Examen físico de tórax y pulmón En el examen del tórax se consideran tres partes: anterior, posterior y lateral.Los elementos a tener en cuenta en cada parte son: Parte anterior 1. 2. 3. 4. Fosa supraclavicular. Fosa infraclavicular. Región intercostal. Región mamelonar. Parte posterior 1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escápula) que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular. 2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior. 3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que se llama base. Parte lateral 1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que mamelón. 2. Zona inferior o subaxilar. pasa por el Inspección - Forma del tórax - Anchura del ángulo costal (suele ser menor de 90 en paciente gruesos y bajos de estatura) - Retracción anormal de interespacios y fosas supraclaviculares durante la inspiración. - Prominencia anormal de los inter espacios durante la espiración. - Empleo de los músculos accesorios que suelen estar quietos, especialmente esternocleidomastoideo, escaleno y trapecios en la inspiración y músculos abdominales en la espiración. - Retraso o trastorno del movimiento respir atorio frecuencia y ritmo respiratorio Estado de la piel. Si hay color, cicatrices, trayectos fistulosos y erupciones cutáneas. Estado de las partes blandas Adelgazamiento, obesidad, circulación colateral, edema, tumoraciones, empiema pulsátil y atrofia de los músculos. Tipo de tórax normal La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas. Compare el diámetro transversal anteroposterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal es aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosquel éticas o respiratorias crónicas Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias características. Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares. La inspección en el examen particular del sistema respiratorio incluye, además, la inspección de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios. Cuando esté inspeccionando el plano anterior, observe la posición de la tráquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin desviación lateral hacia la derecha o la izquierda. Su configuración depende del hábito de la persona: Brevilíneo: es un tórax ancho, con el ángulo xifoideo abierto. Longilíneo : es un tórax estrecho, con un ángulo xifoideo cerrado. Normolíneo: es un tórax mediano, con un ángulo xifoideo intermedio Clavícula saliente. Tórax de zapatero Llamado tórax acanalado. Partes blandas: Fosas claviculares Hundidas. espacios intercostales ensanchados y abombados. Partes blandas: Depresiones supraclaviculares e infraclaviculares borrada o abombadas. Semiodiagnóstico: Enfisema pulmonar. ángulo epigastrio obtuso .Tórax patológicos Tórax Tísico o paralitico. Tórax infundibuliforme Tórax en embudo. circular o exagonal al corte transversal. ángulo epigástrico agudo. Depresión como la concavidad de un embudo en el plano anterior. Llamado tórax plano o en e spiración permanente. costillas visibles y oblicuas. que va desde el medio del cuerpo del esternón hasta el apéndice xifoides ascendiendo a veces hasta la tercera costilla. . hombros estrechos. Huesos: Clavículas horizontales y elevadas. Se debe a las marcadas atrofias musculares. Vertical aumentado. Tórax cilíndrico y globoso. Semiodiagnóstico: Deformidad congénita y raquitismo. muy marcado el saliente infraclavicular o cleidomamelonar de Louis. pectus excavatus. cuello largo. espacios intercosta les hundidos. Consiste en una depresión circunscrita en el apéndice xifoides Se produce al apoyar cuerpos duros contra el esternón como ocurre en zapateros y carpinteros. Diámetros aumentados : Anteroposterior mayor que el transversal. Tórax enfisematoso Llamado tórax en tonel o en inspiración permanente. escapulas aladas. costillas horizontales. Diámetros: Anteroposterior reducido. Semiodiagnostico: TBP y enfermedades que llevan al paciente a la caquexia. Esternón hacia adelante a nivel de las costillas. raquitismo y mal de pott. empiemas. bronquiectasias . -Infecciones crónicas. para extenderse después a los demás dedos.. Aumenta de grosor primero el lecho ungueal.Tórax cifoscoliotico Defecto en la dirección de la columna vertebral. -EPOC.. como las grandes ascitis t hepatomegalias y esplenomegalia. "clubbing" constituyen un engrosamiento de las falanges distales de los dedos de las manos y de los pies. fibrosis pulmonar -Lesiones mediastinicas. . Este tórax tiene la forma de un cono de base hacia abajo y vértice hacia arriba. Más tarde se inflaman las falanges distales. Hombro más elevado que el otro. Se acompaña de alteraciones de los órganos intratorácicos y puede conducir insuficiencia cardiaca.75 -80% -Carcinoma broncogeno (raro en metástasis) -Mesotelioma. Dedos en palillo de tambor Hipocratismo digital. Enfermedad pulmonar. Semiodiagnóstico: Constitucional. abscesos. Al estar la columna torcida sobre su eje se proyecta hacia adelante el hemitó rax que corresponde con el lado de la cavidad y hacia atrás el que corresponde a la convexidad.Se afectan primero en el pulgar e índice. Es la combinación de os malformaciones óseas: Combinación de cifosis o jiba en la parte superior de la espalda con escoliosis o alteración lateral de la apófisis espinosa de la columna vertebral. tuberculosis.. La afectación es al principio: indolora bilateral y reversible si se elimina sucausa. Se debe a deformidades abdominales que aumentan la porción superior del vientre. actitud viciosa en escolares. Tórax conoideo o ensanchado. Signos de dificultad respiratoria Ritmo respiratorio Un aumento en el número de respiraciones por minuto puede indicar que la persona está teniendo problemas al respirar o que no está adquiriendo suficiente oxígeno. Extensión de las ventanas de la nariz El que las ventanas de la nariz se extiendan abriéndose mientras se respira puede indicar que la persona está teniendo que trabajar fuertemente para poder respirar. dentro de los labios. pero la piel no se siente caliente al tacto. Respiración sibilante Un sonido tenso. Más a menudo. de silbido o musical que se escucha con cada respiración puede indicar que los pasajes del aire están muy pequeños. Este resoplido es la manera como el cuerpo trata de mantener el aire en los pulmones para que así estos estén abiertos. Resoplar Se puede escuchar un sonido de r esoplido cada vez que la persona exhala. Esto puede ocurrir cuando el ritmo respiratorio es muy rápido. o en las uñas cuando una persona no está teniendo todo el oxígeno que necesita. Sudor Puede haber un aumento de sudor en la cabeza. Retracciones Una manera para tratar de atraer más aire a los pulmones es hundir el pecho justo debajo del cuello y/o debajo del esternón con cada respiración. El color de la piel también puede parecer pálido o gris. haciendo difícil la respiración. . la piel puede sentirse fría o húmeda. Cambios en el color Puede aparecer un color azulado alrededor de la boca. asma bronquial y procesos abdominales.Frecuencia respiratoria Y patrones respiratorios (frecuencia. Torax ananalado: discreto hundimiento longitudinal del esternón sintrastorno alguno. angulo epigástrico de charp y agud. Cuando se miden las respiraciones también es importante tener en cuenta si la persona tiene dificultad para respirar. hjombros caidos y escapulas lateralizadas y dispuestas enforma de alas (escapula alada). la retracción mas notable suele encontrarse junto alborde ersternal inferior . a menudo desaparece la lordosis lumbar. Deformidades torácicas Congénitas Torax paralitico: es plano y largo con las costillas muy oblicuas hacia abajo. por excesivo desarrollo costal. Torax en embudo: (prectus excavatum): predomina en el sexo masculino adopta 2 formas. Por lo general. la parte craneal del esternón no participa en la deformación . y otra mas amplia casi siemp re combinada con un torax plano. . aparte de las incurvaciones laterales y deformaciones de los cuer pos vertebrales.frecuentemente. Entre los patrones respiratorios norma les están: El toraco abdominal: propio del sexo masaculino. en procesos dolorosos del torax y de la mujer en el hombre en casos de feminización. La repsiracion invertida de varones en mujeres es signo de masculinización . patrón. la contracción energica del diafragma motiva la dilatación inspiratoria de la parte inferior del torax y abdomen. una circuns erecta.5% de los sujetos examinados. sobre todo escaleno y esternocleidomastoideos desplaza hacia arriba y hacia adelante la aprte superior del torax con un máximo a nivel de la II y IV costillas. La frecuencia respiratoria normal de un adulto que esté en reposo oscila entre 15 y 20 respiraciones por minuto. falta el cartílago de la decima costilla. y la y la columna dorsal adopta una posiocvion mas erecta llegando a adopotar incluso a veces una postura de lordosis compensada. Se suele medir cuando la persona está en reposo. Costal superior: propiodel sexo femenino la accio de los musculos de la cintura escapular. ritmos. y consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho. Torax piramidal: prominencia d ela parte anterior de la caja torácica a la altura del apófisis xifoides. Cuando la frecuencia es mayor de 25 respiraciones por minuto o menor de 12 (en reposo) se podría considerar anormal. Se observa en un 1. las enfermedades y otras condiciones médicas. cociente inspiración/ espiración) La frecuencia respiratoria es el número de veces que una persona respira por minuto. La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre. los hombros se encuentran desviados hacia abajo. acentuándose la estasis vanosa a nivel de la VCS. . adelante y adentro. suele produciorse en la niñez y en la infancia a consecuencia de una disminución de la distensibilidad pulmonar. esto motiva acytitudes viciosas diversas ( el suijeto se inclina hacia adelante con elevación exagerada de los hombros). aumentando la presión negativa endotoracica. puede observarse la ausencia bilateral del tercio externo de ambas clavículas (en ocasiones defecto unilateral). ambos hombros llegan casi a tocarse. empujando el esternón hacia arriba. asociadas a lesiones oseas craneales y defectos esqueléticos. que muestra un saliente angular y mediano. de ordinario situada hacia arriba y acompañada de una depresión costal en las regiones submamarias (se observa en la estrenosis mitral congénita del corazón triauricular). Como forma incompleta de esta displasia. El pulmon se ventila mal. lateral y simetrica. mientras que los costados se continúan con el a la manera de grandes guias que levantan los cego recordando la ³armazón de un navio en el astillero´ se atribuye a crecimiento un o bilateral exagerado de los cartílagos costales. Torax en carena ( pectus carinatum): se caracteriza por la protrusión soimetrica del esternón. Torax raquítico: las costillas blandas y poco elásticas se deprimen proyectando el torax hacia adelante. Empujándolos hacia adentro. o haciéndolo rodar sobre su eje logitudinal según los casos la proyección del esternón y cartílago es uniforme. Se observa con frecuencia en asmáticos juveniles. y los segmentos claviculares lo están hacia arriba por la tracción de los musculos esternocleidomastoideo no contrarrestada por lo medios de fijación que mantienen normalmente la clavicula. Torax de la disistosis cleidocraneal de Pierre Marie ± Sainton : displasia o aplasia de la clavicula. el engrosamiento de la unión condrocostal motiva una serie de prominencias palpables y aun visibles.Torax piriforme: recuerda una pera con el pediculo dirigido hacia abajo el abovedamiento de la parte superior contrasta con la ostensible estrechez de la abertura torácica inferior (se observa en individuos visacroptosicos con actividad diafragmática deficiente) Torax de Davies: con prominencia torácica anterior. al mismo tiempo qwue se observa la depresión del VI y VII cartílagos costales (simetrica o con predominio de un lado) a causa de la fracción del m. con una configuración especial del torax. escalonada s hacia abajo y afuera ( ³rosario raquítico´). o lo proyectado un solo cartílagos de uno o de ambos ladfos.diafragma(surco de H arrison). la consencuencia del hundimiento prograsivo del torax en relación con la eded. de una clavicula Estenosis relativa de la apertura torácica superior: de origen congénito. se admite la ausencia unilateral total o en su porción medial o acromial. Deformidades adquiridas Torax en la obstrucciion nasal crónica: casi siempre por vegetaciones adenoideas. El abdomen es voluminosos. sobre todo en su parte media. acompañado a veces de sub luxación de ambas clavículas. con aplanamiento relativo del lado sano. rígido y en posición inspiratoria que se le ha clasificado de ·´tórax en tonel´ aumento del relieve costal con horizontalidad de las costillas y ensanchamiento de los espacios intercostales que se acompaña de 4 grados de cifosis aparece con la espalda redonda proyección hacia adelante esternón con una abertura torácica disminuida y por consiguiente del ángulo epigástrico. Tórax Escafoideo: se observa en la siringomielia se caracteriza por el hundimiento en la parte superior del esternón. a un cierto grado de debilidad general del esqueleto torácico y aveces a un retraso global del crecimiento. pues la posterior esta casi inmóvil durante los movimientos respiratorios. . en las formas consuntivas avanzadas la atrofia de las partes blandas se acentúan el relieve de las óseas y de la parrilla costal. Cuando esta propulsión es exagerada hace prominencia del apéndice xifoidea. Tórax pleurítico. de asmáticos a veces. a complicaciones cardiacas. que toma un aspecto muy ensanchado. En el lado enfermo los cartílagos costales se abomban y las costillas quedan en posición fija de rotación resp.Torax en falda: se caracteriza por un estrechamiento circular en ³ go lpe de hacha´ a la altura de los pectorales. La columna vertebral puede estar incurvada hacia el lado afecto. Tal deformación se origina especialmente a expensas de las regiones anteriores y costales del tórax . en el derrame pleural el tórax abomba por el lado correspondiente este saliente depende tanto de la proyección hacia adelante y hacia afuera de las costillas del la do afecto y de su rotación sobre su eje fisiológico ficticio como del traslado del esternón hacia el lado enfermo. no solo predispone al enfisema (enfisema toracogeno) si no también por la elevación del diafragma y la dislocación de los grandes vasos. se asocia aq cifosis raquídea. como el anterior. Tórax enfisematoso : forma globosa del tórax por el aumento des su diámetro antero posterior y transverso. es propio. es muy potente en un tórax así conformado. esta anomalía suele ser unilateral. Casi siempre por obstrucción neoplasica de un bronquio. a veces doloroso desaparición de las fosas claviculares que están por el contrario abombadas en forma de almohadillas acent uada en los golpes de tos por el sobre esfuerzo de las resistencias respiratorias obligan a los músculos auxiliares de la respiración (escaleno. que contrasta con la distancia globulosa dell sector supraytecente . en el lado sano los cartílagos se aplanan y las costillas arrastrad as por el esternón desviado hacia la mitad enferma ejecutan un mov inverso del lado opuesto: Tórax en atalectasia Pulmonar masiva. Tórax cifoescoliolico: La deformidad sea simétrica o no. las fosas supra claviculares son muy profundas y en la espalda se dibuja con nitidez la escapula cuyo borde interno se separa de la pared costal (escapula alada) la atro fia predomina en el lado mas afector. el hemitorax aparece inmóvil y retraído con los espacios intercostale s estrechos y deprimidos y hundidos las fosas supra e infra clavicular. esternocleidomastoideo intercostales y Trapecio) Tórax Tuberculoso. El período de apnea puede durar de 5 a 30 segundos. llama la atención del observador el enorme desarrollo total. Es propio del como cremico y del diabético clásico (el hiperosmolas no cetoacetico. el pulso es siempre dicroto se regulariza al cesar y vuelve hacer dicroto con la respiración siguiente. Es índice de lesión en el centro resp (meningitis. . Respiracion de Kussmault: depende de la estimulación energica del centro resp por acidosis. tiene disnea pero no de este tipo) consite en una inspección profunda y rudosa seguida de un pausa y de una espiración rápida_ por un intervalo de la inspiración que la sigue durante esta resp.Tórax depochinela: Es propio de sujetos acromegalicos. Tórax Telescopado: Es propio en sujetos con enfermedad de paget corresponda a un acortamiento del torax al que se suma la prominencia de ambas clavículas y una cifosis acentuada. llegando sus extremos hasta la rodilla. tumores. con cifosis cervico dorsal robustísimas clavículas y esternón prominente. luego el ciclo se repite cada 45 segundos a 3 minutos. Patrones respiratorios Patrones respiratorios : Resp de Biot: consiste en breves pausas apneicas sucesivas si bien los periodos intermedios de respiración es regular y de profundidad normal. hematoma extradural) Resp de Cheyne ± Stokes: Patrón anormal de respiración caracterizado por períodos alternos de apnea y respiración profunda y rápida. Ello junto a una gran incurvación de los miembros inferiores tiene como consecuencia el que los brazos aparezcan como colgantes. El ciclo comienza con respiraciones lentas y superficiales que incrementan gradualmente su prof undidad y ritmo y que es seguido por un período de apnea. asimetría abombamientos o retracciones y dolor provocado y observar la cantidad y calidad de masa o un trayecto fistuloso. la apertu ra del ángulo y la separación de sus pulgares. de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax. tales como sensibilidad.PALPACION Palpacion: la crepitación es un sonido cangroso normal producido cuando se palpa aire contenido en el t celular Sub cutáneo. buscando inflamación. Trac cionar ligeramente hacia el centro de la piel con sus manos. de manera que forman los lados de un ángulo abierto hacia abajo. que se producen por la expansibilidad torácica a nivel de las bases. No detecta anomalías leves. los cartílagos costales. severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra. para buscar crepitación el esternón. dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. dolor. No obstante. que resulten dolorosas. Valoración de la expansión respiratoria La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax . Preguntar si existe dolor espontaneo en algunas partes del torax. las costillas. con los pulgares a nivel de la decimo costilla. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos. es porque la lesión causal es de gran magnitud. elasticidad o expansibi lidad e intensidad de las vibraciones vocales o fremito. palpar heridas o las conexiones de procederes invasivos. los espacios intercostales y la columna. . examinar las zonas una a una. usar la punta de los dedos para palpar las estructuras torácicas y los espacios intercostales. para tratar de acercar ambos pulgares. no deben ser dolorosos a la palpación. apuntando hacia la columna. TECNICAS: completar los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos. Causas de mala expansión unilateral: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) Atelectasia Obesidad extrema Derrame pleural Enfisema pulmonar Dolor torácico Distensión abdominal extrema Fracturas costales múltiples Quemadura extensa del tórax Deformidad anatómica Fracturas costales bilaterales Neumotórax Enfermedades neuromusculares Embarazo avanzado Maniobra de bases: Colocando las manos sobre la regulación posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo. como los tubos endotraqueales o catéte res endovenosas. timbre. Pida al paciente que respire profundamente y observe en sus manos. de manera que forman los lados de un triangulo abierto hacia abajo. con los pulgares a nivel de la primera costilla. lo mismo que observo con la maniobra de bases. Se pide al enfermo que con voz bien articulada lentamente y con intensidad entre media y fuerte repita en el mismo tono y con la misma intensidad una palabra entre la letra ³R´ carro. A igualdad de tono y timbre de la voz las vibraciones guardan relación con su intensidad siendo más fuertes en un sujeto que habla con voz alta que cuando lo hace con voz menor o cuchicheando. llegan por debajo de la axila hasta la línea axilar media. extendidos a lo largo del rededor costal. técnica especialmente recomendable en las regiones apicales a causa de la configuración anatómica con la técnica de Eichhorst. de la altura de la sexta articulación condrocostal. Frémito táctil (estremecimiento catario) Consiste en la vibración de las paredes del tórax al hablar. la expansibilidad torácica a nivel de los vértices.Maniobra de vértices: coloque sus dos manos sobre los hombros examinando. ejerciendo una presión m ínima el borde cubital de la mano. y evaluar así. ameras. apuntando hacia l a columna traccione ligeramente hacia el centro de la piel con sus manos. Así plana y ejerciendo una presión moderada en la cara palmar de los cuatro dedos método de Monneret en forma de piña y aplicando el pulpo de los dedos método de Grancher. para tratar de acercar ambos pulgares. cantar. gritar y que percibe la mano palpando al mismo tiempo. con los pulgares dirigidos hacia el esternón. guerra. burro mientras el medico va aplicando la mano en distintos puntos del tórax comparando la sección táctil obtenida en puntos asimétricos. aprovechando la exquisita sensibilidad de las regiones peri articulares que permiten percibir indicios de ubicación se aplica sobre el tórax. En los hombres la voz grave y fuerte las vibraciones se aprecian bien en todo el tórax y son mas intensas en la base. de tono alto y fino las vibraciones se perciben con mayor dificultad y están aumentadas en el vértice y disminuyendo hasta a veces desaparecer a medida que se desciende hacia la base. . Por este motivo disminuyen en los ancianos y en las pers onas débiles o enfermas. Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos. Abordaje anterior: con las manos en la región anterolateral de cada hemitorax. y los demás dedos. En las mujeres y en los niños que tienen voz aguda. la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares deben separarse de la columna a una distancia igual a cada lado. 1) Intensidad de las vibraciones: depende de varios factores: a) Cualidades de la vos: intensidad. tono. en las proximidades de la articulación carpo metacarpiana. La mano se dispone de distintas. que se juntan en la línea media anterior. Las vibraciones transmitidas del rumor que se produce al carraspear con un buen procedimiento. dirigidos horizontalmente hacia afuera. c) cuando el pulmón subyacente esta sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional: el aumento del frémito unido a la respiración suplementaria y a la hipersonaridad percutoria (skodismo) indican en que la parte del pulmón en que se perciben estos signos están sana. b) en todos los estados patológ icos del pulmón que conducen a la formación de cavidades ampliamente abiertas a los bronquios como son las cadenas tuberculosas y las dilataciones bronquiales (bronquiectasias). procesos tuberculo9sso masivos. bronconeumonía pseudolobular tumores. que su voz resuene dentro de su pecho (broncofonía subjetiva). pero que existe en otro punto un foco patológico al que compensa. este síntoma podría tener valor para revelar infiltraciones centrales no accesibles ala percepción ni ala auscultación. 3) las vibraciones vocales disminuyen de intensidad: a) en las lesiones de la laringe (laringitis aguda o crónica. masa tumoral. La presencia de granos dificulta su percepción. acumulación de falsas membranas (bronqui tis pseudomenbranosa) . Ocasionalmente el paciente percibe y localiza con bastante facilidad si se le llama la atención sobre ella una repercusió n subjetiva de la voz como en extreme cimiento notando que el pulmón vibra. etc. siempre que estas cavidades no estén recubiertas por una gruesa capa pleural c apas de interceptar las ondas vibrátiles. la convierte en un punto que motiva que la intensidad de las vibraciones disminuya de arriba o abajo en el plano anterior y de arriba abajo en el posterior. etc. b) diámetro mayor o menor de las vías respiratorias superiores: la proximidad de la tráquea y bronquios con la pared explica que las vibraciones sean mas intensas en la región escapulo vertebral sobre todo derecha y en el plano anterior que en el posterior.) las vibraciones producidas son mínimas y el estimulo transmitido ala pared debil o nula. timbre y tono de la voz estado de nutrición y configuración en la tónica de la caja torácica. compresiones extrínseca. De todo lo dicho se ded uce que no existe un tipo normal de vibraciones aplicables a todos los individuos sino un tipo individual subordinado ala edad.). c) Distancia resistencia y amplitud vibrátil de la pared del tórax: el tórax de un joven vibra mas que el de un anciano en quien la rarefacción del parénquima pulmonar y sobre todo la osificación de los cartílagos costales. b) en la ocupación bronquial por cuerpo extraño.Si hacemos cantar la escala de notas a un sujeto. sexo. nos daremos cuenta de que las notas graves de las vibraciones hasta el punto en que las notas agudas el frémito se percibe exclusivamente en las regiones infraclaviculares y en las fosas supraespinosa. 2) las vibraciones vocales a umento de intensidad: a) cuando el parénquima aparece condensado y sin aire lo que acrece su actitud vibrátil (neumonía en la fase de hepatización. p arálisis de las cuerdas vocales. coincidiendo el punto en donde el enfermo nota mas intensa esa repercusión con aquel en que se encuentra mas aumentad as las vibraciones. exudado fibrinoso (neumonía masiva. incluso aumentadas de intensidad. a nivel de un derrame liquido o gaseoso. c) por la perdida de elasticidad de la jaula torácica como en el tórax senil. las vibraciones vocales disminuyen en este orden: a) b) c) d) e) f) g) Laringe Tráquea Ultimas vertebras cervicales Región infra clavicular Región posterior y lateral del tórax Esternón Fosa supra espinosa . De acuerdo con la escala de Manneret. desaparece cuando se humidifica la secreció n bronquial. y por tanto en aumentar amplitud vibrátil ponen en conmoción la región que ha dejado de vibrar por su cuenta. en sentido ascendente de la columna aérea en vibración. El hecho paradójico que presenta la presencia de vibraciones torácicas. derramen pleural. b) frémito bronquial: en las bronquitis con secreción espesa y viscosa es difusa y se percibe por igual en los tiempos de la vibración la mano experimenta la misma sensación que al palpar una cuerda vibrante (con trabajo). c) frémito cavernoso: se produce por la presencia de cavernas superficiales y de gran tamaño localizado en el lóbulo superior parece que debajo de la mano estallan una gran cantidad de pequeñas vesículas. Variantes de frémitos: a) frémito laríngeo traqueal: apreciable sobre la laringe y porción cervical de la tráquea significa obstrucción bronquial y falta en el bronquial motivo a su vez de un frémito más palpable que audible. d) frémito pleural: se encuentra en la pleuritis seca o con secreción fibrinosa escasa percibiéndose mejor en las bases y durante d e la inspiración. edema o enfisem a subcutáneo. Dificultad y aun impide la transmisión. se explica por la existencia delas llamadas vibraciones indire ctas o de retorno las cuales una vez han alcanzado las zonas pulmonares o del opuesto en suplencia pulmonar. neumotórax. y la mano que palpa. etc). adipositos excesiva de la pared. persistente y localizado en un lado o región del tórax. se aprecia con mayor intensidad en la inspiración de este frémito es limitada y significa tan solo el movimiento del material líquido en una excavación pulmonar. adherencias pleurales. d) por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibrar (pulmón). Enfisema atrófico del anciano se añade a las anteriores la mala disposición vibrátil del parénquima rarefacto. la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación. las roturas laríngeas o traqueales traumáticas. Así. La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado (³one finger pain´) Si hubiera desplazamiento franco. o activa cuando se le solicita alguna maniobra. Asimismo. osteodistrofia renal. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad. enfisema subcutáneo. en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesione s óseas previas (metástasis. por mordedura de can en laringe Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas. determinará la perforación de la piel y la creación de una fístula pleurocutánea. o las heridas penetrantes en el tórax (incluidas las maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la brecha continúa abierta. a fin de precisar su crecimiento o disminución. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal. .Anormalidades oseas y de tejidos blandos (tumores. La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. la rotura de una bulla. además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturario. etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra. particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. crepitaciones) La palpación del tórax. Palpación de enfisema subcutáneo en el Enfisema subcutáneo en cara y cuello postoperatorio de cirugía torácica. en lo referido al aparato respiratorio. consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva. Como se anticipara. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima. como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. las fístulas bronquiales tuberculosas. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta. o bien por la horadación de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis) Empiema Necesitatis: Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax. De continuar. de timbre tubular. se denomina respiración brónquica de moderada intensidad. sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera. . a este soplo glótico se le ll ama respiración broncovesicular. En la mitad inferior de la tráquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternón. Ruido intenso. Tono: grave. De tono agudo (más en espiración). Este ruido se asemeja al provocado por un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda. ± Murmullo vesicular. A nivel de la cuarta vértebra dorsal.Auscultacion Ruidos respiratorios normales ± Soplo glótico Denominado ruido laringotraqueal. Caracteres físicos. Intensidad: menor que en el soplo glótico. En las regiones infraaxilar. Localización. o sea. Donde se proyectan los bronquios. como ocurre en el vértice del pulmón derecho. Duración: inspiración y primera parte de la espiración. A nivel de la laringe y tráquea se le llama respiración brónquica o traqueal fuerte. inspiratorio y espiratorio. respiración traqueal o brónquica. en esta última. separadas la inspiración y la espiración por un pequeño silencio. o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Audible. infraescapular e infraclavicular. Intermedia entre las dos anteriores. Llamado ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular. Por debajo del cartílago cricoides. poniendo la lengua en la bóveda palatina. ± Respiración broncovesicular. siendo la espiración más intensa y duradera. por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel. semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta. un tono más bajo. con los labios en posición para pronunciar la V o la F. Se imita aspirando aire por la boca. E1 tono inspiratorio es semejante a la nota ³Re´ de la cuerda libre del violín y el tono espiratorio es semejante al de la nota ³Do´ de la cuerda libre del violín. Caracteres físicos. Audible . Audible. *Aparece en: grandes derrames. tuberculosis. B-. . tuberculosis pulmonar. tumores. *Derrames pleurales: se oye en la región infraclavicular acompañando al escodismo y al aumento de vibraciones en los derrames de mediano calibre. -Es un signo de condensación pulmonar incipiente y aparece en: neumonía. *Localizada a un hemitórax: obstrucción extrínseca o intrínseca del bronquio principal de ese lado por tumores. en el otro lado. Cuando esta respiración se presenta con timbre rudo. pueril o suplementaria. C-. Respiración nula . Inmovilización antálgica de un hemitórax. Respiración fuerte -Exagerada. -Hay aumento de la intensidad sin modificación del tono y el timbre. para poder darle valor como signo de una lesión pleuropulmonar hay que descartar los casos de movilidad deficiente del tórax o de gran grosor de la pared. -Refleja la sobreactividad funcional del pulmón cercano a la zona enferma o bien la suplencia funcional de un pulmón cuando el otro está afectado. en los grandes derrames. -Disminución de la intensidad y su mayor importancia la adquiere cuando es unilateral. mediastinitis y aneurismas de la aorta.Respiración débil.Modificaciones patológicas de los ruidos respiratorios Modificaciones patológicas de la intensidad La intensidad del murmullo vesicular puede ser de tres tipos: A-. La respiración se oye en las zonas vecinas no afectadas. obstrucción bronquial (cáncer) y neumonías masivas que rellenan el bronquio. o bie n. es signo de una condensación comenzante.Aparece en: *Condiciones: neumonía. neumotórax total. Si es bilateral. Enfisema unilateral. *Aparece en forma: Bilateral: obstrucción de las vías aéreas superiores y enfisema pulmon ar. . extensas sínfisis pleuropulmonares espesas. tumores pleuropulmonares y derrames pleurales. una variante patológica de la respiración broncovesicular. *Respiración alta o aguda. Modificaciones de la duración relativa entre la inspiración y la espiración . El tono espiratorio se eleva invirtiendo la relación normal que existe entre la inspiración y la espiración. 3-. Aparece en: Adenopatías traqueobronquiales. Kussmaul. -Aparece en: Condensación incipiente. o sea. Bronquitis. Modificaciones de la elasticidad pulmonar.Modificaciones patológicas del tono Existen dos alteraciones del tono que son: *Respiración baja o grave (muy rara). 4-. seco. En ella el tono se eleva sobre todo en la espiración. Tumores mediastinales. etcétera. -Respiración ruda. Esta espiración prolongada adquiere caracteres que la aproximan al soplo glótico. Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicular : Este puede aparecer interrumpido por pausas regularmente espaciadas dando origen a la llamada respiración entrecortada de Raciborski. Alteraciones del ritmo: arritmias rítmicas. la cuarta o la quinta parte de la inspiración. transformándose en respiración soplante. como ocurre en el enfisema pulmonar donde se alarga la espiración y disminuye la intensidad del sonido originando la respiración enfisematosa. -Aparece en forma: *Generalizada: propia de individuos nerviosos o con temblores. Modificaciones patológicas del ritmo Modificaciones de la frecuencia : Esta se altera por: Aumento de la frecuencia: taquipnea o polipnea. En estos últimos casos la respiración se hace soplante por trasmisión parcial de las vibraciones glóticas. en este caso es pasajera y movible. Disminución de la frecuencia: bradipnea. Esto origina la llamada espiración prolongada. que en el fondo es una respiración soplante o variante patológica de la respiración broncovesicular. Biot. Esta alteración se realiza alargándose la espiración que normalmente no existe o es la tercera. casi siempre tubercul osa. respiración de Cheyne -Stokes. -Aparece en: Condensación pulmonar incipien te. No es más que una mezcla de murmullo vesicular y soplo glótico. granuloso. *Localizada: tiene distintos orígenes: .Modificaciones patológicas del timbre -En condiciones patológicas el timbre suave del murmullo vesicular se transforma en áspero.2-. más que el glótico por ser trasmitido el soplo glótico por bronquios más finos. Profundidad de l a lesión que llegue a los bronquios de 3 mm. espiratorio.Se caracteriza por ser Suave. -Se produce Condensaciones pulmonares que sustituyen el parénquima pulmonar normal (mal conductor) por tejido denso y uniforme (buen conductor).Se presenta en: 1. ³se mete por el oído´. Cáncer del pulmón (sin obstrucción bronquial). Buena ampliación torácica. Timbre: rudo (semejante a soplar por un tubo hueco). obliteración parcial de un grupo de bronquiolos por secreciones y por tanto. 1. 2-. 6. Origen pleural . velado. desaparece con la tos. 2. Tono: agudo. pero menos áspero que el soplo glótico. E. Origen bronquial . Se originan por el pasaje de aire por una apertura o conducto. 5. debido a adherencias pleurales que impiden la expansión pulmonar ( esta es la causa más frecuente e impor tante). 2.Soplo pleural -Aparece cuando existe una condensación atelectásica del pulmón por un derrame pleural. . 3. Neumonía. Origen cardiaco. .Se caracteriza por: 1.Origen pulmonar.-Soplo tubario -Se denomina como Respiración bronquial. Tuberculosis pulmonar (neumonía caseosa). Soplos Es el soplo glótico transmitido por un proceso patológico más allá del territorio torácico y que sufre modificaciones de la lesión que lo causa. 3. Condensación superficial o próxima a la superficie. -Aparece en: Límite superior de derrames medianos y en toda la extensión de los derrames en láminas. . Adenopatías traqueobrónquicas. -Condiciones necesarias: l. agudo como al pronunciar las letras E. 3. Intensidad: variable. dificultad de expansión inspiratoria de una zona pulmonar debido a adherencias pleurales como ocurre en la tuberculosis. 2. Permeabilidad bronquial. Se imita pronunciando en voz baja las letras A. . O. 5. 4. generalmente grande. Tumores mediastinales. lejano. Bronconeumonía pseudolobular. I. Volumen suficiente de la lesión. las interrupciones dependen de los latidos cardiacos que actúan sobre la lengüeta pulmonar. 4. Grandes cavernas. Las condensaciones pericavitarias favorecen la aparición del s oplo. Cavernas tuberculosas. . Se imita soplando por el cuello de un garrafón o ánfora. o una de ellas. Timbre: metálico. de paredes lisas y tensas. Intensidad: débil. Se dividen en: Extrapulmonares e intrapulmonares. c) Fibrosis retráctil pleuropulmonar del lóbulo superior que atrae la tráquea hacia ese lado y aparece el soplo por fuera del esternón. 4-. a veces se oye haciendo toser al enfermo -Suele aparecer en: 1. sobre todo tuberculosas. Soplo cavernoso -Conocido como Soplo cavitario. 3. modificado por la cavidad de un neumotórax a tensión cuando este se comunica con un bronquio. Roces grandes y secos. donde aparece al aumentar la presión pleural o cuando existe fístula pleuropulmonar. Bronquiectasias: a) Grandes derrames pleurales que comprimen el pulmón contra el hilio.Aparece en: 1.Soplo anfórico . se encuentran afectadas por un proceso patológico. aunque más fuerte en inspiración. O bien.3-. Pueden ser: A -. vacías y con bronquio permeable. .Es un Soplo tubario que modifica su timbre y tono en presencia de una cavidad superficial de paredes lisas de 4 cm de diámetro y con bronquio permeable. Roces discretos y húmedos . 2. B-. 2. Hidroneumotórax. En este caso el grueso bronquio actúa como cavidad y es audible el soplo en la región interescapulovertebral. 3. 2. Abscesos pulmonares (vacíos). 1. Tono: grave. 1 Ruidos adventicios Extrapulmonares Ruidos provocados por el deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal.Es un soplo tubario modificado por una cavidad pulmonar superficial de más de 6 cm de diámetro. Neumotórax: parcial o total. 3. Ruidos Ruidos adventicios o sobreagregados Son que ruidos agregados que se presentan en una o en las dos fases de la respiración. -Se caracteriza por. b) Condensaciones pulmonares que contactan con tráquea y bronquios. es decir. c) Ruido del hielo picado que se comprime con las manos.A-. no se modifican con la tos. desaparecen cuando se produce el derrame.Roces grandes y secos 1. 3. 2. Una vez colectado el derrame. estos son menos superficiales. Se producen superficialmente . no aumentan con la presión y desaparecen con la respiración. . Aumentan con la presión. Estos ruidos desaparecen durante la fase de derrame. Son ruidos intensos que semejan: a) Frote de correa nueva. 6. movibles. 2. pero preferentemente en los lados. con la palma de la mano sobre el pabellón de la oreja. En ella a veces los roces son muy discretos y llevan el nombre de rugosidades pleurales. roncos y sibilantes. Semiogénesis o fisiopatología Su mecanismo de producción se debe al engrosamiento de las pleuras que producen un roce áspero al estar inflamadas y cubiertas con fibrina. Aparecen en las corticopleuritis. reapareciendo de nuevo en toda la altura de la pleura afectada cuando el líquido desaparece. Se perciben irregularmente espaciados como al deslizar los d edos sobre el dorso de las articulaciones metacarpofalángicas. Casi siempre de etiología tuberculosa. Pleuritis seca. Pleuresías con derrame. Se observa en: 1. son fijos y audibles en el mismo lugar. la tos y la expectoración. la respiración o la expectoración. continuos. Su diagnóstico diferencial hay que hacerlo con: estertores secos. Se oyen en los dos tiempos de la respiración. de ahí que se les llame de indux y redux. de ahí su carácter diferencial con los estertores subcrepitante s. 5. en estos casos se denominan roces pleurales de retorno. 4. b) Ruido del pergamino u hoja de papel de seda que se estruja entre los dedos. Aparecen en diversas regiones del tórax. solo se distribuyen por encima del límite superior del mismo. Suministran una vibración especial llamada roce pleural palpable o frémito pleural. Roces discretos y húmedos Se oyen al final de la inspiración y al principio de la espiración. variables. Son fijos y no modificables por la tos y la respiración. En estos casos siempre pueden detectarse fácilmente los roces pleurales en la fase previa a la aparición del líquido. antes de la aparición del líquido o después de la desaparición de este. Dan la sensación de que nacen profundamente en el tórax. en las compresiones u obstrucciones bronquiales de distintas naturaleza y localización. Por último. No son afectados por la presión. b) La nota de un contrabajo. II. especialmente en la espiración. será un estertor. 5. b) Subcrepitantes. de ahí su diferencia con los roces. Dan lugar a una vibración palpable característica llamada frémito bronquial. 2. 6. Estertores secos. que se perciben por el propio paciente y a distancia. cuyas características ya fueron estudiadas. Existen dos tipos de estertores: I. mucosos o burbujosos: a) Crepitantes.2-Ruidos adventicios intrapulmonares Estertores. También se presentan en las formas secas de las bronquitis crónicas. Semejan: a) El ronquido de un hombre que duerme. b) Secreciones viscosas y adherentes. d) Obstrucción bronquial intrínseca. Se observan con frecuencia en el período inicial de las bronquitis agudas acompañando a los estertores sibilantes y después son reemplazados por estertores húmedos. por tanto. o bien cuando este aire pasa por un conducto estrechado. la tos y la expectoración. -Están constituidos por ruidos adventicios de tono grave de gran intensidad. ³Todo ruido contra natura´ que produce el paso del aire durante la respiración. -Los estertores roncos son provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibres por: a) Tumefacción inflamatoria de la mucosa. pero se modifican o desaparecen por la respiración. A. c) Compresiones bronquiales extrínsecas. Hay que diferenciarlos de los grandes roces secos. al atravesar líquidos que se hallen en el interior de la luz de los bronquios. 3. . son movibles y cambiantes. 2. Estertores roncos (ronquidos). vibrantes o sonoro s: a) Roncos (ronquidos). -Semiografía 1. b) Sibilantes. Aparecen en los dos tiempos de la respiración. 4. Se les oye en todas las regiones del tórax. -Semiodiagnóstico 1. 3. que ya estudiamos. -Puede decirse que el cornaje es una variedad de ronquido causado por el mismo proceso en los bronquios gruesos y la tráquea. Estertores húmedos. o al canto de algunos pájaros y se oyen en toda la superficie del tórax y su intensidad permite a veces oírlos a dis tancias. Se originan por la apertura brusca y sucesiva de las pequeñas vías aéreas que se habían cerrado de forma prematura durante la esp iración. como ocurre en la neumonía. donde por su instalación ascendente y rápida de la base hacia arriba le ha valido el pintoresco nombre de estertores en marea creciente. también por espasmos de los músculos de Reisseinsen y edema de los bronquios finos como sucede en el asma al comienzo de la crisis. llamándose en este caso estertores de desplegamiento. por el propio enfermo. Estertores crepitantes. como en la neumonía. En las bronquitis agudas. o montante.Es el estertor alveolar por excelencia. b) Subcrepitantes. El desplazamiento de las paredes alveolares colapsadas como ocurre en la atelectasia.A veces se pueden palpar frémitos bronquiales. Estos procesos morbosos pueden originar trastornos en la capacidad de dilatación d el pulmón y en la retracción elástica. . -Estos estertores aparecen en asma por espasmo de los músculos al que le acompañan el edema de la mucosa y las secreciones viscosas y adherente. formas secas de la bronquitis crónica y en las compresiones u obstrucciones de bronquios fino Estertores húmedos. sobre todo en la espiración. c) Cavernosos. La movilización con la inspiración de trasudados alveolares fluidos como ocurre en la insuficiencia cardiaca y con mayor inte nsidad en el edema agudo pulmonar. A veces se asocian a estertores subcrepitantes finos. como en la insuficiencia cardiaca. lo que permite que se igualen las presiones por arriba y por debajo de la obstrucción y se traduce sonoramente como miniexplosiones. A. -Se caracteriza por ser un ruido de tonalidad aguda que recuerda el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta. 2. Dichos fenómenos. . mucosos o burbujosos : a) Crepitantes. 3. de cierre prematuro de las pequeñas vías aéreas en la espiración y de apertura brusca en la insp iración.B Estertores Sibilantes. -Provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes. -se modifican por la tos y a veces desaparecen con la expectoración. . -Es muy difícil confundirlo con otros ruidos. y a congestión y edema pulmonar. -Tres causas pueden determinarlo: 1. están asociados a procesos inflamatorios con exudados fibrinoleucocitarios. -Son móviles y cambiantes -Aparecen en los dos tiempos de la respiración. El desprendimiento de las paredes alveolares de los moldes fibrinoleucocitarios que los llenan. Aparecen en la base del pulmón al levantarse el sujeto y son debidos al despliegue de alvéolos que estaban atelectasiados por la compresión del decúbito. en el período d e estado. más gruesos y desiguales que los crepitantes. localizados en toda la inspiración y se llaman estertores crepitantes de retorno. o sea. iguales entre síen intensidad y duración. 4. Se comparan con el ruido de la sal que crepita a un calor suave en una vasija de hierro. la respiración. 5. Estertores de desplegamiento de Brouardel. siendo más gruesos. las cuales pueden provenir de los propios bronquios. la tos y la expectoración. Se dividen según el grosor de las burbujas en finos. con el ruido que se obtiene al apretar con los dedos tejido pulmonar sano y repleto de aire. 3. 2.-Los estertores crepitantes 1. b) Los roces -estertores. Cuando la condensación se ha establecido. 5. 4. con el ruido que produce una vejiga seca al insuflarse. irregulares. Se imitan frotando cabellos cerca del oído. En ella aparece el estertor crepitante típico con gran sequedad. pequeños y finos. la tos y la expectoración y audibles en los dos tiempos de la respiración. El diagnóstico hay que establecerlo frente a: a) Los estertores subcrepitantes finos. modificables por la respiración. Se oyen solo en la inspiración. Semiodiagnóstico 1. a veces únicamente en la segunda mitad o último tercio de esta. Los estertores crepitantes de la neumonía se empiezan a oír en la segunda parte de la inspiración y los de retorno en toda la inspiración. Es importante el momento de la respiración en que aparecen. Son más difíciles de diferenciar. sobre todo en pacientes q ue permanecen mucho tiempo en decúbito supino. pero a veces parecen húmedos y menos regulares como ocurre en el edema agudo pulmonar. . Son ruidos breves. pero se oyen al final de la inspiración y principio de la espiración. más movibles. reaparecen en el mismo punto. No dan sensaciones palpatorias.Son llamados estertores mucosos. Al final del proceso aparecen de nuevo. húmedos. Bronconeumonía. 2. Estos se diferencian por ser bur bujas más gruesas. Desaparecen después de varias inspiraciones. B-Estertores subcrepitantes -Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio. deja sitio al soplo tubario que se rodea de una corona de estertores crepitantes. dan la sensación de gran humedad. 3. lo que le da valor diagnóstico. -Aparecen siempre que existen secreciones fluidas en los bronquios. medianos y gruesos: . regularmente espaciados. Corticopleuritis. ya que ellos en sí carecen de significación patológica. de otros procesos patológicos del tórax o del abdomen que se han fraguado camino hacia la luz bronquial. desaparecen por breves momentos. 6. Dan la sensación de una gran sequedad. Se presenta precozmente en los inicios de la condensación neumónica. No sufren modificaciones por la presión. es importante tenerlos en cuenta. Parecen proyectarse en el oído como estallidos de pequeños cohetes. Se oyen irregularmente espaciados. irregulares. Se perciben en el sitio en que aparece la lesión y aunque desaparezcan por algún tiempo siempre reaparecen en e l mismo lugar. Neumonía. Edema o estasis pulmonar (insuficiencia cardiaca aguda y crónica). no son fijos. 5. La importancia de esta clasificación reside en que el grosor de las burbujas guarda estrecha relación con el calibre del bronquio en que se producen. -Se localizan en un punto fijo. -El sitio en que aparecen es muy variable. hemoptisis. Estertores cavernosos -Es igual que el subcrepitante fino. como un chasquido húmedo que acompañan al soplo cavernoso. donde asienta la lesión cavitaria determinante. debemos presumir la inminencia de una alveolitis. . . Los subcrepitantes son más húmedos. . 3. supuración. pero sí por la tos y la expectoración que los hacen desaparecer. Evacuación de abscesos pleuropulmonares. Neumonía en vías de resolución. una bronconeumonía. o sea. Estas burbujas se oyen aisladas. por sus caracteres ya mencionados. . 6. los pulmones o la pleura.a) Gruesos. o bien drenaje de una supuración propia de los bronquios. 3.No sufren variaciones por la presión. ya que en la tuberculosis puede haber inflamación bronquial. mediastínicos o abdominales por vómica. 2. -Aparecen en ambos tiempos de la respiración. sobre todo por el timbre hueco y por acompañarse de soplo cavernoso. etc. son muy movibles y cambiantes. 5. Esta enfermedad da los estertores subcrepitantes típicos con mayor frecuencia. pero la tos y la expectoración los hacen aparecer o desaparecer. . a veces desaparecen por la tos y reaparecen después de llena la cavidad. o sea.Son inconfundibles con cualquier otro estertor. Son intermedios entre los dos anteriores. Se oyen en los dos tiempos de la respiración y se modifican con la tos y la expectoración.El diagnóstico debe establecerse entre los subcrepitantes finos y los crepitantes.Solo en condiciones excepcionales dan sensaciones palpatorias. Abscesos pulmonares.. irregulares y cambiantes. Semiodiagnóstico Las afecciones en que suelen aparecer son: 1. 6. dan origen a un ruido complejo que recibe el nombre de gorgoteo. Bronquiectasias. Pleuresías enquistadas evacuadas . . C. Se confunden a veces con los crepitantes. c) Medianos. Síndrome pseudocavitario. por tanto. reblandecimiento de nódulos caseosos. 4.No cambian por la presión. sobre todo en el espacio interescapulovertebral. b) Finos. -Son estertores subcrepitantes de gruesas burbujas. Cavernas tuberculosas. 4. Semejan el ruido producido al soplar por un absorbente dentro de un recipiente lleno de agua.No dan sensaciones palpables. sobre todo en la espiración. Si en estos casos escuchamos subcrepitantes finos. 2. toda una serie de mecanismos patogénicos capaces de engendrar estos esterto res. Tuberculosis pulmonar. Hemoptisis. . Bronquitis aguda en período de co cción. Gangrenas pulmonares. -Aparecen en ambos tiempos de la respiración. La cavidad puede ser también un bronquio grueso con secreciones de origen v ariado como sucede en el síndrome pseudocavitario. pero las gruesas burbujas le imprimen dentro de una cavidad el timbre cavernoso que acompaña al soplo cavitario. Bronconeumonía. -Las afecciones en que suelen aparecer son: 1. de saparecen después de una expectoración abundante. normalmente no se oyen las letras y sílabas por los sobretonos añadidos al tono fundamental que caracteriza a la mayoría de los sonidos. Acompaña al soplo cavernoso. 3. congestión pulmonar. de a hí su nombre. bronconeumonía. Anforofonía o voz anfórica. cavidades. Patológicamente los procesos laríngeos y pleuropulmonares pueden determinar disminución o aumento de la intensidad de la voz llegando en ocasiones a distinguirse letras y sílabas. etcétera. los pulmones y el tórax. 4. Aparece por tanto en las condensaciones pulmonares de poco volumen que no llegan a originar ni el soplo tubario ni la broncofonía. Pectoriloquia o voz cavernosa. En las cavidades pulmonares puede ser intensa y provoca sensación desagradable al oído. Disminución o resonancia disminuida. Puede haber resonancia disminuida y resonancia aumentada. etcétera. Las vibraciones son más intensas en el hombre que en la mujer. grosor de la pared. Grado muy elevado de la resonancia exagerada de la voz sin que se distingan sílabas. y que son superiores a 170 vibraciones por segundo. es más grave e intensa que la broncofonía y adquiere un timbre especial donde se oyen letras y sílabas dando la sensación de hablar desde el fondo del pecho. que no es más que una resonancia metálica de la vo z cuyo timbre metálico semeja al que se produce al hablar dentro de un ánfora vacía. Semiografía: Se debe realizar la auscultación de la voz natural y dela voz cuchicheada (pectoriloquia áfona) empleando la palabra 33. 6. . absceso. región. Aparece en cavidades pulmonares superficiales de volumen mediano: cavidad tuberculosa. Tiene igual significación que la respiración broncovesicular o soplante. Las condensaciones pulmonar es que llegan en profundidad a bronquios de 6 mm de diámetro también pueden provocarla. Aparece en todos los procesos que incrementan las vibraciones vocales. Las condiciones físicas que producen el soplo anfórico hacen aparecer la Anforofonía. los bronquios. tumores.Auscultación de la voz Los sonidos vocales producidos por la vibración de las cuerdas son modificados en su intensidad. 5. por lo tanto. 2. que es rica en R. enfisema. Es equivalente al soplo tubario. Aparece en procesos que atenúan o hacen desaparecer las vibraciones vocales como son: obliteraciones bronquiales (obstrucciones). neumotórax. Resonancia exagerada de la voz. y sufren las modificaciones propias de la edad. Es la intensidad aumentada patológicamente y q ue adquiere mayor valor cuando es localizada. como son: condensaciones pulmonares. bronquiectasia. 1. pseudocavidad. Resonancia normal de la voz natural o normal La voz se escucha como un murmullo indistinto en el que no se distinguen sílabas ni palabras. tono y timbre por los espacios aéreos situados por encima de la laringe (boca y nariz) y por la tráquea. Resonancia aumentada. Se rigen por el mismo principio de la vibración vocal. En ambos casos el árbol bronquial debe ser permeable. letra que tiene gran vibración. Broncofonía. como: neumonía. Aparecen en: condensaciones pulmonares que llegan a bronquios de 3 mm. Semiodiagnóstico. derrame pleural. tub erculosis. La voz temblorosa se compara al balido de la cabra y de ahí su nombre. dando la broncoegofonía. Para investigarlo se ausculta el tórax al mismo tiempo que un ayudante percute con dos monedas. Pleuroneumonía: donde se mezcla con la broncofonía. el que percibe un sonido claro y argentino. Condensaciones pulmonares: bronconeumonías. 6. el que ausculta percibe un ruido embotado. Pectoriloquia áfona o signo de Bacelli . no de la purul enta y hemorrágica en que los leucocitos y hematíes interferirían la trasmisión de las ondas productoras del sonido. Egofonía. de un modo tal. 4. Neumotórax. En ocasiones normales se puede oír por debajo de la décima costilla en el plano posterior. pero en el lado opuesto del tórax. Recuerda la voz del ventrílocuo. egofonía: voz de cabra. El signo es positivo cuando el sonido metálico llega claramente al oído del observador. existen casos en los que nada se oye.7. Esplenoneumonía. 3. parecido al ruido de percusión de madera. Desaparece en los grandes derrames Corticopleuritis: donde se oye con mayor intensidad por la existencia de un derrame laminado. Adenopatías traqueobrónquicas: en este caso se oyen en la columna vertebral y lleva el nombre de voz cuchicheada o signo de D¶Espine. Se ha demostrado que aparece en: Derrames pleurales de cualquier n aturaleza pero de mediana intensidad donde acompaña al soplo pleurítico en su límite superior. Derrames pleurales de cualquier naturaleza. pues mediante él se obtiene la altura de este. Sus caracteres estetoacústicos comprenden modificaciones de la voz auscultada. con timbre agrio y tono muy agudo. -Se ausculta el tórax cuando el enfermo habla en voz cuchicheada o áfona. -Aparece en: 1. de ahí que solo refleje patología por encima de esta costilla. Propio de la pleuresía con derrame serofibrinoso. -Aparece en: 1. 2. SIGNO DE LA MONEDA DE PITRES Este signo tiene un gran valor diagnóstico para determinar la cantidad de líquido de un derrame. neumonías. una contra la ot ra colocada a la misma altura. . de ahí su nombre de voz de títere o polichinela. que parece como si golpeasen estas monedas cerca del oído mismo del observador. Derrames pleurales. Cavernas pulmonares. característico del parénquima pulmonar normal. que se hace temblorosa. sordo. como si dijera en secreto 33. etcétera. -Semiogénesis y semiografía. Cuando el signo es negativo . 2. En estado normal se percibe un murmullo indistinto más intenso en la proximidad de los bronquios gruesos y en el vértice derecho. Voz de cabra o de polichinela. 5. breve y desprovisto de timbre metálico.
Report "33142484 Examen Fisico de Torax y Pulmones"