UNESP – UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA – HOSPITAL DAS CLÍNICAS Seção Técnica de QuimioterapiaCUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREPARAÇÃO E ADMNISTRAÇÃO DOS QUIMIOTERÁPICOS Elaborado pela: Enfª ANTONIA LEONILDA SUMAN Introdução: A quimioterapia antineoplásica, ou seja, a utilização de agentes químicos isolados ou em combinação, com o objetivo de tratar os tumores malignos, tem-se tornado uma das mais importantes e promissoras maneiras de combater o câncer. É uma modalidade de tratamento sistêmico da doença , que contrasta com a cirurgia e a radioterapia, mais antigas e de atuação localizada. A abordagem sistêmica tornou possível a cura de leucemias linfomas, além de permitir o tratamento precoce de metástases não detectáveis. Pode ser empregada com objetivos curativos ou paliativos, dependendo do tipo do tumor da extensão da doença e da condição física do paciente. A associação da quimioterapia e outras formas de tratamento são bastante comuns. Seu emprego antes e depois da cirurgia e/ou radioterapia para promover a erradicação de micrométases constitui a quimioterapia neoadjuvante e adjuvante, respectivamente. O ataque indiscriminado promovido pelas drogas antineoplásicas às células de rápida proliferação cancerosas ou normais produz indesejáveis efeitos colaterais ou tóxicos conhecidos e extremamente temidos pelos indivíduos que necessitam submeter-se ao tratamento. São comuns os tabus, as idéias preconcebidas e os temores desesperam os pacientes e acabam por afasta-los das possibilidades de cura. É fundamental que, além do seu papel técnico relacionado com o manuseio de drogas, a enfermeira atue como um multiplicador de informações corretas a respeito do tratamento quimioterápico, dissipando dúvidas e desfazendo tabus, temores e preconceitos enraizados entre os pacientes e a população em geral. Classificação dos Antineoplásicos: As drogas quimioterápicas são classificadas de duas maneiras principais: de acordo com sua estrutura química e função a nível celular e de acordo com a especificidade no ciclo celular. A primeira classificação divide os antineoplásicos em seis grupos(ou sete, se incluirmos os medicamentos hormonais): AGENTES ALQUILANTES ANTIMETABÓLICOS ANTIBIÓTICOS ANTITUMORIAS NITROSURÉIAS ALCALÓIDES DA VINCA MISCELÂNEA AGENTES ALQUILANTES Causam alterações nas cadeias do DNA, impedindo sua replicação. São drogas ciclo celular não específicas capazes de destruir células em repouso ou em processo de divisão ativa, porém, as últimas são mais sensíveis aos efeitos tóxicos. Sua atuação é rádiomimética, semelhantes aos ocasionados pela radioterapia. Os agentes alquilantes mais comuns são: mescloretamina, ciclofosfamida, clorambucil, bussulfan, streptozocin, ifosfamilda, A leucopenia é a mais severa toxidade hematológica observada. citarabina. e floxuridine.melfalan. essenciais ao funcionamento celular. daunorrubicina. Os principais quimioterápicos antimetabólicos são: methotrexate. A toxidade gastrintestinal é manifestada por náuseas. Os efeitos colaterais comuns dessas drogas são a mielodepressão. ANTIBIÓTICOS ANTITUMORAIS Os principais antibióticos antitumorais são: dactomicina. transmitindo mensagens errôneas. seguida de trombocitopenia. Por isso. e mucosite. . vômitos. mercaptopurina. fluorouracil. a alopecia. são capazes de “enganar” a célula. diarréia e mucosite. incorporando-se a ela. tiotepa e cisplatina. tioguanina. bloqueando a produção das enzimas necessárias à sintese de substâncias fundamentais ou interpondo-se às cadeias do DNA e RNA. mitomicina. bleomicina. doxorrubicina. AGENTES ANTIMETABÓLICOS: Os antimetabólicos são estruturalmente semelhantes aos metabólicos naturais. São drogas ciclo celular específicas com atuação exclusiva sobre células em fase de mitose. náuseas e vômitos e eritema cutâneo generalizado. .e mitoxantrona. ALCALÓIDES DA VINCA: Os alcalóides da vinca. frequentemente desconhecidos. pouco compreendidos ou diferentes daqueles descritos anteriormente. a lomustina(CCNU e o strepzocin. atravessa a membrana hematoliquórica e está associada à mielo e neurotoxidade. Possuem características e toxicidades diversas. são substâncias extraídas da planta Vinca rosea originária dos Andes e da América Central. Fazem parte do grupo a vincristina e a vimblastina. também chamados inibidores mitóticos . MISCELÂNEA: Desse grupo fazem parte drogas antineoplásicas com mecanismo de ação variados. droga absorvível por via oral. são elas: ● Procarbazina. Etoposide e Teniposide são dois derivados semi-sintéticos da podofilotoxina em uso clínico como antineoplásicos. NITROSURÉIAS: Somente três drogas consistem o grupo: a carmustina(BCNU). Seu efeito colateral mais importante é a anafilaxia. também absorvível por via oral e intensamente mielodepressora. vital ao processo de síntese protéica das células tumorais. incapazes de produzir esse aminoácido essencial endogenamente. AGENTES HORMONAIS Os agentes hormonais mais frequentemente utilizados são os andrógenos. Está associada também associada à neuro e a hepatoxidade. os antiestrogênios. Asparaginase. É indicada exclusivamente no tratamento de pacientes com leucemia linfóide aguda e linfoma linfoblástico. mais freqüente após aplicações endovenosas e/ou repetidas.● Hidroxiuréia é uma droga ciclo celular específica(fase S). Aspectos Relativos a Segurança dos Pacientes: . os corticosteróides e os agentes anti-adrenais. os estrógenos. ● os progestagênios. é uma enzina capaz de destruir as reservas exógenas do aminoácido asparagine. outro antineoplásico pertencente ao grupo. pois infelizmente não são raras as prescrições quase ilegíveis e confusas. A atenção às doses e esquemas terapêuticos empregados é fundamental: pequenas variações ou erros podem provocar danos letais ao paciente! Leia e releia a prescrição. RNA e/ou proteínas. fato constatado pela alta incidência de . interferem no processo de síntese do DNA. garantindo dessa forma maior segurança ao paciente. Aspectos Relativos a Segurança do Operador e do Ambiente: As drogas antineoplasicas. em geral. que pela doença base.As drogas quimioterápicas devem ser preparadas dentro da mais rigorosa e absoluta técnica asséptica. Quando possível solicite a conferência de outro colega. a prescrição do quimioterápico. Sabe-se que os tecidos tumorais são particularmente suscetíveis a esse efeito porém outros tecidos especialmente os de de rápida divisão celular. Além disso. porém ressaltamos a importância desse aspecto quando se trata de paciente oncológico: pequenos descuidos podem ocasionar graves quadros de infecção e septicemia. especialmente para uso parental. porém é importante que o enfermeiro(ou outro profissional que manipula antineoplásicos) conheça ou tenha acesso a informações sobre dosagem. pois destinam-se frequentemente a pacientes imunodeprimidos. O calculo da dosagem é baseado no peso e altura do paciente. quer pela própria quimioterapia e/ou radioterapia. Evidentemente. Cabe ao médico. quantas vezes forem necessárias. preferencialmente oncologista clínico. esse cuidado relacionado a assepsia deve acompanhar toda e qualquer manipulação de drogas. Alem disso. antes de preparar o quimioterápico. muitos desses agentes são comprovadamente carcinogênicos. deve-se rechecar a dosagem antes da administração. também o são. levando a morte celular imediata ou na primeira tentativa de divisão. Outros estudos nesse sentido conseguiram provar o aumento da atividade mutagênica entre indivíduos que reconstituem drogas quimioterápicas. No entanto. perceptível através da análise da urina do pessoal envolvido na manipulação da quimioterapia. apresentou níveis baixíssimos ou mesmo nulos dessas substâncias. tais como aberrações cromossômicas e troca de cromátides irmãs. álcool. . Já Nikula. Essas informações levaram ao questionamento sobre a possibilidade de riscos ao pessoal envolvido na manipulação de quimioterápicos. muitas pesquisas concluiram que ocorre aumento significativo da atividade mutagênica. as amostras de urina continham níveis mínimos de substâncias mutagênicas. O real efeito da exposição crônica a pequenas quantidades de agentes citostáticos durante seu preparo e administração permanece desconhecido. O grupo controle. Um estudo nesse sentido foi realizado pela University of Texas School of Public Health. trouxeram resultados igualmente conflitantes. como cigarro. medicamentos e certos alimentos. Norppa e Waksvik constataram uma incidência significativamente maior dessas alterações nos indíviduos que manipulam citostáticos. Barale e outros não detectaram diferenças nesse sentido entre o grupo de pessoas expostas e não-expostas aos antineoplásicos. sem flutuações de valores durante a semana.segundo tumor entre o grupo de pacientes que fizeram uso essas drogas. Tentativas de identificar anormalidades citogenéticas. No entanto. atingindo níveis significativos do quarto ao sexto dia. Nas amostras coletadas no primeiro dia de trabalho a urina não mostrava substâncias mutagênicas. elas apareceram apartir do segundo dia e foram aumentando progressivamente. após dois dias de nãoexposição. Porém no oitavo dia. A pesquisa inclui o controle da exposição a outros fatores considerados mutagênicos. Stiller. Foram analisadas amostras de urina de nove farmacêuticos que trabalharam durante cinco dias consecutivos na reconstituição de drogas citostáticas. constituído de farmacêuticos não envolvidos com manipulação de antineoplásicos. Seu estudo comprova uma relação diretamente proporcional entre a quantidade de aberrações cromossômicas e o volume de horas dedicado ao trabalho com quimioterápicos. Esse trabalho tem sido alvo de diversas críticas. tais como aumento da incidência de abortos espontâneos. Crudi descreveu um grupo de enfermeiras que desenvolveu efeitos colaterais semelhantes aos descritos pelos pacientes(vertigem. Encontraram ciclofosfamida na urina de duas enfermeiras que trabalhavam em uma clínica de câncer e não tomavam nenhuma precaução especial no manuseio de citostáticos. Não encontramos nenhum outro estudo a esse respeito. Alguns trabalhos relacionam o manuseio de quimioterápicos com problemas reprodutivos. Demonstraram também que a ciclofosfamida pode ser absorvida pela pele íntegra. cefaléia.Nikula considera o tempo de exposição uma importante variável a ser considerada. Outros estudos pesquisaram a contaminação ambiental durante a manipulação de drogas. O autor conclui que danos ao figado podem ser relacionados com a intensidade e o tempo de exposição aos antieneoplásicos. Sotoniemi e cols. náusea. relatam a lesão de fígado permanente em três enfermeiras que trabalharam durante seis. reações de pele e mucosa e reações alérgicas). oito e dezesseis anos respectivamente em sala de quimioterapia. Por outro lado. pois envolve variáveis subjetivas e não-mensuráveis. O autor conclui que a manipulação dessas drogas num local pequeno e mal ventilado pode ter contribuído para o aparecimento desses sintomas. porem não são questionáveis nos aspectos relacionados com a metodologia científica. outro grupo de pesquisadores procuraram e não detectaram cisplatina na urina de dez farmacêuticos e enfermeiros que frequentemente preparavam e administravam essa droga. Hirt's e cols. Cabe ressaltar que esses profissionais utilizavam medidas de proteção ambiental e pessoas efetivas. Em um . A quantidade média detectada de flurouracil e cefalotina por litro de ar durante a rotina de preparo foi de 0. É uma porção significativa que contamina o ar e pode ser absorvida pelo operador ou qualquer outra pessoa que frequente o local.03 e 0. Esse tipo de equipamento mantém a esterilidade da área de preparo da droga através do fornecimento de ar filtrado em fluxo horizontal. principalmente. freqüentada ● . essas pesquisas sugerem riscos ao pessoal que manipula antieoplásicos. através de aerosóis que são produzidos durante a manipulação. A corrente de dar área de preparo dirige-se diretamente ao operador. Algumas drogas causam efeito irritante sobre a pele. Por isso. NORMAS RELATIVAS AO PREPARO DAS DROGAS: O preparo deve ser centralizado em área especialmente estruturada para esse fim. do contato direto da droga com os olhos ou com a pele e da ingestão de alimentos ou líquidos contaminados. é indispensável o estabelecimento de medidas que previnam a contaminação.deles(Klenberg & Quinn) dois farmacêuticos da Universidade da Califórnia mediram a quantidade de fluorouracil e cefalotina(o segundo não-citostático) dispersa no ar durante a manipulação com essas drogas em capela de fluxo laminar horizontal. desconhecemos os efeitos a longo prazo. a retirada de ar e medicamento da seringa quando se mensura o volume preciso a ser administrado. tais como a carmustina. Embora divergentes e não-conclusivas. Alem disso. como.05 microgramas respectivamente. A contaminação do operador ocorre através da inalação dos aerossóis dispersos no ar. A liberação dessas drogas para o ar ocorre. mucosas e outros tecidos quando absorvidos pela epiderme ou em contato com os olhos. a mecloretamina e o strepzocin. por exemplo. de maneira a evitar a liberação de aerossóis ou de gotículas de drogas sobre a superfície de trabalho. ● Toda a manipulação deve ser efetuada em capela de fluxo laminar vertical classe II. luvas especiais. grossas não entalcadas. descartáveis e longas(devem cobrir os punhos). injetá-lo lentamente na parede lateral da ampola.exclusivamente pelo pessoal envolvido no manuseio da droga. A diluição e a aspiração de quimioterápico contido em frasco-ampola deve ser cuidadosa. comer ou fumar na área de preparo das drogas. Esse equipamento garante proteção pessoal e ambiental quando usado adequadamente. O operador deve utilizar paramentação adequada que inclui avental fechado frontalmente com mangas longas e punhos ajustados. Não beber. Qualquer que seja a luva deve ser trocada a cada trinta minutos. Proteger a superfície de trabalho com um forro de papel absorvente e trocá-lo pelo menos uma vez ao dia. Lavar as mãos antes da colocação das luvas e após retira-las. envolver a parte superior com uma lâmina de gaze para impedir a liberação de aerossóis. preferencialmente com exaustão externa. a contaminação da pele e cortes acidentais. Limpar a capela de fluxo laminado com álcool 70% e semanalmente contaminá-la com um agente alcalino seguido de água. Ao abrir uma ampola de quimioterápico. de latex. Essa medida tem como objetivo evitar a ingestão de quimioterápicos. infundir lentamente o ● ● ● ● . respeitando o equilíbrio das pressões de dentro e de fora do frasco. Se o conteúdo necessitar adição de diluentes. pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relação à área de preparo a seguir é totalmente aspirado e submetido à nova filtragem. Caso as luvas disponíveis na instituição não correspondam essas características. utilizar dois pares de luvas. Evitar a ingeção de pressão positiva. saída de aerossóis e gotículas. Quando utilizar o injetor lateral do equipo de soro para aplicação de quimioterápicos protegê-lo com lâminas de gaze ou algodão em álcool 70%. de forma a evitar a contaminação ambiental e pessoal. Manter a proteção até a retirada da agulha. pois freqüentemente ocorre vazamentos. Recomenda-se o uso de um dispositivo com filtro que permite a entrada de ar e impede a saída de aerossóis. Proteger as conexões dos cateres e lâminas de gaze ou algodão embebido em álcool 70% quando desconectá-las para aplicar as drogas. Utilizar lâminas de gaze ou um saco plástico impermeável durante o procedimento de retirada de ar do equipo. Lavar as mãos antes e depois de calçar as luvas. NORMAS RELATIVAS AOS DESCARTÁVEIS E FRASCOS VAZIOS DE DROGAS: ● ● ● ● ● ● . NORMAS RELATIVAS À ADMINISTRAÇÂO DAS DROGAS: Administrar as drogas com as mãos enluvadas. com mangas longas e punhos ajustados enquanto se administram antineoplásicos.diluente e permitir escape de ar excessivo para dentro da seringa antes de desconectá-la do frasco-ampola. Máscaras e óculos de proteção são opcionais. ● As conexões seringa-agulha-equipo devem estar firmes e seguras. Recomenda-se o uso de conexões “com rosca”(luerlocks) Desprezar dentro do próprio frasco de quimioterápico o excesso de droga que eventualmente foi aspirado. Recomenda-se o uso de avental fechado frontalmente. um pacote ● ● ● ● ● ● ● . em seguida. Não utilizar agentes germicidas. e encaminhá-lo para incineração. Desprezar o papel e/ou compressa no recipiente destinado aos descartáveis contaminados. Desprezar frascos vazios de soro com quimioterápicos. paramentar-se com avental. Desprezar a seringa conectada à agulha em recipiente impermeável e rígido (resistente a punção). estes devem ser irrigados com soro fisiológico durante cinco minutos. equipos. O indivíduo contaminado deve procurar atendimento médico imediato. ou seja. gazes. Lavar exaustivamente com água corrente e sabão a área de pele que entrou em contato direto com a droga. A Sociedade Americana de Farmacêuticos Hospitalares recomenda o uso de um spill kit. identificado como “lixo perigoso” ou “lixo tóxico” e encaminhá-lo para incineração. ampolas e frascos-ampola em recipiente fechado. identificado como “lixo perigoso” ou “lixo tóxico”. NORMAS RELATIVAS À CONTAMINAÇÂO AMBIENTAL PESSOAL: Avental e luva contaminados devem ser imediatamente descartados. Utilizar papel ou compressa para absorver a droga e. luvas e algodão contaminados.● ● Após a aplicação da droga não reencapar a agulha ou desconectá-la da seringa. A instituição deve documentar essas exposições no prontuário do médico do funcionário. Para limpar superfícies contaminadas. Se a contaminação ocorreu nos olhos. lavar a área com detergente e enxaguá-la com água. dois pares de luvas e óculos de proteção. Manter programas de treinamento de reciclagem dirigidos aos indivíduos que manipulam quimioterápicos. Embalar em saco plástico fechado e identificar como roupa contaminada antes de encaminhar a lavanderia. droga e quantidade. uma concha pequena para recolher fragmentos de vidro e uma etiqueta especial para identificação de lixo contaminado e perigoso. Desprezar secreções e excretas com cuidado para evitar contaminação através de respingos.de materiais especiais para limpeza de superfícies contaminadas. saco plástico selável. O spill kit contém: dois pares de luvas. avental e propés descartáveis. ● ● ● ● ● . NORMAS RELATIVAS AO MANUSEIO DOS PACIENTES Utilizar avental e luvas no manuseio de secreções e excretas dos pacientes que recebem ou receberam quimioterapia nas últimas 48 horas. NORMAS RELATIVAS AO PESSOAL Manter um registro do pessoal que manipulam citostáticos rotineiramente com dados completos para seguimento clínico e pesquisas. ● Nos EUA. óculos de proteção. pessoas envolvidas e procedimento de limpeza adotado. mascara especial com filtro. Manusear a roupa de cama contaminada com luva. grande parte das instituições documenta os episódios de contaminação ambiental em todos os seus detalhes: local. Intratecal. Limitar o número de pessoas que manipulam quimioterápicos. Intramusucular. Administração de Quimioterápicos: As drogas antineoplásicas podem ser administradas através das seguintes vias: Oral. dose e via de aplicação e identificação completa do paciente. Subcutânea. O primeiro deles é a atenção rigorosa à prescrição médica: nome da droga. Intrapleural. tais como o hematológico e provas de funções hepáticas. Intravesical. incluindo exames laboratoriais específicos.enfatizados nos aspectos relacionados com os riscos ocupacionais e normas para reduzir contaminação. Administração Tópica e Intra-Retal. Endovenosa. Os rigores de assepsia e as medidas de proteção do operador são importantes e indispensáveis durante todo o processo de aplicação dos antineoplásicos. O conhecimento da droga nos seus . Qualquer que seja a via de administração. Supervisionar o cumprimento das normas de segurança Mulheres grávidas e nutrizes devem ser afastadas das atividades que envolvam manuseio de antineoplásicos. Intrarterial. de 6 em 6 meses e RX de Torox uma-vez ao ano. renal e pulmonar. O segundo cuidado refere-se aos aspectos de segurança relativos ao preparo dos quimioterápicos. certos cuidados são fundamentais. Intraperitoneal. Sistematizar uma avaliação médica periódica. ● ● ● ● ● Somente pessoal treinado deve preparar e administrar citostáticos. enquanto outras requerem uma infusão bem mais lenta. especialmente daqueles imediatos a aplicação. conservação. estabilidade. a via endovenosa é a mais utilizada para aplicação dos agentes quimioterápicos.aspectos de diluição. por exemplo. livres de vômitos e de dificuldades de deglutição. pouco irritativas) e aos indivíduos conscientes. mesmo adequadamente infundidos no vaso sanguíneo. Além disso. Voltamos a salientar a importância de um manual ou bulário que compile essas e outras informações importantes sobre cada quimioterápico. O manuseio dessas drogas também deve ser feito com luvas ou evitando-se a colocação das mesmas . podem ocasionar dor e reação inflamatória no local de punção e ao longo da veia utilizada para aplicação). Finalmente. porém. incompatibilidades e fotossensibilidade são essenciais. embora a solução liquida injetável também possa ser administrada via oral como é o caso do fluorouracil. Indiscutivelmente. apresentam-se sob a forma de comprimidos ou cápsulas. sob risco de ocasionar hipotensão severa ou reação anafilática. A via oral é utilizada para drogas de boa absorção gastrintestinal e não-irritativas à mucosa (ou pelo menos. o enfermeiro deve estar informado a respeito da velocidade de aplicação: algumas drogas podem ser administradas em um a dois minutos. Quimioterapia Via Oral(VO): Em geral. Fundamental também é o conhecimento dos efeitos colaterais desses medicamentos. o enfermeiro deve conhecer cada antineoplásico no seu aspecto relativo à toxidade dermatológica local: quais são vesicantes (provocam irritação severa e necrose local quando infiltrados fora do vaso sanguíneo) e quais são irritantes (causam irritação cutânea menos intensa quando são extravasados. pois dessa forma é possível promover uma boa hidratação via oral durante o dia. porém não se aplicam a todas elas. pois dessa forma podem ocorrer alterações . Evitar aplicação de fricção excessiva e calor no local puncionado. Vômitos insistentes obrigam a adição de antieméticos. Droga IM. Caso o paciente vomite logo após a ingestão do quimioterápico. deve-se repetir a administração. deve ser feita somente em água e recomenda-se a administração logo a seguir. Além disso. Podemos enumerar as seguintes drogas aplicáveis dessa forma: ASPARAGNASE(IM). METHOTREXATE(IM OU SC). BLEOMICINA(IM OU SC). de preferência em jejum. CITARABINA(IM OU SC). Quimioterapia Via Intramuscular e Subcutânea(IM e SC): A toxidade dermatológica local de grande parte dos quimioterápicos impede a aplicação intramuscular e subcutânea dessas drogas. Um bom recurso é utilizar a própria tampa do frasco como coletor do comprimido ou cápsula. O comprimido de ciclofosfamida por exemplo. indispensável na prevenção das toxicidades renal e vesical. a absorção mais lenta e menos precisa constitui-se em mais um fator limitante a essas vias de administração. A diluição do medicamento se necessária. deve ser administrado pela manhã. O recurso de fracionamento da dose diária em três a quatro tomadas e a ingestão da droga à noite são úteis para minimizar as náuseas e os vômitos.diretamente sobre as mãos. administrar na região Glútea. Usar soro fisiológico 0. especialmente quando se tratar de asparaginase.9% ou água destilada.da droga e sua absorção. Em geral utiliza-se soro fisiológico 0. especialmente quando se aplicam drogas VESICANTES.9% como veículo. e deixar infundir gota a gota enquanto administra a droga e sempre com um algodão embebido com álcool 70% embaixo da conexão da agulha. Observar constantemente a área puncionada durante a aplicação do quimioterápico. Administrar ma Via Lateral do dispositivo. Técnica de administração “EM PUSH”: A administração “em push” é feita através de seringa lentamente. Quimioterapia Via Endovenosa(EV): Técnicas de Administração: Escolha e punição da veia: A administração através da rede venosa periférica é a mais comum no nosso meio. As drogas devem ser diluídas em pequenos volumes de diluentes. Nunca abrir o sistema durante a administração. Porém requer treino e habilidade técnica. principalmente se a droga . Ficar atento as queixas do paciente e interromper a administração se suspeitar de qualquer intercorrência. um cateter cuja extremidade atinja as proximidades do átrio direito. ou seja. o volume de diluente é freqüentemente especificado pelo médico oncologista clínico que prescreve a droga. Infusão contínua: Para aplicação dos quimioterápicos sob infusão contínua. ou seja.for vesicante. Extravasamento: . infiltrados fora do vaso sanguíneo. A veia puncionada deve receber inicialmente o soro livre do quimioterápico e somente após certeza das boas condições de infusão do vaso se deve acrescentar a droga ou o soro contendo a droga. Quimioterápicos VESICANTES: Provocam irritação severa com formação de vesículas e destruição tecidual quando extravasados. porém a enfermeira deve conhecer as quantidades recomendadas para aplicação de cada antineoplasico. Quimioterápicos vesicantes não devem ser administrados sob infusão contínua através de rede venosa periférica sem o recurso de um cateter central. Drogas irritantes provocam reação cutânea menos intensa quando extravasadas. SINAIS E SINTOMAS DE EXTRAVASAMENTO: O início dos sinais e sintomas pode ocorrer imediatamente ou alguns dias ou semanas após a aplicação. com comprometimento irreversível dos nervos e tendões. Drogas vesicantes são aquelas que provocam irritação severa com formação de vesículas e destruição tecidual quando infiltradas fora do vaso sanguíneo. como: . A morbidade depende da droga. Extravasamento é o escape de drogas do vaso sanguíneo para os tecidos circundijacentes. As reações cutâneas mais graves e exuberantes devem-se ao extravasamento de drogas vesicantes nos tecidos vizinhos à veia puncionada. As reações imediatas são: -Queimação -Desconforto Local -Eritema O extravasamento de drogas vesicantes especialmente daquelas capazes de ligar-se ao DNA celular ocasiona alterações tardias.Os efeitos tóxicos locais variam desde um desconforto passageiro na área de aplicação da droga até quadros de necrose tissular severa. da quantidade extravasada e sua concentração e do intervalo entre o fato e seu reconhecimento e tratamento. -dor -edema -enduração -ulceração -vesículas -necrose -celulite -inflamação PREVENÇÂO DO EXTRAVASAMENTO: A prevenção do extravasamento. Não administrar droga vesicante em infusão contínua prolongada(mais de uma hora) através de veia periférica puncionada com butterfly ou jelco. nervos e tendões circunjacentes. é fundamental. Evitar o uso de veias puncionadas há mais de 24 horas. 1. Nesses casos. especialmente de drogas vesicantes. mesmo que apresentem bom retorno venoso. . há necessidade de caterização venosa com intracath. 2. pois mesmo em quantidade mínima produzem danos importantes nos tecidos. preferencialmente de localização central ou cateteres de longe permanência. Temos preferido iniciar .3. Nesse sentido são mais adequadas veias do antebraço por serem mais calibrosas. o extravasamento nessa área provoca danos funcionais menores e oferece melhor condição cirúrgica. com alterações de cor e doloridas. menos tortuosas e móveis distantes de articulação. -excessivamente puncionados 4. tendões nervos e cause menor prejuízo anatômico e fundamental caso ocorra extravasamento. Ignoffo e Freidman (1980) recomendam a seguinte ordem de preferência na escolha venosa: 1-antebraço 2-dorso da mão 3-punho 4-fossa antecubital Evitar escolhas de veias rígidas e endurecidas. Evitar punção de membros: -inferiores -submetidos à irradiação -edemaciados -com lesões ou metástases -correspondentes a mastectomia -submetidos à cirurgia (especialmente com exérese ganglionar) -com distúrbios motores e/ou sensoriais (plegia. e. paresia. parestesia). Escolher a veia que ofereça a melhor proteção às articulações. além disso. pois no local existem estruturas importantes(artérias. ocasionando prejuízo funcional do membro(contratura. tais como: ● Múltiplas punções. nervos. não só para administração de drogas quimioterápicas como também para transfusões sanguíneas. Fragilidade capilar ocasionada pelo déficit nutricional associado a doença Ação esclerosante e irritante das drogas antiblásticas que levam a uma gradual obliteração e fibrose venosa. ● ● ● Alguns recursos podem ser utilizados para promover a dilatação dos vasos e facilitar a vizualização e punção: Aplicação de calor: ● ● ● compressa ou bolsa de água quente imersão do membro em um recipiente contendo agua quente durante dois a três minutos. Trombocitopenias frequentes decorrentes do tratamento quimioterápico ou da doença oncológica. imobilidade) frequentemente irreparável. Alguns fatores podem ser responsáveis pela precariedade venosa desses indivíduos. apesar de oferecer as veias mais calibrosas e acessíveis. caminhamos de distal para proximal. antibioticoterapia. 6. de difícil correção.punções no dorso da mão. Frequentemente os pacientes oncológicos apresentam uma rede venosa de difícil punção e visualização. tendões) que quando lesadas. ou seja. hidratação. levam ao comprometimento articular. Garroteamento: . A fossa antecubital deve ser evitada ao máximo. colheita de sangue etc. 5. pois são dolorosos e podem lesar o vaso. Puncionar cuidadosamente a veia escolhida.● ● ● garrotear apenas o fluxo venoso(checar a presença de pulso no membro garroteado) proteger a pele sob o garrote não manter o membro garroteado durante mais de dois minutos Evitar tapinhas sobre a veia. Certificar-se do posicionamento correto da agulha antes de aplicar o quimioterápico através das seguintes manobras: ● administrar inicialmente o veículo. 8. o que impediria o reconhecimento imediato de reações locais e infiltração da droga. Puncionar com agulha especial. soro ou água destilada(“lavagem” da veia) . Solicitar ao paciente a manutenção do membro ou mão imóvel durante a aplicação da droga. Outro recurso é solicitar o rebaixamento do braço. Evitar jelco ou agulha comum: o primeiro pode retardar a percepção de pequenos extravazamentos e o segundo é de difícil imobilização e fixação. ou seja. 7. deslizar o polegar sobre a área de punção no sentido distal para proximal. Para provocar maior enchimento venoso. Evitar cobrir com adesivos o local de implantação da agulha. Fixar com adevisos pequenos preferencialmente micropore de 1. de forma a dificultar o retorno venoso ou a movimentação da mão(abrir e fechar) e do braço (fletir e estender) diversas vezes. 9.5 cm garatindo imobilização da agulha dentro do vaso. como o Dispositivo Intima N° 22. garantindo uma diluição adequada do quimioterápico. veia está mais estável e menos irritada no início do tratamento e. ruptura e espasmo. 13. Observar as queixas do paciente: dor. 11. 14. prurido ou “agulhada”. através do infusor lateral do equipo do soro utilizado como veículo. para que o antineoplástico possa ser administrado sem interrupção do soro. recomenda-se a aplicação dos quimioterápicos vesicantes antes dos não-vesicantes. devem ser feitas “em push”. Em geral. 12. queimação. menos suscetível a lesões. por isso. Sempre que possível a infusão dos quimioterápicos.● ● ● testar o retorno venoso observar a área da punção edema e hiperemia são sinais de extravasamento. Manter a área puncionada sob observação constante durante o período de infusão do antienoplásico. especialmente se se tratar de droga vesicante. Manter o veículo sob infusão rápida. especialmente os vesicantes. O retorno deve ser checado pelo menos a cada 2ml de droga administrada. queimação e “agulhadas” são sintomas de extravasamento. ou seja. pois a 10. formigamento. Instruir o paciente para reportar imediatamente qualquer anormalidade: dor. . queimação. No entanto. com consequências desastrosas para o paciente.15. “lavar” a veia com pelo menos 20 ml de soro. Os sinais e sintomas de extravasamento incluem: Diminuição ou parada do fluxo de soro Aumento da resistência à infusão de droga queixas do paciente(dor. Tratamento do Extravasamento As medidas preventivas da infiltração de antineoplásticos são fundamentais. previne quadros de lesão severa. pois tratar o extravasamento é controvertido com resultados frequentemente precários. o reconhecimento e tratamento precoce de pequenas infiltrações. “agulhada”) edema ou eirtema diminuição ou parada do retorno venoso ● ● ● ● ● . Após aplicação da droga. com exceção dos alcalóides da vinca(vincristina e vimblastina) a aplicação de gelo ou compressas geladas durante quinze a vinte minutos pelo menos quatro vezes por dia nas primeiras 24 a 48 horas. parte daquela extravasada para os tecidos. O frio causa vasoconstricção local. sugerimos as seguintes medidas: ● ● Para imediatamente a infusão e manter a agulha no local. preconiza-se para todas as drogas. sinais e sintomas apresentados. Remover a agulha e elevar o membro acima do nível do coração Apesar das controvérsias. Aplicar o antídoto recomendado caso haja indicação. Conectar uma seringa ao dispositivo ou agulha e aspirar a medicação residual aí existe e se. tratamento realizado e assinatura da enfermeira responsável. droga(s) administrada(s) e sequência. quantidade extravasada. Em face de um extravasamento. local. Aplicar compressas quentes durante quinze a vinte minutos pelo menos quatro vezes por dia quando a droga extravasada é vincristina.Medidas básicas: Assim que o extravasamento é reconhecido. diminuindo o metabolismo celular e consequentemente a absorção da droga vesicante. possível. deve ser tratado de acordo com um protocolo consistente definido pela instituição. São importantes os seguintes dados: data e horário. tipo de agulha e calibre. vimblastina ou etoposide. Notificar o médico do paciente e registrar ocorrência no prontuário ou outro ingresso específico. retardando a expansão da droga para os tecidos vizinhos. ● ● ● ● ● . limitar o processo de ulceração e necrose. Indicações: . após aspiração da maior quantidade possível de droga infiltrada ou via intradérmica. através da mesma agulha. strepzocin e mitomicina.4%. em geral. Corticosteróides: Objetivos: reduzir a reação inflamatória e a dor. 5 ml. Solução: Dexametasona: 1ml. pH dependente. pois a estabilidade química e a solubilidade dos antineoplásicos é. Seu uso deve ser prescrito pelo médico ou autorizado por protocolo definido pela instituição. Bicarbonato de sódio: Objetivos: aumentar o pH local e neutralizar a droga extravasada. Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou introdumica. hidrocortisona 25 a 50 mg/ml extravasado. sulfato de hidrocortisona e creme de hidrocortisona 1%. O objetivo é limitar o processo de inflamação local. Tipos: Dexametasona 4mg/ml. Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradérmica. inativar a droga remanescente e removê-la rapidamente do local. Solução: bicarbonato de sódio 8.Antídotos: Os antídotos devem ser administrados imediatamente após a infiltração. Indicações: extravasamento de daunorrubicina. sulf. doxorrubicina. Solução: hialuronidase 150U/ml. Obsevação: nome comercial: Hyalozima® Ácido ascórbico: Objetivos: diminuir a agregação da droga ao DNA celular Solução: ácido ascórbico 50mg/ml. injetar 4 a 10 ml. Solução: tiossulfato de sódio 10%. vimblastina. 4 ml + 6 ml de água destilada. aumentando a permeabilidade celular. Observação: não comercializável no Brasil deve ser solicitada sua manipulação farmacêutica. vincristina. . daunorrubicina e em especial. Hialuronidase: Objetivos: o ácido hialurônico acelera a difusão da droga. injetar 1ml Vias de aplicação: intradérmica Indicações: extravasamento de vincristina e vimblastina.extravasamento de doxorrubicina. Tiossulfato de sódio: Objetivos: aumentar o pH local e neutralizar a droga extravasada. Indicações: extravasamento de dactinominicina . Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradérmica. Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradérmica. a carmustina. 1ml. dacarbazina. mitomicina e em especial mecloretamina. Especialmente quando a droga envolvida é a doxorrubicina. Nesses casos. prolongando a lesão. desbridamento cirúrgico e. que podem ocasionar danos permanentes ao paciente. Tratar extravasamento não seria necessário caso todas as medidas preventivas fossem adequadamente realizadas. enxerto de tecidos. o paciente tem disfunção motora e/ou sensorial permanente. lesões em nervos e tendões nem sempre são reversíveis.Indicações: extravasamento de dactinomicina e mitomicina. Tratamento Cirúrgico: Extravasamento grandes de drogas concentradas ocasionam ampla necrose tissular. Infelizmente. necessariamente. cujo tratamento inclui. . É papel exclusivamente nosso zelar para que não haja acidentes dessa natureza. daunorrubicina ou epirrubicina . algumas vezes. o desbridamento cirúrgico da área afetada é importante para promover a retirada do quimioterápico agregado ao DNA das células. Conclusão: As pesquisas continuam em busca de um antídoto perfeito. Enfª Antonio Leonilda Sumon COREN/SP-50551 Supervisor Técnico de Seção Seção Técnica de Quimioterapia Divisão Hemocentro . estão neste trabalho experiencias vivenciadas no dia a dia do meu trabalho.HC/FMB/UNESP . nesta seção técnica de Quimioterapia junto aos pacientes.Além das referências pesquisadas.
Report "51721451 13 Cuidados de Enfermagem Na Quimioterapia"