Ténosynovite et rupture destendons fléchisseurs des doigts dans la maladie rhumatoïde C Fontaine (Lille) Matériel •Résultats des synovectomies des fléchisseurs des doigts pour maladie rhumatoïde. À propos de 40 mains revues au recul moyen de 57 mois –C Fontaine , K Elkholti, C Chantelot, G Strouk, T Aihonnou, G Robert –Société Française de Chirurgie de la Main •Les ruptures des tendons fléchisseurs dans la polyarthrite rhumatoïde –G Polvèche, C Fontaine, J Larivière, C Obry –Société Française de Chirurgie de la Main Introduction •Fréquence : 6O à 79 % des cas pour Wheen et Stanley •Conséquences de la ténosynovite –Mécaniques par effet volume •Syndrome du canal carpien •Doigt à ressaut •Blocage complet du fonctionnement des tendons fléchisseurs –Trophiques •Rupture trophique des tendons (une des causes possibles) •Ténosynovectomie des fléchisseurs avant les ruptures tendineuses +++ Physiopathologie •La synoviale forme des gaines autour des tendons fléchisseurs –Gaine digito-carpienne radiale (FPL) –Gaine digito-carpienne ulnaire (FDS et FDP) –Gaines digitales (classiquement II, III et IV) •La gaine a un feuillet pariétal et un feuillet viscéral et forme des mésos incomplets, les vinculums (vincula) Physiopathologie •Les proliférations synoviales peuvent se développer autour des tendons, affectant toute la gaine ou certains segments seulement (en battant de cloche) Physiopathologie •Les proliférations synoviales peuvent se développer au sein des tendons, ce qui les fragilise •Des foyers de nécrose peuvent aussi fragiliser les tendons Physiopathologie •La fragilisation tendineuse relève de plusieurs mécanismes (9/11) –Développement de lésions synoviales intratendineuses –Ischémie segmentaire dans les défilés étroits –Foyers de nécrose (aspect de pseudo-nodule) •Les ruptures tendineuses peuvent être dues à d’ a ut r e sc a us e s –Frottement sur une irrégularité osseuse (2/11) •Rupture du FPL +/- FDP II sur le pôle distal du scaphoïde horizontalisé •Rupt ur ed e sf l é c h i s s e ur sduVs url ’ h a mul usde l ’ h a ma t ums url e sma i nsdi s l oqu é e se ni nc l i na i s o n radiale Clinique des ténosynovites •La maladie rhumatoïde –localisation aux mains et aux doigts inaugurale pour 57% des cas –40% des patients ont déjà bénéficié d'une intervention extra-digitale –80% des patients présentent une localisation de la maladie en dehors des mains •Ages moyens –début de la maladie : 40 ans (de 8 à 67) –dé l a imoye ne nt r el ’ i n t e r ve nt i one tl edé butd el a maladie rhumatoïde : 10 ans (de 6 à 25) –â gea umome ntd el ’ i nt e r ve nt i on:50a ns( de19à68) Clinique des ténosynovites •Symptômes révélateurs (parfois associés) –Compression du n. médian au canal carpien 7 –Ressauts et blocages 13 –Gè neàl ’ e nr oul e me ntde sdoi gt s 17 –Rupture tendineuse 4 –Douleurs 12 •au poignet •aux doigts •Signes physiques –Crépitations lors de la mobilisation active –Signe de Savill 9 3 Localisation de la ténosynovite •Dans le sens proximo-distal –canal carpien seul –chaînes digitales –les deux 4 28 8 •Doigts concernés –annulaire –majeur –index –auriculaire –pouce 32 32 31 25 15 Buts de la ténosynovectomie •Me t t r eàl ’ a b r il e st e n do nsd’ un eé v e nt ue l l e rupture •Décomprimer le nerf médian au canal carpien •Faire disparaître les ressauts •Amé l i or e rl ’ e n r o ul e me ntde sd oi gt sd a nsl e s l i mi t e sd el ’ a t t e i nt ea r t i c ul a i r e •Préparer les doigts à une éventuelle chirurgie articulaire Technique opératoire •Voies d ’ a b or d –ouverture du rétinaculum des fléchisseurs –voie palmaire transversale, associée ou non à des incisions de Bruner (atteinte pluridigitale) –voie digito-palmaire brisée (atteinte unidigitale) Technique opératoire •Manipulation douce des tendons •Respect des poulies A1, A2 et A4 •Étendue de la ténosynovectomie –s e l onl ’ e xa me nc l i n i qu epr é -opératoire –j us qu’ àl ar e s t a ur a t i on pe r -opé r a t oi r e d’ u ne mobi l i t é obtenue par traction sur les tendons fléchisseurs identique à la mobilité passive •Ré s e c t i ons ys t é ma t i qued’ uneba nde l e t t edeFSDpour di mi nue rl as é vé r i t édel ’ e xpr e s s i o nc l i ni quedec e s récidives ? Résultats subjectifs globaux des ténosynovectomies •34/40 mains (28 patients) satisfaisantes –note entre 7 et 10 •6/40 mains (5 patients) pas satisfaisantes –par manque de gain de mobilité des chaînes digitales opérées –ou absence d'amélioration de la force •Satisfaction moyenne : 7,65 sur 10 (entre 10/10 et 2/10) •51/58 (88%) pour Tolat et al Résultats subjectifs des ténosynovectomies sur la force •5 mains sans perte de force subjective •35/40 mains (87,5 %) chez 28 patients avec une perte de force subjective, plutôt attribuée à une évolutivité de la maladie r h u ma t o ï de , q u’ àun ec o mpl i c a t i o nde l ’ i nt e r ve nt i o n Résultats subjectifs des ténosynovectomies sur la force •Douleur pré-op •Douleur post-op •degré 0 •degré 1 •degré 2 •degré 3 •degré 4 •degré 0 •degré 1 •degré 2 •degré 3 •degré 4 4 33 2 1 0 0 1 27 3 9 Résultats objectifs des ténosynovectomies sur la mobilité •Distance pulpe-paume –améliorée dans tous les cas, mais 4 fois de façon insuffisante pour le patient –aggravée entre la révision à 8 semaines et le plus grand recul = perte à distance par atteinte articulaire –nulle 64 –<20 mm 34 –entre 20 et 40 mm 22 –>40 mm 15 Résultats objectifs des ténosynovectomies sur la mobilité •TAM •TPM •Mobilité active –MCP –IPP –IPD 176° (de 58 à 248) 179° (de 57 à 248) 61° (de 13 à 90) 57° (de 16 à 98) 55° (de 32 à 87) Résultats objectifs des ténosynovectomies sur la force •Pince (pinch) 5,44 Kgf (de 1,75 à 12 Kgf) •Poigne (grasp) 15,9 Kgf (de 5 à 66 Kgf) Résultats : récidives cliniques après ténosynovectomie •Ressauts et blocages –25 pré-opératoires 3 –13 post-opératoires 2 7 6 7 2 7 3 1 0 •Ruptures tendineuses –pré-opératoires 6 mains 10 rayons 16 tendons –post-opératoires 1 main 1 rayon 1 tendon Résultats : récidives cliniques après ténosynovectomie •Récidive palpée sur 36 rayons –2 au canal carpien –24 à la paume 0 –2 au canal digital 0 9 0 7 1 4 1 4 0 •Seules 3 ont été réopérées •1/58 pour AR Tolat, JK Stanley, RA Evans •Ext e ns i o nàd ’ a ut r e sd oi g t s –44 rayons –1 canal carpien Les récidives après ténosynovectomie dans la littérature •26,7% à 5 ans pour Fontaine et al •30% pour Harrison et al •37% pour Dahl et al •31% à 5,5 ans pour DJ Wheen et al –fréquence des récidives (p>0,001) et des réinterventions également (p>0,01) plus faible s'il y avait eu excision d'une bandelette de FSD –tendance (p=0,13) à la réduction des doigts à ressaut Généralités sur les ruptures •Fréquence moindre que les ruptures des extenseurs Localisation des ruptures (série lilloise) •Localisation des ruptures –Canal carpien –Paume et canal digital –Inconnu (LF1 non exploré, arthrodèse IP) •Localisation des ruptures –6 pouces –5 index –0 majeur –2 annulaires –2 auriculaires 6 LF1 Total 6 LF1 4 FSD 5 FPD 2 FSD 2 FPD 2 FSD 2 FPD 8 FSD 9 FPD 5 6 1 Localisation des ruptures (littérature) •338 fléchisseurs rompus dans 23 articles, la plupart < 10 cas •274 tendons dans 4 publications –76 pouces –87 index –86 doigts ulnaires III, IV et V –21 doigts non précisés Diagnostic différentiel •Blocage par ténosynovite (nodule coincé par une poulie) •Paralysie du n. interosseux antérieur vs. rupture LF1 + FPD 2 et 3 •Arthrite ou fusion IPD vs. rupture FPD •Arthrite ou fusion IPP vs. rupture FSD Techniques opératoires variées •Suture bout à bout rarement possible car perte de substance et diagnostic souvent tardif avec allongement simultané à la jonction musculotendineuse •Solidarisation du out distal du tendon rompu au tendon correspondant du doigt voisin •Greffe tendineuse au palmaire long –Courte ou longue –en 1 temps ou 2 temps (Hunter) •Transfert tendineux (FDS IV) •Chirurgie palliative –ténodèse IP –arthrodèse IP du pouce ou IPD Éléments du bilan clinique pour le choix thérapeutique •Gène exprimée par le patient •Motivation du patient •Nombre de doigts atteints •Raideur du doigt opéré appréciée par le TPM (total passive motion) •Ét a tdel ’ a r t i c ul a t i onmo bi l i s é ep a rl e t e n do nr o mp ue td e sa r t i c ul a t i o nsd’ a va l •Mécanisme et conditions locales Technique opératoire de la greffe libre en un temps •S’ a s s u r e rdel a mobilité passive de la ou des articulation(s) croisée(s) Technique opératoire de la greffe libre en un temps •La r gev o i ed ’ a bo r dpo url ’ e x pl o r a t i ond e s lésions •Voi e sd ’ a b or dé t a gé e sp ou rp r é l e ve rl e transplant Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Repérage et préservation du nerf digital palmaire propre radial du pouce •Ouverture de la gaine sur toute la longueur du segment pathologique, respectant la poulie oblique Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Mise en évidence de la partie distale saine du tendon FPL et de la partie malade (faux tendon fait de tissu fibreux) en amont de la poulie Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Repérage du bout proximal du FPL à l ’ a v a nt -bras Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Prélèvement atraumatique du tendon du palmaire long Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Tu n ne l i s a t i o ndupa l ma i r el on gdel ’ a va nt bras vers la paume et le pouce Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Excision de la partie distale du tendon FPL, sauf son insertion distale •Avivement de la base de la phalange distale Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Tunnelisation sous la poulie oblique •Suture du greffon libre au moignon du FPL Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Suture distale au moignon tendineux, distale à la plaque palmaire Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Suture distale terminée Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Fermeture de la plaie principale •Protection de la suture distale Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Faire la suture proximale solide (Pulvertaft) sous bonne tension •Protéger la suture par un appareil en résine Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Rupt ur ede sf l é c h i s s e ur sd el ’ i nd e x •S’ a s s u r e rdel amo bi l i t épa s s i vedel ao ude s articulation(s) croisée(s) Technique opératoire de la greffe libre en un temps •I nc i s i o ns url ebo r dul n a i r edel ’ i n de x,l e moins important pour la sensibilité du doigt Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Repérage et préservation du nerf digital pa l ma i r epr op r eul na i r edel ’ i n de x •La gaine tendineuse est pathologique Technique opératoire de la greffe libre en un temps •La traction sur le bout proximal du FDP n’ e nt r a î n ea uc u nemo bi l i t édel ’ i n de x Technique opératoire de la greffe libre en un temps •La partie saine du tendon est faufilée •La partie distale (tissu fibreux) est réséquée Technique opératoire de la greffe libre en un temps •La partie saine du tendon est attirée dans la plaie avec le lombrical, qui a évité sa rétraction plus proximale Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Ouverture de la gaine digitale ménageant (ou reconstruisant) les poulies A2 et A4 •Identification du bout distal du FDP Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Rétraction antéro-latérale du paquet vasculonerveux digital palmaire propre ulnaire pour a c c é de ràl ’ i ns e r t i ondi s t a l ed uFDP Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Identification de la plaque palmaire de l ’ I PD Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Nettoyage de la poulie A2 Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Identification du bout distal du palmaire long au poignet Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Mesure, sur la main saine, de la distance pulpe-p a umedel ’ i nd e x , po ura p p r é c i e rl a tension à donner au transplant du côté opéré Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Prélèvement de la longueur utile de palmaire long Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Transfixion du bout proximal du FDP avec une aiguille pour éviter sa rétraction Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Passage du palmaire long sous les poulies •Suture du greffon libre au moignon du FDP Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Suture distale au moignon tendineux, distale à la plaque palmaire Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Sut u r edel apul pedel ’ i n de xàl amê me distance de la paume que du côté sain •Fermeture des plaies Technique opératoire de la greffe libre en un temps •Faire la suture proximale solide (Pulvertaft) sous bonne tension •Protéger la suture par un appareil en résine Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Rupture des deux fléchisseurs del ’ i n de x Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Voi ed ’ a bo r dl a r g e Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Préservation du rameau cutané palmaire du nerf médian Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Dissection du nerf médian qui est clivé de la ténosynovite Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Ténosynovectomie autour des tendons intacts Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Vérifier que le transplant sélectionné est approprié Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Rupture totale du FDS de l ’ i n de x •Rupture partielle profonde du FDS du majeur Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Ténosynovectomie autour du FDP Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Découverte du bout distal du FDP de l ’ i n de xa ve c le lombrical correspondant Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Ténosynovectomie autour du FDP des trois doigts ulnaires Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Découverte simultanée des bouts proximaux du FDS et du FDP de l ’ i n de x rompus Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Rupture partielle profonde du FDP du III et du IV Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Nettoyage du bout proximal du tendon rompu Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Nettoyage du bout proximal du tendon rompu Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Nettoyage du bout proximal du tendon rompu •Boutonnière pour la suture selon Pulvertaft Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Nettoyage du bout proximal du tendon rompu Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Suture distale, puis proximale, du greffon libre de FDS Technique opératoire de la greffe libre de fléchisseur superficiel •Suture cutanée •Protection de la suture Technique opératoire de la solidarisation du FDP au FDS •Exploration à la pa umed’ un e rupture du FDP de l ’ i n de xs up p os é e dans le canal carpien •Les deux tendons de l ’ i n de xs onti nt a c t s Technique opératoire de la solidarisation du FDP au FDS N. médian •Exploration dans le canal carpien •Tendon FDS intact dans sa partie proximale, entouré de ténosynovite •Ténosynovectomie Technique opératoire de la solidarisation du FDP au FDS •Découverte du bout proximal du FDP de l ’ i n de xa u sein de la masse de ténosynovite Technique opératoire de la solidarisation du FDP au FDS •Complément de ténosynovectomie avant la réparation de la rupture Technique opératoire de la solidarisation du FDP au FDS •Découverte du bout distal du FDP de l ’ i n de xe td u lombrical qui s ’ i ns è r e encore dessus Technique opératoire de la solidarisation du FDP au FDS •Suture du bout distal du FDP del ’ i n de xs ur le FDS de l ’ i n de x •La suture est f a i r es u rl ’ i n de x en flexion Technique opératoire de la solidarisation du FDP au FDS •Suture du bout proximal du FDP de l ’ i n de xs url e FDS de l ’ i n de x •La suture est faire sur l ’ i n de xe n flexion Technique opératoire de la ténolyse avec synovectomie du FPL •Abord radial du pouce •Dissection des nerfs digitaux palmaires propres Technique opératoire de la ténolyse avec synovectomie du FPL •Rétraction et protection des nerfs •Exposition de la gaine épaissie Technique opératoire de la ténolyse avec synovectomie du FPL •Excision de la gaine fibreuse •Conservation de la poulie oblique sur 1 cm Technique opératoire de la ténolyse avec synovectomie du FPL •Ténosynovectomie autour du FPL Technique opératoire de la ténolyse avec synovectomie du FPL •Le tendon du FPL est en continuité •La ténolyse va lui rendre sa mobilité Technique opératoire de la ténolyse avec synovectomie du FPL •Dé c o u ve r t ed’ a d h é r e nc e sp r o f o n de sa ve cl a gaine tapissant la phalange proximale Technique opératoire de la ténolyse avec synovectomie du FPL •Té n ol ys epr o xi ma l eàl ’ a va nt -bras •Let e n do nar e t r o u vés al i b e r t ée tf l é c hi tl ’ I P du pouce Résultats de la série lilloise •Pouce –1 greffe courte –2 greffes longues en 1 temps –1 ténodèse IP –1 arthrodèse IP –1 abstention thérapeutique 1B 1My 1Mv 1B 1B •Doigts longs –2 sutures directes –1 greffe courte –4 greffes longues –2 transferts du FCS du IV 2My 1B 3B 1B 1My 1 Mv Résultats de la série lilloise •Complications –0 complication précoce –1 excès de longueur du LF1 •1 ténolyse avec raccourcissement à 3 mois –1 échec de greffe longue en 2 temps du LF1 c he zunpa t i e ntn’ a ya ntf a i ta uc uner é é duc a t i on •1 arthrodèse IP1 3 ans plus tard avec un bon résultat Facteurs pronostiques •Mécanisme –Attrition de meilleur pronostic que les ténosynovites, car perte de substance plus courte •Localisation –Canal carpien meilleur que canal digital •Date du diagnostic –Diagnostic souvent tardif car indolore et déformations préexistantes Propositions thérapeutiques pour le pouce •Traiter la cause –Ténosynovectomie –Abrasion des spicules osseux intra-canalaires pour éviter une rupture des fléchisseurs de l ’ i nde x •Arthrodèse IP1 si IP pathologique (instabilité frontale, pincement articulaire) •Chirurgie réparatrice sur cas sélectionnés Propositions thérapeutiques pour les doigts longs •Au canal carpien et à la paume –Greffe courte –Suture latéro-latérale au tendon correspondant voisin •Au canal digital –FSD seul rompu: Ténosynovectomie sans reconstruction –FPD seul rompu: Ténodèse ou arthrodèse IPD –2 fléchisseurs rompus: Greffe avec PL ou 1 tendon rompu •Bonne IPD: Greffe longue jusque P3 •Mauvaise IPD: Greffe longue sur P2 et ténodèse IPD Conclusion •Prévention des ruptures +++ par –Ténosynovectomie précoce –Abrasion des spicules osseux intra-canalaires •Prévention des ruptures successives –Opérer précocement les ruptures de fléchisseurs
Report "5 - Ténosynovite Et Rupture Des Fléchisseurs"