OBJETIVOS GENERALESCaracterizar el método Frenkel como tratamiento kinésico para la coordinación de los movimientos. Ejecutar los ejercicios de Frenkel como actividad kinésica en los trastornos de la coordinación. Adecuar el método Frenkel a las diferentes patologías y regiones corporales específicas a tratar Ejercicios de Frenkel H.S. Frenkel fue superintendente médico del Sanatorio Freihof de Suiza, realizó un estudio de la tabes dorsal y preconizó un método de tratamiento de la ataxia, mediante ejercicios sistemáticos y graduados. Desde entonces sus métodos se han usado para el tratamiento de la incoordinación resultante de otras muchas enfermedades. Preconizó la consecución de la regulación voluntaria del movimiento mediante el uso de cualquier parte del mecanismo sensorial que haya permanecido intacto, particularmente la vista, la audición y el tacto, para compensar la pérdida de la sensación cenestésica. El proceso de aprendizaje de este método alternativo de regulación es semejante al requerido para aprender cualquier nuevo ejercicio; sus principios esenciales son: Principios del Método Frenkel A.CONCENTRACIÓN DE LA ATENCIÓN B. PRECISIÓN C. REPETICIÓN OBJETIVOS ESPECÍFICOS El objetivo final es lograr la regulación del movimiento, de forma que el paciente sea capaz de realizarlo y adquiera confianza en la práctica de las actividades que son esenciales para su independencia en la vida diaria. Frenkel consideraba que a pesar de estar afectada la vía sensitiva, el paciente neurológico puede aprender a realizar un movimiento completo por medio de la repetición constante gracias a que mantiene su sentido muscular. Los ejercicios basados en los principios de Frenkel se utilizan para la enseñanza del movimiento suave y de la precisión, destacando particularmente el objetivo primordial de ayudar al paciente a desempeñar las actividades normales de la vida diaria. La progresión se realiza alterando la rapidez, amplitud y complejidad del ejercicio. La progresión de los ejercicios debe ser en dificultad, en ningún grado en potencia. Bajo ningún concepto se debe realizar un trabajo extenuante o que implique una gran carga muscular. Para progresar en su ejecución, el paciente debe mostrar en el ejercicio una realización perfecta, sino no conviene empezar a hacer otro. La progresión debe respetar la dificultad de precisión de los ejercicios; de manera que en un principio, se realizaran aquellos movimientos fundamentales de gran amplitud que se utilizan en las grandes articulaciones y luego se sustituyen con los movimientos más finos y precisos de las pequeñas articulaciones (prensión); además, primero se deben realizar de forma rápida y luego de forma Progresión Los movimientos relativamente rápidos requieren una menor regulación que los movimientos lentos. Con la continuidad de los ejercicios, se podrán introducir variaciones en cuanto a la rapidez de los movimientos consecutivos, así como la interrupción al iniciarlos y detenerlos. Los movimientos fundamentales de gran amplitud, donde trabajan las grandes articulaciones, serán sustituidos gradualmente por los movimientos de las articulaciones pequeñas, con una amplitud más limitada y una alteración más frecuente de la dirección. Posteriormente se realizan movimientos simples para formas las acciones específicas que se requieren en el uso y regulación de un determinado grupo de articulaciones y de más de un miembro, por ejemplo la deambulación. Progresión La progresión se caracteriza según el grado de la incapacidad, los ejercicios de reeducación, se inician en la posición de decúbito supino, con la cabeza erecta y los miembros firmemente apoyados; progresando después a los ejercicios en posición sedente y finalmente a la bipedestación. Los ejercicios se ejecutarán, primero con apoyo de la visión, para posteriormente cuando se dominen realizarlo con los ojos cerrados. De lo SIMPLE COMPLEJO De DECÚBITO SEDESTACIÓN BIPEDESTACIÓN MOVIMIENTOS GLOBALES MOV. ESPECÍFICOS Primero por REGIONES luego COMBINADOS De lo SIMPLE COMPLEJO MAYOR BASE DE SUSTENTACIÓN MÍNIMA Progresión Técnicas El paciente se viste adecuadamente en forma que pueda ver sus propios miembros, en el curso de todos los ejercicios. Antes de intentar el movimiento, el Fisioterapeuta debe explicarle de una forma clara y concisa y debe realizar una demostración de los ejercicios para que el paciente tenga una visión clara de los mismos. El paciente debe prestar una completa atención a la práctica del ejercicio, para que el movimiento sea suave y adecuado de forma rítmica y precisa, para que puedan ser efectivos. La rapidez del movimiento es dictada por el Fisioterapeuta, por medio de numeración rítmica, por el movimiento de sus manos o por el uso de la música adecuada. Técnicas La amplitud del movimiento debe indicarse mediante una señal o mancha en la que se coloca el pie o la mano. El ejercicio debe repetirse muchas veces, hasta que sea perfecto y fácil. Una vez conseguido, debe sustituirse por uno más difícil y deben realizarse alrededor de media hora por dos veces al día. Como, al comienzo, los ejercicios son muy fatigosos, deben permitirse frecuentes períodos de reposo. El paciente tiene muy poca capacidad para reconocer la fatiga, pero ésta se indica generalmente por una disminución en la calidad del movimiento o por un aumento en la velocidad del pulso. Se deben realizar constantes ejercicios del tronco, del equilibrio y respiratorios. Es muy importante prevenir para el paciente, el cansancio. Los signos de fatiga son: Pulso frecuente, respiración rápida y signos de distracción. Por lo tanto, es necesario el control inicial de la frecuencia cardiaca y frecuentemente durante los ejercicios de rehabilitación. El ejercicio debe ser detenido si la frecuencia cardiaca llega a 120 pulsaciones y puede reiniciarse cuando esté próxima a la que hubo al inicio del ejercicio. No se debe repetir el ejercicio más de cuatro veces, es necesario tomarse un tiempo de descanso entre ejercicio y ejercicio. Es importante que el área para ejercitarse tenga una buena iluminación y un espejo para que el paciente pueda observar el movimiento de los segmentos. Los ejercicios deben realizarse dentro de una gama normal de movimientos para evitar el Técnicas Técnicas A cada tiempo de TRABAJO debemos corresponder otro de DESCANSO Las ÓRDENES deben ser CLARAS, PRECISAS Y ACOMPASADAS, los MOVIMIENTOS LENTOS, RÍTMICOS Y PRECISOS Se intentará guardar el mismo ORDEN para los EJERCICIOS que en ningún caso deben ser MONÓTONOS sino que deben ser ABUNDANTES Y VARIADOS Se combinarán ejercicios descritos con EJERCICIOS ACTIVOS LIBRES, que serán los que sustituirán a los FRENKEL en caso de que las extremidades superiores no estén afectas Los ejercicios se realizan en: En decúbito Sedente Bipedestación Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Ejercicios en reposo n decúbito supino, el paciente debe estar en una camilla o superficie uave donde pueda mover los pies con facilidad. La cabeza debe estar evantada y apoyada en una almohada con el objetivo de poder bservar los movimientos. • El paciente debe flexionar la rodilla de una pierna deslizando el talón obre la superficie de la camilla. Luego, debe regresar la pierna hasta la osición inicial. Se debe repetir el ejercicio con el miembro contrario. • El paciente debe flexionar la rodilla de una pierna en la misma forma escrita en el punto anterior. Luego debe deslizar la pierna hacia el ateral, dejando el talón apoyado en la camilla. Posteriormente, deslizar a pierna hasta volver al centro, a la posición inicial. Se debe repetir ste ejercicio con el miembro contrario. • El paciente debe flexionar la rodilla de una pierna, despegando el alón de la camilla. Luego, debe llevar la pierna hasta regresar a la osición inicial y se debe repetir el movimiento con el miembro ontrario. Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Ejercicios en reposo • El paciente debe flexionar y extender la rodilla de una pierna, eslizando el talón por la camilla y deteniéndose en cualquier punto. ste ejercicio se debe repetir con el miembro contrario. • El paciente debe flexionar la rodilla de una pierna y ubicar el alón en la rodilla de la pierna contraria. Luego, deslizar el talón hasta el obillo y regresar con él otra vez a la rodilla. Posterior a esto, el aciente debe volver a la posición inicial y repetir el ejercicio con el miembro contrario. • El paciente debe flexionar ambas rodillas deslizando los talones or la camilla, manteniendo juntos los tobillos. Luego de realizar el jercicio debe llevar los miembros a la posición inicial. • El paciente debe alternativamente flexionar la rodilla de una ierna, mientras extiende la otra pierna, simulando el movimiento de edaleo en una bicicleta. Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Ejercicios en posición sedente • El paciente sedente con la planta de los pies apoyados en el suelo: • Apoyar la punta del pie levantando únicamente el talón. Después de haberse mejorado esto, el paciente debe levantar alternativamente todo el pie, para luego, asentarlo firmemente sobre el suelo, siguiendo un trayecto grabado de una línea imaginaria con el pie. El paciente debe dibujar con una tiza dos cruces en el suelo. Para que así pueda deslizar alternativamente el pie sobre las cruces: adelante, atrás, izquierda y derecha. • Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Ejercicios en posición sedente El Fisioterapeuta debe enseñar al paciente a levantarse de una silla y a sentarse de nuevo, enumerando detenidamente los pasos: 2.- Se debe flexionar el tronco hacia delante. • 1.- Se deben flexionar las rodillas y poner los pies casi debajo de la silla. 3.- Elevarse extendiendo las piernas y el tronco. Para sentarse de nuevo, repetir el proceso de manera inversa. Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Ejercicios en Bipedestación Posición inicial: El Paciente bípedo con los pies separados entre 10 y 15 cm. entre sí. • • El paciente debe caminar hacia los costados, comenzando los pasos hacia el lado derecho. Este ejercicio debe realizarse enumerando detenidamente los pasos: 1.- Se debe descansar el peso del cuerpo sobre el pie izquierdo. 2.- Colocar el pie derecho a unos 30 cm. hacia el lado derecho. 3.- Se debe descansar el peso del cuerpo sobre el pie derecho. 4.- Colocar el pie izquierdo delante del pie derecho. Este ejercicio debe repetirse de la misma forma hacia el lado izquierdo. Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Ejercicios en Bipedestación • El paciente debe caminar hacia delante entre dos líneas paralela debe colocar adelante el pie derecho unos 30 cm. en el interior de la lín derecha y el pie izquierdo en el interior de la línea izquierda. El fisioterapeuta, debe hacer énfasis en corregir la ubicación de los pies posterior a 10 pasos, indicarle descanso al paciente. • El paciente debe caminar hacia delante ubicando cada pie en un huella trazada en el suelo. Las huellas deben ser paralelas y estar a un 5 cm. de una línea imaginaria central. El paciente debe practicar con medios pasos y pasos completos; repetir el ejercicio hacia el lado izquierd • El paciente debe dirigirse hacia el lado derecho: 1.- Levantar la punta del pie y rotar el pie derecho hacia fuera, utilizan el talón como pivote. 2.- Levantar el talón izquierdo y rotar la pierna izquierda hacia adentr sobre los talones. 3.- Posterior a esto, se debe completar el giro completo. Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Ejercicios en Bipedestación • El paciente debe subir y bajar las escaleras, colocando ambos pies en cada escalón; ubicando el pie derecho en el escalón y acercar e pie izquierdo hacia él. Posteriormente, el paciente debe subir y bajar la escaleras, ubicando un único pie en cada escalón. Se debe utilizar el pasamano hasta que el equilibrio mejore. • El paciente debe estar de pie; se realizará la oscilación del brazo hacia delante y hacia atrás (con un compañero, manteniendo dos bastones). • El paciente de pie o marchando; debe agarrar y lanzar una pelota; si es posible la marcha se debe estimular con música. • El paciente en bipedestación, con el dorso contra la pared, manteniendo los pies a unos 30 cm., debe flexionar las rodillas de forma que la espalda de deslice hacia abajo por la pared. También se puede tratar de bajar hasta que los muslos queden paralelos con el suelo; sino bajar tanto como se pueda sin esforzarse demasiado. Este ejercicio se puede realizar nuevamente de una manera lenta. Además puede mantenerse abajo durante 10 seg. o más. Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Ejercicios para Extremidades Superiores • En el caso de que los brazos y manos se encuentren muy afectados por la ataxia, se recomienda hacer escritura en un pizarrón. Se le debe indicar al paciente realizar un signo de resta y suma y modificarlo, debe dibujar diagramas simples (líneas rectas, líneas en zig-zag, círculos, etc.,). Este ejercicio se utiliza para mejorar la coordinación ojo- mano. Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Ejercicios para Miembros Inferiores • El paciente en posición sedente en el suelo, apoyando el tronco contra la pared y las manos lateralmente; debe levantar el pie derecho unos 15 cm. del suelo, manteniendo las piernas lo más derecho posible luego debe descender la pierna al suelo. Se debe repetir este ejercicio con el miembro contrario. • El paciente debe flexionar la pierna derecha y mantener la piern izquierda extendida, elevar la pierna izquierda lo más alto que se pued manteniéndola recta. Luego, descender el miembro a la posición inicial Se debe repetir el ejercicio con el miembro contralateral. • El paciente en decúbito prono debe elevar el pie derecho unos 1 cm. manteniendo las piernas lo más rectas posible, para luego regresa a la posición inicial. Se debe repetir el ejercicio con el miembro contralateral. Al principio, el paciente debe realizar la cantidad de ejercicios que pued sin dolor y en lo posible sin agotamiento; y posteriormente 20 repeticiones de cada ejercicio de cada pierna. Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Estiramiento de Gemelos y Sóleo • El paciente en bipedestación debe apoyarse en un objeto fijo de 10 cm. de alto aproximadamente y con las puntas de los dedos de los pies, debe descender los talones hasta el suelo, elongando los músculo de las pantorrillas y el tendón de Aquiles (gemelos y soleo); debe contraer dichos músculos para volver a la posición inicial, quedando sobre las puntas de los pies. En muchos casos, cuando ya ha avanzado el progreso de la ataxia, existe cierta tendencia a tener las puntas de los pies apuntando constantemente hacia abajo (Pie Equino), por estar retraídos los músculos y tendones en la parte posterior de las piernas; por lo tanto este ejercicio va a retardar la posterior necesidad de una cirugía correctiva y se debe realizar durante 5 min. Diarios. Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Ejercicios para los músculos de las rodillas • El paciente debe arrodillarse sentándose sobre los pies con el tronco erguido. Se apoya de un objeto fijo para mantener el equilibrio. Lentamente debe levantarse hasta una posición de arrodillado erguido levantando la pelvis hacia delante, hasta una posición erguida y luego volver a la posición inicial. Posteriormente se pueden realizar los siguientes ejercicios: 1.- Tratar de hacerlo sin las manos. 2.- Tratar de hacerlo con las manos en la cabeza. 3.- Tratar de hacerlo con pesas. 4.- Cuando se descienda, tratar de oscilar a la izquierda y hacia la derecha alternativamente. Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente Haciendo Puente • El paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y las plantas de los pies apoyadas en el suelo. Los pies deben estar aproximadamente 20 cm. separados uno del otro. Las palmas de las manos deben estar apoyadas en el suelo a cada lado del cuerpo y el paciente debe: 1.- Mantener el abdomen tan horizontal como pueda. 2.- Contraer con fuerza los glúteos elevándolos aproximadamente 15 cm. del suelo. 3.- El paciente debe mantener esta posición durante 10 seg. 4.- Descender lentamente, manteniendo el abdomen horizontal y luego se debe repetir el ejercicio. Bibliografía • M. DENA GARDINER. Manual de Ejercicios de Rehabilitación. Editorial Jims. Pág 256-261. • CASH DOWNIE. (2001).Neurología para fisioterapeutas. 4ta Edición. Editorial Médica Panamericana. Pág. 158,159. • Guía de ejercicios de Frenkel de la Escuela de Fisioterapia de la Universidad Arturo Michelena. Objetivos o Caracterizar las diferentes técnicas como tratamiento kinésico para enfermedades específicas. o Dominar y ejecutar las diferentes técnicas como tratamiento kinésico para enfermedades específicas. Función de la espalda o Sostener el cuerpo y permitir su movimiento. o Contribuir a mantener estable el centro de gravedad, tanto en reposo como, sobre todo, en movimiento. o Proteger la médula espinal en una envuelta de hueso Por tanto, está compuesta por huesos resistentes, vértebras articuladas flexibles y musculatura potente La columna vertebral vértebras. Las 7 cervicales, 12 dorsales y 5 lumbares están separadas por los 23 discos intervertebrales correspondientes. Las 5 sacras están fusionadas, al igual que las 4 coccígeas, formando los huesos sacro y coxis. o Si se observan de frente, las vértebras están perfectamente alineadas y forman una vertical. Sin embargo, de perfil, forman unas curvas. La superior -en la zona cervical- y la inferior -en la lumbar- son cóncavas hacia atrás y se llaman lordosis -cervical y lumbar respectivamente-. La curva media es cóncava hacia adelante y se llama cifosis dorsal y sacra. o La columna vertebral del humano está formada por 33 Definición o La espalda puede doler porque se manifiesten en ella enfermedades de otro origen, o por afecciones propias de la espalda; sólo trata de estas últimas, conocidas genéricamente como "patologías mecánicas del raquis". o Típicamente son aquellas en las que el dolor varía en función de las posturas y tiende a empeorar con el esfuerzo. Son, con mucho, la causa más frecuente de dolor de espalda e incluyen diagnósticos como artrosis, hernia discal, protrusión discal, contractura muscular, escoliosis, espondilolistesis, estenosis espinal, etc. PRINCIPIOS DIRECTORES DEL TRATAMIENTO EN LAS ALGIAS VERTEBRALES 1. Liberar las articulaciones dolorosas por enderezamiento de la curva vertebral de la región, localizando selectivamente el nivel álgico. 2. Estando esta región inmovilizada en posición antiálgica, reforzar todos los medios de unión que permiten fijar la reeducación postural: Musculación estática en el sentido antiálgico a este nivel. 3. Completar la reeducación postural y cinética general a manera profiláctica, por la corrección de defectos suprayacentes y subyacentes, si hay lugar a ello, y por la Rehabilitación cinética. LIBERAR LAS ARTICULACIONES DOLOROSAS POR ENDEREZAMIENTO 1. Reeducación postural 2. Estiramientos 3. Flexibilizaciones A. Ejercicios cuadrupédicos B. Suspensiones C. Posición sentada MUSCULACIÓN ESTÁTICA Se recomienda comenzar con los ejercicios abdominales; se puede iniciar por las masas comunes, en el caso de que no haya dolor lumbar. 1. Abdominales 2. Glúteos 3. Masas comunes lumbares A. Estiramientos B. Correción de posiciones pasivas C. Posiciones de supercorreción D. Reeducación cinética (extensiones del tronco y flexiones en bipedestación) OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS El objetivo de estos ejercicios es desarrollar la potencia, resistencia o elasticidad de los músculos que participan en el funcionamiento y sostén de la espalda. Nada permite garantizar que nunca vayan a existir crisis dolorosas de la espalda, pero cuanto mejor desarrollada esté su musculatura, menor será el riesgo de que aparezcan. El ejercicio ha demostrado disminuir el riesgo de padecer dolor de espalda y mejorar su evolución en los pacientes crónicos. Estos ejercicios persiguen esos objetivos con dos preocupaciones fundamentales: Evitar el riesgo de que se lesione al hacer los ejercicios. Asegurar el mejor aprovechamiento del tiempo que pueda dedicarles. NORMAS PARA LA REALIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS( SERIES, REPETICIONES Y DESCANSOS) Se entiende por repeticiones el número de veces seguidas que repite un mismo movimiento. Las series (o tandas) agrupan cierto número de repeticiones, separadas por periodos de descanso o por la realización de ejercicios distintos. Una sesión corresponde al conjunto de series -habitualmente de distintos movimientos- que se realizan de forma seguida. Por ejemplo, una sesión puede agrupar 6 ejercicios distintos, de cada uno de los cuales haga 4 series con 15 repeticiones en cada una de ellas. NORMAS PARA LA REALIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS( SERIES, REPETICIONES Y DESCANSOS) Hacer 3 series de cada tipo de ejercicio con el número de repeticiones que pueda en cada una de ellas. Hacer menos de 2 series es prácticamente inútil. Algunos programas de ejercicios requieren hacer 4 series, en vez de 3. A medida que le vaya siendo más fácil completar las series, aumente el número de repeticiones en cada una de ellas, pero siga haciendo el mismo número de series. Descansar entre una serie y otra, lo mismo que tarde en hacer una. Así por ejemplo, si tarda 30 segundos en hacer una primera serie, no debe descansar más de 30 segundos antes de hacer la segunda. Es posible que en la última serie su musculatura esté cansada y no pueda hacer el mismo número de repeticiones que en las demás. No se preocupe si eso ocurre. Es mejor hacer menos repeticiones en la última serie que prolongar el tiempo de descanso entre ellas. Por ejemplo, en programas destinados a aumentar la potencia de la musculatura, en la que se hacen series de ejercicios muy intensos con pocas repeticiones, el tiempo de descanso puede aumentar hasta el doble del que tarde en hacer la serie. NORMAS PARA LA REALIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS( NORMAS PARA ABDOMINALES) Siempre que ejercite los abdominales, asegure que su columna lumbar está apoyada en una superficie adecuada. Evite los ejercicios que hagan contraer el psoas o arquear la espalda. Trabaje los abdominales en el orden marcado: inferiores, oblícuos y superiores. Haga cada ejercicio tan lentamente como pueda. NORMAS PARA LA REALIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS( NORMAS PARA ABDOMINALES) Asegure el apoyo de la columna lumbar. Si ejercita los abdominales sin apoyar su columna lumbar corre el riesgo de arquear la columna lumbar y sobrecargar su musculatura lumbar. Hacer abdominales de ese modo es un buen modo de causar problemas de columna lumbar, más intensos cuanto más se "ejercite". Evite la contracción del psoas: La contracción de los abdominales permite que la columna se flexione hacia adelante un máximo de 30º. El resto de la flexión se consigue gracias a la contracción del psoas, que tira del tronco permitir que el pecho toque las rodillas y arquea la espalda hacia adelante. La contracción del psoas es, pues, más eficaz en términos de movimiento. Si está acostado boca arriba, con la espalda recta y las piernas estiradas, e intenta incorporarse frontalmente, el psoas compite con los abdominales para realizar el primer tercio del movimiento -y habitualmente los supera-. A partir de los primeros 30º de movimiento, sólo trabaja el psoas. Eso significa que si hace trabajar a la vez el psoas y los abdominales, éstos sólo trabajarán una mínima parte de lo que debieran: Los ejercicios abdominales que se describen en este Web se han diseñado específicamente para evitar que eso ocurra. NORMAS PARA LA REALIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS( NORMAS PARA ABDOMINALES) Trabaje los abdominales en el orden adecuado: La dinámica de la musculatura abdominal hace que para contraer los abdominales inferiores deba contraer los superiores, y que para contraer los abdominales superiores "centrales" deba contraer los oblicuos. De ahí que si ejercita antes los abdominales superiores, su agotamiento le impida después ejercitar adecuadamente los inferiores y oblicuos. Haga el ejercicio lentamente: Cuánto más lentamente haga el ejercicio, más hace trabajar a su musculatura y menos riesgo tiene de dar un "tirón" incontrolado, que puede ser doloroso o causar contracturas. Hacer los movimientos lentamente cansa más, pero es mucho más eficaz y seguro. Por otra parte, mantener un instante la posición de máxima contracción aumenta el trabajo de la musculatura y fomenta el desarrollo de su potencia, por lo que merece la pena hacerlo así. NORMAS PARA LA REALIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS( NORMAS PARA PARAVERTEBRALES) Siempre debe tener un punto de apoyo para su columna y un límite concreto de movimiento Nunca debe arquear la columna hacia atrás con fuerza (hiperextensión). El movimiento debe ser lo más lento y controlado posible. NORMAS PARA LA REALIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS( NORMAS PARA PARAVERTEBRALES) Apoye la columna y tenga un límite concreto de movimiento: Si ejercita la musculatura paravertebral sin un punto de apoyo para su columna o sin límite al movimiento, el músculo se contrae intensamente en toda la amplitud que las articulaciones permiten. Eso facilita que se aparezca o empeore el dolor de espalda, por contractura de esa musculatura. Evite arquear la espalda: Lo mismo ocurre si hace ejercicios en los que arquea toda la columna hacia atrás violentamente. Además, si se arquea hacia atrás sobrecarga las articulaciones posteriores de las vértebras (las articulaciones "facetarias"). Eso puede hacerlas sufrir inútilmente y acelerar su degeneración. También se ha asociado a un aumento del riesgo de espondilolistesis. Haga el ejercicio lentamente: Cuánto más lentamente haga el ejercicio, más hace trabajar a su musculatura y menos riesgo tiene de dar un "tirón" incontrolado, que pueda ser doloroso o causar contracturas. Hacer los movimientos lentamente cansa más, pero es mucho más eficaz y seguro. Haga el movimiento rápidamente sólo si su médico se lo ha indicado así, porque esté indicado en el programa que específicamente le haya prescrito a usted. RECOMENDACIONES METODOLÓGICAS PARA PROGRAMA DE FLEXIBILIZACIÓN DE COLUMNA A. Sesiones de Estiramientos o o o o o o o Lumbares Isquiotibiales Psoas Abdominales bajos Glúteos Musculatura cervical Musculatura dorsal B. C. D. E. Sesiones de Musculación Sesiones de Relajación Sesiones de Reeducación postural Sesiones de Ergonomía OBJETIVOS DE LAS TÉCNICAS TÉCNICA DE CHARRIERE Columna cervico-dorsal y lumbosacro Columna Lumbosacra La flexibilización de la columna vertebral El fortalecimiento de esta Práctica de ejercicios correctores Ejercicios de reeducación postural TÉCNICA DE WILLIAMS La flexibilización de la columna vertebral El fortalecimiento de esta Práctica de ejercicios correctores Los ejercicios de Williams y de Charriere, son técnicas de tratamiento rehabilitador para la columna vertebral, pero es necesario establecer una gran diferencia entre ellos. Los de Williams están dirigidos únicamente a tratar las afecciones lumbares de la columna vertebral, mientras que la técnica de Charriere tiene como objetivo fundamental atender a todos los problemas dolorosos de las diversas regiones de la columna vertebral. OBJETIVOS DE LAS TÉCNICAS DE CHARRIERE Son extremadamente complejos y muy difíciles de dominar totalmente porque están dirigidos a tratar todas las regiones de la columna vertebral Establece diferencias de procedimientos para el tratamiento de la lumbalgia alta y la baja (aunque desde el punto de vista biomecánico se encuentran estrechamente ligadas), así como para la dorsal y región cervical La flexibilización de la columna vertebral El fortalecimiento de esta Práctica de ejercicios correctores Los ejercicios de reeducación postural EJERCICIOS CHARRIERE CERVICALGIA PACIENTE DE CUBITO SUPINO Y PIERNAS A 90° GRADOS Llevar el mentón al pecho sin despegar la cabeza Llevar el mentón al pecho, subir los brazos y cuando bajan regresa el mentón Llevar el mentón al pecho, subir los brazos lateral y regresar a la posición inicial Llevar el mentón al pecho y llevar la cabeza a la izquierda, centro, derecha, centro y posición inicial Llevar el mentón al pecho y llevar la oreja izquierda al hombro, centro, oreja derecha al hombro, centro y posición inicial. Estiramientos Lumbares En función de los datos, enseñar la corrección local tipo, e indicar las correcciones posturales habituales. Reeducación postural: Ejercicio No. 1 a) Decúbito dorsal con los miembros inferiores flexionados, los pies elevados y apoyados contra la pared (inicial 90°); situación correcta de la pelvis; hacer que el enfermo conozca las contracciones musculares y los movimientos de los puntos óseos de referencia. b) Partiendo de esta corrección, enseñar enseguida la posición del sueño, sobre todo si el enfermo sufre por la noche. 1 11 Flexibilización No. 2 a) Flexionar las rodillas sobre el pecho con las manos partiendo de la posición corregida precedente; hacer reconocer el contacto de la región lumbar sobre el suelo (y no la elevación) y la elongación de las masas lumbares. b) Partiendo de este ejercicio, enseñar al enfermo a acostarse y a levantarse sin dolor. Reeducación postural: Ejercicio No. 3 Reeducación postural de pie contra la pared. Esquema de la Segunda Sesión Es la repetición de la primera. El paciente debe “recitar su lección” con exactitud; reaprender todos los puntos y detalles olvidados o descuidados. En función de la fatiga (curvaturas locales o no), de su memoria cinestésica, introducir, si es necesario, el o los primeros ejercicios abdominales. No cargar de ejercicios las sesiones de comienzo. El enfermo debe concentrar toda su atención sobre sus correcciones posturales. PROGRESIÓN-TIPO Primera Parte Seis a diez sesiones, al ritmo de tres por semana. Fines: aliviar los dolores por la Reeducación Postural. Flexibilizar si es necesario; comenzar la musculación Consejos previos: 1. Desde las primeras sesiones, dar todas las indicaciones para evitar las posiciones y los gestos dolorosos. 2. Con el aprendizaje de las correcciones locales, según el caso, dar todas las indicaciones sobre: Las posiciones de sueño y de reposo. Las posiciones sentada y de pie habituales. Saber acostarse, sentarse, levantarse, y otros 3. Convencer al enfermo de la necesidad de la sesión diaria de los ejercicios y de la práctica continua de los consejos que se le brindan. Al comienzo de cada sesión, verificar la ejecución correcta de todos estos puntos. Reeducación Postural: situación correcta de la pelvis en diferentes posiciones. EJERCICIOS TIPOS Basculación de la pelvis. 1. Decúbito dorsal: a) Pies contra la pared (desde la primera sesión). b) Progresivamente, los pies descienden hasta el suelo. c) Apretar el abdomen y los glúteos al mismo tiempo, de manera que la columna se pegue a la colchoneta 2. De pie contra una pared (un ángulo de la pared, un poste). 3. De pie libremente (el conocimiento de la corrección en esta posición marca el final de la primera fase del tratamiento.) EJERCICIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN EL CASO: BASCULACIÓN DE LA PELVIS. En posición cuadrupédica A vientre plano en el borde de una mesa En suspensión facial en la espaldera o en la escalera inclinada (poner una gran cuña ventral) En semi-suspensión dorsal. Flexibilizaciones. Estiramientos: Siempre en el sentido de la hipercorrección postural. Los ejercicios en suspensión precedentes pueden ser también considerados como estiramientos antiálgicos. Decúbito dorsal, pies en la pared: a)flexión de los muslos sobre el tronco con las manos. b)Con la pierna izquierda doblada y la derecha extendida, levantar la pierna derecha sin doblar la rodilla y con el pie a 90 grados De rodillas, sentado: Deslizar las manos en el suelo para estiramiento lumbar. EJERCICIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN EL CASO a) Decúbito dorsal, pies en la pared, flexión de los miembros inferiores extendidos sobre el tronco por tracción de los brazos b) Sentado en posición de cortador, flexión hacia delante del tronco recto. EJERCICIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN EL CASO. Musculación: Comenzar por los ejercicios abdominales. No comenzar los ejercicios por las masas comunes, sino en el caso de que no haya dolor lumbar. Decúbito dorsal, pies contra la pared, flexión de las rodillas sobre el tórax (vigilar al comienzo y al retorno que no hay formación lordótica). Ejercicios complementarios si es posible. OBJETIVOS DE LAS TÉCNICAS DE WILLIAMS Están dirigidos únicamente a tratar las afecciones lumbares de la columna vertebral • La flexibilización de la región lumbar • El fortalecimiento de esta región, tanto para los músculos lumbares, como para los glúteos y abdominales, para evitar el desequilibrio pélvico que es la causa principal de los dolores lumbares. • Práctica de ejercicios correctores EJERCICIOS DE WILLIAMS Posición inicial (Williams): Acostado decúbito supino, brazos al lado del cuerpo y piernas con rodillas flexionadas, formando un ángulo de 45°. Abarquillamiento: Llevar el tronco arriba con brazos extendidos al frente (fortalecimiento de la musculatura abdominal) Inclinación pélvica: Posición de Williams, Elevar caderas (pelvis) arriba; este desarrolla el fortalecimiento del glúteo mayor EJERCICIOS DE WILLIAMS Levantar rodillas hacia el tronco ,con ayuda o no de los brazos, Sostener contando hasta tres y regresar a la posición inicial ; van encaminados a relajar el músculo erector espinal y todas las estructuras posteriores al centro superior de gravedad a este nivel En la posición de sentado, llevando los brazos extendidos al frente; estiramientos de los tendones de las curvas, aspira a restaurar la flexión lumbosacra y relajar flexores del muslo contracturado (tocarse los tobillos) EJERCICIOS DE WILLIAMS Agacharse con apoyo completo del talón en el suelo: facilita restaurar la flexión lumbosacra y desarrollar activamente los músculos glúteos y el cuádriceps Estiramiento de los muslos en posición baja de asalto al frente; su objetivo principal es relajar el músculo de la fascia lata y el ligamento ileofemoral, así como los flexores de la cadera EJERCICIOS DE WILLIAMS VARIANTES Acostado en decúbito supino, brazos extendidos lateralmente, llevar la cabeza al lado izquierdo y piernas flexionadas al lado contrario (derecha) y alternar PILARES DE LA PREVENCIÓN ALGIAS VERTEBRALES • Hacer ejercicio • Mantenerse físicamente activo • Cumplir las normas de higiene postural • Adoptar una actitud mental sana • Seguir los consejos de salud general PILARES DE LA PREVENCIÓN ALGIAS VERTEBRALES Adoptar una actitud mental sana Creer -equivocadamente- que el dolor refleja la existencia de una lesión de la estructura de la columna vertebral Reducir la actividad física por miedo al dolor, e incluso dejar de trabajar Adoptar una actitud catastrofista ante el futuro: creer de forma errónea que el dolor va a limitar la calidad de vida eternamente Abusar de los medicamentos, especialmente de los calmantes Creer que el dolor no suele ser el resultado de una lesión, sino sólo de un mal funcionamiento de la musculatura Realizar el máximo de actividad y seguir trabajando, evitando tan solo lo que el dolor impide específicamente hacer Confiar en que el dolor tiende a mejorar con el tiempo e incluso en los casos en los que no es así es posible adaptarse a él y no tiene por qué condicionar la vida No tomar medicamentos, o hacerlo sólo excepcional y brevemente en los momentos en los que las molestias empeoran Higiene postural para la prevención del dolor lumbar Higiene postural de columna lumbar La prevención del dolor lumbar contribuye a disminuir sus graves repercusiones socioeconómicas y se basa en tres pilares fundamentales Higiene postural Ejercicios No cargar pesos inadecuadamente De pie o al caminar Al estar de pie, poner siempre un pie delante del otro y cambiar a menudo de posición. Al caminar, se tiene que adoptar una buena postura con la cabeza y tórax rectos. Utilizar zapatos cómodos con talón bajo (entre 2-5 cm) Una buena posición, es la que permite tener la espalda recta y alineada, con el peso repartido entre las dos tuberosidades isquiáticas, con los talones y parte anterior de los pies apoyados en el suelo, y rodillas en ángulo recto, pudiéndose cruzar los pies alternativamente Si se está delante de una mesa de trabajo, con un ordenador o máquina e escribir se debe procurar que la silla esté próxima a la mesa, así se evitarán inclinaciones de la columna hacía adelante. De la misma manera la altura de la mesa es importante para evitar posiciones encorvadas, considerándose correcta la altura a nivel del esternón Sentado Cómo Sentarse y pararse Conducir Avanzar el asiento hasta llegar a los pedales, con la espalda completamente apoyada y las rodillas en línea con las caderas (ángulo de 90º). Al coger el volante con las dos manos, los brazos tienen que quedar semi-flexionados. Se tiene que evitar conducir demasiado alejado del volante, con brazos y piernas en extensión y sin apoyar la parte dorsolumbar Cambiar la goma del carro Se debe realizar el cambio de la goma con las rodillas flexionadas y el tronco recto Subir y bajar del carro Colocar la goma en el maletero Para colocar la goma en el maletero se debe apoyar un miembro inferior en la defensa trasera, evitando la extensión de rodillas y caderas mantenidas Levantar y transportar pesos Doblar las rodillas y no la espalda. Levantarse con las piernas, manteniendo el objeto junto al cuerpo, levantándolo solamente hasta la altura del pecho. Si el objeto se tiene que colocar en alto, subir a una silla Si se tiene que recoger un objeto del suelo, flexionar las rodillas intentando que la espalda esté recta. Se recomienda no inclinarse o flexionar el tronco Levantar y transportar pesos Cargar los niños Se deben utilizar cargadores o sobre los hombros con la espalda recta Cargar los niños Al dormir Una buena postura es la “posición fetal”, de lado, con las caderas y rodillas flexionadas con el cuello y la cabeza alineados con el resto de la columna. Otra buena postura es en “decúbito supino”, con las rodillas flexionadas con un cojín debajo. Dormir en “decúbito prono” no se recomienda ya que se modifica la curvatura de la columna lumbar y obliga a mantener el cuello girado para poder respirar. El colchón no debe ser ni demasiado duro ni demasiado blando, adaptándose a las curvas de la columna. El cojín tiene que ser bajo. La ropa de cama no ha de pesar. Se tiene que evitar dormir siempre en la misma posición y en camas pequeñas Levantarse de la cama Primero se tienen que flexionar las rodillas y girar para ponerse en decúbito lateral, con ayuda de los brazos incorporarse hasta sentarse apoyar las manos para dar impulso y levantarse Vestirse Se procurará estar sentado para ponerse los calcetines o zapatos procurando levantar la pierna a la altura de la cadera o cruzarla sobre la contraria, manteniendo la espalda recta. Para acordonar los zapatos debe agacharse con las rodillas flexionadas o apoyando el pie en una silla alta Medidas higiénicas en las tareas domésticas Comprar Repartir la compra en diferentes días de la semana, recomendándose para el transporte la utilización de un carrito, siendo mejor empujarlo que no arrastrarlo. Si se utilizan bolsas, se tiene que intentar repartir el peso en ambos brazos, evitando cargar más de 2 Kg. en cada brazo, manteniendo los brazos lo más cerca posible del cuerpo Planchar Es importante la altura de la tabla de planchar, que ha de quedar ligeramente por encima de la cintura, poniendo un pie delante levantado en un banquito, alternativamente Barrer El largo del mango tiene que ser suficiente para no tener que inclinar la columna, cogiéndolo a una altura entre la cadera y el pecho, manteniendo la escoba lo más cerca posible del cuerpo, realizando los movimientos con las manos y muñecas, no con la cintura Lavar los platos Colocando el fregadero a la altura de las caderas que permita mantener el tronco recto, apoyando en un banquito alternativamente los miembros inferiores Hablar por teléfono Para hablar en un teléfono público no debe mantenerse la misma postura, debe alternarse la postura, apoyando indistintamente los miembros inferiores Hablar por teléfono Para hablar en un teléfono público no debe mantenerse la misma postura, debe alternarse la postura, apoyando indistintamente los miembros inferiores Higiene postural de columna lumbar Duerma en cama dura, de lado con las rodillas y la cadera semiflexionadas y con una almohada entre las piernas que abarque de las rodillas a los tobillos. Otra almohada baja para la cabeza. No lea ni vea televisión en la cama En dolor intenso, dormir boca arriba, con las rodillas dobladas y separadas sobre dos almohadas, durante media hora o toda la noche. Al dormir boca arriba, no utilice almohada. Mantenga la espalda derecha, apretando el abdomen. Apoye los pies. Mantenga la cadera al nivel de las rodillas. Evite posturas incorrectas Al manejar, man tenga las rodillas flexionadas y pongase el cinturón de seguridad. En caso de dolor intenso, acostarse boca abajo con una almohada en el abdomen y ponerse una bolsa con agua caliente en la región lumbar, durante 20 minutos. Cargar peso en forma equilibrada. LESIONES DE PARTES BLANDAS DEL HOMBRO Colectivo de Autores Cotorro OBJETIVOS • Caracterizar las diferentes técnicas como tratamiento kinésico para enfermedades de la articulación Glenohumeral • Dominar y ejecutar las diferentes técnicas como tratamiento kinésico en las Periartritis Escápulohumeral • Lesiones de Partes Blandas del hombro: Concepto poco CONCEPTOS y CONSIDERACIONES preciso y que no se ajusta a una afección bien determinada. En la actualidad agrupa a toda una serie de afecciones músculo esqueléticas del hombro. Las dos grandes patologías responsables son la tendinitis degenerativa y la bursitis. • Tendinitis: Inflamación de las estructuras de deslizamiento del tendón o de la zona de inserción del manguito músculotendinoso. • Bursitis: Inflamación y tumefacción de la bolsa sinovial subacromial y subdeltoidea, a consecuencia de lesiones degenerativas del manguito músculotendinoso. Es un fenómeno secundario a la tendinitis del manguito. CONCEPTOS y CONSIDERACIONES • El manguito rotador está formado por cuatro músculos escápulohumerales cortos que se insertan en las tuberosidades del húmero • Los tendones del Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo Menor se insertan conjuntamente en el troquiter, mientras que el tendón Subescapular lo hace en el troquín Epidemiología: • Causa más común de dolor del hombro • Constituyen el 90% de las incapacidades dolorosas no traumáticas • Solo es excedido en frecuencia clínica por la lumbalgia o por padecimiento doloroso del cuello • En la 5ta década de la vida muchos manguitos se están desprendiendo de su sitio de inserción y muestran signos de adelgazamiento • El manguito constituye una unidad funcional compleja compuesta de una gran variedad de tejidos capaces de causar disfunción articular • Degeneración progresiva del manguito se ha notado en las personas que no hacen caso del dolor o la disfunción Sinonimia: • • • • • • • Tendinitis Bursitis Pericapsulitis Capsulitis Adhesiva Hombro congelado Hombro doloroso y rígido Periartritis escápulohumeral Etiología: • Degenerativas • Microtraumatismos por sobreesfuerzo y movimientos bruscos en dirección anormal • Posturas defectuosas: hombros redondeados y hombros caídos (típica de la senectud y de factores emocionales) • Factores ocupacionales • Ejecución de movimientos normales bajo temor, ansiedad y tensión • Inmovilización del brazo Síntomas y Signos discapacitantes: 1. Dolor: Influye en su intensidad la tensión , el grado de hinchazón del tendón y el umbral del dolor del paciente Localización del dolor: en el hombro inicialmente, principalmente en la cara anterolateral y en la vecindad del troquiter y del acromio Se asocia a hiperalgesia local Se puede irradiar hacia la parte inferior del brazo Puede ser muy intenso, constante y continuo y aumentar durante la noche 2. Limitación articular de los movimientos pudiendo llegar a la rigidez Examen Físico: Inspección: postura antálgica mediante la autoinmovilización y postura de encogimiento de hombros; inflamación y tumefacción Palpación: Puede haber calor local. Se exploran los Puntos dolorosos: troquiter, troquín, corredera bicipital, sitio bolsa subdeltoidea, articulación acromio clavicular y esternoclavicular, fibras superiores del trapecio, cara posterior del hombro, región escapular y región epicondilea Limitación articular tanto al movimiento pasivo como activo y esto aumenta el dolor Limitación de los movimientos de: abducción, flexión anterior, rotación y en ocasiones se puede limitar la extensión. En Fase tardía: atrofia muscular Objetivos del Tratamiento Rehabilitador: • Disminuir el dolor y la inflamación • Disminuir la tensión y la ansiedad • Disminuir la limitación articular hasta su anulación • Aumentar progresivamente la fuerza muscular • Lograr independencia en A.V.D • Reincorporación al trabajo habitual Complementarios: • Examen de rutina • Rx de Hombro (A.P, rotación interna y externa) • Ultrasonido de partes blandas • Artroscopía Tratamiento Integral en la fase aguda: I. Reposo II. Tratamiento médico III. Agentes físicos IV. Tratamiento Rehabilitador I. Reposo: se puede usar un cabestrillo que será durante las primeras 72 horas (3 días). Posteriormente se comenzará la movilización precoz a partir del 4to día, evitando en esta fase los movimientos de abducción y rotación Tratamiento Integral en la fase aguda: II. Tratamiento medicamentoso: 1. Analgésicos: Paracetamol 500 mg c/ 8horas 2. Sedantes-tranquilizantes. Los relajantes musculares en esta patología no son efectivos y ninguno tiene efecto sedante 3. AINES: fundamentales en el tratamiento a la dosis máxima. Los primeros 5 días son eficaces 4. Esteroides orales: dosis altas por períodos cortos (efectivos) 5. Radioterapia: efectiva en caso de bursitis 6. Bloqueo del nervio supraescapular (efectivo) Tratamiento Integral en la fase aguda: Ejercicios de calentamiento. Estos ponen en movimiento los músculos y los tendones antes de que usted comience a practicar los ejercicios de estiramiento o de fortalecimiento. Por medio del calentamiento, usted disminuirá el riesgo de que se produzcan lesiones al practicar los ejercicios más activos. Ejercicios de estiramiento. Estos ejercicios son útiles si usted tiene dificultad para mover el brazo en ciertas direcciones o colocarlo en algunas posiciones. Ayudan a mover el hombro de manera más amplia y fácil, sin dolor Ejercicios de fortalecimiento. Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlas de las lesiones. Practíquelos sólo cuando su médico le indique que usted está listo, ya que si los practica demasiado pronto le causarán más dolor y lesiones. Tratamiento Integral en la fase aguda: Ejercicios de calentamiento o PENDULARES Postura del ejercicio pendular de Codman: • Paciente inclinado hacia delante flexionando el tronco en ángulo recto, con el antebrazo apoyado sobre una mesa o silla y el brazo afecto se balancea sin que exista actividad muscular de la articulación glenohumeral. El cuerpo siempre está en actividad aunque balanceando pasivamente el brazo afectado en flexión, extensión, movimiento lateral y rotación La mano NO sostiene peso alguno ya que esto produce contracción muscular del brazo y del hombro Un peso sostenido pasivamente atado a la muñeca puede utilizarse para causar más movimiento pendular y contracción del hombro Si el dolor disminuye a un 50% y cede la restricción del movimiento a una Abducción de 45 grados se inician los ejercicios activos • • Postura del ejercicio pendular de Codman: Beneficio del Ejercicio de Codman: Evita la abducción activa Tracciona la articulación glenohumeral Estira la cápsula Disminuye el encogimiento por elevación de la escápula y que es impuesto por la gravedad sobre la postura vertical Postura del ejercicio pendular de Sperry: • Paciente inclinado hacia delante flexionando el tronco en ángulo recto, con el antebrazo apoyado sobre una mesa o silla y el brazo afecto se balancea sin que exista actividad muscular de la articulación glenohumeral. El cuerpo siempre está en actividad aunque balanceando pasivamente el brazo afectado en flexión, extensión, movimiento lateral y rotación La mano sostiene 2,5 Kg de peso. Un peso sostenido pasivamente atado a la muñeca puede utilizarse para causar más movimiento pendular y contracción del hombro Si el dolor disminuye a un 50% y cede la restricción del movimiento a una Abducción de 45 grados se inician los ejercicios activos • • Postura del ejercicio pendular de Chandler: • Paciente acostado en decúbito prono, pegado al borde, el brazo afecto cuelga perpendicular al suelo, con un peso en sus manos. El técnico le moviliza pasivamente el miembro, balanceando el brazo afectado en flexión, extensión, movimiento lateral y rotación La mano sostiene 2,5 Kg de peso. Un peso sostenido pasivamente atado a la muñeca puede utilizarse para causar más movimiento pendular y contracción del hombro • • Si el dolor disminuye a un 50% y cede la restricción del movimiento a una Abducción de 45 grados se inician los ejercicios activos El tratamiento afortunado del hombro rígido se resume mejor en dos palabras: EJERCICIO ACTIVO Watson-Jone Beneficio del Ejercicio de Chandler • Mayor relajación muscular alrededor del hombro • De esta manera permite una mayor amplitud del movimiento por el estiramiento del tejido conectivo de la articulación glenohumeral • Estira la cápsula • Disminuye el encogimiento por elevación de la escápula y que es impuesto por la gravedad sobre la postura vertical Ejercicios Pendulares de Codman, Sperry y Chandler Ejercicios Pendulares de Codman, Sperry y Chandler Tratamiento Rehabilitador en la fase aguda: o Ejercicios de ESTIRAMIENTOS Tratamiento Rehabilitador en la fase aguda: o Ejercicios de FORTALECIMIENTO
Report "6- Ejercicios de Frenkel, Charriere y Williams y Pendulares CURSO27 2009"