1EL NIÑO VOMITADOR Dra. Aurora Cabello DEFINICIÓN CASO CLÍNICO I • El vómito es un proceso reflejo, se produce un descenso • RN de 6 hrs. de vida, madre de 15 años, presenta vómitos violento del diafragma, con contracción de los músculos frecuentes, al inicio no biliosos, no ha eliminado meconio, abdominales, relajación del cardias y paso del contenido al examen destaca que está hipoactivo, deshidratado leve gástrico hacia el esófago y la boca. y sin rechazo de alimentación. • Existen dos centros del vómito, uno se halla localizado en • PREGUNTAS la formación reticular del bulbo, próximo al núcleo del • DIAGNOSTICO tracto solitario y del núcleo del vago y el otro sobre el piso • ESTUDIO del 4° ventrículo, reciben estímulos por diferentes vías PREGUNTAS (SNC, sist. límbico, GI, ótica) que van a determinar la cascada de sucesos y el vómito. • antecedentes embarazo y parto • peso y edad gestacional • alimentación • relación con la alimentación ETIOLOGIAS • características del vómito • Los vómitos en los niños, pueden ser de origen • enfermedades maternas y familia gastrointestinal, infecciosas, neurológicas, metabólicas, • ... endocrinas, psicológicas. • Un diagnóstico correcto requiere de un alto índice de Preguntas: sospecha, una anamnesis y examen físico minucioso. • Los vómitos biliosos son un signo ominoso (algo está • Signos vitales pasando, no es psicologico) que requiere una evaluación o FC: 140 inmediata. o FR: 40 • Los vómitos pueden ser un síntoma de una enfermedad o Sat: 98% sistémica, cuya localización no es el tubo digestivo. • Temp: 36,8 • Las vías aferentes que llegan al centro cerebral del vómito, que lo estimulan y provocan, así, la aparición de náuseas • Apgar: 9-9 y vómitos, son: • ¿Síndrome de Down? (por atresias intestinales): NO o Vagales y simpáticas: Estimulan el centro del • Ano inperforado: NO vómito de forma indirecta y proceden de la • Abdomen distendido: NO periferia: estómago, intestino, faringe, laringe, • Técnica de succión: adecuada peritoneo, vasos coronarios, vías biliares, aparato genitourinario, aparato vestibular. • Tipo de alimentación • Tos (pensando en una atresia con fistula): NO, si fuera así el o Corticobulbares o centrales: Estimulan el centro niño a las 6 horas debería estar cianótico, polipneico, más del vómito de forma directa y proceden de la sintomático. corteza cerebral y de la zona gatillo • Parto normal, vaginal quimioreceptora Ejemplos de origen de los vomitos: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Gastrointestinales: Gastritis • Obstrucción intestinal • Infeciosos: meningitis • Enfermedad metabólica • Neurologicos: TU cerebral • Mala técnica de alimentación • Metabolico: una de las causas importante en los RN • Sepsis • Endocrino • ... • Psicologica: en niños más grandes Pediatría. Medicina UCSC 2016 2 1. Atresia duodenal § Antecedentes del embarazo y parto: Embarazo controlado, 2. Enfermedades metabolicas RPM dos dias antes de llegar al hospital 3. Mala tecnica de alimentacion (principal causa de § Carnet de control vomitos de los recién nacidos, sobretodo en madres § Apgar: 9-9 asolescentes) § ¿Elimna mecomnio? Si § ¿Desde cunado tiene fiebre? desde ayer ¿cuanto? ESTUDIO § Vomito explosivo, no bilioso • exámenes de laboratorio: gases, ELP, creatininemia, § Ha orinado nitrógeno ureico, hemograma, PCR, glicemia, calcemia... § Fontanelas abombadas • imágenes: Rx. de abdomen simple, ecografía § SV: FC: 190 FR:60 abdominal... ESTUDIO • Gases: • Hemograma, proteina C reactiva o asidosis metabolica: Cuadro septico, hipoxia, • Hemocultivo enfermedad metabolica, mala perfision (shock) • Punción lumbar o Alcalosis Metabolica: por vómito • ELP • ELP: tipo de deshidratacion • Creatininemia, NU y uremia • Creatinimea: funcion renal: insicuciencia renal por shock o • Glicemia • Gases venosos, amonemia, TANDEM riñones poliquisticos • Hemograma: Sepsis Si hay un recién nacido, esta con fiebre, decaído, hipoactivo, se • Metabolicos: glicemmia, calcemia amonemia tiene la obligación de hacerle punción lumbar. No se puede • RX: En la atresia se pude ver doble burbuja (estomago y esperar con un RN, si está así y se ve feo, hay que hacerle punción duodeno) lumbar. ¿Qué haces con este recién nacido? se vea como se vea se hospitaliza, no hay otra posibilidad. CASO CLÍNICO II • RNT sexo masculino de 10 días de vida, cuyo peso de El TAMDEM es un exmanen metabolico de las aminoacidemias. nacimiento fue de 3500 gr., peso actual 3100 gr., la madre consulta en APP por vómitos frecuentes. Al DIAGNOSTICO DIFERENCIAL examen se encuentra febril, deshidratado moderado, hipoactivo, aspecto séptico. • Sepsis • PREGUNTAS • Meningitis • DIAGNOSTICO • Enfermedad metabólica • ESTUDIO • Hiperplasia suprarrenal congénita El niño a los 10 dias debe recuperar el peso de su nacimento, La enfermedad metabolica puede producir poliuria, por lo tatno este niño esta bajo peso. deshidratandonse y hacinedo fiebre por la deshidratacion. En la HSC esta bloqueada la produccion de cortisiol, aumentando PREGUNTAS los mineralocorticoides y pierden mucho Na. En los ELP sale un • antecedentes del embarazo y parto sodio bajo, con potasio elevado y la función renal va a estar • tipo de alimentación normal. La HSC cuando son niñas, se diagnostica precoz, debido • tiempo de evolución • síntomas asociados a los genitales ambiguos,en cambio los hombres no, estos tienen • otra persona enferma hiperpigemntacion genital y pene más grande, pero esto se les • …… puede pasar perfectamente. RECIEN NACIDO Pediatría. Medicina UCSC 2016 3 ETIOLOGIAS EN EL RN * Lo primero que se debe pensar ante la precencia de OBSTRUCTIVAS convulsiones es en enfermedad metabolica, despues en Atresia esofágica Malrotación intestinal epilepsia. Atresia duodenal Hirschprung Atresia intestinal Quiste del colédoco ** Se pieden gase, amonio y glicemia Páncreas anular Ano imperforado Anillo duodenal NEUROLOGICAS Hidrocefalia Síndrome hipertensivo endocraneano INFECCIOSAS: Hemorragia intracraneana Meningitis Tumores cerebrales (rarisimos) Encefalitis Infección urinaria Sepsis MISCELANEAS Reflujo gastroesofágico Mala técnica de alimentación METABOLICAS Hiperplasia suprarrenal congénita Enfermedades metabólicas OBSTRUCCION INTESTINAL CONGENITA • Patología quirúrgica más común en el período neonatal y puede ubicarse a cualquier nivel desde el píloro hasta el ENFERMEDADES METABOLICAS ano. • La mayoría de las causas de obstrucción intestinal se • Defectos del metabolismo de los CH pueden pesquisar en período prenatal por ecografía y en o Glucogenosis tipo II el período neonatal, se expresan típicamente con: vómitos o Galactosemia biliosos, distensión abdominal y/o retardo en la • Defectos del metabolismo de los aminoácidos eliminación de meconio. o Defectos del ciclo de la urea o Fenilcetonuria (examen se realiza a todos los RN) o Enfermedad de la orina olor a jarabe de o arce CLASIFICACION: • Enfermedades del almacenamiemto lisosomal o Mucopolisacaridosis • Extrínsecas (extraluminal o mecánica): atresia de o Enfermedad de Niemann Pick duodeno, yeyuno, íleon, colon, ano, vólvulo intestinal, malrotación intestinal, páncreas anular. • Intrínsecas (intraluminal): membrana, tapón de meconio, íleo meconial. • Generalmente se presentan en el periodo de RN precoz, • Funcionales: enfermedad de Hirschprung, los vómitos están asociados a letargo, hipotonía o enterocolitis necrotizante. hipertonía, convulsiones* o coma. • Pueden remedar una sepsis, por lo que es necesario un alto índice de sospecha, para hacer el diagnóstico. • Laboratorio hay que buscar acidosis metabólica, hipoglicemia, hiperamonemia o cetosis. ** OBSTRUCCION INTESTINAL EXTRINSICA • Antecedentes familiares de enfermedades metabólicas, • El 30% de todas las atresias se dan en el duodeno y la hermanos fallecidos sin una causa clara, y mayoría son distales a la ampolla de Vater, la incidencia es consanguinidad. 1 de 6000 a 10000 nacidos vivos. Pediatría. Medicina UCSC 2016 4 • Alrededor de 70% de los RN con atresia duodenal tienen OBSTRUCCION INTESTINAL EXTRINSICA asociadas otras alteraciones: síndrome de Down, páncreas • El 55% de las atresias intestinales se sitúan en el yeyuno o anular, malformaciones cardiovasculares, malrotación, en el íleon y en estos casos de obstrucción intestinal más atresias del I.D., ano imperforado. baja no son frecuentes las asociaciones con anomalías • Generalmente en la atresia duodenal existe el extraintestinales y Síndrome de Down antecedente de polihidroamnios y se caracteriza • Hay antecedentes de polihidroamnios y clínicamente se clínicamente por vómitos biliosos de inicio precoz y sin expresan con vómitos biliosos y distensión abdominal, que distensión abdominal o sólo limitada al tercio superior del no llega a ser evidente hasta los 2 o 3 días de vida, fracaso abdomen. en la expulsión de meconio e ictericia. • El RN puede eliminar meconio durante las primeras 24 • La Rx de abdomen muestra varios niveles hidroaéreos, sin hrs., pero después cesan los movimientos intestinales.* gas en el recto. • La Rx de abdomen mostrará aire en el estómago y eel • El tratamiento es quirúrgico, previa descompresión con tercio superior del duodeno ("doble burbuja") con sonda nasogástrica abierta y corrección hidroelectrolítica. ausencia de aire en el I.D o grueso. § Son la causa más freceunte. § Ante todo niño con malformaciones gastrointestinales llamar al cardiologo, ya que muchas veces estan relacionadas y decidir si si puede operar o no. • que elimine meconio no significa que no este obstruido, igualmente podría tener una atresia abdominal ATRESIA DUODENAL PRENATAL Se puede observar un aumento de los niveles hidroaereos pero sin aire hacia distal ATRESIA ILEAL ATRESIA YEYUNAL Pediatría. Medicina UCSC 2016 5 CASO CLINICO III (LACTANTES) LACTANTES Y ESCOLARES • Lactante de 1 mes , la madre refiere que presenta ETIOLOGIAS EN LACTANTES Y ESCOLARES vómitos frecuentes post prandriales. Al examen está afebril, activo, deshidratado leve. • PREGUNTAS DIGESTIVAS • DIAGNOSTICO • Estenosis hipertrófica del píloro • ESTUDIO • Malrotación intestinal • Diarrea aguda PREGUNTAS • Reflujo gastroesofágico • Vólvulo intestinal - antecedentes perinatales • Hernia inguinal atascada - sexo • Enfermedad de Hirschprung - tiempo de evolución • Obstrucciòn intestinal - síntomas asociados • Enfermedad celiaca - relación con la alimentación. • Invaginaciòn intestinal - incremento ponderal • Hepatitis - tipo de leche • Pancreatitis ... • Apendicitis • ... • Peso: 4 kg • Peso al nacimiento: 3kg (el primer mes de vida debieran subir 600 gr) à buena ganacia de peso • Curva de peso del carnet • Alimentación: Materna exclusiva NEUROLOGICAS • Vomitos: desde hace 4 días, explosivos, han ido • Meningitis bacteriana y viral aumentando en freecuencia • Encefalitis • Tumor cerebral • Deposiciones normales: liqudas y de color amarillo oro. • Hidrocefalia • SC: FC:130 FR: 34 t: 37 Sat: 98% • Sexo: la estenosis hipertrofica del piloro predomina en hombres • Podria tener mocos, tos. Pensando en faringitis. RESPIRATORIAS • IRA altas y bajas DIAGNOSTICO • Otitis media aguda • infección urinaria • resfrío común • reflujo gastroesofágico OTRAS • estenosis hipertrófica del píloro • ITU • ... • Insuficiencia renal aguda y crónica ITU: vomitos, decaimiento ESTUDIO ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO - exámenes generales • Es una enfermedad caracterizada por la hipertrofia de la - Rx. abdomen simple capa muscular circular del píloro, lo que va a determinar - ecografía abdominal una obstrucción al vaciamiento gástrico, la oliva pilórica puede llegar a medir hasta 2 cms. La ecografia da el diagnostico en la estenosis hipertrofica del • La etiología no se conoce completamente, pero se sabe piloro. que hay alteraciones del plexo mientérico del píloro, y a Pediatría. Medicina UCSC 2016 6 nivel de la secreción de algunas sustancias, como lo son Ecotomografía abdominal (1977, 100% de o las PG E2 y F2, la serotonina y la gastrina. especificidad y sensibilidad) • Existe un componente genético, los hermanos de los • TRATAMIENTO; niños que la padecieron, tienen 15 veces más o Hidratación y manejo hidroelectrolítico posibilidades de presentarla, y los hijos de madres o Pilorotomía operadas de ello, el 15 al 20% más de posibilidades.* • La incidencia es de 1,5 a 5 casos por 1000 nacidos vivos, se observa con mayor frecuencia en primogénitos, y es 3:1 y 5:1 hombres: mujeres • Por esto son importantes los antecedentes familiares Piloro cortado transversalmente DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO • Los vómitos aparecen en forma gradual a partir de la segunda semana de vida, pero rápidamente se hacen explosivos, hasta las 6 semanas. • Los vómitos no son biliosos, pueden presentar sangre fresca (20%), son explosivos y siguen a cada alimentación. • El niño está ávido de alimentación, aparece constipación por la mala ingesta de alimentos y agua. NIÑO MAYOR • Si no se realiza el diagnóstico en forma precoz, el niño puede presentar mal incremento ponderal y signos de Acá ya empiezan a aparecer las causas psicologicas. deshidratación. DIGESTIVAS Gastroenteritis aguda Vólvulo intestinal SDAg Enfermedad de Chron • EXAMEN FISICO: Hepatitis Hernia inguinal atascada o Diferente grado de deshidratación Pancreatitis Adenitis mesentérica o Peristaltismo gástrico visible Apendicitis aguda o Palpación de la oliva pilórica ( por el lado Gastritis aguda izquierdo del paciente, por el lado externo del Intoxicación alimentaria recto anterior derecho y por arriba del ombligo) Obstrucción por bridas* • DIAGNOSTICO: Pediatría. Medicina UCSC 2016 7 * niños operados por ECN tienen muchas más posibilidad de 5. Con el cambio de la leche martena a artificial, los niños producir obstrucción por bridas se ponen estiticos hasta más o menos 1 semana (7-10 días). INFECCIOSAS: • Meningitis • Encefalitis • Sepsis • Ileo paralítico • Neumonia PSICOGENICA: • Anorexia nerviosa • Bulimia MISCELANEAS: • Cetoacidosis diabética* • Intoxicación medicamentosa (digoxina) • Intoxicación por plomo • Insuficiencia renal crónica • Embarazo Muchas veces la prmera manifestación de la diabetes son los vómitos. RESPUESTA A PREGUNTAS 1. El reflejo de la tost esta desde el RN. Pero ante un RN con tos es poco probable que sea un cuadro viral, es mucho más probable es Reglujo gastro esofagico 2. Generalmente el meconio se elimina las primeras 24-48 horas. Inicialmente el meconio es bien espeso y oscuro, despues al segundo-tercer dia se pone más amarillo y líquido, se decribe como una mancha de color oro. Lo más freceunte es que tengan deposiciones cuando el niño se alimeta, por el reflejo gastro-cólico. 3. Los niños con LME podrían tener deposiciones 4-6 días sin deposiciones, eso es normal, siempre que no tengan sintomas de obstrucción 4. Hasta los 6 meses de vida podrían tener deposiciones liquidas o disgragadas, ya cuando se empieza a introducir comida se empizan a formar más las deposiciones. Pediatría. Medicina UCSC 2016