4Vía aérea quirúrgica. Cricotirotomía incisional. Cricotirotomía por punción. Ventilación Jet transtraqueal. Intubación retrógrada J.M. Rabanal Llevot, E. Larraz Mármol, A. Quesada Suescun INTRODUCCIÓN El mantenimiento de una vía aérea permeable en pacientes con obstrucción de la vía aérea superior, apneicos, o con insuficiencia respiratoria grave, incluye determinadas técnicas. Éstas van desde la simple maniobra “frente-mentón” o la “triple maniobra”, a la colocación de cánulas de Guedel, ventilación con mascarilla, o intubación endotraqueal (IET). Esta última sigue constituyendo el gold standar en el manejo de la vía aérea, dado que permite una adecuada ventilación/oxigenación con protección de la vía aérea inferior. Las técnicas de manejo convencional de la vía aérea (IET) así como sus posibles alternativas en caso de dificultad, son consideradas en otros capítulos de este manual. No obstante, cabe la posibilidad del fracaso de todos estos dispositivos y técnicas, y aunque dicha eventualidad es poco frecuente, ello nos obliga al conocimiento de las técnicas quirúrgicas de acceso a la vía aérea como último recurso en el algoritmo asistencial del ámbito de la urgencia/ emergencia. En el 1993 y con posterioridad en 2003, el ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) definió los términos utilizados comúnmente para diferenciar las posibles situaciones clínicas que se pueden presentar en el manejo de la vía aérea. Se define la vía aérea difícil como aquella situación clínica en la que un médico entrenado de forma convencional tiene dificultad para ventilar con mascarilla facial, dificultad para la intubación endotraqueal, o ambas. El fallo de intubación y ventilación se produce en el 0,01% y es la situación más dramática que se puede presentar. El fallo en la intubación, definido como la incapacidad para colocar un tubo endotraqueal, tiene una incidencia del 0,05% en la población general y del 0,130,35% en la población obstétrica. En pacientes con cán- ceres orolaringotraqueales y en la cirugía maxilofacial llega a ser del 20-30%. Dentro de los dispositivos transcutáneos, definidos como aquellos medios invasivos para acceder a la vía aérea disponemos de: cricotomía o coniotomía, la traqueotomía y la intubación retrógrada. Los dos primeros tienen su indicación para aquella situación dramática de paciente no ventilable –no intubable según el algoritmo del asa, y la última opción como alternativa para aquellos pacientes con sospecha de vía aérea difícil. La probabilidad de encontrar un paciente no ventilable-no intubable es extremadamente baja, entre 12/10.000 pacientes. En caso de laringuectomías por cánceres de laringe, estenosis laríngeas conocidas, etc., con sospecha elevada de vía aérea difícil, se debe programar una traqueotomía con anestesia local, evitando así una situación de emergencia. DEFINICIÓN Y ANTECEDENTES HISTÓRICOS El acceso quirúrgico a la vía aérea hace referencia al establecimiento de una vía de comunicación entre la laringe o tráquea y el exterior que, salvando la vía aérea superior, permite asegurar una ventilación/oxigenación compatible con la vida. Aunque esto es posible accediendo directamente a través de la tráquea (traqueotomía o traqueostomía quirúrgica, traqueotomía percutánea dilatacional), en el contexto de emergencia la vía de acceso es la membrana cricotiroidea. Dicha vía de acceso ha recibido diversas denominaciones: cricotirotomía, cricotiroidotomía, cricotirostomía y coniotomía (del griego konos = cono, en referencia al cono cutáneo formado por el cartílago tiroides). Por tanto, la cricotirotomía es la técnica que consigue una abertura entre el borde inferior del cartílago tiroides y el borde superior del cartílago cricoides con el propósito de acceder a la vía aérea inferior. 39 5 cm tanto en altura como en anchura. que se representa en los dibujos de la figura 2 y se basan en: 1. Existen modificaciones en su anatomía y dimensiones. 0% de estenosis subglótica. en niños. Las venas yugulares anteriores. A.). Rabanal Llevot. con distorsiones anatómicas cervicales (edema. 3. la cricotirotomía como sistema de acceso quirúrgico urgente a la vía aérea no fue popularizado hasta 1976. ni fascia. no presentando sobreimpuesto ni músculos. Otro procedimiento en pacientes con edema masivo en los que no se identifica la prominencia tiroidea (nuez de Adán).5-3 cm de anchura. ANATOMÍA DEL ESPACIO CRICOTIROIDEO El espacio o membrana cricotiroidea mide 1 cm de altura y 2. 4: tráquea esternal. si la obstrucción respiratoria continúa se intentará la identificación de la membrana cricotiroidea mediante la palpación subcutánea. haciendo referencia a las mínimas complicaciones (0. no se calcifica con la edad. que discurren vertical y lateralmente a la laringe. el procedimiento es prácticamente idéntico en nuestros días. Su localización es subcutánea. En los pacientes con hematoma cervical (traumático. En pacientes con distorsión anatómica.M. Medición de una línea imaginaria que discurre del ángulo mandibular a la prominencia mentoniana (línea A'). 1: membrana cricotiroidea. por lo que debe evitarse. . traumatismos) ésta puede ser extremadamente difícil. y si continuamos el descenso aparecerá otra pequeña prominencia que constituye el cartílago cricoides (Fig.40 J. se recomienda realizar la incisión de la membrana en su porción inferior para evitar su sección. 2: primer anillo traqueal. una vez identificada se deslizarán los dedos medialmente y hacia abajo hasta encontrar una pequeña depresión que a la presión digital presenta una consistencia elástica (membrana cricotiroidea). hematomas. asimismo. Su lesión no implica un sangrado excesivo durante la cricotirotomía. pueden lesionarse si se realiza una incisión cutánea horizontal y exageradamente amplia. la membrana se encuentra a 2-3 cm por debajo de dicha prominencia (1-1. Con respecto a la vascularización. Anatomía laríngea. pacientes obesos o 1 2 3 4 FIGURA 1. las arterias cricoideas derecha e izquierda son ramas de la arteria tiroidea y discurren horizontalmente por la porción superior de la membrana (más cerca del cartílago tiroides que del cricoides). E. su sección induce un sangrado abundante. Aunque posteriormente se han descrito modificaciones de la técnica (uso de la técnica de Seldinger descrita en 1988 por Corke y Cranswick). 3: istmo tiroideo. tumores. Quesada Suescun Aunque el acceso quirúrgico mediante traqueotomía es conocido desde la antigüedad (papiros egipcios. 1). no obstante. Su morfología es triangular o trapezoidal. año en que dos cirujanos torácicos de Denver (Brantigan y Grow) publicaron sus resultados sobre 655 cricotiroidotomías consecutivas. La prominencia de la laringe varía entre los 90˚ a 120˚. presentando una consistencia fribroelástica. si es posible la identificación de la prominencia tiroidea. Larraz Mármol. 0% de hemorragia grave) y la seguridad y rapidez de la técnica.01% de estenosis de la vía aérea. Posteriormente. al disminuir su altura conforme nos alejamos de su parte medial.500 años a. LOCALIZACIÓN DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA Si bien la localización de la membrana es sencilla en pacientes delgados. y fue ampliamente desarrollado por Chevalier Jackson (1909) y posteriormente por Toye y Weinstein (1969). consiste en realizar unas mediciones encaminadas a su localización. postquirúrgico) es recomendadable. ni grandes vasos.5 traveses de dedo). El punto de referencia esencial es la prominencia tiroidea (nuez o manzana de Adán). ángulo que es menor en las mujeres comparado con los varones. la liberación del hematoma mediante la incisión cutánea y desbridamiento. habiéndose descrito variaciones de 0. si no obligado.C. . 3. Ante esta eventualidad. Una vez contactada la aguja sobre el cartílago tiroides. obteniendo la distancia B'. etc. Modificación de acceso y localización de la membrana cricotiroidea en pacientes con edema/ hematoma cervical. INDICACIONES DE LA CRICOTIROTOMÍA La indicación de la cricotirotomía (independientemente de su modalidad) puede resumirse en aquella situación en la que un paciente presenta apnea o hipoxemia severa (sea cual sea su etiología). modificar la angulación). si la hipoxemia no se resuelve de forma inmediata. Desde el punto C.Vía aérea quirúrgica. B: aguja espinal fijando el hioides. TIPOS DE CRICOTIREOTOMÍA Podemos clasificar el acceso quirúrgico a la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea en tres tipos: . Cricotirotomía incisional. procesos patológicos). Ventilación Jet transtraqueal . Dividir la distancia A' por la mitad (A'/2). 6. ha quedado actualmente desacreditada. A: líneas de localización. 2. hemorragia orofacial masiva.. medialmente y mediante una aguja espinal dirigir ésta en dirección al ángulo mandibular. Prolongar desde la punta del mentón la distancia B' (punto C). 41 A B A’ B C B’ C’ A Hueso hiodes FIGURA 2. Fig. de realizar vía aérea quirúrgica en todos aquellos pacientes que necesiten vía aérea permeable y presenten (o se sospeche) lesión en la columna cervical. mascarilla laríngea. La indicación clásica establecida por el ATLS (soporte vital avanzado en trauma). se producirá la parada cardíaca o el daño cerebral irreversible. hasta contactar con el cartílago tiroides (si la prominencia tiroidea no se encuentra. y en la que no es posible asegurar una oxigenación compatible con la vida mediante medios convencionales (ventilación con mascarilla. En estos casos la IET con estabilización en eje del cuello es suficiente durante la intubación urgente para evitar el agravamiento lesional. las maniobras de resucitación cardiopulmonar fracasarán mientras ésta persista. la mayoría de los estudios en países de ámbito anglosajón. Cricotirotomía por punción. IET imposible (características anatómicas individuales. Las principales causas que pueden obligar a la cricotirotomía son: obstrucción aguda de la vía aérea superior (edema de glotis. traumatismo facial. Por otra parte. 4.) de asistencia a la vía aérea. tumores orofaríngeos. Esta indicación determinó que la mayoría de las cricotirotomías quirúrgicas hayan sido realizadas en el medio extrahospitalario y. 3). 5. Exponer la membrana cricotiroidea y proceder a su incisión. incidir la piel y subcutáneo mediante bisturí desde la fijación de la aguja hacia abajo (perpendicular) y medialmente. si la hipoxemia fue la causa de la parada cardíaca. IET) o alternativos (combitube. Para evitar este fenómeno pueden utilizarse catéteres rígidos diseñados para este fin (catéter para ventilación transtraqueal de Cook Critical Care®). 3. bisturí -dilatador. Rabanal Llevot. Incluyen sistemas guiados por fiadores metálicos. Quesada Suescun FIGURA 3. Cricotireotomía incisional clásica: representa la técnica convencional de la vía aérea quirúrgica. 1. Para identificar la entrada en la luz laringotraqueal. etc. sistema Quick-Track. su escasa rigidez puede condicionar el acodamiento del mismo. se punciona perpendicularmente sobre el plano de la membrana con una angulación de 30-40˚ (Fig. Si se utilizan angiocatéteres. 6). la aguja debe conectarse a una jeringa semicargada con suero. 2. Traumatismo facial masivo con obstrucción aguda de la vía aérea superior. Una vez introducido el catéter se presentan dos opciones: Utilizar un sistema rudimentario formado por catéter unido a llave de tres vías y conectado a una fuente de oxígeno (botella de O2.M. celular subcutáneo y membrana cricotiroidea. 4 y 5). fenómeno que debemos evitar si queremos asegurar posteriormente una correcta ventilación. Una vez introducido en la luz laringo-traqueal se puede proceder a la ventilación transtraqueal. para introducir a su través una cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal. caudalímetro de O2) Históricamente este sistema procede de la denominada oxigenación apneica. La técnica se realiza con el paciente en decúbito supino y la cabeza y cuello en posición neutra.42 J. Una vez localizada la membrana y mediante catéter sobre aguja (bien corto tipo angiocatéter o bien largos de 10-15 cm) del calibre 12-16 G. FIGURA 4. Sistemas comercializados para acceso quirúrgico a la vía aérea: sistema Quicktrach® y Mini-Trach II®. Cricotireotomía por punción (por aguja) Consiste en realizar una punción sobre la membrana cricotiroidea para introducir un catéter a su través. en la luz. Larraz Mármol. Sistemas de cricotireotomía percutánea: constituyen diferentes sistemas de acceso percutáneo a la membrana cricotiroidea comercializados por la industria. Sistema para ventilación Jet transtraqueal. dado que se utiliza un catéter sobre aguja para acceder mediante punción (sin incisión de la piel) de la membrana cricotiroidea a la luz traqueal. A. Material necesario para los diferentes sistemas vía aérea quirúrgica. fenómeno por el cual la administración de un flujo de oxígeno a través de una cá- . (Figs. de forma que al aspirar de forma continua mientras avanzamos a través de la membrana. guiados por mandriles metálicos. E. indicación de vía aérea quirúrgica.tubo fino endotraqueal. dilatacionales. aparezca burbujeo de aire identificativo de la entrada FIGURA 5. Una vez en el interior se retira la aguja y se avanza el catéter. En este caso mediante bisturí se secciona la piel. Cricotireotomía por punción: es el menos invasivo de los tres. el Va es el volumen de arrastre por efecto Venturi. la hipercapnia y acidosis respiratoria alcanzan niveles peligrosos (oxigenación adecuada.Vr Donde el Vc es el volumen corriente. es siempre recomendable la colocación de una cánula de Guedel que permita la espiración pasiva (evita la obstrución por decúbito de la lengua). Vd es el volumen del chorro de gas liberado. Técnica de introducción de la cánula 14 G para cricotirotomía por punción y ventilación “Jet” transtraqueal. Al ocluir digitalmente la vía exterior. pero ausencia de ventilación). sino también una aceptable ventilación.Vía aérea quirúrgica.. en la ventilación con Jet transtraqueal. otro que conecta a la fuente de O2 y un tercero abierto al exterior).5-1 seg y espiración de 3-8 seg. Por otra parte. FIGURA 6. el Va es el 40-50% del Vc total. • Alta resistencia. • Baja compliance. El volumen corriente aportado depende de tres factores principales: la presión liberada. el flujo (chorro) de oxígeno sale al exterior. El sistema rudimentario mediante llave de tres vías y flujo de oxígeno pretende. Aunque existen varios modelos en el mercado (Transtracheal jet-ventilation TTJV de la casa Mercury Medical®. enfisema subcutáneo. no sólo obtener una oxigenación adecuada. El nivel de presión liberada (pressure delivery) se selecciona previamente.). • Bajas resistencias. lo que obliga al establecimiento de una via aérea definitiva (cricotirotomía quirúrgica o traqueotomía). • Aumento del tiempo inspiratorio. etc. • La obstrucción completa de la vía aérea superior impedirá la salida del volumen corriente introducido por la ventilación transtraqueal. ajustándolo según la edad (adultos 30-50 PSI. un regulador del nivel de presión. constituyendo la espiración. en condiciones normales de resistencia y compliance. . con lo que se producirá barotrauma (neumotórax. y el Vr es el volumen de reflujo. el flujo de O2 se dirige hacia el catéter. un manómetro indicador de la presión seleccionada. Ventilación mediante “Ventiladores Manuales con Liberación Ajustada de Presión para Ventilación Jet” Este sistema de “ventilación” permite administrar un volumen corriente por el principio de Venturi. un inyector de accionamiento manual y una conexión de entrada al suministro de oxígeno. etc.. nula introducida a nivel laringotraqueal proporciona una oxigenación adecuada durante un período de 2030 min. con tiempos espiratorios prolongados (relación I/E de 1:3-6). 43 • Para evitar el atrapamiento aéreo (auto-PEEP) por limitación del flujo espiratorio. Al liberar posteriormente esta vía. El sistema de ventilación es de montaje y manejo sencillo. el volumen tidal (corriente) varía en función de la siguiente fórmula: Vc = (Vd + Va) . y constituye la inspiración.). Así. Así. • Aumento de la compliance. la compliance y las resistencias de las vías respiratorias. El flujo de oxígeno debe ser al menos de 10-15 l/m (fuente de O2 a una presión de al menos 40-50 PSI). Al cabo de este tiempo. es necesario utilizar frecuencias respiratorias bajas (10-20 por minuto). niños 10-25 PSI) y el patrón del paciente (compliance y resistencia). Ventilación Jet transtraqueal . Cricotirotomía por punción. En relación con ello. Con la utilización de este sistema debemos de tener una serie de consideraciones: • La oxigenación/ventilación se conseguirá mediante el principio de la ventilación Jet que se explicará posteriormente. La contribución de cada uno de estos factores en el Vc final es variable y depende de las características del sistema respiratorio. todos ellos poseen un conector Luer-Lok de unión al catéter. TTJV Manujet VBM®. una inspiración de 0. Cricotirotomía incisional. la llave de tres vías debe estar abierta en sus tres puntos (uno que conecta al catéter. Descenso del Vc: • Bajo Vd (baja presión liberada). Los factores que modifican el Vc son: Incremento del Vc: • Aumento del Vd (de la presión liberada). La presencia de una obstrucción completa de la vía aérea superior contraindica la ventilación transtraqueal. Una vez abierta la luz. si se realiza muy ampliamente se corre el riesgo de seccionar las yugulares anteriores. E.5-5. es recomendable la incisión cutánea vertical. asegurado. • Corto tiempo inspiratorio. Una vez introducida la cánula o el tubo endotraqueal. En todo caso. Durante el procedimiento. dado que ésta se encuentra entre tejidos muy laxos y la presión del bisturí sobre la piel o sobre la membrana hace deslizar la laringe lateralmente facilitando la aparición de falsas vías (Fig. La sección de la membrana cricotiroidea es siempre horizontal y. con el cuello centrado y en ligera extensión (excepto si se sospecha lesión cervical). es lo habitual. Dado que el sangrado. se puede mantener patente la luz mediante tijera roma o el mango del bisturí. dado que puede atravesar la pared posterior y conllevar lesión esofágica. Si la localización de la membrana es dudosa. menos estética. mayor será el Vc. Pudiendo ser excesivo en algunos pacientes e inducir barotrauma. respirador). de la casa Portex. y adaptado a él y en super- . cánulas del nº 4. es necesario ajustar la curvatura de la cánula a la luz traqueal. Precauciones Dado que las cuerdas vocales están a nivel del cartílago tiroides.44 J. La técnica está contraindicada en pacientes con obstrucción total de la vía aérea superior. que se deslizará a su través. se procede a la introducción de la cánula de traqueotomía o del tubo endotraqueal (siempre de pequeño calibre. por lo que la descripción de cada unos de ellos sería muy prolijo. Cricotirotomía percutánea (“kits de crico”) El número de los sistemas de cricotirotomía percutánea son elevados. 8). mayor tiempo inspiratorio y compliance y resistencia menores. el dedo índice de la mano no dominante ejerce tanto de explorador (amplitud de la incisión) como de guía (acompañando la introducción de la cánula). pero que permite la exploración subcutánea e identificación de la membrana. de mayor o menor cuantía. A. asmáticos) o elevadas compliances (enfisema) pueden inducir atrapamiento aéreo (auto-PEEP) y barotrauma. 7). de la casa Rüsch y el Minitrach II®. bien con fiadores metálicos que sirven como guía a un sistema dilatador progresivo o bien con mandriles metálicos sobre los que se adapta la cánula. descartando siempre la intubación selectiva mediante la auscultación. Por tanto. máxime en pacientes con elevadas resistencias (EPOC. en este sentido. El paciente debe colocarse en decúbito supino. De la misma forma que se comentó anteriormente. Larraz Mármol. a mayor presión liberada. Identificación de la membrana cricotiroidea. se procede a la sección de la membrana cricotiroidea en su porción más baja y en una longitud de 1-1. Si existe dificultad para introducir la cánula. Una vez localizada la membrana se procede a la incisión de la piel. Casi todos ellos se basan en sistemas más o menos directos de acceso a la membrana cricotiroidea.5 cm (Fig.5 Shiley o tubos endotraqueales nº 57). se deben descartar siempre las falsas vías. Quesada Suescun FIGURA 7. Los más utilizados son el Tracheoquick®. La incisión de la piel puede ser horizontal-tranversa (2 cm) o vertical-longitudinal (3-4 cm).M. se hincha el neumobalón y se procede a la ventilación con el material disponible (AMBU®. Cricotirotomía incisional clásica La localización de la membrana ya ha sido comentada anteriormente. una vez abierta. es necesario dirigir el bisturí perpendicularmente y no hacia arriba para evitar su lesión. Debe evitarse la incisión excesivamente enérgica de la membrana cricotiroidea. Rabanal Llevot. consecuencias desastrosas posteriores con respecto a la fonación. El primero constituye un mandril metálico grueso y finalizado en punta (pico de loro). nunca se recalcará lo suficiente la importancia de fijar con la mano no dominante la laringe. La incisión horizontal es mas estética y puede permitir el acceso directo a la membrana. dado que el flujo espiratorio estaría ausente y el barotrauma. La confusión del espacio hioido-tiroideo con el crico-tiroideo puede tener. Una vez seccionada la piel y el tejido subcutáneo. los cortos tiempos espiratorios. escasa longitud de la cánula (si la distancia piel-membrana es grande. la ausencia de neumobalón de la cánula y el pequeño diámetro de la cánula (DI 4 mm). al igual que en la crico por punción. Secuencia de realización de la cricotirotomía incisional. COMPLICACIONES DE LA CRICOTIROTOMÍA Cricotirotomía incisional La incidencia global de complicaciones de la cricotirotomía electiva es del 6-8% y.Vía aérea quirúrgica. FIGURA 9. Ventilación Jet transtraqueal . en el caso de cricotirotomía urgente. Al sistema se puede adaptar una jeringa cargada de suero para. aunque es recomendable realizar un pequeño corte sobre ésta y posteriormente avanzar con el mandril hacia la membrana cricotiroidea (Fig. Esta incidencia de complicaciones es claramente inferior a la de la traqueoto- . D: introducción de la cánula de traqueotomía. pequeño diámetro interno (DI de 4 mm). C: sección de la membrana cricotiroidea. y finalmente se introduce la cánula. ficie se encuentra la cánula. B: incisión de la piel y tejido subcutáneo. Puede introducirse directamente sin realizar incisión de la piel. Cricotirotomía por punción.. 45 A B C D FIGURA 8. 9). del 9-31%. Posteriormente se dilata el orificio utilizando la guía como fiador. Los inconvenientes de este sistema son la ausencia de neumobalón en la cánula. Su inconveniente principal es el tiempo de ejecución de la técnica (excesivo para casos de emergencia). A: identificación de la membrana. Técnica de introducción de un “set de cricotirotomía” de tipo Quicktrach. Cricotirotomía incisional. se identifique la entrada en la luz traqueal mediante burbujeo. la longitud de la cánula es insuficiente).. El segundo sistema consiste en la introducción de una guía metálica a través de la aguja con la que previamente se ha puncionado la membrana. La obstrucción de la cánula o tubo traqueal puede ser secundaria a moco.1-0. actualmente ésta se permite en los niños mayores de 6 años (aunque la incidencia de estenosis subglótica es mayor). También en lesiones faciales sangrantes y en pacientes con limitado movimiento de cuello y de la apertura bucal. idealmente en 20-50 seg.M. Dado que es una técnica urgente (vital en la mayoría de los casos). siendo necesaria en este contexto la quirúrgica incisional. de la traqueotomía. 3. neumotórax. La intubación retrógrada es particularmente útil en aquellos casos de varios intentos de laringoscopia fallida que provocan hemorragia. Las fracturas laríngeas por traumatismo. Patología laringo-traqueal como tumores o estenosis que se encuentran por debajo de la zona de punción. Obesidad. la intubación retrógrada es una técnica indicada para el manejo de pacientes con sospecha de vía aérea difícil y constituye una alternativa útil en aquellos lugares donde no se dispone de dispositivos de fibra óptica. 4. Puntos de referencia anatómicos no palpables. tiempo excesivo de la técnica. Anatomía desfavorable. 2. de un 0. Las complicaciones a largo plazo son: la infección local (condritis. enfisema subcutáneo. Aunque ésta es la posición ideal. la disfonía o cambios de la voz y la estenosis subglótica. Las derivadas de la punción presentan una incidencia del 0. rotura de la aguja o catéter.2%. contraindica la técnica. Cricotirotomía por punción La incidencia de complicaciones es bastante baja. además. INDICACIONES 1. según las series. Rabanal Llevot. Quesada Suescun mía (45%). Las complicaciones menores son las más frecuentes y. Después de una intubación fallida con laringoscopia directa y/o fibrobroncoscopio. como inestabilidad de la columna cervical. Los derivados de la ventilación tipo “Jet” son: la hipercapnia. Las más comunes son el sangrado (generalmente. Electivamente en situaciones especiales. perforación esofágica. E. En los niños menores de 6 años se indica la cricotirotomía por punción. 2. Glándula tiroides aumentada de tamaño. secreciones o lesiones anatómicas. TÉCNICA DE INTUBACIÓN RETRÓGRADA Cabeza en posición de olfateo e hiperextensión del cuello con o sin elevación de los hombros (posición de Boyle). la posibilidad de obtener una vía permeable que asegure una oxigenación adecuada sea. celulitis).46 J. debe ser realizada en un tiempo inferior a los 3 min.4% es grave y necesita tratamiento quirúrgico). Esta última es la complicación más temible y su incidencia es del 2% (aunque sólo el 0. en su técnica percutánea actual. pus o coágulos. enfisema subcutáneo y obstrucción de la cánula. La imposibilidad de acceso a la membrana cricotiroidea. 3. Actualmente. En 1993 la ASA introdujo este método en el algoritmo de la vía aérea difícil.15% en la cricotirotomía a un 1-15%. En situaciones de emergencia donde las cuerdas vocales no son visibles por sangrado. enfisema subcutáneo y neumomediastino. Coagulopatía. 2. como ocurre en una deformación con flexión severa de cuello. CONTRAINDICACIONES DE LA CRICOTIROTOMÍA Como parece lógico. no por la hipovolemia que puede provocar. Infección en el lugar de punción que provocaría una contaminación bacteriana de la tráquea. CONTRAINDICACIONES 1. traumatismo maxilofacial o anomalías anatómicas. también se . También la mortalidad es menor. que distorsionan la anatomía. por tanto son contraindicaciones relativas: 1. falsa vía en la introducción de la cánula. las más precoces. INTUBACIÓN RETRÓGRADA La intubación retrógrada. 3. que puede ocurrir con la consiguiente asfixia. debiendo diferenciar las derivadas de la punción de las debidas al tipo de ventilación. Clásicamente la cricotirotomía incisional estaba contraindicada en los niños menores de 12 años. Larraz Mármol. A. sino por la inundación de las vías aéreas. no abundante). La hemorragia cuantiosa puede ser peligrosa. e incluyen hemorragia. neumotórax. pueden constituir otra contraindicación. no es contraindicación pero no permite la realización de la técnica. fue descrita por primera vez por Waters en 1963. con el sistema que sea. y durante muchos años no fue aceptado como método de intubación apropiado por su carácter invasivo. La obstrucción completa de la vía aérea superior contraindica la cricotirotomía por punción. Si no avanza se debe hacer un giro antihorario de 90° o cambiar el grosor del tubo por uno más pequeño. . • Catéter epidural. 4. 47 puede hacer con el enfermo sentado o con la cabeza en posición neutra.Vía aérea quirúrgica. un ayudante debe mantener la lengua del paciente fuera de la boca mediante tracción suave. Estos sistemas tienen alguna ventaja sobre el modo convencional: 1. Se debe hacer con anestesia local y la vía aérea debe ser anestesiada para prevenir la estimulación simpática. • Guía de alambre en punta de J. 2. Guía atada a SNG en boca para ser extraída por la nariz. La punción de la membrana cricotiroidea es más fácil. La recuperación de la guía desde la cavidad nasal u oral es más fácil. lo que permite que el tubo se ubique 1 cm más distal. 5.. Bloqueo de los nervios glosofaríngeo y laríngeo superior + nebulización de un anestésico local. La técnica es más rápida. Cricotirotomía por punción.. 2 cm por debajo de las cuerdas vocales. Anestesia transtraqueal + anestesia tópica de la faringe. • Catéter guía. 3. TÉCNICA CLÁSICA Para realizar esta técnica se necesita: • Aguja de Touhy del nº 17. se introduce el catéter dirigido hacia la boca y. Cuando existe mucha disparidad entre el diámetro del tubo traqueal y la guía metálica se produce un movimiento lateral amplio de la punta del tubo sobre la guía que facilita el choque con las estructuras adyacentes. TÉCNICA CON LA GUÍA DE ALAMBRE Como el catéter epidural tiende a enrollarse se fabricaron equipos que consistían en: • catéter vascular del nº 18. 10. También se puede introducir por el orificio lateral de Murphy. La punción del ligamento cricotraqueal permite una mayor penetración del tubo traqueal por debajo de las cuerdas vocales pero existe una mayor posibilidad de hemorragia. es decir. Guía introducida. • Jeringa con solución salina. Anestesia transtraqueal + sedación o anestesia general superficial. b) Ligamento cricotraqueal. La guía puede ser usada con el broncofibroscopio. Conforme se avanza. la punción en la membrana cricotraqueal y la colocación del catéter por el agujero de FIGURA 10. que el extremo distal del tubo endotraqueal queda sólo a 1 cm por debajo de las cuerdas vocales. La guía tiene menor tendencia a enrollarse. sobre todo. pero tiene la desventaja. 3. La punta en J traumatiza menos la vía aérea. las aritenoides. Se introduce la aguja de Touhy por la membrana cricotiroidea. 11 y 12). Una vez colocada la aguja. vallécula o comisura anterior de las cuerdas vocales. previa mínima incisión en la piel dado que esta aguja es roma. Ventilación Jet transtraqueal . 2. La colocación de un catéter guía sobre la guía metálica centra y facilita la colocación del tubo (Figs. Cuando el tubo se desliza por el catéter epidural debe emplearse una moderada tensión. Por tanto. 4. La tensión excesiva arrastra la punta del tubo contra la epiglotis. A continuación se pasa el catéter a través del orificio distal del tubo endotraqueal fijándolo previamente con una pinza en la zona del cuello para evitar desplazamientos. Cricotirotomía incisional. Las opciones que tenemos son las siguientes: 1. Anestesia transtraqueal + bloqueo nervio laríngeo superior. aspiramos con la jeringa para confirmar la entrada en la tráquea. Lugar de punción: a) Membrana cricotiroidea. Murphy hace que el tubo endotraqueal se coloque más distalmente en la tráquea. dificultando la introducción del tubo en la tráquea. el laringoespasmo y las molestias al paciente. para evitar que se enrolle en la orofaringe. Ann Emerg Med 1990.71:769-778. Por ello es aconsejable conocer otras alternativas que aseguren la intubación traqueal. Spaite DW. Larraz Mármol. – Vendaje compresivo durante 24 horas. BIBLIOGRAFÍA 1. Jackson C. Int Care Med 1996. Percutaneous transtracheal ventilation. Aye LS. 2. The importance of transtracheal jet ventilation in the management of the difficult airway. Ano T. 19:279285. Prehospital cricothyrotomy: an investigation of indications. Benumof JL. 7.18:285. estornudo. Misinski ME. Kyle RR. Rotura de la guía. 5.10:417-426. quejido. – Presionar sobre el lugar de punción durante 5 min. . Anesth Analg 1983. A. FIGURA 12. Quesada Suescun FIGURA 11. Tracheotomy. Gómez GA. E. Surgical cricothyrotomy in trauma patients: analysis of its use by paramedics in the field. Laryngoscope 1909. J Emerg Med 1992. 4. J Trauma 1996. Ningún método de intubación es exitoso en el 100% de los casos. Utilización de la guía extraida por nariz para realizar intubación nasotraqueal. Guardiola JJ. Hemorragia: la punción de la membrana cricotiroidea tiene menos posibilidades de sangrado que la punción a nivel del ligamento cricotraqueal. Joseph M. – Mantener decúbito supino durante 3-4 horas tras la punción. Scheller MS. Jacobson LB. Solotkin KC. etc. Insertion and risk of complications during cricothyroid canulation. Anesthesiology 1989. Barrachina F. COMPLICACIONES 1. Reams WH. Para disminuir las posibilidades de sangrado. complications and patient outcome. 2. 3. 4. Percutaneous dilational cricothyroidotomy: outcome with 44 consecutive patients. 6. se deberían tomar las siguientes precauciones: – Evitar maniobras de IR en pacientes con coagulopatías.M. Rabanal Llevot. Set de intubación retrógrada de la casa Cook®.41:15-20. Rodman GH.48 J.62:619-623. Sobieray RJ. El aire se acumula progresivamente en los tejidos blandos durante las primeras 6 horas tras la punción traqueal por la utilización de agujas de grueso calibre y máxime si hay una presión intratraqueal elevada como en el caso de tos persistente. Abbrecht PH. Ochagavia A. Avance del catéter o guía en dirección caudal. Brunette J. 3.22:937940. Marine J. technique. Enfisema subcutáneo: es común pero autolimitado. 8:184-188. Rhee KJ. Cricotirotomía incisional. Cricotirotomía por punción. Retrograde intubation with a Mini-Trach Kit. in patients who cannot open their mouths. Menegazzi JJ. 9. Esses BA. Crit Care Med 1983. Kyle RR. Br J Anaesth 2004. 19. Emergency cricothyrotomy in the patient with massive neck swelling I. Am J Emerg Med 1990. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005. Salvino CK. High pressure percutaneous transtracheal ventilation. J Emerg Med 1992. 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