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Temas da Área de Medicina Apresentação O Brasil de hoje é, sem dúvida, diferente do país de apenas duas décadas atrás.Mudanças internas, associadas à globalização que envolve todos os países do mundo, criaram uma nova realidade política e econômica, que se refletem nas condições de vida de nossa população. Paralelamente, observa-se uma maior consciência quanto aos valores sociais e entende-se que mudanças expressivas só ocorrerão com um forte engajamento do governo e da sociedade civil na construção de uma democracia onde se combata, de maneira vigorosa, as intensas desigualdades sociais que ainda persistem e dificultam uma considerável parcela dos brasileiros a ter acesso a instrumentos sociais que lhes permita viver com dignidade. Na área da saúde, pode-se afirmar que muito se avançou com o preceito constitucional de que saúde é um dever do Estado e um direito do cidadão. Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), deu-se um importante passo na modernização das ações de saúde em nosso país. O SUS, entretanto, não tem conseguido atingir plenamente seus objetivos de equidade e universalidade, devido a uma conjuntura de fatores, que inclui ingredientes de difícil manipulação, dentre eles a limitação de recursos financeiros, as amarras administrativas e gerenciais do setor público e o preparo técnico, científico e até mesmo humanitário de parte dos profissionais de saúde, sem deixar de mencionar constantes desavenças políticas, que não raro dificultam sua implantação. Ao longo dos últimos anos, tornou-se evidente que o atendimento primário, base de entrada para o sistema público de saúde, necessitava uma nova abordagem, uma vez que a estrutura clássica de unidades básicas de saúde vinha apresentando, em diversos locais do país, uma baixa resolubilidade. Assim, a partir de experiências na região Norte-Nordeste, criou-se o Programa Saúde da Família (PSF), baseado em equipes de saúde da família, que são constituídas por médicos, enfermeiras, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde que atendem populações geograficamente definidas e com número definido de famílias. Essa estratégia vem não só melhorando o acesso da população ao sistema, como tem proporcionado considerável melhora na qualidade do atendimento oferecido, o que traz um admirável grau de satisfação da população e das próprias equipes de saúde. A experiência destes primeiros anos de PSF mostrou, entretanto, que existe uma dificuldade de se arregimentar médicos adequadamente treinados para exercer a função de generalistas e enfermeiras com o devido preparo para as abrangentes funções por elas desempenhadas no PSF. Embora pólos de capacitação estejam sendo instalados em todo o país para treinar os profissionais que atuam no PSF, ressente-se da falta de material instrucional para auxiliá-los no processo decisório do dia-a-dia. Por esse motivo, criou-se uma importante parceria, envolvendo diferentes setores da sociedade: o Instituto para o Desenvolvimento da Saúde (IDS), uma organização não governamental voltada para a melhoria das atenções de saúde no país, a Universidade de São Paulo (USP), que cumpre assim seu papel de centro divulgador de conhecimentos, a Fundação Telefônica (FT), que se sensibiliza com as necessidades sociais, e o Ministério da Saúde (MS), que acreditou na proposta e se propôs a divulgar o material instrucional que aqui é apresentado para todas as equipes do PSF. Os temas abordados foram basicamente os recomendados pelo MS, em função de sua freqüência e importância, além de alguns outros sugeridos por professores da Faculdade de Medicina e da Escola de Enfermagem da USP. O tratamento dado aos textos foi o mais conciso e objetivo possível, de modo a auxiliar os médicos a tomarem decisões quanto ao diagnóstico e tratamento das enfermidades selecionadas, além de, quando pertinente, tomar medidas relacionadas com a prevenção das doenças e suas complicações. Um enfoque complementar é o de tentar definir os limites de atenção no PSF e de quando encaminhar o paciente para um especialista ou centro de referência. Já os textos de enfermagem, além de procurar normatizar as ações desses profissionais, procuram trazer informações complementares que auxiliam as enfermeiras na consecução dos objetivos do PSF. Acreditamos que o projeto "Material Instrucional para o PSF" preenche uma necessidade atual para se poder melhorar a qualidade das atenções básicas de saúde de nosso país. Sua concretização reforça o conceito de que os problemas do setor saúde não devem ser entendidos como exclusivos do governo, cabendo um envolvimento ativo da sociedade civil na busca de diagnósticos e soluções para um Brasil melhor e mais justo. Prof. Dr. Raul Cutait Presidente do Instituto para o Desenvolvimento da Saúde Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Dulce Maria Senna1 Eleonora Haddad Antunes2 Última Atualização: 12/4/2001 11:15:32 AM 1 Médica sanitarista, psicoterapeuta, doutora em Medicina Preventiva, médica assistente do Programa de Saúde Mental do Centro de Saúde-Escola "Samuel B. Pessoa" do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP 2 Médica psiquiatra, mestre em Medicina Preventiva, supervisora do Programa de Saúde Mental do Centro de Saúde-Escola "Samuel B. Pessoa" do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia A abordagem do contexto familiar, dentro das ações previstas para uma equipe de Saúde da Família, torna-se necessária, tanto do ponto de vista do entendimento da situação-problema trazida como demanda de atendimento, como num contexto de estratégia de promoção à saúde, em nível comunitário. Nesse sentido, são necessárias algumas considerações. Um grupo de tarefas que se organiza na direção da sobrevivência, cujos membros dividem atribuições e papéis. Um grupo interativo no qual intensas relações afetivas se manifestam. Um grupo que é produto: a) das heranças culturais trazidas por seus antepassados, b) do seu próprio ciclo de vida familiar, c) da sua articulação dentro dos fatores econômicos e culturais da sociedade a que pertence. A demanda trazida pelos indivíduos para atenção à saúde pode ser compreendida como uma linguagem que expressa conflitos de seu ambiente familiar. Assim, as questões de saúde da criança, do adolescente, da mulher, do homem e do idoso devem ser compreendidas à luz da estruturação e da história particular de cada família, dentro do pano de fundo da realidade social que a constitui. A composição das famílias brasileiras, do ponto de vista demográfico, vem passando por várias alterações nas últimas três décadas. Apesar de estas ocorrerem de forma diferenciada para as diversas regiões do país, alguns movimentos acontecem de forma geral, como a redução da natalidade e o aumento no número de anos vividos pelas pessoas. As famílias vêm se tornando menores e com um número maior de idosos em sua composição, com aumento da prevalência de doenças crônicas e de problemas decorrentes do processo de envelhecimento. As famílias, no Brasil, principalmente nas camadas mais pobres da população, constituem grupos voltados para a formação de uma renda que possibilite a sobrevivência de todos e favoreça o estabelecimento de planos para o futuro. O modelo de família vivendo isoladamente num domicílio, no qual o pai tem o papel de provedor dos bens materiais, a mãe deve cuidar dos afazeres domésticos e aos filhos cabe a responsabilidade de estudar, não predomina nos núcleos familiares mais empobrecidos. Nas últimas décadas, buscando melhores condições de vida, as famílias migraram para regiões urbanizadas e se confrontaram com valores culturais diferentes; sua composição também passou por alterações. Elevou-se o número de núcleos familiares compostos apenas por mulheres e seus filhos menores, principalmente nos grupos migrantes de baixa renda. Mais recentemente, a perspectiva de globalização econômica, de desemprego estrutural e de restrição aos investimentos de projetos sociais repercutiu na estrutura familiar, com prejuízo aos projetos de vida, levando, inclusive, ao aumento do número de indivíduos e famílias moradores de rua. Estudos clássicos sobre famílias caracterizam o ciclo de vida familiar em três estágios: uma primeira fase, de maiores dificuldades, constituída pelo casal ou um dos pais com filhos pequenos; uma segunda de maior prosperidade, com os filhos dentro da família e com idade para trabalhar e uma terceira fase, também mais difícil, com os filhos fora do primeiro núcleo familiar e o casal ou um dos pais em idade mais avançada. Entretanto, nas regiões urbanas brasileiras, observa-se que o núcleo familiar tende a ser composto por várias gerações como forma de enfrentar dificuldades financeiras. Os filhos que formam um novo ramo familiar continuam a habitar o núcleo original como forma de somar rendimentos, barateando os custos habitacionais e garantindo os cuidados às crianças e a outros dependentes, que são aqueles que não estão inseridos ativamente no mercado de trabalho, como os adolescentes, os idosos e os desempregados. As mulheres ocupam um papel importante na manutenção da vida diária do grupo familiar, exercendo o trabalho doméstico, o preparo e manutenção dos alimentos, a confecção do vestuário, a procura de preços mais baixos nas compras, o que contribui para diminuir os gastos domésticos e para manter o orçamento familiar. A sua participação com trabalho remunerado na geração da renda familiar, realizada dentro ou fora do ambiente doméstico, soma-se às outras atividades, potencializando sobrecarga física e emocional e conseqüentes agravos à saúde. Por outro lado, a experiência acumulada durante a existência das mulheres no manejo do cotidiano da vida familiar lhes proporciona, quando idosas, um papel mais definido no grupo, o que pode não ocorrer no gênero masculino. Nesse sentido, ao se abordar o idoso no grupo familiar, deve-se levar em conta o gênero e a sua relação com os demais membros. A contribuição masculina na provisão do sustento e na defesa dos princípios morais é fundamental, principalmente nas famílias de baixa renda. Nesses grupos, as expectativas colocadas expressam: que a presença do homem é que dá respeito à casa, o homem é o chefe da família e sua condição de trabalhador lhe dá o reconhecimento na sua comunidade. A dificuldade de desempenho destas funções, quando o homem tem remuneração inferior, está desempregado ou aposentado, pode ser fonte de estresse e de danos à saúde. No idoso, a inadequação ao projeto familiar e a perda dos papéis masculinos anteriormente exercidos têm impacto na auto-estima, fator de proteção considerado importante na manutenção da saúde. Na arquitetura familiar, as crianças, como membros que não têm autonomia e capacidade plena de defesa, geram uma tensão no sentido do cuidado e estão mais expostas e vulneráveis às situações de conflito no grupo. Na adolescência, esta situação, em parte, permanece. Em acréscimo, os adolescentes, muitas vezes depositários das expectativas de transformação e mobilidade social do grupo, sofrem com a frustração dessas expectativas, seja pelo contexto familiar de sobrevivência, seja pelo contexto de possibilidades de inserção social. As possibilidades de agravos à saúde se estabelecem de forma diferenciada. Mulheres, adolescentes e crianças estão mais expostos ao contexto da violência doméstica. Os efeitos da dupla jornada feminina, acrescidos das alterações corporais advindas da maternidade propiciam um perfil específico de problemas de saúde. Homens têm aumentado o risco de depressão e alcoolismo quando suas funções no grupo se reduzem, no desemprego ou aposentadoria. Os idosos podem também ter problemas de adaptação ao projeto familiar, quando seus papéis são ocupados por uma nova geração. No interior da família, a ocorrência de outros eventos de vida potencialmente estressantes também deve ser observada: a morte de um dos pais ou de indivíduo provedor de cuidados ou renda; a gravidez e os nascimentos trazendo um novo arranjo ao grupo; a manifestação de uma doença grave ou envelhecimento que interfiram na capacidade de autonomia de um dos membros da família; o início da vida escolar das crianças; a prisão, hospitalização ou migração de um dos familiares. Ou seja, acontecimentos que, além de trazerem angústias individuais, possam desestabilizar a composição anterior do grupo. A observação dessas mudanças pode auxiliar no manejo do cuidado à saúde, seja individualmente, seja como apoio ao núcleo familiar. A problemática familiar é complexa e necessita uma compreensão que leve em conta sua inserção no contexto sócio-econômico e o momento do ciclo vivido. Investigar a situação evolutiva de uma família pode esclarecer situações de conflito que possam estar afetando as condições de saúde. Frente às adversidades, como forma de proteção, a família não se entende somente a partir dos laços de sangue, mas sim como uma rede de solidariedade que favorece a sobrevivência. Assim, família são aqueles com quem se pode contar. E os grupos se estabelecem a partir de laços, afetivos e morais, de parentesco e vizinhança, que possibilitam a solidariedade, a troca de favores e a manutenção dos hábitos, linguagem e valores culturais. O projeto de sobrevivência das famílias empobrecidas ocorre dentro de grupos de solidariedade, nos quais os laços morais determinam papéis e obrigações para os seus membros. Na direção do suporte às famílias, alguns conceitos têm sido estudados. Observa-se, por vezes dentro da mesma faixa de renda, que indivíduos ou sistemas - famílias, grupos e comunidades - têm maior capacidade de enfrentar com sucesso adversidades ou riscos significativos. Ou seja, uma melhor capacidade de recuperação diante de eventos adversos. A esta característica se chamou resiliência, que é um termo advindo da Física, que poderia ser traduzido como elasticidade e entendido como capacidade de retomar a forma original, após uma tensão sofrida. Algumas investigações buscam identificar características de resiliência, para formular e implementar programas e práticas visando reforçar propriedades já existentes, com o objetivo de alcançar mais saúde e qualidade de vida. Ou então, minimizar o impacto de risco em populações vulneráveis, como, por exemplo, crianças e adolescentes em contexto de violência, em uso de drogas ou moradores de rua. Uma das características que potencializam a capacidade de enfrentar adversidades é a possibilidade de se contar com suporte social. Suporte social pode ser qualquer informação, auxílio material ou afetivo, oferecidos por grupos ou pessoas. Nesse sentido, define-se como relação humana na qual trocam-se recursos sócio-emocionais, instrumentais ou recreativos. As redes de suporte social são as pessoas, grupos ou instituições concretamente organizadas e que potencialmente podem exercer esse apoio. Ações que levem em conta a possibilidade, no domicílio, de detectar necessidades de suporte e incrementar estratégias comunitárias, no sentido de ampliar redes de apoio social podem ter impacto positivo na saúde dos indivíduos e do grupo familiar. Nesse sentido, a equipe de saúde da família e, particularmente, o agente comunitário de saúde têm um papel primordial. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Ana Sílvia Whitaker Dalmaso1 Alexandre Nemes Filho2 Última Atualização: 12/4/2001 11:15:40 AM 1 médico assistente Centro de Saúde-Escola Samuel B. Pessoa, Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina USP 2 médico assistente Centro de Saúde-Escola Samuel B. Pessoa, Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina USP Introdução O tema da Promoção da Saúde tem se tornando cada vez mais presente na prática dos profissionais de saúde pois, na atualidade, se inclui como componente de destaque na organização de novos modelos de prestação de serviços no campo da saúde pública, como é o caso do Programa de Saúde da Família. Alem disso, o debate em torno da noção de promoção da saúde vem favorecendo a constituição de um movimento daqueles que entendem que as políticas públicas, em particular aquelas que ocorrem nos municípios, devem estar direcionadas para capacitar as comunidades para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde. Incluem-se nesta proposta o movimento de alcance internacional conhecido como "Cidades-Municípios- Saudáveis". Pode-se observar também que, nas últimas décadas, tem havido um interesse maior das pessoas e das comunidades para iniciativas e habilidades que buscam expandir o potencial de vida, uma visão positiva da saúde. Sinteticamente isto pode ser explicado face ao aumento da expectativa de vida na modernidade com a redução da mortalidade nas idades mais jovens e a diminuição dos danos causadas pelas doenças. Nas perspectivas apontadas acima, o que está em questão é o reconhecimento de que a Saúde não está simplesmente relacionada à ausência de doenças ou ao tratamento de doenças, mas tem seu conteúdo ligado à qualidade de vida e ao bem-estar das populações. Desta forma, a saúde é promovida quando são fornecidas melhores condições de trabalho, moradia, educação, atividade física, repouso e lazer, alimentação e nutrição. Neste artigo, procuramos definir o conceito de Promoção da Saúde, incluindo uma breve recuperação histórica e assinalar as possíveis estratégias orientadas pelo conceito. O Conceito de Promoção à Saúde A noção de promoção à saúde mais difundida na área médica, foi introduzida por Leavell e Clark, em 1976, no desenvolvimento do modelo denominado "história natural da doença". Neste modelo, aplicado a partir do grau de conhecimento do curso de cada uma das doenças, definem-se três níveis de prevenção: primário, secundário e terciário. A prevenção primária, foco do nosso interesse, tem por objetivo evitar que as pessoas adoeçam; para tanto, lança mão de medidas voltadas para as condições do meio ambiente e social, não só para promoção geral da saúde, como para dar proteção específica a algumas doenças, como é o caso das vacinas. Este modelo repercutiu de forma positiva em dois aspectos. Permitiu uma ordenação e organização das ações no âmbito da vigilância epidemiológica, em particular nas atividades institucionais ligadas ao controle das doenças de notificação compulsória, e reforçou a noção de que a educação é um fator tão importante quanto a assistência clínica na melhoria da saúde. Obteve, porém, pouca repercussão no tocante a aspectos de mobilização das comunidades. A partir de 1980, esta última característica apareceu nas novas versões da promoção da saúde. Um entendimento muito freqüente refere-se à promoção como a busca de um ambiente saudável, que as pessoas tenham uma boa qualidade de vida e gozem de bem estar. BRESLOW (1999), entretanto, chama a atenção para o fato de que medidas como a restrição ao fumo, o controle do uso do álcool, a redução do peso nos obesos e diminuição da ingestão de gorduras saturadas e colesterol, embora devam ser alcançadas, constituemse em medidas tipicamente de prevenção para lidar com fatores de risco (de doença coronariana, câncer de pulmão e alcoolismo) não se caracterizando propriamente como medidas de promoção da saúde. BUSS (2000) salienta que este tipo de enfoque mantém-se centrado apenas nas mudanças de comportamentos danosos dos indivíduos ou restritos a questões culturais de algumas comunidades. Considera que o conceito moderno de promoção da saúde deve implicar em atividades voltadas tanto a grupos sociais como a indivíduos por meio de políticas públicas abrangentes (em relação ao ambiente físico, social, político, econômico e cultural) e do esforço comunitário, na busca de melhores condições de saúde. Nesta última perspectiva, têm se ancorado as resoluções das "Conferências Internacionais de Promoção da Saúde", procurando estabelecer consensos e diretrizes para a promoção da saúde. Estratégias de Promoção à Saúde Se já está explicado o que é promoção à saúde e entendido como ela é importante para melhorar a qualidade de vida das pessoas e diminuir a quantidade e gravidade das doenças, vamos agora indicar formas concretas de se fazer promoção à saúde. Destacamos, neste texto, duas formas que são complementares, isto é, uma se soma à outra. Elas não só trazem bons resultados, mas também fazem os recursos empregados produzirem mais benefícios. São elas a ação intersetorial (integração de tipos diferentes de atuação) e o suporte social. Vamos estar privilegiando neste texto o suporte social porque o consideramos um instrumento muito útil para o trabalho dos profissionais de saúde do Programa de Saúde da Família (PSF) para alcançar seus propósitos em termos de qualidade de saúde e vida das pessoas e dos grupos sociais. Ações intersetoriais: integração de esforços visando alcançar mais e melhores resultados e racionalizar recursos. Como diz o ditado: "a união faz a força". Portanto, somar ações é mais inteligente do que fazer tudo em separado. É proveitoso, por exemplo, juntar trabalho nas creches e escolas e ações de saúde; juntar atividades de esporte e cultura e as áreas de saúde e educação ou ainda transformar o local de trabalho ou o município em um ambiente saudável. Apesar de a intersetorialidade ser uma estratégia já conhecida faz tempo, há, freqüentemente, dificuldades para colocá-la em prática. O segredo é estar disposto a conversar e articular. Para os governos municipais, é muito importante fazer planejamento integrando as diversas áreas de atuação e discutindo com a população as prioridades e como realizar os planos. Suporte social: instrumento de trabalho na atenção básica à saúde, visando melhorar a qualidade de vida e o domínio do grupo e do indivíduo sobre as situações. A idéia é que uma pessoa que tenha mais conhecimentos, mais habilidades e maior confiança em si pode proteger sua saúde e viver melhor. O suporte social representa um conjunto de ações que podem ser realizadas por diferentes tipos de pessoas: os membros da equipe de saúde da família, parentes, amigos, voluntários. Faz-se suporte quando se fornece informação: com ela as pessoas e os grupos podem se proteger e se defender melhor, saber onde procurar ajuda para um problema e aprender a se cuidar. Outro tipo de suporte é o apoio emocional: fazer companhia, conversar, aconselhar, encorajar, mostrar que se está do lado da pessoa ou do grupo nas suas decisões. Este tipo de suporte faz com que as pessoas e os grupos ganhem mais confiança, mais força e possam decidir e lutar pelo que desejam. Um terceiro tipo de suporte é chamado de instrumental, significando fornecer recursos técnicos e/ou materiais para ajudar a pessoa a se protegerem e cuidar melhor. Pode ser desenvolver habilidades para, por exemplo, amamentar, fazer dieta ou fazer uma fossa, ou fornecer recursos materiais para cuidado da saúde ou manutenção da qualidade de vida (como, por exemplo, renda mínima, cesta básica, material para construção, medicação). Como já dissemos, o suporte pode ser leigo (parentes, amigos, voluntários) ou profissional. A vantagem do leigo é que muitas vezes quem faz o suporte está mais perto e conhece mais quem vai receber o apoio. Mas, onde o suporte leigo não é suficiente, pode-se contar com o apoio profissional. E de quem? Por exemplo: na equipe de saúde da família, quem deve fazer o suporte social? Todos, cada um com a sua função, todos buscando ouvir e acolher as necessidades dos usuários. E um trabalho articulado com o do outro, como uma verdadeira equipe. Onde fazer o suporte? Um entendimento mais restrito é considerar o suporte como ação comunitária, a ser realizado mais no domicílio e na comunidade do que na unidade de saúde. Uma outra forma de pensar, mais abrangente, é incluir o suporte social entre as ações básicas de saúde, realizadas em todos os espaços: na visita domiciliar, no contato com agrupamentos, locais de reunião, nos atendimentos individuais, nas atividades educativas. Quem decide qual é o suporte necessário? Não pode ser uma decisão só da equipe, mas da conversa dos profissionais com a população e as pessoas, definindo juntos os problemas a serem enfrentados e como fazer. Se a decisão é unilateral, corre-se o risco de o profissional pensar que está fazendo um apoio e de quem o recebe considerar que o apoio é desnecessário ou que até atrapalha mais do que ajuda. Por isso, a conversa, a integração e a combinação do suporte é tão importante. Como a área da promoção à saúde é relativamente nova, cabe, de um lado, experimentar diversas formas de atuação, ou seja, ser criativo. De outro lado, como o suporte profissional é um investimento de recursos (profissionais, tempo de trabalho, recursos materiais), é necessário pensar e colocar em prática formas de avaliação. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde htm Esquema de Vacinação na Criança Esquema de Vacinação no Adulto Eventos adversos · BCG · DPT · Febre Amarela · Hemófilos · Hepatite B .br/imu/imu00. além de estar sofrendo atualização com grande freqüência devido ao avanço tecnológico. Recomendam-se consultas periódicas ao sítio do Ministério da Saúde: http://www.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Marta Heloisa Lopes1 Última Atualização: 12/4/2001 11:15:46 AM Autores: 1 Professora Doutora do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP Nota do editor: o calendário de vacinação apresenta peculiariedades de acordo com Estado e região do país.funasa.gov. Esquema de Vacinação para Crianças IDADE Ao nascer VACINA BCG Vacina contra hepatite B 1 mês 2 meses Vacina contra hepatite B Vacina oral contra poliomielite (Sabin) DTP (tríplice bacteriana) Hib (contra Haemophilus influenzae tipo b) DOSES dose única 1ª. dose 1ª. tétano e coqueluche Meningite e outras infecções. dose 2ª. dose 2ª. dose 6 meses Vacina oral contra poliomielite (Sabin) DTP (tríplice bacteriana) Hib (contra Haemophilus influenzae tipo b) 3ª. dose DOENÇAS EVITADAS Formas graves de tuberculose Hepatite B Hepatite B Poliomielite ou paralisia infantil Difteria. tétano e coqueluche Meningite e outras infecções. causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite ou paralisia infantil Difteria. dose 3ª. dose 2ª. tétano e coqueluche Meningite e outras infecções. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) preconiza o seguinte esquema de vacinação para crianças. causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Hepatite B 4 meses Vacina oral contra poliomielite (Sabin) DTP (tríplice bacteriana) Hib (contra Haemophilus influenzae tipo b) 2ª.· Poliomielite · Sarampo · Tríplice viral Situações Específicas Vacinação na criança A vacinação de rotina tanto da criança quanto do adulto visa a prevenção das doenças mais graves e mais freqüentes. no Brasil. dose 1ª. dose 1ª. causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite ou paralisia infantil Difteria. dose . dose 3ª. dose Vacina contra hepatite B 3ª. rubéola congênita Sarampo 15 meses Vacina oral contra poliomielite (Sabin) DTP (tríplice bacteriana) Vacina tríplice viral ou vacina dupla viral ou vacina contra sarampo 6 a 10 anos 10 a 11 anos BCG dT (dupla adulto) Vacina contra febre amarela reforço reforço reforço Formas graves de tuberculose Difteria e tétano Febre amarela É importante ressaltar que. foi introduzida no calendário vacinal de rotina. O esquema de rotina para crianças menores de um ano de idade é de três doses. Posteriormente. Este esquema de vacinação universal na criança é preconizado para prevenir a transmissão materno. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) recomenda um reforço.9 meses Vacina contra sarampo Vacina contra febre amarela dose única dose única reforço reforço dose única (reforço sarampo) Sarampo Febre amarela Poliomielite ou paralisia infantil Difteria. entretanto. aos 15 meses de idade. o PNI adotou esta medida em decorrência da grave situação epidemiológica da tuberculose o Brasil. é polêmico. A outra mudança ocorrida nos últimos dez anos refere-se a introdução de uma dose de reforço da vacina contra tuberculose (BCG intradérmico). a vacina conjugada contra doença invasiva causada pela bactéria capsulada Haemophilus influenzae tipo b. A vacinação da criança nas primeiras horas de vida diminuiu em até 90% o risco de transmissão do vírus para ao filho. Mais recentemente. nos últimos dez anos. sendo a primeira aos dois meses. Embora haja controvérsia sobre a eficácia da vacina BCG. Foram introduzidas. foi introduzida. a segunda aos quatro e a terceira aos seis meses de vida. rubéola. a vacina contra hepatite B. O assunto. São dadas junto com a segunda dose da vacina contra sarampo e constituem a chamada tríplice viral (sarampo. baseando-se nos dados controversos sobre a . tétano e coqueluche Sarampo. A segunda é dada com um mês de vida a terceira e última. O Estado de São Paulo.infantil do vírus da hepatite B. ainda na maternidade. Esta bactéria é importante causa de infecções graves em crianças menores de cinco anos de idade. Em muitas regiões do Brasil ainda não se faz sorologia para hepatite B durante o pré-natal. rubéola e síndr. A primeira dose deve ser aplicada o mais precocemente possível. de preferência no primeiro dia de vida. ocorreram modificações importantes no esquema rotineiro de vacinação das crianças. no caso da mãe ser portadora. Por isso não são identificadas as mães portadoras do vírus da hepatite B. em todo o Brasil. salientando-se a meningite. para crianças entre cinco e seis anos de idade. aos nove meses de idade. caxumba e rubéola). rubéola congênita e caxumba Sarampo. O esquema completo de vacinação contra hepatite B compreende três doses. as vacinas contra rubéola e caxumba. sem teste tuberculínico (PPD) prévio. síndr. simultaneamente com a vacina contra sarampo e a 3ª dose da Hepatite B. Pará. As seguintes situações devem ser consideradas em relação à vacinação de adultos: Primo-vacinação no adulto Esta situação é comum em indivíduos acima de 30 anos. dependendo das condições epidemiológicas da região onde elas estão sendo usadas. A vacina da febre amarela é aplicada em dose única a partir dos seis meses de idade. essa vacina pode se administrada aos nove meses de idade. O aparecimento de casos importados de febre amarela na região oeste do Estado de São Paulo determinou a introdução dessa vacina. dois aspectos devem ser ressaltados: (1) a vacina BCG é útil e eficaz na prevenção das formas graves da tuberculose (miliar. São áreas endêmicas brasileiras: Acre. só foi amplamente estabelecida no Brasil a partir da década de 1970. até mesmo para aquelas nascidas de mães HIV positivas. desde o ano de 1992. Goiás e Roraima. com perspectivas de serem mais seguras e mais eficazes que as vacinas atualmente disponíveis. Mato Grosso do Sul. Mato Grosso. Por facilidade operacional. Distrito Federal. de sistema nervoso central) e deve continuar sendo empregada para todas as crianças no primeiro mês de vida. no calendário de rotina dessa região. Tocantins. devem ser vacinadas contra essa doença que pode ser fatal. Por este motivo. uma vez que a vacinação rotineira da criança. (2º) estão sendo conduzidos estudos para elaboração de vacina de fragmentos de DNA do Mycobacterium tuberculosis.eficácia da revacinação com BCG. A vacinação não está indicada para crianças que vivem em áreas não-endêmicas. Vacinação no Adulto A importância e necessidade de vacinação na infância são bem conhecidas. Esquema de vacinação para pessoas com sete ou mais anos de idade VACINA 1ª visita dT(dupla tipo adulto: difteria e tétano) Hepatite B* Sarampo/caxumba/rubéola** Influenza (gripe)*** dT Hepatite B dT Hepatite B ESQUEMA 1ª dose 1ª dose dose única dose única 2ª dose 2ª dose 3ª dose 3ª dose 1 a 2 meses após a 1ª visita 6 meses após a 1ª visita . em termos de saúde pública. Amazonas. Amapá. com reforço a cada dez anos. não a recomenda. Maranhão. Rondônia. A prática da vacinação do adulto ainda é um desafio. crianças que vivem ou viajam para áreas endêmicas de febre amarela. Em toda essa polêmica. Podem haver variações nas indicações de algumas vacinas. disponível nos centros de referência para Imunobiológicos Especiais (CRIES). nas próximas doses.. no Estado de São Paulo. Difteria e Tétano). estão contra-indicados todos os componentes da vacina tríplice. Febre Amarela: reações locais. no Brasil. no outono. edema e vermelhidão e sistêmicos como febre. Encefalopatia e reação anafilática são extremamente raras. Nas crianças em que ocorrerem convulsões ou síndrome hipotônica hiporresponsiva a vacina DPT. são seguras. Eventos Adversos: As vacinas relacionadas abaixo. (3) linfadenopatia regional supurada. baço. anorexia. está disponível. sonolência. está contra-indicada também para indivíduos imunodeprimidos. para todos os indivíduos até 19 anos de idade. estão contra-indicadas as vacinas. após a vacinação. edema e vermelhidão e sistêmicas: febre. Manutenção durante a vida da imunização adquirida na infância: Os adultos vacinados na infância contra o tétano e a difteria devem receber uma dose de reforço da vacina dT a cada dez anos. Mais raramente choro persistente (por três ou mais horas). deve-se reduzir este intervalo para cinco anos. DT e TT (tóxoide tetânico). linfonodos. urticária e/ou asma e até choque em anafilático. (2) abcesso subcutâneo. deve ser substituída pela tríplice com componente acelular (DPaT). Acima desta idade é indicada para grupos específicos (ver adiante) ** desde janeiro de 2001. Quando ocorrer encefalopatia. para indivíduos até 39 anos idade.000. articulações. Nestes casos. *** indicada para todas as pessoas a partir de 60 anos de idade e pacientes HIV positivos de qualquer faixa etária acima de 6 meses de vida. irritabilidade. Em caso de gravidez e na profilaxia do tétano após alguns tipos de ferimento. fígado. cefaléia após uma semana da vacinação. administradas na infância. Há relatos de erupção cutânea. Os eventos adversos relacionados a cada uma delas são os seguintes: BCG: locais: (1) úlcera maior que 1 cm. Por ser vacina de vírus vivo. vômitos. DPT. causando encefalite e óbito em uma criança e um adulto.a cada 10 anos e por toda a vida dT uma dose de reforço * desde janeiro de 2001. ossos. no Estado de São Paulo. a vacinação contra a febre amarela está contra-indicada em pessoas com grave hipersensibilidade a ovo. o esquema deve ser completado com a dupla infantil (DT. está disponível. são raras e mais prováveis em indivíduos imunocomprometidos. portanto. . com duração de um a dois dias. Os benefícios da vacinação superam largamente os eventuais danos causados pelas vacinas. Os vírus vivos atenuados que constituem a vacina contra a febre amarela são cultivados em ovos embrionados de galinha. DPT: locais como dor. sem documentação prévia de imunodepressão. Por este motivo. DPaT. Nos casos de anafilaxia. como dor. ou sistêmica que podem acometer a pele. mialgia. em 1 caso para cada 1.000 de doses aplicadas. dois casos de disseminação do vírus vacinal. Recentemente. episódio hipotônico hiporresponsivo e convulsão (associada ou não a febre). É administrada anualmente. foram constatados. Estima-se que. laringoespasmo. e menos freqüentemente (em cerca de 5% dos casos) exantema. Entre os comunicantes. e outras. um caso a cada 6. De fundamental importância é o papel do médico de família incentivando a vacinação e explicando a necessidade de altos índices de cobertura vacinal para manutenção de baixos índices de incidência destas doenças. é mais rara ainda. Em casos de hipersensibilidade as doses subseqüentes estão contra indicadas. rubéola. muitas doenças já não causam temor na população. (2) uso de antibioticoterapia. aguda.O PNI se destaca no quadro da saúde pública brasileira. com duração de 1 a 2 dias. conjuntivite e exantema. púrpura trombocitopênica e reação anafilática. entre vacinados. rubor e calor. ocorra um caso a cada 4. Graças ao sucesso alcançado por este programa. Doenças como a poliomielite não ocorrem mais.7 a 15. sibilos. Tríplice viral (sarampo/caxumba/rubéola): locais como eritema. Sistêmicos: do 5º ao 12º dia após a vacinação podem ocorrer febre menor ou igual a 39ºC com duração de até 2 dias. Assim sendo.diarréia leve. vermelhidão e enduração e sistêmicas como febre.otite média . o incentivo à vacinação deve levar em consideração que as oportunidades de vacinar não devem ser perdidas. É uma vacina pouco reatogênica. (5) em casos de alergia a produtos que não os contidos na vacina. como coqueluche.4 a 6. Tanto as reações locais quanto as sistêmicas podem ocorrer nas primeiras 48 horas após a vacinação. são muito raras. tétano. febre baixa.5 milhões de doses administradas. (6) crianças cujas mães estão grávidas podem e devem receber quaisquer vacinas.7 milhões de todas as doses administradas. enduração e linfadenopatia regional e sistêmicas: em até 5% dos vacinados. sendo mais susceptíveis os indivíduos imunodeprimidos. hipotensão e choque. e sistêmicas como febre nas primeiras 48 horas após a vacinação. Mais raramente podem ocorrer cefaléia. Reações de hipersensibilidade são excepcionais: urticária. (4) em crianças que nasceram prematuras. assimétrica. com início 4 a 40 dias após a vacinação ou contacto com vacinados. muito raramente.febre baixa . pólio e febre amarela. como dor e enduração. difteria. atualmente. (3) no período de convalescença de uma doença. sarampo. incluindo as de sarampo. em alguma região do corpo ou em todo o corpo. Sarampo: locais: dor. entre 5 e 12 dias após a vacinação.infecção leve de trato respiratório superior . É evento extremamente raro. a vacinação não deve ser contra-indicada nas seguintes situações: (1) doença leve . Esta situação paradoxalmente leva a uma diminuição do interesse pela vacinação. Hemófilos B: reações locais como dor. Poliomielite: poliomielite associada à vacina: paralisia flácida. cefaléia. Hepatite B: reações locais. Cerca de 25% das mulheres vacinadas podem . caxumba. varicela e raiva cuja dispensação segue regras estabelecidas pelo Ministério da Saúde para situações especiais. (5) pacientes HIV positivos*. Este quadro é relativamente mais freqüente com a cepa vacinal URABE. está indicada para todas as pessoas. só é disponível na rede pública para indivíduos maiores de 19 anos. imunodepressão: HIV positivos. civis e rodoviários envolvidos em atividade de resgate. doença pulmonar obstrutiva crônica.500. em geral. (4) alunos de cursos técnicos e universitários da área da saúde. síndrome de Guillain Barré. Copyright © 2001 IDS . Em casos de dúvida quanto à indicação deste imunógenos. (9) carcereiros.000 vacinados) Outras manifestações neurológicas relatadas como ataxia. (2) comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B. Encefalite é muito rara (1: 2. (7) pacientes submetidos a politransfusões sangüíneas (ex. (8) bombeiros. (10) população penitenciária. com neoplásicos e transplantados. síndrome de Reye são consideradas associações temporais com a vacina. (12) prostitutas. hepatite B.apresentar dor nas pequenas articulações 7 a 21 dias após a vacinação. é benigna. os CRIES devem ser consultados. Situações Específicas A vacina contra Hepatite B tem indicação de uso universal. Nos casos de esplenectomia eletiva a vacina contra pneumococo deve ser administrada no mínimo dez dias antes do procedimento. contra raiva (cultivada em células diplóides) e de imunoglobulinas específicas contra tétano. diabetes. sua evolução.: hemofílicos. institucionalizados. * estes pacientes recebem o dobro da dose habitual A vacina de polissacarídeos contra o pneumococo está disponível nos CRIES para pessoas maiores de dois anos de idade com anemia hemolítica. nos seguintes casos: (1)comunicantes sexuais e domiciliares de portadores crônicos do VHB. isto é. homossexuais masculinos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . (6) pacientes renais crônicos*. portadores de anemias hemolíticas). esplenectomia. Os CRIES dispõem ainda de vacinas contra varicela. insuficiência cardíaca. (3) profissionais que atuam em áreas da saúde com risco para a aquisição do VHB. ocorre em geral duas a três semanas após a vacinação. hepatite A. embora rara tem sido associada à vacina contra caxumba. No Brasil. policiais militares. (13) pacientes psiquiátricos. (11) menores institucionalizados. Meningite. pelo quadro clínico de morte súbita decorrente do infarto agudo do miocárdio. social e espiritual é soberano. do acidente vascular cerebral e do tromboembolismo pulmonar ou pela meningococemia serão precedidas de uma fase considerada como fora de possibilidades terapêuticas de cura." .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Toshio Chiba1 Última Atualização: 12/4/2001 11:15:04 AM Autores: Médico assistente da Disciplina da Clínica Geral e Propedêutica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP 1 Quadro Clínico e Epidemiologia Todas as mortes. ele teria que possuir o diagnóstico de câncer na forma neoplasia avançada. . Há uma idéia errônea de que. que consiste em "assistência ativa e integral a pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. para se chamar um paciente de "terminal". Este fato implica na utilização de "cuidados paliativos".OMS. A meta do cuidado paliativo é de proporcionar a melhor qualidade de vida ao paciente e seus familiares. de reversão ou de estabilização da história natural da doença. ou seja. de outros sintomas e solução de problema psicológico. 1990. Controle da dor. excetuando-se aquelas causadas pela violência. muitas vezes. A sociedade. A dor está presente em mais de dois terços de pacientes na fase terminal de câncer. pneumopatas graves crônicos e oxigênio dependentes. demenciados avançados com vários episódios de pneumonias ou de acidentes vasculares e portadores de esclerose lateral amiotrófica em último estágio da doença. Pacientes que se encontram em tal situação de dor. têm relutância em reportá-la e com freqüência. insônia. Junto com a analgesia. diarréia. É o sintoma que norteia a qualidade de vida destes pacientes. Um dos motivos é o preconceito com relação ao uso de medicamentos como os opióides. náusea. Mesmo em pacientes nãoportadores de neoplasia. uma restrição que está presente entre os médicos. inapetência.Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva classe funcional IV sob controle medicamentoso. dispnéia. xerostomia. Além disso. Copyright © 2001 IDS . outros sintomas como astenia. levando a uma prática irracional e detrimental de reservar opióides até a iminência da morte. delirium. têm preconceito sobre o controle da mesma e. apresenta falha em distinguir entre uso legal e ilegal de analgésicos opióides. quase sempre com menos medicamentos e em doses menores do que as preconizadas para uma eficiente analgesia. por quererem ser um "bons" pacientes e não incomodar o médico e também por terem medo de que a dor signifique piora da doença. ansiedade. alegam obstáculos regulamentares para prescrição que são impostos pela autoridade local. o controle destes sintomas determinariam menor grau de sofrimento nesta fase final da vida para garantir melhor qualidade de vida. devem ser considerados como elegíveis para cuidados paliativos. vamos nos deter sobre o controle da dor. constipação. edema. Neste capítulo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . os pacientes e familiares e na própria estrutura de assistência médico-farmacêutica. úlcera de decúbito. sem dúvida o fator limitante nos cuidados paliativos. tem medo de criar vício (efeito de adição) e exerce pressão cultural para não se prescreverem opióides mais por prática habitual do que por princípios farmacológicos bem estabelecidos. devido a preconceito. Um erro muito comum é o tratamento inadequado da dor. dor é um dos sintomas mais freqüentes. Médicos têm falta de conhecimento do controle da dor. figuram como quadros clínicos freqüentes. vômito. Este texto procura oferecer. . a quem atua na atenção básica em saúde. A idéia de Promoção da Saúde. da comunidade científica e. Entretanto. as informações essenciais para que possa incorporar essa discussão aos diferentes momentos de sua intervenção.Faculdade de Medicina da USP Professora Doutora da Escola de Educação Física e Esportes da USP As relações entre saúde e atividade física têm recebido grande atenção dos profissionais de saúde. Nessa perspectiva. de parte da população. o papel dos serviços de saúde. no plano individual e no coletivo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Rubens Kon1 Yara Maria de Carvalho2 Última Atualização: 12/4/2001 11:16:18 AM 1 2 Médico assistente do Centro de Saúde Escola Samuel Pessoa . dificultada por alguns mitos e preconceitos. a compreensão dos efeitos da prática de atividade física para os níveis de saúde dos indivíduos e das populações é. por vezes. com relação à prática de atividade física. mesmo. nas mais recentes formulações. tem levado em conta a complexidade dos fenômenos que interagem neste campo e propõe a mobilização de diferentes recursos sociais para propiciar à população maior controle sobre sua saúde e condições de vida. O fortalecimento dos laços de solidariedade na comunidade que resulta desse tipo de iniciativa tem tanta importância. como estratégia de promoção da saúde. solidariedade. a responsabilização exclusiva do indivíduo por mudanças de comportamento. com base nas idéias de autonomia. prazer e bem-estar. interesses e possibilidades. quanto os resultados mais imediatos de incremento da atividade física na prevenção e no controle de problemas de saúde. por doenças coronarianas. Atividade Física. Além disso. quando analisada a partir da perspectiva populacional: A prática regular de atividade física está associada a menores índices de mortalidade em geral. . que os indivíduos e as comunidades podem incorporar em suas estratégias de melhoria da qualidade de vida. O que se pretende. é chamar a atenção para a atividade física como um elemento adicional. Diminui. o que melhora suas chances de viver melhor. É difícil imaginar. as atividades recreativas para crianças. ao contrário. têm sido incorporados. com êxito. as aulas de capoeira para jovens. à rotina de muitas unidades de saúde em todo o país. vários estudos têm demonstrado que a atividade física é um fator importante na prevenção e no controle de alguns problemas de saúde. q q O risco de desenvolvimento do diabetes mellitus não-insulino-dependente está diminuído entre os que praticam regularmente atividade física. em especial. nesse sentido. o conhecimento e os meios necessários para que a atividade física possa ser incorporada ao cotidiano das pessoas. as sessões de ginástica para gestantes.deve ser pôr à disposição da comunidade as informações. entre outros exemplos. de hábitos e estilos de vida. Prevenção e Controle de Problemas de Saúde Além dos benefícios de natureza mais ampla para saúde e a melhoria da qualidade de vida. ao mesmo tempo. os grupos de caminhada para idosos. o risco de morte por doenças cardiovasculares e. receitas uniformes e padronizadas de comportamento relativo ao cuidado com o corpo e à prática de atividade física. considerando suas diferentes condições. Também impede ou retarda o aparecimento da hipertensão arterial e facilita a redução dos níveis de pressão arterial nos hipertensos. tanto ao orientar e esclarecer seus usuários. Uma tendência que se observa nos veículos de comunicação e entre formadores de opinião é a ênfase na prática de atividade física visando a "aquisição" de um corpo nos moldes de certos padrões de ou ainda a glorificação da competição e. particularmente. como ao identificar e divulgar os recursos acessíveis à comunidade. Os serviços de saúde são lugares onde a prática da atividade física pode ser tornada possível. É fundamental que as diferenças de história e situações de vida sejam reconhecidas e que se procure ampliar as possibilidades de escolha das pessoas. eventualmente. caminhar no parque. muito diferente do proposto para o indivíduo de meia-idade que se recupera de um infarto do miocárdio. ainda que os gastos de energia sejam equivalentes. da estrutura e função das articulações e para o desenvolvimento ósseo adequado na infância e na juventude. portadores de condições crônicas . etc. Entretanto. que aspira atingir desempenho destacado em determinada modalidade esportiva será. é fazer atividade física.que têm na atividade física uma oportunidade de incrementar seu bem-estar. q A prática de atividade física parece aliviar sintomas de depressão e ansiedade e melhorar o humor. evidentemente. o que lhe confere um papel importante na prevenção e no controle de problemas articulares e de desenvolvimento de osteoporose. o risco de quedas diminui e aumentam as possibilidades de manter uma vida autônoma e independente. Quanto e Como Fazer Optar pelo exercício e definir a freqüência apropriada para que ele seja praticado dependerá. prevenir problemas de saúde e melhorar as possibilidades de controle de certos agravos. diabetes. Assim. observa-se uma associação com a diminuição do risco para o câncer de cólon.mesmo que distribuídos em vários períodos . O termo atividade física geralmente é utilizado quando há gasto de energia.A atividade física contribui para a manutenção da força muscular. Se os dois primeiros exemplos se referem a situações particulares. totalizando em torno de trinta minutos diários . que exigirão.como hipertensão. Desse modo. q q Embora os estudos relacionando atividade física e aparecimento de diferentes tipos de câncer ainda sejam pouco conclusivos. portanto. basicamente. uma recomendação adequada à prática de atividade física? Atualmente. então. etc. a orientação que predomina é para a prática de atividade física moderada. subir escada.. das características do indivíduo para o qual está sendo indicado e das motivações que possa ter para a prática de atividade física. por vezes. lavar roupa. Trata-se. Sendo assim. . ou do idoso que pretende manter-se ativo porque isso o faz sentir-se bem. Adicionalmente. a última situação representa a maior parte das demandas por orientação para a atividade física encontradas no âmbito da atenção básica: indivíduos saudáveis ou. o programa de atividades para uma pessoa jovem. qual seria. há diferenças de outra dimensão entre andar no parque apreciando a natureza e caminhar apressadamente até o ponto de ônibus distante. andar até o ponto de ônibus. O Que. a intervenção de profissionais especializados. de compreender a atividade física como elemento importante na busca da melhoria da qualidade de vida. dislipidemias. é fundamental. a maior parte das pessoas pode fazê-lo. de forma gradual e atentando para o aparecimento de sinais ou sintomas não-usuais. com sintomas sugestivos de problemas cardíacos. ou quase todos os dias da semana. é bastante baixo e a melhoria do padrão de saúde obtida com a massificação da prática de atividade física o supera amplamente. ainda que mais intensa. idade. também atende a esse objetivo. tem menores benefícios e aumenta o risco de resultados indesejáveis. são exercícios que se enquadram nesta definição. mesmo. Uma avaliação médica mais aprofundada (que pode incluir exames complementares como o teste de esforço) deve ser reservada para aqueles com alto risco para doença coronariana. Cabe destacar que. Exemplificando: para um indivíduo de 60 anos. dançar e fazer ginástica. O risco de eventos adversos graves e mesmo da morte súbita.do dia . Uma sessão diária.. Uma boa aproximação é a utilização da freqüência cardíaca máxima. aquela em que se atinge entre 3 a 6 equivalentes metabólicos (que seria a quantidade de oxigênio que o organismo em repouso consome. andar de bicicleta. nos indivíduos sem doenças conhecidas. Note que a atividade física intermitente. malestar ou dificuldade respiratória. que totalize os cerca de 30 minutos preconizados.idade] é 160 e a atividade física deveria manter entre 104 e 128 batimentos cardíacos por minuto.e em todos. a freqüência cardíaca máxima [220 . então. caminhar rapidamente. é aceitável quando se tem em mente o objetivo de manter um condicionamento físico que preserve a saúde e mantenha o bem estar. podem ser utilizados parâmetros personalizados. É possível dizer que. para a maior parte das pessoas. para produzir energia). como tem sido preferido. Vamos compreender melhor este tipo de recomendação: A atividade física moderada é definida como aquela em que há consumo de cerca de 4 a 7 calorias por minuto (em torno de 200 calorias por dia) ou. de atividade física concentrada. mantendo a capacidade de conversar. abrangendo todos. ser traduzida em alguma forma mais prática de orientação. em poucos dias da semana. de consultas médicas. E quais seriam os cuidados preliminares para que uma pessoa sedentária inicie a prática de atividade física? Quando se trata de atividade moderada. nessa recomendação. peso. A prática de atividade física. no entanto. por minuto. condicionamento físico. uma vez que o consumo de energia é diferente para pessoas com características diversas de sexo. Mas. ou na maioria dos dias da semana. sem sentir dores. sem a necessidade de exames complementares e. como a que se está propondo. Esta definição técnica precisa. distribuída ao longo do dia e incluindo modalidades diferentes de exercício e recreação. calculada subtraindo-se a idade de 220. pulmonares ou metabólicos e no caso de . manter a freqüência cardíaca entre 65% e 80% da freqüência cardíaca máxima calculada. a freqüência semanal. etc. A atividade física deveria. acessórios de proteção. roupas. Copyright © 2001 IDS . É bom lembrar que cabe também ao serviço de saúde facilitar o acesso à informação relativa à forma adequada para a prática do exercício: horários. calçados. locais. que garantam uma experiência prazerosa e saudável. alimentação e hidratação.idosos ou portadores de condições crônicas que pretendam se dedicar a exercícios mais vigorosos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . quando for o caso. Apesar dos bolsões de desnutrição no país houve aumento da prevalência da obesidade em ambos os sexos. A obesidade associa-se de forma direta ao diabetes. no aumento de doenças como por exemplo. nas zonas urbana e rural. O impacto da obesidade na mortalidade cardiovascular. a insuficiência vascular periférica é imenso com repercussões sociais e econômicas relevantes. em todas as macroregiões e em todas as categorias de renda. como também à hipertensão arterial e ao colesterol elevado. realizado em 1996. fatores de risco para a doença coronária. a osteoartrose. No último estudo. A importância do aumento da obesidade no Brasil é de tamanha relevância que é possível . a litíase biliar. detectou-se que a prevalência da obesidade é cada vez maior entre as pessoas com menor escolaridade. ao contrário do senso comum que a considera como decorrente da afluência.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Prof Dr Paulo Andrade Lotufo1 Última Atualização: 9/20/2001 6:02:52 AM Autores: 1 Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Hospital Universitário da USP Quadro clínico e Epidemiologia O aumento do peso médio da população brasileira registrado nas últimas décadas é um fato da maior importância para a saúde pública e para a atenção médica. não significa que o problema não deva ser considerado como relevante. Segundo. Ao contrário do senso comum há dois fatos provenientes de estudos epidemiológicos recentes que podem ser aplicados à prática médica. Uma das formas de vencer o preconceito no atendimento ao obeso é a de entender que a atual epidemia de obesidade é decorrente de um condicionamento social "obesogênico". per se. doença pulmonar obstrutiva e insuficiência cardíaca que serão de fato a causa do agravo ou da morte futuros. não há valores de peso reduzido que causariam. O fato de o tratamento ser muito difícil.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . a idéia da existência de um "gordo saudável" não encontra apoio no conhecimento científico porque todos os indivíduos com aumento de peso apresentam risco maior de algum tipo de doença entre as acima listadas. que privilegia o consumo excessivo de alimentos calóricos e inibe a atividade física.prever que a queda da mortalidade por doença coronária que se iniciou na década de 80 será lentificada pelo aumento da freqüência dos fatores de risco cardiovascular devido ao aumento da prevalência da obesidade. porque há um conjunto de doenças ainda sem expressão clínica exuberante como depressão. tuberculose. trazendo uma sensação de impotência ao médico. risco maior de morte em indivíduos bem emagrecidos. Copyright © 2001 IDS . Estes aspectos são importantes para o médico não trivializar o problema obesidade. câncer. Primeiro. ou restringi-lo somente a uma questão estética ou de auto-estima. onde há um período subclínico mais extenso. Estas duas características do infarto do miocárdio limitam as expectativas de sucesso da assistência médica e favorecem a perspectiva de controle dos fatores de risco para as .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bruno Caramelli1 Última Atualização: 12/4/2001 11:16:44 AM Autores: 1 Médico Assistente do Instituto do Coração do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia As doenças do aparelho circulatório estão em primeiro lugar entre as causas de morte no Brasil. mais de um milhão de pessoas são internadas anualmente no país. Dentro do grupo das doenças circulatórias. com quase um terço de todas as causas. correspondendo a mais da metade dos óbitos causados por esta doença. afastadas de suas famílias e de suas profissões. o infarto do miocárdio não apresenta sintomas prévios em mais de 60% dos pacientes. o infarto do miocárdio e as doenças cerebrovasculares são aquelas com maiores índices de mortalidade. Uma característica comum ao infarto do miocárdio e às doenças cerebrovasculares é a sua instalação abrupta. Além disto. Afetadas por doenças circulatórias. Ao contrário de outras doenças. 20% dos pacientes com infarto do miocárdio morrerão antes de chegar ao hospital. Os principais são a hipertensão. maior a possibilidade de se ter a doença e. o controle ou a eliminação do fator de risco reduz a probabilidade do surgimento de novos casos. especialmente com relação a níveis elevados de colesterol total. triglicérides. cachimbo. após dois anos. Copyright © 2001 IDS . O risco de infarto do miocárdio em diabéticos isoladamente é maior do que em hipertensos isolados ou tabagistas ou indivíduos com colesterol elevado.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . cigarro de palha ou os indivíduos que não "tragam".doenças cardiovasculares. Colesterol elevado: há uma relação direta entre dislipidemias e aterosclerose. associado diretamente a obesidade e ganho de peso. O fumo tem ainda um efeito multiplicador sobre os outros fatores de risco. Quanto maior a intensidade e o tempo de exposição ao fator de risco. o tabagismo. HDLcolesterol e LDL-colesterol). cabe lembrar que o uso de anticoncepcionais entre mulheres fumantes deve ser evitado pois aumenta em muito o risco de complicações circulatórias. LDL (low density lipoprotein)-colesterol ou valores reduzidos de HDL (high density lipoprotein)colesterol. triglicérides. A prevalência da hipertensão é estimada em cerca de 15% a 20% da população adulta. No caso do infarto do miocárdio e das doenças cerebrovasculares. No diabético. além do excesso de óbitos. Tabagismo: associa-se a risco maior de doença coronária. Este risco está associado positivamente ao número de cigarros por dia e ao tempo de existência do hábito de fumar cigarros. Diabetes: principalmente o tipo 2. Obtendo-se um perfil desejável (ver tabela abaixo) e na ausência de outros fatores de risco. charuto. Já no dia seguinte à suspensão. os critérios de controle da pressão arterial e do colesterol são mais rigorosos do que no resto da população sem diabetes. A interrupção do fumo é a intervenção com maior impacto na redução do risco cardiovascular. o risco será menor e. o colesterol elevado e o diabetes. O Consenso Brasileiro de Dislipidemias recomenda que todos os adultos com idade superior a 20 anos conheçam seu perfil lipídico (colesterol total. reduzido pela metade. incluindo tromboses venosas. os fatores de risco cardiovascular são classificados em modificáveis ou não segundo a possibilidade de intervenção preventiva e maiores ou menores conforme a sua importância. Neste aspecto. sendo responsável. porque os coeficientes de mortalidade por doença cerebrovascular são maiores do que os pelo infarto do miocárdio. por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absenteísmo no trabalho. as determinações laboratoriais devem ser repetidas a cada cinco anos. Hipertensão arterial: é o principal fator de risco cardiovascular no Brasil. por outro lado. Isto representa trinta milhões de pessoas. Fumada de um cigarro. A diminuição da expectativa de vida é de 8 a 10 anos. A maioria dos tabagistas começa a fumar antes dos 18 anos. Noventa por cento dos fumantes têm dificuldade de fumar menos do que 12 cigarros por dia. esôfago. mas um quarto dos fumantes perde 23 anos de vida. outras doenças pulmonares. pâncreas. em média! Os principais riscos à saúde dos fumantes são as doenças cardiovasculares. como a bronquite e o enfisema. bexiga e colo de útero). e outros tipos de câncer (da boca. O desenvolvimento de tolerância ocorre rapidamente. Úlceras pépticas e osteoporose também são mais freqüentes entre tabagistas. Seus efeitos estimulantes reforçam o seu uso. A droga que causa a dependência do tabaco é a nicotina. levando ao aumento da dose e ao . laringe. os cânceres de pulmão. rins. é absorvida através dos pulmões e atinge o cérebro em oito segundos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Montezuma Pimenta Ferreira1 Última Atualização: 8/16/2001 8:52:28 AM Autores: 1 Médico assistente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP Epidemiologia e Quadro Clínico Trinta por cento dos brasileiros maiores de dezesseis anos fumam. faringe. Metade dos fumantes morre de doenças diretamente causadas pelo tabaco. dificuldade de manter o alerta e a concentração. Fumar mais de um maço por dia e fumar o primeiro cigarro menos de trinta minutos depois de acordar indicam risco de síndrome de abstinência intensa. aumento de apetite e do peso. Mais da metade dos fumantes apresenta sintomas de abstinência. Esta síndrome se instala nas primeiras horas sem cigarros. aumenta nos primeiros dias e regride lentamente em algumas semanas.estabelecimento do uso regular. irritabilidade. É caracterizada por inquietação. insônia. ansiedade. Copyright © 2001 IDS . sonolência diurna. sintomas depressivos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Dr. o álcool é um depressor do sistema nervoso central. Danilo Antonio Baltieri1 Prof. Estima-se que cerca de 10 a 14% da população seja dependente do álcool. uma compreensão adequada do quadro clínico e tratamento do alcoolismo se faz necessária. O álcool etílico é um produto da fermentação de carboidratos presentes em vegetais. Em função da alta freqüência do uso do álcool e dos inúmeros riscos à saúde advindos deste consumo. Dr. Suas atividades intoxicantes e euforizantes são conhecidas desde tempos pré-históricos. Existe um nítido predomínio do alcoolismo em homens. Arthur Guerra de Andrade2 Última Atualização: 12/4/2001 11:17:02 AM 1 Médico psiquiatra pós-graduando do departamento de psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 2 Professor Livre-Docente do departamento de psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia O consumo de substâncias psicoativas é importante problema de saúde pública em todo mundo. provocando uma . sendo o álcool a mais utilizada. Farmacologicamente. alterações em outras regiões como articulações. neuropatia periférica (dor e parestesia em membros). A primeira experiência com o álcool costuma ocorrer na adolescência.desorganização geral dos impulsos nervosos. pancreatite. O quadro de abuso de álcool é caracterizado por um padrão mal-adaptativo de uso do álcool. lesão da parede do esôfago. A este quadro dá-se o nome de intoxicação por álcool. sonolência. sensitivas e cognitivas. (5) muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância. Várias são as complicações clínicas e psiquiátricas surgidas em função do uso do álcool. alteração do funcionamento cardíaco. manifestado por um ou mais dos seguintes critérios. (4) existe um desejo persistente ou esforço malsucedido no sentido de reduzir ou controlar o uso do álcool. (3) o álcool é usado em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o desejado. coma. resultando em fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho. (5) os critérios nunca satisfizeram os critérios de síndrome de dependência ao álcool. (6) uso do álcool continua. genitais e pele). ocupacionais ou recreativas são abandonadas em função do uso do álcool. levando a sério prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo. danos faciais. natimortos e crianças com baixo peso ao nascer. prejuízo do julgamento. osteoporose precoce. (2) síndrome de abstinência (sintomas psicológicos e físicos advindos da parada ou redução abrupta do consumo do álcool). Já o quadro de síndrome de dependência ao álcool é diagnosticado a partir de um padrão mal-adaptativo de uso do álcool. lentificação psicomotora. alterações cardíacas. sendo raro o órgão humano que não seja afetado por esta substância. (4) uso do álcool. podemos citar: a intoxicação alcoólica idiossincrática (caracterizada por um comportamento desadaptativo e atípico após a ingestão de pequenas . anemias. Como complicações clínicas. (6) importantes atividades sociais. labilidade emocional. além da temida síndrome do alcoolismo fetal (deficiência do crescimento pondero-estatural da criança. Como complicações psiquiátricas. Em mulheres grávidas. dificuldades na absorção de nutrientes. na sua utilização ou na recuperação dos seus efeitos. irritabilidade. diminuição da atenção. manifestado por pelo menos três dos seguintes fatores: (1) evidência de tolerância (necessidade de doses cada vez maiores da droga para obter os mesmos efeitos das doses iniciais). dores musculares. insuficiência hepática. cirrose hepática. apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente. danos ao sistema nervoso central. hepatite alcoólica. dentro de um período de 12 meses: (1) uso recorrente do álcool. podemos citar: gastrites. depressão. arritmias cardíacas. apesar dos problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos do álcool. lesões no sistema nervoso central com conseqüentes disfunções motoras. levando a sérios prejuízos ou sofrimento clinicamente significativo. sendo que a tolerância aos seus efeitos é muito marcante. sabe-se que o álcool atravessa a "barreira placentária" e pode provocar desde abortamentos espontâneos. (2) uso recorrente do álcool em situações onde há perigo físico. eventualmente. redução do nível da consciência e. O consumo recente e excessivo de álcool pode causar desde euforia. (3) problemas legais relacionados ao uso do álcool. na escola ou em casa. freqüentemente seguido por amnésia para o período de intoxicação). febre. O nível de consciência do indivíduo parece normal para terceiros no momento da intoxicação). a alucinose alcoólica (presença de alucinações vívidas e persistentes. que ocorrem após interrupção ou redução abrupta do uso crônico e intenso do álcool. sem alteração do nível da consciência. tremor. agitação. É quadro de emergência clínica. Copyright © 2001 IDS . hiperatividade autonômica. podendo ser acompanhadas por idéias delirantes). convulsões. após a cessação ou redução do consumo do álcool.quantidades de álcool. delírios. principalmente visuais e auditivas. O transtorno amnéstico (caracterizado por episódios transitórios de amnésia que acompanham variados graus de intoxicação ao álcool. alucinações vívidas. o ´delirium tremens` (caracterizado por confusão mental. em pacientes clinicamente comprometidos).Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A prevalência do uso na vida de cocaína foi de . aos solventes orgânicos e a outras drogas de uso menos freqüente em nosso meio como o LSD. à cocaína (inalada. o "Ecstasy" e a Heroína.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Arthur Guerra de Andrade1 Edson Henry Takei2 Última Atualização: 10/31/2001 12:06:50 PM 1 2 Professor associado da Faculdade de Medicina da USP Pós-graduando em medicina pela Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia Droga é o termo utilizado para designar substâncias de efeito psicotrópico (principalmente as de caráter ilícito). estimulantes. a que teve maior uso na vida (5. às medicações de uso médico que possuem potencial de abuso (benzodiazepínicos. Segundo dados de uma pesquisa domiciliar realizada nas 24 maiores cidades de São Paulo em 1999 pelo Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas. o uso na vida de qualquer droga psicotrópica. exceto álcool e tabaco. fumada ou injetada). A maconha foi. Neste capítulo. que podem levar o usuário à dependência física e/ou psíquica.6%). daremos enfoque à maconha. dentre as drogas ilícitas.6%. foi de 11. opióides e anticolinérgicos). irritabilidade. câncer de vias aéreas Conseqüências do uso prolongado: Piora do rendimento na escola e trabalho. euforia. infartos do miocárdio. sinais de liberação adrenérgica. piora do rendimento psicomotor Abstinência: Mal caracterizada. agitação psicomotora. convulsões. taquicardia. desejo intenso pela droga Quadros associados: Acidentes vasculares cerebrais. aumento do apetite e da sede. 1991 e 1993 em 10 capitais brasileiras com estudantes de segundo grau mostraram que as drogas de maior uso na vida são os solventes. mescalina) Uso habitual: Ilícito. casos de morte após uso excessivo. estado de hipervigilância. irritabilidade e humor depressivo Quadros associados: Quadros psiquiátricos em geral. hiperemia conjuntival. euforia. Substância: Maconha/Haxixe Uso habitual: Ilícito. atenção e vontade de realizar tarefas Substância: Cocaína/crack Uso habitual: Ilícito. como relaxante. seguidos pelos ansiolíticos e anfetamínicos. insônia.7%. sensação de relaxamento Abstinência: Não existe síndrome de abstinência característica Quadros associados: Quadros psicóticos ou ansiosos Conseqüências do uso prolongado: Lembranças vívidas das alterações sensoriais mesmo muito tempo após consumo ("flashbacks") . quadros delirantes breves. Pesquisas anteriores realizadas pelo mesmo grupo em 1987. pupilas dilatadas. ansiedade. alucinações e delírios transitórios Abstinência: Depressão. falta de prazer e vontade de realizar atividades. problemas pulmonares no crack Conseqüências do uso prolongado: Podem ocorrer quadros psicóticos prolongados que necessitam do auxílio do especialista. desinibição. tosse. infecções no uso endovenoso. chá de cogumelo. alterações sensoriais. como estimulante Intoxicação: Euforia. crack tem associação com envolvimento criminal. boca seca. letargia. sensação de relaxamento. às vezes sintomas ansiosos. como modificador sensorial Intoxicação: Alucinações visuais agradáveis ou extremamente desagradáveis. forte indução de dependência Substância: Alucinógenos (LSD.1. muitas vezes leva ao consumo de drogas mais pesadas. sensação de prazer ou ansiedade intensos. ansiolítico ou alucinógeno Intoxicação: Percepção do tempo mais lenta. prejuízo de funções como memória. depressão. Reactivan. irritabilidade. estimulantes Intoxicação: Ansiedade. Desobesi.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . desânimo. Moderex. delirantes e de humor importantes Conseqüências do uso prolongado: Desenvolvimento de forte dependência pela substância Copyright © 2001 IDS .Substância: Anfetaminas (Hipofagin. redução da fome e do sono. convulsões Abstinência: Aumento do sono e da fome. dificuldade de concentração. Pervetin. Dualid. fórmulas para emagrecer. aumento da energia psicomotora. Privina e Aturgil) Uso habitual: Medicações para emagrecimento. Inibex. irritabilidade Quadros associados: Quadros ansiosos. Preludin. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Ana Cristina Fortes Alves1 Última Atualização: 12/4/2001 11:18:26 AM Autores: 1 Médica preceptora do departamento de dermatologia da FMUSP Dermatite Seborréica Dermatofitoses Eczema Atópico ou Dermatite Atópica Eczema de Contato ou Dermatite de Contato Escabiose (sarna) Furúnculo Impetigo Larva migrans . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Bicho geográfico (ver larva migrans) Molusco contagioso Pediculose (piolho) Piolho (ver pediculose) Sarna (ver escabiose) Urticária Verruga Copyright © 2001 IDS . É tratado com facilidade quando diagnosticado precocemente. úlcera. Casos detectados mais tardiamente têm tratamento altamente complexo e prognóstico mais . estima-se que o câncer da cavidade oral ainda seja responsável por cerca de 2000 mortes anuais no Brasil. o que pode ser feito com a inspeção e palpação da boca. nódulo. dor. boca seca (xerostomia). halitose e nódulos cervicais. Câncer da Cavidade Oral Embora seja facilmente visível. Ferraz1 Marcos Roberto Tavares2 Última Atualização: 7/11/2001 11:41:36 AM 1 Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP 2 Médico Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia A cavidade oral é sede de várias doenças que podem se manifestar por alteração da pigmentação (mancha).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Alberto R. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .reservado. Copyright © 2001 IDS . Tabagismo e etilismo são hábitos presentes na maioria dos doentes. O tipo histológico mais comum é o carcinoma espinocelular. Pode estar acompanhado ou suceder leucoplasia e eritroplasia. com caráter infiltrativo. irregulares. O câncer se apresenta como uma úlcera de bordas elevadas. As localizações mais comuns são a língua e o assoalho de boca. geralmente doloroso. determinando sintomas importantes e que afetam a qualidade de vida das pessoas.Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia As doenças ano-retais compreendem um conjunto de afecções extremamente comuns na população em geral. o câncer do ânus e as doenças sexualmente transmissíveis. Doença Hemorroidária Fissura Anal . a fissura anal. As doenças mais comuns são a doença hemorroidária. seguida de exame proctológico adequado e do uso eventual de outros recursos diagnósticos quando a história e exame físico não forem suficientes para este objetivo. fístulas e abscessos anais.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Autores: Angelita Habr-Gama1 Fábio Guilherme Campos1 Última Atualização: 7/11/2001 11:41:44 AM 1 Disciplina de Coloproctologia . Seu diagnóstico é realizado por meio de anamnese bem feita. Fístula Fístula Anal Doença Sexualmente Transmissíveis Câncer de Ânus Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . depressão.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Isabela M. e. na grande maioria das vezes. O diagnóstico preciso. ou outros sintomas subjetivos e pode também refletir alteração em qualquer órgão ou sistema. Quadro clínico Tontura: é um sintoma comum que o paciente geralmente refere quando se sente inseguro na sua movimentação ou posição em relação ao meio ambiente externo. Quando o paciente procura o médico com queixa de tontura. associada a cansaço. Uma pergunta que ajuda a definir se o paciente tem vertigem é: você tem a . é importante tentar caracterizar algumas situações: Vertigem: é quando o paciente tem a sensação de que tudo está rodando ao redor dele ou que ele próprio está rodando. é alcançado com a história clínica e com detalhes do exame neurológico e cardiovascular. Benseñor1 Última Atualização: 12/4/2001 11:19:10 AM Autores: 1 Professora Assistente da Divisão de Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Tontura e vertigem são condições muito frequentes na prática médica. Pode ser uma queixa inespecífica. não estão associadas a problema clínico grave. muitas vezes. É uma alucinação de movimento e apresenta causas bastante específicas. É composto por um movimento lento para um lado seguido de outro rápido para o lado oposto. rápida. se é constante ou intermitente. é importante perguntar se o início do quadro foi insidioso ou abrupto. Quadro 1 . duração.sensação de que tudo está rodando ou de que você mesmo está rodando? Síncope ou quase-síncope. agravantes (ansiedade. hipoacusia ou zumbido. por exemplo. Uma pergunta que pode ajudar a definir se o paciente teve um quadro sincopal ou quase-sincopal é: o que que você sentiu é como a sensação de ter ficado agachado por um longo período e levantar rapidamente? Desequilíbrio: se o paciente se sente desequilibrado. Características Direção Componente rápido Efeito de fixar o olhar Anatomia da lesão PERIFÉRICO Horizontal-Rotatório Contrário ao lado lesado Suprime o nistagmo Labirinto ou nervo vestibular CENTRAL Qualquer direção Para o lado lesado Não suprime o nistagmo Tronco cerebral ou cerebelo Quando a queixa de tontura ou vertigem se relaciona com a movimentação da cabeça ou . O exame físico desses pacientes deve incluir um exame otológico simples. chama-se de nistagmo para a esquerda. a sua persistência favorece o diagnóstico de doença central. O nistagmo espontâneo pode ser observado com o paciente em pé olhando para frente. ou sensação de desmaio: na síncope. observação de nistagmo espontâneo. Avaliação do nistagmo O nistagmo representa a oscilação rítmica dos olhos. se é a primeira crise ou se são crises recorrentes. nistagmo posicional e manobra de Bárány. fatores desencadeantes. alterações de marcha. resfriados ou trauma craneano no passado e sintomas neurológicos. checagem do funcionamento grosseiro do sistema auditivo. e do equilíbrio. o paciente simplesmente perde a consciência e cai. desmaio. Vertigem Quanto à história clínica. O quadro 1 mostra as principais características do nistagmo central e periférico. presença de náuseas e vômitos. A pergunta que pode ajudar na definição do quadro é: você tem a sensação de que não está pisando em terreno firme? 1. intensidade do sintoma. otite. frequência. quando o movimento rápido é para a esquerda. A duração do período de inconsciência é curta e a recuperação. esforço) ou de alívio (alguma posição específica ou evitar uma posição específica). Isso favorece o diagnóstico de doença vestibular periférica enquanto que o aumento do nistagmo nestas condições ou. simplesmente. O nistagmo espontâneo desaparece quando o paciente fixa o olhar. utilizando-se o sentido do movimento rápido para denominar o nistagemo.Características do nistagmo de origem periférica e central. Em seguida. O nistagmo de posição pode ser pesquisado pela manobra de Bárány. Manobra de Bárány para testar a presença de nistagmo e vertigem posicional benigna. The Lancet 1998. pedindo-se para que o paciente relate todo e qualquer sintoma associado à manobra (por exemplo. . Adaptado de Baloh RW. Se o nistagmo aparecer. com a ajuda do examinador. é rapidamente colocado na posição deitada com a cabeça livre de apoio suspensa pela mão do examinador podendo ficar até 45o de inclinação abaixo do nível do leito. (Figura 1) Figura 1. mantendo a cabeça virada para o lado que iniciou a prova. o paciente é colocado sentado de olhos abertos. com a cabeça virada em uma determinada direção. 352. deve-se pesquisar o nistagmo de posição. Para iniciar a manobra. 1841-1846. Esta posição deve ser mantida por 20 s.ocorre ao se deitar. náusea ou vertigem). 20 segundos < 1 min ou poucos segundos Marcada Frequente Fixa. lesões centrais mais frequentemente se associam a alterações do equilíbrio. Em compensação. Quadro 3.independe da posição da cabeça Labirinto ou nervo vestibular CENTRAL Imediato persiste por mais de 1 minuto Não apresenta Mínima ou ausente Muda com alteração posicional da cabeça Tronco ou cerebelo Causas mais frequentes de vertigem É importante diferenciar os quadros centrais dos periféricos e a anamnese permite essa distinção em grande número de casos. PERIFÉRICA Tempo de início Duração Fatigabilidade Vertigem Direção do nistagmo Anatomia da lesão 3 .o examinador deve atentar para os detalhes do quadro 2. Quadro 2 . Vertigem espontânea prolongada Uma série de alterações podem causar quadro sintomático de vertigem. 1.a. 1. a vertigem recorrente e a vertigem posicional (benigna ou central). Principais causas de vertigem prolongada espontânea História clínica além de vertigem. Periféricas As vertigens periféricas podem ser de três tipos: a vertigem prolongada espontânea.Características do nistagmo de posição de origem periférica e central. As lesões periféricas estão mais frequentemente associadas a náuseas e vômitos. náuseas e vômitos Exame físico (além de nistagmo e alterações do equilíbrio) Conduta além do tratamento sintomático . O quadro 3 mostra as principais causas de vertigem prolongada espontânea. As causas mais frequentes de vertigem recorrente estão no quadro 4. presença de secreção.352:1841-1846. (entre as náuseas e vômitos) crises) Tratamento além do sintomático . The Lancet 1998. (*DCV=doença cardiovascular) 1. colesteatose. importantes alterações do equilíbrio.Otomastoidite Infecções prévias de ouvido. A duração da crise é um ponto fundamental para se fazer o diagnóstico. Vertigo. início subagudo com perda auditiva Otite média.b. História clínica Exame físico (além de vertigem. início agudo. R. amoxicilina 500 mg. permitindo o diagnóstico diferencial com os episódios isquêmicos transitórios que. duram minutos. granuloma Na otite. presença de Trauma craniano sangue no conduto auditivo Fatores de risco para DCV*. temporária e reversível da atividade neural de repouso do labirinto ou das suas conexões centrais. esclerose do tímpano. de fatores de risco. treinamento da marcha e do equilíbrio Adaptado de Baloh. de membros ou ambas Controle da fonte de êmbolos. com subsequente recuperação das funções normais. 3 vezes por dia por 10 dias Neurite vestibular (neuronite vestibular) Corticoesteróides e treinamento vestibular Concussão de labirinto Perda auditiva. dor e diminuição da acuidade Episódio de infecção de vias aéreas superiores prévia ao quadro.W. Principais causas de vertigem recorrente. em geral. Quadro 4. Vertigem recorrente As crises recorrentes de vertigem ocorrem quando há uma alteração súbita. As crises duram minutos ou horas. perda da coordenação dos membros Treinamento vestibular Infarto cerebelar Ataxia de tronco. disartria. artrites. sensação de ouvido sob alta pressão. The Lancet 1998.352:1841-1846.c. diplopia. com foto e fonofobia Perda visual. tosse. Vertigo.Doença de Ménière Alterações flutuantes da acuidade auditiva. Vertigem Postural Vertigem postural benigna (VPB) .W. bilateral). barotraumas. que piora com a Sem alterações Vide Capítulo cefaléias movimentação da cabeça. encaminhe ORL* Doenças autoimunes do ouvido Prednisona 1mg/kg e encaminhamento para REUMATO** Fístula perilinfa Perda auditiva. parestesias. zumbidos após traumas. espirros Sinal da fístula positiva (nistagmo induzido por Repouso alterações na pressão do canal auditivo externo) Enxaqueca Cefaléia com aura visual. dor unilateral latejante. zumbidos. rash cutâneo Dieta pobre em sal e diuréticos. fraqueza Sem alterações na grande maioria dos casos Aspirina 250 mg por dia Insuficiência vertebrobasilar Adaptada de Baloh. ataxia. R. ceratite intersticial. Se não melhorar. (*ORL=otorrinolaringologista e ** reumato=reumatologista) 1. quedas Alterações flutuantes ou lentamente progressivas da acuidade auditiva associada a sintomas sistêmicos de doença autoimune Deficiência da acuidade auditiva para sons de baixa frequência (unilateral em grande parte dos casos) Perda da acuidade auditiva (na maior parte das vezes. Tratamento específico A figura 2 mostra a manobra de Siment. Tipicamente. 352. O exame físico revela a presença de nistagmo espontâneo ou desencadeado pela manobra de Bárány com características periféricas. Figura 2. sendo de curta duração (menos de 1 min) e sempre desencadeados por movimentos da cabeça. Adaptado de Baloh RW. Manobra de Siment para tratamento de vertigem posicional benigna. não há queixa de zumbido ou hipoacusia. neste caso. São doenças raras (tumores) e o . que cura grande parte dos casos de VPB. 1841-1846. Os sintomas são relatados quando o paciente se deita e gira a cabeça ou quando já se encontra deitado e muda de posição no leito. Entretanto.É o tipo mais frequente de vertigem em adultos. o paciente com esse tipo de quadro apresenta outras alterações neurológicas. 2. The Lancet 1998. Vertigem postural central Várias lesões centrais podem causar esse tipo de vertigem. Para o estabelecimento da causa do episódio sincopal. Das causas de hipotensão. Considera-se que há hipotensão postural quando a pressão arterial sistólica cai em pelo menos 20 mm Hg. O treinamento vestibular é realizado através da manobra de Siment já descrita. 4 vezes por dia (a cada 6 horas) por 10 dias. podem ser causa frequente de quadros sincopais. Investigação diagnóstica Inclui um eletrocardiograma e exames mais sofisticados. como a monitorização com o Holter para verificação de arritmias por um período maior de tempo. formigamentos. e um exame físico completo. e distúrbios psiquiátricos (30%). como a difenidramina na dose de 500 mg. alterações metabólicas (hipo e hiperglicemia. como a síndrome do pânico e os outros transtornos ansiosos e depressivos. menos de 5% dos casos) doenças neurológicas (menos de 5% dos casos). Tratamento sintomático das vertigens Utilizar drogas antihistamínicas. Distúrbios psiquiátricos. arritmias e hipertensão pulmonar) ou aos esforços (micção. recomenda-se metoclopramida 10 mg até 3 vezes por dia. No caso de vômitos em grande quantidade. tosse. a história é fundamental. a mais frequente é a síncope vaso-vagal geralmente secundária a um episódio de estresse. tremores. Episódios sincopais são mais frequentes em pacientes em pé. A perda de consciência na síncope implica que algumas estruturas do tronco cerebral deixaram de ser irrigadas. se foi associado ao exercício (estenose aórtica. Síncope e quase síncope Síncope é uma perda súbita de consciência de curta duração (segundos a minutos) acompanhada de perda do tônus motor. devendo incluir a medida da pressão arterial (após 5 minutos de repouso de decúbito dorsal horizontal e após 2 minutos em pé). O exame físico desses pacientes pode sugerir a causa da síncope. tanto da pessoa como de quem presenciou o episódio. Causas frequentes de síncope . doença cardíaca (10-25%). É extremamente importante perguntar sobre o uso de medicações que podem estar associadas ao quadro e que possam estar causando hipotensão postural. O diagnóstico diferencial das síncopes inclui cinco grandes grupos de causas: hipotensão arterial (20-50% dos casos).nistagmo geralmente é vertical e inesgotável. Devem ser feitas perguntas questionando sobre o estresse a que o paciente estava submetido antes do episódio (sugere síncope vasovagal ou distúrbios psiquiátricos). geralmente desencadeando a síncope pela diminuição do retorno venoso secundária à manobra de Valsalva). Hiperventilação é uma das causas mais frequentes de tontura associada com outros sintomas ansiosos como palpitações. evacuação. cardiomiopatia hipertrófica. checar a associação com drogas que podem causar hipotensão. como fadiga. nesses casos. mesmo entre pessoas jovens (desmaio). Acontece com maior frequência em pacientes em pé e a recuperação da consciência é imediata após a queda.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Síncope vaso-vagal É extremamente comum. Tratamento O tratamento específico da tontura depende do diagnóstico específico que a causou. ansiedade ou dor. em grande parte. taquicarida e sudorese de extremidades. e corrigi-la. o que. mesmo em pacientes sentados. Isso costuma ocorrer após as refeições. será feito baseando-se na história clínica. Hipotensão postural do idoso Indivíduos idosos podem apresentar hipotensão postural em até 10% dos casos. ocorrem palidez. Copyright © 2001 IDS . É importante. podendo variar amplamente. Está associada a situações de estresse. Antes da queda. O fundamental é descobrir a causa. encontrou-se uma prevalência de cefaléia de 82. Enxaqueca Cefaléia do Tipo Tensional . Benseñor1 Última Atualização: 12/4/2001 11:19:20 AM Autores: 1 Professora Assistente da Divisão de Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Cefaléia ou dor de cabeça é um sintoma freqüente nos pacientes que procuram atendimento ambulatorial ou de urgência. São mais freqüentes nas mulheres e nos jovens. cefaléias que cursam com uma história rica e exames físico e neurológico normais. fato que indica a necessidade de uma investigação diagnóstica mais abrangente. a doença se manifesta por sinais neurológicos focais. Nesses casos. como comprometimento de alguns pares cranianos.8% de cefaléia do tipo tensional e 9.9% (72.9% de enxaqueca). A maioria dos pacientes que procuram atendimento por cefaléia são portadores de cefaléias primárias. Somente uma pequena porcentagem desses pacientes apresenta alterações como tumores ou hemorragias.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Isabela M. No Brasil. além da cefaléia. ou seja. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Às . duodeno. Geralmente. mandíbula ou para a região posterior do tórax. ou mesmo dor. vesícula biliar e alterações intestinais. inflamação de articulações e músculos do tórax. opressão. pneumonia. fatores de melhora e sintomas associados. irradiação. dissecção da aorta. localização. e durando de 5 a 20 minutos. fatores desencadeantes. a queixa é de aperto. que se caracteriza por episódios transitórios de dor na face anterior do tórax. queimação. pericardite. A doença isquêmica do coração pode levar ao infarto agudo do miocárdio ou pode se manifestar como angina do peito. pâncreas. esofagite. geralmente no centro do peito ou do lado esquerdo. Pelas características descritas. É importante a análise do sintoma em todas as suas características: tipo. que pode irradiar para um ou ambos os braços (geralmente para o esquerdo). pescoço.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Luiz Antonio Machado César1 Última Atualização: 7/11/2001 11:42:12 AM Autores: 1 Diretor da Unidade Clínica de Coronariopatia Crônica do InCor HCFMUSP Quadro Clínico É comum pessoas se queixarem de dor ou desconforto na região do peito. é possível ter uma idéia do motivo deste sintoma. doenças do estômago. duração. embolia de pulmão. quando a pessoa faz esforço físico. As causas importantes de dor no peito são: doença isquêmica do coração. uma combinação de ambos. mais habitualmente. ou só na mandíbula. Dor com duração de somente alguns segundos não é de origem coronária. dura de 2 a 10 minutos e cessa com o repouso ou uso de nitrato sublingual. que também podem acontecer. Por outro lado. Mas.quando ocorre dor torácica característica. por exemplo.quando os sintomas já existem há pelo menos 3 meses. Copyright © 2001 IDS . também não costuma ser de origem coronária. ou fração MB. Exame físico . estresse emocional ou. dois tipos: angina estável e angina instável. basicamente. mesmo que um só episódio e na presença de alterações ao eletrocardiograma. Angina Instável. Fatores desencadeantes . Sintomas associados .vezes. que se mantém durante dias ou semanas. podem ser manifestações de angina. Angina Estável. dor prolongada e constante. sendo fundamental o encaminhamento imediato ao pronto-socorro e a realização de eletrocardiograma.não é muito útil para confirmar a presença de doença coronária no paciente com dor torácica.CPK.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . O frio é fator desencadeante de angina do peito com grande freqüência. com alívio ou eliminação total da dor. A dor é de intensidade variável. Classificamos a angina em. há grande possibilidade de se tratar de infarto agudo do miocárdio. Quando essas dores aconteceram há menos de uma semana ou nas últimas 24 horas e em repouso. o diagnóstico só se confirma com a elevação de enzimas cardíacas (creatinofosfoquinase. em aproximadamente de 30 a 50% dos casos de infarto. associados ou isoladamente.A dor coronária classicamente melhora ou cede completamente com o repouso ou com uso de nitrato sublingual em 1 a 5 minutos.CKMB) no sangue.A angina de peito pode ser desencadeada por esforços. com características que não mudam nesse período. seja ocorrendo a pequenos ou a grandes esforços.suor frio. Fatores de melhora . só desconforto ou dor no membro superior esquerdo. náuseas e vômitos. em outras doenças graves. que fazem parte do diagnóstico diferencial. mas pode auxiliar na elucidação das outras doenças. estão catalogados mais de 100 doenças musculoesqueléticas distintas. O diagnóstico diferencial das dores musculoesqueléticas deve ser preciso. Até a presente data. todo indivíduo adulto já experimentou um breve período de desconforto por acomentimento osteoarticular.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Fernanda R. Praticamente. Lima1 Ari Stiel Radu2 Última Atualização: 8/21/2001 8:47:22 AM 1 2 Médica Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da USP Médico Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da USP Quadro Clínico e Epidemiologia As queixas de dores musculoesqueléticas estão entre as causas mais comuns de consulta médica e correspondem a terceira causa de afastamento do trabalho. . Neste sentido. devendo incluir uma série de informações. uma vez que o tratamento difere muito para cada situação particular. a história cínica e o exame físico inicial são essenciais. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . . Este complexo arcabouço ósseo protege o sistema nervoso central. a medula espinhal.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Marco Amatuzzi1 Última Atualização: 12/4/2001 11:19:48 AM Autores: 1 Prof Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia A coluna cervical é formada por sete vértebras. Cada vértebra é constituída do corpo vertebral e do arco posterior. com as vértebras de cima e de baixo. exceto C1 e C2. nas articulações interapofisárias (cartilagem) e nos ligamentos. extendendo-se da base do crânio até a coluna dorsal (torácica). nesta localização. É caracterizada por uma enorme mobilidade em todos os sentidos de movimentos (flexão. pode doer por alterações nestas estruturas ou doer à distância por irritação das raízes nervosas. portanto. Os corpos vertebrais são separados um do outro pelo disco intervertebral e os arcos. que não possuem corpo vertebral. pelas apófises.A coluna cervical é inervada no tecido ósseo. que emite raízes nervosas para a cabeça e membros superiores. duas inferiores e duas superiores. extensão e rotação). que se articulam entre si. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . como a espondilolistese (escorregamento vertebral). portanto. entre as quais a mais comum de todas. merecendo. um estudo mais aprofundado dos profissionais interessados nesta área. as seqüelas de fraturas ou a osteoporose. a escoliose. . existem alterações genéticas ou adquiridas. A coluna vertebral dura e resistente contém no seu interior. é dividida em cervical. Também os desequilíbrios musculares gerados pelas mais diversas causas. as mega apófises. está sujeita a muitas doenças decorrentes destas suas características mecânicas e estas doenças se fazem mais presentes quando. dorsal e lombar e é a lombar que recebe a maior carga de peso corporal. na coluna. a gravidez. a medula espinhal e a protege. Possui uma grande amplitude de movimentos em todos os sentidos e.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Marco Amatuzzi1 Última Atualização: 9/3/2001 8:53:20 AM Autores: 1 Prof Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia A dor lombar é a principal causa de afastamentos do trabalho entre os segurados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) no Brasil. podem determinar alterações mecânicas e dor lombar. por esta razão. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . Possui ainda uma articulação entre o acrômio e a clavícula. omoplata e clavícula. são queixas frequentes. luxações articulares e lesões nos ligamentos de contenção. As alterações inflamatórias. de origem não traumática. também chamada de manguito rodador. comuns nesta articulação. O trauma no ombro pode provocar fraturas no úmero. é o conjunto de ligamentos formado pelos prolongamentos dos músculos da cintura escapular. .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Marco Amatuzzi1 Última Atualização: 7/11/2001 11:42:44 AM Autores: 1 Prof Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia O ombro é a articulação mais móvel entre todas do corpo humano. extremamente vulnerável. pela pouca contenção entre a grande cabeça umeral e a pequena e estreita glenóide do omoplata. como as tendinites e bursites. que podem levar ao congelamento articular do ombro rígido (pericapsulite adesiva). A cápsula articular de contenção do ombro. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . (2) má digestão ou sensação de persistência do alimento no estômago. neoplasia. A dispepsia é sintoma comum na população geral. doença . Cerca de um quarto dos pacientes com dispepsia procura atendimento médico..>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Adérson Omar Mourão Cintra Damião1 Última Atualização: 7/11/2001 11:42:52 AM Autores: 1 Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia Dispepsia é definida como dor ou desconforto na região epigástrica. com prevalência oscilando entre 20 e 40%. que é a sensação de estômago repleto logo após o início da alimentação. A dispepsia funcional abrange pacientes com os seguintes sintomas. (3) sensação de estufamento. impedindo o término da refeição. úlcera péptica. durante pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas). o que inclui inclui: (1) saciedade precoce. nos últimos 12 meses: (1) dispepsia persistente ou recorrente e (2) ausência de doença com substrato anátomopatológico (ex. doença do refluxo gastroesofágico. variando se pirose retroesternal é acrescentada à investigação. (4) náusea. As doenças funcionais do aparelho digestivo foram classificadas pelo sistema denominado "Roma II". A classificação "Roma II" estabeleceu a seguinte classificação para a dispepsia funcional: pacientes com dispepsia funcional. o diagnóstico de síndrome do intestino irritável substituirá o de dispepsia funcional.pancreatobiliar e consumo de medicamentos lesivos à mucosa gastroduodenal. inibidores da bomba de próton).Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Assim. Pelo atual conceito de dispepsia funcional. pacientes com dispepsia tipo úlcera tendem a responder melhor aos agentes anti-secretores (por exemplo. associadamente. prócinéticos (ex. Por outro lado. Aqueles em que predomina o desconforto epigástrico. bloqueadores H2. desde que a dispepsia não se relacione com a evacuação e que existam indícios da síndrome do intestino irritável. o que implicaria no diagnóstico da síndrome do intestino irritável. a coexistência de dispepsia funcional e síndrome do intestino irritável é possível num mesmo paciente. têm. pode ter implicações terapêuticas. como. pois. quando testados com pHmetria de 24 horas. no entanto. domperidona. alteração no padrão habitual de evacuação. Copyright © 2001 IDS . Finalmente.. em que o sintoma predominante e que mais incomoda é a dor epigástrica. na dispepsia tipo dismotilidade. apresentam dispepsia do tipo dismotilidade. pacientes que não preenchem um ou outro critério são tidos como portadores de dispepsia inespecífica. metoclopramida) são a primeira escolha. na sua maioria. por exemplo: (1) a terminologia dispepsia não-ulcerosa foi substituída por dispepsia funcional. (2) pacientes com sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico (por exemplo. pirose e dor retroesternal) não devem ser incluídos no contexto da dispepsia funcional. conquanto não contribua para o diagnóstico de doença orgânica (por exemplo. (3) se os sintomas dispépticos melhorarem nitidamente com a defecação e se houver. como os antiinflamatórios não-esteróides) que explique a sintomatologia e (3) sem alívio dos sintomas com a defecação e sem associação com alteração no hábito intestinal. Esta divisão da dispepsia funcional. alguns aspectos anteriormente aceitos e válidos não são mais. como definido anteriormente. são classificados como portadores de dispepsia tipo úlcera. pois úlcera péptica não é o único diagnóstico de exclusão na dispepsia em geral. refluxo ácido patológico. pacientes com dispepsia tipo úlcera não necessariamente têm mais úlcera péptica que os com dismotilidade). >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Autores: José Luis Mesquita1 Carlos Ricardo D. Bautzer1 Última Atualização: 9/5/2001 4:52:28 AM 1 Médico Assistente da Divisão de Clínica Urológica do HCFMUSP Disúria Hematúria . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . No entanto. a maioria das imagens observadas corresponde a folículos ovarianos. permanecem assintomáticos até ocorrer rotura. As principais situações que evoluem para dor pélvica são as descritas a seguir. amplo espectro clínico. Em algumas situações. Dr. Mauricio Simões Abrão1 Dr. Diferentes doenças podem estar relacionadas a este sintoma. Rotura e torção de cisto de ovário: a observação de cistos anexiais tornou-se freqüente devido à realização de ultra-sonografia da região pélvica. em geral. para sua abordagem e diagnóstico. como teratomas ou cistoadenomas que. os cistos ovarianos podem representar doenças benignas. envolvendo. torção ou dor . Sérgio Podgaec2 Última Atualização: 7/11/2001 11:43:10 AM 1 2 Professor livre docente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP Mestre em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia A dor pélvica é um problema clínico comum que pode se manifestar de forma aguda. corpos lúteos ou cistos hemorrágicos que desaparecem espontaneamente respeitando-se o ciclo hormonal natural.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Autores: Prof. recorrente ou crônica. provocando sintomas quando em estádios avançados. Sangramento genital pode estar presente devido a queda transitória dos níveis estrogênicos que ocorre neste período. acompanhada de corrimento purulento oriundo do canal cervical e dor ao toque vaginal à mobilização do colo uterino. dor durante a relação sexual. aumento do trânsito intestinal e enterorragia cíclicos durante o fluxo menstrual. mas podendo estar presente em peritônio. em que ocorre aumento da contratilidade uterina e do peristaltismo tubáreo e disseminação peritoneal do líquido folicular ou de sangue provocado pela rotura do folículo ovulatório. com vida sexual ativa.por efeito de seu volume. Estima-se que até 50% das mulheres apresentem algum grau. Prenhez ectópica rota: diagnóstico que deve ser sempre ser considerado quando houver atraso ou irregularidade menstrual associados a dor pélvica e massa anexial. sendo mais freqüentemente encontrado em ligamentos útero-sacros e ovários. na parede uterina (intramural) ou em direção à cavidade uterina (submucoso). aumenta o risco de infertilidade e de dor pélvica crônica. sendo todo o quadro limitado no tempo com remissão completa. Sintomas associados podem ocorrer. sendo 10% com intensidade grave. Mioma: freqüente tumor benigno que se desenvolve no miométrio. quadros progressivamente mais graves de infecção do aparelho genital interno. Dor do meio do ciclo: dor intensa ocorrendo no meio do ciclo menstrual associada ao período ovulatório. sendo a tuba . de modo inverso. Até 90% das pacientes portadoras da doença apresentam dor pélvica e. Se não for tratada de forma correta. sendo resultado de infecção transmitida por via sexual. até mesmo pela presença de ascite. Em geral. ooforite e abscesso tubo-ovariano. dor pélvica sem relação com o fluxo menstrual. Em geral. Dismenorréia: cólica associada ao fluxo menstrual pode impedir a paciente de exercer suas atividades habituais e levá-la à procura de auxílio médico para o alívio da dor. A dor pélvica é bilateral. O diagnóstico de certeza da moléstia é difícil. hematúria. Usuárias de dispositivo intra-uterino são mais suscetíveis a este processo e os germes envolvidos em 80% dos casos são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. salpingite. acomete mulheres jovens. as manifestações clínicas dependem da localização e do volume do tumor. podendo localizar-se na superfície do útero (subseroso). A paciente pode apresentar dismenorréia. pois não existe sintomatologia ou arsenal de exames complementares que denotem com clareza esta situação. tubas uterinas. vômitos e diarréia. disúria. Moléstia inflamatória pélvica aguda: é a denominação genérica para os casos de cervicite. como cefaléia. dor pélvica grave ocorre em miomas subserosos que sofrem torção ou nos miomas que sofrem degeneração necrótica ou infecciosa. além de outras localizações mais incomuns. bexiga e intestino. e os tumores malignos de ovário têm crescimento insidioso. Acomete em torno de 10% das mulheres em idade reprodutiva e associa-se a dor e infertilidade. provocando os sintomas relativos à própria doença. Os endometriomas têm seu volume limitado. endometrite. Endometriose: definida pela presença de tecido endometrial em sítios extra-uterinos. no entanto. até 50% das pacientes com queixa de dor pélvica apresentam algum grau de endometriose. colo uterino pérvio. em 8% dos casos. alteração do estado geral do paciente com febre e astenia. com eliminação através da cavidade uterina ou rotura tubária. Obstrução ureteral: cólica renal por cálculo ou. ao toque vaginal. Nesta situação. caracteriza-se o aborto retido. especialmente hematúria. além de poder haver dificuldade diagnóstica na localização retro-cecal do apêndice. Quando ocorre inviabilidade do produto conceptual sem sua eliminação. febre e interrupção do trânsito intestinal. o aborto é dito completo e incompleto quando a eliminação é parcial. Diverticulite: divertículos são bolsas da mucosa e submucosa dos cólons herniadas através da parede muscular. Quando ocorre eliminação total dos restos ovulares. provocar manifestações intestinais inespecíficas (obstipação ou diarréia) ou. Processo de gravidade ocorre nos abortos incompletos associados a quadro infeccioso. caracterizando aborto evitável. febre. Pode provocar complicações quando não abordada de forma adequada. O embrião pode se desenvolver até ocorrer aborto tubáreo. Em geral. tumores. associada a sintomas urinários. que se inicia com dor epigástrica e desconforto abdominal difuso. Apendicite: causa comum de dor abdominal. em menor freqüência obstrução tumoral. resultando em quadro séptico grave de dor abdominal difusa aguda. quando ocorre obstrução ou perfuração (diverticulite). Abortamento: definido como a interrupção da gravidez antes de 20 semanas ou com feto de peso inferior a 500 gramas. a paciente pode apresentar dor hipogástrica com ou sem sangramento genital (quantidade variável) e. colo uterino impérvio. a paciente apresenta-se com período variável de atraso menstrual. passando para a região periumbilical e localizando-se em fossa ilíaca direita. dor em fossa ilíaca esquerda. o auxílio imprescindível da ultra-sonografia como parâmetro para definição de conduta. Peritonite bacteriana por perfuração intestinal: doenças infecciosas. pode cursar com toxemia. nos dias atuais. abscesso e peritonite. se o . Na avaliação clínica. seguido de dor em região hipogástrica e sangramento genital. como perfuração. traumas e complicações pós-operatórias podem causar perfuração intestinal com extravasamento de conteúdo entérico e fecalóide e contaminação da cavidade peritoneal. associada a vômito. o que provoca hemorragia intraperitoneal representada clinicamente por paciente descorada. é muitas vezes característica pela dor lombar irradiada para flancos e região pélvica (suprapúbica). No caso de haver sangramento em maior intensidade juntamente com eliminação de restos ovulares e. nem sempre diagnosticado previamente como gestação. Dependendo do tipo de aborto. Dor e sinais de peritonismo são sugestivos ao exame clínico. que diminuiu a prática de manipulação uterina. o quadro clínico se altera. além de vômito e parada do trânsito intestinal. medicamento abortivo usado por via oral ou vaginal. havendo. menos freqüente atualmente devido ao uso corrente de misoprostrol. diz-se que o aborto é inevitável. peritonismo e distensão abdominal. quadro agudo. com dor em região hipogástrica associada a sinais de peritonismo (descompressão brusca positiva e abolição dos ruídos hidroaéreos). especialmente na fossa ilíaca direita (ponto de McBurney). podendo manifestar sangramento genital. ao toque vaginal. geralmente resultado de manobras ilegais para provocar a perda. hipotensa. Entretanto. que podem ser assintomáticos.uterina o local mais freqüente de nidação ectópica (98% dos casos). musculatura paravertebral e assoalho pélvico. observando-se idade da paciente. A dor está associada ao aumento do peristaltismo do sistema pieloureteral e ao processo inflamatório que se instala na região da obstrução. processos inflamatórios. no entanto.cálculo ou o tumor estiverem em localização baixa no trato urinário. deficiência postural. tendo como germe causador a Escherichia coli. em geral. Copyright © 2001 IDS . em alguns casos. hematúria e febre são clássicos para a suspeita de infecção de trato urinário. ou mesmo exercícios físicos inadequados sem realizar avaliação prévia. a dor pode se manifestar de forma intensa somente na região pélvica. Alterações musculo-esqueléticas: distúrbios relacionados a alterações anatômicas de coluna vertebral são freqüentes e podem ser causa de dor pélvica pela irradiação do suprimento de inervação local. polaciúria. acometendo parede abdominal. alterações posturais e degenerativas. Mulheres são mais acometidas por infecções de trato urinário baixo. o paciente pode apresentar somente dor em região suprapúbica. devido a sobrecargas. facilmente identificada por meio da análise do sedimento urinário e de cultura de urina. Infecção de trato urinário: sintomas urinários como disúria. Afecções musculares podem provocar dor pélvica.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . enquanto a zona periférica é de origem endodérmica. tecido periprostático e zona de transição. R. A doença não é observada em homens abaixo dos 20 anos ou em homens castrados antes da . Quadro clínico e Epidemiologia As glândulas sexuais acessórias incluem a próstata.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Prof. pois a hiperplasia prostática benigna ocorre na zona interna. esta última como sítio de origem da hiperplasia prostática benigna. Grohmann1 Última Atualização: 10/31/2001 12:07:36 PM 1 Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A zona interna da próstata é de origem mesodérmica. enquanto o câncer prostático se origina na zona periférica. vesículas seminais e glândulas bulbouretrais. Como fatores de risco. Acredita-se que parte dos sintomas decorram de um efeito de massa aumentando a resistência uretral e também por uma disfunção detrusora decorrente da idade. Tal fato tem importância. Sami Arap1 José F. A próstata pode ser dividida em zona periférica. Dr. são descritos os valores elevados de andrógenos. zona central. A hiperplasia prostática benigna é uma das doenças mais comuns que afetam o homem com o aumento da idade. Os primeiros são decorrentes do aumento volumétrico da glândula enquanto que os sintomas irritativos são relacionados com a obstrução funcional decorrente do aumento do tônus das fibras musculares presentes na próstata. O tumor prostático mais comum é o adenocarcinoma da próstata. Além da utilização dos escores de sintomas. Os ossos mais atingidos nessa fase são da coluna lombar. urgência. sintomas graves. gotejamento terminal.testosterona e idade). o mais amplamente aceito é o "International Prostate Symptom Score" (I-PSS) adotado pela Organização Mundial da Saúde. podendo permanecer latente ou progredir atingindo tecidos adjacentes. (tabela 1) Tabela: International Prostate Symptom Score" (I-PSS) adotado pela Organização Mundial da Saúde. sendo que apenas 15% aparecem em outra região da glândula. enquanto as metástases ósseas são de origem hematogênica. ao urinar. Esta neoplasia tem origem na zona periférica prostática. de 8 a 19. interrupção do fluxo. sintomas moderados e. avaliando-se cada paciente de maneira particularizada. sensação de esvaziamento vesical incompleto). disúria. Os sintomas decorrentes da hiperplasia prostática benigna são obstrutivos (diminuição de volume e força do jato urinário. A disseminação linfática leva ao comprometimento dos linfonodos obturadores e ilíacos. Até 7 sintomatologia leve. tem-se criado diversos escores de sintomas. Valores até 7 são considerados sintomatologia leve.puberdade. fêmur. acima de 20. de 8 a 19 sintomas moderada e acima de 20 sintomatologia grave No ultimo mês Quantas vezes urinou novamente menos de duas horas após ter urinado Quantas vezes observou que. o quanto os sintomas interferem na qualidade de vida. enquanto o adenocarcinoma da próstata ocorre na zona periférica. Por meio desta escala. Embora os fatores de risco conhecidos para hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata sejam semelhantes (presença do hormônio masculino . obtêm-se valores de 0 a 35. bacia. freqüência diurna. Destes. costelas e crânio. parou e recomeçou diversas vezes Nenhuma Menos de 1 vez Menos de metade das vezes 2 Metade das vezes Mais de metade das vezes 4 Quase sempre 0 1 3 5 0 1 2 3 4 5 . hesitação) e irritativos (noctúria. especialmente na cápsula. A neoplasia apresenta história variável e pouco previsível. a hiperplasia prostática benigna ocorre na zona de transição. principalmente vesículas seminais e os linfáticos regionais. tem-se utilizado. na orientação e escolha do tipo de tratamento. Com o objetivo de uniformizar a avaliação dos sintomas destes pacientes. Quantas vezes teve a sensação de não esvaziar completamente a bexiga após ter urinado Quantas vezes observou que foi difícil conter a urina Quantas vezes observou que o jato urinário estava fraco Quantas vezes teve que acordar a noite para urinar Quantas vezes teve que fazer força para começar a urinar 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . favorecendo o rompimento das arteríolas que compõem a trama vascular da mucosa nasal. . Ocorre com grande freqüência nos meses quentes do ano e em regiões com baixa umidade relativa. com ressecamento da mucosa nasal. Também ocorre. É mais frequente da infância até a puberdade (devido a uma maior fragilidade capilar nesta faixa etária) e em pacientes idosos. impressiona o paciente e sua família. principalmente renais crônicos. pois. com freqüência em pacientes internados em unidades de terapia intensiva com doenças sistêmicas. necessitando abordagem especial. A epistaxe é um sinal comum em doentes que procuram os serviços de emergência. normalmente. Raramente pode se constituir em uma urgência grave.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Ricardo Ferreira Bento 1 Aroldo Miniti2 Última Atualização: 9/5/2001 4:54:12 AM 1 2 Professor Associado de Otorrinolaringologia da FMUSP Professor Titular de Otorrinolaringologia da FMUSP Quadro Clínico e Epidemiologia A epistaxe ou hemorragia nasal é uma afecção benigna de fácil resolução. especialmente do septo. discrasias sangüíneas e outras menos comuns. corpos estranhos. Entre estas anastomoses. As causas locais mais frequentes são traumatismos (digitais ou externos). artéria palatina superior (ramo da artéria maxilar interna). afecções vasculares. As causas das epistaxes podem ser locais. local mais freqüente das epistaxes. Há várias anastomoses entre as diversas artérias e arteríolas. A artéria carótida externa dá origem à artéria esfenopalatina (ramo da artéria maxilar interna).Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . localizada na parte ântero-inferior do septo nasal. artéria do subsepto (ramo da artéria facial).A vascularização das fossas nasais é garantida por ramos terminais das artérias carótida externa e interna. processos inflamatórios da mucosa nasal (coriza e rinites). nasofibroma juvenil e carcinomas e angiosarcomas. pólipos sangrantes. As discrasias mais comuns são as decorrentes da insuficiência hepática. inalação de produtos químicos e poluentes (detrito e poeira). Copyright © 2001 IDS . encontra-se a zona de Kisselbach. A artéria carótida interna fornece as artérias etmoidais anteriores e posteriores (ramos da oftálmica). das aplasias de medula óssea. hemangiomas. da púrpura trombocitopênica e não-trombocitopênica e da doença de Rendu-Osler. a perfusão de sangue para coração e cérebro diminuem. Se não houver reposição das perdas com transfusões ou soluções salinas. Apresenta palidez cutâneo-mucosa. queixa-se de fraqueza geral. sudorético. levando à morte. mas de grande importância se de longa duração. O paciente torna-se pálido. exibe grande emagrecimento. A pressão arterial cai. Os sintomas da hemorragia volumosa aguda instalam-se rapidamente. o pulso eleva-se. boca ou ânus. senso lato. Se este estado perdurar. queixa-se de tonturas. com sério comprometimento do estado geral. adinamia e frequentemente. a pressão arterial pode cair progressivamente instalando-se o choque hipovolêmico. indica sangramento importante no tubo digestivo. . Os sintomas da perda crônica de sangue na luz do tubo digestório são menos dramáticos. mas o paciente pode se apresentar ao profissional de saúde. Perdas pequenas podem ser imperceptíveis.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Fabio Pinatel Lopasso1 Última Atualização: 7/11/2001 11:43:34 AM Autores: 1 Divisao de Clinica Cirurgica do Hospital das Clinicas da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A exteriorização de sangue por um dos extremos do aparelho digestivo. acumulando no estômago. Se o paciente expelir sangue escuro. A eliminação de muco com sangue e fezes indica inflamação da mucosa colônica (retocolite inespecífica). As inflamações da mucosa do intestino delgado e grosso podem ser causadas por bactérias e parasitas. No entanto. indica que a fonte está próxima. Se o sangramento for alto (boca. Varizes do esôfago. ao alcance da palpação digital. do estômago ou do duodeno. Na hematêmese. provavelmente. tem causas bacterianas. não há náuseas e vômitos. precedido de tosse. como as hemorróidas e as fissuras anais. pode-se pensar em sangramento mais antigo e o aspecto sugere digestão parcial pelo suco gástrico e exteriorização tardia. uma específica é a amebíase intestinal. A epistaxe é comum nas gripes e resfriados. esôfago). espumoso. podendo ser causa de enterorragias profusas e persistentes. estômago. Se o sangue expelido pela boca for rutilante. vem do pulmão e trata-se de uma hemoptise. São responsáveis por sangramento crônico. a enterorragia.Identificação do local de sangramento: A hematêmese acompanha-se de naúseas e vômitos e provém. entre as quais. semi-líqüidas ou pastosas. sem coágulos. A diarréia acompanhada de sangue diluído (disenteria). pequenas perdas sangüíneas exteriorizadas com estrias ou placas sobre fezes formadas podem ser a primeira . não havendo relação com a hipertensão arterial. O sangue que sai pelas fossas nasais sem outros sinais de alerta é a epistaxe. As úlceras pépticas podem ser a causa. O sangue transitou pelo tubo digestório. Quase 80% delas estão no reto e. aparentes no papel higiênico. especialmente em idosos. As perdas de sangue pelo reto e ânus podem provir de fontes distantes. chamam a atenção para as doenças orificiais. foi digerido e é eliminado pelo ânus como fezes negras. frequentemente. portanto. faringe. é a tuberculose pulmonar. no reto ou no próprio ânus. no cólon esquerdo. recomenda-se anualmente a pesquisa rotineira de sangue oculto nas fezes pelo teste do guaiacol (3 amostras). O sangramento vermelho pelo ânus. úlceras pépticas. Parte do sangue da epistaxe é ingerida. não sendo necessária nenhuma dieta específica antes da coleta do material para diagnóstico precoce do câncer de cólon e reto. Episódios graves de enterorragia podem acontecer em portadores da doença diverticular dos cólons associada ou não à angiodisplasia dos cólons. O sangue não está digerido. Sangramentos de pequeno volume. gastrites agudas e cânceres (esôfago/estômago) podem ser a causa. conhecida como melena. Pacientes que tomam aspirina ou outros antinflamatórios não-hormonais apresentam risco maior de sangramento. como o esôfago. cuja causa. A ancilostomíase e outras verminoses podem se manifestar pela anemia. Geralmente. A expulsão de sangue pelo reto após o esforço evacuatório pode decorrer de hemorróidas ou de outras lesões como o câncer. com restos alimentares e coágulos indicando hemorragia recente ou grande volume. malcheirosas e diarréicas. duodeno e jejuno proximal. não devendo ser confundido com a hemorragia digestiva. quase sempre. o sangue é vermelho vivo. causando vômitos com características de hematêmese. que se pode fazer com o toque retal. o paciente não apresenta hematêmese. Acima dos 50 anos. como o câncer do reto ou do ânus.manifestação de doenças graves.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . UNICAMP 2 Educadora pela Faculdade de Educação da Universidade de São Paulo. especialista em Reabilitação de Deficientes Visuais e Coordenadora dos Cursos para Auxiliar de Oftalmologista anatomia do olho medida da acuidade visual erros de refração problemas de visão no escolar cuidados com os olhos doenças oculares comuns no recém-nascido .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Newton Kara José1 Regina Carvalho de Salles Oliveira2 Última Atualização: 12/4/2001 11:21:06 AM Autores: 1 Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Universidade Estadual de Campinas . catarata glaucoma degeneração senil da mácula descolamentos e buracos de retina retinopatia diabética presbiopia urgência oftalmológicas Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A vascularização da porção anterior do olho (conjuntiva) é dada principalmente por vasos superficiais.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Newton Kara José1 Amaryllis Avakian2 Última Atualização: 9/26/2001 5:19:00 AM Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas 2 Médica Assistente da Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Médica Pós Graduanda Nível Doutorado da Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 1 Quadro clínico e Epidemiologia Uma importante parcela de doenças oculares agudas ocorre associada à presença de olho vermelho. primeiros socorros e orientações podem ser feito pelo médico generalista devidamente preparado. Quando não houver especialista disponível. A periferia da córnea e a íris têm sua vascularização realizada por vasos mais profundos. . que estão próximos à córnea. o diagnóstico. que vêm do fundo do saco conjuntival. medicamentos. vírus. medicamentosa e alérgica Olho seco Uso inadequado de lentes de contato Triquíase. estado imunológico do paciente e utilização prévia de . vermelhidão e secreção. lacrimejamento. glaucoma agudo. Ulceras de Córnea: são caracterizadas por depressões na superfície da córnea. a vermelhidão é maior na região ao redor da córnea (hiperemia pericerática). subagudas e crônicas. provocadas por bactérias. as conjuntivites costumam apresentar uma vermelhidão que aumenta ao se afastar da córnea e se aproximar da região do fundo de saco conjuntival. já as fúngicas são mais comuns em pacientes imunodeprimidos. ou inespecíficas. estado prévio da córnea. Podem ser infecciosas ou nãoinfecciosas. No caso das doenças das estruturas oculares (úlceras de córnea. duração da infecção. dor. causas mais comuns de olho vermelho (hiperemia aguda) Conjuntivite Úlcera de córnea Glaucoma agudo Uveíte anterior Hemorragia subconjuntival Traumatismo causas mais comuns de olho vermelho (hiperemia crônica) Conjuntivites irritativa.Dessa forma. fungos ou protozoários. Conjuntivites não-infecciosas são causadas por trauma. normalmente acompanhados de inflamação ao redor da lesão. em uso de medicações. fotofobia e secreção mas variam de acordo com a potência do microrganismo. ardor. vírus. uveítes anteriores). Pode haver dor e aumento da sensibilidade à claridade. Os sintomas geralmente são de diminuição da acuidade visual. alergias e olho seco. por exemplo corticóides tópicos ou em pacientes com lesões corneanas provocadas por trauma com vegetais (galhos de árvore por exemplo). lacrimejamento. As úlceras bacterianas são as mais freqüentes. bem como embaçamento visual leve. As úlceras infecciosas podem ser causadas por bactérias. Entrópio e Ectrópio Lagoftalmo Diminuição das horas de sono Alcoolismo ou uso de drogas Meibomite e Blefarite Pterígio entendendo as causas do olho vermelho Conjuntivites infecciosas podem ser agudas. sensação de areia nos olhos. O quadro clínico se manifesta por desconforto ocular. associados a doenças sistêmicas. Hemorragia subconjuntival: é um extravasamento de sangue embaixo da conjuntiva. vento ou poeira. Uveítes Anteriores: são inflamações da úvea. ao olhar no espelho. É mais frequente em pessoas que trabalham ou vivem em locais com muito sol. porém é comum fazê-lo lentamente ou mesmo estacionar. colírios lubrificantes e. A infiltração sanguínea leva 2 a 3 semanas para reabsorver e durante a evolução vai tornando-se amarelada e é acumulada inferiormente. geralmente mulheres entre 40 e 60 anos de idade ou pacientes que apresentam uma menor distância entre a córnea e a íris periférica (portadores de hipermetropias ou catarata insipiente). Pode crescer rapidamente. cefaléia e pode ser acompanhado de náuseas e vômitos. Quando associada a trauma. Pterígio: É uma "pelezinha" que começa a crescer em cima da parte branca do olho e vai em direção à pupila. olho vermelho. A infecção corneana é sempre uma ameaça à visão e ao olho. Suas causas mais comuns são: traumatismos oculares. O aspecto é de sangue vivo (vermelho). A cirurgia está indicada nos casos de pterígio próximo a atingir a área da pupila ou quando é local de irritação constante. tratando-se de urgência oftalmológica. é assintomática e percebida por acaso. corpo ciliar e coróide. manobra de Valsalva (tosse ou esforço). ou atestada por outra pessoa. Os sintomas das uveítes anteriores são dor ocular de intensidade moderada. conjunto formado pela íris (parte colorida do olho). As uveítes posteriores comprometem a coróide e a retina (corioretinite). Apresenta-se com dor intensa. A redução da acuidade visual é variável. geralmente. distúrbios da coagulação sangüinea. As uveítes anteriores podem se instalar na íris (irite) ou íris e corpo ciliar (iridociclite). Úlceras nãoinfecciosas têm evolução e sintomatologia mais acentuada do que as infecciosas. podendo ocorrer perfuração e deixando área de opacificação na córnea. Geralmente. deve-se afastar a possibilidade de ocorrência de lesões oculares. e o quadro é indolor inclusive à palpação. olho vermelho. visão borrada. com limites bem definidos. . fotofobia. sendo mais acentuada nos casos de inflamação severa. A crise ocorre por um aumento súbito da pressão intra-ocular devido à dificuldade de escoamento do humor aquoso.medicamentos. Evoluem com aumento da área ulcerada (em extensão e em profundidade). lacrimejamento e embaçamento visual. não há necessidade de realizar cirurgia para sua remoção. Glaucoma Agudo: ocorre em pessoas predispostas. Os sintomas podem melhorar com o uso de compressas frias. visão de arco íris ao redor de foco de luz. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . bacteriana e parasitária (por exemplo. em que uma evacuação por dia ou três vezes por semana é substituída por freqüentes e inúmeras dejeções líqüidas. as infecções intestinais têm um impacto muito grande na qualidade de vida e são responsáveis pela mortalidade superior a quatro milhões de crianças pré-escolares por ano. A diarréia aguda (duração: menos que 4 semanas) em adulto é causada principalmente por infecções. A diarréia aguda é adquirida. na grande maioria das vezes. retocolite.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Aytan Miranda Sipahi1 Última Atualização: 7/11/2001 11:43:56 AM Autores: 1 Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia Diarréia é definida como uma alteração do hábito intestinal normal. No Brasil. doença celíaca). A infecção é a causa mais freqüente podendo ser viral. efeitos colaterais de drogas e isquemia. além de doenças inflamatórias intestinais (por exemplo. doença de Crohn) e neoplásicas. por meio da ingestão de água e . Na diarréia crônica (duração: mais de 4 semanas) encontramos as várias doenças que causam má absorção (por exemplo. protozoários). por diminuição da secreção ácida e da defesa imunológica. ou que fazem uso de inibidores da secreção ácida (por exemplo. As diarréias inflamatórias provocam os quadros mais graves e podem requerer tratamento mais intensivo além de avaliação mais acurada. Já as não-inflamatórias. As formas de contaminação na diarréia aguda são (1) fecal-oral. giardíase). em geral. ocasionalmente. podemos dividir as diarréias agudas em dois tipos. como a Salmonella sp. porém.Diarréia Inflamatória versus Diarréia Não inflamatória Características Leucócitos fecais Diarréia Inflamatória Positivos Diarréia Não Inflamatória Negativos . que ocorre pelo toque das mãos em materiais contaminados. que geralmente albergam bactérias e outros patógenos ao agirem como filtrantes no seu habitat. A secreção ácida age pelo seu pH letal aos microrganismos. estão entre os mais predispostos às infecções intestinais. podem levar a situações graves. com desidratação. causadas por bactérias e suas toxinas invadem e lesam as células que recobrem a mucosa.alimentos contaminados por microrganismos ou suas toxinas presentes em fezes humanas ou de animais e pela autocontaminação. Nas Tabelas 1 e 2. freqüentemente. omeprazol. (5) contaminação pela água de piscina (por exemplo. provocando perda de sangue. Os diagnósticos diferencial e etiológico são facilitados por esta classificação. (4) alimentos manuseados por portadores assintomáticos de microrganismos patógenos. temos as principais diferenças entre a diarréia inflamatória e não-inflamatória e o tipo de diarréia (aquosa versus disenteria) presente em relação aos vários enteropatógenos. Pacientes que são imunodeprimidos por doença ou desnutrição. Quando existe contaminação oral com patógenos que causam diarréia. As diarréias inflamatórias são. a motilidade. com base no efeito do agente infectante sobre o intestino do hospedeiro: a) diarréia inflamatória ou sanguinolenta e b) não-inflamatória ou aquosa. fluido sérico e leucócitos dentro do lúmen (disenteria). tais como secreção ácida gástrica. Tabela 1 . nem sempre a doença ocorre. Em uma abordagem clínica. impedindo a aderência e o sistema imunológico. como ostras. ranitidina) e também os idosos. motilidade e sistema imunológico intestinal. não-sanguinolenta. por meio das defesas humorais e celulares específicas contra os patógenos. colhidos de reservatórios de água poluídos. provocam alterações menores. (2) alimentos não cozidos. uma vez que a manifestação clínica depende das interações do patógeno com os mecanismos de defesa do hospedeiro. contaminados por água ou pelo solo de cultivo que entrou em contato com fezes. (3) frutos do mar não cozidos. Campylobacter. tenesmo. Giardia. Salmonella. enterotoxinas produzidas por bactérias. cholerae Escherichia coli enterotoxigênica Escherichia coli enteropatogênica Escherichia coli enteroinvasiva Escherichia coli enterohemorrágica Shigella sp Salmonella sp Campylobacter sp Yersinia enterocolitica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Diarréia aquosa Disenteria . MUCO E PUS) Enteropatógeno Viroses Rotavírus Adenovírus Vírus de estrutura circular pequena Citomegalovírus Bactérias V. pode haver febre e toxemia Shigella. Escherichia coli enterotoxigênica.Sangue. Vibrio. cólicas Apresentação clínica abdominais no quadrante esquerdo inferior. Escherichia coli invasiva. pus. Yersinia. Clostridium difficile Cólon Indicada Diarréia aquosa de grande volume. diarréia de pequeno volume. intoxicação alimentar Intestino delgado Só em pacientes graves (desidratados ou toxemiados) Local acometido Avaliação diagnóstica Tabela 2 . pode haver náuseas.ENTEROPATÓGENOS RESPONSÁVEIS POR DIARRÉIA AQUOSA E DISENTERIA (SANGUE. vômitos e cólicas Principais causas Viroses. muco. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Protozoários Giardia intestinalis Criptosporydium parvum Microsporydia Isospora belli Ciclospora caietanensis Entamoeba histolytica + + + + + + + Copyright © 2001 IDS . estabeleceu os critérios diagnósticos para a obstipação intestinal (critérios Roma II): presença.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Adérson Omar Mourão Cintra Damião1 Última Atualização: 7/11/2001 11:44:04 AM Autores: 1 Assistente . A freqüência da obstipação pode variar. (4) sensação de obstrução anorretal em mais de 25% das evacuações. (2) fezes fragmentadas ou endurecidas em mais de 25% das evacuações. realizado em Roma. (5) auxílio manual para facilitar a defecação em mais de 25% das evacuações. em pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas). com freqüência estimada ao redor de 20%. (3) sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das evacuações. de 2 ou mais das seguintes características: (1) força excessiva para evacuar em mais de 25% das evacuações. Em 1999. sendo mais elevada em idosos. um consenso. mulheres e em indivíduos com vida sedentária.Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia A obstipação intestinal (ou constipação. nos últimos 12 meses. ou "prisão de ventre") é um sintoma comum na população. . antiácidos a base de cálcio e alumínio. endometriose. levando à obstipação. ainda prevalente em algumas áreas do Brasil. tais como: redução da ingestão de fibras na dieta. quer luminais (por exemplo. bloqueadores ganglionares. como diverticulite. lesões do segmento reto-anal podem também provocar obstipação. Alterações metabólicas (por exemplo. Os principais fármacos envolvidos são os analgésicos. cistos ou tumores de ovário. incluindo-se o uso prolongado e exagerado de laxativos. também é considerada funcional. como tumores. A obstipação costuma ser grave e a formação de fecaloma não é rara. Simples ou funcional: relacionada com hábitos de vida do paciente. Doenças do sistema nervoso: a doença de Chagas. tumores. diminuição ou até perda do reflexo evacuatório quando este deixa de ser atendido por restrições de tempo. doença de Crohn. antidepressivos. doença de Parkinson. e acidente vascular cerebral) ou medular (por exemplo. sais de ferro e . esclerose múltipla. provocando dilatação acima da área estreitada. A doença de Hirschsprung. trauma medular. tumores de próstata). envolvendo mecanismos motores de origem neuroendócrina. tumor de cauda eqüina e meningocele) podem provocar obstipação intestinal por acometimento da via neuromotora intestinal. doença diverticular. linfogranuloma venéreo. A lesão leva à atonia da região comprometida e dilatação (megacólon chagásico). glucagonoma e diabetes. anticolinérgicos. A síndrome do intestino irritável. Também vale lembrar que lesões do sistema nervoso central (por exemplo. é a principal causa de obstipação nesse grupo de enfermidades. A obstipação intestinal pode ser classificada em cinco grupos. retocele. sua etiopatogenia é bem mais complexa. mais comum em crianças. Medicamentos: podem provocar obstipação intestinal. e a pouca disponibilidade de sanitários higiênicos e adequados. Há a destruição dos plexos nervosos da musculatura lisa intestinal. colagenoses. doenças que afetam a musculatura e/ou inervação intestinal são causas de obstipação: dolicocólon. amiloidose. bismuto. quer extraluminais (por exemplo. hiperparatireoidismo. Simultaneamente. miomas. porfiria e acidose) são assinaladas também como causas de obstipação intestinal. com predomínio de obstipação.(6) menos de 3 evacuações/semana. hipopotassemia. opiáceos. colite isquêmica. sífilis. desidratação. Entretanto. hipo ou hipercalcemia. torna-se espástico. Finalmente. antihipertensivos. é uma afecção congênita em que há redução ou mesmo ausência de plexos neuronais em certos segmentos intestinais. feocromocitoma. miopatia visceral familiar ou adquirida. anticonvulsivantes. O segmento comprometido. Doenças envolvendo o cólon: estreitamentos do lúmen intestinal. processos inflamatórios. colite actínica). antiarrítmicos. podem provocar obstrução ao fluxo normal de fezes. estenoses cicatriciais pós-cirurgia. uremia. vida sedentária e conseqüente obesidade (enfraquecimento da musculatura abdominal). tuberculose. relacionados a seguir. Doenças endócrinas e metabólicas: obstipação intestinal freqüentemente acompanha certas endocrinopatias como hipotireoidismo. tumores. bloqueadores de canais de cálcio. antiparkinsonianos. particularmente na região sigmoideana. abscessos e fissuras anais. em geral curto. inibidores da monoaminooxidase (MAO). Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .diuréticos. Copyright © 2001 IDS . A ansiedade é a que mais apresenta demanda potencial para os serviços de saúde. transtornos ansiosos (transtorno de pânico e ansiedade generalizada). psíquicos e comportamentais.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Francisco LotufoNeto1 Última Atualização: 7/11/2001 11:44:12 AM Autores: 1 Professor Associado Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia Ansiedade é experiência normal do ser humano. dados preliminares mostram que 8. A ansiedade patológica apresenta sintomas somáticos.6 a 17. A prevalência dos transtornos ansiosos em serviços primários de saúde está entre 26. Em estudo de morbidade psiquiátrica de adultos realizado em Brasília. interferência ou freqüência.7 a 39. Em São Paulo.6%). os transtornos ansiosos apresentaram prevalência entre 9. Os . acompanhada de alterações somáticas. sendo então uma experiência desagradável e. útil para sua sobrevivência e melhor desempenho. São Paulo e Porto Alegre. em geral.8% dos participantes de uma estudo populacional apresenta transtorno fóbico e 5%.6% do total dos pacientes atendidos. duração. Torna-se patológica se suas manifestações são desproporcionais ao esperado em intensidade. rubor. mas tem medo de. Fobia social é o medo excessivo e o evitar situações onde a pessoa possa ser observada ou avaliada pelos outros. dificuldade de concentração e memória. Este "medo do medo" é a característica fundamental da agorafobia. Ataques de pânico são crises súbitas com hiperatividade autonômica e mal-estar. sobressaltos e hipervigilância. Transtornos Ansiosos são estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a ansiedade patológica é a característica principal. Se é impossível evitar a situação. arrepios.somáticos podem ser autonômicos (taquicardia. insegurança. sensação de estranheza. transporte coletivo. urgência de urinar ou defecar. As mãos gelam e ficam úmidas. acha que está enlouquecendo ou que vai desmaiar. ou nas quais ter uma crise de pânico possa ser perigoso ou inconveniente. nelas. Agorafobia designa medo e esquiva de diversas situações. contraturas. o confronto é precedido por ansiedade antecipatória e realizado com grande sofrimento e comprometimento do desempenho. Fobias são medos persistentes e irracionais de um objeto específico. Uma avaliação mais fina mostra que ele não teme as situações. também. tremor. mercados. com grande comprometimento de sua vida pessoal e familiar. Os sintomas psíquicos são tensão. sensação de morte iminente. cinestésicos (parestesias. apreensão. geralmente. as pessoas podem desenvolver esquivas fóbicas de situações em que elas ocorreram ou em que acham que podem ocorrer. como: sair ou ficar desacompanhado. Podem ser classificadas em: agorafobia. tontura. suor. Os ataques de pânico podem ocorrer em qualquer local. dismorfofobia. ansiedade generalizada e estado misto ansioso e depressivo. palidez. atividade. ou lugares públicos abertos ou fechados. A pessoa sente falta de ar. fobias específicas. que podem ou não estar acompanhados de ansiedade antecipatória e esquiva fóbica. ou hora. midríase). Denomina-se "Síndrome do Pânico" ao conjunto de manifestações englobadas pelos conceitos de transtorno de pânico e agorafobia. podendo chegar a um ataque de pânico. até durante o sono. fraqueza e pernas bambas. calafrios. elevador. É freqüente a procura de ajuda médica. atingindo seu máximo em até cerca de 10 minutos. o paciente apresenta ansiedade patológica. taquipnéia. Nos casos mais graves. pelo temor de se comportar de modo embaraçoso ou humilhante. O transtorno de pânico é uma síndrome caracterizada pela presença de repetidos ataques de pânico. nervosismo. apresentar sintomas depressivos e desmoralização. As classificações atuais consideram os quadros nosológicos como transtornos ansiosos a seguir. Na tentativa de controlar estas crises. ou situação considerados sem perigo. despersonalização e desrealização. Se isto não é possível. passa em 20 a 40 minutos e é seguida de sensação de cansaço. fobia social. malestar indefinido. contexto. ou só pode fazê-lo acompanhado. formigam as extremidades e a boca adormece. carros. o paciente não consegue sair de casa. o coração acelera e bate forte. A crise. O comportamento da pessoa ansiosa é caracterizado por inquietação. adormecimentos) e respiratórios (sensação de afogamento ou sufocação). Podem. que resultam em necessidade incontrolável de evitar este estímulo. sentir sensações corporais de ansiedade ou crises de pânico. ondas de calor ou frio e sudorese. musculares (dores. tremores). andar em vias expressas e congestionamentos. até certa distância. entrar em lojas. As situações mais comumente descritas são: participar de festas ou . fobias variadas. falar com pessoas em posição de autoridade. acerca de diversos eventos ou atividades (trabalho. Abandona carreiras como medicina ou enfermagem. a pessoa apresenta-se com ansiedade patológica excessiva e preocupações a maior parte do tempo. tratamento dentário. Outros temores são o de poder vir a vomitar. cobras. seguida por queda importante de pulso e pressão. o suor e o tremor. abelhas. alimentos. o paciente apresenta prejuízos pessoais e sofrimento importantes. síncope. iniciar ou manter conversas. Na síndrome da dismorfofobia. mas predominam o enrubecer. As queixas mais comuns são problemas na face (cicatrizes. avião. defeitos no pênis ou seios. é um quadro relativamente comum e heterogêneo. nos genitais ou no ânus e mau hálito. ser observado durante alguma atividade (comer. a dimensão de um delírio ou pode fazer parte da constelação de sintomas da esquizofrenia ou outras psicoses. falamos em hipocondria e. pêlos). acompanhada de sudorese. na verdade. náuseas e. . ser objeto de brincadeiras ou gozação e usar banheiro público. ser apresentado a alguém. insetos (besouros. podem haver até períodos de assistolia e convulsões. geralmente. trovão. às vezes. se é mais específico.reuniões. deformidades. aves. ferimentos ou grandes deformidades físicas é normal. em fobia de doença. Os portadores escondem-se atrás de roupas. votar. Na ansiedade generalizada. gatos ou cachorros. (1) fobias de animais: envolvem. Fobias específicas caracterizam-se por comportamentos de esquiva em relação a estímulos e situações determinados. que não é notado por outros. Quando o temor de doenças refere-se a múltiplos sistemas orgânicos. (3) fobias de doenças: a hipocondria. receber visitas em casa. não consegue fazer exames subsidiários.Algumas pessoas que evitam contacto social apresentam. espaços fechados. usar o telefone). Muitos pacientes com essa fobia apresentam comportamentos de esquiva em relação a reportagens. Em relação à perda de consciência. (2) fobias de sangue e ferimentos: algum desconforto à visão de sangue. caracterizada por uma percepção ameaçadora de doença física. óculos escuros e outros artifícios. Recusa procedimentos médicos e odontológicos. As fobias a seguir são as mais importantes para o clínico. dismorfofobia. caracterizada por uma fase inicial com aumento de freqüência cardíaca e pressão arterial. freqüentemente. Ela adquire. Essa fobia apresenta características próprias: tendência a perder a consciência diante do estímulo fóbico. escuridão. As doenças mais classicamente temidas são as estigmatizadas pela sociedade. ou evita a gravidez com medo dos procedimentos associados ao parto. o câncer ou a aids. visão de sangue ou ferimentos etc. tremer. escrever. caráter familiar e não-predominância em mulheres. suar ou enrubescer na frente de outros. As queixas somáticas são as mesmas. beber. há queixa persistente de um defeito corporal específico. conversas. hospitais ou qualquer outra situação que o confronte com a doença temida. Com muita freqüência. pintas. Quando chega a níveis fóbicos. esses pacientes apresentam uma resposta bifásica de freqüência cardíaca e pressão arterial (PA). como a sífilis. os pacientes procuram cirurgiões plásticos e dermatologistas. aranhas). palidez. Mais raramente. odores nas axilas. altura. como certos animais. falar. Interferem com o fluxo normal do pensamento ou atividade do momento. O estado misto ansioso e depressivo é um dos diagnósticos mais freqüentes na população geral. relacionamentos etc. ou porque são percebidos como irracionais. Sintomas de ansiedade e depressão estão presentes.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . é cada vez mais freqüente a exposição a eventos traumáticos onde a pessoa enfrenta a possibilidade da morte ou ferimento grave de si próprio ou de pessoas próximas. "desrealização". Causam sofrimento ou repugnância porque se referem a temas como dúvida. Compulsões: são comportamentos repetitivos e intencionais executados numa ordem preestabelecida. pensamentos. violência ou obscenidade. entre nós. desproporcional ao motivo e muito difícil de afastar através da distração. contaminação. sintomas acentuados de ansiedade e esquiva de estímulos que. Copyright © 2001 IDS . estupro. imagens ou impulsos espontâneos que se repetem na mente de forma estereotipada. de alguma forma. Transtorno obsessivo-compulsivo é caracterizado pela presença de pensamentos obsessivos e atos compulsivos. sem características suficientes para um diagnóstico de episódio depressivo ou transtorno ansioso. apesar de o ritual diminuir sua ansiedade. despersonalização. neutralizando as obsessões (por exemplo. imagens. A pessoa luta inutilmente para evitá-los. A pessoa pode apresentar ausência de resposta emocional. finanças. inundações. A pessoa tem consciência de que tais atos são irracionais.) A preocupação é desagradavel. incêndios. Pensamentos obsessivos são idéias. Estresse pós-traumático: infelizmente. pesadelos recorrentes. acidentes etc. sem sentido e contrários à vontade.escola. lavar mãos para evitar contaminação). A pessoa sofre e tem seu desempenho comprometido. não tem prazer na sua execução. Procuram prevenir a ocorrência de um determinado evento ou situação. evoquem a experiência. Isto pode ocorrer em assaltos. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Prof. sentimentos de culpa ou inutilidade. que leva a uma diminuição das atividades. Caracteriza-se pelo humor depressivo. e da reação de luto após a perda de pessoas queridas. Ricardo A. pessimismo. Dr. pela perda de interesse e prazer nas atividades habituais.6%. Podem estar presentes outros sintomas. Quadro clínico e Epidemiologia A depressão é um problema médico freqüente. de Macedo Soares2 Última Atualização: 7/11/2001 11:44:20 AM 1 2 Médico Assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Médica pós-graduanda do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP Definição. que pode aparecer em resposta a algumas situações de vida. É diferente da tristeza. Um estudo epidemiológico realizado no Brasil indicou prevalência de depressão ao longo da vida de 16. alterações de apetite e do peso corporal. e as idéias e os atos suicidas não são raros. alterações no padrão de sono. a baixa auto-estima. com sensação de cansaço. Moreno1 Marcia B. como a falta de concentração e atenção. O diagnóstico da depressão é feito quando os sintomas típicos estiverem presentes durante a maior parte do dia por no mínimo duas . pela diminuição da energia. A internação pode ser necessária em função do alto risco de suicídio. ou as reduz. moderada ou grave. os sintomas são intensos e impossibilitam a manutenção das atividades habituais. porém geralmente continua trabalhando e mantendo suas atividades. com freqüência. o quadro pode se confundir com demências. o indivíduo apresenta dificuldades em manter o mesmo padrão de atividades.semanas. Na depressão leve. Na depressão moderada. Nos idosos. é mais freqüente o achado de humor irritável. mas pode se iniciar em qualquer faixa etária.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Na depressão grave. familiar e profissional é mais evidente. o indivíduo se sente incomodado pelos sintomas. desde a infância até a velhice. Copyright © 2001 IDS . o indivíduo interrompe suas atividades. Aparece mais freqüentemente entre 30 e 40 anos de idade. A depressão pode ser considerada leve. Nas crianças e adolescentes. pois. A depressão é cerca de duas vezes mais comum entre as mulheres. o comprometimento nas esferas social. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Aluisio Augusto Cotrim Segurado1 Última Atualização: 7/11/2001 11:44:56 AM Autores: 1 Professor Doutor do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia Embora reconhecida desde 1981. A epidemiologia da AIDS deve ser considerada no contexto mais amplo da infecção pelo HIV. de amostras biológicas de pacientes com AIDS. verificou-se que esse mesmo agente viral podia também ser encontrado em pacientes com sintomas clínicos inespecíficos. Nessa ocasião. é possível identificar um indivíduo como sendo infectado pelo HIV. isolou-se. Tornou-se assim claro que a AIDS representava. que detectam a presença de anticorpos específicos voltados contra diferentes constituintes da partícula viral. com base em critérios clínicos e epidemiológicos. um retrovírus. Hoje se sabe que existem duas variantes de HIV (HIV-1 e HIV-2) e que a infecção por qualquer desses agentes pode evoluir para AIDS. comumente observados numa fase que antecedia o aparecimento da AIDS. . Com base em testes sorológicos. que recebeu a denominação de vírus da imunodeficiência humana (HIV). No entanto. uma manifestação clínica tardia da infecção pelo HIV. na verdade. a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) somente teve sua etiologia esclarecida em 1983. a relacionada ao momento do parto e aquela dependente do aleitamento materno. bem como menor acesso à medidas de prevenção. sendo esta doença de notificação compulsória em nosso País. em dezembro do ano 2000. ou mesmo menor possibilidade de fazer uso adequado dessas estratégias profiláticas podem contribuir para elevar a vulnerabilidade à infecção pelo HIV.1% no sudeste asiático e 4% na América Latina e Caribe. como é o caso de agulhas e seringas utilizadas por usuários de drogas injetáveis. mais raramente. pela transfusão de sangue ou hemocomponentes contaminados 3.2% das novas infecções estão ocorrendo na África. particularmente os de baixa renda e de menor escolaridade. a existência de 36. desde que haja contato das mucosas (genital. o Ministério da Saúde brasileiro havia registrado a ocorrência de 203. essa infecção assumiu proporções de uma epidemia de caráter mundial. Tais manifestações são habitualmente relacionadas à falência do sistema imune do hospedeiro acometido e às conseqüentes complicações infecciosas e/ou neoplásicas. do correto entendimento das formas de transmissão inter-humana do HIV. nos dias atuais. incluindo-se a transmissão transplacentária (intra-uterina). sendo o Brasil o país com maior número de casos já notificados de AIDS nessa região. ou seja. da mãe infectada para seu filho. na mesma ocasião. Quando se consideram apenas as infecções adquiridas no último ano. com um total acumulado de 58 milhões de indivíduos infectados desde o início da epidemia.via vertical. alguns grupos populacionais têm sido identificados como os de maior vulnerabilidade à infecção: as mulheres e os adolescentes. A América Latina apresentava. Sabe-se que esse agente viral pode ser transmitido de pessoa a pessoa por: 1. ou. dificuldade na percepção de risco. um número estimado de 1. trata-se de uma pandemia. quer seja pelo compartilhamento de objetos pérfuro-cortantes contaminados. em sua história natural. Nessas regiões.353 casos de AIDS. fase mais avançada da infecção pelo HIV.via sangüínea.4 milhões de infectados. O Programa das Nações Unidas para HIV/AIDS (UNAIDS) estimava. Entretanto. No entanto. Menor grau de informação e. de caráter oportunista.Pode-se assim afirmar que. conseqüentemente. deve-se considerar que a infecção pelo HIV. Até dezembro de 2000. com especial destaque para o continente africano. apresenta-se clinicamente por meio de uma multiplicidade de sinais e sintomas. por um lado. apresenta outras fases.1 milhões de adultos e crianças vivendo com HIV em todo o mundo. que surgem ao longo do tempo. onde residem 72% dos portadores de HIV. A compreensão das causas dessa maior vulnerabilidade depende.contato sexual (homossexual ou heterossexual). 17. a importância dos países em desenvolvimento aparece de forma ainda mais destacada: 73. Mais de 90% dos infectados vivem atualmente nos países em desenvolvimento. oral ou retal) com secreções genitais contaminadas (esperma e secreções cérvicovaginais) 2. fatores de natureza sócio-econômica são extremamente importantes para justificar a maior vulnerabilidade dos segmentos populacionais de menor renda e escolaridade. que podem também ser reconhecidas tanto do ponto de vista clínico como . A AIDS. ocasionalmente. a infecção aguda pelo citomegalovírus. característico do herpes zoster.as esofagites (por Candida sp ou citomegalovírus.linfadenopatia generalizada persistente: caracteriza-se clinicamente pelo achado de enfartamento de linfonodos. costumase caracterizar os diferentes estágios evolutivos da infecção pelo HIV como: 1. após 1 a 2 semanas. 3 semanas) após sua aquisição. febre baixa por períodos prolongados. geralmente observadas após um período de 1 a 6 semanas (em média. Mais raramente. observam-se nesta fase manifestações de infecções oportunistas. se não reconhecida e tratada adequadamente. que caracterizam a AIDS. irá progressivamente evoluir para uma disfunção imunológica grave.AIDS propriamente dita: refere-se às diversas manifestações associadas a infecções e/ou neoplasias oportunistas. Ao exame físico. diarréia. neurites periféricas ou a polirradiculoneurite (síndrome de Guillan-Barré). pneumonites virais. com consistência firme. por exemplo: . ou mesmo linfomas.infecção aguda: inclui as manifestações iniciais dessa infecção viral. Deve-se ressaltar. tuberculose. submandibulares. a sífilis secundária. irão compor as diferentes síndromes clínicas. que. de evolução auto-limitada. occipitais e axilares e os linfonodos habitualmente apresentam de 0. e de exantema maculopapular ou urticariforme. sarcoma de Kaposi. mialgias. entre outras). como. ou mesmo dermatite seborréica. que podem acometer diferentes órgãos e sistemas. o sarcoma de Kaposi. . em duas ou mais cadeias ganglionares. pneumonias bacterianas recorrentes. como a candidíase oral ou o exantema vesicular com distribuição restrita a um dermátomo. que pode se acompanhar de mal-estar. mesmo estando assintomático. a linfadenopatia generalizada persistente se acompanha de sintomas gerais. Para melhor compreensão das diferentes manifestações clínicas que podem ser observadas ao longo de sua história natural. É importante destacar que o enfartamento ganglionar dessa afecção deve ser diferenciado de manifestações decorrentes de doenças oportunistas. cefáleia. sem evidência de agentes infecciosos. . excetuando-se as inguinais. Freqüentemente. De acordo com sua localização e apresentação clínica. além das manifestações prodrômicas das hepatites virais. entretanto. diarréia intermitente. a rubéola.5 a 2 cm de diâmetro. O paciente infectado pelo HIV. potencialmente fatal. 3. ainda. tais como a mononucleose infecciosa. as manifestações da infecção aguda por HIV podem ser confundidas com diversas doenças febris agudas. que a infecção aguda pode ser assintomática em até metade dos indivíduos infectados.laboratorial. acompanhadas ou não de síndrome de insuficiência respiratória (pneumonia por Pneumocystis carinii. observam-se outras complicações neurológicas. por exemplo). como as micobacterioses (particularmente a tuberculose). na ausência de outra causa que justifique tal condição. por período superior a 3 meses. As cadeias ganglionares mais freqüentemente acometidas incluem as cervicais (anteriores ou posteriores). Clinicamente. Por vezes. na maior parte dos indivíduos. como fadiga. nota-se adenomegalia generalizada e. caracteriza-se como um quadro febril agudo. com ou sem sinais meníngeos concomitantes. hepatoesplenomegalia. deve assim ser entendido como portador de uma infecção viral ativa. O exame histopatológico dos linfonodos revela habitualmente sinais de hiperplasia folicular. tais como encefalite. sendo móveis e indolores à palpação. criptococose pulmonar. 2. Do ponto de vista clínico.as pneumopatias. giardíase). bacteriemias prolongadas por Salmonella sp ou doenças linfoproliferativas. candidíase. por exemplo) . . criptosporidíase. síndromes demenciais ou mesmo linfomas primários do sistema nervoso central. . neurocriptococose. salmoneloses. como as retinites por citomegalovírus ou pelo vírus do herpes simples.síndromes febris prolongadas. acompanhadas de hepatoesplenomegalia (micobacterioses.síndromes oculares.manifestações neurológicas de meningoencefalites (neurotuberculose. encefalite por citomegalovírus). histoplasmose.. amebíase. além de freqüentes infecções bacterianas recorrentes. a pnemonite intersticial linfocítica.manifestações cutâneas de infecções ou tumores oportunistas (sarcoma de Kaposi. por exemplo) Na faixa etária pediátrica. . a infecção pelo HIV. tuberculose e outras micobacterioses. incluem o retardo no desenvolvimento pondo-estatural e neuropsicomotor. embora apresente manifestações comuns às descritas em adultos. como naquelas infectadas por outras vias. Copyright © 2001 IDS . Tais achados. que podem ocorrer tanto em crianças que adquiriram a infecção a partir de mães infectadas (transmissão materno-infantil). costuma exibir certas peculiaridades clínicas. shigeloses. as parotidites.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . microsporidíase. isosporíase.as síndromes diarréicas ou disentéricas (citomegalovirose. miocardites. que devem ser reconhecidas pelo médico de família. toxoplasmose cerebral. motivo pelo qual são abordados conjuntamente.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Marcos Boulos1 Última Atualização: 9/20/2001 9:51:56 AM Autores: 1 Professor Titular do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia Os vírus da dengue e da febre amarela pertencem à mesma família (Flaviviridae) e têm também vetor urbano comum. Dengue Doença infecciosa aguda. Na sua forma hemorrágica. 2. linfadenopatia e leucopenia. Após . resultando esporadicamente em choque hipovolêmico. caracterizando a síndrome de choque do dengue. cefaléia. 3 e 4). com numerosas cepas pelo mundo. O dengue clássico é principalmente uma doença de crianças mais velhas e adultos. dor em diferentes partes do corpo. caracterizada por quadro febril bifásico. exantema. Existem quatro tipos distintos do vírus do dengue (1. é doença febril grave caracterizada por anormalidades da hemostasia e aumento da permeabilidade vascular. prostração. foi eliminada dos centros urbanos pela presumida erradicação do Aedes aegypti do país. não preenche os pré-requisitos de dengue hemorrágico. por outro lado. em pequenas epidemias sempre ligadas a regiões de matas. com estreitamento da pressão (menor que 20 mmHg) ou hipotensão. O dengue. dores pelo corpo. sufusões hemorrágicas. nasal. acompanhada por cefaléia frontal. por isto. sendo. que foi grande pesadelo até o início do século. por vezes. em fase inicial. equimoses. só apareceu entre nós a partir do retorno do Aedes. Em áreas onde o dengue é endêmico. A ocorrência do dengue em sua forma hemorrágica está relacionada. A Organização Mundial da Saúde classifica o dengue hemorrágico em quatro graus: I) febre acompanhada por sintomas inespecíficos e prova do laço positiva. gastrointestinal e genital. Febre Amarela Doença febril aguda de manifestações que vão desde sintomas inespecíficos até doença ictérica hemorrágica fatal. e IV) choque profundo com pulso e pressão arterial indetectáveis. sendo estes fatores que diferenciam-no do dengue clássico com hemorragia. como a gripe. II) manifestações hemorrágicas espontâneas. rubor de face e exantema máculo-papular que desaparece sob pressão podem ser encontrados durante os dois primeiros dias de febre. a doença inicia abruptamente com febre (39 a 41º C). a . Eventualmente observa-se hepatomegalia. dor retroorbital. dores musculares artralgias.período de incubação de 3 a 14 dias (usualmente de quatro a sete dias). Transmissão epidêmica dessas duas arboviroses está relacionadas à presença do Aedes aegypti. A febre amarela pode manter ainda transmissão silvestre por outro tipo de vetor (Haemagogus) que mantém o ciclo com macacos e eventualmente infecta o homem. apresenta náuseas e/ou vômitos. a doença é freqüentemente inespecífica. na maioria das vezes. quando não acompanhada de hemoconcentração e plaquetopenia. têm sido descritos casos de dengue hemorrágico no primeiro contato com vírus do dengue. III) falência circulatória manifestada por pulso rápido. hemorragia de gengiva. vetor que coloniza centros urbanos. terminando repentinamente. procriando-se em coleções de água no domicílio ou peridomicílio. no entanto. O paciente torna-se anorético. mantendo apenas transmissão residual e. A febre geralmente persiste por até seis dias (período de viremia). especialmente em crianças. a infecção em indivíduo que já teve dengue por um outro sorotipo. encontram-se petéquias. Choque é o critério que diferencia os graus I e II de III e IV. Esta segunda fase inicia-se com a defervescência. sendo seguido por rápida deterioração do estado geral. hiperalgia cutânea. a despeito de não ter havido transmissão urbana da febre amarela (FA) nestas últimas seis décadas. O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças sistêmicas de manifestações inespecíficas ou mesmo com doenças comuns com sintomas diversos. fraco. A febre amarela. O dengue hemorrágico é indistingüível do dengue clássico. Linfadenopatia generalizada é infreqüente. A hemorragia. responsável por grandes explosões epidêmicas. Durante esta fase. as epidemias acompanham a colonização do Aedes. Surpreendentemente. dor lombosacra. a febre e os outros sintomas podem desaparecer por período de até 24 horas. Aqueles que se recuperam têm convalescença prolongada com fraqueza e fadiga por até mais que três meses. não havendo notificação dos casos. vindo rapidamente a ocorrer na maior parte dos centros urbanos brasileiros com dezenas de milhares de casos acontecendo anualmente. Em pacientes que sobrevivem à fase tóxica aguda. remissão e intoxicação. que podem variar de formas assintomáticas ou oligossintomáticas até a de outras febres hemorrágicas. quando então reaparecem com intensidade maior. A letalidade nos pacientes com FA grave é ao redor de 50%. leptospirose.partir da década de 1980. Após período de incubação. podem predominar sinais de insuficiência renal. malestar e fraqueza. sendo então caracterizada fundamentalmente por grave acometimento hepático. devemos lembrar de doenças com manifestações inespecíficas na fase inicial e de doenças ictéricas com ou sem manifestações hemorrágicas na fase de intoxicação. Belo Horizonte. Os sinais de envolvimento do sistema nervoso central incluem delírio. Manaus e cidades do interior de São Paulo. cefaléia. porém. iniciam-se as manifestações clínicas da FA. estupor e coma em fase pré-terminal. Copyright © 2001 IDS . oligúria. malária. durante os quais o vírus está presente no sangue em altos títulos. Ao exame clínico. O período de intoxicação é caracterizado por icterícia.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Esta fase dura em torno de três dias. a maior parte das cidades nordestinas. O período de infecção inicia-se repentinamente com febre. sepse. como hepatites. Não existem estatísticas confiáveis quanto ao número de casos de dengue no Brasil. Vitória. dores musculares generalizadas. apesar da intensa colonização do Aedes e circulação do vírus. No período de remissão. convulsão. que varia de três a seis dias. sendo notórias no Rio de Janeiro. encontramos bradicardia. náuseas e vômitos. instabilidade cardiovascular e manifestações hemorrágicas com ênfase na hematêmese (borra de café). o vírus não é mais encontrado no sangue. A descrição clássica da FA grave compreende três períodos clínicos distintos: infecção. albuminúria. pois o diagnóstico em situações epidêmicas é clínico. A morte geralmente advém entre o 7º e 10º dias de doença. No diagnóstico diferencial. a febre amarela não voltou a incidir nas cidades. A sífilis. com surgimento do cancro de inoculação. Entretanto. Origina lesões cutâneas variadas. as uretrites não-gonocócicas. Departamento de Dermatologia . o cancróide.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia José Antonio Sanches Junior1 Última Atualização: 9/20/2001 9:59:48 AM Autores: 1 Professor Doutor. São inúmeros os patógenos reconhecidos como passíveis de transmissão por contato sexual. . Quadro clínico e Epidemiologia Sífilis A sífilis ou lues é causada pelo Treponema pallidum. Na sífilis adquirida. Não raramente acomete outros órgãos além da pele. a transmissão se faz por via transplacentária. a gonorréia. Na sífilis congênita. o contágio se dá quase exclusivamente através do contato anogenital. o condiloma e o herpes genital são as doenças mais comuns. vem recrudescendo a partir da década de 60 com a liberdade sexual e a partir dos anos 80 com o surgimento da AIDS.FMUSP Doenças sexualmente transmissíveis são doenças infecciosas adquiridas por contato sexual. Com o advento da penicilina houve declínio de sua incidência. período em que a placenta permite a passagem da espiroqueta. na genitália externa como lesão única. habitualmente. semelhantes a estado gripal. O diagnóstico é feito pelas reações sorológicas positivas e pela história. Observa-se. O secundarismo corresponde à disseminação hematogênica dos treponemas. rotula-se muitos casos como sífilis latente indeterminada. cefaléia. Normalmente ocorre regressão espontânea após duas a dez semanas. pallidum através da placenta normalmente ocorre após o 4o mês de gestação. Dependendo da ocasião e quantidade de espiroquetas que atravessa a barreira placentária poderão ocorrer abortos. cerca de uma a duas semanas após o contágio.habitualmente a partir do 4o mês de gestação. A presença de colarete descamativo na periferia das lesões (colarete de Biette) é sugestiva de lesão sifilítica. A erupção cutânea pode ser maculosa (roséola sifilítica). é dividida em: Sífilis Adquirida Recente Até um ano de evolução póscontágio Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis recente latente Sífilis Adquirida Tardia (após o primeiro ano de evolução. com manifestações clínicas que surgem cerca de quatro a oito semanas após o aparecimento do cancro duro. Habitualmente é simétrica e não-pruriginosa. alopecia em clareira e adenopatia generalizada. Caracteriza-se como pápula erodida ou ulcerada. torna-se importante ressaltar a contagiosidade dessa fase. nervosa e outras) - O protossifiloma ou cancro duro surge. Divide-se em: . com malestar. máculo-papulosa. lesões mucosas. O cancro pode desaparecer espontaneamente em quatro semanas. Sífilis congênita A passagem do T. com freqüência. nos casos não tratados ou tratados indevidamente) Sífilis tardia latente Sífilis terciária (cutânea. natimortos ou recém-nascidos com sífilis. Podem ocorrer sintomas constitucionais. pouco dolorosa. A sífilis adquirida. cardiovascular. medindo 0. placas vegetantes perianais (condilomas planos). com borda infiltrada. lesões papulosas palmo-plantares. papulosa. febre. Como as lesões são ricas em treponemas. Como nem sempre é possível o diagnóstico de sífilis tardia latente. Sífilis adquirida tardia latente Não apresenta sinais clínicos e tampouco sintomas. mialgias e artralgias. A maioria das crianças é assintomática. Após uma a duas semanas surge adenite satélite não-inflamatória. óssea. endurecida e fundo limpo.5 a 2 cm de diâmetro. sem deixar cicatriz. anorexia. anemia. Eventualmente acomete mucosa anal. Ocorrem osteocondrites. imobilização espontânea do membro afetado por dor intensa e choro ao toque. É mais comum nos homens entre 15 e 25 anos. Em cerca de 25% dos casos surge adenopatia inflamatória que se liqüefaz e fistuliza rapidamente. hepatoesplenomegalia. com fundo purulento. Sífilis congênita tardia Aparecimento da tríade de Hutchinson (queratite parenquimatosa. osteítes e periostites com tíbia em lâmina de sabre. das ranhuras de Parrot (cicatrizes lineares radiadas perilabiais e perianais). Gonorréia É infecção da mucosa genital pela Neisseria gonorrhoeae. irritabilidade. Com freqüência ocorrem múltiplas lesões. mais elevados e a queda dos títulos pode não ocorrer. Sífilis e infecção pelo HIV/ AIDS Nesses doentes as lesões podem ser mais numerosas e extensas. dado semiótico importante no diagnóstico diferencial do cancro sifilítico. surdez labiríntica e dentes com entalhes nas bordas cortantes dos incisivos centrais superiores). é transmitido por contato sexual. As lesões cutâneas são placas mucosas orais e anogenitais (condilomas planos). com tempo mais prolongado para a cura em relação aos não co-infectados. É provável que as mulheres possam se tornar portadoras assintomáticas. em média. Tem base mole. Após coito . Pode haver comprometimento de estruturas nervosas com desenvolvimento de tabes e paralisia geral. com a característica de pseudoparalisia de Parrot. Após a inoculação do bacilo. Cancro Mole Causado pelo bacilo gram negativo Haemophilus ducreyi. Os títulos sorológicos são. pápulo-vesículas palmo-plantares e fissuras periorais.Sífilis Congênita Recente Até dois anos após o nascimento Sem sinais clínicos Com sinais clínicos Sífilis congênita recente Sífilis Congênita Tardia Após dois anos do nascimento Sem sinais clínicos Com sinais clínicos Baixo peso. Portanto. surge rapidamente uma pápulo-pústula que se ulcera. orofaringe e olhos. a lesão bem estabelecida é uma úlcera de bordas solapadas (descoladas da base) e cortadas à pique. Sua incidência é muito maior nos homens. nariz em sela e fronte olímpica. choro débil e rinorréia sanguinolenta são os sinais mais freqüentes. icterícia. A localização é preferencialmente anogenital. principalmente pela manhã. Cerca de 60% das endocervicites gonocócicas são assintomáticas. inicialmente são pruriginosas surgindo subseqüentemente. Frente a estímulos diversos poderão desenvolver o herpes recidivante. Cerca de 10% dos homens infectados desenvolvem infecção assintomática. Nas mucosas as vesículas se rompem precocemente dando lugar a lesões erodidas. epidídimo e testículos. com secreção mucóide clara e escassa. além de dor leva. estresse emocional ou físico e menstruação. que evoluem para pústulas que se rompem. A primoinfecção genitourinária. e esporadicamente pelo tipo 1. o quadro clínico se desenvolve. em geral nas extremidades. Podem surgir sintomas não específicos com secreção vaginal. cicatrizarem completamente em torno de 15 dias. febre e mais raramente adenomegalia. costumam evoluir com úlceras extensas e tórpidas que não se curam espontaneamente. surge edema e hiperemia de meato com secreção purulenta abundante. Na mulher a doença uretral é rara. Após sintomas de ardor e prurido uretral. Uretrites Não-Gonocócicas São as infecções uretrais mais comuns. uma infecção subclínica. . Na progressão da doença ocorre endometrite e salpingite. então. constituindo importante fator na disseminação da doença. infectam-se com o HSV e desenvolvem. De acordo com a extensão das lesões. Comumente não há sintomatologia. Pode ser precipitado por febre. Trichomonas vaginalis. Embora a infecção acometa a uretra anterior. Corynebacterium genitalium. aftóides. tornando-se portadores sãos. Podem ocorrer disúria e polaciúria. estendem-se perifericamente. assintomática. em mais de 90% das vezes.infectante. disúria. sensação de mal-estar. Infecção gonocócica disseminada é rara. vírus do Herpes simples e vírus citomegálico. Candida albicans. em geral. por vezes. É mais visível quando se comprime a uretra pela manhã. Pode ocorrer artrite séptica. à disúria e dificuldade miccional importante. trauma local. As lesões herpéticas nos imunossuprimidos. As lesões. São pouco sintomáticas. Vesículas agrupadas sobre base eritematosa. No homem pode evoluir para prostatite e epididimite e na mulher para doença inflamatória pélvica. quando não tratada ou inadequadamente tratada pode envolver as glândulas parauretrais. Herpes Genital Infecção causada pelo Herpesvirus hominis (HSV) tipo 2. Menos de 1% dos indivíduos infectados manifestam clinicamente a doença na ocasião do contágio. Hospedeiros suscetíveis (sem anticorpos específicos contra o HSV) entrando em contato direto com lesões ativas de herpes simples. principalmente pela AIDS. ardor e dor. freqüência das recidivas e tratamentos inadequados podem ocorrer cicatrizes deprimidas. além de outros fatores. Na metade dos casos é causada pela Chlamydia trachomatis. em 2 a 3 dias. culminando com lesões cutâneas purpúricas e necróticas. constituindo quadro de doença inflamatória pélvica da qual o gonococo é uma das causas freqüentes. sendo mais comum no sexo feminino durante o período menstrual. O herpes recidivante é clinicamente menos importante e cicatriza em 7-10 dias. sangramentos e bartolinites. Freqüentemente há adenopatia satélite. cobrem-se de crostas para. Outros agentes causais são Ureaplasma urealyticum (micoplasma T). febre e tenossinovite. próstata. Apresenta-se como pápulas moles vegetantes de superfícies avermelhadas ou brancacentas. Copyright © 2001 IDS . mais comumente HPV 6 e 11. são mais comuns em homens e mulheres na segunda e terceira décadas da vida. Nas mulheres podem atingir toda vulva até o intróito e vagina.Condiloma Acuminado Doença causada por papiloma vírus humano (HPV). maceradas. nos homens.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Localizam-se. mais comumente na glande e folheto interno do prepúcio. Adquiridos sexualmente. Estima-se que haja atualmente no Brasil cerca de 2. transformando-se em esquistossômulos. A prevalência da esquistossomose é ainda importante em áreas de Estados nordestinos. na sua forma adulta. com 25 a 30 milhões expostos ao risco de contrair essa helmintíase. onde passam à circulação arterial e daí ao sistema porta. O acasalamento e a postura dos ovos têm lugar nos ramos distais da veia . onde completam sua maturação. Essas formas jovens chegam aos pulmões. a despeito da considerável redução tanto do número de indivíduos infectados como de formas graves da doença a partir da década de 70. desde a Bahia até o Piauí. Após a penetração das cercárias pela pele. A aquisição da infecção dá-se pela exposição do hospedeiro suscetível a coleções hídricas que contenham moluscos do gênero Biomphalaria eliminando cercárias.5 a 3 milhões de infectados. habita a veia porta e suas subsidiárias. É considerada uma das grandes endemias brasileiras. as mesmas atingem a circulação linfática e venosa. havendo focos em Estados do sul e sudeste.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Ronaldo Cesar Borges Gryschek1 Última Atualização: 7/11/2001 11:45:20 AM Autores: 1 Professor doutor do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A esquistossomose mansoni é a infecção causada pelo trematódeo Schistosoma mansoni que. surgem manifestações de doença febril. São comuns exantema máculo-papular. progressivamente. boa parte desses ovos migram para o fígado. A forma aguda da esquistossomose é aquela que se segue ao primeiro contato com coleções hídricas que contenham cercárias. parte destes migram através da corrente sangüínea do sistema porta atingindo o fígado. com o conseqüente aparecimento de esplenomegalia de caráter congestivo e de circulação colateral. às vezes com características disenteriformes. sobretudo em hipogástrio e fossa ilíaca esquerda. diarréia. instala-se. Trata-se da forma hepatointestinal da esquistossomose. ainda. Trata-se da tradução clínica da retite esquistossomótica. ou ainda em crianças de baixa idade nas áreas endêmicas. caracteristicamente com predomínio do lobo esquerdo. conseqüentemente. dores abdominais e broncoespasmo. Ao exame físico nota-se hepatoesplenomegalia dolorosa de pequenas dimensões. diferentemente do que ocorre nas cirroses em geral. a possibilidade dos ovos . Dentre as formas crônicas da esquistossomose. dores abdominais intermitentes. não há insuficiência hepática na esquistossomose não complicada ou que não esteja associada a patologias que ocasionem cirrose. O diagnóstico deve levar em conta dados epidemiológicos.mesentérica inferior (plexo hemorroidário). assinalando-se que o exame parasitológico de fezes somente se torna positivo para ovos de Schistosoma mansoni cerca de 35 a 40 dias após a infecção. Esse fenômeno é responsável por processos obstrutivos do fluxo portal intra-hepático levando progressivamente. havendo remissão completa dos sinais e sintomas. o meio ambiente. de ovos. atingindo a luz intestinal. Embora ocasionalmente esse quadro apresente gravidade. atingindo uma posição pré-sinusoidal e suscitando a formação de granulomas periovulares. Quando o número de vermes é maior e portanto maior também a carga de ovos. às vezes urticariforme. Alguns ovos atravessam o endotélio dos vasos. migrando através da submucosa e mucosa. Após um período de incubação que pode variar de 30 a 60 dias. na dependência da quantidade de ovos e granulomas. O dado laboratorial mais característico é a intensa leucocitose com eosinofilia apresentada por esses pacientes. o quadro evolui para as formas crônicas da doença. regime de hipertensão portal. inclusive os causados por outras enteroparasitoses: diarréia esporádica. Caso o paciente não seja diagnosticado e tratado. No entanto. Expressa-se por sintomas e sinais escassos. clínicos e laboratoriais. toxêmica. em geral com instalação abrupta. definida como descompensada quando houver sangramento digestivo alto e/ou ascite. incaracterísticos e comuns a outros distúrbios gastrintestinais. Existe. Tem-se. à hipertensão portal. levados pelo fluxo da veia mesentérica inferior. costuma ser autolimitado a não mais de 30 a 40 dias. a submucosa e a mucosa do reto. onde são retidos nos vasos pré-sinusoidais. assim. sendo observada em indivíduos que não habitam áreas endêmicas. procuram atingir a luz intestinal. onde são eliminados nas fezes ganhando. isto é. sua presença leva à formação de granulomas que ocasionam um aumento do volume do órgão que passa então a ser palpável ao exame físico. Na dependência de elevadas cargas parasitárias e. a forma hepatoesplênica com hipertensão portal da esquistossomose. visitando-as de forma casual. assim. a mais freqüente é a intestinal. a reação granulomatosa desencadeada pela presença de ovos do parasita que. Cabe assinalar que. inclusive de varizes de esôfago e/ou de fundo gástrico. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .cor-pulmonale esquistossomótico. As manifestações clínicas decorrentes desses eventos podem variar desde proteinúria assintomática até síndrome nefrótica. Nas fases mais avançadas estão presentes as manifestações correspondentes à hipertensão pulmonar. em alguns casos. onde sua impactação ocasiona a formação de granuloma e fibrose em graus variados. O acesso de imunocomplexos aos glomérulos renais. pode ocasionar o desenvolvimento de glomerulopatias. via artéria pulmonar. podendo haver sobrecarga de câmaras direitas do coração . conseqüentemente. Essa forma de esquistossomose pode. de granulomas em vários órgãos resulta em manifestações clínicas como a mielite esquistossomótica e colpite esquistossomótica. onde são retidos junto à membrana basal.atingirem. A presença fortuita de ovos e. ser acompanhada de cianose. O acesso dos ovos à circulação pulmonar é maior nas situações onde houver hipertensão portal com estabelecimento de circulação colateral. as arteríolas. daí serem mais comuns as formas pulmonares da esquistossomose nos pacientes hepatoesplênicos. Copyright © 2001 IDS . Embora descritas com maior freqüência e gravidade em pacientes hepatoesplênicos. essas alterações já foram descritas também em pacientes com formas mais leves de esquistossomose (intestinais ou hepatointestinais). O diagnóstico da hanseníase é baseado em uma ou mais das seguintes características: lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade. O Brasil ocupa o segundo lugar no mundo em número absoluto de casos de hanseníase. Departamento de Dermatologia da FMUSP. Quadro clínico e Epidemiologia Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium leprae. O bacilo tem como provável porta de entrada as vias aéreas superiores. bacilo que atinge a pele e os nervos levando a incapacidades físicas e sociais quanto mais tardio for o seu diagnóstico e tratamento. O período de incubação é de 2 a 7 anos. As regiões Norte. e o primeiro nas Américas . embora com distribuição irregular. com espessamento neural e baciloscopia positiva. acometimento de nervo(s). A doença é endêmica em todo o território nacional. A principal fonte de infecção é o homem através das formas contagiantes da doença (virchowiana e dimorfa). . Nordeste e Centrooeste são as que apresentam as maiores taxas de detecção e prevalência da doença.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Cyro Festa Neto1 Última Atualização: 9/20/2001 10:03:18 AM Autores: 1 Professor Doutor. anestesias. febre. As reações do tipo I são mediadas por células (imunidade celular) e ocorre nos doentes tuberculóides e dimorfos. Lesões graves dos nervos aparecem em todas as formas. Manifestações neurológicas O Mycobacterium leprae tem especial tropismo para as terminações nervosas. visando o tratamento é baseada no número de lesões. menos na indeterminada. mal perfurante plantar e lagoftalmias. comprometendo fibras sensitivas. mãos em garras. Estas reações se caracterizam por eritema e edema de lesões preexistentes e em áreas sãs. Copyright © 2001 IDS . paralisias. de acordo com seguinte critério: paucibacilares quando apresentam até cinco lesões de pele ou apenas um tronco nervoso acometido e multibacilares quando há mais de cinco lesões de pele e ou mais de um tronco acometido. Estados reacionais A hanseníase tem uma evolução crônica. marcha escarvante. motoras e o sistema nervoso autônomo. levando a complicações e seqüelas que impedem os doentes de ter uma vida normal. os quais guardam relação direta com a imunologia específica do indivíduo. amiotrofias.A classificação operacional. As reações de tipo II ou eritema nodoso hansênico se caracteriza por apresentar nódulos vermelhos e dolorosos. podendo cursar com fenômenos agudos chamados surtos reacionais.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . às vezes coexistindo os dois tipos de reação ao mesmo tempo ou em episódio diferente. Ocorrem nos casos multibacilares. adenomegalia e dores articulares. O estado geral não é comprometido e os nervos são afetados em graus variáveis. Entre elas: neurites. Departamento de Gastroenterologia. Disciplina de Gastroenterologia Clínica e Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fígado. Até alguns anos atrás. porém o seu papel patogênico não está completamente esclarecido. Departamentos de Gastroenterologia e de Cirurgia. os vírus A e B eram os únicos agentes conhecidos. D. hoje atribuídos aos vírus C. Disciplina de Gastroenterologia Clínica. Os vírus B. E e G. eram simplesmente agrupados como hepatites não-A não-B. as hepatites virais representam um problema de saúde pública e a principal causa de transplante de fígado. Setor de Hepatologia. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Epidemiologia e Quadro Clínico No Brasil e em muitos países ocidentais. 2 Professor Associado. No entanto. apesar do considerável avanço . Os vírus G e TT estão freqüentemente presentes no soro de pacientes com hepatopatia crônica. enquanto os vírus A e E são adquiridos por via enteral. O vírus D está sempre associado ao vírus B. Os demais casos. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Alberto Queiroz Farias1 Flair José Carrilho2 Última Atualização: 7/11/2001 11:45:38 AM 1 Médico Assistente. C e D são transmitidos por via parenteral. sempre com a característica elevação acentuada das aminotransferases (ou transaminases). com alta mortalidade.na determinação da etiologia. detecta-se esplenomegalia. o período ictérico dura entre uma e quatro semanas. o fígado torna-se facilmente palpável. Muitas vezes. Com exceção das hepatites A e E. No entanto. indicando evolução para a cirrose. contudo. Em cerca de 20% dos casos. da varicela e o adenovírus. desconforto ou dor no hipocôndrio direito. os sintomas tendem a diminuir quando a icterícia se instala. praticamente assintomáticos ou com sintomas semelhantes a uma síndrome gripal. ascite. porém logo desaparecem. pode haver prurido. Pode haver icterícia. particularmente quando há imunodepressão ou no contexto do envolvimento de outros órgãos. Os sinais e sintomas de hipertensão portal e de insuficiência hepática como sangramento digestivo. As diversas formas de hepatite viral aguda apresentam características clínicas em comum. geralmente estão presentes em uma fase mais tardia. os vírus Coxsackie B. até insuficiência hepática aguda grave (hepatite fulminante). cefaléia e febre baixa. as demais formas podem cronificar. podem surgir manifestações como anorexia. podem acometer o fígado em situações especiais. particularmente o citomegalovírus. clínica e bioquímica. do sarampo. porém. as queixas são de fadiga e anorexia. A forma ictérica é geralmente precedida por um período prodrômico. Outros vírus raros como os agentes das febres hemorrágicas também podem levar à doença hepática grave. O diagnóstico geralmente é suspeitado quando se detectam elevações das enzimas hepáticas. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . náuseas. Outros vírus. Nessa fase.. um número expressivo de casos permanece ainda sem causa definida. Os quadros podem ser leves. a recuperação total. Habitualmente. desde formas ictéricas. ginecomastia e atrofia testicular. o vírus Epstein-Barr. envolvimento extra-hepático. que dura alguns dias. As hepatites podem se apresentar com graus variados de gravidade. Transitoriamente. Esses agentes não serão abordados nesse texto nem os vírus G e TT. cujo papel como causa de hepatite ainda não está bem definido. presença de aranhas vasculares. acolia fecal e icterícia. Segue-se a presença de colúria. Na maior parte dos pacientes. O paciente com hepatite crônica pode ser assintomático ou não apresentar sintomas típicos. pode demorar até seis meses. os vírus tipos 1 e 2 do herpes humano. Aranhas vasculares podem estar presentes. desde a infecção subclínica até a forma grave. Epidemiologia A leptospirose tem distribuição universal.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Isadora Cristina de Siqueira 1 Antônio Carlos Nicodemo2 Última Atualização: 7/19/2001 12:01:48 PM 1 2 Médica Residente. Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A leptospirose é uma doença infecciosa sistêmica causada por espiroquetas patogênicas do gênero Leptospira. É uma antropozoonose. conhecida com síndrome de Weil. transmitida ao homem principalmente através do contato com coleções de água contaminadas com urina de ratos infectados. Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP Professor Doutor. Pode determinar síndromes clínicas variadas. A leptospirose é um agravo de notificação compulsória. podendo afetar animais domésticos e silvestres. icterohemorrágica. O . a maioria dos casos ocorre no período das chuvas. é muito comum na forma grave que ocorre em nosso meio. em graus variados. Entre o terceiro e sétimo dias. surge a icterícia. musculatura esquelética e cardíaca. que pode permanecer eliminando o microrganismo na urina por longo período. pode surgir uremia. No Brasil. Pode ocorrer insuficiência respiratória secundária a pneumonite por sangramento pulmonar.principal reservatório da leptospirose é o rato. Há aumento discreto das transaminases e os níveis de creatino-fosfoquinase (CPK) podem estar aumentados devido à presença de rabdomiólise. Quadro clínico A leptospirose pode apresentar-se na forma subclínica. o maior número deles no ano de 1996 (5. Nesse período. renal e por capilaropatia difusa. cefaléia e dores musculares. A letalidade anual da doença variou de 6. A forma ictérica e grave. A doença tem início súbito caracterizado por febre. ocorreram 3. segundo a Fundação Nacional de Saúde. O sangramento digestivo também pode ocorrer na forma de melena ou enterorragia. com disseminação de leptospiras para órgãos como fígado. O período de incubação pode variar de 1 a 24 dias.5% em 1996. acrescida do tom vermelho. sendo usualmente de 7 a 14 dias. cefaléia e dores musculares. comportando-se como um choque séptico. A primeira semana da doença corresponde à fase leptospirêmica. principalmente em panturrilhas. No Brasil. conhecida como síndrome de Weil.7% em 1987. Neste período. A doença tem início súbito caracterizado por febre. durante o período de 1985 a 1997.821 óbitos. Copyright © 2001 IDS .403 casos de leptospirose.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Os casos mais graves.555 casos). generalizadas. As formas anictéricas e benignas correspondem a cerca de 85%-90% dos casos. com significantes taxas de mortalidade. a qual muitas vezes determina uma coloração amarelo-avermelhada da pele (rubínica) causada pela somatória da pigmentação pela bilirrubina. a 20. nos meses de dezembro a março. determinado pela capilaropatia difusa.5%. que pode evoluir com níveis bastante elevados de uréia. é responsável pelo restante dos casos. A plaquetopenia. com manifestações clínicas inespecíficas semelhantes à influenza (gripe). A forma grave da doença é caracterizada por disfunção hepática. e algumas vezes como uma meningite linfomonocitária. foram notificados 35. algumas vezes bastante acentuadas. com uma média de 12. rins. podem evoluir com hipotensão e choque. A grande maioria dos casos (99%) ocorre na região amazônica.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Marcos Boulos1 Última Atualização: 9/20/2001 10:11:24 AM Autores: 1 Professor titular do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da USP Epidemiologia e Quadro Clínico Epidemiologia Malária é a principal doença endêmica do Brasil. tendo ocorrido 632. 75% dos casos são devidos ao Plasmodium vivax. taxa mais de 30% superior à ocorrência de 1998. o indivíduo . a maioria absoluta causada pelo Plasmodium falciparum. na maioria dos casos. a despeito de poderem surgir casos em outras regiões de matas onde vive o vetor da malária. responsável por malária de gravidade menor. menos de 1% dos casos evolui para morte. que varia. Quadro Clínico Após período de incubação.813 casos no ano de 1999. A despeito de a malária poder ser doença fatal. de 7 a 14 dias. Nesta fase. Geralmente. ocasionalmente. o paciente pode permanecer com discreta cefaléia. O ataque agudo da malária caracteriza-se por um conjunto de paroxismos febris que apresentam três períodos: frio (calafrios). onde acentuam-se os sinais e sintomas. mais de 2% das hemácias encontram-se parasitadas. principalmente em crianças. que pode ser contínua. exausto. ocorrendo intensa anemia. com raras exceções. cérebro. como sintoma único a febre. quando ocorrer sincronismo na esquizogonia o paciente pode já estar em situação clínica com complicações. podendo não ser muito elevada. a malária tem possibilidades maiores de evolução com complicações e que. fígado e sangue. Na maioria dos pacientes com malária. subcontínua. O paroxismo febril não é comum. gestantes e crianças. A seguir. falciparum. A duração total do paroxismo é de 6 a 12 horas. anorexia. dores musculares. O indivíduo apresenta. ou seja. com cefaléia. nestes pacientes. quando os paroxismos ocorrem em sua forma típica. a) Malária no indivíduo semi-imune Indivíduo semi-imune é aquele que já teve malária anteriormente. porém relativamente bem. Se o paciente não for tratado adequadamente. O paciente se sente incomodado. As formas graves se apresentam no indivíduo não-imune. c) Malária grave As formas graves e de urgência. A febre cede em "crise" (rapidamente) cessando o desconforto. com possibilidade de ocorrerem convulsões. devem ser valorizados como de risco para o paciente. As complicações mais freqüentes relacionam-se a comprometimento dos rins. havendo aí a necessidade de encaminhamento para centro hospitalar: . e não apresenta calafrios nem sudorese. pulmões. febre de pequena intensidade e. É importante ter em mente que. náuseas e vômitos. calor (febre) e suor (sudorese). que é intenso. geralmente. A cefaléia é intensa. os sintomas começam repentinamente com período de frio. se observam nas infecções produzidas por P. astenia. O paciente apresenta febre persistente. O período de suor dura de duas a quatro horas. pode evoluir para forma de urgência.acometido apresenta febre. se observados. freqüente e ocorre delírio. b) Malária no indivíduo não-imune Os primeiros "ataques" no indivíduo não-imune não apresentam típico paroxismo palúdico. precedida de calafrios e seguida de sudorese. remitente ou intermitente com remissões. O período de calor se inicia quando terminam os calafrios. surgindo as complicações. o vômito. Após cessar o suor. o paciente pode delirar. listamos itens clínicos que. Uma das características do paroxismo palúdico é que ocorre em períodos regulares na dependência do tipo de plasmódio infectante. existem evidências de imunossupressão materna com evolução mais tormentosa da malária. enquanto que. a temperatura varia entre 38. em crianças em idade pré-escolar. a infecção por P. vivax pode também ter evolução grave em crianças (alta taxa de reticulócitos). intermitente ou irregular. Os lactentes geralmente não apresentam paroxismos típicos. podem surgir dores abdominais e diarréia. diminuição da diurese. na segunda metade. Entretanto. dispnéia. e) Malária na gestante Na gestante. hipertermia continuada. sinais de sangramento. a malária pode ter evolução com complicações duas vezes mais freqüentes que na mulher não gestante. icterícia. porém há maior predisposição para toxemia gravídica com pré-eclâmpsia e eclâmpsia. observa-se taxa de aborto de 30%. levando freqüentemente a erro diagnóstico. posteriormente. A despeito de a malária grave ser quase sempre causada por P. gestação (especial atenção neste caso). a malária tem a mesma evolução que em adultos. Na primeira metade da gestação. têm frio e podem apresentar vômitos e convulsões. d) Malária na criança Em crianças maiores que cinco anos de idade.alta parasitemia (maior que 2% nos primoinfectados). a evolução não difere na gestante com malária. Tornam-se flácidos e sonolentos. remitente. perdem o apetite.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .5 e 40º C e a febre pode ser contínua. não se observam os sinais característicos do paroxismo palúdico. falciparum. confusão mental (obnubilação). Copyright © 2001 IDS . Clinicamente. no município houve queda na prevalência das enteroparasitoses no final dos anos 90 em relação ao início dos anos 80. Depto. taxas de infecção em torno dos 30%. Em oposição. Necator americanus. Ancylostoma . como as infecções intestinais causadas por Microsporídeos. assiste-se à emergência de parasitoses consideradas raras. Em algumas ocasiões têm sido detectados verdadeiros surtos diarréicos provocados por protozooses como ciclosporíase. quando se considera a ocorrência de pelo menos uma espécie de parasita. De forma paralela à redução da infestação por parasitas clássicos. envolvendo também um número considerável de indivíduos imunocompetentes. Ancilostomíase (Ancylostoma duodenale. observam-se.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Ronaldo Cesar Borges Gryschek1 Última Atualização: 9/20/2001 10:14:32 AM Autores: 1 Professor-doutor. Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia No Brasil. Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis. sobretudo em indivíduos imunodeprimidos. ou até mesmo desconhecidas e que passaram a ser diagnosticadas com freqüência crescente. Isospora belli. em alguns bolsões de pobreza. Dores abdominais difusas e náuseas e vômitos são presentes em alguns casos. Os cistos de Giardia lamblia são veiculados por via hídrica. Encephalitozoon intestinalis) Teníases (Taenia saginata. decorrendo desse fato diarréia volumosa. Diagnóstico . Pacientes com deficiência de IgA secretora no nível da mucosa intestinal. acometendo tanto crianças como adultos. Em situações de parasitismo muito intenso pode ocorrer síndrome de má absorção. Taenia solium) Tricuríase (Trichuris trichiura) Giardíase (Giardia lamblia) Quadro clínico e Epidemiologia Trata-se de protozoose intestinal ainda bastante prevalente. mesmo com a adoção de medidas terapêuticas adequadas. mais freqüentemente sintomática em crianças. É. no entanto. a infecção ocorre por ingesta de água contaminada com cistos ou por alimentos e objetos que estiveram em contato com esta. resultando em desnutrição. mesmo em áreas urbanas dotadas de infra-estrutura sanitária adequada. Himenolepis diminuta) Isosporíase (Isospora belli) Microsporidíase (Enterocytozoon bieneusi. Dessa forma. podem apresentar quadros indolentes e de difícil resolução. sem muco ou sangue nas fezes. O parasitismo é exercido preferencialmente no duodeno e jejuno.ceylanicum) Ascaridíase (Ascaris lumbricoides) Balantidíase (Balantidium coli) Blastocistose (Blastocystis hominis) Ciclosporíase (Cyclospora cayetanensis) Criptosporidíase (Criptosporidium parvum) Enterobíase (Enterobius vermicularis) Estrongiloidíase (Strongiloides stercoralis) Giardíase (Giardia lamblia) Himenolepíases (Himenolepis nana. deve-se ter o cuidado de executar o exame em três amostras fecais. crianças: 50 mg/ kg. Tratamento A terapêutica é precária conferindo. Controle de cura: três exames de fezes. Espiramicina na dose de 3. colhidas em intervalos semanais. são drogas recomendadas. melhora clínica sem cura parasitológica. utilizando-se metade das dosagens referidas inicialmente. 14° e 21° dias após o término do tratamento. através de coloração especial (Kinyoun). durante 4 semanas. divididos em três tomadas. podendo ser realizado segundo um dos seguintes esquemas: -tinidazol. durante sete dias. Doses de manutenção são indicadas por período semelhante. duas vezes ao dia. três vezes ao dia. na maioria das vezes. dose única. ocasionalmente acomete imunocompetentes em cursos de diarréia autolimitada. Tratamento O tratamento não oferece dificuldade na maioria dos casos. sete dias. Como a eliminação das formas do parasita é intermitente.50 mg/kg/dia + trimetoprima . -metronidazol: adultos: 250 mg. .0 g/dia ou roxitromicina na dose de 300 mg. ornidazol ou secnidazol: adultos: 2.10 mg/kg/dia). Controle de cura: três exames de fezes. sobretudo por AIDS. Diagnóstico Encontro de oocistos nas fezes. Isosporíase (Isospora belli) Quadro clínico e Epidemiologia É protozoose que causa quadros diarréicos importantes. Criptosporidíase (Criptosporidium parvum) Quadro clínico e Epidemiologia Protozoose manifesta por quadros diarréicos muito graves em pacientes imunodeprimidos.0 g. nimorazol. sobretudo em imunodeprimidos (AIDS). Tratamento cotrimoxazol (sulfametoxazol . 7°. Diagnóstico Pesquisa de oocistos nas fezes.O diagnóstico é facilmente realizado pelo encontro de cistos e/ou trofozoítos através do exame parasitológico de fezes. 14° e 21° dias após o término do tratamento. no 7°. crianças: 15 mg/kg/ dia. dose única. quatro vezes ao dia. a utilização de albendazol tem resultado com benefícios parciais em alguns casos. embora não constitua ocorrência rara. Diagnóstico Trata-se de protozoose de diagnóstico difícil. dez dias (imunodeprimidos). Amebíase (Entamoeba hystolitica) Quadro clínico e Epidemiologia A infecção por Entamoeba hystolitica é. sobretudo os abscessos amebianos do fígado. Microsporidíase Quadro clínico e Epidemiologia Os microsporídeos são causa de doença diarréica em imunodeprimidos. nos dias atuais. principalmente em decorrência da AIDS. puxos e tenesmo. detectando oocistos de dimensões mais avantajadas. Há ainda que se mencionar as formas extra-intestinais. Diagnóstico Idêntico ao da criptosporidíase. Tratamento cotrimoxazol (sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg). Tratamento O tratamento é pouco eficiente e. As infecções assintomáticas. são as mais comuns. bem menos freqüente entre nós. empiricamente. Diagnóstico Exame de fezes com pesquisa de cistos (nas fezes formadas) ou trofozoítos (nas fezes diarreicas). duas vezes ao dia por sete dias (imunocompetentes). acompanhados por dores em cólica. muitas vezes causando surtos de doença diarréica. . entremeados por períodos assintomáticos irregulares. exigindo exame histopatológico do intestino delgado ou técnicas de biologia molecular. idem. Quadros disentéricos intermitentes caracterizam a forma invasiva da colite amebiana: há períodos de diarréia com eliminação de fezes contendo muco e/ou sangue. bem como imunocomprometidos. diagnosticadas pelo encontro casual de cistos do parasita nas fezes.Ciclosporíase Quadro clínico e Epidemiologia Trata-se de protozoose que pode acometer imunocompetentes. Blastocistose Quadro clínico e Epidemiologia Durante muito tempo. dicloracetamidas: etofamida. três vezes ao dia. 500 mg. pois a morfologia dos parasitas é bastante característica. dois dias (crianças). Diagnóstico O reconhecimento do parasita é fácil. três dias ou teclosan. por sete dias. 500 a 750 mg. tinidazol.0 g por dia. dez dias (adultos) e 20 a 40 mg/kg/dia. esta infecção foi considerada sem importância.dia. secnidazol. dois a cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia. por dez dias. no entanto. três vezes ao dia. cinco dias. Convém. 2. dez dias (crianças). Alternativamente. secnidazol. Alternativamente. 100 mg. Nas formas sintomáticas devem ser preferidos os nitroimidazólicos: metronidazol. Tratamento Tetraciclina: 30 a 50 mg/kg. Balantidíase (Balantidium coli) Quadro clínico e Epidemiologia Esta protozoose pode ser considerada rara nos dias atuais. 20 mg/kg/dia. . dez dias (crianças). sobretudo em crianças. dez dias (adultos) e 20 a 40 mg/kg/dia. dois a cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia. três vezes ao dia. Na amebíase assintomática. Alternativamente e em crianças. sobretudo quando encontrado em grande quantidade em exames de fezes. Controle de cura: idêntico ao da giardíase. papel patogênico. metronidazol.0 g por dia. atribui-se a este protozoário.Tratamento depende da forma clínica. 500 a 750 mg. tinidazol. nimorazol ou ornidazol. Não oferece dificuldade. lembrar que pode ser causa de síndrome disentérica grave. nimorazol ou ornidazol. Tratamento Recomenda-se tratar os infectados com metronidazol. duas vezes ao dia. porém. Atualmente. em esquema idêntico ao indicado no tratamento da amebíase. 2. Nas formas sintomáticas devem ser preferidos os nitroimidazólicos: metronidazol. dois dias (crianças). Diagnóstico Pesquisa de cistos ou trofozoítos nas fezes. Pacientes com alterações funcionais (acloridria) e/ou anatômicas (divertículos. bem como os diabéticos descompensados. três dias. microcítica e hipocrômica. Ancylostoma ceylanicum) Quadro clínico e Epidemiologia Adquirida por penetração ativa de larvas filarióides pela pele. íleo. os imunodeprimidos. freqüentemente acompanhadas por septicemia por enterobactérias. As manifestações clínicas são variadas. 5 mg/kg. período . Necator americanus. mas freqüentemente simulam doença péptica (úlcera duodenal). 5 mg/kg. dose única ou tiabendazol. duas vezes ao dia. Quando a carga parasitária é elevada. fígado). recomenda-se a administração de sulfato ferroso. Diagnóstico pesquisa de larvas nas fezes. cólon e até mesmo no estômago. Os sintomas relacionados ao tubo digestivo são de pequena repercussão. 14° e 21° dias após o final do tratamento. Como há espoliação de ferro. repetindo-se o esquema após sete a dez dias. Alternativa: mebendazol: 100 mg. principalmente pelo uso de corticoterapia imunossupressora.Ancilostomíase (Ancylostoma duodenale. dose única. no caso de anemia decorrente da helmintíase. presente sobretudo em situações de parasitismo elevado. repetida após sete dias. Tratamento Ancilostomíase (1) infecção habitual (restrita ao tubo digestivo): cambendazol. são predispostos à ocorrência de larvemias. pulmões. síndrome da alça cega) do tubo digestivo são predispostos às formas de hiperinfecção. podem haver parasitas no jejuno. É adquirida por aquisição ativa de larvas através da pele e o local preferencial do parasitismo é o duodeno. sobretudo em pacientes imunodeprimidos. dois dias. semanalmente. a principal manifestação clínica desta helmintíase é a anemia. (2) hiperinfecção: cambendazol. às vezes resultando em síndrome de má absorção. podendo haver diarréia importante. com a localização dessas formas do parasita em vários órgãos (SNC. Estrongiloidíase (Strongiloides stercoralis) Quadro clínico e Epidemiologia Trata-se de helmintíase potencialmente grave. Tratamento Albendazol: 400 mg. Controle de cura: exame de fezes no 7°. duas vezes ao dia. Diagnóstico Exame parasitológico das fezes. com pesquisa de ovos leves. 25 mg/kg. Sintomas vagos referidos ao tubo digestivo ou distúrbios sistêmicos como cefaléia e irritabilidade. 9° e 10° dias após o final do tratamento. seja pela formação de novelos com vários exemplares do parasita. seja pela sua intromissão na papila duodenal (obstrução biliar) ou no apêndice. o tratamento cirúrgico deve ser considerado se esse procedimento não for bem sucedido. 100 mg. presentes em alimentos ou objetos. Diagnóstico exame de fezes. 14° e 21° dias após o tratamento. sobretudo em crianças. A sintomatologia é dominada por distúrbios digestivos. Diagnóstico . Controle de cura: pesquisa de larvas nas fezes. duas vezes ao dia. stercoralis em imunodeprimidos por uso de drogas imunossupressoras é obrigatório afastar-se o diagnóstico de estrongiloidíase através de exames de fezes. dose única. as teníases são diagnosticadas pelo encontro. Controle de cura: exame de fezes no 7°. duas vezes ao dia. sete dias ou 500 mg/dia por 30 dias. antes do início da imunossupressão. via SNG. Taenia solium) Quadro clínico e Epidemiologia Assintomáticas ou oligossintomáticas na maioria das vezes. vômitos e diarréia. Importante: dada a possibilidade de hiperinfecção por S. são a regra. Tratamento Ascaridíase (1) formas habituais: levamisol: adultos. A ascaridíase é adquirida passivamente pela ingesta de ovos.indeterminado ou tiabendazol. Teníases (Taenia saginata. com náuseas. Ascaridíase (Ascaris lumbricoides) Quadro clínico e Epidemiologia Helmintíase intestinal freqüentemente diagnosticada em nosso meio. são vistas complicações de ordem obstrutiva. associados muitas vezes a sinais de irritabilidade excessiva em crianças. Alternativas: albendazol. 25 mg/ kg. no 8°. 50 mg/kg. 400 mg. administrar hexahidrato de piperazina. saginata). referido pelo próprio paciente. com pesquisa de ovos pesados. três dias. dose única e crianças 80 mg. 150 mg. de grupos de ploglotes (anéis) nas fezes ou mesmo a eliminação dos mesmos independentemente do ato de evacuação (nas infecções por T. (2) formas com oclusão ou suboclusão intestinal: paciente em jejum e com sonda nasogástrica. dose única ou mebendazol. Em função do tamanho dos vermes e da sua grande mobilidade. seguidos de 50 ml de óleo mineral (tipo Nujol®). 2. Diagnóstico observação de ovos característicos nas fezes. Tratamento praziquantel.encontro de proglotes. ao diagnóstico de um caso deve ser procedida investigação ativa em busca de casos adicionais. Em crianças de baixa idade. Himenolepis diminuta) Quadro clínico e Epidemiologia São helmintíases relativamente infreqüentes. Tratamento pamoato de oxipirantel. crianças. 6 a 8 mg/kg. dose única. três meses após o tratamento. . duas vezes ao dia por três dias. metade da dose citada. freqüentemente assintomáticas em adultos. presídios. dose única. Controle de cura: pesquisa de ovos nas fezes no 7°. dose única. dose única. 10 mg/kg. Alternativa: clorossalicilamida: adultos. Tratamento praziquantel. dose única. O quadro clínico constitui-se de diarréia intermitente. com cargas parasitárias elevadas. mebendazol. repetida após dez dias. 100 mg.0 g. Controle de cura: pesquisa de proglotes por tamização das fezes. 400mg. quartéis. em grupos de cinco ou seis. Controle de cura: pesquisa de ovos nas fezes no 7°. pode ocorrer prolapso retal. após tamização (peneiragem sob jato d'água). Assim sendo. 14° e 21° dias pós-tratamento. 25 mg/kg. 14° e 21° dias pós tratamento. albendazol. nas fezes. mas que ocorrem sob a forma de surtos em populações confinadas (creches. Tricuríase (Trichuris trichiura) Quadro clínico e Epidemiologia Trata-se de helmintíase intestinal das mais comuns. Himenolepíases (Himenolepis nana. hospitais psiquiátricos). Diagnóstico encontro de ovos no exame de fezes. Enterobíase (Enterobius vermicularis) Quadro clínico e Epidemiologia A infecção por esse parasita encontra-se entre as mais comuns. a partir do 8° dia pós-tratamento. Diagnóstico observação dos ovos por meio da fita adesiva (aposição de fita adesiva transparente na região perineal e observação direta ao microscópio). Tratamento mebendazol. dose única. dose única.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 100 mg. A procura de ovos no exames de fezes tem positividade baixa. acomete vários ocupantes de um mesmo domicílio. sendo o prurido anal sua manifestação clínica típica. Em geral. bem como a administração da droga a todos os ocupantes do mesmo. albendazol. dada a facilidade de disseminação dos ovos no intradomicílio. Controle de cura: execução do método da fita adesiva. durante cinco a sete dias. 400 mg. A erradicação da parasitose em determinado domicílio poderá exigir a repetição do tratamento mensalmente durante seis meses. Copyright © 2001 IDS . Em 1996 a Organização Mundial da Saúde estimou em cerca de 6 milhões o número total de indivíduos co-infectados pelo HIV/Mycobacterium tuberculosis . Os coeficientes de incidência por 100. ocorrem no mundo 8 a 10 milhões de casos novos e três milhões de mortes a cada ano. Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias Quadro clínico e Epidemiologia Segundo a Organização Mundial de Saúde. Faculdade de Medicina da USP. 5000 óbitos relacionados à tuberculose foram notificados.000/ano. 1998).associação de dois agentes. Embora sem grandes variações na incidência. O aparecimento de cepas de M. A incidência da tuberculose em pacientes portadores de HIV/Aids é cerca de 170 vezes maior do que na população geral. mais baixo nos países desenvolvidos (entre 6 e 10) e intermediários no Brasil. no período 1990-97 de 55/100. cerca de 80 a 90% dos casos novos por ano (Info SUS. Núcleo de Tuberculose do Hospital das Clínicas. um indicador precoce de deterioração do controle da doença no Brasil. no ano de 1995.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Olavo Henrique Munhoz Leite1 Última Atualização: 9/26/2001 10:41:44 AM Autores: 1 Médico Assistente. em todo o mundo. Índia (220) e na África (entre 100 e 220).000 habitantes são mais elevados nas Filipinas (400). tuberculosis . Os mais comumente envolvidos são os linfonodos. sendo também contidos nestes locais com o desenvolvimento da resposta específica. febre. no entanto. o bacilo poderá disseminar-se pelos diversos órgãos e sistemas através das vias linfáticas e hematogênica. tuberculose pulmonar: o bacilo da tuberculose. emagrecimento e escarros hemoptóicos são as manifestações mais comuns nestas situações (sintomático respiratório). A reinfecção (exógena) representa uma nova exposição em um indivíduo cuja infecção primária já ocorreu. o espirro ou a fala. Estas situações têm sido descritas entre indivíduos hígidos e naqueles com outras morbidades como doenças e terapias imunossupressoras. incluindo principalmente o sistema nervoso central. sudorese noturna. o sistema urogenital. As pequenas gotículas espalhadas no ar atmosférico são suficientes para alcançar os alvéolos pulmonares onde o germe inicia a sua multiplicação após a fagocitose pelos macrófagos alveolares e onde as manifestações clínicas são mais freqüentes e de maior importância epidemiológica. Tosse prolongada. Uma pequena parte destes indivíduos recéminfectados poderá progredir para uma forma grave da doença representada por acometimento sistêmico. nestas situações. M. por mais de 3 semanas. cerca de 3 a 5% destes indivíduos desenvolverão doença ativa e o risco de desenvolvimento da doença após este período é de 5 a 7% por toda a vida (reativação endógena). O pulmão é a porta de entrada natural do bacilo. a condição é chamada tuberculose disseminada ou miliar. é transmitido através de núcleos de perdigotos produzidos urante a tosse. pulmões e órgãos linfáticos. Os sinais e sintomas associados a cada uma destas localizações são variados e dependentes do órgão acometido e do estado imunológico do indivíduo. Nestas situações os pacientes deverão ser encaminhados para centros especializados e após o diagnóstico e estabilização clínica com o tratamento acompanhados nas unidades básicas de saúde Copyright © 2001 IDS . Nos dois anos subsequentes ao contato primário. a senilidade e situações imunossupressoras. o fígado e o baço. produzindo comprometimento sistêmico generalizado.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Quando a disseminação hematogênica e linfática é ampla e maciça. Antes do desenvolvimento desta resposta. a grande maioria dos indivíduos bloqueará a multiplicação dos bacilos com o desenvolvimento de uma resposta imune específica representada pelo granuloma e sua posterior calcificação.resistentes aos quimioterápicos de 1a linha também contribuíram para a maior magnitude da doença. o sistema nervoso central e a pele. sendo o pulmão o principal órgão acometido. o indivíduo contaminado pelo bacilo desenvolverá a tuberculose secundária ou a forma do adulto. os ossos e articulações. Tuberculose extrapulmonar: todos os órgãos e sistemas podem ser acometidos pela tuberculose de maneira isolada ou em mais de um órgão. tuberculosis. São fatores predisponentes para esta progressão a baixa idade. Após a infecção primária. Na Pediatria. não há acompanhantes. "mãezinha" "tia" ou outras afins pecam pela impessoalidade. quando pode-se observar alguns dados. como nas demais áreas de atendimento. Referências como "mãe". No atendimento pediátrico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Francisco Frederico Neto1 Rosa Resegue1 Última Atualização: 9/5/2001 4:55:36 AM 1 Médico Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia Anamnese: A anamnese inicia-se desde o momento em que a família entra na sala de atendimento. além dos dados obtidos tradicionalmente em outras faixas etárias. mas participantes da consulta. a maneira como é carregada e sua relação com seus cuidadores. não levando em conta a subjetividade do acompanhante. É importante que a equipe conheça o nome das pessoas que trazem a criança. é fundamental a obtenção dos seguintes dados: . como quem traz a criança. a qual é fundamental para o estabelecimento de um vínculo adequado entre o médico e a família da criança. Agravos pregressos ao longo da vida da criança. antecedentes de consanguinidade. com horários. Assim. quando se observa sua atitude. (6) Antecedentes familiares: Idade dos pais e irmãos. para que consiga examinar as diferentes partes do corpo da criança. Exame Físico A ordem do exame físico da criança não é rígida. número de consultas. socialização. (2) antecedentes alimentares: Duração do aleitamento materno. número de cômodos. horário das principais atividades). planejamento familiar. É comum deixar-se a otoscopia e o exame da orofaringe por último. Registro do dia alimentar atual (incluindo as madrugadas). para que se faça uma ausculta pulmonar com a criança tranqüila. intercorrências gestacionais. quantidades oferecidas e aceitas pela criança. horário de trabalho. luz elétrica e coleta de lixo). (3) Antecedentes Vacinais: Averiguação do cartão de vacina. ventilação. caneca.(1) antecedentes pessoais: realização de pré-natal. modo de preparo dos alimentos. interação com a mãe ou cuidadora e a reação às outras pessoas. Em locais onde crianças são atendidas. motivo do desmame. o exame do abdome. idade de introdução de outros alimentos. mamadeira. reservada . presença de animais. qualidade do sono. anotando-se as datas de aplicação e a presença de eventos adversos. Muitas vezes é mais prático iniciar o exame da criança com ela no colo da mãe. Tipo de parto (indicação e intercorrências). profissão. linguagem. devendo o médico desenvolver uma flexibilidade. É importante registrar as idades em que se iniciaram as principais aquisições e a percepção dos pais quanto ao desenvolvimento global de sua criança (motor. idade gestacional. (7) Aspectos psicológicos: buscar identificar a psicodinâmica familiar. insolação. uso de medicações. deve-se aproveitar o momento mais tranqüilo para realizar a ausculta pulmonar e. (8) Hábitos: uso de chupeta. história de intolerância e/ou alergia alimentar. presença de saneamento básico. presença de moléstias importantes na família. idade de aparecimento. habilidades). número de pessoas. local onde a criança dorme. (4) Desenvolvimento: A avaliação do desenvolvimento da criança deve ser realizada durante todo o período de consulta. Imobilizar a criança para conseguir examiná-la deve ser uma conduta de exceção. situações de estresse. evolução e tratamento. idade gestacional de início. álcool ou drogas durante a gestação. peso de nascimento e intercorrências neonatais. é fundamental a presença de brinquedos ou outros objetos que chamem a sua atenção. grau de escolaridade dos pais. renda familiar e rotina de vida da criança (quem cuida. já que a criança costuma se assustar com o otoscópio e com a espátula. em seguida. (5) Condições de vida: Características do domicílio (se urbano ou rural. somente para as situações em que se suspeita de um diagnóstico mais específico (otite bacteriana. fraldas com diurese. Criança deitada. amigdalite bacteriana. Axilar. Em seguida. Crianças maiores de 3 anos a medida da altura deve ser realizada em posição ortostática. Normotrófica Gânglios Sem adenomegalia Musculatura Normotrófica Avaliação quantitativa peso* é importante a regulação prévia da balança Lactente Antes das refeições e com a criança com o mínimo de roupa (em dias frios manter camiseta). cuidando para que seu olhar seja dirigido para frente (nem para baixo. Criança Maior Apenas com roupas íntimas (em dias frios manter camiseta) *Quando for muito difícil (choro e agitação). Temperatura Temperatura retal somente retal somente em suspeita de em suspeita de abdome agudo abdome agudo . sem sinais inflamatórios e sem outros sinais ou sintomas. pesar a criança junto com a mãe em balança de adulto. mancha mongólica. lábios e/ou palma das mãos coradas* Choro compromete a avaliação Elástica. Conjuntiva*. nãoaderente. por 3 minutos. colocando-se um dos extremos da régua no polo cefálico e a outra na planta dos pés em 90o. Mucosas úmidas. Conjuntiva*. risonho Olhos brilhantes. por 3 minutos. nem para cima) estatura temperatura Axilar. lábios e/ou palma das mãos coradas* Choro compromete a avaliação Cor de mucosas e pele Pele Elástica. fontanela anterior normotensa e plana. milium. pesar somente a mãe e subtrair os valores para se chegar ao valor aproximado do peso da criança. Criança Maior Ativo. distribuição harmônica. brilhante e sem lesões* * Não é incomum encontrar no lactente lesões congênitas com resolução espontânea com o tempo: hemangiomas. distribuição harmônica. Sem (ou discreta) adenomegalia* *Não é incomum a criança maior apresentar algum gânglio (que não trará preocupação se isolado). saliva presente. Mucosas úmidas. por exemplo). brilhante e sem lesões Tecido subcutâneo Turgor firme. comunicativo Olhos brilhantes. saliva presente. Exame Físico Geral Estado geral/Fácies Hidratação Lactente Ativo. Turgor firme. tamanho das pupilas e reação à luz implantação.70-170 bpm 1-11 meses . realizar as medidas e acompanhar o fechamento progressivo formato. RN = recém-nascido EXAME FÍSICO ESPECIAL Segmento cefálico Lactente simetria. avaliar a presença do reflexo vermelho e de desvios. a otoscopia costuma ser difícil. pode apresentar alterações que regridem com o tempo. assume características familiares não palpada formato. envolvendo o tórax posteriormente e Não é realizado de rotina anteriormente passando sobre os mamilos. mobilidade e simetria. como o céfalo-hematoma ou a bossa serosanguinolenta normotensa e plana.perímetro craniano (pc) Medida com fita métrica.40rpm > 4 anos -30rpm 2-6 anos . exceto em lactentes de famílias com história de hipertensão. abaulamentos. no recém-nascido. < 2meses . BPM = batidas por minuto. PT = perímetro torácico. dislipidemia e ou criança com antecedente de internação em UTI.80-160 bpm Buscar medir PA a partir dos 3 anos de idade em manguito apropriado (tamanho correspondente a 40% do diâmetro do braço) e preferencialmente com esfigmomanômetro com coluna de mercúrio.60rpm 2 e 12 meses . PA = pressão arterial. PC > PT até os 6 meses de idade Não é realizado de rotina perímetro torácico (pt) Medida com fita métrica. no recém-nascido e no lactente jovem.75-130 bpm 8-10 anos .sinais de normalidade à otoscopia: membrana timpânica translúcida e visualização do cabo do martelo simetria e lesões Crânio Fontanela Olhos Orelhas Boca .70-90 bpm pressão arterial frequência respiratória frequência cardíaca PC = perímetro craniano. coloração das conjuntivas. distância. forma e presença de secreções. 12m a 4 anos . PT > PC após os 6 meses de idade Não se faz medida rotineiramente.50rpm RN . mobilidade e simetria. avaliar a coloração das conjuntivas. forma e presença de secreções. presença de abaulamentos. envolvendo posteriormente o ponto mais extremo do occipício e anteriormente a fronte. esclera e presença de secreções. tamanho das pupilas e reação à luz implantação. forma. distância. esclera e presença de secreções. devido à presença de estreitamento de conduto simetria e lesões Criança Maior simetria e forma. averiguar a presença de ruídos adventíceos ausculta das bulhas. retrações. averiguando seu ritmo. tumorações e palpação de cadeias ganglionares EXAME FÍSICO ESPECIAL Aparelho cardiorespiratório Tórax Lactente forma. geralmente.Dentes costumam surgir a partir do sexto mês. retrações. relatar o número de dentes presentes e sua conservação forma. tamanho e distância entre os mamilos presença e simetria do murmúrio vesicular. erupção dentária. verificandose seu tamanho e coloração percussão e palpação. localização do frênulo lingual e presença de lesões. averiguar a presença de ruídos adventíceos ausculta das bulhas. as amígdalas crescem até o sexto ano. principalmente dos seios maxilares e etmóides. os seios frontais. condições de higiene e a presença de cáries forma. habitualmente. lactentes jovens costumam apresentar uma obstrução nasal fisiológica que regride ao longo do primeiro semestre a dentição permanente inicia-se por volta dos seis a sete anos de idade. embora os seios maxilares e etmóides estejam aerados desde o nascimento Orofaringe avaliação de alterações anatômicas. tamanho e distância entre os mamilos presença e simetria do murmúrio vesicular. quanto no adulto além da avaliação citada. encontramse aerados em crianças em idade escolar. abaulamentos. tamanho de amígdalas. intensidade e a presença de desdobramentos ou sopros presentes e simétricos em MMII e MMSS Pulmões Coração Pulsos . tumorações e palpação de cadeias ganglionares Nariz Seios da face não palpados. averiguando seu ritmo. simetria. mas há grande variabilidade familiar. presença de pontos purulentos ou petéquias. sinais de amigdalites bacterianas. integridade e conformação do palato. implantação dos dentes. secreções. verificar alterações de mordida. esses procedimentos não são tão brilhantes enquanto manobras diagnósticas. simetria. abaulamentos. visualização de cornetos anteriores. quando começam a regredir atingindo o tamanho do adulto na adolescência mobilidade. secreções. que incidem em crianças maiores. é muito raro o diagnóstico de amigdalite bacteriana no lactente Pescoço mobilidade. intensidade e a presença de desdobramentos ou sopros presentes e simétricos em MMII e MMSS Criança Maior forma. o prepúcio não é completamente retrátil. sem que isso seja sinal de doença livres. lábios vaginais. verificando a presença de dor ou massas à palpação Fígado Percussão.testículos tópicos Lábios lábios livres e não aderidos. avaliando-se o local de aparecimento da sub-macicez hepática. verificando a presença de dor ou massas à palpação. na suspeita de pielonefrite. que deve ser diferenciada da hérnia inguino-escrotal. palpação superficial e profunda. tamanho. hímen imperfurado sempre que houver dúvida sobre tamanho e forma de pênis. movimentos peristálticos. mucosa rósea. testículos tópicos. costumeiramente tranqüilo em bebês. quando não-comunicantes. lábios vaginais. hímen imperfurado sempre que houver dúvida sobre tamanho e forma de pênis. as hidroceles. que costuma fechar espontaneamente até os dois anos de idade medir a distância entre o local de aparecimento da sub-macicez hepática à percussão e a borda hepática à palpação . percussão e palpação geralmente basculante. caracterizando uma "fimose fisiológica". palpação superficial e profunda. verificar o coto umbilical. realizar a manobra de Giordano Lojas renais EXAME FÍSICO ESPECIAL Genitais e ânus Pênis Lactente na maioria dos bebês. mucosa rósea. consistência e forma da borda palpável Baço percussão e palpação: cerca de 14% dos lactentes normais apresentam baço palpável. consistência e forma da borda palpável Criança Maior Abdome forma. a presença de secreções e hiperemia* * não é incomum a constatação de hérnia umbilical. meato uretral no ápice e centralizado Saco escrotal sem abaulamentos e indolor à palpação. tamanho. Algumas vezes.dor. movimentos peristálticos. clitóris. simetria. costumam regredir espontaneamente lábios livres e não aderidos.MMII = membros inferiores. simetria. deve ser realizado com muita sensibilidade e respeito em crianças maiores. livres. a criança ou adolescente deverá ser referido para atendimento Genitália ambígua *O exame de genitais*. o bebê deverá ser referido para atendimento Criança Maior avaliar o grau de exposição da glande. é freqüente o diagnóstico de hidrocele. de difícil palpação. MMSS = membros superiores Abdome Lactente forma. só permitirão que sejam examinados por . palpação .dor. clitóris. meato uretral no ápice e centralizado sem abaulamentos e indolor à palpação. de difícil palpação. respeitando seu pudor. dor à palpação. que costumam regredir com a idade simetria. Períneo Região inguinal Ânus Períneo Lactente sem abaulamentos pérvio. costumeiramente tranqüilo em bebês.profissional de saúde que seja do mesmo sexo. a presença de pés planos posturais. dor à palpação. é importante perceber a simetria dos reflexos primitivos (principalmente o de moro). movimentação espontânea. sem lesões *O exame do períneo. sem fissuras íntegro. de costas. movimentação espontânea. avaliação da mobilidade ativa e passiva de todas as articulações. dor à palpação. avaliação da marcha . diferença do tamanho dos membros e pela dificuldade de abdução. esse diagnóstico é realizado pela presença de assimetria de pregas. avaliação da mobilidade ativa e passiva de todas as articulações. sem lesões Criança Maior sem abaulamentos pérvio. à procura de desvios ou dor à palpação Coluna palpar apófises espinhosas. das escápulas e dos ângulos formados entre o braço e o tórax. durante os dois primeiros meses. avaliar a simetria dos ombros. Após essa idade. palpar apófises. Algumas vezes só permitirão que sejam examinados por profissional de saúde que seja do mesmo sexo. avaliação da mobilidade ativa e passiva de todas as articulações Inferiores simetria. sem fissuras íntegro. movimentação espontânea. avaliar a presença de fossetas em região sacral Superiores simetria. avaliação da mobilidade ativa e passiva de todas as articulações. pedir para a criança tentar tocar os pés com as mãos e avaliar a simetria dos hemitórax. movimentação espontânea. EXAME FÍSICO ESPECIAL Aparelho locomotor Lactente Criança Maior avaliar a presença de desvios com a criança em roupas íntimas.em recém-nascidos. dor à palpação. é comum. é fundamental a realização da manobra de Ortolani para o diagnóstico da displasia do desenvolvimento do quadril (luxação congênita do quadril). respeitando seu pudor. à procura de possíveis paralisias obstétricas simetria. de perfil e de frente para o examinador. deve ser realizado com muita sensibilidade em crianças maiores. nos primeiros anos de vida. avaliar a marcha ou o engatinhar avalia-se a motilidade espontânea e provocada. os movimentos são globais e arrítmicos. engatinhar. comunicante com o meio Tono muscular normal para a idade Força muscular avaliada oferecendo-se resistência à realização dos movimentos estático. atitude simétrica. quinto ou sexto mês. deitada espontânea. ativa espontânea (sentada com ou sem apoio ou de pé com apoio) avaliado pela palpação e movimentação recém-nascido. dinâmico avaliar a marcha Equilíbrio Motilidade espontânea e voluntária avalia-se a motilidade espontânea e provocada Coordenação apresenta-se um objeto para a criança e verifica-se a direção e o modo como o agarra apresenta-se um objeto para a criança e verifica-se a direção e o modo como o agarra. realiza-se a prova índex-nariz de olhos abertos nas crianças aos três anos e. posição sentada e ortostática. também de olhos fechados avalia-se como no adulto Sensibilidade muito difícil de ser realizada em crianças pequenas . sentar. avaliar a movimentação grosseira (sustento da cabeça. respectivamente estático . a partir dessa época. dinâmico . assimétrica até o final do primeiro mês. a partir do terceiro ou quarto mês. predomínio do tônus flexor dos membros até o terceiro mês. no recém-nascido. manobras do écharpe e dos membros pendentes na beira do leito para avaliar a força muscular dos membros superiores e inferiores. com diminuição progressiva e hipotonia fisiológica a partir do sexto mês movimentação passiva.EXAME FÍSICO ESPECIAL SISTEMA NERVOSO Lactente recém-nascido em flexão generalizada. andar) e a fina (aquisição do movimento de pinça) Criança Maior Atitude criança ativa. Romberg de olhos abertos aos três anos e de olhos fechados a partir dos quatro anos. a partir dos quatro anos.sustento da cabeça. balbucio e primeira palavra com significado por volta dos 12 meses avaliar inteligibilidade da linguagem.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . respeitando-se as diferenças culturais Copyright © 2001 IDS . arrulhos. a partir do quarto mês. posteriormente. expressa pelo choro. expressão facial e variações de tônus.Linguagem nos primeiros meses. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Autores: Paulette Cherez Douek1 Maria Lúcia de Moraes Bourroul1 Última Atualização: 9/5/2001 5:10:58 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Crescimento Normal Evolucão da estatura do brasileiro Baixa Estatura . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Rosa Resegue1 Sergio Antônio Bastos Sarrubo1 Última Atualização: 12/4/2001 11:33:26 AM 1 Médico Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A vigilância do desenvolvimento é parte fundamental da consulta pediátrica. os profissionais envolvidos no atendimento de crianças devem estar familiarizados com o processo de desenvolvimento normal. compreendendo todas as atividades relacionadas à promoção do desenvolvimento normal da criança e à detecção de desvios nesse processo. detectar um retardo do desenvolvimento e providenciar tratamento precoce podem alterar significativamente a qualidade de vida da criança e de sua família. O desenvolvimento é o resultado da interação entre as características biológicas da criança e . Identificar fatores de risco. Dessa maneira. os possíveis fatores de risco intervenientes e as possibilidades de intervenção para minimizar os efeitos deletérios desses fatores e. principalmente. para promover o desenvolvimento da criança na plenitude do seu potencial. quem é o responsável pelos seus cuidados. é importante a obtenção dos dados relacionados a possíveis fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento. sua postura. intercorrências neonatais. as habilidades motoras finas. se a gestação foi ou não planejada. Durante a anamnese. relacionadas ao uso dos pequenos músculos das mãos. a maneira como é carregada. interesse pelas coisas do ambiente e interação com as outras pessoas do local. Durante a anamnese. as habilidades motoras grosseiras. Assim. a criança torna-se capaz de dar significados aos estímulos. observa-se sua forma de preensão. sua sobrevivência depende dos cuidados recebidos. como é sua rotina de vida e quais foram as mudanças ocorridas nas relações familiares após o seu nascimento. portanto. a criança é extremamente frágil. Alterações encontradas no exame físico poderão constituir pistas para a precoce detecção de problemas de desenvolvimento. Ao se oferecer um brinquedo ou até mesmo o abaixador de línguas à criança. que se referem à utilização dos grandes músculos do corpo. o recém-nascido comportase como um agente ativo. alterações no exame neurológico). Além disso. sua coordenação mão-boca e as inúmeras experimentações que faz ao morder. A avaliação do desenvolvimento inicia-se no momento em que a família entra no consultório e prolonga-se durante toda a anamnese e exame físico da criança. O desenvolvimento é comumente descrito de acordo com alguns domínios de funções. uso de drogas ou álcool e infecções durante a gestação. como o controle das musculaturas do pescoço. o processo de desenvolvimento ocorre dentro de relações bidirecionais onde a criança influencia e é influenciada por aqueles que a circundam. o examinador pode avaliar alguns dados do desenvolvimento da criança. dinâmico e compartilhado com cada criança.os fatores culturais e sociais onde ela está inserida. obtendo-se dados sobre o momento da família em que a criança foi gerada. mas também às interações vividas com os outros seres humanos do seu grupo social. observa-se quem traz a criança. além de observar o vínculo entre a mãe e a criança. A avaliação do desenvolvimento deve ser. desde os primeiros momentos de vida. Por outro lado. um processo individualizado. a aquisição de novas habilidades está diretamente relacionada não apenas à faixa etária da criança. é fundamental o conhecimento do contexto familiar e social onde a criança encontra-se inserida. que são: o desenvolvimento sensorial. anomalias cutâneas. Essas primeiras experiências são fundamentais para que a criança construa gradualmente uma imagem coerente de seu mundo. capaz de influenciar os cuidados e as relações das quais participa. Assim. tronco e membros inferiores. bater e jogar o objeto oferecido. como a presença de baixo peso de nascimento. quais as fantasias da mãe e outros familiares sobre a criança durante a gestação. linguagem. visceromegalias. História pregressa ou atual de patologias importantes e os dados relacionados às aquisições da criança devem ser também obtidos. Durante os primeiros anos de vida. desenvolvimento social e emocional e . Por meio da reciprocidade estabelecida nessa relação. À entrada. prematuridade. muitas vezes relacionadas a síndromes (fácies característicos. há uma diminuição progressiva do tônus flexor. com predomínio do padrão extensor. cada um deles influenciando e sendo influenciado pelos outros. plantar e o da marcha serão substituídos por atividades voluntárias. a presença. Esses domínios são interdependentes. que se referem aos processos mentais superiores. tendo nítida preferência pelo rosto humano. sendo o quadril e os membros inferiores os últimos a adquiri-la. o padrão motor da criança é muito imaturo. se é capaz de reconhecer e se acalmar com a voz materna. o sorriso já pode ser desencadeado por alguns estímulos. No segundo semestre de vida. Por volta dos três meses de idade. principalmente pela voz humana. Assim. outros como o de Moro e o reflexo tônico-cervical assimétrico simplesmente desaparecerão. posteriormente. a persistência da maioria desses reflexos no segundo semestre de vida. como o pensamento. Durante os primeiros meses. Entre a 4ª e 6ª semanas de vida aparece o sorriso como resposta ao rosto humano.cognição. a criança já não responde mais com sorriso a qualquer adulto. Alguns desses reflexos. Sua postura é assimétrica com nítido predomínio do tônus flexor dos membros e intensa hipotonia da musculatura paravertebral. se assusta-se com ruídos diferentes. Apesar da infinidade de movimentos da vida intra-útero. o que lhe permite seguir objetos por 180 graus. a partir da 2ª semana de vida. Quanto à interação social do bebê. frente ao adulto a criança pode ter um amplo espectro de comportamentos. indaga-se aos familiares se a criança é ou não capaz de enxergar e escutar. até chorar e gritar inconsolavelmente. Ao nascimento. Durante a anamnese. A avaliação do sistema sensorial. mudar da posição deitada . seus movimentos são geralmente reflexos controlados por partes primitivas do cérebro. memória e aprendizado. desde abaixar os olhos ou esconder o rosto. como o de sucção. como alterações músculo-esqueléticas congênitas ou lesões de plexos nervosos. também indica anormalidades do desenvolvimento. Antes dessa idade. focaliza objetos e os segue com o olhar. intensidade e simetria desses reflexos podem ser usadas para avaliar a integridade do sistema nervoso central e para detectar anormalidades periféricas. A audição acontece a partir do quinto mês de gestação. a criança já está familiarizada com os ruídos provenientes do organismo materno e com as vozes de seus familiares. ao nascimento. A partir do segundo semestre. Por outro lado. o recém-nascido é capaz de focalizar um objeto colocado a poucos centímetros de seu campo visual. preensão palmar. Essa extensão acontece na direção céfalo-caudal. Na avaliação objetiva. passando por uma gama de atitudes que expressam o medo do estranho e a recusa em entrar em contato com ele. deve ser feita desde as primeiras consultas. o olhar e o sorriso. a criança apresenta melhor fixação do olhar. Assim. Ela passa a distinguir o familiar do estranho. não ocorre mais predomínio do padrão flexor ou extensor e a criança através da alternância entre flexão e extensão consegue inicialmente rolar e. com a total dissociação entre os movimentos da cintura escapular e pélvica. A avaliação objetiva da audição pode ser feita com estímulos sonoros de várias freqüências. são formas de comunicação. presentes desde o nascimento. Nos primeiros meses de vida. principalmente da audição e visão. se prefere o rosto materno. desde as primeiras horas de vida. A linguagem gestual também aparece no segundo semestre de vida e é fruto da significação dada pelos adultos do seu meio. pelo choro. são conquistas depois de muitas tentativas e erros e são motivadas pela necessidade de exploração e interação com o meio sócio-cultural da criança. varia de acordo com a concepção de desenvolvimento dos . em decúbito lateral e em pé. mas também em prono. a criança inicia a emissão de arrulhos e por volta dos seis meses. Ao nascimento. realizada com a porção distal do polegar e dos demais dedos. Percebe-se. ocorre o reflexo de preensão. dar adeus e jogar beijinhos. não). A aquisição do movimento de pinça foi fundamental para que a nossa espécie pudesse utilizar ferramentas. mamãe começa com m ou n e papai começa com p. A primeira palavra corresponde ao encontro silábico reconhecido pelo adulto como uma primeira palavra. entre o nono e décimo meses. portanto. Assim. a criança mantém-se com as mãos fechadas na maior parte do tempo. Entre nove e 12 meses. em todas as línguas. embora ainda sejam incapazes de soltá-los. sendo. posteriormente do tronco e finalmente. iniciando o movimento de pinça. cerca de 20% das crianças andam sem ter engatinhado. Aos 18 meses. inicia o diálogo com troca de turnos. b. através de aquisições mais simples para as mais complexas. durante o terceiro trimestre. No entanto. a criança inicia frases simples e há grande aumento de seu repertório de palavras. principalmente. variações de tônus e. fala e aguarda a resposta do outro para nova interferência. À estimulação da região palmar. Nessa fase. Entre dois e três meses. adquire a posição ortostática. emite balbucios com padrões de entonação semelhantes à linguagem de seu meio cultural. da mesma forma. cujas repetições são realizadas pelo simples prazer de se escutar. sentada. na avaliação do conjunto das habilidades motoras. O desenvolvimento motor dá-se. É preciso avaliar a qualidade desses movimentos. Depois. fundamental a observação da criança não apenas em decúbito dorsal. surgem as primeiras palavras denominadas de palavras-frase (por exemplo: dá. d ou t. o pensamento e a aprendizagem. Nessa fase. é comum a criança apontar e obedecer comandos verbais como bater palmas. Coincidentemente. que as aquisições motoras não acontecem aos saltos. A forma como o homem adquire as chamadas funções psicológicas superiores. ou seja. que será inicialmente cubital. portanto. ou seja. em seguida radial e depois. há o controle progressivo da musculatura contra a influência da gravidade. Assim.para a sentada. sem que isso indique nenhum tipo de anormalidade. o balbucio. a pinça completa. no sentido crânio-caudal e próximo-distal. a primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Por volta do terceiro mês. quando puxada para sentar. as mãos ficam abertas por um maior período de tempo e as crianças conseguem agarrar os objetos. Por volta dos 12 meses. o bebê expressa-se através de sua mímica facial. Durante os primeiros meses de vida. em decorrência da diminuição do tônus flexor. O controle progressivo da musculatura dos braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras tentativas de engatinhar. ocorrendo inicialmente a sustentação da cabeça. Entre o quinto e sexto meses a criança consegue apreender um objeto voluntariamente. não se deve apenas indagar as idades em que as mesmas aconteceram. portanto. Na abordagem interacionista/construtivista. não conseguem realizar tais atividades e nem por isso são rotuladas como deficientes. Vygotsky e seus seguidores concebem o homem como um sujeito social. vão sendo atingidos estados de equilíbrio superiores. Nesse contexto. Ao usar a linguagem. No modelo histórico-cultural. significativa e contextualizada. ler. não coincidentes. cozinhar ou empinar pipas é necessário o convívio com outras pessoas que já saibam e valorizem a realização de tais atividades. Crianças que vivem em contexto social diferente. A aquisição desses novos esquemas mentais dá-se graças aos processos de assimilação e acomodação. uma criança analfabeta não pode ser chamada de deficiente se ela vive num contexto social onde a maioria das pessoas não sabe ler ou escrever e essas atividades não são significativas para ela. Da mesma forma. que tem como maior representante Arnold Gesell (1880-1961). como escrever. Na abordagem desenvolvimentista. o desenvolvimento é um processo universal e previsível decorrente de algumas características inatas do indivíduo e. portanto. a linguagem assume papel fundamental não apenas por possibilitar a comunicação entre os indivíduos através do estabelecimento de significados compartilhados mas. Relações. o desenvolvimento e a aprendizagem são vistos como processos interdependentes. independente do meio cultural e das interações vividas pela criança. apareceriam em idades semelhantes. os conceitos de desenvolvimento e aprendizagem se confundem e são produto do condicionamento externo. o desenvolvimento é fruto do processo de maturação e da necessidade de equilíbrio inerente a todo ser vivo. na constituição do indivíduo. As habilidades desenvolvidas. de maneira resumida. o desenvolvimento é visto como um produto direto do meio. por constituir o pensamento humano. Nesse contexto. em que o funcionamento psicológico ocorre graças às relações sociais experimentadas pelo indivíduo e o seu mundo exterior. o homem é percebido como um agente ativo. Seu desenvolvimento é. sendo a assimilação a inclusão de novas experiências a esquemas mentais previamente existentes e a acomodação. a ocorrência de mudanças nesses esquemas mentais. Na concepção histórico-cultural. principalmente. sendo a linguagem o principal sistema simbólico dos seres humanos. para que uma criança aprenda qualquer habilidade.diversos autores. Nessas concepções. a ocorrência da aprendizagem depende da etapa do desenvolvimento da criança. do processo de maturação. ou seja. Segundo Werner. Nas concepções desenvolvimentista e interacionista/construtivista. essas. subordinada ao ritmo de maturação e desenvolvimento da mesma. que se desenvolvem dentro de um processo histórico e são mediadas por sistemas simbólicos. o biológico e o ambiente são modificados pela interação social. principalmente. Nessa visão. sendo. à cada mudança do meio externo ou interno ao indivíduo. muitas vezes aos 7 ou 8 anos já sabem cozinhar. cujo maior teórico é Jean Piaget (1896-1980). Meninas criadas na roça. Durante esse processo. uma vez . o pensamento torna-se verbal e a linguagem racional. Assim. cujo maior representante é Skinner (1904-1980). ocorre uma mudança no seu comportamento na tentativa de atingir um novo estado de equilíbrio. sendo o desenvolvimento fruto da aprendizagem. A criança é percebida como um ser passivo que responde aos estímulos externos. cuidar dos irmãos e arrumar a casa. portanto normal. na concepção comportamentalista. a presença de falhas em um primeiro momento.que está de acordo com sua vivência. que a criança seja avaliada de forma contextualizada. entretanto. sendo fundamental que a família saiba também como utilizá-lo e possa manifestar suas preocupações. As variáveis apresentadas nesse cartão. é de grande valia para a avaliação do desenvolvimento durante uma consulta clínica. Assim. Trata-se de um processo de desenvolvimento diferente. a parte sombreada da faixa indica a idade em que 90% das crianças tornam. mas não deficiente. Assim. porém alertando para a necessidade de uma investigação mais aprofundada. ao seu estado de humor e à percepção de estranhos. Este cartão é utilizado no Brasil. que possa reverter esse processo de exclusão e garantir o exercício de sua cidadania. constituem marcos do desenvolvimento motor e social -adaptativo. que se assegure a toda criança o direito de acesso a esses conhecimentos. Ao submeter-se a uma consulta seja médica ou de enfermagem. deve suscitar a necessidade de nova avaliação em uma consulta com intervalo de tempo curto. solicitando orientações antecipadas. antes que a criança seja encaminhada e rotulada como atrasada no seu desenvolvimento. toda criança deve estar munida do Cartão da Criança onde são anotados dados de nascimento e evolução do crescimento peso e estatura .se capazes de executar o item do teste. É importante. . a situação de teste apresenta grandes inconvenientes como a possibilidade de falhas relacionadas ao simples desconforto da criança ao sentir-se testada. É fundamental. através de um sistema educacional de qualidade. levando-se em conta seu ambiente social. não permitindo um diagnóstico. sua história de vida e o próprio momento da consulta. também. suas vacinas e um gráfico de marcos de desenvolvimento. Além disso. PADRONIZAÇÃO DAS OBSERVAÇÕES PARA APLICAÇÃO DA FICHA DE DESENVOLVIMENTO Marcos do desenvolvimento (resposta esperada) Como proceder . Após observar fixação do olhar da criança . Falar suavemente. Deve ser colocado na linha média do rosto da criança. ou um objeto de cor. *Deitar a criança em superfície plana com a barriga para cima . pernas e braços fletidos . *Colocada de bruços. perguntar a mãe.afastar lentamente a mão da linha média mantendo os dedos ou o objeto em movimento para a direita e para a esquerda . longe da mão da criança. levanta a cabeça momentaneamente. posição prona *Manter o rosto no campo visual da criança. Não usar estimulação muito intensa. * Responde diferentemente a pessoas estranhas e familiares . os dedos movendo. emitir sons. *Sorri espontaneamente *Deitar a criança em superfície plana com a barriga para baixo. *Fica sentada sem apoio *Arrasta-se ou engatinha. *Sentar a criança em superfície plana.estalo de lingua sem tocar a criança. *Colocar a criança em posição prona. *Olha para a pessoa que a observa *Utilizar estimulação usual: queda da cabeça ou som. em uma superficie plana . *Observar expressões faciais da criança dirigidas ao profissional e a mãe . O profissional deve segurar a criança no colo e a mãe chamá-la *Fixa e acompanha objetos em seu campo visual. Colocar e oferecer objeto colorido na mesma superfície. sem encosto. cabeça lateralizada.*Abre e fecha os braços em resposta a estimulação (Moro) *Postura : barriga para cima. posição supina *Manter o rosto no campo visual da criança olhando em seus olhos. *Colocar uma das mãos no campo visual da criança. Na ausência de resposta . *Instigar a criança a imitação. *Faz gesto com as mãos e cabeça ( tchau. Perguntar a mãe se a criança estranha outras pessoas de fora do seu ambiente familiar. . Solicitar a colaboração da mãe. *Instigar . solicitar a colaboração da mãe para pedir a criança para caminhar. Perguntar a mãe se criança faz algum gesto. perguntar a mãe. *Tentar observar na sala de espera ou perguntar a mãe. *Anda com apoio *Colocar a criança em pé. Ao final da consulta . *Corre e/ou sobe degraus baixos *Em companhia de outras crianças brinca isoladamente *Diz seu próprio nome. *Perguntar a criança como ela se chama . ou colocar a criança no chão durante coleta da história clínica. se houver.Pedir a mãe que caminhe com a criança apoiada nas duas mãos. Na ausência de resposta . Em caso de recusa . raramente cai *Combina pelo menos duas palavras.com os braços. pedir a criança que sózinha . *Na hora do exame físico. *Postura de pé. Apontar a mãe e perguntar quem é ela ? Na ausência da resposta . * Tira qualquer peça do vestuário. Qual ? *Anda sozinho. Na ausência de resposta . solicitar colaboração da mãe no pedido. bate palmas) *Emprega pelo menos uma palavra com sentido. perguntar a mãe se a criança fala alguma palavra com sentido . perguntar a mãe. tire alguma peça de roupa. *Instigar . tentar observar a resposta da criança em conversa com a mãe . *Pedir a criança para correr ou subir a escadinha da sala de exame. despedir-se dando "tchau" a criança. Utilizar imitação. *Pula sobre um pé só. pedir a mãe que ajude a criança a vestir-se. *Depois do exame clínico. *Perguntar a mãe. Se a criança não colaborar .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Utilizar imitação. *Conversar com a criança. sem necessáriamente nomeálos.Solicitar a criança para levantar um pé. Utilizar imitação. Perguntar a mãe. *Reconhece mais de duas cores. Verificar se separa objetos por cores. dobrando o joelho. perguntar a mãe. Copyright © 2001 IDS . Na ausência de resposta . *Pula alternadamente com um e outro pé *Veste se sozinha *Pede ajuda quando necessário *Postura de pé: solicitar a criança que pule alternadamente com um pé e o outro. *Brinca com outras crianças. pedir a criança que se vista.*Fica sobre um pé momentaneamente *Usa frases *Veste se com auxílio *Postura de pé. *Depois do exame clínico. *Usar objetos da sala de exame. *Postura de pé: solicitar a criança que pule sôbre um pé só. *Observar na sala de espera. perguntar a mãe. a disponibilidade de vitaminas e sais minerais na alimentação. evitando desvios metabólicos prejudiciais ao organismo. prevenindo deficiências como a do ferro. são pontos importantes para a promoção da nutrição e prevenção dos distúrbios alimentares mais freqüentes na infância. . compreensão e criatividade para adequar a alimentação e respeitar as diferenças culturais e sociais. e o médico precisa conhecer as principais necessidades alimentares dessa faixa etária de modo a satisfazer as exigências em cada fase do desenvolvimento físico. O cuidado com o desmame precoce.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Viviane Mandarino Terra1 Daleth Rodrigues Scaramuzzi1 Última Atualização: 9/20/2001 10:35:40 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Introdução Os primeiros meses de vida da criança são muito importantes do ponto de vista nutricional. motor e neurológico. o cuidado com a proporcionalidade dos nutrientes. A regularização do tempo de duração das mamadas e dos horários ocorrerá espontaneamente. sem horários prefixados. interagindo no pré-natal. que estimulará maior produção de leite. as mulheres que amamentam exclusivamente têm uma amenorréia de cerca de 9 meses. o alimento mais adequado para a criança no primeiro ano de vida. As mamas devem ser estimuladas igualmente e o início de cada amamentação deve se dar pela mama que foi oferecida por último na mamada anterior. pois deve sentir-se confiante. Para o sucesso da amamentação. e o leite do fim. e consequentemente. sob o ponto de vista nutricional. imunoglobulina A e oligossacarídeos. em geral. O estímulo da sucção do seio promove a secreção de prolactina. com aspecto aguado. é observada uma pequena quantidade de líquido aquoso e amarelado (primeiro leite). mantendo a produção de leite e também inibindo a ovulação. O leite do inicio da mamada é rico em proteína. principalmente gastrointestinais. sacia mais a fome do bebê. É muito importante que a mãe seja orientada sobre este fato. e . promover uma "pega" ao seio e incentivar a sucção. sem suplementação alimentar com fórmulas de leite de vaca e/ou alimentos semi-sólidos. apresentando um efeito laxante. vitaminas. inclusive lactoferrina e lisozima. satisfazendo suas necessidades e fortalecendo o vínculo mãe-filho.Aleitamento Materno O aleitamento materno é. A duração da mamada varia de criança para criança e. A boa relação mãe-bebê favorece a adaptação de ambos aos períodos de mamadas. O leite materno preenche todas as necessidades nutritivas da criança durante os primeiros 4 a 6 meses. oscila entre 5 a 30 minutos. que conferem aos lactentes mais proteção contra o desenvolvimento de doenças agudas e crônicas. O sucesso da lactação na supressão ovulatória ocorre quando a criança suga frequentemente e a curtos intervalos. o colostro. lactose. deve-se permitir que a criança sugue sem horários rígidos. Contém fatores antiinfecciosos. garantindo o seu esvaziamento para a troca de lado. Nesta ocasião. A criança necessita tanto do leite do início como daquele do fim da mamada. a todo momento que quiser. a mãe necessita de orientação e apoio. se assim a mãe o desejar. que parece mais branco. minerais e água. A amamentação pode ser utilizada como método contraceptivo. ou seja. A "descida" do leite propriamente dita ocorre num período de 2 a 5 dias. Nos primeiros dias após o parto. A participação e colaboração da família é decisiva para a amamentação. A mãe e o recém-nascido em boas condições devem iniciar o aleitamento natural sob regime de livre demanda. apoiando a mãe e auxiliando-a. pois a inibição da ovulação é intensa nos 3 primeiros meses e ainda significativa 6 meses após o parto. mais energético. é mais rico em gordura. pois é freqüente acontecer o desmame nessa fase. É de grande importância a participação do médico. Este possui taxas menores de gordura e lactose e maiores de proteínas e sal. Em geral. imunológico e afetivo. Recomenda-se que a amamentação seja exclusiva ao seio até os 4 a 6 meses de idade. aminofilina e anticonvulsivantes. cabendo ao profissional orientar a respeito das dificuldades e estimulando a manutenção do aleitamento.da equipe de enfermagem. Drogas usadas pela mãe podem contra-indicar a amamentação. como o ácido acetilsalicílico. providenciando horários especiais para amamentar. gerando ingurgitamento mamário (mastite). pois. e drogas terapêuticas. entre outras medidas). 5. Sempre que a mãe estiver utilizando qualquer medicação durante a amamentação. O bom posicionamento poderá ser observado pelos seguintes sinais: 1. como tuberculose nas duas primeiras semanas de tratamento. orientando e atuando como apoio na unidade de saúde e no domicílio. principalmente drogas de vício. O insucesso no processo de aleitamento materno pode estar relacionado ao mau posicionamento do bebê. 4. Para evitar estes problemas. Há um número progressivo de mulheres que trabalham fora de casa. que não permite uma boa pega. A dor provocada pela sucção em má posição e as fissuras do mamilo não permitem uma boa sucção. como cimetidina. a aréola está mais visível acima da boca do que abaixo. deve-se verificar a possibilidade de efeitos colaterais para o bebê. o corpo da criança está próximo ao da mãe. tais como álcool e cocaína. o estômago da criança está encostado na barriga da mãe 4. carbonato de lítio e outras. o lábio inferior está voltado para fora. a boca está bem aberta 3. exigem monitorização rigorosa da criança. como galactosemia e fenilcetonúria. o pescoço da criança está ereto ou um pouco curvado para trás. quando não é boa. devemos estar atentos aos "quatro sinais de uma boa pega". (por exemplo. o corpo da criança está voltado para ao da mãe. pois o leite humano pode transmitir a doença. A Organização Mundial de Saúde recomenda que mãe infectada pelo vírus da AIDS não amamente. 3. a saber: 1. Outro fator importante é a posição da criança quando é posta ao seio. o queixo está tocando o seio (ou está muito próximo de tocá -lo) 2. Há as relativas às crianças. 2. São poucas as contra-indicações ao aleitamento. hanseníase contagiante. a pega também não o é. . todo o corpo da criança recebe sustentação. Algumas drogas. fazendo a retirada do leite para oferta posterior na ausência materna. ou relativas à mãe. A criança pode ficar insatisfeita depois de mamar e querer alimentar-se muito freqüentemente e por muito tempo. O Desmame Conceitua-se desmame como a introdução de qualquer tipo de alimento na dieta de uma criança que. aumentando gradativamente. Não é necessário dar outra comida ou líquido. que assegura direitos à mulher que trabalha fora de casa. por exemplo: estabilidade da gestante (Artigo 10). A partir dos 6 meses. nem chá. O período de desmame vai desde a introdução deste novo alimento até quando for suspenso completamente o aleitamento materno. é sinal de que está recebendo leite em quantidade suficiente. Nesta fase. As dificuldades maternas mais freqüentes são mamilos achatados. Neste processo de amamentação. as mães precisam ser esclarecidas sobre a legislação vigente (Consolidação das Leis Trabalhistas). os problemas neurológicos e as doenças infecciosas. Caso haja intolerância. até então. Em relação à criança. A introdução de cada novo alimento deve ser feita em quantidades pequenas. Se isto não ocorrer. A orientação quanto à época de introdução de alimentos não-lácteos para a criança em aleitamento artificial ou misto deve ser mais precoce do que para a criança em aleitamento materno exclusivo. a contaminação dos alimentos por problemas de higiene e conservação. pseudo-invertidos ou invertidos. na quantidade. são as malformações. de dia ou de noite.2º parágrafo). é preciso investigar. sendo necessários outros alimentos. a oferta deverá ser suspensa por alguns dias e tentada posteriormente. encontrava-se em regime de aleitamento materno exclusivo. assim como ofertas inadequadas.REGRAS BÁSICAS PARA UM BOM ALEITAMENTO · Dar o peito sempre que a criança quiser. ampliação da licença gestante (Artigo 392. as necessidades da criança se ampliam. como. mastite. descansos especiais durante o trabalho (artigo 396) e creche na empresa (artigo 389). · O leite materno já contém tudo o que o bebê precisa. temperatura e higiene adequadas · O bebê deve terminar de mamar na primeira mama antes de ser oferecida a segunda · O sucesso do aleitamento depende de uma boa pega Se a criança estiver crescendo bem. podem levar à doença diarréica e desnutrição. direitos assegurados em relação ao salário e função (Artigo 393). licença gestante (Artigo 392). . fissuras no mamilo. apesar de a produção de leite materno manter-se. também fornecem bom aporte de ferro. ao iniciar aleitamento misto ou artificial recomenda-se introdução mais precoce de sucos e papas de frutas ricos em vitamina C. para crianças maiores de seis meses. Quando for oferecido ovo. pois a clara de ovo é mais alergênica. Após o preparo da sopinha. As frutas podem ser oferecidas sob forma de papa. Recomenda-se que o sal seja adicionado em quantidade mínima e que se use pouco tempero. Recomenda-se o uso de espremedores manuais. como adicionar açúcar. que é melhor absorvido. como compotas de frutas. inicialmente oferecendo somente a gema. moída ou desfiada. é indicado oferecer suco ou papa de frutas frescas para favorecer a absorção do ferro da dieta. não contêm fibras e têm custo elevado. como feijão. As tentativas para melhorar a aceitação das papas.Sucos e Papas de Frutas O leite de vaca em pó ou integral é pobre em vitamina C. leguminosas e hortaliças. adicionar açúcar. aproximadamente. sendo sempre uma delas de folhas. O suco de frutas ou hortaliças deve ser preparado no momento da administração para evitar a perda da vitamina C e ser oferecido em volumes crescentes. maçã. Refeições de Sal As sopinhas aumentam o aporte calórico-protéico e de minerais. que têm ferro heme. retira-se a carne. mamão. não devem ser incentivadas pois podem prejudicar a adaptação da criança aos novos alimentos e sabores. A primeira sopinha deve ser oferecida no almoço e ser preparada com carne de vaca. pois reduz o conteúdo de fibras das frutas. evitando-se. pasteurização e fervura. . sendo introduzida posteriormente. oferecer a carne de preparo. Preferencialmente. passando os demais ingredientes por peneira de malha fina. reguladoras do hábito intestinal. Os sucos industrializados não são recomendados porque contêm corantes e conservantes. gelatinas e pudins. não utilizando liquidificador. raladas ou amassadas com garfo. como a vitamina C e as carnes. lentilha. podem ser oferecidas sobremesas caseiras. frango ou miúdos. pode-se amassar os alimentos com o garfo e. Posteriormente. pêra. Alimentos de origem vegetal. abacate. A partir dos sete meses de vida. etc. principalmente as carnes. com uso de colher. As papas de frutas industrializadas também têm alto custo e não contêm fibras. O uso de centrífugas deve ser evitado. Por isso. como banana. cereais. especialmente se oferecidos junto com facilitadores de sua absorção. que se reduz ainda mais pelos processos de industrialização. verduras de folhas verde-escuras. grão-de-bico. As proteínas de origem animal são as melhores fontes de ferro. raspadas. se possível. deve ser sempre cozido. Após a refeição de sal. especialmente o ferro. são utilizadas frutas da época. 3ª ed. pode-se oferecer à criança alimentos sólidos. auxiliada por um adulto. suas experiências anteriores. a adequada orientação alimentar nos primeiros anos de vida deve ter como objetivo não só o crescimento da criança. A criança deve ser estimulada a escovar os dentes após as refeições e também assistir a escovação feita pelos pais e irmãos. São Paulo. a oferta de outros alimentos líquidos pode ser em copos ou xícaras de bordas grossas. já que a mãe irá ou não seguir as orientações conforme puder compreender os benefícios da alimentação para a saúde do seu bebê. e que o momento da refeição seja também de afeto e prazer. Aproximadamente aos doze meses. mas também o adulto saudável. de alimentação é cultivada na infância. Toda a orientação alimentar deve levar em conta o saber materno. 2000 A aquisição de hábitos saudáveis de vida e.. Aleitamento exclusivo Idade (mês) 6 6 6 e meio 6 e meio 7 8 10 suco de frutas papa de frutas gema de ovo primeira sopa segunda sopa sobremesa caseira clara de ovo Alimento ou Preparação Aleitamento artificial ou misto Idade (mês) 2 3 4 e meio 4 e meio 6 8 10 Fonte: Bresolin e cols. Enquanto a criança for amamentada ao seio. mesmo que faça sujeira. sempre sob supervisão de um adulto. porém modificada em relação à consistência e temperos. Por isso. pedaços de maçã ou bolachas. Pediatria em consultório.Esquema para a introdução dos alimentos não-lácteos conforme a idade da criança e o tipo de aleitamento. a fim de que adquira este hábito. Esta prática estimula o desenvolvimento de novas habilidades motoras e a erupção dentária. É importante que se ofereça uma colher à criança para que se alimente sozinha. principalmente. Sarvier. pois isto faz parte do seu aprendizado. a criança poderá receber refeição semelhante à dieta habitual da família. A partir dos seis meses de idade. a criança deve fazer refeições à mesa junto com os adultos ou irmãos mais velhos. É muito importante que a criança receba os alimentos em ambiente agradável e calmo. se possível. evitando. Aleitamento Misto . como banana. Se houver possibilidade. o uso de mamadeiras. para que manipule e coma. Após a abertura da embalagem. deve ser manipulado com cuidados necessários para que não haja contaminação. que deve sofrer algumas modificações para ser mais adequado às necessidades da criança. carboidratos e minerais. que será oferecido sempre após a oferta do leite materno. gorduras. pois o leite de vaca tem elevado teor de sódio. O leite tipo C é de baixa qualidade. extraído por ordenha mecânica. utiliza-se o leite de vaca. as imunoglobulinas e outros fatores de defesa só existem no leite materno. quando o ganho de peso da criança for considerado insatisfatório. A pasteurização do leite fresco desnatura parcialmente as proteínas do leite. Embora o conteúdo de gorduras. O leite tipo A é de excelente qualidade. embalado na própria fazenda e sem retirada de gordura. Estes leites adaptados são mais . devem ser conservados sob refrigeração. parcialmente desengordurado e tem elevada concentração de bactérias.Ocorre destruição de todos os microrganismos. a pasteurização e embalagem não acontecem no local da extração. sob forma de névoa. na tentativa de se obter um produto mais adaptado às características fisiológicas da criança.Quando a quantidade de leite materno estiver insuficiente. conseqüentes à absorção de macromoléculas. Pode ser utilizado o leite de vaca in natura. sem afetá-las qualitativamente. funcionando como complemento. A fervura do leite fresco pasteurizado diminui o risco de sensibilização e o número de germes vivos nele contidos. Por esse processamento. O leite em pó integral é pasteurizado. porém a contagem de microrganismos atinge maiores níveis do que no tipo A. diminuindo a possibilidade de ocorrência de fenômenos de sensibilização. o produto não se torna esterilizado e deve ser mantido sob refrigeração para aumentar o tempo de conservação. mantido em local fresco e bem tampado. Além disso. Os chamados leites modificados ou fórmulas infantis são obtidos a partir de leite de vaca. Após a abertura da embalagem. especialmente se introduzidas nos primeiros meses de vida. Embora a pasteurização reduza a quantidade total de bactérias do leite. em pó. pode ser armazenado por cerca de dezoito meses. integral ou modificado industrialmente. em relação às proteínas. modificando-se sua composição quanto ao teor de proteínas. isto é. carboidratos e minerais possa assemelhar-se ao leite humano. pela maior permeabilidade intestinal do lactente. as fórmulas apresentam conhecido potencial alergênico (frações de caseína e lactoalbumina) capazes de induzir à sensibilização . Deve-se passar a oferecer água nos intervalos das mamadas. Os leites longa vida são processados a elevadas temperaturas e imediatamente resfriados (ultra-pasteurização). introduz-se o leite de vaca. a seguir pulverizado. O leite B é de boa qualidade. É necessário que se conheçam as diferenças entre os leites pasteurizados disponíveis no mercado. passando por processo de secagem em contato com uma corrente de ar quente. Aleitamento Artificial Quando houver impossibilidade de oferta de leite materno. levando maior tempo entre ordenha e pasteurização. ou da primeira semana nos pré-termo. e 1 mg por quilo por dia até os dois anos. 0. flúor elementar na dose de 0. contêm quantidade fixa do alimento. Esses alimentos geralmente são mais caros e contêm aditivos para melhorar o sabor. Flúor Para crianças que moram em locais onde não há fluoretação da água. deve-se suplementar. na falta do leite materno. Além disso. com adição de sacarose a 5% Alimentos Industrializados O uso rotineiro e indiscriminado de alimentos industrializados não é recomendado.25 mg diários até um ano. pode-se utilizar leite sem diluição ou leite em pó a 13%. é mais segura sua recomendação formal. deve-se acrescentar 5% de açúcar e 3% de farinha a ser escolhida considerando-se o paladar e hábito intestinal da criança. aroma e textura que podem ser nocivos à saúde. a partir de um mês de vida durante dois meses. Suplementos de Vitaminas e Minerais Vitaminas A partir da terceira semana de vida. Desta forma.caros e pouco acessíveis às populações de menor poder aquisitivo. quando não for possível oferecer refeição caseira. Embora esta conduta possa ser questionada em crianças em aleitamento materno ou uso de fórmulas enriquecidas. Como esta diluição diminui o teor calórico do leite. o leite de vaca integral. que pode ser excessiva ou insuficiente. No segundo semestre. no primeiro semestre de vida seja utilizado leite de vaca diluído a 2/3 ou leite em pó a 9%. Ferro Recomenda-se que alimentos ricos em ferro sejam introduzidos na dieta da criança em aleitamento natural no final do primeiro semestre de vida e a partir do quarto mês para aquelas em aleitamento artificial ou misto. é um substituto adequado e de menor custo que os leites modificados. Ainda existem controvérsias a respeito das diluições que o leite de vaca deve sofrer para crianças menores de um ano. conforme a criança. está indicada a profilaxia do raquitismo carencial com vitamina D na dose de 400 UI por dia. A literatura pediátrica recomenda que prematuros e crianças com baixo peso ao nascer (<2500g) recebam 2 mg de ferro por quilo de peso por dia. Muitos destes alimentos têm elevado teor de gorduras e sal. até os dois anos de vida. desde os 15 dias de vida. Sugerimos que. como passeios ou viagens.5 mg . Seu uso deve ser reservado a situações eventuais. para os recém-nascidos de termo. sofrendo modificações através de processos caseiros conforme a idade da criança. assim como em áreas de grande insolação. de um a três anos e 1 mg após os três primeiros anos. tais como macarrão instantâneo. a disponibilidade de alimentos e considerar os recursos econômicos da família para fazer uma orientação alimentar apropriada. sem rigidez. As refeições devem ser feitas em horários regulares. Alimentação no Segundo Ano de Vida Nesta faixa etária. Quando existe grande solicitação para o uso de alimentos industrializados. no caso do iogurte. como bolinho. assada. É muito importante que se evite a monotonia de oferta de alimentos. Podem ser oferecidos todos os tipos de carnes. mas com disciplina. mas não com leite. Deve-se estimular o consumo de verduras e frutas. evitando-se o excesso de oferta deste alimento. Copyright © 2001 IDS . carnes. iogurtes. A carne poderá ser oferecida moída. O flúor pode ser administrado com suco de laranja. especialmente em horário próximo às refeições de sal. quibe ou no molho à "bolonhesa" . A ingestão de leite deve ser em torno de 500 ml por dia. assim como vísceras. É recomendável respeitar o paladar da criança e suas preferências. bolinhos ou suflês. tentando variar através de diferentes preparos. até os 15 anos. inclusive peixe. pode-se tentar adequá-los. pois o cálcio impede sua absorção. acrescentando molhos caseiros. verduras ou frutas. Cabe aos profissionais de saúde conhecer os hábitos alimentares.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . as refeições de sal devem ser semelhantes às dos adultos. As verduras poderão ser cozidas. também é um dos sinais mais importantes da . não sendo. O diagnóstico diferencial precisa ser realizado de modo a definir as possíveis causas de icterícia. Pode ser decorrente do retardo na maturação no metabolismo da bilirrubina. patológica em todos os casos. sendo que a dosagem plasmática de bilirrubina é mais alta que no adulto normal. a icterícia é um dos sinais mais frequentes: cerca da metade a 2/3 dos recém-nascidos apresentam icterícia durante os primeiros dias de vida.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Dra Vera Freire Gonçalves1 Dra Viviane Mandarino Terra1 Última Atualização: 9/20/2001 10:51:52 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia O aparecimento de icterícia. necessariamente. deve ser precocemente diagnosticado. pois pode acarretar repercussões importantes para o organismo da criança. Entretanto. tanto no período neonatal (0 a 28 dias) quanto na faixa etária do lactente(29 dias aos dois anos). Define-se icterícia como sendo amarelamento de pele e mucosas pelo depósito anormal de bilirrubina. No período neonatal. Icterícia neonatal: aparecimento da icterícia é crâneo-caudal e sua progressão ocorre de acordo com o aumento da bilirrubina. tendo baixa afinidade por albumina. Zona IV + palmas de mãos e plantas dos pés. Clinicamente. pode ser classificada pela sua intensidade em leve. sendo. portanto. conjugada (bilirrubina direta) e não conjugada (bilirrubina indireta) A forma não conjugada é pouco hidrossolúvel. mas a pele adquire tonalidade rubínica. a icterícia torna-se clinicamente evidente. Icterícia precoce: tem seu início nas primeiras 24 horas de vida. A pele pode adquirir coloração esverdeada. geralmente. No lactente. presença de outros sinais ou sintomas associados. braçospernas e pés. Cerca de 2/3 dos recém-nascidos apresentam icterícia como manifestação normal. Dependerá do início do aparecimento. que requer tratamento imediato pelo risco de impregnação de bilirrubina no sistema nervoso central e destruição maciça de hemoglobina. não sendo excretada pela urina. um sinal patológico. Além da avaliação clínica. Deve-se destinguir da palidez cutânea por anemia ou amarelamento da pele por ingestão em excesso de cenoura. ou seja. aleitamento materno.doença hemolítica neonatal. O urobilinogênio fecal. uso de drogas ou medicamentos). pouco preciso). quando a bilirrubina atinge concentração plasmática em torno de 2 mg/dl. mamão (carotenemia). icterícia obstrutiva ou hiperbilirrubinemia direta no início da vida. a partir dos quais. sendo excretada pela urina. duração ou padrão da concentração da bilirrubina. a história materna (condições de gestação. O urobilinogênio fecal pode estar normal ou aumentado. antecedente de icterícia na família e eliminação tardia de mecônio devem ser consideradas. A forma conjugada é hidrossolúvel. porém. A bilirrubina sérica pode ser encontrada de 2 formas. portanto. existem dificuldades para o estabelecimento de limites seguros . condições de parto (clampeamento tardio de cordão umbilical). sendo importante o diagnóstico das doenças hemolíticas por isoimunização Rh e incompatibilidade pelo sistema . com grande afinidade por albumina e tecido nervoso. deve ser considerada patológica. síndrome colestática da infância ou icterícia colestática. Existem vários termos para designar a hiperbilirrubinemia direta na infância. infecções. moderada e acentuada e pela distribuição de zonas do corpo (sendo este critério subjetivo e. Distribuição da icterícia em zonas do corpo. Zona I : Zona II : Zona III : Zona IV: Zona V: Abrange cabeça e pescoço Zona I + tronco até umbigo Zona II + até raiz da coxa Zona III + ante-braços. podendo ocorrer hipocolia ou acolia fecal. está diminuído. tais como: colestase infantil. como mostra o quadro abaixo. geralmente. pode não haver alteração de cor das fezes. tipagem sanguúnea materna e da criança. Quadro. As infecções congênitas e septicemia bacteriana apresentam-se de forma mais grave. o diagnóstico diferencial é difícil sem exames laboratoriais específicos. além da dosagem de bilirrubina total e frações. podendo perdurar até 2o ou 3o mês de vida. aumento de fígado e baço. a bilirrubina dificilmente provoca alterações no sistema nervoso. Dentre as infecções congênitas (sífilis. que não recebeu RHOGAN (imunoglobulina específica anti-D). febre. geralmente no 3o ou 4o filho Rh positivo. Provoca doença grave. rubéola. inicia-se após a 1o semana de vida. fração indireta. geralmente. teste de Coombs direto geralmente negativo. sensibilizada. A isoimunização Rh pode ser encontrada a partir do 2o filho. anemia. Caracterizam-se. Ocorre aumento de bilirrubina. de modo geral. de mãe Rh negativa. mucosas ou ósseas. doença de Crigler Najjar I e II e hipotireoidismo congênito Copyright © 2001 IDS . hemoglobina baixa. após o primeiro parto. aumento de bilirrubina. caracteriza-se por anemia não muito importante. menos intenso que a incompatibilidade Rh. tipagem sanguínea da mãe. aumento de reticulócitos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . podem ocorrer lesões cutâneas. que deve ser diagnosticada por meio de teste de Coombs direto. Atualmente. Icterícia tardia: Caracteriza-se por tornar-se clinicamente visível após 24 horas de vida. Icterícia Prolongada: tem evolução mais arrastada. contagem de reticulócitos acima de 6%. As causas mais prováveis são: icterícia por leite materno. petéquias). No caso da septicemia. A icterícia associada ao aleitamento materno. com predominio da fração indireta. por anemia plaquetopenia. ocorre queda abrupta da icterícia. aumento de fígado e baço. leucopenia ou leucocitose. toxoplasmose). A doença hemolítica por incompatibilidade sanguínea ABO é mais frequente no 1o filho com sangue tipo A ou B de mãe tipo O. com sintomas hemorrágicos (geralmente. são importantes hemograma e cultura de sangue. o aleitamento materno não é suspenso.A BO. aumento de bilirrubina sérica às custas da fração indireta. A icterícia pode aparecer nas 48 horas de vida. do pai e da criança. Importante lembrar de reintroduzir o aleitamento materno após a queda da bilirrubina. prova do eluato positiva. citomegalovírus. A causa não está totalmente esclarecida. porém. geralmente. alterações do sistema nervoso central e ocular. Mesmo em concentrações altas. Quando suspenso o aleitamento materno por 2-3 dias. sopro cardíaco e alterações de crescimento intra-útero. Instituto da Criança do HCFMUSP 2 Médico Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP e do Centro de Saúde Escola Samuel B PessoaButantan Quadro clínico e Epidemiologia A desnutrição calórico-protéica constitui um dos problemas que mais afetam a criança. freqüentemente. está associada à carência de vitaminas e minerais. com efeitos negativos a longo prazo sobre o seu crescimento e desenvolvimento neurológico. A apresentação mais rude tem inicio com a fome que atinge as comunidades mesmo em países ou comunidades mais desenvolvidas. . que acomete. o termo desnutrição energético-protéica (DEP) engloba um grupo de condições patológicas resultante da falta concomitante de calorias e proteínas. em proporções variáveis. com maior freqüência. os lactentes e préescolares e.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Autores: Sandra Grisi1 Sergio Antonio Bastos Sarrubbo2 Última Atualização: 9/20/2001 10:54:52 AM 1 Professora Livre Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. seja de uma forma aguda ou lenta e silenciosa. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). Coordenadora do Centro de Referência Nacional da Saúde da Criança . com raízes na pobreza e como causa das condições sócio econômicas precárias. mas.5%). tendo ocorrido as maiores reduções nas áreas urbanas. está ocorrendo um descenso nas taxas de mortalidade infantil mundiais e a proporção de crianças desnutridas está diminuindo de maneira geral. utilizando como indicador a altura/idade. ao acompanhar o perfil nutricional das crianças no país e utilizando o indicador peso/altura.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . no período de 1989 a 1996. o Ministério da Saúde (MS) detectou que. No Brasil. mas com um incremento de 6 vezes (2. indicando a necessidade de priorizar o estímulo ao aleitamento materno e a cuidadosa orientação alimentar complementar ao seio até os 2 anos de idade. também. nos últimos 10 anos. A desigualdade social é o principal fator na diferença entre a mortalidade infantil em países desenvolvidos e em desenvolvimento. entre as crianças de 6 a 11 meses. Em relação ao início da desnutrição nas crianças brasileiras.4%. houve uma redução de cerca de 30% na prevalência da desnutrição no Brasil. Em dois estudos transversais nacionais para avaliação da desnutrição em crianças menores de 5 anos. estes problemas continuam sendo prioridade na agenda do setor saúde. nos últimos anos. é certo que.A OMS estima que 1/3 das crianças do mundo sofrem de desnutrição e que a metade de todas as mortes está relacionada à desnutrição. as desigualdades entre os países desenvolvidos e os países pobres estão aumentando. Copyright © 2001 IDS . Reconhece-se que. o MS encontrou a prevalência da desnutrição nos primeiros 6 meses de vida em 0. apesar da contínua redução da prevalência da desnutrição infantil e da taxa de mortalidade infantil. devido ao fato de indivíduos com anemia poderem apresentar-se oligossintomáticos.5 g / dl na faixa etária de 6 a 9 anos e menor do que 12 g/dl e 12. a definição mais específica de anemia fundamenta-se em parâmetros hematimétricos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Prof Maria Lúcia de Moraes Bourroul1 Maria Helena Valente1 Última Atualização: 9/20/2001 10:57:38 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia Define-se genericamente anemia como a situação clínica onde ocorre a diminuição do número de eritrócitos circulantes e/ou da quantidade de hemoglobina neles contida. respectivamente. Assim sendo. . preconiza-se a confirmação laboratorial em todos os casos onde houver suspeita de anemia. Apesar de se tratar de uma situação clínica bastante comum. menor do que 11.5 g/dl em adolescentes do sexo feminino e masculino. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define anemia como a presença de hemoglobina menor do que 11g / dl em crianças com idade entre 6 meses e 6 anos. e inadequações alimentares que não garantam a reposição constante de ferro exigida pelo crescimento. principalmente nas faixas etárias de maior velocidade de crescimento. A OMS estima que. mulheres em idade fértil. esta realidade explica-se pela desproporção entre a necessidade de consumo de alimentos ricos em ferro. Segundo dados do Ministério da Saúde do Brasil (MS). a comparação entre dois estudos realizados em crianças com idades variando entre 6 meses e 4 anos e 11 meses. sendo que nas crianças a causa principal está ligada à ingestão inadequada e nas mulheres adultas às perdas crônicas. adolescentes do sexo feminino. orientar e acompanhar o tratamento das doenças associadas e encaminhar para os especialistas as crianças que mostrarem indícios de doenças específicas. Apesar da distribuição universal dessa doença. no mundo. no ano 2000. No município de São Paulo. do sistema hematopoético. a anemia por carência de ferro ainda era o problema nutricional de maior magnitude do país.Atualmente é estimado que mais de 2 bilhões de pessoas . alguns grupos apresentam maior risco para desenvolver anemia por carência de ferro e suas complicações: crianças. A distribuição das taxas de anemia varia entre as diversas regiões do planeta. lactantes. Copyright © 2001 IDS .7%. a carência nutricional mais comum e a causa mais freqüente de anemia no mundo. afetando cerca de 50% da população menor de 2 anos e 35% das gestantes. A deficiência de ferro é. e a real disponibilidade destes alimentos para uma porção significativamente grande da população mundial. 43% das crianças menores de cinco anos de idade apresentem algum grau de anemia. gestantes. mostra que a prevalência de anemia aumentou de 22. em 1974. em 1984. Cabe à equipe de saúde distinguir as diversas situações mórbidas. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de anemia na criança são as situações que comprometem a disponibilidade de ferro: condições inadequadas de gestação ou parto. sem dúvida. conhecer e utilizar todas as medidas terapêuticas e profiláticas da deficiência de ferro. para 35. porém com o ônus maior de casos para as regiões e grupos mais carentes. específicas ou não. e para 46. Várias outras doenças. dentro de um mesmo país e mesmo dentro das grandes metrópoles.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . podem determinar o aparecimento de anemia. que comprometam o estoque de ferro ao nascimento. De maneira simplificada. cerca de 40% da população mundial apresentem algum grau de carência de ferro ou anemia ferropênica.6%.9% em 1994. que ocorre durante a fase de crescimento. A deficiência da vitamina D nas crianças devida a insuficiente ingestão de vitamina D e/ou inadequada exposição à luz solar resulta no raquitismo carencial. encontrado somente nas crianças em crescimento. caracterizada por inadequada mineralização do osso. antes da fusão das epífises.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Daleth Rodrigues Scaramuzzi1 Beatriz Marcondes Machado2 Última Atualização: 9/5/2001 5:20:26 AM 1 2 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Médica Chefe do Pronto Atendimento do Hospital Universitário da USP Última Atualização: 9/5/2001 5:20:26 AM Quadro clínico e Epidemiologia Raquitismo é uma doença do tecido ósseo. então. O raquitismo é. e a osteomalácia pode estar presente em qualquer idade. A osteomalácia é a insuficiente mineralização da matriz osteóide após o término do crescimento linear do osso. O raquitismo carencial . que tende a se manifestar entre o segundo e quarto meses de vida.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . O craniotabes pode ser observado em recém-nascidos normais. o peso do corpo acentua as alterações nos membros inferiores (genu varum ou genu valgum). Retardo no fechamento da fontanela posterior. tornozelos e das junções costocondrais da costelas com o esterno. que corresponde à depressão da caixa torácica na inserção do diafragma às costelas. muitas crianças podem apresentar sudorese durante a amamentação. por afilamento da calota craniana. resultando em alargamento dos punhos. em nosso país. fontanela anterior ampla e protuberância dos ossos frontais e parietais podem estar presentes. A hipótese de raquitismo carencial deve ser levantada quando houver exposição inadequada à luz solar e/ou ingestão insuficiente de vitamina D. é secundária a essas deformidades. com o início da marcha. evidenciam-se as alterações epifisárias. ao redor dos 6 meses de idade e a gravidade está diretamente relacionada com a rapidez do crescimento corporal. Após os doze meses. determinam marcha característica bamboleante e protusão abdominal. como bronquites e pneumonias. A fraqueza muscular e hipotonia generalizada. Copyright © 2001 IDS . Este sinal pode desaparecer antes dos doze meses de vida. porém tende a desaparecer no segundo mês de vida. joelhos. geralmente. Os achados clínicos são variáveis conforme a época em que se instala o raquitismo. determinando o chamado "rosário raquítico". sendo mais intenso nas crianças nascidas prematuramente. As manifestações iniciais podem ser inespecíficas. insônia e sudorese abundante no segmento cefálico. fase de grande velocidade de crescimento. infecções respiratórias de repetição. Pode haver atraso na erupção dentária e alterações nos esmaltes dos dentes. tais como irritabilidade. já que. devido às deformações torácicas. apesar da persistência do processo raquítico. devido ao clima tropical. quando presente. especialmente em crianças até dois anos de idade. No segundo semestre de vida. pricipalmente durante a amamentação. pelve e coluna vertebral. Um sinal precoce é o craniotabes. A baixa estatura. Algumas crianças apresentam "peito de pombo" ou "tórax em quilha".manifesta-se. Surge o sulco de Harrison ou "cintura diafragmática". Esta última manifestação deve ser interpretada com cautela. Observam-se. presentes no raquitismo. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Autores: Lucia Ferro Bricks1 Ana Paula Scoleze Ferrer1 Última Atualização: 9/5/2001 5:29:48 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Rinofaringites Faringoamigdalites . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . A. Korbinger1 Última Atualização: 9/5/2001 5:31:06 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Otites Sinusite .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Autores: Maria Helena Valente1 Maria Elisabeth B. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . estão associadas às infecções e. imunoglobulina E (IgE) sérica elevada aos 9 meses de vida. Arruda Kobinger1 Última Atualização: 9/5/2001 5:31:52 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia Sabe-se que 70 a 80% das crianças asmáticas apresentam sintomas nos primeiros 5 anos de vida. e que somente um terço destas crianças teria. que se resolvem com o avanço da idade. posteriormente. o diagnóstico de asma. Na adolescência. Sabe-se que 50 a 60% dos lactentes têm crises recorrentes de sibilância. junto com infecções respiratórias. que. Nos primeiros anos da vida. posteriormente. . dos animais e do mofo. aos alérgenos inalados (aeroalérgenos) mais comuns no meio ambiente como os do pó doméstico. tabagismo passivo. 50 a 60% dos casos são assintomáticos e continuam assim durante a vida adulta. Os fatores de risco mais importantes para prever o aparecimento da doença são: asma materna. é difícil firmar o diagnóstico de asma e prever o prognóstico dos quadros recorrentes de sibilância pulmonar. função pulmonar normal ao nascimento e reduzida aos 6 anos de idade e a mudança dos fatores desencadeantes das crises. inicialmente.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Maria Elisabeth B. e à noite. predominando a ausculta pulmonar com roncos e estertores. Geralmente. "peito cheio" e pneumonias recorrentes.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . a regressão dos sintomas da crise típica ocorre em três a sete dias. independentemente da terapêutica utilizada. Copyright © 2001 IDS .A sintomatologia da asma modifica-se com a idade e com o mecanismo fisiopatológico que esteja mais atuante. A apresentação clínica típica da asma consiste em episódios recorrentes e reversíveis de sibilância. é frequente a referência a "resfriados freqüentes". geralmente associados às infecções de vias aéreas superiores e de evolução mais prolongada. mas pode existir a queixa de tosse crônica. As crianças maiores apresentam. de pneumonias de repetição. Nesta faixa etária. também. habitualmente. e o período intercrítico é assintomático. os sintomas são mais intensos pela manhã. Os lactentes tendem a apresentar quadros secretórios. quadros com sibilância. dispnéia. de "peito trancado" e. ao acordar. tosse e tiragem intercostal. se é intratorácico e expiratório. muitas são as doenças que podem cursar com sibilância. Quando o estreitamento se localiza em vias aéreas extratorácicas. é chamado de sibilo. o som gerado é inspiratório e chamado de estridor. em via aéreas maiores e/ou menores e pode ser causado por vários mecanismos. Roncos e estertores são sons gerados pela mobilização . com tratamentos e prognósticos distintos. "Chiado" é o som gerado pelo fluxo de ar turbulento através das vias aéreas estreitadas. Este estreitamento pode ser localizado ou difuso. Nem todas as crianças que apresentam chiado têm asma.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Ana Paula Scoleze Ferrer1 Viviane Mandarino Terra1 Última Atualização: 9/5/2001 5:32:46 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia "Chiado no peito" é uma queixa muito freqüente (20 a 30% das crianças apresentam pelo menos um episódio no primeiro ano de vida e 40% até os 3 anos de idade). Acomete crianças entre 6 e 12 meses de idade. as etiologias mais comuns. nos meses de outono e inverno. O tempo de duração varia de 3 dias. o médico deve realizar anamnese e exame físico detalhados. devido à variação sazonal dos surtos de parainfluenza e Influenza. nos casos leves. rouquidão.Aspiração de corpo estranho . entrando no diagnóstico diferencial das crises de chiado no peito.Tuberculose . parainfluenza e adenovírus). no sentido de se estabelecer o diagnóstico etiológico.Deficiência de Þ-1antitripsina A maioria das crianças que iniciam quadros recorrentes de sibilância nos primeiros 2 anos de vida. geralmente nos meses frios. devendo ser diferenciadas daquelas com asma de início precoce ou com outras doenças que cursam com chiado recorrente.Cardiopatias .Fibrose cística . vírus sincicial respiratório.Síndrome de Löeffler (parasitoses de ciclo pulmonar) .de secreções. Geralmente é viral (rinovírus. mas pode haver infecção secundária por bactérias . parainfluenza e Influenza). Acomete principalmente crianças entre 6 meses e 3 anos de idade.3 semanas) ou recorrente (4 ou mais episódios/ano).Displasia broncopulmonar raras . As causas mais freqüentes de sibilância na infância são associadas a infecções respiratórias.Malformações vasculares . permanece assintomática até os 6 anos de idade. pode haver acometimento das vias aéreas menores. asma e síndromes aspirativas (quadro abaixo). adenovírus. é fundamental que o médico se assegure de que a criança apresenta sibilância. estertores e sibilos. com ausculta de roncos. pois não é raro que os familiares se queixem de "chiado no peito" ao se referirem ao ronco e estridor presentes nas obstruções de vias aéreas superiores. nos casos mais graves. Uma vez caracterizada a presença de sibilância.Síndromes aspirativas pouco freqüentes . Bronquiolite: acomete os bronquíolos e o processo inflamatório leva a graus variáveis de obstrução. Sua etiologia é viral (vírus sincicial respiratório. a 2 semanas ou mais. Diante da queixa de chiado no peito. pois apresentam evolução benigna e não necessitam ser submetidas a investigações desnecessárias. Quadro: Causas de chiado no peito freqüentes .Discinesia ciliar . Além dos sinais de obstrução alta. crônica (sintomas por mais de 2 .Malformações pulmonares . Laringotraqueobronquites: são caracterizadas pela presença de estridor inspiratório.Imunodeficiências . Influenza.Asma . tosse. cerca de 60%.Raquitismo .Alergia ao leite de vaca . Este grupo de crianças apresenta crises em vigência de quadros infecciosos.Infecções respiratórias . podendo ser aguda (cura em 2 semanas). febre e graus variados de insuficiência respiratória. Bronquite: é um processo inflamatório de traquéia e brônquios maiores. Outros agentes devem ser lembrados em recém-nascidos e lactentes (Chlamydia trachomatis) e em escolares e adolescentes (Mycoplasma pneumoniae). Copyright © 2001 IDS . Não há acometimento do estado geral.(principalmente Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae). nos quais pode ocorrer dispnéia e insuficiência respiratória. após 3 a 4 dias. exceto em lactentes pequenos. Quando o quadro febril se prolonga. O quadro clínico é de coriza e febre e. pensar em infecção bacteriana secundária.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . aparecimento de tosse produtiva. predomina a etiologia bacteriana (estimada em 60% dos agentes identificados).729 óbitos) foram por infecções . nos países em desenvolvimento. a etiologia viral é a de maior prevalência.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Autores: Sandra Maria Callioli Zuccolotto1 Alfredo Elias Gilio2 Última Atualização: 9/20/2001 11:17:12 AM 1 2 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Diretor da Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da USP Quadro clínico e Epidemiologia Pneumonia aguda é o nome genérico utilizado para definir uma variedade de processos inflamatórios do parênquima pulmonar por agentes infecciosos e não-infecciosos. no Brasil. nos países desenvolvidos.833 mortes por doenças do aparelho respiratório em menores de 5 anos de idade. houve 7. sendo que. Em 1997. Os agentes causais das pneumonias adquiridas na comunidade variam de acordo com a idade e o estado de saúde do paciente. das quais cerca de 73% (5. Cerca de 80% das pneumonias na infância são devidas a vírus e bactérias. ao passo que. a privação ou curta duração do aleitamento materno. é grande a freqüência das bactérias. é muito difícil a distinção entre um quadro de pneumonia viral de uma bacteriana. Nordeste e Centro-Oeste. por ser uma substância irritante das vias aéreas. a falta de imunização. mais raramente. há um largo predomínio do Streptococcus pneumoniae (pneumococo). os mais importantes são o pneumococo e Mycoplasma pneumoniae. excluindo-se as mortes por afecções perinatais. Há vários estudos epidemiológicos demonstrando a importância dos vírus.85% do total de óbitos. seguido pelo Haemophilus influenzae e.respiratórias. Nesse período. Pode-se inferir que o número de consultas por pneumonia é relativamente baixo pelos mesmos motivos elencados para explicar as mortes domiciliares. pelo Staphylococcus aureus e. Outro fator de risco importante a ser pesquisado é a presença de tabagistas no domicílio. predominam o estreptococo do grupo ß e os bacilos gram-negativos. especialmente nos casos mais graves. particularmente a Escherichia coli. constata-se que as infecções respiratórias agudas são responsáveis por cerca de 40 a 60% das consultas em menores de 5 anos de idade. nas crianças acima de 5 anos de idade. a abordagem da criança com pneumonia deve ser feita considerando-se os casos como sendo bacterianos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Os fatores que interferem nos mecanismo de defesa da criança. favorece a instalação de infecções respiratórias altas e baixas. pois está comprovado que a fumaça de cigarro. Por este motivo e também porque na prática clínica. as doenças do aparelho respiratório foram a primeira causa de mortalidade nessa faixa etária nas regiões Sudeste e Sul e a segunda nas regiões Norte. nas crianças de 2 meses a 5 anos de idade. tais como a alta prevalência de baixo peso ao nascer e de desnutrição. Além disso. correspondendo a 6. coqueluche e Haemophilus influenzae tipo b e a contaminação do ar doméstico devido ao uso de combustíveis de origem orgânica para calefação e para o cozimento dos alimentos estão associados à maior gravidade das insuficiências respiratórias agudas (IRA) nos menores de 5 anos. enquanto as pneumonias representam apenas 8 a 12% desses atendimentos. fato este que contrasta com a alta mortalidade por pneumonia. nos países em desenvolvimento. principalmente nos países desenvolvidos. Os vírus e as bactérias são os principais agentes etiológicos das pneumonias nas crianças de qualquer idade. Por outro lado. principalmente contra sarampo. Copyright © 2001 IDS . Nas crianças abaixo de 2 meses de idade. pouco tempo após a alimentação. muitos bebês normais regurgitam uma ou mais vezes por dia. Não se observa a presença de náuseas ou esforço abdominal na eliminação dos alimentos. a evolução do ganho de peso é normal e a diminuição gradativa das regurgitações ocorre ao longo do tempo. cessando por volta dos . acompanhada por contração intensa dos músculos abdominais. Vômito é a expulsão forçada de alimentos e secreções do trato gastrintestinal alto pela boca. Denomina-se regurgitação fisiológica a situação na qual a criança não apresenta outros sintomas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Sandra Maria Callioli Zuccolotto1 Filumena Maria da Silva Gomes1 Última Atualização: 9/5/2001 5:34:52 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia Regurgitação é definida como expulsão não-forçada de alimentos e secreções do esôfago ou do estômago pela boca. Nas primeiras semanas de vida. Esse padrão geralmente cessa a partir dos seis meses de idade. conseqüentemente. semelhante à borra do café. estão presentes: (1) aquelas que favorecem a ingestão excessiva de ar antes ou durante as mamadas como choro intenso. os dados obtidos na história e no exame físico permitem levantar essas hipóteses diagnósticas e orientam o encaminhamento para investigação especializada no centro de referência. A hematêmese geralmente decorre de sangramento digestivo alto. (3) se a criança é muito manipulada após as mamadas e (4) se o bebê não é colocado para arrotar após as mamadas. inicialmente. pela história e observação da amamentação da criança durante a consulta. que podem causar regurgitação e vômitos. Em seguida. os vômitos são de material contido no estômago. as regurgitações podem estar associadas à presença de vômitos e. Vômito pode ser a queixa principal que leva a criança ao médico ou aparece como parte do quadro clínico de diversas doenças. Refluxo gastroesofágico fisiológico e erros de técnica alimentar são as causas mais comuns de regurgitação e vômitos no lactente. A abordagem diagnóstica do lactente com queixa de regurgitações freqüentes deve ser realizada. se as seguintes situações. Esse fato explica a necessidade da criança de arrotar. quando a respiração e a sucção passam a ocorrer de forma alternada. Nos casos em que há problemas de estreitamento congênito ou de lesões adquiridas do esôfago. Na maioria dos casos. a expulsão do ar por meio do arroto pode causar regurgitação do leite. encontra-se comprometimento do estado nutricional da criança ou dificuldade para engolir os alimentos. A presença de vômito bilioso (de cor verde) ou vômito fecal (com odor de fezes). sugerem obstrução do intestino. recebe excesso de leite em cada mamada. Vômitos em jato caracterizam-se por serem inesperados. pois não é incomum o encontro de mães inexperientes que consideram anormal o padrão de regurgitação esperado para a idade. as características do material eliminado pelo vômito permitem inferir de onde retorna esse conteúdo. com importância variável no conjunto de sintomas. Associam-se a quadros obstrutivos intestinais e de hipertensão intracraniana. especialmente no primeiro mês de vida. às vezes violentos e não serem precedidos de náuseas. a criança respira durante a sucção e. o qual é levado junto com o alimento para o esôfago e estômago. alimentos parcial ou totalmente digeridos ou suco gástrico de cor amarela quando o paciente encontra-se em jejum por várias horas.sete a oito meses de idade. como são muitas as situações e doenças que determinam esse sintoma. Hematêmese é o vômito com sangue vivo liqüefeito e/ou com coágulos ou com sangue digerido. sendo necessário mantê-la alguns minutos levantada. na posição vertical. que pode ou não estar misturado a alimentos. após as mamadas. Se a criança é colocada na posição deitada imediatamente após ter mamado. geralmente. Além disso. representado por leite coalhado. súbitos. Assim. o conhecimento de em quais faixas etárias predomina facilita abordagem diagnóstica da criança com vômitos (Quadro 1). (2) se o lactente em aleitamento artificial. ou orifício do bico da mamadeira muito grande ou muito pequeno. Assim. Durante os primeiros seis meses de vida. verificando-se a experiência materna com a alimentação do bebê. ocorre preenchimento da orofaringe com ar. . procura-se identificar. Vômito de alimentos não digeridos sugere estreitamento ou obstrução do esôfago ou do esfíncter inferior do esôfago. mas pode ser apenas a eliminação de sangue deglutido proveniente da rinofaringe ou de fissuras da mama materna. Técnica alimentar inadequada 4. encefalite · sistema endocrinológico . antibióticos e outras . Refluxo gastroesofágico fisiológico 3.enxaqueca EM QUALQUER IDADE · aparelho respiratório .gastrite erosiva secundária .vômitos psicogênicos . piloro ou intestino 6.3.cetoacidose diabética · miscelânea .esofagite .Causas de regurgitação e vômitos por faixa etária.suboclusão ou oclusão intestinal por áscaris .infecções respiratórias .tosse . Outras 6.intoxicação medicamentosa acidental .pancreatite . Regurgitação fisiológica 2.efeito colateral de algumas drogas.hiperplasia congênita de supra-renal PRÉ-ESCOLAR . Regurgitação fisiológica 2. Quadros obstrutivo congênito ou adquirido ou quadros inflamatórios do esôfago.2.intoxicação alimentar . Doença endocrinológica .2.cinetose . como sulfato ferroso.litíase .1.3.pielonefrite aguda . Quadros obstrutivos congênito ou adquirido ou quadros inflamatórios do esôfago.síndrome do vômito cíclico . Doença metabólica .hérnia inguinal encarcerada . Enteroparasitoses: giardíase 6. Técnica alimentar inadequada 4.1. piloro ou intestino 5. Doença do refluxo gastroesofágico associada ou não à hérnia de hiato 5.hiperplasia congênita de supra-renal LACTENTE 1. Outras 5.gastroenterite aguda .erros inatos do metabolismo 5. Doença do refluxo gastroesofágico associada ou não a hérnia de hiato 5.Quadro 1 . Doenças endocrinológicas .insuficiência renal crônica .hepatite viral . NO PRIMEIRO MÊS DE VIDA 1.úlcera péptica secundária ESCOLAR .uremia . Doença metabólica .erros inatos do metabolismo 6.gotejamento retronasal e secreção faríngea · aparelho gastrintestinal .meningite.colecistite · aparelho geniturinário . Refluxo gastroesofágico fisiológico 3.vômitos psicogênicos .tubulopatias · sistema nervoso central . gastrite erosiva secundária . pesquisar se houve contato com crianças com hepatite viral e se.úlcera péptica Quando o vômito é a principal ou única manifestação. o vômito pode ser a manifestação clínica inicial. aparecem diarréia aquosa.gravidez . sugerindo gastroenterite por rotavírus ou por agentes bacterianos. Entre as helmintíases. o que sugere o diagnóstico de intoxicação alimentar.. geralmente associados a outros sintomas. Assim. também. O comprometimento do sistema nervoso central costuma cursar com vômitos em jato. mas logo aparecem outros sintomas que permitem definir o diagnóstico como nos casos de gastrenterite aguda viral. bacteriana ou por enteroparasitose. vômitos. nas quais é possível identificar início recente ou história de longa duração.síndrome do vômito cíclico . a dor abdominal é difusa. . diarréia com ou sem sangue. intoxicação alimentar e hepatite viral. então. Vômitos podem ser decorrentes de intoxicação crônica ou acidental por teofilina. na encefalite. Deve-se. O acometimento agudo do trato urinário pode desencadear vômitos como a pielonefrite aguda e a litíase renal. O comprometimento de outros sistemas pode apresentar o vômito como um dos sintomas do quadro agudo. se têm contato com esgoto a céu aberto ou córregos poluídos. verificar se uma ou mais pessoas que ingeriram o mesmo alimento apresentam quadro de náuseas.úlcera péptica secundária ADOLESCÊNCIA . como na meningite. anorexia e dor abdominal. na estrongiloidíase. é preciso caracterizar se o quadro é agudo ou recorrente. diarréia e cólicas abdominais. digitálicos. inflamações das vias respiratórias podem se acompanhar de vômitos causados pelo estímulo vagal desencadeado na amigdalite.anorexia nervosa/bulimia . Excetuando-se as situações extremas. num período mínimo de três meses. existem outras com quadro semelhante.Deve-se distinguir uma doença aguda ou um episódio agudo no decorrer de uma história de vômito recorrente. é difícil definir o momento em que os quadros de vômitos perdem o seu caráter agudo e tornam-se crônicos. Consideram os seguintes critérios para definir vômito recorrente: pelo menos três episódios. inicialmente.enxaqueca . nas crianças com precárias condições de vida. A Criança com quadro agudo de vômitos No quadro agudo. os vômitos são devidos ao quadro associado de labirintite. hemorragia intracraniana e no hematoma subdural. Na giardíase. faringite e na presença de tosse. ácido acetilsalicílico . Na otite média aguda. Investigar. A concomitância de diarréia direciona a suspeita diagnóstica para o quadro de infecção intestinal ou intoxicação alimentar. na creche que a criança freqüenta. Deve-se. acompanhada de vômitos. além dos vômitos. podem determinar complicações e até o óbito. o peristaltismo intestinal pode ser visível devido ao fato de a parede abdominal ser muito delgada. da presença de um ou mais tumores na obstrução intestinal por "bolo de áscaris" e do tumor em forma de salsicha na invaginação intestinal. os quais. A maioria desses casos é decorrente da combinação de vários fatores. 3. o tratamento é eminentemente clínico. Vômito: repetitivo ou bilioso. devido à sua gravidade. concomitantes. em alguns. distúrbios na relação do binômio mãe e filho e imaturidade da junção gastroesofágica (refluxo gastroesofágico fisiológico). fecalóide ou em jato é o primeiro e mais importante sintoma de obstrução intestinal. 4. o maior desafio da equipe de saúde é o diagnóstico e intervenção precoces nos quadros de abdome agudo. a história e o exame físico permitem diagnosticar o abdome agudo. 2. Nos desnutridos e prematuros sem afecção do trato digestivo. do acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. o diagnóstico etiológico. Tumoração abdominal: a palpação de tumorações abdominais associada a outras manifestações clínicas de abdome agudo pode orientar. Embora cerca de 50% dos lactentes apresentem regurgitação ou vômitos recorrentes como queixa isolada. como técnica alimentar inadequada. com vômitos e parada de eliminação de gases e fezes.e outros medicamentos ou do efeito colateral do sulfato ferroso e de antibióticos. Tannuri relaciona os seguintes sinais de alarme. do íleo paralítico na peritonite por perfuração de víscera oca e de íleo infeccioso. sendo que essas manifestações podem não ser. Para aqueles com baixo ganho ponderal ou . A maioria dos casos de abdome agudo é de resolução cirúrgica. é importante. A partir da história e exame físico. entretanto.Na queixa aguda de vômitos. Distensão abdominal: pode ser decorrente da distensão das alças intestinais nas obstruções baixas do trato digestivo. Enterorragia: sangramento intestinal associado a outros sinais de abdome agudo indica o comprometimento da mucosa das porções baixas do trato gastrintestinal. A criança com quadro recorrente de vômitos Para a abordagem da criança com queixa de vômitos recorrentes. como é o caso da palpação do tumor pilórico na estenose hipertrófica de piloro. Peristaltismo visível: quase sempre constitui um indicador da presença de obstrução em alguma parte do tubo digestivo. Na maioria dos casos. inclusive. 5. 1. . O abdome agudo é caracterizado pela presença de dor de aparecimento súbito. apenas 5% apresentam alguma doença significante. necessariamente. sendo que todos os casos devem ser encaminhados imediatamente para atendimento hospitalar. identificar se há comprometimento do estado nutricional e/ou presença de manifestações sistêmicas e se as características dos vômitos sugerem obstrução ou lesão do trato gastrintestinal ou de alteração no sistema nervoso central. é possível identificar os sinais de alerta que auxiliam a suspeitar de abdome agudo. num primeiro momento. anemia . e outras. a insuficiência renal crônica (uremia).quadro bronquítico de difícil controle . esofagite ou quadro respiratório importante. com ou sem vômitos associados (Quadro 2 ). que não apresenta nenhuma repercussão na vida da criança. a hipertensão intracraniana. a causa mais freqüente é a doença do refluxo gastroesofágico. Estima-se que cerca de 20% dos bebês sadios têm episódios de regurgitação suficientemente freqüentes para que sejam considerados como problema pelos pais. Esse tipo de RGE. Das causas de vômitos recorrentes fora do trato digestivo.epigastralgia (dor retroesternal) .emagrecimento.irritabilidade . Para o diagnóstico da enxaqueca.pirose .Quadro clínico da doença do refluxo gastroesofágico na infância. Deve-se. é denominado fisiológico. têm-se as anomalias obstrutivas do trato urinário. Refluxo gastroesofágico . além dos vômitos. Manifestações devido à regurgitação e suas seqüelas: .sono agitado .pneumonias de repetição.e que melhora com o crescimento. a cefaléia deve estar associada ao episódio de vômitos (ver capítulo Dores Recorrentes na Infância.vômitos e/ou regurgitações .dificuldade para deglutir . a enxaqueca. quando são forçados a comer. que se acompanha de sintomatologia digestiva . Uma situação comum nos pré-escolares são os vômitos imediatamente após as refeições.sangramento digestivo . há comprometimento da evolução ponderal. considerar o refluxo gastroesofágico (RGE). Quadro 2 .crises de apnéia . com dilatação da pelve renal ou hidronefrose. como uma condição normal do lactente. Na maioria das crianças. inicialmente.vômitos com perda ou baixo ganho ponderal Manifestações devido à esofagite e suas seqüelas . Define-se como doença do refluxo gastroesofágico a condição na qual. o RGE não tem complicações e é autolimitado. especialmente quando sempre são no pulmão direito .). comum em lactentes e adultos normais. tendo resolução espontânea até os 12 a 15 meses de idade. Os vômitos podem ser desencadeados por situações que geram medo ou ansiedade.retorno involuntário do material ingerido do estômago para o esôfago. que acomete mais freqüentemente crianças a partir dos seis anos de idade e adolescentes.opistótono . portanto.perda ou baixo ganho ponderal Manifestações respiratórias . com período intercrítico assintomático. O exame de maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RGE é a pHmetria do esôfago (teste do refluxo ácido).caracteriza-se por crises de vômitos precedidos por náuseas e ânsia. isto é.síndrome da quase-morte súbita Adaptado de Orestein . não há necessidade de confirmação laboratorial. A média de hospitalização nas populações estudadas é de 12 vezes por ano. no sentido de incluir o conhecimento dos aspectos psicoafetivos e psicossociais da criança. menstruação. a abordagem diagnóstica da criança com essa síndrome deve ser abrangente. sem etiologia definida e sem outros . ABORDAGEM TERAPÊUTICA Quadros agudos de vômitos Para o tratamento inicial do quadro agudo de vômitos. conhecer a rotina de vida e as reações e relações da criança na família e na escola. o EED apresenta como vantagem a possibilidade de demonstrar alterações anatômicas como hérnia de hiato. quando se identificar na comunidade crianças que foram internadas várias vezes com vômitos e desidratação por motivos não esclarecidos é importante encaminhá-las para centros especializados para investigação diagnóstica. inicia-se a investigação pelo estudo radiológico contrastado do esôfago-estômago-duodeno (EED). estenose hipertrófica do piloro e alterações no mecanismo da deglutição. Apesar de ter baixa sensibilidade e especificidade. que só está disponível em alguns centros especializados. entre outros. a ausência de RGE no EED não exclui o diagnóstico e as medidas devem ser mantidas. Portanto. diminuindo a prevalência durante a adolescência e sendo rara em adultos. várias doenças podem se manifestar com a síndrome dos vômitos cíclicos. cinetose. Síndrome do vômito cíclico . ao mesmo tempo em que é feita a investigação laboratorial na busca de causas orgânicas (distúrbios gastrintestinais.tosse crônica Outras manifestações . estenose esofágica. INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR A necessidade da realização de exames laboratoriais nos pacientes com quadro agudo ou recorrente de vômitos é definida pelos dados encontrados na história e exame físico..1992. Deve-se orientar os pais a suspenderem o uso dos medicamentos anti-refluxo cinco dias antes da realização do EED. Quando o diagnóstico provável é de refluxo gastroesofágico fisiológico. Na maioria dos casos é possível identificar os fatores desencadeantes das crises de vômitos como situações que geram ansiedade ou euforia. exposição a temperatura elevada. Portanto. Assim. A positividade do EED é variável nos diferentes serviços. Nos casos com suspeita de doença do RGE. desde 40 até 86%. No entanto. metabólicos ou endocrinológicos e processos intracranianos). exaustão física. infecções de vias aéreas superiores. As faixas etárias mais acometidas são a pré-escolar e a escolar. em média em torno de 50%. Assim. água e chás.5 mg/kg/dia. Condutas nas crianças com quadros clínicos graves com queixa de vômitos . em pequena quantidade e a intervalos menores do que o habitual. otite média aguda. Em seguida. retardar a instituição do tratamento especifico. como no caso de amigdalite aguda. As drogas antieméticas. recomenda-se pausa alimentar de curta duração. Contraindicações: em pacientes epiléticos ou que estejam recebendo outras drogas que podem causar sintomas extrapiramidais. não ultrapassando a dose de 75 mg/dia.1 mg/kg/dose. devem ser utilizadas com cautela. No Quadro 3. pois podem mascarar os sintomas. 150 mg/dia e 300 mg/dia para crianças até seis anos de idade. Os líquidos são melhor tolerados quando gelados ou à temperatura ambiente. posições bizarras da cabeça e dos ombros. urticárias e sintomas extrapiramidais (espasmos dos músculos faciais. excitação.sinais ou sintomas de gravidade. recomenda-se a dose de 0. Efeitos colaterais: inquietação. dividida em quatro vezes. com as respectivas condutas enquanto a criança aguarda a transferência. fadiga. por via oral. respectivamente. mantém-se a pausa alimentar durante a fase de reidratação e não devem ser administrados antieméticos (ver capítulos Diarréia Aguda e Desidratação). em pequena quantidade. A dose preconizada de dimenidrinato por via oral ou intramuscular é de 5 mg/kg/dia. Efeitos colaterais: sonolência e sedação. por uma ou duas horas. inicia-se a reintrodução da dieta adequada para idade. dimenidrinato e metoclopramida. em alguns casos. Quadro 3. Podem ocorrer também tonturas. estão descritos os quadros agudos de vômitos que devem ser referidos imediatamente para o hospital. secura da boca e das vias respiratórias e retenção urinária. conseqüentemente. opistótono e aumento generalizado do tônus muscular). Dose máxima: 15 mg/kg/dia. Quando o vômito associa-se à diarréia e desidratação. divididas em três vezes. de modo a dificultar o diagnóstico precoce da deterioração do quadro clínico e da sua etiologia e. os antieméticos podem ser utilizados nos casos em que se conhece a etiologia do vômito. trismo. intramuscular ou endovenosa. recomenda-se não ultrapassar 0. Para crianças com idade inferior a seis anos. entre 6 a 12 anos e maiores de 12 anos. sinusite e. cefaléia. sonolência. mantendo-se a oferta de líquidos. sem restrição ao uso de leite materno ou leite de vaca ou de outros alimentos naturais (não industrializados). tonturas. de cinetose. insônia. Quanto à metoclopramida. Contra-indicações: crianças até 30 dias de vida e pacientes com hipersensibilidade conhecida aos componentes da fórmula. de cor verde ou · vômitos fecalóides . aminofilina.sangramento intestinal QUADRO CLÍNICO · vômitos com sangue vivo liqüefeito e/ou com coágulos ou com sangue digerido. instalar soro de manutenção Conduta · não dar antieméticos · não dar antibióticos · manter jejum · referir imediatamente para o hospital · se a transferência não for feita imediatamente: .com cheiro de fezes ou associação de vômitos repetitivos ou vômitos em jato com: . são feitas as orientações adequadas e agendado retorno em sete dias para verificar a evolução do quadro e a aderência às orientações. a prevenção dos processos aspirativos pulmonares e a instalação ou a progressão da esofagite. como no caso do lactente em aleitamento materno cuja mãe apresenta fissuras mamárias com sangramento e nas crianças com sangramento nasal concomitante) · suspeita de intoxicação por ingestão habitual de medicações como teofilina. instalar sonda nasogástrica · e mantê-la aberta Quadro recorrente de vômitos Para os lactentes nos quais são identificados erros de técnica alimentar.se não estiver desidratado.proceder a hidratação por via endovenosa . que pode ou não estar misturado a alimentos (exceto quando há certeza de deglutição de sangue. . Para as crianças com suspeita de RGE.quando possível.SUSPEITA DE ABDOME AGUDO · vômitos biliosos Sinais e sintomas . a abordagem terapêutica visa a melhora dos sintomas.peristaltismo visível ou . semelhante à borra do café. instalar soro de manutenção .parada de eliminação de gases e fezes ou . ácido acetilsalicílico e outras · ingestão de corpo estranho ou de produtos químicos · não dar antieméticos · não colocar sonda nasogástrica · manter jejum · referir imediatamente para o hospital · se a transferência não for feita imediatamente: .palpação de massas no abdome ou .proceder a hidratação por via endovenosa . digitálicos.se não estiver desidratado. pois as mães. calórico e vitamínico resultante da dieta proposta. A.Sugestão de desenhos que o profissional de saúde. As crianças em aleitamento materno exclusivo. alimentos gordurosos e frituras. para que não haja prejuízo nutricional da criança. se houve adesão adequada da família em relação ao decúbito elevado 24 horas por dia e. suspeitando que ele possa ser a causa dos vômitos da criança. o aleitamento materno deve ser incentivado. para mães que não são costureiras: costurar um tecido de algodão na parte de trás de uma calça curta e. B. No entanto. Orientação sobre a necessidade de decúbito elevado de pelo menos 45º . devese verificar. com a elevação da cabeceira do berço e o auxílio de suspensório adaptado às vestes. isto é. bem acima da cabeça da criança. . ficam inseguras à respeito do próprio leite. no estrado. cujo bojo e gargalo representam o estômago e o gargalo. adicionando-se cereais na concentração de 3 a 4%. instituir tratamento dietético: para os lactentes em aleitamento artificial ou misto. 2. devese ter o cuidado de verificar a possibilidade de substituí-la por outro alimento de valor nutritivo semelhante. na reavaliação após uma semana. sob o colchão. Geralmente as medidas posturais são suficientes para diminuir a sintomatologia: posição em decúbito lateral elevado a 45-60º. Não existe indicação para substituição do leite materno por leite de vaca nos casos de RGE. a gema de ovo. orienta-se oferecer porções menores e mais freqüentes dos alimentos e espessamento do leite de vaca. Água e sucos não-cítricos não devem ser oferecidos às refeições. explicando-se a normalidade da situação. C. por vezes. bem como a manipulação das crianças após as refeições. com inclinação da cadeira de 60º. Pode-se utilizar o "bebê conforto".desenho com a moringa deitada e em posição oblíqua (a 45º). é fundamental a tranqüilização dos pais. se não houver melhora significativa dos sintomas. Aliás. Fig. tijolos) sob os pés da cabeceira e como fixar o suspensório no berço com as tiras do tecido amarradas nas grades ou. sem habilidade de desenhar. chocolate. Deve-se evitar o uso de roupas apertadas. frutas cítricas.Diante da suspeita clínica de RGE fisiológico. café. sejam feitas de forma detalhada (Figura 1). deve-se ter o cuidado de avaliar o valor protéico. duas a três colheres das de chá de papa de Epstein1. Confecção de suspensório simplificado. devem continuar a ser alimentadas sob livre demanda. respectivamente. antes de cada mamada. Alguns alimentos devem ser evitados por diminuírem a pressão do esfíncter inferior do esôfago. antes de se excluir. não há necessidade de investigação laboratorial e a seqüência da introdução das medidas terapêuticas pode ser a seguinte: 1. Desenho que orienta como elevar o berço. abrir o tecido em duas tiras. uma e meia ou duas colheres das de chá rasas para cada 100 ml de leite. primeiramente. pode reproduzir para facilitar a compreensão da necessidade de decúbito elevado para o tratamento do RGE e de como fazê-lo. como chás. respectivamente. evitando-se a posição de bruços para dormir devido à sua associação com a síndrome da morte súbita em lactentes. 1 . por exemplo. para diminuir a distensão estomacal. oferecendo-se. Dessa forma. nesses casos. É importante que as orientações sobre como realizar o decúbito elevado. gema de ovo. como já foi referido. colocando apoios (por exemplo. que não apresentarem boa resposta ao tratamento postural. . sendo pouco freqüente o surgimento de efeitos colaterais (sonolência. solicita-se a realização de EED. Com base nesses relatos. dividida em quatro a seis vezes por dia uma hora antes das mamadas ou das refeições e antes de ir dormir. várias publicações têm relatado o encontro de alteração da repolarização ventricular associada ao uso de cisaprida. administrada na dose de 0. A papa fria tem consistência de pudim. A medicação considerada mais eficaz para o tratamento da doença do RGE é a cisaprida. 1 colher das de chá de açúcar. mais raramente. associa-se o uso de bromoprida e encaminha-se a criança para o centro de referência especializado. orienta-se que o médico de saúde da família dê preferência ao uso da bromoprida. pode-se instituir o tratamento medicamentoso (bromoprida). até essa mistura ficar com consistência aumentada. mantidas até seis meses após o desaparecimento dos sintomas. deve-se evitar o seu uso em portadores de doenças cardíacas e hepáticas. Sabe-se que níveis elevados de cisaprida. A bromoprida. fluconazol etc. apesar de as medidas posturais e dietéticas estarem sendo feitas de modo correto. recentemente. tem sido muito utilizada na prática.). a partir do ano 2000. considera-se a possibilidade de doença do RGE. assim como a instituição concomitante de cisaprida com outras drogas que são metabolizadas na mesma via hepática. antifúngicos imidazólicos (cetoconazol. iniciando-se a investigação laboratorial por meio da solicitação do EED (suspender a bromoprida cinco dias antes da realização do exame) e encaminhando-se a criança para o centro de referência especializado. Quando a resposta a essas medidas não for adequada. Assim. o tratamento medicamentoso deve ser mantido por pelo menos oito semanas e as medidas posturais e dietéticas. reversíveis com a suspensão do medicamento ). 1 Papa de Epstein . astenia. No entanto. quando necessário. claritromicina e outros). a venda da cisaprida no Brasil passou a ser controlada. inibidores das proteases (anti-retrovirais). os sintomas persistirem. Para as crianças com quadro clínico sugestivo de doença do RGE.5 a 1 mg/kg/dia. antiarritmicos e ciclosporina. se não houver melhora clínica significativa. 4. predispõem à arritmia cardíaca. Se. calafrios e.3. o médico deve estar ciente de que está contra-indicado o uso concomitante de cisaprida com as medicações dos seguintes grupos: macrolídeos (eritromicina. Além disso. deve-se introduzir as medidas posturais e dietéticas e reavaliar em sete dias. retira-se a mistura do fogo e deixa-se esfriar. com reavaliação após uma semana. Tratamento medicamentoso do RGE: utilizam-se drogas que facilitam o esvaziamento esofagogástrico. Preparo: cozinha-se a farinha na água açucarada. na semana seguinte. com a receita médica sendo retida na farmácia. No retorno. em centros especializados.Ingredientes: 3 colheres das de chá de farinha de milho ou de arroz. deixando a cisaprida como medicamento a ser instituído. cefaléia. 120 ml de água. espasmos musculares localizados ou generalizados. Se houver melhora clínica. mesmo com o uso de bromoprida. azitromicina. No entanto. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . da alimentação adequada para a idade e o uso criterioso de medicamentos foram os principais responsáveis pela redução da mortalidade por diarréia aguda. principalmente às custas da diminuição de óbitos por desidratação. na região sudeste. Na região Nordeste é uma das principais causas de morte entre as crianças menores de 1 ano. Entretanto. Os esforços do Programa de Controle da Doença Diarréica. Dra. No Brasil.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Autores: Profa. Ana Cecilia Sucupira1 Última Atualização: 9/5/2001 5:37:08 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A diarréia é importante causa de morbimortalidade em crianças abaixo de 5 anos nos países em desenvolvimento. priorizando o uso da Terapia de Reidratação Oral (TRO). enquanto. Neste grupo ocorre mais da metade dos óbitos atuais por diarréia na infância e verifica- . passou a chamar a atenção a proporção de casos de diarréia aguda que apresentavam evolução por tempo superior a 14 dias. a doença diarréica responde por quase 1/3 da mortalidade infantil. sendo que há fortes variações regionais. com a redução da mortalidade por diarréia aguda e desidratação. responde por cerca de 6% dos óbitos nesta faixa etária. Sandra Grisi1 Dra. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .se um grande comprometimento do estado nutricional. Esta condição é chamada de diarréia persistente. Diarréia Aguda Diarréia Persistente Copyright © 2001 IDS . insuficiência renal crônica e da supra-renal). coma e restrição hídrica). A incidência é maior nas populações de baixo nível sócio-econômico. administração de diuréticos. A diarréia é causa importante de óbitos em crianças menores que 5 anos. perda aumentada cutânea e respiratória (queimaduras e exposição ao calor). na faixa pediátrica. imunodeprimidas ou com doença crônica. em crianças sem aleitamento materno. . decorre de perdas pelo trato gastrintestinal. podendo evoluir. desnutridas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Filumena Maria da Silva Gomes1 Vera Freire Gonçalves1 Última Atualização: 9/5/2001 5:37:56 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia Desidratação é a deficiência de água e eletrólitos corpóreos por perdas superiores à ingestão devido a ingestão reduzida (anorexia. A causa mais freqüente. de modo mais prolongado e desfavorável. perda aumentada gastro intestinal (vômitos e diarréia). perda aumentada urinária (diurese osmótica. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Autores: Ana Cecilia Silveira Lins Sucupira1 Paulette C. Douek1 Última Atualização: 9/5/2001 6:41:10 AM 1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Cefaléia Dor abdominal Dor em membros . Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . as cicatrizes renais.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Márcia Melo Campos Pahl1 Jaqueline Christiane Lanaro1 Última Atualização: 9/5/2001 6:40:04 AM 1 Médica Assistente do Hospital Universitário da USP A infecção urinária é uma doença freqüente em crianças. descritas em 50% dos pacientes com infecção urinária. que representa potencial risco de bacteremia e instalação de lesões renais irreversíveis. a válvula de uretra posterior nos meninos e a presença de distúrbios funcionais da micção. Em nosso meio. O refluxo vésico-ureteral é detectado em cerca de 20 a 40% de pacientes com infecção urinária e as obstruções das vias urinárias ocorrem em 10% dos meninos e 1% das meninas com infecção urinária. A apresentação varia da bacteriúria assintomática a pielonefrite aguda. a médio e longo prazo. Estas lesões aumentam o risco de hipertensão arterial e de insuficiência renal crônica. a estenose de junção uretero-pélvica. A presença de alterações morfo-funcionais das vias urinárias em pacientes com infecção urinária aumenta o risco de seqüelas renais.Estas alterações. 1/3 das crianças com insuficiência renal crônica é portadora de pielonefrite crônica associada a nefropatia obstrutiva ou de refluxo. . Estes riscos potenciais justificam a ênfase dada ao diagnóstico precoce. são o refluxo vésico-ureteral. polaciúria. Nesta faixa etária é obrigatória a pesquisa de infecção urinária nos casos de sepse. Enterobacter sp. é um gramnegativo não-pertencente à família Enterobacteriaceae que também pode ser causador de infecção urinária. As vias urinárias podem ser o foco primário de infecção. A presença de febre constitui um dado importante.. Klebsiella sp. . isoladamente. Providencia sp. Podem ocorrer. associada à dor lombar ou não..coli predominando. após os 6 meses de idade não é indicativo de infecção urinária. No período neonatal. Quadro clínico e Epidemiologia As manifestações clínicas da infecção urinária variam com a faixa etária e localização da infecção. pois a grande maioria das infecções ocorre por via ascendente. Nos lactentes. Proteus sp. cresce o número de infecções por bactérias do grupo Proteus sp. especialmente até os 6 meses de idade. cerca de 1% dos meninos e 5% das meninas apresentam um episódio de infecção urinária até os 12 anos e seu pico de incidência ocorre ao redor dos 4 anos de idade. o quadro clínico é ainda inespecífico. Pertencem a esta família a Escherichia coli. embora a E. pré-escolares. A incidência de sepse é menor que no período neonatal. ganho de peso inadequado e manifestações gastrintestinais (náuseas. No sexo masculino. Salmonella sp. os achados clínicos são bastante inespecíficos e encontramse no quadro 1. Ganho ponderal inadequado. principalmente após manipulação das vias urinárias ou em pacientes com comprometimento dos mecanismos de defesa. Dor abdominal e/ou em baixo ventre também são relatos comuns. mas a sua presença.. a sintomatologia passa a adquirir maior especificidade. As infecções por Staphylococcus saprophyticus são mais freqüentes nas faixas etárias pré-puberal e puberal. De maneira geral. podendo compreender febre. A infecção urinária é responsável por cerca de 5% das febres inexplicáveis no lactente e tem sido aceita como um marcador clínico de envolvimento do parênquima renal. choro às micções e alterações na coloração da urina. Os Proteus sp favorecem a formação de cálculos de estruvita porque degradam a uréia e alcalinizam a urina. após o primeiro ano de vida. urgência miccional e alterações na cor e odor da urina. ainda. escolares e adolescentes. irritabilidade. sendo responsáveis por 1/3 das infecções urinárias em meninas maiores de 10 anos de idade. A febre como sintoma isolado é menos comum nesta faixa etária... Nas crianças maiores.. sugere acometimento renal. As manifestações mais freqüentes são disúria. Morganella sp. anorexia. A maior parte das infecção urinária tem como agente etiológico os germes da flora intestinal. bactérias gram-negativas ou bacilos aeróbicos conhecidos como Enterobacteriaceae. A Pseudomonas sp. podendo ser manifestação isolada de infecção urinária..A prevalência de infecções urinárias sintomática varia de acordo com o sexo e faixa etária. especialmente entre os neonatos portadores de uropatias obstrutivas. vômitos diarréia e cólicas abdominais). Serratia sp. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . A glomerulonefrite aguda em crianças aparece. acompanhada. Um grande número de infecções virais e bacterianas têm sido incriminadas. Entre as bactérias. meningococos e até Mycoplasma já tenham sido relacionados à glomerulonefrite aguda. hipertensão arterial e hematúria. geralmente. Esta síndrome caracteriza-se pelo aparecimento abrupto de edema.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Jaqueline Christiane Lanaro Márcia Melo Campos Pahl Última Atualização: 9/20/2001 11:36:04 AM Quadro clínico e Epidemiologia A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) é uma doença inflamatória não-supurativa que acomete difusamente os glomérulos de ambos os rins. A infecção de pele ou orofaringe pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A determina a produção de anticorpos. a mais freqüentemente associada tem sido o estreptococcus betahemolítico do grupo A. após doenças infecciosas. O processo inflamatório glomerular é imunologicamente mediado e resulta na instalação de uma síndrome nefrítica aguda. Admite-se que o antígeno estreptocócico se deposite na membrana basal . estafilococos. na maioria das vezes. Em crianças. embora outros estreptococos (como o pneumococo). a GNDA pós-estreptocócica (GNDAPE) é a mais comum. de proteinúria e azotemia em graus variáveis. oligúria (diurese menor que 1ml/kg de peso/hora em crianças até 10 kg ou abaixo de 600 ml/m2 de superfície corpórea/dia nas maiores é freqüente). O prognóstico dos pacientes que se apresentam com a forma típica de GNDAPE é muito bom e isto é particularmente verdade nas crianças. recebe os anticorpos circulantes com conseqüente formação de imunocomplexos e ativação do sistema do complemento. hipertensão arterial (presente em 60 a 80% dos casos . portanto sem período de latência. não sendo somente uma conseqüência da retenção hidro-salina e da hipervolemia subseqüente. sobretudo na faixa etária dos 3 aos 12 anos de idade. O processo inflamatório gerado produz oclusão dos capilares glomerulares. A hipertensão arterial provavelmente tem origem multifatorial. A mortalidadde na fase aguda é inferior a 1%. é leve e restringe-se à face). Estudos mostram que crianças que desenvolvem GNDA a partir de piodermites são. em geral. e deve-se. média de 21 dias. desaparece em 2 semanas. e de 2 a 4 semanas. O sexo masculino é mais acometido que o sexo feminino. mas há casos com duração superior a 4 semanas). insuficiência cardíaca e encefalopatia hipertensiva. sugerindo o envolvimento de outros fatores patogênicos. após as infecções de pele. reduzindo. moderada). ocorrem em adultos com mais de 40 anos de idade. Vários estudos demonstram que. A probabilidade de um indivíduo desenvolver GNDA na presença de um estreptococo nefritogênico é de 15%. O quadro clínico caracteriza-se por instalação abrupta e abrange os seguintes sinais e sintomas: edema ( presente em 85% dos casos. A doença é mais freqüente em crianças e adolescentes. produzindo edema. o sistema renina-angiotensina está acentuadamente inibido. mais jovens que aquelas com faringites. .glomerular e. deve alertar para a possibilidade de exacerbação de doença crônica. é possível identificar hematúria microscópica e proteinúria em cerca de 30% dos pacientes. a criança é assintomática. Raramente a doença se repete em um mesmo indivíduo. a superfície filtrante e determinando redução da taxa de filtração glomerular. a sepse. Durante este período. independentemente do foco primário infeccioso. assim. contudo. hematúria (presente em 25-50% dos casos. A hematúria e proteinúria são decorrentes do processo inflamatório dos capilares glomerulares que permite a passagem de hemácias e proteina para a urina. no início do quadro. onde a recuperação se aproxima de 100% dos casos. As manifestações clínicas da GNDA surgem após um período de latência que varia de 1 a 3 semanas (média de 10 dias) após a infecção de orofaringe. A queda na filtração glomerular resulta na retenção renal de sódio e água. bem como lesão de suas paredes. O início de uma glomerulonefrite coincidindo com uma infecção. A diurese induzida por diuréticos não necessariamente determina redução nos níveis pressóricos. geralmente. posteriormente. em geral. na proporção de 2:1. Menos de 5% dos casos são vistos em crianças abaixo dos 2 anos de idade e 5 a 10%. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Autores: Marta Miranda Leal1 Luiz Eduardo Vargas da Silva1 Maria Ignez Saito1 Última Atualização: 9/5/2001 6:43:18 AM 1 Médico Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP Alguns problemas de saúde têm incidência específica na adolescência. do atraso da puberdade e do crescimento linear excessivo (quee já foram discutidas no capítulo de crescimento e desenvolvimento puberal). a tuberculose e os acidentes. distúrbios menstruais. É o caso da baixa estatura. escoliose do adolescente. podem constituir importante fonte de ansiedade para o adolescente e sua família. retardo puberal. As acentuadas variações de crescimento e desenvolvimento físico que ocorrem na adolescência. tratamento específico. como os distúrbios nutricionais. atividade sexual precoce e aqueles de natureza psicológica estão extremamente relacionados ao próprio processo de crescimento e desenvolvimento. Acne . Acne. ginecomastia. na maioria das vezes. as cáries. Outras afecções assumem aspectos especiais. embora dispensando. Ginecomastia Vulvo-vaginites Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . As mais comuns são as doenças traumáticas. que devem ser prevenidos com diagnóstico precoce e conduta de urgência.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Marco Amatuzzi1 Última Atualização: 12/4/2001 11:36:10 AM Autores: 1 Professor Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Afecções traumáticas Afecções congênitas Devemos dividir as afecções na criança em doenças traumáticas. congênitas e adquiridas. que exige tratamento de urgência. . e que algumas fraturas na infância podem levar a sérios problemas circulatórios. Vale recordar que um traumatismo na criança pode provocar lesão da placa epifisária de crescimento. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . de 5 a 38%. intolerância à glicose. como dislipidemia. embora não exista um estudo nacional. no Sul. alterações tróficas dos . No Brasil. Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da USP 2 Professora Livre Docente. mostram que. na região Nordeste. atingindo cerca de 15 a 20% da população adulta. podendo chegar a 50% nos idosos. de 1 a 27% e no Centro Oeste. resistência à insulina. de 6 a 17%. aumento da atividade de fatores da coagulação. microalbuminúria. A hipertensão arterial é um fator de risco para doença cerebrovascular e coronária.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Décio Mion Jr1 Ângela MG Pierin2 Última Atualização: 8/10/2001 11:23:36 AM 1 Professor Livre Docente. obesidade central. as prevalências vão de 7 a 40%. insuficiência cardíaca e renal. os estudos regionais realizados com diferentes critérios de definição da doença e de medida da pressão arterial. no Sudeste. Ela se associa e interage com outros fatores de risco. Escola de Enfermagem da USP Epidemiologia e definição A hipertensão arterial é uma doença altamente prevalente. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .vasos. hipertrofia e alteração da função diastólica de ventrículo esquerdo. Copyright © 2001 IDS . como o glucagon. depois dos 40 anos. emagrecimento. com forte determinação por fatores ambientais. ou tipo 2. o diagnóstico somente é feito em situação emergencial em jovem em coma cetoacidótico. polifagia. estando asssociado a mecanismos auto-imunes ainda não bem definidos. onde se destacam a obesidade . O tipo 1 tem seu início na infância ou na adolescência. e o não-insulinodependente. O diabetes é um distúrbio metabólico caracterizado pelo aumento da glicose sangüínea por deficiência de insulina ou por resistência periférica à ação da insulina.seja ela global ou . O diabetes gestacional não será abordado no presente texto. sendo a mais freqüente a deflagrada pelo uso de corticosteróides como medicamentos. o cortisol e o hormônio do crescimento. mas. muitas vezes. O indivíduo apresenta poliúria. Situações onde há excesso de hormônios contra-reguladores são raras. polidipsia.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Paulo Andrade Lotufo1 Última Atualização: 9/21/2001 6:44:04 AM Autores: 1 Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia O metabolismo de carboidratos é regulado pela insulina e pelos hormônios contrareguladores. ou tipo 1. como infecções viróticas e processos alérgicos. O diabetes é classificado em dois tipos: o insulino-dependente. O diabetes tipo 2 ocorre na faixa adulta. A ação da hiperglicemia no endotélio e em outros mecanismos bioquímicos provoca uma série imensa de agravos cardiovasculares em ambos os típos de diabetes. A alteração osmótica provocada pela hiperglicemia e pela produção elevada de corpos cetônicos provoca uma situação crítica do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico em crianças e jovens diabéticos com sério risco de vida. por queixas vagas ou em rastreamento. sendo diagnosticada. O principal é a carga elevada de doença coronária provocada pelo diabetes.000 habitantes entre 0 a 14 anos e a do tipo 2 é de 7. Em idosos. costuma ser desconhecido em quase metade dos portadores.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Em suma. A sua apresentação clínica é bastante frustra. o diabético que sobreviva a eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral terá um risco maior de desenvolver insuficiência renal em níveis dialíticos ou de ficar cego. a hiperglicemia sem cetose induz ao coma hiperosmótico. No Brasil. Copyright © 2001 IDS . mostrando que a freqüência do tipo 2 é muito maior do que a do tipo 1. que pode ser confundido com um evento cerebrovascular agudo. a prevalência do diabetes de tipo 1 varia de 7 a 12 por 100.localizada no abdome -.8 % da população entre 30 e 69 anos. por quase não apresentar sintomas. seguido das complicações arteriais cerebrais e em membros inferiores e pelo comprometimento das arteríolas em rins e retina. a inatividade física e o tabagismo. Importante ressaltar que o diabetes tipo 2. na maioria das vezes. situação esta encontrada no nosso e em outros países. USP. as doenças cardiovasculares constituem-se a maior causa de óbito em todas as regiões do Brasil. Dr. na maioria das vezes. A angina do peito pode ser definida como a presença de dor no peito ocasionada por sofrimento (isquemia) do músculo cardíaco (miocárdio). . a presença de obstrução aterosclerótica em artéria coronária. fundamentalmente angina do peito e infarto do miocárdio (52. José Carlos Nicolau1 Última Atualização: 8/10/2001 11:24:06 AM Autores: 1 Livre-Docente em Cardiologia . Os valores atingem 38.1% naquela acima de 64 anos.2% do total de óbitos por doença cardiovascular) e acidente vascular encefálico (32.9%).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Prof.7% no Sul.9% no Nordeste e 34.do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.br). Diretor da Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda do Instituto do Coração (InCor) . Disciplina de Cardiologia Departamento de Cardio-pneumologia Epidemiologia e Quadro Clínico Segundo dados do Ministério da Saúde (Datasus . As diferentes formas de apresentação da doença coronária (angina do peito e infarto do miocárdio) têm em comum. as que mais se correlacionam com mortalidade são a doença coronária. Dentre as doenças cardiovasculares.gov. variando entre 29.8% na faixa etária entre 50 e 64 anos. Pode ser dividida.datasus.http://www. e 47. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . O infarto agudo do miocárdio se caracteriza pela presença de dor precordial de duração prolongada (mais de 20-30 minutos) e. é a que tem pior prognóstico. No presente texto. dentre as diferentes formas de apresentação da doença arterial coronária. variando frequentemente a duração e o fenômeno desencadeante. na maioria das vezes ocorre independentemente de esforço físico e tem pior prognóstico do que a angina estável. A angina instável tem várias formas de apresentação. Copyright © 2001 IDS .de forma simplificada. em estável e instável. será abordada apenas a angina estável. A estável ocorre aos esforços físicos e geralmente se relaciona a uma obstrução aterosclerótica importante (maior de 70%) em uma ou mais das artérias coronárias. As características da dor são similares na angina do peito e no infarto do miocárdio. Pessimismo e negativismo. A doença cerebrovascular pode ser classificada em três grandes grupos (e cada um deles com inúmeras sub-divisões. A apresentação inicial de . caracterizando doenças específicas): o isquêmico. de conduta e prevenção. deram lugar a avanços fantásticos nos seus aspectos diagnósticos. as doenças cerebrovasculares representam uma das áreas da medicina que experimentam progressos cada vez mais rápidos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Fábio Iuji Yamamoto1 Última Atualização: 8/28/2002 11:50:13 AM Autores: 1 Serviço de Neurologia Clínica da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) constituem a primeira causa de morte entre as doenças cardiovasculares no Brasil. tanto no aspecto relativo às perdas econômicas quanto ao custo social gerado pela doença cerebrovascular. Por outro lado. Há grande impacto das doenças cerebrovasculares sobre a sociedade como um todo. onde os coeficientes são dos mais elevados quando comparados a países do hemisfério ocidental. principalmente entre mulheres. a hemorragia intracerebral e a hemorragia sub-aracnóide. atitudes comuns há menos que duas décadas. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Outros fatores. nos pacientes normotensos mais idosos. a hipertensão arterial predomina no grupo mais afetado entre os 40-69 anos. motivando a procura de pronto-socorro.5% dos casos atendidos.todos estes eventos é quase sempre aguda.7%. A hipertensão arterial é o fator de risco principal para o AVC. Copyright © 2001 IDS . a hemorragia intracerebral por 20. No Serviço de Neurologia de Emergência do Hospital das Clínicas da FMUSP. a angiopatia cerebral amilóide deve ser considerada no diagnóstico diferencial. A hemorragia intracerebral pode estar associada a malformações vasculares e ao uso de drogas em indivíduos com idade inferior a 40 anos. como o tabagismo. O AVC isquêmico associa-se ao processo aterotrombótico ou lacunar no território carotídeo e vértebro-basilar ou a embolia cardíaca.8% e a hemorragia subaracnóide por 15. os isquêmicos são responsáveis por 63. porém com intensidade menor do que ocorre com o risco de um infarto do miocárdio. de tal forma que a sua mortalidade e incidência podem ser consideradas como marcadores da prevalência da hipertensão em uma localidade. o diabetes e o colesterol elevado também contribuem. naqueles com mais de 75 anos. pois. Só o envelhecimento da população já é fator de aumento de sua prevalência. é observada em mais de 10% dos pacientes. As pessoas não morrem mais de doenças infecciosas. com o seu agravamento. de cardiopatia valvar ou isquêmica. A insuficiência cardíaca. pela sua característica clínica. sendo diagnosticada em menos de 2% entre os com menos de 55 anos. com mortalidade superior a 60% no primeiro ano.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Antonio Carlos Pereira Barretto1 José Antonio Franchini Ramires1 Última Atualização: 9/21/2001 6:47:46 AM 1 Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença que vem se tornando mais freqüente com o passar dos anos. nas formas avançadas. que. tem características de doença maligna. é doença limitante. . ficam mais velhas e acabam apresentando insuficiência cardíaca. mesmo nos dias de hoje. reduz substancialmente a qualidade de vida dos pacientes e. especialmente. nas fases tardias da doença. À semelhança dos sintomas. são os mais freqüentes. As despesas são ainda maiores se considerarmos os dias não trabalhados. como pulso alternante. variando de extremos. confusão mental. Nos casos de falência direita: estase jugular. clínico. noctúria. A insuficiência cardíaca foi a principal causa de hospitalização entre as doenças cardíacas. Fadiga e astenia são sintomas também freqüentes. O mesmo se aplica aos seguros saúde e pacientes privados. é uma das doenças que onera muito os serviços de saúde pública e privada. como oligúria. estes últimos especialmente nos idosos. teremos diferentes sinais. edema de membros inferiores e. enquanto aqueles crônicos.Ao lado deste cortejo clínico. ortopnéia. Ao exame físico.6% das despesas com hospitalizações no ano de 1998. especificamente. pela sua freqüência. prejuízo da memória e insônia. Achados cardíacos denotando disfunção ventricular incluem ritmo de galope com terceira bulha patológica. apresentam-se malnutridos e até caquéticos. Nos casos com falência esquerda. Outras alterações. . geralmente. náuseas. de maneira importante. são também observados com certa freqüência. a análise de sinais e sintomas mantém-se como a principal maneira para se diagnosticar a IC. se houve tempo suficiente para que os mecanismos compensatórios sejam acionados ou para que ocorra retenção hídrica e o fluido se acumule no espaço intersticial. A manifestação clínica depende. obstipação ou diarréia e dor abdominal difusa. são encontrados sinais clínicos que variam com o grau e a cronicidade da doença. vômitos. até disfunção ventricular esquerda assintomática ou leve. Mesmo com todo o avanço tecnológico e científico dos últimos anos. plenitude pós-prandial. sopros sistólicos em áreas mitral e tricúspide. não havendo exame complementar capaz de definir de maneira única e objetiva a presença desta síndrome. eminentemente. tendo o governo gasto R$ 150 milhões no tratamento. secundários à dilatação ventricular e hiperfonese do componente pulmonar da segunda bulha podem ser observados. O principal sintoma da insuficiência ventricular esquerda é a dispnéia nas suas várias formas de apresentação: aos esforços. da rapidez com que a síndrome se desenvolve e. nas formas mais avançadas. A insuficiência cardíaca pode apresentar-se de diferentes maneiras. poderemos encontrar estertores finos em bases pulmonares. Desconforto em hipocôndrio e flanco direito (hepatomegalia e distensão da cápsula de Glisson) e sintomas gastrointestinais. Alguns sintomas estão relacionados especificamente a falência do ventrículo direito determinada pelo acúmulo generalizado de fluidos. anasarca com derrame pleural e ascite. Alguns outros sintomas. O diagnóstico da IC é. dependendo da câmara acometida. hepatomegalia. dispnéia de repouso até edema agudo de pulmão. como insuficiência aguda da bomba com edema agudo de pulmão ou choque cardiogênico. os gastos familiares na assistência ao doente etc. dispnéia paroxística noturna. equivalente a 4. sendo a expressão clínica da hipertensão venocapilar pulmonar. o estado geral de pacientes com IC de recente início pode ser relativamente bom. Desta forma. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A insuficiência arterial dos membros tem quadro clínico bastante característico. Consiste na dor muscular. mas podem causar isquemia importante.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Pedro PuechLeão1 Última Atualização: 9/3/2001 9:27:16 AM Autores: 1 Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da USP Epidemiologia e Quadro Clínico A principal causa de insuficiência arterial dos membros é a aterosclerose. Ela responde por mais de 90% dos casos. O diagnóstico etiológico começa pela idade: a aterosclerose atinge os indivíduos acima de 50 anos. dor isquêmica de repouso e necrose tecidual. As doenças arteriais inflamatórias (arterites) são menos freqüentes. ser diagnosticada apenas com base na história e exame físico. aumentando de intensidade até obrigar o paciente a parar. que aparece após andar uma certa distância. enquanto as arterites ocorrem antes dessa idade. O quadro depende da gravidade das lesões e se manifesta de três formas distintas: claudicação intermitente. Por si . podendo. quase sempre. Claudicação intermitente: É um sintoma característico e patognomônico. Na anamnese. nem ao iniciar a marcha. o paciente pode continuar andando se diminuir o ritmo. portanto. A dor aparece após andar alguma distância. Copyright © 2001 IDS . ou seja. mais intensa na extremidade: dedos e dorso do pé. porque a circulação aumenta pela ação da gravidade. 3. constante e sempre presente nas mesmas circunstâncias. se insistir.só. surgirá a claudicação conforme descrito acima. ocorre principalmente à noite. mesmo que o paciente fique em pé. As características que permitem reconhecer a claudicação intermitente são: 1. A dor isquêmica de repouso pode ser acompanhada de formigamento e adormecimento dos dedos. na maioria deles. instalada a dor. uma vez tendo parado. faz o diagnóstico de insuficiência arterial. 4. um sintoma característico e inconfundível. 2. Portanto. Estes quase sempre melhoram na posição sentada ou em pé. para só voltar após nova caminhada na mesma distância A claudicação intermitente é. será obrigado a parar. O sintoma é. embora a distância que o paciente consegue caminhar sem dor possa variar dependendo de fatores ambientais e do terreno. para não confundi-lo com outras manifestações dolorosas dos membros. a dor cede completamente em alguns minutos. Dor isquêmica de repouso: Esta representa uma insuficiência arterial mais avançada. ela oscila dentro de uma determinada faixa. O paciente sente dor de forte intensidade mesmo parado. chegando a impedir o sono. portanto.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . O ato de levantar-se e dar alguns passos pode melhorar a dor. mas. não existe um dia em que o indivíduo pode andar longas distâncias sem dor. o paciente nunca sente dor quando está parado. se o paciente decidir empreender uma caminhada. A dor é em queimação. Porém. Diferencia-se de outros quadros dolorosos pelo fato de piorar quando o paciente se deita. é importante caracterizar bem o sintoma. Morato Castro1 Jorge Kalil1 Última Atualização: 8/10/2001 11:24:52 AM Serviço de Imunologia do Hospital das Clínicas e Disciplina de Alergia e Imunopatologia da Faculdade de Medicina da USP 1 Rinite alérgica Alergia a veneno de insetos Dermatite atópica Reação adversa a drogas Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Autores: Fábio F. . Estima-se 20% dos adultos terá ao menos um episódio de rino-sinusite ao longo de suas vidas. . Se incluirmos no diagnóstico o processo inflamatório que acomete a mucosa do nariz e seios paranasais em gripes e resfriados comuns (infecções virais). químicos ou microbiológicos. Estima-se que no Brasil cerca de 15 milhões de pessoas tem rino-sinusite a cada ano. ambientais e sócio-econômicos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Ricardo Ferreira Bento1 Aroldo Miniti2 Última Atualização: 9/5/2001 6:55:16 AM 1 2 Professor Associado de Otorrinolaringologia da FMUSP Professor Titular de Otorrinolaringologia da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A rino-sinusite é doença de grande incidência entre adultos e crianças. sendo a incidência influenciadas por fatores regionais. a incidências anual por habitante chegará a duas por ano em adultos e até quatro vezes ao ano em crianças. É definida como uma inflamação específica da mucosa que forra as cavidades paranasais ou seios da face causada por agentes físico. osteomielites. Proteus mirabilis e Escherichia coli. Em infecções do seio maxilar relacionadas a problemas dentários. predominando cocos anaeróbios e Bacterióides sp.Os seios paranasais são quatro estruturas pares (seios maxilares. etmoidais. irites. De maneira prática classificamos a rino-sinusite em aguda (menos de quatro semanas) e crônica sendo o diagnóstico baseado em estimativas da duração da inflamação. com retorno das características normais da mucosa. impedindo a drenagem normal das secreções.meningite. trombose de seios venosos e abscesso cerebral. Vários estudos mostram a Pseudomonas aeruginosa como a mais comum. coroidites. Em imunodeprimidos podemos encontrar infecção fúngica. a resposta seria reversível através de tratamento adequado. escierites. Copyright © 2001 IDS . Na rino-sinusite crônica. No processo agudo. Os agentes infecciosos da rinosinusite aguda são o Streptococus pneumonie e o Hemophilus influenzae (responsáveis por 60 % dos casos). Nas infecções mistas (aeróbios e anaeróbios) o H.. Na rino-sinusite hospitalar as bactérias gram negativas predominam. Staphylococcus aureus. revestidos pela mucosa nasal que se invaginou pelos orifícios de comunicação. A inflamação crônica implica em uma contínua resposta inflamatória com necrose. O movimento ciliar na mucosa sinusal drena o muco sinusal para as fossas nasais. retinites. as infecções anaeróbias e estreptocócicas são as mais comuns. conjuntivites. uveites e coriorretinites. abscesso epidural. Tanto na rino-sinusite aguda como na crônica. As complicações das rino-sinusites são raras. esfenoidais e frontais). Enterobacter sp. seguida pela Klebsiela pneumoniae. o epitélio ciliado do forramento cavitário é destruído ou inativado.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . são predominantes. fibrose e supuração ativa presentes ao mesmo tempo levando a alterações irreversíveis. influenzae e o Streptococus sp. (8%) e Moraxella Catharralis (4% em adultos e até 20% em crianças). os anaeróbios tem um papel relevante (cerca de 90%). ceratites. porém a alta incidência da afecção na população implica que as rino-sinusites tenham um papel no aparecimento de dacriocistite supurada (infecção do saco lacrimal). Em 1997. Os óbitos por asma representaram cerca de 0. foi de 8.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Rafael Stelmach1 Alberto Cukier2 Última Atualização: 9/21/2001 6:50:12 AM 1 2 Professor doutor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Professor livre docente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia A prevalência mundial de asma brônquica em crianças e adolescentes oscila entre 5% e 22%.4%.8% do total de óbitos na população. por exemplo. O incremento médio anual no Rio Grande do Sul.672 óbitos por asma no país. porém taxas estáveis foram verificadas no Estado de São Paulo. Em serviços de pediatria. ocorreram 2. O desconhecimento . Esta é uma característica da doença: maior morbidade e menor letalidade. entre 1970 e 1992. na faixa etária de 5 a 19 anos. A prevalência cumulativa média neste estudo foi de 13%. a asma é responsável por aproximadamente 5% das consultas ambulatoriais e até 16% das consultas de emergência. Observou-se aumento de mortalidade por asma em várias regiões brasileiras entre a década de 70 e a de 90. avaliada em estudo internacional que contou com dados de cinco capitais brasileiras. com conseqüente aumento do tônus das vias aéreas. que se correlaciona com a gravidade da asma. Este ciclo inflamatório leva à destruição do epitélio de revestimento das vias aéreas e à exposição de terminações nervosas. e não mais simplesmente ao do broncoespasmo. que evolui com crises quando um indivíduo sensível é submetido a um estímulo nas vias aéreas. perpetua-se a hiperreatividade. bem como a ausência de um programa de educação e tratamento padronizados podem justificar parte destes números. É uma doença incurável. ocorre a chamada reação dual em que. Como conseqüência. desencadeando a sintomatologia. deram clareza aos processos fisiopatológicos da asma.sobre o caráter inflamatório da doença. hipersecreção mucosa e edema das vias aéreas. sibilância e dispnéia. o fluxo aéreo se reduz. Estas permanecem neste estado de hiperreatividade por vários dias. Em decorrência. Estes conceitos. aproximadamente 6 horas após o estímulo inicial. Copyright © 2001 IDS . Há uma imediata ativação de células inflamatórias e liberação de mediadores. primordialmente vinculados a um processo inflamatório persistente. Caso novos estímulos desta ou de outra natureza ocorram. ocorre uma segunda redução do fluxo aéreo. Em alguns pacientes. com implicações diretas no tratamento. Esta compreensão da patogenia produziu substancial mudança na classificação da gravidade da asma. há contração da musculatura lisa dos brônquios. desenvolvidos na última década. Asma brônquica é uma doença crônica das vias aéreas que se manifesta por episódios recorrentes de tosse seca.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . facilitando o acesso dos mediadores aos receptores irritativos. que passou a ser direcionado ao controle da inflamação. como pelo custo do tratamento. O tabagismo é a causa predominante. Devido a seu caráter progressivo e incapacitante. de progressão lenta e irreversível. a expectoração e a dispnéia. a DPOC acarreta impacto econômico considerável.Departamento de Cardio-Pneumologia Professor Doutor da Disciplina de Pneumologia da FMUSP . com história de tosse e expectoração . tanto pelo absenteísmo e aposentadorias precoces.Departamento de Cardio-Pneumologia Quadro clínico e Epidemiologia A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma entidade clínica caracterizada pela obstrução ou limitação crônica ao fluxo expiratório. Os sintomas predominantes são a tosse. sendo os pacientes acometidos geralmente pelos dois componentes simultaneamente. a bronquite crônica e o enfisema pulmonar.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Alberto Cukier1 Rafael Stelmach2 Última Atualização: 9/21/2001 6:54:32 AM 1 2 Professor Livre Docente da Disciplina de Pneumologia da FMUSP . responsável por mais de 90% dos casos da doença. em grau variável. Este conceito engloba duas entidades. O paciente portador de DPOC habitualmente é um fumante ou ex-fumante. Aqueles em que predomina a bronquite crônica. ascite. Naqueles pacientes com hipóxia crônica. timpanismo. cianóticos.de longa data. que. com sinais de insuficiência cardíaca direita. Nestes casos. os pacientes tendem a evoluir com exacerbações agudas. hepatomegalia e edema de membros inferiores podem ser observados. taquipnéicos. os doentes costumam se apresentar com edema dos membros inferiores e cianose. utilizando os músculos acessórios da respiração. O exame físico pode ser normal. sopro tricúspide. Nos casos em que se desenvolve cor pulmonale. Os pacientes com enfisema mais pronunciado tendem a ser magros. quando aumenta o grau da dispnéia. pois gera incapacidade e tende a ser progressiva. Estes sintomas precedem ou são concomitantes ao aparecimento de dispnéia em cerca de 75% dos casos. têm tendência à obesidade. o desenvolvimento de cor pulmonale não é incomum. com tórax em barril. a tosse e o volume da expectoração.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . hiperfonese de segunda bulha. estase jugular. Copyright © 2001 IDS . ao lado das manifestações clínicas crônicas. Durante as exacerbações é freqüente a sibilância. se torna amarelada. freqüentemente. Crepitações podem ser audíveis particularmente nos pacientes bronquíticos. A dispnéia é o sintoma principal. são menos dispnéicos. Caracteristicamente. por outro lado. A ausculta pulmonar tenderá a revelar diminuição do murmúrio vesicular quando a obstrução for muito acentuada ou na presença de enfisema. é a segunda maior ocorrência de câncer no sexo masculino e a sexta no sexo feminino.000 casos novos por ano. Nos Estados Unidos. A doença é mais freqüente no sexo masculino. em pessoas com idade acima de 40 anos e principalmente na faixa etária de 60 anos. tendo sido responsável por cerca de 13. Jatene1 Wanderley M. .000 casos novos no ano de 2000. O câncer de pulmão é mais freqüente.500 homens e 3. No mundo.000 mortes no ano de 1997 (9. no Brasil.500 mulheres).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Fabio B. Bernardo2 Última Atualização: 9/5/2001 6:59:16 AM 1 2 Diretor da Clínica de Cirurgia Torácica do HCFMUSP Médico Assistente de Cirurgia Torácica do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia O câncer de pulmão. foram registrados 164. o câncer de pulmão é a causa mais freqüente de morte relacionada ao câncer e a segunda maior incidência de câncer em ambos os sexos. ainda. tendo a incidência no sexo feminino aumentado em 22% na última década. com estimativa de 20. têm sido associada de maneira menos freqüente ao câncer de pulmão. Copyright © 2001 IDS . o risco é.O tabagismo é o principal fator de risco para o câncer pulmonar. como a exposição ao gás radônio (gás radioativo que pode se acumular no solo. Comparado com outros tipos celulares de câncer de pulmão. que. é considerada a segunda maior causa de câncer de pulmão. têm o potencial de cura com a ressecção cirúrgica. cromo e níquel.). Evitar a exposição a pessoas que estejam fumando. 22 vezes e 12 vezes maior que o risco dos não-fumantes. bem como aos demais fatores sabidamente relacionados com o câncer de pulmão (radônio. com índices 30% acima dos verificados em não-fumantes. quando localizados. como o asbesto. não-expostos. urânio. maior o risco. Na prevenção do câncer de pulmão. o carcinoma de pequenas células tem a maior tendência de ampla disseminação. mas é o mais responsivo à radio e à quimioterapia. a medida mais importante a ser tomada é não fumar. asbesto etc. Além disso.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Não fumantes expostos a fumantes têm também maior risco de desenvolver câncer de pulmão. com sobrevida média após o diagnóstico de 2 a 4 meses. Quanto maior o tempo e a quantidade de cigarros fumados. nos Estados Unidos. adenocarcinoma e carcinoma de grandes células. incluindo epidermóide ou carcinoma escamoso. a exposição a substâncias químicas. nas fundações de construções). respectivamente. O câncer de pulmão pode ser dividido em dois grupos principais: não-pequenas células e de pequenas células. Câncer de pulmão não-pequenas células (80%): é representado por um conjunto heterogêneo de três tipos histológicos distintos de câncer de pulmão. também são medidas preventivas. Câncer de pulmão de pequenas células (20%): estes tumores são de origem neuroendócrina e são muito agressivos. Estes tipos histológicos são freqüentemente classificados em conjunto porque. Assim. no homem e na mulher. Acredita-se que mais de 80% dos casos sejam resultantes do tabagismo. Há outros fatores relacionados com o desenvolvimento do câncer pulmonar. Disciplina de Endocrinologia. significativamente. nos últimos anos. A prevalência exata da tireotoxicose na população geral é desconhecida e depende tanto da distribuição geográfica como da acurácia diagnóstica. Departamento de Clínica Médica da FMUSP Professor Titular. Esta última tem melhorado.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Meyer Knobel1 Éder Carlos Rocha Quintão2 Última Atualização: 9/13/2001 11:07:56 AM 1 2 Professor Livre-Docente. Disciplina de Endocrinologia. A tireotoxicose pode originar-se de várias causas: Causas Doença de Graves Mecanismo Estimulação tireóidea anormal por anticorpos anti-receptor do TSH . Departamento de Clínica Médica da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia HIPERTIREOIDISMO Hipertireoidismo é uma condição clínica caracterizada pelo aumento da secreção de hormônios tireóideos (denominado tireotoxicose) devido à hiperfunção glandular. O excesso de hormônios tireóideos livres circulantes provoca manifestações clínicas. dificultando o diagnóstico do hipertireoidismo. pacientes de áreas endêmicas de bócio. hCG = gonadotrofina coriônica A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo franco. pacientes com bócio preexistente não-endêmico Interação do hCG aos receptores de TSH Superprodução de TSH Tireotoxicose induzida por iodeto Tumores trofoblásticos (mola hidatidiforme. Todos. coriocarcinoma) Adenoma hipofisário produtor de TSH TSH = hormônio estimulador da tireóide. HIPOTIREOIDISMO O hipotireoidismo define síndrome clínica e bioquímica. provocando sintomas e sinais evidentes de comprometimento sistêmico. Em outros. em ordem decrescente de freqüência são: (1) doença de Hashimoto. Tem etiologia autoimune. antisépticos tópicos [Povidine]) em portadores de nódulos autônomos. As causas mais comuns de hipotireoidismo. ativação constitutiva de receptores de TSH Múltiplos nódulos autônomos funcionantes Doença tireóidea auto-imune decorrente da superposição das doenças de Graves e Hashimoto Sobrecarga de iodo (constrastes radiológicos. está justificada a triagem laboratorial de rotina na população em geral. o distúrbio é franco. sem a ajuda de recursos laboratoriais. A avaliação clínica e laboratorial permite distinguir entre portadores da forma subclínica (assintomático e apresentando níveis séricos normais de hormônios tireóideos) e branda. as evidências clínicas são inespecíficas.Nódulo hiperfuncionante Bócio multinodular tóxico "Hashitoxicose" Adenoma folicular autônomo. Em alguns pacientes. que refletem uma exacerbação dos seus efeitos metabólicos. (2) terapia do hipertireoidismo . entretanto. mas a incidência aumenta com a idade em ambos os sexos. resultante da diminuição da produção e da redução dos níveis circulantes dos hormônios tireóideos e reversível com a reposição hormonal deficiente. caracterizada pela presença de anticorpos estimuladores dirigidos contra o receptor da tireotrofina (TSH). É mais comum em mulheres que homens. pode ocasionar espectro variável de sintomas. Em outros pacientes. com pico entre 40 e 60 anos. doença de Graves. exibem concentrações circulantes elevadas de hormônio estimulador da tireóide (TSH). amiodarona. Como o desenvolvimento dos sintomas e sinais de hipotireoidismo é tipicamente insidioso e a prevalência da forma subclínica é estimada em 40%. Exibe espectro clínico variável. o quadro clínico é inequívoco. Conseqüentemente. (3) terapia prévia de hipertireoidismo com drogas antitireóideas. (5) uso de drogas (lítio. (8) deficiência de iodo e (8) resistência generalizada ao hormônio tireóideo. amiodarona.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .com 131I. iodeto. (4) pós-parto (transitório em 60-70% dos casos). (7) tireoidite subaguda. (6) hipotireoidismo central (hipofisário ou hipotalâmico). (3) tireoidectomia subtotal para hipertireoidismo ou tumor. interferon alfa). Copyright © 2001 IDS . Níveis de hemoglobina indicativos de anemia ao nível do mar * Grupos por faixa etária/sexo 6 meses a 5 anos Hemoglobina (g/dl) <11 . é definida como uma redução nos níveis de hemoglobina do sangue. Determinar os níveis normais de hemoglobina não é fácil. Tabela 1. Por isso. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu estes parâmetros. baseando-se em estudos de âmbito mundial (tabela 1). o mais frequente sinal encontrado na prática clínica.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Prof Sandra Gualandro1 Última Atualização: 8/10/2001 11:30:06 AM Autores: 1 Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia Anemia. são necessários parâmetros para estudar populações e servir de referência na prática clínica. porque cada indivíduo tem a concentração de hemoglobina adequada à sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. Copyright © 2001 IDS . 405. mais intensos os sintomas.5 bilhão de pessoas e predominando nos países em desenvolvimento. existem outros tipos de anemia em que o ferro está em níveis normais ou até em excesso. Quanto mais abrupta a queda no volume sanguíneo e/ou nos níveis de hemoglobina. Nas anemias de instalação lenta. 1968 <12 <13 <12 <11 Anemia é sempre sinal secundário de alguma doença. É fundamental. A doença de base ou doenças associadas também interferem na intensidade das manifestações clínicas e na adaptação do paciente à anemia.6 a 14 anos Homens adultos Mulheres adultas Mulheres grávidas *WHO technical support series no. podendo decorrer de múltiplas causas. A velocidade de desenvolvimento das alterações é crucial para a determinação da intensidade dos sintomas.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Embora a anemia ferropênica seja a doença de maior prevalência no mundo. nas anemias ferropênicas. como nas hemorragias agudas ou crises hemolíticas. associadas à capacidade compensatória dos sistemas pulmonar e cardiovascular. geralmente. o diagnóstico correto para a instituição da terapêutica adequada. acometendo cerca de 0. portanto. mesmo com níveis muito baixos de hemoglobina. como acontece. o paciente permanece assintomático ou oligossintomático. Os sintomas de anemia relacionam-se à redução na capacidade de transportar oxigênio do sangue e à alteração do volume sanguíneo total. deverá ocorrer a lise do trombo. localmente. às plaquetas e aos mecanismos de coagulação/ fibrinólise. o sangue deve manter-se no estado líquido. Para que todas essas atividades sejam realizadas adequadamente. permitindo que o vaso possa voltar a desempenhar adequadamente as suas funções preestabelecidas. de modo a permitir que ocorra a reparação do tecido lesado. Para tal. Ao conjunto desses mecanismos é dado o nome de hemostasia. depois da cicatrização tecidual. o organismo utiliza mecanismos ligados aos vasos (endotélio). quando houver qualquer lesão na parede vascular. quando dentro dos vasos. solidificando-se.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Dr. . Como o tampão hemostático formado irá alterar as propriedades reológicas do vaso acometido. Elbio Antonio D'Amico1 Última Atualização: 9/5/2001 6:59:58 AM 1 Médico Assistente de Hematologia do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A conservação do volume sangüíneo circulante normal dentro do compartimento intravascular é fundamental para manutenção da função tecidual fisiológica. que podem ser congênitas ou adquiridas. sendo as últimas as mais comuns na prática médica. plaquetárias ou dos mecanismos de coagulação/fibrinólise. mas é particularmente mais comum nas plaquetopenias. Como esses procedimentos associam-se a um tecido ósseo não-compressível. particularmente nas hemofilias. Serão abordados somente os distúrbios hemorrágicos. outros podem supervalorizá-los. no intuito de poder classificar o distúrbio hemorrágico como congênito ou adquirido. apresentam a mesma alteração hemostática. Epistaxe pode ocorrer em várias condições hemorrágicas. As características da manifestação hemorrágica podem orientar quanto ao diagnóstico do tipo de anormalidade hemostática. deve-se pensar . a presença de hemorragia após esse procedimento não é muito valorizável como parâmetro de normalidade. A história clínica de manifestações hemorrágicas algumas vezes é difícil de ser obtida.Os distúrbios ou anormalidades hemostáticas podem manifestar-se clinicamente através de duas sintomatologias opostas: as manifestações hemorrágicas e as manifestações vasooclusivas ou trombóticas. deve-se observar se. Estes podem ocorrer devido a alterações vasculares. Por exemplo. As equimoses são observadas em qualquer tipo de diátese hemorrágica. podendo também levar a conclusões erradas. Quando sempre unilaterais. então. ou vasculares. ao se questionar sobre manifestações hemorrágicas cutâneas pós-traumáticas. Porém. Assim sendo. As hemorragias profundas do tecido subcutâneo. Muitas mulheres podem referir períodos menstruais com duração e intensidade de fluxo normais. Quanto às exodontias. mais comumente. eventos traumáticos da mesma intensidade levam ou não a sangramentos de intensidade comparável ou não. que são hemorragias puntiformes originadas de alças capilares dérmicas. Nas pessoas normais. podem. é oportuno localizar no tempo as manifestações hemorrágicas e os procedimentos cirúrgicos realizados. onde as hemartroses (sangramentos intra-articulares) espontâneas são manifestações características. é de grande importância. para outras pessoas. deve-se questionar sobre o número e qual o dente extraído. nas coagulopatias congênitas. Considerações semelhantes podem ser feitas quanto à adenoamidalectomia. eventualmente. O questionamento sobre procedimentos cirúrgicos. uma vez que estas situações avaliam o sistema hemostático melhor do que qualquer teste laboratorial. são mais valorizáveis as hemorragias que ocorrem após a extração de um pequeno incisivo do que após a extração de um grande molar. Enquanto alguns pacientes interpretam seus sangramentos como normais. a realização ou não de suturas e a necessidade ou não de retorno ao odontólogo para o controle do sangramento. a epistaxe tende a ocorrer nos meses mais secos. a sua ausência atesta um bom estado do sistema hemostático. Nas alterações plaquetárias podem ainda ocorrer sangramentos superficiais originados das mucosas nasal. Porém. Como muitas pessoas normais podem apresentar maior sangramento após a extração de um molar. observar a presença de menometrorragia. regiões retroperitoneais e órgãos intra-abdominais são observadas. é sempre importante comparar as respostas hemostáticas dos pacientes com as de seus familiares próximos ou conhecidos. quando confrontadas com outras mulheres normais. são quase sempre observadas nas alterações plaquetárias. aos quais o paciente tenha sido submetido. gastrointestinal e gênito-urinária. porque comparam com familiares próximos (mãe e irmãs) que. As petéquias. particularmente crianças. músculos. Ainda neste contexto. doença de von Willebrand e teleangiectasia hemorrágica hereditária. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . enquanto que. Copyright © 2001 IDS . uremia. particularmente nos pacientes sob terapia anticoagulante.em lesão local. as hemorragias iniciam posteriormente (idade adulta). doença de von Willebrand e uso de anticoagulantes orais. Nas crianças. pode ocorrer nas alterações plaquetárias. doença de von Willebrand e uremia. Como muitas das doenças congênitas são hereditárias. Hemorragia gastrointestinal pode ocorrer em qualquer diátese hemorrágica. teleangiectasia hemorrágica hereditária. as manifestações começam na infância. Embora existam exceções. A primeira condição costuma-se associar à deficiência do fator XIII. além de resultar de doença local. disproteinemias e escorbuto. Sangramento gengival. o estudo familiar pode ser útil e característico. nas condições adquiridas. Hematúria pode ocorrer nos distúrbios plaquetários. O questionamento sobre a época de início do aparecimento dos primeiros sangramentos é útil para se diferenciar as tendências hemorrágicas congênitas das adquiridas. questões importantes referem-se a sangramentos associados à queda do coto umbilical e com a erupção dos dentes. nas doenças congênitas. hemofilias. afibrinogenemia e deficiência do fator VII. alterações plaquetárias (incluindo a trombocitemia essencial). com etiologia desconhecida. com prevalência entre 0. É caracterizada pelo comprometimento de pequenas e grandes articulações (artrite) de forma progressiva e aditiva.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Yeda Magalhães Laurindo1 Última Atualização: 8/16/2001 9:15:26 AM Autores: 1 Professora assistente doutora do serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Epidemiologia e Quadro Clínico A artrite reumatóide é uma doença universal. O início da doença ocorre. auto-imune. . manifesta-se clinicamente como artrite e laboratorialmente pelo aumento das chamadas provas de atividade inflamatória inespecíficas. causando deformidade e gradativa perda funcional. com a maior incidência em torno dos 45 anos. causando destruição da cartilagem e osso com conseqüente incapacidade física. entre 20 e 60 anos de idade. habitualmente. resume seus principais elementos: inflamação crônica característica básica da artrite reumatóide. Esta definição. embora complexa. A inflamação. O caráter crônico.5 a 1% na população adulta. Trata-se de uma doença inflamatória crônica. sistêmica. implica na presença de mecanismos inflamatórios e imunológicos que perpetuam esta inflamação. inicialmente da membrana sinovial. persistente. Embora as manifestações clínicas características envolvam as articulações. O envolvimento das pequenas articulações das mãos (punhos. com participação do sistema imunológico. deter a destruição articular e a incapacidade funcional é o objetivo do tratamento. Está diretamente associada à morbidade da doença e deve ser evitada. Tradicionalmente. Entretanto. A perda funcional durante a fase aguda da doença é causada pela dor e edema das articulações. interfalangeanas proximais) e pés (metatarsofalangeanas) é particularmente importante para o diagnóstico e definição da doença. Entretanto. em cerca de 60-80% dos pacientes.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Posteriormente. Mencionamos "controle" ou "remissão" de doença. assume caráter permanente como consequencia da destruição cartilaginosa e óssea. Importante destacar que é uma doença complexa. A manifestação clínica característica da doença é a artrite persistente. Minimizar. edema das metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais. botoneira e martelo. A detecção do chamado fator reumatóide (auto-anticorpo que reconhece como antígeno a porção constante de outro anticorpo). multifatorial. Atualmente. para o paciente. acometendo pequenas e grandes articulações periféricas de forma simétrica e aditiva. nódulos e vasculites. Copyright © 2001 IDS . acometimento pulmonar e hematológico. dedos em pescoço de cisne. com predisposição genética e influência de fatores ambientais. atrofia da musculatura interóssea. pois isto implicaria na eliminação de um agente causal que desconhecemos. metacarpofalangeanas. mal-estar. Este é um conceito fundamental: como não conhecemos o agente etiológico. hormonal (predomina em mulheres na proporção de 3:1. estima-se que mais de 50% dos indivíduos afetados apresentem dificuldades no desempenho das atividades profissionais após dez anos de doença. linfoadenopatia. desvio ulnar dos dedos. muitas destas deformidades são tardias. não consideramos ou não falamos em cura. nos referimos à chamada "mão reumatóide": alargamento dos punhos. reflete o caráter auto-imune da doença. permanecer assintomático por longos períodos equivale a uma "verdadeira cura". outros órgãos e sistemas podem ser acometidos. resultado de lesões irreversíveis da cartilagem e osso e devem ser evitadas com diagnóstico e tratamento precoces. geralmente melhora na gravidez e piora durante a amamentação). perda de peso. Os pacientes podem apresentar febre. . e contínua e difusa com a progressão da artrose. isto é.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Ricardo Fuller1 Última Atualização: 8/10/2001 11:26:48 AM Autores: Responsável pelo Grupo de Osteoartrose do Serviço de Reumatologiado do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP 1 Epidemiologia e Quadro Clínico A osteoartrose ou artrose é doença de alta prevalência. na maioria das vezes. Pode ocorrer rigidez matinal fugaz. aparece com o início do movimento (dor protocinética) e melhora com o repouso. a qual tende a ser mais constante e prolongada. o que permite diferenciá-la. A osteoartrose foi a causa do impedimento laborativo em 7. de início fugaz e episódica. faz-se necessário o diagnóstico diferencial com artrite reumatóide. que ocorre na artrite da doença reumatóide.6% das faltas ao trabalho (ocupando o terceiro lugar das causas de incapacidade. No Brasil. geralmente de poucos minutos. após as doenças mentais e as cardiovasculares). porém pode afetar indivíduos mais jovens. da dor com características inflamatórias. O sintoma dominante da osteoartrose é a dor articular. atingindo 10% da população acima dos 60 anos.8% dos casos. Tem característica mecânica. caso se estenda por mais de meia hora. as doenças osteoarticulares foram responsáveis por 10. que decorre da sobrecarga no movimento de pinça entre o polegar e os demais dedos. se presentes. as articulações mais afetadas são as interfalangeanas distais.No exame físico. varismo e valgismo e lesões meniscais e traumas. Deformidade. Essa forma é considerada geneticamente determinada. Os sintomas são dor local e sintomas neurológicos (tanto sensitivos como parestesias como motores) decorrentes de compressão radicular pelos osteófitos. A amplitude do movimento articular pode ficar reduzida. Nas mãos. as interfalangeanas proximais. quadris e coluna). Os sinais inflamatórios. são brandos. As articulações mais acometidas são as das mãos e as de carga (joelhos. detectado pela palpação da articulação durante o movimento de flexo-extensão. Pode acometer as articulações interapofisárias e as intervertebrais. predominando no sexo feminino.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . apresenta-se ainda como muito frequente a artrose da primeira carpo-metacarpiana. sendo característica. a região cervical e lombar são as mais atingidas. Em alguns casos. Nas mãos. Copyright © 2001 IDS . a articulação comprometida mostra-se dolorosa à palpação e mobilização. Na coluna. há presença de derrame articular. A artrose de joelhos é freqüentemente secundária à obesidade. a presença de crepitação ao movimento. com a formação de nódulos de Heberden e Bouchard respectivamente. falta de alinhamento e instabilidade articulares podem ocorrer. A escoliose e a hiperlordose lombar favorecem a osteoartrose da coluna. nessa articulação. A musculatura correspondente à articulação pode estar hipotrofiada. No Brasil. sais biliares e Helicobacter pylori) e defensivos. com os tratamentos de erradicação do Helicobacter pylori. ainda. mas calcula-se que 10% da população têm. não há números oficiais. Vários fatores influenciam o equilibrio entre a agressão e defesa da mucosa. pepsina. a quase totalidade das úlceras gástricas e duodenais têm relação com a presença do Helicobacter pylori. . porém. tiveram ou terão úlcera. a melhora das condições de vida dos indivíduos. A tendência. Na ausência de antiinflamátorios nãoesteróides e de gastrinoma. porque. é que a prevalência da doença esteja caindo. o que contribui para a não-contaminação. as úlceras estão sob controle e há. responsáveis em manter a integridade da mucosa (barreira mucosa. fluxo sanguineo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Jaime Natan Eisig1 Antônio Atílio Laudanna2 Última Atualização: 9/21/2001 7:21:52 AM 1 Médico Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Clinica do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 2 Professor Titular de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia A úlcera péptica decorre de um desequilíbrio entre os fatores agressivos (HCl. regeneração epitelial). mostraram que 50% das crianças e 90% da população adulta tinham a infecção. sendo adquirida nos primeiros meses de vida. Outros sintomas dispépticos. A pirose ou azia é comum nos pacientes com úlcera duodenal. O baixo nível sócio-econômico. é universalmente aceito que exista participação de um fator psicossomático na dinâmica da doença ulcerosa. Após a descoberta do Helicobacter pylori. O exame físico nada acrescenta. de pessoa para pessoa pela via oro-oral ou fecal-oral. mas não existe comprovação científica de que algum desses fatores leve à incidência maior de úlcera do que aquela esperada na população em geral. são muito discretos. Nos países em desenvolvimento. Os sintomas referidos pelos pacientes não permitem diferenciar a úlcera duodenal e úlcera gástrica e. estenose ou . como hemorragia. Pesquisas efetuadas em 24 países em desenvolvimento. aspirina. queimadura ou desconforto na boca do estômago". a infecção pelo Helicobacter pylori é quase universal. O fato de o paciente ser despertado pela dor em meio à noite ("clocking") é sugestivo da presença da úlcera. representados por café. sialorréia. têm sido aventados como possíveis participantes na etiopatogenia da úlcera péptica. provavelmente. a infecção é menor. De um modo geral. Da mesma forma. Em mais da metade da população mundial. embora também não haja base científica para tal afirmação. em virtude da associação da úlcera duodenal com refluxo gastroesofágico.As úlceras da primeira porção do duodeno são cinco vezes mais frequentes que as do estômago. pode ser detectada a infecção pelo Helicobacter pylori. localizada no epigástrio. as precárias condições de vida e deficientes cuidados sanitários e de higiene representam significantes fatores de risco para a aquisição desta infecção. particularmente duodenal. O homem é o único hospedeiro conhecido por essa bactéria. as úlceras são mais frequentes no sexo masculino (1. a ingestão de alimentos às vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em quatro tempos: dói-come-passa-dói). Outra característica da dor da úlcera péptica é a periodicidade: períodos de acalmia (desaparecimento da dor por meses ou mesmo anos) intercalados por outros de atividade. vômitos não são próprios da úlcera péptica mas podem estar associados.5 a 3 vezes). em queimação. entre eles o Brasil. O que se acredita é que indivíduos que se alimentam mal e vivem sob tensão são mais susceptíveis a apresentar distúrbios digestivos. como eructação. algumas vezes. atípicos ou mesmo ausentes. ao passo que. A ritmicidade é relação íntima da dor com a alimentação: a melhora da dor com a ingestão de alimentos é relativamente frequente nos portadores de úlcera duodenal (chamado de dor em 3 tempos: dói-come-passa). leite. entre 50 a 70 anos. Em relação à idade. O modo de transmissão é. condimentos. mudou radicalmente o conceito de que a úlcera péptica fosse considerada especificamente uma doença cloridro-péptica: o consenso atual não deixa qualquer dúvida quanto à importância da bactéria na gênese da gastrite e da úlcera péptica. a não ser nos casos de complicações. Além da infecção pela bactéria. álcool. antiinflamatórios não-esteróides e esteróides em doses elevadas têm associação com úlcera péptica. Nos países desenvolvidos. flatulência. refrigerantes. entre os fatores ambientais . A dor sem mantém por semanas. a dor é habitualmente pouco intensa. apenas o fumo. Quando presente. de forma rítmica. mas não ao aparecimento de úlcera péptica. a úlcera duodenal ocorre entre 30 a 55 anos e a úlcera gástrica. em portadores de úlcera gástrica. náuseas. circunscrita e descrita como "dor de fome. Fatores dietéticos. perfuração. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Os sintomas surgem quando os cálculos migram na direção do ducto cístico. A presença de cálculos na vesícula biliar pode ser assintomática. Se os cálculos forem suficientemente pequenos. podem migrar em direção ao duodeno e causar obstrução da papila duodenal e. do ducto pancreático principal (ducto de Wirsung). são. com aparecimento de icterícia acompanhada ou não de febre (colangite). causando obstrução ou atingindo o colédoco. associadas à presença de cálculos no seu interior. ou inflamações da vesícula biliar. Os sintomas das colecistites relacionam-se à obstrução de ducto cístico e constam basicamente de (1) cólica localizada no epigástrico e irradiada para o hipocôndrio direito (75% dos casos). consequentemente. provocando pancreatite de diferentes níveis de gravidade. (2) a dor pode se irradiar para o hipocôndrio esquerdo e região dorsal . sendo causa freqüente de consultas médicas e gastos excessivos com exames diagnósticos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Marcel Cerqueira Cesar Machado1 Última Atualização: 8/10/2001 11:27:48 AM Autores: 1 Divisao de Clinica Cirurgica do Hospital das Clinicas da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia As colecistites. em geral. a vesícula biliar pode ser palpável. equivale a colecistite aguda. A dor em cólica melhora com antiespasmódico. Não se deve instituir tratamento cirúrgico de urgência à noite. Na ausência de peritonite o doente pode ser operado no dia seguinte. o que constitui situação rara. dada a possibilidade de complicações graves conseqüentes às intervenções cirúrgicas nestas circunstâncias. Nesta situação.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . na dependência do tipo físico do doente. (3) dor irradiada para a região pré-cordial simulando angina ou infarto. A complicação mais discutida da colecistite calculosa é o câncer da vesícula biliar. podendo o doente ser enviado a centro de maiores recursos ou ser a operação postergada por algumas horas. porém. No nosso meio. ou então ser enviado a centros médicos melhor equipados. A cirurgia de emergência está indicada na presença de perfuração da vesícula biliar. porém.com ou sem icterícia.7% dos doentes submetidos a colecistectomia. não por dias. como a Bolívia. a não ser na situação anteriormente citada. freqüentemente permanece dolorimento no hipocôndrio direito. sem as condições adequadas. A colecistite aguda é doença de tratamento cirúrgico de urgência. sua freqüência atinge a 1. com cobertura antibiótica. (4) náuseas e vômitos podem estar presentes. É complicação mais freqüente em outros países. Copyright © 2001 IDS . Chile e Japão. porém não de emergência. Estes dados surgerem migração de cálculos para o colédoco com suspeita de pancreatite aguda. esta freqüência aumenta com a idade: em pacientes acima de 65 anos de idade a freqüência de câncer incidental ultrapassa 5%. A não-melhora da dor e a sua persistência no hipocôndrio direito associada ou não a plastrão palpável a este nível. geralmente. com peritonite. Após a crise aguda. podendo o doente apresentar febre. com descompressão brusca e dolorosa e piora da dor com tosse ou respiração profunda. os divertículos são de base larga e habitualmente distribuídos ao longo do cólon. podendo o descendente também estar comprometido. sendo raramente encontrados no reto. Esta forma é mais comum após a quinta década de vida e tem como complicação o sangramento. Diverticulite de cólon direito é encontrada apenas em japoneses e chineses. b) hipertônica . Estima-se que 30% da população com mais de 45 anos de idade apresente doença diverticular e que 10 a 25% deles possam vir a desenvolver diverticulite.os divertículos são de cólon estreito e a parede intestinal comprometida tende a ser espessada.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Raul Cutait1 Última Atualização: 8/10/2001 11:28:02 AM Autores: 1 Professor associado do departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia Os divertículos do intestino grosso correspondem a herniações de mucosa que podem ocorrer em todo o cólon. Esta condição afeta preferencialmente adultos jovens e se associa a infecções (diverticulite). caracterizam a chamada doença diverticular. O sigmóide é o segmento mais afetado. a moléstia diverticular é classificada nas seguintes formas: a) hipotônica . De acordo com as características dos divertículos. c) mista .alguns pacientes . Quando presentes. 5) obstrução. A diverticulite aguda pode se manifestar de maneiras distintas: 1) inflamação ou abscesso da parede intestinal. 2) perfuração com peritonite localizada. Copyright © 2001 IDS . 3) perfuração com peritonite disseminada. A diverticulite aguda é dita não complicada quando o comprometimento limita-se à parede intestinal ou. essas duas condições dificilmente são diferenciáveis.podem apresentar ambas as formas acima descritas. Do ponto de vista clínico. A diverticulite aguda é dita complicada quando ocorre alguma das outras alterações acima mencionadas. então. 4) perfuração com fístula (externa ou interna). quando existe um abscesso pericólico bastante reduzido.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . estabeleceu-se um consenso para o diagnóstico da SII. na ausência de doença orgânica demonstrável. Embora a terminologia "intestino irritável" sugira alterações limitadas aos intestinos. a síndrome do intestino irritável (SII) é a mais freqüente. nos últimos 12 meses. de desconforto ou dor abdominal com duas de três características: (1) alívio com a defecação. (2) início associado com alteração na freqüência das evacuações (mais de 3 vezes/dia ou menos de 3 vezes/ .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Adérson Omar Mourão Cintra Damião1 Última Atualização: 12/4/2001 11:44:18 AM Autores: 1 Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia Cerca de 50% dos pacientes que procuram atendimento gastroenterológico sofrem de problemas funcionais. conhecido como "Critérios de Roma II". ou seja. numa reunião internacional em Roma. todo o trato digestivo pode ser afetado do ponto de vista motor. São eles:presença em pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas). Trata-se de uma alteração da motilidade do tubo digestivo e caracteriza-se clinicamente por anormalidades do hábito intestinal (constipação e/ou diarréia) e dor abdominal. Recentemente. Entre as doenças funcionais. não apresentam lesão orgânica no aparelho digestivo demonstrável pelos métodos propedêuticos atuais. o que agrava ainda mais a obstipação.acometem 85% dos pacientes com SII. o calibre das fezes está diminuído (fezes em "fita") em virtude do espasmo colônico e retal. principalmente na fossa ilíaca esquerda. o que obriga o paciente a tentar evacuar repetidas vezes. porém. Além disso. ao contrário das diarréias de causa orgânica. Os pacientes com síndrome do intestino irritável com predomínio de diarréia apresentam mais de três evacuações/dia. As fezes são de consistência variável (pastosas e/ou líqüidas) e as evacuações não costumam ocorrer à noite. durante o sono. ) alteração no hábito intestinal . (2) urgência para defecar. de tenesmo e dor abdominal e ocorrer após alimentação. muitos já passaram por vários especialistas por não melhorarem dos sintomas ou. Os pacientes demonstram amiúde sinais de ansiedade e depressão. vários sinais e sintomas foram apontados como elementos de reforço ao diagnóstico da síndrome do instestino irritável: (1) esforço excessivo durante a defecação. por acharem que são portadores de câncer. As fezes são endurecidas e eliminadas com grande dificuldade (fezes em "cíbalos" ou "caprinas"). Caracteristicamente. em geral. faz com que o paciente acorde à noite. O quadro inicia-se geralmente na adolescência ou juventude e adquire um caráter mais ou menos estável para cada paciente. Às vezes. dificilmente são mais de 3 a 5 evacuações/dia. constipação alternada com períodos de diarréia é a alteração mais comum nos pacientes com síndrome do intestino irritável. dificilmente. é freqüente a queixa de uma sensação de evacuação incompleta. como divórcio e luto.semana). (4) eliminação de muco durante a evacuação. A diarréia caracteriza-se por acompanhar-se. (3) início associado com alteração na forma (aparência) das fezes (fezes endurecidas.é mais comum localizar-se no abdômen inferior. que referem que os sintomas coincidiram ou foram precedidos por problemas psicológicos. as fezes são duras e fragmentadas (fezes em "cíbalos" ou "caprinas") e realizam esforço excessivo para evacuar (evacuações laboriosas). (4) sensação de plenitude ou distensão abdominal. fragmentadas. freqüentemente. Algumas características de pacientes com a síndrome do intestino irritável são conhecidas como aspectos psicológicos . Não há sangue nas fezes (com exceção dos casos de fissura ou hemorróida). principalmente. Também é comum que problemas emocionais exacerbem os sintomas. dor abdominal . com predomínio de uma ou de outra de acordo com cada paciente. a dor piora após as refeições. com ou sem irradiação para as costas e tórax e é. (3) sensação de evacuação incompleta. são "poliqueixosos" e hipocondríacos. desencadeada pela distensão artificial do cólon. como conflitos emocionais. fezes líqüidas e/ou pastosas e necessidade urgente de defecar. alivia com eliminação de gases e fezes e. A obstipação pode durar dias ou semanas e obrigar o paciente a fazer uso de laxantes em quantidades cada vez maiores. Dor abdominal acompanha a gravidade da obstipação e tende a aliviar com eliminação de fezes. Já os com síndrome do intestino irritável com predomínio de obstipação (ou constipação) evacuam menos de três vezes/semana. em "cíbalos" ou "caprinas" e fezes pastosas e/ou líqüidas). mas pode haver muco.isto é. . com dor anal e aparecimento de fissuras e hemorróidas que podem gerar sangramento. Pode ser em cólica ou constante. sugerindo uma diminuição (congênita ou adquirida) do limiar de tolerância à distensão. Muitos deles são diagnosticados equivocadamente e os sintomas da síndrome do intestino irritável persistem após a cirurgia. como queimação epigástrica e/ou retroesternal. urinário e vascular. náuseas. Diminuição da pressão do esfíncter esofágico inferior e refluxo biliar para o estômago foram descritos em pacientes com SII e podem justificar tais sintomas. são referidos por até 50% dos pacientes. outros sintomas. vômitos. Entretanto. etc. geram sintomas dispépticos nestes pacientes. Por outro lado. colescistectomia.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . mínimas distensões intestinais provocadas. Dismenorréia.). Copyright © 2001 IDS . Não é raro encontrarmos pacientes com história de cirurgias prévias (por exemplo. polaciúra e enxaqueca são comuns entre os pacientes com SII e parecem estar relacionados com distúrbios autonômicos envolvendo os sistemas genital. pelos pacientes. ao excesso de gás intestinal.sintomas dispépticos como distensão abdominal. dispareunia. estudos quantitativos do volume gasoso intestinal em pacientes com SII têm revelado que a maior parte deles tem volumes normais de gás. eructações e flatulência freqüentes e abundantes. histerectomia. São sintomas inespecíficos e que são atribuídos. apendicectomia. os diabéticos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Marco Antonio Arap1 Última Atualização: 9/13/2001 11:08:10 AM 1 Médico Assistente da Clínica Urológica do HCFMUSP Quadro Clínico e Epidemiologia As infecções do trato urinário (ITU) motivam procura freqüente ao médico e apresentam risco de complicações não-desprezíveis. os portadores de malformações do trato urinário e os imunodeprimidos (aidéticos e transplantados) e merecem maior atenção pela possível evolução para quadros mais graves. A identificação e tratamento precoces podem minimizar ou até mesmo previnir as sequelas no parênquima renal. Nas reinfecções. é importante diferenciar a persistência (mesma bactéria) da reinfecção (outra bactéria). Para possibilitar o manejo seguro de um paciente com infecção urinária. Pacientes com maior risco de lesão do trato urinário alto são os idosos. . As apresentações clínicas das infecções urinárias dependem do local do trato urinário onde está o processo. é importante distinguir bacteriúria (presença de bactérias na urina) da contaminação da amostra. devemos suspeitar de processo infeccioso mais grave.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Não existe febre em cistites simples e. Pode haver bacteremia em até um terço dos casos.A cistite é caracterizada por disúria. Copyright © 2001 IDS . quando está presente. dor em flanco. Em mais de 80% é causada pela Escherichia coli. podendo haver hematúria. calafrios. queda do estado geral. dor suprapúbica. polaciúria. náuseas e vômitos. como a pielonefrite. urgência. cursam com febre. Infecções do trato urinário alto. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Renato Falci Júnior1 José Luis Chambô1 Última Atualização: 8/10/2001 11:28:32 AM 1 Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia O impacto social causado pela presença de cálculos na via urinária é imenso. como fatores geográficos (clima. Estima-se que. o aumento da carga protéica na alimentação e o sedentarismo agem conjuntamente aumentando a prevalência da doença. A vida moderna. dietéticos. umidade relativa do ar). o grau de ingestão hídrica individual e o uso de medicações. ocupacionais. sendo três vezes mais freqüente no sexo masculino e com predominância familiar. que aumentam a excreção de substâncias que podem se precipitar na urina. Além de características intrínsecas do indivíduo. de cada 1000 admissões hospitalares. outros fatores influenciam o aparecimento da litíase. O pico de incidência ocorre entre 20 e 40 anos. sete a dez sejam decorrentes de problemas relacionados a calculose urinária e a probabilidade de um indivíduo durante a vida ter um cálculo urinário varia de 5 a 20%. . o que resulta em custos elevados para diagnóstico e tratamento. Local da dor 4. dor à palpação profunda da loja renal ou ureter. A tabela 1 mostra as perguntas fundamentais e as respostas esperadas para caracterizar a cólica renal. em geral de intensidade forte. Caracterizase por dor em cólica. Os sinais gerais que podem ser encontrados são taquicardia e aumento da pressão arterial.A cólica renal é um sintoma complexo resultante da obstrução do trato urinário. Náuseas e vômitos 6. Nos cálculos em migração para ureter distal. Aspecto do paciente Abrupto. Tipo da dor 3. Início da dor 2. decorrentes da dor e. além de hematúria macroscópica. Copyright © 2001 IDS . como disúria e polaciúria.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A punho-percussão dolorosa da região dorsal complementa os achados do exame físico. Características da cólica renal 1. que se irradia ventralmente no trajeto ureteral. exceto quando há infecção associada. Hematúria macroscópica 7. À inspeção. irradiando-se para região ventral do abdômen Geralmente forte Geralmente associados Presente em alguns casos Inquieto O exame físico do paciente com cólica renal pode revelar sinais característicos. Tabela 1. geralmente correspondendo ao local onde se localiza o cálculo. Cólica Lombar. pode haver a concomitância de sintomas urinários. o paciente apresenta-se extremamente inquieto. Intensidade da dor 5. mais comum durante a noite ou na madrugada. acompanhada de náuseas e vômitos. localizada em região lombar ipsilateral. de início abrupto. na avaliação específica. atingindo a região escrotal ou grandes lábios. O paciente apresenta-se afebril. O paciente apresenta-se inquieto e incapaz de permanecer em uma posição por mais de alguns minutos. É mais comum em crianças menores de 2 anos de idade e em idosos com mais de 65 anos. assim como crises epilépticas decorrentes de fatores desencadeantes exógenos definidos.5 casos/1.000 habitantes e.000 habitantes. caracterizado por crises epilépticas recorrentes e espontâneas. em Porto Alegre. em São Paulo. A epilepsia é duas vezes mais freqüente em países pobres devido a fatores sócio-ecônomicos. de 16. de 11. como a alta prevalência de cisticercose em algumas localidades. A prevalência da epilepsia é. Há um discreto predomínio no sexo masculino. de várias etiologias. A crise epiléptica corresponde a uma descarga excessiva e síncrona de uma população . Crise epiléptica isolada não permite o diagnóstico de epilepsia.9 casos/1.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Maria Luiza Giraldes de Manreza1 Elza Márcia Targas Yacubian1 Última Atualização: 9/5/2001 7:03:14 AM 1 Médica Assistente da Clínica Neurológica do HCFMUSP Quadro Clínico e Epidemiologia Epilepsia é definida como um distúrbio cerebral crônico. ouvir músicas etc. Por outro lado. de ambos os . podem também se originar em qualquer lobo do cérebro. em que ocorrem sensações simples que podem ser visuais (luzes coloridas). mas. embora se presuma comprometimento orgânico. não é possível esclarecer a etiologia. As sintomáticas são epilepsias em que a causa é conhecida. ou de origem sistêmica devido a febre. com perda de consciência. que determinam sintomas psíquicos. como vasculares.neuronal. (4) sensoriais complexas. As crises epilépticas podem ser devidas a um evento agudo. (2) somatossensitivas. nos quais é preservada. sensitiva. (5) autonômicas. Nas crises parciais simples. denominadas antigamente de "crises psicomotoras". como na meningoencefalite. configurando o diagnóstico de epilepsia. além de despersonalização e estado de sonho. geralmente clonias. ruídos). que se manifestam por vômitos. tumorais. As crises epilépticas podem ser parciais. Assim. como as malformações do SNC. autonômica. palidez ou enrubescimento facial. detectando-se uma lesão estrutural nos exames de imagem que pode ser devida a fatores congênitos. as manifestações clínicas dependem da região cortical em que ocorrem as descargas epilépticas. piloereção. constituindo a chamada crise epiléptica única. exceto nas crises mioclônicas. quando a consciência é preservada. infecciosos ou parasitários. desde que sejam realizados vários traçados em vigília e sono. hipoglicemia. no trauma de crânio e na doença cérebrovascular. teremos crises ditas: (1) motoras. as epilepsias podem ser idiopáticas. Neste contexto. Estas crises são classificadas como sintomáticas agudas ou reativas. as crises epilépticas podem ocorrer espontaneamente. Nas crises generalizadas. ou generalizadas. em que ocorre comprometimento de uma porção cerebral. devemos lembrar as crises desencadas por drogas em nível tóxico (penicilina. criptogênicas ou sintomáticas As epilepsias idiopáticas apresentam base genética. e complexas. ou adquiridos. As crises parciais. As crises parciais complexas. lidocaína) ou terapêutico (cocaína e anfetaminas) e ainda crises devidas à retirada de drogas (álcool. seja área motora. déjà entendu e jamais entendu. por sua vez. As epilepsias criptogênicas são as que. sensorial. geralmente. sudorese. em que são referidas alucinações estruturadas. não configurando epilepsia. a consciência é sempre comprometida. insuficiência renal etc. como ver pessoas e cenas. (3) sensoriais simples. como agulhadas ou formigamento em determinada parte do corpo. Mais de 90% dos pacientes com epilepsia têm registros eletrencefalográficos anormais. Em relação à etiologia. pé e face. pois os exames estruturais são normais. podem ser simples. que se manifestam por sensações anormais. em regiões do corpo como mão. (6) psíquicas. com hiperventilação e fotostimulação intermitente. auditivas (zumbido. dilatação pupilar. eventos epilépticos muito breves. em que há envolvimento cerebral difuso. gustativas (gosto ruim) e vertiginosas. olfatórias (odores desagradávei). descritos como déjà vu (ilusão de familiaridade) e jamais vu (sensação de estranheza) ou as ilusões auditivas correspondentes. barbitúricos e benzodiazepínicos). seja de modo isolado. incontinências esfincterianas etc. psíquica. seja de modo recorrente. de origem no sistema nervoso central (SNC). que se caracterizam por movimentos anormais. anóxia. liberação esfincteriana. que se manifestam apenas pela contração corpórea. A associação de um ou vários tipos de crises epilépticas. sialorréia e mordedura de língua. como deambulação e confusão mental por período variável. causando quedas e traumatismos. automatismos oroalimentares. aumento ou diminuição do tônus muscular e sinais autonômicos. (4) tônicas. padrões eletrencefalográficos intercríticos e críticos. A manifestação clínica é variável. que se caracterizam por perda abrupta da consciência e contrações inicialmente tônica e depois clônica dos quatro membros. durante cerca de um minuto. classificandose em: (1) ausência (antigamente chamadas de pequeno mal).Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .hemisférios cerebrais concomitantemente. ou seja. além de dados clínicos. breves. (3) tônico-clônicas (também chamadas crises de grande mal). como idade de início. contração dos membros contralaterais ao lobo epileptogênico. e postura distônica. apnéia. que consistem de breves episódios de comprometimento da consciência acompanhados por manifestações motoras muito discretas. estado neurológico e aspectos genéticos e evolutivos. imobilidade súbita. sendo mais comuns: reação de parada. que se assemelham a choques e acometem um músculo ou um grupo muscular de um ou mais membros ou da face. (6) atônicas em que há rápida alteração da consciência associada à diminuição do tono muscular. isoladas ou repetidas. automatismos mais complexos. Copyright © 2001 IDS . como estalar de lábios. A crise parcial simples pode evoluir para parcial complexa e crises parciais simples e complexas podem evoluir para crises secundariamente generalizadas. (5) clônicas em que ocorrem ou contrações entrecortadas por relaxamento muscular. (2) mioclônicas. mastigação ou deglutição. As crises generalizadas também apresentam manifestações clínicas diversas. constitui uma síndrome epiléptica. piscamento. particularmente do olhar. como automatismos orais e manuais. em que ocorrem contrações musculares súbitas. particularmente da face. 1. podem ser a única manifestação de um paciente com neuropatia. Marchiori1 Última Atualização: 9/21/2001 7:41:00 AM 1 Professor Associado do Departamento de Neurologia da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia 1. As fasciculuções são particularmente pronunciadas nas doenças da ponta . São abolidas pelo curare e intensificadas pela acetilcolina. com ativação resultante das unidades motoras. FASCICULAÇÃO .1 Sintomas e sinais motores positivos: A maioria dos sintomas e sinais positivos que acompanha a doença dos nervos periférico aparece no paciente com neuropatia clinicamente evidente. O amplo espectro dos fenômenos motores ilustram a diversidade de mecanismos fisiopatológicos recrutados por anormalidade na função do nervo periférico.1. 1.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Paulo E. Ocorreria por excitação espontânea dos axônios motores.São visíveis espontaneamente como uma irritabilidade do músculo e representa um sinal cardinal de lesão do neurônio motor desde o corno anterior da medula até o axônio terminal. Alguns fenômenos motores entretanto. Abordagem clínica do paciente com Neuropatia Periférica 1. 2. Ocorrem em doenças do axônio motor e lesões que ocorrem desde a raiz ventral até axônio terminal. anomalias do esqueleto e blefarofimose.Multiplicação de impulsos aferentes primários em canais nociceptores com exagero da magnitude da dor neuropatia dolorosa diabética.1. Termoteste sensorial quantitativo 1. 1. Sintomas sensitivos positivos 1.2.C-dor Alodinia e hiperalgesia .1.1.3.Geração a impulsos ectópicos espontâneos. A marcha pode ser rígida e lenta. SÍNDROME DE SCHWARTZ-JAMPEL .1. os reflexos tendíneos podem ser abolidos.1.1. atividade muscular contínua e neuropatia periférica.3.ocorrem devido a impulsos ectópicos gerados em fibras nervosas disfuncionais. .1.2.São descargas espontâneas de um grupo de fibras musculares.2.4. causalgia. 1.5. Mecanismos hipotéticos básicos dos sintoma positivos sensitivos em neuropatias: Sensibilização das terminações dos receptores das unidades nociceptoras.1.2. 1. 1.4. 1. Pode ser herdada ou esporádica. À eletromiografia aparecem trens de alta freqüência. 1.5.3. Podem ser devidas a contrações espontâneas de fibras musculares instáveis e desnervadas.Síndrome da atividade muscular contínua com miocímias contínuas e fasciculações em repouso intensificando a contração muscular.5. neoplasias intratorácica.Liberação do "input" nociceptor primário devido ao defeito de co-ativação do "input " modulatório não nociceptor. DOR NEUROPÁTICA . NEUROMIOTONIA . Algumas formas de hiperalgesia são induzidas pelo estímulo. com relaxamento diminuído do músculo. A remoção de sensibilidade epicrítica expõe a atividade do sistema protopático em toda sua nudez. SÍNDROME DE ISAACS .3.3. particularmente entre os axônios motores terminais gerando múltiplos impulsos após ativação e prolongação do potencial da placa terminal.2.São definidas como ondulações do músculo.Efases . 1.ocorrem por sensibilização de nociceptores primários ou pela multiplicação de impulsos ao longo de axônios nociceptores. 1. CAIMBRAS FISIOLÓGICAS BENIGNAS . Termografia 1. circuitos de reexcitação local com passagem de impulsos ortodrômicos e antidrômicos. Síndromes 1. Pode associar-se a timomas.1. doença imunológicas.3. MIOCIMIAS . Microneurografia . PARESTESIAS .Refere-se a expressão clínica da miocímia.anterior da medula.5. FIBRILAÇÕES . 1. com rigidez muscular. com som em crescendo e decrescendo.excitação cruzada anormal entre axonios.1.Caimbras noturnas dolorosas. Não são visíveis a olho nu e são registradas eletromiograficamente. Bloqueios anestésicos locais associados a termografia 1.3 Testes 1.3.2. .Doença autossômica recessiva. Ocorre por excitação efática através do tronco do nervo periférico levando a múltiplas descargas ortodrômicas nas fibras dos nervos adjacente. sensibilização de nociceptores: eritromelalgia e ABC síndrome: . . 3 Pseudoneuropatia psicogênica Paciente com disfunção psicológica que pode expressar manifestações clínicas que simulem sintomas sensitivos positivos e negativos. queimação. Processos patológicos dos nervos O nervo periférico é limitado ao reagir a injúria.4. descritas como comichão.1. 2. Disestesias distais comuns. dificuldade a dorsiflexão dos pés. 3.2 Síndrome tripla do "resfriamento" ou do frio .1. 2.1. As desordens primárias dos corpos celulares podem levar a morte de todo neurônio. Síndrome de Guillain-Barré 3. Características: 3. 3. e ataxia de marcha devido a perda da sensibilidade proprioceptiva. Doença viral recente 3.Angry B .1. Manifestações da neuropatias 3.2.4. 3. espinhamento.2.1. ardência. 3.2. Déficit distal.4.4. 3.5. Porfirias 3.2.2 Doenças 3. Simétricas e distais. Sindromes 1.1. 3.3. Progressão ascendente.3."Backfiring" C . com distúrbio sensitivo em bota e padrão similar ao déficit (motor). O acometimento de grandes fibras aferentes revela hipo e arreflexia dos reflexos profundos.1.1. Dificuldade para deambular. A progressão a nervos intercostais provocando déficit de músculos intercostais e/ou do músculo do diafragma e levando a falência respiratória. atrofia e degeneração axonal. Doenças sitêmicas .1. manifestações motoras e vasomotoras. Axonopatias se referem a degeneração axonal com preservação dos corpos celulares que podem incluir degeneração Walleriana.3 Degeneração e atrofia axonal 2.2 Desmielinização segmentar 2.1.a resposta a transecção do nervo 2. Inicialmente plantares.1.2. ABC Síndrome ou eritralgia A .Nociceptores 1.4.1 Degeneração Walleriana . Polineuropatia típica O protótipo da polineuropatia é o déficit simétrico e sensitivo distais.Dor queimante e hiperalgesias mecânicas 1.3 Eventos precedentes e concorrentes 3.3.4 Desordens primárias dos corpos celulares A desmielinização paranodal ou segmentar é freqüentemente referida como mielinopatia. plexo braquial . a intensidade tátil é poupada.1 Simétrica 4. 5. sinal de Romberg e pseudo atetose. Déficit motor e sensitivo balanceados .2 Membros inferiores são mais acometidos que os membros superiores (exceto na neuropatia pelo chumbo em que MMSS>MMII) 4.2.3. exceto os axonios gama eferentes para as fibras intrafusais. insuficiência renal crônica 3. picada. a propriocepção. a força. . balanço e reflexos tendineos são preservados. Não são descritas como dolorosas. Medicações.fraqueza muscular. Autonômicos 4. distal. ataxia sensitiva. são grandes fibras mielinizadas. tóxicos. as autonômicas são fibras não mielinizadas.comichão.4. déficit (motor) é maior que o sensitivo. Temperatura e dor são mediadas por pequenas fibras mielinizadas e não mielinizadas. déficit (motor) variável.4.dormência. mínima ou severa 3.1. Nas neuropatias de fibras finas: a sensibilidade cutânea está diminuída (dor e temperatura).plexo lombo-sacral 5 Outras considerações 5. Dor Neuropática Dor disestésica Dor de tronco de nervo 3. Na síndrome de Guillain-Barré.4.4 Natureza dos sintomas e sinais 3. Ex. Nas neuropatias de fibras grossas aparecem arreflexia. agulha.: Neuropatia amilóide e neuropatia diabética distal. ataxia sensitiva. dor neuropática Negativos . vibratória e aferências do reflexo de estiramento muscular são fibras grossas e mielinizadas.3.5 Plexopatia . Comichão e disestesias podem ser proeminentes em neuropatias de fibras grossas.2 Sensitivos Positivos .1 Motor .3.4. Neuropatias de fibras grossas X Neuropatias de fibras finas. as fibras táteis são grossas e pequenas .3.4 Tronco X raiz de nervo 4. insensibilidade Diminuição proprioceptiva. Todos os nervos motores. ocorrem disestesias e disautonomias. enquanto as fibras sensitivas periféricas são representada por fibras que variam de tamanho de fibras mielinizadas e axonais não mielinizadas. Padrões de Neuropatia 4. álcool. 3.4.3 Proximal X distal 4. como na forma axonal da Síndrome de Guillain-Barré. 7.Subclínica demostrada por Eletromiografia . soro positividade para HIV. anorexia. fenômeno de Tinel. a probabilidade de recuperação e antecipação da resposta são maiores. medicações. 5. Espessamento dos troncos nervosos: É fundamental a palpação dos troncos nervosos para detectar espessamentos focais ou difusos ou outras anormalidades: neurofibromas. 6. Tempo: Aguda .5.1. desmielinizantes X axonais é importante.Regeneração 8. intoxicações. e os reflexos podem não desaparecer completamente até que os membros estejam completamente flácidos.1.Profundas paralisias e até insuficiência respiratória 7.meses à anos. a recuperação é mais rápida. 7. emagrecimento. A distinção entre ambas.semanas ou meses Crônica . A arreflexia é precoce e proeminente nas polineuropatias que afetam as fibras grossas. Em neuropatias motoras predominante. recuperação é mais lenta em meses ou anos. Avaliar pontos dolorosos. doença hepática. Recuperação: . sem considerar se a neuropatia é axonal ou desmielinizante. pontos amilóides perineurioma. Gerais: febre. Eletromiografia de agulha (EMG) .evolução em dias ou semanas Subaguda . história para doença de Lyme.5.2 Gravidade: .3 Neuropatias axonais X desmielinizantes: A distinção é feita eletromiográficamente. 6. . Evolução da neuropatia 7. hiperlipemia.3. Doenças sistêmica: diabetes melito. Manifestações associadas: 6. com a desnervação dos músculos e déficits sensoriais. 5. dor abdominal. pelo envolvimento do arco reflexo aferente dos fusos musculares. Eletrodiagnóstico 8. Uma vez que o processo de desmielinização diminui e a remielinização se inicia.4 Alteração dos reflexos: Diminuição ou desaparecimento dos reflexos é a regra nas neuropatias.2. Em contraste .Remielinização . (AMAN) os reflexos tornam-se reduzidos concomitantemente com e proporcional á fraqueza muscular.examina a atividade elétrica da fibra muscular. na maioria das neuropatias axonais na qual a lesão é ampla. distúrbio gastrointestinal. doença renal crônica.1. alcoolismo. porque há diferenças na abordagem diagnóstica e no tratamento. derivados de descarga espontânea de fibras musculares isoladas.Em denervações. Estudo da velocidade de condução: motora.4. Exame neurológico 9. Fibrilações . 8. Em caimbras musculares. 8. mais que uma forma de neuropatia herdada ou outro tipo de neuropatia desmielinizante adquirida. uma descarga antidrômica ascendente até a medula espinal ativa as células do corno anterior da medula causando uma descarga reflexa que desce e ativa o músculo produzindo a onda F. Apenas examina fibra de condução A alfa (grandes e rápidas).3. Nas neuropatias desmielinizantes a VCM é muito reduzida. Fasciculações podem indicar doença de ponta anterior e podem ser encontradas em neuropatias desmielinizantes. História clínica 9. Em axonopatias a VCM é normal ou discretamente reduzida. 8. A estimulação do nervo motor produz uma descarga ortodrômica e resposta muscular direta (onda H). Os registros intraneurais da atividade da fibra nervosa.2 Classificação . ocorre silêncio elétrico porque o aparelho contrátil é ativado distalmente ao sarcolema. Em neuropatias desmielinizantes a presença de bloqueio de condução pode sugerir que o paciente tenha uma polineuropatia desmielinizante crônica inflamatória. Nas contraturas que podem ser encontrada em algumas miopatias metabólicas. Eletroneuromiografia 9. Diagnóstico clínico das Neuropatias 9.1. os potenciais de unidades motoras aumentam de amplitude e duração e são freqüentemente polifásicos. O padrão de recrutamento de unidade motora é reduzido em doenças do neurônio motor superior e em fraqueza psicogênica. a atividade difusa da unidade motora é registrada. Condução sensitiva. A onda F auxilia no exame da condução nas regiões proximais das fibras motoras. não mielinizadas podem ser realizados.3. miopatias e polimiosite. (VCM) sensitiva (VCS) e amplitude de potencial músculo e nervo. São freqüentes em músculos desnervados. o número de potenciais de unidade motora é diminuído. Biópsia de nervo 9.1. Esta resposta pode ser retardada ou ausente em desmielinização proximal (como na GBS).2. As descargas de alta freqüência em crescendo-decrescendo são características de desordens miotônicas e são relacionadas a instabilidade da membrana da fibra muscular.2. incluindo fibras C. A amplitude do potencial de ação muscular (CMAP) é reduzida em processos desmielinizantes ou apresenta bloqueio de condução representado por abrupta redução no tamanho do potencial entre os sitios de estimulação distal e proximal.1. Na re-inervação.1.1 Categorizar cada caso 9.são potenciais breves e de baixa amplitude. 2.3.2 Clínica das vasculites Mononeurite múltipla 10.4.1 Poliarterite nodosa 10.5 Déficit 9.1 Axonal 9.8 Biopsia de nervo (sural) 10.4.3 Líquido cefalorraquiano 9.1 Isquemia: Vasculites necrosantes 10.4.2. Neuropatias focais Danos localizados: compressões 12.5.3 EMG .MAG) 9.1 Aguda 9.9.3 Mista 9.2 Específico .1 Sensitivo ( grande pequena ) fibras 9.2.1 Polineuropatia 9.7.5.7.1 Focal . Aspectos especiais 10.1.2 Motor ( grande pequena ) fibras 9.3 Misto 9.2 Arterite de Churg-Strauss 10.3 Arterite de Wegener 10.3 Crônica 9.3.1.7. Neuropatia diabética 12.auto-anticorpos (GM1.6 Etiologia Específica Associações ( Doenças sistêmicas Intoxicações) 9.3 Clínica 9.5.1.7 Laboratorial 9.Axonal 11.2 Desmielinizante 9.1 Geral e rotina 9.4 Topografia 9.2 Subaguda 9.2 Mononeuropatia múltipla 9. Neuropatia sensitivas Diabete melito. Amiloidose Primária Secundária 14.4.4.1 Hiperglicemia duradoura 12.abdominal Focal dos membros Amiotrofia diabética 12.6 Focal e multifocal Craniais Tóraco .cancer Hereditárias Amiloidoses Neuropatia sensitiva Neuropatia por substâncias tóxicas Cisplatina Taxol Metronidazol .3 Generalizada Clínica: 13% dos pacientes com diabetes melito com neuropatia sintomática 50% subclínica 12.4 Fatores 12.2 Multifocal 12. uremia. AIDS.4.2 Glicação de tecido 12. hipotiroidismo.8 Formas mistas 13.5 Polineuropatia simétrica Sensitivo motora Autonômica Algida aguda Proximal dos membros inferiores 12.3 Hipoxia e isquemia tecidual 12.4 Imunológica Classificação da neuropatia diabética 12.4.12.7 Reversíveis Redução da velocidade de condução na "neuropatia hiperglicemia" 12. Lyme Imuno-mediadas Gamapatias monoclonais Ganglionites . Variantes: Miller-Fisher) Classificação da síndrome de Guillain-Barré Aguda: Aguda desmielinizante Aguda axonal motora (AMAN) Aguda motora e sensitiva axonal (AMSAN) Pandisautonomia aguda Síndrome de Miller-Fisher subaguda Crônica . Lepra e Chagas. Neuropatias associadas contra anticorpos glicoconjugados e gamapatia monoclonal IgM. 20.PAF Shy-Drager síndrome (atrofia de múltiplos sistemas) Sincopes Disautonomias agudas ou subagudas Disautonomias crônicas 17. Neuropatia autonômica Hipotensão ortostática idiopática . Variantes: Miller-Fisher) Motora ( Aguda monofásica. Neuropatias devido a doença de Lyme. 18.CIDP: Desmielinizante Recidivante Recorrente Progressiva Neuropatia crônica recidivante axonal 19. Neuropatia do HIV Desmielinizante Axonal Aguda Crônica . Neuropatia motora Guillain-Barré Axonal (AMAN) Neuropatia motora multifocal Diabete melito 16. Crônica recidivante.Drogas hipocolesterolemiantes ("Estatinas") 15. Síndrome de Guillain-Barré e polirradiculoneurite desmielinizante inflamatória crônica Sensitiva ( Aguda monofásica. Crônica recidivante. cutâneo intermediário da coxa (N.Lepra 23.Nervo sural retromaleolar . e cutâneo antebraquial lateral.Nervo safeno maleolar medial (Neuropatia multifocal) Nos membros superiores: .Biópsia simultânea do nervo peroneiro superficial e nervo peroneiro distal profundo.1 Gânglio dorsal e raízes espinhais . morfometria. 23. mediano. . para o anconeo.n. Polineuropatia do doente crítico 23. imunocitoquímica melhoraram nitidamente a performance do método. Avaliar terminações nervosas em biópsias de pele. após confirmação por imagem por ressonância: em tumor do nervo e neuropatia inflamatória focal. diabética proximal) Polineuropatias . . ou amiloidoma. tibial e peroneiro . 23. radial nos punhos.3 Nervos sensitivos cutâneos Locais de acordo com envolvimento neurológico Proximais: grande auricular em neuropatias hipertróficas Distais: ramo anterior do n. . . ME.Pesquisa .Biópsia dos nervos cutâneos sensitivos distais: .N.Biópsia de células ganglionares do plexo mioentérico em biópsias retais.Biópsia do ponto motor .Biópsia de pele .Diagnóstico diferencial entre processo inflamatório e infiltração neoplásica. Nos membros inferiores . palmar longo e peroneiro brevis podem ser usados. peroneiro profundo na cabeça da fibula.em neuropatias que afetam um desses nervos.Ganglionite sensitiva progressiva com reação inflamatória No LCR .Biópsia fascicular do tronco dos nervos ulnar.Raramente indicada nas neuropatias inflamatórias puramente motoras: biópsia fascicular do n. 23.n.Ganglios + raiz da coluna torácica média. desmielinizantes) 22. radial.Evitar a biópsia .Diagnóstico . .4 Nervos mistos: .5 Regiões terminais. microdissecções (teasing).junção neuromuscular . Biópsia do nervo periférico Os avanços no conhecimento das novas metologias empregadas. cutâneo medial do braço n.Nervo peroneiro superficial . ramo do 20 dorsal digital medial do polegar .21.Local . . Neuropatias Tóxicas (Axonopatias.2 Plexo braquial .Biópsia fascicular 23. 2.2 Possivelmente Imunológicos: polirradiculoneurite aguda.2 Biópsia de gânglio da raiz dorsal nas degenerações cerebelares.8 Complicações de biópsia Biópsia de nervo é invasiva e tem uma significante taxa de complicações: . permitiu diagnóstico em 27% (15 pacientes).1 Infecciosos: Lepra.7. em 4% o diagnóstico permanecem obscuro.Sarcoidose Local: . retofemural 23.1.1 Reabilitação 24.1 Confirmação da neuropatia 23.23.7 Indicação da biópsia de nervo 23.7.terapêutica com .Vasculites . Terapêutica nas neuropatias periféricas 24.Nervo sural e m.7. Hereditárias n. 24.3 Na composição diagnóstica do estudo molecular.7.2. eletromiográfico e genética nas neuropatias sensitivas e motoras hereditárias.Doenças mitocondriais . sural. 23. a biópsia de nervo sural contribuiu para o diagnóstico em 38% (20 pacientes).6 Biópsia combinada de nervo e músculo . Em outra série de 53 casos. 23.1 Agentes Etiológicos Específicos Conhecidos: 24.3 Pesquisa 23. 24.7. Doença de Lyme (Borrelia burgdorferi) .9 Eficiência do método Uma análise de 56 biópsias de n.1 Biópsias seriadas para avaliar terapêutica na Neuropatia diabética.3.2 Diagnóstico etiológico da neuropatias: Vasculite Lepra Amiloidose CIDP n.plasmaferese. polirradiculoneurite crônica . crônica .7. por depósito 23.infecções na ferida cirurgia .Nervo peroneiro superficial e músculo peroneiro brevis . terapêutica com gamagobulina intravenosa. gastrocnemio . 23.1.Nervo cutâneo intermediário da coxa e m.2.Terapêutica específica.adequar a terapêutica imunossupressora escolhida: GBS .2 Terapêutica Etiopatogênica 24.10% parestesias no local 23.3.60% sem sintomas de dor .3. os achados em 37% contribuíram para o diagnóstico. implantes.Diabete melito: .1.1. 24.3.4 Metabólicas: correção possível.Analgesia 24.5 Isquêmicas.8 Compressivas. tumores. eritropoetina. gama-imunoterapia. isquêmicas-imunológicas: Vasculites imunossupressão per os ou pulsoterapia. midodrine. 24.6 Mistos: metabólicos .Correção metabólica . plasmaferese. 24.2.Ácido tioctico (pesquisa) .afastar substâncias desencadeantes.7 Hereditárias.2 Distúrbios autonômicos 24. 24.1.3 Hipotensão ortostática: Expansores de volume per os (9 Þ fluorhidrocortisona) ß bloqueadores. Aconselhamento genético (geneterapia no futuro?) 24.2.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 24.1 Dor e Parestesias .3.2.2.3.2.1.Imunoterapia: possível corticosteróides.2.Analgesia . gamaimunoterapia. traumas: cirurgia.1.3 Tóxicos . Copyright © 2001 IDS .Inibidores da aldose redutase (neuropatia disautonomica) . marca-passo cardíaco. L-DOPS. 24.3 Terapêutica sintomática 24.imunossupressores esteróidicos e citolíticos.1. imunossupressores citoliticos. per os ou intravenosos em pulsos mensais. Linha Semilunar . entre a cicatriz umbilical e o processo xifóide.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Aldo Junqueira Rodrigues Junior1 Jin Hwan Yoo1 Última Atualização: 8/16/2001 10:40:54 AM 1 Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia Define-se hérnia da parede abdominal como a passagem de uma estrutura ou víscera intraabdominal através dos planos da parede. Linha Mediana Hérnia epigástrica .ocorre na linha média. respeitando-se a integridade da pele. Classificação Topográfica As hérnias da parede abdominal são comumente classificadas de acordo com sua localização na parede abdominal.ocorre na cicatriz umbilical. Hérnia umbilical . Hérnia femoral . pelo músculo quadrado lombar e pelo músculo oblíquo interno. mesmo com manobras posturais ou palpatórias. 7% bilateral > 40anos: direita ~ esquerda. Incisional Ocorre em locais de cirurgias prévias. Região Lombar Hérnia do trígono superior . Apresenta pouco risco de estrangulamento.o seu conteúdo não retorna à cavidade abdominal. dos 20-40anos: 65% à direita. portanto. em adultos: 65% dos casos em mulheres observações Inguinal (crianças) Lombar Femoral Incisional Aspectos Gerais 85% rara 5% 10% 80% em mulheres.Hérnia de Spieghel . Região Inguino-femoral Hérnia inguinal . sendo delimitada pela borda lateral do músculo reto do abdome.o seu conteúdo retorna espontaneamente ou com auxilio manual à cavidade abdominal. 65% à direita 75% dos casos em mulheres 1. delimitado pela margem do osso ilíaco. pelo músculo sartório e pelo músculo adutor longo. 40% bilateral comum na infância. o risco de estrangulamento é .ocorre na margem lateral do músculo reto do abdome. Apresenta anel herniário proporcionalmente pequeno em comparação com o conteúdo do saco herniário e. Hérnia do trígono inferior . sendo delimitada pela 12a costela.ocorre no triângulo de Petit.ocorre no chamado triângulo de Grynfeltt.ocorre no trígono femoral e é delimitada pelo ligamento inguinal. Incidência Localização Epigástrica Umbilical Semilunar Inguinal (adultos) % dos casos 5% 10% rara 70% 80% dos casos em homens. pelo músculo oblíquo externo e pelo músculo grande dorsal. hérnia encarcerada . pelo ligamento inguinal e por uma linha imaginária que une as duas espinhas ilíacas ântero-superiores.ocorre na região inguinal. As hérnias da parede abdominal podem se apresentar de diferentes formas clínicas: hérnia redutível . permeando o conduto inguinal. neste caso. conseqüente ao enfraquecimento da fáscia transversal. pode-se realizar o tratamento conservador com a utilização de fundas ou faixas abdominais. Dentre as doenças que elevam o risco cirúrgico. observa-se massa herniária palpável descendo e tocando o dedo. fazer a avaliação pré-operatória da próstata. hérnia inguinal mista . Nos casos de hérnia inguinal. Alguns pacientes apresentam a forma inguinoescrotal. principalmente em obesos. Hérnias Inguinal e Femoral Embora haja outras classificações.com o dedo indicador posicionado através do anel inguinal superficial. Em homens com hérnia inguinal com mais de 50 anos. Pede-se ao paciente que faça força novamente ou tussa e procura-se observar a presença de elevação.o saco herniário tem origem no anel inguinal interno. deve-se. Pode ser congênita ou adquirida.maior. as pneumopatias e o diabetes. a mais comumente empregada divide essas hérnias em: hérnia inguinal direta (HID) . 2) palpação . 3. hérnia estrangulada . estão as cardiopatias. obrigatoriamente. Nestes pacientes. de crescimento rápido ou progressivo. associado ou não a esforço físico. O exame físico consiste de duas etapas: 1) inspeção .associação entre HID e HII. pode-se recorrer a exame ultra-sonográfico da região para confirmar o diagnóstico. Não é incomum não se conseguir palpar a hérnia femoral. Nestes casos. Entretanto. pede-se ao paciente que faça força ou tussa: na presença de hérnia inguinal. 2. hérnia inguinal indireta (HII) . Diagnóstico É obtido através da história clínica e do exame físico. o conteúdo herniário pode estar em sofrimento isquêmico e é mandatória a correção cirúrgica imediata para evitar a necrose. nos pacientes com comorbidades severas. que causa aumento do volume escrotal. Na suspeita de hérnia femoral. os pacientes referem uma elevação na região inguinal.neste tipo de hérnia.o saco herniário tem origem no enfraquecimento do assoalho do canal inguinal. pode-se contra-indicar a correção cirúrgica em função da relação risco/benefício do procedimento.Criptorquidia . inspeciona-se e palpa-se a parte anterior da coxa na região do canal femoral.o saco herniário tem origem no canal femoral.procura-se verificar a presença de proeminências nesta região. de início súbito ou não. hérnia femoral . lateralmente aos vasos epigástricos profundos. que são melhor visualizadas com esforço ou tosse. medialmente aos vasos epigástricos profundos. Diagnósticos diferenciais . medialmente à veia femoral. O tratamento das hérnias da parede abdominal é essencialmente cirúrgico. resultante do enfraquecimento do mecanismo de esfíncter do anel inguinal interno. Ocasionalmente. Quando o paciente queixar-se de dor nesta região. proporcionando recuperação pós-operatória precoce. a palpação e a visualização do abaulamento herniário não oferece dificuldades. Os pacientes portadores de hérnia umbilical podem se queixar de leve estiramento ou dor local. deve-se atentar para . empregada em muitos serviços. na linha média xifo-umbilical. com diminuição da dor e dos índices de recidiva. que consiste no fechamento do anel. ou seja. a hérnia pode passar despercebida. as hérnias umbilicais podem assumir grandes proporções e conter epíplon e/ou alças intestinais. assintomáticas. Na maioria dos casos. enquanto que. os pacientes podem retornar às suas atividades corriqueiras após dois a trêsdias e desenvolver atividade física mais intensa após sete dias. Esta é facilmente palpável. Tratamento A não ser para hérnias com anel < 0. não tem se mostrado extremamente superior às "técnicas sem tensão". Hérnia Epigástrica Diagnóstico O diagnóstico é realizado pela história clínica e pelo exame físico. o conteúdo do saco herniário é redutível com facilidade. como fundas. por meio da história e exame físico. a cirurgia é realizada sob anestesia local. Habitualmente. sendo o tratamento clínico. Nos magros. quando a manobra de Vasalva pode ajudar na palpação. São várias as técnicas descritas para a correção cirúrgica da hernia inguinal e femoral. permitindo a palpação de um anel fibroso e firme que é o anel herniário. A correção por via laparoscópica.5cm. a queixa mais freqüente é a de dor no local da herniação. além de sempre necessitar anestesia geral. em obesos. além de implicar em custos diretos muito mais elevados. Merecem destaque as técnicas "sem tensão" que têm por princípio a utilização de prótese. Em alguns serviços.- Varicocele Hidrocele Tumor de testículo Linfadenopatia Cisto de cordão espermático Tratamento As hérnias inguinais e femorais devem ser tratadas cirurgicamente. Hérnias pequenas podem ser abordadas inclusive sob anestesia local. Quando sintomática. reservado somente para os pacientes com comorbidades que implicam em risco cirúrgico elevado. Hérnia Umbilical Diagnóstico O diagnóstico é essencialmente clínico. exceto em pacientes obesos. indica-se a correção cirúrgica. geralmente de polipropileno. ocorrem cólicas abdominais. Tratamento Pequenas hérnias incisionais. o paciente pode relatar dor local. Nas grandes eventrações abdominais. sendo o paciente orientado para retornar na presença de sintomas ou crescimento do saco herniário. geralmente acompanhada de protusão. submetidos à cirurgia de urgência ou a cirurgias infectadas. podendo evoluir para a formação de lesões ulceradas. delgada. desnutridos. o encaminhamento deve ser feito em caráter de urgência. a pele sobre o saco herniário pode se apresentar atrófica. em especial quando sintomática. Como queixa. em decorrência de quadro suboclusivo em hérnias encarceradas. pouco sintomáticas ou assintomáticas.o diagnóstico diferencial de não confundir com uma queixa gastrointestinal. a qual muitas vezes requer a colocação de telas para reconstruir a parede abdominal. Já as mais volumosas necessitam de correção cirúrgica. através do fechamento do defeito anatômico. diabéticos. Às vezes. deve-se encaminhar o paciente para avaliação de um cirurgião. a qual é mais acentuada na posição ereta ou com esforços físicos. Encaminhamento Quando do diagnóstico de qualquer hérnia. Tratamento Sempre que sintomática. Diagnóstico O diagnóstico é realizado por meio da história e do exame físico.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . com veias ingurgitadas e com infecção fúngica. Copyright © 2001 IDS . deve-se corrigir a hérnia epigástrica. Nos casos de dor aguda e/ou intensa. Hérnia Incisional É mais comum em pacientes obesos. podem ser apenas observadas. Abertos são aqueles que apresentam descontinuidade da pele. enquanto que. Dependendo da intensidade da energia e da força . nos fechados. Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia Os ferimentos podem ser classificados em abertos e fechados. Esses mecanismos lesam os tecidos da pele e podem provocar rompimento dos vasos sangüíneos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Dario Birolini1 Renato Poggetti2 Última Atualização: 8/10/2001 11:29:10 AM 1 Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma. Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 2 Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Trauma. Ferimentos fechados Ocorrem em conseqüência de contusões. compressões e abrasões. Esses ferimentos são chamados de contusões. O trauma provoca o acúmulo de líquido nos tecidos e o rompimento dos vasos gera sangramento. a pele encontra-se íntegra. como músculos. 4) ferimentos perfurantes . 6) esmagamentos .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . tais como pregos. em geral decorrentes de traumatismos intensos produzidos por objetos rombo. os ferimentos perfurantes podem provocar hemorragia e/ou peritonite. podem ser lesados junto com a pele. dependendo da existência de ruptura de pequenos vasos.são lesões teciduais de bordos irregulares. equimose e hematoma. que podem ou não apresentar sangramento discreto e são acompanhadas de dor local intensa. de bordas regulares.são lesões abertas. podendo causar extensa destruição tecidual. Copyright © 2001 IDS . nervos e músculos. que podem colocar em risco a vida do doente. as intercorrências mais freqüentes e graves são o pneumotórax.são lesões da camada superficial da pele ou das mucosas. De acordo com a profundidade de penetração. agulhas e estiletes.são lesões superficiais. 5) avulsões . Essas lesões superficiais geralmente não colocam a vida em risco. podendo gerar risco de vida. o hemotórax e o tamponamento cardíaco. outras estruturas mais profundas. 2) cortocontusos . onde existe descolamento de pele em relação aos planos profundos. Essas lesões também podem ser acompanhadas de sangramento. Os mecanismos que provocam essas lesões são as colisões automobilísticas. Na região do tórax. O sangramento dessas lesões pode ser extremamente variável. tendões. com orifício de entrada geralmente pequeno.ocorrem em traumatismos resultantes da aplicação de energia e força intensas. e que geralmente são produzidas por objetos cortantes.são lesões produzidas por objetos pontiagudos. As lesões podem ser abertas ou fechadas. 3) lacerações . Os sinais clínicos mais freqüentes do acometimento superficial são edema. podem ser lesadas estruturas e órgãos internos. fragmentos de vidros ou de metais. os desabamentos e os acidentes de trabalho. Ferimentos abertos Os ferimentos abertos podem ser divididos em: 1) escoriações .aplicadas. porém podem ser um sinal importante da presença de lesões internas graves concomitantes. No abdome. ossos e órgãos. Os ferimentos cortocontusos também podem produzir lesões de vasos. com perda do revestimento cutâneo. como facas. crianças em acidentes na cozinha. mais uma vez as crianças que. químicas. Podem ocorrer no ambiente doméstico. elétricas e por radiação. principalmente causadas por líquidos aquecidos. As correntes de alta voltagem e amperagem da rede de distribuição .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Carlos Fontana1 Última Atualização: 8/10/2001 11:29:20 AM Autores: 1 Chefe do Serviço de Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia As queimaduras podem ser classificadas em quatro tipos segundo os agentes causadores: queimaduras térmicas. As queimaduras elétricas também são muito frequentes. As mais comuns são as térmicas. atingindo. assim como colocam fios na boca. assim como o contato com corpos aquecidos (ferro de passar. frequentemente. onde atingem. pela sua curiosidade natural em que pese a existência de varios dispositivos de proteção. canos de escape e outros objetos metálicos aquecidos ou mesmo em ponto de fusão). em ambiente doméstico na sua quase totalidade. As chamas por combustão de álcool constituem outro subtipo das queimaduras térmicas. ainda introduzem objetos metálicos nas tomadas domésticas. com tendência ao aumento do número de casos. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . terapêuticos ou de pesquisa. acidentes de trabalho. porém de consequências trágicas. caixas de força e outros costumam atingir indivíduos jovens do sexo masculino. As queimaduras químicas também atingem pessoas adultas na sua maioria. na sua maioria. como. e consituem. em sua fase mais produtiva. Podem também ocorrer por defeito ou má manipulação de aparelhos emissores de radiação. lidando com substâncias químicas (ácidos ou bases fortes) sem o devido conhecimento ou medidas de precaução. Copyright © 2001 IDS .dos postes elétricos. o episódio de Goiânia (GO). As queimaduras por irradiação são bem menos frequentes. por exemplo. 3% aparecem em diabéticos. As varizes primárias apresentam fatores predisponentes e desencadeantes. Os principais fatores de risco são a idade e o número de gestações. As veias varicosas são salientes e visíveis. como hereditariedade. 2% são traumáticas. . causando deformidades estéticas e podendo levar a sintomas. Quase 20% da população brasileira acima de 15 anos apresentam algum tipo de veia varicosa. As úlceras de estase venosa crônica representam uma das complicações mais importantes e características da doença. Os primeiros estão relacionados com o risco potencial de um determinado indivíduo. As varizes dos membros inferiores classificam-se em primárias e secundárias. com alterações definitivas e não-reversíveis de suas propriedades funcionais e anatômicas. e 14% têm outras etiologias.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Ricardo Aun1 Última Atualização: 9/13/2001 11:08:34 AM Autores: 1 Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia Define-se como veia varicosa aquela que apresenta alterações permanentes de calibre e comprimento (tortuosidade). representando 73% das úlceras dos membros inferiores: 8% são de origem arterial. Normalmente é indolor. Portadores de varizes têm maior tendência de apresentar surtos de erisipela. pela facilidade de instalação de processos infecciosos. Apresentando-se como complicação. visíveis pela transparência da pele) e telangiectasias (pequenos vasos. Pela estase em veia varicosa. Também. que podem aparecer isoladamente ou serem confluentes. Os fatores desencadeantes são os imediatamente responsáveis pelo aparecimento da doença. além das deformidades estéticas. microvarizes (pequenas veias. As úlceras varicosas ocorrem em locais de pele já alterados pela hiperpigmentação e eczema. de trajeto tortuoso ou retilíneo. . o edema já será suficiente para facilitar a ocorrência de infecção. As flebites superficiais podem levar a hipercromia no trajeto venoso. situa-se geralmente na face média do terço distal da perna. Com o membro pendente. apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia. muito finos. presença de outros defeitos de tecidos de sustentação e da parede venosa (hérnias e hemorróidas. que exijam longos períodos em posição ereta. As varizes secundárias decorrem de complicações da trombose venosa profunda aguda. por provocarem sobrecarga no sistema venoso dos membros inferiores. como posturas profissionais. As complicações mais observadas são a flebite superficial. com alterações definitivas e não-reversíveis de suas propriedades funcionais e anatômicas. as veias dos membros inferiores classificam-se em: varizes (veias salientes e visíveis. Em primeiro lugar. A úlcera varicosa. há maior tendência à formação de coágulos no sistema venoso superficial. bastante semelhantes a pequenas "aranhas"). Pode ocorrer por fragilidade de veias subdérmicas com erosão da parede. que não causam saliência na pele. Na maior parte dos casos. As bordas são elevadas e o fundo. na realidade. palpa-se endurecimento nestes locais. respectivamente). mesmo que não haja úlcera. que causam elevação da pele). As placas de eczema situam-se na face medial do terço distal da perna. observa-se exsudação pela ferida. a evolução natural da estase venosa crônica. por solução de continuidade da pele. as varizes dos membros inferiores. mesmo fora da fase aguda. o eczema varicoso é. obesidade e gestações repetidas. É provocado pela presença de hemoglobina livre no tecido celular subcutâneo.sexo (maior no feminino). que causa processo inflamatório crônico e exsudativo. Quanto ao aspecto morfológico. porém. coberto ou não de fibrina e secreção purulenta. Algumas vezes são veias normais. granuloso. de aproximadamente 1 a 2 mm de largura. Alguns pacientes podem apresentar sensação de peso ou desconforto mal caracterizado nos membros inferiores. se houver úlcera ou eczema. Geralmente é benigna e a simples elevação do membro com compressão local já é suficiente para coibi-la. Em segundo lugar. passa a ser secretante e nota-se celulite ao redor. ou úlcera de estase venosa crônica. que piora com a postura ereta ou sentada e melhora com os pés elevados ou com o deambular. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . tornando-o alvo maior de . O idoso. No ano 2025. externo ou interno.1% da população).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Bibliografia Autores: Wilson Jacob Filho1 Naira Hossepian S. A faixa etária acima dos 60 anos alcançou taxas oito vezes superiores às de crescimento da população jovem. caracterizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1980 para países em desenvolvimento. como o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos. A melhor definição de envelhecimento é aquela que enfatiza o limiar de perda das reservas funcionais do organismo atingido por um ser vivo. ou mesmo incapaz . L. tornando-o pouco capaz. encontra-se mais propenso a apresentar alterações no seu estado de saúde frente a um agressor. de adaptar-se a uma situação adversa . o Brasil será o sexto país com mais idosos no mundo (cerca de 34 milhões ou 15. seja ela física. Hojaij2 Última Atualização: 9/5/2001 7:10:54 AM 1 2 Diretor da da Clínica Geriátrica do HCFMUSP Médica Assistente da Clínica Geriátrica do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A população brasileira vem apresentando um processo de envelhecimento rápido. emocional ou econômico-social. 000. e a avaliação funcional prévia.7 a 2. a avaliação do histórico clínico do paciente idoso.o idoso apresenta hipertermia relacionada a processos inflamatórios ou infecciosos em menor proporção que o jovem. pois podem influenciar a tomada de decisão e a elaboração das hipóteses diagnósticas: (1) febre . sendo da maior importância a diferenciação entre os achados clínicos considerados normais para a idade . a febre é um indicador de doença séria em 76% dos pacientes com temperatura oral maior ou igual a 37. (2) acessos livres e amplos aos locais de exame. em função de eventuais limitações físicas. Alguns cuidados na anamnese do idoso são de extrema relevância: as queixas do paciente devem ser complementadas com a história obtida da família e/ou cuidador.9%). Avaliação Clínica Os profissionais que lidam com idosos atuam sempre com: (1) respeito pelas diferenças próprias da faixa etária. (3) o contato com cuidadores para um completo entendimento do processo agudo de doença.4o C.e aqueles relacionados a doenças crônicas ou agudas. por seus valores e diferenças culturais. Algumas peculiaridades do exame físico merecem maior atenção. leucocitose igual ou maior que 11. principalmente na presença de alguns dos seguintes achados clínicos: temperatura oral igual ou maior que 39. presença de infiltrado pulmonar na radiografia simples de tórax e freqüência cardíaca igual ou maior que 120 batimentos por minuto. não difere daquele habitual para o adulto jovem. Anamnese. Porém. (3) pontos de apoio estratégicos para facilitar sua movimentação. porém uma não pode excluir a outra. O idoso requer um maior tempo de atendimento. Exame físico. Muitas vezes. auxilia na avaliação dos sinais e sintomas clínicos do paciente. ou porque naturalmente possui lentificação na capacidade de planejamento e realização de suas idéias e pensamentos. freqüência respiratória igual ou maior que 30 movimentos por minuto.8oC. quando presente. seja porque tem deficiências sensoriais (visuais ou auditivas) e/ou cognitivas (nos campos da memória. Muitos dos problemas agudos decorrem do não-uso ou mau uso dos medicamentos e de suas interações (35 a 40% das admissões hospitalares por problemas relacionados a fármacos são de indivíduos com mais de 60 anos e a prevalência de atendimentos emergenciais relacionados a problemas com medicamentos é de 1.doenças. porém com alguns comemorativos próprios da faixa etária. O indivíduo idoso exige alguns cuidados particulares ao ser examinado: (1) respeito e maior pudor ao despi-lo de suas vestes. atenção e linguagem). com suas deficiências e doenças previamente diagnosticadas. . esta é a única via de obtenção de uma história clínica confiável. Vai depender essencialmente da obtenção complementar de dados fornecidos pelos familiares e/ou cuidadores do paciente em questão. (3) a presença de familiares. (2) uma visão multiprofissional do atendimento.caracterizando a senescência . a senilidade. implicam no melhor entendimento da doença aguda e na obtenção do histórico dos fármacos e respectivas dosagens às quais o idoso está habituado. é capaz de fornecer impressão clínica fidedigna do descoramento. em geral infecciosa.pressão arterial . a existência de fenômenos vasculares obstrutivos que possam causar diferenças significativas dos níveis pressóricos entre os dois membros (deve-se. existe menor produção natural de secreção salivar e de filme lacrimal e a taquicardia compensatória é menos evidente. associa-se com insuficiência coronária. a freqüente presença de hipotensão postural com suas implicações terapêuticas. A palpação de todos os pulsos é de extrema importância no diagnóstico de insuficiências arteriais crônicas ou agudas. é de grande valor a vivência clínica do médico avaliador. medir a pressão arterial nos dois membros) e a alta prevalência do uso de medicamentos que possam interferir na avaliação da pressão arterial.(2) hipotermia . sem repercussões cardíacas relevantes. (4) pressão arterial .na emergência. A presença de estertores bilaterais em bases pulmonares. a expansibilidade pulmonar está diminuída com suas implicações ventilatórias e a presença de estertores deve ser valorizada como anormal mesmo no idoso. sempre relacionado a uma alteração orgânica. pois a elasticidade da pele encontra-se diminuída. em pacientes com dor torácica. freqüentes nesta faixa etária. Nesses casos.deve ser medida considerando a tendência (patológica) para o desenvolvimento da hipertensão sistólica isolada com o avanço da idade. embora o estado de hidratação seja de difícil avaliação. caracterizando um provável quadro de delírio.apresenta tendência a valores mais baixos em relação ao jovem e menor incidência de taquicardia compensatória a situações de demanda cardiovascular. (7) Exame pulmonar . sempre que possível. O exame neurológico é da maior importância devido às alterações cognitivas presentes na avaliação e que devem ser investigadas se são de aparecimento ou piora recente.as bulhas cardíacas são freqüentemente hipofonéticas e sopros sistólicos estão presentes em até 60% dos idosos. (8) Abdome . podendo até prejudicá-lo em uma situação de emergência. (6) Exame cardíaco . da própria síndrome.a idosos que procuram atendimento emergencial de quadros suboclusivos ou oclusivos deve ser dada atenção a sopros e/ou massas pulsáteis que possam sugerir o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal. (3) freqüência cardíaca.é mais comum em idosos e constitui situação de alto risco para as alterações nas funções normais do ser humano. a presença eventual do fenômeno do "buraco auscultatório" falseando possível hipertensão sistólica (deve-se utilizar sempre no idoso a palpação do pulso distal ao manguito para a medida da pressão arterial). . (5) Exame das mucosas . A importância do atendimento do paciente com quadro demencial na emergência está no diagnóstico de possíveis causas tratáveis das complicações comportamentais e . até mesmo. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Ocorre diminuição . afetando o funcionamento social e ocupacional. Mestre e Doutor em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A doença de Alzheimer é a principal causa de declínio cognitivo em adultos. representando mais da metade dos casos de demência.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Orestes Vicente Forlenza1 Última Atualização: 7/4/2001 6:01:00 AM Autores: 1 médico psiquiatra. trissomia do cromossomo 21. O transtorno da memória afeta os processos de aprendizado e evocação. onde já vivem cerca de 15 milhões de indivíduos com mais de sessenta anos. Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Outros fatores de risco para a doença de Alzheimer são: história familiar de demência.LIM 27. A doença de Alzheimer caracteriza-se por distúrbio progressivo da memória e outras funções cognitivas. traumatismo craniano e exposição ao alumínio. sobretudo idosos. Mutações dos cromossomos 1. 14 e 21 (raras) determinam doença de início precoce e herança autossômica dominante. laboratório de Neurociências . presença da isoforma E4 da apolipoproteína E.7% aos 60-64 anos de idade para cerca de 40% nos grupos etários de 90 a 95 anos. sexo feminino. A idade é o principal fator de risco: sua prevalência passa de 0. Isso revela a magnitude do problema no Brasil. 5 pontos no Mini-Exame do Estado Mental (MEM) a cada 12 meses. Existe correlação entre a progressão clínica da demência e as medidas de instrumentos quantitativos. apraxia e agnosia. verificação. a perda de memória torna-se global na evolução. ansiedade (reação catastrófica) Insônia. . em algum estágio da evolução da demência. vida social) e de cuidar de si mesmo (asseio pessoal.na aquisição de novas informações. acompanhadas de alterações da leitura e escrita. reflexos neurológicos primitivos) podem estar estão presentes na evolução da doença. labilidade afetiva. A deterioração cognitiva deve ser avaliada em intervalos regulares (a cada seis ou doze meses. lazer. ideatória e ideomotora). agressividade verbal e física Perambulação (vagar a esmo. formas mais graves podem progredir rapidamente. contudo. comportamento inapropriado Delírios e alucinações. vestir-se. Na esfera da linguagem. Aparecem também os fenômenos apráxicos (apraxias da marcha. conferir objetos ou segurança da casa. abulia. esvaziamento de conteúdos e diminuição da compreensão. Alterações do comportamento e manifestações psiquiátricas propriamente ditas (abaixo) estão presentes em até 75% dos casos. observa-se perda de fluência verbal. negativismo Agitação: exaltação. Na doença avançada observa-se a tríade afasia. Por exemplo. com piora progressiva até que não haja mais nenhum aprendizado novo. A discriminação visoespacial também é progressivamente perdida. alimentar-se). observando-se dificuldades para copiar desenhos. inversão do ciclo vigília-sono Comportamento de procura. Alterações sensitivomotoras (sinais extrapiramidais. sair de casa injustificadamente) Hipo ou hiperfagia. Principais características não-cognitivas da Doença de Alzheimer. Embora haja uma certa preservação da memória remota em estágios iniciais. Isso compromete a capacidade de desempenhar atividades da vida diária (trabalho. mudança de hábitos. pica Hipersexualidade. passando a depender de um cuidador. levando ao óbito em menos de dois anos. causando grande desgaste para os cuidadores. A nomeação está prejudicada desde o início. hiperoralidade. espera-se queda de 2 a 3. solicitações repetidas A duração da doença é usualmente de 8 a 12 anos. Quadro 1. irritabilidade. mioclonias. Alterações da psicomotricidade Comportamento locomotor Comportamento alimentar Comportamento sexual Psiquiátricas propriamente ditas Desordens do sono Comportamento bizarro Inibição: apatia. por exemplo). depressão. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . existe uma grande dificuldade do paciente de expor sua condição ao médico. Em outras circunstâncias. A incontinência anal é a incapacidade. constrangedora e com repercussão sócio-econômica significativa. Por vezes. em graus variados. Por esses motivos. sensibilidade retal e a integridade da musculatura esfinctérica anal. bem como sua inervação. Trata-se de condição incapacitante. Resultada interrelação complexa entre volume e consistência do conteúdo retal. por déficit de cognição ou de atenção. de reter a matéria fecal e de evacuá-la de forma voluntária.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Sergio Eduardo Alonso Araujo1 Angelita Habr-Gama1 Última Atualização: 8/10/2001 11:32:12 AM 1 Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da USP Quadro clínico e Epidemiologia Continência anal é a capacidade em retardar a eliminação de gases ou de fezes até o momento em que for conveniente fazê-lo. o paciente ou seus familiares. podem interpretar os episódios de incontinência como sendo diarréia. capacidade de distensão ( complacência retal). A perda de controle sobre a eliminação de fezes sólidas é denominada de . a prevalência na população é de difícil mensuração. Na população jovem. mecanismos de base psicopatogênica levam à postergação voluntária ou .Em crianças. mas também discretas alterações clínicas. associa-se a malformações congênitas da coluna vertebral (espinha bífida) e do segmento anorretal (imperfuração anal).000 mulheres. a insuficiência esfinctérica pode se manifestar anos após o parto. A lesão iatrogênica dos esfíncteres anais pode ocorrer após operações anorretais. a prevalência é de 109 por 10. Algumas doenças orificiais. Na maioria dos casos. A incontinência fecal idiopática (ou neurogênica) é observada na ausência de trauma obtétrico. Na encoprese. Como a maioria das lesões esfinctéricas é parcial e reparada imediatamente. como as hemorróidas. a fístula anal e a fissura anal crônica. como uma lesão dos esfíncteres anais como conseqüência da má-assistência obstétrica durante o parto vaginal. de iatrogenia cirúrgica ou de doença sistêmica. A prevalência da incontinência fecal é de 42 por 10.000 indivíduos com idade entre 15 e 64 anos. Na impactação fecal. a história de trabalho de parto prolongado e ao esforço evacuatório crônico. nessas situações. A prevalência da incontinência fecal na população diabética está aumentada devido à ocorrência da neuropatia que atinge o nervo pudendo. estando associada ao envelhecimento per se. a incontinência fecal é resultado de erro técnico ou incapacidade de avaliar. existem vários fatores causais. Mais comumente. a insuficiência esfinctérica. Há situações. que pode ocorrer em alguns casos de grave constipação de trânsito lento ou no megacólon chagásico. quando a lesão esfinctérica é grave. a incapacidade de reter fezes ou gases geralmente se segue ao parto vaginal ou operação anorretal que ocasionou a lesão dos músculos anais.000 homens e 133 por 10. Na incontinência fecal que se segue a trauma obstétrico ou cirúrgico. ainda no período pré-operatório. tais como a correção de fístula anal (fistulotomia) ou a hemorroidectomia. a incontinência fecal em mulheres ocorre devido a lesões de natureza obstétrica ou cirúrgica. onde a perda de fezes não é devida a denervação do assoalho pélvico. como a impactação fecal. algumas doenças orificiais e a encoprese. tais como o abuso de laxativos empregados para o tratamento de constipação crônica que levam à natureza líquida do conteúdo intestinal. Rotura esfinctérica parcial ou completa pode ocorrer durante o parto vaginal (em até 20% dos partos) e o seu não-diagnóstico ou o reparo inapropriado dos esfíncteres anais após o parto pode levar a incontinência fecal. Esse fenômeno também é conhecido como diarréia paradoxal. que permite a evacuação involuntária de fezes líquidas que ultrapassam as fezes endurecidas (fecaloma) e permeiam o ânus.incontinência anal total. podem levar à perda de muco ou pus pelo ânus. Na faixa etária acima dos 65 anos. enquanto a perda de controle restrita à eliminação de gases ou fezes líquidas é chamada de incontinência anal parcial. Vale lembrar que a maioria das mulheres vítimas de lesão esfinctérica de causa obstétrica também sofre de prejuízo da inervação dos esfíncteres anais (neuropatia do pudendo). as fezes se tornam endurecidas e ressecadas no interior do reto e do sigmóide. o que leva a dilatação reflexa crônica do ânus. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . o que resulta em impactação fecal e diarréia paradoxal.involuntária do chamado à evacuação. Evidências recentes indicam que o tratamento adequado diminui a morbidade e seus custos. Cerca de dez a 30% dos adultos apresentam perda de urina em alguma fase de sua vida. caracterizando um sintoma (a queixa de perda urinária).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Marco Antonio Arap1 Cristiano Mendes Gomes1 Última Atualização: 9/5/2001 7:13:08 AM 1 Médico Assistente da Clínica Urológica do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia Incontinência urinária é a perda involuntária de urina pelo meato uretral. estimando-se que menos da metade dos indivíduos com incontinência urinária procura serviço médico pela queixa. um sinal (a demonstração objetiva da perda de urina) e indicando uma doença de base que deve ser investigada. Devido ao estigma social e ao fato de muitos acreditarem ser esta condição um processo natural do envelhecimento. alguns deles não relatam o fato ao médico. atinge metade dos indivíduos. Em instituições asilares. particularmente em pacientes . a de esforço. A classificação de incontinência urinária aqui apresentada é baseada em sintomas como a urgeincontinência. A incontinência paradoxal é a perda urinária involuntária com estados onde existe hiperdistensão vesical. Na urge-incontinência. obesidade mórbida. laxativos. Tabela 1. algumas das quais reversíveis. O tratamento dessas condições pode reduzir ou até mesmo resolver a queixa urinária. acidentes vasculares cerebrais. Principais causas e tratamentos de incontinência urinária trato urinário inferior causa infecção urinária vaginite atrófica gestação/parto vaginal/ episiotomia pós prostatectomia obstipação tratamento antibióticos estrogenoterapia (quando não contraindicado) reabilitação do assoalho pélvico e treinamento vesical (especificar como feitas a reabilitação e o treinamento) reabilitação do assoalho pélvico e treinamento vesical desimpactação de fezes. diabetes. e a paradoxal. doença de Parkinson) e atividades físicas de alto impacto. obstipação. baixa ingestão hídrica. dieta com fibras. como durante a tosse ou espirro. drogas de ação central). As causas mais freqüentes da incontinência urinária são multiparidade (gestação/parto vaginal/episiotomia). alterações da cognição. medicamentos (diuréticos. Pode apresentarse com gotejamento constante. etc efeitos colaterais de drogas causa tratamento . A incontinência urinária de esforço associa-se a condições que elevam a pressão abdominal. imobilidade. Diversas condições podem causar ou contribuir para a incontinência urinária. o principal sintoma é a perda involuntária de urina associada ao forte desejo miccional (urgência). deficiência estrogênica.institucionalizados. São chamadas causas reversíveis de incontinência (tabela 1). hidratação. esclerose múltipla. diuréticos: causam poliúria e urgência cafeína: irritante vesical anticolinérgicos: retenção urinária, incontinência paradoxal, obstipação psicotrópicos: - antidepressivos: ação anticolinérgica (retenção urinária) e sedação - antipsicóticos: ação anticolinérgica, sedação, rigidez e imobilidade - sedativos, hipnóticos: sedação, delírio, imobilidade e relaxamento muscular analgésicos narcóticos: retenção urinária, sedação, impactação fecal e delírio bloqueadores alfa adrenérgicos: relaxamento uretral agonistas alfa adrenérgicos: retenção urinária (presentes em muitas drogas para resfriados) agonista beta adrenérgicos e bloqueadores de canal de cálcio: retenção urinária álcool: poliúria, frequência, urgência, sedação, delírio e imobilidade aumento da produção de urina causa metabólico pela hiperglicemia no diabetes ou para a hipercalcemia aumento da ingesta hídrica hipervolemia: - insuficiência venosa com edema - insuficiência cardíaca com todas as medicações, interromper ou mudar tratamento se clinicamente possível e alteração de dosagem caso uso seja imprescindível tratamento melhor controle do diabetes; tratamento para hipercalcemia dependendo da causa de base reduzir ingesta hídrica e líquidos diuréticos (cafeína) elevação de membros inferiores; restrição de sódio, meias elásticas tratamento clínico diminuição da capacidade da necessidade de urinar causa tratamento delírio diagnóstico e tratamento da causa do estado confusional agudo doenças crônicas e ortopédicas que micção de horário; uso de recipientes restringem a mobilidade de coleta urinária psicológicas e psiquiátricas tratamento farmacológico ou não farmacológico das causas Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Egberto Reis Barbosa1 Última Atualização: 9/5/2001 7:13:46 AM 1 Médico Assistente da Clínica Neurológica do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia Tremores O tremor fisiológico é um tremor postural, normalmente subclínico, que se exacerba ao estresse, hipoglicemias, tireotoxicose, abstinência alcoólica, fadiga, uso de broncodilatadores, ácido valpróico, sais de lítio, neurolépticos, antidepressivos tricíclicos, cafeína e teofilina. O tremor essencial é manifestação neurológica isolada, com história familiar positiva e prevalência que aumenta com a idade. O tremor cerebelar frequentemente associa-se a outras manifestações de disfunção do cerebelo. A diferenciação entre esses quatro tipos básicos de tremor fundamenta-se nas suas características de freqüência, circunstâncias de aparecimento (repouso, postura ou movimento) e resposta farmacológica. Os tremores de freqüência mais baixa são os de origem cerebelar. O tremor parkinsoniano ocorre numa freqüência intermediária e o tremor essencial é o de frequência mais elevada. É claro que certo grau de sobreposição acontece. O tremor parkinsoniano é mais evidente no repouso e diminui com a movimentação. O tremor essencial e o tremor fisiológico exacerbado são predominantemente posturais. O tremor cerebelar manifesta-se com maior intensidade à movimentação (tremor de ação). Os tremores essencial e cerebelar, quando afetam o segmento cefálico, levam a oscilações em bloco, com movimento afirmativo (plano vertical) ou negativo (plano horizontal). Isso não acontece no tremor parkinsoniano que, no segmento cefálico, se limita à mandíbula, lábios e língua. Doença de Parkinson A doença de Parkinson típica é insidiosa, aparecendo após os 50 anos. Em 70 a 80% dos casos, a manifestação inicial é o tremor de repouso unilateral, em porção distal de membro superior. Na evolução gradativa, sobrevêm acinesia e rigidez. Posteriormente, a doença estende-se para o membro inferior homolateral e, posteriormente, para o hemicorpo contralateral, surgindo as alterações da fala, marcha e a instabilidade postural. Em fases mais avançadas, há limitação do desempenho motor com perda da autonomia. Distúrbios com obstipação intestinal são comuns. Depressão ocorre em 40% dos casos na fase inicial da doença e a demência ocorre em 15 a 20% dos casos na fase tardia. Em síntese, o quadro clínico é constituído por acinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural, sendo que a presença de dois desses quatro componentes é suficiente para o diagnóstico, destacando-se a acinesia e o tremor. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia Autores: Wilson Jacob Filho1 Sérgio Marcio Pacheco Paschoal2 Última Atualização: 9/5/2001 9:00:38 AM 1 2 Diretor da da Clínica Geriátrica do HCFMUSP Médico Assistente da Clínica Geriátrica do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia Como reduzir quedas no idoso A queda é um evento bastante comum e devastador em idosos. Embora não seja uma conseqüência inevitável do envelhecimento, pode sinalizar o início de fragilidade ou indicar doença aguda. Além dos problemas médicos, as quedas apresentam custo social, econômico e psicológico enormes, aumentando a dependência e a institucionalização. Estima-se que há uma queda para um em cada três indivíduos com mais de 65 anos e, que um em vinte daqueles que sofreram uma queda sofram uma fratura ou necessitem de internação. Dentre os mais idosos, com 80 anos e mais, 40% cai a cada ano. Dos que moram em asilos e casas de repouso, a freqüência de quedas é de 50%. A prevenção de quedas é tarefa difícil devido a variedade de fatores que as predispõem. A distribuição das causas difere entre idosos institucionalizados e os não-institucionalizados. As quedas entre os moradores de asilos e casas de repouso são em decorrência de distúrbios de marcha, equilíbrio, vertigem e confusão mental, enquanto que pessoas não institucionalizadas tendem a cair por problemas ambientais, seguidos de fraqueza/distúrbios do equilíbrio e marcha, “síncope de pernas”, tontura/vertigem, alteração postural/ hipotensão ortostática, lesão do Sistema Nervoso Central, síncope e outras causas. Os fatores de risco que mais se associam às quedas são: idade avançada (80 anos e mais); sexo feminino; história prévia de quedas; imobilidade; baixa aptidão física; fraqueza muscular de membros inferiores; fraqueza do aperto de mão; equilíbrio diminuído; marcha lenta com passos curtos; dano cognitivo; doença de Parkinson; sedativos, hipnóticos, ansiolíticos e polifarmácia. Atividades e comportamentos de risco e ambientes inseguros aumentam a probabilidade de cair, pois levam as pessoas a escorregar, tropeçar, errar o passo, pisar em falso, trombar, criando, assim, desafios ao equilíbrio. Os riscos dependem da freqüência de exposição ao ambiente inseguro e do estado funcional do idoso. Idosos que usam escada regularmente têm menor risco de cair que idosos que a usam esporadicamente. Por outro lado, quanto mais vulnerável e mais frágil o idoso, mais suscetível aos riscos ambientais, mesmo mínimos. O grau de risco, aqui, depende muito da capacidade funcional. Como exemplo, pequenas dobras de tapete ou fios no chão de um ambiente são um problema importante para idosos com andar arrastado. Manobras posturais e ambientais, facilmente realizadas e superadas por idosos saudáveis, associam-se fortemente a quedas naqueles portadores de alterações do equilíbrio e da marcha. Idosos fragilizados caem durante atividades rotineiras, aparentemente sem risco (deambulação, transferência), geralmente dentro de casa, num ambiente familiar e bem conhecido. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Mara Solange Carvalho Diegoli1 Carlos Alberto Diegoli1 Última Atualização: 9/13/2001 11:07:18 AM 1 Assistentes Doutores da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia Menstruação é a perda sanguínea, cíclica e periódica, que ocorre na vida da mulher, da menarca à menopausa. Ciclo menstrual é o intervalo entre o primeiro dia da menstruação e o primeiro dia da menstruação seguinte.O ciclo menstrual é considerado normal quando apresenta intervalo de 25 a 35 dias, duração do sangramento de 3 a 5 dias e a quantidade do sangramento menstrual de aproximadamente 100 a 150 ml (correspondentes ao uso de aproximadamente 8 a 12 absorventes por mês). Entretanto, são freqüentes as alterações no ciclo menstrual, tanto na quantidade do sangue eliminado, como na duração do tempo de sangramento ou no intervalo entre as menstruações, como as apresentadas no quadro abaixo: Definição Alteração amenorréia dismenorréia espaniomenorréia hipermenorragia hipermenorréia hipomenorréia menorragia menóstase metrorragia oligomenorréia opsomenorréia polimenorréia proiomenorréia intervalo maior do que 60 dias menstruação acompanhada de fenômenos dolorosos sangramento irregular, intervalo menstrual maior do que 45 dias aumento na quantidade e na duração do sangramento aumento no número de dias de sangramento (maior que 5 dias) diminuição no número de dias (menos que dois dias) aumento na quantidade do sangue eliminado parada brusca da menstruação alterações no intervalo do sangramento menstrual diminuição na quantidade do sangramento intervalo entre 35 e 45 dias intervalo menor do que 15 dias intervalo entre 15 e 25 dias Os dois principais motivos que estimulam a procura de um médico são a hemorragia uterina e a amenorréia. Hemorragia uterina A hemorragia uterina é o sangramento uterino excessivo, na vigência ou não da menstruação. Para o ginecologista, a hemorragia não está apenas relacionada à perda de sangue profusa que pode conduzir a paciente a um quadro de anemia aguda, mas também à menstruação relativamente abundante ou mais duradoura, ou mesmo ao discreto escoamento sangüíneo, por muitos dias ou meses. A hemorragia uterina corresponde a 21% das queixas em ginecologia e pode ser dividida em hemorragia uterina disfuncional (HUD), quando não é encontrado nenhum fator orgânico associado ao sangramento; ou hemorragia uterina orgânica, quando é causada por determinada ginecopatia ou doença sistêmica. Nos casos agudos, a paciente refere sangramento intenso, que pode evoluir para choque hipovolêmico. O sangue é geralmente vermelho vivo, com coágulos. No sangramento crônico, a paciente pode referir perda sangüínea prolongada durante o ciclo menstrual, geralmente de 7 a 10 dias de duração, ou sangramento intenso nos primeiros dias do ciclo, seguido de um sangramento vermelho escuro ou marrom por vários dias. Mais raramente, o sangramento pode ser pequeno, mas contínuo ao longo do mês. Este quadro, quando persiste por vários meses, freqüentemente evolui para anemia. Amenorréia Amenorréia primária: ausência da menstruação após os 14 anos, em pacientes sem desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, ou após os 16 anos, quando já houve o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Geralmente este tipo de amenorréia está associado com malformações genitais. Amenorréia secundária: quando não ocorre a menstruação por três ciclos consecutivos ou mais. Amenorréia fisiológica: quando a mulher está grávida, amamentando ou após a menopausa. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Angela Maggio da Fonseca1 Vicente Renato Bagnoli1 José Aristodemo Pinotti2 Última Atualização: 8/16/2001 11:08:14 AM Livre Docente em Ginecologia, Professor(a) Associado(a) da Clínica Ginecológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 2 Professor Titular da Clínica Ginecológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 1 Glossário 1. Climatério - fase da vida da mulher que marca a transição do período reprodutivo para o não-reprodutivo. Esta fase pode estender-se por longo e variável período de tempo. 2. Síndrome climatérica - o climatério é uma condição fisiológica que algumas vezes, não obrigatoriamente, apresenta sintomatologia. Quando esse quadro ocorre, é conhecido por síndrome climatérica. 3. Menopausa - é a última menstruação fisiológica da mulher, decorrente da perda da atividade folicular ovariana. 4. Perimenopausa - é o período que precede a menopausa, quando iniciam-se as mudanças endocrinológicas e metabólicas que caracterizam o declínio da função ovariana. Compreende o primeiro ano após a instalação da menopausa. 5. Menopausa fisiológica - é a parada espontânea da menstruação por período superior a 12 meses, decorrente do processo fisiológico de perda da função ovariana. 6. Menopausa induzida - é a parada das menstruações decorrente da falência ovariana por cirurgia ou iatrogenia (quimioterapia, radioterapia). 7. Menopausa prematura ou precoce - é a cessação da função ovariana em fase precoce da vida da mulher, ou seja, antes dos 40 anos. Quadro clínico e Epidemiologia As manifestações da síndrome climatérica são polimorfas e apresentam-se em associações e freqüências variáveis como as manifestações: neurogênicas: são ossintomas mais comuns, representados por ondas de calor, calafrios, palpitações, cefaléia, tontura, parestesia, insônia, cansaço e alterações da memória. As manifestações neurogênicas são suscetíveis a influências ambientais, tais como exercícios, alimentação, vestuário, condições climatéricas e emocionais; psicogênicas: na síndrome climatérica, as manifestações psicogênicas são discutíveis. Existem defensores da teoria de que mulheres emocionalmente estáveis não sofram modificações psíquicas, enquanto outros admitem a importância das alterações hormonais e somáticas na gênese dos distúrbios emocionais. As manifestações psíquicas mais freqüentes são: depressão, ansiedade, irritabilidade e modificações da libido, que se apresentam em intensidade e associações variáveis. Deve-se ressaltar que no climatério parece haver maior risco para doença de Alzheimer relacionada às mudanças hormonais; osteoarticulares: entre estas alterações estão a ostealgia (dores ósseas); artralgia (dores articulares) e mialgia (dores musculares) que estão relacionadas aos processos do envelhecimento e atrofia do sistema osteomuscular. O sedentarismo e a osteoporose são fatores importantes no agravamento destas manifestações; epidérmicas: no climatério é comum a atrofia epidérmica decorrente do processo de envelhecimento somado ao hipoestrogenismo. Essas modificações conferem aspecto senil em graus variáveis à pele destas mulheres e redução progressiva dos folículos pilosos; ósseas: a osteoporose caracteriza-se pela redução da massa óssea de tal forma que a mesma seja menor que a esperada para idade e sexo. Este processo determina manifestações dolorosas variáveis e aumento de fraturas espontâneas ou provocadas, que costumam ocorrer nas fases avançadas da doença. Com maior freqüência há comprometimento dos ossos da coluna e pelve, que determinam dores lombares, perda de altura e cifose; metabólicas: na menopausa, a queda dos níveis de estrogênio determina mudanças importantes do metabolismo lipídico, aumentando os riscos para doença arteriosclerótica. Assim, neste período da vida da mulher há maior tendência de elevação do colesterol total e das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e redução das lipoproteínas de alta densidade (HDL). Essas modificações, somadas ao diabetes, hipertensão e tabagismo, aumentam os riscos para doenças cardiovasculares; urogenitais: são decorrentes do hipoestrogenismo e do processo de envelhecimento, agravando-se progressivamente com os anos de menopausa. Clinicamente, apresentam-se como atrofia dos órgãos genitais, levando à dispareunia, corrimento, prurido vulvar, ectopia, carúncula uretral e distúrbios da micção (incontinência urinária, síndrome uretral, dificuldade de esvaziamento vesical); mamárias: costumam surgir no climatério, causam apreensão à mulher e ao profissional, pois a maior incidência do câncer de mama situa-se entre 45 e 65 anos de idade. As manifestações, embora variáveis, costumam apresentar-se como: dor nas mamas (mastalgia), edema e alterações na densidade da mama. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Diagnóstico|Bibliografia Autores: Marco Antonio Borges Lopes1 Marcelo Zugaib2 Última Atualização: 9/21/2001 7:50:14 AM 1 2 Docente da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Professor Titular da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Diagnóstico de gravidez: A suspeita de gravidez inicia-se pela história de atraso menstrual nas paciente em idade fértil, afastando-se as amenorréias patológicas (disfunção endócrina, ganho de peso, estresse), iatrogênicas (cirúrgica, por medicamentos, pós-pílula) e associadas ao aleitamento (há chance de nova gravidez se a gestante já voltou a ovular, três a seis meses após o parto). Na história clínica de suspeita de gravidez, outros sintomas aparecem como náuseas, vômitos, aversão a odores, polaciúria, sonolência, lipotimia e aumento das mamas. Ao exame clínico, o diagnóstico de certeza de gravidez consiste na ausculta dos batimentos cardíacos fetais, com o sonar doppler (a partir da 10ª-12ª semana), o Pinard (a partir da 20ª-22ª semana) ou a visibilização da movimentação fetal. Entre os sinais clínicos de suspeita de gravidez destacam-se ao toque vaginal combinado: o amolecimento do istmo e do colo uterino, a exuberância na pulsação das artérias vaginais, a forma assimétrica do contorno uterino pela nidação do ovo, o rechaço intra-uterino do feto na cavidade uterina (a partir do 4º mês). O útero abandona a cavidade pélvica ao redor da 12ª semana, estando entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical na 16ª semana, e na cicatriz umbilical na 20ª ou 22ª semana. O diagnóstico diferencial inclui as ginecopatias (miomas, cistos de ovário), a pseudociese e a gravidez ectópica. A positividade de um exame laboratorial também é considerado sinal de certeza de gravidez. A escolha do exame complementar adequado à idade gestacional, associado a um exame físico cuidadoso, evita gastos desnecessários. A Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG), hormônio produzido no sinciciotrofoblasto, pode ser dosada na urina e no sangue (por vários métodos imunológicos, com diferentes níveis de detecção do hormônio), ou na subunidade Beta, evitando-se a reação cruzada com outros hormônios como LH e FSH. Resultados falso-negativos acontecem na presença de níveis de hCG abaixo do limite de detecção do teste, proteinúria ou medicamentos (anticonvulsivantes, fenotiazina, antidepressivos, hipnóticos e anticoncepcionais orais). A dosagem da subunidade beta mostra resultados positivos no primeiro dia após a nidação. Apesar da melhora na qualidade, os testes de farmácia devem ser vistos com cautela devido ao armazenamento incorreto, exposição a altas temperaturas e erros de interpretação. A ultra-sonografia na gestação inicial tem como objetivos observar se a gestação é tópica, a datação correta e a determinação do número e vitalidade dos embriões. O ultra-som pélvico permite a detecção do saco gestacional tópico a partir da 5ª semana de gestação. Contracepção O profissional de Saúde participante na difusão dos métodos contraceptivos devem ter conhecimento dos métodos preconizados pelo Ministério da Saúde, orientando sobre as indicações e contra indicações de cada método, explicando as informações de forma clara ao indivíduo ou casal para uma escolha livre e consciente do método a que melhor se adapte sem qualquer indução na escolha. Na orientação sobre os métodos contraceptivos deve ser destacado a necessidade da dupla proteção (contracepção e prevenção das DST e HIV/ AIDS), mostrando a importância dos métodos de barreira como os preservativos masculinos ou femininos. A escolha do método contraceptivo deve ser sempre personalizada levando-se em conta fatores como idade, números de filhos, compreensão e tolerância ao método, desejo de procriação futura e a presença de doenças crônicas que possam agravar-se com o uso de determinado método. Os métodos contraceptivos podem ser divididos didaticamente em: comportamentais, de barreira, dispositivo intra-uterino (DIU), métodos hormonais e cirúrgicos. A) Métodos comportamentais Método Rítmico ou Ogino-Knaus (do calendário ou tabelinha) Procura calcular o início e o fim do período fértil. A mulher deve ser orientada a marcar no calendário os últimos 6 a 12 ciclos menstruais com data do primeiro dia e duração, calculando então o seu período fértil abstendo-se de relações sexuais com contato genital neste período. Temperatura basal Método oriundo na observação das alterações fisiológicas da temperatura corporal ao longo do ciclo menstrual. Após a ovulação, a temperatura basal aumenta entre 0,3 e 0,8o C (ação da progesterona). A paciente deve medir a temperatura oral, durante 5 minutos, pela manhã, após repouso de no mínimo 5 horas. Para não engravidar, a mulher deve evitar relações desde o primeiro dia da menstruação até que a temperatura se eleve por 3 dias consecutivos. Método do Muco Cervical (Billing) Baseia-se na identificação do período fértil pelas modificações cíclicas do muco cervical, observado no auto exame e pela sensação por ele provocada na vagina e vulva. A observação da ausência ou presença do fluxo mucoso deve ser diária. É necessária a interrupção da atividade sexual ao menor sinal de muco, permanecendo em abstinência por no mínimo 3 dias a partir do pico de produção. Coito interrompido Baseia-se na capacidade do homem em pressentir a iminência da ejaculação e neste momento retirar o pênis da vagina. Tem baixa efetividade, levando à disfunção sexual do casal, e deve ser desencorajado. B) Métodos de Barreira Estes métodos impedem a ascensão dos espermatozóides ao útero, sendo fundamentais na prevenção das DST e AIDS. Junto com a pílula anticoncepcional e o coito interrompido, são os métodos não definitivos mais utilizados. Condom É um envoltório de látex que recobre o pênis, retendo o esperma no ato sexual, impedido o contato deste e de outros microrganismos com a vagina e pênis ou vice-versa. O condom feminino constitui-se em um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e a outra aberta acoplado a dois anéis flexíveis também de poliuretano na cérvice uterina, paredes vaginais e vulva. O produto já vem lubrificado devendo ser utilizado uma única vez, destacando-se que o poliuretano por ser mais resistente que o látex pode ser utilizado com vários tipos de lubrificantes. Diafragma Dispositivo circular de borracha, recobre a cérvix uterina, devendo ser utilizado junto com um espermicida, no máximo 6 horas antes da relação sexual. A adesão da paciente depende da utilização correta do dispositivo. A higienização, a não adoção de um período de pausa e o armazenamento correto do dispositivo, são fatores importantes na prevenção de infecções genitais e no prolongamento da vida útil do diafragma. Esponjas e Espermicidas As esponjas são feitas de poliuretano, são adaptadas ao colo uterino com alça para sua remoção e são descartáveis (ao contrário do diafragma)., estão associadas a espermicidas que são substâncias químicas que imobilizam e destroem os espermatozóides, podendo ser utilizados combinadamente também com o diafragma ou, os preservativos Existem em várias apresentações de espermicidas: cremes, geléias, supositórios, tabletes e espumas. C) Dispositivo Intra-Uterino O DIU são artefatos de polietileno, aos quais podem ser adicionados cobre ou hormônios, que são inseridos na cavidade uterina exercendo sua função contraceptiva. Atuam impedindo a fecundação tornando difícil a passagem do espermatozóide pelo trato reprodutivo feminino. O DIU com levonorgestrel age na supressão dos receptores de estriol endometrial, provocando a atrofia do endométrio e inibição da passagem do espermatozóide através da cavidade uterina. As intercorrências mais freqüentes durante o uso do DIU são a expulsão do dispositivo, dor pélvica e dismenorréia, sangramento anormal e infecção (infecção aguda sem melhora ou infecções persistentes implicam na remoção do DIU). O DIU exige controle semestral e sempre que aparecerem leucorréias. A gravidez raramente pode ocorrer (ectópica ou tópica), com risco de abortamento no 1o e 2o trimestres. A retirada do DIU pode ser feita após avaliação ultra-sonográfica, considerando os riscos para o embrião. Se a retirada não for possível por riscos de abortamento, a paciente deve ser acompanhada a intervalos curtos de tempo e orientada em relação a sangramentos vaginais e leucorréias. D) Anticoncepção Hormonal Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO) O AHCO consiste na utilização de estrogênio associado ao progestogênio, impedindo a concepção inibindo a ovulação pelo bloqueio da liberação de gonadotrofinas pela hipófise, além de modificar o muco cervical tornando-o hostil ao espermatozóide, altera as condições endometriais, modifica a contratilidade das tubas interferindo no transporte ovular. As pílulas monofásicas têm a mesma dosagem hormonal em todos os comprimidos e as combinadas bifásicas e trifásicas apresentam variações de dosagem dos esteróides ao longo do ciclo. As principais contra-indicações são neoplasia ou suspeita de neoplasia hormôniodependente, doença tromboembólica, doença cardiovascular ou ocular, gravidez ou suspeita de, hipertensão arterial, fumantes acima dos 35 anos, hepatopatias, lúpus, diabetes insulinodependente grave. Minipílula São pílulas contendo baixa dose de progestágeno que agem principalmente no espessamento do muco serviçal dificultando a penetração do espermatozóide e também inibindo a ovulação em metade dos ciclos menstruais, sendo de uso contínuo. Pode ser utilizada combinada à amamentação quando não ocorre a amamentação exclusiva. Pílula pós-coito A anticoncepção de emergência é um uso alternativo de contracepção hormonal oral (tomado antes de 72 horas após a relação) evitando-se a gestação após uma relação sexual desprotegida. Pode ser utilizado anticonceptivo hormonal oral contendo apenas progestagênio ou combinados contendo 0,25 mg de levonorgestrel e 0,05 mg de estinilestradiol (Evanor, Neovlar) ou contendo 0,15 mg de levonorgestrel e 0,03 mg de etinilestradiol (Microvlar, Nordette). Injetáveis Os anticoncepcionais hormonais injetáveis são anticoncepcionais hormonais que contém progestogênio ou associação de estrogênios, para administração parenteral (IM), com doses hormonais de longa duração. Consiste na administração de progestagênio isolado, via parenteral (IM), com obtenção de efeito contraceptivo por períodos de 3 meses ou de uma associação de estrogênio e progestogênio para uso parenteral (IM), mensal. E) Laqueadura Tubária e Vasectomia A esterelização (laqueadura tubária e vasectomia) são considerados métodos contraceptivos cirúrgicos e definitivos, realizados na mulher através da ligadura das trompas impedindo o encontro dos gametas e no homem pela ligadura dos canais deferentes (vasectomia) que impede a presença dos espermatozóides no ejaculado. Quando houver indicação de contracepção cirúrgica masculina e, principalmente, a feminina deve ser baseada em critérios rígidos, observando-se a legislação vigente. Anticoncepção na adolescência Não há método contraceptivo específico para esta população podendo ser utilizado qualquer método contraceptivo desde que não apresentem alguma condição clínica que contraindique o seu uso, conforme os critérios de elegibilidade de cada método. Anticoncepção no climatério Nesta população também não há método de escolha específico, devendo ser levado em conta a redução fisiológica da fertilidade nesta faixa etária e os critérios de indicação e contra-indicação de cada método. Anticoncepção na lactação Nos primeiros seis meses pós-parto a amamentação exclusiva, a livre demanda, com amenorréia possuem efeito importante contraceptivo. Com o retorno do ciclo menstrual e da amamentação não exclusiva pode-se oferecer outros métodos contraceptivos respeitando a elegibilidade clínica de cada método. Os métodos comportamentais só são recomendados após o restabelecimento de ciclos menstruais. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Marta Miranda Leal1 Luiz Eduardo Vargas da Silva1 Maria Ignez Saito1 Última Atualização: 11/7/2001 2:21:28 PM 1 Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Quadro clínico e Epidemiologia A gravidez na adolescência continua sendo motivo de preocupação, principalmente porque, no momento atual, há aumento de sua incidência entre adolescentes de 11 a 15 anos. Ainda que minorados os riscos biológicos por meio de pré-natal adequado, continuam a existir os agravos psicológico-emocionais a ela relacionados. A gravidez precoce e/ou indesejada leva, freqüentemente, à interrupção do projeto de vida e, por vezes, da própria vida, sendo concomitantes possíveis outros riscos relacionados ao aborto, doenças sexualmente transmissíveis entre as quais AIDS. São considerados fatores de risco para gravidez na adolescência: · antecipação da menarca · educação sexual ausente ou inadequada · atividade sexual precoce · desejo de gravidez · dificuldade para práticas anticoncepcionais · problemas psicológico-emocionais · caracterização e mudança de valores sociais · migração · pobreza · baixa escolaridade · ausência de projeto de vida As taxas de gravidez e infecçoes sexualmente transmissíveis na adolescência denunciam a freqüência com que a atividade sexual desprotegida ocorre nessa faixa etária e sinalizam para a necessidade urgente de uma política de prevenção séria e compromissada. A proposta de abordagem do problema é complexa, incluindo vários segmentos da sociedade, estando basicamente apoiada na educação sexual, onde se destacam a anticoncepção e o reconhecimento das características e singularidades dos adolescentes. A orientação anticoncepcional é um trabalho educativo que se expande muito além do fornecimento de informações e conhecimentos sobre saúde reprodutiva, é um processo que envolve o resgate do indivíduo, a promoção da auto-estima e a conscientização dos riscos vivenciados; somente dessa maneira consegue-se uma efetiva mudança de atitude frente à vida sexual (sexo responsável), objetivo maior da educação sexual. Seguem algumas reflexões, envolvendo definições e/ou conceitos, importantes àqueles que vão assumir a proposta educativa, destacando-se, aqui, a atuação do médico de família: · É adequado que a sexualidade não seja fragmentada em sexualidade da criança, do adolescente, do adulto ou do idoso, mas que seja vista como processo, acompanhando os indivíduos desde a vida intra-uterina, jamais devendo ser entendida apenas como sinônimo de atividade sexual. Para isto, talvez o primeiro passo seja reconhecer a criança como ser sexuado e o adolescente desvinculado dos estereótipos que o ligam à liberação dos costumes, ao erotismo excessivo e à promiscuidade. · O fato de as jovens receberem orientação sexual não influencia a sua decisão de iniciar a atividade sexual. Há, inclusive, entre estas menor número de gestações. A literatura mostra ainda que adolescentes que receberam aulas de orientação sexual usaram preservativos em maior escala na primeira relação. É importante: · criar um espaço na relação com o profissional de saúde, onde o adolescente possa, por meio de um processo reflexivo, perceber-se como um indivíduo, responsável pelo seu corpo e pela sua vontade; · fornecer informações que propiciem o conhecimento do seu corpo e sobre a anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor feminino e masculino; · fornecer informações sobre os métodos existentes, discutindo vantagens e desvantagens, procurando capacitar a adolescente, de preferência em conjunto com seu parceiro, a escolher o método que mais se adeque ao seu contexto de vida; · discutir questões polêmicas como interrupção da gravidez. Algumas considerações devem ser tecidas em relação ao reconhecimento dos riscos que se estruturam nas características e singularidades da adolescência. · É importante levar em conta a busca da identidade com questionamentos dos padrões familiares e, portanto, da autoridade dos pais, unida à idéia de indestrutibilidade que faz com que os jovens se arrisquem em desafios inconseqüentes. · O marcante vínculo com o grupo proporciona a noção de força que vem dos pares; para serem aceitos, os adolescentes assumem atitudes para as quais, muitas vezes, não estão preparados. · Na vivência temporal singular, misturam-se ansiedade, desejo de viver tudo rápida e intensamente, não havendo lugar para a espera ou julgamentos. · A evolução da sexualidade traz o exercício da genitalidade, colocando os adolescentes frente a frente como impulsos sexuais que deverão ser vivenciados. Assim, os profissionais de saúde deverão estar preparados para o desafio de orientar um ser ávido por experimentar o novo, destemido, por se julgar invulnerável, e imaturo ou amador para lidar com o impulso sexual, marcado pela genitalidade, num corpo, a todo momento, renovado por mudanças marcantes. Em poucas palavras, a proposta da educação sexual deve conter liberdade, responsabilidade e compromisso, funcionando a informação como instrumento para que adolescentes de ambos os sexos possam ponderar decisões e fazer escolhas mais adequadas. Atente-se, aqui, mais uma vez, para os princípios éticos que regem a medicina do adolescente: a orientação anticoncepcional deverá permanecer em sigilo se o adolescente se mostrar capaz e assim o desejar; o diálogo entre pais e filhos sempre será estimulado. Os anticoncepcionais mais usados são os hormonais (pílulas), já que os preservativos já nem podem ser considerados como proposta anticoncepcional alternativa, sendo de uso obrigatório para exercício da atividade sexual. Outros métodos, como camisinha feminina, diafragma, geléias espermicidas, podem e devem ser discutidos com adolescentes para ampliar o leque de escolhas por meio de informação rigorosa. Anticoncepcionais injetáveis, mini-pílulas, dispositivo intra-uterino (DIU) têm suas indicações específicas. Atualmente, todos os adolescentes precisam receber informações sobre a anticoncepção de emergência. Em toda e qualquer oportunidade, discutir-se-á a ineficácia da "tabelinha" e do coito interrompido. Jamais deverá ser esquecida a doença sexualmente transmissível, em especial a Aids, cabendo, porém, ao médico sempre resgatar a sexualidade como proposta ligada à vida e não à morte. Na ausência de um anticoncepcional ideal, vários aspectos devem ser considerados na escolha do método contraceptivo que mais se adeqüe à paciente adolescente: 1. maturidade biológica; em geral, é menos problemático prescrever contraceptivos para adolescentes com idade ginecológica (anos após a menarca) superior a 2 anos, quando, freqüentemente, já se completaram o crescimento físico e a maturação do eixo hipotálamohipófise-gônada. 2. maturidade psicológica; a adesão a um método depende da capacidade da adolescente de aceitar e/ou assumir a própria sexualidade; 3. grau de escolaridade e capacidade de compreensão; 4. existência de parceiro estável e participante da escolha anticoncepcional; faixa etária do parceiro; 5. freqüência das relações sexuais (a atividade sexual na adolescência geralmente é esporádica e não programada); 6. grau de motivação para a prática contraceptiva (da adolescente e do parceiro); 7. significado de uma eventual gravidez; 8. utilização inadequada da experiência sexual anterior pela adolescente que inicia sua atividade sexual muito precocemente, próximo à menarca, quando os ciclos menstruais são, na sua maioria, anovulatórios e fica para a jovem a falsa impressão de que ela realmente não engravida (sente-se tranqüila por acreditar-se estéril ou tenta engravidar para ter certeza de que não o é) ; 9. experiências anteriores com métodos anticoncepcionais; 10. existência de gestação e/ou aborto prévios (ao contrário do que se esperaria, a ocorrência de gravidez e/ou aborto anteriores é fator de risco para nova gravidez); 11. conhecimento e opinião da adolescente (e do parceiro) sobre os métodos anticoncepcionais (conceitos, preconceitos, preceitos religiosos, tabus, etc.); 12. opinião dos pais ou responsáveis a respeito do uso de anticoncepcionais por adolescentes; 13. conhecimento dos pais ou responsáveis acerca das práticas sexuais em questão (geralmente eles desconhecem a atividade sexual dos seus filhos); 14. barreiras para a utilização de métodos anticoncepcionais na família; 15. opinião do grupo a respeito dos métodos anticoncepcionais; 16. orientação contraceptiva prévia ou posterior ao início da atividade sexual; 17. avaliação clínica da adolescente: contra-indicações absolutas e relativas; 18. custo e facilidade de aquisição do anticoncepcional escolhido; 19. presença de doença crônica: a escolha do método é mais complexa em que pese a relação riscos e benefícios; 20. taxa de eficácia de cada método (quadro 1): quanto mais a utilização do método depende do indivíduo, mais sua taxa de eficácia prática se afasta da teórica. Tantas são as questões a serem discutidas e avaliadas na seleção de um método contraceptivo, que não é surpresa que a orientação anticoncepcional na adolescência seja tarefa difícil e laboriosa, principalmente considerando-se as características psicossociais próprias desse grupo etário, já discutidas anteriormente, que muito influenciam na prática sexual e contraceptiva. Não se deve esquecer, no entanto, que qualquer método anticoncepcional é mais eficaz do que a ausência de um método. O quadro abaixo apresenta, de maneira resumida, as vantagens e as desvantagens dos métodos anticoncepcionais utilizados na faixa etária adolescente. Quadro 1. Métodos anticoncepcionais: vantagens e desvantagens MÉTODO Pílula combinada VANTAGENS · alta eficácia se usada corretamente · fácil utilização · independente da atividade sexual · diminuição de alterações menstruais e dismenorréia · proteção contra anemia, tumores benignos de mama e ovários, câncer ovariano e de endométrio. DESVANTAGENS · não protege contra dst · necessidade de avaliação médica prévia · necessidade de controle médico posterior · existência de contraindicações absolutas e relativas · freqüentes efeitos colaterais menores · risco de complicações dependendo da idade (>35 anos) e presença de tabagismo · necessidade de motivação · tomada diária · custo elevado das apresentações com baixíssima dosagem de etinilestradiol Mini - pílula · não afeta lactação · não causa os efeitos colaterais dependentes de estrógeno · não protege contra DST · menos eficaz que a pílula combinada · irregularidade freqüentes do ciclo menstrual (sangramento irregular e amenorréia) · tomada diária · não protege contra DST · sangramento irregular · amenorréia · ganho de peso · demora de até 8 meses para o retorno da fertilidade · não protege contra DST · contra-indicação em nulíparas · associação com o aumento na incidência de infecções do trato genital feminino, gravidezes ectópicas e anormalidades do ciclo menstrual · não protege contra DST · necessidade de avaliação médica para prescrição e orientação quanto à colocação · necessidade de reavaliações posteriores por possíveis mudanças nas características locais, pósparto, por obesidade (ganho superior a 5kg), etc.; · aversão cultural ao toque de genitais · possibilidade de deslocamento durante o ato sexual · necessidade do uso de espermicida · reações alérgicas ao látex ou espermicida Progestágeno de depósito · alta eficácia · aplicação a cada 3 meses · baixo custo DIU · necessidade de motivação para seu uso apenas inicial · não interfere na relação sexual · troca somente a cada 1 - 5 anos · após inserção, reavaliações médicas não tão freqüentes · boa eficácia se uso apropriado · inócuo · pode ser inserido antes do ato sexual · durabilidade: 2 a 3 anos se observadas as recomendações de conservação do produto Diafragma com espermicida Preservativo masculino · proteção contra dst · fácil uso · barato (se atividade sexual pouco freqüente) · eficaz se utilizado corretamente · fácil obtenção · sem necessidade de prescrição médica · responsabilidade da contracepção partilhada pelo casal · sem efeitos colaterais e contra-indicações (exceto reação alérgica ao látex) · deterioração com o tempo e exposição ao sol, calor e/ ou umidade · possibilidade de furar ou romper · interrupção do ato sexual · tabus relacionados à diminuição do prazer sexual · textura, cheiro e sabor considerados desagradáveis por alguns casais · reações alérgicas ao látex ou aos lubrificantes · custo elevado (se atividade sexual freqüente) · a adolescente depende do parceiro para sua utilização · custo (mais caro que o preservativo masculino) · tabus culturais relacionados à manipulação dos genitais Preservativo feminino · proteção contra dst · eficaz se utilizado corretamente · seguro (o poliuretano é 40% mais resistente que o látex do preservativo masculino) · proteção contra dst · independente da vontade do parceiro · possibilidade de inserção prévia à relação sexual (até 8 horas antes) não interrompendo o ato sexual hipertensão arterial grave. endométrio. cérvice.Abstinência periódica · não requer drogas · aprovado pela igreja católica · promoção do diálogo do casal · seu uso aumenta os conhecimentos sobre a fisiologia da reprodução · não protege contra DST · baixa eficácia · ineficaz quando os ciclos são irregulares · requer registro e conhecimento dos ciclos menstruais · requer planejamento da atividade sexual · abstinência de 1/3 a 1/2 do ciclo · desejo e oportunidade não estão relacionados com o ciclo menstrual · não protege contra DST · baixa eficácia e com efeitos colaterais quando utilizado como método anticoncepcional rotineiro Anticoncepção de emergência · eficaz quando utilizada logo após o ato sexual desprotegido. desde que utilizados adequadamente e guardadas suas contra-indicações. doenças cardiovasculares com risco de . · Doença crônica que contra-indique seu uso. · Certeza ou suspeita de câncer de mama. As contra-indicações absolutas ao uso da pílula anticoncepcional estão listadas a seguir: · Fenômenos tromboembólicos. · Certeza ou suspeita de gravidez. · Hepatopatia aguda ou crônica. DIU = dispositivo intra-uterino Anticoncepcional oral combinado (ACO) O grande número de estudos e os anos de utilização fornecem ao profissional que trabalha com adolescentes. como lúpus eritematoso sistêmico. diabetes insulino-dependente grave. até no máximo 72 horas · sem contra-indicações para ser utilizado nas situações de emergência (máximo de 6 vezes por ano) · nenhuma Coito interrompido · ineficácia · não protege contra DST · disfunção sexual DST = doença sexualmente transmissível. certeza sobre a segurança do uso de ACO nessa faixa etária. vagina ou de outras neoplasias hormônio-dependente. acidente vascular cerebral (AVC) e oclusão coronariana atuais ou pregressos. · Sangramento vaginal de etiologia desconhecida. 2.tromboembolismo. epilepsia. deve-se orientar o uso concomitante de método de barreira ou utilizar um método não-hormonal. Drogas cujos efeitos podem ser alterados pelos ACO. 3. Os anticoncepcionais orais combinados utilizados na adolescência são os ditos de baixa dosagem. · existência de doenças crônicas. A interação com outros antibióticos de uso comum. uma vez que seu uso concomitante pode diminuir a eficácia do contraceptivo: 1. · fatores de risco para tromboembolismo. corticosteróides. Em algumas situações deve-se considerar a relação risco/benefício: · idade ginecológica inferior a 2 anos. A orientação anticoncepcional desta clientela quando do início da atividade sexual é uma delas. Drogas que diminuem a eficácia do ACO: rifampicina. benzodiazepínicos. Drogas que aumentam a concentração sérica de estradiol: vitamina C e co-trimexazol. cefaléia tipo hemicrânia. entre outras. sendo necessário sempre contrabalançar os potenciais efeitos adversos do método com o de uma possível gravidez sobre a doença. entre outras. neuroses graves. anticonvulsivantes (hidantoína. Algumas apresentações comerciais de anticoncepcional combinado. cada caso deve ser analisado cuidadosamente. do tipo monofásico. beta-bloqueadores. diabetes mellitus moderado. ou seja. · uso de medicamentos que interagem com a pílula. Quadro 2. A escolha do método contraceptivo para este grupo é muitas vezes difícil. estão apresentadas no quadro a seguir. griseofulvina. Deve-se conhecer os medicamentos que interagem com o ACO. aumentando-os (antidepressivos tricíclicos. meperidina e teofilina) ou diminuindo-os (acetaminofeno e anti-coagulante oral). mais utilizado na adolescência. depressão. permanece controversa. O aumento da sobrevida de pacientes portadores de diversas patologias crônicas gera uma nova preocupação por parte dos especialistas que os atende. como ampicilina e doxiciclina. fenobarbital e carbamazepina). sendo prudente orientar o uso concomitante de método de barreira durante a tomada do antibiótico. com concentração do componente estrogênico variando entre 20 e 35µg. como hipertensão arterial leve ou moderada. Anticoncepcionais orais utilizados na adolescência Estrogênio/dose Etinilestradiol 35µg Progesterona/dose Acetato de ciproterona 2mg Nome comercial Diane 35 (Schering) Selene (Eurofarma) . O ideal é que essas adolescentes tenham também uma avaliação ginecológica. se possível) os riscos e benefícios dos ACO.15mg Nordette (Wyeth) Microvlar (Schering) Ciclon (Haller) Ciclo 21 (União Química) Microdiol (Organon) Gynera (Schering) Minulet (Wyeth) Mercilon (Akzo Organon) Femina (Aché) Primera (Eurofarma) Femiane (Schering) Harmonet (Wyeth) Diminut (Libbs) Desogestrel 0. Devem ser discutidos com a adolescente (e parceiro.15mg Gestodene 0. Não raramente.075mg Etinilestradiol 20mg Desogestrel 0. tabus. segredos. também exige que sejam tomadas regularmente a cada 24 horas. mas nem o exame pélvico nem os exames laboratoriais são pré-requisitos para a o início do uso do ACO. observando-se. preconceitos. a qual deve ser reforçada nos retornos que se seguem. éticas. que opte pelo ACO e que não tenha. assim como aspectos práticos da utilização do método.15mg Gestodene 0.Etinilestradiol 30µg Levonorgestrel 0. glicemia. envolve questões morais. as adolescentes esquecem de tomar a pílula. na prática. contra-indicações para seu uso já pode iniciar a tomada do anticoncepcional enquanto aguarda resultado de exames laboratoriais e avaliação ginecológica. de acordo com anamnese e exame físico. o que fazer em caso de vômitos ou diarréia. como: quem vai comprar. etc. Não se deve esquecer que o uso de um anticoncepcional é muito mais do que simplesmente a ingestão de uma pílula. efeitos colaterais e a possibilidade de sangramentos nos primeiros ciclos (importantes causas de abandono). A baixa dosagem hormonal das pílulas atuais. melhor adesão quando ela tem o apoio do seu parceiro ou dos seus pais. . Uma adolescente com risco para engravidar. a que horas tomar. que garante a segurança do seu uso. É necessário que se faça uma orientação detalhada. onde vai guardar (principalmente em caso de não conhecimento dos pais). O rastreamento laboratorial para a adolescente candidata ao uso de ACO deve incluir: hemograma.075mg Deve-se realizar uma anamnese cuidadosa e exame físico completo para avaliar a presença de contra-indicações à prescrição da pílula. religiosas. o que fazer se esquecer. até que se certifique que a adolescente está utilizando o ACO adequadamente. colesterol total e frações. triglicérides e função hepática. dor torácica grave com tosse e dificuldade respiratória. cefaléia muita intensa. perda ou borramento de visão.DST) e discutir a necessidade do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino). quando. como náuseas e vômitos. As pílulas contendo apenas progestogênio apresentam menos efeitos colaterais. deve informá-lo sobre o uso do ACO. maior a eficácia. Adolescentes a serem submetidas a cirurgias nos membros inferiores e/ou que exijam imobilização pós-operatória não deverão fazer uso de ACO pelo risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Na prática. as opções de anticoncepção de emergência aprovadas pelo Ministério da Saúde estão apresentadas no quadro 3. os métodos mais utilizados envolvem a administração de hormônio via oral em altas doses. A ação anticoncepcional desses métodos só é garantida se a droga for administrada até 72 horas após a relação sexual desprotegida. Na prática. orienta-se quanto às situações clínicas que sugiram tal problema.Deve-se orientar ainda sobre a possibilidade de interações medicamentosas e que ela. então.15mg de levonorgestrel NOME COMERCIAL Neovlar Evanor ADMINISTRAÇÃO 02 comprimidos cada 12 horas (2 doses total: 4 comprimidos) combinada Nordette Microvlar 04 comprimidos cada 12 horas (2 doses total: 8 comprimidos) . Nunca é demais reforçar o conceito de dupla proteção (contra gravidez e doenças sexualmente transmissíveis . mas têm o inconveniente de serem mais caras e não estarem disponíveis para distribuição nos serviços públicos. Quadro 3. dor na perna grave. Anticoncepção de emergência APRESENTAÇÃO Pílula anticoncepcional comprimido com 50mcg de etinilestradiol + 0. Embora o tromboembolismo seja uma complicação muito rara dos ACO de baixa dosagem. por exemplo.25mg de levonorgestrel comprimido com 30mcg de etinilestradiol + 0. caso necessite passar por outro médico. a adolescente deverá parar de tomar a pílula e procurar imediatamente um atendimento médico: dor abdominal grave. Anticoncepção de emergência A contracepção de emergência é definida como a utilização de uma droga ou dispositivo para evitar a gravidez após uma atividade sexual desprotegida. quanto mais precoce for a ingestão do medicamento. · O próximo ciclo pode ser antecipado ou retardado. · O próximo fluxo menstrual pode ser mais intenso ou com volume inferior ao habitual. Efeitos colaterais menos freqüentes são: aumento de sensibilidade mamária.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . principalmente quando da utilização do método combinado. pode-se optar pelo uso de anti-emético uma hora antes da tomada das doses. vários aspectos devem ser abordados. A orientação sobre anticoncepção de emergência deve constituir parte da orientação anticoncepcional como um todo.Pílula contendo apenas progestágeno comprimido com 0.75mg de levonorgestrel Postinor-2 01 comprimido cada 12 horas (2 doses total: 2 comprimidos) É importante orientar a adolescente que. Copyright © 2001 IDS . se ela apresentar vômitos dentro de 1 hora da ingestão das pílulas combinadas (2 horas no caso da pílula contendo apenas progestágeno). deve repetir a dose. tendo-se o cuidado para que o acesso a essa informação não venha a encorajar a prática de sexo inseguro e desencorajar o uso de um anticoncepcional mais eficaz de forma regular. · A adolescente deve pensar na possibilidade de gravidez caso a menstruação não ocorra dentro de 3 semanas. Na orientação para anticoncepção de emergência. sangramento irregular. retenção líquida e cefaléia. · A anticoncepção de emergência não protege contra DST e nem contra outra gravidez no ciclo. Como as náuseas são freqüentes. que surge no início da . José Aristodemo Pinotti3 Última Atualização: 9/21/2001 7:53:50 AM 1 2 3 Professor Associado de Ginecologia da FMUSP Médico Assistente da Clínica Ginecológica do HCFMUSP Professor Titular de Ginecologia da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A dor mamária é queixa comum. Barros1 Dr. 4.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Prof.8% tinham mamas intensamente dolorosas. acompanhada ou não de espessamento mamário. Carlos Alberto Ruiz2 Prof. sem interferência com atividades normais e sem necessidade de analgésicos. D. a prevalência de mastalgia foi de 66. Alfredo Carlos S. A dor nas mamas (mastalgia). 60. Em mulheres brasileiras entre 17 e 45 anos. Dr.2%. impedindo as atividades normais e necessitando de analgésicos.6% apresentavam mamas moderadamente dolorosas. interferindo com as atividades normais e às vezes necessitando analgésicos e 0. No entanto. com freqüência entre 30 e 70% das mulheres em alguma fase da vida. Dr.9% das mulheres apresentavam mamas pouco dolorosas. exteriorizando-se por vários orifícios de cada lado e de forma nãoespontânea.altura. As "alterações funcionais benignas das mamas" iniciam-se por volta dos 20 anos. amarelada. Nesta circunstância. Pequenos nódulos agrupados tendem a formar placas de espessamento endurecido.menacme e tende a desaparecer na menopausa. esverdeada. Às vezes a acentuada fibrose determina um nódulo dominante. Raramente é incolor ou serossanguinolenta. Costumam regredir na menopausa e reaparecer com a reposição hormonal. acastanhada. recebe a denominação de "alterações funcionais benignas das mamas". com sinais de ingurgitamento local. É muito comum nas "alterações funcionais benignas das mamas" o fluxo papilar. Apresenta coloração esbranquiçada. o fluxo é quase sempre bilateral. A sensação dolorosa é quase sempre de leve intensidade. Nesta fase. raramente é severa e na grande maioria das vezes apresenta reforço sintomático pré-menstrual. Copyright © 2001 IDS . com três dimensões . isto é. as mamas não costumam apresentar alterações palpatórias importantes. que se apresentam como áreas granulosas à palpação.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .que chega a simular uma neoplasia. Evidenciam-se a irregularidade e a nodularidade do tecido. principalmente nos quadrantes súpero-laterais. As "alterações funcionais benignas das mamas" são mais freqüentes em nuligestas e em mulheres com baixa paridade. apenas mediante expressão. geralmente por volta dos 30 anos. comprimento e largura . existe tendência dor ser acompanhada por espessamento de parênquima. Mais tarde. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Elsa Aida Gay de Pereira1 Cíntia Irene Parellada2 Última Atualização: 8/15/2001 10:30:10 AM Médica assistente doutora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP Pós-graduanda na área de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da USP 2 1 Cancro mole Candidíase Donovanose Escabiose pubiana Fissuras Herpes . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Hiperplasia de células escamosas Intertrigo Linfogranuloma venéreo Líquen escleroso Melanose Vulvar Papilomavírus humano Pediculose pubiana Sífilis Síndrome de Behçet Tricomoníase Tumores Benignos da Vulva Úlceras genitais Vaginose atrófica Vaginose bacteriana Vaginose citolítica Vulvodínia Copyright © 2001 IDS . exigindo um desenvolvimento psicoemocional acentuado e. No Brasil. muitas vezes. prolongando-se dos 10 aos 20 anos incompletos pelos critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) ou dos 12 aos 18 anos de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente. fisiológicas. alcançando a cifra de . psicológicas e sociais que separam a criança do adulto. gerando situação de difícil enfrentamento.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Marco Aurélio Galletta1 Marcelo Zugaib2 Última Atualização: 9/21/2001 8:06:32 AM 1 2 Médico Assistente da Clínica Obstétrica do HCFMUSP Professor Titular de Obstetrícia da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A adolescência é um período de mudanças anatômicas. A adolescência associada à gravidez cria novos desafios existenciais: os novos papéis de mulher adulta e mãe são assumidos em tempo exíguo. insatisfatório. temos cerca de 1 milhão de gestantes adolescentes por ano. em duas ou quatro tomadas. amniorrexe prematura e prematuridade. apresentações anômalas. enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia). se não houver contra-indicação). O atendimento deve ser em separado das demais gestantes. O mau controle pressórico. deve-se internar a paciente e introduzir anti-hipertensivos. também seria outra indicação de parto terapêutico. lacerações perineais. Nesta fase. pela elevada prevalência e repercussões médicas e sociais. com vistas à interrupção da gravidez (indução do parto. A estruturação de um atendimento que privilegie a formação de grupos educativos (transmitindo informações) e espaços de troca entre as adolescentes grávidas é altamente produtivo. No Brasil. Este último. que agiria diminuindo a ansiedade. Embora o número total de partos caia. A mortalidade materna e perinatal é maior na gravidez na adolescência. pois a paciente comumente negligencia aspectos importantes da sua saúde. desproporção céfalo-pélvica. buscando-se detectar aumento brusco de peso e surgimento do edema. Pode-se ainda adicionar algum sedativo. As lesões e complicações mais frequentes são toxemia gravídica. Outra opção seria a metildopa. Há dúvidas sobre a possibilidade de se prevenir a pré-eclâmpsia. Doença Hipertensiva Específica da Gravidez A doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) é muito freqüente na adolescente (primiparidade. que poderia começar com 750 mg/dia. o número de grávidas na adolescência aumenta (com acréscimo significativo na faixa etária dos 10 aos 14 anos). sendo interessante que as adolescentes possam se encontrar com jovens na mesma situação. estresse associado à gravidez). trabalho de parto prolongado. abortamento. até o máximo de 2 g/dia.700 mil partos nesta faixa etária por dados do Sistema Único de Saúde (SUS). baixo peso ao nascer. malformações fetais. uma a três gotas a cada 8 h. Outros ainda adicionam: anemia materna. A gravidez é de risco quando a gestante ou o concepto estão sujeitos a lesões ou mesmo morte em decorrência do ciclo gravídico-puerperal. A gravidez na adolescência vem a ser uma situação de risco. mas consegue-se prevenir as principais complicações: eclâmpsia e síndrome HELLP (hemólise. síndromes hemorrágicas. que resolverão a grande maioria dos casos. infecções urogenitais. sinais de iminência de eclâmpsia e exames alterados. Outra possibilidade . Nos casos classificados como de pré-eclâmpsia grave (PA > 160 x 110. sendo o pindolol a primeira opção. Nos casos mais graves (pressão arterial .diastólica >= 100 mmHg). pode não ser apropriado em momentos em que se necessita ação hipotensora imediata e efetiva. podendo aumentar até 30 mg/dia. grande parte das mortes na adolescência estão relacionadas à complicações da gravidez. apesar da associação de medicamentos. em três tomadas. asfixia perinatal e icterícia neonatal. maior índice de parto cesárea. em três tomadas. com ação hipotensora discreta. deve-se pesquisar a maturidade fetal (com amniocentese). entre outros). especialistas e autoridades em saúde pública. o tratamento básico consiste em dieta hipossódica e repouso. por ter meia-vida prolongada e efeito hipotensor menos pronunciado. parto e puerpério. iniciando com 5 mg a cada 12h. como a levomepromazina.PA . proteinúria > 2 g/24 h. Começa-se pela detecção das pacientes de risco (todas as adolescentes). dado extremamente preocupante. disfunção uterina. A gravidez na adolescência preocupa pesquisadores. é necessário perguntar sobre presença de corrimento em todas as consultas. conforme descrito no capítulo sobre os problemas mais comuns na gravidez. Além da vulvovaginite. Portanto. E seria ainda mais freqüente na adolescente que engravida logo após a menarca. O médico deve estar atento para sinais incipientes de trabalho de parto prematuro. verduras e alimentos ricos em ferro. Quando se detecta presença de anemia ao exame clínico. a adolescente apresentar vulvovaginites intensas. Inconcebível se torna a possibilidade da "alta" do pré-natal. perguntando à paciente. semanais. após a 36a semana. Para identificar a pré-eclâmpsia. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) A presença do crescimento intra-uterino retardado na adolescência é mais freqüente por . a infecção urinária também é causa comum de parto prematuro. também. As infecções de trato urinário devem ser tratadas com antibióticos adequadamente prescritos. conseqüência da freqüente prematuridade (duas vezes mais freqüente que nas mulheres mais velhas). O ganho de peso insuficiente na gravidez é uma das condições mais freqüentemente associadas à prematuridade. principalmente nas últimas semanas. com baixa ingestão de proteínas e sais minerais. estando muitas vezes presente nas adolescentes. sem se queixar para o médico que a assiste. sem sentir absolutamente nada. cuja dose via oral poderia começar com 510 mg e subir de acordo com a necessidade. a freqüência das consultas de pré-natal deverá ser menor na adolescente. É fundamental medir a pressão em todas as consultas e pesar a paciente para identificar aumento de peso.seriam os benzodiazepínicos. É comum. Deve-se incentivar uma alimentação balanceada rica em frutas. Se isto for impossível. Retornos depois da 30a semana devem ser quinzenais e. com dilatação importante. comparativamente à gestante com mais de 20 anos. é adequado repor ferro e folato e observar a evolução clínica da paciente. Prematuridade A gravidez na adolescência se associa ao recém-nascido (RN) de baixo peso (< 2. A presença de anemia na gravidez aumenta o risco de infecções e parto prematuro. muitas vezes. deve-se fazer um hemograma para caracterizar o tipo específico. Anemia A dieta da adolescente é. explicando a ela o que é contração e trabalho de parto antes que eles ocorram. frente ao risco de se desenvolver a hipertensão longe dos olhos do pré-natalista. contribuindo para o aumento da mortalidade materna nessa faixa etária. inadequada. principal complicação perinatal da gravidez na adolescência.500 g). Isto deve ser a todo custo evitado. pois é nesse período final que a doença se estabelece. tornando a presença de anemia bastante freqüente. sem superar os 30 mg diários. em todas as consultas a partir de 28 semanas. como o diazepam. É muito comum a adolescente chegar no pronto socorro em trabalho de parto prematuro irreversível. A suplementação do ferro deve ser feita conforme indicado no capítulo de pré-natal. primeiro sinal da instalação da DHEG. sobre sintomas dolorosos e percepção de contrações. acretismo placentário e placenta prévia. com comparação dos dados com curva padrão (curva de Belizán mostrada no capítulo sobre pré-natal normal). para notar o ritmo de crescimento a partir do peso estimado pelo ultra-som. É importante tratar a anemia e melhorar a ingestão alimentar das pacientes de baixo peso. do que simplesmente sua posição em relação à situação de eutrofia). Preparo para o Parto O parto cesárea é mais comum na gestante adolescente. elevando os riscos de rotura uterina. anemia. além do risco infeccioso e hemorrágico. Prevenção de nova gravidez É de fundamental importância na adolescente que já engravidou a prevenção de novos episódios. quer sociais ou médicas. dois ultra-sons no segundo trimestre.uma série de razões: síndromes hipertensivas (em especial a pré-eclâmpsia). Na falta deste. em princípio. É papel da equipe de saúde orientar a adolescente sobre métodos anticoncepcionais. O diagnóstico de CIUR deve ser feito precocemente. Ao discutir a utilização de tais métodos. antes da caracterização definitiva do CIUR. paralelamente ao padrão já definido de aumento de peso. A cesárea representa um risco para a presente gravidez e também para o futuro obstétrico desta mulher. configurando o CIUR na eventualidade de não se detectar o aumento de peso esperado. que geralmente se faz em piores situações. contribuindo para intervenções precoces como repouso e aumento da ingestão protéico-calórica. A abordagem preventiva do CIUR durante o pré-natal deverá se ater ao diagnóstico e controle precoces das doenças acima citadas. lembrando que não há. É impossível fazer o diagnóstico de CIUR durante a gestação sem saber ao certo a idade gestacional (IG) por um ultra-som realizado no primeiro trimestre. cientes das peculiaridades da adolescente e das ansiedades próprias da idade. A medida da altura uterina (AU) em toda consulta é fundamental. nenhum método contra-indicado na adolescência e que todos podem contribuir para diminuir a reincidência da gravidez. aumentando o aporte calórico com os recursos disponíveis. situações estas . O ultra-som deve ser solicitado em pelo menos três ocasiões durante o pré-natal. devendo ser interpretadas com cuidado (importa mais o ascenso constante da curva de peso/altura. sendo repetido seriadamente para confirmação diagnóstica. A curva permite que se observe mudança do padrão de crescimento da AU. desnutrição e ganho ponderal insuficiente durante o pré-natal. Tal recurso também poderá ser utilizado no final da gravidez. devemos também atentar para a possível baixa estima e confusão de papéis da adolescente em questão. Toda a equipe de saúde da família deve participar do preparo da adolescente para o trabalho de parto. Lembrar que as curvas de adequação do peso à idade gestacional não são de todo adapatadas à adolescente. evitando-se complicações mais graves da insuficiência placentária (sofrimento e óbito fetal). desde que as idades calculadas fossem concordantes. discutidos em detalhes no capítulo específico. seriam suficientes para firmar a IG. com intervalo de duas ou três semanas. O médico deve orientar a nutrição da gestante. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .que podem comprometer em muito a aderência ao método. Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Roberto Eduardo Bittar1 Marcelo Zugaib2 Última Atualização: 9/5/2001 9:59:50 AM 1 2 Professor Associado de Obstetríca da FMUSP Professor Titular de Obstetrícia da FMUSP Quadro clínico e Epidemiologia A assistência pré-natal é fundamental para o preparo da maternidade. quinzenais ou semanais até a 37ª semana. a fisiopatologia das intercorrências clínicas e as modificações emocionais do ciclo gravídico-puerperal. Não deve ser encarada como simples assistência médica e sim. A gestação de baixo risco deve ser acompanhada sem grandes interferências. e semanais até o parto. O aumento do número de consultas nas últimas semanas de gestação é importante para melhorar a . como trabalho de prevenção de intercorrências clínico-obstétricas e assistência emocional. O profissional que dá assistência pré-natal deve conhecer a fisiologia da gravidez. O pré-natal deve se iniciar o mais precocemente possível e as consultas devem ser mensais até a 30ª semana. Além do número de consultas adequado deve-se dar qualidade a cada uma delas. Copyright © 2001 IDS .avaliação obstétrica e propiciar apoio emocional ao parto.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . iatrogênico. esclarecer suas dúvidas e fazer um exame clínico cuidadoso são mais importantes que o excesso de tecnicismo. muitas vezes. A avaliação clínica e os resultados dos exames devem ser anotados na ficha médica e no cartão do pré-natal da gestante. Ouvir a gestante. Jesus Paula Carvalho1 Prof Dr Alfredo Barros1 Última Atualização: 12/4/2001 11:50:02 AM 1 Disciplina de Ginecologia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Câncer do Colo do útero Câncer do Endométrio Câncer de Mama Câncer do Ovário Câncer da Vulva Câncer do Colo do útero O câncer do colo do útero foi.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Prof. mas . por muito tempo. o de maior incidência na mulher. Dr. É mais frequente nas mulheres com inicio sexual em idade precoce.br/prevencao/programas/pncccu/index. em anos recentes. a mulher contrai a infecção pelo papilomavírus humano . o que ocorre por volta dos dezoito anos de idade. pois o cigarro tem um forte efeito imunossupressor. Deve ser realizado em todas as mulheres com atividade sexual com periodicidade que não ultrapasse 2 anos de intervalo. Nesta fase.br/prevencao/colo_utero/index. Também a infecção pelo papilomavírus humano tende a ser mais séria e duradoura na mulher fumante.que hoje acredita-se que é o principal agente etiológico responsável por esta doença.org. (http://www. Quanto maior o número de parceiros. A deficiência de vitaminas A e E. Acredita-se que o exame de Papanicolaou foi a descoberta da medicina que maior impacto causou na redução da mortalidade por câncer em todo o século XX. uma de cada três mulheres morrem da doença. Todos os fatores que contribuem para enfraquecer as defesas imunológicas agem em favor do desenvolvimento do câncer. Outro fator que contribui sobremaneira para o aparecimento do câncer do colo do útero é a promiscuidade sexual.html). inca. Nas relações sexuais. O papilomavírus humano é bastante frequente na população geral. disponível nas unidades básicas de saúde e pode ser aplicado em grandes populações com impacto poderoso na redução dos casos de câncer invasivo.(http:// www. o que é proporcionalmente maior do que no câncer da mama. ácido fólico e o uso de pílulas anticoncepcionais também podem contribuir para o aumento da incidência do câncer do colo do útero. A prevenção do câncer do colo do útero fazse pela observância de higiene sexual evitando contato desprotegido com parceiros contaminados pelo papilomavírus humano. assim como pelo início de atividade sexual somente quando o aparelho genital estiver totalmente desenvolvido.html).superado. pelo câncer da mama. É um exame simples. O diagnóstico precoce das lesões que precedem o câncer invasivo é possível e permite que estas lesões possam ser tratadas e curadas em 100% dos casos. O câncer do colo do útero é doença frequente nas camadas mais pobres da população e está fortemente ligado à atividade sexual. além de mais de trezentas substâncias com potencial efeito cancerígeno. É um tumor que apresenta desenvolvimento lento e progressivo ao longo de muitos anos e somente apresenta sintomas característicos quando a doença já se encontra em forma avançada. maior será a possibilidade de contrair a infecção pelo papilomavírus humano e evoluir para o câncer. mas apenas aquelas mulheres mais suscetíveis desenvolverão o câncer. O câncer do colo do útero é muito mais frequente nas mulheres que fumam. O exame de Papanicolaou continua sendo o método mais eficiente para este fim. caracterizada pela multiplicidade de parceiros sexuais e pelo coito não protegido com preservativo. aumenta com o número de parceiros e também com o estado de saúde e higiene dos parceiros sexuais.inca.o HPV . Pode-se prevenir o aparecimento da doença ou diagnosticá-la em fase precoce.org. . O exame de Papanicolaou. previne-se o câncer através da administração simultânea de hormônios com capacidade de proteger o endométrio. Ocorre mais frequentemente em mulheres na pós-menopausa. Deve-se valorizar os sintomas de aparecimento de sangramento vaginal de qualquer quantidade nas mulheres após a menopausa ou naquelas mulheres próximas da menopausa e com alterações importantes no padrão menstrual. É uma doença relacionada com altos níveis de hormônios estrogênios circulantes. Nas mulheres submetidas a terapia de reposição hormonal. O câncer do endométrio é frequente entre mulheres obesas. entretanto.org. O que fazemos na verdade é utilizar métodos clínicos e de imagem para o diagnóstico precoce. . biópsia incisional ou biópsia excisional. O diagnóstico é feito a seguir através de estudo anátomo-patológico por punção aspirativa. orientar a realização periódica de mamografias que buscam lesões não palpáveis que seriam teoricamente a forma inicial do carcinoma mamário. como paridade tardia. na redução da ingestão de gorduras. Não dispomos de métodos preventivos para a atenção ao câncer mamário. trocáter. ensinar a autopalpação (http://www. Câncer do Endométrio O câncer do endométrio é também conhecido como câncer do corpo do útero. Também está relacionado com dieta rica em gorduras e hipercalóricas. As causas do câncer de mama estão relacionadas com hábitos reprodutivos. na prevenção da obesidade e no controle do diabetes mellitus. diabéticas. não é um bom método para detectar o câncer do endométrio. o câncer do endométrio é uma doença das mulheres com maior nível de renda e educação formal. A principal manifestação do câncer do endométrio é a volta do sangramento na mulher que já tinha parado de menstruar.inca. Também deve-se acompanhar regularmente o estado do útero através de exames clínicos e ultrasonográficos que muito se prestam para este fim. que tiveram poucos filhos ou dificuldades para engravidar.br/prevencao/ae-mama/index. a ausência do hábito de amamentar e ao consumo de bebidas alcóolicas. Diferentemente do câncer do colo do útero. a redução do número de filhos. A prevenção do câncer do endométrio baseia-se na mudança de hábitos de vida.html)(explicando o período do ciclo menstrual mais adequado para a sua realização). A única forma de diagnosticar precocemente o câncer mamário é fundamentalmente fornecer informações às pacientes das formas de diagnóstico de que dispomos.Câncer de Mama O câncer de mama é atualmente a neoplasia maligna com maior incidência entre as brasileiras e responsável pela primeira causa de morte por câncer. que fizeram tratamentos hormonais não-controlados. pois sua sensibilidade não ultrapassa 30% dos casos. o que faz concluir que para o câncer do ovário não existe ainda métodos eficientes de rastreamento para emprego populacional. por vezes elevadas ou ulceradas e altamente pruriginosas. está relacionado com a atividade sexual. O principal agente causador do câncer da vulva é o papilomavírus humano que.Câncer do Ovário O câncer do ovário é o mais temido de todos os tumores genitais pois é uma doença que ocorre em mulheres de todas as faixas etárias com tendência maior após os cinquenta anos de idade. Os primeiros sintomas devem ser valorizados. Não se conhece ainda qual o fator causador do câncer do ovário. representando cerca de 1 % de todos os tumores malignos ginecológicos. o tabagismo e a multiplicidade de parceiros. Sua evolução é rápida e silenciosa e quando aparecem os sintomas a doença frequentemente já se disseminou para outros órgãos. Tratamentos sintomáticos a base de cremes servem muitas vezes apenas para retardar o . comprometendo as possibilidades de cura. discrômicas ou ulceradas. É comum estas mulheres retardarem a busca por tratamento destas lesões iniciais e isto compromete sobremaneira o prognóstico. O exame clínico e ultra-sonográfico periódico pode detectar a presença de massas tumorais pélvicas que devem ser investigadas por métodos invasivos. desestimulando a atividade sexual promiscua. da mesma forma que no colo do útero. principalmente nos pruridos crônicos ou nas lesões de aspecto elevado. O único fator de real impacto de prevenção do câncer do ovário é o uso de pílulas anticoncepcionais. iniciando-se como lesões discrômicas. O diagnóstico do câncer do ovário em estágios precoces ocorre em menos de um quarto das vezes e têm importância fundamental no prognóstico. O câncer da vulva evolui também de forma lenta e progressiva. mas diferentes estudos demonstraram que é uma doença mais frequente em mulheres que ovulam muitas vezes. Câncer da Vulva O câncer da vulva é o menos frequente. Todos os programas de rastreamento do câncer do ovário tentados até o momento não demonstraram impacto importante na redução da doença. Mulheres que usaram pílulas por mais de cinco anos apresentam redução de até 60% no risco de câncer do ovário. A infecção viral contraída na juventude pode ficar latente e causar o câncer da vulva muitas décadas depois. Ocorre mais frequentemente em mulheres idosas após os sessenta anos de idade. A prevenção do câncer da vulva se faz de forma idêntica ao câncer do colo do útero. Toda alteração da textura da pele vulvar deve ser submetida a biópsia para estudo histológico.diagnóstico e comprometer o tratamento.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . Doutor em Medicina Pela FMUSP Professor Titular .Disciplina de Obstetrícia da FMUSP Amniorrexe prematura Anemias Anemias fetais Assistência ao parto prematuro Cardiopatias Desvios do crescimento fetal Diabetes .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Autores: Seizo Miyadahira1 Marcelo Zugaib2 Última Atualização: 9/21/2001 8:12:38 AM 1 2 Médico Assistente. Sob a denominação de problemas mais comuns na gestação. tão comuns quando o diagnóstico é realizado no nascimento ou muito tempo depois. A gestante e seus familiares se beneficiam muito do diagnóstico correto de malformações do feto. O atendimento médico durante o seguimento pré-natal deve respeitar a hierarquia dos níveis de atenção à saúde. tonturas e lipotímias. podem ser preparados psicológica e emocionalmente. Assim. outras alterações menos freqüentes trazem conseqüências graves à unidade materno-fetal (gestação de alto risco). sendo o tema central deste capítulo. triar de forma precisa e selecionar as gestantes com intercorrências que exigem referência para serviços secundários e terciários (hospitalares). figuram queixas importantes consideradas como fisiológicas na gravidez. Raramente determinam desvios importantes no curso da gravidez. Toda e qualquer anormalidade que se diagnostica no curso de uma gestação deve ser abordada focando os dois compartimentos: materno e fetal. como a êmese gravídica. a propedêutica e a . cabendo aos profissionais de nível primário (essencialmente ambulatorial) tarefa das mais fundamentais que é o de diagnosticar.Eclâmpsia Gestação múltipla Hepatite B e C HIV Infecção do trato urinário Inibição ao parto prematuro Pós-datismo Pré-eclâmpsia Rubéola Sífilis Síndromes Hipertensivas na Gestação Toxoplasmose O seguimento pré-natal sofreu mudanças radicais nas décadas recentes. recepcionando o concepto sem traumas. Entretanto. decorrentes dos avanços no campo da propedêutica e terapêutica materna e fetal. intercorrências próprias da gestação (doenças obstétricas) e doenças fetais. Trata-se de intercorrência das mais graves em obstetrícia.terapêutica em obstetrícia devem ser direcionadas para o binômio: saúde materna e saúde do feto. exigindo tratamento em Unidades de Terapia Intensiva.0 g/24 horas . Internação: repouso no leito. ou. após 20 semanas de gestação. Classificação das Doença Hipertensiva Específica da Gestação e conduta Classificação Critérios Conduta Ambulatorial: repouso relativo. Quadro 1. Para a vigilância da saúde materna. mas comum na gravidez (presente em 5-10% das gestantes). As diversas situações de morbidade em obstetrícia podem ser enfocadas em 3 grandes grupos: intercorrências clínicas. A elevação da pressão arterial deve-se manter por até 6 horas após a primeira medida. Vigilância da Vitalidade Fetal semanal. A pressão arterial deve aumentar 30 mmHg na sistólica e 15 mmHg na diastólica. tratamento antihipertensivo. sedativos. Pré-eclâmpsia: hipertensão. devem ser identificados níveis iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg se os níveis anteriores forem desconhecidos. Existem situações em que apenas um dos compartimentos está comprometido e todo o investimento deve ser direcionado a ele. proteinúria e edema. Vigilância da Vitalidade Fetal Conduta Obstétrica: resolução da gestação: na maturidade fetal Leve Pressão Diastólica < 110 mmHg Grave Pressão Diastólica => 110 mmHg Proteinúria > 3. responsável pelo maior índice de mortalidade e morbidade perinatal. é fundamental que haja uma assistência pré-natal. Eclâmpsia: pré-eclâmpsia associada a convulsões caracterizam a eclâmpsia. Conduta Obstétrica: permitese a evolução da gestação até 40 semanas. sedativos. Síndromes Hipertensivas na Gestação é complicação. Sulfatação. Sondagem Vesical. Manutenção: EV 1 g/hora em soro de 400 ml + 10 ampolas a 10% (16 gotas/minuto) Hipertensão arterial crônica: diagnóstico antes de 20 semanas (níveis pressóricos iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg) ou sua persistência após 42 dias de puerpério.Sulfato de Magnésio 4 g (10%)EV + 10 g (50%) IM profundo com agulha de raqui.Dose de ataque . Resolução: se o peso estimado for >= 1000 g Eclâmpsia DHEG + CONVULSÕES *Sulfatação: Esquema de Pritchard:. tratamento antihipertensivo. Manutenção: nas 24 hs seguintes.Sulfato de Mg 4 g EV (10%) EV.Internação: nos casos graves (PA diastólica > 110 mmHg).Iminência de Eclampsia Epigastralgia + Cefaléia + distúrbios visuais (fosfenas) Semelhante à Eclâmpsia (ver abaixo) Internação com cuidados intensivos: monitoração dos sinais vitais. salvo em casos de Hipertensão não controlável e diante de alterações no compartimento fetal. ECG. Propedêutica Laboratorial Materna para a avaliação das complicações (HELLP). Síndrome hipertensiva conduta clínica Acompanhamento ambulatorial com tratamento antihipertensivo e avaliação das condições fetais (ultra-sonografia + avaliação da vitalidade fetal). Adequação das drogas antihipertensivas e vigilância fetal mais intensiva. sendo 5 g (10 ml) em cada glúteo. conduta obstétrica Permite-se a evolução até 40 semanas. 5 g IM cada 4 horas. Hipertensão arterial com pré-eclâmpsia superajuntada: a presença de sinais e sintomas próprios da pré-eclâmpsia associados à proteinúria e elevação dos níveis séricos de ácido úrico configuram este quadro grave. Avaliação das condições fetais (ultra-sonografia obstétrica + Provas de Vitalidade Fetal). Esquema de Zuspan: Dose de ataque . quando se indica a resolução. assegurada a viabilidade fetal hipertensão arterial . o controle da doença se faz pela instituição de dieta própria para o diabetes (sem açúcar livre). rastreamento diagnóstico precoce seguimento prénatal controle da doença resolução obstétrica . Nas não-dependentes da insulina. sinais ultra-sonográficos (macrossomia. É fundamental o controle glicêmico rigoroso. Quadro 2. Diante de resultados normais. É indicada toda propedêutica para o diagnóstico das complicações como a Síndrome HELLP Resolução da gestação se impõe na medida da gravidade desta associação de doenças. O Diabetes: nas mulheres com diagnóstico pré-gestacional.hipertensão + Doença Hipertensiva Específica da Gestação PA = pressão arterial Internação: considerada situação de muita gravidade. Conduta clínica diante da suspeita diagnóstica ou da confirmação clínica do Diabetes fatores de risco Idade. nefropatias. A dosagem da glicemia de jejum. Nas pacientes que apresentam controle inadequado ou nas portadoras de complicações principalmente vasculares. efetuado com 26 semanas de gestação Indicado para os casos de risco: Curva Glicêmica: com 28 semanas de gestação. uma vez que malformações fetais associam-se significativamente com o mau controle do diabetes na gestação. polihidramnia. o parto prematuro terapêutico deve ser levado em conta. repete-se o exame com 34 semanas. Antecedentes familiares da doença Antecedentes pessoais: peso de nascimento. como forma de triar a doença no início da assistência pré-natal. desde a viabilidade até a maturidade fetal plena. Em situações de descompensação com cetoacidose. o controle da doença é fundamental antes da gravidez. Nas diabéticas insulino-dependentes é recomendável um seguimento em serviço secundário ou terciário durante a gestação. o seguimento deve ser muito diferenciado de acordo com o tipo de diabetes. óbitos fetais. a internação da paciente é obrigatória Nas pacientes que apresentam o controle glicêmico adequado a gestação deve avançar até 40 semanas. justifica-se a todas as gestantes. malformações) Recomendado a todas as gestantes. para o controle clínico são necessários cuidados meticulosos. independentemente do risco. hipertensão. Nos casos diagnosticados. doenças do Colágeno Antecedentes Obstétricos: macrossomia fetal. polihidramnia anterior Evolução da gravidez: altura uterina maior que a esperada. Teste simplificado: Teste de Tolerância à Glicose Oral de 50 g. Dose total: 7.4 milhões UI. Gentamicina 1 mg/ kg de 8/8 hs Cefalexina 500 mg de 6/6 hs por via oral Pielonefrite As mesmas acrescidas. Cefalotina 1 g via endovenosa de 6/6 hs. Malformações provocadas por esta doença são muito conhecidas. mal-estar Bacteriúria Assintomática Sem sintomas Sífilis: é de diagnóstico obrigatório na gestação. diagnóstico e tratamento.4 milhões UI. Mulheres com sorologia negativa inicialmente devem ser submetidas a novas sorologias no decorrer da gravidez.2 milhões UI Secundária Tardia Após a dose inicial de penicilina. FTA-abs + Penicilina Benzatina 2. Estados da sífilis.8 milhões UI Penicilina Benzatina 2. internação com administração de antibióticos por via parenteral. polaciúria. Quadro 4. Quadro clínico das infecções de trato urinário. Quadro 3. Deve-se pedir cultura de urina com antibiograma (nos casos onde há disponibilidade para isso) antes de iniciar o tratamento. NÍVEL DA INFECÇÃO MANIFESTAÇÕES TRATAMENTO Trato Baixo: Uretrite. Recomenda-se. via intramuscular. hematúria Antibiótico via oral: Cefalexina 500 mg de 6/6 hs. Laboratório: VDRL + ou -. 3 vezes. Cistite Disúria.Infecções: a mais frequente é a de trato urinário baixo. denominada de . na pielonefrite.4 milhões UI. Dose total: 4. via intramuscular semanalmente. via intramuscular em dose única Penicilina Benzatina 2. poderá surgir uma reação febril e cutânea. Internação: antibiótico por via parenteral. repetida após 1 semana. FTA-abs + Erupções cutâneas (roséolas) Condiloma plano Diagnóstico laboratorial: idem ao primário Goma sifilítica. Associa-se a trabalho de parto prematuro e pode evoluir para uma pielonefrite. de febre. CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO Primária Cancro duro VDRL + após 2 semanas. ao se identificar alguma anormalidade na criança (uveítes. ou quando. Após gestação com sorologia negativa. Por outro lado. resultante da liberação de toxinas dos treponemas mortos.25 % 10 . Nos casos suscetíveis. Todas as adolescentes devem ser vacinadas para rubéola. O diagnóstico é retrospectivo. em ultrasonografia de rotina. são diagnosticadas alterações morfológicas suspeitas. a futura gestante deve ser vacinada antes de nova gestação. ou convulsões). .20 % 6-7% 0.40 % 20 .Jarish-Herxheimer. o que explica ausência de lesões fetais mesmo com doença clínica comprovada laboratorialmente. situação Sorologia Negativa Sorologia Positiva Sorologia Positiva resultados IgG e IgM negativas IgG positiva IgM negativa IgG negativa ou positiva IgM positiva interpretação Suscetível Imune Infecção recente conduta Imunização pósnatal Nada específico Diagnóstico da infecção fetal (Medicina Fetal) IgG = imunoglobulina G. desde lesões oculares leves de difícil diagnóstico intra-uterino até as letais para o concepto (hidrocefalias graves). Rubéola: nem sempre é possível a concretização do diagnóstico. é importante o seguimento sorológico mensal ou bimensal para a detecção da viremia sorológica de alto significado para o prognóstico neonatal. Vale lembrar que a freqüência de malformações é tanto maior quanto mais precoce for a virose na gestação.5 . IgM = imunoglobulina M Toxoplasmose: na gestação. Situação da gestante em relação a rubéola. Transmissão Vertical Infecção Fetal (mês) 1 2 3 4 5 Percentuais de Acometimento Fetal Grave 10 .1 % Quadro 5. calcificações intracranianas. causa malformações fetais de gravidade muito diversificada. existem diferentes cepas com potenciais malformativos fetais diversos. Os possíveis resultados da sorologia para hepatite B e respectivas condutas estão relacionados no Quadro 7. Diagnóstico da toxoplasmose. situação Sorologia Negativa Sorologia Positiva resultados IgG e IgM negativas IgG positiva IgM negativa IgG negativa ou positiva IgM positiva interpretação conduta Orientação higiênico-dietética Repetição da sorologia 2/2 meses Seguimento prénatal rotineiro Proceder diagnóstico da transmissão vertical Encaminhar para Medicina Fetal Suscetível Imune Sorologia Positiva Infecção recente ou Cicatriz Sorológica IgG = imunoglobulina G. Diagnóstico da hepatite na gravidez. em pacientes com sorologia positiva.Quadro 6. os cuidados neonatais devem ser muito meticulosos. Quadro 7. situação sorologia negativa sorologia positiva sorologia positiva resultados AgHBs negativo Anti-HBs negativo Anti-HBC negativo AgHBs negativo Anti-HBs positivo Imune Anti-HBC negativo AgHBs negativo Anti-HBs positivo ou negativo Anti-HBC positivo Paciente foi portadora da doença Imune interpretação conduta Seguimento prénatal rotineiro Seguimento prénatal rotineiro Seguimento prénatal rotineiro . IgM = imunoglobulina M Hepatites B e C merecem abordagem rotineira durante a gestação porque medidas importantes no decurso do ciclo gravídico-puerperal devem ser tomadas em cada situação. Além disso. sorologia positiva AgHBs positivo Anti-HBs negativo Hepatite Crônica Anti-HBC negativo Cuidados no Parto Cuidados com o recém-nascido (imunização imediata) Quanto à hepatite C. particularmente em pacientes submetidas previamente a transfusões de hemoderivados. constando de orientações precisas acerca da doença e dos cuidados a serem prestados tanto na evolução da gravidez quanto no momento do parto. A avaliação personalizada de cada paciente é fundamental para a diminuição da morbidade maternofetal. porque o aspecto preventivo do profissional também deve ser considerado. Quadro 8. Todos os casos de sorologia positiva para HIV devem ser encaminhados aos ambulatórios de referência. tipo de cardiopatia cuidados pré-natais resolução obstétrica . o diagnóstico. Cardiopatias: são uma das principais causas de morte materna no Brasil. Os óbitos maternos devem-se à insuficiência da função miocárdica. responsável pela distribuição das drogas. Outro aspecto a ser considerado é a alta prevalência em algumas regiões (atingindo 2% da população de gestantes). Portanto. Destes indivíduos. que devem ser encaminhadas a serviço secundário ou terciário. Vírus da imunodeficiência adquirida humana (HIV): a transmissão vertical é o ponto mais crítico. O uso de medicamentos anti-retrovirais no momento do parto e no recém-nascido tem diminuído a transmissão vertical. cuidados pré-natais e conduta obstétrica. Tipos de alterações cardíacas na gravidez. anos estavam contaminados por este vírus. deve ser obrigatório. É norma a pesquisa rotineira do vírus atualmente. é importante lembrar que aproximadamente 30% dos hemotransfundidos. É muito importante a realização da avaliação funcional do coração materno nas gestantes com alterações cardíacas. O seguimento pré-natal também obedece a rotina bem específica. porcentual elevado desenvolve cirrose hepática e neoplasias. até há poucos. cirurgias realizadas e intensidade da descompensação cardíaca. tempo de evolução da doença. permitindo que a gestação avance até 40 semanas. A avaliação do risco materno deve levar em conta o tipo de alteração cardíaca. uso de anticonvulsivantes. Nos casos menos graves pode-se permitir o pós-datismo. Cuidados anestesiológicos são muito importantes. determinam com freqüência Freqüente a necessidade Congênitas cianóticas insuficiência placentária de parto terapêutico.Reumática: mais freqüente causa de valvulopatias Descompensação cardíaca Profilaxia da Febre Reumática Anticoagulação: nas próteses metálicas e fibrilação atrial. Seguimento das condições fetais com Ultra-sonografia e Provas de Vitalidade Fetal Cuidados relacionados à intensidade da lesão cardiológica Prioriza-se o parto vaginal. medicamentos utilizados. Monitoração cardíaca materna e fetal são tópicos de relevo nesta afecção no momento do parto Chagásica Geralmente muito graves. grave e óbito fetal. tipo etiologia diagnóstico Tipo microcítica hipocrômica Hb < 11. Anemias Os principais tipos de anemia.0 g conduta Sulfato Ferroso 60 mg de Ferro elementar/dia Ácido Fólico 5 mg/ dia Cianocobalamina 1000 mcg/mês intramuscular Mais importante é o anemia carencial Ferropriva Carência de folatos e Vitamina B12 Freqüente em alcoolismo. gastrectomia anemia megaloblástica VCM maior que 95 µ3 . gestação múltipla. diagnóstico e conduta obstétrica são apresentados na tabela abaixo. diminuição ou ausência das cadeias alfa ou beta de globina Desvios do crescimento fetal Com a utilização da ultra-sonografia rotineira. Heterozigótica: SS 40-50%. os diagnósticos dos desvios ponderais do feto ficaram mais factíveis devido à facilidade em se acessar as curvas de crescimento fetal mediante a estimativa de peso estimado por este método. Cuidados específicos sobre a doença causadora Crescimento restrito Estimativa de peso abaixo do percentil 10 da curva de crescimento macrossomia Estimativa de peso acima do percentil 90 Assistência ao parto prematuro: . uso de drogas. fatores ambientais (radiações) Placentários: placenta prévia. intercorrências clínicas. Interrupção com maturidade fetal a partir de 34 semanas. Eletroforese de Hb Talassemia Minor: A2 maior que 3. Ácido Fólico 5 mg/ dia. propedêutica fetal cuidadosa. infartos etc Constitucional Diabetes diagnóstico conduta Diagnóstico etiológico. circunvalada.0 g % no momento do parto talassemia Genética.anemia falciforme hemoglobinopatia hereditária Eletroforese de Hb Homozigótica: SS 80-90%. Avaliações fetais (CIUR e Sofrimento fetal) principalmente nas crises de falcização (internada). malformações Maternos: infecções. e cuidados sobre a doença que o causou. Ácido Fólico 5 mg/dia. tipo Etiologia Fetal: cromossomopatias.5% Manter Hb entre 910 g %. Transfusão quando Hb < 7. Assistência Obstétrica TÓPICOS MÉTODOS . mesmo em ausência de doença materna: crescimento intra-uterino restrito. Após 42 semanas. a placenta prévia. Fórceps em feto com peso >1500 g Cesárea: defletidas Apresentação pélvica Apresentação cefálica Inibição do Trabalho de Parto Prematuro Apenas 10 a 20 % dos casos de trabalho de parto prematuro merecem ser inibidas. DPP. Em relação ao feto.Medidas importantes Monitoração da vitalidade fetal Rotura tardia das membranas Anestesia de condução (intra ou peridural) Episiotomia ampla Parto vaginal: <1000 g e >2500 g até 3500 Cesárea: entre 1000 e 2500 e >3500 g Parto vaginal. Oligoidrâmnia Avaliação fetal muito detalhada: crescimento fetal. Qualquer doença materna que torne hostil o ambiente intra-uterino ou qualquer agravo na doença materna. define-se a gestação prolongada. vitalidade. com intervalo de 24 horas Pós-Datismo Toda gestação que ultrapasse 40 semanas. terbutalina (Bricanyl® por via endovenosa esquemas de inibição gota/gota e via oral) Sulfato de Magnésio corticoterapia Administrada entre 28 a 34 semanas: Betametasona (Celestone ®) 12 mg 2 vezes. sofrimento fetal. análise do volume de líquido amniótico Propedêutica materna na busca da etiologia contra-indicações cuidados preliminares Hidratação. Além disso. rotura prematura das membranas. Há evidente aumento nesta incidência devido ao uso de técnicas de reprodução humana com induções da ovulação e FIVs. Alguns tópicos merecem cuidados: tópicos Diagnóstico da corionicidade método Ultra-sonografia de I trimestre Ultra-sonografia III trimestre importância Risco da Síndrome transfusor/transfundido (70% de mortalidade perinatal) na gestação monocoriônica STT e restrição ao crescimento intra-uterino Gêmeos discordantes Assistência Pré-natal Exames laboratoriais na busca de diagnóstico precoce de complicações: diabetes. anemias Avaliação ultraEvitar prematuridade sonográfica periódica e extremaMelhorar índices de avaliação da vitalidade morbidade neonatal fetal Seguimento Pré-Natal mais amiúde (avaliação do colo uterino) Repouso no final da gestação (III trimestre) Amniorrexe prematura .Avaliação da Vitalidade Fetal Exame Pélvico Resolução Cardiotocografia Avaliação do Volume de Líquido Amniótico Amnioscopia Procurar condições para indução do parto Sofrimento fetal e mecônio anteparto Índice de Bishop => 5: indução do parto IG => 42 semanas: indução após preparo do colo (Bishop <5) Gestação múltipla: a gemelidade ocorre em 1:80 casos. DHEG. Em cerca de 90% dos casos. oligoidrâmnia grave. devem ser enfatizados os aspectos profiláticos da aloimunização. Azul de Nilo (células fetais) Ultra-sonografia Expectante ambulatorial: quando o Índice de Líquido Amniótico (ILA) for > 5 cm em gestações abaixo de 34 semanas. Corticóides: discutível Antibioticoterapia no trabalho de parto: Sem infecção: Cefalotina 1 g EV 4/4 horas até o nascimento. infecção ovular. ausência de infecção. infecções fetais (por parvovírus). descritos no quadro a seguir. sofrimento fetal NÃO EFETUAR TOQUES VAGINAIS antes do trabalho de parto Não inibir trabalho de parto inclusive na prematuridade extrema. Cristalização do líquido amniótico. observação de fisometria.0 cm) e todos os casos que se indica interrupção da gestação Clínica: controle da temperatura corpórea. Depois de 6/6 horas Com infecção: Penicilina Cristalina 20 milhões U/dia + Metronidazol 500 mg EV 6/6 hs + Gentamicina 80 mg IM 8/8 horas cuidados especiais EV = via endovenosa. FCF e materna Leucograma seriado diagnóstico conduta assistencial vigilância infecciosa Expectante até 34 semanas (exceto no sofrimento fetal. IM = via intramuscular Anemias fetais: as causas são: aloimunização Rh.Rotura das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto. Exame obstétrico: especular Exames específicos: Teste do Fenol Vermelho (pH). É responsável por 33% dos partos prematuros. infecção ovular) conduta obstétrica Resolução: 34 ou mais semanas. o trabalho de parto é desencadeado em 24 horas. Avaliação bissemanal da vitalidade fetal Internação: na oligoidrâmnia (ILA<5. Na assistência às gestantes Rh negativas não sensibilizadas. Anamnese. sensibilidade uterina. situação da gestante conduta pré-natal conduta pós-natal . hepatoesplenomegalia.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . aumento da hidrocele indicam possível comprometimento fetal ENCAMINHAR PARA SERVIÇOS TERCIÁRIOS pela possível necessidade de transfusão intra-uterina aloimunizadas (coombs indireto +) PLANEJAMENTO FAMILIAR Copyright © 2001 IDS . duplo contorno da bexiga. Se > 1:16. Ultra-sonografia: espessamento ou hiperecogenicidade. derrame pericárdico.Rh negativa não sensibilizada Realização de teste de Coombs indireto mensalmente Imunoprofilaxia:300 mg Imunoprofilaxia: 300 mg de anti-D dentro de 72 horas anti-D entre 28-30 semanas após o parto ou após qualquer procedimento invasivo Titular o anti-D. ). A. em puerpério imediato (primeiras 24 horas).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Autores: Rosa Maria de S. São explicados como conseqüentes às modificações na primeira hora pós-parto decorrentes de estafa muscular. alterações circulatórias e bacteremias transitórias.por volta de 6 semanas. Ruocco1 Última Atualização: 9/21/2001 8:14:24 AM 1 Médico Assistente da Clínica Obstétrica do HCFMUSP Quadro clínico e Epidemiologia Puerpério compreende o período que se inicia imediatamente após o parto. precoce ( de 24 horas até o final da primeira semana) e remoto ou tardio (da primeira semana até a retomada das condições pré-gravídicas . . arbitrariamente. resfriamento corpóreo. Algumas classificações ainda estendem o término para 90 dias. e no qual surgem alterações anatômicas e fisiológicas responsáveis pela volta do organismo materno às condições pré-gestacionais. A maioria dos autores considera o período como as 6 primeiras semanas pós-parto. As principais alterações são: Calafrios: surgem 15 a 20 minutos após a dequitação e têm duração variável. outros o dividem. atingem o pico na primeira semana pós-parto. Peso: há perda progressiva:5 a 6 kg com o esvaziamento uterino e a perda sanguínea além de 2 a 3 kg pela diurese. responsável pela regeneração desse tecido ao final da terceira semana. aumento do consumo de oxigênio e da ventilação residual. Com a saída da placenta. Persistem as estrias e a diástase da musculatura reto-abdominal. Parede abdominal e intestino: a parede permanece flácida em virtude da distensão prolongada da gravidez. ocorrendo maior capacidade e relativa insensibilidade da bexiga. pesando cerca de 100 gramas. excluindo-se as primeiras 24 horas. havendo o restabelecimento progressivo da topografia e dos movimentos intestinais. Ocorre ausência do peristaltismo intestinal nas primeiras 24 horas. aos 6 meses pós-parto. No local onde estava inserida a placenta. Colo: fecha-se progressivamente.Temperatura corpórea: elevação normal no primeiro dia (até 38°C de temperatura oral). em média. diminuição das capacidades vital e inspiratória. a absorção de produtos tóxicos e a invasão bacteriana. O endométrio sofre necrose.5 litros até a 5a semana. Balanço hídrico. elevação discreta da pressão sanguínea. eletrólitos e metabolismo: perda líquida de 2 litros na primeira semana (pela perda de líquido extracelular) e 1. que ao estar presente chama a atenção do obstetra para o desenrolar de possível infecção. tendo como possíveis causas as lesões tissulares. Todos os estados febris do pós-parto são agrupados sob a denominação de "morbidade febril puerperal". pressão venosa central e pulso. O peso pré-gestação é atingido. Hemodinâmicas: os maiores ajustes hemodinâmicos ocorrem imediatamente após o parto representados por um aumento importante do débito cardíaco. a reparação estará completa apenas na 6a semana. Alterações locais são freqüentes como as descritas no: Corpo uterino: após o parto. Respiratórias: aumento do volume residual. ficando apenas sua camada basal. Urinárias: logo após o parto são encontrados edema e hiperemia vesical. bem como o fechamento dos vasos sanguíneos presentes no leito placentário. Para voltar ao normal são necessárias várias semanas e muitos exercícios. estando pérvio para 1 cm decorrida uma semana do . após 8 a 10 dias está rente à sínfise púbica. A temperatura deve ser medida por via oral (excluindo aumentos axilares locais causados por ingurgitamento mamário). A morbidade febril puerperal é a ocorrência de temperatura de 38°C ou mais. por 2 dias quaisquer durante os 10 primeiros dias do puerpério. as contrações potentes que se seguem provocam a involução do miométrio. Volta ao tamanho definitivo na 6a semana (ficando discretamente maior que antes da gravidez). pelo menos 4 vezes ao dia. Alterações da coagulação: desencadeadas pela gravidez. o útero pesa um quilo e localiza-se próximo à cicatriz umbilical. finalmente. O hímen dá lugar às carúnculas.parto. a camada muscular vaginal progressivamente se retrai e diminui de tamanho. 5 a 10 dias. principalmente IgA. A mucosa. durante as duas primeiras semanas pelo leite transicional e. mas dificilmente retorna às condições anteriores. predominando restos de hemácias degradadas). gordura e beta-carotenóides. com intenso predomínio de leucócitos e células degeneradas).Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Vagina: depois de parto vaginal. o orifício externo pode não voltar ao estado antigo. Mamárias: as glândulas mamárias encontram-se capacitadas para a secreção láctea após o estímulo hormonal gestacional. Todas as mudanças na composição ocorrem de acordo com as necessidades nutricionais do recém-nascido. Lóquia: é a denominação para o material originado na cavidade uterina durante o fenômeno da involução. que lhe dão cor peculiar). não havendo "leite fraco" em qualquer período. flava (amarelada. pelo leite definitivo. com leucócitos e maior concentração de líquido). Nos primeiros 3 a 4 dias responderão pela produção de colostro (rico em imunoglobulinas. fusca (vermelho pálido ou escuro de 3 a 5 dias. De acordo com o tempo decorrido do parto. a produção de muco cervical e outras modificações estrogênicas ficam na dependência da lactação. ficando ligeiramente aberto. principalmente se o parto foi normal e ocorreram lacerações não suturadas. alba (após 10° dia. Com 6 a 12 semanas a restauração do colo estará completa. Copyright © 2001 IDS . a loquiação modifica-se progressivamente em cor e composição: rubra (vermelho-vivo até o 3° dia pós-parto e formada por restos de decídua e muitas hemácias). a rugosidade reaparece ao redor de 3 semanas. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 1998.J. Copyright © 2001 IDS .J. Valla. A família como ordem moral In Fundação Carlos Chagas Cadernos de Pesquisa. S. Stotz. S.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Kaloustian. C.. Número 91. Ice. 1993.A.M. 1994. J. Desenvolvimento de habilidades pessoais e reforço da ação comunitária.M. Família brasileira : a base de tudo. UNICEF/Cortez Brasília/São Paulo. Epidemiology and Treatment issues. V. Contribuição para o debate entre as Escolas de Saúde Pública da América Latina.J. Schwab. 1994. N. Rio de Janeiro. V.F. M.J.D. Sarti. nov.D. E. 45-55. pp. Stephenson.. N. In: Promoção da saúde e saúde pública.Y. ENSP. Evaluating Family Mental Health History. M. Plenum Press. . Secretaria de Políticas de Saúde. 163-177. A promoção deve ser direcionada para capacitar as comunidades a atuarem na melhoria da qualidade de vida e saúde. ROBERTSON.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia BRESLOW. p.7. ago-out1999. GENTILE. A. 1994. M. 295-312. n. 9-11. n. 2000. Promoção da Saúde. P. As ações intersetoriais e o suporte social são instrumentos de promoção. Ciência & Saúde Coletiva. 1. na comunidade e na unidade. M. sempre tendo como referência as necessidades das pessoas e dos grupos sociais. L. v. Da prevenção das doenças à promoção da saúde. JAMA Brasil. v. p. 5. v. MINKLER. Health Education Quarterly. 2252-2261. seus valores culturais e suas vontades. p.1. BUSS.3. n. ano1. n. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ministério da Saúde. Rio de Janeiro. M. New Health promotion movement: a critical examination.21. p. O suporte deve ser feito por todos os membros da equipe do PSF.3. . agosto 1999. Promoção da Saúde. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 1998. Informe Técnico: Vacina contra Febre Amarela. Imunizações 3(3): 88 . Boletim Epidemiológico. C. H. H.DST/AIDS CVE ano XVIII no.S.R.abril de 2000 Brito. M. . E Sato. Fundação Nacional de saúde. Ministério da Saúde.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .T.92. K. E Amato Neto. V. .Eventos adversos Pós-Vacinais . Imunizações(1): 29 a 30 de abril de 1997 Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos pós-vacinação. G. 1999. Abril De 1997 Lopes. 1 . Vacinação d Adultos. Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Imunização de pacientes HIV/AIDS.Imunizações(1): 21 a 25. . qualidade. Individualizar a terapêutica. 8. Avaliar a dor continuamente.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Os princípios para a avaliação da dor são: 1. 4. Tratar a dor enquanto prossegue a investigação. Realizar avaliação psicossocial. Quantificar a dor de acordo com a escala numérica. 7. . 12. Reconhecer que a mudança no padrão da dor ou desenvolvimento da nova dor não é necessariamente atribuível à doença preexistente. 6. 2. antes de prescrever as mais complicadas. Realizar exame físico detalhando o exame do sistema nervoso. 3. local. mais simples e convenientes . fatores de melhora e piora. intensidade. 5. Manter o contato com o paciente e sua família. Organizar e rever exames laboratoriais e imagenológicos apropriados e necessários. efeito da dor sobre a funcionalidade física e social. Anamnese detalhada: duração. uso prévio de analgésico. descritiva ou visual. utilizando medicações e modalidades analgésicas. Diagnosticar a causa da dor. 9. 10. Acreditar na queixa de dor do paciente. 11. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . conhecido como "Analgesia em três degraus da OMS".. Estes medicamentos são tipicamente combinados com um não-opióide e poderiam ser administrados com os adjuvantes. Este grupo inclui codeína.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento da dor em cuidados paliativos A Unidade de Cuidados Paliativos e de Câncer da Organização Mundial de Saúde propôs um gerenciamento útil de seleção de drogas para dor de origem oncológica. diamorfina. devem ser tratados com opióide convencionalmente usado para dor leve a moderada (opióide "fraco"). metadona. Este grupo inclui morfina. Estas drogas . hidromorfina. Sabe-se que esta recomendação tem eficácia de mais de 75% em trabalhos clínicos já realizados. 2) Pacientes que são relativamente não-tolerantes e apresentam-se com dor moderada ou aqueles que falharam em atingir alívio adequado após a tentativa de analgesia com nãoopióide. fentanil. dihidrocodeína ou propoxifeno. hidrocodona. 3) Pacientes que se apresentam dor intensa. oxicodona. ou aqueles que falharam em atingir o alívio adequado de dor seguindo administração apropriada de medicamentos no segundo degrau da escada analgésica deveriam receber analgésicos opióides convencionalmente usados para dor moderada para intensa (opióide "forte"). fenazocina. levorfanol. e oximorfina. Este esquema analgésico dá mais ênfase a intensidade da dor do que sua etiologia específica e seu gerenciamento defende as três etapas básicas a seguir: 1) Pacientes com dor leve relacionada a neoplasia devem ser tratados com analgésicos nãoopióides aos quais devem ser combinadas medicações adjuvantes se existir indicação específica. Tabela 1 Analgésicos não opióides disponíveis no Brasil. sublingual.130 30 120(oral). 100(IM ou IV) Meiavida (hs) 2-3 2-3 3-4 5. IM.podem também ser combinadas com analgésicos não-opióides ou adjuvantes.12 4-5 3-4 13 2 Dose inicial (mg/dia) 2000 2600 2600 75 1200 500 75 Dose máxima (mg/dia) 3000 6000 6000 200 4200 1000 200 nome dipirona paracetamol acido acetil salicílico indometacina ibuprofeno naproxeno diclofenaco Intervalo (hs) 4-6 4-6 4-6 8 .12 4-8 13 6 Tabela 2 Analgésicos opióides fracos Vias de administração oral oral oral oral.5 Intervalos (hs) Nome Morfina 3-6 .3.30(oral) 10(retal. Meiavida (hs) 2-4 3 .7 . retal.7 Intervalos (hs) 3-6 3-6 2-4 4-6 Nome codeína propoxifeno oxicodona tramadol Dose equianalgésica é a dose de um determinado medicamento equivalente a potência analgésica de morfina 10 mg administrado via intramuscular Tabela 3 Analgésicos opióides fortes Vias de administração Oral. IV) Meiavida (hs) 2 . intramuscular e intravenosa Dose Equianalgésica (mg) 20 . intramuscular e intravenosa Dose Equianalgésica (mg) 200 65 . Metadona Buprenorfina oral sublingual. Tabela 4 Medicações adjuvantes mais comumente associadas Dosagem usual para adulto I=dose inicial M=dose de manutenção Nome Vias de administração Comentários I=100 mg ao deitar ou de 12/12hs carbamazepina M=200~1600 mg em doses divididas I=100 mg ao deitar ou de 12/12hs M=300~500 mg em doses divididas Oral para dor neuropática.Uso prolongado e uso para idoso não é recomendado nesta situação de cuidados paliativos. IV) 15 120 2-3 4-8 6-9 Meperidina 2-3 2-4 Dose equianalgésica é a dose de um determinado medicamento equivalente a potência analgésica de morfina 10 mg administrado via intramuscular . intramuscular e intravenosa 20 0.8 (oral) 0. especialmente de dor lancinante. intramuscular e intravenosa oral. IV) 300(oral) 75(IM. prefere-se este por apresentar menos efeito mineralocorticóide fenitoína Oral I=10~25mg ao amitriptilina deitar nortriptilina M=25~150 mg clomipramina ao deitar ou em imipramina doses divididas I=4 mg de 6/6hs dexametasona M=16~96 mg em doses divididas Oral Oral EV . pode causar alteração medular para dor neuropática pode aumentar a sedação monitorar o nível sérico sempre que possível para dor neuropática dor complicada pela depressão e insônia nortriptilina apresenta menos efeito anticolinérgico e sedação entre os corticóides.4(IM. devido a seu efeito estimulante haloperidol Oral IM metilfenidato I=2. efeito extrapiramidal importante tem efeito analgésico nos casos de dor neoplásicos. ou mesmo por efeito de medicação.5 a 2mg ao deitar ou em doses divididas M=2~15mg em doses divididas Oral IM ou EV efeito antiemétoco interessante nos casos de uso de opióide. efeito anticolinérgico importante! nos casos de agitação psicomotora.I= 6~12 mg ao deitar ou em doses divididas clorpromazina M=18~50 mg em doses divididas I=0.5~5 mg cedo(até meiodia) M=10~40mg cedo(até meiodia) Oral . administrar dose única ou dividida até meio dia. associado a dor. corticosteróides. benzodiazepínicos. anticonvulsivantes. porém. neurolépticos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . bifosfonatos e outros. é analgésica em algumas condições dolorosas. São eles: antidepressivos.Medicações adjuvantes: O termo "analgésicos adjuvantes" descreve qualquer medicação que tem outras indicações primárias além da dor. relaxantes musculares. Copyright © 2001 IDS . Este grupo de medicações compreende uma diversidade enorme de classes de medicamentos. nutricionistas e outros profissionais de saúde teriam um espaço extremamente rico e prazeroso de exercício de profissão. radioterapia analgésica e outras modalidades analgésicas. Havendo disponibilidade no serviço. infusão contínua de morfina por bomba portátil. Equipe mínima sugerida seria composta de médico. após a tentativa de esquema analgésico sugerido pela Organização Mundial da Saúde. Diante de dificuldades de controle da dor.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Pacientes e seus familiares em cuidados paliativos necessitam. pacientes deveriam ser encaminhados para "Grupo de Dor" ou "Serviço de Dor" referenciado para que haja uma avaliação mais minuciosa e considerar terapêutica avançada como radiculotomia. fisioterapeutas. críticas e mudanças. Sempre que possível. Equipe deve se dispor também para compartilhar a angústia e dificuldade de . na maioria das vezes. O trabalho pode ser compartilhado de forma racional dentro de cada especificidade dos profissionais participantes. participação de psicólogos. Sugere-se atuação em equipe multidisciplinar para este tipo de atendimento. de um direcionamento adequado para momentos críticos principalmente na fase em que se aproxima do evento de falecimento. terapeutas ocupacionais. melhorias. enfermeiro e assistente social. Uma boa comunicação dentro de uma relação terapeutapaciente adequada com empatia. Nem sempre é fácil trabalhar com pacientes que se encontram em situações fora de possibilidade de cura. principalmente aproximando o momento de falecimento. seria um bom começo. É fundamental que haja uma reunião interdisciplinar com periodicidade preestabelecida para que todos os membros possam compartilhar as novas idéias. considerar a assistência domiciliar numa fase avançada de cuidados. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .atender tal natureza de pacientes. 2nd ed. 1998. In Gerontologia. World Health Statistics Annual 1990. Assistência ao Idoso Terminal. Rio de Janeiro. Atheneu. Oxford Medical Publications.1991. 1996. Papaléo Netto M. Copyright © 2001 IDS . New York. Hanks GWC.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . World Health Organization. World Health Organization. MacDonald N: Oxford Textbook of Palliative Medicine.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Doyle D. Chiba T. Geneva. . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .agitasp.br Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Site do Programa Agita São Paulo: http://www.com. . somente com medidas de peso e altura. Índice de Massa Corpórea (kg/m2 ) 18. de acordo com classificação padronizada pela Organização Mundial da Saúde. Embora tenha quase dois séculos.9 30.0-39. o Índice de Massa Corpórea (IMC) ou índice de Quetelet ganhou grande popularidade pelo cálculo pela fórmula: IMC = peso (kg)/altura2 (m) Hoje. é possível. conforme apresentado no quadro abaixo.0-29. chegar a um diagnóstico adequado da adiposidade. No entanto.9 35.9 Classificação Normal Sobrepeso Obeso classe I Obeso classe II .0-34. com grande grau de aproximação.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A identificação de excesso de massa gordurosa apresenta dificuldades teóricas porque há o risco de não se conseguir distinguir aumento de massa muscular ou edema de aumento da adiposidade.9 25. a classificação de obesidade em adultos é realizada pelo cálculo do IMC.5-24. Copyright © 2001 IDS . Assim. O IMC estima a obesidade total do indivíduo. em adultos.=> 40. A maior dificuldade no emprego da razão cintura-quadril é a dificuldade em padronizar o local exato para a medida das circunferências.80 para mulheres e de 0. alguns autores estão mostrando que é mais simples e tão adequado quanto medir somente a circunferência abdominal que seria indicadora de risco quando. Por isso. hipertensão e de eventos cardiovasculares. podemos avançar no diagnóstico.90 para homens seriam considerados com alterados. A forma mais empregada é a do cálculo da razão cintura/quadril. estivesse maior do que 85 cm na mulher e 95 cm no homem.0 Obeso classe III O diagnóstico de obesidade pelo IMC é simples e direto.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . porém sabe-se que a localização da adiposidade no abdome também é um fator independente para risco maior de diabetes. Valores acima de 0. avaliando a obesidade abdominal com a medida de cintura. sendo até utilizado na imprensa leiga para orientar seus leitores sobre ganho de peso. por exemplo. associavam-se a . manifestação de doença psiquiátrica. Segundo. Porém. Como a capacidade do organismo de reter energia é maior do que de perdê-la. Isto significa alterar a quantidade e qualidade da dieta ingerida no dia-a-dia e. desde o início. A abordagem de tratamento deve ser de tornar o balanço calórico negativo dentro do contexto de atividade do indivíduo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O médico deve estar atento a vários aspectos relacionados à obesidade ao iniciar o tratamento de um indivíduo. ao mesmo tempo. seguida do aumento da atividade física. risco maior de agravos e. O princípio básico a ser seguido é o de que "pouco exercício é melhor do que nenhum". A prescrição de atividade física regular deve ser diferenciada da prática regular de esportes ou da realização de exercício extenuante. a osteoartrose e asma. O paciente deve ser tratado como tal e. também. que as taxas de fracasso são elevadas para a maioria dos tratamentos testados em ensaios clínicos e que será necessário um tratamento continuado por muito tempo. que deve ser diferenciada do exercício físico exaustivo. considerar que a obesidade é uma doença tal como o diabetes. fato comprovado em vários estudos epidemiológicos em que pequenas atividades. Primeiro. a dieta hipocalórica é o núcleo fundamental da prescrição. na maioria dos ensaios clínicos como o recurso mais efetivo na redução da pressão arterial e melhoria do perfil lipídico. aumentar a atividade física diária. com jardinagem ou empurrar carros de bebê. não como um indivíduo "preguiçoso-mentiroso-guloso". a associação de ambos mostrou-se. A obesidade pode significar. reconhecer. mesoterapia. laxativos. cremes para celulite. Copyright © 2001 IDS . diuréticos. formulações magistrais "naturais" e suplementos dietéticos. pode-se afirmar o que não funciona para reduzir o peso. yoga. O tratamento medicamentoso deve ser proposto quando da falha do controle dietético e de aumento da atividade física ou em indivíduos com IMC acima de 35 kg/m2 Com maior facilidade. como: práticas populares como acupuntura. auriculoterapia.menor risco de eventos clínicos desfavoráveis quando comparadas ao sedentarismo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . hipnoterapia. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Indivíduos com índice de massa corpórea acima de 30 kg/m2 devem ser encaminhados para atendimento especializado. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Pacientes que tenham obesidade de causa secundária também devem ser encaminhados. . URL: http://www. WHO/NUT/NCD/98. World Health Organization.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Report of a WHO Consultation on Obesity. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade.br. 3-5 June 1997.abeso.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Consenso Latino América sobre Obesidade.1 Copyright © 2001 IDS .org. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic -. . cardiol. .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Durante toda e qualquer consulta médica.br) sob o título "Teste de Risco Coronariano". medir pressão arterial. medir e pesar o indivíduo e. Pela praticidade e fácil obtenção. deve-se indagar sobre hábito tabágico. recomendamos aquela disponibilizada na página da Sociedade Brasileira de Cardiologia (www. Alterações lipídicas podem estar presentes nas situações abaixo. hipertensão e diabetes. Desejável Colesterol total HDL-colesterol Triglicérides < 200 mg/dl > 35 mg/dl < 200 mg/dl Limítrofe 200-239 mg/dl Elevado >= 240 mg/dl Existem algumas fórmulas que propõem o cálculo do risco cardiovascular em termos numéricos. dosar colesterol a cada 2 anos. considerando os fatores de risco identificados. Em outros capítulos. foram apresentados os diagnósticos de tabagismo. em pacientes acima dos 45 anos. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . deve-se orientar a redução da ingestão de gordura saturada e colesterol. Na dieta. A redução dos níveis de colesterol deve ser feita com dieta e medicamentos. A decisão terapêutica geralmente está baseada nos valores do LDL-colesterol e depende da existência de outros fatores de risco cardiovascular conforme sugerido abaixo: Para homens com menos de 35 anos e mulheres antes da menopausa. adequar o balanço calórico e controlar outros fatores de risco modificáveis. Tratamento com dieta Iniciar dieta (LDL) prevenção primária e < 2 fatores de risco prevenção primária e >= 2 fatores de risco prevenção secundária Objetivo (LDL) >= 160 mg/dl >= 130 mg/dl > 100 mg/dl < 160 mg/dl < 130 mg/dl <= 100 mg/dl Tratamento medicamentoso Iniciar dieta (LDL) Objetivo (LDL) . como a resistência à insulina. obesidade e hipertensão. como os diabéticos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento A redução dos fatores de risco é a pedra de toque de todo programa de redução de risco cardiovascular. diabetes. valores de LDL-colesterol entre 190 e 219 mg/dl não implicam em tratamento com medicamento a não ser para indivíduos de alto risco. Não foi descrita taquifilaxia. Copyright © 2001 IDS . nas doses habituais. fluvastatina: cápsulas de 20. disponíveis nas formas genéricas. 80 mg (dose máxima 80mg). pravastatina: comprimidos de 10 e 20 mg (dose máxima 40mg). a cada quatro semanas depois de nova análise do perfil lipídico e controle de transaminases hepáticas e creatinofosfoquinase. o uso isolado dos fibratos ou a associação com as estatinas pode representar a melhor opção terapêutica. Podem ser usadas em doentes renais crônicos. Para pacientes com hipertrigliceridemia. ao aumento da formação dos LDL-receptores e à diminuição das VLDL. 20. devem ser administrados após o jantar à exceção da atorvastatina. se necessário. 40. atorvastatina: commprimidos de 10 e 20 mg (dose máxima de 80 mg). 10. Não são indicadas para mulheres grávidas ou em fase de aleitamento e para aquelas com possibilidade de engravidar. Os ajustes das doses devem ser feitos. mas podem ocasionar efeitos colaterais em até 2% dos pacientes: sintomas gastrointestinais e dores musculares e elevação de enzimas musculares.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Os comprimidos. a lovastatina e a sinvastatina. São contra-indicadas na presença de doença hepática e de elevações persistentes das transaminases hepáticas e das bilirrubinas.prevenção primária e < 2 fatores de risco prevenção primária e >= 2 fatores de risco prevenção secundária >= 190 mg/dl >= 160 mg/dl > 100 mg/dl < 160 mg/dl < 130 mg/dl <= 100 mg/dl O grupo de medicamentos mais utilizados é o das estatinas. Seu emprego em crianças e adolescentes ainda não está definitivamente esclarecido. São bem toleradas. levando à diminuição da síntese intracelular do colesterol. que pode ser administrada pela manhã. A estatinas inibem parcialmente a HMG-CoA redutase. Posologia e administração lovastatina: comprimidos de 20mg com dose máxima de 80mg sinvastatina: comprimidos de 5. 40 e 80 mg (dose máxima 80mg). Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O controle de fatores de risco cardiovascular é um atividade.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . diabéticos com tratamento refratário e indivíduos com valores muito elevados de colesterol é que devem ser encaminhados para ambulatório de especialidade. afeita ao clínico geral. Somente poucos casos de hipertensos graves. em essência. . cardiol.br). Copyright © 2001 IDS .Página da Sociedade Brasileira de Cardiologia na internet (www.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Consensos Brasileiros de Dislipidemia e Hipertensão Arterial .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . Quanto? 3. muitos médicos e outros profissionais de saúde deixam de investigar o consumo de tabaco. Está interessado em parar de fumar? Recomende parar. As principais perguntas são: 1. Já tentou parar de fumar? 4. . Você fuma? 2. ressaltando informações relevantes para cada paciente ("você já tem um pouco de enfisema").>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico do tabagismo é simples e tão importante quanto medir a pressão arterial. Infelizmente. Que aconteceu? 5. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . (2) pressão para trabalhar rápido. (3) presença de outros fumantes. mais efetivo o tratamento. do carro. podem ser eficientes. . É útil estabelecer algumas etapas no aconselhamento como (1) ajude o paciente a se preparar para largar os cigarros. reposição de nicotina e uso de bupropiona. três minutos em cada consulta. Os principais componentes são: suporte social. Porém. tristeza. (4) uso de álcool. irritação. (3) aconselhe a retirada dos cigarros de casa. o que ajudou e o que contribuiu para a recaída. Oriente o paciente de que mesmo uma tragada eventual. Continue acompanhando o paciente. o uso de álcool ou a presença de outros fumantes em casa facilitam a recaída. Mesmo intervenções curtas. (5)reveja tentativas anteriores. (2) marque uma data. (6) antecipe dificuldades e ajude-o a preparar-se para elas. como ansiedade. Recaídas do tabagismo ocorrem principalmente nas seguintes situações: (1) emoções negativas. A associação entre estes dois medicamentos não é habitual. treinamento de habilidades. de preferência dentro de duas semanas. (4) oriente-o a evitar fumar nestes lugares. tédio. Marque um retorno na primeira semana depois do abandono dos cigarros e outro ainda no primeiro mês de abstinência. . quanto mais intenso. do local de trabalho.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Todo fumante deve ser identificado e receber uma oferta de tratamento em cada consulta. Técnica de mascar: mascar a goma lentamente. até notar um sabor picante. refrigerantes) interferem com a absorção bucal de nicotina. Se ocorrer algum lapso. "estacioná-la" entre a bochecha e as gengivas para facilitar a absorção de nicotina através da mucosa oral. recomenda-se que seja oferecida a todo aquele que cogite parar de fumar e não apresente contra-indicações ao seu uso. a dose normalmente pode ser reduzida gradualmente. O uso de uma dose fixa (pelo menos uma unidade a cada 1-2 horas) por pelos menos 3 meses pode trazer benefícios maiores do que o uso ad libitum. O sítio de . Absorção: bebidas ácidas (café. Tipicamente. os sintomas de abstinência são atenuados e a adaptação à retirada do tabaco torna-se mais fácil. De preferência.Congratule o paciente pelo sucesso. Por exemplo. Investigue o que houve e sugira meios de enfrentar a situação. A dose diária total não deve exceder 24 unidades de 2 mg. Então. cuidar para que não se forme uma bolha de ar entre o adesivo e a pele e comprimir o adesivo com a palma da mão por cerca de 30 segundos depois de colocá-lo. encare-o como uma oportunidade de aprendizado. sucos. A probabilidade de sucesso dobra. Apesar da pouca informação sobre sua efetividade em fumantes que consomem menos do que 10-15 cigarros/dia. Evitar comer ou beber qualquer coisa por quinze minutos antes e também durante o uso da goma. pode-se diminuir uma unidade da dose diária a cada semana. deve ser usada a intervalos regulares e não apenas quando houver vontade de fumar. Com isso. Sistemas transdérmicos: Discos que liberam 21. Continuar a mascar e a estacionar a goma lenta e intermitentemente por cerca de 30 minutos. Adequação da dose: Freqüentemente. Discuta problemas como ganho de peso. 14 e 7 mg de nicotina em 24 horas. os pacientes devem ser cuidadosamente instruídos. A dose normalmente se situa entre 10 e 12 unidades por dia.goma de mascar: cada unidade contém 2 mg de nicotina. O paciente deve desengordurar o sítio de aplicação. consumidas a cada uma ou duas horas. O produto deve ser aplicado no tronco ou região superior do braço. Nicotina . Reposição de nicotina: visa permitir a diminuição gradual da concentração sérica de nicotina após o abandono dos cigarros. os pacientes não usam goma suficiente para obter o máximo benefício: mascam poucas unidades por dia e não usam a goma por tempo suficiente. Existem duas formas de reposição de nicotina no Brasil: gomas de mascar e sistemas transdérmicos. As principais instruções para os pacientes usando a goma de mascar são: Não fumar enquanto estiverem usando a goma. depressão ou falta de apoio. Recomende abstinência completa novamente. Ambos apresentam efetividade semelhante. Por isso. a primeira aplicação é feita logo pela manhã do primeiro dia sem cigarros. sobre uma área de pele saudável e relativamente sem pêlos. Grande parte dos insucessos com reposição de nicotina deve-se ao seu uso incorreto. Depois deste período. angina instável e infarto do miocárdio há menos de 4 semanas. 30 a 50% dos pacientes apresentam irritação da pele no sítio de aplicação. dor da articulação têmporo-mandibular. pode ser conveniente empregar-se doses mais altas do que do que 21mg de nicotina por dia. Os principais efeitos colaterais da reposição da nicotina são relacionados à forma de uso. não havendo evidências de que tratamentos mais longos sejam mais vantajosos. oito horas depois do primeiro. Bupropiona: desenvolvida para o tratamento da depressão. o risco de convulsões é menor do que 0. Seu uso é iniciado de uma a duas semanas antes do abandono dos cigarros: um comprimido pela manhã. praticamente duplica as chances de sucesso no tratamento do tabagismo. são comuns sintomas como irritação da mucosa oral. para evitar a irritação da pele.aplicação é trocado a cada dia. Nestes casos. nos primeiros quatro dias. Períodos de 6 a 8 semanas podem ser eficientes. A interrupção do tratamento é necessária em apenas 5% dos casos. Com os sistemas transdérmicos. Os efeitos colaterais são geralmente leves e transitórios. boca seca e náusea. Com a goma. para portadores de bulimia ou anorexia nervosa ou em associação a inibidores da monoaminooxidase. A bupropiona está contra-indicada para portadores de epilepsia ou de condições que aumentem o risco de convulsões (como antecedente de traumatismo cranioencefálico grave ou retirada recente do álcool). A bupropiona é formulada em comprimidos de liberação lenta com 150 mg. dispepsia e soluços. pode-se recorrer a um corticoesteróide de ação tópica (por exemplo. a bupropiona aumenta a disponibilidade sináptica de dopamina e de noradrenalina. No quinto dia.5%. Na dose de 300 mg empregada no tratamento do tabagismo. o paciente deve ser aconselhado a tentar parar de fumar sem reposição de nicotina. insônia. O uso de bupropiona pode ser vantajoso para pacientes preocupados com a possibilidade de ganhar peso ou portadores de depressão. creme de hidrocortisona a 5%).Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Quando comparada a placebo. Caso isto não melhore com um rodízio mais longo destes locais. No caso de pacientes mais intensamente dependentes. Os mais comuns são inquietação. acrescenta-se outro comprimido. Copyright © 2001 IDS . As principais contra-indicações à reposição de nicotina são a presença de gravidez e de certas doenças cardiovasculares. como arritmias graves. A dose é diminuída a cada três ou quatro semanas pelo uso de adesivos progressivamente menores. Os discos não devem ser cortados. principalmente aqueles que fumam mais do que 20 cigarros por dia. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Fumantes com depressão. dependência do álcool ou que não consigam parar de fumar por outros motivos podem requerer tratamento especializado. . (Texto disponível em http://www. Ajudando seu paciente a parar de fumar. INCA. June 2000. 1977.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Instituto Nacional do Câncer. Bailey WC.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Fiore MC.gov/tobacco) Ministério da Saúde. Rio de Janeiro. et al. Copyright © 2001 IDS . Public Health Service. Clinical Practice Guideline. Treating Tobacco Use and Dependence. Cohen SJ. Rockville.surgeongeneral. MD: US Department of Health and Human Services. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. . Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A ação do álcool no organismo propicia uma variedade de apresentações clínicas cujos diagnósticos variam de caso a caso. Há sinais indiretos de alcoolismo que podem ser observados no hemograma (volume corpular médio elevado) e nas enzimas hepáticas elevadas (gama-glutamil transferase e transaminase oxalo-acética). A forma mais fácil de confirmar o uso crônico de álcool é pela história própria ou relatada por familiares.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . Abuso e dependência de álcool: há várias formas de tratamento da dependência do álcool. trauma craniano e quedas. A internação. sendo que as principais são psicoterapia. agressividade. tratamento em regime de ambulatório. seja em unidades especializadas. Pode ser administrados nutrientes. Pode haver necessidade de observação para detecção de complicações. é uma forma de tratamento clássico que se baseia na expectativa de impossibilitar o acesso à droga.AA) e tratamento farmacológico. Os casos leves ou moderados resolvem-se em 3 a 12 horas após o término do consumo do álcool. em regime de internação. seja em hospital geral ou psiquiátrico. como tiamina (vitamina B1). grupos de mútua ajuda (como os alcoólicos anônimos . mas envolvem seus parceiros e familiares. O uso de acamprosato. medicações dopaminérgicas. Tratamentos psicoterápicos para dependência vão desde a psicanálise tradicional até técnicas cognitivo-comportamentais. coma.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Intoxicação Alcoólica: tratamento é apenas de suporte clínico. Também há intervenções que não se limitam ao dependente. antidepressivos. naltrexone e dissulfiram sob supervisão direta do médico parece ter resultados promissores . dissulfiram têm. como. O tratamento medicamentoso com ansiolíticos. como terapias de casal e de família e grupos de mútua ajuda. em geral.Ressaltamos que não há eficácia comprovada na administração de glicose em pacientes intoxicados. vitamina B12 e folato. por exemplo. resultados negativos. em estudos experimentais. A naltrexone é mais benéfica em pacientes com fissura importante. com retirada rápida. Naltrexone (Revia): na dose de 50 mg/dia. o haloperidol 2-4 mg/dia. Os efeitos colaterais mais comuns são: cefaléia. O uso do dissulfiram na dose de 250 mg/dia em pacientes dependentes pode ser eficaz. ansiedade e fadiga. em função do enorme potencial de dependência induzido pelos benzodiazepínicos. em três tomadas diárias. o citalopram) não reduzem a taxa de recaída. a sertralina. O tratamento crônico com ansiolíticos não é recomendado.e positivos. pode ser eficaz para reduzir o desejo de consumir o álcool e reduzir as propriedades de reforço positivo induzidas pelo álcool. desde que haja estreito acompanhamento médico.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . distúrbios orgânicos associados e pobre funcionamento cognitivo. Síndrome de abstinência ao álcool: em pacientes com história de uso crônico de álcool. náuseas. a fluoxetina. por exemplo. há urgência clínica de tratamento. Os efeitos colaterais mais comuns são: cefaléia. tem se restringido ao tratamento a síndrome de abstinência do álcool. O uso de bromocriptina ou outro agente agonista dopaminérgico tem se mostrado ineficaz no tratamento da dependência ao álcool. esta medicação reduz o desejo de beber e suprime a hiperatividade orgânica que ocorre após a retirada do álcool. diarréia e lesões de pele. Antidepressivos: os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (por exemplo. vômitos. porém. que deve ser feito em unidades especializadas de terapia intensiva. podem ser usados para tratar comorbidades. Agentes dopaminérgicos: há algumas evidências. Ansiolíticos: o uso de ansiolíticos benzodiazepínicos. o que provoca vários efeitos desagradáveis quando tomada na vigência do uso do álcool. deve-se utilizar algum neuroléptico de alta potência em baixas doses. como. como depressão e ansiedade. com sinais clínicos de síndrome de abstinência. Alucinose alcoólica: aqui. Copyright © 2001 IDS . de que a função dopaminérgica está alterada em alcoolistas. Parece que esta droga reduz a toxicidade cerebral induzida por substâncias cerebrais cuja produção está aumentada em virtude do consumo excessivo do álcool. como o diazepam. Dissulfiram (anti-etanol): esta droga é inibidora da enzima aldeído desidrogenase. Acamprosato (Campral): na dose de 2 a 3 g/dia. Os demais necessitarão sempre de avaliações periódicas com equipe de saúde mental. Quadros de alucinose e de abstinência devem ser encaminhados. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Dependerá do quadro clínico e da evolução da história natural da doença. . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Castel....E. H. Hochgraf..J. In: Andrade. São Paulo. Artes Médicas. Elkis..Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Kaplan. B. S.. H.I.G.R. E. Motta. 1993. In: Louzã Neto. eds.G. P. Transtornos Psiquiátricos Associados ao Uso de Substâncias Psicoativas. Nicastri. Complicações Clínicas do Abuso de Substâncias. A . M. Porto Alegre. Eds. Drogas: Atualização em Prevenção e Tratamento. Tongue.B.. Copyright © 2001 IDS . Compêndio de Psiquiatria Dinâmica. L. Artes Médicas. Lemos. Andrade.. pp: 121-35.. Psiquiatria Básica. 1995.P. Porto Alegre. Sadock. A . T.. 1984. pp. S.:153-64. Fonseca. . (5) desejo intenso pela substância. que rouba para obter a droga ou que a consome mesmo com conseqüentes brigas familiares e perda de emprego. O abuso de drogas ocorre quando o paciente mantém o consumo de uma substância mesmo apresentando problemas legais. (4) desejo de reduzir ou controlar o consumo da substância com repetidos insucessos em manter-se sem a droga por período prolongado. Devem ser tratados os casos de abuso. (6) uso continuado mesmo em situações em que o consumo é contra-indicado e perigoso à saúde.(3) uso da substância em quantidade e por tempo maior que o desejado. Pelo menos três critérios devem estar presentes para que se caracterize dependência. embora possa ser passível de abordagem preventiva. . A dependência já é um conceito mais amplo. dependência ou abstinência da substância.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Nem todo o uso de droga pode ser classificado como patológico. (2) abstinência: síndrome típica e de duração limitada que ocorre quando o uso da substância é interrompido ou reduzido drasticamente. evidenciando perda de controle sobre o consumo. O uso eventual ou experimental não necessita de tratamento. que envolve os seguintes critérios: (1) tolerância: necessidade de quantidade cada vez maior da substância para atingir o mesmo efeito ou efeito cada vez menor de uma mesma dose da substância. Exemplo: pessoa que repetidamente dirige sob efeito de sedativos. problemas de saúde ou prejuízos de sua vida normal decorrentes do uso. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . Quadros severos de intoxicação ou abstinência devem ser encaminhados para monitoramento em ambiente hospitalar. redução da expressão facial. Para quadros de ansiedade extrema ministrar diazepam 10mg (com exceção de quadros de intoxicação patológica por benzodiazepínico). 2) Recaídas são comuns no processo de tratamento e não devem ser entendidas como fracasso terapêutico. O tratamento multidisciplinar (com abordagem médica. Cada ponto do processo de recaída deve ser avaliado para que a falha não se repita. reduzir dose ou ministrar também anticolinérgico como o biperideno 2mg (com exceção de quadros induzidos pelo uso de anticolinérgicos). alucinações ou delírios. psicológica e social) é o que dá melhores resultados. sialorréia). marcha em bloco.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Para quadros de agitação psicomotora. . Os principais pontos do tratamento da dependência de álcool e drogas são: 1) Não existe uma única abordagem terapêutica que seja adequada para todos os pacientes. em caso de efeitos colaterais importantes desta medicação (particularmente rigidez muscular. recomenda-se uso de antipsicótico como haloperidol 5mg. pois ela precisa aprender a conviver com o dependente recuperado. 3) É essencial a participação da família. Processo do tratamento Inicialmente interrompe-se o uso da substância. O uso de medicações deve se restringir ao tratamento da síndrome de abstinência. o culto religioso e a dedicação a novas atividades de lazer. passar por situações que gerem irritabilidade. O encaminhamento para grupos de autoajuda. Substituir a droga por algo menos danoso ao indivíduo é fundamental para evitar recaídas. desânimo. como permitir que ele mantenha contato com outros dependentes. Neste processo. ou para se evitar recaídas. O médico tem que ajudá-lo a perceber os prejuízos que a doença gera em sua saúde. Neste momento. deve ser incentivado em todos os momentos do tratamento. Deve-se retirar do contato do paciente todos os estímulos que lembrem a droga ou facilitem sua obtenção como instrumentos utilizados para o consumo. Deve-se aproveitar todos os momentos de aceitação de ajuda. em seu trabalho e em todas as demais esferas de sua vida.4) O dependente deve ser estimulado a procurar ajuda todas as vezes que se sentir tentado a recair. mesmo com vários insucessos anteriores. sanando-se as necessidades observadas com alternativas não associadas à droga. procura-se aos poucos. 8) O tratamento é longo e deve-se tomar precauções contra recaídas mesmo após vários anos de abstinência. de preferência na companhia de outras pessoas que possam auxiliá-lo num momento de intensa vontade de consumir a droga.). é importante orientar a família a evitar atitudes que possam facilitar a recaída do paciente. A persistência e o vínculo de confiança no médico são essenciais. freqüentar lugares de uso. telefones de outros usuários. de quadros associados. etc. como a prática de esportes. em sua convivência familiar. como Narcóticos Anônimos e Nar-Anon. precisa entender que não deverá utilizála novamente pois provavelmente voltará a perder o controle sobre seu consumo.. . deixá-lo freqüentar locais de risco sozinho e com dinheiro. todos os meios disponíveis para se evitar a recaída devem ser utilizados. seja por consultas periódicas nas quais de determina o último dia de consumo. tristeza. dinheiro facilmente disponível. etc. etc. avaliar os fatores que levaram o paciente a buscar a substância. Em todos os momentos o paciente deve procurar se manter ocupado. 6) Neste processo o dependente tende a negar ou minimizar seus problemas com a droga. 7) O tratamento deve ser imediatamente disponível. seja por meio de internação (hospitalar ou domiciliar). Trata-se a síndrome de abstinência e eventuais quadros associados e orienta-se o paciente a prevenir recaídas evitando situações que facilitem o uso da droga (como encontrar outros usuários. Durante todo o processo. 5) Uma vez que o paciente pare de utilizar a droga. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . quando as medidas adotadas não forem eficazes para manter a abstinência ou em casos severos de intoxicação e abstinência.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Quando houver sintomas psiquiátricos marcantes. Copyright © 2001 IDS . . In Psiquiatria Básica . 1996. In Manual de Psiquiatria .. P.. Copyright © 2001 IDS . Elkis.in Condutas em Psiquiatria . O.L.B. Wang. P. . Y.. H..Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 1995. A.. 1995.Dependências Químicas ..>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Laranjeira. Leite. S. Pimenta. Dractu. A. S.Editores: Cordás. Motta. R.G. Zilberman. Hochgraf. Castel. . M.Abuso e dependência de álcool e drogas.P. M. M. T. . R. L. e Laranjeira. Moreno. R.B. Hochgraf.C. Andrade. M.Transtornos Psiquiátricos Associados ao Uso de Substâncias Psicoativas.Editores: Almeida. T.A.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo: Editora Lemos..Editores: Louzã Neto. & Nicastri.. Porto Alegre: Editora Artes Médicas. ... R. . Arnold HL. Doença da Pele de Andrews. 1994.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Sampaio SAP e Rivitti EA. NevesRG. 8ª ed. Fortaleza: Inova Gráfica. São Paulo: Editora Manole. São Paulo: Artes Médicas.1997. Atlas de Dermatopatologia Tropical. Copyright © 2001 IDS . Guilhon RMP et al. Diógenes MJN. Odom RB e James WD. 1998. Dermatologia. . A causa não é conhecida. tronco. região retroauricular porcões medianas do tórax e regiões intertriginosas. couro cabeludo e em áreas intertriginosas. sobrancelhas. glabela. Blefarite e eczema do conduto auditivo podem estar presentes. não-contagiosa. áreas de dobras. .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo DERMATITE SEBORRÉICA Quadro clínico e Epidemiologia É afecção crônica. freqüente. Lactente Aparecimento nos primeiros meses de vida. explicando a dermatite seborréica do lactente. A infecção por bactérias e leveduras ( principalmente a Malassezia furfur ) tem sido lembrada na patogênese da doença. mas podendo ser apenas um fator agravante. maternos que desaparecem após alguns meses. sulco nasogeneano. Adulto Lesões eritêmato-escamosas no couro cabeludo. poliomielite. Ocorre associacão com quadros neurológicos ( siringomielia. doença de Parkinson ) e síndrome da imunodeficiência adquirida. Presença de escamas gordurosas e aderentes no couro cabeludo (crosta láctea). lesões eritêmato-escamosas na face. Os andrógenos podem ser um fator predisponente. Prurido leve ou ausente. lesões do trigêmeo. recorrente. que ocorre em regiões como sulco nasogeneano. região retroauricular. influenciada pelos andrógenos. Diagnóstico Clínico. Copyright © 2001 IDS . usar xampu de enxofre e ácido salicílico a 3% ou zinco-piridione 1-2% ou coaltar 1-3% e depois aplicar locão capilar de betametasona. Tratamento Lactente Óleo mineral morno para remoção de crostas do couro cabeludo e hidrocortisona a 1% em creme.No couro cabeludo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Adulto Hidrocortisona 1% em creme associado ou alternado com cetoconazol 1% em creme. Nas áreas intertriginosas. excluir associacão de candidose. é produzida por fungos dermatófitos(que utilizam a queratina com fonte de subsistência). Placas de cabelos tonsurados( cabelos cortados) com descamação. Tinha corporis Tinhas do pé e da mão Onicomicose(Tinha da unha) . Acometimento de início na porção distal e/ou lateral subungueal ou subungueal proximal superficial da lâmina ungueal. Existem dermatófitos antropofílicos. podendo apresentar a borda com vesículas e crostas e formas diversas. A forma aguda é uma placa com inflamação e presença de pústulas. Tinha do couro cabeludo Comum nas crianças e rara nos adultos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo DERMATOFITOSES Quadro clínico e Epidemiologia Também conhecida com tinha. única ou múltipla. Placas eritêmato-descamativas de crescimento centrífugo. chamada quérium. Destruição e/ou hiperqueratose da unha. Lesões eritêmato-descamativas com presença ou não de vesículas podendo ser maceradas nos interdígitos dos pés. zoofílicos e geofílicos. Diagnóstico Exame micológico direto clarificado pelo hidróxido de potássio a 10 % e cultura de fungos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . Tratamento Tinha capitis: griseofulvina15-20mg/kg/dia . 2 a 3 meses Tinha corporis. via oral. principalmente nos casos de onicomicose de difícil diagnóstico pelo exame micológico direto. pedis e da mão: antifúngico tópico e/ou sistêmico Onicomicose: antifúngico sistêmico. Cerca de 30% dos casos são associados a asma e/ou rinite alérgica e 15% têm surtos de urticária. Manifestase normalmente a partir do 3º mês de vida ou mais tardiamente na adolescência e em adultos. eczema constitucional ou neurodermite disseminada. com influência ambiental e psicossocial. principalmente nos casos de associação com quadro respiratório. Quadro Clínico Tipos de lesões Infantil ( a partir do 3 mês de vida) agudas e subagudas Localização região malar.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo ECZEMA ATÓPICO OU DERMATITE ATÓPICA Quadro clínico e Epidemiologia É também conhecido como eczema infantil. Muitos pacientes têm aumento de níveis séricos de imunoglobulina E (IgE). ingestantes. O paciente atópico deve ser compreendido como um indivíduo cujo limiar de reatividade é anômalo. couro cabeludo. motivo pelo qual reage anormalmente a estimulos: contactantes. 79% das crianças desenvolvem manifestações atópicas. . A etiologia parece ser multifatorial. esta incidência cai para 58%. nuca e dobras antecubitais e poplíteas podendo generalizar-se. se um dos pais é atópico. Quando os pais são atópicos. inalantes e injectantes. Usar emolientes após o banho.51% hidrocortisona 1-2 % hidrocortisona 1-2 % mometasona. Usar roupas de algodão . O quarto deve ser arejado sem cortinas. como vaselina líquida ou cold cream. alta e muito alta potência na face. Evite usar corticosteróides de média. desonida betametasona. triancinolona. difluocortolona. clobetasol Média potência Alta e muito alta potência Antibióticos: havendo infecção secundária localizada.Pré-puberal crônicas nas dobras flexoras. tapetes ou brinquedos de pelúcia. associar mupirocina 2% ou a . Tratamento Cuidados gerais: Banhos rápidos. Corticosteróides: São os medicamentos mais úteis no tratamento da dermatite atópica. desonida mometasona. A tabela abaixo apresenta a potência do corticosteróide mais indicada para cada faixa etária: Baixa potência Crianças até 2 anos Crianças maiores 2 anos Adolescentes e adultos hidrocortisona 0. face. regiões de dobras e escroto. Evitar tecidos de lã e fibras sintéticas. dorso dos pés e mãos com fases de agudização nas dobras flexoras ou disseminadas chamada de neurodermite Adulto crônicas Diagnóstico Clínico. devido ao fato de seus efeitos colaterais serem maiores nessas áreas. morno com pouco sabonete. diminuindo a potência ou freqüência da aplicação gradualmente. Procure usar sempre a menor potência necessária e nunca retirar subitamente. utiliza-se antibiótico sistêmico: estearato de eritromicina ou cefalexina na dose de 50mg/kg/dia na criança e 2g/dia no adulto. fazer compressas de permanganato de potássio na diluição de 1:40. Antissépticos: nas formas agudas. há melhora importante em poucos dias.000 ou água boricada a 2-3 %. Antibiótico sistêmico: nos caso de lesões exudativas ou de difícil controle.5-2mg/kg/dia. Corticóide sistêmico: deve ser evitado pela necessidade de uso prolongado e pelo risco de rebote após a retirada da medicação.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . cetirizina.gentamicina 0. clorfeniramina. divididos em 4 doses diárias.1% em creme. Copyright © 2001 IDS . durante 10 dias. que devem ser dados à noite. Anti-histamínico: os sedantes como: hidroxizina 0. Encaminhamento Para hospitalização: nos casos graves e resistentes. crostas e liquenificação. A dermatite irritativa acontece em qualquer pessoa exposta a uma substância em concentração irritante. Divididas em 3 fases evolutivas: aguda (eritema. escamas. vesículas. Eczema de Contato ou Dermatite de Contato: pode ser de 2 tipos: dermatite de contato irritativa e dermatite de contato alérgica. Existem vários tipos de eczema. os mais comuns são: eczema de contato (exógeno) e eczema atópico (endógeno). edema. associada a prurido e causada por fatores exógenos ou endógenos. Na dermatite de contato alérgica há o envolvimento do sistema imunológico celular. edema e vesiculação) subaguda (escamas e crostas) e crônica (liquenificação). Dermatite de Início contato Causas Teste de contato (PATCH Test) Exemplos .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo ECZEMAS DE CONTATO Quadro clínico e Epidemiologia É uma doença inflamatória da pele caracterizada por eritema. Dermatite dos brincos. se necessário. Níquel. soda cáustica.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . O teste de contato pode auxiliar na identificação dos alérgenos no caso de dermatite de contato alérgica. encaminhar para o dermatologista para tratamento e. Copyright © 2001 IDS . cimento.Irritativa Pode aparecer na primeira exposição. teste de contato. Alérgica Necessita de exposição prévia para que ocorra a sensibilização. borracha. dos sapatos. deve ser sempre descartada a associação com candidose. Positivo couro. esmalte Diagnóstico É essencialmente clínico. detergentes. Tratamento Depende da fase evolutiva e da extensão do quadro: Tópico Aguda Compressas de permaganato de potássio 1:40. Nos casos de difícil controle. Negativo Dermatite das mãos de lavadeira.5 m/Kg/ dia Idem Idem Subaguda Creme de corticóide Crônica No caso da dermatite de contato na área das fraldas. dermatite das fraldas. Sabão em pó.000 e Creme de corticóide Pomada de corticóide Sistêmico Prednisona 0. A lesão característica é a presença do sulco com uma vesícula na extremidade. na axila. O parasita completa todo o seu ciclo biológico no homem. muitas vezes. É transmitida pelo contato pessoal. que se transformam em ninfas octópodes na superfície da pele e se tornam adultos esse ciclo dura 2 semanas. O macho não invade a pele e morre após a cópula. mas que. e depois morre. A fêmea fecundada penetra na camada córnea e escava um túnel. vesículas e nódulos. pústulas. as pústulas e vesículas são encontradas nas regiões palmoplantares. Também podem ser encontradas pápulas urticarianas. periumbilical e genitais. sexo ou raça. Diagnóstico O quadro clínico sugestivo e a confirmação ocorre quando se encontra o parasita no exame direto. está ausente. regiões inframamárias. depositando 2-3 ovos por dia. interdigitais. Em alguns dias. no total de 10 a 25 ovos. sendo os nódulos encontrados na região genital principalmente nos homens. escoriações. preferencialmente. surgem larvas hexápodes. Nas crianças.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo ESCABIOSE (SARNA) Quadro clínico e Epidemiologia É causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei variação hominis. sem preferência por idade. . as lesões são localizadas. morrendo fora do hospedeiro em menos de uma semana. O principal sintoma é o prurido noturno. Nos adultos. (em crianças acima de 1 ano) Adulto permetrina lindano 1% 5% creme durante 2 noites e durante 2-3 repetir após 7 dias noites e repetir após 7 dias monossulfiram diluído em água 2 vezes e aplicado 3 noites. parar 7 noites e repetir 3 noites( proibir o uso de álcool pelo efeito antabuse) ivermectina 200mcg/kg dose única Gestante enxofre 5% vaselina por 3 a 5 noites e repetir após 7 dias Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . parar 7 repetir após 7 noites e repetir 3 dias noites.Tratamento Tópico Tópico Tópico Sistêmico ivermectina 200mcg/kg dose única em crianças acima de 5 anos Crianças enxofre 5% monossulfiram em vaselina diluído em água 3 por 3 a 5 vezes e aplicar 3 noites e noites. Diagnóstico É feito pelo quadro clínico. . podendo ser usados sabonetes com antisséptico. Tratamento Os cuidados higiênicos são muito importantes. Se a lesão estiver flutuando. O quadro é comum nos adolescentes e adultos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo FURÚNCULO Quadro clínico e Epidemiologia É um abscesso estafilocócico perifolicular. O antraz é um conjunto de furúnculos. mas deve ser realizado o exame bateriológico e antibiograma para orientar o tratamento. Usar antibióticos sistêmicos. circunscrito. doloroso e agudo que geralmente termina em supuração central. arredondado. pode ser feita drenagem. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . nos pacientes imunossuprimidos. Pode ocorrer linfadenopatia regional. A lesão inicial é mácula eritematosa que logo se transforma em vésico-pápula ou mesmo bolha purulenta. Diagnóstico É geralmente clínico. O mais comum é o Staphylococcus aureus e. como a neomicina. Pode ser feito bacterioscópico e cultura para a identificação do agente etiológico. mupirocina e ácido fusídico. Tratamento Limpeza com a remoção das crostas com água e sabão.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo IMPETIGO Quadro clínico e Epidemiologia É uma dermatose contagiosa causada por estafilococos plasmo-coagulase-positivos. Nos casos disseminados. epidermidis. é o S. bastante superficial com formação de crosta melicérica. eritromicina ou cefalexina. Doença freqüente nas crianças. . gentamicina. deve ser dado antibiótico sistêmico como penicilina. Nos casos localizados. usar antibióticos tópicos. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . geralmente.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo LARVA MIGRANS Quadro clínico e Epidemiologia Afecção freqüente. causando lesões pruriginosas de trajeto linear e sinuoso ligeiramente urticada. podendo ser vesiculosa. Acomete. É causada pela penetração de larvas do Ancylostoma braziliensis e. nos locais onde houve defecação dos ovos do parasita pelo cão e/ou gato e. bicho geográfico ou bicho de praia. na natureza. também denominada dermatite linear serpiginosa. eventualmente. pelo Ancylostoma canis. transforma-se em larva infectante. A larva penetra a pele nos locais de contato com o solo. Estes se encontram no solo. os adolescente e os adultos. Tratamento Lesões Localizadas Tópico tiabendazol 5% pomada oclusiva por até 2 semanas -albendazol 400mg dose única -tiabendazol 25mg/kg 2x/dia por 3 dias consecutivos -ivermectina 200mcg/kg dose única Sistêmico Disseminadas Pode ou não associar o tratamento tópico . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo MOLUSCO CONTAGIOSO Quadro clínico e Epidemiologia A doença é causada por um poxvírus que atinge exclusivamente a pele e. Mas pode ocorrer infecção bacteriana secundária. comum em crianças. séssil. geralmente. as mucosas. ocorre mais nos adultos e a transmissão é. após anestesia tópica com lidocaína e prilocaína. semi-esférica. sexual. mostrando as inclusões virais citoplasmáticas eosinofílicas. . excepcionalmente. tornando-se eritematosa e dolorosa. Pápula da cor da pele ou rósea. Diagnóstico É feito pelo quadro clínico. É de distribuição universal. mas. Tratamento Curetagem das lesões e aplicação de tintura de iodo. Na área genital. o exame histopatológico é extremamente característico. As lesões são mais abundantes nos imunodeprimidos. geralmente umbilicada e assintomática. no caso de dúvida. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . barba e os cabelos da margem do couro cabeludo. tórax . Os mais conhecidos agentes etiológicos são Pediculus humanus capitis ( piolho da cabeça). Couro cabeludo: prurido intenso nas regiões afetadas occipital e parietais. responsável pela pediculose pubiana ou ftiríase. É comum ocorrer infecção secundária. supercílios. Púbis ou ftiríase Tem como habitat os pêlos pubianos. Diagnóstico Presença das lêndeas ( ovos ) aderidas na haste do pêlo e/ou o encontro do parasita. Raramente podem acometer os cílios. Pediculus humanus corporis (piolho do corpo) e Phitirus pubis.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo PEDICULOSES Quadro clínico e Epidemiologia São ectoparsitoses causadas por insetos que parasitam o couro cabeludo. principalmente no dorso. Observam-se escoriações paralelas e hiperpigmentação. sendo freqüente a infecção secundária levando ao aumento de linfonodos cervicais. Corpo: pápulas acompanhadas de prurido intenso. . o corpo e o púbis. O sintoma principal é o prurido. podendo levar a infecção secundária. coxas e axilas. mas pode ser encontrado também nos pêlos do abdome. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Usar por 2-4 dias consecutivos higiene e a lavagem da roupa são suficientes para a cura loção de lindano 1% Ou loção de por 3-4 noites permetrina 5% consecutivas Ou loção de deltametrina + butóxido de piperonila Ou xampu de permetrina 1% ouxampu de deltametrina +butóxido de piperonila remoção das lêndeas com pente fino após passar vinagre diluído em 50% com água morna corpo pubis Em todos casos de pediculose. é imprescindível examinar e tratar os contactantes. deixando agir por 5 a 10 minutos e enxaguar.Tratamento couro cabeludo xampu de lindano 1%. Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo URTICÁRIA Quadro clínico e Epidemiologia É uma erupção caracterizada pelo súbito aparecimento de urticárias ( pápulas eritêmatoedematosas) de duração efêmera e pruriginosa. venenos de cobra. como frio. pepetonas. mas a descoberta do agente causal pode ser bastante difícil. Destacam-se os liberadores químicos de histamina como os medicamentos ( ácido acetilsalicílico. papaverina e contrastes radiológicos). calor e luz . . morfina. Há uma forma de urticária acompanhada de angioedema das pálpebras. toxinas bacterianas. língua e laringe. Diagnóstico É essencialmente clínico. sem mecanismo imune. lábios. polímeros biológicos ( crustáceos. polimixina. podendo formar placas gigantes. pressão. produtos de Ascaris. O quadro clínico é bastante característico. dextrans ) e os efeitos diretos de agentes físicos sobre os mastócitos. O quadro pode ser agudo desaparecendo rapidamente ou se tornar crônico( mais de 6 semanas). Lesões urticárias são de tamanho variável. sendo o melhor método a técnica de exclusão de substâncias. podendo levar ao edema de glote e à morte se o paciente não for socorrido a tempo em pronto-socorro. A duração da lesão é fugaz. codeína. tiamina. Os teste alérgicos cutâneos de escarificação não contribuem muito para a descoberta da causa. Os fatores patogênicos não-imunulógicos são os capazes de liberar histamina e outros mediadores por ação direta sobre os mastócitos. drogas ou alimentos suspeitos. é indicada a adrenalina 1:1000 ( 1mg/ml).5mg/kg/ dia.52. via subcutânea.0 ml a cada 2 horas até a melhora dos sintomas. injetando-se. Na urticária aguda e angioedema. associar corticóide sistêmico. tipo prednisona 0.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Anti-histamínicos H1: sedantes e não-sedantes( não se aderem a receptores H1 do sistema nervoso central) Sedantes Não sedantes hidroxizina 0. Copyright © 2001 IDS .0mg/kg/dia astemizol dose única 10mg/dia clorfeniramina 6-18mg/ dia loratadina 10mg/dia meclastina 1-6mg/ dia cetirizina 10mg/dia · Os sedantes são os mais indicados para as crianças. 0. Nos casos de angioedema com hipotensão e risco de edema de glote.5-1.Tratamento Tentativa de afastar o agente causal. Na urticária crônica. o tratamento é feito principalmente com antihistamínicos. Localizam-se.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo VERRUGAS Quadro clínico e Epidemiologia Os vírus causadores das verrugas. no dorso das mãos e dedos. na superfície. corneficadas e espiculadas que surgem perpendicularmente à superfície cutânea. de preferência. pescoço e comissuras da boca. São encontradas em qualquer parte do corpo. genericamente. Quadro clínico Verruga vulgar São pápulas hiperqueratósicas e. por HPV (papilomavírus humano. São geralmente pápulas únicas. Eles podem infectar tanto a pele como as mucosas. como no inglês. human papiloma virus). Verruga filiforme . ou. mas com maior freqüência. São DNA vírus denominados. na face. observam-se pontos escuros enegrecidos que correspondem a capilares trombosados. São múltiplas pápulas planas de 1-5mm de diâmetro. Acometem principalmente crianças e adolescentes.Verruga plantar Devido à pressão exercida pelo corpo.flor. como são conhecidas popularmente. tais como: colódio tópico com ácido salicílico 16. devido à freqüente associação de verruga e carcinoma de cérvix.5%. vulva. com calosidades. Logo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Verruga plana Condiloma acuminado Diagnóstico Verrugas e carcinoma: Vários tipos de HPV têm um potencial oncogênico. As verrugas genitais são pápulas vegetantes róseas. ânus e vagina. ocorrendo na mucosa da glande. São dolorosas à deambulação e confundidas. dorso das mão e antebraços. na face. que devem ser feitos no consultório do dermatologista. devido às recidivas freqüentes na borda da ferida cirúrgica. É proibido o tratamento com exérese e sutura das lesões. topicamente. com diversas substâncias químicas cáusticas. Copyright © 2001 IDS . Tratamento É feito. são pouco salientes. de preferência. dando um aspecto de "olho de peixe". crioterapia com nitrogênio líquido e eletrocoagulação. deve ser investigada a possibilidade de abuso sexual. Em crianças.5% e ácido lático 14. Em alguns casos. a conduta é o uso de ácido nítrico fumegante. discretamnte hiperqueratósicas e pouco salientes. Localizam-se. podendo assumir um aspecto em couve. O aspecto é de uma área central anfractuosa com hiperqueratose ao redor. devem ser biopsiados para exame anatomopatológico os casos de verruga resistente ao tratamento e de mulheres com verrugas genitais e de cérvix. muitas vezes. além da cooperação do doente. .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Quase todas as alterações da cavidade oral são passíveis de observação por meio da oroscopia. deve contar com boa iluminação e afastador de língua. que. Nenhuma destas alterações necessita tratamento. podem ser vistos pontos amarelos que correspondem a glândulas sebáceas ectópicas. junto às comissuras labiais. Também nas bochechas. principalmente as submentonianas e júgulo-carotídeas. quando concomitantes com lesão oral. São simétricas e bilaterais. pode-se lançar mão da biópsia incisional ou por punção com agulha fina. chamados grânulos de Fordyce. a biópsia excisonal está indicada. Caso a lesão seja maior. Em se tratando de lesões pequenas ( até 2 cm) .A oroscopia deve ser acompanhada sempre da palpação das cadeias cervicais. progressiva. Manchas cinzas arredondadas associadas a restaurações dentárias podem corresponder a inclusão de amálgama. Os diagnósticos mais importantes são: Melanoma: mancha acastanhada ou negra. persistentes por mais de 2 semanas (portanto duvidosas). liga utilizada por dentistas. Esta última é o método de escolha para linfonodos cervicais suspeitos. Alterações da pigmentação da boca: aparecem em condições normais na mucosa da bochecha (mucosa jugal) na linha de oclusão dentária. de bordos . não reticulada. processo chamado de quimioprevenção. como elevação da mucosa mantendo a coloração do tecido que lhe deu origem. Entre vários produtos. Lesões nodulares são tumores de consistência variável. com dimensões variáveis. podem ocorrer tumores císticos de dimensão variável. destacando-se os cistos salivares e dermóides. Aparece junto à gengiva. Este é um grave erro. Na região sublingual. quando associadas a tabagismo e sem outra causa conhecida. O tratamento é a ressecção cirúrgica completa. Causam grande desconforto pela impossibilidade de sustentação da prótese. A biópsia de punção por agulha fina é o exame indicado para esclarecimento diagnóstico. constituem as leucoplasias. dificultando o tratamento definitivo e mesmo impossibilitando sua cura. Metástase cervical ou à distância pode estar presente na primeira avaliação. com ênfase para o abandono do tabagismo. tumores ósseos. em pacientes desdentados. Eliminar o cigarro e o álcool e aumentar a ingestão de alimentos ricos em betacaroteno fazem parte da orientação inicial. Cerca de 30% das lesões brancas e 80% das vermelhas podem se transformar em câncer. que pode ser complementada por quimioterapia e radioterapia. Uma biópsia permite o diagnóstico. Epúlide é o nome dado à hipertrofia de mucosa junto à gengiva. Os mais comuns são os tumores de glândula salivar menor. em geral decorrente de traumatismo por prótese dentária maladaptada. Tomografia computadorizada é importante exame para avaliar o tamanho e a extensão da doença. Cistos salivares e dermóides: alguns tumores podem ser císticos. O tratamento é cirúrgico. Estes cistos podem se romper. de origem nervosa ou muscular. que não se desprendem facilmente quando raspadas com espátula. A intolerância ao tratamento prolongado é barreira para utilização terapêutica deste e de outros agentes ainda hoje. Atribui-se sua origem a restos epiteliais embrionários. podendo provocar alterações na fala e mobilidade da língua. que podem ser benignos ou malignos. Leucoplasias e eritroplasias: entre as doenças que produzem alterações da coloração da boca. Estas manchas. O tratamento mais eficiente é a ressecção cirúrgica. sendo potencialmente grave. hemangioma. abaixo da mucosa. O diagnóstico diferencial se faz com os tumores do tecido conjuntivo. Os cistos salivares são bem circunscritos. O melanoma da mucosa é mais comum em idosos. pois viola o tumor. pouco móveis e indolores. mas se refazem em período de tempo curto. com a completa retirada do tumor e reconstrução. deve ser retirada por cirurgia com margem de segurança de um centímetro e estudo anatomopatológico. São móveis e indolores. Importante ressaltar que. o ácido retinóico tem sido utilizado em caráter experimental para prevenir a evolução destas lesões. Caso a lesão não desapareça em 15 dias. Lesões nodulares: a presença de nódulo ou tumor sem ulceração da mucosa não é comum. nestes casos. na linha média. não deve ser feita biópsia com retirada de parte do tumor para exame. ênfase deve ser dada às manchas ou placas brancas ou vermelhas. A retirada da lesão deve ser indicada na presença de sintomas e se a lesão não desaparecer com a . linfangioma. lipoma. Exame periódico da boca deve ser realizado. como o trauma por dente ou prótese. se forem brancas.irregulares e sem qualquer outro sintoma pode representar o melanoma de mucosa oral. Seu tratamento é cirúrgico. ou eritroplasias. brancos ou azulados. liberam líquido viscoso. A insistência no uso da prótese pode produzir úlceras. se de coloração vermelha. imóvel e indolor. consistência óssea. mormente a impossibilidade de manutenção de prótese. A técnica deve ser cuidadosa para evitar comunicação da cavidade oral com a nasal. e são tratados por cirurgia. é imóvel e assintomático. na linha média. junto ao assoalho da boca. Copyright © 2001 IDS . Torus mandibular é o nome dado a uma protuberância óssea localizada na face interna da gengiva. Tem contorno regular. Tem crescimento lento ou ausente e observação periódica é a conduta. indicada na presença de sintoma. ou crescimento.suspensão do uso da prótese. O torus palatino é alteração óssea localizada no palato duro. O único tratamento é a ressecção cirúrgica. mesmo na ausência de dor. de tamanho forma e extensão variáveis.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . São comuns os cistos associados a abscessos dentários e secundários a tratamento de canal. Tumores nas gengivas podem estar relacionados aos dentes. Não há tratamento eficiente comprovado. borda regular e não elevada. por exemplo: Aftas são as lesões mais comuns da boca. úlcera ou linfonodo são indicativos da doença idiopática. São inúteis os antiácidos e produtos de uso tópico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento As lesões acima descritas deverão. No entanto. Ausência de alteração em cuidadoso exame físico com inspeção e palpação da língua e pescoço à procura de tumor. Casos recorrentes e com limitação severa devem ser encaminhados para tratamento especializado. de fundo esbranquiçado. quando o tratamento tópico com solução de nistatina se indica com bom resultado. localizadas na língua. a substituição do creme dental e a não-utilização de alimentos ácidos e condimentados. Não há nenhum tratamento específico eficiente. na maioria das vezes. geralmente em queimação e com intensidade variável. como anestésicos e anti-sépticos. Caracterizam-se por úlcera dolorosa. como. Um sintoma menos comum é a glossodínea. Têm aparecimento súbito e cura espontânea em cerca de 10 dias. indicamos completa ressecção da lesão para exame anátomo-patológico. embora limitante. assoalho da boca e mucosa jugal. Se após duas semanas a afta não estiver cicatrizada. Caracteriza-se por dor contínua. Podem ser de auxílio a higiene oral. É importante informar que. o sintoma não tem gravidade nem potencial de transformação maligna. pequena. . Podem ser isoladas ou múltiplas. ser encaminhadas a serviço especializado. As lesões podem ser agravadas por infecção secundária por Candida albicans. há situações bem freqüentes que devem ser acompanhadas em unidades básicas de saúde. Processos imunológicos e reumáticos devem ser pesquisados. além da secura da mucosa. Este problema pode ser melhorado com adequada higiene oral com bochechos e gargarejo. com hidratação cuidadosa.Xerostomia ou boca seca pode aparecer como sintoma isolado ou ser parte da síndrome de Sjöegren. facilitando infecção secundária causadora do odor. Uma boa hidratação e evitar períodos prolongados de jejum também são úteis para minorar o problema. Amígdalas aumentadas e com superfície irregular podem reter partículas alimentares. O paciente pode ser encaminhado ao reumatologista para completa investigação. que pode ser tratada por antibióticos ou necessitar a intervenção de otorrinolaringologista. fissuras dolorosas. Copyright © 2001 IDS . em que estão associadas xeroftalmia e artrite. proteção de lábios com cremes e saliva artificial. Exame radiológico de seios da face podem demonstrar a presença de sinusite. O tratamento é sintomático. Os dentes e gengivas devem ser examinados e receber os cuidados necessários. Halitose é o odor desagradável na respiração e está em geral associada à condição da boca. Encontramos. principalmente nas comissuras labiais.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . para acompanhamento e controle. para que seja devidamente tratado pela cirurgia (tanto o tumor primário como as possíveis metástases cervicais).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Urgente (para um ambulatório de cirurgia de cabeça e pescoço): somente nos casos em que. se constatar a existência de um câncer de cavidade oral. Em esquema: . mediante biópsia incisional. Necessário ( para um ambulatório de cirurgia de cabeça e pescoço): nos casos em que a biópsia tiver sido excisional. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . pp. Copyright © 2001 IDS . Stuttgart (Alemanha). Cirurgia de Cabeça e Pescoço.Diseases of The Oral Mucosa and the Lips.Instituto Nacional do Câncer.10-11. Rio de Janeiro. B. 295-307. pp 321-4. Saunders Company. 1989. 1996. Estimativa da Incidência e Mortalidade por Câncer no Brasil. Roca.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Brandão LG. Hoede N. W. Bork K. 1997. INCa . São Paulo. Burgdorf WHC. Korting GW. . p. Ferraz AR.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Young SK. . que constitui a exteriorização de mamilo hemorroidário durante o esforço evacuatório e que. exteriorizando-se no papel higiênico ou "pingando" no vaso sanitário. Outro sintoma é o prolapso. . internas ou mistas) e de acordo com seu grau de evolução. Classificam-se as hemorróidas. em 4 tipos. ocorrendo durante ou imediatamente após a evacuação. a dor anal é mais intensa e aparece após esforço evacuatório excessivo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia DOENÇA HEMORROIDÁRIA Quadro clínico e Epidemiologia Hemorróidas são estruturas normais da anatomia humana. em fases mais adiantadas da doença. Já a doença hemorroidária é representada por dilatações varicosas ano-retais e representa a doença proctológica mais freqüente na população em geral. o que assusta as pessoas e as leva a procurar o proctologista. a perda de sangue vivo é o sintoma mais comum. após atividades físicas intensas ou ainda após a ingestão de álcool ou alimentos condimentados. Em casos de trombose de mamilos externos. As hemorróidas externas podem se apresentar como nódulo doloroso de aparecimento súbito. Quanto às hemorróidas internas. estimando-se que aproximadamente 50% dos indivíduos acima dos 50 anos têm alguma forma de hemorróidas sintomáticas. de acordo com sua localização (externas. Outra queixa relacionada às hemorróidas é o prurido anal. formando o chamado hematoma perianal. pode se manifestar espontaneamente sem esforço. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . então.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . e esta relutância aumenta a constipação e o desconforto. sofrimento e desconforto maior que qualquer outra lesão de seu tamanho no corpo humano. A dor durante e após a evacuação dura de minutos a horas e é freqüentemente acompanhada de sangramento observado sobre as fezes ou no papel higiênico. causa de dor aguda.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia FISSURA ANAL Quadro clínico e Epidemiologia A fissura anal é uma afecção proctológica comum. Copyright © 2001 IDS . apreensivo sobre futuras evacuações. O paciente torna-se. . por onde drena material purulento. podendo ser extra (no tecido celular subsutâneo). e o trajeto fistuloso. com ou sem descarga purulenta. orifícios anteriores têm trajeto retilíneo e terminam na cripta correspondente a este orifício (lei de GoodsallSalmon). portanto. As fístulas são caracterizadas. As fístulas podem ainda ser classificadas em relação aos músculos esfincterianos. Freqüentemente os pacientes contam a ocorrência pregressa de um abscesso ano-retal já drenado (espontaneamente ou cirurgicamente). tendo somente um orifício primário e dois ou mais orifícios secundários. As fístulas compreendem um orifício interno (cripta onde se origina a infecção).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia FÍSTULAS Quadro clínico e Epidemiologia A palavra fístula vem do latim e significa "cano". À anuscopia. pode-se detectar o orifício externo. Geralmente. o trajeto fibroso e o orifício externo. constata-se a presença da cripta infectada. por um trajeto comunicando o canal anal ou o reto (orifício interno) ao períneo (orifício externo). as fístulas formam trajetos complexos. Ao exame proctológico. . Às vezes. Por outro lado. inter (trajeto entre o esfíncter externo e interno) e trans. sendo decorrentes da ruptura de um abscesso originário da infecção das glândulas anais. os trajetos de orifícios externos situados na região posterior desembocam na cripta da linha mediana posterior. que é palpado até o orifício interno. sendo curvos.esfincterianas (trajeto atravessa a massa muscularsuperficial ou profunda). Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . abscessos pelvi-retais e retro-retais) ou abaixo deles (infradiafragmáticos .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia ABCESSOS E FÍSTULAS ANAIS Quadro clínico e Epidemiologia Abscessos e fístulas ano-retais formam uma única entidade anátomo-patológica em que o abscesso (coleção de pus localizada nesta região) representa a fase aguda do processo infeccioso. calafrio e mal-estar.peri-anais. Nos abscessos supradiafragmáticos. enquanto as fístulas (trajeto entre o local da origem do abscesso e seu orifício externo) caracterizam a fase crônica. constata-se um abaulamento na região dolorosa e sinais flogísticos (hiperemia. com saída de grande quantidade de pus. . havendo a necessidade de se lançar mão de recursos radiológicos para sua detecção. Eventualmente. o diagnóstico é bem mais difícil. submucosos e isquiretais). seja acima dos músculos elevadores (supradiafragmáticos . febre. Ao exame físico. os pacientes apresentam drenagem espontânea da coleção purulenta. formando coleções em diferentes espaços. As principais queixas são dor intensa na região ano-retal que se irradia para membros inferiores. flutuação). O abscesso se forma por infecção nas criptas anais de Morgagni onde desembocam os ductos glandulares. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . atinge a vagina. de tumores da margem e canal anal e de verrugas vulgares. O condiloma pode comprometer a região anal. sem história de relação anal. atinge o pênis. Pode ainda acometer indivíduos com imunodeficiência. a região perineal e o ânus. Em alguns casos. e herpes. sangramento discreto e secreção de odor fétido. a infecção condilomatosa pode apresentar displasia e transformação maligna. podendo ocorrer em pontos isolados ou ser confluente. Nos homens. na cavidade oral. que é transmitido pelo contato sexual direto (embora haja outras possibilidades de contaminação não-venéreas). Seu aparecimento no reto está relacionado ao sodomismo e. Deve ser diferenciado do condiloma plano (secundário à sífilis). Provoca prurido. grandes lábios. 5-fluorouracil em creme). canal anal e o períneo. sífilis. perineal e genital.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (DST) Quadro clínico e Epidemiologia As DST mais freqüentemente observadas em colo-proctologia são: condiloma acuminado. Caracteriza-se por lesão verrucosa de crescimento progressivo. como aqueles submetidos a transplantes de órgãos. Pode ser tratado pela aplicação local de agentes citotóxicos (podofilina a 25%. por eletrocoagulação ou pela . ao sexo oral. gonorréia. sendo causado por vírus do tipo papilomavírus (papillomavirus humano). Seu período de incubação varia de duas semanas a oito meses. Nas mulheres. A proctite gonocócica (causada pela Neisseria gonorrheae) é doença pouco frequente nos dias atuais. é o condiloma plano. A sífilis é doença sistêmica causada pelo Treponema pallidum. que causa prurido. secreção serosa e adenite inguinal. causando prurido anal. tuberculose. fístulas. razão pela qual os pacientes devem ser acompanhados por longos períodos. citomegalovírus. herpes zoster e outras. Na sífilis secundária (subaguda). secreção hemo-purulenta.exérese cirúrgica. infecções por Candida albicans.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . a infecção herpética é causada pelo herpes tipo II. de transmissão sexual. que provoca secreção odor fétido característico. sensibilidade dolorosa com irradiação local. aparecimento de área hiperemiada com vesículas que se rompem e formam úlceras. como abscessos. Copyright © 2001 IDS . O tratamento é feito por antibióticos específicos. analgésicos e agentes anti-virais específicos. A síndrome da imunodeficiência adquirida pode provocar infecções proctológicas associadas. herpes simples. O tratamento é feito por higiene local. sendo extremamente contagiosa e associada a enantema e friabilidade da mucosa retal. Caracteriza-se por grande tendência a recidiva. Na região perineal. A manifestação proctológica da sífilis primária (aguda) é o cancro duro (pápula eritematosa única. dor retal e tenesmo. base dura e indolor). sangramento e a formação de nódulos ou massas anais. O carcinoma epidermóide é o tipo mais comum e divide-se nos tipos espinocelular. como dor. ambientais (higiene pessoal. por via hematogênica ou linfática. móvel. basalóide (ou cloacogênico) e muco-epidermóide. virais (infecção pelo papilomavírus humano (HPV). invadindo áreas e órgãos vizinhos. promiscuidade. Os tumores provocam manifestações clínicas inespecíficas. Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde). como fissuras pequenas de bordos elevados e endurecidos ou como área de infiltração nodular submucosa. adenocarcinoma. melanoma maligno e tumores de células indiferenciadas. irradiação) e imunológicos (imunossupressão). não-pediculada. canal anal e margem anal representam cerca de 3 a 6% dos tumores do intestino grosso. homossexualismo. esses tumores são classificados em carcinoma epidermóide.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia CÂNCER DE ÂNUS Quadro clínico e Epidemiologia Os tumores do ânus. Sua etiologia é multifatorial. Geralmente apresentam-se como lesão verrucosa. Podem se propagar localmente. reconhecendo-se fatores causais de ordem genética (alterações nos cromossomos 11 e 3). . atingindo linfonodos pélvicos ou da região inguinal. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . 341:1590-1596. syncope and disequilibrium. Bass EB.268:25532560. motion sickness. Evaluation and management of the patient with syncope. Dizziness. The Lancet 1998. Kapoor WN. Principles of Ambulatory Medicine.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Furman JM. Cass SP. New Eng J Med 1999. JAMA 1992. vertigo. Baloh RW. Vertigo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . In: Barker et al. Copyright © 2001 IDS . near syncope. Benign Paroxysmal Vertigo. Lewis RF.352:1841-1846. . Piora ao subir escadas ou abaixar a cabeça 5.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia ENXAQUECA Quadro Clínico e Epidemologia O quadro abaixo mostra as perguntas fundamentais a serem feitas a um paciente com enxaqueca e a resposta esperada. Intolerância a luz 6. A aura pode incluir alterações visuais (estrela brilhante ou escotomas) bilaterais. acometendo campos visuais homônimos.formigamentos e parestesias em lábios. 1. Duração da dor 2. membros inferiores. Intensidade da dor 4. membros superiores e. afasia . Tipo de dor 3.tontura. discreta. alterações sensoriais . As enxaquecas podem ser com aura e sem aura. Intolerância a ruídos 7. e alterações motoras . Náuseas e vômitos Entre 4 e 72 horas Latejante Moderada a grave* Sim Sim Sim Sim *a intensidade da dor pode ser inferida pelo fato de atrapalhar (moderada) ou impedir (grave) as atividades diárias de rotina. raramente. unilaterais. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . também pode ocorrer dor na palpação do trajeto das carótidas e das artérias do sistema da carótida externa envolvidas no processo. Achados de exame físico No exame específico do paciente com enxaqueca. pode-se encontrar dor à palpação dos globos oculares e dos ramos do trigêmeo. durando de 5 a 20 minutos antes do quadro doloroso. Copyright © 2001 IDS .e sonolência. Tipo de dor Em peso ou pontada Leve (não atrapalha atividades de rotina) Não Presença de um ou outro mas nunca os dois Não 2. Piora ao subir escadas ou abaixar a cabeça 5.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Quadro Clínico e Epidemologia O quadro abaixo mostra as perguntas fundamentais a serem feitas a um paciente com cefaléia do tipo tensional e a resposta esperada: 1. Presença de náuseas e vômitos As cefaléias do tipo tensional podem ser divididas em episódicas (duram menos de 15 dias por mês ou menos de 180 dias por ano) e crônicas (duram mais de 15 dias por mês ou mais de 180 dias por ano). Presença de intolerância a luz ou ruídos 6. . Intensidade da dor 4. Achados do exame físico Em aproximadamente 50% dos casos encontrar-se-á um aumento da tensão muscular nos trapézios. Copyright © 2001 IDS . Isso acaba levando a uma grande quantidade de automedicações que somam ao componente original da cefaléia um componente de abuso de analgésicos simples. o que seria interpretado pelo sistema nervoso como uma ausência crônica de aferências dolorosas levando a alterações dos mecanismos centrais de inibição da dor e conseqüente evolução para cronicidade.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . O uso de analgésicos associados a cafeína também pode levar à cronificação do quadro.Os pacientes com cefaléia do tipo tensional episódica tendem a conviver com a doença e raramente procuram auxílio médico. Pode haver diminuição ou ausência de pulsos em braços e coxas. irradiando de acordo com o trajeto da dissecção. O ecocardiograma confirma o diagnóstico. A tomografia computadorizada também pode ser utilizada. Pode se associar com sintomas de palpitação. Esses métodos de diagnóstico apresentam vantagens e desvantagens. em "facada". além da pressão muito alta.a dor é do tipo aguda. Os sinais observados ao exame físico. Para o médico de família. o ecocardiograma confirma o diagnóstico. Na suspeita. o atendimento é de emergência. dependem do local e extensão da dissecção. A ausculta cardíaca pode revelar clique mesosistólico seguido de sopro. síncope. como citadas a seguir: Prolapso de valva mitral . melhorando na posição sentada. prolongada e localizada no lado esquerdo do tórax. é fundamental diferenciar e diagnosticar outras doenças que também se apresentam com dor torácica.a dor é de início súbito. iniciando-se na região anterior do tórax ou nas costas. ansiedade e depressão. Pericardite . Dissecção de aorta . O ecocardiograma esofágico tem sido utilizado como primeira opção no diagnóstico da dissecção de aorta. À ausculta cardíaca. pode-se ouvir atrito pericárdico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O maior desafio no atendimento a dor precordial é o de diferenciar isquemia coronária de outros diagnósticos.este é um possível diagnóstico principalmente em mulheres sem fator de risco para doença coronária. devendo o paciente ser encaminado ao pronto-socorro. a sua utilização deve ser . tende a piorar com a movimentação e a respiração. No eletrocardiograma. acompanhada de vômitos. ardor. pressão. Provavelmente não estará disponível na imensa maioria dos atendimentos. são dados relevantes no diagnóstico diferencial. O tipo de dor é descrito como queimação (mais comum). Com o exame físico adequado. A dor torácica é freqüentemente iniciada pela inclinação. c) aparecimento após longo período deitado. Geralmente é contínua. O diagnóstico das radiculites é estabelecido por diversas manobras provocativas de esforço. A dor pode ser acompanhada por palpitação. sintomas que se sobrepõem à dor inicial e que se devem à sensação de angústia e medo do paciente em relação a uma possível doença cardíaca. acometendo braços e dedos. elevação de cúpula diafragmática. A localização dolorosa no epigástrio. por compressão da raiz nervosa cervical baixa ou torácica. braços e mãos. Síndromes da caixa torácica . sinais de falência do ventrículo direito. dorso e garganta. pode simular perfeitamente dor coronária. ombros. axila. desencadeado por líquidos gelados. tipo corrente elétrica.As radiculites também podem simular dor coronária. a cintilografia pulmonar é o principal exame. geralmente é bilateral. ou angústia. o padrão típico de eixo elétrico para a direita com bloqueio do ramo direito e presença de S1Q3T3. do tipo "em facada". pode simular dor coronária. ocorre após a alimentação e pode piorar ou ser desencadeada quando a pessoa se deita.a dor torácica de causa músculo-esquelética pode ser aguda. Dentre os métodos diagnósticos. A dor espinal pode ocorrer em todo o tórax. As três maiores características da dor causada por compressão radicular são: a) piora com a movimentação do corpo. sugere o diagnóstico. Um espasmo difuso do esôfago. Podemos citar .a dor de esôfago pode ser confundida com dor coronária. hiperextensão da coluna dorsal ou ao se colocar os ombros para trás. com predomínio de um lado do corpo. sendo aliviada pela inclinação do tórax para a frente. a dor da raiz ventral pode ser descrita como um desconforto profundo e enfadonho. que também se localiza no epigástrio. podendo se associar a perda da sensibilidade. a relação com a alimentação e a melhora com antiácidos. De localização retro-esternal até epigástrica.individualizada por cada serviço. Embolia pulmonar . que melhora com uso de nitrato sublingual. Outra causa de dor não coronária que deve ser lembrada.dor abrupta de localização anterior ou dorsal. b) piora com tosse e espirro. A dor no braço ou ombro pode se iniciar com a rotação da cabeça para o lado acometido ou com a flexão da cabeça para o outro lado. precedida ou sucedida de falta de ar e podendo cursar com tosse e hemoptise. tipo queimação. devido a características comuns a ambas as doenças. é a dor ulcerosa. O ecocardiograma mostra de maneira rápida. de acordo com suas características. abaulamento de artéria pulmonar e diminuição da vasculatura pulmonar. Síndromes esofageanas . o diagnóstico diferencial é feito sem dificuldades. A dor da raiz dorsal é aguda e penetrante. São sinais radiológicos clássicos: imagem periférica de condensação. Por fim. são achados pouco frequentes. cintura escapular e irradiar-se para baixo. É comum dor à palpação do epigastro. Síndromes radiculares . plenitude. principalmente quando ocorre movimentação da área afetada do tórax. hiperventilação e sensação de desconforto do tipo visceral. geralmente a queimação é referida como sendo do tipo acidez e não calor. a dor da pancreatite. piora com a movimentação. a dor pode se estender para os lados do tórax. A chave para o diagnóstico dessas síndromes é um ponto doloroso na área da dor.muitos dos sintomas presentes nessa síndrome podem sugerir origem cardíaca. ao queimação minutos deitar Minutos a horas Em cólica alimentação Cólica biliar Úlcera péptica Radiculites Osteomuscular Hiperventilação . ansiedade e mudanças no tempo.como exemplo a síndrome de Tietze. síncope. acompanhada de hiperventilação. Síndrome funcional ou hiperventilatória . acentuada com episódios agudos de curta duração. formigamentos. a dor é agravada por movimento respiratório. vertigem. subesternal nitroglicerina precordial não há sentado tempo não há antiácidos Antiespasmódico e analgésicos antiácidos alimentos repouso analgésicos repouso analgésicos retirar estímulo Tórax e dorso precordial anterior tóraxdorso subesternal epigástrica epigástrio e dorso à D epigástrica pescoço braço tórax subesternal contínua lancinante contínua Minutos a horas contínua pleurítica superficial opressiva 10-60 alimentação. emoção espontânea tosse-respiração espontânea espontânea Local repouso. dor precordial persistente com duração de horas. caracterizada por dor e inflamação nas articulações entre costelas e o osso esterno iniciada por esforço nas costelas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORÁCICA Doença Isquemia miocárdica Dissecção da aorta Pericardite Prolapso da valva mitral Embolia pulmonar Esofagite Duração da dor 5 a15 minutos Tipo opressiva Fatores Fatores de desencadeantes melhora esforço. palpitação. alimentos variável variável 2a3 minutos superficial superficial visceral palpação e movimentos palpação e movimentos emoção . sinais de instabilidade emocional ou depressão.psicogênica contínua queimação jejum. fraqueza. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Nos casos de angina do peito. deve-se consultar o capítulo referente ao tema. a que o médico consegue chegar em poucos minutos com a história e exame físico.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da dor deverá ser baseado no diagnóstico inicial. Copyright © 2001 IDS . . deverá prescrever ácido acetilsalicílico 5OO mg. Na maioria das vezes. encaminhar para ambulatório especializado e encaminhar imediatamente para a unidade de emergência.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O encaminhamento dependerá do diagnóstico. com a história clínica. Antes de chamar a ambulância. serão possíveis três condutas. além de usar nitrato sublingual. Copyright © 2001 IDS . a saber: manter o paciente no programa.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . que deverá ser mastigado. O médico deve estar atento a qualquer possibilidade de infarto agudo do miocárdio. . q Estar afeito à apresentação de angina do peito e de dissecção da aorta. o leitor deverá conseguir saber: Pelo menos 5 diagnósticos diferentes como causa de dor no peito. Ao final do capítulo. 2001. Góes. .São Paulo:Roca.5a edição . coordenação Maria Cleusa M. q q .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Tratado de Medicina Cardiovascular/editado por Eugene Braunwald. Semiologia Clínica/editado por Isabela Bensenor.1a edição Sao Paulo: Sarvier. q Possam ser devidas à ansiedade. Aqueles que necessitam encaminhamento para atendimento em pronto socorro. 1999. José Atta e Milton Martins . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . O paciente não tem dor no repouso e a dor só aparece ao se movimentar a articulação correspondente em um plano de movimento específico.obedece aos dermátomos e vem acompanhada de parestesias. extensão. que é o espasmo do músculo trapézio). como na polineurite das vasculites ou do diabetes. acometendo um dermátomo ou segmento. mal-localizada. o que favorece o diagnóstico de compressão radicular ( por exemplo. adução e abdução. torcicolo. É importante definir se é um quadro localizado. que gera dor nos movimentos de flexão. peri-articular . em geral. também se manifesta com mialgia difusa. piora ao se movimentar a articulação em todos os planos. A fibromialgia. como a dermatomiosite e polimiosite e. origem nervosa .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico (1) Qual é o local da dor? articular . que aparece só na flexão do antebraço. ciatalgia) ou se o quadro é difuso.decorre das tendinites e bursites.em geral. Quando acomete uma região. que é um dos reumatismos mais freqüentes. decorre de tendinite bicipital. Mialgia difusa pode estar associada a quadros sistêmicos inflamatórios. pensar em contratura muscular (por exemplo. muscular . em geral. podendo vir acompanhada de queixa de diminuição de força e de fadiga. é insidiosa e apresenta-se com queixas sistêmicas. Como na dor na face anterior do ombro. como na artrite de quadril. descrita em todo o segmento do membro. .a artralgia afeta difusamente a articulação e. É importante relacionar os movimentos executados repetidamente no trabalho ou lazer e também identificar movimentos pouco usuais executados em um período curto ( parafusar pregos na parede). . após repouso. localizado sobre a estrutura (por exemplo. como a osteoartrose.(2) O problema é inflamatório ou não-inflamatório? Didaticamente. como a artrite reumatóide ou a espondilite anquilosante. dor de caráter inflamatório piora após repouso prolongado e sugere a presença de doença inflamatória. difuso Quadro não-inflamatório articular não não-articular às vezes. Sua presença sugere patologias não-inflamatórias. bursa) . ao menos parcialmente. A tabela abaixo permite uma diferenciação entre as duas situações. Ao contrário. Dor mioesquelética de caráter mecânico piora com o movimento e melhora. Sinal calor Quadro Inflamatório sim. a divisão entre quadro inflamatório e não-inflamatório facilita a investigação diagnóstica bem como a abordagem terapêutica. localizado sobre a estrutura (por exemplo. mas. bursa) raro. local acometido. trauma). no entanto. são febre. bursite.mais de 6 semanas. por exemplo. crônico . etc) estão relacionados com traumas agudos ou com lesões por esforços repetitivos. bursites. gota. oligoarticular (até 3 articulações. pensar em espondiloartropatias ou artrite gonocócica). uma vez que a interpretação incorreta dos resultados pode levar a erros diagnósticos importantes. alopecia. Sempre descartar artrite séptica. Quadros crônicos de artrite. traumatismos e artropatias microcristalinas. pensar em artrite reumatóide e nas colagenoses). xerostomia. emagrecimento. difuso às vezes. (4) Qual o número de articulações afetadas: monoarticular (artrite séptica. em geral. por exemplo. principalmente. (6) Existe relação com trauma agudo ou com atividades profissionais ou esportivas? Muitos quadros articulares e. como espondilite anquilosante e lúpus. . Articulações periféricas e coluna sugerem espondiloartropatias Coluna apenas pode ocorrer na espondilite anquilosante (5) Há sintomas e sinais associados? A presença de sinais e sintomas. Raynaud e lesões cutâneas. poliarticular (quatro ou mais articulações. Seu uso deve. periarticulares (tendinites. simetria do acometimento: poliartrite simétrica sugere artrite reumatóide. tendinites despertam para o diagnóstico das doenças inflamatórias crônicas. que devem ser investigados. ser judicioso. de novo. Exames laboratoriais podem auxiliar no diagnóstico das doenças reumáticas. Artrite assimétrica sugere espondiloartropatias (espondilite anquilosante. Os mais comuns. Um exemplo que merece ser ressaltado é o diagnóstico errado de febre reumática.menos de 6 semanas.exame que serve apenas para detectar a ocorrência de uma infecção por estreptococo. é localizado sim. lúpus e outras colagenoses. está associada aos quadros reumáticos inflamatórios e auto-imunes.edema eritema dor à palpação sim. difuso não não sim.difuso raro sim. localizado (3) o problema é crônico ou agudo? agudo . e artrite psoriática) padrão do acometimento: aditivo é frequente na artrite reumatóide e migratório é mais comum na febre reumática. como artrite reumatóide. somente articulações periféricas podem ocorrer na artrite reumatóide inicial e no lúpus. baseado em altos títulos de anti-estreptolisina O (ASLO) . xeroftalmia. Anti-estreptolisina O (ASLO) serve apenas para detectar a ocorrência de infecção estreptocócica e não é diagnóstico da febre reumática. um exame normal não afasta uma doença inflamatória e um exame alterado não é diagnóstico de doença específica. Nestes casos. porém deve ser lembrado que sua negatividade não afasta o diagnóstico e sua positividade não é específica para a artrite reumatóide. o ultra-som e a ressonância magnética são exames mais adequados. Com o mesmo objetivo. quando o diagnóstico diferencial é uma doença auto-imune. Em todo caso. A investigação deve incluir (dependendo do quadro clínico) uma avaliação renal. hepática. . Da mesma forma. leucócitos e plaquetas serve para detectar citopenias (no lupus por exemplo). o desdobramento deste exame (ENA. anti-DNA) deve ser feito já pelo reumatologista. a contagem de leucócitos é essencial na investigação de processos infecciosos e inflamatórios. podem ser úteis.(7) Existem sinais de inflamação sistêmica ? As "provas de atividade inflamatória". o FAN por imunofluorescência é suficiente para rastreamento. por exemplo. Um teste positivo para fator reumatóide só pode ser interpretado dentro do contexto clínico em que foi pedido. A investigação radiográfica deve ser direcionada para cada caso em particular. a presença de sacro-iliíte. auxilia o diagnóstico de espondilite anquilosante. estes exames se encontram normalmente elevados. Lembrar que 5% da população normal têm FAN em títulos baixos (1/40). como a dosagem da proteína C reativa e da velocidade de hemossedimentação. ou seja. e cárdio-pulmonar. a radiografia simples é normal. como lúpus. Inicialmente. Fator reumatóide serve como auxílio no diagnóstico da artrite reumatóide. sem significado patológico. A presença de alterações orgânicas associadas a doenças osteo-musculares sugere uma colagenose como o lúpus eritematoso sistêmico. (8) Existem alterações orgânicas ? A contagem de eritrócitos. Se positivo. Porém é preciso ressaltar que estes exames são inespecíficos e pouco sensíveis. Os exames devem sempre ser analisados dentro do contexto clínico acima detalhado. Exames radiográficos e imunológicos precisam ser avaliados sempre com cautela. nos " reumatismos de partes moles". sinais radiográficos característicos auxiliam o diagnóstico clínico. por exemplo. observada numa radiografia simples de bacia. Fatores antinúcleo (FAN) devem ser solicitados na investigação de oligoartrites ou poliartrites crônicas. Por outro lado. frente a doenças como o lúpus e a artrite reumatóide. enquanto que permanecem inalterados na osteoartrose. Na suspeita de artrite reumatóide e osteoartrose. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Repouso versus Exercícios . o calor local pode ser utilizado isoladamente ou associado ao gelo em dores de origem muscular ou osteo-articular. Alguns comentários são válidos como uma conduta geral. o repouso não deve ser exageradamente indicado. o repouso da articulação envolvida é útil. porém. particularmente quando se tratarem de articulações submetidas a carga. Em geral. Analgésicos são medicações para alívio sintomático. deve até ser contra-indicado. Antiinflamatórios também são amplamente utilizados. podendo ser utilizado na fase aguda de tendinites.na fase aguda de uma artrite ou periartrite. etc. apenas os analgésicos não-opiáceos devem ser utilizados. em certas situações. gelo e calor local são úteis como tratamento adjuvante de inúmeras situações em reumatologia.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da osteoartrose e da artrite reumatóide está proposto nos capítulos correspondente. enquanto que. Algumas doenças evoluem bem com medidas terapêuticas conservadoras e simples. Da mesma forma. enquanto outras necessitam de um tratamento clínico agressivo e cirurgias. O tratamento das doenças osteo-musculares é extremamente variado e deve ser direcionado para cada caso. Nas patologias crônicas. O gelo local atua como analgésico e antiinflamatório. freqüentemente utilizados na maioria das doenças reumáticas. bursites. porém casos específicos de dor intensa podem ser tratados com opiáceos por períodos limitados. os efeitos colaterais . pode desencadear quadros de sonolência e confusão mental. Miorrelaxantes também podem ser utilizados nos casos em que espasmo muscular estiver associado na gênese da dor. Devem ser evitados. hepáticos ou gastro-intestinais. Cuidado com o uso em pacientes idosos. Copyright © 2001 IDS . diabéticos e com problemas renais. dependendo do medicamento. pois. particularmente em pacientes idosos.freqüentes exigem uma boa monitorização do seu uso.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . são exemplo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . o paciente deve ser encaminhado ao especialista para acerto da medicação. lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças reumatológicas. principalmente o paciente com artrite reumatóide. Copyright © 2001 IDS . A artrite reumatóide. além do descrito acima. porém pode e deve continuar sendo acompanhado pelo clínico geral. Nestes casos. onde as medidas descritas acima não são suficientes para o controle adequado da doença. de um tratamento direcionado para cada caso.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Doenças reumáticas específicas necessitam. Este tratamento envolve uma série de drogas distintas que devem ser manuseadas por um especialista habituado com estas doenças. . A.. Mosby.. Kelley W.. Yoshinari.G.S.B. Sergent J. S. Ruddy S. São Paulo. E.. 2000.DO. Klippel J. Roca. In:Rheumatology. 1993. Rheumatology: Is it Arthritis? Jamc 162(7):1011-1016. 1998.. .H. Dieppe P. 4th Ed.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Ensworth S. Edts. Signs and Symptoms. Copyright © 2001 IDS . Sledge C. London. Saunders Company. J. 2nd Ed. 2000.N. Evaluation. Bonfá... Harris E. In: Textbook of Rheumatology. Michet C. Philadlphia. Edts. Edts. General Evaluation of The Patient.D. Hunder G. Reumatologia Para o Clínico. N.H.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Grahame R.. . a queixa principal é a dor com dormência nos membros superiores que piora com o repouso e melhora com exercícios leves. que pode levar até a tetraplegia. nestes casos. o tipo de acidente e a descrição do agente vulnerante são da maior importância. como um acidente automobilístico. Por este motivo. Nos casos de dor cervical após um trauma. Dentro das afecções traumáticas. A altura da zona de insensibilidade cutânea pode revelar o nível de uma lesão medular. causar os torcicolos espasmódicos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico No estudo da coluna vertebral cervical dolorosa. a história clínica é fundamental. devemos dividir as afecções em traumáticas e não-traumáticas. que visa o estudo da integridade da medula espinal. As alterações discais. A cervicalgia e a cervicobraquialgia podem ser causadas pela osteoartrite e. como a hérnia de disco. São da maior gravidade tanto um mergulho em águas rasas. Alterações inflamatórias da oro-faringe podem. não são raras e se apresentam com dor no metâmero correspondente. Para tanto. Alterações do pulso radial. muitas vezes. o maior risco é o comprometimento da medula por fratura ou luxação vertebral. acompanhada de alterações de sensibilidade cutânea. O exame clínico da dor cervical deve ser iniciado pelo exame neurológico. O transporte do paciente deve ser extremamente cuidadoso para se evitar maior comprometimento da medula espinhal. a dor cervical do trauma deve ser tratada pelo primeiro socorrista com imobilização do segmento cervical com um colar e o encaminhamento imediato para um hospital especializado. nos quais a dor cervical e a dificuldade de movimentação da cabeça são os principais sintomas. relacionadas com a rotação interna e . externa da cabeça. O paciente se apresenta com dor irradiada para o membro superior. principalmente nas crianças. Deve ser excluída.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . As compressões radiculares por hérnia de disco cervical são mais raras. as afecções da oro-faringe. principal causa da cervicalgia infantil. Os espasmos e contraturas da musculatura anterior e posterior do pescoço atestam a veracidade da dor referida. A rigidez cervical (coluna travada) pode estar presente nos graves casos de luxação interapofisária traumática. bem como com os pulmões cheios de ar. podem revelar alterações que nos fazem pensar em compressão do plexo. acompanhada de alterações da sensibilidade. Copyright © 2001 IDS . em zona metamérica. A médio prazo. ressonância magnética ou tomografia computadorizada.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . se for necessário. pode-se instituir tratamento com repouso local (imobilização com colares). antiinflamatórios e o encaminhamento para tratamento fisioterápico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Se o exame excluir a possibilidade de lesão óssea que poderia levar a conseqüências graves para a medula espinhal. uma radiografia deverá ser feita e. Copyright © 2001 IDS . . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento As maiorias dos casos que afetam o ombro podem ser atendidos em unidades básicas de saúde.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . porém a inter-consulta com serviço de ortopedia de forma harmônica deve ser uma constante. Copyright © 2001 IDS . . Exame físico em ortopedia.E. Barros.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . Ensinando ortopedia. O. R.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Barros Filho. São Paulo. T.L. Rio de Janeiro. 1999.P. Lech.C. Atheneu.. T. Amatuzzi. M...J.. Sarvier..P. Azze. 1999.E.M. . que acometem pacientes entre 35 e 45 anos de idade. é a flexão dos quadris. chamada também de lombalgia. pede-se ao paciente que se incline para a frente. é importante detalhar. o início dos sintomas. com piora gradativa. Assim. Muitas vezes. deve-se pensar em compressão discal. . movimento este muito doloroso ou até impossível de ser feito. quando ela se inicia após um esforço bem definido. A dor é localizada na região lombar e se exacerba a pequenos movimentos. Em seguida. Nestes casos. a hipótese mais provável é o da osteoartrose. que pode ser súbita. Na avaliação da lombalgia. A dor lombar. O exame clínico deve-se iniciar pela inspeção do paciente em pé. na história clínica. ou dor de início insidioso. geralmente provocada por hérnias discais. neste momento do exame. Os movimentos de extensão e os laterais também são dolorosos. quando se nota claramente a escoliose antálgica caracterizada pela retificação da lordose lombar e a alteração do centro de gravidade do corpo humano. a dor lombar precede uma ciática por um período de dias ou até de semanas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico As doenças da coluna lombar se apresentam com dor. que acarreta escoliose antálgica. a dor se faz no membro inferior e é acompanhada de sensação parestésica em territórios correspondentes às zonas de inervação radicular. Esta é a dor provocada pela compressão intra-raquidiana da raiz nervosa em nível. fletindo a coluna. e quando ela aparece após o repouso noturno e melhora com movimentos suaves. o que dá o aspecto de que o paciente está "torto". relacionada a certos tipos de movimento e quase sempre a partir de um esforço. vem acompanhada de espasmo muscular paravertebral. A contra-prova. que se faz pedindo para que o paciente se agache como se fosse pegar do chão um objeto caído. que se faz determinando. e as manobras voluntárias de Valsalva. que é positivo em 98% das hérnias discais. além de outros sinais caracterizam o comprometimento radicular. as zonas da dor e das alterações de sensibilidade.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . nos casos de suspeita de hérnia distal. Copyright © 2001 IDS . no membro inferior. provocam perda de força de dorso flexão hálux e do pé. Nas lombalgias rebeldes. a radiografia deve ser feita e. nestes casos. Elas correspondem às raízes afetadas. que pioram o quadro doloroso. Os sinais neurológicos. ressonância magnética ou tomografia computadorizada. A palpação mostra pontos dolorosos e o próprio espasmo muscular. como o sinal de Lasègue. Mais de 90% das herniações discais estão localizadas nos espaços L4/L5 e L5/S1 e. A pesquisa da motricidade muscular é parte do exame neurológico. o que é perfeitamente possível e sem dor. Parte importante do exame clínico é a pesquisa da irritação radicular. Quando existe alteração radicular.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da lombalgia comum sem comprometimento radicular se baseia nos antiinflamatórios. Fisioterapia é recomendada na maioria dos casos e a necessidade de tratamento cirúrgico. o repouso é fundamental. vem diminuindo cada vez mais. hoje em dia.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . analgésicos e repouso. Copyright © 2001 IDS . . Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A maioria dos casos que afetam o ombro pode ser atendida em unidades básicas de saúde.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . porém a inter-consulta com serviço de ortopedia de forma harmônica deve ser uma constante. . Exame físico em ortopedia. O.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Atheneu.P.L. R.E. Azze. T.J.E. T... Barros.P. Lech. M.M... Amatuzzi. Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Barros Filho. 1999.. Ensinando ortopedia. São Paulo. 1999.C. Sarvier. Rio de Janeiro. . e. quando pressionada. na posição em pé. geralmente. O paciente deve ser examinado sempre com os dois ombros descobertos para comparação. Quando. Uma depressão logo abaixo do acrômio (sinal do cabide) pode caracterizar a luxação escápulo-umeral ou uma elevação da clavícula. tão comum nas quedas sobre o ombro. muito comuns na terceira idade. característicos dos processos inflamatórios das bolsas do manguito rodador (antiga doença de Duplay ou calcificações).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A idade. são. que é estimulado a realizar movimentos de flexão. que são examinados sempre comparando-se com o lado oposto. confirmada pelo sinal da tecla de piano (a extremidade da clavícula. lembrando-se que as fraturas do 1/3 proximal do úmero. Diminuição do arco de movimento é considerada. A área de dor deve ser apontada pelo paciente. onde há grande incidência de fraturas. levando-se em conta a sua simetria e a atrofia muscular. se abaixa como uma tecla de piano) caracteriza a luxação acrômio-clavicular. extensão e abdução. bem como os movimentos de rotação. duração dos sintomas. principalmente aqueles que se fazem a 90 graus de abdução. A coloração da pele é verificada. Deve-se dar importância à fossa supra clavicular e à posição da cabeça umeral em relação ao acrômio. que podem assim ser detectadas. o paciente não consegue executar os movimentos. eles são realizados . como as que ocorrem nas lutas ou brigas. o possível mecanismo de lesão ou a atividade de repetição devem constituir a história clínica. Os contornos anatômicos são verificados. nível de atividade. A palpação das estruturas é feita a partir da clavícula. inicialmente. profissão. ativamente. acompanhadas de equimose e hematomas. bloqueios e movimentos anômalos são detectados.passivamente pelo examinador. Cliques podem ser evidência de problemas intra-articulares. Eventuais pontos dolorosos. podem reproduzir os sintomas da síndrome do impacto. Copyright © 2001 IDS . de bursite do ombro.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . chamada. no passado. bloqueios dos movimentos de rotação de luxações umerais e diminuição da rotação interna do braço com o ombro a 90º. mas o ideal é que seja feita a redução em um hospital e depois da confirmação do diagnóstico por radiografia. A mais freqüente é a ruptura do cabo longo do bíceps. As alterações inflamatórias crônicas ou subagudas podem ser tratadas com medicação antiinflamatória e aplicações de calor profundo. que se caracteriza pelo aparecimento de uma "bola" na região anterior do braço quando o paciente é instado a fletir o cotovelo e que corresponde ao ventre muscular contraído sem o apoio de sua inserção é.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento As fraturas do úmero no seu 1/3 superior. cirúrgico. Pode ser tentada com manobras sem anestesia. . As rupturas ligamentares e tendinosas no ombro são raras. Radiografia se impõe. A manutenção da amplitude articular é importante para se evitar a capsulite adesiva (ombro congelado). com fisioterapia. As infiltrações intra-articulares de derivados da cortisona devem ser evitadas quando não se tem um diagnóstico preciso. cujo tratamento é mais complexo por exigir medidas hospitalares. na maioria das vezes. detectadas pela história clínica e pelo exame podem até ter indicação cirúrgica. com enfaixamento tóraco braquial ou em "8". As luxações de ombro são de redução de urgência. As fraturas da clavícula são facilmente diagnosticadas pela palpação e exigem tratamento de imobilização. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A maioria dos casos que afetam o ombro pode ser atendida em unidades básicas de saúde. de tratamento cirúrgico. Copyright © 2001 IDS . As luxações acrômio-claviculares são. porém a inter-consulta com serviço de ortopedia de forma harmônica deve ser uma constante.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . quando completas. . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde ..J. R. Amatuzzi. Azze. Atheneu. T. Ensinando ortopedia. O.C.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Barros Filho. Copyright © 2001 IDS .P. T. Lech..L.E.E. 1999.. Barros.P. M. Rio de Janeiro. Exame físico em ortopedia... São Paulo.M. 1999. Sarvier. . anemia. dor de origem pancreatobiliar. pHmetria e eletromanometria. vômitos recorrentes. pylori. tratados para erradicação do H. com o auxílio da história clínica e. síndrome do intestino irritável. preferencialmente. respiratório) e. disfagia. evidência de sangramento digestivo. odinofagia. um reconhecido fator ulcerogênico. emagrecimento. Nesta abordagem. febre. tomografia. massa abdominal. Os indivíduos com resultados negativos para H. anti-secretores ou pró-cinéticos) por um período de 4 a 8 semanas. idade esta que pode mudar a depender da experiência local (entre 35 e 55 anos). linfadenopatia. (2) uso crônico de antiinflamatório hormonal não-esteróide.) a doença do refluxo gastroesofágico. (3) idade acima de 45 anos pelo risco de câncer gástrico. anorexia. eventualmente. Esta estratégia de investigação da . Caso haja recursos disponíveis. icterícia. aerofagia. pylori são primeiramente tratados de modo empírico (por exemplo. o primeiro passo é excluir. vômitos funcionais (psicogênicos) e consumo de medicamentos (por exemplo. os pacientes são primeiro testados para a presença do Helicobacter pylori (teste sorológico ou. exames complementares (por exemplo. história de câncer familiar). a endoscopia digestiva alta é indicada se o paciente apresenta : (1) "sinais de alarme" (por exemplo. narcóticos e opiáceos). Finalmente. dor abdominal intratável.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Diante de um paciente com dispepsia. em caso de positividade. antiinflamatórios não-esteróides. os pacientes com resultados positivos e negativos que não melhoram com o tratamento instituído (para erradicação ou empírico) são submetidos à esofagogastroduodenoscopia). ultra-som. endoscopia. Três casos de neoplasia gástrica foram identificados: dois no grupo dismotilidade e um no tipo úlcera. pylori num contingente enorme de pacientes. Desta forma. Copyright © 2001 IDS . respectivamente. A freqüência de endoscopias normais ou com lesões inflamatórias mínimas (LIM = gastrite e duodenite não-erosivas) foi de 50% e 37%. pylori é elevada (70-90%) e o custo da endoscopia é bem inferior a US$500 (entre US$80 e 100). a freqüência de exames endoscópicos seria reduzida em 18%. o que significa menor custo. a freqüência de endoscopias normais ou com LIM foi de cerca de 80% nos pacientes jovens (<31 anos) com dispepsia tipo dismotilidade. Já nos pacientes com dispepsia tipo úlcera. Todos tinham mais de 50 anos de idade. a tática de se realizar a esofagogastroduodenoscopia de imediato nos pacientes dispépticos para se afastar doença orgânica parece-nos a mais apropriada. estes fatores estão presentes. A úlcera duodenal foi o achado mais comum.dispepsia reduz em pelo menos 50% o exame endoscópico. ao lado da dificuldade de acesso aos exames não-invasivos para H. Em nosso meio. o que. considerando a facilidade e o custo mais baixo da endoscopia digestiva alta em nosso meio. para os com dispepsia tipo dismotilidade e tipo úlcera. 38% tipo úlcera e o restante. pylori (por exemplo. A utilização desta abordagem no Brasil implicaria o tratamento com antibióticos para erradicação do H. alguns pré-requisitos são necessários para que esta abordagem seja vantajosa do ponto de vista de custo-benefício: a) ela é válida em locais onde a endoscopia é muito onerosa (mais de US$500). à própria amoxicilina. o emprego da endoscopia digestiva alta em pacientes dispépticos revelou que 51% apresentavam dispepsia do tipo dismotilidade. Quando a divisão por faixa etária foi considerada. o que é mais preocupante. testes respiratórios). Contudo. onde a freqüência do H. pylori na população deve ser baixa (<50%). para um correspondente de 40 a 50% em condições semelhantes nos dispépticos tipo úlcera. a freqüência de achados anormais à endoscopia foi mais elevada (>50%). Nesta situação. em países desenvolvidos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . como o Brasil. Se. sintomas de refluxo gastroesofágico. propiciaria o aparecimento de cepas resistentes ao metronidazol e. o mesmo não ocorre em países em desenvolvimento. além de desnecessário e custoso. b) a freqüência do H. independentemente da faixa etária. tornando a abordagem do "testar e tratar" viável. desafogando e diminuindo os custos dos já sobrecarregados serviços públicos de endoscopia. justificando a exploração endoscópica imediata. não havendo ainda uma resposta definitiva para o assunto. duodenite erosiva. A erradicação do H. vale ressaltar que a relação entre dispepsia funcional e H. pylori-positivos com úlcera péptica gastroduodenal. Copyright © 2001 IDS . Por enquanto. pylori em pacientes com dispepsia funcional. pylori é controvertida.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . não se mostrou eficaz na resolução dos sintomas no acompanhamento a longo prazo. linfoma gástrico MALT de baixo grau e gastrectomizados por câncer com estômago residual. numa recente revisão. persistem as indicações para tratamento de erradicação da bactéria em pacientes H.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Finalmente. . Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . é que de deverão ser encaminhados.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Os pacientes deverão ser seguidos em unidade básica de saúde. algumas vezes encaminhados para realização de endoscopia e. somente quando os sintomas forem incoercíveis com a medicação de apoio. . Stanghellini V. Ornellas L C. Gut 1999. Silverstein M D. Gastrenterology 1998. Hansen J M. Functional gastroduodenal disorders. 114: 582-95. Talley N J.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 35: 181-5. 45 (Suppl II): II 37-42. Talley N J. Mattos N L B et al. Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Bytzer P. Muckadell O B S. Empirical H2-blocker therapy or prompt endoscopy in management of dyspepsia. 343: 811-6. Meirelles G S P. Heading R C et al. Emprego da endoscopia digestiva alta em pacientes dispépticas. Agréus L et al. AGA Technical Review: evaluation of dyspepsia. Arq Gastroenterol 1998. Lancet 1994. . sinais de irritação cutânea em glande. Aproximadamente um terço das disúrias permanece sem diagnóstico clínico definido (síndrome funcional da bexiga ou uretrotrigonite) podendo estar incluídas causas hormonais (deficiência de hormônios femininos na amamentação e na menopausa) e outras causas pouco conhecidas. taquicardia e taquipnéia (buscando sinais precoces de sepse). dor à palpação e/ou sinal flogístico . como as prostatites. hematúria. presença de secreção uretral. vesicais). Adisúria inicial freqüência em doenças uretrais) e a terminal associa-se mais a doenças da bexiga. Em homens. podendo apresentar irradiação suprapúbica ou ser localizado em meato uretral. A queixa de disúria é normalmente acompanhada por urgência miccional. muitas vezes referido por pacientes como ardor ou sensação de queimação na uretra. alterações prostáticas. febre.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia DISÚRIA Quadro clínico e Epidemiologia O termo disúria caracteriza dor durante as micções e é. nictúria e enfraquecimento do jato urinário. devendo ser sempre pesquisada a presença de descarga uretral. polaciúria e aumento da frequência. dor à palpação suprapúbica. presença de globo vesical palpável. Ao exame físico. presença de febre. A disúria pode ser uma das queixas presentes na calculose ureteral distal. A investigação do paciente deve começar com a caracterização da disúria na anamnese de acordo com a fase do jato urinário. infecções urinárias prévias. antecedente de litíase. podem cursar com disúria e outras queixas vagas. dor lombar à punho percussão. devemos observar se há queda do estado geral. em testículos e epidídimos. verificando o tamanho prostático e se a próstata está dolorosa e/ou com sinais flogísticos (aumento de temperatura e flutuações). Nos homens deve-se completar o exame com o toque retal. devemos observar genitália externa.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Em mulheres. abscesso ou hiperplasia benigna de próstata. Copyright © 2001 IDS . verificando a ocorrência de vulvovaginites. sugerindo diagnóstico de prostatite. o aspecto de urina hematúrica deve ser diferenciado da pigmentúria (após a ingestão de alimentos ricos em caroteno. tem a sua definição e valor anormal variáveis para cada laboratório. Já a hematúria microscópica. Macroscopicamente. mioglobinúria (decorrente de destruição muscular).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Encaminhamento|Bibliografia HEMATÚRIA Quadro clínico e Epidemiologia A hematúria é definida como a eliminação de eritrócitos pela urina em quantidade anormal. enquanto que coleta após exercício físico ou urinas hipotônicas . Para a detecção de hematúria. Desta maneira. podem ser utilizadas fitas reagentes. são detectadas quantidades maiores que 3 hemácias por campo. Apesar do aparato disponível nos dias de hoje. vale a pena ressaltar que a reação decorre tanto do contato com hemoglobina quanto de mioglobina. em geral. com cor variável de marrom escuro a vermelho. ou "visível a olho nu". hemoglobinúria (presença de hemoglobina livre na urina. detectável apenas no exame de urina. ou microscópicas. Porém. quando. Além disso. 10 a 15% das hematúrias não têm causa detectável. mas com especificidade mais baixa. em geral. com mais de 106 hemácias por ml de urina ou acima de 10 hemácias por campo microscópico (com aumento de 40 vezes). ingestão elevada de vitamina C pode produzir resultados falsos negativos. quando forem detectáveis apenas em exames laboratoriais. a sensibilidade das fitas reagentes supera 90%. em pelo menos duas amostras. Elas podes ser classificadas como macroscópicas. sendo consideradas alteradas as amostras de urina com mais de 104 hemácias por ml de urina ou 3 a 5 hemácias por campo. decorrente de hemólise). A hematúria macroscópica apresenta-se. anilina e de algumas medicações). Copyright © 2001 IDS . para a diferenciação entre hemoglobinúria e mioglobinúria. que é submetida a centrifugação. há hemoglobina livre no soro. se for claro. Se o sobrenadante for rosa. É importante que não haja contaminação durante a coleta da urina.não-examinadas logo após a coleta podem gerar resultados falsos positivos. pode ser utilizado o exame microscópico da urina após centrifugação. o que também pode afetar os resultados. é feito o diagnóstico de mioglobinúria. Para a diferenciação na hematúria entre hemoglobinúria e mioglobinúria. A presença de grande número de eritrócitos na urina comprova o diagnóstico de hematúria. porém.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . enquanto que. deve ser coletada amostra de sangue. ou gradual. hematúria. podem ser característicos de apendicite. A partir das etiologias citadas como possíveis participantes do processo doloroso. intestino). ocorrendo nos casos de adbome agudo hemorrágico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Diagnóstico A dor deve ser caracterizada segundo alguns aspectos: início do sintoma. alterações urinárias. Nos casos de irritação peritoneal pela presença de sangue. como nos processos inflamatórios (abscesso tubo-ovariano) ou nas obstruções intestinais. lembrando que órgãos pares (ovários. rins e ureteres) podem manifestar alterações em todo andar inferior do abdome e alguns dados clássicos. dor em fossa ilíaca esquerda pode ser sugestiva de diverticulite. náusea. característica da dor. Quanto à característica. a dor abdominal é generalizada e piora com a movimentação. como febre e sudorese. como anorexia. eliminação de gases e atividade intestinal. fatores de melhora e piora. destacando-se os antecedentes . relacionada à distensão visceral (apêndice. como disúria. vômitos. pus ou conteúdo fecalóide. A localização da dor deve especificar o local de início. A dor pélvica pode ter início súbito. mudança e irradiação. a dor pode ser contínua ou em cólica. ureter. como às relativas ao aparelho locomotor e neurológico e à questão psicológica. irradiação. A avaliação ginecológica inclui questionamento específico. é fundamental obter dados sistêmicos. localização. como dor em fossa ilíaca direita após início periumbilical. tubas uterina. polaciúria e urgência miccional e outras alterações referidas pelo paciente que possam estar relacionadas às causas menos comuns de dor pélvica. alterações do trato gastrintestinal. Nos casos de hemorragia ou infecção intraperitoneal. realiza-se por meio do toque bimanual. refletindo distensão das alças intestinais ou maciça em situações de bloqueio e localização de processo inflamatório. como miomas. existem algumas imagens clássicas que podem ser observadas na radiografia simples de abdome: presença de fecalito na fossa ilíaca direita. A radiografia simples de abdômen deve ser realizada com o paciente em pé e em decúbito dorsal horizontal para se identificar possíveis quadros obstrutivos ou perfurações através da observação de pneumoperitônio. assim como em pacientes em que o toque vaginal não é possível. O exame físico deve ser completo. hidratação. alça ileal sentinela em fossa ilíaca direita. antecedentes obstétricos detalhando gestações. Além disso. apagamento do músculo psoas. complementando com todos os dados sistêmicos possíveis. avaliando-se forma. De modo auxiliar. condição que pode ser percebida à inspeção abdominal. assim como gestantes após o primeiro trimestre. o colo uterino e os fórnices vaginais. a percussão abdominal pode trazer informações. como endometriomas ou granulomas de corpo estranho em cicatrizes cirúrgicas. Tumores malignos de ovário em seus estádios avançados podem cursar com ascite. ficam abolidos. Na palpação profunda. Nos casos de suspeita de acometimento genital. ou neoplasias ovarianas podem alterar o volume abdominal. presença de líquido entre as alças intestinais e pneumoperitônio. habitualmente. avaliação cardíaca e pulmonar. simetria e presença de cicatrizes cirúrgicas. O exame do abdome inclui inspeção. observa-se a presença de massas e possíveis quadros de irritação peritoneal. há dificuldade nesta avaliação. questionando idade da primeira relação sexual (coitarca). partos e abortos. Em pacientes obesas. e antecedentes sexuais. o tecido adiposo e presença de nódulos na pele. os ruídos.menstruais. a avaliação do corpo uterino e das regiões anexiais. O toque retal é realizado em pacientes virgens para permitir a avaliação dos órgãos genitais internos. Avalia-se as paredes vaginais. dispareunia (dor na relação sexual) de penetração e/ou de profundidade e sinusiorragia (sangramento na relação sexual). escoliose para a direita. Em seguida. o examinador pode realizar a ausculta da região abdominal com o intuito de observar a presença de ruídos hidroaéreos que denotam atividade peristáltica do intestino. tomada de pulso e pressão arterial. que pode significar gestação inicial ou mesmo prenhez ectópica. avaliando estado geral do paciente. análise das mucosas. especialmente quando timpânica. A palpação superficial do abdome avalia a sensibilidade e o tônus abdominal. edema de parede. alças intestinais dilatadas e líquido na cavidade peritoneal. Nos quadros sugestivos de apendicite. Ao exame especular. as paredes vaginais e o conteúdo vaginal. como estenoses vaginais congênitas ou pósradioterapia. volume. o médico examinador deve ter prática nas etapas descritas a seguir. a presença ou não de cólicas menstruais e o atraso menstrual. Grandes tumores uterinos. nível hidroaéreo em íleo. observa-se o colo uterino. quando identifica-se a idade da primeira menstruação (menarca). . perceptíveis à manobra de descompressão brusca. O toque vaginal deve ser realizado apenas em pacientes que já iniciaram atividade sexual com penetração vaginal. além de cálculos renais radiopacos. a caracterização dos ciclos menstruais. apagamento da linha pré-peritoneal. desvio das alças intestinais para a esquerda. Além disso.A ultra-sonografia pélvica é exame essencial para a completa avaliação ginecológica. o equipamento de vídeo permite a precisa documentação do procedimento. Por vezes.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A tomografia computadorizada é útil na localização de abscessos intraperitoneais e nos casos de doenças musculares e neurológicas. no tratamento da moléstia identificada: processos infecciosos podem ser drenados. Copyright © 2001 IDS . apêndice e alças intestinais. opta-se por procedimento cirúrgico no sentido de se resolver eventuais dúvidas em diagnóstico diferencial. que permite evidenciar detalhes das regiões anexiais. ovários. o que elimina as terapêuticas empíricas. tanto no diagnóstico como na terapêutica de diversas doenças em praticamente todas as especialidades clínicas. Miomas uterinos são facilmente identificáveis. retosigmoidoscopia e colonoscopia são úteis nas situações específicas para cada doença. é possível se visualizar o embrião com batimentos cardíacos fora do útero. investindo. processos hemorrágicos podem ser corrigidos. o que pode ser útil no caso de situações duvidosas. pois permite que se identifique de forma correta o real motivo do quadro clínico apresentado pela paciente. como tubas uterinas. nos casos de prenhez ectópica ainda íntegra. especialmente com transdutor vaginal. estabelecidas na tentativa de se resolver o processo sem a certeza etiopatogênica. A observação de imagem anexial complexa e líquido na cavidade peritoneal sugere rotura de cisto anexial ou prenhez ectópica (quando associado a dosagem de gonadotrofina sérica positiva). A laparoscopia tem papel inquestionável nos dias atuais em diversos aspectos da abordagem médica. porém as tubas uterinas não são visualizadas ao exame. Este papel da laparoscopia tem extrema validade. Em dor pélvica. A ressonância nuclear magnética pode complementar a avaliação. assim como praticamente todos os órgãos doentes que necessitem ser extirpados ou reparados. em seguida. Exames como urografia excretora. estando envolvida indicação clínica e cirúrgica. a paciente pode apresentar melhora da dor com analgésicos. antiinflamatórios não-hormonais ou derivados de opióides.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da dor pélvica é específico para cada situação abordada. Na presença de hemorragia e/ou abscesso intraperitoneal. urinária e intestinal devem ser tratados com antibioticoterapia e. torção de cisto anexial ou mioma. Copyright © 2001 IDS . clinicamente.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . com as correções anatômicas necessárias. conforme a gravidade do caso. o tratamento é cirúrgico. apendicite e alguns quadros de obstrução intestinal. Os casos de infecção genital. . S. M. Revinter. 1a ed. 2000..>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Bibliografia ABRÃO. Endometriose: uma visão contemporânea. Rio de Janeiro.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . . tônus esfincteriano. ou PSA em inglês). as prostatites. reflexo bulbo cavernoso. avaliação do histórico sexual. mobilidade). Por outro lado. (2) toque retal: características prostáticas (volume. o câncer prostático. como densidade. Quando o PSA se localiza entre 4 e 10ng/ml. uso de medicações. Na suspeita de câncer prostático. Quando esta relação for menor que 0. irregularidades. antecedentes de cirurgias. as cistites e as disfunções neurogênicas da bexiga. limites. tem-se dado ênfase à relação PSA livre/total. sensibilidade. (3) exames de urina.18 há maior chance de se identificar câncer de próstata. a esclerose do colo vesical. consistência. O PSA é marcador da presença de tecido prostático. estratificação do PSA por idade. quer pelo PSA suspeito (maior que 4ng/ml) pode estar indicada biopsia trans-retal de próstata para esclarecimento diagnóstico. . a estenose de uretra. pelo menos 20% dos pacientes com câncer prostático apresentam PSA dentro do limite da normalidade (entre 0 e 4ng/ml). apesar de existirem várias opções para sensibilizá-lo. como a hiperplasia prostática benigna. dosagem de creatinina e do antígeno prostático específico (prostatic-specific antigen. sendo que 25% dos pacientes com Hiperplasia prostática benigna apresentam PSA>4ng/ml.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Tenta-se hoje substituir o termo prostatismo por "sintomas do trato urinário inferior" a fim de frisar que são características comuns a diversas doenças. velocidade. A avaliação dos sintomas deve incluir: (1) história clínica: presença de sintomas obstrutivos ou irritativos. e sua natureza e duração. quer pelo toque retal suspeito. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . terazozina(2-10 mg. Esse tônus é mediado por receptores alfaadrenérgicos. São medicações seguras e relativamente eficazes para o tratamento da hiperplasia prostática benigna. que incluem morbidade. Estudos clínicos de longo prazo mostram uma resposta durável acima de 42 meses. disfunção detrusora. sendo a resposta clínica rápida e dose-dependente. necessidade de reoperação. A hiperplasia prostática benigna ocorreria em parte por obstrução causada por tônus muscular prostático. melhorar esvaziamento vesical. O tratamento medicamentoso da hiperplasia prostática benigna inclui alfabloqueadores. insuficiência renal.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento de qualquer doença depende de sua magnitude. infecção. providenciar alívio sintomático. 2 vezes ao dia). As conseqüências da hiperplasia prostática benigna não tratada incluem sintomas urinários baixos. retenção urinária. Os principais alfa-bloqueadores são prazozina (1-5 mg. O entusiasmo pelo tratamento medicamentoso deve-se. O tratamento visa diminuir obstrução infravesical. reverter insuficiência renal e prevenir futuros episódios de hematúria. esvaziamento vesical incompleto. infecções urinárias recorrentes. Alfa bloqueadores. Os resultados do tratamento medicamentoso são clinicamente significativos e resultam em efeitos colaterais menores. efeitos clínicos incidência e efeitos do tratamento e morbidade relacionada. além de representar alternativa terapêutica para pacientes sem condições cirúrgica. litíase vesical e retenção urinária. pelas limitações da prostatectomia. falência do resultado. 2 vezes ao . litíase vesical e hematúria. supressão androgênica. inibidores da aromatase e extrato de plantas (fitoterapia). em parte. 4 mg/ uma vez ao dia). Hipotensão postural é o principal efeito colateral dos alfa-bloqueadores.dia). O tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna é a ressecção trans-uretral. alfluzosina (3-4 mg. É difícil saber a verdadeira eficácia destas medicações comparadas ao placebo.. realiza-se a prostatectomia via transvesical ou retro-púbica. No caso do câncer de próstata. Supressão androgênica.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . tamsulodina (0. doxazozina (4-8 mg/ uma vez ao dia). A hiperplasia prostática benigna é consequência da ação da dihidrotestosterona . reduzindo o nível sérico do PSA em aproximadamente 50%. embora tenham surgido outras formas de terapêutica minimamente invasivas. sem alterar o valor do PSA. A finasterida é um inibidor competitivo da enzima 5 alfa-redutase. A Finasterida pode causar disfunção sexual. o tratamento dependerá do seu estadiamento. Fitoterapia é o uso de extrato de plantas para uso medicinal. Para as próstatas de maior dimensão. 2 vezes ao dia). Alguns estudos relatam que a Serreno a aspens pode bloquear a 5 alfa-redutase. porém com hipótese diagnóstica prévia bem-determinada. Copyright © 2001 IDS . baseada em história e exame físico.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A referência a um serviço de urologia deve ocorrer sempre que possível.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O atendimento a sintomas urinários baixos no homem pode e deve ser realizado em unidades básica de saúde. . J Urol 1972. Campbell's Urology. 7th ed. 107:1008-1016.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Walsh PC et al.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 1998. Mc Neal JE: The prostate and prostatic urethra: a morfologic synthesis. Copyright © 2001 IDS . . não são necessários exames complementares.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Diante de um doente com hemorragia nasal. a avaliação clínica e o exame das cavidades nasal e oral são fundamentais para uma conduta terapêutica adequada. Idade. epistaxes precedentes. início da hemorragia. antecedentes pessoais e familiares.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A rinoscopia anterior permite especificar melhor o ponto hemorrágico na fossa nasal. Na grande maioria dos casos. quantidade aproximada de sangue perdido e tratamentos realizados são dados importantes na anamnese. Copyright © 2001 IDS . . são infladas com ar. Na falta de balões especiais . Introduz-se. Existem também sondas (balões) de borracha infláveis que. após colocadas na fossa nasal. realizando-se pressão difusa sobre a mucosa nasal. até a narina preenchendo toda a fossa nasal sob pressão. Cauterização: a hemostasia local pode ser realizada por cauterização do ponto sangrante com utilização de nitrato de prata (pérola ou solução a 80%). ácido crômico ou com galvanocautério após anestesia tópica com lidocaína. de trás para frente. apertando-se com o dedo a asa nasal contra o septo por alguns minutos. O tamponamento anterior deve ser removido em 48 ou 72 horas. na fossa nasal. Pode-se usar também eletrocoagulação (unipolar ou bipolar). como esponja cirúrgica absorvível ou hemostáticos cirúrgicos absorvíveis. utiliza-se o tamponamento anterior. uma mecha de gaze embebida em substância hemostática. após prévia anestesia tópica. Pode-se usar também tampões reabsorvíveis. quando é uma hemorragia de uma arteríola anterior. pode ser feita uma hemostasia local por compressão digital. Tamponamento anterior: quando a hemorragia é mais intensa. Estes balões devem ser desinflados a cada 24 horas para não causar necrose local.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Localizado o ponto sangrante pela rinoscopia. furacinada ou vaselinada. ou na presença de sangramento difuso. de localização posterior. ácido tricloroacético. ou quando os métodos anteriores não deram resultados satisfatórios. A manobra fica mais eficiente se usarmos um algodão embebido em substância hemostática ou vasoconstritora dentro da fossa nasal. É realizado com um "bolo" de compressas de gaze. que. amarradas com 2 fios de extremidades longas e passadas pela boca na rinofaringe e fossa nasal puxados por uma sonda de nelaton introduzida na fossa nasal até a faringe. puxado pelo fio na fossa nasal e comprimido na região do cavum e nas coanas nasais. Em casos de tamponamento. quando não se consegue visualizar o ponto sangrante e quando o tamponamento anterior foi ineficaz. Copyright © 2001 IDS . então. O tampão é.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . usada em sondagem vesical. tamponamento posterior: Deve ser realizado por quem tem prática ou treinamento para tal e é indicado quando o sangramento é intenso. deve-se utilizar antibioticoterapia sistêmica para prevenir infecções.para nariz. número 14 ou 16. pode ser improvisada a sonda de Foley. Outro recurso é a embolização seletiva dos ramos da carótida externa e interna.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Em casos de epistaxes rebeldes. responsáveis pela vascularização das fossas nasais. pode-se fazer cauterização elétrica sob visão microscópica ou endoscópica sob anestesia geral. Ligaduras da artéria maxilar interna ou da esfenopalatina podem ser realizadas por especialistas. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . O.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Otorrinolaringologia Clínica e Cirúrgica. Copyright © 2001 IDS . 1993. Butugan. Rio de Janeiro. .. F. R. Bento. A..>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Miniti. Atheneu. . A colonoscopia. Os pacientes que necessitarem de investigação complementar deverão ser encaminhados a ambulatório especializado que tenha os recursos e se este não resolver. que facilita o planejamento terapêutico. incluem a monitorização angiográfica ou cintilográfica do sangramento por meio de contrastes radiopacos e radiofármacos. diagnosticar as patologias sangrantes do esôfago. estômago e duodeno. inclui a retoscopia e a sigmoidoscopia. com grande precisão.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Quando próximas da boca ou do ânus. permite o exame de todo o colo e. Outras abordagens diagnósticas. mais invasiva. porém têm papel complementar no diagnóstico visando o planejamento do tratamento fora da urgência. além da palpação digital. O exame proctológico. que podem ser feitas no ambulatório. as fontes de hemorragia podem ser mais facilmente identificadas. As radiografias contrastadas do tubo proximal e distal perderam espaço nos episódios agudos. a centros terciários. só disponíveis em grandes centros. quando a endoscopia falha. Os métodos que mais se prestam a esta tarefa são os endoscópicos. . às vezes. do íleo terminal. injetados sistemicamente. É o exame complementar de primeira escolha. A grande vantagem dos métodos endoscópicos é a possilidade do diagnóstico histopatológico. A endocopia digestiva alta pode. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . que deve ser instalada sem demora à entrada. no atendimento de emergência. Devem ser rapidamente encaminhados a grandes centros para investigação. por meio de cateterização venosa. Os cânceres gástricos raramente sangram copiosamente. Obtida a hemostasia por via endoscópica. Compete ao médico de família repor a volemia e providenciar transferência. mais de 65 anos e necessidade de transfusões repetidas. o que impedirá o reaparecimento da úlcera. Pode-se assumir que metade destes pacientes terá complicações graves e 1/5 a 3/4 desta metade falecerão. a primeira providência é a restauração da volemia por meio da infusão rápida de soluções ressuscitadoras ou de sangue. São fatores preditores de mau prognóstico: choque hipovolêmico à entrada. O secundário é a eliminação da fonte de sangramento. No entanto. As úlceras pépticas hemorrágicas param espontaneamente de sangrar em 80% das vezes. apenas com medidas de suporte. nos casos de hemorragia digestiva alta ou de graves enterorragias. A cirurgia é o melhor tratamento. Nas varizes de esôfago. A hemostasia endoscópica para os casos em que o sangramento persiste ativo ou intermitente é eficiente e apenas poucos pacientes serão levados à mesa de cirurgia para operações de emergência. o tratamento posterior deve incluir o tratamento da úlcera e a erradicação da bactéria Helicobacter pylori.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O objetivo primário do tratamento é a hemostasia. a endoscopia pode se acompanhar da injeção de substâncias esclerosantes visando a hemostasia. . coincidentemente com as hemorroídas. De qualquer modo. incluindo seguimento a longo prazo. das parasitoses e das colites específicas resolve-se com tratamento medicamentoso. químicos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . com aumento da ingestão de verduras. pois. como a fulguração. a mais comum é a doença hemorroidária. implicando encaminhamento do paciente para centros terciários. A maioria das disenterias. Esses pacientes devem fazer acompanhamento em hospitais terciários. frutas e e cereais fibrosos. com os métodos endoscópicos para detecção de lesões associadas (câncer). como a injeção de agentes esclerosantes e cirúrgicos. com o objetivo de evitar a obstipação intestinal. A enterorragia proveniente da doença diverticular dos cólons e da angiodisplasia pode ser tratada com medidas de suporte. As perdas hemáticas no jejuno são mais raras e de diagnóstico e tratamento mais complicado. antes de aplicar estes métodos. que é facilmente tratada por procedimentos que incluem a ablação por métodos físicos. Entre as poucas patologias orificiais que provocam sangramento expressivo. o sangramento retal pode provir de uma lesão do reto ou do cólon de origem neoplásica. Copyright © 2001 IDS . é fundamental orientar o paciente sobre mudanças do hábito dietético. em que se ressecam os mamilos hemorridários. é fundamental identificar que o sangramento pregresso originou-se desta condição. No sangramento incontrolável. As lesões neoplásicas do intestino grosso têm indicação cirúrgica. Antes da indicação de qualquer tratamento local da hemorróida. é imperiosa a localização da área do sangramento para a indicação de cirurgia.Se a extirpação cirúrgica não for indicada devido à disseminação da doença. a crioterapia e a ligadura elástica. o tratamento radioterápico é medida que pode ser aplicada com bastante eficiência hemostática. As colites inespecíficas são de curso crônico. encaminhar para centros terciários que disponham de métodos diagnósticos. Alguns pacientes com doenças mais complexas precisarão de seguimento em ambulatório especializado. verminoses que causem sangramento crônico e úlceras com erradicação do H. encaminhando para investigação antes que se instale uma situação de emergência (paciente com varizes de esôfago pode fazer tratamento escleroterápico sem que haja sangramento). com reposição volêmica e. pylori. Copyright © 2001 IDS . Cabe ao médico tratar hemorróidas. cabe a ele atender em emergência.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Também cabe a ele identificar os pacientes de risco. Outras.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Algumas das causas de hemorragia digestiva cabem ao médico de família tratar. . Lemos Editorial.).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Gastroenterologia clínica. 1990 Mincis Moysés. A. São Paulo. Gastroenterologia & Hepatologia Diagnóstico e Tratamento. Livraria Editora Santos. 1997 Copyright © 2001 IDS .A. São Paulo. Laudanna. (ed.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . SP. . N. 2001. Bussiki. Oliveira."O Olho e a Visão"(O que fazer pela saúde ocular das nossas crianças). Alves."Auxiliar de Oftalmologia"(Série Oftalmologia USP). C. Arieta."Manual da Boa Visão".S. Kara-José.M.N.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Oliveira. 5ª Edição. Copyright © 2001 IDS . C. R. São Paulo: Roca. Kara-José.. 1996.L.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . R.R. São Paulo: Vozes.. M.. N. . . Campinas: Ipsis. 2000. 1998. Brasília.L. V. Delgado.C.P. A.S. Kara-José.. Ministério da Educação.C.. Kara-José.. Manual da Boa Visão do Escolar..E.E. N. Arieta.L. . O cristalino tem capacidade de convergência. localizada na porção interna do olho. Sua função é focalizar os raios de luz na retina. que se localiza atrás da íris.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo ANATOMIA DO OLHO entendendo como nós enxergamos Ao imaginarmos o olho como uma máquina fotográfica: Córnea: é uma membrana transparente com 0. de 17 a 19 graus. Cristalino: lente biconvexa.5 mm de espessura. Sua função é controlar a quantidade de luz que entra no olho: ambiente com muita luz contração da pupila. flexível (capaz de modificar sua forma). ambiente com pouca luz . vascular. onde se encontram as células . transparente.dilatação da pupila. Seria comparável à lente da máquina fotográfica. Íris: disco colorido com um orifício central (Pupila). Retina: camada fina. Função camparável ao diafragma de uma máquina fotográfica. Tem como principal função permitir a entrada de raios de luz no olho. localizada na frente da íris. cujas secreções fazem parte da lágrima. Impedem que partículas e poeira caiam dentro do olho. Aparelho lacrimal: a glândula lacrimal. A capacidade de interpretação de imagem precisa ser totalmente desenvolvida já nos primeiros anos de vida. fabrica a maior parte da lágrima que irriga o olho. humor aquoso. Nos primeiros anos de vida. o paciente apresenta estrabismo ("vesguice"). Existe uma sincronia nos músculos dos dois olhos para que permaneçam mirando na mesma direção. Daí a necessidade de a retina e o cérebro receberem estímulos visuais nítidos desde o nascimento. Sua função é transformar os estímulos luminosos em estímulos nervosos. de lá. onde se localizam os cones. além de regular a pressão interna do olho. Anexos: as sobrancelhas. Continuando seu trajeto. para o nariz e garganta. localizada próximo à sobrancelha no lado temporal. o que ocorre durante o movimento de piscar. qualquer diminuição da transparência das estruturas a serem atravessadas pela luz ou formação de imagens fora da retina podem ocasionar deficiência visual irreversível. os cílios e as pálpebras são considerados protetores do globo ocular. Após lubrificar e colaborar na captação de oxigênio para a córnea. cristalino e vítreo. Esclera é a parte branca do olho.foto-receptoras (Cones: responsáveis pela visão central e de cores. é drenada para o saco lacrimal e. atingem o córtex occipital e propiciam a formação da imagem visual. Conjuntiva é uma película vascular. transformando-se em ondas elétricas. Também recobre a parte interna das pálpebras inferiores e superiores. a lágrima é escoada pelos pontos lacrimais situados na porção interna das pálpebras. As pálpebras também têm como função a distribuição da lágrima e varredura de corpos estranhos. que possibilitam sua movimentação para todos os lados. que. semelhante a uma gelatina que preenche a porção entre o cristalino e a retina. pupila. e Bastonetes: responsáveis pela visão periférica e noturna). parte desce para o nariz e parte é absorvida pela conjuntiva. Como enxergamos: Os raios de luz. Humor Aquoso é um líquido transparente. para atingirem a retina. que recobre a esclera da porção visível do olho. Caso ocorra uma perda desse paralelismo ocular. Na retina. atravessam a córnea. A interpretação da visão pelo cérebro se faz por comparação com imagens previamente armazenadas. o mesmo processo ocorre com toda medicação colocada no olho. até a córnea (excluindo-a). Músculos: cada olho possui 6 músculos. Sua principal função é a nutrição da córnea e cristalino. . sob pena de ter seu potencial prejudicado. a lágrima passa pelos canalículos. que preenche o espaço entre a córnea e a íris. Possui várias glândulas. Parte da lágrima é evaporada. Humor Vítreo é uma substância viscosa e transparente. esses raios são absorvidos pelos cones e bastonetes. A região da retina responsável pela visão central é a Mácula. O desenvolvimento perfeito da visão de profundidade (estereopsia) somente ocorre quando os 2 olhos têm boa visão e sua fixação para o mesmo ponto no espaço. através do nervo óptico. Possui poucos vasos e sua função é de proteção ocular. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . de perceber a forma e o contorno dos objetos. ou seja. pedindo-se ao examinado que mostre com a mão ou verbalize para que lado o sinal apontado está direcionado. Escala de sinais de Snellen . utilizando a letra "E" (escala de sinais de Snellen).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL Acuidade Visual (AV) é a capacidade do olho de identificar detalhes. A acuidade visual pode ser medida com a aplicação de teste simples. Fig. mas não substitui o exame oftalmológico.7 e descendo até chegar a linha 1.TESTE DA VISÃO 1) Primeiro explique o teste e faça um pequeno treino. 5) Mostre 5 figuras de cada linha da tabela. colocando o dedo ou a caneta a aproximadamente 1cm abaixo de cada figura. Este é um importante teste. 4) Um ajudante apontará as figuras da tabela. 3) Tampe um dos olhos com um tampão que pode ser feito de cartolina ou papel grosso. 7) Caso o examinado não consiga acertar a direção de pelo menos 3 figuras da linha 0. começando pela linha 0.ou tenha uma diferença de 2 ou mais linhas entre os 2 olhos. Sempre teste um olho de cada vez. 6) Quem tiver óculos. deve ser encaminhado para exame com o oftalmologista. Lembre-se que a sala deve estar bem iluminada. também realizado com o uso de cartelas com letras ou números. deve usá-los durante o teste.7 com cada olho separadamente. 2) Para cima Para baixo Para os lados 2) Fixe a tabela na parede a uma distância de 5 metros e na altura dos olhos da criança. O teste da acuidade visual pode ser. .0. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . o que pode desencadear cefaléia frontal. 3) Astigmatismo: quando a córnea não é esférica. e a imagem formase num ponto anterior à retina. 4) Presbiopia: também chamado de "vista cansada" (pois costuma ocorrer por volta dos 40 anos de idade). formando uma imagem distorcida na retina. lentes divergentes (que empurram a imagem para trás). a imagem se forma atrás da retina. Para compensar esse erro de refração. podem apresentar sintomas de astenopia: cefaléia (dor de cabeça). À essa condição dá-se o nome de astigmatismo e sua correção é feita com lentes cilíndricas. necessitando-se de óculos para ler. . sua curvatura difere de um ponto para o outro. principalmente. assim. 2) Miopia: o olho é maior que o necessário (distância ântero-posterior). nesses casos. A dificuldade é a de visualização nítida à distância. é a perda gradual do poder de acomodação do cristalino. o foco para perto passa a ficar cada vez mais distante. aos esforços visuais para perto. sensação de peso nos olhos. Usam-se. A correção é feita com lentes convergentes (que trazem a imagem para a frente).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo ERROS DE REFRAÇÃO 1) Hipermetropia: o olho é menor do que o normal (distância ântero-posterior) e. Os hipermétropes têm dificuldade em enxergar de perto e necessitam de um esforço para acomodar a imagem na retina. Por isso. ardor e hiperemia (olho vermelho). o indivíduo tende a franzir a testa. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . o estrabismo é uma doença que acomete cerca de . principalmente se estão escrevendo. Esses problemas podem não ser reconhecidos em tempo. por meio da observação do desempenho visual e/ou da aplicação de teste simples. pintando ou brincando com objetos próximos dos olhos. preferindo atividades próximas das mãos do que ao ar livre e à distância.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo PROBLEMAS DE VISÃO NO ESCOLAR Cerca de 15% das crianças do ensino fundamental apresentam algum tipo de problema visual. lendo. a detecção ou suspeita das dificuldades do escolar. tonturas e cansaço visual. ardor ocular e olhos vermelhos aos esforços visuais para perto e para longe. porque têm dores de cabeça. B) estrabismo e ambliopia Popularmente chamado de "olho torto". Miopia: as crianças portadoras de miopia que não usam óculos normalmente são mais tímidas. A) erros de refração no escolar (Vide item III) Hipermetropia: geralmente as crianças hipermétropes que não usam óculos são mais dispersivas. dando preferência a brincadeiras ao ar livre. já que não têm boa visão para longe. Astigmatismo: as crianças com astigmatismo que não usam óculos podem apresentar dores de cabeça. caso não haja um programa de educação em saúde ocular que permita. . tornando-a pontuda e irregular. O olho desviado pode ser sempre o mesmo (estrabismo monocular) ou ser alternante. a hipermetropia ou miopia. Ou seja. não há praticamente recuperação da visão. forçando o olho preguiçoso a enxergar. Na ambliopia (olho preguiçoso). focar o mesmo ponto. levando a visão dupla. quando não tratado. situação em que o olho fixador se alterna. que ocorre em cerca de 25% dos casos de estrabismo. associa-se o uso de óculos e. um dos olhos já era ou fica com menor visão após o desvio dos olhos. catarata. em alguns casos. Em geral. depois. Qualquer alteração nesse sincronismo caracteriza um estrabismo. O tratamento para a ambliopia é a oclusão do olho bom. Quando observamos um objeto à distância. pode levar a ambliopia. traumatismo. hipotrofiado. o desvio do olho interrompe e faz regredir os reflexos corticais que ajudam a manter os olhos em posição paralela. ou vertical . com alta hipermetropia ou miopia devem levar os filhos o quanto antes ao oftalmologista. o músculo que puxa o olho desviado vai ficando hipertrofiado e o seu antagonista.2% da população mundial. o estrabismo.desvio na vertical. os olhos devem convergir e. o cérebro suprime a imagem do olho desviado. Classificamos o estrabismo em convergente . Assim. O melhor tratamento para o estrabismo é o preventivo: pais estrábicos. além do transtorno estético. Estrabismo é perda no paralelismo dos olhos. os olhos devem se posicionar paralelamente para que o cérebro consiga fundir numa só as imagens que cada olho envia e. a suspeita de estrabismo em uma criança é considerada de urgência e deve ser feito exame ocular o mais rápido possível. · A maioria dos casos tem origem genética.olho virado para fora-. Para evitar a diplopia. diabetes etc). recorre-se à cirurgia o posicionamento correto dos olhos. o cérebro receberá imagens diferentes e não conseguirá fundi-las numa só. se um dos olhos estiver desviado. Como a acuidade visual se desenvolve até aproximadamente os 7 anos de idade e. Sua evolução provoca astigmatismo de graus elevados. C) ceratocone · É uma alteração que leva a distensão da córnea. quando olhamos para perto. Finalmente. O aparecimento de estrabismo pode estar ligado a problemas neurológicos ou tumores intraoculares. Também pode ser causado por anisotropia. igualmente. o que acarreta interrupção do aprimoramento de sua capacidade visual. divergente . Ainda como conseqüência danosa do estrabismo.olho virado para dentro-. O estrabismo pode ser congênito (estar presente ao nascimento ou surgir nos primeiros meses de vida) ou adquirido (associado a fraqueza muscular. · Os sintomas mais comuns são: visão embaçada. nem mesmo o uso de lentes de contato. troca freqüente das lentes dos óculos. · Primeiramente prescrevem-se óculos. recorre-se à lentes de contato. · Apenas 10 a 15% dos ceratocones acabam necessitando de transplante. Quando há indicação do uso de lentes de contato. Se mesmo com as lentes de contato. as alterações do ceratocone começam a se manifestar por volta dos 12 anos de idade. a visão não for satisfatória. Caso a visão esteja muito ruim de óculos atrapalhando as atividades diárias. recomenda-se o transplante de córnea.· Em geral. · Não existe nenhum medicamento que estacione a evolução do ceratocone. é importante um controle médico para evitar complicações como lesões corneanas ou mesmo indução ao aumento do cone.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Ele pode estacionar em qualquer de seus estágios de desenvolvimento. feixes de luz que se tornam deslumbrantes (difração da luz) e diminuição da visão. aumento do astigmatismo (distorção das imagens). e nem sempre progridem. Atualmente o tempo de espera na fila para receber uma córnea é pequeno. Copyright © 2001 IDS . . Como deixar a casa mais segura para os olhos da criança? Alguns acidentes oculares em crianças são evitáveis. . A criança que coça os olhos com freqüência deve ser encaminhada ao oftalmologista para avaliação. olho vermelho e lacrimejamento. .a panela no fogão deve ter cabo virado para dentro. quando repetitivo. Criança no banco de trás do carro precisa usar cinto de segurança? Sim.mantenha fora do alcance das crianças os produtos de limpeza. . Mais perigoso ainda é a criança ficar sem cinto e no vão entre os dois bancos da frente.cuidado com as plantas venenosas e pontiagudas. à queda da pálpebra. o que impede que a criança a puxe e derrube líquido quente no corpo. o ato pode levar à diminuição da visão. bastando para isso tomar alguns cuidados: . sempre! É comum ver crianças no banco traseiro do carro sem cinto de segurança. coçar os olhos é prejudicial e.cuidado com cigarros na boca dos adultos quando estes pegarem as crianças no colo.não forneça à criança brinquedos que tenham pontas(facas ou tesouras). Coçar os olhos pode facilitar infecção e desencadear doenças oculares. como o ceratocone. .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo CUIDADOS COM OS OLHOS Coçar os olhos faz mal? Sim. .Colírio aberto por mais de um mês deve ser desprezado. . Depois. Como usar: colocar um a dois centímetros de pomada na parte interna da pálpebra inferior. E nunca se deve levar o bebê sentado no colo. Pomadas oftalmológicas: sua vantagem é permanecer mais tempo em contato com os olhos (maior ação). o paciente deve usar lentes de óculos acrílicas ou de policarbonato. até mesmo os colírios ditos "água com açúcar" podem acarretar danos para os olhos.Somente usar colírios prescritos por médico. pois. além de sentarem no banco de trás. Crianças menores. pode ser retirado com um cotonete ou ponta de lenço limpo. a desvantagem é provocar embaçamento visual por alguns minutos. . O que fazer caso entre um cisco no olho? Se o cisco estiver na parte transparente (córnea). ardência após essas atividades. limpar o que escorreu pela face (sem esfregar os olhos).Cuidado com a data validade do produto.Isso é muito perigoso. evitando assim o contato e a contaminação com a superfície de apoio. os olhos recebem muita radiação ultra-violeta.Não colocar a boca da tampa do colírio virada para baixo. Pode-se brincar e jogar futebol de óculos? Se precisar de óculos nessas atividades. puxando levemente a pálpebra inferior. numa batida ou freada. além de prender a armação atrás da orelha. se estiver na parte interna da pálpebra inferior ou superior ou sobre a parte branca (conjuntiva e esclera). . sem encostar a ponta da pomada nos cílios. a criança é arremessada para a frente. Pedir para fechar os olhos e permanecer assim por aproximadamente 2 minutos. . praia.Evitar encostar o bico do colírio nos cílios. não se deve mexer! Porém. dar um intervalo de 15 minutos entre um e outro. . faça compressas com um pano limpo ou algodão embebido em água fria sobre as pálpebras fechadas. irritação. exposição ao vento e sol? Caso ocorra olho vermelho. devendo-se usar óculos escuros (com proteção para ultra-violeta) e boné de proteção. Como usar colírios e pomadas oftálmicas? Colírios Como usar: instilar uma gota em cada olho.Caso seja necessário o uso de 2 colírios. Quando da exposição ao sol. Cuidados . O que fazer em caso de irritação após piscina. também necessitam de cadeiras especiais. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . olhos grandes. quando ocorre após 5 dias de vida. com sinais clínicos de inchaço e vermelhidão nas pálpebras e conjuntivas e/ou presença de secreção purulenta. Sinais nos olhos do recém-nascido que podem indicar alteração ocular . catarata congênita: caracterizado por pupila embranquecida. É mais perigosa que a conjuntivite do adulto.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo DOENÇAS OCULARES COMUNS NO RECÉM-NASCIDO conjuntivite: a conjuntivite neonatal é aquela que ocorre nas primeiras quatro semanas de vida. Lembrete: a ocorrência. Se aparece do segundo ao terceiro dia de vida. podendo levar a úlcera de córnea. Ocorre. perfuração ocular e cegueira. a causa mais comum é a conjuntivite gonocócica. em conjuntivite viral. devemos pensar em conjuntivite química (tóxica) por nitrato de prata (método de Credé). glaucoma congênito: caracterizado por lacrimejamento. Quando é bilateral e bem desenvolvida. o tratamento cirúrgico precisa ser imediato. que é muito grave. dificuldade de fixar a luz e objetos. Quando a conjuntivite ocorre do terceiro ao quarto dia de vida. toxoplasmose. sífilis e tabagismo pode comprometer a visão da criança. devemos pensar em conjuntivite bacteriana e. fotofobia e. nos dois olhos e necessita de tratamento cirúrgico imediato. de doenças como a rubéola. é bilateral e apresenta secreção purulenta abundante e grande edema nas pálpebras. mais tardiamente. É considerada caso de caráter urgentíssimo. pois pode levar à cegueira. Geralmente. Quando ocorre no primeiro dia de vida. na gestante. geralmente. .Pupila (menina dos olhos) branca. estrábicos). Copyright © 2001 IDS .Deve-se estar atento para: .Vermelhidão.Olhos grandes que fogem da luz.Olhos esbranquiçados . .Olhos tortos (vesgos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . .Secreção. (fotofobia) .Lacrimejamento constante. . .Edema palpebral. por diabetes ou medicamentos. a visão pode é afetada mais rapidamente. Atualmente. está indicada a cirurgia. a adquirida através de trauma. Se compararmos o cristalino a um ovo. Tratamento: não existe tratamento com medicação.catarata cortical anterior e posterior (na clara do ovo). O cristalino é uma lente transparente e biconvexa.-catarata nuclear (na gema do ovo). Os sintomas mais comuns da catarata são: visão borrada (como se enxergasse através de um vidro molhado). Quando a catarata atrapalha muito a visão. podemos dizer que o cristalino possui casca (cápsula envoltória). que ocorre naturalmente com a idade. é um processo relacionado com o envelhecimento do órgão (cristalino). medicamentos ou decorrentes de inflamações. a catarata pode ocorrer em qualquer parte da lente:. existe também a catarata nos recém-nascidos (catarata congênita). normalmente. além de mudanças freqüentes de grau dos óculos e aumento da sensibilidade à luz.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo CATARATA Catarata é a opacificação (diminuição da transparência) do cristalino. mas. retira-se a parte interna do cristalino e coloca-se no seu lugar uma lente (lente intra-ocular). Essa cirurgia tem alto grau de sucesso e os necessitados devem ser encorajados a realizá-la. Quando a catarata acomete a cápsula posterior ou anterior (na casca) da lente. Além da catarata senil. Assim. clara (córtex) e gema (núcleo). visão dupla distorcida. A catarata no idoso pode ocorrer devido à exposição prolongada aos raios ultravioleta. . que ajuda a focalizar os raios de luz na retina. O Sistema Único de Saúde (SUS) tem um projeto que facilita o acesso a esta cirurgia em todos os estados do Brasil. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . O exame do paciente com glaucoma. Sua ocorrência é de 2% na população com mais de 50 anos e de 10% nos que têm glaucoma na família. consta do estudo do nervo óptico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo GLAUCOMA Glaucoma é o aumento da pressão intra-ocular provocando alterações na retina e campo visual. A maioria dos aumentos de pressão provoca sinais e sintomas somente em fase avançada. geralmente. pode-se indicar cirurgia precocemente quando o paciente é incapaz de seguir corretamente o tratamento. meça regularmente a pressão ocular. Para detectar o portador de glaucoma. O tratamento é preferencial clínico e somente quando este se torna ineficiente é que está indicado o tratamento cirúrgico. medida da pressão intra-ocular e exame do campo visual. foram descobertos vários fármacos para tratamento do glaucoma. é hereditário. quando já ocorreu grande perda do campo visual (perda irreversível). O glaucoma. Glaucoma agudo (vega capítulo: síndrome do olho vermelho). Em alguns casos. . Nos últimos anos. além do exame ocular comum. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . mancha escura no ponto central de fixação. Tratamento: quando existe saída de liquido dos vasos sanguíneos pode estar indicado tratamento com raio laser. pode-se usar lentes de aumento ou telescópicas. além de uso de lentes de óculos coloridas e cuidados com iluminação.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo DEGENERAÇÃO SENIL DE MÁCULA (DSM) A degeneração senil da mácula. geralmente. após os 60 anos de idade e afeta a área central da retina (mácula). considera-se como fator de risco para degeneração senil da mácula a falta de proteção ocular quando da exposição ao sol durante um longo período. Ocorre. Acarreta baixa acuidade visual central. . visão melhor na periferia do que no centro do campo visual) e exame de fundo de olho. Diagnóstico: é feito pelos sintomas (distorção das imagens. Hoje. Recomenda-se o uso de óculos escuros em toda exposição prolongada aos raios ultravioleta. dificultando principalmente a leitura. que se degenera. Quando a visão está muito prejudicada. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . ocorre um descolamento da retina. outros necessitam ser tratados com raio laser ou congelação.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo DESLOCAMENTOS E BURACOS DE RETINA O humor vítreo pode repuxar a retina. Quando o humor vítreo penetra nesses buracos. formando buracos ou rasgos. moscas volantes ou aparecimento de mancha no campo de visão. Tratamento: Muitos buracos não precisam ser tratados. Os descolamentos de retina geralmente necessitam de cirurgia corretiva.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Os sinais de perigo de descolamento de retina são a visão de flashes de luz. O diagnóstico é feito pelo exame do fundo de olho. Copyright © 2001 IDS . . 10 anos após o início da doença. que ocorre. O tratamento da retinopatia diabética pode ser realizado através da fotocoagulação com raio laser nos casos mais avançados de hemorragia no vítreo com cirurgia. Copyright © 2001 IDS . em geral. O controle do diabetes pode retardar o início e evolução da retinopatia. A duração do diabetes é o principal fator determinante do aparecimento da retinopatia.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo RETINOPATIA DIABÉTICA É a principal causa de cegueira na idade adulta. . A partir dessa idade. A correção é feita com uso de óculos (para perto). a capacidade de acomodação diminui a tal ponto. que é necessário afastar os objetos para ver melhor (popularmente. No começo. aproximando o material de um foco de luz. Copyright © 2001 IDS . é importante fazer exame oftalmológico preventivo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . "o braço vai ficando curto").>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo PRESBLIOPIA OU "VISTA CANSADA" A partir dos 40 anos de idade. dá "para ler". . alteração na cor dos objetos (diminuição da tonalidade). olho muito vermelho. forte sensação de corpo estranho. nestes casos. também. devendo ser diagnosticadas e tratadas o mais rápido possível. . as urgências oftalmológicas representam um perigo iminente de danos oculares.1% dos pacientes que procuram um prontosocorro geral) enfatiza a importância do primeiro atendimento.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo URGÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS O globo ocular exige especial atenção por sua diferenciação funcional e por ser particularmente sensível a agressões. às vezes irreversíveis. que. Destaca-se. é essencial para o prognóstico do caso. distorção de imagem. flash de luz ou manchas no campo visual. dor ocular intensa. A freqüência das urgências oftalmológicas (6. Assim. sinais e sintomas de urgências verdadeiras (merecedoras de exame imediato): (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) perda súbita ou borramento da visão (uni ou bilateral). a importância da educação para prevenção de acidentes oculares e o reconhecimento de sinais de perigo nas situações em que o olho necessita de cuidados imediatos. visão dupla (diplopia). (16) moscas volantes. (13) pupilas desiguais (anisocoria). · descolamento da retina. condições oculares agudas emergências (devem ser tratadas em minutos) · oclusão de artéria central da retina · queimadura química muito urgentes (devem ser tratadas em horas) · perfuração ocular. (8) dor à movimentação ocular. (2)coceira nos olhos ou pálpebras. · proptose súbita. (3) sensação de queimação ocular. (4) lacrimejamento ou secura. · neurite óptica. (17) cegueira noturna. (4) sensação leve de corpo estranho. (9) blefaroespasmo (contrações repetidas e fortes das pálpebras. · laceração palpebral. (10) todo tipo de traumatismo e queimaduras oculares. (12) queda palpebral (ptose). (15) halos coloridos ao redor da luz. com ou sem tremor sustentado). · úlcera de córnea.(9) secreção ocular abundante principalmente em recém-nascidos. · glaucoma agudo. · conjuntivite do recém-nascido. · estrabismo + ambliopia. (11) olho saltado (proptose). · exoftalmo agudo. · lesão da órbita. Urgentes (tratadas em dias) · corpo estranho intra-ocular. · ceratite orbitária. · endoftalmite. queimadura química: orientação para o paciente Primeiro: lavar os olhos com água corrente por 20 minutos Após: molhar um cotonete na água e esfregar na parte interna da pálpebra inferior. · tumor. flutuação da visão. (7) edema palpebral. · hifema. Inverter a pálpebra superior e repita a manobra Só então: procurar ajuda em um pronto-socorro Observação: se houver disponibilidade pode-se substituir a água corrente por soro . (5) olho discreta ou moderadamente vermelho há semanas. sinais e sintomas de urgências relativas: (1) borramento ou diminuição da visão de forma progressiva. (14) cefaléia. (6) mancha vermelha na conjuntiva. (10) secreção ocular. cal e cimento em pó. Perguntas e Respostas 1. se as pálpebras do olho lesado estiverem murchas ou se houver sangue ou coágulos entre as bordas palpebrais. Os ossos da parede lateral e do assoalho da órbita são mais frágeis e cedem com o aumento da pressão intra-orbitária. Suspeitar de corpo estranho intra-ocular. Casos de ferimento com vidro (explosão de garrafa). após o qual a perfuração ocular deve ocupar um lugar de destaque nas prioridades. A lesão ocular é provocada pela força exercida contra o olho (trauma facial com objeto rombo). bolada etc. Qual é o nível de emergência de um olho perfurado em paciente politraumatizado ? Pacientes com comprometimento de suas funções vitais (risco de morte) devem receber cuidados imediatos de seus problemas vitais. Deve-se suspeitar de perfuração ou penetração com perda de conteúdo ocular. Ferimentos no limbo (margem corneana) tendem a ser selados por tecido uveal negro. A sutura do globo ocular deve ser feita antes da palpebral.Globo ocular é transfixado por um objeto. Penetrante . desinfetantes. . Como diagnosticar ou suspeitar de um olho perfurado pelo exame externo? A história do traumatismo pode fornecer informações importantes. pigmentos da íris fora do olho). como água sanitária. traumatismos mecânicos Definições Contuso . Nesses casos. Lembrete: evite deixar ao alcance da criança produtos químicos. Um ferimento perfurante da córnea é associado à câmara anterior rasa ou ausente. havendo uma compressão no sentido ântero-posterior (soco. enoftalmo.São geralmente pequenos e afilados. levantam hipótese de ferimento perfurante.Lesão orbitária causada por um forte impacto com objeto maior que 5cm de diâmetro (igual a uma bola de tênis). Fratura da órbita . deve-se tomar muito cuidado com qualquer tentativa de abrir as pálpebras. 2. prego etc. se a pessoa estiver usando martelo ou houver partículas de metal ou vidro em volta da lesão. anestesia da face inferior e diplopia.O globo ocular é empurrado contra as estruturas orbitárias que o envolvem. com estilhaços de ferro. Intra-oculares . evitando que o globo seja esmagado contra as estruturas ósseas adjacentes.fisiológico. Esta fratura é chamada de "blow-out".). antes mesmo do tratamento de fraturas e suturas de outras lacerações. seus sinais são edema e equimose periocular. com pontas de vegetal (cana-de-açucar) etc. localizados dentro do olho (na câmara anterior ou no vítreo). com objetos pontiagudos (faca e tesoura).). distorção pupilar ou prolapso da íris (às vezes. havendo um orifício de entrada e de saída (causada geralmente por objetos pontiagudos. como faca tesoura. alterações no ângulo da câmara anterior causando glaucoma ou desencadeando uma resposta inflamatória (uveíte). 4. dependendo da localização e da extensão da lesão. O médico nãoespecialista pode não estar ciente do perigo de pressionar um olho perfurado ou pode não diagnosticar a existência de uma perfuração e pressionar o globo durante a limpeza.3. 5. intensa reação inflamatória na vítreo. com formação de fibrose e tração retiniana. a catarata traumática poderá ser removida. com esparadrapo. principalmente se houver corpo estranho intraocular. descolamento da coróide. O traumatismo pode lesar o segmento anterior. Como a visão pode ser afetada no traumatismo contuso? O traumatismo contuso. além da perda da visão central. podendo haver. pressione o globo. terá outros defeitos no campo visual e poderá adquirir um astigmatismo induzido pela irregularidade da superfície corneana (principal estrutura refrativa do olho). pode acarretar em ruptura do globo ou de suas estruturas internas. a fim de evitar que a vítima ou outra pessoa. O que deve ser verificado antes da sutura de um ferimento palpebral traumático e por que é perigoso o médico não especializado limpar um olho traumatizado? Deve-se verificar a existência concomitante de uma perfuração ocular. se for muito intenso. romper vasos retinianos e causar hemorragia vítrea. um copo plástico de café). causando hifema (hemorragia intra-ocular anterior devida a lesão de vasos da íris ou corpo ciliar. As perfurações esclerais podem. Se a lesão for profunda. Como a visão pode ser afetada no ferimento perfurante penetrante? Na fase aguda. Após a sutura do ferimento e a estabilização da reação inflamatória. Qual o primeiro cuidado a se tomar diante de um olho furado? Pode-se colocar uma proteção ao redor do olho lesado (como. rasgões na íris. Se o local do corte for central ou muito extenso. a hemorragia poderá ser limpa e os problemas vitreorretinianos. muita dor e reação inflamatória ocular. ainda. tornando difícil até a abertura das pálpebras. 6. nesse momento. catarata ou deslocamento do cristalino. Se a ferida não for suturada logo. por exemplo. poderá atingir o cristalino. uma vez que olho aberto é uma porta de entrada para microorganismos que geram infecção ocular (com potencial para disseminação sangüínea ou septicemia. o olho estará estruturalmente desorganizado. Pode lesar o segmento posterior: hemorragia supracoróidea. haverá o risco de fechamento do ângulo de drenagem da câmara anterior com a evolução para um glaucoma intratável. podendo até evoluir para o óbito). fixar na órbita. a íris poderá ser reparada. haverá opacificidade no local do corte. Se a lesão foi corneana. Contudo. Perfurações esclerais podem provocar buracos na retina com posterior descolamento desta ou. para que sejam tomados os cuidados apropriados para não exercer pressão sobre o globo. o que acarreta danos oculares mais graves. hemorragia . devem ser introduzidos antibióticos de amplo espectro e o corte deve ser suturado com urgência. a acuidade visual finaldependerá de quais estruturas foram lesadas e em que extensão. acarretando ruptura ou opacificação deste. o paciente. prevenidos ou reparados. também. não é possível localizar o corpo estranho. rasgando a retina nessa porção. que formará fibrose. na conjuntivite viral e no inchaço palpebral pós-cirúrgico. rasgões periféricos e descolamento da retina (devido a compressão ântero-posterior do globo. levando a diminuição do fluxo sangüíneo local e. O frio é usado como vasoconstritor. vazamento de líquido intra-ocular). o fluido vítreo passará para o espaço sub-retiniano. 11. Deve ser removido o mais precocemente possível e com o mínimo de traumatismo. como se uma cortina tivesse sido colocada no campo de visão. Devem ser observados sinais de porta de entrada (hemorragia subconjuntival. é explorada a ação vasodilatadora. edema da conjuntiva. 10. muitas vezes. normal. consequentemente. aumentando o fluxo sanguíneo. ao exame clínico. tracionando e rasgando a retina. tracionando a retina na parede lateral). ruptura da coróide ou da esclera. podemos utilizar exames como o raio X. Quando. 9. o vítreo que é inelástico. . o próprio objeto perfurante pode rasgar a retina ou desencadear uma forte reação inflamatória intra-ocular. descolando (dissecando) a retina por onde passar.vítrea. melhorando a congestão e o inchaço. No caso de perfuração. o que. local de forte adesão vitreorretiniana. A acuidade visual é. enfisema palpebral. oclusão da artéria central da retina. o paciente deve ser advertido para não assoar forte o nariz (sob risco de piorar seu quadro) e procurar imediata assistência médica especializada. Por que ocorre descolamento traumático da retina e quais são seus sinais precoces? Após um traumatismo contuso. Os sinais precoces são o aparecimento súbito de flashes ou manchas e perda de campo visual. Nesse caso. leva à chegada de mais células inflamatórias para o local e acelera a remoção de substâncias indesejáveis. com subseqüente estiramento látero-lateral do vítreo. 7. ecografia. tomografia computadorizada e ressonância magnética. consequentemente. Por esse rasgão. com compressão do globo no sentido ântero-posterior e distensão no sentido látero-lateral. Como se diagnostica um corpo estranho intra-ocular? A suspeita se inicia com uma história detalhada. além de hiperemia e lacrimejamento. Quais as principais complicações de um corpo estranho da córnea? Corpo estranho de córnea causa grande irritação associada ao ato de piscar. exercerá uma tração na chamada base vítrea. Uma aplicação muito comum é no hordéolo. Como suspeitar e agir na fratura da órbita? Suspeitar de fratura da órbita se houver equimose. É muito utilizado nos casos de olho vermelho. anestesia infraorbitária e visão dupla. Quais são as principais aplicações de calor e frio em oftalmologia? Do calor. edema da mácula. para diminuir a possibilidade de infecção secundária e o tamanho da cicatriz corneana que é proporcional à área lesada. 8. usar óculos de proteção. · Usar o cinto de segurança nos véiculos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . · Óculos de proteção para quem trabalhar com solda. · Não deixar objetos pontiagudos ao alcance de crianças. para evitar queimadura retiniana. martelo e ambiente com partículas volantes. produtos químicos. Copyright © 2001 IDS . Quais são as principais medidas preventivas contra o traumatismo ocular? · Óculos escuros no sol.12. · Não coçar os olhos · Evitar olhar diretamente para o sol ou para eclipse solar. · Na prática de esportes ou brincadeiras com objetos pontiagudos ou que arremessem partículas. que é a camada corneana mais superficial. produz secreção que será aquosa nos casos de irritação e nas infecções por adenovírus. quando estimulada (inflamação ou infecção). pode haver embaçamento visual fugaz por acúmulo de . que é francamente purulenta (amarelo forte). (3) glaucoma agudo (O aumento súbito da pressão intraocular gera grande edema de córnea. Se não for tratado rapidamente. qualquer lesão que rompa o epitélio. ocorre o aparecimento de secreção quando a conjuntiva também está afetada. pode levar à cegueira e dano visual irreversível.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Aspectos importantes para o diagnóstico diferencial Secreção: A conjuntiva. e seus nervos têm terminações situadas superficialmente. Assim. em casos de conjuntivite bacteriana. provocando borramento visual. produz dor. (2) úveites anteriores (inflamações graves). Desta forma. Acuidade visual: estará alterada sempre que houver diminuição da transparência da área central da córnea e do trajeto que a luz faz para chegar até a retina. A conjuntiva é menos inervada que a córnea e a resposta à agressão geralmente provoca um desconforto anunciado com sensação de areia nos olhos. Dor: a córnea é muito inervada. Nas úlceras de córnea. Exceção é a conjuntivite gonocócica. as doenças que causam olho vermelho e alteram mais comumente a visão são: (1) úlceras de córnea (se localizadas no centro da córnea). Nas conjuntivites. mucosa nos casos de alterações crônicas e muco-purulenta (amarelada). principalmente na sua área central. e a inflamação pode causar aderência da íris ao cristalino (sinéquia) com diminuição do tamanho e irregularidade da forma da pupila. uveíte anterior: (miose .Diagnóstico diferencial entre as causas mais comuns de olho vermelho conjuntivite aguda uveíte anterior aguda glaucoma agudo úlcera de córnea hemorragia subconjuntival Secreção Visão moderada a abundante conservada nenhuma nenhuma aquosa ou purulenta geralmente borrada nenhuma conservada discretamente intensamente borrada borrada Hiperemia difusa Córnea Pupila resposta pupilar à luz Pressão intraocular principalmente principalmente pericorneana localizada pericorneana pericorneana turvo midríase ausente área de opacificação normal normal ou diminuída normal normal normal normal transparente transparente normal normal miose diminuída normal normal elevada normal . a vermelhidão ocorre ao redor da córnea (pericerática).o edema da íris diminui suas respostas à iluminação direta. Pupila: haverá alteração da pupila no caso de glaucoma agudo (midríase). Reflexo fotomotor A reação ao estímulo luminoso (reflexos fotomotores) poderá estar alterada nos casos de glaucoma agudo (ausente) e nos casos de uveíte (pequena ou nenhuma reação ao estímulo luminoso pela presença de aderências entre a íris e o cristalino). a hiperemia será maior na direção das pálpebras e do canto nasal do olho (a vermelhidão aumenta ao nos afastarmos da córnea). na maioria das vezes. Bilateralidade: aAs conjuntivites geralmente são bilaterais e os casos de glaucoma agudo. Já nas doenças das estruturas mais profundas do globo ocular (úlceras de córnea. glaucoma agudo e uveítes anteriores). unilaterais. QUADRO .lágrimas e secreção em frente à córnea). por isso. uveítes anteriores e úlceras de córnea são. nos casos de conjuntivite. As alterações da conjuntiva e da córnea não alteram a pupila. Hiperemia: A vascularização da conjuntiva é realizada principalmente por vasos que vêm do fundo do saco conjuntival. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Uni/ Bilateral bilateral unilateral unilateral unilateral unilateral Copyright © 2001 IDS . Nas virais. Úlcera de córnea: na suspeita de uma infecção corneana. podem causar baixa de visão ou se tornar permanentes. recomenda-se o uso de colírio antibiótico específico para o agente causador da conjuntivite. . Orientação para evitar contaminação de outras pessoas: . deve-se iniciar de imediato o . enxaguar. lençol e fronha. Não se deve usar colírio anestésico nem aqueles que contêm corticóides em sua composição.Não interromper por conta própria o uso do medicamento prescrito. piscinas. a conjuntivite pode voltar. .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento 1) Conjuntivite: as conjuntivites são geralmente autolimitadas.limpar a secreção ocular (ramelas) com água filtrada ou soro. abraçar ou apertar as mãos de outras pessoas. pois. depois. nas bacterianas.lavar as mãos freqüentemente com água e sabão e. saunas ou ficar exposto ao sol. . Trocar toalha e fronha todos os dias. lavagem ocular com soro fisiológico ou água filtrada e. se o tratamento não for completo.evitar beijar. .evitar ir à praia. não coçar. o tratamento é apenas de suporte: compressas frias de alívio. Algumas curam sem tratamento e outras. banho e sabonete. . com duração em torno de 7 a 10 dias. . se não tratadas.separar toalhas de rosto.evitar colocar as mãos nos olhos. colírios para fechar a pupila (mióticos). se esta aumentar. Uveíte anterior: o tratamento é com antiinflamatórios hormonais tópicos e colírios midriáticos para evitar adesão da íris ao cristalino. deve ser realizado tratamento com laser: iridotomia para prevenir uma nova crise de glaucoma agudo. estabilizadores de membrana de mastócitos e anti-histamínicos.tratamento. às vezes. como a pilocarpina 2%. Evitar coçar os olhos. Alergia ocular: pode ser aguda ou crônica. colírios lubrificantes. O tratamento consiste no uso de: A) colírios para diminuir a produção do humor aquoso: betabloqueadores (timolol). considerar a introdução de colírios hipotensores. A queixa principal é prurido seguido de hiperemia e. pois o trauma da pálpebra contra a córnea pode desencadear várias complicações. e colírios antiinflamatórios. espaçar o tempo de uso. Deve-se monitorizar a pressão intraocular e. Tratamento de suporte: (compressas frias) até reabsorção espontânea da hemorragia. antiinflamatórios hormonais e não-hormonais. Geralmente é bilateral. Após a saída da crise aguda. Glaucoma agudo: exige tratamento de urgência por profissional especializado. dor e diminuição de acuidade visual. adstringentes e antialérgicos. Aguda: compressas frias. de acordo com a melhora. Se não houver resposta ao tratamento com colírios. B) Uso endovenoso de manitol para diminuir o volume do humor vítreo. Copyright © 2001 IDS . Crônica: antialérgicos tópicos. Se a pressão ocular não diminuir com colírios.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Começar com freqüência de hora em hora e. inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida). pode ser realizado tratamento cirúrgico. pode ser realizada cirurgia (trabeculectomia). com colírios antibióticos de amplo espectro. Em caso de dúvida.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O médico deve estar apto a reconhecer e diferenciar os principais diagnósticos do olho vermelho. Copyright © 2001 IDS . deverá encaminhar para inter-consulta com oftalmologista.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . Atheneu. C. Oliveira. Vozes. Petrópolis. R. Kara-José. Copyright © 2001 IDS .. RC. MR. Brasília. 1996 Vaughan. Ministério da Educação. São Paulo: Roca. Asbury. 1990. O que fazer pela saúde ocular de nossas crianças. Kara-José. N: O olho e a visão. Kara-José.L.E. D. N. N: Arieta.C.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Alves. 2000.: Manual da Boa visão do Escolar. Terceira Edição. São Paulo. 2000 Oliveira. T: Oftalmologia geral.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . : Auxiliar de Oftalmologia (Série Oftalmologia USP). . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Achados laboratoriais (exceto a pesquisa de leucócitos nas fezes, de fundamental importância para diferenciar diarréia inflamatória da não-inflamatória) são de pouca importância para detectar o agente etiológico e para distinguir entre os dois tipos de diarréia. A rotina hematológica e bioquímica sangüínea, na vigência de desidratação, pode evidenciar aumento da hemoglobina, dos glóbulos vermelhos e também da uréia. Quando ocorre maior depleção hídrica, observamos queda do bicarbonato no sangue venoso e do pH, ou seja, acidose metabólica, que pode ser evidenciada na gasometria arterial. O teste de pesquisa de leucócitos ou qualquer dos testes de pesquisa de sangue oculto são positivos em pacientes com diarréia inflamatória. Na amebíase intestinal, podemos encontrar um menor número de leucócitos fecais. A cultura de fezes deve ser realizada quando o paciente apresenta alguns destes itens: diarréia grave, febre acima de 38,5 ° C, sangue nas fezes, leucócitos nas fezes ou qualquer marcador de sangue oculto nas fezes, diarréia persistente que não tenha sido tratada com antibiótico anteriormente. Outro exame que deve ser realizado de rotina é a pesquisa de ovos e parasitas nas fezes, principalmente se a diarréia perdurar por mais de uma semana e o paciente não tiver sido tratado empiricamente com antiparasitários. Recentemente, testes de pesquisa de enzima e imunoensaio para Giardia e Cryptosporidium nas fezes ficaram mais acessíveis e são mais sensíveis que a técnica microscópica convencional. Exames endoscópicos deverão ser utilizados em casos especiais, quando os exames de fezes e cultura não forem conclusivos. Os exames utilizados são retossigmoidoscopia, colonoscopia e endoscopia digestiva alta com aspirado de duodeno e biópsia. Na Figura 1, apresentamos um algoritmo para orientar na conduta diante de um paciente com diarréia aguda. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Os pacientes com diarréia aguda que necessitam ou procuram atendimento médico devem ser orientados para a reposição de água e eletrólitos além da alteração da dieta, mesmo porque a maioria dos pacientes com diarréia aguda só necessita desta conduta. Se o paciente não estiver desidratado, qualquer solução hidratante poderá ser utilizada, mas os pacientes com desidratação por diarréia secretora (por exemplo, cólera), pacientes idosos e imunodeprimidos devem receber uma terapia a base de solução contendo sódio entre 45 e 75 mEq/l. A formulação ideal de solução oral deve incluir: sódio 60-90 mEq/l, potássio 20mEq/l, cloreto 80mEq/l, citrato 30mEq/l e glicose 20g/l. A versão caseira desta formulação de solução para reidratação oral nos casos de diarréia mais grave corresponde à preparação de dois frascos separados que serão consumidos alternadamente. O primeiro contendo 230ml de suco de laranja ou outro suco de fruta (suprimento de potássio), ½ colher de chá de mel de abelha ou xarope de milho (Karo) e uma pitada de sal; o segundo frasco contendo 230ml de água fervida e resfriada mais 1/4 colher de chá de bicarbonato de sódio. Durante os episódios de diarréia aguda, a dieta deve ser estabelecida em duas etapas. A primeira, onde as fezes ainda apresentam-se líquidas, é constituída de dieta baseada em legumes cozidos, amidos/cereais com algum sal, bananas e sopas. Na segunda etapa, quando as fezes já estão mais formadas, pode haver um retorno à dieta normal, se não houver intolerância. Devemos ter em mente que o aporte calórico é importante, inclusive na reparação do enterócito. Quanto ao uso de leite e derivados, existe muita controvérsia se haveria ou não intolerância ao leite durante os episódios de diarréia aguda. A nossa experiência demonstra que, em nosso meio, a intolerância clínica à lactose é alta, razão por que preferimos excluir o seu uso na dieta. Com relação ao tratamento sintomático da diarréia aguda, os medicamentos estão relacionados na tabela 3. A maioria deles não deve ser usada quando ocorrer disenteria (leucócitos e sangue nas fezes), pois pode alterar a motilidade e, com isso, provocar maior proliferação dos agentes bacterianos (por exemplo, Shigella). O uso de antimicrobianos está indicado nos seguintes casos: (1) pacientes com temperatura > 38.5º C e/ou com leucócitos e sangue nas fezes; (2) pacientes imunodeprimidos por outra doença (por exemplo, HIV); (3) pacientes em uso de imunossupressores; (4) pacientes com aneurisma da aorta, prótese de válvula cardíaca, enxerto vascular, prótese ortopédica; (5) pacientes com insuficiênica renal e transplantado renal; (6) pacientes com tumores. Na tabela 4, apresentamos os diversos medicamentos utilizados. TABELA 3 - TRATAMENTO SINTOMÁTICO DA DIARRÉIA AGUDA Agente Farmacológico Indicação diarréia aguda, febre ausente ou baixa, disenteria ausente, efeitos opiáceos centrais mínimos, droga recomendada para o tratamento sintomático preenchidos os critérios citados acima. diarréia aguda, febre ausente ou baixa, disenteria ausente, tem efeitos opiáceos com perigo de "overdose"; devido a isso é associado com atropina que pode causar efeitos secundários sem ação sobre a diarréia. Dose e Administração Loperamida (Imosec) 4mg , depois 2mg após cada evacuação sem forma, não excedendo 16 mg/dia < 2 dias Difenoxilato com atropina (Lomotil) 4mg, 4x/dia, por < 2 dias Tintura de ópio (Elixir Paregórico) diarréia aguda, febre ausente ou baixa, disenteria ausente, útil na diarréia associadada ao HIV-positivo quando loperamida não for segura. qualquer forma de diarréia aguda, principalmente as de etiologia viral; não pode ser administrado com antimicrobianos; não deve ser utilizado em pacientes HIV-positivos com diarréia. Indicado para pacientes que apresentam vômitos secundários à gastroenterite viral. 0,5-1ml, a cada 4-6h por < 2 dias Salicilato de bismuto (Pepto-Bismol) 30ml ou 2 comprimidos a cada 30minutos (máximo de oito doses), podendo ser repetido no segundo dia Octreotide qiarréia associada à AIDS que não responde 100-500µg subcutâneo, a nenhuma terapêutica e 3x/dia em casos graves de diarréia secretora. indicado em todos os casos leves e moderados de diarréia secretora; 100mg, via oral, 3x/dia mesma eficácia da por 3 dias loperamida sem ação sobre a motilidade intestinal. Racecadotril (Tiorfan) TABELA 4 - TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA PARA DIARRÉIA INFECCIOSA 1a Conduta Bactérias Shigella sp dias 2Ciprofloxacina, 2a Conduta 500mg, 2x/dia, 5 400mg/dia, 5-7 dias ou Ácido Nalidíxico, 1g, 4x/dia, 5-7 dias 1Cefalosporina, Salmonella sp 14 dias 2Ciprofloxacina, 500mg, 2x/dia, 10- EIEC EHEC C. jejuni Como Shigella sp Como Shigella sp Eritromicina, 250-500mg, 4x/dia, 7 dias 2Ciprofloxacina, 500mg, 2x/dia, 5-7 dias Y. enterocolytica Tetraciclina, 250mg, 4x/dia, 7-10 dias 2Ciprofloxacina, 500mg, 2x/dia, 710 dias SMZ+TMP, (800+160 mg), 2x/dia, 7-10 dias C. difficile Giardia lamblia Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 7-10 dias Vancomicina, 125mg, 4x/dia, 7-10 dias Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 7 Metronidazol, 500mg, 3x/dia, 5 dias dias 3Paramomicina, 25-30mg, 3x/dia, 7 Formas resistentes ao Metronidazol: Furazolidona, 100mg, 4x/dia, 7-10 dias dias Tinidazol, 2g, dose única (para Albendazol, 400mg/dia, 5 dias formas resistentes e nãoresistentes ao Metronidazol) Tetraciclina 500mg, 4x/dia, 3 dias Doxiciclina 300mg, dose única SMZ+TMP (400+80 mg), 2x/dia, 3 dias Norfloxacina, 400mg, 2x/dia, 3 dias Ciprofloxacina, 1000mg, dose única Doxiciclina 100mg, 3x/dia, 3 dias Ciprofloxacina, 500mg, 2x/dia, 3 dias V. colerae Protozoários E. histolytica Balantidium coli Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 5 dias dia, 10 dias 3Paramomicina, 25-35mg/Kg, 3x/ 3Fuorato Diloxanide, 500mg, 3x/ Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 10 dias dia, 10 dias Tetraciclina, 250mg, 4x/dia, 10 dias 3Paramomicina, 25-35mg/Kg, 3x/ dia, 10 dias = e outras cefalosporinas de terceira geração; = e outras fluorquinolonas como ofloxacina, norfloxacina e 3cinonaxina; 3 = não disponíveis no mercado interno; EIEC = E. coli enteroinvasiva; EHEC = E. coli enterohemorrágica; SMZ+TMP= Sulfametoxazol + Trimetoprima. 2 1 Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Pacientes com diarréia aguda devem ser tratados e acompanhados por médico clínico geral. O encaminhamento se justifica nos casos de desidratação grave que necessita de internação. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Park SI, Gianella RA. Approach to the adult patient with acute diarrhea. Gastroenterol Clin N Am 1993; 22 (3): 483-516. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 1997; 92 (11): 1962-1975. Aranda-Michel J, Gianella RA. Acute diarrhea: a practical review. Am J Med 1999; 106: 670676. Banerjee S, Lamont JT. Treatment of gastrointestinal infections. Gastroenterology 2000; 118: S48-S67. Salazar-Lindo, E.; Santisteban-Ponce, J.; Chea-Woo, E.; Gutierrez, M. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. The New England Journal of Medicine 2000; 343 (7): 463 Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Os exames complementares para elucidação da causa da obstipação intestinal devem ser solicitados de acordo com o direcionamento da história clínica. O exame físico inclui avaliação da região anal (por exemplo, presença de fissuras, fístulas e retocele) e toque retal (por exemplo, tumores retais e de colo uterino). Exames endoscópicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia) e radiológicos (enema opaco) são úteis para se afastar doença inflamatória intestinal ou câncer. A defecografia tradicional por radioscopia (mais recentemente, a vídeo-defecografia) permite o estudo da dinâmica da evacuação, do comportamento da musculatura pélvica e o diagnóstico do prolapso retal e da reação paradoxal esfincteriana. A determinação do tempo de trânsito colônico (por cintilografia ou com marcador radiopaco) é valiosa no diagnóstico da inércia colônica. A manometria ano-retal é especialmente útil na suspeita de Hirschsprung. Finalmente, a eletromiografia do cólon ou do esfíncter anal avalia a integridade neuromuscular intestinal. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Nos casos orgânicos, o tratamento será individualizado de acordo com o diagnóstico. Nos casos funcionais incluímos: medidas gerais: a escolha de um horário para evacuar, preferencialmente após uma refeição, para se aproveitar a ação do reflexo gastrocólico, favorece a reeducação do reflexo da evacuação. Ingestão adequada de líquidos e de fibras por vezes são suficientes para coibir a obstipação. A adoção de um novo estilo de vida, evitando-se o sedentarismo e a obesidade, é crucial na abordagem da terapêutica da obstipação. agentes formadores de massa: aumentam o bolo fecal, facilitando seu percurso pelo intestino. São incluídos: psyllium, sementes de plantago, ágar, farelo de trigo e metilcelulose. São os mais indicados para tratamento em longo prazo por agirem de forma fisiológica. Em idosos, em que há muita hipotonicidade intestinal, seu uso excessivo pode provocar fecaloma. Emolientes ou surfactantes: facilitam a mistura de água e gordura na massa fecal, amolecendo-a. Também estimulam a secreção colônica de água, sódio e cloro. O principal representante deste grupo é o docusato de sódio, cálcio ou potássio. O docusato tem a propriedade de aumentar a absorção de medicamentos usados concomitantemente, através da interferência na permeabilidade intestinal. laxativos osmóticos: atraem água para a luz intestinal por serem osmoticamente ativos. Devem ser administrados com cautela, especialmente em idosos, pelo risco de desequilíbrio hidroeletrolítico. Incluímos sais de magnésio (por exemplo, hidróxido de magnésio), de sódio, lactulose e glicerina. Os sais de magnésio e os de sódio devem ser evitados em pacientes com insuficiência renal e cardiopatia, respectivamente. A lactulose é metabolizada por bactérias no cólon, com geração de ácidos graxos de cadeia curta, que têm ação laxativa, e de gases, que podem aumentar o meteorismo e produzir cólicas abdominais. Lubrificantes: são laxativos que facilitam a movimentação do bolo fecal por lubrificarem a parede intestinal e diminuírem a absorção de água. O exemplo típico deste tipo de laxativo é o óleo mineral. Não é uma boa opção em longo prazo por produzir irritação do canal anal e inibir a absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Também, se aspirado, pode provocar a chamada "pneumonia lipóide ou lipídica", razão pela qual deve ser usado com cautela em idosos e está contra-indicado em pacientes com distúrbios motores do esôfago que favoreçam a aspiração. agentes estimulantes e irritantes: dois grupos químicos são incluídos: os derivados difenilmetânicos e os antraquinônicos. Ambos inibem a absorção de água e eletrólitos. Dentre os derivados difenilmetânicos estão a fenolftaleína, o bisacodil e o picossulfato sódico. A fenolftaleína pode provocar uma série de efeitos indesejáveis, como hipocalemia, hiperaldosteronismo, enteropatia perdedora de proteína, osteomalácia, reações alérgicas e "lupus-like", Síndrome de Stevens-Johnson e lesões hepáticas. Seu uso contínuo, portanto, está contra-indicado. O bisacodil estimula o plexo nervoso da mucosa do cólon causando contrações. Dentre os derivados antraquinônicos temos a cáscara sagrada e a sene. Após ingestão, sofrem ação bacteriana no cólon e, após absorção, retornam ao intestino, pela bile sob a forma do seu metabólito ativo (hidroxiantraquinona), que age estimulando as terminações nervosas do plexo de Auerbach. Seu uso indiscriminado e prolongado leva ao aparecimento da melanose colônica e, ao diminuir a motilidade por lesão nervosa, acaba por provocar o chamado "cólon catártico". pró-cinéticos: são medicamentos que aumentam a atividade da musculatura lisa intestinal. A cisaprida, principal representante deste grupo, tem tido seu uso limitado em virtude de relatos de efeitos cardiocirculatórios graves. Assim, ausência de cardiopatia e um eletrocardiograma normal (sem prolongamento do segmento QT) são hoje pré-requisitos para introdução da droga. Outros agonistas da 5-hidroxitriptamina, que não a cisaprida, tais como o prucalopride e o tegaserode em breve estarão no mercado. Na Tabela 1, listamos as drogas laxativas mencionadas no texto e seus respectivos nomes comerciais. Tabela 1. Principais medicamentos laxativos e seus respectivos nomes comerciais Medicamento 1. Psyllium 2. Semente de Plantago Nome comercial Metamucil, Mucilium Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.) 3. Ágar-ágar 4. Docusato sódico 6. Lactulose 7. Glicerina 8. Óleo mineral 9. Fenolftaleína 10. Bisacodil 11. Picossulfato sódico 12. Cáscara-sagrada 13. Sena Agar-agar Humectol-D (assoc.) Lactulona, Farlac Glicerina (supositório/enema) Óleo Mineral, Purol, Agarol (assoc.) "Homeopatia 46", Agarol (assoc.), Lactopurga (assoc.), Purgoleite (assoc.) Dulcolax, Humectol D (assoc.) Guttalax Cáscara sagrada, Ventre Livre (assoc.), Purgoleite (assoc.) Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.), Florlax (assoc.), Tamarine (assoc.), Tamaril (assoc.), Tamarix (assoc.), Frutalax (assoc.), Laxarine (assoc.), Laxtam (assoc.), Novolax (assoc.) 5. Hidróxido de magnésio Leite de Magnésia Assoc. = outros agentes laxativos associados. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A grande maioria dos pacientes que apresentam obstipação intestinal devem ser acompanhada em unidades básicas de saúde. Somente quando houver suspeita de câncer, doença inflamatória ou afecção ano-retal é que o paciente deve ser encaminhado a serviço de gastroenterologia. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Thompson, W.G.; Longstreth, G.F.; Drossman, D.A.; Heaton, K.W.; Irvine, E.J.; MüllerLissner, S.A. - Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut, 45 (Suppl. II): 43-7, 1999. Freitas, J.A. & Mincis, M. - Constipação intestinal. In: Mincis, M. Gastroenterologia & Hepatologia, São Paulo, Lemos, 1997. pp 397-406. Laudanna, A.A. - Constipação ou obstipação. In: Laudanna, A.A. Gastroenterologia Clínica, São Paulo, Santos, 1990. pp 469-75. Wald, A. - Approach to the patient with constipation. In: Yamada, T. Textbook of Gastroenterology, 3rd edition, Philadelphia, LWW Publishers, 1999. pp 910-26. Lennard-Jones, J.E. - Constipation. In: Sleisenger, M.H. et al. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 6th edition, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1998. pp 174-97. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Sempre lembrar que as síndromes ansiosas podem estar relacionadas a outros transtornos médicos e uso de substâncias. Daí a necessidade de boa anamnese, exame físico e de se lembrar de disfunções cardiológicas, pulmonares, endócrinas e neurológicas. Abuso e dependência de álcool são grandes geradores de ansiedade patológica. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento dos sintomas agudos da síndrome do pânico, da ansiedade generalizada e do estado misto ansioso e depressivo deve ser feito com antidepressivos tricíclicos ou inibidores da recaptação de serotonina e psicoterapias comportamental-cognitiva ou interpessoal. A abordagem psicoeducacional é importante, para um bom vínculo terapêutico, tranquilizar o paciente e facilitar o encaminhamento ao especialista quando necessário. Orientações iniciais: educação sobre as síndromes ansiosas, a reação de luta e fuga, visando o entendimento de que os sintomas são desconfortáveis mas não trarão as conseqüências catastróficas que a pessoa imagina. Ensinar técnica de relaxamento ou meditação e, principalmente, a prática de respiração diafragmática. No caso de sintomas e sinais de alcalose respiratória por hiperventilação, ensinar a respirar o próprio ar num saco de supermercado. Tratamento farmacológico (consultar tabelas 1 a 3): iniciar com clomipramina 10 mg ou imipramina 25 mg e aumentar a dose a cada 5-7 dias, até obter remissão dos ataques de pânico. Benzodiazepínicos podem ser temporariamente associados no caso de "piora inicial" ou para alívio mais imediato dos sintomas. Sertralina (25 a 200 mg), fluoxetina (10 a 80 mg) também podem ser utilizados. O tratamento das fobias é feito por meio de técnicas de exposição. Através delas ocorre diminuição dos sintomas ansiosos e habituação à situação fóbica. Tabela 1. Alguns dos principais medicamentos utilizados para tratar os transtornos ansiosos Medicamento Dose imipramina 25 a 300 mg Efeitos Colaterais e Contra-indicações obstipação, boca seca, visão turva, hipotensão postural, ganho de peso, sedação, convulsão, sudorese. bloqueio átrio-ventricular, bloqueio de ramo direito obstipação, boca seca, visão turva, hipotensão postural, ganho de peso, ansiedade inicial, retardo da ejaculação, convulsão, sudorese.bloqueio átrioventricular, bloqueio de ramo direito náusea, ansiedade inicial, cefaléia, diminuição da libido, insônia, tremor, sedação, fadiga, sintomas extrapiramidais, ganho de peso insônia, sonolência, tremor, tontura sonolência, tontura, insônia, tremor, diminuição da libido, ansiedade, parestesias, ganho de peso insônia, sonolência, sudorese, cefaléia, agitação agitação, sonolência, anorexia, tremor, hipocinesia, tontura clomipramina 25 a 250 mg fluoxetina sertralina paroxetina citalopram fluvoxamina 10 a 80 mg 25 a 200 mg 10 a 80 mg 10 a 60 mg 50 a 300 mg Tabela 2. principais interações medicamentosas com tricíclicos (imipramina e clomipramina) medicamentos que aumentam o nível sérico dos tricíclicos: cimetidina, disulfiram, haloperidol, metilfenidato, fenotiazinas, propafenona, fluoxetina medicamentos que diminuem o nível sérico dos tricíclicos barbitúricos, etanol, contraceptivos orais, fenitoína potencializam efeito hipotensivo bloqueadores alfa-adrenérgicos podem aumentar pressão arterial simpatomiméticos por via parenteral Tabela 3. Principais interações medicamentosas com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram) ISRS fluoxetina efeitos farmacocinéticos em alguns medicamentos selecionados pode aumentar o nível sérico de: alprazolam, carbamazepina, clozapina, flufenazina, pimozide, tricíclicos, astemisole, cisaprida, terfenadina Tricíclicos astemisole, cisaprida, terfenadina, alprazolam diazepam, tolbutamida, desmetildiazepam, astemisole, cisaprida, terfenadina, alprazolam fluvoxamina propranolol, teofilina, tricíclicos paroxetina citalopram sertralina Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . abuso de substâncias ou grande comprometimento do desempenho também devem ser tratados pelo especialista.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Devem ser encaminhados para o especialista pacientes com síndrome do pânico e ansiedade generalizada que não responderam a um medicamento eficaz e pacientes com fobias que não responderam à exposição. Pacientes com fobia social. transtorno obsessivo-compulsivo ou outros quadros que apresentem também depressão. Copyright © 2001 IDS . . São Paulo.M. Pânico. Lemos Editorial. Bernik M. Copyright © 2001 IDS . Ansiedade e Transtornos de Ansiedade.A.B. 1997. & Moreno. Condutas em Psiquiatria. 1998. São Paulo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Lotufo-Neto F. R. EDUSP.G. Ito L. 1999..A. A. Gentil V. T. Editora Científica Nacional. Rio de Janeiro. Hetem L. Artes Médicas. e col.A. Graeff F. Fobias e Obsessões. 1997. Terapia cognitivo-comportamental para transtornos psiquiátricos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Cordás. Porto Alegre. . Os episódios de mania são caracterizados pelo humor expansivo ou irritável.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Episódios depressivos podem acontecer em diversos contextos. atividades Prazer Depressão Depressivo ou irritável Reduzidos Diminuído Mania ou euforia Expansivo ou irritável Aumentados Maior envolvimento com atividades prazerosas . de ter poderes especiais) e alucinações (ouvir vozes. Sintoma Humor Energia. aumento da auto-estima e da autoconfiança. O pensamento se torna acelerado e o discurso fica. O interesse sexual está. aumentado. São freqüentes os planos grandiosos. pelo aumento da energia e da atividade psicomotora. como delírios (falsas crenças de ser alguém muito importante. a chamada "depressão bipolar". são freqüentes. em geral. há diminuição da necessidade de sono. os gastos excessivos e o envolvimento com dívidas. quando se alternam com episódios de euforia (ou mania) e hipomania (uma forma mais breve e branda de mania). Podem ser parte do transtorno bipolar (antiga psicose maníaco-depressiva). incompreensível. ter visões). às vezes. Sintomas psicóticos. o aparecimento de novos interesses. depressão e insatisfação na maior parte do tempo. Da mesma forma que ouso de substâncias como álcool (uso ou interrupção). Alguns indivíduos apresentam episódios depressivos sempre na mesma época do ano (por exemplo. paratiróide. autoconfiança Apetite Sono Libido Os episódios depressivos podem também acontecer no período pós-parto ("depressão puerperal"). hipófise e adrenal e. cimetidina e indometacina está associado à depressão. o uso de medicamentos como reserpina.Atenção. concentração diminuída Acelerado Idéias grandiosas. a distimia. Na "depressão psicótica". carbidopa. de culpa. clonidina. principalmente. planos questionáveis. delírios de grandeza otimismo exagerado Aumentadas Reduzido ou aumentado Diminuição da necessidade de sono Aumentada Conteúdo do pensamento Visão de futuro Auto-estima. estão presentes alucinações e/ou delírios (crenças falsas de ter uma doença incurável. mas predominam as queixas de cansaço. O curso pode ser intermitente. o Parkinson. descrença Reduzidas Reduzido ou aumentado Reduzido ou aumentado Diminuída Atenção voluntária diminuída e espontânea aumentada. Por exemplo. Há também uma forma mais leve e crônica de depressão. a anemia perniciosa. de inutilidade. amantadina. "a vida não vale a pena". A distimia se caracteriza pela menor intensidade dos sintomas. propanolol. que. idéias suicidas Pessimismo. no outono/inverno). levodopa. não interferem com o funcionamento estável do indivíduo. A depressão pode também acontecer no contexto de uma doença física ou ser causada por medicamentos. corticosteróides. de estar falido ou de estar morto). do diabetes. superior a dois anos. anfetaminas (uso ou interrupção) e cocaína (interrupção). A alteração do humor tem uma longa duração. de alterações hormonais como as decorrentes do funcionamento deficiente ou excessivo da tireóide. . em geral. como as encefalites. na chamada "depressão sazonal". alfa-metildopa. de poderes especiais. a esclerose múltipla podem também levar à depressão. concentração Pensamento Diminuídas Lentificado Idéias de ruína financeira ou física. Outras doenças. pois a melhora dos sintomas depressivos é. muitas vezes. Diante de um indivíduo com depressão. só é atingida quando o indivíduo deixa de apresentar sintomas depressivos e não quando a intensidade destes diminui com o tratamento. confundida com a remissão. A remissão. maior será a chance de recorrências. O transtorno bipolar é altamente recorrente (80% a 90% dos casos). A permanência de sintomas depressivos.Cerca de 50% a 60% dos indivíduos que apresentam um primeiro episódio depressivo sofrem recorrências no futuro.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . Os indivíduos bipolares podem apresentar vários episódios depressivos. deve-se sempre interrogar a existência de um episódio maníaco ou hipomaníaco no passado. A chance de recorrências a partir do terceiro episódio aumenta para 70% a 80%. Quanto maior o número de episódios depressivos prévios. Deprimidos com familiares bipolares apresentam maior risco para o transtorno bipolar do que aqueles sem história familiar. antes de um episódio maníaco. apesar do tratamento ("resíduo depressivo") está também associada ao maior risco de recorrências. Este é um aspecto importante da evolução e do prognóstico da depressão. porém. 300 mg/dia 150 . quando necessário. São utilizados os diferentes compostos antidepressivos e. outros medicamentos associados (indutores de sono no caso de insônias graves.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da depressão pode ser dividido em três fases: a fase aguda.80 mg/dia 450 . antipsicóticos no caso da depressão psicótica. por exemplo). a fase de continuação e a fase de manutenção.300 mg/dia 150 .300 mg/dia 50 -150 mg/dia 40 .600 mg/dia Antidepressivos inibidores da monoamino-oxidase (IMAOs) . Os antidepressivos disponíveis no mercado brasileiro se dividem em quatro classes: Classe Antidepressivos tricíclicos (ADTs) Substância imipramina clomipramina amitriptilina nortriptilina tranilcipromina moclobemida Faixa terapêutica 150 . 45 mg/dia 8 . É sempre importante observar se o paciente apresenta ciclagem para a mania ou hipomania durante o tratamento com antidepressivos. aumentando gradativamente até a obtenção do efeito terapêutico. O tratamento da fase aguda tem como objetivo a remissão do episódio depressivo. Quando a medicação é retirada precocemente. é importante conhecer mais profundamente as características farmacocinéticas. Preconiza-se manter a dose do antidepressivo que levou à remissão dos sintomas por um período de 4 a 6 meses. Pacientes bipolares devem ser sempre tratados com estabilizadores do humor (lítio.600 mg/dia Para o manejo dos episódios depressivos. A fase de continuação corresponde ao período seguinte à melhora e tem o objetivo de evitar recaídas. pacientes com primeiro episódio após 50 anos de idade ou pacientes que recaem ainda durante a fase de continuação. o tratamento deve ser revisto. Sugerese iniciar com as doses mínimas descritas.2 mEq/l 50 a 150 mcg/ml . tranilcipromina.8 a 1.Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) fluoxetina paroxetina sertralina fluvoxamina citalopram venlafaxina mirtazapina reboxetina bupropiona tianeptina trazodona nefazodona 20 20 50 50 20 - 60 mg/dia 60 mg/dia 200 mg/dia 300 mg/dia 60 mg/dia Novos antidepressivos 75 . Sugere-se avaliar a presença de condições clínicas associadas e a ingestão correta da medicação. sertralina e venlafaxina). imipramina. farmacodinâmicas. Caso não se obtenha a melhora em 6 a 8 semanas com as doses máximas sugeridas.225 mg/dia 15 . independentemente da necessidade de antidepressivos (episódio depressivo bipolar) ou de antipsicóticos (episódio maníaco ou hipomaníaco). observam-se recaídas em 50% dos casos. carbamazepina) para prevenir recorrências.300 mg/dia 200 . os efeitos adversos mais comuns.300 mg/dia 12. ácido valpróico.10 mg/dia 150 .5 . com tentativas de suicídio). bem como as principais interações medicamentosas de apenas um composto de cada classe dos antidepressivos (por exemplo. Estabilizadores do humor lítio ácido valpróico Doses iniciais 600 mg/dia 500 mg/dia Níveis plasmáticos 0. O tratamento de manutenção por um período ilimitado deve ser considerado para pacientes que apresentaram mais de 3 episódios (ou um a dois episódios graves. com a troca por um antidepressivo de outra classe. A fase de manutenção visa evitar o aparecimento de novos episódios depressivos (recorrências).50 mg/dia 150 . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .carbamazepina 200 mg/dia 8 a 12 mcg/ml Copyright © 2001 IDS . É passível de tratamento com antidepressivos de diferentes classes farmacológicas e o tratamento a médio prazo visa a remissão dos sintomas e a prevenção de recaídas e recorrências. Cerca de 30% dos episódios depressivos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A depressão é um problema médico de elevada prevalência na população geral. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . não respondem satisfatoriamente aos tratamentos iniciais e. nestes casos. o paciente deve ser encaminhado para um especialista. porém. Acarreta diversas conseqüências aos indivíduos acometidos. . 1999. Moreno RA. Porto Alegre.C. Psicofarmacologia de Antidepressivos. Rev Bras Psiq. Depressão no Ciclo da Vida.P. E. Soares MBM. Almeida. 21 (supl) : SI24 . edição. Moreno DH. Lemos Editorial.A. Copyright © 2001 IDS . Lafer. Fráguas Jr.. Artmed Editora. R.SI 40.. Moreno. Condutas em Psiquiatria. São Paulo.. T. B. 2000. 1999. Miguel. O.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Cordás.A.. R.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 3a. . deve-se considerar a situação na qual o teste sorológico é efetuado. habitualmente um ensaio imunoenzimático (ELISA). Os testes confirmatórios mais freqüentemente empregados são as reações de Western blot. Em pacientes adultos. Cabe ressaltar que os testes sorológicos de última geração. No entanto. o teste sorológico de triagem habitualmente apresenta alto valor preditivo positivo. ou ainda durante o acompanhamento pré-natal. por exemplo. atualmente disponíveis. há elevada freqüência de resultados falso-positivos. Para tal. na triagem sorológica compulsória para seleção de candidatos a doador de sangue. ou seja.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico da infecção pelo HIV baseia-se na detecção de anticorpos específicos. adota-se um algoritmo diagnóstico que inclui inicialmente a realização de um teste sorológico de triagem. podemos afirmar seguramente que se trata de infecção atual pelo HIV. Percebe-se assim . são de alta sensibilidade e especificidade (superiores a 99%) e já se apresentam positivos cerca de 3 a 5 semanas após a infecção aguda. Ao contrário. ou seja. capazes de detectar anticorpos específicos voltados a diferentes proteínas virais. por meio dos testes sorológicos. como. muito freqüentemente tem seu resultado confirmado pelo método de Western blot. quando o ensaio imunoenzimático é aplicado em situações de rastreamento. quando a reação de Western blot resulta positiva. As amostras reagentes a esse teste devem necessariamente ser submetidas a teste sorológico confirmatório. observa-se que o valor preditivo positivo do teste tende a ser mais baixo. Quando o teste de ELISA anti-HIV é solicitado para um paciente com manifestações clínicas sugestivas de infecção por esse agente viral e a história epidemiológica é compatível com a de exposição a retrovírus. para correta elucidação diagnóstica. para correta interpretação dos resultados. No caso da infecção aguda. passivamente transferidos através da placenta. até que o resultado do teste venha a ser conhecido. o encontro de anticorpos anti-HIV no recém-nascido não necessariamente significa que houve infecção da criança. o diagnóstico dependerá da identificação do RNA viral no sangue periférico. Quanto maior a carga viral plasmática e menor o número de células CD4+. deve levantar a suspeita de infecção pelo HIV. Copyright © 2001 IDS . Tendo em vista as profundas implicações que cercam um resultado de sorologia para HIV.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . dado que os testes sorológicos ainda podem resultar negativos. Com esse propósito são recomendados os testes para determinação quantitativa da carga viral plasmática (PCR ou NASBA) e a pesquisa do número de linfócitos CD4+ no sangue periférico. caso os testes diagnósticos por métodos de biologia molecular sejam disponíveis. É ainda importante citar que para que um resultado de Western blot possa ser considerado positivo. deve-se enfatizar que a solicitação do exame deve sempre ser precedida de esclarecimentos detalhados sobre o significado de um eventual resultado positivo ou negativo. à medida do necessário. Tais testes são ainda importantes para orientação quanto à necessidade de introdução de esquemas terapêuticos específicos. em adultos ou crianças. maior será o risco de evolução para AIDS. bem como no acompanhamento evolutivo dos pacientes submetidos ao tratamento antiviral. ou ainda pode-se pesquisar a presença de ácido nucléico viral no sangue da criança. Além disso. que permitam avaliar o grau de comprometimento imunológico já ocorrido e estabelecer o prognóstico em relação ao risco de desenvolvimento da AIDS. gp41 e gp120/160. ser submetido a diferentes exames laboratoriais para investigação diagnóstica complementar de doenças oportunistas. citadas a seguir: p24. Ao lado dos exames laboratoriais relacionados ao diagnóstico da infecção pelo HIV e a sua avaliação prognóstica. é importante ressaltar que. uma vez que a sorologia positiva pode ser devida apenas à presença de anticorpos maternos. o paciente infectado poderá ainda. na ausência de outra justificativa para tal. se desejar oferecer a seus pacientes um aconselhamento preciso. através dos métodos de amplificação molecular (PCR ou NASBA). há necessidade de que tenham sido detectados anticorpos específicos voltados pelo menos a duas das três proteínas virais. deve-se proceder à determinação de parâmetros laboratoriais evolutivos. Cabe ainda ao profissional de saúde garantir o apoio necessário ao paciente. Após a confirmação diagnóstica de infecção por HIV. a confirmação diagnóstica exige o acompanhamento sorológico evolutivo da criança. Espera-se observar a negativação dos testes sorológicos em duas amostras colhidas entre o 6o e o 18o mês de vida. de acordo com as manifestações clínicas existentes. Vale a pena destacar que a linfopenia absoluta (<1000 linfócitos periféricos/mm3) ao hemograma. Nessas situações. baseados em associações de drogas anti-retrovirais. em caso de suspeita de transmissão materno-infantil.que o médico de família deve estar atento para as condições de realização de um teste sorológico anti-HIV. Sabe-se também que a aderência dos pacientes deve ser rigorosamente avaliada. Por outro lado. nevirapina.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento específico da infecção pelo HIV é realizado. As drogas anti-HIV são distribuídas gratuitamente aos pacientes infectados. Ao lado disso. efavirenz) e drogas inibidoras da enzima protease viral (saquinavir. empregando-se associações de duas ou três drogas que atuam em diferentes pontos do ciclo replicativo viral. distribuídas por todo o território nacional. para impedir que subdosagens dos medicamentos possam induzir o desenvolvimento de resistência medicamentosa por parte do vírus. deve-se prescrever às gestantes soropositivas zidovudina oral a partir da 14ª semana de gestação. como também da pesquisa periódica dos marcadores laboratoriais evolutivos (carga viral e número de células CD4+). Atualmente encontram-se disponíveis medicamentos com atividade inibitória sobre a enzima transcriptase reversa viral (zidovudina ou AZT. A prescrição das drogas anti-retrovirais pressupõe conhecimentos detalhados acerca da farmacodinâmica e toxicidade desses fármacos. lamivudina ou 3TC. as drogas anti-retrovirais são também importantes na profilaxia da transmissão materno-infantil do HIV. nelfinavir e amprenavir). cadastrados no Programa Nacional de Anti-retrovirais do Ministério da Saúde e acompanhados nas unidades especializadas de assistência a pacientes com HIV/AIDS. didanosina ou ddI. delavirdina. bem como de seu potencial de interação com outros medicamentos. indinavir. estavudina ou d4T. ritonavir. abacavir. A monitoração da resposta terapêutica depende não apenas do acompanhamento clínico dos pacientes. zalcitabina ou ddC. recomenda-se a infusão endovenosa de zidovudina no . observando-se com seu emprego sensível redução no risco de transmissão do vírus para o recém-nascido. Nesse sentido. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . o paciente com AIDS poderá ainda receber outras drogas para tratamento e/ou profilaxia de infecções oportunistas.momento do parto e ainda a prescrição de solução oral desse medicamento ao recémnascido até a 6a semana de vida. Ao lado da terapêutica anti-retroviral. Copyright © 2001 IDS . quando necessário. reduzindo o risco de progressão para AIDS e sua conseqüente morbimortalidade.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento 1. o médico de família deverá orientar o paciente a procurar um centro de atendimento especializado. Por estar em contato próximo com o núcleo familiar e sempre atento à sua dinâmica. orientando seus pacientes sobre a importância da aderência às práticas de sexo seguro e às medidas de redução de danos. deve o profissional esclarecer o paciente da necessidade de realizar o teste sorológico para esclarecimento diagnóstico. poderão alterar sobremaneira o curso natural da infecção. O diagnóstico precoce e o tratamento específico. . Nessas situações deverá intervir profilaticamente. onde possa ter acesso aos medicamentos anti-retrovirais fornecidos pelo Ministério da Saúde e prosseguir ao acompanhamento clínico ambulatorial. Mais ainda. identificando situações de vulnerabilidade à infecção. esse profissional de saúde deve procurar atuar. Papel do médico de família e indicações de encaminhamento O médico de família pode exercer um papel destacado na prevenção e no diagnóstico da infecção pelo HIV. no caso de usuários de drogas injetáveis. quando indicado. Em caso de confirmação diagnóstica. na presença de evidências de exposição a retrovírus ou mesmo de sinais e sintomas clínicos compatíveis com disfunção imunitária em adultos ou crianças. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . ed. Lomar AV.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Bibliografia Veronesi R.gov. Site do Programa de AIDS do Ministério da Saúde: www. Atheneu.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Leite OM. Lima ALM. ed.aids. São Paulo. Atheneu. 2000. Retroviroses humanas: HIV/AIDS. Focaccia R. Oliveira MS. Uip D.br Copyright © 2001 IDS . Kiffer CR. HIV/AIDS: Perguntas e respostas. São Paulo. 1996. . o hemograma pode apresentarse com neutropenia e linfocitose (encontro de linfócitos atípicos). é necessária a coleta de duas amostras de soro com intervalo de duas semanas. as enzimas hepáticas estão discretamente elevadas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Dengue Entre os exames inespecíficos. enquanto o teste MAC-ELISA determina a presença de anticorpos de fase aguda (imunoglobina M). O dengue hemorrágico caracteriza-se por levar a hemoconcentração e plaquetopenia (vasculite com extravasamento de plasma) entre o terceiro e oitavo dias de doença. sendo mais prático. Para o teste de hemaglutinação. distúrbios metabólicos e defeitos de coagulação. O diagnóstico definitivo depende do isolamento do vírus. como: testes de função hepática: aminotransferases . Febre Amarela Os exames inespecíficos são importantes para monitorizar a evolução da doença na identificação de órgãos e sistemas envolvidos e na formulação de estratégias terapêuticas. Os testes mais utilizados são aqueles relacionados à função hepática e renal. quando do dengue clássico. detecção de antígenos virais ou RNA (ácido ribonucléico) em soro ou tecido (difícil realização). ou ainda pela detecção de anticorpos específicos no soro do paciente (inibição da hemaglutinação e ELISA). Entre os exames específicos estão a detecção de antígeno viral (de difícil realização). MAC ELISA é o de maior emprego) . níveis de uréia sangüínea e fração de excreção de sódio. níveis de bilirrubinas. eletrólitos séricos. gasimetria arterial.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . testes de função renal: albuminúria. medida de anticorpos IgM. equilíbrio ácidobásico e eletrolítico: pH. creatinina sérica. tempo de tromboplastina tecidual ativada.e o diagnóstico histopatológico. testes de coagulação. glicemia. como tempo de protrombina. fosfatase alcalina. Copyright © 2001 IDS . produtos de degradação do fibrinogênio e plaquetas.séricas.a técnica mais empregada é de captura de anticorpos IgM por ELISA. A febre amarela. Para o dengue. em dose única. devemos iniciar hidratação parenteral com solução fisiológica e solução glicosada a 5%. Em caso de hemorragia. e reabsorção do líquido do extra para o intravascular.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Nenhuma das duas doenças tem tratamento específico. 1. A vacina está indicada para todos que viajam para regiões Centro-Oeste ou Norte do Brasil. quando evolui em sua forma completa. é necessário repor o sangue perdido. monitorização hemodinâmica e cuidados com as diversas alterações decorrentes do processo patogenético. continente africano. ou quando o hematócrito continuar subindo a despeito da hidratação oral. Devemos monitorizar a taxa de hematócrito e manternos atentos para a possibilidade de hiperhidratação. onde pode haver a necessidade de diálise. O tratamento do dengue hemorrágico deve visar primordialmente a reposição das perdas de eletrólitos e de plasma (soro). a hidratação deve ser por via oral. tratamento paliativo com analgésicos (evitar salicilatos) é a única medida aconselhada. meio a meio. quando o paciente apresentar vômitos. Em fase inicial. e adicionar bicarbonato de sódio quando houver acidose metabólica. procurando manter o hematócrito em níveis normais. Prevenção É importante enfatizar que há vacina eficaz contra a FA que. precisa de abordagem diferenciada em unidade de terapia intensiva. ou mesmo para aqueles que . mantém imunidade por pelo menos 10 anos. que pode ocorrer com a rápida interrupção do processo patogenético. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A vacina deve ser aplicada pelo menos oito dias antes da viagem.vão para regiões onde estiverem ocorrendo epidemias da doença. deve estar recebendo reposição das perdas (líquido. sangue etc. o paciente. Em ambos os casos. eletrólitos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . ao ser encaminhado.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O dengue na forma hemorrágica e a febre amarela necessitam de encaminhamento urgente assim que se fizer a suspeita diagnóstica devido ao potencial risco para a vida do paciente.). . 1265-1274. Fundação Nacional da Saúde. Yellow fever. eds. 11:480. treatment and control. Tropical Infectious Diseases. In: Guerrant. Clin. Walker & Weller. World Health Organization. Ministério da Saúde. Pg. Churchill Livingstone. Geneve. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Gubler DJ.1998. Brasília. Monath TP. Ministério da Saúde. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis. Copyright © 2001 IDS . Manual de Dengue: Vigilância Epidemiológica e Atenção ao Doente. Microbiol.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . World Health Organization. Reviews. 1999. 1995. 1986. . Tornam-se positivas em torno da segunda a quarta semanas do aparecimento do cancro. hepatite crônica. confirma o diagnóstico de cancro duro. títulos altos costumam dever-se à sífilis. pallidum. Reações sorológicas inespecíficas antilipídicas: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin) são de fácil execução. São indispensáveis no seguimento sorológico dos doentes. Reações antitreponêmicas: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption). porém a sensibilidade do teste não é boa o . Cura ou recaída e reinfecção evidenciam-se através da queda ou elevação dos títulos. vacinações. com características do T.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Sífilis Pesquisa direta em campo escuro: o encontro de microrganismos espiralados. lúpus eritematoso sistêmico. As reações específicas com anticorpos antiIgM são úteis no diagnóstico da sífilis congênita. A positividade com IgM permite fazer o diagnóstico de infecção aguda no recém-nascido e não simples transferência passiva transplacentária de anticorpos maternos. Podem ser positivas em outras doenças (síndrome antifosfolipídica. colagenoses. Entretanto. porém inespecíficas. Necessitam de confirmação através das provas específicas antitreponêmicas. medicamentos e transfusões). pois são quantificáveis. TPHA (Treponema pallidum haemaglutination) e ELISA (teste imunoenzimático) são reações específicas que detectam anticorpos da classe IgG (imunoglobulina G). infecções. Positivam-se a partir da terceira semana do aparecimento do cancro. história prévia de infecção pelo HSV. raramente.suficiente. pode elucidar casos difíceis. confirma o diagnóstico. intra ou extracelular. corados habitualmente pelo Leishman ou Giemsa (método de Tzanck). Líquor: na sífilis recente. faz-se necessária. primária e secundária. podendo resultar em elevado percentual de falso-positivo ou falso-negativo. o VDRL ou o FTA-Abs tornam-se positivos. Herpes Genital O diagnóstico é clínico. Gonorréia O diagnóstico é confirmado pelo encontro de diplococos gram-negativos. pode ser necessário o exame histopatológico para confirmação diagnóstica. e em 25% dos doentes. pleiocitose e alteração das proteínas liquóricas. O exame citológico de esfregaços de lesão. O vírus do herpes e citomegálico são considerados como agentes etiológicos em face dos exames negativos e outros comemorativos. Estudos sorológicos estão indicados nos casos suspeitos de primoinfecção e em inquéritos epidemiológicos. .5 dias Uretrites Não Gonocócicas A confirmação da infecção por clamídia se dá pelo achado. como por exemplo. Podese confirmar o diagnóstico pela cultura em meio de Thayer-Martin. demonstrandose células gigantes multinucleadas características do efeito citopático desse grupo de vírus. Cancro Mole Bacterioscopia: O encontro de bacilos gram-negativos. Trichomonas e cândida são evidenciadas pelo exame direto. Candida e micoplasma crescem em culturas com meios adequados. em esfregaço da secreção purulenta corado pelo gram. em cerca de 40% dos doentes. em esfregaços. com crescimento do gonococo em 2 . Condiloma Acuminado O diagnóstico é clinico. Positividade para o VDRL indica neurossífilis associado ou não à elevação das proteínas e/ou celularidade liquórica. pode ocorrer. nos núcleos dos leucócitos polimorfonucleares. aos pares ou formando cadeias em esfregaço da ulceração. de pequeno número de células inflamatórias e ausência de gonococos e outros microrganismos. Por vezes. A demonstração do vírus através de microscopia eletrônica e cultura. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Sífilis Sífilis Primária (cancro dura) Penicilina G benzatina.000 UI. Sífilis Secundária e Latente Recente Penicilina G benzatina. 2. 2.400.pdf) Doentes alérgicos à penicilina: O medicamento de primeira escolha para o tratamento de todas as formas de sífilis é a penicilina. 2.800. dose única.gov. sendo a dose total igual a 7. para se evitar o uso de medicamentos menos eficazes ou com maiores possibilidades de efeitos adversos.400.400. O relato de alergia deve ser muito bem avaliado. Sífilis Terciária ou Tardia Latente ou com duração ignorada Penicilina G benzatina.000 UI. três doses com intervalo de uma semana. 500 mg 6/6 . intramuscular. Tetraciclina ou eritromicina (estearato ou etilsuccinato): para a sífilis recente. repetindo a mesma dose uma semana depois.000 UI.000 UI. intramuscular. dose única. Sífilis Congênita (consultar orientação do Ministério da Saúde em http://www.000 UI.aids. sendo a dose total igual a 4.200.br/ assistencia/manualcontroledst. intramuscular. Gonorréia Tetraciclina. MS. VO. por 5 dias ou 5. 12/12 horas por 10 dias. a negativação sorológica é realizada habitualmente em seis a nove meses e na sífilis tardia em torno do segundo ano. uma vez que não houve tratamento do feto . Cancro Mole Sulfametoxazol-trimetoprima: 800mg-160mg VO. mal-estar geral e febre que pode ocorrer após algumas horas da administração da primeira dose de tratamento. Reação ao tratamento: Reação de Jarisch-Herxheimer é síndrome clínica com exacerbação das lesões cutâneas. . CN DST/AIDS. 500 mg VO. Crianças abaixo de 12 anos. 6/6 horas por 7 . 1999) devem ser dessenbilizadas imediatamente tratadas com penicilina.uma a 12 horas antes do tratamento antimicrobiano. para a sífilis tardia. Tetraciclina: 500 mg VO. por 7 dias. podendo-se fazer uso de creme com antibiótico. podem ser tratadas com estearato de eritromicina 500 mg via oral a cada 6 horas por um período de quinze dias (sífilis recente) e trinta dias (sífilis tardia). Entretanto. Tianfenicol. Brasília. contra-indicada para gestantes e nutrizes. 8/8 horas. Pacientes com persistência de anticorpos em títulos baixos após dois anos e exame de líquido cefaloraquidiano normal são considerados curados. Se necessário. dose única. usar eritromicina ajustada para a idade. Na sífilis recente. Gestantes com história comprovada de alergia a penicilina (ver Manual de Alergia a Penicilina. representando cicatriz sorológica. por 30 dias. É importante frisar que a ocorrência dessa reação não se deve a alergia medicamentosa e que não contra-indica ou implica suspensão do tratamento. É importante afastar sífilis e co-infecção pelo HIV. Elevação de quatro vezes ou mais em relação ao último exame significa reinfecção. indicando necessidade de tratamento.10 dias. esvaziá-la por punção.0 g VO dose única. 500mg VO. 500 mg 6/6 horas. por 15 dias. A limpeza local da(s) lesão(ões) é recomendada. As reações sorológicas lipídicas ou inespecíficas (VDRL / RPR) são as primeiras a apresentar quedas dos títulos e a negativar.até o momento se reconhece apenas a penicilina como passível de transferência por via placentária . Seguimento pós-tratamento: Reações sorológicas a cada três meses por dois anos. A drenagem da adenite é contra-indicada. Doxiciclina: 100 mg 12/12 horas pode substituir a tetraciclina. Trata-se com ácido acetilsalicílico (AAS). 6/6 horas. por 15 dias. Eritromicina (estearato): 500 mg VO. 1000 mg VO. Pode ser prevenida ou diminuída com administração de corticóide . 6/6 horas. Na impossibilidade.sendo obrigatório o tratamento da criança após o nascimento. essa gestante não será considerada tratada para fins de transmissão fetal.horas. Azitromicina. via oral (VO). dose única. 5 vezes ao dia. 500 mg VO. uso tópico. 12/ 12 hs.10 dias. 5 dias.10 dias. 5 mg/Kg endovenosa (EV).idem para gonorréia. Herpes Genital Primoinfecção Herpética Importante: aciclovir. Herpes Genital Recorrente: aciclovir a 5% em creme. com intervalos de 4 horas.10 dias. ou Aciclovir.idem para clamídia. 5 vezes ao dia. por 7 . Abstinência sexual durante o período de tratamento. omitindo-se tomadas noturnas. omitindo-se tomadas noturnas. 400 mg VO. por 7 . 12/12 horas por 7 .10 dias. 250 mg.5 g VO dose única. por 7 . Tianfenicol 2. 500 mg via oral (VO).Doxiciclina. Ceftriaxone. com intervalos de 4 horas. 100 mg VO. 7 dias. número de lesões e local acometido. doxiciclina e oxofloxacina . Eritromicina. 5 dias. Azitromicina: 1g via oral (VO). Valaciclovir: 500 mg VO. intramuscular (IM). azitromicina . Ciprofloxacina ou ofloxacina. Uretrites Não Gonocócicas Clamídia: tetraciclina. dose única.idem para gonorréia. 200 . dose única.10 dias. Em caso de recidiva ou persistência do corrimento tratar com Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 horas por sete dias mais metronidazole 2. Aciclovir: 200 mg VO. por 7 . . Herpes dos Imunossuprimidos: aciclovir. 6/6 horas. cada 8 horas. 12/12 horas. Condiloma Acuminado É feito na dependência do tipo clínico. Ureaplasma: tetraciclina. doxiciclina e eritromicina . Famciclovir: 125 mg VO.0 g VO dose única.400 mg VO. 5 dias. conforme a tolerância.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . retirando pela manhã. fulguração ou crioterapia: Usados apenas em consultório por profissional experimentado. 3 vezes por semana. semanalmente.5% em solução ou gel: aplicar 2 vezes ao dia por 3 dias seguidos. 3 vezes por semana.10 horas. Total de 4 a 6 ciclos. Podofilina 10 . retirar após 4 . 5-fluorouracil 5% em creme: aplicar 1 vez ao dia. excisão cirúrgica com sutura: não está indicada pela possibilidade de implantação de novas verrugas nos pontos de sutura. Copyright © 2001 IDS .Podofilotoxina a 0. no máximo por 16 semanas. eletrocoagulação. Ácido tricloroacético 90%: usado apenas em consultório por profissional experiente. por várias semanas. Imiquimod: aplicar ao deitar.25% em tintura de benjoin: usado apenas em consultório por profissional experiente. Uretrites Não Gonocócicas O diagnóstico de uretrite não-gonocócica e sua etiologia são difíceis na maioria dos casos. Notifique os casos de sífilis adquirida ao serviço de vigilância epidemiológica do município/ estado. Devem ser encaminhados aos respectivos especialistas os casos de sífilis terciária. Gonorréia Casos com possíveis complicações associadas à gonorréia devem ser encaminhados ao urologista ou ginecologista. com freqüência. sendo. porque somente com a informação adequada pode-se planejar as ações adequadas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Sífilis Sífilis congênita é doença de notificação compulsória. necessário o encaminhamento ao urologista. Condiloma Acuminado . com ou sem biópsia.Para realização de peniscopia. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . de casos suspeitos. Wolff. Centro Nacional de Epidemiologia editores. Primeira edição. q tratar das suas manifestações características. Guia de bolso. Katz. Cancro mole. 2000. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicie. Rivitti editores. Sífilis. Fifth edition Sífilis e outras doenças sexualmente transmissíveis in Sampaio. Eisen. q estar capacitado para triar os casos que necessitem abordagem diagnóstica ou terapêutica mais especializada. Segunda edição. Dermatologia. Doenças infecciosas e parasitárias. ou orientar encaminhamento adequado. Gonorréia. Fitzpatrick editors. O leitor deverá: q reconhecer as principais doenças sexualmente transmissíveis do ponto de vista do diagnóstico clínico e laboratorial. . Herpes simples e Infecção pelo papilomavírus humano in Ministério da Saúde. Goldsmith.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Sexually transmited diseases in Freedberg. Austen. q recrutar para exame. parceiros dos indivíduos com doenças sexualmente transmissíveis. Fundação Nacional de Saúde. 1999. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . revelando hipertrofia das câmaras cardíacas direitas e do tronco da artéria . Os métodos de exame de fezes mais apropriados são os de sedimentação. não costumam estar alteradas de maneira importante. decorrentes da ruptura de varizes esofagianas. como o de Hoffman. gama glutamil-transferase e fosfatase alcalina). Os exames inespecíficos não revelam alterações características nas formas crônicas da doença: as enzimas hepáticas (transaminases. sobretudo da mucosa retal. o ecocardiograma. A intradermorreação com esquistossomina tem importância epidemiológica. à biópsia retal. Nas formas pulmonares. revelando retificação ou abaulamento do arco médio. em termos de eficácia diagnóstica. a realização de radiografia de tórax. o mesmo podendo ser dito com relação às reações sorológicas. A realização de cinco análises de fezes parece ser superior. fato importante por permitir avaliação da carga parasitária. a técnica de Kato-Katz tem a vantagem de permitir a contagem de ovos. A ultra-sonografia e a endoscopia digestiva alta são exames subsidiários importantes. observa-se proteinúria em casos de comprometimento renal.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico da esquistossomose baseia-se no encontro de ovos do parasita seja em exame parasitológico de fezes ou em exames histopatológicos. A positividade do exame de fezes se dá a partir de 30-35 dias a partir da infecção. Da mesma forma. podendo ser negativo nos primeiros dias das manifestações clínicas da forma aguda. exceto em situações já citadas de dano hepático por outras infecções associadas ou após sangramentos intensos. na avaliação da hipertensão portal e suas conseqüências. devendo essa última ser reservada para situações especiais. para planejamento de derivações da circulação portal. assinalando sobrecarga de câmaras direitas. Copyright © 2001 IDS . são reservados a avaliações pré-operatórias. Procedimentos de maior complexidade.pulmonar. são igualmente relevantes. e o eletrocardiograma.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . como esplenoportografia e arteriografias. Ambos os fármacos não devem ser administrados a mulheres grávidas e nutrizes. . que tem por objetivo a erradicação dos vermes adultos. em dose única de 12. Tratamento cirúrgico para alívio da hipertensão portal pode ser indicado em alguns casos. visto que pode haver regressão.5 a 15 mg/kg de peso para adultos e 20 mg/kg para crianças (idade inferior a 15 anos). tontura e náuseas nas primeiras horas após a ingesta. Está indicada em todos os casos parasitologicamente ativos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da esquistossomose baseia-se na quimioterapia. Alternativamente pode ser utilizado o praziquantel. também por via oral. sendo mais comuns relatos de sonolência. o fármaco de escolha é o oxamniquine. No Brasil. sendo o primeiro deles feito de 45 a 60 dias após o tratamento. ainda que parcial. O controle de cura pode ser realizado pela realização de seis exames de fezes. a intervalos mensais. Cuidado especial deve ser tomado com pacientes convulsivos não controlados. bem como a escleroterapia endoscópica das varizes esofagianas. das alterações hepáticas e da circulação portal. em dose única de 50 a 60 mg/kg de peso. mesmo nas formas mais graves da doença. pois o fármaco poderá desencadear crises convulsivas. que deve ser administrado por via oral. Trata-se de medicamento bem tolerado. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . devem ser encaminhadas a serviços especializados. Copyright © 2001 IDS . As formas graves.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento As formas leves da doença podem ser tratadas em regime ambulatorial. estando os medicamentos disponíveis na rede pública de serviços de saúde. para acompanhamento. sobretudo aquelas com hipertensão portal. . D.. Esquistossomose mansoni. Amaral. Esquistossomose mansônica: aspectos epidemiológicos e de controle. Rev Soc Bras Med Trop. 1996. A. S. S. R.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Cunha. R. 1998. R. Prata. Focaccia. Atheneu. A.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Passos. Copyright © 2001 IDS ..SP. 1970 (435 págs). Sarvier-EDUSP. Tratado de Infectologia. Esquistossomose mansoni in Veronesi. C. 31 (supl II): 61-74. A. . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico As manifestações cutâneas associadas ao comprometimento neurológico são fatores essenciais no diagnóstico clínico precoce da doença.seguida da dolorosa e tátil. Prova da histamina: baseia-se na dilatação dos capilares induzida pela histamina quando há integridade nervosa. Sensibilidade térmica: é pesquisada utilizando-se dois tubos de ensaio contendo água fria e quente ou chumaços de algodão seco e embebido no éter. Existem técnicas de fácil aplicação que permitem pesquisar a sensibilidade nas áreas supostamente acometidas ou que meçam indiretamente a integridade dos ramúsculos nervosos periféricos. solicitando ao paciente que responda quando sentir diferença no tato. Obs. Depositam-se gotas de solução milesimal de histamina na área suspeita e pele normal e faz-se uma puntura com agulha. tocando levemente o ponto a ser testado com a ponta da caneta. Sensibilidade tátil: escorrega-se levemente uma mecha fina de algodão caminhando da pele sã para a pele lesada .: lembrar que a primeira a se alterar é a sensibilidade térmica . Nos testes completos ocorrerá na . perpendicularmente à pele. Os tubos e os chumaços são encostados na pele sã e acometida alternadamente para testar a hipoestesia. Sensibilidade dolorosa: utiliza-se uma caneta esferográfica de ponta grossa. Copyright © 2001 IDS .pele a tríplice reação de Lewis (eritema primário. nos incompletos a segunda fase (eritema secundário) está ausente.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . secundário e pápula). 14 anos Adultos 6 meses 300mg/mês-S 50mg/sem-A 100mg/mês-S 100mg/sem-A 12 meses Multibacilar anos 0-5 .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento A duração e o esquema de tratamento de poliquimioterapia são recomendados pela Organização Mundial de Saúde. Poliquimioterapia Forma Idade Adultos Paucibacilar anos Rifampicina 600mg/mês-S 150-300mg/ mês-S 300-450mg/ mês-S 600mg/mês-S 150-300mg/ mês-S DDS 100mg/ dia-A 25mg/ dia-A 50100mg/ dia-A 100mg/ dia-A 25mg/ dia-A Clofazimina Duração 0-5 6 . quando coexistir comprometimento neural grave.prednisona 1mg/Kg/dia (VO)até melhora clínica. devem receber imunoterapia profilática com duas doses de BCG intradérmico.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Na impossibilidade de seu uso.6 . orquite ou acometimento renal preconiza-se a prednisona 1mg/Kg/dia (VO).400mg/dia (VO) até remissão do quadro (proibido por lei em gestantes e mulheres em idade fértil).Talidomida 100 . Reação do tipo II .14 anos S= Supervisionada A= Auto-administrada sem= semana 300-450mg/ mês-S 50100mg/ dia-A 150-200mg/ mês-S 150mg/sem-A Estados reacionais: Reação do tipo I . Os contatantes dos doentes. em intervalo de 6 meses cada. Copyright © 2001 IDS . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A hanseníase é doença de notificação compulsória. Casos suspeitos devem ser diagnosticados e tratados nas unidades básicas de saúde. Copyright © 2001 IDS . . Talhari.. 1990. 1a Ed. Centro Nacional de Epidemiologia . Neves. Ministério da Saúde.. Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária.. S. Brasília. Gráfica Tropical.C.: Manual de Dermatologia.G.: Hanseníase.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Festa Neto. Copyright © 2001 IDS . Fundação Nacional de Saúde. 1997.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Cucé. C. Livraria Atheneu Editora. Guia de Controle da Hanseníase.. 2a Ed. 1994. 3a Ed. R.. L. . enquanto o anti-VHA IgG indica infecção prévia e imunidade contra o vírus. se presentes. O anti-HBc total marca o contato com o vírus. as aminotransferases estão elevadas. As bilirrubinas e as enzimas canaliculares fosfatase alcalina e gamaglutamil transferase podem estar aumentadas. O antiVHA IgM confirma o diagnóstico de fase aguda. o que torna o diagnóstico laboratorial de importância tanto clínica como epidemiológica. O anti-HBc IgG pode indicar tanto uma exposição passada (se o AgHBs . Surge cerca de 6 semanas após a infecção. representa um quadro agudo. A diminuição da atividade da protrombina e dos níveis de albumina. porém nem sempre há icterícia e colúria. Exames gerais Nas hepatites virais. porém pode estar presente durante a exacerbação de formas crônicas. Se for da classe IgM.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico clínico da hepatite é relativamente simples. 2) Hepatite B a) Sorologia A presença do AgHBs indica um estado de portador crônico ou um quadro agudo. indicam insuficiência hepática. Específicos 1) Hepatite A O diagnóstico pode ser estabelecido pela pesquisa do anticorpo específico (anti-VHA). nas fases iniciais da infecção aguda e nos imunodeprimidos. 4) Hepatite C A pesquisa do anti-VHC por Elisa é o procedimento mais empregado para o diagnóstico. b) Pesquisa do DNA viral Pode ser realizada pelas técnicas de hibridização. infecção passada. qualitativa ou quantitativa (carga viral). pela técnica de PCR. Todavia. branched-DNA (b-DNA) ou PCR. É encontrado nas formas agudas e crônicas. O AgHBe é um marcador de replicação viral. Copyright © 2001 IDS . seja naturalmente adquirida ou conferida pela vacinação. é útil tanto para confirmar o diagnóstico quanto para a monitorização do tratamento. enquanto a soroconversão para o anti-HBe indica geralmente uma parada da replicação viral. geralmente o RIBA (recombinant immoblot assay). A especificidade pode ser confirmada com a utilização de um teste confirmatório. o anti-VHC pode não ser detectado. crônica ou prévia. 5) Hepatite E O diagnóstico é feito por sorologia específica. que é a mais sensível. Esses testes não são capazes de diferenciar infecção aguda. porém a maior parte dos laboratórios não a realiza rotineiramente. A determinação do RNA viral. Biópsia hepática Excepcionalmente indicada na hepatite aguda somente quando há dúvida no diagnóstico. No entanto.estiver negativo) ou uma forma crônica (se o AgHBs for positivo). é recomendável antes do tratamento para avaliar o estadiamento. A presença do anti-HBs significa imunidade. Na hepatite crônica. 3) Hepatite D A positividade do anti-delta IgM geralmente significa infecção delta crônica e a do anti-delta IgG. essa regra freqüentemente apresenta exceções. particularmente quando há dúvida no diagnóstico.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Há vários esquemas. Embora a vacina tenha sido licenciada para uso em crianças acima de 2 anos de idade. indicando-se também a vacinação. Medidas específicas para prevenção estão disponíveis contra os vírus A e B. a recomendação é respeitar as precauções universais para evitar contato com sangue e secreções corporais. embora o benefício persista por 3 a 6 meses. o conhecimento do tratamento específico com medicamentos antivirais deve ser superado pela capacidade em prescrever e aplicar a imunização. em caso de surtos em grupos de pessoas com esse comportamento. Para as demais formas de hepatites virais. . 1) Imunização contra o VHA a) Imunização passiva . Os candidatos a recebê-la são as pessoas que tiveram contato íntimo ou sexual com portadores de hepatite A.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Nas hepatites. Portadores de hepatopatias crônicas apresentam um risco aumentado de insuficiência hepática aguda grave se forem infectados pelo VHA. a vacinação rotineira é recomendada somente em comunidades com surtos freqüentes da doença.02 ml/kg de peso por via intramuscular até 2 semanas após a exposição ao vírus.a imunoglobulina humana deve ser administrada na dose de 0.É administrada em 2 doses. b) Vacinação . que diferem pelo intervalo entre as doses (2. 4 ou 8 semanas). É uma proteção eficaz (cerca de 85% dos casos). É recomendada para usuários de drogas injetáveis e para homens homossexuais. usuários de drogas injetáveis.a gamaglobulina hiperimune contra o AgHBs é recomendada em situações de alto risco de adquirir a hepatite B como quando sangue contaminado é inoculado ou atinge mucosas ou conjuntiva. Tratamento das hepatites agudas O tratamento das hepatites agudas é de suporte e pode ser realizado ambulatorialmente ou no domicílio do paciente. porém são menos utilizados. no deltóide. Na hepatite C. Os pacientes com vômitos freqüentes e desidratação podem necessitar de hospitalização. A resposta é considerada adequada quando se detectam títulos do anti-HBs acima de 10 mUI/ml pelo teste de Elisa. deve-se fracionar a aplicação em 2 áreas diferentes. Tratamento das hepatites crônicas O tratamento envolve a administração de drogas antivirais. um e seis meses. pacientes em hemodiálise. 4. É usada também para profilaxia. A globulina deve ser administrada até 48 horas após a exposição e repetida após um mês. A vacinação de rotina é recomendada em áreas com alta prevalência da hepatite B e nas seguintes situações de risco aumentado: pessoal da área de saúde envolvido no cuidado de portadores do VHB. contatos de pacientes com VHB (por exemplo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . na dose de 1 ml (20 microgramas) para adultos e 0. Na hepatite B e D. O intervalo entre as doses geralmente é de zero. Copyright © 2001 IDS . Quando há sinais e sintomas de insuficiência hepática. em recém-nascidos cujas mães são portadoras de hepatite B. Deve-se ainda fornecer orientação quanto à proibição do uso de álcool e de drogas potencialmente hepatotóxicas. Os pacientes e seus familiares devem ser instruídos em relação às formas de contágio e às medidas de higiene necessárias. é mais seguro internar o paciente. preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida.2) Imunização contra o VHB a) Imunização passiva . pacientes que necessitam receber hemoderivados (hemofílicos por exemplo) e após exposição a sangue contaminado (juntamente com a globulina hiperimune). Não são necessárias dietas especiais ou repouso absoluto. Todos os casos devem ser encaminhados para ambulatório específico. b) Imunização ativa .5 ml para crianças abaixo de 12 anos. o tratamento inicial recomendado é a associação do interferon com a ribavirina.a vacina recombinante atualmente comercializada é altamente eficaz e segura. As doses efetivas são de 250 a 500 UI (200 UI para o recémnascido) por via intramuscular. Outros esquemas de vacinação com intervalos e doses menores por via intradérmica foram descritos. A aplicação é realizada por via intramuscular. o interferon recombinante alfa é o medicamento mais utilizado. Se a dose ultrapassar 5 ml. 3. cônjuge). recém-nascidos de mães com VHB (juntamente com a globulina hiperimune). Casos selecionados de hepatite B poderão ser tratados com lamivudina. .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Se houver piora da função hepática. recomenda-se fortemente o encaminhamento para um centro de referência. devem ser encaminhados eletivamente para avaliação e tratamento em serviços médicos especializados.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . uma vez que a recuperação espontânea ocorre na menor parte dos pacientes e a mortalidade é muito elevada. Todos os casos de hepatite fulminante devem ser internados imediatamente e transferidos com urgência para avaliação quanto à possibilidade de transplante hepático. pela complexidade do seu tratamento. Os casos de hepatite crônica. Copyright © 2001 IDS . . Schiff ER. Londres. Churchill Livingstone. LippincottRaven. Sorrel MF (eds). Philadelphia.Viral Hepatitis. Lake JR. 2000 Copyright © 2001 IDS . Harcourt Publishers Limited. Thomas HC (eds).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Zuckerman AJ. 2a edição. 8a edição.1998. Schiff´s Diseases of the Liver. 1999. O´Grady JG. Howdle PD (eds). Londres. Comprehensive Clinical Hepatology.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Diagnóstico laboratorial O diagnóstico definitivo é feito por meio do isolamento da leptospira do sangue. O hemograma pode mostrar anemia. Tal reação é bastante sensível e permite o diagnóstico mais precoce. freqüentemente com neutrofilia e desvio para esquerda. porém esta reação é de positividade tardia e raramente dá resultado positivo antes do final da segunda semana de doença. de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde. Quando disponível. tem-se empregado a reação soroaglutinação macroscópica como teste de triagem e a soroaglutinação microscópica para confirmação e determinação do sorogrupo envolvido. desde que o paciente se enquadre na definição de "caso suspeito". Outros exames laboratoriais auxiliam no diagnóstico da doença. principalmente às . Para confirmação sorológica é preciso um aumento ³ 4 vezes nos títulos de anticorpos entre a fase de doença aguda e a fase de convalescença (após duas semanas) quando utilizada a reação de microaglutinação microscópica. plaquetopenia e leucocitose. como os meios de Fletcher. líquor ou urina em meio de cultura apropriado. As transaminases elevam-se pouco (geralmente os valores estão abaixo de 100 UI) e os valores de bilirrubinas podem chegar a níveis bastante elevados. A revisão do Guia de Vigilância Epidemiológica do ano de 2000 preconiza a reação de macroaglutinação reagente como teste confirmatório. No Brasil. EMJH ou por sorologia positiva em paciente com quadro clínico compatível. de acordo com as normas da vigilância epidemiológica da leptospirose. pode ser utilizada a reação de ELISA com pesquisa de anticorpos da classe IgM e IgG. Stuart. pode ocorrer hipocalemia. O comprometimento meníngeo pode se expressar de forma clínica e laboratorial bastante parecida com as meningites linfomonocitárias benignas. sem icterícia e com evolução para insuficiência respiratória grave. o diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com a septicemia por bacilo Gram-negativo. hepatites virais graves. febre amarela. febre e dores musculares. Copyright © 2001 IDS . hepatite alcoólica. malária por P. hematúria. muito similares à síndrome hemorrágica pelo Hantavirus. Os níveis de uréia e creatinina podem estar bastante elevados e tipicamente. infecção bacteriana aguda em hepatopatas crônicos. Diagnóstico diferencial Na forma anictérica.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . O exame de urina pode mostrar leucocitúria. dengue e outras doenças virais. Na forma grave ou síndrome de Weil.custas da bilirrubina direta. Vale lembrar que têm sido relatados alguns casos com comprometimento pulmonar com pneumonite hemorrágica. colangites e colecistites e com a dengue hemorrágica. falciparum. ao contrário de outras causas de insuficiência renal aguda. geralmente benignas e autolimitadas. que cursam com cefaléia. proteinúria e cilindrúria. forma ictérica da febre tifóide. a leptospirose pode ser confundida com a gripe. o tratamento pode ser feito com doxiciclina 100 mg de 12/12 horas ou amoxicilina 500 mg de 8/8 horas. o antibiótico recomendado é a penicilina G . Deve-se orientar a população para que utilize medidas protetoras nos períodos de enchentes. de 4/4 horas. como a implementação de boas condições de habitação. canalização de córregos. podem diminuir a ocorrência de casos humanos. por 7 a 10 dias.1 a 2 milhões de unidades. diálise e ventilação mecânica podem ser necessários. A terapia de suporte é fundamental para os casos graves. coleta e destino adequado do lixo e campanhas educacionais para esclarecimento da população sobre o modo de contágio e as manifestações clínicas da doença. Hidratação. ao entrar em contato com coleções de água. Nos casos moderados ou graves. pode-se utilizar . procurando usar botas e luvas de borracha.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Para casos leves. via oral. por via endovenosa. Recomenda-se também orientar a população para evitar atividades recreacionais em locais com possibilidade de contaminação. por cinco a sete dias. porém medidas gerais de saneamento básico. e para que utilize calçados adequados em locais de pescarias e caçadas. tais como natação em lagos e pequenos rios. transfusão de sangue e/ou plaquetas. Prevenção e controle A prevenção da leptospirose é dificultada pela impossibilidade de se eliminar os roedores urbanos. Para os pacientes que estiveram em situações de risco de infecção. Recomenda-se a dose de 100 mg. Não existe. A vacinação de animais domésticos é uma medida viável. via oral. por via oral. A imunidade na leptospirose é soro específica. A doxiciclina é o antibiótico mais recomendado. uma vez por semana. em nosso meio. vacina disponível para aplicação em humanos. para aqueles que estão sob risco de infecção. As vacinas disponíveis são utilizadas para imunização animal. e a dose de 200 mg. pois tem se mostrado eficaz na proteção de indivíduos expostos. durante sete dias. Copyright © 2001 IDS . durante todo o período de exposição. adequada e eficiente de proteção a eles.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .antibiótico profilático. duas vezes ao dia. assistência em unidade de terapia intensiva.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A maioria dos casos de leptospirose de forma anictérica pode ser acompanhada em ambulatório.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Todos os casos da forma ictérica ou insuficiência renal (creatinina elevada) devem ser encaminhados para hospital de referência para internação. Copyright © 2001 IDS . e sempre que necessário. . Takakura. Santos.C. N. A. Fundação Nacional de Saúde . In: Schechter.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Lomar. Leptospirose.. Marangoni. & Amato Neto. G. 1990.. R. S. Med. V. Nicodemo. DV. Martins. 31:71-9. Nicodemo. 1994.T. Ministério da Saúde. p. D. Brasília. . Veronesi.18.. Alterações hematológicas na leptospirose. Leptospiroses. Alves. Rio de Janeiro.A. Castiñeiras. Fundação Nacional de Saúde. Capítulo 5.. R. Editora. 4a edição.C. T de. A. R. V.Paulo. Diament. 1997.C. p. R. E.Doenças infecciosas e parasitárias ..F. TMPP.I. Thrombocytopenia and leptospirosis. M. & Amato Neto. Tratado de Infectologia. FSV. Del Negro. Trop. Medeiros. Rio de Janeiro. 127-128. 9a edição. G. V.L. and ultrastructural features related to thrombocytopenia. Inst. Guanabara-Koogan. p. 1997. A. 1999. Doenças infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. 1999-2000. 1989. Brito. AV. Duarte. Am J trop Med Hyg. Med. Rev. Brasília. 32: 252-259. Leptospirose. 987-1003..Guia de bolso. C. Del Negro. 56: 181-7. immunohistochemical. & Nicodemo. São Paulo. In: Veronesi.. Nicodemo. Atheneu. Guia de vigilância epidemiológica. M.. Trop. 98-104. Rev. Lung lesions in human leptospirosis: microscopic. Focaccia. Inst. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Indireto . b. que necessitam apenas de lâmina onde se coloca uma gota de sangue. Específico: consiste na identificação do parasito ou de anticorpos no sangue periférico. sendo que a técnica do QBC (quantitative buffy coat). na malária não complicada.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Exames laboratoriais a.é a observação do parasito por hemoscopia. as alterações laboratoriais estão na dependência do órgão (sistema) mais envolvido. Inespecífico: poucas são as alterações observadas aos exames complementares. Direto . . para inquéritos sorológicos ou ainda com intuito de triagem de doadores de sangue. São métodos de realização simples. Os métodos tradicionalmente empregados para tal fim são a gota espessa e o esfregaço. que emprega capilar e coloração com acridina orange. Nos casos graves. Tentativas de melhorar o diagnóstico direto têm sido feitas. de comprometimento sistêmico múltiplo. Não é de utilidade prática para diagnóstico de doença.consiste na demonstração da presença de anticorpos específicos contra plasmódio no soro de indivíduos. mais freqüentemente. tem se mostrado como muito promissora pela maior sensibilidade obtida. geralmente por punção digital. ou para diagnóstico de infecção ou. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . 5 mg/kg 6. 24 e 48 horas após. vivax. A dose recomendada de primaquina é de 0.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento a. A dose de 4aminoquinoleínicos empregada é de 25 mg/kg de peso divididos em quatro tomadas: 10 mg/ kg no início. não devendo ser administrada em crianças pequenas (menores que seis meses) e gestantes.5 mg/kg/dia (30 mg para adultos). b. O único medicamento que atua na fase exoeritrocítica é a primaquina. . A primaquina é tóxica para a medula óssea. É necessário destacar a possibilidade de falha terapêutica a despeito do esquema completo de primaquina (8 a 24% em nosso meio). falciparum. ou 0. necessitamos de medicamentos que atuem tanto na fase eritrocítica como na pré-eritrocítica. principalmente entre primoinfectados. devemos ficar atentos para a possibilidade maior de complicações. As 4-aminoquinoleínas (cloroquina e amodiaquina) são as drogas de escolha para tratar a fase eritrocítica do P.25 mg/kg/dia (15 mg para adultos). Malária por Plasmodium vivax Para este tipo de infecção. Malária por Plasmodium falciparum Quando nos deparamos com um caso de malária por P. durante sete dias. durante 14 dias seguidos. ocasionando recaídas. é fundamental controlar as complicações.ao lado da necessidade de rápida negativação do parasitemia. Copyright © 2001 IDS . até o paciente poder receber medicamento por via oral. na dose de 30 mg/kg/dia. na dose de 30 mg/kg/ dia (divididos em três doses). Um fato observado e que merece destaque é a alta taxa de recrudescência observada com os esquemas citados. necessitamos monitorizar as complicações existentes e cuidar delas. subdividiremos em quatro subitens: A) malária não-grave . que pode ser empregado em dose única (uma ou duas tomadas) e levar a rápido desaparecimento da parasitemia assexuada. a. por via venosa. na dose de 1 mg/kg nos momentos 0. na malária por P. b. 24 e 48 horas. durante três dias. na dose de 1. na indisponibilidade dos derivados da artemisinina. por via intramuscular.Com intuito didático e para melhor uniformizar este item. 4. dificultando sua utilização. podem levar a rápida diminuição da parasitemia. o paciente pode evoluir desfavoravelmente a despeito da ausência de parasitas circulantes. na dose de 15 a 20 mg/kg em uma ou duas tomadas. e clindamicina. na dose de 20 mg/kg/dia. não raramente. é a associação de cloridrato de quinino. Tratamento etiológico: os esquemas que produzem negativação mais rápida da parasitemia são aqueles com os derivados da artemisinina. A tetraciclina e a clindamicina podem substituir a doxiciclina sem prejuízos. ou o arteméter. Essa associação é bastante eficaz (mais de 90% de cura) porém tem como maior inconveniente a baixa operacionalidade (tratamento por uma semana). O artesunato. pois. A Segunda alternativa é a mefloquina. até que se extinga o processo de hipercatabolismo da malária com o paciente retornando a seu estado de normalidade. sendo prática fazer tratamento seqüencial com outra droga por via oral (por exemplo. se possível em unidades de tratamento intensivo.6 mg a cada 12 horas no primeiro dia e a cada 24 horas a partir daí até o quinto dia. Conduta de manutenção: simultaneamente à condução do tratamento etiológico. por via venosa. falciparum ambulatorialmente: uma é a de se usar sulfato de quinino. B) malária grave . indiscutivelmente o medicamento de melhor atuação. mefloquina). por via venosa.duas são as alternativas utilizadas para tratar malária por P. Esquema alternativo. na dose de 100 mg 12/12 h durante sete dias (não deve ser utilizada em crianças menores e gestantes). falciparum.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . e doxiciclina. Nota: o diagnóstico de malária é realizado pela Fundação Nacional da Saúde (Brasília) e Superintendência de Controle de Endemias (São Paulo).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Todo caso com parâmetros de gravidade (ver malária grave no quadro clínico) deve ser encaminhado para o hospital. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . 1260-1289. Copyright © 2001 IDS . Ed. Atheneu. Fundação Nacional da Saúde. Focaccia.In: Doenças Infecciosas e Parasitárias.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . São Paulo. 1996. Manual de Terapêutica da Malária. 1990. Ministério da Saúde. São Paulo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Malária . Manual de Terapêutica da Malária. Veronesi. 1998. Brasília. SUCEN (Superintendência de Controle de Endemias). Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. pg. . abordagem terapêutica. Trichomonas hominis não indica diagnóstico de infecção com potencial patogênico. Chilomastix mesnilli. evitando a utilização de anti-helmínticos de forma empírica. portanto. Iodamoeba butschlii. de protozoários. Copyright © 2001 IDS . não merecendo. Importante: o encontro. visto que os procedimentos diagnósticos são de maneira geral simples e baratos e que não há fármaco que promova a cura de todas as enteroparasitoses.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Vale comentar que deve-se sempre proceder ao diagnóstico etiológico da parasitose. como Entamoeba coli.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Endolimax nana. no exame parasitológico de fezes. . proglotes poderão ser regurgitados para o estômago da gestante. observando que a eficácia desses fármacos não é homogênea para as várias espécies de parasitas. Tal conduta deve ser estendida para todo o período de gestação. solium. anti-helmínticos polivalentes. Tratamento de parasitoses associadas Utilizar. De acordo com recomendação da Organização Mundial da Saúde. Nesse caso. quando. tal procedimento deve ser evitado no primeiro trimestre de gravidez. período de maior risco de teratogênese por drogas antiparasitárias.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Tratamento de enteroparasitoses durante a gestação É discutível a indicação de tratamento dessas infecções durante a gestação. quando possível. Exceção a essa regra pode ser representada pela infecção por T. . a menos que a parasitose constitua risco ao desenvolvimento do feto ou para a saúde materna. em função da hiperêmese gravídica. aumentando o risco da ocorrência de cisticercose. impõe-se a execução do controle de cura. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . com dificuldade de erradicação de enteroparasita que esteja provocando sintomas. O encaminhamento para serviço especializado deve ocorrer somente nos casos de pacientes aidéticos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O diagnóstico e o tratamento de todas as parasitoses podem ser realizados em unidades básicas de saúde.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . . Ginebra. 5a ed. Rev. Amato Neto.. Inst. 49: 93-9.. A. Diagnóstico e tratamento de parasitoses intestinais. Copyright © 2001 IDS . R. Sarvier. L. P. Amato Neto. Adolfo Lutz.. V. Exame Parasitológico de Fezes.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Organización Mundial de la Salud: Modelo OMS de información sobre la prescripción de medicamentos: medicamentos utilizados em las enfermidades parasitarias. 1989. 2000. 1991. Gryschek. Chieffi. Enteroparasitoses na Estado de São Paulo: questão de saúde pública. São Paulo. 26:163-70.P.. P. OMS.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . E.C. Chieffi.P.L. Rev Bras Clín Terap. 1991.B. Correa. V.. Waldman. . óssea e ganglionar. Baciloscopia: direta do escarro é o método prioritário. pleural. Também está indicada a solicitação desse exame nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas. Recomenda-se para o diagnóstico. porque permite descobrir a fonte mais importante de infecção. A baciloscopia direta deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por quatro semanas e mais). a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta e a segunda na manhã do dia seguinte. Cultura do Bacilo de Koch: é indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto. renal. prova tuberculínica. prova tuberculínica. deverá ser solicitada a tipificação do bacilo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico da tuberculose deverá ser fundamentado nos seguintes métodos: exame específico (baciloscopia e cultura). Também é utilizada para acompanhar. sorológico. radiografia. anátomo-patológico (histológico e citológico). bioquímico e de biologia molecular. a evolução bacteriológica do paciente durante o tratamento. Nos casos de outras micobactérias que não tuberculose. que é o doente bacilífero. Radiografia de tórax: está indicado nas seguintes situações: . além da cultura. como meníngea. e para o diagnóstico de formas extrapulmonares. ao despertar. mensalmente. acompanhado do teste de sensibilidade. deve ser praticado em todos os serviços de saúde que disponham de laboratório. Por ser um método simples e seguro. A tuberculina usada no Brasil é o PPD-Rt23. Prova Tuberculínica: indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. Nas pessoas vacinadas com BCG. Deve-se evitar a aplicação quando houver lesões da pele no local de aplicação. aplicada por via intradérmica.reator fraco (infectados pelo BK. expresso em milímetros. inclusive por expor a população à radiação desnecessária. Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova tuberculínica.· · · · sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta. considera-se reator aquele que apresenta induração maior ou igual a 5 mm e. na parte anterior do antebraço esquerdo.1 ml. doentes ou não. por micobactérias atípicas ou vacinados com BCG) · 10 mm e mais . A leitura deverá ser realizada de 72 a 96 horas após a aplicação. não reator.reator forte (infectados pelo BK. Nesses casos. indica apenas infecção e não necessariamente tuberculose doença. Exame Anátomo-patológico (histológico e citológico): sempre que possível. ou vacinados com BCG). O exame radiográfico desses grupos permite a seleção de portadores de imagens suspeitas de tuberculose. A prova tuberculínica positiva. de 1 ml. pode-se ter dificuldade na sua interpretação. não está indicada por ter baixo rendimento. aquele com induração de 0 a 4 mm. com seringa tipo tuberculina. O resultado.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . em pessoas aparentemente sadias. é interpretado da seguinte fórmula: · 0-4 mm . tuberculosis ou o processo inflamatório granulomatoso compatível com a tuberculose. isoladamente. equivalente a 2UT (unidade tuberculínica). sendo indispensável o exame bacteriológico para o diagnóstico correto. A abreugrafia indiscriminada. na dose de 0. deve-se realizar a biópsia.não reator (não infectados ou analérgicos) · 5-9 mm . Tem importante papel na diferenciação das formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias entre os pacientes com aids. nas formas extrapulmonares. suspeitos de tuberculose extrapulmonar. No material colhido será feito o exame direto. com régua milimetrada padronizada. a cultura e o exame anátomo-patológico para identificar o M. comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratória. uma vez que a vacina pode torná-la positiva. Copyright © 2001 IDS . e portadores de HIV ou pacientes com aids. Os esquemas padronizados pelo Ministério da Saúde (Manual de Normas para o Controle da Tuberculose .1995) serão descritos abaixo. não havendo diferenças no tratamento de adultos. SITUAÇÃO Sem tratamento anterior (todas as formas exceto meníngea) Com tratamento anterior (todas as formas exceto meníngea) q Recidivante do Esquema 1 ou q Retornos após abandono do Esquema I Meningite Tuberculosa Falência dos Esquemas 1 ou 1R (todas as formas inclusive meníngea) ESQUEMA PRECONIZADO 1 1R 2 3 .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da tuberculose deve ser feito necessariamente nas unidades de saúde selecionadas para este fim e é uma das doenças de notificação compulsória. O tratamento é feito com pelo menos três drogas para evitar a seleção de cepas mutantes resistentes a um ou mais dos quimioterápicos utilizados no esquema. gestantes e crianças. H .Considera-se sem tratamento os pacientes que nunca se submeteram à quimioterapia antituberculosa ou a fizeram por menos de 30 dias. No retratamento será adotado o esquema 1R até que os resultados de cultura e teste de sensibilidade estejam disponíveis para melhor orientação da terapêutica. ou seja mais 6 meses de Hidrazida/Isoniazida. a 2a fase terá a mesma duração que nos pacientes não co-infectados.Drogas (mg/kg/dia) (Esquema reforçado para retratamento e abandono do Esquema I). Considera-se falência do tratamento a persistência de positividade do escarro ao final do tratamento. Os pacientes em caso de falência do tratamento.Pirazinamida Observações: q O tratamento da tuberculose oftálmica ou cutânea poderá ser mantido por mais de seis meses a critério médico (2RHZ/4RH/6H).Drogas (mg/kg/dia) (indicado nos casos novos de tuberculose. Z . a partir do 4o mês de tratamento. exceto meningite) segundo a fase de tratamento e peso do paciente: Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Fases do Tratamento Drogas Até 20 kg 1a fase (2 meses) 2a fase (4 meses) R H Z R H 10 10 35 10 10 Entre 20 e 35 kg 300 200 1000 300 200 Entre 35 e 45 kg 450 300 1500 450 300 Mais de 45 kg 600 400 2000 600 400 R . Os pacientes que no início do tratamento são fortemente positivos (baciloscopia ++ ou +++) e mantêm esta situação até o quarto mês de tratamento. definida abaixo. Esquema 1R . enquanto aguardam os testes de sensibilidade para definir o melhor tratamento.Rifampicina.Hidrazida/Isoniazida. (sem resultado de cultura e sensibilidade) deverão receber como terapêutica empírica inicial. q No tratamento da associação de tuberculose e infecção pelo HIV/AIDS. são também classificados como casos de falência Esquema 1 . segundo fase do tratamento e peso do paciente: Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Fases do Tratamento Drogas Até 20 kg Entre 20 e 35 kg Entre 35 e 45 kg Mais de 45 kg . o Esquema 3. ou com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos. 1R e 2).Drogas (mg/kg/dia) (indicado na falência de tratamento com os Esquemas 1. segundo fase de tratamento e peso do paciente: Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Fases do Tratamento Drogas Até 20 kg Entre 20 e 35 kg Entre 35 e 45 kg Mais de 45 kg . No caso de se utilizar outro corticosteróide aplicar a tabela de equivalência entre eles.1a fase (2 meses) R H Z E 10 10 35 25 10 10 25 300 200 1000 600 300 200 600 450 300 1500 800 450 300 800 600 400 2000 1200 600 400 1200 2a fase (4 meses) R H E E . no início do tratamento. q Na criança a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/Kg de peso corporal.Etambutol Esquema 2 . q Nos casos de meningite tuberculosa recomenda-se o uso de corticosteróides por um prazo de 2 a 4 meses. segundo a fase de tratamento e peso do paciente: Fases do Tratamento 1a fase (2 meses) Drogas R H Z 2a fase (7 meses) R H Mg/Kg de Peso/Dia 20 20 35 10 a 20 10 a 20 Dose Máxima em Mg 600 400 2000 600 400 Observações: q Nos casos de concomitância da meningite com outras localizações deverá ser utilizado o Esquema 2. Esquema 3 .Drogas (mg/kg/dia) (indicado na meningite tuberculosa). até a dose máxima de 30 mg/dia. Estreptomicina. Efeitos colaterais: os medicamentos utilizados nos esquema 1. Outros efeitos colaterais são mais raros e devem ser bem avaliados antes da suspensão dos medicamentos. A ocorrência de intolerância gastrointestinal deve ser manipulada com modificações nos horários de tomadas dos medicamentos e uso de sintomáticos. Copyright © 2001 IDS . Quadros cutâneos e articulares podem ocorrer. Et . Tais situações devem ser tratadas de maneira sintomática e as reações mais severas avaliadas em centros especializados.1a fase (3 meses) S Et E Z 20 12 25 35 12 25 500 250 600 1000 250 600 1000 500 800 1500 500 800 1000 750 1200 2000 750 1200 2a fase (9 meses) Et E S . deve ser sempre suspeitada nos pacientes que desenvolvem quadros de vômitos que não melhoraram com as atitudes anteriores. De uma maneira geral. o aparecimento de icterícia e nos indivíduos maiores de 35 anos. 1R e 2 devem ser ingeridos em conjunto logo após o despertar do paciente. sendo os efeitos mais freqüentes: intolerância gastrointestinal.Etionamida Observações: q Em pessoas maiores de 60 anos. Isto facilita a adesão ao tratamento e melhora a biodisponibilidade destes. a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500mg/dia.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . ainda em jejum. Nesta situação. hepatotoxicidade. estes medicamentos são bem tolerados. Os pacientes devem ser orientados para procurar o seu local de tratamento o mais rápido possível após o aparecimento de novos sintomas que deverão ser identificados por toda a equipe. Todo esforço deverá ser feito para que o esquema não seja modificado. Atenção especial deve ser dada para a possibilidade de ocorrência de hepatotoxicidade que. todos os medicamentos devem ser suspensos e o paciente referenciado para um centro especializado. embora infreqüente. reações cutâneas e artralgias. O atendimento de casos simples pode e deve ocorrer em unidades básicas e o encaminhamento deve seguir a realidade de cada local. No entanto.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O seguimento dos pacientes com tuberculose deve seguir de forma rígida as instruções do Ministério. Secretarias estaduais e municipais. todo clínico geral deve diagnosticar e entender os principais problemas relacionados ao tratamento. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . Editores Ricardo Veronesi e Roberto Foccacia.Tuberculose.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Capítulo 74 . 1997: 914-959.funasa. a forma de prescrever e os efeitos colaterais mais freqüentes q q .br/pub/GVE/GVE0534A. Guia de Vigilância Epidemiológica. Ao final deste capítulo. você deverá estar apto para: Reconhecer casos suspeitos de tuberculose o mais precoce possível Encaminhar o mais breve possível para o laboratório de referência os materiais biológicos para o diagnóstico e controle de cura q Conhecer as doses e medicamentos dos esquemas 1. Guia de Vigilância Epidemiológica: http://www.34: Tuberculose. Editora Atheneu. Fundação Nacional de Saúde -Ministério da Saúde.gov.htm. Capítulo 5. 1R e 2 da tuberculose. Fernando Augusto Fiuza de Melo in: Tratado de Infectologia. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . Silva. Neto. Atheneu. 1996. 33 .Neurologia Infantil.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS .Pediatria ao Alcance dos Pais . Carvalho. ES. ed. p. 1992. A.A consulta pediátrica. AA. 3 -7. Cypel. 2000. Rio de Janeiro. p.62. FF .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Hermann.Compreender a Doença é o Melhor Remédio. ed. Rio de Janeiro. EMK . 2a. São Paulo: Atheneu. Editora Imago.Exame neurológico do lactente. In Carvalho. A . Terapêutica e prática pediátrica. WB (eds). In Diament. Diament. S (eds) . 3a. . e passa de 35cm a 44cm e a 47cm aos 6 e 12 meses de idade. correspondendo a cerca de 25% do seu tamanho. o abdome proeminente. tem a cabeça grande.4kg. Aos 10 dias de vida. as células do organismo não crescem de maneira uniforme. A criança dobra o seu peso de nascimento aos 5 meses. que indica o crescimento cerebral. Crescimento no 1º ano de vida. Nos primeiros dias de vida. por volta de 35cm ao nascer. o comprimento é ao redor de 50cm e o perímetro cefálico. e o triplica com 1 ano de idade. Ganha. de urina e diminuição do edema. em seu comprimento. O perímetro cefálico. No entanto. . sendo um pouco maior nos meninos que nas meninas. O peso médio de nascimento é de 3. a criança pode perder até 10% de seu peso de nascimento. pela eliminação de mecônio. cerca de 15cm no primeiro semestre e 10cm no segundo semestre de vida. as extremidades curtas e o ponto médio do seu comprimento se localiza aproximadamente na região umbilical.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Bibliografia CRESCIMENTO NORMAL Quadro clínico e Epidemiologia O corpo como um todo tem duas fases de grande velocidade de crescimento: da concepção até os 2 anos de idade e na adolescência. A média de ganho de peso nos primeiros três meses de vida é de 20 a 30g por dia. O recém-nascido apresenta-se edemaciado. é uma das medidas de menor variabilidade nas diversas idades. e por isto é tão importante nos três primeiros anos de vida. a maioria dos recém nascidos recuperam o peso de nascimento. a face arredondada. a hipótese diagnóstica que deve sempre ser levantada e investigada frente a uma desaceleração no crescimento é a de um agravo nutricional por déficit de ingestão ou infecção. inicia-se uma desaceleração do crescimento. que acontece ao redor dos 10 anos nas meninas e 12 anos nos meninos. que são. e. este fenômeno assume uma grande importância. Estes dentes requerem um cuidado especial. nos países em desenvolvimento. o seu próprio canal de crescimento. a criança ganha 2. Neste período. onde a desnutrição é endêmica. O apetite diminui a partir dos 10 meses de idade e a criança perde tecido subcutâneo. atingindo seu máximo aos 9 meses de idade. Os ossos da face aumentam e termina. a criança troca cerca de 4 dentes por ano. preparando-se para a erupção da dentição permanente. Aos 6 anos. O perímetro cefálico que cresceu 12cm no primeiro ano. Ao nascer. O perímetro cefálico cresce de 51 cm aos 5 anos para 53 ou 54cm aos 12 anos de idade. sendo maior do que na idade adulta. a criança pode mudar seu canal de crescimento. Neste período. até entrar na puberdade. muitas vezes. . A criança ganha mais 8 a 12 dentes. nesta época. a tendência desta criança é atingir a partir dos primeiros meses. aparecem os primeiros molares permanentes. alcançando percentis mais altos de peso e comprimento. No entanto. com o desenvolvimento dos seios frontais aos 7 anos de idade. O pré-escolar ganha por volta de 2kg e aumenta de 6 a 8cm por ano. Crescimento do pré-escolar. uma criança geneticamente grande nascida de uma mãe pequena. O tecido subcutâneo aumenta em quantidade. confundidos com a dentição decídua. tornando-se mais delgada e com maior massa muscular. Na prática. Crescimento do escolar. O escolar aumenta seu peso em 3. Crescimento no 2º ano de vida. O abdome continua proeminente até o 3º ano de vida. podem diminuir o ritmo de seu crescimento. aumenta apenas 2cm no segundo ano. Inversamente. quando alcança o tamanho do adulto. porque a criança pode mudar seu canal de crescimento nos primeiros meses de vida sem que isto signifique um processo patológico ou alteração nutricional. de acordo com a seqüência indicada na figura 2.5kg e sua altura em 6cm por ano. Assim. Tem sua dentição decídua completa até os 30 meses de idade.5kg no seu peso e 12cm em seu comprimento. crianças geneticamente pequenas.respectivamente. por servirem de guia para toda a dentição permanente. a formação dos seios da face. Durante o segundo ano de vida. O osso maxilar inicia o seu desenvolvimento. Durante os dois primeiros anos de vida. pode nascer pequena por não ter havido espaço suficiente na cavidade uterina para a completa expressão de sua herança genética. O tecido linfóide é muito desenvolvido durante esta fase. nascidas de mãe grandes. no final do primeiro ano. durante 5 anos. em função do seu peso de nascimento e potencial genético. a criança apresenta de 8 a 12 dentes. A erupção dos dentes decíduos se inicia entre 5 e 7 meses. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . a diferença entre brasileiros e os padrões de referência (NCHS) ficaram maiores (em média. sendo a média discretamente superior ao padrão americano. (6) a idade mediana da menarca das adolescentes brasileiras é 13 anos e 2 meses. constataram-se as maiores diferenças entre brasileiros e americanos (em média. altura 7cm menor que as americanas. respectivamente. no entanto. comprimento 2cm e 1cm menor do que os americanos do sexo masculino e feminino. as adolescentes brasileiras apresentaram. (5) aos 18 anos. (3) aos 7 anos. 4cm para os meninos e -3cm para as meninas). mimetizando as tendências seculares. sendo tanto mais tardia quanto mais restritas as condições de vida. realizada em 1989.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia EVOLUÇÃO DA ALTURA NO BRASIL E COMPARAÇÃO INTERNACIONAL Quadro clínico e Epidemiologia A Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN). em média. mostrou que (1) lactentes brasileiros apresentam comprimento adequado. Tais dados reforçam a constatação citada em outros estudos de que os déficits estaturais se evidenciam a partir do 6º mês de vida e estão associados à idade do desmame e da introdução de outros alimentos. (2) com 1 ano. os adolescentes brasileiros são também. em média. refletindo. -9cm para o sexo masculino e -7cm para o sexo feminino). apresentando estatura semelhante à dos adolescentes americanos de 15 anos. (4) aos 18 anos. 7cm menores que os americanos. essa pequena "vantagem" é transitória. (4) aos 13 anos. (7) as medianas de estatura das crianças brasileiras . sem dúvida. revertendo-se a partir do 5º mês de vida. em média. condições desfavoráveis para o crescimento. correspondendo a altura mediana das americanas de 13 anos. os lactentes brasileiros apresentam. o Norte e o Nordeste apresentaram estaturas medianas mais baixas que as demais regiões. A análise dos diversos dados obtidos em 1974 a 1975 por meio do ENDEF e dos de 1989 da PNSN permite atribuir as melhoras observadas no padrão de crescimento da população brasileira neste período aos seguintes fatores: melhora geral dos serviços públicos. veiculado pelos meios de educação formal. Esta constatação não se limita aos padrões estéticos. expressar seu potencial genético. observou-se que. permitindo uma melhor distribuição de renda per capita e pela maior adesão ao aleitamento materno. o crescimento se encerrou aos 18 anos. (2) as regiões com pior desempenho foram a Norte e a Nordeste e as de melhor desempenho foram a Sul e a Sudeste. reforçando a idéia de que as desigualdades não se limitam à renda.9cm e sudeste urbano = . evidencia as seguintes melhoras dos padrões de crescimento das crianças brasileiras: (1) aos 11 meses. em algumas idades. com déficits estaturais medianos bastante diversos em relação ao padrão NCHS: nordeste rural = -13. ampliação da rede básica de saúde. A comparação dos resultados da PNSN (1989) com os dados antropométricos referidos no Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF). Além das diferenças obtidas entre os resultados nacionais e os de referência.1% em 1975.25 anos) mostraram que mais de 20% da população adulta jovem apresentava baixa estatura (com estatura menor do que -2 desvios padrão). minimamente. (2) a mediana da estatura aos 14 anos e aos 18 anos aumentou respectivamente +3.1989. existe uma diferença de 12 anos a menos de esperança de vida e 50% a mais na possibilidade de apresentar baixa . mas aponta para o fato de que um contingente considerável de nossa população continua sem condições de. Este fato se extremiza quando se constata que: entre crescer no Nordeste ou no Sul. correspondendo. tanto na área rural quanto na urbana. passando a 2. constatou-se definitivamente a situação de prejuízo.na 1ª década de vida corresponderam ao percentil 10 do padrão NCHS para ambos os sexos. a mediana regional brasileira chegou a ser igual ou ligeiramente superior ao padrão NCHS. aproximadamente. as alturas apresentadas pelos adultos jovens brasileiros (20 .7cm (para adolescentes do sexo masculino). norte urbano = 11. (3) aos 18 anos. pela mídia e até mesmo pela rede de transportes ampliada.1cm neste período entre 1975 . ampliação da rede de saneamento básico. No entanto. A melhora dos indicadores nutricionais em relação aos encontrados na década de 70 é positiva. porém insuficiente.Além disso.4.2 salários mínimos. aumento da cobertura vacinal obtido pelos programas de imunização ampliada. (5) ao mesmo tempo. esta pesquisa evidenciou contrastes internos que podem ser resumidos da seguinte maneira: (1) a área rural apresentou pior desempenho. numa mesma faixa de renda. maior divulgação e acesso ao conhecimento de forma geral. diminuição das taxas de natalidade. (4) quando a renda per capita era igual a 2. o déficit de comprimento dos lactentes em relação ao padrão NCHS era de 6.8cm. realizado entre 1974 e 1975. os déficits de estatura foram menores e. ao ganho observado em países desenvolvidos no início do século e à metade do alcançado por outros países onde foram promovidas medidas específicas para o desenvolvimento humano neste mesmo período de 15 anos. .6% em 1989.9cm e +3. 49 0.9 6.8 19.3 5.49 0.6%). verifica-se que o diferencial desfavorável ao grupo de menor escolaridade passa de 17 vezes.49 0. Tal declínio é semelhante e mais evidente nas regiões Nordeste e Centro-Sul (34.9% respectivamente) e menor na região Norte (29. A melhora dos índices altura para idade é maior na área urbana chegando a 37.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .49 0.3 8.7%. Quadro: Estudos de Prevalência de Baixa Estatura aos seis meses de idade.49 0.7% para 19%). A evolução dos índices altura para idade indica declínio na prevalência de déficits de crescimento entre crianças menores de 5 anos em todo país. passando de 15.49 0.49 estatura < -2 desvios padrões (%) 10. Apesar de os dados antropométricos disponíveis limitarem-se às crianças menores de 5 anos.1996 região Nacional Sudeste Centro-Oeste Nordeste Norte Rio de Janeiro São Paulo Sul Urbana Rural faixa etária (anos) 0.1 7.2 17. em 1996.4% e 34.estatura.49 0.9 16. Comparando-se a prevalência de déficits estaturais entre filhos de mães sem qualquer escolaridade e filhos daquelas que ultrapassaram o primeiro grau. em 1989 para 10. para 5 vezes.Brasil .3% na área rural ( 22. na realidade.5% para 7. em 1989.5%. um aumento na desigualdade das condições de vida entre as duas áreas.49 0.49 0.8%) e de apenas 16.5 5. em 1996.0 Copyright © 2001 IDS . a comparação da PNSN de 1989 com a PNDS de 1996 mostra que a prevalência de baixa estatura entre crianças menores de 5 anos diminuiu um terço.6% (de 12. mostrando.2 2. mas abaixo da curva do percentil 3. mas não só. o peso e o comprimento de nascimento são próximos ao limite inferior da normalidade.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia BAIXA ESTATURA Quadro clínico e Epidemiologia A baixa estatura. Na criança com baixa estatura por crescimento lento. encontrado principalmente. baixa estatura ao nascer e pela carência psicossocial. próxima. Por este motivo. Sua linha de crescimento corre paralela. Muitas vezes. Sua altura final será baixa. a criança tem pais baixos ou vários outros familiares baixos. as poliinfestações parasitárias. a infecção urinária em lactentes são algumas das patologias que podem determinar ou agravar a baixa estatura. a síndrome de má absorção. Por último. definida como comprimento ou altura para idade abaixo do percentil 3. tem várias causas. pelas más condições de vida e saúde a que foram submetidas a mãe e a criança. que teve início no período intra-uterino ou pós-natal. tais crianças conseguem recuperar alguns centímetros na adolescência. doenças sistêmicas. é ativa e não adoece com facilidade. Outro grupo de causas muito importante. a anemia. a asma. o raquitismo. do . destacam-se pela sua freqüência. acompanhando a tendência familiar. a baixa estatura é o resultado de uma desnutrição crônica. a aids. a baixa estatura familiar e a baixa estatura por crescimento lento. Na baixa estatura familiar. As cardiopatias. alimenta-se bem. Entre elas. alcançando uma estatura final normal. as infecções repetidas. um grupo de causas pouco freqüentes na população é composto pelas doenças genéticas. nas comunidades em desenvolvimento. é constituído pela desnutrição. Sua velocidade de crescimento é adequada. a velocidade de crescimento é normal e ocorre um atraso no desencadeamento da puberdade. com exceção feita à deficiência de hormônio de crescimento e ao hipotireoidismo.esqueleto e neuroendócrinas. Copyright © 2001 IDS . que deve ser diagnosticado precocemente para evitar seqüelas irreversíveis.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Determinam baixa estatura muito grave e sem possibilidade de tratamento etiológico. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Sucupira. Resegue. Pediatria em Consultório 4a. Edição. 22. ACSL eds. Copyright © 2001 IDS . R Desenvolvimento In Sucupira. Werner. 2000. J. ACSL. Sarvier.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . p. . Pediatria na Atenção Primária. São Paulo.B.. H. Sarvier. Pediatria 16 : 2.M. E. São Paulo. Pediatria Básica. Sarvier. 1999. 7º Ed.Leone. Ministerio da Saúde. Organização Munidial de Saúde. ...>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Bresolin.S. & Cols. et al. Brasília. 2000. 1999. Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância. Copyright © 2001 IDS . E. Paul. In Sucupira. Rev. Departamento de Nutrição da SPSP. Issler. & Cols: Pediatria em Consultório. Marcondes.C. A.L.Alimentação da Criança nos Primeiros Anos de Vida. São Paulo. Marcondes. A C. Organização Panamericana de Saúde.. 1996.Alimentação na Criança Normal. Sarvier.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 1998. . edema coriza serosanguinolenta alterações neurológicas em membros tardios fronte olímpica mandíbula curva arco palatino elevado alterações dentárias alterações oculares lesão do VIII par craniano nariz em sela tíbia em sabre O diagnóstico laboratorial baseia-se. O diagnóstico da sífilis congênita é da maior importância para tanto alguns achados clínicos da sífilis congênita devem ser procurados.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico das icterícias no período neonatal é importante. principalmente para afastar causas graves. em: (1) pesquisa direta por microscopia em campo escuro. como: Quadro2. principalmente. como as doenças hemolíticas por incompatibilidades sanguíneas. Achados de exame físico na Sífilis Congênita precoces hepatomegalia alterações ósseas baixo peso ao nascer lesões cutâneas icteríciaes plenomegalia anemia severa. (2) sorologia não-treponêmica: VDRL (é considerado . (3) sorologia Treponêmica: FTA-Abs (úteis para exclusão de falsos positivos). A sífilis é uma doença de notificação compulsória. Copyright © 2001 IDS . com queda progressiva. sendo considerada portadora de sífilis congênita toda a criança cuja mãe tem sífilis não tratada ou tratada de modo inadequado. quando apresenta títulos a partir de 1:2.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . independentemente da presença de sinais e sintomas laboratoriais.positivo. Permanecem positivos por longo tempo. mesmo após o tratamento efetuado). Outras medidas coadjuvantes são possíveis. podendo-se utilizar fototerapia. exsanguineo-transfusão e até o uso de substâncias que diminuem a reabsorção intestinal de bilirrubina. administração de glicose.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . estímulo ao peristaltismo. tem por objetivo evitar a encefalopatia.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da icterícia neonatal deve ser direcionado para a doença que causou a icterícia. Nos casos de hiperbilirrubinemia indireta por incompatibilidade sanguínea. como alimentação precoce. Copyright © 2001 IDS . . o encaminhamento a serviço de especialidade deve ser imediato.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A principal atitude é a de diferenciar a icterícia fisiológica do recém-nascido e a sífilis congênita de outros diagnósticos que demandam investigação demorada. Nesses casos. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . C. Pediatria Básica. Marcondes. Oselka. 2000. Corradini.Leone. 1987 Copyright © 2001 IDS . Ramos. E. H. Sarvier..A.L. Roteiros Diagnósticos em Pediatria. 7º Ed.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .C. Vaz. E.F.C.B. E. 1996. et al.C. São Paulo. H. M. Ministério da Saúde.J. Marcondes. Pediatria na Atenção Primária . 1999. São Paulo. Sarvier...vol XXXVI. Icterícia neonatal..>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Araújo.Pediatria Moderna.... A .. São Paulo. junho 2000 Issler. Leone.. Guia de Vigilancia Epidemiológica e Agravos Específicos... Sarvier.K. Marcondes.W.G. . Este método deveria ser utilizado basicamente para avaliar os graus de desnutrição em uma comunidade e para uma triagem inicial. Os pontos de corte para definir os graus de déficit leve. devido a dificuldades operacionais que os serviços de saúde encontram para a medida da altura das crianças. No entanto. independentemente de sua altura. este método assume que as crianças de determinada idade têm o mesmo peso. De acordo com a intensidade. adotando-se. deve-se utilizar a determinação do déficit de peso/altura e da altura/ idade. como base de referência. A primária é conseqüente à ingestão insuficiente. não tendo base fisiopatológica de gravidade bem definida. Para estudo de casos individuais. A relação peso/idade é a mais freqüentemente utilizada em nosso meio.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Diagnóstico Avaliação e classificação da desnutrição De acordo com a etiologia. inadequada. moderada e grave. moderado ou grave foram eleitos de maneira arbitrária. a desnutrição pode ser classificada em: leve. considera-se: . uma curva de crescimento. A classificação de intensidade está baseada no déficit de peso em relação à idade. principalmente para as crianças menores de 2 anos. a desnutrição pode ser considerada primária ou secundária. em relação à altura ou da altura para a idade. A secundária é conseqüente a alterações fisiopatológicas pré-existentes que interferem em qualquer ponto do processo de nutrição. Tomando como referência as tabelas de crescimento do "National Center for Health Statistics"( NCHS). desequilibrada ou incompleta de nutrientes. kwashiorkor ou marasmo-kwashiorkor.0 a 3 pontos classificação Outra classificação mais simples para estes tipos de desnutrição tem sido adotada na estratégia do Ministério da Saúde denominada Ação Integral às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI).1.9 2. não atendido.1. é considerada como desnutrida grave.4 1.leve Peso/idade Peso/altura Altura/idade déficit 10% . das necessidades. Segundo a apresentação clínica. e o rosto. onde a massa muscular e deposição de gordura são máximas. A desnutrição aguda é desencadeada por um processo que leva à supressão aguda da ingestão e/ou o aumento.2.0.30% déficit 11% .9 a 15 pontos marasmo . De acordo com o tempo de evolução. Apesar de estes critérios serem subjetivos.5 3. a desnutrição pode ser classificada em marasmo.15% grave déficit > 40% déficit > 30% déficit > 15% É importante ter sempre presente que toda criança desnutrida com edema.3. independentemente do seu déficit.5 . quando os pacientes .20% déficit 5% . especialmente quanto a edema e aspecto de envelhecimento. achados físicos e laboratoriais edema alterações de pele edema + alteração de pele alterações de cabelo hepatomegalia pontos 3 2 6 1 1 marasmo kwashiorkor .0 . O marasmo apresenta 3 etapas: M1.9 0 1 2 3 4 5 6 kwashiorkor .40% déficit 21% .2.4 0.9 1. baseia-se em observar os glúteos. Foi proposta por McLaren e fundamenta-se em uma tabela de pontuação para achados clínicos e dosagem da concentração sérica de albumina.25% déficit 10% .4 2. a desnutrição pode ser considerada aguda ou crônica.10 % moderada déficit 26% .5 .5 .0 .4 a 8 pontos concentração de albumina (g/l) > 3.0 . têm se mostrado efetivos e fáceis de serem aplicados. Em nosso meio. nenhuma distinção é feita entre as condições clínicas de marasmo. esfregaço de sangue para afastar a hipótese da malária. Os exames laboratoriais poderão auxiliar no diagnóstico. análise de urina. e M3. Desnutrição grave é definida como sendo a presença de edema. podemos considerar como exames úteis em uma Unidade Básica de Saúde: hemograma. na maioria das vezes. protoparasitológico de fezes e radiografia de tórax. apresentam rosto envelhecido. com glúteos flácidos e com pregas da pele sobre a raiz da coxa. em que. é necessário o encaminhamento a uma unidade de referência hospitalar se constatado o aparecimento de sinais clínicos de agravamento. porém poderão ser dispensados. Mantendo-se uma vigilância das condições clínicas da criança. glicemia. emagrecimento intenso (peso inferior a 70% do esperado para o peso/altura) ou sinais clínicos de desnutrição grave. pois a história médica e o exame físico são.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .apresentam glúteos diminuídos. Copyright © 2001 IDS . marasmo-kwashiorkor ou kwashiorkor. com edema dos pés. com edema generalizado. O kwashiorkor tem 2 etapas: K1. Na abordagem terapêutica. As formas mistas caracterizam-se pela presença de ambos os tipos de sinais. M2. conclusivos para o diagnóstico. e K2. além destes sinais. O quadro abaixo resume este programa.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da criança com desnutrição grave é dividido em três etapas: (1) tratamento inicial: são identificados e tratados os problemas que põem em risco a vida da criança. é feita a preparação para alta. Esquema para o tratamento de uma criança com desnutrição grave atividade tratamento inicial dias1-2 dias 3-7 reabilitação semanas 2-6 acompanhamento semanas 7 .26 . físico e mental da criança e evitar recaídas. além da correção de deficiências específicas e metabólicas e o início da alimentação. A mãe ou a pessoa que cuida da criança passa a ser treinada para continuar o tratamento em casa e. a criança e a família são acompanhados para assegurar a recuperação e o desenvolvimento emocional. então. O sucesso do tratamento da criança desnutrida grave não requer instalações ou equipamentos sofisticados. (2) reabilitação: aumenta-se a densidade calórica e protéica da dieta e iniciase o programa de estimulação física e emocional. (3) acompanhamento: após a alta. mas sim um planejamento cuidadoso e profissionais de saúde capacitados e dedicados. suspende-se a SRO e . Em nosso meio. 20 mmol/litro de solução. como proposta inicial. o que quer dizer que. Deve ser oferecida água com glicose. o que implica na necessidade de controles rigorosos para ajustar o volume. a hidratação oral deve ser iniciada e. com lâmpada incandescente acima do corpo ou pela "técnica Canguru". Choque séptico: A OMS recomenda o uso de solução de Darrow diluída ao meio com glicose a 5% ou solução de ringer lactato com glicose a 5%. a criança deve ser aquecida com cobertor quente. substituída por via endovenosa. A administração deve ser lenta.9% e solução de glicose a 5%. se necessário via sonda naso-gástrica. sugerindo-se.tratar ou prevenir hipoglicemia hipotermia desidratação corrigir DHE tratar infecção corrigir deficiências de micronutrientes começar a alimentação aumentar densidade calórica protéica da dieta estimular o desenvolvimento --------> --------> --------> ----------------------------------> ----sem ferro----> -----------------> ---------------------------------------------------------------------------> ---------------> --com ferro--> -------------> DHE = distúrbios hidroeletrolíticos Hipoglicemia: a criança deve ser alimentada no mínimo a cada 2 . Se disponível. desde a década de 60. Hipotermia: se a temperatura retal estiver abaixo 35. Desidratação: para a reidratação oral das crianças desnutridas graves indica-se a solução padrão da OMS com excelentes resultados. paulatinamente.3 horas. utilizamos com sucesso a solução de partes iguais de soro fisiológico a 0. assim que houver condições. utilizando-se colher e/ou copo.0o C.5o C ou a axilar. com o objetivo de incentivar a mãe a administrar a solução e controlar a evolução da criança. porém sob vigilância constante do profissional de saúde. A suspensão da administração da solução de reidratação oral (SRO) ou a prescrição de volume adicional deve ser feita de acordo com a evolução da criança. na suspeita de hipoglicemia. o volume de 50 a 100 ml/kg com previsão de tempo total para a administração em 4 a 6 horas. A administração de solução hidroeletrolítica por via endovenosa deve ter a menor duração possível. no volume de 15 ml/kg em 1 hora. as concentrações e a velocidade da infusão. a 35. Após a recuperação dos sinais de desidratação e/ou ganho de peso. é recomendado adicionar cloreto de potássio. Deve-se ter sempre em conta que a criança desnutrida grave em estado de choque é de alto risco e tem dificuldade para manipular volume. a criança melhora e o apetite retorna. Havendo vômitos. é de 70 a 100 ml/kg. se ocorrer o aparecimento de diarréia aquosa.045 300 O volume indicado. dieta de 100 kcal/100ml. a administração de outros líquidos e a suplementação de vitaminas e sais minerais. denominada de ReSoMal. A OMS. não dispomos de estudos suficientes que demonstrem claramente as vantagens do uso de ReSoMal sobre a solução de hidratação padrão. na fase de reabilitação. inicia-se a administração de uma fórmula de dieta em pequenas quantidades. inicialmente. a partir de 1999. propõem enriquecer a solução de reidratação com magnésio.3 0. é aquela descrita a seguir. Composição da solução reidratação oral para desnutridos graves Componente Glicose Sódio Potássio Cloreto Citrato Magnésio Zinco Cobre Osmolalidade Concentração (mmol) 125 45 40 70 7 3 0. Se a criança não tiver condições de tomar a solução voluntariamente. Com a recuperação. Além disso. indica-se o uso de sonda nasogástrica (SNG). a OMS recomenda dieta com 75 kcal/100ml e. conforme tolerância da criança. passou a recomendar o uso de soluções orais especiais para o tratamento da desidratação do desnutrido grave. Dietético: a amamentação de ser mantida em criança submetida à reidratação. Estas dietas podem ser facilmente preparadas a partir de leite em pó. zinco e cobre para corrigir a deficiência destes minerais. Não havendo tratamento de emergência. . aumentando-se progressivamente. de forma a não sobrecarregar o intestino. que podem ser adicionados à dieta ou administrados separadamente. Deve-se estar atento ao aparecimento de intolerância ao leite. A composição da solução de SRO proposta para crianças gravemente desnutridas. Até o presente momento. utilizando-se colher e/ou copo. por estar muito debilitada ou cansar-se rapidamente. O volume inicial para administração por SNG é de 5ml/kg em 30 minutos. e os rins. Na fase inicial do tratamento. a quantidade a cada refeição e o intervalo devem ser reduzidos.inicia-se a alimentação. Estas recomendações têm como base o conhecimento de que estas crianças têm déficit de potássio e alto conteúdo corpóreo de sódio. o fígado. É imprescindível a administração de vitaminas e sais minerais. farinha de cereal e óleo. Crianças que não estejam em aleitamento materno devem receber dieta tão logo seja possível. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . pois estes estão freqüentemente comprometidos. imunizações. e desenvolvimento mental e comportamental é importante. é preciso estar atento frente a (1) processos infecciosos. (4) dermatoses do kwashiokor. (2) deficiência de vitamina A. o seguimento por meio do controle de peso. (3) anemia.Durante a etapa de reabilitação. Na etapa de acompanhamento. (5) recuperação nutricional e (6) imunizações. marcado em gráfico. .OPAS. Malnutrición proteico-energética. 1996.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Bibliografia Ahmed T. AMB. World Health Organization. 1999.C. OPS. 1995. CR and Lozano. São Paulo. Montenegro. Desnutrición In Nutrición Clinica y Gastroenterologia Pediatrica.. The Lancet 1999. The treatment diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. John C.353:1919-1922. OMS . Geneva. Representação do Brasil. Washington (D. Waterlow. Medica Panamericana. Sarvier.1996 Bresolin.). 1996 Manejo da Desnutrição Grave: Manual para Profissionais de Saúde de Nível Superior e suas Equipes. Desnutrição Energético-Protéica em Pediatria em Consultório. Bogotá. RG. Mortality in severely malnourished children with diarrhoea and use of a standardised management protocol. Bricks. Bogotá. LF. et al. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . não existam queixas específicas. a abordagem de toda criança desta faixa etária deve incluir essa possibilidade diagnóstica. que a probabilidade de um lactente ou pré-escolar apresentar anemia é de aproximadamente 50%. diminuição do apetite. A anamnese deve ser completa. dados da história e do exame físico são fundamentais para a realização das hipóteses diagnósticas etiológicas e direcionam as condutas terapêuticas a serem priorizadas. de acometimento localizado. pois é definido pela taxa de hemoglobina encontrada no hemograma. como fraqueza. A grande diversidade de possibilidades etiológicas das anemias na infância. Apesar de o diagnóstico de anemia ter essencialmente um embasamento laboratorial. faz com que seja amplo e variado o seu espectro de manifestações clínicas. aparentemente. Deve-se sempre indagar sobre a presença de episódios de icterícia. identificando precocemente as situações de risco para o desenvolvimento da anemia. geralmente secundária às doenças hemolíticas constitucionais. assim sendo. as informações obtidas na história permitem à equipe de saúde desempenhar o seu importante papel na promoção e proteção da saúde das crianças. que pode indicar a presença de hemólise. As queixas clássicas nas crianças com anemia moderada e grave são inespecíficas. no nosso meio. Além disso.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Pode-se estimar. podendo ocorrer também na deficiência de ácido fólico e de vitamina B12. mesmo que. pois a anemia pode ser manifestação de doença sistêmica crônica ou aguda. de carência nutricional primária e de outros mecanismos fisiopatológicos. de modo a buscar soluções junto com a família no sentido de impedir sua instalação. . alterações do humor e distúrbios do sono. como geofagia ou compulsão por comer tijolo. salientam-se as enteroparasitoses. esofagite por refluxo gastroesofágico. Os prematuros e os indivíduos com anemia hemolítica apresentam maior demanda de ácido fólico. sítio de absorção do ácido fólico. Doença de Crohn e doença celíaca. A longo prazo. que inviabiliza a ligação da molécula de ferro ao grupo .Alguns pontos de importância na anamnese. (2) alimentação pregressa e atual por fatores que podem levam a ferropenia (desmame precoce. atraso na introdução das refeições de sal. podem causar carência de folatos por acometerem a mucosa jejunal. aleitamento artificial sem reposição de ferro. predispõem ao aparecimento de anemia ferropriva. acresce-se o risco de infecção por enteroparasitoses. criança que teve parto prematuro ou com baixo peso ao nascer sem suplementação de ferro. sendo predispostos a desenvolver essa anemia carencial. A ingestão crônica de material que contenha chumbo determina o acúmulo deste metal. neomicina podem determinar a má absorção dessa vitamina. (3) antecedentes mórbidos e doenças associadas: infecções de repetição e os processos inflamatórios crônicos. drogas bloqueadoras da secreção de suco gástrico. podem determinar a carência dessa vitamina. algumas das quais são responsáveis pela perda crônica de sangue nas fezes. Outros acometimentos do trato digestivo. como prematuridade. após esgotarem os depósitos. sulfazalazina e pirimetamina são considerados antifolínicos. os indivíduos que ingeriram substâncias cáusticas e os gastrectomizados acabam desenvolvendo deficiência de vitamina B12 pela falta do fator intrínseco. A perversão alimentar. gemelaridade. sabão. Em relação à vitamina B12. Acometimentos do íleo terminal. baixa oferta de vegetais e cocção excessiva das frutas e hortaliças) ou ainda de vitamina B12 ( filhos de mães com dieta vegetariana estrita em aleitamento materno exclusivo e também as crianças com dieta vegetariana). Por outro lado. Para o pré-escolar. ácido acetilsalicílico e outros antiinflamatórios não-hormonais pode causar perda sanguínea. excesso de oferta láctea em substituição às refeições de sal. algumas drogas como anti-ácidos. podem evoluir com perda sangüínea oculta pela via digestiva. inadequação na composição destas refeições. baixo peso ao nascimento. (4) uso de medicações: o consumo de corticosteróides. pois inibem a transformação do ácido fólico para sua forma ativa. Anticonvulsivantes podem determinar carência de folato por mecanismos ainda desconhecidos. sangramento perinatal. trimetoprima. podem como a tricocefalíase e ancilostomíase. Medicamentos como metotrexate. como: (1) antecedentes perinatais. além das inadequações alimentares. (5) contato com agentes tóxicos: agentes químicos usados na lavoura podem justificar o aparecimento de aplasia medular. espuma do colchão ou até mesmo cabelo. apontam para a possibilidade de ferropenia e anemia. excesso de fatores inibidores e vegetarianismo) ou a deficiência de folato (aleitamento exclusivo com leite de cabra. Na criança com história de geofagia. sítio de absorção da vitamina B12 ligada ao fator intrínseco. o uso crônico de antiácidos ou de drogas que induzem a diminuição da secreção gástrica podem atuar como fatores de inibição da absorção do ferro. que cursam com perda sangüínea crônica. por determinarem inapetência. gelo. como diarréia recorrente. úlceras pépticas. divertículos e pólipos. A anemia costuma ser associada à palidez. a . A coloração da palma da mão da criança é muito útil no diagnóstico. febre e exercícios físicos intensificam a coloração das mucosas pela vasodilatação. estresse e febre. assim como a cor e textura da pele e dos cabelos e aspecto das unhas são importantes para avaliar se existe desnutrição energético protéica e/ou alguns sinais presentes nas anemias carenciais. sem que. pela vasoconstrição. atrito. interrompendo a síntese da hemoglobina. No entanto. no seqüestro esplênico. Icterícia pode indicar a presença de hemólise. com as medidas de altura e peso. cabelos descorados podem estar presentes na desnutrição e na deficiência de ácido fólico. necessariamente. nestes casos. e nos portadores de anemia falciforme. devido ao processo de eritropoese ineficaz. Assim. A queilite angular pode ser manifestação de ferropenia. como já foi referido. classificação e tratamento de anemia segundo o programa do Ministério da Saúde denominado Ação Integral às Doenças Prevalentes na Infância AIDPI Avaliar palidez palmar leve Classificar anemia Tratar q q q palidez palmar grave anemia grave Encaminhar com urgência ao hospital prescrever ferro · afastar malária em áreas de risco q · prescrever mebendazol se a criança tiver uma ou mais e não tiver tomado nenhuma dose nos últimos seis meses q · avaliar a alimentação da criança e orientar a mãe sobre alimentos ricos em ferro q · Marcar retorno em 14 dias O exame físico geral. no entanto. expressam palidez. na deficiência de ácido fólico e de vitamina B12. que normatiza esta estratégia. Edema de extremidades pode ocorrer nos desnutridos graves com kwashiorkor. conforme o quadro de condutas (Quadro1). que pode ocorrer na deficiência de ácido fólico e de vitamina B12. Quadro 1: Avaliação. nos quais o edema é secundário à venoclusão. a hemólise pode ocorrer. por redução da albumina plasmática. ou ainda nos acometimentos medulares. Estrias longitudinais em unhas podem estar presentes na ferropenia. frio. geralmente secundária às doenças hemolíticas constitucionais. haja alterações hematológicas. também.heme. por outro lado. A presença de petéquias e púrpura levanta a suspeita de plaquetopenia. A intensidade da palidez pode ser leve ou grave quando comparada com a coloração palmar da mãe e do profissional de saúde. a constatação da palidez não deve ser encarada como um pré-requisito para se suspeitar de anemia. pois vários fatores podem alterar a coloração cutâneo mucosa: calor. O chumbo está contido em tintas. em material poluente eliminado pelas fábricas de pilhas e bateria e em algumas ligas de metais e tintas que compõem ou revestem panelas e utensílios domésticos. como ser indicativos de algumas doenças hemolíticas constitucionais (por exemplo. Quadro 2 Classificação das principais etiologias de anemia de acordo com o tipo de anemia caracterizado pelo volume corpuscular médio em microcítica. quando possível. menor que 11. No exame do abdome. pois podem tanto representar apenas a resposta reticuloendotelial à presença de anemia (geralmente de pequenas proporções). O tempo de duração da anemia. (1) Volume corpuscular médio . No exame físico especial. a medida da pressão arterial e ausculta cardíaca. é importante avaliar a freqüencia cardíaca. deve-se avaliar com cuidado a presença de hepato e/ou esplenomegalia. e hematócrito menor que 33% confirmam a hipótese de anemia. Na avaliação do aparelho cardiovascular. contagem de reticulócitos e. No exame neurológico.5 g/dl em crianças na faixa etária de seis a 9 anos e menor que 12 g/dl e 12. Hemograma: a contagem de eritrócitos inferior a 3. quando presentes. visando a confirmação do diagnóstico e obtenção de outras informações úteis quanto à provável etiologia. diminuição da força muscular ou ataxia espástica sugere mais especificamente carência de vitamina B12 . que vão desde um pequeno aumento da freqüência cardíaca. a quantidade de hemoglobina menor que 11 g/dl em crianças de seis meses a 5 anos. deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12. De modo geral. esplenomegalia na esferocitose) e até parte do quadro de leucose. a velocidade e a intensidade da queda dos índices hematimétricos permitem ou não ajustes cardiovasculares. determinando alterações do exame físico. Toda criança com suspeita de anemia deve realizar hemograma completo. queixa que não ocorre no edema da desnutrição. respectivamente. presença de sopro cardíaco. a ocorrência de parestesia simétrica e persistente.5 g/dl em adolescentes do sexo feminino e masculino. devem ser analisadas no conjunto dos dados obtidos na história e exame físico. considera-se microcitose quando o VCM é menor que 75(3 e macrocitose quando o VCM é maior que 100(3. normocítica e macrocítica anemias microcíticas q anemia ferropriva ( deficiência nutricional e perdas sangüíneas) q intoxicação por chumbo q síndromes talassêmicas .diferenciação pode ser feita pela presença da dor no local do edema nos casos de anemia falciforme. a presença de glossite associada a anemia pode sugerir ferropenia.9 milhões/ml.o volume corpuscular médio (VCM) permite uma classificação didática das causas de anemia. que. protoparasitológico (para os maiores de 1 ano). até sinais de insuficiência cardíaca grave. Este dado é fundamental para orientar a etiologia mais provável. conforme pode ser constatado no Quadro 2. Contagem de reticulócitos: são os eritrócitos jovens. além dos dados já descritos do hemograma. A elevação da taxa de reticulócitos (valores maiores que 7% entre recém-nascidos e maiores que 2% para as demais faixas etárias) reflete aumento da eritropoese.anemias hemolíticas q microangiopáticas .hemoglobinopatias . Sua contagem exige metodologia específica.deficiência de vitamina B12 .secundária a processos infecciosos q perda sangüínea aguda q seqüestro esplênico q insuficiência renal crônica Coeficiente de variação do volume eritrocitário (red cell volume width distribution . Na anemia ferropriva o RDW está aumentado devida à ampla variação do volume das hemácias. cujos valores normais encontram-se entre 11. enquanto. enquanto a leitura do hemograma é feita de forma automatizada. apresentando RDW normal. esse coeficiente é denominado de red cell volume width distribution.por imune .deficiência de ácido fólico q · sem megaloblastose medular anemias normocíticas q anemia aplástica síndrome de Diamond-Blackfan hipotireoidismo hepatopatias processos infiltrativos em medula anemias hemolíticas congênitas . motivando o uso da sigla RDW. fornece também o coeficiente de variação do volume eritrocitário. as hemácias se apresentam de tamanho uniforme. e reflete a velocidade com que a medula está liberando eritrócitos jovens para a circulação periférica. que devem ser solicitados separadamente e cujas interpretações são complementares.complexos .a contagem eletrônica dos eritrócitos.alterações da membrana do eritrócito q anemias hemolíticas adquiridas . tratam-se de exames diferentes.5%.RDW) . Assim sendo.5% e 14. Na língua inglesa.anemias macrocíticas q com megaloblastose medular .defeitos enzimáticos de eritrócito . nas síndromes talassêmicas. o que costuma ocorrer nas anemias . a taxa de reticulócitos é a relação percentual entre o número de reticulócitos e o número de eritrócitos. os resultados do hemograma e da contagem de reticúulócitos. além de confirmarem a presença de anemia.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .5 % são registrados nas anemias carenciais. a abordagem diagnóstica das crianças com anemia. orientam. Portanto. quando associados aos dados obtidos na história e no exame físico. nos quadros de sangramento agudo e no início do tratamento de reposição de nutrientes nas anemias carenciais. Taxas de reticulócitos menores que 0. Copyright © 2001 IDS .hemolíticas. a principal possibilidade a ser suspeitada é a falta de adesão às orientações prescritas. Especialmente em nosso meio. é mais importante facilitar o acesso ao atendimento das intercorrências que possam dificultar a adesão ao tratamento. microcitose e aumento do RDW no hemograma e ao número baixo de reticulócitos. o tratamento por meio da reposição de ferro por via oral. eventualmente. acompanhada com retornos periódicos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Abordagem da criança com anemia microcítica Deve-se iniciar o tratamento com reposição de ferro nos lactentes e pré-escolares que apresentam dados de história que indiquem risco de ferropenia. levando-se em consideração as dificuldades específicas de cada caso. Na ausência de respostas satisfatórias. e com reavaliação dos índices hematimétricos. da reorientação alimentar e da prescrição de medicamentos deve ser iniciado e a criança. devido à alta prevalência de anemia ferropriva já referida. Tratamento da anemia ferropriva: é baseado na reposição de ferro via oral. em reorientações alimentares que garantam as necessidades nutricionais específicas de cada faixa etária e na remoção de fatores que. justifica-se essa conduta inicial. devendo ser monitoradas nas crianças com anemia grave. possam estar causando ou . associados ao encontro de anemia. O tratamento deve ser reorientado. Assim. com intervalos que dependem da gravidade da anemia. garantir retornos mensais para identificar falhas e objetivar o seguimento através da realização de um novo hemograma em aproximadamente dois meses de tratamento. Em geral. Elevações dos índices hematimétricos podem ser registradas desde a primeira semana de tratamento. piorando a ferropenia. mesmo que em pequenas quantidades. recomenda-se o consumo de outros alimentos que facilitem a absorção do ferro não-heme.em dose única) pode ser uma boa opção terapêutica. Compostos de Ferro Sal de Ferro Sulfato Ferroso Hidróxido de Ferro Polimaltoso Citrato de Ferro Amoniacal Gluconato Ferroso Citrato de Cálcio Ferroso Concentração de Ferro Elementar (%) 20 30 16. não resolvem as situações de deficiências nutricionais mistas por não permitirem ajustes específicos de doses.5 12 5 As reorientações dietéticas devem obedecer às necessidades específicas de cada faixa etária. As apresentações comerciais que associam o sal de ferro a outras substâncias hematogênicas são mais caras e. 2 vezes ao dia. Em áreas de alta prevalência de enteroparasitoses. Além de se reforçar a oferta de carne. mantém-se a reposição em dose terapêutica por mais dois meses após a normalização dos níveis de hemoglobina e do VCM. Em geral. devendo ser evitados os inibidores como chá. Para refazer os estoques de ferro no organismo. A substituição do composto de ferro está indicada para as crianças que apresentarem intolerância ou má aceitação ao sulfato ferroso. se possível. repetindo o mesmo esquema após 14 dias). excesso de verduras e cereais. Nas crianças maiores de 1 ano. Embora haja vários compostos contendo ferro (tabela 2). visando diminuir eventual irritação gástrica. durante o tratamento. com o intuito de diminuir o risco da sangramento oculto. em geral. A dose diária é dividida em 2 a 3 tomadas . observa-se a melhora e até mesmo o desaparecimento de sinais e sintomas precedendo às alterações laboratoriais mais relevantes.6mg / kg / dia. fora de zona de grande prevalência de amebíase. os distúrbios do sono e até mesmo a anorexia melhoram nos primeiros dias. respeitar os hábitos familiares e se ajustar aos recursos disponíveis. acompanhada de suco cítrico e carboidratos. momento em que a acidez gástrica pode facilitar a absorção do ferro e. Recomenda-se que a administração do medicamento seja feita 30 minutos antes das refeições . até no máximo 200 mg / dia. Para as crianças maiores de 2 anos. fatores que aumentam a sua absorção. o albendazol (400mg . vômitos e alterações do hábito intestinal. está indicado o uso de drogas antiparasitárias. como frutas cítricas e carboidratos. Tabela 2. usa-se mebendazol ( 5 ml. A perversão alimentar costuma diminuir por volta do final da primeira semana e a glossite mostra sinais . O cansaço. independentemente de efetivação de protoparasitológico. durante 3 dias. leite. A dose terapêutica de ferro elementar preconizada para o tratamento é de 4 . Os efeitos colaterais mais freqüentes são náuseas. junto às refeições de sal. o sulfato ferroso continua sendo uma boa opção devido ao seu baixo custo e sua melhor absorção. Essas são situações clínicas bem mais raras que a ferropenia e. Nas crianças que apresentam anemia leve sem outras alterações. enquanto a melhora dos índices hematimétricos confirma a possibilidade de a anemia pregressa ter sido secundária a algum processo infeccioso/inflamatório transitório. não sendo possível uma única padronização de conduta. Profilaxia das Anemias Carenciais De forma geral. a história. (3) reposição de ferro para lactentes em aleitamento artificial sem fortalecimento com ferro (1 a 2 mg/kg/dia .de involução a partir da segunda semana.no mínimo durante os 6 primeiros meses de vida). desaparecendo em torno de dois a três meses. (2) reposição de ferro para os lactentes prematuros e pequenos para a idade gestacional. acesso aos serviços de saúde e educação. hemoglobinopatias. estão associadas a doenças mais graves. anemias hemolíticas. Essa situação específica não deve ser interpretada como patológica e sim como uma fase de transição e autolimitada. como medidas básicas para a prevenção da ferropenia. de um modo geral. falência medular e deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. Em geral. lactentes nascidos a termo e com peso adequado para a idade gestacional apresentam redução fisiológica dos índices hematimétricos entre a 7ª e a 12ª semanas de vida. que raramente atingem níveis de hemoglobina menores que 9g/dl. com 2 mg de ferro elementar/kg/dia. as seguintes condições: moradia com água tratada e saneamento básico. Abordagem da criança com anemia normocítica As principais causas de anemia de crianças com anemia normocítica são processos infecciosos/inflamatórios crônicos. cuja resolução é espontânea e está relacionada à substituição da hemoglobina fetal pelas hemoglobinas A1 e A2. o exame físico e o acompanhamento são fundamentais para indicar as prioridades da investigação diagnóstica e encaminhamentos. nesta reavaliação. Nesses casos. diminuição da produção de eritropoetina ou alteração do processo de maturação nuclear. determinando a necessidadede encaminhamento. (4) reposição de ferro ( 2mg/kg/dia) em lactentes e préescolares expostos a dietas inadequadas. devem ser garantidas as seguintes medidas profiláticas: (1) aleitamento materno exclusivo até o 6ª mês de vida. A reticulocitose máxima pode ser detectada entre o quinto e o oitavo dia. enquanto adequações alimentares estão sendo incorporadas. a partir do 2º mês de vida. vacinação completa. vínculos familiares/institucionais saudáveis. as carências nutricionais podem ser evitadas garantindo-se condições adequadas de vida para todos. (5) uso de leite enriquecido com ferro em lactentes que sofreram desmame . Abordagem da criança com anemia macrocítica A constatação de macrocitose no hemograma está associada a várias causas que podem ser agrupadas em três situações: falência medular. Especificamente com relação à alimentação. a persistência da anemia normocítica reforça a necessidade de encaminhamento. A OMS recomenda. renda familiar que garanta oferta alimentar adequada. recomenda-se que o hemograma seja repetido em aproximadamente um mês. Trata-se de medida com resultados relativamente rápidos e seguros. (6) oferta de dieta adequada para cada faixa etária. recomendar a reposição de ferro nas adolescentes e mulheres em idade fértil. (11) estimular dieta rica em ferro e. A prevalência de anemia no mundo. se necessário. efetiva a administração de 2 ml de sulfato ferroso/semana para as crianças consideradas alvos (6 a 24 meses). no quadriênio 2000-2003. excesso de cereais e fibras). (8) estimular o consumo de frutas e vegetais crus. dentro do Programa de Saúde da Família (PSF). de forma irreversível. leite. beterraba. (9) esclarecer o valor de determinados alimentos como fonte de ferro biodisponível. em aleitamento materno exclusivo (1 micrograma/dia-por via oral). (10) controlar processos mórbidos que induzam anorexia ou perdas sanguíneas.8º meses de vida.2mg/dia) para lactentes em aleitamento exclusivo com leite de cabra. Devido ao fato de não haver vias específicas de excreção de ferro que não a descamação celular. hepatoma. ovo de pata e outros (9) orientar os vegetarianos quanto ao risco de ferropenia e. de deficiência de vitamina B12. (13) reposição de ácido fólico (1. Recentemente. especialmente nos países em desenvolvimento. porém seu custo ainda dificulta o acesso às populações mais pobres e seu uso em grande escala pode levar a uma supervalorização do leite de vaca. a longo prazo. (12) recomendar suplementação de ferro (120mg/dia) a partir do 2º trimestre de gestação. miocardiopatia. hipopituitarismo e hipogonadismo. por intermédio do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) além de reforçar as recomendações alimentares específicas para prevenir a ferropenia. respeitando época de introdução de frutas cítricas e outros alimentos e garantindo 2 refeições de sal por dia a partir do 7º . frutas cítricas e carboidratos). com ferro tem sido eficaz em vários países. diminuindo significativamente a prevalência de anemia ferropriva entre lactentes. e. principalmente do leite. justifica a busca de medidas profiláticas de natureza coletiva no âmbito da saúde pública. na qual os altos estoques de ferro determinam lesões teciduais graves.precoce. como farinha de casca de ovo. O enriquecimento de alimentos. (7) evitar o consumo de alimentos dificultadores da absorção do ferro junto às refeições de sal (chá. (6) estimular o consumo de alimentos facilitadores da absorção do ferro não-heme junto às refeições de sal (carne. comprometendo a importância do aleitamento materno e da diversificação da dieta. O Ministério da Saúde. . (14) reposição de vitamina B12 para lactentes filhos de mães vegetarianas de longa data. a redução da carência de ferro no Brasil foi priorizada entre as diretrizes na Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN). como cirrose. seja possível consolidar e estender essa conduta para todos os municípios brasileiros atendidos pelo PSF. pretendendo que. quando essas lesões se manifestam clinicamente. o consumo indiscriminado de alimentos enriquecidos com ferro não deve ser estimulado. artrites e artropatias. Portadores de hemocromatose. além de ter como meta a redução da anemia ferropriva em pré-escolares e escolares em 1/3 até o ano 2003. condição geneticamente determinada e caracterizada pela absorção excessiva de ferro. só serão identificados entre 40 e 60 anos. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . linfocitose ou plaquetopenia intensas. o mais breve possível. A persistência da anemia microcítica em crianças devidamente tratadas sugere a necessidade de se ampliar a abordagem diagnóstica para confirmar ou afastar laboratorialmente a condição de ferropenia. grandes desvios à esquerda dos leucócitos (aumento de bastonetes) e presença de blastos. As dosagens séricas disponíveis retratam apenas uma parte do seu metabolismo e devem ser interpretadas com cautela. o indivíduo deve ser encaminhado para algum serviço de referência. Nestes casos. é importante a referência do paciente. pois vários exames permitem quantificar o ferro corpóreo. processos inflamatórios crônicos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Para investigação diagnóstica/tratamento Consideram-se sinais de alerta as alterações que não se limitam apenas ao eritrograma. para que se inicie. acometendo leucograma e plaquetas. . sendo estas: macrocitose. Nestas situações. o tratamento deve ser retomado. Uma vez confirmada a presença de ferropenia. abordagem diagnóstica para exclusão de leucose. perdas sanguíneas ocultas e até mesmo alguma outra afecção específica do eritrócito que tenha pouca expressão clínica. leucopenia grave. atipia linfocitária. como deficiências nutricionais mistas. considerando-se a possibilidade de falha terapêutica ou de haver outra etiologia associada à ferropenia. processos inflamatórios crônicos e intoxicação por chumbo. anemia normocítica e reticulocitose ou as seguintes alterações morfológicas no esfregaço de sangue periférico: células falcizadas. exame físico ou antecedentes familiares sugestivos de hemoglobinopatias e que apresentem. estomatócitos e acentuação de pontilhado basofílico.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A necessidade de efetivação de diagnóstico diferencial entre processos infecciosos. como insuficiência cardíaca e/ou respiratória. A eletroforese de hemoglobina deve ser realizada como conduta inicial quando houver anemia microcítica com RDW normal. doenças de membrana) em lactentes com história de hemólise recorrente ou icterícia prolongada. pois esta condição afasta ferropenia e sugere talassemia e nas pessoas com história. eliptócitos. A eletroforese de hemoglobina também deve ser lembrada no seguimento de algumas crianças inicialmente tratadas como ferropênicas que apresentem respostas parciais à reposição de ferro ou que passem a apresentar evidências de hemoglobinopatia. cuja expressão clínica é leve ou está ocultada pela ferropenia Deve haver suspeita de síndrome hemolítica (hemoglobinopatia. doenças metabólicas e as doenças hemolíticas reforçam a indicação de encaminhamento para serviços de referência. Copyright © 2001 IDS . ao hemograma. sem incompatibilidade sangüínea materno-fetal. hepatopatias. os dados de história devem ser aprofundados conforme as hipóteses etiológicas mais prováveis. Para tanto. a investigação diagnóstica deve excluir as demais causas de microcitose: algumas síndromes talassêmicas. deficiências de enzimas eritrocitárias. A transfusão de glóbulos vermelhos deve ser reservada aos casos nos quais os níveis muito baixos de hemoglobina estejam levando a repercussões clínicas importantes. células em alvo.Se a ferropenia for afastada. C.. p. C. p. . Brasília. 2000. 2000. In: Sucupira. Ministério da Saúde do Brasil / Opas / Área de Saúde da Criança / Atenção Integrada Às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). A. Sarvier. São Paulo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Bourroul. L. Rev Saúde Pública 34 (6 suppl). Monteiro. S.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Manual de Condutas do AIDPI. A.e cols. 4a ed. 216. P. Pediatria em Consultório. A. Scaramuzzi.Anemia na infância. D. 2000. . R. Ferrer..Saúde infantil: tendências e determinantes na cidade de São Paulo na segunda metade do século XX.1 Copyright © 2001 IDS . M. L. S. . M. . porém o nível sérico de fósforo encontra-se sempre baixo e a atividade sérica da fosfatase alcalina. Outros achados são a rarefação óssea. Os valores de referência devem ser fornecidos pelo laboratório. permitem acompanhar o tratamento e avaliar o processo de cura. porém são de difícil disponibilidade em nosso meio. devido à não-mineralização do tecido ósseo subperiostal. além de auxiliar no diagnóstico do raquitismo. fraturas em "galho verde" e duplo contorno das diáfises. O borramento ou perda dos limites ósseos pode aparecer sob forma de pequenas estrias no sentido longitudinal do osso. encurvamento diafisário. o que determina também o aumento do espaço interarticular. Quando o raquitismo é sintomático. . em função da carência de vitamina D. pois variam conforme o método e a faixa etária da criança. As alterações bioquímicas decorrem diretamente das alterações do metabolismo de cálcio e fósforo. o nível sérico de cálcio pode estar normal ou baixo. pois as alterações das epífises da ulna e rádio são precoces. A dosagem sérica de paratormônio elevada e os níveis séricos de 25(OH)D diminuídos auxiliam no diagnóstico. com a concavidade voltada para a articulação. produzindo a imagem "em franja". aumentada. e dependem do estágio em que se encontra o raquitismo. Ocorre alargamento das epífises em forma de taça. A idade óssea encontra-se atrasada devido à calcificação reduzida nos núcleos de ossificação.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A confirmação da suspeita de raquitismo deve ser feita através de exames bioquímicos e radiológicos.Os achados radiográficos. A radiografia dos punhos é especialmente adequada para avaliação do raquitismo. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Na ausência de diarréia e boa aceitação oral. recomenda-se que seja prescrita a vitamina D por via oral. A injeção intramuscular de vitamina D não apresenta vantagens em relação à administração oral. por via oral.000 UI de vitamina D por via oral ou parenteral. garantindo.000 U de vitamina D (vitamina D2 ou D3). Em vista disso. na literatura.000 UI por dois a seis meses. A cura do raquitismo carencial pode ser obtida por meio da administração de uma dose única de 600. o esquema recomendado é a administração de uma ampola diária. no entanto.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento do raquitismo poderia ser feito somente com a exposição diária ao sol.025 mg de vitamina D3. conforme a disponibilidade. tratamento adequado e boa adesão da família. por parte da criança. assim. Em nosso meio. é difícil estabelecer o tempo necessário para a cura. é a melhor escolha.000 UI. A grande vantagem desse esquema é a possibilidade de ser feito sob supervisão. a única preparação oral disponível é a associação de 66. portanto. Neste caso. muitas vezes. pois a medicação oral é bem absorvida.000 a 5.000 UI de vitamina D3 com 13.200 UI de vitamina A. esquemas de tratamento nos quais são utilizadas doses baixas diárias de 2. Existem. durante nove dias. Uma unidade internacional de vitamina D corresponde a 0. perfazendo um total . 1 mg de vitamina D são 40. opta-se pela via oral. porém dá-se preferência ao esquema com dose única de 600. Na presença de diarréia e/ou má aceitação oral a via parenteral. anorexia. ingestão adequada de cálcio. continua sendo importante encorajar as mães a adquirirem o hábito de expor seus filhos ao sol diariamente com pouca roupa e não através de vidraças. para evitar a hipervitaminose A. durante todo o tratamento do raquitismo. Ocorre deposição mineral na metáfise. por ser outro período de grande aceleração do crescimento. por via oral. hipotonia. e aparece a linha de remissão raquítica. abaulamento de fontanela. também. os núcleos ósseos tornam-se visíveis. Apesar da suplementação diária com vitamina D. linha de maior calcificação na região submetafisária. devendo-se sempre confirmar sua formulação. A intoxicação pela vitamina D. Para o recém-nascido de termo e prematuros de mães com níveis normais de vitamina D. hidrocefalia. A hipervitaminose crônica deve-se a ingestão prolongada de altas doses de vitamina A.000 UI de vitamina D. irritabilidade. A dose recomendada é de 400 UI/dia de vitamina D por via oral. ou hipervitaminose D. A suplementação de vitamina D diária na dose de 400 UI /dia deve ser iniciada logo após o tratamento. esplenomegalia. descamação de pele local ou generalizada. A hipervitaminose A aguda é consequência da ingestão acidental de produtos contendo vitamina A. Adolescentes pouco expostos ao sol devem receber profilaxia por meio de alimentos enriquecidos com vitamina D ou medicamentos durante todo o período de estirão. poliúria e polidipsia. até a cura definitiva do raquitismo. A utilização de associações de vitamina D com vitamina A requer cuidado. Os sintomas são: cefaléia. tendo como sintomas: craniotabes. prurido. entre outros. anorexia. sinais de irritação meníngea. como profilaxia até dois anos de idade (fase de crescimento acelerado). A ingestão crônica de doses elevadas de vitamina D pode causar comprometimento renal e calcificações metastáticas. para que não ocorra novo episódio de raquitismo. é de risco para o raquitismo carencial. recomenda-se o uso diário de vitamina D na dose de 400 UI/dia. para evitar complicações por hipocalcemia. Os sinais radiográficos de cura evidenciam-se pela calcificação e aparecem duas a quatro semanas após o tratamento. perda de peso. Os níveis séricos de cálcio e fósforo normalizam-se após dias ou semanas de tratamento. Todos os sintomas regridem completamente com a supressão da vitamina A. constatam-se hipercalcemia e hipercalciúria. vertigem. Os níveis de fosfatase alcalina podem permanecer alterados por vários meses. hepatomegalia. É fundamental manter. Diminui a rarefação óssea e a cortical torna-se mais compacta. obstipação intestinal. normalizando o espaço interarticular. recomenda-se. caracteriza-se pelos seguintes sintomas: anorexia. vômitos e diarréia. Como é muito difícil identificar as famílias que realmente terão condições de expor os lactentes ao sol. dor nos ossos. alopecia. o uso diário de 400 UI de vitamina D por via oral. A exposição diária à luz solar é o melhor meio de prevenir o raquitismo carencial. A adolescência. Vitamina Nome comercial® Via de administração Apresentação . A maioria das deformidades ósseas desaparecem meses ou anos após o tratamento.de 594. Na avaliação laboratorial. 500 UI de vitamina A / ml.000 UI de vitamina A / ml. Gaduol (Climax) Oral Solução com 10. 5.000 UI de vitamina D e 50. Solução com 2.000 UI de vitamina D e 30 mg vitamina E / ml.000 UI de vitamina A.200 UI de vitamina A.000 UI de vitamina D3. Solução com 400 UI de vitamina D . 100.000 UI de vitamina A / ml.000 UI de vitamina A e 30 mg de vitamina C. Aderogyl D3 (Sarsa) Oral Ampola com 66.000 UI de vitamina D2 e 50.000 UI de vitamina A e 60 mg de vitamina C / ml. Ad-til (Riker) Oral Solução com 10.200 UI de vitamina D3 e 5.D+A Adeforte (Gross) Oral Ampola com 50. Tri-vi-sol (Mead Johnson) Oral . Solução com 50.000 UI de vitamina D3 e 13. 3. 1 mg de vitamina B6. 4 mg de vitamina B1. Copyright © 2001 IDS . 1 mg de vitamina B2. 10 mg de vitamina PP.Protovit (Roche) Oral Solução com 1.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 10 mg de vitamina B5.000 UI de vitamina A. 5.000 UI de vitamina D. 3 mg de vitamina E e 50 mg de vitamina C / ml. que é a suplementação diária com vitamina D.000 UI de vitamina A. a persistência ou reaparecimento de raquitismo carencial. é algo difícil de se aceitar.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Nos dias de hoje. que diziam: "Tome seu leite e vá brincar lá fora. como observado em países ricos.000 UI de vitamina A e 30 mg de vitamina C. seguro e altamente eficaz. 100. O raquitismo carencial pode ser prevenido por meio de um tratamento de baixíssimo custo.000 UI de vitamina D e 30 mg vitamina E/ml . Além desse tratamento." Vitamina Nome comercial ® (fabricante) D+A Adeforte (Gross) Via de administração oral Apresentação ampola com 50. basta seguir os antigos e sábios conselhos de nossas avós.solução com 50.000 UI de vitamina D3. 5. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 5.000 UI de vitamina A/ml solução com 10.000 UI de vitamina A/ml solução com 400 UI de vitamina D.Aderogil D3 (Aventis) oral ampola com 66. 1 mg de vitamina B6. 3 mg de vitamina E e 50 mg de vitamina C/ml Ad-til (Byk) oral Gaduol (Clímax) oral Tri-vi-sol (BristolMyers Squibb) oral Protovit (Roche) oral Copyright © 2001 IDS . 1 mg de vitamina B2.000 UI de vitamina D3 e 13.000 UI de vitamina D2 e 50. 10 mg de vitamina B5. 10 mg de vitamina PP.200 UI de vitamina A.000 UI de vitamina A e 60 mg de vitamina C/ml solução com 1. 4 mg de vitamina B1.000 UI de vitamina D2 e 50.solução com 2.000 UI de vitamina D. 3.000 UI de vitamina A.200 UI de vitamina D3 e 5.500 UI de vitamina A/ ml solução com 10. : Pediatria em Consultório.S. Saunders. 1996.D.J.A.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Rodrigues. Sarvier.: Nelson Textbook of Pediatrics.Nutrition and nutritional disorders. Philadelphia.L. . In Behrman. São Paulo. Raven Press.H. 15th ed. 3a ed. New York. 1996.C. Glorieux. . pp. & cols. In Sucupira.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Barness. & Zuccolotto.F. pp.C. vol. Copyright © 2001 IDS . 21 of Nestlé Nutrition Workshop Series.S.Rickets. . 1991.S. & cols. 208.L.A.R.Disvitaminoses. & Curran.E.179.M. . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia RINOFARINGITES Quadro clínico e Epidemiologia Rinofaringite viral aguda. as medicações usadas para o resfriado comum. e o uso abusivo de antibiótico é muito frequente. são as mais vendidas. ou resfriado comum. devido a faltas no trabalho e gastos com medicações. não há estatísticas precisas. embora não seja uma infecção respiratória grave. freqüentemente induzem hiperresponsividade brônquica em lactentes e pessoas com doenças respiratórias crônicas. possui alta morbidade. Quando o quadro é causado pelo vírus Influenza e pelo vírus sincicial respiratório. Mais da metade das crianças atendidas por resfriado comum recebem prescrição de antibiótico. é a doença infecciosa mais frequente entre os humanos. com ou sem receitas médicas. as manifestações sistêmicas geralmente são mais intensas e. estas medicações podem causar reações adversas graves. No Brasil. há comprometimento do trato respiratório . entretanto. O uso indiscriminado de antibióticos para infecções respiratórias agudas de etiologia viral é considerado o principal motivo de aumento da resistência bacteriana. Entretanto. sendo responsável por grandes perdas econômicas. Os rinovírus são os principais agentes das rinofaringites e rinossinusites agudas. livres de efeitos colaterais. com grande freqüência. As medicações utilizadas para o tratamento do resfriado comum são vendidas sem receitas médicas e são consideradas seguras. os quais apresentam diferenças sazonais e podem causar diferentes síndromes clínicas (tabela 1). causada por mais de 200 vírus imunologicamente diferentes. embora geralmente causem doença localizada no trato respiratório superior. O resfriado é uma síndrome catarral aguda. mas os rinovírus podem ser isolados em secreção nasal por 2 a 3 semanas após a infecção e alguns vírus podem permanecer por um tempo ainda maior. provavelmente devido aos métodos empregados para detecção de agentes virais. a secreção nasal. entretanto. ocorrendo em 30% dos casos. presença de secreção em nasofaringe e. auto-inoculação pelas mãos ou por fômites. alterações em membranas timpânicas e discreto aumento dos linfonodos cervicais. Crianças são o maior reservatório de vírus respiratórios.inferior. rinorréia mucopurulenta e tosse são muito freqüentes. Ao exame físico. a obstrução nasal freqüentemente interfere com a alimentação e sono. transmitindo a infecção para o resto da família. anorexia e mialgia.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . e espirros. rinorréia. os quais tendem a ser mais intensos no segundo e terceiro dia de doença. A maioria das viroses respiratórias dura menos que 7 dias. contaminam-se em creches e escolas. Febre está presente em 10 a 20% dos pacientes e geralmente é baixa. além de causar desconforto respiratório. pode-se detectar hiperemia de orofaringe. O período de maior contagiosidade ocorre entre o segundo e terceiro dia da doença. Geralmente. acompanhadas de mal-estar. torna-se mais espessa e purulenta. eventualmente. que. Os principais sintomas do resfriado são obstrução nasal. Em cerca de 1/3 dos casos não é possível identificar os agentes etiológicos. A transmissão ocorre por saliva e secreção respiratória. inicialmente. é aquosa. coincidindo com o período de maior carga viral e intensidade dos sintomas. Copyright © 2001 IDS . Em lactentes. além da congestão nasal. crianças entre 6 meses e 3 anos de idade podem apresentar temperaturas mais altas. Queixa de garganta irritada e dolorida. que era aquosa. Um a três dias após o início da doença. Em crianças saudáveis. . parainfluenza. Entre estas. principalmente em ambientes fechados. As faringoamigdalites são uns dos principais motivos de procura por atendimento médico na faixa etária pediátrica. dor abdominal. A maioria das faringoamigdalites em crianças é aguda e de etiologia infecciosa. cefaléia. O contágio ocorre através da saliva e secreções respiratórias. Influenza A e B. caracterizado por dor de garganta e febre acompanhadas de queixa de disfagia. Estima-se que 11% das crianças em idade escolar sejam atendidas por queixas sugestivas de faringite. ou pelas mãos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia FARINGOAMIGDALITES Quadro clínico e Epidemiologia Faringoamigdalite é uma doença inflamatória das amígdalas e da mucosa que reveste as estruturas da faringe. no contato pessoa-pessoa. Crianças entre 3 e 8 anos de idade podem apresentar até 5 episódios de faringoamigdalite por ano. 80% das infecções são causadas por vírus (adenovírus. enterovírus) e 15 a 20% são de etiologia bacteriana. vírus Epstein-Barr. (Streptococcus pyogenes). anorexia e queda do estado geral. O início geralmente é agudo. náuseas e vômitos. A fase aguda da doença é o período de maior contagiosidade. 90% são causadas pelo estreptococo ß-hemolítico do grupo A (EßHGA). foliculares. pode-se constatar a presença de febre e eritema faríngeo. Outras lesões podem estar presentes: ulcerativas. conforme o agente etiológico.Ao exame físico. localizadas ou generalizadas. Copyright © 2001 IDS . as ulcerativas. as exsudativas geralmente são encontradas nas infecções pelo estreptococo e na mononucleose. rubéola e mononucleose.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . vírus do sarampo. petequiais e exsudativas. As lesões foliculares sugerem presença de adenovírus. em enteroviroses e as lesões petequiais podem ser causadas pelo estreptococo. sendo freqüentemente responsabilizada por seqüelas importantes. podendo ser aguda ou crônica. otite média serosa ou secretora. estágios diversos de um mesmo quadro. distúrbios do aprendizado e eventuais complicações supurativas. bacteriana ou processos alérgicos. .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia OTITES Quadro clínico e Epidemiologia Define-se otite média ou doença da orelha média como a situação clínica onde ocorre a inflamação da orelha média e anexos. distúrbios da linguagem. problemas de sociabilidade. principalmente nos primeiros dois anos de vida. provavelmente. efusão crônica da orelha média e otite média recorrente. com ou sem sintomas. A doença geralmente ocorre nos primeiros 5 anos de idade. com pico de incidência entre os seis e doze meses. Os vários tipos de otites médias. Apesar de se tratar de uma situação clínica bastante comum e devido ao fato de as crianças com otite média poderem apresentar-se assintomáticas. A doença da orelha média na infância é importante problema de saúde em todos os países e apresenta alta morbidade e baixa mortalidade. Aproximadamente 20 a 40% das visitas das crianças menores de 5 anos aos serviços de saúde são atribuídos às otites médias. são classificados clinicamente em: otite média aguda. freqüentemente relacionada à infecção viral. o diagnóstico certamente depende também da realização da otoscopia. Nos ambulatórios. Isto decorre das condições anatômicas e funcionais do ouvido na criança pequena. oligossintomáticas ou com sintomas inespecíficos. onde. 40% das prescrições de antibióticos são atribuídas às otites. a metade não tem indicação de antibioticoterapia. como hipoacusia. que se somam a maior suscetibilidade às infecções do sexto mês de vida até os cinco anos de idade. Copyright © 2001 IDS . síndrome de Down. A enumeração das situações de risco associadas à presença de otite média na criança pode favorecer diagnósticos mais precisos. as otites médias são doenças multifatoriais relacionadas com características da tuba auditiva (horizontalizada. Quando a criança tem uma rinofaringite viral ou processo alérgico mal-controlado. como imunodeficiências. curta). (5) ocorrência precoce do primeiro episódio de doença da orelha média. (8) respiradores bucais.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . o que determina a coleção de secreções na orelha média. (6) histórico familiar positivo para doenças da orelha média. sofre um bloqueio. (9) refluxo gastro-esofágico. (7) hábitos orais. (3) desmame precoce. (10) atopia e tabagismo passivo. Nas crianças. (4) creche . anormalidades craniofaciais. fenda palatina. assim como permite intervenções preventivas: (1) sexo (masculino. a tuba de Eustáquio. (2) baixa idade (crianças menores de 12 meses de idade).As doenças da orelha média. (11) presença de doenças raras. que liga a orelha média à nasofaringe. mais suscetível na proporção de 3:1). nos adolescentes e adultos. o diagnóstico da sinusite é baseado nos dados clínicos e. Assim.e subclasse de imunoglobulina G . com desvio septal e nos praticantes de natação ou mergulho. enquanto. tal diagnóstico.5 a 5% . equivocadamente. discinesia ciliar. diabetes. Acredita-se que a sinusite seja muito freqüente na infância e que ocorra como complicação em até 10% das crianças com infecções de vias aéreas superiores.e HIV).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia SINUSITES Quadro clínico e Epidemiologia O acometimento isolado dos seios da face é raro e a sinusopatia é. espera-se que isto ocorra em 0. fibrose cística. resolvendo-se em 2 semanas em 80% dos casos. na maioria da vezes. especialmente a aguda pois. Um estudo usando tomografia computadorizada realizada em pacientes saudáveis durante o curso de um resfriado comum não complicado demonstrou que ao redor de 95% dos indivíduos apresentavam evidências de acometimento dos seios da face e este processo era auto-limitado.IgG . o quadro clínico é duvidoso e a radiografia simples de seios da face gera. precedida ou concomitante à rinite. imunodeficiências (como deficiência seletiva de imunoglobulina A . principalmente. A correlação entre asma e sinusopatia parece importante e acredita-se que o tratamento da sinusite melhore a condição clínica de pacientes asmáticos moderados ou graves em até 80% dos casos. polipose nasal. nesta situação. na evolução temporal da sintomatologia e a abordagem laboratorial e terapêutica depende . Como as infecções de vias aéreas são muito frequentes na infância. é preciso ter cuidado para não superestimar o diagnóstico de sinusite.IgA . A sinusite também é muito frequente nos pacientes com asma e rinite alérgica. desta avaliação inicial. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . faltas à escola/trabalho e medicação ou tratamentos utilizados nesse período. (3) história sugestiva de condições mórbidas que possam agravar a doença ou sugerir outra patologia diferencial. São importantes também os conhecimentos sobre uso regular de medicações e as respostas aos tratamentos e as repercussões da asma na vida da criança. pesquisando-se as limitações às atividades habituais e alterações de sono por sintomas respiratórios. baseado na anamnese. (5) condições ambientais no domicílio. (4) antecedentes pessoais e familiares de atopia . por medicamentos ou aditivos e quando a queixa predominante é de pneumonias de repetição e/ou de tosse crônica ou de pneumonias de repetição. O diagnóstico da asma é clínico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Baseia-se na associação de: (1) sintomas compatíveis com o diagnóstico. dados referentes a: (1) descrição das crises e fatores desencadeantes. exame físico e evolução do quadro. no paciente asmático. como sinusopatias. geralmente à noite ou pela manhã. exceto nos casos graves. A dificuldade para a realização do diagnóstico encontra-se na asma induzida por exercícios. (2) característica episódica dos sintomas e (3) resposta terapêutica favorável à medicação específica (broncodilatadores). principalmente. sibilância. Ao exame físico. não é esperado. que ocorra comprometimento pondero-estatural. Exames complementares têm utilidade restrita. creche/escola e/ou qualquer outro ambiente que a criança frequente regularmente. dispnéia e sensação de aperto ou desconforto torácico. (2) caracterização do período intercrítico. em uso prolongado de . como tosse. doença do refluxo gastro-esofágico e outras . cardiopatias. A anamnese deve conter. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Existem aparelhos simples. prova tuberculínica nas crianças sem BCG intradérmico e protoparasitológico de fezes. sugere-se a realização de radiografia de tórax. insetos (baratas. E. Na infância. Na investigação laboratorial inicial da criança com asma. de alta prevalência em nosso meio. menos de 50 mrm. nos períodos intercríticos. Entre os fatores desencadeantes e agravantes das crises. os mais importantes são os aeroalérgenos. principalmente a poeira domiciliar. As infecções das vias aéreas são responsáveis pela exacerbação de asma em 86% das crianças. na intercrise.corticóides sistêmicos ou portadores de hipoxemia grave. entre 1 e 5 anos. e. O refluxo gastroesofágico é também fator agravante importante da asma na infância. endotoxinas de bactérias. Nas crises. podem ser auscultados roncos e estertores. a ausculta deve ser refeita após manobras de esforço. Copyright © 2001 IDS . que são úteis para a monitorização da obstrução das vias aéreas e da resposta ao tratamento. menos de 60 movimentos respiratórios por minuto (mrm). devido à existência de áreas com diferentes graus de obstrução e/ou hiperinsuflação. pode ser encontrado murmúrio vesicular desigual. a saber: nos lactentes até 2 meses. são esperados valores normais. como exercício físico ou durante expiração forçada. com o objetivo de detectar sibilos e dificuldades expiratórias por obstrução pulmonar. menos de 40 mrm. gatos. mesmo quando normal. moscas. em crianças com 6 anos ou mais. hemograma completo. entre 2 e 11 meses. 80 a 90% dos asmáticos são sensíveis a pelo menos um dos aeroaléregenos mais comuns e a comprovação desta sensibilização ajuda a firmar o diagnóstico da doença. menos de 30 mrm. pernilongos). os medidores do pico de fluxo expiratório (PFE). Nas crises. que é um produto misto constituído por fungos. A freqüência respiratória varia com a idade e. além dos sibilos. ácaros. epitélio e pêlo de animais (cães. ratos e outros). isto é. a criança deve ser reavaliada. o paciente deve ser reavaliado. as cromonas. Se isto não ocorrer. mas podem ocorrer dificuldades nas crianças pequenas. com período intercrítico assintomático. em aerossol ou em nebulização. houver necessidade do uso do beta-2-agonista de curta duração inalatório mais do que 6 vezes por dia. de descrever fatores desencadeantes e de utilizar os medidores de pico de fluxo expiratório de forma confiável. deve-se considerar a possibilidade da associação de corticosteróide por via oral por curto período (5 a 7 dias). Na asma leve. Os de manutenção (ou controle) são os corticóides. de detectar precocemente as exacerbações. a avaliação da gravidade e o uso da medicação são difíceis. que os sintomas respiratórios (tosse e dispnéia) regridam em uma semana. e orienta-se a família sobre o curso esperado. o medicamento de escolha para o tratamento das exacerbações são os beta2 adrenérgicos de curta duração. As crianças menores têm maior dificuldade em receber adequadamente a medicação através da inaloterapia. conforme a necessidade da criança. orientam-se os pais a observarem se o paciente apresenta exacerbações em algumas situações específicas. Na asma leve. neste momento. caracterizada por crises pouco intensas e espaçadas. como durante a prática . nas quais o diagnóstico. Prescreve-se inalação até de 4 em 4 horas. pois trata-se de crise moderada ou grave e. pois dependem da avaliação adequada da família e não do próprio paciente. durante o tratamento da crise.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Crianças com asma respondem bem ao tratamento. Se. antileucotrienos e teofilina em baixas doses. Os medicamentos de alívio são os beta-2-adrenérgicos de curta duração e anticolinérgicos . . Quando não houver controle da sintomatologia. Se. Suas principais vantagens em relação à administração por via oral são: início de ação mais rápido. O cromoglicato de sódio pode ser a opção de mediamento antiinflamatório em crianças com asma moderada. mesmo assim. 6 a 8 semanas para avaliação da resposta. a dose do corticóide inalatório deve ser dobrada (ver quadro) e a criança deve ser reclassificada quanto à gravidade da asma. podem ser outra opção na substituição de baixas doses de corticóide inalatório. assim como as indicações de cada dispositivo por faixa etária estão dispostas no quadro abaixo. pode-se associar um agente beta-2-agonista de longa duração (salmeterol ou formoterol. o dispositivo empregado. a técnica inalatória e o grau de obstrução das vias aéreas. especialmente quando houver associação da asma com rinossinusite e/ou conjuntivite alérgica. para crianças com idade superior a 5 anos) ou teofilina de liberação prolongada e reavaliar a criança em 2 a 4 semanas. Na asma moderada. Em princípio. suspende-se o uso de beta-2-agonista de longa duração ou da teofilina e. Se houver controle do quadro obstrutivo. pois atuam de modo semelhante ao cromoglicato de sódio e ao nedocromil sódico. a dose do corticóide inalatório deve ser reduzida gradativamente até a sua retirada ou o medicamento ser substituído pelo cromoglicato de sódio (em qualquer idade) ou nedocromil sódico (para crianças com idade igual ou superior a 12 anos). não houver controle. Os antileucotrienos. no mínimo. inicia-se a redução da dose de corticóide inalatório. é necessário que a porcentagem da droga que atinge o parênquima pulmonar seja adequada e vários fatores podem interferir. como o tamanho das partículas do aerossol. para que possa ser eficaz. Outra alternativa para o tratamento de manutenção desses pacientes. introduz-se o tratamento de manutenção com baixas doses de corticosteróide inalatório (200 a 400 mcg/dia de beclometasona ou equivalente) e reavaliase o paciente em 4 semanas. os inaladores de pó seco seriam os mais apropriados e as vantagens e desvantagens de cada dispositivo. em seguida. substituindo-o a seguir pelo cromoglicato de sódio ou nedocromil sódico. é o cetotifeno (via oral) que deve ser mantido por.de exercício físico ou exposição a alguma substância em especial. Havendo melhora. Fármaco Beclometasona Fluticasona Flunisolida Budesonida Triancinolona Dose baixa (mcg/dia) 100 a 400 100 a 200 250 a 750 100 a 200 400 a 800 Dose média (mcg/dia) 500 a 800 250 a 500 1000 a 1250 300 a 400 900 a 1200 Dose alta (mcg/dia) > 800 > 500 > 1250 > 400 > 1200 A via inalatória é a via de administração de medicamentos de escolha no tratamento da asma. Porém. com conseqüente diminuição dos riscos de efeitos adversos. utilizados por via oral (montelucaste. a partir de 6 anos de idade e zafirlucaste a partir dos 12 anos). menos efeitos sistêmicos e efeito pulmonar máximo com menores dosagens. A nebulização é definida como administração de medicação diluída em solução.Vantagens nebulizador · não requer cooperação do paciente · técnica fácil · pode nebulizar mistura de medicamentos · pode fornecer o2 Desvantagens · custo inicial alto · procedimento lento e desconfortável · maior deposição em orofaringe · grande desperdício de medicamento · maior risco de contaminação · fornece doses variáveis · os caseiros requerem energia · manutenção e limpeza periódicas · requer coordenação · grande deposição em orofaringe · pode provocar broncoespasmo paradoxal · a maioria não é portátil · alguns são de alto custo · se valvulados. que alcança o trato respiratório pela névoa produzida por jato de gás sob pressão . em crises mais graves pode ser difícil produzir fluxo que abra a válvula · limpeza periódica inaladores dosimetrados pressurizados (idm) · · · · portáteis menor custo múltiplas doses fornece doses precisas idm + espaçador · não requer coordenação · acoplado à mascara. possibilita o uso em crianças pequenas e nos pacientes com crises muito grave · menor deposição em orofaringe · maior deposição pulmonar · técnica fácil · pequenos e portáteis · liberação rápida do medicamento · fornece doses precisas · mostra cápsula vazia · não contêm cloroflúorcarbono inaladores de pó seco (ips) · alto custo · necessidade de esforço inspiratório · maior deposição em orofaringe · disponíveis para poucos medicamentos · preparo e reposição do disco Existem dois tipos principais de dispositivos para a aerossolterapía: nebulizadores e inaladores. Como sua eficácia e segurança ainda são questionadas. podem ser utilizados como uma opção de tratamento para pacientes sem de condições de adquiri-los. com a budesonida). como colchões. Outro dispositivo disponível para a aerossolterapia é o inalador de pó seco. Os agentes irritantes das vias aéreas. durante um período prolongado. A imunoterapia raramente é utilizada em menores de 5 anos de idade. produtos em spray. mesmo com uso de aspiradores de pó. que devem ser lavadas a cada 2 semanas. como exemplo. Consiste na administração de doses crescentes de extrato alergênico. travesseiros. como odores de tinta. escuros e naqueles que acumulam pó. sintomas perenes de difícil controle ou presença de efeitos colaterais aos medicamentos antiasmáticos. roupas. O carpete é outro local de proliferação de ácaros e a melhor medida é retirá-lo. com o objetivo de atenuar ou eliminar a sintomatologia do paciente. os ácaros permanecem em suspensão e mesmo a limpeza a . considerando-se a idade da criança. por meio da retirada da história clínica e de testes laboratoriais e se não é possível a exclusão total do alérgeno do ambiente. recomendamse espaçadores com volume de 250 a 500 ml e para crianças maiores e adolescentes. A imunoterapia específica é uma outra forma de tratamento para a asma. por exemplo. uma das medidas mais importantes é o revestimento de colchões e travesseiros com capas impermeáveis aos alérgenos dos ácaros. Recomenda-se a imunização anti-pneumocócica e contra Influenza para os pacientes com asma moderada e grave. Como as infecções virais são fatores precipitantes de alta prevalência na infância. quando acopladas a espaçadores. Estes últimos não devem ser usados com suspensões. Deve-se evitar de modo especial o contato com fumaça de cigarro. perfumes. A diminuição da carga alergênica intradomiciliar é fundamental no tratamento da asma. produtos químicos. pois esta favorece a instalação de infecções respiratórias. O termo inalação refere-se ao emprego de medicamentos dispersos em fase gasosa. Os ácaros predominam em lugares úmidos. a capacidade de entendimeno da criança/pais e o tipo de fármaco. Assim. pois são acionados pelo esforço inspiratório do paciente. são mais eficazes que os nebulizadores.(nebulizadores de jato) ou por vibração de cristais em alta velocidade (nebulizadores ultrasônicos). Para crianças menores que 3 anos. Nos pacientes em imuneterapia. É necessário verificar se existem evidências que indiquem a sensibilidade do paciente ao antígeno a ser utilizado. deve-se tentar reduzir a exposição aos vírus evitando aglomerações e a exposição à fumaça de cigarro. de 500 a 1000 ml. as condições socioeconômicas. contidas em frascos sob pressão (inaladores dosimetrados pressurizados-ou "bombinha" ou spray) ou medicamentos sob a forma de pó que deve ser aspirado (inaladores de pó seco). os medicamentos e as medidas de controle do ambiente físico devem ser mantidas. pois. cortinas e outros. Estudos mostram que as bombinhas. Os espaçadores artesanais fabricados. utilizados na limpeza da casa e como inseticida. devem ser evitados. bichos de pelúcia. com frascos de soro ou garrafas plásticas. que não necessita de coordenação. a imunoterapia é uma opção de tratamento em pacientes nos quais a asma tem componente alérgico nítido. carpetes. A escolha do dispositivo deve ser individualizada. A limpeza da casa deve ser feita com pano úmido. Pode-se utilizar aparelhos desumidificadores e uma outra opção mais acessível é a de se colocar vasilha com sal grosso nos ambientes com umidade e trocálas sempre que o sal ficar úmido. os ácaros mortos também são alergênicos e devem ser retirados por aspiração. Detectando-se mofo nas paredes. No entanto. a saliva e os pêlos deixem de constituir parte da poeira doméstica. mas. recobertos por fungos. Os xaxins de plantas. colocando-se uma bacia com água no local. orienta-se que estes sejam colocados fora da casa. deve-se fazer algumas recomendações no sentido de controlar a sua proliferação. devem ficar fora de casa. devem ser lavadas mensalmente. quando indispensáveis. para que as descamações da pele. se não for possível. O número de móveis e objetos deve ser o menor possível e as cortinas. Como a sensibilidade dos asmáticos às baratas é alta em nosso meio. mantendo-se boas condições de ventilação e de insolação. Quando a criança já tem animais de pêlos ou de penas.vapor não é efetiva. em regiões de clima muito seco. Mofo e fungos são evitados. ao invés de varrer o chão e espanar os móveis. assim como o uso de vários aparelhos com filtros de ar e ionizadores. pode-se umidificar os ambientes. travesseiros e carpetes à luz forte do sol por 3 horas determina a morte dos ácaros.5% com bomba de pulverização nova.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . O uso de produtos químicos com poder acaricida tem demonstrado pouca eficiência no controle dos ácaros. orienta-se a aplicação de ácido fênico a 5% ou de hipoclorito de sódio a 0. O uso de vaporizadores (umidificadores) no quarto não deve ser estimulado. deve-se tentar remover a causa (infiltração da umidade) e. O calor e a luz têm atividade acaricida: exposição de colchões. Copyright © 2001 IDS . como cardiopatia. adolescentes que apresentem piora da asma durante a gravidez. entre outras e pacientes que tiverem indicação de imunoterapia específica devem ser encaminhados a serviços especializados. aqueles com co-morbidade.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Pacientes com asma grave de difícil controle. Copyright © 2001 IDS . pólipos nasais. rinossinusite crônica. refluxo gastroesofágico persistente e grave.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Sociedades Brasileiras de Alergia e Imunopatologia, de Pediatria e de Pneumonia e Tisiologia - II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J. Pneumol. 24(4): 173, 1998. Zuccolotto, S. M. C. et al. - Asma - In: Sucupira, C. S. L. et al. - Pediatria em Consultório. São Paulo, Sarvier, 2000. pp. 267-293. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Laringotraqueobronquites: o diagnóstico é clínico. Radiografia cervical serve apenas para diferenciar de outros quadros obstrutivos altos: corpo estranho, epiglotite, abscesso retrofaríngeo etc., sendo indicada apenas nos casos mais graves, que são atendidos em serviços de emergência. Bronquiolite: o diagnóstico é clínico, iniciando-se com quadro de infecção de vias aéreas superiores, com febre, coriza e tosse, evoluindo com piora da tosse e aparecimento de dispnéia e chiado nos dias subseqüentes; o desconforto respiratório atinge seu pico entre o terceiro e quarto dia de doença. Podem haver outros sintomas associados: irritabilidade, recusa alimentar, vômitos e sonolência. A principal característica da radiografia de tórax é a presença de hiperinsuflação pulmonar e é importante na identificação de complicações como atelectasias e no diagnóstico diferencial com outras doenças. Bronquite: o diagnóstico é clínico pois, na maioria das vezes, o raio X de tórax é normal ou, no máximo, mostra espessamento peribrônquico. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Dietéticas: quando a criança apresentar desconforto respiratório, a dieta deve ser fracionada e oferecida com cuidado, a fim de se evitar engasgos e aspiração pulmonar. É fundamental que se mantenha a criança bem hidratada, pois, além de haver maiores perdas insensíveis (taquipnéia, febre), a hidratação facilita a fluidificação e drenagem de secreções. Decúbito: como a maioria dos lactentes apresenta algum grau de refluxo fisiológico, que pode piorar a sintomatologia respiratória, é importante sempre orientar sobre as medidas posturais (não amamentar a criança deitada, mantê-la em decúbito elevado, em posição lateral), mesmo na ausência de confirmação de diagnóstico de refluxo gastroesofágico. Fluidificação de secreções: hidratação, limpeza nasal e vaporização podem ser realizadas com intuito de melhorar a drenagem de secreções . Uma forma eficaz de fornecer vapor é utilizar o chuveiro. Com o banheiro fechado, abrir o chuveiro quente e deixar até formar uma nuvem de vapor. Deixar a criança nesse ambiente por 10 a 15 minutos, realizando, depois, a tapotagem ou drenagem postural. Broncodilatadores: nas crises de chiado, está indicado o uso de broncodilatadores. Os ß2agonistas de curta duração são as drogas de escolha. O brometo de ipratrópio deve ser adicionado aos ß2-agonistas apenas nos casos que apresentarem algum benefício com o seu uso. A aminofilina não é droga de escolha, pois, além de ter pouco efeito broncodilatador, apresenta muitos efeitos colaterais, com dose tóxica muito próxima da dose terapêutica; seu uso está indicado em crianças hospitalizadas ou quando não houver disponibilidade de outra droga broncodilatadora. Dar preferência à via inalatória, que apresenta menores efeitos sistêmicos, maior eficácia e permite uso de doses menores. A nebulização deve ser realizada com a criança sem chupeta e com a máscara diretamente na face. Há opção de se realizar inaloterapia com inaladores pressurizados ("bombinhas"), com ou sem espaçadores. Porém, os espaçadores não estão disponíveis na maior parte dos serviços públicos, têm alto custo e a técnica é mais complexa do que a da nebulização, devendo ser ensinada corretamente pelo médico. Quando não estiver disponível a via inalatória, indica-se tratamento com broncodilatadores por via oral. Corticosteróides: nas crises moderadas a graves, que não respondem aos broncodilatadores, indica-se o uso de corticóides por via oral. Dar preferência a prednisona (comprimidos) ou a prednisolona (solução), na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, até um máximo de 60 mg/dia. A dexametasona e a betametasona devem ser evitadas, pois provocam mais efeitos colaterais. Deste modo, quando, no serviço de saúde, houver à disposição apenas dexametasona e prednisona, é melhor orientar a mãe a diluir o comprimido de prednisona do que utilizar a dexametasona solução. Quando o corticóide for utilizado por até 7 a 10 dias, sua retirada pode ser feita de uma vez; passado este período, a retirada deve ser gradual a fim de se evitar supressão de supra-renal. Os corticóides sistêmicos devem ser empregados o menor tempo possível, devido aos riscos de efeitos colaterais. Ultimamente, vários estudos têm demonstrado que o início precoce de drogas antiinflamatórias têm melhorado o prognóstico de lactentes que apresentam quadro perene ou muito frequente. Desse modo, em crianças com sibilância prolongada, com crises muito freqüentes ou com período intercrítico sintomático, mesmo que ainda não tenham o diagnóstico de asma, temse indicado o uso de drogas com propriedades antiinflamatórias: corticóides inalatórios, cromoglicato de sódio ou cetotifeno. O cromoglicato de sódio, disponível sob a forma inalatória, é uma boa opção para lactentes com chiado perene, na dose de 20 mg, 4 vezes ao dia. Quando houver boa resposta, pode ser mantido por 6 a 12 meses, tentando-se reduzir para 2 vezes ao dia. O cetotifeno está disponível sob a forma oral, utilizando-se 0,5 mg, 2 vezes ao dia em crianças menores de 15 kg e 1 mg 2 vezes ao dia nas maiores. Por ser mantido por 6 a 18 meses, lembrando que a sua eficácia pode ser verificada após 6 a 8 semanas de uso. É uma boa opção em crianças que não conseguem utilizar a via inalatória e naquelas que apresentam outras manifestações de atopia (dermatite atópica, rinite alérgica). Quadro: Doses dos broncodilatadores e corticóides utilizados na crise de sibilância BRONCODILATADORES Droga DOSE APRESENTAÇÃO Salbutamol* fenoterol VO1 : 0,1 - 0,15 mg / kg / dose, 3 - 4 x / dia (máx. 4mg / dose) VI2 : 1 - gota / 3 kg / dose (máx. 10 gotas), 3 - 4 x / dia VO : 0,1-0,2 mg / kg / dose, 3 - 4 x / dia VI : 1 gota / 3 kg / dose (máx. 10 gotas), 3 - 4 x / dia Solução oral : 5 ml = 2 mg Comprimidos : 2 e 4 mg Solução nebulização 0,5 % Solução oral : 5 ml = 2,5 mg Comprimidos = 2,5 mg Solução nebulização 0,5 % Solução oral : 5 ml = 1,5 mg Comprimidos = 2,5 mg Solução nebulização 1 % terbutalina brometo de ipratrópio VO : 0,075 mg / kg / dose, 3 - 4 x / dia Solução nebulização 0,025 % VI : 1 gota / 5 kg / dose (máx. 8 gotas), 3 - 4 x / aminofilina* dia VI : > 5 anos : 8 - 10 gotas / dose, 3 - 4 x / dia < 5 anos : 4 - 8 gotas / dose, 3 - 4 x / dia VO : 16 - 20 mg / kg / dia, 4 x / dia (máx. 100 mg / dose) CORTICÓIDOIDES Droga Prednisona prednisolona DOSE 1 - 2 mg / kg / dia (máx. 60 mg) 1 - 2 mg / kg / dia (máx. 60 mg) APRESENTAÇÃO Comprimidos = 5, 20 e 50 mg Solução 1 ml = 1 mg e Solução 1ml = 3 mg Solução : 10 mg = 1gota Comprimidos : 100 e 200 mg 1. VO = via oral 2. VI = via inalatória * Drogas que fazem parte do Programa Dose Certa do Ministério da Saúde Nos casos específicos acima descritos, recomenda-se: Laringotraqueobronquites: inicia-se com a avaliação do grau de obstrução das vias aéreas. Nos casos leves (criança em bom estado geral, com desconforto respiratório pequeno, estridor mínimo), o tratamento é domiciliar, orientando-se manter a criança bemhidratada e realização de vaporização ou inalações com soro fisiológico, a fim de se fluidificar secreções, facilitando a expectoração. Nos casos em que houver estridor mais significativo ou sinais de desconforto respiratório mais importante (presença de taquipnéia, retrações e tiragens), indica-se o uso de corticóide. O uso de corticóide é controvertido, mas estudos de meta-análise têm desmonstrado que diminui a necessidade de intubação e promove resolução mais rápida do quadro. Utiliza-se dexametasona, intramuscular ou intravenosa, na dose única de 0,6 mg/kg. Seu efeito inicia-se após 4 horas da administração e dura até 2 dias. Os casos mais graves (presença de toxemia, cianose, alteração do nível de consciência, estridor e desconforto respiratório importantes) ou que não melhorem com corticóide devem ser encaminhados para serviços de emergência. Bronquiolite: quando a criança apresenta um quadro leve (sem comprometimento do estado geral, o quadro não interfere de maneira significativa com a alimentação, não há sinais clínicos de hipoxemia e não há desconforto respiratório importante), o tratamento é domiciliar, orientando-se hidratação oral, lavagem e limpeza das secreções nasais, vaporização freqüente e ensinando-se aos familiares como realizar tapotagem. Até o momento, nenhuma medicação tem demonstrado alterar de maneira efetiva a evolução da bronquiolite aguda. O tratamento é sintomático e o uso de broncodilatadores e corticóides ainda é controverso. Quanto aos ß2-agonistas e anticolinérgicos, tem-se orientado fazer teste terapêutico e mantê-los apenas nos pacientes que apresentarem boa resposta. As maiores controvérsias dizem respeito ao emprego dos corticóides, não sendo ainda rotineiramente indicados. É muito importante que a família esteja orientada a reconhecer os sinais de piora do desconforto respiratório, quando deverá procurar auxílio médico. Lembrar que, quando a criança é avaliada no início do quadro, deve ser reavaliada nos dias subseqüentes, quando pode ocorrer piora clínica. Nos casos em que houver taquidispnéia mais importante (aumento na freqüência respiratória, presença de tiragens) (quadro 2) e/ou sinais de hipoxemia (cianose, agitação, alteração do nível de consciência), a criança deve ser encaminhada para internação para receber oxigenioterapia. A bronquiolite geralmente é auto-limitada, sendo que a sibilância pode durar por 7 a 10 dias e apenas 2% das crianças necessitam ser hospitalizadas. Cerca de 50% das crianças internadas por bronquiolite evoluem com quadro recorrente de sibilância e 2% evoluem para bronquiolite obliterante, um quadro obstrutivo crônico. Bronquite: repouso, hidratação, broncodilatadores nas crianças com sintomas mais intensos e com presença de sibilos. Se houver infecção bacteriana, o antibiótico deve ser escolhido conforme o agente etiológico mais provável. O uso de expectorantes e sedativos de tosse é contra-indicado. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Toda a criança que apresentar sinais de alerta, como alteração do nível de consciência (agitação, letargia, sonolência), cianose, episódios de apnéia, taquipnéia importante, dispnéia e dificuldade para se alimentar, deve ser encaminhada para serviço de urgência o mais breve possível. As crianças que apresentam quadro clínico sugestivo de alguma doença específica, crises muito freqüentes ou perenes, com alteração radiológica fixa ou que respondem mal ao tratamento devem ser encaminhadas para centros de referência a fim de serem submetidas a exames que permitam o diagnóstico diferencial. Suspeita-se de bronquiolite obliterante naquelas que persistem com sintomatologia por mais de 2 a 3 meses e não respondem satisfatoriamente aos broncodilatadores e corticóides, devendo ser encaminhadas para serviço de referência. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Kobinger, Meba; Zuccolotto, SMC. In: Sucupira, ACSL et al. - Pediatria em consultório - 4a ed., São Paulo, Sarvier, 2000. Ministerio da Saúde; Organização Munidial de Saúde; Organização Panamericana de Saúde. Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância, Brasília, 1999. Miyake, RS; Imamura, R. In: Reis, AG; Grisi, SFJE. - Manual de Pronto-Socorro em Pediatria Clínica. São Paulo, Atheneu, 1999. Rozov, T; Bresolin, Amb. In: Sampaio, MMSC; Grumach, AS - Alergia e imunologia em pediatria. São Paulo, Sarvier, 1994. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Diagnóstico O ponto central no controle da IRA é a identificação de casos de pneumonia entre todas as crianças com infecções respiratórias agudas e o seu tratamento apropriado. A Organização Mundial de Saúde (OMS)/Organização Panamericana de Saúde (OPS) utiliza a menor quantidade de critérios para diagnosticar e classificar os casos, a partir de quatro objetivos essenciais: (1) identificar as crianças que devem ser examinadas por possível pneumonia (investigação de casos com bases nos "critérios de entrada"); (2) identificar os casos de pneumonia (diagnóstico de casos); (3) identificar se a criança está com algum sinal geral de alerta, isto é, se apresenta risco de morte por pneumonia ou por outra doença bacteriana grave; e (4) instituir tratamento apropriado (tratamento ou referência) Critérios de entrada: a tosse e/ou dificuldade para respirar são os dois "critérios de entrada" da criança na avaliação visando identificar a presença ou não de pneumonia. A febre não é considerada um bom sinal para ser utilizado como "critério de entrada" pelo fato de estar presente em crianças com outras doenças infecciosas e por poder estar ausente em crianças desnutridas com pneumonia. Identificação dos casos de pneumonia: para identificar as crianças com pneumonia entre as várias que devem ser avaliadas por apresentar tosse ou dificuldade para respirar, foram selecionadas a freqüência respiratória alta e a tiragem subcostal como os sinais de maior valor preditivo para pneumonia. Freqüência respiratória: é avaliada segundo a idade, pois os seus valores normais diminuem à medida que a idade aumenta. Para proceder à contagem da freqüência, respiratória é necessário que a criança esteja calma, no colo da mãe. Solicita-se à mãe para levantar a roupa da criança, deixando visível o peito e a barriga. Observa-se a respiração da criança e contam-se os movimentos respiratórios durante 1 minuto, marcando com um relógio ou cronômetro. Se, na primeira contagem da freqüência respiratória, for identificada a presença de "respiração rápida", deve-se conferir o resultado, realizando nova contagem por mais 1 minuto. A "respiração rápida" (taquipnéia) é o sinal de maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de pneumonia (ver quadro 1). Tem a vantagem de ser facilmente verificada pela mãe (a criança "respira rápido") e por qualquer profissional da saúde previamente capacitado. Quadro 1. - Parâmetros para se considerar a presença de "respiração rápida" ou freqüência respiratória aumentada, segundo a faixa etária Faixa etária menores de 2 meses de 2 a 11 meses de 1 a 4 anos de 5 anos ou mais "Respiração rápida" ou freqüência respiratória aumentada 60 ou mais respirações por minuto 50 ou mais respirações por minuto 40 ou mais respirações por minuto 30 ou mais respirações por minuto A partir do achado de estridor, sibilância e tiragem intercostal, é possível classificar a gravidade do processo, de acordo com a faixa etária (ver quadros 3 e 4). Nas crianças entre 2 meses e 4 anos de idade, a presença de "respiração rápida", sem tiragem subcostal ou sinal geral de alerta, define a existência de pneumonia não-grave. Já para crianças com idade inferior a 2 meses, toda pneumonia é considerada grave; portanto, encontro de "respiração rápida" na criança com tosse ou dificuldade para respirar é classificada como pneumonia grave nessa faixa etária. Quadro 2- classificação da gravidade do quadro clínico da criança com tosse ou dificuldade para respirar menor de 2 meses de idade sinais: · qualquer sinal geral de alerta ou · estridor em repouso ou · tiragem subcostal ou · respiração rápida (>= 60 resp./minuto) doença muito grave ou pneumonia grave · nenhum sinal geral de alerta; · sem tiragem; e · sem respiração rápida (<60 resp./minuto). classificar como: não é pneumonia Quadro 3. - classificação da gravidade do quadro clínico da criança com tosse ou dificuldade para respirar com idade entre 2 meses e menos de 5 anos sinais: · qualquer sinal geral de alerta ou · tiragem subcostal ou · estridor em repouso · sem tiragem subcostal · respiração rápida (>= 50 resp./ minuto, se tem de 2 a 11 meses) (>= 40 resp./ minuto, se tem de 1 a menos de 5 anos) pneumonia nãograve · sem tiragem subcostale · sem respiração rápida(< 50 resp./ minuto, se tem de 2 a 11 meses) (< 40 resp./minuto, se tem de 1 a menos de 5 anos) não é pneumonia classificar como: doença muito grave ou pneumonia grave Identificação de sinais gerais de alerta A criança que apresenta algum sinal geral de alerta deve ser avaliada cuidadosamente, pois, na maioria das vezes, necessita ser encaminhada com urgência para internação hospitalar (ver quadro 1). Quadro 4. - Sinais gerais de alerta por faixa etária · para crianças menores de 2 meses de idade: - a criança não consegue beber ou mamar no peito; - existe história de febre (maior ou igual a 37,5º C) ou temperatura muito baixa ( inferior a 35,5ºC) que são sinais importantes para indicar a gravidade da doença nesta faixa etária; - ocorreram convulsões durante a doença; nas últimas 72 horas; - a criança está letárgica ( sonolenta e com dificuldade para despertar) ou inconsciente; - existem outros sinais gerais de alerta: fontanela abaulada, secreção purulenta no ouvido, eritema umbilical que se estende à pele, pústulas na pele (muitas ou extensas), gemido. · para crianças com idade entre 2 meses e menos de 5 anos, consideramse sinais de gravidade quando a criança: - está muito fraca para conseguir beber líquidos ou mamar; - vomita tudo o que ingere; - apresentou convulsões durante a doença, nas últimas 72 horas. Se o médico tiver condições de fazer o diagnóstico diferencial como, por exemplo, convulsão febril, não há necessidade de referir para o hospital; - está letárgica (sonolenta e com dificuldade para despertar) ou inconsciente. Crianças com idade igual ou superior a 5 anos: nesta faixa etária, muitas manifestações aproximam-se do quadro clínico dos adultos. A criança já pode referir algumas queixas, que podem ser úteis para localização do processo, como, por exemplo a dor torácica à inspiração, que sugere acometimento pleural. Por outro lado, não foram amplamente estudados e validados quais os sinais e sintomas que são mais específicos para o diagnóstico de pneumonia, como os para as crianças menores de 5 anos de idade. Critérios de entrada: a tosse, a dificuldade para respirar e a dor torácica são bons critérios de entrada. A febre é um achado freqüente, mas pode estar presente em muitas outras doenças infecciosas. Na pneumonia, geralmente a febre é elevada (maior ou igual a 39 ºC) e constante. Identificação dos casos de pneumonia: novamente, a freqüência respiratória e a tiragem subcostal são os sinais de maior valor preditivo para pneumonia. Na criança maior de 5 anos de idade, a freqüência respiratória maior de 30 respirações por minuto é considerada elevada e representativa de comprometimento das vias aéreas inferiores. Da mesma forma, a tiragem subcostal, que deve ser verificada da mesma maneira que foi descrita para as crianças menores de 5 anos, encontra-se relacionada com comprometimento do parênquima pulmonar. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Tratamento A abordagem terapêutica da criança com pneumonia não se restringe à simples prescrição de antibiótico para os casos com pneumonia não-grave e de referência ao atendimento hospitalar para aqueles com pneumonia grave. Requer, sim, o envolvimento de todos os profissionais da equipe de saúde da família, de modo a organizar o processo de trabalho com o objetivo de dar conta dos diversos passos envolvidos nessa abordagem. A seguir, são detalhadas as condutas (Quadros 5 e 6), separadamente, para dois grupos de crianças: aquelas na faixa etária menor de 5 anos, para as quais os autores adotam como referência grande parte das recomendações da estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), e para o grupo de crianças com idade superior ou igual a 5 anos. Para os casos de pneumonia não-grave, de tratamento domiciliar: · verificar se a criança tem fatores de risco (baixo peso ao nascer, desnutrição moderada ou grave, internação anterior, mais de 2 episódios anteriores de pneumonia, crianças com doenças de base) e/ou situacionais (tempo de acesso do domicílio ao serviço de saúde maior que 2 horas; morte de irmão menor de 5 anos; criança proveniente de micro-áreas sociais de risco) e avaliar a melhor estratégia para diminuir o risco de morte nessas situações; · instituir antibioticoterapia adequada (ver quadro 7); · dar a primeira dose de antibiótico na unidade de saúde da família (USF); · é obrigatório fornecer a medicação, quando a família não dispuser de condições para a comprá-la; · orientar a mãe ou o responsável, verificando se é alfabetizado ou não, sobre como dar o antibiótico em casa; · verificar se existe adulto que se responsabilize pelo tratamento da criança no domicílio; caso isto não ocorra, a equipe deve elaborar alguma estratégia que dê conta do tratamento da criança; · verificar a situação vacinal e, se esta estiver incompleta, administrar as vacinas que estão faltando, pois pneumonia não é contra-indicação para imunização; · agendar retorno em 48 horas e orientar a mãe para voltar antes, caso a criança piore; · esclarecer à mãe quais são os sinais de piora: se apresentar tiragem subcostal ou qualquer sinal de perigo; · esclarecer à mãe quais são os cuidados no domicílio: alimentar a criança durante a doença, continuar com o aleitamento materno, limpar o nariz para facilitar a alimentação, oferecer bastante líquido para fluidificar a secreção, manter os lactentes pequenos aquecidos (especialmente nas regiões de clima frio); · organizar o serviço de modo a identificar imediatamente as crianças que faltaram no retorno, especialmente para aquelas com risco individual ou situacional, e providenciar a visita domiciliar para saber o motivo da falta à consulta. Quadro 5 - conduta de acordo com a classificação da doença em crianças com idade inferior a 2 meses. classificação doença bacteriana grave ou pneumonia grave CONDUTA · referir urgentemente ao hospital. · manter o bebê aquecido (agasalhado). · dar a primeira dose de antibiótico. · prevenir e tratar a hipoglicemia: - se a criança consegue mamar no peito: pedir à mãe que amamente a criança no peito. - se a criança não consegue mamar no peito, mas consegue engolir, dar leite materno extraído ou, na sua impossibilidade, outro leite. Se não houver leite disponível, dar água açucarada*.Dar 30-50 ml de leite ou de água açucarada antes da não é pneumonia Orientações sobre os cuidados no domicílio e sinais de gravidade: · manter o bebê aquecido; · amamentar; · limpar o nariz para facilitar a alimentação e · retornar se a criança: - respira com dificuldade, - respira rapidamente. - tem dificuldade para se alimentar - piora o seu estado geral. criança partir. - se a criança não consegue engolir, dar 50 ml de leite ou água açucarada por sonda nasogástrica · iniciar oxigenoterapia, na presença de cianose central, incapacidade de beber, inquietude que melhora com oxigênio ou tiragem intensa. · tratar a febre *para preparar a água açucarada: dissolver 4 colheres de chá rasas de açúcar (20 gramas) em uma xícara com 200 ml de água potável Quadro 6 - conduta de acordo com a classificação da doença na criança com idade entre 1 e menos de 5 anos classificação doença bacteriana grave ou pneumonia grave CONDUTA · referir urgentemente para o hospital; · dar primeira dose de antibiótico; · tratar a febre; · tratar a sibilância, quando presente; · indicar oxigenoterapia na presença de cianose central, incapacidade de beber, inquietude que melhora com oxigênio, tiragem intensa ou mais de 70 respirações por minuto. pneumonia não-grave não é pneumonia · orientar para o tratamento no domicílio; · orientar a mãe e fazêla dar a primeira dose de antibiótico na USF; · tratar a sibilância, com broncodilatador; · orientar sobre os sinais de piora; · orientar para retornar em 48 horas ou antes se piorar. · se está com tosse há mais de 30 dias, avaliar causas de tosse crônica · se tiver sibilância, tratar com broncodilador oral por 3-5 dias. · informar à mãe quais são os sinais de gravidade e para retornar se eles surgirem · orientar para retornar em 5 dias se mantiver o quadro inalterado · não prescrever xaropes, orientar medicações caseiras. Quadro 7 - esquemas de tratamento ambulatorial da criança com pneumonia bacteriana Faixa etária Esquema terapêutico inicial Esquema terapêutico quando o quadro clínico continua inalterado no retorno de 48 horas2 · cloranfenicol: 50 mg/ kg/dia, divididos de 6/6 horas,VO · amoxicilina + clavulanato · cefaclor: 40 mg/kg/ dia, divididos de 8/ horas, VO. · cefuroxima: 125 mg 12/12 horas, VO · claritromicina: 15 mg/ kg/dia, divididos de 12/12 horas, VO. · Azitromicina:10 mg/kg no primeiro dia e 5 mg/ kg a cada 24 horas por mais 4 dias, VO agentes predominantes de 2 · amoxicilina: 50meses a 4 70 mg/kg/dia, anos divididas em 8/8 horas, VO · S.pneumoniae · H. influenzae OU · ampicilina: 100 mg/kg/dia, divididas de 6/6 horas VO OU · penicilina procaína1 - criança até 10 kg de peso -50.000 UI/kg/dia a cada 24 horas, IM - criança com mais de 10 kg: 400.000 UI/dose, de 12/12 horas, IM 5 anos ou mais · eritromicina: 40-50 mg/kg/dia, divididos de 6/6 horas, VO ou · claritromicina ou · azitromicina · S.pneumonia e · Mycoplasma pneumoniae VO: via oral; IM: intramuscular. 1. regressar todos os dias ao serviço de saúde com a criança para aplicar injeção de penicilina procaína, durante 7 dias. 2. cefalexina não é um antibiótico alternativo neste caso, pois não é eficaz contra o Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase. No retorno em 48 horas: espera-se que a criança apresente melhora evidente do quadro clínico e, neste caso, mantém-se o tratamento por mais 7 dias, quando está indicado o segundo retorno. Posteriormente recomenda-se que esta criança seja acompanhada mensalmente por 3 meses, especialmente para aquelas com presença de fatores de risco. A definição clínica de piora, melhora ou quadro inalterado e as respectivas condutas encontram-se especificadas no quadro 8. Quadro 8 - reavaliação da criança com pneumonia não-grave depois de 48 horas da instituição da antibioticoterapia (entre 2 meses a 4 anos de idade) quadro clínico sinais: pior · tem tiragem ou · algum sinal geral de perigo igual · freqüência respiratória, febre e aceitação alimentar inalteradas melhor · respira mais lentamente · melhora da febre e · alimenta-se melhor manter o antibiótico por,no mínimo, 7 dias. conduta: classificar como pneumonia grave e referir urgentemente ao hospital referir ou mudar o antibiótico - ver quadro 7 Para os casos de pneumonia grave ou de doença bacteriana grave, de tratamento hospitalar É responsabilidade da equipe de saúde da família, nos casos graves: (1) viabilizar o acesso ao hospital e o tratamento adequado durante o transporte; (2) instituir o tratamento adequado na USF, ou seja, para crianças menores de 2 meses, administrar, por via intramuscular, gentamicina (2,5/kg/dose de 8/8 horas) e penicilina procaína (50.000 UI/kg/ dia a cada 24 horas). Para crianças com idade de 2 meses até menor de 5 anos, administrar uma dose intramuscular de penicilina procaína (50.000 UI/kg/dia a cada 24 horas para crianças até 10 kg e 400,000 UI/dose, de 12/12 horas para crianças com peso superior a 10 kg); (3) após a alta hospitalar: considerar a internação como um indicador de condições inadequadas de vida da criança. Dessa forma, a equipe de saúde da família deve verificar as possibilidades de apoio para a família, tais como colocação da criança em creche; realização das ações especificadas na estratégia de AIDPI; possibilidade de obtenção de cesta básica e outras ações de apoio para a organização familiar, recomendando-se um período mínimo de 3 meses para o seguimento dessas famílias que tiveram crianças internadas por pneumonia. Crianças com idade igual ou superior a 5 anos Nesta faixa etária, predomina largamente o pneumococo e, por este motivo, para os casos de pneumonia sem sinais de perigo, a conduta inicial para tratamento ambulatorial pode ser: amoxicilina 50 mg/kg/dia, divididos de 8 em 8 horas, por via oral (dose máxima de 500 mg a cada 8 horas) ou ampicilina 100 mg/kg/dia, divididos de 6 em 6 horas, por via oral (dose máxima de 500 mg a cada 6 horas) ou penicilina procaína 400.000 UI de 12/12 horas, por via intramuscular. No retorno em 48 horas, espera-se que a criança apresente melhora evidente do quadro clínico, com melhora da febre (diminuição da intensidade e freqüência), melhora da aceitação alimentar e redução da freqüência respiratória. Caso isto aconteça, o antimicrobiano deve ser mantido por 7 dias, quando será realizado o segundo retorno. Caso, no retorno de 48 horas, a criança mantenha a freqüência respiratória inalterada, a febre mantida e a baixa aceitação alimentar, deve-se utilizar o esquema alternativo com eritromicina 40 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas por via oral (dose máxima de 500 mg a cada 6 horas). O objetivo, neste momento, é manter a cobertura para o pneumococo e ampliá-la para o Mycoplasma pneumoniae.Caso, no retorno de 48 horas, a criança apresente-se pior, com cianose, tiragem subcostal, freqüência respiratória mais elevada e febre mantida, deve ser referida urgentemente ao hospital. O que não fazer nas IRA, inclusive nas pneumonias O uso de descongestionantes, antitussígenos, expectorantes e mucolíticos não tem mostrado eficácia na modificação do curso da infecção respiratória alta ou baixa e não está isentos de risco, devendo-se evitar esses medicamentos. O costume da população de administrar aos pacientes com IRA óleos e gorduras, álcool e derivados do petróleo, na forma oral, de tampões nasais ou de fricção no peito e pescoço, deve ser desencorajada, pela possibilidade de irritação das vias aéreas e de broncoaspiração. Não existe indicação do uso de antibióticos nas IRA virais com o intuito de prevenir pneumonia. Além disso, esta conduta pode piorar o curso da doença viral, pois os antibióticos, nestes casos, alteram a flora e facilitam a superinfecção. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia Bibliografia Benguigui, Y; Antuñano, F.J.L.; Schmunis,G; Yunes,J - Infecções Respiratórias em Crianças. Washington, OPAS, 1998. Bourroul, M.L.M., Bricks,L.F.; Cocozza, A.M. - Pneumonias Agudas. In: Sucupira, A.C.S.L. et al. - Pediatria em Consultório - 4ª ed. São Paulo, Sarvier, 2000. pp.294. Gomes, F.M.S.; Valente; M.H. - Pneumonias. In: Issler, H et al. - Pediatria na Atenção Primária - São Paulo, Sarvier, 1999. OMS/OPAS e Ministério da Saúde do Brasil - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), fev/1999. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - Projeto de Intervenção na morbi-mortalidade nas causas respiratórias na infância, 1996. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde cuja etiologia deve ser investigada e. após instituição das medidas anti-refluxo. principalmente em pré-escolares e escolares). . · regurgitação nasal repetitiva com ou sem vômitos associados. · regurgitação ou vômitos de alimentos não digeridos. para isto. a criança deve ser encaminhada para avaliação especializada. de modo repetitivo. caracteriza-se um quadro de distúrbio da deglutição. se a freqüência desses episódios for importante ou se a regurgitação nasal ocorrer isoladamente. · várias internações devidas a vômitos e desidratação por motivos não esclarecidos (síndrome do vômito cíclico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Encaminhamento para centros especializados Regurgitação nasal associada a vômitos pode acontecer no lactente normal. Entretanto. Deve-se realizar encaminhamento para centros de referência especializados das crianças com: · suspeita de doença do RGE. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . U. In: Sucupira..C.S. COCOZZA. . no prelo. A. . Sarvier. A. Sarvier.Noções Básicas para o Pediatra: In: Sucupira.M. Copyright © 2001 IDS . Sarvier.C. p. São Paulo.Pediatria em Consultório..532. A. S. ORESTEIN. ZUCCOLOTTO. Nutr.M.L. J.Controversies in pediatric gastroesophageal reflux. & COCOZZA. M. .C.L. 14:338-348.C. 2000.Distúrbio da Deglutição.S. TANNURI.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia KOBINGER. 1992. 4ª ed.M.Pediatria Básica.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .E. 4ª ed. Pediatr. S. 9ª ed.M.. .Afecções Cirúrgicas. et al. Gastroenterol. . A.R. São Paulo. 2000.S. et al. São Paulo. ZUCCOLOTTO.Pediatria em Consultório. . Caracteriza-se por alteração do hábito intestinal com aumento do número de evacuações e diminuição da consistência das fezes. Pode ser acompanhada por vômitos e febre.afeta a morbimortalidade por diarréia por intermédio de uma série de variáveis. pois ele apresenta uma exaltação do reflexo gastro-cólico. os hábitos de higiene e o acesso aos serviços de saúde. é importante conhecer os fatores de risco. decorrente do rompimento do equilíbrio das funções fisiológicas do tubo digestivo (digestão. o peso ao nascer e o estado nutricional. como a disponibilidade de água e saneamento. anorexia. Os principais fatores de risco para morbimortalidade por diarréia são: (1) nível sócio-econômico . podendo evacuar sempre que se alimentar e apresentar fezes liqüefeitas. vômitos e irritabilidade. (2) amamentação . nessa faixa etária. absorção e secreção). No recém-nascido. A simples introdução de água e . febre. a caracterização da diarréia é muito difícil. devemos acrescentar outros parâmetros na avaliação da criança. Assim. tais como comprometimento do estado geral.2 vezes maior e a incidência de diarréia em menores de 6 meses é cerca de 2 a 3 vezes maior entre as crianças desmamadas do que entre as amamentadas.as crianças desmamadas apresentam um risco de morrer por diarréia cerca de 14. Para a abordagem e planos de prevenção da doença diarréica.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia DIARRÉIA AGUDA Quadro clínico e Epidemiologia Diarréia aguda é a condição clínica em que ocorre perda anormal de água e eletrólitos por via intestinal. em grande quantidade.500 gramas apresentam duas vezes mais risco de ter episódios de diarréia nos primeiros 6 meses. (4) baixo peso ao nascer . Shigellae sp. Campylobacter jejuni. Norwalk vírus. (3) água. A mortalidade infantil por diarréia também é duas vezes maior. Os hábitos de higiene doméstica e pessoal estão intimamente ligados à disponibilidade de água. Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI).Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Entamoeba sp. Salmonellae sp.A relação entre estado nutricional e diarréia é complexa.a disponibilidade de água limpa.as crianças nascidas com peso inferior a 2. está associada a uma redução de 20% a 30% na morbimortalidade por diarréia. Copyright © 2001 IDS . mas não há dúvidas de que a incidência de diarréia é maior nas crianças desnutridas e de que os episódios são mais graves. calicivírus.. Cryptosporidium sp. (2) bactérias: Escherichia coli enteropatogênica (ECEP). Escherichia coli enteroagregativa (ECEA). O componente de higiene que mantém maior relação com a incidência de diarréia é lavagem das mãos. Os mais freqüentes são: (1) vírus: rotavírus. com maior letalidade.chás está associada a um aumento significativo na morbimortalidade. mesmo após levar em conta as diferenças sócio-econômicas. (3) protozoários: Giardia lamblia. Os agentes causadores da diarréia podem ser vírus. Escherichia coli enterotoxigênica (ECET). Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH). (5) estado nutricional . bactérias e protozoários. saneamento e higiene doméstica e pessoal . Aeromonas hydrophila. astrovírus. Vibrio cholerae. adenovírus entérico. Ou seja. quais os fatores de risco presentes nos casos que vão evoluir sob a forma de diarréia persistente. no momento. e. Publicações da Organização Mundial de Saúde (OMS) priorizam alguns fatores que. Esta recomendação decorreu da necessidade de identificar estes casos precocemente por causa da gravidade potencial. As síndromes de má-absorção que cursam com diarréia crônica podem. A grande questão presente em vários estudos sobre a diarréia persistente é procurar esclarecer porque alguns episódios têm esta evolução mais complicada.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia DIARRÉIA PERSISTENTE Quadro clínico e Epidemiologia Vários estudos indicam que a duração dos episódios de doença diarréica é muito variável e que cerca de 10% duram mais de 14 dias. se acredita como sendo . a Organização Mundial de Saúde recomendou a definição de diarréia persistente como a doença diarréica. mas uma anamnese detalhada. evitar uma evolução mais demorada e grave. Em 1987. ser confundidas com a diarréia persistente. exame físico e a própria evolução da doença levam à distinção dos casos. identificar durante a fase inicial do episódio diarréico. O conhecimento destes fatores é fundamental para o estabelecimento de medidas de prevenção que possam. inicialmente. principalmente. com maior risco de óbito. efetivamente. da necessidade de agrupá-los para o desenvolvimento de vários estudos e. para implementação de programas visando estabelecer estratégias e normas para o tratamento. com duração superior a 14 dias e conseqüente a um processo agudo. quais fatores teriam um valor preditivo para o reconhecimento precoce dos casos que irão se tornar persistentes. na maioria dos casos. levando às alterações funcionais da mucosa intestinal. com vários estudos mostrando que a duração da diarréia é menor nas crianças em aleitamento materno do que nas crianças que não estejam sendo amamentadas. 2. infecções intestinais específicas: a maior parte dos enteropatógenos que causam diarréia aguda está igualmente associada à diarréia persistente. A literatura refere que a utilização de medicamentos que atuam diminuindo o peristaltismo ou o uso abusivo de antibióticos pode favorecer a proliferação de microrganismos patógenos e comensais na porção proximal do intestino delgado. Vale ressaltar que a intolerância secundária à lactose não é tão freqüente quanto se supõe e que. quando presente. A suspensão ou restrições da dieta durante a diarréia é um fator que contribui para agravar o estado nutricional da criança e esta condição contribui para mau prognóstico. Acredita-se que isto se deva às lesões na mucosa intestinal causadas pelo episódio anterior ou às alterações nas defesas da criança contra infecções que predisponham à diarréia.os mais significativamente implicados na determinação dos casos de persistência da diarréia. a deficiência de lactase é parcial e transitória. episódios anteriores de diarréia: as crianças que tiveram um episódio recente de diarréia aguda ou que já tenham tido diarréia persistente estão mais propensas a terem uma evolução mais prolongada. Infecções por Shigella. desnutrição: tem sido demonstrado que. embora alguns autores acreditem que a má-absorção de lactose seja um fator importante no grupo de crianças com diarréia persistente. Outro ponto de controvérsias é a associação entre o uso de medicamentos para tratamento da diarréia aguda e a evolução para quadros persistentes. coli enteropatogênica. a duração média dos episódios diarréicos é mais longa e a incidência de diarréia persistente é mais elevada. 3. a diarréia persistente tem início com um quadro de diarréia aguda. 5. sendo desnecessário. Sabe-se que o leite materno tem uma ação protetora em relação à diarréia aguda. Discutem-se as relações entre o tipo de dieta e a ocorrência de episódios de diarréia persistente. 4. Não há comprovação de que a utilização de leite de vaca durante a diarréia aguda seja um fator determinante de persistência do quadro. à má-absorção . deficiências imunitárias: crianças com estado imunitário deficiente avaliado por reações de hipersensibilidade de tipo tardio. quando acometidas por novos episódios de diarréia. E. Estes fatores são: 1. por definição. Acredita-se que a imunidade celular normal é necessária para vencer as infecções intestinais. sendo que o risco de desenvolver episódios de diarréia persistente se estende até os 3 anos. E. medida através de testes cutâneos. nos desnutridos. coli êntero-aderente e Cryptosporidium parecem se acompanhar de um risco maior de a diarréia se tornar persistente. a restrição de lactose. já que. Pode-se concluir que o aleitamento materno também protege a criança da diarréia persistente. idade: a maioria dos estudos mostra que os episódios de diarréia persistente ocorrem durante o primeiro ano de vida. têm maior risco de ter diarréia persistente. com exceção do vibrião e dos vírus. o tratamento inadequado do episódio agudo parece ser um fator decisivo para o prolongamento da diarréia. tornam-se persistentes. enquanto outras necessitarão de internação. muitas crianças com infecção intestinal aguda podem ter algum grau de intolerância temporária à lactose sem nenhuma expressão clínica. O quadro clássico de intolerância aos dissacarídeos é de diarréia aquosa. uma continuidade da diarréia aguda. Geralmente está presente irritação perineal resistente aos tratamentos locais. acompanhada de distensão abdominal. Embora existam testes clínicos para o diagnóstico da intolerância à lactose. Copyright © 2001 IDS . flatulência. reforça-se o diagnóstico quando se observa a melhora clínica com a redução do teor de lactose na dieta e piora dos sintomas com o aumento da ingestão de lactose. juntamente com piora da diarréia após a criança ter recebido uma mamadeira contendo lactose. ao acometerem crianças com estado nutricional limítrofe ou deficiente. tanto o uso abusivo de medicamentos quanto o de dietas restritivas (hipocalóricas. Manifestações clínicas de algum grau de intolerância à lactose podem fazer parte do quadro clínico da diarréia persistente.e à diarréia persistente. mas que. Nesses casos. As manifestações clínicas da diarréia persistente podem já estar presentes no quadro agudo. associado a uma diminuição no padrão de defesas orgânicas. embora. não se identifica uma especificidade no quadro clínico. eliminação de gases e irritação perineal. recebendo tratamento inadequado e submetidas a condições de vida que favorecem a aquisição e o agravamento de quadros infecciosos. Todos os estudos concluem que alguns fatores do hospedeiro associados à contaminação do meio ambiente determinam a duração dos episódios de diarréia. na verdade. O estado geral e de hidratação podem estar mantidos em algumas crianças. hipoprotéicas e hipogordurosas) parecem contribuir de maneira importante para o agravamento e persistência da diarréia. muitos casos de diarréia persistente são conseqüentes a episódios de infecções bacterianas ou virais. Entretanto. Assim. Em nosso meio. que habitualmente teriam curso autolimitado. na prática. haja um maior predomínio das complicações. devido à presença de complicações. com evacuações numerosas. possibilitando o tratamento ambulatorial. principalmente distensão abdominal. na evolução persistente. além da desnutrição. borborigmos e cólicas. Na medida em que a diarréia persistente é. com alto teor de água.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Em nossa experiência. explosivas. uma alternativa simples é a observação clínica dos sintomas. A criança consegue beber ou mamar no peito? ou inconsciente .A criança apresentou convulsões ? A perda de peso aguda é o melhor indicador da desidratação.Verificar se a criança está letárgica . (3) com desidratação grave. Quadro: Classificação clínica da desidratação Dados Clínicos Classificação Sem desidratação Desidratação leve Desidratação grave . pesadas (sem roupa). A classificação pode se basear no quadro clínico. dividido em três grupos: (1) sem desidratação. (2) com desidratação.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico As crianças de 2 meses a 5 anos de idade deverão ser avaliadas sobre sua condição geral. e sobre se há sinais de alerta: PERGUNTAR OBSERVAR .A criança vomita tudo o que ingere? . de acordo com a estratégia da "Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância" ( AIDPI). pode ser dispensada. Torna-se importante para casos mais graves ou evolução não adequada.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . sendo necessária dosagem sérica de sódio. Outros exames podem ser necessários para o diagnóstico de causas não relacionadas ao trato gastrintestinal. Copyright © 2001 IDS . potássio e gasometria venosa.aspecto* alerta irritada/ com sede letárgica inconsciente (comatosa) mais de 8 seg circulação ou menor que 3 seg fluxo periférico (rubor palmar/ plantar) pulso cheio 3-8 segundos fino diminuída muito fino ouimpalpável muito diminuída (mais de 2 seg) muito fundos secas não consegue beber ou bebe muito mal elasticidade da normal pele* (sinal da prega) olhos* fontanela mucosas sede* normais normal úmidas bebe normalmente ou sem sede fundos secas bebe avidamente ou com sede funda ou deprimida funda ou deprimida * Obs: estes quatro sinais são fundamentais. de início. A avaliação laboratorial. Pode-se oferecer soro de reidratação oral (SRO) com colher ou copo. porém. líquidos caseiros (tais como caldo.100 ml depois de evacuação aquosa. Quando aleitamento não for exclusivo. frequentemente. mais lentamente. sucos. aguardar 10 minutos e depois continuar. (2) um ano ou mais: 100-200 ml depois de cada evacuação aquosa. com colher. Esclarecer quanto aos sinais de gravidade ou risco. Continuar dando líquidos à vontade até a diarréia parar e não suspender a dieta habitual. A procura de serviço médico deve ser imediata. água de arroz). pequenas quantidades de líquidos. Recomendar sempre à mãe ou cuidador da criança: ofertar. quando houver piora do .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento A abordagem terapêutica dependerá do grau de desidratação. Crianças sem desidratação Quando em aleitamento materno exclusivo. deve-se orientar para amamentar com maior frequência e por tempo mais prolongado. e toda a vez que evacuar na seguinte quantidade: (1) até um ano: 50 . chás. deve-se manter o aleitamento materno e dieta habitual da criança e oferecer líquidos à vontade: SRO. porém este deve ser preparado de modo correto e administrado com cuidado. quando a criança não conseguir beber ou mamar no peito. água potável e até soro caseiro. Caso ocorram vômitos. (4) sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior. Preferir sempre o soro de reidratação oral.5 g de cloreto de potássio 20 g de glicose Sódio = 90 mmol Cloro = 80 mmol Potássio = 10 mmol Citrato = 10 mmol Glicose = 110 mmol Osmolaridade = 311 mosm/l Composição do soro caseiro: água. no volume que aceitar. Misturar uma pitada de 3 dedos de sal e um punhado de açúcar em um copo de água potável. mais lentamente. As crianças devem iniciar a reidratação com o SRO.5 g de cloreto de sódio 2. ou utilizar a tabela a seguir: . recomenda-se que o sabor não seja mais salgado que a lágrima. em um copo cheio de água potável. Preparo: 1. Após 24 horas. em um litro de água fervida ou filtrada. que deve ser preparado através da diluição de um pacote. por período máximo de 4 a 6 horas.9 g de citrato trissódico 1. toda a vez que a criança evacuar. Para evitar o risco de concentrações muito elevadas de sódio. sal. Composição do SRO. irritada.bem cheias de açúcar ( ou 8 rasas) em um litro de água 3. Pesar a criança (sem roupa). 2. porém. açucar. O soro caseiro deve ser administrado com cuidado e a mãe deve ser muito bem orientada sobre o seu preparo. recomendado pela Organização Mundial de saúde (OMS) 3. aparecimento de sangue nas fezes. (2) olhos fundos. a solução de soro deve ser preparada novamente. (3) bebe avidamente. Utilizar a colher medida de plástico: Misturar 2 conchas grandes rasas de açúcar e uma concha pequena rasa de sal. Ofertar o SRO toda vez que a criança desejar. Apenas como orientação inicial. Crianças com desidratação Considerar desidratadas as crianças que apresentarem dois dos sinais que seguem: (1) inquieta. aguardar por dez minutos e reiniciar o mesmo procedimento. a criança poderá receber o SRO no volume de 50-100 ml/ kg. no início da reidratação e a cada hora. aparecimento ou piora da febre.estado geral. Misturar uma colher das de chá rasa de sal e 4 colheres das de chá . de preferência com uma colher (para manter volume constante e evitar vômitos). com sede. Em caso de vômitos. 400 4 a 11 meses 6 a 10kg 400 . iniciar terapêutica endovenosa em serviço de referência.19 kg 900 . iniciar a hidratação endovenosa em serviço de referência. como no caso das crianças sem desidratação. após esse período. A terapia de reidratação oral (TRO) deverá ser realizada em um tempo máximo de 6 horas.Idade * Peso SRO(ml) Até 4 meses < 6 kg 200 .sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior Pelo menos 1 dos achados clínicos: .alteração do estado de consciência. quando bem tolerado. alteração do nível de consciência.encaminhar a criança ao serviço de referência. A reidratação oral deve ser suspensa quando houver vômitos persistentes. Nestas condições.olhos fundos .pulso fino ou impalpável . através da fórmula: Retenção (%) = (peso atual . íleo paralítico ou abdômen agudo. com a terapia de reidratação oral. a introdução de dieta habitual e orientar a mãe da mesma forma. nos primeiros 10-15 minutos. utilizando-se SRO. pode-se utilizar. convulsão. caso se mantenha baixa. ausência de ganho de peso após 2 horas da instalação da sonda naso-gástrica. O ganho de peso é um excelente critério de sucesso da reidratação. indica-se a hidratação endovenosa no serviço de referência. (letárgica ou inconsciênte) Nestes casos ou no insucesso da terapia de reidratação oral. . Se for menor que 20% (na primeira hora): observar por mais uma hora.900 2 a 4 anos 12 . podendo aumentar para 60ml/kg/hora. optar pela reidratação por sonda nasogástrica. Crianças com desidratação grave Considerar desidratada grave a criança que apresentar: Dois dos sinais que seguem: . pela boca. iniciar o mais precocemente possível.não consegue beber ou bebe muito mal . Na impossibilidade da utilização de sonda nasogástrica ou insucesso na sua utilização . a cada hora.circulação periférica maior que 8 seg . Quando a criança se apresentar hidratada. até a chegada ao serviço de referência.1400 Obs: Somente utilizar a idade da criança quando desconhecer o seu peso.peso inicial) / volume ingerido X 100 Se a retenção for maior ou igual a 20%: manter a terapia. Orientar a mãe a oferecer líquidos.700 12 a 23 meses 10 a 12kg 700 . o cálculo de retenção de líquido. na quantidade e velocidade de 30 ml/ kg/hora. Para avaliação mais rigorosa. deve-se prescrever outra expansão: SG5% e SF 0.9% (1:1) com volume de 50 ml/kg e velocidade de 25 ml/kg/hora A fase de expansão termina.5 mEq = 22. Fase de manutenção Visa repor perdas normais de água e eletrólitos .9% (1:1) com volume de 100 ml/kg e velocidade: 50 ml/ kg/hora Caso a criança se mantenha desidratada. Quando a criança necessitar de grandes volumes de líquidos. com 2 micções claras. indica-se: Água = 100ml Na = 3mEq (20 ml de SF 0. Fase de expansão Pesar criança sem roupa Iniciar a infusão com : SG 5% e soro fisiológico (SF) 0.1% Glicose = 9 x 8 g = 72g Fase de reposição Esta fase visa repor as perdas anormais da criança. sendo calculada pela regra de Holliday: Peso até 10 kg = 100 calorias/kg Peso 10 .9%) K = 2. No caso de desidratação por diarréia. deverá estar em unidade semi-intensiva ou intensiva. Como estimativa inicial.9%. 150 ou até 200 ml/kg. associada a bom ganho de peso (sem roupa).9% K =9 x 2.5 mEq ou 9 ml de kcl 19. adicionados ao soro de manutenção.A hidratação endovenosa divide-se em 3 fases: expansão.20 kg = 1000 calorias + 50 calorias/kg (para cada kg acima de 10 kg) Peso acima de 20 kg = 1500 calorias+20 calorias/kg( para cada kg acima de 20) Para cada 100 calorias previstas.5 mEq (1 ml de kcl 19. densidade urinária menor que 1.que são proporcionais à atividade metabólica. a reposição é da ordem de 50 ml/kg.1%) Glicose = 8 g Exemplo de criança com 9 kg: Atividade metabólica = 900 calorias Água = 9 x 100 = 900 ml Na = 9 x 3 mEq = 27 mEq ou 180 ml de SF 0. manutenção e reposição. Pode ser aumentada para 100. quando a criança estiver clinicamente hidratada. a reposição deve cobrir perdas fecais de água e eletrólitos. pela gravidade do caso. em partes iguais de SG 5% e SF 0.010. . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . Copyright © 2001 IDS . com retorno em cinco dias ao serviço de saúde.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . deve-se continuar o tratamento em casa. As crianças com desidratação devem ser acompanhadas por equipe de saúde durante a reidratação. As crianças desidratadas graves deverão ser encaminhadas ao serviço de referência e. devem receber terapia de hidratação endovenosa. enquanto aguardam a transferência. Em caso de sucesso. Deve-se orientar a família sobre os sinais gerais de perigo e sobre quando retornar imediatamente.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento As crianças com diarréia e sem desidratação poderão ser tratadas em casa. . Pediatria na Atenção Primária.. 1998. .Prática Pediátrica. Copyright © 2001 IDS . Leone. Issler.J.. 1999. Atheneu. 2000. -Manual de Pronto Socorro em Pediatria Clínica. E.A .U. G. Marcondes. A. São Paulo. São Paulo. Atheneu.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . S. Rio de Janeiro. Grisi.E.J. H. Savier..M.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Grisi. Reis. S. C. Escobar.E. . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia CEFALÉIA RECORRENTE Quadro clínico e Epidemiologia Em crianças. tosse persistente e rinorréia purulenta. exposição ao sol ou calor. Nos casos de enxaqueca. neurológicas e de comportamento. às vezes. Outros fatores referidos são: esforço visual intenso. reforça o diagnóstico de enxaqueca. má-oclusão dentária. náuseas. Também não conseguem determinar o caráter da dor. alterações visuais. tanto na cefaléia tensional quanto na enxaqueca. também estão presentes na enxaqueca. Conclui-se que a presença de causas orgânicas é rara. a freqüência de problemas orgânicos mais graves é maior. como dor abdominal. 95% das cefaléias recorrentes podem ser classificadas como enxaqueca ou cefaléia tensional. acompanhados de fotofobia e fonofobia. A ansiedade parece ser o principal desencadeante das crises dolorosas. A presença de sintomas. o baixo ganho de peso e as alterações oculares. sinusites ou hipertensão arterial. espirros em salva. as auras são descritas apenas pelas crianças maiores. presentes em apenas 5% dos casos. indicam rinosinusite. Em crianças menores de 3 anos de idade. Problemas respiratórios. alteração da articulação têmporomandibular. períodos prolongados de jejum. exercício intenso e. ou vômitos. Quando a dor é referida como pulsátil. associados à cefaléia. falta de sono. por crianças maiores e adolescentes. destacamse a hipertensão intracraniana. assim como o emagrecimento. Vômitos de início recente ou persistentes são sinais de alerta para hipertensão intracraniana. Entre as causas orgânicas. . como prurido nasal. Muitos pacientes utilizam analgésicos.mais raramente.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Nos adolescentes. devendo-se aventar a possibilidade de abuso de medicamentos. principalmente entre os adolescentes. a associação com a ingestão de algum alimento. a dor pode aparecer após ingestão de bebidas alcoólicas e no período menstrual. Copyright © 2001 IDS . O sono e o repouso geralmente melhoram a dor. Assim. observa-se que. sendo devida ao efeito placebo da droga. constipação intestinal: dor abdominal que é aliviada com as evacuações e com a normalização do trato gastrintestinal. com história de longa duração. . vômitos recorrentes. após o tratamento e a cura parasitológica. recomenda-se que devam ser tratadas as parasitoses quando presentes. a resposta ao tratamento é transitória. Embora a estrongiloidíase e a giardíase possam causar dor abdominal. sem que a abordagem mais geral da dor abdominal recorrente seja interrompida. Entretanto. pode persistir o quadro de dor abdominal recorrente. geralmente periumbelical. anemia associada ao encontro de sangue oculto nas fezes e história familiar positiva para úlcera duodenal. não há evidências suficientes para comprovar uma associação causal entre as parastitoses e a dor abdominal recorrente. As causas mais comuns são: úlcera péptica deve ser pensada nas seguintes condições: dor abdominal que ocorre à noite e desperta a criança do sono ou no período da manhã ao acordar.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia DOR ABDOMINAL RECORRENTE Quadro clínico e Epidemiologia A criança apresenta episódios de dor difusa. relacionados com a alimentação. sem manifestações sistêmicas ou comprometimento do estado geral. Muitas vezes. Uma prática comum onde há alta prevalência de parasitoses é limitar a abordagem da dor abdominal recorrente ao tratamento com vermífugos. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . em alguns casos. os membros inferiores e são predominantemente não-articulares. sendo muito rara . As dores recorrentes em membros acometem. ocorrência no final da tarde ou à noite. As principais características das "dores de crescimento" são: maior freqüência em crianças de 6 a 13 anos. embora. essa entidade não tem nenhuma relação com o processo de crescimento. correlação variável com exercício.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia DOR RECORRENTE EM MEMBROS Quadro clínico e Epidemiologia A maior incidência de dor recorrente em membros ocorre nos escolares entre 6 a 10 anos. com história de longa duração. possa haver comprometimento periarticular. ausência de febre e outros sinais de doença sistêmica. Apesar da denominação.a presença de uma doença orgânica como causa dos episódios de dor. não-articulares (coxas. boa resposta a calor. principalmente. dores musculares intermitentes de intensidade e freqüência variável. esse nome tem seu uso consagrado na literatura. A entidade clínica mais comum de dores recorrentes em membros em crianças é a chamada "dor de crescimento". localização habitual em membros inferiores. exame articular normal. Pode haver queixa concomitante de dor no tórax e na coluna vertebral com as mesmas características da dor em membros. Chama atenção a evolução benigna.cerca de 3 a 4% dos casos . Entretanto. sem comprometimento do estado geral e do ganho pondo-estatural. não tem relação com o ganho de peso e altura. . massagem e analgésicos. panturilhas e cavo poplíteo). Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . a análise dos resultados dos exames utilizados no diagnóstico da infecção urinária deve considerar a técnica utilizada para obtenção e conservação da amostra urinária examinada. Resultados falso-negativos podem ocorrer quando houver (1) resíduo de anti-séptico utilizado na assepsia. em pacientes assintomáticos. não havendo tempo suficiente para multiplicação do patógeno. a contaminação durante a micção é freqüente. Desta forma.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A urina na bexiga é estéril. porém. especialmente quando não há controle volitivo do esfíncter vesical. (2) o agente esteja presente em número significativo na urina. seja valorizado considerando a presença de sinais clínicos de infecção e de outras evidências de acometimento das vias urinárias. exceto em pacientes portadores de alterações estruturais ou funcionais complexas das vias urinárias. além de aspectos clínicos e microbiológicos. (4) infecção unilateral em rim gravemente obstruído. (3) excreção urinária rápida. sejam obtidas duas amostras com o mesmo agente em número significativo. o que varia conforme a técnica empregada na coleta da amostra. Anexo: Técnica de Coleta de Urina Para valorizar o resultado da urocultura. (4) por saco coletor. (3) o achado de bacteriúria significativa. (2) uso de antimicrobianos nas últimas 72 horas. (5) patógenos de alta virulência (causam . é necessário que (1) o agente isolado geralmente seja único em 95% das vezes. como leucocitúria e cilindrúria. em urina obtida por saco coletor. a lâmina deve ser enviada ao laboratório para identificação do agente infectante e antibiograma. A detecção de bactérias pela demonstração de nitrito em fita reagente é um dos testes mais utilizados. Exames auxiliares no diagnóstico da infecção urinária: (1) urina não centrifugada: o achado de 20 a 50 leucócitos/mm3. especialmente se associado ao achado de piúria na mesma amostra ( 90% de correlação positiva com a urocultura ). pode ser feita a primeira leitura (comparando com padrões fotográficos). A bacterioscopia positiva dispensa a coleta de urocultura (especificidade de 100%).sintomatologia antes de atingir número significativo na urina) ou baixa capacidade de multiplicação e. Bacterioscopia: o encontro de 5 ou mais bactérias por mm3. Copyright © 2001 IDS . O nitrito é resultante da redução do nitrato urinário por bactérias. em meninos e 50 a 100 leucócitos/mm3.000 leucócitos/ml sugere infecção urinária.. Após 18 horas. em meninas é sugestivo de infecção urinária. A leucocitúria pode estar ausente em até 30 a 50 % dos pacientes com bacteriúria significativa. baixo custo e manejo acessível ao pediatra em consultas ambulatoriais. que deve ser mergulhada em urina e incubada a 37º C (estufa comum) ou deixada em ar ambiente. pielonefrite. a ser confirmada depois de 6 horas. podendo ser negativo quando o patógeno for um gram-positivo ou Pseudomonas ou ainda se a urina não permanecer o tempo suficiente na bexiga para que haja redução do nitrato. A presença de cilindros leucocitários ou granulosos sugere. É razoavelmente sensível na detecção de enterobactérias. fortemente. (6) infecção por agentes que exigem meios especiais para crescimento ou maior tempo de incubação. principalmente se houver demora na análise da urina ou nos casos de pielonefrite crônica. (2) sedimento urinário: o achado de 50 a 100. Cultura de urina em lâminas: método útil para o diagnóstico de infecção urinária devido à rapidez. Trata-se de lâmina revestida com ágar em suas superfícies.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . (3) testes enzimáticos: são de fácil realização mas têm valores preditivos altamente variáveis. tem alto valor preditivo para infecção urinária. Quando o resultado for positivo. bactericidas e com espectro antibacteriano adequado aos agentes etiológicos da infecção urinária. a necessidade de hospitalização deve ser avaliada considerando-se a gravidade do caso. o paciente deve ser hospitalizado e a medicação. com escolha orientada pelo antibiograma. deve ser parenteral nas primeiras 48 ou 72 horas. Depois do período neonatal. seu uso é restrito por serem nefrotóxicos e ototóxicos. mas não deve ser indicada no período neonatal pela sua alta ligação protéica. Entretanto. No período neonatal. A escolha deve privilegiar medicamentos bactericidas sabidamente ativos contra os agentes mais freqüentes de infecção urinária. o tratamento poderá ser ambulatorial. a ceftriaxona é a mais usada por sua eficácia e facilidade de administração. até os três meses de idade. administrada por via parenteral. se o quadro clínico permitir.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Pielonefrite: quando há suspeita de acometimento renal. porém. o tratamento pode ser complementado por via oral. Os aminoglicosídeos são excelentes medicamentos. Os antibióticos mais utilizados por via parenteral são as cefalosporinas. a presença de alterações morfofuncionais das vias urinárias e a aderência familiar ao tratamento. Entre as de terceira geração. Após controle do quadro clínico e comprovação da eficácia do medicamento utilizado. o antimicrobiano deve ser iniciado imediatamente após a coleta de urina. considerando-se o sexo e a faixa etária. Após esta faixa etária. . há necessidade de substituição do antimicrobiano. ou quando o agente isolado é resistente ao antimicrobiano utilizado. onde tem sido associado ao desenvolvimento de sintomas sugestivos de hipertensão intracraniana. grande número de agentes causadores de infecção urinária apresentam resistência à associação sufametoxazol-trimethoprim. Em nosso meio. podem ser utilizados medicamentos por via oral.Após os 3 meses de idade. Nos casos em que há disúria importante. provavelmente em razão do seu uso indiscriminado. quando o quadro clínico permite. de crianças com vias urinárias normais. O ácido nalidíxico é um medicamento bacteriostático que induz resistência bacteriana. Se negativa. Recomenda-se coleta de urocultura no 3º dia de tratamento. a sensibilidade "in vivo" a essa medicação é maior. alguns autores preconizam tratamentos de 3 a 5 dias. Nas infecções urinárias simples recorrentes. Medicamentos mais utilizados no tratamento da infecção urinária dose (mg/kg/dia) no. A realização de urocultura de controle no 3º dia de tratamento está indicada quando não houve melhora clínica. especialmente as cefalosporinas (quadro 2). associação sulfametoxazol-trimetoprima. indica resposta terapêutica adequada. Caso contrário. doses e alteração efeitos via da flora colaterais mais administração fecal freqüentes e recomendações 4 doses. as cefalosporinas orais e as aminopenicilinas. devido às altas concentrações que esse fármaco alcança na urina. Nos tratamentos curtos. O tempo preconizado de tratamento é de 10 dias. recomenda-se o uso de analgésicos específicos de vias urinárias. além de ser contra-indicado no primeiro ano de vida. devendo ser prolongado para 14 dias quando há hemocultura positiva. Cistite: os antimicrobianos mais utilizados incluem a sulfonamidas. a nitrofurantoína. recomenda-se realização de urocultura no 1º mês após suspensão do tratamento. dividida em duas a três tomadas. O tempo de tratamento é de 7 dias. se positiva. é obrigatória a realização de urocultura 72 horas após o término do tratamento. como a fempiridina (Pyridium ®) na dose de 7 a 10 mg/kg/dia. VO + Fotossensibilização Hipertensão intracraniana Resistência bacteriana alta Usar excepcionalmente Ácido Nalidíxico 50 . Entretanto. VO ++ Cefxime 10 1 dose. VO ++ Cefalexina 50 a 100 4 doses. VO ++ Cefoxitina 100 4 doses. VO +++ Ampicilina 50 a 100 4 doses. IM / IV ++ Gentamicina 5a7 3 doses.Amicacina 15 2 doses. Febre e Nefrotoxididade reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas reações alérgicas cutâneas ou sistêmicas Não utilizar até 15 dias de idade Ototoxicidade Nefrotoxicidade Amoxacilina 30 a 40 3 doses. VO +++ Cefaclor 30 a 40 ++ Cefadroxil 30 2 doses. IV ++ Ceftriaxona 50 a 70 1 dose. IM - Ototoxicidade. VO ++ Cefalotina 50 a 100 4 doses.IM / IV ++ Ceftaxima 100 4 doses. VO / IM 3 doses. IV ++ Cefetamet 20 2 doses. IM - . até que seja feita a exploração radiológica. VO = via oral. quando já há controle esfincteriano. como (1) ingestão adequada de líquidos. (4) treinamento miccional para crianças com infecção urinária recorrente e refluxo vésico-ureteral a fim de se promover diureses freqüentes e completas.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . VO Trimetoprima 8 (trimetroprima) + Alteração da flora fecal: +++ = intensa/ ++ = média intensidade / + = pouco intensa / . IV = intravenosa. Mais recentemente. ou seja. As medicamentos mais utilizadas são a associação sulfametoxazol-trimetoprima e nitrofurantoína. demonstrou-se que crianças submetidas a tratamento apresentaram infecção urinária sintomática por microrganismos mais virulentos. VO + Náuseas. evitando-se movimentos no sentido póstero-anterior. porém extremamente úteis para os pacientes portadores de infecção urinária. É também indicação absoluta para pacientes portadores de alterações estruturais das vias urinárias até a sua resolução. em baixas doses (1/4 a 1/3 da dose terapêutica) em dose única diária noturna.40 (sulfa) 2 doses. (3) higiene perineal adequada. Vômitos Contraindicado em neonatos e em Ins. ou em duas doses nos pacientes sem controle da micção. Copyright © 2001 IDS . tratamento Não Medicamentoso Existem medidas simples. É recomendado para todo paciente de risco. no sexo masculino e nas crianças com infecção urinária recorrente.Nitrofurantoína 5a7 3 a 4 doses. (2) dieta laxante para pacientes obstipados. renal Depressão de medula óssea Síndr. especialmente aqueles com infecções recorrentes. mucocutâneas Sulfametoxazol. IM = intramuscular. O tratamento profilático tem por objetivo prevenir a colonização bacteriana a fim de evitar novos episódios infecciosos. Vários estudos comprovam que não há benefício no tratamento destes pacientes pois o número de infecções urinárias (IU) sintomáticas é o mesmo nos grupos tratados ou não e as crianças também não apresentam maior risco de cicatriz renal.= sem alteração. Bacteriúria Assintomática: a terapêutica medicamentosa nesta situação não é comprovadamente necessária nas crianças com vias e hábitos urinários normais. os que apresentaram episódio suspeito de pielonefrite. Todas as crianças que tenham apresentado um episódio de IU são acompanhadas por um período mínimo de 6 meses. por cerca de 2 anos. sendo que as crianças menores de 3 anos devem ser acompanhadas por um tempo maior. pois este é o período de maior recorrência da infecção. Deve ser realizado precocemente nos pacientes portadores de uropatias obstrutivas. O tratamento cirúrgico da IU está indicado em situações de exceção.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O acompanhamento clínico. laboratorial e radiológico do paciente com IU é tão importante quanto a terapêutica e tem por objetivo determinar os riscos do paciente a médio e longo prazo. particularmente na válvula de uretra posterior e nas estenoses de junção uretero-pélvica ou vesical que estejam levando a compressão do parênquima renal. minimizando e tratando possíveis complicações. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . A..Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . E. Urinary tract infections in young febrile children. 1997. Clin.44. n.5. North Am. e Andriolo. Epidemiology.R. Wald. Copyright © 2001 IDS . p. Pediatr.R.. v.1133-1169. evaluation and management. p.C. Rushton H.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Pahl. (eds) Diagnóstico Laboratorial em Pediatria. Pediatr. 1997.16. pp. São Paulo.M. Dis. Infecção do Trato Urinário In: Carrazza. Sarvier.11-17.. A. v. F.338. M.G. Infect. J. Hoberman. 2000. Urinary tract infections in children. . A presença de leucócitos na urina é freqüente nas fases iniciais da doença. pode estender-se até 6 meses. caracterizando a origem glomerular. Ocasionalmente ocorre glicosúria. Costuma desaparecer nos primeiros 2-3 meses na maioria dos casos. Os cilindros hemáticos são encontrados na urina de 60 a 85% das crianças hospitalizadas com GNDA. Esta situação. em 20% dos casos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Sedimento urinário: a análise da urina é de fundamental importância para o diagnóstico da GNDA. porém. pois uma série de alterações podem ser encontradas. Porém. quando podem ultrapassar em número as hemácias. se o sedimento for adequadamente tratado. em alguns casos. A queda do complemento é transitória e seus níveis retornam ao normal em 6 a 8 semanas. A proteinúria em geral é inferior a 2g/m2/24 h. reverte-se em poucos dias. O volume da urina encontrase freqüentemente reduzido. Pacientes não submetidos à antibioticoterapia antiestreptocócica apresentam níveis séricos . podendo atingir níveis nefróticos. A hematúria pode ser macro ou microscópica e há predomínio de hemácias dismórficas. porém a presença de cetonúria é rara. em geral. seu aspecto. é turvo. é maciça. com coloração castanhoavermelhada devido à liberação de hemoglobina e formação de hematina ácida. pode durar até 1 ano. no entanto. Dosagem do Complemento sérico: o complemento total (CH50) e a fração C3 encontramse diminuídos em mais de 90% dos pacientes. A hematúria microscópica tende a desaparecer em até 6 meses. o pH é baixo e sua concentração está elevada. Testes sorológicos: são úteis para comprovação de infecção estreptocócica precedente. Outras frações do complemento também podem estar diminuídas. porém. Copyright © 2001 IDS . a porcentagem de positividade deste exame reduz-se para 20%. A positividade deste exame. Nos pacientes que receberam antimicrobianos para tratamento da infecção de vias aéreas superiores. Bacteriologia: a cultura do estreptococo a partir de secreções de orofaringe ou pele pode ser útil na tentativa de isolar o agente. instalase hiponatremia dilucional. Os títulos do ASLO podem ser pouco elevados quando a infecção estreptocócica é cutânea. Estes títulos permanecem elevados por vários meses. Quando a queda do ritmo de filtração gromerular (RFG) é importante.de anticorpos antiestreptolisina-O (ASLO) elevados 3 a 5 semanas após o episódio de faringite. é baixa. está preservada e a expansão do volume vascular é isonatrêmica. em geral. acidose metabólica e hiperpotassemia.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . em 80 a 90% dos casos. A função tubular renal. uma vez que o intervalo entre a infecção e o início da glomerulonefrite pode ser suficientemente longo para que estas secreções tenham se tornado estéreis. a monitorização do peso. Especialmente nos pacientes em uso de diuréticos potentes. a terapia mais efetiva é a restrição da ingestão hídrica e de sal. O volume de diurese e pressão arterial devem ser monitorizados diariamente.pressão arterial consistentemente . administrados preferencialmente por via oral. uma vez instalada a doença não se pode influenciar o seu curso.acima do percentil 95 para idade. A hospitalização do paciente está indicada quando houver: hipertensão arterial . pressão arterial e volume de diurese devem ser avaliadas cuidadosa e freqüentemente (às vezes antes de 24 horas) com o objetivo de evitar piora da função renal em decorrência de possível hipovolemia . Na maioria das crianças com GNDA. a morbidade e a mortalidade precoce são altamente influenciadas por medidas terapêuticas adequadas. sinais de encefalopatia e/ou de congestão circulatória oligoanúria (diurese inferior a 1ml/kg/hora ou < 400 ml/m2/dia nos maiores) Os pacientes não hospitalizados devem ser acompanhados diariamente no início e também submetidos aos exames laboratoriais recomendados anteriormente.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da GNDA é de suporte. inicialmente. dirigidas às situações mais comuns presentes nestes pacientes. sexo e altura. à reposição da perdas insensíveis (400 ml/m2/dia). devem ser limitados. Entretanto. pois. Os líquidos. Não há nenhuma comprovação da necessidade de antibioticoterapia profilática com o objetivo de evitar reagudizações ou novos episódios de GNDA. enquanto houver hipertensão arterial. o diurético utilizado por via oral é a furosemida. podendo chegar até a 3mg/kg/dia. A ingestão de sal deve ser diminuída o máximo possível.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . é apropriado erradicar possíveis estreptococos. edema e hematúria macroscópica significativas. Recomenda-se dieta acloretada O repouso deve ser mantido apenas na fase aguda. de 12/12 horas. Para isso. Quando indicado. A antibioticoterapia precoce não parece prevenir o desenvolvimento de GNDAPE. entretanto. 1mg/kg/dia. deve-se utilizar penicilina intramuscular ou aminopenicilinas por tempo adequado.iatrogênica. Após este período. a criança pode voltar às suas atividades normais. Copyright © 2001 IDS . A dosagem de complemento sérico pode ser repetido 6 a 8 semanas após o episódio agudo. A análise do sedimento urinário deve ser realizada periodicamente para acompanhamento da proteinúria e da hematúria . controle de peso e diurese e avaliação do sistema cardiovascular.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Nos seis primeiros meses de seguimento. Os níveis séricos de sódio. a cada 3 ou 6 meses.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Os pacientes que não requerem hospitalização necessitam de acompanhamento ambulatorial diário no início do quadro para monitorização da pressão arterial. uréia e creatinina devem ser repetidos conforme a necessidade. recomenda-se coleta de urina a cada 4 a 6 semanas e depois. potássio. o seguimento ambulatorial deve ser planejado de acordo com cada caso. período em que se espera a normalização de seus níveis. até que haja ausência de proteinúria e/ou hematúria por um período de 1 ano. levando-se sempre em consideração o tempo de recuperação clínica. Copyright © 2001 IDS . Após o episódio agudo. Os pacientes submetidos à hospitalização devem retornar ao ambulatório cerca de duas semanas após a alta hospitalar. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Pahl, M.M.C.; Koch, V.H.K.; Okay, Y. e Penna, H.A.O. Nefrologia Pediátrica In: Cruz,J.; Praxedes, J.N.; Cruz, H.M.M. (eds) Nefrologia. São Paulo, Sarvier, 1995. p. 308. Koch, V.H..K, Okay, Y. E Manissadjim, A. Glomerulopatias. In. Marcondes, E. (ed.) Pediatria Básica, 8a edição. São Paulo, Sarvier, 1991. pg. 1510-1521. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia ACNE Quadro clínico e Epidemiologia A acne constitui a mais freqüente afecção cutânea do adolescente ¾ cerca de 80 a 90% dos adolescentes apresentam acne em algum grau, mas tanto pais quanto profissionais de saúde tendem a menosprezar esse problema, o que é um erro, pois, ao atingir o estágio inflamatório, a acne pode provocar cicatrizes no rosto, tórax e dorso, potencialmente irreversíveis. Como, geralmente, os adolescentes não se queixam ao médico, este, muitas vezes, desconsidera esse problema frente às questões mais emergenciais trazidas pelo cliente. Os profissionais a nível de atenção primária podem tratar cerca de 90% dos casos, reservando para os especialistas os casos mais graves. A intervenção precoce objetiva não só prevenir as sequelas físicas, como as cicatrizes psicológicas da acne, pois o impacto na auto-estima e na imagem corporal do adolescente pode afetar suas relações interpessoais, seu rendimento escolar e, eventualmente, seu envolvimento no mercado de trabalho. A causa da acne é multifatorial, envolvendo alteração da queratinização da unidade pilossebácea, aumento da produção de sebo por ação androgênica, proliferação de Propionibacterium acnes e a resposta inflamatória. Outros fatores podem contribuir ou exarcebar a acne como: estresse, distúrbios hormonais, exposição a agentes comedogênicos. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia GINECOMASTIA Quadro clínico e Epidemiologia No sexo masculino, como parte das mudanças puberais, observa-se aumento do diâmetro e da pigmentação da aréola. Um terço dos adolescentes, no entanto, apresentam não somente esse desenvolvimento areolar mas também aumento do tecido mamário, caracterizando a chamada ginecomastia benigna do adolescente ou ginecomastia puberal. Presente uni ou bilateralmente, apresenta-se com consistência firme, não aderente à pele ou a tecido subjacente, muitas vezes dolorosa à manipulação. Na maioria dos casos, desenvolve-se na fase de aceleração do crescimento estatural, com regressão espontânea em 6 a 18 meses. Quando não regride em 24 a 36 meses provavelmente permanecerá inalterada ao longo dos anos. Raramente, observa-se um aumento glandular importante que extrapola a área subareolar, com diâmetros superiores a 5cm ¾ macroginecomastia ¾ situação geralmente geradora de estresse psicológico e de regressão espontânea pouco provável. O tratamento restringe-se, geralmente, à orientação sobre a etiologia e a evolução benigna do problema, discutindo-se a indicação de cirurgia plástica quando estiver provocando muitas repercussões psicossociais. Embora a ocorrência de ginecomastia de causa patológica (Quadro 2) seja rara, há necessidade de se afastar essa possibilidade através de anamnese cuidadosa (atenção à ingestão de drogas) e exame físico minucioso (principalmente do fígado e testículos). A solicitação de exames laboratoriais só se faz necessária quando há indícios de ginecomastia patológica (deve-se pensar nessa possibilidade principalmente quando a ginecomastia se desenvolve antes do início da maturação sexual ou após o término desta). Quadro 2. Causas patológicas de ginecomastia Drogas Hormônios: estrogênio (sistêmico ou tópico), androgênios, gonadotrofina coriônica, contraceptivos orais Fármacos psicoativos: antidepressivos tricíclicos, diazepan, fenotiazina Agentes cardiovasculares: reserpina, metildopa, digitálicos Antagonistas da testosterona: cetoconazol, espironolactona, cimetidina, etc. Tuberculostáticos: isoniazida, etionamida, tiacetazona. Quimioterápicos citotóxicos: vincristina, metotrexato, ciclofosfamida, clorambucil. Drogas ilícitas: álcool, maconha, heroína, metadona, anfetaminas. Endocrinopatias Hipogonadismo: traumatismo testicular, defeitos enzimáticos, resistência androgênica, síndrome de Klinefelter, hermafroditismo. Hiper ou hipotireoidismo. Distúrbios de supra-renais: hiperplasia, deficiência de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) Tumores Hipófise Supra-renal Testículos Fígado Doenças crônicas Hepatopatia Nefropatia etc. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia VULVOVAGINITES Quadro clínico e Epidemiologia Problema bastante freqüente entre adolescentes, as vulvovaginites podem ser resultado de uma infecção ou estar relacionadas a fatores físicos, químicos, hormonais e anatômicos que predispõem e/ou desencadeiam o processo. São fatores predisponentes ou desencadeantes freqüentes entre adolescentes: vestes e higiene inadequadas, primeiros ciclos anovulatórios (pH vaginal menos ácido e muco cervical menos espesso), atividade sexual, anticoncepção hormonal, uso de lubrificantes e de absorventes internos ou externos, depilação exagerada, obesidade, entre outros. Na prática clínica, deve-se diferenciar as vulvovaginites das situações em que o corrimento vaginal apresentado pela jovem é resultante de processos fisiológicos: · seis a doze meses antes da menarca, a vulva pode apresentar-se túrgida, mas sem sinais inflamatórios e com uma secreção esbranquiçada, por vezes abundante, sem odor ou prurido. A queixa da adolescente costuma ser apenas o desconforto provocado pela secreção. O corrimento depositado nas vestes, com freqüência, é descrito como amarelado, sendo tal coloração resultante da riqueza protéica das substâncias secretadas; · após a menarca, observam-se mudanças na secreção vaginal dependentes da fase do ciclo menstrual, com eliminação de muco algo viscoso e transparente, inodoro e não-irritativo, em pequena quantidade, por ocasião do período ovulatório e na segunda metade do ciclo menstrual. A adolescente deve receber explicações sobre a natureza fisiológica dessas secreções. Deve ainda ser orientada para lavar a região perineal duas vezes ao dia e não permanecer com as vestes úmidas, a fim de evitar uma irritação vulvar ou uma infecção secundária. As vulvovaginites podem ser classificadas de acordo com sua etiologia em inespecífica ou específica. Na inespecífica, nenhum agente etiológico específico é encontrado; geralmente a condição é resultante de contaminação secundária à precariedade da higiene corporal ou à presença de fatores irritantes ou alergênicos; usualmente, os organismos envolvidos fazem parte da flora vaginal normal e incluem lactobacilos, difterióides, estreptococos alfa, estafilococos epidermidis e/ou organismos entéricos gram-negativos. Forma mais frequente nas adolescentes sem atividade sexual. A específica é causada por um agente etiológico específico, como Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis; embora alguns desses agentes possam ser de transmissão não-sexual, quando presentes em adolescentes muito jovens, deve sempre ser aventada a hipótese de a menina ter sido vítima de abuso sexual. Frente às vulvovaginites inespecíficas, o estabelecimento de higiene corporal adequada torna-se a base do tratamento, devendo-se fazer orientações quanto a: limpeza da genitália sempre da região perineal para a anal, logo após cada micção ou evacuação ¾ a fim de não levar material fecal para o intróito vaginal; com papel higiênico branco e inodoro (o papel colorido e/ou perfumado é mais irritante à mucosa vaginal); é contra-indicado o uso de talcos, perfumes ou desodorantes; lavagem dos genitais externos: duas vezes ao dia, durante 10 dias, com água morna e sabão neutro ou utilizando-se soluções anti-sépticas a base de cloridrato de benzidamina. O permanganato de potássio não é um anti-séptico de escolha nessas situações, uma vez que seu uso em uma concentração maior do que a indicada pode provocar uma dermatite local. É fundamental que se enxugue bem a região vulvar após a lavagem, pois a umidade favorece infecções; tipo de roupas íntimas: devem ser de algodão (tecidos sintéticos, como o "nylon", podem causar irritação vulvar), preferencialmente brancas, trocadas com freqüência se estiverem sujas ou úmidas e lavadas com sabões neutros (sabão em pó, amaciantes ou alvejantes estão contra-indicados pela possibilidade de irritação e/ou alergia); tipo de vestimentas: devem ser mais largas para permitir ventilação, uma vez que o calor e a umidade criam condições favoráveis ao desenvolvimento de germes patogênicos. Outras causas comuns de instalação das vulvovaginites inespecíficas são a presença de corpo estranho na vagina, o Enterobius vermicularis e, menos freqüentemente, infecções extragenitais. A presença de corpo estranho na vagina provoca um corrimento intenso, purulento de odor fétido e, muitas vezes, sanguinolento. Enquanto, em crianças, podem ser encontrados pequenos objetos, como botões ou brinquedos, na adolescente é mais comum encontrar-se restos de papel higiênico ou tampões vaginais esquecidos pela jovem. Além das medidas de higiene recomendadas anteriormente, o tratamento consiste da remoção do corpo estranho que, de acordo com as formas e dimensões, deve ser realizada por ginecologista. Prurido anal e genital que piora à noite, corrimento amarelo e recorrente, infecção vulvar moderada e história familiar de verminose sugerem o diagnóstico de oxiuríase. A fêmea do Enterobius vermicularis que, geralmente, coloca seus ovos na mucosa anal, pode migrar ou ser levada pelos dedos das mãos contaminados até a vagina e lá depositar seus ovos. Neste deslocamento, o verme leva consigo bactérias coliformes que, uma vez introduzidas na vagina, provocam a infecção. Por outro lado, o próprio parasita, em contato com a mucosa vaginal, age como fator irritativo. O encontro de ovos de Enterobius vermicularis na secreção vaginal ou no swab anal confirma o diagnóstico. A vulvovaginite pode ser secundária às infecções das vias aéreas superiores ou de pele. Na história existe referência a estas infecções pouco antes da instalação dos sintomas vaginais. Considera-se que a contaminação ocorre pela transferência de material infectado do nariz, da garganta ou da lesão cutânea para a vagina, pelos dedos contaminados. Os antibióticos utilizados para debelar a infecção extragenital, ao lado das medidas de higiene perineal, são suficientes para eliminar os sintomas vaginais. Ainda, na abordagem da adolescente com vulvovaginite, não se deve esquecer que a manipulação dos genitais com mãos sujas, tanto pela própria adolescente (masturbação) como por seu parceiro (durante carícias íntimas) pode funcionar como um desencadeante ou mantenedor do processo inespecífico. O profissional deve estar ciente de que tais práticas geralmente fazem parte do desenvolvimento normal da sexualidade da jovem e deve proporcionar uma relação de confiança com sua paciente, onde essas questões possam ser levantadas e discutidas, para que as orientações de higiene pertinentes sejam fornecidas. Grande parte das vulvovaginites é resolvida após o seguimento das orientações dadas até aqui. O quadro clínico, diagnóstico e tratamento encontram-se especificados no tema Saúde da Mulher, texto "Doenças da Vulva e da Vagina". Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia AFECÇÕES TRAUMÁTICAS Quadro clínico e Epidemiologia De uma maneira geral, as afecções traumáticas que dão sinais inflamatórios justaarticulares exigem cuidados imediatos. O exame da circulação distal à zona do trauma e o exame da integridade motora também distal, se alterados, podem indicar a urgência do encaminhamento a um serviço especializado. É muito comum na criança a fratura em galho verde dos ossos do antebraço, que se deformam totalmente em angulações aberrantes, surpreendentes e, muitas vezes, impressionantes. Não são fraturas graves, mas exigem redução urgente. Das fraturas que requerem tratamento de emergência na criança, destaca-se, pela sua enorme incidência e gravidade, a fratura supra-condiliana do cotovelo, que requer rápido encaminhamento a serviço especializado, mais rápido ainda se já estiver provocando comprometimento vásculonervoso periférico, facilmente detectável pelas alterações de sensibilidade que aparecem. A suspeita clínica desta fratura se faz pela deformidade em varo ou em valgo do cotovelo, que está em extensão e muito edemaciado. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia AFECÇÕES CONGÊNITAS Quadro clínico e Epidemiologia Dentro das doenças chamadas congênitas da criança, as mais comuns são o pé torto congênito e a luxação congênita do quadril, ambas detectadas ao exame clínico nos berçários ou imediatamente após o nascimento. Requerem encaminhamento ao ortopedista. O pé torto congênito é visível e a própria mãe procura o médico. O tratamento pode ser cirúrgico ou com correções gessadas e deve ser iniciado sem perda de tempo. Diferentemente dos distúrbios de diagnóstico fácil, a luxação congênita do quadril pode passar despercebida e somente ser detectada após o inicio da marcha, quando o tratamento se torna muito mais difícil e quase sempre deixa seqüelas. Por isto, o médico deve examinar os quadris dos recém-nascidos com atenção. Existem sinais, como o estalido de Ortolani, a limitação da abdução do quadril ou o pistonamento do fêmur contra a bacia, que fazem o diagnóstico. A confirmação pode ser feita pela ultra-sonografia, exame simples e acessível. As alterações do aparelho locomotor relacionadas com o crescimento são as causas mais comuns das consultas nos ambulatórios de ortopedia. É bem conhecida a evolução da forma dos membros inferiores com a idade. Ao nascimento, os joelhos são varos e vão se corrigindo com o tempo. Na época dos primeiros passos, estão alinhados e logo invertem a sua angulação, tornando-se valgos, atingindo o maior valgismo entre os 4 e 5 anos, para depois começarem a se corrigir espontaneamente até o valgismo fisiológico do adulto. A rotação tibial é aumentada ao nascimento e, com o correr dos anos, vai também se corrigindo. É muito importante que o médico conheça esta evolução fisiológica do alinhamento dos membros inferiores com a idade, para que não se considere patológico o que é o normal para a idade; mas qualquer alteração exagerada deste ritmo deve ser considerada patológica e exige tratamento. Hoje em dia, não se aceita mais que palmilhas ou aparelhos noturnos possam corrigir estas deformidades ou desvios. Se graves, requerem tratamento, que pode ser cirúrgico na idade certa e, se moderados ou leves, podem se corrigir espontaneamente. As doenças das epífises de crescimento são comuns. Aparecem por excesso de tração e, em cada epífise, tomam o nome de quem a descreveu pela primeira vez. Assim, doença de Osgood- Schlatter, de Blount, de Frieberg e de Sever. Quando acometem algumas epífises de carga, podem determinar seqüelas graves, como na doença de Calvé Legg Perthes, Blount ou Scheuerman, no quadril, joelho ou coluna, respectivamente. Iniciam-se com um quadro de dor e, para o membro inferior, claudicação à marcha; no joelho, aparece a característica deformidade em varo, que pode ser confundida com o raquitismo, e, na coluna, a cifose ou dorso curvo. Na doença Calvé Legg Perthes, ao exame clínico, é nítida a limitação dos movimentos articulares do quadril acometido. O tratamento ortopédico deve ser imposto e, dependendo da gravidade e do grau de acometimento, poderá deixar seqüelas. Dentro das doenças adquiridas da criança, merece citação especial a pioartrite e a osteomielite agudas. Na maioria das vezes, a infecção ortopédica é decorrente de uma bacteremia, com a localização do êmbolo séptico na zona metafisária dos ossos longos ou nas articulações. As crianças se apresentam com febre alta, mal estado geral e o exame local é característico de processo infeccioso agudo. As radiografias iniciais geralmente são negativas. O diagnóstico é, basicamente, clínico e a conduta é sempre operatória de emergência, com a drenagem e limpeza cirúrgica, e medicação antibiótica adequada. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Definir valores normais para a pressão arterial não é fácil porque, quanto maior a pressão, maior o risco cardiovascular e menor a sobrevida, não havendo uma linha divisória entre normotensão e hipertensão. O limite arbitrário adotado operacionalmente é que um indivíduo adulto é considerado hipertenso quando os níveis de pressão arterial são iguais ou maiores do que 140/90 mm Hg. A tabela 1 apresenta a classificação dos níveis da pressão arterial para pessoas adultas. Em crianças e adolescentes, classifica-se a pressão arterial em função do percentil de estatura, idade e sexo de acordo com tabelas específicas. Tabela 1. Classificação diagnóstica da hipertensão arterial (maiores que 18 anos). III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, 1998. (III CBHA) Pressão (mmHg) Diastólica <85 85-89 90-99 100-109 >=110 Sistólica <130 130-139 140-159 160-179 >=180 Normal Normal Limítrofe Hipertensão Leve (estágio 1) Hipertensão Moderada (estágio 2) Hipertensão Grave (estágio 3) Classificação <90 >=140 Hipertensão Sistólica Isolada Para o diagnóstico de hipertensão, é quando o valor de 140 mm Hg ou de 90 mm Hg for obtido em pelo menos duas medidas realizadas em momentos diferentes. A medida deve ser feita com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide devidamente calibrados, de acordo com o procedimento para a posição sentada descrito a seguir. 1- Explicar o procedimento ao paciente; 2- certificar-se que o paciente não está com bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, alimentos ou café e nem fumou 30 minutos antes da medida; 3- deixar o paciente descansar 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável; 4- localizar artéria braquial por palpação; 5- colocar manguito adequado ao tamanho do braço, firmemente, 2-3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do braço. 6- manter o braço do paciente na altura do coração; 7- posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide; 8- palpar o pulso radial, inflar o manguito até seu desaparecimento, para estimar o nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 15-30 segundos antes de inflar novamente; 9- colocar o estetoscópio nos ouvidos com curvatura voltada para frente; 10- posicionar campânula do estetoscópio sobre artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva; 11- solicitar ao paciente para não falar durante a medida; 12- inflar rapidamente, 10-10 mm Hg, por segundo, até o nível estimado da pressão sistólica; 13- desinflar lentamente, 2-4 mm Hg por segundo; 14- determinar pressão sistólica no aparecimento do primeiro som (Fase I de Korotkoff), que se intensifica com aumento da deflação; 15- determinar pressão diastólica no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff). Auscultar 20-30 mm Hg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e proceder à deflação rápida e completa. Quando os sons persistirem até o zero, determinar a diastólica no abafamento dos sons (Fase IV de Korotkoff); 16- registrar os valores da pressão realmente obtidos na escala do manômetro, que varia de 2 em 2 mm Hg, evitando arredondar para valores terminados em zero ou cinco; 17- esperar 1 a 2 minutos antes de realizar nova medida; 18- o paciente deve ser informado sobre os valores da pressão e possível necessidade de acompanhamento. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Tem como finalidade o controle da pressão arterial, valores inferiores a 140 para sistólica e 90 mm Hg para diastólica, visando a redução da morbidade e mortalidade cardiovasculares decorrentes da hipertensão e inclui medidas farmacológicas e não-farmacológicas. O tratamento não-farmacológico está indicado para todos hipertensos e para normotensos com risco cardiovascular elevado. A adoção do tratamento não-farmacológico requer mudanças de hábitos de vida. A tabela 1 relaciona as medidas não-farmacológicas e sua eficácia no controle da hipertensão. Os hipertensos com excesso de peso devem ser orientados para redução até atingir índice de massa corporal inferior a 25 Kg/m2 e relação cintura/quadril inferior a 0,8 para mulheres e 0,9 para homens. A redução de peso pode ser obtida com dieta hipocalórica balanceada e atividade física programada. A redução de sal na alimentação deve ser enfatizada para consumo de 100 mEq/dia=6 g de sal (1 colher de chá). Evitar alimentos industrializados, enlatados, embutidos, carnes/peixes secos, defumados, charque, conservas, aditivos à base de glutamato de sódio, queijos, adição de sal aos alimentos prontos e abolir saleiro da mesa. O uso de substitutos do sal com cloreto de potássio deve ser evitado em pacientes com comprometimento renal. O aumento da ingestão de potássio pode ser obtido com uso de grãos (feijão, ervilha), vegetais verde-escuros, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa, laranja. O consumo de bebida alcoólica não deve exceder a 30 ml de etanol/dia, o que equivale a 60 ml de destilados (pinga, uísque, vodca), 240 ml de vinho ou 720 ml de cerveja. A prática de exercícios físicos regulares além de reduzir a pressão arterial, auxilia na redução de peso, tratamento das dislipidemias, resistência à insulina, controle do estresse e abandono do tabagismo. Atividades como caminhada, natação, ciclismo, 30 a 45 min/ semana são indicadas para hipertensos. Exercícios isométricos são contra-indicados. O tratamento medicamentoso a base de drogas anti-hipertensivas objetiva a redução não só da pressão arterial, mas também dos eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. O III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial estabelece que o esquema terapêutico deve se iniciar com monoterapia com diurético, betabloqueador, antagonista dos canais de cálcio, inibidor da enzima conversora da angiotensina ou antagonista do receptor da agiotensina II. Não se obtendo a redução tensional, pode-se aumentar a dose e, na vigência de efeitos indesejáveis ou falta de efeito com dose máxima, pode-se substituir a droga por outra de classe diferente com outro mecanismo de ação. Caso ainda não se obtenha controle desejado, associam-se duas ou mais drogas (Figura 1). A tabela 2 apresenta as classes de drogas anti-hipertensivas. Apesar da eficiência dos esquemas terapêuticos propostos para a hipertensão, o controle da pressão arterial nem sempre é obtido de maneira satisfatória. Verifica-se que, de modo geral, apenas 30% dos hipertensos estão controlados, caracterizando baixa adesão ao tratamento. Os fatores intervenientes neste processo estão relacionados na tabela 3 e as medidas visando maior adesão ao tratamento, na tabela 4. Este manual enfatiza que foram padronizados pelo Ministério da Saúde por razões de custo-eficácia os seguintes medicamentos: hidroclorotiazida (diurético), propranolol (beta-bloqueador), seguidos de captopril (inibidor da enzima de conversão) especialmente para diabéticos e a alfa-metildopa para gestantes com pressão elevada. Tabela 1. Medidas não-medicamentosas para o controle da hipertensão arterial e dos fatores de risco cardiovascular. (III CBHA) Medidas com maior eficácia antihipertensiva Redução do peso corporal Redução da ingestão de sódio Maior ingestão de alimentos ricos em potássio Redução do consumo de bebidas alcóolicas Exercícios físicos regulares Medidas sem avaliação definitiva Medidas associadas Abandono do tabagismo Controle das Suplementação de cálcio dislipidemias e magnésio Controle do diabete Dietas vegetarianas ricas melito em fibras Evitar drogas que Medidas antiestresse potencialmente elevem a pressão Figura 1. Fluxograma para tratamento da hipertensão arterial. (III CBHA) Tabela 2. Classes de drogas anti-hipertensivas Diuréticos* Ação - depleção de volume - redução da resistência vascular periférica Grupos - os tiazídicos são preferidos - diuréticos de alça indicados para hipertensão associada a insuficiências renal e cardíaca Efeitos indesejáveis - hipopotassemia, hiperuricemia, intolerância à glicose, aumento triglicérides, disfunção sexual Inibidores adrenérgicos* Ação Grupos Efeitos indesejáveis - ação central ** -alfa-bloqueadores** - betabloqueadores * (contra indicados na asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bloqueio AV 20 e 30 grau) - alfa metildopa, clonidina, guanabenzo, moxonidina - doxazosina, prazosina - atenolol, bisoprolol, metoprolol, nadolol, propranolol, pindolol - sonolência, sedação, sialosquese, fadiga, hipotensão postural, impotência, hipertensão rebote (clonidina) - hipotensão postural, palpitação, astenia broncoespasmo, bradicardia, distúrbio de condução AV, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão, disfunção sexual, intolerância à glicose, aumento triglicérides, diminuição HDL Vasodilatadores diretos** Ação - relaxamento da parede vascular Grupos - minoxidil, hidralazina Efeitos indesejáveis - retenção hídrica, taquicardia reflexa Inibidores da enzima conversora da angiotensina* Ação - bloqueio da conversão da angiotensina I em II Grupos - benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinipril, perindopril, ramipril, trandolapril Efeitos indesejáveis - tosse, alteração paladar, reação de hipersensibilidade Antagonistas do receptor da angiotensina II* Ação - bloqueio dos receptores AT1 Grupos Candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, valsartan Efeitos indesejáveis - tontura, hipersensibilidade cutânea Antagonistas dos canais de cálcio* Ação - diminuição concentração de cálcio nas células da musculatura lisa vascular Grupos - verapamil, diltiazen, amlodipina, felodipina, isradipina, lacidipina, nifedipina, nisoldipina, nitrendipina Efeitos indesejáveis - cefaléia, tontura, rubor facial, edema periférico, depressão miocádica, bradicardia e bloqueio AV (verapamil e diltiazem), obstipação * Drogas de primeira escolha ** Drogas de uso associado HDL = high density lipoprotein ou lipoproteína de alta densidade Tabela 3. Fatores que interferem na adesão ao tratamento anti-hipertensivo Paciente Sexo Idade Etnia Estado civil Escolaridade Nível sócio-econômico Cronicidade Ausência de sintomas Conseqüências tardias Percepção da seriedade do problema Desconhecimento Experiência com a doença Contexto familiar Conceito saúde-doença Auto-estima Custo Efeitos indesejáveis Esquemas complexos Qualidade de vida Política de saúde Acesso ao serviço de saúde Distância Tempo de espera/tempo de atendimento Envolvimento Relacionamento inadequado Doença Crenças, hábitos de vida e culturais Tratamento Instituição Relacionamento com equipe de saúde Tabela 4. Estratégias para facilitar a adesão Paciente Identificação de grupos de risco Educação Auto cuidado Medida da pressão em casa Drogas com menos efeitos indesejáveis Baixo custo Monoterapia Comodidade posológica Orientar sobre efeitos indesejáveis Prescrição e informações por escrito, de fácil entendimento Convocação de faltosos, desistentes Visita domiciliar Reunião em grupo Estabelecer objetivos junto com paciente Estabelecer contrato com direitos e deveres do paciente e equipe Flexibilidade na adoção de estratégias Fixar equipe de atendimento Obedecer ao horário das consultas Estabelecer vínculo com paciente Considerar crenças, hábitos, cultura do paciente Atendimento no local de trabalho Estabelecer sistema de contato telefônico Tratamento Equipe multidisciplinar Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A quase totalidade dos pacientes hipertensos deve e pode ser acompanhada em unidades básicas de saúde. Os poucos indivíduos que apresentem hipertensão refratária ou suspeita de causas secundárias devem ser encaminhados para ambulatório de hipertensão arterial. Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde 1996. São Paulo. Ribeiro AB. Medida da Pressão Arterial da teoria à prática. B. Atualização em Hipertensão Arterial. São Paulo. São Paulo. Nobre F. São Paulo. 1997.G. Hipertensão Arterial. 1997. Mion Jr. III CBHA. Sarvier. Lima EG. Atheneu. Lemos. Vazquez EC. O adulto brasileiro e as doenças da modernidade. Lessa I. 1998. D. São Paulo. Hucitec Abrasco. Copyright © 2001 IDS . 1998. Epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Amodeo C.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Cultural. . como hipertensão e colesterol elevado. realizando. como obesidade. mães de recém-nascidos com mais de 4 kg e mulheres com história de diabetes gestacional. teste para detecção de glicose urinária e atendimento de emergência onde há alteração de consciência e hálito cetótico. de imediato. A norma estabelecida pelo Ministério da Saúde do Brasil está apresentada no quadro abaixo: Glicemia capilar Valor obtido < 140 mg/dl Glicemia ao acaso 141-199 mg/dl 200-270 mg/dl > 270 mg/dl Glicemia de jejum ou após 4 horas sem alimentação < 100 mg/dl 101-125 mg/dl 126-199 mg/dl Interpretação normal duvidoso provável DM muito provável normal exame duvidoso exame alterado . há várias indicações para se suspeitar de diabetes e indicar a realização de glicemia capilar ou plasmática. onde o quadro é menos definido. Em adultos. presença de outros fatores de risco cardiovascular.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O médico deve estar sempre atento a crianças com poliúria. queixas visuais e sintomas como palpitações e dispnéias.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . ao acaso e pós-prandiais podem estabelecer categorias de diagnósticos como apresentado abaixo. do que aos valores de glicemia obtidos no último exame. o teste oral de tolerância a glicose. Para seguimento.200-270 mg/dl > 270 mg/dl DM = diabetes mellitus provável DM muito provável DM O uso da glicemia capilar é de extrema utilidade no atendimento em unidades básicas de saúde. Copyright © 2001 IDS . deve-se realizar glicemia plasmática e. Valores de glicose plasmática em jejum. renais e oculares deve ser o guia do atendimento ambulatorial. quando houver necessidade de confirmação. A preocupação com as complicações cardiovasculares. em algumas vezes. lesões tróficas em membros inferiores. diagnóstico normal glicemia de jejum alterada tolerância a glicose diminuída diabetes glicemia de jejum < 110 mg/dl 110-126 mg/dl <126 mg/dl > 126 mg/dl glicemia pós-prandial < 140 mg/dl 140-200 mg/dl => 200 mg/dl ao acaso => 200 mg/dl com sintomas clássicos Outros testes para diagnóstico de diabetes são de pouca confiabilidade como a realização de glicemia com tiras reagentes. porém. que podem indicar insuficiência coronária. Este teste é padronizado com medidas de glicemia de 0 e 120 minutos após 75 g de glicose anidra. o exame ideal é a glicemia capilar. ou são excessivamente caras como a hemoglobina glicada (embora seja um exame adequado para seguimento). o médico deve estar muito mais atento aos níveis de pressão arterial. Nas consultas de retorno. Os cuidados principais com o paciente com diabetes é o de diminuir os fatores que induzem e perpetuam a resistência insulínica. realização de atividade física regular do tipo 10 minutos por dia de caminhada e cessação total do tabagismo. Ao contrário. abaixo de 85 mm Hg. A redução do níveis de colesterol sérico em diabéticos merece maior atenção do que a que a . há necessidade de redução radical da pressão arterial.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento do diabético de tipo 1 envolve acompanhamento e seguimento em unidade especializada. Para tanto. há necessidade de uma radical redução do peso para alcançar valores de índice de massa corpórea menores de 25 kg/m2. Para tanto. beta-bloqueadores. merecem ser rigorosamente seguidos. com medidas tais como redução de peso e atividade física e uso de medicamentos anti-hipertensivos. o sedentarismo e o tabagismo. o paciente com diabetes tipo 2 deverá ser acompanhado a maior parte do tempo em unidade básica de saúde. Diuréticos. Ao contrário dos hipertensos sem diabetes. Fatores de risco cardiovasculares que se associam ao diabetes. como a obesidade. os valores ideais da pressão arterial sistólica para um diabético são inferiores a 130 mm Hg e os da pressão arterial diastólica. como a hipertensão e o colesterol elevado. Ressalte-se a importância do uso de beta-bloqueadores em pacientes com angina do peito ou que sofreram infarto do miocárdio. Não há contra-indicação ao uso de qualquer classe de anti-hipertensivos em diabéticos. inibidores da enzima de conversão e bloqueadores de canal de cálcio podem ser usados de acordo com a concomitância de outros aspectos clínicos. Orientação . Para o controle glicêmico. Há duas classes principais de agentes anti-diabéticos orais. As sulfoniluréias são medicamentos utilizados há muito tempo. as glitasonas e glinidinas. principalmente com glicemia acima de 270 mg/dl associada a sintomas como perda de peso e hálito cetótico. Devido ao seu uso por mais de duas décadas e pelo seu baixo custo. as sulfonil-uréias e as biguanidas. torna-se necessário reduzir peso de obesos e evitar qualquer aumento em indivíduos magros. fármaco nome comercial faixa terapêutica (mg) 125-500 2. que têm pouca contribuição calórica.entre não-diabéticos. como no caso dos barbitúricos. A hipoglicemia induzida pela clorpropamida requer internação porque a meia-vida do medicamento é longa. A forma mais utilizada a clorpropamida de primeira geração foi associada. houve o interesse maior na utilização das biguanidas. mudar a forma de adoçar da sacarose para adoçantes e edulcorantes. stévia. Outras duas novas classes. necessitando infusão de glicose 10% por mais de 48 horas.5-20 40-320 meia-vida (horas) 25-40 7-15 12 10 clorpropamida Diabinese gliburida ou Daonil gliblenclamida Euglucon glipizida glicazida Minidiab Diamicron O uso de sulfoniluréias requer cuidados como o lembrar que outros medicamentos. O metformim é apresentado em comprimidos de 500 mg (Glucoformin®.5-20 2. atividade física e alterações dietéticas. no caso. como alopurinol e warfarin. O controle medicamentoso do diabetes tipo 2 deve ser considerado quando há falha na adoção de medidas como redução de peso. metformin e sulfoniluréia. Recentemente. têm chegado ao mercado ainda sem comprovar a sua superioridade em relação às duas primeiras. ao aumento de mortes súbitas por arritmia. Glifage® e Dimefor®). as novas sulfoniluréias apresentam vantagens pela menor meia-vida conforme mostrado no quadro abaixo. ao contrário da frutose e do sorbitol. o metformim. sacarina e ciclamato. podem induzir hipoglicemia e outros podem neutralizar o efeito hipoglicemiante. A faixa terapêutica é de 500 a 1700 g/dia. devido à comprovação em ensaio clínico de que este medicamento associa-se a redução de eventos cardiovasculares. Glifage®) e de 850 mg (Glucoformin®. sem qualquer comprovação. O uso de insulina está indicado nos casos de diabetes tipo 2 onde há descontrole com a associação de intervenção dietética. O uso da insulina também se indica em situações onde há falha na medicação oral. tais como aspartame. no entanto. pode ser ainda utilizada no tratamento do diabético tipo 2. Perfil de ação (horas) Insulinas humanas ultra-rápida rápida NPH lenta Insulinas humanas rápida NPH lenta ultralenta NPH = semi-lenta Início <0. Com freqüência.5-1.mais ganho de peso" que será de difícil reversão.5 2-3 6-10 6-12 Pico Duração efetiva 3-4 3-6 10-16 12-18 Duração efetiva 4-6 16-20 16-20 24-36 Duração máxima 4-6 6-8 14-18 16-20 Duração máxima 6-10 20-24 20-24 24-36 8-14 8-14 mínimo Copyright © 2001 IDS . instala-se um ciclo vicioso de "insulinaganho de peso-hiperglicemia-mais insulina.0 2-4 2-4 Início 0.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .1-1.0 4-6 4-6 8-14 3-4 Pico 0.25 0.dietética rigorosa e controle radical do peso deve ser uma obsessão ao médico que introduz insulina a um diabético de tipo 2. As principais insulinas existentes no mercado brasileiro são as listadas abaixo de acordo com o perfil de ação.5-2. como retinopatia. com ao menos uma consulta com podólogo para orientar sobre calçados e corte das unhas. tabagismo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . colesterol elevado e angina ou pós-infarto do miocárdio devem ser encaminhados para serviço de maior complexidade. Pacientes que possuam uma grande quantidade de fatores de risco ao mesmo tempo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Pacientes com diabetes tipo 1 devem sempre estar sendo acompanhados em serviço especializado. como hipertensão. Os diabéticos de tipo 2 devem sempre estar sendo avaliados em relação a complicações. Copyright © 2001 IDS . com consulta regular a oftalmologista. cuidados com o pé. . In Goldman MB. Copyright © 2001 IDS . Cadernos de Atenção Básica. Sobolsi M. Women and Health. Diabetes in Women.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Hatch MC. 1999. Brasília. Manson JE. Caderno 7. 819-829. Academic Press.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Ministério da Saúde. 2001. Lotufo PA. . em cólica. cuja apresentação mais comum é a "em aperto" mas que pode ser em queimação. entre outros. mais comumente retro-esternal ou precordial. sendo os mais comuns dispnéia. dorso. e a avaliação do paciente. levando-se em conta o tempo entre o início da última manifestação dolorosa (frequentemente o paciente tem mais de um episódio doloroso). mas que. O quadro doloroso deve ser avaliado quanto a: (1) tipo da dor. mandíbula. (5) características evolutivas da dor: se apareceu pela primeira vez. se era tipo angina estável agora com características de angina instável ou infarto do miocárdio. pela maior chance de se apresentar com sintomas não-dolorosos. valorizando as peculiaridades clínicas e as características do sintoma principal. e fadiga. (7) fatores desencadeantes: exercício. na angina instável e no infarto agudo do miocárdio.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A identificação dos pacientes com angina ou infarto do miocárdio exige do profissional suspeição e cautela. vômitos. (4) duração da dor. pulsátil. (6) irradiação da dor: as mais comuns são membro superior direito ou esquerdo isoladamente. confusão. "surda". costuma ser muito intensa. a dor torácica. mas que pode apresentar-se isoladamente em dorso. interrupção da medicação. pode variar desde leve até muito intensa. síncope. (8) associação de sintomas. Dentre os "equivalentes . em "facada". e mandíbula. estresse. entre outras mais raras. principalmente no diabético. se se apresenta com períodos de remissão e recrudescimento. emoção. em pontada. ambos os membros superiores. que. sudorese. (3) localização da dor. entre outras mais raras. no caso da angina estável. A avaliação dos sintomas em paciente idoso fica prejudicada. membro superior direito ou esquerdo. (2) intensidade da dor. mulheres na pós-menopausa.isquêmicos". a falta de ar denotando falência do coração é a mais comum e deve ser valorizada sempre que presente. Copyright © 2001 IDS . Importante salientar que o diagnóstico de certeza quanto à presença de obstrução coronária deve passar por exames complementares. principalmente em indivíduos submetidos a tratamento cirúrgico ou hemodinâmico. tabagismo. ou com história de internação prévia por angina ou infarto. pressão alta. Outras informações referidas pelo paciente podem fortalecer a impressão diagnóstica. utilização de anticoncepcionais na pré-menopausa e antecedentes pessoais de doença coronária comprovada.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . diabetes melito. presença de familiares próximos com doença no coração. que não serão alvo de discussão neste texto. salientando-se a presença de: aumento de colesterol. Caso haja contra-indicação ao tratamento. utilizando-se medicamentos para tal. No geral. por pelo menos 30 minutos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Indicações gerais 1. 2. independentemente da sua forma de apresentação. quando a dieta não for suficiente. recomenda-se exercício físico de intensidade moderada. 3. Aspirina e nitrato: todo indivíduo que apresenta doença coronária. Indicações específicas . geralmente levando-se em conta o desempenho do paciente na ergometria. deve-se utilizar a ticlopidina ou o clopidogrel. independentemente da sua forma de apresentação. Controle dos fatores de risco: todo paciente com doença coronária. deve ter todos os seus fatores de risco controlados por tempo indefinido. No caso do colesterol. controle rigoroso da pressão arterial. peso e do colesterol. no mínimo três vezes por semana. do diabetes. A crise anginosa. As estatinas são os medicamentos mais eficazes neste sentido. deve ser tratada com nitrato sublingual para aliviar a dor. deve-se manter os níveis de LDL (low density lipoproteins) menores que 100 mg/dL. deve ser tratado por tempo indefinido com ácido acetilsalicílico. Atividade física: a intensidade e a frequência de exercícios físicos devem ser individualizadas para o paciente de acordo com a avaliação realizada pelo cardiologista. Isto inclui cessação do tabagismo. caso não cesse espontânea e rapidamente. a estabilização do quadro clínico do paciente. a nitroglicerina (0.6mg) ou o dinitrato de isossorbida (2. redistribuem o fluxo coronário para o subendocárdio e prolongam a diástole. Qualquer outro medicamento deve ter indicação específica.1. Mononitrato de isossorbida: 20mg. novo infarto e morte de origem cardíaca) após o infarto do miocárdio. deixando um intervalo de 8 a 10 horas sem medicação. menos importante. Nitroglicerina transdérmica: disco ou adesivo com 5 ou 10mg do produto. utilizar 5 mg sublingual. a contratilidade miocárdica e o consumo de oxigênio miocárdico. Promovem a inibição efetiva do espasmo coronário. Outros medicamentos podem ser utilizados. Pós-infarto do miocárdio: betabloqueador deve ser utilizado de rotina. 2. Posologia e administração Em pacientes com função ventricular normal. Como manutenção. De outra parte. Dentre estes. Colocar e manter por 14 a 16 horas. via oral. No paciente com disfunção ventricular esquerda. deve-se iniciar qualquer dos betabloqueadores disponíveis no mercado com doses pequenas. cuidados adicionais devem ser tomados a fim de não piorar . os mais comuns são os nitratos e os antagonistas dos canais de cálcio. às 7 e às 17h. que são extremamente úteis. reduzem a frequência cardíaca. Nitratos: são vasodilatadores coronários de ação direta nos vasos coronários epicárdicos e na circulação colateral. Posologia e administração Dinitrato de isossorbida: Na crise anginosa. pois inúmeros trabalhos documentam sobejamente a sua eficácia na prevenção destes eventos. conforme o padrão observado do quadro isquêmico do paciente. sendo a mais importante o uso de bloqueadores da enzima de conversão no caso de pacientes com falência cardíaca ou diminuição da fração de ejeção. crescentes até que se consiga atingir frequência cardíaca em repouso entre 55 e 60 batimentos por minuto. havendo alguma vasodilatação arterial (diminuição da pós-carga). ou colocar às 19h e retirar às 11h do dia seguinte. conseguindo-se. 2 vezes ao dia. Angina estável: o mais importante é diminuir o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Independentemente da utilização das preparações acima. por exemplo: colocar o disco ou adesivo às 7h e retirar às 23h. 2.3 ou 0. A formulação "retard" deve ser utilizada na dose de 40 mg a cada 8 ou 12 horas. Sua ação sistêmica predominante é a vasodilatação venosa (diminuição da pré-carga). Todas essas ações contribuem para o alívio da isquemia Indicações: recomenda-se o uso rotineiro dos bloqueadores beta-adrenérgicos na prevenção de eventos cardíacos (angina instável.5 ou 5mg) devem ser utilizados por via sublingual ( pérolas ou comprimidos respectivamente) em vigência de episódio anginoso. por tempo indeterminado. com frequência. deixando-se intervalo de 8 a 10 horas sem medicação. isoladamente (quando há contra-indicação ao betabloqueador). ou em associação. de forma assimétrica. Não há indicação para o uso rotineiro de nitratos na ausência de manifestações isquêmicas (sintomáticas ou silenciosas). consequentemente. prescrevendo betabloqueadores. Bloqueadores beta-adrenérgicos: inibem os efeitos da estimulação adrenérgica e. Medicamentos mais utilizados: 1. com doses de 10 a 30 mg via oral 4x ao dia. formulações tradicionais devem ser utilizadas. Em pacientes com úlcera péptica. via oral. ao aumento da formação dos LDL-receptores e à diminuição das VLDL (very low density lipoproteins). Quando. levando à diminuição da síntese intracelular do colesterol. a cada quatro semanas. OU o clopidogrel. 250mg. existem indicações preferenciais relacionadas ao mecanismo patogenético predominante e às condições ou doenças coexistentes. entretanto. Tais ações justificam o papel benéfico desses medicamentos no processo de remodelação ventricular. Estão indicados na insuficiência cardíaca clinicamente manifesta. duas vezes ao dia. tireotoxicose. O uso do dipiridamol não é recomendado. nas doses habituais. Já no pós-infarto com disfunção ventricular esquerda. Pravastatina: comprimidos de 10mg (dose máxima 40mg). Esses medicamentos podem ser utilizados isolada ou em associação. Doses mais elevadas podem ser repartidas pela manhã e à noite. se necessário. São bem toleradas. Os ajustes das doses devem ser feitos. hemorragia digestiva ou alergia a aspirina. Os betabloqueadores têm eficácia comparável para o alívio da isquemia. por exemplo. mas podem ocasionar efeitos colaterais em até 2% dos pacientes: sintomas gastrointestinais e dores musculares e elevação enzimática. como. Não são indicadas para mulheres grávidas ou em fase de aleitamento e para aquelas com possibilidade de engravidar. Estatinas: inibem parcialmente a HMG-CoA redutase. 20 mg/dia para o enalapril. Propranolol: dose habitual: 40mg.40) e na hipertensão arterial associada. a frequência cardíaca diminui menos do que o esperado. apesar de doses crescentes. 3. de 12/12h ou de 8/8h. a dose máxima deverá ser aquela necessária para o controle pressórico. 5. via oral. deve-se tentar atingir a dose que comprovadamente leva a efeitos benéficos. Não foi descrita taquifilaxia. Fluvastatina: cápsulas de 20 e 40mg (dose máxima 80mg). entre 100 e 150 mg/dia. Posologia e administração No controle da hipertensão. 75 mg ao dia. Os comprimidos. pode-se utilizar a ticlopidina.o quadro hemodinâmico. na disfunção ventricular assintomática (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 0. deve-se afastar outras condições que levem a taquicardia. em doses diárias de 100 a 200mg. é desejável que o paciente seja orientado por especialista. Atorvastatina: comprimidos de 10 e 20 mg (dose máxima 80 mg). . Nesta indicação. reduzindo a expansão do infarto. Nesta situação. Inibidores da enzima de conversão de angiotensina: atuam sobre o sistema reninaangiotensina-aldosterona. Podem ser usadas em doentes renais crônicos. a dilatação e a hipertrofia ventriculares. 10 mg para o ramipril e 20 mg para o lisinopril. 4. são vasodilatadores arteriais e venosos. devem ser administrados após o jantar. No caso do captopril. impedindo a transformação de angiotensina I em angiotensina II e. durante ou após as refeições. Seu emprego em crianças e adolescentes ainda não está definitivamente esclarecido. O antiplaquetário mais utilizado é a aspirina. Posologia e administração Lovastatina: comprimidos de 20mg com dose máxima de 80mg Sinvastatina: comprimidos de 5 e 10mg (dose máxima 40mg). o medicamento deve ser manipulado por especialista. São contra-indicadas na presença de doença hepática e de elevações persistentes das transaminases hepáticas e das bilirrubinas. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Angina estável: pode ser tratada pelo médico de família seguindo orientações do cardiologista. Copyright © 2001 IDS . se estável e não-urgente.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Angina instável: o paciente deve ser encaminhado urgentemente para uma unidade de emergência. Pós-infarto do miocárdio: o paciente deve ser encaminhado para tratamento em ambulatório de especialidade. . 102:11931209. 1999.74(suplemento II):19-38. Góes. Braunwald E.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Tratado de Medicina Cardiovascular/editado por Eugene Braunwald. Circulation 2000. II Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Antman EM.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Beasley JW. coordenação Maria Cleusa M.5a edição . ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. et al.São Paulo:Roca. Avaliação e tratamento após da fase aguda e após a alta hospitalar. . Arq Bras Cardiol 2000. Copyright © 2001 IDS . . Déficit neurológico focal. vários exames . particularmente a tomografia computadorizada (TC).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico de AVC depende. Embora vários sistemas de escore clínico tenham sido criados para diferenciar o AVC isquêmico do hemorrágico. infecções do sistema nervoso central ou mesmo hematoma subdural. obtida do próprio paciente ou seus familiares. é aplicável a todo paciente com AVC isquêmico agudo. A investigação básica. Tais exceções devem sempre ser acompanhadas de investigação minuciosa visando excluir diagnósticos alternativos. triglicérides. velocidade de hemossedimentação. eletrólitos. radiografia do tórax. de uma anamnese acurada. além de sintomatologia progressiva em várias horas ou mesmo alguns dias. são imprescindíveis para esse fim. complexa e de risco. eletrocardiograma e TC de crânio. colesterol total e frações. de instalação abrupta é apanágio de praticamente todo AVC. central. compreendendo hemograma. Na fase complexa. tais como hipoglicemia. glicemia. os exames de imagem. A investigação de um paciente com AVC isquêmico pode ser dividida em 3 fases: básica. O exame do líquido cefalorraqueano pode ser utilizado apenas para a confirmação do diagnóstico de hemorragia subaracnóide quando os exames de imagem forem duvidosos a esse respeito. prognóstico e prevenção secundária. uréia. creatinina. tais como comprometimento de memória e rebaixamento do nível de consciência. A diferenciação do AVC isquêmico com as formas hemorrágicas (hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóide) é importante em termos de manejo na fase aguda. epilepsia. fundamentalmente. provas de coagulação. Ocasionalmente alguns pacientes poderão apresentar manifestações clínicas de difícil localização. seja angiografia por ressonância magnética (RM). angiotomografia helicoidal ou mesmo a angiografia digital.podem ser acrescidos à investigação básica. devem ser indicados se o quadro clínico ou exames complementares básicos sugerirem o coração como fonte embólica. esta fazendo parte da investigação dita invasiva ou de risco. tanto transtorácico quanto transesofágico. principalmente no território vértebro basilar. A ressonância magnética encefálica apresenta maior positividade que a TC na fase aguda do AVC isquêmico. O ecocardiograma. antecedentes de tromboses venosas e abortos de repetição sugerem que se proceda à dosagem de anticorpos antifosfolípide. devendo ser solicitados se os dados clínicos aventarem a possibilidade de alguma causa subjacente. além da sorologia para a doença de Chagas. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Por exemplo. O Doppler transcraniano pode ser realizado se houver suspeita clínica de estenose arterial intra/extracraniana e o duplex de carótidas e vertebrais continua sendo o exame subsidiário mais importante para selecionar os pacientes que devam ser submetidos à investigação angiográfica. assim. Outras indicações compreendem todas as modalidades de embolia cardiogênica. Antiagregantes plaquetários são apropriados à maioria dos pacientes com AVC isquêmico. dos principais sintomas iniciais do AVC. todos os pacientes com AVC deverão ter seus fatores de risco vascular determinados e tratados (Tabagismo. Avaliação do Risco Cardiovascular. O tratamento com o ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA) intravenoso. estenose arterial intracraniana severa sintomática. oclusão aguda de artérias extracranianas . Ticlopidina e clopidogrel são drogas antiplaquetárias alternativas ao ácido acetil-salicílico. Angina e Cuidados Pós-infarto do Miocárdio). permitindo-se. na prevenção do AVC. nesse caso com warfarin.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Aspecto particularmente importante é a necessidade de reconhecimento precoce. por parte da população. dessa forma. o rápido encaminhamento desses pacientes a serviços neurológicos de emergência. é atualmente a única terapia comprovadamente eficaz para reverter ou limitar os efeitos de um AVC isquêmico agudo. Utilizamos doses diárias entre 200 e 500 mg. Quanto ao tratamento profilático. Hipertensão Arterial. possibilitando-se. de infarto do miocárdio e morte vascular em 25%. A aspirina reduz o risco de um novo AVC. o acesso para maior número de pacientes à terapêutica trombolítica. respeitando-se a janela terapêutica de 3 horas. Anticoagulantes: pacientes com fibrilação atrial constituem a única indicação cientificamente comprovada de anticoagulação. Copyright © 2001 IDS . dissecções arteriais cérvico-cefálicas. placas aórticas com trombos (trombose venosa cerebral e AVC progressivo devido a piora de mecanismos tromboembólicos. estados de hipercoagulabilidade.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .com trombo intraluminal. Copyright © 2001 IDS . Deverão receber todo apoio de reabilitação e controle rigoroso de fatores de risco cardiovascular. Em ambos os casos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . devem ser encaminhados a unidade de emergência com relato explícito de novo evento ou possível isquemia miocárdica. a maioria dos pacientes com doença cerebrovascular apresenta seqüelas as mais variadas de um evento prévio. principalmente de insuficiência coronária. Não há necessidade de encaminhamento a serviços de neurologia quando o quadro estiver estabilizado. O clínico geral deve estar atento ao fato de que muitas das queixas podem ser novos eventos cerebrovasculares e.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Em unidades básicas de saúde. . In: Doenças Cerebrovasculares: bases para o próximo milênio. Reimão R (eds).4:501-8. Waksman S. 2° Congresso Brasileiro de Doenças Cerebrovasculares. Scaff M.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Clínica Neurológica. The stroke prone individual. Fisiopatologia da hemorragia intracerebral. São Paulo: Lemos-Editorial. Bahia VS. GO. Yamamoto FI. Yamamoto FI.54 (suppl):O 327. Acidente vascular cerebral: intervalo entre o início dos sintomas e o atendimento médico e a realização da tomografia computadorizada. Arq Neuropsiquiatr 1996. 1998: 57-64. Copyright © 2001 IDS . Fibrinólise: indicações e perspectivas. Pousada do Rio Quente. Hirsch R. Massaro AR.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Boden-Albala B. In: Gagliardi RJ. Tinone G. Sacco RL. Yamamoto FI. 1999:34-41. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999. . é importante diferenciar se predomina o comprometimento da função sistólica ou diastólica. indispensável para a boa orientação dos casos. sopro etc. sinaliza a presença de comprometimento cardíaco e estes achados auxiliam no diagnóstico diferencial das causas dos sintomas. linhas B de Kerley. Naqueles com disfunção ventricular. Os sintomas são semelhantes. É importante lembrar que a correção da valvopatia. Embora pouco específico. mas a conduta terapêutica e o prognóstico diferem. A radiografia de tórax por meio da detecção da cardiomegalia. da cardiopatia congênita ou a revascularização miocárdica podem fazer desaparecer ou reduzir os quadros de IC. ponto importante é a identificação da sua causa.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Uma vez diagnosticada a IC. Na grande maioria dos casos.). cada vez mais agregam informações que permitem o médico orientar melhor cada caso e com menos dúvidas. sinais de isquemia miocárdica etc. a história e o exame físico fornecem os principais dados para o diagnóstico diferencial e orientação dos pacientes (por exemplo. perda da demarcação das sombras hilares e espessamento do septo interlobular.. cianose. O eletrocardiograma tem um papel fundamental na caracterização das arritmias. Os exames complementares são importantes auxiliares na caracterização da IC. o eletrocardiograma identificando sobrecarga de câmaras cardíacas. pois tanto o tratamento como o prognóstico diferem conforme o principal fator causal do quadro de descompensação. do aumento da trama vasobrônquica. Embora não substituam uma boa anamnese e o exame físico. permite caracterizar os . pode ser repetido. Sua importância é ainda maior na análise da causa do comprometimento cardíaco. Copyright © 2001 IDS . caracterizar a insuficiência cardíaca descompensada. identificando. alterações anatômicas que muito auxiliam na caracterização da cardiopatia e. permite avaliar sua magnitude. portanto.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . lesões valvares. por exemplo. O estudo ecocardiográfico.sinais de congestão pulmonar e. tornando possível avaliar a evolução da doença ou os efeitos da terapêutica empregada. na orientação do tratamento. além de identificar a disfunção ventricular e seu tipo. O ecocardiograma é hoje o principal exame para o diagnóstico da disfunção ventricular. Todo paciente com insuficiência cardíaca deveria ter um ecocardiograma para caracterizar a cardiopatia. Como exame não-invasivo. assim. doenças cardíacas associadas .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O primeiro passo após o diagnóstico da insuficiência cardíaca.Fatores Precipitantes da insuficiência cardíaca 1.embolia pulmonar 6.infeção sistêmica ou pulmonar 5. O seu controle pode levar à compensação em muitos pacientes. Tabela 1.doença sistêmica 8. antes da prescrição do tratamento medicamentoso.estresse 7.terapêutica inadequada 4. drogas) 2. é pesquisar e tratar possíveis fatores precipitantes ou de agravamento da IC (Tabela 1). taquicardia ventricular) 3.falta de aderência ao tratamento (dieta.arritmia (fibrilação ou flutter atrial. os pacientes devem ser orientados a reduzir a ingestão de sal. diuréticos. possivelmente. Os betabloqueadores devem ser associados a este tratamento nos pacientes compensados. com conseqüente controle da IC. transformando-se na principal droga para controle dos sintomas. Independentemente dos fatores precipitantes ou do diagnóstico da cardiopatia. um pouco. febre. Redução da ingestão de líquidos só está indicada nas formas avançadas de insuficiência cardíaca. prescrito com a intenção de melhorar a qualidade de vida dos seus portadores e. mantêm os pacientes sintomáticos. hipertiroidismo) O diagnóstico da cardiopatia é também fundamental. o tratamento deve incluir digitálicos. Nas formas mais sintomáticas (CF III e IV). sendo. É importante considerar que doses baixas de diuréticos. pois previnem ou retardam o aparecimento da IC. prevenindo a progressão para formas mais avançadas e reduzindo a mortalidade dos pacientes. Nas formas muito sintomáticas. A associação de betabloqueadores aumenta ainda mais estes benefícios.9. podendo ser diminuída nos pacientes idosos ou com arritmias. reduzindo o número de descompensações. diuréticos. O tratamento difere. inibidores da ECA e espironolactona. Os diuréticos são indispensáveis para controlar a retenção hídrica. Com esta associação. o que resulta em enorme modificação na sua evolução e prognóstico. conforme a situação funcional dos pacientes. Os diuréticos devem ser prescritos na dosagem necessária para controlar os sinais de congestão. coronariopatia) são passíveis de correção. O digitálico tem papel na estabilização dos pacientes. em muitos.25 mg ao dia. os inibidores da enzima conversora (ECA) devem ser prescritos. O benefício desta associação foi amplamente demonstrado em inúmeros estudos. Os pacientes com insuficiência cardíaca devem ser tratados com associação de medicamentos. a grandes e médios esforços (CF II e III). Nos pacientes sintomáticos. os pacientes tornam-se mais estáveis. inibidores da ECA e betabloqueadores.situação geradora de alto débito cardíaco (anemia. O exercício físico não é mais contraindicado nas formas iniciais da doença. na presença de sinais de congestão. atividade física deve ser reduzida com base nos sintomas dos pacientes. apresentando melhor qualidade de vida e menor mortalidade. o tratamento deve incluir digital. A digoxina deve ser prescrita na dosagem de 0. a associação de um tiazídico à furosemida pode ser de grande utilidade. pois não podemos esquecer que muitas das cardiopatias (valvopatia e. a sobrevida. Os inibidores da ECA têm papel na estabilização da doença. Todos os pacientes com fração de ejeção reduzida devem receber os inibidores da ECA. A espironolactona deve ser empregada na dosagem de 25 mg ao dia e sua prescrição vai alem . A dose correta dos diuréticos torna os pacientes menos sintomáticos. Nos pacientes com disfunção sistólica oligossintomáticos (CF I). pelo contrário. descompensam menos. aumentando ainda mais os benefícios descritos. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Tanto o carvedilol como os inibidores da ECA devem ser iniciados com doses pequenas e progressivamente aumentados até atingir-se a dose alvo. Para os pacientes com importante disfunção ventricular. utilizamos o carvedilol. captopril deve ser prescrito na dosagem de 25 a 50 mg 3 x ao dia. O tratamento cirúrgico deve ser cogitado para os pacientes que continuam evoluindo sintomáticos apesar do correto tratamento medicamentoso. daí não ser necessário utilizar doses maiores. a correção da valvopatia ou a revascularização miocárdica podem ser salvadoras para muitos. com as quais aumentamos os efeitos colaterais. pela sua maior facilidade de administração. o transplante cardíaco deve ser cogitado. Doses muito baixas não tiveram sua eficácia comprovada. Dentre os betabloqueadores. Assim. Os inibidores da ECA devem ser prescritos em dose denominada plena. enalapril 10 mg 2 x ao dia. Se os pacientes não tolerarem aumentos de dosagem. Copyright © 2001 IDS . esgotados os procedimentos clínicos. Não podemos nos esquecer que a correção da causa da IC modifica sobremaneira a historia natural da doença. Assim. que deve ser prescrito na dosagem de 25 mg 2 x ao dia. o tratamento deve ser mantido na maior dosagem que foi possível administrar. lisinopril 10 mg 2 x ao dia ou ramipril 5 mg 2 x ao dia.de seu efeito diurético. Pacientes com graus avançados devem ser encaminhados para serviços especializados.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . No entanto.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Pacientes com graus leves de insuficiência cardíaca podem ser acompanhados em unidades básicas de saúde. desde que tenham realizado consultas iniciais com cardiologista. Copyright © 2001 IDS . será cada vez mais comum atendimento domiciliar a indivíduos em fase terminal da insuficiência cardíaca. . Segundo volume. São Paulo. Oliveira Jr. São Paulo. 1996. O que aprendemos com os estudos multicêntricos sobre o tratamento da insuficiência cardíaca. Insuficiência cardíaca . 2000. Tratamento não medicamentoso e medicamentoso da insuficiência cardíaca. Pereira-Barretto AC. Mansur AJ (eds) SOCESP.40. Tratamento da insuficiência cardíaca. Salemi VMC. In Sousa AGMR. In: Sousa AGMR. Cardiologia. Atheneu. In: Timerman A. Stocco R. Manual de Cardiologia. Segundo volume. Ramires JAF. Atheneu. 1996. Cardiologia. 2000. pg 35-. Mansur AJ (eds) SOCESP. Manual de Cardiologia. SOCESP. César LAM (eds). São Paulo. pg 714-23 Velloso LGC. SOCESP. pg 32-35. César LAM (eds). São Paulo. In: Timerman A.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . pg 724-32.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Pereira-Barretto AC. Atheneu. Atheneu.Critérios diagnósticos. Copyright © 2001 IDS . . a comparação de pulsos entre um membro e outro é importante para o médico não especialista. mas. A necrose pode ser desencadeada por um trauma sobre um membro já isquêmico. 2. Geralmente fáceis de identificar pela exuberância do exame físico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A dor isquêmica deve ser diferenciada da dor causada em membros inferiores por afecções ortopédicas ou neurológicas. A palpação dos pulsos femorais. exigem um tratamento urgente. o exame de pulsos é comparativo. Pulsos: A marca principal do exame físico. na insuficiência arterial. Estas últimas geralmente acometem a parte posterior do membro (e não a extremidade). que deixam dúvidas. ou surgir espontaneamente por progressão da isquemia. é a ausência de pulsos. Lesão trófica: O quadro mais grave de insuficiência arterial é o que inclui úlceras isquêmicas ou necrose de extremidade. Progride rapidamente. poplíteos e podálicos pode fechar o diagnóstico e até mesmo determinar o local de obstrução arterial. na maioria deles. ou que precisam ser procurados por algum . existe uma assimetria. surgem logo ao iniciar a marcha e não depois de alguns metros. pulsos difíceis de sentir. Em alguns casos. Quando os sintomas são unilaterais. os pulsos podem ser igualmente diminuídos ou ausentes bilateralmente. e têm caráter menos constante. podendo levar à perda do membro em poucos dias. Algumas regras práticas são importantes na palpação de pulsos: 1. pois o membro acometido vai apresentar mais palidez do que o outro. nas regiões inguinais. Pode ser potencializada. à inspeção. em alguns quadros de claudicação intermitente. É melhor errar ocasionalmente por excesso de diagnóstico do que deixar de diagnosticar. e se tornará mais rubro ou com coloração vinhosa. em alguns minutos aparecerá a hiperemia reativa. Assim. 4. é bilateral. O teste é muito importante quando a isquemia é assimétrica. e no abdome em indivíduos muito magros. um pulso pedioso palpável e o outro não é sinal de doença arterial. principalmente com o membro pendente. Sopros A ausculta é também importante. devem ser considerados como se fossem ausentes. quando ocorre. é preciso ter em mente que os tecidos tentam se defender da isquemia com vasodilatação. 3. solicitando-se ao paciente que flexione os tornozelos várias vezes. quando pendente. o teste terá menos sensibilidade. O diagnóstico pode ser feito pela manobra de Buerger: o paciente é deitado em decúbito dorsal horizontal e o médico eleva os dois membros inferiores a 45 graus durante alguns minutos. o pulso pedioso pode não ser palpável em cerca de 20 % das pessoas normais. quando elevado. Sopros audíveis no abdome. especialmente nas virilhas. ou seja. os pulsos terão desaparecido. Copyright © 2001 IDS . Se solicitarmos ao paciente que ande até sentir dor e examinarmos novamente nesse momento. solicita-se que o paciente sente-se com os pés pendentes.tempo. Depois desse tempo. Essa condição. Porém. Logo em seguida. quando o paciente está em repouso. Os tibiais posteriores devem sempre estar presentes. A isso chama-se hiperemia reativa. na face interna da coxa ou no cavo poplíteo indicam estenoses arteriais. os pulsos podem estar todos presentes.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . a vasodilatação compensatória pode levar a um rubor que oculta a isquemia. aparecerá a palidez no pé acometido. Coloração e temperatura O membro isquêmico geralmente é frio e pálido. A pressão exagerada do estetoscópio pode criar sopros em artérias normais por compressão. Se a queixa do paciente é bilateral e simétrica. o paciente é reavaliado. Se a claudicação estiver comprometendo ainda sua qualidade de vida. É importante informar ao paciente que a claudicação intermitente tem evolução benigna na maioria dos casos. o paciente obtiver uma melhora suficiente para que possa exercer suas atividades cotidianas. Consiste em exercícios para desenvolver circulação colateral.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Claudicação intermitente: O tratamento inicial deve ser clínico. Após seis meses de tratamento com exercícios diários. . Para muitos indivíduos. Este vai ponderar junto com o paciente os riscos e benefícios eventuais de uma revascularização cirúrgica ou endoluminal do membro. até sentir dor. geralmente 1 a 2 Km. Não existem medicamentos comprovadamente eficientes na melhora da claudicação intermitente. parando para descansar e continuando em seguida. a distância final percorrida vai depender da sua capacidade. todos os dias. O paciente deve ser orientado a caminhar sistematicamente. pela impossibilidade de trabalhar ou de fazer atividades que para ele sejam muito importantes. o sintoma incomoda mais pelo medo das complicações que pelo desconforto que causa. caminhadas. que ela raramente evolui para gangrena e perda do membro. o caso deve ser encaminhado a um especialista. não há necessidade de encaminhamento. após o tratamento clínico. se os fatores de risco forem controlados. Se. ou seja. . Haverá necessidade de correção cirúrgica para evitar a perda do membro.Dor isquêmica de repouso e necrose tecidual Nesses casos. com brevidade. o encaminhamento a serviço de cirurgia vascular é sempre necessário. Como a doença tem caráter familiar. Copyright © 2001 IDS . Deve ser investigada em outras localizações como coronárias e carótidas. hipertensão.Rastreamento da aterosclerose A insuficiência arterial nos membros em idosos é um marcador de aterosclerose.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Os fatores de risco devem ser procurados e controlados: diabetes. tabagismo e colesterol elevado. os demais membros da família também devem ser alertados sobre os fatores de risco e os possíveis sintomas da doença. >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O diagnóstico de isquemia arterial nos membros pode ser feito apenas pela história e exame físico. para mapear o território a ser operado. É um exame de programação cirúrgica. ao contrário dos casos com dor em repouso ou necrose tecidual. só indicado quando já se decidiu por uma operação. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Na maioria dos casos. com claudicação intermitente não é necessário encaminhamento. ou seja. Mesmo nesses casos. A arteriografia não deve ser usada para o diagnóstico. Nenhum exame complementar é necessário. a arteriografia não deve ser solicitada pelo clínico geral e sim pelo cirurgião vascular. . Rio de Janeiro. 1995. Lane JC. Fundo Editorial BIK. O exame do paciente vascular. Rollo HA.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Maffei FHA. Copyright © 2001 IDS . 1995. Lastória S. 1311 pp. Yoshida WB. Doenças vasculares Periféricas. Van Bellen B. 187 pp. Medsi Editora.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . São Paulo. 2a. . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia RINITE ALÉRGICA Quadro clínico e Epidemiologia A rinite alérgica é uma das alergias respiratórias mais prevalentes da atualidade. sem preferência por sexo ou raça. No Brasil. ácaros. portanto. a rinite é causada pela interação de fatores genéticos e exposição a fatores ambientais. mais freqüente entre indivíduos com antecedentes familiares de alergia. pólen) são as principais causas dessa alergia. . estima-se que 30% da população seja acometida pela doença. epitélio de animais. fungos. Inicia-se em qualquer faixa etária. barata. Os alérgenos ambientais (poeira doméstica. porém é mais frequente nas crianças e adolescentes. caracterizando-se por intenso processo inflamatório da mucosa nasal. Como outras alergias. sendo. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . as reações por venenos de insetos certamente ocorrem em uma freqüência maior. tem despertado cada vez mais a atenção dos médicos.09 a 0. Esta grande variabilidade encontrada na literatura mundial deve-se. mediadas por IgE. principalmente. reações pseudo-alérgicas. por provocar importantes reações imunológicas no homem decorrentes de suas ferroadas. às características de cada região. A mortalidade por reações agudas causadas por ferroadas desses insetos varia de 0. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS . um país com características continentais. ao número de espécies de insetos e aos problemas de processamento de dados estatísticos. reações tóxicas e secundárias a uma doença de base. formigas e vespas. Certamente esses números são subestimados. um dos maiores produtores de mel do mundo e que possui mais de 400 espécies de vespas neotropicais.45 morte por milhão de habitantes. Podemos classificar as manifestações clínicas por mecanismos de hipersensibilidade. de aparecimento imediato. No Brasil. constituída por abelhas. basicamente rural. do tipo citotóxica e por imunocomplexos.MECANISMOS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia ALERGIA A VENENO DE INSETOS Quadro clínico e Epidemiologia A ordem Hymenoptera. reações tardias de hipersensibilidade mediadas por anticorpos. Local .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Ação direta nos mastócitos .Imunocomplexos .Citotóxica .Sistêmica -Doença de Base Copyright © 2001 IDS .Imediata (IgE) .·Hipersensibilidade: ·Pseudo-alérgica: ·Tóxica: ·Secundária: . descamativas. O sintoma clínico mais importante é o prurido. atingindo 10% da população pediátrica. dificuldade de dormir e irritabilidade.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia DERMATITE ATÓPICA Quadro clínico e Epidemiologia Dermatite atópica ou eczema atópico é uma doença de caráter crônico e recidivante. A prevalência da dermatite atópica vem aumentando. como tem ocorrido nos demais processos alérgicos. clinicamente caracterizada por lesões pruriginosas. tais como: a exposição precoce a alérgenos e irritantes ambientais. pode-se traduzir em sintomas como inquietação. Em lactentes. aliados a uma maior percepção do quadro clínico por parte do médico. que ocorre nestes pacientes. . sendo considerado o componente cutâneo do complexo atópico. de distribuição clínica peculiar e variável de acordo com a idade do paciente. O prurido é uma conseqüência da inflamação e do ressecamento da pele. que é facilmente observado em crianças mais velhas. a maior ingestão de aditivos alimentares e o menor tempo de aleitamento materno. Propõe-se que inúmeros fatores possam estar contribuindo para este aumento. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . rinite. Reações Previsíveis: Efeitos Colaterais Toxicidade Interação entre drogas Ação secundária 2. reação citotóxica .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Bibliografia REAÇÕES ADVERSAS A DROGAS Quadro clínico e Epidemiologia As reações adversas as drogas podem ser classificadas didaticamente em dois grandes grupos como descrito abaixo: 1.). Reações Imprevisíveis: Intolerância Idiossincrasia Reações pseudo-alérgicas Alergias As alergias por drogas podem ocorrer por todos os mecanismos imunológicos de hipersensibilidade. como: reação imediata (anafilaxia. asma. reação mediada por células (alergias de contato). deposição de imunocomplexos (doença do soro.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . febre. Alergia à Penicilina Reações alérgicas por penicilina. nefrites intersticiais). são excessivamente valorizadas em sua importância clínica. assunto que tem gerado muitas controvérsias e erros em sua avaliação diagnóstica. Por outro lado. Copyright © 2001 IDS . vasculites). amoxacilina e carbapenem). o grupo da Penicilina tem importância por desencadear diferentes manifestações clínicas e por apresentar reações cruzadas com outros atibióticos beta-lactâmicos (cefalosporina. provavelmente as reações alérgicas e pseudo-alérgicas por antiinflamatórios não-hormonais são mais prevalentes e relevantes.(anemia hemolítica. Hoje. com irradiação para a arcada dentária correspondente e globo ocular. dor nos dentes superiores. A dor é mais intensa pela manhã. podendo ser confirmado por métodos diagnósticos modernos. Na esfenoidal. a dor é no ângulo superior interno da órbita. sintomas de rinite alérgica (obstrução nasal e prurido) e história de tamponamentos nasais prévio. halitose. tosse (principalmente em crianças). a obstrução nasal. Na etmóido frontal. edema periorbitário (sinal indicativo de gravidade). Ainda na a anamnese é importante indagar sobre a respiração nasal do paciente quando sem doença. com irradiação para o globo ocular. Outros sintomas e achados de realce na rino-sinusite aguda são a rinorréia purulenta. melhorando com o decorrer do dia. a dor se localiza na região maxilar. e na frontal. Na rino-sinusite aguda. irritabilidade (em crianças pequenas). A dor pode se localizar na região correspondente ao seio da face afetado.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico da rino-sinusite é basicamente clínico. a dor é occipital e retro-ocular. . congestão) que piora com o abaixar da cabeça. hiposmia ou cacosmia (sensação de fetidez nasal). Há um acúmulo de secreção durante que a noite na posição supina comprimindo os filetes nervosos na sua eliminação para as fossas nasais. Na rino-sinusite maxilar. os sintomas relacionados mais frequentes são a dor facial (em peso. sensação de ouvido cheio. (principalmente em crianças) . febre (principalmente em crianças). infecções dentais e dores faciais de outras origens. O diagnóstico diferencial deve ser feito com rinites infecciosas e alérgicas. trata-se de infecção de origem bacteriana. Os exames mais utilizados são as radiografias simples nas posições occiptomental (mento-naso-placa).Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Nestas posições é possível visualizar-se velamento dos seios resultante do processo inflamatório da mucosa ou o preenchimento da cavidade por secreção. A tomografia computadorizada pode ser usada nos casos de rino-sinusite crônica e nas complicações. Além desses aspectos. Na rino-sinusite crônica. E. projeção lateral. o diagnóstico definitivo pode requerer outros métodos complementares. Copyright © 2001 IDS . submentovertical (posição axial de Hirtz). na rinoscopia pode-se observar: secreção nasal ou em meatos à rinoscopia anterior. occiptofrontal (fronto-naso-placa). Na rino-sinusite inflamatória. palidez de mucosa nasal (rinite alérgica) e outros fatores como presença de pólipos ou tumorações na fossa nasal é muito importante. sendo particularmente importante a rinoscopia anterior e posterior. Na palpação dos pontos de referência para os seios frontais e maxilares o doente pode referir dor intensa. especialmente na crônica. hiperemia da mucosa nasal. os sintomas são menos exacerbados e a alergia das vias aéreas superiores tem uma participação importante. Na inspeção podemos encontrar edema peri-orbitário.O exame das cavidades é essencial. Quando encontramos rinorréia purulenta e febre alta. observar fatores anatômicos como desvio de septo nasal. antibiótico azitromicina amoxicilina cefalexina Dose 500 mg (1 comprimido) 1 vez por dia por 3 dias 500 mg (1 comprimido) 3 vezes por dia por 10 dias 500 mg (1 comprimido) 4 vezes por dia por 10 dias Preço total R$ 40. Quadro 1. são drogas de primeira escolha nos quadros de rino-sinusite aguda infecciosa.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento das rino-sinusites agudas depende da causa e visa melhorar a dor e a obstrução nasal com drenagem das secreções além do tratamento do agente infeccioso e da correção de eventuais alterações estruturais.00 R$ 60. Antibióticos utilizados com especificação de dose e preço. Os macrolídeos como a azitromicina e a roxitromicina. Nunca se deve esquecer da dor e analgésicos devem ser sempre administrados.00 R$ 45.00 . sempre mais caras. Na rino-sinusite bacteriana deve-se começar pela amoxicilina simples ou associada ao clavulanato de potássio. São opções alternativas as cefalosporinas de segunda geração (cefalexina e cefadroxil) ou de terceira geração (cefopodoxima). rinite hipertrófica.00 Após o tratamento da fase aguda deve-se tratar os fatores predisponentes que por acaso forem diagnosticados.clavulanato de potássio 500 mg (1 comprimido) 3 vezes por dia por 10 dias) R$ 80.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . hipertrofia adenoideana (em crianças) ou tumores. rinite alérgica. tais como desvio de septo. O tratamento da rino-sinusite crônica também é clínico seguindo os princípios da rino-sinusite aguda. Copyright © 2001 IDS . indicando tratamento cirúrgico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento No insucesso do tratamento inicial. costumamos indicar punção do seio com colheita de secreção para cultura e antibiograma para tratamento específico. Copyright © 2001 IDS . A punção tem também a finalidade de irrigar o seio maxilar e promover a drenagem.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . O insucesso do tratamento conservador implica em alteração irreversível do revestimento mucoso. Deve ser feita pelo especialista indicando encaminhamento a centros com maiores recursos. . . R.. Atheneu. Bento. Rio de Janeiro.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Miniti.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Otorrinolaringologia Clínica e Cirúrgica. Copyright © 2001 IDS . 1993. F. . O. A. Butugan. . Muitos pacientes têm queixas concomitantes de rinite alérgica: prurido nasal. As manifestações clínicas são desencadeadas por diferentes estímulos: infeção de vias aéreas superiores. rinorréia aquosa e obstrução nasal. desconforto torácico e tosse.Global Strategy for Asthma Management and Prevention . que se apresentam de maneira episódica.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico de asma é eminentemente clínico. estresse emocional. TABELA 1. dispnéia.(Tabela 1). exposição a alérgenos ou irritantes. inalação de ar frio. Os sintomas principais são sibilos. SINAIS CLÍNICOS E FUNCIONAIS DE GRAVIDADE DA ASMA GRAVIDADE Intermitente Persistente Leve Persistente Moderada SINTOMAS Sintomas <= 2x/semana Assintomático Sintomas > 2x/semana e menos que 1x/dia Sintomas diários Uso diário de ß2-agonistas Exacerbação >= 2x/semana SINTOMAS NOTURNOS Até 2 vezes por mês Mais que 2 vezes por mês Mais que uma vez por semana . exercício. espirros em salva. Sintomas noturnos podem ocorrer e são indicadores de gravidade segundo o GINA . A associação com atopia individual ou familiar é muito freqüente. ingestão de ácido acetilsalicílico ou antiinflamatórios não-hormonais. ß-bloqueadores. entre outros. Copyright © 2001 IDS . Repetição da espirometria periodicamente está indicada para seguimento objetivo da resposta à terapêutica. pulso paradoxal > 15 mmHg. Um teste de broncoprovocação inespecífica (histamina. caracterização de fatores alergênicos (testes cutâneos. caracteristicamente observa-se obstrução ao fluxo aéreo reversível (mas não obrigatoriamente) após administração de broncodilatador. principal medida de obstrução na espirometria. ausência de sibilos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . taquipnéia. A realização diária matinal e noturna da medida do pico fluxo expiratório guarda estreita correlação com o volume expiratório forçado no primeiro segundo. rinite. diaforese. uso de musculatura acessória. refluxo gastro-esofágico). observam-se sibilos e expiração prolongada. Outros eventuais exames podem se tornar necessários para diagnóstico diferencial: identificação de complicações inerentes à asma (radiológicos). metacolina ou carbacol) normal tende a excluir o diagnóstico de asma. Na espirometria. para o diagnóstico de condições agravantes (sinusopatia. taquicardia. como pneumotórax ou atelectasia. Um dispositivo prático e de baixo custo que pode substituir a espirometria no controle periódico da asma é o medidor do pico de fluxo expiratório. pesquisa de IgE [imunoglobulina E] sérica específica e broncoprovocação específica). Valores normais de espirometria não excluem o diagnóstico.Persistente Grave Sintomas contínuos Atividade limitada Exacerbações freqüentes Freqüentes Ao exame físico. Os exames complementares são solicitados para quantificação da gravidade clínica ou para afastar moléstias concomitantes. Testes de broncoprovocação estão indicados na prática clínica apenas nos casos de dúvida diagnóstica. Identificam uma crise de maior gravidade os seguintes dados clínicos: dispnéia de decúbito. Reconhecer sinais de gravidade é de suma importância para definição de tratamento de uma crise obstrutiva. disfunção de corda vocal. persistente em muitos casos e que não tem cura precisa ser enfatizado para pacientes e familiares. atualmente. com seu uso indiscriminado. a procura de um socorro médico. a "bombinha". foram relatadas mortes relacionadas à sua utilização. Tabagismo domiciliar é um fator conhecido de aumento de incidência de asma brônquica em crianças e precisa ser combatido. com conseqüente desenvolvimento de fadiga respiratória. retardando. A via inalatória deve ser sempre a de escolha. por ser direta.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O fato de asma brônquica ser uma doença crônica. Muitos pacientes também acreditam que o uso do "bombinha" provoca dependência ("vício"). Entretanto. mesmo em serviços de emergência. O nebulímetro ou inalador dosimetrado. Uma história familiar de remissão de sintomas na idade adulta. a ideal para administração de broncodilatadores e corticosteróides e. foi considerada um grande avanço terapêutico. espontaneamente ou após utilização de terapia alternativa. É comum o "reaparecimento" da doença após os sessenta anos. Os pacientes insistem na sua utilização. A via inalatória é considerada. mesmo não obtendo alívio do broncoespasmo. com isso. A utilização diária e contínua de medicamento antiinflamatório nos casos de asma persistente deve ser destacada: asma tem controle e não cura. o que . A correta utilização dos medicamentos inalatórios é fundamental e deve ser avaliada em todas as visitas aos serviços de saúde. não deve confundir o médico nem o paciente: é habitual a presença de sintomas leves após infeções virais menosprezados por ambos. as doses necessárias são muito inferiores às orais. A ligação entre a "bombinha" e alguns casos fatais pode ter explicação no uso abusivo desta forma de administração. Pacientes sabidamente alérgicos precisam evitar fatores que desencadeiam crises. Durante o curso da doença "subiremos ou desceremos" a quantidade de medicamento de acordo com a avaliação clínica do momento. limpeza dos ambientes com pano úmido e não com vassoura. O objetivo do tratamento medicamentoso é a reversão do broncoespasmo (medicamento de alívio) e prevenção de novos surtos agudos por meio da redução da hiperreatividade brônquica e da inflamação das vias aéreas (medicamento de controle). brinquedos ou móveis que acumulem poeira. não permitir que animais domésticos entrem dentro de casa. lavagem das roupas de cama com água quente duas vezes por semana. CE = corticóide . O esquema em degraus ou níveis (Figura 1) sugere que se retirem ou adicionem medicamentos na direta proporção em que o paciente esteja com sintomas intermitentes ou persistentes e clinicamente controlado naquele degrau. remoção do quarto do asmático do excesso de livros.não é verdadeiro. O planejamento terapêutico da asma requer a classificação inicial de sua gravidade (Tabela 1). utilização de colcha ou lençol lavável sobre a cama que proteja do pó diurno e seja retirado antes de dormir. e dar neles banho semanal. O objetivo é usar a menor quantidade de medicamento que controle o paciente naquele degrau ou nível de doença. principalmente no quarto do alérgico. Algumas medidas domiciliares simples precisam ser instituídas: utilização de pisos laváveis. O uso de espaçadores . especialmente com sintomas noturnos. são consideradas as drogas anti-asmáticas mais efetivas por exercerem atividade antiinflamatória. arritmias cardíacas. O brometo de ipratrópio. porém a estreita faixa terapêutica. são os motivos fundamentais em que se baseiam os críticos que julgam não haver lugar para a teofilina no tratamento da asma. irritabilidade. Doses baixas de corticóides inalatórios podem ser substituídas por antagonistas de leucotrienos ou por cromonas (especialmente em crianças). terbutalina . Os agentes ßadrenérgicos têm a propriedade de relaxar a musculatura lisa. cefaléia. Damos preferência a iniciar com doses intermediárias a altas de corticosteróides inalatórios (às vezes é necessário pequeno curso. Se. o tratamento se restringe ao uso de ß-agonistas adrenérgicos de curta duração . único anticolinérgico disponível no mercado. mas tem efeito broncodilatador inferior aos ß2-agonistas. convulsões . mesmo leve.fenoterol. é praticamente isento de efeitos colaterais.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . pelo contrário. prática comum em todo o país. colocando o paciente sob risco de vida.é critério suficiente para encaminhamento a serviço de emergência. aliada ao fato de que inúmeros fatores endógenos e exógenos interferem em seu metabolismo. Controlado o quadro. vômitos. produzindo. tanto para aumentar a deposição pulmonar (válido também para os broncodilatadores inalatórios) quanto para diminuir os efeitos colaterais. freqüentemente se mantém o paciente com corticóide oral.aumenta perigosamente. O paciente portador de asma brônquica intermitente e persistente leve pode ficar sob controle de um médico generalista enquanto aquele portador de asma persistente moderada e grave deve ser seguido por um especialista. alívio do broncoespasmo. ß2-adrenérgicos de longa duração ou teofilinas. a dose de corticóides inalatórios vai sendo reduzida gradativamente (25% a cada 2-3 meses) até a menor dose necessária. devem ser prontamente tratados com medicamento inalatório.dispositivos colocados entre a "bombinha" e a boca do paciente tem grande importância. salbutamol. os fármacos de primeira linha são os corticóides inalatórios. Copyright © 2001 IDS . Na atualidade.náuseas. Sinais de insuficiência respiratória. é procedimento de alto risco. Na asma persistente grave.três inalações em uma hora . acrescenta-se ao esteróide inalatório o formoterol ou o salmeterol. na menor dose suficiente para controle sintomático. insônia.Na asma intermitente. assim. acima da qual a incidência de efeitos colaterais . Na asma persistente. de 5 a 10 dias. A persistência dos sintomas e sinais após medicamento de alívio . As teofilinas de ação prolongada são as de melhor administração. o paciente mantiver-se sintomático. porém não possuem atividade antiinflamatória.(Tabela 2) nos períodos sintomáticos e previamente a exercícios. de corticóide oral). A injeção endovenosa de dose de ataque de maneira rápida. quando estes desencadearem sintomas. Copyright © 2001 IDS . portanto.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Pacientes asmáticos necessitam de acompanhamento por longo período. Somente casos refratários ao principais medicamentos devem ser encaminhados serviço especializado. A relação médicopaciente é fundamental para garantir a aderência à medicação.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . o seguimento em unidades básicas de saúde deve ser a regra no atendimento ao asmático. . USA.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. 56: 45-58 GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revista Brasileira de Medicina 1999. Lung and Blood Institute . Jornal de Pneumologia 1998. 1995. Como diagnosticar e tratar asma. Copyright © 2001 IDS . World Health Organization Workshop Report. 24 (4). National Heart. . A DPOC. Em pacientes com saturação inferior a 90%.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico de DPOC é eminentemente clínico. com redução da relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada. O grau de redução do VEF1. está indicada a coleta de sangue arterial para determinação das pressões parciais de oxigênio (PaO2) e gás carbônico (PaCO2). recomenda-se estimar o grau de comprometimento funcional. a velocidade de redução anual desta variável é o marcador prognóstico mais fidedigno nestes pacientes. principalmente. radiografias devem ser solicitadas apenas quando se suspeitar de pneumonia ou de outras doenças associadas. fornece uma estimativa da gravidade da limitação ao fluxo aéreo. A oximetria de pulso permite uma avaliação não-invasiva do grau de comprometimento das trocas gasosas. Durante as exacerbações. é recomendável a repetição anual do exame. Na avaliação inicial. através de espirometria e oximetria de pulso. afastar doenças concomitantes e quantificar a gravidade do comprometimento funcional. . A realização de exames complementares tem como objetivo. a radiografia de tórax somente deve ser solicitada se não houver outra disponível no último ano. a maioria dos pacientes apresenta padrão obstrutivo. por definição. devido ao hábito tabágico. é caracterizada por limitação ao fluxo aéreo. Assim sendo. expresso em valor percentual do previsto. Considerando a possibilidade de neoplasia pulmonar concomitante. Em pacientes estáveis. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Cessação do tabagismo: não há evidências de que o tratamento influencie o prognóstico da DPOC. pode auxiliar o processo de abandono. através de gomas de mascar e/ou adesivos transdérmicos. com duração de seus efeitos por 4 a 6 horas. Uma parcela dos doentes apresenta sintomas ocasionais. ao se manifestarem os sintomas. Vacinação: a principal causa de exacerbações de DPOC são infecções. é a única medida com potencial de limitar a progressão da doença. A vacina antiinfluenza deve ser administrada anualmente. o tratamento farmacológico está indicado somente nos pacientes sintomáticos. A utilização de reposição de nicotina. Medicamentos específicos: não há evidências de que o uso de medicação influencie o prognóstico na DPOC. Desta forma. no outono. geralmente relacionados a aumento da atividade física. e o início de ação ocorre entre 5 e 15 minutos. A imunização é recomendável nestes pacientes. com a cessação do tabagismo. A via preferencial de administração é a inalatória. Recomenda-se a este grupo a utilização de broncodilatadores (ß2-agonistas ou anticolinérgicos) de demanda. caso presente. A prevenção. o salbutamol e a terbutalina. Assim. e a antipneumocócica. Os agentes ß2-agonistas são o fenoterol. o hábito de fumar deve ser indagado em todas as consultas e. . independentemente da faixa etária. ou seja. a cada cinco anos. ser encorajada a sua suspensão. otimizar o desempenho físico e social e a autonomia dos pacientes. convenientemente medicados. . A opção será o uso dos ß2-agonistas ou do brometo de ipratrópio. administrados a intervalos regulares (3 a 4 vezes por dia). Naqueles sintomáticos constantes. mas é impossível prever quais se beneficiarão. macrolídeos e quinolonas. A teofilina possui atividade broncodilatadora inferior aos ß2-agonistas e aos anticolinérgicos. Desta forma. O esquema terapêutico com corticoesteróides orais a longo prazo deve somente ser prescrito para pacientes com melhora comprovada dos fluxos aéreos ou do desempenho ao exercicio após prova terapêutica. isolados ou em associação. administradas a cada 12 horas. que. entretanto. PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia. Não é incomum que portadores de DPOC de grau mais acentuado mantenham-se sintomáticos apesar de medicação broncodilatadora plena. Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis). Não há critérios absolutos de quando utilizar antibióticos. Na prática. é alternativa terapêutica a ser considerada. Reabilitação pulmonar: objetiva. por estar disponível em toda a rede de saúde. são raros os locais capacitados à aplicação de um programa completo. de preferência. Caso seja este o caso. O objetivo do tratamento é o de manter a saturação de O2 ao redor de 90%. pacientes com sintomatologia esporádica serão orientados a ingerir 100 a 200 mg da preparação de ação rápida quando necessário. mantiverem hipoxemia arterial crônica segundo os seguintes critérios: PaO2 <= 55mmHg ou saturação arterial de oxigênio (sat O2) <= 88% . Tratamento da exacerbação aguda: a maior parte das exacerbações agudas de DPOC é desencadeada por infecções por vírus e bactérias (Streptococcus pneumoniae. estaria indicada como adjuvante a estes agentes. adaptada à sua capacidade funcional.O brometo de ipratrópio é o único medicamento anticolinérgico disponível no mercado. através de um programa multiprofissional de cuidados. obrigando à redução da sua dose. Na impossibilidade de encaminhamento a uma unidade especializada. em caso de manutenção dos sintomas. O início de ação é um pouco mais lento que o observado com ß2-agonistas e a duração da ação é semelhante. Oxigenioterapia: está indicada aos pacientes que. os pacientes deverão ser encorajados a manter atividade física constante. é o broncodilatador mais utilizado. embora controversa. ao lado de situações clínicas como insuficiência cardíaca ou hepática. reduzem a eliminação deste fármaco. A utilização de corticóides. Pacientes com dispnéia constante devem utilizar broncodilatadores de forma contínua. Considerando-se a dificuldade de sua implantação. Alguns pacientes se beneficiam tanto com a administração de esteróides a curto como a longo prazo. indicam-se as preparações de ação programada. Especial atenção deve ser dada à interação de drogas como cimetidina. PaO2 <= 55mmHg ou sat O2 <= 88% em exercício ou durante o sono (suplementação será oferecida durante aumento de atividade física ou durante a noite). a dose será repetida a cada 6 horas ou. recomenda-se a sua correção. caso ocorra hipoxemia arterial. sintomatologia mais acentuada durante a exacerbação. comorbidades.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . Corticóides sistêmicos por curtos períodos devem ser prescritos nas exacerbações mais acentuadas. antibioticoterapia está indicada a pacientes com: exacerbações freqüentes. A escolha do antibiótico dependerá das disponibilidades locais. Finalmente. função pulmonar mais comprometida. a terapêutica broncodilatadora deverá ser otimizada. Paralelamente. levando em consideração a flora bacteriana predominante.Habitualmente. para atendimento especializado.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Pacientes com sintomatologia leve a moderada devem ser tratados pelos clínicos gerais.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Recomenda-se referir os doentes com limitação funcional importante. Copyright © 2001 IDS . particularmente os hipoxêmicos. . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia I Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). 26 (supl 1):S1-S52. J Pneumologia 2000. . Os procedimentos de estadiamento são importantes para distinguir os pacientes que têm . quando o câncer está avançado. dispnéia. Este método. bem como identificado o tipo histológico. principalmente no início do seu aparecimento. a punção-biópsia percutânea ou a videotoracoscopia com biópsia. menores que 0. dor torácica. perda de peso ou apetite e febre de origem indeterminada. que pode identificar lesões iniciais. Os sintomas mais freqüentes são: tosse persistente.5 cm. Somente cerca de 15% são diagnosticados em estadio precoce. que podem não ser tão evidentes. A suspeita diagnóstica de câncer de pulmão. pode ser confirmada. geralmente. A imagem radiológica ou tomográfica do câncer de pulmão pode variar desde nódulos pequenos até grandes massas. Neste caso a investigação pode ser complementada com a tomografia computadorizada de tórax. podendo ser espiculado. De maneira geral. hemoptise. Os sintomas ocorrem. Geralmente não há calcificação. tem suas limitações. devido à grande reserva pulmonar. rouquidão. entretanto. O método mais utilizado no diagnóstico inicial do câncer de pulmão é a radiografia de tórax. podendo haver necrose central. como: a broncoscopia com biópsia.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O câncer de pulmão é usualmente silencioso. principalmente em tumores de pequenas dimensões. realizada por através do método de imagem. apresenta limites imprecisos. por alguns métodos. mediastinoscopia e mediastinotomia anterior). broncoscopia. diferenciando a forma terapêutica e o prognóstico. definindo grupos.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .doença limitada ao tórax. radiologia e exames laboratoriais) e anátomo-patológica (biópsia de linfonodos. A tomografia com emissão de pósitrons e a ultra-sonografia transesofágica são tecnologias emergentes que também podem ser utilizadas. O estadiamento da doença é baseado na combinação da avaliação clínica (exame físico. M). Os pacientes de câncer de pulmão não-pequenas células são agrupados segundo o Sistema Internacional de Estadiamento para Câncer de Pulmão (TNM): T-> Estadia quanto ao tamanho do tumor e a sua expansão local (às estruturas adjacentes) N-> Estadia quanto à disseminação linfonodal M-> Estadia quanto à disseminação à distância (metástases) Os grupos de estadiamento são formados então. tomografia computadorizada do tórax e abdômen e cintilografia óssea. N. Copyright © 2001 IDS . ao mediastino e a linfonodos supraclaviculares Estadio avançado-> tumor com metástases à distância. tomografia computadorizada ou ressonância magnética cerebral. daqueles que têm metástases à distância. Já os pacientes com carcinoma de pulmão de pequenas células são divididos em dois grupos de estadiamento: Estadio limitado-> tumor confinado ao hemitórax de origem. a partir da combinação desses três elementos (T. que são distribuídos de Estadio 0 (menos avançado) a IV (mais avançado). Os procedimentos de estadiamento comumente empregados para documentar metástases à distância incluem exames de medula óssea. A radioterapia e a quimioterapia podem também ser utilizadas sobretudo nos estadios mais avançados. como o cérebro. do tamanho. A escolha do tratamento depende principalmente. no estadio avançado. A cirurgia é parte do plano terapêutico em um pequeno número de pacientes com carcinoma de pequenas células. podemos separar as opções terapêuticas de acordo com o tipo histológico (não-pequenas e pequenas células). A quimioterapia. oferece modesto aumento da sobrevida média. A radioterapia pode produzir cura em uma pequena minoria.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Os melhores resultados do tratamento de câncer de pulmão ocorrem nos tumores localizados. também. tendo. Carcinoma não-pequenas células: este grupo de pacientes pode ser tratado de diversas maneiras. localização e extensão do tumor. O tratamento pode incluir a radioterapia dirigida ao tumor no pulmão ou ao tumor em outras partes do corpo. A cirurgia é a opção terapêutica com maior potencial de cura. Carcinoma de pequenas células: o tratamento de escolha para estes pacientes é a quimioterapia. . De maneira geral. embora a sobrevida global seja pequena. revelado melhoria de sintomas. por exemplo. com resultados paliativos na maioria dos pacientes. A cirurgia é a forma mais comumente utilizada no tratamento dos pacientes com carcinoma não-pequenas células. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . rouquidão. Copyright © 2001 IDS . como fumantes. bem como para a terapêutica apropriada a cada caso. Em estágios avançados. o paciente deverá ser encaminhado a um especialista para a confirmação diagnóstica. principalmente em pacientes assintomáticos e de grupo de risco alto. então. o diagnóstico inicial de câncer de pulmão pode não ser fácil. os sintomas como emagrecimento. dispnéia e dor torácica podem fazer a suspeita e levar à investigação. tosse. A partir daí.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Como foi comentado. especialmente nos estágios iniciais da doença. Uma radiografia de tórax anual poderá auxiliar na detecção de um tumor.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . nci.uk/info/lung Copyright © 2001 IDS .http://www. datasus.http://www3.nih.Rede Internacional de Informações para Saúde .gov.cancer.http://www.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .cancerbacup.gov/pdq Cancer Resource Center .Cancer of the Lung .Lung Cancer Prevention and Treatment PDQ® .American Cancer Society .br/ National Cancer Institute Information Resources .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Ministério da Saúde do Brasil .org.org/ cancerinfo CancerBACUP .http://cancernet.Lung Cancer . . artralgia. Exames laboratoriais: dosagem de tiroxina livre (T4 livre). dosagem TSH (teste essencial para o diagnóstico). Outras condições: insuficiência cardiaca congestiva. icterícia. um ou mais dos seguintes achados: (1) bócio. exoftalmo. quando houver suspeita de hipertireoidismo factício. fraqueza muscular proximal. anorexia (hipertireoidismo apatético). causado por alta ingestão intencional de hormônios tireóideos. hipertensão sistólica. onicólise. tremor. intolerância ao calor. anticorpos anti-peroxidase (anti-TPO) e anti-receptor de TSH (TRAb). Em casos de tireotoxicose decorrente de hiperfunção da glândula . Além do hipertireoidismo. calculose renal. fibrilação atrial. fraqueza. impotência. limitação do movimento ocular) e (3) dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial). alternativamente. edema pedal. oligomenorréia. tireoglobulina. hipercalcemia. os pacientes portadores da doença de Graves exibem. palpitação. paralisia periódica. (2) orbitopatia (exoftalmia. tiroxina total (T4) e triiodotironina total (T3). retração palpebral. ginecomastia.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico HIPERTIREOIDISMO Sintomas e sinais sugestivos de hipertireoidismo: ansiedade. perda de peso (embora o apetite possa ser normal ou aumentado). sudorese excessiva. ao exame físico. edema periorbital e conjuntival. labilidade emocional. taquicardia. hiperatividade. pericárdica ou ascítica. (12) hipercolesterolemia. No hipertireoidismo subclínico.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Pacientes com hipotireoidismo subclínico apresentam T4 livre no limite inferior do normal e TSH moderamente elevado (grau 1: 5 . podem ser causados pelo tratamento de pacientes hipertireóideos. (10) edema periorbitário e (11) bradicardia. Pacientes com hipotireoidismo primário exibem T4 livre baixo e TSH elevado. (8) anosmia. (4) ganho de peso. mesmo na ausência de sintomas e sinais óbvios de hipotireoidismo. (4) déficit de crescimento. HIPOTIREOIDISMO Para considerar o diagnóstico. A confirmação diagnóstica laboratorial da insuficiência tireóidea baseia-se na determinação dos níveis séricos de T4 livre e TSH. (14) coma e (15) pacientes com doenças hipofisárias ou hipotalâmicas. (4) síndrome do túnel do carpo. o T4 livre e T3. concentrações normais de T4 livre e T3. (3) rouquidão. Pacientes com hipotireoidismo hipofisário exibem T4 livre baixo e TSH baixo. (2) intolerância ao frio com pele fria. (5) obstipação intestinal. (7) impotência. (2) prolactina elevada.10 µg/mL. (5) puberdade precoce ou atrasada. além do hipertireodismo subclínico. (9) ausência de sensibilidade gustativa. está indicada a realização dos testes de função tireóidea: (1) menorragia. grau 2: 10. São as seguintes as indicações para investigação laboratorial: (1) pele e cabelos secos. (7) audição diminuída. No hipertireoidismo clínico franco. a tireoglobulina está elevada e nos casos falsos está baixa. (11) ataxia cerebelar. (8) fraqueza e fadiga. (13) efusões: pleural. década da vida. Pacientes com hipotireoidismo hipotalâmico apresentam T4 livre baixo e TSH baixo ou minimamente elevado. é importante um elevado índice de suspeita ao analisar os dados clínicos e laboratoriais de pacientes acima da 4a. lipoproteína de alta densidade (HDL high density lipoprotein) e transaminase glutâmico-oxaloacética (TGO).1 . (6) infertilidade. níveis séricos elevados.20 µg/mL. (10) depressão ou comportamento psicótico. encontra-se combinação de TSH baixo. (5) sudorese reduzida. Copyright © 2001 IDS .tireóide. Todavia. grau 3 >20 µg/ mL). Situações nas quais. o TSH mostrará valores baixos. dão origem a estes resultados o hipotireoidismo central e a doença sistêmica não-tireóidea. (6) parestesias. (9) movimentos lentos. (3) elevação de creatino fosfoquinase (CPK). 7 mg/kg. A vantagem desses medicamentos é de evitar hospitalização e não provocar destruição do tecido tireóideo. cutâneas. Outro recurso consiste em manter uma dose inicial capaz de provocar hipotireoidismo e associar levotiroxina (L-T4). regressão com a suspensão da medicação. (3) hipertireoidismo na gravidez.2 µg/kg/dia e adultos: 100 µg/dia. como indução de remissão permanente em apenas 20% a 30% dos casos. dividida em 3 doses e. . causa de bócio por uso de dose excessiva. Porém. reumatológicas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento HIPERTIREOIDISMO Drogas anti-tireóideas (tionamidas): têm como indicação: (1) preparação para tireoidectomia ou radioiodoterapía. hepatocelulares. (4) crise tireotóxica. Período indicado de tratamento com tionamidas (aumento de possibilidade de remissão permanente): 18 a 24 meses. dividida em 3 doses Adultos: dose inicial de PTU: 300 . para obter eutireoidismo: crianças: 1 . (2) tratamento prolongado de crianças ou jovens adultos com hipertireoidismo moderado e bócios pequenos. dose inicial de MMI: 0. Os medicamentos habituais utilizados são o propiltiouracil (PTU) ou o metimazol (MMI) Crianças: dose inicial de PTU: 5 . reações adversas (10% dos casos) hematológicas. há desvantagens.5 0.600 mg/dia e dose inicialde MMI: 30-60 mg/dia.7 mg/kg. HIPOTIREOIDISMO Consiste na reposição hormonal com a levotiroxina (L-T4. Tratamento cirúrgico está indiciado em pacientes grávidas ou crianças com antecedente de reações adversas às tionamidas.5 .Propranolol é um medicamento sintomático que deve ser gradualmente retirado à medida que o T4 livre retorna ao normal. As principais indicações são para pacientes que não aceitam ou não se adaptam ao tratamento medicamentoso. o uso desta modalidade terapêutica em crianças é controverso. dependendo do tamanho do bócio. crianças com bócios grandes não-visíveis. com o bjetivo de normalizar os níveis de TSH e T4 livre. para recidiva após terapia com tionamidas e hipertireoidismo recorrente após tireoidectomia. pacientes que recusam tratamento medicamentoso ou com radioiodo.40 mg/6 h. Copyright © 2001 IDS . Iodo radioativo: é o tratamento de escolha na maioria dos adultos. A dose de 131I varia de 8 a 30 mCi (registros recentes sugerem 10 mCi como dose ótima). pacientes com nódulos sugestivos de câncer tireóideo e adultos portadores de bócios volumosos ou bócios multinodulares. A tendência atual é recomendar o radioiodo como terapia definitiva. bócio multinodular tóxico ou adenoma tóxico.10. em jejum. do valor de captação do radioiodo (% 24 h) e do montante de radioatividade que se quer utilizar por grama efetiva glandular. medicação preferencial) na dose única diária variável entre 1. as doses maiores são reservadas aos portadores de captações mais baixas.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .8 e 2 µg/kg/dia.5 mg/kg/dia (dose máxima de 100 mg/dia) e para adultos: 10 . pacientes jovens com adenoma tóxico. A posologia indicada é para crianças: 2. por via oral. seja por doença de Graves. Copyright © 2001 IDS . isto é. podem ser acompanhados em unidades básicas de saúde.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento HIPERTIREIODISMO Os casos não complicados. homens adultos e mulheres não-grávidas. Os demais casos e aqueles que sejam refratários às tionamidas devem ser encaminhados a serviço especializado. HIPOTIREIODISMO Pacientes com hipotireoidismo primário devem ser acompanhados em unidade básica de saúde. Os demais casos devem ser encaminhados a serviço especializado. . In: Wajchenberg BL (ed). Tireotoxicose. Copyright © 2001 IDS . Postgrad Med J 76:529-536. Hipotireoidismo. 308-322. pp. 1992. pp. Tratado de Endocrinologia Clínica. Lazarus JH. Tratado de Endocrinologia Clínica. Thyroid disorders . São Paulo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Medeiros-Neto G. Obuobie K. Nicolau W.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Knobel M. São Paulo. 1992. Roca. 330-403.an update. 2000. In: Wajchenberg BL (ed). Roca. . Perdas Quadro 2 . desta maneira. com a investigação diagnóstica.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Ao fazer diagnóstico de anemia. o exame físico e os dados do hemograma com reticulócitos. estaremos aptos a prosseguir. Quadro 1 Classificação fisiopatológica das anemias . deve-se ter em mente os mecanismos que podem causá-la (Quadro 1) e levar em conta as características morfológicas dos eritrócitos (Quadro 2).Excesso de destruição . pois. com a anamnese.Falta de produção . de forma objetiva. Anemias por falta de produção (figura 1) decorrem de: 1.Macrocíticas . as anemias classificam-se em anemias por falta de produção. como ocorre na insuficiência renal crônica 3. . por excesso de destruição e por perdas.Microcíticas e hipocrômicas .Normocíticas e normocrômicas Do ponto de vista fisiopatológico.Anemias por excesso de destruição (figura 2) são causadas por: . . vitamina B12 e ácido fólico. infiltração da medula óssea por tumores hematológicos ou metastáticos. Falta de fatores essenciais à produção dos eritrócitos.Classificação morfológica das anemias . toxinas ou medicamentos. Estas anemias caracterizam-se por baixo número absoluto e corrigido de reticulócitos. como ferro. Redução do tecido hematopoético por aplasia ou hipoplasia medular idiopática ou induzida por agentes químicos. 2. físicos. substituição do tecido hematopoético por fibrose ou doenças de depósito. Falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina). sendo a mais importante. As perdas agudas representam em geral uma situação de emergência. defeitos das enzimas sendo mais frequente a deficiência de Glicose-6 Fosfato Desidrogenase. facilitando a investigação diagnóstica. também são importantes indicadores da natureza das anemias. anormalidades de síntese da cadeias globínicas da hemoglobina que causam as talassemias e alterações estruturais da hemoglobina. certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrócitos. como na Esferocitose Hereditária. CHCM = concentração de hemoglobina corpuscular média e RDW = red cell distribution width ou coeficiente de variação do volume eritrocitário). 2. A análise dos dados do hemograma com contagem de reticulócitos e a observação do esfregaço de sangue nos orientam sobre em que grupo uma anemia pode ser incluída. traumas mecânicos. decorrem de anormalidades dos vários constituintes do glóbulo vermelho: defeitos das proteínas da membrana.Anemias por perdas (figura 3) decorrem de perdas agudas ou crônicas de sangue. que constituem as hemoglobinopatias. Nas anemias adquiridas. a anemia falciforme. altera-se antes do VCM. agentes físicos. as anemias podem ser classificadas. HCM = hemoglobina corpuscular média. consequentemente anemia por falta de produção. do ponto de vista . As perdas crônicas causam espoliação de ferro e. de variação de tamanho dos eritrócitos.1. associados às características morfológicas dos eritrócitos. Os índices hematimétricos (VCM = volume corpuscular médio. quando começa a coexistir células de tamanho maior ou menor com as de tamanho normal. parasitas (malária). pela frequência e morbidade. De acordo com tais índices. As anemias hemolíticas caracterizam-se por reticulocitose relativa e absoluta. . O RDW é um índice que reflete o grau de anisocitose.Alterações extrínsecas aos eritrócitos Representadas por venenos e toxinas. Alterações intrínsecas dos eritrócitos Geralmente hereditárias. ou seja. o que torna a hemácia hipocrômica e microcítica. a ancilostomíase pode causar grandes espoliações de ferro e anemia intensa. o crescimento acelerado associado ao erro alimentar são os responsáveis pela alta prevalência de anemia ferropênica.morfológico (quadro 2) em anemias hipocrômicas e microcíticas. Dificilmente ocorre deficiência de ferro associada apenas à dieta. nos atletas em treinamento e nas populações com baixa ingestão de ferro heme. em nosso meio. Dentre as parasitoses. A anemia ferropênica predomina em crianças entre 6 meses e 2 a 3 anos. . O mais comum é a associação da dieta deficiente em ferro com outros fatores. que. A molécula de hemoglobina é constituída por grupos heme e cadeias globínicas. A diminuição de síntese dos grupos heme ou das cadeias globínicas leva à diminuição de hemoglobina no interior dos eritrócitos.Anemias hipocrômicas e microcíticas (Figura 4) São causadas pela diminuição de hemoglobina no interior do eritrócito. no uso crônico de analgésicos e de anticoagulantes. pode atingir índices superiores a . Existe risco de carência de ferro nas doenças hemorrágicas. que é a causa mais comum de anemia hipocrômica e microcítica. anemias macrocíticas e anemias normocrômicas e normocíticas. Nas crianças entre 6 meses e 2 anos. Na maioria dos casos. nos doadores habituais de sangue. em mulheres em idade reprodutiva e em grávidas. a diminuição de síntese do heme é causada pela deficiência de ferro. A ferritina sérica. é perda gastrointestinal. em 50% dos casos.60% nesta faixa etária. não afasta o diagnóstico. com alterações morfológicas semelhantes. A falta de absorção é muito rara. Nestes casos. melhora a tolerância e a aderência. mas. nãodependente de transfusões. ou maior. estando reduzido em várias condições clínicas com estoque de ferro normal ou elevado. aumento discreto da hemoglobina fetal. é o melhor parâmetro para demonstrar deficiência. As formas de gravidade intermediária. que normaliza após 2 semanas de abstinência. O tratamento da anemia ferropênica é feito pela administração de sais de ferro por via oral. Esta condição não requer tratamento. intermedia e minor. que mostra diminuição da hemoglobina. Nas mulheres. Outras condições que causam distúrbios na formação da hemoglobina. Não é recomendado utilizar apenas dosagem de ferro sérico para diagnóstico porque é o parâmetro menos específico. . intermediária e menor. A ingestão de bebidas alcoólicas também pode elevar a ferritina sérica. mas é importante para o aconselhamento genético. São muito frequentes. a administração junto com as refeições. esplenomegalia e sobrecarga de ferro. capacidade de ligação de ferro do plasma diminuída ou no limite inferior da normalidade e ferritina sérica normal ou elevada. por sua vez. caracterizam-se por anemia de graus variáveis. As anemias das doenças crônicas são discretamente hipocrômicas e microcíticas ou normocrômicas e normocíticas. O principal diagnóstico diferencial das anemias ferropênicas é com as talassemias minor e intermedia. que se caracteriza por anemia leve ou ausente com intensa hipocromia e microcitose. a capacidade de ligação de ferro do plasma está elevada. nos homens. referidas como talassemias intermedias. O tratamento com sais de ferro não está indicado. As talassemias são classificadas de acordo com a gravidade clínica em major. sem prejuízo dos resultados em nossa experiência . os estoques de ferro estão normais ou elevados. inflamatórias e neoplásicas. do VCM e do HCM e aumento do RDW. A talassemia mais frequente na prática clínica é a beta-talassemia minor. Caracterizam-se por anemia de grau moderado. caracterizam-se por anemia intensa dependente de transfusões e requerem tratamento em serviços especializados. a saturação da transferrina e a ferritina sérica estão diminuídas. hipoferremia. havendo dificuldade na sua mobilização. infecciosas e neoplásicas. O ferro sérico está reduzido. A eletroforese de hemoglobina mostra aumento de hemoglobina A2 e. se não estiver reduzida. A ferritina é uma proteína de fase aguda que pode aumentar nas doenças infecciosas. O diagnóstico de anemia ferropênica baseia-se nas características do hemograma. acompanhando doenças inflamatórias. sendo as causas mais comuns de insucesso do tratamento a falta de ingestão do medicamento e a dificuldade em corrigir a causa de base. Os estoques de ferro estão mantidos. quando diminuída. a principal causa de carência de ferro é aumento das perdas menstruais e. A absorção de ferro é facilitada pela presença de suco de laranja e carne na dieta e diminuída pela ingestão de chá e leite. As formas graves. como a major. Embora seja recomendado administrar o medicamento 30 a 60 minutos antes das refeições. são as talassemias. como na gravidez e no crescimento acelerado na infância. macrocitose sem reticulocitose. ocorrem nas deficiências de vitamina B12 ou ácido fólico. As diarréias com síndrome de má-absorção podem causar deficiência associada de folatos e B12. No quadro clínico. a deficiência de folatos associase a defeitos do tubo neural. hepatopatias. sintomas neurológicos como parestesias em bota e em luva. O mielograma mostra hematopoese megaloblástica. sem reticulocitose. No alcoolismo crônico. leucopenia com neutrófilos hipersegmentados e plaquetopenia. mais raramente. No hemograma.Anemias macrocíticas (Figura 5) Caracterizam-se por VCM elevado (<100fl). ou.. Nos casos de suspeita de anemia perniciosa. Os aumentos maiores. em geral. é comum pancitopenia com anemia. Como os reticulócitos são maiores do que as hemácias maduras. além dos sintomas de anemia. pode existir glossite e. acima de 110fl. A vitamina B12 e o ácido fólico são coenzimas para síntese do DNA (ácido desoxirribonucléico) e a sua deficiência atinge todos as células que se renovam. sendo importante a suplementação precoce. A redução da vitamina B12 e/ou do ácido fólico séricos confirma o diagnóstico. a reticulocitose. A desidrogenase lática está muito elevada e pode haver discreto aumento da bilirrubina indireta. As principais causas de deficiência de vitamina B12 são as gastrites atróficas causadas por mecanismo imunológico (anemia perniciosa) ou pós-gastrectomia. A deficiência de B12 pela dieta é rara. associada ao uso de anticonvulsivantes e anticoncepcionais. A deficiência de folatos ocorre por ingestão deficiente ou aumento da demanda. mielodisplasia ou hipoplasia medular. O tratamento consiste em injeções de vitamina B12 por via intramuscular e/ou ácido fólico por via oral. Na gravidez. que ocorre . menos frequentemente. Outras causas de macrocitose com reticulócitos baixos são hipotireoidismo. a endoscopia digestiva alta com biópsia de mucosa gástrica está indicada. é a deficiência mais frequente. já que a prevalência do gene para hemoglobina S (HbS) na população brasileira é de 2 a 6%. Podem ser idiopáticas ou associadas a doenças autoimunes ou neoplásicas principalmente leucemia linfóide crônica e linfomas bem diferenciados. A tendência a infecções. hemólises. vacinação adequada e pronto atendimento médico melhoram muito o . . Nos casos de hemorragia aguda e hemólise. caracterizando-se por hemólise e fenômenos vaso-oclusivos. Neste grupo. Caracterizam-se pela presença de esferócitos no sangue periférico e teste de Coombs direto positivo. Os homozigotos para HbS têm anemia falciforme. O quadro clínico da anemia falciforme é único.Anemias normocrômicas e normocíticas (Figura 6) Ocorrem em doenças crônicas. As anemias hemolíticas autoimunes com reticulocitose intensa podem cursar com grandes macrocitoses. não têm anemia e não são considerados doentes. insuficiência renal. Profilaxia com penicilina. associada à perda precoce da função do baço. os reticulócitos estarão elevados. Os heterozigotos AS (traço falciforme). pode ser causa de macrocitose. cabe ressaltar a anemia falciforme. que causam crises dolorosas e insuficiência progressiva de múltiplos órgãos. hemorragias etc. A contagem de reticulócitos é importante para a orientação diagnóstica. hipoplasia ou aplasia medular.nas anemias hemolíticas. infiltrações medulares. é a principal causa de mortalidade nos primeiros 5 anos de vida. prognóstico na primeira década de vida. A transfusão de concentrado de hemácias é feita com indicações precisas e não se baseia apenas nos níveis de hemoglobina em pacientes estáveis e assintomáticos. às vezes. As anemias normocrômicas e normocíticas com reticulócitos baixos são. O tratamento da anemia falciforme baseia-se em bons cuidados gerais. que mostra ausência de HbA. para o encaminhamento imediato destes pacientes para serviços especializados. esta última em níveis variáveis. Quanto mais alta a Hb F. presença de HbS. diagnóstico precoce das complicações. Estes pacientes não são dependentes de transfusão de sangue. É importante o diagnóstico rápido nos casos de aplasia medular grave. HbA2 e Hb F. tratamento imediato das infecções e das crises dolorosas e administração de ácido fólico devido às necessidades aumentadas pela hemólise. difíceis de diagnosticar. melhor o prognóstico. O diagnóstico é feito pela eletroforese de hemoglobina. podendo necessitar mielograma ou biópsia de medula óssea para elucidação diagnóstica. . Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 0 mg Fe0/Kg/dose 2 a 3x/dia Apresentação* Comprimidos revestidos com 40 mg de Fe0 Solução oral com 25 mg/ ml de Fe0 Efeitos colaterais Queimação retroesternal. Caso se comprove deficiência de ferro ou de ácido fólico ou de vitamina B12. cólicas abdominais.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O diagnóstico da causa da anemia é fundamental para o devido tratamento. náuseas. diarréia. a forma de reposição proposta é: Tratamento das anemias carenciais Dose / Posologia Sulfato Ferroso Adultos:120180mg Fe0/dia 1 cp VO 2 a 3 vezes ao dia durante as refeições Crianças:1.5 a 2. obstipação (relacionados à dose) . 1999 Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .5 doses Manutenção: 1000ug IM 1x/ mês (ou cada 2 a 4 meses controlando pelos níveis séricos de vitamina B12) enquanto persistir a doença de base Ácido Fólico Ampola com solução injetável de 1000 ug/ml de hidroxicobalamina Geralmente ausentes Raro: reações alérgicas Tratamento: 1 mg/ Comprimidos de 5 mg dia 2 a 3 semanas ou enquanto persistir a causa de base Geralmente ausentes Raro: reações alérgicas *RENAME .Vitamina B12 Tratamento: 1000ug IM 1x/ sem . Suspeitas de anemia aplástica ou leucemia devem ser imediatamente encaminhadas.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O acompanhamento das anemias decorrentes de ferro ou fatores de maturação. pode ser feito em unidade básica de saúde. As anemias hemolíticas precisam ser acompanhadas em conjunto com hematologista. caso o paciente não tenha outro diagnóstico que indique encaminhamento. Copyright © 2001 IDS . . Williams Hematology. Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Beutler E.. al. et. 6th ed.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 1999. . as principais características clínicas dos distúrbios vasculares.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A história clínica deve incluir a exposição a agentes tóxicos. que podem se associar a plaquetopenias e púrpuras vasculares. Além disso. como a causa mais comum das alterações da coagulação refere-se a doenças hepáticas. De maneira geral. deve-se investigar a ingestão alcoólica e os antecedentes que possam orientar para uma hepatopatia. como drogas e radiações ionizantes. plaquetários e da coagulação congênitos podem ser resumidos conforme o quadro abaixo: Alterações vasculares História familiar Homens/ Mulheres Raramente presente Alterações plaquetárias Usualmente negativa Defeitos da coagulação Comumente positiva Maior freqüência Maior freqüência Maior freqüência em mulheres em mulheres em homens . e) tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA). deve-se prosseguir a .Características dos sinais e sintomas Usualmente equimoses espontâneas e petéquias Sangramentos cutâneos e mucosos. O estudo das outras células do sangue será importante para a avaliação global do paciente. indicado o estudo da agregabilidade plaquetária. que se iniciam com testes de triagem. O método de Ivy modificado utiliza um dispositivo que produz duas incisões uniformes. O exame microscópico do esfregaço de sangue periférico permitirá avaliar grosseiramente a quantidade das plaquetas e a sua morfologia. em microscópio de fase. que é prolongado. e f) tempo de trombina. de acordo com os resultados dos testes de triagem. c) tempo de sangramento (método de Ivy modificado).000 / mm3. como o ácido acetilsalicílico e os antiinflamatórios nãohormonais. podese aventar na presença de uma plaquetopatia. petéquias. então. doença vascular e doença de von Willebrand. raramente espontânea e generalizado Curta duração e imediatamente após o trauma. O tempo de sangramento é realizado quando as plaquetas apresentam número superior a 100. mantido sob pressão de 40 mmHg através de um esfigmomanômetro. Efeito da Usualmente compressão local eficaz Usualmente eficaz Ineficaz ou temporário O diagnóstico preciso necessita de uma seqüência de exames laboratoriais. na superfície volar do antebraço. A contagem plaquetária fornecerá o número de plaquetas circulantes e. equimoses e hematúria Sangramentos viscerais e intramusculares. Quando todos os exames de triagem são normais. exceto o tempo de sangramento. hemartroses. sendo. b) contagem plaquetária. mas prolongado Cronologia do sangramento Hemorragia imediatamente após o trauma. d) tempo de protrombina (TP). Esses exames incluem: a) exame do esfregaço de sangue periférico. a contagem manual. plaquetopatia. sangramento espontâneo desproporcional ao trauma Sangramento póstraumático retardado. os quais devem avaliar os três componentes da hemostasia: vasos. fornecerá uma avaliação mais precisa. plaquetas e coagulação/fibrinólise.000 / mm3 e quando o indivíduo avaliado não está sob uso de drogas que apresentam atividade antiplaquetária. Tempos acima de 9 minutos são considerados anormais. Quantificase o tempo que decorre entre a produção das incisões e a parada do sangramento local. Exames mais específicos serão realizados posteriormente. medindo 5 mm de comprimento e 1 mm de profundidade. Na presença de redução da contagem plaquetária (plaquetopenia). podendo ser decorrentes de plaquetopenia. sempre que a contagem automática mostrar número inferior a 50. ocorre prolongamento do tempo de trombina (TT). O TP é afetado por deficiências do fator VII. fator XII. Como. fator IX ou fator VIII. O tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) avaliam os mecanismos extrínseco e intrínseco da coagulação. as deficiências do fator XII podem se associar a quadros trombóticos. tendo a hemofilia B (deficiência do fator IX) freqüência de 1/3 a 1/5 da hemofilia A. cininogênio de alto peso molecular. Esses tempos devem ser sempre avaliados conjuntamente. orienta para alguma alteração relacionada com a precalicreína. na dependência do nível plasmático do fator deficiente. Nos prolongamentos combinados do TP e do TTPA. protrombina e fibrinogênio. isto é. fator X. A presença de prolongamento do TP com TTPA normal indica alteração específica do fator VII. fator V. decorrente de doença congênita ou adquirida (hepatopatia). Já as deficiências dos fatores XI. protrombina e fibrinogênio.investigação laboratorial quanto a plaquetopenias centrais/de origem medular (menor produção) ou periféricas (maior consumo ou seqüestro). fator VIII. protrombina e fibrinogênio. fator V. cininogênio de alto peso molecular e fator XII não cursam com manifestações hemorrágicas. Aceita-se que doença de von Willebrand seja a doença hemorrágica congênita mais freqüente. encontram-se os resultados dos testes da avaliação laboratorial nos diferentes distúrbios hemostáticos: Distúrbio Alteração Vascular Plaquetopenia Plaquetopatia Plaquetas normal diminui normal TS aumenta aumenta aumenta TP normal normal normal TTPA normal normal normal TT normal normal normal . as deficiências de precalicreína. Os dois testes podem apresentar prolongamentos na presença de anticorpos antifatores específicos da coagulação. No quadro seguinte. O TTPA altera-se nas deficiências dos fatores do sistema de contato (precalicreína. atividade antigênica do fator von Willebrand e atividade de cofator de ristocetina do fator von Willebrand). IX e VIII podem cursar com sangramentos. acometendo 1% da população. fator XI. deve-se proceder à quantificação plasmática dessas proteínas (fator VIII.000 indivíduos do sexo masculino. TTPA prolongado e TP normal. No caso das alterações relacionadas com o fibrinogênio (redução dos níveis plasmáticos ou presença de moléculas anormais). fator XI. devido à redução quantitativa ou funcional do fator von Willebrand. fator X. deve-se investigar uma deficiência da chamada via final comum: fator V. a mais freqüente é a decorrente da redução dos níveis plasmáticos do fator VIII por menor produção dessa proteína/produção de uma molécula anormal (hemofilia A). dessas três últimas deficiências. fator IX. De modo geral. fator X. ou ainda secundário ao seu menor transporte. Já a hemofilia A ocorre em 1/5. A situação inversa. pelo contrário. cininogênio de alto peso molecular e fator XII). respectivamente. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . TT = tempo de trombina Copyright © 2001 IDS . TP = tempo de protrombina. V ou X Deficiência Fator VIII ou IX Doença de von Willebrand Alteração Fibrinogênio Alteração Hepática normal normal normal normal normal diminui ou normal normal normal normal aumenta ou normal variável aumenta aumenta aumenta normal normal normal aumenta normal aumenta aumenta aumenta ou normal normal aumenta normal normal normal normal aumenta aumenta TS = tempo de sangramento. TTPA = tempo de protrombina parcial ativado.Deficiência Fator VII Deficiência Fator II. crônica. Nas plaquetopatias. De acordo com a resposta terapêutica. em geral. a instituição do tratamento com corticosteróides (prednisona 1mg/kg/dia) dependerá da contagem plaquetária. No nosso meio. primária. Nas púrpuras vasculares.000-30. ainda não são realizados tratamentos . As deficiências congênitas de fatores da coagulação são tratadas com a infusão do fator deficiente quando da ocasião de manifestação hemorrágica ou profilaticamente. poderá ser reduzida progressivamente a dosagem da medicação. antes de algum procedimento invasivo. a terapia específica para o processo que resultou em redução da plaquetopoese pode ser eficaz. a infusão dos concentrados de plaquetas somente estará indicado em situações especiais. por maior fragilidade vascular (por exemplo. que é o tratamento específico para a púrpura do escorbuto. poderá resultar em melhoria do quadro clínico. o tratamento dependerá do mecanismo fisiopatológico. Nas plaquetopenias por menor produção plaquetária (central).000/mm3.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento das manifestações hemorrágicas irá variar segundo o defeito hemostático. Nas plaquetopenias. púrpura senil). de maneira que atualmente são tratados os pacientes com plaquetas em número igual ou inferior a 50. não há necessidade de tratamento visando aumentar a contagem plaquetária. Na púrpura plaquetopênica ou trombocitopênica imunológica (PTI). Na plaquetopenia decorrente de maior seqüestro esplênico (hiperesplenismo). bem como nas plaquetopenias. o ácido ascórbico (500 mg/dia). Quando necessário. com ou sem instituição de tratamento de segunda linha. pode ser tentado o uso do etansilato. como já foi demonstrado em alguns países da América do Norte ou da Europa. Dessa maneira. que podem levar ao prolongamento do TP. quando do diagnóstico. na dose de 5 mg.e 30 a 60 minutos pós-infusão dos valores plasmáticos do fator VIII. As deficiências de vitamina K. e do TTPA. esses pacientes devem ser submetidos a um teste terapêutico com desmopressina (DDAVP) intravenosa (0. com quantificação pré. principalmente. Copyright © 2001 IDS . que promovem preservação funcional das articulações.3 µg/ kg). evitando o uso de hemoderivados em situações hemorrágicas ou profiláticas. devem ser tratadas com a administração de vitamina K1.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .profiláticos domiciliares. Alguns pacientes com doença de von Willebrand e hemofilia A leve (fator VIII > 5%) podem apresentar boa resposta ao uso da desmopressina. por via intramuscular ou oral. além do antígeno e atividade de cofator de ristocetina do fator von Willebrand. embora a púrpura senil tenha. sendo enviado para o hematologista somente para reavaliações específicas ou para a terapêutica das manifestações hemorrágicas agudas. há necessidade de estudo laboratorial.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Uma vez tendo recebido um diagnóstico de certeza de uma anormalidade hemostática. o encaminhamento para o especialista deverá ser feito somente quando esses testes não puderem ser realizados na unidade de origem. Copyright © 2001 IDS . um diagnóstico clínico. geralmente. há necessidade de toda avaliação laboratorial de triagem para serem afastadas condições associadas que podem levar a outros distúrbios hemostáticos. Por exemplo. o paciente pode continuar a ser acompanhado clinicamente na sua unidade de origem.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Como em todo indivíduo com sintomatologia hemorrágica. ou quando os resultados laboratoriais gerarem dúvidas diagnósticas. quando houver necessidade de exames específicos ou especializados. impossíveis de serem tratadas localmente. . Cuschieri. Blackwell Scientific Publications. Forbes. Burns. 1996. 3rd ed. Management of bleeding disorders in surgical practice. London. 1989. CD.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A. OD.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Ratnoff. Blackwell Scientific Publications. Copyright © 2001 IDS . ER. Disorders of hemostasis. CD. Philadelphia. Forbes. 1993. WB Saunders. Boston. Clinical management of bleeding and thrombosis. . fator reumatóide positivo em baixos títulos é encontrado em cerca de 40% dos indivíduos aparentemente saudáveis com mais de 60 anos. Alguns exames. no entanto. restrito. A velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa são exames inespecíficos.Diagrama 1). Cerca de 20% dos pacientes são soronegativos e justamente estes. Outras artropatias inflamatórias e conectivopatias devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. eventualmente. apresentam algumas alterações. pode causar dúvidas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico é eminentemente clínico. endocardite bacteriana). particularmente em sua forma erosiva. apresentam maior dificuldade no diagnóstico. pode-se detectar fator reumatóide (por exemplo. (anexo . em inúmeras doenças. a ausência do . Além disso. como as observadas no hemograma. leucocitose. reumatológicas ou não. eosinofilia e plaquetose. sarcoidose. com quadro clínico mais leve e por vezes atípico. hanseníase. alterados em qualquer situação inflamatória. especialmente na fase prodrômica. porém são úteis no seguimento dos pacientes. de fato. Em resumo. existem poucas dificuldades para o diagnóstico correto. Diante de um quadro clínico bem definido. tuberculose. onde se notam anemia normocrômica ou microcítica e. Osteoartrose. Não há um exame laboratorial específico para a artrite reumatóide. como rubéola e hepatite B. O fator reumatóide tem valor diagnóstico mas é. Poliartrite (mãos) é comum em mulheres jovens após vacinação contra rubéola. Acentuando sua relativa inespecificidade. Um quadro inicial exige diagnóstico diferencial com doenças infecciosas e virais. especialmente se o paciente idoso apresentar fator reumatóide positivo. É um exame que deve sempre ser interpretado em função da clínica.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . nem a sua positividade garante este diagnóstico. Copyright © 2001 IDS .fator reumatóide não exclui a artrite reumatóide. fumo. Não existem evidências claras sugerindo que um antiinflamatório seja mais eficaz do que outro. sendo esta resposta estritamente individual. Os efeitos colaterais mais comuns são intolerância gastro-intestinal e disfunção renal. diabetes e uso crônico de diuréticos. É importante esclarecer ao paciente e à sua família a natureza crônica da artrite reumatóide com períodos de atividade e remissão e. Fatores de risco incluem idade acima dos 65 anos. álcool e infecção por Heliobacter pylori. no paciente em questão. Pacientes idosos e com insuficiência cardíaca. Tranqüilizar o paciente. é recomendada profilaxia. Úlceras pépticas são freqüentes. Freqüentemente pacientes com úlceras em uso de antiinflamatórios são assintomáticos. devem ser cuidadosamente avaliados em relação à função renal. com controle dos sintomas e vida normal. Antiinflamatórios não-esteróides são drogas básicas sintomáticas. cirrose com ascite. também. Existem dezenas de antiinflamatórios e a escolha pode ser difícil.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O organograma em anexo delineia alguns aspectos básicos do tratamento. sobretudo. ressaltando que a doença é tratável. uso de corticosteróide concomitante. é efetivo e bem tolerado. Asma e rashes urticariformes são. Nestes casos. úlceras prévias. a necessidade do acompanhamento médico e aderência ao tratamento. É comum que um determinado paciente responda bem a um certo antiinflamatório e não a outro. Pode-se afirmar que o melhor antiinflamatório é aquele com que o médico está mais familiarizado e confia e que. freqüentes. Não alteram o curso da doença mas reduzem a inflamação e têm ação analgésica. . Sua utilização deve ser responsabilidade do reumatologista. sempre com controles hematológicos. particularmente sulfassalazina e antimaláricos. Deve ser utilizado em casos de difícil controle. É capaz de causar fibrose hepática e. cólicas e diarréias. Pode ser usada em associação com a cloroquina e/ou metotrexato. esterilidade e risco de neoplasia (clorambucil e ciclofosfamida). particularmente. a cada oito semanas. pode-se passar ao uso intramuscular com redução da dose ou associação com outras drogas. Doses maiores. Metotrexato é o medicamento considerado como o "padrão ouro" para o tratamento da artrite reumatóide. apenas para casos graves com manifestações extra-articulares . Como sua excreção é exclusivamente renal. durante o menor tempo possível. ciclofosfamida. O seu uso crônico está associado a hipertensão. Suspeitando-se de resistência à medicação. O corticóide intraarticular e o endovenoso apresentam indicações precisas e específicas. síndrome de Cushing. Apresenta como principal efeito colateral a mielossupressão. Antimaláricos são muito usados em nosso meio pelo baixo custo (cloroquina) e disponibilidade. uma vez por semana. . necrose avascular. osteoporose. Dose diária não deve ultrapassar 4mg/kg de peso (em geral 250mg) e o efeito colateral mais importante é a toxicidade ocular (retinopatia). depressão medular. clorambucil e ciclosporina. É para uso sintomático.5 a 15mg/via oral. diabetes. ministrada em dose única. intramuscular. recomenda-se avaliar a função renal antes da sua introdução.5g a 3g/dia. sempre em doses baixas. Sulfassalazina na dose de 1. infecções cutâneas e pós-cirúrgicas. ingestão alcoólica. Efeitos colaterais: leucopenia.Corticosteróides podem ser empregados por via oral. Uso de metotrexato implica em maior risco de infecções. como adjuvante da terapêutica ou quando existe contraindicação aos antiinflamatórios não-hormonais. A dose habitual é de 7. obesidade mórbida e diabete mellitus. Azatioprina (1 a 3 mg/kg/dia). Efeitos colaterais: náuseas. pela manhã. ciclosporina e. imunossupressores são utilizados nos casos mais graves. raramente. endovenosa e intraarticular. inferiores a 10mg/dia. alterações cognitivas e de memória (mais freqüentes nos idosos com função renal alterada).vasculites e quadros pulmonares. Corticóide oral deve ser empregado com extrema cautela. não interfere com o curso da doença. cirrose. em casos excepcionais. É uma das drogas mais prescritas e relativamente segura. recomendando-se controle semestral. úlceras orais. infecções. uréia e creatinina. Dose única semanal e associação com ácido fólico (5-10mg/semana) reduz a incidência de efeitos colaterais. se necessário. vômitos. enzimas hepáticas e. O uso de metotrexato não é recomendando em indivíduos com hepatopatias. é empregado isoladamente ou em associação com sulfassalazina e/ou cloroquina. herpes zoster. catarata. recomendando-se hemograma mensal e controle de enzimas hepáticas em paciente de risco. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . ao longo do tempo. uma vez presentes. determinarão incapacidade física. sempre consultando o reumatologista para eventuais ajustes na medicação. A destruição cartilaginosa e óssea.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Atualmente. Copyright © 2001 IDS . portanto. a necessidade de que o médico identifique prontamente a doença e assegure o tratamento eficaz e precoce. Uma vez definido o tratamento. Considera-se a existência de uma "janela" ótima de tratamento. correspondente aos primeiros anos da doença. reconhecemos que as erosões ósseas ocorrem predominantemente nos dois primeiros anos de doença. são irreversíveis e. Fica evidente. este pode ser acompanhado pelo médico de família ou clínico geral. . E. H. P. J. Roca.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Yoshinari. 1997. London. N.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Dieppe.D.. Copyright © 2001 IDS . 2000. Bonfá. Reumatologia para o Clínico. v2. S. A.H. Klippel. Rheumatology.O. . São Paulo. Mosby. . são normais na osteoartrose. alguns exames complementares são de utilidade para o diagnóstico. A radiografia convencional é o método mais utilizado. por serem estas sistêmicas. É importante ressaltar que pode haver quadro radiográfico compatível com artrose. sendo. No entanto. que podem estar estenosados por osteófitos. Pacientes com essa doença não apresentam comprometimento do estado geral. sem que o indivíduo apresente qualquer sintoma.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico de osteoartrose é basicamente clínico. que é o processo ósseo mais característico da osteoartrose. as incidências frente. para a coluna. isto é. o que a diferencia de outras artropatias inflamatórias crônicas. Os dois últimos aspectos indicam remodelação óssea. Cistos e erosões ósseas podem estar presentes nos casos mais graves ou na osteoartrose erosiva das mãos. onde ocorre osteopenia e ausência de neoformação óssea. com o paciente em pé. por isso. As provas de atividade inflamatória (erroneamente conhecidas como provas de atividade reumática). Preconiza-se para os joelhos a radiografia com carga. Os achados radiográficos típicos incluem três aspectos: redução do espaço articular. aumento da densidade óssea adjacente à articulação (ou esclerose óssea subcondral) e osteófitos (proliferação óssea justa articular). como a artrite reumatóide. muitas vezes. pois a osteoartrose é um processo restrito às articulações. perfil e oblíquas para avaliação dos forames intervertebrais. como a velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa. . um importante elemento no diagnóstico diferencial com virtualmente todas as outras artropatias inflamatórias crônicas. e. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Os objetivos do tratamento são propostos em vários níveis. como. natação e hidroginástica são adequados. Sempre que possível. Marcha. (2) recuperação funcional e (3) bloqueio da evolução da doença. declives e aclives. Quando há inflamação. como sobrecarga mecânica. O repouso é recomendado nas fases de agudização de sintomas. Bengala. agachar-se ou permanecer de joelhos no chão. palmilhas e calçados com solado antiimpacto e redução de peso são medidas auxiliares de valia na redução dos sintomas e progressão da doença nas articulações de carga. obesidade. Indica-se a aplicação do calor superficial (bolsas térmicas e parafina na artrose de mãos). evitando-se exercícios de impacto. . oferecer orientação sobre atividades profissionais e da vida diária que possam ter implicações na progressão da artrose. deformidade e instabilidade articular para que sejam eliminados ou minimizados quando possível. Uma bengala contralateral ao lado da lesão reduz em até 50% a carga do quadril lesado. Deve-se evitar posturas inadequadas. manter flexão ou extensão cervical por longos períodos. Medidas gerais: reconhecer os possíveis fatores de risco. por exemplo. trauma. Na artrose de joelhos e quadril. pode ser aplicado gelo por 20 a 30 minutos. convenção (banho quente) e radiação (infravermelho) e calor profundo através do ultra-som (para áreas mais restritas) e ondas curtas. como: (1) alívio dos sintomas. deve-se evitar escadas. minimizando sobrecargas. Terapia física: um programa de exercícios e alongamentos tem por finalidade melhorar a estabilidade articular. sendo suspensos assim que possível. que apresentam dor persistente e refratária ao tratamento clínico e/ou evoluem com limitação funcional ou deformidade progressiva. os analgésicos como o paracetamol. lavagem e debridamento. Alguns exemplos: diclofenaco de sódio 50 mg 3 vezes ao dia. Esses procedimentos requerem experiência e devem ser feitos por especialista. preconiza-se a infiltração articular com corticóide ou infiltração local com acido hialurônico. piroxicam 20 mg uma vez ao dia. 200 mg uma a duas vezes ao dia. principalmente. retenção hídrica e de sódio e hipertensão). pois essse fármaco pode causar retinopatia). durante 3 a 24 meses em média. devendo ser aplicadas de 2 a 3 vezes ao dia na região dorsal dos dedos por 10 minutos. artroplastia e artrodese) é indicado nos casos graves. naproxeno 250 a 500 mg 2 vezes ao dia. a inflamação sinovial existe e responde por grande parte dos sintomas. nimesulida. não há regra para o uso de um deles em especial. Nos casos mais avançados ou mais sintomáticos. embora branda. Oferecem como vantagem menos efeitos colaterais gastrointestinais (úlcera. meloxican 7. Quando do seu uso. por isso. O tratamento cirúrgico (osteotomia. Recomenda-se que sejam tomados durante as refeições. a dipirona e a codeína são os mais utilizados. mantendo-se a oclusão por pelo menos 40 minutos. estão disponíneis o rofecoxibe. erosões e hemorragia) e renais (elevação da creatinina. refratária às medidas citadas. A utilização de preparações tópicas de antiinflamatórios é muito benéfica na artrose das mãos. Uma opção que aumenta em muito sua eficácia é a colocação de um enfaixamento com plástico (sugere-se filme de encapar alimentos) enquanto o gel não está seco. Copyright © 2001 IDS . Uma outra opção é a diacereína na dose de 50 mg ao dia por dois a três meses. Nesse grupo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . para evitar efeitos colaterais. Na falta de resposta.5 a 15 mg uma vez ao dia. visto que. A resposta aos diversos antiinflamatórios é individual e. é necessário o acompanhamento oftalmológico semestral. 100 mg duas vezes ao dia. 25mg uma vez ao dia e o celocoxibe. Devem ser utilizados por períodos não inferiores a 3 dias. Mais recentemente. Na artrose localizada em uma ou poucas articulações. preconiza-se os fármacos de ação lenta na osteoartrose. indica-se o uso de antiinflamatórios não-hormonais. podendo ficar durante uma noite. como o difosfato de cloroquina na dose de 125 a 250 mg ao dia. os antiinflamatórios inibidores específicos da ciclooxigenase 2 têm sido utilizados.Tratamento medicamentoso: nos casos mais leves. O encaminhamento para fisioterapia deve ser feito sempre que possível. o que não dispensa aa orientação a ser feita pelo clínico das medidas gerais citadas acima.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Sempre de caráter eletivo. conforme indicado acima. devendo ser feito na falta de resposta ao tratamento clínico ou necessidade de abordagem cirúrgica. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . London. v2.A. E. S. Dieppe. J. São Paulo..Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Bonfá.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Reumatologia para o Clínico. Rheumatology.. Mosby. Roca. Klippel.H. N. 2000.H. Philadelphia. P. 1997. Copyright © 2001 IDS . Yoshinari.O.D. . Os melhores exames não-invasivos são a sorologia e o teste respiratório marcado com Carbono 13 ou 14. uma vez que processo maligno é extremamente raro nessa localização. com convergência de pregas. excetuando-se a prépilórica. mas a endoscopia possibilita coleta de material para a pesquisa do Helicobacter pylori. toda lesão ulcerada gástrica. o depósito de contraste nos recessos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A endoscopia digestiva alta é o exame mais indicado. que é uma doença péptica ulcerosa grave. Vários são os testes disponíveis para diagnosticar Helicobacter pylori. Excepcionalmente são indicados a gastrinemia e o perfil secretório gástrico na suspeita de gastrinoma. o teste mais barato é o da urease. pois. sugere a atividade da úlcera. Os estudos que avaliam a acurácia dos exames para diagnóstico da presença do Helicobacter pylori sugere a utilização de dois ou mais testes como padrão ouro. com os quais um novo teste deverá ser comparado. Apesar de o aspecto endoscópico poder ser sugestivo de processo péptico. Nos pacientes em que o bulbo se apresenta deformado. Outra vantagem da endoscopia é a possibilidade de coleta de material. mas é inadequada como controle do tratamento ou para detectar infecção recente. que pode ser combinado com a histologia. com liberação incontrolada de . embora não seja o exame ideal. além de identificar a úlcera. todos com sensibilidade e especificidade superior a 90%. Para a úlcera duodenal. permite estadiar a lesão. Outro método diagnóstico é a radiografia contrastada de estômago e duodeno. caracterizando se está ou não em atividade. deve ser biopsiada e submetida a análise histológica. A sorologia tem menor custo. a avaliação histológica não é necessária. Para os pacientes que vão ser submetidos a endoscopia. levando a hipersecreção gástrica.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .gastrina por neoplasia das células endócrinas não-ß do pâncreas. a qual conduz à presença de úlceras pépticas graves Copyright © 2001 IDS . No plano dietético. praticamente todas as úlceras recidivavam. É importante recomendar aos pacientes que evitem alguns alimentos. pantroprazol e rabeprazol). sabemos que não basta cicatrizar a lesão no tratamento da úlcera. lansoprazol. que. os estudos constataram que a presença da bactéria é que fazia com que a úlcera não permanecesse cicatrizada. cicatrizar as lesões e prevenir as recidivas. Do ponto de vista comportamental.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da úlcera péptica visa aliviar a dor. Até a descoberta do Helicobacter pylori. mas. mas é claro que alguns aumentam ou estimulam a produção de ácido clorídrico e outros são irritantes da mucosa gástrica. evitando que o paciente necessite de tranquilizantes ou psicoterapia especializada. assim como que parem de fumar. são os mais potentes inibidores da secreção ácida conhecidos e de ação mais prolongada. é necessário explicar ao paciente a natureza de sua doença: a relação médico-paciente é fundamental. nem o tipo nem a consistência da dieta afetam a cicatrização da úlcera. No primeiro grau. Em relação ao plano medicamentoso. pois o fumo é nocivo ao resultado terapêutico. sem dúvida nenhuma. famotidina e nizatidina) e os bloqueadores do bomba de prótons (omeprazol. inclusive do ponto de vista emocional. temos os antiácidos ou alcalinos. o tratamento das lesões envolve a diminuição da acidez e/ou a utilização de agentes que incrementem a defesa gastroduodenal. os dois primeiros objetivos eram facilmente alcançados. ao final de 1 ano. ranitidina. Hoje. . bloqueadores do receptor H2 da histamina (cimetidina. é preciso erradicar a bactéria. contamos com um arsenal terapêutico que nos permite tratar adequadamente a úlcera péptica. hoje. empregou-se antimicrobianos. metronidazol (ou tinidazol) e tetraciclina (ou amoxicilina). Vários são os esquemas empregados. uma em jejum e outra antes do jantar. Copyright © 2001 IDS . uma vez que obtenhamos sucesso terapêutico. sendo necessária a associação de 3 deles. com bons resultados.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Dentre as drogas que fortalecem a defesa da mucosa. que. Uma vez que se comprovou que o Helicobacter pylori é um fator essencial para a formação da úlcera. Em conclusão. durante uma semana. bem como com vários esquemas eficazes de erradicação do Helicobacter pylori. ou 30 mg de lansoprazol. os índices de erradicação de Helicobacter pylori estão em torno de 90%. Em decorrência das dificuldades de adesão e dos efeitos colaterais do esquema tríplice. estão o sucralfate. O que se aguarda com grande ansiedade e que tem sido motivo de pesquisa mundial é a descoberta de uma vacina eficaz que erradique de vez a bactéria. em duas tomadas diárias. podemos afirmar. Com esse esquema. Inicialmente. ou 40 mg de pantroprazol) mais claritromicina 500 mg mais amoxicilina 1 gr. o tratamento atual da úlcera péptica baseia-se fundamentalmente na utilização de substância bactericidas. outras formas de erradicação foram propostas. o nosso paciente estará curado dessa doença. bismuto coloidal e as prostaglandinas. Consequentemente. Os esquemas recentes mais eficazes empregam a associação de um inibidor de bomba de prótons (20 mg de omeprazol ou rabrepazol. Os melhores resultados foram obtidos com as associações de bismuto. para que se obtivesse a erradicação. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . Os casos refratários ao tratamento devem ser encaminhados a ambulatório de especialidade.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A maioria dos pacientes com úlcera péptica podem e devem ser atendidos em unidade básica de saúde. . 1995. The treatment of peptic ulcer disease. Acid-Peptic Disorders. Philadelphia. Isenberg JI. Mincis M. W.Bockus Gastroenterology. Gastroenterologia & Hepatologia Diagnóstico e Tratamento. Vol 1. . Schaffner F. Hui WM. 1997. Lippincott Company 1995: 1347-1430.Ching CK. 486-492. Philadelphia. McQuaid KR. In: Yamada T. In: Yamada T. Louw J. Lemos Editorial. J.B. vol 2. Marks INS. Epidemiology. Current Opinion in Gastroenterology vol 12. Saunders Company. In: Haubrich WS. 1995. Laine L et al.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Graham DY. Philadelphia. Lam SK. Texbook of Gastroenterologyk 2nd. São Paulo.113: S113-S117.B. Rapid Science Publishers. 700-748. Can therapy ever be denied for Helicobacter pylori infection? Gastroenterology 1997. Pathogenesis and Etiology. Peptic Ulcer Disease. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . pancreatite e doenças pleuro-pulmonares. em casos raros. as complicações mais importantes são: (1) colecistite aguda . em geral ao nível do íleo.obstrução intestinal. causada pela migração de cálculo através de fístula colecistoduodenal. Com o aparecimento da ultra-sonografia.impactação persistente de cálculo no ducto cístico ou infundíbulo vesícular. Assim. Podem. o que resulta em icterícia obstrutiva. angina. (4) síndrome de Mirizzi . os outros exames diagnósticos como a colecistografia oral ou endovenosa. As complicações das colecistites crônicas calculosas são resultado da migração de cálculos e alterações displásicas de sua mucosa.migração de cálculo pelo cístico e colédoco com obstrução da papila duodenal e. conseqüentemente. (5) íleo biliar . (3) coledocolitíase com ou sem colangite associada. Este é o exame mais utilizado pelo baixo custo e pelo alto índice de acerto diagnóstico. (2) pancreatite aguda . comprimindo o colédoco ou mesmo perfurando o ducto cístico ou infundíbulo e penetrando no colédoco por necrose da parede deste canal -. O diagnóstico diferencial se faz com úlcera péptica. do ducto pancreático. neoplasias de vesícula biliar. caíram em desuso.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico de colecistite crônica calculosa é feito pelos dados de história. .ocasionada pela presença de cálculos no infundíbulo ou ducto cístico. cálculos extremamente grandes que provocam ulcerações na vesícula com perfuração de sua parede e da parede duodenal. em geral. causadas pela migração de cálculos para o colédoco. São. infarto do miocárdio. obstruir o duodeno. exame físico e pelo exame ultra-sonográfico. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . quando ocorrem. A insistência na remoção da vesícula biliar nestas situações pode resultar em lesões da via biliar principal. espessamentos localizados da parede vesicular ou alterações do parênquima hepático justavesicular o tratamento por via convencional está indicado. realizada. processos polipóides de mais de 10 mm. o que constitui complicação extremamente séria. Colecistolitíase assintomática: ainda constitui objeto de discussão. Na suspeita da câncer de vesícula biliar. as complicações podem ser graves e indicar . Alguns argumentam que poucos doentes no seguimento a longo prazo terão complicações ou sintomas da doença. A tentativa de remoção da vesícula. podendo o doente ser reoperado ulteriormente sem maiores complicações. o melhor tratamento é a remoção dos cálculos e realização de anastomose colecistojejunal em Y de Roux. à vezes. com vesícula de paredes espessadas. A via convencional está reservada para casos mais complicados. por via laparoscópica com bons resultados. ou seja. fatais. a colecistostomia pode ser operação salva-vidas. que pode redundar em redução da vida útil destes doentes. de difícil tratamento.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento definitivo é a colecistectomia. na grande maioria dos casos. nestas situações. grandes dilatações do colédoco e nas situações em que a cirurgia por via laparoscópica não é possível de ser realizada. Nas situações de colecistite calculosa com trombose da veia porta. Em algumas situações de colecistite aguda com hilo hepático bloqueado de difícil dissecção. Outros afirmam que. pode levar a hemorragias catastróficas e. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . a indicação cirúrgica é formal dado o alto índice de malignização nestas situações.o tratamento cirúrgico apropriado. Na presença de calcificação da parede vesicular (vesícula em porcelana). Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . por isso.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O clínico geral deve sempre considerar que o achado de litíase biliar muitas vezes não se relaciona com as queixas apresentadas (ver capítulo Síndrome do Intestino Irritável). é fundamental uma adequada história. tratamento e seguimento para considerar que há relação entre sintomas e litíase biliar. Copyright © 2001 IDS . o paciente poderá ser encaminhado para serviço de gastroenterologia. Se estiver comprovado o diagnóstico. . A. Livraria Editora Santos. SP. Laudanna. São Paulo. Lemos Editorial. 1997 Copyright © 2001 IDS .). 1990 Gastroenterologia & Hepatologia Diagnóstico e Tratamento. Mincis Moysés. (ed.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Gastroenterologia clínica. São Paulo. A.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . do examinador ou do equipamento utilizado. referem dolorimento abdominal ou mudança no ritmo das evacuações nas semanas anteriores. (3) . (2) ultra-sonografia . Comumente. Febre e calafrios podem acompanhar o quadro álgico. com reação peritoneal de intensidade variável. deve-se procurar distensão do cólon.permite suspeitar de diverticulite quando se observa espessamento da parede intestinal e/ou alterações inflamatórias da gordura pericólica. Ao exame físico. quando devidamente interrogados.costuma ser o exame inicial. disseminada. intensa e localizada no quadrante inferior do abdômen. Os exames de imagem são de grande valia quando da suspeita de diverticulite: (1) radiografia simples de abdômen . Cólicas e distensão abdominal podem acompanhar o quadro. A não-identificação de alterações não exclui a doença e se deve a limitações do próprio exame. o paciente refere uma dor de instalação súbita. observa-se dor localizada no quadrante inferior esquerdo ou. o que denota estenose ou subestenose do segmento comprometido. assim como pneumoperitônio e/ou líquido livre na cavidade. Na maioria das vezes. a dor atinge o hipogástrio ou mesmo toda a cavidade abdominal. Vale a pena citar que muitos pacientes. Algumas vezes. existe uma história pregressa de constipação e baixa ingestão de fibras vegetais. então. Embora possa não apresentar alterações.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico de diverticulite aguda é baseado no quadro clínico e nos exames laboratoriais e de imagem (figura 1). que se relacionam com perfuração. Os sintomas e sinais de portadores de diverticulite aguda dependem das manifestações da doença quando do diagnóstico. colite isquêmica. abscesso pericólico. Figura 1. (4) tomografia computadorizada . exame genital feminino e ultra-som endovaginal. deve-se atentar para alguns diagnósticos diferenciais. inflamação da gordura pericólica. cólon irritável. tais como análise de urina. cisto de ovário. A colonoscopia deve ser contraindicada quando se suspeita de diverticulite aguda. outros exames complementares. pode demonstrar alterações da parede intestinal. anexite. É importante entender que não há necessidade de se pedir todos estes exames como rotina. dependendo da disponibilidade e da experiência do examinador. gastroenterocolite aguda.pode ser realizado sem preparo intestinal prévio. tais como espessamento ou deformação.exame de alta sensibilidade. O hemograma é o exame laboratorial que denota a presença de infecção. em especial: apendicite aguda. apendagite (inflamação de apêndice epiplóico). Diverticulite: orientação diagnóstica e terapêutica (algoritmo) . Nestas situações. além dos exames já citados. espessamento da parede intestinal. A investigação começa com hemograma e radiografia simples de abdômen e/ ou ultra-som devido a acurácia. Além de permitir que se confirme ou se exclua a presença de divertículos. fístula e perfuração livre. Em cerca de 50% dos casos com suspeita clínica de diverticulite.enema opaco com contraste hidrossolúvel . infecção urinária. Assim. cálculo urinário. disponibilidade e menor custo. e trajetos fistulosos. não se consegue confirmar essa possibilidade em exames de imagem. essa alteração não demonstra a extensão e a gravidade do processo. O enema opaco com contraste hidrossolúvel ou a tomografia ficam reservados para quando o caso não estiver devidamente esclarecido. através de leucocitose. podem ser necessários. câncer de cólon. mostra a presença de divertículos. Entretanto. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . recomenda-se dieta líquida ou pastosa nos primeiros dois a três dias após o início do quadro e. com metronidazol. na dose de 500mg por via oral (VO) a cada 12 horas. candidatos a transplantes.o tratamento preferencial é clínico. podem causar alívio dos sintomas. Alguns centros substituem o ciprofloxacim por trimetoprima (80mg)-sulfametoxazol (400mg). na dose de 1 comprimido a cada 12 horas. como a escopolamina ou a camiolofina-dimeticona. Diverticulite aguda não complicada . Em alguns centros. em especial germes gram-negativos e anaeróbios. que permite uma recuperação mais rápida. sem hospitalização. na dose de 400mg VO a cada 8 horas por 7 a 10 dias. Além de antibióticos. esta cirurgia é feita por via laparoscópica. Estes são escolhidos de acordo com os seguintes critérios: severidade dos sintomas. 3 a 4x/dia. por 7 a 10 dias. A indicação de cirurgia em diverticulite aguda não complicada deve ser considerada para pacientes nas seguintes condições: resposta incompleta com o tratamento clínico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento é baseado na intensidade dos sintomas e na presença de complicações. por ser uma medicação menos onerosa. depois. Dentre os esquemas mais utilizados destaca-se a associação de ciprofloxacim. na dose de 1 comprimido ou 30 a 40 gotas. Esta via de acesso aumenta os custos diretos . dieta rica em fibras. primeira crise antes dos 40 anos de idade. preferência do médico. além daquele com hipertonia. Antiespasmódicos. A cirurgia consiste na remoção do segmento afetado. além de melhor resultado estético e menor índice de hérnia incisional. custo. e consiste na administração de antibióticos que combatem a flora intestinal. imunossupressão. pelo menos dois episódios de diverticulite aguda. eficácia do antibiótico. obesidade. avaliados pela possibilidade de retorno mais precoce às atividades habituais. Estes pacientes devem ser abordados por laparotomia e receber antibióticos de largo espectro que cubram a flora intestinal. pode-se tentar a drenagem por punção guiada por US ou TC como procedimento preparatório à cirurgia. Copyright © 2001 IDS . Em casos de abscessos volumosos. com anastomose primária.devido ao material empregado. mas atenua os custos indiretos.o tratamento é cirúrgico e consiste essencialmente na ressecção do segmento comprometido.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Diverticulite aguda complicada . A cirurgia de Hartmann (colostomia terminal e sepultamento do coto retal) está indicada para aquelas situações onde existe peritonite importante por pus ou material fecal. Quando não ocorre melhora com o tratamento ou na vigência de complicações. Copyright © 2001 IDS . é prudente encaminhar o paciente para um centro de referência.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Nas unidades básicas de saúde. pode-se tratar clinicamente os pacientes que apresentam confirmação do diagnóstico por meio de exames de imagens.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . na primeira crise e que respondem adequadamente ao tratamento. . 94:3110-3121. Dis Colon Rectum 2000. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Am J Gastroenterol 1999.ASCRS. Raskin JB.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Stollman NH .43:289-297. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Standards Task Force . . intensidade e característica dos sintomas. Vale lembrar que os pacientes com "intestino irritável. anemia.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A grande preocupação do médico diante de um paciente com suspeita de síndrome do intestino irritável deve ser afastar a doença com substrato anátomo-patológico. leucocitose e as provas de atividade inflamatórias são normais. Naturalmente. As principais estão relacionadas na tabela 2. em geral. a necessidade ou quantidade de exames complementares a serem solicitados dependerá da experiência do médico e de fatores ligados ao paciente (por exemplo. assinalamos os principais dados clínicos que favorecem o diagnóstico de alterações funcionais e orgânicas. idade. Aspectos clínicos favorecendo . Na tabela 1.). comprometimento do estado geral. Tabela 1. não têm comprometimento do estado geral. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com uma grande variedade de doenças orgânicas. etc. Diagnósticos diferenciais da síndrome do intestino irritável Diagnóstico 1: apendicite..I. excluindo-se patologia orificial (ex. Doença funcional 1. Distensão abdominal 4. Sintomas relacionados com problemas emocionais 7. Sangramento vivo retal. Dor abdominal que piora com as refeições. alivia com evacuações e não acorda o paciente 3. radiografia simples de abdômen. Fezes em cíbalos 5. ultra-som abdominal Diagnóstico 2: diverticulite Sintomas predominantes: dor abdominal Exames complementares sugeridos: hemograma. Doença com base anátomo-patológica 1. Padrão estável de sintomatologia em cada paciente 6. colecistite e litíase renal Sintomas predominantes: dor abdominal e/ou lombar Exames complementares sugeridos: hemograma. Sintomas com curso progressivo e aparecimento de novos sintomas com o passar do tempo 3. colonoscopia Diagnóstico 3: deficiência de lactase . Quadro doloroso acorda o paciente 4. ultra-som ou tomografia abdominal. Tabela 2. Estado geral e peso mantidos II. Início dos sintomas após a 4ª década de vida 2. Esteatorréia e outras evidências de má absorção tais como emagrecimento. hemorróidas) 5. desnutrição. Início dos sintomas na adolescência ou juventude 2. exame de urina. enema opaco. distensão abdominal Exames complementares sugeridos: antiendomísio. retossigmoidoscopia. distensão abdominal Exames complementares sugeridos: teste da dieta sem leite e derivados teste respiratório ou de tolerância à lactose Diagnóstico 4: doença celíaca Sintomas predominantes: esteatorréia. dor abdominal. distensão Exames complementares sugeridos: idem ao anterior + trânsito intestinal Diagnóstico 7: estrongiloidíase.Sintomas predominantes: diarréia. giardíase Sintomas predominantes: Diarréia. enema opaco Diagnóstico 6: doença de Crohn Sintomas predominantes: diarréia ou esteatorréia. dor abdominal . dor abdominal Exames complementares sugeridos: provas de atividade inflamatória alteradas. tubagem duodenal Diagnóstico 8: amebíase Sintomas predominantes: Diarréia com muco e sangue. distensão e dor abdominal Exames complementares sugeridos: parasitológico de fezes. biópsia duodenal Diagnóstico 5: retocolite ulcerativa inespecífica Sintomas predominantes: diarréia com muco e sangue. colonoscopia (biópsias). Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . úlcera péptica. infarto do miocárdio Sintomas predominantes: Dor. eletrocardiograma Copyright © 2001 IDS . diarréia ou constipação fictícia Sintomas predominantes: Diarréia ou obstipação Exames complementares sugeridos: avaliar história clínica. precordialgia Exames complementares sugeridos: endoscopia. queimação epigástrica e/ou retroesternal.Exames complementares sugeridos: parasitológico de fezes. retossigmoidoscopia Diagnóstico 9: abuso de laxantes ou antidiarréicos. pesquisa de fenolftaleína nas fezes (no caso de laxantes) Diagnóstico 10: esofagite. angina pectoris. Orientação alimentar baseada em dieta rica em fibras (por exemplo. refrigerantes e leite. tensos. 25mg. a suspeita de deficiência de lactase deve ser levantada. café. podem também ser utilizados e são particularmente úteis no controle da dor abdominal. 6/6h ou 25 a 75mg ao dormir) podem ser empregados e suspensos assim que o quadro clínico permitir. Agentes antidepressivos tricíclicos (por exemplo. Os antidepressivos mais recentes. o seu caráter funcional e recorrente e o fato que a doença não evolui para o câncer sejam explicados. paroxetina). psyllium) podem ser utilizados como complementos da dieta com fibras. fluoxetina. Sedativos e tranqüilizantes devem ser evitados pelo risco de dependência. principalmente naqueles com obstipação. v. No último caso. rabanete.o. etc. Raramente o psiquiatra precisa ser consultado. que agem inibindo a recaptação de serotonina (por exemplo. às vezes. A dose deve ser tomada às refeições e adaptadas a cada paciente. repolho. Nestes casos. É importante que o diagnóstico. folhas verdes. sobretudo legumes. mas o encaminhamento a ele não deve ser retardado nos casos indicados. a dieta deve ser individualizada e . repletos de "fobias". deprimidos e. farelo de trigo. pectina. sertralina. Freqüentemente os pacientes referem intolerância a certos alimentos e bebidas. Agentes que aumentam o bolo fecal (plantago..>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Apoio psicológico . Um bom relacionamento médico-paciente é fundamental para o êxito do tratamento.) está indicada nos casos de SII.pacientes com "intestino irritável" são geralmente ansiosos. amitriptilina. O ponto central da abordagem psicológica é fazer com que o paciente reconheça a sua disfunção e os fatores que a desencadeiam e aprenda a lidar com eles. o. incluímos os anticolinérgicos (por exemplo. beladona). trimebutina). v.. mebeverina) e outros (por exemplo. São úteis nos casos com reflexo gastrocólico exagerado. a cada 6 ou 8 horas.neste grupo. os relaxantes da musculatura intestinal sem ação colinérgica (por exemplo. Antidiarréicos . hioscina. brometo de pinavério). Loperamida ou difenoxilato. Pró-cinéticos . dependendo do sintoma predominante (obstipação. . evitados. diciclomina. 01 comp. v..indicados nos pacientes com predomínio da diarréia. são os mais indicados. 01 comp.. antes das três refeições. diarréia ou dor abdominal). os bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo. Antiespasmódicos .os alimentos referidos. Na Figura 1 sugerimos um esquema prático para abordagem do paciente com síndrome do intestino irritável.o.cisaprida ou domperidona. camilofina. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A síndrome do intestino irritável é uma típica situação onde o relacionamento médicopaciente é fundamental para controle e remissão dos sintomas. Copyright © 2001 IDS . o paciente. deve sentir-se seguro que o médico a quem recorrer será sempre o clínico geral. Porém. ao ser encaminhado. O encaminhamento a gastroenterologista deve ocorrer somente quando houver forte possibilidade de um outro acometimento. . A. ENNES. FRANCISCONI. Copyright © 2001 IDS . 112: 64-72. 19: 286-96. (ed.. 1999. et al.. QUILICI.A. Bras... p. 1997. Gastroenterology.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia LAUDANNA.F. C. ANDRÉ.. Laudanna.535-9. et al. Coloproct. Rev. J. D.A. 1990. Síndrome do Intestino Irritável: um Consenso Nacional. SILVERMAN. Livraria Editora Santos. Moléstias funcionais do aparelho digestivo e cólon irritável.S. A. S.H.).A.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . H. F. Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain. São Paulo.A. In: Gastroenterologia clínica. MUNAKATA.B. . Diversos estudos concluem que a quimioprofilaxia reduz o risco dessas complicações nas populações de risco. Mulheres idosas também apresentam maior taxa de bacteriúria assintomática geralmente associada a outras patologias uroginecológicas. de difícil tratamento. ocorre bacteriúria assintomática em 3 a 10% das gestantes. coli. aproximando-se de zero. Em homens Após a infância. sendo mais freqüente em mulheres que apresentavam bacteriúria quando crianças. Diversos estudos mostram baixa incidência de ITU sintomática em homens jovens. Infecções prostáticas crônicas são comuns e. Em mulheres pós-menopausa. 25 a 50% dessas pacientes apresentam pielonefrite durante a gestação e são também mais freqüentes a prematuridade e o baixo peso como complicações obstétricas e fetais. A recorrência ocorre em um terço das pacientes. Alguns autores acreditam que a micção pós-coito tem efeito protetor. a prevalência de ITU em homens diminui. Durante a gestação.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Em mulheres Estima-se que 90% das infecções urinárias ocorram em mulheres adultas. pacientes com hipertrofia prostática têm maior risco. porém não se associando a maior índice de complicações. além de outros patógenos da flora vaginal. Os sintomas são dor . heterossexuais. a recorrência associa-se a redução dos níveis de estrógenos e diminuição da colonização por E. com maior freqüência nos primeiros meses após a primoinfecção. Há associação entre a infecção e a freqüência de relações sexuais. com trato urinário normal. ocasionalmente. associada a sintomas de cistite. Já as prostatites agudas cursam com febre alta e queda do estado geral. A bacteremia e sepse são complicações não-raras da prostatite aguda. Há aumento do volume prostático e pode haver formação de abscessos intra-prostáticos.perineal. Copyright © 2001 IDS . A hipertrofia prostática benigna resulta em obstrução do fluxo urinário e está associada a ITU complicada. dor lombar baixa e hipogástrio. principalmente quando o resíduo pósmiccional é alto.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . em não-grávidas.500 mg via oral de 6 em 6 horas. devem ser tratadas por mais tempo (10 a 14 dias) e as drogas utilizadas são as mesmas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Mulheres adultas Bacteriúria assintomática: deve ser tratada obrigatoriamente em gestantes. Cistites não complicadas: o tratamento deve ser feito em ambulatório por 3 a 5 dias e as drogas utilizadas são as mesmas usadas na bacteriúria assintomática. deve-se pesquisar e corrigir imperfeições no tratamento . sulfametoxazol e trimetoprima . Nos casos de recorrência. Para tanto.500 mg via oral de 8 em 8 horas. pode-se direcionar o tratamento de acordo com os resultados.400 mg via oral de 12 em 12 horas (não usar em gestantes).800 mg sulfametoxazol e 160 mg de trimetropima via oral de 12 em 12 horas (não usar em gestantes). Drogas para o tratamento da bacteriúria assintomática são cefalexina . e o tratamento deve ser ditado pelo antibiograma. deve durar 3 a 5 dias e pode ser feito com a mesma droga em ambos os casos. com isso. é necessária cultura de urina e antibiograma. Pode-se iniciar o tratamento sem a cultura e depois ajustá-lo de acordo com os resultados. deve ser colhida cultura de urina. sendo que. como transplantadas e neutropênicas. deve ser colhida cultura de urina e isolado o agente. norfloxacina . Cistites recorrentes: deve-se diferenciar entre cistites por persistência da bactéria ou por reinfecção com outro agente. O tratamento é ambulatorial. Pacientes imunodeprimidas. Nestas pacientes. contanto que a droga usada não seja prejudicial ao feto. o tratamento previne infecção assintomática. amoxacilina . No caso da persistência do agente. com drogas como a gentamicina associada a ampicilina. deve-se considerar resistência à droga ou fenômeno obstrutivo. os sintomas devem-se às patologias previamente referidas. que. Ao exame físico. Em ambos os casos. com drogas como a norfloxacina ou a ciprofloxacina.800 mg sulfametoxazol e 160 mg de trimetropima via oral de 12 em 12 horas (não usar em gestantes).anterior. Os medicamentos para a quimioprofilaxia são: cefalexina . No caso de reinfecção. como urgência. como coito ou manipulação uretral. além de graus variados de dificuldade miccional.500 mg endovenosa de 6 em 6 horas e gentamicina . .500 mg via oral uma vez ao dia. O tratamento é feito por 10 a 14 dias. Homens adultos Bacteriúria assintomática: deve ser tratada em pacientes de risco. As drogas são as mesmas usadas nas mulheres com bacteriúria assintomática. são necessárias hidratação e antibioticoterapia parenteral. queda do estado geral. polaciúria. sendo que. dosagens e vias de administração seguem as mesmas regras do tratamento na mulher. como neutropênicos e transplantados.500 mg via oral de 12 em 12 horas.1 g endovenosa de 12 em 12 horas. a paciente deve ser encaminhada ao urologista para investigação adequada. ciprofloxacina . disúria e polaciúria. como calculose renal. na maioria das vezes.uma vez ao dia. em mulheres. eliminando possíveis agentes provenientes da flora vaginal. A investigação de pacientes com cistite recorrente encontra alterações urológicas em menos que 5% dos casos. então não deve ser realizada rotineiramente. Após o diagnóstico e tratamento da infecção. a prostatite aguda é uma infecção grave que cursa com febre. em homens. deve-se aumentar o tempo de tratamento para 7 a 10 dias e as drogas utilizadas são as mesmas referidas anteriormente. Em pacientes com queda do estado geral. a próstata pode estar endurecida. sulfametoxazol e trimetoprima . O diagnóstico de cistite é raramente feito em homens. Pielonefrites agudas: pacientes que mantêm bom estado geral podem ser tratadas no próprio ambulatório. antes de deitar. caracterizam a cistite devem. Prostatite aguda: principalmente causada por bactérias gram-negativas. a não ser em casos onde exista suspeita de malformação relacionada ao trato urinário. antes de deitar. em intervalos de seguimento curtos. ou naqueles que serão submetidos a manipulação do trato urinário. macrodantina . as drogas. disúria.400 mg via oral de 12 em 12 horas. Na eventual presença de cistite em homens. dor perineal ou lombossacra e sintomas miccionais. o tempo de tratamento. ciprofloxacina 400 mg endovenosa de 12 em 12 horas. ser diferenciados de obstrução infravesical e de infecções prostáticas crônicas ou agudas. doses irregulares ou tempo inadequado de administração do antibiótico prejudicam o tratamento e impedem o sucesso terapêutico). Cistites: quadros de dor perineal. ampicilina . Para o tratamento das pielonefrites recomenda-se:norfloxacina . ceftriaxona . Caso a paciente não melhore em 48 a 72 horas. a micção pós-coito protege o trato urinário por lavar a uretra e meato. o antibiótico deve ser trocado de acordo com a cultura de urina. Caso a infecção urinária seja vinculada a relações sexuais. ciprofloxacina ou cefalosporinas de terceira geração. A quimioprofilaxia por longo período pode ser realizada nos casos de infecção repetida que não apresente fatores desencadeantes.80 mg endovenosa de 8 em 8 horas. como a ceftriaxona. como erros nas dosagens e via de administração do antibiótico (muitas vezes. processos obstrutivos estão envolvidos na fisiopatologia. ampicilina 500 mg endovenosa de 6 em 6 horas e gentamicina . endurecida ou com cálculos e a avaliação laboratorial revela leucocitúria e bacteriúria quando existe cistite associada. Pielonefrite: devem ser tratados os pacientes com pielonefrite por 10 a 14 dias. gentamicina e ampicilina . drogas como a ceftriaxona. recomenda-se norfloxacina .400 mg via oral de 12 em 12 horas. polaciúria e dificuldade miccional. recomenda-se ciprofloxacina . clamídia. Após o esfriamento do quadro agudo. O paciente deve ser sempre encaminhado ao urologista para tratamento e acompanhamento adequados.800 mg sulfametoxazol e 160 mg de trimetropima via oral de 12 em 12 horas. Em pacientes sem comprometimento do estado geral. Quando não há interrupção da hipertermia após 48 horas do início do tratamento. micoplasma e ureaplasma. na maioria das vezes. deve ser considerada resistência à droga ou processo obstrutivo. a terapia por via oral pode ser instituída nos casos que necessitaram de terapia endovenosa. o tratamento com fluoroquinolonas via oral é uma boa opção. O tratamento da protatite aguda deve ser feito em caráter hospitalar com antibioticoterapia endovenosa. de obstrução urinária como litíase e obstrução prostática grave. Todo paciente do sexo masculino que apresentar infecção febril deve ser encaminhado para investigação urológica. Na necessidade de esquema terapêutico endovenoso. muitas vezes. pode ser tratado em ambulatório com drogas de administração oral. Para aqueles com comprometimento do estado geral. O tratamento deve ser feito após cultura de urina e direcionado de acordo com o antibiograma. deve-se abordar possível tratamento.500 mg via oral de 12 em 12 horas.500 mg via oral de 12 em 12 horas. No caso de o paciente estar em boas condições. passíveis de tratamento. bacteriúria e leucocitose em graus variados. ofloxacina . sendo que o tratamento todo deve durar um mês. . mesmo que paliativo. A propedêutica laboratorial revela leucocitúria. O exame físico revela próstata normal. com graus variados de disúria. como S Faecalis. Deve durar de 4 a 6 semanas e.edemaciada. sulfametoxazol e trimetoprima . muitas vezes. O diagnóstico é difícil e. Prostatite crônica: caracterizada por infecção não aguda da próstata por bactérias gramnegativas e outros agentes. quente e muito dolorosa ao toque.800 mg sulfametoxazol e 160 mg de trimetropima via oral de 12 em 12 horas.80 mg endovenosa de 8 em 8 horas. que atinge níveis séricos e prostáticos adequados. o único modo de confirmação é a coleta de sedimento urinário após massagem prostática. Este deve ser feito com cautela. peincipalmente quando há comprometimento grave do estado geral. já que não é incomum a precipitação de bacteremia e choque séptico após a manipulação prostática. já que. a ciprofloxacina e a associação de gentamicina e ampicilina são usadas com sucesso. Para o tratamento da prostatite aguda recomenda-se ciprofloxacina . A ressecção trans-uretral de próstata pode ser curativa nos casos onde o terapêutica medicamentosa não obteve sucesso. ciprofloxacina .400 mg via oral de 12 em 12 horas. sulfametoxazol e trimetoprima . ciprofloxacina . Para o tratamento da prostatite crônica. a prostatite crônica pode ser assintomática ou levar a quadros irritativos de trato urinário baixo.400 mg endovenosa de 12 em 12 horas.500 mg via oral de 12 em 12 horas. norfloxacina .400 mg via oral de 12 em 12 horas. visto que não é incomum a associação destas com processos obstrutivos.80 mg de gentamicina endovenosa de 8 em 8 horas e 2 g de ampicilina endovenosa de 6 em 6 horas. há necessidade de quimioprofilaxia por longos períodos em homens cujos sintomas não desaparecem após o tratamento inicial. Para o tratamento de pielonefrites. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Idosos: O tratamento de infecções do trato urinário em idosos segue as mesmas regras do de indivíduos jovens. Copyright © 2001 IDS . em homens. com as mesmas drogas dosagens e tempo de uso. A única ressalva é de que as cistites devem ser tratadas por 10 a 14 dias e. O tratamento de infecções febris deve ser feito sempre em ambiente hospitalar. deve sempre ser investigada a hipertrofia prostática.ciprofloxacina 400 mg endovenosa de 12 em 12 horas.1 g endovenosa de 12 em 12 horas. levando a confusão diagnóstica.ceftriaxona . como pulmonar e gastrointestinal. As pielonefrites podem causar sintomas em outros aparelhos. Copyright © 2001 IDS . Idosos devem ser pesquisados para hipertrofia prostática.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Mulheres que apresentem infecções urinárias de repetição e homens com uma primoinfecção devem ser encaminhados a urologista para pesquisa de alterações no trato urinário ou de litíase renal. Gestantes devem ser acompanhadas em serviço de pré-natal de alto risco. . 7th ed. Campbell's Urology. 1998.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Walsh PC et al. Copyright © 2001 IDS . . Até 15% dos pacientes podem apresentar sedimento urinário normal. urografia excretora ou tomografia computadorizada. ambulatorialmente. que é a mais comum. e até apendicite aguda.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico A cólica renal entra no diagnóstico diferencial das demais causas de dor abdominal como cólica biliar. lombalgias de etiologia ósteo-muscular. existem os tumores renais. sendo a mais comum a estenose de junção ureteropiélica. após o tratamento da crise álgica. como doença inflamatória pélvica. além de litíase. afecções ginecológicas. quando houver manifestação clínica de uma cólica ureteral direita baixa. pancreatite aguda. quando à direita. Todos esses pacientes têm indicação de realizar uma ultra-sonografia das vias urinárias. Os achados mais comuns na análise da urina são hematúria microscópica e leucocitúria. sendo que esse recurso pode ser empregado facultativamente na . cistos renais. No entanto. A contagem e o diferencial de leucócitos no sangue e a cultura de urina com teste de sensibilidade a antibióticos in vitro estão indicados quando o paciente apresentar febre ou houver suspeita de infecção urinária. pielonefrites e malformações do trato urinário. O principal recurso para o diagnóstico de cólica renal é a anamnese e o exame físico. Entre as causas de dor lombar originadas no trato urinário. uma vez que 90% dos cálculos urinários são radiopacos. dois exames de fácil execução e baixo custo devem ser realizados ainda no primeiro atendimento ao paciente com cólica renal: análise das características bioquímicas e celulares da urina e uma radiografia simples do abdômen. pneumonia lobar. A radiografia simples de abdome pode revelar imagens cálcicas em topografia renal ou trajeto ureteral. não se justificando o uso rotineiro de antibióticos. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS .urgência. Tabela 2. pode promover rotura do sistema coletor renal com extravasamento para retroperitônio. uma vez que o restante deve ser realizado pelo especialista. a remoção ou eliminação dos cálculos e a prevenção da formação de novos cálculos. Note bem que.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da litíase urinária faz-se em três fases: o tratamento da cólica renal. uma vez que leva a um aumento da distensão da via excretora. Enfatizarse-á o tratamento da cólica renal. Dá-se preferência à via endovenosa por ser rápida e pela concomitância freqüente da dor com náuseas e vômitos. ao contrário do que se apregoa.02mg (1 ampola) por via endovenosa 2g por via endovenosa 10 mg por via endovenosa . analgésicos e antieméticos. Além disso. como os apresentados na tabela abaixo. a hiperhidratação na vigência da dor pode piorar o sintoma. O tratamento da cólica renal é realizado com antiespasmódicos. Diversos medicamentos podem ser utilizados. Medicamentos utilizados no atendimento a pacientes com cólica renal Medicamento butilescopolamina (antiespasmódico) dipirona (analgésico) metoclopramida (antiemético) Posologia 0. 1 ampola As demais medicações são utilizadas quando a dor persiste após a medicação acima.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .a remoção dos cálculos e a prevenção . As fases subseqüentes do tratamento . na ausência de complicações. dando-se preferência à butilescopolamina associada à dipirona ou diclofenaco oral.20ml butilescopolamina --------.1 ampola dipirona 50% -------------.4 ml metoclopramida ----------. pode fazê-las de forma eletiva. Após a melhora da dor e micção espontânea. Justifica-se o uso de analgésicos por via oral nos dois ou três dias subsequentes ao quadro agudo com o objetivo de diminuir as crises subentrantes.são realizadas pelo especialista que.meperidina (analgésico) diclofenaco (antiinflamatório nãohormonal) 1 mg/kg de peso por via intramuscular 75 mg por via intramuscular Prescreve-se da seguinte forma: (via endovenosa e lentamente) glicose 25% -------------. Copyright © 2001 IDS . o paciente pode receber alta com encaminhamento para o urologista. A infecção urinária. Quando houver suspeita de infecção associada à cólica renal. Manifesta-se clinicamente por anúria acompanhada pelos sintomas já descritos. deve-se solicitar a avaliação do urologista de imediato ou deve-se providenciar o encaminhamento a um hospital secundário ou terciário que disponha do recurso. é um quadro grave que leva a piora significativa do estado geral. quando associada à obstrução por litíase. Todo paciente tratado de cólica renal deve ser encaminhado para um serviço ambulatorial de urologia para diagnóstico etiológico. Sempre que houver suspeita de infecção associada à litíase renal ou insuficiência renal de etiologia obstrutiva ou ainda cólica renal refratária ao tratamento mencionado. mais freqüentemente associadas à litíase urinária. ao confirmar tal hipótese. deve-se manter o paciente internado em observação clínica rigorosa e solicitar a avaliação do especialista que. podendo ocorrer sepse e óbito. A litíase urinária pode estar acompanhada de insuficiência renal nos casos de obstrução ureteral bilateral ou obstrução unilateral em rim único. necessitam atendimento especializado na urgência: a infecção com obstrução do trato urinário e a insuficiência renal obstrutiva (em geral. e do nefrologista.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Duas complicações. . para proceder a desobstrução. deverá proceder à desobstrução do trato urinário. Deve-se solicitar a presença do urologista. para avaliar a necessidade de diálise. litíase em rim único ou litíase bilateral). Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . In: Campbell's Urology. In: Smith's General urology.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Urinary lithiasis: etiology. diagnosis and medical treatment. Urinary stone disease. Copyright © 2001 IDS . . hipocalcemia. (6)distúrbios do sono. Deve-se lembrar que cerca de 3% dos indivíduos podem ter EEG alterado sem apresentar manifestação epiléptica. distonia ou coreoatetose paroxística. como tontura. tiques. auto-estimulação. movimentos oculares. sonambulismo. déficit de atenção. dor abdominal. paralisia periódica. como fuga. alucinações. como arritmias cardíacas. eventos cérebro-vasculares. startle. Entre eles. pseudo-crise. mesmo quando epileptiformes. hipertireoidismo. medo. vertigem. Finalmente. (4) distúrbios sensoriais. indivíduos que apresentam alterações ao EEG. perda de fôlego. como tremores. como terror noturno. ataques de pânico. hipoglicemia. . (2) perdas do tônus ou da consciência. Além destes. fobia. (7) sintomas psicóticos agudos. confusão.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Um número grande de eventos com sintomas recorrentes podem sugerir ou serem erroneamente interpretados e tratados como epilepsia. os distúrbios do comportamento e de escolaridade. refluxo gastroesofágico. narcolepsia. hemiplegia aguda. torcicolo paroxístico. não devem ser considerados com tendo origem epiléptica. sendo que não se justifica a realização do eletroencefalograma (EEG) em crianças com estas queixas. (5) distúrbios relacionados a doenças específicas. (3) distúrbios respiratórios. hiperventilação. como apnéia. destacam-se: (1) movimentos anormais. balanço da cabeça. masturbação. não devem ser tratados como epilépticos. cataplexia. mas que não tenham crises epilépticas. mioclonias do sono. pesadelos. como síncope. cefaléia. a ressonância magnética é o mais indicado por ser mais específico e mostrar maior número de lesões. e de neuroimagem. tomografia computadorizada por emissão de fóton único (single photon emission computed tomography . para diagnóstico etiológico.SPECT) e avaliações psicológicas. orientar o tratamento e o prognóstico como o do líquido cefalorraquidiano. Copyright © 2001 IDS . Outros exames podem ser necessários para complementar o diagnóstico. sendo que a tomografia pode ser necessária para patologias que cursam com calcificações. para caracterização do tipo de epilepsia. Entre os exames de neuroimagem.No diagnóstico da epilepsia são importantes os exames de EEG. Estes exames só estarão disponíveis em grandes centros.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . fenitoína. carbamazepina é superior ao valproato de sódio no controle de crises parciais complexas e tem menos efeitos adversos a longo prazo. Outras drogas usadas são a etosuximida e os benzodiazepínicos (diazepam. mas produzem maior número de efeitos colaterais. sempre que possível. para crises parciais. ser utilizada em monoterapia. A recorrência de crises é mais provável na presença de déficit neurológico focal. impedindo a recorrência de crises. é pouco empregada. se evita interação medicamentosa. além de que. clonazepam. A escolha da medicação antiepiléptica é feita de acordo com o tipo de crise. fenobarbital e primidona são tão eficazes como fenitoína e fenobarbital. tratar a crise única. Os medicamentos mais utilizados são: fenobarbital. com a monoterapia.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento A primeira questão com relação ao tratamento é definir quando é necessário instituir a medicação antiepiléptica cuja ação é sintomática. Entre 20 e 70% das pessoas com a primeira crise epiléptica espontânea nunca apresentarão outra crise e assim evita-se. mas estas duas drogas são . havendo maior possibilidade de adesão do paciente ao tratamento e menor custo. pois transforma-se em fenobarbital Estudos mostram que. sempre que possível. retardo mental e anormalidades epileptiformes no EEG. carbamazepina e valproato de sódio. sendo que a droga deve. É preciso medicar todo indivíduo que tenha risco de apresentar outra crise sem tratamento. nitrazepam e clobazam). A primidona. atualmente. lesão cerebral. A razão desta conduta é que não se demonstra superioridade da adição da segunda medicação quando a primeira não proporciona controle das crises. eficácia e efeitos colaterais. igualmente eficazes em crises tônico-clônicas secundariamente generalizadas. etosuximida e valproato apresentam resultados semelhantes. Quadro 1. O quadro 1 demonstra as drogas de primeira e segunda escolha de acordo com o tipo de crise. Drogas antiepilépticas mais utilizadas no Brasil MEDICAMENTO Fenobarbital DOSE/DIA (mg/kg) 3-5 APRESENTAÇÕES COMERCIAIS Gardenal® comprimido gotas ampola comprimido ampola cápsula suspensão suspensão cápsula drágea suspensão drágea simples CR 50 e 100 mg 1 gota = 1 mg 1 ml = 200 mg 100 mg 5 ml = 250 mg 100 mg 5ml = 100 mg 5 ml = 250 mg 250 mg 300 e 500 mg 1 ml = 200 mg 200 e 500 mg 200 e 400 mg 200 e 400 mg Fenitoínal 5-10 Hidantal® Epelin® Valproato de sódio 30-60 Depakene® Valpakine® Carbamazepina 10-20 Tegretol® . para crises de ausência. crises tônicas e atônicas são freqüentemente resistentes ao tratamento sendo que o valproato de sódio parece ser a medicação mais eficaz. Quadro 2. Drogas de primeira e segunda escolha de acordo com o tipo de crise epiléptica Crises parciais Crises generalizadas Tônico-clônicas Ausências Mioclônicas Atônicas/ Tônicas Primeira Carbamazepina Carbamazepina Etosuximida Valproato Valproato Escolha Fenitoína Fenitoína Valproato Etosuximida Etosuximida Valproato Segunda Valproato Escolha Fenobarbital Primidona Fenobarbital Primidona Clonazepam Clonazepam Clonazepam O quadro 2 mostra a dose e apresentação das drogas antiepilépticas (DAE) mais utilizadas em nosso país. Fatores indicativos de permanência sem crises após alguns anos de tratamento incluem: epilepsias da infância. como a cirúrgica. Indicam maior possibilidade de recorrência: crises parciais complexas.5-1 Rivotril® Frisium® Urbanil® Nitrazepol® Nitrenpax® Sonebon® gotas comprimido comprimido comprimido comprimido 1 gota = 0.1-0. Copyright © 2001 IDS . A supressão completa da medicação antiepiléptica após cerca de três anos de controle das crises leva à recidiva em 50% dos adultos e 25% das crianças. sendo que 70-80% dos pacientes epilépticos têm uma boa evolução.2 0. epilepsias sintomáticas. longa duração da epilepsia. Os restantes 30% apresentam crises recorrentes. a meta principal é a remissão completa e definitiva das crises. valproato de sódio e primidona deve ser dividida em duas ou três tomadas. Destes. Na realidade. O prognóstico em epilepsia diz respeito à probabilidade de um paciente entrar em um período de remissão das crises. quer sejam adultos ou crianças. EEG normal. alguns podem se beneficiar de outras alternativas terapêuticas. EEG e/ou exames de imagem anormais. exames de imagem normais e epilepsia de curta duração.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .1 mg 0.Clonazepam Clobazam Nitrazepam 0. Os efeitos colaterais podem ser dose-dependentes e dose-independentes. epilepsias generalizadas iniciadas na puberdade.5-1 0.5 e 2 mg 10 e 20 mg 10 e 20 mg 5 mg A dose total diária de carbamazepina. A apresentação de carbamazepina de liberação controlada possibilita níveis séricos estáveis com apenas duas tomadas diárias. fenitoína e etosuximida em duas e fenobarbital pode ser administrado em dose única. epilepsias idiopáticas. A maioria das DAE apresenta propriedades sedativas e interferem com a função motora de forma dependente da dosagem. aqueles pacientes com diagnóstico e tratamento bem estabelecidos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O atendimento ao epiléptico em unidades básicas de saúde deve se restringir ao seu maior contingente. Copyright © 2001 IDS . Epilepsias de início recente devem ser encaminhadas para atendimento especializado em ambulatórios. isto é.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . Marino Jr R. Sander JWAS. Cendes F. Guerreiro CAM. In Guerreiro CAM. Cendes F. Biogalênica Ciba-Geigy. 1987. Edição especial.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Arq Neuro-Psiquiatr (São Paulo) 1986. Aspectos epidemiológicos da epilepsia em São Paulo.eds Epilepsia. Lemos Editorial. 33 (Suppl 3):132.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Fernandes JG. Lopes-Cendes I. 2000: 1-10. São Paulo. Porter RJ. 44 (3): 243-254. Epilepsia 1992. Epilepsia. Cukiert A. Schimidt MI. Prevalence of epilepsy: Porto Alegre study. Um estudo de prevalência. Considerações gerais. Copyright © 2001 IDS . Diagnóstico e tratamento. Guerreiro MM. São Paulo. Pinho E. Guerreiro MM. Lopes-Cendes I. 100 princípios práticos. Tozzi S. Monte LT. . Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Mutarelli. Propedêutica neurológica: do sintoma ao diagnóstico. G. Sarvier. E. 2000. Ed.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . Copyright © 2001 IDS . Fabio Schmidt. fisiopatológicas e técnicas da cirurgia / São Paulo: Atheneu. 3a ed. 1986. Técnica cirúrgica: bases anatômicas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Goffi.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . Analgesia . Passo 2. Passo 4.é de fundamental importância que seja feita ou . Lesões mais extensas devem ser protegidas com gazes e/ ou compressas para encaminhamento. Caso o paciente seja encaminhado para hospital ou pronto socorro. Passo 1. Limpeza da ferida . Passo 3. não se deve fazer o garroteamento. Após a limpeza. Soluções anti-sépticas devem ser evitadas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Mesmo pacientes com lesões aparentemente leves ou insignificantes podem.deve ser realizada com água e sabão. tipo dipirona ou paracetamol. pode ser obtida com analgésicos. Controle do eventual sangramento . compressa ou pano limpo. contusões e escoriações simples podem ser protegidas com gaze. dependendo da origem do ferimento ou da escoriação.em casos solucionados no ambiente da unidade de saúde ou domiciliar. pela gravidade da isquemia dele resultante. Em membros.pode ser obtido com compressão local com gaze. Os antiinflamatórios nãohormonais devem ser indicados com suas devidas restrições. de preferência esterilizado. Portanto. estar sujeitos a problemas relacionados com a permeabilidade das vias aéreas e/ou com as funções respiratórias. não é aconselhável utilizar analgésicos e sedativos. circulatórias e neurológicas. toda avaliação clínica deve inicialmente levar em conta essas possibilidades. se possível neutro. Profilaxia contra o tétano . A imunização para adultos requer pelo menos três injeções de Td. Quando o toxóide tetânico e a GHH são administradas concomitantemente. Classificação das feridas Características clínicas Ferimentos sem potencial para desenvolvimento de tétano Ferimentos com potencial para desenvolvimento de tétano > 6 horas Laceração. esmagamento. Desde que não exista reação ao Td. deve ser considerada individualmente para cada doente. A GHH oferece proteção mais longa do que a antitoxina de origem animal e produz menos reações adversas.atualizada em todos os casos de ferimentos e escoriações. Uma quinta dose de reforço é administrada entre 4 e 6 anos de idade. ele deve ser aplicado a cada 10 anos durante toda a vida do indivíduo. Daí para frente está indicado um reforço de toxóide diftérico e tetânico adsorvido (Td) a intervalos de 10 anos. A imunização passiva com 250 unidades de globulina humana hiperimune contra tétano (GHH). queimadura por calor ou por frio) Presentes Presentes Presentes Presentes Tempo de ocorrência da <= 6 horas lesão Configuração Profundidade Mecanismo de trauma Ferimento linear. devem ser utilizadas seringas separadas e locais de administração diferentes. A imunização ativa para recém-nascidos e crianças normais com idade inferior a 7 anos requer quatro injeções de toxóide tetânico e diftérico e vacina pertussis adsorvida (DPT). terra. fezes. vidro) Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes Sinais de infecção Tecidos desvitalizados Contaminantes(sujeira. saliva. administrada por via intramuscular. etc) Tecidos denervados e/ ou isquêmicos Resumo de profilaxia contra o tétano História de toxóide tetânico adsorvido (doses) Desconhecido ou < 3 Ferimentos sem potencial para contaminação por tétano Td Sim GHH Não Ferimentos com potencial para contaminação por tétano Td Sim GHH Sim . avulsão > 1 cm Projétil. abrasão <= 1 cm Superfície cortante (faca. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .=> 3 Não Não Não Não Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Escoriações e lacerações extensas. avulsões e esmagamentos. perfurações. Copyright © 2001 IDS . devem ser encaminhados para hospital ou pronto-socorro para realização do tratamento definitivo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . ferimentos cortocontusos. . Colégio Americano de Cirurgiões. Steinman.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 1997. 1996. Comitê de Trauma.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Birolini D. Utiyama E. Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS). Atheneu. Rio de Janeiro. Copyright © 2001 IDS . Cirurgia de Emergência. . nota-se que a derme ainda conserva sua elasticidade e apresenta-se avermelhada nas lesões mais superficiais e branco-nacarada nas queimaduras mais profundas. porém com cor branconacarada intensa. relacionadas com acidentes por fogo. A pele. Após a remoção das bolhas. que irá nortear o tratamento. na maioria das vezes. Em outras situações. edemaciada e. com frequência são acompanhadas de lesões mais profundas. nestes casos. a pele mostra-se hiperemiada. . Têm como características a presença de bolhas com conteúdo líquido e dor intensa. coriácea e pouco ou nada dolorosa. Nestes casos. Também pode apresentar-se menos endurecida.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico É feito pelo aspecto visual e pela história referida. o paciente queixa-se de dor intensa. As queimaduras de segundo grau comprometem a derme. Estas são. As queimaduras de terceiro grau são aquelas em que toda a espessura da derme foi destruída. sendo comuns em acidentes com líquidos aquecidos. habitualmente. fenômeno responsável pela resolução das queimaduras de primeiro e segundo grau. eliminado a possibilidade de restauração. em maior ou menor profundidade. As queimaduras de primeiro grau comprometem apenas a epiderme. pode apresentar-se endurecida. Aparecem isoladamente em pessoas que se expuseram demasiadamente ao sol. Um aspecto de fundamental importância quanto ao diagnóstico é a definição da profundidade da queimadura. de se calcular o percentual de área queimada é a da regra "palma da mão": a palma da mão do paciente corresponde a 1% da sua superfície corpórea. Copyright © 2001 IDS . embora imprecisa.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .A maneira mais simples. .são tratadas por enxertia de pele. expondo o leito queimado. com o intuito de absorver a contínua exsudação da lesão. faz-se apenas a limpeza local e evita-se qualquer tipo de curativo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Queimaduras de primeiro grau . O curativo não deve ser compressivo. são tratadas com aplicação local de cremes hidratantes comuns e analgésicos por via oral. deve-se cobrir a queimadura com lâmina de "rayon". devem ser encaminhadas ao hospital geral ou a serviços especializados de queimaduras. as que contêm antibióticos. ou seja. não sendo disponível.quando observadas isoladamente. Queimaduras de segundo grau .limpeza com soro fisiológico. a qual. portanto. Observações: · Pacientes com queimaduras na face. nos casos de exposição solar. removendo quaisquer substâncias que porventura tenham sido aplicadas na área queimada. Ressecção das bolhas. A seguir. em especial. pode ser substituída por gaze ou morim vaselinado. mãos ou pés devem sempre ser encaminhados para atendimento especializado. Nos casos de queimaduras de face. Evitar pomadas em geral e. Uma segunda camada de gaze. comum ou longa (tipo "queijo") é colocada acima desta. Queimaduras de terceiro grau . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS .· Queimaduras perineais têm indicação de internação. Queimaduras de segundo grau menores que 10% de superfície podem ser tratadas em postos de saúde. excetuando-se as condições acima citadas (mãos. períneo. pés.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Queimaduras de terceiro grau. em qualquer extensão. face). tomar as medidas cabíveis para hidratá-lo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Acima desta porcentagem. devem ser encaminhadas a hospitais gerais ou serviços especializados para tratamento. pela necessidade de reposição volêmica e outros cuidados especiais. deve-se obrigatoriamente encaminhar o paciente. por via endovenosa. Copyright © 2001 IDS . Se possível. com soro fisiológico ou ringer lactato. . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Manual de Prevenção contra Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. http://www.htm Copyright © 2001 IDS .br/linkshc/queimaduras/manual_queim.usp.hcnet. . quando houver necessidade deste exame.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico de varizes não apresenta dificuldades para o clínico. O uso de ultra-sonografia associada ao efeito Doppler caracteriza o mapeamento duplex e permite mostrar obstruções e refluxos venosos. No entanto. Copyright © 2001 IDS . No entanto. recomenda-se encaminhamento para ambulatório especializado. muitas vezes há a necessidade de se diagnosticar uma trombose venosa como fator determinante da procura ao médico. . A principal complicação da úlcera é a infecção. Pode ser substituída por curativos compressivos que usam gazes. que.000 colônias de bactérias por grama de tecido. Clinicamente a dor e a inflamação das bordas caracterizam o processo infeccioso. esponjas e faixas elásticas. favorecem e auxiliam a contração muscular. reduz a estase venosa crônica. a melhor forma de tratamento é a operação radical. situação em que a cicatrização é retardada. Estudos demonstram que a lesão deve ser considerada infectada quando apresentar mais de 100. além de atuar sobre a lesão. de pequeno tamanho (cerca de 1 mm). corrigem algumas insuficiências valvulares. São feitas tantas incisões quantas necessárias para a retirada do . A bota tem restrições em úlceras infectadas e com muita secreção. o mais conhecido e clássico é a "bota de Unna". Introduz-se a agulha de crochê e retira-se a veia. Entre os curativos fechados. corrigem alguns refluxos e alguns distúrbios de pressões tissulares. realizada mediante retirada das veias por incisões escalonadas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Conservador As meias elásticas reduzem a capacitância do sistema venoso superficial e profundo. Cirúrgicos Quando as varizes dos membros inferiores apresentam calibre exuberante e trajeto sinuoso. Em lugar de pontos (desnecessários).Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . Porém. recorre-se ao ultra-som. Os critérios para a indicação da ligadura ou retirada da veia safena interna variam. Para o planejamento cirúrgico adequado. usam-se algumas fitas adesivas que se soltam espontaneamente. que determina a insuficiência da veia safena interna e externa e localiza as veias perfurantes insuficientes. mais ou menos.maior número possível. o calibre aumentado e a presença de refluxo são os mais utilizados. 10 dias. após. que necessitam cuidados diários de enfermagem. principalmente os casos com úlcera. Os casos de suspeita de trombose venosa e as varizes calibrosas e tortuosas precisam ser encaminhados para um serviço de angiologia ou cirurgia vascular.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O local principal de acompanhamento de paciente com insuficiência venosa é o clínico geral. . Varicose veins and chronic venous insufficiency in Brazil: prevalence among 1755 inhabitants of a country town. Int J Epidemiol 1986. Pinho SZ. Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Maffei FH. Yoshida WB.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Lastoria S. Rollo HA.15:210-7. Magaldi C. Pinho W. . Algumas situações especiais indicam ao clínico um cuidado especial. Alguns fatores predisponentes foram relacionados : doenças neurológicas que alteram o reflexo de deglutição. A tosse crônica. eventos agudos cardiovasculares. o diagnóstico mais comum é o de hipertensão arterial sistêmica. com implicações prognósticas e em decisões terapêuticas. histórico alimentar e social e outros). alterações da pele. como: (1) desnutrição ou inadequação nutricional . . de origem respiratória. peso.são reconhecidas por sinais objetivos e/ou indiretos de história e exame físico (estado da dentição. O resultado da aspiração de conteúdo gástrico ou corpo estranho para vias aéreas são bronquites e/ou pneumonias químicas ou infecciosas secundárias. e trauma com suas decorrências. massa muscular aparente. bronquite crônica ou pneumonias de repetição podem ser sugestivos de aspiração crônica e recorrente de vias aéreas. acidente vascular cerebral. uso de sedativos e hipnóticos. presença ou não de diarréia crônica. É um importante diagnóstico no idoso.diagnóstico particularmente importante em idosos cronicamente debilitados. prevalecendo na emergência diagnósticos infecciosos. e obstrução total ou parcial ao fluxo aéreo. presença ou não de prótese. enquanto que em consultório. (2) aspiração em vias aéreas .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Bibliografia Diagnóstico A comparação dos diagnósticos em idosos realizados na emergência com aqueles realizados na prática clínica ambulatorial de idosos mostra diferenças significativas na natureza das condições mais freqüentes. dificuldades de deglutição de diversas etiologias. estudos de politraumas em idosos mostram que medidas agressivas na emergência são justificadas (78% foram capazes de voltar a seus afazeres habituais) e que o tratamento da dor em idosos com fraturas de ossos longos é inadequado em relação ao do jovem. os médicos somente acertam o diagnóstico em um quinto das vezes.idosos vacinados são menos protegidos da doença em comparação aos jovens (50% dos idosos vacinados não atingem títulos adequados de anticorpos protetores). O aumento proporcional da população idosa em nível mundial e nacional requer. e avaliação clínica que enfatize aspectos funcionais. mais do que recursos. institucional ou domiciliar. sendo necessária uma avaliação completa com histórias separadamente obtidas do paciente e da parte suspeita. enaltecendo aspectos da história e exame físico e minimizando agressões diagnósticas e terapêuticas desnecessárias. cognitivos e específicos ao exame físico. (6) Abuso de álcool .(3) quedas . Um terço dos indivíduos que caíram lembram-se da causa. há associação com o uso de medicamentos.quase 10% dos atendimentos em emergência são motivados por ingestão alcóolica. O atendimento ao idoso sempre necessita de um acompanhamento posterior. com ênfase sempre na manutenção ou recuperação das capacidades funcionais comprometidas. de igual importância é procurar suas prováveis etiologias para o acompanhamento posterior e prevenção de novas quedas. (7) Tétano . anormalidades da marcha e hipersensibilidade do seio carotídeo. por equipes preferencialmente multiprofissionais. Nesses. com queda de causa inexplicada e cognição normal. A avaliação deve ser multiprofissional e o idoso em perigo imediato deve ser removido de seu ambiente. Idosos que procuram o atendimento de emergência por problemas gastrintestinais devem ser questionados quanto à ingestão de bebidas alcoólicas. com atenção a certos cuidados e peculiaridades dessa população. que poderá ser realizado em nível ambulatorial. depende de uma visão global e multiprofissional desde o primeiro atendimento.além de cuidar de suas conseqüências. devem ser instaladas intervenções objetivando a diminuição de fatores estressores ao cuidador e melhora do relacionamento entre o idoso e seu cuidador e/ou familiar. seguida por quedas em domicílio (30%). uma conscientização dos profissionais de saúde no atendimento diferencial a essa população que comprovadamente merece a demanda de todos e quaisquer recursos diagnósticos e terapêuticos. todas acidentais. (5) Maus tratos . Em casos mais severos. A maior prevalência das causas de politrauma no idoso foi de acidentes de autos (57%).sinais e sintomas de abuso ou negligência a idosos podem imitar os de muitas condições crônicas comuns do idoso. mais do que em qualquer outra faixa etária. (4) Traumas e fraturas . porém. para outro terço as quedas são inexplicadas. A avaliação do idoso. porém. . Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SP). Organización Mundial de la Salud. 1990. Geriatria: Fundamentos. Papaléo Netto M.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Bibliografia Bibliografia Carvalho Filho ET. Ginebra. 1995. Coleção Realidade Paulista. São Paulo. Atheneu . 1989. 1994. São Paulo: SEADE. O Idoso na Grande São Paulo. Clínica e Terapêutica. La Salud de las Personas de Edad. Copyright © 2001 IDS . . (2) envolvimento têmporo-parietal e/ou frontal. afasia. (3) atrofia cortical progressiva. logoclonia e convulsões. do inglês leuko-araiosis). agrafia. acalculia e apraxia. ao menos uma das seguintes características: (1) início gradual e progressão lenta e (2) predomínio do comprometimento de memória sobre outras funções cognitivas. é necessária a observação dos seguintes critérios diagnósticos obrigatórios para a caracterização da demência na doença de Alzheimer: (1) ocorrência de demência. Pode haver associação entre as doenças de Alzheimer e cerebrovascular. Embora a confirmação do diagnóstico só seja possível por meio de evidência histopatológica. além daquelas decorrentes do acometimento cumulativo dos pequenos vasos perfurantes subcorticais. com início anterior à idade de 65 anos e. A demência vascular tem alta prevalência na população idosa e caracteriza-se por lesões decorrentes de infartos cerebrais extensos ou repetidos. (2) diminuição da motivação. com início após os 65 anos de idade e. determinando a microangiopatia da substância branca ("leucoaraiose". sobretudo nas faixas etárias . (4) parkinsonismo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Segundo a Classificação Internacional das Doenças (10ª edição). Dão suporte ao diagnóstico: (1) comprometimento de funções corticais superiores. (2) nenhuma outra causa orgânica (diagnosticável) de demência. A doença pode ser dividida em tipo 1. sobretudo com a doença cerebrovascular. comprometimento de memória. o diagnóstico diferencial da doença de Alzheimer deve ser feito com as demências de outras etiologias (Quadro 2). e também com o delirium. E também o tipo 2. ao menos uma das seguintes características: (1) instalação e progressão rápidas. brometos. mercúrio. hemossedimentação.mais altas (demência mista). doença metabólicas: pulmonar obstrutiva crônica. intoxicações por metais pesados (chumbo. cálcio e fósforo. degeneração espinocerebelar. os exames subsidiários são úteis para a caracterização do estado clínico geral e das comorbidades. Demência pode ser a principal manifestação (freqüente associação): Doenças de Alzheimer e Pick. enzimas hepáticas. monóxido de carbono. síndrome de Ganser (pseudodemência histérica). dosagem de . encefalopatia pós-anóxica. São exames obrigatórios: hemograma. hematoma subdural crônico. intoxicação por substâncias psicoativas (abuso e dependência de depressores do sistema nervoso central) Distúrbio cognitivo atribuído a doenças psiquiátricas: Nas formas típicas da doença de Alzheimer. neurocisticercose. esquizofrenia (hipofrontalidade). ácido fólico e niacina (pelagra). sífilis. (C) Pseudodemências: Depressão (pseudodemência depressiva). hidrocefalia de pressão normal. Demência provocada por fatores tóxicos: Hipotireoidismo. paralisia supranuclear progressiva. barbituratos e compostos orgânicos 3. uréia e creatinina. doença de Wilson. hepatopatia crônica. (A) Demências com comprometimento estrutural do sistema nervoso central: 1. proteínas totais e frações. além de afastar outras causas de doença cerebral. síndrome paraneoplásica. neuroinfecções (meningites crônicas. tumores cerebrais. Demência associada a (demência dialítica). alumínio). hipoglicemia de repetição. Quadro 2: Diagnóstico diferencial entre Alzheimer e outras causas de demência. demência por corpúsculos de Lewy. esclerose múltipla Doença cerebrovascular. coréia de Huntington. uremia 2. síndrome da imunodeficiência adquirida) Encefalopatia alcoólica. deficiências de vitamina doenças sistêmicas e alterações B12. Demência é a principal manifestação da doença: 2. demência frontal. arterites. doença de Creutzfeldt-Jakob Doença de Parkinson. degeneração corticobasal. Demência pode ocorrer em associação a: (B) Demências sem comprometimento demonstrável do sistema nervoso central: 1. hipoparatireoidismo. A tomografia por emissão de fóton único (SPECT) pode revelar diminuição do fluxo sangüíneo em regiões temporoparietais. vasculite cerebral. SIDA). particularmente dos lobos temporais. Sendo a doença de Alzheimer um diagnóstico de exclusão. O eletrencefalograma tem valor limitado na doença de Alzheimer. como na suspeita de doenças infecciosas. Os estudos volumétricos dos lobos temporais por ressonância magnética são úteis no acompanhamento evolutivo da atrofia cerebral e hipocampal.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . na ausência de lesões ou massas cerebrais significativas. hormônios tireoideanos e sorologias (sífilis. esperam-se resultados normais na quase totalidade dos exames. de início precoce ou de rápida evolução. Copyright © 2001 IDS . O exame do líquido cefalorraquidiano está indicado apenas em algumas situações especiais.vitamina B12 e ácido fólico. em pacientes com câncer e nos casos atípicos. hidrocefalia. A tomografia computadorizada (desejável) pode reforçar a suspeita clínica da doença de Alzheimer na presença de atrofia cortical. mas pode ser útil no diagnóstico diferencial com o delirium. . os efeitos limitam-se a um retardo na evolução natural da doença. sudorese. bradicardia. apresentam efeitos colaterais importantes. insônia. cefaléia. dor abdominal. síncope. Os esquemas posológicos e os cuidados na prescrição dos inibidores da acetilcolinesterase encontram-se relacionados abaixo: Quadro 3: Principais medicamentos utilizados na Doença de Alzheimer.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento O tratamento da doença de Alzheimer envolve estratégias farmacológicas e intervenções psicossociais para o paciente e seus familiares. algumas vezes beneficiando também as alterações não-cognitivas da demência. Contudo. cãibras. Têm efeito sintomático discreto sobre a cognição. aumento da secreção ácida. vômitos. agitação. (2) cardiovasculares: oscilação da pressão arterial. dispepsia. diarréia. arritmia. resultantes da hiperativação colinérgica periférica: (1) gastrintestinais: náuseas. aumento da secreção brônquica. Contudo. (3) outros sintomas como tonturas. permitindo apenas uma melhora temporária do estado funcional do paciente. Os inibidores da acetilcolinesterase são as drogas hoje licenciadas para o tratamento específico da doença de Alzheimer. anorexia. Inúmeras substâncias psicoativas têm sido propostas para restabelecer ou preservar a cognição do paciente demenciado. em particular a vitamina E (2000 U. quinidina.Droga Janela terapêutica 40-160mg/dia Posologia diária 4 tomadas Precauções hepatotoxicidade em 3050% monitorização das transaminases interações medicamentosas: varfarina. sempre com baixas dosagens e reavaliações periódicas. itraconazol. haloperidol e tioridazina interações medicamentosas com cetoconazol. corticóides. Recomenda-se o uso da risperidona (1-2mg/dia) ou olanzapina (5-10mg/dia). carbamazepina inibição da butirilcolinesterase efeitos colaterais periféricos. digitálicos. ser evitados. portanto. carbamazepina. As fenotiazinas com ação anticolinérgica pronunciada devem ser evitadas. trifluperazina 2-5mg/dia). paroxetina. As manifestações psicóticas (delírios. fluoxetina. itraconazol. não têm sua eficácia demonstrada por métodos científicos.I. eritromicina. melatonina. fenitoína. fluoxetina. a terapia de reposição estrogênica e os antiinflamatórios não-hormonais podem exercer efeito protetor. vasodilatadores. Na presença de agitação ou distúrbios de sono graves. alucinações) devem ser abordadas com neurolépticos típicos ou atípicos. Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (citalopram 2030mg/dia ou sertralina 50-100mg/dia) são as drogas de escolha para o tratamento da depressão. pelo risco de induzir complicações gastrintestinais e renais. podendo-se recorrer aos neurolépticos típicos na impossibilidade da obtenção dos primeiros (haloperidol 1-2mg/dia. Agentes botânicos (ginkgo-biloba). barbitúricos tacrina donepezil 5-10mg/dia dose única rivastigmina 3-12mg/dia 2 tomadas galantamina 12-24mg/dia 2 tomadas Os antioxidantes. embora os últimos não devam ser prescritos sem que haja uma justificativa pertinente (por exemplo. O tratamento das perturbações comportamentais e psíquicas é essencial no manejo clínico da doença. fluvoxamina./dia). embora largamente prescritos na prática clínica. paroxetina. Devem. cetoconazol. quinidina. nas doenças reumáticas). bloqueadores de canais de cálcio e nootrópicos. cimetidina. fenitoína. antidepressivos sedativos . para evitar a polifarmácia e os gastos desnecessários com o tratamento. interação com fluoxetina. Copyright © 2001 IDS . pelos efeitos deletérios sobre a cognição e pela dificuldade de descontinuação após o uso prolongado. Estes devem ser usados com extrema cautela e por períodos reduzidos. Os hipnóticos zolpidem e zopiclone são mais seguros que os benzodiazepínicos convencionais.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .como a trazodona (50-100mg/dia) ou a mirtazapina (15-45mg/dia) podem ser utilizados. o cuidado maior sempre caberá ao clínico geral.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Pacientes com demência necessitarão de cuidados da equipe de saúde da família e de ambulatórios de saúde mental. encaminhando-os para consulta especializada. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . No entanto. O médico clínico geral deverá sempre suspeitar de casos de demência. . 1997..P. Forlenza O. Farmacologia dos inibidores da acetilcolinesterase e interações medicamentosas com drogas psiquiátricas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Almeida A..C. 1999. 25: 70-73. E.A. 1998. Herrera Jr. Caramelli P. Forlenza O. Laks J.. Rev Psiquiatr Clín. Neuropsiquiatria Geriátrica. 35(6):173-181.M. Marinho V. Rozenthal M.. Copyright © 2001 IDS . 33(6):277-284..Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Caldas G. Depressão e Demência no Idoso: Tratamento Psicológico e Farmacológico. Aspectos neuropsiquiátricos. 2000. Rev Bras Neurol..F. Rev Bras Neurol.V. Rio de Janeiro: Atheneu. Forlenza O. Caramelli P. Almeida O. 1997.. São Paulo: Lemos Editorial e Gráficos Ltda.. Agitação no idoso.V.. Estado de São Paulo. Brasil.V. e Caramelli P. Nitrini R. Engelhardt E. Estudo epidemiológico populacional de demência na cidade de Catanduva. . pois. mas seguida ao questionamento do médico. estes são conhecimentos que auxiliam sobremaneira no diagnóstico da causa da incontinência fecal. Prolapso genital. A procidência do reto é diagnosticada à inspeção do ânus. se parcial ou total. também são identificados à inspeção do períneo. cistocele e retocele. bem como o grau de comprometimento da qualidade de vida do indivíduo (perguntar sobre a necessidade de utilizar fralda ou tampão ou se o paciente se priva da realização de viagens ou mesmo sair de casa para passeios ou refeições). Afecções anorretais associadas. além de identificar a presença de fezes ou vestes sujas. freqüência diária de evacuação. bem como sensação de evacuação incompleta. cujo diagnóstico fornece idéia sobre o grau de fraqueza/denervação do assoalho pélvico. É necessário conhecer o grau de incontinência fecal. percepção da vontade de evacuação. a queixa não é espontânea. a qualidade de assistência ao parto e história pessoal de constipação deve ser investigada. tais como a eliminação fecal de muco. tais como fístulas ou hemorróidas. A inspeção anal estática é valiosa à avaliação da incontinência fecal. Deve-se perguntar também sobre consistência das fezes. podem produzir sintomas similares aos da incontinência fecal. traumática ou obstétrica.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Na maioria dos casos. passado obstétrico de mulheres. Deve-se perguntar sobre operações anais e abdominais. que deve ser realizada pelo examinador com o paciente agachado com flexão do quadril e dos joelhos. pode identificar cicatriz perineal ou anorretal ou ainda um defeito anal visível que possam ser indicativos da ocorrência de lesão esfinctérica prévia de natureza cirúrgica. sintomas como dor e sangramento. . esta última é de realização obrigatória pelo especialista.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . fecaloma e doença inflamatória intestinal. tais como o câncer do reto. à delineação da adequada conduta terapêutica e também objetivando conhecer o prognóstico. a impossibilidade de realizá-los não deve constituir empecilho à assistência dos pacientes com incontinência fecal. A avaliação fisiológica especializada é necessária à comprovação das hipóteses sobre a etiologia da incontinência fecal. No entanto.A inspeção dinâmica (realizada durante a solicitação de manobra de esforço evacuatório ao paciente) com a retração manual das nádegas pelas mãos do examinador também pode ajudar na inferência sobre a função esfinctérica. Trata-se de arsenal diagnóstico ainda restrito aos ambulatórios de especialidade dos centros médicos terciários. permite afastar a presença de afecções que se manifestam por aumento do número de evacuações. imitando tenesmo e urgência evacuatória. Sua realização ajuda sobremaneira no adequado manejo de pacientes com incontinência fecal. O toque digital associado a retossigmoidoscopia. Durante essa manobra. a identificação de ânus entreaberto é geralmente indicativa de significativo dano esfinctérico ou neuropatia grave. O toque digital em repouso e durante a realização de esforço de segurar fezes pelo paciente permite valiosa avaliação da função esfinctérica. Copyright © 2001 IDS . A realização de exercícios de contração voluntária da musculatura anal em uma ou mais sessões objetiva a hipertrofia do esfíncter externo do ânus e da musculatura do assoalho . várias opções terapêuticas estão disponíveis. a saber: o tratamento clínico. Na medida em que o tratamento cirúrgico da incontinência fecal está reservado aos pacientes com evidente rotura esfinctérica e incontinência fecal grave. o tratamento farmacológico deve incluir o uso de antiperistálticos como a loperamida (1 a 2 mg três a quatro vezes ao dia). ricas em gordura ou excessivamente ricas em fibras). significativa parcela dos pacientes com incontinência fecal experimenta melhora sintomática com modificação dietética. Deve-se sempre afastar a ocorrência de impactação fecal e diarréia paradoxal como causa de incontinência fecal. O tratamento clínico não traz a cura da incontinência fecal. agentes constipantes e exercícios pélvicos. Em adição à orientação dietética (evitar refeições volumosas. Nesses casos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Feito o diagnóstico da causa principal da incontinência fecal. leva a alívio sintomático. o tratamento não-cirúrgico por biofeedback (espécie de fisioterapia anal que objetiva aumentar a sensibilidade do reto ao conteúdo fecal e melhorar a força de contração dos esfíncteres anais) e o tratamento cirúrgico propriamente dito. a eliminação do conteúdo fecal impactado por enemas evacuatórios e a correção do hábito intestinal pela adoção de dieta rica em fibras deve prevenir a ocorrência de novos episódios. mostra. porém pode ser orientado pacientes que possam utilizá-los em situações onde o risco de perda fecal está aumentado. antes do tratamento cirúrgico ou na eventualidade de insucesso deste. Trata-se de uma espécie de "fisioterapia anal" onde o médico.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . por exemplo. São geralmente empregadas algumas sessões semanais e a principal desvantagem do método é a necessidade de o paciente contar com algum grau de cooperação e cognição. o incremento na função esfinctérica produzido pela contração anal. O emprego de enemas evacuatórios ou lavagens intestinais é paliativo. resultam em significativa melhora da continência anal.pélvico. Os melhores resultados estão associados à correção de defeitos esfinctéricos específicos de etiologia traumática obstétrica ou pós-cirúrgica e bem delineados à investigação clínica e fisiológica. Da mesma forma. Ainda que a minoria dos pacientes com incontinência fecal tenha indicação de tratamento cirúrgico. Esses exercícios devem ser encorajados e a melhora dos episódios de perda fecal é freqüentemente verificada. bem como em reposta à vontade do indivíduo. quando bem indicadas. as cirurgias. na curva de um gráfico desenhado em fita de polígrafo ou projetado na tela de computador. proporciona coordenação entre a distensão de um balão no reto (que simula a presença de conteúdo fecal) e a resposta consciente de contração anal confirmada pela impressão visual. com o emprego de equipamento de eletromanometria e com o doente monitorizado (cateter do equipamento posicionado no interior do reto e dos esfíncteres anais). na ordem de até 80% de resposta. Bons resultados. Existem várias técnicas cirúrgicas empregadas na correção da incontinência fecal. em viagens ou eventos sociais. O tratamento por biofeedback objetiva incrementar a percepção da distensão retal e otimizar a capacidade de contração dos esfíncteres anais em resposta a essa distensão. podem ser observados e o método pode ser empregado isoladamente. Copyright © 2001 IDS . como. Porém. os instrumentos necessários e os centros destinados à adequada investigação da incontinência ainda são escassos. intervenções farmacológicas e uso racional dos enemas evacuatórios podem melhorar a qualidade de vida desses pacientes de forma significativa. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Em nosso meio. o dedicado acompanhamento clínico e psicológico em alguns casos. ocasionando a exclusão de parcela da população aos benefícios de exames e tratamentos específicos. . In: PInotti HW. p. Oliveira L. Copyright © 2001 IDS . São Paulo. Incontinência Fecal. 1135. Tratamento cirúrgico da incontinência fecal. González A. Atheneu. 1994.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 1996. Revisão das principais técnicas. Wexner S. 16: 8. Rev bras Colo-Proct. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Habr-Gama A.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Teixeira MG. . hesitação).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Importantes aspectos a serem definidos na história são: a duração e as características da incontinência urinária (esforço. Além disso. prolapsos e massas pélvicas. antecedentes de cirurgias genitais. o padrão miccional (jato urinário. avaliando-se sensibilidade perineal. procurando-se identificar anormalidades sugestivas de disrafismos (assimetria de prega glútea. radioterapia pélvica e traumatismo externo. atrofia mucosa. história de diabetes. gotejamento). no homem dando-se importância a afecções dermatológicas e de meato uretral e na mulher condições cutâneas. Em todos os pacientes deve-se procurar reproduzir a queixa de incontinência com manobras provocativas como tosse. inclusive procurando quantificar as perdas. bem como o padrão de ingesta hídrica. (3) exame retal. tônus esfincteriano. avaliando a presença de massas. (4) exame genital. dor e cicatrizes de cirurgias ou traumas prévios. O exame físico deve incluir: (1) exame geral para identificar condições como edema. tumor retal ou impactação fecal (no homem deve ser incluída avaliação prostática). urgência. alterações de função sexual e intestinal. alterações cognitivas. fraldas ou absorventes. avalia-se as condições das . (5) avaliação da região sacral. hemangiomas) principalmente em crianças. riso ou esforço abdominal. distensão vesical. uso de diuréticos. tufos capilares e. o sintoma mais intenso e o uso de forros. distúrbios neurológicos evidentes e alterações da cognição. (2) exame abdominal. Copyright © 2001 IDS . piúria/bacteriúria (infecção) e proteinúria (nefropatia). obstrução urinária ou insuficiência renal. destacam-se o exame urodinâmico. a não ser que existam indicações para investigação adicional. pode-se introduzir medidas terapêuticas iniciais. A avaliação adicional objetiva a(s) causa(s) específica(s) da incontinência urinária. prolapso genital grave.roupas íntimas e o uso de forros. (3) falha terapêutica. particularmente se já submetidos a outros procedimentos sem sucesso. bem como definir tratamento adequado. O exame de urina I deve ser realizado em todos os pacientes. nódulo ou assimetria prostática. neurológicas ou anatômicas que afetem o trato urinário. permitindo diferenciar alterações que cursam com sintomas similares. esclerose múltipla. (5) hematúria sem infecção. como hipermobilidade uretral e deficiência esfincteriana. (4) indicações cirúrgicas.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . (2) falta de correlação entre sintomas e achados clínicos. dificuldade persistente de esvaziamento vesical. glicosúria (diabetes). uretrocistoscopia e radiografias do trato urinário. Permite ainda identificar fatores de risco para a evolução do paciente. pode detectar lesões funcionais. Exames de sangue como uréia. câncer ou litíase). Após a avaliação básica e estabelecimento de um diagnóstico presuntivo para a IU. creatinina e glicemia podem ser úteis na avaliação básica de pacientes com diagnóstico ou suspeita de diabetes. Além disso. cirurgia antiincontinência prévia ou cirurgia pélvica radical. Entre os testes que podem ser realizados. Esses exames são geralmente realizados e interpretados por médicos especializados na avaliação e tratamento de pacientes com disfunção miccional. trauma raquimedular. (6) outras condições como incontinência urinária associada a infecção urinária de repetição. dando-se importância à hematúria (infecção. Estas incluem: (1) diagnóstico incerto e/ou incapacidade de estabelecer um plano terapêutico baseado na investigação inicial. As opções iniciais para este tratamento estão descritas na tabela 2. Tabela 2. e na urge-incontinência ou incontinência mista com bom eszaviamento vesical e também sem comorbidades.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Pacientes que não necessitem investigação adicional podem ser tratados com medidas nãoinvasivas ao nível primário de atendimento como nas incontinências com bom esvaziamento vesical e sem comorbidades. opções iniciais de tratamento de IU Tipo de IU Urge-incontinência q Opções terapêuticas Técnicas comportamentais: Treinamento vesical q Reabilitação pélvica q Restrição hídrica Tratamento farmacológico: q Anticolinérgicos q Antidepressivos tricíclicos . IUE Técnicas comportamentais: Treinamento vesical q Reabilitação pélvica q Restrição hídrica q Tratamento farmacológico: q Alfa adrenérgicos q Antidepressivos tricíclicos q Estrógenos Mista Combinação das alternativas acima . Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Casos que requerem tratamento cirúrgico ou investigação mais detalhada adicional devem preferencialmente ser encaminhados para centros especializados. Copyright © 2001 IDS . . and evaluation of urinary incontinence and overactive bladder. Colling J. SP...MD: U. K. Womens. J. Department of Health and Human Services. 51: 3. C.J. Urology. Agency for Health Care Policy and Research..S. A.W. A. Wienhold. BG Cultural. and Thüroff. .. Fantl.. Campos do Jordão. pathophysiology. 1997.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia I Encontro Nacional sobre Hiperplasia Prostática Benigna. Urol. S. Fertil.: The overactive bladder: an overview for primary care health providers. J. Hampel.. D. and Rovner. Rockville. Sociedade Brasileira de Urologia. and et al. Urinary incontinence in adults: Acute and chronic management. [Review] [38 refs]. 1998. Benken. Clinical Practice Guideline 2. Eggersmann.. C. DeLancey. D.K. J. Public Health Service. 1996. 44: 56. E. Epidemiology. Med. Payne.: Prevalence and natural history of female incontinence. 32 Suppl 2: 3. Newman. Int... Eur.. 1996. C. O. 1999. J. N. Wein. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . o quadro pode se apresentar de forma fragmentada. . presentes na síndrome piramidal. permitem a diferenciação. Porém. e tremor cerebelar. deve-se fazer o diferencial com o acidente vascular cerebral com comprometimento piramidal. como a hidrocefalia de pressão normal e os quadros neurológicos resultantes de acidentes vasculares cerebrais múltiplos. como a flunarizina. A ausência de outras anormalidades. dificultando o reconhecimento. O tremor parkinsoniano é a primeira manifestação da doença de Parkinson em 80% dos casos. em situações em que o quadro rígido-acinético é unilateral. tumores e doença cerebrovascular e o traumatismo craniano também podem conduzir a quadro clínico da doença de Parkinson. A mesma dificuldade associa-se ao quadros clínicos causados por acometimentos como o uso de drogas neurolépticas. o diagnóstico diferencial deve ser feito em relação ao tremor fisiológico exarcebado. tremor essencial. hiper-reflexia. sinal de Babinski e abolição do reflexo abdominal.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Doença de Parkinson O diagnóstico das síndromes parkinsonianas é clínico clássico e. em fases iniciais ou em fases mais avançadas. Na síndrome parkinsoniana que se expressa apenas por tremor. não oferece dificuldades. Doenças como encefalites. como a metoclopramida e bloqueadores de canal de cálcio. pelas benzamidas. Deve ser lembrado ainda que. tais como hipertonia elástica. como o haloperidol e a clorpromazina. O diagnóstico diferencial pode ser feito com doenças que cursam com alteração da marcha. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . eventualmente. nem a tomografia de crânio nem a ressonância magnética estarão disponíveis. podem ser necessários exames complementares. como tomografia de crânio e exame do líquido cefalorraquidiano. Entretanto. a etiologia de uma síndrome parkinsoniana pode ser identificada por dados de anamnese e exame neurológico.Na maior parte dos casos. na maior parte dos centros. esses pacientes poderão ser encaminhados a um especialista. mas. em caso de não-melhora com o tratamento indicado. Portanto. Copyright © 2001 IDS . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Tremores A resposta farmacológica. por vezes. a dissipação periférica da levodopa provoca naúseas. principalmente o propranolol. A dose recomendada varia de 40 a 240 mg por dia. tolcapone. até o presente. provocando sensível melhora na qualidade de vida aos doentes. diminuição do apetite. e aos beta bloqueadores adrenérgicos (assim como o tremor fisiológico exacerbado). hipotensão postural e arritmia cardíaca . principalmente de anticolinérgicos. vômitos. As principais drogas utilizadas na terapêutica da doença de Parkinson são a levodopa. Doença de Parkinson O tratamento da doença de Parkinson pode ser dividido em duas categorias: sintomático e neuroprotetor. O tremor cerebelar é o menos sensível à ação de agentes farmacológicos e. os anticolinérgicos e a amantadina. pode ser o elemento decisivo na diferenciação entre os diferentes tipos de tremor. nenhuma das drogas utilizadas no seu tratamento revelou resultados consistentes. os agonistas dopaminérgicos. dado freqüentemente relatado pelos pacientes.O tremor essencial responde muito bem à ação do álcool. a selegilina. No entanto. entacapone. O tremor parkinsoniano responde ao uso de levodopa e. A introdução da levodopa foi um avanço do parkinsonismo. fracionadas em duas a três tomadas. representadas por perda da eficácia. e retenção urinária. O esquema terapêutico deve ser individualizado de acordo com as condições peculiares de cada paciente. mais frequentemente observados em pacientes idosos e demenciados. grau de parkinsonismo. o ropinirol e a cabergolina. com . como os derivados do ergot (bromocriptina. As doses utilizadas variam entre 100 a 300mg por dia. Os seus efeitos colaterais são semelhantes aos dos demais derivados do ergot. dificuldade visual devido à midríase e ao déficit de acomodação visual. divididas em duas a quatro vezes. tem utilização restrita ao uso por via subcutânea. condições mentais e tipo de atividade do paciente. Os anticolinérgicos têm ação antiparkinsoniana conhecida há mais de um século. após as refeições. A postergação da introdução da levodopa é válida para pacientes mais jovens. Os agonistas dopaminérgicos são medicamentos que estimulam os receptores dopaminérgicos. o pramipexol.500mg. mais graves e que limitam o uso da droga.decorrentes da formação de dopamina e aumenta a dose terapêutica necessária para 3-4g por dia. Os efeitos colaterais periféricos conseqüentes ao uso de anticolinérgicos são bastantes conhecidos. A cabergolina é um derivado ergolíneo com afinidade para receptor tipo D2. lisuride e pergolide). As doses empregadas variam de 2 a 20mg diários. De maior gravidade. A peculiaridade de seu efeito farmacológico está na meia-vida longa (65 h) permitindo que seja administrada em dose única diária. em doses fracionadas. O uso isolado da levodopa está abandonado e as preparações empregadas são as que contêm a associação de levodopa à benzerazida ou à carbidopa. embora seja o mais antigo dos agonistas dopaminérgicos. portanto. semelhantes aos dos anticolinérgicos. constipação intestinal. flutuações do desempenho motor e alterações mentais. Os mais utilizados são o biperideno e o trihexifenidil. relacionadas à droga. A apomorfina. A levodopaterapia a longo prazo acentua essas oscilações e determina o aparecimento de outras. a longo prazo surgem limitações ao seu emprego. O emprego de inibidores periféricos da dopa-descarboxilase (carbidopa e benzerazida) permite o controle da maioria desses efeitos colaterais e a redução da dose para aproximadamente 1g por dia. além de livedo reticularis e edema dos membros inferiores. As doses utilizadas variam de acordo com a gravidade do quadro clínico. com a finalidade de melhorar a tolerância. administradas em intervalos de quatro horas. porém é um bom coadjuvante no tratamento do parkinsonismo. A dose recomendada é de 5 a 10 mg por dia. porém. A amantadina perde sua atividade antiparkinsoniana após seis meses a um ano de uso. 50% dos pacientes desenvolvem flutuações do desempenho motor. Estima-se que dois a cinco anos após o início do tratamento com levodopa. sendo os mais comuns sialosquiese. são quadro confusional e alucinações. nos quais a droga deve ser utilizada com cautela. A variedade é grande. Os principais fatores que determinarão a escolha das drogas a serem utilizadas são: idade. oscilando entre 250 a 1. Os efeitos colaterais mais comuns são os decorrentes da ação anticolinérgica e. Embora a levodopa ainda permaneça como recurso de primeira linha. A atividade antiparkinsoniana da amantadina (um agente antiviral) é menor do que a da levodopa. A selegilina tem sido largamente empregada como a única opção terapêutica disponível potencialmente capaz de retardar o progresso da do parkinsonismo. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS .quadro de parkinsonismo mais leve. a perspectiva de duração da moléstia e os frequentes efeitos colaterais dos medicamentos de ação anticolinérgica e a baixa tolerância aos agonistas dopaminérgicos colocam a levodopa como primeira opção de tratamento. Para pacientes acima de 70 anos. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Pacientes com tremores podem ser acompanhados em unidade básica de saúde. Os portadores de parkinsonismo poderão ser acompanhados nessas unidades desde que haja com freqüência interconsulta com ambulatório especializado. . Lemos. 1999. Agonistas Dopaminérgicos. São Paulo. Cummings JL. Copyright © 2001 IDS . In Andrade LAF et al.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Limongi. JCP.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Barbosa ER. pp 57-66. Psychiatr Clin North Am 20:769-790. Doença de Parkinson: Estratégias Atuais de Tratamento. 1997. Parkinson's Disease. Barbosa ER. . Suplementos orais de vitamina D e cálcio para mulheres saudáveis na pós-menopausa. como o uso de almofadas externas protetoras de quadril (acolchoamentos autocolantes na pele ou em roupas de baixo) ou de colchonetes no chão. (3) aulas de Tai Chi Chuan (um exercício de equilíbrio). tais como modificações necessárias no ambiente. luz solar. podem reduzir o risco de fraturas naquelas que caem. Avaliação domiciliar e vigilância ambiental: a visita aos idosos em sua própria casa e a avaliação da segurança do ambiente doméstico. desde que seja um processo de vigilância. Intervenções para reduzir lesões: algumas intervenções podem reduzir o risco de uma lesão grave pós-queda. (2) o treinamento específico para equilíbrio motivou uma redução de 25% de quedas. reduzem o risco de cair em 37%. caso caiam. caminhadas e consumo aumentado de produtos lácteos. seguidas por uma série de intervenções. bifosfonatos. Intervenções que atenuam a força do impacto. Um dos . prevenindo a osteoporose. recomendações de exercícios e referência a cuidados especializados têm mostrado uma redução de um terço nas quedas. Outras medidas de redução ou prevenção de osteoporose precisam ser analisadas para estabelecer-se a eficácia de prevenir fraturas: terapia de reposição hormonal. podem diminuir o risco de fratura de quadril.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia Tratamento Exercícios: projetos de exercícios com duração de 10 semanas a 9 meses mostraram que (1) há um redução em 10% da probabilidade de queda entres os que se exercitam em comparação com sedentários. revisão periódica da segurança. diminuição significativa nas quedas. de maneira que. para a sociedade e. comparativamente com os controles. é necessário identificar populações com risco aumentado. Há evidências para sugerir que exercícios. Instituir estratégias. sem restringir a possibilidade de uma vida ativa. alguns não-modificáveis. Para que as estratégias preventivas de quedas em idosos tenham sucesso. tais como treinamento de equilíbrio (Tai Chi). Identificar quaisquer conseqüências psicológicas de uma queda. melhoria da segurança ambiental. com isso. também contribuem. Modificar os comportamentos de risco. que possam levar a uma auto-restrição de atividades e. para o bem-estar das pessoas que caem. tem de ser reconhecido como um problema extremamente sério para os serviços de saúde. Caso se consiga eliminar um fator de risco. a probabilidade de cair também se reduz. Melhorar a aptidão física e impedir a inatividade e a imobilidade. como revisão de medicações. caso apropriado. para modificar ou eliminar aqueles fatores passíveis de atuação. As pessoas do grupo de intervenção que sofreram uma fratura. programas de exercícios vários. esta não resulte em graves conseqüências . atrofia muscular e novas quedas. a desuso. possuem múltiplos fatores de risco para quedas. recomendações de comportamentos seguros. de forma a garantir movimentos e transferências seguros. conseguindo-se. mostrou que o risco de fratura de quadril no grupo que usou a almofada foi reduzido em 53%. instituir intervenções padronizadas para múltiplos fatores de risco e moldar tais intervenções a cada indivíduo ou situação particular. como o medo de cair. secundariamente. Vigilância domiciliar periódica e sistemática para avaliar e. Isto é muito importante para os idosos que. como por exemplo: (1) melhorando sua habilidade de enfrentar desafios ao equilíbrio. enfim. portanto. mesmo ocorrendo uma queda. pode-se adotar intervenções que atuem sobre múltiplos fatores. não estavam usando o protetor no momento da queda. para investigar o efeito dos protetores externos de quadril sobre a prevenção de fraturas de idosos residentes em casas de repouso. que previnam uma lesão séria. (2) melhorando a segurança de seu meio ambiente e (3) melhorando a autoconfiança e a confiança de seus familiares.problemas das almofadas autocolantes é o de aceitabilidade. Estratégia de redução de múltiplos fatores de risco Sabe-se que o risco de cair aumenta linearmente com o número de fatores de risco. imobilidade. em geral. Estratégias podem ser elaboradas. Cair. pode ser efetiva em reduzir quedas. modificar os riscos ambientais. para que ele possa continuar ativo e independente em seu próprio meio. principalmente. são efetivos em reduzir o risco de quedas em idosos. Um estudo feito na Dinamarca. As intervenções deverão ajudar os usuários idosos dos serviços de saúde e seus cuidadores a compreender a forma de reduzir a probabilidade de queda. Ao mesmo tempo. para realizar o que deseja. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . >> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia Bibliografia Carvalhaes N.GERP'98. p. Paschoal SMP. 1º Congresso Paulista de Geriatria e Gerontologia .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Rodrigues R. Copyright © 2001 IDS . Consensos de Gerontologia. Rossi E. Perracini N. Quedas. 24 a 27/06/1998.5-18. Perracini M. São Paulo. . medida da pressão arterial e pulso. o exame especular não deve ser realizado. duração. a consistência e permeabilidade do orifício uterino. regiões anexiais e fundo de saco posterior e anterior. o número de absorventes que usa por dia. Em casos de suspeita de câncer uterino. O exame de toque vaginal é importante para avaliar o tamanho do útero. Histeroscopia e biópsia de endométrio devem ser utilizados em pacientes nas quais houver suspeita de . o exame especular é indicado para avaliar a origem do sangramento. características do sangue (se claro ou escuro. Caso a paciente seja virgem. aspecto da vagina e do colo uterino.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico Hemorragia uterina Perguntar sobre o início do sangramento genital. deve-se realizar o toque retal para avaliar se os paramétrios estão livres ou infiltrados. A ultra-sonografia pélvica e transvaginal é obrigatória para diferenciar a hemorragia disfuncional das hemorragias causadas por tumores ou estados gravídicos). Nas demais pacientes. presença de sangue na região genital. uso de algum medicamento hormonal ou não. quantidade de sangue que se exterioriza através do orifício uterino e o odor do sangue. antecedentes clínicos e familiares de hemopatias. intensidade. Observar sinais de anemia. fétido ou não). Nas virgens.carcinoma ou pólipo endometrial. pode-se praticar o toque vaginal e exame especular. doenças atuais ou pregressas. palpação da tireóide. uso de outras drogas que possam interferir com as gonadotrofinas. quimioterapia ou radioterapia pregressas. púbicos e finalmente o exame da genitália externa. caso necessário para maiores esclarecimentos. A seguir. Além de ser um exame doloroso. sintomas associados à parada da menstruação. cirurgias anteriores. Caso a paciente não seja virgem. ele interfere de forma negativa no relacionamento médico-paciente. Amenorréia Deve-se analisar a idade atual. segundo a classificação de Tanner. data da última menstruação. observa-se a presença de pelos axilares. No exame da mama deve ser observado o grau de desenvolvimento mamário. dando especial atenção ao hímen. idade da menarca e menopausa materna. o toque vaginal nunca deve ser realizado e o toque retal somente após o exame de ultra-sonografia pélvica.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . idade da menarca. avaliação do panículo adiposo. principalmente endocrinopatias. orifício himenal e ação estrogênica sobre a vulva. Copyright © 2001 IDS . métodos anticoncepcionais em uso. . mama e do abdômen.Exame físico: iniciar com a medida do peso e da altura. casos semelhantes na família. antecedentes menstruais. antecedentes obstétricos e sexuais (para afastar uma gravidez em curso). pressão arterial e pulso. somente deve ser administrado naquelas pacientes que apresentarem ciclos irregulares. O acetato de medroxiprogesterona. bem como as hemorragias agudas sem hipotensão ou relacionadas à gravidez. portanto. administra-se 10 mg de acetato de noretisterona do 15° ao 25° dia do ciclo. reduzir o fluxo menstrual de modo representativo. o estrogênio associado com um progestogênio (acetato de medroxiprogesterona ou acetato de noretisterona ou ciproterona). a seguir.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Hemorragia uterina O tratamento dependerá do estado clínico da paciente e se a hemorragia é de causa orgânica ou disfuncional. deve-se administrar o estrogênio (valerianato de estradiol ou estrogênios conjugados) isoladamente nos primeiros 15 dias e. Alterações hormonais onde não há ciclicidade Desde que afastada a possibilidade de câncer do endométrio. que devem ser avaliadas por ginecologistas. Nos casos em que houver diminuição ou ausência de progesterona. Nos casos em que há deficiência de estrogênio. pois ele não atrofia o endométrio e não consegue. Casos agudos. na dosagem de 5 ou 10 mg. mas de intensidade normal. pode ser administrado o . com hipovolemia. O tratamento de manutenção dependerá da causa da hemorragia. devem ser encaminhados à unidade de emergência. o tratamento é instituído de acordo com o tipo de malformação em vigência. associado ao progestogênio ou anticoncepcional oral contínuo (contendo doses iguais ou superiores a 0. Amenorréia Nos casos associados a malformações genital e urinária. A amenorréia de causa ovariana caracteriza-se pelos altos níveis de FSH e LH e baixos níveis de estrogênios e progestogênios. e nos últimos dias. Antiinflamatórios não-hormonais não devem ser utilizados em pacientes com distúrbios de coagulação. está indicada a ooforectomia. ou injeções trimestrais de acetato de medroxiprogesterona na dosagem de 150mg. pode-se interromper o tratamento entre 40 e 45 anos. necessitam de cirurgias reconstrutivas. Nestes casos. Pode ser utilizado o acetato de noretisterona (10mg) diariamente. Após 6 meses pode-se interromper o tratamento e repetir as dosagens hormonais. hiperplasia de supra-renal ou outras doenças clínicas. Nestes casos. todos os meses. por vários meses ou até anos.anticoncepcional oral. Na amenorréia canalicular. é necessária a interrupção da menstruação para evitar futuros sangramentos. estrogênios e progestogênios. Em pacientes com alterações cromossômicas. mais freqüentemente. Tratamento das hemorragias uterinas orgânicas (como mioma ou miohiperplasia endometrial) O tratamento ideal é a histerectomia. de preferência aqueles que contêm maiores quantidades de etinilestradiol.035mg de etinilestradiol). Em casos de agenesia vaginal associada à agenesia . com cariótipo contendo Y. Caracteriza-se pelos baixos níveis de FSH e LH. síndromes ou. deve-se proceder à terapia de reposição hormonal utilizando o valerianato de estradiol ou estrogênios conjugados por 25 dias. a partir do 10° ou 15° dia do ciclo menstrual. tumores do Sistema Nervoso Central. Segundo alguns autores. a utilização dos hormônios deverá ser feita de forma cíclica por tempo indeterminado. Os casos de hímen imperfurado podem ser facilmente resolvidos bastando uma incisão em forma de "X" no hímen. Em casos mais leves pode-se administrar o acetato de noretisterona (10mg via oral) durante 15 dias. enquanto outros casos. não há necessidade de interromper o tratamento caso a paciente esteja sentindo-se bem com a terapia de reposição hormonal e não apresente qualquer contra-indicação para a manutenção da terapia hormonal. Para outros. associado ao antiinflamatório não-hormonal. mas naquelas pacientes que desejam preservar o útero pode-se fazer o tratamento de manutenção com acetato de noretisterona por 10 a 15 dias. tais como ausência de vagina. A amenorréia central geralmente está associada a doenças sistêmicas. administrar o acetato de medroxiprogesterona na dosagem de 5 mg diários. A terapia de reposição hormonal deverá ser introduzida sempre que possível para evitar as complicações da ausência de estrogênio. o tratamento deverá ser decidido com uma equipe multidisciplinar. neurológicas. Nas pacientes com distúrbios de coagulação ou doenças crônicas. à desnutrição. pois pode haver malignização da gônada. Em todos os casos de amenorréia canalicular. a um estudo minucioso dos demais órgãos. deve-se proceder. a retirada do útero torna-se obrigatória. pois é freqüente a associação de malformações dos órgãos genitais com malformações urinárias e esqueléticas.cervical. Copyright © 2001 IDS . particularmente as da pelve. a menstruação deverá retornar tão logo a droga seja suspensa. radioterapia ou quimioterapia ou da administração de medicamentos que interfiram com os hormônios sexuais. deve-se proceder a urografias excretoras para a devida avaliação do aparelho urinário. antes da cirurgia.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . deve-se avaliar cada caso isoladamente para verificar se a terapêutica hormonal trará benefícios ou agravará o quadro preexistente. As amenorréias iatrogênicas podem ser decorrentes de cirurgias nos ovários ou no útero. Nestes casos. Como propedêutica obrigatória prévia às cirurgias. não sendo necessária a terapia de reposição hormonal. Nos casos de amenorréia medicamentosa. há vários momentos em que é necessário o atendimento de emergência. Copyright © 2001 IDS . com acompanhamento em unidade básica de saúde. recomenda-se que nos casos mais complexos. Como descritos acima.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento As causas mais freqüentes de alterações menstruais podem e devem ser acompanhados em unidades básicas de saúde. Hemorragia uterina e amenorréia podem ser diagnosticadas pela anamnese e exame físico. as pacientes sejam encaminhadas ao serviço de ginecologia para interconsulta. porém.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . . P. Copyright © 2001 IDS . 78-84. Philadelphia-New York. Goldstein D..Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .. Goldstein: Pediatric and Adolescent Gynecology publishers Lippincott-Raven.J. 1982. 163-262.R. Laufer M. Hemorragia uterina disfuncional in Bastos: Noções de Ginecologia. Atheneu . ed. Delayed puberty and menstrual irregularities in Emans.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Bastos A. Laufer. 1996. Emans S. São Paulo.C. . que permite avaliar numericamente a intensidade dos sintomas (Quadro 1).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico da síndrome do climatério baseia-se inicialmente nas manifestações clínicas para as quais é recomendável a utilização de índices como o de Kupperman. Índice menopausal de Kupperman Índice de Kupperman total: _________ vasomotores parestesia insônia nervosismo melancolia vertigem Fraqueza artralgia e mialgia cefaléia palpitação 04 02 02 02 01 01 01 01 01 01 08 04 04 04 02 02 02 02 02 02 12 06 06 06 03 03 03 03 03 03 . Quadro 1. Os exames indicados com esta finalidade são colposcopia e colpocitologia oncótica (exames obrigatórios em todas as mulheres durante a menacma e o climatério). É importante a realização de exames para o diagnóstico e seguimento destas mulheres. perfil lipídico e. Em mulheres ainda menstruando ou em terapia de reposição hormonal cíclica. O exame físico geral e ginecológico é fundamental. permitindo avaliar as condições gerais da mulher. como hemograma.é importante realizá-lo antes do início da reposição hormonal. deve-se realizar o exame logo após o período menstrual e nesta fase será mais importante a regularidade da camada endometrial. creatinina e análise de urina. uréia. As mulheres em menopausa sem reposição hormonal ou com reposição hormonal combinada contínua são consideradas como normais com endométrio de 5mm ou menos. bem como detectar eventuais processos orgânicos. algumas vezes. as influências do hipoestrogenismo nos diferentes setores do organismo. Este exame ainda permite avaliar o miométrio e as características dos ovários. Ultra-som transvaginal . Durante a reposição hormonal deve ser repetido periodicamente (uma vez ao ano). doenças cardiovasculares. As mulheres pertencentes a esta faixa etária costumam apresentar maior incidência de neoplasias. embora esses valores variem na literatura. densitometria óssea. glicemia.formigamento 01 02 03 Deve-se considerar ainda os antecedentes familiares e pessoais que auxiliam na avaliação dos grupos de risco para menopausa precoce. Copyright © 2001 IDS . A mamografia deve ser realizada antes do início da reposição hormonal para afastar o carcinoma de mama bem como para o diagnóstico de lesões suspeitas.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . osteoporose e neoplasias. assim como durante o tratamento. pois permite avaliar o endométrio normal ou que apresenta processos hiperplásicos). Recomenda-se evitar ganho de peso. Mulheres com contra-indicação aos estrogênios podem ser tratadas apenas com progestógenos (acetato de medroxiprogesterona 50mg IM/mês). Para se atingir concentrações terapêuticas eficazes de estradiol. Assim algumas medidas gerais são recomendáveis neste período etário. a dose de estrogênio empregada por via oral deve ser maior que a dose administrada por via transdérmica. até a instalação da menopausa. A via transdérmica ou vaginal evita o ciclo enteroepático e alguns efeitos colaterais como náuseas e vômitos. reduz a dose de hormônio necessária e não interfere no .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento A mulher no climatério merece cuidados especiais que vão além da simples prescrição de medicamentos. vaginal e intramuscular. O uso isolado do progestógeno está indicado em mulheres com irregularidade menstrual no climatério na dose de 5 a 10mg/dia. acetato de noretindrona e a noretisterona. acetato de nomegestrol. transdérmica. a prática rotineira de exercícios e o uso judicioso da reposição hormonal para minorar sintomas. 10dias/mês. acetato de ciproterona. Estrogênios: os mais empregados são os naturais e as vias de administração mais comuns são: a oral. Os mais utilizados são: Progestógenos: os mais empregados no climatério são os derivados do acetato de medroxiprogesterona. Aqueles administrados por via oral são metabolizados no fígado. Existem vários esquemas de reposição hormonal que deveemo ser individualizados. Está indicada para uso na pós-menopausa. a cinarizina 50 a 75mg/dia. Nos dias atuais. Na maioria das vezes a reposição hormonal é feita com estrogênios e progestógenos. via oral. desde que individualizadas e monitoradas. quando houver contra-indicação ou intolerância aos mesmos. é a via preferencial para mulheres hipertensas ou com problemas gástricos. e o ciclofenil 200mg/ dia. via oral. prescrevese a administração contínua e diária de estrogênio e progestógeno. O uso isolado dos estrogênios tem sido indicado para mulheres histerectomizadas. de forma ininterrupta. O decanoato de nandrolona é esteróide anabólico com efeitos metabólicos inerentes aos androgênios (ganho de massa muscular e alguma ação masculinizante). dependendo do tipo e da dosagem do medicamento. Os produtos com estas características são: estrogênios conjugados + acetato de medroxiprogesterona. Esquema contínuo: nas mulheres na menopausa e não desejosas de menstruar. via oral. Os principais são: depressão. Está indicado quando há debilidade do estado geral e como complemento no tratamento da osteoporose. Esquema cíclico: estrogênio contínuo e progestógeno 10 a 12 dias/mês. sem pausa. progestogênicas e androgênicas. bisfosfonatos. na dose de 500mg por dia. a veraliprida 100mg/dia. estradiol + acetato de noretisterona. Este grupo de drogas é útil apenas para o alívio de sintomas. como os alendronatos nem dose de 10mg ao dia em jejum ou . Os efeitos colaterais são mínimos e transitórios. pois não corrige o hipoestrogenismo. Por estas razões. cólicas abdominais e pele oleosa. e o progestógeno 10 a 12 dias/mês a fim de evitar fenômenos proliferativos endometriais. fadiga. uma vez que a maioria das mulheres pós-menopausadas permanece em amenorréia durante seu emprego. entre outros. osteopenia e osteoporose: os medicamentos mais utilizados são cálcio.angiotensinogênio. Administra-se o estrogênio continuamente. O aprimoramento dos hormônios e os diferentes esquemas permitem a utilização destes mesmo em mulheres que apresentam alguma patologia. Terapêutica não-hormonal: está indicada para mulheres que não desejam tomar hormônios. apresentando ações estrogênicas. Outros hormônios: a tibolona é um progestógeno de características especiais. a terapêutica de reposição hormonal praticamente não tem contraindicações a não ser nos casos de fenômenos tromboembólicos ou doenças hepáticas em atividade. irritabilidade. nos esquemas cíclico e combinado. Os medicamentos mais utilizados para o alívio dos sintomas são: ondas de calor: pode-se utilizar a clonidina na dose de 200 a 400mg/dia. cefaléia. valerato de estradiol + acetato de ciproterona. pois a literatura é unânime de que o grande benefício dos progestógenos está na prevenção de fenômenos hiperplásicos do endométrio. calcitonina. os esquemas devem ser reiniciados.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . Todos esses produtos devem ser utilizados por período indeterminado até obter os resultados desejados. Se houver recidiva da perda óssea. na dose usualmente empregada é de 200UI intranasal.na dose de 70mg na dose única semanal. em dias alternados. Casos que apresentem suspeita de câncer de mama.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O atendimento da mulher nesta fase da vida deve ser um dos objetivos centrais do programa de saúde da família. O médico deve estar apto ao atendimento das principais queixas relacionadas ao climatério. de colo ou corpo uterino devem ser encaminhados para avaliação cuidadosa. Copyright © 2001 IDS . . Halbe. Editora Artes Médicas. Halbe. RBM . 1992. 1998. Vr .Ginecologia e Obstetrícia. orientação dietética e exercícios. Avd & Arie. Am.Esteróides anabólicos. Bagnoli. Hw . 1998. 55(edição especial): 79-86. Wmy . Como diagnosticar e tratar a síndrome do climatério. 2000. Bagnoli.Piato. Gynaecia. Ja . Am. In: Tratado de Ginecologia.Menopausa. Oliveira. Am. Hw & Pinotti. pgs. Ja.Climatério tratamento alternativo: fármacos. 9: 97. Ariê. Fonseca. Hw. Capítulo 60.720-725. Bras. Hw & Pinotti. Eds. Revinter. Med. Sauerbronn. Rev. Bagnoli. Bagnoli. Am. Avd & Bagnoli. 1995. Ja . Vr. Sauerbronn. Vr. Wmy & Halbe. pg..Terapia de reposição hormonal. RBM . In: Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. Am. Sauerbronn. Ed. Vr. Am. Sauerbronn. Halbe. 3: 3. 509. Paa.HC & Lemgruber. .S. Vr. 1997. Ginecologia e Obstetrícia. Fonseca. 1: 193. Fonseca.IC. Junqueira. Avd. Avd & Pinotti. Fonseca. Vr. Fonseca.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Bagnoli.Como diagnosticar e tratar: sangramento no climatério. Fonseca. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . 2ª edição. Copyright © 2001 IDS . Filho ASP. Cacciatore B. Ylöstalo P. Atheneu. 1997. Manual de Anticoncepção. Sankovski. Stenman UH. M. Sarvier. 1994. 2ª edição. J Obstet Gynaecol 97:904-908. O Pré-Natal. Br.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Diagnóstico|Bibliografia Bibliografia Neme B. Zugaib M. 1990. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP). Melo NR de. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. Obstetrícia Básica.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 2000. . et al. São Paulo.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .. S. L.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Sucupira. Copyright © 2001 IDS . 2000. A. 4a ed. Sarvier. Pediatria em Consultório.. C. . quase sempre não-cíclica. Para mulheres com "alterações funcionais benignas das mamas" recomenda-se a utilização de mamografia nos mesmos critérios sugeridos para a população em geral. por isso. . devem ser tratados com antiinflamatórios não-hormonais e infiltração local de substâncias anestésicas. caracterizada por dor à compressão ao nível da segunda e terceira articulações. que evidenciam a mastalgia cíclica e a tendência à nodularidade na palpação. sem reforço prémenstrual. e de etiologia músculo-esquelética. Não respondem à manipulação hormonal e. como as nevralgias intercostais. distúrbios psicossomáticos e mamas em pêndulo. O diagnóstico diferencial deve ser realizado também com outras condições que podem promover dor na região mamária.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O diagnóstico das "alterações funcionais benignas das mamas" é realizado pela história e pelo exame físico. podem levar à dor por distensão nervosa e ligamentar. Traumas de parede torácica e neuromas decorrentes de cirurgias torácicas. Além destas condições. a inflamação das cartilagens da junção costocondral. extremamente volumosas. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . porém. Nestes casos. após anamnese e exame físico detalhados. há necessidade de excluir. a primeira medida medicamentosa a ser prescrita é o ácido gama-livolênico. ela passa a conviver melhor com o incômodo mamário. três em quatro mulheres têm alívio dos sintomas depois das explicações do médico. através do aumento de seus . Ao nosso ver. Existem várias opções válidas. em caso de falha à orientação verbal. Todas estas informações devem ser transmitidas com cordialidade. por exame físico e pelo emprego judicioso dos métodos de imagem. a presença de tumor. visa a promover. apresentar melhor tolerabilidade e menor custo. ressurgindo o quadro mais tarde. incrementando os laços da relação médico-paciente. geralmente obtido do óleo de uma flor chamada prímula. facilita a relação de confiança no médico. nas formas em que há prejuízo na qualidade de vida da mulher pela forte intensidade do quadro. A escolha ideal deve recair sobre aquela que for mais eficiente. não existe conclusão sobre qual a droga de primeira linha. justifica-se a farmacoterapia.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Em primeiro lugar. todas costumam ser eficientes durante o tempo de uso e um certo intervalo de tempo a seguir. significando maior atenção e crédito às explicações fornecidas. Havendo refratariedade ao tratamento não-medicamentoso. Ao conseguirmos a tranqüilidade da paciente e afastado o temor do câncer. Em seguida. Ouvir atentamente a queixa da paciente. de forma a indicar a repetição de novo ciclo terapêutico. uma orientação cuidadosa deve explicar que os sintomas não estão associados ao câncer e que não há risco maior de desenvolver a doença no futuro em comparação a mulheres sem dor. A prescrição deste ácido graxo essencial. Em nosso meio. tem sido recomendada por alguns como a primeira medida quando a orientação verbal falha. ainda que não pareça ser comparativamente a droga mais efetiva. náuseas e irritabilidade. É usada na dose de 180 a 360 mg/dia por pelo menos quatro meses. que modula a ação estrogênica e prolactínica na mama. existe inúmeras outras possibilidades que devem ser lembradas. fogachos. não havendo definição sobre qual a melhor escolha. Substâncias dopaminérgicas como a bromoergocriptina (5 mg/dia) e a lisurida (0. hirsutismo e alteração da voz.precursores. Entre os efeitos colaterais indesejáveis podem ser observadas manifestações de atividade androgênica como ganho de peso.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . por várias vias de administração. É bem aceita pelas pacientes e. proporcionando resposta funcional na maioria dos casos. Os diuréticos são bastante empregados com a finalidade de reduzir a retenção perimenstrual de sal e água. a síntese de prostaglandina E1. que atua interagindo com receptores estrogênicos. com introdução progressiva da dose em vários dias para minimizar as reações. como a insuficiência lútea não é mais considerada causa de mastalgia e evidências experimentais sugerem que os progestagênios exercem atividade proliferativa sobre o epitélio mamário. sua administração não é mais recomendada. É empregada nas doses de 100 a 400 mg/dia. acne. Analgésicos comuns e antiinflamatórios não-hormonais também podem ser prescritos e são mais recomendados para mulheres que têm mastalgia ocasionalmente e para as formas nãocíclicas. Mas. Como é praticamente desprovida de efeitos colaterais. É recomendado na dose de 10 mg/dia de três a seis meses.4 mg/dia) são recomendadas de três a seis meses. Também atua melhor nas formas cíclicas da mastalgia. a exemplo de outras substâncias. Copyright © 2001 IDS . O danazol é uma droga antigonadotrópica que reduz a estimulação hormonal no tecido. É mais efetivo na mastalgia cíclica do que na não-cíclica. é mais ativa na mastalgia cíclica. sendo prescritos nos dias que antecedem a menstruação. são mais recomendados nos casos em que fica evidente uma relação direta entre a congestão mamária e a intensidade dos sintomas. Na ausência de resposta a este medicamento. Os progestagênios também foram muito empregados até há bem pouco tempo. procurando-se sempre a menor dose possível para cada caso para evitar efeitos colaterais. O tamoxifeno é um fármaco com propriedades antiestrogênicas na mama. Na prática. Estudos controlados mostraram resultados conflitantes sobre sua eficácia na mastalgia. Como efeitos colaterais podem aparecer alterações menstruais. Diversos tipos de analgésicos e antiinflamatórios já foram utilizados. a orientação e o tratamento inicial das "alterações funcionais benignas das mamas" podem e devem ser feitos pelo médico geral devido a melhor qualidade da relação médico-paciente. Copyright © 2001 IDS . Poderá. Porém.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento O médico em unidade básica de saúde deve conseguir diferenciar as "alterações funcionais benignas das mamas" de um nódulo mamário. então.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . encaminhar para interconsulta com ginecologista. . Rev Gin Obst. Breast J 5: 162. Copyright © 2001 IDS . 1995. Barros ACSD.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 1991. Perfil epidemiológico da mastalgia em uma população universitária brasileira. Barros ACSD. Alterações fibrocísticas mamárias. Von Adamek E. Pinotti JA. Muller AP.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Barros ACSD. Pinotti JA. 5: 24-30. Borges MN. et al. Reassurance in the treatment of mastalgia. Rev Bras Mastol. Mottola Jr J. 2: 185-191. 1999. Ruiz CA. . Fonseca... In: Halbe. W. p. E.A. H... Dias.1069-1078. Atheneu. Revista Brasileira de Colposcopia 1999.L. 2000. C. v. São Paulo. ed. 225 p. C. Tratado de Ginecologia.A. Tratado de Ginecologia. Belda Jr. São Paulo. A. Parellada. ed.I. M.. 2000. H.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Aguiar. Roca. E. Papilomavírus humano: etiopatogenia . L. W.I.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .G. Copyright © 2001 IDS . Roca..1. M. São Paulo..W. ed. 23-25. In: Halbe. diagnóstico e tratamento.M. p.999-1010...G. Conduta nas lesões da vulva. 2000. Pereyra. p. Doenças sexualmente transmissíveis. Parellada. In: Belda Jr. Pereyra. Cervicite.W. . irregulares. Tratamento do cancro mole Fármaco Tianfenicol (medicamento de escolha) Dose 5 g ou 500 mg 3 vezes ao dia Duração dose única 5 dias . Em 50% dos casos. caracteristicamente através de uma única fístula. dolorosas e de base mole. sendo que dois terços destes evoluem com flutuação e fistulização com drenagem de material purulento. Como o H. Johannesburg e ágar chocolate enriquecido. identificação do agente em esfregaço de Gram e cultura em meio de Nairóbi. em média). Surge pequena pápula eritematosa ou lesão vesicopustulosa. deve se orientar lavagem freqüente. A ocorrência é maior no sexo masculino (relação 20:10). as lesões de se encontram em áreas de atrito como a fúrcula e fórnice. de evolução aguda. causada por um bacilo Gram-negativo denominado Haemophilus ducreyi.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo CANCRO MOLE É uma infecção sexualmente transmitida (doença sexualmente transmissível . que evolui para ulcerações rasas. na grande maioria dos casos. ducreyi não penetra na pele íntegra. Apresenta período de incubação curto (dois a cinco dias. Raramente afeta áreas extragenitais. Tratamento: além da antibioticoterapia. acompanhadas ou não de linfadenopatia dolorosa. Conhecida também como "cavalo". Diagnóstico: coleta do material purulento que recobre as lesões.DST). ocorre infartamento ganglionar regional. Assim. é necessária solução de continuidade. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Doxiciclina Eritromicina 100 mg 2 vezes ao dia 500 mg 4 vezes ao dia 10 dias 15 dias Copyright © 2001 IDS . A Candida albicans pode ser isolada da flora vaginal normal em 20% das mulheres. sem odor fétido. calor local excessivo. acompanhada de inflamação e prurido vulvar intensos. nesses casos. Pode estar associada a algum fenômeno que compromete as defesas locais da vagina. Diagnóstico: o diagnóstico de candidíase é facilmente estabelecido quando se verifica pH vaginal normal (4 a 4. aumento da glicogenação do epitélio vaginal devido a gravidez ou diabetes mellitus descompensado. A baixa sensibilidade desses testes e a falta de especificidade dos sinais clínicos pode gerar resultado falso-negativo. Entre 80 e 90% dos casos de cândida provêm da espécie albicans e o restante. de espécies nãoalbicans.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo CANDIDÍASE Esta infecção é a segunda causa mais comum de infecções vulvovaginais e estima-se que 75% das mulheres a apresentem em algum período de suas vidas reprodutivas. as quais mimetizam os mesmos sintomas. associase cultura no meio de Sabouraud. semelhante a "leite coalhado". Diagnóstico diferencial: hipersensibilidade local. reação alérgica ou química e dermatite de contato. . como Candida glabrata. esbranquiçado. Candida tropicalis e Saccharomyces cerevisiae. como uso de antibióticos de amplo espectro.5) e identificação microscópica de pseudohifas e esporos com o auxílio de solução salina ou KOH 10%. aumento da umidade devido ao uso de roupas íntimas de material sintético e infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV). havendo piora do quadro no período pré-menstrual. Quadro clínico: a sintomatologia freqüente é corrimento espesso. quando associados a medicação oral. Candidíase recorrente: quatro ou mais episódios de candidíase sintomática ao ano. Tratamento tópico da cérvico-vaginite por Candida Fármaco Ciclopiroxolamina Clotrimazol Nistatina Nitrato de isoconazol Nitrato de miconazol Terconazol Tioconazol Dose creme 1% 5 g creme 1% 5g ou comprimido 0. Deve-se evitar agentes locais irritantes. Não existem evidências que suportem o tratamento do parceiro. Gravidez: tratamento com azoles tópicos é recomendado.Tratamento: os medicamentos antimicóticos em uso apenas tópico atingem taxas acima de 80% de cura. Aconselha-se regime de manutenção por seis meses.5 g creme 5 g creme 1% 5 g ou óvulo 600 mg creme 2% 5 g creme 0. apresentam em torno 90% de cura. A cessação das terapias pode resultar em recorrência em 50% das mulheres. como perfumes.5% 5 g ou óvulo 300 mg Duração 6 dias 6 dias dose única 14 dias 7 dias dose única 14 dias 5 dias dose única dose única *5 g de creme vaginal eqüivale a 1 aplicador Tratamento oral da cérvico-vaginite por Candida Fármaco Cetoconazol Itraconazol Fluconazol Dose 400 mg 2 vezes ao dia 200 mg 2 vezes ao dia 150 mg Duração por 5 dias por 1 dia dose única Obs: o uso de azol oral é contra-indicado na gestação. Períodos longos de tratamento podem ser necessários. Tratamento da Candidíase recorrente Fármaco Fluconazol Clotrimazol Itraconazol Cetoconazol Dose 100 mg 1 X por semana creme 1% 5 g 1 X por semana 400 mg 1 X ao mês 100 mg 1 X ao dia Duração 6 meses 6 meses 6 meses 6 meses .8% 5 g creme 6. e não usar roupas íntimas de material sintético. Copyright © 2001 IDS .*Monitorar função hepática mensalmente.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . terapia prolongada com azoles está associada a maior falha dos contraceptivos orais. A transmissão sexual da doença é assunto controverso. para lesões vegetantes ou com tecido de granulação abundante. de localização genital. pode ser necessária correção das lesões cicatriciais e estenose. Diagnóstico: achado dos corpúsculos de Donovan no esfregaço ou material da biópsia corados pelo Giemsa. A doença inicia-se por lesão nodular única ou múltipla indolor e não acompanhada de linfadenopatia regional que evolui para úlcera bem definida que cresce lentamente e sangra com facilidade.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo DONOVANOSE Também denominada de granuloma venéreo. Quadro clínico: o período de incubação é de três a seis meses. causada pela bactéria Gram negativa intracelular Calymmatobacterium granulomatis. Utilizam-se soluções de nitrato de prata e ácidos. Tratamento da Donovanose Fármaco Tianfenicol (medicamento de escolha) Gentamicina Azitromicina Dose 2.5 g (dose inicial) + 500 mg 2 vezes ao dia 80 mg (IM) 2 vezes ao dia 500 mg 1 vez ao dia Duração 15 dias 15 dias 7 dias . em baixa concentração. É uma enfermidade de evolução progressiva e crônica. Tratamento: além da antibioticoterapia. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Amoxacilina 500 mg 3 vezes ao dia 20-30 dias Copyright © 2001 IDS . O prurido é. A lesão característica é conhecida como "túnel" e representa o local onde a fêmea adulta permanece na pele. É uma lesão linear de 0. eritematosa e descamativa. Prurido intenso noturno. ovos e restos fecais. O início é insidioso. noturno e intenso. Diagnóstico: raspagem com lâmina de bisturi da lesão e identificação.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo ESCABIOSE PUBIANA Doença contagiosa causada pelo Sarcoptes scabiei. ao microscópio. preferencialmente. da fêmea adulta. Tratamento da escabiose Fármaco Monossulfiram 25% Benzoato de benzila 25% Lindano 1% Dose 3 aplicações noturnas consecutivas 3 aplicações noturnas consecutivas 2 aplicações noturnas consecutivas Recomendação repetir em 1 semana repetir em 1 semana repetir em 1 semana . surgindo inicialmente lesões pápuloeritematosas. Tratamento: deve ser feito também nos familiares e parceiros sexuais.5 a 1 cm de comprimento. Quadro clínico: o período de incubação pode variar de poucos dias até um mês ou mais. As roupas devem ser lavadas após o tratamento do doente. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . líquen crônico simples e doença de Crohn.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . caracterizada por períodos de exacerbação e remissão dos sintomas. Fissuras por ação estrogênica inadequada podem ser tratadas com estrogenioterapia local ou sistêmica (ver tratamento da vaginite atrófica).>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo FISSURAS Fissura pode ocorrer na área genital por infecções. A associação com fissuras vulvares está bem estabelecida. fissura e eritema. Trata-se de doença crônica. não há tratamento específico. sendo este direcionado para cada paciente conforme locais acometidos pela doença. Copyright © 2001 IDS . Foram descritas lesões com envolvimento da mucosa oral. apenas sintomático. Doença de Crohn extraintestinal é raramente diagnosticada. incluindo ulceração. . O HSV1. sendo a via de transmissão a auto-inoculação. As lesões são vesiculares e surgem. sendo o tipo 2 responsável por 95% dos casos. Quadro clínico: a infecção primária cursa com sinais e sintomas mais exuberantes e de maior duração do que as infecções recidivantes. rompem-se espontaneamente. cultura. Em alguns dias. em média. apesar de algumas mulheres terem episódios mensais. podendo evoluir. A reepitelização geralmente acontece em duas semanas. após seis dias do contato inicial. a presença de infecção herpética ativa no trato genital inferior antes do início do trabalho de parto contra-indica o parto vaginal devido as possíveis e graves complicações fetais. Tratamento: mulheres com infecção por HSV 1 e 2 são tratadas para suprimir novos . em 5% dos casos. para cervicite necrotizante aguda. Recorrências são menos importantes. acompanhadas de linfadenopatia regional. A média de recorrência clínica é de três a quatro vezes por ano. Diagnóstico: o diagnóstico é feito pelo raspado da base da lesão e visualização de células gigantes multinucleadas e corpos de inclusão (citologia de Tzanck). em alguns casos. com comprometimento do estado geral. mostrando vesículas seguidas por micro-erosões e pronta resolução. sem deixar seqüelas. A infecção primária do HSV2 é adquirida sexualmente por meio de contato com lesão ativa secretora. infecta o trato genital inferior. As manifestações acometem predominantemente a genitália externa. Freqüentemente ocorre infecção local secundária por agentes oportunistas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo HERPES O agente causal do herpes genital é o herpesvírus humano (HSV). confluindo-se em úlceras. histologia e testes sorológicos para herpes. Na gravidez. o medicamento antiviral oral deve ser ministrado em base contínua para indivíduos com recorrências freqüentes.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Episódios de replicação subclínica são reduzidos em 90% com terapia supressiva. como limpeza com água e sabão.000 mg 2 vezes ao dia 500 mg 2 vezes ao dia 500 mg 1 vez ao dia 250 mg 2 vezes ao dia 125 mg 2 vezes ao dia 125 mg 1 vez ao dia Duração 10 dias 5 dias contínuo 10 dias 5 dias contínuo 7 dias 5 dias contínuo Copyright © 2001 IDS . mas o tratamento não elimina toda replicação assintomática. a decisão para profilaxia deve ser individualizada de acordo com freqüência e severidade da recorrência. Assim. O uso tópico do aciclovir é útil apenas na redução dos sintomas locais da primo-infecção genital.episódios e também para reduzir replicação assintomática. para maximizar os benefícios. As lesões herpéticas requerem alguns cuidados locais. Tratamento do herpes genital Fármaco aciclovir Infecção Episódio inicial Episódios recorrentes Supressão viral Episódio inicial valaciclovir Episódios recorrentes Supressão viral Episódio inicial fanciclovir Episódios recorrentes Supressão viral Dose 200 mg 5 vezes ao dia 200 mg 5 vezes ao dia 200 mg 2 vezes ao dia 1. compressas locais com camomila e água boricada 2% e anestésicos locais. Assim. depois.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo HIPERPLASIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Doença de etiologia não-específica da vulva. 25 mg quando necessário. manutenção duas a três vezes por semana. duas vezes ao dia na primeira e na segunda semanas. três vezes ao dia e maleato de dexclorfeniramina. em que o prurido leva a coçadura. Existe ciclo vicioso. aplicar na região afetada. em dias alternados na quarta semana e. . que cursam com prurido intenso. representada pelo estágio final de estímulos crônicos (eczema. Quadro clínico: lesões esbranquiçadas que acometem principalmente clitóris e grandes lábios.05 %. uma vez ao dia na terceira semana. Pode-se associar anti-histaminicos e tranqüilizantes para interromper o ciclo vicioso pruridocoçadura-hiperplasia-prurido: otofranil (imipramina) 25 mg. vulvite reativa e desodorantes). que. produzindo maior dano à pele. a seu turno. Tratamento: Propionato de clobetasol 0. hiperqueratose reativa e piora da hiperplasia epitelial. Diagnóstico: confirmação diagnóstica por biópsia. provoca maior prurido. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . pomada. Em caso de lesão negativa para dermatófitos e bactérias. pode ser necessário corticóide tópico (hidrocortisona 1%. No intertrigo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo INTERTRIGO Intertrigo é o termo que designa as alterações da pele nas áreas intertrigirosas (pregas interglúteas. duas vezes ao dia). o raspado da lesão fornecerá o diagnóstico do agente etiológico. Positivo para dermatófitos ou cândida Fármaco Cetoconazol Itraconazol Fluconazol Cremes imidazólicos Dose 400 mg 2 vezes ao dia 200 mg 1 vez ao dia 150 mg 2 vezes ao dia Duração por 5 dias por 5 dias dose única 30 dias ou até 1 semana após desaparecer lesão Positivo para Corynebacterium minutissimun (eritrasma) Fármaco Clindamicina solução a 2% Dose 2 vezes ao dia Duração 10 dias . sulcos interlabiais e genitocrurais) por causa do atrito e inflamações crônicas. usar terapia sistêmica 2 vezes ao dia 250 mg 4 vezes ao dia 500 mg 4 vezes 10 dias 8 dias 7 dias Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Cloranfenicol pomada Eritromicina* Tetraciclina* *Se a lesão for extensa. Os gânglios tornam-se firmes. sendo o acometimento inguinal muito mais freqüente no homem. a lesão primária é indolor e transitória e localiza-se na parede posterior da vagina ou cérvice. Tratamento: o bulbão inguinal deve ser aspirado com agulha grossa. surgem complicações decorrentes do processo de fibrose que são estenose retal. tendo como agente causal a Chlamydia trachomatis (bactéria coco Gram-negativo). mal-estar e anorexia. A abordagem cirúrgica pode ocasionar formação de . pode haver aparecimento de proctite leve acompanhada de fezes com muco. Doença eminentemente do tecido linfático. formando o bulbão inguinal. Após meses ou anos. sendo o local de penetração em pele não afetada. sofrendo ruptura em um terço dos casos através de vários pontos de drenagem. Quadro clínico: o período de incubação vai de 3 a 30 dias. abscessos perianais e elefantíase da genitália externa.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo LINFOGRANULOMA VENÉREO Também denominada de doença de Nicolas-Favre. Também ocorrem manifestações sistêmicas inespecíficas. Esta doença possui três estágios. A pele que o recobre torna-se eritematosa e edemaciada. em meios de cultura ou em microimunofluorescência. O estágio terciário ocorre principalmente na mulher. como febre. ocasionando linfangite. É uma DST. fístulas reto e ano-vaginais. pus e sangue e sensação de tenesmo. No primeiro estágio. O acometimento dos linfonodos caracteriza o estágio secundário. que é preferencialmente dirigida para o retroperitônio. compressão vesical. além de febre e emagrecimento. Diagnóstico: o diagnóstico é feito por detecção do agente em exame direto de esfregaço. em virtude de seu padrão de drenagem linfática. em média sete dias. dolorosos e móveis e logo se aderem à pele. Tratamento do linfogranuloma venéreo Fármaco Tetraciclina (medicamento de escolha) Tianfenicol Doxiciclina Eritromicina* * terapia de escolha em gestantes Dose 500 mg 5 g (dose inicial) + 500 mg 3 vezes ao dia 100 mg 2 vezes ao dia 500 mg 4 vezes ao dia Duração 4 vezes ao dia 21 dias 5 dias 21 dias 21 dias Copyright © 2001 IDS .fístulas. Pode ser necessária correção das lesões cicatriciais e estenose nas fases tardias da doença.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . dispareunia. mudança de arquitetura vulvar com atrofia do capuz de clitóris e pequenos lábios e estenose do intróito vulvovaginal.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo LÍQUEN ESCLEROSO É uma doença de pele inflamatória crônica que causa substancial desconforto e morbidade. Tratamento: realizar controle semestral com vulvoscopia. em estudos controlados. Destacam-se. Algumas mulheres são assintomáticas. até 3 meses 1 vez em dias alternados manutenção 1 vez por semana Propionato de testosterona 2% 2 vezes ao dia por 9 meses em gel petrolato* *O proprionato de testosterona a 2% foi terapia amplamente utilizada no período anterior à introdução dos corticóides potentes. 2 vezes ao dia 3a sem. Diagnóstico: confirmação diagnóstica por biópsia.05% Creme(remédio de escolha) 1a sem. 1 vez ao dia 4a sem. Tratamento do líquen escleroso Propionato de clobetasol 0. psoríase). ainda. afastar doenças que causam hiperplasia de células escamosas (por exemplo cândida. Quadro clínico: prurido intenso. os efeitos adversos em relação aos sinais de hiperandrogenismo (hipertrofia do clitóris. alteração da voz e hirsutismo). lesão branca ou hiperemiada acometendo vulva e ânus. 2 vezes ao dia 2a sem. não se observou melhora em comparação ao placebo. . disúria. atualmente questiona-se sua eficácia pois. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . mas a incidência exata de transformação maligna. geralmente. lisos. A mucosa é a localização mais freqüente com 80% das lesões envolvendo os pequenos lábios e 7%. não existe evidência de que gravidez leve a transformação maligna ou aumente o potencial maligno do nevus vulvar. São observadas em mais de 1% da população geral e ocorrem tanto em porção cutânea como mucosa da vulva. menores que 4 mm. Apesar de poder se desenvolver de nevus preeexistente. que podem ser coalescentes ou espalhadas. Diagnóstico diferencial: melanoma. O melanoma vulvar ocorre geralmente na sexta década de vida. pedunculados. . irritação ou contato com remédios.3% das mulheres. o clitóris. permanece obscura. Apesar de as bordas serem irregulares. verrucosos. difusos ou múltiplos.1% de todos os nevus e são observados em 2. com ampla base.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo MELANOSE VULVAR Melanose vulvar idiopática: não é maligna nem objeto de transformação maligna. planos. Lentigos: são caracterizados clinicamente por manchas planas bem delimitadas. A causa é desconhecida e sem nenhuma relação com trauma. Consiste de pontos pigmentados. provavelmente baixa. Lesões similares têm sido observadas no pênis e lábios bem como na cavidade bucal (melanose Laugier). São assintomáticos e. Similarmente. detectados durante exame clínico de rotina. Nevus vulvares somam apenas 0. Nevus melanocítico: uma variedade de formas clínicas é observada: nevus planos. São observados em 7% das mulheres. que podem ser largos. azuis. em relevo. estas lesões usualmente exibem certo grau de simetria. Muitas destas lesões são provavelmente precursoras do melanoma. Excisão e exame histológico é mandatório para lesões que exibam mudanças nos bordos. plana com bordos irregulares e coloridos. Entretanto. Tratamento: como regra geral. Copyright © 2001 IDS . excisão não é mandatória para lesões estáveis.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . cor e tamanho. vigilância pela paciente é difícil devido à localização. devido à sua localização. Exame clínico pode revelar uma mancha escura. que se tornem inflamadas ou dolorosas. O reconhecimento geralmente é tardio. ou que comecem a sangrar.usualmente cresce de área previamente normal da pele ou membrana mucosa (80% a 90% dos casos). para permitir localização precisa de pequenas lesões. molusco contagioso. Sensação de queimação ocorre de 5 a 15 minutos após a aplicação e pode ser evitada com o uso de . A história natural usual é que ocorra regressão espontânea relacionada a resposta imunológica. pólipos fibroepiteliais. porque o conteúdo aquoso destes tecidos é alto. o restante com tipos menos comuns. A gestação é freqüentemente associada com o crescimento de verrugas genitais. Estes ácidos devem ser aplicados diretamente sobre as verrugas. vascularizadas. sésseis e com múltiplas projeções papilares. vegetativas. preferencialmente com magnificação da pele. São especialmente efetivos em lesões úmidas de membranas mucosas. as quais podem regredir espontaneamente após o parto. A maioria destas lesões relaciona-se com o HPV 6 (65%) e o 11 (20%). neutralizados pelo conteúdo aquoso dos tecidos tratados. em pacientes jovens entre 16 e 25 anos e estão localizadas em regiões úmidas. carcinoma in situ ou carcinoma invasor. Lesões vaginais por HPV podem coexistir com verrugas vulvares em 30% das pacientes e mais de 85% delas terão infecção cervical. Tratamento: métodos destrutivos a) Ácido bicloroacético e tricloroacético: são ácidos dessecantes. Ocorrem.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo PAPILOMAVÍRUS HUMANO A infecção clínica pelo papilomavírus (conhecido pela sigla do termo em inglês human papillomavirus. Diagnóstico diferencial: inclui fibroma vulvar. como o vestíbulo e pele vulvar. papilomatose vulvar. Os condilomas acuminados são vulgarmente chamados de crista de galo. mais comumente. HPV) caracteriza-se por lesões aparentes. denominadas condiloma acuminado. A profundidade da destruição pode ser limitada pela observação da intensidade do branqueamento da área tratada. em outras. . Os tratamentos subseqüentes dependem da aparência da lesão. recidivantes e queratinizadas são melhores tratadas com métodos de destruição física. c) Destruição física focal: pode ser empregado o eletrocautério. O quadro de verrugas extensas e difusas que crescem entre cada sessão de tratamento respondem melhor ao tratamento com interferon e uso de terapia tópica contínua.40%. As maiores limitações são o alto custo e efeitos colaterais. Seu uso tem sido descontinuado pela alta taxa de complicações. que faz com que a paciente interrompa o tratamento. e requerem outro modalidade de tratamento. b) Podofilina: seu efeito biológico deve-se ao efeito antimitótico. incluindo ulcerações crônicas. vaginite química. de 20 . A terapia tópica poderá inicialmente tratar a condilomatose. enquanto. entretanto. É antimetabólito que inibe a produção de ácido ribonucléico e DNA. Medicamentos antivirais coadjuvantes 5-fluorouracil (5-FU): indicado no tratamento de condilomatose vaginal. São utilizados no tratamento de lesões virais induzindo efeitos antivirais. O contato com membranas mucosas provoca intensa reação inflamatória e também pode acarretar alto risco de absorção sistêmica. Reação de hipersensibilidade variável ocorre após o tratamento que leva a descamação severa de pele em algumas pacientes. a taxa de falha na terapia primária com recorrência secundária é de aproximadamente 50%. usando 2 mg de creme a 5%. intralesional e parenteral. A aplicação deve ser restrita à área de pele queratinizada. β (derivado de fibroblasto) e γ (derivado de linfócito) podem ser produzidos por tecnologia de DNA recombinante. A taxa de sucesso em seis meses é. O efeito máximo aparece alguns dias após a aplicação.anestésicos tópicos. A administração pode ser tópica. os resultados são variados com respostas geralmente dose-dependentes. Recomendam-se aplicações semanais. Tampão vaginal pode ser usado para se evitar irritação vulvar. em média. Indicada nos casos de lesões cutâneas renitentes em que a queratina espessa impede a penetração da medicação tópica. Interferon: Os interferons α (derivado de leucócito). Lesões vaginais queratinizadas e planas não respondem ao tratamento. A podofilina tem efeitos tóxicos sistêmicos: toxicidade neurológica ou hepatorrenal e supressão da medula óssea. o efeito é mínimo. Devido à resposta variável. antiproliferativos e imunoestimulantes. o tratamento deve ser individualizado para evitar ulcerações vaginais crônicas. adenose. criocirurgia ou ablação a laser. O uso de creme de 5FU na vulva não tem bom resultado devido ao fato de as lesões serem mais queratinizadas e também pela vulvite associada. contra-indicados na gravidez. 5-FU é contra-indicado em pacientes que desejam engravidar. Os ácidos dessecantes não são tóxicos e podem ser utilizados com segurança durante a gravidez e dentro da vagina. As verrugas grosseiras. vestibulite vulvar. assim como os condilomas clássicos. seguidas de controle semanal pelo ginecologista para observar efeitos indesejados. descamação e edema. aumentando atividade antitumor. entre elas o fator de necrose tumoral e interleucinas. sintomas simulando gripe e mialgias. células T. Induz múltiplos subtipos de α-interferon. Lava-se a área após seis a oito horas. Recomenda-se aplicação de fina camada do creme na área afetada (não estritamente nas lesões). três vezes por semana por 16 semanas. polimorfonucleares e macrófagos. Raramente . causando indução de algumas citoquinas. A taxa de cura atinge de 50-56%.Imiquimode: é o primeiro creme de nova classe de medicamentos que atuam como modificador da resposta imune. Tratamento da condilomatose genital Métodos tópicos ácido bicloroacético e tricloroacético 50 a 90% Podofilina em solução oleosa Métodos físicos eletrocautério criocautério ablação a laser Copyright © 2001 IDS . como vagina e cérvix.em menos de 5% das pacientes .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Efeitos colaterais comuns locais são eritema.pode ocorrer cefaléia. É indicado no tratamento de condilomas acuminados da genitália externa e perianais. Sua utilização em membrana mucosa ocluída. não ocluindo as lesões. Esta cadeia estimula células natural killer. podendo ser utilizado na gravidez (classe B). prurido. é proscrita devido à maior absorção destas mucosas. As patas traseiras acabam em garras.3 a 0.5 a 2 mm.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo PEDICULOSE PUBIANA Zoodermatose causada pelo parasita Phtirius pubis. formação de escoriações e crosta. O ciclo vital do ovo até a forma adulta é de 20 a 30 dias. . Tratamento: o medicamento deve ser sempre aplicada à noite na região afetada e removido na manhã seguinte. medindo de 1. Diagnóstico: identificação do "piolho" com auxílio de uma lente de aumento. Tratamento da pediculose genital Fármaco Lindano 1% Monossulfiram 25%* Dose 2 aplicações noturnas consecutivas 3 aplicações noturnas consecutivas Duração repetir em 1 semana repetir em 1 semana * Diluir em 2 ou 3 partes de água. Quadro clínico: prurido intenso. Sua transmissão ocorre por contato físico íntimo. que tem a forma de um escudo.8 mm. Os ovos medem de 0. com as quais se adere à base do pêlo. Vive exclusivamente em humanos. não sobrevivendo muito tempo fora de seu hospedeiro natural. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . 000 U intramuscular 500mg 4 vezes ao dia 100mg 2 vezes ao dia Duração dose única 15 dias 15 dias . com fundo liso e limpo.400. deve-se realizar pesquisa de treponema em campo escuro e. podendo ocorrer lesões vegetantes atípicas. se for negativa. Quadro clínico: pelo fato de a transmissão ser sexual. Diagnóstico: na infecção inicial. esse aspecto é inespecífico. Esta lesão primária tem como características: úlcera única.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo SÍFILIS O agente etiológico pertence à família das espiroquetas. sendo as principais zonas acometidas a vulva e o colo uterino. é o Treponema pallidum. o sifiloma localiza-se nos órgãos genitais. pedir exames sorológicos em três semanas. O complexo primário resolve-se espontaneamente em 3 a 10 semanas. A adenopatia é indolor e bilateral e ocorre em quase 100% dos casos. com base dura e bordas não-proeminentes. Tratamento da sífilis primária Fármaco Penicilina G benzatina* Eritromicina* Doxiciclina *pode ser utilizado em gestantes Dose 2. indolor. na cérvice. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . Diagnóstico: os achados laboratoriais são inespecíficos. não-distinção de simples ulcerações orais recorrentes.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo SÍNDROME DE BEHÇET Doença multisistêmica. na região escrotal. imunológicos e genéticos. mas provavelmente envolve fatores ambientais. utilizam-se preparações locais de corticóides ou associados a antibióticos tópicos. A sua etiologia é desconhecida. evoluindo cronicamente com episódios de agudização. nos casos mais graves. As úlceras aftosas orais são usualmente as primeiras manifestações da doença. nas mulheres. nos homens. associado ou não com colchicina. acometendo mais homens do que mulheres. deixando cicatriz local.50 mg/d). Quadro clínico: as úlceras genitais ocorrem. a qual pode ser usada isoladamente como remédio de manutenção. pequeno tamanho. arteriais ou venosos. médio e grande calibre. sendo o diagnóstico da doença realizado pelos seguintes critérios: lesões aftosas recorrentes em mucosa oral e acometimento de mais dois órgãos. simultaneidade. O início da doença ocorre principalmente na terceira década de vida. . tendo como características a multiplicidade. podendo também ocorrer úlceras na parede vaginal e cérvix uterina. sendo que 97% dos pacientes irão apresentar tais lesões em algum período da doença. pode-se utilizar corticóide sistêmico (prednisona 20 . os grandes lábios são os mais acometidos. As manifestações clínicas são decorrentes de vasculites de vasos de pequeno. Tratamento: o tratamento está relacionado com o órgão acometido: nas lesões genitais. descrita inicialmente como tríade constituída de úlceras aftosas orais e genitais e ireíte de etiologia desconhecida. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Copyright © 2001 IDS . As taxas de cura são similares. diminuição do período da abstinência sexual e menor possibilidade de superinfecção por cândida. Quando os parceiros sexuais são tratados simultaneamente. podendo ser assintomático ou não. a taxa de cura é superior a 90%. com leucorréia bolhosa característica de odor fétido. Quadro clínico: é variável. duas vezes ao dia por sete dias (85-90%). a transmissão não-venérea é possível. Diagnóstico: observação microscópica direta em esfregaço a fresco em 40 a 80%. O esfregaço de Papanicolaou tem sensibilidade de 60-70% e resultados falsos positivos não são incomuns. O parceiro sexual deve ser tratado e manter abstinência sexual .8%. Tratamento: os fármacos do grupo 5-nitroimidazole. com sensibilidade de 90% e especificidade de 99. associada a disúria e dispareunia. metronidazol e tinidazol. pois o organismo já foi isolado em assentos sanitários e piscinas. menor dose total ingerida. constituem a base da terapia. em alguns casos.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo TRICOMONÍASE O Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado unicelular e é a terceira causa mais comum de infecção vaginal. Pode-se observar. As vantagens da terapia em dose única incluem melhor aderência.0 g de metronidazol (82-88%) e dose de 500 mg. Apesar de ser reconhecida como doença sexualmente transmissível. Também estão disponíveis kits usando sondas de DNA e anticorpos monoclonais para rápido diagnóstico. o aspecto clássico de cérvico-vaginite "em morango". A terapia oral é preferida devido ao fato de a uretra e as glândulas periuretrais serem reservatórios para a recorrência. Técnicas de cultura têm alta sensibilidade (95%). que consiste em lesões multifocais avermelhadas. com dose única de 2. O metronidazol pode ser usado em todos os estágios da gravidez e amamentação. Copyright © 2001 IDS . Este medicamento passa para o leite materno. Tratamento da tricomoníase Fármaco Metronidazol Metronidazol Dose 2g 400 mg 2 X ao dia Duração dose única 5 . mas tratamento sistêmico será necessário mais tarde para erradicar a infecção. Não devem ser ingeridas bebidas com álcool durante o tratamento e até 48 h após o final. Portanto. pode ser utilizada terapia local. alterando seu gosto (sabor metálico). devido à possibilidade do "efeito antabuse". altas doses devem ser evitadas nestas circunstâncias.até completar o tratamento.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Para alívio dos sintomas.7 dias Gravidez: a tricomoníase parece estar associada a parto prematuro e baixo peso ao nascimento. próximo a áreas de fricção.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo TUMORES BENIGNOS DA VULVA Verrugas seborréicas: têm. múltiplas e ocorrem predominantemente nos grandes lábios. A remoção pode ser feita por curetagem com eletrocoagulação superficial. de cor vermelho escarlate. Angiomas e angioqueratomas: são lesões de origem vascular. desenvolvem-se após a quarta década de vida. O tratamento não é necessário mas eletrocoagulação superficial pode ser realizada.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Podem estar recobertas por crosta escamosa espessa. A remoção pode ser realizada com eletrocoagulação. Copyright © 2001 IDS . geralmente. Elas ocorrem na parte cutânea da vulva. freqüentemente. As verrugas seborréicas não se tornam malignas. Acrocordon ou molusco fibroso pigmentado: são lesões pigmentares delicadas. cor acizentada e parecem sair da pele sem infiltração. que. . que nem sempre dará o diagnóstico etiológico. 8.exame em campo escuro ou imunofluorescência direta para Treponema pallidum. 2. e cultura de tecido.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo ÚLCERAS GENITAIS Na pesquisa de úlceras genitais. 5. 7.exame a fresco. 3. 4.cultura para bactérias. deve-se realizar a seguinte investigação: 1. Os diagnósticos mais freqüentes são: (1) (2) (3) (4) (5) (6) Cancro mole Donovanose Linfogranuloma venéreo Herpes Sífilis Síndrome de Behçet .bacterioscopia pelo Gram.cultura para HSV (meio de Sabouraud). 6.sorologia para sífilis (se a lesão tiver mais de 10 dias) e HIV.biópsia da lesão para exame anatomopatológico.citologia (Papanicolaou ou Tzanck). Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A via tópica regride os sintomas agudos em duas semanas. Ao exame clínico.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo VAGINOSE ATRÓFICA Causada por deficiência estrogênica. Tratamento tópico da vaginite atrófica Fármaco Estrogênios conjugados Estriol Promestriene Dose creme 1 g creme 1g creme 1 g Duração 2 a 4 semanas 2 a 4 semanas 2 a 4 semanas . O adelgaçamento pronunciado das camadas epiteliais predispõe a infecção e a laceração. a qual atingirá efeitos satisfatórios conforme a via de reposição hormonal e o remédio de escolha. O tratamento deve ser individualizado. pode-se observar eritema e hemorragias petequiais. é aconselhável realizar manutenção com aplicação duas vezes por semana ou avaliar os benefícios da via sistêmica. Os sintomas incluem secura vaginal. corrimento com estrias de sangue e dispareunia. depois. é vista com maior freqüência nas mulheres menopausadas. consistindo na reposição estrogênica local ou sistêmica. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . A vaginose bacteriana não é uma infecção monoetiológica. A produção aumentada destas aminas é responsável pelo "cheiro de peixe" que é característico desta infecção. parto prematuro e endometrite pós-parto. liberação de odor de peixe após adição de hidróxido de potássio a 10%. pH vaginal > 4. Diagnóstico: "clue cells" no esfregaço a fresco. Mobiluncus. perfazendo aproximadamente 50% dos casos.5. que se submeterão a . Peptostreptococcus.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo VAGINOSE BACTERIANA É a causa mais comum de vaginite. caracterizado por: (1) aumento da concentração de organismos aeróbios específicos. ruptura prematura das membranas. Quadro clínico: descarga branca. mais de 50% das mulheres são assintomáticas. aumento da concentração de aminas orgânicas e aromáticas específicas (putrescina. (2) aumento da concentração de Gardnerella vaginalis e Mycoplasma hominis. mas um desequilíbrio polimicrobiano sinérgico do ecossistema vaginal. incluindo doença inflamatória pélvica. Tratamento: o tratamento está indicado em mulheres sintomáticas. espessa. como Pretovella. trabalho de parto prematuro. cadaverina e trimetilamina). grande numero de complicações genitais está associado à presença de vaginose bacteriana. homogênea com cheiro característico de "peixe" e aderente às paredes vaginais e vestíbulo. Similarmente. existe maior risco de corioamnionite. (3) redução da concentração de espécies de Lactobacillus. Não está associada a irritação ou ardência. Na gestação. infecções do cúpula vaginal pós-histerectomia e infecções pós-aborto. procedimentos cirúrgicos e gestantes.500 mg 2 X ao dia 2g Creme 2% 1 X ao dia 300 mg Duração 7 dias 5-7 dias dose única 7 dias 7 dias Copyright © 2001 IDS .75% 1 X ao dia 400 . O tratamento do parceiro só está indicado em casos recidivantes. Tratamento da vaginose bacteriana Fármaco Metronidazol (via tópica) Metronidazol (via oral) Metronidazol (via oral) Clindamicina (via tópica) Clindamicina (via oral) Dose gel 0.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . dispareunia.5. não utilizar tampões vaginais e realizar.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo VAGINOSE CITOLÍTICA É uma infecção pouco reconhecida. número aumentado de lactobacilos. evidência de citólise.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Quadro clínico: prurido. ausência de Trichomonas. Diagnóstico: os critérios diagnósticos incluem alto grau de suspeita. Muitas vezes. é erroneamente diagnosticada como candidíase devido ao fato de a história e o exame físico serem muito semelhantes.5 e 4. Gardnerella ou Candida no esfregaço a fresco. Tratamento: descontinuar todos os agentes antifúngicos. na fase luteal. disúria vulvar e sintomas cíclicos mais pronunciados durante a fase luteal. mas causa comum de queixas cíclicas vulvovaginais em mulheres na idade reprodutiva. Entretanto. presença de leucorréia e pH entre 3. banhos de assento com bicarbonato de sódio. esta infecção tem o padrão de recorrência dos sintomas na fase luteal do ciclo. . 10 .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo VULVODÍNIA Sensação de desconforto ou queimação vulvar contínua e crônica. Tratamento: Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina. aumentar para 25 mg duas ou três vezes ao dia.20 mg dia. que responde a terapia com antidepressivos sistêmicos. Em casos com eritema.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . usar corticóide tópico (hidrocortisona 1%). Copyright © 2001 IDS . iniciar com baixas doses. . M.Protocolos Assistenciais Clínica Obstétrica FMUSP. A.E. Kahale. M. Atheneu. Bittar.T. I. 1997.A. Rev Ginec Obst 8 (1): 4-9.. MA . Ginec. 1997..A... . Zugaib. . Copyright © 2001 IDS . Obst. Giribola. MA. M. .. M.Resultados obstétricos e perinatais em gestantes adolescentes atendidas em pré-natal especializado.. Lippi.. Miguelez. São Paulo.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Galletta. In: Zugaib.. 8 (1): 10-19.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .Pré-eclâmpsia. R. Neder.Assistência multiprofissional à adolescente grávida: dificuldades somato-psico-sociais. S. J. 1997.A. Zugaib. M. Rev. Galletta. A.C. Galetta. Odierna. . escolaridade. estabilidade conjugal. resfriados e obstipação intestinal). natimortalidade ou neomortalidade. pesos dos recém-nascidos. É freqüente a gestante vir à consulta com uma lista de dúvidas. história de parto prematuro ou de restrição do crescimento fetal. uso de álcool. tipos de parto. e uma lista de medicações a serem utilizadas nas queixas mais comuns (cefaléia. Antecedentes obstétricos devem ser anotados caracterizando paridade. profissão. doenças clínicas e cirurgias prévias. É fundamental caracterizar a data da última menstruação. enjôos. Enfatizar que todas essas queixas são habituais na gravidez. quando se procura diagnosticar fatores de risco e doenças previamente existentes. hemorragias. Na primeira gestação. embora provoquem desconforto. náuseas e vômitos. A anamnese deve ser realizada em detalhes na primeira consulta. a polaciúria. tudo é novidade e essas sensações são vividas com apreensão. intercorrências clínicas ou obstétricas. Deve ser repetida nas consultas subsequentes. . Deve-se checar a presença de malformações congênitas e doenças clínicas frequentes na família. duração do ciclo menstrual e sua regularidade. Deve-se checar a presença de fatores de risco para possíveis complicações como origem da gestante. tabaco ou drogas ilícitas. A ansiedade pode ser reduzida por orientações antecipadas sobre o excesso de sono. idade.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico O interrogatório deve ser dirigido de forma a permitir que a gestante e seu acompanhante se manifestem. preocupação e surpresa. varizes em membros inferiores (quando presentes indica-se uso de meias elásticas e repouso). Pode não ocorrer ganho de peso materno no 1o trimestre. Na presença de ganho excessivo de peso deve-se afastar a hipótese de pré-eclâmpsia e diabetes mellitus. correlacionando-se com a idade gestacional. quando a gestante apresenta anorexia ou vômitos freqüentes. deve-se pensar em pré-eclâmpsia). Considera-se com peso normal as mulheres com porcentagem de peso na faixa B. se o peso estiver adequado deve ganhar 400g/semana e se houver sobrepeso. que se baseia na porcentagem do peso ideal em relação à altura. Sabe-se que o peso pré-gestacional em relação à altura materna e o ganho de peso na gravidez são determinantes do crescimento fetal. ausculta pulmonar e cardíaca para a detecção de doenças que podem se manifestar na gravidez (estenose mitral). . Se a mulher está abaixo do peso ideal. sobrepeso quando o valor obtido está na faixa C e baixo peso na faixa A (Fig. Assim. quando generalizado. Tanto o excesso quanto a falta de certos nutrientes pode ser prejudicial e as recomendações variam muito. A gestante deve ganhar entre 10. o valor obtido da porcentagem é levado ao gráfico. Recomenda-se a ingestão balanceada de nutrientes adequada ao peso e à altura. edema (mais freqüente no último trimestre e. Outros itens merecem destaque na realização do exame físico geral: presença de anemia. deve ganhar em torno de 500g/ semana.000g. O nível ideal de ingestão de proteínas. já que há diferenças entre as populações estudadas. 300g/semana.1).A nutrição da grávida é assunto complexo. vitaminas e minerais é difícil de ser precisado. O ganho de peso materno é avaliado pelo nomograma de Rosso.000 e 12. aproveitando-se a ocasião para explicar a importância do aleitamento materno. A medida correta da pressão exige manguito adequado ao diâmetro do braço. colocado à altura do coração. Deve-se mostrar o colostro.A pressão arterial deve ser medida em todas as consultas do pré-natal. estando a paciente em repouso. Deve-se verificar se a papila é normal ou retraída e. orientar exercícios apropriados na gravidez que facilitem o aleitamento. O obstetra deve iniciar a gestante na arte da amamentação. . neste caso. explicando suas características e importância. Deve-se informar a gestante sobre eventuais dificuldades no aleitamento (nas mamoplastias redutoras e no uso de próteses) e as maneiras de tentar superá-las. A hipertensão arterial na gravidez é responsável por elevada morbidade e mortalidade materna e perinatal. A palpação das mamas é mais difícil na gestação. O exame das mamas deve ser realizado rotineiramente. Adota-se o 4º ruído de Korotkoff para indicar a pressão arterial diastólica. mas deve ser realizada para identificar a presença de nódulos. A preocupação com o tamanho do abdome é um dos aspectos que geram mais ansiedade na gestante. nas seguintes. Recomenda-se o uso das curvas de crescimento uterino em relação à idade gestacional em semanas. embora tais medidas nem sempre evitem o aparecimento das estrias. devendo ser informada em toda a consulta se o crescimento medido foi o esperado. . O toque vaginal deve ser realizado na primeira consulta e. Entre 18 e 32 semanas de gestação há boa correlação entre a idade gestacional (semanas) e a altura uterina (centímetros). se houver queixa de mudanças de aspecto do conteúdo vaginal. Deve-se orientar a gestante a manter a pele bem hidratada. evitar o ganho de peso excessivo e praticar alguma atividade física. na presença de contrações uterinas freqüentes (avaliar o colo uterino).O exame especular é obrigatório na primeira consulta e. avaliada da borda superior da sínfise púbica ao fundo uterino. (Fig. a partir daí. Trata-se do único método clínico que avalia o crescimento fetal. produzidas pela distensão das fibras elásticas. Deve-se tratar o corrimento vaginal quando presente. como as propostas por Belizán e cols. A medida da altura uterina em centímetros através da fita métrica é parte fundamental da consulta de pré-natal. O abdome pode mostrar estrias antigas (nacaradas) ou recentes (violáceas). pelo médico que faz o pré-natal. 2). A partir da 11ª ou 12ª semana de gestação os batimentos cardíacos fetais já podem ser detectados pelo sonar Doppler. Os exames fundamentais são hemograma. sorologia para a sífilis e HIV (a ser repetido na 30ª semana). O estetoscópio de Pinard permite a ausculta dos batimentos a partir do 5º mês de gestação.entre a 11ª e 13ª semana: com o objetivo de datar a gestação e medir a translucência nucal para identificar fetos com risco de aneuploidias. colpocitologia oncótica. rastreamento para o diabete melito. As épocas recomendadas para a sua realização são: . eventuais suspeitas de alterações dos batimentos cardíacos fetais devem ser avaliadas pela cardiotocografia fetal. Nas gestantes com história de partos prematuros ou roturas prematuras de membranas em gestações anteriores ou naquelas com leucorréias resistentes aos tratamentos habituais deve-se indicar o exame bacterioscópico e a cultura do conteúdo vaginal. . Outros exames podem ser indicados na dependência de dados epidemiológicos. Ouvir o coração do feto traz grande alegria à gestante que ainda não sente os movimentos do bebê nem observa grandes alterações no próprio corpo. Em fases mais avançadas da gestação. Considera-se a ultra-sonografia como um exame de rotina no pré-natal. urina I e parasitológico de fezes. familiares. tipagem sangüínea e determinação do fator Rh. obstétricos e diante do aparecimento de intercorrências clínicas. antecedentes pessoais. Copyright © 2001 IDS . acondroplasia e atresias intestinais baixas).Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . pois algumas malformações se manifestam em fases posteriores da gestação (microcefalia.entre a 20ª e 24ª semana: para avaliar o crescimento fetal e fazer a análise morfológica do feto. Se apenas for possível realizar um único ultra-som.. rins policísticos.entre a 34ª e 37ª semana: para avaliar o crescimento fetal e também a morfologia fetal. . recomenda-se que seja entre a 20ª e 24ª semana. por permitir avaliar a idade gestacional e analisar a morfologia fetal. Vacinas contra tuberculose. sarampo. espinha bífida). rubéola e varicela não podem ser administradas durante a gestação. A suplementação do ácido fólico (2mg/dia) está indicada na prevenção de malformações do tubo neural (anencefalia. sendo recomendada sua suplementação a partir da 16ª semana. Os sais de ferro passam a ser insuficientes após a 20ª semana de gestação na maior parte das gestantes. e as formuladas com toxóides (tétano) devem ser administradas na gestação sem medo de reações adversas.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento As vitaminas e sais minerais são encontrados em quantidades suficientes nas dietas balanceadas. Deve-se lembrar que viagens de turismo para regiões endêmicas devem ser evitadas durante a gravidez. iniciando-se três meses antes da gravidez e mantendo-se até a 8ª semana de gestação. A gestante que faz atividade física pode mantê-la durante a gestação. As caminhadas e os exercícios realizados dentro da água têm se mostrado os mais apropriados para as gestantes. Entretanto. se possível após o primeiro trimestre. se a gestante for inadvertidamente vacinada. recomenda-se que seja vacinada. há exceções à regra: se a gestante viaja para área de febre amarela. cólera. que contêm vírus ou bactérias mortas. mantido durante o puerpério. não deve ser recomendado o aborto já que não foram relatados . caxumba. A imunização com vacinas contendo organismos vivos atenuados não deve ser realizada durante a gravidez. As vacinas inativadas. Deve-se utilizar o sulfato ferroso (300mg/dia). No caso da rubéola. a mulher não imune à rubéola só deve ser vacinada pelo menos três meses antes de engravidar.casos de malformações pelo vírus vacinal em gestantes vacinadas antes do conhecimento da gravidez. Copyright © 2001 IDS .Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Entretanto. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento Os critérios de encaminhamento do pré-natal sem risco e com risco dependem das condições locais de referência e contra-referência. Copyright © 2001 IDS . . Assistência Pré-Natal. Sancovski M. 2000. Protocolos Assistenciais da Clínica Obstétrica da FMUSP. Normas e Manuais Técnicos. Tratado de Obstetrícia FEBRASGO.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Ministério da Saúde. Atheneu.143-158. 1997. São Paulo. 1988. Zugaib M. p. Rio de Janeiro. São Paulo.. Revinter. no. Tedesco JJ. Atheneu. Pré-Natal.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . 2ª Ed. O Pré-Natal. Zugaib M. 1991. IN Benzecry R. Bittar RE. 36. Copyright © 2001 IDS . . Rio de Janeiro.org. URL: http://www.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde .br Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Instituto Nacional do Câncer.inca. . Copyright © 2001 IDS .143-158. Protocolos Assistenciais da Clínica Obstétrica da FMUSP. Normas e Manuais Técnicos. Bittar RE. 1997. São Paulo. 2ª Ed. Tratado de Obstetrícia FEBRASGO. Pré-Natal. 1988.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Bibliografia Bibliografia Ministério da Saúde. Assistência Pré-Natal. Revinter. In Benzecry R.. 36. no. Tedesco JJ. Rio de Janeiro. p.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Zugaib M. 2000. Atheneu. . Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Copyright © 2001 IDS . principalmente do médico que atendeu no parto e no prénatal.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Diagnóstico As alterações críticas do puerpério descritas anteriormente devem ser consideradas por toda a equipe de saúde da família. . bem como o emprego de laxativos. atenção redobrada à hemorragia genital. (4) atenção à depressão: a maioria das puérperas apresentam uma ligeira depressão (depressão puerperal) como consequência de alterações emocionais decorrentes da gravidez e da experiência do parto.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Tratamento Não há tratamento do ponto de vista clássico. (3) cuidar da episiorrafia e ou da cicatriz de cesárea apenas mantendo o local limpo e seco (lavar com água e sabão é suficiente). Se for detectada qualquer diminuição da contratilidade uterina. Os cuidados pós-parto devem ser os seguintes: (1) na primeira hora. sim. desconfortos pós-parto. paresias intestinais e vesicais. como consequência da atonia uterina. esvaziamento vesical e administração de oxitocina intravenosa diluída em soro. fadiga causada pelo sono irregular. Se houver edema vulvar precoce. ansiedade sobre sua capacidade de cuidar da criança e diminuição da auto-estima por achar- . evitando tromboembolismos. utilizar bolsa de gelo no local por 20 a 30 minutos. de cuidados pós-parto e estímulo ao aleitamento. mas. deve-se realizar massagem do útero. por se tratar de processo fisiológico. Isso evita o uso sistemático de sondagens vesicais de alívio. (2) estimular a deambulação precoce. Se os sintomas forem muito intensos ou duradouros. é necessário ensinar e enfatizar a maneira correta da pega e do esvaziamento mamário. Antes da ordenha é recomendado deixar cair água morna sobre as mamas. (6) nas pacientes diabéticas insulino-dependentes há menor necessidade de insulina durante a primeira semana. para detectar possíveis inversões dos mamilos. se a criança não esvazia totalmente as mamas. hormônio que se encontra em níveis elevados. se não houver contra-indicação (prematuridade anterior e excesso de contrações uterinas na gestação). Sutiã com orifício central pode ser usado durante toda a gravidez. há necessidade de tratamento específico. Após o parto. (7) ministrar a vacina anti-Rh se a puérpera for Rh negativa. os mamilos precisam ser friccionados com toalha ou bucha vegetal. Deve ser orientado para que as aréolas e mamilos não sejam lavados com sabonete. em dose única. principalmente no 3° trimestre. (8) orientar quanto à anticoncepção. o estímulo para a produção aumenta.000UI. para auxiliar na drenagem. promovendo uma drenagem adequada da glândula. (4) Orientar a puérpera a retirar a criança da mama. Dependendo do estado nutricional da puérpera a suplementação com complexos vitamínicos ou com ferro fica a critério médico. A vitamina A pode ser ministrada na dose de 200. basta lavar apenas com água fervida após todas as mamadas. que necessitam de exercícios específicos durante toda gravidez na tentativa de torná-las o mais saliente possível (exercícios de Hoffman). também é recomendado como um cuidado para aumentar a resistência da pele local. (5) não há restrições para a dieta. cuidados que visam diminuir a sensibilidade do local e estimular a oleosidade própria. via oral. Quanto mais se remove o leite das mamas.se menos atraente. Deve-se dar 300µg de imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas. até que não exista resíduo. assim. sua criança Rh+ e os testes de Coombs indireto e direto forem negativos. uma boa pega (indolor) e a nutrição adequada da criança são fatores positivos para o transcorrer tranqüilo do aleitamento. A orientação e o estímulo ao aleitamento materno são fundamentais nesse período. ocorre o estímulo inicial para o desencadear da lactação. Não usar compressas quentes. retirando-se os resíduos de saliva e leite. maior é o estímulo para uma nova produção. a mãe deve remover o excesso de leite pela ordenha manual. Se a criança suga precocemente. com algumas regras como: (1) ensinar como se inicia a produção do leite: com a saída da placenta e a liberação dos receptores mamários para a prolactina. O esvaziamento mamário adequado. pois é grande a possibilidade de queimaduras. Expor as mamas à luz solar antes das 10 horas ou após as 16 horas. (3) manter o local sempre limpo evita a maioria das infecções locais. evitando a tração exagerada dos mamilos e as possíveis rachaduras decorrentes deste procedimento: introduzir o dedo . (2) examinar as mamas desde o início do pré-natal. Utilizar produtos industrializados com princípios ativos para acelerar a cicatrização local. como casca de banana e semente de mamão.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . e substâncias cicatrizantes naturais. (5) Cuidar das fissuras com exposição ao ar e à luz entre as mamadas. sob a forma de pomadas ou cremes. desfazendo o vácuo produzido pela pega correta. Copyright © 2001 IDS . quando necessário. infusões com chá de camomila em compressas frias. bálsamo do Peru. para que não ocorra a chamada confusão de bicos.indicador entre a bochecha e o maxilar da criança. (6) Evitar que o recém-nascido não receba qualquer outro alimento ou líquidos em mamadeiras. e outros. como pantenol. Pode ser usada colher. seringa ou copinho para ministrá-los. Copyright © 2001 IDS .>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Encaminhamento A quase totalidade das puérperas deve ser acompanhada no programa de saúde da família.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . recomenda-se o encaminhamento ao serviço de obstetrícia de referência. de preferência onde o parto foi realizado. Somente quando alguma anormalidade que envolva risco for detectada. . São Paulo. The puerperium. p459473. p 355-363. p 301-305.>> Teste de Auto-Avaliação >> Fórum de Discussão >> Envie para um amigo Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia Bibliografia Puerpério: fisiologia e assistência. Segunda edição. Copyright © 2001 IDS . Gant. KJ & Gilstrap III. FG. 1997. 2000. São Paulo. Leveno. FEBRASGO. Cunningham. Neme. PC. 1993. RE (ed). M & Bittar. NF. Puerpério e suas complicações.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde . Prentice-Hall International Inc. Editora Revinter. USA. Infecção puerperal. Zugaib. Editora Sarvier. 2000. In Manual de Orientação de Assistência Pré-Natal. B (ed). In Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO. Medidas pré-natais de incentivo ao aleitamento materno. MacDonald. In Williams Obstetrics. p 158-165. 1994.19 th edition. In Obstetrícia Básica. Editora Atheneu. In Protocolos Assistenciais da Clínica Obstétrica da FMUSP. LC (ed).