MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR II: Exploración Neurológica Dr.Hernández El reflejo miotático forma un arco reflejo a nivel de la médula espinal y eso corresponde a un par de raíces, anterior y posterior que llevan un impulso sensitivo dorsal y hacen una acción motora ventral. Entonces los reflejos que nosotros usualmente vamos a obtener los podemos localizar según las raíces que están involucradas en ese reflejo. Por ejemplo, en el reflejo bicipital, las raíces involucradas son C5 y C6; si el reflejo está alterado da una información sobre la localización de la lesión, porque en neurología la mayoría de las veces el diagnóstico de la localización de la lesión es muy importante, porque muchas condiciones anormales pueden producir los mismos hallazgos y lo que interesa es localizar la lesión. El tricipital es C6 y C7, el estiloradial C5 y C6, el patelar L3 y L4 y el Aquileo L5 y S1. Los reflejos entonces tienen una raíz sensitiva y una motora. Lo otro que se examina en el sistema motor es la fuerza, una fuerza de grado 1 es cuando se ve el movimiento del músculo pero no el desplazamiento. Una fuerza de dos es cuando hay desplazamiento horizontal (no vence la gravedad), una fuerza de 3 vence la gravedad pero no la resistencia; es 4 si ofrece resistencia pero no vence al examinador; y es 5 si es igual o mejor que el examinador. El paciente debe de iniciar la acción cunado se examina fuerza muscular. Se debe examinar también el tono muscular, aquí intervienen muchas vías neurológicas, medulares, cerebrales, cerebelo y vías descendentes corticales. Clínicamente el tono muscular es la resistencia que tiene una articulación a la movilización pasiva de la misma, no es totalmente flácida ni está rígida. Es una cuestión de apreciación clínica. El tono puede ser normal (es algo muy subjetivo), si está disminuido se habla de flacidez y nosotros podemos tener varios tipos de aumento del tono muscular, como estamos hablando de la lesión de la neurona motora superior, se habla de espasticidad (es el aumento de tono muscular por la lesión de la motoneurona motora superior). La rigidez es un aumento del tono muscular dado por la lesión del sistema extrapiramidal. La diferencia entre rigidez y espasticidad es muy sutil, pero en la espasticidad se da el “fenómeno de la navaja”, se abre o cierra muy rápido, eso es lo que se siente al examinar a un paciente con espasticidad, al inicio hay una resistencia y luego cede; en cambio, en la rigidez la resistencia es constante y no cede en ninguna circunstancia. En la siguiente imagen es importante notar la postura del señor, la forma de apoyo, extensión del miembro inferior. Esa es la típica postura o hábito que adopta una persona con una hemiparesia espástica. Este señor tiene un tumor frontal derecho, que le produce lesión de la motoneurona superior desde su origen en la corteza y está produciéndole una hemiparesia izquierda espástica. Cuando tengan una lesión supratentorial (cortical cerebral) van a encontrar este patrón, hay mayor compromiso de los extensores del miembro superior derecho y adopta una postura de flexión (están más débiles los extensores) y hay mayor debilidad de los flexores del miembro inferior izquierdo y adopta una postura en extensión.; el bastón lo usa en la extremidad sana ya que al no poder flexionar la extremidad inferior izquierda no sirve de apoyo real, es la marcha en “segador”. Toma validez si es unilateral y se acompaña d otros signos de lesión de la MNS. SEMIOLOGÍA Reflejos Osteotendinosos Fuerza Tono muscular Reflejos Patológicos (Signo de Babinski) Masa Muscular MNS Aumentados: Hiperactividad o clonus (clonus indica lesión medular) Disminuida Aumentado: Espasticidad Presente Atrofia MNI Disminuidos o ausentes (hiporreflexia o arreflexia) Muy disminuida Disminuida: flacidez Ausente Mucha más atrofia El signo de Babinski consiste en hacer un estímulo plantar con el martillo de reflejos. hiperreflexia y espasticidad). importantes como el reflejo de prensión donde al examinar al paciente este tiende a agarrar al examinador. Hay otros reflejos patológicos que se ven en pacientes con deterioros cognitivos. cobra validez cuando es unilateral y se acompaña de otros hallazgos de lesión de la MNS (Babinski. en pacientes con deterioro cognitivo y crónicamente enfermos se puede dar. si el signo está presente el paciente hace un pinzamiento. está entonces el signo de Oppenheim el cual consiste en hacer un frote tibial de cefálico a caudal. lo que se produce es una hiperextensión del ortejo mayor y es un signo patológico siempre. Este signo es patológico siempre en personas mayores de seis meses de edad. antes de eso puede ser normal y lo que traduce es inmadurez del SNC (que no se ha terminado de mielinizar) es de los pocos que es patológico siempre. Hay otros signos alternos al signo de Babinski. No siempre hay abanicamiento. El reflejo palmo-mentoneano donde se hace un frote leve en la palma de la mano y el paciente hace una contracción a nivel auricular. subir hasta la quinta articulación metatarsofalángica y q desviarse hacia la primera articulación metatarsofalángica. . Se toma el borde lateral del pie. Hay unos signos en la extremidad superior que pueden traducir lesión de la MNS que son los signos de Hoffman y Trömner. El signo de Babinski es lo contrario. Este signo suele estar presente en algunas condiciones y no ser patológico. se toca la tuberosidad de la tibia y tocan la tibia para abajo y eso puede producir una hiperextensión del ortejo. los bebés lo tienen. En Trömner se toma el tercer o cuarto dedo y se percute la cara ventral del dedo en la falange distal. severos. si Babinski es poco convincente (en un trastorno sensitivo por ejemplo en una polineuropatía que no siente bien). lo más notable es una hiperextensión del ortejo mayor y puede haber un abanicamiento de los ortejos restantes. es muy debatido. Está también el signo de Gonda que consiste en tomar la falange distal del segundo o tercer ortejo. empezando en el talón.Tabla comparativa *Los reflejos cutáneos superficiales tienden a desaparecer cuando hay lesión medular. En el signo de Hoffman se toma la falange distal del tercer dedo y se chasquea la respuesta anormal es un pinzamiento de los dedos restantes. Normalmente cuando a uno le estimulan la planta del pie uno tiene el reflejo plantar (que es cutáneo superficial) y lo que se hace es hacer una flexión de los ortejos. prensarla entre las falanges distales del pulgar y del índice. se ocupa algo firme. es un reflejo muy primitivo de supervivencia. como una llave también. eso lo da la debilidad tibio-peroneo lateral y la flacidez. Si en un paciente encontramos pies caídos por lesión del nervio ciático poplíteo externo y se puede tener también mano caída. Se diferencia la zona de innervación sensitiva del nervio a la zona de inervación dermatómica. se conoce como marcha Steppage. donde el paciente cierra los párpados y se le solicita que extienda las extremidades superiores con las palmas para arriba.En lo que respecta a la masa muscular. que es una neuropatía hereditaria. levantan el pie pero queda caído. lo que se marcó es la zona de anestesia o hipoestesia. No pueden dorsiflexionar el pie. se tiene una atrofia. hay atrofia o hipotrofia. No es lo mismo una alteración sensitiva dermatómica que la lesión por un nervio. Caminan como alcohólicos. En estas lesiones predomina la debilidad de los extensores y hay una tendencia a la flexión. Diferencias entre dermatomas y nervios: . Entonces hay ciertos patrones donde el nervio tiene una zona de inervación sensitiva muy específica que es el punto marcado en la imagen. ocurre en las polineuropatías. recordar que los dermatomas pueden definirse como bandas de tejido de piel inervadas por un dermatoma diferente correspondiente a cada nivel medular. la espasticidad. pero hay mucha atrofia o hipotrofia muscular si es lesión de la MNI. El paciente está con la mano caída probablemente esté muy flácido y débil. el nervio radial es extensor por excelencia del miembro superior. el signo positivo de pronación la da la hipertonía muscular. En lesión de MNS es poca. débiles y sin reflejos. La lesión más discapacitante es la de la MNI porque están flácidos. En la enfermedad de Charcot Marie Tooth. si se tiene un músculo denervado hay siempre una tendencia a la pérdida de la masa muscular. Otro signo que se puede buscar cuando se tiene una sospecha de lesión de MNS es el signo del pronador. otra vez suponiendo que estamos en T10. en cambio del otro lado (ipsilateral a la lesión) no se pierde sensibilidad salvo en el mismo punto de la lesión. Se detiene la información en su ascenso a la corteza somestésica. que es el signo neurológico patognomónico de lesión medular. suponiendo que estamos a nivel T10 y suponiendo que el paciente tuvo un infarto medular. lo mismo sucede en los dos lados. hace sinapsis con la interneurona y con la motoneurona del asta anterior y salía el nervio por la raíz anterior para inervar un músculo. vía espinotalámico lateral. igual para dolor y temperatura. si ustedes sospechan lesión medular busque el nivel sensitivo. y propiocepción. Qué pasa con la parte sensitiva? Suponiendo que la lesión de T10 es completa. y son datos de lesión de la motoneurona superior. porque la lesión es completa. asciende y cruza y va a la corteza sensitiva. El dolor y la temperatura.En la médula espinal. y digamos que la hemisección está del lado izquierdo. entonces por debajo de T10 ya el paciente tiene lesión de la motoneurona superior y tiene todos los signos que ya vimos. Entonces lo normal sería que del receptor sensitivo la información viaje al ganglio dorsal. Esto es lo que se tiene en el síndrome de Brown Sequard. Y así se va en cada nivel medular. hay como una banda de pérdida de sensibilidad donde está la lesión pero el resto está conservado. Por debajo de la lesión hay un trastorno sensitivo y la información no puede pasar. Cuando se topa con la lesión la información no puede pasar porque hay una lesión de la motoneurona superior que viene en el asa corticoespinal lateral entonces la información motora se pierde y de ahí para abajo el paciente pierde esa inervación motora. entonces el trastorno propioceptivo es ipsilateral a la lesión. pero del otro lado. debajo de ese nivel el paciente pierde sensibilidad. Por debajo de la lesión hay signos de alteración neurológica tanto motores como sensitivos. mientras que el de dolor y temperatura es contralateral. una lesión completa de la médula espinal que ahí se llama una transección completa o sección medular total. (entra. entra. eso es lo que se llama “nivel sensitivo”. entonces por debajo de la lesión pierde sensación del lado contralateral a la lesión. . donde hace sinapsis y sale. ahí si se pierde porque es donde entra directamente. asciende y cruza). La propiocepción entra y asciende de una vez y decusa hasta el lemnisco medial. El nivel sensitivo nosotros lo basamos en dos puntos fundamentales que son: T4 (los pezones) y T10 (cicatriz umbilical). síndrome de Brown Sequard. dijimos que la vía piramidal baja y sale en cada nivel. El trastorno motor es ipsilateral a la lesión. En una hemisección medular. con esos dos puntos de referencia se puede predecir más o menos el nivel sensitivo. Entonces recordemos que la vía piramidal iba descendiendo a cada lado. eso pasa en el lado sano sin ningún problema. por debajo del lado lesionado perdemos reacción motora.