Alergia a alimentos.Alergia a proteína de leche de vaca C. Coronel Rodríguez1, B. Espín Jaime2, M.C. Guisado Rasco3 1Centro de Salud Amante Laffón. 2Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 3Centro de Salud El Cachorro. Sevilla Resumen Palabras clave El primer año es un periodo de la vida fundamental que nos permitirá la prevención de problemas de salud del adulto y evitar enfermedades relacionadas con la dieta. Las enfermedades alérgicas en general (dermatitis atópica, asma, rinitis, etc.) y la alergia alimentaria, en particular, han aumentado su frecuencia los últimos años, con una prevalencia en crecimiento exponencial en los países occidentales. Los alimentos implicados en la alergia alimentaria suelen ser los más consumidos y las sensibilizaciones suelen aparecer en el mismo orden de incorporación de los alimentos a la dieta del niño; además, su evolución es dinámica, se pueden producir tolerancia a algunos alimentos y coexistir varias sensibilizaciones en un mismo paciente al mismo tiempo. Las manifestaciones digestivas que podemos encontrar son vómitos y diarrea aguda. Los síntomas respiratorios son menos frecuentes y no suelen encontrarse de forma aislada sino acompañados de sintomatología sistémica. Para el diagnóstico, es fundamental la historia clínica, la cual nos sugerirá la reacción inmunológica subyacente y su mecanismo patogénico, así nos orienta para la realización de determinadas pruebas complementarias que nos lo confirmen. El único tratamiento eficaz es la dieta de eliminación, que debe ser lo más estricta posible. En el caso de los alérgicos a las proteínas de la leche de vaca, dado que es un alimento básico en el niño pequeño, debemos recurrir a su sustitución por fórmulas especiales de hidrolizados o de proteínas de soja. El pronóstico suele ser excelente y la mayoría tolerarán proteínas de leche a los dos años de edad, siendo más precoz si era de forma exclusiva. En cambio, en los polisensibilizados suele tardar más años en desaparecer y en los alérgicos al pescado y frutos secos suelen permanecer toda la vida. Lactante; Hipersensibilidad; Alergia alimentaria; Alergia a leche de vaca. Abstract Key words FOOD ALLERGY. COW MILK PROTEIN ALLERGY The first year is an essential period of life during which we can prevent adulthood health problems and avoid dietary-related diseases. Allergic diseases in general (atopic dermatitis, asthma, rhinitis, etc.) and, specifically food allergy, have increased in frequency in recent years, with an exponential growth prevalence in Western Countries. The foods involved in food allergy are generally those eaten the most and sensitizations generally appear in the same order as the incorporation of the food into the child’s diet. Furthermore, its evolution is dynamic, tolerance is generally produced to some foods and several sensitizations may coexist in the same patient and at the same time. The digestive manifestations that we can find are vomiting and acute diarrhea. Respiratory symptoms are less frequent and are not generally found in an isolated way but rather accompanied by systemic symptoms. The clinical history is essential for diagnosis. It suggests the underlying immunological reaction and its pathogenic mechanism and orients us in regards to performing certain complementary tests that would confirm it to us. The only effective treatment is elimination diet, that should be as strict as possible. In the case of those allergic to cow’s milk proteins, given that this is a basic food for the small children, it should be substituted with special hydrolyzed or soy protein formulae. The prognosis is generally excellent and most tolerate milk proteins at two years of age, this being earlier if it is exclusive. On the contrary, in polysensitized children, it generally takes more years to disappear and those who are allergic to fish and nuts generally remain so during their entire lifetime. Young children; Hypersensitivity; Food allergy; Cow’s milk allergy; Milk allergy. Pediatr Integral 2009;XIII(8):721-734 721 como en muchas otras patologías. se ha descrito que el zumo de manzana se ha asociado a la diarrea crónica inespecífica y saborizantes del tipo de la vainilla. que pueden originar reacciones urticariales. etc. como las de tipo III (formación de inmunocomplejos) o tipo IV (de tipo tardía o mediada por linfocitos) (Fig. rinitis.) y reacciones indeterminadas. constan referencias escritas acerca de que ciertos alimentos producían cierto daño y reacciones adversas en algunas personas. agosto de 2009). fresa. La RAA se consideraba como cualquier respuesta clínica anormal provocada por la ingestión de un alimento o aditivo alimentario y hasta la publicación del documento elaborado por el Comité de Alergia Alimentaria de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) en 1995. la introducción de nuevos alimentos debe ser supervisada por el médico o personal de enfermería capacitado. Se estima que. con una prevalencia en crecimiento exponencial en los países occidentales. la EAACI elabora un nuevo documento de consenso en el que recomienda no utilizar el término de intolerancia. etc. asma. asesorando a la madre en cada control de salud sobre el calendario (cuándo. trastornos respiratorios. sino por otro mecanismo inmunológico diferente. reacciones farmacológicas (producidas por sustancias presentes en los alimentos con propiedades farmacológicas. tenemos las RAA de mecanismo no inmunológico. intolerancia alimentaria (IA). A pesar de que han transcurrido 8 años desde entonces y se acepta como la clasificación más apropiada. la intolerancia a la lactosa por déficit de la lactasa del borde en cepillo intestinal). en Europa. donde se incluirían las RA provocadas por los aditivos. han aumentado su frecuencia en los últimos años. entre el 0. En el año 2001. desconociéndose en muchos casos los mecanismos patogénicos responsables de la sintomatología asociada. No es hasta la década de los sesenta del siglo pasado cuando comienzan a aparecer publicaciones en las que se establece la relación entre la alergia a proteínas de la leche de vaca (APLV) o su intolerancia con síntomas digestivos. por todo ello.) y la AA. debido a que. terminología considerada errónea en la actualidad. y a desarrollar síntomas típicos de asma. que se reducen a 49. los problemas para dar el pecho y la incorporación de la madre al trabajo. el que el niño llore mucho. o pueden no estar mediadas por IgE. se trata de unas entidades clínicas poco definidas. Documento deposición de EAACI (2001) • Hipersensibilidad: es la causa de signos o síntomas reproducibles objetivamente. En ese documento se distinguen: RAA de mecanismo inmunológico. lo cual nos da una idea de la abundante información que existe al respecto. como. que pueden estar mediadas por IgE (tipo I de Gell y Coombs o de tipo inmediato) en donde el anticuerpo responsable de la reacción alérgica sería la IgE y el alergeno es un alimento con el que contactamos generalmente por ingestión (pero que también puede provocar síntomas por contacto e inhalación). digestivos e incluso se han asociado a niños hipercinéticos. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ALERGIA ALIMENTARIA Las enfermedades alérgicas en general (dermatitis atópica. hasta ese momento. ya teníamos conocimiento y habían sido descritas desde la antigüedad clásica. cómo y qué se le debe dar de comer a estos lactantes).. hipersensibilidad y reacción adversa a alimentos (RAA). histaminas. que se pueden clasificar en: reacciones enzimáticas (por ejemplo. generalizada o de hipersensibilidad sistémica • 722 INTRODUCCIÓN Si buscamos en Internet mediante un buscador (por ejemplo. en particular. El primer año de vida es fundamental para evitar las enfermedades relacionadas con la alimentación. continúa empleándose el término de intolerancia a proteínas de leche de vaca para designar las APLV. se consideraba IA a toda RAA no IgE mediada. CONCEPTOS Y DEFINICIONES • Los conceptos alergia alimentaria (AA).4 y el 4% y. aparecen 389. ya que. etc. la prevalencia de AA en adultos se sitúa entre el 1.TABLA I. se utilizaba para designar tanto reacciones alérgicas no mediadas por IgE como reacciones adversas (RA) en las que no existía un mecanismo inmunológico. Google) e introducimos la frase “alergia a alimentos”. generalmente proteínas.3 y el 8%. el agotamiento y el cansancio maternos. Aunque. Entre estas últimas. (Fig. tiraminas.000 resultados. Revisión de la nomenclatura de la alergia. entre el 2. 1). para el primer año de vida. 1). por ejemplo: aminas vasoactivas. el que se haya dado desde pronto una lactancia mixta y no exclusiva al pecho.5 y 5% según dife- . conservantes.200 artículos que lo mencionan si concretamos esta búsqueda a “alergia a los lácteos” (última. La alimentación complementaria es un proceso que se inicia cuando se introduce cualquier tipo de alimento no lácteo como suplemento y las causas más frecuentes de su introducción antes de las 16 semanas de vida suelen ser la hipogalactia materna. rino-conjuntivitis o eczema-dermatitis • Alergia: es una reacción de hipersensibilidad desencadenada por un mecanismo inmunológico • Anafilaxia: es una reacción grave que compromete la vida. etc. tanto en la práctica clínica diaria como en los artículos publicados. en niños. que se inician con la exposición a un estímulo definido a una dosis tolerada por las personas normales • Atopia: es una tendencia familiar o personal a producir anticuerpos IgE en respuesta a dosis bajas de alergenos. en las que no se detecta un mecanismo IgE (Tabla I). Este porcentaje se eleva y oscila en el caso de APLV y. son términos que en los últimos años han dado lugar a confusión. Por otro lado. seguida del huevo (durante el cuarto trimestre). las manifestaciones clínicas de la AA las podemos clasificar en tres grupos que. siendo indispensable la alteración de esas barreras. es el primer antígeno alimentario con el que se entra en contacto y el primero que puede causar RAA. 2. es más frecuente en niños por la inmadurez de su sistema inmunológico. la AA se describe con una prevalencia aproximada del 7% y la APLV en el primer año de vida las estadísticas oscilan entre el 0. los frutos secos (cacahuetes. los alimentos implicados en la AA suelen ser los más consumidos. con síntomas leves o inespecíficos. influyen varios factores. Cada alimento puede tener diversas fracciones antigénicas (la LV posee al menos 25 proteínas con capacidad alergénica. 3. las enzimas. Por ello. destacar que los niños alérgicos a la proteína de soja pueden tener problemas con otras legumbres (lentejas. nueces). En el desarrollo de una RAA de mecanismo inmunológico. después de unos días de haber introducido el mismo o en una posterior ingesta. En España. es frecuente que la sensibilización a un alimento se acompañe de alergia a otros del mismo grupo. En cambio. por lo que.5%. por ello. así como de las funciones fisiológicas del aparato digestivo. resistentes al pH ácido y a las enzimas del aparato digestivo. Factores ambientales. La evolución de la AA no es estática sino dinámica. como es el primer alimento no homólogo que recibe el bebé. con una mayor incidencia en el primer semestre de la vida. los jugos gástricos. garbanzos). sus derivados o a un aditivo contenido en el mismo J Allergy Clin Immunol 2004. es necesaria la interacción de una serie de factores: 1. siendo las más frecuentes las caseínas. contacto o inhalación de un alimento. en el niño mayor. por ejemplo. Entre las barreras inmunológicas. leguminosas. y las sensibilizaciones suelen aparecer en el mismo orden de incorporación de los alimentos a la dieta del niño. igualmente. Respuesta clínica anormal atribuida a la ingestión. destaca la IgA secretora y la presencia de tejido linfoide en el intestino. trigo y soja). 113: 832-6. CLÍNICA. Desde el punto de vista patogénico. carga genética en los casos de la RAA IgE mediadas. en el lactante. coincide la literatura revisada en que es el huevo el alergeno más frecuente identificado seguido de LV. la prevalencia para cada uno de los distintos alimentos varía con la edad y con los hábitos dietéticos de la población a estudiar. Reacciones adversas a alimentos. en donde el factor a considerar principalmente es la permeabilidad intestinal. Contacto con el alergeno. Los alergenos alimentarios suelen ser proteínas con un peso molecular entre 5 y 100 kD. Entre las barreras no inmunológicas. siendo estos alimentos responsables de más del 90 % de las AA. pescados. Aun así. El pe- diatra debe conocer estas familias de alimentos con potencialidad alérgica cruzada. Se puede producir tolerancia a algunos alimentos y coexistir varias sensibilizaciones en un mismo paciente al mismo tiempo. los alimentos más frecuentemente implicados son la LV. PATOGENIA DE LA ALERGIA ALIMENTARIA Para el desarrollo de cualquier proceso alérgico. judías blancas. además.III. pero en cambio su influencia es menor en la RAA no IgE mediadas. existiendo reactividad cruzada entre alimentos que las contienen. así como una sensibilización previa del individuo.IV) IgE mediadas (AA clásica) ALERGIA Enzimáticas metabólicas Farmacológicas indeterminadas FIGURA 1. beta y alfa-lactoalbúmina. los alérgicos a la leche de vaca no toleran la leche de otras especies (cabra u oveja) pero sí la carne de ternera o vaca e. lo cual condiciona una distribución heterogénea en los distintos países y en las distintas etapas de la vida. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE LA ALERGIA ALIMENTARIA Los síntomas pueden aparecer la primera vez que se toma un alimento. Por lo general. seroalbúmina bovina e inmunoglobulinas). Sabemos que es muy importante la predisposición o 723 . Predisposición genética. de su interés didáctico.5 y 7. pescado (en el tercer trimestre) y cereales (principalmente. entre los más frecuentes. pues nos va a orientar en la solicitud de las pruebas diagnósticas y la actitud terapéutica a seguir: El peso de los factores patogénicos en el desarrollo de la alergia no es el misma en todas las RAA. cereales (soja. como el rechazo a las tomas (que suele ser uno de los más precoces). la peristalsis. trigo). los alérgicos al huevo toleran perfectamente la carne de pollo o de gallina. mariscos y frutas. va a tener gran utilidad práctica. El tracto gastrointestinal posee barreras no inmunológicas e inmunológicas para implantar la tolerancia oral y disminuir la exposición a antígenos. Posiblemente. Tóxicas Dependientes del alimento No tóxicas Dependientes del individuo No inmunológicas Dependientes del alimento INTOLERANCIA Inmunológicas Dosis-independiente Mec. el momento de aparición de la AA se relaciona estrechamente con el calendario de introducción de la alimentación complementaria y puede afectar a múltiples aparatos (Tabla II). La leche de vaca (LV).rentes autores. inmunológico No IgE mediadas (II. lo cual dificulta a veces el diagnóstico etiológico del mismo. se distinguen: la superficie mucosa. etc. La AA es considerada la primera causa de anafilaxia en los servicios de urgencias pediátricos. con menor frecuencia. rinoconjuntivitis) son menos frecuentes. vómitos. estreñimiento Rinorrea. Recientemente. angioedema. y en la mayoría de los casos curso autolimitado. con la celiaquía en lactantes pequeños.TABLA II. Los síntomas suelen ser más graves cuanto más corto es el intervalo entre la ingesta del alimento y la aparición de los mismos. cólico. el periodo de latencia desde la ingesta a la aparición de los síntomas es variable desde varias horas a días tras la ingestión. angioedema. con carácter progresivo. se han descrito casos de estreñimiento. diarrea aguda (es excepcional la diarrea prolongada). aunque los distintos autores coinciden en que cualquier proteína introducida en la dieta del lactante podría desencadenarla. infiltrados pulmonares. de las no IgE mediadas. es necesario para el diagnóstico definitivo la realización de endoscopia con toma de biopsias. El diagnóstico de sospecha es clínico (presencia de deposiciones mucosas y con sangre evidente. shock 724 a) Reacciones IgE mediadas: se caracterizan porque las manifestaciones clínicas dependen de la cantidad ingerida y de la intensidad de sensibilización. urticaria. pero también pueden aparecer como síntomas aislados o acompañados de sintomatología cutánea. estornudos. infiltrado eosinofílico en una o más zonas del tracto gastrointestinal y ausencia de otras causas de eosinofilia tisular. la dermatitis atópica y los trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios. dermatitis de contacto Anemia Fallo de medro. la gastroenteritis eosinofílica y la colitis eosinofílica. El hecho de que la IgE específica sea negativa no excluye su base alérgica como ya se ha comentado en la patogenia. malabsorción. se clasifican la proctitis/proctocolitis alérgica y diversas formas de enteropatías inducidas por proteínas de la dieta. bien mientras el niño está comiendo (tomando el biberón en el caso de la leche de vaca) y prácticamente siempre antes de 1 ó 2 horas tras la toma del mismo. epigastralgia. etc. tos. Suelen predominar los síntomas digestivos con diarrea prolongada fundamentalmente o con la dermatitis atópica como entidad acompañante. Los síntomas respiratorios (tos.). cólicos y otras veces se ha diagnosticado en el transcurso del estudio de un reflujo gastroesofágico (se asocia en una 50% a APLV. Es importante el diagnóstico diferencial. pero de mucha menor gravedad. . rinoconjuntivitis. En casos dudosos. por lo que el diagnóstico es más difícil. rechazo de las tomas. laringoedema agudo. En este grupo. asma. esto es. especias o frutos secos. por lo que también suele requerirse su eliminación de la dieta durante un tiempo. como eritema peribucal o urticaria de contacto con las gotas de la leche que contactan con la piel. disnea. Los cuadros de anafilaxia pueden presentarse como compromiso vital (edema de glotis o shock) o bien como afectación multiorgánica con cuadros generalizados. sibilantes. que afectan a varios órganos de forma simultánea. síndrome de Heiner Eccema. especialmente en los casos patológicos). no suelen encontrarse de forma aislada y casi siempre están acompañados de sintomatología sistémica. otitis media serosa. sobre todo en las primeras fases en las que las lesiones intestinales son muy evidentes. Los síntomas suelen ser más inespecíficos y variables en su extensión y gravedad. etc. Otras manifestaciones digestivas agudas que podemos encontrar son vómitos y. Este último grupo lo forman la esofagitis eosinofílica. estridor. en el caso de las proctitis acompañadas de un excelente estado general sin fallo de medro asociado y en el de la enteropatía de un proceso malabsortivo de aparición lenta e insidiosa) y se confirma con la buena respuesta a la dieta de eliminación. Se conoce con el nombre de síndrome de alergia oral al conjunto de reacciones alérgicas de localización habitualmente limitada a boca y orofaringe que ocurre en individuos sensibilizados a pólenes inmediatamente tras la ingesta de ciertas verduras. con tendencia a la remisión espontánea en torno a los 2 años. eritema. hiporexia. urticaria. precisando para su diagnóstico la presencia de tres criterios: síntomas gastrointestinales (impactación alimentaria. c) Reacciones no IgE mediadas : se caracterizan por presentar un curso subagudo o crónico. dolor cólico Anafilaxia. Suele ser habitual la afectación de más de un órgano a la vez (rechazo. Debido a que con frecuencia ocasionan una lesión en la mucosa gastrointestinal.). diarrea. suelen tener su inicio en los primeros meses de vida. El alimento más frecuentemente implicado es la LV. colitis. Sintomatología clínica de la alergia a leche de vaca Aparato Gastrointestinal Respiratorio Piel Hematológico General Otros Sintomatología Vómito. disfagia a sólidos. La sintomatología suele aparecer de forma rápida. b) Reacciones mixtas IgE / no IgE: incluye entidades en las que con frecuencia se desarrollan reacciones tanto IgE mediadas como no IgE mediadas. se asocian a menudo con el desarrollo de una sensibilización a la soja y a una intolerancia a la lactosa. sangrado. Los test cutáneos (prick) y estudios inmunológicos (IgE específica en sangre) son negativos. Entre un 2-10% se acompaña de manifestaciones sistémicas y es posible la reacción tras el consumo de estos alimentos cocidos o asados. vómitos. reflujo gastroesofágico. . . como en todas las enfermedades. IgA . . Falsos negativos de la prueba: tratamiento con antihistamínicos • Prick-Prick test: consiste en realizar una picadura primero en el alimento sospechoso y luego con la misma lanceta en la epidermis del niño. siendo imprescindible para el diagnóstico de esta última el demostrar la existencia de sintomatología en relación con el contacto con el alimento en cuestión. prematuridad. y una exploración física que nos lleve a un diagnóstico de sospecha.Test de producción de linfocinas. no se puede descartar el diagnóstico de AA y se debe excluir el alimento de sospecha de la dieta y considerar al niño alérgico (véase algoritmo diagnóstico).Test de producción de linfocinas .Morfometría de biopsia de intestino delgado .Provocación in vitro de cultivo de biopsia yeyunal. . Se realiza colocando gotas de los extractos a estudiar (alergenos glicerinados y estandarizados) sobre la superficie anterior del antebrazo y se hace una punción en la piel a través de la gota. en la que suelen aparecer antecedentes familiares de atopia y/u otras enfermedades inmunológicas.Actividad quimiotáctica de neutrófilos . Esta historia clínica nos sugerirá probablemente la reacción inmunológica subyacente. Se utiliza un control positivo (histamina) y un control negativo (suero salino fisiológico). si se ha repetido la reacción en caso de nuevo contacto o ingesta del alimento y tiempo transcurrido desde el último episodio. en estos casos. como en el caso de dermatitis atópica severa o antecedentes de anafilaxia y. Métodos diagnósticos de la alergia alimentaria • • Pruebas de laboratorio (in vitro) Útiles para detectar reacciones IgE mediadas: • Determinación de IgE específicas: técnica cuantitativa (mediante RAST o test radioinmunoabsorbente..Test de transformación linfoblástica . Su positividad indica sensibilización pero no necesariamente alergia. Se considera positivo un diámetro de pápula de más de 3 mm y/o eritema mayor de 10 mm.Determinación de inmunocomplejos circulantes.Determinación de inmunocomplejos circulantes . Test de activación de basófilos: los basófilos son capaces de liberar el contenido de sus gránulos tras un proceso de activación dependiente del estímulo antigénico. trisomía 21. que trataremos de demostrar posteriormente mediante la realización de pruebas complementarias que nos lo confirmen. CAP system. está generalizado su uso a nivel de atención especializada en todos los casos que se derivan para estudio.Provocación in vitro de cultivo de biopsia yeyunal .DIAGNÓSTICO DE ALERGIA ALIMENTARIA Para el diagnóstico.Determinación de anticuerpos específicos en suero: IgG. aunque todas las pruebas de laboratorio sean negativas. cantidad del alimento ingerido. Se utilizan principalmente para el diagnós- 725 . En la anamnesis.Determinación de anticuerpos específicos en suero: IgG. phadiatop).Morfometría de biopsia de intestino delgado.Test de liberación de histamina . etc.Test de liberación de histamina. es más. Este test mide la expresión de la proteína CD63 mediante citometría de flujo. . útil en el seguimiento de los pacientes.Determinación de factor de inhibición de leucocitos. Permiten confirmar el diagnóstico sospechado por la historia clínica. Prácticamente. Esta prueba tiene una sensibilidad que supera el 90% y una especificidad en torno al 50 %. su sensibilidad alcanza casi el 100% de los niños. Las pruebas complementarias las podemos dividir en dos tipos: Pruebas in vitro e in vivo (Tabla III) Pruebas de laboratorio (in vitro) • Determinación de IgE específicas • Test de activación de basófilos • Otros métodos diagnósticos de alergia NO IgE mediada: . cirugía abdominal y gastroenteritis agudas frecuentes.Test de transformación linfoblástica . enterocolitis necrotizante. tiempo de latencia entre la ingesta y los síntomas. así como un alto valor predictivo positivo y negativo. IgM.Actividad quimiotáctica de neutrófilos. Adquieren especial importancia cuando las pruebas cutáneas están contraindicacas. .Prueba de permeabilidad intestinal.Determinación del factor de inhibición de leucocitos . . si la clínica es sugestiva. utilizando dos anticuerpos monoclonales: anti CD63PE y ant-IgE FITC. Otros métodos diagnósticos empleados fundamentalmente en la alergia NO IgE mediada: . se debe comenzar con la realización de una historia clínica detallada. Pruebas in vivo • Prick test : útil para detectar reacciones Ig E mediadas. se deben describir los síntomas y signos aparecidos en relación con la ingesta del alimento.Prueba de permeabilidad intestinal Pruebas in vivo • Prick test • Prick-Prick test • Patch test • Prueba de provocación • Biopsia digestiva TABLA III. . pero siempre con carácter secundario. IgM e IgA. con unos resultados no todo lo buenos que cabía esperar debido a la reacción alérgica cruzada de sus proteínas. Consiste en comprobar si existe o no respuesta clínica. difícil y costoso.. que debe ser lo más estricta posible. la provocación domiciliaria (sólo observada por los familiares) aparte del riesgo pueden interpretarse erróneamente. sorbete.… • ADITIVOS: hidrolizado proteico. cremas de flan. cuajada • Natas: simple (30% materia grasa). yegua o camella.… .…. negra. de mezcla de leches. delgada (08%). curado.Leches con sobrecocción: dulce de leche… . antes de su reintroducción de forma controlada. potásico. pero de resultado más fiable. utilizadas fundamentalmente como ayuda en el diagnóstico de la APLV. . Antiguamente.… ) o variantes en composición (salada. desnatados (< 10%)… • Sueros lácteos: de queso. Patch test: el parche impregnado en el alérgeno se coloca sobre la piel y se realiza la lectura pasadas 48 horas.5%).IgA sérica elevada.Leche + arroz: arroz con leche líquido (a la madrileña). pudding. magnésico. de mantequilla. croquetas de requesón.… • Leches fermentadas: yogures. oveja.… • Leche de vaca enriquecida: con calcio. por encima de los niveles que cabe esperar a esa edad. cabra. . … • Leche conservada: homogenizada. por lo que se usan preferiblemente en niños mayores y adultos) ofreciendo pequeñas cantidades del alimento sospechoso. lactoalbúmina. de forma progresiva y valorar la respuesta. En los casos de enteropatía. kefir.Leche + gelatina: manjar blanco. deshidratada) • Quesos y quesos fundidos: . H4511. buñuelos de queso. Otras pruebas. uperisada.TABLA IV. en pomada. de calcio. acidificada.Quesos. chocolate. deben excluirse estos de la dieta durante una o dos semanas. . evaporada. caseinato de sodio. con soja. semidesnatada (1. no IgE mediada: . pero sus resultados son menos estandarizados que con los extractos alergénicos disponibles. gelatina (vainilla. En niños con sintomatología crónica (dermatitis atópica.… • Caseínas: caseína.Leche + huevos: crema inglesa. bizcochos. semilíquidos (a la asturiana). café).Biopsia digestiva (imprescindible para el diagnóstico de los trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios). leche frita. en polvo. manjar blanco. fundida. cremas. esterilizada.Esteatorrea y/o creatorrea elevadas. Prueba de provocación: es la prueba oro y realiza el diagnóstico de confirmación. ciego simple o doble ciego controlado con placebo (más lento. Lácteos y derivados • Leche de vaca sola en todas sus presentaciones: higienizada.… • • • 726 tico de alergia a frutas y verduras.….Por el estado de maduración: fresco.… . . puesto que incluso en caso de sintomatología leve.5%). en reacciones de tipo inmedia- to). homogeneizada. nos encontraremos con la existencia de una atrofia parcheada (zonas normales junto a otras de atrofia vellositaria severa) con un aumento de eosinófilos discreto en la lámina propia. condensada. esterilizada.… • Mantequillas: dependiendo de su contacto con el calor ( de avellana. evitar la sensibilización y evitar o reducir sus consecuencias. Esta prueba se puede realizar mediante provocación oral abierta (sobre todo. la prueba de provocación se realiza con introducción de los alimentos a la madre. .Leche + féculas (10%): natillas. con equipo de reanimación y bajo la supervisión de un especialista.… . cuajado frío. crema catalana. certificada. no está indicada inicialmente pero si se efectúa. añejo. de suero. semi curado. doble (50%). En el caso de los niños alimentados al pecho de forma exclusiva. según la localización geográfica. TRATAMIENTO La conducta a seguir en la AA se basa en dos pilares. con omega.Leche + cuajo: cuajadas .En raras ocasiones IgE y RAST positivo a alguna de las proteínas de la LV. semi (20%). . magro (menos del 20%). Es útil para detectar reacciones de celularidad tipo IV no Ig E mediadas. pasteurizada. • Requesón • POSTRES CASEROS: .. chocolate.Leche + féculas (+10%): crema frita.… • Leche de vaca con bajo contenido graso: desnatada (0. extragraso (45%).Leches heladas: leche merengada. urticaria crónica) con posible implicación de uno o varios alimentos.. . individual y escalonada. flanes.… . en los casos de APLV se reemplazaba la LV por leche de burra. concentrada. . La prueba de provocación está contraindicada en el caso de que la clínica haya sido grave y exista riesgo de reproducirse con la prueba de provocación. enriquecidos (emperatriz). H4512. graso (40%). pan. El único tratamiento eficaz de la AA es la dieta de eliminación.Por el contenido graso: doble graso (60%). Siempre debe realizarse en un centro hospitalario que disponga de personal especializado.Por el tipo de leche: vaca. en polvo. clarificada. existiendo una historia clínica clara que relacione la ingesta con los síntomas y siendo la prueba cutánea e IgE específica positivas. merengue italiano. mediante la eliminación del alimento sospechoso de la dieta y la reintroducción controlada posterior. aunque sea 727 . con el tratamiento de la dermatitis atópica (LGG y B lactis) (ver Tabla VI).Si se recibe lactancia materna debe mantenerse.Sólo se introducirán cuando el niño esté bien. por lo que. De antiguo. el bajo peso molecular de sus péptidos no garantiza que no se produzcan RA en niños altamente sensibilizados y siempre existe la posibilidad de que sea alérgico a los oligopéptidos residuales.Los productos etiquetados como “no lácteos” contienen. pero no existe mucha evidencia clínica en la actualidad que avale seguir ninguna de estas recomendaciones. está demostrado que esta introducción precoz y simultánea con el pecho induce una tolerancia al gluten incluso en lactantes de riesgo. www. se debe emplear una fórmula de sustitución especial. aunque en muchos artículos revisados recomiendan eliminar de la dieta materna la leche y todos sus derivados. aunque sea en mínimas cantidades (Tabla IV). salvo que se demuestre que existe una sensibilización que venga acompañada de manifestaciones clínicas en relación con su ingesta. habiéndose comercializado recientemente una fórmula cuyo componente proteico es un hidrolizado de proteínas de arroz. Actualmente. no hacen dieta a la madre.Dentro de una misma categoría de productos.aepnaa. en los lactantes más pequeños afectos de APLV. proporcionará un listado de alimentos prohibidos y permitidos . es conocido que el calostro y leche humana favorecen la maduración intestinal. gastroenterólogo o alergólogo. disminuyendo o eliminando la ingesta de lácteos y derivados por parte de la madre (ver listado) . www. al parecer.org TABLA V. pudiendo establecerse diferencias en función de: • Tipo de proteína empleada: caseína.Se deben introducir alimentos nuevos en pequeñas cantidades .El único tratamiento es la eliminación del alimento causante de la dieta del niño .000 kD. proporcionar en nuestras consultas de Atención Primaria un documento resumen con recomendaciones y consejos orientativos generales (Tabla V) que nos impidan el olvido de algún detalle importante (dada la premura de tiempo con la que contamos frecuentemente) y el poner en contacto a estas familias con asociaciones de afectos de esta patología y páginas de Internet que le pudiera ampliar la información que nosotros le proporcionamos (por ejemplo. • Aporte graso: con o sin MCT añadidos.aepnaa.La mejor forma de cumplir con esta dieta de exclusión es mediante el conocimiento de todos aquellos alimentos que pudieran contener proteínas de LV. hidrólisis enzimática y ultrafiltrado. se debe intentar mantener ésta el mayor tiempo posible y. unos pueden llevar PLV y otros no .org. me consta que en algunos hospitales los servicios de alergia y gastroenterología Infantil cuando se encuentran con un caso de APLV y el niño toma pecho.Existen asociaciones de alérgicos a alimentos: AEPNAA . fundamentalmente.El calendario de introducción de la alimentación complementaria debe estar supervisado por su pediatra . tutores o cuidadores realizarán una supervisión continua de los alimentos ingeridos por el niño . por ello.org.El pediatra especializado. sin embargo las más empleadas.Las PLV pueden aparecer bajo diversas denominaciones: hidrolizado proteico. ésta debe ser especial para el tratamiento de APLV y no se deberá cambiar . hasta conseguir un componente proteico con un peso molecular casi en su totalidad por debajo de 5. Recomendacion es a entregar a niños con alergia a proteínas de leche de vaca (PLV) dieta. con frecuencia. Unas son fórmulas con otra fuente proteica (fórmulas vegetales) o bien con proteínas de leche de vaca cuyas propiedades fisicoquímicas han sido alteradas mediante un proceso de calentamiento.000 D. En caso de no continuar con lactancia materna o si el lactante recibía lactancia artificial. si no todo lo contrario: la alientan para que tome lácteos y hacer una desensibilización a través de la leche materna por extrapolación a los resultados obtenidos con la introducción del gluten antes de los 7 meses.En la elaboración de pan de panadería o pan de molde se emplea este tipo de sustancias . • Presencia de probióticos relacionados.).Los padres. en la actualidad y con los conocimientos que tenemos.No dejar al alcance del niño alimentos a los que sea alérgico para evitar descuidos . La seguridad de utilización de estas fórmulas no es absoluta.Se introducirán uno a uno para identificar nuevas reacciones alérgicas . H4511.Más información en páginas especializadas……. aun con un PM por debajo de 2. debemos seguir recomendando la dieta de exclusión a la madre y el test de provocación sería la introducción de lácteos en la dieta materna de forma controlada.Estos niños deben ser seguidos en una unidad pediátrica especializada .www. antes de administrar una fórmula.Si toma fórmula infantil. con o sin hidrolizar).alergiainfantillafe. lactosa. si la madre continúa con lactancia materna. . proveen una protección pasiva contra agentes infecciosos y antígenos y favorecen fenómenos de tolerancia y.Se debe informar a guarderías o colegio de la alergia y darles instrucciones sobre su alimentación . H4512.Se deben leer todas las etiquetas de los alimentos y no administrarlos si hay duda sobre su composición . etc. proteínas séricas o ambas. Las fórmulas extensamente hidrolizadas son. En ningún supuesto suele ser necesario suprimir la carne de vacuno de la . caseinato sódico . Como fuente vegetal. la mayoría de los fabricantes emplean la soja (con o sin colágeno de cerdo. ácido láctico… . encaminado a disminuir su capacidad alergénica (fórmulas extensamente hidrolizadas). para identificar los síntomas . • Aporte hidrocarbonado: con o sin lactosa. ni en ningún grupo de los dietoterápicos tal y como se definieron inicialmente (BOE 139 de 11-06-1998). concretamente en el caso de la APLV. y debe ser el médico el encargado de su recomendación y seguimiento. no encajaban en el grupo de semielementales. por el Sistema Nacional de Salud según la Orden Ministerial Orden SCO/3858/ 2006. Por otro lado. como hidrato de carbono se recurría a la dextrinomaltosa o polímeros de glucosa. al menos. tienen "firma" para pediatría sólo los gastroenterólogos. recientemente.portalfarma. cada gerencia funciona de una manera distinta. La posibilidad de incorporar lactosa purificada sin contaminación de proteínas lácteas ha permitido que pueda añadirse lactosa en las formulas alta o extensivamente hidrolizadas para nutrir a niños afectos de APLV y puedan beneficiarse del aporte de lactosa (aporte de galactosa. cada servicio de salud. los pediatras de Atención Primaria debemos tener autonomía para prescribir.lexureditorial. como contrapartida. puesto que una legislación muy generosa con la financiación favorece el uso indebido de la misma y que.com/pfarma/taxonomia/general/taxonomia. de 5 de diciembre. en este caso las diferencias son más acusadas. si es posible. según sea la coordinación de Atención Primaria. hasta los 2 años de edad. por tanto. dietas para insuficiencia renal) fueran prescritas exclusivamente desde un servicio hospitalario pero.nsf/vwDocumentos/659FAEAAD9B2AA8CC125702100357D8A?OpenDocument. a veces incluso a nivel personal. En todas las fórmulas. El no contenerla se debía inicialmente a que una manifestación digestiva crónica de APLV suele acompañarse de una lesión intestinal con disminución de la actividad lactásica. puesto que sin ello no le aceptan el visado correspondiente previa a su retirada por la farmacia. mediante pruebas cutáneas (por técnica prick ). sin embargo. ELEMENTAL Adaptado de: Martín Plaza AM Acta Pediátrica Española 2003. No hay un criterio uniforme y depende de cada Inspector. sería recomendable realizar una valoración de su posible alergenicidad. han aparecido en el mercado nacional algunas fórmulas que contienen lactosa.FIGURA 2. Aunque su primera indicación y prescripción debe realizarse por médicos hospitalarios o los que determinen los diferentes servicios de salud de las comunidades autónomas (la documentación legal y la definición de los grupos de dietoterapia se pueden consultar en http://www. mejor palatabilidad y. Al que tenga interés y quiera información actualizada sobre productos financiables os recomiendo el siguiente enlace: http://www. por su prevalencia. por lo que con un mayor criterio. incremento de su ingesta. Otros obligan a que la prescripción sea hecha por una de las personas autorizadas desde la Gerencia del Área (por ejemplo.com/boe/0612/22260. siempre acogiéndonos a los supuestos y criterios diagnósticos aceptados. En general. destacar que debe ser el pediatra el único profesional que oriente sobre su utilización. por la que se regulan determinados aspectos relacionados con la prestación de productos dietéticos del Sistema Nacional de Salud. absorción de calcio. Además. puesto que existen diferencias entre fabricantes e incluso en los distintos lotes de una misma marca de fórmula. cada vez tengamos más problemas para la financiación de estos productos. Dieta de exclusión en la madre APLV no IgE mediada APLV Ig E mediada Clínica digestiva Clínica extradigestiva Clínica digestiva Clínica extradigestiva < 6 meses > 6 meses FÓRMULA HIDROLIZADA DE ALTO GRADO FÓRMULA DE SOJA SI NO TOLERA F. era paradójico ver a lactantes con APLV alimentados con leche materna (que contiene lactosa) sin RA alguna siempre que la madre no ingiriera lácteos en su dieta. las que contenían lactosa podrían arrastrar una mínima parte de proteínas de suero que en ocasiones también podrían desencadenar reacciones alérgicas.htm) Si bien así esta regulado. pero ha generado un problema legal y de nomenclatura. nutricionistas y alergólogos pediátricos). los que aceptan que el pediatra es un especialista no ponen ningún impedimento para el visado de ninguno de los productos empleados para una indicación autorizada. Cuando estas formulas hidrolizadas con lactosa se comercializaron en España. así como los productos específicos de nutrición enteral (por ejemplo. favorecimiento del crecimiento de bifidobacterias…). además. Almiron Pepti Allergy se incluyó en un nuevo grupo denominado CONO (fórmulas completas oligoméricas normoproteicas) y después se han incorporado a ese grupo otras mar- . 5:249-254 2ª opción terpéutica 728 de las extensamente hidrolizadas. si bien de forma general siempre decimos que no todas las fórmulas adaptadas son iguales para todos los niños. tradicionalmente. Por eso. Especializada y la Inspección de Farmacia. Todos las fórmulas para la alimentación de los niños con APLV están financiadas. en la práctica habitual y en el “reino de taifas” en el que se ha convertido nuestro sistema sanitario. RA tras la ingesta de lactosa en niños con APLV han sido ampliamente descritas en la literatura. Algoritmo terapéutico en las alergias a proteínas de leche de vaca (APLV). LACTANCIA MATERNA. por su alto valor predictivo negativo. Consideramos y parece de sentido común que las fórmulas elementales. 1+ Pregomin Ordesa Sanutri Nestlé Con 15% MCT Con 20% MCT Con lactosa Fuente proteica Laboratorio fabricante SHS SHS SHS SHS Milupa Nutricia Ordesa Abbott Milte Alter Nutricia Mead Johnson Milupa Sanutri Sanutri Ordesa Sanutri SHS SHS Nutricia SHS SHS SHS SHS Fórmulas extensamente hidrolizadas de soja y colágeno de cerdo Fórmulas de soja Almiron pregomín Blemil Plus soja 1 y 2 Isomil Miltina soja Nutribén soja Nutrisoja Prosobee Som 1 y 2 Velactín Velactin soja crecimiento Blemil plus arroz 1 y 2 Damira elemental Neocate Neocate Advance Nutri 2000 pediástrico Elemental 028 polvo Elemental 028 Extra polvo Elemental 028 Extra líquido Emsogen Fórmula vegetal a base de arroz Fórmulas elementales a base de aminoácidos libres • debido a la existencia de reacción cruzada entre ambas. • Otras alergias asociadas: en los niños alérgicos a las legumbres. en los casos de enteropatía con desarrollo de un síndrome de malabsorción. cuando ya se han introducido las legumbres en la dieta. la palatabilidad suele ser mala y provoca rechazo del lactante y menor ingesta. En los casos rebeldes. En un documento del Comité de Nutrición de la AEP. pero nosotros debemos conocer una serie de parámetros a considerar para elegir una fórmula como ideal para cada caso concreto y seguir un algoritmo terapéutico básico (Fig. el uso de fórmulas con lactosa podría empeorar la sintomatología. Fórmulas de sustitución en alergia a proteína de leche de vaca Caseínas 100% Seroproteínas/ caseínas 60/40 Blevit plus FH Damira Althera Marca comercial Pepdite Pepdite 1+ Pepdite MCT Pepdite MCT. que no mejoran con estas medidas (en nuestro medio 729 . la realización de una IgE específica a soja antes de la introducción de una fórmula de este tipo. debemos tener cuidado al emplear la soja. el mercado farmacéutico de los productos dietoterápicos ofrece una gran variedad de fórmulas para el tratamiento de los niños con APLV (Tabla VI). pero más baratas que los hidrolizados. se recomiendan las fórmulas hidrolizadas por debajo de los 6 meses y. quedando relegado su uso a aquellas situaciones en las que pensemos que no existe alteración de la actividad lactásica del borde en cepillo. Entre los parámetros a valorar a la hora de elegir la fórmula empleada en el tratamiento de exclusión en los niños afectos de APLV destacan: • Edad: en menores de 6 meses es preferible el uso de fórmulas extensamente hidrolizadas. • Otros: por ejemplo. • Grado de sensibilización: los niños altamente sensibilizados pueden tener reacción con los oligopéptidos presentes en algunas fórmulas extensamente hidrolizadas. como LactoDamira 2000 y Althera (Tabla VI). Fórmulas extensamente hidrolizadas de leche de vaca Fuente proteica Seroproteínas 100% Marca comercial Alfaré Almirón Pepti Allergy Nieda plus Peptinaut Junior Allergy Nutramigén 1 Nutramigén 2 Nutribén hidrolizada Pregestimil Damira Atopy Damira 2000 LactoDamira 2000 Blemil plus FH 1 Blemil plus FH 2 Fabricante Nestlé Nutricia Abbott Nutricia Mead Johnson Mead Johnson Alter Mead Johnson Sanutri Sanutri Sanutri Ordesa Ordesa Con 40% MCT Con lactosa Con 20% MCT Con 50% MCT Con LGG Con 55% MCT Con 15% MCT y con B Lactis Con 15% MCT Con lactosa Con 15% MCT Con 15% MCT y con LGG y B Infantis TABLA VI. Precio: las fórmulas de soja son más caras que las fórmulas de inicio. • Estado nutricional del niño: las fórmulas de soja no deben emplearse como primera opción en casos de desnutrición. optativamente. Como ya se ha comentado. de soja o fórmula hidrolizada extensamente por encima de los 6 meses y sería deseable por encima del año de edad. • Manifestaciones clínicas: la existencia de síntomas digestivos con frecuencia se acompaña de un aumento de la permeabilidad intestinal que favorece la sensibilización a otras proteínas tales como la soja. publicado en 2001.cas comerciales. Asimismo. 2). sino la aparición de formas paucisintomáticas más difíciles de diagnosticar y. aumentando a un 40-60% si ambos progenitores son alérgicos). siendo esta desaparición más precoz si era exclusiva a la LV o a un hidrolizado de la misma. en edades posteriores son necesarios más estudios para obtener más evidencias: 730 se producen RA en el 1-2% de los APLV alimentados con fórmulas hidrolizadas). económicos. sobreprotección. Además. que no permiten obtener resultados concluyentes.Aumento de la actividad fosfodiesterasa en monocitos perimentación. pero se debe individualizar cada caso. la alta sensibilización a caseína y la existencia de sensibilizaciones concomitantes a otros alimentos.Eosinofilia/basofília nasal elevada . por lo tanto. retrasarla no implica una disminución de su incidencia. en torno al 95%. como venimos haciendo hasta ahora. Son útiles de considerar. entre los que destacan los antecedentes familiares de atopia (se considera que el riesgo de padecer alergia si un padre o hermano la sufre es de un 20 a un 40%. han aparecido trabajos acerca de la desensibilización oral como opción terapéutica en los niños afectos de APLV. se debe recurrir al empleo de una fórmula elemental. Respecto al tratamiento farmacológico. que figuran en la tabla VII. emolientes cutáneos.Eosinofilia sanguínea elevada . Factores de riesgo atópico en lactantes . pero que podrá ser una buena opción en un futuro no muy lejano. psicológicos. por cuánto tiempo se debe mantener su administración. se puede considerar solucionado el problema de la APLV.). puesto que se sabe que las siguientes medidas preventivas sólo han resultado eficaces en esta población de riesgo y en las edades previas a los 6 meses de vida. 24 meses y. salvo en unidades con amplia experiencia en el tema y con un personal acostumbrado a su realización. no se llevará a cabo la provocación en aquellos casos en los que las pruebas alérgicas continúen siendo positivas y/o el paciente haya realizado en el último mes transgresiones en la dieta que se acompañarán de clínica. Hepatología y Nutrición Pediátrica) ha publicado recientemente un position paper sobre alimentación complementaria. Se aconseja. betaadrenérgicos. riesgo de ingestión accidental y de reintroducción con cierto rechazo. En los últimos años. en los niños diagnosticados antes de los 6 meses o los 6 meses de tratamiento de exclusión en los mayores de esa edad. antioxidantes) con el objetivo teórico de favorecer determinados mecanismos antiinflamatorios están todavía en fase de ex- El pronóstico de este cuadro es excelente y la mayoría tolerarán proteínas de leche y soja al año o 2 años de edad. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO El cumplimiento de la dieta de exclusión suele ser eficaz. Se consideran factores de mal pronóstico la persistencia de alergia a los 5 años. se darán 10 ml. SEGUIMIENTO. además.IgE total elevada en infancia o niñez . los casos de alergias múltiples.Familiar de primer grado afecto . pero hay ocasiones en las que esta dieta planteará diversos problemas: de cumplimiento. las diarreas intratables.Trombocitopenia en sangre de cordón .TABLA VII. se probará tolerancia a los 12. el ketotifeno. aunque de momento no se puede incluir en la rutina de tratamiento de la APLV. 50 ml. se administrará la fórmula especial elegida y bien tolerada hasta la edad de un año. si no ha habido reacción alguna. Si esa cantidad no ha provocado ninguna reacción. los casos de alergia a la soja o alergia a los hidrolizados de soja. A partir de ese momento. en aquellos casos en los que las pruebas cutáneas e IgE específica estuviesen alteradas previamente. una vez instaurado el tratamiento dietético y con una evolución clínica favorable. se ha utilizado el cromoglicato disódico vía oral (inhibidor de la liberación de mediadores de poca absorción gastrointestinal) antes de cada comida.IgE en sangre de cordón superior a 1 UI/ml . empezando con 1 ml. repetirlas antes de llevar a cabo la prueba de provocación (cuando la IgE específica es superior a 5 ku/l. con pocos riesgos y fácil de realizar. en cambio. Otros medicamentos. recomienda no retrasar el aporte de pescado y huevo hasta los 1012 meses. en los alimentados con lactancia materna exclusiva en los que. a los 20 minutos. . como fluticasona deglutida de inhaladores. etc.Disminución de células T (subgrupo OKT 8) en la infancia . pero recomienda la introducción del gluten de forma gradual antes de los 7 meses en todos los niños (especialmente.IgE en sangre materna de 120 UI/ml . de que persista la alergia). los inhibidores de leucotrienos. En casos de AA de larga evolución y niños polisensibilizados con dietas muy restrictivas. Ésta es una opción terapéutica que puede adelantar la tolerancia clínica a la LV. escolares. posteriormente. Se practicará la prueba de provocación con LV entera o fórmula adaptada según edad. probióticos e intervenciones nutricionales (ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. sólo recurrimos al sintomático (antihistamínicos. cada año. existe una alta probabilidad. un retraso del mismo. nutricionales. ésta se debe prolongar hasta al menos 1 mes más) ya que. 18. desaparece sobre la juventud. cuyas conclusiones y recomendaciones NO aportan grandes novedades respecto a lo que ya se ha comentado sobre este tema en otros artículos de Pediatría Integral. basada en las mezclas de aminoácidos libres. anti-IgE. PREVENCIÓN DE LA ALERGIA ALIMENTARIA El Comité de Nutrición de la ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología. a los 30 minutos y 100 ml a la hora. Se ha establecido una serie de factores de riesgo atópico en lactantes. corticoides. En los polisensibilizados a LV. pero bajo vigilancia médica. los alérgicos al pescado y frutos secos suelen permanecer toda la vida. y recuerda que la única medida de profilaxis frente al desarrollo de procesos alérgicos que se debe efectuar en la población general es el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. soja y trigo. en la APLV. Otra cuestión surge cuando. además de contar con el material y lugar adecuados. huevo. Por el contrario. sobre todo en casos de sensibilizaciones múltiples. con una descripción de las pruebas complementarias que más se utilizan para alcanzar su diagnóstico. Rodríguez Martínez A. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008.Introducción de pescado y frutos secos > 36 meses (recomendación sólo de la AAP) TABLA VIII. Martín Esteban M. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 2.Empleo de leche de cabra como sustituto o suplemento de leche Un resumen de las medidas de prevención primaria recomendadas por los comités de la AAP. An Esp Pediatr 2008. Cornellá J. que no encuentran evidencia suficiente que avale dicho retraso.Introducción de huevo > 12 meses (recomendación sólo de la AAP) . Moya M. Última actualización con recomendaciones muy generales para la introducción de la alimentación complementaria. sobre todo prick e IgE. Intolerancia y alergia alimentaria.** Cox HE. que presentan como ventajas que no son caras y tienen buen sabor. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008.*** Cubero Santos A. Alergia a alimentos. ingesta diaria) produce tolerancia o respuestas mediadas por IgG o. Espín Jaime B. 6. • Una línea reciente de investigación y avance en la alimentación orienta a que el uso de algunos probióticos durante el embarazo y en la lactancia disminuiría el riesgo de desarrollar una dermatitis atópica en niños de alto riesgo (no parece. cuyos péptidos residuales oscilan entre 10. pero. 3. Vox Paediatrica 2008. al menos. también conocidas por fórmulas HA. ESPACI y ESPGHAN se detalla en la tabla VIII. Dalmau J. la dieta de la madre durante la lactancia puede ser necesaria y. Medidas profilácticas (en población de riesgo) Si no lactancia materna: .Introducción del beikost > 5-6 meses . 54 (4): 372-9. Ya incluye las últimas actualizaciones de la nomenclatura y terminología utilizadas. no ejerciendo ningún efecto beneficioso la modificación de la dieta durante el embarazo sobre la prevención de la alergia en el niño y puede exponer a la madre y al feto a una malnutrición. hace una revisión de los problemas nutricionales que pueden afectar al niño alérgico. Martorell Aragonés A y el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. en la actualidad.** 731 . y cols. cuya indicación prioritaria es la profilaxis de la APLV en lactantes con alto riesgo de padecerla. Nuevo Documento del Comité de Nutrición de la AEP que revisa y actualiza las recomendaciones sobre la prevención primaria de la alergia a proteínas de la leche de vaca. Recomendaciones sobre el uso de fórmulas para el tratamiento y prevención de las reacciones adversas a proteínas de leche de vaca (Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría). Pizarro Martín A. Suponen prevención Si lactancia materna . al contrario de lo recomendado por la EAACI y la ESPGHAN. Destacamos el detalle de los antígenos alimentarios más frecuentes y sus fracciones proteínicas. Aspectos nutricionales. pescado y frutos secos en la alimentación del lactante de riesgo. sólo la AAP (Academia Americana de Pediatría) recomienda retrasar la introducción del huevo. Por extensión de lo comentado. No suponen prevención . parece que el contacto continuado y/o a altas cantidades de antígenos (por ejemplo. 47: 45-8. sin embargo.***Boné J.Retrasar la alimentación complementaria más de 6 meses. es actualmente discutida en la profilaxis de la APLV (no hay datos concluyentes aún). Documento del Comité de Nutrición de la AEP que revisa y actualiza las recomendaciones sobre las indicaciones clínicas de las fórmulas especiales para el tratamiento y prevención de la alergia a proteínas de leche de vaca y que sigue estando vigente en las revisiones que se han realizado con posterioridad hasta la fecha.Lactancia materna exclusiva 4-6 meses . posiblemente. 68 (3): 295-300. el empleo de métodos diagnósticos. Doménech E. así como su utilidad y rentabilidad para la confirmación de la misma (sensibilidad y especificidad). Dalmau Serra J. modificar la incidencia de APLV).• Una fórmula extensamente hidrolizada combinada con la introducción de la alimentación complementaria a partir de los 6 meses reduce la incidencia de dermatitis atópica y APLV. IX (7): 503-10. Se trata de una revisión actualizada de las entidades clínicas que se observan en una unidad de gastroenterología infantil.* ESPGHAN Committee on Nutrition. este tipo de APLV es más raro en los bebés alimentados con fórmula adaptada desde un principio. Rodríguez Romero L.Introducción de proteínas vacunas > 6 meses . Artículo que comenta los tipos de alergias alimentarias y cómo la semiología clínica orienta a su clasificación patogénica. Pediatr Integral 2005. 4. Alergia a leche de vaca. con pequeñas novedades en el calendario y aportaciones de nuevos estudios sobre alergias e intolerancia al gluten preferentemente. • Existen en el mercado otras fórmulas hidrolizadas pero de bajo grado de hidrólisis o fórmulas hipoantigénicas. 1. Igualmente.000 y 20. Alergia a proteínas de leche de vaca: prevención primaria. An Esp Pediatr 2001.Dieta durante el embarazo . .1: 54-60. 16. 5. tras su actualización. no produce hipersensibilidad inmediata mediada por IgE. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. • Actualmente. Estas fórmulas pueden tener algún efecto preventivo. Por otro lado. para la realización de este artículo.Dieta durante la lactancia . Bueno M. Revisión previa de este tema y que ha constituido el punto de partida.En menores de 6 meses: hidrolizados de caseína de alto grado o. un hidrolizado parcial (formulas HA). así como diversos aspectos para la inducción de tolerancia en el tratamiento de la alergia alimentaria. Cano I.Hidrolizados y fórmulas HA en mayores de 6 meses .000 de PM.*** Ballabriga A.Empleo de fórmula de soja como sustituto o suplemento de leche materna . como ya se ha comentado. por ello. 46: 99-110. parece menor que el de las fórmulas extensamente hidrolizadas. Food Allergy as Seen by an Allergist. J. Alerni 2. Acta Pediatr Esp 2008. Disponible en: http://www.* Tormo R. Destacar los capítulos de la Dra. extenso y muy denso. Intolerancia e Intoxicación. Protocolo de la AEP del año 2000. tanto diagnosticas como terapéuticas.es/protocolos/alergia/5. extensa. En este artículo. Irastorza IX.pdf (última consulta 26/8/2009). Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de vaca. Madrid 2006. Libro amplio.es/protocolos/gastroentero/1.** Sampson HA. 8.*** Vitoria JC. Puede ser útil su consulta para determinados aspectos de los lác- 7. donde destacamos las características y recomendaciones nutricionales para el empleo de las diferentes fórmulas especiales a utilizar en niños alérgicos a proteínas vacunales. Alergia a proteínas de leche de vaca. 12. Graficas Cuscó. 66 (8 Supl. 113 (5): 805-89. pero densa. se realiza un análisis de la alergia a proteínas de leche de vaca. 9. con especial detalle y amplitud de los métodos diagnósticos a utilizar ante un niño con esta sospecha clínica y la actitud diagnóstica y terapéutica a seguir con el empleo de las diferentes fórmulas de sustitución especiales. Alergia. SA. Reacciones adversas a alimentos. Consuelo Pedrón. dentro de una colección más extensa de reacciones adversas en general. Disponible en: http://www. Reacciones adversas a alimentos. Clin Inmunol 2004. Delgado L. Descripción de aspectos inmunopatogénicos de la alergia alimentaria con sus correspondientes aplicaciones clínicas. que sido de utilidad para muchos estudios posteriores. Protocolo de la AEP del año 2000. con capítulos muy actualizados en todos los aspectos del manejo nutricional de las reacciones adversas a alimentos y con una parte rica de casos clínicos prácticos donde nos expone cómo la teoría se aplica sobre estos supuestos.** Plaza Martín AM. Monografía de una serie de 8 libros que trata monográficamente la alergia a los lácteos. actualizada y práctica. pendiente de nueva revisión y actualización según figura en la declaración de intenciones de la página Web. 732 . 11. Mamíferos. Leche. 10. 2002.*** teos que nunca cambian y por el detalle y extensión con el que se tratan todos los aspectos de la alergia alimentaria.** Pérez Santos C. Alergia a la proteína de la leche de vaca. sobre el manejo nutricional de las reacciones adversas a proteínas de leche de vaca y los de la Dra. Monografía pequeña. más desde un punto de vista inmunológico que clínico o nutricional.pdf (última consulta 26/8/2009). Barcelona: UCB Pharma SA. aeped. que nos detalla todos los aspectos de la alergia alimentaria en general y a la leche de vaca en particular. sobre la prevención de la misma.Mead Johnson & Company. pendiente de nueva revisión y actualización según figura en la declaración de intenciones de la página Web.4): 1-24. Alergia en la nutrición infantil. Ana María Plaza. Update on food allergy.aeped. 2 kg. irritabilidad y un vómito. Antecedentes personales: embarazo controlado. edema de párpados y dorso de las manos. La madre tiene 29 años y padece una dermatitis atópica. Al día siguiente. Tratamiento : se indica mantenimiento de la lactancia materna con dieta exenta de proteínas de leche de vaca en la madre y en el niño.7-3.37 ku/l < 0.5-17 ku/l nivel alto. ternera) a los 6 meses. Pruebas complementarias IgE total Leche de vaca Alfa lactoalbúmina Beta lactoglobulina Caseína Clara de huevo Yema de huevo 156 u/ml 7 ku/l 3. Enfermedad actual: minutos después de la primera toma de un derivado lácteo (yogurt).35-0. verdura con carne (pollo. Introducción de fruta a los 5 meses.7 ku/l nivel bajo. Peso al nacimiento: 4. 0.3 ku/l 6. 0. Lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses.41 ku/l 0. Curva ponderal por encima del percentil 97 y longitud en percentil 90.Caso clínico Lactante de 7 meses y medio de edad. presenta eritema peri- bucal. El padre tiene 35 años y presenta una rinitis alérgica.8 ku/l 0. Parto mediante cesárea a las 38 semanas de gestación por no progresión.35 ku/l normal. apareciendo en pocos minutos lesiones urticariales generalizadas. Ingresada en período neonatal por distrés respiratorio y dada de alta al tercer día de vida con el diagnóstico de taquipnea transitoria del RN. lo intenta de nuevo tomando sólo algunas cucharadas. Durante el tiempo que permanece en la unidad de neonatología. 3. recibe varias tomas de fórmula adaptada. >17 ku/l nivel muy alto.35 ku/l Prick ++++ Prick ++++ Prick ++++ Prick ++ Prick negativo Prick negativo < 0. Tiene un hermano de 5 años diagnosticado de enfermedad celíaca desde los 19 meses de edad. gluten a los 6 meses y medio en forma de pequeños trozos de pan. Antecedentes familiares: segunda hija de padres no consanguíneos.5 ku/l nivel moderado. 733 . sin patología. dieta exenta alergeno Episodio antiguo Test diagnósticos Prick/Rash Ig E Positivo Mejoría Dieta de eliminación Reintroducir PLV Dieta normal a la madre No mejoría No síntomas Síntomas Reconsiderar diagnóstico y/o alérgeno Continuar dieta de eliminación fórmula elemental Dieta normal Fórmulas adaptadas hipoalergénicas tras amamantamiento Mejoría Test diagnósticos Prick/rash Ig E Provocación oral controlada No mejoría ¿Retrasar alimentación complementaria? Derivar al especialista para visado de la fórmula Seguimiento y test de provocación en especializada Especialista pediátrico y otros procedimientos diagnósticos. Valorar otras sensibilizaciones .734 ALGORITMO: SOSPECHA ALERGIA A PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA (PLV) Antecedentes familiares Antecedentes personales Clínica Exploración SOSPECHA ALERGIA A PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA (PLV) Leve-moderada Severa Lactancia materna No Dieta de exclusión de PLV y remitir a especialista Sí Continuar lactancia materna Suprimir PLV en la dieta madre Negativo No mejoría Provocación oral controlada Mejoría Negativo Positivo Episodio reciente Reacción alérgica alimentaria no verificada Alergia alimentaria (APLV). Reconsiderar diagnóstico.