218 AMF 2011;7(4):218-222 44Puntos clave En Atención Primaria (AP), la causa más frecuente de adenopatía es la de origen infeccioso o reactivo. La anamnesis exhaustiva y una cuidadosa explora- ción física, seguidas de unas pruebas complemen- tarias adecuadas, permiten llegar al diagnóstico en un 90% de los casos. Las características físicas de la linfadenopatía (ta- maño, consistencia, adherencia a planos profundos) y su localización son de gran ayuda para llegar al diagnóstico. La adenopatía de evolución de menos de 2 semanas o de más de 1 año sin variación en su tamaño tiene una probabilidad muy baja de ser maligna. La edad es el factor pronóstico más importante en cuanto a la probabilidad de benignidad o malignidad. Cuando no se tiene un diagnóstico etiológico y el estado del paciente es bueno, es prudente mantener un período de observación de 3 a 4 semanas. La adenopatía supraclavicular debe ser remitida siem- pre, para su estudio, al siguiente nivel asistencial. No es adecuado el tratamiento con antibióticos o corticoides cuando no existe un diagnóstico etioló- gico. Definición Los ganglios linfáticos son los órganos del sistema inmu- nitario con más capacidad de reacción ante diversos estí- mulos (infecciones, neoplasias, enfermedades de depósi- to, etc.). Se encuentran diseminados por todo el organismo formando grupos territoriales. Algunas de estas localiza- ciones son de fácil acceso a la exploración física, como, por ejemplo, los ganglios cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales; mientras que otros grupos pueden ser inac- cesibles (mediastínicos, mesentéricos, retroperitoneales). Su tamaño, en sujetos sanos, varía de 0,5 a 1 cm de diá- metro, aunque en algunas localizaciones como la región inguinal pueden llegar a 2 cm. En la región supraclavicular un ganglio palpable es siempre patológico 1 . La adenopatía se define por la presencia de ganglios lin- fáticos anormales en número, tamaño o consistencia. Las linfadenopatías pueden ser localizadas, cuando afectan a un área ganglionar, o generalizadas si afectan a dos o más áreas ganglionares no contiguas. El crecimiento de los ganglios linfáticos puede ser produ- cido por varias causas: respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno, infiltración por células inflamatorias, inva- sión de células neoplásicas o infiltración por macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósitos. Importancia en Atención Primaria En las consultas que se realizan en AP, por motivo de la presencia de adenopatías, la mayoría de los casos son de- bidos a enfermedades benignas. Existen muy pocos estudios sobre la incidencia y etiología de linfadenopatías en este primer nivel asistencial. Los datos que se han obtenido y que aparecen en la mayoría de los trabajos parten de un estudio holandés 2 , realizado con 2.556 pacientes, según el cual la incidencia de adeno- patía inexplicable en la población general era del 0,6%. Tras un estudio exhaustivo se llegó al diagnóstico etioló- gico en AP en un 90% de los casos, el resto se derivó al siguiente nivel asistencial. Del total de pacientes, el 3,3% requirió biopsia y el 1,1% tenía una causa cancerígena res- ponsable de la adenopatía. El porcentaje de neoplasia fue similar en otros dos estudios americanos 3,4 . El reto del médico de familia es identificar a los pacientes que deben ser derivados al segundo nivel asistencial por la sospecha de malignidad. Etiología En la tabla 1 se establecen las principales causas de las adenopatías. El 60% obedecen a causas infecciosas o reactivas, sobre todo en gente joven. A partir de los 40-50 años aumenta la incidencia de enfermedades malignas. Adenopatías Juan José Raluy Domínguez Residente de 1. er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Coruxo. Vigo. Luis Meleiro Rodríguez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Coruxo. Vigo. A partir de un síntoma Juan José Raluy Domínguez Adenopatías Luis Meleiro Rodríguez 45 AMF 2011;7(4):218-222 219 Pistas · ¬ay que sosµechar que la etiologia es iníecciosa si se presenta algún síntoma acompañante que nos haga pensar en una infección viral o bacteriana: exantema/ enantema, coriza, odinofagia, otalgia, puerta de entra- da a alguna infección (pústula, herida, etc.), junto con linfadenopatías dolorosas, blandas y móviles. · Si el µaciente es ¦oven y µresenta íiebre, suooracion noc- turna, pérdida de peso y adenopatías agrupadas, firmes, móviles y no dolorosas, se tendrá en cuenta la posibili- oao oe que la causa µueoa ser un liníoma oe ¬oogkin. · ¬ay que µensar en una metastasis cuanoo la aoenoµa- tía sea localizada, dura, no dolorosa y adherida a planos profundos. · íueoe tratarse oe una eníermeoao autoinmunitaria cuando, además de las adenopatías, existe rash cutá- neo, artralgias y debilidad muscular. Manejo diagnóstico La gran mayoría de los pacientes con adenopatías son diagnosticados en AP con una cuidadosa anamnesis y una completa exploración física (figura 1). En primer lugar, se debe hacer un diagnóstico diferencial entre una linfadenopatía y otras masas subcutáneas y tu- mores, como pueden ser lipomas, quistes epidermoides, quiste branquial, conducto tirogloso, parotiditis o infla- mación de una glándula submaxilar, nódulos tiroideos, hernias inguinales, etc. Una vez determinado que se trata de una adenopatía, se debe buscar la causa y la posible gravedad, teniendo en cuenta la edad del paciente, las características físicas de los nódulos linfáticos sospechosos, su tamaño, localiza- ción y extensión; y tratar de encajar estos datos con el contexto clínico obtenido previamente con la anamnesis. La edad es el factor pronóstico más importante en cuanto a la probabilidad de benignidad o malignidad. Con frecuencia tendremos un diagnóstico definitivo de una causa, generalmente tratable. En otros casos, será necesario realizar estudios complementarios que confir- men la sospecha diagnóstica. Cuando, tras la realización de las pruebas complementarias, no se llega a un diag- nóstico y el paciente presenta una buena situación clínica, es prudente realizar un seguimiento de la adenopatía du- rante unas 3 o 4 semanas. Si la sospecha de malignidad es alta o si la linfadenopatía persiste, debe remitirse al si- guiente nivel asistencial. Anamnesis En la búsqueda del origen de la adenopatía es importante recabar la siguiente información: · ^nteceoentes íamiliares oe neoµlasia. · Edad: los niños y adultos jóvenes suelen presentar patología benigna, pero a partir de los 50 años la inci- dencia de procesos malignos aumenta. En una serie de 628 pacientes sometidos a biopsia en un centro de re- ferencia se vio que, en menores de 30 años, el porcen- taje de procesos benignos o autolimitados era del 79%; mientras que en mayores de 50 años este porcentaje se reducía a un 39% 5 . TABLA 1 Etiología de las adenopatías 1. Enfermedades infecciosas A. Víricas Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr) Citomegalovirus ¬erµes simµle ¬erµes zoster Virus de la hepatitis B y C V¦¬ B. Bacterianas Estafilococos Estreptococos Enfermedad del arañazo de gato Tuberculosis C. Fúngicas Toxoplasmosis D. Parasitarias 2. Enfermedades hematológicas Liníoma oe ¬oogkin Liníoma no ¬oogkin Leucemia 3. Enfermedades autoinmunitarias Artritis reumatoide Lupus eritematoso Enfermedad del suero Linfadenopatía angioinmunoblástica 4. Enfermedades malignas 5. Enfermedades de causa desconocida Sarcoidosis Amiloidosis 6. Fármacos Alopurinol Atenolol Captopril Carbamazepina Cotrimoxazol Fenitoína Quinidina Otras Enfermedad de Castleman Lníermeoao oe Kawasaki Fiebre mediterránea familiar V¦¬: virus oe la inmunooeíciencia humana. Juan José Raluy Domínguez Adenopatías Luis Meleiro Rodríguez 220 AMF 2011;7(4):218-222 46 · Profesión: exposiciones profesionales (sílice, berilio, etc.). · Contacto con animales de compañía, (enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis), picadura de insectos. · Antecedentes de viajes a zonas de riesgo (fiebre tifoi- dea, carbunco, histoplasmosis, brucelosis). · Tiempo de evolución: si es inferior a 2 semanas o su- perior a 1 año sin que haya experimentado cambios sig- nificativos en su tamaño, tiene una posibilidad muy baja de ser debida a un proceso neoplásico 6 . Con menor írecuencia, se µoorian encontrar liníomas oe ¬oogkin oe ba¦o graoo, liníomas no ¬oogkin y, exceµcionalmen- te, leucemia linfática crónica. · Medicamentos: alopurinol, fenitoína, captopril, carba- mazepina, atenolol, quinidina, cotrimoxazol. · Hábitos: tabaco, alcohol, exposición a la radiación ul- travioleta, que pueden orientar hacia una etiología me- tastásica. · Relación con enfermos (tuberculosis) y contactos sexuales que puedan indicar, entre los diagnósticos di- ferenciales de adenopatías cervicales o inguinales, la existencia de enfermedades de transmisión sexual. Los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (V¦¬-) µresentan con mayor írecuencia sarcoma oe Kaµosi o liníoma no ¬oogkin 6 . · Los sintomas asociaoos, en muchos casos, orientan ha- cia una patología: astenia, odinofagia, heridas, picaduras de mosquitos, sudoración nocturna, pérdida de peso, etc. Exploración física Además de una exploración física general, es preciso efectuar un rastreo completo de todas las áreas ganglio- nares con el fin de clasificar la adenopatía como localizada o generalizada. Si se trata de una adenopatía localiza- FIGURA 1 Algoritmo diagnóstico de una adenopatía Paciente con adenopatía Pruebas complementarias ¿Confirmación de diagnóstico? Tratamiento ¿Diagnóstico? ¿Mejoría? Batería de pruebas complementarias y seguimiento de 4 semanas Buena situación clínica Diagnóstico etiológico Diagnóstico de sospecha Adenopatía de causa desconocida Mala situación clínica o sospecha de malignidad Anamnesis y exploración física completa Derivar a siguiente nivel asistencial Seguimiento No Sí Sí No No Sí Juan José Raluy Domínguez Adenopatías Luis Meleiro Rodríguez 47 AMF 2011;7(4):218-222 221 da, se realizará un examen concienzudo de la zona ana- tómica drenada por ese grupo de ganglios linfáticos, bus- cando heridas en las extremidades, picaduras de insectos, micosis, inflamación, lesiones en la piel, etc. Las características de las adenopatías que hay que tener en cuenta incluyen: tamaño, consistencia, adhesión a pla- nos profundos y presencia o ausencia de dolor: · Tamaño Entre las características físicas de las adenopatías, el tamaño es la que más información aporta para orientar el diagnóstico hacia enfermedad benigna o maligna. Los ganglios menores de 1 cm de diámetro se conside- ran normales (0,5 cm en ganglios epitrocleares y 1,5 cm en ganglios inguinales) 7 . La presencia de un ganglio supraclavicular, cualquiera que sea su tamaño, incluso en niños, debe considerarse siempre patológico y ser derivado para estudio, ya que el porcentaje de malignidad en esta localización es muy elevado. Cuando el tamaño es superior a 4 cm debe remitirse al paciente de inmediato para la realización de una biopsia 8 . · Consistencia Los ganglios con consistencia blanda suelen ser de causa infecciosa, aquellos con consistencia firme son típicos de linfomas y los duros son característicos de las metástasis ganglionares. · Movilidad Los ganglios linfáticos infiltrados por linfomas o los de origen infeccioso suelen ser móviles mientras que los metastásicos suelen ser fijos al estar adheridos a pla- nos profundos. · Dolor La adenopatía dolorosa generalmente indica un proce- so infeccioso subyacente que provoca distensión rápida de la cápsula. Más raramente es debido a necrosis en un ganglio metastásico. Las linfadenopatías de causa metastásica no suelen ser dolorosas. Sin embargo, el dolor no es un buen criterio discriminatorio entre be- nignidad y malignidad 9 . · Localización La exploración minuciosa del área ganglionar afectada puede dar pistas importantes para llegar al diagnóstico. Por ello, es imprescindible el conocimiento de las áreas anatómicas drenadas por cada área ganglionar: – Occipitales, preauriculares y retroauriculares: drenan el territorio del cuero cabelludo y la nuca. Raramente son malignas. – Cervicales: las adenopatías en esta localización son las más frecuentes. Producidas sobre todo por infec- ciones de boca y cuello. Con menor frecuencia por procesos neoplásicos de estructuras de cara, cuello, pulmón y mama. También los linfomas aparecen con frecuencia en esta localización. – Supraclaviculares: son siempre patológicos. El gan- glio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) es infiltrado por cáncer metastático procedente de un carcinoma primario de origen digestivo, testicu- lar, ovárico o renal. Los ganglios supraclaviculares derechos se relacionan con metástasis de carcino- mas de mediastino, pulmón, esófago o riñón. La realización de la maniobra de Valsalva por parte del paciente durante la palpación de la zona supraclavi- cular incrementa la posibilidad de palpación de un nódulo 9 . – Axilares: infecciones de la extremidad superior, cán- cer oe mama y liníoma ¬oogkin y no ¬oogkin (ge neralmente no es la primera zona afectada, pero sí puede ser la primera en ser localizada) 7 . – Inguinal: debida generalmente a una enfermedad de transmisión sexual, o a infección de miembro infe- rior. También pueden infiltrarse por linfomas (rara- mente es la primera manifestación) 7 y metástasis de tumores de recto y genitales. Esplenomegalia: la esplenomegalia aparece en muchos procesos que cursan con adenopatías. Su presencia dirige el diagnóstico hacia una enfermedad sistémica, como mononucleosis infecciosa, linfoma, leucemia, sarcoido- sis, toxoplasmosis y trastornos hematológicos menos frecuentes. Indagar la presencia de fiebre o signos de infección, lesio- nes cutáneas o diátesis hemorrágica. Dada la frecuen- cia de patología, es importante explorar especialmente el área otorrinolaringológica. Pruebas complementarias Con la anamnesis y el examen físico se llega, en la mayoría de los casos, a un diagnóstico definitivo. Cuando la etio- logía no está clara, se recurre a pruebas complementarias encaminadas a confirmar o descartar la causa sugerida por los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración. · Iniciales ¬ ¬emograma comµleto, con íormula leucocitaria y velocidad de sedimentación globular. Puede ofrecer datos útiles para el diagnóstico de infección piógena, leucemias agudas o crónicas y otras atipias hemato- lógicas. – Serología de citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, toxoµlasma, heµatitis, herµes virus V¦¬. – Enzimas hepáticas. – En caso de adenopatía generalizada, realizar un es- tudio inmunológico con proteinograma, factor reu- Juan José Raluy Domínguez Adenopatías Luis Meleiro Rodríguez 222 AMF 2011;7(4):218-222 48 matoide, anticuerpos antinucleares y anti-ADN (sos- pecha de enfermedad autoinmunitaria, como el lupus eritematoso o la artritis reumatoide). – Prueba de Mantoux. – Una radiografía de tórax nos podría revelar un en- sanchamiento mediastínico ocasionado por adeno- patías o bien la presencia de infiltrados pulmonares compatibles con tuberculosis, sarcoidosis o conecti- vopatías. · Posteriores Otras pruebas para el estudio de las adenopatías inex- plicadas precisan derivación al siguiente nivel sanitario e incluyen ecografía, linfografía, tomografía computari- zada y resonancia magnética. El diagnóstico definitivo, en muchos casos, debe ha- cerse a través de un estudio histológico. Para la obten- ción de la muestra se emplea: – Punción aspirativa por aguja fina. – Biopsia excisional de la linfadenopatía. Es más incó- moda para el paciente pero es la técnica más efectiva para el diagnóstico. Tratamiento No existe tratamiento específico para las adenopatías. El tratamiento debe realizarse una vez que se conoce la cau- sa. Aunque es una práctica relativamente corriente, no deben administrarse antibióticos (salvo que exista una infección bacteriana). Los corticoides tampoco se deben administrar como tratamiento sintomático ya que, por su efecto linfocítico, pueden dificultar algunos diagnósticos de enfermedades hematológicas o activar una infección subyacente. La excepción es la obstrucción faríngea por agrandamiento del tejido linfático del anillo de Waldeyer en una mononucleosis que puede comprometer la vida del paciente 1 . Bibliografía !. ¬enry í¬, Longo DL. 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