Instituto Politécnico NacionalCentro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual 7. Técnicas especiales de información diagnóstica 7.1 Fluorangiografía Lic. Opt Moisés Valdés Solís Enero 2010. Especialidad en Función Visual Página 1 Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual HISTORIA Historia de la retinofluorangiografía. Los inductores de la angiografía fluoresceínica fueron dos estudiantes de medicina Harold Novotny y Davis Alvis. Ellos estudiaron qué filtros deberían usar con el fin de obtener la longitud de onda más adecuada para excitar la fluoresceína y cual filtro era más apropiado para registrar fotográficamente la longitud de onda que proviene del colorante. PRINCIPIOS DEL MÉTODO La fluoresceína es una sustancia luminiscente; cuando es estimulada por determinada longitud de onda, emite radiaciones en una longitud de onda diferente a la que estimula. La fluoresceína tiene su pico máximo de emisión en los 520 a 530 nanómetros; esta circula por el plasma principalmente unida a proteínas. Mientras circula en arteriolas y vénulas, tanto coroideas como retinianas, permanece dentro de ellas sin atravesar sus paredes, esta condición se cumple cuando los capilares están sanos; la fluoresceína que sale por los capilares coroideos difunde por el intersticio, atraviesa la membrana de Bruch a la que tiñe, pero no atraviesa el epitelio pigmentario. La tinción tardía del nervio óptico se produce a partir de la fluoresceína de la coriocapilaris que lo rodea. INSTRUMENTAL Y TÉCNICA. Instrumental. Flash. Debe de ser de intensidad adecuada para poder impresionar la placa fotográfica a pesar de la disminución que se produce en la luz a través de los filtros. La fuente de poder debe permitir tomar fotografías por lo menos cada segundo; este tiempo es en general suficiente para el uso clínico diario. Luz de iluminación. Es la luz que permite la visualización del fondo de ojo durante el examen. Debe ser regulable para poder enfocar correctamente en cada caso antes de realizar la fluoresceinografía. Filtro de excitación y filtro barrera. El filtro excitador debe transmitir la luz entre 465 y 490 nm. El filtro barrera entre 525 y 530 nm. No deberá existir superposición entre los dos filtros para eliminar la seudofluoresceina. Otra característica de los filtros es que tengan una buena transmisión de luz, de manera que la intensidad de la potencia del flash pueda impresionar la película. Especialidad en Función Visual Página 2 Ubicación del paciente.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Técnica Preparación del Paciente Dilatación pupilar. Toma de la retinografía. apoyar al frente de manera que traccione la piel para mantener los ojos abiertos. Ayuno mínimo de 8 hrs. Regulación del ocular Se realiza rotando el ocular en sentido horario hacia el lado positivo para relajar la acomodación. contar con un banco regulable que permita adecuar el asiento a cada paciente. nombre del paciente. médico de cabecera y diagnóstico presuntivo. es conveniente anotar los resultados del estudio en una hoja encabezada por fecha. Una vez colocado el paciente. se realiza la toma de fotografías en la cual se pueda apreciar mácula y papila principalmente. Se hace fijar al paciente la luz de fijación y se ilumina con el retinógrafo de la pupila hasta obtener sobre la córnea imágenes nítidas de la luz de iluminación. Debe de estar sentado cómodamente y el ojo correctamente centrado. Seguir al pie de la letra indicaciones. Un estudio para ser completo requiere una retinografía en color. se utilizara midriático de acuerdo al paciente y al caso. Especialidad en Función Visual Página 3 . Toma de la retinografía en color. Enfoque. y luego en sentido contrario hasta obtener una visión clara de la retícula doble. se mira atreves del ocular hasta obtener una imagen sin reflejos. Centrado del ojo El ojo debe de estar a la altura de la marca del vástago de la mentonera. Ejemplos. Especialidad en Función Visual Página 4 . otras complicaciones: a) Extravasación local de fluoresceína: hay que detener la inyección y prescribir frío local. Esta dada por el aumento del tiempo en que una zona determinada alcanza la intensidad de fluoresceína deseada. Es un momento de la secuencia angiográfica como un área o áreas con menor de intensidad de fluorescencia. b) Nauseas y vomito: son pasajeros.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Toma de la Retinofluoresceinografía. se divide en 2 grupos: Hipofluorescencia por falta de llenado: Es producida por una alteración de una zona. si se conoce este antecedente será conveniente prescribir 25 a 50 mg de Phenergan vía oral una hora antes del estudio. La fluoresceína sódica es una droga poco tóxica. en esta impresiones se consideran los cuatro cuadrantes retinianos. Se canaliza la vena inyectando el medio de contraste. mas algunas indicaciones de su médico tratante. es donde realmente inicia el estudio. c) Lipotimia: se produce por reflejo vagal y pasa rápidamente. papila y mácula. sin embargo en pocos casos produce shock anafiláctico. Hipofluorescencia por bloqueo: son áreas hipofluorescentes producidas por presencia de pigmento. el tiempo aproximado es de 5 a 9 segundos brazoretina. Compilación y efectos colaterales de la administración de la fluoresceína sódica endovenosa. se manifiesta por la ausencia de colorante. HIPOFLUORESCENCIA. Atrofia papilar Especialidad en Función Visual Página 5 .Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Hipofluorescencia debido a microhemorragias y exudados. complicación de retinopatía diabética. Fotografías previas a la inyección de fluoresceína. Especialidad en Función Visual Página 6 .Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual HIPERFLUORESCEINA Se presenta cuando no se ha realizado la inyección de fluoresceína o posteriormente a ella a) Seudofluorescencia. Es una fluorescencia falsa. Este fenómeno se ve favorecido cuando existen superficies blancas extensas que reflejan intensamente la luz. causada por los filtros que no son perfectamente complementarios. Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual b) Autofluorescencia. Propiedad de algunos tejidos para emitir luz fluorescente al ser estimulados con luz azul sin el uso de fluoresceína. por ello es importante realizar fotografías previas al uso de fluoresceína. Especialidad en Función Visual Página 7 . Fotografías previas a la inyección de fluoresceína. Esto curre en los drussen de papila. En la papila óptica se divide en una rama superior y otra inferior que luego darán origen a ramas temporales y nasa. SISTEMATIZACIÓN DE LA IRRIGACIÓN OCULAR El globo ocular y el nervio Óptico son irrigados a través de la arteria oftálmica que.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual ANGIOGRAMA NORMAL Para poder interpretar una fluorangiografía es necesario referimos a los elementos anatómicos e histológicos y a algunas nociones fisiológicas que serán indispensables para explicar imágenes angiográficos. en su trayecto intraneural da ramas centrífugas para la irrigación de aquél. estas áreas serán irrigadas primero. y a otra rama la arteria ciliar lateral (ACL). En el 12 %de los casos la ACR se origina en un tronco común con la ACL. en u mayor parte se dirige al sector superior y sólo una pequeña parte al sector temporal. Especialidad en Función Visual Página 8 . Debido a esta bifurcación es que los primeros sectores en irrigarse son los superiores y los inferiores.les. por lo general da origen a dos ramas. que son pocos. La arteria central de la retina entra en el nervio óptico. Las arterias dependientes de la ACR formarán dos plexos capilares. La ACL y la ACM en algunos casos pueden ser dobles. uno superficial ubicado en la capa de las fibras y otro profundo en la capa nuclear interna. que inicialmente ocupa en las arterias la porción central. En los casos en los cuales la arteria central se divide primero en temporal y nasal. un tronco común para la arteria central de La retina (ACR) y para la arteria ciliar medial (ACM) (44 % de los casos). La fluoresceína. Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual ANATOMÍA DE LA RETINA Hemos realizado un esquema histológico en el que representamos la retina. uno superficial y otro profundo. Todos estos elementos hacen que. como hemos visto.3 m de espesor. El endotelio es de 0. ya que en un gran número de afecciones las paredes vasculares se alteran. Los capilares de la retina son de tipo continuo. ésta es la parte de la retina que contiene los vasos. las paredes capilares sean impermeables al pasaje de la fluoresceína. en dos plexos. hecho éste de gran importancia. Especialidad en Función Visual Página 9 . la coroides y la esclera. volviendo se permeables y provocando edema retiniano. Retina cerebral Se extiende desde la limitante interna hasta la capa nuclear interna. Sus proporciones han sido variadas con el objeto de mostrar mejor aquellos elementos que guarden una relación con la angiografía. La visualización o no de estos capilares nos servirá corno primer punto de referencia para ubicar en profundidad una hemorragia.2 a 0. no tienen fenestraciones en su pared y presentan membrana basal y endotelio continuo. en estado normal. un exudado o un tejido neoformado. sufre fenómenos de atrofia e hiperplasia que provocan cambios en las imágenes angiográficas.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Retina neuroepitelial. exudados profundos lipídicos y hemorragias. especialmente en la fóvea la retina varía considerablemente en su estructura histológica. el edema cistoideo de la retina. la fovéola. aumentando o disminuyendo la visualización de las estructuras que se encuentran por detrás de él. c) Está unido firmemente a la membrana de Bruch y en forma débil a las restantes capas de la retina. Epitelio pigmentario Juega un papel importante en la angiografía porque: a) La cantidad de pigmento que posee dificulta o impide la visualización de estructuras fluorescentes que están detrás de él. y éstos lo hacen en espacios quísticos. formando el edema no cistoideo de la retina. en la cual las fibras de la capa plexiforme externa Especialidad en Función Visual Página 10 . formando. b) Normalmente no permite el de la fluoresceína desde la coriocapilar la retina. También suelen acumularse en la plexiforme externa. d) En estados patológicos. como veremos más adelante. Presenta una depresión central. Es avascular y va desde la plexiforme externa hasta el epitelio pigmentario. lo hacen en el tejido intersticial. En la región macular. Capa plexiforme externa Es uno de los sitios donde pueden acumularse fluidos. Cuando los fluidos se acumulan en las capas más internas. como hemos visto. sino que se inclinan y se disponen en forma meridional. el epitelio pigmentario tiene células más grandes y con más contenido en melanina y lipofucsina. ACLP(7). La arteria ciliar lateral irrigara dos terceras partes de la coroides: a) Por medio de las arterias ciliares posteriores cortas. ya la arteria ciliar posterior larga que irriga desde el ecuador hasta la periferia. Area circulada. zona que corresponde a la arteria ciliar larga posterior temporal y ACCP(M). la lateral y la medial. son dos. en esta capa plexiforme hay pigmento xantófilo.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual ya no corren en forma paralela a la superficie de la retina. da origen a arterias ciliares posteriores cortas para el sector posterior de la coroides. Coroides Está irrigada por las arterias ciliares posteriores que. Esta disposición nos permitirá luego explicar la forma particular que adquiere el edema cistoideo en esta zona de la retina. la región más periférica. ramas He la arteria ciliar lateral. La arteria ciliar medial irriga una tercera parte de la coroides y. que pueden ser una o dos. desde la papila hasta el ecuador. área que corresponde a las arterias ciliares cortas posteriores mediales (según Hayreh). área macular. Area punteada. Esquema de la irrigación del sector posterior de la coroides. zona irrigada por las arterias ciliares posteriores cortas. b) Por la arteria ciliar posterior larga. al igual que la arteria ciliar lateral. Coriocapilar Especialidad en Función Visual Página 11 . Además. Grandes vasos coroideos Son impermeables al paso de la fluoresceína. Estas darán origen a las arterias ciliares posteriores cortas y a las arterias ciliares posteriores largas. desde la papila hasta el ecuador. Entre el capilar central y el periférico hay capilares radiados que los unen. que le otorgan una gran permeabilidad a la fluoresceína. lóbulo Coriocapilar d. su diámetro más común es de 20 µm. Esquema tridimensional de la coroides a. en contraposición. Especialidad en Función Visual Página 12 . los capilares retinianos son impermeables. b. Estos lóbulos están dispuestos en forma de mosaicos. arteriola precapilar y e. Los capilares de esta membrana tienen un diámetro en el área macular que varía entre 18 y 50 µm.06 a 0. con circulación independiente. Dichos lóbulos están rodeados de una vénula poscapilar algo más gruesa que drena en las venas vorticosas. Membrana de Bruch Normalmente es permeable a la fluoresceína y está firmemente unida al epitelio pigmentario. Esta unión es la que provoca que los desprendimientos del epitelio pigmentario tengan límites netos y forma de cúpula. esto se evidencia en el angiograma fluoresceínico. Vénula Pos capilar (según Hayreh).Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Está formada por lóbulos de formas geométricas que tienen de 3 a 6 lados y miden entre 500 y 1000 µm de diámetro. a diferencia de los desprendimiento s del neuroepitelio que tienen límites difusos y son más aplanados.1 µm de grosor y presenta fenestraciones de 600 a 800 Å. arteriola coroidea. Las venas vorticosas drenan toda la corticoides y su número varía entre 5 y 8. que se llenan en tiempos diferentes. El endotelio tiene de 0. venas coroideas. c. En el centro de cada uno de estos lóbulos se abre una arteriola precapilar. arteriovenoso. pasa al espacio intercelular de la coroides y la esclera. Posteriormente la fluorescencia aparece en las arterias.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Esclera Se caracteriza por teñirse con la fluoresceína. De acuerdo con el lugar que va ocupando la fluoresceína. Estas áreas fluorescentes y no fluorescentes traducen la diferencia en el tiempo de arribo de la fluoresceína a los lóbulos o segmentaciones vasculares de la coriocapilar irrigadas por cada arteria ciliar corta posterior. dividiremos el angiograma en los siguientes tiempos: coroideo. arteriovenoso. fenómeno que. por último. en el angiograma la fluoresceína aparece en los vasos de la coroides. ANGIOGRAMA NORMAL Un exhaustivo conocimiento del angiograma fluoresceínico normal y sus variaciones nos proveerá de los elementos para comenzar el estudio del angiograrna patológico. dividiremos el angiograma en los siguientes tiempos: coroideo. que alternan con otras zonas similares en su forma pero no fluorescentes aún (zona rodeada por flechas). venas y. llega al globo ocular. De acuerdo con el lugar que va ocupando la fluoresceína. como veremos más adelante. Desde la inyección hasta la aparición de la fluoresceína transcurren de 10 a 12 segundos en los jóvenes y hasta 15 o 16 en los adultos. recorre la circulación menor y luego a través de la aorta. de forma irregular y de textura granular. las carótidas y la arteria oftálmica. arterial. y tardío . Esta aparición súbita de la fluorescencia coroidea se denomina “flash coroideo”. Posteriormente la fluorescencia aparece en las arterias. Inicialmente. Se presenta bruscamente en áreas fluorescentes. Especialidad en Función Visual Página 13 . pasa al espacio intercelular de la coroides y la esclera. a los que llega por las arterias ciliares posteriores. Desde la inyección hasta la aparición de la fluoresceína transcurren de 10 a 12 segundos en los jóvenes y hasta 15 o 16 en los adultos. Inicialmente se hacen visibles las imágenes posteriores. por último. arterial. entre 12 y 16 segundos después de la inyección. La fluoresceína que se ha inyectado en una de las venas del codo llega al corazón. venas y. Tiempo coroideo Comienza con la aparición de la fluorescencia en la coroides. difusas. se hace evidente en los tiempos tardíos del angiograma. y tardío. Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Curso de la fluoresceína durante el angiograma a) Tiempo coroideo. Tiempo coroideo Comienza con la aparición de la fluorescencia en la coroides. entre 12 y 16 segundos después de la inyección. difusas. la cual tiñe la membrana de Bruch y el tejido intersticial coroideo. d) Tiempo tardío. Esta aparición súbita de la fluorescencia coroidea se denomina “flash coroideo”. la membrana de Bruch. el tejido intersticial coroideo y la esclera están teñidas con fluoresceína. que alternan con otras zonas similares en su forma pero no fluorescentes aún (patching coroideo) Estas áreas fluorescentes y no fluorescentes traducen la diferencia en el tiempo de arribo de la fluoresceína a los lóbulos o segmentaciones vasculares de la coriocapilar irrigadas por cada arteria ciliar corta posterior. Los vasos no contienen fluoresceína. b) Tiempo arteriovenoso. de forma irregular y de textura granular. Especialidad en Función Visual Página 14 . Se ha completado el lleno de los vasos coroideos y también el de los vasos de la retina. Los caplares de la coroides han permitido el pasaje de fluoresceína. Se presenta bruscamente en áreas fluorescentes. Se han llenado con fluoresceína la mayor parte de los grandes vasos de la coroides y los correspondientes de la coriocapilar. c) Tiempo arteriovenoso tardío. Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Referencia Inicialmente se hacen visibles las imágenes de los grandes vasos coroideos (flecha) que se llenan primero (esto es más evidente en los ojos con menos pigmento). En este caso. La fluorescencia coroidea aumenta y presenta ahora una imagen granular que corresponde al lleno de la coriocapilar (flechas). Angiograma normal a) Tiempo coroideo. que corresponden al lleno de los grandes vasos coroideos (flechas). quedan zonas oscuras de Especialidad en Función Visual Página 15 . Se han llenado las arterias retinianas. luego la fluorescencia se evidencia en forma de placas de textura granular por la entrada de la fluoresceína a la coriocapilar. fenómeno este que estaría provocado porque las arterias ciliares posteriores inicialmente son dos: una temporal y otra nasal. Si existe alguna arteria ciliorretiniana. La fluorescencia coroidea comienza en las zonas nasal y temporal y continúa en las áreas superiores e inferiores. ésta comenzará a fluorescer en este tiempo del angiograma (flecha larga). hay una arteria ciliorretiniana que al depender de la circulación coroidea ya se ha llenado (flecha larga). b) Tiempo arterial. Aparecen áreas irregulares fluorescentes en el sector temporal. aunque todavía existen algunas áreas oscuras. La mácula ha permanecido oscura durante todos los tiempos del angiograma. que corresponden a lóbulos coroideos a los cuales aún no ha llegado la fluoresceína. Especialidad en Función Visual Página 16 . Ha aumentado la fluoresceína en las venas y comienza a disminuir ¡a fluorescencia coroidea. La fluorescencia venosa y arterial se han equilibrado. La fluorescencia en las venas es mayor que en las arterias La fluorescencia coroidea ha disminuido. Aumentó la fluorescencia coroidea. d) Tiempo arteriovenoso precoz. e) Tiempo arteriovenoso medio (tiempo capilar de Shimizu). La fluoresceína comienza a aparecer en las venas en forma de líneas blancas adosadas a sus paredes (lamina cián venosa) (flecha).Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual formas geográficas (flechas dobles). El lleno coroideo es ahora uniforme. f) Tiempo arteriovenoso tardío. Debajo de la papila persiste un área oscura a la cual la fluoresceína no ha llegado (flecha). La fluorescencia arterial es mayor que la venosa. c) Tiempo arteriovenoso precoz. totalmente fluorescentes. las láminas fluorescentes se han ensanchado y lo seguirán haciendo hasta llenar por completo la luz venosa. la aparición de un flujo laminar (flecha). c) Tiempo arteriovenoso precoz (dos segundos después). Especialidad en Función Visual Página 17 . La fluorescencia coroidea aumentó y se hizo homogénea. Nos permite observar con mayor facilidad cómo las pequeñas vénulas. en las venas sólo hay una línea blanca fluorescente que se adosa a sus paredes. En la vena temporal inferior. La fluoresceína en las venas aumentó. d) El mismo tiempo con mayor aumento. La fluorescencia coroidea es bastante uniforme aunque persisten algunas áreas más oscuras. b) El mismo tiempo con mayor aumento. se observa por la confluencia de dos ramas venosas con flujo laminar.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Angiograma normal a) Tiempo arteriovenoso precoz. al drenar en venas de mayor calibre provocan la aparición del flujo laminar (flecha). Las arterias están completamente llenas con fluoresceína. la fluoresceína circula como una corriente axil. Hay una suave fluorescencia de fondo sobre la cual se ven los vasos como imágenes negativas. La fluorescencia en la coroides y en las arterias ha disminuido y en las venas ha aumentado. en: precoz. Tiempo arteriovenoso Este tiempo dura entre 4 y 7 segundos. Las arterias ciliorretiniana se vuelven muy fluorescentes. La mayor parte de las veces esta arteria se bifurca en una rama superior y otra inferior. En la arteria central de la retina. Especialidad en Función Visual Página 18 . para adosarse a las paredes arteriales al llegar a la primera bifurcación.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual e) Tiempo arteriovenoso tardío. La mácula ha permanecido Oscura durante todos los tiempos angiográficos. excepto en aquellos pacientes que tienen una arteria ciliorretiniana. medio y tardío. Lo dividiremos. Esto explica: 1) la aparición de una corriente laminar arterial en el inicio de este tiempo angiográfico y 2) que se irriguen primero los sectores superiores e inferiores de la retina y luego los nasales y temporales. de acuerdo con la intensidad de la fluorescencia en arterias y venas. Tiempo arterial Entre 1 y 3 segundos más tarde de la aparición de la fluorescencia coroidea comienza a llegar la fluoresceína a la arteria central de la retina. inicialmente. Allí la corriente se vuelve central y anterior. f) Tiempo tardío. En angiografía tomada 30 minutos después de la inyección de fluoresceína. La fluorescencia coroidea aumenta en intensidad y en extensión. Los vasos aparecen oscuros porque en este tiempo no contienen fluoresceína. normalmente se tiñe de esta forma en el tiempo tardio. esta fluorescencia se debe a la fluoresceína que ha quedado en el tejido intersticial coroideo y ha teñido la esclera La papila se ha hecho más fluorescente. Las arterias maculares se llenan tardíamente. 2) Lontribuye también el hecho de que haya mayor velocidad de la sangre que ocupa el sector central de las venas. dentro de los vasos. Las láminas fluorescentes se han ensanchado y ocupan toda la luz de las venas. La fluorescencia coroidea también disminuye. El tiempo arteriovenoso medio transcurre entre los 20 y 25 segundos después de la inyección intravenosa de fluoresceína. la fluoresceína comienza a disminuir en los vasos coroideos y retinianos. Por lo general el lleno coroideo es completo. la fluorescencia en las venas se presenta como líneas que se adosan a la pared venosa. Especialidad en Función Visual Página 19 . Éste es el tiempo en el cual se logra una mejor visualización de los capilares (tiempo capilar de Shimizu). Tiempo tardío Se caracteriza por la desaparición de la fluoresceína de los vasos. Esto se conoce con el nombre de flujo laminar. La imagen de los capilares se vuelve más difusa. La fluorescencia coroidea ha disminuido mucho ya que sólo queda fluoresceína en el tejido intersticial Como hemos visto. pero siempre que sea posible se la debe analizar a través de una fotografía tomada a los 30 minutos de la inyección intravenosa de fluoresceína.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual a) Tiempo arteriovenoso precoz En este tiempo “las arterias son más fluorescentes que las venas”. Inicialmente. a la esclera. La fluoresceína que no ha pasado aún a los tejidos vuelve a circular (tiempo recirculatorio) y aparece en el angiograma. y está ocasionado porque: 1) Las vénulas poscapilares drenan en la porción periférica de la luz venosa. ésta suele presentar tres cuatro láminas fluorescentes. b) Tiempo arteriovenoso medio La fluorescencia arterial y venosa se han equilibrado. En la mayoría de los pacientes esto ocurre a los 10 minutos. dos adosadas a sus paredes una o dos centrales. c) Tiempo arteriovenoso tardío La fluorescencia venosa es mayor que la arterial. hacia atrás. con intensidad decreciente. A los 30 segundos. Cuando dos vénulas con corriente todavía laminar desembocan en una vena mayor. Se comienza a llenar la red capilar. Esta difundirá a través del tejido intersticial coroideo a la membrana de Bruch. los vasos de la coriocapilar permiten el pasaje de la fluoresceína al medio. La papila aparece aquí fluorescente. Especialidad en Función Visual Página 20 .Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Angiograma normal a) Fotografía básica. que corresponde a la fluoresceína presente en el tejido intersticial de la coroides y en la esclera. Las arterias son más fluorescentes que las venas. Los grandes Vasos coroideos se ven con nitidez (flecha). c) Tiempo arteriovenoso tardío. b) Tiempo arteriovenoso precoz. Su imagen se ha vuelto más borrosa. d) Tiempo tardío. Se observa fluorescencia de poca Intensidad en todo el fondo. La fluorescencia en los vasos coroideos ha disminuido. Fondo de ojo miópico con escaso pigmento que permite una buena visualización de los grandes vasos coroideos. Las venas son ahora bien fluorescentes y las arterias han disminuido su intensidad. Fluorescente +++ +++ Fluorescente +++ ++ Aparecen capilares Mejor visualización Flujo laminar Venas y arterias de = intensidad ++ No Fluorescencia No Fluorescencia 12-19 seg 4-7 seg. Arterial. Fluorescen en parches Arteria ciliorretiniana inicial No Fluorescencia 10-15 seg. 10 – 20 min. Si hay pobre pigmento se ve mejor + No fluorescen No fluorescen No Fluorescencia No Fluorescencia + Tinción anular ++ 16. 1 seg.20 seg. Coroideo. Arteriovenoso precoz. Arteriovenoso tardío.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual El área macular permanece oscura durante todos los tiempos del angiograma TIEMPO Preinyección. COROIDES ARTERIAS CAPILARES VENAS MÁCULA No Fluorescencia PAPILA Seudofluorescencia Fluorescencia en sectores capilares laminares racemosos Se completan capilares epipapilares radiados ++ +++ TIEMPO DE APARICIÓN DURACIÓN 10-15 seg. 1-3 seg. No fluorescen Especialidad en Función Visual Página 21 . Tardío. Arteriovenoso medio. Fluorescencia regular ++ Fluorescecia laminar inicial No Fluorescencia 11-18 seg. ++ Fluoresce el tejido intersticial. ya que suelen brindarnos mayor cantidad de detalles. es avascular. La mácula En el angiograrna normal la mácula permanece oscura durante todos los tiempos. Ello se debe a que: a) En la región macular las células del epitelio pigmentario son más altas. Recordemos que una perfecta combinación de los filtros puede eliminar la seudofluorescencia. más pigmentadas y contienen mayor cantidad de melanina y lipofucsina. Para estudiar los capilares perimaculares es conveniente utilizar los negativos. previa a la inyección de fluoresceína. especialmente en la fóvea. que se harán evidentes con una fotografía bajo luz azul. En los ojos que contienen poco pigmento. Retínofluoresceínografía avascular. ANGIOGRAMA PAPILAR Preinyección La papila óptica es un tejido que. apareciendo los vasos retinianos y coroideos como imágenes negativas sobre la esclera fluorescente. por su color blanquecino. puede presentar fenómenos de seudofluorescencia. profunda. b) Hay pigmento xantófilo en la capa plexíforme de la retina. en los sectores que corresponden a las áreas donde la coroides. c) La retina foveal no tiene capilares. Tiempo coroideo Inicialmente aparece una ligera fluorescencia difusa. por lo tanto. . refleja intensamente la luz.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual A esta verdadera impregnación de los tejidos que ocurre durante el tiempo tardío la llamaremos tinción. Especialidad en Función Visual en tiempo arteriovenoso medio que muestra la red capilar perimacular y la zona macular central Página 22 Área macular. esta fluorescencia se vuelve más evidente en el angiograma. Normalmente fluorescen primero los sectores nasal y temporal de la coriodes y la papila. Luego de un segundo. Especialidad en Función Visual Página 23 . que comenzó siendo anular. la fluorescencia comenzara en el sector temporal. Tiempo coroideo. Esta fluorescencia. Tiempo tardío La papila se ha hecho fluorescente y contrasta con el resto del fondo de ojo que ahora es oscuro. Este plexo está compuesto por capilares rectilíneos que salen de la papila en forma radiada. pero sin extenderse fuera de la papila. en la mayoría de los casos. Si existe una arteria ciliorretiniana. Tiempo arterial Aumenta la fluorescencia debido a la presencia de mayor cantidad de fluoresceína en los plexos antes mencionados. Tiempo arteriovenoso En el tiempo arteriovenoso precoz la fluorescencia aumenta. las nasales y temporales En la fase venosa decrece la fluorescencia papilar debido a que disminuye la cantidad de fluoresceína en los capilares papilares y simultáneamente aparece una fluorescencia. Esto se debe al lleno de plexo preliminar (Hayre). inicialmente las superiores e inferiores y luego.Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Esta fluorescencia se debe al lleno de los capilares situados en la lámina cribosa y por detrás de ella. son los denominados capilares epipapilares radiados. incluso la excavación fisiológica. Estos capilares son de naturaleza venosa y actúan como canales de desagüe de la región peripapilar. adquiriendo una fluorescencia difusa. extendiéndose hasta un diámetro papilar. es de intensidad decreciente hacia el centro debido a la fluoresceína que fibra desde los bordes de la coriocapilar que rodea a la papila. la fluorescencia aumenta y adquiere un aspecto capilar. Esta arteria puede irrigar hasta un tercio de la papila. Fluorescen de acuerdo con el orden de llegada de la fluoresceína a las arteriolas retinianas. ramas de las arterías ciliares posteriores cortas. y luego los superiores e inferiores. o capilares prepapilares racemosos (Shimizu) que ocupan toda el área papilar. pero lo hace a expensas del lleno de un plexo capilar superficial. que dependen de los vasos peripapilares coroideos. Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual Angiograma papilar. Oscar B. BIBLIOGRAFIA. RETINOFLUORESCEINOGRAFIA. 1997. Ed. Panamericana. Donato. Argento Carlos. Especialidad en Función Visual Página 24 .