7Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis Malcolm Cameron, Peter Ward Booth Introducción En este capítulo se ofrece una visión general de los principios de la reducción y osteosíntesis de las fracturas faciales en vez de una exposición detallada de las técnicas quirúrgicas, que aparece en otra parte de este libro. En la actualidad, rara vez se ven lesiones faciales no tratadas adecuadamente en el mundo desarrollado. Los resultados desfavorables no sólo se refieren a una desfiguración importante. También se deben tener en cuenta las alteraciones funcionales, la morbilidad de las distintas intervenciones, el dolor y las infecciones crónicas, aunque estas últimas son infrecuentes. Los problemas funcionales graves como diplopía, anestesia y enoftalmos no son infrecuentes, aunque los problemas menos importantes, como la obstrucción nasal y la maloclusión, son más habituales, pero igual de molestos, para los pacientes (fig. 7.1). La anquilosis es una complicación grave, pero afortunadamente infrecuente. Cualquiera de estas complicaciones, aunque raras, son extremadamente incapacitantes para el paciente. Es muy fácil que los cirujanos que trabajan en la región facial le resten importancia, aunque nada resulta más importante para un paciente que su cara, boca y mandíbula, en lo que se refiere tanto a aspecto como a función. La reducción al mínimo del riesgo de resultados subóptimos depende de un diagnóstico preciso, una planificación quirúrgica cuidadosa, una técnica quirúrgica cuidadosa y un seguimiento y evaluación estrechos (fig. 7.2). Los resultados desfavorables se deben a muchas razones y en la mayoría de los casos son multifactoriales. Fig. 7.2: Este paciente, que había sufrido múltiples agresiones, rara vez solicitaba tratamiento. Muestra los desastres estéticos y funcionales de la ausencia de tratamiento de los traumatismos faciales. 䊏 Los problemas quirúrgicos y médicos coexistentes pueden demorar el tratamiento y la realización de una técnica óptima. 䊏 Una planificación preoperatoria deficiente, especialmente unas técnicas diagnósticas de imagen inadecuadas que no muestran todo el alcance de las lesiones (figs. 7.3-7.6). 䊏 Un abordaje quirúrgico inadecuado. Fig. 7.1: El enofatalmos establecido y la restricción de la mirada hacia arriba han producido en este paciente una diplopía persistente. En su caso limitaba su actividad laboral. Fig. 7.3: Radiografía inútil producida por el movimiento de un paciente poco colaborador. Hay que reconocer que como cirujanos somos vulnerables a las presiones del mercado de los fabricantes de sistemas de fijación. los abordajes abiertos tienen ventajas mecánicas. En el pasado se ofrecían a los cirujanos maxilofaciales sistemas de fijación de ortopedia general sin una adecuada evaluación de los resultados en las lesiones faciales. como un uso inadecuado de las placas de compresión. pero las áreas nasoetmoidales y frontales no son valorables en estas proyecciones estándar. La región maxilofacial es en muchos aspectos única. Sin embargo. hay que tener la precaución de no caer seducidos por las innovaciones y tener siempre un espíritu crítico frente a los nuevos dispositivos e ideas. se deben estudiar detenidamente las publicaciones que respaldan su empleo. el hecho de no conocer estas diferencias con el resto del esqueleto ha conllevado resultados desfavorables y una morbilidad innecesaria. evidentemente. y a menudo no evalúan de forma apropiada sus resultados. los cirujanos emplean todavía técnicas anticuadas. Este debate suele reflejar la inexistencia del tratamiento «más eficaz». Por consiguiente. Una evaluación apropiada de los resultados requiere varios años y. 7. El tratamiento de las fracturas del cuello del cóndilo es un ejemplo clásico. Los estigmas faciales de las fracturas no reducidas ni estabilizadas son afortunadamente infrecuentes. han ayudado a introducir innovaciones muy eficaces. un resultado que no sea perfecto siempre es insatisfactorio. muchas de las nuevas técnicas. 䊏 Finalmente. quizá no sean la respuesta definitiva a nuestras necesidades quirúrgicas como pretenden hacer creer los equipos de marketing. En el pasado. En los últimos años hemos recibido dos innovaciones a partir de la ortopedia general: la separación osteógena y los sistemas de fijación biorreabsorbibles. Son frecuentes las alteraciones estéticas menores después de una lesión facial y en la sociedad moderna los resultados «buenos» no son. Aunque la innovación es el precursor del progreso. 7. Las causas de un resultado estético desfavorable son: . Se trata por tanto de un equilibrio basado en el uso del método en el que las desventajas son las mínimas para un determinado paciente. aún existen servicios de urgencia que no derivan al paciente de forma precoz o a un especialista en traumatología maxilofacial.4: Radiografía inútil por una exposición deficiente que en condiciones ideales requeriría la realización de una placa oclusal baja para valorar la oblicuidad de la fractura. a menudo. por tanto. pero cuando aparecen pueden ser graves.5: Placa razonable. Las propias compañías.6: La TC (normalmente los estudios 3D aportan escasa información adicional respecto a la TC estándar) ofrece mucha más información relevante para la planificación de la cirugía. suficientes: se exige la «perfección». aunque se asocian a una mayor morbilidad debido al abordaje quirúrgico necesario. 䊏 La motivación y los factores sociales pueden impedir que los pacientes busquen tratamiento o acudan a las revisiones. Aunque se reconoce generalmente que los cirujanos maxilofaciales han empleado la experiencia y la investigación de la cirugía ortopédica general con excelentes resultados. Fig. una transferencia poco meditada de las técnicas y principios ortopédicos es en ocasiones negativa. 䊏 Todavía existen controversias en algunas áreas de la traumatología facial.122 Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis Fig. instrumentos y materiales no soportan la prueba del tiempo. 7. 䊏 La inexperiencia del cirujano no debe ser un factor conforme se logra la subespecialización. A menudo no existe un método correcto y otro incorrecto. sino que ambos métodos presentan desventajas. De hecho. En caso de que existan. Métodos de reducción y estabilización Introducción Fig. para el propio cirujano. Ambas ideas tienen mucho que ofrecer a la traumatología maxilofacial y son ampliamente difundidas por la industria de implantes. se tardó mucho tiempo antes de que las desventajas de estos sistemas de fijación fueran evidentes. Este factor es importante incluso en las sociedades industrializadas modernas. Sin embargo. . Las lesiones neurológicas. provocan una notable incapacidad en el paciente. La imposibilidad de operar precozmente. aunque con menor frecuencia que en el caso de la cirugía ortopédica general. son muy frecuentes desde el primer momento. con hincapié en pueden.10: La incisión coronal es excelente. bien motoras o sensitivas. 7. Fig. tales como pérdida de agudeza visual.10). La epífora persistente y la anosmia son molestos. en especial un lavado y una sutura meticulosos de la herida. Un tratamiento primario deficiente. 7. sobre todo en los varones. pero poco habituales. pero su posición debe ser realizada cuidadosamente. Una reducción o estabilización inadecuadas incluso en los casos menos graves se asocian a resultados estéticos y funcionales desfavorables. generalmente debido a un estudio radiológico o clínico inapropiado. 7. una reducción y estabilización inadecuadas probablemente no son tan infrecuentes como nos gustaría. en su conjunto. Comprensión deficiente de la localización de las fracturas. La pérdida de la eficiencia masticatoria. lo que lleva a una reducción o estabilización inadecuadas. Cuando existe una inflamación excesiva resulta más difícil realizar las incisiones con precisión (fig. 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 Fig. Además. Los problemas funcionales postraumáticos pueden ser más significativos que cualquier consideración estética y. Los trastornos del habla y de la deglución son muy infrecuentes. Desgraciadamente.7: Es deseable el uso de heridas existentes. producir cicatrices hipertróficas. 7. 7. pueden asociarse a dolor o infecciones crónicas. 7. diplopía. Debe ser elevada y cerrada con cuidado para evitar la alopecia o una cicatriz hipertrófica. es posiblemente el problema funcional más frecuente tras un traumatismo facial.9: Las incisiones en la mucosa intrabucal proporcionan unos resultados ideales.Métodos de reducción y estabilización 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 Elección incorrecta del abordaje quirúrgico. Todas las incisiones cutáneas pueden.11). pero el acceso a la región periorbitaria es limitado. por lo que siempre que sea posible se deben realizar incisiones «ocultas» o en las mucosas (figs. Los problemas visuales. pueden ser permanentes y dejar secuelas significativas. Operación demasiado precoz. Reducción deficiente de las fracturas óseas. pero sólo un seguimiento y una evaluación adecuados pueden determinar esto con precisión.8: Esta herida permitía un acceso excelente y es previsible una buena cicatrización debido a su localización y cierre cuidadoso. 123 Fig. por maloclusión iatrogénica. son muy incapacitantes. Esta cicatriz es satisfactoria. Fig.7-7. Una reducción abierta disminuye en gran medida este riesgo. Esto impide la cobertura normal con la piel si ha comenzado la cicatrización. con o sin enoftalmos. 124 Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis Fig.11: La inflamación excesiva dificulta conseguir unos buenos resultados con cualquier incisión periorbitaria y resulta más conveniente esperar. Aunque es fácil determinar un resultado deficiente por la imagen de la figura 7. Las fracturas muy graves.12: Aunque este paciente no tenía hemorragia intracraneal y su GCS no se deterioró. pueden no mostrar el verdadero alcance de las lesiones óseas. El consentimiento informado se está convirtiendo en una cuestión muy importante en esta época de litigios cada vez más frecuentes.12). pueden ser extremadamente difíciles de reducir y estabilizar. que fue consecuencia de que el paciente no buscó asistencia. Estas dificultades técnicas sólo pueden superarse concentrando estos casos en cirujanos con un interés especial. Resulta aceptable demorar la intervención hasta que se disponga de un estudio radiológico convencional o de TC. 7. 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 Los problemas médicos coexistentes. ¿se debe emplear mucho tiempo en reducir la fractura nasal de un boxeador que probablemente regrese en 3 meses con otra fractura nasal? Tales decisiones deben ser tomadas por el médico de manera individual. Una planificación quirúrgica inadecuada. Fig. 7. obtienen unos resultados subóptimos. especialmente una planificación deficiente del abordaje o la necesidad de injertos óseos. Para que el consentimiento del paciente sea adecuado. . En los países del tercer mundo en los que los recursos y el personal son limitados se deben tomar decisiones más difíciles. por ejemplo. Es evidente que debemos asegurarnos de que la morbilidad de la cirugía no es mayor que la de la propia lesión traumática. Los resultados subóptimos independientes de los factores socioeconómicos (como el no acudir a revisión después de una fractura) no son tan infrecuentes como nos gustaría y este punto sólo se puede aclarar con un seguimiento y una evaluación cuidadosos1. es muy importante tener objetivos de excelencia que pueden ser modificados a la vista de cada paciente y sus circunstancias. haciendo más difícil una reducción adecuada. La corrección secundaria de problemas primarios rara vez es tan buena como la conseguida con cirugía primaria. 7. una reducción abierta inapropiada y excesivamente ambiciosa de una fractura mínimamente desplazada y no complicada del reborde orbitario. Más raramente. Es importante recordar que el hueso es una estructura viva que se remodela. especialmente las muy conminutas. Sin embargo. hay que tener en cuenta y discutir estas importantes eventualidades antes de llevar a cabo cualquier intervención. los cirujanos (a menudo de especialidades relacionadas anatómicamente) con una experiencia limitada en los traumatismos faciales no están familiarizados completamente con la estructura y la función de la región maxilofacial y. su tendencia al sueño retrasó la cirugía 10 días. en ocasiones es más complicado decidir qué es un resultado «perfecto». especialmente las lesiones craneoencefálicas (fig. Los resultados desfavorables aparecen por distintas razones. El objetivo de la reducción y estabilización es recuperar el estado previo a la lesión. Unos estudios preoperatorios inadecuados. especialmente unas técnicas de imagen inapropiadas.2. especialmente en los pacientes jóvenes. por tanto. pueden retrasar la cirugía definitiva. ¿Es más razonable realizar una reducción abierta de una hora de duración de una fractura malar o aceptar una reducción menos perfecta conseguida mediante una técnica cerrada? De igual modo. La excepción a esta regla son los niños con lesiones de la pared orbitaria en los que el umbral de la intervención quirúrgica es bajo. Una excepción importante es la incisión retromandibular relativamente invisible que se emplea para acceder al cuello del cóndilo mandibular. pero proporciona una exposición limitada. estas incisiones se deben realizar en ángulo recto respecto a los folículos pilosos para evitar la pérdida de pelo y. Existen cada vez más pruebas de que el abordaje transconjuntival1. 7. en la medida de lo posible. Incluso la incisión en la mejor situación y en las manos más expertas puede dar lugar a una cicatriz defectuosa. aunque estas últimas pueden presentar complicaciones hasta en el 25% de los casos. en especial una exposición excesiva de la esclerótica (fig. Las técnicas abiertas exigen una gran habilidad para proporcionar. La extensión cutánea corta en la zona de las «patas de gallo» no parece asociarse a una morbilidad significativa y apenas resulta visible. con frecuencia no permite un buen abordaje para su osteosíntesis. la mayor parte de la exposición se consigue mediante disección roma a través de la parótida. con o sin cantotomía lateral. Sólo en raras ocasiones resulta necesario prolongarlas o realizarlas sobre piel expuesta. incisiones transmucosas o incisiones en la línea de inserción del pelo. los pacientes provenientes de un estrato social deprimido o con problemas de alcoholismo o drogadicción rechazan o no buscan tratamiento. Las fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas no requieren tratamiento quirúrgico. especialmente de la rama mandibular. proporciona un acceso excelente a todas las par- tes de la periórbita. de acuerdo con nuestros conocimientos actuales.13: Una incisión de blefaroplastia muy estética puede quedar deslucida por una exposición excesiva de la esclerótica. pero el más aceptado para la reducción y fijación del cuello del cóndilo es el retromandibular. Aunque una incisión preauricular proporciona un abordaje excelente en cuanto a morbilidad y visualización de la fractura.14: Esta blefaroplastia superior es un abordaje excelente.13). 7. Estos pacientes pueden requerir intervenciones secundarias. Con este abordaje. Aunque el mejor tratamiento para la mayoría de las fracturas faciales se consigue mediante una técnica «abierta». es un abordaje «abierto» en la mayoría de las fracturas. lo que parece asociarse a un riesgo bajo de lesiones del nervio facial2. Para conseguir un buen resultado. No obstante. no debe emplearse en todos los casos. Únicamente las fracturas de la pared superior o del borde superomedial no son accesibles con este abordaje. debido especial- Fig. Esta última tiene muy pocas complicaciones y permanece oculta cuando los ojos están abiertos (fig. en el caso de las incisiones coronales. Situación actual Reducción . 7. un acceso adecuado empleando las heridas preexistentes.Métodos de reducción y estabilización 䊏 En ocasiones. La extensión por cantotomía lateral ofrece una exposición excelente de la sutura frontocigomática cuando es la prolongación de una incisión transconjuntival. El riesgo de lesión de la dentición en desarrollo puede de hecho contraindicar la intervención. La técnica de referencia de la reducción. Los abordajes quirúrgicos son el tema de otro capítulo. aunque dada la capacidad de remodelación del esqueleto quizá no sea precisa una reducción perfecta. 7. en posición posterosuperior en los varones para evitar el riesgo de que queden expuestas en caso de alopecia androgénica. pero que en raras ocasiones se documenta. Aunque la cicatriz se sitúa detrás de la mandíbula. Ambos abordajes limitan las incisiones a las regiones con pelo. existe desgraciadamente un riesgo de una cicatriz antiestética en los pacientes propensos a la formación de queloides o cicatrices hipertróficas. Esto se basa en el principio de que sólo la técnica abierta permite un acceso directo a la fractura para lograr una reducción y una estabilización precisas de los fragmentos. Muchas de las fracturas faciales pediátricas pueden ser tratadas de forma conservadora. las fracturas de los niños pueden presentar un desplazamiento que haga necesaria la intervención quirúrgica. Típicamente. En la actualidad. al igual que en los adultos. Sólo este abordaje agresivo permite recuperar la forma y la función de la manera más exacta. Otra opción es combinar un abordaje transconjuntival con una incisión de blefaroplastia superior. 125 Existen muchas controversias relativas a las técnicas de reducción y osteosíntesis que serán expuestas más adelante en este capítulo.14). Las incisiones cutáneas deben efectuarse teniendo en cuenta la estética y deben evitar en lo posible la piel visible de la cara. a través de las mucosas bucal o conjuntival. Las fracturas periorbitarias son la causa más habitual de incisiones en la piel expuesta. un hecho que se menciona a menudo en la bibliografía. El abordaje submandibular o de Risdon raramente ofrece un acceso fácil en los trazos de fractura altos y se asocia a un riesgo significativo de lesión del nervio facial. Fig. son las ideales. las incisiones transmucosas. estas incisiones por fuera de la cara son el abordaje temporal de Gilles y el colgajo coronal. Las miniplacas son de diferentes dimensiones. la mayoría de las fracturas faciales del adulto con un desplazamiento significativo requieren una reducción bajo visión directa para asegurar una posición exacta. sólo tienen aplicación en los defectos de la continuidad mandibular o en caso de fracturas mandibulares multifragmentarias. mente a que el riesgo de diplopía persistente es mayor en los niños más pequeños. Aunque en la actualidad se debate acerca de los beneficios de los sistemas de fijación reabsorbibles. excepto en ciertas localizaciones.126 Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis Fig. sin estabilizar significativamente en dos o tres planos. excepto en casos muy excepcionales. pero los resultados desfavorables indican que esta filosofía debe ser revisada (fig. El acceso es tan importante como la reducción adecuada y puede conseguirse en la mayoría de los casos mediante incisiones transmucosas o cutáneas en la línea de inserción del pelo. sólo se deben retirar si esto se asocia a un riesgo insignificante en comparación con el de mantenerlos. habitualmente a cada lado de la fractura. El debate actual se centra entre las placas reabsorbibles de diferentes materiales y las placas no reabsorbibles (v. Como ya se ha mencionado. después de unos 3 meses. que parecen bastante lógicas. Las aleaciones de titanio son los materiales más ampliamente utilizados. Existe cierta variabilidad respecto al tamaño del implante y. Las placas grandes de reconstrucción. En el pasado existía un cierto rechazo al injerto inmediato. En resumen. como en las paredes de la órbita o las fracturas nasoetmoidales. Las fracturas nasales han sido tratadas tradicionalmente de forma «cerrada». sin compresión. 7. muy superior a la que se consigue con un taponamiento nasal y una férula de escayola. los materiales empleados en la actualidad para la fabricación de placas son objeto de debate. la corriente dominante de la cirugía maxilofacial acepta que lo «pequeño es bueno». Gruss ha demostrado la importancia de esta intervención. especialmente en la mandíbula. la mayor parte de las controversias relativas a los sistemas de fijación ya es historia. Así. y evidentemente es menos probable que los implantes mas pequeños produzcan molestias al paciente.15). es controvertida. Sin embargo. Esto es especialmente importante en determinadas localizaciones. La pérdida de hueso o una conminución evidente hacen necesario un aporte de injerto óseo inmediato para conseguir una reducción y estabilización adecuadas. si existe una infección cróni- . por ejemplo. las fuerzas musculares hacen necesario el uso de más de una placa para proporcionar una estabilidad suficiente. En el pasado. el tamaño y la localización del implante saltaron a la palestra. las controversias se desplazan hacia nuevas áreas. lo que es útil para acelerar la consolidación. Actualmente se acepta claramente que. los acalorados debates se establecían en torno a qué tipo de fijación intermaxilar (FIM) deparaba los mejores resultados. El uso de miniplacas semirrígidas «biológicas» o de microplacas proporciona unos resultados excelentes tanto en consolidación ósea como en reducción de la morbilidad quirúrgica. por ejemplo en el área parasinfisaria. Evidentemente. Estas placas se pueden fijar con tornillos uni o bicorticales. En la actualidad. 7. Una fractura mandibular en un niño o adulto joven puede precisar solamente una microplaca. que requieren el uso de tornillos bicorticales. es decir. que impiden una colocación biomecánica correcta de la placa. proporciona estabilidad tridimensional a la fractura. El sistema de fijación u osteosíntesis suele ser una placa y se acepta que la técnica de referencia en la gran mayoría de las fracturas faciales son las miniplacas o microplacas. En algunas localizaciones. en una fractura con gran conminución puede ser necesaria una placa de gran tamaño (sin compresión) que permita abarcar toda la zona conminuta. El empleo de las grandes placas de compresión de la cirugía ortopédica no tiene aplicación en los traumatismos faciales habituales. se debe realizar la estabilización mediante el sistema de fijación apropiado del menor tamaño posible. Se deben emplear mini o microplacas con hincapié en una aplicación cuidadosa para maximizar su potencial biomecánico. Fijación Conforme se desarrollan nuevas filosofías e ideas. Se usa el implante mas pequeño para minimizar la desperiostización de la fractura. La osteosíntesis con placas con dos tornillos. El Strasbourg Osteosynthesis Research Group (SORG) ha publicado unas recomendaciones.15: Una pequeña herida incisa permitió un excelente acceso para la colocación de una placa y conseguir una reducción estable. a diferencia de la fijación con alambres que solamente obtiene tracción en un plano. Este grupo aconseja la retirada de los implantes que carecen de función tras la consolidación. El debate previo giraba en torno a cuál era el mejor sistema de fijación. pero esta denominación se emplea para distinguirlas de las placas mayores que se utilizan en la osteosíntesis a compresión. por ejemplo. más adelante en este capítulo). la esperanza de que una intervención secundaria consiga los mismos resultados es demasiado optimista. como las fracturas de la sutura frontocigomática. Una vez que la osteosíntesis se convirtió en le técnica de referencia. Estas últimas no tienen aplicación en la cirugía maxilofacial moderna. tras una buena exposición de la fractura. La decisión de extraer la placa una vez que no es necesaria. normalmente a través de una incisión quirúrgica o de una herida. Por tanto. la tasa global de complicaciones es de un 7% con el sistema AO5. En el pasado se han publicado los resultados de la osteosíntesis con miniplacas3. El desarrollo posterior de la separación osteógena y la mejor compresión del papel de la formación del callo ha impulsado los avances hacia una fijación y estabilización «biológicas». Estos estudios también han valorado las complicaciones. 䊏 Los implantes muy voluminosos interfieren en la irrigación del periostio. Aunque su trabajo fue innovador. ya que resulta más fácil medir la oclusión en lugar de los resultados estéticos de. que demostraron claramente el éxito de las miniplacas en las fracturas mandibulares y estudios similares menos rigurosos. Las fracturas que afectan a la zona con dentición son biológicamente «abiertas». confirman los resultados de la técnica de miniplacas sin compresión. Existen estudios que registran las complicaciones de los diferentes abordajes quirúrgicos.. especialmente la seudoartrosis y la consolidación viciosa. el aflojamiento de los tornillos y las infecciones de la herida. La reducción perfecta puede resultar biológicamente imposible en términos microscópicos. Incluso en estos grupos. que no resulta palpable y no está infectada en un adulto. el objetivo era conseguir una reducción perfecta mantenida con placas de compresión de gran tamaño. desarrolla osteoporosis. El éxito de estas modificaciones fue confirmado en estudios biomecánicos. Algunos cirujanos incluyen los cerclajes intermaxilares en el tratamiento «conservador» y otros incluyen sólo la «dieta blanda». algunos centros europeos siguen usando el sistema AO para fracturas mandibulares. En la región maxilofacial. Por otro lado. se han desarrollado técnicas menos rígidas. 䊏 ¿Abierto o cerrado? ca en torno a la placa resulta evidente que la morbilidad de retirar la placa es menor que la de dejar un foco de infección crónica. Incluso en este caso. La terminología puede resultar confusa: los términos tratamiento «abierto» o «cerrado» son preferibles a los de quirúrgico o conservador. aunque la necesidad de reducción per se está fuera de duda. infecciones y necesidad de reintervenciones. y los resultados clínicos fueron evaluados por Pape y Ellis1. no es una referencia que se siga normalmente en la cirugía maxilofacial actual. excepto en los primeros días tras la reducción. ya que son necesarios implantes muy gruesos y rígidos. son mayores que las de dejarlo in situ. la mayoría de los cirujanos del Reino Unido y Estados Unidos no realizan una extracción programada de las placas. El uso de FIM (o fijación mandibulomaxilar. bien por el abordaje quirúrgico (estas técnicas habitualmente emplean un abordaje extraoral) que produce cicatrices y lesiones neurológicas o por los sistemas de fijación que se asocian a reducción deficiente. «Abierto» implica una intervención deliberada para abrir y explorar el foco de fractura. el «precio» de una reducción perfecta puede ser perjudicial. en cierto modo de forma intuitiva en vez de respaldadas por un estudio científico riguroso. En Alemania. Resultados Los criterios de valoración de la reducción y fijación no son perfectos y se centran en los beneficios medibles. Pocos estudios se pueden comparar a los de Ellis y cols. Los estudios aleatorizados de osteosíntesis son excepcionalmente infrecuentes. tales como las infecciones de la placa. La reducción y estabilización «biológicas» implican la creación de un entorno que potencie la consolidación y no permita la aparición de seudoartrosis. la extracción de la placa requiere anestesia general y para muchos autores supone un riesgo y una morbilidad innecesarios en comparación con el hecho de dejar la placa. que proponían la fijación rígida y la reducción a compresión. sin embargo.2. más tarde popularizados e investigados por Champy. Esto conlleva efectos adversos. esta técnica se asocia a una morbilidad elevada. En la era preantibiótica y antes de que se desarrollaran los distintos abordajes. la presión entre los extremos del hueso y en torno a los tornillos que fijan el implante producirá una rápida resorción del hueso y se perderá la estabilidad de la reducción. El pionero de estos trabajos fue Michelet6. 䊏 Incluso cuando la reducción es perfecta inicialmente. las complicaciones de levantar un colgajo coronal para retirar una placa de titanio del arco cigomático. la exigencia de los pacientes de retirar las placas cuando dejan de cumplir una función desplaza la «ecuación» hacia su extracción programada. En la mayoría de los pacientes. pero esto no permite habitualmente su abordaje quirúrgico. consolidación viciosa o unión fibrosa. las técnicas cerradas tenían una eficacia limitada a la hora de conseguir una reducción y estabilización perfectas de la fractura. Antes de la reducción abierta. Conforme se dispuso de técnicas abiertas seguras. Dicho esto. Existen muchos estudios en animales acerca de la biomecánica de la fijación con miniplacas y la reacción de los tejidos frente al implante y la toxicidad de los materiales. Gran parte de la controversia ha surgido como resultado de la mayor oferta que supone la reducción abierta y la abundancia de sistemas de fijación. señalando que los cirujanos con una amplia experiencia tienen una tasa baja de complicaciones en una población que sigue las recomendaciones. sino en el hueso adyacente normal.Métodos de reducción y estabilización 127 Este punto ha sido objeto de una gran controversia. la reducción cerrada era eficaz para conseguir al menos la consolidación de la fractura. En un intento de reducir los fracasos de estas placas de compresión más grandes. por ejemplo. Controversias Reducción Crea tal rigidez que existe un fenómeno de falta de transmisión de las cargas no sólo en el foco de fractura. .4. pero de mayor tamaño. La controversia gira en torno al equilibrio entre mantener una reducción perfecta durante el proceso de consolidación y una reducción inadecuada que puede originar una seudoartrosis (incluida una unión fibrosa) o una consolidación viciosa. Si el hueso no está sometido a unas cargas y tensiones normales funcionales. se centró el interés en evitar los problemas del tratamiento cerrado. Existen escasas pruebas de la calidad de la reducción abierta frente a la cerrada.5. Estas ideas están en notable contradicción con las primeras recomendaciones de grupos de estudio como la Arbeitsgemeischaft für Osteosynthesefragen (AO). lesiones neurológicas. 䊏 La reducción perfecta con implantes de gran tamaño es técnicamente difícil. las fracturas malares. lo que ha zanjado realmente el debate acerca de las técnicas de osteosíntesis habituales en fracturas faciales1. FMM) conlleva una morbilidad bien documentada e incluso mortalidad que ciertamente no concuerda con el concepto de «conservador». La mayoría se refieren a la mandíbula. En la fase inicial de la «era abierta». en muchos países del tercer mundo. para obtener exactitud en la reducción. Aunque se retire la FIM (FMM) al final de la intervención. Brevemente. En ese momento. quiere decir que no existe una visualización directa del foco de fractura y que la fijación es a ciegas. una alineación deficiente de la fractura. el término vago «conservador» puede significar que no se realiza tratamiento alguno o. que no tienen relación alguna con los dientes). Tiene ciertas desventajas que se comentan más adelante en este capítulo. por tanto. «Cerrada» significa que. Hace treinta años. Es un procedimiento técnicamente sencillo que puede no precisar anestesia general. al paciente no le resulta grata la FIM (FMM) y puede resultar peligroso. la reducción se produce sin visualización directa de los fragmentos en su posición definitiva. la biomecánica de los sistemas solía carecer de una base científica. 䊏 La reducción abierta sólo se debe emplear si la intervención no se asocia a una morbilidad significativa o inaceptable. Las fracturas faciales son más frecuentes en jóvenes y es inaceptable dejar a estos pacientes con secuelas de deformidades faciales o disfunciones. en la suposición de que esto producirá una buena orientación de los fragmentos óseos. Muchas fracturas pueden ser tratadas bajo sedación o anestesia local incluso con reducciones abiertas. Históricamente. el método más frecuente de tratamiento cerrado es el FIM (FMM) que se basa en que la posición correcta de los dientes controla la reducción (v. Cerrado. estos principios son relativamente fáciles de conseguir hoy en día. En estos casos. Una reducción inadecuada. La reducción abierta quedaba reservada a las fracturas abiertas o a ciertas fracturas mandibulares inestables. La reducción cerrada es «a ciegas». en especial de los traumatólogos. a menudo. En caso de que falten piezas dentales o que hayan sido afectadas por la lesión. El problema más frecuente de la reducción cerrada es. puede asociarse a problemas funcionales y estéticos. En muchos casos. En el Reino Unido. de reducir y fijarla bajo visión directa. que resultaba potenciado por la ausencia de implantes adecuados. ej. el uso de FIM (FMM). Incluso en las fracturas mandibulares. normalmente de forma indirecta o basada en una estabilización no quirúrgica. los cirujanos se cuidaban mucho de realizar una reducción abierta. Este efecto disminuye significativamente conforme la fractura se extiende más allá de la arcada dentaria (p. 䊏 䊏 La no utilización de FIM (FMM) reduce el tiempo quirúrgico Es más seguro para el cirujano8 pero ¿resulta más cómodo para el paciente? Existen pruebas de que hay riesgos a corto y largo plazo por el uso de FIM (FMM).128 Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis Abierto implica. a la muerte del paciente. se produce pérdida de peso y afecta a largo plazo la función de la ATM9. por otra parte. se demostró que era un método perfectamente adecuado. las fracturas faciales se trataban habitualmente mediante métodos cerrados. 䊏 Debe seguirse de una fijación directa de la fractura para aprovechar todas las ventajas de la técnica. los dientes ejercen per se un control limitado sobre la posición final de los huesos. No es necesario reducir todas las fracturas desplazadas. que es por otra parte un factor predisponente a las fracturas mandibulares. esta técnica fue de gran importancia. especialmente durante la segunda guerra mundial. que contraindican la anestesia general. Una vez expuesta. por tanto.3). Aunque es necesario restaurar una oclusión correcta. el rechazo de la reducción abierta por nuestros predecesores se basaba en principios quirúrgicos sólidos que fueron válidos en su día. Sin embargo. Esto es más probable si el periostio está intacto. La reducción abierta supone la exposición de la fractura. Por otro lado. estas técnicas básicas todavía tienen su lugar. la reducción cerrada se basa en la posición correcta de los dientes. con las limitaciones debidas al número de pacientes. confiando en que los fragmentos queden engranados. la fractura puede ser reducida y fijada directamente a través de la incisión. En las fracturas mandibulares. bien a través de la piel o las mucosas. con lo que se conseguía su fijación. Por otro lado. Ventajas de la reducción cerrada Quizá la mayor ventaja de la reducción cerrada se ha demostrado en las zonas en guerra al tratar las fracturas mandibulares o maxilares. la intención de exponer la fractura y. Hoy día. Está demostrado que se reduce el flujo aéreo. incluso en presencia de una oclusión normal. En la cirugía maxilofacial. los escasos cirujanos maxilofaciales y los recursos inadecuados. La reducción cerrada de las fracturas mandibulares y maxilares exige una FIM (FMM). la reducción abierta y la fijación interna se han realizado tradicionalmente mediante FIM (FMM) para asegurar la oclusión antes de colocar la placa. ¿Qué ha causado este cambio de filosofía? En la era preantibiótica y antes del desarrollo de las modernas técnicas de asepsia. indicaba que la reducción abierta abocaba casi invariablemente a una infección local. Las férulas de plata han sido sustituidas .. sólo los problemas médicos muy graves. para algunos cirujanos. ya que permite explorar y reducir cuidadosamente los fragmentos. una osteomielitis y. 7. pero difíciles de seguir entonces por distintas razones. Reducción cerrada Desventajas de la reducción cerrada La reducción cerrada puede ser problemática. Aunque se dispuso de implantes más adecuados. La experiencia. necesarios para estabilizar la fractura. Este método de «cinturón y tirantes» puede ser cuestionado por diversos motivos7. Se aplicaba una FIM lentamente mediante las férulas y se obtenía una reducción gradual de la fractura. Este problema continuó a pesar de la introducción de las técnicas de esterilización modernas y los antibióticos. Esto se realizaba habitualmente lejos de la línea del frente. Las experiencias desfavorables crearon un clima de antipatía frente a la reducción abierta. sin tecnología disponible y unas instalaciones limitadas. la elevación de las fracturas malares o el uso de una barra arqueada para estabilizar las fracturas dentoalveolares. la palpación y las radiografías postoperatorias. Esta evolución hacia la reducción abierta ha mejorado la precisión de la reducción. Algunos ejemplos de reducción cerrada son la fijación de los dientes en oclusión (FIM/FMM). a menudo sin la ayuda de anestesia. la reducción de la oclusión es menos probable que reduzca los fragmentos óseos. complejo cigomático. normalmente. Este problema se complica en caso de una maloclusión previa. fig. Se fabricaron férulas de plata a medida y se cortaban en el lugar de la fractura. Existía un escaso entusiasmo por la reducción abierta. Los errores de reducción se toleran mucho peor en las fracturas faciales que en la traumatología general. puede ser colocada nuevamente en caso necesario. el tono muscular y la actividad pueden desplazar los fragmentos óseos a pesar de una fijación firme de los dientes. sólo se emplean como guía la posición de los dientes. deben desaconsejar la reducción abierta cuando está indicada por lo demás. 䊏 La descripción del nivel de la fractura se puede limitar a «intracapsular». la experiencia quirúrgica. se debe señalar que en algunos países en desarrollo los fabricantes locales pueden manufacturar sistemas de placas económicos para fijación interna. maloclusión y desviación de la apertura bucal. Los estudios indican que el tratamiento abierto también puede estar indicado. ej. El tratamiento cerrado no siempre se asocia a buenos resultados.16). También se mencionan los chasquidos y el dolor de la ATM. El coste de los sistemas de placas no debe impedir su uso. De hecho. pero se trata de un síntoma tan frecuente que no es un indicador fiable de los resultados. permiten una reducción más segura.Métodos de reducción y estabilización por barras arqueadas simples que son mucho más baratas y más sencillas de fabricar. la reducción abierta ofrece la posibilidad de una mejor reducción y de una osteosíntesis directa. Ambas fueron tratadas de forma cerrada con FIM. Esto es muy importante. Las fracturas pueden afectar a más de una región. También hay una demora en la reincorporación al trabajo. lo que es más importante. ya que supone una recuperación postoperatoria más rápida y un retorno precoz a una función normal y menos días de ingreso en la mayoría de los casos. 7. (b) Fig. pero se alcanzaron algunos puntos de consenso (fig. 7. estos dos casos son un reflejo de la confusión en la literatura. (a) Tiene una apertura simétrica perfecta y una oclusión normal. enfermedad respiratoria crónica). un alta hospitalaria más precoz y un retorno más precoz al trabajo. una mayor morbilidad. las fracturas intracapsulares puras se pueden tratar mediante métodos cerrados. En un simposio reciente10 se pusieron de relieve las controversias y desacuerdos. que permiten una apertura guiada de la mandíbula. Además. La FIM (FMM) se puede emplear para tratar fracturas simples mínimamente desplazadas de forma muy eficaz. existen muchos costes ocultos en la reducción cerrada con FIM (FMM). También subrayan que la reducción cerrada se asocia con frecuencia a unos resultados funcionales desfavorables a largo plazo. La evaluación clínica y radiológica puede no determinar los casos en que el tratamiento cerrado se asociará a un resultado defi- (a) 䊏 Es mejor referirse al tratamiento cerrado o abierto. La elección entre reducción abierta o cerrada es clara en determinados casos. como dificultades en la ventilación y trismo persistente. actualmente es posible realizar una reducción abierta simple bajo anestesia local con sedación suplementaria. Los que están a favor de la reducción cerrada señalan los buenos resultados de la FIM (FMM). Entre ellos figuran una menor apertura bucal. con los buenos resultados de la cirugía y la anestesia. El tratamiento cerrado puede ser un compromiso aceptable. Entre ellos figuran los costes adicionales de la vigilancia del paciente. Son menos confusos que términos como «subluxada». mientras que la reducción abierta en manos experimentadas tiene una baja morbilidad. El uso de FIM debe denominarse «FIM fija rígida». ya que tiene diferentes significados para cada cirujano. no a «conservador». La inmovilización con FIM rígida (FMM) no es la ideal. La consolidación es la regla y las complicaciones quirúrgicas son raras.. La terminología puede aumentar la confusión y lo siguiente puede ser más adecuado. algunas de las afecciones que pueden contraindicar la anestesia general quizá también contraindiquen la FIM (FMM) (p. No obstante. Por otro lado. Hoy día. junto con guías elásticas. . 䊏 Los términos «desplazada» y «luxada» (de la fosa) se deben emplear para describir la posición de la cabeza del cóndilo. «del cuello» y «baja». los pacientes no aceptan tener los dientes fijos entre sí y los tratamientos prolongados son más difíciles de cumplir. por ejemplo en un paciente con problemas médicos que contraindiquen la anestesia general o sedación. El tratamiento cerrado parece un método eficaz en las fracturas del cóndilo en la edad pediátrica. Los que aconsejan la reducción abierta señalan que las nuevas técnicas y.16: Dos ejemplos de adolescentes que presentaban fracturas similares del cuello del cóndilo. (b) tiene una asimetría mandibular y se desvía con la apertura. 129 Hay necesidad de estudios prospectivos para evaluar el mejor método de tratamiento. En el momento actual. Sin embargo. El uso de elásticos funcionales como tratamiento cerrado tiene una función más terapéutica. aunque no estén realizados necesariamente con materiales exóticos. pero existen otros en que ambas pueden ser igualmente aceptables. pero es necesario seguir investigando. El debate entre el tratamiento abierto y cerrado de las fracturas faciales no se centra ya en las fracturas condíleas. epilepsia no controlada. que a menudo incluyen cuidados intensivos. de nuevo. La muerte se debía sobre todo al uso de instrumental no estéril y el desconocimiento de las técnicas de asepsia. más contaminada estará la herida y aumentará el riesgo de resultados desfavorables por la infección. Pocos estudios han podido cuantificar estas variaciones. Una vez que se aplicaron los principios de la esterilización y se dispuso de técnicas anestésicas seguras. Además. Los tejidos blandos se adhieren a los huesos desplazados. Roberts y Battersby14 en el Reino Unido y Speissl en Basilea realizaron contribuciones significativas a su desarrollo. será de escaso valor si la reducción no es apropiada. . En estos casos. si se aplican inflexiblemente a las lesiones maxilofaciales sin tener en cuenta la función y la forma. Los retrasos son inevitables cuando existen lesiones potencialmente mortales que tienen preferencia. La consecución de una cierta función se consideraba un éxito terapéutico. como mucho. se acepta en general que. Incluso por entonces estos trabajos sólo se aceptaban en los países de habla alemana. con una baja morbilidad. la consolidación inicial está bien avanzada. el ligamento cantal difícilmente puede ser repuesto en su posición original. Quizá sirva de consuelo que un debate similar tiene lugar en la cirugía ortopédica con igual vigor. En ciertos momentos se han defendido ideas tan dogmáticas que el lector podía tener la impresión de que el tema había alcanzado el nivel de un debate religioso o político. aunque en algunos13 no se ha podido demostrar que existan diferencias en las complicaciones entre las tratadas antes y después de las 24 horas de la lesión. Esto resulta especialmente importante en la región maxilofacial en la que una fractura bien consolidada aunque desplazada. No existen dudas acerca de que tras un largo período (en torno a 14 días). Estas placas son de mayor tamaño y evidentemente más caras. Este uso de la dentición persistió con raras excepciones hasta los años cincuenta. En el siglo XX comenzaron a aparecer algunos estudios acerca de la estabilización de las fracturas faciales. El debate actual acerca de los resultados desfavorables se ve a menudo empañado por la confusión entre reducción deficiente y estabilización deficiente. Existen muy pocas dudas acerca de que las innovaciones en la reducción abierta y la fijación con miniplacas ha mejorado los resultados y la comodidad y seguridad de los pacientes. lo que dificulta la movilización y la reducción. la innovación no deja de avanzar y recientemente se ha popularizado la utilización de tornillos de bloqueo fijos a miniplacas. La fijación consistía en gran medida en el uso de la dentición con formas rudimentarias de FIM (FMM). Este importante punto se comenta más adelante en el capítulo apropiado. puede asociarse a una elevada morbilidad (p. pero lo que no está claro es el intervalo cronológico en el que se aplica. Tales resultados pueden ser claramente inaceptables. En el momento actual no hay pruebas suficientes para determinar qué abordaje quirúrgico o tipo de síntesis es el mejor. Existe un número cada vez mayor de publicaciones que muestran que la reducción abierta produce unos resultados excelentes. haciendo más difícil aún la reducción. Sin embargo. Esto es especialmente importante en la región cantal del ojo. Para que esto sea posible resulta esencial una estrecha relación con los anestesistas y neurocirujanos. Por ello. Aunque muchos cirujanos continuaron evitando los tratamientos abiertos. Hoy en día resulta difícil creer que los primeros cursos de osteosíntesis en cirugía maxilofacial que se realizaron en inglés se impartieron en los años setenta. Existen claras diferencias entre las 5 horas y los 5 días. De igual modo. El debate es relativamente nuevo. maloclusión. aumentó el interés por desarrollar mejores métodos de fijación. sólo desde hace poco tiempo se dispone de una adecuada técnica anestésica y de un control fiable de las infecciones. resultaba frustrante para ellos el resultado deficiente asociado a las fracturas mal reducidas e inestables. la transferencia de los conceptos y técnicas de la cirugía ortopédica a la región maxilofacial todavía conlleva problemas. rudimentarios sistemas de fijación externa para estabilizar las fracturas y conseguir algún tipo de consolidación. sólo se aplicaban. Ésta era la idea general a pesar de que las publicaciones iniciales acerca de las placas se remontan a 1886. Hay que ser cauto para cerciorarse de que las innovaciones tratan de resolver problemas actuales y que no sólo son un «truco» publicitario de los fabricantes. Esto parece lógico. ej. Estos siglos de precaución implicaban para muchos que la idea de la reducción abierta y de colocación de un cuerpo extraño (placa) era totalmente inaceptable. Una vez que el desplazamiento se ha estructurado. el desarrollo de los nuevos conceptos de la osteosíntesis quedó restringido a unos pocos entusiastas.130 Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis ciente (excepto cuando el desplazamiento es mínimo o inexistente). Momento de la reducción El mejor momento para reducir fracturas no está claramente definido en la bibliografía. todavía no disponemos de un estudio aleatorizado frente al sistema actual. La rica irrigación y la rápida cicatrización de la mucosa hacen que la comparación de los resultados entre las fracturas de los huesos largos y la mandíbula no sea realista. No obstante. Se espera con ello facilitar la osteosíntesis con una rigidez similar. Incluso si se consigue la mejor fijación. en los que el miedo a realizar reconstrucciones maxilofaciales prolongadas conlleva una demora de la cirugía definitiva. parece que la fijación con una microplaca no es adecuada y se asocia a roturas de la misma. Por otro lado. Respecto a las fracturas abiertas. pero no hay diferencias significativas entre las 2 y 24 horas tras la fractura. cuanto más larga sea la demora. que han permitido que estas innovaciones puedan ser aplicadas con baja morbilidad. En la cirugía ortopédica del siglo XIX era bien sabido que cualquier intento de exponer una fractura se acompañaba de un aumento significativo de la mortalidad. producen resultados insatisfactorios. Aunque hay algunos estudios que demuestran que este sistema funciona12.. Algunas unidades han demostrado que es posible realizar intervenciones precoces sin una morbilidad significativa. Hasta el siglo XIX. Marker en una serie amplia ha obtenido excelentes resultados con el tratamiento cerrado11. La cirugía maxilofacial se ha beneficiado significativamente de la investigación realizada en cirugía ortopédica pero. La aceptación general de la osteosíntesis abierta no apareció en la bibliografía maxilofacial hasta las investigaciones sistemáticas del grupo de la AO en los años cincuenta. ya que sólo recientemente se ha dispuesto de sistemas biomecánicos para estabilizar las fracturas. una fractura reducida anatómicamente se desplazará si no se estabiliza de manera adecuada. el mayor problema son los pacientes con lesiones craneoencefálicas. Más preocupantes son las suposiciones basadas en la bibliografía ortopédica que. diplopía y cara plana). Fijación El debate acerca de la estabilización y su efecto sobre la consolidación ósea ha sido una fuente constante de controversia. En cirugía maxilofacial. Aunque es razonable cuestionarse las relaciones entre los animales y los seres humanos. en los Fig. Aunque se produce un callo hipertrófico cuando la movilidad es excesiva. la fijación rígida debe proporcionar varias ventajas. muchas partes del esqueleto facial son del grosor de un papel. Los estudios en animales han aportado mucha más información. Debido a que existía una estabilidad absoluta. No se produjo formación intermedia de cartílago ni de un callo proliferante. Seudoartrosis.17: Desarrollo normal del callo en torno a una fractura. Los intentos fútiles de evitar la formación del callo llevaron al desarrollo de sistemas cada vez más rígidos. A continuación. una visión útil de las fases «finales» que rara vez se observan en la actualidad y que. las cargas mecánicas. El estudio de las fracturas no tratadas supone. por tanto. como las fuerzas creadas por los músculos de la masticación. se produce una remodelación acompañada por la proliferación de tejido osteoide en el periostio: la formación del callo (fig. Estos estudios registraron la progresión de fracturas de radio no tratadas en perros a una unión fibrosa desplazada. Sin embargo. por ejemplo. todavía existen múltiples ejemplos de fracturas no tratadas (especialmente. Una vez consolidada. no obstante. La consolidación indirecta aparece clásicamente en una fractura de un hueso largo con movilidad. que no era capaz de estabilizar la fractura. Sin embargo. los modelos animales ofrecen algunos datos útiles. Callo hipertrófico. aunque también otras complicaciones. Las lesiones por despegamiento asociadas a fracturas de la mandíbula suelen consolidar sin problemas. La excelente irrigación de los huesos. En este caso. la piel y las mucosas que los recubren proporciona unas condiciones favorables para la consolidación y permite la colocación de placas con una baja morbilidad. El trabajo del grupo AO proporcionó la mayoría de los datos iniciales. 䊏 Evitar la infección por el movimiento de las fracturas no tratadas. se produjo un crecimiento inmediato de hueso en el hematoma. 131 que la movilidad en el foco era excesiva. El callo proporciona una estabilidad inicial para que tenga lugar la formación de osteoide a través de la fractura. tiene lugar un proceso bastante distinto. ¿Cuál es el efecto de no fijar la fractura? Aunque se observa raramente hoy día. El grupo AO dividió la consolidación ósea en directa e indirecta. esto no es per se un signo de consolidación patológica. Dicho esto. la deglución y el habla normales. no pudo conectar el foco de fractura. Consolidación viciosa. como osteomielitis. Y en términos prácticos: 䊏 䊏 Una hospitalización prolongada. en frascos de muestras en los museos de medicina). pero con una formación incompleta del callo. esto supone el restablecimiento de la masticación. que fue sustituido y remodelado a hueso esponjoso. tanto en seres humanos como en animales. Una inmovilización prolongada. no son comparables a las de los miembros inferiores. 䊏 Minimizar el tiempo de consolidación. una situación raramente observada en la extremidad inferior después de una lesión similar de los tejidos blandos. 7. Esto es distinto en la cirugía ortopédica. La formación del hematoma inicial precede al crecimiento de tejido fibroso y vasos sanguíneos. En el caso del maxilar y la mandíbula. en que la irrigación puede ser escasa. La consolidación directa se observó que aparece. especialmente en la parte distal de las extremidades de pacientes ancianos. a un paciente anciano osteoporótico con una fractura de mandíbula. 7. lo que impide su fijación rígida. A partir de estos estudios en animales surgió una mejor compresión de la consolidación de las fracturas. Es decir. en orificios de 1 mm efectuados en el hueso. En el mejor de los casos se observaba una consolidación viciosa. . por ejemplo. Restablecer precozmente la función en el foco de fractura y en los músculos y las articulaciones circundantes.Métodos de reducción y estabilización Las peculiaridades anatómicas del esqueleto facial pueden dificultar la aplicación de algunos conceptos y técnicas ortopédicas. se produce la remodelación del callo y del osteoide para generar hueso esponjoso.17). apenas tienen aplicación en la práctica actual. La consolidación indirecta se asoció por tanto a los problemas tradicionales del tratamiento de las fracturas: 䊏 䊏 䊏 䊏 Infección. 䊏 䊏 Mantener la reducción. se produjo una reacción proliferativa. Los trabajos de Champy con miniplacas demostraron que la rigidez completa era realmente una desventaja. en especial cuando se considera. La precisión de la reducción en la cirugía maxilofacial es mucho mayor que la exigida en cirugía ortopédica. pero la técnica no fue ampliamente aceptada en todo el mundo como en el caso de la ortopedia. Retrospectivamente es fácil darse cuenta de que se estaban comparando distintos puntos de partida. la tasa de complicaciones del sistema AO en las fracturas de mandíbula era significativa. sin riesgo de cicatrices ni de lesión nerviosa permanente.132 Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis 䊏 䊏 䊏 Un tratamiento antibiótico prolongado. Incluso los entusiastas iniciales reconocieron que en un sistema biológico en el que el hueso tiene cierta flexibilidad. la filosofía de la osteosíntesis dinámica a compresión tuvo un enorme impacto en los servicios de cirugía ortopédica conforme se convirtió en un práctica habitual en la mayoría de los servicios traumatológicos. popularizado por Ecklet y cols. el uso de grandes placas de compresión no fue universalmente aceptado y en la actualidad se ha convertido en historia. Intervenciones secundarias para tratar la seudoartrosis o la infección. es decir. se trata en realidad de una cuestión de estabilidad durante el proceso de consolidación. Esto podría revestir importancia en la mandíbula atrófica de las personas mayores que ya presenta una irrigación deficiente. como se discutirá mas adelante. Los problemas enumerados más arriba son el resultado de una estabilidad inadecuada. una compresión inadecuada en el borde superior y una rectificación de la curvatura normal de la mandíbula pueden producir maloclusión. se ha producido una sustitución de las placas de compresión por miniplacas monocorticales sin compresión. Los investigadores de hace 30 años decidieron que la consolidación directa debía ser el objetivo y esto llevó a la búsqueda de una estabilidad absoluta artificial. Afortunadamente. incluso en los servicios en que se había adoptado el sistema AO. sin embargo. Aunque no se ha demostrado científicamente. en la que la reducción perfecta originó la producción de osteoide y hueso esponjoso sin formación de callo y. Sin duda alguna. ha proporcionado valiosos datos científicos y en la actualidad su influencia permanece en el uso de los tornillos de tracción. Lodde estaba trabajando con Maxine Champy. para conseguir la estabilidad en una mandíbula. afirmaban. los resultados de una estabilidad adecuada o inadecuada y no reconocer que existían distintos grados de rigidez en la fijación entre una estabilidad «adecuada» y otra «inadecuada». con una menor morbilidad. La FIM (FMM) puede ser incómoda. numerosos servicios de cirugía maxilofacial en los países de habla alemana acogieron de buen grado esta filosofía. realizó una evaluación en profundidad de estos nuevos sistemas e introdujo este concepto en Alemania. . que es biomecánicamente el lugar incorrecto. Miniplacas Las miniplacas alcanzaron. Los ingenieros trataron de desarrollar métodos de fijación que proporcionaran una estabilidad suficiente para que pudiera tener lugar la consolidación directa. pero sólo es temporal. De nuevo. Michelet6 y después Lodde desarrollaron un sistema de osteosíntesis que incluía placas más pequeñas que se colocaban a lo largo de las líneas de tensión. El empleo de tornillos bicorticales en un paciente con dentición hacía necesario colocar la placa en el borde inferior de la mandíbula. Ciertamente. pero las ventajas de esta técnica se pueden conseguir mediante un procedimiento más sencillo y con menor morbilidad. este razonamiento estaba confundido puesto que. Para distinguir entre la estabilidad inadecuada de algunos sistemas. Es necesario realizar incisiones en la piel en la mayoría de los casos. En una serie fue del 13%5. No obstante. Resulta curioso que estos aspectos no se comenten en el manual AO/ASIF. retrospectivamente. Dieter Pape. 䊏 䊏 䊏 䊏 Un exceso de compresión (especialmente en las fracturas conminutas). existía el temor de que las placas fueran tan rígidas que la falta de transmisión de carga que producían retrasara la consolidación. que había sido educado en la escuela tradicional de las placas de compresión. 䊏 La presencia de dientes y del nervio alveolar inferior forzaba a colocar las placas de compresión en zonas sometidas a compresión por las fuerzas musculares y no en las de tensión. habitualmente extraoral para extraer estos grandes implantes. era necesario (según sus reglas) el uso de placas de compresión. Aunque la cuestión a primera vista parece oscilar entre la consolidación directa y la indirecta. 䊏 La curvatura compleja de la mandíbula crea dificultades a un sistema desarrollado para proporcionar compresión en línea recta. No obstante. especialmente útiles en las fracturas del cuello del cóndilo. En la cirugía maxilofacial dos hechos independientes han sido responsables en mayor o menor medida del abandono de las placas de compresión dinámica. la rigidez absoluta no es posible. no sucedió así en el caso de la cirugía maxilofacial. Globalmente. Más recientemente. Trastornos articulares. una consolidación precoz y un restablecimiento de la función normal. lo que es más importante. una aceptación prácticamente universal debido a que ofrecían un sistema bien desarrollado que permitía conseguir una consolidación ósea estable sin las dificultades técnicas y. Normalmente es necesaria una segunda intervención. que era consciente de la necesidad de publicar y difundir esta información. Incluso con varias modificaciones. El contacto de estas placas de gran tamaño reducía la irrigación perióstica. los investigadores de la AO señalaron la necesidad de una estabilidad absoluta. Junto con sus antecedentes. finalmente. Sólo las fracturas mandibulares se trataban de este modo. 䊏 Incluso los defensores más acérrimos del sistema no colocaban placas de compresión en todas las fracturas faciales. proporcionó al sistema mucha más credibilidad y se publicaron estudios a largo plazo1. Para que funcionaran era necesario el uso de tornillos bicorticales. con formación de cicatrices y un cierto riesgo de lesión de la rama mandibular del nervio facial. No es una razón para no usarla. Sólo en estas condiciones se podría conseguir la consolidación directa. Existieron varias razones para ello. La consolidación indirecta no conduce necesariamente a inestabilidad y fracaso. La técnica de las placas de compresión dinámica (PCD) es poco permisiva a errores y difícil. 䊏 La necesidad de abordar otra zona para obtener injertos óseos. como los cerclajes de alambre aislados. 䊏 䊏 䊏 Los investigadores y clínicos contrastaron estos problemas con modelos animales de consolidación primaria. en un estudio reciente15 con análisis de elementos finitos. aunque originalmente no era recomendada por Champy.17. la placa es el único medio de estabilizar en todas las direcciones y estas placas no están diseñadas para soportar este tipo de cargas. Además. . debido en parte a la curvatura del hueso y en parte a las inserciones de los músculos. Con una mejor comprensión de la biomecánica. En esta región. el músculo milohioideo tracciona en dirección medial. con menor morbilidad que los sistemas de compresión. pueden tener efectos significativos sobre el proceso de consolidación.Métodos de reducción y estabilización En segundo lugar. Lo más importante son los excelentes resultados predecibles con el uso de las miniplacas. si se combina con una fijación adecuada. una menor resistencia y. empleando la fijación semirrígida o biológica. Después se coloca la placa a lo largo de esta línea. aunque los fragmentos pequeños queden desvitalizados. Modelos matemáticos más recientes no han confirmado el trabajo de Kroon16. finalmente. siempre que se tenga cuidado al fresar. La técnica se realiza completamente por vía transoral sin necesidad de incisiones en la piel o punciones con trócares. masa muscular o estado hormonal. En el ejemplo previo. Como ocurre con frecuencia. los fragmentos se desplazan entre sí. 10. Las miniplacas se asocian a menos complicaciones. Sus trabajos se restringieron inicialmente a la mandíbula. Los estudios de Champy evaluaron las cargas en diferentes zonas de la mandíbula. aunque las placas pueden colocarse correctamente a lo largo de las líneas de tensión. En las fracturas conminutas es necesario recolocar y fijar todos los fragmentos. Por detrás de los caninos. por lo que no se genera tensión. De este modo se puede colocar la placa en la zona en que es más ventajosa biomecánicamente y no sólo en la zona en que se pueden colocar tornillos bicorticales. no se debe olvidar que un exceso de movimiento se asocia a una formación excesiva de callo. produciendo fuerzas rotacionales adicionales. proporciona una buena estabilidad y puede producir una consolidación ósea excelente comparable a la de los sistemas que buscan la consolidación directa. En fracturas conminutas o sagitales hay que modificar las miniplacas. El grado de estabilidad preciso todavía se escapa a los investigadores. Para una revisión de toda la mecanobiología de la consolidación ósea se remite al lector a una revisión reciente de Carter y cols. estado nutricional. Además. se pueden controlar grandes cargas con estructuras relativamente pequeñas. debido a que las fracturas no tienen un contacto sólido en la zona de compresión. en comparación con las placas de compresión mucho más rígidas y con menor tolerancia. 133 La simplicidad de la aplicación de las miniplacas ha reducido el riesgo de maloclusión. Estudios extensos sobre las miniplacas han confirmado su eficacia. En ambos casos. Aunque Lodde y Champy realizaron estudios biomecánicos. Para que el sistema de miniplacas funcione es necesario controlar estas fuerzas deformantes. A pesar de la tendencia de la bibliografía ortopédica hacia la fijación biológica o semirrígida. La técnica. cada uno de las cuales actúa en sentidos diferentes. Esto ha demostrado que la consolidación indirecta. la placa se puede fijar al hueso con tornillos unicorticales. en especial en el borde inferior. pero fue desarrollado y evaluado por Champy. una única miniplaca no proporciona una fijación suficiente y son necesarias dos placas para evitar desplazamientos. Lo que está claro es que el concepto de miniplacas. está respaldado actualmente por sólidos principios biológicos que justifican su eficacia. El trabajo de Michelet fue esencialmente intuitivo. mientras que 10 ciclos al día facilitan la consolidación.000 ciclos al día provocan seudoartrosis. sin compresión. mientras que por delante del canino. producían una consolidación más precoz. Las miniplacas pueden controlar cargas relativamente grandes y. más tarde complementados por los de Champy y Pape. el número óptimo de ciclos no está claro incluso en modelos animales y su traslación a las fracturas humanas es extremadamente difícil. Las placas de menor tamaño (miniplacas) y sin compresión se han convertido actualmente en el método estándar de fijación interna en muchas unidades. se pueden emplear elásticos finos para realizar el ajuste fino de la oclusión en caso necesario. Por tanto. las miniplacas se colocaban por vía transoral empleando tornillos unicorticales y. la bibliografía indica que un número óptimo de micromovimientos en el foco de fractura es ideal para la consolidación. los estudios en modelos animales revelaron que los micromovimientos. los músculos geniano y digástrico traccionan en dirección posteroinferior. lo que resulta más importante. Kroon16 demostró que en el ángulo existen circunstancias en las que la tensión y la compresión se invierten. Bos. Lo que es más importante. la fijación con miniplacas utilizando e ignorando los principios de Champy se ha comparado con los cerclajes transóseos. aprovechando las fuerzas tensiles de los materiales. además de otras variables no relacionadas tales como edad. la colocación de un tornillo de posición o de tracción en el borde inferior puede controlar el elemento rotacional y permitir la generación de tensiones adecuadas. Sin embargo. Sin embargo. en la actualidad se recomiendan placas más pequeñas para la parte superior de la cara y el cráneo. en especial las que actúan en la zona anterior. ha documentado detalladamente las fuerzas y direcciones en el interior de la mandíbula en funcionamiento. Las placas son pequeñas y se pueden dejar in situ si así se desea. Éstas son bastantes complejas. en estos casos. Champy y Pape han evaluado cientos de casos y demostrado una tasa excepcionalmente baja de complicaciones. En el momento actual. como se demostraba midiendo la resistencia en el foco de fractura. De manera análoga a los puentes colgantes. especialmente cuando se siguen los principios de Champy. las fuerzas generadas en una mandíbula sana son significativamente diferentes a las cargas más reducidas que se producen en la mandíbula fracturada. la explicación científica sigue al éxito clínico y de alguna manera esto también es cierto para los sistemas de miniplacas a tensión. Champy15 realizó estudios en animales y mediciones en voluntarios humanos para demostrar este concepto. Situaciones como éstas pueden surgir cuando existe un trazo sagital en la mandíbula o en los casos en que existe mucha conminución. dado que no se precisa compresión. Los tornillos unicorticales pueden ser colocados de forma segura en la cortical externa sobre las raíces dentales y el nervio alveolar inferior. que tiene una morbilidad mínima. un retraso de consolidación. por tanto. El hecho de ser semirrígidas confiere ciertas ventajas en el proceso de consolidación y este grado de movilidad de la fractura no debe ser considerado una desventaja. estudios recientes han aumentado los conocimientos relativos a los mismos. Las grandes variaciones en la localización y naturaleza de las fracturas. pero han sugerido la existencia de mayores movimientos torsionales en las fracturas del cuerpo. se ha extendido al tratamiento de todas las fracturas del esqueleto. El principio de la técnica de las miniplacas es identificar las líneas de tensión de la mandíbula en el foco de fractura. Estos fijadores también se pueden emplear para realizar una separación del callo en caso necesario. las inserciones musculares pueden desplazar los fragmentos óseos. Sin embargo. En las fracturas del tercio medio de la cara se pueden utilizar para fijar indirectamente barras curvas superiores o inferiores a otro punto fijo. Para conseguir una estabilidad adecuada se requieren dos agujas a cada lado de la fractura. de donde vendrán los nuevos avances. Su principio es simple: los dientes nacen de los fragmentos óseos a los que están firmemente unidos. los pacientes en los que se ha administrado anestesia general con frecuencia precisan pasar la primera noche postoperatoria en una unidad de cuidados intensivos. El marco con halo es mecánicamente muy estable y se desarrolló inicialmente para la tracción en fracturas cervicales inestables. Las agujas se infectan con frecuencia dejando cicatrices antiestéticas. en el momento actual. se ven obligados a usar métodos de fijación más tradicionales. A los pacientes no les gusta. Pueden aplicarse con rapidez y existen una exposición y una desperiostización de la fractura mínimas. Los pacientes pueden perder peso y los que presentan trastornos respiratorios. a los pacientes les incomoda el aparato tan voluminoso y tienen que tener cuidado de no lesionarse con el mismo. La fijación intermaxilar fue publicada en primer lugar en el siglo XVII y se usa con mayor frecuencia en las fracturas de mandíbula. De forma alternativa. La fijación precisa el uso de un halo en torno al cráneo. tienen muchas ventajas. El problema fundamental de la FIM (FMM) son las molestias de la intervención y sus pobres resultados. y los estéticos a largo plazo. Desgraciadamente. La fijación con agujas extraorales. que puede ser difícil de definir de forma precisa. También actúa como guía para establecer la altura vertical correcta en los pacientes con múltiples fracturas faciales. Los problemas obvios en torno a la cara son los inconvenientes inaceptables de estos aparatos a corto plazo.000 £ por noche y realmente supera cualquier ahorro derivado de no emplear un sistema de placas más caro. Se empleaba de dos modos. Las desventajas de la osteosíntesis son de naturaleza técnica y rechazarla a favor de un sistema menos satisfactorio por la posibilidad de errores técnicos no es lo más favorable para el paciente. donde se ve el mayor volumen y variedad de lesiones faciales. En las zonas donde las heridas por arma de fuego son frecuentes. Al fijarlos firmemente en oclusión con la arcada superior intacta no sólo se reduce la fractura. este método de fijación proporciona una buena fijación temporal a largo plazo. las cicatrices de la piel y lo aparatoso del fijador siguen siendo problemas importantes. Muchos opinan que no resulta apropiado incluso en las fracturas simples. Consideraciones especiales Niños y la mandíbula atrófica Ambos grupos responden de manera distinta a las modalidades terapéuticas. Este tratamiento puede no resultar adecuado en las fracturas que no afectan a las estructuras con dientes como el malar y las fracturas nasoetmoidales. en especial la FIM (FMM). Puede que no exista un número de dientes suficiente para conseguir estabilidad. Los fijadores externos han recibido un nuevo impulso por su utilización en la separación del callo pero. sino que también queda reducida en la posición correcta. La FIM (FMM) no carece de riesgos. en los países desarrollados se sabe desde hace una década que las miniplacas realmente resultan más baratas que la FIM (FMM) cuando se consideran los costes ocultos de. Los fijadores externos han sido muy eficaces para fijar la arcada dentaria a un punto fijo. Aunque los dientes parezcan estar en la posición correcta. a pesar de los costes ocultos comentados previamente. Al cabo de 6-8 semanas se produce el aflojamiento de las agujas. También se puede ajustar la posición de la fractura si el control radiológico postoperatorio muestra que la reducción no es adecuada. Levant desarrolló una modificación muy compacta y eficiente al usar una barra unida a dos agujas supraorbitarias. cuando el paciente puede vomitar y pasar desapercibida la inflamación intraoral. Por tanto. generalmente el cráneo. En el Reino Unido. El grado de rigidez puede ser modificado durante la consolidación (dinamización). Como consecuencia. el sistema de barras y rótulas para conectar el halo a la mandíbula es menos rígido. generalmente en la mandíbula. la FIM (FMM) no se puede aplicar en todas las fracturas. como asma. se puede emplear como un fijador directo de la fractura. 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 Las fracturas de mandíbula se suelen asociar a una maloclusión preexistente. Su colocación normalmente precisa la realización de incisiones en la piel que pueden dejar cicatrices antiestéticas. con diferencia. por ejemplo. el coste de la misma es de unas 1. reduciéndose de esta manera el riesgo potencial de falta de transmisión de cargas. los cuidados intensivos18. en especial en las fracturas bilaterales del cuello del cóndilo. Es de los países emergentes. el papel principal de este tipo de tratamiento es el de proporcionar una primera estabilización rápida en el paciente politraumatizado o cuando no existen los medios suficientes antes de remitir al paciente a un centro donde se va a realizar el tratamiento definitivo. especialmente en los traumatismos de la parte central de la cara. sufren un deterioro de la función respiratoria. aunque se trata de una técnica muy eficaz. ni maxilar ni mandíbula pueden proporcionar estabilidad ni permitir la reducción precisa de las fracturas. antes de la aplicación de las placas. muchos de estos países carecen de recursos para permitirse los caros sistemas de placas. era un método de fijación importante. Desgraciadamente.134 Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis Fijación intermaxilar (FIM/FMM) Otros métodos de fijación La fijación con placas es la preferida por muchos de los cirujanos maxilofaciales del mundo desarrollado. Las fijaciones sobre el cráneo pueden modificarse y colocarse posteriormente en caso de que sea necesaria una craneotomía. Por otro lado. La principal ventaja de este sistema es que puede proporcionar una tracción anterior sobre la mandíbula fracturada. Sin embargo. En las fracturas combinadas de la parte superior e inferior de la cara. Los fijadores colocados sobre las fracturas. Incluso los modernos sistemas en miniatura siguen siendo muy aparatosos. hasta que hayan cicatrizado las heridas contaminadas. El fijador externo es especialmente útil para mantener la distancia y la orientación en los defectos de continuidad. . el mayor número de fracturas faciales de todo el mundo no se produce en el mundo industrializado. especialmente en el período postoperatorio precoz. En el momento actual. No obstante. Antes se utilizaban férulas moldeadas de plata para fijar el aparato a la arcada dentaria. habitualmente de la mandíbula o del malar. no resulta sorprendente que estas fracturas sean algunas de las más difíciles de tratar. frágil e inestable. aunque existen complicaciones 16 por el abordaje quirúrgico. por la necrosis avascular de la cabeza del cóndilo. la población anciana puede tener una salud deteriorada que contraindique una anestesia general prolongada. Además. por lo que la fijación con tornillos es imposible o poco segura.Consideraciones especiales Niños Las fracturas faciales en los niños se caracterizan por una consolidación y una remodelación rápidas. confiando en la actividad muscular y la oclusión dental para recuperar una función normal o se debe realizar un tratamiento abierto. Estos factores son. 7. aunque en otros han sido buenos15. especialmente cuando la altura radiográfica de la mandíbula es de 10 mm o menos (fig.18). caracterizándose por una irrigación deficiente y una lenta respuesta reparadora. En estos casos son útiles las férulas de Gunning. Hasta que existan pruebas claras a favor o en contra de estos métodos. La bibliografía actual parece sugerir que se pueden conseguir unos buenos resultados similares con métodos muy diferentes. el cuadro es completamente opuesto. Se pasan a través del borde piriforme o en torno al arco cigomático. Fracturas en mandíbulas sin dientes atróficas menores de 10 mm En la mandíbula atrófica. no quirúrgico. El contacto interfragmentario es deficiente. especialmente en los casos en que la cabeza del cóndilo está desplazada de la fosa21. En las fracturas del tercio medio de la cara. especialmente en la mandíbula. A la luz de estos estudios parece que se pueden conseguir unos resultados buenos equivalentes mediante síntesis rígida y estabilización mínima. La reducción abierta y la fijación aseguran el restablecimiento de una altura facial posterior correcta. 135 En los niños. Las férulas se fijan con alambre a los maxilares. En este último caso se emplearon injertos frescos de costilla no sólo para estabilizar. Los problemas aparecen en las fracturas oblicuas en las que puede resultar difícil realizar una buena distribución de los alambres a lo largo del maxilar. Una mandíbula atrófica adelgazada tiene muy poca separación entre las líneas de tensión y de compresión. una función del crecimiento y de la irrigación excelente. existe el riesgo de anquilosis en las fracturas intracapsulares de la articulación de la mandíbula y es aconsejable una movilización precoz. en el superior los alambres suelen acabar cortando el alveolo atrófico sin dientes. aunque hay algunos puntos de consenso. Ambas publicaciones llaman la atención de forma anecdótica sobre los re- sultados desfavorables obtenidos mediante los métodos tradicionales. Sin embargo. El tratamiento de la mandíbula sin dientes se comenta en detalle en el capítulo 15. En caso de que sea necesaria la fijación. Fracturas del cuello del cóndilo Este campo de la traumatología es bastante controvertido. En muchos aspectos son. ¿Es mejor tratar de forma cerrada. Estos casos son afortunadamente raros y en ambos estudios sólo se describieron unos 15 pacientes a lo largo de 10 años. En la actualidad parece existir una tendencia al tratamiento quirúrgico. Este sistema es inestable de manera inherente debido a la elongación de los alambres que acaban aflojándose. que consisten básicamente en prótesis modificadas que se fijan en el maxilar y la mandíbula como medio de FIM (FMM) y estabilización. 䊏 Fig. El problema de la extracción de la placa es de especial importancia en este grupo de edad por miedo a que afecten al crecimiento. la presencia de hueso rígido hace que la fijación sea más estable. por lo que la osteosíntesis debe ser más resistente para controlar ambas. Los pacientes suelen ser mujeres con huesos osteoporóticos. es la norma. lo que no resulta deseable en los pacientes que presentan una fractura desplazada en sentido posterior. Mandíbulas sin dientes. Este caso fue tratado de forma satisfactoria con una placa pequeña. 䊏 Cuando se combina con fracturas desplazadas del tercio medio de la cara es preciso restablecer la altura vertical . en especial con el uso de las férulas de Gunning. sino presumiblemente también para aportar proteína morfógena. pues los métodos tradicionales de fijación se ven gravemente comprometidos por la ausencia de dientes. Sin embargo. El uso de tornillos para fijar las férulas de Gunning ha resultado de cierta ayuda.20 revelan que la mayoría de los problemas aparecen en los pacientes con mandíbulas de menos de 10 mm de altura en el foco de fractura. Dos estudios retrospectivos19. La irrigación deficiente del hueso esponjoso central hace imprescindible mantener la irrigación perióstica intacta. es importante señalar la ausencia de estudios adecuados acerca de los resultados del tratamiento. por lo que no es aconsejable el uso de grandes placas. en el superior a través de los alveolos y en el inferior en torno a su borde inferior. los sistemas de miniplacas suelen ser adecuados. seguirá siendo un tema controvertido.18: Mandíbula con atrofia intensa típica. La mandíbula atrófica sin dientes suele tener resultados desfavorables. El uso de un abordaje abierto con placas de un tamaño apropiado ha mejorado en gran medida el tratamiento de estas fracturas. la dirección de tracción de los alambres tiende a ser posterior. No obstante. En la mayoría de las fracturas no es necesaria la reducción ni la fijación. reduciendo y fijando la fractura? El tratamiento cerrado ha demostrado en algunos estudios que conlleva resultados desfavorables. en algunos casos. 7. Este punto merece claramente una investigación adicional. por tanto. por supuesto. Por tanto. En la mandíbula. por lo que se modifica colocando los alambres en posición más superior en el esqueleto facial. el tiempo quirúrgico prolongado y. fáciles de tratar con un número de complicaciones mínimo. no atróficas (mayores de 10 mm) Ésta es un área de especial interés. el tratamiento conservador. con el fin de potenciar la consolidación. los cirujanos debemos ser precavidos ante los casos de condenas por litigios relacionados con algunos tipos de implantes de mama a pesar de no existir apenas pruebas científicas que lo justifiquen. 䊏 Aisladas o asociadas a otras fracturas maxilares. Normalmente. Es menos frecuente tener que retirar las placas del tercio medio de la cara y en los pacientes en que se realiza cirugía ortognática programada13. PDLA). una mejor fijación. no existen datos suficientes que nos ayuden a decidir qué protocolo emplear. no deben ser tóxicas. puede dejar al paciente con una maloclusión o incluso con una mordida abierta anterior en caso de fracturas bilaterales del cuello del cóndilo. a largo plazo. La apertura de las fracturas intracapsulares tiene el riesgo de producir una necrosis avascular de la cabeza del cóndilo. especialmente en las zonas en que están en contacto con el hueso o los tornillos. En las fracturas muy desplazadas del cuello suele ser necesaria la reducción abierta. Una de las ventajas del tratamiento cerrado de las fracturas de la cabeza del cóndilo es su simplicidad y. La retirada supone el riesgo añadido de la anestesia general y de otra intervención. lo que hace necesaria la cirugía abierta en caso de fracturas bilaterales. ninguno de los cuales es verdaderamente «inerte». en el Reino Unido y Estados Unidos. Tratamiento abierto El tratamiento abierto permite una visualización directa de la fractura. Sin embargo. . como el abordaje retromandibular ampliamente utilizado2. La reducción abierta y la fijación en condiciones ideales ofrecen mejores resultados en términos de función y conservación de la altura facial posterior. que se considera demasiado elevado para justificarlo de forma sistemática. En las fracturas de cuello subcondíleas bajas es menos probable que sea necesaria una reducción abierta. La retirada de la placa se realiza de forma sistemática en muchos servicios de cirugía ortopédica y maxilofacial en Europa. Evidentemente. el cirujano debe considerar el riesgo de infección postoperatoria. Deben tener una «memoria» limitada para permitir su correcta adaptación y moldeado. con microscopia electrónica o microscopia óptica. pero hay que tener en cuenta el riesgo potencial de lesión del nervio facial y de la arteria maxilar. pero esto no debe ser medido sólo en términos de reactividad local. deja una cicatriz en la cara. las placas no se retiran de forma sistemática. el abordaje del cóndilo suele ser difícil y. — Bajas. Los estudios de microscopia electrónica indican que estos productos permanecen. por ejemplo. Éste es un campo en rápido desarrollo17 y aunque algunos estudios en animales señalan que se produce una degradación completa. como el vitalio o el acero inoxidable. el fracaso o rotura del implante y la necrosis avascular de la cabeza del cóndilo. Clasificación de las fracturas del cóndilo Existen muchas clasificaciones. Se han propuesto varios abordajes que son estéticamente aceptables. del grado de minuciosidad con que se estudien los tejidos locales en busca de productos de degradación. por lo que hay que emplear guías elásticas. Estos implantes deben proporcionar una estabilidad adecuada. No obstante. carcinógenos ni teratógenos. Una ventaja notable de los materiales biodegradables sobre los metálicos es la ausencia de interferencias en las técnicas de imagen. pero se desconoce la relevancia de estos fragmentos. Si el resultado no es óptimo. No hay datos en seres humanos de estos dos últimos puntos. Los cirujanos prestan especial atención a las propiedades físicas. El proceso parece incluir una fagocitosis activa o una degradación enzimática. El debate se ha recrudecido con la introducción de nuevos materiales. Son necesarios más conocimientos acerca de la forma en que estos materiales son degradados activamente. es necesaria una gran precaución en este tema. Sin embargo. se afirma que el titanio es más biocompatible que los materiales tradicionales. permitiendo ciertos movimientos. La desviación de la apertura de la boca es otra consecuencia no deseada de un tratamiento incorrecto de las fracturas del cóndilo. las placas están fabricadas de titanio. En el momento actual. Las placas y los tornillos se deben degradar completamente en un período de tiempo aceptable. No deben ser alergénicos y. Extracapsulares: — Cuello. que sufren corrosión. Por ejemplo. Durante los pasados años se han evaluado varios materiales biodegradables. se ha producido el desarrollo de materiales «biodegradables». lo que sucede en un 5-20% de los casos. 䊏 Adultos/niños. El grado de degradación depende. Si se emplea FIM (FMM) debe permitir la apertura de la boca. por supuesto. Como resultado. para ello es preciso que al menos uno de los cuellos del cóndilo esté intacto. con una mejor reducción y. por supuesto. resulta muy eficaz11. 䊏 Ácido poliláctico (PLA): cuatro tipos dependiendo de la configuración D o L (PLLA. aunque facilitando una buena consolidación ósea. Son fundamentales una buena resistencia y una fácil manipulación. ¿Estarán estos depósitos microscópicos de material «reabsorbible» de las placas implicados de igual modo en distintos procesos aparentemente no relacionados? Propiedades ideales de los materiales biodegradables Existen diversas características que deben poseer las placas y tornillos reabsorbibles o biodegradables antes de que sean una alternativa aceptable para las distintas miniplacas y tornillos actualmente disponibles. así como al minimizar los riesgos de maloclusión. en manos de algunos cirujanos. Retirada de las placas Las placas son cuerpos extraños y como tales deben ser retirados teóricamente una vez que hayan ayudado a la consolidación de la fractura. De igual importancia es que los productos de degradación no sean tóxicos. El concepto de que las placas son completamente bioinertes no es cierto y estudios sobre implantes dentales y de otro tipo han demostrado que el titanio alcanza los vasos linfáticos22. Incluso mediante una incisión en situación óptima. Estos materiales no reúnen actualmente todas las propiedades que permitan sustituir las características deseables de los sistemas de placas metálicas.136 䊏 䊏 䊏 䊏 Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis posterior de la cara. pero esta clasificación simple que se describe a continuación parece permitir una comparación adecuada de los resultados: 䊏 䊏 Intracapsulares. que es «inerte» pero bioactivo. presumiblemente. sino sólo cuando producen molestias. por lo que las decisiones clínicas se deben tomar teniendo en cuenta las condiciones individuales del paciente. Bibliografía 䊏 䊏 䊏 Ácido poliglicólico (PGA). Por encima de todo y como ventaja fundamental. Ward Booth RP. especialmente en los niños y en la mandíbula sin dientes. pero es importante tener en cuenta que en la mandíbula con atrofia intensa es necesario un especial cuidado. 28(4): 243–52 5 Zachariades N. Polidioxanona (PDS). de Bont LG 1999 Mandibular condyle fractures: a consensus. se precisan estudios prospectivos para definir el tratamiento óptimo de las fracturas condíleas en cada circunstancia. habitualmente en un baño de agua caliente a 70º C. puede afectar al crecimiento posterior. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 27: 306–315 14 Battersby TG 1974 The plating of mandibular fractures. Grew N. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 22(2): 91–96 10 Bos RR. Blenman PR. Es razonable demorar el tratamiento hasta disponer de la información precisa. Bibliografía 1 Sneddon KJ 2003 Audit of 40 cosequective subconjunctival approaches to the orbital floor. El público espera unos buenos resultados y el único modo de asegurarlo es evaluando nuestra propia actividad cuidadosamente. Bastian HL 2000 Fractures of the mandibular condyle. Millar BG 1991 Intermaxillary fixation compared to miniplate osteosynthesis in the management of the fractured mandible: an audit. Ward Booth RP. Es importante que la especialidad se mantenga al día de los avances para el tratamiento de las fracturas de otras disciplinas pero. Dessus B 1973 Osteosynthesis with miniature screwed plates in maxillofacial surgery. lo que mejora incluso sus características de reabsorción. Johnson P 1992 Surgical glove perforation and maxillofacial trauma: to plate or wire? British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 30: 31–35 9 Hayter JP. Un diagnóstico preciso. Carton AT. En nuestra sociedad cada vez más litigante. Lalani Z. debe mantener un espíritu crítico y asegurarse de que las nuevas técnicas y materiales son evaluados. Hoy se sabe que el PGA y el PLLA puros producen reacciones adversas. Oral Radiology and Endodontics 79(2): 150–153 6 Michelet FX. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1999 Aug. debe conducir a planes terapéuticos basados en pruebas.0 mm locking plate/screw system for mandibular fracture surgery. la fijación interna con miniplacas se ha convertido en la técnica de referencia. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 60(6): 642–645 13 Brown JC. El umbral entre la reducción abierta y la fijación interna es mayor en los niños que en los adultos. Champy M 1976 Justification biomecanique d’un nouveau materiel d’osteosynthese en chirurgie faciale. las intervenciones deben ser realizadas o dirigidas por cirujanos expertos de forma que el paciente se beneficie de esa experiencia y pueda ser transmitida al personal en formación. igualmente. el cirujano experto debe discutir las alternativas terapéuticas con el paciente para obtener un consentimiento informado adecuado. Chossegros C. Williams ED 1989 The fate of miniplates in facial trauma and orthognathic surgery. Songra AK. el hecho de que estas lesiones sean tratadas de muy diversas formas lo atestigua. Treatment methods for fractures of the mandibular angle. Beaupre GS 1988 Correlations between mechanical stress history and tissue differentiation in initial fracture healing. Estos materiales pueden ser fácilmente manufacturados en la forma deseada. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 33: 386–387 . Deymes J. Rahn BA 1991 The use of miniplates in mandibular fractures. De igual modo. Conclusión Es evidente que los cirujanos maxilofaciales han avanzado mediante la investigación y la experiencia en el tratamiento de las fracturas faciales en las dos últimas décadas. Taylor C. mediante una anamnesis cuidadosa. Hildreth AJ. Es esencial que el tratamiento de nuestros pacientes se siga basando en los sólidos principios del tratamiento quirúrgico. Annales de Chirurgie Plastique 21: 115–121 16 Kroon FH. An in vitro study. En condiciones ideales. 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Oral Surgery. 137 El tratamiento de las fracturas condíleas es probable que siga siendo controvertido durante algún tiempo. Journal of Craniomaxillofacial Surgery 19(5): 199–204 17 Carter DR. El tratamiento de la mandíbula sin dientes ha mejorado con el uso de miniplacas. en lo que se refiere a estética y riesgo de infección y debe considerarse la técnica de elección en las fracturas faciales a menos que existan razones de peso para el uso de métodos cerrados. aunque este hecho puede cambiar durante los próximos años conforme el uso de los materiales biodegradables se vuelva habitual. En la actualidad existe mucho interés en el polímero autorreforzado de PLLA y PDLLA. acelerándola. pues los huesos inmaduros de la cara tienen mayor capacidad de consolidación sin necesidad de cirugía y el uso de placas. Estas placas pueden esterilizarse con radiación gamma. De igual modo. Nielsen A. 2 Cheynet F. Es importante tener en cuenta los problemas del tratamiento de las fracturas faciales. 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Report "7 Principios de Reducci n de Las Fracturas y m Todos de Osteos Ntesis 2005 Traumatismos Maxilofaciales y Reconstrucci n Facial Est Tica"