SINDROMES GERIATRICOSSINDROMES GERIATRICOS Patricio Herrera Médico Geriatra, Instituto Nacional de Geriatría Santiago, 2013 Resumen: Los Síndromes Geriátricos, son los patrones especiales de cómo se presentan las enfermedades en los adultos mayores. Muchas veces son la única forma en que se presenta una enfermedad o puede ir acompañado de un cuadro clínico habitual. En este documento se trabajaran 10 grandes Síndromes Geriátricos, los cuales serán detallados para el cabal conocimiento de los profesionales de la salud. Objetivo Conocer los Síndromes Geriátricos, poder identificarlos correctamente y tomas acciones clínicas pertinentes para su tratamiento. Palabras claves: Síndromes geriátricos, patologías, enfermedades adultos mayores. Desde el punto de vista clínico, en términos muy generales, podríamos decir que lo característico en los Adultos Mayores son la cronificación de las enfermedades, la comorbilidad, la presentación atípica de las enfermedades que nos puede confundir en el diagnóstico y la presencia de los llamados Síndromes Geriátricos. Estos síndromes geriátricos son “patrones especiales” de presentación de las distintas enfermedades que afectan a los Adultos Mayores, a veces, son el único modo de manifestación de aquellas enfermedades, y de allí la importancia de identificarlos lo más precozmente posible. Dicho esto, se deduce que el manejo de los Síndromes Geriátricos amerita el estudio clínico exhaustivo que nos lleve a identificar que patología (s) puede (n) estar desencadenando este síndrome. Cualquier enfermedad se puede manifestar como un síndrome geriátrico solamente, o bien este síndrome puede ir acompañando al cuadro clínico 1 que los podemos resumir en los denominado “10 grandes síndromes geriátricos” o “Gigantes de la geriatría”. desde mediados de los años 1950 se vienen definiendo. Podemos decir que el síndrome geriátrico puede ir en forma única. Los síndromes geriátricos son varios. o bien pueden darse de más de un síndrome a la vez. son los llamados “grandes síndromes geriátricos”. Dismovilismo: para algunos el segundo más importante de los S.SINDROMES GERIATRICOS habitual. antes del desarrollo de los síntomas habituales de la enfermedad que se está iniciando. como se refieren a ellos los Norteamericanos. en especial en el Reino Unido En la actualidad nos referimos por lo habitual a los más comunes y mejor estudiados. Trastornos visuales Trastornos auditivos Incontinencia Malnutrición Polifarmacia Ulceras por presión Trastornos Cognitivos Trastornos del ánimo 2 . o bien. se pueden dar en cualquier parte de la evolución del cuadro patológico en cuestión. geriátricos. o sea. o a veces. el síndrome va enmascarando o confundiendo la presentación habitual de la enfermedad de base.: Para algunos el más importante. Finalmente. debemos decir que el síndrome puede darse como pródromo. y que a señalar son: • • • • • • • • • • Caída frecuente (y Trastornos de la Marcha). con o sin lesiones secundarias. para definirla como frecuente. 3 . a modo muy general podemos presentar las definiciones más consensuadas: 1. de más de 6 caídas al año. un mayor riesgo de caídas frecuentes. otros más de 3 en el último mes. y otros más de una por mes. Obviamente en términos preventivos bastaría una sola caída sin causa aparente para alertarnos desde ya. y ojala confirmada por un testigo.-CAIDA FRECUENTE: No es raro encontrar que bajo esta denominación se incluyan aquí a los “Trastornos de la marcha”. Lo más usado ha sido más de tres caídas en el último semestre. de tanto en tanto surgen nuevas definiciones. toda vez que se pueden considerar como “parte normal” del envejecimiento. La caída frecuente se define como la Pérdida involuntaria de la postura en forma repentina con caída al suelo. entonces. Epidemiología: 30 A 40% de las personas mayores que viven en la comunidad experimenta alguna caída en el año. incluyendo a trastornos músculo-esqueléticos y ortopédicos etc.. Su incidencia aumenta con la edad: 50% alrededor de los 80 años. Tres veces más frecuente en personas mayores hospitalizadas o institucionalizadas en residencias de larga estadía. todos ellos van a condicionar. Es obvio que los Trastornos de la marcha cuyas causales van desde las fallas sensoriales como la visión. Es muy frecuente ver que estas caídas no son informadas por el paciente ni por sus cuidadores o familiares. Algunos autores hablan. y otras veces se definen por separado. pasando por toda la constelación de cuadros neurológicos centrales y/o periféricos.SINDROMES GERIATRICOS La definición de cada uno de estos síndromes no son del todo consensuados para cada uno de ellos. Extrínsecas: se refieren más bien a causas “externas al sujeto” tales como las barreras arquitectónicas y ambientales: mala iluminación. Aunque habitualmente es difícil establecer una causa única de caídas.) como agudos (infecciones.. fracturas. vestibulares. cocina. las personas al caer no pueden levantarse sola (síndrome de “long lie” o “de caída prolongada”) y con esto aumenta las consecuencias secundarias. Y.SINDROMES GERIATRICOS El 50% de los que caen lo hace en forma recurrente. etc. también en este capítulo se incluyen a la acción deletérea de los fármacos. escaleras (10% de estos casos). diabetes. Para fines más bien didácticos. dentro de las causas se han definido: a. TEC complicados. locomotoras. En el 10% de los casos ocurre una lesión grave. en especial de aquellos que actúan en la esfera neuro- 4 . b. etc. se dice por lo tanto que la mayoría de las veces son de origen multifactorial. y aquellas alteraciones de la persona mayor producto de cuadros patológicos tanto crónicos ( artrosis. de hecho no pocas veces las caídas preceden al diagnóstico de una sepsis en curso aún no diagnosticada. alteraciones electrolíticas etc.). y la mitad de ellos solamente sobreviven al año. malas escaleras. Causas de las caídas.. propioceptivas. calzados en mal estado.Intrínsecas (relacionadas al propio sujeto) tales como aquellas que acompañan al envejecimiento normal: fallas visuales. El 5% de los mayores que caen van a requerir de una hospitalización. En el 70 a 80 % de los casos ocurre en el domicilio: baño. hipertensión etc. En el 50% de los casos. neurodegenerativas tanto centrales como periféricas. deshidratación. suelo en mal estado. ).pdf 5 . Síndrome post caída: se refiere al temor que muchos adultos mayores presentan de volver a caerse. (Trastornos del sistema nervioso central. hecho que puede revertir características dramáticas. que alteran la alerta y reflejos de la persona mayor. Trastornos de la marcha: por lo general se incluyen junto a las caídas. aunque no todos los trastornos de marcha llevan necesariamente a una caída. heridas etc. sobre todo en aquellos que viven solos.minsal. permanecen mucho rato en el suelo sin poder erguirse por sus propios medios.SINDROMES GERIATRICOS psiquiátrica: sedantes. Es importante señalar en este capítulo referente a caídas algunas situaciones especiales: Síncopes: en general se refieren a caídas precedidas de pérdida de conciencia. hipnóticos etc. Dentro de sus causas van los mismos factores Intrínsicos que llevan a caídas. Síndrome de Long lie (caída prolongada): se refiere al hecho que muchos adultos mayores al caer. hipotensión secundaria a fármacos etc. pero son un riesgo altísimo para ello. simulando un trastorno de marcha aún mayor. neumonías. Este hecho debe ser siempre descartado y es susceptible de ser rehabilitado a la brevedad.cl/portal/url/item/ab1f8c5957eb9d59e04001011e016ad7. arritmias. son en rigor “urgencias” de tipo neurológicas o cardíacas. NOTA: LEER GUIA SOBRE PREVENCION DE CAIDAS MINSAL 2010 http://www. que ameritan un estudio de sus causas a la brevedad. haciendo recuperar la confianza al caminar. y por ello van disminuyendo su marcha o bien marchan con temor. A consecuencia de esto pueden aumentar mortalidad por embolias secundarias a fracturas.gob. disneas respiratorias o cardiogénicas. que van desde lo psíquico (depresiones. se incluirían todo descenso del movimiento previo (aunque este ya haya estado alterado). al comedor. y que llevan a la pérdida de autonomía en etapas más avanzadas. de la silla etc. causas locomotoras. hay autores que revelan una mortalidad de 33% a los tres meses y hasta un 58% al año. se ha ido usando cada vez más el término dismovilismo (término acuñado en Chile por Dr. en forma súbita e importante en los últimos tres días. uso de sedantes o hipnóticos. y aquí incluimos todos los trastornos que llevan a una alteración. Dismovilismo agudo. neurológicas. El Dismovilismo obliga entonces a la búsqueda a veces no fácil de todas sus causas. Dinamarca en Hospital Geriátrico La Paz de la Tarde de Limache). luego de este cuadro agudo si no se resuelve. por sus propios medios. por ejemplo dificultad para trasladarse al baño. Calzados o bastones inapropiados. miedo a ser asaltado en la calle. aunque sea en recintos estrechos o cortos.SINDROMES GERIATRICOS 2. Se refiere a la pérdida del movimiento desde un estado previo independiente a uno de encamamiento. Se debe considerar una urgencia geriátrica que obliga examen médico minucioso. sino además.). aunque sea parcial. miedo a caerse como en el sindrome post caídas. vergüenza a que lo vean con andador o bastones etc. Fallos sensoriales (visión. o en sillón. para levantarse de la cama.-DISMOVILISMO Aunque la falta de movimiento es conocida en la literatura como Inmovilismo. En general nos referimos al movimiento necesario para el traslado del sujeto. toda vez que en rigor el Inmovilismo es falta total de movimiento. También las restricciones ambientales o barreras arquitectónicas. 6 . desde un punto a otro. audición). Fatigabilidad fácil por sarcopenia (pérdida de masa muscular). del movimiento. Es interesante recalcar que para algunos autores el Dismovilismo no sólo incluye la pérdida de movimiento desde un estado previo óptimo a uno alterado. TRASTORNO DE LA VISION Se refiere a la pérdida parcial o total de la vista. cuando se intervienen a tiempo. 3. preferir luz natural. retinopatías etc. que altera el desarrollo de las actividades cotidianas: Las causas más habituales aparte de las asociadas al envejecimiento normal (presbicia) son las cataratas. aislamiento no salen del hogar o de la pieza por temor a caerse. posiciones viciosas. Se ha visto que aquellos pacientes con dismovilismo forzado en hospitales. Esto implica educación a pacientes y familiares sobre expectativas y a la inversa. evitar caídas en el hogar o calle etc. mejora de luz de la casa. retención vesical ( estas tres últimas más habituales en hospitales o casas de reposo) con el cual inician una cadena de eventos que de no revertirse llevan a mayor fragilidad en los casos más leves. y en los casos más severos las llamadas escaras o úlceras por presión. junto al Programa del Adulto Mayor en los próximos años como estrategia para la prevención de la dependencia. Su fallo severo predispone a depresión (no pueden leer). quedan. con dismovilismo a los 3 meses post alta.SINDROMES GERIATRICOS Dismovilismo Iatrogénico intrahospitalario: se refiere al “reposo absoluto o relativo” indicado casi por norma en los hospitales. buenos pronósticos.. El MINSAL intenta crear un programa de Rehabilitación visual a nivel país. mayor dependencia en los moderados y mayor mortalidad en los casos más severos. hasta un 50% de los casos. depresión por minusvalía. Las consecuencias más habituales de un dismovilismo son mayor compromiso de fallo muscular (sarcopenia) des acondicionamiento físico. glaucomas. En los pacientes “intelectuales o más educados” se producen decepciones con sus oftalmólogos que no le encuentran el lente adecuado o porque después “de la operación quedaron peor”. También implica crear estrategias: usar objetos más grandes. 7 . Esto muchas veces no se debe a mala calidad de los audífonos. de allí que el programa 8 . También recordar que a veces los pacientes con algún grado ya mayor de demencia oyen pero no entienden el lenguaje. y de allí la importancia que la enfermera eduque a familiares cómo comunicarse con ellos: no gritar. muchos pacientes con hipoacusia no manejada (sin audífonos) pasan por depresivos o dementes. sino a la falta de rehabilitación con el uso de audífonos.. de allí que sea frecuente ver como nuestros adultos mayores desechan los audífonos. timbres. alarmas. modulado. Dentro de sus causas están aquellas asociadas al envejecimiento normal (presbiacusia) a trastornos patológicos más severos (secundarios a uso de aminoglucósidos. A diferencia del fallo de la visión donde la cirugía o los lentes ayudan mucho. sino hablarles lento. o la percepción de la radio. debido a la falta de comunicación. etc. traumatismo auditivos en pacientes que fueron trabajadores de industrias textiles por ejemplo en Tomé. estos le gritan al hablar. televisión.) Para algunos autores la hipoacusia sería esta la tercera patología crónica más frecuente en el anciano después de la Hipertensión y la artrosis. o altera la integración a grupos de personas. Una de las causas más frecuente de depresión en personas mayores hipoacúsicas es la falta de comunicación con su familiares.SINDROMES GERIATRICOS 4. Siempre es bueno recordar que el tapón de cerumen da cuenta de una hipoacusia en algo más de un tercio de los casos. o se mofan de su hipoacusia.TRASTORNO DE LA AUDICION Nos referimos A aquel trastorno de la percepción auditiva que dificulta desde sus formas más leves la comunicación con sus pares.. (afasia de comprensión) y ello se confunde con hipoacusia. sin serlo. acá los audífonos son de rango menor de utilidad. familia. de allí la importancia de un examen del canal auditivo por obligación en los adultos mayores. auto-aislándose o cayendo en depresión o deprivación social en los casos más severos. Concepción etc. de frente y ayudarse con gestos. Y al revés. incluyendo un control con Fonoaudiología posterior. centrales como periféricas. de allí la importancia de crear estrategias que identifique esta falencia: educar voz. Clínicamente se las define en: De esfuerzo o de estrés: se produce por aumento de la presión intraabdominal (tos. Hemos visto como es muy frecuente que los adultos mayores no concurren a control en su consultorio por falta de un consultorio amigable con los hipoacúsicos. hay más de un factor causal. es de más difícil manejo y más discapacitante. espina bífida etc. pero afortunadamente menos frecuente.INCONTINENCIA Aunque en rigor este concepto incluye tanto a la Incontinencia Urinaria como fecal.SINDROMES GERIATRICOS del Adulto Mayor del MINSAL ha propuesto a FONASA ampliar la canasta GES para el uso de audífonos.) o bien por causas no neurológicas. se define como la “queja de escape involuntaria de orina”.). risa. 5.. Lo que está en estudio de factibilidad económica. se produce por contracciones involuntarias del detrusor. Su mecanismo causal es a veces muy complejo de definir. etc. según la última definición de la ICS (Sociedad Internacional de Continencia) en el año 2002. Parkinson. Se debe reconocer que la incontinencia fecal aunque rara. ejercicio etc. cervicitis etc. como la llamada vejiga inestable (cistitis. usar nombres en la puerta y no llamarlos por parlantes o a viva .) 9 hasta lesiones neurológicas tanto al personal de ventanillas. lejos lo más frecuente es esta última. Las hay transitorias secundarias a infección urinarias por ejemplo) y crónicas que obedecen a trastorno desde el mismo sistema vésico-urinario. porteros. ya por causas neurológicas periféricas o centrales (demencia. De urgencia o inestabilidad del detrusor: es el tipo más frecuente entre los adultos mayores. y no pocas veces. La incontinencia urinaria por tanto. Las infecciones urinarias no tratadas por falta de otros síntomas es una causa frecuente. Incontinencia mixta: por más de un mecanismo de los arriba señalados. de allí la importancia de su diagnóstico y manejo precoz.MALNUTRICION Nos referimos acá tanto al exceso como al déficit nutricional. a veces más comprometedor en la independencia y calidad de vida de la persona mayor. 6. Incontinencia funcional: debida a la incapacidad de llegar al baño. (menos aún los varones) he allí que es importante preguntar al paciente por si presenta este problema. (en especial en varones). no pocas fracturas hemos detectado por “esta vía”. también va asociado a caídas nocturnas al levantarse al baño a cada instante durante la medianoche. la malnutrición. temen salir si se van a orinar. 10 . Junto a la Sarcopenia (pérdida de masa muscular). ya por causas físicas. de lo que creemos. barreras arquitectónicas etc. de allí la importancia que junto a la incontinencia indaguemos sobre caídas asociadas a fin de tomar estrategias: sillas . constituyen los pilares máximos de la fragilidad biomédica. una por ser factor de riesgo cardiovascular y otros. a la falta de actividad física. es especial la desnutrición.baño al lado de la cama. y en el caso de la Desnutrición le otorga extrema fragilidad biomédica a los adultos mayores. mentales o barreras arquitectónicas. Ambas de igual importancia. Rara vez los adultos mayores consultan por incontinencia. generalmente secundaria a una obstrucción urinaria baja.. también el uso de diuréticos en la noche (en el día también). Es causa frecuente de depresión. luz en el pasillo al baño. No es raro ver aislamiento social por este problema.SINDROMES GERIATRICOS Por rebalse: por sobredistensión de la vejiga. y ojalá disponer de aquellos sólo evidenciados como 11 propiamente tal. 7. (estos últimos sobre todo en el exceso de peso). neoplasias ocultas. También buscar fármacos que alteran el gusto: hipnóticos. antibióticos.SINDROMES GERIATRICOS Afortunadamente nuestro país cuenta con una red de Atención primaria en que en la inmensa mayoría de los casos cuenta con profesionales de Nutrición muy activos en el diagnóstico de estas situaciones.. prótesis de mala calidad. En las bajas de peso el médico deberá buscar todas las causales posibles de falta de apetito. Esto último justifica por ende el programa PACAM . De allí que se preconiza la administración seria. A causas más “médicas” como trastornos del sist. Otras causas psicosociales: soledad. Muy estratégico sería que el médico participara en la consejería nutricional por parte de la Nutricionista. pero que el envejecimiento poblacional nos llama a cambiar. depresión. trastornos tiroideos. La problemática mayor radica quizás en la falta de autocuidado por parte de las personas mayores. algunos antidepresivos etc. y vigilante de los fármacos.POLIFARMACIA Se la reconoce como al hecho de ingerir más de 5 medicamentos símultáneamente. etc. y por ende a veces de manejar). digestivo. pero casi no existente en la APS por razones de estructura del funcionamiento histórico de la APS. o bien factores sociales y económicos para los casos de desnutrición (situación que escapa al ámbito de salud difícil en la APS. falta de dientes. desde aquellas asociadas al envejecimiento mismo como menos olfato y menor sentido del gusto. pasando por fallos masticatorios. cuidadosa. abandono. o poca colaboración de los familiares en el terma (en especial para las casos de sobrepeso u obesidad). experiencia muy enriquecedora para ambos profesionales. Su importancia radica en el alto riesgo iatrogénico que ello implica. tanto en el nivel ambulatorio como en hospitalizados. y atribuir a éstos cualquier síntoma o signo nuevo.TRASTORNO DEL ÁNIMO Igualmente. infecciones incipientes. 12 . pero lejos nos referimos a la necesidad del diagnóstico lo más precoz posible de una posible Demencia y sus variantes: Alzheimer. praxis etc. En el caso de aquellas situaciones en que no tenemos otra alternativa de caer en polifarmacia. muy patrocinados además por la industria farmacéutica invita a caer en este uso excesivo a veces de medicamentos. Es probable que ningún médico conozca el detalle intimo de todos y cada uno de los medicamentos. demencia incipiente etc. entonces educar a paciente y/o cuidadores en la identificación de los efectos o reacciones adversas medicamentosas (RAM) más habituales o más peligrosos.UU. vasculares. de allí que se promueve usar pocos. que será abordado en extenso en este curso. lo más frecuente es detectar a tiempo una Depresión propiamente tal.SINDROMES GERIATRICOS necesarios.). esto involucra a los elementos que pueden llevar a un trastorno anímico del adulto mayor. La constelación cada vez mayor de fármacos. hipotiroidismo en especial. pero lejos. hasta no demostrar lo contrario. la primera causa de ingresos a los servicios de urgencia es por efecto RAM. incluidas las causas biológicas (anemia. 9. Este capítulo ha sido ya desarrollado ampliamente en la APS en los últimos 5 años por este equipo (Instituto de Geriatría y Programa del Adulto Mayor del MINSAL). 8.. cuando corresponda.. orientación.TRASTORNOS COGNITIVOS Involucra los aspectos deficitarios de cualquiera de los elementos cognitivos superiores: memoria. Como principio básico de la geriatría es “desconfiar” de todo fármaco. y con ello en lo que algunos autores hablan de “manejo inadecuado” en vez de iatrogenia. mixtas. etc.. En EE. neoplasias ocultas. pero bien conocidos. Lo importante es recalcar que son prevenibles. por ejemplo en el transcurso de una hospitalización misma. que hay que hacer profilaxis en todos los casos posibles. y por las mismas razones. y no pocas veces fatal. y su pronto manejo local o por la especialidad que corresponda. debido no sólo al alto riesgo de Discapacidad o Dependencia que conllevan.. sino de mortalidad misma 13 . ya que su evolución puede ser muy veloz. muy obesos etc. de un dismovilismo. tórpida y fatal en el peor de los casos. en realidad corresponden a la consecuencia deletérea. Enfermería (en especial las encargadas del programa postrados) ya conoce de visitas a a nivel país la clasificación de escaras. desnutridos. ello será abordado in extenso en el capitulo que corresponde durante este curso.ULCERAS POR PRESION También conocidas como “escaras”.SINDROMES GERIATRICOS Al igual que para el caso de los trastornos Demenciantes. que desgraciadamente se puede dar aún en tiempos muy breves. y con mayor razón en dismovilismos prolongados. 10. Para cada uno de estos llamados Grandes Síndromes Geriátricos amerita en estudio exhaustivo de los factores biomédicos que los pueden gatillar. sus escalas de gravedad etc.