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Universidade Federal FluminenseFarmacologia para o 8º período Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança Analgésicos e Antiinflamatórios não-esteroidais  Objetivo deste material didático é promover uma introdução ao estudo de farmacologia, motivar a leitura do tema em livros textos e diretrizes.  Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a) aos critérios da prescrição racional de medicamentos, alicerçado em bases técnicas e éticas.  Solicitamos o envio de sugestões e correções para o aprimoramento do material para [email protected] Qual seria sua escolha? (plano A e B) 1) Com mais de 12 anos com diagnóstico de amigdalite: febre de 38ºC. Além do antibiótico, qual fármaco usaria para dor/febre? 2) E sendo criança? Qual(is) evitaria ou seria(m) contra-indicado(s)? Justifique. 3) Paciente com febre “quebra ossos” (possível quadro de dengue). 4) Na dengue, qual(is) evitaria ou seria(m) contraindicados? Justifique. 5) Paciente com dor e sinais flogísticos em joelho direito após queda e traumatismo. Qual a via de administração? Qual seria sua escolha? (Planos A e B) 6) Para uma paciente com dismenorréia... 7) Uma gestante com cefaléia... 8) Homem, 65 anos, após um futebol com os netos chega para consulta com “dor na coluna” (lombalgia)... 9) paciente com “pescoço duro” (torcicolo)... o que você prescreveria? 11) Menino de 9 anos. Comente a prescrição baseando-se na farmacocinética. sinergismo e mecanismo de ação dos fármacos. Você concorda com a associação? Considere riscos e benefícios. com fratura no 5º dedo da mão. Ortopedista prescreveu luva gessada e nimesulida. Se tivesse que mudar essa prescrição por reação de hipersensibilidade a algum dos componentes. um médico prescreveu Diclofenaco 50mg de 8/8h + Cetorolaco de Trometamol sublingual 12/12h.Qual a sua opinião? 10) Em um pós-operatório de cirurgia ortopédica (fratura de rádio). Você concorda? . Faça seu exercício pessoal de simular sua prescrição médica para cada um destes casos. para qual mundo você está guardando? K. Se você não estiver dando ao mundo o melhor de si. Keith .M. Em caso de dúvida converse com os monitores ou com o professor. Negligenciados por muito tempo.” 24 de Agosto de 2011 37.DOR: “experiência sensorial e emocional desagradável.. (Farmacologia Clinica.1% da população adulta apresenta dor crônica (Journal of Pain Research 2011:4 279–286) . ela é crônica.3% a 41. esses doentes passam agora a ser uma das prioridades da medicina. Fuchs e col. 2010) “Dor: Para 40 milhões de brasileiros. ou descrita em termos desse tipo de dano”. relacionada a dano tecidual real ou potencial. Journal of Pain Research 2011:4 279–286 .FISIOPATOLOGIA DA DOR E SÍTIO DE AÇÃO DE DROGAS Current and emerging “at-site” pain medications: a review. Rao and Mohamed. HÁBITOS DE PRESCRIÇÃO ANTI-ÁLGICA Numa População de Doentes com Patologia Crónica Reumatológica Rui FIGUEIREDO et al. 2011. Hábitos de prescrição anti-álgica. 24(1):053-058 . Acta Med Port. 2008 . Ciência & Saúde Coletiva.AINES. tema do cotidiano: Análise do perfil de automedicação em mulheres idosas brasileiras. 13(4):1219-1226. farma.ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DOS ITENS DE PRESCRIÇÃO Prescrições de medicamentos off-label e não licenciados em unidade de terapia intensiva pediátrica Farm Hosp. 2011.1016/j.12.008 .2010. doi:10. Farm Hosp.2010. 2011.Drug utilization study in pediatric prescriptions of a university hospital in southern brazil: off-label.farma.008 . doi:10.12. unlicensed and high-alert medications Dos Santos L.1016/j. Heineck I. Antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) • • • • Situações clínicas comuns.EFICÁCIA Grupos de AINES Analgésicos de uso comum – comparação. • Efeitos colaterais .SEGURANÇA • Montar tabela pessoal (Passo 3) • Exercício de prescrição . Como você faria? Mecanismo de ação . Seleção de grupos de medicamentos mais utilizados no tratamento específico. CONVENIÊNCIA / APLICABILIDADE. . Os critérios devem ser : EFICÁCIA. CUSTO. SEGURANÇA. dislipidemias etc. conhecer mais escolhidos e efeitos colaterais mais freqüentes de cada medicamento.Especialmente para doenças crônicas (DM.) Passo 3 _ VERIFICAR SE O SEU TRATAMENTO É ADEQUADO PARA O PACIENTE EM QUESTÃO.PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Resumo do caso: Passo 1 _ DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE. Inventário das estratégias terapêuticas medicamentosas e outras de apoio. Fisiopatologia da doença. Definir o objetivo terapêutico (vai tratar para quê?). Paciente utiliza fármacos que causam o problema? Passo 2 _ ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPÊUTICO. Albany NY: WHO Publications Center 1986 .Escada analgésica da Organização Mundial de Saúde (OMS) Opióides fortes + Analgésicos e antiinflamatórios + drogas adjuvantes Opióides fracos + Analgésicos e antiinflamatórios + drogas adjuvantes Analgésicos e antiinflamatórios + drogas adjuvantes World Health Organization: Cancer Pain Relief. 3 São José do Rio Preto July/Sept. Hematol.Crises dolorosas na doença falciforme Rev. Hemoter. vol. 2007 . Bras.29 no. 29 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2007 .Crises dolorosas na doença falciforme Rev. vol. Hematol. Hemoter. Bras. 500 mg (I) Ø Cloroquina 150 mg. (M) Ø Dexametasona 0. e gotas.br/farmaciauniversitaria/ . ANTIINFLAMATÓRIOS . (I) Ø Dipirona 500 mg. Ø AAS 100. (I) http://www. 20 mg. (M) Ø Ibuprofeno 300 mg. (I) Ø Prednisona 5. (M) Ø Paracetamol 500 mg comp.5 2. (I) Ø Condroitina 400 m. (I) Ø Diclofenaco Sódio 50 mg. gotas (I) Ø Glucosamina 500. comp.1% creme (I) Ø Diclofenaco Potássio 50 mg.g. E 500 mg/ml. ANALGÉSICOS E ANTIREUMÁTICOS. 750 mg.uff. (M) Ø Hidroxicloroquina 400 mg. (M) Ø Nimesulida 100 mg. br/img/revistas/rba/v52n4/pn4a14g2.scielo.gif .Produção de prostanóides a partir do metabolismo do ácido aracdônico. Adaptado de Fitzgerald e col. HOX (hidroperoxidase) www. Fosfolipídios AINE Fosfolipase A2 Ácido Araquidônico Cicloxigenases (COX-1 e COX-2) Lipoxigenase 12-HETE. 15-HETE. LTD4. LTE4 Broncoconstrição PGH2/PGG2 PGE2 PGI2 PGF2 Vasodilatação Vasodilatação Contração Hiperalgesia Hiperalgesia musc lisa Febre Inibe agr plaq uterina TxA2 Vasoconstrição Agreg plaq . LTA4 LTB4 Quimiotaxia PMN LTC4. Efeito antipirético dos AINE Reação inflamatória Macrófagos IL-1 AINE PGE2 Hipotálamo  set-point (ponto fixo) da temperatura oC . Sugerimos a consulta ao livro texto com excelentes imagens de Lüllmann. Color Atlas of Pharmacology © 2000 . . dor de dente. • Alívio de cefaléia: pode estar relacionada à abolição do efeito vasodilatador das PGL sobre vasos cerebrais. bursite.Efeito analgésico AINE Reação inflamatória PGE2 e PGI2 Sensibilização dos nociceptores • PGL estimulam diretamente as terminações nervosas livres. dismenorréia). pacientes oncológicos etc. • AINES: são úteis em doenças associadas a um aumento da síntese de PGL (artrite. porém não evitam a progressão da lesão patológica. • Em combinação com opióides: dor pós-operatória. . »Vasodilatação  calor + rubor »Edema »Dor »Impotência funcional .Efeito antiinflamatório Redução dos produtos da ação da COX que atuam sobre componentes da resposta inflamatória e imune. pediatriasaopaulo.usp.htm ..br/upload/html/1123/body/07. cetorolaco 9. Sulfonanilida: nimesulida Adaptado de www. . ATB). Fuchs e col.. Uso em situações onde a atividade antiinflamatória não deve ser inibida – pois que se constitui em proteção orgânica – (. Sendo necessário o tratamento específico (ex. reações imunitárias a agentes externos. Uso em traumatismos (.) como nas infecções.. inespecíficos.. 2004 .” “Seu emprego está marcado por 2 desvirtuamentos principais: 1. 2.Antiinflamatórios não esteroidais “São medicamentos sintomáticos. não interferindo na história natural das doenças inflamatórias. Farmacologia Clínica.) na crença de que tenham efeito analgésico superior ao dos analgésicos convencionais. Mecanismo de ação AINE identificada após 1990 Inibição da COX-1 Inibição da COX-2 Efeitos colaterais TGI Rins Efeitos antiinflamatórios Novos fármacos seletivos para a COX-2 . Mecanismo de ação e agressão AINE COX-1  PGL constitutiva Proteção TGI Perfusão Rins Agregação plaquetária COX-2  PGL constitutiva E induzível Antiagregante Vasodilatação Perfusão renal Efeitos inflamatórios IAM ⇧ atividade protrombótica Angina instável AVC Isquêmico Morte súbita . Mecanismo de ação AINEs são ácidos orgânicos • COX-1 = Constitutiva – Função homeostática (principalmente TGI e rins) – Outras funções: • Agregação plaquetária • Diferenciação de macrófagos • COX-2 – Induzida em células inflamatórias quando ativadas São mediadores: IL-1 e TNF- – Outras funções “constitucionais” = fisiológicas: • Anti-agregação plaquetária e vasodilatação. • Função renal (importante!). • Possível ligação ao desenvolvimento de neoplasias (alta expressão em câncer de mama e colorretal) • Presente no SNC • COX-3 – Recentemente descrita Hiperexpressão de COX-2 gera PGE2 e outros eicosanoides que promovem crescimento do tumor . Mecanismo de ação Fonte: Rang e Dale. 5ª edição .2003 . Naproxeno. substrato): Ibuprofeno. . diclofenaco. Dipirona. Piroxicam. Fenilbutazona. Sulindaco. Indometacina. (Têm propriedades antioxidantes ou aprisionamento de radicais livres que estimulam a enzima). (2) Competitiva reversível (compete com o ácido araquidônico. (3) Não Competitiva Reversível: Paracetamol. Nimesulida.Mecanismo de ação COMO SE DIVIDEM OS AINE'S PELO MECANISMO DE INIBIÇÃO DA CICLOXIGENASE: (1) Irreversível (Inativação Irreversível da enzima): Aspirina. Ácido Mefenâmico. 2003 . 5ª edição .Comparação da seletividade dos agentes antiinflamatórios não-esteroidais para isoenzimas da ciclooxigenase Fonte: Rang e Dale. Sugerimos a consulta ao livro texto com excelentes imagens de Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology © 2000 Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas. vol. 41, n. 2, abr./jun., 2005 Brody, Farmacologia Humana, 4ª ed, 2006 Nomes comerciais mais comuns: Paracetamol = Dôrico® = Tylenol® = Eraldor® ; Dipirona = Novalgina® = Baralgin® ; Aspirina= Ácido Acetil Salicílico = AAS = Bufferin® ; Diclofenaco (de Sódio ou de Potássio) = Cataflan® = Voltaren® = Flogan® = Biofenac® etc; Piroxicam = Feldene® = Piroxene® = Inflamene®; Nimesulida = Scaflam® = Nisulid® ; Meloxicam = Movatec®; Ibuprofeno = Motrim®; Alivium®; Dalsy®; Advil® Indometacina = Indocid®; (inibidor direto da motilidade de neutrófilos) Ácido Mefenâmico = Ponstam®. Celecoxib = Celebra®; Etoricoxib= Arcoxia® Etodolaco= Flancox®; ®; cetorolaco de trometamol = deocil®, toragesic®; Lumiracoxib= Prexige® Valdecoxib = Bextra ® Rofecoxib = Vioxx® - retirado do mercado USO RACIONAL DE ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS (AINH) EM PEDIATRIA Recentemente, a CFT excluiu a nimesulida 50 mg/mL solução oral e incluiu ibuprofeno 50 mg/mL na Relação de Medicamentos Essenciais para a Rede Básica. Essas decisões foram baseadas nos estudos que se seguem e das considerações: • Em revisão do assunto feita por Bricks e Silva (2005) citando metanálise que incluiu 17 estudos aleatorizados (1820 crianças e adolescentes) verificou-se que o paracetamol (7-15 mg/Kg) e ibuprofeno (4-10 mg/kg) mostraram efetividade semelhante no controle da dor (3 estudos em 186 crianças) e que o ibuprofeno foi mais efetivo na redução da febre (1). • Em maio de 2005, o laboratório produtor de nimesulida, emitiu alerta desaconselhando seu uso em crianças menores de 12 anos, em face ao relato de dois episódios de síndrome de Reye em Portugal, possivelmente associados ao seu uso.(2) Referências bibliográficas: 1. Bricks LF e Silva, CAA. Recomendações para o uso de antiinflamatórios não-hormonais em pediatria. Pediatria (São Paulo) 2005; 27(2): 114-25. 2. Perrot et al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating childrens’s pain or fever: a metaanalysis. Arch Pediatr Adolesc. Med 2004; 158 (6): 521-6 . 3. Gupta, P and Sachdev HPS. Safety of Oral Use of Nimesulide in Children: Systematic Review of Randomized Controlled Trials 4) Na dengue. qual fármaco usaria para dor/febre? 2) E sendo criança? Qual(is) evitaria ou seria(m) contra-indicado(s)? Justifique. 3) Paciente com febre “quebra ossos” (possível quadro de dengue).Qual seria sua escolha? (plano A e B) 1) Com mais de 12 anos com diagnóstico de amigdalite: febre de 38ºC. qual(is) evitaria ou seria(m) contraindicados? Justifique. 5) Paciente com dor e sinais flogísticos em joelho direito após queda e traumatismo. Além do antibiótico. Qual a via de administração? . P and Sachdev HPS. Recomendações para o uso de antiinflamatórios não-hormonais em pediatria. Arch Pediatr Adolesc. Referências bibliográficas: 1. 2. apenas quando apresentarem sintomas refratários ao uso de dipirona ou paracetamol. Pediatria (São Paulo) 2005. CAA.7 vezes. Perrot et al. 27(2): 114-25. Bricks LF e Silva. por conta da sua toxicidade e riscos terapêuticos: sangramentos gastrintestinais. 3. os AINH devem ser prescritos para as crianças e os adolescentes. síndrome de Reye (AAS como antiinflamatório) e patologias de ordem alérgica.USO RACIONAL DE ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS (AINH) EM PEDIATRIA • Metanálise realizada por Gupta e Sachdev (2003) revelou um aparente maior risco (2. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating childrens’s pain or fever: a meta-analysis. alterações de coagulação. 158 (6): 521-6 . mas valor de P não-significativo) de elevação enzimática hepática quando se comparou nimesulida a outros recursos (placebo e outras drogas) (3). insuficiência renal. ou caso se trate de doenças reumatológicas crônicas como Artrite Juvenil e Febre Reumática. Concluindo. Med 2004. Safety of Oral Use of Nimesulide in Children: Systematic Review of Randomized Controlled Trials . Gupta. . 2010 by Oregon Health & Science University.Drug Effectiveness Review Project. Drug Class Review Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs) . Efeitos colaterais 20-30% das internações > 60 anos Distúrbios gastrointestinais • PGE2 estimula produção de muco e promove tamponamento (bicarbonato). • Erupções leves. • Perda da ação protetora sobre a mucosa e deixa de inibir a secreção ácida • Dispepsia. vômito. • Sangramento gástrico e ulceração (principalmente em uso crônico) Reações cutâneas • Todos. além de modular negativamente a secreção de HCl. diarréia (ou constipação). urticária. reações de fotossensibilidade Gravidez  prolongamento • PGE e PGF  aumenta horas antes do parto Redução do sangramento vaginal . náuseas. PGI2. Nefropatia por analgésicos: nefrite intersticial crônica e necrose papilar renal. Assim. a função renal decai 6 a 10% ao ano.Efeitos colaterais Efeitos renais adversos • PGE2. • Equilíbrio hidroeletrolítico • Retenção de sal e água (edema)  reduz a eficácia de alguns • antihipertensivos Hipercalemia Distúrbios hepáticos Depressão da medula óssea . prostaciclina  manutenção da dinâmica sangüínea renal • Lembrar que após os 40 anos. IDOSOS E TAMBÉM DIABÉTICOS são especialmente vulneráveis à piora da função renal com o uso de AINEs. . 8) Homem.. .Qual seria sua escolha? (Planos A e B) 6) Para uma paciente com dismenorréia. após um futebol com os netos chega para consulta com “dor na coluna” (lombalgia).. 7) Uma gestante com cefaléia. 9) paciente com “pescoço duro” (torcicolo).... 65 anos... Dorilax.Relaxantes Musculares de Ação Central Carisoprodol • Nomes comerciais (Associação com analgésico): Dorflex. depuração hepática (conversão em Meprobamato). • Interações medicamentosas: • Álcool principalmente (efeitos aditivos) . Mionevrix. Associação com AINE): Algi-Tanderil. Tandrilax. Beserol. • Farmacocinética: Absorção via oral. Miocitalgan. Meia-vida de 8h. náuseas. sonolência. depressão respiratória. • Mecanismo de Ação: Não está completamente elucidado Depressor do SNC: diminui os reflexos polissinápticos e bloqueia a atividade neuronal na formação reticular ascendente. • É uma pró-droga: é convertida em Meprobamato. • Efeitos Adversos: Dependência. • Efeitos Adversos mais frequentes: sonolência. depressores do SNC principalmente . excreção de metabólitos. • Interações Medicamentosas: Inibidores da MAO. Mirtax®.Relaxante Muscular de Ação Central Ciclobenzaprina Miosan®. Musculare® • Mecanismo de Ação: diminui o tônus muscular através de interação na formação reticular. Farmacocinética: • Administração oral. meia-vida longa (8h). secura de boca e vertigem. metabolismo hepático e gastrintestinal. Tandrilax®. 50mg de Cafeína e 35mg de Citrato de Orfenadrina. (2009) Aspirina + vitamina C® Diclofenaco (de Sódio ou de Potássio) 70mg+ colestiramina = Flotac® 50mg+ carisoprodol = Beserol®.nomes comerciais mais comuns: Paracetamol 350 mg+ cafeína + carisoprodol = Dorilax® + cafeína= Excedrin®.Analgésicos e AINEs EM ASSOCIAÇÃO .Torsilax® + 125mg carisoprodol + 300mg Paracetamol + 30mgcafeína = mioflex (a) ® . Tylenol DC® 300mg + fenilbutazona + carisoprodol = Mioflex® buscopan “plus”® (escopolamina +paracetamol) Dipirona 300mg+ cafeína + orfenadrina= Dorflex® + hioscina = Buscopan composto® buscopan® (escopolamina) tropinal® (escopolamina +hiosciamina +dipirona +homatropina) Dorflex P 450mg de Paracetamol. PRINCIPAIS RISCOS DOS AINEs RESUMO . Color Atlas of Pharmacology © 2000 .RESUMO DOS PRINCIPAIS RISCOS DOS AINES Sugerimos a consulta ao livro texto com excelentes imagens de Lüllmann. após os 40 anos. a função renal decai 6 a 10% ao ano. especialmente no idoso. IDOSOS e também DIABÉTICOS são especialmente vulneráveis ao piora da função renal com o uso de AINEs. • As PGLs possuem importante papel na fisiologia renal. • Lembrar que. .Efeitos colaterais No rim: • possibilidade de "nefropatia analgésica" nos usuários crônicos. • Assim. Color Atlas of Pharmacology © 2000 principais analgésicos .Recomendamos a consulta ao livro texto com excelentes imagens de Lüllmann. principais analgésicos – efeitos colaterais Sugerimos a consulta ao livro texto com imagens de Lüllmann. Color Atlas of Pharmacology © 2000 . • Antiinflamatório somente em doses elevadas (> 4g/d) .Aspirina (Ácido Acetilsalicílico) • Inibidor irreversível da COX-1 e COX-2 • ação antiplaquetária em baixas doses (acima de 50 mg) • Analgésico: 500mg até de 6 em 6 horas. carvão ativado. correção do DHE.Aspirina (Ácido Acetilsalicílico) EFEITOS COLATERAIS – Doses terapêuticas • Sangramento gástrico mínimo – Doses altas – Salicismo (tonteira. zumbido e diminuição da audição)  tto: suspensão do fármaco. • Alcalose respiratória compensada – Doses tóxicas • Acidose respiratória não-compensada + acidose metabólica . sustentação cardiovascular e respiratória. hiperamonemia. encefalopatia. hipoglicemia – H1N1 causou sintomas semelhantes na ausência de AAS.Aspirina (Ácido Acetilsalicílico) • Risco de Síndrome de Reye (crianças e adultos jovens): – com infecção por varicela ou influenza – distúrbio hepático. • Interação medicamentosa – Warfarina – Indometacina e naproxeno  deslocamento das proteínas plasmáticas Cuidados • 650 mg/d:↑ tempo de sangramento (2x) em até 7 dias. • ↓ Ferro sérico e a sobrevida da hemácia (doses 3-4g/d) • Precipitação de edema pulmonar não cardiogênico . Dipirona Grupo a que pertence Nome Genérico Nomes Comerciais Derivado de Pirazolona Dipirona Novalgina. Depressão da medula óssea (Leucopenia isolada ou associada a plaquetopenia) Aprovação pelo FDA Inibição da ciclooxigenase NÃO Não competitiva reversível . Buscopan composto outros Dose convencional 500 mg (20gotas) até de 6 em 6 horas Indicações Anti-térmico. Analgésico Reações adversas (Principais riscos) Alergia. Baralgin. 5 h. Its active metabolite. the drug should be restricted to the management of pain refractory to other analgesics. dipyrone (metamizole) displays the highest efficacy. is eliminated from plasma with a t1/2 of approx. Propyphenazone presumably acts like metamizole both pharmacologically and toxicologically. Dipyrone is associated with a low incidence of fatal agranulocytosis. but probably differs from that of acetaminophen and ASA. 4-aminophenazone. Lüllmann. It is also effective in visceral pain. Therefore. it is also available for injection. It is rapidly absorbed when given via the oral or rectal route.Among antipyretic analgesics. Color Atlas of Pharmacology © 2000 . cardiovascular collapse can occur. Because of its water solubility. especially after intravenous injection. Its mode of action is unclear. In sensitized subjects. anorexia e dor abdominal (24h) ➙ Tratamento: carvão ativado e n-acetilcisteína < 36 h (composto sulfidrílico que repõe os estoques de glutationa). vômitos. . • Apresentações: 500 e 750 mg.Paracetamol • efeito antiinflamatório baixo ou nulo. ➙ Sintomas: náuseas. • Dose máxima: 4000 mg/dia !!! • Efeitos colaterais – Dose terapêutica • Raros. (eventualmente 1000mg = cefaléia). reações cutâneas alérgicas (corante) – Dose alta • uso regular + longo período: aumento do risco de lesão renal – Dose tóxica • 2 a 3 vezes a dose terapêutica máxima • Hepatotoxicidade grave (necrose hepática centrolobular) e potencialmente fatal. • Também causa toxicidade renal (dose dependente). org.pdf .www.opas.br/medicamentos/site/UploadArq/HSE_URM_BAC_0401. Qual seria sua escolha? (plano A e B) 3) Paciente com febre “quebra ossos” (possível quadro de dengue). . qual(is) evitaria ou seria(m) contra-indicados? Justifique. 4) Na dengue. but these are usually not sufficient to cause major bleeding. ibuprofen or corticosteroids have been taken. The interval of paracetamol dosing should not be less than six hours. When major bleeding does occur. Give paracetamol for high fever if the patient is uncomfortable. Tepid sponge if the patient still has high fever. Do not give acetylsalicylic acid (aspirin). Patients with severe dengue may have coagulation abnormalities. guideline. 2009. Acetylsalicylic acid (aspirin) may be associated with Reye’s Syndrome. WHO. ibuprofen or other nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs) as these drugs may aggravate gastritis or bleeding.WHO. 2009. DENGUE guideline. DENGUE guideline. Massive bleeding may occur without prolonged shock in instances when acetylsalicylic acid (aspirin). WHO. 1999. hypoxia and acidosis. . it is almost always associated with profound shock since this. in combination with thrombocytopaenia. can lead to multiple organ failure and advanced disseminated intravascular coagulation. respeitando-se aspectos de segurança...principalmente na suspeita de dengue hemorrágica lembrando de efeitos colaterais comuns de AINEs e dipirona: trombocitopenia + leucopenia .DENGUE ..... O melhor fármaco a ser utilizado: PARACETAMOL. . Paracetamol Ac-glicuronídeo Acetaminofen Ac-sulfato AC Citocromo p450 composto eletrofílico reativo (AC*) Glutation aril transferase Grupo glutation + AC* intermediário reativo + macromoléculas Ac*-mercaptopurato MORTE CELULAR Hepática / Renal . . principais analgésicos – efeitos colaterais Sugerimos a consulta ao livro texto com imagens de Lüllmann. Color Atlas of Pharmacology © 2000 . sonolência. depressão. nefropatia. Rash cutâneo e prurido. cólica abdominal. anemia hemolítica. meningite séptica. vômitos. distúrbios do paladar e visuais. insônia. < 1% Neutropenia. Vertigem. flatulência. dalsy etc. Hipertensão. hemorragia ou perfuração gastrintestinal. agranulocitose. DE 1% A 10% Retenção de líquidos. azotemia. . confusão. cefaléia. pirose.IBUPROFENO (advil. eosinofilia. diminuição na relação hemoglobina/ hematócrito e trombocitopenia. zumbidos. fadiga. insuficiência cardíaca congestiva.) 400 e 600 mg Reações adversas: > 10% Náusea. hematúria. dor epigástrica. alivium. irritação. anemia aplástica. Flushing. Confusion. Lowering of seizure threshold. Depression. Dizziness. Inhibit labor Hypersensitivity Vasomotor rhinitis. Hypotension Shock Vascular Closure of ductus arteriosus . Asthma. Decreased effectiveness of antihypertensive medications. Edema. Hyperkalemia CNS Headache. Propensity for bruising. Decreased urate excretion (especially with aspirin). worsening of renal function in renal/cardiac and cirrhotic patients. Vertigo. 2006 GI (side effects with COX-2-selective drugs) Abdominal pain Nausea Anorexia Gastric erosions/ulcers Anemia GI hemorrhage Perforation Diarrhea Renal Salt and water retention. Angioneurotic edema. Hyperventilation (salicylates) Platelets (side effects decreased with COX-2-selective drugs) Inhibited platelet activation. Urticaria. Decreased effectiveness of diuretic medications. Increased risk of hemorrhage Uterus Prolongation of gestation.Common and Shared Side Effects of NSAIDs SYSTEM MANIFESTATIONS decreased Goodman. revisam-se as evidências que consubstanciam ou negam habituais indicações desses antiinflamatórios.Para fundamentar o uso racional dos AINEs. Os principais questionamentos a serem respondidos incluem: São os AINEs mais eficazes analgésicos que paracetamol? Há diferenças de eficácia antiinflamatória entre AINEs? Uso de altas doses determina aumento de eficácia antiinflamatória? Uso de dois AINEs aumenta o efeito antiinflamatório? AINEs tópicos têm eficácia similar à dos AINEs sistêmicos? . Para fundamentar o uso racional dos AINEs. . Os principais questionamentos a serem respondidos incluem: São os AINEs mais eficazes analgésicos que paracetamol? Não há evidência de que AINEs sejam mais eficazes que paracetamol em síndromes dolorosas agudas músculo-esqueléticas. Há diferenças de eficácia antiinflamatória entre AINEs? Não há diferença de eficácia entre AINEs. revisam-se as evidências que consubstanciam ou negam habituais indicações desses antiinflamatórios. Farmacologia Clínica. Fuchs e col. 2004 . revisam-se as evidências que consubstanciam ou negam habituais indicações desses antiinflamatórios. AINEs tópicos têm eficácia similar à dos AINEs sistêmicos? O real benefício da administração tópica permanece incerto. Os principais questionamentos: Uso de altas doses determina aumento de eficácia antiinflamatória? Altas doses não determinam maior resposta terapêutica pois há efeito teto para a eficácia. Uso de dois AINEs aumenta o efeito antiinflamatório? Interações entre AINEs não determinam maior eficácia.Para fundamentar o uso racional dos AINEs. diarrhea (1% compared with 4%). 7% compared with 4%). Comparisons between topical drugs Dry skin at the application site was the most frequent adverse event reported for diclofenac 1.62. There was no significant difference between diclofenac 1% topical gel and placebo gel in risk of any gastrointestinal adverse event (pooled relative risk.O USO TÓPICO É EFICAZ High-strength evidence indicated that 1. Drug Effectiveness Review Project.5% topical solution and oral diclofenac have similar effects on pain and physical function in a single treated knee.84 to 2. 2010 by Oregon Health & Science University. Drug Class Review Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs) . 95% CI. vomiting (0% compared with 1%). Incidence of any gastrointestinal adverse event was not reported in the trial of diclofenac 1. 1. 0. but there were no significant increases in risk of individual gastrointestinal events of dyspepsia (7% compared with 6%).5% topical solution. nausea (0% compared with 1%).5% topical solution . or constipation (1% in both groups).49. ac.Novembro de 2008 http://www.sign.html .uk/guidelines/index. Novembro de 2008 . http://www.uk/guidelines/index.html .sign.ac. sign.uk/guidelines/index.____ ____ _____________________ _____________ _______ _____________ http://www.html .ac. uk/guidelines/index.html ._________________ _________________ http://www.sign.ac. _________________ . sign.ac.http://www.html .uk/guidelines/index. Infant. 2006 . / set. Bras. Saúde Matern. 6 (3): 269-276.. jul. Rev..Chaves e col. . . . . ao mesmo tempo.clinica-de-reumatologia.X: http://www. os efeitos adversos. minimizando. Golan.com. e o tratamento para cada paciente deve ser orientado para obter os efeitos antiinflamatórios.br/doencas/artrite-reumatoide “A terapia bem sucedida com AINES continua sendo considerada mais uma arte do que uma ciência. analgésicos e antipiréticos desejados. 2009 .” Princípios de Farmacologia . Mecanismo de ação e agressão AINE COX-1  PGL constitutiva Proteção TGI Perfusão Rins Agregação plaquetária COX-2  PGL constitutiva E induzível Antiagregante Vasodilatação Perfusão renal Efeitos inflamatórios IAM ⇧ atividade protrombótica Angina instável AVC Isquêmico Morte súbita . and naproxen or low-dose COX-2 inhibitor in selected cases (see text).thelancet.com Published online August 14. www.Recommendations on non-steroidal anti-inflammatory use according to gastrointestinal and cardiovascular risks No gastrointestinal risk factors One or two gastrointestinal risk factors Many gastrointestinal risk factors or previous ulcer bleed COX-2 inhibitor plus PPI or misoprostol Low NSAID NSAID plus PPI or cardiovascular risk misoprostol or (low-dose aspirin COX-2 not needed) inhibitor alone High Naproxen plus PPI Naproxen plus PPI Avoid NSAIDs and cardiovascular risk or misoprostol or misoprostol COX-2 inhibitors if (low-dose aspirin possible* needed) *Combination of low-dose aspirin. PPI or misoprostol. 2009 . qual fármaco usaria para dor/febre? 2) E sendo criança? Qual(is) evitaria ou seria(m) contra-indicado(s)? Justifique. Qual a via de administração? . 4) Na dengue. qual(is) evitaria ou seria(m) contraindicados? Justifique.Qual seria sua escolha? (plano A e B) 1) Com mais de 12 anos com diagnóstico de amigdalite: febre de 38ºC. Além do antibiótico. 3) Paciente com febre “quebra ossos” (possível quadro de dengue). 5) Paciente com dor e sinais flogísticos em joelho direito após queda e traumatismo. após um futebol com os netos chega para consulta com “dor na coluna” (lombalgia).. 7) Uma gestante com cefaléia. ... 8) Homem.Qual seria sua escolha? (Planos A e B) 6) Para uma paciente com dismenorréia. 9) paciente com “pescoço duro” (torcicolo)... 65 anos.... com fratura no 5º dedo da mão. Se tivesse que mudar essa prescrição por reação de hipersensibilidade a algum dos componentes. Você concorda com a associação? Considere riscos e benefícios. sinergismo e mecanismo de ação dos fármacos. um médico prescreveu Diclofenaco 50mg de 8/8h + Cetorolaco de Trometamol sublingual 12/12h.Qual a sua opinião? 10) Em um pós-operatório de cirurgia ortopédica (fratura de rádio). Comente a prescrição baseando-se na farmacocinética. Você concorda? . o que você prescreveria? 11) Menino de 9 anos. Ortopedista prescreveu luva gessada e nimesulida. antes de receitar. Tendo artrose no joelho. Caso real: JLB é diabético e portador de hipertensão arterial e utilizava nifedipina. glimepirida.5 mg/d). comente qual a sua vantagem em relação ao ácido acetil salicílico? 2) Com na farmacocinética. metformina. . o médico deve estar ciente de possíveis efeitos colaterais para considerar riscos e benefícios. e hidroclorotiazida. Para uma prescrição racional de medicamentos. foi orientado utilizar paracetamol em caso de dor (SIC).Antiinflamatórios não-esteroidais. Como interno(a). Desenvolveu síndrome nefrótica e a conduta do nefrologista foi prescrever prednisona 80 mg/dia (a dose fisiológica = até 7. você foi convidado(a) a comentar: 1) Quanto ao analgésico. descreva o mecanismo de uma possível intoxicação medicamentosa do paracetamol e o tratamento farmacológico usualmente recomendado.