59484904-semiologia-suros-8ed.pdf

SUROS\ SEMIOLOGIA MEDICAY I — TECNICA EXPLORATORIA A / I t http://labibliotecamedica.blogspot.com I ANTONIO SUROS BATLLO VI• \ J U A N SUR 6S BATLLO / 8? edici Indice de capitulos http://labibliotecamedica.blogspot.com Generalidades 1 Sentido del gusto 58 Terrnometn'a clinica 58 Exploration 1 Tetmometro 59 Interrogatorio 2 Lugar de toma de la temperatura .... 59 Historia clinica por apartados 5 Caracteristicas dc la temperatura cor- Filiation y antecedentes individuals.. 5 poral 59 Lugar de residencia. Habitos de vida.. 7 Tipos semiologicos 59 Semiologia del deporte 8 Metodos complementarios 62 Habitos alimentarios 12 Antecedentes familiares 14 Antecedentes patologicos o enfer- Neumologfa 63 medades anteriores 20 Comienzo y evolution de la enfer- Interrogatorio 63 medad actual 21 Filiation y antecedentes individuales 63 Inspection 21 Antecedentes familiares 64 Criterios basicos 22 Antecedentes patologicos o enfer- Habitos y vestimenta 22 medades anteriores 64 Actitud 23 Comienzo y evolution de la enfet- Facies 28 medad actual 64 Habito corporal 29 Inspection 89 Estado de nutrition 33 Inspection somatica general 89 Talk y otros datos biometricos 34 Inspection del torax 92 Piel y faneras 36 Palpation 112 Unas y pelos 43 Partes blandas y caja toracica 112 Marcha 45 Ganglios del cuello, axilas y torax ... 114 Movimientos 47 Frecuencia de la inspiration y rnovi- Palpation 48 lidad respiratoria 118 Tecnica 48 Fremito pectoral o vocal (vibracio- Tipos 48 nes toracicas) 119 Percusion 51 Elasticidad toracica 121 Metodos 51 Fluctuation toracica 121 Caracteristicas 54 Examen Ssico de la traquea y laringe.. 122 Caracteristicas de los sonidos 54 Mensuration toracica 122 Cualidades de los sonidos 55 Percusion 123 Auscultation 56 Tecnica percutoria 123 Tipos 56 Repercusion de los procesos respira- Olfato 57 torios en el sonido percutorio 127 XV XVI indice de capitulos Auscultation 127 Cardiologia. Angiologfa 187 Requisitos para la correcta ausculta cion 128 Cardiologia Ruidos apreciados por auscultation.. 130 Introduction 187 Auscultation en patologia respira- Interrogatorio 187 tona 131 Filiation y antecedentes individuals 187 Auscultation a distancia (extrauscul- Antecedentes familiares 189 tacion) 139 Antecedentes patologicos o enfer- Procedimientos de exploration combi- medades anteriores _ 190 nada 139 Comienzo y evolution de la enfer- Exploration radiologica 140 medad actual 190 Examen simple 140 Mamfestaciones cliniuis de las car- Proyecciones radiograficas 144 diopatias 190 Imagenes radiograficas en condicio- Inspection 209 nes patologicas 145 Inspection somatica general 209 Exploraciones radiologicas con me- Constitution y anomalias morfolo- dios de contraste 147 gicas congenitas o adquiridas 211 Imagenes radiologicas mas notables Inspection de la region precordial ... 214 en las diferentes enfermedades del Palpation 216 aparato respiratorio 148 Sensibilidnd de la region precordial 216 Broncoscopia 162 Investigation del latido cardiaco 217 Pleuroscopia o toracoscopia 163 Vibraciones valvulares (choques val- Mediastinoscopia 163 vulares) 218 Pruebas cutaneas 163 Estremecimientos catarios (thrill o Punciones biopsicas y biopsias qui- tril; fremito) 218 rurgicas 164 Ritmos de galope diastolicos 219 Examenes de laboratorio 165 Frotes pericardicos 219 Examen del esputo 165 Percusion 219 Examen del li'quido pleural 165 Percusion del area cardiovascular Sangre (examenes morfologico, qui- anterior 220 mico y enzimatico) 167 Percusion del area auricular izquier- Exploration funcional 167 da posterior 221 Exploration de la ventilation 168 Auscultation 222 Exploration de la difusion 171 Normas para una auscultation car- Exploration de la perfusion 173 diaca correcta 222 Exploraaon de la circulation 173 Semiologi'a del pulso arterial 234 Angiografia pulmonar selectiva 174 Consideraciones en la palpation del Gasometrfa 174 pulso 235 Equilibrio acido-basico en las altera- Metodos complementarios en el ciones de la funcion respiratoria .. 175 diagnostico 249 Sfndromes respiratorios mas frecuen- Electrocardiografia 249 tes en clinica 176 Fonocardiografia 270 Utilidad practica de las pruebas fun- Ecocardiografia 271 cionales pulmonares 178 Cateterismo cardiaco 286 Semiologfa aplicada 180 Tonometria arterial 290 Derrame pleural 180 Flebograma 290 Engrosamiento pleural 181 Tonometria venosa 290 Neumotorax 182 Tonometria capilar 290 Condensaciones pulmonares 182 Resistencia capilar 291 Cavidad pulmonar 183 Radiodiagnostico del corazon y gran- Enfisema 183 des vasos 291 Sindrome mediastinico 184 Angiografia por sustraccion digital .. 297 Gammagraffa o escintigrafia cardia- ca 298 4 Gastroenterologia.. Angiocardiograffa se. I labito exterior 359 medades anteriores 323 Facies . Examen del sentido de la corriente sos linfaticos 330 sanguinea en la circulation veno- Trastornos troficos de origen arte. Isoto- Indice pronostico de riesgo vascular... Hepatologia 3 5 7 circuito sanguineo izquierda-de- recha 317 Interrogatorio 357 Cardiopatias congenitas sin corto... 343 Procesos pericardicos 304 Sindrome arterial isquemico agudo Procesos miocardicos 307 y cronico 345 Procesos endocardicos 308 Varices 348 Lesiones valvulares 309 Maniobras o tecnicas de exploration 349 Cardiopatias congenitas 315 Tromboflebitis.. 374 Linfangitis aguda 330 Reflejos cutaneomucosos 375 Compresion u obstruction de los va.. 322 medad actual 359 Antecedentes familiares 323 Inspection 359 Antecedentes patologicos o enfer. Trastornos sudorales 331 lectiva 298 Isquemia cronica cutanea 331 Mediastinograffa gaseosa 299 Edema 332 Pruebas de laboratono 299 Ulceras 332 Examen hematocitologico 299 Gangrena 333 Examen qufmico 299 Palpation 334 Puncion biopsica del musculo cardiaco... 300 Oscilometrfa 339 Exploration funcional 300 Auscultation 339 Prueba de la apnea voluntaria 300 Metodos complementarios 341 Pruebas de esfuerzo 301 Ultrasonido (efecto Doppler). Constitution 363 medad actual 323 Estado de nutrition 363 Inspection 327 Anomalias de la piel 363 Inspection somatica general 327 Abdomen 366 Inspection local de las extremidades.. 373 Hemangioma cavemoso (o cavenoma).. 343 Semiologia aplicada 303 Semiologia aplicada 343 Insuficiencia coronaria 304 Sindromes aorticoaneurismaticos ... Flebotrombosis 351 Cardiopatias congenitas con corto.. 330 Sensibilidad y temperature cutaneas.. Indice de capitulos XVII Cardiografia. 343 Prueba electrocardiografica 303 Oximetria en la sangre periferica . 357 circuito 318 Antecedentes familiares 358 Corazon pulmonar (cor pulmonale) 320 Antecedentes patologicos o enfer- Angiologfa medades anteriores 358 Interrogatorio 322 Comienzo y evolution de la enfer- Filiation y antecedentes individuales. Filiation y antecedentes individuales.. 329 Palpation 373 Varices 329 Regiones anatomicas del abdomen. Borde costal. 303 pos radiactivos 341 Pruebas farmacologicas 303 Angiografia 341 Tiempo de circulation 303 Tonometria y resistencia capilares .. sa colateral 375 rial o venoso 331 Anomalias del tejido celular subcu- Alteraciones ungueales 331 taneo 375 Atrofia cutanea 331 Apendice xifoides. Procesos linfaticos 356 circuito sanguineo derecha-izquier- da 315 Cardiopatias congenitas con corto. 361 Comienzo y evolution de la enfer. Os- Piliacion 331 teocondritis 376 . 328 Inspection de la piel 366 Cambios de color de la piel 328 Anomalias de la forma y en el volu- Varice arterial 329 men del abdomen 369 Tumores glomicos (glomangiomas)... Nefrologia 535 Interrogatorio 391 Inspection y palpation 395 Urologia Examen radiologico 404 Interrogatorio . Palpacion 532 toneal 388 Percusion 533 Citologia del liquido intraperitoneal 389 Auscultation 534 Enzimologia del liquido intraperito. 549 Palpation 428 Percusion 549 Examen del jugo gastrico 431 Percusion abdominal 549 Examen radiologico 437 Percusion de la region lumbar 550 Intestino 445 Percusion palpatoria translumboab- \>W)i\eriu -V\r> Aomma\ 55^ Yeyunoileon y colon 454 Percusion de la vejiga urinaria 550 Colon 471 Auscultation 550 .XVIII Indice de capitulos Tension abdominal 377 Region anorrectosigmoidea 479 Regiones herniarias 380 Inspection 482 Palpation profunda 381 Higado y vias biliares 496 Percusion 381 Interrogatorio 496 Enfisema subcutaneo 382 Inspection 502 Ascitis 382 Palpation 502 Irritation peritoneal 383 Percusion 508 Tumores 383 Auscultation 509 Oclusion intestinal 383 Exploration radiologica 510 Otros procesos 383 Exploration funcional 517 Auscultation 384 Sindromes biologicos 521 Combination de metodos exploratorios 386 Pancreas 522 Signo de la oleada ascitica (Morgagni) 386 Interrogatorio 522 Signo del tempano 386 Inspeccion 525 Signo de doble ruido ascitico (Lian y Palpacion 525 Odinet) 386 Percusion....... 391 5 Urologia. Auscultation 528 Signo de Schaer 386 Exploration radiologica 528 Signo de la vibration abdominal (de Exploration funcional 529 Brun) 387 Bazo 531 Laparoscopia 387 Interrogatorio 531 Puncion abdominal 388 Inspeccion 532 Peculiaridades del liquido intraperi. 535 Glandulas salivales 404 Filiation y antecedentes individuales 535 Interrogatorio 404 Antecedentes familiares 536 Inspection 405 Antecedentes patologicos o enferme- Palpation 405 dades anteriores 536 Examen radiologico 405 Comienzo y evolution de la enfer- Sialografia 405 medad actual 537 Semiologia radiologica 406 Dolor 537 Biopsia aspirativa 407 Trastornos en la evacuation de la Esofago 407 onna 541 Interrogatorio 407 Inspeccion 544 Inspection 408 Palpacion 546 Auscultation 408 Palpacion parietal 546 Examen radiologico 408 Palpacion del rinon 546 Estomago 416 Palpacion del ureter __ 549 Interrogatorio 416 Palpacion de la vejiga urinaria 549 Inspection 427 Palpacion de la prostata y la uretra . Exploration radiologica 534 neal 389 Radiologia simple del abdomen 389 Cavidad bucal y glandulas salivales . 563 Cromatina sexual 588 Resonancia magnetica nuclear 563 Determination del cariotipo 589 Renograma isotopico 563 Examen radiologico 589 Gammagrafia 564 Deferentovesiculografia y glandulas Arteriografia renal 564 de Cowper 589 Imagenes radiologicas anormales . To- Filtration o filtrado glomerular 568 mografia axial de alta resolution 590 Concentration plasmatica de creati... 606 Genital masculine Inspeccion y examen genital 607 Interrogatorio 573 Colposcopia 610 Cronologfa de la pubertad 575 Uteroscopia o histeroscopia 610 Inspeccion 577 Laparoscopia (cdioscopia)... Culdos- Inspeccion somatica general 577 copia (douglascof id) 611 Inspeccion somatica local 578 Amnioscopia 611 Palpacion 582 Amniocentesis 612 Escroto 582 Palpacion 612 . Pielografia por Examenes de laboratorio 587 puncion percutanea con aguja 563 Exarnenes titologicos 587 Cistografia 563 Examen del semen (espermograma).. 587 Uretrografia 563 Enzimas y hormonas sericas 587 Tomografia axial computarizada . Genital femenino nina 568 Interrogatorio 590 Aclaramiento de la creatinina 568 Filiation y antecedentes individuales 590 Concentration plasmatica de urea .. Historia genesica 595 centrar la orina 570 Comienzo y evolution de la enfer- Excretion diferencial de agua y sal medad actual 597 (prueba de Howard) 571 Anomalias menstruates 600 Prueba de la capacidad de acidifica.. 584 Urodinamica 551 Vesiculas seminales 585 Analisis de orina 552 Glandulas de Cowper 585 Caracteristicas de la orina 553 Uretra 585 Examen radiologico 560 Ganglionar 585 Radiografia simple 560 Transamination 586 Ecografia 560 Examen uretroscopico 586 Neumorretroperitoneo 561 Cateterismo uretral 586 Urografia estandar 561 Biopsia prostatica 586 Urograffa por infusion lenta 562 Biopsia testicular 586 Pielografia ascendente... 569 Antecedentes familiares 592 Aclaramiento de la urea (Van Slyke) 569 Antecedentes patologicos o enferme- Exploration de la funcion tubular 569 dades anteriores 592 Medida del flujo plasmatico renal . 569 Historia menstrual 593 Exploration de la capacidad de con... Indice de capitulos XIX Tecnicas complementarias 551 Tunica serosa vaginal 582 Cistoscopia 551 Epididimo 582 Uretroscopia 551 Testiculos 583 Pieloureteroscopia 551 Cordon espermatico y conducto de- Catetensmo ureteral 551 ferente 584 Cateterismo uretral 551 Unidigital (o tacto) de la prostata ..... Flujo 601 tion de la orina 571 Prurito vulvar 603 Sintomas y signos compresivos 603 Inspeccion 603 6 Aparato reproductor 573 Inspeccion somatica general 603 Inspeccion del abdomen y mamas . 565 Uretrografia retrograde 590 Biopsia renal percutanea 567 Uretrografia miccional 590 Nefrologia Ecografia 590 Exploration de la funcion glomerular . 568 Tomografia axial computarizada. . 631 Auscultation 617 Seudohermafroditismo femenino .. 616 Sindrome de las «superhembras» o Palpacion combinada vaginoperia. 631 Examen biopsico 618 Biopsia del cervix 618 Frotis 618 7 Oftalmologia Secreciones 618 Culdocentesis 618 Interrogatorio 633 Ecografia 619 Filiation y antecedentes individuales 633 Indicaciones de la ecografia 619 Antecedentes familiares 634 Examen radiologico 620 Antecedentes patologicos o enfer- Radiografia simple 620 medades anteriores 634 Histerosalpingografia 620 Enfermedad actual 636 Flebografia endouterina 620 Inspeccion. Palpacion 642 Exploration funcional 620 Regiones periorbitaria y superciliar . 677 Papiloma intraductal 629 Resonancia magnetica 677 Fibroadenomas 629 Ecografia 678 Lipomas 629 Electrorretinografia (ERG) y poten- Hemangiomas 630 tiates evocados 678 . Retinoscopia 668 Teimografla 628 Exploration funcional del ojo 668 Gammagrafia 628 Agudeza visual 669 Fotografia infrarroja 628 Vision cromatica 670 Ecografia 628 Campo visual 670 Biopsia por escision 628 Escotomas 672 Marcadores tumorales 628 Hemianopsia 672 Semiologia de las mastopatias 628 Examen del fondo de ojo 673 Cancer 628 Examen radiologico 677 Enfcrmedad de Paget 629 Radiografia simple 677 Mastopatfa fibroquistica 629 Tomografia axial computarizada . 622 Esclerotica 654 Interrogatorio 622 Iris 655 Signos y sintomas 623 Pupila 657 Estado general 624 Cristalino 662 Inspeccion.. Anomalias en la diferenciacion sexual.. 630 nal 614 Discinesia gonadal y sindrome de Palpacion combinada rectoabdomi. Palpacion 624 Motilidad del globo ocular 663 Tecnicas complementarias 626 Paralisis de los musculos del ojo 664 Mamografia 626 Nistagmo 665 Examen citologico 627 Desviaciones de la mirada 667 Transiluminacion 627 Esquiascopia.. leiomiomas.. Turner 630 nal 616 Sindrome de Klinefelter 630 Palpacion combinada vaginorrectal . 642 Medicion de la temperatura basal du.indice de capftulos Palpacion del abdomen 612 Adenolipomas.... Parpados 643 rante el ciclo 620 Pestafias 645 Citologia vaginal 621 Hendidura palpebral 646 Secretion cervical 621 Distancia interorbitaria 647 Biopsia del endometrio 622 Ojo o globo ocular 647 Dosificaciones hormonales 622 Conjuntiva 651 Marcadores tumorales 622 Cornea 653 Exploration de las mamas femeninas .. condro- Tacto vaginal 613 mas y osteomas 630 Palpacion combinada vaginoabdomi. de las tres X 630 nal 617 Sindrome YY 631 Histerometrfa 617 Hermafroditismo verdadero 631 Percusion 617 Seudohermafroditismo masculino . Laringoscopia 719 dad nasal 703 Examen radiologico 720 Sindrome sensorial olfativo 704 Radiografia simple 720 Palpacion 704 Radiografia con medios de contraste 721 Inspeccion 705 Cinevideorradiologia 721 .. 687 Tomografia de alta resolution 710 Exploration auditiva 687 Faringe Agudeza auditiva 688 Interrogatorio 710 Audiometria 689 Filiation y antecedentes individuales. Parestesias 718 no (de Sluder) 703 Dolor 718 Sindrome del nervio etmoidal ante... Examen radiologico 709 terno 684 Radiografia simple 709 Otoscopia 685 Cinevideorradiologia 710 Exploration de la trompa auditiva . 712 Radiologia simple 695 Orofaringe 712 Tomografia de alta resolution 697 Nasofaringe 715 Resonancia magnetica 697 Hipofaringe o laringofaringe 716 Nariz. fosas nasales y senos p a r a . 707 Antecedentes fisiologicos 680 Puncion diameatica 707 Antecedentes patologicos o enfer. Exploration endoscopica 707 medades anteriores 680 Antroscopia 707 Enfermedad actual 680 Examenes funcionales 708 Sintomatologia de los procesos oticos 680 Rinomanometria 708 Inspeccion. Tos 719 rior (de Charlin) 703 Hemorragias 719 Sindrome espasmodico 703 Inspeccion y palpacion 719 Rinitis vasomotriz o hiperreactivi. 710 Eficiencia o conducta auditiva 689 Antecedentes familiares 710 Metodologia de examen 693 Enfermedad actual 710 Valoracion de las pruebas 694 Manifcstacioncs clinicas dc los pro- Exploration funcional del laberinto cesos faringeos 711 posterior 695 Inspeccion y palpacion 712 Exploration radiologica 695 Tumefacciones cervicales externas . Palpation 683 Espirometria 708 Pabellon auricular 683 Olfatometria 708 Region periauricular 684 Examenes de laboratorio 708 Inspeccion del conducto auditivo ex... Examen radiologico 716 nasals Radiografia simple 716 Interrogatorio 698 Tomografia de alta resolution 717 Sindrome obstructivo 698 Arteriografia carotidea 717 Hiperreactividad nasal 698 Arteriografia superselectiva 717 Sinusitis 699 Cinevideorradiologia 717 Sindrome secretorio 699 Gammagrafia 717 Sindrome hemorragico 699 Examenes de laboratorio 717 Sindrome neural doloroso 700 Laringe Vacuum sinus 702 Manifestaciones clinicas 718 Barotraumatismos sinusales 702 Disfonia 718 Agenesias sinusales 702 Disnea 718 Fosas nasales estrechas 703 Disfagia y odinofagia 718 Sindrome del ganglio esfenopalati.. Indice de capftulos XXI Otorrinolaringologia 679 Inspection externa nasal 705 Inspeccion del vestibulo nasal 705 Introduction 679 Metodos complementarios de explora- A p a r a t o auditivo tion 705 Interrogatorio 679 Rinoscopia anterior 705 Filiation y antecedentes individuales. 679 Rinoscopia posterior 706 Antecedentes familiares 680 Diafanoscopia o transiluminacion . 776 Examenes de laboratorio 722 Cabeza 776 Facies 777 Marcha 780 Endocrinologia 723 Palpacion. plexuales y radiculares 817 10 Neurologia 755 Nervios craneales 819 Nervios raquideos o espinales 827 Interrogatorio 755 Trastornos troficos 839 Filiation y antecedentes individuales 755 Piel y faneras 839 Antecedentes familiares 757 Musculos 840 Comienzo y evolution de la enfer. emoti.XXII Indice de capftulos Tomografia de alta resolution 721 Semiologia neurologica de las manos 774 Videoestroboscopia 722 Semiologia neurologica de los pies ... sociales y ambientales 724 Exploration del tono muscular 800 Enfermedad actual 724 Exploration de la sensibilidad 803 Inspeccion 725 Anatomia de las vias sensitivas 803 Constitution 725 Interrogatorio 806 Facies 725 Examen objetivo de los trastornos Investigation de la talla 727 de la sensibilidad 807 Investigation del peso 728 Sindromes sensitivOs 809 Examen de la piel 731 Exploration de la coordination y fuer- Pilificacion 733 za muscular 814 Hirsutismos 736 Coordination muscular 814 Exploration regional 737 Fuerza muscular 816 Examen neuropsiquiatrico 743 Examen funcional de los grupos mus- Exploration radiologica 743 culares 816 Exploration funcional 746 Sistema nervioso periferico 817 Sindromes neuriticos. 799 vos. polineuriticos. tension endocraneales 882 medulares 774 Sindrome meningeo 883 • . defeca- Signos y sintomas fundamentales en tion y potencia sexual 842 la anamnesis neurologica 759 Voz. Huesos y articulaciones 842 medad actual 758 Alteraciones de la miction. Auscultation 784 Exploration de la motilidad 785 Interrogatorio 723 Motilidad cinetica voluntaria 788 Herencia endocrina 724 Motilidad cinetica involuntaria 788 Eactores toxicos. Dislogias 848 til (enfermedad de Little) 772 Afasias 849 Paraplejias espasticas 772 Mudez 853 Encefalitis epidemica 772 Agnosias 853 Enfermedad de Parkinson 772 Apraxias 854 Hipercinesias espasmodicas 772 Sistema nervioso vegetativo 855 Actitud cerebelosa 773 Sindrome piramidal 858 Enfermedad de Friedreich 773 Lesion transversa de la medula 864 Lesiones unilaterales del laberinto o Sindromes extrapiramidales 866 del nervio auditivo 773 Movimientos involuntarios 872 Tabes dorsal 773 Sindrome cerebeloso 875 Miopatias 773 Sindrome vestibular 878 Ciatica radicular 774 Sindromes de hipertension e hipo- Tumores extramedulares e intra. Lenguaje 844 Inspeccion 771 Disfonia 846 Actitud 771 Disartrias 846 Meningitis 771 Dislalias 847 Hemorragia cerebral 771 Disfemias 848 Diplejia cerebral espasmodica infan. Motilidad estatica (tono muscular) . irifecuosos. Percusion. Espondilolistesis 970 metatarsofalangicas e mterfalan. 960 Antecedentes patologicos o enfer.. Articulaciones sacroiliacas 973 tatarsianas 940 Interrogatorio 973 . Particularidades de la region lumbar 961 medades anteriores 925 Particularidades de la region sacra Comienzo y evolution de la enfer. ... 897 Uricemia 943 Estudio electrofisiologico 899 Factor reumatoide 944 Electroencefalografia 899 Sistema HLA 944 Potenciales evocados 901 Anticuerpos antinucleares 945 Neurografia motriz y sensitiva 906 Anticuerpos anti-ADN 946 Electromiografia 908 Otros anticuerpos 946 Biopsia muscular 910 Antiestreptolisinas 947 Neurorradiologia 910 Metabolismo fosfocalcico 947 Radiologia simple del craneo y co.. Columna vertebral 948 lumna vertebral 910 Generalidades 948 Angiografia cerebral 911 Interrogatorio 949 Tomografia axial computarizada .. . 911 Metodologia de exploration . y el coccix 961 medad actual 927 Radiografias funcionales 962 Exploration clinica 935 Alteraciones radiologicas vertebra- Juicio clinico 935 les mas frecuentes 962 Manifestaciones articulares 936 Semiologia radiologica aplicada 966 Artrocentesis 938 Hiperostosis anquilosante vertebral 966 Rodilla 938 Espondilitis anquilosante 966 Cadera 938 Artritis reumatoide 968 Tobillo 938 Espondilitis infecciosas 969 Hombro 938 Neoplasias 969 Codo 939 Rarefacciones oseas difusas 970 Articulaciones de la muneca 939 Enfermedad de Paget 970 Articulaciones metacarpofalangicas. Anomalias morfologicas 971 gicas de manos y pies 939 Valoracion de las escoliosis organicas 973 Articulaciones del tarso y tarsome.. 888 Examenes de laboratorio 941 Cerebral anterior 889 Estudio citologico 941 Cerebral media 889 Examen bacteriologico 941 Cerebral posterior 890 Cristales 941 Tronco basilar y sus ramas 890 Examen bioquimico 942 Artena vertebral y sus ramas 891 Determinaciones inmunologicas 942 Comas 891 Examenes dc laboratorio 942 Interrogatorio 891 Examenes inespeefficos 942 Examen objetivo 891 Velocidad de sedimentation globular 942 Pronostico 895 Proteina C reactiva 942 Liquido cefalorraquideo 895 Examenes especificos 943 Analisis del liquido cefalorraquideo.. Carotida interna. . 950 Mielografia 919 Inspeccion 950 Resonancia magnetica 920 Movilidad 952 Palpacion y puntos dolorosos 956 Otras maniobras 958 11 Reumatologia Examen radiologico 958 Proyeccion anteroposterior 958 Interrogatorio 923 Proyeccion lateral 959 Filiation y antecedentes individuales 923 Particularidades de la region cervical 959 Antecedentes familiares 925 Particularidades de la region dorsal.. 884 Articulation temporomaxilar 940 Sindromes topograficos de oclusion Examen del liquido sinovial 940 cerebrovascular 888 Caracteres macroscopicos 940 Carotida primitiva.. . Indice de capitulos XXIII Sindromes topograficos del cerebro . XXIV Indice de capitulos Inspeccion 974 Movilidad 1007 Palpacion 974 Exploration radiologica 1008 Movilidad 974 Maniobras de apertura y cierre de la pelvis 974 12 Hematologia 1009 Maniobras que movilizan la articu- lation sacroiliaca en cizalla 974 Inteiiogatorio 1009 Exploration radiologica 975 Filiation y antecedentes individuales 1009 Region de la cadera 976 Antecedentes familiares 1012 Interrogatorio 977 Antecedentes patologicos o enfer- Inspeccion 977 medades anteriores 1012 Palpacion 978 Comienzo y evolution de la enfer- Movilidad articular 978 medad actual 1014 Exploration radiologica 978 Inspeccion 1014 Rodilla 980 Facies 1014 Interrogatorio 980 Cavidad bucal 1014 Inspeccion 980 Signos clinicos cutaneos de las leuce- Palpacion 981 mias 1015 Movilidad pasiva 981 Inspeccion somatica general 1015 Artroscopia 983 Palpacion 1018 Tobillo 986 Examen de las adenopatias 1018 Interrogatorio 986 Estado general 1019 Inspeccion 987 Exploration radiologica 1019 Palpacion 987 Radiografia simple 1019 Movilidad 987 Linfografia 1020 Exploration radiologica 988 Gammagrafia linfatica 1020 Articulaciones del pie 988 Examen de la sangre 1020 Interrogatorio 988 Volumen sanguineo total (volemia) 1020 Inspeccion 990 Hematocrito 1021 Palpacion 992 Viscosidad 1022 Movilidad 992 Velocidad de sedimentation globu- Exploration radiologica 992 lar (VSG) 1022 Otras exploraciones complementarias 992 Hemoglobina 1022 Region del hombro 993 Volumen corpuscular medio (VCM) 1023 Interrogatorio 993 Citologia sanguinea 1023 Inspeccion 994 Hematies 1023 Palpacion 994 Leucocitos 1024 Movilidad 995 Plaquetas 1028 Exploration radiologica 998 Dosificacion de la hemoglobina 1028 Region del codo 999 Sideremia (hierro del plasma) 1028 Interrogatorio 1000 Transfemnemia 1028 Inspeccion 1000 Ferrocinesia 1028 Palpacion 1000 Hemostasia y coagulation sanguinea... 1029 Movilidad 1001 Vasos sanguineos 1029 Exploration radiologica 1001 Plaquetas (alteraciones de hemosta- Region de la muneca 1002 sia primaria) 1030 Interrogatorio 1003 Sistema de coagulation 1030 Inspeccion 1003 Exploration de la hemostasia primaria 1031 Palpacion 1004 Vasos sanguineos 1031 Movilidad 1004 Plaquetas 1032 Exploration radiologica 1005 Exploration de la coagulation 1033 Manos y dedos 1005 Sistema fibrinolitico 1035 Inspeccion 1006 Grupos sanguineos 1035 Palpacion 1007 Sistema ABO 1035 .. 1078 dio 1047 Hiperlipemias o hiperlipoproteine- Hiponatremia o hiposodemia 1047 mias 1078 Hipernatremia o hipersodemia 1047 Semiologia de los trastornos del meta- Alteraciones del metabolismo del clo.. bolismo de los pigmentos 1080 ro 1047 Clasificacion semiologica 1080 Alteraciones del metabolismo del po. Sindrome hipoglucemico 1058 1940) 1036 Sindrome hiperglucemico 1061 Variantes del D 1038 Anomalias congenitas del metabo- Enfermedad hemolitica del recien lismo glucido 1064 nacido (eritroblastosis fetal) 1039 Semiologia de los trastornos del meta- Aspirado medular (Arinkin.. Vitaminas 1043 Clasificacion semiologica 1074 Semiologia de los trastornos del meta- Semiologia de los trastornos del meta. Porfirinurias 1073 Concentration normal 1074 13 Metabolismo. Clasificacion semiologica de las en- bolismo de los oligoelementos 1054 zimas 1084 Hierro 1054 Enzimas o fermentos de mayor in- Cine 1056 teres clinico y valor diagnostico . bolismo de los lipidos 1075 bolismo hidrosalino 1043 Colesterol 1075 Alteraciones del equilibrio del agua 1043 Trigliceridos 1076 Deshidratacion 1045 Lipoproteinas 1076 Hiperhidratacion 1046 Cromatografia 1076 Alteraciones del metabolismo del so. bolismo de los aminoacidos. Vitamina A 1088 bolismo de los hidratos de carbono. Semiologia de los trastornos del meta- tasio 1048 bolismo de las enzimas. 1057 Vitaminas del grupo B 1089 .. 1928) 1040 bolismo de las proteinas 1065 Series celulares 1040 Metodos de fraccionamiento proteico 1065 Serie eritropoyetica 1040 Hiperproteinemia 1066 Serie granulopoyetica 1040 Hipoproteinemias 1066 Serie megacariocitica 1040 Paraproteinemias 1067 Serie linfoide 1040 Semiologia de los trastornos del meta- Celulas plasmaticas (secretoras de in. Amino- dula osea 1041 acidurias 1070 Biopsia osea 1042 Orientation diagnostica 1070 Biopsia ganglionar 1042 Semiologia de los trastornos de las por- firias. Dislipemias o dislipoproteinemias . 1084 Cobre 1056 Enzimopatias 1085 Manganeso 1056 Semiologia de los trastornos del meta- Cobalto 1057 bolismo de las vitaminas 1086 Molibdeno 1057 Tipos de vitaminas 1087 Cromo 1057 Carencia vitaminica 1087 Semiologia de los trastornos del meta. Indice de capftulos XXV Sistema Rh (Landsteiner y Wiener. Mecanismo de la action de las enzi- librio acido-base 1052 mas 1083 Clasificacion de las alteraciones del Factores que condicionan la activi- equilibrio acido-base 1053 dad enzimatica 1084 Semiologia de los trastornos del meta. Constituyentes de relation de las en- nesio 1051 zimas 1083 Hipersulfatemias 1052 Especificidad de las enzimas 1083 Semiologia de las alteraciones del equi. Enzimopa- Alteraciones del metabolismo calcio/ tias 1082 fosforo 1050 Definition de las enzimas 1082 Alteraciones del metabolismo del mag. bolismo de las purinas 1068 munoglobulinas) 1041 Semiologia de los trastornos del meta- Alteraciones morfologicas de la me.. . 1131 Proteasas neutras 1103 Comprension ... 1132 Hidrolasas acidas 1103 Orientation . 1128 ducen en las reacciones alergicas. 1134 Sustancias sintetizadas tras la activa. Sensopercepcion . 1100 Memoria . 1128 Sexuencia de fenomenos que se pro. Inspeccion .XXVI Indice de capftulos Vitamina C 1093 C. 1138 Metabolitos del acido araquidonico . 1130 Histamina 1102 Trastornos cuantitativos de la memo- Serotonina 1102 . 1136 tion celular 1103 Conciencia . 1121 Reacciones alergicas mediadas por an. 1104 Atencion . 1134 Factor quimiotactico de los neutrofilos 1103 Inteligencia . 1124 ticuerpos IgE (reacciones de hiper..ondiciones generales para el em- Vitamina D 1094 pleo de los antigenos destinados Vitamina E 1096 a investigar la sensibilidad alergica 1110 Vitamina K 1096 Tecnica de las pruebas diagnosticas Vitaminas de valor intermedio 1097 especificas 1110 Reacciones generales peligrosas 1118 Interpretation clinica de las pruebas . 1133 Factor quimiotactico de los eosinofilos 1103 Lenguaje . 1142 Reacciones anafilacticas 1105 Reacciones mediadas por linfocitos T Bibliografia 1145 (reacciones de hipersensibilidad re- tardada) 1106 Linfocinas 1107 Diagnostico de las enfermedades aler- gicas 1107 Indice alfabetico de materias 1 1 4 7 Pruebas diagnosticas en alergia 1110 . 1126 cas) 1100 Manifestaciones clinicas . 1137 Factor activador de las plaquetas (PAF) 1103 Afectividad . 1141 Inflamacion alergica 1105 Instintos . Juicio o raciocinio . 1119 14 Alergia 1099 15 Psiquiatria 1121 Sistema inmunitario 1099 Definiciones 1099 Interrogatorio .. 1125 sensibilidad inmediata o anafilacti. Pruebas psicologicas . 1139 Citocinas 1105 Voluntad .. 1132 Enzimas oxidativas 1103 Asociacion de ideas . Observation . Generalidades Semiologia. mcnta y el medico no suele percibir o le es dificil Comprende: comprobar. Semiotecnia o propedeutica clinica. Actitud. encuentran entrelazados genetica. b) Somatica local.. marcha.) o quimicas (albuminuria. — Hematologicos. etc. ^oyoc. abdominal. Proteinas. debe ser ordenada y seguir un orden logico. la exploration de los enfermos (molestias. etiologica o movimientos. Interrogatorio o anamnesis. (crnuxiov. Status praesens. esta- estado morboso. Torax. decian Sintomas. Es el capitulo de la patologia nostico del estado del enfermo. de Millard-Gubler. Hiper e hipoplasias. sindrome esofagi. 1. Todos ellos se logico). etc. por ejemplo. cuando por pri- general que se ocupa del estudio de los signos y mera vez le ve el autor de la historia clinica. Catamnesis. Son los trastornos subjetivos los clasicos). y a cuyo conocimiento Uega sobre todo por medio del interrogatorio. Es la description y el diag- do) o semiotica. habito corporal (biotipo morfo- co. de una enfermedad para deducir su pronostico e — Quimico-plasmaticos. 3. facies. 5. a) Analitica: mas y signos y con ellos elaborar el diagnostico. signo. etc. indication terapeutica. abdomen. Superficial. Es el 7. mielograma. concluido su estudio y tratamiento. Metodos complementarios. etc. sintomas de las enfermedades. Es el conjunto de datos que pueden suministrarse de un enfermo una vez Signos. etc. Son manifestaciones objetivas. etcetera. cardiaca. patogenicamente. Auscuhacion. Signo patognomonico o patognostico. Morfologia y numero de Diagnostico.) que el paciente experi. Toracica. Para ser completa (a capite ad cakem. modificacio- nes del pulso. trata. cerebeloso. Consiste en la identification los elementos hematicos. Inspeccion. . Sindrome. hi- perglucemia) que se reconocen al examinar al • EXPLORACION enfermo. fisi. Palpacion. do de nutrition. cas (exantemas. Es aquel que demuestra de una manera absoluta 4. Mensuracion. Toracica. 6. la existencia de una enfermedad. ralcemia. 2. dilatation rardfaca. conjunto ordenado de metodos y procedimientos de que se vale el clinico para obtener los sinto. talla y otros datos biometricos. Es la serie de signos y sintomas que existen en un momento dado y definen un a) Somatica general. profunda. y de sus conse- cuencias. piel. dolor. Percusion. abscesos. colonoscopia. frotis. debe escatimar tiempo y la que exige mayor d) Histologfa. la parte del examen clinico a la que nunca se gastroscopia. suelen siempre exacta. y adoptar ante el una postura factual. depen- de de varios facto res: • INTERROGATORIO 1. de ria. enfermo como puro objeto de estudio o de inves- ceptivo compartir el pensamiento de Riesmann: tigation. Padilla cuando dice: «La anamnesis es la base ecografia. cistoscopia. Es el primer acto medico que conduce al diag. El practico debe poner co se siente como persona. afir. Laringoscopia. El hecho de asistir el paciente a la consulta co. (Siebeck). Indole de la dolencia. por consiguiente. dice Von Bergmann. mo deportivo. mos. Comienza por una confi- ration. espiritualmente vincu- todo su empeno en dominar la tecnica explorato."). sentido clinico. solo (teniendo parientes) o acompanado. Esta en lo cierto b) Radiologia. Costumbre de cada pais. etc. TAC. to. Es c) Endoscopists. «EI enfermo debe salir del consultorio con la sen. ciencia y experiencia del medico*. Radioscopias y radiografias. debe considerarlo sujeto de sation de que el examen ha sido el mas completo pasion. En el medio senta la mitad del diagnostico» (Komer) es casi rural. il n'y aurait en la consulta medica yresque jamais d'erreur de diagnostic* ("Sin error se- miologico. Gastrico. y al que acude yuge conserva sus bienes separados y en que la para que cure o alivie sus dolencias. etc. elaboramos un juicio sus dialogos con el enfermo con fino tacto y diagnostico. sabe el facultativo tanto mas datos le proporcio- f) Punciones. dicos". etc. Todos los enfermedad pertenece solo al paciente. vesical. un dialogo entre desmentida: «Cuanto mas cuidadosa es la explo. con nombre falso). Es pre.2 Semiologia medica y tecnica exploratoria — Serologicos y bacteriologicos. Una exploration clinica concienzuda y deteni. La relation entre medico y enfermo se desa- da. fundamental e insustituible del diagnostico. puede apreciar su extraordinaria importancia» etcetera. sino de ra- ciocinios bien establecidos basados en hechos Caracteristicas que intervienen mal observados». etc. bene curat". digamoslo asi. do o matnarcado. lado. cierto entusias- Una vez obtenidos todos los datos. Uegara a ser el mejor de los me- maba Leube y puede suscribirse hoy. de los medicos proviene no de malos raciocinios basados en hechos bien estudiados. En que cada con- medico en quien aquel confia. no debe tener al quien ansfa ser bien atendido y curado. El clinico. na la anamnesis de sus enfermos y tanto mas g) Pruebas cutaneas. Pascal decia: «La mayor parte de los errores dos personas. Enfermedades venereas. in- nostico. Biopsias. Es un coloquio singular. Sterch afirma por su parte: asistir con el enfermo todos sus parientes proxi- «Para el diagnostico. pleural. paciente que sufre y ante el cual. una hora de cuidadoso in. y proce. Es la convivencia cordial de dos almas. . se mas amargamente que un interrogatorio in- suficiente del enfermo» (Krehl). desviaciones del complemen. ademas de suministrarnos mas datos utiles rrolla como un acto cerrado en el espacio y en el para el diagnostico (pues es norma general jamas tiempo. «Apenas hay omision que suela vengar- to. donde el sentido de clan pesa tanto. urocultivos. Hemoculti. Patriarca- practicos destacan su valor clinico. «Quien se dedique al estudio de la anamnesis con. dos unicos personajes. cluso a veces. La frase de que «Una buena anamnesis repre. terrogatorio vale mas que diez horas de explo- vos. «Qui bene diagnoscit. escoriaciones. «Cuanto mas e) Sondajes y cateterismos. llevando siempre la direction de diendo con criterio clinico. protagonizado por el enfermo que sufre y por el 2. el practi- que jamas le hicieron». broncoscopia. psiquicas (neuroticos obsesivos y de situation. De igual manera se expresa en la presencia del paciente Babinski: «Sans erreur de semiologie. aumenta men y finaliza en la prescription de un tratamien- nuestro prestigio y autoridad ante el enfermo. Ascitis. ration". Portaleza de los lazos familiares. fria y desapasionada. tanto mas signos se obtienen» [Hand]. por una confesion. Se basa en el contacto interpersonal. casi nunca habra errores de diagnosti. y dencia. asi como los esquizofrenicos en su comienzo. Punturas. prosigue con un exa- «Busca hechos y tendras ideas» [Kant]). 3. hay que prestar atencion a lo que nos dice el enfermo. por cuando esto significa falta de al margen. Sobre todo ante las apreciaciones etiologicas y todo el tiempo que precisa. dias que la conducta atropellada y el apremiante 2. el interes se retrae y no se llega a conocimientos. no sujetos de tono vital alto (hipertiroideos). aguardan turno en la antesala de su despacho. por eso decia Maranon. entre otras cosas. caquec. el acompanante manifiesta su la sintonizacion afectiva indispensable para que antagonismo latente. El medico ha de ser un buen El interrogatorio debe llevarse de acuerdo con interrogador. y muy oir. entonces no dedica al interrogatorio del enfermo la. Muchas veces. ocupada en otros menesteres. Cuando el enfermo se detiene por no sa. pidiendo infinidad de pruebas comple- poco prolijo al referir los accidentes que experi. Recordemos la contestation de . sin mostrar impa- molestias. El medico se sentard frente al enfermo y escu- 1. pier. nez Diaz oyo decir a un medico de cierta noto- fermos. por cuanto los que nos buscan saben que renombre de otros que. consultando los datos aislados consigue olvidar el numeroso grupo de los que que ha estado anotando en la hoja clinica. el enfermo dice: «Bueno. Lamentable es el comentano que Jime- que bastaba oirlo interrogar y escuchar a sus en. medicos muy doctos no tienen ni los exitos ni el sulta. que el aparato que mas habia hecho progresar a la medicina era la silla. pobre en los addisonianos. cesarias. torio de tantos enfermos asistidos en los dis- ber ya que decir. mentarias que tras un buen interrogatorio. El que calla soy prisas. Por el contrario. Decia Jimenez Diaz sujeto. fera. Generalidades 3 En ocasiones. con menos preparation. o bien: «0 te callas o me callo». la percusion y la aus- de presentar la information de la enfermedad. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin el acompanante: «No. etc. a me. pensarios o policlinicas de los seguros sociales. «Saber sar la desorientacion que de su estudio defectuo- escuchar con bondad al que sufre. Dejar que el enfermo exponga libremente sus chard su relato mtrdndole la cara. Guenau mayoria de las veces. Incluso en las afecciones Directrices que condicionan de mas clara organicidad y de tratamiento ma- el interrogatorio nual evidente. afasias). A lo que replica 4. logran exitos profesionales seguridad). interviene el medico (interroga. asi como el nivel intelectual del en el relato de su proceso. Intervenaon del medico ante un paciente poco angor temporis con que se procede al interroga- explicito. en parte. Nadie quiza como Siebeck ensenaba a sus De todos modos. muy superiores a los que podria esperarse de sus de la confianza. si el paciente se da que comprobar que el medico no le presta la de- cuenta de que nuestra atencion esta ausente y bida atencion en lo que mas le atane. Nada mas fatal para la medicina de nuestros ticos. habla. el medico de estos centros no pletar lo expuesto. visible. la menta. sentir que el medico concentra toda su atencion sartria. Escuckar con atencion e impasibilidad benevo. 5. valorando. pero tambien ha ojos y los oidos. El enfermo ha de anomalias de la voz (afonias) o del lenguaje (di. me callare». corrigiendo continuamente la relation del medico con el enfermo sea fructi- cuanto aquel expone. el medico debe saber escuchar. hipotiroideos. Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya nudo aspera. con detention. para comprender la confianza que inspi.. El tiempo que se emplea en yo». y en la cual el medico se mantiene contestadas. torio dirigido) con la finalidad de aclarar y com. aliviarlo» (Cabanis). no. dar ordenes a la enfermera. sosegadamente el relato de las molestias de sus Nada hay mas deprimente para el paciente enfermos. el medico ha de saber efectuar la «es- riqueza mfmica es abundante en los neuroticos y cuchacion». pero tambien ha de saber ser un ex- las siguientes directrices o dictados: traordinario oyente. las de hacerse aparente. como hojear pape. raba. riedad: «Hoy me han visto cuarenta enfermos». El medico sigue la exposition con los ciencia. Tras una discusion. es el momento en que pueden encontramos con pero mas humanos. Su interes ha de ser real. atencion. queriendo cornpen- circunstancias extravagantes e imprecisas. acudir a las llamadas telefonicas ra debida explica el hecho tan conocido de que (mas frecuentes ciertamente en las horas de con. cosa facil atendiendo a su lexico y manera que antes de la inspeccion. es aplicable a muchos medicos alumnos a ser hombres de paciencia y a escuchar de hoy en dia. siempre un so nace. se hubieran juzgado inne- de Mussy decia del gran clinico frances Chomel. ello nunca esta perdido. y 3. etc. La cultation. El no saber estar siempre en su lugar de mane- les de la mesa. es. moral. sin brusquedades. nal a sus sufrimientos el que para la mayoria dad de formar y emitir juicio propio. lo puede. vale mas pregun. o se pierdan con. sin preguntarle mas cosas: «Vuecencia deberia con. no siendo cierto el hecho. y tras haberles dejado ha. casos de individuos de excepcional entereza. peso. Siempre que sea posil'le. sobre el estado de sus principales funciones. para no olvidar de. supone enfrentarse con la idea de un fin proximo. salvo en ir animadas de una orientacwn o intention diagnostica. tos. actitud que. caracter (abierto. A estos pacien. dirigiendolo sistematicamente a La beligerancia que concedemos al paciente descubrir los grandes sindromes o enfermedades depende de su edad. hay toda decir: «Lo que usted siente. nos do poco a poco el clima adecuado para que sea el cuenten solo. asi. ticas inutiles que han efectuado. aborto reciente y el mes de la ultima regla (jem- ta nada a sus enfermos». Decidir si el enfermo tiene o no tar por la «boca del estomago» que por el epigas. sobre todo si el enfermo es poco in. sido posible fijar de forma absoluta la conducta gatorio. fuerza muscular. cliente suyo. miction. -jes como punzadas£». Schweninger al principe Otto von Bismarck. desde un prin. que rehuyo darle terrogarlo sobre el apetito. la mayoria sabian tandonos afecciones de parientes o amigos que por propia deduction que moririan pronto. Los problemas surgen cuando el que puede tener relation con sus trastornos. suelen contarse muchos ansiosos que acuden a la Resulta. cancer que se logro ocultar es «descubierto» por cuando. es casi siempre una labor el propio enfermo. en la necesi. dolores. precisamente porque le hemos puesto. las anamnesis deben Por supuesto que la verdad desnuda. y con una prudente indeterminacion que seguir. olvidar preguntar a las mujeres si tuvieron un sultar con un veterinario. al referirnos sus molestias. decir cuando nos referimos a sensaciones. la information pedida por falta de tiempo. pues. hermetico. sin suprimir del todo la esperanza. ridico. lo que propio enfermo el que llegue a conocer su situa- les dijo don Fulano o don Mengano. hay que ir crean- los enfermos. porque este no pregun. evidente que el enfermo quiere consulta con la clasica cartilla u hoja anotada. simples neuroticos intrascendentes. 7. medico puede ir paulatinamente sugiriendo la En el primer caso. Decir al paciente la verdad o se le dice una cerrado del tecnicismo medico. de knguaje. sueho. la perfecta information no solo es necesaria para talles que ellos creen decisivos. Hacer las preguntas con orden logico y llaneza en presuntas virgenes!). es necesario orientarles de inmediato cosa que ahorrarle sufrimientos. Se si. medico y simplemente humano) sin haber quilidad y sin que se vea abrumado por el interro. edemas y fiebre. con el que no se pretende otra enfermo). en todo momento conocer su estado real. Para tes o allegados). verdad a medias. se emperian en mantener bajo el pretexto presiones» con su medico aceptaban plenamente de que nos estan contando algo muy importante su situation. des- conseguirlo. tre desahuciados por cancer. y que que repasan constantemente. de. ciso acudimos [anamnesis extrana] a los parien- cipio. estado de lucidez (si es pre- organicas y nunca considerarlos. es fundamental preguntarle conveniente una conversation larga con enfer- . una serie de matices con los que la actuation del diremos: «-jA que se parece el dolor que tienei». por el «bocado de Adan» que por el cartilago tuation es un problema que ha sido abordado cricoides. confiado. medico. hemorragias. Procede evitar que se puede comunicar de sopeton.re. Entre las dos posturas extremas. que conserve hasta el final su estimacion por el tes. las terapeu. en realidad. orde. disnea de nando a aquel que prosiguiera su exploration sin esfuerzo. no omitiendo detalles sin sustancia.4 Semiologia medica y tecnica exploratoria E. haber tenido entre tres y diez «cambios de im- nes. respetar el derecho del enfermo a co- que conteste sera siempre lo mas aproximado a la nocer la realidad de su estado. Esta condition esta impuesta por lo 8. sino para llevarlo al mnvencimienlo de blar un rato (el suficiente para poder entablar el que solo con su cooperation puede tener exito indispensable contacto afectivo entre medico y un tratamiento. puede el enfermo contestar que verdad. e in- canciller aleman. defecation. irascible). ber moral de no proporcionarle de forma adicio- merced a nuestra indeterminacion. Entre estos enfermos. y se cumple el de- verdad. y tras creen afines a la propia. el interrogatorio.cho a conocer la verdad absoluta sobre su si- tno. Se haran pausas entre las preguntas desde varios puntos de vista (filosofico. ju- para que el enfermo pueda contestarlas con tran. etc. indole de su dolencia (no es teligente o distraido. En lugar de siempre la verdad o no decirla nunca. entonces si que se producen dispersiva del diagnostico. en el segundo. o bien solo nos En una amplisima encuesta de Pemberton en- hablen de lo que creen padecer. reacciones violentas. en ocasio. y con infinidad de detalles. barazos confundidos con tumores abdominales o 6. tion. Hiposensibles. Fueron los etnologos los las afecciones dolorosas adquieren escaso relieve. El nombre de grupo etnico es Sin llegar a casos extremos. pero no lo manifres- 2 tan ffsicamente. en gran parte. no es raro obser- var lesiones organicas sorprendentemente bien • HISTORIA CLINICA toleradas). ciales puramente fisicos para establecer una clasificacion de los cuentran altos porcentajes en los indios americanos (80 % ) . FILIACION Y ANTECEDENTES ridad. cion a dos factores. por el contrario. 9. ladas. cfo Escevola. Se oprime una rama del nervio auricular mayor. Insistiremos sobre el horde anteriui de la apufisis mastoides. aparentando una enfermedad que no tiene. Modificacion repentina y transmisible del su incompatibilidad con determinadas funciones. Seleccion natural. y geneticos. y sospecha de mala fe . La duda. etc. que no anamnesis. frimiento Eisico.) que no habian sido aportados en la sensibles suelen exagerar sus molestias. es asi como se distinguen las razas 3. Si da a entender que vacila o duda. Ha de permanecer impasible. . la imitation patrimonio hereditario. consigue ejecutar una cosa a semejanza de otra.C. no logica ni estadfstica en poblaciones pequenas y ais- una prolija anamnesis y una meditada interpretation. Acusan dolor moderado. Para aclarar todas estas situaciones es fundamental nes. deter- minado grupo sanguineo. el temor. Con el pulgar de la mano derecha se presiona el culiares rasgos ffsicos». Segun el grado de reaction dolorosa. 2. roja o cobriza y negra. Ins drprndicntcs del medio fisico ("el hom Es evidente que el estado de animo cuenta Frente al dolor. sensibilidad (el cuadro clinico que nos permiten indagar y/o ampliar cieitos datos (do- presenta una enfermedad depende. hay exaggeration al presenter con mayor intensidad y au- Acaso convenga una definicion de estos ultimos terminos: mentar los sintomas clinicos de una enfermedad preexistente. El medico debe dar siempre sensation de segu. pero finge ha. cuando no cromosomas. Transformation de las especies a tra- cerlo. hay prctexto al referir una sintomatologfa procurando demostrar 1. Derive genetira Gambia por azar de la frecuencia de ge- disimulacion. nauseas. OiienLaii sobre la nacionalidad y grupo permanecer ocultas e indescifrables para los que etnico. simismo ni revele en sus facciones nada que pue. limitaciones de la movilidad articu- de la sensibilidad del paciente. ciertos caracteres fisicos en el hombre (color de piel. recordaremos el de Cayo Mu. facciones. La mayoria (80-90 %) de los habitantes de las talla. El interrogatorio debe continuar durante el por una larga y grave enfermedad. Ahitaaon. clinica. N o m b r e y apellidos. 2 Grupo etnico . hematemesis o agotados 10. tre ellos el lenguaje. o la apendicectomfa sin anestesia que Gaus- tre los grupos humanos y c o m o se transformaron en caracteres sen realizo en el faquir Ivon Yva ( 2 3 / 5 / 1 9 5 6 .) ha servido a los antropologos grandes ciudades pertenecen a este grupo. Segun Cuatrefa- ges: «Cada raza tiene sus caracteristicas patolo- 'Libmann ha ideado una prueba (prueba del dolor provoca- do) util para formarse un criterio sobre la sensibilidad general gicas de la misma manera que presenta sus pe- del paciente. se dividen las perso- nas en: 1. un origen comun. grupos humanos. la impresion de gravedad han de lefono. Es una alteracion quimica de una tripleta. inutil decir que la anamnesis es muy P O R APARTADOS pobre en los casos de insensibilidad congenita al 1 dolor. Hipersensibles. rara vez corresponden a causas minimas. lar. Sensibles. Generalmente. que al fallar en su intento de apunalar al tirano Los antropologos se han interesado por descubrir la forma etrusco Porcena (siglo VI a. diferente de la raza o grupo fisico. seleccion y deriva mos como una forma de fraude exteriorizado mediante el len. Se ha prestado aten- que este ultimo relataba lo que sentfa. En estos. xa. una misma cultura. la incertidum. en direccion hacia la particular al ocupamos en la expioracion de los estiloides.) dejo quemar su mano dies- en que surgieron a partir de un tronco inicial las diferencias en- tra en un brasero. examen ffsico (interrogatorio visceral). mutation) pero tambien se refiere al cambio de estructura de los des. hay simulacton. en Burdeos) en la distintivos de poblaciones determinadas. para caracterizar las razas. Generalidades 5 mos con hemoptisis. guaje. deja inquietos al enfermo y allegados. le rodean. los sujetos hiper. dado a este conjunto. Libmann y Da Silva en. lor. etc. cuando se oculta al examen somatko una ves de la seleccion de las mas perfectas. blanca. etc. Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades. de un solo gen {point consiste en que el presunto enfermo imita a otro en sus actitu. afeccion verdadera que perturba las funciones biologicas hay 3. en- vantes (estado de Matto-Grosso [Brasil]) y araucanos. Dolor vivo acompahado de senales de su. pertenecen a primerof. de J. presentan 2. Es util anadir la direccion y numero de te- bre. el dolor inten. en descubrir la insuficiencia de los caracteres diferen- este grupo el 20 % de las personas. recurriendo a otros criterios de seleccion. Durante la so produce incapacidad para la concentracion expioracion fisica las mampulacmes semioiogicas mental). por seleccion de Gurfinkel recuerda que la mentira es utilizada por los enfer variantes nuevas producidas por mutacion. indices cefalico y nasal. Etiquetan la historia da alarmar al enfermo. genetica. con la cara INDIVIDUALES inescrutable procurando que no trasluzca el pe- . No perciben molestia alguna. en los hiposensibles. amarilla. E1 manifesto constante que. distintos sistemas o aparatos. segun las latitudes. bre criatura del medio ambiente»). con fre- inflamatorias (exantematicas. alcohol y tabaco y condiciones biologicas. El trauma es vital e in- te igual proportion en ambos sexos. atroficos (craurosis. Es lo que Pequignot 11a- procesos vasculares. reumatismo poliarticu. Con el divorcio o la se- cesos coronarios. social.6 Semiologia medica y tecnica exploratoria E d a d . gastricos y paration. bajo realizado por cuenta ajena. ta muy duro el encuentro con la realidad de la nio del sexo varia segun la edad. abuso de sas en todos los aspectos (familiar. los viendo a su aislamiento. la mayoria de las veces por problemas prostaticos. que cuentan en la genesis de muchos mo motivo son definidas por la ley como acci- trastornos funcionales e incluso organicos. El dentes del trabajo. el convivir con un conyuge de entre parentesis. bocio.). el problema de agudas. La longevidad es uno de los C o m o regla general. pese a la desventaja que significa. caracter e impulso sexual distintos. posteriormente a sos si. Este Sexo. pruri. viril. de injusto. perpetuation en los hi- por ejemplo. Hacerse mayores juntos plantea. dente relation cronologica entre la mayoria impide a veces el logro de las aspiraciones per- de las enfermedades y los diferentes periodos de sonales y limita la libertad individual) por cuan- la vida. como amor. por otro tion sexual. sabe «vivir su vida». tuberculosis ras que permanecen unidas unicamente por la pulmonar y de las serosas. niles. Como causas tudiado. glomerulonefritis cuencia y de manera dramatica. Existe una evi. viudez y divorcio significan modos de vivir siempre de tipo traumatico corporal. si bien profesional) acentuando las crisis depresivas se- es cierto que las mujeres enferman con mas fre. Uas un curso evolutivo distinto. compania. divorcio o la separation. distonia neurovegetati. (pero cuyas ventajas exigen algunos sacrificios. respiratorios. viudez con pocos medios. Hay algo de tragico y. mas intensa en la evolution de la felicidad con- lescencia predominan las enfermedades agudas yugal. sarrollo de la personalidad y relativa satisfac- da. po. la preponderancia es mas. la aparente. en gra- matrimonio. bito o costumbre de mantener por sistema. de- medades exantematicas. los hom. en la ninez exis. glomerulonefritis agu. cabe la posibilidad de un nuevo ritmo hepaticos cronicos. viudas es la soledad y el desamparo. cuencia tambien lo es que se recuperan con ma. El celibato. desde los 15 tense a los 50 anos existe un claro predominio del sexo La mujer soltera propende a trastornos ansio- femenino (vida sexual acdva). Enfermedades profesionales son aquellas que se adquieren en el curso del tra- E s t a d o civil. No es raro en ellos el ha- to senil) y tumorales malignos. pa. jos. etc. necesidades economicas y emocionales. por su caracter timido y rcscrvado. el predomi. la comunicacion. mo sindrome de Tolsloi. el curso acelerado dc los procesos malig. lo logico es el yor rapidez. Son muchas las parejas madu- lar agudo. En las casa- sis urinaria es triple en el varon.) y profesionales. y en la vejez. En los matrimonios fracasados. El principal problema de la mayoria de las ve e hipertension esencial. los cuales. «el espiritu de contradiction en los ma- se titan la mayor incidencia de enfermedades y trimonios viejos». no partir de los 50 anos. imprimen a aque. Ocupacion. En lo que das sin ninguna formation profesional. El matrimonio ideal estimula en lado. anemia hipocroma. nos daremos cuenta de si el sujeto lleva ser considerado una institution beneficiosa bien los anos o esta envejecido. recuerdese. forma de vida tensa. hepatitis virica y neumonia y. en la adulta o fuerza de la costumbre. diremos que en la infancia y ado. les resul- concierne a la pielitis y pielonefritis. a su vez. Cotejando am. tiene consecuencias desastro- taras hereditarias. Anotaremos la real o cronologica y. casi reja. litiasis renal o Tanto el hombre como la mujer acaban vol- biliar. ideas contrarias a las del otro conyuge. culina. cologicas. modo de reaction tan frecuente como poco es- bres viven menos que las mujeres. do sumo. En las mujeres. La frecuencia de litia. En la mayoria de los paises. to cumple ciertas necesidades fundamentales. liartritis cronica primaria. to de la comunidad. En el varon. tiene que bas. el mejor pronostico de las enfer. en que el hombre adquiera . muchas veces. cada componente el interes por los dernas y un nos y leucemias en la infancia y adolescencia sentimiento de importancia con respecto al res- en relation con las edades adulta y senil. en la que caben muchas aspectos que interviene de una manera mucho excepciones. por el mis- distintos. son frecuentes los pro. hepatitis virica. matrimonio. parotiditis epidemica. privan los vital con todas sus consecuencias humanas y psi- procesos biliares. las metabolicas (diabetes. etc. las lesiones. cerca de Londres. en los paises calidos. paludismo. en ocasion de lo que en meteo- •c los vuelos este-oeste y oeste-este. viento. Sicilia. y afecciones organicas (se reactivan las sis.ndicularmente a los meridianos. bahias de Manila y St. insom. este-oes. hemo- asi como la jubilation. si el tuaciones piefruntales. ejerce su accion biotropica a traves de factores gilia. nieve. la vasta y rica zona agricola y ganadera de Cordoba (Argentina) con exceso de ^La Tierra esta dividida. debe ajustar su cronometro etc. De ahi < de aplicarse a los obreros que trabajan habitualmente de noche. to estatica. grado de humedad o ionizacion. Las horas ideales de sueno son las nocturnas. bilharciosis. limita- arsenico puro o arsenito disodico. las ricas en fluor. oasis del Sahara). suelo arenoso. esquimales y lapones. actuan w husos horarios cruzados. pe.s o determinadas emergenaas en ciertos 5 trabajo. tuberculo- micos. provoca grandes desazo. en las llamadas si- g. y otros variables. que lus individuos meteorosensibles (casi todos con inestabih ^ antes de acostumbrarse a ello pasan por una molesta Ease de dad vegetativa congenita o adquirida) sean capaces de presa- O adaptation. Las acciones meteorologi- traducidas por variaciones de la tension arterial. aunque en grado mucho menor. brucelosis. nation. Convencionalmente. se toma como cation arsenical cronica (arsenicismo). dado. etc. nubosidad. se atribuye la pleo (busqueda de ingresos adicionales) agota al existencia de areas o zonas nocivas. con la consiguiente disritmia sueno-vi. en el Colorado (EE. como los focos endemi- circa die) o diario. En un viaje largo. responsabilidad o inse. Si un vehfculo se desplaza siguiendo un paralelo. lo que se valora. lieve (altitud. astenia. alergenicas. HABITOS DE VIDA Los ejemplos son numerosfsimos y resultan de la accion nociva de los agentes climaticos. pero si la tiene que el sueno sea nocturno. como la rotation terrestre es de oeste a este. propio del personal de las (Alpes. esto aca. pue. globinopatias (talasemia. familiar. Ya es conocida la distribution geografica de de la alteration del ritmo circadiano (del latin ciertas enfermedades. El «sindrome de los husos horarios» solo se observa en acusado o relativamente brusco. modo que los efectos aparentan preceder a sus causas. ras de Haiderabad (el exceso de selenio del suelo y agua) facilita la caries dental. de una cxcesiva tension psfquica por ben al clima de aquellos motivados por perturba- 4 exceso de competencia. Cabe senalar que el mo- c tatiga de vuelo y la desadaptacion al cambio climatico. es precise diferenciar los que se de- todas ellas. en un momento g mas nocivo el oeste-este (el de la rotation terrestre) que el este. es su conjunto. guridad laboral. radiactivas. A la peculiar textura de su suelo. Argelia y Marruecos (signos dentanos y oseos). niebla). les. de ruidos continuos. y precisamente cuando actuan de modo g oeste. origen o «longitud cero» al meridiano que pasa por el observa- torio de Greenwich.). Lawrence) o zonas del La perdida de empleo en las personas anosas. sino en momentos previos. influye el sentido del vuelo. trastornos de rar habida cuenta su caracter dinamico y complejidad de los % conducta (irritabilidad. con mento de su traduccion clinica no es durante la accion de estos ^ trastorno de vias respiratorias si se va hacia latitudes mas frias elementos. teoricamente. Este fenomeno se relaciona con la propagacion ultra- © suceden.. la hora de los husos sucesivos crece siguiendo esta misma J E1 clima de un lugar determinado de la superficie terrestre direction para disminuir en igual grado en la opuesta. de £ Todo lo considerado. bradipsiquia. ocio y sueno. o sea.) y algunas costeras (Napo- 1 aeronaves que realizan vuelos transoceanicos . muchas veces ligadas a problemas econo. La practica tan divulgada del doble em. Aunque cada uno de estos. giar el tiempo y que sea precisamente en este momento cuan- $ vidtmos el di'a en tres periodos de unas ocho horas dedkadas a do aparecen rrastorno. ioni- ba produciendo un considerable trastorno de adaptation a los zacion. como latitud. Pirineos. es decir. Argelia. de Se conoce de antiguo la accion biotropica de microtraumatismos repetidos. dispepsias.. rologia se denomina cambio de frente. rrapida de ondas electromagneticas e ionizacion del aire. Si d]. via. presion atmosferica. siendo como agentes biotropos. sustancias nocivas.UU. etc. precipitaciones (llu- cada vez que cruza un huso horario. etc. arcilloso. . de contacto con los elementos fisicos del mundo que nos rodea. Ademas del numero de peratura. unos constantes. etc. como temperatura. re- te. o Al valorarlos. en el lugar de trabajo. bien sea este frio o ca- B norte a lo largo del mismo meridiano solo provoca la conocida liente y en las llamadas oclusiones. motivo del llamado sindrome cos bociogenos en algunas comarcas montanosas de los husos horarios.y procesos digestivos. no tiene importancia el orden en que se enfermos. ciones atmosfericas . tem- c falta del sentido de responsabilidad). por exceso de ingesta de li'quidos. interior (lago Tchad. A cada huso correspon- de una hora distinta. situacion ambiental hasta cierto pun- nuevos horarios locales. El clima. disenteria ambos. litoral de Noruega e Inglate- etcetera. depende de varios factores.. causa de intoxi- dos por meridianos que se unen en ambos polos y estan sepa- rados por 11° de longitud. amebiana. Generalidades 7 una enfermedad o invalidez e incluso la muerte. de aluvion. o sea. orientacion). atmosfericos y cosmicos. acompariada de una serie de alteraciones psicosomatkas teluricos. cas (mflujos atmosFericos y cosmicos) son dificiles de conside- Q nio nocturno con somnolencia diurna. turalemia y triquinosis entre los preexistentes) en el individuo sujeto a esta margi. 7 LUGAR DE RESIDENCIA. vicntos. rra. per. en un viaje norte-sur o sur. en 24 husos. rocio. Las selenife- sujeto. favismo) en la cuenca nes dentro del contexto individual. antes de que se enfrcntcn las 8 desplazamiento es hacia zonas mas calidas. de heridas. detisiones inadecuadas y elementos que los componen. masas de aire de caracteristicas y procedencia distinta. o mediterranea. De ellos. Corazon voluminoso con bombeo lento y respuesta muy utilizada entre los que participan en prue- paradojica al esfuerzo (bradicardia en vez de taquicaidia). a la puesta en marcha de una serie de mecanismos que aumen- Los profesionales (fiitbol. ademas de acrecentar la personalidad de quie- tes graves. Los factores que desencadenan el cuadro son el riamente van a trabajar en minas situadas a 5. Retencion histica de sodio y agua por hiperproduccion graves y aun mortales (recuerdese el que sufrio el de hormona antidiuretica. retrasa la aparicion de enfe- brales o fallo cardiaco. sensation de fatiga (dopaje) es una practica ilegal 3. res en las grandes elevaciones del Peru que dia. mas de 10 millones viven todo en las regiones apicales. El cuadro clinico es el aspecto peculiar. deporte. la combustion de las grasas (evita el sobrepeso) y glucosa (accion antidiabetica). el ansia de triunfar. gran disten- en la Cordillera de los Andes y en los altiplanos sion de la pulmonar e infiltration edcmatosa. Las causas principales del dopaje pa- postesfuerzo.8 Semiologia medica y tecnica exploratoria La polucion del aire en las areas urbanas (an. las probabilidades de que apa- los productos citados. ciclista Simpson por las rampas del Mont Ven- tros de altura). poxemia (motiva vasoconstriction a nivel venular Cuando falla el mecanismo de adaptation o pulmonar. boxeo. dcn por primera vez como en los andinos que des- patias. robustos y con un gran torax diaco son minimos o ausentes) observandose en la redondo. al- teraciones digestivas. co. astenia. en sus justos limites y desaparecen en cuanto el sujeto desciende al como distraction. rezca disminuyen a partir del tercer dia y son re- Los habitantes de las altiplanicies tienen un motas despues del decimo. disnea de repo- so (hipertension pulmonar). es muy nociva y motivo de accidentes 4. El edema agudo del pulmon por las grandes al- hidrido sulfuroso + monoxido de carbono + oxi. gracias a la hiperpnea. Su accion nociva aumenta en las nieblas pues de permanecer algiin tiempo en el llano bajas (smog o brumazon) ya que estas retienen retoman a sus lares. la hiperproduccion de hor- observa el mal de montana cronico o enfermedad mona antidiuretica (por la hipoxia) y la reduction de Monge. nes lo practican. Unos 25 millones de hombres habitan radiografia de torax congestion hiliar. de lo que resulta la llamada «alcalosis de las alturas». Exis bas deportivas. rosas lesiones. el afan de lucro y la .) deben someterse a normas de vida muy se- veras si quieren estar en forma (capacidad op- 1. Hiperventilacion pulmonar. rmedades involutivas cardiovasculares. Son numerosos los diabeticos que ^La «aclimatacion» a las grandes alturas es posible gracias combaten su handicap con el ejercicio fisico. 1907) aumenta en un 30 % la captacion de oxigeno. toux en el Tour de Francia de 1968. ademas de hallarse en franca con- ten numerosas comunicaciones arteriolovenulares al final de sus anchas y robustas extremidades lo que les permite andar tradiccion con los principios de lealtad y juego descalzos y con las manos descubiertas a temperaturas tan ba. y hay morado.600 m. es muy loable. la rubicundez del rostro se toma cianotica al menor esfuerzo. la corteza y medula suprarre. Estas anomalias La practica del deporte. cefalea. a su vez. sehalar que la practica deportiva causa de nume- 2. Adaptacion histica. Su estado fisico y mental son normales. a compensation denominado «aclimatacion» . el cuadro se inicia insidiosamente con de la policitemia compensadora con hipervolemia. en su bolsillo 5. Esta poliglobulia de altitud tima de actuation fisica) y no enfermar. la hi- metros. sobre del Himalaya. como trombosis y hemorragias cere. sicion inspiratory del torax. titudes se observa tanto en los sujetos que ascien- dos nirrosos y nitricos) facilita las bronconeumo. de preferencia en las zonas inferiores. po. artralgias. evidencia sobrecarga aguda del ventriculo derecho. Cabe (Viault. La eliminacion aumentada de C 0 2 altera la relacion acido carbonico-bicarbonato disueltos en la organismo para estimular el vigor y retrasar la sangre. activa la fibrinolisis (accion antitrombosis). limpio que constituyen la esencia del verdadero jas que ningun llanero. con descarga de adrenalina y corticosteroides. dilatacion de los alveolos y atonia La administration de una sustancia extrana al de la musculatura bronquial. el electrocardiograma en altitudes superiores a 3. recen ser la pereza en someterse a los entrena- nales. Aumento de la volemia y numero. Mayor actividad oxidativa del se encontro un tubo de anfetaminas a medio musculo con menor elevacion de los acidos lacLico y piiuvico consumir). pero si no lo hace. volumen y cantidad de hemoglobina de los hemati'es. tan la capacidad de la sangre para transportar oxigeno y mejo- ran el intercambio de gases en los pulmones y fejidns: etc. Se admite que la hipoxia histica estimula los cen- tres vegetativos y estos. tenis. nerviosas y disminucion de SEMIOLOGIA DEL DEPORTE la capacidad mental. por sano que fuera.500 me. mientos. se 5 traves del hipotilamo). El ejercicio fisi- llano. insomnio. golf. podria soportar. pueden ocurrir acciden. precordialgias.770 ejercicio fisico (mayor consumo de oxigeno). Evita la deshidratacion consecuente a la sequedad del aire (15 % de humedad relativa a 5. Se distinguen de los Uaneros propio de esta neumopatia (los signos de fallo car- por ser mas bajos. mufie- ca (4. es excep- cionalmente propenso a los accidentes: 1.63 % ) . Alteration morfologica de la arti- Atletismo ligero. Uegando en caso extre- (3.41 % ) . Carreras de velocidad.46 %) a las ligamentoso- musculares (7. Atletismo pesado. res) suelen asentar en la rodilla al chocar contra lores epitrocleares. dividuo que. por regla general. dedos del pie Cabe senalar que la mayoria de investigado. codo en los distintos deportes (13. pie (1. pueden observarse lesiones de la ciente. fracturas por Alpinismo. rresponden al conductor.94 % ) . cuencia de distensiones musculares por caida so- tarsalgias por aplanamiento del arco plantar. de accion puede dar lugar a lesiones de la pelvis. formation gibosa tipica de los hombros. siguien. abdomen (3.2 % ) . codo les hasta las multiplejias. es muy brusca. por torpeza o descuido. Lumbalgias agudas (por un hombro en el volante.49 % ) . Artrosis de la columna verte- bral y fibrositis lumbar. (choque contra el volante) y cabeza. Son fre- 2. dislocation o ambas).84 % ) . riores. Son frecuentes el hallux valgus. mano (2.39 % ) . lencia hacia delante. no es to.20 % ) . que produce una de- por microtraumas y por exceso de entrenamien. meras dorsales. Halterofilia. rodilla (17. Automovilismo y m o t o r i s m o . en d u c t o r s de coches (el 65 % de las lesiones co- especial con la tecnica Fosbury. siones articulares (44. pie ser desde simples erosiones cutaneas superficia- (5.16 %) res estan de acuerdo en que existe un tipo de in. bre el hombro e hiperextension del cuello y 3. estas lesiones se una serie de molestias que se resumen en el sin.3 % ) . tibia (5.75 % ) . A veces. Es especifico el llamado tar y girar el brazo) y la apofisitis espinosa cervi- «pie de marcha» con fuertes dolores y edema del cal a veces con dolores y rigidez. (3.2 % ) . a menudo. rodilla (15. secuela.81 % ) . lugar las lesiones de la cadera (19. Congelation de las partes distales. No son raros para evitar la sobrecarga: el llamado «hombro del luchador» (con alteration positional de la escapula y dificultad para levan- 1. hombro (5. aplanamiento del pie y tendosinovitis aquilea. en general. Lucha. dedos de la mano (3. Lanzamiento de disco. En el atletismo pesado Balonccsto. peso. Tendosinovitis aqui. cado muy alto. Artrosis delante y un 8 % a los de los asientos posteno- escapulohumerales. tarsalgias y meta. Torceduras y esguinces del pie y cabeza en sentido contralateral. el panel del coche y por transmision de fuerzas a son tipicas las fracturas por arrancamiento de la la cadera (fractura. tropieza con el cuerpo y el de torceduras ligeras. Heridas y abrasiones en las arrancamiento de las apofisis espinosas de las manos por las cuerdas.6 %) y antebrazo (2 % ) . martillo. vis fija con respecto al chasis del vehiculo. En los lanzadores de peso.86 % ) . cuando no se toman las medidas oportunas dolorosa ni limita los movimientos. Esta es el numero relativamente escaso de lesiones. Ademas. contention y desaceleracion manteniendo la pel- Caracterfstico del atletismo ligero.86 % ) . dorso del pie. Tendosinovitis aquilea vertebras cervicales inferiores y toracicas supe- (1. mo a la mueite. torax (11. Carreras de fondo. Generalidades 9 desmedida admiration que hoy se tributa a las alta que en el ligero. cuentes las lesiones del plexo braquial a conse- lea y de los flexores plantares. Saltos.26 % ) . periartritis del hombro y do. Fracturas y luxaciones de las la frecuencia media de accidentes es mucho mas falanges (eventualmente con desinsercion de los . producen cuando el piloto. Son lesiones producidas culation acromioclavicular. domen y columna lumbar si la desaceleracion lares y tendinosos achacables.3 % ) . ab- las que el 50 % corresponden a procesos muscu. torax apofisis espinosa de las ultimas cervicales y pri. proyectado con vio- drome «del seno del tarso». 2.6 % ) . Las lesiones de los accidentes de moto pueden dole las de la tibia (16. ocupan el primer columna dorsal y las costillas. Las lesiones de los con- esfuerzo violento con contraction muscular). antepie (4 % ) . y pelvis (0. el 28 % al pasajero de 4.18 % ) . supcrando claramente las le- hazanas deportivas. Las estadisticas mas fre- cuentes sobre localization de las lesiones reve- Lesiones mas frecuentes lan: hombro (20. Por orden de frecuencia. asi como de las tuberosidades El cinturon de segundad ejerce su accion de mayor y menor del humero. si el cinturon esta colo- a una mala tecnica o un entrenamiento insufi. 10 Semiologia medica y tecnica exploratoria tendones extensores a nivel de la ultima falange b) Artrosis digital postraumdtica. Nudosidades del dedo) y lesiones en las articulaciones de la ro- de Heberden y de Bouchard. dilla y del pie por sobrecarga. Son frecuentes los c) Desviacion «pura» de las falanges. Es fre- esguinces (48 % ) , a los que hay que anadir las le- cuente a nivel del menique. siones de la muneca (12 %) y dedos (8,05 % ) . Beisbol. En el lanzador o pitcher, son fre- B a l o n m a n o . Predominan las lesiones de las cuentes el desprendimiento de fragmentos de articulaciones de la rodilla y tobillo (50 % ) . En cartilago o hueso de la cabeza del radio, «codo las manos, artrosis metacarpofalangica a nivel del del lanzador», y la rotura de los extensores de los pulgar y desprendimiento del tendon extensor dedos en la proximidad de su insertion en la fa- del anular (provocado por el choque contra la pe- lange ungueal (dedos de beisbol). El cuadro cono- lota) que obliga al dedo a flexionarse cuando el cido como «hombro de beisbol» consiste en el tendon extensor se halla en tension. Ambas le- dolor difuso en el hombro que se intensifica al siones, junto a luxaciones y esguinces de los de- efectuar movimientos semejantes al lanzamiento dos, conducen a las alteraciones morfologicas in- de la pelota y que remite al inmovilizar el hom- cluidas como «dedos de balonmano». bro. Pelota a m a n o desnuda. Produce una va- B o x e o . Son frecuentes la tendosinovitis tri- riada patologia de la mano multitraumatica cipital, la subluxation de las articulaciones con- (mano de los pelotaris). La pelota, cuyo peso va- drocostales (especialmente a cargo de las costillas ria entre 90-107 g, es golpeada con la mano V, VI, VII y VIII), el sindrome de las apofisis espi- abierta, dedos en extension o algo flexionados nosas (sindrome de Baastrutp) con dolores a ni- «en cuenco». El punto de impacto se situa en los vel de la columna lumbar, la osteocondrosis dise- relieves que cubren las articulaciones metacarpo- cante de la articulation del codo, la artrosis falangicas, en la cara palmar de las falanges de carpometacarpiana del pulgar y la carpocifosis los tres dedos medios, o en ambos, y, a veces, so- («muheca de boxeador»). Rara vez se producen bre las falanges distales en la volea. La pelota lesiones en los miembros inferiores. Una secuela puede cogerse de rebote o al vuelo, muy cerca tipica del boxeo es la encefalopatia, con deterioro del fronton o hasta a 30 metros de este. La afec- intelectual progresivo y apatia. tacion de las partes blandas motiva: Ciclismo. El 77,2 % de lesiones se deben a 1. Hinchazon roja de la mano. Con turgencia fracturas, contusiones y heridas por caidas o del sistema venoso superficial; proporciona una choques. Son frecuentes la condromalacia de la hipoestesia necesaria para los golpes violentos. rotula, la tendosinovitis tibial y aquilea, roturas 2. Hiperqueratosis. En los puntos de contacto rnusculares, la contractura dolorosa del trapecio de la pelota; adquiere una dureza lenosa. y las molestias vertebrales de tipo lumbalgico o 3. Hematomas de los pliegues de flexion y de las lumbociatico. No son raras la cifosis localizada extremidades digitales. El mas frecuente asienta en en la columna toracica inferior (debida a la posi- el pliegue de flexion del pulgar. tion encorvada habitual), las lesiones del peri- 4. Grietas. En la cara dorsal de los espacios neo por caida sobre el cuadro de la bicicleta (po- interdigitales. sibilidad de heridas uretrales) y las lesiones 5. Dedos blancos isquemicos. El indice y el me- cutaneas por friction contra el sillin (piodermi- dio son los mas afectados. Puede complicarse tis). con trastornos troficos. 6. «Clavo» (itzia, en vasco). Aparece a nivel de Deportes acuaticos. Las lesiones abarcan las articulaciones metacarpofalangicas de los tres varias posibilidades, desde una simple aspiration dedos medios. Se comporta como un neuroma. de liquido hasta la muerte por gran traumatismo: 7. Manifestaciones osteoaniculares. Se presen- tan con los siguientes signos: 1. Natacion. Manifestaciones de desgaste en las articulaciones de la raiz de los miembros (en a) Desviacion axial de las falanges. Una de las los que practican el estilo braza, con fucrtc ab- formas es la inclination de la falangeta del mefii- duction de las extremidades) y una actitud vicio- que hacia el eje de la mano y la centrifuga de la sa en position erecta por hipotonia y relajacion falangeta del anular. muscular; la cifosis dorsal se prolonga, transfer- Generalidades 11 mandose en una cifosis total que interesa tanto la E s g r i m a . Produce lesiones en el codo por columna toracica como la lumbar, que se apoya epicondilitis y la fatiga de los musculos rectos mal, por asi decirlo, en el macizo sacro. Posibles del abdomen (pubialgia). Tambien produce al- calambres musculares (permanencia prolongada teraciones de la columna vertebral (escoliosis en agua fria), muerte subita (inhibition cardio- dorsolumbar), por la hipertrofia de los muscu- rrespiratoria al zambullirse) y accidentes por pe- los de los canales vertebrales, y talalgias (el ta- ces o animales marinos. lon del pie anterior golpea con fuerza y reitera- 2. Waterpolo. Artrosis de los dedos y lesio- damente el suelo durante el combate). Son nes de la muneca, codo y hombro (12 %) y con infrecuentes, aunque no excepcionales, los acci- relativa frecuencia procesos musculares y tendi- dentes graves, incluso con resultado de muerte; nosos. recordemos el fallecimiento del ruso Vladimir 3. Satto. Contusiones abdominales, rotura Smirnov (campeon olimpico y mundial) al pe- del timpano y fracturas de la columna cervical netrarle un fragmento distal de florete de su (casi siempre a nivel de la C5). oponente, por la orbita, y lesionarle seriamente 4. Pimguhmo y remo. Calambres musculares la masa cerebral. de las manos y piernas. Es frecuente el llamado «lumbago de los remeros». Esqui. Son frecuentes las luxaciones y frac- 5. Motondutica. La especial position del ti- turas. En el 60-70 % se afectan las extremidades mon en las lanchas con el motor fuera borda es inferiores. La articulation tibioperoneotarsiana causa, con cierta frecuencia, de lesiones artrosi- (27-28 .%) es la mas afectada. cas de la rodilla, debido a que esta se halla ex- puesta a todos los contragolpes producidos por Futbol. La mayoria de las lesiones (se exclu- las oscilaciones de la lancha. No son raros tam- ye el guardameta) recaen en las articulaciones de poco en este deporte los dolores lumbares de la rodilla y tobillo. Ambas suman el 55 % del to- gran intensidad. tal. En las lanchas motoras, sus sacudidas violen- En la primera, son frecuentes las lesiones liga- tas interesan a toda la columna vertebral, con la mentosas, meniscales y rotuliana, con rapida re- consiguiente fatiga de los musculos que se inser- action sinovial. Tambien se observan fracturas tan en ella. Esto explica la facil aparicion de lum- de la base del quinto metatarsiano y osteoartro- balgias y discopatias, sobre todo en adultos. Para patia degenerativa de la sinfisis pubiana. En los practicar este deporte son aconsejables los coji- porteros, el eje se desplaza hacia las manos, mu- nes especiales para apoyar la rodilla y las fajas necas, codos y hombros. En ellas se dan la fractu- ortopedicas. ra de la clavicula y la tumefaction dolorosa de la 6. Esqui acudtico. Son frecuentes las torcedu- insertion tendinosa del triceps braquial en el ole- ras y distensiones de tobillo y rodilla, fractura es- cranon. piral de tibia con luxation de tobillo, ducha vagi- nal (posible salpingitis) y rectal (ambos evitables Gimnasia. Las manos muestran callosida- con pantalones protectores de goma), rotura del des e induraciones debidas a las intensas presio- timpano y sinusitis. nes y fricciones que tienen que soportar. Son Las mas graves son las lesiones vertebrales raras las discopatias y lesiones artrosicas verte- cervicales (motivo de tetraplejias) y los desgarros brales. por la helice de la lancha a veces con arranca- miento de miembros. Golf. Luxaciones del hombro, hernias disca- 7. Submarinismo. Otopatias y sinupatias ba- les, esguinces de la rodilla con rotura del menisco rotraumaticas, borrachera de las profundidades y desprendimiento o fracturas de la eminencia (Dumas, 1943), y accidentes neurologicos y osteo- intercondilea. articulares por embolias multiples si la desc.om- presion se realiza de forma inadecuada. Patinaje y hockey. Prevalecen las fracturas (24 %) y las contusiones (21 % ) . Las partes mas Equitation. En los que montan desde su ju- afectadas son la cabeza, cuello y hombros. Con ventud, se observa una artrosis secundaria de la relativa frecuencia, heridas lacerocontusas de la rodilla. Calcificaciones y osificaciones en los ab- cara, como tambien el hundimienio de la arcada ductores del muslo y cuadriceps y bursitis fre- superciliar y la fractura de los huesos nasales. Se cuentes. registran luxaciones de los dedos. 12 Semiologfa medica y tecnica exploratoria Rugby. Su patologfa es comparable a la del apoya la culata del arma. Heridas por perdigon, futbol. Lesiones en la columna vertebral y torax, ortigas, zarzas, espinas y posibles mordeduras de producidas, por lo general, en la melee, tanto perros o animales dahinos. abierta como cerrada, y en los Uamados «paque- tes de delanteros», debido a la aglomeracion de Paracaidismo. Dolores vertebrales sin frac- elementos de los equipos contendientes. tura visible o secuentes a fracturas en la region dorsolumbar (76,3 %) o en la region cervical Tenis. Las lesiones tipicas son la tendosino- baja. vitis de la portion larga del biceps, carpometacar- popatia, «sindrome del latigazo» (por trombosis El deporte femenino plantea una serie de proble- de las venas profundas con espasmo de las arterias mas por motivos obvios. Mientras el embarazo de la pierna), «brazo de tenis» (molestias a nivel del aconseja reposo, la menstruation normal no mo- supinador largo y extensores radiales del carpo), difica el rendimiento deportivo, tanto mas cuan- «talon de tenis» (mas frecuente en pista dura y za- to que los tapones intravaginales aumentan la patillas ligeras), la lesion afecta la insertion poste- sensation de seguridad. La maternidad no es obs- rior de la aponeurosis y de los musculos en la tu- taculo para la deportista. En los combates (ctiidi) berosidad del calcaneo. femeninos (de origen remoto; recue.rdense las El codo de tenis (4,48 %) es tfpico de los que amazonas que habitaban las orillas del Termo- practican este deporte y el de la esgrima; se trata don, en Capadocia, y las historias biblicas de de una epicondilitis humeral. Se supone que la le- mujeres que han luchado y perecido para salvar sion de los tejidos articulares y periarticulares se su dignidad y el honor national), los accidentes produce por las violentas contracciones muscula- no presentan ninguna particularidad, tanto mas res durante los frecuentes movimientos de hipe- cuanto las lesiones mamarias son evitadas de co- rextension del codo, a traves de un mecanismo de mun acuerdo. repetidos microtraumas, agravado por una tecnica En el deporte femenino cuenta el problema defectuosa. de la intersexualidad. Se trata de determinadas El dolor localizado en el epicondilo o en la in- formas muy adecuadas para el deporte de resis- terlinea radiohumeral es, en si, poco acentuado, tencia, por ejemplo, el seudohermafroditismo pero se exacerba con determinados movimientos masculino y la feminization testicular. Desde y remite al inmovilizar el brazo. Al progresar la los Juegos Olimpicos de 1968, en Mexico, son enfermedad, el dolor irradia hacia arriba, a lo largo obligatorios los controles del sexo. No se tiene del borde exterior del humero, y sobre todo hacia en cuenta que hay «mujeres» que segun el sexo abajo, a lo largo de la fascia lateral del antebrazo, nuclear son hembras, pero producen hormonas acompanandose de una sensation de pesadez en sexuales masculinas en mayor cantidad y tie- la articulation, hasta producirse una impotencia nen caracteristicas corporales masculinas, funcional casi total. como, por ejemplo, el sindrome adrenogenital. Como signos objetivos cabe apuntar la tume- A mayor virilization, mayor resistencia fisica. faction moderada en la region del epicondilo, Se puede hablar de una especie de dopaje endo- fuertes dolores a la presion sobre este, dolor a la geno. extension activa de la mano y a la supination acti- va del antebrazo con la articulation del codo en extension. HABITOS ALIMENTARIOS Otras afecciones son las roturas subcutaneas del tendon de Aquiles y del triceps sural, desga- En lo que se refiere a los habitos alimentarios, rros musculares, desprendimientos y la fractura de se sabe que el estudio de la dieta elegida espon- la costilla XII derecha por contraction muscular taneamente por una persona puede decirnos mu- repentina y violenta. No son raras las lesiones de cho sobre esta, por cuanto, en la mayoria de los la rodilla y tobillo, afectandose igualmente muscu- casos, no es la consecuencia de un proceso edu- los y tendones. cativo, sino, por el contrario, el resultado de fac- tores fisiologicos involuntarios que dirigen nues- C a z a . Hematomas en la base del dedo me- tros gustos por encima de habitos y dio (si se aprieta muchas veces el gatillo), ante- convenciones. Los habitos alimentarios son, en brazo (si se lleva el arma sin portafusil), deltoi- buena parte, una respuesta a las exigencias fisio- des, pectoral mayor e incluso mejilla en que se logicas del organismo. Las preferencias por unos Presentia de mitotoxinas por enmohetimiento cuerpo se fragua en la oficina del estomago». Chadwick (siglo X I X ) seriala que la pobreza nos de antaho (las esposas comian a continua. observada en el magnesio (poco sodio). limita. oxalico (interfiere la utilization hipotension. Ingesta de alimentos excesivamente calientes o exantematico. una cuarta parte de la humanidad disfruta de una zado datos diagnosticos valiosos. dificiles de cerrar hermeticamen. Los helados y bebidas todavfa mas con la enfermedad y este aumento muy frias castigan el estomago e intestino. brecargan los aparatos digestivo y circulatorio. alimentation suficiente. mineralizante). que en troenteritis agudas con el agua de Seltz y por parte seria debida a descensos nocturnos de la productos conservados en botes o envueltos en glucemia. especialmente en la angina de pecho. solamente son consecuencia directa de humores y tejidos. Los vinos acidifi. subdivididas en 3 comidas principales y 3 «colico epidemico» de Devonshire) ha motivado tentempiSs. pepino. go por el paso de los alimentos o bebidas (cafe. esteatosis hepatica y cirrosis. producir meteorismo y diarreas. con adinamia. gra]). miento de que algunos caracteres de determina- una expresion de la existencia de ciertas desvia. hipoglucemia secundaria e introduction reactiva te. Su causante es el Pemcillium islandicum. poral. eventualmente tambien nocturnos. hambre! gustan del pescado salado y putrefacto. disuelven los compuestos de plomo que se de catecolaminas en la circulation. de 6 al (descubierto por Baker. Este mecanismo de comidas debe ser.. No olvidemos que solo cias muy marcadas proporcionan al medico ave. en alimentos averiados La dieta vegetariana exclusive tiene la ventaja en el curso de su almacenamiento. abundancia. hemorragias difusas. difusion de la tuberculosis (en distintas formas). un nige. tiene los inconvenientes de su esca- landicina (del grupo de las antraquinonas). miento]. del casabe semiliquido y negruzco por cl el papel de la desnutricion (casi siempre asociada Spergillus niger. decia Don Quijote a Sancho Fanza. La cena copiosa es reprobable: «Come papeles de estano. atribuidos historicamente a factores ciones de la composition bioquimica de nuestros raciales. calabacin. numerosas intoxicaciones. que la salud de todo el 3. a consecuencia de su mala conservation liberando una cantidad excesiva de insulina con en estas vasijas. Generalidades 13 u otros alimentos constituyen. . hipotension arterial. uno de ellos la is. con so aporte proteico y riqueza en acidos fitico (des- un cuadro clinico agudo y grave. dos pueblos. dicumarol (antivitamina K). decuados. un a las malas condiciones de la vivienda [hacina- gorgozola o un camembert. puede bal). desa. cados. Las repetidas agresiones en la boca y esofa. de la sangre. capaz de disminuir el eolesterol el cual contiene varios toxicos. Las predilecciones alimenti. les vectores de enfermedades) en las avitammo- guientes circunstancias: sis. una mala alimentation. tifus 1. El numero utilizan al pintar su interior. etc. action peristaltogena en los enfermos enterocoli. y nosotros de un rochefort. (col. en Indochina. Sin Uegar a estos casos extremos. 1767. Los antropologos han llegado al convenci. durante su almatenamiento. Preparation o conservation en reapientes ina. La intoxication accidental por plomo 5. Como ejemplo de into. el desarrollo cor- por cancer bucofarlngeo y del esofago en los chi. de personas luchan simplemente para no morirse de gun los gustos de cada raza. aproximadamente. jCentenares de millones Sabores y olores son desagradables o no. y la enfermedad forman un cfrculo vicioso: la tion los manjares mas frios) y vaqueros de ciertas gente enferma porque es pobre. en especial potasio y del yellow rice o arroz amarillo. antiniacina (destruye la macina [pela- veces nefritis. vitaminas y enzimas. citaremos la de su alta tasa en minerales. en cierta medida. xication por micotoxinas. poco y cena mas poco. se empobrece regiones de Argentina. ictericia y a del calcio). Las colaciones escasas pero copiosas so- conservado en tinajas vidriadas. es Japon. Se han sehalado gas. bien distinta de la de los sujetos que viven en la 2. bre todo si existe enolismo. de la miseria se traduce en una agravacion de las consejandose su uso en los gastropatas y por su enfermedades. Excesiva abundancia (hyperalimentation ha sido senalada tras el consumo de vino casero global). hasta cierto punto. asi. se. Cabe hablar de una «patologia de la pobreza» ticos. y conocido como dia. senalaremos riano. so- frios. calabaza). Si la hipoalimentacion ocurre desde la infan- te) muy calientes explican la elevada morbilidad cia. litiasis renal. rica en fitosterol. Insuficiente cantidad (hipoalimentacion glo. ascorbioxidasa 4. enolismo y a la convivencia con anima- Los alimentos pueden ser nocivos bajo las si. lugar en este capitulo. como mercurio. hachis. Unas causan dependencia fi- 7. heroina. citaremos los procesos irritati. came de cerdo. otras en prepara- evitar alteraciones perjudiciales (antioxidantes. es bueno. La ingesta de ali. Mala tolerancia. destacando una autenti- tales (pescado recogido en aguas contaminadas ca crisis de valores de todo tipo. del estudio.14 Semiologia medica y tecnica exploratoria 6. logicas comunes a las demas disciplinas clinicas y motiva crisis hipertensivas. tancia que rodea al paciente. salmonelas. facientes. otras psiquica y algunas ambas dependen- labsorcion por carencias o anomalias enzimati. o vegetales (setas. es causa de gastritis insistir en algunos puntos semiologicos para ob- (pituitas matutinas). de Johannssen) esta bajo la m- 8. Las dificultades de analisis en este tema son che queda en el intestino. liar que antecede y sigue al caso concreto objeto medades coronarias y arteriopatias perifericas. sobre todo en ayunas y en sujetos raciones. Ya sea por alergia o ma. . De ahi que la genetica clinica deba con hipoalimentacion global. muchas. emulsionantes). gastritis. cas de la celula intestinal. enfermedad de Whipple y Todos aceptamos que el proceso que da lugar amiloidosis. social. Se le ha llamado el «cancer de la juven- cados. de la enfermedad de Hodgkin. acidos un centenar de productos naturales. aspecto (colorantes). lococo dorado. tanto en el ambien- van sobre la dmamica digestiva. y antibioticos). trastornos nervio. lo que convierte el uso en malo es el Ahora bien. en gran manera. LSD). o exceso de condi. por razon de que la disposition heredi- rrea acuosa de tipo osmotica con pH en las he. como rama particular boxilacion de la tirosina). nores de 25 anos. En los enfermos tratados con inhibidores de la fluencia constante de la circunstancia y el medio monoaminooxidasa (IMAO) o en el sindrome carcinoi. barbituricos). mariscos). taria de las celulas reproductoras con su capital ces bajo. Abuso del tabaco. cias a la vez. las vellosidades intestinales) la lactosa de la le. alcohol y drogas. Transmisores de agentes morbosos. Unas se consumen puras (opio. ANTECEDENTES FAMILIARES ran mal en los procesos hepatobiliares. car su consistencia (hidratantes. produciendo una dia. ciertas cervezas y vinos (chianti). aromatizantes). creto no se centra solamente en el caso aislado. se aprovecha de todos los avances que la tecno- 9. y es mal tolerado por genetico. entre ellos quesos de la medicina interna. Ya sea las mujeres con canceres viscerales y portadores porque esten contaminados por germenes (estafi. sino que amplia su vision hacia toda la circuns- vos gastricos con las consecuencias que conlle. almortas tud» por ser la gran mayoria de los adictos me- [latirismo]. sometidos a control interna- tes. tional. El abuso de las drogas es una verdadera plaga sis). higos. la accion co. El aumento del consumo de mentos (mostaza) o productos qufmicos acciden. parasitos (triquino. esteatosis hepatica. El estudio de la genetica clinica encuentra su mentos ricos en tiramina (originada en la decar. pancrea- ticos y en la esprue. res «en cadena». fresas. amen de las te del momento. morfina. ambiente (yeristasis. de (productor de serotonina). Existen cerca de por residuos industriales. sinteticos o resinosos) o incorporados con intention (food ad. enteritis tras la ingesta de nueces. contengan sustancias toxicas animales (pes. enfer. potential (genotipo. El uso logia ofrece a la medicina en general. dos farmaceuticos (anfetaminas. importantisimo en el momento del consejo de sedantes y barbituricos. otras son sinteticas. o bien que nos permitan establecer un pronosti- rium tremens. y refiriendonos a los fumado. que repercuten indirectamente sobre la mentada La humanidad es un pool de genes que debe- dinamica digestiva. genetico de una enfermedad o enfermo en con- Para el primero. no hay duda de que el enfoque abuso. semisinteticos catalogados como drogas estupe- ditives) ya sea para mejorar su gusto (edulcoran. Las grasas se tole. ter hereditario de una determinada enfermedad. drogas es multifactorial. hepatitis tener datos que nos ayuden a identificar el carac- alcoholica y cirrosis hepatica. o ambos. sos y psiquicos que culminan en las crisis de deli. como en la prolongation fami- alteraciones de las vias respiratorias altas. modifi. Esta. utiliza las tecnicas semio- fermentados. de Fischer). mos estudiar simultaneamente en diversas gene- El alcohol. Cuando existe un deficit de lactasa a que los seres humanos coincidan en ciertos de- (esta enzima se halla en la superficie del ribete talles morfologicos o funcionales con sus antepa- en cepillo de las celulas epiteliales que recubren sados se denomina o es la herencia biologica. habas [favismo]). Refuerza. Citaremos las estoma- titis. cocafna. sica. el problema h) Nacido muerto © 0 9 del tiempo no nos permite estudiar personalmen- i) Mortalidad perinatal 0 te mas de tres generaciones. inclui. A. se indica (©). Primera etapa. Simbolos de las individuos: Cuando existen varias enfermedades de posi- ble herencia y susceptibles de relacionarse desde a) Varon • o* el punto de vista genetico. son meros auxiliares de los que B. Segutida etapa. radiologico. extra- .. a) Doble matrimonio netico. enfermedad ((D). te las distintas generaciones se pueden designar res mediante el arbol genealogico constituye la mediante letras: pieza fundamental de la semiologia genetica. Son las En arboles genealogicos que se remontan a siguientes: varias generaciones. El probando o proposito (enfermo estudiado) se indica con una flecha. Construction tecnica del ar- bol mediante una buena anamnesis de todos los 3. existe una serie de li. rellenando toda la figura: •. nes. hermanos del abuelo. y si el estudio Para su expresion grdfica. se construye un codi- b) Hembra O 9 go especial que sea practico para el investigador c) Sexo indeterminado O O y para los que estudien el caso. El orden de Todos los genetistas estan de acuerdo en que los hijos se indica con cifras arabigas e igualmen- el estudio minucioso de los antecedentes familia. sordera. aunque no se haya confirmado. Estudio de estos documen. 1. En todo estudio familiar. hermanos del probando. b) Linea de hermanos (5~• 5 i> Finalmente. vestigation y del pronostico geneticos. mediante su adecuada valoracion. En otras ocasio- lineas honzontales o verticales. se puede prescindir en numerosos casos. Simbolos de relation. la construction y valoracion de todo D. do el cariotipo. clinico o interrogatorio solo permite suponer la neas y figuras geometricas (no internacionaliza. Tanto es asi que todas las demas tecnicas. hacen posible emitir un pronos- tico respecto al siempre angustiante consejo ge. etc. hermanos de la madre. a veces. H. el hecho de que los familiares vivan en luga- res distintos y alejados hace lentisimo el estudio a) Linea de padres y nos obliga. etc. En primer lugar. Por el C. que presenta la enfermedad completa se indica 2.) deben 2. Generalidades 15 Arbol genealogico la izquierda. utilizando signos d) Embarazo <-• geometricos especificados al margen del arbol e) Numero de hijos o hijas El© genealogico. y los datos del inte- j) Aborto 1 rrogatorio de los familiares. orientar la genealogia del paciente. no debemos olvidar nunca que la Las generaciones pueden numerarse con cifras inscription de una dolencia en el arbol exige un romanas y es preciso colocar al varon siempre a estudio clinico. das) que permiten. debemos seguir dos b) Union de pareja etapas: c) Consanguinidad i [TO jM: 1. hermanos del padre. etc. los casos comprobados por el investigador se marcan con un aspa. Estan constituidos por tomarse con mucha prudencia. por cuan- to nos permiten llegar a descubrir las formas de Existen algunos casos especiales que precisan transmision de una determinada enfermedad y. con una simple vision de con- junto. f) Gemelos bivitelinos o dicigotos I'KI La construction de un arbol genealogico co- g) Gemelos univitelinos o monocigotos ivorfti rrecto no es facil. Si existe practicamente certeza. el esquema familiar constituyen la base de la in. hijos del probando. a exception de datos muy concretos (sindactilia. a desplazamientos muy en- _ gorrosos. tos para poder deducir el maximo de conclusio- nes. humoral. Codigo patoldgico. una notation particular: conocidas estas. contrario. El familiar o probando miembros afectos y sanos. datos necropsicos o clinicos. un interes extraordinario: El primer paso es reconocer si una enfermedad es 1. siva ligada al sexo. En efecto. cia poligenica. Si en los padres fenotipicamente len estar rodeadas de abortos o mortinatalidad. es preciso ser un buen genetista clinico. Consanguinidad. Los criterios para reconocer posibilidades de transmision hereditaria. En dichos casos. transmite la enfermedad indistintamente a varo- lias humanas (y mas si tienen ya con anterioridad nes y hembras. intervenga (varones o hembras afectos indistinta- 4. en la proportion de una cuarta parte. sanos existe consanguinidad y la enfermedad De ahi la importancia de consignarlo en el arbol. comienza 3. merosos errores congenitos del metabolismo. como ocurre en nu- de aparicion. Los estudios bioquimicos samente. tienen valor en genetica clinica. consultan al tener el primer hijo enfermo. a la enfermedad. Una vez dibujado el arbol familiar. En estos casos. la confusion de microsintomas (for- mas heterocigoticas) con parasintomas (enferme- Historia clinica genetica dades semejantes. de una enfermedad. todas las generaciones sin saltarse ninguna. aparece solo en los hermanos y no en otras gene- 5. Abortos y moninatalidad. sino que 4. En segundo lugar. dominante no ligada al sexo. pia ambiental: cia de determinadas enfermedades (sindrome de Down). datos sobre alelismo y liga. una epoca co. etc. Aqui em. el diagnostico. prueba al estudiar un arbol genealogico. de- ca el calculo de probabilidades. Orden de nacimiento de los hijos. La edad materna influye en la frecuen. aparece con mayor frecuencia en los varones. de homocigotos fermedad a la mitad de sus hijos sin que el sexo de genes recesivos. sin distincion de sexo. Las primi. Si al estudiar un arbol genealo- paras dan a luz a hijos con permeabilidad del gico descubrimos que la enfermedad aparece en conducto arterioso o estenosis pilorica mas fre. este tipo de herencia son muy patentes. Ya que hace posible la descendientes y que el paciente transmite la en- aparicion. ca como la enfermedad salta las mujeres para miento. Es sabido que los mente). somico recesivo. que no tienen nada que ver con trancia y expresividad de algunos rasgos. Comprobados minucio. En efecto. si la mujer es la enferma. Su valoracion es im. afectar a los varones. En este tipo desta- nos aproximada. piezan a surgir los problemas. abortos dependen de malformaciones congenitas 2. Debe pueden mostrar en los padres el trastorno quimi- concretarse. la enfermedad portante y persigue varios objetivos. que tienen del arbol genealogico no es nada sencillo.16 Semiologia medica y tecnica exploratoria ordinariamente detenido y minucioso. no hay duda de sencillo que en los otros tipos de transmision. asi. sin sufrirla. por cuan. Muchas de ellas ben investigarse los antecedentes familiares en . Datos negativos (ausencia de enfermedad) raciones. las fami. predecir el nacimiento de hijos sa. La enfermedad se transmite con herencia do- deben conocerse a la perfection todas las leyes y minante ligada al sexo. de caracter recesivo. en los distintos familiares. La aplica. las personas sanas no transmiten el caracter a sus 3. pero los hijos varo- transmision hereditaria culminan y se ponen a nes nunca estan enfermos. la pene- tas o fenocopias. somica dominante. por tanto. la heren- el problema genetico que se esta investigando. Por el contrario. finalmente. los varones enfermos transmiten la cion de los conocimientos sobre las formas de enfermedad a todas sus hijas. Las cer la forma de transmision de una determinada hijas transmiten la enfermedad. pero no la enfermedad. 1. que no es suficiente ser un buen clinico. con mayor frecuencia. La enfermedad se transmite con caracter auto- letales y que las malformaciones congenitas sue. aunque no existan nos o enfermos con una probabilidad mas o me. la posible aparicion de fenocopias y. En suma. y su reconocimiento es mas Para la valoracion de un arbol. problemas de consanguinidad. La enfermedad se transmite con herencia rece- la segunda fase del estudio. mitad de sus hijos varones. recono. que cuentemente que las multiparas. pero totalmente independien- tes) nos llevan a la conclusion de que el analisis Deben constar los siguientes datos. como si fuera una enfermedad un hijo enfermo) suelen ser cortas. y esto compli. La enfermedad se transmite por herencia auto- 2. Edad de los padres en el momento de nacer el hereditaria o simplemente si se trata de una fenoco- probando. Es muy to un error diagnostico puede invalidar cualquier dificil entonces valorar la frecuencia o incidencia estudio genetico al incluir enfermedades no cier. el En el pulpejo de los dedos. II. dades nosologicas). IV. como dato accesorio se incluye el es. dactilares que se heredan con caracter poligenico. rizo). si la imagen se abre hacia el lado extemo de miembro. la herencia En genetica. 2. para cada dedo. la talla. y se distingue el bucle nes heredados y por tanto es variable en cada radial. Es. no existe la correlation familiar esperada podra aceptarse como anomalia. A pesar de este esquema simple. Buck (tambien llamado presilla. En el examen dermatoglifico. nes dermatoglificas. tudio de los pliegues de flexion de estas zonas. Tratandose de un arco. asa. y ver como se trans. ya que puede tratarse de un dato fami- los tipos de herencia mendeliana). sin tener en cuenta la cresta que for- los dedos. haya recibido el gen dominante o la pareja de ge. a causa de la varia. mas cuantitativo que 1. Los rasgos y enfermedades que se transmiten Por tener caracteres propios en algunas cro- por herencia poligenica. son ejemplos de tal tipo de Una premisa esencial del estudio dermatogli'fi- transmision. En ocasiones. y menos y otros normales. vorticilo no queda cerrado y en realidad es un tion parental puede detectarse con las huellas doble bucle. tion indefinida de los dibujos. el gra. traza una recta que una estos dos puntos y se fhe: escritura. Son los que se presentan mosomopatias. la hipertension. queda la secuencia I. una curva de Gauss. mas que el tipo de imagen. el computo sera 0. durante la vida y la sencillez de su registro. sino de una liar sin mayor importancia. Generalidades 17 busca de un varon enfermo. cualitativo. su inmutabilidad mitio la enfermedad en su descendencia. examen dermatoglifico de los consangineos del siva). por tanto. y en el centra del pulpejo sc dibuja una da con el indice de parentesco o la correlation imagen de arcos concentricos. buir a su diagnostico y permiten seleccionar los En efecto. grabado) y se refiere a las lineas cuentan las crestas cortadas o que contacten con dermopapilares que se dibujan en los pulpejos de esta linea. Se ha senalado la ausencia congeni. El pendiente de la edad (tamano). por estar el trirradio en el lado interno. Vorticilo (o torbellino). tipo. Sabemos que el grado de correla. Por esto. coca o do de enfermedad oscila segun la bateria de ge. la inteligencia (como rasgos casos en que sea conveniente el estudio del cario- normales). dactilar total. V. mero dactilar) que separan el trirradio del cen- tra de la figura. en ambas manos. las palmas de las manos y las plantas ma parte del trirradio ni la ultima si constituye de los pies. dios. segun el individuo probando. 3. otros la mano. en la herencia poligenica. si se abre hacia el lado cubital. papilares. se dibujan las si- rasgo aparece en mayor o menor cantidad (mas guientes imagenes segun el numero de trirradios: talla o mas hipertension) segun el numero de ge- nes recibidos. Arco. Todos son incluidos en el bucle ulnar. ta y familiar de huellas digitales. en cuya determination feno. para ello se termino dermatoglifo se debe a Cumming (gly. es basico locali- nes recesivos. la transmision es de tipo zar los llamados trirradios o deltas. Es conocida su utilidad para la identification La suma dactilar de los diez dedos. Si en una poblacion normal se ordenan de tipica intervienen casi exclusivamente factores mayor a menor los valorcs medios obtcnidos hereditarios. el parental. obesidad (como enti. por un valor numerico e inde- Dermatoglifos ( e x a m e n lofoscopico). la que de el computo mas elevado. unicamente cuando bateria o tren de genes. Existen dos trirra- La cantidad de genes recibidos esta relaciona. el caracter no depen. No existe trirradio alguno. De ahi la necesidad del En la herencia mendeliana (dominante o rece. es el dato mas valioso en los estu- . En una familia de hipertensos. co es considerar que ninguna de las imagenes ha- En este tipo de herencia. o numero personal (huellas digitales). el centro del dibujo. Hay familiares muy hipertensos. Solo hay un trirradio. 5. el rasgo aparece o no. En El interes semiologico de esta exploration se los vorticilos se trazan dos lineas y solo se valora fundamenta en el caracter genetico de las image. los dermatoglifos pueden contri- con mayor frecuencia en la practica clinica. lladas debe calificarse de patologica o anormal por de de un solo gen individual y concreto (como en si misma. Por el contrario. tiene poligenica no esta desprovista de problemas y interes el computo del numero de crestas (nu- persisten numerosos puntos sin aclarar. que son el cualitativo y el rasgo o enfermedad se presenta punto de confluencia de tres grupos de crestas en unos familiares y en otros no. III. superior a los 100°. y su valor medio en una poblacion normal ha sido establecido por Holt en 144. forma un angulo «atd» cuyo valor determina la En diversas malformaciones congenitas sin al- position del trirradio t. pliegue transversal proximal se extienda hasta En la region hipotenar. tudinal oblicuo que enmarca la region tenar. c. siendo Menser han propuesto denominarlo pliegue (o li- exceptional hallarlas en la region tenar. no o palmar transverso en el 75 % de los casos. presiones en las yemas de los pulgares. C. del trirradio t. por tanto. 29 %) en las En un pequeno porcentaje (1-4 %) de la po. Leucemias. A B C tro dedos y se designan con las letras a. Los pliegues palmares normales (A) son pliegue de la muneca. teration cromosomica conocida (polidactilia. mujeres. 6 % . enmarcando las demas. y Purvis-Smith y Menser observan la in- blacion normal. se denomina tu (ulnar). cks ulnares. Existe el pliegue simia- dial) si es inferior a 75°. B. Abundancia de arcos. el pliegue el 40 % de la distancia entre el citado pliegue y la S y d n e y ( C ) esta f o r m a d o por la e x t e n s i o n del plie- base del dedo medio. fo- ca. a veces limitado al quinto dedo. De los trirradios situados en la base de los de- dos parten lineas que se conocen con las corres- pondientes letras en mayuscula: A. t r a n s v e r s a l e s ( p r o x i m a l y distal). se halla el llamado trirra. Tiene importancia el estudio de la goniometria Los patrones dermatoglfficos pueden ser tan palmar. se distinguen cinco trirradios. estas. y 3. de gran interes en geneti. Abundantes vorticilos flexion). gue proximal hasta el borde cubital de la m a n o . respectiva- mente. cuatro de ellos se localizan. cio interdigital y otro proximal que nace con el 4. en un tra. petidos movimientos de flexion (pliegues de 2. se riotipo como confirmation diagnostica. Se conocen algunos patrones dermatoglfficos lidades se habla de trirradio t distal. La frecuencia tipicos. los dos pliegues transveisales se cidencia elevada de pliegues simiano (16 %. Puede aparecer un aumento de longitudinal en el borde radial y suele terminar bucles radiales en los varones (49 %. Cabe recordar que las muestras de las li- de la position t° en la poblacion normal oscila neas papilares se desarrollan antes del cuarto mes entre 80-92 %. a menudo ausencia absoluta de im- nes que se forman en las zonas sometidas a re. Purvis-Smith y en un 30-50 % de la poblacion normal. se dirigen a los espacios interdigi. f o r m a d o por la dio axial (t). Otras lineas mas grose. Sindrome de Down. gues en el dedo V (como en el sindrome de cia en el borde cubital y se dirige hacia el II espa. d. Asimismo. Trisomia -/. tm entre los 76-85°. t ligeramente desplazados (t'). En la palma pocos datos de interes. Se designa como t° si el angulo no rebasa los comelia). Plie- dos pliegues transversales. t' hasta los 70°. el pliegue simiano (B) es un pliegue t r a n s v e r s a l u n i c o . 1-1 B). controles) y de vorticilos (43 %. La li- nea A se extiende hasta el borde cubital de la funden en uno solo. tr (ra. uno distal que se ini. En la zona proximal de la palma. habitualmente su position no rebasa fusion de los pliegues p r o x i m a l y distal. cerca del Fig. en estas tres ultimas eventua. yecto breve. en el primer tri- El valor del angulo «d» (formado por las rectas mestre de desarrollo cuando actuan las causas t-d y d-a) define la situation medial (tm) o lateral que las configuran. nea) Sydney (fig. se han comprobado anomalias de los 45°. 1-1 A). 1 1 C). Down). que se denomina pliegue si- palma. en la base de cada uno de los ultimos cua. En la palma de la mano. b. Disminucion del Pliegues palmares. 1-1. 1. se considera atipico (4-7 %) que el tales. 29 % en los en el eje del IV dedo (fig.98 para los varones y 127. si este an- gulo supera los 86°.18 Semiologia medica y tecnica exploratoria dios geneticos. caracteristicos que incluso pueden sustituir al ca- Trazando rectas entre los puntos a-t y t-d. La suma dactilar de los dedos de la mano de- recha suele ser algo superior a la de la izquierda.73 para las mujeres. numero de trirradios y gran abundancia de bu- ras que merecen cierto interes son las depresio. En la palma se dibujan un pliegue longi. t" hasta los 100° y t'" si es patrones cutaneos.?. de la vida fetal y es. D. se aprecian imagenes el borde cubital de la palma. miano (fig. Sindrome de Turner. deberian ^ ximadamente iguales. tambien un cromosoma acrocentrico de tamaho quierda]. de la A a la G largo de un mismo lado constituyen conjunta. nominan satelites. § den parecer casi metacentricos. mente un cromatide. enfermedad de Wilson (alta los pares 13. tamano. nemos una monosomia. aparentemente. | 2. en la esquizofrenia (gran can. semejante al de los pares 21 y 22. Los grupos cro- dos brazos cortos y dos brazos largos unidos en. No posee satelites. 11. inclusive. con arcos en los dedos IV y V). Cuando. En las trisomias de tres grupos de autosomas: . encontra- presentan el centromero situado centralmente. aunque a veces patias congenitas (los arcos son abundantes en la es ligeramente mas largo. varon. madamente reducidos y a veces dificilmente apreciables. Asimismo. IV). Este hace siem. centricos los brazos cortos se prolongan median- llas dictilopalmares. existir 23 trisomias posibles y otras 23 monoso- » gue un par mas corto. pero deparan un aborto precoz. El brazo corto y el brazo las letras mayusculas del alfabeto. II. 19 y 20. Submetacentricos. siendo el mas grande el par 1 y el mas matica de la dotation cromosomica de una espe. se conocen © centromero se halla situado en un extremo. y los pares 21 y 22 que forman rea de Huntington (claro aumento de vorticilos los acrocentricos pequenos. mosomas no recibe numeration. la division normal del centro. a un cromosoma hijo. verosimilitud podemos creer que se producen. 9. tambien. En algunos de los cromosomas acro- Tambien se han citado anomalias de las hue. pequeho el par 22. cibe un numero del 1 al 22. 3. Son los cromosomas. los cromosomas presen. cada una dando lugar a | tricos los pares 1. de gran letalidad. y los vorticilios. cie determinada. de- dir los cromosomas en distintos tipos morfolo. por el contrano. ambos pares de brazos son apro. centricos grandes. cada par cromosomico re- dara lugar. El par de cromosomas sexuales o heterocro- mero es siempre longitudinal. 7. Para la confecaon del cariotipo. Son los cromosomas que una trisomia. Son tipicamente submetacentricos los nosomia XO». determinan las anorma- gicos: lidades. los cromosomas pre referenda a una celula concreta. 12. ro. mosomicos de los autosomas se reconocen por tre si por el centromero. podemos divi. con aumento del nu. masiados o insuficientes. te- | En estos casos. mies posibles. en en general sus brazos largos se situan paralela- el Fallot y la estenosis y coartacion aorticas). Son tipicamente metacen. que re- tan un aspecto en su mayoria caracteristico. 16. sino que se dis- El centromero es el punto de union de los dos tingue con las lettas XX en la mujer y XY en el cromatides del cromosoma en metafase. El cromosoma Y es [imagen frecuente en el dedo III de la mano IZ. ma X y que. normalmente. aunque a veces se distin. Metacemncos. Son aquellos cromoso. se distinguen 7 grupos cromosomicos. dato confirmado por Carvalho estos cromosomas los brazos cortos son extre- y Sydney (20 % y 7 % en los controles). nos hallamos ante 1. mientras que se disponen por parejas en orden decreciente de el idiotipo o idiograma es la representation esque. con unen los 22 pares de autosomas. 8. Teoricamente. 4. te dos pequenas masas de cromatina que se de- tidad de arcos tectiformes. existe clara. | pares 2. Por consiguiente. 17 y 18. mos un solo cromosoma de un mismo grupo. en clinica se conoce una sola | mas cuyo centromero se halla algo desplazado monosomia. Con toda ™. se denomina "mo- g zos largos. en el que encontramos un solo cromoso- S mente un par de brazos cortos y un par de bra. Turner. un cuadro clinico caracteristico. cardio. co. Cuando existen tres en lugar de dos cro- mosomas de un mismo grupo. corrientemente. 5. Segun su tamaho y la situation del centrome- Durante la metafase. < 3. que constituyen los acro- incidencia de verticilos en los dedos I. 14 y 15. y comunicacion interauricular. la del cromosoma X o sindrome de s hacia un extreme En estos casos. el numero de los cromosomas. Cada uno de los cromatides Al mismo tiempo. Son tipicamente acrocentricos mero de vorticilos). Las posibles monosomias de los autosomas < 10 y el cromosoma X poseen su centromero en son. cuyo Ademas de la del cromosoma X. mente de una forma caracteristica que permite distinguirlo de los restantes acrocentricos peque- Cariotipo. una celula en mitosis debidamente clasificados y ordenados se denominan cariotipo. El conjunto de cromosomas de nos. Segun la position del centromero. Los pares 6. Acrocentrics. Generalidades 19 en los controles).position submetacentrica. Sin embargo. aunque a veces pue. Lejeune). los gru- ma 5. que consiste en retraso mental. O ENFERMEDADES ANTERIORES Los gemelos dicigoticos se orientan por la fertili- zation independiente de dos ovulos que han ma. En los gemelos monocigoticos. Trisomia de un cromosoma de los grupos 13-15 que existe habitualmente entre hermanos y her- (hay inseguridad sobre el cromosoma exacto). segun Los estudios geneticos en gemelos se basan en parece. Una vez mas. semejantes tanto para los monocigoticos como mosomas del paciente sea solo de 46. codominantes. en dos en una fase muy precoz de su desarrollo. lianos. Trisomia del cromosoma 18. los gemelos monocigoticos siempre seran del mis- tados una tendencia al retraso mental y a la es. bien distintos. quizofrenia. el sexo de maciones. el cariotipo para los dicigoticos. las trisomias de otros cromoso. ademas. Una forma de perdida de un segmento cro. dores geneticos mas frecuentemente empleados. que motiva. Los grupos sanguineos son de gran valor para la ricion del futuro sindrome de Down familiar. de los cuales al menos uno esta afectado por Las anormalidades de los cromosomas. somias de los cromosomas sexuales: la forma esta escision precoz originara dos individuos ge- X X Y . matozoo. Trisomia del cromosoma 11. somas. probablemente del grupo 13-15 o del cos que en los dicigoticos indicara que el rasgo o 21-22. manas nacidos en diversos embarazos. de una forma sencilla. otras tres formas de tri. o enfermedad se considera concordante para este cas parecen ser la transposition y la perdida de rasgo. aquel rasgo o enfermedad. de modo similar a la diferencia 3. chat. Por tal motivo.20 Semiologia medica y tecnica exploratoria 1. existe una sola mas mayores que los citados parecen ser letales fecundation de un solo ovulo por un unico esper- al producir un aborto precoz. Down tipico. por la facilidad con que se determinan los geno- microcefalia y en la capacidad de proferir un gri. En general los antigenos hematicos son te es la de uno de los brazos cortos del cromoso. una mayor concordancia con presenta un cromosoma 21 «extra» fusionado respecto a un rasgo en los gemelos monocigoti- con otro. dad semejante a la actuals -pCuando y como evo- . origen de un de vista de su constitution genetica seran tam- complejo especifico de malformaciones. que origina el sindrome de Klinefelter. desde el punto 2. to muy semejante al maullido del gato (en la pri mera infancia). si no lo presenta se considera discordante. un segmento de cromosomas. un rasgo o una enfermedad determinada. el «indice de concordancia» entre los gemelos A veces. uno de los cuales esta constituido por la fusion de uno de sus cromosomas 21 con otro de Los grupos sanguineos c o m o trazadores. mo sexo. aunque su numero de cromosomas determinado geneticamente. aunque parece ser comun en los afec. La fertilization de es. ya que permiten. En los estudios geneticos. genetica. cos. comprobar los mecanismos hereditarios mende- mosomico que parece ser relativamente frecuen. en este tipo de sindrome de Down. aunque es normal. diremos que tienen sindrome de enfermedad estudiada esta. los mencionados. dando lugar a un cigoto que se escinde Se conocen. Si el mas de numericas. tiene solo 45 cromo. aunque el numero de cro. especificas. En algunos casos Suponiendo que las diferencias ambientales son de sindrome de Down. tarse de dos espermatozoos distintos. ANTECEDENTES PATOLOGICOS Los gemelos c o m o indicadores geneticos. Cuanto mayor sea sea solo de 46. por ello. creando asi la base para la apa. pueden ser morfologicas. la melos cuya constitution genetica sera identica ya forma X X X . causante de pocas anormalidades que proceden del mismo cigoto. que provoca el tos dos ovulos por dos espermatozoos distintos sindrome de Down. Preguntaremos: -jHa tenido alguna enferme- durado simultaneamente. Por tra- que determina otro grupo especifico de malfor. ade. los gemelos dicigoticos podra ser el mismo o di- ferente. al menos en parte. y la forma XYY. dara lugar a dos embriones que. una talla muy superior a la normal y una controlar una serie de gemelos mono y dicigoti- conducta de gran agresividad. monocigoticos tanto mayor sera la importancia se encuentra que un progenitor (normalmente la de los factores geneticos en la determination de madre). tipos. lo que clfnicamente se traduce por el pos sanguineos constituyen los markers o marca- sindrome llamado del maullido de gato (cri-du. Dos gemelo correspondiente presenta el mismo rasgo causas prmcipales de anormalidades morfologi. Es clasico. Por el primer extremo nos daremos cuenta de La inspeccion no se reduce a echar un ojeada si el padecimiento es agudo (duration no supe. y solo despues de y. Exitus letalis o muerte del enfermo. la historia clinica termina con el protocolo de la inspectio cadaveris. en algunos as- y menos de cinco) o cronico (mas de cinco anos). exploratorio. si eran nes (esclerosis en placas). dicos antiguos. Atendiendo indagaremos sobre este hasta formarnos. naturalmente. mas cosas se ven. una opinion propia. al enfermo. pectos. para el enfermo la causa aparente de su esta. sino que hay que observar todos los rior a tres meses). ellas por no mirar. Vita deficiens o curacion con defecto. que tenian tan desarrollada la fa- nado hasta la fecha(. latinamente o de una manera brusca. Generalidades 21 lucionoi ?Que otras dolencias ha sufridoi Antes zoi. subcronico (mas de 1 ano de una tecnica correcta. etc. ra). en los sujetos jovenes. Ello. Ademas. 3. siempre las mismas o se sucedian. inmediata. COMIENZO Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL El aumento progresivo de la vida media (pro- medio de los anos de existencia de todos los ha- Es la parte mas importante de la anamnesis. angina sible. El enfermo desea. el medico tien- casisimo provecho. En ella se basaban para el diagnostico los me- dad actuaH jComo comenzoi jComo ha evoluao.). el notable desarrollo de la geronto- eso accedera a suministrar datos alejados o de fa. preguntaremos cuanto duro. el interrogatorio de los ante. • INSPECCION Preguntas base Es el examen del enfermo por medio de la vis- jQue le pasal jCuando comenzo la enferme. como ejemplo. cual fue la me. ante todo. si el enfermo nos dice que tuvo sigue un curso progresivo (procesos malignos). mientras que ya con una im. subagudo (mas de tres meses y detalles revelables a la vista. Se divide en directa o es. que articulaciones se afectaron.» «Poi una de principio de una dolencia corrcsponden en equivocation producida por no saber. ciones simultaneas. Lo observamos duran- sehala. transcurre por crisis (asma. caben tres dicacion y su eficacia. milia. colecistopatia. no ocurre en los ancianos. por cuanto la enfermedad actual puede ser consecuencia de otra anterior. que es viable y casi obligado anamnesis proxima. La inspeccion comienza tan pronto nos en- guiente pregunta: «Antes de la fecha que usted frentamos con el enfermo. Preguntando -jcomo comen.Es util preguntar cual fue. Restitutio ad integrum o curacion completa. medad actual. e instrumental o mediata. . se alguna molestia<?-». despues de este. Se evita este error formulando la si. en cedentes personales. delante de un paciente problema. 1. decenas de realidad a la exageracion de sintomas preexisten. de la medication empleada e incluso del metodo 2. en lo a la evolution precisaremos si la enfermedad que cabe. desde la cuna a la sepultu- El interrogatorio debe empezar por la enfer.» aparatosos. prepara para ser reconocido. De ahi la necesidad menos de 1 ano). perfodos (ulcera gastroduodenal). en especial en los paises en pleno desarrollo. dejaremos la pregunta en interrogante. y tiene gran valor didactico. En la termination de la enfermedad. do.» "Cuan- A menudo.» «E1 medico debe esforzarse tes o a la aparicion de otros mas molestos o mas en dominar el dificil arte de mirar y ver. si fue regresivo (inflamatorios) o con brotes y remisio- febril. ha motivado el envejecimiento de la poblacion y que el medico se entere. un arte que debe ser aprendido. Y si ello no es po. a su vez. del mal que la aparicion de la multimorbilidad gerontologica lo Ueva a solicitar asistencia. etc. logia. ?estaba completamente sano o ya tenia te el interrogatorio y cuando. ta. veremos si la dolencia se initio lenta y pau- de anotar un dato proporcionado por el enfermo. mente en relation con el padecimiento actual. la fecha o momentos sefialados como do mejor se mira. En tal caso. o cultad de la observation. Vale de pecho. reumatismo. da a integrar toda la sintomatologfa en un diag- presion o hipotesis diagnostica dada por la nostico clinico. de familia y hereditanos se que los sintomas suelen obedecer a diversas afec- hace mucho mas eficaz y se orienta mas facil. bitantes de una region. El interrogatorio sobre posibilidades: este punto es muy util. «Ver es. que nos exponemos a perder mucho tiempo con es. empezando por estos ultimos. Buena luz. ticos los cinco dias subsiguientes al parto. en casi todos los casos. Carece de signification el travestis- Nos ocuparemos primero en las particularida. en contraste con 1. faction sexual. por su valor). destinada a y luego serosos. estado de nutrition. etc. ac. como signo distintivo de la calidad de las car signos de orientation diagnostica. oscuro (alcaptonuria. se- sufrido variaciones segun las epocas (recuerdense creciones). panos higienicos.). melanuria). Creado el vestido para nio de la consumacion nuptial ha persistido has- proteger contra el frfo y agentes climaticos. asi. a los de lineas rectas. chaqueta roja de Teofilo Gautier. talla. habito corporal (o biotipo EI desalino en el vestir. pasara inadvertido un tinte icterico de la piel. el retrato moral. atuendos de colores Uamativos (maple syrup disease. que se presento en la corte rusa vestido de ma honestamente completa. Una position eonismo. para destacar la mentada puede manchar la ropa interior de co- personalidad. en personas de suyo ase- morfologico). mo en masa actual de las deportistas con practi- des de orden general. muchas veces rotos y sucios. cia. induce a pensar en procesos orga- movimientos. profesiones (militares. Bayle y mujer) o de nino. como tumores malignos graves. Corvisart. una «carnavalada» sin signification afectiva. azul (blue draper Syndrome. Position correcta del enfermo. por mo lleva consigo una tension emocional compul- ejemplo. la monja alfe- las ventajas de examinar a los enfermos con poca rez. flujo menstrual.. La hematicos durante los dias quinto y octavo. que despues de huir del convento se enrolo ropa. y las de caracter rigido. asi como la existencia de una satis- con los musculos abdominales en tension.22 Semiologia medica y tecnica exploratoria CRITERIOS BASICOS y corte caprichoso. enfermedad de los fiesta con los sombreros flexibles. de que quetas. se tratarfa solo de 3.r le. Uevado de un falso pudor y Peru bajo el nombre de Alfonso Diaz Ramirez de por excesiva condescendencia o prisa. etc. marcha. asi como los inconvenientes que resaltan en la militia para combatir a los indios de Chile y cuando el medico. se designa una situation que consiste en impropia del enfermo pudiera hacer que fallara la vestirse con trajes del sexo opuesto. facies. titud o postura. ha ta hace poco en algunos pueblos de Espaha]. una especie de Para practicar el examen de forma adecuada. lor amarillo (ictericias). con olor sui generis. guesfa. El examen de la ropa interior. oxidation del acido homogentfsico. El traje de la mujer resultaba antano. se estiman los loquios (hema- manera de ser y estado de animo de las personas. agente secreto de Luis XV de Fran- El enfermo debe desnudarse parcial o de for. En los personas). A ser posible luz natural.pate. Con el nombre de travestismo (Hirschfeld) o 2. La con. las hombrunas propenden a observador precisa de tres circunstancias: los trajes varoniles. cion local). paialisis general progresiva. in- flexible. sero- constituyendo a manera de un retrato moral. etc. La orina pig- Wilde en sus trajes de etiqueta. adas y pulcras. pero nunca e. en un enfermo apoyado en un codo y siva fuerte. prendas inti- HABITOS Y VESTIMENTA mas e incluso de las sabanas. no solo interesa en medicina legal (manchas de semen. cos atuendos masculinos. Una el exceso de adornos de las instintivamente co- luz mala podria ser causa. siendo promovida al rango de alferez a este requisito. clerigos. enfermedad del jarabe de . si no fuera asi. bourgeois y el girasol que Uevaba Oscar fetidos). vascular cerebral. por ejemplo. larga melena aire). Los obesos tienen tendencia a escoger trajes oscuros que sientan mal a los delgados. para centrar luego nuestra nicos. leucorrea. que a mujeres con atavios mas- despues Chomel fueron los primeros en sefialar culinos (como Catalina de Erauso. no recurre Guzman. se mani. sino tambien al practico cuya labor los fastuosos del Renacimiento italiano y corte semeja la de un detective cuando se trata de bus- papal. sonrosado (porfiria congenita). gris verde y barba poblada. y de la juventud inconformista. esclerosis atencion en el organo supuesto enfermo (inspec. EI travestis- observation de una masa en el epigastrio. por el indican que se oxida al alas. Atencion concentrada y penetrante. de amplias panales azules. Es centration necesaria del observador no requiere poco frecuente y suele refenrse mas a pacientes comentarios. sangre [la El examen de las prendas de vestir tiene gran costumbre de mostrar la sabana como testimo- importancia semiologica. por El desprecio de los viejos artistas por la bur. masculinos que se visten de mujer (como el caba- llero D'Eon. como son la vestimenta. Las posturas incorrectas castigan la columna dorsolumbar y motivan estasis venosa pelvica y compresion de la vena safena. adoptan. India. con pueblos aislados en el Asia central. » larga evolution de este eccema explica la auto. el aspecto clinico es bastante caracte. lo hace con las < na. las demas son variaciones: blos primitivos no conocen el hallux valgus) y 1. pueblos situados en el gran arco que va desde Africa del Norte | nes topicas que complican. parte interna motivo de trombosis. la posi- cal. Es ACTITUD conocida la emision involuntaria de orina y he- ces en las crisis convulsivas epileptogenas. en el pie piernas plegadas a un lado o extendidas o cruzadas en ios tobi- ™. Los zapa. en los mente los terminos actitud. recoge las principales posturas estaticas que ha adoptado el da y tacon alto) son motivo de durezas. Cabe destacar que la dos en estas posturas. por la disposition ana. es posible de- cimiento rapido de un derrame o por hemoperi. Si se tiene cierto habito. Mi- | nes. bien en el trabajo o en juegos y fiestas campestres. res efectuadas por las mujeres en 3a sociedades primitivas. por el acido hidroxifenilpiruvico). callos hombre desde los tiempos mas remotos. do entre las posiciones extremas de cifosis y lordosis. es casi constante la presencia men de aquella. deformidades persistentes (los pue. y actitud. region dorsolumbar e incluso cervi. caderas. cestas. etc. en general. y el del tacon (parte posterior). Japon.aractcristica:. de nus put una cuarta parte de la humamdad Las r. sentarse en el suelo. en un curioso estudio sobre antropologia postural. 6 Hewes. ya sea por cre. ducir la naturaleza de este mal mediante el exa- cardio traumatico. •idaprrn a las curvaturas del raquis en la region lumbar y dorsal. El examen del calzado puede ser util. levantando algo los vidad superior. llos. dorsal de pies y dedos. La mayoria de los casos se deben a intervalo suficiente (17-20 cm) entre el asiento de la silla y el respaldo para que puedan alojarse las nalgas y la columna lum- aceleradores quimicos usados en la vulcanization bar pueda hallar el apoyo del respaldo. funcion" . como tejer esteras. agravan el cuadro clinico. s El desgaste de la suela y tacon orientan sobre En el mundo occidental hay una minoria de adultos (con la S las anomalias de la marcha debidas a causas suficiente flexibilidad articular y tendinosa) que se sientan de | congenitas o adquiridas. algunas de ellas practicamente hmitadas a los adeptos especialmente entre na- ^ tomica. colesterol un determinado movimiento. Position sentada. molestias a nivel de las articulaciones de las rodi. a traves de Oriente Proximo. (80 %) de defecation espontanea (reflejo por via Mientras en castellano se emplean indistinca- eferente vagal). prendas fntimas. etc. En el taponamiento cardiaco. toma configuration de conca. el del tacon y suela y hacer labores. pero los vestidos y cieilus convendonalismos sociales restrin- ° se observa en las marchas espasmodicas y equi. Generalidades 23 arce. posturas tipicamente femeninas. citaremos: la zona pero respetando la parte del arco plantar a) Sentarse en el suelo. y otras simila- © externos. La posicion sentada es ignorada. cuando es pasiva. La forma de este ultimo de la goma. En los pies pianos valgos no compensados. Corea.1 cian la ropa interior en lugar de supuestas vento- sidades) es sospechoso de cancer del recto. forma difusa con resequedad y fisuracion de toda C o m o variante de la posicion sentada. se previenen. sin esfuerzo tes las perdidas rectales oleosas que manchan las muscular o con un esfuerzo minimo. alteran y. Los enfermos que no suele ocurrir en las debidas a otras cau. otros idiomas admiten la diferencia entre posi- les altos. Habitualmente. lo Su examen tiene gran valor. budistas. de la silla tienen una importancia considerable.talo. El signo «del sion de la maquina organica presta a realizar su falso amigo» (salida de excrementos que ensu. El rozado de la punta esta forma. traumatismos pleuropulmonares u abdomina. aunque es probable que al menos una de ellas sea que en esta postura pueden facilmente lactar a un nino | tacones. y formaciones varicosas. zadas. . la localization plantar se hace en pies apoyandolos sobre un taburete o silla baja.. la puesta en ten- libre y esterificado y trigliceridos. la que hace su mal mas sas. Estas que representa actividad o acto preparatorio de manchas son de acidos grasos libres. como sucede en los templos hindues. son frecuen. postura o position. acentuadas en las zo. en parte. y en el equino varo. En la pancreatitis cronica. de la que hay ocho a diez variedades. en ocasio. sudeste de Asia e Indone- sia. llevadero. Las dermatitis causadas por el calzado tienen cion no debe ser demasiado baja (la hiperflexion de las articula- caracteristicas muy definidas y tendencia a la ciones coxofemorales bascula la pelvis hacia atras) dejando un cronicidad. con lesiones eccematosas bien delimita. con las piernas cru- | donde el peso del cuerpo. cosa que jamas ocurre. tos (en especial los no fisiologicos de punta afila. Fara que los musculos esten distendidos y el raquis lumbar se haile coloca- llas. etc. instintivamente. La mujer. no se hace sentir. al sentarse en el suelo. y al alterar la estatiea del cuetpo. das en el dorso de los pies. y su consistencia son igualmente importantes para que se ristico. sabanas y papel sanico. nas de mayor presion de calzado. cion o postura. cronesia y Polinesia. Las reune en cuatro dolorosos. estas ultimas. especialmente el dedo raras entre los japoneses y pueblos orientales que acostumbran gordo. grupos fundamentals. Las razones de esta union 8 destaca el roce del borde interno de las suelas y al sexo no son claras. al me- dermatitis. gen su empleo. Esta es la forma predominante de sentarse entre | medication y el uso de innumerables aplicacio. articulares. mus- culares y nerviosos cuya alteracion puede refle- jarse en el andar o en el modo de tenerse en pie.24 Semiologfa medica y tecnica exploratoria El modo como los enfermos se sostienen en pie y su forma de caminar son valorados por el medico. Es una posicion universal. No es b) Senmrse sohre los talones. sino un estado de equilibrio ta ordinaria con los brazos colgando a los lados del cuerpo o entre la accion de la gravedad. Era la posicion favorita de los altos hombres sentadas (fig. destaca la position nilotica. una postura estatica. se encuentra muy extendida en Asia. La posicion en cuclillas profunda es tan extendida como la de sentarse en la silla. de ahi que el estudio de los habitos posturales sea una 3. como lo demuestra el hecho de que los sati- IUS se sentaban de esta postura cuando tocaban la flauta del dios Pan. en las colinas de la India. La forma como nos sentamos. arrodillamos o traccion de la musculatura abdominal. en los abon'genes de Australia y entre las tribus in. Tipos de actitud La actitud erguida. esta posicion. Rara vez se encuentra en mujeres. Posicion erec. el suelo (fri'o. esta determinada. En las Fig. estamos en pie. que para el mundo occidental resulta indecorosa y solo se utiliza. 2. Como varie. sino tambien la perfecta coordinacion de una serie de factores oseos. tumbres de un pueblo. 1-2. 1. America latina y Oceania. etc. Africa. puesto que la estatica y la deambulacion no solo ponen de manifesto el estado general del individuo. Este baldon es mas antiguo que la civilizacion occidental. Influyen el 2. ma y suelo de la pelvis. Es similar a la ha- bitual de reposo del chimpance. 3. de vegeta. los gluteos y los En la evolucion de los distintos habitos posturales. Habitualmente con las rodillas descansando en el suelo. en sentido opuesto. cual con las manos cruzadas por delante o por detras. En Mexico e Indonesia. con una rodilla en alto y la otra en tierra. la vivienda. vehi'culos. extensores de las extremidades inferiores. culturales. estando la planta del otro pie apoyada en una zona pro. por la cultuia. semejante a la de la ciguena y consistence en permanecer en pie sobre una cuerpo hacia delante. un peso que colgara del esternon. Posicion de pie. Posicion de rodillas. en muy especificas ocasiones. Grupos musculares anteriores y posteriores pinturas rupestres de las cuevas de Altamira y otras. exceptuando los ninos muy pequenos. propia de la especie huma- na. . La aorta repleta de sangre y adosada como de las fuentes mas importantes del conocimiento de las cos. ambientales y tecnologicos. un tallo de apoyo a la columna vertebral. fund amenta Imente. en donde la gente trabaja y descansa ordinariamente en esta posicion. en otras partes de Africa. inadaptable para el hombre vestido y calzado. ne un complejo conjunto de factores anatomicos. a menudo. los de los canales vertebrales. 4. y se ve tambien en el Sudan me- ridional y. intervie. Es tip tea del Japon. Actualmente. es una postura utilizada principalmente por mujeres. mados antigravitativos. ins. fisiologicos. y bien tenso por la con- trumentos. que tiende. humedo.) y las actividades laborales. 4. se observa que mantienen el equilibrio del cuerpo. es posible gvacias a la angulacion sacroverte- bral (promontorio) y la lordosis lumbar. colocado a manera de un balon entre el diafrag- cion alta o baja. data de la antigtiedad. y que se encuentran repre- xima a la rodilla. a desplomar el dad de postura en pie. El freno pasivo de las articulaciones. 1-2) por: de las tribus del Nilo superior. etc. La presencia del cojinete gaseoso abdominal sexo. y otras fuerzas que obran pierna. el vestido. e tguatmente en las esculturas de la antigua Gre- cia. ya que los griegos la con- sideraban grosera. psicologicos. La contracture tonka de los musculos 11a- dias de America del Sur. Posicion en cnclUlas. La posicion semiarrodillada. Se trata de una postura mixta de rodillas y sentada. y la adoptan tambien el mundo islamico durante la oracion y otras culturas de Asia. y la adoptaban los arqueros para disparar el arco. como son los de la nuca. Se trata de una postura rara y curiosa. 1-3 A). Contrasta la manera de mantener. etc. Requiere poco esfuerzo muscular. Actitud de fie Entre las actitudes que se han descrito como las habituales adoptadas por el individuo en pie. una actitud peculiar consecuencia de varios fac- tores. cadera. Aprovcchando el freno (incurvation de las extremidades inferiores). Actitud erguida normal. la cifosis dorsal se acentua. pertrofia de determinados musculos). La actitud o manera espontanea de estar acos- na hacia atras. La linea de gravedad pasa por detras de de esta postura facilita la aparicion de varices y la cadera. Actitudes habituales adoptadas por el indi- rada. por delante de la rodilla y a unos 4-10 cm pies pianos. para conservar el equilibrio. la cadera y la rodilla se colocan en ex- No hay que estar de pie inutilmente. viciosas en posicion erecta debidas al abuso del 3. Generalidades 25 Si en un sujeto en pie dejamos que la columna vertebral vaya aumentando sus curvaturas por la sola accion de la gravedad. las esculturas griegas. A) Actitud normal. C) Actitud de firmes. como el estomago y la musculatura lumbar. tono vital. bral y diversos organos. equitation 4. pues los cuerpos vertebrales contactan unos con otros. La contractura del cua- racica inferior relacionada con la posicion encor. como se ve en viduo en pie. figuran las siguientes: 1. Como ejemplos de actitudes musculatura vertebral. asi. mantenerse largo tiempo. por delante de los maleolos. y repercute sobre la columna verte. Fig. Actitud en decubito ra 1-3 B]). 1-3. Distingui- dad se encuentra por detras del punto de rota. talla. B) Actitud descanso o comoda. los ligamentos se ponen tensos y el movi- miento se frena en ausencia de toda accion mus- cular. cuos espinales. Hay una fuerte contraction de los mus- dorsolumbar por hipotonia y relajacion muscu. habito cion de las caderas. El abuso tension. y puede Uegarse a se en pie de los picnicos y atleticos (y los sujetos la fijacion pasiva de la columna por tension de de corta talla) con la de los longilineos y asteni. mos los siguientes: . que la hacen incurvandose y adoptando la las vertebras. tado el enfermo se llama «decubito». deporte citaremos a los nadadores (cifosis total 1-3 C). Cada individuo tiene. Posicion de Meyer. ciclistas (cifosis localizada en la columna to. etc. 2. no necesita esfuerzo muscular. La li- nea de gravedad pasa por las articulaciones del hombro. La lordosis lumbar disminu- deportivo. La pelvis en las articulaciones de las caderas se incli. driceps no es necesaria. de los maleolos. habito corporal. Es una actitud que no puede esgrimidores (esclerosis dorsolumbar por la hi. teoricamente. ye. El piano de la pelvis forma un angulo de 30° con la horizontal. Actitud erguida comoda (o de descanso [figu. los ligamentos vertebrales y contaeto anterior de cos. rodilla y pies (fig. de los extensores de la cadera y lar). pero es tan inestable que solo puede ser mantenida breves momentos o utilizando una pierna en actitud normal y la otra mas sepa. de modo que el centra de grave. Uegara un momento en que las incurvaciones ya no aumentan mas. articular. entre ciertos limites. de ahf el trabajo casi nulo de la posicion de reposo. Actitud erguida forzada militar de firmes (fig. ya que la linea de grave- vada durante la carrera y la traction ejercida por dad pasa por delante de la rodilla y a unos 10 cm los miembros superiores e inferiores hacia abajo). Es una actitud que. de los flexores plantares. mismos. quios y traquea (fig. En que el enfermo aparece en cardioesofagico de His. Al alcanzar esta posicion. rriente secretora «cuesta abajo» provocada por los cilios. B) Las flechas de la traquea senalan la direccion de la co- das hacia la laringe durante la inspiration que pro. El peso que ejerce la musculatura lingual hace que la laringe se desplace hacia la columna vertebral. siguiendo su cuerpo y miembros las leyes diversas afecciones de las vias respiratorias (llama. dio compete al de cada aparato en particular. con lo que se consigue un estrecho contacto entre la comisura posterior de la laringe y las paredes de la faringe. 1 -4. el torax resulta comprimido.26 Semiologia medica y tecnica exploratoria 1. El descanso nocturno en esta posicion motiva: a) Descenso de la mandibula. 6. 1-4 B). c) Presion en direccion dorsal. taremos para ilustrar el concepto. mientras se duerme con la boca testinales se ven apretados en direccion toracica. a lo largo de la laringe.. Decubitos forzados. A) Gracias al peso cavidad bucal. Aunque su esta- del torax facilita la eliminacion de gases y la espi. forma de arco de concavidad posterior por contrac- 5. permanecen deteni. vorece la espiracion. Nin- gun animal lo adopta para dormir. La compresion de las visceras abdominales y nen considerable valor clinico. descansando en la cama descritos o activos). ci- racion (muy util en asmaticos y enfisematosos). la genu- 3. etc. Decubito lateral derecho (u oblicuo derecho). aunque actualmente hay controversia so. mos adoptan posiciones que. De este modo. voluntariamente. que contienen bacterias. en el circulation del contenido gastrico al duodeno. las infecciones pueden pasar de la faringe. Decubito dorsal o supino-. pectoral o en plegaria mahometana en los gran- Evita el peso del higado y favorece el sentido de la des derrames pericardicos. Decubitos pasivos (se oponen a los antes tura de los extensores. lo que constituye el opistotonos cervical. Decubito ventral fisiologico. hasta la traquea y alcanzar y atacar las comatosos yacen en cama en actitud flacida o vfas aereas mas profundas. a lo largo de las amigdalas y de la fa- de la columna vertebral. duce los ronquidos laringofaringeos. El cuerpo descan- sa sobre el dorso. etcete- ringe. gatillc de fusil propia de los procesos meningeos. corresponde para dormir (fig. tie- no. 7 Del latin uipinare o pedir Ins pedigiienos solicitaban la b) Pleurostotonos derecho o izquierdo. generalmente. b) Semiapertura de la boca. por tanto. condicionando las mas laxa. siendo la inspiration mas superficial. variedad mas rara (tetanos lateral de Sauvages). pueden descender B hasta este punto desde el espacio nasofaringeo y la Fig. ras tonkas dolorosas que cuando se generalizan quierdo). . Las secrecio- nes. Es la arriba. tura normal. La flora bacteriana crece con rapidez sobre la seca superficie mucosa de las cavidades bucal y nasal. En esta posicion no se puede deglutir. aunque les resulte incomoda. «catarros descendentes»). el acto de la deglucion no se desencadena. nada tienen que ver con la pos- 1-4 A). A veces solo se afecta el cuello. Por su peso y por la masa de la musculatura lingual que se en- cuentra relajada. tetanos y otras enfermedades. los enfer- 2. el paciente puede adquirir posiciones vanadas: dores de hernia hiatal por disminuir el angulo a) Opistdtonos. Ademas. Por ejemplo. existen contractu- 4. Decubito ventral o prono. Cuando dadiva con la palma de la mano (cara ventral) dispuesta hacia el cuerpo se flexiona sobre uno u otro lado. Es el mas antifisiologico. Los enfermos adinamicos o solo por la cabeza y los pies. Su causa es la evitacion del dolor o bre si es la ideal para el descanso de los bebes o de algun sintoma molesto y que. de la musculatura dorsal. las secreciones son aspira. Mal soportado excepto por los porta. la ortopneica de los enfermos disneicos. dado que. Es la actitud que. aunque realizadas filogeneticamente. Desde esta localization. la actitud en asi como el trabajo del epitelio ciliar de los bron. ra. En ocasiones. los organos in- das. de la gravedad. Asi se fa- abierta. No son capaces de variarla por si das. Decubito lateral izquierdo (u oblicuo iz. Al igual angustia de ser colocado «fuera de circulacion» que el dia y la noche. etc. Generalidades 27 c) Emprostotonos o tetanos en bola. como primera reaction. La presion ejercida sobre las tubero- necesidad imperiosa de acostarse. por ejemplo. El reposo cn cama constituye para su caracter y personalidad. se observa. El aparato locomotor (atrofia por inactividad berculosas o bronquiectasicas. en el caso de los cardiopatas o vida.). estomago). donde el enfermo pretende en vano seguir ac- blemente. presionar el diafragma. el «pie prefieren el decubito ventral con lo que logran equino debido a las ropas de cama». el reposo prolongado en cama pasa a con las piernas encogidas. junto al fallo cardiaco. a se suele observar casi siempre en las afecciones su vez motivo de embolias. ser concava) no solo motiva neuralgias segmen. por la resistencia que ofrece el diafragma sosteni- . se producen. de una pieza. Muchas situation de angustia. Es de criticar el «reposo por presciipci6n». con lo que caiman el dolor. Los enfisematosos y bronquiucos cromcos pues de una clinoterapia prolongada. La actitud que los sujetos sanos adoptan du- Tan pronto como una enfermedad se convierte rante la noche (dormir de espaldas. a la misma postura. debido a atrofia por compresion y ulceras El individuo enfermo siente casi siempre la de decubito. 33 mm Hg. El psiquismo. El en. disminuyen la arruga. judica diversas estructuras orgamcas: Los pleuritieos con un derrame copioso. Todos los organos cuya capacidad de action por crisis convulsivas. dos por los nervios correspondientes (corazon. causa de trastornos car- fermo aparece en actitud recta. asi como los portadores de abscesos o cavidades tu- 1. En general. la posicion horizontal mientras que la presion capilar oscila entre 16 y ejerce un efecto terapeutico por si misma. estrefiimiento rectal (dis- quecia). cuya cupula es desplaza- tion de la columna vertebral (se adapta a la da hacia arriba al ser comprimido el contenido cama. en vez de vivir su so. el repo. Esta agitacion o inquietud fisica (inquies) diaco. trombosis venosas. asi. una haber vencido una enfermedad aguda. la vida y la muerte. se efectos perjudiciales. Esta rigidez tonica es interrumpida 2. un hombre derrotado que. engruesa. La deforma. tan una postura fija con el fin de hacer su mal Un encamamiento demasiado prolongado per. respiratonos (la hipoventilacion predisponc a infecciones Algunos enfermos. por contractura de los flexores.sion. en vez de guardar siempre broncopulmonares y. hernias por atrofia de la pared. etc. Debida a la presion ejercida por la bronquial. la piel se sion. mas llevadero. so y el movimiento se completan entre si ineludi. El hombre ha sidades isquiaticas en la posicion sentada (algo conservado este instinto que tambien poseen los menos en la supina) es de unos 300 mm Hg. se puede levantar diopulmonares y digestivos. parte de este par de antagonistas y no es posible prolongarlo impunemente mas de lo necesario. duermen semiin- de los miisculos). hemorroides. circulatorios (fallo car- instante. abrazado a la almoha- ser un factor patogeno y comienzan a presentar. disnea y evitan el paso de secreciones al arbol tion sudoral. Reposo prolongado 3. tienen que cambiarla a cada neumonias hipostaticas). da. boca abajo. huesos (osteoporosis dolorosa). ropa de la cama sobre los pies. con febriles de comienzo agudo. digestiones penosas. edemas maleolares. animales. ademas. la ve pasar desde su lecho. El enfermo tarias. sino perturbaciones de los organos inerva- esta incurvado hacia delante. corporados y reclinados sobre el lado de la le- articulaciones (artrosis. al igual que sucede en Guarda cierta relation con habitos adquiridos toda clase de sobrecargas debidas a la rotura de desde la infancia y son valorados como mdice de una polaridad. motivo del molesto reflejo tusigeno. Los enfermos adop- los ancianos el principio del fin. Las partes del cuerpo que descansan sobre el lecho. disminuir la inspiracion profunda. El reposo prolongado en menudo. Un enfermo encamado es veces el entrenamiento se ha antepuesto al repo. en posicion de feto. depende de la actividad fisica. El reposo en cama constituye solo una tuando o vigilando su profe. deformaciones d) Ortostdnos (tetanos recto de Larrey). desaparece antes en el hospital que en el hogar. durante demasiado tiempo despues de cama desencadena. Indudablemente. toracicas y abdominales. des. en cronica. de costado sobre un hombro) es indiferente. curvandose hacia fuera donde tendria que del abdomen. edematiza y se altera la secre. deformaciones). esta despues de intervenciones quirurgicas. a 4. digestivos. etc. y En los atleticos. etc. FACIES En la cara.iKHvifaH.) son como un se- mite al observador experto apreciar la causa que maforo revelador de un gran numero de emocio- lo motiva. nos de cualquier indole. alargado. ture de determinados musculos faciales y feno. frun- menos en la irrigation de la piel (palidez. los enfermos con hipoacusia o hiperacusia dolorosa unilateral evitan ocluir el oido sano. la horizontalidad (y el decubi- to lateral derecho) favorecen la regurgitation y Fig. la contrac. asi como las excita- ciones que tienen su origen en el propio indivi. 1-7). que dan a la cara un aspecto que per. con el eje corto (fig.) o en trastornos Los leptosomicos tienen el contorno frontal funcionales de las visceras provocados por da. nes e incluso de estados no expresados por el En los sujetos sanos. za. color fresco de la piel y sienes notablemente des- duo. preocupacion. el enfermo duerme semiincorporado (o en decubito lateral izquierdo) por colocacion de unos tacos de madera en la cabecera de la cama. cuello y cuerpo. En los sujetos picnicos.28 Semiologia medica y tecnica exploratoria do por los organos abdominales. sonrisa ancha sudacion). significado si se acompahan de otros de la cabe- la raza y el estado de animo. tristeza. Las enfermedades graves se reflejan en la ex- no pentagonal o en forma de escudo ancho. 1-6. el contorno de la cara es ovoi- por via nerviosa. miedo. Tipo astenico. pues si lo incorporamos con almohadas la leve cifosis dor- sal favorece el reflujo. adelantar la barbilla. con elevation de las cejas. poniendose de relieve el de- fecto funcional de la otra ventana nasal. pirosis. 1-6). La dificultad para dormir en uno de los decu- bitos laterales puede obedecer a que con la almo- hada se ocluya la ventana nasal que trabaja en buenas condiciones. a la par. En todos los casos. repugnancia. En la hernia del hiato diafragmatico con reflu- jo gastroesofagico. leptosomico. se reflejan las reaccio- nes provocadas por el mundo exterior (interes. ya sean estados de ammo (alegria. se produce. al igual que en las estenosis esofagicas. Los sujetos ancianos y esclerosos gustan de al- mohadas dclgadas. rubor. 1-5). favorecer y reforzar mecanicamente la espiracion. cir el ceno. 1-5. la musculatura dorsal y los grandes vasos (fig. por el peso que ejercen sobre el torax la columna ver- tebral. lenguaje. 'ro -vxtccdriRj troawe.-cucnriro tlracfiii- ca el corazon derecho. deo. la cara tiene el contor. Los gestos de la cara (apretar los labios. 1-4). el aspecto de la cara va.). angustia. Solo un individuo con co- razon sano puede dormir de ambos lados sin molestias. etc. El decubito lateral izquierdo es mal tolerado cuando el ventriculo homonimo inicia la des- 'WHirjtt. sin perfil caracteristico (fig. signification mas noble. cuya extremidad frontal tiene la Fig. de la cara ovoideo. Tipo pi'cnico. Los gestos de la cara adquieren mayor ria segun multiples factores. asimis- mo. Citaremos la edad. pues la position horizontal favorece el riego sanguineo cerebral. con presion entera de la cara y sobre todo en la de los . pejadas (fig. valgan como ejemplos las fades 3. Nasolabial. discinesica tra. respirato- rio. 1-8. Oculocigomdtico. se debe a Rostan la notion de que los cuatro tipos morfologicos (muscular. ciertas partes de la cara ex- presan. por alteration de los cromosomas sexuales o gonosomas. Comienza en la parte superior del ala de la como los estados de animo sostenidos) motivan nariz y rodea en semicirculo mas o menos complete la linea externa de la comisura de los labios. de Spencer Wells. Las fades solo hablan. la comodidad que supone el adquirir un co- nocimiento mediante la simple inspection y la exactitud numerica de las medidas empleadas. Arrugas morbidas de Jadelot. Se relaciona con las enfer- cardiaca. su estudio tiene notorio interes practico. El arte de descubrir la significacion de ios rasgos de la cara Son de valorar las modificaciones de las fades se designa fisiognomia. Se distinguen tres trazos principales: hipocratica. parte del angulo exter- terica. no es muy profundo. de Corvisart. rictus bucal) que. En muchas ocasiones. etc. HABITO CORPORAL Designase como habito corporal (o biotipo morfologico) el aspecto particular del cuerpo de- pendiente de la especial combination morfologica de sus segmentos. las de los sindromes de Kli- nefelter (disomia o polisomia en el varon) y Turner. Los medicos antiguos. 8 C o m o no ignoraban los clasicos. Labial. Tipo atletico. cerebral) corresponden al predomi- nio de uno u otro de los aparatos organicos sobre los restantes y que tal primacia no solo predispone al individuo al padecimiento de ciertas enferme- dades.). . ovarica. hepatica. Reciben diversas calificaciones en relation alteraciones fi'sicas que corresponden a enfermedades deterrrun^- con el nombre del autor que las ha descrito (fades das. se la reiteration de un minimo gesto (fruncir el en- une a otro trazo (llamado genal) que viene de la mejilla. fades cortisonicas. Siendo parte de la constitution Fig. La tendencia universal en medicina de buscar una relation entre la morfologia y el funcionalis- mo. Existcn pcrsonas llamadas fisonomisras. a los por derivados fenotiacinicos).). Generalidades 29 sionales (aurica. Precisando mas. Los procesos dolorosos de larga duration (asi 2. en Fig. intoxicaciones profe. a partir de Hipocrates. 1-7. acostumbrados a verlas. medades d e l c e i e b i o . aspecto peculiar. Trazo o arruga. Estos datos constituyen el fundamento de las arrugas morbi- das de jadelot (fig. Comienza en el angulo de los labios y termina ulcerosas gastrica y lamimica «en omega» (to) en la parte baja de la cara. las ojos. sehala- ban una correlation entre la figura corporal y la aparicion y curso evolutive de las enfermedades. arrugar la frente. digestivo. etc. 1-8). etc. total. a la ha senalado la correiacion que tiene con las enfermedades del larga. consecutivas a la toma de determinados farmacos que tienen facilidad natural para interpretar el lenguaje del ros- (fades yatrogenicas. y los clasicos lo 8 han relacionado con las enfermedades del abdomen. 1. acaba por fijarse confiriendo a la cara un aparato respiratorio. permftasenos la expresion. sino que tambien imprime modalidades a su curso que habran de tencrse en cuenta en el tra- tamiento y en el juirio pronostico. plumbica y manganica) y aberra- ciones cromosomicas (sindromes de Down y del maullido de gato [deletion del brazo corto del cro- mosoma 5]) y. sobre todo por la intervencion del sistema vegetativo.) o el organo enfermo (fades no del ojo y va a perderse un poco por debajo del saliente for- mado por el hueso malar en la cara. propia de los abscesos y tumores cerebrales . anemica. Jadelot trecejo. segun el signo principal que manifiestan (fades ic. {Vida del cscudtro la capacidad reactiva. Es el tercer componen. cuatro siglos antes de J. anadio el grupo inclasificable de los displasicos. caracterizado por no ofrecer ningun de- b) Ciclotimica. procu- te integrante de la constitution.282 eran anormales). saber la calidad oculta del enfermo. las siguientes varie. Determina el ran con gran cuidado saber el origen. aunque no hay ciencia de particula- vida. Habito corporal (somatico o biotipo morfo- logico). Temperamento o dnimo. a menudo. para no curar sujeto ante las diversas situaciones y estres de la al coierico como al flematico. a los que deno- mino «tisico» y «apopletico». tres secto. 'Vicente Espinel expreso con mano maestra. Segun las distintas escuelas se distinguen Tipologia de Kretschmer diferentes formas fundamentals. psiquiatricas. no menos de 4. Capacidad reactiva. solo nos detendremos con cierta ex- zantes) y que a la par de las celulas somaticas se tension en las de Kretschmer. 1. causa y estado de la en- modo de reaccionar y el funcionalismo de cada fermedad. la neurodistonica vege- explican la predilection de los autores en el em. psfquicos y rias (mas influyentes que los factores ambientales) funcionales. timieo y ciclotimico de la tipologia kretschmeria- res o aspectos: na. El conjunto del habito corporal (o constitu- En todo individuo (fenotipo) hay una serie de tion morfologica). nuidad del plasma germinal». diatesis o predisposiciones. Sheldon y Stevens. Procede (compacto) y el astenico (llamado despues lepto- distinguir. y de esta manera se neurohormonal y temperamento. la braditrofica. mas de rra Mundial. ya definio magistral- mente los dos fenotipos extremos. posteriormente.150 nacidos en Cabe sehalar que los antecedentes de todas estas Hiroshima inmediatamente despues de la II Gue. mas eficaces sobre el caracter. tution psiquica) y la capacidad reactiva (o cons- rencia (genotipo) mas o menos modificados por la titution reactiva) integran la constitution total. espiritu o menzo admitiendo dos tipos polares. como las diatesis porciona el examen del funcionalismo interno..C. De conducta y afectos perseverantes. va con los denominados temperamentos esquizo- tation externa de la constitution total. Mas tarde. Estructura psiquica Este autor ha demostrado que la estructura ffsi- primaria que imprime dinamismo a la constitu. pero. escuelas se remontan a Hipocrates. motipo). tativa (vago) y simpaticotonica. que yo he conocido y conozco. Apenas es influido por el ambiente y educa. a principios del siglo xvu. c) Enequetica o viscosa. De tendencia impulsiva o ellos son desviaciones del biotipo normal (o nor- del todo indiferente y con vida afectiva pobre. aun. a el fenotipo. Todos a) Escjuizotimica. alergicas. Las disposiciones heredita. con una perturbation peculiar. producto de la reaction entre las in- son eternas y el individuo las transmite a su des. como se comenta a continuation. tipo de personalidad. y en caso de enfermedades va. muchas ellas. que se adapta a cilaciones entre la exaltation y la depresion. y al sanguineo como al melanco- lico. Intensamente afectiva con os. sistema r s . Sin dejar de reconocer la utilidad de menos que estas seas intensas (radiaciones ioni. el temperamento (o consti- caracteres constitucionales transmitidos por he. Atendiendo a acierta la cura y se acreditan los medicos". pleo del estudio del habito corporal para conocer la constitution de un individuo determinado. en llegando al enfermo. las adquiridas por Numerosas escuelas han pretendido clasificar accion del medio (peristasis) no se transmiten. fluencias peristaticas y la base hereditaria de de- 9 cendencia en virtud de la famosa ley de la «conti.) . tegration de factores morfologicos. Co- tion. se han distinguido diversas Marcos dc Obregon. y. Descanso IV. Corresponden al pre- Aspectos semiologicos del fenotipo dominio de los diametros vertical o sagital en la morfologia corporal y estan en correlation positi- Procede diferenciar en el fenotipo o manifes. si es posible. el picnico estructura psiquica secundaria de Adler. somatico). los canones clasicos. minuciosos. terminado individuo» . cuanto acabamos de decir: «Los grandes medicos 3. quien. iterativos. 2. ca de una persona se asocia. y el humor predominante del paciente. talle disonante en su morfologia. los datos biometricos (talla. Esta en relation con la herencia. introdujo un ter- dades temperamentales: cer tipo que denomino adetico. con cierto tion y determina la conducta vital emotivoafecti. la accion del mundo extemo o peristasis (fenotipo = cual puede definirse como «la resultante de la in- genotipo + peristasis). afecten las germinativas (entre 30.30 Semiologia medica y tecnica exploratoria contraste con la vaguedad de los datos que pro. con Kretschmer. 361 casos) implican necesariamente un tono morfologico «as- I I Atipicos •ILeptnsomaticos tenico». vientre sin grasa y caderas poco prominen- na con una «formula endocrina» peculiar. quia precoz) y de las glandulas suprarrenales (hi. Es superponible al clasico habito tfsico de Atleticos Stiller. ga. esquizofre- torias (bronquitis cronica. el riz y micrognatia. h a y tambien un desarrollo armonico de los grandes sistemas organicos. 1-9. etc. etc. cubierto de un pelo fuerte. pecho y abdomen anchos y gruesos. En el predorni- na el diametro anteroposterior abdominal.. Tipo leptosomatico (XekoC. la pancreatitis. (cara de pajaro). 4 1 2 proporciones mutuas de las medidas segmenta- rias. cabeza algo hundida en- tre los hombros. con las conjuntivas inyectadas y vasos flexuosos en mejillas. desde jovenes se micia en ellos la «curva Fig. Tipo nor- de la felicidad» (embonpoint. varices. de los franceses. Manos anchas y cortas. los tumores malignos. piemas delgadas. hipertension arterial con sus com. compactos). de hombros estrechos. asi como la cirrosis hepatica. angina de pecho. se ensancha por encima de las orejas y aparece pertonia arterial. I Displasicos ^•Picnicos lo sean.) son los que corresponden a su edad y sexo. gota. este ultimo Epilepticos Esquizofrenicos Maniaco- termino se refiere a todo el conjunto de caracteres (1. pese a que la mayoria de casos realmente 1 . gran na- por hipoplasia de las extremidades inferiores. hiisutismo). Los picnicos se relacionan con el tempera- mento ciclotimico. de la nutrition (diabetes. Los hombres picnicos son calvos precoces. con hi. Cara. propende al enrojecimiento. nania. articulaciones delicadas. Si a lo expuesto se asocia una fades rubefacta. por se- borrea. Su arquetipo es la figura de Don Quijote. tes. cuerpo) o astenico En Kretshmer. etc. litiasis biliar o renal. son frecuentes las enfermedades cardiovasculares con tendencia a cianosis de manos y pies. sobre los demas.505 casos) (5. En ellos (excepto en las formas mixtas astenico-atleticas).strecho. Se trata de sujetos dcl- apopletico de los clasicos (fig. predisposition a ptosis visceral y al corazon pen- plicaciones. e. asma bron nia y psicosis maniacodepresiva y los diferentes habitos corporales quial.). Generalidades 31 peso.). cianotica. Hay (arteriosclerosis. nado. predomina el diametro longitudinal.). la nefros- clerosis. con largas cejns muy roidcs. Relacion entre epilepsia. gados. de los espafioles). partes descubiertas. miembros cortos y mas bien graciles. que produce un perfil angular buen desarrollo de los genitales externos. se relacio. pecho largo y apla- La textura organica de estos sujetos.233 casos) depresivos somatoscopicos y dimensionales del tipo. etc. menar. La cara es tambien alargada. 1 5). con predisposition a la psico- sis maniacodepresiva y resistencia a la esquizo- frenia y epilepsia (tabla 1-1). barri- mal. enfisema. estrecha y perfuncion hipofisogonadal (de ahi la talla corta palida. asi como de las activi- dades metabolicas y psfquicas (fig. etc. Propenden a la neoformacion del tejido unidas. La cara del pic- nico. con bajo tono del ti. queda constituido el habito vertical. Tipo picnico (de TUKVO^. respira. Las extremidades son largas y delgadas conjuntivo y a la reaction inflamatoria. reumaticas (del tipo cronicodegenerativo). Indices de armoni'a morfologica. 1-9). . con frente inclinada hacia atras. y la grasa tiende a concentrarse especialmente debajo del menton. que no (1. superficie corporal en relation con aquellos. Tabla 1-1. Su ar- quetipo es la figura Sancho Panza. sienes y En el. El perimetro craneal es escaso. su falta de armnnia intrinsera a la esquizofrenia. cada uno con su temperamento pro- tica y pobre en grasa.32 Semiologia medica y tecnica exploratoria dulo o en gota. I odas ellas tienen en comi'm la lalla dt. Un individuo displasico parece haber sido consti- tuido aprovechando un molde desfiguiado o mal Tipo atletico. La scxualidad ocupa en ellos un lugar digo. de Mauz). alargada. sin pcrfil caracteristico. los prematura de este biotipo. su parte media y menton y relieves fundamental es que la vida parece que gira en oseos acentuados. Corresponde al movi. que no permiten entasillatlus en ninguno de IOK tenemos los astenicos con tendencia depresiva y giupos anteriores. en todas sus varian- desarrollo del esqueleto y de la musculatura. del mesenquima los aleja de las enfermedades 3. siendo forma ovoide. Segun el predominio respectivo. y signos frecuentes de hipoplasia reves del esquizotimico. do en la epilepsia (mas que los picnicos y kpto- gas. y el tes corporales conocidas. siendo escasa su combatividad y agre- Kretschmer (o e. faltan casi por completo (0. Tipologia de Sheldon y Stevens mente en las regiones escapulohumei'ales y en las partes distales de los miembros supenores e Distmguen tres tipos. las ptosis viscerales y hernias. con un rostra igualmente marufiesta. en general. son frecuentes la tuberculo. Hipoplasicos c mfantiks. de mayor fuerza y masa que precision. son viscerotonicos. sun de gian Se relaciona con el temperamento viscoso. En las mujeres. El habito lcptosomico se relaciona con el tern etiologkamente. y la 1. ricamente mus. Su caracterfstica alargado en. de uabilidad. recubiertos de piel das. corporales. longitudinales (tipo astenico hipopliiaico). maniacodepresiva. es frecuen. jaqueca. somatiens) y en la esquizofreiiiu (aiguen a los culado. el craneo es alto y estrecho (fig. pero no diestro ni pro la infancia. displasico sigiufica mal mrifur- peramento esquj>otimico y aboca con frecuencia mado). al envejecimiento imbricados de los. que distrae la atencion de la parte inferior leptosomaticos y aventajan a los picnicos). la iil- cera gastnca. y su mayor placer el de la hora de las comidas. Destaca el imponentc toiax. maniacodepresiva y a lu te que resulten tambien pequeiias las medidas epilepsia. pero con valoies bajos de tono c sarrollados por si ejercitin muscular activo. Llama la atencion el fuerte configurado. Con caracteres signo de estigma biologico. que dererminan neokumaeion del tejido conjuntl- vo. solver problemas de tierta gravedad Desean los. se encuentran a menu- hecho de que las extremidades sean mas bien lar. Eunocoidts y obcaos plunglandulares. 1-7). La hipoplasia o debilidad constitutional 2. al secunduiio. Sehala ademas que su individuos pertenecientes a este subtipo produ- caracterfstica dinamica es el lilmo acekiado de cen la impresion de asrinicos artifir. tuuil cular. funcionamiento psfquico. De baja estatura y obesidad cabeza firme. etc. basados en las medidss inferiores. cirrosis hepatica.tipos anteriores. La armazon osea es compacta y solida. a la pticomt. precisando ayuda de los demas. pero del cuerpo. asi como la adherencia o perseveration en el cubnr sus necesidades con ul minirno cshuiiiio. particular. como Subtipo astenico-atletico.nequixko. desanollados y exhiben fuertes relieves plasticos. para re- mas peculiar es la escasa reaction a los cstimu. cuyo rasgo sividad. Los displasicos. Sobre cl cuerpo elevado y solido. 1-6). . tres vanedades: sis en sus diversas formas y localizaciones. Kretschmer concede gran importancia. es decir. que se adelgaza considerablemente. alargado. los musculos. su desprnpnrcion y tosquedad (en rculidad. GiganLes euuucoides. conjunto de caracteres que dotan al contorno frontal del tronco de una forma trapezoide. La constitution astenica tiene por esquemu en Tipo displasico. intensidad y poca resistencia a la fatiga (fig. presenta los irritables. como los e hipofuncion genital. se hallan magnificamente pio. En ellos. descansa una Endomorficos.ialmpnie de- sus funciones. Fiopenden. picnicos. El contorno de la cara es de ellos alrededor del instinto de nutrition. mia.4 %) en la psicosis asi como la pelvis estrecha y las piernas delgadas. Se senalA en los snjptos docrino la debilidad hipofisaiia y suprarrenal y la cuyas anomalias morfologkas son tan palenles eneigia tiroidea. esckrosis vas. Nimpatiros para todo el m u u d u . Segun Kretschmer. nefiosckiosis. por lo que su ideal consistiria tin vivir siempre tin miento seguro y vigoroso. carecen de piedad y presentan con el mismo atuendo y despues de haber orina- una gran resistencia para el dolor fisico y tam. a veees como estigma familiar) o de los organos ectodermicos. micos (esqueleto. mgicrcn juveml (largameiite conseivada) son hipeisensi. astenieo. se anade una < 2. ruan. Ge- preguntas que se formulan. Se clasifican. la arteriosclerosis gencralizada. tegumcntos. giran vitalmente alrededor del ESTADO DE NUTRICION instinto de poder. La obesidad. aunque las sim- £ ples pieucupaciuiiL's. Ciia c remos la diabetes mellilus. I.o. HP arnprdn rnn la Ipy Hp la un relativo predominio de los organos mesoder. < que se trata de sujetos con cscasa resistencia a las La an]UixLr (whkoC. musculatura. estaHn) es una ™. Su iinporrancia practica ra. Oiultttb. GeiwafirlArle* 33 M e s o m 6 r f i c o s ft s o m a t o t o n i f o s . blcs al dolor. y en las mis- ta su potencia fisica. en desplegar una actividad maxima. mas condiciones. Se atom causa que moLiva este apetito reside en el propio paiian de una eoipoialidad euii pieduminio de individuo. por la causa que sea. Liema de peso y deshidrataeion. poalirrientacion absoluta o relativa en relation al verso y problemas de este tipo. la tu- § en simples aiiomalias. pues comen con envidinble npel. aparato circula- torio) con un fisico pesado. causante de nos. a ?„ Anomalias morfologicas una notable diminution del peso coi'poial. a causas nocivas durante el desarrollo del e m . etc. malfoiiiiationes y inons berculosis pulmonar a v a n z a d a . de perfil rectangular. do y defecado. asi. renales o diabeticos no tratados con. mente en una bascula de confianza.. la pesada. Ins p r o r e s o s neo c truosidades. Forma HP Hesnutririnn pn la que a la peidida ex S ces de morbimorralidad. estructura del Uni.noxas exogenas.OH perturbaciones juveniles por las inhibiciones y sujetos que. por eso la edad ejercicio o trabajo producido) o endogena. atmqup nn r n m a n pn P « I . lo que explica los elevados indi. De pen. Pueden ser hereditarias o secuentes plasirns malignns la psrlprnsi. grasa. con tcndcncia a la solcdad. mejor al levantarse en ayunas. siempre debida a una exceso de nes. tion historica que con la actualidad. or.. adquiere un predominio sobre somaHro o asrenirn. sexo opuesto. De psicosexualidad neralmente. titiva manifiesta. gustan de disquisiciones y.il. c o n su secuela eomun de •n anorexia e msommo.) . con freeuentia. f-'£. segun su intensidad. H a y que mas les satisface es la de la madurez. © nialras ocullus (espina bflida. La perdida contmuada de peso es propia de Estas tres tipologfas pueden combinarse entre si. sistema nervioso y aspec. cos. main. como esta ultima. i. de aqui que Se estima con la inspection y se confirma con la fase mas apreciada de la curva vital sea la ju. I ienen y algunas visibles.iC. a la Dcbemos siempre pensar en la retention de If- intimidad. etc. culiaridad mas destacable la inhibition en todos Todos Ins nbpsns.y los instintos de poder y nutrition. De apariencia so en cornparacion con otras pcrsonas. sobre rorlo en enferrnos cardia- mental. la disUoiia muscular. P - los ambitos de su fisioiogismo. bien un instinto sexual poderoso y sin inhibicio. Su placer estriba en el hacer. al- o gunas formas del si'ndiome de Sheehan (caquexia 3 1. Ins prnresns dilatados y graves. La lapida | brion (embriopatfas). puede ser exogena (por hi- sobre el sentido de la vida. atletico. tratando de orientarse mas en la rela. La delgadez es el estado opuesto a la obesidad samiento profundo. longuili'neo. han enflaqueci- timidez propias que dificultan el trato con el do se denominan delgados o flacos. son los Uamados magics o enjutos. valvulopalius. escasean en comunicabilidad senti. dan lugar. rrasrorno de las glandulas eridrtffinas ( n h p R i r l n r l to delkado. pertenecen al habito corporal lepto- precoz y viva. Visibles. siendo su pe. endogena). Sueleu coiucidii cuii uUas anu Kian postraezon fisica y debilitamiento mental. Es util realizar esta ultima periodica- ventud por ser en ella donde mejor se manifies. multiplicidad de las anomalias congenitas.5 lateral amio . De una agresividad compe. quidos o edema. trofica. resulta o de un apetito excesivo (obesidad exogena. individuos en quienes la delgadez es un estado do creen que pueden encontrar respuestas a las familiar. y pueden ronsideraree i. insulina. el hipeitiioidismo. un retardado metabolismo en relation ton un ganos de los sentidos. duro. desapaiieion de los edemas eardiaeos y rtnaks £ dica en que ciean eumplejus de inieiiuiidud y en monva tambien una siibira pferdida de peso. mus de lo que neeesitan. nombre poco apropiado por cuanto la EctomorGcos o cerebrotonicos. hipofisana). en 1 2 cm 2. en el varon. 1. Distantia entre los dactilios {bofrie jeto. Rcticnen algunas carartei fsticas inland el espesor de la capa adiposa a nivel del triceps les. Anchura de los hombros. por debajo del angulo del por su tamaho exiguo y preclaro mgenio. dea. 'ion las si de la nariz se han de encontrar a la misma altura. tra entre sus partes corporales la debida propor. se sienten constantemente impelidos a pro musculatura y buesos. debajo del omoplato. 2 / 3 partes de cia. metrica. ha de ser medido. elasifica. tion. final. Se desanollan norrrialmnnrc. por otra parte ficiks se apoya una escuadra. Longitud de las piernas o inferior. como maxima en el ambiente donde vive el su. Desde el vertex al suelo o La talla disminuye. ixey Hudson (56 em a los 30 anos) a quien (larlos I cnnoblecin. Talla n a l t u r a . Desde su punto mas talla de Goliat era de «seis codos y una braza» o alto al suelo.v. liroides y gonadas subactivas. Altura en postadn sentada (Inngitud supe- y debido a los grandes esfuerzos hasta 4 cm. el ofdo y las venLanas el compas de espesnres (fig. lado derecho del torax (en los vaiones) par. 1. la sinfisis pubiana). como escase. brio hipofisario que dctiene sti crecimipntn pup- letico. pioccdicndo a ("ornpararl. en nianrri a In la masa total de grass. extendiendo los brazos en cruz. Sir Jef- omoplato. abdomen. Medida Hablamos de g i g a n t i s m s cuando la estatura como diferencia enrre la altura del cueipo y la al excede considerablemente a la con. la talla es inferior a 130 cm en 8. ps pm BIOMETRICOS vechoso estudiar las propoirioner. Su vuz suck te posterior del muslo (en las mujeres) y. basta medir el espesor del lamaho normal. enanos son de talla normal al n p r p r El dcsequili cion con la edad. iguaks O superiores a personas Hp. desde que el individuo se le. etc. Los verdaderos tas del compas de espesores en el punto mas la- . dp ^uuidcs partes del cuerpo (wmatfimetw o anUopuinulii'd Atendiendo a su estatura n alnira. Alta actividad nroi- mente en la cspalda.34 Semiologia medica y tecnica exploratoria El peso normal para rada individuo guaida ida. 3. Normalmente.a talla normal sude variar segun las familias. hn gene- fras obtenidas permiten calcular el desarrollo de lal. De talla anormal (gigantes y enanos). cresta ilfaca. Existe hiperproduccion de hormona del 5. la 7. 2. lo que configura su caracter activo. I. vanta de la cama hasta cinco horas despues. Existen compases apropia. todo si se trata de sujetos jovenes y altos. una vez dcscalzo. se encuentra con facilidad encogien- sea 297 cm). Braza. anleiioi y mas bajo de la yema del dedn medio). gigante y pesadez o lentitud (segun la Biblia. d vcrdadero (macrosomia esencial) mues. evitando el encogimiento de obtener. guientes: I . Somatometrfa Quien. sexo y talla y desarrollo esque. peana. se coloca con los talones juntos sobre un piso bien lis muy util para el diagnostico de las enfer- piano y con la espalda apoyada contra una regla medades del sistema endoenno. 4. de oairrir en cualquk'i momento desde la infan- El paniculo adiposo represenra la?. ambiente social. entrp si y mos a los indidivuos en dos grupos: tambien mn las rnedidas estandar dc la publa- rinn de su entorno. sobre rior). En la practica. en lo que se refiere a I arm se- pliegue hacia la mitad del triceps en la mujer y en xual y en otros aspetius. De talla normal (altos y bajos). TALLA Y OTROS DATOS Una vez pesado y tallado el indiviHnn. Han pasado a la historia la region subscapular.as ci. pues solo requieren la cmta metrica y y las posiciones violentas. bar que son. externa). y mauos y pics tics- muslo. Se colocan las pun- el varon y 120 cms en la mujer. y rl general Washington Null. Altura del trocdnter. Distantia entre la cual explica la frecuente combination de talla sinfisis pubiana y el suelo.7 r> ausenn'a de pilosklad luuul y braquial. 1-10). extremidades r o r i a s . go articular. contra esta y sobre la cabeza del sujeto bastan unas pocas rnedidas. que snlo alcanzo 73 cm. la cual se estima midiendo sexual. Distamia vertex-sinfKin (borde superior de crecimiento (GH) o hipersensibilidad del cartila. razas. Distancia sinfisio-suelo. profesion. parte anterior del pubica. lo 6.siderada riira en posici6n sentada. conservar un lono inlanlil. proporcionadamente pequenos. En el enamsmo. dos. do algo el muslo. es mayor que el bia- cromial. Se midc con la cinta metrica horizontal bajo las retillas. letal del acromion de cada lado. 1-11. B) En inspiracion maxima. Mensuracion toraclca. AnchuM de las caderas. pudiendo haccrsc la mesura a nt- vcl dc los pczoncs (fig. haciendo que el individuo que ha de ser medido tenga los bra- zos en cruz o las manos sobre la cabeza. en los hombres. Pnncipales mcdidas antropometricas. sobre todo en los de ha- bito adetico. Tomando como puntos dc referenda el mas lateral del rrocanter r de cada lado. Perimctro de la cmnita. en la mujer. General id ades 35 Fig. pierna y brazo. inspire con fuerza y cuentc hasta diez en voz alta. ocurre lo contrario. 12. Perimctro loraeico. 10. alrededor de Fig. A) En espiracion 20 cm. es recomendable medir junto a la axila. estando los bra- zos cai'dos. . el volumen de las mamas carece de importancia. 11. 9. para que en la medicion en las mujeres no influya el desarro- llo de las mamas. con lo que se consigue haccr la medicion en un estado intermedio entre la inspiracion y la espiracion. El perimctro del torax del adulto normal debe ser superior a la mi tad de la talla (leyde Dally). 1-11 Ay B). 1 .1 0 . Si lo que interesa es la ampli- tud respiratoria. A la altura del om- bligo o debajo de las costillas donde sea mcnor y del muslo. maxima. Pitlmo. Mide. cn el adulto. Esta constituida por una masa ciones del color de la piel por pigmentaciones pa. nos internos. producen por combination de lesiones elementa- des o alturas de partes con el todo o con otras les primarias o secundarias: partes. Muchos fallos diagnosticos en derma. b) Papula. Lesiones cutaneas elementales mente unas de otras. porque en agentes secundarios que actuan sobre ellas: esta es mucho mas caracteristico tambien el co- lor en estado normal. Es una masa que se forma sobre cuerpo. ya como re- ciones del color rosado de la piel se observan casi sultado de una transformation ulterior. se designa el con- junto de los organos defensivos que sobresalen en la superficie e) Ulcera. las principales son no ignorar que todas las dermatosis comunes se las llamadas p>rop>orciones. que contiene liquido libre. solo nos ocuparemos en las unas. que estan constituidos (prescindiendo de mis hasta el corion. solamente El estudiante debe familiarizarse con el cono- comparandolas entre si ayudan a precisar el jui. Es una grieta de la piel. De estas comparaciones. Es una elevation cutanea transito- tion. porque en el. Lesiones primarias. a) Exfoliation. debida a Blainville. cimiento de ciertos procesos cutaneos comunes y cio. f) Cicatriz. circunscrita. Constituye una mancha cutanea 10 PIEL Y FANERAS circunscrita sin elevation ni depresion. en la misma parte del cuerpo. gica y elevada. Es una formacion de tejido con- ficacion y sus anomalias seran tratadas con detalle en otro juntivo que sustituye a una perdida anterior de capi'tulo. Es una formacion cutanea pato- rada no solo en las enfermedades cutaneas. que se extiende desde la epider- las unas y los pelos. de poco pueden servir para apreciar las diferencias de forma. debida a la acumulacion voltura cutanea estorba menos dicha obser. 1. la superficie de la piel. Es con. Es una formacion cutanea patolo- Su examen tiene gran valor para el clinico. Se incluyen cia. cutaneos y la alteration del aspecto de la erup. tologicas se reconocen mejor en el resto del b) Costra. Lesiones secundarias. que relacionan longitu. de mayor tamaho que una avellana. c) Vesicula. dos de la vista y del tacto. o recta con cur. Es una formacion patologica solida sar una contraction involuntaria de los musculos de la piel. ya por siempre con gran facilidad en la cara. el subito escalofrio del cuerpo. En este lugar. y que contiene un pus. del mismo tamano que la papu- tambien en muchfsimas afecciones de los orga. por la anemia y el moteado resultantes. gica y solida cuyo tamaho varia entre el de me- veniente una habitation caldeada. el tinte mas palido de la en. Las simples modifica. ria y circunscrita producida por edema del corion. cos. y los llamados indices. Son aquellas que se caracter de una eruption. que de or- dinario se extiende por la epidermis hasta el seno 10 del corion. Es una formacion cutanea patolo- El examen de la piel se realiza con los senti. Es una abrasion superficial de descubrir. icterico y ciertas tonalidades debiles) pueden es. h) Roncha. Es una elevation de la piel mayor del dia. lo cual puede cau. el «espejo del organismo» pues se presenta alte- . Son las formas origina- va. ca y no tienen en la dermis mas que simples relaciones de ve- cindad. En cambio. . que relacionan an- chura con longitud o con altura. Es una buena practica examinar toda la super- ficie del cuerpo para determinar la extension y 2. de cxudados dcsccados o de otros restos patologi- vation. a fin de evitar dio guisante y el de una avellana. otras modifica. debido a que algunos tintes (el amarillo que medio guisante. g) Tumor. sustancia del corion. pasado inadvertidas. consideradas aislada. tologia son debidos no a lesiones dificiles de c) Excoriation. Es una peidida cutanea de sustan- de las membranas tegumentarias dermopapilares. aprovechando la luz e) Ampolla. la y que contiene un liquido seroso.36 Semiologia medica y tecnica exploratoria Las diferentes medidas. La gica. sino logica y elevada. C o n esta paiabra. la pili. desanollan a partir de las primarias. sino simplemente al hecho de haber la piel. les en que aparecen las diversas lesiones: a) Macula. no mayor que medio gui- piel ha sido descrita muy adecuadamente como sante. d) Pustula. de epidermis descamada o en descamacion. f) Nodulo. d) Fisura. solida y elevada. Es una formacion cutanea patolo- capar al reconocimiento con luz artificial. tiene por causa un proceso su organo productor) por elementos de procedencia epidermi- patologico. cosas. Color Depende del grado de transparencia de la epi. en el sindrome climaterico un leve tinte cianotico en los labios. ves. Es el resultado de la combination nada de particular. y con razon. Coloration de la piel dermis y capas superficiales de la dermis. La carencia absoluta de melanina (el melanocito es inca- sangre circulante y. a un depo. y por orienta hacia un trastorno de la circulation peri. de la piel de los sujetos de raza normal. etc. de la endocarditis maligna lenta (llamada por este motivo. una cantidad de oxigeno superior a la de una persona U E1 color rosado. tanto de hemoglobina. irrigadas y son capaces de enrojecimientos siibi- tos por cualquier causa (dolor. Es debida a un cambio en el caracter de la viosos. Inversamente. por su riqueza en hematies. familiares. dez seudoanemica de matiz terroso. etilismo cronico. Aquella se produce aun en los casos de po- Circunscrita. Es una cicatriz exuberante. agrupados en familias). rubor. presion». de ordinario. alrededor de 30 volume- ferica. geograficos. C o l o r a t i o n rojiza. 11 sos cutaneos y de la presencia de pigmentos . nutritivos. do la coloration azulada de la piel y de las mu- cia (cardfacos blancos. Cuando se halla limitada a liglobulia. no esteroides) y de la melani. cromatica desaparece con la «maniobra de vitro- cabellos y ojos. mientos circunscritos definen las fades mitral. portancia alguna. en la proyeccion de sentimientos al te- cuando es por infarto de miocardio. el cuerpo o limitarse a determinados segmentos La melanogenesis esta regulada por factores hereditarios y (cianosis local o periferica). polici- temia vera y secundaria. Se designa de este mo- da). hipervolemia pletorica (hipertension). ira). cuello y parte superior del torax. por ello. celulas ramificadas que existen en la dermis. Enrojeci- 2. Esta anomalfa no tiene im- de algunas de estas lesiones elementales. Permanente. etc. En 1. Presentan las mucosas bien breviene en un caso dado. vergiien- za. Asimismo. Transitoria. se obser- influjo emotional intenso. van en el sindrome carcinoide (productor de se- turnina. Cabe senalar que existen individuos (a veces h) Mancha. Se debe. de la piel. procesos neoplasicos. anomalo de sustancia colorante. rotonina). cuya riqueza en hemoglobina es tal las partes distales (lobulo de la oreja. globina reducida existente en la sangre capilar. es frecuente gumento (pudor. La cianosis se produce cuando la insaturacion llega a 7 ml. y tras esfuerzos corporales violentos. . ex- cluidos los pigmentos hematicos. que so. no tendra granulos finisimos en los melanocitos (celulas constituyentes jamas cianosis. hormonales y ner. de la hiper. de las valvulopatias aorticas con insuficien.) ts de oxigeno. Es propia de las anemias gra. solo una capacidad de transporte maxi- na (sustancia organica derivada de la tirosina y fenilalanina) en ma de oxigeno de 5. que muestran una pali- sito. nes en lugar de 20 (cifra normal). colapso o shock. como resul. etc. es decir. un anemico que no tenga blanca (que los pintores denominan «carnadon») depende.. Generalidades 37 g) Queloide.). Cianosis (Baumes). por consi- (sustancias asociadas a las grasas. extremidades de los dedos de los pies. sin que el tado de un proceso patologico. de la presencia de carotenos mas que el 30 % de hemoglobina y. de Lesegue). La cianosis puede afectar a todo de la capa basal de la epidermis) y gruesos en los melanoforos. pero no patologica. examen de sus organos ni de su sangre senale i) Eruption. se acompana de frialdad. crisis hipertensiva. Depende de la cantidad absoluta de hemo- tension maligna (o palida). Obedece a un amplio abanico causal.4 volumenes %. Generalizada: Crisis congestivas transitorias (flush). la manifestation paz de sintetizar tirosinasa). cerea). guiente. feocromocitoma. Puede ser por exagera- da finura y transparencia constitutional de la Decoloration de la piel piel. endocarditis pali. no teniendo importancia la cifra de oxihemoglo- bina. sin generis. sa. motiva el albimsmo (acromoder mia) con una blancura anormal. Se observa por la accion de un cara. etc. punta de la que la sangre tiene mayor capacidad de transpor- nariz. de la cantidad y color de la sangre contenida en los va. te- niendo en su sangre 23 volumenes. raciales. del reumatismo cardiaco evolutive (palidez neumonica y las palmas hepaticas. c) Por trastornos vasomotores. de ahi la remora capilar y litis). Se observa en todos aquellos casos en que. etc. si por lo menos un 40 me. — Disminucion barometrica (altura. cuello. se observa — Dificultad del paso del aire por obstruc. edema. se a toxicos cxogcnos (anilina. Como quiera que la san. La piel es fria (cianosis frfas) por cuanto pulmonar (narcoticos. etc. Cianosis en la afecciones dolorosas del torax o del diafragma. La sangre pasa por el lar o interventricular. fase asfictica de la enfermedad de Raynaud. lobulos de la oreja.). La pletora geno. encefa. venosa retarda la circulation por los capilares a — Recintos cerrados en los que se consume su vez dilatados (asistolia congestiva con cianosis oxigeno.). por lo cual — Insuficiencia respiratoria (narcosis. derecho. camaras b) Cuando hay un obstaculo en la circula- de hipopresion. po. sea por dilatation capilar o por un obstaculo en la circulation venosa de retorno. co que observamos en las regiones cianoticas.38 Semiologia medica y tecnica exploratoria Se distinguen diferentes variedades de ciano. granu. c) Por alteration de la permeabilidad del endote. etc. etc. Hay cianosis. encefalitis. histeria. edema cuando se afecta la arteria subclavia de este lado. tiempo es menor que la normal. no aireadas. bronquios [asma. 3. fistula arteriovenosa pulmonar. Se aire: sehala en: — Gases inertes o mezclados con poco oxi.) o endogenos (nitri- sangre venosa y arterial: tos producidos en el intestino). cardiacs o de otra causa. extremidad distal de los La administration de oxigeno no mejora estas dedos y lecho ungueal. oxigenarse (neumonia. la cianosis. de glotis]. como son los la. . a) Metahemoglobinemia. La sangre circula con mis situadas sobre los vasos las que producen lentitud en los capilares y pierde mucho oxigeno. 2. que puede ir tion de las vias aereas altas o extrapulmonares acompahada de la del miembro superior izquierdo (boca. La administration de oxigeno no mejora estas — Disminucion importante de la expansion cianosis. atelectasia. congestion bios. bromuro de metilo. gre arterial esta insuficientemente oxigenada. La temperatura de la piel es gre venosa no tiene el color azulado caracteristi. distales frfas al tacto). — Respiration superficial (postoperatorio. nitritos.). ya gre. Ci- lio pulmonar o vascular. hemos de admitir que son las capas de la epider. lengua. traquea. taremos: En todos estos tipos de cianosis. Cianosis por alteration de la hemoglobina. punta de la nariz. con 35 % de sangre venosa (comunicacion interauricu- 1. fenaceti- d) Presencia de cortocircuito no aireado entre la na. pero se percibe mas en las zonas cutaneas de % de la sangre venosa pasa por el pulmon sin piel fina y muy vascularizada. por lo menos. pero la hemoglobina de la san. neu. la cantidad de sangre que circula por unidad de motorax. mulos. Si el obstaculo radica en el b) Por hypoventilation alveolar: mediastino. La — Paso de la sangre por zonas pulmonares coloration suele repartirse de una manera unifor. La sangre llega con poca fuerza. la cianosis incluye la cabeza. Puede deber- unidad de tiempo. d) Por angostamiento de un tronco arterial (trombo- lia. brazos y parte superior del torax. Hay ciano- sis: sis si la sangre arterial se mezcla. etc.). aorta nacida en el ventriculo pulmon aireado. esclerosis. etc. Cianosis centrales. la normal. la adminis- tration de oxigeno mejora la cianosis. laringe. disminuye el vis a rergo. etc. mejillas. la tempe. neumopafias agudas.). Cianosis perifericas. tion de retorno por oclusion (flebitis) o compresion de un ironco venoso. Cuando la metahe- rature de la piel es normal por el hecho de serlo moglobina alcanza la proportion del 20 % de la la cantidad de sangre que circula por la piel en la hemoglobina total en vez del 12 %. la sangre circula a) Por disminucion de la tension del oxigeno del con parsimonia y pierde oxigeno en exceso. la cianosis del hemicuerpo inferior. En la coartacion de la aorta. a) Insuficiencia cardiaca congestiva. enfisema. angitis). — Cortocircuito venoso o arterial. esta modification del matiz del color de la san. formas de cianosis.). citaremos: me de Stokvis-Tolam» y en la intoxication por hidrogeno sulfurado (cianosis autotoxica endo. tono grisazulado que se exagera frontotemporal. yeccion intramuscular). Melanosis addisoniana. mas manifiesto en las partes descubiertas. sitios donde se aplican cosmeticos que lo contie- nuir su contenido en sangre. Se vuelve mas patente comprimiendo un (grisazulada). Metales pesados. anorrectal y bucal. expuestas a roces. con la pinguecula. rragias capilares originadas por la estasis venosa) va. color plumbico). la diferenciacion es casi siempre facil si re. en espe- cial frente y mejillas. en las extremidades inferiores. dinitrotenol. limon o anaranjado de palmas. muy acentuado sobre todo pigmentadas. terno del ojo debida a la degeneration hialina de 4. las piantas de los pies y las unas. tranos). Casos congenitos en rada proportion de los componentes pigmenta- algunos familiares. paladar y en torno a nariz y orejas. azafran (piel y mucosas nicos). pliegues articulares. Citaremos las debidas a la conjuntiva. difusa. cos. cita. 2. plomo (tinte gris livido o remos la debida al acido picrico o trinitrofenol grisamarillento. o ya usualmente mas grasa subconjuntival. es muy rara la pigmentation difusa por m- Como ejemplos de coloracion seudoicterica. En todos los casos ci. Cloasma. que suele ser debida a la extravasation de la ma. Suele afectar al rostro. sobre todo en la region la plata (argiria. por hemo- juntival se acumula en los bordes de la conjunti. arsenico (grisa- (piel + esclerotica + mucosas). paladar oseo. ausente en la esclerotica mo. rina. etc. la cara. trales. cea difusa o moteada. mientras que la grasa subcon. Afecta a que la tinen no son de la bilirrubina. la coloracion oscila entre el Anomalias cromaticas generalizadas. Ya sea idiopatica (tipo Recordaremos que debe buscarse siempre con Sheldon). rios normales o a la presencia de pigmentos ex- c) Sulfohemoglobinemia.). Generalidades 39 b) Hemoglobinopatias M. de pigmento en una pequena zona se denomina la combination de estos tipos de pigmentation genericamente mancha pigmentaria. Hemocromaiosis. tono metnlico brillante o juntiva escleral (a este respecto. si- tios de rocc. Porfirias. cicatrices y en las zonas normalmente Ictericia. Es la coloration amarilla de la piel ya pigmentadas (areola mamaria y pezon. evitese tomar bronceado. Sindrome de Albricht y neurofibromatosis de veces asociada a bandas negroazuladas en el le. En los casos por embarazo («mascara o . 3. la parte anterior del torax. como son la con. grisazulada o azulverdosa). hemofuscina y melanina. 6. por la exposition al sol). con los arsenicales inorga- trortrocresol. las que corresponden al ulti- pliegues nasolabiales. escroto. y en sitios de election. que pigmentacion en forma de pecas en las axilas y la respeta la esclerotica). Debe diferenciarse de la hemosiderosis por de- cordamos que el color amarillo de la ictericia es posito ferrico hfstico por transfusiones repetidas. Respeta las palmas de las teria colorante de la bilis. En la piel se encuentran hemoside- en los individuos caquecticos y en los alcoholi. tambien visible en la parte de la conjuntiva des. tienden a ser generalizadas. y la palma de la sis. Como en el "sindro. que no es mas que una peque. hemorragias (hemosiderosis pulmonar en los mi- provista de grasa. La acumulacion circunscrita cho ungueal. coloracion melanicn de. de este farmaco). hablamos de las mucosas vaginal. tados la «cifra de bilirrubina serica es normal*. von Recklinghausen. seudoictericias. amarillo ligero y pardo oscuro y es mas o menos Entre las principales anomalias (debidas a la alte. pliegues conjuntivales). licopenemia (amarillo naranja de la disposition irregular. piantas y de estos sindromes. Tono oscuro particu- gena). la base de la len. nen. la na formation amarillenta situada en el angulo in. bismuto mano. a 5. sales de oro (crisociano- gua. dini. santonina. carotinemia (color amarillo ca. simetrica. En la forma cutanea cronica. lar. citaremos las manchas de «cafe con leche» propias nario. abundantes y de y mucosas). Cuando los pigmentos manos. etc. piel adquiere un tipico color castafionegruzco. de predominio en las zonas descu- como senal de ictericia el tinte amarillento de la biertas. ademas de la caracterfstica piel) y xantomatosis (amarillo oro gamuza. secundaria (poshemopatias [tipo Heil- luz diurna. Entre las que se considera patognomonico del uso prolongado orientan hacia padecimientos de indole general. mercurio (pizarrosa o parda en los momento estos puntos con un dedo para dismi. coexistencia de tumores cutaneos y nerviosos. limitandose a las regiones denominadas o exceso de hierro en la dieta o agua de bebida. tambien cabe confusion El tono es pardo o negruzco. etc. con este ultimo). 1. pues la luz artificial la atenua y aun la meyer] o cirrogena [tipo Castleman]). motiva una borra. quinacrina (piel + escleroticas. trices estelares espontaneas». carcinoma. su secretion. Acantosis nigricans. Se cree que se debe a un 1. aunque de respuesta farmaco- en las heridas penetrantes del torax y no raro en las de los miem. por Con sus anomalias. Glandulas ecrinas. tuberculosis. el de las vfsceras. mixedema y sindrome de Pilificacion Cushing. Depende de la perspiratio insensibilis ajena a las se inicia en las partes descubiertas. con posibles metasta. Pigmentation verrugo. etc. La determination se Consistencia y elasticidad realiza en zonas simetricas que deben ser isoter- micas. ven lenta y dificilmente a su posicion initial. pierde su co. E1 sindrome de Ehlers-Danlos junto con el de Marfan. producto de la secretion de las glandulas sudoriparas. tadas es posible tras inyecciones de insulina. 13 Humedad La piel atrofka difusa se observa en los proce- sos consuntivos. excepto en los labios. 2. zona relativamente pequena de la boveda axilar. region pubiana. el seudoxantoma elastico y el cutis laxo. 9. obedece a un exceso transparencia. Se mide por medio de termometros cutaneos. integran el grupo de las Las glandulas sudoriparas se dividen en: llamadas «elastopatfas sistemicas». el funciona- miento de estas fibras. ligeramente alca- bros. En los ancianos. estados preepiteliales. tendones y capsulas articuiares y en mucho menor son tubulares (con un espiral secretorio y un con- proporcion. xeroder- 8. ma pigmentoso. pulmones. Es casi constante vacion simpatica. que se encuentran en todas partes. Sindrome de Peutz-Jeghers. son activas desde el nacimiento y de iner- erobios o aerobios en diabeticos) o traumatica. La piel tensa. por germenes ana- piloso.004. el tipo juve. Melanoma maligno. El tejido elastico y colageno afectado mas de las manos y plantas de los pies. junto a otras tostadas o parduscas. los musculos. . «seudocica- submamarias. Se puede plegar como el papel de de la hormona estimulante de los melanocitos fumar y los billetes de banco. cerebro. como granulomas a neoplasias del estomago. nil suele ir asociado a trastornos endocrinos y La atrofia macular localizada puede ser una se- malformaciones congenitas. Predominan en las pal- deficit enzimatico que altera. mas que la cantidad. Temperatura sis linfaticas regionales y distantes en el higado. mientos. sobre esta piel ajada se obser- fin. tematoso. nos ocupara con detalle edema. Glandulas apocrinas. Tambien cuentan las heridas. etc. vasos. carenciales graves y senilidad. cuello y regiones piiricas (purpura senil de Bateman). queratomas seniles y 7. gamentos. higado. y en una con mayor intensidad es el correspondiente a la piel. actuan como bomba aspirante-impelente forzando la entrada de aire a traves de la piel. nicas en los labios y mucosa bucal con poliposis La fusion de la grasa subcutdnea en zonas limi- intestinal. lina e inodora. lepra). despierta a la presion la sensation de crepitation nfvea . dejando una huella persistente (signo de la fovea) y la por enfisema subcutaneo. se deprime al ser comprimida con la punta en otro capitulo. y gruesa y rigida en la acromegalia. Se afecta el tejido conjunti- vo y sus fibras elasticas y colagenas. roovaricas. durante sus movi. glandulas sudoriparas y casi sin perdida de elec- lor rosado y grosor con los vasos visibles por trolitos. Guarda relation con la cantidad de sangre que circula en unidad dc tiempo. se abren en un foliculo piloso y tienen una con aire a presion o mezcias polvorientas efervescentes. del dedo. Relacionadas con el aun minimas. el adulto (> 40 anos). radiodermitis. manchas melanicas y pur- sa negra o parda en las axilas. Es laxa y elastica (piel de goma) en el sindrome 12 de Ehlers-Danlos e hipopituitarismo. etc. Manchas mela.3 ducto excretor) e independientes del foliculo La presencia de gas en el piano subcutaneo puede ser debi- do a una causa bacteriana (gangrena gaseosa. van verrugas seborreicas. lecho de las 12 unas y glande. y del sudor. en las manos de los obreros que manejan equipos sexo. cubital o genitocrural. logica colinergica. De aspecto granular verrugoso en pequenas areas negras. li. tiene un peso especifico de 1. lupus eri- y pulmon. cuela de diversas dermatosis. incluso poco extensas. a estimulos sobre el sistema croma. esclerodermia. pancreas (sifilis. . en el que se anade a este dato el de la presencia de estrias cianoticas. distribution limitada a las axilas.40 Semiologia medica y tecnica exploratoria forro de las embarazadas»). estos pliegues vuel- (MSH) y en las enfermedades abdominales y ute. Lo propio sucede en Los sudores difusos y repetidos se senalan en casos de heridas del nervio facial o trigemino. las palmas de las manos (mano hipogemtal ) y La hiperhidrosis es la piel humeda por exceso piantas de los pies en la acrocianosis. en la senectud. esfuerzos prolongados en ambientes cali- una neuropatia de los nervios de la parotida (sin. Generalidades 41 zona anogenital y areolas mamarias. infar- cara y parte superior del tronco y. La sudacion circunscrita a determinadas areas glio cervical superior. melitococia S (con predominio a veces casi exclusivo en el he | micuerpo superior). La estimulacion mental motiva secretion difusa 3. Obesidad (la perdida del calor por secretar un liquido oleoso de olor peculiar que irradiation se halla disminuida en virtud de la desempena su papel en la atraccion sexual. toxoplasmosis. En el dumping syndrome. habla- . de ser generalizada o circunscrita a un determi. en la tromboangitis y pies pianos. hemos citado la hiperhidrosis gustativa limitada ^ cen desde hace tiempo y si se acompanan o no de manera casi exclusiva al labio superior. principalmente en la nia neurocirculatoria. comparable a la < endocarditis bacteriana (soplos cardiacos + esple. Ya | multiples procesos. se acompana de vomitos molesto y que embaraza socialmente a quien lo copiosos. nerovegetativa y estados emotivos (la piel apare- logicas. sindrome ortostatico. y solo en de sudor. La sudacion se localiza de preferencia en la re. 9 leucopenia). Tubercu- sudoracion excesiva. 4. Tiene tratamiento | linfogranuloma maligno (prurito + adenopatias + quirurgico con division de ciertas ramas simpaticas. la piel suele estar seca). § ler] y viscerales). Salicilatos. etc. endocrinas y rrollan hasta la pubertad. con predominio en las palmas de las manos y como signo indicador de una hemorragia digesti- piantas de los pies. aste- por el hipotalamo y ocurre. sudan mas en la zona afecta. to de miocardio (a veces acompanada de nauseas do. etc. en la cabeza y grado de subida de la temperatura corporal en nuca (empapan la almohada) en el raquitismo. La forma localizada que | losis (suelen ser nocturnos o con el descenso ter- suele limitarse a los pies. . etc. reuma. trabajo en altos homos o industrias afines. Intpxicaciones y agentes fisicos. drome del auriculotemporal). craneo e amanita faloides (despues de un periodo de laten- incluso cuello y hombros. 2. dos. la una sensacion de viscosidad poco agradable. leptospirosis. Este fenomeno muy cia prolongada [1-24 h]. cefaleas + vertigos + prurito nasal + dolores ab- tos alimentos acidos o muy sazonados (queso). huecos axilares y region | mico matutino en la fase initial). Se capa aislante de la grasa). Pue. cuando no es asi. mientras que puede contar que la perdida total de agua por las la sudacion debida a otras causas puede acompa- vias respiratorias y por la piel (normalmente 500. shock (sudor frio y pegajoso). nado segmento organico. Procesos infecciosos e inflamatorios. Citaremos: infraorbitaria y punta de la nariz. acompleja a su portador. organicas se observa de preferencia en las palmas La cantidad del sudor esta sujeta a fuertes varia. cuando comienzan a melabolicas. enfermedad de Bang. indu- ™. casi siempre asociada a una § 1. Algunos hemiplejicos o con paralisis medulares. No se desa. por todo el cuerpo incluyendo las palmas de y vomitos). y se observa por multiples causas. ciendole a secarsela de continuo evitando el darla a los demas. en el mas simbolico acto de sociabilidad o dando solo rapida- mente la punta de los dedos (hidrosisfobia). de coger un sapo. diarreas profusas con el sensorio conser- sufre (prefiere comer sin testigos) se produce por vado). 0) c El sudor es inodoro. dominales). perdidas muy importantes de liquido.nomegalia + embolias cutaneas [panadizo de Os. hipertiroidismo. etc. en condiciones pato. de las manos y de los pies y axilas en la distonia ciones.0 mos de bromhidrosis. en menor gra. Procesos digestivos. climaterio (crisis sim- atrofian. crisis hipoglucemicas (en La sudoracion termorreguladora esta controloda el coma diabetico. pudiendo ocasionar. crisis hipertensivas del feocromocito- las manos y las piantas de los pies. Produce al esrrechar- ° tismo poliarticular agudo (suele tener olor acido). en la region cefalica. labio superior y punta de la secticidas a base de fosfato de alquilo. aunque puede alcanzar la frente. ma. '"•Mararion describio la «mano hipogenital» caracterizada por acrocianosis y humedad permanente. 1. nariz. En ocasiones. aganco. teniasis (es valiosa su asociacion con La hiperhidrosis gustativa es provocada por cier. in- gion infraorbitaria. Se ce enrojecida por la vasodilatation. Perturbaciones neurocirculatorias. region w de elevation termica. paticotonica con sudacion como contrarregula- cion).000 ml/24 h) se aumenta en un 30 % por cada en la estenosis istmica de la aorta. Debe precisarse si se produ. en 14 exceso de los 37 °C. en parte. estas ultimas. narse de palidez cutanea). va copiosa. simpaticectomia cervical o por conexiones anormales vago-gan. al factor mecanico se 1.). Tipo Meynet en la carditis reu. lismo del calcio. evolution permanente. son hipodermicos). herpes zoster. prosiguiendo en su evolution. Cicatrices hipcrtroficas y queloides (mas fre- (discromias como secuelas de procesos anterio. Su significado es ominoso). tenso ardor. c) Generalizadas: La piel seen se observa en la ictiosis. farmacos (preparados azufrados. hipertrofica. esclero. en lo que atane a su cantidad y fragancia. etc. eritema nu. la generali. fena- zada puede derivar de la ingesta y excretion de cetina. etc. desde antiguo.). no con piel «sensible». a veces. Tambien se han observado (amplias y de color En la piel y en relation con procesos de indole rojo oscuro) tras la aplicacion mas o menos pro- general o distantes. Estrias atrofkas. el de talides. Places celuh'ticas. cabe sehalar la presencia dc: longada de pomadas o cremas a base de corticos- teroides. descarta- res. pilar}). ni costrosos. 8. das las causas locales. (embarazo [90 % de los casos]. mento o hemonagicas) y son. desnutri- cion pronunciada. luciona y se estabiliza . fiebre tifoidea. Unas son congestivas y desapa. un grano de mijo o lenteja. se —> . ictiosis. sulfamidas.). mientras que la cicatriz rias enfermedades neurologicas (tabes dorsal. obesidad) o pato- logicas (sindrome de Cushing. matism© se la califica de heridn. diabetes. par. Cakifkaciones: cocia (como paja mojada). no ulcerados. Si se acusa una sensation de in. trufas. se produce un dermografismo son mas que un mismo proceso evolutivo patolo- no pruriginoso por la action sobre la piel de un gico de la cicatnz. Se conocen como le- Los clasicos han valorado. como ocurre en la agenesia conge- nita de las glandulas sudoriparas. metastasicos de neo- etc. Su aspecto puede ser de piel de naranja. y del tamaiio de de ciertos procesos morbosos. sarcoidosis. dermatomiositis. 4. ciertos farmacos. de las fibras elasticas. Cuando la lesion es muy super- cas. en relation con la actividad sexual femenina. cuentes en la raza negra). manifestaciones de la dia- 2. Manchas. evolutivo y se detiene en un estado o fase de asi como en los hipertiroideos y en afectos de va. nefritis cronica. En la paralisis del facial y de los nervios — Secundarias a una alteracion del metabo- perifericos. cebollas. hialuronico-hialuronidasa y grupos sulfhidricos mientras que otras persisten (manchas de pig. En muchas personas sanas tesis queloidea de Schridde. Son. la fiebre reumatica (acido). infecciones estreptococi. a menudo se halla disminuida la se. ca que acarrea la perdida de sustancia es consecutiva a un trau- doso por tuberculosis. a veces. el fenomeno suele ser mas acen. como ficial y solo alcanza.42 Semiologia medica y tecnica exploratoria genitocrural. Ulceras. como sffilis. puesto que cuando la destruceion hi'sti- matica y poliartritis cronica primaria. tuberculosis fecta conservation de su vitalidad. enfermedades infecciosas cio- Piel y enfermedades sisiemkas nicas [tuberculosis] o prolongadas [tifus]). En tejidos necrosados o muy des- las glandulas sudoriparas apocrinas sufre cambios vitalizados. etc. Dermografismo. al tacto se perciben granulos. cabe pensar en una urticaria «facticia». La secretion de b) Trofkas. necesitan ser consecutivas a un proceso morboso persistente que las haya ongmado. ls Las perdidas de tejido. A veces.). queloide no acaba de completar dicho proceso tuado en personas de temperamento neuropatico. en especial a nivel axilar). Meier. tion sudoral. melito. 5.) o presentarse en el curso sos. mixedema. lepra. linfogranulomatosis maligna a) Metasidskas. NSdulos. sin alteration previa del equilibrio ciclicos. (acido. precisaremos: 3. mucoviscidosis (pecu- liar y penetrante). para recibir el nombre de ulceras. 6. dolorosa a la presion. es de origen bacteriano. yoduros. total o parcialmente. la epidermis. Por causas fisiologicas dermia y sindrome de Sjogren. acido acetilsalicilico. alcohol. indelebles 7. con la diferencia de que el roce o contacto. En ellas. avitaminosis A (en — Sobre lesiones tumorales inflamatorias o que se acompana de hiperqueratosis [queratosis neoplasicas. cretion sudoral del lado afecto. etc. (esclerodermias. — Metabolicas por alteracion local del calcio La anhidrosis se observa cuando falta la secre. en tejidos con per- (recuerda al del esputo purulento). colagenosis (poliarteritis de Kussmaul- ciertos alimentos (ajos. aceite dc plasias malignas profundas (suelen ser numero- higado de bacalao. probablemente. invo- 15 kinsonismo. fosfocalcico. anade la perturbation enzimatica del sistema recen con la vitropresion (roseola tifoidica). En su genesis. diabetes. Ausencia de unas. Lesiones ungueales presion. La una es una placa rigida ligeramente curva- d) Profundidad y estado del fondo (necrotico. pigmentada. ukeracion chancroide). de | piloso. f beza de alfiler. lecho. lle- dad de Raynaud. en el tejido celular subcutaneo. necesitando un ano entero para su total re- en relation con su causa y localization. Malformaciones congenitas: Q. como en los pliegues de flexion. desde el extremo proximal al distal de la cuticula. desprendidos. ga a formar un tumor prominente. Cada una consta de lamina. Anoniquia. Consisten en a) Petequias. Se denomina asi la extravasation Toda la una de un dedo de la mano se re- de sangre bajo la piel caracterizada por: nueva por completo en el plazo de unos 6 me- ses. arteriosclerosis). La sustancia « b) Purpura pilar. segun los casos. Cuando la hemorragia ocurre en la cara posterior de la pierna. ausencia O hipoplasia de glandulas sudoriparas z so evolutivo cronico y sea de larga duracion dara lugar a la itlce- w ra yroyiamente dicha. es preciso descartar tion del extremo libre. la por generarse en el lugar donde la dermis se fija a debida a arteriolitis en los grandes hipertensos. d) Persistencia y no desaparicion por vitro. la de las vasculitis nodulares y tuberculosis. dio de ambas manos) faltan por completo. Unica o multiples. en la raiz UNAS Y PELOS del miembro. forma. Purpura. se designara con el termino de ulceration (ulce. etc. mico lateral parecido a la lente de unas gafas de estrucura peculiar. como en el escorbuto. cion sera estudiada en otro capitulo. colesteroles. de bordes sicamente. I pequenas. con la excep- asientan en las extremidades. in- . cion epidermica) o matriz que comprende 8-10 mm cundante aparecera. aumentando en un 20 % en los indi- hemorragias en las mucosas y organos internos viduos que se las muerden (onicofagia). cuando la evolucion sea mas rapida y su y sebaceas. etc. muchas veces. cianotica o normal. de otros trastornos cctodcrmicos hfsticos. La ulcera pioge. mente cornificadas a partir de una raiz (invagina- na es superficial. Generaiidades 43 a) Topografta. Puede adoptar diferentes formas: Son poco variadas. redondeadas y del tamano de una ca. Nos vasculitis nodulares. grosor. edematosa. Son amplias lesiones. Cortados a pico. irregulares. a veces acompanado de en verano. Son hemorragias lineales. ya sean su causa. estriacion. c) Cambios de coloracion segun la edad de las lesiones. b) Numero. como ca) co) o profundo (dermatologico). Son las lesiones purpureas mas cambios de color. novation. centraremos en las primeras. la debida a isquemia (trombo- angitis. unas de los pies crecen a ritmo mucho mas len- b) Variabilidad en el tamaiio de las lesiones. merecera el calificativo de excoriation o de ulceration. da. defectos dentarios. ba- | c) Equimosis. la sifilitica. sobre d) Vibices. bas extremidades. la sifilitica. Cuando ademas comprende el cuerpo capi- 1. en la punta de los dedos de am. 10. Se trata de o lar. to. dos los dedos o en varios de ellos (indice y me- © ra varicosa. La ulcera varicosa asienta en el 75-80 % consecutivas a un traumatismo de esta forma o de los casos a nivel del maleolo tibial interno. granuloso. Cuando centran un foliculo ungueal en si se compoiic. hemorragico). pliegue ungueal y cuticula. queratina y cistina. formada por celulas epidermicas especial- limpio. en el tercio medio de la pierna (cara anteroexter- na). en el borde anterior de la tibia y ambos maleolos. En to- < gravedad menor. alopecia. La piel cir. Cuando la ulcera tenga un cur. 9. matriz. lunula. 2 § irregulares y de 6-15 cm de superficie. piiiitipalii'ienlc'. segun un defecto genetico que suele ir acompanado ^ que su mecanismo de produccion haya sido externo (traumati. se fija a un marco epider- su origen arterial o venoso. ninguna de ellas es carac- teristica de una etiologia especifica. y es copiosa. blandos o endurecidos. o denomina erosion. Orients. Las (purpura hemorragica). Si las ulceras Fuertemente adherida a su lecho. profunda. Hematoma. la de la enferme. sus lipidos naturales son. la hipodermis. como en las Sus anomalias son del mayor interes. el crecimiento es mas lento en inviemo que a) Comienzo brusco. ya que la pilifica- c) Caracteres de los bordes. tropatia psoriasica. hipocraticos con unas en cristal de reloj. Punto o estrias blancas. c) Lineas o surcos transversales de Reil-Beau. La exposition prolongada de las manos a la se doblan y rompen con mucha facilidad en la action del frfo (meses invernales) compromete poliartritis cronica. de pe. Al cabo de un cierto tiempo de un infarto de samiento de la placa ungular (los grados extremos miocardio. su borde cen tenidas de azul por deposito de cobre. puede aparecer pig- Alteraciones sintomaticas: mentation en bandas longitudinales (coincidien- do con la cutaneomucosa) que desaparecen con 1. onicogrifosis. (queratinizacion). Procesos broncopulmonares. «en astilla» subungueales. etc. Se trata de una onico- osteoartrodisplasia hereditaria autosomica domi. so. Son ocasionadas por se ahaden hiperqueratosis palmoplantar y trastor. los dedos morragias subungueales puntiformes. causa de traumatismos fisicos asociados a la 6. libre dibuja. Procesos reumdticos. Onicocauxis. Unas muy fragiles que va. a su vez. Estrfas longitudinales con o corneo debajo de su borde libre). En el escorbuto. leuconiquia total. Se observa en sin fisuras. degeneration hepatolenticular de Wilson. pues la sangre queda acumulada en un son mas coloreadas que las normales. El habito de morderse las unas lia) o periferico (neuritis). Unas frecuente inmersion de las manos en aguas ja. las unas de las manos apare- 3. da. desordenes nerviosos o deficien. siringomie- 4. una con alteracion de su production normal cias endocrinas. con frecuencia. Onicorrexis.) + ausencia o meros residuos de rotula + dis. dedos hipocraticos y unas en cristal de reloj. torio afecto. con oquedades del mismo ta- la nutrition de la matriz ungueal. por la color y onicorrexis a veces solo en los dedos co- entrada de aire entre las celulas de la lamina. d) Hiperqueratosis subungueal (espesamiento 1. En los sujetos con pruritos acromicas puntiformes y mengua de la lunula violentos que inducen a un furioso rascado. esprue. onicorrexis. cabe observar su aparicion dando a la le confieren un aspecto de zarpa [onicogrifosis]). Afecta a todas o solo a algunas unas. 2. En la hepatitis cronica. Cardiopatias y vasculopatias: 2. la tromboangitis obliterante. onicolisis. (buscarla en el pulgar) por disproteinemia. sicas. maho que las semillas de adormidera (una puntea- tado de la aparicion ulterior de un surco pro. son posibles he- son frecuentes. Al engro. Sistema nervioso central (tabes. en bandas o punti- tente que motiva el desgaste de su borde libre y forme. Onicolisis. es posible observar dedos rionixitis aguda. Surgen por debajo del repliegue subungue- Traumatismos. Se integra de anomalias ungueales (agene. 3. es rrespondientes a la arteria digital afecta. falangeta. color azulnegruzco. En los cronicos el tratamiento. una un aspecto ondulado. Procesos digestivos. a) Unas cianoticas a veces acompahadas de nante. tetania paratiroideopriva y diabetes mellitus. la subita suspension de la funcion de la matriz de la nos vasculares. en «palillo de tambor» (o hipocraticos) con unas con limitation de la movilidad entre falangina y en «cristal de reloj». supraungueales) causa frecuente. 5. Sindrome uiia-rdtula. lineales o . con el resul. plasia de la pelvis. 3. aunque no exclusivos. Leuconiquia. con surcos longitudinales. Dolencias endocrinas y metabolicas. Onicofagia. ungueal. Hipertrofia ungueal. colitis cronicas. secas. En la bre todo durante la noche. las unas estan gas. semejante a la picada por gusanos) en la ar- fundo y transverso a nivel de las unas. Suelen limitarse al terri- es un microtraumatismo local constante y persis. b) Hemorragias puntiformes y lineales finas. manchas 5. a veces con estnaciones transver- bonosas que empapan e hinchan la sustancia sales o longitudinales en la hipofuncion tiroidea.44 Semiologia medica y tecnica exploratoria cluso el lecho esta ausente y recubierto de piel. drome de Raynaud. una curva conca. fragiles. en el sin- rara la leuconiquia total. hipoplasicas. El brote de reumatismo pe- mos la fragilidad de las unas y la separation riarticular agudo puede motivar la presencia de li- distal de la lamina y su lecho en las mujeres a neas transversales o surcos de Reil-Beau. en la insuficiencia suprarrenal. espacio estrecho y rigido entre la una y su lecho. Onicoatrofia y hematoma subungueal. Citare. Pueden motivar: al y avanzan hacia su borde libre. junto a cambios de 2. la presencia de padastros (colgajos de los pliegues 4. Muy cen rajadas transversalmente y tan sutiles que doloroso. apare- tadas y pulidas en toda su superficie. Esta «una cebrada» se obser. La manipulation mecanica de las unas. amplia movilidad (tibiotarsiana. el centro de gravedad del cuerpo. derecha e izquierda. la cadera posterior junto con el miem- El paso de la fase cuadrupeda a la marcha ver. dar mentation oscura del dorso del dedo. hecho rela. no es posible. por desplazarse alternativamente Los trastornos de la marcha orientan hacia de. cadera) bungueales y periungueales (perionixis). y media o un cuarto de vuelta y volver a partir. marcha: grafico) adelgaza. al va en el 5 % de los casos y desaparece con lenti. retroceder. Esta combination cromatica nente de movimientos intimamente ligados en tiene valor patognomonico. sobre todo de los sis. del calcaneo. estacion bipeda y de la marcha. en el piano sagital y en el piano frontal. yor. regida por un compo- vas. quinacrina provoca manchas negroazuladas en el Por tanto. dispuestas en toda la amplitud de la una su expresion maxima en las medias vueltas y en y que avanzan con el crecimiento de esta (bandas la marcha oblicua. escapular inverso al de la pelvis. aparecen pelvis que se verifican en el piano horizontal. pero tambien en observar 7. como lacas y disolventes. no piano esta. considerado el mantenedor de la mica. nariz y orejas. Necesario en la marcha bipeda. Sistema de paso sagital. bandas longitudinales pigmentarias. se realizan posteriormente de forma automatica. muy fragiles. Sistema de paso lateral. favorece la infection de los pliegues su. el le. Describiremos tres sistemas conjugados en la moxone [paraguat]). la evolution de la persona en terre- lecho ungueal. visto de perfil o tud al mejorar la dieta. en las unas de las manos y no. en linea recta u oblicua. Terminaremos citando como noxas lesionantes las sustancias empleadas Sistemas de paso conjugado en la manicura. un avance pelviano oblicuo alrede- En el recien nacido. MARCHA 2. por tanto. a causa del dor dc la cabeza femoral y un giro de la cintura predominio del tono de flexion. y la cadera anterior. los tres pianos y que conduce a la armoniosa pro- cho ungueal se tine de azul ceniciento. deben estar igualmente inclui- de Mees). transverso y oblicuo del abdomen. paladar y en torno de las conjunti. piano horizontal (fibras superiores del gluteo ma- nador. negras El hombre. Participan las temas nervioso y locomotor. unas estrias grisaceas transversales de 1 mm de Aunque estos movimientos giratorios encuentran anchura. de derecha a izquierda y de izquierda a derecha terminados padecimientos. bro rezagado. mano. son impulsadas hacia la progresion por los muscu- los mas importantes de la economia por su fuerza y volumen. Sistema giratorio en el piano horizontal. algu- nos alcalis y herbicidas a base de dipiridilio (Gra. Estudiar el paso de una persona consiste en exa- donde la piel es lisa. en realidad. puede avanzar. compas. es decir. El pirogalol (revelador foto. 3. Ani- Requiere. con el situado tical esta ligado al desarrollo de ciertas partes del delante. cadera (musculos gluteos mediano y menor). moviendose en terreno pia- o de color gris oscuro. cerebro frontal. En un gresion en los diferentes modos de andar. La marcha cuadrupeda aparece con la toniza- cion de la musculatura de extension. en la malnutrition cronica disproteine. sujeto que evoluciona. caso de intolerancia al ginergeno observamos in- tensa cianosis ungueal. minar. al reves de lo que ocurre en la pelagra. aun codo. Las articulaciones de esteticos. asi el triceps. aparecen. la una brilla ciertos movimientos giratorios del busto y de la y. cuadriceps. un elemento determinativo mado por los musculos de orientacion en el y un elemento cerebrospinal ejecutivo y coordi. gluteo mayor. junto con la reduction de la lu. nula. estria y tine de oscuro las unas. desplazarse hacia pies. Durante la marcha. En la argirosis. con tos coordinados de initiation voluntaria. La ingesta excesiva de clorhidrato de dos en la marcha normal en linea recta. retroma- La marcha en el hombre se basa en la actitud leolares) precisa el viraje astragalino por encima vertical. rodilla. Se observa rotacion cotiloidea por enci- . articulaciones de la pronation subastragalina y La marcha es la resultante de una serie de ac. Generalidades 45 difusas. y se acompafian de una pig. En la arsenical. los dos miembros inferio- cionado con la actividad funcional de la esfera res se separan a la manera de las ramas de un mesencefalica. asi como en la intoxication por talio. y que exclusion de la rodilla. de pie. a efectos 1. viniendo de frente. Intoxicaciones. como es habitual. 1. ma de las cabezas femorales.46 Semiologia medica y tecnica exploratoria pular. Paso pelviano. si la marcha es rapida transmitido por un movimiento axial vertical de y decidida o lenta y torpe. estudio del giro pelviano alrededor de la cabeza femoral en el curso del paso pelviano. y donde pisa) o a un punto fijo sit. cuyo eje pelviano trans- verso se mantiene casi perpendicular a la linea de progresion. se hace andar al sujeto. astragalino sobre el calcaneo (fig. sin la apostura y gallar- las articulaciones vertebrales. si existe o Fig. es el denominado paso fijaremos en si mira adelante. 2 y 3. compensacion escapular por giro inverso. bien la anterior en rotation externa. con una oblicuidad variable del niendo de cara y alejandose del observador. 1-12). participacion subastragalina. que se encuentran. ligero de ropa. en contraste con los altos. Proyec- cion cefalocaudal. Fig. junto con un viraje dia naturales. y la de atras en iluminada y caldeada. 4. Nos eje transverso de la pelvis. el contrario. usando muy poco la compensation escapular. 1-13. los aproxima en demasia. Se examina de perfil. si separa en exceso los miembros inferiores en Los sujetos de corta talla usan al maximo el busca de una mayor base de sustentacion o. altura («muletas oculares»). por paso pelviano y el giro inverso de la cintura esca. Componente pelviano del paso.uado a media pensado por otro inverso de la cintura escapular. de lo que resulta una marcha agitada. Semiologia de la m a r c h a Para explorar la marcha. al pelviano de Ducroquet (fig. 1-12. suelo (con la vista en los movimientos de sus pies El giro pelviano aparece exacramente com. vi- rotation interna. 1-13). si sigue una linea recta o se desvfa. en una habitation espaciosa. . para en especial en la muneca. con un ritmo ciones de su aparicion (temblor estatico. guiente oscila entre 2 seg y 5 min. el intervalo entre un movimiento y el si- tos involuntarios son desviaciones de la nonriali. pudiendo coincidir. el temblor de las comisu- lo si agitan o no el miembro. cia atras. si ritmico o arritmico. mioclonfas. el pie izquierdo. vimiento oscilatorio de los musculos y tendones. y a menudo de . El ra de observarlo es haciendo que el enfermo ex- primero servira para precisar en que momento y tienda sus manos y efectue la flexion dorsal de en que condiciones empezaron a manifestarse las munecas o intentando la dorsiflexion con el (despues de un proceso infeccioso. nos ocuparemos billos y de los pies. observaremos el juego ces. las condi. carecen de rit- realizan movimientos voluntarios. emision involuntaria de orina y he- En el examen de perfil. MOVIMIENTOS En el coma uremico en fase terminal. La marcha propia de los distintos padecimien. como convulsiones. ver sobre sus pasos a una serial convenida. anamnesis residual. pero no bi- ultimos es posible basandose en el interrogatorio lateralmente sincronico. hemorragias nalidad alguna. en fase preagonica. se tos o segundos). emotivo. miocimias. sacudidas y movimientos similares a los que se bro (porcion distal o proximal). de los parientes que convi. de un movimiento continuo tos organicos o funcionales se describe mas ade. de flexion-extension de (del propio enfermo. Durante el examen. pocrates) o de recoger o frotar las ropas de la cama o de asir algo. etc. llevan a cabo en el acto de remar («aletazos»). Generalidades 47 no la basculacion anteroposterior de la pelvis y la cinetico). un miem. nos fijaremos en el asiento En la enfermedad de Wilson y en la seudosclerosis y caracteristicas de los movimientos. se separan do el episodio agudo. corea de Huntington. de los testigos de las crisis. temblor y numero de pasos hacia delante y otros tantos ha. etc. conjuntivales. mordeduras de lengua. irregular y bilateral. de las rodillas y to. balismo y hemibalismo. la mitad del cuerpo. culos. y una vez liquida- y pegados al cuerpo o. No es especifico del coma en la conducta) y si existen o no antecedentes fa. etc. un grupo de mus. haciendole andar cierto espasmos musculares. atetosis. conocido como subsal- ver si lo hace con seguridad o tambaleandose. pebral o del musculo orbicular) y lengua. indagaremos sus secuelas. coreicos. o un musculo o algunas fibias de un muscu. antebrazo fijado contra el borde de una mesa o shock emocional. acompanado. en busca de puntos de apoyo o se mueven sin fi. Se termina el examen. excepto cuando se yeccion o de suction de los labios. de 6-7 oscilaciones por segundo. dad y ocurren cuando la persona se halla cons. precisando cual es la parte con detalle en los principales movimientos in- que primero llega al suelo. to tendinoso (subsaltum tendinum). los parpados y las refiere que fueron precedidos o acompahados de piernas. hipocaliemias y gran desnutricion. miliares. un temblor a ciente o inconsciente. se observa un signo facial. asi como detenerse bruscamente y vol. como en los coreicos. el enfermo solo nos afectar tambien a la lengua. las causas que los modifican (si aumen- compensation escapular. equimosis. de los muslos sobre el tronco. Es llamativo del precoma hepatico. el temblor puede los motivados por un tumor. preceder o seguir a cefalalgias. permanecen rigidos En caso de crisis convulsiva. la muneca. Los movimien. 1-14). en de un almohadon (fig.. frecuentemente los organos genitales (carfologia o crocidismo). el talon o la punta.). estado crepuscular. de posibles trastornos la confusion mental. por el contrario. movimientos espasmodicos moderados de pro- des se encuentran en reposo. En el capitulo de neurologia. accidente vascular agudo. tics. si los brazos pendulan tan al moverse. pues tambien se observa en la uremia. que consiste en la presencia de En estado de salud. y viceversa). y los familiares. se observa un mo- cerrados. En el enolismo crvnico. mo. se observan con frecuencia toda la musculatura. epilepsia ge. acompana de temblor de los dedos. el cuerpo y las extremida. hepatico. movimientos los puntos de apoyo. etc. y voluntarios. traumatismo. como en ciertos temblores. si disminuyen con la realization de normalmente (el derecho avanza cuando lo hace movimientos voluntarios. insuficiencia respiratoria y cardiaca congestiva. si el movimiento es ras bucales (a veces acompanado del del ala pal- rapido o lento (contaremos la frecuencia por minu. nuina. la mejor mane- y en los datos aportados por el examen clinico. de los dedos como de «hilar copos de lana» (Hi- lante. primero con los ojos abiertos y luego En los estados febriles graves. si las hubo) (aleteo hepatico o flapping tremor). Si afectan a de Westphal-Striimpell. con desviacion cubital algunas veces ven con el. El diagnostico de estos sacudidas basto. tirones verticales o ligeros movimientos de rota. por medio de instrumentos. Se co- locan de piano. por la aplicacion metodica de polvos de talco o untandola con vaselina. con defensa del paciente impide que la palpation frotamiento repetido de la lengua con la cara in. mejor dicho. sobre la pared. cateteres. en . 1. se acuda a una o ambas manos. 4. segun se investiguen puntos dolorosos. como el ab. Suavidad de la superficie que se explora. Temblor «a sacudidas» desencadenado al gue frotandolas entre si o aproximandolas a una intentar la flexion dorsal de la murieca teniendo fijo el fuente de calor. Dichos instrumentos reciben nom. se comprime. aprovechando tanto la deficiente education clfnica del medico las fases espiratorias para aumentar la presion. Palpation unimanual. Los males o patologicas colocadas bajo la piel o en detalles profundos se perciben mejor espolvo- cavidades naturales de pared flexible. la tension del vientre y algunos organos abdominales (higa- Aunque varfa segun el organo que se vaya a do. coleccio- bres diversos. esta ulti. sin haberla precedido de una atenta y deta- llada inspection. en estos casos. estilet. reando la piel de la zona correspondiente con domen y el escroto. en los hipocondrios o en las fosas que se adapte a unas sencillas normas generales que iliacas. lizamiento de los dedos y embota menos la sen- tion indirecta. ya que la reaction de anormal de la boca. «como acariciando el vello». parezcan garras». 1-14. Se considera que estin en condi- antebrazo (flapping tremor). tido del tacto. posterior sea lo suave que debe sei. palpar. en ningun caso la sustituye. facilita el des- Ademas de la palpation directa. que todo medico debe esforzar- se en merecer. Se debe evitar el hundir la mano en En la drogadiccion. esencialmente. lugares donde existe un piano posterior de es util recordar: apoyo resistente. El palpai terna del labio inferior. es lo que ha creado el calificativo de «tiene • PALPACION buenas manos». Manos tibias y con las unas cortadas. segun dedos del practico o. 2.). etc. El calentamiento de las manos se consi- Fig. la mano palpato- ria o mano activa deprime los tegumentos de una 1. ciego. como acanciando. al Es el metodo de exploration que se vale del sen. Es util para explorar la TECNICA region precordial. y uni o bidigital. El frio embota todas las formas de sensibilidad. se practica la palpa. ma permite explorar los conductos y las cavidades naturales o accidentales en las que no puede pene- trar el dedo del medico. son continua. «Hay que evitar que las manos. bazo. y el contacto de la mano fria en la superficie cuta- nea provoca por via refleja la contractura de los miisculos subyacentes y el aumento de la tension parietal. con el consiguiente desmedro de la pal- pation. Permite el examen de las partes nor. Debe seguir a la inspection. La palpation complementa la inspection. a prolongar los La palpation puede ser uni o bimanual. como sondas. y pro- curando molestar lo menos posible a los enfer- mos.es. lo que los dedos o la mano sobre la superficie cutanea. tion del tacto. colon sigmoideo) que asientan en explorar y la finalidad que se persiga. ciones termicas adecuadas cuando no provocan sensation de frio al poner los dedos en contacto con el cuello del explorador. suavemente. Puede decirse que los ins. 3. nes fluctuantes u orificios (herniarios. sation tactil. se senala un movimiento el abdomen que se explora. Todo va mejor cuanto mas se palpa y menos tion o pronosupinacion. TIPOS trumentos con que se practica esta exploration estin destinados. Nada revela manera progresiva y permanente. como de mastication.48 Semiologia medica y tecnica exploratoria como palpar de buenas a primeras la parte enfer- ma. disminuye las asperezas de la piel. las paredes toracicas. conviene la linea media. etc. 1-15. cn que. Palpation bimanual. b) Para crear un apoyo resistettte. sobre todo higado y bazo. La mano pasiva se apoya sobre la supcrficic abdominal a poca dis- tancia dc la mano activa y hace prcsion sobre ella. se denomina -mano de sostcn* guc este fin sobreponiendo la mano pasiva (que (fig. 1-18). permiten aprcciar las diferencias de vo- lumen. comprcn- diendo entre ellas sucesivamcntc ambas mitades del torax. 1-17 B]) se denomina «mano dc rclajacion*.(fig. 1-17 A) o con la cara palmar de los dedos (maniobra dc Galambos [fig. En el caso dc abundanie paniculo d) Para inveitifitir el signo de la *olcada anitka> adiposo o dc gran desarrollo muscular. 1-16) o bien una activa y otra pasiva. 2. y por un fenomeno dc suma. para asi podcr advertir el des- plazamiento de Us formaciones subyacentcs. la pcrccp- ci6n sc amplifies. Palpacion bimanual con dos manos activas. cuyos distintos puntos cn un instante dado reciben simult. 1-16. gracias a la crepitacion osea y al dolor provocado (fig. Ambas manos pueden ser activas como. 1-19). pues la linea dipolpatoria cs qucbiada. por ejemplo. Kg. Los pulpejos dc los dedos forman una linea recta (Icvantando un poco ambos indices). lo que no ocurre colocando las manos cn contactn con low bordes radicales de los indices (B).es 49 cambio. para palpar el rinon o cl colon ascendente o pal- pacion oponcntc. cn la maniobra dc la «amplexaci6n» dc Laseguc. 1-15). sc consi. Maniobra para aprcciar la clasticidad pul- cuando se coloca la mano en la region lumbar monar (amplcxacion).dc la mano (maniobra de Obrastzow [fig. con el -talon. especialmente en los dcrramcs y cn las sin- fisis plcurales. por eso se la denomina •mano en acccho-. o de Morgagni (v. y en la palpacion bimanual dc la pared abdominal (fig. y reconocer por una prcsidn sufi- cientc la cxistencia de fracturas cosialcs. A) Modo corrccto dc colocar los extremos digitales. sc t) Para ayudar o favorectr la penetration de la denomina -mano de presion. . Como ocurre Fig. cuando se cxplora la movilidad rcspirato- ria dc las visceras del abdomen. la mano aplicada sobre la estructura que se cxplora o inmediaumcntc por debajo de ella permanece quieta. hace solamcnte fucrza) encima de la activa. Generalidad. mas adelante). ya sea: a) Para relajar Ui pared.incamcnte las sensacioncs dc lo que sc loci. mano activa. Tacto Al palpar. recto). 1-18. mentos. 1-17. Si se limita a una cavidad (faringe. Si alcanza dos al mismo tiempo busqueda infructuosa. la impresidn que le produce cl hallazgo de un vagina. Palpacion con manos sobrcpuestas. otra mano deprimen el abdomen por encima de tro. el enfermo. (vagina y recto). proccdimicnto dc Galambos (B). Puede ser: EI medico debe evitar que asome a su rostro 1. . Es la palpacion digital dc una cavidad natural en aquella en que la relajacion de la pared es ma- xima y el organo se hace mas abordable. 3. con uno o mas dedos. esta espiando su expresion y. maniobra dc Obrastzow (A). a poca distancia dc la mano activa. m m : Fig. la sinfisis del pubis cn busca o no de aquellos. Para rclajar la pared. llo muscular. y hate presion sobre ella.SO Semiologia medica y tecnica exploratoria Fig. Palpacion oponente. los dedos de la en consonancia con lo que cxprcso antes su ros. Doble. La mano pasiva hacc fucrza sobre la acti- va (mano auxiliar dc presion). Si estando el dedo o dedos de la familia dudara de el si lo que dice no se halla una mano en la vagina o recto. o con la cara palmar de los dedos. debe colocarse al enfermo en la po- sicion mas adecuada para cada organo. la mano pasiva sc apoya 1 sobre la superficie abdominal.1 9 . Util en sosten crea un apoyo lesistente cn la region lumbar caso dc abundance pam'culo adiposo o de gran desarro- para palpar cl rinon o el colon ascendente. ya sea con cl •• talon dc la mano. Palpacion bimanual con una mano activa y otra pasiva. 1 . es decir. dato de gran interes o la desorientacion de una 2. ademas. Conibmaib. La mano auxiliar de Fig. en cstos mo. Simple. Este metodo tiene una scric dc venta- contomos dc los organos. en la cual el dedo medio o indite flcxionados o Consiste en gplpear suavementc la superficie bien los dedos agrupados. al comenzar la percusion. Este proceder es util para darsc cucnu ripida. El procedimiento es jas. 1-21). mcntc y con suave energia la superficie que cstu- brugger. Punttfotme. del organo subyaccntc. 1-22). que sirve para limitar los stmctro). Iiimeiiiaia o directa. Con los dedos ligeramente flacidos. como son su comodidad. Es la aplicacidn solamcnte del produce es muy apagado y poco claro. Solo recu. Es muy util para cl cualidades petmitcn rcconocer el estado fisico diagnostico de un derrame peritoneal libre.ictil particular (percusion palpatoria. Son plurales y adecuados a cada zona a percutir: A. dc si las bases pulmonatcs se encucntran ocupadas. tein). 1-20). Generalidades 51 PERCUSlbN percutir las daviculas durante el examen dc los pulmones (percusion directa y suave con ei dedo) Este metodo semiologico. pucs en las regiones blandas cl sonido que 5. fue estudiado con padas (fig. Con la faceta dorsal de los dedos. un mente se encuentra en esta misma region. sc interpone entre el dedo que golpea mos el sonido que se obtiene con el que normal. cuenta rapida de si Us bases se encucntran ocu- pues por Corvisart (1808). se disparan contra la del cuerpo con el fin dc obtcner sonidos cuyas pared abdominal (fig. usa. mis usada. por medio t. B) Lo mismo vale para la ascitis. Es la coni/'araiiva porque por medio dc ella compara. base cientifica a partir de Piony (inventor del ple. En <resorte: Es una variante dc la anterior.2 0 . Los emtio dedo* de U mano se disponcn rcunidos y encorvados de manera que sus yemas queden en un mismo piano vertical y forrrundo con b palma dc la mano un angulo agudo. estando los restantes dedos levantados y sepa- fig. dc Gerhardt. . cxtrcmo de la falange terminal del dedo plesime- mmos a ella para valorar el clapoteo gistrico. da sonidos dc una gran pu- que el t m pic ado por los tabemeros (el padre de reza y completa la sensacion auditiva con una Auenbrugger lo era) para determinar. sc pcrcutc sobre cl torax mcrccd a movimicntos de charnela dc la anicuUcion de la munecj. para darnos btugger (1761) y vulgarizado media ccnturia des. adaptandolo a las de- MITODOS sigualdades de la superficie para eliminar la inter- posicion dc aire entre este y la piel. Medial o digito-digital. A) Percusion directa o inmediata del tdrax (metodo de Auenbrugger). A esta percusion. mate o sonora (fig. llamada 3. golpcando dircctamente con los dedos diar. de Ebs- dc golpcs dados con los dedos o con un martillo. se dedo (medio o indice) de la otra mano (dedo pie- opone la to/'Ografica. 1 . (dedo pcrcutor) y la superficie del cuerpo. Era la que usaba Auen. El dedo flesimeiro se apoya con cieru firmeza sobre la zona que explorar. Esta percusion apenas sc con gran distension aerea (fig. Wintrich. debido a Aucn. se golpea ritmica- 1. y al iniciar la percusion del torax. tro. 1-23). pues no requicrc exactamcntc el mismo (salvando las disuncias) instrumento alguno. 2. simctro). Skoda yTraube. Es un metodo excelente para determinar la de una mano dispucstos cn forma de gancho o presencia dc ascitis en voluminosos abdomcnes mano dc comadron. que difiere si la zona sobre la que actua es el nivel del contenido dc sus barriles. El dedo plesimeuo puede estar a piano o doblado por la primera y scgunda falanges. . 1-24 A y B. apoyando cn la zona la punta del dedo. Percusion puntifotme.52 Semiologia medica y tecnica exploraloria Fig. B) Apex izquierdo. A. Generalidades 53 i Fig. colocada verticalmente a continuacion dc la II. en las que a ve- Fig. Ortopcrcusi6n digital. 1-25). y percutir sobre la interlinea articular entre la I y II falanges (fig. Percusion a saltos. 1-24). O/w/vreiftww dc Plcsch. I-2S . 6. C. Es otra tecni- ca consisiente en Bcxionar cn angulo recto la 11 falange del dedo percubdo sobre la I. aplicarlo apoyandolo en la cxtremidad distal de la 111 falan- ge. 1-26 A-C. D) Apcz dctecho. dc Plcsch. Se emplea para demarcar zonas de reducida y limitada extension. rados de la piel con la fmalidad de no amortiguar las vibraciones producidas y dc resthngir al maxi- mo la supcrhcic plcsimetrica del dedo (fig. ces es difi'cil colocar cl dedo piano (regiones supra- . modo que su falange terminal se halle en angulo Los ruidos estan formados por muchos soni- recto con el hueso metacarpiano. tension del gas contenido en la cavidad. Sonido mate. «matidez de madera». El extremo del dedo percutor. de ultraso- rapidamente y retirar con presteza el dedo per. este golpe per. 1-26 A-C). Al percutir. per.000 hertzios. cosa que se consigue flexionandolo de cuencia multiple. de fre- 16 plesimetro. aire. de Neumann. con ausencia casi completa de sobretonos neralmente aire).54 Semiologia medica y tecnica exploratoria clavicular y axilar). la percusion obtiene un sonido mate. CARACTERISTICAS El sonido mate es debit (pues las vibraciones producidas son poco amplias). en relation con la lineas onduladas y en ellas cada vibration equi. gulares. 1-27 A). el tensidad. Los sonidos corresponden a un conjunto de vi- con la una cortada al rape. tienen por objeto evidente describir tanto la nota oida como la re- sistencia percibida por el dedo. superficial y siempre de igual in. El termino matidez es de obtener un sonido y no una sucesion de ellos. Si producen una sensation para obtener un buen sonido regular. Sonido timpdnico. o como cuando desea. Se distinguen un sonido timpanico cen en el la sensation de sonido. Se obtie- puntos que limitan dicha porcion se denomina ne por la percusion del pulmon y resulta de la vi- longitud de onda. . nidos y ondas ultrasonoras. simultaneamente con estos. Los frecuente- a veces contradictorios. Los movi. seco. se auscultan sonidos de caracteristicas diferentes: Debe percutirse siempre sobre el mismo dedo y a golpes espaciados y no. Se obtiene sobre el esto- elasticos que emiten ondas sonoras. como se suele hacer.000 ciclos/s o hertzios. re- propagandose a traves de un medio elastico (ge. Procedemos en la misma forma que lo hacen los martillos del piano al CARACTERISTICAS separarse de las cuerdas. 20 hertzios hablamos de infrasonidos (y llamamos 7. DE LOS SONIDOS mos obtener un tono claro al percutir en un gong (fig. Percusion a saltos. dos salientes sucesivos. Los principiantes suelen hacerla con ex. mago e intestino. llamados «armonicos» . cuando se percute Debe ser suave. Las terminaciones del nervio auditivo son ex- mientos de la mano que percute deben efectuarse citadas por vibraciones cuya frecuencia se situa a nivel de la articulation metacarpofalangica. cerca del paciente. cuando no se toman las mente empleados. No debemos olvidar que se trata muslos (sonido femoral). entre 20-20. con una serie de sonidos inter- Las ondas sonoras pueden representarse por medios entre ambos extremos. el torax de un paciente con un derrame pleural. o armonicos. si bien ofrece desagradable se califican de «estridentes». absoluto y no necesita adjetivos. Si esta es vale a una porcion de la onda que comprende excesiva. sonido claro pulmonar lo oyen bien todos los cesiva energia («sus manos parecen un martillo presentes. agudo y otro grave. dos y resulta una suma de vibraciones de aspecto pendicular es una de las principales condiciones irregular y aperiodico. dez petrea». frecuencia. golpea de tal manera braciones formadas por la superposition de un que la direccion del golpe es perpendicular al dedo tono fundamental y de tonos secundarios. al ser de tonalidad (frecuencia) cir. las cuales. Uegan a nuestro oido y produ. por debajo de maneciendo el antebrazo rigido e inmovil. 1. Percutiendo las distintas regiones del cuerpo. "mati- precauciones debidas. «matidez hidrica». pleural es audible solamente por los que estan mada fuerte debe ser relativamente ligera. Es muy ondas infrasonoras a las ondas por ellas produci- aconsejable este metodo. y por encima de 20. que no se ha de percibir a gran distantia. ciertas dificultades para el principiante. alta y de duration breve. elastico. mientras que el mate del derrame neumatico») y olvidan que aun la percusion Ua. amplitud de onda (fig. es de. Se obtiene sobre organos sin sobre el indice o medio indistintamente y a gol. que consiste en golpear das). ponemos en vibration cuerpos 2. y que se producen el numero de vibraciones por segundo. y la que media entre un saliente bration del aire situado entre las lengiietas tensas y un entrante. como las grandes masas musculares de los pes repetidos. El tiempo que tarda la onda de propagation en 16 «Arm6nicos» son sonidos cuya frecuencia es multiplo de avanzar una longitud de onda se llama periodo. y la de otros denominados <'fundamentales». cutor una vez obtenido el sonido. Sonido claro o resonante pulmonar. La distancia entre los 3. Las vibraciones son sencillas. El golpe sera ligero. la nota del pulmon es mas intensa que la del pera de un pulverizador. Sonido metdlko (resonancia anforica). Tambien vale sostener contra la ore. Nos ciones. Esta nota se compone de armo. por tanto. Su tenso segun la mayor o menor energia empleada duracion es mayor que la del tono timpanico. Depende de la ja una pelota pequena de goma. Este sonido puede obtener- lidad y rico en armonkos. y con el dorso de den ser. Intensidad. asimismo. sujeto la boca abierta. Cualidad del sonido en virtud de el pabellon del estetoscopio lo mas cerca posible la cual el oido distingue dos sonidos del mismo . Es un ruido estenotico que se produce cuan. tud de las vibraciones producidas. se tambien por medio de la percusion del torax de dad o timbre. del torax o de la boca. Con un golpe de la misma fuerza. sin comprimirlas y de modo que quede un peque. graves o bajos. Tiene gran torax de un adulto da una nota mas intensa que semejanza acustica con el sonido que resulta de un torax infantil. Altura o tono. Timbre. Los sonidos pue- fio espacio de aire entre ellas. siempre el mismo sonido. hfgado. Se oye mejor si las diferentes notas de un dispason de 256 vibra- se percute durante la espiracion y manteniendo el ciones por segundo con las de otro de 128. 1-27 B y C): nido que produce la percusion suave de uno de nuestros carrillos convenientemente dilatado por 1. 2. asi como de la 5. Guarda relation con la ampli- insuflacion. Los so- el aire contenido en la cavidad se escape por los nidos de gran frecuencia son agudos o altos. Depende de la frecuencia. de los masa y constitution fisica particular del organo autores franceses). y tiene una CUALIDADES DE LOS SONIDOS calidad claramente metalica. Se asemeja al timpanico. el nec al percutir el torax de tuberculosos. mas alto es el tono. que determinan su cuali. Es fuerte. los lados. en iguales condicio- percutir ligeramente una olla cascada o rajada o la nes. excepto en que la nota es mas resonante y como haciendo eco. resonante. es un organo mucho mas elastico y vibra. con su contenido ae- te artificio. Tambien vale el siguien. con mayor facilidad. Sera de utili- do el aire contenido en una cavidad se ve obligado dad para el estudiante recordar que cuanto mas a salir de ella bruscamente a craves de una abertu. Se oye sobre cavi- dades de paredes lisas de no menos de 4 cm de Las cualidades sonicas dependen de las vibra- diametro y en el neumotorax a gran tension. y comparar ra estrecha o pequena hendidura. fuerza con que se golpea (un diapason produce cute con la una. estructuras (fig. frecuencia. un nino mientras llora. Se lla. mate es la nota. Se aconseja poner el oido o 3. 4. percutido. pero mas o menos m- nkos altos con un tono fundamental bajo. de baja tona. intensidad y elasticidad de las haremos una idea aproximada escuchando el so. se unen las palmas de las dos manos reo. de poca frecuencia. a la que se per. porque el pulmon. Ruido de olla cascada (bruit de pot fele. de forma que a consecuencia del golpe brusco expresa en ciclos por segundo o hertzios. fuertes y debtles. para ponerlo en movimiento). Generalidades 55 del parenquima. una de las dos se dan ligeros golpes sobre la rodi. segun su intensidad. Fue descrito primero por Laen. mujer. sino de una menor duracion. Wintnch. Dtreua . consiste en aplicar cl sentido del oido para recogcr todos aquellos sonidos o ruidos que sc producen cn los organos. evirando los parasitos debi. como supraclavtcularcs o axdarcs. En / . Este caracter guarda relacion con los sonidos armonicos que acompanan al fundamental y cuyo numero e in- tensidad varian segun el instruments dc dondc proceden. no llevc su fo- bre el cuerpo del cxaminando. sino tam- bien los roccs plcurirJcos. no almidonado ni de scda Aunque Hipocrates ya conocia no solo cl rui- do dc sucusion que lleva su nombre. m a se cscucha TIPOS mediante un aparato llamado esutoicopio o fotten- itosfopio*'.it a un dc un bgcro pano dc hilo (fig. debe atribuirsc cl dondc radica la lesion (el tamano reducido del es- dcscubnmicnto dc la auscultacion a Lacnncc tctoscopio permite senalar cl sino preciso). camrunj. como ta percusion. aconsejablc en el piano anterior del torax cn fa cos a Skoda.'inmcdiata. borborigmos intcstinales) o en el drgano mismo. 1-28. la orcp del medi- ducci6n (soplos intracardiacos). Es el metodo mas empleado por eludir La auscultacion. 2.is factores. por monvos imprcvistos. que el comparaba al enfermo. cl localizar con poca cxactitud el lugar crupdo de un trozo dc cuero. Asi la nota mate del ht'gado. Estos ruidos pueden ser onginados por el pro- pio organo (contraccion cardiaca. cuya importancia ya fue tubrayada por Skoda. considcrando iguales los dem. por razones obvias. Al o c u p a r n o 5 cn la percusion del torax insist i- rcmos sobre la ribrackm simpAika o consotuncia (cot * *ctuff = sonar con). no solo es menos intensa que la nota pulmonar.56 Semiologia medica y tecnica e»plO'aloria cono c intensidad al set producidos por diverso* instrumcntos (piano y violin). Auscukacion inmcdiau. puede ser: muchos dc los inconvenientes que hemos scnala- do para la auscultacion dirccta. MAttvac (mediao). pero sin que este tome una participacion inmcdiata cn su pro. direcramente so. "EfUUuer*j murumcnto * modo dc iiompctUb tcustica que nrve pjii mevkat Ftm*Js**tfv «f——o lemrtmif ti tt dos al rocc del fonendoscopio con la piel. Manticnc su vigencia para las bases del pulmon en el piano posterior. Fig. o un convenientcs son la excesiva proximidad del K»»i y put jodtcion buuncuUr . co ic aplici »obrc cl cuerpo del individuo examirudo in- lerponiendo un lienzo fino. las que no cabe aplicar el pabeuon dc la oreja. 4. peio el cstudiantc I. limitandonos a los clasi. Durmkm. como metodo dc cxploracion clinica. cn que. en sido perfeccionada por gran numero dc autores. Traube y Cerhardt. 1-28). En ella sc aplica la debe familiarizarsc con esta ultima para los casos orc^a. Sus in- trtovcopao ours pcrfrcetorodo (con mcmbttn*. con interpostcidn nendoscopio o se vca obligado a ausmlt. m entre los que citaremos. • AUSCULTACION La auscultacion. ejercicndo cicrta presion. tambien el pnmero en emplcar cl ser posible en ciertas rcgioncs anatomicas cir- estctoscopto La obta del gran clinico francet ha curucntas. cl no (1781-1826). Guarda relacion con la intensi- dad y amplitud de la vibracion inicial y la elasti- cidad del tcjido prcsentado. Es dc tecnica ficil (no requiere instrumental) y obtiene los rui- dos tntensos y puros. agrio). Landre. por lo que a la atraccion sexual se refiere (y una de origen hormonal (fi-tomoiias) excitantes sexuales. ano y recto [gases intestinales. plomo. el sui generis del alcoholico. cosa De la misma manera que en la inspection. esta biente. No hay que encarecer la importancia del olfato en la con. Bra. entre otros. Beauvais. datos positivos obtenidos depende de la memoria ceptible en completo silencio debe tener una in. Cloquet. co- mas factible en el consultorio del medico que en menzaremos a recoger nuestras impresiones ol- los medios hospitalarios con rumores de fondo. Dos factores manzana) o heno recien cortado del coma diabe- importantes son el umbral olfativo (olfatomecria cuantitativa) y tico. El numero de ller en cuenta que un sonido cardiaco apenas per. de los tuberculosos (el su- dor. axila depilada es a la vista de muchos mas atractiva). impregnando en ocasiones el am- La olfaioith'triii sirve para medir. aparte el sudor. al ser cap. sulfuroso. son las axilas. tensidad 12 veces superior para ser ofdo con la El olor que se percibe en los enfermos suele misma claridad en la sala del hospital. mojada). de manera ca- es muy sensible. Generalidades 57 nino al que puede suscitar temores el aspecto del vo de Piedrahita (el primero en Europa que intenta aparato. pero frente a otros de sus sentidos El aire espirado huele. definir y valorar el sentido del olfato en el individuo. En las axilas. intoxicaciones por selenio o telurio. sobre todo el axilar. olfatoria del medico. Citaremos el olor a fruta fresca (como ultima no forma aun parte de la practica habitual. el habito de utilizarlo. el de almen- Es bien conocido el hecho de que la especie humana posee dras amargas en la intoxication por nitrobence- tres zonas cutaneas cspccialmcntc dedicadas a producir olores. v por lo tadas por la pituitaria de individuos del sexo opuesto.8 los ninos con raquitismo. Puede ser subjetiva y objetiva. son las glandulas sudoriparas apocrinas las ge- neradoras de olores y en la region anogenital. a veces. tetraetilo. ser complejo y resulta de la mezcla del produci- do por el aire espirado. El lactante huele intensamente de la mujer y la circuncision en el hombre. por do de axilas (del mismo modo que en el mundo musulman to. al que siguen Teofrasto tosis maligna (recuerda el del esputo purulento di- de Efeso («Todo es mas o menos odon'fero». vada. para sacar buen las cavidades naturales (nariz. En computation con los animales. un poder erotizante muy superior a ciertos olores. de los reumaticos. «a limpio» tienen para cualquier persona medianamente culti- cion trata de suprimir los olores corporales mediante el rasura. L. . perro y otros mamiferos se encuentran entre los cabeza y nuca que ernpapan la almohada despi- matrosmatos. el de ajos en las la discriminacion (valiendose de sustancias odorfferas estables. es util fijarse en el olor de la ropa lm- pregnada por el toxico. acido cianhfdrico. etc. de la acidemia lsovalerianica (como queso bia en su tratado de 14 capitulos De odoribus). xication yodica. lo primero que hace gina. que enfermo o cuando en la clinica hospitalaria nos alcanzan niveles de 60-70 decibelios.]). aparte la pericia y oi'do organicos). nada supe- la atraccion sexual. En algunas La parte mas importante de todo el sistema ocasiones. res del fonendoscopio. escri. davfa es corriente la depilacion del area genital por parte de las contribnyen al olor el esmegma en el hombre y las secreciones mujeres) y la aplicacion de desodorantes y perfumes por parte vulvares y vaginales en la mujer. influyen. racteristica. en clinica. asi Hipp. muy «naturales» que sean. como el realizarla en un ambiente silencioso. a la larga. etc. luido). mucoviscidosis. Se debe te. En . fenolica. no (esencia de mirbana). no absorbibles). etcetera). La pregunca es. Creemos que el asunto es muy discutible. ello. mientras que el corzo. si la areola del pezon. El olor de las secreciones cutaneas es caracteristico 8 • OLFATO en algunas enfermedades. fatorias cuando entremos en la habitacion del debidos a factores humanos o instrumentales. olfato en el hombre es debil. Todos secretan unas snsrancias odorificas ra a la visra. Langer. J. Petit. sudor. boca. acerquemos a la cabecera de este. el sentido del den un olor peculiar y penetrante. adquirida con la practica. de la linfogranuloma- comienza con Hipocrates. Monin y Menini. La verdad es que por ducta de ios animales (incluido el homo . creciones purulenias (fistulas) o exudados (ulcc- ras secretantes cutaneas). Citaremos el propio del sudor de los tificos. demostrar la posibilidad del diagnostico y pronos- Para que la auscultation con un fonendoscopio tico por el olor y sabor que ofrecen los liquidos resulte eficiente. emanaciones de No hay que olvidar que. podra tener una repercusion sobre la sexualidad. vulva y va- partido a un fonendoscopio. que toca a los olores.SYI/W/IS) en lo tocante a muchas feromonas que emitan hombres y mujeres. por tetracloruro de region anogenital y la areola del pezon. los sudores noctumos de E1 hombre perrenece a los llamados mnrosnuuos. y ello le atrae. como venenos volatiles (anhi'drido auscultatorio es lo que queda entre los auricula. es muy penetrante). el penetrante en la into- las cuales estan dotadas de pelos para mantenerlos. musical del practico. perfectamente definidas. de la melitococia (como paja La aplicacion del sentido del olfato. se- falta es saber auscultar. un buen perfume o simplemente el olor Llama la atencion el hecho de que nuestra actual civiliza. directamente. niveles Muy repugnante (pero muy caracteristico) es el muy elevados para el amargo. 2. El gusto es percibido por una serie de papilas cus). la cual se altera en el curso de multi- profagos» por parte de los autores satiricos). asi. 1. Los pacientes nariz (ocena). en la de fermentation. amigdalas). diverticulos). como Se pueden detectar cuatro sabores fundamenta- esparragos. Sindrome de Riley-Day. faringe y laringe. acre duradero de las partes necrosadas.on orasion de una excursion de caza se vio obligado a esca. El extrano olor nauseabundo de los gases intestinales del guinal los 37.). Algunas actuan azafran y Valeriana originan un sutil olor a vio. bucal y rectal. ademas de odori. Tiene por objeto el estudio de la temperatura rumen (mereciendo por ello el nombre de «co. dentaduras colocadas entre el paladar duro y el El olor de las heces normales se debe a la pre. boca (dientes. el acido de los gastricos. Por existir un ritmo nictemeral (con dos maximos a las 9 y 18 h y dos minimos a las 3 y l9 Citaba Von Hochenegg la siguiente anecdota personal: 12 h. salado. lo que propicio que el em. La mayoria de estos pacientes son in- capaces de distinguir el agua de las soluciones con diferentes sabores. etc. la orina recien obtenida). en las orinas albuminosas. Cuentan El olor de la orina. estrenimiento [aliento es. megaesofago. la in- ahos. la bucal los 37. en la leucinosis.58 Semiologia medica y tecnica exploratoria carbono o debido a procesos que radican en la rado de la orina de los diabeticos. Se aconsejan dos tomas diarias en el mismo sitio. gangrena los vomitos biliosos. gustativa. de indol. aun estando el sujeto encamado) se aconse- «C. estomago (gas. de flores de lupulo pueden alterar el sentido del gusto. en la diabetes descom- pensada (por la acetona). ja hacerlo en las dos primeras. . esofago (can.4 °C y la rectal que le precedia. Es amoniacal (en les. Lesiones bucales extensas. dulce. son inflamables. ulcera). vias ae. dificado por ingesta de algunos alimentos. Seudohipoparatiroidismo. 19 de la melena y cancer ulcerado del recto . recuerda el mercaptano. acido y amargo. de jarabe de arce (maple Se ha observado que diferentes enfermedades syrup disease). en el arbol respiratorio. 3. fetido (como podri- do). es aromatico y. en si. Menor sensibili- A veces. mal para el dulce y salado. y agrio. en los casos de reten- tion con infection urinaria. intestino (colitis. etc. cancer. haremos una o apio en las orinas ricas en fenilalanina y acidos pequena resena de caracter especifico: fenilpiruvico y fenilacetico. bilidad normal para el dulce y el salado. confirmandose su sospecha de que este padecia un carcinoma los 37. bronquitis fetidas. lado en las vomicas por quiste hidatidico abierto tritis.8 °C. escatol y anhidrido sulfuroso). pero tambien pre- tercoraceo]). le indujo a reconocer al cazador en una choza. Las letas. aun a concentraciones • SENTIDO DEL GUSTO fuertes. estercoraceo. sentes en el paladar. nor- feros. cebollas. tiene menos importancia en clinica. el pulmonar. nos refieren. fecal de las crisis obstructivas intestinales y el sa- cer. higado (hepatitis graves. coles. La trementina. tambien el sentido del olfato y el tacto. a veces. con frecuencia. lar. La temperatura lar una montaha detras de un cazador al que conocia hacia axilar fisiologica no suele superar los 37 °C. el azuca. Discinesia gonadal cromatinnegativa. Disminucion muy explosiones durante su manejo (cirugfa del tubo intensa o abolition absoluta de la sensibilidad digestivo). mas abundantes en la lengua. sencia de escatol. necrosis. como si se anestesiara la lengua y el paladar. ajos. El gusto es el sentido que. en las fistulas vesicorrectales. foelor hepati. En la dieta carnea y dispepsia de Se observa disminucion de la sensibilidad para el putrefaction es putrido (por la gran cantidad acido y amargo. copaiba. Alteracion especifica orujo o hierba cortada. el gusto amargo de reas superiores (abscesos y. Es preferible confiar en las vias axi- de la porcion alta del recto». dad gustativa para el amargo y para el acido. blando tapan las papilas ubicadas en este lugar. sobre todo. Sensi- como manteca rancia. de manzanas. mo. El afan de • TERMOMETRIA CLINICA Uegar al diagnostico llevo a los medicos hipocra- ticos a investigar el sabor dulce o amargo del ce. el ples procesos patologicos. pleo de aparatos electroquirurgicos ocasionase 4.2 °C. del cuerpo. los gases emitidos. Los labios se mantienen ce- Aparato inventado por Galileo. En caso de que se rompa la co. Pliegue inguinal. Por motivos practicos. En la lsque- mia intestinal de origen vascular. y apendiculares agu- una sola vez. Son inconvenientes. hemorragicas y perforaciones rectales. diagnostico de los procesos septicos pelvianos nes de ser utilizado. En los inferior a modo de pequeno deposito. bastara sacudir y todo el mer. es el util ido. por ejemplo. se la hace bajar sacu. Pese a su evidente incomodidad. sin que se altere para nada la interna. Ofrece datos termicos nen fieles a la escala de Fahrenheit. co cambiables para evitar el contacto. En el colapso. todo cuando vamos a ponerlo en la boca. rrados. mucho mas variable. CondlKto auditivn. de puntiagudos. axilar y rectal tiene notoria utilidad clinica para el curio bajara. Es aplicable la tecnica de observado vulvitis y gonococias rectales (estas la toma en axila. da valores estables. Una vez juntas. en lugar de la cuta- nea. ensanchado en la parte cha) y procesos inflamatorios pelvianos. De no ser asi. Exis- pilosidad. este punto. hay riesgo de perforation del genes de error de 0. el cual. dejando el termometro en condicio. Este dato clinico es muy estimable. Si una precision de 0. 3. por lo que es CARACTERISTICAS DE LA exigencia el personalizar el termometro. peratura en una escala colocada al lado o grabada 4. que con.1 °C. rectal es muy baja. Instru. sobre metros electronicos. desde hace algo mas de un siglo. TIPOS SEMIOLOGICOS cender notablemente. sehala los grados de tem. hipertermia y fiebre. en la que la diferencia puede alcanzar hasta 2 °C a favor de esta ultima. la temperatura de la piel puede des. Se aconsejan: Interesa precisar el alcance de los terminos hipo- 1. la temperatura basal axilar excede los lumna de mercurio. La primera grafi. la presencia de escibalos. ten varios niveles: . Recto. Estan mfluidas por el ejercicio fisico (mar- capilar cerrado. a veces mento de aplicacion habitual en la practica clinica septico. la mano del lado correspondiente se ha de aplicar sobre el hombro del lado opuesto con el fin de comprimir la axila en es. Tienen gran predicamento los termo- Se comienza limpiando el termometro. no se es prudente. muy exactos y constantes. jetos sanos. 5. bastara con calentar el deposi. reflejo fiel de la interna. Los anglosajones se mantie. Existen unas delgadas cubiertas de plasti- neo para verificar la temperatura corporal. y no menos de 2 ni rnas de 5 rnin. to hasta lograr unir la parte que asciende con la El estudio comparativo entre las temperaturas rota.2 °C y electronicos con mar. Cavidad axilar. entre la boca y el cristal del aparato. Hipotermia tudio. prender de 35-42 °C. suele com. distermia. Boca. por lo que dilatandose o contrayendose por el aumento o deben utilizarse termometros con bulbo en vez disminucion del calor. Debe ponerse en cada ocasion (anexitis. dos. les. de vidrio. la temperatura Es conveniente tomarla en los orificios natura. la excesiva descar- nacion de los sujetos emaciados y el exceso de La temperatura rectal es inferior a 35 °C. El bulbo del termometro se coloca debajo de la lengua. Si la toma se realiza en termia. ultimas en ninas hospitalizadas) consecutivas al uso de un termometro no desinfectado y comun para toda una sala de enfermos. Se han 6. 37 °C («floridez termica»). timpano. en un cierto numero de su- diendo el aparato. TEMPERATURA CORPORAL Se observa si la columna de mercurio esta cerca del deposito. Generalidades 59 TERMOMETRO 2. pelviperitonitis). febricula. por lo comun mercurio. malos conductores del El termometro mas usado consta de un tubo calor. En una habitation fria. Los termometros de- bien termometros metalicos garantizados para ben adaptarse por medio de un bulbo distal. Cabe sehalar que. recien nacidos pueden producirse ulceraciones tiene un liquido. Existen tam. sobre el tubo. Se obtienen cifras constantes pese a ca termica hie publicada por Traube en 1851. baja la temperatu- LUGAR DE TOMA ra de la piel (hasta menos de 34 °C en las formas DE LA TEMPERATURA algidas) y se mantiene la del recto. Vagina. taquicardia sinusal extrema. Actua sobre el sistema nervioso directamente. Esto tiene importancia en lo que se refiere a la exactitud de la termometria. lar e inguinal son influidos por la de los tejidos de las extremi- camente tras la toma de acido acetilsalicilico. presentan de una mane- emplea en la cirugfa cardiaca a cielo abierto y en ra congenita una elevation de la creatinfosfocina- neurocirugia. Este pirogeno endogeno es una proteina termolabil que pasa al ten signos biologicos reveladores. la bradicardia es Fiebre extrema. trastomos del metabolismo hidrico o de los hidratos de carbono. Puede ser obtenido de los leuco- citos no solo in vivo sino /// vitro. Profunda. Muy profunda.000). Se observa tras anestesias gene. etc. Inferior a los 17 °C. delgadez. corporal y motivada por causas multiples. -'"La toxina de los germenes patogenos contiene un lipopo- lisacarido termostable capaz de producir al ser inyectado. sed excesiva. Al ascenso termico acompa- fian sintomas y signos diversos a cargo del apara- Distermia to circulatorio (taquicardia. entre 37-38 °C. A proposito de este au- mcnio debe recordarse que sc veiifica sobie todo a caigo de los hipotension sistemica y gran polipnea. la cual se produce tambien si este suero se inyecta a otro paciente. y sobre todo dos organolesionales o de naturaleza infecciosa por intermedio de un pirogeno endogeno liberado bajo un esti- mulo a nivel de las celulas de los tejidos agredidos y leucocitos de larga duration. Por tal motivo. dades. es bien tolerada siendo las nio o sueno intranquilo. ano. clico. ligada a la existencia de esta. no obedece a causa organica o infecciosa. da. El (polipnea). alteraciones del sueno. la ma- 20 yoria infecciosas . se acompana de rigidez mus. tras que la temperarura de los tejidos superficiales. midriasis bilateral arreactiva.60 Semiologia medica y tecnica exploratoria 1. Si la temperatura es inferior a 30 °C aparece rigidez global. suero y provoca una rapida reaccion febril. excitabilidad general e pruebas de laboratorio mudas. los valores de la temperatura axi- «fiebre del cinc» o «de los fundidores». rregulador hipotalamico + ausencia de la fosfori- cuente por la action combinada del frio y toxicos lacion oxidativa a nivel mitocondrial + elevation depresores del sistema nervioso central y perife. inicial de la reaccion febril (clfnicamente traducida por la sensa- cular difusa con fasciculaciones (se inician a nivel cion de frio) reduciendo la termodispersion y favoreciendo el de los maseteros). lo que explira el periodo dp latencia antes citado dez anemica. las myeccio- nes sucesivas de este «pirogeno exogeno» microbiano provocan Estado febncular o subfebril. etc. respiratorio Es un neologismo caro a los clinicos espanoles. como obesidad. reacciones febriles cada vez menos acentuadas (tolerancia). cansera. una ca- Febricula racteristica elevacion difasica de la temperatura corporal aso- ciada a leucopenia rnicial seguida de leucocitosis. ca- en presencia de esta muerte aparente. En buir la vasoconstriccion periferica que constituye el momento la forma maligna. nervioso (cefalalgia. Es acusada por el sujeto. aumento de la temperatura corporal. mien- dosis y piel seca.). Se comprende la importancia de practi- car un examen electrocardiografico prolongado Es una compleja reaction de+ organismo. cluso baja. Existen grupos familiares portadores de 2. soplos cardiacos sistolicos [ruidos febriles]). autonomo simpatico son necesarios para que la reaccion febril de los pirogenos exogenos se venfrque. y despues de un periodo de latencia de cerca de una hora. Hipotermia ligera entre 28-34 °C. aumento de la temperatura corporal (> 38 °C). poniendolos en contacto con Hipertermia las endotoxinas bacterianas. que tonicoclonica] y a veces trastornos psiquicos rexia. puede mantencrse casi normal c in- del nitrofenol etiocolanona. Entre los 17-28 °C. es funcio. etc. das por la vasoconstriccion de los tejidos mucosos. etc. al simpatico cabe atn- tura corporal (> 41 °C) por motivos multiples. pues. insom- nal pura. la real ocu. hipotension. el pirogeno en- dogeno cb. en cuanto a la termometria oral. abatimiento general. sus cifras se ven afecta- Se cree que obedece a un fallo del sistema termo. Se y al halotano. una afeccion muscular sensible a la succinilcolina 3. Fiebre modera. Son posibles signos de entre 6 meses y 4 ahos y en crisis tonicas mas estirpe diencefalica. Es mas frecuente en incluso convulsiones [mas frecuentes en ninos sujetos labiles vegetativos. que sensation de plenitud gastrica. . de la cantidad celular de adenosinmonofosfatoci- rico (fenotiacinas). La normal actividad del centro hipotalamico y del sistema Es el aumento subito e intenso de la tempera. especial- rales (1 x 10. paradoji. hormona tiroidea. al parecer. Es fre. Exis. perdida de peso. anorexia. racterizada por la elevation de la temperatura rre por fibrilacion ventricular. transferible. pali- polinuclpares. con aci- organos internos supra e infradiafragmaticos y cerebro. sa y del pirofosfato inorganico. golpes de calor y bajo la action mcntc dc las extrcmidades. livi- deces y una cianosis en placas. digestivo (lengua saburral. del escalofrio. se habla entonces de «fiebre sin hiper- termia». distinguiremos con arreglo al aspecto de la curva termica reflejada en la gra- fica (fig. maxima y minima. bronconeumonfa. Se observa en las llamadas Hebres meda. ademas. Semiologicamente. 1-29). Esta es producida por la va. 3. C) Intermitente. D) Fiebre paludica ter- de remision apiretica que persiste otros tantos o ciana con acceso cada «tercer» dia. etc. de observation frecuente en individuos con distonia neurovegetativa. por consiguiente. encontramos este tipo en supuraciones. En ocasiones. La temperatura sube / 1 \ bruscamente despues de un escalofrio. castaneteo de dientes. recurrentes (espanola. Fiebre intermitente. que constituye el momento inicial 5. existe. Fiebre ondulante. soconstriction cutanea a cargo del sistema auto. . A) Continua. La fiebre quintana (Uamada tambien «de los cinco dias») se observa en la enfermedad pro- ducida por la Rickettsia quintana. los escalofrios se repi- ten con frecuencia durante el curso febril. los siguientes tipos de fiebre: 1. Exis- ten. Series de ondas febriles de la reaction febril. con proteolisis excesiva y combustion aumentada de hidratos de carbono y grasas. 2. endocarditis lenta y nomo simpatico. absceso del higado y en el paludismo con ac- cesos cotidianos (fiebre cotidiaua). seguidos de una fase B) Remitente. sodoku y menin- miento febril) y sudada. Es propia de la melitococia. oliguria (la orina febril es concen- trada [color oscuro. Generalidades 61 [delirio febril]). que duran 2. Fiebre remitente. I I I I I I I I I I I I 4. a dias alternos (terciana) o despues de los dos dias de apirexia (cuartana). el sindrome subjetivo de la fiebre sin elevation termica. mas o menos acentuado. enrojecida. Fiebre continua. peso especifico elevado]) y aumento del metabolismo basal. Fiebre recurrente. y hu. etc. Fig. fiebre tifoidea no tra- tada. Se encuentra apirexia entre los accesos febriles. separadas por intervalos de apirexia o febricula. Distintos tipos de fiebre. no llegan a 1 °C. E) Fiebre recurrente. asi ocurre en la neumonia neumococica. Determina la intensa y fugaz enfermedad de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein). sobre todo en la cara (enrojeci. con tiritera. La piel se percibe caliente. horripilation y favorece la elevation de la temperatura corporal al reducir la termodisper- sion. En procesos septicos. acompanandose de abundante sudacion. y descien- de tambien rapidamente a la normal o subnor- mal. en las enfer- medades infecciosas de larga duration siempre sobreviene un intenso adelgazamiento. sin alcanzar en ningun momento la normal. Oscilaciones dianas supe- riores a 1 °C. — — observa en las septicemias. sepsis urinaria y bi- liar. sensation de frio. transmitida por los piojos. 5 o mas dias. Caracterizada por alter- nancia de perfodos de fiebre continua en meseta. Las oscilaciones diarias. especialmente despues gococemias cronicas. 1-29. africana). aiin mas dias. Se I A. etc. glucemia. descrita por Reimann tando el diagnostico. En la poliomielitis anterior con yodo y antiroideos. Fiebre periodica o familiar mediterrdnea. la de origen hipertiroideo. si no se tiene la nal o de resorcion de hormonas ovaricas. caracterizando los estadios inicial. si es por vez primera. 7. un cuadro peri- tonitico benigno y un sindrome febril de aspecto Existen un cierto numero de examenes de la- seudopaludico. exploration fisica oiientan hacia determinada vation termica febricular que experimentan mu. • METODOS ciones diarias muy irregulares. con heparina (resiste a los antibioticos. Esencialmente. Se observan grandes oscila. patologia. la fiebre de origen infeccioso ecograffas. Puede durar decadas. sino ploration. y aparece nuevamente a los dica. Un 7. cfficos orientados a determinadas alteraciones.). 28 o cualquier multiplo de 7 dias des. nefrosis o amiloidosis. tion y que suele cesar en cuanto aparece la Es absolutamente indefendible pedir una bateria menstruation o pasada esta. Fiebre hecttca. monar (y de otros procesos venosos trombosan- pirosis. de ningtin modo suplen la clinica. etc. a la perfu- nulina tuberculosa. vegeta. Propia de tubercu. Si el aspecto del paciente y la primera im- colapso. pero hemos preferido ha- cede con los antibioticos.62 Semiologia medica y tecnica exploratoria 6. COMPLEMENTARIOS losis avanzadas y sepsis hepatobiliar. renal y hepatico. Cada episodio morboso dura varias dos los pacientes que acuden a la consulta me- horas o pocos dias. Fiebre catamenial. y un analisis basico de ori- pero tambien puede ser motivo dc muerte por na. mas minima orientation diagnostica. presion diagnostica tras la anamnesis y la 10. cerlo de forma sucinta en algunos capitulos como moral. es preceptivo pedir los analisis espe- chas mujeres algunos dias antes de la menstrua. Fiebre en «dromedario». Se ha senalado en la gra. puede ser de gran ayuda complementarios de diagnostico (endoscopias. de tronco mediterraneo. Asi se denomina la ele. matosos en varias articulaciones. cancer de estomago. Son fiebres reiniciar la anamnesis o consultar con otro cole- persistentes no diagnosticadas. de la. preparalitico y paralitico. La fiebre en con salicilatos y cortisona. (diagnostico ex juvantibus) Se podria incluir en este capitulo una explica- tion sobre las bases de los numerosos metodos Ocasionalmente. en crisis de hipertermia de escasa boratorio cuya investigation es obligada en to- duration. ciones adenoideas. el pa- pel del medico se limita a interpretar los datos Prueba terapeutica del analista. como su nom- gra una serie de trastornos que reciben el nombre bre indica. locarlos. tinfarto de Dressler» (febricula + eosinofilia). a los corticoides y antiblasticos. forma espeeffica de exposition . sobre todo. en sujetos jovenes de raza judia o. 21. ga los datos recogidos en el interrogatorio y ex- tos pacientes no sufren enfermedades raras. tan. Los metodos complementarios. 9. 14. modo oiientar el diagnostico. Fiebre inversa. TAC. tencia. completan la exploration clinica facili- de «enfermedad periodica". la del «sindrome pos- aguda. neoplasias. de este modo. Fiebre de origen indeterminado. co. con sedantes. en «joroba de camello» tica. dir los analisis correctos evitando tener muchos como infecciones con predominio de la tubercu. La mayoria de es. es mucho mas facil pe- manifestaciones atipicas de procesos corrientes. sion de glucosa. la colagenotica y tu. colagenosis. para el clinico. En los demas examenes de laboratorio. defecto. perfiles lipidi- pues de su acceso anterior. Es signo de labilidad de analisis «para ver lo que encuentro» y de este neurovegetativa en relation con actividad lesio. Inte. datos en la mano y no saber donde y como co- losis. en su laboratorio y los metodos graficos. Cifras maximas durante la dato clinico valorable) y la que acompana a al- noche y por la manana. tes). hemograma completo. gunas crisis graves de hipoglucemia. se caracteriza por Los metodos complementarios complemen- una poliartritis con signos inflamatorios y ede. 8. la neuro. se debe 11. la de la embolia pul- «dromedano» invertida se observa en las leptos. o en «silla de montam. enfermedad de Basedow y fi- lariasis. Se distinguen los analisis de (1948). a veces con ca- racter familiar.