INDICEPORTADA ________________________________________________ No. 1 INDICE ___________________________________________________ No. 2 INTRODUCCION Y OBJETIVOS _______________________________ No. 3 DESARROLLO __________________________________________ No. 4 - 16 CONCLUSIONES Y BIBLIOGRAFIA _____________________________No. 17 ARTICULOS ____________________________________________ No. 18 - 32 1 INTRODUCCION La cirugía mucogingival se realiza como un auxiliar en la eliminación normal de la bolsa o como un procedimiento independiente para cumplir los objetivos de ampliar la zona de encia insertada cuando es insuficiente. La anchura de la encia insertada se determina restando la profundidad del surco o bolsa de la distancia desde el borde del margen hasta la unión mucogingival. Las personas que practican excelente higiene bucal pueden conservar saludables areas con escasa encia insertada. Los dientes que funcionan como soportes de prótesis parciales fijas o removibles, persiste la necesidad e una zona mas amplia de encia insertada«««. OBJETIVO Conocer la importancia de la cirugía mucogingival, sus diferentes aplicaciones clínicas y sus complicaciones asi como las diferentes técnicas para realizarla. 2 Cirugía Mucogingival -Procedimientos quirúrgicos periodontales utilizados para corregir defectos en la morfología, posición y cantidad de encía adherida, y el hueso adyacente a los dientes o implantes. -Cirugía plástica periodontal p procedimiento quirúrgico realizado para prevenir o corregir defectos anatómicos, evolutivos, traumáticos y patológicos de la encía, mucosa alveolar o tejido óseo (Worshop 1996). Es más apropiado la denominación de cirugía plástica periodontal, que abarca un campo más extenso, no sólo se limita a los problemas de recesiones y encía adherida abarca también abarca concepto de estética. Razones para la C.M: -Aumentando tejidos gingivales para prevenir o detener la recesión. -Facilita el control de placa. -Mejora la estética. -Como complemento de procedimientos rehabilitadores. -Reducir o eliminar la hipersensibilidad radicular. Indicaciones: -Recesión Gingival. -Encía Adherida insuficiente. -Eliminación de frenillos. -Eliminación de inserción muscular. 3 -Formación de una encía adherida en volumen e integridad. -Márgenes gingivales asimétricos.-Aumento de profundidad de vestíbulo. -Contorno marginal gingival grueso. Procedimiento de CMG o CPP: -Recubrimiento radicular para tratar las recesiones. -Corrección de defectos mucosos en los implantes O. -Insuficiente altura clínica de la corona. -Alargamiento corona clínica.I. -Excesivo desarrollo de la encía. -Aumento de reborde alveolar desdentado. -Exposición de dientes. 4 . -Consideraciones restaurativas. -Deficiencia del reborde alveolar p para rehabilitación protésica. -Prevención de colapso de reborde alveolar post-extracción. -Relaciones Marginales inapropiadas. -Eliminación de frenillos aberrantes y de inserciones musculares. -Aumento de encía adherida. Objetivos: -Cobertura de raíces desnudadas (por recesiones) hasta el LAC. -Incremento de dimensiones corono-apical y vestíbulo-lingual de los tejidos gingivales. -Establecimiento de una adecuada profundidad de vestíbulo si fuera necesario. -Encía adherida muy delgada. -Factores Iatrogénicos. -Formas generalizadas de Enf. sin que sea considerado un problema mucogingival. -Recesión gingival. hay que obtener una inserción biológica entre el tejido injertado y la superficie radicular. -Cepillado traumático y vigoroso. -Puede permanecer estable en el tiempo. con un surco poco profundo Recesión Gingival: -Es la exposición de la superficie radicular debido a un desplazamiento hacia apical del margen gingival. -Inserciones musculares altas. Recesión como problema Muco-Gingical en los casos en que hay: -Inflamación gingival. -Movimientos ortodóncicos p vestibulirazación. -Malposición dentaria.B. Factores Predisponentes: -Malposición dentaria.-Cuando se realizan injertos. Periodontal destructivas. 5 . solamente la combinación de las tres lo es. libre de inflamación y con NIC estables. -En ese caso p sólo es un problema estético. Ninguno en forma individual constituye un problema muco-gingival. -Presencia de zonas con poco o nada de encía adherida. Factores causales de recesión gingival: -Inflamación gingival asociada a P. -Clase II p la recesión marginal va más allá de la IMG. No hay pérdida de hueso ni de tejido blando interdentario. Prósnostico: -Bueno p clase I y II. sin pérdida ósea ni de tejidos blandos interdentarios. Se puede predecir una cobertura completa radicular. con pérdida ósea y tejido blando avanzada a nivel interdentario y malposición severa o ambas. -Clase III p recesión marginal más allá de la UMG. hay pçerdida ósea y tejido blando interdentario o mal posición dentaria. -Clase IV p recesión más allá de la UMG. No hay posibilidad de cobertura radicular. -Inflamación gingival. 6 . -Dudoso p clase III (cobertura parcial).-Dimensión corona apical estrecha de la encía. Se puede predecir una cobertura radicular parcial. Se puede predecir una completa cobertura radicular. -Malo p clase IV (no obtengo cobertura). Recubrimiento radicular en el tratamiento de las recesiones: Clasificación de las recesiones (Miller 1985): -Clase I p recesión del margen. que no se extiende más allá de la línea o unión mucogingival. -Las suturas deben ser estrechas con una mínima tención.-Procedimiento con injertos de tejidos blandos libres p el injerto es independiente de la zona dadora Colgajos: Tipos: -De espesor total o mucoperiósticos.-Colgajos Rotacionales: i. recibe un aporte vascular de su mismo tejido.-Procedimiento con injertos de tejido blando pedunculado o colgajo p que sea pedunculado significa que está unido a su tejido dador de pedículo vascular. y un tejido manejado suavemente durante la cirugía.-Colgajo Desplazado lateralmente. ii.-Colgajo desplazado o posicionado coronalmente. Injertos de tejido blando pedunculado o colgajo: Tipos: a. b.-Colgajo de doble papila. -El tamaño del colgajo en su relación alto-ancho no debe exceder 2:1. -Los colagjos de espesor parcial que cubrirán áreas avasculares no deben ser muy delgados. -Espesor parcial o mucosos. -La parte apical de los colgajos periodontales debera ser de grosor total cuando sea posible. es decir. 7 .-Colgajo Desplazado o Posicionados: i. 2.Procedimiento de recubrimiento radicular: 1. Principios generales: -El colgajo debe tener base amplia que incluya suficiente aporte vascular. para cubrir superficies radiculares expuestas. a.-Los colgajos mucosos al ser tallados más allá de la unión mucogingival. -Algunos autores aconsejan el uso de un colgajo de espesor parcial para evitar la recesión en el sitio donante. -Colgajo rotado oblicuo. se utiliza para cubrir raíces aisladas que tengan buen sitio donante.-Colgajo con reubicación semilunar.-Colgajos Rotacionales: Técnica clásica: i. b. c.-Colgajo de Desplazamiento lateral p en recesiones localizadas.se sutura .se recubre con un apósito quirúrgico por 7-5 días.-Colgajos Desplazados: i. -Desplazamiento del colgajo para cubrir superficie expuesta. -Para evitar la recesión de la zona adora el autor sugiere no incluir tejido marginal en el colgajo. Se hacen los colgajos . pueden desplazarse en posición coronaria. A 5 mm más apical de la reseción se incinde el periostio p se diseca (sin perforar la fibra mucosa) se pule la raíz y se pone el colgajo más coronario y se sutura con 8 . -Elevación de un colgajo de espesor total en área donante adyacente al defecto.-Colgajos Rotacionales o desplazados y RTG: -Incluye la colocación de una membrana entre el injerto y el colgajo.ii. Modificación del colgajo de Luke y Warren: -Colgajo de doble papila. -El colgajo se desplaza coronariamente y se ubica en el lecho receptor fijándose al LAC con suturas C. Modificación de la técnica: ii. Técnica: -Colgajo de espesor parcial que comprende la zona de la recesión.Q.apósito por 7 ± 14 días. Con esto se baja in poco el vestíbulo p por lo que necesito tejido para desplazarlo. que permitirá al colgajo o mucosa reubicarse fácilmente en la zona coronaria de LAC. Se utiliza en grupos de pd superiores y no inferiores por la gravedad.-Colgajo semilunar desplazado coronariamente p incisión semilunar hacia la zona apical de la recesión y a una distancia del margen que se de aproximadamente 3 mm mayor que la profundidad de la recesión. 9 . -Recubrir varios dientes siempre y cuando haya suficiente tejido donante. -Disección de espesor parcial del tejido vestibular mediante incisión semilunar apicalmente al nivel de la incisión semilunar. -A 3 mm de la zona apical de la recesión se incinde el periostio horizontalmente y se hace disección roma de la mucosa alveolar. -Hacia la zona apical del margen del tejido blando retraido se diseca un colgajo de espesor total para dar máximo grosor a los tejidos que cubrirán la raíz. -Desplaza el colgajo y se reubica en la zona coronaria a nivel del LAC -Estabilizan con presión suave por 3 ±4 minutos. por 8 ±15 días. Indicaciones: -Recibrir un solo diente. -El contorno de la incisión paralela a la curvatura del margen hasta las papilas de cada diente. -C. -No necesita suturas.Q. con el fin de interponer un elemento biocompatible entre colgajo y la superficie radicular y promover la regeneración del periodonto. -Cuando se necesita un tejido marginal más grueso. También llamado Total o Completo. b) Sinteticas: derivados del ácido poliglicólico. Factores en la selección del tratamiento: -Profundidad y ancho de la recesión.-Injerto Gingival libre epitelizado p tomado del mismo individuo. Indicaciones: -Cuando no existe suficiente tejido donante en el área adyacente a la recesión. -Puede efectuarse en dientes dislocados o en grupos. de colágeno. Son preferibles las membranas reabsorbibles ya que requieren una sola intervención. generalmente se utiliza la mucosa palatina porque además permite queratinización. y que se mantenga durante la cicatrización. junto con colgajos. entre la superficie radicular y la cara interna de la membrana. Injertos Libres Autogenos: Tipos: a. Se obtiene también de la mucosa palatina. b. -El concepto clínico es establecer un espacio para la formación de tejido.c. membrana bioreabsorbible o biodegradable: a) Naturales: mb. 10 .-Injerto de tejido conjuntivo subepitelial p al que se le ha eliminado el epitelio.-Colgajos combinados con membrana (RTG): -Se propuso el uso de membranas como un complemento al tratamiento de recesiones. Las membranas pueden ser: no reabsorbibles de politetrafluoretileno expandido reforzado con titanio. -La presencia de una obturación en la raíz no contraindica el procedimiento pero se debe eliminar la obturación antes de cubrir la raíz con tejido blando. -Incisión intrasacular: se hace una incisión dividida para disección aguda del epitelio y de la porción superficial del conjuntivo en el área demarcada y eliminación del tejido en el área apical. Técnica de un paso de Miller: -Se coloca el injerto directamente sobre la superficie radicular. -Sutura del injerto en el sitio receptor y compresión. en sitios dador y receptor. -Incisión horizontal en ángulo recto sobre la papila. Acciones previas al recubrimiento radicular: -Eliminación de la P. supragingival y subgingival. hasta 4 ± 5 mm apical a la recesión. -Estética. -Posicionar injerto en sitio receptivo. Técnica de 2 pasos: 11 . a cada lado del diente afectado creando un margen. -Pulido radicular y eventualmente el acondicionamiento radicular. -Pulido Radicular. -Presencia de inserción musucular. manteniendo un periostio intacto en esa zona. -Plantilla en papeles de aluminio de área a injertar y llevarlo a la zona dadora palatina. -Disección aguda del injerto de 2 ± 3 mm de espesor. proximales a los dientes adyacentes.-Disponibilidad de tejido donante. -Incisión verticales desde incisiones desde incisión horizontal. -Preparación del sitio receptor de 3 ± 4 mm de ancho hacia apical y a los lados de la recesión.B. -C.Q. disección. -Se obtiene así: -Un aumento de la encía adherida. -Una mayor profundidad del vestíbulo. -Logra cubrir la recesión. -Luego se eliminan las suturas y se vuelven a cubrir. -Se cubre el injerto con el colgajo de espesor parcial que se sutura sobre el injerto. Se retira una hoja del tejido conjuntivo. liberándolo de grasa y tejido glandular. -Raspado y pulido radicular. con incisión horizontal de 3 ±4 mm de margen de PM y M con incisiones cortas en cada extremo. Injerto libre de Tejido Conjuntivo Subepitelial: -Usa un injerto de tejido conjuntivo para cubrir directamente la raíz expuesta. -Se coloca este injerto de tejido conjuntivo sobre raíces desnudadas y su borde aproximadamente a 1 mm apical al LAC. 12 . los dientes adyacentes. -Sutura del colgajo palatino. -Parte de este injerto descansará sobre la superficie radicular hacia el margen. -Cubre recesiones ailadas o múltiples.-Se aplica un injerto en la zona apical de la recesión y luego de cicatrizar (2-3 meses) se hace una segunda intervención con un colgajo desplazado coronalmente para cubrir la recesión. A lo menos 2/3 del injerto deben estar cubiertos por el colgajo. respetar papilas. -Obtención de un injerto de tejido conjuntivo de paladar. Variante de la técnica: -Técnica del Sobre: el injerto conjuntivo creando un "sobre" preparado con una incisión de espesor parcial tunelizado desde el margen. de colgajo mucoso. e insición verticales 1 ±2 mm lejos del margen de. Técnica: -Incisión horizontal a 2 mm de la punta de la papila. Zonas con 1 mm o menos de Encía Adherida a menudo presentan signos de inflmación. no determina un diagnóstico patológico. de E... -Dificultad para controlar la PB y cepillado. -Áreas con menos de 2 mm de E.: -La presencia de una zona estrecha perse. -Injertos libres de encía. con o sin presencia de inserción muscular o frenillos... -Colgajo desplazado apicalmente. en aumento de la encía adherida. 13 .. -Lang y Coe sugieren que es necesario un ancho mínimo de 2 mm.A. y no justifica la cirugía. implican un alto riesgo de recesión gingival.. Falta de Encía Adherida: Aumento de la EA: -De acuerdo estudios clínicos longitudinales. presente para que exista un tejido gingival sano. Indicaciones para el E. Ventajas de los Injertos Libres sobre los subepiteliales cuando es necesario aumentar la cantidad de encía adherida libre: -En áreas con poca profundidad vestibular. -El injerto gingival libre permite lograr un importante aumento del tejido gingival queratinizado. -Los autores de esos estudios demostraron que en una zona mínima.-Luego se cubre con apósito quirúrgico por 7 ± 14 días.A. no es necesario una determinada cantidad de encía adherida para el mantenimiento de la entegridad del periodoncio. -Cuando el injerto es de elección y se relaciona con odontología restauradora. el injerto conjuntivo subepitelial da muy pequeño aumento de la encía adherida al reposicionar el colgajo. se sugiere 5 mm de tejido queratinizado para prevenir recesiones en áreas... el conjuntivo subepitelial. -Dificultad para masticación por interferencia de la mucosa de revestimiento. resulta con una pequeña si nada. -Cuando se planifican un tratamiento de orotodoncia Procedimiento quirúrgico.A. 14 . 2. Técnica: -Preparación del sitio receptor: preparación de un lecho periostico libre de inserción musculares. el colgajo puede ser de espesor parcial o total.5 a 2mm. y Injertos: Tipos: 1. sufren una contracción que varía entre 25 ± 50%. -Toma de injerto de mucosa palatina de un espesor aproximado de 1. se basa en la presencia de: -Encía adherida insuficiente.L. -Recesión Gingival progresiva. -La indicación de para un I.G. -Intervenciones de profundización de vestíbulo.-Pedunculados o Colgajos desplazados: mantienen su relación con el sitio donante. -La mayor contracción se produce en las primeras 6 semanas: por lo que es importante calcular el tamaño del injerto. -Inflamación. Se usan comúnmente para el aumento de encía adherida. con un molde de papel alumunio estéril del sitio receptor.-Injertos libres: no tienen conexión con el área donante. Colgajo Desplazado Apicalmente: -Esta técnica con algunas variantes puede usarse para la eliminación del saco y/o para el aumento de la Encía Adherida. Injertos Gingivales Libres: -Después de 24 semanas. -Dependiendo de sus propósitos. los injertos sobre un hueso denudado o sobre periostio.-Injertos libres de conectivo subepitelial. por disección aguda. en el injerto libre obtenido se hacen incisiones alternadas en los bordes.. -Protección de las zonas operadas con C.el tejido conjuntivo lleva el código genético del epitelio superficial para que queratinice. 15 ..Q. Las ventajas es que permite obtener debajo de un colgajo palatino que después se sututa en su lugar para que cicatrice por primera intención. -Técnica de la Tira de Han.. Cicatriza a las 10 ½ semanas. y un dispositivo de acrílico para la zona palatina. en 7 a 14 días.Q. -Técnica de tejido conjuntivo. -Retiro de C. se coloca en la base y en el centro del lecho receptor y se sutura. -Ejercen presión sobre el injerto por 5 minutos aproximadamente para eliminar la sangre y exudado entre injerto y lecho.5 veces más ancha que el injerto. Mantener el apósito por 7 a 14 días. lo que permite cubrir un área 1. Variantes de la técnica clásica: -Técnica de Acordeón de Rateitshack.obtener 2 tiras de tejido de 1 mm de ancho y del largo del defecto.-Se transfiere el injerto al lecho receptor y se sutura incluyendo el periostio o encía adherida adyacente. Sólo el tejido conjuntivo de la zona queratinizada se puede usar como injerto. fundacioncarraro.es/servlet/articulo?codigo=1959330 16 .php www.geodental.net/article-4035.html dialnet.CONCLUSIONES Comprendimos la importancia de la cirugía mucogingival asi como las consideraciones para realizarla en distintos casos y las diferentes técnicas utilizadas para realizarla con un mayor éxito.unirioja.org/articulos_tecnicas_quirurgicas_gingivales. BIBLIOGRAFIA www. La 17 . Universidad de Antioquia. Se han propuesto varias técnicas quirúrgicas para corregir las exposiciones radiculares: autoinjerto gingival libre. Reporte de un caso Carlos Martín Ardila M. Profesor Asistente.* Presidente Sociedad Colombiana de Periodoncia Antoquia Regional. injertos pediculados o técnicas bilaminares. posición y dimensiones de la encía alrededor del diente.ARTICULOS Cirugía plástica periodontal con aloinjerto de matriz dérmica acelular. hipersensibilidad dentinal y susceptibilidad a la caries. Las indicaciones para cubrir las recesiones gingivales incluyen primordialmente razones estéticas. Medellin. Cubrir recesiones gingivales es precisamente uno de los objetivos de la cirugía estética periodontal y se ha convertido en uno de los principales desafíos clínicos de los periodoncistas. Colombia Introducción La cirugía mucogingival incluye procedimientos quirúrgicos diseñados para corregir defectos en la morfología. que consisten en la asociación de injertos de tejido conectivo con colgajos pediculados. se ha propuesto el término cirugía plástica periodontal para referirse a ellos de una manera más apropiada. Facultad de Odontologia. Debido a que estos procedimientos también incluyen una visión estética de los tejidos blandos. Langer y Langer sugieren cubrir el injerto con un colgajo desplazado coronalmente. de un segundo procedimiento quirúrgico. Actualmente. 18 .regeneración tisular guiada también ha sido propuesta como otra alternativa terapéutica en el manejo de recesiones gingivales. si se compara con el autoinjerto gingival libre. Raetzke introdujo el procedimiento del colgajo en bolsillo. ofrecen bajo grado de predecibilidad en la corrección de recesiones gingivales. El éxito de la técnica bilaminar está basado en el incremento del suministro sanguíneo del injerto. por medio de estudios comparativos. mientras Nelson injerto de tejido conectivo. en cambio. La literatura muestra. lo cual es difícil debido al tipo de defecto óseo asociado a la recesión. El uso de membranas debajo de colgajos desplazados en combinó dos colgajos desplazados lateralmente de las papilas adyacentes con un procedimientos regenerativos ha sido propuesto para evitar la necesidad de tomar injertos de un área donante en el paladar. Los injertos pediculados reportan buenos resultados en términos de cubrimiento radicular. Esta alternativa utiliza un injerto tomado del paladar para incrementar la encía queratinizada y requiere. es fundamental la creación de un espacio debajo de la membrana. pero su capacidad para incrementar encía queratinizada ha sido cuestionada. por lo tanto. que las técnicas bilaminares presentan un mayor grado de predecibilidad cuando el objetivo de los clínicos es obtener completo cubrimiento radicular. como es planteado por algunos autores. Los injertos gingivales libres. Además. el injerto bilaminar es considerado como el procedimiento quirúrgico que ofrece la mayor predecibilidad cuando su principal objetivo es conseguir cubrimiento radicular. Este material alogénico es derivado de la piel humana y posteriormente tratado para remover su antigenicidad. fue introducido inicialmente para lograr el incremento en la amplitud de la encía queratinizada. y otra una matriz dérmica porosa subyacente que admite el crecimiento de fibroblastos y células angiogénicas.de maduración del tejido de granulación que conduce a la cicatrización. El AMDA. y elimina también la necesidad de una segunda área quirúrgica para obtener el tejido conectivo donante. Es un aloinjerto liofilizado. más que por un proceso. El AMDA es un procedimiento en la cirugía plástica periodontal que provee un suministro ilimitado de material de injerto. en la presentación de casos con recesiones gingivales y escasa encía queratinizada e insertada. Una de las caras del material tiene una lámina basal que permite el crecimiento de células epiteliales. lo que permite cubrir recesiones en todo un sextante o cuadrante. con una matriz extracelular de fibras colágenas y elásticas. originalmente utilizado para cubrir quemaduras de gran espesor. El AMDA posee características de manipulación que permiten una buena aplicación y estabilización en los tejidos gingivales.Recientemente se ha descrito en la literatura un aloinjerto de matriz dérmica acelular (AMDA) que permite obtener resultados clínicos favorables en el cubrimiento de recesiones gingivales. El propósito de este reporte es describir el uso potencial del AMDA en procedimientos de cobertura radicular. libre de células. La integridad ultraestructural de la matriz acelular es mantenida evitando una inducción de la respuesta inflamatoria. Estudios clínicos e in vitro sugieren que el AMDA repara los tejidos por repoblación y revascularización. Presentación del Caso 19 . Es importante considerar que la paciente tenía un paladar poco profundo. Planteada esta situación. Estos tres dientes presentaban además escasa banda de encía insertada y queratinizada. lo cual exigía la intervención de por lo menos dos sitios en el paladar. No fue usado ningún tipo de acondicionamiento de las raíces. El objetivo del tratamiento fue mejorar la cosmética de la encía y. La paciente presentaba hipersensibilidad dentinal y le molestaba la apariencia estética de las recesiones. y se presentaba pérdida leve de la altura de la papila interproximal entre 14 y 15 (Figura 1). la paciente eligió la alternativa de un aloinjerto de matriz dérmica acelular para cubrir las superficies radiculares expuestas. se observaba una zona estrecha de encía queratinizada de aproximadamente 1 mm en el 14 y 15. La profundidad de sondaje fue de 2 mm en la superficie vestibular de estos dientes. Se 20 . con el fin de obtener una adecuada cantidad de tejido para cubrir las recesiones. lograr su ensanchamiento.Una paciente de sexo femenino de 40 años de edad fue referida para la evaluación y tratamiento de recesiones gingivales ocultas en canino superior derecho y retracción real en primer y segundo bicúspide superior derecho. Procedimiento quirúrgico Después de la anestesia local. las superficies radiculares expuestas de 14 y 15 fueron completamente alisadas utilizando instrumentación manual. Debido a las características clínicas anteriormente descritas. al mismo tiempo. y de 2 mm en 13. el procedimiento para cubrir las recesiones gingivales solamente incluyó el 14 y 15. de 1 mm sobre la superficie vestibular del canino y de 2 mm en el primer y segundo bicúspide. El control de placa bacteriana de la paciente fue adecuado y se observaron recesiones gingivales en otras zonas de la cavidad bucal. El examen clínico reveló recesiones gingivales clase I de Miller. Además. lo más cerca posible al periostio. la cantidad de encía insertada fue aproximadamente de 2. así como para que evitara cualquier clase de trauma o presión sobre el sitio quirúrgico. de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. tres veces al día.elevó un colgajo de espesor parcial por medio de disección aguda.5 mm. La profundidad del sondaje fue de menos de 1 mm y el margen libre de la 21 . El colgajo se realizó desde mesial del canino derecho hasta el mesial del primer molar del mismo lado. El colgajo fue posicionado coronalmente para cubrir completamente la matriz dérmica y las papilas interproximales y fue estabilizado con suturas en cabestrillo 5-0**. No se utilizó apósito quirúrgico y las suturas fueron retiradas después de dos semanas. durante las tres semanas después de la cirugía. y se eliminó el epitelio de las papilas vestibulares. y se extendió apicalmente a la línea mucogingival. El aloinjerto fue contorneado según la forma y el tamaño diseñado para cubrir las superficies radiculares expuestas. A los seis meses postoperatorios.12%***. extendiéndose hasta 2 mm del hueso adyacente a las raíces. A las seis semanas postoperatorias se observaba una apariencia normal en los tejidos gingivales. La superficie dérmica de la matriz fue colocada hacia el hueso y la superficie radicular. El injerto fue suturado al lecho con suturas periósticas en cabestrillo de tipo reabsorbible 5-0**. la encía se encontraba firmemente adherida y se observaba mayor espesor del tejido gingival (Figura 4). Observaciones clínicas No hubo exposición de la matriz. de tal manera que pudiera ser posicionado pasivamente sobre las recesiones sin tensión. La paciente fue instruida para que practicara enjuagues con clorhexidina al 0. El aloinjerto de matriz dérmica acelular* fue asépticamente rehidratado por 10 minutos en solución salina estéril. comparado con el estado preoperatorio. el aloinjerto puede actuar como una barrera equivalente a la repoblación selectiva que realiza las membranas. El ensanchamiento de la encía insertada reportado en este caso es corroborado por reportes previos realizados por otros autores. Uno de los procedimientos quirúrgicos más predecibles para cubrir recesiones gingivales han sido las técnicas bilaminares. Jepsen y colaboradores consideran que en el caso de los autoinjertos gingivales libres. pero existen estudios que concluyen que el AMDA puede actuar como sustituto de los autoinjertos. Discusión El propósito de este procedimiento clínico fue describir la utilización de los aloinjertos de matriz dérmica acelular para cubrir recesiones gingivales.encía se encontraba 2 mm coronal en 14 y 15. De la misma forma. el colgajo fue ubicado de manera coronal a la unión cementoamélica. En el caso clínico presentado en este artículo. Los resultados clínicos de este reporte pueden ser comparados con el 80% de cubrimiento radicular presentados en los estudios de Raektze y Ardila. El presente caso clínico no puede presentar conclusiones acerca de la racionalización biológica de la cicatrización. Publicaciones recientes en las que estas técnicas fueron utilizadas reportan altos porcentajes de cubrimiento radicular. Las Tablas 1 y 2 resumen las medidas preoperatorias y postoperatorias de los sitios intervenidos. en donde se observan incrementos mayores de 2 mm. debido a que la matriz es revascularizada y se integra a los tejidos del huésped. por lo que se produce una regeneración tisular guiada. por lo menos el 50% del tejido 22 . de tal manera que el AMDA fue cubierto completamente. pero el mecanismo exacto en el cual se lleva a cabo aún está en proceso de investigación. Gottlow J. La mayor ventaja que ofrece el AMDA sobre las preparaciones de piel es la ausencia de células muertas indeseables con sus antígenos HLD Clase I y II y la transmisión de virus asociados a las células. Dent Clin North Am 1988. Referencias 1. Guided tissue regeneration following treatment of recession type defects in monkeys. y basado en estudios previos. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. elimina la morbilidad producida por el sitio donante. J Periodontol 1990. Miller. Karring T.conectivo donante debe ser cubierto por el colgajo pediculado. Además. Algunos aloinjertos. 3. Periodontol 2000 1993. Myman S. 1: 118-187. 2. PD. fueron usados para procedimientos mucogingivales. Root coverage grafting for regeneration and esthetics. El manejo clínico del AMDA. 32: 287-306. 23 . esta situación es aún más crucial. PD. ofrece una cantidad considerable de tejido disponible y reduce la necesidad de cirugías múltiples para cubrir recesiones gingivales. la adaptación sobre el lecho quirúrgico y su sutura son muy similares a las de los autoinjertos de tejido conectivo. que es un injerto no vital. especialmente preparaciones de piel. Dentro de los límites de este reporte. 61: 680-685. se puede concluir que el aloinjerto de matriz dérmica acelular es una técnica predecible para cubrir recesiones gingivales. Miller. el AMDA tiene una matriz de fibras colágenas y elastina que lo hace completamente biocompatible. En el caso de una matriz dérmica. 7. 69:834-839. Bernimoulin JP. Ltd. Coronally repositioned periodontal flap. 65:36-50. A four-year longitudinal study after free gingival grafts. 9. Free masticatory mucosa graft. Histologic evaluation of new attachment utilizing a titanium reinforced barrier membrane in a mucogingival recession defect. Histologic assessment of new attachment following the treatment human bucal recession by means of guided tissue regeneration procedure. 5. Cortellini P. 1994:193-209. De Sanctis M.163. 6. 6: 158164. London: Quintessence Publishing Co. Clauser C. Luscher B. Rateischak KH. Ardila CM. Proceedings of the first European World Workshop on Periodontology. Pinni-Prato GP. Cortellini P. Recession. Towner JD. Fringelli G. 8. J Clin Periodontol 1979. Clauser C. Internacional Int J Periodontics Restaurative Dent 1991. Guided tisue regeneration procedure using a fibring-fibronectin system in the surgically induced recessions in dogs. Muhlemann HR.391. Tabor JC. Clinical evaluation after one year. Fritz BD. Pinni-Prato GP. 64: 387 . Egli U. In: Lang NP. 11. 24 .4. Mucogingival surgery. Higgason JD. J Periodontol 1969. Karring T (Eds). Wennstron JL. King KO. Parma-benfenati S. Baldi C. Tinti C. J Clin Periodontol 1975.. 2: 1-13. J Periodontol 1993. Federación Odontológica Colombiana 2003. 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Ramaglia L. que podría definirse a la cirugía plástica periodontal como los procedimientos quirúrgicos realizados para corregir o eliminar los defectos anatómicos. se afirmaba que cada tejido bucal estaba adaptado para las distintas funciones. remover el frenillo y/o las inserciones musculares aberrantes. este se veía comprometido cuando la base de la bolsa estaba en igual nivel o apical a la línea mucogingival.Friedman y Levin 1964). Ésta cumple con la función de adaptación a las fuerzas masticatorias. deformidades traumáticas de la encía o la mucosa alveolar. La encía está compuesta por tejido conectivo denso rico en colágeno y cubierto por un epitelio queratinizado. injerto gingival libre. estos tejidos son la encía insertada y la mucosa alveolar. se divide en dos partes: la porción libre: que va desde el margen gingival hasta el epitelio de unión. Facundo . de acuerdo al glosario de términos periodontales se denominó cirugía mucogingival a los procedimientos quirúrgicos periodontales diseñados para corregir defectos en la morfología.Técnicas quirúrgicas para aumento de las dimensiones gingivales Review basado en evidencia científica Autores: Blatter. dimensiones gingivales. posición y cantidad de la encía que rodea al diente. Fernando -Caride. El termino cirugía mucogingival fue introducido en la literatura periodontal en la década del 1950 (Friedman 1957) y fue definido como el procedimiento quirúrgico diseñado para preservar la encía. Se pensó por mucho tiempo que se debía tener un ancho adecuado de encía para poder mantener una buena salud periodontal y evitar la pérdida de inserción (Oscheseinbein 1960. Porción insertada: desde el epitelio de unión hasta la línea mucogingival. era él mas apropiado de manera tal. Nelson Palabras claves: cirugía mucogingival. Se sugirió que la presencia de una banda de encía insertada representaba el diagnostico mas significativo para determinar el pronóstico del tratamiento periodontal(Bowers 1963). Luego en 1993 Miller sugirió que se incorpore él termino cirugía periodontal plástica. En la década del cincuenta y sesenta el objetivo de la cirugía periodontal era la eliminación quirúrgica de la bolsa periodontal. Esta definición fue modificada en 1992. cicatrización.(Oschseinbein 1960). La mucosa alveolar cumple la función de tapizado de la cavidad bucal haciéndola lisa y húmeda. Más ideas surgieron en la época eran que la encía con poco ancho era 26 .Carranza. Los objetivos de la cirugía mucogingival se resumían en que este tipo de cirugía se efectuaba para establecer una zona adecuada y funcional de la encía insertada (Friedman y Levine 1964). Se extiende desde el margen gingival a la línea mucogingival. e incrementar la profundidad del vestíbulo. insuficiente para: Protegerla de las lesiones causadas por las fuerzas generadas por la masticación. Por consiguiente. debido a la interferencia de la mucosa alveolar. Cuando la recesión continúa hasta progresar después de un período de varios meses con un buen control de placa. así como en las áreas en relación con las dentaduras. otros que a menor de 2mm de encía queratinizada no era compatible con salud periodontal (Lang y Loe 1972). por los músculos adyacentes. estaría indicado incrementar el espesor del tejido de recubrimiento para prevenir el desarrollo de una reseción de tejido blando. cuando la posición dental resultante origine una dehisencia en el hueso alveolar. La indicación para la colocación de un injerto gingival libre se basa en la presencia de una recesion gingival progresiva e inflamación. Algunos investigadores sugirieron que hasta 1mm de encía insertada se puede mantener la salud periodontal (Bowers 1963). Disipar la tracción del margen gingival. Técnicas quirúrgicas para aumento de las dimensiones gingivales Indicaciones para el aumento de las dimensiones gingivales Los datos de estudios científicos y experimentales han demostrado que el ancho de la encía adherida no son de importancia decisiva para el mantenimiento de la salud gingival. Imposibilitaría la correcta higiene bucal. a su vez. Favorecería la perdida de inserción y la recesión de los tejidos blandos. Las opiniones acerca de cuál es el ancho adecuado o suficiente de encía son variadas. creada por los músculos de la mucosa alveolar adyacente . Durante la planifición de un movimiento ortodóncico. sin embargo. el injerto se coloca para evitar la recesión adicional y la pérdida de encía insertada. Favorecería la acumulación de restos alimentarios. la presencia de una zona estrecha de encía insertada de por sí no justifica la intervención quirúrgica (proceeding of the workshops in periodontics 1996). Los dientes con restauraciones subgingivales y zonas estrechas de encía 27 . producto de la movilidad del margen producida. También se requiere una zona amplia de encía queratinizada en los dientes que sirven como pilares de prótesis removible. otra indicación es cuando el paciente experimenta incomodidad durante el cepillado dental o la masticación. Otros conceptos que surgieron al aumentar las investigaciones del ancho de la encía insertada insuficientes eran: Que un ancho inadecuado de la encía facilitaría la formación de placa subgingival por un cierre inadecuado de la bolsa. también se pudo observar que menos de 1mm era compatible con salud (Miyasato 1977). fija o implantes. por causa de una menor resistencia tisular. Las primeras técnicas fueron las técnicas de profundización vestibular que fueron diseñadas principalmente con el objetivo de extender la profundidad del surco vestibular (Bohannan-1962). Las técnicas de denudación consistían en la eliminación de todo el tejido blando de una zona. -Técnica de colgajo dividido. en el área. (retención perióstica) -Colgajo reubicado apicalmente. que se extendía del margen gingival a un nivel apical a la unión mucogingival y así dejaban el hueso alveolar totalmente expuesto (Ochsenbein-1966.Bisada 1987). En este caso también se indica realizar un incremento del espesor del margen gingival y se lo considera procedimientos quirúrgicos preprotésicos. Otros procedimientos de extensión gingival pueden ser considerados modificaciones las técnicas de denudación y colgajo dividido. El procedimiento de colgajo reubicado apicalmente (Nabes ± 1965) implicaba levantar colgajos de tejidos blandos y desplazarlos al suturar a 28 . La cicatrización consecutiva de este tipo de tratamiento originaba un incremento en la altura de la zona gingival. quirúrgica a menudo excedía el aumento de la encía obtenido en la porción apical de la herida (Carranza 1963Carraro 1964). Debido a estas complicaciones y al considerable dolor postoperatorio no se justificaría el uso de la técnica de denudación. PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTO GINGIVAL ³Operaciones de profundización vestibular´(Bahannan-1962) ³Técnicas quirúrgicas de injertos gingivales libres´(Bjorn-1963 Nabers1966) Las operaciones de aumento gingival incluyen una cantidad de técnicas quirúrgicas. aunque en algunos casos se observaba un efecto muy limitado.Ramfjord 1968) además de la recesión. Procedimientos de extensión vestibular . Pero. o combinación de ambos procedimientos.Técnica de denudación. de las cuales la mayoría han sido desarrolladas sobre todo con base empírica y sin conocimiento suficiente de la biología de los tejidos afectados. La encía marginal.queratinizada tiene índices de inflamación gingival más elevados que aquellos con restauraciones similares y zonas amplias de encia insertada ( Stetler. en la exposición del hueso alveolar generaba una reabsorción ósea grave con pérdida de la altura ósea. (Wilderman1961. Wilderman-1964). una posición más apical.Carranza-Carraro 1970. Este tejido particular posee la capacidad de inducir la queratinización del epitelio gingival. en estudios posteriores sé comprobó que los rasgos característicos de la encía están determinados por algunos factores inherentes al tejido conectivo. Lang.Bradley 1954. Friedman propuso que se podía predecir un incremento de la encía con su técnica de colgajo reubicado apicalmente. Cuanto mayor sea la perdida ósea. más que al resultado de una adaptación funcional y que la diferenciación (queratinización) del epitelio gingival está regulada por estímulos morfogeneticos del tejido conectivo subyacente. pero varios estudios indicaron que el ancho de la encía prequirúrgico solía mantenerse o aumentar ligeramente( Donnenfield 1964. Cicatrización de los procedimientos de aumento gingival Después de las técnicas de denudación o colgajo dividido. capaz de inducir epitelio gingival queratinizado.pfeifer 1963). Sin embargo. Los procedimientos antes mencionados se basaban en la suposición que las fuerzas de fricción generadas durante la masticación determinarían la presencia de tejido queratinizado adyacente a los dientes (Orban 1957Pfeifer 1963). mayor es la porción de la herida que será ocupada por tejido de granulación proveniente del ligamento periodontal. por lo tanto se genera una mayor cantidad de tejido de granulación. Loe 1979). Esto significa que el ensanchamiento de la encía queratinizada se logra a través de la altura ósea disminuida (técnica de colgajo dividido más que la técnica de denudación). La técnica de denudación suele originar una mayor pérdida de hueso que la técnica de colgajo dividido. se creía que el desplazamiento de las inserciones musculares y la extensión de la profundidad del vestíbulo que el tejido en regeneración en el área quirúrgica se viera sometido a los impactos físicos y se adaptara a los mismos requerimientos funcionales por la encía normal (Ivancie 1957. de la medula ósea. El grado de reabsorción ósea inducida por el traumatismo quirúrgico influye sobre la cantidad relativa de tejido de granulación que crece en la herida desde las distintas fuentes. Por lo tanto. 29 . el área de la herida es ocupada por el tejido de granulación derivado del ligamento periodontal. La reabsorción de la cresta ósea expone cantidades variables de ligamento periodontal en el área de la herida y permite que el tejido de granulación que proviene de allí llene la porción coronaria de la herida. (Karring. Esto acorde con la observación clínica de que la técnica de denudación es en general superior a la técnica de colgajo dividido con respecto al aumento del ancho de encía insertada (Bahannan 1962). Esto producía el mismo riesgo de reabsorción ósea extensa que con las técnicas de denudación. lo que a menudo dejaba 3 a 5mm de hueso alveolar denudado en la parte coronaria del área quirúrgica. del conectivo perióstico conservado y de la encía y mucosa alveolar circundantes. se prepara un lecho perióstico libre de inserciones musculares y de tamaño suficiente. Luego de esto. De acuerdo con estos autores la 30 . el colgajo de espesor parcial se desplaza hacia apical y se sutura. lo que está relacionado con la extensión de la pérdida ósea inducida por el traumatismo quirúrgico. se transfiere ese molde sobre el sitio donante y se dibuja su contorno con una incisión superficial. que no tienen conexión con el área donante. Se transfiere inmediatamente el injerto al lecho receptor preparado y se sutura. Se recomienda tomar un molde de hoja metálica sobre el sitio receptor. e injertos libres. se toma habitualmente de la zona de premolares. pues ello puede facilitar su transferencia al sitio receptor. se diseca el área donante un injerto con un espesor adecuado que va desde 0. se debe ejercer presión sobre el injerto por cinco minutos con el fin de eliminar la sangre y el exudado entre el injerto y el lecho receptor. a su vez. Se continua en el sitio donador con el fin de asegurarse de que el tejido injertado sea eliminado de la zona donante y tenga la dimensión suficiente y la forma apropiada.Se puede concluir que el éxito o fracaso en la técnica de extensión del ancho de tejido queratinizado mediante estas técnicas reposa en el origen del tejido de granulación. Se puede colocar. Cicatrización de los procedimientos de injerto: Esto fue estudiado por Oliver 1968. Los injertos gingivales libres son los que se utilizan para el aumento de la encía insertada (Nabers 1966. Se aconseja pasar suturas al injerto antes de liberarlo por completo de la zona donante. Con el fin de inmovilizar el injerto en el sitio receptor. las suturas deben incluir el periostio o la encía adherida adyacente.5mm.Sullivan y Atkins 1968). o no. Procedimiento de la técnica quirúrgica Se inicia el procedimiento quirúrgico con la preparación del sitio receptor mediante disección aguda. debido a la calidad del tejido e irrigación de la zona.5mm a 1. El tipo de injertos utilizados puede ser injerto pediculados. significa que el resultado en cuanto a incremento del ancho gingival por métodos que implican la exposición o denudación perióstica del hueso alveolar es impredecible.Haggerty 1966. Procedimiento de injerto gingival libre Los tejidos gingivales y palatinos mantendrán sus características originales después de transplantados a zonas de mucosa alveolar. Se deben retirar las suturas a los 7 o 14 días. cemento quirúrgico en el lecho receptor y se coloca una placa de acrílico protectora en el sitio donante. Por ello el uso de injertos ofrece el potencial de predecir el resultado postquirúrgico. esto. que mantienen su conexión con el sitio donante. Una capa gruesa de exudado o coagulo sanguíneo puede dificultar la circulación plasmática y conducir al rechazo del injerto. el tejido injertado sobrevive con una circulación plasmática avascular que proviene del lecho receptor. El área del injerto sobre la superficie radicular avascular debe recibir nutrientes del lecho de tejido conectivo que rodea la recesión. después. se establece una unión fibrosa entre el injerto y el tejido conectivo subyacente del lecho. como el injerto depende de la naturaleza de su lecho para la difusión del plasma y la posterior revascularización.curación puede ser dividida en las siguientes tres fases. Al mismo tiempo. Al colocar el injerto sobre una recesión. Así la cantidad de tejido que puede ser mantenida sobre la superficie radicular está limitada por el tamaño de la zona avascularizada. Fase de maduración del tejido 11 a 42 días Durante este período la cantidad de vasos sanguíneos del transplante se reduce gradualmente y después de los 14 días el sistema vascular del injerto se ve normal. la utilización de los injertos libres en los tratamientos de las recesiones gingivales implica un riesgo mayor de fracaso. se descama. Durante este período. El epitelio del injerto libre degenera rápidamente en la fase inicial de la curación y. Además el epitelio madura gradualmente con la formación de una capa de queratina. Fase de revascularizacion 2 a 11 días Después de cuatro o cinco días de curación. por lo tanto. se produce la anastomosis de los vasos sanguíneos del lecho receptor con los del injerto. 31 . El establecimiento y mantenimiento de una circulación plasmática entre el lecho receptor y el injerto durante la fase inicial de la curación es crítico para el resultado de la terapia. La reepitelialización del injerto se produce principalmente por proliferación del epitelio desde los tejidos adyacentes. Fase inicial de 0 a 3 días En estos primeros días de la cicatrización está presente una delgada capa de exudado entre el injerto y el lecho receptor. El período siguiente se caracteriza por proliferación capilar que origina una densa red de vasos sanguíneos en el mismo. parte del lecho receptor será la superficie radicular avascular. es esencial para la supervivencia del injerto que haya un contacto estrecho con el lecho receptor en el momento de la la operación. por lo tanto con el fin de asegurarse las condiciones ideales es preciso evacuar la sangre entre el injerto y el lecho receptor mediante la presión ejercida contra el injerto después de la sutura. se restablece de esta manera la circulación sanguínea en los vasos preexistentes en el injerto.