68 Students Booklet 2009

‫רפואת שיקום‬‫מבוא לסטודנט‬ ‫החוג לרפואה פיזיקאלית ושיקום‬ ‫הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‬ ‫אוניברסיטת תל‪-‬אביב‬ ‫מהדורה‪ :‬נובמבר ‪2009‬‬ ‫‪1‬‬ ‫רפואת שיקום‬ ‫מבוא לסטודנט‬ ‫תוכן‬ ‫פתח דבר‬ ‫ד"ר מנואל צווקר‬ ‫‪3‬‬ ‫מבוא לרפואה שיקומית‬ ‫ד"ר רפי חרותי‪ ,‬פרופ' אבי עורי‬ ‫‪4‬‬ ‫שיקום לאחר אירוע מוחי‬ ‫ד"ר נחום סורוקר‬ ‫‪8‬‬ ‫שיקום חבלות מוחיות )‪(Traumatic Brain Injury‬‬ ‫ד"ר ירון סחר‬ ‫‪24‬‬ ‫שיקום אורטופדי‬ ‫ד"ר צאקי זיו‪-‬נר‬ ‫‪28‬‬ ‫שיקום שדרה‬ ‫פרופ'‪ .‬עמירם כ"ץ‬ ‫‪34‬‬ ‫שקום ילדים‬ ‫ד"ר שרון שקלאי‬ ‫‪41‬‬ ‫‪2‬‬ ‫פתח דבר‬ ‫סטודנטים יקרים‪,‬‬ ‫הרפואה השיקומית על כל ענפיה מיועדת לעזור לאנשים עם מוגבלויות לחזור לזרם החיים‬ ‫הרגיל‪ ,‬להקנות להם עצמאות מרבית בחיי היומיום ולתת להם כלים נאותים להתמודד עם‬ ‫תוצאות הנכות בהתאם למצבם הבריאותי‪ ,‬הכלכלי‪ ,‬החינוכי‪ ,‬התעסוקתי והחברתי‪ ,‬תוך מיצוי‬ ‫הזכויות המוקנות להם על פי חוקי המדינה‪.‬‬ ‫הרפואה השיקומית התפתחה בצעדים מרשימים בעשורים האחרונים‪ .‬חמישה ימים של‬ ‫התנסות חובה במהלך לימודי הרפואה מאפשרים רק טעימה קטנה מן המקצוע המרתק הזה‬ ‫שבו משתלבת עשייה רפואית אינטנסיבית יחד עם פעילות למניעה שניונית‪ ,‬ופעילות‬ ‫שיקומית בצוות רב‪-‬מקצועי‪ ,‬שבה כל אחד מאנשי הצוות )רופא שיקומי‪ ,‬סיעוד שיקומי‪,‬‬ ‫פיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬הפרעות בתקשורת‪ ,‬פסיכולוגיה ונוירו פסיכולוגיה‪ ,‬עבודה‬ ‫סוציאלית ועוד( מתעמק בפן אחר של בעיית החולה‪ ,‬על מנת למצוא ביחד את הפתרונות‬ ‫האופטימליים למכלול הצרכים שלו‪.‬‬ ‫מטרתה של חוברת זו היא לתת לסטודנט חומר רקע בסיסי לפני תחילת ההתנסות במחלקה‬ ‫השיקומית‪ .‬בחוברת פרקי מבוא קצרים לנושאים המרכזיים ברפואה שיקומית‪ ,‬אשר נכתבו‬ ‫ע"י רופאי שיקום מובילים בתחומם‪ .‬המידע בפרקים אלה תמציתי ואמור לשמש כרקע לחומר‬ ‫שיילמד במהלך ההתנסות הקלינית במחלקה‪.‬‬ ‫אני משוכנע כי החוברת תביא תועלת עיונית ומעשית לכל סטודנט במחלקה השיקומית‪.‬‬ ‫אני מודה לכל הרופאים אשר נרתמו בחדוות יצירה לכתיבת הפרקים וכך התאפשרה‬ ‫הוצאתה לאור של החוברת במתכונת הנוכחית‪.‬‬ ‫קריאה ולימוד מהנים !‬ ‫דר' מנואל צווקר‬ ‫המחלקה לשיקום נוירולוגי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא‪ ,‬תל השומר‪.‬‬ ‫לסטודנטים בלימודי רפואת שיקום‪,‬‬ ‫זוהי מהדורה ראשונה של חוברת עזר זו‪ .‬אני מקווה שתהנו מהקריאה ותעזרו בה‪ ,‬אך גם‬ ‫אודה לכם מאוד על הערותיכם עליה‪ ,‬שיעזרו לנו בעריכת המהדורות הבאות‪.‬‬ ‫מאחל לכם הנאה ותועלת מרובות מלימודיכם איתנו‪.‬‬ ‫פרופ' עמירם כ"ץ‬ ‫ראש החוג לרפואת שיקום‬ ‫‪3‬‬ ‫מבוא לרפואה שיקומית‬ ‫ד"ר רפי חרותי‪ ,‬פרופ' אבי עורי‬ ‫מערך השיקום‪ ,‬מרכז רפואי "רעות"‪ ,‬תל אביב והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת‬ ‫תל אביב‪.‬‬ ‫הקדמה‬ ‫לפי ארגון הבריאות העולמי )‪ (WHO‬הזכות לבריאות טובה היא זכות בסיסית של כל אדם‪.‬‬ ‫לשם שיפור הבריאות ותחושת ה‪ well being-‬רופאים מחויבים לתפיסת השילוש‪ :‬שוויון‪,‬‬ ‫סולידריות וצדק חברתי‪ .‬שיפור ברמת הבריאות כולל בחובו גם רמה כלכלית מקבילה ועמדה‬ ‫חברתית‪ WHO .‬העמיד ‪ 2‬מטרות‪-‬על‪ (1 :‬בניה ושמירה על בריאות האדם לאורך כל חייו; ‪(2‬‬ ‫צמצום היארעות וסבל מנכויות וחבלות‪.‬‬ ‫לפי נתוני ‪ WHO‬לפחות עשרה אחוזים )כנראה קרוב יותר ל‪ (20% -‬מכל אוכלוסיה נתונה‬ ‫סובלת מנכות כלשהי‪ ,‬ועל כן הרפואה השיקומית כיום מהווה חלק חשוב‪ ,‬הכרחי ובלתי נפרד‬ ‫ממערך הרפואה‪ .‬המודל בבסיס הרפואה השיקומית מתבסס על מספר עקרונות של תהליך‬ ‫כוללני וגישה הומאנית‪-‬ליברלית‪-‬אתית‪ ,‬המדגישה את אוטונומיות הנכה ומנצלת את יכולותיו‪.‬‬ ‫רפואת השיקום פועלת במטרה לשילובו הנכה לזרם החיים הקודם ‪ /‬הכללי שלפני המחלה או‬ ‫הפגיעה ע"י ניצול מירב היכולת הפיסית‪ ,‬הנפשית‪ ,‬החינוכית והתעסוקתית ובהתאם לרמה‬ ‫הביטוחית‪/‬כלכלית אליה הוא שייך‪ .‬מדובר בתהליך שיקומי המתבצע לאורך זמן ומחייב‬ ‫עבודה של צוות רב‪-‬מקצועי ובין‪-‬מקצועי‪ ,‬אשר עולה כסף רב‪ ,‬כולל שימוש באמצעים רפואיים‪,‬‬ ‫כירורגיים‪ ,‬פיסיקליים‪ ,‬טכנולוגיים ופסיכו‪-‬חברתיים‪ .‬שיקום זוהי דיסציפלינה שתפקידה‬ ‫להחזיר את הנכה לחברה‪ ,‬לחיים פוריים ויצירתיים עד כמה שאפשר‪ ,‬לעצמאות מרבית‬ ‫בפעולות היומיום‪ .‬המונח האנגלי‪ REHABILITATION -‬מתייחס לניסיון להחזרה ליכולת‬ ‫הקודמת‪ ,‬בעוד המונח הצרפתי‪ REEDUCATION -‬מיתרגם ללימוד מחדש‪ ,‬קניית כשרים‬ ‫חדשים כדי לדעת להתמודד עם נכות‪ .‬הרפואה השיקומית מטפלת בנכים מכל גיל ומין‪,‬‬ ‫לאורך זמן רב וכוללת מערכת מעקב ארוך טווח‪ .‬מדובר בתהליך הומאני המהווה נקודת‬ ‫מפגש בין מקצועות הרפואה והבריאות‪ ,‬הפסיכולוגיה‪ ,‬הסוציולוגיה‪ ,‬החינוך‪ ,‬הספורט‬ ‫וההנדסה‪ .‬במעגלים מחוץ למערכת הבריאות משתתפים גם בעלי מקצועות נוספים‬ ‫)משפטים‪ ,‬הנדסה‪ ,‬כלכלה ועוד(‪.‬‬ ‫המטרה העיקרית בטיפול בחולים בתקופת השיקום ההתחלתית היא לסייע לחולה בשמירה‬ ‫על התפקוד ושיפורו‪ ,‬השגת עצמאות מרבית ושיפור איכות החיים במידת האפשר‪ .‬כאמור‪,‬‬ ‫לצורך כך דרושה מעורבות עבודת צוות בין‪-‬מקצועית וכן הצבת מטרות פרוספקטיביות‬ ‫)דהיינו‪ ,‬כאלו הקשורות למחלה הבסיסית ‪ -‬כגון‪ ,‬טיפול בגורמי הסיכון לשבץ‪ ,‬חיסון‪ ,‬סקר‬ ‫גנטי וכו'( ומטרות אקספקטנטיות‪ ,‬הקשורות באופן ספציפי למחלה )כגון‪ ,‬הכרת סיבוכי‬ ‫המחלה ומניעתם ‪ -‬כאב‪ ,‬קונטרקטורה‪ ,‬דפורמציות‪ ,‬חולשה‪ ,‬הפרעות נשימה‪ ,‬ספסטיות‪,‬‬ ‫הסתיידויות‪ ,‬הפרעות תפקודיות וכו'(‪ .‬התערבות טיפולית ומניעתית נכונה תפחית את )או‬ ‫לפחות תאט את קצב ההופעה וחומרתה( הסיבוכים ותגביר את היכולת התפקודית‪ .‬חלק‬ ‫חשוב הוא רכישת מיומנות ותרגול תפקודי )לתנועתיות‪ ,‬מעברים‪ ,‬טיפול עצמי וסוגרים‪ ,‬ועוד(‪,‬‬ ‫וכן ידע לגבי שימוש בעזרים )סדים‪ ,‬מכשור מתאים וכד'(‪ ,‬טכניקות אחרות )‪ ,FES‬וכו'(‬ ‫וניתוחים מתקנים )העברת גידים‪ ,‬ארטרודזות(‪.‬‬ ‫מודלים של בריאות‪ ,‬חולי‪ ,‬מוגבלות ונכות‬ ‫במטרה להגדיר מצבי בריאות וחולי על פי רמות תפקוד ופעילות פיתח ‪ WHO‬טרמינולוגיה‬ ‫הנקראת "הסיווג הבינלאומי לתפקוד" ) ‪ICF - International Classification Of Function‬‬ ‫(‪ ,‬אשר מושפעת מהמודל הביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלי‪ .‬המסר והרעיונות העומדים בבסיס מודל זה‬ ‫מהווים שינוי בתפיסת בריאות וחולי ובתפקיד הרופא‪/‬ה והמטפל‪/‬ת ביחסו לבעלי מוגבלות‬ ‫‪4‬‬ ‬‬ ‫עד כה היו מספר מודלים של מחלה ומוגבלות‪:‬‬ ‫א‪ .‬מודל רפואי – לפיו מוגבלות היא בעיה הנגרמת ישירות ע"י מחלה או שינוי במצב בריאות‪.‫כלשהי )פיזית או נפשית(‪ .‬הקרוייה בלשון המקצועית ‪) ADL‬קיצור עבור ‪Activities of‬‬ ‫‪ (Daily Living‬אך גם פעילות נלווית ) ‪ .‬‬ ‫ג‪ .Disability‬הגבלה או חסר )שנגרם כתוצאה מליקוי( ביכולת לבצע‬ ‫פעילות תקינה )פעילות יום יום‪ .‬לדוגמא‪ .‬עובדה‬ ‫אשר יוצרת אפליה וחוסר שוויון ואף עשויה להובילו להסתגרות ובידוד‪.‬לדוגמא‪ .‬אדם עם קטיעת‬ ‫ברך על רקע חבלתי עשוי לחזור ולתפקד היטב בעבודתו הקודמת‪ .‬כך לדוגמא‪ .‬‬ ‫הטיפול הרפואי נועד להבריא את החולה ולפתור את בעייתו‪ .‬‬ ‫מדובר ברצף המגדיר מצבי מחלה ועובר מרמת האיבר‪ .‬אך אינה חייבת להופיע ותלויה באדם‬ ‫הנושא אותה‪ .‬לצרכי פיתוח כלי הערכה‬ ‫תפקודיים ברוח המודל‪.‬אך אין התייחסות לסביבה הפיזית‪.‬קטיעה מתחת לברך‪ .‬המסר העכשווי המודגש ע"י ארגוני נכים ומקצועות בריאות בעולם הוא‬ ‫שאדם עם מגבלה אינו בהכרח אדם חולה‪.‬לפיו מוגדרים שלושה‬ ‫משתנים הירארכיים שהם פועל יוצא של המחלה ממנה סובל האדם‪:‬‬ ‫‪ (1‬ליקוי ‪ .‬מודל חברתי ) ‪ .‬או חולה יתר לחץ דם אשר הפסיק לעבוד בשל אי ספיקת‬ ‫כליות או בשל חשש מהחרפת מחלתו‪ .‬קושי לעלות במדרגות בשל קטיעה מתחת לברך‪.Handicap‬קושי של האדם‪ .‬‬ ‫‪ (3‬נכות ‪ .Impairment‬חסר או סטייה מהנורמה במבנים או תפקודים פסיכולוגיים‪.‬לא הוכח‬ ‫קשר ישיר בין מגבלה לנכות ‪ -‬אנשים עם ליקויים דומים הראו רמות שונות של נכות‪ .‬המחלה היא הגורם העיקרי‬ ‫למוגבלות ולתלות ולכן אנשים הסובלים ממגבלה אינם בריאים‪ .‬קטוע מתחת לברך על רקע טראומה‪ .(The Social Model of Disability‬לפיו מוגבלות היא בעצם תווית‬ ‫שיוצרת החברה על הנכה ומונעת ממנו שוויון‪ .‬חברתיים או רגשיים הנוצרים ע"י החברה הבריאה‪ .(I-ADL – Instrumental ADL‬כאשר קיימת‬ ‫התייחסות לתפקוד ברמת הפרט‪ .‬לעומת אדם באותו גיל ועם אותו ליקוי אשר יסתגר‬ ‫בביתו‪ .‬אין‬ ‫התייחסות להשפעת הליקוי על תפקוד האדם‪.‬הנכות נגרמת כתוצאה מליקוי ומגבלה‪ .‬ומאפשרים סוג של שפה קלינית אחידה‪ .‬שאינו מסוגל לחזור למקום‬ ‫עבודתו הקודם על רקע נגישות‪ .‬‬ ‫או אירוע מוחי כתוצאה מיתר לחץ דם שגרם לשיתוק צד והפרעה תפקודית קשה‪ .‬אותו ליקוי יכול לגרום למוגבלות ונכות שונות‬ ‫באנשים שונים‪ .‬‬ ‫ב‪ .WHO 1980 (ICIDH-1‬סיווג לליקוי‪ .‬לדוגמא‪ .‬אך לא‬ ‫בהכרח כל רמה משפיעה על זו שמעליה‪ .‬ליצור קשרים חברתיים‬ ‫ופרט לליקוי לא יסבול ממוגבלות או נכות‪ .‬המגביל או מונע ממנו למלא תפקידי חיים‬ ‫ברמת החברה‪ .‬ולא‬ ‫‪5‬‬ .‬שכן הנכות היא תוצר של האדם הנושא אותה‪ .‬מבנה או מערכת )אנטומי‪.‬או‬ ‫סכיזופרנית שאינה מסוגלת לערוך קניות בעצמה בשל בעיה בשיפוט‪.‬יתר לחץ דם‪ .‬יימנע מחזרה לעבודתו‪ .‬מתייחס לליקוי בגוף ‪ -‬ברמת איבר‪ .‬אדם עם ליקוי מוגבל בפעילותו ובתפקודו בשל‬ ‫מחסומים פיזיים‪ .‬‬ ‫במשך השנים זכה מודל זה לביקורת מצד אנשי מקצוע וארגוני נכים בעולם בעיקר בשל‬ ‫העובדה שיש בו תיאור השלכות של מצב רפואי‪ .‬או סכיזופרניה‪ .‬‬ ‫החברתית והרגשית של האדם כגורם מסייע או מעכב תפקוד ופעילות‪ .‬הסיווג מגדיר מצבים ולא‬ ‫אנשים‪ .‬לדוגמא‪ .‬‬ ‫‪ (2‬מגבלה ‪ .‬בשל בעיות דימוי גוף קשות ונמנע מיצירת קשרים חברתיים‬ ‫הוא בעל נכות קשה‪.‬מודל )‪ .‬לרמת הפרט ולרמת החברה‪ .‬כלומר המגבלה או הנכות נתפסים כתוצר‬ ‫לוואי של הליקוי ללא התייחסות לגורמים נוספים שיכולים להשפיע‪ .‬‬ ‫פיזיולוגי או פסיכולוגי(‪ .‬עם זאת‪ .‬אדם המרותק‬ ‫לכסא גלגלים מוגבל מבחינת יכולת השתלבותו במקומות עבודה בהם אין נגישות‪ .‬‬ ‫פיזיולוגיים או אנטומיים‪ .‬מגבלה ונכות‪ .‬כלומר לא נלקח בחשבון שהאדם יכול להשפיע על המצב )כלומר האדם יכול להשפיע‬ ‫מעבר לנכותו על מצבו הרפואי שמתבטא בליקוי(‪ .‬תלויים באחרים ואינם‬ ‫מרוצים מחייהם‪ .‬או חולה סכיזופרניה שמנוע מיצירת קשרים חברתיים‬ ‫על רקע התנהגותו‪. ‬מטרות צוות‬ ‫רב‪-‬מקצועי זה לעזור לנכים ומשפחותיהם בהתמודדות הבלתי פוסקת עם הנכות‪ .‬לעזור בתחיקה מתקדמת‬ ‫ליברלית לשוויון זכויות והזדמנויות של הנכים ) ‪ (equal opportunity‬ולמנוע סיבוכים‬ ‫ראשוניים‪ .‬מטפלים מיניים‪ .‬מחלות שרירים ועוד‪.(Disease‬לבין תפיסת החולה את מצב בריאותו )‪ .‬כמו‪-‬כן לא קיימת התייחסות‬ ‫למאפייני האדם ולמרכיבים התרבותיים‪ .‬ניתן להתייחס למרכיבי המודל משתי נקודות מבט ‪ -‬חיובית )‬ ‫‪ (Function‬ושלילית )‪ .‬‬ ‫תחומים ברפואה השיקומית‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫שיקום נוירולוגי ‪ -‬שיקום לאחר פגיעות מח וחוט שדרה מסיבות חבלתיות‬ ‫ולא‪-‬חבלתיות‪ .‬כך יש לקחת את תנאי המגורים של אדם המרותק לכסא גלגלים‪ .‬‬ ‫אך כולל גם התייחסות לגוף ולנפש של החולה כאל שתי מערכות המקיימות ביניהן קשרים‪.‬‬ ‫מחלות כרוניות כמו כאבי גב תחתון‪ .‬‬ ‫‪6‬‬ .‬פיזיותרפיסטים‪ .‬רופאים יועצים‬ ‫אחרים‪ .‬סטיגמה‪.‬שניוניים ושלישוניים ע"י יצירת מערך קהילתי של מעקב וטיפול ארוכי טווח‪ .‬ועוד‪.‬אחיות‪ .(Illness‬מחלה ואופן תפיסתה‬ ‫ע"י החולה אינם מושגים חופפים‪ .‬עובדים סוציאליים‪ .‬או אדם שעל פי רופאו אינו מוגדר כחולה‪ .‬‬ ‫במישור הערכת הליקוי‪.‬תחבורה ובינוי לנכים ועוד‪ .‬קלינאי‬ ‫תקשורת‪ .‬טכנאים ועוד‪ .‬מרכז‬ ‫רפואי במקום בית חולים‪ .‬ההנדסה‬ ‫הביו‪-‬רפואית‪ .‬מודל זה מעמיד את האדם במרכז ונותן מקום רב‬ ‫להשפעה של גורמים אישיותיים ומצב פסיכולוגי ורגשי על האופן שבו מתמודד ורואה האדם‬ ‫את מחלתו ומגבלתו‪ .‬לדוגמא‪ .‬‬ ‫התפיסה העיקרית שעומדת בבסיס מודל זה היא שקיים הבדל בין התהליך הפתולוגי שגורם‬ ‫למחלה )‪ .‬אדם וחברה וכן את‬ ‫הגורמים הסביבתיים המשפיעים על רמת התפקוד והפעילות‪ .‬וצריך במקביל לנהל את עבודת הצוות‪.‬הצוות‬ ‫הרפואי‪-‬שיקומי מעריך‪/‬מטפל‪/‬מלווה‪/‬מייעץ‪/‬מכוון‪/‬ממליץ בכל מישורי ההתייחסות לנכים‪:‬‬ ‫וגמור בהיבטים‬ ‫דרך הערכה וטיפול בנכות‪.‬ומושפע מהסביבה בה הוא‬ ‫חי‪.‬אשר‬ ‫עשויים להשפיע בצורה מכרעת על תפקודי היום‪-‬יום שלו‪.‬כלומר‪ .‬לפי מודל זה קיימת התייחסות למצב בריאות‬ ‫כאל מצב הנובע מליקוי גופני או נפשי‪ .‬או על פי המבנים השמורים והתפקודים אותם הוא יכול לבצע‪.‬אך הוא‬ ‫מרגיש שהוא סובל ממחלה כלשהי‪ .‬‬ ‫ניצנים להשפעת ‪ WHO‬ניתן לראות בעצם כינוי מקום בו מטפלים באנשים חולים‪ .(Disability‬וכך ניתן "למפות" אדם בעל מוגבלות על פי הליקוי הגופני‬ ‫והתפקודי‪ .‬‬ ‫הצוות השיקומי‬ ‫בבסיס הרפואה השיקומית נמצא הצוות השיקומי המורכב מרופאי שיקום‪ .‫הוכח קשר ישיר חיובי בין חומרת הליקוי לחומרת הנכות‪ .‬מחלות עצבים היקפיים‪ .‬פסיכולוגים‪ .‬רמה זו גם היא יכולה‬ ‫להשפיע על הליקוי ולהיפך‪ .‬החברתיים המשפיעים על הנכות‪.‬יועצי תעסוקה וספורט‪ .participation -handicap‬רופאי שיקום מעורבים גם‬ ‫בתחומי הערכת נכות וצרכי נכים )עבור מבטחים‪ .‬להסיר מכשולים פיסיים בסביבתם ‪.‬תזונאים‪ .‬אדם הסובל ממגבלה פיזית )קטוע רגל או משותק( יכול‬ ‫להיחשב בעיני עצמו כחולה או כבריא‪ .‬‬ ‫החברתיים‪-‬תעסוקתיים‪-‬משפחתיים ‪ .‬מחלה או מגבלה מוגדרים על פי רמת הפעילות של האדם‪ .‬‬ ‫המודל המקובל מאז ‪ .‬‬ ‫בתרשים א' ניתן לראות את מרכיבי המודל על רמותיו השונות – ליקוי‪ .‬באבחנה של מחלה או הפרעה לא היה די בכדי לתאר את מצבו התפקודי של האדם‬ ‫ולהגדיר את צרכיו‪ .‬שברים מסובכים‪.‬מערכת המשפט והפיצוי(‪ .‬אך מוגדר על‪ -‬פי מידת הפעילות ) ‪(activity‬‬ ‫וההשתתפות )‪ (participation‬של האדם בתפקידי חיים מרכזיים‪ .‬מחלות ריאומטולוגיות‪ .‬כלומר‪ .‬‬ ‫עם חברה בעלת דעות קדומות‪ .‬מרפאים בעיסוק‪ .‬נקודת ההסתכלות היא חיובית ועוסקת ביכולת ולא בחסר‪.‬‬ ‫כמו כן‪ .‬רופא השיקום במחלקה אחראי על מצבו הרפואי‬ ‫של המשתקם‪ .‬הייחודיות הנה בכך שמצב‬ ‫בריאות‪ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫שיקום אורטופדי ‪ -‬חולים לאחר קטיעות גפיים ממחלה או טראומה‪ .2001‬אשר גם הוא פותח ע"י ‪ WHO‬נקרא "סיווג תפקוד בינלאומי" )‬ ‫‪ ICF – (International Classification Of Function‬והוא מבוסס על המודלים הקודמים‪. ‬כוויות ועוד‪.‬האחריות משתרעת במספר מישורים‪ :‬קלינית‪ .‬‬ ‫אתית‪-‬מוסרית וכלכלית‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫שיקום כללי ‪ -‬מחלות ניווניות‪ .‬‬ ‫המערך השיקומי שואף לשתף פעולה עם מומחים משטחים רפואיים נוספים כדי לגרום‬ ‫לשיקום טוב יותר‪ .‬‬ ‫תרשים ‪ :1‬תאור של ה‪ -‬סב”ת ‪.‬רפואית‪-‬משפטית‪ .‬מוסדית‪.‬‬ ‫נפשי‪ .‬‬ ‫‪Health Condition‬‬ ‫‪Disorder or Disease‬‬ ‫‪Participation‬‬ ‫‪Body Function & Structure‬‬ ‫‪Activities‬‬ ‫‪Personal Factor‬‬ ‫‪Enviromental Factor‬‬ ‫‪7‬‬ .‫‪‬‬ ‫שיקום ילדים‪.‬מצבים מורכבים ממחלות או פגיעות בכמה מערכות‪. ‬מהם ‪) 60%‬‬ ‫‪ (3600‬הסובלים מרמה זו או אחרת של מוגבלות תפקודית‪ .30%‬והיא גבוהה יותר במקרים של דימום מוחי לעומת מקרים של אוטם איסכמי‪ .‬דבר שיקטין את ממדי הנזק‬ ‫ויביא לשיפור מובהק בפרוגנוזה התפקודית‪ .‬עישון‪ .‬ו ‪ 50%‬לערך סובלים מהפרעה כלשהי בשפה ובדיבור‪.‬העומד בהתאמה עם הופעה של‬ ‫כ ‪ 15.‬השמנת‬ ‫‪8‬‬ .‬‬ ‫סכרת ודיסליפידמיה – גרם לירידה בתמותה משבץ בעשורים האחרונים‪ .‬בי"ח לוינשטיין‪ .‬מבין החולים האלה כ ‪90%‬‬ ‫אינם מסוגלים להתהלך בתקופה הראשונה‪ .‬הן משימות חשובות ביותר‪.‬‬ ‫חולים רבים מועברים למחלקה השיקומית מספר ימים אחרי האירוע‪ .‬התמותה בשבועות הראשונים עלולה להגיע ל‬ ‫‪ .‬רמת המודעות בציבור הרחב למשמעות של‬ ‫הופעת סימפטומים כאלה רחוקה מלהשביע רצון‪.‬‬ ‫חולשת הגפיים בצד אחד של הגוף‪ .‬ועוד(‪ .‬‬ ‫אוניברסיטת תל אביב‪.‬עם זאת‪ .‬בלבול‪.‬פרפור פרוזדורים‪ .‬יש לזכור שכ ‪ 25%‬מהחולים הם בני פחות מ ‪65‬‬ ‫שנים בזמן האירוע‪ .‬במחלקות שיקום שבהן מטופלים חולי שבץ לא נדיר למצוא חולים בשנות‬ ‫ה ‪ 20‬וה ‪ 30‬לחייהם‪.‬הפרעה בדיבור‪ .‬רעננה‪ .‬למרות ששבץ מוחי‬ ‫נתפס בדרך כלל כמחלה של הגיל המבוגר‪ .‬‬ ‫טיפול רפואי‬ ‫נושא חשוב זה יידון בקצרה מפני שעניינו של פרק זה הוא בעיקר באספקטים השיקומיים של‬ ‫הטיפול‪ .‬הפרעה תחושתית חד צדדית‪ .‬שבץ מוחי מסתמן בדרך כלל כהופעה חדה של חסר נוירולוגי )אסימטריה בפנים‪.‬לאחר שהושגה‬ ‫התייצבות קלינית ומטבולית במידה סבירה‪ .‬‬ ‫השכיחות של מקרי שבץ באוכלוסיה מוערכת באומדנים שונים בכ ‪ 6000‬למיליון‪ .‬הנחלת המודעות שיש להגיע לבי"ח‬ ‫מיידית עם הופעת תסמינים כנ"ל )"זמן הוא מוח"( והרחבת האפשרויות למתן טיפול‬ ‫תרומבוליטי בכל בתי החולים‪ .‬‬ ‫הפרעה בשדה הראיה‪ .‬בשלב מאוחר יותר המאמץ הרפואי מתמקד‬ ‫בזיהוי גורמי הסיכון )יתר לחץ דם‪ .‬סכרת‪ .‬אנשים ששרדו אירועי שבץ מוחי‬ ‫מהווים כרבע מכלל האנשים עם מוגבלות תפקודית קשה החיים בקהילה‪ .‬אומדני היארעות‬ ‫ושכיחות מצביעים על הבדלים בין ארצות שונות‪ .‬‬ ‫חשוב מאוד שהלוקים בשבץ יגיעו מוקדם ככל האפשר לבי"ח שבו ניתן לקבל טיפול‬ ‫תרומבוליטי‪ .‬שבץ מוחי‬ ‫נותר גורם עיקרי לנכות מתמשכת במבוגר‪.‬ביצוע מהיר של בדיקת ‪ CT‬ואימות האבחנה שמדובר באירוע איסכמי כבר‬ ‫בשעות הראשונות‪ .‬עוד כ ‪30%‬‬ ‫מחלימים ללא ליקויי תפקוד מובחנים בחיי היומיום )אם כי לא מן הנמנע שמבחנים‬ ‫נוירופסיכולוגיים יאתרו בחולים אלה סטיות מרמת הביצוע הנורמלית(‪ .‬דיסליפידמיה‪ .‬היארעות של ‪ 2000‬מקרים בשנה‬ ‫באוכלוסיה של מיליון איש היא אומדן מקובל בעולם המערבי‪ .‬השיפור‬ ‫באמצעים לאיזון גורמי הסיכון למחלות קרדיו וצרברו‪-‬וסקולריות‪ .‬והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪.‬משני בחשיבותו רק למחלות לב וסרטן‪ .‬‬ ‫מבוא‬ ‫שבץ מוחי הוא גורם מוות מוביל‪ .000‬מקרי שבץ מדי שנה בישראל‪ .‬לפיכך‪ .‬נכון לזמן זה‪ .‬‬ ‫שבץ מוחי ונכות‬ ‫כ ‪ 30%‬מחולי השבץ נפטרים כאמור בשבועות הראשונים אחרי האירוע‪ .‬יאפשרו מתן טיפול כזה במקרים המתאימים‪ .‬במיוחד – יתר לחץ דם‪.‬כ ‪ 40%‬מהחולים‬ ‫נותרים עם מוגבלות תפקודית המחייבת התערבות שיקומית‪ .‫שיקום לאחר אירוע מוחי‬ ‫דר' נחום סורוקר‬ ‫מחלקה ב' לשיקום נוירולוגי‪ .‬כ ‪ 75%‬סובלים משיתוק או חולשה של הגפה‬ ‫העליונה הנגדית לצד המוח הפגוע‪ . ‬באפשרות להביא את החולה למקום הטיפול‪ .‬במקרים מסויימים‪ .‬חשובים לא פחות מהתרופות האנטי‬ ‫אגרגנטיות להקטנת הסיכון לאירוע מוחי חוזר‪ .‬‬ ‫לאפשר לחולה לרכוש מחדש עצמאות בפעולות יומיום בסיסיות ומורחבות וכך‬ ‫)‪(2‬‬ ‫להקטין את תלותו בעזרת הזולת‪.‬וביכולתו לשהות בבית מבחינה‬ ‫רפואית ותפקודית‪.‬המעבר החד ממצב של פעילות ועצמאות למצב של מוגבלות ותלות בזולת מחולל‬ ‫בחלק מהחולים תגובה דכאונית ו‪/‬או חרדתית חריפה‪ .‬‬ ‫במקרה של דימום מוחי‪ .‬עלולות לגרום‬ ‫לאספירציה ולדלקת ריאות‪ .‬סכרת(‪ .‬‬ ‫לאפשר לחולה לחזור ולהשתלב ככל שניתן במערכות חייו ובעיסוקיו הקודמים‪.‬כגון אקוקרדיוגרפיה ובדיקת דופלר של עורקי הקרוטיס‪ .‬‬ ‫כאשר החולים מועברים לשיקום זמן קצר אחרי האירוע‪ .‬‬ ‫בנוסף יש לזכור כי בשבועות הראשונים עלולים להופיע בחולה השבץ סיבוכים משניים‬ ‫שחלקם מסכני חיים ומחייבים תשומת לב רבה‪ .‬וטיפול‬ ‫מבוקר בקפדנות בסטטינים לחולים עם דיסליפידמיה‪ .‬כשהתכשירים נבחרים מתוך התחשבות בתחלואה נלווית )למשל‪ .‬הלשוניים וההתנהגותיים‬ ‫)‪(1‬‬ ‫שנוצרו כתוצאה מהנזק המוחי‪.‬התנועתיות המופחתת או החסרה בגפה‬ ‫התחתונה עלולה לעודד התפתחות של פקקת ורידית ותסחיפים ריאתיים‪ .‬פרפור פרוזדורים ומצבים מסוימים של‬ ‫תרומבופיליה יטופלו באנטיקואגולנטים‪.‬הטיפול הרפואי והסיעודי במהלך‬ ‫השיקום של חולה השבץ כולל מאמץ למניעה של סיבוכים אלה‪.‬או גרורה(‪ .‬הפרעות בליעה‪ .‬ממצאי בדיקות‬ ‫עזר‪ .‬ממצאי בדיקת‬ ‫ההדמיה החוזרת עשויים לכוון לצורך בבדיקות נוספות כגון אנגיוגרפיה‪ .‬חולה השבץ שנותר עם ליקוי‬ ‫תפקודי משמעותי‪ .‬רמת התפקוד הקודמת‪.‬יתבצעו במקביל לטיפולים השיקומיים‪.‬בהעדר תנועה‬ ‫עלולים להתפתח פצעי לחץ‪ .‬חלק קטן מהחולים צפוי לפתח‬ ‫אפילפסיה‪ .‬במקרים של דימום‬ ‫תת‪-‬עכבישי בדיקת ההדמיה החוזרת עלולה לאבחן התפתחות הידרוצפלוס משני‪ .‬בירור אבחנתי כנ"ל‪ .‫יתר‪ .‬וכו'( מועבר בדרך כלל‬ ‫למסגרת שיקומית ייעודית‪.‬מצב הדחק והטיפול באספירין עלולים לגרום לדימומים מדרכי‬ ‫העיכול‪ .‬‬ ‫מטרות השיקום העיקריות הן‪:‬‬ ‫לשפר ככל שניתן את הליקוים המוטוריים‪ .‬איתור ואיזון‬ ‫גורמי הסיכון וקביעת מדיניות המניעה השניונית‪ .‬מצב ההכרה והיכולת התפקודית‪ .‬ע"י איתור אינדיקציה לטיפול אנטיקואגולנטי או לביצוע אנדארתרקטומיה‪.‬כאשר החולה מגיע אל‬ ‫מקום הטיפול מביתו‪ .‬שהן שכיחות מאד בשלב זה‪ .‬המוערך כבעל פוטנציאל שיקומי )על ייסוד הגיל‪ .‬‬ ‫)‪(3‬‬ ‫‪9‬‬ .‬טיפול אנטי‪-‬היפרטנסיבי מבוקר‬ ‫בקפדנות‪ .‬‬ ‫טיפול שיקומי – עקרונות ויעדים‬ ‫עם סיום ההליך האבחוני בביה"ח הכללי וייצוב המצב הקליני‪ .‬חולשת השרירים בחגורת הכתפיים עלולה להביא לתת נקע של מפרק הכתף‬ ‫ולכאבים מקומיים עזים שיגבילו עוד יותר את התנועתיות‪ .‬המוטיבציה‪ .‬‬ ‫רוב מקרי השבץ נובעים מתהליכים תרומבו‪-‬אמבוליים והמניעה השניונית במקרים אלה‬ ‫מתבססת על טיפול באספירין או‪ .‬‬ ‫נתוני הנזק המוחי‪ .‬עשויים להשפיע על מדיניות‬ ‫המניעה השניונית‪ .‬מצבי קרישיות יתר ועוד( ובניסיון להשיג איזון אופטימלי של גורמים אלה‪ .‬או על צירופים של תכשירים אלה‪ .‬אפשרות זו מותנית בזמינות מסגרות טיפול מתאימות באזור המגורים‬ ‫של החולה‪ .‬‬ ‫במקרים מסוימים ניתן לבצע את הטיפול השיקומי באופן אמבולטורי‪ .‬הקוגניטיביים‪ .‬ממצא‬ ‫שלעתים מחייב התערבות ניתוחית )התקנת נקז מחדרי המוח לחלל הצפק(‪.‬גידול מוחי ראשוני‪ .‬על נוגדי איגור טסיות אחרים –‬ ‫קלופידוגרל ודיפירידאמול‪ .‬הדמיה חוזרת עם חומר ניגוד אחרי מספר שבועות חשובה לשלילה‬ ‫של פתולוגיה פוקאלית כסיבה לדמם )לדוגמה‪ . ‬אורתופדיה וכו'(‪ .‬הטיפול השיקומי האופטימלי בחולה עם שבץ מוחי הנו‬ ‫אינטר‪-‬דיסציפלינרי )ולא רק מולטי‪-‬דיסציפלינרי( – כלומר‪ .‬תוך שימוש בכלים‬ ‫סטנדרטיים להערכה כמותית של יכולות וחסרים בתחומי התפקוד השונים‪ .‬לסוג וחומרת הליקוים בתפקודי המוח השונים‪ .‬קוגניטיביים‪ .‬עור‪ .‬‬ ‫הדבר חיוני במיוחד כאשר מטפלים בחולה עם נזק מוחי‪ . WHO‬המרוכזת בפרסום של הארגון‪:‬‬ ‫)‪.‬תוך עדכון הדדי של כל אחד‬ ‫מחברי הצוות על ידי החברים האחרים‪ .‬ע"י‬ ‫הגורמים המתאימים‪:‬‬ ‫)‪ (1‬הרופאים מרכזים את עבודת הצוות הרב מקצועי‪ .‬יחד עם הערכה של התפקוד האישי הכולל ומידת הצורך בעזרת הזולת‬ ‫בפעולות יומיום בסיסיות ומורחבות‪ .‬ההגדרה הנ"ל של מטרות השיקום נגזרת מן התפיסה של ארגון‬ ‫הבריאות העולמי ) ‪ ( World Health Organization.‬‬ ‫מטפלים בבעיות הרפואיות השוטפות וקובעים את בדיקות העזר ואת הפעולות‬ ‫הנדרשות לשם הקטנת הסיכון להישנות המחלה‪.‬צמצום אישיותי‬ ‫וסגירות חברתית‪.‬משלימים את התהליך האבחוני‪.‬למיקום והיקף‬ ‫הנזק המוחי‪ .‬למצב‬ ‫המשפחתי‪ .‬א‪.‬א‪.‬לכל‬ ‫חולה צרכים טיפוליים אינדיבידואליים )בהתאם לגיל‪ .‬‬ ‫)‪ (2‬האחיות מטפלות בצרכים הסיעודיים ונותנות הדרכה לחולה ולמשפחתו בנושאים‬ ‫הקשורים לתפקודי היום‪-‬יום הבסיסיים‪ .‬וכו'(‪ .‬בהתאמה למצב‬ ‫התפקודי‪ .‬בישיבות צוות סדירות‪.‬עיניים‪ .‬‬ ‫אורולוגיה‪ . 2001‬‬ ‫פעילות הצוות הרב‪-‬מקצועי בשיקום החולה עם שבץ מוחי‬ ‫ניהול עבודת השיקום על ידי צוות רב‪-‬מקצועי‪ .‬הפרעות בתקשורת‪ .‬‬ ‫‪10‬‬ .‬פסיכולוגיה שיקומית ונוירופסיכולוגיה‪ .‬‬ ‫יעוץ בנושא הפרעות בתפקוד המיני ניתן ע"י סקסולוגים בעלי ניסיון בטיפול בבעיות בתחום‬ ‫זה המאפיינות אנשים עם נכויות‪.‬ג‪ .‬‬ ‫אחיות שהתמחו בטיפול באנשים עם נכויות‪ . Disability and Health (ICF.‬‬ ‫המתכנס מספר ימים אח"כ לשם קביעה משותפת של יעדי השיקום ושיטות הטיפול‪ .‬בהתאם לליקוים שאותרו אצלו‪ .‫) ‪(4‬‬ ‫להצביע על אלטרנטיבות בתחום התעסוקה ותרבות הפנאי‪ .‬כמו כן ניתן ייעוץ בנושאי תזונה ע"י דיאטנית‪.‬הפסקת הטיפול‬ ‫וסיום ההליך השיקומי‪ .‬הצוות הטיפולי מגובה על ידי יועצים מדיסציפלינות רפואיות שונות )רפואה פנימית‪.‬או מעבר לשיטת טיפול חלופית‪.‬עבודה‬ ‫סוציאלית‪ .‬קביעת יעדים לטיפול השיקומי וקבלת החלטות‬ ‫במשותף‪ .‬על מנת להקטין את הסיכון להתפתחות של דיכאון‪ .‬בכלל זה הדרכה לקראת יציאה הביתה‪.‬‬ ‫)‪ (4‬צוות הריפוי בעיסוק מטפל בבעיות קוגניטיביות ובהפרעות בתפקוד הגפיים‬ ‫העליונות‪.‬‬ ‫)‪ (3‬צוות הפיזיותרפיה מטפל בבעיות מוטוריות בתחום היציבה והתנועה‪.‬ניתן להעריך בכל שלב את התועלת שהחולה מפיק מן האסטרטגיה‬ ‫הטיפולית שנבחרה עבורו‪ .International Classification of Functioning.‬לעיסוק המקצועי‪ .‬אנשי מקצועות הבריאות מהתחומים ‪-‬‬ ‫פיזיותרפיה‪ .‬‬ ‫)‪ (5‬בעיות בליעה‪ .‬לשוניים‬ ‫והתנהגותיים‪ .‬הוא עיקרון ייסוד של הרפואה השיקומית‪.‬ריפוי בעיסוק‪ .‬השימוש בכלי‬ ‫מדידה סטנדרטיים מאפשר כימות אמין של ליקוים מוטוריים‪ .‬ובהתאם לקבל החלטות לגבי שינוים נדרשים‪ .‬‬ ‫הצוות הרב מקצועי מקיים מעקב צמוד אחרי צרכי החולה והתקדמותו‪ .‬‬ ‫במחלקה סטנדרטית לשיקום מוחי הצוות הטיפולי כולל‪ :‬רופאים מומחים לרפואה שיקומית‪.‬‬ ‫כאשר חולה עם שבץ מוחי מתקבל לאשפוז שיקומי הוא נבדק ע"י הצוות הרב‪-‬מקצועי‪.‬במהלך האשפוז החולה מטופל‪ .‬דיבור ושפה מטופלות ע"י קלינאיות התקשורת‪..‬כאשר נתונים אלה נאספים שוב ושוב במהלך הטיפול‬ ‫ומוצגים בישיבות הצוות‪ .‬למצב הבריאותי הכללי‪ .‬‬ ‫השגת מטרות אלה תקטין את הפגיעה הקשה באיכות החיים המתלווה במקרים רבים‬ ‫להופעת שבץ מוחי‪ .‬אשר בדרך כלל מציג מגוון גדול של‬ ‫בעיות בתחומים שונים‪ . ‬או בטיפול עצמי מודרך‪ .‬בקשר שבין המשפחה הגרעינית‬ ‫והמורחבת‪ .‬תרגול מובנה לשימור טווחי התנועה במפרקים‪ .‬עוד בתקופת האשפוז השיקומי‪ .‬עוד בתקופת‬ ‫האשפוז‪ .‬במהלך האשפוז עורך הצוות מפגשים סדירים לשם דיון בבעיותיו ובהתקדמותו של‬ ‫החולה‪ .‬שיקום‬ ‫מקצועי‪ .‬הובן ומיושם כראוי‪ .‬תידרש בשלב‬ ‫הראשון המסגרת האשפוזית‪ .‬בכל מקרה‬ ‫ייעשה מאמץ להביא את חולה השבץ‪ .‬ניתן במקרים רבים לקצר את משך האשפוז השיקומי‬ ‫מבלי לפגוע בסיכויי ההחלמה התפקודית של החולה‪ .‬שיקום בקהילה הוא בעל יתרונות רבים‬ ‫עבור חולה השבץ‪ .‬הנחיות לתרגול זה ניתנות על ידי הצוות הרב מקצועי‪ .‬וכו'(‪ .‬מאידך‪ .‬לפיכך‪ .(community-based stroke rehabilitation‬‬ ‫‪11‬‬ .‬קוגניטיבי או לשוני‪ .‬והרגלים לטיפול עצמי משמר ומקדם יומיומי‪ .‬או הערכה שקיים פוטנציאל לשיפור‬ ‫נוסף אשר ניתן למיצוי באמצעי הטיפול הקיימים בקהילה‪ .‬מחקרים רבים נערכים במטרה לאתר את המודל האופטימלי‬ ‫לשיקום בקהילה של חולי שבץ ) ‪.‬ובמקום שבו קיימים מרכזי יום לטיפול שיקומי רב‪-‬מקצועי עם סידורי‬ ‫הסעה לחולים מביתם למרכזים אלה‪ .‬וכן בהפרעות נוירופסיכולוגיות‪.‬הנחיות מסודרות לטיפול עצמי ו‪/‬או עם בני‬ ‫המשפחה ולוודא שהמידע נקלט‪ .‬מותנים במידה רבה ביכולתו של החולה לרכוש‪ .‬עוד בתקופת האשפוז‪ .‬מטופלות ע"י‬ ‫העובדות הסוציאליות‪ .‬כאשר‬ ‫נדרשים אמצעים מורכבים ומתוחכמים לטיפול פיזיקלי‪ .‬בקשר עם הילדים‪ .‬חשוב‬ ‫מאוד להעביר לחולה‪ .‬שרותי הרווחה וכו'(‪.‬המגבלה התפקודית והאשפוז‪ .‬שימור היכולות שהושגו במהלך האשפוז השיקומי והמשך השיפור בתפקוד‬ ‫אחרי תקופת האשפוז‪ .‬החולה חייב להשתחרר מהאשפוז‬ ‫השיקומי כאשר הוא ומשפחתו יודעים היטב אילו תרגילים עליו לבצע באופן שגרתי מדי יום‬ ‫)תרגול הליכה‪ .‬ברוב המקרים נדרש טיפול המשכי אמבולטורי אחרי תקופת האשפוז‪.‬יש לזכור שלא כל חולה שבץ יכול לקבל טיפול שיקומי מתאים בקהילה‪ .‬העובדות הסוציאליות מעבירות למשפחה מידע חשוב‬ ‫שמאפשר מיצוי הזכויות וההטבות המוקנות בחוק לאנשים עם נכויות‪ .‬איש איש‬ ‫בתחומו‪.‬קביעת המועד לשחרור החולה מן המסגרת האשפוזית מתבססת על הערכה שלא‬ ‫קיים פוטנציאל לשיפור תפקודי נוסף בתקופת זמן סבירה‪ .‬בהתאם‬ ‫לצרכים‪ .‬‬ ‫)‪ (7‬אירוע מוחי עלול לפגוע פגיעה קשה לא רק בחולה אלא גם במשפחתו‪ .‬‬ ‫הדרכה והוראה הנם מרכיבים חשובים מאוד בעבודה שעושים אנשי הצוות הרב מקצועי עם‬ ‫חולה השבץ ובני משפחתו הקרובים‪ .‬איש הצוות השיקומי צריך למלא תפקיד של מורה ולא‬ ‫רק של מטפל‪ .‬ידע מעשי בטיפול עצמי‪ .‬‬ ‫במקום שבו קיימת אפשרות לטיפול שיקומי אמבולטורי בבית החולה‪ .‬הן גם יוצרות‬ ‫עבור החולה קשר עם גורמי הטיפול הרלוונטיים בקהילה )ביטוח לאומי‪ .‬וכן בעיות בתחום התעסוקה ובתחום החברתי בכלל‪ .‬לעצמאות בתפקודי‬ ‫היום יום הבסיסיים‪ .‬‬ ‫בשחרור החולה ניתנות המלצות לטיפול תרופתי ולטיפול שיקומי המשכי בקהילה‪ .‬ומפני שנמנע ניתוק ממושך של החולה מסביבתו הטבעית ומגורמי התמיכה‬ ‫שלו‪ .‫)‪ (6‬הפסיכולוגים מטפלים בבעיות רגשיות המתעוררות לעתים קרובות בעקבות הפגיעה‬ ‫המוחית‪ .‬ייעשה הדבר ברוב המקרים בעוד החולה באשפוז‪.‬בעיות‬ ‫שנוצרות בקשר הזוגי‪ .‬על ידי צוות רב‪-‬מקצועי‬ ‫הפועל באופן מתואם‪ .‬במידה וחולה זקוק להתאמת‬ ‫מכשור אורתוטי או מכשור עזר אחר‪ .‬‬ ‫כאמור‪ .‬מפני שהצוות המטפל מודע ומכיר טוב יותר את התנאים הספציפיים של‬ ‫הבית והמשפחה‪ .‬אם כי לא תמיד יעד זה הנו בר השגה‪ .‬תרגול לשיפור השליטה‬ ‫המוטורית והיציבתית‪ . AFO‬הליכה עם מכשיר כזה איננה טבעית ואיננה רצויה מבחינה ביומכנית‪.‬על מנת להעריך את האפקטיביות של הטיפול השיקומי שניתן‪ .‬תחושה‪ .‬ניידות‪ .‬אשר עשו שימוש באמצעים של הדמיה‬ ‫מוחית תפקודית‪ .‬זהו‬ ‫ניסיון להחזיר את המערכות שניזוקו לתפקוד נורמלי ככל האפשר‪ .‬תקשורת בין‪-‬אישית וכו'(‪ .‬‬ ‫ניתנות המלצות הנוגעות לאספקטים שונים בחיי החולה – התאמת הבית‪ .‬‬ ‫)‪ (3‬תקשורת‪ :‬שפה‪ .‫אבחון וטיפול שיקומי בליקוים הנובעים מן הנזק המוחי‬ ‫תחומי הליקוי העיקריים ) ‪ ( impairments‬אליהם מכוון התהליך האבחוני והטיפולי הנם‪:‬‬ ‫)‪ (1‬מוטוריקה‪ :‬יציבה‪ .‬או במיקומים בעלי חשיבות מיוחדת‪ .‬ניידות‪.‬הערכת‬ ‫המוגבלות )‪ (disability‬והתלות בזולת בפעולות יום‪-‬יום בסיסיות נעשית בדרך כלל באמצעות‬ ‫סקלה סטנדרטית הנקראת )‪.(compensation‬לדוגמה‪ .‬תוך ניצול הפלסטיות‬ ‫המוחית הטבעית והיכולת להשפיע עליה באמצעות חשיפה להתנסויות ולגירוים חיצוניים‬ ‫מובנים ומתוכננים‪ .‬מיועדים בסופו של דבר להביא‬ ‫להקטנת הנכות הכוללת )‪(handicap‬שמשמעותה ‪ -‬צמצום ההשתתפות )‪ (participation‬של‬ ‫החולה בעיסוקים למטרות פרנסה‪ .‬‬ ‫‪12‬‬ .‬במקרים אלה המאמץ השיקומי יכוון להקטנת המוגבלות‬ ‫התפקודית )‪ (disability‬באמצעות מנגנוני פיצוי )‪ .‬תפקודים‬ ‫אקזקוטיביים‪.‬‬ ‫באופן זה‪ .‬ארגון מידע מרחבי‪ .‬שיקום מקצועי וכו' ‪ -‬לאור המגבלות התפקודיות הנותרות‪.‬‬ ‫)‪ (4‬בקרה רגשית‪ .‬במיוחד ‪ .‬דיבור‪ .‬תהליך השיקום של חולה השבץ עוסק ברמות שונות של הפרעה ונחיתות הנגזרים‬ ‫מן הנזק לרקמת המוח‪ .‬לשכבות נרחבות באוכלוסיה חסר מידע בסיסי בנושא‪.‬אם מתברר‬ ‫לאחר ניסיונות חוזרים שלא קיים פוטנציאל לחזרת תנועתיות מבודדת איכותית בגפה‬ ‫התחתונה‪ .‬התנהגות‪.‬הנכות נגזרת מן המוגבלות )‪(disability‬‬ ‫המביאה לתלות בזולת בביצוע פעולות היום‪-‬יום הבסיסיות והמורחבות )הזנה‪ .‬חשיבה‪ .‬קשב‪ .‬‬ ‫הטיפול בליקוים השונים מכוון בראשיתו ליצור תהליכי שחזור )‪ .‬תרבות פנאי וכו'‪ .‬‬ ‫מכיוון שהקרסול מקובע‪ .‬תפקוד הגפה העליונה‪ .‬כוון מחקרי זה הנמצא בראשיתו עשוי‬ ‫ללמד רבות על פוטנציאל ההחלמה התפקודית של המוח הפגוע ועל סיכויי הטיפול השיקומי‬ ‫לחולל הטבה משמעותית‪ .‬מאידך‪ .‬בליעה‪.‬‬ ‫נזקים מוחיים נרחבים‪ .‬‬ ‫)‪ (2‬קוגניציה‪ :‬תפיסה‪ .‬על ידי מניעה של‬ ‫‪ plantar flexion‬וגרירת בהונות באופן משני להיפרטוניה האקסטנסורית המאפיינת את‬ ‫הגפה התחתונה בחולי שבץ‪.‬מצביעים על קיומם של דפוסי פעילות עקביים‪ .‬בהינתן נזק במיקום מסוים‪.‬יש לשקול התקנת מכשור אורתוטי לקיבוע הקרסול בזוית רצויה ) ‪ankle-foot‬‬ ‫‪ .‬מחקרים מן התקופה האחרונה‪ .‬ניתנות המלצות לטיפול שיקומי המשכי לאחר השחרור מביה"ח‪.‬זיכרון‪ .‬מימוש‬ ‫זכויות סוציאליות‪ .‬עלולים למנוע את היווצרותם של‬ ‫תהליכי שחזור משמעותיים‪ .(restoration‬כלומר‪ .‬היא עשויה לשפר את הניידות של החולה‪ .Functional Independence Measure (FIM‬‬ ‫בנוסף‪ .(orthosis.‬שכן‬ ‫למרות השכיחות הרבה של מחלה זו‪ .‬שפה‬ ‫וכו'(‪.‬רחצה‪ .‬אביזרי עזר‪ .‬בכל אחת מן הרמות נעשה שימוש בכלי בדיקה סטנדרטיים הניתנים‬ ‫לשימוש לונגיטודינלי‪ .‬המוגבלות המתגלה בתפקודים אלה‬ ‫נגזרת כשלעצמה מן הליקוים )‪ (impairments‬בתפקודי המוח השונים )תנועה‪ .‬‬ ‫שליטה וניקיון סוגרים‪ .‬דפוסים אלה נוגעים‬ ‫לשינוים שעובר המוח במהלך השיקום ‪ -‬שינוים בדינמיקה הבין אזורית בתוך ההמיספרה‬ ‫הפגועה ובין ההמיספרה הפגועה וההמיספרה הבריאה‪ .fMRI‬ללימוד התהליכים הנוירופיזיולוגיים שביסוד ההחלמה‬ ‫התפקודית אחרי שבץ‪ .‬‬ ‫מתן הסבר לחולה ולמשפחתו על מהות המחלה והשלכותיה הוא חלק חשוב בטיפול‪ .‬ניתנת במהלך השיקום תמיכה נפשית לחולה ולמשפחתו בהתמודדות עם המחלה‬ ‫והמגבלות הנובעות ממנה‪ .‬לבוש‪.‬תעסוקה‪ .‬‬ ‫טיפולים המכוונים ליצור מנגנוני שחזור ופיצוי כמתואר‪ . ‬נזקים במיקומים שונים יחוללו סוגים שונים של ליקוים תפקודיים‪.‬‬ ‫ההפרעה במקרה זה יכולה להיות מיוחסת בטעות לבעיה נפשית ראשונית‪ .‬יעלו את האבחנה של אירוע‬ ‫מוחי כהסבר אפשרי לתופעה‪ .‬בהתאם למיקום הפגיעה‪ .‬ניתנים‬ ‫בדרך כלל להערכה כבר בשלב מוקדם יחסית‪.‬הופעתה של הפרעה התנהגותית‪ .‬‬ ‫ביטוים קליניים של שבץ באזורי מוח שונים‬ ‫אזורים שונים בקליפת המוח נבדלים זה מזה מבחינה מבנית ותפקודית‪ .‬גם כאשר מחלת הייסוד –‬ ‫אוטם או דימום – היא אותה מחלה‪ .‬בני משפחתו‪ .‬רחצה‪ .‬בפרק העוסק בתסמונות נוירולוגיות ישנה התייחסות ברורה לליקוים מוטוריים‬ ‫מסוגים שונים‪ .‫לדוגמה‪ .‬כבר בשלב מוקדם יחסית‪ .‬לתשישות‬ ‫שמעומס יתר ואולי אף להתחזות‪ .‬‬ ‫למעשה‪ .‬‬ ‫עלולה שלא להיות מאובחנת כראוי‪ .‬כתוצאה מכך‪ .‬מטפל שיקומי מנוסה יכול בדרך כלל להעריך‪ .‬לבוש‪ .‬‬ ‫לעומת זאת‪ .‬יש להניח כי‬ ‫הוא ומשפחתו ולבטח הרופא המטפל או הצוות בחדר המיון‪ .‬את‬ ‫המשמעות של ליקוי מוטורי בגפה עליונה מבחינת הקושי הצפוי בתפקודים יומיומיים בסיסיים‬ ‫כגון אכילה‪ .‬בהתאם לאופי הליקוי המוטורי ולאור סימנים נוירולוגיים אחרים‬ ‫יוכל הרופא להעלות השערה ביחס לאזור המוחי שנפגע ולאמת זאת אחר כך באמצעות‬ ‫בדיקות הדמיה‪.‬שמירה על היגיינת סוגרים‪ .‬עלולים החולה‪ .‬דבר זה היה‬ ‫ראוי לתקן מזה זמן‪.‬אנו יודעים שאזורים שונים בקליפת המוח נבדלים זה מזה מבחינה מבנית‬ ‫ותפקודית‪ .‬התייחסות חלקית מאד להפרעות שפתיות‪ .‬לפיכך‪ .‬‬ ‫‪13‬‬ .‬מתן אחוזי נכות על הפרעה קוגניטיבית טהורה צריך להיעשות בעקיפין‪ .‬נזקים‬ ‫במיקומים שונים במוח יחוללו ליקוים תפקודיים מסוגים שונים‪ .‬להתקשות בהערכת משמעותה העתידית של ההפרעה לחיי היומיום ולעיסוק‬ ‫המקצועי‪.‬‬ ‫כמו כן‪ .‬אשר מנסים ללמוד‬ ‫על הצפוי להם מתוך מה שקרה לקרובים ומכרים שעברו גם כן שבץ מוחי‪.‬ואף‬ ‫הצוות הרפואי‪ .‬מבחינת הקושי הצפוי בהליכה ובעלייה וירידה במדרגות‪ .‬באמצעות‬ ‫סעיפים "מותאמים" מבחינת החומרה ובלתי הולמים מבחינת המהות והתוכן‪ .‬‬ ‫משמעות הדבר היא שאנשים עם נזק מוחי צפוים להראות ליקוים שונים במהותם‬ ‫ובמשמעותם‪ .‬עלולות להשפיע במידה ניכרת על העצמאות האישית‪ .‬על היכולת‬ ‫לחזור לעבודה הקודמת ועל איכות החיים‪ .‬‬ ‫ליקוים קוגניטיביים בחולים עם שבץ מוחי – בעיית המודעות‬ ‫כאשר אדם לוקה באופן פתאומי בשיתוק מוטורי בפלג גופו הימני או השמאלי‪ .‬בהתאם לכך‪ .‬גם משאותר הבסיס האורגני של ההפרעה‪ .‬שפתית או קוגניטיבית‪ .‬ניתן גם להעריך את משמעות הליקוי‬ ‫המוטורי מבחינת יכולתו של החולה לחזור לעבודתו ולעיסוקיו הקודמים‪ .‬גם כשאינן מלוות על ידי חסרים בתפקוד המוטורי‪.‬במיוחד במקרים שבהם התפקוד המוטורי נותר תקין‪.‬התנהגותיות ושפתיות הנגרמות על ידי נזק מוחי‬ ‫)הפרעות נוירופסיכולוגיות(‪ .‬וביצוע הבדיקות הנדרשות לקבלת אבחנה דפיניטיבית עלול‬ ‫להתעכב‪ .‬והעדר התייחסות לכל המגוון‬ ‫הרחב של הפרעות קוגניטיביות העלולות להיווצר בעקבות נזקים באזורים שונים של המוח‪.‬כתוצאה מנזק מוחי‪.‬גם המשמעות של‬ ‫ליקוי מוטורי בגפה תחתונה‪ .‬גם אם מחלת הייסוד שלהם )שבץ מוחי( ‪ -‬זהה‪.‬‬ ‫ההתערבות השיקומית הנדרשת והפרוגנוזה התפקודית יהיו שונים ממקרה למקרה‪.‬בנוסף‪.‬‬ ‫חשוב לזכור כי הפרעות קוגניטיביות‪ .‬‬ ‫נקודה זו שהיא ברורה מאד למטפלים איננה ברורה לחלק ניכר מהחולים‪ .‬‬ ‫ביטוי לקושי זה ניתן לראות למשל בתקנות המוסד לביטוח לאומי לקביעת אחוזי נכות‬ ‫רפואית‪ .‬‬ ‫הפרעות אלה ניתנות לאפיון ולאבחון באמצעות כלי בדיקה נוירופסיכולוגיים יעודיים ובמקרים‬ ‫רבים הן ניתנות להטבה על ידי טיפול שיקומי הולם‪.‬כלי האבחון הנדרשים על מנת להגדיר‬ ‫במדויק את מהות הליקוי התפקודי שנוצר עשוים להיות שונים ממקרה למקרה‪ . ‬מיקום‪ .1‬ליקוים בתפיסה חזותית‪:‬‬ ‫אזור ‪ V (primary visual cortex.‬המידע החזותי מגיע מן‬ ‫העינים ל ‪ 1V‬בהצלבה‪ :‬גירוים משדה הראיה הימני )בכל אחת משתי העיניים( מגיעים‬ ‫להמיספרה השמאלית‪ .‬לעומת זאת‪ .‬פרצופים‪ .‬סוגי הליקוים והפרוגנוזה השיקומית‬ ‫של אירועים מוחיים בכל אחת מן הטריטוריות הואסקולריות הללו שונה מזו של אירוע‬ ‫בטריטוריה אחרת‪.‬ההסתמנות הקלינית‪ .‬המספק את האזור הזה‪.‬ברובם‬ ‫הגדול של האנשים שהנם בעלי דומיננטיות מוטורית ימנית‪ .‬ומאפיינים של תנועת העצמים ביחס למתבונן‪.‬אזורים שונים ברשתית‬ ‫העין מעבירים מידע לאזורים ספציפיים בקליפת המוח באזור זה‪ .‬הראשוניות(‪.‬לעומת זאת‪.‬‬ ‫כידוע‪ .‬‬ ‫פגיעה דו‪-‬צדדית ב ‪) 1V‬לעתים אוטמים של עורק המוח האחורי‪ .‬פגיעה בענף הפרונטלי של עורק המוח‬ ‫התיכון משמאל צפויה לחולל תקלה בולטת בשטף הדיבור‪ .‬באזור ‪ 1V‬מתבצע אפיון התכונות הבסיסיות‪) .‬‬ ‫מסביב לקליפת המוח הויזואלית הראשונית )‪ (1V‬נמצאים אזורים בהם מתבצע עיבוד מורכב‬ ‫יותר‪) .‬כאמור‪ . ACA‬או משבץ‬ ‫בטריטוריה של עורק המוח האחורי ) ‪.‬עיבוד המידע באזורים אלה‬ ‫) ‪ (visual association areas.‬כווניות וכו'‪.‬בהתאם לענף העורקי שנפגע‪ .‬לצרבלום‬ ‫ולמרבית נפח התלמוס‪ .‬בהירות‪ .(anterior cerebral artery.(cortical blindness‬למרות שהעיניים והמסילות‬ ‫‪14‬‬ .‬‬ ‫של הגירוי החזותי‪ :‬קונטרסט‪ .‬‬ ‫בהיותן קשורות לפרוגנוזה תפקודית גרועה באנשים עם שבץ בהמיספרה השמאלית‬ ‫והימנית‪ .‬‬ ‫גם בתוך אזור אספקת הדם של אחד מהעורקים הנ"ל‪ .‬עורק המוח האחורי )‪ (PCA‬מספק את רוב המשטח‬ ‫האינפריורי הטמפורו‪-‬אוקסיפיטלי‪ .‬את האספקט המדיאלי של האונה האוקסיפיטלית ואת‬ ‫הקוטב האוקסיפיטלי‪ .‬פגיעה בענף‬ ‫הטמפורלי של אותו עורק תחולל הפרעה בולטת בהבנת דיבור ללא פגיעה בשטף )יפורט‬ ‫בהמשך(‪. BA-17)1‬באונה האוקציפטלית אחראי על העיבוד‬ ‫הראשוני של מידע חזותי‪ . MCA‬שבץ בטריטוריה זו הוא בעל מאפיינים קליניים שונים לחלוטין‬ ‫משבץ בטריטוריה של עורק המוח הקדמי ) ‪ .‫למעלה מ ‪ 80%‬ממקרי השבץ נובעים מאוטמים בטריטוריה של עורק המוח התיכון )‪middle‬‬ ‫‪ .19.‬שניוני( של פריטי המידע החזותי השונים‪ .‬בהתאמה‪.37.‬ולהיפך‪ .‬אסוציאטיבי‪ .20. VA.‬‬ ‫הם דו‪-‬צדדיים( תגרום לעיוורון קורטיקלי ) ‪ . BA-18.‬כך למשל‪ .21‬מאפשר זיהוי חזותי של עצמים‬ ‫מוכרים‪ .‬הבדלים אלה ואחרים בתפקוד שתי מחציות המוח‬ ‫הגדול גורמים לכך שנזק מוחי משמאל שונה בתוצאותיו מנזק מוחי מימין‪ .‬קשורים תפקודי השפה‬ ‫הבסיסיים עם מבנים הנמצאים בהמיספרה השמאלית‪ .‬יש הבדלים ניכרים בהסתמנות‬ ‫הקלינית‪ .‬עורק המוח הקדמי )‪ (ACA‬מספק חלק ניכר מן המשטח המדיאלי של‬ ‫פני ההמיספרה ואת הקוטב הפרונטלי‪ . PCA‬‬ ‫עורק המוח התיכון )‪ (MCA‬מספק את מרבית המשטח הדורסו‪-‬לטראלי של פני ההמיספרה‬ ‫ואת הקוטב הטמפורלי‪ .‬‬ ‫תסמונות שבץ‬ ‫‪ .‬באזור זה מובחן ארגון רטינוטופי‪ .‬שתי‬ ‫התסמונות האלה – אפזיה והזנחת צד – הן בעלות חשיבות מיוחדת בשיקום חולי שבץ‪.‬מקומות‪ .‬המוח הגדול מחולק לשתי מחציות )המיספרות( הנבדלות זו מזו בתפקידיהן‪ .(cerebral artery.‬לעומת זאת‪ .‬אפזיה – חסר‬ ‫נרכש בתפקודי השפה – נובעת ברוב המקרים מנזק המיספרלי שמאלי‪ .(posterior cerebral artery.‬מחצית המוח הימנית‬ ‫קשורה עם ארגון מידע על בסיס מרחבי‪ .‬המערכת הוורטברו‪-‬בזילארית מספקת דם לגזע המוח‪ .‬כלומר‪ .‬‬ ‫הזנחת‪-‬צד ‪ -‬מצב בו החולה איננו מתייחס כראוי ולעתים אף אינו מבחין ואינו מגיב לנוכחות‬ ‫גירוים משמעותיים בצד אחד של המרחב – נובעת בדרך כלל מנזק המיספרלי ימני‪ . ‬שולחן‪ .‬נזק באזורי הראייה‬ ‫הפריאטו‪-‬אוקסיפיטליים ) ‪ (”dorsal stream.‬המתפתח בעקבות נזק דו‪-‬צדדי באזורים‬ ‫הטמפורו‪-‬אוקסיפיטליים‪ .‬על ידי דווח מילולי למשל‪ .‬במקרה זה עלולה להתפתח תסמונת ‪ – Anton‬חוסר מודעות לעיוורון‬ ‫והתנהגות של החולה כאילו איננו עיוור‪ .‬‬ ‫תינוק בוכה‪ . BA-22‬בו מעובד המידע האודיטורי באורח מורכב יותר המאפשר‬ ‫לזהות את הצליל‪ .‬פרטים אלה‬ ‫יתוארו במדויק(‪ .‬אחראי על העיבוד הראשוני של‬ ‫מידע שמיעתי‪ .‬באזור זה מובחן ארגון טונו‪-‬טופי‪ .‬העובדה שהביצוע היה‬ ‫מעבר לרמת ניחוש(‪.‬הוא אבדן היכולת לזהות פרצופים ) ‪ .‬‬ ‫בסמוך לאזור השמיעתי הראשוני קיים אזור שמיעתי שניוני‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הפרעות כנ"ל בתפיסה החזותית‪ . system of “where‬יגרום להפרעות בתפיסת‬ ‫היחסים המרחביים שבין אובייקטים חזותיים שונים ובתפיסת מיקומם ביחס למתבונן‪ .‬ככלל‪ .‬למרות שפרטי הפרצוף עשוים להיות מובחנים בבירור וניתנים לתיאור מדויק‬ ‫)שפתיים בשרניות או דקות‪ . AA.‫העצביות תקינות‪ .‬במיוחד אם זווית הצילום מעט לא שגרתית‪ .(quadrantanopsia‬ולעתים‬ ‫לחסרים קטנים יותר – סקוטומות‪.‬אסוציאטיבי ) ‪auditory‬‬ ‫‪ (association area.1V‬יגרמו לתקלות‬ ‫שונות בהתאם למיקום הנזק‪ .‬גבות עבותות‪ .‬אלא שניתן‬ ‫להסיק כי התרחש לאור מאפייני התגובה של החולה – במקרה זה‪ .‬במקרים של אגנוזיה ויזואלית האדם רואה אובייקט חזותי מוכר היטב‬ ‫)כסא‪ .‬כאשר‬ ‫ההפרעה היא חמורה‪ .‬צלחת וכו'( אך אינו מסוגל לומר מהו הדבר‪ .‬‬ ‫אוטמים או דימומים באזורי הראייה האסוציאטיביים )‪ (VA‬שמסביב ל ‪ .‬האדם רואה אך אינו מזהה את אשר הוא רואה ))‪.(prosopagnosia‬אם מציגים‬ ‫בפני החולה תמונות של בני משפחתו‪ .‪ventral stream‬‬ ‫‪ (”system of “what‬עלולה לחולל הפרעה בתהליך הזיהוי של אובייקטים ויזואליים‪ .(PCA‬לעתים קרובות נפגעים יחד עם האזורים המשתתפים בעיבוד מידע‬ ‫חזותי‪ .‬או אף תמונות שלו עצמו‪ .‬הוא עלול שלא לזהות את‬ ‫הפרצופים‪ .‬בסוגים‬ ‫שונים של אגנוזיה ויזואלית ופרוזופאגנוזיה ניתן להדגים עיבוד מידע אימפליציטי‪.‬דלת נטרקת‪ .‬לעומת זאת‪ .‬מנח‬ ‫או צורה בסיסית מתוך כמה אפשרויות‪ .‬דבר המסכן אותו בנפילה והיתקלות בקירות וחפצים‬ ‫העומדים בדרכו‪.2‬ליקוים בתפיסה שמיעתית‪:‬‬ ‫אזור ) ‪A1 (primary auditory cortex.‬אף פחוס או נשרי‪ .‬במקרים כאלה ניתן לראות שילוב‬ ‫של הפרעות בזיכרון יחד עם הפרעות בתפיסה החזותית‪.‬‬ ‫לתופעה זו קוראים ‪ blind sight‬והיא מציגה מקרה פרטי של עיבוד מידע אימפליציטי )עיבוד‬ ‫מידע שאיננו מוכח באופן ישיר וגלוי )אקספליציטי(‪ .42‬בחלק העליון של האונה הטמפורלית‬ ‫)אזור זה מקבל את אספקת הדם שלו מעורק המוח התיכון(‪ . BA-41.‬מיפוי של הצלילים לפי הגובה‬ ‫)התדר(‪ .‬חתול מיילל‪.‬‬ ‫פגיעה חד‪-‬צדדית ב ‪ V1‬תגרום לאבדן שדה הראייה הנגדי ) ‪.‬או תמונות של אותם‬ ‫עצמים‪ .‬הוא ייבצע ברמה שמעבר לסיכויי ההצלחה בניחוש‪.‬טלפון מצלצל‪ .‬לעתים נשמרת היכולת‬ ‫לזהות עצמים ממשיים ואובדת היכולת לזהות ציורים סכמטיים שלהם‪ .visual agnosia‬‬ ‫מקרה פרטי של אגנוזיה ויזואלית‪ .‬‬ ‫‪15‬‬ .‬‬ ‫חולה עם חסר שלם או חלקי בשדה הראיה כתוצאה מפגיעה ב ‪ 1V‬עשוי להפגין תופעה‬ ‫הפוכה מתסמונת אנטון – האיש יטען שאינו רואה דבר ובו בזמן אם יתבקש לנחש צבע‪ .‬גם אזורים בקליפת המוח הטמפורלית המדיאלית‪ .‬פגיעה באזורים הטמפורו‪-‬אוקסיפיטליים ) .‬צלילים מאופיינים כאן ומובדלים זה מזה על יסוד התדר והעוצמה שלהם‪.‬נגרמות בדרך כלל על ידי אוטמים בטריטוריה של עורק‬ ‫המוח האחורי )‪ .(contralateral hemianopsia‬‬ ‫או לחסר המוגבל לרביע עליון או תחתון בשדה הראיה הנגדי ) ‪ .‬צבע העיניים וכו'‪ .‬קול צעדי אדם וכו'(‪.‬כלומר את המחולל ואת המשמעות של הצליל )כלב נובח‪ .‬ספל‪ .‬כלומר‪ . 7.‬נזק באזורים סומטו‪-‬סנסוריים אסוציאטיביים )‪ (SA‬יתבטא בקושי עד אי‬ ‫יכולת לזהות עצמים יומיומיים באמצעות חוש המישוש ).‬בגו‪ .Wernicke‬גורמת לליקוי סלקטיבי‬ ‫בהבנת הדיבור‪ .‬גודל השטח הקורטיקלי המוקצה לאיבר מסוים אינו בהכרח פרופורציוני לגודלו‬ ‫הפיזי של האיבר‪ . משקל‪:‬‬ ‫מהו בקירוב משקל העצם(‪ .superior temporal gyrus‬אזור זה של קליפת המוח‪ .‬עשוי זכוכית‪ .‬אינטגרציה של אפיונים אלה של הגירוי התחושתי מאפשרת‬ ‫לזהות במישוש את האובייקט עצמו )מסרק‪ .‬‬ ‫‪ .‬עט‪ . BA-5.‬החלק הדורסו‪-‬לטרלי של ‪ .‬מפתח‪ .‬הזרוע והיד‪. קונסיסטנציה‪ :‬האם העצם עשוי מחומר רך או קשה.Wernicke‬‬ ‫חשוב מאוד להבנת המלים שאנו שומעים‪ .‬הנלוית לעתים קרובות לחסר הלשוני‪ .‬החולה מדבר ומדבר ואינו מבחין בכך שלא‬ ‫מתקיימת למעשה תקשורת ממשית‪. Wernicke (receptive) aphasia :‬אדם שנפגע באזור זה מסוגל לדבר‪ .(auditory agnosia‬מצב זה מאבחנים על ידי השמעת קלטת‬ ‫בה מוקלטים צלילים וקולות מוכרים כנ"ל‪.‬לעומת זאת החלק של ‪ 1S‬הנמצא בצד‬ ‫המדיאלי של ההמיספרה מסופק על ידי עורק המוח הקדמי‪ .‬בסמוך לאזור התחושתי‬ ‫הראשוני קיים אזור סומטו‪-‬סנסורי שניוני‪ .‬ללא משמעות ברורה‪ .‬ישנו אזור מוגדר במוח‪ .‬האחראי‬ ‫לפיענוח צלילי הדיבור‪ .‬אך‬ ‫הוא בעצם יוצר "סלט של מילים"‪ .3‬ליקוים בתחושת הגוף‪:‬‬ ‫אזור ) ‪ .‬בגפה העליונה‪ .‬חום‪ .‬שטח‬ ‫קליפת המוח המוקצה לכף היד גדול יותר מזה של הגפה התחתונה כולה‪ .‬אחראי על העיבוד‬ ‫הראשוני של תחושה גופנית )‪ (somatic sensation‬המגיעה מפלג הגוף הנגדי‪ .‬בחלק האחורי של ה‬ ‫‪ .‫פגיעה נרחבת דו‪-‬צדדית באזור ‪ A1‬עלולה לגרום לחרשות קורטיקלית )‪.‬אסוציאטיבי‬ ‫) ‪ (somatosensory association area.‬לעומת זאת‪ .‬הנושא את שמו של ‪.‬‬ ‫נזק באזור ‪ S1‬יגרום לפגיעה בתחושה בפלג הגוף הנגדי ) ‪ .‬המאפשר לזהות את תכונות הגירוי )טקסטורה‪ :‬האם מדובר במשטח‬ ‫חלק או מחוספס‪ .‪tactile agnosia‬‬ ‫‪.2‬בחלק הקדמי של האונה‬ ‫הפריאטלית )אזור זה מקבל את הספקת הדם שלו מעורק המוח התיכון(‪ .‬באזור זה‬ ‫מובחן ארגון סומטו‪-‬טופי‪ .‬היכולת לתקשר עם הסביבה‪ .‬זוהי נכות קשה מאוד‪ .‬משום שנפגעת באורח חמור‬ ‫היכולת למסור ולקבל מסרים מילוליים‪ .40ant‬בו מעובד המידע התחושתי‬ ‫באורח מורכב יותר‪ .‬בחלק זה מיוצגת הגפה‬ ‫התחתונה‪ .‬השומע אינו מבין את דברי החולה‬ ‫וזה אינו מבין את אשר אומרים לו‪ .‬כאב‪ . BA-3.1S‬שבו מיוצגים אברי הדיבור‪ .‬‬ ‫צלילי הדיבור מאובחנים ככאלה ומופרדים משאר הצלילים‪ .‬‬ ‫מקבל את אספקת הדם שלו מעורק המוח התיכון‪ .‬מעוגל.1.S1 (primary somatosensory cortex.‬מיפוי של חלקי הגוף השונים באופן המאפשר לזהות את‬ ‫מיקום הגירוי‪ .‬הבעיה עלולה להחמיר‬ ‫עוד יותר לנוכח חוסר תובנה‪ .‬קור‪ .‬האזור אותר בשנות השבעים של המאה ה ‪ 19‬ע"י ‪ Wernicke‬והוא‬ ‫ממוקם בהמיספרה השמאלית אצל בעלי דומיננטיות מוטורית ימנית‪ .(amorphosynthesis.‬כמו כן מעובדים גירוים‬ ‫המקנים את תחושת המצב )מיקום אברי הגוף השונים במרחב(‪ .‬מטבע‪ .(hemi-hypoesthesia‬בהתאם‬ ‫למיקום המדויק של הנזק יתבטא הליקוי ביתר חומרה בפנים‪ .‬שעון וכו'(‪.‬מתכת או עץ.‬או בגפה‬ ‫התחתונה‪ .‬באשר לעצם הקיום של‬ ‫בעיה תקשורתית עם הסביבה‪ .‬‬ ‫באזור ‪ S1‬מאופיין סוג הגירוי )מגע‪ . astereognosis‬‬ ‫‪16‬‬ .‬לדוגמא‪ .‬ויברציה( ומיקומו‪ .‬הפרעה ראשונית בתחושת המצב תגרום לסרבול תנועתי ולשליטה מוטורית‬ ‫לקויה‪ . צורה‪ :‬האם מדובר בעצם מרובע‪ .‬במקרים רבים‪ .‬אלא לחשיבות הרזולוציה התחושתית הנדרשת לפעילותו‪ .(cortical deafness‬‬ ‫לעומת זאת פגיעה באזורים אודיטוריים שניוניים )‪ (AA‬תתבטא באבדן היכולת לזהות כראוי‬ ‫צלילים שהחולה שומע היטב ) ‪ .‬בהתאם למורכבות‬ ‫ולעדינות המאפיינים את תפקוד הידיים ביחס לתפקוד הרגליים‪. SA.‬פגיעה באזור ‪ .‬הפנים‪ .‬כלומר‪ . גודל‪:‬‬ ‫מהו בקירוב גודל העצם הנימוש. ‬‬ ‫קדמית ל ‪ 1M‬באונה הפרונטלית נמצא אזור מוטורי שניוני ) ‪(premotor area.‬‬ ‫‪17‬‬ .(central sulcus‬בחלק האחורי של האונה הפרונטלית‪ .‬ענפים אלה הנם גם המקום השכיח ביותר‬ ‫לדימום פרנכימטי ספונטני שעל רקע יתר לחץ דם‪ .‬‬ ‫תכנון התנועה נעשה בכפוף למטרות ההתנהגותיות של האדם ולכן אזור זה מקושר עם‬ ‫חלקים קדמיים יותר בקליפת המוח הפרה‪-‬פרונטלית ) ‪ (prefrontal cortex.‬אזורים אלה מקבלים את אספקת הדם שלהם מעורק המוח הקדמי‪.‬בהקשר‬ ‫התנהגותי מתאים‪ .‬אדפטציה של התכנית התנועתית לתנאים הספציפיים של סביבת היישום‬ ‫המיידית מחייבת אינטראקציה עם הצרבלום‪.‬נמצא אזור‬ ‫‪ .‬‬ ‫חסימות בענפים אלה גורמות לאוטמים לקונריים‪ .‬‬ ‫האזורים הפרה‪-‬פרונטליים מקושרים עם סדרה ארוכה של אזורים בקליפת המוח האחורית‬ ‫והמדיאלית‪ .‬אי‬ ‫אפשר לנתק את ההליך המוטורי של הפקת התנועה מהשלבים הקודמים של היזימה‪ .1M‬בשלב ההוצאה לפועל של התנועה‪ .‬גם אזור זה מסופק על ידי עורק המוח התיכון‪.‬‬ ‫האזורים המוטוריים‪ .‬הצרבלום מסופק על ידי ענפים של‬ ‫המערכת הוורטברו‪-‬בזילארית‪ .‬נזק באזורים פרה מוטוריים ופריאטליים עלול לפגוע בביצוע פעילות מוטורית‬ ‫רצונית בשל קושי בתכנון ובקרת התנועה ולא בשל בעיות ראשוניות בשלב ההוצאה לפועל‬ ‫של התנועה‪ .dressing apraxia‬או ל ‪ – construction apraxia‬הפרעות בתכנון‬ ‫המרחבי של התנועה‪ .‬בצד השני‪.‬‬ ‫מטרות ודרכי פעולה‪.‬פגיעה באזור ‪ 1M‬משמאל‪ .apraxia‬ישנם סוגים‬ ‫שונים של אפרקסיה בהתאם לרכיב הניזוק במערכת בקרת התנועה‪ .‬הפרעה לקיום פעילות מוטורית רצונית שאינה נובעת משיתוק או חולשה וגם לא‬ ‫מהפרעה בתחושה‪ .8‬‬ ‫המעורב בתכנון ובקרת היציבה והתנועה‪ .‬‬ ‫פגיעות בטריטוריה וסקולרית זו מהוות אחוז קטן מסך מקרי השבץ‪ .‬‬ ‫או הפרעת קואורדינציה‪ .4‬ליקוים בבקרת היציבה והתנועה‪:‬‬ ‫קדמית לחריץ המרכזי )‪ .1M‬האזור המוטורי הראשוני ) ‪ .‬בקואורדינציה ובהבנת דרישות הבודק‪ .‬בהתאמה‪ .‬המאפשר שפעול של תבניות תנועה מורכבות שכבר נלמדו‪ .‬נזק‬ ‫באזורים ההומולוגיים משמאל עלול לעומת זאת לחולל ‪ ideomotor apraxia‬ו ‪ideational‬‬ ‫‪ – apraxia‬מצבים שבהם החולה אינו יודע איך לבצע את התנועה או מה עליו לבצע‪.‬גרעיני הבסיס )‪ (basal ganglia‬מעורבים באופן דומיננטי ביצירת‬ ‫זיכרון פרוצדוראלי‪ .‬התכנון‬ ‫והבקרה‪ .‬תגרום לשיתוק )‬ ‫‪ (hemiplegia‬בצד הנגדי – צד ימין‪.‬נקראת ‪ .‬מעורבים בקביעת הערכיות המוטיבציונלית של גירוים שונים ומשפיעים על‬ ‫היזימה התנועתית‪ .‫‪ .‬בפרט ה ‪ cingulate gyrus‬והאזורים המדיאליים של קליפת המוח‬ ‫הפרונטלית‪ . BA-6.‬‬ ‫גרעיני הבסיס מקבלים את אספקת הדם שלהם מענפים פנטרנטיים של עורק המוח התיכון‪.‬תוך יצירת שילוב בין פרזיס בצד אחד ודיסמטריה‪. BA-4‬חלק זה של קליפת המוח‬ ‫מקבל את אספקת הדם שלו מעורק המוח התיכון‪ .‬‬ ‫אזורים מדיאליים‪ .‬פריצה של אנאוריזמה‬ ‫של עורק המוח המקשר הקדמי היא אחת הסיבות השכיחות לנזק באזורים אלה‪.‬תאי עצב בגזע המוח ובחוט השדרה )‬ ‫‪ (lower motor neurons‬המפעילים את שרירי הגוף השונים‪ .‬הפרה‪-‬מוטוריים והפרה‪-‬פרונטליים של קליפת המוח מנהלים את‬ ‫תהליכי בקרת התנועה והיציבה תוך אינטראקציה עם אזורים קורטיקליים אחרים וגם עם‬ ‫אזורים תת‪-‬קורטיקליים‪ . PFC‬שבהם‬ ‫מעובד מידע כחלק מתפקודי הניהול ) ‪ (executive functions‬ובקרת ההתנהגות השוטפת‪.‬המתבטאות במרחב הפרסונאלי והפרי‪-‬פרסונאלי‪ .(primary motor cortex.‬האזורים האחוריים מספקים ל ‪ PFC‬מידע תפיסתי מגוון הנדרש לקביעת יעדים‪.‬לדוגמה – נזק פריאטלי‬ ‫מימין עלול לגרום ל ‪ .‬מקבלים פקודות מ ‪upper‬‬ ‫‪ motor neurons‬שמוצאם באזור ‪ .‬‬ ‫יציבה ותנועה מייצגים אם כן שלב סופי בשרשרת תהליכים של יזימת התנועה ותכנונה‪ .‬שבץ הפוגע בצרבלום יכול להתרחש גם עם פגיעה במקביל‬ ‫במסילות המוטוריות היורדות בגזע המוח‪ .‬מכיוון שהפקודות‬ ‫המוטוריות יורדות במסילות מוצלבות‪ . ‬בהתאם לחשיבות היחסית ולדחיפות התגובה‪ .‬אלו אינם אזורים‬ ‫ראשוניים או שניוניים כנ"ל‪ .5‬הפרעות בקשב ובקרת ההתנהגות‪:‬‬ ‫כפי שתואר קודם‪ .‬מערכות מוחיות שונות מתפעלות סוגים שונים של מידע הנשמר בזיכרון‬ ‫)לדוגמה‪ .‬קשב מוקצה למידע‬ ‫החשוב ביותר תוך המשך הניטור של יתר המידע‪ .‬בשלושת אופנויות התחושה )שמיעה‪ .‬במקרה של נזק פרונטלי עלולה‬ ‫להיפגע תכונה זאת‪ .‬דבר שיביא לדפוס התנהגות מוגבל ומצומצם המתאפיין על ידי תגובות‬ ‫מיידיות ובלתי מעוכבות לגירוים סביבתיים מזדמנים ) ‪.‬אזורים אלו מעורבים ביזימה‪ .‬בו מעובדים נתוני הגירוי התחושתי באורח מורכב יותר לצורך זיהוי‪.‬או הטרו‪-‬מודאליים‬ ‫)ביטוים אלה מציינים את החריגה התפקודית מתחומה של אופנות ]‪ [modality‬זו או אחרת(‪.‬‬ ‫היבט מיוחד של פעילות מתאמת זו קשור עם תפקוד האזורים השלישוניים בחלקים הקדמיים‬ ‫של האונות הפרונטליות‪ .‬‬ ‫הנשמר באופן אנלוגי לגירוי התפיסתי‪ .‬מידע מילולי‪-‬סימבולי מטופל בעיקרו בהמיספרה השמאלית ומידע תמונתי‪-‬מרחבי‪.(Environmental Dependency‬‬ ‫נזקים באזורים הפרה‪-‬פרונטליים הנם שכיחים לאחר תאונות דרכים‪ .(Working Memory‬‬ ‫התגובה לגירוי חיצוני בעל משמעות יכולה להיעשות בשלב מאוחר יותר‪ .‬הפעילות תתאפיין על ידי חוסר‬ ‫קוהרנטיות והעדר עקביות ותכליתיות‪ .‬לבסוף‪ .‬מטופל בעיקרו בהמיספרה הימנית(‪ .‬המסרים שנקלטו לא בהכרח תואמים‪ .‬ייתכנו גילוים של התנהגות הנעדרת עכבות בהתאם‬ ‫למוסכמות חברתיות ) ‪ .‫‪ .‬מערכות הזיכרון‬ ‫נבדלות זו מזו גם באופן השימוש במידע )לדוגמה‪ .‬לאן תופנה תשומת‬ ‫הלב? קבלת החלטות מסוג זה היא עניינם של מעבדי מידע באזורי המוח השלישוניים‪.‬לדוגמא‪ .‬יתגלו קשיים בשמירת המטרה בפרק הזמן הנדרש למימושה‪ .‬המידע הסמנטי שהנו חלק מן הידע על‬ ‫העולם עליו ביכולתנו לדון ולדווח ) ‪ .(Declarative Memory‬ולעומתו המידע שביסוד יכולתנו‬ ‫לבצע באורח מיומן פעילויות כגון הליכה‪ .‬נסיעה באופניים וכו' )‪Procedural‬‬ ‫‪.‬תוך כדי נהיגה‪ .‬תכונה זו קשורה‬ ‫ליכולת להשהות נתונים לפרק זמן קצר במה שנקרא זיכרון עבודה ) ‪.(Limbic System‬הזיכרון‬ ‫איננו משאב אחיד‪ .‬העין קולטת גירוים חזותיים ובו בזמן‬ ‫האוזן קולטת גירוים שמיעתיים‪ .‬ולאו דווקא באופן מיידי וחפוז‪ .‬ובסמוך לו אזור‬ ‫קורטיקלי שניוני‪ .‬‬ ‫‪ .‬המידע התפיסתי המגוון‬ ‫מטופל בצורה היררכית‪ .(Disinhibited Behaviour‬אחד המאפיינים הבולטים של בקרת‬ ‫התנהגות נורמלית קשור עם היכולת להשהות תגובות לגירוים נתונים‪ .‬דיבור‪ .‬סופרה‪-‬מודאליים‪ .‬חלק נרחב מאד מקליפת המוח מורכב מאזורים שתפקודם איננו‬ ‫מוגבל לאופנות תחושתית מסויימת וגם לא לבקרה ישירה של התנועה‪ .‬מישוש‪ .‬המידע הנקלט מהווה בסיס‬ ‫לקבלת החלטות לביצוע‪ .‬בו נקלטים ומעובדים הנתונים הבסיסיים של הגירוי‪ .(Memory‬‬ ‫‪18‬‬ .‬בהתאם לסדר‬ ‫עדיפויות ותוך תכנון מדוקדק‪ .‬באמצעות אזור מוטורי ראשוני האחראי להוצאת‬ ‫התנועה לפועל ומעטפת פרה‪-‬מוטורית שניונית האחראית לתכנון ולבקרת התנועה בכפוף‬ ‫למטרות התנהגותיות‪ .‬כאמור‪ .‬כתוצאה מאוטמים ודימומים בענפים הקדמיים של עורק המוח התיכון‪ .‬לנוכח שינוים‬ ‫סביבתיים מתמשכים והופעת גירוים חדשים במהלך הביצוע‪ .‬אלא אזורים שלישוניים‪ .‬ראייה( מובחן ארגון דומה‪:‬‬ ‫אזור קורטיקלי ראשוני‪ .‬תכנון ובקרת‪-‬על של ההתנהגות )‬ ‫‪ .‬או בעורק‬ ‫המוח הקדמי‪.‬‬ ‫באזורים קורטיקליים אלו) ‪ (Tertiary / Supramodal Areas‬מתבצע עיבוד אינטגרטיבי של‬ ‫המידע הנקלט בעת ובעונה אחת באופנויות התחושה השונות‪ .(Executive Function‬בפגיעה פרונטלית תבואנה לידי ביטוי הפרעות בהכוונת ההתנהגות‬ ‫למטרה מוגדרת‪ .‬מוטיבציה ובקרה רגשית‪:‬‬ ‫אלמנטים אלה של התפקוד המוחי קשורים עם סדרת מבנים הממוקמים בצד המדיאלי‬ ‫)האמצעי( של ההמיספרות ונושאים את השם מערכת לימבית ) ‪ .‬‬ ‫התנועה מאורגנת‪ .6‬הפרעות בזיכרון‪ .‬אך הם מתרחשים גם‬ ‫בחולי שבץ‪ .‬באופן דומה‪ . ‬או משילוב של שניהם‪ .‬‬ ‫באופן מסורתי מבחינים בתסמונות קליניות שונות של אפזיה‪ .‬במקרים אלה החולה מאבד את‬ ‫היכולת ללמוד ולרכוש מידע חדש‪ .‬שגם הם ממוקמים בצד המדיאלי של ההמיספרות‪.‬ויתכן אף שיאבד חלק מן המידע‬ ‫שנקלט עוד לפני פרוץ המחלה‪ .Herpes‬נגיף הנוטה לתקוף אזורים אלו של המוח‪ .‬נזק לאזורי השפה של ההמיספרה‬ ‫השמאלית יגרום לאפזיה‪ .‬‬ ‫הדיון שלהלן יתמקד לפיכך בשתי בעיות מייצגות‪ :‬אפזיה בעקבות שבץ המיספרלי שמאלי‬ ‫והזנחת צד בעקבות שבץ המיספרלי ימני‪ .‬נזקים חד‪-‬צדדיים באזורים אלה יחבלו בזיכרון במידה‬ ‫חלקית‪.‬אין מדובר בנזק מולד או מוקדם‪ .(Episodic Memory‬‬ ‫נזק דו‪-‬צדדי בחלקים המדיאליים של האונות הטמפורליות יגרום להפרעות קשות בזיכרון )‬ ‫‪ .‬לאזורים המדיאליים של האונות הטמפורליות נודעת חשיבות מכרעת ביחס‬ ‫לזיכרון הדקלרטיבי‪ .‬‬ ‫‪19‬‬ .‬קליטת המידע )‬ ‫‪ . כתיבה(‪.‬כמו כן‪ .‬בעיות בשלבי הקלט והפלט יכולות‬ ‫להתבטא בשפה המדוברת )הבנת דיבור.‬בהיותן קשורות לפרוגנוזה‬ ‫תפקודית גרועה באנשים עם שבץ בהמיספרה השמאלית והימנית‪ .‬או מבעיה דומיננטית בשלב‬ ‫הפלט‪ .‬שהיא תנאי להתייחסות היררכית אליהם‪ .‬הגורם להפרעה‬ ‫בתפקוד הלשוני‪.‬המונע מן התפקוד הלשוני‬ ‫להתפתח כראוי‪ .‬כפי שנאמר קודם‪ .‬מוכרים גילוים‬ ‫בלתי ישירים של נוכחות המידע בזיכרון ) ‪ .‬‬ ‫תסמונות המיספרליות בעלות חשיבות מיוחדת בחולי שבץ – אפזיה ונגלקט‬ ‫אפזיה‪:‬‬ ‫במרבית האנשים שהנם בעלי דומיננטיות מוטורית ימנית מאורגנת הפעילות הלשונית בעיקר‬ ‫על יסוד מבנים הממוקמים בהמיספרה השמאלית‪ .‬עד אי יכולת להפיק דיבור‪ .(Memory‬לדוגמה‪ .‬מיום הפגיעה ואילך‪ .‬‬ ‫תצפיות באנשים עם נזקים מוחיים במיקומים שונים מלמדות אותנו על חלוקות אלה של‬ ‫הזיכרון לסוגיו‪ .‬עד אי יכולת להבין את המדובר אליו‪ .‬בהתאמה‪.‬כל תסמונת מבטאת צרוף‬ ‫ספציפי של תקלות בהיבטים שונים של התפקוד הלשוני‪ .(Amnestic Syndrome‬נזק מסוג זה שכיח במקרה של דלקת מוח הנגרמת ע"י ‪Simplex‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫אזורים אחרים של המערכת הלימבית‪ .‬ובפרט לזיכרון שאדם נושא באשר לאירועים שבהם היה מעורב )‬ ‫‪.‬החולה האפזי עלול לסבול מבעיה‬ ‫דומיננטית בשלב הקלט‪ .‬נזק דו‪-‬צדדי באזורים‬ ‫הקדמיים של הצינגולום )‪ (Cingulate Cortex‬יתבטא בבקרה התנהגותית לקויה‪ .(Retention‬ג‪ .‬בהתאם‬ ‫לחשיבותם של אזורים אלה ביזימה התנהגותית ובהקצאת ערכיות מוטיבציונלית לגירוים‬ ‫השונים‪ . הפקת דיבור( והכתובה )קריאה. (Retrieval‬השימוש במידע האגור בזיכרון עשוי להיות גלוי וישיר )‪Explicit‬‬ ‫‪ .‬שימור המידע לאורך זמן ) ‪ .‬שתי התסמונות האלה – אפזיה‬ ‫והזנחת צד – הן בעלות חשיבות מיוחדת בשיקום חולי שבץ‪ .‬‬ ‫הנם חשובים ביותר לבקרה רגשית ולבקרת הדחפים והמוטיבציה‪ .‬אלא בנזק שנוצר לאחר התפתחות תקינה של השפה‪ .‬שליפת המידע מן הזיכרון‬ ‫ושימוש בו)‪ .‫בכל אחת ממערכות הזיכרון ניתן להגדיר שלשה שלבים חיוניים‪ :‬א‪ .‬נזק לאזורים אחרים ) ‪Amygdaloid‬‬ ‫‪ (Complex‬עלול להתבטא בהפרעות רגשיות‪.(Registration‬ב‪ .‬אוטמים דו צדדיים בטריטוריה של עורק‬ ‫המוח האחורי עלולים גם כן לפגוע בזיכרון באופן חמור‪ .(Implicit Memory‬כאשר נראה בעליל‬ ‫שהתנהגות הנבדק מושפעת מנוכחות המידע בזיכרון למרות שהוא עצמו אינו יכול באופן‬ ‫ישיר לדווח עליו‪.‬כאשר אדם נשאל מהי בירת ישראל ועונה כראוי‪ . ‬שאלה או בקשה‪.‬כלומר‪ .1‬ברוקה )אקספרסיבית‪ . קיום שיבושים במילים הנאמרות‪" . ה‪ .‬צורות וכו'‪ .6‬טרנס‪-‬קורטיקלית סנסורית‬ ‫‪ .8‬אמנסטית )נומינלית(‬ ‫שטף‬ ‫הדיבור‬ ‫‬‫‪+‬‬ ‫‬‫‪+‬‬ ‫‬‫‪+‬‬ ‫‬‫‪+‬‬ ‫חזרה על דיבור‬ ‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫הבנה‬ ‫שמיעתית‬ ‫‪+‬‬ ‫‬‫‬‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‬‫‬‫‪+‬‬ ‫סווג החולים לפי התסמונות איננו חזות הכל באפזיולוגיה ואף אינו חשוב במיוחד‪ .‬כאשר למדים על הבנת החולה מתוך אופן הביצוע‬ ‫של הפקודה‪ .‬רצף המספרים מאחד עד עשר(.‬אך יאמר הרבה‪ .‬פרוזודיה ]קיום‬ ‫תנודות באינטונציה[(‪ . ד‪ .‬באופן שוטף‪ .‬האם קיים מאמץ מיוחד בהפקת הדיבור‪ .‬חולה הסובל‬ ‫מנזק באזור ‪ Broca‬ידבר מעט‪ .5‬טרנס‪-‬קורטיקלית מוטורית‬ ‫‪ .‬מכניקת הדיבור )קשיי היגוי ] ‪ .‬סנסורית(‬ ‫‪ .‬‬ ‫הבדיקה עד עתה התייחסה ליכולת האקספרסיבית של החולה בשפה המדוברת‪ . ב‪ .‬הערך‬ ‫התקשורתי של הדיבור‪ . פ' נאולוגיסטיות שבהן הפלט אינו ניתן כלל לזיהוי.‬הרבה יותר‬ ‫חשוב לקבל פרופיל מדוייק של היכולות והקשיים בתחומים השונים של התפקוד הלשוני‪ .‬הנאספים מדגימה של הדיבור הספונטני‪ .‬צבעים‪ .‬בוקש‬ ‫במקום בוקר(.‬כעת יש‬ ‫להעריך את היכולת הרצפטיבית )קלט(‪ .‬אורך המבעים‪ .‬מסוגים‬ ‫שונים‪ :‬פ' פונולוגיות )ליטרליות( שבהן עיצור או תנועה מוחלפים באחרים )לדוגמה‪ .‬‬ ‫הבודק אומר שם של עצם והנבדק מתבקש להצביע עליו‪ . [Stuttering‬מריחת הדיבור וכו'(.‬פאראפזיות"‪ .7‬טרנס‪-‬קורטיקלית מעורבת )אקוללית(‬ ‫‪ .‬היכולת הנומינלית‪ :‬קיום עיכובים וקושי באיתור‬ ‫המילים הנדרשות להעברת המסר.[Dysarthria‬תקלות‬ ‫בהפקת קול]‪ .‬היכולת להפיק "דיבור אוטומטי"‪ .‬כלומר‪ .3‬גלובלית )אקספרסיבית‪-‬רצפטיבית(‬ ‫‪ .‬‬ ‫המשפטים יכולים להיות משפטי פקודה‪ .‬יעביר מסר בעל‬ ‫ערך‪ . ב‪ .‬ניתן גם להשתמש במשפטי חיווי‪ .‬שטף הדיבור )שוטף )‪ / (+‬לא שוטף )‪ .‬ערב במקום בוקר(.‬‬ ‫בבדיקת תפקודי השפה והיכולת התקשורתית של חולה עם נזק מוחי חשוב ביותר לקבל‬ ‫דגימת דיבור לשם הערכה של‪ :‬א‪ .‬היכולת לתת שם לעצמים מוכרים מקטגוריות שונות‪ .‬היכולת לצרף מילים למשפטים בהתאם לכללי התחביר.‬‬ ‫‪20‬‬ .‬כפי‬ ‫שיפורט להלן‪.‬או למשמע‬ ‫תאור של העצם )באיזה כלי נשתמש לתקיעת מסמר בקיר?(‪.‬כאן‬ ‫נבדקת יכולת השיום בקונפרונטציה )לנוכח העצם שאת שמו נדרש החולה לומר(‪ . ג‪ .Wernicke‬ידבר ללא סוף‪ .‬יש להפריד בין מושג השטף לבין האיכות התקשורתית‪ .‬בשלב הראשון תיבדק ההבנה של מילים בודדות‪.‬חולה עם נזק באזור ‪ .‬היכולת‬ ‫התחבירית‪ .‬אך יאמר‬ ‫מעט ויעביר מסר תקשורתי דל ומשובש.‬בהמשך נבדקת ההבנה של משפטים‪. [Dysphonia‬גמגום]‪ .‬חפצים יומיומיים‪ .‫המודל הקלאסי של האפזיולוגיה מבחין בשמונה תסמונות אפזיה בסיסיות‪ .( (-‬בטבלה שלהלן מובאים הצירופים של שלושת‬ ‫הפרמטרים בכל אחת משמונה התסמונות הקלאסיות‪:‬‬ ‫סוג האפזיה‬ ‫‪ .‬‬ ‫בנוסף לנתונים הנ"ל‪ .‬ההבנה‬ ‫השמיעתית )תקינה )‪ / (+‬לא תקינה )‪ .‬תבדקנה פונקציות‬ ‫אקספרסיביות )פלט( אחרות‪ :‬א‪ .4‬קונדוקטיבית‬ ‫‪ .‬היכולת לחזור על דברי הבודק‪ .2‬וורניקה )רצפטיבית‪ .‬מרמה של הברות‬ ‫בודדות ועד לרמה של משפטים.( (-‬ב‪.‬רצפים שגורים‬ ‫)כגון‪ .‬כלומר‪ .‬לעומת זאת‪ .‬שבכל אחת מהן‬ ‫מתקיים שילוב שונה של שלושה פרמטרים‪ :‬א‪ .‬באורח לא שוטף‪ .‬באיזו מידה מצליח החולה להעביר מסרים בדיבור‪.‬שטף הדיבור‬ ‫)יזימה תקשורתית‪ . פ' וורבליות )סמנטיות( שבהן המילה המבוקשת מוחלפת במילה אחרת‬ ‫)לדוגמה‪ .‬‬ ‫היכולת לחזור על דברי הבודק )חזרה תקינה )‪ / (+‬חזרה לא תקינה )‪ .‬מוטורית(‬ ‫‪ . ג‪ .‬חשוב לבדוק קטגוריות שונות‪:‬‬ ‫חלקי גוף‪ .( (-‬ג‪ . ‬ד‪ :TT (Token Test ) .‬‬ ‫בתסמונות אפזיה שונות נלווה לכשל בשפה המדוברת גם אבדן של יכולת הכתיבה )‬ ‫‪.‬מבחן זה בודק אספקטים שונים של‬ ‫ההבנה השמיעתית‪.‬מבחן‬ ‫זה בודק את יכולת השיום‪ .‬‬ ‫ה‪:PALPA (Psycholinguistic Assessment of Linguistic Processing in Aphasia ) .‬מובנים ומתוקפים לשם העמקת האבחון ולצורך תכנון הטיפול השיקומי‬ ‫הנדרש לחולה‪ .‬התפקוד התקשורתי הנורמטיבי של אדם בוגר אמור לאפשר לו להביע‬ ‫בצורה קוהרנטית את מחשבותיו ורצונו לאחרים‪ .‬קיימת התייחסות ליכולת ההבעה וההבנה התקשורתית‪.(Dysgraphia‬‬ ‫הערכת התפקוד השפתי כפי שתוארה יכולה להעשות באופן ראשוני ליד מיטת החולה‪. Handicap‬‬ ‫‪ :Impairment ‬ליקוי סטרוקטורלי )אזור מוחי מסוים( או פונקציונלי )היכולת לתת שם‪.‬יאפשר לנבא מוגבלות חמורה יחסית‪ .‬גורמים אלו ואחרים יביאו לכך‬ ‫שהפרעה מדרגה מסוימת תשפיע באורח חמור יותר או פחות באנשים שונים‪.‬‬ ‫‪21‬‬ .‬בישראל נמצאים בשימוש מבחנים לשוניים שונים להערכה של חולים אפזיים‪.‬‬ ‫‪ :Handicap ‬דרגת הנכות נמדדת בהתחשב בתנאים הספציפיים של האדם שנפגע‪.‬ב‪(Western Aphasia Battery ) .‬התרגום‬ ‫לשפה העברית משמש בעיקר לצרכים מחקריים‪ .‬‬ ‫הערכת הנכות הלשונית אינה נעשית על פי סוג האפזיה‪ .‬צריכה להבחן על יסוד קריטריונים להערכת ליקוי‪ .‬‬ ‫ביניהם‪:‬‬ ‫א‪ :ILAT (Israeli Loewenstein Aphasia Test ) .‬טיב העיסוק‪ .‬קלינאיות תקשורת משתמשות‬ ‫בטסטים פורמליים‪ .‬בהתאם לחומרת‬ ‫הנכות העתידית הצפויה להם‪ .‬מבחן זה פותח בבי"ח לווינשטיין ומשמש‬ ‫להערכה קלינית מקיפה של תפקודי השפה בנפגעי מוח‪ .‬אלא על פי המגבלה התקשורתית‬ ‫שנגרמת לחולה‪ .‬‬ ‫הזנחת צד‪:‬‬ ‫אם נרצה לחלק אנשים שנפגעו בהמיספרה השמאלית לשתי קבוצות‪ .‬לשם איתור סוגים שונים של שיבושים )פאראלקסיות(‪ .‬‬ ‫‪ :WAB‬מבחן שפותח בשפה האנגלית על ייסוד המודל הקלאסי של האפזיולוגיה‪ .‬משפטים‪ .‬ולבסוף ניסוח עצמי‪.‬חומרת הליקוי‬ ‫בהבנה השמיעתית ניתנת לכימות באמצעות כלי הבדיקה שתוארו‪.‫בנוסף לשפה המדוברת יש לבדוק את השפה הכתובה‪ .‬אולי יותר מכל ליקוי אחר‪ .(Impairment.‬המוגבלות נמדדת על פי הסטייה מנורמה מקובלת של תפקוד‬ ‫‪‬‬ ‫אנושי כולל‪ .‬נעשה זאת על פי הקריטריון של העדר או קיום אפזיה‪ .‬מוגבלות‬ ‫ונכות ) ‪.‬חומרת הבעיה בכללותה‪ .‬החל מרמה בסיסית של העתקת אותיות ומילים‪ .‬‬ ‫ההשכלה‪ .‬‬ ‫ההבנה השמיעתית‪ .‬לדוגמה‪ .‬אוטם באזור העליון האחורי של האונה‬ ‫הטמפורלית משמאל‪ . Disability.‬וקטעים בעלי אורך ורמת מורכבות שונים‪ .‬בסוללת ה )‪FIM (Functional Independence Measure‬‬ ‫הנמצאת בשימוש נרחב בישראל ובעולם להערכת היכולת התפקודית הכוללת של נפגעי‬ ‫מוח‪ .‬‬ ‫כמעט ללא אביזרים וללא שימוש באמצעי בדיקה מיוחדים‪ .‬אם‬ ‫נרצה לנבא את חומרת המוגבלות והנכות הצפויה לאנשים עם פגיעה המיספרלית ימנית‪.‬ובאותה מידה להבין את אשר אומרים‬ ‫לו‪ .‬ג‪ :BNT (Boston Naming Test ) .‬כאשר הפונקציה הפגועה היא הבנת הדיבור‪ .‬אי יכולת לתקשר היא מגבלה קשה העלולה לפגוע במידה אנושה באיכות‬ ‫החיים‪ .‬לעתים קרובות נמצא‬ ‫במקביל לכשל בהבנת השפה המדוברת גם כשל בהבנת הנקרא ) ‪ .‬מידת התמיכה המשפחתית‪ .‬קיום‬ ‫אפזיה‪ .‬‬ ‫מבחן זה שפותח במקור בשפה האנגלית ועבר אדפטציה לשפה העברית בבי"ח לוינשטיין‬ ‫משמש להערכה מעמיקה של תפקודי השפה לאור המודל הפסיכו‪-‬בלשני‪.‬‬ ‫‪ :Disability‬ברמה זו‪ .(Dyslexia‬כמו כן תיבדק‬ ‫הקריאה בקול‪ .‬לבסוף נבדקת‬ ‫הכתיבה‪ .‬בחינת המוגבלות נעשית אם כן תוך בחינת הפלט )דיבור וכתיבה( והקלט )הבנת‬ ‫הנשמע והנקרא( הלשוני‪ .‬הפקת הדיבור וכו'(‪ .‬באורח דומה‪ .‬דרך הכתבה‪ .‬הבנת הנקרא תיבדק ברמה של‬ ‫מילים בודדות‪ . ‬שכן חולה כזה‬ ‫מסוגל לנסות לעמוד וללכת‪ .‬רק את הכנף הימנית‪ .‬‬ ‫אינם מובחנים ואינם מדווחים על ידו‪ .‬משום‬ ‫‪22‬‬ .‬בהעדר חסר בשדה הראיה ובנוכחות שמיעה תקינה בשתי האוזניים וכו'(‪.‬‬ ‫‪ – Line bisection ‬מותחים קו אופקי ומבקשים את הנבדק לחצות אותו באמצע‪.‬מבקשים את הנבחן‬ ‫לבטל אותיות מסוימות‪ .(Anosognosia‬ייתכן מצב שבו חולה עם שיתוק מלא בפלג גופו השמאלי והזנחת צד‬ ‫שמאל‪ .‬המזון המונח בצד‬ ‫השמאלי של הצלחת יישאר במקומו‪ .‬דבר שיהפוך‬ ‫את הטקסט הנקרא לחסר משמעות‪ .‬התסמונת‬ ‫מתאפיינת על ידי התייחסות לקויה לגירוים משמעותיים המופיעים ונמצאים בחלק המרחב‬ ‫הנגדי לפגיעה‪ .‬הוא עלול להתקשות עד כדי אי יכולת לבצע את ההוראה‪ .‬ברחצה ובלבוש הוא יזניח את פלג גופו השמאלי ולא יתייחס‬ ‫אליו‪ .‬‬ ‫החולה יחצה את הקו ימינה מהאמצע האמיתי‪.‬יצייר פרפר‪ .‬אדם הסובל מהזנחת צד צפוי להיתקל בעצמים‬ ‫העומדים בדרכו מצד שמאל‪ .‬‬ ‫‪ – Star cancellation ‬מתוך דף בו מצוירים כוכבים ואותיות בגדלים שונים‪ .‬נסיונות שיסתיימו בהכרח בנפילה‪ .‬הוא יצייר רק את חלקו הימני‪ .‬‬ ‫‪ – Figure copying ‬זהו סוג מבחן אחר‪ .‬לא יהיה מודע לעצם קיומו של השיתוק‪ .‬כך גם בגילוח עלולה מחצית הפנים השמאלית להישאר לא מגולחת‪ .‬אם נבקש מן החולה לגעת בידו הימנית )הבריאה(‬ ‫בכתף או באוזן שמאל‪ .‬הסובל מהזנחת צד‪ .‬למעשה ללא גפיים שמאליות‪.‬יסמן רק את הקווים בצד הימני‪.‫נעשה זאת על יסוד קיומה או העדרה של הזנחת צד ) ‪ .‬הדבר עלול להיות מסוכן‪ .‬מבקשים‬ ‫את הנבחן לבטל את הכוכבים הקטנים‪ .‬‬ ‫חשוב לציין ולדעת כי אצל אנשים הסובלים מהזנחת צד‪ .‬למרות שהתהליכים התחושתיים הבסיסיים עשוים להיות‬ ‫תקינים )כלומר‪ .‬רק בצד הימני‪.BIT (Behavioral Inattention Test) :‬הסוללה‬ ‫מורכבת מששה תתי מבחנים‪:‬‬ ‫‪ – Line Crossing ‬מנחים לפניו דף‪ .‬‬ ‫חולים עם הזנחת צד צפוים לסבול ממגבלות קשות יותר לעומת חבריהם עם נזק המיספרלי‬ ‫ימני שאצלם אין התסמונת מובחנת‪.‬הסברים מילוליים הניתנים‬ ‫לחולה ביחס לתופעת ההזנחה לא בהכרח יעזרו לו להתגבר עליה‪ .‬כלומר‪ .‬בישראל נעשה שימוש נרחב בסוללת מבחנים‬ ‫מתוקפת לאבחון הזנחה באופנות החזותית‪ .(Unilateral Spatial Neglect‬ככלל‪.‬עליו משורטטים קוים בצורה אקראית ומבקשים‬ ‫ממנו לסמן קו על כולם‪ .‬אין לאפשר להם לנהוג‪ .‬‬ ‫לתופעת ההזנחה מתלווה לעתים ליקוי חמור בתובנה שמגלה החולה ביחס למחלתו )‬ ‫‪ .‬ההתייחסות‬ ‫הלקויה לגירוים בצד הנגדי לפגיעה יכולה להתבטא בנוסף לאופנות החזותית גם באופנויות‬ ‫השמיעה והתחושה הגופנית‪ .‬מלים ומשפטים ייקראו רק בצדם הימני‪ .‬מתוך הנחה שחולים אלה לא מצליחים לארגן מבחינה מרחבית את‬ ‫המידע הנקלט מצד שמאל‪ .‬משמאלו של החולה‪ .‬חולה הסובל מהזנחת צד‪ .‬‬ ‫‪ – Letter cancellation ‬מתוך דף עליו רשומות אותיות שונות‪ .‬‬ ‫קיימים מבחנים רבים לאבחון הזנחת צד‪ .‬גירוים אלה אינם זוכים לתשומת לבו של החולה‪.‬קיימות גם תופעות התנהגותיות המוסברות באמצעות מודלים‬ ‫של בקרת תנועה והכוונה מרחבית של התנועה‪.‬‬ ‫הזנחת צד היא בעיה חמורה ושכיחה למדי באנשים עם נזק בהמיספרה הימנית‪ .‬הסובל מהזנחת צד‪ .‬רק‬ ‫את צדו הימני‪ .‬יעתיק רק את החלק הימני של הצורה‪.‬מבקשים את הנבחן להעתיק ציור שהונח‬ ‫לפניו‪ .‬‬ ‫‪ – Representational drawing ‬זהו הטסט האחרון‪ .‬‬ ‫הזנחת צד היא נושא למחקר קליני ותאורטי נרחב‪ .‬יצייר אדם‪ .‬מזניח הצד יבטל את האותיות המסוימות‪ .‬יבטל את אלו שבצד הימני‪.‬למרות ששדה הראיה שלהם יכול‬ ‫להיות תקין לחלוטין‪ .‬לדוגמא‪:‬‬ ‫שעון‪ .‬אולם בשל התעלמותם מהצד השמאלי‪ .‬החולה מתבקש לצייר‪ .‬היבטים שונים של התסמונת מוסברים על‬ ‫ידי כשל בהקצאה וניוד של קשב במרחב‪ .‬היבטים אחרים מוסברים טוב יותר באמצעות‬ ‫מודלים של ייצוג מרחבי‪ .‬בפרט לא בשלבים‬ ‫המוקדמים‪. ‬אך אם בו זמנית‪ .‬נכות וסבל רב לנפגע ולסובבים אותו‪.‬זהו מצב מסוכן במיוחד בעת נהיגה‪.‬הטיית קשב במרחב(‪ .‬כדי להגיע לאבחנה נוירו‪-‬תפקודית שלמה יש לבחון גם פונקציות קוגניטיביות‬ ‫והתנהגותיות מהסוג שתואר‪ .‬הבאים לבדוק מיומנות מסויימת )לדוגמה‪ .‬אפשר להבחין בתופעת ההכחדה ) ‪(Extinction‬‬ ‫– החולה חש בגירויים בצד השמאלי‪ .‬‬ ‫אצל חולים מסוימים הסובלים מהזנחת צד‪ .‬‬ ‫אין בהכרח קורלציה בין גודל הנזק במוח לעוצמת וחומרת תסמונת ההזנחה‪.‬מטרותיו והיקפו של פרק זה אינם מאפשרים לפרט את המגוון הרחב של‬ ‫אמצעי הבדיקה הנמצאים בשימוש קליני וגם לא את מגוון השיטות הטיפוליות לכל אחד‬ ‫מהמצבים שהוזכרו‪.‬אירוע מוחי‪ .‬הוא יהיה נתון לגירוי גם בצד הימני‪.‬הערכה מקפת של‬ ‫תפקודי המוח השונים ניתן לבצע במסגרות העוסקות בשיקום מוחי וביחידות לאיבחון ולטיפול‬ ‫נוירופסיכולוגי‪ .‬או‬ ‫סוללות של מבחנים באמצעותן ניתן לבדוק מכלול של תפקודים מוחיים‪ .‬אלו בחלקם‬ ‫טסטים ספציפיים‪ .‬‬ ‫הערכה של תפקודים קוגניטיביים ולשוניים נעשית באמצעות כלי בדיקה יעודיים‪ .‫שה ‪ Neglect‬היא בעיה של ייצוג מנטלי של אינפורמציה ולא בעיה תחושתית )קיימת‬ ‫אסימטרייה באשר להתייחסות למרחב(‪.‬‬ ‫***‬ ‫מהאמור לעיל ניתן להבין כי הערכת הצרכים השיקומיים של חולה שעבר שבץ מוחי על יסוד‬ ‫קיומה או העדרה של הפרעה מוטורית או תחושתית בלבד‪ .‬הנה הערכה מאוד שטחית‬ ‫ורדודה‪ .‬‬ ‫החולה יפנה את תשומת ליבו המלאה לגירוי מימין‪ .‬‬ ‫‪23‬‬ .‬יכול בהחלט להשאיר ללא פגע את הפונקציות‬ ‫המוטוריות והתחושתיות הבסיסיות ומאידך לפגוע פגיעה קשה בפונקציות קוגניטיביות וכך‬ ‫לגרום למוגבלות‪ . ‬‬ ‫כאשר החבלה לא נצפתה‪ .‬עשרים וחמישה אחוז נוספים נגרמים כתוצאה מנפילות בעוד ששאר המקרים‬ ‫הינם תולדה של תקריות אלימות מסוגים שונים‪ .‬ציון ‪ GCS‬יכול לנוע מ‪) 3-‬מינימום( ל‪15-‬‬ ‫)תקין(‪.‬‬ ‫דרגות החומרה על פי המדדים השונים מוצגות בטבלה הבאה‪:‬‬ ‫דרגת החומרה‬ ‫‪GCS‬‬ ‫‪LOC‬‬ ‫‪PTA‬‬ ‫הדמייה מוחית‬ ‫בינוני‬ ‫קל )‪(Mild‬‬ ‫‪(Moderate‬‬ ‫‪9-12‬‬ ‫‪13-15‬‬ ‫עד ‪ 6‬שעות‬ ‫עד ‪ 30‬דקות‬ ‫פחות מ‪ 24 -‬שעות עד ‪ 7‬ימים‬ ‫פתולוגי‬ ‫תקין‬ ‫) חמור )‪(Severe‬‬ ‫‪3-8‬‬ ‫יותר מ‪ 6 -‬שעות‬ ‫מעל ‪ 7‬ימים‬ ‫פתולוגי‬ ‫רוב הנפגעים הסובלים מחבלות מוחיות סובלים מפגיעה קלה בהתאם לחלוקה זו‪ .‬בקבוצת הגיל ‪ .‬פיזור הגילאים הנפגעים מחבלות מוחיות‬ ‫אינו אחיד ומראה שני שיאים‪ .‬פקיחת עיניים ותגובה מילולית‪ .2‬‬ ‫משך חוסר ההכרה ) ‪ – (Length of Loss of Consciousness.‬לא‬ ‫ניתן לוודא את אורכה‪.‫שיקום חבלות מוחיות )‪(Traumatic Brain Injury‬‬ ‫דר' ירון סחר‬ ‫מחלקה לשיקום חבלות מוחיות‪ .‬מובן שהעלויות‪.‬מעל גיל ‪ .‬כתוצאה מחבלות מוחיות הינן אדירות‪.‬שיעור ההיפגעות של גברים הינו גבוה משמעותית‬ ‫מזה של נשים‪ .‬על פי מספר מדדים‪:‬‬ ‫‪.‬אוניברסיטת תל אביב‪.‬‬ ‫‪.‬ומשום שהנפגע עצמו אינו מודע תמיד לאיבוד ההכרה‪ . PTA‬פרק הזמן‬ ‫שחולף בין חזרת הנפגע להכרה ועד שמצליח לזכור מידע חדש‪ .‬מקובל‬ ‫לסווג חבלות מוחיות כקלות‪ .‬אנשים אשר סובלים מהתמכרות לסמים שונים נמצאים גם הם‬ ‫בסיכון מוגבר לחבלות מוחיות‪.‬על פי נתוני ה‪ . LOC‬התקופה בה‬ ‫הנפגע אינו מגיב לגירויים סביבתיים‪ .15-25‬נגרם ברובו ע"י תאונות דרכים‬ ‫והשני‪ .3‬‬ ‫משך הליקוי האנטרוגרדי בזיכרון )‪ – (Post Traumatic Amnesia.CDC -‬בארה"ב נפגעים מעל מליון איש מדי שנה וסובלים‬ ‫חבלות מוחיות ומעל ‪ 5‬מליון סובלים מליקוי תפקודי מתמשך על רקע זה‪ .‬‬ ‫אטיולוגיה‪ :‬תאונות דרכים הינן הגורם השכיח ביותר לחבלות מוחיות ואחראי ליותר מ‪40%-‬‬ ‫מהמקרים‪ .‬בית חולים לוינשטיין‪ .‬התמצאותו לקוייה והוא אינו מצליח לזכור מידע לאחר הסחת דעת‪.‬‬ ‫‪.‬במהלך תקופה זו‬ ‫הנפגע מבולבל‪ .‬האחר‪ .‬והפקולטה לרפואה ע"ש‬ ‫סאקלר‪ .1‬‬ ‫‪ – Glasgow Coma Scale. GCS‬סולם המורכב משלושה מרכיבים‪ .‬‬ ‫חבלות מוחיות הינן בעיה בריאותית חשובה בעולם המערבי בתקופתנו ומהוות סיבה עיקרית‬ ‫לתמותה ולנכות‪ .‬בינוניות וחמורות‪ .‬תגובה‬ ‫מוטורית‪ .‬‬ ‫הישירות ובעיקר העקיפות‪ .‬‬ ‫בתהליך השיקום של חולים עם פגיעה מוחית טראומטית אנו נדרשים לעסוק במקביל‬ ‫בהיבטים של הפגיעה המוחית ובחבלות אחרות – פגיעות במערכת השלד והשרירים וכן‬ ‫באיברים פנימיים‪.‬כפליים לערך‪ .70‬כתוצאה מנפילות‪ .‬‬ ‫חומרת הפגיעה‪ :‬חומרת החבלה הינה גורם מנבא חשוב לתוצאותיה ארוכות הטווח‪ .‬רעננה‪ .‬אם כי רוב‬ ‫החולים מקבוצה זו מחלימים היטב הרי שחלקם ימשיכו לסבול מתלונות מתמשכות ומליקוי‬ ‫‪24‬‬ .‬מדד זה קשור לחומרת החבלה אך לעיתים‪. ‫בתפקודם היומיומי‪ .‬‬ ‫)‪ Diffuse Axonal Injury (DAI‬במהלך האצה‪-‬האטה חדה‪ .‬קשישים ואנשים‬ ‫הסובלים מהתמכרויות מועדים יחסית לפגיעה מסוג זה‪.‬משנית‬ ‫לדימום התת‪-‬עכבישי עלול להופיע כיווץ של כלי דם עורקיים המספקים את המוח אשר יביא‬ ‫בתורו לאוטם מוחי‪ .‬‬ ‫דימום תוך מוחי ) ‪.‬החבלות בחלקי גוף מחוץ לגולגולת עלולות גם הן להחמיר את הנזק‬ ‫המוחי‪ .SubArachnoid Hem‬נובע מקרע של כלי דם קטנים‬ ‫העוברים בחלל התת‪-‬עכבישי‪.‬‬ ‫פגיעה ממוקדת – נזקים מוקדיים הינם שכיחים יותר בחבלות מוחיות בינוניות וקשות אך‬ ‫מחקרים אשר בדקו באופן מסודר את תמונת הדימות של נפגעים אשר סבלו מחבלת ראש‬ ‫קלה )עפ"י המדדים הקליניים שונים( הדגימו שיעור לא מבוטל של נזקים מסוג זה גם‬ ‫באחרונים‪ .(Intra Cerebral Hemorrhage‬‬ ‫דימום תת עכבישי )‪ – (.‬‬ ‫פגיעה מפושטת – הפגיעה הדיפוזיות ברקמת המוח נובעת מנזק נרחב לחומר הלבן‪.‬אפזיה שוטפת בפגיעות אחוריות‪ .‬מעורבות של האיזורים הסנסורי‪-‬מוטוריים תגרום להמיפרזיס או להמיפלגיה‬ ‫ולהפרעה תחושתית בצד המנוגד לפגיעה‪ .‬מאופיין ע"י הרעה‬ ‫מהירה במצב הקליני ומחייב התערבות דחופה‪.‬עלייה בריכוז רדיקלים חופשיים‪ .‬מפושט או שילוב בין השניים‪.‬בבדיקה היסטולוגית ניתן להבחין בפגיעה בחומר‬ ‫הלבן אף בחבלות מוח קלות‪ .‬מאוחר יותר הועלתה טענה כי הנזק האקסונלי הינו במידה רבה תולדה של הרס‬ ‫מתקדם של ממברנת התא ושילדו ומסיבה זו ניתן לעיתים לראות דינמיקה שלילית‬ ‫בהסתמנות הנוירולוגית לאחר החבלה‪ .‬לאפזיה לא‬ ‫שוטפת בפגיעות קדמיות ולתמונה משולבת בנזקים נרחבים‪ .‬אם כי בדיקות הדמייה בחולים עם ‪ DAI‬עשויות להתפרש‬ ‫כתקינות‪ .‬נזק לאונה הפריאטלית‬ ‫השמאלית עלול לגרום לאפרקסיה )קושי בתכנון תנועה אשר לא נובע מהפרעה מוטורית או‬ ‫‪25‬‬ .watershed infarction‬‬ ‫הסתמנות קלינית‪ :‬השילוב שבין נזקים ממוקדים בחלקים שונים של המוח )אם כי קיימת‬ ‫שכיחות מוגברת לפגיעה באיזורים מסויימים( ובין נזק דיפוזי גורם לתמונה סימפטומטית‬ ‫מגוונת‪ .‬הדימום‬ ‫עשוי להביא להסתמנות קלינית ולהתגלות גם שבועות מהחבלה‪ .‬נזקים פרי‪-‬סילביאנים בהמיספרה השמאלית‬ ‫עלולים להביא להפרעות שפתיות שונות‪ .‬תחת כותרת זו נכללות כמה פתולוגיות‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫קונטוזיות מוחיות הנגרמות ע"י מגע ישיר בין עצמות הגולגולת לרקמת המוח‪.‬‬ ‫כאשר הנזק הראשוני ניתן לחלוקה לנזק ממוקד‪ .‬‬ ‫דימום אפידורלי ‪ -‬נגרם ע"י קרע של כלי דם גדולים יחסית בדורה‪ .‬נזק אנוקסי משני עלול להיגרם על ידי הפרעה נשימתית או עלייה בלחץ התוך‬ ‫גולגלתי וירידה בזילוח בעוד שירידה בלחץ הדם עלולה להביא לאיסכמיה מוחית – לעיתים‬ ‫בתבנית של ‪.‬הסובלים מפגיעה קשה ממשיכים לסבול מליקויים תפקודיים ניכרים לטווח‬ ‫ארוך‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬פגיעה מוחית כתוצאה מחבלה נגרמת ע"י מנגנונים ראשוניים ומשניים‪.‬רוב המטופלים הסובלים מפגיעה בינונית מחלימים וחוזרים לתפקוד‬ ‫יומיומי טוב בד"כ‪ .‬המחשבה השלטת משך תקופה‬ ‫ארוכה הייתה כי נזק ישיר לאקסונים עקב כוחות גזירה הוא אשר עומד בבסיס התמונה‬ ‫הקלינית‪ .‬עלייה בריכוז הסידן בתאים ועוד‪ .‬‬ ‫האיזורים השכיחים ביותר להיפגע באופן זה נמצאים באונות הפרונטלית‬ ‫והטמפורלית‪.‬בפגיעה מסוג זה ניתן לעיתים להבחין בבדיקת ‪ MRI‬בדימומים קטנים בחומר הלבן‬ ‫ובדיקות מאוחרות עשויות להדגים אטרופיה מוחית ‪ -‬הרחבה של חריצי המוח וחדריו‪.‬בין אלה ניתן למנות שחרור מוגבר של נוירו‪-‬טרנסמיטורים‬ ‫אקסיטטורים‪ .‬‬ ‫דימום סוב‪-‬דורלי ‪ -‬נגרם ע"י קריעה של ורידים מגשרים קטנים בגולגולת‪ .‬‬ ‫נזק משני – בעקבות הפגיעה הראשונית נכנסים לפעולה תהליכים תאיים שונים אשר עלולים‬ ‫להחמיר את הנזק הראשוני‪ . ‬‬ ‫סחרחורות‪ .‬מעורבות של הצרבלום או מסילות הקשורות לו תגרום‬ ‫לתקלות שונות בבקרת תנועה ואילו פגיעות בגזע המוח עשויות להביא לתקלות בבקרת‬ ‫עוררות ולפגיעה בעצבים קרניאלים‪ .‬אינה אחידה לאורך קשת תנועה המפרק )המתח עשוי‬ ‫להיות גבוה בתחילת התנועה ולרדת בחדות בהמשך – ‪ Clasp knife phenomenon‬אך גם‬ ‫‪26‬‬ .‬נזקים לחלק הקדמי של האונות הפרונטאליות‪ .‬שפה וקוגניציה בסיסית אך למרות זאת לא עלה‬ ‫בידו לחזור ולהשתלב שוב במקום עבודה כלשהו ולקיים אורח חיים חברתי תקין‪ .‬מקום‬ ‫העבודה וכו‪.‬רוב הלוקים בזעזוע מוח מחלימים היטב בתוך זמן קצר אך‬ ‫כאשר התלונות אינו חולפות בתוך שלושה חודשים מקובל להגדיר את התמונה כ‪-‬‬ ‫‪.1848‬על פי תיאור‬ ‫המקרה של רופאו‪ .‬חרדה‪ .‬האיזור‬ ‫הפרה‪-‬פרונטלי‪ .‬בהמשך‬ ‫לאותו תיאור מפורסם ועל סמך מחקרים רבים שפורסמו מאז מקובל כיום לחלק את‬ ‫התפקודים המיוצגים באיזור הפרה‪-‬פרונטלי לשלושה חלקים בהתאם למיקום האנטומי‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫איזור דורסו‪-‬לטראלי‪ :‬איזור זה חשוב לתפקודים ניהוליים – היכולת לנהל פעולות‬ ‫מורכבות באופן מונחה מטרה ע"י שליטה והכוונה בתפקודים נמוכים יותר ולתפקודים‬ ‫נוספים כזיכרון עבודה וקשב‪.70% -‬לקו בחבלה מוחית קלה )מונח נוסף המשמש לעיתים קרובות‬ ‫לתיאור המצב הינו זעזוע מוח – ‪ (concussion‬וניתן להניח כי מס' לא מבוטל של חולים‬ ‫נוספים עם פגיעה זו כלל לא מגיעים להערכה רפואית‪ .‬המערכת המשפחתית‪ .cingulate gyrus -‬‬ ‫מהווה חלק מהמערכת הלימבית‪ .‬ליקויים בזיכרון ועוד‪ .‬לאחר שהחלים מהפציעה הקשה לא היה ניכר כי סבל‬ ‫מליקויים משמעותיים במוטוריקה‪ .‬נזק לאונה‬ ‫האוקסיפיטלית ולאיזורים סמוכים באונה הפריאטלית והטמפורלית יביא לתקלות מסוגים‬ ‫שונים בראיה ובתפיסה חזותית‪ .‬ה‪.‬‬ ‫הסתמנות קלינית בפגיעות מוח קלות‪ :‬רוב החולים אשר נבדקים בחדר מיון עקב חבלת‬ ‫ראש‪ .‬ד"ר הרלו‪ .‬למערכת זו חשיבות בבקרה רגשית‪ .‬רגישות לאור‪.‬נפגעים אלה אינם סובלים בד"כ‬ ‫מפגיעות מוחיות ממוקדות בהדמיה וגם התמונה הקלינית אשר הם מציגים אינה ספציפית‬ ‫)למעשה רוב התלונות מדווחות גם באוכלוסיה הכללית אך בשכיחות נמוכה יותר(‪ .‬נזק באיזור זה יפגום ביכולת‬ ‫ההשפעה של היבטים שונים של הקונטקסט החברתי על בקרת ההתנהגות‪ .‬למעלה מ‪ .‬תלונות‬ ‫אלה כוללות ירידה בריכוז‪ .‫סנסורית ראשונית( בעוד שנזק פריאטלי ימני עלול לגרום להזנחת צד שמאל ולאפרקסיה‬ ‫ללבוש ולבניה )תקלות בתכנון תנועה על רקע ארגון מרחבי של התנועה(‪ .‬דיכאון‪ .‬‬ ‫הסתמנות קלינית בנזקים פרה‪-‬פרונטליים‪ :‬האיזור הפרה‪-‬פרונטלי הינו אותו איזור‬ ‫קורטיקלי נרחב אשר נמצא קדמית לאיזורים הפרה‪-‬מוטוריים באונה המצחית‪ .‬‬ ‫איזור מדיאלי‪ :‬חלקה האחורי מדיאלי של האונה הפרונטלית‪ .‬תחושה‪ .‬רגיזות )‪ .‬לראשונה‬ ‫למדנו על חשיבות איזור זה מתיאור המקרה של פינאס גייג' אשר נפגע וספג חבלה מוחית‬ ‫חודרת באיזור זה בעת שעבד בהנחת מסילת רכבת בארה"ב בשנת ‪ .(Irritability‬עייפות‪ .‬פגיעה במיקום זה תגרום לאפתיה ולירידה ניכרת ביזימה למרות‬ ‫יכולת מוטורית טובה‪.‬יגרום‬ ‫להתנהגות אימפולסיבית אשר אינה משרתת את צרכי הנפגע ובטווח הארוך עלול‬ ‫להביא להתדרדרות במסגרות החברתיות השונות‪ .‬כפי שמתרחש בסיטואציות חברתיות‪ .‬‬ ‫ספסטיות הינה עלייה במתח השריר המאופיינת בקשר למהירות המתיחה )מתיחה מהירה‬ ‫תביא לעלייה מהירה במתח השריר(‪ .‬בזיכרון‬ ‫ובתפיסת ריחות‪ .‬‬ ‫איזור אורביטופרונטלי‪ :‬איזור זה חשוב ליכולת קבלת החלטות בסביבה מורכבת ולא‬ ‫מובנית‪ .‬הינם שכיחים יחסית בפגיעות מוח טראומטיות )בהשוואה לנזקים לא‬ ‫טראומטיים( ומצדיקים התייחסות נפרדת‪.Persistent Post Concussive Syndrome‬‬ ‫סיבוכים נבחרים של חבלה מוחית‪:‬‬ ‫ספסטיות – בעת מתיחה פאסיבית עולה מתח השריר בכיוון המנוגד לכיוון המתיחה‪. ‬תרופות )‪ .‬העברות גידים(‬ ‫ונוירוכירורגיים )‪.Communicating‬כאשר קיים מעבר בין החדרים ובין החלל התת‪-‬עכבישי‬ ‫או ‪ .‬טיפולים מקומיים )הזרקות בוטוקס ופנול(‪ .‬גם בהעדר פגיעה ישירה במפרק‪ .‬בקלופן ועוד(‪ .‬סדים מסוגים שונים‪ .‬בנוסף לרופא השיקומי נדרשת לעיתים מעורבות של יועצים ממקצועות‬ ‫רפואיים אחרים )נוירוכירורגיה‪ .‬‬ ‫אירועים כפיוניים פוסט‪-‬טראומטים – נהוג לחלק את ההתקפים האפילפטיים לשתי קבוצות‪.‬ברם‪ .‬בין אם בגופי התאים או במסילות היורדות‬ ‫אך אינה מופיעה מייד עם הפגיעה אלא מתפתחת באופן הדרגתי שבועות וחודשים לאחר‬ ‫הפגיעה‪ .‬חשוב להבדיל בין המצב שתואר ובין הגדלה של חללי ה‪ CSF -‬כתוצאה‬ ‫מאטרופיה מוחית )‪ (Hydrocephalus Ex Vacuo‬אז כמובן אין צורך בניקוז הנוזל‪.‬ושונה בין אגוניסטים לאנטגוניסטים סביב מפרקים מסוימים‪.‬‬ ‫התערבות שיקומית בשלב החריף עשוייה למנוע סיבוכים מאוחרים קשים בעוד שלעיתים גם‬ ‫בשלבים מאוחרים יחסית עלולות להופיע בעיות רפואיות הקשורות לחבלה‪.‬זאת היות ולא הוכח‬ ‫כי הדבר מקטין את שיעור ההתקפים המאוחרים‪.‬‬ ‫‪27‬‬ .‬כאב והגבלה בטווח התנועה‪ .‬הזלפת בקלופן‬ ‫לתוך נוזל השדרה וניתוחים אורטופדיים )הארכות ושיחרור גידים‪ .Non communicating‬כאשר המעבר חסום‪ .‬מטבע הדברים קיים בתחילת התהליך עיסוק רב‬ ‫יחסית בהיבטים הרפואיים של החבלה‪ .‬‬ ‫)‪ – Periarticular new bone formation (Heterotopic Ossification‬על פי דיווחים שונים‬ ‫כ‪ 10-20%-‬מהחולים לאחר פגיעה מוחית קשה יסבלו מהיווצרות עצם בשלה ברקמות רכות‪.‬עם השיפור בבעיות הרפואיות הדחופות עובר‬ ‫בהדרגה הדגש לקשיים התפקודיים אשר נגרמים כתוצאה מהפגיעות השונות והאינטראקציה‬ ‫בינהן‪ .‬עבודה‬ ‫סוציאלית‪ .‬צמיחת העצם עלולה‬ ‫לגרום לנפיחות סביב הפרק‪ .‬ההדרקון‬ ‫יכול להיות מסוג ‪ .NSAID‬ביספוספונטים(‬ ‫וניתוחים לכריתת העצם הפתולוגית‪.‬אורטופדיה‪ .‬‬ ‫ספסטיות מיוחסת לפגיעה בנוירון המוטורי העליון‪ .‬תרופות במתן‬ ‫פומי )דנטריום‪ .‬כאשר מתח השרירים המוגבר גורם להפרעה תפקודית קיימת התוויה לטיפול אשר‬ ‫כולל שורה של אמצעים פיזיקליים ותרופתיים‪ :‬מתיחות‪ .(Selective dorsal rhyzotomy‬‬ ‫הידרקון ) ‪ – (Post traumatic hydrocephalus‬הדרקון עלול להיווצר לאחר חבלה כתוצאה‬ ‫מחוסר איזון בין ייצור נוזל השדרה לספיגתו או כתוצאה מהפרעה לזרימתו התקינה‪ .‬לכל אורך תהליך השיקום קיים צורך בהסתכלות משולבת על המטופל‪.‬חום מקומי‪ .‬שיטות הטיפול ב‬ ‫‪ PNBF‬כוללות פיזיותרפיה לשימור טווחי התנועה‪ .‬‬ ‫התקפים מוקדמים‪ .‬הלחץ התוך גולגולתי עלול להיות מוגבר‬ ‫אך לעיתים יופיע הדרקון בלחץ תקין ) ‪ .(Normal Pressure Hydrocephalus‬הופעת‬ ‫הידרקון עשוייה לגרום לנסיגה בתפקוד המוטורי והקוגניטיבי ולעיתים מחייבת התקנת נקז‬ ‫חדרי צפקי‪ .‫תבנית הפוכה אינה נדירה(‪ .‬הגורם לתופעה אינו ברור אך ככל הנראה מערב‬ ‫התמיינות תאים מזנכימלים לאוסטאובלסטים בתגובה לגירוי לא ברור‪ .‬אורולוגיה ועוד( ושילוב פעולה מתמשך עם אנשי‬ ‫שיקום ממקצועות פארא‪-‬רפואיים )סיעוד‪ .‬פיזיותרפיה‪ .‬בתקופה בה המטופל נמצא עדיין תחת השפעה ראשונית של החבלה‬ ‫)לרוב כשבוע( ולהתקפים מאוחרים‪ .‬‬ ‫לרוב סביב מפרקים גדולים‪ .(50% -‬אם כי מומלץ טיפול בתרופות נוגדות כפיון בתקופה‬ ‫הסמוכה לחבלת ראש קשה אין לפי שעה התווייה לטיפול מונע ממושך‪ .‬פסיכולוגיה‪ .‬לרוב מוקדם‪ .‬הפרעות בתקשורת ואחרים(‪ .‬חבלה למפרק עצמו‬ ‫מעלה במידה רבה את שכיחות הבעיה‪ .‬וככל הנראה שכיחות הבעיה בסובלים מחבלת ראש חודרת‬ ‫הינה גבוהה משמעותית )כ‪ .‬‬ ‫תהליך השיקום‪ :‬שיקום מטופל עם חבלת ראש הינו תהליך מורכב וממושך המערב אנשי‬ ‫מקצוע שונים‪ .‬ריפוי בעיסוק‪ .‬כ‪ 15%-‬מהסובלים מחבלת ראש קשה לוקים לפחות‬ ‫בהתקף בודד‪ .‬זאת‪ . ‬ביניהם ברגליים‪ .‬‬ ‫ושינוי בהרגלי צריכת מזון‪.‬הנפגע יטופל ע"י צוותים מעורבים בשיתוף‬ ‫פעולה בין המחלקות השונות‪.‬תל‪-‬השומר‬ ‫רקע כללי‬ ‫השיקום האורטופדי מתמקד במחלות ובפגיעות במערכת השלד שאינן ממקור שדרתי או‬ ‫מוחי כגון‪ :‬אוסטיאופורוזיס והשלכותיה )כאב‪ .‬איזוקינטיקה ומעבדות לניתוח תנועה‪ .‬‬ ‫מקרב החולים שעברו קטיעה כ – ‪ 20%‬יעברו קטיעה נוספת תוך כשנה ו – ‪ 50%‬תוך חמש‬ ‫שנים‪ .‬מהם כמחציתם יסבלו מזיהומים‪.‬כ – ‪ 55%‬מהכיבים הם על רקע נוירופתיה בלבד‪ 34% .‬הם‬ ‫נוירואיסכמיים ורק כ – ‪ 10%‬איסכמיים בלבד‪.‬‬ ‫כ – ‪ 20%‬מחולי הסוכרת יפתחו שינויים בינוניים עד קשים בכלי הדם בגפיים התחתונות ובין‬ ‫‪ 30%‬ל ‪ 70% -‬יפתחו שינויים נוירופאתיים היקפיים‪ .‬‬ ‫דפורמציות וכיבים‪ .‬מחלות ריאומטיות הפוגעות במפרקים‬ ‫וגורמות לכאב והגבלה בתנועה ושינויים ניווניים במפרקים ובעמוד השדרה הפוגעים באיכות‬ ‫חיים ובניידות‪.‬שברים(‪ .68% .‬‬ ‫בפגיעות חבלתיות בהן יש עירוב של פגיעות‪ .‬סגנון חיים ללא פעילות גופנית‪.‬‬ ‫הגדרת "רגל סוכרתית"‪" :‬זהום ו‪/‬או הרס של רקמות כף הרגל הקשורה לפגיעה עצבית‬ ‫ודרגות שונות של מחלת כלי‪-‬דם היקפיים בחולה סוכרת" )‪.failed back‬‬ ‫השיקום המודרני רתם לשימושו טכנולוגיות מתקדמות כמו מערכות מציאות מדומה‪.‬ל ‪ 85% -‬מהקטיעות בחולי‬ ‫סוכרת קדמו כיבים בכפות הרגליים‪.(WHO‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫‪ 10% .‬‬ ‫המניעה והטיפול ברגל הסוכרתית‬ ‫סוכרת הינה מחלה כרונית הפוגעת במספר אברי מטרה‪ .‬הן משמשות לא רק לטיפול בנכים אלא גם‬ ‫לשיקום פגיעות ספורט ושיפור ביצועים‪ .‬‬ ‫אחוז קטן מחולי הסוכרת אינו מודע למחלתו וזו מאובחנת כאשר יש סיבוכים בכף הרגל כגון‬ ‫כיב‪.‬‬ ‫‪ 70% .4%‬מחולי סוכרת בקהילה סובלים מכיב סוכרתי‪ .‬בסבב השיקום תחשפו להם באופן מעשי‪.‬לחולי סוכרת פי ‪ 25‬סיכון לאבד את‬ ‫רגליהם בהשוואה לאנשים בריאים‪.‬בשיקום מטפלים טיפולים שמרניים כדי למנוע ניתוחים וגם ב‬ ‫‪.‬שעור הלוקים בה‬ ‫נמצא במגמת עלייה מתמדת בשל עלייה בתוחלת החיים‪ .‫שיקום אורטופדי‬ ‫ד"ר צאקי זיו‪-‬נר‬ ‫המחלקה לשיקום אורטופדי‪ .‬‬ ‫רובוטיקה‪ .‬‬ ‫כאבי הגב מהווים אתגר טיפולי‪ .40%‬מכל קטיעות גפיים תחתונות נובעות מסוכרת‪ .39%‬‬ ‫‪28‬‬ .‬שעור התמותה הבתר ניתוחית כ – ‪ 6%‬ושעור התמותה תוך ‪ 5‬שנים ‪.‬בי"ח שיבא‪ . ‬יש לשמור על היגיינה אך לא להפריז‬ ‫ברחצה )פעם עד פעמיים ביום( היות וזו תגרום ליובש ותסיר חומרים בקטריוצידים‬ ‫ופונגוצידים שהגוף מפריש‪ .‬‬ ‫‪ ‬היגיינה ירודה‪.‬הסיכון עולה פי ‪ 4 – 2‬עם הגיל ומשך המחלה‪.‬‬ ‫נימול‪ .‬יש לשמן את העור‪ .‬זרמים" ועוד‪ .‬יש לגרוב גרביים מחומרים טבעיים כגון כותנה וצמר ולא מחומרים‬ ‫סינטטיים‪ .‬הנעליים צריכות להיות רחבות מספיק ובעלות‬ ‫כושר לספיגת לחצים‪ .‬לאלו שראייתם נפגעה )רטינופתיה(‬ ‫מומלץ להיעזר בבן משפחה‪ .‬איזון טוב של הסוכרת מפחית את‬ ‫הסיכון ומאט את ההחמרה של השינויים בכפות הרגליים‪ .8‬לעבור קטיעה בהשוואה לנשים‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות ביומכאניות‪.‬‬ ‫התרופה פוטנטית יותר מתרופה מאותה קבוצה )‪ (Gabapentin‬אשר גם היא הביאה‬ ‫להקלה בתסמינים‪ .‬‬ ‫‪ ‬ראייה לקויה‪.‬‬ ‫‪ ‬כיב בעבר‪.‬כגון‬ ‫צניחת הקשת המטטרסלית‪ .‬‬ ‫‪ – Pregabalin ‬תרופה אנטי כפיונית שמנגנון פעולתה ברגל הסוכרתית הנוירופאתית‬ ‫אינו ברור מספיק אך הביאה הקלה ניכרת בתסמיני הנוירופתיה לחולים רבים‪.‬‬ ‫‪ ‬חוסר מודעות‪.‬תחושתית ואוטונומית‪ .‬חולים רבים מדווחים גם על‬ ‫שיפור באיכות השינה‪.‬‬ ‫‪ ‬גברים בסיכון פי ‪ 1.‬‬ ‫‪ ‬העדר תמיכה חברתית‪.‬השינוי המבני גורם‬ ‫ללחצים ביומכאניים מוגברים על משטח הדריכה‪ .‬‬ ‫טיפול בתסמינים‬ ‫הנוירופתיה הפריפרית הסוכרתית מכאיבה ומתבטאת באופנים שונים‪" :‬דוקר‪ .‬הנוירופתיה המוטורית גורמת‬ ‫לירידת טונוס של השרירים האינטרינסיים בכפות הרגליים וכתוצאה מכך יש שינוי מבני‪ .‬הטיפול מכוון להקלת התסמינים‪ .‬וטווח הבטיחות שלה גדול יותר‪ .‬כפיפה של הבהונות ) ‪ (clawing‬ועוד‪ .‬ניתן להיעזר במראה‪ .‬קר‪.‬נעל נכונה המפזרת את הלחצים ומשחררת אותם במקומות‬ ‫הנכונים יכולה למנוע כיבים וקטיעות‪ .‬אם יש שינוי צורה בלווי נוירופתיה – חולי הסוכרת זכאים לנעליים‬ ‫מותאמות לפי מידת גבס‪ .‬השילוב של השניים עם מיקרו‪-‬טראומות הנובעות מעליית לחצים גורם‬ ‫להיווצרות כיבים‪.‬הנוירופתיה התחושתית גורמת לאבדן‬ ‫תחושת ההגנה‪ .‬חולי הסוכרת צריכים לעבור בדיקה שגרתית כל כ – ‪6‬‬ ‫‪29‬‬ .6‬לפתח כיב ופי ‪ 2.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫הנוירופתיה הסוכרתית היא מוטורית‪ .‬הגרביים ללא תפר קדמי פנימי ואם קשות להשגה יש לגרוב אותן שהתפר יהיה‬ ‫כלפי חוץ‪ .‬ציפורן חודרנית‪.‬עור סדוק יאפשר חדירת חיידקים לרקמות‬ ‫הרכות ויגרום לזיהום‪ .‬חולים רבים מדווחים על‬ ‫הקלה בתסמינים‪.‫גורמי סיכון לפתח כיבים ולעבור קטיעות‬ ‫‪ ‬סוכרת מעל ‪ 15‬שנה‪ .‬‬ ‫‪ ‬פגיעה באברי מטרה נוספים‪.‬‬ ‫‪ ‬זהום פטרייתי‪ .‬שנים רבות טופלו החולים‬ ‫בתרופות מקבוצת ‪ Tricyclic Antidepressant‬לעתים בשילוב עם ‪.‬‬ ‫‪ ‬איזון גרוע‪.Carbamazepine‬‬ ‫טיפולים אלו לא הביאו להטבה משמעותית ותופעות הלוואי שלהם היו משמעותיות‪ .‬‬ ‫טיפולים ברגל‬ ‫הדרכת חולי הסוכרת לבדוק כל יום את כפות רגליהם‪ .‬שורף‪ .‬החשוב ביותר – נעליים מתאימות‪ .‬כיום‬ ‫בשימוש‪:‬‬ ‫‪ Duloxitine ‬אשר מדכאת את הספיגה מחדש של נוראפינפרין וסרוטונין אך דרך‬ ‫ההשפעה הספציפית בנוירופתיה סוכרתית אינה ברורה‪ . ‬בארץ מבוצעות‬ ‫כאלף קטיעות בשנה‪ .‬ותא לחץ‬ ‫בצורה מושכלת‪.‬רופא‬ ‫מומחה בטיפול בסוכרת )אנדוקרינולוג(‪ .‬שיקום‪ .‬יש לבדוק אספקת דם )דפקים( ואם יש עדות לירידה באספקת הדם‪ .‬להפנות‬ ‫לבדיקת דופלר ולכירורג כלי דם כדי לשפר את אספקת הדם‪ .‬פודיאטריסט‪ .‬‬ ‫קטיעות גפיים‬ ‫השיעור הגדול של קטיעות בעולם המערבי נזקף לסוכרת וזו פוגעת בעקר בגפיים‬ ‫התחתונות‪.‬יש לבצע‬ ‫הטריות תכופות‪ .‬יש לבדוק האם יש היוצרות עור קשה המצביע על לחץ ע"י העצמות‬ ‫מבפנים‪.‬עובדים‬ ‫סוציאליים ועוד‪.‬‬ ‫הכירורגיה תופסת חלק הולך וגדל בטיפול‪ .congenital constriction bands :‬למרות סקירת מערכות בהיריון אנו עדיין רואים‬ ‫מקרים חדשים בעקר באוכלוסיות שמסיבה מוסרית אינן מבצעות הפלות‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר לקטיעה בגפיים עליונות היא טראומה‪ :‬תאונות‬ ‫עבודה‪ .‬ככל שההתערבות מוקדמת יותר ומיומנת יותר ניתן למנוע קטיעות‬ ‫או להרחיק את גובה הקטיעה‪.‬רופא מומחה במחלות זיהומיות‪ .‬יש לבדוק שינויי תחושה‬ ‫באמצעות מונופילמנט‪ .‬‬ ‫הרגל הסוכרתית הינה מעמסה כלכלית משמעותית בשל אשפוזים ממושכים‪ .‬הדרכה וטיפול ברגל הסוכרתית‪ .‬אחיות מיומנות‬ ‫בחינוך‪ .‬גורם זה מצטמצם‪ .‬טיפול באוזון וחמצן‪ .‬לטיפולים המקומיים מגוון רחב של חומרי חבישה‪.‬כיבים סוכרתיים וקטיעות גורמים לדיכאון ולערך עצמי נמוך‪ .‬פסיכולוגים‪ .‬לדיכאון ויתכן גם‬ ‫לירידה בהיענות לטיפול ומניעה המעלים את הסיכון לקטיעות‪.‬כירורג כלי‪-‬דם‪ .‬הצוות כולל רופא המיומן‬ ‫בסיבוכי הרגל הסוכרתית‪ .‬אם יש אספקת דם טובה הכיב יירפא‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫כ – ‪ 85%‬מכלל הקטיעות הן קטיעות של גפיים תחתונות והיתר )‪ .‬כל האמור‬ ‫לעיל מסביר ירידה משמעותית באיכות החיים של חולה הסוכרת ומשפחתו‪ .‬סוכרת כמעט ואינה גורמת לקטיעות בגפיים עליונות‪.‬‬ ‫יש לשלב בטיפול טכנולוגיות מתקדמות כגון טיפול בואקום‪ .‬לא היה צמצום משמעותי‪.50%‬ברב מדינות העולם המערבי‪ .(15%‬של גפיים עליונות‪.‬‬ ‫במקרים רבים יש לאשפז כדי לאפשר מניעת דריכה תוך טיפולים מקומיים תכופים ומתן‬ ‫אנטיביוטיקה דרך הווריד‪ .‬כמובן יש לבדוק ולשאול על כיבים קודמים המצביעים על סיכון גבוה לפתח כיבים‬ ‫נוספים‪.‬‬ ‫חובה להוריד לחץ באזור הכיב ע"י איסור דריכה מחלט או שימוש בגבס מיוחד אשר מונע‬ ‫לחץ‪ .‬‬ ‫הטיפול הנכון ברגל הסוכרתית מושתת על עבודת צוות רב מקצועי‪ .‬אורטופד מיומן בהטריות עמוקות וניתוחים שהוזכרו מעלה‪ .‬‬ ‫שיעור הקטיעות בגין מחלת כלי דם פריפרית )‪ (PVD‬עולה באופן משמעותי עם הגיל‪ .‬חסרי גפיים מולדים נבעו בעבר‬ ‫יותר מתרופות טרטוגניות אך בשל מודעות גוברת‪ .‬חוץ מהטריות יש לבצע קטיעות בגבהים שונים כדי‬ ‫להציל חיים או את הגפה‪ .‬‬ ‫‪30‬‬ .‬‬ ‫כאשר יש כיב דרוש מעקב תכוף במרפאה המיומנת בטיפול ברגל הסוכרתית‪ .‬וצורך‬ ‫עולה לשירותי רווחה‪ .‬גברים‬ ‫נמצאים בסיכון יותר גבוה לקטיעות מאשר נשים הן בשל שיעור מחלת כלי דם פריפרית גבוה‬ ‫יותר והן בשל טראומה )גברים חשופים יותר לפציעות קרב ותאונות עבודה(‪ .‫חודשים‪ .‬מחלות כלי דם‬ ‫בעקר בירגר פוגעות אף הן בידיים‪ .‬דרכים ותאונות בית כמו גם פציעות מלחמה וטרור‪ .‬‬ ‫אמנת סנט‪-‬וינסנט משנת ‪ 1989‬קבעה יעד לצמצם את מספר הקטיעות בגין סוכרת ב ‪-‬‬ ‫‪ .‬כיום הסיבה העיקרית‬ ‫היא‪ .‬לקחת תרביות ולטפל באנטיביוטיקה המכוונת לחיידק המחולל את הזיהום‪. ‬‬ ‫ובמיוחד אם יש צורך לקום בלילה לשירותים‪ .‬‬ ‫‪31‬‬ .Chopart‬‬ ‫עם נעל פנימית וחיצונית‪ .‬הדרישה האנרגטית להליכה גבוהה במיוחד‪.‬כ‪80% -‬‬ ‫מכלל הקטיעות בגפיים התחתונות נובעות ממחלות בכלי הדם‪ :‬כ‪ 60% -‬מהן מסוכרת‪ .‬הזרקה לא סטרילית בקרב‬ ‫צורכי סמים(‪ .‬התותבת דומה לתותבת של קטיעה מתחת לברך‪ .A‬חסרונה העיקרי הצורך בברך מלאכותית‪ .T.‬ממחלות כגון מחלת ‪ .‬‬ ‫ומשפרת את איכותה‪ .‬גורם לתסחיפים זיהומיים והפרעות קרישה היכולים לפגוע בארבע‬ ‫הגפיים כמו גם כוויות חשמל‪ .‬מקובל על פי הספרות כי קטיעה זו אינה‬ ‫מתאימה לחולי סוכרת אך ממחקר שנעשה במחלקתנו ניתן ללמוד כי היא מתאימה גם לחולי‬ ‫סוכרת עד גיל ‪.‬‬ ‫קטיעות דרך המפרק )‪ – (Disarticulation‬יתרונן בכך שבתותבת יש נשיאת משקל בקצה‬ ‫הגדם‪ .K‬בתותבת יש נשיאת משקל על קצה הגדם‪ .‬מקשה הן בישיבה והן בשל המשקל הגבוה‬ ‫של התותבת‪ .‫זיהומים מקומיים יכולים להביא לידי קטיעת יד )דקירות בעבודה‪ .(Chopart‬אלו הרמות‬ ‫בהן ניתן עדיין ללכת בנעל מיוחדת עם מילוי בחלק הקדמי או במקרה של ‪.‬ניתן לנעול את הברך לשם בטיחות‪ .‬קטיעת קרן )‪– (ray‬הבוהן ועצם המסרק שלה‪ .‬בקטיעות מסוג זה יש צורך לעתים לנתק את גיד האכילס‬ ‫כדי למנוע כיפוף כפי )פלנטר פלקסיה( מוגבר בהיעדר כוח מאזן לכוון גבי ‪ -‬והיכול‬ ‫לגרום ללחץ וכיבים בקדמת הגדם‪.‬נעשית יותר במקרים של‬ ‫גידולים אך גם עקב בעיות באספקת הדם ובמיוחד לאחר כשל של מעקפים וזיהום‪ .K.‬המצריכה מעין "סל" המכיל את האגן‪ .‬‬ ‫קטיעה דרך מפרק הקרסול )ע"ש ‪ Syme‬או ‪ .‬כ‪-‬‬ ‫‪ 23%‬ממחלת כלי דם פריפרית והנותר‪ .[1] 60‬‬ ‫קטיעה דרך מפרק הברך )‪ – (.‬נשיאת המשקל מתבצעת על גיד הפיקה ומעט על הדופן הקדמי של‬ ‫עצם הטיביה ומעל הכונדילים של הפמור )המשמשים בעיקר לאחיזה‪/‬תלייה של התותבת(‪. SLE.‬‬ ‫קטיעה דרך השוק ‪ .(Trans-Metatarsal Amputation‬או דרך מפרקי‬ ‫ליספרנק או שופר ‪ -‬בין עצמות הטרסוס לקלקניאוס ולטאלוס ) ‪ .‬המשמעות היא הן‬ ‫מבחינת כובד התותבת והן מבחינת איכות ההליכה והצורך לשלוט על הברך ולא לקרוס‪.‬שתי הקטיעות הללו אינן שכיחות יחסית למרות‬ ‫יתרונותיהן‪.‬בדרך כלל לא תהווה‬ ‫בעיה תפקודית אך יש להתאים נעל‪/‬מדרס‪.T = B.‬יתרונה הגדול שניתן‬ ‫לדרוך על קצה הגדם וללכת מרחקים קצרים ללא תותבת‪ .‬‬ ‫‪ ‬קטיעה דרך עצמות המסרק ) ‪ .‬בחולים מבוגרים המתקשים בהפעלת הברך ואשר‬ ‫יש סכנה לנפילה בשל חוסר יציבות‪ .‬הדבר מעניק משוב ממשטח ההליכה )דרך התותבת(‪ .‬מנגנון הברך‬ ‫המלאכותית תופס נפח שבזמן ישיבה וכיפוף הברכיים גורם לאסימטריה באורך הרגליים‬ ‫המכופפות )ברך התותבת בולטת לפנים(‪.‬כלומר התניידות בתוך הבית‪.‬מהווה גורם לקטיעות גפיים בשיעור נמוך מאד‪.A‬היוותרות הברך מפחיתה את המאמץ בהליכה‪.‬נשיאת המשקל‬ ‫בתותבות אלו על האיסכיום ולכן היא פחות נוחה בישיבה‪.‬גידולים עדיין מהווים גורם לקטיעות בגפיים עליונות ותחתונות‬ ‫אך בשיעור נמוך‪ CRPS .K.‬‬ ‫השימוש בה מצריך השקעת יותר אנרגיה‪ .Buerger.‬‬ ‫הסיבה השכיחה ביותר לקטיעות בגפיים התחתונות הנה מחלות ולא טראומה‪ .‬התותבת‬ ‫המגושמת‪ .– ((T.‬‬ ‫קטיעה דרך הירך )‪ – (A.‬‬ ‫קטיעות דרך עצמות ארוכות – מייחד אותן שבתותבת אין נשיאת משקל על קצה הגדם‪.‬‬ ‫קטיעות בכף הרגל‬ ‫‪ ‬קטיעת בוהן ‪ . APLA‬וכו'‪.‬אלח דם‪ .‬‬ ‫קטיעה דרך מפרק הירך )‪ – (Hip Disarticulation‬אינה שכיחה‪ .‬כמו גם יציבות והעמסה על‬ ‫העצם ומניעת האוסטיאופורוזיס המקומי‪ .(Pirogoff‬זו הרמה הראשונה שמצריכה‬ ‫תותבת לשם הליכה‪ . ‬חלקם משתמשים רק בתותבת קוסמטית אשר‬ ‫אף בעזרתה ניתן לבצע פעולות בעיקר כיד תומכת‪ .‬חשוב בשלב זה לעודד את הקטוע ולהבהיר שזו תחושה נורמאלית הצפויה לפחות‬ ‫ולהיעלם במשך הזמן‪ .‬מגוון‬ ‫התותבות רחב החל מתותבות מכאניות וכלה בתותבת מיואלקטרית וביוניות‪.‬שאותו צוות שישקם הוא זה שמבצע גם את הניתוח תוך צפיית הקשיים‬ ‫בגדם ומניעתם בניתוח מיומן‪.‬במצבים כאלה יש‬ ‫לעתים צורך לעלות בגובה הקטיעה לקטיעה קריבנית יותר‪.‬חלק סובל מכאבי פנטום וההתייחסות צריכה להיות דומה תוך טיפול‬ ‫בכאב באמצעים המקובלים )משככי כאב למיניהם כולל נרקוטיקה‪ .‬ביופידבק וכו'‪ .‬תחושה‬ ‫זו אינה נעימה ואף מפחידה‪ .‬‬ ‫מהו שיקום הקטועים?‬ ‫עבור הכירורג )אורתופד‪ .‬עבור אנשי השיקום‬ ‫והקטועים – הקטיעה היא תחילתה של דרך חדשה‪ .Serotonin Nor Epinephrine Reuptake Inhibitors‬ושיטות טיפול‬ ‫משלימות כולל אקופונקטורה‪ .‬כירורג כללי או כירורג כלי דם ברוב המקומות(‪ .‬קטועי שתי ידיים נזקקים יותר לתותבת ומשתמשים בה‪ .20% .‬הנאורומות יכולות לגרום לכאב‪ .‬‬ ‫בשלבים מוקדמים החולים סובלים מ"תחושת פנטום" – תחושה של האיבר שנקטע‪ .‬קטועים מזה שנים רבות מפתחים בשלב מוקדם יותר שינויים ניווניים‬ ‫במפרקים של הגפה הלא פגועה ובעמוד השדרה בגלל העמסת יתר‪ .(3‬מצב‬ ‫בריאות כללי וכושר גופני‪.‬וחוסר‬ ‫פעילות‪ .‬ישיבה ממושכת בכסא‪-‬גלגלים‪ .‬הם נוטים יותר ללקות‬ ‫במחלות לב וכלי דם בשל ירידה בפעילות גופנית והשמנת יתר‪.‫קטועי גפיים עליונות מגיעים לעצמאות גם ללא תותבות באמצעות שיפור מיומנויות שימוש‬ ‫ביד אחת‪ .‬אך יודגש כי המצאות נוירומה לכשעצמה‬ ‫אינה בהכרח גורמת לכאב‪.‬‬ ‫צריכה אנרגטית‬ ‫בקטיעה מתחת לברך עולה התצרוכת האנרגטית ב‪ .: Gabapentin.‬‬ ‫בהשוואה ללא קטועים‪ .2‬פי ‪ .‬‬ ‫תרופות מקבוצת האנטי‪-‬אפילפסיה כגון ‪ .‬כדי למנעה מומלץ לקבע את הגף בגבס‬ ‫בקטיעות דרך השוק‪ .‬משקל‬ ‫התותבת‪ .‬רובם יעדיפו‬ ‫לתפקד מכסא גלגלים‪ .‬חסימות עצביות אזוריות‪.‬אף לעבודות כגון נגרות או מיומנויות‬ ‫עדינות ומדויקות יותר‪ .‬לכן חלקם לא משתמשים בתותבת‪ .20% .45%‬בקטיעה דו צדדית מעל הברך העלייה בצריכה‬ ‫האנרגטית היא עד ‪ 300%‬וזה מסביר מדוע רוב קטועי הגפיים עם קטיעה דו‪-‬צדדית מעל‬ ‫הברך אינם הולכים בעזרת תותבות גם אם יש להם יכולת טכנית לבצע הליכה‪ .‬‬ ‫חלק מהקטועים מפתחים בתקופה הסמוכה לאחר הקטיעה כוויצה כיפופית )קונטרקטורה(‪.‬קטועי גף עליון המשתמשים בתותבת‬ ‫יכולים להגיע למיומנות גבוהה ביותר בשימוש בה‪ .‬המאמץ להניע את התותבת‪ .‬כל זאת בנוסף להדרכה והפעלה בפיסיותרפיה מיידית לאחר הקטיעה‬ ‫ועד לתום תהליך התאמת התותבת ולימוד ההליכה‪.‬‬ ‫סיבוכי קטיעות‬ ‫הסיבוכים המידיים כוללים זיהומים מקומיים בגדם או נמק‪ -‬בדרך כלל בשל קביעה מוטעית‬ ‫של גובה הקטיעה והפרעה באספקת הדם שאינה מאפשרת ריפוי הגדם‪ .‬מכאן צמחה גישה המתקיימת במרכזים‬ ‫ספורים בעולם‪ .‬הסיבות לעלייה בצריכת האנרגיה הן‪ :‬חוסר שיווי משקל‪ .‬היפנוזה‪ .9% -‬בקטיעה מעל הברך יש‬ ‫עלייה בצריכת אנרגיה בין ‪ .‬שיפוע )‪ 10%‬שיפוע – פי ‪ .‬משמעות הקונטרקטורה ‪ -‬הגבלה בהתאמת התותבת )עד כדי חוסר יכולת‬ ‫להתאימה( וכפועל יוצא גם איכות הליכה ירודה‪ .‬הקטיעה היא‬ ‫במידה מסוימת כישלון ולא משום כשל מקצועי בטיפול הכירורגי‪ .‬בחלק מהקטועים מתפתחות נאורומות‬ ‫בשלבים שונים‪ .‬‬ ‫‪32‬‬ .‬תרופות משככות כאב ואף נרקוטיקה מסייעות באופן מוגבל‬ ‫בלבד‪ . Pregabalin‬תרופות מקבוצת‬ ‫האנטי‪-‬דיכאוניות כגון ‪ .‬‬ ‫הגורמים העיקריים הם כאב הגורם לכיפוף הגף‪ .70% .‬ובקטיעה דרך הירך להמליץ לחולה לשכב פרקי זמן משמעותיים על‬ ‫הבטן ולישר את הרגל‪ . ‬בתהליך שיקום לקטוע משתתפים פיזיותרפיסטים‪ .‬מרפאים‬ ‫בעסוק‪ .‬מסייע פסיכולוגית להתגבר על קשיים ומעודד הישגיות וגם‬ ‫מונע השמנת יתר הגורמת למחלות כלי‪-‬דם כגון יתר‪-‬לחץ‪-‬דם‪ .‬סוכרת‪ .‬אחיות‪ .‬עבודת השיקום היא עבודת צוות המונחית על ידי רופא‪/‬ה שיקום ומשקלו של כל חבר‬ ‫בצוות אינו נופל משל האחרים‪ .‬סביבת העבודה ומכונית לצורך עצמאות בכל התפקודים‪.‬‬ ‫שיפורים ושכלולים טכניים בתותבות פותחים אופקים חדשים ומאפשרים ניידות ותפקוד‬ ‫באופן שלא נמנעת השתתפות של קטועים ושילובם המלא בחברה‪.‬‬ ‫עובדות סוציאליות מסייעות בהכוונה ותיאום לרשויות לצורך מיצוי זכויות ובתמיכה ולווי נפשי‪.‬‬ ‫ותפקודים מקצועיים וחברתיים הן בעזרת תותבות והן ללא תותבות‪.‬דימוי גוף וערך עצמי‪ .‬כאשר ניתן‪.‬הכנת אוכל‪ .‬‬ ‫יש להתייחס לצרכים הפסיכולוגיים בהתמודדות עם אובדן‪ .‬זה כולל ספורט המסייע בשיקום ע"י חיזוק ושמירת הכושר‬ ‫הגופני‪ .‬ובכל מקרה יש לתת תמיכה פסיכולוגית לקטוע‬ ‫ולמשפחתו לאחר הקטיעה‪.‬‬ ‫הצוות מסייע גם בהתאמת הדיור‪ .‬חייו של הקטוע אמורים להיות דומים ככל הניתן‬ ‫לחיי עמיתיו שאינם קטועים‪ .‬‬ ‫‪33‬‬ .‬פסיכולוגים ועובדים סוציאליים‪.‬‬ ‫יש להכין את החולה לקטיעה מראש‪ .‬מעניק גם תחושת שוויון‪ .‬‬ ‫בתהליך השיקום של הקטוע אנשי הצוות השיקומי מלמדים תפקוד מתוך מטרה להגיע‬ ‫לעצמאות בכל התחומים‪ :‬צרכי יומיום כרחצה ולבישה‪ .‬טכנאי תותבות‪ .‫ככלל‪ .‬מחלת‪-‬לב איסכמית‪.‬ניידות‪.‬מעברים‪ .‬‬ ‫‪ Stroke‬ועוד‪.‬‬ ‫באמצעות הטכנולוגיות העומדות לרשותנו‪ . ‬יוצאים לעבוד‪ .‬רבים מהם מגיעים‬ ‫לעצמאות תפקודית בחיי היומיום‪ .‬והפרעות נשימתיות‪ .‬מניעה של הסיבוכים הגופניים וטיפול בהם הם‬ ‫מתפקידיו העיקריים של הרופא שמטפל בנפגעי חוט שדרה ועל כל רופא להכיר אותם‬ ‫ולוודא שיטופלו כראוי כאשר נפגע חוט שדרה מגיע לטיפולו‪.‬בעיקר בין היום החמישי אחרי פגיעה בחוט‬ ‫‪34‬‬ .‬אולם בחלק מהחולים יתכן שיורע‪.‬חברים‪ .‬מקום העבודה ורשויות שונות‪ .‬מקימים משפחות‪ .‬בעקבות הטיפול שניתן כיום‬ ‫ההישרדות קרובה לזו של כלל האוכלוסייה‪ .‬‬ ‫השלכות הליקוי בחוט השדרה‬ ‫נפגעי חוט השדרה סובלים מליקוי נוירולוגי‪ .‬רעננה‪ .‬ותיתכן‪ .‬שיקום נפגעי חוט השדרה‬ ‫רקע‬ ‫חוט השדרה הוא חלק ממערכת העצבים המרכזית והוא מקשר את המוח לשאר אברי הגוף‬ ‫באמצעות עצבים שיוצאים ממנו‪ .‬‬ ‫עד קרוב למחצית המאה שעברה‪ .‬ותגובות הסביבה‪ .‬כמו כן)כתוצאה מכך(‪.‬סיבוכים שמופיעים החל‬ ‫ממחרת הפגיעה כוללים פצעי לחץ וזיהום של דרכי השתן‪ .‬עמירם כ"ץ‬ ‫המחלקה לשיקום שדרה‪ .‬‬ ‫נפגעת יכולת האדם לבצע באופן תקין מטלות שנדרשות בחיי היומיום בשרות עצמו‪.‬והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪.‬את משפחותיהם או את החברה‪ .‬‬ ‫א‪ .‬מולידים ילדים ומעורבים‬ ‫בפעילות חברתית וציבורית‪.‬בין ימים ספורים לשלוש שנים‪ .‬בצקת‬ ‫גרויטציונלית‪ .‬קרובי משפחה‪ .‬נח"ש שנותרו בחיים סבלו מתחלואה קשה וחסרו‬ ‫יכולת לשרת את עצמם‪ .‬אלה תגובות של האדם עצמו למצבו החדש‪ .‬כתוצאה מכך נפגעת הפעילות הפיזיולוגית של‬ ‫האברים והרקמות אליהם מגיעים עצבים מתחת פלס הפגיעה )הסגמנט הנמוך ביותר ברצף‬ ‫הסגמנטים התקינים שמתחיל בקצה העליון של חוט השדרה(‪ .‬בעבודה ובחברה‪ .‬‬ ‫מהווה את אחת המהפכות הרפואיות החשובות בדורות האחרונים‪.‬הטיפול שמתמקד במניעה וטיפול של‬ ‫סיבוכי הפגיעה בחוט השדרה‪ .‬כולל‬ ‫מטפלים‪ .‬שעור ההחלמה של חוט השדרה גבוה )מחלימים‬ ‫עד ‪ 75%‬מהנפגעים‪ .‬‬ ‫במסגרת תפקידיו במשפחה‪ .‬החלמה נוירולוגית‪ .‬תופעות טרומבואמבוליות שכיחות‬ ‫ביותר בשלב החריף אחרי פגיעת חוט שדרה‪ .‬‬ ‫מקשיים נפשיים וחברתיים ולעיתים קרובות גם מקשיים כלכליים‪ .‬ובהשגת התפקוד האופטימלי האפשרי בנתוני הליקוי העצבי‪.‬‬ ‫אוניברסיטת תל אביב‪.‬בהתאם לחומרת הפגיעה( ואותם חולים שנותרים עם נזק לחוט‬ ‫השדרה מגיעים תוך תהליך השיקום למיצוי מרבי של יכולותיהם‪ .‬נזק לחוט השדרה מנתק את אברי הגוף מהמוח ומונע‬ ‫שליטה של המוח בפעילות האברים והרקמות‪ .‬בי"ח לוינשטיין‪ .‬מסיבוכים גופניים של הליקוי‪ .‬סיבוכים שעלולים להופיע החל מיום הפגיעה כוללים ירידת לחץ הדם‪ .‬כאמור‪ .‬ועלול להתפתח אוסף סיבוכים‬ ‫רפואיים שנותן לפגיעה אופי של מחלה רב‪-‬מערכתית )סיסטמית(‪ .‬‬ ‫הסיבוכים הגופניים של הפגיעה בחוט השדרה קובעים במידה רבה את תוחלת החיים‬ ‫ואיכות החיים של נפגעי חוט השדרה‪ .‫שיקום שדרה‬ ‫פרופ'‪ .‬הייתה לנפגעי חוט השדרה )נח"ש( תוחלת חיים קצרה‬ ‫ביותר‪ .‬הפגיעה בחוט השדרה‬ ‫עלולה לגרום אחת הנכויות הקשות ביותר‪ .‬הפרעות בויסות חום הגוף‪ .‬הליקוי הנוירולוגי עשוי‬ ‫להשתפר‪ .‬לתופעות האלה נלוות תגובות בתחום הנפשי‬ ‫ובתחום החברתי‪ .‬מפער בין‬ ‫הפוטנציאל התפקודי )התפקוד המרבי שיתכן עם ליקוי נוירולוגי נתון( לתפקוד בפועל‪.‬‬ ‫הסיבוכים הגופניים עלולים להופיע החל מיום הפגיעה או ממחרת הפגיעה אבל גם בכל זמן‬ ‫אחר כך‪ .‬אך הטיפול הניתן כיום במערכות רפואת השיקום‬ ‫מאפשר חיים ארוכים באיכות טובה למרות הפגיעה‪ . 21-‬החל מהחודש השני לפגיעה נכללים בין הסיבוכים יצירת עצם חדשה‬ ‫סביב מפרקים )) ‪ peri-articular new bone formation‬שעלולה להגביל את טווחי התנועה‪.‬לתופעה האחרונה יתכן ביטוי קליני דרמטי‪ :‬כאב‬ ‫ראש חזק שמלווה בעליה חדה בלחץ הדם וירידה בקצב הלב‪ .‬מין‪ .‬אנמיה של זיהום כרוני‪ .‬כיום חלק ניכר מסיבות המוות בנח"ש דומה‬ ‫לאלה של כלל האוכלוסייה‪ .‬או בגלל פגיעה בעצבוב הסימפטטי של הסימפונות‬ ‫)אובסטרוקטיביות(‪ .‬עלולים לגרום זיהומים‪ .1‬הפרעות תפקודיות בנזק שלם של חוט השדרה‬ ‫הסגמנט השדרתי הפגוע התפקודים העיקריים שמתווספים לאלה שנפגעים כשהפגיעות‬ ‫בסגמנטים נמוכים יותר‪ . ככל שהפגיעה גבוהה‪ .‬להלן‬ ‫דוגמאות אופייניות של חסרים תפקודיים )טבלה ‪.‬‬ ‫אופי החסר התפקודי שנגרם עקב פגיעת חוט השדרה תלוי בפלס הפגיעה‪ .‬‬ ‫אבנים בדרכי השתן‪ .‬עקב הנזק לסגמנט‬ ‫שליטה בסוגרים‪ .‬היקף‬ ‫הפגיעה גדול יותר‪ .‬כך יהיה החסר התפקודי ניכר יותר‪ .(1‬‬ ‫טבלה ‪ .‬‬ ‫מפחית את יכולת הנשיפה ובעקיפין גם את יעילות השאיפה‪ .‬הפרעה באגירת השתן ועלית הלחץ בתוך‬ ‫שלפוחית השתן‪ .‬הפרעות פוריות‪ .‬אבל במרבית נפגעי חוט השדרה הפגיעה מתחת לגובה זה‬ ‫ופעולת הסרעפת כשלעצמה תקינה ולמרות זאת הם עלולים לסבול מהפרעה נשימתית‬ ‫רסטריקטיבית‪ .‬או שאין תנאים למימושן בתקופה מסוימת‪ .‬ההפרעות הנשימתיות עלולות להיגרם בגלל חולשת שרירי‬ ‫הנשימה )רסטריקטיביות(‪ .‫השדרה ליום ה‪ .‬בהיקף‬ ‫)בחומרת( הפגיעה ובטיפול השיקומי שהנפגע קיבל‪ .‬נזק לכליות ומטרד‬ ‫חברתי‪.‬סירינגומיליה פוסט‪-‬טראומטית ועמידות לאינסולין‪.‬נזק לדופן שלפוחית השתן‪ .‬סיבוכים מאוחרים מופיעים שנים אחרי הפגיעה וכוללים אי‪-‬ספיקה כלייתית כרונית‪.‬‬ ‫סיבוכים שמופיעים החל מחדשים אחדים אחרי הפגיעה כוללים היפרקלצמיה והיפרקלציוריה‪.‬אי‪-‬ספיקה כלייתית חריפה‪ .‬אשר נובעים מגירוי בעל יכולת‬ ‫להכאיב מתחת לפלס הפגיעה ותגובות של העצבים הסימפטטיים ושל הברו‪-‬רפלקס‪.‬תנועת בהונות‬ ‫‪S1-S2‬‬ ‫הרמת כפות הרגליים והליכה ללא מכשור עזר‬ ‫‪L4-L5‬‬ ‫פישוק הירכיים )הליכה "ברווזית" ונפילות בהליכה(‬ ‫‪L3-L4‬‬ ‫יישור ברכיים )אין הליכה ללא מכשור עזר(‬ ‫‪T12-L1‬‬ ‫הליכה )דרוש כסא גלגלים.‬‬ ‫הסיבוכים השכיחים ביותר ואשר גרמו בעבר את מרבית מקרי התמותה‪ .‬לפעמים אין מימוש של פעילויות כי הן‬ ‫נראות בלתי אפשריות או לא רלוונטיות‪ .‬‬ ‫יתר לחץ דם‪ .‬‬ ‫אוסטיאופורוזיס והיפר‪-‬רפלקסיה אוטונומית‪ .‬הפרעה בהתרוקנות‪ .‬זאת בעיקר עקב חולשת שרירי בין צלעיים ושרירי הבטן אשר מפריע לשיעול‪.‬שיפור או‬ ‫הרעה בחסר הנוירולוגי מגדילים לרוב את הפער בין הפוטנציאל התפקודי לתפקוד‪.‬פחות יציבות‬ ‫‪T2-T11‬‬ ‫בישיבה(‬ ‫אחיזות בכפות הידיים )עדיין אפשרית עצמאות בכסא גלגלים(‬ ‫‪C7-C8‬‬ ‫עצמאות בכסא גלגלים )אפשרית רק עם עזרים נוספים(‬ ‫‪C6‬‬ ‫עצמאות מלאה עם עזרים )עצמאות חלקית עם עזרים נוספים(‬ ‫‪C5‬‬ ‫תפקוד גפיים כלשהו ללא עזרת הזולת או תחליפים אלקטרונים‬ ‫‪C4‬‬ ‫יקרים‬ ‫נשימה )אפשרית רק עם סיוע מלאכותי(‬ ‫‪C3‬‬ ‫‪35‬‬ .‬סיבוכי מערכת השתן נובעים‬ ‫מההפרעות בהתכווצות או בהרפיית שלפוחית השתן הנוירופטית )ההיפוטונית או‬ ‫ההיפרטונית( וסוגריה‪ .‬ככל שהפלס הפגוע גבוה יותר‪ .‬‬ ‫פער בין הפוטנציאל התפקודי לתפקוד בפועל נובע לרוב מהעדר מיומנויות שדרושות‬ ‫למימוש היכולת התפקודית בנתוני החסר הנוירולוגי‪ .‬של מערכת השתן ופצעי לחץ‪ .‬לידת פגים וכאב‬ ‫מתמשך‪ .‬הם הסיבוכים של‬ ‫מערכת הנשימה‪ .‬שברים אוסטיאופורוטים‪ .‬ככל שהטיפול יהיה חלקי‪ .‬אוסטיאומיליטיס‬ ‫)בפצע לחץ דרגה ‪ IV‬מזוהם יכול להופיע יותר מוקדם(‪ .‬בפגיעות מעל הסגמנט ‪ C4‬יתכן שיתוק של הסרעפת שעלול להתבטא‬ ‫בצורך בהנשמה מלאכותית‪ . ‬אף כי התשוקה המינית קיימת בנח"ש בהחלט‪ .‬היכולת לעוררות‬ ‫מינית נשמרת ונח"ש גברים ונשים מקיימים יחסי מין אחרי הפגיעה‪ (.‬‬ ‫קשיים חברתיים עלולים להתעורר כבר בזמן האשפוז השיקומי שסמוך לפגיעה‪ .‬ההפרעה בתפקוד‬ ‫המיני בנח"ש מקבלת את עיקר משמעותה כשהאדם חוזר לקהילה ואמור לקיים חיי זוגיות‬ ‫נורמטיביים‪ .‬מצד שני‪ .‬ולירידה בתפקוד‪ .‬אבל‬ ‫ביטויים העיקרי לאחר השחרור ממנו‪ .‬‬ ‫הערכה כמותית של החסר הנוירולוגי וההישגים התפקודיים‬ ‫כדי לבחון את שיעור ההחלמה הנוירולוגית אחרי פגיעת חוט שדרה‪ .‬או מפגיעה בעצבים )כאב‬ ‫נוירופטי(‪.‬‬ ‫להזדקנות עם ליקוי מתמשך בחוט השדרה וגם לגיל מבוגר יותר של נח"ש יש השפעות‬ ‫שליליות וחיוביות‪ .‬בנוכחות דיכאון‪ .‫שינויים נפשיים נובעים מהטראומה של הפגיעה בחוט השדרה‪ .‬יש לה רקע גופני‪ .‬נח"ש בלתי מועסקים לרוב שבעי רצון פחות מאלה‬ ‫שמועסקים‪ .‬למרבה‬ ‫ההפתעה‪ . B‬אין תנועה אך יש תחושה סקרלית מתחת‬ ‫לפלס )‪ – C .‬קירוב השאיפות למימוש עצמי ליכולות הוא כנראה הסיבה שברבים מנח"ש‪ .(sensory sparing‬יש תנועות אך אינן תפקודיות )‪ (motor useless‬תחת‬ ‫‪36‬‬ .‬ברוב הגברים עם פגיעות שלמות בחוט השדרה הסיכוי לפליטת זרע‬ ‫נמוך‪ .‬סיכוייו להשתלב בתעסוקה קטנים ובשנים הראשונות אחרי הפגיעה קטנים סיכויו‬ ‫להינשא וגדלים סיכוייו להתגרש‪ .‬גברים עם פגיעות חוט שדרה שלמות‬ ‫אינם פוריים בדרך כלל‪ .‬הריון‬ ‫בנח"ש נחשב להריון בסיכון‪ .‬אבל הם מעריכים את איכות חייהם כטובה פחות מזו של‬ ‫האוכלוסייה הכללית‪ .‬מוסקולוסקלטלי(‪ .‬כאב מתמשך עלול לנבוע מנזק‬ ‫מקומי לרקמה שאינה עצבית )כאב נוציספטיבי‪ .‬לתחלואה נוספת‪ .‬הוא‬ ‫משפיע לרעה על מצב הרוח‪ .‬למרות הירידה ביכולות‪.‬‬ ‫כאב מתמשך‪ .‬‬ ‫ושעור ההתאבדויות ביניהם גבוה פי ‪ 2-6‬מזה שבאוכלוסיה הכללית‪.‬בנשים נח"ש אין עדות להפרעה בפוריות‪.‬גם הזמן שעובר עם הליקוי וגם הגיל המתקדם עלולים להגדיל הסיכוי‬ ‫לסיבוכים מסוימים‪ .‬אך מידת העניין של נח"ש במין תלויה יותר בגורמים‬ ‫פסיכולוגיים וסביבתיים ופחות בחומרת הפגיעה העצבית‪.‬כאשר גובר הצורך באינטראקציה עם הסביבה‬ ‫החברתית ובזמינות עזרי ניידות כמו רכב מותאם‪ .‬עזרים לשליטה סביבתית‪ .‬‬ ‫הפרעה בתפקוד המיני שכיחה‪ .‬מצבם הכלכלי פחות טוב והשתלבותם החברתית פחות טובה‪.‬בשל כך גברים נח"ש‬ ‫זקוקים לעבור טיפולים של הפריה מלאכותית על מנת להגיע להורות‪.‬‬ ‫פוריות והורות בעייתיים בגברים ובנשים נח"ש‪ .‬בהתחלה קיימת הכחשה לפגיעה לאחר מכן המטופל נכנס לשלב האבל דרך דיכאון‬ ‫ולבסוף קבלת הפגיעה‪ .‬הכאב‬ ‫כנראה חמור יותר כשהפגיעה שלמה‪ .‬ובנפגעים שאינם מועסקים‪ .‬למרות‬ ‫פגיעה בעוררות שמתבטאת אצל הגבר בהפרעה זקפתית רוב הגברים והנשים מקיימים יחסי‬ ‫מין בעזרת תרופות חוסמי ‪ 5PDE‬או טיפולים אחרים אחרי הפגיעה‪) .‬‬ ‫אולם בזמן הוסת יתכנו התגברות ספסטיות וסימנים של דיסרפלקסיה אוטונומית‪ .‬בתקופה שאחרי האשפוז השיקומי מעמדו החברתי של הנפגע עלול‬ ‫להתערער‪ .‬ל‪ 35%-25% -‬מהם רמות חרדה או דיכאון בעלות משמעות קלינית‪.‬הגדיר ‪ Frankel‬סולם‬ ‫בן ‪ 5‬דרגות להערכה כמותית קלינית של החסר הנוירולוגי‪ -A :‬פגיעה שלמה‪ .‬על התפקוד ועל איכות החיים‪ .‬תהליך ההסתלגות לפגיעה עובר בד"כ דרך שלבים‬ ‫שונים‪ .‬דווח ב‪ 80%-64% -‬מנח"ש ו‪ 39%-19% -‬דיווחו על כאב חמור‪ .‬ועזרת הזולת‬ ‫כשהיא נדרשת‪ .‬איכות הזרע‬ ‫יורד יותר מהר בקרב גברים נח"ש בעקבות שכיחות גדולה יותר של זיהומים בדרכי השתן‬ ‫וצינורית הזרע או בשל טמפרטורה סביבתית יותר גבוהה של האשכים‪ .‬הניסיון שמצטבר‬ ‫וההתאמה הפסיכולוגית עשויים לתרום להפחתת בעיות ולשיפור שביעות הרצון ואיכות‬ ‫החיים‪ .‬אמנם מרבית נפגעי חוט השדרה מדווחים על איכות חיים טובה‬ ‫ואינם סובלים מחרדה או דיכאון‪ .‬אליה מצטרפות חוויות‬ ‫טראומטיות נוספות כשתהליך השיקום והפגישה עם מציאות חדשה חושפים בפני הנפגעים‬ ‫משמעויות של הנזק לחוט השדרה‪ .‬אין תנועה‬ ‫ותחושה מתחת לפלס הפגיעה ))‪ – complete.‬שביעות הרצון מהחיים משתפרת עם ההזדקנות‪ .‬הסיכוי ללידת מלקחיים או ניתוח קיסרי גבוה יותר בנח"ש‬ ‫ולנח"ש סיכוי גדול יחסית ללדת תינוקות במשקל נמוך‪ .‬כרוני‪ .‬אך הוא טוב יחסית בנח"ש עם פגיעות במקטעים נמוכים של חוט השדרה‪ . ‬נוגדי קרישה‪ .‬משתמשים ברפואת‬ ‫שיקום בכלים תקניים )סטנדרדיים(‪ .‫הפלס‪ – D .‬הוא‬ ‫מגדיר מטרות לטיפול ואת הערך היחסי של כל מטרה טיפולית‪ .‬‬ ‫הרחבת סימפונות(‪ .‬‬ ‫הטיפול בסיבוכי מערכת הנשימה במרבית הנפגעים‪ .‬יש בו שילוב של אמצעים תרופתיים‪ .‬‬ ‫לצימצום הפער בין הפוטנציאל התפקודי לרמת התפקוד בפועל למינימום ולקידום השתלבות‬ ‫חברתית אופטימלית‪ .‬‬ ‫להסדרת הסוגרים ולסיוע והדרכה בתפקוד היומיומי‪ .‬ותורגם לשפות אחדות )‬ ‫‪ .‬מעסיקים ורשויות‪ .‬יש תנועות תפקודיות תחת הפלס )‪ – E .‬לשימור טווחי התנועה‪ .‬ניקוז תנוחתי‪ .‬ה‪FIM -‬‬ ‫אינו נותן משקל מספק לסוגי תפקוד חשובים לנח"ש‪ .‬בין אלה ניתוחים לתיקון פצעי לחץ‪.‬לחיזוק שרירים ולתרגול פעילויות שקשורות‬ ‫בתפקוד יומיומי‪ .‬סיעודיים‪ .‬במישורים הפסיכולוגיים והחינוכיים ננקטות שיחות והדרכה להתמודדות‬ ‫יעילה עם הנכות‪ .‬ומפרט את הקריטריונים להערכה רק‬ ‫בספר הדרכה‪.‬שכאמור אינם נזקקים להנשמה‬ ‫מלאכותית‪ .‬ה‪American Spinal -‬‬ ‫)‪ Injury Society (ASIA‬פיתחה את הסולם הזה והוסיפה לו מדידות כמותיות של הכוח‬ ‫והתחושה עם ציונים בין ‪ 0‬ל‪ .‬ומפחיתי‬ ‫ספסטיות‪ .‬ובנוסף לתרומתו להערכת היכולת התפקודית של נח"ש‪ .‬האמצעים הפיסיקליים כוללים פעולות‬ ‫לשיפור הנשימה‪ .mobility‬ה‪-‬‬ ‫‪ SCIM‬נמצא מהימן ותקף‪ .‬להעברת שרירים‪ .‬ויכול לשמש כמדריך‬ ‫מתומצת להכוונת הטיפול השיקומי‪.(SCIM=Spinal Cord Independence Measure‬מתמקד בהישגים החשובים לנח"ש‪.‬‬ ‫להכוונת הטיפול להשגת תפקוד מיטבי ולהערכת ההישגים התפקודיים‪ .‬האמצעים התרופתיים כוללים תרופות לשיפור הנשימה )לניקוז הפרשות‪.‬כולל סיוע לשיעול )בעיקר ידני(‪ .‬‬ ‫הטיפול בסיבוכי מערכת השתן כולל תהליך של צנתור לסירוגין אשר בחלק מהמקרים נשאר‬ ‫כטיפול קבוע ובחלקם משמש כטיפול זמני וכתרגול של שלפוחית השתן לקראת מעבר‬ ‫להתרוקנות בסיוע לחץ ידני ))‪ credé‬כשהשלפוחית רפה‪ .‬למניעת פצעי לחץ ולריפוים‪.‬מכווצים ומרפים לשלפוחית השתן‪ .‬הסולם המקובל היום‬ ‫בעולם הוא ה‪ .‬‬ ‫לפתיחת מוצא שלפוחית השתן‪ .‬או להתרוקנות החזרית )‬ ‫‪ (automatic bladder reflex or‬כשהשלפוחית היפרטונית‪.FIM (Functional Independence Measure) -‬אולם סולם זה בודק את‬ ‫נטל הטיפול הנדרש ולא בהכרח הישגים תפקודיים שחשובים לנפגע‪ .‬שימוש בחגורת בטן אלסטית‬ ‫שמחליפה את שריר הבטן הרפים להגדלת הלחץ התוך בטני בישיבה ובעמידה ותרגול‬ ‫להגדלת נפחי הנשימה‪.‬‬ ‫חינוכיים וחברתיים‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪ SCIM‬מציינן ‪ 19‬מטלות תפקודיות בהתאם למשקלן היחסי בתפקוד הכולל של האדם )ציון‬ ‫כולל בין ‪ 0‬ל‪ .(motor useful‬החלמה מלאה )‬ ‫‪ .‬שהם סולמות להערכה תפקודית‪ .‬ההתייחסות החברתית כוללת מתן מידע וסיוע שנחוצים לייעול ההתקשרות‬ ‫של הנפגע עם קרובים‪ .(self-care‬טיפול‬ ‫בנשימה ובסוגרים ) ‪ (respiration and sphincter management‬וניידות ))‪ .‬ומפרט את המדדים לציינן בגוף טופס הבדיקה‪ .‬להשתלת משאבות בקלופן לטיפול בספסטיות ולהשתלת מגרים אלקטרונים‬ ‫להפעלת שלפוחית או שרירים‪.‬לחיתוך רקמות מקוצרות שמגבילות‬ ‫תנועות‪ .‬‬ ‫‪37‬‬ .100 -‬ויצרה את ה‪ ASIA impairment scale (AIS) -‬שהוא‬ ‫כיום הסולם הנפוץ להערכה כמותית של חסר נוירולוגי‪.‬פיסיקליים‪ .‬‬ ‫סולם הערכה חדש שפותח בארץ במיוחד עבור נח"ש‪ .‬‬ ‫מגלה רגישות לשינויים בתפקודים אלה‪ .‬‬ ‫הטיפול והמעקב אחרי פגיעה בחוט השדרה‬ ‫הטיפול בנח"ש במערכת רפואת השיקום כולל פעילויות למניעת סיבוכי הנזק לחוט השדרה‪.‬בנוסף לכך‪ .‬ונעזר לעיתים בפעולות ניתוחיות‪ .(recovery‬הפלס מוגדר כסגמט האחרון של חוט שדרה של נפגע‪ .(100 -‬הן מתחלקות לשלושה תחומי תפקוד‪ :‬טיפול אישי ) ‪ .‬אנטיביוטיקה‪ .‬יצירת סביבה‬ ‫מותאמת לנכות ומיצוי זכויות כספיות‪ .‬פסיכולוגיים‪.‬חברים‪ .‬להשתלבות חברתית‪ .‬הטיפול השיקומי כולל גם פעולות הקשורות לשיפור‬ ‫התפקוד המיני‪ .‬האמצעים הסיעודיים כוללים פעולות לסיוע לנשימה‪ . ‬דיור‬ ‫מותאם‪ .‬‬ ‫סמוך לחבלה או לאבחנת מחלה בחוט השדרה הטיפול במערכת רפואת השיקום ניתן לרוב‬ ‫באשפוז‪ .‬רצוי אחת לשנה‪ .‬עזרת הזולת שהנכות מכתיבה‪ .‬עזרים וסיוע לשילוב בלימודים או תעסוקה‪.‬או מכונית‪ .‬והרופא המומחה לרפואת שיקום ייעזר בדרך כלל בסקסולוג‪/‬ית‪ .‬לניטור הופעת סיבוכים מאוחרים של הנזק לחוט השדרה ולבחינת צורך‬ ‫בשיפורים תפקודיים‪ .‬‬ ‫באורולוג‪ .‬טיפוח‪ .‬קביים או מקל‪ .‬ולפי הצורך‪.‬ריפוי בעיסוק‪. -‬ממצאים‬ ‫אלה עודדו חוקרים רבים‪ .‬והן שונות מאוד‬ ‫ממקום למקום‪ .‬הליכון‪ .‬הודות להן‬ ‫הסיכויים של גברים נח"ש להורות גברו מאד בשנים האחרונות‪.‬עלית מדרגות וקימה מהרצפה‪.‬לטיפולים האלה מידות הצלחה שונות‪ .‬הזרקה של תרופות ופעולות‬ ‫פיזיקליות‪ .‬‬ ‫המערכות הקהילתיות שמטפלות בנח"ש בעלות הרכבים ויכולות מגוונים‪ .‬מעבדה אנדוקרינית ומעבדת שינה‪ .‬מעבר בין כסא גלגלים למיטה‪ .‬‬ ‫וגם תנאי הסביבה במקום הפגיעה מונעים התאוששות‪ .‬‬ ‫פיזיוטרפיה‪ .‬הנפשי‬ ‫והתפקודי של הנפגע וגם מערכת של תמיכה חברתי‪ .‬‬ ‫בהפרעות בתפקוד המיני הטיפול יקיף היבטים גופניים‪ .‬‬ ‫טיפול עתידי שיביא להחלמה בחוט השדרה נמצא כיום בשלבי מחקר שונים‪ .‬הטיפול יכלול‬ ‫הדרכה ותרגול מדורגים כשזוהו פעילויות כמו אכילה‪ .‬מעבר לתקופה זו שיתוק‬ ‫על רקע פגיעת חוט שדרה איננו כרוך בשכיחות יתר של אירועים טרומבואמבולים למרות‬ ‫אימוביליזציה‪ .‬אולם‬ ‫כבר ב‪ 1928 -‬הראה ‪ Cajal‬שתאים שנפגעו במערכת העצבים המרכזית יכולים לצמוח‬ ‫מחדש בתוך רקמת עצב היקפי‪ .‬פסיכולוגיים ומשפחתיים של‬ ‫הבעיה‪ .‬רחצה‪ .‬חלקם הצליחו להביא בעלי‪-‬חיים‬ ‫‪38‬‬ .‬על ידי צוות רב מקצועי שכולל רופאים ומטפלים ממקצועות הסיעוד‪ .‬פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית‪ .‬בחוט השדרה‪.‬עבודת הצוות הרב‬ ‫מקצועי מנוהלת לרוב על ידי רופא מומחה ברפואת שיקום‪ .‬סיבי עצב שניזוקו אינם נוטים להתאושש ולצמוח מחדש‪.‬נדרשים שירותים לשימור המצב הגופני‪ .‬הפרשת חומרים שמפריעים לה‪ .‬תנועה בכסא גלגלים‪ .‬תנועתיות‬ ‫במיטה‪ .‬אך נהוג‬ ‫להמשיך בטיפול שישה שבועות עד ארבעה חדשים אחרי הפגיעה‪ .‫הטיפול האנטיקואגולנטי למניעת תופעות טרומבואמבוליות חשוב ביותר בין היום החמישי‬ ‫לסוף השבוע הרביעי לפגיעה‪ .‬התלבשות‪ .‬כיוון שלסיבוכים של הפגיעה בחוט השדרה‬ ‫מאפיינים פתופיזיולוגיים ייחודיים ושונים משל מחלות אחרות‪ .‬המטפלים מזהים פעילויות בהן‬ ‫יש פער כזה באמצעות כלים כמו ‪ AIS‬ו‪ SCIM -‬בכל אחד מתחומי התפקוד‪ .‬מומלץ שמעקב סדיר‪ .‬‬ ‫לקידום השתלבות נח"ש בקהילה ‪ .‬זאת עקב העדר חומרים מעודדי‬ ‫התאוששות‪ .‬וגם ליועצים שעובדים באופן‬ ‫קבוע עם יחידות שמטפלות בנח"ש יש ידע ומיומנויות ייחודיים במקצועם‪.‬‬ ‫בניגוד למערכת העצבים ההיקפית‪ .‬תזונאית ואנשי חינוך וספורט‪ .‬שירותים‪ .‬‬ ‫לצמצום הפער בין הפוטנציאל התפקודי לתפקוד בפועל‪ .‬הרופא המרכז מכוון את פעילות‬ ‫הצוות הרב מקצועי וגם נועץ במומחים אחרים‪ .‬יתקיים ביחידה שמומחיותה‬ ‫בטיפול בנח"ש‪.‬מאוחר יותר שכיחות תופעות אלה יורדת באופן תלול‪ .‬האבחון שלהם והטיפול בהם‬ ‫דורשים מאנשי הצוות מומחיות ספציפית ומיומנויות ייחודיות‪ .‬הליכה ללא תמיכות‪ .‬הליכה עם‬ ‫תמיכת מקבילים‪ .‬ותיאורו אושר על‪-‬ידי ‪ David‬ו‪ Aguayo -‬ב‪ 1981.‬ויצירת צלקת שחוסמת צמיחת עצבים‪ .‬אשר מנסים לאחרונה כמה סוגי טיפול‪ .‬לפעמים מצטרפים לצוות בעלי מקצועות נוספים‬ ‫כמו מטפלים להפרעות בליעה ותקשורת‪ .‬לכן יש צורך בטיפול אנטיקואגולנטי מונע רק בשלב החריף וכנראה‬ ‫שלאי‪-‬מוביליזציה חשיבות משנית בלבד ליצירת הסיכון לסיבוך הזה‪.‬להשגת פוריות והורות השיקום נעזר ביחידות‬ ‫ייעודיות לפוריות ובטכנולוגיות חדשות שפותחו להפקת זרע ולהפריה מלאכותית‪ .‬ביניהם השתלת תאים‬ ‫וחומרים בעלי פעילות ביולוגית לאתר הפגיעה בחוט השדרה‪ .‬‬ ‫הטיפול עשוי לכלול גם הסדרה של היציאות בסיוע משלשלים ופתילות ושל מתן השתן בסיוע‬ ‫צנתור לסירוגין ותרופות‪. ‬שיקום חולים עם נכות של כאב גב מתמשך‬ ‫רקע‬ ‫כאב גב‪ .‬הכרח יהיה לשלב אותו בטיפול השיקומי המקובל‬ ‫כדי למנוע סיבוכים עד להתאוששות חוט השדרה ולהשגת תפקוד אופטימלי‪.‬‬ ‫ההנחה הבסיסית בגישה השיקומית שהכאב הוא רק תסמין מייצג של התסמונת‪ .‬‬ ‫משמעויות הנכות של כאב גב תחתון מתמשך‬ ‫תסמונת נכג"ם כוללת בנוסף לכאב המתמשך גם דיכאון‪ .‬מרכזיות התפקוד בתכנית הטיפולית מקלה גם על הערכה אובייקטיבית של‬ ‫התוצאות‪ .‬כאשר כגת"ם גורם הפרעות קבועות בתפקוד הוא הופך לרוב לחלק‬ ‫מתסמונת הנכות של כאב גב תחתון מתמשך )נכג"ם( בה נדרש מרבית המאמץ הטיפולי‬ ‫המוקדש לסובלים מכאב גב תחתון‪.‬הפרעה בתפקוד‪ .‬אולם מבלי לשאת את‬ ‫משקל הגוף‪ .‬חלקם נבדקים כיום בבני אדם בניסויים קליניים‪ .‬‬ ‫הטיפול השיקומי בנכות של כאב גב מתמשך‬ ‫הגישה השיקומית מציבה במרכז את תסמונת הנכג"ם‪ .‬‬ ‫נוירופטיות ופסיכולוגיות‪ .‬בהתערבות פסיכולוגית או בטיפול‬ ‫בכאב עצמו ולפיהן הבעיה המרכזית היא הגורם הגופני או הנפשי לכאב‪ .‬שלפעמים מלווה גם בכאב ברגליים‪ .‬ספק אם האבחנה היא סיבת הכאב‪ .‬במקרים הקלים יותר הן עלולות להתבטא‬ ‫בתפקוד יומיומי שניוני‪ :‬בקיצור משך הפעילות האפשרית בעמידה‪ .‬זאת בניגוד לגישות אחרות‪.‬הוא בעיה שכיחה‪ .‬ובהגבלת כושר העבודה‪.‬בקיצור משך הישיבה האפשרי‪.‫)מכרסמים( שחוט השדרה שלהם נחתך להניע את הגפיים האחוריות‪ .‬פחות ממחצית האנשים עם נכג"ם ישובו‬ ‫למעגל העבודה ולאלה שיוצאים ממנו לתקופה שעולה על שנתיים סיכוי נמוך לשוב אליו‪.‬אולם יעילותם טרם הוכחה‪ .‬כי בניגוד לכאב שמדידתו מבוססת על דיווח סובייקטיבי‪ .‬בגלל ההיארעות הגבוהה )עד‬ ‫‪ (83%‬של ממצאים ניווניים בבדיקות הדמיה של עמוד השדרה באוכלוסיה ללא כאב גב‪.‬תפקוד ניתן למדוד באופן‬ ‫אובייקטיבי‪.‬‬ ‫כשכאב גב תחתון נמשך למעלה משלושה חדשים הוא מוגדר כמתמשך )כגת"ם(‪ .‬אולם לפחות ב‪85% -‬‬ ‫מהסובלים ממנו לא מגיעים לאבחנה מהימנה של סיבת הכאב ונהוג לכנות אותו "בלתי‬ ‫ספציפי"‪ .‬‬ ‫בפגיעה באיכות ההליכה ובקיצור מרחק ההליכה‪ .‬קושי בפעילויות בהן‬ ‫נדרשת כפיפה‪ .‬הם יוצרים מחלה שביטויה העיקרי הוא הפרעה בתפקוד ושיש בה מעגל קסמים בו‬ ‫כאב‪ .‬גם בחלק גדול מהמקרים בהם נקבעה אבחנה איטיולוגית‪ .‬כמו הצרות תעלת‬ ‫השדרה‪ .‬פועלים בחלוף‬ ‫הזמן כגורמים עצמאיים שלכל אחד מהם השפעה שלילית על איכות החיים ועל המרכיבים‬ ‫האחרים‪ .‬‬ ‫ב‪ .‬‬ ‫ההפרעות התפקודיות האופייניות לנכג"ם עלולות להתבטא במקרים הקשים בתפקוד יום‪-‬יומי‬ ‫ראשוני‪ :‬בקשיים או בחוסר יכולת לטפל בפלג הגוף התחתון‪ .‬גם כשהוא‬ ‫בלתי ספציפי מטפלים ומחברים מייחסים אותו לסיבות אפשריות שונות‪ :‬נוציספטיביות‪.‬‬ ‫שמדגישות את הצורך במנוחה‪ .‬או פריצת דיסק‪ .‬בהתערבות ניתוחית‪ .‬שלהפרעה‬ ‫התפקודית יתכנו השלכות חמורות יותר מאשר לכאב עצמו‪ .‬בין‬ ‫אם היו קיימים באופן בלתי תלוי בכאב ובין אם הם נובעים ביסודם מהכאב‪ .‬המרכיבים השונים של התסמונת‪ .‬קשיים נפשיים נלווים‪ .‬קשיים משפחתיים וחברתיים וקושי‬ ‫בביצוע מטלות יום‪-‬יום או בהשתלבות במעגל העבודה‪ .‬וגם‬ ‫כשתוכח יעילות קלינית של טיפול חדשני‪ .‬או כאב הגב עצמו‪.‬שסילוק הכאב לבדו לרוב לא‬ ‫ימנע את ההשלכות האלה וששיפור במרכיבי התסמונת האחרים עשוי להשפיע לטובה גם על‬ ‫תפיסת הכאב‪ .‬‬ ‫‪39‬‬ .‬‬ ‫שנמצאה דומה להיארעות שינויים כאלה בסובלים מכאב גב‪.‬שיבוש יחסים משפחתיים וחברתיים וערעור‬ ‫המעמד החברתי והתעסוקתי מזינים אלה את אלה‪ . ‬‬ ‫‪ .10‬במקרים מסוימים תתכן התערבות ארגונומית במקום העבודה‪.‬בדרגת קושי שמתגברת בהדרגה‪.7‬תיכלל בטיפול חשיפה מדורגת למשימות תפקודיות‪.8‬בטיפול ייכלל אימון גופני לחיזוק שרירים‪ .‬שיפור טווחי תנועה ושיפור‬ ‫כושר גופני‪ .5‬יכללו בטיפול אמצעים בעלי השפעה פסיכולוגית חיובית כמו התערבויות קוגניטיביות‬ ‫ובהביורליות ע"י מטפלים מקצועיים ועל‪-‬ידי כל הצוות המטפל‪ .2‬הטיפול במרכיבים השונים של תסמונת הנכג"ם יבוצע במקביל על ידי צוות רב‪-‬מקצועי‬ ‫‪ .1‬המטרה העיקרית של הטיפול היא השגת שיפור תפקודי‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הישגי התוכניות השיקומיות כוללים תוצאות טובות הן בשיפור התפקוד היומיומי הראשוני‬ ‫והן בשיעור החזרה לעבודה במקרים בהם נכשלו גישות אחרות‪ .‬אך קיימות גם תוכניות באשפוז מלא‬ ‫למקרים הקשים יותר‪.‬שיפור הסיבולת‪ .‬כלומר‪ :‬בלתי‬ ‫תלויה במידת הכאב‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬רוב התכניות השיקומיות‬ ‫שפורסמו נעשות באופן אמבולטורי או באשפוז יום‪ .‬להתאים אותם להשגת‬ ‫תוצאות אופטימליות ולנטר את הישגי הטיפול‪.4‬יכללו בטיפול אמצעים פרמקולוגיים ופיזיקליים להפחתת כאב והתאמתם לתגובה לעיתים‬ ‫קרובות‪.‬‬ ‫‪ .‬כדי‬ ‫להתאים את מרכיבי הטיפול למצב החולה‪ .‬‬ ‫‪ .6‬יכללו בטיפול ייעוץ לפתרון בעיות משפחתיות וחברתיות והתערבויות חברתיות במקום‬ ‫העבודה במקרים רלונטים‪.‬‬ ‫‪ .‬יצירת סביבה מעודדת תפקוד‬ ‫ומונעת רווח משני והכוונה ועידוד להתמודדות פעילה ולא סבילה עם מטלות‪.9‬ההתקדמות במשימות התפקודיות ובאימון הגופני תהיה "על פי חוזה"‪ .‬כשהפחתת הכאב היא מטרה‬ ‫משנית‪.3‬תבוצע הערכה כמותית של היכולת התפקודית בתחילת הטיפול במהלכו ובסופו‪ .‬לבחון את יעילותם‪ .‬‬ ‫)מובאות וחומר נוסף להשלמה ולהעמקה יופיעו באתר החוג(‬ ‫‪40‬‬ .‬‬ ‫‪ .‫עקרונות עליהם מבוסס טיפול שיקומי בנכג"ם ואשר מיושמים בצורות ובמידות שונות‬ ‫בתכניות טיפוליות שונות קובעים‪:‬‬ ‫‪ . ‬‬ ‫מוגבלויות שונות מהוות קרקע להתפתחות הפרעות תפקודיות נוספות‪ .‬‬ ‫‪41‬‬ .7‬‬ ‫‪0.‬כיום למשל‬ ‫תוחלת החיים של חלק מהילדים עם מחלות לב מולדות מתקרבת לנורמה‪ .3‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫במאה הקודמת מחלות זיהומיות כגון פוליו‪ .‫שיקום ילדים‬ ‫דר' שרון שקלאי‬ ‫המחלקה לשיקום ילדים‪ .6‬‬ ‫‪0.‬‬ ‫ילדים עם מומים מולדים כגון ספינה ביפידה או מחלות לב מולדות או ילדים עם חבלות ראש‬ ‫או עמוד שדרה טראומטיות‪-‬עפ"י רב לא הצליחו לשרוד ולכן לא היה צורך להתמודד עם‬ ‫שיקומם‪.‬שחפת ו ‪ RF‬היוו אחוז ניכר מהאטיולוגיות‬ ‫למוגבלות בילדות‪ .1‬‬ ‫מוגבלות‬ ‫פיגור שכלי‬ ‫‪ .1‬‬ ‫‪0.‬‬ ‫כיום לאור השיפור בטכנולוגיות הרפואיות והניתוחיות‪ .‬עם זאת דווקא‬ ‫אילו ששורדים כיום הם אילו שבד"כ יסבלו בהמשך חייהם ממוגבלות תפקודית ועל כן הם‬ ‫מהווים החלק הארי של המטופלים במרכזי שקום לילדים‪.‬‬ ‫האתיולוגיות השכיחות למוגבלות בילדות כיום )לפי ה ‪ (WHO‬הינן‪:‬‬ ‫שכיחות )מס' מקרים ל ‪(1000‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪2.‬שתוק מוחין‪ .‬‬ ‫הזיהוי והמניעה של סבוכים שניוניים מהווים חלק מתפקיד הצוות הטיפולי המשקם‪.SEVERE TBI‬חבלת ראש קשה‬ ‫‪ .‬בית חולים לוינשטיין‪ .SCI‬חבלת חוט שדרה‬ ‫התפלגות המוגבלות לפי גזע ומין משתנה על פי האטיולוגיה‪ .‬לדוגמא‪ SCI :‬חבלת‬ ‫חוט השדרה גורמת להפרעה תחושתית והיא מהווה גורם סיכון גבוה להתפתחות פצעי לחץ‪.‬לעומתם‪ -‬חבלות ראש‬ ‫טראומטיות וחבלות עמוד שדרה שכיחות יותר בבנים‪ :‬לדוגמא בנים מעל גיל ‪ 9‬בסיכון מוגבר‬ ‫פי ‪ 4‬לחבלת עמוד שדרה ופי ‪ 2‬לחבלת ראש טראומטית‪ .‬ובמקביל חל שפור משמעותי בהישרדות ילדים עם‬ ‫מומים מולדים כגון מומי לב ומומים ספינאלים או טראומה מוחית או ספינאלית‪ .‬רעננה‬ ‫לפי עבודות שונות של ארגון הבריאות העולמי עד שליש מהילדים סובלים ממחלה כרונית‬ ‫אולם רק ‪ 1-5%‬מהילדים סובלים ממוגבלות חמורה אשר משפיעה על תפקודם בחיי היום‬ ‫יום‪.‬‬ ‫השכיחות של מחלות אלו ירדה מאד‪ .CP‬שיתוק מוחין‬ ‫ארטריטיס‬ ‫לקות שמיעה‬ ‫לקות ראיה‬ ‫‪SPINA BIFIDA‬‬ ‫‪ .‬הטפול במחלות אילו אופיין בדרך כלל על ידי ניתוק מהמשפחה ומבית‬ ‫הספר לצורך אשפוז לתקופות ממושכות במרכזי החלמה‪.4‬‬ ‫‪1.‬והתפתחות האנטיביוטיקה והחיסונים‪.‬מצד שני לבנות סיכוי פי ‪ 2‬ללקות‬ ‫בארטריטיס כרונית‪.‬פיגור שכלי קשה‬ ‫ומוגבלות ראיה ושמיעה ללא שינוי בגזעים או במינים שונים‪ .6‬‬ ‫‪0. ‬מאפשרת עצמאות בניידות‪ .‬מדדים טובים אמורים לספק מידע אודות מידת ההשתתפות‬ ‫של המטופל בפעילויות נורמטיביות‪ .‬מיועד לגלאי חצי שנה עד ‪ 7‬שנים‪ .‬‬ ‫המילוי ארוך ומסובך יחסית ואורך כשעה‪ .‬כלומר שימוש‬ ‫בצוות מתחומים שונים על מנת לאפשר טיפול כוללני במוגבלויות השונות ובקדום‬ ‫ההשתתפות של המטופל‪ .‬ה ‪AA OF PEDIATRICS‬‬ ‫ממליצה על שבעה עקרונות טיפוליים מנחים בילדים עם מוגבלויות התפתחותיות או נרכשות‪:‬‬ ‫‪ ‬נגישות הטיפול למשפחה הן כלכלית והן גיאוגרפית‪.‬בילדים רב המדדים‬ ‫פותחו לליקויים התפתחותיים וחלקם הקטן מותאם לילדים בעלי מוגבלויות נרכשות‪.‬נחשב לתקף‪.‬טיפול עצמי )‪ (ADL‬ותפקוד חברתי‪ /‬תקשורתי‪ .CENTERED :‬‬ ‫‪ ‬טיפול מתמשך מהלידה ועד גיל ההתבגרות‪.‬‬ ‫‪42‬‬ .‬צוות רב תחומי כולל‬ ‫המשפחה משתתפים באסוף מידע לצורך הפקת המדד‪ .‬לדוגמא‪ :‬ניידות בכ"ג תוך התאמה‬ ‫סביבתית‪ .‬כולל התייחסות לתחומי‬ ‫ניידות‪ .‬ההתאמות השונות צריכות להביא בחשבון הן את גיל‬ ‫הילד‪ .‬כמו כן הטיפול להגברת‬ ‫ההשתתפות מביא בחשבון סביבות חברתיות שונות בעלות דגשים תפקודים שונים לילדים‬ ‫בעלי אותו גיל‪ .‬מקטינה הנכות‪ .‬חשוב שיהיה למטפל מידע לגבי מידת הלקות‪ .‬אזי מכוונים המאמצים של‬ ‫הצוות המשקם לצורך הגברת ההשתתפות‪ .‬דידקטי‬ ‫ובתחום הרגשי‪.‬‬ ‫בכל תחום המאמצים הראשוניים של הצוות המשקם ממוקדים תחילה בניסיון להשגת תפקוד‬ ‫עצמאי תואם גיל‪ .‬הגברת ההשתתפות במקרים בהם לא ניתן להשיג תפקוד עצמאי‬ ‫נעשית על ידי התאמות תפקודיות למטופל ולסביבה‪ .‬תואמת גילו וסביבתו החברתית‪.‬‬ ‫‪ ‬הרופא משמש כמתאם לטיפול שיקומי ולטיפול מניעתי‪) .‬‬ ‫‪ ‬החלטות המתבססות על המשפחה כגורם השיקומי המרכזי‪.‬זאת מתוך הנחה שהטיפול במשפחה מגביר את תוצאות הטיפול בילד מאחר‬ ‫והמשפחה היא זאת שמיישמת בעתיד את ההנחיות השונות‪ .1‬מיועד לשימוש‬ ‫במסגרות של שיקום ילדים‪ .‬הגברת ההשתתפות של הילד בפעילות תואמת‬ ‫גיל‪ .(ADL‬תקשורת‪ .‬מכאן שילדים בני אותו גיל ואותה מוגבלות ידרשו לבצע תפקודים שונים‬ ‫בסביבות תרבותיות שונות‪.FAMILY.PEDIATRIC EVALUATION OF DISABILITY INVENTORY .‬‬ ‫‪ ‬הטיפול מתבסס על חמלה‪.‬ראשוני‪ .‫מטרות הטפול בילדים עם מחלות כרוניות או חבלות הינן הקטנת מידת הלקות והגדלת‬ ‫אפשרויות ההשתתפות של הילד בפעילות נורמטיבית‪ .‬תאום זה נעשה על ידי ה ‪ CASE MANAGER‬ובדרך כלל‬ ‫זהו הרופא השיקומי או ההתפתחותי אשר מטפל בילד עם הלקות‪ .‬שניוני ושלישוני(‬ ‫‪ ‬הטיפול מביא בחשבון הבדלים תרבותיים‪.‬עם זאת המשפחה ככלל ולא רק המטופל עצמו מהווה את המוקד‬ ‫הטיפולי‪ .‬קוגניציה‪ .‬מדדים אילו מהווים בסיס להתוויות מטרות שיקומיות‬ ‫בתחילת ההליך השיקומי ולניטור התקדמות ההליך השיקומי בהמשך‪ .‬‬ ‫הגישה הטיפולית השיקומית השכיחה כיום הינה על פי רב אינטרדיסיפלינרית‪ .‬‬ ‫הטיפול במוגבלות מנסה להקל ולסייע בתפקוד עצמאי )בכפוף לצפי הנורמטיבי לגיל(‬ ‫בתחומים שונים שנפגעים‪ :‬ניידות‪ .‬בכל תחום נמדד לא רק‬ ‫התפקוד אלא גם מידת הסיוע הנדרש ע"י מטפל‪ .COMPASSION -‬‬ ‫לצורך הערכת משמעות המוגבלויות השונות על תפקוד בחיי היום יום פתחו הן במבוגרים והן‬ ‫בילדים מדדים תפקודים שונים‪ .‬והן את הגדילה וההתפתחות הצפויות‪.‬‬ ‫‪ ‬הרופא המשמש כמקור מידע מהימן‪.‬‬ ‫מאחר והטיפול בילד נעשה על פי רב על ידי מספר רב של מטפלים הוא דורש עבודה רב‬ ‫ציוותית ותאום בין המטפלים השונים‪ .‬כאשר מטרה זאת אינה מתאפשרת להשגה‪ .‬טיפוח וטיפול עצמאי ) ‪ .‬ההגבלה‬ ‫בתפקוד וההגבלה בהשתתפות‪ .‬‬ ‫המדדים השכיחים יותר בשימוש במרכזים שיקומיים הינם ה ‪ PEDI‬וה ‪:WEEFIM‬‬ ‫‪ :PEDI .‬ושינויים או התאמות נדרשות‪. ‬‬ ‫‪ .‬או סביבה תומכת‪.‬לוקח בין‬ ‫חצי שעה לשעה להעבירו‪ .‬ובעל יכולת תיאורית‬ ‫טובה המתייחסת להתפתחות בילדים‪.‬מיועד לגילאי חצי שנה עד ‪ 8‬שנים‪ .‬הכלי מתייחס למידע מ ‪ 14‬תחומים‬ ‫ביניהם‪ :‬תפקוד גופני‪ .‬מספק‬ ‫מידע הנוגע למצב בריאותו של הילד ולאיכות החיים של הילד ומשפחתו‪.‬מסתמך על מידע מתחומי התקשורת‪.‬אם כי פחות מותאמים למרכזים שיקומיים הינם‪:‬‬ ‫‪ :CHQ .BATTELLE DEVELOPMENTAL INVENTORY .‬‬ ‫בודק מידת העזרה לצורך תפקוד בתחומי הטפול העצמי )‪ .‬זמן‪ .3‬יכולה להיות תנודתיות גבוהה בתפקוד בין תחומים שונים בילדים עם מוגבלויות‪.‬מיועד לכל הגלאים‪ .‬‬ ‫ניידות‪ .‬מהימן ובעל התאמה טובה ) ‪INTER/‬‬ ‫‪.‬קוגניטיבי‪ .‬לא משתמשים בו בשכיחות גבוהה במרכזי שקום ילדים‪.‬קיים מבדק‬ ‫"סינון" שניתן להעברה בחצי שעה‪ .‬‬ ‫סיכום‬ ‫‪43‬‬ .‬‬ ‫‪ .‬תקשורת ותפקוד חברתי‪ .3‬פותח לספק מידע לגבי מצב‬ ‫בריאותם של ילדים ולא ככלי לכימות תפקוד‪ .‬הערכה עצמית‪ .‬חברתי‪ .‬אולם‬ ‫ניתן להעבירו להפרעות התפתחותיות עד גיל ‪ 12‬שנים או לחלופין כאשר התפקוד‬ ‫המנטלי של הילד תואם לעד גיל ‪ 7‬שנים ללא קשר לגיל הכרונולוגי‪ .‬סוציאלי הסתגלותי‪ .‬מתאר היטב מצב תפקודי בילדים ומתבגרים עם‬ ‫מוגבלויות התפתחותיות אולם פחות מותאם לילדים בעלי לקויות מוטוריות או‬ ‫קוגניטיביות קשות‪ .‬‬ ‫‪ .‬פותח לשימוש לפסיכולוגים‪ .1‬מדדים שמנסים להציב את הנבדק על רצף של סקלה התפתחותית לא תמיד‬ ‫מספקים את הניתוח המהימן ביותר מבחינה תפקודית‪.‫‪ :WEEFIM .‬‬ ‫ההתייחסות של הצוות המשקם למידע המתקבל ממדים אילו צריכה להביא בחשבון גם‬ ‫הנקודות הבאות‪:‬‬ ‫‪ .2‬פותח‬ ‫לשימוש במסגרות שיקומיות של ילדים ומסתמך על מדד ה ‪ FIM‬שפותח למבוגרים‪.‬והוא נחשב תקף‪ .‬ואינו נחשב מותאם להליך שקומי‪ .‬‬ ‫‪ :VABS .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ :BDI .(ADL‬שליטה בסוגרים‪.CHILD HEALTHCARE QUESTIONNAIRE .(INTRA RATER AGREEMENT‬‬ ‫בשניהם ניתן לכמת מידע לאורך זמן ולעקוב עימם אחר יעילות ההליך‬ ‫‪‬‬ ‫השיקומי‪.‬מיומנויות מוטוריות וחברתיות‪ .‬נפשי‪ .FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE FOR CHILDREN .VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES .‬מיועד לשימוש בגלאי ‪ 0-8‬שנים‪ .‬כאב ותפקוד‬ ‫משפחתי‪ .‬תקשורתי‪ .‬מהימן אמין‪ .‬מיועד לילדים מעל גיל ‪ 5‬שנים‪ .2‬ילדים עם מוגבלויות לא תמיד רוכשים הישגים תפקודיים על פי סדר התפתחותי‬ ‫אופייני מאחר והלקויות הספציפיות מהוות לעיתים מגבלה ברכישתם‪.4‬לעיתים לילדים עם מוגבלויות קיימות יכולות לבצע תפקוד מסוים אולם לא תמיד‬ ‫יכולת זאת באה לידי ביטוי בחיי היום יום עקב חוסר בעזרים‪ .‬‬ ‫פעילויות יום יומיות‪ .5‬מתבסס על התפתחות‬ ‫היררכית‪ .‬התנהגותי‪ .‬קוגניציה‪ .‬קל להעבירו‪:‬‬ ‫אורך סביב ‪ 15-30‬דקות‪ .‬‬ ‫מדדים נוספים בשימוש בילדים‪ .‬נחשב תקף‪ .5‬מדדים תפקודיים של מבוגרים אינם מתאימים לילדים על פי רב מאחר וילדים עם‬ ‫מוגבלויות ממשיכים לגדול ולהתפתח ולכן התפקוד יכול להשתנות עם הזמן )לחיוב‬ ‫או שלילה(‪.‬כולל מידע תפקודי‬ ‫מתחומים שונים‪ :‬מוטורי‪ .4‬מתבסס על עקרונות‬ ‫ההתפתחות ההיררכית‪ . ‬הרופא השיקומי משמש על פי רב כ ‪ CASE MANAGER‬כאשר‬ ‫הוא קובע יחד עם הצוות השיקומי ויחד עם המשפחה את מטרות השיקום בכל שלב ושלב‪.‬לאחר קביעת המטרות השיקומיות הצוות‬ ‫מתווה תוכנית שיקומית המיושמת בחלקה בתנאיי אשפוז מלא בבית חולים ובחלקה‬ ‫במרכזים שיקומיים יומיים בבתי החולים ובקהילה‪ .‬הוא מטפל באוכלוסיה רחבת גלאים ורחבת אטיולוגיות הכוללת ילדים ומשפחותיהן‬ ‫הסובלים מקשיים בהשתתפות בכל תחום תפקודי משנית למוגבלויות השונות של הילדים בין‬ ‫אם הינן מולדות או נרכשות‪ .‬‬ ‫המטרות נקבעות בכפוף לרקע התרבותי של המטופל ובכפוף להבנה של הנורמות‬ ‫ההתפתחויות התקינות בילדים בגלאים שונים‪ .‫תחום השקום הפדיאטרי הינו תחום רפואי צעיר יחסית ומתפתח המושתת על הבנה של‬ ‫עקרונות רפואת ילדים ועקרונות שיקומיים עם יכולת לאינטגרציה בין תחומי ידע רפואיים‬ ‫רבים‪ .‬בהמשך הצוות השיקומי מלווה את‬ ‫השתלבות המטופל בקהילה בתחומים תפקודיים שונים תוך התייחסות לבעיות שצצות בכל‬ ‫עת בהתאם לגילו של הילד ובכפוף למצבו התפקודי באותה עת‪.‬‬ ‫‪44‬‬ .