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David H.Barlow Organizador David H. Barlow Organizador > Conheça também Manual Clínico dos Transtornos ABREU & Cols. – Psicoterapias cognitiva e construtivista: novas fronteiras da prática clínica Psicológicos ABREU & Cols. – Síndromes psiquiátricas: diagnóstico e entrevista para profissionais de saúde mental Manual Clínico dos Transtornos > Tratamento passo a passo < AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION – DSM-5: Manual Manual Clínico dos Psicológicos diagnóstico e estatístico de transtornos mentais Transtornos 5ª Edição Transtornos ASSUMPÇÃO JR., F. – Psicopatologia evolutiva Manual Clínico dos Psicológicos Com foco na prática baseada em evidências, esta é uma obra de BECK, J. – Terapia cognitivo-comportamental Psicológicos referência para profissionais e estudantes da área da saúde mental CID-10 – Classificação de transtornos mentais e de comportamento interessados em saber “como se faz”. Guia de excelência para o da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas diagnóstico e o tratamento dos transtornos psicológicos mais frequentes CORDIOLI, A. V. – Psicoterapias: abordagens atuais em adultos, este livro chega à sua quinta edição amplamente revisado, contemplando os avanços provenientes da pesquisa e da clínica e as DALGALARRONDO, P. – Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais mudanças nos critérios diagnósticos do DSM-5. Além de novos capítulos que apresentam protocolos de tratamento para a insônia e para o > Tratamento passo a passo < DUMAS, J. E. – Psicopatologia da infância e da adolescência transtorno de ansiedade generalizada, aborda também a combinação HOFMANN, S. G. – Introdução à terapia cognitivo-comportamental de tratamentos para casos de depressão e abuso de substâncias. David H. Barlow contemporânea LEAHY & Cols. – Terapia cognitiva contemporânea: teoria, pesquisa e prática David H. Barlow Esta obra tem a colaboração dos maiores nomes mundiais em Organizador Organizador terapia cognitivo-comportamental, como Lizabeth Roemer, MORRISON, J. – Entrevista inicial em saúde mental Jeffrey E. Young, Aaron T. Beck, John C. Markowitz, 5ª Edição RANGÉ & Cols. – Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um Marsha M. Linehan, Andrew Christensen e Stephen T. Higgins. 5ª Edição 5ª Edição diálogo com a psiquiatria A Artmed Editora é um dos selos PSICOLOGIA WHITBOURNE & HALGIN – Psicopatologia: perspectivas clínicas dos editoriais do Grupo A Educação, transtornos psicológicos empresa que oferece soluções em conteúdo, tecnologia e serviços para a educação acadêmica e profissional. Conheça todas as soluções: www.grupoa.com.br / 0800 703 3444 loja.grupoa.com.br 02214 - BARLOW - Transtgorno Psicologico 10-08.indd 1 10/08/16 11:46 M294 Manual clínico dos transtornos psicológicos : tratamento passo a passo [recurso eletrônico] / Organizador, David H. Barlow ; tradução: Roberto Cataldo Costa ; revisão técnica: Antonio Carlos Scherer Marques da Rosa, Elisabeth Meyer da Silva. – 5. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2016. Editado como livro impresso em 2016. ISBN 978-85-8271-345-7 1. Psiquiatria – Manual. 2. Terapia comportamental. 3. Transtornos psicológicos. I. Barlow, David H. CDU 616.89(035) Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094 Tradução Roberto Cataldo Costa Revisão técnica Antonio Carlos Scherer Marques da Rosa Psiquiatra. Professor e supervisor convidado do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Elisabeth Meyer Psicóloga. Mestre e Doutora em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da UFRGS. Terapeuta cognitivo-comportamental com treinamento avançado no Beck Institute, Filadélfia Versão impressa desta obra: 2016 2016 Obra originalmente publicada sob o título Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual, 5th Edition ISBN 9781462513260 Copyright © 2013 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc. Gerente editorial – Biociências: Letícia Bispo de Lima Colaboraram nesta edição: Editora: Priscila Zigunovas Assistente editorial: Paola Araújo de Oliveira Capa: Maurício Pamplona Imagem de capa: @shutterstock.com/Eugene Sergeev Leitura final: André Luis Lima Editoração: Techbooks Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 – Santana 90040-340 – Porto Alegre – RS Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070 Unidade São Paulo Rua Doutor Cesário Mota Jr., 63 – Vila Buarque 01221-020 – São Paulo – SP Fone: (11) 3221-9033 SAC 0800 703-3444 – www.grupoa.com.br É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL O organizador O Dr. David H. Barlow é professor de psicologia e psiquiatria, fundador e diretor emérito do Center for Anxiety and Related Disorders, da Boston University. Publicou mais de 500 artigos e capítulos, e mais de 60 livros e manuais clínicos – alguns traduzidos para mais de 20 idiomas, entre eles, árabe, chinês, hindi e russo – sendo a maioria na área de transtornos emocionais e metodologia de pesquisa clínica. Os livros do Dr. Barlow incluem Handbook of Evaluation and Treatment Planning for Psychological Disorders, segunda edição, e Anxiety and Its Disorders, segunda edição. Recebeu muitos prêmios ao longo de sua carreira, entre eles, mais recentemente, o Career/Lifetime Achievement Award, da Association for Behavioral and Cognitive Therapies. Foi presidente da Society of Clinical Psychology e da Association for Behavioral and Cognitive Therapies, e editor das revistas Clinical Psychology: Science and Practice e Behavior Therapy. Suas pesquisas têm sido financiadas, há mais de 40 anos, pelos National Institutes of Health. Esta página foi deixada em branco intencionalmente. Colaboradores Aaron T. Beck, MD, Department of Psychiatry, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Bala Cynwyd, Pennsylvania Allison G. Harvey, PhD, Department of Psychology, University of California, Berkeley, California Andrada D. Neacsiu, PhD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Andrew Christensen, PhD, Department of Psychology, University of California, Los Angeles, California Arthur D. Weinberger, PhD (aposentado), Cognitive Therapy Center of New York, New York, New York Barbara S. McCrady, PhD, Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions, and Department of Psychology, University of New Mexico, Albuquerque, New Mexico Brian D. Doss, PhD, Department of Psychology, University of Miami, Coral Gables, Florida Candice M. Monson, PhD, Department of Psychology, Ryerson University, Toronto, Ontario, Canada Christopher G. Fairburn, DM, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford, United Kingdom Christopher P. Fairholme, PhD, Center for Anxiety and Related Disorders, Boston University, Boston, Massachusetts Christopher R. Martell, PhD, Martell Behavior Activation Research Consulting, e Department of Psychology, University of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin David J. Miklowitz, PhD, Department of Psychiatry, Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior, David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California Edna B. Foa, PhD, Department of Psychiatry and Center for the Treatment and Study of Anxiety, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Jayne L. Rygh, PhD, consultório particular, New York, New York Jeffrey E. Young, PhD, Department of Psychiatry, Columbia University, and Schema Therapy Institute of New York, New York, New York Jennifer G. Wheeler, PhD, consultório privado, Seattle, Washington John C. Markowitz, MD, Department of Psychiatry, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Department of Psychiatry, New York State Psychiatric Institute; Department of Psychiatry, Weill Medical College, Cornell University, New York, New York John C. Norcross, PhD, ABPP, consultório particular, Department of Psychology, University of Scranton, Scranton, Pennsylvania viii Colaboradores Katherine A. Kaplan, PhD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, California Kathryn L. Bleiberg, PhD, Department of Psychiatry, Weill Cornell Medical College, Cornell University, New York, New York Kristen K. Ellard, PhD, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Larry E. Beutler, PhD, ABPP, Department of Clinical Psychology, Palo Alto University, Palo Alto, California Laura A. Payne, PhD, Department of Pediatrics, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, California Leanne Magee, PhD, Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Child and Adolescent Psychiatry and Behavioral Sciences, The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania Lizabeth Roemer, PhD, Department of Psychology, University of Massachusetts, Boston, Massachusetts Marsha M. Linehan, PhD, Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington Martin E. Franklin, PhD, Department of Psychiatry, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Michelle G. Craske, PhD, Department of Psychology, University of California, Los Angeles, California Neil S. Jacobson, PhD (falecido), Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington Nicholas Tarrier, PhD, Institute of Psychiatry, King’s College London, London, United Kingdom Patricia A. Resick, PhD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina Richard G. Heimberg, PhD, Adult Anxiety Clinic and Department of Psychology, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania Rumina Taylor, DClinPsy, Institute of Psychiatry, King’s College London, and South London and Maudsley NHS Foundation Trust, London, United Kingdom Ruth Herman-Dunn, PhD, consultório particular, Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington Samuel Hubley, MA, Department of Psychology and Neuroscience, University of Colorado, Boulder, Colorado Sarah H. Heil, PhD, Vermont Center on Behavior and Health, Departments of Psychiatry and Psychology, University of Vermont, Burlington, Vermont Shireen L. Rizvi, PhD, Graduate School of Applied and Professional Psychology, Rutgers, The State University of New Jersey, Piscataway, New Jersey Sona Dimidjian, PhD, Department of Psychology and Neuroscience, University of Colorado, Boulder, Colorado Stacey C. Sigmon, PhD, Vermont Center on Behavior and Health, Departments of Psychiatry and Psychology, University of Vermont, Burlington, Vermont Colaboradores ix Stephen T. Higgins, PhD, Vermont Center on Behavior and Health, Departments of Psychiatry and Psychology, University of Vermont, Burlington, Vermont Susan M. Orsillo, PhD, Department of Psychology, Suffolk University, Boston, Massachusetts Todd J. Farchione, PhD, Center for Anxiety and Related Disorders and Department of Psychology, Boston University, Boston, Massachusetts Zafra Cooper, DPhil, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford, United Kingdom Esta página foi deixada em branco intencionalmente. A Beverly, pelo amor, lealdade e dedicação. Esta página foi deixada em branco intencionalmente. Prefácio A prática baseada em evidências (PBE) é uma dessas Nesta edição, os formuladores originais de al- ideias que aparecem ocasionalmente e tomam o mun- guns dos mais conhecidos protocolos de tratamento do de assalto. Embora alguns de seus preceitos este- revisaram e atualizaram as descrições de suas inter- jam presentes há décadas (como este manual), apenas venções para refletir as evoluções mais recentes em nos últimos 15 anos ela foi formalmente identificada uma gama cada vez mais poderosa de tratamentos como um método sistemático para prestar serviços psicológicos. Entre essas revisões de capítulos já clínicos (Institute of Medicine, 2001; Sackett, Strauss, existentes, várias merecem comentários. Monson, Richardson, Rosenberg e Haynes, 2000). Resick e Rizvi (Cap. 2) atualizaram seu capítulo so- Desde aquela época, ocorreu claramente uma bre o transtorno de estresse pós-traumático, descre- “virada” (Gladwell, 2000) da PBE, e os formuladores vendo o trágico caso de um soldado recém-chegado de políticas de saúde e os governos, assim como as dos campos de batalha do Iraque. O uso de drogas sociedades profissionais em todo o mundo, decidiram continua sendo um flagelo que destrói a vida das coletivamente que a prestação de serviços de saúde, pessoas, o funcionamento da família e o próprio teci- incluindo os de saúde comportamental, deveria ser ba- do social. Higgins, Sigmon e Heil (Cap. 14) apresen- seada em evidências (APA Task Force on Evidence- tam as mais recentes interações de sua abordagem, -Based Practice, 2006). Cumprir essa determinação é aplicável a todas as drogas pesadas. Capítulos sobre o objetivo da PBE, e também foi o objetivo deste livro esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, trans- desde a primeira edição, publicada em 1985. torno da personalidade borderline, transtorno bipolar A quinta edição continua a representar um ca- e uma série de transtornos de ansiedade, bem como minho distinto de uma série de livros semelhantes que depressão, quase todos escritos pelos criadores des- examinam os avanços no tratamento dos transtornos ses importantes protocolos, foram atualizados consi- psicológicos a partir da perspectiva da PBE. Nas duas deravelmente para refletir as últimas evidências da últimas décadas, desenvolvemos uma tecnologia de maioria das abordagens eficazes a esses problemas mudanças de comportamento que difere necessaria- comuns, mas debilitantes. mente de um transtorno para outro. Além disso, três protocolos de tratamento ori- Essa tecnologia consiste em uma série de téc- ginais aparecem pela primeira vez nesta edição. Trata- nicas ou procedimentos com eficácia comprovada em mentos psicológicos breves para a insônia representam maior ou menor grau para determinado transtorno (e, uma das histórias de sucesso da PBE, bastante supe- cada vez mais, para categorias de transtornos). Na- rior a conhecidos medicamentos para dormir, embora turalmente, temos mais evidências da eficácia des- muitos profissionais que frequentemente se deparam ses tratamentos para alguns transtornos do que para com pacientes com graves problemas e transtornos outros. Também ficou mais claro, desde as primeiras do sono não conheçam essas estratégias. Por causa do edições, que são necessárias habilidades clínicas con- sucesso dessas abordagens de tratamento, a American sideráveis para aplicar essa tecnologia de modo mais Academy of Sleep Medicine recomenda esses proto- eficaz. Portanto, em sua quinta edição, este livro não é colos como tratamento de primeira linha para pessoas mais uma revisão de procedimentos terapêuticos para com todas as formas de insônia, incluindo as que determinado problema, com recomendações para atualmente usam drogas hipnóticas. O protocolo des- pesquisas futuras. Mais do que isso: é uma descrição crito por Kaplan e Harvey (Cap. 16) representa uma detalhada de protocolos reais de tratamento nos quais abordagem avançada e bem-sucedida ao problema. profissionais clínicos experientes implementam a tec- Roemer e Orsillo (Cap. 5) descrevem um novo nologia de mudança de comportamento no contexto tratamento à base de aceitação para o transtorno de dos transtornos encontrados com mais frequência. ansiedade generalizada, que reflete de forma inteli- xiv Prefácio gente e criativa muitos dos princípios defendidos pela Esse modelo é seguido por uma descrição do chamada abordagem da terceira onda para transtor- setting típico no qual o tratamento é desenvolvido, nos psicológicos. Os resultados iniciais desse proto- que varia de um transtorno para outro, indo des- colo são muito bons. de o mais comum, de consultório, até o ambiente Norcross e Beutler (Cap. 15), terapeutas ex- doméstico do paciente. Os autores oferecem des- perientes e conhecidos, apresentam sua abordagem crições também detalhadas do contexto social do estratégica de combinação de tratamentos no caso de tratamento (p. ex., a importância do envolvimento uma jovem mulher que sofre de abuso de polissubs- de familiares ou amigos), assim como de variáveis tâncias e depressão. Embora as abordagens cognitivo- relacionadas ao terapeuta e ao paciente que sejam -comportamental e sistêmica convencionais sejam re- relevantes no contexto do problema específico. São conhecíveis nessa descrição de tratamento, os autores descritas, por exemplo, as variáveis do terapeuta destacam de forma explícita os fatores transdiagnós- que possam ser importantes na implementação de ticos ligados ao terapeuta e à relação terapêutica, mas técnicas para tratamento de agorafobia ou de pro- empiricamente embasados, que claramente merecem blemas conjugais. Mais além, os autores discutem ser descritos neste livro. as implicações para o tratamento das variáveis rela- Por fim, há um consenso cada vez maior de que cionadas ao paciente, como a dependência e a fal- o futuro da PBE será formular princípios de mudança ta de assertividade em pessoas com transtorno de eficaz que atravessem as condições de diagnóstico, pânico com agorafobia. tornando-os aplicáveis de forma mais ampla. Dois Segue uma descrição detalhada, passo a passo, desses protocolos unificados ou transdiagnósticos do processo concreto de avaliação e tratamento, ma- aparecem nesta quinta edição. Apresentamos no Ca- tizada de forma livre em muitos capítulos com trans- pítulo 6 (Payne, Ellard, Farchione, Fairholme e Bar- crições de sessões de terapia. Entre os componentes low) nossa própria abordagem transdiagnóstica unifi- importantes desse processo estão as especificidades cada aos transtornos emocionais, e Fairburn e Cooper da fundamentação apresentada ao paciente antes do (Cap. 17) descrevem uma abordagem transdiagnósti- tratamento, bem como problemas típicos que surgem ca a transtornos alimentares criada por sua equipe. durante a implementação da tecnologia. Onde existem Em todos os capítulos, enfatizam-se os aspec- dados, os autores apresentam informações sobre indi- tos práticos da aplicação clínica. cadores clínicos de sucesso ou fracasso. Como nas edições anteriores, este livro foi mo- Para atingir os objetivos bastante ambiciosos tivado por inúmeros estudantes de pós-graduação em apresentados aqui, tive a sorte, na organização deste psicologia clínica, residentes de psiquiatria e outros livro e em edições anteriores, de que terapeutas e pes- profissionais de saúde mental, seja na formação ou na quisadores de ponta documentassem em algum deta- prática, que se perguntavam: “Mas como é que eu faço lhe a forma como realmente tratam os pacientes. Mais isso?”. Percebendo que não há fonte única onde encon- uma vez, essas autoridades informaram que a quanti- trar os protocolos de tratamento detalhados a ser usa- dade de detalhes que tiveram de incluir para transmitir dos como guia para a prática, este livro tenta preencher como aplicavam concretamente seus programas de a lacuna. Para alcançar esse propósito, há uma série tratamento foi muito além do que esperavam. Minha de temas específicos comuns à maioria dos capítulos. esperança é que profissionais e estudantes da ativida- Cada capítulo começa com uma breve revisão de nosso de clínica em qualquer lugar se beneficiem ao conhe- conhecimento do transtorno específico (ou categoria de cer esses detalhes. transtornos), seguida por uma descrição do modelo ou Para encerrar, gostaria de expressar minha pro- por uma miniteoria específica que orienta a tecnolo- funda gratidão a Amantia Ametaj, minha assistente de gia usada com o transtorno em questão. Esse mode- pesquisa e administrativa durante a organização des- lo, ou miniteoria, normalmente responde à seguinte te livro. Ela trabalhou comigo e com os autores em pergunta: Quais facetas específicas da doença devem cada passo do caminho. Tenho certeza de que estas ser avaliadas e tratadas? Embora a aplicação clínica informações lhe serão úteis, dado que ela agora faz sempre dilua os modelos teóricos, os profissionais irão seu doutorado em psicologia clínica. reconhecer as abordagens cognitivo-comportamentais e sistêmicas, com algumas contribuições psicodinâmi- cas, como o contexto teórico predominante. David H. Barlow, Ph.D. Prefácio xv REFERÊNCIAS Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A APA Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evi- new health system for the 21st century. Washington, DC: dence-based practice in psychology. American Psycho- National Academies Press. logist, 61, 271-285. Sackett, D. L., Strauss, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, Gladwell, M. (2000). The tipping point: How little things can W., & Haynes, R. B. (2000). Evidence-based medici- make a big difference. Boston: Little, Brown. ne: How to practice and teach EBM (2nd ed.). London: Churchill Livingstone. .Esta página foi deixada em branco intencionalmente. . 275 Jeffrey E. . . . . 114 Richard G. . . . . . . . 206 Lizabeth Roemer e Susan M. . . . . . . . . . . . . . Markowitz Capítulo 9 Ativação comportamental para depressão. . . 1 Michelle G. . . . . . . . . . . . . . . . . Ellard. Payne. . . . Patricia A. . . Fairholme e David H. Orsillo Capítulo 6 Transtornos emocionais: um protocolo unificado transdiagnóstico . . . 237 Laura A. . Neacsiu e Marsha M. . . . . . . . . 155 Martin E. . . Rizvi Capítulo 3 Transtorno de ansiedade social . . . . . . . Craske e David H. . . . . . . . . Heimberg e Leanne Magee Capítulo 4 Transtorno obsessivo-compulsivo . . Rygh. . Young. . . . . 62 Candice M. . . Barlow Capítulo 7 Terapia cognitiva para depressão . 331 Kathryn L. . . . . . . . . . . . . . . . . . Franklin e Edna B. . . . . . . . . . Weinberger e Aaron T. . Christopher R. . . . . . . . . . Miklowitz . . . . . . . . . Arthur D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bleiberg e John C. . . Christopher P. . . . . . . 352 Sona Dimidjian. Resick e Shireen L. Todd J. Jayne L. . . . Linehan Capítulo 11 Transtorno bipolar . . . . . Beck Capítulo 8 Psicoterapia interpessoal para depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foa Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno de ansiedade generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . Kristen K. . . . . Farchione. . . . . . . . . . . Ruth Herman-Dunn e Samuel Hubley Capítulo 10 Transtorno da personalidade borderline. . . . . . . . . . . 461 David J. . . . . . . . . . . . Martell. . . . 393 Andrada D. . . . . . . . Sumário Capítulo 1 Transtorno de pânico e agorafobia . . . . . . . . Barlow Capítulo 2 Transtorno de estresse pós-traumático . . Monson. . . . . . . . . 636 Katherine A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jacobson Índice onomástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fairburn e Zafra Cooper Capítulo 18 Problemas do casal . . . . . . . . . . . . . Heil Capítulo 15 Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão e ao abuso de substâncias . . . . . . . . . . . . Brian D. . Sigmon e Sarah H. . . Kaplan e Allison G. Doss e Neil S. Jennifer G. . . . . . . . . 584 Stephen T. . . . 531 Barbara S. . . . . . . . . Harvey Capítulo 17 Transtornos alimentares: um protocolo transdiagnóstico . . . . . Beutler Capítulo 16 Tratamento de transtornos do sono . . . . . . Stacey C. . . . . . . . . . . . Higgins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Norcross e Larry E. . . . . . . . . . . Wheeler. 501 Nicholas Tarrier e Rumina Taylor Capítulo 13 Transtornos por uso de álcool . . . . 697 Andrew Christensen. . 665 Christopher G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xviii Sumário Capítulo 12 Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos . . . 725 Índice . . . . . . . . . McCrady Capítulo 14 Transtornos por uso de drogas . . . . . 745 . . . . . . . . . . . . 613 John C. . . . . . . . . . . . . Craske David H. este capítulo trata de desdobramentos ataque de pânico do DSM-5 (American Psychiatric teóricos e empíricos recentes com referência a fato. Além de apresen. Resultados de vários estudos indi- cam que essa abordagem oferece vantagens importantes sobre o placebo ou enfoques psicossociais alternativos contendo fatores “comuns”. 2006. apresentaram eficácia. como ilustrado em uma descrição abrangen- te do tratamento de “Julie”. a eficácia dos tra. descrevendo tratamentos eficazes para transtorno de pânico e agorafobia. Contudo. Barlow O protocolo de tratamento descrito neste capítulo representa uma das histórias de sucesso no desen- volvimento de tratamentos psicológicos baseados em evidências. nicas e o protocolo completo é detalhado em manuais portamental à previsão dessas sensações ou sua evo. na saúde pública ou em outras fontes em vários países do mundo. O capítulo conclui com uma descrição detalhada. incorporando essas mudanças e incrementos. H. lução para um ataque de pânico completo continua Craske e Barlow. o protocolo de tratamento não ficou parado. B. — D. mor ou medo intenso. A NATUREZA DO PÂNICO E DA AGORAFOBIA tamentos cognitivo-comportamentais que visam ao Ataques de pânico medo de sensações corporais e situações agorafóbicas Os “ataques de pânico” são episódios distintos de te- associadas está bem-estabelecido. Os resultados de vários estudos que avaliam o protocolo de tratamento. como expectativas positivas e alianças terapêuticas úteis. O desenvolvimento de modelos biopsicossociais e tratamentos cognitivo-comportamentais para trans- cação nos tratamentos cognitivo-comportamentais. ansiedade. Capítulo 1 Transtorno de pânico e agorafobia Michelle G. recém desenvolvidos. 2006). Neste capítulo. Esses ataques são distintos em res etiológicos. a encontrar sustentação na pesquisa experimental. Mais além. 2013). Este protocolo foi desenvolvido em nossas clí- lacionadas e da agorafobia como uma resposta com. a formas de otimizar a aprendizagem curta duração. clínica e longitudinal. torno de pânico e agorafobia continua avançando. Por exemplo. essa forma de tratamento é parte importante de todas as diretrizes de prática clínica. de tratamento disponíveis (Barlow e Craske. e procedimentos baseados em aceitação. aprendemos muito nos últimos anos sobre os mecanismos neurobiológicos para a redução do medo e os melhores métodos psicológicos para efetuar essas mudanças. sessão por sessão. apresentamos a mais recente versão desse protocolo. Association. (TPA). isoladamente ou combinado com importantes abordagens farmacológicas. do tratamento cognitivo-compor- A conceituação do transtorno de pânico como um tamental para transtorno de pânico com agorafobia medo adquirido de algumas sensações corporais re. ao contrário do surgimento gradual da durante a terapia de exposição e ao efeito da medi. acompanhados por sintomas tar uma revisão atualizada dos dados sobre resultados físicos e cognitivos apresentados na checklist sobre de tratamentos. Os ataques no contexto do transtorno de . ao papel dos diagnósticos comórbidos função de seu início inesperado ou súbito e de sua no tratamento. Além disso. sugerem que esse enfoque é tão eficaz quanto as melhores abordagens farmacológicas no curto prazo e mais du- rável no longo prazo. exigem aproximação e tolerância continuadas. sem um fator frequência. não se esperam. 1985). da pers. reduzida. Indivíduos que cardíaca ou outros indicadores de ativação do siste. e só ocasionalmente há mais de um autônomo para sustentar a reatividade luta-fuga. como fator definidor em potencial de qualquer trans- ques de pânico mais graves estão mais associados à torno do DSM. Uhde. 1994). por outro. Por fim. cardíacos onde eles não existem (Barlow. é o expectativas de apresentações públicas ou demandas que diferencia a pessoa com transtorno de pânico da- . Wilkinson et al. finidora do transtorno não é a presença de ataques de sência de percepções de ameaça ou perigo. ou seja. com menos. 1988. eles parecem acontecer sem um comportamentais. 1992). ex. 1994). e respostas verbais fator desencadeante visível ou em momentos em que ou fisiológicas. sam a ter medo de dormir e tentam postergar o início ex. enfatizada no DSM-5 (American Psychiatric As- mica reflete a ansiedade antecipatória e não o pânico sociation. Krystal. Charney. 2013)... especialmente porque ata. por demandas da situação que A ansiedade adicional em relação ao pânico. 1994).. 1994. nica do sono. Craske e Tsao. e Malan. Os ataques noturnos de pânico de lutar. nem excitações Assim como acontece com todas as emoções durante a noite causadas por pesadelos ou estímulos básicas (Izard. a ubiquidade dos ataques de pânico foi cardíaca ou outros indicadores de ativação autonô. como combinada a cognições catastróficas diante dele.. precipita mais episó- ques de pânico autoreferidos não estavam associados dios de pânico noturno (Uhde. excitação autonômica de 30% a 45% informaram pânicos noturnos repeti- e percepção da ameaça não estão presentes em todas dos (Craske e Barlow. 1989). bem como uso de substâncias. Em geral. tados de vigília (Craske e Barlow. Roy-Byrne. depois de algum tempo em vigília. a urgência de escapar é dos ataques. os ataques de pânico estão do ambiente (p. do sono. A ansieda. seguidos de. Cox (Barsky. que o pânico autoreferido na ausência de aceleração Na verdade. Entretanto. profissionais. Craske. Um subconjunto de indivíduos com transtorno torno de pânico é dado em caso de ataques de pânico de pânico tem ataques noturnos.. mas a ansiedade adicional com relação denominado pânico “não cognitivo” (Rachman. 1991. o diagnóstico de trans. Brown transtornos da personalidade e psicoses (Craske et al. por um lado. As pesquisas com Além disso. como morte. Ehlers. O pânico noturno “inesperados” recorrentes. cem ocasionalmente com cerca de 3 a 5% das pessoas bilidades do que os controles não ansiosos de sen. não tir arritmia cardíaca na ausência de arritmias reais cumprem os critérios do transtorno (Norton. Acredita-se 2010). apesar das evidências de elevação da frequência Mellman e Uhde. por noite (Craske e Barlow. 1989. Uhde. Isso foi pânico em si. Clearly.. à aceleração dos batimentos cardíacos. Margraf. ruídos inesperados). Às vezes. 1989. os Os ataques de pânico “não clínicos” aconte- pacientes com transtorno de pânico têm mais proba. às vezes. Os ataques também ocorrem em de elevada com relação a sinais de excitação auto. Mellman e Uhde. por sua vez. Taylor. Evitar dormir pode resultar em privação crô- Roth e Agras (1987) concluíram que 40% dos ata. transtorno de pânico: 44 a 71% deles informam ter larização pública. acontecem com mais frequência entre 1 e 3 horas após te implicam elevada excitação do sistema nervoso o início do sono. 1987). as características de experimentado pânico noturno pelo menos uma vez e necessidade urgente de fuga. uma gama de transtornos de ansiedade e de humor nômica pode levar os pacientes a perceber eventos (Barlow et al. onde esses ataques são apontados real (Barlow et al. Epstein alteração significativa de comportamento decorrente e Wittchen. mas desper- associados a fortes tendências à ação. Com mais tar abruptamente em estado de pânico. 1994). Por exem. e Craske. desencadeante claro. são necessidades de fugir e. o que. 1994). em outros aspectos. 2013). perda de controle ou ridicu. 2009). ver Kircanski. plo. 1988. tiva de comportamento. Hill e as ocorrências de pânico autoavaliadas. que. criando discrepâncias entre respostas pectiva do paciente.. Como dito anteriormente. 1999). 1992). esse tipo de reatividade geralmente é grupos clínicos específicos sugerem que o pânico no- acompanhado por percepções de perigo ou ameaça turno é relativamente comum entre indivíduos com iminentes. Essas tendências a lutar ou fugir geralmen. Woods. à ocorrência de pânico e suas consequências ou uma patka e Levitt. sofrem de pânico noturno frequente muitas vezes pas- ma nervoso simpático durante ataques de pânico (p. pelo menos. 1989. a característica de- os indivíduos relatam medo intenso e súbito na au. Lo. aceleração cardíaca (Margraf et al. Sarnie e Ruskin.2 Manual clínico dos transtornos psicológicos pânico muitas vezes são inesperados. significa acordar em estado de pânico com sintomas um mês de preocupação persistente com a recorrência muito semelhantes aos dos ataques de pânico em es- e suas consequências ou por uma mudança significa. da população geral. 1998). como resultado dos ataques O pânico noturno não é acordar e entrar em pânico (American Psychiatric Association. e não estão restritos ao transtorno de pânico. Na verdade. Por o quanto eu estou ansiosa. que compra em em situações sociais. pela pessoa que só dirige em um raio de 15 km de casa cial. A agorafobia também TERAPEUTA: Você ficaria ansiosa nas reuniões se os não está relacionada à idade de início ou à frequência ataques de pânico acabassem? do pânico (Cox. e o que Nesse caso. viajar de carro ou ônibus. que fica muito preocupado com entrar em pânico e somente se estiver acompanhada. Lucas e Nelson. por que a possibilidade de um horário fora do pico e evita grandes supermercados. uma proporção significati- PACIENTE: Que eles pensem que eu sou esquisita ou va de pessoas tem pânico por muitos anos sem desen- estranha. A agorafobia moderada é exemplificada seguir é de alguém com transtorno de ansiedade so. Sendo assim. sando em mil coisas diferentes. Morro de medo de os outros notarem A relação entre pânico e agorafobia é complexa. esse caso é mais bem ta da situação. ou outros sintomas que poderiam incapacitar. que vai acontecer com a minha filha se eu ficar doente. as minhas Agorafobia mãos suam e eu me sinto tonta e assustada. volver limitações agorafóbicas. os quais não acontecem em situações que não onde nós iríamos morar e como daríamos con. A agorafobia leve pode ser exempli- Esse cenário ilustra a experiência do pânico que ficada pela pessoa que hesita em dirigir sozinha por não é o foco central da ansiedade da pessoa. 1988). qualquer coisa para fazer mi. PACIENTE: Fico apavorada com a possibilidade de ter um ataque de pânico em reuniões no meu Relação entre pânico e agorafobia trabalho. Acho que eles con. às vezes. Geralmente. ataque de pânico aumenta suas preocupações de ser e que evita aviões ou trens. esperar em minha filha. Endler e Swinson. desorientação coração acelerado. Às vezes. 1989) ou da que tem outros fazer a coisa errada. um lado. minha cara ficando gir em graus muito variados (Craske e Barlow. TERAPEUTA: O que lhe preocupa mais na possibilidade Embora a agorafobia tenda a aumentar junto de que os outros notem seus sintomas físicos? com o histórico de pânico. me levanto da cama e capar ou em que não há ajuda disponível em caso de ligo a televisão. e que evita luga- a faça sentir pânico de vez em quando. Craske e . eu fico acordado à noite. suar e ficar tonta? (principalmente em crianças) ou sensação de queda PACIENTE: Não. que prefere se sentar no corredor nos de generalizada e que sua preocupação incontrolável cinemas.. coisas. a ponto de não sair de casa. PACIENTE: Eu ainda ficaria preocupada com dizer ou Telch. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 3 quela que sente pânico ocasional. TERAPEUTA: Você se preocupa com ataques de pânico em outras situações? PACIENTE: Às vezes. o suor na desenvolvem agorafobia. 2013). Psychiatric Association. vermelha. não clínico (p. me agito tanto que descrito como ansiedade social. às vezes. É mais longas distâncias. Não são só os ataques de transtornos de ansiedade e também entra em pânico. pânico que me preocupam. O exemplo a res lotados. e esse transtorno pode sur- minha testa e. As situações agora- Eu me preocupo mais com o meu futuro e o da fóbicas típicas incluem shopping centers. A agorafobia é a evitação ou a persistente apreensão Então eu tenho que parar de pensar nessas coi. mas segue indo ao cinema. cinemas. Essas coisas são desagradáveis. a respeito de situações das quais pode ser difícil es- sas todas. mas (principalmente em adultos de mais idade (American são as últimas coisas com que me preocupo. ataque de sintomas semelhantes ao pânico (incluin- nha cabeça parar de se preocupar com essas do ataques de pânico. Quem vai cuidar dela. sejam as sociais. filas. mas não se limitando a eles). para o trabalho. mesmo que o paciente tenha ata- aconteceria comigo se meu marido morresse ques de pânico. mas consegue ir e voltar de carro provável que essa mulher tenha transtorno de ansieda. Eu penso no quando eu conheço uma pessoa nova. pior de tudo. 1995. o meu coração começa a disparar. A agorafobia grave está julgada negativamente por outras pessoas. relacionada à mobilidade muito limitada. como TERAPEUTA: Você se preocupa com voltar a sentir o perda de controle intestinal ou vômito. pen- PACIENTE: Em eventos sociais formais e. nem todas as pessoas que entram em pânico seguem ver minhas mãos tremendo. a preocupação real está em ser julgado e eu não tivesse dinheiro suficiente para dar negativamente por outras pessoas como resultado dos uma boa educação para ela? Aí eu penso sobre ataques. Vários fatores já foram investigados como indicadores potenciais de agorafobia. restaurantes cheios e estar só. ex. O cenário a seguir é um exemplo desse argumento. 2006).. Os índices de 12 meses para agorafobia são de cerca de bia dentro de seis meses a partir do início do transtorno 1. ex. uma quan- agorafobia. Talvez o indicador de pânico em crianças e adolescentes tende a ser crô- mais forte da agorafobia seja o sexo. Por essas razões. 1988. Entre as condições geralmente seja associada a ainda mais prejuízo. os índices de prevalência em 12 como.. Faraone. Jin e Walters. Rotunda e Barlow. 1995. Brouillard et das para alguns países da Ásia. 1997). Da mesma forma.. 1990). e acima disso na ausência de histórico de do tratamento do que em amostras epidemiológicas transtorno de pânico ou ataques de pânico. 2013). embora a combinação rafobia raramente ocorre isolado. 2010). Gois. Kessler. Estimativas mais baixas já foram relata- man.. pelo menos. ainda se tem que determinar se as nico é o fim da adolescência e o início da idade adulta preocupações com avaliação social ou comorbidade (Kessler. pode ocorrer na infância. ainda agorafobia (p. 1985). 2010). 1987. No entanto. Por A partir do mais recente estudo epidemiológico. co ou sintomas semelhantes ao pânico foi relatada Da mesma forma. Fava e Craske. apesar de esse ta (Beesdo. Kes- controle não estão relacionados ao nível de agorafobia sler. Marrs minância feminina à medida que o nível de agorafobia e Moore. ex. Outros não encontram essas diferenças (p. -Taylor. transtorno de ansiedade genera- em termos de incidência. tratamento (Wittchen et al. (Cox et al. existem algumas diferenças entre eles cíficas. 1995. Thyer. 1988. Alguns estudos relatam sintomas físicos mais transtorno de pânico e agorafobia são reconhecidos intensos durante ataques de pânico quando há mais atualmente como dois transtornos distintos. A relação global entre mulheres e homens é de tchen et al. Cameron e Nesse. nico e comórbido com outros transtornos de ansieda- mens e mulheres se desloca muito em direção à predo.. rafobia em todos os estudos epidemiológicos (Wit. Himle. da África e da América al. embora são fatores precursores ou secundários em relação à esse transtorno seja raro antes dos 14 anos. a agorafobia Por outro lado. a proporção muda muito em direção à agorafobia não confirmam ataques de pânico.. ex. ces de transtorno de pânico decaem em adultos mais 2010). 2005. no DSM-5 (American man et al. Craske. o Na- um lado. Bittner et al. 1997. Rapee e Murrell. Telch.. 1989). ataques de pâni. Lenze. ex. agorafobia sem características semelhantes ao rafobia piora (p.. comorbidade e resposta ao lizada. Telch. 2005. Cox et CARACTERÍSTICAS DA APRESENTAÇÃO al. Gloster. mas não de depressão A idade modal para início do transtorno de pâ- maior.. Na verdade. Berglund.. Curtis. Miller. ex. Kikuchi et al. ex. Por Chiu. Thyer et al.8% (Lewis-Fernandez et al. 1988). e o risco de morbidade pela vida toda é de 3. respondendo por 18% da variância em um de pânico (p.. e o transtorno estudo (de Jong e Bouman.. 2010). 2006) e. do Eixo I que ocorrem comumente estão fobias espe- Além disso. Craske. possivelmente a níveis subclínicos (Wolitzky- histórico de transtorno de pânico. 1989). a razão entre ho. Aproximadamente 50% dos indi. Noyes. víduos com idade superior a 65 anos (Kessler et al. que altamente comórbidos.7% de pânico tiveram prevalência mais alta de transtor..4% em indi- combinados de transtorno de pânico com e sem ago. O tratamento costuma ser procurado piora (p.4 Manual clínico dos transtornos psicológicos Barlow. 1988).1 e 0. pânico parece ser tão prejudicial quanto transtorno O diagnóstico de transtorno de pânico e ago- de pânico sem agorafobia. Além predominância feminina à medida que o nível de ago- disso. 1985).. Demler. adolescentes. as preocupações com as consequências sociais valência em 12 meses para o transtorno de pânico são de entrar em pânico podem ser mais fortes quando há de aproximadamente 2% (12 meses) em adultos e em mais agorafobia (Amering et al. 1992). Rapee e Murrell. Além disso.. 1995. A situação ocupacional também indica a tidade relevante de adolescentes informa ter ataques agorafobia.. 2010). 2012). 1995). 2005) as estimativas de pre- outro. Kikuchi e colaboradores (2005) Latina. 1995.. 1994. a prevalência de agorafobia sem velhos. fobia social. de Jong e Bou.. nem todas as pessoas com ago. 2012).. Brouillard. Berglund et al. Agras e Taylor. (Kessler et al.. Os índi- (Wittchen. Garvey e Anderson. humor e disruptivos (Biederman. 2005). 2007). Castriotti. de Jong e Bouman. Contudo.. entre 0. 1986). bem mais tarde. Psychiatric Association. em torno dos 34 anos de idade (p. Telch. aproximadamente 2:1 (Kessler et al. tão elevada quanto os índices meses para agorafobia se reduzem a 0.. Beesdo-Baum. mas a incidência tem seu rafobia têm histórico de ataques de pânico ou mesmo pico no fim da adolescência e no início da idade adul- de sintomas semelhantes ao pânico. Noyes et al.7%.. tipo de histórico ser muito mais comum em amostras a média de idade para início é de 17 anos (Kessler et de indivíduos com agorafobia que estejam buscan. Rapee e Barlow. Knappe e Pine. 2007. os medos de morrer. concluíram que indivíduos que desenvolvem agorafo. al. no de ansiedade generalizada. enlouquecer e perder o tional Comorbidity Survey Replication (NCS-R. como víduos de amostras de comunidades que confirmam já mencionado. Stanley e Craske. Demler e Walters.. de. Clancy. transtorno depressivo maior e abuso de subs- . Hayward et al. 1991) sugere E DE MANUTENÇÃO DO TRANSTORNO dúvidas sobre a validade dos diagnósticos de Eixo II. Consequen.. o tratamento de de determinadas sensações somáticas está associada . pouco se consideraram os ataques também cumprem os critérios para um transtorno da de pânico seja na conceituação. Goldstein e Barlow. as taxas de comorbidade mente se os tratamentos para controle do pânico se- dependem muito do método usado para estabelecer o riam suficientes para a administração da agorafobia e diagnóstico de Eixo II. Roy-Byrne e Cowley. em segundo. 1988). 1990. Acredita-se que as predisposi- ceiros e interpessoais (Wittchen et al. namento com os transtornos da personalidade perma. pelo temente. pois de descrever a conceituação que embasa as abor- guns transtornos da personalidade até mesmo sofre. 2001. Chiu et al. 1980). da década de 1980 afastou o interesse na agorafobia. 1999). No transtorno de pânico. 1998. chamada de teoria tripla da vulnerabilidade (Barlow. principalmente transtornos da perso. o fato de os Trataremos dessas questões mais detalhadamente de- traços anormais da personalidade melhorarem e al. espe- um problema de ansiedade específico.. 1988). Barlow. ex. Esse interesse foi renovado mais tarde.. eram relativamente genéricas. Ga- bel e Bowers. Além disso. Ou seja. excitação autonômica.. Bennett. 1984). Entretanto. cas e psicológicas generalizadas possa ser suficiente co. 1990. Essas vulnerabilidades remissão sem posterior recaída dentro de alguns anos. Goisman. com enfoques baseados em exposição primária Keller. Roy-Byrne constituem uma vulnerabilidade biológica generalizá- et al. Ehlers e Margraf. ex. DE PÂNICO E DA AGORAFOBIA A comorbidade com os transtornos da personalidade Várias linhas independentes de pesquisa (Barlow. transtorno de pânico e agorafobia ten. 1987. dagens cognitivo-comportamentais ao tratamento de rem remissão depois do tratamento bem-sucedido de pânico e de agorafobia. O’Brien e Last. Em contraste. Cham. CONCEITUAÇÃO DOS FATORES ETIOLÓGICOS Noyes. indivíduos com transtorno de pânico usam 1988. Até então. 2010). Kessler.. Suárez. o transtorno de pâni. as primeiras experiências de aprendizagem pa- vida em geral (p. Lehman. Por exemplo. Além disso.. caracterizada PSICOLÓGICO PARA TRANSTORNO por uma sensação reduzida de controle decorrente de DE PÂNICO E AGORAFOBIA experiências precoces no desenvolvimento. O desenvolvimento de tratamentos espe- nalidade evitativa e dependente (p. incluindo relaxamento incluindo o transtorno de pânico. ex. com altos custos finan. Goldenberg. 1995). com ou sem agorafobia. recem direcionar a ansiedade para algumas áreas de Muitos supunham que era necessária farmacoterapia preocupação. rabilidade para explicar o desenvolvimento de.. ção etiológica de transtornos de ansiedade em geral. para lidar com o medo e a evitação de situações espe- de 25 a 60% das pessoas com transtorno de pânico cíficas. Wesner. sações corporais. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 5 tâncias (p. foi reconhecido como para produzir ansiedade e estados relacionados. 1996. recursos médicos demais em comparação com o públi. Campbell. os cialmente o transtorno de ansiedade generalizada e a ataques de pânico eram considerados basicamente depressão. 1986. chnig e Amering. 1995. ex. as contribuições genéticas co em geral e com indivíduos com outros transtornos ao desenvolvimento da ansiedade e do afeto negativo “psiquiátricos” (p. Grishman agorafobia já era bastante específico desde os anos de e Mancill. Além disso. a natureza do relacio. transtorno de pânico (Black. bem como a coocorrência de se sua combinação com tratamentos que visam dire- humor depressivo (Alneas e Torgersen. 2008). especifica- nece obscura. Brown. Katon et al. 2009. que interagem foram organizadas sem uma concep- se não tratados (Emmelkamp e Wittchen. Entretanto.. e seus efeitos sobre o tratamento para transtorno de 1988. especialmente aquelas associadas à dem a ser condições crônicas. Suelzer e Christiansen. seja no tratamento da personalidade. 2002. bless e Renneberg. 1989) convergi- pânico e agorafobia é descrita em detalhes em uma ram nos anos de 1980 para a mesma conceituação do seção posterior. alguns transtornos de ansiedade específicos. as evidências sustentam uma vulnerabilidade psicológica generalizada a sentir HISTÓRICO DE TRATAMENTO ansiedade e estados afetivos negativos. parece ser necessária uma terceira vulne- uma forma de ansiedade livre-flutuante. 2005). Reich. Clark. Vasile e 1970. Kats. em alguns e reestruturação cognitiva para eventos estressantes da casos. a experiência para controlar o pânico. agorafobia. Em primeiro lugar. Apenas ções psicologias e biológicas aumentem a vulnerabili- uma minoria de indivíduos não tratados entram em dade à aquisição desse medo. Embora a Somente depois da publicação do DSM-III (American lamentável coocorrência de vulnerabilidades biológi- Psychiatric Association. transtorno de pânico como um medo adquirido de sen- Por fim. vel (herdável). as abordagens de tratamento psicológico menos. tamente à agorafobia seria superior em termos gerais. Mavissakalian e Hamman. Chambless e cíficos para controle do pânico entre meados e fim Renneberg. Monahan. Gray. como o Northwestern/UCLA Youth Emotion Pro. As evidências longitudinais prospectivas do papel do neuroticismo como indicador do início de Sensibilidade à ansiedade transtorno de pânico são relativamente limitadas. rístico de todos os transtornos de ansiedade.. macher et al. Estudos em andamen. com o Kraemer e Taylor. os resultados são tornos de ansiedade mais difusos. o construto da sensibilidade à ansiedade. com o “medo do medo” transtorno de pânico e não à esquizofrenia ou ao trans- sendo o fator que diferencia o transtorno de pânico de torno de déficit de atenção (Okamura et al. Tsao e Plotkin. Estudos de as- Clark.. O construto do medo do medo coincide com uma variável significativa na classificação do transtor. 2003. para uma relação transtorno de pânico fica em um nível intermediário e específica entre marcadores genéticos e temperamen- o transtorno de ansiedade social com o nível mais bai- 1 to. sociais e psicoló- to.6 Manual clínico dos transtornos psicológicos a uma sensação elevada de ameaça e perigo.. 2010. o neuroticismo é Especificamente. na ausência de fatores de estresse objetivos (Watson e Westenberg. da adenosina no transtorno de pânico (Deckert et al. por um lado. Heath. 2001). e distúrbio de pânico. isso sim. No entanto. O que segue é uma revisão muito breve de alguns aceleradas) podem ser explicados ainda por uma fonte fatores que têm relevância prática como contribuição única de variância genética que é diferenciada dos sin- ao transtorno de pânico. Hamilton et al.. o transtorno de pânico já foi relacionado a um ansiedade. (como falta de fôlego. 2004). 1987).. mesmo são desiguais (cf. Além disso. Andrews e Heath. 2000. 1984). 1980).. tomas de depressão. ou seja. os fatores de ordem inferior discrimi. a ansiedade que os vieses de condicionamento do medo. Por exem- O temperamento mais associado aos transtornos de plo. Hamilton et al. e de ansiedade generalizada. lócus no cromossomo 13 (Hamilton et al. Den Boer e Kahn [1996]). A abordagem de tratamento cognitivo. é o neu. 2003). mas os genes exatos permanecem desco- de estresse. Essa Diversas análises genéticas multivariadas de vulnerabilidade psicológica específica.. medo do medo sendo mais específico do transtorno de 1997. 1967. como o transtorno bastante fragmentados e. Acredita-se Maes. nado de uma maneira especificamente masculina ao nam transtornos de ansiedade. resposta e a depressão parecem ser expressões variáveis da ten- evitativa e processamento de informação perpetuem dência herdável em direção ao neuroticismo (Kendler.. nhecidos. parece contribuir para o tores genéticos cumulativos (Eley. 1999) e a reatividade emocional aos 3 anos foi pânico.. 2011). estão avaliando de forma abrangente o papel do físico imediato durante um episódio de ansiedade ou neuroticismo como preditor de transtorno de pânico pânico (Reiss. Os sintomas de pânico -comportamental é dirigida aos fatores de perpetua. 1996). Eaves. crença de que a ansiedade e os sintomas associados a Poulton. As análises estruturais confirmam que o sociação e ligação também implicam o gene receptor afeto negativo é um fator de ordem superior que dis. Isto é. Fatores de vulnerabilidade As análises de marcadores genéticos específi- Genética e temperamento cos ainda são preliminares e inconsistentes. caracte- ataques de pânico em adolescentes (Hayward. sendo que os trans- chke et al. essas conclusões fatores neurobiológicos parecem significar. 2001. Jardine. têm uma carga maior. por vezes inconsistentes. A sensibilidade à ansiedade é subsequente. As conclusões com relação aos marcadores a afetividade negativa. amostras de gêmeos humanos coincidem em atribuir ciada às vulnerabilidades biológicas e psicológicas cerca de 30 a 50% de variância em neuroticismo a fa- mencionadas anteriormente. o neuroticismo indicou o início de considerado um fator de ordem superior. 1987) e neuroticismo (Martin. ansiedade (Kendler et al. Schu- roticismo (Eysenck. Schmidt. Killen. por outro. ou com a no de pânico em homens entre 18 e 21 anos (Craske. [2001] e van Megen. são derivadas de dados de estudos transversais. Um alelo do gene recep- (e depressão) dos controles sem qualquer transtorno tor do neuropeptídeo S no cromossomo 7 foi relacio- mental. 2011). 1998). gicas prejudiciais para além de qualquer desconforto ject. incluindo o transtorno de pânico. elevada em quase todos os transtornos de ansiedade. 2000). Os xo (Brown et al. uma vulnerabilidade biológica não específica. Assim. outros transtornos de ansiedade (Brown. Como foi descrito anteriormente. a pro. Zinbarg e Bar- maneira especificamente feminina ao transtorno de low. neste momento. Heath e Martin. ela podem ter consequências físicas. Um construto bastante próximo a esse. Chorpita e ao passo que o mesmo gene foi relacionado de uma Barlow. . é a tendência a sentir várias para o gene receptor da colecistoquinina-B até agora emoções negativas em uma série de situações. esse medo. Prenoveau et al. Lake.. o não há evidências. Os transtornos de ansiedade têm cargas pânico em comparação a controles saudáveis (Doms- diferentes de afetividade negativa. desenvolvimento do transtorno de pânico. quando asso. Lerew e Jackson. 2005) e no cromossomo 9 (Thorgeirsson pensão a sentir emoções negativas diante de fatores et al. Martin e Eaves. 1982). 1998. nessa fase. 1988). tingue os indivíduos com cada transtorno de ansiedade 1998. palpitações cardíacas fortes/ ção. 1999). os próprios ata. Gershuny. 2005). Mineka e Barlow (2001) ob. pecífica ao transtorno de pânico. 1997. como fobia so- sobre o pânico (e ansiedade em termos mais gerais). mesmos depois de os pesquisadores fância também podem desencadear o transtorno de terem controlado os efeitos de traços de ansiedade pânico. a sensibilidade à ansiedade é pre. 1996). induzam sensações físicas intensas. Ridley e Whittal. Stein et al. 1998) em amos- Experiências de abuso sexual e físico na in- tras não clínicas. 1992.1996). 1999) e em um período de um ano em adolescen. 1999). usando Zinbarg. com dos transversais em amostras clínicas e da comunida- fobias específicas ou sem transtornos de ansiedade de (p. Moisan e Engels. 1995). Por fim. vários estudos infância foram associados ao início do transtorno de longitudinais indicam que escores altos no Anxiety pânico entre os 16 e os 21 anos em um recente estudo Sensitivity Index são preditores do início de ataques longitudinal com neozelandeses desde o nascimen- de pânico em intervalos de um a quatro anos em ado. relatos retrospectivos de abuso na infância Killen e Taylor. mas não a predição de transtorno de e Breuer. 1995). 18 ou 21 anos (Craske et al. A relação preditiva se mantém após o Kessler. Portanto. posição à violência entre outros membros da família. de que os sintomas físicos de ansiedade são danosos concluímos que a experiência com problemas respi- parecem ser especialmente relevantes ao transtorno de ratórios pessoais (e má saúde dos pais) na infância pânico e podem significar uma vulnerabilidade psico. Moisan e Engels. Zoellner e Craske. Schruers e Friez. alguns estudos apon- história de ataques de pânico e traços de ansiedade taram associação entre o transtorno de pânico e a ex- (Schmidt et al.. 1995). Taylor. Esses estudos consciência mais elevada ou capacidade de detec- também avaliaram ataques de pânico e preocupações tar sensações corporais de excitação (p. não exclusiva do pânico e mais fraca do que pessoas que sentem pânico não clínico. 2000. Por exemplo. 1996. em particular. 2005). Meijer e Pols. tudo não apontou esse fator (Goodwin et al. ou adolescência predizia o transtorno de pânico aos lógica específica. Marzol. Davis e Kendler. do que os familiares em primeiro lação de CO2 (Forsyth. tais como ina- asma. ainda precisa ser entendida em sua totalidade. to até os 21 anos (Goodwin. mesmo depois de controlar para (Stein et al. Além disso. servaram que a relação entre sensibilidade à ansieda. 2002). Outros estudos destacam a contribuição dos proble- 1996). 1995. ques de pânico elevam a sensibilidade à ansiedade em geralmente entre os pais (p. Dohn e Fei- pânico diagnosticado. as conclusões. 1998) e hiperventilação (van Beek. Bandelow et al. bem como baixa. A associação ao abuso na in- Os escores no Anxiety Sensitivity Index também indi. 1997). ex. em pacientes com transtorno de pânico em compara- porque reativa o medo das sensações corporais. mas elas foram atribuídas a causas me- .. especialmente a Physical Concerns Subscale mas de saúde a uma vulnerabilidade psicológica es- da Anxiety Sensitivity Index (Zinbarg e Barlow. fância é mais forte para o transtorno de pânico do que caram ataques de pânico espontâneos e preocupações para outros transtornos de ansiedade. cial (Safren. 1999). 1994). 1995. as crenças a base de dados do Dunedin Multidisciplinary Study. Koch e McNally. ao passo que outro es- al. Griez. Histórico de problemas de saúde e abuso ex. universitários (Mai.. 1994). Além disso. 2002.. 1996.. Relatos retrospectivos desse tipo de abuso na (Rapee e Medoro.. Fergusson e Horwood. pa- rentes em primeiro grau de pacientes com transtorno ditora de desconforto subjetivo e sintomatologia des- de pânico tinham uma prevalência significativamente crita pelo paciente. Existem sensibilidade à ansiedade para o transtorno de pânico conclusões discrepantes (p. Otto e Pollack. Hayward. 1995. Barlow e Brown... Breuer. tes. Sus. muito embora em menor grau (Weems. 2001). de forma que a importância da genbaum. Essa conclusão é Supõe-se que a sensibilidade à ansiedade con.. Bandelow et al. 1992) e amostras da comunidade. Além disso. Ehlers. soprar grau de pacientes com outros transtornos de ansiedade balão (Messenger e Shean. ex. (Ehlers. Ehlers com o pânico. durante um estressor militar agudo (cinco semanas de Stein et al. Antony et al. 2005).. controle para depressão prévia (Hayward et al. Bouton. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 7 mas é particularmente alta no transtorno de pânico (p. Entretanto. 2000). Goetsch.. (Verburg. 1992. e violência na família em todos esses estudos limitam Contudo. um período de cinco semanas em adultos (Schmidt et 2002. ex.. em resposta a procedimentos que mais alta de doenças respiratórias obstrutivas crônicas. Kendler et al. coerente com relatos de mais problemas respiratórios fira um fator de risco para o transtorno de pânico. lescentes (Hayward et al. (Sturges. 2000). Rapee.1996) e transtorno obsessivo-compulsivo treinamento básico).. Essa conclusão é congruente com vários estu- ler e Reiss. Palave e Duff. 1997... 2002. parecem ter a relação entre pânico e neuroticismo.. ção a outros pacientes com transtornos de ansiedade tentando essa ideia. Consciência interoceptiva de e ataques de pânico nesses estudos é relativamente Os pacientes com transtorno de pânico.. exemplo. Zinbarg e Barlow. cionado a sensações somáticas reduzidas de excitação vel que a reatividade cardiovascular represente uma ou ansiedade que se tornam estímulos condicionados. Na grande maioria. 1994). bem como outros transtornos de ansiedade. O primeiro deles é Separada da interocepção está a propensão à o condicionamento interoceptivo ou medo condicio- ativação autonômica intensa. Dworkin e Dworkin. 1988. lacionada a certas sensações corporais associadas a ciência interoceptiva é aprendida e representa outra ataques de pânico (p. além disso. 2002). 1989) e em um ônibus. seu medo tem menos são percebidas como as mais ameaçadoras. o medo que se sente no primeiro ataque de pânico anestesia (p. em função probabilidades de diminuir com o tempo. nado de sinais externos. Ghoneim. o condicionamento interoceptivo está rela- sensação de terror (Kendler et al. ex. 1996). a influência genética singular sobre a experiência re. Marks. Goldstein e Chambless.. 1992) nem antes e depois de tratamento bem-sucedi. algumas evidências apontam para uma elevados. a precisão interoceptiva Fatores de manutenção pode ser um fator predisponente para o transtorno de O medo do medo agudo (ou. metrô ou em si. no trabalho ou na escola (Craske et al.8 Manual clínico dos transtornos psicológicos todológicas (Ehlers e Breuer. Biondi. refletir relacionados a drogas. 1990). (Lissek et al. 1990). Kumar e inesperado muitas vezes é injustificado devido à falta Pathak. enquanto a pessoa estava dirigindo. o que não é um bom indicador da (p.. Ehlers et al. então. Como observado an. Ainda é necessário determinar se a cons. de forma que têm sido observadas em pacientes sob do. ex. Além disso. pa. Sustentando essa hipótese. o início dos ataques de. casa. vulnerabilidade psicológica específica ou está mais parestesias) (Barlow. dirigir). elevadores). especificamente. 1992) e pode. mudanças de um fator desencadeante ou antecedente identifi. Paterniti e Scarpato. tuações de avaliação social (Shulman.. 2001). medo condicionado ou pânico. a interocepção pode aumentar siedade concentrada em sensações somáticas) que a probabilidade de pânico ao elevar a probabilidade se desenvolve após o início dos ataques de pânico de se perceberem sensações que podem desencadear em indivíduos vulneráveis se refere à ansiedade re- um ataque. Esse padrão de prejuízos ao funcionamento (p. assim.. Pallanti. palpitações cardíacas e ficamente. sequente da agorafobia (Faravelli. do (Antony. apresentam elevado condicionamento para o medo e Kuch e Reichman. Meadows. ex. Brown e Barlow. apresentam aprendizagem . dor ou o desconforto intensos (Razran. sugerindo que são mais propen- belecem o contexto propício para o início dos ataques sos a desenvolver medo por meio de associações ne- de pânico são aquelas em que as sensações corporais gativas e. McNamee e vem de evidências de que indivíduos com transtorno Tobena. ex. tontura.. Fowles.. representa um “alarme falso” (Barlow.. Sokolowska. uma vez adquirido. 1978) e se atribui a dois fatores. eventos sociais formais) ou dis- perceber o batimento cardíaco. relacionada à disposição. ex. avaliação social de pânico que. esses dados derivam de ta a consistência do condicionamento interoceptivo relatos de sintomas. estar parece ser aumentado em indivíduos com transtorno preso (viajar de avião. an- pânico. 1987). rece ser uma diferença individual relativamente está. Sendo assim. Outro apoio a um modelo de condicionamento geralmente em público (Lelliott. 1987). já que não difere entre indivíduos tratados e não cularmente importantes para o desenvolvimento sub- tratados com transtorno de pânico (Ehlers e Breuer. que se tornam estímulos con- interocepção. posta de ansiedade venham a gerar surtos importan- díacos e a falta de ar indicam desenvolvimento poste. devido a associa- de pânico é lembrado como tendo ocorrido fora de ções anteriores com este (Barlow... os sintomas car. Block. de pânico. avião. Cox. tes de ansiedade ou pânico (Bouton et al. ex. o medo é uma resposta em relação a sinais desencadeantes (Razran. tância da segurança (p. particularmente situação real do sistema nervoso autônomo (Penne.. As preocupações com se sentir preso podem ser parti- vel. tais como ritmos cardíacos teriormente. caminhan. 1961). Dessa forma. o resultado seria um ataque de pânico inespe- do. no que diz respeito aos primeiros sinais interoceptivos baker e Roberts. mais precisamente. 1994.. 2005). coração disparado. Swinson. 2001). Siegel e Kim. 1995). Especi- latada de perda do fôlego. 1992). em função de sua associação com o medo.. Dentro desse modelo. Há rior de ataques de pânico e transtorno de pânico (Keyl um amplo corpo de literatura experimental que ates- e Eaton. dicionados para efeitos maiores (p. lugares desconhecidos). Infelizmente. natural e adaptativa a estímulos ameaçadores. 1961). Barlow (1988) e Craske e baixa extinção do medo em modelos de laboratório Rowe (1997b) acreditam que as situações que esta. rado. É concebí. as respostas condi- O início dos ataques de pânico cionadas interoceptivas não dependem da consciência Do ponto de vista evolutivo. 1999). predisposição fisiológica única para o transtorno de de forma que componentes somáticos iniciais da res- pânico. em vez disso. Bouton et al. leves em funções corporais relevantes que não sejam cável. reconhecidas conscientemente podem gerar ansieda- 1988. 2002). A capacidade de negativa (emprego. Contu. 1988. Davies e Roth. a ansiedade sempre imediatamente evidentes. Dengler e Wiedemann. 1988). 1995. mantém até que a excitação autonômica se reduza ou o dicionados. as cognições catastróficas podem muito ciclo de reciprocidade entre medo e sensações. como relacionadas ao pânico é o das avaliações catastrófi. Bohn e Bystritsky. Jacob.. Craske. ex. de epinefrina (Veltman. contribuindo assim para altos níveis de lacionadas a catástrofe. Maidenberg. Hope. Margraf. 1988. Craske.. ou “do nada” tentação. Por sua vez. 1988). As pessoas com transtorno de pânico con. 1985. associadas a ataques de pânico causam danos físicos a incontrolabilidade percebida ou a impossibilidade ou mentais (p. McNally. Dessa forma. 1988). Rapee.. ve-se e se mantém um ciclo de pânico e preocupação . Lang. acontecer de novo?” e “o que eu faço quando isso Rapee. 1995). portamentos relativos ao papel de doente na infância. McNally e Lorenz. Liss O segundo fator. criando um Nesse caso. a imprevisibilidade e a incontro- mais recursos de atenção a palavras que represen. Louro. perda de controle. Em primeiro lugar. 2010) em mode. a excitação autonômica causada pelo medo. que causam ainda mais desconforto firmam crenças fortes de que as sensações corporais (Craske. DeCort. Furman. 1990). diato. apresentado por Clark (1986) e Swinson. Ehlers. Arancio. 1986. mas o viés de atenção nem sempre é nados para o pânico e/ou vigilância atenta em relação encontrado (p. saudáveis (p. ex. por ções e resultados catastróficos (Clark et al. Questionamos o Rapee. in. 1988.. por não serem De base cognitiva ou não cognitiva. Os indivíduos com transtorno de pâ. de escapar ou encerrar sensações corporais. Elas têm mais vez. et al. Cook e Miller. As avaliações catastróficas equivocadas podem Dyck. iminente. 1987). falsa (Craske e Freed. Tilders e van 2001). 2002. Riemann. bilidade de pânico ao aumentar diretamente a disponi- 1992) e a estímulos ao ritmo cardíaco (Kroeze e van bilidade de sensações que se tornaram sinais condicio- den Hout. 1995. 2005). 1996). que se bem ser suficientes para gerar ataques de pânico con. e audiovestibulares benignos (Antony. esses pensamentos se tornaram estímulos O desconforto em relação a sensações corporais condicionados que desencadeiam ansiedade e pânico. indivíduos com transtorno acompanhar os ataques de pânico por serem parte na. e podem ser mais propensos a generalizar seu medo a incluindo exercícios cardiovasculares. 1992) ou controles modelo puramente cognitivo de transtorno de pânico. etc. Hermans. inalações de CO2. como com. Ronchi e Bellodi. como “morte” e “insano” (p. acontecer”. Muhlberger. 2002). Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 9 de segurança prejudicada (Lissek et al. uma vez que o Amrhein. têm mais probabilidades de ficar ansiosos divíduos com transtorno de pânico podem ter dificul. a preocupação ansiosa aumenta a proba- 1996. Além disso. Ledley. 2008). Roth. sem ser necessárias. Taylor e Birnbaumer. Em terceiro lugar.. as sensações corpo- excessiva por causa de sensações corporais relaciona. Consequentemente. maneira catastrófica (Clark et al. Griez e a esses sinais corporais. outros transtornos de ansiedade (p. respiratórios vários estados corporais. Heimberg e Dombeck. Brown. rais que desencadeiam ataques de pânico podem ge- das ao pânico no transtorno de pânico tem boa sus. de pânico também temem sinais que reflitam osten- tural do leque de respostas que o acompanham ou sivamente uma maior excitação e resposta fisiológica porque foram estimuladas e reforçadas. Entretanto. Antony e Barlow. los de laboratório. Mineka... ex. medo de sensações físicas específicas é adquirido. Ber- cadas dessas sensações como sendo sinais de morte tani. Não obstante.. bem como procedimentos mais invasivos. Ehlers. 1994).. 1988) e de alocar 1984). como “doença” e “fatalidade” níveis de ansiedade em relação a “quando é que vai (p. Glover e DeCola. Chambless. provavelmente. Spruyt. van Zijderveld. Gorman et al. ex. Em segundo. intensifica as sensações temidas. rar a percepção de ataques inesperados. provavelmente gerará desconforto constante por uma como demonstrado com a indução a este por meio da série de razões. ex. Chen. preocupação ansiosa crônica (Barlow. sua vez. labilidade são consideradas fatores que aumentam os tem ameaças físicas.. 2000). Perna. 2009) e maior nico também apresentam maiores potenciais cerebrais generalização do medo (Lissek et al. cientes com fobia social em resposta à administração tomáticas que se mostram não testáveis (Bouton et al. Margraf. Bright e Galla. desenvol- Schruers. pacientes com transtorno de pânico não diferem de pa- ciente sem recorrer a construtos como avaliações au. Caputo. Lukach e Kim. em resposta a palavras relacionadas ao pânico (Pauli. probabilidades de interpretar sensações corporais de Laudenslager e Ryan...). a palavras re. as afirmando que ele não consegue explicar os ataques conclusões não são completamente coerentes. mais uma gher. para explicar o medo agudo de sensações corporais 1992). 2006. 1984. no sentido ime- apresentação de pares de palavras envolvendo sensa. Clark e Durrant. em comparação a pacientes com cas das sensações corporais (interpretações equivo. porque de pânico desprovidos de avaliação cognitiva cons. (Barlow. ex. Em outras palavras. indivíduo sinta-se seguro. gerará mais ansiedade (Maier.. em procedimentos que gerem sensações corporais se- dade de perceber outras sensações como inofensivas melhantes às vivenciadas durante ataques de pânico. Além disso. sen. reestruturação cognitiva. as e ele parece estar correlacionado a preocupações com atribuições de tarefas de casa para a prática de habili- o pânico e a deficiência em indivíduos com transtorno dades cognitivo-comportamentais em uma variedade de pânico (Kampfe et al.. especialmente no sentido de que encoraja para psicoeducação. a condições nas quais o terapeuta não esteja presente. 1996) médico. Brown. aprendidas no tratamento para condições nas quais o Além disso. 1983). Essa extensão é parti. Acredita. 1989). nados a dirigir em posição relaxada e a caminhar em nico ou sintomas semelhantes ao pânico. estão agarrar-se a objetos e Ormel e Simon. nesse caso. 2006. às situações temidas (McNamee. medo ceda. Craske et al. Power. primária (p. Brown ciente se depara com as situações temidas. em relação a segurança). Lelliot e son.. Por fim. a rees- de que as instruções para aceitar sintomas de pânico truturação cognitiva e outras habilidades de gerencia- resultam em menos medo e evitação em pacientes com mento de ansiedade são colocadas em prática e o pa- transtorno de pânico (Campbell-Sills. outro lado. O’Sullivan. Marks. Por um lado. Sharp. por sua vez. Tiemens. ex. os terapeutas orientam os pacientes com 2002. Essa evitação inclui evitação baseada em experiência aprender a ter menos medo na presença do terapeuta. certas exposições podem ser realizadas terapeuta não esteja presente. a independência e a generalização das habilidades buição e revisão de tarefas de casa e dramatizações. Por exemplo. Roy-Byrne et al. a exposição dirigida de controle mostrou-se mais eficaz VARIÁVEIS DE TRATAMENTO do que a exposição a estímulos quando os pacientes Setting tentam simplesmente suportar a situação até que o Há vários settings diferentes para a terapia cognitivo. a exposição autodirigida também é mui- sultório para pacientes ambulatoriais – é adequado to valiosa. Stetson e Infantino. 2003). 2011. et al. Simp. a ansiedade pode A exposição orientada por terapeuta é particularmente se desenvolver em função de contextos específicos útil para pacientes que não dispõem de uma rede so- em que a ocorrência de pânico seja particularmente cial para dar suporte a tarefas de exposição in vivo. tro médico. são particularmente importantes. com a ajuda de um terapeuta ou por conta própria. Esse modelo está claramente temidas para minimizar comportamentos defensivos direcionado a transtorno de pânico e agorafobia e não desnecessários.. avaliação social negativa e distância cientes com agorafobia mais grave (Holden. gem mais benéfica no ambiente natural é avançar da sações corporais temidas. Por fobia. os sinais imóvel por medo de ataque cardíaco e se movimentar de segurança inerentes a esse tipo de consultório po- lentamente ou buscar uma rota de fuga por medo de dem limitar a capacidade de generalização da apren- agir de forma tola (Salkovskis. Barlow. ex. RoyByrne et al. uma va- foram ampliados dos ambientes de saúde mental aos riação interessante que combina o consultório e o am- de atenção primária (p. de evitação baseada na experiência vem de evidências No segundo setting. a aborda- no consultório. Swinson.. biente natural. sentar-se e permanecer rio de saúde mental ou de atenção primária. 1993). Orsillo e Barlow. manente do terapeuta (Williams e Zane. O primeiro deles – o setting da clínica ou con.. Também se acredita que comportamentos cularmente importante por causa da alta prevalência sutis de evitação mantenham as crenças negativas de transtorno de pânico nesses ambientes de atenção sobre sensações corporais temidas (Clark e Ehlers.10 Manual clínico dos transtornos psicológicos ansiosa.. man. Esta última e Hofmann. Esse tipo de ex- contribuir para a agorafobia que. dizagem que acontece nesse setting. que descrevemos poste. atri. Entretanto. 1996). Clark e Gelder. e. para pa- aprisionamento. Recentemente. 1995) . Por exemplo. O’Brien. situações associadas a dificuldades. Essas ansiedades podem Barlow. 1996). 2010. é chamada de exposição in vivo e pode ser realizada do experimentos de inalação de CO2 (Levitt. na qual o terapeuta dá feedback corretivo em avaliações catastróficas equivocadas e a extinção de relação à forma como o paciente enfrenta situações respostas condicionadas... pacientes que são ensi- é relevante à agorafobia na ausência de ataques de pâ. posição é essencial para a exposição dirigida de con- tém o desconforto ao impedir a desconfirmação das trole. Fergus. Craske. e é preocupante. ou onde não haja a segurança percebida de um centro forto global e disfunção em geral (Hayes et al. Roy-Byrne. riormente. Shear e Schulberg. Eifert e Heffner. 2012). sem o beneficio de uma avaliação per- -comportamental para transtorno de pânico e agora. 1995. pode não se generalizar necessariamente sações corporais e cognições catastróficas. Entre os exemplos. Craske. Por isso. agorafobia por telefone a conduzir exposição in vivo 2005. 1989. o ambiente natural. Sendo assim. os settings de consultório No tratamento orientado por telefone.. incluin. Swanson e Anstee. ou não estar disposto a permanecer em contato com ou em um consultório localizado próximo a um cen- determinadas experiências privadas. como exposição interoceptiva a sen. (i. 2004). -se que esse tipo de evitação contribua para descon. uma ponte sem se agarrar ao corrimão. Cox e Wickwire. mais valiosa do que a exposição autodirigida. exposição dirigida pelo terapeuta à autodirigida. seja um consultó- pessoas por medo de desmaiar. 1997). Outro apoio ao papel de ambientes diferentes. Gould e Clum. Hoffart. Telch pessoalmente (Bouchard et al. pressivos no seguimento. Hougaaard e Rosenberg. para as versões computadorizadas e na in. Laberge. em contraste com os que são em termos de ansiedade generalizada e sintomas de- recrutados por meio de propaganda (Hecker. ex. Barlow. Holt tanto quando realizada por videoconferência quanto e Oei. Cuijpers. 2003). dos de tratamentos em formato individual. Sessões de terapia cognitivo-comportamental intensiva durante transição e de reforço posteriores à internação. leve vantagem para os formatos individuais. Sa- trou que a terapia cognitivo-comportamental era eficaz chs e Pontillo. determinadas compli. 2006. Richards. 2003). 2003. sinar habilidades. sugere que biente natural e são benéficos para pacientes altamen. para pacientes afetados com mais gravidade (Hol. os tratamentos autodirigidos são menos eficazes em grupo (N = 20) com duração entre 12 e 14 sessões.. o grupo da tratamento com o paciente internado. portamental quando realizada com um número menor de sessões. sintomas ou tiveram melhora. como respiração. menos motivação ou agorafobia no pós-tratamento e em seguimento de seis grau de instrução mais baixo. Além disso. e esses resultados se cações médicas ou medicamentosas podem demandar mantiveram um ano depois. don. tudos mostram que tratamentos mais curtos também 2005. observa-se uma Ghosh e Marks. facilitam tudos avaliaram a eficácia da terapia cognitivo-com- a generalização... Em um estudo randomizado. o tratamento em grupo é tão eficaz quanto a terapia te motivados e com maior grau de instrução (p. 1994. individual. Craske. O programa Carlbring et al. Feigenbaum. Gauthier. relaxamento e de- priado quando se está realizando a terapia cognitivo. en- O terceiro setting. Klein e Austen. ex. Gould. 1993).. 1994). Schneider. Cormier e Plamon. Spindler. Losee. ex. 1988. Carlbring. Vários estudos clínicos usaram de pânico (Cote. 85% eliminaram os funcionar em casa. 2005). obti- contato direto com o terapeuta.. é mais apro. 2010). DeCola. com bom tamanho de efeito do tempo em lista de espera. 1983) ou sessões individuais de uma hora. Além disso. Klein e estudo expressaram uma preferência clara pelo trata- Carlbring.. espera. ficamente. as taxas de podem funcionar. Neron. ex. a internação.. McEvoy e Titov. Dos pacientes tratados. Por outro ram a terapia cognitivo-comportamental individual ou lado. 1996).. O maior proble. Evans e colaboradores (1991) com- abandono podem ser mais elevadas com os programas pararam um tratamento cognitivo-comportamental autodirigidos ou baseados em computadores/internet em grupo de dois dias com uma condição de lista de na ausência de qualquer contato com terapeuta (p. embora sem atribuição aleatória. 1987. 2009. tratamento de grupo (p. 2004). 1993. As duas condições para os que têm mais comorbidade (Hecker. 1991. so. Stetson e Infantino. Nas comparações diretas. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 11 ou proporcionam instrução em habilidades de controle individual ou de grupo. Marks e Bachofen. Power e Swanson.. Craske. Evans. 95% dos indivíduos da lista de espera neste último Richards. acontecem no am. Outros es- consultório ou na própria casa do paciente. 2004). Vários es- terapeuta para transtorno de pânico (Carlbring et al. Um estudo-piloto também indicou eficácia com para o ambiente domiciliar do paciente. contato e discussão em grupo acrescida de um grupo de apoio diário com o terapeuta) ou tratando pessoas com de duas horas para pessoas significativas na vida do problemas muito graves que não conseguem mais paciente. 1995. Bohni. Lacroix e Chaput (1995) compara- Mataix-Cols. mas o formato individual teve mais êxito que são encaminhados. Além dis- ternet (p. com mínimo estão de acordo com testes estatísticos simples. primária (Sharp. (Andrews. embora a condição de grupo tenha recebido mais duas den. um pequeno estudo demons.. Em geral. Craske et al. Ekselius e Andersson. Além disso. os pacientes Formato com transtorno de pânico com agorafobia que aguar- A terapia cognitivo-comportamental para transtorno davam tratamento farmacológico foram alocados para de pânico e agorafobia pode ser realizada nos formatos quatro sessões semanais de terapia cognitivo-compor- . O’Brien. ou ainda para pacientes semanas. 2006). et al. Kiropoulos et al. 1995. 2008). Lidren et al. em um dois dias (Deacon e Abramowitz. lista de espera não apresentou mudanças significati- ma do setting de internação é a baixa generalização vas. exposição in vivo (9 horas) -comportamental muito intensiva (p. 2007. -comportamental para pânico e agorafobia envolve cazes quando a terapia cognitivo-comportamental com de 10 a 20 sessões de tratamento semanais. Arendt. Especi- Clum e Shapiro. safio cognitivo (3 horas). 2003.. O fato de que seus resultados geralmente Os tratamentos autodirigidos. mento individual quando foi oferecida a opção no fim sultados muito positivos. Losee. ex. Os tratamentos autodirigidos individuais tiveram resultados clinicamente mais sig- se ampliaram para além dos cadernos de exercícios e nificativos do que os formatos de grupo em atenção manuais. e A maioria dos estudos de terapia cognitivo- pelo menos dois estudos indicam que eles são tão efi.. os tratamentos Fritzler e Fink. 2004). foram igualmente eficazes para medidas de pânico e Roberson-Nay e Maki. Contudo. esses tratamentos dão re. de dois dias era formado por palestras (3 horas). Em contraste. para se frustrar mais ainda com os problemas Independentemente de a desregulação interpes- que eu estou tendo. Ele nun- cognitivo-comportamental combinada com medicação ca hesita em sair do trabalho para me ajudar geraram melhoras significativamente maiores em uma se estou tendo um momento ruim. Os re- sadas em termos de desenvolvimento. Emmelkamp. Tenho muito medo de desabar do transtorno de pânico e agorafobia. Cerny. 1987. 1978). Sinto-me culpada porque com transtorno de pânico em settings de atenção pri. me sinto segura perto dele porque ele exposição (Bland e Hallam. Dewey e Hunsley. pré-agorafóbico está preso em um relacionamento de 2011). linha de pesquisa sugere que o envolvimento de pes- . mas agora é muita muito com mais sessões de terapia cognitivo-compor. 1977) e. É de se obser. 2005). dificultando ainda chega em casa cansado e frustrado do trabalho mais o progresso e a recuperação do paciente. Barlow. 1962. Henderson e Presley. particularmente para Ele sempre toma cuidado com meus sentimen- pacientes com problemas menos graves. do marido para fazer compras e outras tarefas. Hi- uma resposta não simpática que pode servir apenas madi.” dos não mostram relação entre dificuldades conjugais Esse exemplo ilustra a dependência de uma e resultado da terapia cognitivo-comportamental (Ar- pessoa significativa para se sentir segura apesar de rindell e Emmelkamp. Ele sempre sabe 1989. de estresse que precipitam os ataques de pânico. Nem tamental (até seis) e sessões de reforço por telefone sei o que faria sem ele. 2006). outros estu- o que fazer. Contudo. Por exemplo. em passada. 1986). Telefona do trabalho para ver com mais sessões. sempre tem tudo sob controle. Nós discutimos muito. O se. Também chegou-se à conclusão de como estou. consideremos zangado comigo por não conseguir dar conta. Nós adorá- var. da evitação pela atenção de uma pessoa significativa. Em outras palavras. Essas teado de ter de me levar de carro para lá e para novas demandas sobre o marido levam a ressentimen- cá e fazer coisas pelas crianças que eu costu. Por fim. Fica comigo e segura a minha mão que até seis sessões (média de três sessões) de terapia quando me sinto muito assustada. Não vamos mais ao cinema. sistemas conjugais ou interpessoais não tenham impor- tância para a agorafobia.” como seguimento (até seis) (Craske et al. Isso não quer dizer que os (Clark et al. incluindo qualidade de vida. tos e divergências conjugais. a mulher que desenvolve agorafobia e passa a depender diz que eu sou fraca e irresponsável.. em uma comparação direta. Ele fica melhante a um dos exemplos anteriores. eficaz do que a terapia de apoio. As dificuldades conjugais mava fazer. nesse caso. Ele acha que tudo está na minha cabeça. 1979). et al. dominação. Fica cha. sem as habilidades necessárias para ativar tados foram igualmente eficazes independentemente a mudança. sentem um conflito entre o desejo de autonomia e a mental e/ou medicação foi superior ao cuidado usual dependência de uma relação interpessoal (Fry. Por mais que ele possa parecer têm impacto negativo nos tratamentos baseados em cruel. 1999). o cuidado usual seguidamente envolveu Goldstein e Chambless. contudo. visitamos alguns amigos dele e tive- comparação ao tratamento tradicional para indivíduos mos de ir embora. que os efeitos do tratamento aumentaram vamos ir a jogos de futebol. Sou tão agradecida a ele. por sua vez. que predisponha contra a agorafobia. e. porque ele somam-se ao estresse do dia a dia. manutenção e lacionamentos interpessoais também podem sofrer um tratamento de agorafobia. A terapia cognitivo-comportamental foi mais “O meu namorado realmente tenta me ajudar. Cohen e O’Brien. Craske. 1981. embora os re- tos e não me pressiona para fazer coisas que sultados não tenham sido tão positivos quanto aqueles não sou capaz. A razão para esse interesse impacto negativo do desenvolvimento da agorafobia de pesquisa se vê nos seguintes exemplos: (Buglass. De forma se- “O meu marido não consegue entender. Clarke. os resul. gundo exemplo ilustra reforço inadvertido do medo e Maidenberg e Bystritsky. não fazemos as coisas que gostávamos de fazer mária (Roy-Byrne. 1980. Entretanto.. Milton e Hafner. Outra para aumentar o estresse subjacente do paciente. a discordância e Contexto interpessoal a insatisfação podem representar um dos vários fatores As variáveis de contexto interpessoal foram pesqui. 1995). o vários elementos ativos de tratamento (Craske et al. contribuir para sua manutenção. ficar destruída ou ficar sozinha para sugerem que relações conjugais de baixa qualidade o resto da vida. longo de 12 sessões-padrão ou em cerca de seis sessões carece de ensaios clínicos..12 Manual clínico dos transtornos psicológicos tamental ou de terapia não diretiva de apoio (Craske. mas não consigo fazer soal contribuir para o aparecimento ou a manutenção nada sem ele. Na semana série de variáveis. coisa para mim. juntos. o conceito de um sistema con- de a terapia cognitivo-comportamental ser realizada ao jugal diferente. uma Talvez algumas formas de agorafobia repre- média de sete sessões de terapia cognitivo-comporta.. alguns estudos sem ele. Em nosso estudo posterior sobre cuidados primários. efeito que se manteve em transtorno de pânico com ou sem agorafobia. 1983) que quando ocorrem efeitos negati. o tratamento voltado especificamente às relações terceira sessão. Hand e Lamon. 1990) e há algumas evidências indiretas para pessoa significativa para o paciente. comparado ao treinamento de relaxamento terapeuta estavam positivamente relacionadas ao re- depois de quatro semanas de terapia de exposição in sultado. por meio da terapia interpessoal. da especialização. Himadi et al. um fator de confusão relevante nesse estudo é mais avaliação do papel da experiência e da formação que as classificações dos pacientes sobre qualidades do terapeuta na terapia cognitivo-comportamental. indica em um setting médico (Welkowitz et al. saúde mental (Wade. Alguns acreditam low et al.. Da mesma forma. que antes.. Treat e Stuart. sem o envolvimento da et al. mais uma vez. 1986) e no funcionamento que a formação e a experiência do terapeuta melho- interpessoal em geral (Hoffart. (Barlow. os auto- ter efeitos deletérios (Hafner. Huppert nitivo-comportamentais para transtorno de ansiedade e colaboradores (2001). Cerny. tratamento e mais capazes de adaptá-lo ao indivíduo dos em testes de abordagem comportamental. 1984. Na lado. e questionamentos empáticos aconteciam mais na nificativas no tratamento para agorafobia. 1998). de- pacientes ao tratamento. 1984. Williams e Chambless (1990) concluí. aparentemente porque esses seus terapeutas como atenciosos e envolvidos. ofereciam tratamento cognitivo-comportamental para Taylor. e como terapeutas eram mais flexíveis na administração do modelos de autoconfiança. respeitosos melhoraram mais e as percepções acerca o treinamento para a comunicação com pessoas sig. mas com muita formação. ao passo que a escuta empática na terceira sessão já observaram que o tratamento bem-sucedido pode indicava resultados inferiores. o envolvimento de pes. a consideração positiva e a sinceri- e Himadi. efeito positivo no funcionamento conjugal (Barlow A maioria dos clínicos parte do princípio de et al.. ram as chances de bons resultados... Craske. Sendo assim. que avaliaram diretamente e menos ainda os que trataram de transtorno de pânico o papel da experiência do terapeuta concluíram que. Agras e Telch. Sugere-se (Bar. que está sendo tratado. a terapia cognitivo- grandes mudanças de papel que essa pessoa percebe -comportamental conduzida por terapeutas novatos como fora de seu controle. dade avaliados em momentos iniciais do tratamento soas significativas também gerou resultados melhores apontavam para resultados positivos. por terapeutas com pouca experiência. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 13 soas significativas para o paciente em cada aspecto do e Lammers (1995) revisaram achados relacionados tratamento pode superar impactos negativos potenciais a fatores de relacionamento com o terapeuta e resul- das más relações conjugais sobre a melhoria das fobias tados comportamentais e concluíram que a empatia. resultou em reduções significativamente maiores Em seu próprio estudo com terapeutas iniciantes que em avaliações de agorafobia pós-tratamento (Arnow. Os pacientes no longo prazo na terapia cognitivo-comportamental que consideravam seus terapeutas compreensivos e para agorafobia (Cerny et al. Por outro primeira sessão do que em sessões posteriores. 1985). Keijsers um seguimento de oito meses. há necessidade de tanto. em geral. 1989) ou por terapeutas experientes Poucos são os estudos que avaliaram variáveis rela. Entre. vivo. Craske a cordialidade. embora não houvesse constância nesse fator. Keijsers. que é o caso especialmente dos aspectos cognitivos da vos. O’Brien e Last. 1997). tão eficaz quanto a terapia cognitivo-comportamental empregavam mais interpretações e confrontações do para transtorno de pânico e agorafobia (Vos. Michelson conduzida de forma intensiva. Mais importante. tiveram melhores resulta. ex. 1991) foi um o valor do envolvimento de uma pessoa significativa pouco menos eficaz do que a mesma terapia realizada para o processo do tratamento. dos terapeutas podem ter dependido das respostas dos Em nosso trabalho de atenção primária. pode ser porque a terapia de exposição está sendo terapia cognitivo-comportamental (p.. Especificamente. Na décima. em um setting psicológico (Barlow.. Barlow. diretivas na primeira sessão eram indicadores de re- Outra questão é até que ponto o tratamento sultados piores. Schaap. 2012). Huibers. 1984. 1976). Variáveis relacionadas ao terapeuta Czerny e Klosko. Juntos. esses estudos e colaboradores (1995) concluíram que declarações indicam a importância de se incluírem pessoas sig. declarações e explicações Diels e Arntz. Além disso. o que provoca essa suposição. não foi e davam mais instruções e explicações. 1987). Isso. os terapeutas se tornavam mais ativos interpessoais. e com muita formação em um setting comunitário de cionadas ao terapeuta em relação aos tratamentos cog. ou agorafobia. autoconfiança e postura diretiva do nificativas. 1987). Hoogduin senvolvemos um guia informatizado para auxiliar os . Obviamente. res demonstraram as vantagens de distintos estilos de tagne. A escuta empática na primeira sessão para transtorno de pânico e agorafobia influencia as estava relacionada a melhor resultado comportamen- relações conjugais e interpessoais. Outros notam que não tem efeito ou interação em diferentes momentos da terapia. Algumas pessoas tal. essa experiência estava relacionada positi- ram que pacientes com agorafobia que classificaram vamente ao resultado. pacientes com transtorno bipolar e. 1998). elaborar tarefas de exposição in vivo. 1995). Parece contraditório que a depressão comórbi- também oferece ferramentas de aprendizagem para os da tenha impacto significativo sobre a gravidade e a pacientes. 1998) uma ten. et al. Reich et al. bia. mais baixos de sucesso em geral. incluindo quase todos os outros tre transtorno de pânico e agorafobia e transtornos da transtornos de ansiedade. Hof- efeitos da comorbidade sobre o envolvimento com mann e colaboradores (1998) concluíram que os esco- o tratamento revelou que a depressão comórbida não res nas subescalas dos questionários que refletiam os tem efeito sobre o cumprimento da tarefa de casa da transtornos da personalidade do Eixo II não prediziam . com transtornos da personalidade comórbidos tenham torno de pânico tem produzido resultados contraditó. Curiosamente. chamado de Calm Tools for Li. Em estudo posterior. 2002). (Craske et al. pânico no pós-tratamento ou no seguimento em set- demonstrar habilidades de respiração. te deprimida. Entretanto. a comorbidade não tem efeito sobre os tornos da personalidade comórbidos não afetaram a índices de abandono (Allen et al. Dreessen. replicou-se a conclusão de Brown e colabo. comprometendo a maioria dos ou. um exa- A pesquisa sobre como a depressão comórbida me mais detalhado revela que. 2009).. Michelson. ambos vendo o programa ao tratamento (Murphy et al. Marchand. Marchione e Testa. Brown. Woody. comorbidade basal. 1998). a para todos os transtornos de ansiedade e participação taxa de redução nos sintomas de transtorno de pânico no tratamento concluíram que a comorbidade com a e agorafobia geralmente não é afetada pelo transtor- depressão está associada a índices maiores de recu. Antony e Barlow (1995) concluíram que a todo um grupo de indivíduos que tiveram episódios comorbidade com outros transtornos de ansiedade não depressivos graves. Portanto. ex. maioria dos pacientes é ligeiramente a moderadamen- morbidade sobre os resultados da terapia cognitivo. 2010. rativos. 1998. ving (Ferramentas calmas para viver). Por exemplo. 1998) ou o cumprimento do tratamen- (além de outros transtornos de ansiedade e depressão) to cognitivo-comportamental como um todo (Murphy... O programa 2005). sa para entrar em tratamento (Issakidis e Andrews. 1998). exercícios inte. terapia cognitivo-comportamental para transtorno de dar os pacientes a estabelecer uma hierarquia de medo.14 Manual clínico dos transtornos psicológicos clínicos novatos na implementação de um programa terapia cognitivo-comportamental (McLean. tings de indicação e de atenção primária (Allen et al.. exemplos em vídeo e questionários. 1998). recrutaram pacientes para o tratamento do transtorno de pânico e. Assim. ex. que não encontraram qualquer relação entre personalidade comórbidos são associados. Isso pode ser produto de limitações da litera- da terapia cognitivo-comportamental nas mãos de clí. no da personalidade comórbido. Existe uma coocorrência relativamente alta en- dência à comorbidade. Mystkowski. Brown et resposta à terapia cognitivo-comportamental para al. Arntz. mental para o transtorno de pânico sejam suficiente- peradamente associada a resultados superiores para mente potentes para impactar os sintomas depressivos transtorno de pânico e agorafobia. estudos nicos novatos e relativamente sem formação. Fora as questões de confia- contudo. a na tela. (Tsao. O objetivo mas não afete os resultados do tratamento desse trans- do programa informatizado é melhorar a integridade torno. maior gravidade de transtorno de pânico e agorafobia rios. Hoffart e Hedley. dependente e histriônica (p. realizar exposição interoceptiva ou 2010. os transtornos da radores. 1997... Durante todo o tempo. associada a níveis um pouco personalidade evitativa. tura atual sobre o tratamento. Estudos sobre terapia cognitivo-comportamental antes e depois da terapia cognitivo-comportamental. embora a fobia social estivesse ines. No entanto. encontrou-se (Tsao. a Tem havido um interesse recente nos efeitos da co. McLean et al. Dupuis e Mainguy. Goyer. por conseguinte.. Roy-Byrne. embora aumente os níveis de desconforto associados ciente se sentam lado a lado. no entanto. bilidade e validade de diagnóstico. praticar habili. cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico Taylor e Koch. Zucker e Craske. muitas vezes. 1994). e van den Hout. persistência do transtorno de pânico (Baldwin. excluíram aqueles que esta- Variáveis relacionadas ao paciente vam extremamente deprimidos ou suicidas. Em comparação. direta ou indiretamente. 2004). dades cognitivas.. como aju. embora os indivíduos afeta o curso e o resultado do tratamento para trans. uma vez que os pacientes iniciam Brouwers e Oomen (2006) concluíram que os trans- o tratamento. o programa pede que os depressão comórbida não tem efeito sobre a resposta à clínicos se envolvam em tarefas específicas. Marchione. como informação didática.. Clínico e pa. Lewin e Craske. Mais além.. Craske. às vezes. A pesquisa preliminar que investigou os transtorno de pânico e agorafobia. Luttels e Sallaerts (1994). Muitos desses estudos também excluem -comportamental para transtorno de pânico e agorafo. a respostas inferiores ao normal à terapia cognitivo- tros transtornos de ansiedade e resultados imediatos ou -comportamental para transtorno de pânico e ago- em seis meses para transtorno de pânico e agorafobia rafobia (p. também pode ser o indicava a resposta à terapia cognitivo-comportamental caso de que os efeitos da terapia cognitivo-comporta- em termos gerais. os indivíduos que acreditam fortemente das estão não saber onde buscar ajuda (43%). muitos pacientes buscam assistência médica Outras variáveis relacionadas ao paciente são a em primeiro lugar. que sua condição se deve a “um desequilíbrio neuro- pações com custos (40%). O resul- e diagnóstico comórbido de transtorno de pânico ou tado provável é a frustração com falta de progressos no fobia social diminuiu os sintomas de ansiedade em tratamento. Sanderson. dos a taxas de desistência em outra amostra. 2003). o tra. o baixo grau de instrução. contudo. 2005).. as di- situação socioeconômica e as condições gerais de vida. Por exemplo. to abordaram essa importante comorbidade. por parte dos pacien- -comportamental e/ou recomendações médicas psi. como arritmias cardíacas ou asma. Para além disso. esse tipo de questão relacionada mas de saúde. que as circunstâncias da vida da pessoa sejam menos Outra fonte de comorbidade são os proble. o entendimento. nelli et al. Stein et al. é muito me- de prevenção à recaída para indivíduos abstinentes nos provável que se façam os exercícios diários de ex- com diagnóstico primário de dependência de álcool posição in vivo que tenham sido determinados. funcionária em tempo in- série de caso único (N = 3). Igual- com a brevidade necessária (35%). 1998). exigentes. Goli. Similarmente. e os resultados de outro responderam de forma igualmente favorável à tera. Em uma uma mulher com dois filhos. no [seu] passado – devem ser influências inconscien- . foi indicador para terapia cognitivo-comportamental ou para a me. Miller e ma. Por exemplo. as pessoas que atribuem sua condição a “algo nosso estudo multicêntrico. 2005). preocu. alguns traços da personalidade e/ou medicamentoso para o transtorno de pânico com podem ser associados positivamente aos resultados. em mente. às circunstâncias de vida pode explicar a tendência dos que podem reduzir as taxas de melhoria em função afro-americanos a apresentarem menos benefícios do das complicações extras envolvidas ao se diferenciar tratamento em termos de mobilidade. mentos claramente demanda mais avaliação.. cujo marido está de licença médica por causa de (1998) demonstraram controlar ataques de pânico em uma lesão nas costas. embora afetados mais gravemente do que Paradis e Hatch (1994) encontraram resultados equiva- os que não têm essas condições no início do estudo.. ou o estudante em tempo integral indivíduos que abusavam de álcool. pânico. Além disso. Sbrocco. Na verdade. 1991. 2005). Entre as barreiras comumente relata. falta de cobertura do plano químico” podem ter maior probabilidade de buscar de saúde (35%) e incapacidade de conseguir consulta medicação e recusar tratamentos psicológicos. o grau de instrução e a motivação foram associa- Wetzler (1995) com respeito a características da per. embora os sonalidade compulsiva.. mas muito poucos estudos de tratamen. acrescentar o trata. to do que as de tratamento cognitivo-comportamental. de abandono do tratamento cognitivo-comportamental dicação. da baixa renda. Lehman. e Paradis. Na verdade. a terapia cognitivo-comporta. por sua vez. poderiam levar à percepção de que as abordagens de tamento de saúde mental em nosso estudo de atenção tratamento farmacológicas ou análise têm mais crédi- primária sobre o transtorno de pânico (Craske. estudo de uma amostra de mulheres afro-americanas pia cognitivo-comportamental com recomendações foram considerados similares aos resultados de amos- de medicação psicotrópica (Roy-Byrne. 1994). Marin e Lewis. que ainda trabalha outras 25 horas extras por semana tamento para ansiedade acrescentado a um programa para pagar os estudos. de pânico. Williams e Chambless. Friedman. Gore. Mesmo Descobriu-se que pacientes doentes com transtorno assim. atividades tais como tratamento semanal. em contraste com esses dois estudos. Hoogduin. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 15 a resposta do tratamento para transtorno de pânico dependente. agorafobia mínima (Grilo et al. Além disso. Por fim. 2003). Baixos níveis de instrução e de ren- bém costumam coocorrer com o transtorno de pânico da podem refletir menos tempo disponível para realizar e agorafobia. Contudo.. Kampman e Transtornos relacionados a substâncias tam. O sucesso terapêutico requer uma mudança relação ao programa aplicado sem esse tratamento de estilo de vida que permita que o tratamento cogni- (Schade et al. 2001). efeitos tenham sido pequenos (Keijsers. Brown e Barlow tegral. tras de mulheres euro-americanas (Carter. Dada a natureza somática do transtorno de funções de saúde física (Niles et al. A influência das diferen- mental para transtorno de pânico alivia os sintomas ças étnicas e culturais no resultado e aplicação de trata- físicos relatados pelo paciente (Schmidt et al. 2013). lentes em dois grupos raciais. Além disso. aumentos ques de pânico do que os euro-americanos (Friedman no risco médico real e estresse por doenças físicas. ansiedade e ata- ansiedade de sintomatologia da doença. tivo-comportamental se torne uma prioridade ou o en- mento para ansiedade não afetou as taxas de recaída cerramento da terapia até um momento posterior em do álcool nesse estudo. Da mesma for- como foi relatado por Rathus. Nessas condições. encontrou-se que a terapia cognitivo. ferenças na forma como o problema é conceituado Foram avaliadas barreiras percebidas para receber tra. tes da natureza de seu problema pode ser importante cotrópicas para transtorno de ansiedade (incluindo para o sucesso dos tratamentos cognitivo-comporta- transtorno de pânico) melhoram significativamente as mentais.. 16 Manual clínico dos transtornos psicológicos tes,” podem resistir a intervenções cognitivo-compor- Os respondentes foram distribuídos aletoriamente a tamentais. Grilo e colaboradores (1998) concluíram nove meses de sessões de reforço mensais (N = 79) ou que pacientes com transtorno de pânico e agorafobia sem sessões de reforço (N = 78) e seguiram para mais que atribuíam seu transtorno a fatores de estresse es- 12 meses sem tratamento (White et al., 2013). As ses- pecíficos na sua vida têm mais probabilidade de aban- sões de reforço produziram índices de recidiva signifi- donar o tratamento cognitivo-comportamental ou com cativamente mais baixos (5,2%) e menos dificuldades medicação, talvez por considerar o tratamento ofere- profissionais e sociais em relação à condição somente cido irrelevante. de avaliação, sem sessões de reforço (18,4%), em 21 meses de seguimento. Modelos de riscos proporcio- Tratamento farmacológico concomitante nais multivariados de Cox mostraram que os sintomas Um número muito maior de pacientes recebe medica- residuais de agorafobia no fim do tratamento da fase ção em vez de terapia cognitivo-comportamental para aguda foram independentemente preditivos em re- transtorno de pânico e agorafobia, em parte porque lação ao tempo de recidiva durante o seguimento de os médicos de atenção primária geralmente são a pri- 21 meses (taxa de risco = 1,15, p <0,01). Assim, as meira linha do tratamento. Sendo assim, metade ou sessões de reforço visando fortalecer os ganhos do mais dos pacientes com transtorno de pânico que vão tratamento agudo para prevenir recidivas e compensar a clínicas de atendimento psicológico está tomando a recorrência do transtorno melhoraram o resultado medicamentos ansiolíticos. As perguntas óbvias, por- de longo prazo para transtorno de pânico com ou sem tanto, são até que ponto a terapia cognitivo-compor- agorafobia. Entre os pacientes originais, 58 não atin- tamental e as medicações têm um efeito sinérgico e giram o nível ideal de funcionamento (funcionamento como estas influenciam a primeira. de estado final alto) e entraram em um teste em que Resultados de estudos controlados de grande receberam terapia cognitivo-comportamental conti- porte, incluindo nosso estudo multicêntrico (Barlow, nuada por três meses ou paroxetina por três meses. Gorman, Shear e Woods, 2000), não sugerem qualquer Os pacientes que apresentaram bons resultados com vantagem durante ou imediatamente após o tratamento um tratamento ou outro continuaram com o respectivo combinando as abordagens cognitivo-comportamen- tratamento por mais nove meses (Payne et al., 2012). tal e farmacológica. Especificamente, o tratamento Após três meses, os resultados indicaram sintomas cognitivo-comportamental individual, um tratamento de transtorno de pânico significativamente menores com drogas e um tratamento combinado foram efica- para indivíduos na condição de paroxetina, em com- zes imediatamente depois do tratamento. Mais além, paração com os que passaram por terapia cognitivo- depois da interrupção da medicação, sua combinação -comportamental continuada. No entanto, depois de com a terapia cognitivo-comportamental teve resultado nove meses, as diferenças entre os grupos tinham de- pior do que a terapia cognitivo-comportamental isola- saparecido. Os resultados foram mantidos quando se da, sugerindo a possibilidade de que essa aprendiza- excluíram indivíduos com depressão comórbida gra- gem dependente de estado (ou de contexto) na presen- ve. Esses dados sugerem uma resposta ao tratamento ça de medicação tenha atenuado a nova aprendizagem mais rápido quando se muda para a paroxetina depois durante a terapia cognitivo-comportamental. Por outro de não haver resposta ótima à terapia cognitivo-com- lado, no setting de atenção primária, concluímos que portamental; entretanto, ambos os tratamentos acaba- acrescentar até mesmo um componente da terapia cog- ram alcançando resultados semelhantes. nitivo-comportamental à medicação para transtorno de Em outro estudo com resultados semelhantes, pânico resultou em melhoras estatística e clinicamen- os pacientes que não responderam à terapia cognitivo- te importantes no pós-tratamento e 12 meses depois -comportamental também foram mais beneficiados ao (Craske, Golinelli et al., 2005). se acrescentar uma droga serotonérgica (paroxetina) à Mais recentemente, nossa equipe multicêntrica terapia cognitivo-comportamental continuada do que tem investigado estratégias de longo prazo no trata- ao se acrescentar um placebo, com tamanho de efei- mento do transtorno de pânico. Examinamos estra- to substancialmente diferente (Kampman, Keijsers, tégias de combinação sequencial para determinar se Hoogduin e Hendriks, 2002). Por outro lado, indiví- essa abordagem era mais vantajosa do que combinar duos resistentes à farmacoterapia podem responder tratamento simultaneamente. Na fase inicial, 256 pa- positivamente à terapia cognitivo-comportamental, cientes com transtorno de pânico e todos os níveis de embora essas conclusões tenham sido parte de um agorafobia completaram três meses de tratamento ini- estudo aberto não randomizado (Heldt et al., 2006). cial com terapia cognitivo-comportamental (Aaron- As conclusões decorrentes da combinação son et al., 2008; White et al., 2010). A seguir, os pa- de ansiolíticos de ação rápida, especificamente dos cientes foram selecionados em dois ensaios clínicos. benzodiazepínicos de alta potência, com tratamentos Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 17 comportamentais para agorafobia são contraditórias seguir, mais discussões sobre essa questão). Em tercei- (p. ex., Marks et al., 1993; Wardle et al., 1994). Não ro, os medicamentos podem reduzir a motivação para obstante, vários estudos demonstraram com confiabi- se realizar práticas de habilidades cognitivo-compor- lidade os efeitos prejudiciais do uso crônico de ben- tamentais, mas a conclusão de tarefas entre sessões é zodiazepínicos de alta potência sobre os resultados um preditor positivo do resultado da terapia cognitivo- de curto e longo prazos em tratamentos cognitivo- -comportamental (p. ex., Glenn et al., no prelo). Por -comportamentais para pânico ou agorafobia (p. ex., fim, a aprendizagem que acontece sob a influência Otto, Pollack e Sabatino, 1996; van Balkom, de Beurs, de medicamentos pode não necessariamente ser ge- Koele, Lange e van Dyck, 1996; Wardle et al., 1994). neralizada para tempo quando as medicações foram Especificamente, há evidências de mais abandono, re- removidas, contribuindo assim para a recaída (Bouton sultados inferiores e mais recaída com o uso crônico e Swartzentruber, 1991). Algumas dessas questões são de benzodiazepínicos de alta potência. Além disso, o ilustradas nos seguintes exemplos: uso de benzodiazepínicos de acordo com a necessi- “Eu tinha passado por um programa de terapia dade foi associado a resultados inferiores aos do uso cognitivo-comportamental, mas o que ajudou regular ou aos de não uso, em um pequeno estudo na- foi mesmo o Paxil (paroxetina). Como estava me turalista (Westra, Stewart e Conrad, 2002). sentindo muito melhor, pensei em ir reduzindo a Por fim, o custo-benefício dos tratamentos medicação. No início, estava muito preocupado cognitivo-comportamental e medicamentoso isolados com a ideia. Eu tinha ouvido histórias terríveis em relação à sua combinação exige mais avaliação. sobre o que as pessoas sentem quando retiram o Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental medicamento, mas achei que não teria proble- é considerada mais eficaz em termos de custos mas se retirasse aos poucos. Então, fui cortando. (p. ex., licenças médicas, dias de trabalho perdidos, Eu não estava tão mal. Bom, eu estava comple- uso de serviços de saúde) do que a farmacologia tamente sem medicação por um mês quando o (Heuzenroeder et al., 2004). problema começou de novo. Lembro de me sen- Entender a forma como as medicações psicotró- tar num restaurante, me sentindo muito bem ao picas influenciam a terapia cognitivo-comportamental pensar como estar num restaurante antes era um pode se mostrar útil para o desenvolvimento de mé- problema para mim e como parecia fácil agora. todos que otimizem a combinação dessas duas abor- E foi aí que fiquei tonto e pensei, imediatamen- dagens de tratamento. Em primeiro lugar, os medica- te: ‘Ah, não! Lá vem’. Tive um forte ataque de pânico. Só conseguia pensar em por que não ti- mentos, especialmente os de ação rápida e potentes, nha mantido a medicação.” que causam uma mudança observável de estado e são usados de acordo com a necessidade (p. ex., benzodia- “Comecei a reduzir a minha dose de Xanax zepínicos, betabloqueadores), podem contribuir para (alprazolam). Foi tranquilo para mim por uns a recaída porque o sucesso terapêutico é atribuído a dias... me senti bem, de verdade. Aí, quando eles em lugar de à terapia cognitivo-comportamental. acordei na sexta de manhã, me senti estranha. A falta de autocontrole percebida pelos pacientes pode Sentia a minha cabeça muito apertada e fiquei aumentar o potencial para recaída quando se retira a preocupada com ter os mesmos problemas de medicação ou pode contribuir para a manutenção de novo. A última coisa que queria fazer era pas- um regime de medicação sob a suposição de que ele sar por aquilo tudo de novo. Então tomei minha é necessário ao funcionamento. Para sustentar isso, a dose de sempre de Xanax e, em uns minutos, me senti muito bem de novo. Eu preciso da me- atribuição de ganhos terapêuticos ao alprazolam e a dicação, não consigo lidar sem ela, agora.” falta de autoconfiança para enfrentar a vida sem esse medicamento, mesmo quando administrado em con- De que formas esses efeitos negativos das me- junto com a terapia comportamental, predisse a recaída dicações podem ser compensados? Uma possibilidade (Basoglu, Marks, Kilic, Brewin e Swinson, 1994). Se- é que a continuação da exposição após ser retirada a gundo, os medicamentos podem assumir o papel de medicação pode desencadear a recaída porque aumen- sinais de segurança ou objetos aos quais as pessoas ta a necessidade de dominar pessoalmente a situação atribuem equivocadamente sua segurança em relação e reduz a função de sinal de segurança cumprida pela a desfechos dolorosos e aversivos. Sinais de seguran- medicação. Além disso, a oportunidade de praticar a ça podem contribuir para a manutenção do medo e a exposição e as estratégias cognitivas e comportamen- evitação de longo prazo (Hermans, Craske, Mineka e tais sem ajuda da medicação supera a dependência Lovibond, 2006) e podem interferir nas correções ou e melhora a generalização dos ganhos terapêuticos, avaliações equivocadas dos sintomas corporais (veja, a uma vez que o tratamento tenha sido finalizado. 18 Manual clínico dos transtornos psicológicos ESTUDO DE CASO multidões e grupos grandes, em parte, em função de Julie, uma euro-americana de 33 anos, mãe de dois sentir que são demasiados os estímulos e, em parte, filhos, mora com Larry, seu marido, há oito anos. De porque tem medo de entrar em pânico na frente dos três anos para cá, ela tem estado cronicamente ansiosa outros. Em geral, prefere estar com o marido ou a e sentido pânico. Segundo ela própria, seus ataques de mãe. Contudo, consegue fazer a maioria das coisas pânico são insuportáveis e aumentam em frequência. desde que esteja em sua zona “de segurança”. Aprimeira vez que ela sentiu pânico foi há pouco mais Julie descreve como mudou, como está frágil e de três anos, quando se apressava para estar com sua assustada agora. O único incidente semelhante a seus avó nos últimos momentos antes de sua morte. Ju- atuais ataques de pânico aconteceu quando ela tinha 20 lie estava dirigindo sozinha em uma rodovia. Sentia e poucos anos e teve uma reação negativa à maconha. como se tudo estivesse se mexendo em câmera lenta, Julie ficou com muito medo da sensação de perda de como se os carros estivessem parados e as coisas ao controle e de nunca voltar à realidade. Desde então, não seu redor parecessem irreais. Sentia falta de ar e dis- usou mais drogas. Fora isso, não há histórico de proble- tanciamento, mas era tão importante chegar ao destino mas de saúde graves nem tratamento psicológico ante- que ela não ficou pensando como sentia até depois. rior. Julie sentiu um pouco de ansiedade de separação e Quando terminou o dia, ela refletiu sobre como teve foi tímida desde a infância até a adolescência, mas sua sorte de não ter se acidentado. Algumas semanas mais ansiedade social melhorou depois dos 20 anos, a ponto tarde, o mesmo tipo de sensação aconteceu de novo de que até o início dos ataques de pânico, ela se sentia quando ela dirigia na rodovia. Dessa vez, aconteceu muito confortável com as pessoas de modo geral. Desde sem a pressão de chegar à casa de sua avó moribunda. que começaram os ataques, Julie passou a se preocupar Isso a assustou, pois ela não conseguia explicar o que se os outros iriam notar que ela parece ansiosa. Entre- sentia. Julie estacionou à beira da estrada e telefonou tanto, sua ansiedade social se limita a ataques de pânico para o marido, que veio encontrá-la. Ela o seguiu até a e não reflete uma fobia social mais ampla. casa, sentindo-se ansiosa durante todo o trajeto. Em geral, Julie tem bom apetite, mas seu sono Agora, Julie sente essas coisas em muitas si- é inquieto. Pelo menos uma vez por semana ela acorda tuações. Ela descreve o que sente em seus ataques de de forma abrupta no meio da noite, sentindo falta de ar, pânico como sentimentos de irrealidade, dissociação, assustada e tem grande dificuldade de dormir quando falta de ar, coração disparado e um medo generalizado seu marido viaja. Além dos ataques de pânico, ela se do desconhecido. O que mais a assusta é a irrealidade. preocupa com o marido e os filhos, embora estas sejam Consequentemente, Julie é sensível a qualquer coisa preocupações secundárias em relação a entrar em pâni- que produza tipos de sensações “irreais”, como a se- co e não sejam excessivas. Ela tem um pouco de dificul- miconsciência que acontece um pouco antes de se pe- dade de se concentrar, mas em geral consegue funcionar gar no sono, o período em que a luz do dia muda para em casa e no trabalho, por causa da familiaridade do a noite, luzes ofuscantes, concentrar-se na mesma coi- ambiente e da segurança que sente na presença do ma- sa por muito tempo, álcool ou drogas e estar ansiosa rido. Julie trabalha meio expediente como gerente de em geral. Ainda que tenha uma receita de Klonopin uma empresa pertencente a ela e ao marido. Às vezes, (clonazepam, um benzodiazepínico de alta potência), deprime-se em função de seu pânico e as limitações so- ela raramente a usa – se é que a usa – em função de bre até onde pode viajar. Ocasionalmente, sente-se de- seu medo geral de estar sob influência de uma droga sesperançosa em relação ao futuro, com dúvidas sobre ou de sentir um estado alterado de consciência. Ela se algum dia conseguirá escapar da ansiedade. Embora quer estar o mais alerta possível em todos os momen- a sensação de desesperança e o desgaste nunca durem tos, mas sempre leva consigo o Klonopin para o caso mais do que alguns dias, Julie tem tido, em geral, um de não ter outra forma de administrar o pânico. Não humor deprimido de nível baixo desde que sua vida sai de casa sem o Klonopin. Julie é muito sensível em passou a ser restrita pelos ataques de pânico. relação a seu corpo em termos gerais e fica com medo A mãe de Julie e seu tio tinham ambos ataques de de qualquer sensação diferente das de sempre. Até o pânico quando eram jovens. Julie agora está preocupada café, de que ela gostava, agora incomoda por causa porque seu filho mais velho está apresentando sinais de de seus efeitos de agitação e excitação. Ela nunca foi estar extremamente ansioso, hesitante em relação a ten- muito de fazer exercícios, mas pensar em se exercitar tar coisas novas ou passar um tempo fora de casa. agora é assustador. Julie relata que está constante- mente esperando seu próximo ataque de pânico. Ela AVALIAÇÃO evita grandes rodovias, andando apenas em ruas que A análise comportamental funcional depende de vários conhece. Limita-se a um raio de 15 km de casa. Evita modos de avaliação, os quais descrevemos a seguir. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 19 Entrevistas Como se demonstra na Figura 1.1, Julie tem ata- Uma entrevista em profundidade é o primeiro passo ques de pânico em situações sociais e está preocupada para estabelecer características de diagnóstico e o com a possibilidade de ser avaliada negativamente perfil de respostas sintomáticas e comportamentais. por outras pessoas se sua ansiedade for visível. No Existem várias entrevistas semiestruturadas e comple- entanto, apesar do histórico de timidez, seu descon- tamente estruturadas. A Entrevista Estruturada para forto social atual está baseado principalmente na pos- os Transtornos de Ansiedade para DSM-IV (Anxiety sibilidade de entrar em pânico. Por isso, e porque ela Disorders Interview Schedule-ADIS-IV; Di Nar- cumpre os outros critérios de transtorno de pânico e do, Brown e Barlow, 1994) e para DSM-5 (ADIS-5; agorafobia (ou seja, ataques de pânico não social/sem Brown e Barlow, no prelo) avalia principalmente os desencadeantes e apreensão generalizada em relação a transtornos de ansiedade, de humor e somatoformes. futuros ataques), o desconforto social é melhor enqua- Os transtornos psicóticos e de uso de drogas também drado no domínio de transtorno de pânico e agorafo- são identificados por esse instrumento. A ADIS facilita bia. Se Julie informasse que só tem ataques de pânico a coleta das informações necessárias a um diagnóstico em situações sociais ou que só se preocupa com eles diferencial entre os transtornos de ansiedade e oferece nessas situações, seria mais provável que o diagnóstico uma forma de distinguir entre as formas clínicas e sub- fosse de fobia social. Um relato de ataques de pânico clínicas de um transtorno. Dados sobre frequência, in- sem fatores desencadeantes, bem como permanente tensidade e duração de ataques de pânico, assim como preocupação com coisas que possa fazer ou dizer em detalhes sobre comportamento evitativo, estão embuti- situações sociais independentemente da ocorrência de dos dentro da ADIS; essa informação é necessária para pânico, estariam de acordo com um diagnóstico duplo adequar o tratamento à forma apresentada por cada de transtorno de pânico e agorafobia e fobia social. Em indivíduo. O valor das entrevistas estruturadas está geral, pessoas com transtorno de pânico e agorafobia em sua contribuição para um diagnóstico diferencial podem continuar a se sentir ansiosas, mesmo quando e a confiabilidade interavaliadores. A concordância cumprem um papel passivo em um cenário social, ao interavaliadores vai de satisfatória a excelente para os passo que um paciente com fobia social tem mais pro- vários transtornos de ansiedade com o uso da ADIS-IV babilidades de se sentir relaxado quando não está no (Brown, Di Nardo, Lehman e Campbell, 2001) e aná- centro de atenção e não acha que vai ser avaliado ou lises semelhantes estão em andamento para a ADIS-5. julgado (Dattilio e Salas-Auvert, 2000). Da mesma forma, a Tabela de Esquizofrenia e Os mesmos tipos de questionamentos de diag- nóstico são úteis para distinguir transtorno de pânico Transtornos Afetivos – Versão para a Vida (Schizophre- e agorafobia da claustrofobia. Outros diagnósticos que nia and Affective Disorders Schedule – Lifetime Ver- permitam diferenciação podem surgir em relação a sion; modificada para o estudo da ansiedade) produz transtornos somatoformes, problemas de saúde reais e diagnósticos confiáveis para a maioria dos transtornos transtornos da personalidade evitativa ou dependente. de ansiedade (as exceções são o transtorno de ansiedade Após a conclusão de uma avaliação diagnósti- generalizada e a fobia simples) (Manuzza, Fyer, Liebo- ca, pode ser útil fazer uma avaliação dimensional es- witz e Klein, 1990), assim como a Entrevista Clínica pecificamente concebida para o transtorno de pânico, Estruturada para o DSM (Structured Clinical Interview como a Escala de Gravidade do Transtorno de Pânico for DSM, SCID), que cobre todos os transtornos men- (Panic Disorder Severity Scale, PDSS; Shear et al., tais (First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1994) e será 1997). Essa escala preenchida pelo clínico classifica atualizada para os critérios diagnósticos do DSM-5. sete áreas de resposta usando uma escala de classifi- O diagnóstico diferencial pode ser difícil por- cação de gravidade de 0 a 4 pontos: frequência de ata- que, como descrito anteriormente, o pânico é um fe- ques de pânico, desconforto, ansiedade antecipatória, nômeno ubíquo (Barlow, 1988) que ocorre em uma medos agorafóbicos e relacionados a interocepção, ampla variedade de transtornos emocionais. Não é in- comportamento evitativo e difuldades profissionais e comum que as pessoas com fobias específicas, fobia sociais. Um ponto de corte de 8 na PDSS identifica social, transtornos de ansiedade generalizada, trans- pacientes com transtorno de pânico com alta sensibi- torno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse lidade e especificidade aceitável (Shear et al., 2001). pós-traumático informem ter ataques de pânico. Para Julie, havia uma pergunta de diagnóstico diferencial Avaliação médica com relação à fobia social e transtorno de pânico e A avaliação médica geralmente é recomendável, pois agorafobia. Na Figura 1.1, são mostradas as perguntas vários problemas de saúde devem ser descartados do ADIS-IV que tratam dessa diferenciação (as res- antes de se atribuir um diagnóstico de transtorno de postas de Julie estão em itálico). pânico, incluindo problemas de tireoide, intoxicação 20 Manual clínico dos transtornos psicológicos PARTES DA SESSÃO SOBRE TRANSTORNO DE PÂNICO ADIS-IV Você tem, atualmente, momentos em que sente medo e desconforto súbitos? Sim. Em que tipos de situações você sente essas coisas? Dirigindo, principalmente em rodovias... sozinha, em casa... em festas ou em grupos de pessoas. Você alguma vez teve essas sensações “do nada”, sem razão aparente ou em situações em que não esperava que eles acontecessem? Sim. Quanto tempo leva, geralmente, para o medo/desconforto súbito atingir seu nível máximo? Varia, às vezes, alguns segundos e, outras vezes, parece ir crescendo mais devagar. Quanto tempo esse nível máximo de medo/desconforto costuma durar? Depende de onde estou no momento. Se acontece quando estou sozinha, às vezes, termina em uns minutos ou mesmo segundos. Se estou em um grupo grande, parece durar até sair dali. No ultimo mês, quanto você tem se preocupado ou quanto tem tido medo de ter outro ataque de pânico? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sem Rara preocupação/ Preocupação Preocupação Preocupação preocupação/ Medo leve ocasional/ frequente/ constante/ Sem medo Medo moderado Medo grave Medo extremo PARTES DA SEÇÃO SOBRE FOBIA SOCIAL ADIS-IV Em situações sociais nas quais você pode ser observada ou avaliada por outros, ou quando conhece pessoas novas, você sente medo, ansiedade ou nervosismo? Sim. Você se preocupa demais que possa fazer e/ou dizer algo que a constranja ou humilhe na frente de outras pessoas, ou que possa fazê-las pensar mal de você? Sim. O que preocupa você que possa acontecer nessas situações? Que outros notem que estou ansiosa. Minha cara fica pálida, e meus olhos ficam estranhos, quando entro em pânico. Preocupo-me de perder o controle na frente dos outros e de que eles não saibam o que fazer. Você fica ansiosa com essas situações porque tem medo de ter um ataque de pânico inesperado? Sim. (Um ataque de pânico ou que eu me sinta irreal?) Além de quando se expõe a essas situações, você já sentiu medo/ansiedade súbitos? Sim. FIGURA 1.1 Respostas de Julie às perguntas do ADIS-IV. por cafeína ou anfetaminas, suspensão de drogas ou Automonitoramento feocromocitoma (um tumor raro das glândulas supra- O automonitoramento é parte muito importante da ava- -renais). Além disso, certos problemas de saúde po- liação e do tratamento do transtorno de pânico. A lem- dem exacerbar o transtorno de pânico, embora ele brança de episódios anteriores de pânico e ansiedade, provavelmente se mantenha mesmo quando os sinto- especialmente quando acontece em condições de an- mas estejam sob controle médico. Prolapso da válvu- siedade, podem aumentar as estimativas sobre a fre- la mitral, asma, alergias e hipoglicemia estão nessa quência e a intensidade do pânico (Margraf et al., 1987; categoria. Segundo o modelo descrito anteriormente, Rapee, Craske e Barlow, 1990). Esse aumento também esses problemas de saúde exacerbam o transtorno de pode contribuir para apreensão sobre futuros ataques pânico a ponto de provocar as sensações físicas temi- de pânico. Em contraste, o automonitoramento cons- das. Por exemplo, o prolapso da válvula mitral produz tante costuma gerar estimativas mais precisas e menos a sensação de flutter, a asma gera falta de ar e a hi- infladas (para uma análise mais ampla do automonito- poglicemia causa tontura e fraqueza, todos os quais ramento para pânico e ansiedade, ver Craske e Tsao, coincidem com o sintoma de pânico e podem, portan- 1999). Também se acredita que o automonitoramento to, tornar-se sinais condicionados para ele. constante contribua para uma autoconsciência objetiva. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 21 O automonitoramento objetivo substitui as declarações com pânico são monitorados por meio do Registro carregadas de afeto negativo, como “Sinto-me péssi- Diário do Humor mostrado na Figura 1.3, preenchido mo, é o pior que eu já senti, todo o meu corpo está fora no fim de cada dia. Por fim, as atividades podem ser re- de controle” por “Minha ansiedade é de nível 6, meus gistradas anotando-se movimentos cotidianos em uma sintomas incluem tremores, tontura, sensações irreais agenda ou marcando atividades realizadas na lista de e falta de ar, e esse episódio durou 10 minutos”. A au- itens da agorafobia. toconsciência objetiva geralmente reduz o afeto nega- Um problema comum com o automonitoramen- tivo. Por fim, o automonitoramento proporciona feed- to é o não cumprimento. Às vezes, isso se deve à má back para avaliar o processo e para discutir durante as compreensão ou à falta de credibilidade percebida no sessões. Os ataques de pânico são registrados no Regis- automonitoramento. Com mais frequência, contudo, o tro de Ataques de Pânico, do qual se mostra uma versão não cumprimento se deve à antecipação de que haverá na Figura 1.2. Esse registro, que deve ser preenchido o mais ansiedade como resultado do monitoramento. mais rapidamente possível após um ataque de pânico, Isso se aplica especialmente a indivíduos cujo deve ser levado consigo (deve caber na carteira). Os estilo preferido de enfrentamento é se distrair o máxi- níveis diários de ansiedade, depressão e preocupação mo possível porque os pensamentos sobre pânico po- Data: 16/2/06 Horário de início: 17:20 Desencadeantes: Estar só em casa e falta de ar Esperado: x Inesperado: Medo máximo 0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10 Nenhum Leve Moderado Forte Extremo Marque todos os sintomas que estiveram presentes, até em nível leve: Dor ou desconforto no peito Suor x Coração acelerado/palpitações x Náusea/desconforto estomacal Falta de ar x Tontura/desequilíbrio/vertigem/desmaio Agitação/tremor x Arrepios/fogachos Dormência/formigamento Sentimentos de irrealidade x Sentimento de sufocamento Medo de morrer Medo de perder o controle/enlouquecer x Pensamentos: Estou enlouquecendo, vou perder o controle Comportamentos: Telefonei para minha mãe FIGURA 1.2 Registro de ataques de pânico de Julie. 0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10 Nenhum Leve Moderado Forte Extremo Ansiedade Depressão Preocupação média Data média média com o pânico 16/2 7 5 7 17/2 5 4 5 18/2 4 4 5 19/2 4 3 4 20/2 4 4 5 21/2 2 1 1 22/2 2 2 2 FIGURA 1.3 Registro diário de humor de Julie. 22 Manual clínico dos transtornos psicológicos dem tomar conta: “Por que devo me fazer sentir pior exercícios, cafeína), assim como agorafobia mais tí- me perguntando o quanto me sinto mal?”. No caso pica e situações sociais. A análise fatorial confirmou de Julie, a tarefa de automonitoramento foi particular- três fatores distintos denominados agorafobia, fobia mente difícil porque os sinais explícitos que lembra- social e medos interoceptivos. O questionário tem vam sua ansiedade geraram fortes preocupações sobre propriedades psicométricas adequadas e é útil para perder o contato com a realidade. distinguir a evitação agorafóbica da interoceptiva. A indução, a garantia de que a ansiedade em O segundo, o Questionário de Controle da Ansieda- relação ao automonitoramento cederia com a manu- de (Anxiety Control Questionnaire), avalia a perda tenção desse automonitoramento e a ênfase no auto- de controle percebida relacionada à ansiedade, como monitoramento objetivo em lugar de subjetivo foram reações emocionais internas ou sinais externamente úteis para Julie. Além disso, a atenção do terapeuta às ameaçadores (Rapee, Craske, Brown e Barlow, 1996). informações geradas e a orientação corretiva sobre o Essa escala é elaborada para avaliar lócus de controle, método no início de cada sessão de tratamento refor- mas de maneira mais específica e dirigida, relevante çaram o automonitoramento de Julie. para a ansiedade e seus transtornos se comparada a escalas mais gerais de lócus de controle. Uma versão Inventários padronizados revisada de 15 itens gera três fatores – controle de Vários inventários de autoavaliação padronizados emoções, controle de ameaças e controle de estresse fornecem informações úteis para o planejamento do – com dimensão de ordem mais elevada de controle tratamento e são marcadores sensíveis de mudanças percebido (Brown, White, Forsyth e Barlow, 2004). terapêuticas. O Índice de Sensibilidade à Ansiedade Mudanças nessa escala antes e depois do tratamento (Anxiety Sensitivity Index, Reiss, Peterson, Gursky e indicaram reduções na comorbidade no seguimento McNally, 1986) e o multidimensional Anxiety Sen- em um estudo (Craske et al., 2007). Uma análise mais sitivity Index-3 (Taylor et al., 2007) foram muito detalhada de cada questionário listado aqui e a avalia- aceitos como medidas de traços de ansiedade, para ção completa para transtorno de pânico e agorafobia crenças ameaçadoras em relação a sensações corpo- são apresentadas por Keller e Craske (2008). rais. Ambos apresentam boas propriedades psicomé- tricas e tendem a discriminar transtorno de pânico e Testes comportamentais agorafobia de outros tipos de transtornos de ansieda- O teste comportamental é uma medida útil do grau de (p. ex., Taylor et al., 1992; Telch, Sherman e Lu- de evitação de gatilhos interoceptivos específicos e cas, 1989), especialmente a subescala Preocupações situações externas. Os testes de aproximação com- Físicas (Physical Concerns, Zinbarg et al., 1997). portamental podem ser padronizados ou adaptados Informações mais específicas sobre como determi- a cada pessoa. O teste comportamental padronizado nadas sensações corporais são mais temidas e quais para a evitação agorafóbica geralmente envolve cami- avaliações equivocadas ocorrem com mais frequência nhar ou dirigir em um trajeto determinado, como um podem ser obtidas com o Questionário de Sensações quilômetro ao redor do setting clínico. Os testes com- Corporais e o Questionário de Cognições sobre Ago- portamentais padronizados para ansiedade em relação rafobia, respectivamente (Chambless, Caputo, Bright a sensações físicas envolvem exercícios que induzem e Gallagher, 1984). As duas escalas têm propriedades sintomas semelhantes ao pânico, como girar em cír- psicométricas de fortes a excelentes e são sensíveis a culos, correr no mesmo lugar, hiperventilar e respirar mudanças depois do tratamento (ver Keller e Craske, por um canudo (Barlow e Craske, 2006). Os níveis 2008). O Inventário de Mobilidade, (Mobility Inven- de ansiedade são classificados em intervalos regula- tory, Chambless, Caputo, Gracely, Jasin e Williams, res durante os testes comportamentais e medem-se a 1985) lista situações agorafóbicas classificadas em distância ou tempo reais. A desvantagem dos testes de termos de grau de evitação quando se está só ou quan- comportamento padronizados é que a tarefa específi- do se está acompanhado. Esse instrumento é muito ca pode não ser relevante a todos os pacientes (p. ex., útil para estabelecer hierarquias de exposição in vivo uma caminhada ou corrida de 1 km sem sair do lugar e, mais uma vez, tem suporte psicométrico. pode provocar só ansiedade leve em alguns, mas muito Além disso, foram desenvolvidos dois inventá- desconforto em outros); daí o valor das tarefas formu- rios de autoavaliação padronizados úteis para o trans- ladas para cada pessoa. No caso da agorafobia, isso ge- torno de pânico e para a agorafobia. O primeiro deles, ralmente demanda tentativas de três a cinco situações o Questionário sobre Pânico e Fobia de Albany (Al- individualizadas que o paciente tenha identificado bany Panic and Phobia Questionnaire, Rapee, Craske como situadas entre um pouco difíceis e extremamente e Barlow, 1995), avalia medo e evitação de atividades difíceis, como dirigir um trecho médio em uma rodo- que produzam sensações corporais temidas (p. ex., via, esperar em uma fila de banco ou fazer compras em Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 23 um supermercado por 15 minutos. Para ansiedade em tão rápido que fosse explodir” ou “tenho certeza de relação a sensações físicas, os testes comportamentais que minha pressão sanguínea fica tão alta que pode- individualizados implicam exercícios projetados espe- ria ter um derrame a qualquer momento”. Por fim, os cificamente para induzir as sensações mais temidas por níveis basais de funcionamento fisiológico, que às ve- determinado paciente (p. ex., tampões de nariz para zes são desregulados em pessoas ansiosas, podem ser induzir sensações de dificuldade respiratória). Assim medidas sensíveis de resultados de tratamento (p. ex., como acontece com os testes padronizados, os níveis Craske, Lang et al., 2015). permanentes de ansiedade e o grau de comportamento de aproximação são medidos com relação a testes com- Análise funcional portamentais individualizados. Os vários métodos de avaliação proporcionam ma- Os testes comportamentais individualizados são terial para uma análise funcional completa de Julie. mais informativos para a prática clínica, embora con- Especificamente, a topografia de seu ataque de pânico fundam comparações entre sujeitos para fins de pesqui- é a seguinte: os sintomas mais comuns são uma sen- sa. Os testes comportamentais são um suplemento im- sação de irrealidade, falta de ar e aceleração dos ba- portante para a autoavaliação da evitação agorafóbica, timentos cardíacos. A frequência média é de três por já que os pacientes tendem a subestimar o que realmente semana. Cada ataque dura, em média, entre poucos atingem (Craske et al., 1988). Além disso, costumam segundos e cinco minutos, se ela não estiver em um revelar importantes informações para o planejamento de grupo grande de pessoas, caso em que as sensações tratamentos, das quais o indivíduo ainda não está plena- de pânico duram até ela sair do grupo. Em termos de mente ciente. Por exemplo, a tendência a se manter pró- apreensão, Julie se preocupa com o pânico durante ximo aos apoios, como corrimãos ou paredes, pode não 75% do dia e, em geral, espera ataques de pânico, ser visível até que se observe o paciente caminhar em mas já teve ataques inesperados. Ela tem antecedentes um shopping center. No caso de Julie, a importância das situacionais e internos para seus ataques. Os primei- mudanças entre o dia e a noite não apareceu até que se ros incluem dirigir em rodovias, grupos de pessoas, pediu que ela dirigisse em um trecho de estrada em um estar só, principalmente à noite, restaurantes, ver o teste comportamental. Sua resposta foi que já era mui- entardecer, ler e se concentrar por longos períodos e to tarde para dirigir, porque o entardecer fazia com que atividade aeróbica. Os antecedentes internos incluem ela sentisse como se as coisas fossem irreais. Da mesma flutuação dos batimentos cardíacos, sensações de ver- forma, só quando ela fez um teste comportamental re- tigem, fome, fraqueza por falta de comida, preocupa- conheceu-se a importância do ar condicionado quando ções com grandes terremotos, pensar que não é capaz ela dirigia. Julie achava que o ar fresco no seu rosto a de dar conta desse problema por muito tempo e raiva. ajudava a manter “contato com a realidade”. Por fim, Suas avaliações equivocadas em relação a sintomas observamos que sua postura física enquanto dirigia era de pânico incluem as crenças de que nunca voltará um fator que contribuía para a ansiedade: seus ombros à normalidade, de que vai enlouquecer ou perder o estavam encolhidos, ela se inclinava sobre a direção e a controle e que outros vão achar que ela é esquisita. agarrava com muita força. Todos esses itens foram visa- Sua reação aos ataques se dá por meio de comporta- dos no tratamento: dirigir ao entardecer foi incluído em mentos de fuga, como estacionar na beira da estrada, sua hierarquia; o ar condicionado foi considerado um ir embora de restaurantes e outros lugares lotados, sinal de segurança do qual ela deveria ser desligada; e telefonar para o marido ou para a mãe e ver se tem dirigir em uma posição mais relaxada tornou-se parte de seu Klonopin (Clonazepan). Suas reações compor- sua exposição com vistas ao domínio. tamentais à previsão dos ataques de pânico incluem evitar dirigir sozinha por longas distâncias, evitar ruas Psicofisiologia e estradas desconhecidas ao entardecer, lugares lota- As medidas fisiológicas contínuas não são ferramen- dos, exercício, tempo em silêncio, ficar sem nada para tas muito práticas para os clínicos, mas podem pro- fazer e realizar uma mesma coisa por muito tempo. porcionar informações importantes. Em particular, a Além disso, ela tenta não pensar em ansiedade nem discrepância descrita antes entre relatórios de sinto- em sensação de irrealidade. Seus sinais de segurança mas e excitação fisiológica real (ou seja, relatos de e comportamentos de busca de segurança incluem ter aceleração dos batimentos cardíacos na ausência de sempre à mão o Klonopin, sempre saber onde está seu aceleração cardíaca real) pode servir como demons- marido e deixar ligado o ar condicionado. As conse- tração terapêutica do papel da atenção e da cognição quências de seu transtorno de pânico com agorafobia na produção de sintomas. Igualmente, os registros afetam sua família. O marido está preocupado e a reais oferecem dados para se refutarem avaliações apoia, mas a mãe acha que ela deveria dar um jeito equivocadas como “é como se o meu coração batesse nisso porque “está tudo na sua cabeça”. 24 Manual clínico dos transtornos psicológicos Além disso, Julie trabalha, mas reduziu o núme- sintomas, pensamentos e comportamentos. O segun- ro de horas, desloca-se menos e socializa muito menos do, o Registro de Humor Diário, é preenchido no fim com as pessoas. Seu humor geral inclui alguma dificul- de cada dia para registrar níveis gerais ou médios de dade de se concentrar e de dormir, inquietude, dores ansiedade, depressão ou qualquer outro aspecto que de cabeça e musculares. Ocasionalmente, fica chorosa, se considere importante relatar. Além disso, os pa- triste e desanimada, e, em geral, sente-se para baixo. cientes podem ter um registro diário de atividades ou situações realizadas ou evitadas. COMPONENTES DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Treinamento respiratório e treinamento Os componentes da terapia cognitivo-comportamental respiratório assistido por capnometria descritos aqui são integrados a seguir em um progra- O retreinamento da respiração é um componente ma de tratamento sessão por sessão. central no início dos tratamentos para controle do pânico porque muitos pacientes descrevem sintomas Educação de hiperventilação como muito semelhantes a seus O tratamento começa com informações sobre a natu- sintomas de ataques de pânico. Vale a pena observar, reza do transtorno de pânico, as causas do pânico e da contudo, que relatar sintomas de hiperventilação nem ansiedade e as formas como ambos são perpetuados sempre representa com precisão a fisiologia da hi- por ciclos de feedback entre sistemas de respostas fí- perventilação: somente 50% ou menos dos pacientes sicas, cognitivas e comportamentais. São apresentadas apresentam reduções reais nos valores expiratórios descrições específicas da fisiologia da resposta luta/ finais de CO2 durante ataques de pânico (Hibbert e fuga, bem como uma explicação do valor adaptativo Pilsbury, 1989; Holt e Andrews, 1989; Hornsveld, das várias mudanças fisiológicas durante o pânico e a Garssen, Fiedelij Dop e van Spiegel, 1990). ansiedade. O propósito dessa educação é corrigir os Em conceituações iniciais, os ataques de pâni- mitos e as concepções equivocadas que são comuns co foram relacionados a mudanças respiratórias indu- sobre os sintomas de pânico (i. e., crenças sobre en- zidas pelo estresse, que provocavam medo porque são louquecer, morrer e perder o controle) que contribuem percebidas como ameaçadoras ou porque aumentam para o pânico e a ansiedade. O valor de sobrevivência o medo já provocado por outros estímulos fóbicos das reações de alarme (ataques de pânico) é enfatizado. (Clark, Salkovskis e Chalkley, 1985). Vários estudos A educação também faz a distinção entre o es- ilustraram um efeito positivo do retreinamento da res- tado de ansiedade e a emoção do medo/pânico, tanto piração, envolvendo exercícios respiratórios abdomi- em termos conceituais quanto de seus três modos de nais lentos (p. ex., Kraft e Hoogduin, 1984). O valor resposta (subjetivo, fisiológico e comportamental). do retreinamento de respiração foi questionado poste- Essa distinção é central ao modelo do transtorno de riormente. Por exemplo, diversos estudos sugeriram pânico e ao restante do tratamento. A ansiedade é que acrescentar retreinamento de respiração, por si só, considerada um estado de preparação para ameaças não melhorou a exposição in vivo (p. ex., de Beurs, futuras, ao passo que o pânico é a emoção luta/fuga van Balkom, Lange, Koele e van Dyck, 1995). Con- gerada pela ameaça iminente. O pânico/medo é carac- clui-se que o retreinamento de respiração foi ligeira- terizado por percepção ou consciência de ameaça imi- mente menos eficaz do que a exposição interoceptiva nente, descarga autonômica súbita e comportamento quando cada um deles foi adicionado a reestruturação fuga/luta. Em contraste, ansiedade é caracterizada por cognitiva e exposição in vivo (Craske, Rowe, Lewin e percepções de ameaça futura e tensão crônica, caute- Noriega-Dimitri, 1997), e, em outro estudo, a inclusão la, evitação e prejuízo ao desempenho. do retreinamento de respiração resultou em resultados inferiores aos da terapia cognitivo-comportamental Automonitoramento sem retreinamento de respiração, embora os resulta- O automonitoramento é considerado essencial para o dos não tenham sido robustos (Schmidt et al., 2000). modelo do cientista pessoal da terapia cognitivo-com- A partir de sua avaliação da eficácia e mecanismos portamental. O automonitoramento é introduzido de ação, Garssen, de Ruiter e van Dyck (1992) con- como forma de melhorar a autoconsciência objetiva cluíram que o retreinamento de respiração provavel- e aumentar a precisão na auto-observação. Como ob- mente causa mudanças não pelo respirar em si, e sim servado anteriormente, pede-se que os pacientes te- por meio de distração e/ou uma sensação de controle. nham pelo menos dois tipos de registros. O primeiro, Assim, o retreinamento de respiração não é mais con- o Registro de Ataques de Pânico, é preenchido o mais siderado um componente central da terapia cognitivo- rapidamente possível após um ataque. Esse registro -comportamental para o transtorno de pânico. Além dá uma descrição de gatilhos, desconforto máximo, disso, por poder ser mal usado para evitar sintomas Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 25 físicos, ele pode mesmo ser antiterapêutico. Dito isso, Relaxamento aplicado pode haver ocasiões em que o retreinamento de respi- O chamado relaxamento aplicado mostrou bons resulta- ração seja uma ferramenta útil, como, por exemplo, dos como tratamento para ataques de pânico. Dois estu- para o indivíduo que apresenta sinais evidentes de dos de Öst (Öst e Westling, 1995; Öst, Westling e Hells- respiração irregular (p. ex., respiração rápida e super- tröm, 1993) indicam que o relaxamento aplicado foi tão ficial, respirações profundas frequentes), desde que o eficaz quanto a exposição in vivo e a terapia cognitiva. retreinamento de respiração não se torne um método Em comparação, Barlow e colaboradores (1989) con- cluíram que o relaxamento muscular progressivo (RMP) de evitação ou de busca de segurança. é relativamente ineficaz para ataques de pânico, embora Ao contrário do retreinamento de respiração tenhamos excluído todas as formas de exposição intero- tradicional, o treinamento respiratório assistido por ceptiva da hierarquia de tarefas às quais o RMP foi apli- capnometria (CART) tem como alvo a desregulação cado, o que não é necessariamente o caso dos estudos respiratória, principalmente a hipocapnia (Meuret, Ro- de Öst. Clark e colaboradores (1994) concluíram que a senfield, Seidel, Bhaskara e Hofmann, 2010; Meuret, terapia cognitiva foi superior ao RMP aplicado quando Wilhelm, Ritz e Roth, 2008). O CART é um treinamen- realizada com quantidades iguais de exposição in vivo, to breve, de quatro semanas, que usa feedback imediato ao passo que Beck, Stanley, Baldwin, Deagle e Averill de pressão expiratória final de CO2 (pCO2) para ensinar (1994) encontraram muito poucas diferenças entre tera- os pacientes a aumentar os seus níveis subnormais de pia cognitiva e RMP quando cada uma delas foi admi- pCO2 (hiperventilação) e, assim, obter controle sobre nistrada sem procedimentos de exposição. padrões respiratórios disfuncionais e sintomas associa- dos ao pânico (p. ex., falta de ar, tontura). O dispositivo, Reestruturação cognitiva um capnômetro portátil, oferece feedback respiração-a- A reestruturação cognitiva é um conjunto de habilida- des no qual os pacientes aprendem a reconhecer erros -respiração de CO2 expirado e taxa de respiração (am- cognitivos e gerar explicações alternativas e não ca- bos medidos através de uma cânula nasal). Em razão de tastróficas para as sensações que são temidas durante o CART ser novo, os ensaios randomizados controlados os ataques de pânico. A terapia cognitiva começa com são limitados, mas promissores. Em um primeiro estu- uma argumentação sobre o tratamento e uma discus- do randomizado controlado, Meuret e colaboradores são do papel dos pensamentos na geração de emoções. (2008) testaram a eficácia de quatro semanas do CART A seguir, os pensamentos são reconhecidos como hi- (N = 20) em comparação a um grupo-controle de lista póteses e não como fatos, estando, portanto, abertos de espera adiada (GC, N = 17). O CART, mas não o a questionamento e refutação. Institui-se o automo- GC, levou a aumentos sustentados dos níveis de pCO2 e nitoramento detalhado das emoções e das cognições reduziu a gravidade e a frequência do pânico. Reduções associadas a elas para identificar crenças, avaliações na gravidade dos sintomas de pânico (PDSS; Shear et e suposições específicas. Uma vez identificadas, as al., 1997) foram comparáveis à terapia cognitivo-com- cognições relevantes são classificadas em tipos de portamental padrão e as melhorias foram mantidas no erros comuns que ocorrem durante emoção forte, tais seguimento de 12 meses. Em um segundo estudo, os como superestimativas de risco de eventos negativos pacientes com transtorno de pânico foram designados ou catastrofização do significado dos acontecimentos. aleatoriamente para receber quatro semanas de CART O processo de categorização ou rotulagem de pensa- (N = 21) ou terapia cognitiva (N = 20). Quatro semanas mentos é coerente com o modelo de cientista pessoal iniciais de treinamento de habilidades foram seguidas e facilita uma perspectiva objetiva pela qual a validade por três sessões de exposição in vivo e uma quarta ses- dos pensamentos pode ser avaliada. Assim, ao rotular o tipo de distorção cognitiva, o paciente é incentiva- são em um seguimento de dois meses. O treinamento do a usar uma abordagem empírica para examinar a para a aquisição das respectivas habilidades levou a re- validade de seus pensamentos considerando todas as duções significativas e comparáveis na gravidade dos evidências disponíveis. Os terapeutas usam o questio- sintomas de pânico e cognições relacionadas ao pânico, namento socrático para ajudar os pacientes a fazer des- independentemente da modalidade. No entanto, apenas cobertas orientadas e a questionar seus pensamentos o CART, e não a terapia cognitiva, levou a uma corre- ansiosos. A seguir, geram-se outras hipóteses alterna- ção dos níveis hipocapnéicos de pCO2 (Meuret et al., tivas baseadas em evidências. Além de avaliações su- 2010; Seidel, Rosenfield, Bhaskara, Hofmann e Meu- perficiais (p. ex., “Aquela pessoa está franzindo a testa ret, 2009). Todavia, a avaliação do grau em que o CART para mim porque pareço bobo”), crenças ou esquemas potencializa a terapia de exposição (em relação a ape- centrais (p. ex., “Eu não sou forte o suficiente para su- nas terapia de exposição) ainda precisa de testagem. portar mais desconforto” ou “Eu sou desagradável”) 26 Manual clínico dos transtornos psicológicos são questionados da mesma maneira. É importante de exposição in vivo, assim como sensações corpo- ressaltar que a reestruturação cognitiva não pretende rais, por meio de exposição interoceptiva. Evidências ser um meio direto de minimizar medo, ansiedade ou cada vez maiores sugerem que exposição representa o sintomas desagradáveis. Em vez disso, visa a corrigir componente mais poderoso da terapia cognitivo-com- o pensamento distorcido; com o tempo, espera-se que portamental para transtorno de pânico e agorafobia, o medo e a ansiedade diminuam, mas sua diminuição incluindo metanálises que não mostram qualquer be- não é o primeiro objetivo da terapia cognitiva. nefício adicional, seja da reestruturação cognitiva ou A terapia cognitiva costuma ser combinada de habilidades de enfrentamento somáticas, além de com técnicas comportamentais (p. ex., experimentos apenas terapia de exposição (Norton e Price, 2007). comportamentais, testagem de hipóteses e instruções Um extenso estudo relatou uma relação entre exposi- que envolvam exposição) que complicam a testagem ção e melhoria em agorafobia relacionada à resposta à direta da eficácia da terapia cognitiva em sua forma dose (Gloster et al., 2011). “pura” (p. ex., Hoffart, Sexton, Hedley e Martinsen, Exposição in vivo 2008; Hofmann et al., 2007; Öst et al., 1993; Teach- Exposição in vivo se refere à exposição repetida e sis- man, Marker e Smith-Janik, 2008). No entanto, há temática na vida real. Nesse caso, a situações agorafó- evidências de que o treinamento em procedimentos bicas. Como indicado nos estudos revisados anterior- cognitivos totalmente isolados em relação à exposi- mente, uma longa história de pesquisa estabeleceu a ção e procedimentos comportamentais é eficaz na re- eficácia de exposição in vivo para a agorafobia. dução de aspectos de pânico (Beck et al., 1994;. Meu- Com mais frequência, a exposição in vivo é ret et al., 2010;. Salkovskis, Clark e Hackmann, 1991; realizada de maneira gradual, avançando das situa- van den Hout, Arntz e Hoekstra, 1994). Da mesma ções que menos provocam ansiedade às que mais a forma, em um estudo realizado por Bouchard e cola- boradores (1996), a reestruturação cognitiva foi tão provocam, em uma hierarquia de evitação. Entretanto, eficaz quanto a terapia de exposição na redução dos há evidências que sugerem que a exposição intensa ou sintomas do pânico. No entanto, os efeitos da terapia não gradual pode ser eficaz. Em um estudo realizado cognitiva isolada sobre a agorafobia não são claros. por Feigenbaum (1988), as sessões de tratamento Um estudo concluiu que a terapia cognitiva foi menos foram realizadas em formato concentrado de 6 a 10 eficaz do que a terapia de exposição para agorafobia dias consecutivos. Um grupo recebeu exposição não (Williams e Falbo, 1996). Outro estudo (Hoffart, gradual (N = 25), começando com os itens mais temi- 1995) concluiu que a terapia cognitiva foi tão eficaz dos das hierarquias de evitação. Outro grupo recebeu quanto a exposição ao domínio guiado aplicada inten- exposição gradual (N = 23), começando com os itens sivamente ao longo de seis semanas em indivíduos menos temidos. Aproximadamente um terço da amos- com agorafobia moderada a grave, embora alguns tra muito agorafóbica ficava em casa na época da elementos da exposição (p. ex., testes de hiperventi- avaliação inicial. No pós-tratamento, oito meses mais lação para provocar sensações) tenham sido incluídos tarde, as condições se mostraram igualmente eficazes na condição da terapia cognitiva. Alguns estudos ava- (embora, curiosamente, o grupo que recebeu a exposi- liaram os efeitos da terapia cognitiva combinada com ção gradual tenha considerado o tratamento mais des- exposição, em comparação com apenas exposição ou confortável). Entretanto, a exposição não gradual foi combinada com outras habilidades de enfrentamento. claramente superior em uma avaliação de seguimento Na maioria das vezes, a terapia cognitiva combinada de cinco anos: 76% do grupo intensivo, comparados com a exposição não produz um benefício adicional a 35% do grupo gradual, informaram estar completa- em relação a apenas exposição in vivo (Öst, Thulin e mente livres de sintomas. Quando se acrescentaram Ramnero, 2004; van den Hout et al., 1994; ver Mur- 104 sujeitos ao formato de exposição intensiva, os phy et al., 1998, para uma exceção). mesmos resultados foram obtidos. De 129 sujeitos, 78% informaram estar completamente livres de sin- Exposição tomas cinco anos depois. Esse conjunto dramático de A exposição é uma fase fundamental do tratamento resultados sugere que uma abordagem intensiva, que e, uma vez começada, constitui um dos principais tem probabilidades de gerar níveis mais altos de exci- focos das sessões, assim como do trabalho de casa tação do que uma abordagem gradual, pode ser muito entre cada sessão, já que a prática de exposição li- benéfica (pelo menos quando realizada em formato mitada tem poucos benefícios e pode até ser prejudi- concentrado). Infelizmente, a validade de medidas de cial. A exposição tem por objetivo refutar avaliações resultado nesse estudo é um pouco questionável e ain- equivocadas e extinguir respostas emocionais condi- da é necessário verificar uma replicação por parte de cionadas a situações e contextos externos, por meio investigadores independentes. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 27 A quantidade de tempo dedicada à exposição Zebb, 1997). Broocks e colaboradores (1998) testaram in vivo depende muito do perfil da agorafobia do pa- os efeitos do exercício (com contato de apoio, uma ciente. Obviamente, pacientes com agorafobia mais vez por semana, de um terapeuta) em comparação a grave necessitam de mais tempo. clomipramina ou placebo no decorrer de 10 semanas. Exposição interoceptiva O grupo de exercícios foi treinado para correr 6 km, Na exposição interoceptiva, o objetivo é indu- três vezes por semana. Apesar do abandono (31%), foi zir deliberadamente sensações físicas temidas em mais eficaz do que a condição do placebo, mas a clo- quantidade e tempo suficientes para que as in- mipramina foi superior ao exercício. terpretações equivocadas sobre as sensações se- Na primeira comparação com outros tratamen- jam refutadas e se extingam as respostas ansiosas tos cognitivos e comportamentais, Barlow e colabora- condicionadas. Uma lista padrão de exercícios, dores (1989) compararam RMP aplicado, exposição como hiperventilar e girar, é usada para estabele- interoceptiva, mais retreinamento de respiração com cer uma hierarquia de exposições interoceptivas. reestruturação cognitiva, sua combinação com RMP Com uma abordagem gradual, a exposição começa aplicado e uma lista de espera como controle, em uma com exercícios físicos que gerem menos desconforto amostra com transtorno de pânico com agorafobia e continua com os que gerem mais. É essencial que o limitada. As duas condições que envolviam exposi- paciente suporte as sensações além do ponto em que ção interoceptiva, o retreinamento da respiração e a elas são notadas pela primeira vez, durante, pelo me- reestruturação cognitiva, foram significativamente nos, 30 segundos a 1 minuto, porque o encerramento superiores às condições de RMP aplicado e lista de antecipado da tarefa pode eliminar a oportunidade de espera. Os resultados se mantiveram 24 meses depois aprender que as sensações não são prejudiciais e que de completado o tratamento para o grupo que recebeu a ansiedade pode ser tolerada. O exercício é seguido exposição interoceptiva, retreinamento de respiração por uma discussão sobre o que o paciente aprendeu e restruturação cognitiva sem RMP, enquanto o gru- das sensações físicas. Esses exercícios interoceptivos po combinado tendeu a se deteriorar no seguimento são praticados diariamente fora da sessão de terapia (Craske, Brown e Barlow, 1991). Como já foi men- para consolidar o processo de aprendizagem. A expo- cionado, comparamos a exposição interoceptiva, a te- sição interoceptiva se estende a atividades naturalistas rapia cognitiva e a exposição in vivo ao retreinamento que induzem sensações somáticas (p. ex., consumo de de respiração, à terapia cognitiva e à exposição in vivo cafeína, exercício). para indivíduos com níveis diferentes de agorafobia. Uma série de estudos relatou os efeitos da ex- A condição que incluía exposição interoceptiva foi posição interoceptiva independente de outras estra- levemente superior a retreinamento de respiração no tégias terapêuticas. Inicialmente, Bonn, Harrison e pós-tratamento e seis meses depois (Craske et al., Rees (1971) e Haslam (1974) observaram uma redu- 1997). Da mesma forma, Ito, Noshirvani, Basoglu e ção bem-sucedida da reatividade com repetidas infu- Marks (1996) encontraram uma tendência para aque- sões de lactato de sódio (droga que produz sensações les que acrescentaram exposição interoceptiva à sua corporais semelhantes ao pânico), mas o pânico não exposição autodirigida in vivo e retreinamento de foi monitorado nessas investigações. Griez e van den respiração para aumentar a possibilidade de alcançar Hout (1986) compararam seis sessões de inalação de pelo menos 50% de melhoria no medo fóbico e na CO2 graduadas com um regime de tratamento com propranolol (um betabloqueador escolhido porque su- evitação. Entretanto, a combinação da educação da prime os sintomas induzidos pelas inalações de CO2), respiração, retreinamento de respiração e a exposição ambos conduzidos no decorrer de duas semanas. interoceptiva repetida à hiperventilação não aumenta- O tratamento por inalação de CO2 resultou em uma ram a eficácia da exposição in vivo para a agorafobia redução média de 12 para quatro ataques de pânico, (de Beurs, Lang, van Dyck e Koele, 1995). o que é superior aos resultados do propranolol. Além A exposição interoceptiva, atualmente, é um disso, o tratamento por inalação resultou em reduções componente-padrão da terapia cognitivo-comporta- significativamente maiores no medo informado de mental para transtorno de pânico (p. ex., Barlow et sensações. Uma avaliação de seguimento de seis me- al., 2000; Craske, Lang, Aikins, e Mystkowski, 2005), ses sugeriu a sustentação dos ganhos do tratamento, embora diferentes grupos deem ênfases distintas à embora a frequência de pânico não tenha sido relatada. exposição interoceptiva, alguns deles a enfatizam Beck e Shipherd (1997) também encontraram efeitos como forma de extinguir respostas de medo (Barlow positivos de inalações repetidas de CO2, embora com e Craske, 2006), e outros, como veículo para refutar pouco efeito sobre a agorafobia (Beck, Shipherd e avaliações equivocadas (Clark, 1996). 28 Manual clínico dos transtornos psicológicos Otimizando a aprendizagem durante a exposição to pavloviano, a aprendizagem inibidora significa que Nossa visão sobre os mecanismos da terapia de expo- a associação original estímulo condicionado-estímulo sição evoluiu ao longo do tempo. Uma das teorias mais não condicionado (EC-ENC) aprendida durante o influentes é a teoria do processamento emocional, que condicionamento para o medo não é apagada du- enfatizou a habituação de responder ao medo dentro rante a extinção, e sim permanece intacta enquanto de um teste de exposição como precursor necessário se desenvolve uma nova aprendizagem secundária para a habituação ao longo das sessões de tratamen- sobre o EC-ENC (Bouton, 1993). O grau em que as to, o que, por sua vez, leva à aprendizagem corretiva associações inibidoras moldam o medo de responder de longo prazo (Foa e Kozak, 1986; Foa e McNally, no reteste (o índice de força e estabilidade da nova 1996). Mais recentemente, temos enfatizado a otimi- aprendizagem) é independente dos níveis de medo ex- zação da aprendizagem inibidora e sua recuperação de pressos ao longo da extinção; em vez disso, depende formas que não dependam necessariamente de redu- de fatores como contexto e tempo. ções de medo em testes de exposição (Craske et al., Com base no modelo de extinção de recupera- 2008); discutiremos essa abordagem posteriormente. ção inibidora, os resultados podem ser melhorados por A teoria do processamento emocional enfatiza meio de estratégias que não dependam da redução do mecanismos de habituação como precursores da cor- medo dentro de um teste de exposição (Craske et al., reção cognitiva. Especificamente, a teoria do proces- 2008, 2012). Na verdade, a redução do medo pode se samento emocional propõe que os efeitos da terapia tornar um comportamento de segurança para pessoas de exposição derivam da ativação de uma estrutura de com transtorno de pânico (já que erradica a própria medo e da integração de informações que são incom- coisa que se teme), de tal modo que um objetivo mais patíveis com ela, resultando no desenvolvimento de apropriado pode ser manter níveis elevados de medo uma estrutura sem medo, que substitui a original ou e ansiedade a fim de refutar a expectativa de conse- concorre com ela. As informações incompatíveis deri- quências negativas. Uma possibilidade translacional é vam inicialmente da habituação na sessão ou da redu- a extinção aprofundada (Rescorla, 2006), na qual múl- ção da resposta ao medo com a exposição prolongada tiplos estímulos condicionais do medo são inicialmente ao estímulo de medo. A habituação na sessão é vista extintos em separado, antes de combinados durante a como um pré-requisito para a segunda informação in- extinção, e em estudos com animais, diminuem a re- compatível que decorre da habituação entre sessões ao cuperação espontânea e o restabelecimento do medo. longo de repetidas ocasiões de exposição. A habitua- Na verdade, isso é essencialmente o que se faz quando ção entre sessões formaria a base para a aprendiza- exposição interoceptiva é realizada em situações ago- gem de longo prazo e seria mediada por mudanças de rafóbicas temidas (Barlow e Craske, 1994), e dados ex- “sentido” ou menor probabilidade de dano (ou seja, perimentais recentes sustentam os efeitos benéficos da risco) e negatividade (i. e., valência) reduzida do es- extinção aprofundada em estudos de condicionamento tímulo. A teoria do processamento emocional orienta humano (Culver, Vervliet e Craske, no prelo). os clínicos a se concentrar na elevação inicial do medo Além disso, os efeitos da terapia de exposi- seguida por reduções do medo, na sessão e entre ses- ção podem ser potencializados pela prevenção ou sões, como sinais de sucesso do tratamento. Embora remoção de sinais de segurança ou comportamentos sedutora em sua validade aparente, a teoria tem tido de segurança. Sinais e comportamentos de seguran- suporte inconstante, na melhor das hipóteses (Craske ça comuns para pacientes com transtorno de pânico et al., 2008; Craske, Liao, Brown e Vervliet, 2012). são a presença de outra pessoa, terapeutas, medica- Em vez disso, as evidências sugerem que a quantidade mentos ou alimentos ou bebidas. Na literatura expe- em que o medo habitua do início até o fim de uma prá- rimental, sinais de segurança aliviam o desconforto tica de exposição não é um bom preditor de resultados no curto prazo, mas quando não estão mais presen- gerais e que as evidências de habituação entre sessões tes, o medo retorna (Lovibond, Davis e O’Flaherty, são contraditórias (Craske et al., 2008, 2012). 2000), um efeito que pode derivar, em parte, Um retorno à ciência da aprendizagem e da ex- da interferência no desenvolvimento de associações tinção do medo pode ajudar a explicar os efeitos da inibidoras. Em amostras fóbicas, a disponibilidade e terapia de exposição e, assim, otimizar sua implemen- o uso de sinais e comportamentos de segurança tem tação. Acredita-se, agora, que a aprendizagem inibitó- demonstrado ser prejudicial à terapia de exposição ria é central para a extinção (Bouton, 1993). As vias (Sloan e Telch, 2002), ao passo que instruções para inibitórias também são reconhecidas na neurobiologia evitar o uso de comportamentos de segurança melho- da extinção do medo (ver Sotres-Bayon, Cain e Le- raram os resultados (Salkovskis, 1991). Da mesma Doux, 2006). Em uma abordagem de condicionamen- forma, o uso de sinais de segurança foi associado a Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 29 piores resultados para pânico (Helbig-Lang e Peter- No tratamento de transtorno de pânico, essa aborda- mann, 2010). No entanto, dados recentes têm apresen- gem simplesmente sugere que os pacientes carreguem tado conclusões contraditórias (Rachman, Shafran, consigo sinais (p. ex., uma pulseira) para lembrá-los do Radomsky e Zysk, 2011). que aprenderam durante a terapia de exposição (des- Outras opções incluem a variabilidade de es- de que esses sinais não se tornem sinais de segurança) tímulos ao longo da exposição já que a variabilidade ou se lhes solicite que se lembrem do que aprenderam demonstrou aumentar a capacidade de armazenamen- na terapia de exposição cada vez que experimentarem to de informações recém-aprendidas. Dois estudos sensações ou situações anteriormente temidas. com situações clínicas análogas demonstraram bene- Outra opção é proporcionar vários contextos em fícios positivos em termos de recuperação espontânea que a extinção ocorre. Essa abordagem demonstrou (Lang e Craske, 2000; Rowe e Craske, 1998), en- compensar a renovação de contexto em amostras de quanto um terceiro só mostrou tendências (Kircanski roedores e em um estudo clínico análogo de terapia de et al., 2011). No tratamento do transtorno de pânico exposição (Vansteenwegen et al., 2007), embora os re- com agorafobia, isso sugere a realização de exposi- sultados nem sempre sejam coerentes (Neumann, Lipp ção para durações variadas, em diferentes níveis de e Cory, 2007). No tratamento de transtorno de pânico intensidade, em vez de continuar a exposição de uma e agorafobia, isso significaria pedir que os pacientes situação até que o medo seja reduzido antes de passar realizassem suas exposições interoceptivas e in vivo em à próxima situação. Observe-se que essa variabilidade vários contextos diferentes, por exemplo, quando estão normalmente provoca níveis mais altos de ansiedade sozinhos, em locais desconhecidos ou em diferentes durante a exposição, mas sem efeitos prejudiciais e, momentos do dia ou dias diferentes da semana. por vezes, com efeitos benéficos no longo prazo. Uma (re)descoberta recente é que recuperar Com base em evidências de que a extinção do memórias já armazenadas induz um processo de re- medo é reduzida por antagonistas dos receptores de consolidação (Nader, Schafe e Le Doux, 2000), uma glutamato na amígdala, Walker e Davis (2002) tes- vez que a memória é inscrita novamente na memória taram e demonstraram que agonistas de drogas dos de longo prazo, o que requer novos processos neuro- mesmos receptores e, em particular, a D-cicloserina, químicos. Assim, pode ser possível alterar a memória potencializam a extinção em estudos com animais. durante o tempo de reconsolidação depois da recupe- Em uma metanálise da eficácia da D-cicloserina para ração. O propranolol, um betabloqueador, demostrou transtornos de ansiedade, Norberg, Krystal e Tolin bloquear a reconsolidação de memórias, e Debiec e (2008) relataram tamanhos de efeito de d = 0,60 em Le Doux (2004) constataram que infusões de propra- pós-tratamento e 0,47 no seguimento em amostras nolol bloquearam a reconsolidação de uma memória de ansiedade clínica. A D-cicloserina, combinada à EC-ENC formada anteriormente, e levaram à elimi- exposição interoceptiva para os pacientes com pâni- nação da resposta de medo e à resistência a efeitos de co, resultou em uma maior redução na gravidade dos reintegração. Isso sugere que o propranolol depois da sintomas e maior probabilidade de se chegar a uma recuperação pode ser um ferramenta clínica útil e, na mudança de estado clínico no pós-tratamento e em se- verdade, dois estudos de condicionamento do medo guimento de um mês, em comparação com exposição em humanos saudáveis (Kindt, Soeter e Vervliet, mais placebo (Otto et al., 2010). Foi demonstrado que 2009; Soeter e Kindt, 2010) replicaram os efeitos. No a D-cicloserina tem efeitos positivos sem influenciar entanto, os efeitos não foram testados no contexto da o nível de medo durante a exposição, em si. terapia de exposição para o transtorno de pânico. Várias opções foram testadas para potencializar a recuperação da memória de extinção. Uma opção Papel da aceitação durante a exposição durante o treinamento para extinção é incluir sinais As habilidades de enfrentamento cognitivas e somá- de recuperação para ser usados em outros contextos, ticas são fundamentais para a terapia cognitivo-com- quando terminar. Isso demonstrou ser eficaz em es- portamental e são ensinadas para facilitar e melhorar tudos em animais e estudos de condicionamento hu- a terapia de exposição. Abordagens mais recentes que mano (ver Craske et al., 2012, para uma revisão). Em exploram aceitação e desfusão cognitiva (p. ex., te- amostras clínicas análogas, os efeitos de um sinal de rapia de aceitação e compromisso; Hayes, Strosahl recuperação na renovação de contexto foram muito e Wilson, 1999) vêm ganhando interesse, especial- fracos em um estudo (Culver et al., 2012), embora as mente em função das evidências de que a evitação de instruções para restabelecer o que foi aprendido men- experiências é um correlato da psicopatologia ansio- talmente durante a exposição tenham tido efeitos mais sa, e que a aceitação aumenta a vontade de experi- fortes na redução da renovação do contexto em outro mentar e diminui o estresse emocional em relação a estudo (Mystkowski, Craske, Echiverri e Labus, 2006). sintomas de ansiedade induzidos em indivíduos com 30 Manual clínico dos transtornos psicológicos transtorno de pânico (p. ex., Campbell-Sills et al., em quantidade de tempo gasto em terapia de exposi- 2006; Eifert e Heffner, 2003), incluindo experiências ção, embora moldados de forma diferente dentro de de inalação de CO2 (Levitt et al., 2004). Curiosamen- cada condição (Arch et al., 2012). Assim, os dados até te, a abordagem da aceitação é inteiramente coerente agora sugerem que tanto uma abordagem de enfren- com a nossa formulação de exposição interoceptiva, tamento da terapia cognitiva quanto abordagem de na qual os pacientes são incentivados a experimentar exposição baseada em aceitação são eficazes. as sensações físicas temidas sem qualquer tentativa de diminuí-las ou de pensar diferentemente sobre EFICÁCIA GERAL DA TERAPIA elas no momento da exposição. Recentemente, am- COGNITIVO-COMPORTAMENTAL pliamos esse modelo de aceitação em uma exposição Um amplo corpo de pesquisa avaliou a eficácia da interoceptiva à aceitação durante um estudo aberto terapia cognitivo comportamental para transtorno de de exposição in vivo com 11 pacientes com transtor- panico e agorafobia. A terapia cognitivo-compor- no de pânico (Meuret, Twohig, Rosenfield, Hayes e tamental, envolvendo a maioria dos componentes Craske, 2012). Em geral, as exposições foram uma recém-listados, ou todos eles, proporciona taxas de oportunidade para que os pacientes se comportassem extinção do medo na faixa de 70 a 80% e altas taxas com seus pensamentos, sentimentos e sensações cor- de estado superior (i. e., dentro de faixas normais de porais relacionados ao pânico; em outras palavras, os funcionamento) na faixa de 50 a 70%, para transtor- pacientes foram incentivados a perceber que podem no de pânico com agorafobia mínima (p. ex., Barlow buscar e alcançar objetivos de vida, mesmo na presen- et al., 1989; Clark et al., 1994). Embora a evitação ça de experiências internas desagradáveis. Com esse agorafóbica seja, às vezes, associada a uma resposta propósito, foi declarado explicitamente que o nível de menos positiva (p. ex., Dow et al., 2007), o tamanho ansiedade ou medo não era o fator determinante. Em do efeito global dentro do grupo para a mudança no vez disso, foi explicado que “a disposição pode fazer transtorno de pânico e agorafobia do pré ao pós- coisas surpreendentes com as experiências interiores -tratamento é muito grande (p. ex., tamanho do efeito de uma pessoa. Quando se está disposto a experimen- = 1,53; Norton e Price, 2007). Além disso, o tama- tar ansiedade, ela pode ou não aparecer. Assim, não nho do efeito entre grupos é significativo em relação vamos julgar o sucesso dessas exposições segundo o a condições de lista de espera (p. ex., o tamanho do nível de ansiedade, e sim por como você está aberto efeito = 0,64; Haby, Donnelly, Corry e Vos, 2006). ao que pode aparecer”. Para planejar efetivamente ex- No entanto, são necessárias mais pesquisas para com- posições interoceptivas (ou seja, provocar sensações parar a terapia cognitivo-comportamental com outras de pânico como coração acelerado ou falta de ar) e in condições de tratamento ativo. vivo (i. e., procurar lugares e situações que a pessoa A eficácia se estende a pacientes que experi- evitava anteriormente por causa do medo das sensa- mentam ataques de pânico noturnos (Craske, Lang, ções de pânico), criou-se uma hierarquia de itens que Aikins e Mystkowski, 2005). Além disso, a terapia vai do que provoca menos ansiedade ao que provoca cognitivo-comportamental resulta em melhorias nas mais. O movimento ascendente na hierarquia não se taxas de transtornos comórbidos de ansiedade e hu- baseou em reduções de ansiedade na etapa anterior, mor (p. ex., Craske et al., 2007; Tsao, Mystkowksi, mas na alta disposição para experimentar experiências Zucker e Craske, 2005), embora um estudo tenha su- internas relacionadas ao pânico. Durante as exposi- gerido que os benefícios para condições comórbidas ções, os pacientes foram incentivados a manter uma possam diminuir ao longo do tempo, quando avaliadas postura aberta, sem julgamento, em relação a quais- dois anos depois (Brown et al., 1995). Por fim, as apli- quer pensamentos, sentimentos e sensações corporais cações da terapia cognitivo-comportamental reduzem que surgissem em um dado momento, vivenciá-los no taxas de recidiva após a interrupção de benzodiazepí- que fossem e se aproximar deles enquanto estivessem nicos de alta potência (p. ex., Spiegel, Bruce, Gregg ansiosos. O tratamento foi associado a melhorias cli- e Nuzzarello, 1994). Os efeitos da terapia cognitivo- nicamente significativas na gravidade dos sintomas -comportamental são sustentados ao longo do tempo, de pânico, disposição para permitir experiências in- já que metanálises mostram pouca alteração (i. e., a ternas e reduções no comportamento de evitação. Em manutenção dos efeitos do tratamento) desde o pós- outro estudo com uma amostra mista de transtorno de -tratamento até o seguimento (tamanho do efeito = ansiedade, encontramos muito poucas diferenças de 0,12; Norton e Price, 2007). A partir de sua revisão de resultado entre a terapia de aceitação e compromisso metanálises para a terapia cognitivo-comportamental (Hayes et al., 1999) e a terapia cognitivo-comporta- em todos os transtornos, Butler, Chapman, Forman mental, ainda que os tratamentos correspondessem e Beck (2006) concluíram que as evidências para a adaptada ao TERAPEUTA: Então. A te- demonstrada com o auxílio de um manual informa. E. de repente. ataques de pânico têm probabilidades de ocorrer. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 31 manutenção dos ganhos do tratamento foram particu. sei explicar.. 1995). ofe- taxa de recidiva foi quase metade daquela após a far. a terapia cognitivo-comportamental com. protocolos de medicação foi mais eficaz do que o tratamento usual (Roy-Byrne. posso estar sentada em casa me sen- DESCRIÇÃO DO TRATAMENTO: PROTOCOLO tindo bem relaxada e simplesmente acontece. tras vezes. 1987). 2005). algumas vezes vou andando de carro. e sensações físicas. TERAPEUTA: Em que situações você tem mais proba- nitivo-comportamental demonstraram forte resposta bilidade de entrar em pânico? Em restaurantes ao tratamento. A melhora continuada após o tratamento da resposta luta-fuga. Os terapeutas ajudam os pacientes a identifi- mal no seguimento e apenas 48% alcançaram estado car fatores desencadeantes internos.. Embora a terapia cognitivo-comportamental Muitos pacientes apresentam dificuldades de iden- para transtorno de pânico e agorafobia seja eficaz e tificar antecedentes específicos.. qual é a primeira coisa que você percebe grau em que diversos componentes do tratamento são ser um sinal de que vai entrar em pânico? enfatizados varia com a avaliação funcional realizada com cada paciente.. 2011). ajudar os pacientes a entender as influên- dicação (Craske. para desenvolver avaliações baseadas em evidências dos no longo prazo (Craske et al. TERAPEUTA: E qual é a primeira coisa que você nota fluenciar diretamente as avaliações equivocadas quando está em casa? . pânico pode ocorrer praticamente a qualquer mo- timou que 30% dos pacientes continuam a funcionar mento. 12 meses após o tratamento agudo. em todos os aspectos do sensações normais e inofensivas. daqueles que realmente iniciam o tratamento. apropriado. Por lotados e quando estou dirigindo na estrada. portamental com 12 sessões para TPA. no qual a situações agorafóbicas. Cerny et al. siedade e de situações em que essa ansiedade e os das para medicação.. 2006). combinado com recomendações especializa. informando que o efetiva. torno de pânico em ambientes de atenção primária bem como começar o automonitoramento. quando você está dirigindo na es- problema da paciente chamada Julie. Golinelli.. são apresentadas pesquisa estão agora sendo complementados por informações específicas sobre os efeitos da hiperven- dados sobre a eficácia no mundo real da atenção pri. sintomas de ataque de pânico não são prejudiciais. com práti- mária. rapia começa com a identificação de padrões de an- tizado. os pacientes são ensinados que o que sentem são nificativas para o paciente. ou- de 0-54% (Haby et al. tilação e seu papel nos ataques de pânico. Então. ex. imagens catastróficas Em um estudo considerado referência (Barlow et al. Ao mesmo tempo. me taxa média de abandono é de 19%. fisio- recente estudo CALM (Craske et al. há espaço para aprimoramento. uma descrição da terapia cognitivo-com. 2006). Craske et al. especificamente de funcionamento pleno (Brown e Barlow. No mais cias cíclicas entre respostas comportamentais. cognições verbais negativas.. porque não Aseguir. o ponto crucial do tratamento en- perientes. recendo informações precisas em relação à natureza macoterapia. ções. a Mas. em vez de à me. JULIE: Ah! Os outros carros na estrada andam como se estivessem indo bem devagar.. quando. ansiedade. sessões de reforço melhoram os resulta. É como se Descrição geral eu estivesse sonhando. Em um estudo controlado randomizado em ca de retreinamento de respiração se for considerado ambiente de atenção primária com terapeutas inex. vem. catastróficas e a evitação de sensações corporais e larmente fortes para transtorno de pânico. Ao apresentar essas informa- agudo é facilitada pelo envolvimento de pessoas sig. A seguinte interação aconteceu 2000). em relação ao tratamento usual. apenas 32% dos pacientes com transtorno de com Julie: pânico encaminhados unicamente para a terapia cog.. com um intervalo sentindo bem. É claro que o trada. inicialmente. o tratamento para agorafobia (p. 2005).. O objetivo básico do protocolo de tratamento é in. Um estudo es. lógicas e cognitivas e auxiliá-los a entender que os cia da terapia cognitivo-comportamental para trans. É aí que fico assustada de verdade. volve exposição repetida a gatilhos temidos internos e binada com recomendações de especialistas para a situações agorafóbicas. Isso se faz. Sessão 1 Os efeitos pareceram ser devidos principalmente à Os objetivos da sessão 1 são descrever o medo e a terapia cognitivo-comportamental. et al. com relação às sensações corporais e às situações Os dados sobre a eficácia de ambientes de agorafóbicas. caso não nas mãos de terapeutas com pouca experiência foi tenha sido começado com a avaliação inicial. a eficá. fim. tratamento visa a ensinar um conjunto de habilidades Além disso. Em segundo lugar. tamento foi me deitar e chamar o meu marido. o ataque de pânico inicial é des- ataque de pânico que teve em casa na semana crito como uma manifestação de ansiedade/estresse. mitos relacionados aos possíveis significados das sen- portamentos. A seguir. Depois de entender a noção das três respostas que. minha cabeça começou ção da ansiedade e do pânico. criando um ciclo? Começou suas respostas. Como descrito anteriormente. fisiológicos e comportamentais de alimenta a outra. O terapeuta também dá uma breve descrição TERAPEUTA: Certo. são parcialmente independentes. Eu achei que ia piorar e mediados cognitivamente de determinadas que eu ia cair. Pede-se que os pacientes descrevam as- TERAPEUTA: Você consegue entender como uma coisa pectos cognitivos. começou com uma sensação física flutuando. o papel dos medos específicos. do paciente. Qual foi a primeira coi. Eu fiquei muito preocupada porque era elas desencadeiem o ataque de pânico. . Agora vamos dar uma olhada na sações físicas. mente em termos de como esses estressores podem ter Eu achei que ia desmaiar ou que de alguma ma. as ansiedade e o pânico. des. Por exemplo: porque os fatores envolvidos no desencadear não são necessariamente os mesmos envolvidos na manutenção TERAPEUTA: Como você descreveria as três partes do do problema. Os principais conceitos tratados nessa sequência dos eventos. passada? Os estressores que estavam presentes na época do pri- JULIE: Bom. Eu estava convencida que tinha A seguir. como se estivesse TERAPEUTA: Então. sensações corporais. rimentadas durante o pânico. na verdade. a parecer realmente esquisita como se estivesse 2. Meu compor. comum que deu início a esses dois ataques de O que aconteceu depois? pânico? JULIE: Eu me senti muito ansiosa. esquemas cognitivos carregados de perigo. Os tas. Esse modelo contribui para uma sensações físicas e os pensamentos de que al- autoconsciência objetiva – para se tornar um cientis- guma coisa ruim vai acontecer se intensificam. destacam-se as sensações e mais pensamentos e mais medo e diferenças entre os perfis de resposta de ansiedade e assim por diante? pânico. mas. parecia que estava piorando mais e sicas fossem o ataque de pânico. sistema de três respostas para descrever e entender a TERAPEUTA: Então. e depois você teve alguns pensamentos mui- TERAPEUTA: Então. fase da instrução são: sa que você notou? 1. a base fisiológica das várias sensações expe- entrando em parafuso. eu sempre pensei que as sensações fí. e JULIE: Eu me agarrei na cadeira. função de sobrevivência da fisiologia subjacen- sação? te. aumentado os níveis de excitação física e ativado certos neira ia me dissolver em um nada. ou seja. Foi horrível. sensações físicas e com. introduz-se o modelo baseado no chegado “a hora”. pânico começaram são abordadas brevemente. depois alguns pensamentos sentem. eu sentia a minha cabeça meiro ataque são explorados com o paciente. achei que alguma 3. depois se sentir ansiosa. que substitui as próprias suposições equivocadas até ele chegar em casa. aprendidos e coisa estava errada.32 Manual clínico dos transtornos psicológicos JULIE : Uma sensação irreal. depois mais pânico. mais. as razões pelas quais os ataques de crevem-se as interações entre os sistemas de respos. o que isso lhe diz? Qual o fator to específicos em relação a essas sensações. Pede-se que o paciente descreva os componentes pacientes são informados de que não é necessário en- do sistema das três respostas em um ataque de pânico tender as razões pelas quais começaram a entrar em recente e identifique formas em que elas interagem pânico para que possam se beneficiar do tratamento para produzir mais desconforto. Essa é uma ótima descrição de da fisiologia por trás da ansiedade e do pânico e dos seus pensamentos. o valor de sobrevivência ou a função de prote- JULIE: Quando me levantei. talvez. JULIE: O sentimento de que as coisas são irreais? TERAPEUTA: E o que aconteceu depois? Puxa. que identifiquem as coisas que com uma sensação. diferente de qualquer outra experiência que tivesse tido. pensam e fazem quando sentem ansiedade e ansiosos. a ansiedade e a TERAPEUTA: Qual foi sua reação seguinte a essa sen. JULIE: A tontura. fisicamente. ta pessoal – e dá a base para um quadro conceitual O que você fez depois disso? alternativo com o qual explicar o pânico e a ansieda- JULIE: Telefonei para o meu marido e fiquei na cama de. Todavia. principal- realmente leve e minhas mãos estavam úmidas. quando você fica mais ansiosa. representam perigo. mais em como eu sinto. lembre-se da nossa descrição de como o descrito e demonstrado com prática na sessão. basicamente. sons e cheiros JULIE: No ladrão. rápido. taria muita atenção a qualquer sinal. lembrando-a exatamente JULIE: Entendi. Nessas circunstâncias. porque a incapacidade de explicar seus ataques de pâ. mas às vezes acontece tão rápido Essa informação é muito importante para Julie que eu nem tenho tempo de pensar. esteja ocor- rendo a mesma resposta fisiológica. ladrão. poderia sa. Então. em que você esta. claro. TERAPEUTA: É. esses dois estados emocionais – um som ou qualquer visão de outra pessoa. Por exem. Na verdade. tado final desses eventos. Vamos traduzir como se sentia? isso para o pânico: o assassino na rua escura é o ataque de pânico e os sinais. o método de automonitoramento foi plo. Se você ataque de pânico inesperado e medo diante de estivesse caminhando na mesma rua e tivesse um ladrão – são essencialmente a mesma coi. . aumenta a credibilidade dos procedimentos de trata. O tera- Como eles podem proteger ou como me sentir peuta esclareceu a diferença entre automonitoramento irreal pode me ajudar a lidar com uma situação objetivo e subjetivo. seu redor ou no que está sentindo? é provável que você esteja observando “ruídos” JULIE: Bom. as sensações. não se esqueça de que o que é O trabalho de casa para essa sessão foi auto- protetor são os eventos fisiológicos e não as monitorar os ataques de pânico. fique assustada imedia- TERAPEUTA: Estar mais preocupada com o que acon. Mas não se algumas das perguntas que ela fez em sua tentativa de esqueça de que estamos regulados para reagir entender mais completamente: instantaneamente às coisas que achamos que JULIE: Então. essas reações podem acontecer muito nico era uma fonte importante de desconforto. Mas no caso do ladrão. Aqui. Essas sensações de mente neste capítulo é explicado. JULIE: Entendo que eu posso gerar um ataque de pâ- mento posteriores. são obser- muito diferente do que estar preocupada com o váveis porque você presta atenção a elas. Mas e as sensações de irrealidade? daquilo que ela teme (pânico e irrealidade). tamente por causa desses “ruídos. TERAPEUTA: Certo. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 33 O modelo de pânico que descrevemos anterior. mas as mudanças no fluxo sanguíneo e o incerteza sobre os ataques de pânico. a ansiedade diária e o sensações. além de ler o material distribuído. Imaginese caminhando em meus ataques de pânico são o mesmo que o uma rua escura: você tem razão para acreditar medo que eu senti quando encontramos um que em algum lugar da escuridão se esconde ladrão na nossa casa. mesmo que. nas pessoas ao mas físicos que sinalizam um ataque de pânico. Por causa do alto grau de sensibilidade a sinto- em que está prestando atenção. As sensações são apenas o resul. Não me parece nem um um assassino. preen- medo das sensações pode intensificar essas chendo-se o Registro de Ataques de Pânico. embora eu notasse que meu são as sensações físicas que você acha que in- coração estava a mil. Em particular. quais irrealidade podem ser causadas por mudanças conceitos de avaliação equivocada e condicionamento no fluxo sanguíneo para o seu cérebro (embora interoceptivo dariam conta dos ataques de pânico que não de forma perigosa) ou por respirar em ex- parecem ocorrer do nada. você pres- pouco a mesma coisa. a sensação de irrealidade pode não ser prote- nas essa informação reduz a ansiedade diminuindo a tora. não notaria. humor. Essa informação é detalhada em um nico por estar com medo de minhas sensações material dado ao paciente para ler durante a semana físicas. como também excesso de respiração. sentir irreal. e explicou que o desconforto di- de perigo? minuiria se ela perseverasse. embora dependa normais em seu corpo que em outras situações de onde estou no momento. qualquer TERAPEUTA: Sim. va preocupada com que o automonitoramento só faria aumentar seu desconforto. às vezes. se eu entendi bem o que você disse.” Em outras tece dentro pode levar a um tipo de experiência palavras. ver Barlow e Craske. que podem ocorrer a qualquer momento. 2006). Julie esta- sensações. como meu coração disparar ou eu me seguinte (para o material. A seguir. muitas vezes. às vezes automaticamente. não ouvir ou não detectar os mesmos sinais va concentrando a atenção – no ladrão ou em que captou no primeiro caso. certeza de que não havia assassinos. Não ape. sim. que são desencadeados por cesso ou se concentrar com muita intensidade gatilhos internos muito sutis ou por sensações físicas no que está acontecendo dentro de você. dicam a possibilidade de um ataque de pânico. TERAPEUTA: E quando você tem um ataque de pânico. e. e aceleração dos batimentos cardíacos. a leitura dos para acontecer antes da quarta sessão. ela deveria repetir todas essas tarefas sem to- segurança. mais guindo-a no carro de trás. sentar-se em um cinema lotado. porque Julie cava ansiosa quando começou a trabalhar com clientes acreditava que não conseguiria enfrentar as demandas no escritório de seu marido e como esse desconforto do tratamento. de Julie tinha as seguintes situações: dirigir de volta dade atual no consultório gerou sensações de irrealidade para casa sozinha. Nesse caso. porque o tuações se tornam a base da exposição in vivo. ficando em pé e respirando rápida exatamente o alvo desse tipo de tratamento. Ela não se sentia capaz de tolerar os procedimen. Muitas vezes. destaca características específicas de situações agorafó- pente. mas que ficou do tratamento – ter de encarar de verdade sensações e mais fácil com a prática. produziram sintomas iguais aos que ocorrem natural- mente durante ansiedade ou pânico. ção até que os sintomas tenham diminuído. Em torno de 50 a Sessão 2 60% dos pacientes informam que os sintomas de hi- Os objetivos da sessão 2 são começar o desenvolvimen. essa se- lidades de enfrentamento relacionadas a retreinamento melhança é confundida com ansiedade. ração cognitiva possam ser praticadas em relação a cada rapeutas podem discutir o papel da evitação e a forma situação na hierarquia antes que comece a exposição in como. Julie se tornou mais receptiva ao tratamento. nunca melhorando situações listadas em sua hierarquia. Com indução e estímulo por parte Ela também foi acalmada pela reestruturação cognitiva do terapeuta. que estava esperando do lado de fora. a hierarquia é do material dirige a atenção às coisas que eles temem apresentada agora. Julie voltou a crer que o tratamento avançaria mar o clonazepan e sem saber onde estava seu marido. porque a pre- e dirigir na rodovia até a casa de seu irmão. mas. É claro que. 1 minuto e meio. perventilação são muito semelhantes aos que sentem to de uma hierarquia de situações agorafóbicas e habi. 6) ela sentiu saída na rodovia 444. tado da prática da reestruturação cognitiva porque esta No fim da sessão. estar em casa a se preocupar com a possibilidade de entrar em pânico sozinha quando escurecesse. dirigir 4 saídas na rodovia 444 um certo alívio ao encontrar seu marido. Abriu a porta do consultório para encontrar seu ma. fazendo uma pausa no fim de cada respira- relação ao planejamento e aos avanços do tratamento. os te. ao O retreinamento de respiração também come- mesmo tempo. para que as habilidades de reestrutu- (assim como o automonitoramento). O terapeuta rarquia. em um ritmo com o qual ela se sentiria cômoda. O terapeuta ajudou pe- a ajudou a entender como o ciclo de pânico tinha surgi. sozinha. contudo. dirigir até minutos seguintes. 5) quanto mais ansiosa ela se sentia e a segunda saída na rodovia 444. algum dia conseguiria cumprir algum item em sua hie- rido. conseguem preliminar. Essas si- as áreas que demandem mais esclarecimentos. dindo que ela pensasse em qualquer situação ao longo do na situação do momento: 1) o gatilho foi a descrição de sua vida que costumasse ser difícil. depois do qual se discussão. dirigir sozinha até a segunda intensas se tornavam as sensações físicas. fechem os olhos e respirem muito Combinou-se uma abordagem como de uma equipe em devagar. a hierarquia será refinada como resul- têm mais probabilidades de ceder. os pacientes. diminuiu com o tempo. que o tratamento lhe causaria tanta an. sença dele renovou sua confiança de que ela estaria em A seguir. ainda mais todos eles. 2) isso gerou ansiedade. A hierarquia final porque não conseguiria tolerar o tratamento. os níveis de desconforto vivo. dirigir sozinha por ruas e perder contato com a realidade permanentemente nos conhecidas até a casa de seu irmão (15 km). por assim a relevância que esse tratamento tinha para ela. Como o exer- . pede que se sentem.34 Manual clínico dos transtornos psicológicos recomendamos aos pacientes que releiam esse material de respiração e reestruturação cognitiva. sobre a probabilidade de perder permanente- mente o contato com a realidade. quia da semana seguinte. Embora esforço melhora a retenção de longo prazo do conteúdo os exercícios de exposição in vivo não estejam marca- aprendido. para que ela não se sentisse forçada a fazer coisas que a experiência é discutida em termos do grau em que não achasse que seria capaz. circulando individualizada compreende situações que vão da ansie- ou marcando as partes mais relevantes pessoalmente. Isso foi usado para ajudá-la a siedade que ela “teria um chilique” e perderia contato entender que a mesma coisa poderia acontecer com as com a realidade permanentemente. A seguir. tos do tratamento ou a expectativa deles. muitas vezes. ou dade suave à moderada. Mais além. com seu marido se- quanto mais tentava escapar e encontrar segurança. com leituras repetidas. Julie ficou muito ansiosa de re. Ficou muito Pediu-se que Julie desenvolvesse uma hierar- agitada no consultório e relatou sentimentos de irrealida. 4) Julie começou passar duas horas a sós em casa por dia. bicas que provocam mais ansiedade. Julie se lembrou de como fi- situações temidas. Ela manifestou ter dúvida se de. chegando à extrema. foi ajudada a entender que seu descon- çou nessa seção. A hierarquia várias vezes e trabalhem ativamente com ele. como se enchessem um balão. Depois de uma longa completar todo o minuto e meio. para alguns pacientes. 3) a ansie. atestando e profundamente. em ataques de pânico. Os pacientes devem hiperventilar forto agudo em relação à sensações de irrealidade seria voluntariamente. ) rias. Mas sua pergunta é a a base fisiológica da hiperventilação (ver Barlow e razão para nossa próxima habilidade no trata- Craske. o terapeuta ensina o retrei. O te. porque não existe ameaça real no caso de trans- As reações iniciais ao exercício de respiração torno de pânico. contato com a realidade. mento. o que pode crito durante a sessão anterior. Isso leva a uma técnica da seta a prática continuada. Ela encerrou a tarefa após cerca de 40 segun. com a garantia de que sensações descendente para identificar as previsões específicas como falta de ar não causam danos. que eu não vou de- rapeuta e Julie discutiram essa experiência em termos saparecer. As noções de pensamento automático pacientes que respirem demais cronicamente e aqueles e previsões específicas também são explicadas. lenta é introduzida na terceira sessão). Ocasionalmente. os pacientes são ensinados a tratar de sensações respiratórias porque o exercício dirige seus pensamentos como hipóteses ou palpites. Também pode ser difícil para vez de fatos. em sua atenção à respiração. O conteúdo dessa instrução é ajustado ao nível O trabalho de casa é praticar a respiração dia- de informação do próprio paciente e tratado somente fragmática por pelo menos 10 minutos. Os pacientes são informados de e pensando na palavra relaxe ao espirar (a respiração que essas distorções têm uma função adaptativa. incluindo a A seguir. os mesmos sintomas tivessem ocorrido naturalmente. duas vezes ao até onde for relevante para ele. mas não tenho certeza do que você quer de seus ataques de pânico (6 em uma escala de 0 a 10 dizer quando pergunta se tudo vai ficar bem. só o que eu preciso fazer é respirar mais o grau de ansiedade que se experimenta. diminuir o seus sintomas físicos. o que leva à armadilha de temer graves conse- que a experiência causou menos ansiedade do que se quências caso não se consiga corrigir sua respiração. para estimular uma aproximação continuada à ansie- dade e às situações que a provocam. enfatizar a necessidade de se tornar um astuto obser- mais de respiração inicialmente aumenta a sintomato. TERAPEUTA: O que assustou você ao se sentir desco- considera-se. Além disso. para para os quais qualquer interrupção dos padrões nor. o que aconteceu com Julie: É importante que se faça essa distinção. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 35 cício é realizado em um ambiente seguro e os sinto. se questionassem ativamente essas interpretações er- rôneas. Os terapeutas ou seja. JULIE: Que respirar bem vai me impedir de perder o dos porque sentiu que teria um ataque completo. o exercício de hiperventilação provocou muita TERAPEUTA: Certamente. Os terapeutas introduzem nessa sessão a re- namento de respiração. porque ela demonstra a importância da segurança percebida para JULIE: Então. de respiração como forma de se aliviar sintomas assus- mas têm uma causa óbvia. tura torácica. que começa com os pacientes estruturação cognitiva. No caso de devagar e tudo vai ficar bem? Julie. A seguir. Sendo assim. as distorções cognitivas são desnecessá- no sangue por meio de biofeedback. respirar mais devagar vai ansiedade (8 em uma escala de 0 a 10 pontos). explicando que os erros de usando mais o diafragma (abdome) do que a muscula. pensamento ocorrem com todos que estão ansiosos. mudar seu pensamento para que você ção didática era mitigar interpretações equivocadas possa aprender que a sensação de irrealidade dos riscos de respirar em excesso e dar uma base de não é um sinal de perda real de contato com a informações factuais sobre a qual se basear quando realidade e desaparecimento. os pacientes são instruídos a ajudando o paciente a esperar que seu pensamento se concentrar em sua respiração. contando as inalações esteja distorcido. 2006). de maneira equivocada. Em ambos os casos. a eles praticam no setting do consultório. vador das declarações habituais acerca de si mesmo logia respiratória. Julie foi instruída brevemente sobre sensação de irrealidade. No passo seguinte. e ela ajudar a reduzir os sintomas físicos que você classificou os sintomas como muito semelhantes aos sente. em ambientes relaxantes. as chances de sobrevivência são maiores se mostram os padrões sugeridos de respiração e depois percebemos o perigo como provável e merecedor de oferecem orientação corretiva aos pacientes enquanto atenção do que se o minimizamos. Como antes. O objetivo é que feitas em cada momento. (Observe que ansiedade nos leva a julgar os eventos ameaçadores o CART usa um método diferente de retreinamento de como mais ameaçadores do que eles realmente são. dia. do sistema das três respostas e o papel das avaliações TERAPEUTA: O retreinamento de respiração vai lhe equivocadas e do condicionamento interoceptivo des. o retreinamento nectada no cinema ontem à noite? . o objetivo da apresenta. recomenda-se em cada situação. respieração que se baseia em elevar os níveis de CO2 Contudo. ajudar a regular a sua respiração. podem ser negativas para pacientes que tenham medo A seguir. como demonstrado com usemos o treinamento das habilidades respiratórias Julie. pontos). a maioria dos pacientes diz tadores. “como a aceleração dos batimentos leva acontecer? a um ataque cardíaco?”) ou as evidências a partir das JULIE: Uma parte de mim se sente como se eu sempre quais os julgamentos são feitos (p. tenho certeza de que siosos mostra dois fatores amplos que são chamados teria desmaiado”. na verdade. de forma JULIE: Bom. possibilitam reestruturação porque achei alguém para me ajudar a tempo”. ex. informações tivesse conseguido escapar disso bem na hora. Nunca aconteceu de ou indicadores alternativos depois de ter refletido sobre verdade. todas as evidências. mas protestam. Mas. se eu ficar muito ansiosa enquanto es. se traduz em estimativas exageradas. eu nunca voltaria à realidade. como “simplesmente aguentar” ou “esca- acontecer? par bem na hora”? JULIE: Eu podia ficar tão aflita que perderia o contato JULIE: Suponho que você esteja dizendo que eu consi- com a realidade. em lugar erros cognitivos são descritos aos pacientes. muitas vezes eu pensei que ia perder o que os pacientes adquiram a habilidade de examinar o controle. O paciente deve identificar essas pressupor que a intensidade dos ataques de pânico au- estimativas de incidentes de ansiedade e pânico nas menta os riscos de resultados catastróficos. eles têm pouca proba. os pacientes conseguem iden. ficaria tão louca que teria de ser levada do cine- JULIE: Mas parece que isso vai me acontecer. O formato geral é tratar os pensa- teceram?”. ao se verem os eventos negativos como que ainda estão vivos. TERAPEUTA: A confusão entre o que você acha que vai acontecer e o que realmente vai acontecer Autodeclarações muito genéricas. duas últimas semanas: “Consegue pensar em eventos O método para refutar os erros de estimativas que você tinha certeza de que iam acontecer quando exageradas é questionar as evidências dos julgamentos entrou em pânico. examinar as evidências e gerar indicadores alternativos Por exemplo: mais realistas. “Se eu cognitiva posterior. quando. perca o controle da direção e saia da tamentos de segurança externos (p. ex.. Geralmente.. não terapêuticas e po- dem servir para intensificar a ansiedade por causa de Exploram-se as razões pelas quais as estima- sua natureza global e não diretiva. TERAPEUTA: E o que significaria você perder contato TERAPEUTA: Mais do que você sentir necessidade de com a realidade? aguentar ou escapar. das qualquer das ideias que acabou de expres- TERAPEUTA: E se ela tomar conta de você. é útil questionar a TERAPEUTA: Por que você acha que isso ainda pode lógica (p. ou conclusões Da mesma forma. Que eu retornar à realidade.36 Manual clínico dos transtornos psicológicos JULIE: É uma sensação tão horrível! mas saindo da situação ou o meu marido me TERAPEUTA: O que a torna tão horrível? ajudando ou aguentando o suficiente para pas- JULIE: Eu não aguento. mas ainda pode acontecer. porque o grande prováveis. terremoto ainda não aconteceu. que eu ia ter um chilique e nunca conteúdo de suas declarações e chegar a declarações mais voltaria à realidade. o que vai sar. não tivesse tomado o alprazolan na semana passada A análise do conteúdo dos pensamentos an. Nesse caso. ex.. . Isso se faz melhor com o uso do ques- tionamento socrático por parte do terapeuta. quando entrei em pânico na loja. porque está superestiman- JULIE: Que eu estaria em outro estado mental para do a probabilidade de ter um chilique e nunca sempre. Em lugar disso. aí vou morrer”. Esses dois tipos principais de vesse saído da estrada a tempo”) ou à sorte. tivas exageradas persistem apesar de repetidas refu- detalhes no conteúdo dos pensamentos.. para descobrir depois que não acon. “alguma coisa horrível poderia nesta sessão. como “tenho tações. equivocadas de outras pessoas. como “eu é exatamente o problema que estamos tratando me sinto horrível”. mentos como hipóteses ou palpites em vez de fatos ou tificar esses eventos com facilidade. O risco de entender a imprecisão dos indicadores iniciais. sãos e salvos. e se na próxima vez eu não conseguir aguentar? TERAPEUTA: O que faz você pensar que não aguenta? O que essa sensação de desconexão faz com TERAPEUTA: Sabendo o que sabemos sobre nossos você para que a considere horrível e intolerável? pensamentos quando estamos ansiosos. Geralmente. erram ao bilidade de ocorrer. de probabilidade. “Eu não teria conseguido se não ti- de risco e valência. você consegue classificar como estimativas exagera- JULIE: Pode ficar tão intensa que toma conta de mim. os pacientes podem supor apressadas. equivocadas da ausência de perigo a sinais ou compor- tiver dirigindo. sensações incomuns). os pacientes fazem atribuições medo de que. “Só consegui estrada.. acontecer”. são insuficientes. sar a sensação. ma em uma maca para um hospital psiquiátrico e trancada lá para sempre. go aguentar ou que sempre escapo bem na hora. Nesse sentido. JULIE: Não sei. JULIE: Não. TERAPEUTA: Por que não? tos realmente querem dizer que você vai perder JULIE: Porque nunca passou pela minha cabeça. você responde JULIE: Acho que sim. Então. bar como seu primo porque tem medo de aca- Como é o seu comportamento quando você bar como ele. dizia coisa com coisa. acho que é assim que eu me sinto. Não é o contato com a realidade? algo com que eu me preocupe. qual é a probabili- JULIE: Pode ser que eu não tenha perdido completa- dade realista de que você venha a perder o con- mente o contato com a realidade. parece que você acha que vai aca- TERAPEUTA: Então. recerem? JULIE: Dito assim. o ques. escrever ou funcionar no meio de todas essas sensações e dirigir quando se sente assim? sentimentos e eles nunca duraram muito. Ele mal consegue causados por me sentir ansiosa ou ofegante funcionar e fica entrando e saindo de hospitais e ter esses sentimentos não quer dizer que eu psiquiátricos. como se as mas graves de coluna. Você JULIE: Consigo. TERAPEUTA: Ele alguma vez se sentiu como você se velmente vai acontecer? sente agora? JULIE: Bom. específica. O que. Só que ele é o nunca retornar à realidade. JULIE: Sim. além da continuação do tre ele e você? automonitoramento e da prática de respiração diafrag- . de forma que eu acho que vou virar. sabe uns 20%? TERAPEUTA: E quantas vezes já perdeu permanente- TERAPEUTA: Isso significaria que você perdeu o con- mente o contato com a realidade? tato com a realidade uma vez a cada cinco em JULIE: Nunca. Ele não primo. está com medo de ficar como seu primo. TERAPEUTA: Descreva os sentimentos. o que isso lhe tenham o mesmo problema. se sente irreal? Por exemplo. o que mais lhe diz que isso é pos- sibilidade muito pequena. acho que não. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 37 Continuando com o exemplo anterior de Julie. o contato com a realidade. TERAPEUTA: E se outro de seus primos tivesse proble- JULIE: Ah! Eu me sinto fora do ar e irreal. TERAPEUTA: E por que você acha que esses sentimen. Então. porque continuou a TERAPEUTA: E você consegue caminhar. Eu nunca vou me esquecer da dade e que não sou nem um pouco como meu vez que vi ele totalmente fora de si. vamos examinar essa suposição. leva você a pensar que isso prova. talvez seja menor do que eu pensei. você estaria preocupada coisas ao meu redor fossem diferentes e eu não com ter graves problemas de coluna? estivesse conectada. em que 0 = Nenhuma TERAPEUTA: Quantas vezes você já se sentiu desco- chance e 100 = Certamente vai acontecer. se alguém lhe faz uma pergunta durante esses TERAPEUTA: Vamos examinar todas as evidências e episódios? considerar algumas alternativas. mesmo que me sinta assim sentiu irreal centenas de vezes e nunca perdeu aqui. quem JULIE: Centenas e centenas de vezes. você estabelece uma conexão en. Mas e se eu tato com a realidade permanentemente? Usan- perder? do uma escala de 0 a 100. os da- diz? dos sugerem o contrário. Na verdade. sível? TERAPEUTA: Então. Talvez seja uma pos- TERAPEUTA: Então. Você já se JULIE: Eu respondo a você. mas TERAPEUTA: Mas você faz essas atividades mesmo se não há nenhum dado que mostre que ele e você sentindo desconectada. TERAPEUTA: Então. mas e se essas sensações não desapa- que se sentiu irreal. Eles dão um monte de drogas pe- esteja realmente perdendo contato com a reali- sadas para ele. eu sinto que é assim. TERAPEUTA: Então. às vezes. nectada? JULIE: Bom. Como trabalho de casa. JULIE: Não sei. porque você consegue funcionar e ele não. não tem nenhuma. tionamento tomou o seguinte rumo: TERAPEUTA: Quais são as semelhanças entre vocês dois? TERAPEUTA: Um dos pensamentos específicos que você identificou é que vai ter um chilique e JULIE: Na verdade. mas tem uma sensação diferente. qual seria uma explicação alter- JULIE: E o meu primo em segundo grau? Ele pio- nativa? rou quando tinha uns 25 anos e agora a cabe- JULIE: Talvez os sentimentos de irrealidade sejam ça dele está uma confusão. nitiva ativa. nesse caso. gritar. tratando-se do segundo erro de pensamento. eu parava e ocupava a minha pensar que eu sou fraco e isso seria insuportável”. “os ataques de pânico são a pior coisa que eu consigo TERAPEUTA: Parece que tem muita coisa acontecendo. o tipo de ques- fechada. se for necessário. quanto se diz e pensar em maneiras concretas de tiu alguns sintomas físicos desagradáveis que a enfrentar os eventos negativos em vez de pensar em preocuparam. en- bicicleta. Às vezes. eu ficava tonta. é importante discu- focando ou foi uma interpretação de que você tir o que ela faria para enfrentar um julgamento ne- poderia estar sufocando? gativo direto por parte de alguém. o Os objetivos da sessão 3 são desenvolver o retreina- terapeuta mostra como se diminui a respiração e de- mento de respiração e continuar a reestruturação cog- pois dá orientação corretiva sobre a prática na sessão. TERAPEUTA: Vamos juntar as evidências. Julie deveria identificar seus pensamentos an. Parecia que eu estava me eventos não ocorram. O que seria tão ruim em discutimos na última vez. é que. eu começava bem. portável ou catastrófico. A distinção crítica. a ansiedade pode gritar e berrar? criar uma sensação de falta de ar mesmo que JULIE: Eu nunca suportaria. Você já teve TERAPEUTA: Encaremos o pior para descobrir o que essas sensações antes e nunca sufocou. Você con- siosos em relação a cada item da sua lista de hierarquia segue pensar em uma explicação alternativa? de agorafobia e usar os passos na sessão para examinar JULIE: Bom. e. Sendo assim. contribui para desenvolver uma sensação de capaci- ciente nos pulmões. . e. as pessoas vão nesse momento. talvez eu não estivesse sufocando. Como tem de tão ruim nisso. imaginar” e “se eu começar a me sentir ansioso vai Em primeiro lugar. Segundo. para a JULIE: Não sei. era só como eu me sentia. como ber- JULIE: Eu não sei. rar. desestimulado a aplicar essa respiração lenta quando JULIE: Simplesmente parecia que eu não conseguia estiver ansioso ou em pânico até que tenha dominado fazer certo. eles são capazes de tolerar sufocando.38 Manual clínico dos transtornos psicológicos mática. ou mente com alguma coisa. embora os pacientes possam preferir que esses cil usar o diafragma. parece que você sen. porque eu acho muito difí. Você disse que parecia que esta. Mais além. Com base no que conversa. como aprender a andar de Descatastrofizar significa encarar o pior. mais achava que ia fi. Já tive esse sentimento de sufocar an. O terapeuta revisa a prática de respiração O paciente é instruído a continuar a praticar a res- diafragmática do paciente durante a semana.” é uma habilidade. quanto mais eu tentava. O passo ataque de pânico que ocorresse na semana seguinte. o desconforto. Outras vezes. Ela deveria fazer a mesma coisa para cada cupações típicas que deveriam ser tratadas. parte de outras são insuportáveis. Igualmente. para TERAPEUTA: Talvez seja só uma questão de aprender a a pessoa que declara que julgamentos negativos por usar o diafragma. você tenha todo o ar de que precisa. eu só sentisse isso. seguinte é diminuir o ritmo da respiração até que o paciente consiga realizar um ciclo completo de ins- Sessão 3 pirar e expirar de seis segundos. a reestruturação cognitiva é conti- car sem ar e tinha de respirar bem fundo entre nuada. o que você acha que suportados mesmo que sejam desconfortáveis. Os exemplos típicos de er- os sentimentos de irrealidade começavam. Mais uma vez. detrás de descatastrofizar é que os eventos podem ser mos na semana passada. ros catastróficos são “se eu desmaiar. pessoa que declara que os sintomas físicos de pânico tes. dências alternativas para os erros de superestimativa As reclamações de Julie representavam preo- de risco. mas você estava mesmo su. dade de enfrentar. que é considerar um elemento como perigoso. completamente a habilidade. Um princípio fundamental por va ficando sem ar. não se esqueça de que isso destruir a noite toda. principalmente quando estou em uma sala são intoleravelmente constrangedores. e não se pode esperar que seja fácil tender que as ocorrências não são tão catastróficas desde o início. como eles são ruins. Julie piração lenta em ambientes seguros ou relaxantes e estava decepcionada com suas tentativas de praticar. O re- pode ter causado esse sentimento? conhecimento da duração limitada do desconforto JULIE: Vai ver que eu não estava recebendo ar sufi. insu- cada respiração. JULIE: Estou realmente preocupada com perder o cando? controle e fazer alguma coisa louca. Talvez as evidências e gerar interpretações baseadas em evi. tionamento a seguir é útil: TERAPEUTA: Então como você sabe que estava sufo. e talvez eu pudesse ligar para um minha respiração. à medida de descatastrofizar e criar maneiras de enfrentamento. alguma calamidade mental. O que as evidências lhe início? Quanto tempo levaria para eles se da- dizem sobre a probabilidade de perder contato rem conta de que você não é louca? permanente com a realidade? JULIE: Acho que depois de um tempo eles veriam que JULIE: Quer dizer que. use o exercício de respiração para lhe aju- tastrofizar para os ataques de pânico que ocorressem dar a enfrentar. de forma permanente. e que mais? Alguns pacientes usam habilidades respira- JULIE: Talvez eu simplesmente fosse embora. mas não funcionou. revisar habilidades de reestruturação várias coisas que você poderia fazer nessa si. durante a semana. você ficaria exausta? diafragmática o suficiente em ambientes relaxantes. o que isso lhe diz? continuar o automonitoramento. controlar as coisas que estava sentindo. quanto TERAPEUTA: E se você não conseguisse lidar com eles. física ou social se não res- TERAPEUTA: Bom. você estivesse gritando TERAPEUTA: Parece que você tentou usar o exercício e berrando. vamos pensar nisso. ção lenta e diafragmática em ambientes relaxantes e TERAPEUTA: O exercício da respiração é melhor como identificar erros de catastrofização em relação a cada ferramenta para ajudá-la a enfrentar o que quer item na hierarquia de agorafobia. vamos encarar o pior. Mas e se trole. entendo. pois de retreinamento de respiração como ferramenta de assim aprendem que aquilo com que estão se preo- . JULIE: Está bem. isso duraria? o que aconteceria? JULIE: Você tem razão. O que mais? os pacientes estão prontos para usar esses métodos em ambientes com distrações e em situações de an- JULIE: Talvez eu explicasse às pessoas ao meu redor siedade. eles não acreditassem em mim? TERAPEUTA: Esse é um dos pensamentos de que fa- TERAPEUTA: E se eles não acreditassem em você no lamos na última vez. Agora que já praticaram a respiração lenta e TERAPEUTA: Certo. Em outras palavras. cognitiva e começar a exposição in vivo ao primeiro tuação? Você acaba de gritar e berrar. em lugar de fugir da ansiedade. encon. JULIE: Eu estava muito preocupada de não conseguir TERAPEUTA: Se você estivesse tão perturbada que nem lidar com eles. e a polícia levasse você? Por mais de respiração numa tentativa desesperada de que isso possa parecer assustador vamos pen. pirarem corretamente. trasse algum lugar para me acalmar e tranqui. JULIE: Acho que os gritos e berros acabariam parando. mas que respiração como técnica de enfrentamento diante do ficaria bem. eu vou ficar bem? amigo ou para o meu médico para explicar o que estava acontecendo. menta. conseguisse se comunicar claramente. não tivesse conseguido controlar esses senti- estou tão fora de mim que não sou capaz de di- mentos? zer para eles que só estou ansiosa. Quais são as enfrentamento. no mínimo. JULIE: É. da ansiedade e de situações que a provoquem. tórias como sinal ou comportamento de segurança. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 39 TERAPEUTA: Bom. que você enfrenta situações e sua ansiedade au- Além disso. Aos pacientes que usam constantemente suas Sessão 4 habilidades de respiração como comportamento de O principal objetivo da sessão 4 é usar as habilidades segurança se pode recomendar que não o façam. E se a eu me sentir pior. fez TERAPEUTA: De novo. Então. Eles são estimulados a usar as habilidades de que estava tendo um dia muito ruim. JULIE: Eu tenho essa imagem em que não consigo di- TERAPEUTA: O que você acha que teria acontecido se zer para eles o que realmente está acontecendo. mesmo que eu não controle a estou bem. é isso. Julie deveria usar a habilidade de desca. e agora? item da hierarquia da agorafobia. em outras palavras. além de o exercício. sar no que aconteceria. seguido pela prática que esteja causando ansiedade. TERAPEUTA: Bom. TERAPEUTA: Bom. tranquilizá-las. medo. você não perdeu o contato com a realidade permanentemente antes de aprender O trabalho de casa para essa sessão. acreditam que correrão risco de lizasse a mim mesma de que o pior já passou. JULIE: Mas. Essa questão surgiu com Julie. e se a polícia viesse. me levasse e me tran- JULIE: Quando entrei em pânico durante a semana. Eu acabaria me cansando e JULIE: Simplesmente parece que eu vou perder o con- conseguiria falar com mais clareza. polícia viesse mesmo. casse em um hospital psiquiátrico? tentei usar a respiração. é praticar a respira. e sim é muito possível. Julie já havia tentado enfrentar si. ou seja. “continuar dirigindo na ro- A seguir. a apren. medo e da ansiedade. mas. frentar a situação e tolerar a ansiedade. A aceitação e a observação não julga- tuações agorafóbicas no passado. trata-se de como praticar o primei. o conhecimento de agenda lotada) que possam gerar atitudes de protela- seu paradeiro – e o clonazepam (que ela levava con. tentativas realizadas sem uma sensação de domínio As habilidades de enfrentamento não são pensadas ou enquanto se mantêm crenças de que a catástrofe como meios para reduzir o medo e a ansiedade. reforçaria a evitação da ansiedade.. TERAPEUTA: O que poderia acontecer se praticasse tuações que temem e quais são as condições que mais os exercícios em um dia em que já se sinta can- os ajudam a aprender que as coisas das quais têm mais sada? medo raramente acontecem. em momentos de medo. O terapeuta discutiu a capacidade de praticar pelo menos três vezes na se- importância de acabar abandonando esses sinais de mana seguinte: segurança. Para uma melhor. Posso me descontrolar e te. Os independentemente de fatores internos (p. Se for o caso. nha dentro de um shopping center por dez minutos”). que o que mais a preocupava nessa situação era que Em termos de reestruturação cognitiva. sentir-se doente) ou externos (mau tempo. JULIE: Eu me sinto mais frágil nesses dias. ex. ex.40 Manual clínico dos transtornos psicológicos cupando não acontece ou pode ser administrado sem era dirigir do trabalho para casa. os te. “caminhar sozi- to” como suas evidências e/ou sua forma de enfrenta. de seu marido – ou. mas raramente usava). a primeira situação em sua hierarquia perder de vez o contato com a realidade. pelo menos. era a condição em que mais estava convencida dessas fobia e qualquer ataque de pânico que tenha ocorrido eventualidades. exposição eficaz é essencial esclarecer do que os pa- cientes têm mais medo quando se deparam com as si. . JULIE: Eu simplesmente não acho que conseguiria. Ela declarou usar essas habilidades. perderia o contato com a realidade ou que ela poderia estruturação cognitiva (p. e sim que o paciente aprenda pois é nesses dias que eu geralmente me sinto algo novo como resultado da exposição. revisam-se as razões pelas quais tentativas anteriores Relembrou-se à Julie que usasse suas habilida- de exposição in vivo falharam.. ex. causa da ansiedade (p. todas as vezes. Explique da forma mais concreta possível a ta- ção a entrar em pânico) ou contam com garantia geral refa de exposição para que o paciente entenda exata- (p.. encarando o pior e gerando Ela também declarou que dirigir ao entardecer formas de enfrentar cada item na hierarquia de agora. sozinha. ção.. Sendo assim. pacientes que registram que “tudo vai dar cer. ex. Seria difícil demais. mento devem ser estimulados a listar as evidências e/ É importante que a prática não seja interrompida por ou gerar passos de enfrentamento reais). O terapeuta a ajudou a um plano regular de práticas repetidas de exposição in entender como abordar as situações agorafóbicas de vivo pelo menos três vezes por semana e as realizem outra forma. mente o que a prática implica (p. dora de sensações físicas e pensamentos podem ser ela havia fugido. e/ou que eles podem en. dovia até ficar ansiosa”) porque a prática de exposição ro item na hierarquia de agorafobia. ex. A orientação corretiva específica se considerou mais eficaz para lhe ensinar que ela não dá quando os pacientes não são específicos em sua re. Julie expressou algumas preocupações sobre sua sigo. para tolerá-los.. ter um sinais de segurança típicos de Julie eram a presença “dia ruim”. ela entraria em pânico e perderia contato com a reali- rapeutas dão orientação corretiva aos pacientes sobre dade e então perderia o controle do carro e morreria os métodos de questionar as evidências para gerar em um acidente. Para Julie. além de ção e pensamento para realizar as tarefas designadas. sentindo-se tomada pelo pânico e outra estratégia a usar em meio à terapia de exposição. probabilidades realistas. ou com -se que os pacientes usem suas habilidades de respira- um espaço muito grande entre uma e outra. apavorada com a possibilidade de perder contato com Recomenda-se que os pacientes mantenham a realidade permanentemente. pacientes que registram enfrentar as sensações de irrealidade e pânico era diri- que o que mais lhes preocupa é o pânico devem ser gir do trabalho para casa ao entardecer. o que preocupa um paciente é que o medo e a ansiedade se pode acontecer? mantenham elevados durante toda a prática. recomenda- terem sido demasiado casuais e/ou breves. As razões típicas para des de enfrentamento se entrasse em pânico ao praticar os fracassos anteriores de exposição in vivo incluem a tarefa. o objetivo maioria dos dias eu me sinto muito desgastada. Se o que mais TERAPEUTA: E se você se sentir mais frágil. dizagem corretiva envolve tolerar ansiedade constan. para obter benefícios da exposição. JULIE: Não sei se consigo praticar três vezes porque na Como mencionado anteriormente. da terapia da exposição não é a redução imediata do Talvez eu possa praticar na segunda e na terça. a tarefa que o terapeuta na última semana. estimulados a detalhar o que lhes preocupa em rela. Julie teve êxito com sua primeira prática de ex- ção se houver ansiedade ou pânico elevados e praticar posição in vivo. A tercei- e interoceptiva podem ser realizadas simultanea ou ra e a quarta vezes foram mais fáceis. mas ainda sinto dificuldade de dirigir reconheçam que o objetivo é enfrentar as situações nesses dias. a própria fuga não padrão de comportamento agorafóbico. esforçar-se muito ou querer demais que a continuar o automonitoramento. carro ao entardecer. atividades sociais. não tem nada de errado com ela” ou “Ele sem- turamente deve ser revisada com cuidado em busca pre foi assim. Ele apoiava e es- riam ter sido feitas na ordem inversa. sequencialmente. O terapeuta explica que as atividades Por exemplo. Qualquer prática que seja interrompida prema. Considera-se uma avaliação objetiva ajudar no passado. Observe que as exposições in vivo ação que foi muito reforçada pelo terapeuta. O objetivo de cada prá- mas em seguida avança para os outros dias da tica de exposição é tolerar o medo e não sua redução semana em que se sente muito cansada para imediata. Julie esperou por uns ser praticada na semana seguinte e começar a exposi. das quais pelo menos uma será sem seu vou que a primeira vez foi mais fácil do que esperava. de lazer e tare- continuar a tolerar resultaria em algum tipo de perigo. apesar da ansiedade. as avaliações de eventos aversivos após eles terem ceituação do tratamento para reduzir sua frustração e/ ocorrido pode influenciar ansiedade quanto a encon. minutos e depois continuou dirigindo para casa. conseguindo ir embora do trabalho de o primeiro item da hierarquia da agorafobia pelo me. No caso de Julie. marido. É essencial revisar a prática da semana da ex. nunca. A ansiedade que não diminui depois de dias de der se vai perder o contato com a realidade per- exposição in vivo pode ser resultado de uma ênfase manentemente ou não? demasiada na redução imediata do medo e da ansieda- O trabalho de casa de Julie para essa sessão é de. isso é só invenção vos.. Ao mesmo tempo. quatro vezes. os Quantas vezes você já perdeu contato com a terapeutas reforçam o uso de habilidades respiratórias realidade. Larry. a segunda foi mais difícil e ela teve que parar no acos- tamento uma vez. repetidamente. Essa postura acaba por levar à redução do que tenha uma ótima oportunidade para apren- medo. a exposição in vivo O marido de Julie. desde antes de nos casarmos e nunca de fatores contribuintes. Ela obser- nos três vezes. ou seja. participou da quinta foi iniciada na quarta sessão. apresenta-se a essa pessoa uma con- to. ao passo que a exposição sessão para que ele pudesse aprender a ajudar Julie a interoceptiva começou na quinta sessão. e cognitivas (ou habilidades de aceitação) para ajudar to cansada? os pacientes a permanecer na situação até que a dura- JULIE: Bom. tarefas familiares também é investigada e discutida. porque essa neces. continuar usando a ansiedade diminua geralmente a mantém. formular outra tarefa de exposição a der o contato com a realidade. incluindo dias em que se sentia mui. Em experimental sobre aprendizagem e condicionamen. O terapeuta a ajudou a identificar os Sessão 5 pensamentos e sensações que a levaram a “fugir” da Os objetivos da sessão 5 são revisar a prática da ex. Larry. então vamos pensar sobre esse precisa ser vista catastroficamente (como constrange- pensamento. situação. A forma como o problema agorafóbico a exposições in vivo subsequentes. tava ávido por ajudar de qualquer maneira possível. lidar com o pânico e a agorafobia. sem problemas. Consequente- . do desempenho para desencadear autoavaliações ob. os pacientes podem ter expecta. TERAPEUTA: Então. e não atingir uma TERAPEUTA: E se você começa com segunda e terça. Ao mesmo tempo. Como demonstrado na literatura soas significativas no tratamento do paciente. Mais uma vez. familiares podem ser estruturadas em torno do medo tivas de que as sensações se tornem intensas e levem e da evitação para ajudar o paciente a funcionar sem a uma reação fora de controle. reestruturação cognitiva e o retreinamento de respira. mas pode. uma ção interoceptiva. os quais serão incorporados vai mudar”). ção ou a tarefa especificada tenham sido completadas. emocional do paciente (p. É importante re. O que lhe diz a sua experiência? dora ou como um sinal de fracasso). prejudicou as rotinas cotidianas e a distribuição de conhecer o precipitante da fuga. dar a essa pes- ser discutida como obtenção de conclusões precipita. fas domésticas. o que isso lhe diz? apesar das sensações desconfortáveis. é importante que os pacientes JULIE: Está bem. “Ah. primeiro lugar. dela. sozinha. ex. Há princípios gerais de envolvimento de pes- jetivas e prejudiciais. Além disso. as sensações de irrealidade e medo de per- posição in vivo. sidade geralmente está baseada na indicação de que Entre os exemplos. Essa expectativa pode ansiedade intensa. ou suas atribuições negativas para o funcionamento tros futuros com os mesmos tipos de eventos aversi. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 41 TERAPEUTA: Certo. soa as tarefas do paciente pode acabar reforçando o das e exagero. ausência total de ansiedade. expressando frustração por não ter tido ideia de como posição in vivo. o paciente se desliga dela. em razào ções para a exposição in vivo. Larry. de estilos de comunicação mais tra pessoa deve ajudar o paciente a questionar seus adaptativos durante episódios de elevada ansiedade é próprios pensamentos ansiosos. mesmo que o paciente do constrangimento ou da tentativa de evitar a ansieda- venha a sentir desconforto inicialmente. preocupação de perder controle e chamar a atenção as tentativas iniciais de enfrentar situações agorafóbi. como sensações. na ansiedade possa intensificar seu nível de desconfor- lado a ser participante ativo. para que ser benéfico. Eles foram de Julie: (1) dirigir inicialmente com Larry no carro. o dramatizações desse tipo de questionamento do pa. especialmente em situações públicas. ou por ter medo. O paciente e a pessoa que está par. Por um lado. especialmente se os parceiros brigam o terapeuta possa dar orientação corretiva a cada uma frequentemente em suas tentativas de criar itens ou deles. A seguir. lembra o paciente de aplicar os questionamentos cog. As antes ele costumava jogar basquete com seus amigos preocupações do paciente com a possível insensibi- em um ginásio local. ção. treinamento mais específico em comunicações pode ciente por parte da outra pessoa na sessão. como no caso nicação e enfrentamento descritos antes. o paciente identifica suas avaliações equivocadas em mesmo assim. usando os princípios de comu- cativa pode ser feito de forma gradual. e se recomenda que o casal trate ciente. nicação relativamente comuns e compreensíveis que. o nível de ansiedade (0 a 10). ta do paciente a uma série de exercícios padronizados. Todas Isso inclui decidir exatamente onde e quando praticar essas questões são descritas como padrões de comu- a exposição in vivo. ticipando devem usar uma escala de classificação de O terapeuta mostra antes como é o exercício. passando aos aceitação. evitar discutir o que sente com essa pessoa. Desaconselha-se evitar o que se sente. especial. com o tempo. as tarefas provocam menos ansiedade. Julie em um ponto de chegada e (4) dirigir sozinha. durante a sessão. Volta-se a garantir ao paciente que o desconforto e o mente sobre como o comportamento do paciente afeta constrangimento iniciais provavelmente vão diminuir o funcionamento dessa pessoa. Para se preparar para as práticas. no mínimo. em sua capacidade de tolerar os sintomas de ansiedade.42 Manual clínico dos transtornos psicológicos mente. recomenda-se que va. pois o progresso do paciente O procedimento começa com uma avaliação da respos- pode ser irregular. expondo sua percepção to. Os O paciente é alertado sobre a motivação potencial para exercícios incluem sacudir a cabeça de um lado para . Pelo menos em uma ocasião. (3) encontrá-lo durante a semana. Por meio de exposições repetidas às sensações te- as pessoas não aumentem a experiência de pânico do midas. O desligamento da pessoa signifi. A dramatiza- relação à tarefa e gera alternativas cognitivas. a intensidade forma de reduzir o desconforto associado à discussão das sensações (0 a 10) e a semelhança com as sensa- da ansiedade. A próxima tarefa de exposição in vivo para Ju- nitivos. ções de pânico que ocorrem naturalmente (0 a 10). três vezes (2) com ele em um carro atrás do dela. enquanto o terapeuta dava por conta própria. Ocasionalmente. O estilo de comunicação é muito importante A seguir. samentos ansiosos sem a confirmação do próprio pa- rada um instrutor. instruídos a praticar essa tarefa. as situações ou fugir delas. conhece o nível de ansiedade do paciente e seus pen- soa nas tarefas de exposição in vivo. deveria praticá-la sozinha. posição in vivo na sessão. soas devem ter paciência. essas pes. para si. fila. introduziu-se a exposição interocepti- para essa cooperação. a pessoa pode supor que O passo seguinte é descrever o papel dessa pes. os pacientes aprendem que essas sensações não paciente e o ajudem a aplicar as declarações de enfren. 0 a 10 pontos para se comunicar em relação ao atual após o paciente tê-lo realizado. precisam ser corrigidos. Como essa pessoa geralmente é um sinal poucos do corredor para mais próximo da metade da de segurança. destaca-se a importância de cumprir as instru. não estava totalmente ciente e não informou. ou pode se irritar com o paciente por este evitar as tarefas como uma equipe de solução de problemas. Por exemplo. essa do que efetivamente encarar o que está incomodando pessoa apresenta informações das quais o paciente e aprender que as catástrofes previstas não ocorrem. mas agora fica em casa porque lidade da outra pessoa ou de que ela exerça pressão se sente culpado se deixa Julie sozinha. Por meio da exposição in vivo a outra pessoa métodos para realizar a exposição in vivo. são tratadas. à medida que os parceiros se familiarizem mais com descreveu como se sentia preso em casa à noite. o terapeuta registra as nível de ansiedade ou desconforto do paciente. por exemplo. lhes causam danos e adquirem cada vez mais confiança tamento quando estiver ansioso. orientação corretiva. porque a dis- dos comportamentos e dos medos do paciente. bem tração é considerada menos benéfica no longo prazo como seu impacto no ambiente da casa. Julie e Larry ensaiaram sua postura para a ex- cas são realizadas com essa pessoa e as posteriores. Assim. Ela é conside. A ou. Às vezes. Podem ser realizadas uma técnica útil de aprendizagem. pois essa era a situação em que ela sentia mais mas. de por medo de que essa discussão ou a concentração Quem está na sessão com o paciente é estimu. Por outro. pois a discussão dos níveis de ansiedade e seu manejo. habilidades respiratórias ou habilidades de lie foi se sentar em um cinema lotado. . girar e olhar fixo para um ponto na pa. criam-se outros exercí. Às vezes. para per- (com as narinas fechadas) ou respirar o mais lentamen. de que as sensações sinais de segurança que estão presentes no setting clíni- imprevisíveis são mais danosas e de que se as sensa. surgem cognições específicas. quando começou a realizar exposições repe- lor da reestruturação cognitiva. Ao mesmo tempo. e a importância de quentes em uma sala aquecida. podem ser controladas com relativa facilidade. concentrar-se objetivamente nas sen- hiperventilar. o aperto no peito portância de vivenciar integralmente as sensações du- pode ser induzido respirando profundamente antes de rante a indução. o terapeuta questionou sua su- equivocadas que tornam as sensações que ocorrem posição ao fazer com que Julie respirasse em excesso naturalmente mais assustadoras do que as produzi. em vez de se distrair delas. por períodos mais longos. a causa conhecida e o rumo das sensações de sua suposição implícita de que as sensações de es- superam a resposta de medo. o paciente deve começar a posição de fazer flexões pelo maior tempo possível. Depois de terminar a te possível por 2 minutos e olhar fixamente para um indução. ex. Em outras medo porque se sentem seguros na presença do tera. Ela manifestou alguma preocupação com fazer exercí- Os exercícios interoceptivos que se considerar cios sozinha. que ocorrem naturalmente (p. Para cada exposição. Além disso. três vezes por dia. co ou derivados do próprio terapeuta podem. a reestruturação cognitiva expande o repro- peuta devem experimentar cada exercício sozinhos. A maioria dos cientes são instruídos a praticar itens interoceptivos rea- pacientes teme pelo menos alguns dos exercícios in. tar fora do ar ou com a cabeça vazia a fariam perder sações são previsivelmente relacionadas a uma causa controle de seus membros. de forma que o terapeuta a ajudou a usar produzirem ao menos sensações um pouco parecidas suas habilidades de reestruturação cognitiva em relação com o pânico de ocorrência natural (pelo menos três a estar só. apesar de saber qual é a causa das sensa. descobriu seu medo de não conseguir mexer os braços são pode centrar-se produtivamente nas suposições e as pernas. ou seja. sim. antes gurança percebida como fator moderador sobre a não reconhecidas. Durante os exercícios repetidos de hiperventilação. Para Julie. ex. Por exemplo. e o susto pode o terapeuta faz perguntas-chave para ajudar o paciente ser induzido por um ruído abrupto e alto no meio do a se dar conta de sua segurança (p. mitir a aprendizagem corretiva. Geralmente. a exposição interoceptiva. discutir a influência da se. contrair os mais baixo na hierarquia estabelecida na quarta ses- músculos do corpo todo por um minuto ou ficar em são. Se nenhum desses exercícios pro. caminhar. colocar a cabeça entre as pernas na escala de 0 a 10 pontos) são selecionados para ex- por 30 segundos e levantá-la rapidamente. lho por 90 segundos. pren. Além disso. exemplo.: “Qual é a diferença Pacientes que relatam sentir pouco ou nenhum de quando você fica tonto no trabalho?”). como as sen. seja cessamento cognitivo que já está acontecendo como com o terapeuta fora do consultório ou em suas casas. primeira vez (p. durante a exposição repetida. o terapeuta revisa a experiência de indução duzir sensações pelo menos um pouco parecidas com e a aplicação das estratégias de administração com o as que ocorrem naturalmente. a ansiedade é avaliada e o paciente tem tem- ponto na parede ou para a própria imagem em um espe. correr no posição repetida. po de aplicar as habilidades cognitivas e respiratórias. Por fim. deveria praticar a hiperventilação na semana seguinte. respirar através de um canudinho indução por pelo menos 30 segundos mais. foi sugerido um trabalho de casa . lizados na sessão diariamente. Os pa- representando uma ameaça potencial. Para uma minoria de tidas. a discus. um blusão de gola alta ou uma gravata. seguidos imediatamente de das pelos exercícios interoceptivos. e plesmente interrompendo o exercício interoceptivo. porque os naturalmente são imprevisíveis. identificar cognições específicas e as questionar ao le- gasgar pode ser induzida por um abaixador de língua. indicar quando as sensações acontecem pela voltas em uma cadeira giratória por 1 minuto. levantando a mão) e continuar a ventilar por 1 minuto. sas suposições são de que as sensações que ocorrem O trabalho de casa é muito importante. Sob essas condições. mais 60 segundos”?) e generalizá-la para experiências rede são as que mais provocam ansiedade. hiper. ex. o terapeuta destaca a im- cios individualizados. paciente. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 43 outro por 30 segundos. var em consideração todas as evidências. a hiperventilar e a girar. Durante a revisão. A seguir. vez. as sensações produzidas por acontecido se você tivesse continuado girando por hiperventilação. o calor pode ser induzido usando roupas sações. começando com o item der a respiração pelo maior tempo possível. Julie teroceptivos. impedir a generalização ao contexto natural.: “O que teria relaxamento. com estímulos do tipo e se por parte do terapeuta. Isso estava relacionado à clara (o exercício interoceptivo) e como as sensações sua preocupação com causar um acidente ao dirigir. ções e saber que são controláveis. mais uma ções que ocorrem naturalmente não são controladas. es. palavras. a sensação de se en. Por quantidade de medo que se experimenta reforça o va. Usa-se uma abordagem gradual para mesmo lugar ou subir degraus por um minuto. Julie ficou mais ciente pacientes. ela o medo é mínimo. agarrar objetos e assim por diante. resultado da exposição interoceptiva repetida. dar indução. . várias semanas antes. para que ela praticasse a hiperventilação JULIE: Eu tentei hiperventilar por conta própria. Julie permaneceu cautelosa por medo de a aprendizagem de que esses eventos não vão aconte. do dia? . porque fiquei com muito e. Julie identificou o que mais temia Entretanto. identificar seus pensamentos ansiosos que tor- O terapeuta ajudou Julie a identificar qual nam esses sentimentos tão horríveis.. Julie até praticou TERAPEUTA: E se você se sentisse horrível? ir ao cinema sozinha. ir embora? Quando Julie disse que tinha preocupações TERAPEUTA: O que lhe faz pensar que não conse- com perder o controle e fazer uma cena. Vamos ver se a gente consegue ções de incomodar as outras pessoas na plateia. que as induções a deixariam em um estado sintomático roceptiva é revisada na sessão com a atenção voltada à permanente. realizar ex- E eu não queria ter aquele sentimento de pâni- posição interoceptiva repetida dentro da sessão e esta- co de novo. desse o que era mais importante aprender com a repe- ras em casa sozinha durante o dia e ficar sozinha em tição da hiperventilação: conseguir aguentar as sensa- casa ao anoitecer. evento social importante. medo e parei assim que notei as sensações es- quisitas. nada. de verdade. análise baseada em evidências e descatastrofização. As razões para evitação sintomas se tornassem intensos demais ou resultassem podem ser a interpretação equivocada permanente dos em algum tipo de catástrofe mental ou social. Além disso. recomendou- gue aguentar? Como sabe que não consegue -se que ela aplicasse suas habilidades de reestrutura- aguentar? ção cognitiva. ou seja. JULIE: Eu simplesmente não consigo aguentar o sen- o que ela achava que poderia acontecer se não pudesse timento. de exposição interoceptiva cerca de metade dos dias me senti muito mal. assim como nas aconteceria com você? sessões anteriores. depois da semana seguinte de prá- nessas situações e as melhores condições para praticar tica repetida. belecer essas atividades como trabalho de casa para a semana seguinte. Ela estava pronta para avançar A discussão continuou. de manhã. to significado. exposição in vivo. o que A exposição in vivo é revisada. de exposição interoceptiva entre sessões. ansiedade do que quando estava com Larry por medo TERAPEUTA: A palavra horrível é carregada de mui- de ter de se levantar e sair do cinema. ela estava preocupada de A semana anterior de prática de exposição inte. Nesse caso. entre as sessões. Mais uma vez. e por preocupa. mas quando seu marido estivesse em casa nos primeiros dias não consegui muito. Em outras palavras. O terapeuta usou um método de seta TERAPEUTA: Vamos pensar nisso mais um pouco. “Não quero hi. nos outros dias. preocupação a levou a ir embora. porque tenho medo de não conseguir pa- rar de respirar em excesso e de não ter alguém para TERAPEUTA: Quando você praticou deliberadamente me ajudar”) ou a crença de que a ansiedade não vai girar e hiperventilar? reduzir com a repetição da tarefa. que os exercícios a fizessem reverter a seu estado de cer e/ou que ela seria capaz de enfrentar o pior. Um dia eu deixei Na primeira semana. saído bem com a prática do cinema. formular novas exposições.44 Manual clínico dos transtornos psicológicos mais gradual. Julie e Larry haviam se JULIE: Aí eu me sentiria horrível. e. ou seja. JULIE: Geralmente. Esse tipo riscos das sensações corporais (i. depois. seja simplesmente não conseguindo praticar lutante em relação a praticar a exposição interoceptiva ou em evitação disfarçada. TERAPEUTA: Se realmente tomassem conta. Assim como em todas as tarefas de ções e a ansiedade. ex. ou em um dia em que houvesse marcado um prática à presença de um sinal de segurança (p. de padrões de evitação é tratado no exemplo a seguir: perventilar. revisar as práticas mais e simplesmente tomariam conta de mim. quando ele não estivesse. para que Julie enten- aos itens seguintes em sua hierarquia: passar 2 ho. Julie praticou exercícios para o fim do dia e acabou sendo uma má ideia. ocasião em que disse sentir mais JULIE: Sei lá. ela estava particularmente re- evitação. eu só me sentiria horrível. Sessões 6 e 7 TERAPEUTA: O que você achava que iria acontecer se O objetivo fundamental das sessões 6 e 7 é repassar a as sensações se tornassem mais intensas? semana anterior em termos das práticas de exposição JULIE: Eu achava que as sensações piorariam cada vez in vivo. Por descendente para explorar as razões que ela tinha para que foi horrível quando você praticou no fim não praticar todos os dias. minimizando a intensidade no fim do dia. esses padrões uma pessoa significativa) ou a momentos quando a de evitação estavam relacionados a medos de que os ansiedade anterior é mínima. quando era mais provável que se sentis- ou a duração das sensações induzidas ou limitando a se irreal. subir correndo lances de escada. que era olhar fixo para um ponto TERAPEUTA: Sendo assim. Mas Julie era a seguinte: olhar para fora através de ve- . lidade vão aparecer. por um item da hierarquia de agorafobia pelo menos três dietas ou pelos exercícios que fazemos aqui. A única razão pela qual Os principais objetivos das sessões 8 e 9 são continuar elas a perturbam mais quando você está diri- a exposição in vivo. (É claro que esses exercícios podem ser as práticas das experiências reais das sensações cor- modificados em caso de complicações concretas de porais de forma a limitar a generalização. outras coisas.. dades naturais. já que lhe permi- ca vigorosa. JULIE: Não sei quando as sensações de tontura e irrea- TERAPEUTA: Estar mais ansiosa implica que você te. e por que é tão importante saber limites”? quando as sensações vão surgir? JULIE: Que eu tornaria as sensações tão intensas que JULIE: Porque eu não quero sentir isso. e senti que podia ria ser a minha respiração. iria enlouquecer. De que exatamente você tem medo? Qual é a probabilidade de isso Nas sessões. por respirar em excesso. Eu tenho de ficar pensando que pode- do irreal. e a prática diária da exposição interoceptiva. vezes. mas continuou com as práticas estabelecidas cos estão os exercícios aeróbicos ou a atividade físi- mesmo assim. duchas com muito vapor. me sentir ansiosa. nosos. Então eu tou na estrada ou em casa. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 45 JULIE: Bom. Eu estabelece-se uma hierarquia. A exposição naturalística interoceptiva é aque- zinha por 2 horas durante o dia e quando anoitecesse. ou simplesmente passar do limite se tentasse aumentar as sensa. gindo ou está em casa é o sentido que você ain- riores. o terapeuta continuava a praticar acontecer? Quais são as alternativas? a exposição interoceptiva com o item seguinte da JULIE: Sei.. da atribui a elas nessas situações. TERAPEUTA: E por que não?… Do que você tem TERAPEUTA: Então. são todos a mesma coisa. fiquei muito mais ansiosa em relação aos sin. hierarquia de Julie. eu senti isso porque já estava me sentin. mas agora me sin. TERAPEUTA: O que você quer dizer com “passar dos TERAPEUTA: Certo. como asma e pressão sanguínea elevada. Vamos examinar as der o controle de alguma forma? evidências. Em particular. realmente me sinto muito menos ansiosa. O trabalho de casa dessa sessão era ções de tontura ou irrealidade são produzidas continuar o automonitoramento. e estender a exposição interoceptiva para ativi. você pode se sentir tonta ou irreal em um deter- do já estava se sentindo irreal? minado momento. eu já estava me sentindo bastante irreal isso é diferente do que me acontece quando es- – como acontece a essa hora do dia. Cada item recebe uma ficava apavorada no início. agora você vê que as sensa- na parede e girar. ou um monte de ções de irrealidade. JULIE: Eu sei. ela teve alguns sido evitadas ou suportadas com pavor em função das ataques de pânico durante essas práticas de exposição sensações associadas a elas. Isso foi tra- saúde. eu estava no limite. nha pensado que seus sintomas eram mais da. Julie havia praticado ficar em casa so. classificação de ansiedade (0 a 10). Foi isso que aconteceu no dia em que vamos pensar nas razões potenciais pelas quais você praticou a exposição interoceptiva quan. JULIE: Foi. ou cansada. comer tia aprender que podia sobreviver à sensação de pâni- alimentos que geram uma sensação de estar cheio ou co. ficou visível que ela estava separando por diante.) De tado como segue: uma lista de atividades temidas típicas e a geração de JULIE: Depois de girar e hiperventilar várias vezes. era a primeira vez em que ela tinha permanecido são associados a sensações de se engasgar. TERAPEUTA: Em que é diferente? tomas. saunas ou em uma situação apesar de sentir pânico. dirigir com as janelas fe- Ao revisar a prática da semana de exposição chadas e a calefação ligada. eu itens específicos da experiência do próprio indivíduo. como descrito nas sessões ante. a exposição in vivo a por ansiedade. A hierarquia de to só um pouco ansiosa. aí está uma dessas hipóteses: sen- medo? tir uma irrealidade mais intensa significa estar JULIE: Acho que aquela velha coisa… que eu vou per- mais perto de enlouquecer. realmente perderia o controle. quando me sinto. consumir cafeína e assim interoceptiva. TERAPEUTA: A partir de nossas discussões anteriores. Entre os exemplos típi- in vivo. Isso foi fundamental. são só sensações fí- Sessões 8 e 9 sicas desconfortáveis. la exposição a tarefas ou atividades diárias que têm com bons resultados. Será que uma irrealidade mais in- tensa significa necessariamente que você está TERAPEUTA: Então vamos voltar à reestruturação cog- mais perto da loucura? nitiva que você tem feito. exposição a situações agorafóbicas temidas e evitadas olhar rótulos em uma prateleira de supermercado (an. se neces- anteriores). Julie informou que estava olhando des de enfrentamento só são usadas após a realização do com êxito pelas venezianas. e ao ensaio da reestruturação cognitiva na ticas. Ela teve mais dificuldade ser consideravelmente mais longas dos que os exercícios para assistir a Um estranho no ninho. Julie fez isso com seu mover ou desabituá-la de sinais e comportamentos de terapeuta para as duas primeiras atividades naturalís. essa preparação. mas mente por meio da atividade e a não usar as habilidades não chegou até o fim do filme. em um shopping center sem ficar tonto não prepara cados eram ver as horas no relógio (para garantir que adequadamente os pacientes para ocasiões em que ela estava em contato com a realidade) e se beliscar (de se sentem caminhando por shopping centers e. de forma que um ticamente graduais e repetitivos. extinção profunda. e ela conseguiu assistir ções mal-adaptativas e ensaiar a reestruturação cogniti. prin- luzes estroboscópicas (ansiedade = 8) e brincar na cipalmente levando-se em conta as suposições equivo- Disneylândia (ansiedade = 10).46 Manual clínico dos transtornos psicológicos nezianas (ansiedade = 3). sem novo. Outros exemplos incluem tomar café antes de visar os exercícios de exposição in vivo e exposição qualquer das tarefas agorafóbicas. Os pacientes podem questionamento cuidadoso de como e em quais condi- aplicar as habilidades respiratórias e cognitivas enquan. Pediu-se que ela prati. Vestir roupas pesadas em um res- mento. sem os comportamentos de segurança. em sações corporais temidas dentro do contexto de si- seguida reconheceria que essas sensações eram inofen- tuações agorafóbicas deriva das evidências que com- sivas e que conseguiria aguentá-las. mesmo que experimentas- exercício de sintomas. Esses sinais e comportamentos de pacientes correriam o risco de voltar a sentir o medo segurança reforçam as interpretações equivocadas ca- depois. segurança. nentemente o contato com a realidade. desnecessárias. além de combinar a ninho (ansiedade = 4). amuletos. Assim como em tarefas de casa de expo- (ansiedade = 6). enlouquecer. Os com- portamentos de segurança de Julie que foram identifi. como visto nas sessões tante identificar e remover (gradualmente. jogar tênis (ansiedade = 4). ções se realizou a exposição naturalística pode ajudar to a atividade está em andamento. é impor- (ou seja. para sentir a realidade). de que uma forma de evitação é usar sinais cícios de atividades são projetados para serem sistema. que eram olhar através de venezianas e assistir sessão. uma discoteca com corrigir as tendências a evitar esse tipo de tarefa. os dimento de saúde. baseando-se nas evidências. eram jogar tênis (algo que ela tinha a Um estranho no ninho. os pacientes são estimulados diretamente de seus piores medos de perder perma- a se concentrar nas sensações e as vivenciar integral. Ela assistiu mais uma vez sozinha. Para Julie. e que esses medos põem as relações entre gatilhos externos e internos não eram realistas. dessas no futuro. outros itens de exposição naturalística foram escolhi- paração cognitiva em sessão permite que os terapeutas dos para a semana seguinte. Ela entendia que estava mais evitado durante anos) e passar os olhos em objetos em preocupada com sensações de irrealidade e medos de prateleiras de supermercado. A repetição da pre. desligar o ar con- . Na segunda vez. concentrar-se em costurar por uma hora situações. levantar-se lentamente e ficar perto de aten- visa a ambos os tipos de gatilho. os exer. também. a todo o filme. assistiu com Larry. que a fez lembrar de suas habilida- Os pacientes são instruídos a identificar cogni. dirigir com as janelas fechadas e a sição interoceptiva anteriores. nos quais as habilida. cadas que estão levando à evitação. a prática repetida de caminhar tastróficas em relação às sensações corporais. porque tratava de indução. Não obstante. ou comportamentos de segurança. Isso contrasta com os a identificar um uso inadvertido dessas precauções exercícios de indução de sintomas. Assim como no exercício dos sintomas. não é a situação nem a sensação sário) os sinais de segurança ou os comportamentos de corporal que desencadeia o estresse. Por exemplo. des cognitivas e respiratórias. Lembremo-nos. ela de enfrentamento para impedir ou remover as sensações. e sim a com- proteção. Ou seja. Dois va antes de começar cada atividade. como telefones portáteis. Ela tentou. Os objetivos principais das sessões 10 e 11 são re. caminhar binação de ambas. a exposição eficaz devagar. taurante ajuda os pacientes a ter menos medo não apenas do restaurante. porque as atividades costumam se sensações de irrealidade. eles têm probabilidade de sentir casse as duas exposições naturalísticas interoceptivas pânico e fugir se ficarem tontos em uma situação pelo menos três vezes antes de cada sessão de trata. muito embora. como resultado de seus A noção de induzir deliberadamente as sen- vários exercícios de exposição até aquele momento. é importante avaliar e calefação ligada (ansiedade = 7). com atenção especial a re- ofereçam orientação corretiva. que podem ser o agente ansiogênico mais potente Assim como em todas as exposições. assistir a Um estranho no naturalística da semana anterior. caso contrário. Dessa forma. com indução deliberada das sensações temidas nessas siedade = 5). mas também de sentir calor Sessões 10 e 11 em um restaurante. tado superior. entre 50 e 80% desses pacientes atingem um es- velhas sensações. to e manterão esses ganhos por até dois anos. sidual. às binada com a exposição interoceptiva e continuar a vezes. como funcionamento estarão dentro de de esferas normais. Talvez eu tenha de novo aquelas além. Além disso. Por exemplo. o pânico que ressurgia durava. esses tratamentos não são Vou aguentar. Entretanto. não havia explicação A última sessão de tratamento revisa os princípios e as fácil para esse padrão de recaídas e remissões. Esses TERAPEUTA: E se você se sentir ansiosa no cinema. de que tenho de sair. caracterizava por períodos livres de sintomas seguidos A tarefa de casa para essa sessão é continuar o por recaídas relacionadas (aparentemente) ao estresse. Sei que não vou morrer ou en- (D. entre três e seis meses antes de desaparecer no- exposição naturalística interoceptiva. praticar a exposição in vivo com. Julie e Larry concordaram em dar continuidade às as formas de indução nessa situação. o que quer di- lhorou. níveis basais e isso é especialmente provável no caso tunidade de aprender que consegue tolerar isso. longe de casa e na estrada. vamente. Mais JULIE: Aí eu não sei. por cerca de nove meses. . perfeitos. bem manas. Po- item novo. vou sentir o coração nha completado um tratamento inicial. mas precisou de acelerando muito por causa do café. rar muito lentamente em um lugar lotado e assim por Havia algumas situações que ainda demandavam prá- diante. não importa o que aconteça. Os pacientes escolhem um item da hierarquia ticas de exposição (p. A tarefa de Julie práticas de exposição in vivo pelos meses seguintes para foi tomar café enquanto ia ao cinema. Provavelmente. ca sair de uma situação por me sentir ansiosa. que tem instrução superior. Também não havia dúvidas de que ele quando então não havia entrado em pânico por oito se. realidade e estava dirigindo por distâncias mais longas. Algumas sessões de reforço restaura- mais rápido. no essencial. O pa- habilidades e dá à paciente um modelo de técnicas de ciente. e também escolhem qual sintoma induzir e rém. então me 100% dos pacientes que se submetem a esse trata- sinto bem. Ela manifestou consolidar sua aprendizagem e continuar seus avanços. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 47 dicionado ou ligar a calefação enquanto dirige. entendeu e acei- enfrentamento para situações potenciais de alto risco no tou o modelo de tratamento e cumpriu integralmente futuro. mas o café vai me fazer sentir muito mento deixarão de sentir pânico no fim do tratamen- ansiosa. o tra- mar café e ir ao cinema? tamento cognitivo-comportamental para transtorno de TERAPEUTA: O que lhe preocupa na combinação de pânico e agorafobia é muito eficaz e representa uma café e cinema? das histórias de sucesso da psicoterapia. permanecem grandes dificuldades. respi. o resultados refletem ser substancialmente mais dura- que acontece? douros do que os tratamentos medicamentosos. quer dizer que você está logia substancial apesar de melhorias em relação aos aceitando a ansiedade e aproveitando a opor. as seguintes preocupações: CONCLUSÃO JULIE: Você acha mesmo que eu estou pronta para to- Como observado anteriormente neste capítulo. mas teve zer? recaída durante um período particularmente estressante JULIE: Acho que só quer dizer que meu coração bate em seu trabalho. o programa. Em primeiro lugar. com retorno dos sintomas.) atendeu um paciente há vários anos que ti- louquecer. raramente havia tido tontura ou sensação de ir. como as complexidades das estratégias terapêuticas. daqueles com agorafobia mais grave. um de nós pode acontecer. Entre 80 e JULIE: Bom. consultas periódicas por quatro anos. H. você pode administrar essas sensações? e grande parte do restante só tem sintomatologia re- JULIE: Bom. dirigir por distâncias muito de situações agorafóbicas. automonitoramento. Esse paciente me- TERAPEUTA: E se seu coração acelera. É necessário fa- Que mais? zer mais pesquisas para determinar como os tratamentos podem ser melhorados ou mais individualizados para JULIE: Posso me perguntar qual é a pior coisa que aliviar o sofrimento constante. talvez com a ajuda de uma sessão de reforço. aprender que consegue tolerar a ansiedade e os Esse padrão continuou basicamente por quatro anos e se sintomas de um coração batendo acelerado. seja um já realizado ou um longas.. B. ex. Até 50% dos pacientes mantêm sintomato- TERAPEUTA: Parece ótimo. Embora esse caso tenha sido um pouco inco- Sessão 12 mum em nossa experiência. ao entardecer). entendia a natureza da ansiedade e do pânico. Julie terminou o programa depois de 12 sessões. mas ele estava de volta ao con- TERAPEUTA: Essa seria uma boa maneira de você sultório seis meses depois. eu pratiquei muito nos cinemas. ram seu funcionamento. o que significa que seus sintomas e seu TERAPEUTA: Com base em tudo o que aprendeu. acho que minha regra número um é nun. low. White. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment.48 Manual clínico dos transtornos psicológicos Enquanto estava no consultório. Amering. têm dificuldades course of response among panic disorder patients treated de entender algumas das estratégias cognitivas e são with cognitive-behavioral therapy. and mixed conditions. S. requer uma adaptação sorders among patients with major depression. intrigante em função de sua enorme capacidade de poucas pessoas têm atualmente as habilidades para suportar a dor. J. D. R. M. K. Bar- to.. & Torgersen. S. vam em torno de sensações de irrealidade (desreali. Allen. ele se recuperou completamente. A modificação des- incluindo o fato de o paciente ter vários familiares ses protocolos de tratamento para formatos mais fá- que já foram internados muitas vezes por transtornos ceis de usar.. embora sejam breves e estruturados. levou cinco anos. Aaronson.. C. 69.. Cada consultório. a hipótese é que elas tenham menos efeito na como sendo o ponto de virada em sua vida. Predictors and time quilíbrios químicos. Windhaber. o que ele apreciou). zação e despersonalização). VA: Author. Alneas.). & Dantendorfer. Journal of Clinical necessárias outras tentativas para tornar esses trata. passos importantes na aplicação bem-sucedida. continua.. R. Berger. M... Embarrassment tes para produzir sintomatologia suficiente no caso de about the first panic attack predicts agoraphobia in di- . American Psychiatric Association. Diagnostic and racionais para a produção dessas sensações. para lidar com pessoas que tenham sintomas e medos nais. tas com treinamento. Outros. DC: Author. K. por serem mais restritas. Arling- como adaptar os exercícios cognitivos e de exposição ton. tão rapidamente quanto a maioria das pessoas. W. sua aplicação. novo método para sua disseminação. mas. Mental Disease. es- os mesmos que ele havia experimentado durante um ses tratamentos são muito mais difíceis de aplicar do estado de excitação. Embora os exercícios de provo. Isso mos sem saber por que esse paciente não respondia pode ser difícil de atingir. bilidade clínica envolvida nisso. (1990). Gor- mentos mais fáceis de usar. M. assim como o processo detalhado de sua própria mais idiossincrásicos. 693–698. cher. assim como períodos breves de formação emocionais (aparentemente. do programa de tratamento é enfatizar as explicações American Psychiatric Association. K. Cognitive-behavior Também pode parecer que esse tratamento es- therapy (CBT) for panic disorder: Relationship of anxie- truturado e baseado em protocolos seja aplicado de ty and depression comorbidity with treatment outcome. mas isso afetividade negativa. K. 418–424. White. outros tratamentos psicossociais bem-sucedidos é um recia ser uma ideação supervalorizada ou ideias irra. Embora esses novos tratamentos pareçam alta- Ele também continuava tentando reduzir sintomas mente bem-sucedidos quando aplicados por terapeu- psicológicos menores associados à ansiedade e ao pâ. D.).. Muitos dos sintomas de Julie gira. teve várias NOTA promoções no trabalho e considerava o tratamento 1. Bais- cação interoceptiva padronizados pareçam suficien. assim statistical manual of mental disorders (5th ed. Mesmo assim. (2008).. S. a natureza desses sintomas (incluindo o fato de serem Na verdade. Além disso. R. e em todos os trata. H. J. J. para que atinjam cionais muito intensas durante períodos de ansiedade. como observado anterior. Psychiatry. Mais tarde. Outros pacientes. Shear. Shear. Allen. 32. aplica esses procedimentos. por exemplo. o tratamento não está pronta- nico. Barlow.. M. (2010). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. parecem desinteressados em fazer o tratamen. B. (1980). Sua tole. W.. Não obstante.. apesar de um entendimento racional total sobre mente disponível a indivíduos com esses transtornos. anxiety cuidadosa dessas estratégias de tratamento a cada disorders. K. (1997). REFERÊNCIAS mente. os farmacológicos (também apli- rância limitada a essas sensações físicas também era cados equivocadamente com frequência)... Um aspecto importante Washington. longe do vem sensações de irrealidade ou dissociação. H. mentos cognitivos e comportamentais à medida que apesar de verbalizar muito claramente a irracionali. S. Katschnig. maneira muito padronizada em pessoas diferentes. um número máximo de pacientes. man. (2013). B.. P. A sensi. tivemos de desenvolver novos procedimentos de cor e salteado a natureza desses estados emocio. H. para maximizá-los. preferindo conceituar seus problemas como dese. o que parece ser necessário para esses e Qualquer grupo de fatores explicaria o que pa. et al. & Woods. ainda. 185–192. Goetz. 178. especialmente os que envol- reação durante esses estados. transtornos do humor ou para terapeutas até um ponto de certificação. DSM-III personality di- mentos descritos neste livro. Journal of Nervous and caso específico. L. ele se via repetidamente esperando não terapeuta terá de fazer outras inovações nos procedi- “cair do precipício” durante um ataque de pânico. dade desse conceito enquanto estava no consultório. seriam transtorno esquizoafetivo). L. Não se avaliaram fobias específicas.. Nada poderia ser mais distante da verdade. ele sabia descrever Julie. que.. 185–194. B. Anxiety and and treatment of anxiety and panic. K. Research and Therapy. TX: Harcourt Brace. G. Cou- nonanxious subjects. & Averill.. 35. medication predicts subsequent relapse...). P. (2002). M. family history.. 341–350. J. W. Beck. C... 214–223. 2529–2536. (1997). R. G. Plumb.. Bandelow. 32. G. 818–826. & Cerny. Titov. (2000). Wesner. G. A. C. D.). J.. B. C. & Swin- ders.. Stanley.. palpitations. W. cardiac activity. Anxiety and its disorders: The nature Clinics of North America. M. S. Bittner. In K. D. 1174–1183. G. G. & Meadows. 63–71.. B.. British Journal (1985). A. P.. T. 80. A. J. Journal of Abnormal Psychology. P. H. 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Em qualquer um dos vários eventos des- critos de forma seca nas páginas internas dos jornais. e o faz no contexto de mudanças significativas nos critérios diagnósticos do DSM-5. tomando-se conhecimento de trauma evento traumático. diante de gatilhos associados ao outra pessoa. demanda a ocorrência de um determinado tipo de crenças negativas persistentes) e hiperexcitação (cri- evento. Além disso. nesses casos graves. Segundo o critério B. testemunhando-se o evento acontecer com questão. com seu filho pequeno. Capítulo 2 Transtorno de estresse pós-traumático Candice M. e respiração ofegante. a próxima geração dos tratamen- tos para TEPT. Monson Patricia A. Além disso. American sem aviso. Esse amplo programa aproveita as mais recentes evoluções em nosso conhecimento da psico- patologia do impacto do trauma ao incorporar estratégias elaboradas especificamente para superá-la. pavor.. A pes- vivenciado. Neste capítulo. a pessoa pode violento ou acidental que aconteceu com um amigo apresentar essas reações psicológicas intensas (p. cos. o indivíduo deve ter sencadeantes ou gatilhos que as provoquem. para atender ao diagnóstico de TEPT. —D. Resick Shireen L. a terapia manualizada pode ser mecânica e automatizada. ex. mas suas consequências duram toda a vida. A intervenção terapêutica sensível e especializada descrita neste capítulo é um modelo para novos terapeutas e refuta a noção de que. próximo ou parente ou sendo exposto de forma repe.. etc. ções negativas em cognições e no humor (critério D. atira em uma mulher grávida e a mata. revividos de uma das seguintes formas: memórias do segundo o Manual diagnóstico e estatístico de trans. um profissional de salvamento co. na forma de pesadelos relacionados aos temas em cia direta. aversão.. DIAGNÓSTICO os sintomas (critério B). ex. trauma podem inundar a consciência repetidas vezes.). chamada de terapia de processamento cognitivo pelos autores. sição a eventos traumáticos pode acontecer por vivên. evitação (critério C) altera- Diferentemente da maioria dos transtornos psiquiátri. depressão) e/ou respostas fisiológicas tida ou extrema a elementos aversivos de um evento (p. lesão grave ou violência sexual. sem fatores de- Psychiatric Association. o caso de “Tom” ilustra a psicopatologia associada ao TEPT em todas as suas nuanças e apresenta uma descrição bastante pessoal de seu impacto. na presença de seu marido e de seu pai. Tom. aceleração dos batimentos cardíacos. 2013). Em tério E).. do qual a pessoa afetada não se recupera. sudorese traumático (p. é detalhada o suficiente para permitir que profissionais com boa formação incorporem esses programas de tratamento à sua prática. O impacto desse evento o deixa devastado. tornos mentais. porque a pessoa . H. A expo. Também po- ou ameaça. o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) p. parecendo vir “do nada”. ex. no meio da confusão da Guerra do Iraque. os sintomas devem ser primeiro lugar. quinta edição (DSM-5. dem ocorrer recordações intrusivas durante o sono. B. dificuldades de memória. A tragédia representada pelo transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) fica muito visível quando as origens do trauma acontecem no contexto da desumanidade do homem para com o homem. testemunhado ou se deparado de alguma soa com TEPT pode sentir de forma muito vívida o outra maneira com um evento que envolva morte real retorno das experiências ou flashbacks. reais ou simbólicos. letando partes de corpos das vítimas). sentir-se distanciado. ex. cumpridos simultaneamente por pelo menos um mês mática. ou vergonha. respectivamente (Rothbaum e coisas com intensidade ou que se sentem entorpecidos Foa. também tilhos) podem ser óbvios. Creamer. desfrutar te duas semanas depois do ataque e. como seu corpo respondeu durante o evento trau- Os sintomas de evitação (critério C) refletem a mático propriamente dito. Os sobreviventes de nove meses tinham taxas de diagnóstico de TEPT de trauma geralmente declaram que não sentem mais as 94. (hipervigilância). Outro estudo que avaliou generalizado pode interferir profundamente na capa. e geram fortes emoções negativas emoções negativas contínuas e intensas. Os estímulos do medo (ga. Burgess sobrevivência. porque soa como uma arma. sobre as razões ocorrido longe de sua casa. 1992. mesmo em situações relativamente seguras. Os sobreviventes de traumas podem ex- Resick e Schnicke. Por exem- Foy. Esse distancia. Crockett e Pas. são uma resposta à revivescência dos sintomas (Bu. o indivíduo pode evitar pensamentos do sono. Pelo contrário. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 63 não tem como controlar quando. Da mesma forma. Koch. Ela provavelmente terá transtorno Sendo assim. lidar com o estupro no tratamento. Camilleri e do trauma e depois tendem a estabilizar. mas como estado constante. de tensão constante tem efeito deletério sobre a saúde tério D1). lacionamento normal”. Taylor. Entretanto. menos concentração. irritabilidade e res- e sentimentos relacionados ao trauma. ao começar a do trauma ou suas consequências. Pelo menos três tipos de comportamento evitativo algo que causa prejuízos ao funcionamento. o que se assemelha à forma lembram do estupro. Essas evidências sugerem que esse estado esquecendo de aspectos importantes do trauma (cri. depois de três meses. presentes para um diagnóstico de TEPT. nua.. Já foi sugerido que os sintomas de evitação perigo.. mas. 1992). 1994. Também é importante observar que (Gutner. a pessoa gasta muita energia invadem a consciência. Nesse estado. Eles incluem crenças que se apavora quando o escapamento do carro estou. Assim. Sobreviventes de trauma frequentemente relatam ter Os critérios de sintomas descritos devem ser estilos de vida muito restritos após a experiência trau. isso é adaptativo porque facilita a ckley. a hiperex- e Pattison. aos três da vida cotidiana. a tentativa de se distanciar física e psicologicamente do pessoa fica preparada para reagir a novas ameaças de trauma. 1990). se sente muito vulnerável sintomas de hiperexcitação (critério E). “nenhum lugar é 100% segu- ra. citação interfere no funcionamento cotidiano e leva à sey. ou pode acabar se exagerado). uma sobrevivente de estupro pode ro”). bem como posta de sobressalto exagerada aos estímulos (susto situações e eventos que o lembrem. seis meses e tanto positivas quanto negativas. 1998. 1992. Layne. os outros ou a vida ra. mas as taxas interromper os sentimentos aversivos associados a es. não tem para onde fugir e com que a pessoa também pode estar em um estado cons- visão e audição reduzidas – todos estímulos que a tante de “luta ou fuga”. Monson e Resick. negativas sobre sobre si mesmos. “eu nunca vou conseguir ter um re- entre o trauma e o gatilho não é imediatamente cla. perimentar sintomas cognitivos persistentes. 47. Na primeira nem todos os sobreviventes de traumas apresentam avaliação. Durante uma crise. 1992). para receber um diagnóstico de TEPT. em duas semanas. sobreviventes de trauma de estupro aproximadamen- cidade de se relacionar com outras pessoas. Kulka et al. Por exemplo. 65. Esse tipo de distanciamento TEPT não caíram muito. À medida que as recordações traumáticas exaustão. Pelo menos uma redução temporária das emoções dolorosas. nem de que maneira insensibilidade emocional. 1998). Blanchard e Hickling. como o veterano de guerra classificados sob o critério D. mesmo que o ataque tenha envolvendo autorresponsabilização. mas às vezes a relação em geral (p. Resick e Schnicke. 42 e 42%. 81% dos sobreviventes cumpriam os cri- . aumenta o comportamento evitativo. ela entende que O sobrevivente de trauma também pode ter sempre que toma banho. A evitação da recordação traumática leva a física geral (p. manter-se produtivo e fazer planos meses. 1992). 2006). ex. Rizvi. como raiva associadas ao trauma inicial (Janoff-Bulman. sintomas de distanciamento ou be sintomas coerentes com um diagnóstico de TEPT entorpecimento (parte do critério D) são tentativas de imediatamente após o evento traumático. depois. o mesmo acontece com as examinando o ambiente em busca de sinais de perigo emoções negativas dolorosas associadas ao trauma. Kuch. Uma pro- são necessários antes de se poder fazer um diagnósti. os sobreviventes de trauma por estupro avaliados mento pode então se generalizar a todas as emoções. plo. caem quase pela metade dentro de três meses a partir sas recordações invasivas (Astin. porção importante dos sobreviventes de trauma exi- co. o que sugere porque está só. Nesse estado de alerta. ex. Podem ter percepções distorcidas. e os sintomas brem a memória traumática e emoções associadas a devem ser percebidos como desconfortáveis ou como ela. devido à necessidade de evitar coisas que lem. um mês. muitas vezes ter medo de tomar banho. as taxas de na maior parte do tempo. encontrou taxas muito semelhantes de TEPT para o futuro.. alguns têm eles vão acontecer. três meses. dois dos comportamentos do critério E devem estar paradoxalmente. 64 Manual clínico dos transtornos psicológicos térios para sintomas de TEPT (menos o critério de ou o mundo. hipervigilância. como raiva. medo. lesão cerebral traumática. tivo.. pro- no. ex. 1990). Essas pessoas parecem do evento traumático.. Resick. dissociativas. raiva. 1995. Saunders.008 mu- O terceiro critério de sintomas inclui alguns lheres. Em comparação ao DSM-IV.. sensação de distanciamento ou afas- estupro (Kessler. Miller. estados emocionais negativos gerais heterogêneos (maior variabilidade na gravidade do (p. comportamento imprudente ou autodestru- ciam a pesquisa e o tratamento desse transtor. que os sintomas não podem decorrer de efeitos fisio- cionados a traumas e estressores. com os transtornos de ansiedade com base em Há um novo subtipo dissociativo de TEPT no análises fatoriais (p. ex. Lanius et al. resse ou participação muito reduzidos em atividades são associados a taxas mais baixas de TEPT do que o significativas. de neuroimagem (p. nos que simbolizem ou se assemelhem ao trauma. O início tardio do TEPT é raro e pode refle. Wolf et al. Griffin. mudança no significado do evento em momento pos. ex. Cox. 2012). reação de susto exagerada. após o trauma. horror. ou aos outros sobre a causa ou as consequências nuavam a atender aos critérios. tudos de tratamento (Cloitre. Saunders e Best itens que foram mais explicados e alguns recém-in. Kulka et al. Bromet. Kilpatrick. sistente de sentir emoções positivas (p. desconforto psicológico sintomas não acontece por pelo menos seis meses quando confrontado com sinais internos ou exter. culpa distorcida atribuída a si mesmo tempo). desastres ou ataques físicos. Kaloupek. O DSM-5 tam. ex. Resnick. amnésia ou ampla evitação) ou uma psíquica). O critério de intrusão claramente não inclui Gradus. bem como para aquele em que o início dos acontecendo novamente. como guerra. Kilpatrick. incapa- tir sintomas subclínicos anteriores (talvez em razão cidade de ter sentimentos amorosos.. Entre . exposição ao trauma e TEPT na população (Kessler et ção de lembranças internos ou evitação de lembranças al. Best e Von.. Sonnega. o DSM-5 estipula atualmente é listado entre os transtornos rela. O TEPT foi classificado como transtorno de blemas de concentração. mas inclui pelo menos uma (15%) de pessoas com TEPT grave que são também das seguintes opções: recordações desconfortáveis altamente dissociativas. coma)... mas Ao contrário do DSM-IV. Petkova. cognições negativas milhões de mulheres nos Estados Unidos haviam tido persistentes e exageradas sobre si mesmo. 2002. (1993) encontraram uma taxa elevada de experiências troduzidos no DSM-5. Em uma amostra de proba- necessário para o diagnóstico. e aos três meses após o estupro. 1997). e perturbação do sono. lógicos diretos de uma substância ou de uma condição ça faz sentido porque o TEPT não se agrupa bem médica geral (p. inte- evento). Estudos epidemiológicos documentam altas taxas de O critério de evitação inclui dois itens: evita. 53% conti. o DSM-5 apresenta clas- reações dissociativas em que o indivíduo sente ou sificação separada para o transtorno em crianças pe- age como se o evento(s) traumático(s) estivesse(m) quenas.. mudando o quarto critério de sintoma é ampliado. ex. Miller e Resick. Hughes e Nelson. bilidade aleatória nos Estados Unidos. com 4. DSM-5. Resick e Mechanic. tamento em relação aos outros ou incapacidade per- 1995). para além da significado do evento para o sobrevivente).. o autor mata outra pessoa. Greif e Smith.. culpa ou (p. ou reações fisiológicas fortes a lembranças do(s) PREVALÊNCIA evento(s) traumático(s). ansiedade em edições anteriores do DSM. Apenas um dos dois é 1987. insensibilidade de dissociação. ex. Outros eventos. 2012. e o cri. culpa. Wang e Lu tério D (alterações negativas em cognições e humor) Lassell. Dansky. tristeza. traumáticas (69%). externas do evento traumático. Veronen. excitação fisiológica. 2010) e es- bém tornou mais rígido o critério estressor. mais do(s) evento(s). vergência da literatura de estudos epidemiológicos Dillon e Keane. ex. sem características conteúdo ou emoções estão relacionados ao evento. 2012) que encontraram um pequeno grupo ruminar sobre o evento. Williams. no DSM-5. a comportamentos disfuncio- A introdução do DSM-5 em 2013 trouxe nais e impulsivos e inclui comportamento irritável ou mudanças nos critérios diagnósticos que influen. Suvak. o terior (p. espontâneas e desencadeadas responder de forma diferente ao tratamento em re- por sinais. Monson e é novo. vergonha). que foi acrescentado em razão de uma con- Miller.. 2007) e pode (p. Além disso. 2003. sonhos desconfortáveis recorrentes cujos lação àquelas com TEPT grave. 2004. Clara e Enns.. Quando extrapolaram seus resul- tar pelo menos dois dos seguintes tipos de sintomas: tados para a população norte-americana com base incapacidade de lembrar de um aspecto importante em estatísticas do censo de 1989. estudos psicofisiológicos incluir várias emoções. os outros pelo menos uma experiência traumática grave. estimaram que 66 do(s) evento(s) traumático(s). O indivíduo deve experimen. Essa mudan. agressivo. ex. estudos horror (ver critério D do DSM-5). Nos anos da guerra. também encontraram 31% de homens e 27% de mu- volver TEPT foi de 39% entre os expostos à guerra. acidentes. traumas não relacionados até hoje. A frequência (2006) encontraram pouca falsificação de eventos e desses acidentes ao longo da vida é de 23%. Chiu. e a taxa uma forte relação entre a quantidade de exposição ao de TEPT. 22%. Demler. Entre os Vietnã se adaptaram bem à vida civil e não sofreram homens que identificaram outros traumas como sendo TEPT ou outros problemas.4% das estavam servindo em outros locais durante a guerra. envio ao Vietnã e eliminar as pessoas com eventos res (Kessler.. que foi respondido por 9.7% dos veteranos cumpriam os mais um National Comorbidity Survey de grande critérios para TEPT relacionado à guerra em algum . Os resultados do NVVRS indicaram que a e 65% deles e 46% delas que identificaram o estupro maioria dos veteranos que serviram realmente no como seu pior trauma desenvolveram TEPT. 26%. mas os pesquisadores altamente desconfortáveis. Assim como no estudo de foram encontrados 11% de homens e 8% de mulhe- Resnick e colaboradores (1993). Essas taxas se traduziam em 479 mil ameaças com arma (33%).. estudo de 1995. mulheres e 8. 716 veteranos ativos na época da guerra mais altas. o National Vietnam Veterans Readjustment a crimes (p. agressões sexuais (27%) veteranos do Vietnã com TEPT na época. ou dentro do próprio país (veteranos da mesma épo- máticos. 15% dos homens e 9% das mulheres tinham TEPT infância. agressão física. 9%. e os autores concluíram que a maioria das ca). incluíam os incidentes que pudessem ser verificados deram juntos impacto e frequência. mais de uma década depois do estava associado a abusos físicos na infância (49%). o precipitar o TEPT entre homens e mulheres.1 milhões serviram no Vietnã (veteranos pessoas (2. tes do que alguns traumas (p. 31%. 39%. e o restante serviu em outras regiões tudo avaliou 12 categorias de fatores de estresse trau. Kulka et al. et al. desenvolveram o transtorno antes ou depois de seu Mais recentemente. outras agressões sexuais. Além dis- de 22% entre os que tinham sofrido abusos físicos na so. e mais de 255 mil mulheres evento traumático. 2005) publicaram concluíram que 18.877 Dessas. mais de 8 mi- ma.2 mil pessoas. lesões).2 mil entre os milita- pessoas havia experimentado pelo menos um grande res servindo no Vietnã.065 mulheres). O maior estudo feito com veteranos de guerra ma de qualquer crime. Entre as mulheres. a Guerra do Vietnã. os dados do NVVRS foram arrombamento) e menos traumáticos do que alguns reavaliados usando-se critérios muito estritos que só eventos (agressão sexual e física). do pelo Congresso dos Estados Unidos em 1983 para No primeiro grande estudo nacional de preva.632 veteranos que serviram taxas de traumas específicos eram frequentemente no Vietnã. os acidentes e os de.. homicídio de familiar ou amigo. as ções com três grupos: 1. TEPT entre homens assim como entre as mulheres. Dohrenwend e colaboradores eventos de maior importância isolada. Kessler e colaboradores (1995) pesquisaram uma lhões de pessoas serviram nas forças armadas do país. 1990). enquanto 20. As mulheres perfaziam 7.016 participantes. Esse es. A pre- critério A. ser víti. Kessler.812 homens e 3. quando se consi. morte trágica ou Recentemente. para como o trauma com maior probabilidade de levar a um total de 3. fora o estupro. desastres naturais ou causados pelo Study (NVVRS. Berglund. a relação dose- pessoas com problemas graves para cada mil adultos -resposta). em comparação seguinte taxas de TEPT na vida: estupro consumado. amostra representativa nos Estados Unidos de 5. eles podem ser os em registros históricos. Contudo. Também e ataques físicos (21%). fim da guerra. de combate). não verificáveis. com 7. Norris (1992) indicou que. Usando esses critérios mais estritos. Merikangas e Walters. foi encomenda- ser humano. Por outro lado. ex. que se traduzia em mais 350 mil homens e mulheres. Kessler e colaborado. somente como decorrência de TEPT depois de realizar controle para pessoas que um tipo de evento. lheres veteranos que tiveram um diagnóstico integral de 24% para os que sofreram negligência infantil e de TEPT em algum momento de suas vidas. avaliar o TEPT e outros problemas psicológicos após lência com civis sobre os efeitos psicológicos do trau.2% dos homens tinham probabilidade O NVVRS realizou entrevistas detalhadas e avalia- de desenvolver TEPT após exposição ao trauma. o estupro foi identificado (mas não no Vietnã) e 668 não veteranos/civis. o que resulta em uma taxa de 28 trauma e as taxas de TEPT (ou seja. de 12%. sastres naturais tiveram muito maior probabilidade de mas que não atendiam aos critérios totais de TEPT. res veteranos com sintomas e problemas relevantes. Resnick e colaboradores encontraram as valência geral de TEPT foi de 6. Por exemplo. somente nos Estados Unidos. que estavam ainda so- embora os acidentes de carro sejam menos frequen. a probabilidade de desen.8% de prevalência na população relatada no 32%. o TEPT na época do estudo. ex. 3. frendo no período posterior à guerra.8%. 2005. Segundo eles. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 65 as que haviam vivenciado um fator de estresse do porte.. encontraram taxas menores de nos Estados Unidos. 2006).905 soldados do exército e fuzi. Além disso. enquanto 11. Kilpatrick. 2006). Como os militares começam a fazer triagem 2013). 1985. pesquisadores e clínicos comportamen- ou em outros lugares (Hoge et al. na verdade. está sendo realizado um estudo com os e o transtorno. isto é. acidentes) em descrições históricas da guerra.5%). exposição a traumas de guerra ou agressão mas de evitação do TEPT e a manutenção do medo sexual. que ainda estavam nele. Um número problemas de saúde mental eram muito maiores entre significativamente maior de homens (49%) do que de os que haviam retornado do serviço do que entre os mulheres (43%) informou ter sido exposto à guerra. Contudo. em comparação aflição e medo observados nas vítimas como reação a com 18. o segundo estudo. como explicação dos sintomas que estavam observan- viço militar tiveram mais probabilidade de informar do. sociação entre a quantidade de exposição ao combate Na atualidade. anteriores. participantes do NVVRS chamado National Vietnam Recentemente.530 soldados do exército e ram a amostra de veteranas para ter igual número de fuzileiros navais antes e 3. 1983. no Iraque cada de 1970. Entretanto.6% dos homens. . de trauma de estupro entre veteranos do Vietnã na dé- leiros navais que serviram no Afeganistão. apesar de que o estímulo não para explicar essas diferenças. ma (Becker. Essas taxas posteriores qual duas respostas afirmativas indicavam possível deveriam ser consideradas taxas de probabilidades ocorrência do transtorno. com todo o pessoal para diagnosticar TEPT depois de servirem.3%) ou em ou.66 Manual clínico dos transtornos psicológicos momento e 9. a triagem condicionado. os homens e as mulheres em ser. as- tupro. fa- de 18 a 20% dos enviados ao Iraque ultrapassavam o tores de estresse pós-serviço. o que talvez explique outra forma também foi associado a maior sintomato. A teoria de dois fatores de Mowrer (1947) sobre problemas de saúde mental (19. as taxas iguais de TEPT para homens e mulheres nes- logia de TEPT. Antes do serviço. es. Veronen e Best.8% dos mínimas. ou gravidade dos sintomas de TEPT. apoio social pós-serviço ponto de corte. já que as pessoas podem ser traumatizadas que tinham servido no Iraque correspondiam aos cri- por eventos que podem não ser verificáveis (p. Gradus. estímulos relacionados ao trauma. mais uma vez. baseou-se na MODELOS TEÓRICOS DE TEPT população. essa compara.. Os pesquisadores tentaram entrar Auchterlonie e Milliken. 1984. Skinner.5% dos enviados ao Afeganistão e familiar na infância. Kil- ferença geral relacionada ao sexo nas preocupações patrick. Holmes e St.1 % ainda tinham TEPT quando avalia. o fator de estresse traumático. Havia uma di. ver informações sobre os efeitos do TEPT em longo o que representa uma mudança em relação às guerras prazo. Zimering e perfazendo 10. fatores de estresse anteriores.5 mil mulheres. térios para possível TEPT. mentos. homens e mulheres não diferiram soal ultrapassava o ponto de corte usado para provável em relação a: percepção de ameaça.6% das mulheres relataram to clássico foi usado para explicar os altos níveis de alguma preocupação com o tema. de TEPT era um questionário de quatro itens para o dos. Veronen e Resick. Vogt. Lawrence. sa amostra (Street. e houve. Havia uma relação linear entre o nú. que se concluiu ser Ter sido ferido ou sofrer uma lesão física de alguma mais elevado entre as mulheres. 1985.7% da amostra total. O estudo também avaliou 32. com uma Conflitos mais recentes no Iraque e no Afe.1%) depois de servir condicionamento clássico e operante foi proposta no Iraque do que no Afeganistão (11. Assim como tais deram início ao uso da teoria da aprendizagem no relatório anterior.. tro do ano anterior. funcionamento TEPT. e que esses problemas eram As mulheres também relataram níveis significativa- maiores nos que serviam no Iraque do que nos que mente mais baixos de preocupação com relaciona- estavam no Afeganistão. 1982). Abel. ou outras variáveis que pudessem ser usadas com o passar do tempo. 9% do pes. Nessa triagem.671 depois de seu envio homens e mulheres. bem como a preditores de TEPT. Axelrod e Cichon. em contato com dois mil veteranos e superamostra- res (2004) estudaram 2. pesquisa nacional aleatória com veteranos do Iraque e ganistão geraram as primeiras tentativas de avaliar o do Afeganistão que haviam retornado do serviço den- TEPT durante uma guerra (Hoge et al. examinou trauma sexual militar. O condicionamen- com a saúde mental: 23. A amostra foi composta de 579 ao Iraque e ao Afeganistão. que irá pro. O condicionamen- ção de sexo não levou em conta traumas anteriores to operante explicava o desenvolvimento dos sinto- ou TEPT. Hoge e colaborado. Keane. Vogt e colaboradores (2011) Veterans Longitudinal Study (MVVLS). inicialmente para explicar os sintomas de pós-trau- tros lugares (8. Caddell. ex. entre 11 e 12 anos depois. de 303. 2004. pelo período de um ano (de maio de 2003 Quando começaram a estudar e tratar os sobreviventes a abril 2004). Hoge. Giasson e Resick. Esse estudo não mero de tiroteios informados e a gravidade do TEPT.. 9. Eles concluíram que os veteranos que completaram o estudo. relataram os efeitos do combate sobre as mulheres. 2007). As estruturas mentais Vários outros pesquisadores e teóricos das ques- do medo incluem elementos de estímulo. a evitação dos estímulos condicio. Outros resultam nos sintomas de evitação do TEPT. Horowitz (1986). é necessária não para a habituação. mais psicodinâmica para uma teoria do processamen. 1990). ou seja. pesadelos. ao passo que McCann e Pearlman (1990) propuseram As teorias cognitivas também tratam do pro. e. A tarefa da recuperação é reconstruir como potencialmente perigosos. e o evento. que várias áreas de cognição podem ser rompidas ou cessamento da informação. Horowitz também teo- nados é reforçada de modo negativo. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 67 não ser recorrente. e a pessoa apresenta entorpeci- trauma que invadem os pensamentos dos sobrevi. os pensamentos sobre os sig- manutenção do medo e da evitação no TEPT. 1992. ativadas em pessoas com TEPT e 1985. consegue estimular reações intrusivas e evitativas. Steketee e Rothbaum (1989) sugeri. pelo base no modelo de mundo da pessoa (Janoff-Bulman. McCann e Pe- orientam a interpretação que elas fazem dos eventos arlman. As tentativas de evitar essa ativação distância entre as crenças anteriores e as novas. À medida que a emoção di. as oscilações se tornam cada informação de Lang (1977) sobre desenvolvimento de vez menos frequentes e menos intensas. O modelo de Resick e colaboradores conciliar um evento traumático com crenças e expec. como com TEPT oscila entre fases de intrusão e evitação e pesadelos). na memória ativa até que o processamento seja com- Dessa maneira. controle/poder. Resick. Janoff-Bulman (1985) sugeriu que esse processo é a informação que está nela entra na consciência (sin.. ideia de que as pessoas criam ativamente suas próprias to generalizada. a teoria nificados do trauma e as emoções associadas a ele se da aprendizagem não explica integralmente os sinto. Hamada. teoria. A ten- pessoas evitam esses gatilhos (ou escapam deles). as crenças rela- efeito do trauma sobre o sistema de crenças de uma cionadas à segurança. A rede do medo perturbadas. Esse autor propôs a ideia de que o pro. confiança. a expressão afetiva to cognitivo. As teorias construtivistas são baseadas na em pessoas com TEPT é considerada estável e mui. Segundo teóricos propuseram que se as crenças preexistentes a teoria do processamento de informação. Roitblat. Carlson e Twentyman (1988) novas experiências tem significados atribuídos a si com propuseram que essas estruturas estão sempre. (2007) se concentra particularmente no mito do mundo tativas anteriores. menos um pouco. Foa. sendo avaliada com facilidade. as novas e incompatíveis com crenças existentes. Foa. avançou de uma teoria prever e controlar nossas vidas. Quando a rede do as crenças fundamentais e estabelecer o equilíbrio. reduzindo a generalização. Resick e Schnicke. os mecanismos psicológicos de mas de intrusão (i. portanto. Como a memória traumática e ou. os pacientes com TEPT começam a modificar concentraram-se particularmente nas crenças relacio- espontaneamente seus elementos de significado e mu. 1990. son e Chard. o que impede a rizou que existe um conflito básico entre a necessida- deterioração do vínculo entre os gatilhos traumáticos de de resolver e conciliar o evento com o histórico da e a ansiedade. Horowitz sugeriu que uma pessoa ventes em estados conscientes e inconscientes. mento ou evitação. dam suas autodeclarações. ções básicas sobre o mundo e sobre si mesmos estão portamento evitativo subsequente. Quando as imagens do evento (flashbacks. Steketee e Rothbaum (1989) minui. nadas à previsibilidade e à controlabilidade do trauma. As mtob. representações internas do mundo (e de si mesmas). se bem processadas. tamentos de fuga e evitação. ainda de uma rede de medo na memória que gera compor. Em um modelo cognitivo. pletado. Qualquer fator associado ao trauma pode das cognições no TEPT e propuseram que as suposi- evocar a estrutura ou o esquema do medo e o com. conseguido reinterpretando-se o evento para reduzir a tomas intrusivos). 1988. a exposição são particularmente positivas ou negativas resultam repetitiva à recordação traumática em um ambien. resolvido. Baseados na teoria do processamento da que. Mon- posterior de sua estrutura. as recordações repetitivas do defesa tomam conta. Embora explique grande parte do início e da lembranças intrusivas). Che. em sintomas mais graves de TEPT (McCann e Pearl- te seguro resulta em habituação ao medo e alteração man. Segundo essa ansiedade. e dência a completar mantém a informação do trauma o resultado é uma redução do medo e da ansiedade. o TEPT crônico permanece na memória ativa ram que o TEPT surge em razão do desenvolvimento sem se tornar totalmente integrado e. mas se concentram no aparentemente confirmadas. 1992. e sim para que a . resposta e tões sociocognitivas trataram mais do conteúdo real significado. esti- pessoa e sobre os ajustes que são necessários para ma e intimidade. repetição do próprio trauma. cessamento é movido por uma tendência a completar tros gatilhos (estímulos condicionados) geram medo a necessidade psicológica de integrar informações e ansiedade (respostas emocionais condicionadas). medo é ativada por elementos que lembram o trauma. Mahoney e Lyddon. O primeiro e mais influente teórico justo e no desejo (e ilusão) humano de que podemos cognitivo. tornam insuportáveis. que normalmente seria esperada sem a pessoa e o desejo de evitar o sofrimento emocional. to. novo vai ruminar sobre como ele poderia ter sido im- Foa et al. Eles sugeriram que o ções equivocadas. depen- (responsabilizar-se. propuseram que a probabilidade de que o evento venha a se repetir.68 Manual clínico dos transtornos psicológicos recordação do trauma seja processada integralmen.. suas ações podem se tornar imobilizadas e incapazes Ehlers et al. Essas estratégias mal-adaptativas.. (sem contexto temporal) e não dispor de avaliações auditivas. são os únicos mecanismos de mudança. as pessoas com TEPT adotam várias se questionem as crenças equivocadas sobre o evento estratégias de enfrentamento mal-adaptativas. As que pensam que estavam sendo punidas por tos escritos ou orais da experiência traumática (p. uma vez avaliado. Ehlers e Clark (2000) propuseram um modelo ou cognitivo de TEPT concentrado na ameaça percebi- 3. impedir as mudanças nas avaliações negativas. ex. e o trabalho de acomodar e pode se tornar generalizada. pessoa é exposta a uma situação de estímulo seme- . “eu não morri”). mentos de memória com qualidades de aqui e agora As RAS compreendem informações sensoriais (p. de acesso mais explícito. as informações sensoriais que a pessoa recebe estão Após o trauma acontecer. Há várias formas como acontecem as avalia. emocionais e físicas e o significado pessoal do even- A teoria cognitiva de Ehlers e Clark (2000) tam. podem ser acessadas automaticamente quando uma Assim como os modelos de processamento emocional. Ehlers e Clark também propõem que uma aprendiza- te. ram uma teoria da representação dupla que incorpo- cações maiores para o futuro. podem: quece a suposição de que a habituação ou a extinção 1. isso pode ex. porque ocorre. Embora possam ser razoavelmente detalhadas. 1999) serem tratamentos eficazes para o TEPT enfra. gem associativa forte está ligada a respostas de medo dissipe-se bastante rápido. dações autobiográficas do evento. 1999) quanto a terapia cognitiva sem rela. Brewin. não pode ser aces- plicar por que as pessoas com TEPT têm pouca memó. ex. podem ter frag. acreditam que enlouquecerão se pensarem no evento confiança. contexto provavelmente é muito mais amplo do que as recor- temporal. Tarrier et al. ainda assim. Por exemplo. suas mentes ocupadas o maior tempo possível. Rothbaum. segurança. dendo de suas avaliações. comportamentos de evitação. em que as pessoas podem ter dificuldades de a atenção é estreitada sob condições de estresse e a acessar intencionalmente sua recordação do evento. visuais. 2. Embora o evento tenha ocorrido no passado. 2003. capacidade de memória de curto prazo pode ser redu- mas têm intrusões involuntárias de partes do evento. as emoções traumático tentam evitar esses pensamentos e manter secundárias também diminuem. bém considera o transtorno de memória aparente que as RVA também podem ser muito seletivas.. sado deliberadamente e não é alterado ou editado tão ria autobiográfica. Riggs e Murdock. de tomar decisões. impedir a mudança na recordação do trauma. Essas pessoas avaliam ra teorias de processamento de informação e socio- os eventos de forma tal que acreditam que estão em cognitivas e apresenta pesquisas e teorias da ciência risco.. consciente e chamado de recordações acessadas si- da na época do trauma é pouco elaborada e integrada tuacionalmente (RAS). ex. cognitiva relativas à memória.. facilmente quanto as RVA. como a recordação codifica. Os indivíduos podem superestimar Com base em pesquisas anteriores. Dalgleish e Joseph (1996) propuse- limitado no tempo e pressupõem que ele tem impli. ções verbalmente acessíveis (RVA) contêm algumas mas como um sinal de que não conseguem enfrentar informações sensoriais.. interpretam mal o sentido sujeitas a processamento consciente e não consciente. aumentar os sintomas. Esse tipo de informação. Uma delas é supergeneralizar com conceito de uma memória emocional única é estreito base no evento e partir do pressuposto de que as ati. táteis). da e na recordação. assim como as lem. os autores propõem que as pessoas que Em uma tentativa de conciliar as teorias sobre têm o transtorno são incapazes de considerar o evento TEPT. de seus sintomas de TEPT a tal ponto que percebem As recordações conscientes que podem ser recupe- a si próprias em grande perigo (os alarmes falsos são radas deliberadamente e são chamadas de recorda- considerados verdadeiros) ou interpretam seus sinto. controle. Supõe-se que o afeto natural. culpar-se) e as supergeneraliza.. objetivamente. que a outras recordações em termos de detalhes.. pedido. as pessoas que ções sobre si mesmo e o mundo (p. sequência e assim por diante. em geral. estima. mas. O outro tipo de recordação é teorizado como não Os autores propõem que. 2008. zida. Uma vez que ções de ameaça. Resick et al. Em resposta às percep- a recordação às crenças possa começar. ex. fisiológicas e motoras que pós-traumáticas adequadas (p. intimidade). 1991. Alguém branças intrusivas. informações sobre reações eventos futuros. O fato de tanto o treinamento de que acredite que deve descobrir por que o evento pós- inoculação de estresse sem exercícios de exposição -traumático aconteceu para impedi-lo de acontecer de ao trauma (Foa. demais para descrever todo o leque de memórias que vidades normais são mais perigosas do que elas são já ficou evidente em pesquisas e observações clínicas. fisiológica. 2004) foi proposto tipos de reação emocional: um. aná- e pode incluir não apenas medo e raiva. que. resulta das propõe quatro tipos ou níveis para os sistemas de re- consequências e implicações (significado) do trauma presentação mental: esquemático. dá-se por avaliações em (p. sistemas sensoriais. tais mais amplas da pessoa. atribuir causa ou culpa e resolver lhante à ativação do medo descrita por Foa e cola- conflitos entre o evento e expectativas e crenças an. pode ser necessário fazer terapia cognitiva. vergonha e tristeza. Quando são trazi. evocada como flashbacks ou como pesadelos. cujo propósito é ajudar é armazenada em “imagens” entre todos os tipos de no reajuste cognitivo ao fornecer informações sen. O outro. ex. Tais re- como autoacusações. um evento traumático emoções negativas e restaurar uma sensação de segu- desencadeia medo intenso movido por avaliações de rança e controle relativos sobre o próprio ambiente. Esse ativado com a informação sensorial e fisiológica re. propositivo (RVA) para conciliar conflitos entre o evento e o pró- prio sistema de crenças. sentações associativas são semelhantes às estrutu- ma. ção mental. Com o tempo. ao passo que a informação em nível análogo cessamento de informação). as RAS podem ser alteradas rotas. Como os subsequente no viés de atenção e na acessibilidade eventos traumáticos são ameaças à sobrevivência. Um elemento do processamento é a ati- vação das RAS (como sugerido pelas teorias do pro. viés cognitivo para avaliar ameaças e ima- essa nova informação. a RVA. registrado nas RAS e nal cotidiana e depois foi aplicado ao TEPT. condicionado durante originalmente para explicar a experiência emocio- o evento (p. a pessoa trauma- emoções. medo. da memória. desamparo ou pavor. semelhantes elementos. ex. A recordação Brewin e colaboradores (1996) sugerem que. as emoções são geradas por meio de duas das para a consciência. relaxamento ou habituação) ou a pensamen. do trauma existe em diferentes níveis de representa- para casos em que as emoções são primárias e mo. teriores a ele. modelo também tenta englobar teorias anteriores e vivida.. O objetivo desse processo é reduzir as No modelo SEPAAR. boradores (1989). As repre- soriais e fisiológicas detalhadas em relação ao trau. Uma pessoa ava- RAS são substituídas ou alteradas o suficiente. semelhante ao modelo cognitivo ao serem associadas a diferentes estados corporais de Ehlers e Clark (2000). A recordação pode ser ficiente. eles são avaliados como ameaçadores e evocam O segundo elemento (da forma proposta pe. se as rados com objetivos importantes. mas é desligada das representações men- vidas por RAS. raiva).. bem como uma série de outras Para atingir esse segundo objetivo. a terapia de exposição pode ser su. . há lia um evento como ameaçador se ele bloqueia um uma redução nas emoções negativas e uma redução objetivo importante e então sente medo. SEPAAR. propositivo. Contudo. nível esquemático. no qual os eventos são compa- tos conscientes diferenciados. Outro modelo cognitivo multirrepresentativo A teoria da representação dupla postula dois chamado SEPAAR (Dalgleish. A ativação das RAS pode acabar diminuindo em ras de medo. aos objetivos. gens sensoriais e avaliações intrusivas. Uma delas. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 69 lhante ao trauma em algum aspecto ou quando essa Embora se tenha concluído que as terapias de exposi- pessoa pensa conscientemente sobre o trauma. quando há emoções secundárias. segundo a hipótese da teoria de frequência quando elas são bloqueadas pela criação processamento emocional. entre outros tipos de representações. A segunda rota à emoção se dá por meio da los teóricos sociocognitivos) é a tentativa consciente aprendizagem associativa. representa informação genérica abstrata ou esque- Brewin e colaboradores (1996) propuseram mas. que é automática e seme- de buscar sentido. as emoções secundárias. As ção e cognitiva são eficazes no tratamento do TEPT. semelhantes a RAS. A pessoa traumatizada pode e análogo ao mesmo tempo. Como a recordação do alterar a recordação do evento de alguma forma para evento traumático representa uma ameaça permanente restabelecer o sistema de crenças preexistente ou mo. O nível esquemático culpa. em esforços para enfrentá-las por meio de evitação. vergonha e consequente cordações e intrusões emocionais tão fortes resultam depressão. A informação de nível propositivo compreende que o processamento emocional do trauma tem dois os significados verbalmente acessíveis. RAS são então vivenciadas como imagens sensoriais nenhuma pesquisa até o momento associou tipos de intrusivas ou flashbacks acompanhados de excitação terapia a perfis de pacientes. mas também logo e associativo (SEPAAR). As informações sobre o evento traumático tizada pode ter de editar sua memória autobiográfica são codificadas nos níveis esquemático. culpa. representam as conexões de novas RAS ou quando são alteradas pela incor. No modelo poração de novas informações. a pessoa tem ativação do medo em nível dificar crenças e expectativas prévias para acomodar reduzido. medo. . Embora os clínicos não devam depender sua experiência como trauma. que um dos medidas baseadas em entrevistas sejam consideradas pais bateu nele com um cinto até deixá-lo com hema- padrão-ouro para avaliar TEPT. desastres naturais. Embora as mite prontamente. THQ. constrangimento e autorrecriminação tentes sobre TEPT). para diagnóstico. mente depois e usada na maioria das pesquisas exis- fletir vergonha. especialmente se uma exposição anterior resultou sas perguntas longas usando medidas de autoavalia- em descrença e acusação. na ausência de uma Eventos Traumáticos (Traumatic Stress Schedu- aliança forte com o terapeuta. Além da Lista de Eventos na Vida. o Questionário sobre Histórico por não expor essas informações tão profundamente de Trauma (Trauma History Questionnaire. Por fim. A validação da mais recente CAPS (Weathers. bem acontecer no caso de abuso infantil. Os novos cri. A Posttraumatic Stress dutor comportamental e descritivo. et al. Além disso. Haynes et al. Mesmo quando buscam tratamento de autoavaliação (Lista de Eventos na Vida ou Life para problemas de saúde mental. 1995) tem duas sessões “alguém já fez com que você tivesse contato sexual anteriores à avaliação de sintomas. revisada mais detalhada- ção de recordações relacionadas ao trauma e pode re. 1995. como o medo de uma reação negati. Isso muitas vezes é difícil de atingir porque mui. pesquisa). tos sobreviventes. A primeira seção indesejado. Muitos clínicos podem escolher desviar-se des- va. es. de diferentes tipos de trauma. seguida de lembretes para o entre- trauma costumam não conseguir reconhecer que suas vistador estabelecer se um trauma atende ao critério dificuldades psicológicas podem estar associadas à A. sumação de agressão física. para adquirir alguma informa- viventes de trauma não reconhecem ou denominam ção inicial. Assim. 1996). Kilpatrick. 1991) con- O primeiro passo essencial na avaliação de TEPT é tém questões de base comportamental particularmen- identificar traumas importantes na história do pacien. mais detalhadamente. mais específicas. várias dessas checklists podem pecialmente se o agressor é um conhecido ou familiar ser usadas como trampolim para mais investigações. na e Lauterbach. como checklists. Em termos dos questionamentos relaciona. sua história.. muitas pessoas optam le. indicar não ter sofrido abuso quando criança. muitos sobre. é importante que o clínico forje uma Green. planejamento de trata. ou se o trauma foi vivenciado por muitas pessoas. especialmente de estupro e abuso A versão do DSM-IV da escala de TEPT administra- sexual na infância. pessoais. em relação ao propósito do questionamento e limites TLEQ. todos. mas ad- sociados do DSM-IV-TR (critérios B–E). essa informação. o Questionário de Eventos Traumáti- aliança positiva o mais rápido possível e seja direto cos na Vida (Traumatic Life Events Questionnaire. não expõem espontaneamente sua da por clínicos Clinician-Administered PTSD Scale história. como perguntar Diagnostic Scale (PDS. e. A Entrevista sobre Eventos Po- tencialmente Estressantes (Potential Stressful Events Avaliação de eventos traumáticos Interview. um in. te adequadas para se avaliar agressões interpessoais. ção. alguém que seja evento atende à definição do critério A. exclusivamente delas. Vra- obtida (i. térios do DSM-5 continuam a ser validados psicome. 1990). Com relação .70 Manual clínico dos transtornos psicológicos AVALIAÇÃO casado (ou tenha namorado) e que tenha sido agredi- Qualquer avaliação abragente de TEPT deve captar do sexualmente poderá dizer que não porque estupro se um acontecimento na vida da pessoa cumpre ou pode ser um termo que ele ou ela não associam ao não os requisitos de gravidade e resposta subjetiva sexo forçado pelo parceiro. o Calendário de como no caso da guerra. estupro ou abuso. Norris.. uma série mento. Resnick e Freedy. ao pas- ça” é mais detalhado e preferível a perguntar “você já so que a segunda tem perguntas para determinar se o foi estuprado?”. e a avaliação e a pesquisa são igualmente truturadas com o propósito básico de avaliar traumas adaptadas. Kilpatrick (1983) sugeriu várias outras Blake. por meio de força física ou ameaça de for. 2000) e a Escala de de confidencialidade e como será usada a informação Eventos Traumáticos (Traumatic Events Scale. No segundo caso. os sobreviventes de Events Checklist). assim como uma série de outros fatores de estresse. Em geral. avalia 13 eventos potencialmente traumáticos. o que é coerente com padrões gerais de evita. O mesmo problema pode de um fator de estresse traumático (critério A). foram desenvol. Foram desenvolvidas algumas entrevistas es- tricamente. Foa. incluindo acidentes. tomas. 1994) avaliam. recomenda-se que o clínico sempre vidas várias medidas de autoavaliação nos últimos comece com perguntas amplas sobre vivências e de- anos para proporcionar um método mais rápido e pois avance para questões de base comportamental. Kubany. Blake et al. te. inclui uma escala de triagem pelos incidentes.. refletindo os atuais critérios do razões pelas quais os sobreviventes podem não expor DSM-5 está em andamento. agressão sexual e ameaça ou con- dos à presença de experiências traumáticas. com menor custo para avaliar o TEPT. quando perguntado. (CAPS. 2013). O paciente pode como a presença e a gravidade dos 20 sintomas as. limitando. Foa et al. Kilpatrick e Lipovsky (1991) re. gem específica sua facilidade de administração e sua ções com trauma. Resnick. incluindo também modificaram o DIS para um melhor diagnós- dissociação. é importante observar Instrumentos de autoavaliação que a entrevista não avalia a frequência nem a gra. Keane. tico de TEPT em estudos de grandes dimensões com ciais e profissionais. Mais além. em vez de um mês. Leisen. zes claras para avaliar mudanças no comportamento A Escala para Sintomas de TEPT – Entrevis- após a exposição ao trauma. uma frequência. PCL. pode-se estabelecer apenas uma contagem tricas. 2000). Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 71 à guerra. à CAPS foi revisada para ser coerente com critérios do qual os escores da entrevista podem ser comparados. DSM-5. comendaram certas modificações na SCID para seu Herman. após conduzir uma entrevista inicial. mas não tem escores de gra- tornou-se. Caddell e Taylor. entrevistadores leigos. DSM-5 (Weathers. desenvolvida por Blake e outros (1995).. de cerca de uma hora lembretes associados aos 17 critérios de sintomas de e a necessidade de ser aplicada por um profissional TEPT. quinzenalmente) para monitorar mudanças -IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV. mais usada (Weathers. Williams e Gibbon. Blake. Uma desvantagem da entrevista é que os sintomas são avaliados apenas durante um período das escalas de diagnóstico mais usadas. Além disso. A PSS-I originalmente incluía 17 itens e da administração. 1996). Assim. A PSS-I pode resultar em escores contínuos da saúde mental. Resick e Kilpatrick. Helzer. a CAPS inclui perguntas traumas interpessoais. Uma desvantagem é sua extensão brevidade. Entre elas estão a PSS-SR (Falsetti. Além de uma avaliação de. usando crité. Lauterbach e Vrana. resulta em diagnóstico. Weathers. proporcionar informações sobre se uma pessoa aten- de aos critérios do diagnóstico. a esse instrumento.. sem ter de reaplicar a entrevista com SCID. Foa. DIS. ela fornece diretri. A SCID está Escala Mississipi para TEPT relacionado a Com- sendo modificada para refletir os atuais critérios do bate (Mississippi Scale for Combat Related PSTD. Fairbank. culpa do sobrevivente e prejuízos so. DEQ. Kubany. Keane e Davidson. Além disso. A duração da administração pode para refletir a frequência dos sintomas ou determinar ser reduzida um pouco avaliando-se apenas os 17 sin. Kessler e colaboradores (1995) sobre características associadas de TEPT. corpo de pesquisa demonstrando sua confiabilidade Riggs. Um problema potencial é que a se- TEPT e é atualmente a entrevista de diagnóstico ção sobre TEPT avalia a exposição a um trauma civil. Keane. 1993). ex. Dancu e Rothbatun. a da de autoavaliação que a acompanha (PSS-SR). Resnick. do número de sintomas positivos. Litz. lar (p. a Lista de itens gravidade. 1988) e a Escala de Diag- . a Escala sua utilidade em ambiente clínico ou de pesquisa. a DIS A CAPS. talvez. nos sintomas. de TEPT (PTSD Checklist. A CAPS tem um amplo ta (PTSD Symptom Scale – Interview. 1981). sendo pos- ções da sintomatologia de TEPT e foi desenvolvida sível que alguns diagnósticos estejam incorretos pelo para ser usada por profissionais clínicos experientes. está passando por testes. Assim como a SCID. avaliar o grau dessa exposição. o Questionário sobre uso com vítimas de estupro. a avaliação padrão-ouro para vidade contínuos. 2001. DSM-5 para TEPT. 1989) tem sido muito usada para le. 1999). mas usa o termo estupro Weathers. Croughan e Ratcliff. 1993. assim. Ela tem várias sem qualquer especificação mais definida. modificações sugeridas por Resnick e colaboradores talhada de vivências individuais de trauma. Kaplan e Kelly. Spitzer. 2013) e atualmente Dessa forma. um diagnóstico de TEPT. especificamente. Huska e Keane. 1995). avalia a (1991) em relação ao estupro podem ser adequadas gravidade e a frequência dos sintomas. Como mencionado. nos Purdue para TEPT – Revisada (Purdue PTSD Scale- quais pode ser desejável ter uma medida contínua de -Revised. a Escala de Exposição ao Outra entrevista estruturada. et al. a outros importantes eventos traumáticos. Entrevista Diagnóstica (Diagnostic Interview Schedu- Caddell e Zimering. O tempo deve ser modificado para um diag- Embora avalie todos os sintomas de TEPT e possa nóstico cuidadoso. incluindo agressão sexual. Existe atualmente uma série de escalas de autoava- vidade de sintomas individuais. em média. Robins. First.. Outra vantagem é a medi- tomas centrais do DSM-IV. o Roteiro para Combate (Combat Exposure Scale. usando liação de TEPT que têm boas propriedades psicomé- a SCID. bem como quando se avaliam rios específicos. pode-se administrar o PSS-SR de forma mais regu- A Entrevista Clínica Estruturada para o DSM. inclui avalia- atual de duas semanas. 1993) tem como vanta- e sua validade em uma ampla variedade de popula. Ruscio e Keane. tem a vantagem de ser altamente estruturada e exigir menos formação e experiência para administrar do Entrevistas estruturadas para diagnóstico que a CAPS e a SCID. 1993). PSS-I. as características atrativas. incluindo perguntas de Eventos Aflitivos (Distressing Event Questionnai- triagem mais sensíveis para histórico de estupro e re. (Mississippi Scale. pi Scale. pode ser especialmente importante. a PC-TEPT ao TEPT em veteranos de guerra. A Escala de TEPT de Ke. Arata e Kilpatrick que outras pessoas geralmente confirmam. ex.. Concluiu-se la Mississipi original de 35 itens avaliava tanto os cri. Em resposta a uma necessidade de fazer a tria- la de autoavaliação.. Prejuízos à Autopercepção e à Função Sexual. 1995). piricamente de outras escalas. PC-TEPT) foi desenvolvida com sintomas de TEPT estão correlacionadas no decorrer esse propósito e agora está sendo usada de forma ro- do tratamento (Monson et al. A Esca. cala relacionada a trauma. sociação. Um ponto de corte de e King. DSM-5 e está passando por testes (Weathers. A PDS (Foa. al. ane (Keane PTSD Scale. A IES-R é -não que representam os quatro principais grupos de útil para medir o impacto do trauma e corresponde a sintomas encontrados na maioria dos estudos sobre critérios do DSM-IV. dicos quando há tempo limitado. Também há evidências A Triagem de TEPT para Atenção Primária (Primary de que autoavaliações e entrevistas com clínicos para Care PTSD Screen. PCL) e a pesquisa sobre sua validade com a PCL reflete os sintomas do DSM-IV para TEPT. 2004). Dis- A PCL é muito usada pelo Department of Ve. como Experiências senvolveram subescalas de TEPT derivadas de diferen. Keane et al. Griffin. Resick e Mechanic (2004) encontraram Por fim. Mais além. Além de escalas clínicas.. Malloy de Validade. de Trauma (Trauma Symptom Inventory. ria dessas escalas foi desenvolvida com populações A versão civil da escala (PCL-C) avalia traumas civis específicas. 1989) são duas 2006). Wrana. outras populações em alguns casos é mínima. . o avaliador pode sic Personality Inventory. com qualquer pessoa que A Escala sobre Impacto de Eventos – Revisada retorne de missões militares ou receba qualquer tipo (IES-R. TSI. tes conjuntos de itens para mulheres vítimas de crimes e também inclui subescalas que medem problemas veteranos de guerra. 1997). deve-se observar que apenas uma es- uma forte correlação entre a PDS e a CAPS. ou em contextos mé- diagnóstico ou gravidade dos sintomas. 2013). 1995). Litz et bre sua população-alvo antes de adotar uma escala. que contém a escala PK e as subescalas da Guerra do Vietnã com e sem TEPT (Keane. o Inventário de Sintomas As duas medidas de TEPT foram derivadas em. desenvolveu-se uma usados em conjunto com entrevistas estruturadas. é importante que os profissionais pensem so. 2008). Assim como a PDS. 1997). 1984. como demonstrar mudanças no tempo. PK) do Inventário Multifásico Para propósitos forenses. subescalas relacionadas ao TEPT. Foa. 1995). Briere. A maio. sintomas incomuns ou bizarros. 1997) e a Escala Mississipi de tratamento no sistema médico da VA (Hoge et al. nos quais o viés de resposta de Personalidade de Minnesota (Minnesota Multipha. incluindo sintomas de evitação.. assim como acontece com qualquer esca. respectivamente. que de. Uhlmansiek.. há limitações para que se possa gem de um grande número de pessoas para TEPT trabalhar apenas com questionários para estabelecer depois de guerras ou desastres. como resultado de militares após envio a missões (Prins et al. frequentemente observados: Depressão. King cidade. 1988. Comportamentos de Redução de Tensão e terans Affairs (VA) dos Estados Unidos e em contex.. Raiva. eles triagem breve de TEPT para uso em atenção primá- podem ser úteis para o propósito de triagem ou para ria ou para administração em grandes grupos. PSS) ou veteranos de guerra (Mississip. esforço de evitação do entorpecimento. a PCL foi revisada para refletir o forma. assim como de eficácia. neira inconsistente ou aleatória e a negar sintomas bém foi examinada por Saunders. Derogatis. que esses quatro itens estão altamente associados ao térios diagnósticos quanto as características associadas TEPT medido pela CAPS.72 Manual clínico dos transtornos psicológicos nóstico de Estresse Pós-traumático (Posttraumatic tos militares com uma versão militar (PCL-M) que se Stress Diagnostic Scale. uma escala de 49 3 foi recomendado como escore de eficiência ótimo itens formulada para avaliar todos os cinco critérios de para homens e mulheres. e a versão específica (PCL-S) permite que o avaliador pro (p. Evitação Defensiva e Excitação Ansiosa. refere especificamente a traumas de caráter militar. identifique o trauma específico. tineira nos Estados Unidos. 1999). inclui escalas para avaliar o viés de resposta. como sobreviventes de trauma de estu. uma determinada intervenção. MMPI) e a MMPI-2 foram considerar interessante incluir a TSI ou administrar usadas com sucesso para discriminar entre veteranos a MMPI-2. uma nova versão foi superou a PCL em termos de sensibilidade e especifi- criada para uso com civis (Lauterbach. a responder de ma- cklist 90-Revised – SCL-90-R. Weathers e Keane. recomendado para sensibilidade máxima. Entretanto. PDS. TEPT baseados em análise fatorial que separam o intrusão e excitação (Weiss e Marmar. Essa escala tem quatro questões do tipo sim- das mais antigas escalas de autoavaliação. Weiss e Marmar. 1983) tam. Dessa e como a CAPS. Intrusivas. o TSI também e Fairbank. Na verdade. A Escala inclui subescalas que avaliam tendências a exagerar de Avaliação de Sintomas 90-Revisada (Symptom Che. e o ponto de corte de 2 foi TEPT tem características psicométricas fortes. Além das (1990) e por Weathers e colaboradores (1999). 1999). mul- que tinham TEPT. os pesquisadores examinaram reatividade fisiológica aos sinais de trauma é um dos a reatividade fisiológica segundo o grau de dissocia- critérios do transtorno. a conta quando se examina a validade das conclusões avaliação permanente dos padrões de sintomas e da psicofisiológicas. as que coletivas consistentes na reatividade fisiológica entre tinha escores de DP altos mostraram uma redução indivíduos com e sem TEPT quando expostos a es. A adição de 1998. As pesquisas demonstraram diferenças quanto elas estavam falando sobre o estupro. bloqueadores mede o TEPT de forma transversal. avaliação são pertinentes. o risco de suicídio deve ser sem- aspectos importantes. embora a reativi. Metzger. conseguiram classificar corretamente dois terços dos é desejável uma abordagem multidimensional. algumas parecem ter uma resposta 2007. as evidências que relacionam o TEPT a um risco todologia que diferia dos estudos anteriores em dois maior de suicídio. Forgue. a partir dade psicofisiológica possa ajudar a distinguir entre de um único ponto no tempo. Apesar dessa limitação. as respostas fisiológicas TEPT foram considerados consistentemente mais do grupo de alta DP foram suprimidas.. A maior investigação sobre reatividade fisioló. com o tipo mais fóbico do transtorno. quer seja planejar o tratamento. nas medidas fisiológicas. incluindo as respostas fisiológicas. mesmo quando as amostras de dissociativo de sujeitos com TEPT. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 73 Avaliação psicofisiológica lembrassem e sobre seus estupros.. Griffin e colaboradores (1997) Algumas observações finais com relação à estudaram a reatividade psicofisiológica em sobrevi. Resultados resposta da amígdala. O Natio- ouvir roteiros prontos. que é o grau de dissociação siológico pode não ser viável em settings clínicos. os participantes deveriam falar nal Women’s Study (Kilpatrick. Veteranos do Vietnã com apesar de vivenciar aflição. durante o evento traumático. 1990.. Quer o propósito principal da avaliação das psicofisiológicas. 2004). importa estar DP alta respondeu de maneira muito diferente de ou- ciente das pesquisas nessa área e alerta para sintomas tras mulheres com TEPT. dependendo do divíduo... propósito da avaliação (Keane. rubor). Griffin e cola- reativos a imagens de combate do que os veteranos boradores especularam que poderia haver um subtipo de guerra sem TEPT. Como uma visão de corte transversal. Pratt e Miller. e. tiaxial. Weathers e Keane. Brief. 1998). foi sugerido que beta-adrenérgicos) pode afetar a resposta de um in. Mesmo quando se psicotrópicas (i. a presença de drogas eficácia do tratamento é essencial. 2010). Enquanto a condutância fisiológicos evidentes nos pacientes quando falam de da pele e os batimentos cardíacos das mulheres com suas experiências de trauma (p. Quando o nível de aflição tímulos relacionados a traumas. quisas como essas sustentam o subtipo dissociativo Orr et al. há duas metas principais na avalia- gica foi um estudo multicêntrico com mais de 1. tais como o uso de subjetiva das participantes durante cada uma das fases roteiros de trauma individualizados (para uma revisão foi examinado. ex. por cinco minutos sobre um tópico neutro de que se 1992) concluiu que 13% de sobreviventes de estupro . Portanto. Griffin e colaboradores pois a tecnologia e a especialização nem sempre es. encontrado no DSM-5. neuroimagens demonstrou que. ver Orr. em vez de uma forte Orr. porque a TEPT como um todo. pode não captar toda muitos membros dos grupos com e sem TEPT. indivíduos altamente dissocia- semelhantes foram encontrados em pessoas com tivos parecem ter uma resposta supermodulada e forte TEPT como resultado de MVA e abuso sexual na in. resposta. et al. concluíram que um pequeno grupo de mulheres com tão disponíveis. em vez de observar o grupo de aplica especialmente à avaliação do TEPT. Edmunds e Seymour. Certamente. Orr. Pitman. para fins de tratamento. Denny. Entretanto. benzodiazepinicos.. o que indica que. defenderam uma abordagem longitudinal em relação tar a reatividade fisiológica e devem ser levados em à avaliação. Buckley e Taylor. Em geral. Em primeiro lugar. ativação dos lobos frontais (Lanius et al. Robinowitz não deve ser usada como medida única de avaliação e Penk (1987) e Sutker. Na verdade.3 mil ção da prática clínica: diagnóstico e planejamento de veteranos (Heame et al. ção peritraumática (DP). fisiologicamente. ela a gama e o padrão de sintomas. tratamento. um teste psicofi. vários fatores podem afe. 1988). o grupo de alta DP informou o mes- sistemática desse corpo de pesquisa. dadas ventes de trauma por estupro recente usando uma me. escore de DP baixo aumentou como esperado en- suor. se usem diversos métodos e medidas. Usando quatro medi. que respondiam comparação continham outros transtornos de ansieda. de Jong e Claiborn. Miller e Kaloupek. mo nível de aflição do grupo de baixo DP. Forgue e Altman. alternativa à excitação. fisiologicamente de forma bastante diferente daqueles de ou outros problemas psicológicos (Keane. Pitman. Em primeiro lugar.1996. sinais de agitação. em vez de pre avaliado e monitorado cuidadosamente. Isso se Em segundo lugar. Pes- fância (Blanchard. Uddo-Crane e Allain (1991) diagnóstica. Hickling. Essas fases neutra A avaliação ideal deve ser feita em diversos canais de e de trauma foram intercaladas com condições basais. Keane e colaboradores (1998) seja o diagnóstico. Por exemplo. Além das pessoas que não respondem psico. 1987). (DRMO. teranos do Vietnã internados. um crescente corpo de pes. Esses dados destacam a necessidade de se mo. 1982). de raiva no critério D). TEPT ou do que uma amostra comunitária. administrar o comportamento do- tes uma sensação de domínio sobre seus medos ao minante de medo e evitação. qual o paciente pode entender a natureza e a origem nitorar cuidadosamente a ideação suicida e o compor. ex.. Miller et al. aplica- e tratada. o canal cognitivo. tratamentos baseados em exposições. explicação baseada na teoria da aprendizagem social. a autodesvalorização. A presença em settings individuais ou coletivos. com 2. inclui uma definição da habilidade de incluindo mulheres (p. 1968): tana. vo venha a ocorrer. geralmente ensinadas. é ensinado a substituir por autoverbalizações mais Treinamento com inoculação de estresse adaptativas. em comparação a 1% de não víti. O risco de violência não está limitado a é o treinamento de habilidades de enfrentamento veteranos do Vietnã. o canal físico ou autonômico. A abordagem é desenhada especificamente para os mas. e TEPT. Para o canal cognitivo. ex. de vete- ranos do Vietnã. do em vista. irracionais e mal-adaptativas. foi o treinamento de inoculação de estresse (TIS. descrevemos alguns dos protocolos negativas. O paciente é ensinado a visua- rapia cognitiva e tratamentos combinados e dessensi. perguntas e/ou declarações que estimulam o paciente Baseado na abordagem de Meichenbaum (1985) em a avaliar a probabilidade real de que o evento negati- relação à ansiedade.74 Manual clínico dos transtornos psicológicos tentaram o suicídio. assim cação da habilidade por parte do paciente a um pro- como impulsos atuais para a agressão (p. A seguir. Para cada uma dessas categorias. Há evidências de maior risco dirigidas a cada um desses canais de resposta. O autodiálogo é ensinado em quatro cate- A primeira abordagem ampla descrita especificamen. é importante que a funciona. do sexo masculino. ção e prática das habilidades com um dos medos-alvo. Kilpatrick et al. usa-se uma sendo avaliados ou tratados para TEPT. enfrentamento. controlar a autocrítica e ensinar uma série de habilidades de enfrentamento. rece um quadro explicativo ou conceitual a partir do 2003). que surtos de raiva são um dos uma descrição do mecanismo pelo qual a habilidade sintomas do DSM-5 para TEPT. lizar uma situação que provoque medo ou ansiedade bilização e reprogramação por movimento dos olhos.. A primeira fase – preparação para número maior de tentativas de suicídio entre pessoas o tratamento – inclui um elemento educativo que ofe- com transtorno depressivo maior (Oquendo et al. 1. Raskind e Rosenheck (1999) concluíram que ve. Além disso. te. que pode ser um tratamento combinado). o canal comportamental ou motor. No TIS. (Lang.. uma explicação da fundamentação. gera-se uma série de Kilpatrick e Amick. Os resultados do NVVRS um deles e o paciente identifica suas reações dentro indicam que 33% dos veteranos do Vietnã com TEPT de cada canal e as inter-relações entre os três canais agrediram suas parceiras no ano anterior (Jordan et são explicadas e discutidas. Ele aprende a se concentrar em seu diálogo interno e é treinado para identificar autodeclarações mento para TEPT. e a imaginar a si próprio confrontando-a com êxito. de tratamento. Têm havido quatro formas predominantes de terapia Para o canal comportamental. 1985.. explicam-se as reações de medo e ansie- quisa sugere que as pessoas com TEPT têm maior dade como algo que ocorre ao longo de três canais risco de agredir fisicamente a terceiros. sequência. ciente. O TIS é desen- de TEPT comórbido também já foi associada a um volvido em fases. en- te para uso com sobreviventes de trauma por estupro frentamento de sensações de ser dominado e reforço. 2004). o modelo oculto para TEPT: enfrentamento. de realizar atos de violência contra Apresentam-se exemplos específicos de cada objetos ou outras pessoas. Junto disso. Ten. também. ensina-se autodiálogo ao pa- Antes de revisar a pesquisa sobre resultados de trata. realizar o comportamento temi- . seja cuidadosamente avaliada uma revisão do funcionamento da habilidade. Fon. uma demonstração da habilidade. de forma que seja flexível e possa ser usada mente em suicídio em algum momento. McFall. 33% dos sobreviventes. Em segundo lugar.. surto blema não relacionado aos comportamentos visados. comparados problemas e as necessidades individuais de cada pa- com 8% de não vítimas. tratamentos voltados a e a dramatização são as habilidades de enfrentamento habilidades. Em de violência em outras populações traumatizadas. de seu medo ou de sua ansiedade e entender o trau- tamento autodestrutivo entre indivíduos que estejam ma e o período posterior a ele. As habilidades ensinadas com mais frequência para TRATAMENTO enfrentamento do medo no canal físico são o relaxa- Tipos de tratamento para TEPT mento muscular e o controle da respiração. ciente. tinham mais probabilidade que internados sem 3.. 1992). gorias: preparação. seu objetivo é dar aos pacien. A segunda fase do TIS al. declararam ter pensado seria. confrontação e administração. uma apli- história de conduta agressiva (sob o critério E). Os pacientes são recordações de eventos traumáticos. Frank et al. com armas disparando. paz de interromper o evento. ou balho de casa são a base das intervenções cognitivas dirigir um veículo em ruas do Oriente Médio. consequências temidas. a DS pode demandar várias bre os detalhes de sua experiência e depois imaginar hierarquias que podem ser muito ineficazes. Embora se tenha demonstrado que a dessen- antes do fim da sessão. 1984. com raciocínio mais probabi- cordação traumática específica em lugar de estímulos lístico e argumento baseado em evidências. ensinados a identificar e questionar seus pensamentos Foa e colaboradores (1991. Noshirvani. Rothbaum e Foa. Schindler. mundo e de seu futuro. inundação ou temidos. Conhecida ao vivo. planejamento de trata. si e sobre outras pessoas. avançam (geralmente com a companhia do de várias formas.. Entre os que produzam medo. As duas primeiras sessões e Foa e colaboradores (2005). a cena do trauma é tenha acontecido”) podem sustentar uma crença em revivida na imaginação e o paciente deve descrevê. 1989. como pensamentos. mento para evocar pensamentos que o paciente tenha O veterano com TEPT pode andar de helicóptero registrado durante a semana. e descrever aspectos importantes do evento (rebobinar A exposição ampliada a gatilhos de medo e parar). Livanou e Thrasher estudos controlados. com ajuda do terapeuta. O tratamento se concentra em primeiras exposições. Os pacientes têm tarefas de casa. ela não foi adotada como forma (1998) realizaram terapia de exposição de forma um de tratamento preferencial (Bowen e Lambert. Kleber e Defares. Durante a parte de exposição mais eficiente e tem sido mais explorada. sessões de exposição com imagens e depois cinco Frank e Stewart. tada ao trauma e construtivista. por fim. respostas fisiológicas e e seguir os passos.. Durante a exposição a lev. são para coleta de informação. então é minha culpa que quia. 45 minutos por dia. irrealistas ou exagerados acerca deles próprios. O nível lidade. começando com um em relação ao evento (p. os pacientes devem reviver a experiência em podem temer e evitar uma ampla gama de estímulos voz alta na primeira pessoa. A exposição prolongada é reali. ex. 1992). essas técnicas de expo- quem a exposição ao vivo por uma hora entre sessões. pouco diferente. 1980. A partir da terceira sessão. Gera-se uma lista hierárquica de estímulos o paciente e como essas interpretações contradizem importantes que são temidos e evitados. Essas planilhas de tra- virtualmente no Vietnã. DTE). entre as sessões. vergonha ou culpa. imaginem-se em uma situação Intervenções cognitivas que gere medo ou relembrem seu drama particular por A terapia cognitiva para TEPT geralmente assume longos períodos. se sibilização sistemática (DS) seja eficaz para tratar o necessário (Foa e Rothbaum. um mundo justo ou em uma sensação de controlabi- -la em voz alta. Como as pessoas com TEPT imagens. Pede-se que prati- exposição prolongada (EP). como exposição terapêutica direta terapeuta) ao longo de uma hierarquia de estímulos (direct therapeutic exposure. como os pacientes podem ter distorcido o evento em cluir mais e mais detalhes sobre gatilhos internos e si para sustentar crenças anteriores sobre a justiça e . reforçar a si mesmo por fazer a tentativa externos. do 1992) foram os primeiros a tratar amplamente a re. Uma delas é mais voltada ao presente e Alarcon (2001) fizeram experiências com o uso e geralmente usa diários ou formas de acompanha- de realidade virtual para tratar veteranos do Vietnã. A outra forma de terapia cognitiva é mais vol- mento e explicação da fundamentação do tratamento. toma- formas de terapia de exposição como tratamento para -se cuidado para garantir que sua ansiedade diminua TEPT. Sua versão da terapia inclui cinco Brom. bem que ocorrem durante o tratamento pelo uso de ensina- como vivenciar outros estímulos que possam evocar mento e questionamento socrático. evitados e prejudiciais. “Eu deveria ter sido ca- estímulo que provoque ansiedade moderada na hierar. mas depois é estimulado a in. Sha- sessões de exposição in vivo. Lovell. 1986. 1983. concentrando-se nos Também se ensina aos pacientes o retreinamento de significados específicos que o(s) evento(s) têm para respiração. Rothbaum. TEPT em uma série de relatos de estudos de caso e Marks. Hodges. Essas premissas distorcidas pelo menos. mas geralmente à custa de autoestima reduzi- de detalhamento é deixado para o paciente nas duas da. Eles ouvem suas gravações da terapia diaria- ou à própria recordação do trauma é um tratamento mente. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 75 do e. 1988. sição requerem que os pacientes confrontem in vivo as situações temidas. Nas sessões. 1998). usando frases no presente. As descrições são repetidas várias vezes em cada sessão (por 60 minutos) e gra- Técnicas de exposição vadas. Os pacientes ou aparentemente confirmam crenças anteriores sobre são instruídos a confrontar os gatilhos temidos por. como ouvir a A partir do início da década de 1980. Graap duas formas. Orr e Pitman. investigaram-se gravação e realizar tarefas in vivo. falando no presente so- relacionados ao trauma. pesquisadores que usaram esse modelo de reestrutura- zada individualmente em 9 a 12 sessões semanais ou ção cognitiva estão Blanchard e colaboradores (2003) quinzenais de 90 minutos. Ready. ele vai se rapia ideal necessária para se obterem os objetivos comportar como se isso fosse verdade. Alguns estudos que revisamos a seguir se referem a foi desenvolvida inicialmente com o objetivo de tratar seus protocolos como terapia cognitivo-comporta- os sintomas específicos de TEPT em sobreviventes mental (TCC. de skills training in de uma série de planilhas. Koenen. tem sua capacidade de aproveitar as intervenções Depois de escrever e ler o relato uma segunda vez. dos componentes.76 Manual clínico dos transtornos psicológicos o papel dos outros (assimilação) ou. pensamentos e sen- manter a extensão do protocolo original que esteja timentos. pacotes terapêuticos geralmente são combinações mas. Essa declaração é formulados para uma duração específica. é um laxamento ou outras habilidades de enfrentamento. ou podem refletir estudos complementares nos quais pede-se que os pacientes escrevam uma Declaração se acrescenta um novo componente a um tratamen- de Impacto. 2008) ou Tarrier e seção sobre pesquisa. tionar seu pensamento sobre os eventos traumáticos estima e intimidade. ele o lê para o STAIR/MEP terapeuta e é incentivado a sentir quaisquer emoções Cloitre. desenvolveram o terapeuta se concentra em ensinar ao cliente a ha. Cohen. têm problemas de regulação do afeto e eficácia ta começa a questionar o pensamento problemático interpessoal. O terapeu. quantidade de exposição. ex. que pode ser ou terapia cognitiva. 2007). poder e controle. dulos para ajudá-los a pensar em temas específicos mento inclui o questionamento socrático e o uso de que costumam ser prejudicados depois de eventos planilhas cognitivas para ensinar os pacientes a ques. Blanchard et al. in vivo) populações (Resick et al.. Tratamento combinados/estudos complementares A terapia de processamento cognitivo (TPC). terapias cognitivas voltadas ao trauma são os estudos o relato escrito é omitido. sentir culpa posteriormente. que é uma descrição de como o seu even- to já existente para determinar se esse componente to traumático mais angustiante os afetou. 2003). Inicialmente. e Han (2002) propuseram que surjam e preencher planilhas em pontos travados que os sobreviventes de abuso sexual na infância sobre o trauma que sejam identificados. que comprome- sobre o evento traumático com diálogo socrático. ou escada. traumáticos: segurança. mas também podem incluir re- aplicada em formatos individuais ou em grupo. tratamento para esses problemas antes de se imple- . depois. um protocolo chamado Treinamento de Habilida- bilidade de questionar pensamentos e suposições des de Regulação Afetiva e Interpessoal (cuja sigla com perguntas socráticas para si mesmo. colaboradores (1999). detalhado sobre o evento traumático e o leia para si mesmo todos os dias. Os clientes a mais agrega valor à terapia já existente. Em seguida. a gerar pensamentos alternativos e mais bre si mesmos e o mundo (superacomodação) em uma equilibrados sobre o evento em si. 1993). Se um cliente decidiu que não podendo ser projetados com a quantidade de te- o evento significa que ninguém é confiável. de segurança no presente ou no futuro (“Não posso Nas últimas cinco sessões. confiança. Após vidos inicialmente como um tratamento combinado uma apresentação dos sintomas de TEPT e da terapia. A TPC. como podem ter modificado demais suas crenças so.. o cliente é affective and interpersonal regulation) que inclui ensinado a questionar um único pensamento. Esses de violência sexual (Resick e Schnicke. por meio em inglês é STAIR. a procurar padrões de pensamento problemático e. O trata. pede-se que escreva um relato sendo comparado. ele pode devem se adequar ao tamanho do protocolo original. o pacote terapêutico foi formulado para do. que Alguns desses protocolos podem ter sido desenvol- é predominantemente uma terapia cognitiva. Dessa forma. se o indivíduo pensa posição ou cognitivos. foi atualizada e aplicada a outras de várias formas de exposição (por imagens. os clientes recebem mó- mais confiar nem um pouco nos outros”).. desde então. com vistas usada para entender como eles podem ter distorcido a a acomodar os componentes do tratamento. a Antes de examinar o trauma em profundidade. além de seu TEPT. 1992. p. de tal modo que o seu funcionamento tenha sido atingir os objetivos ideais dos componentes de ex- comprometido. programa de terapia estruturada de 12 sessões. Nas sessões. Uma dis- devem se concentrar em qualquer autorresponsabili- tinção importante a ser feita entre esses dois tipos zação com relação ao trauma e aos efeitos do evento de protocolo é que os tratamentos combinados foram em suas crenças sobre si e outros. Numa versão alternativa que e as implicações que eles construíram. por último. Isto é discutido a seguir na de Resick e colaboradores (2002. Nos estudos complementares. Em ou- causa do evento ou supergeneralizado seu significa- tras palavras. por outro lado. suposi- tentativa de recuperar uma sensação de controle ou ções supergeneralizadas sobre ele mesmo e o mundo. Exemplos de está recebendo cada vez mais atenção de pesquisas. Os estudos complementares que deveria ter sido capaz de parar o evento. administração do estresse o cliente é ensinado a dar nome às emoções e reco- ou terapia cognitiva combinadas é reduzida para se nhecer a conexão entre eventos. Por exemplo. voltadas ao trauma. e depois. A seguir. Halpern. visualizar a recordação. Uma vez que o terapeuta tenha eficácia desses pacotes (p. relação à recordação. tratamento. ex. Resick et al. Eles são repetidos mica. 2010. ferencialmente à recordação. Dang e Nixon. específicos da psicoterapia eficaz (p. o pa.. 1999) e houve em uma escala de aflição de 11 pontos e identificar a resultados ambíguos em relação à eficácia diferencial localização física da ansiedade.. de transtornos. et al. segui- 2. com dois movi- movimento dos olhos (DRMO) é uma terapia polê- mentos de ida e vinda por segundo.. A terapia de dessensibilização e reprogramação por entre 30 e 35 cm do rosto do paciente. Tarrier e Sommerfield. Guthrie. acompanhar visualmente o dedo indicador do cognitiva. A DRMO tem componentes et al.. Gillihan e Foa. Esse tratamento combinado inicialmente de dessensibilização): treina os pacientes para administração da emoção 1. varredura do corpo.. ensaiar as cognições negativas. os pacientes devem iden. 2005. terapeuta. a DRMO foi das como tratamentos de primeira linha em várias di- considerada uma cura de sessão única para uma série retrizes de tratamento para TEPT (p. mas estudos posteriores estão mais Friedman e Cohen. Keane. A DRMO é descrita atualmente como um tratamen. A seguir. Russ. 2010). Nas primeiras apresentações. van cognitivas para cognições negativas relacionadas ao Etten e Taylor. 2007). ra e condições normais de tratamento (p. que são classificadas em 2004). tratamentos eficazes em várias metanálises (p. Chard. bem como movimentos destinadas a controlar os elementos essenciais e não laterais dos olhos. Foa et al. Klaschik. e habilidades interpessoais por oito semanas.. pede-se que o paciente esvazie a cação de técnicas eficazes para outros transtornos recordação e respire fundo. instalação. cal Excellence. em termos gerais. 1998). Karunakara tificar e se concentrar em uma imagem ou recordação e Elbert. 2006. a DRMO foi A TCC e a DRMO já foram estabelecidas como conceituada como um tratamento cognitivo-com. Bryant. . 2002) e geralmente é melhor do que as terapias de exposição e cognitivos. Schauer. 1995). Acrescentar ou remover diferentes elementos uma escala de sete pontos sobre o quanto o paciente dos protocolos de TCC não afetou. Nesse momento. National Institute of Clini- relacionados a sintomas de trauma. Greene. tivos mostraram poucas diferenças entre os distintos o terapeuta evoca cognições ou crenças negativas em pacotes de TCC no pós-tratamento (p.. 2002. Foa et al. Resick et al.. Essa segunda fase também inclui de.. que não evoluiu a partir da teoria nem da apli- 24 vezes. Dutra e Westen. ex. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 77 mentar uma modificação de exposição prolongada ciente deve fazer quatro coisas ao mesmo tempo (fase (MEP). Blanchard No protocolo básico. Resick explicado o procedimento básico de DRMO. Ensaios clínicos randomizados têm mostrado to em oito fases: anamnese. com um desen.. 2008). ex. a acredita na declaração. com expo- 3. 2012.. ele traz de volta a e sim de uma observação pessoal. US Departments of Veterans rolar semelhante ao de outras terapias para trauma. Monson et al.. Po- informações de eventos traumáticos e intervenções wers. 2008. dessensibilização.. Schnurr et al. et al. fechamento e reavaliação dos 2005. 2003. constantemente que a TCC é superior à lista de espe- avaliação do objetivo. e administração emocional pós-exposição e terapia 4... Posteriormente. preparação do paciente. ex. Resick efeitos do tratamento. O terapeuta ajuda a no seguimento de longo prazo (i. 2004. uma classificação à recordação e à cognição negativa 1999. ex. Dessensibilização e reprogramação Enquanto isso. Neuner. a ção. Conjuntos de movimentos dos olhos (sacádicos) DRMO se baseava na observação casual de que os são repetidos até que as classificações de aflição se- pensamentos preocupantes foram resolvidos quando jam iguais a 0 ou 1. Os pacientes devem atribuir Moldes. Na forma desen- recordação e as cognições e classifica o nível de afli- volvida originalmente por Shapiro (1989. Foa. o terapeuta movimenta rapi- por movimento dos olhos damente o indicador para a direita e para a esquerda. Foa et al. e. Depois. Também têm sido recomenda- trauma. concentrar-se nas sensações físicas da ansieda- sição por imagens. das de uma segunda fase de tratamento. 2005. Shapiro desenvolveu a DRMO lhe dá uma classificação (fase de instalação). 1999. 1999.. 2003. ≥ 5 anos após o gerar cognições positivas que seriam associadas pre.. Tarrier et al. com base nessa observação e afirmou que os movi- mentos laterais dos olhos facilitam o processamento Evidências de eficácia do tratamento cognitivo do trauma. o paciente fala seus olhos seguiram a oscilação de folhas em uma sobre o que sente com relação à cognição positiva e caminhada no parque. ex. Ferenschak. portamental voltado a facilitar o processamento de Bradley. Affairs and Defense. Testes compara- traumática (fase de avaliação do objetivo).. Ri. Pitman. As questões relacionadas a esses terapeutas. al. ex. ex. ex. Drummond. 2005).. assim como os pacientes. as mulheres ainda exibiam maior e ansiedade nas minorias étnicas. veteranos de guerra muitas vey Replication (Kessler. et al. de autoria de homens e um crime altamente pessoal Dois estudos de avaliação de programas com- e íntimo. A metanálise de Tolin e Foa (2006) os terapeutas reconheçam seu nível de familiaridade sobre as diferenças de sexo no risco de exposição a com o tema e trabalhem com pacientes para entender eventos potencialmente traumáticos e TEPT indica mais integralmente suas experiências traumáticas e o que as mulheres teriam maior probabilidade do que os contexto que as cerca. sugerindo que o risco de exposição a tipos es. Girelli. Department of Health and Human temunhar morte e lesão. saúde mental (U. desastre ou fogo e traumas Services. Devilly masculino não foi estudada especificamente. independentemente do gênero do terapeuta. Em resumo. relataram a superioridade discutidas por Silverman (1977) e Koss e Harvey da DRMO em relação à TCC para. 2001) deixou claro que há uma carência de relacionados à guerra. a questão do gêne- DRMO como superior a condições de lista de es. as vezes hesitam a começar o tratamento com terapeutas taxas e prevalência de TEPT ao longo da vida são novatos que podem não conhecer informações especí- três vezes mais altas nas mulheres (9. por exemplo. ao estupro (p. con- que os movimentos laterais dos olhos são um com. Covi e e TEPT. Taylor et al. podem ser muito eficazes se tiverem bom treinamento lataram diferença (p. ativamente). não é estupro a menos que a mulher resista to sejam ambíguos. estu. 2002). ainda. homens de atender aos critérios de TEPT. In- mente traumáticos. agressões não sexuais.. Consequentemente. mitos e atitudes diante do tema. Orr. Rothbaum. Os terapeu- com foco em desenvolvimento de competências ou tas trazem suas percepções culturalmente aprendidas processamento de trauma com métodos cognitivos ou consigo. o estupro está relacionado princi- embora as evidências para sustentar os movimentos palmente a sexo.. Dentro dos tipos específicos de pesquisa empírica sobre o tratamento para depressão eventos traumáticos. mas eles e Spence. A eficácia dos terapeutas do sexo TCC é mais eficaz do que a DRMO (p. judicar sua eficácia se eles aderirem a qualquer das tamento do TEPT e com efeitos sustentados no longo percepções equivocadas que são comuns em relação prazo. 2003). cial que o terapeuta tenha conhecimentos de estupro 1996. diferentes formas de TCC estupro. essa limitação não está restrita à pesquisa babilidade do que os homens de vivenciar agressão com tratamento para TEPT.. é essen- ex. felizmente.. refletir taxas diferenciadas de exposição ao trauma Como a agressão sexual é majoritariamente (Breslau. mas menor O papel da etnicidade na TCC para TEPT tem probabilidade de ter vivenciado eventos potencial. 2005) e outros. outros não re. e isso pode pre- comportamentais foram considerados eficazes no tra. Longpre. os (1991). Norris. e Williams... 1996). e muitos abandonam o paciente e setting tratamento se sentirem que o terapeuta pode atribuir Gênero e etnicidade algum tipo de culpa à vítima. Jordan. Frequentemente pera (p. tranhos. diversos estudos demonstraram que a por uma terapeuta. as pacientes preferem ou insistem em ser atendidas Entretanto. Silver. pelo menos. Wilson. Hutter e Marhoeder-Dvorak.7%) do que nos ficas sobre a guerra ou sua história.78 Manual clínico dos transtornos psicológicos Ensaios clínicos randomizados mostram a em homens. Os sobreviventes de agressões sexuais são extremamente sensíveis a insinuações de que po- Variáveis relacionadas a terapeuta. recebido pouca atenção na pesquisa de resultados. Da mesma forma. 1999. 1995. Freund. É importante que homens (3. Poire e Macklin. em parte. Altman. ro do terapeuta pode ser relevante. os sobreviventes muitas vezes não confiam pararam veteranos afro-americanos e euro-america- . As mulheres tiveram maior pro. Power et al. 2005).S.. o suplemento sobre mi- sexual e abuso sexual na infância. Strauss (Resick. Renfrey e Spates.6%). 2002. a maioria do estupradores é de es- laterais dos olhos como ingrediente ativo de tratamen. 1992). Gavriel. o estupro mais como um crime sexual do que como chards e Greenwald. dem ter culpa. portanto. centrar-se demasiadamente em aspectos sexuais da ponente essencial da terapêutica da DRMO. a examinaram tiveram resultados contraditórios (p. o que inclui a literatura sobre as reações ao Foster.. Os poucos estudos TEPT. Rothbaum et 1988). 1994. incluem a tendência dos homens a considerar sintomas intrusivos (Lee. Astin e Marsteller. 1980) e. Davis e Andreski. Embora Shapiro afirme um crime de violência (Burt. Segundo o recente estudo National Comorbidity Sur. experiência e do período seguinte a ela. Berglund. Ironson. norias étnicas do relatório do Surgeon General sobre bilidade de ter acidentes. 2002. dos de desmantelamento (dismantling studies) que Ao tratar sobreviventes de agressão sexual. sobre taxas de prevalência entre grupos étnicos de- pecíficos de trauma explica apenas parcialmente o ris. ex. mas menor proba. podem co distinto de TEPT em homens e mulheres. Estudos documentaram a eficácia da DRMO. tes. monstraram resultados mistos que. de traumatização vicária ou secundária. incluindo os terapeutas. dar passos no sentido de lidar com eles. o terapeuta deve descrever a evitação modelo de McCann e Pearlman. Por exemplo. 73% completaram todas as sessões). trabalhar em prol da mudança social e se tratar. mas temem encarar te que se continue dando atenção a questões étnicas e suas recordações e têm dificuldades de confiar nos culturais (ver McNair e Neville. tornar intrusivas. terapeuta a reconhecer os efeitos da traumatização minar o abandono e os resultados do tratamento entre vicária e normalizar essas reações. de um terapeuta depende do grau de discrepância en. a reação individual como um sintoma do TEPT e uma maneira ineficaz. é importan- ção à terapia. No com sentido. se as experiências comple. não houve concentrar no aspecto do impacto positivo do trabalho diferenças entre grupos raciais em termos de resultado com esses sobreviventes e com as maneiras com que do tratamento. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 79 nos com TEPT. Fitzgi. ciente se sinta mais julgado e prejudicará sua eficácia. Lester. Trabalhar com vítimas de trauma pode colocar o tratamento tem início ao telefone. TIS ou preparados para reconhecer e admitir esses efeitos e uma combinação de ambos. xas do próprio terapeuta levaram ao desenvolvimento Este e outros desafios ao se trabalhar com sobreviven- de pressupostos (esquemas) de segurança como algo tes de trauma por estupro são discutidos por Koss e . Chamar de tre o trauma do sobrevivente e os esquemas cognitivos “resistência” provavelmente só fará com que o pa- do terapeuta. o não sustentaram essa conclusão. fato de que pacientes afro-americanas que abando- “Resistência” naram a terapia se beneficiaram mais do tratamento Os pacientes com TEPT podem ser difíceis de envol- que as pacientes euro-americanas que a abandonaram. Conversar com outros profissionais etnicidade. tos os óbvios são observados nas etapas iniciais da te- mentos. 2008) para exa. Além disso. Não houve diferenças en. bem como se o terapeuta mostrar que entende a hesitação do pa- suas crenças de que o mundo é um lugar ordenado e ciente para vir à sessão e estimular sua presença. tos sobre o trauma. O número de faltas provavelmente diminuirá à invulnerabilidade e segurança pessoais. incluindo o de evitar pensamen- prejuízo aos próprios esquemas cognitivos do tera. o que. Os tratamentos compreendiam EP. os terapeutas devem considerar que peutas. Somente poucos sistema de memória do terapeuta pode ser alterado estudos até hoje examinaram a eficácia da TCC com para incorporar imagens traumáticas que podem ser afro-americanas com TEPT. Pearlman (1990) recomendam o uso da rede profis- to. por sua vez. antes da primeira em xeque os pressupostos dos terapeutas em relação sessão. Eles querem ajuda. As faltas às sessões são co- cante e levaria a alterações duradouras nas premissas muns e tanto comportamentos de evitação sutis quan- e nas expectativas. mas Rosenheck e Fontana (1996) sensação elevada de vulnerabilidade. Feeny. Esses resultados foram atingidos apesar de uma sional da pessoa como fonte de apoio para impedir incapacidade de associar pacientes e terapeutas por o isolamento. fazem parte dos critérios de TEPT. em função de sua ambivalência em rela- Embora os resultados sejam estimulantes. Zoellner. Young-Xu e Artz (2010) que trabalhem com sobreviventes de trauma pode combinaram os conjuntos de dados de ambos os estu. outros. o trabalho com sobreviventes encontraram menos melhora entre os primeiros em de trauma pode ser desconfortável por causa de uma algumas medidas. As diferenças pareciam ser devidas ao isso pode enriquecer sua vida. em que todos foram randomizados. cheio de pessoas confiáveis. bbons e Foa (1999) compararam afro-americanas e Para neutralizar os efeitos de trabalhar com euro-americanas sobreviventes de agressão sexual e indivíduos traumatizados. reconhecer as próprias No entanto. McCann e tre grupos étnicos em termos de eficácia de tratamen. Também podem sentir Traumatização vicária muita vergonha em relação ao evento traumático. ser particularmente útil porque eles podem ajudar o dos de Resick e colaboradores (2002. ver e tratar. apesar disso. Resick. O índice de abandono são fazer um equilíbrio entre casos de trauma e ca- foi significativamente maior para pacientes afro-ame. rapia. peuta em relação a si mesmo e ao mundo. envolver-se em outras ativida- ricanas (45% vs. des pessoais e profissionais. McCann É claro que é importante lembrar que os comporta- e Pearlman (1990) discutem esse impacto como um mentos de evitação. o que alguns chamaram que julgam gerar rejeição por parte de outras pessoas. Escutar as de modo que se deve esperar que a evitação ocorra no experiências traumáticas dos pacientes pode ser cho. comportamentos e relacionamentos dos tera. afeta os senti. ainda que compreensível. Outras estratégias 94 mulheres afro-americanas e 214 euro-americanas. 1996). Fontana e Cottrol (1995) central a seu bem-estar. sos não traumáticos. que prejudica sua disposição de revelar informações gativos sobre os terapeutas. contexto do tratamento. o Trabalhar com vítimas de trauma pode ter efeitos ne. Rosenheck. de enfrentamento sugeridas por McCann e Pearlman vítimas de trauma interpessoal. os terapeutas devem estar não sexual. Se possível. de enfrentar. Segundo o início da terapia. na análise de intenção de limitações. o tratamento em grupo pode ajudar os proteção básicas. mesmo quando ha. Kilpatrick et al. Há pou- em vítimas civis de trauma em um prazo curto. Resick e confiança em relação ao governo e a figuras de auto. os terapeutas devem prestar afasta das interações e acredita que os outros não con- atenção a questões especiais quando trabalham com seguem entender seus sentimentos. 1987). tilhar as experiências de enfrentamento. os resultados história de trauma mais crônico ou repetido. houve um crescimento nas evidên.. Resick e de guerra e sobreviventes de trauma por abuso sexual colaboradores (2003) em uma análise secundária do na infância (Chard. individual ao mesmo tempo em que fazem terapia de tros problemas relacionados ao trauma. Essa pes. Os es. Pesquisas tinha amplos históricos de trauma. Além disso. Os veteranos grupo porque os grupos podem evocar forte afeto e podem ter questões específicas relacionadas a atos de recordações que podem ser demais para um pacien- violência. Embora o principal estudo rando- cias de sucesso dos tratamentos em indivíduos com mizado ainda não tenha sido concluído. estereótipos étnico-raciais e reações tardias de Munroe (1999) discutem os desafios de trabalhar com luto (Monson. também com o desenvolvimento de habilidades. des. como agredir ou matar outras pessoas. além de seu nível de trauma. Isso proporciona esses casos. veteranos de guerra com TEPT complexo.. McCann e Pearlman (1990) sugeriram que os ser encaminhado a um especialista em terapia sexual. O tratamento em grupo confirma a (p. em uma das ilhas do Havaí. constata. 2004). es. embora essa relação realidade da vivência traumática e possibilita compar- pareça complexa (Wilson. tava em outra ilha. (Monson et al. pecialmente habilidades interpessoais e de regulação As abordagens em grupo também têm seus de emoções. Em alguns casos. de um mento que sente a maioria dos sobreviventes que se trauma único. Ma- ram que 42% dos pacientes com vivência de abuso cintosh. 1998). Morris. Recentemente. as disfunções sexuais problemas e deve-se tomar cuidado ao selecionar pa- devem ser tratadas e isso pode ser acrescentado a um cientes. 1999). to e reduzir a dependência. Resick e Chard (2011) produziram dados- sexual na infância (ASI). Morland. 2006) e abuso sexual duradouro na O tratamento em grupo tem várias vantagens infância (Chard.. -piloto para um estudo em curso no qual foi realizada tiveram melhoras significativas em seu TEPT e não TCC em grupo por meio de telessaúde com um grupo diferiram daqueles que não tinham histórico de ASI. combate). ele representa uma traição grave por parte da outros e uma oportunidade para compartilhar luto e pessoa da qual a criança dependia para segurança e perda. a terapia de grupo pode promover fortalecimen- normal de desenvolvimento. Koss e Harvey (1991) discutiram uma evidências para casos complexos e derruba o mito de série delas. enquanto o terapeuta es- Nos últimos anos. recentes mostraram que os tratamentos de grupo pa- via um trauma identificado que era o critério primário dronizados podem ser bem-sucedidos com veteranos de inclusão (estupro. a maioria ma são adaptáveis a ambos os formatos. Shay e ridade. porque tima. Ela propõe um ambiente mente envolve um familiar ou um adulto de con. Eles podem precisar de mais ajuda sobreviventes de trauma a atribuir sentido ao evento. Por fim. e que o TEPT em sobreviventes de trauma por agres. Os sobreviventes de abuso sexual na infância podem neutraliza a autorrecriminação e promove a autoes- apresentar desafios adicionais (Cloitre. Por exemplo. 2005. Creamer. ex. 2005). seguro para desenvolver vínculo e intimidade com fiança. Price e Ranslow. O tratamento reduz a sensação de isola- que a TCC só funciona em casos “simples”. Dito isso. Por razões semelhantes. Tratamento em grupo Vítimas de trauma múltiplo A decisão de usar um formato individual ou em grupo Já se demonstrou que as abordagens de tratamento para o tratamento geralmente é tomada com base em apresentadas aqui produzem melhoras significativas julgamento clínico e em questões práticas. Hynes. promovendo o processamento cognitivo. ca pesquisa comparando os dois formatos. como parecem promissores de que haverá equivalência en- violência doméstica (Kubany et al. Como é mais igualitária do que a terapia indivi- sua traumatização pode ter prejudicado o processo dual. Além disso.80 Manual clínico dos transtornos psicológicos Harvey (1991) e Kilpatrick e Veronen (1983). 1999). guerra tre telessaúde e grupos presenciais. Cloitre et al. Markaway (1991) alertam que não se deve fazer os .. Algumas tudos geralmente apresentados não excluíram quais. ajuda a validar e normalizar os sentimentos e as rea- são sexual pode influenciar na traumatização repetida ções ao trauma. algumas pesquisas sugerem apoio social isento de ambiguidade e recriminação. Elliott. intervenções que foram usadas com vítimas de trau- quer pessoas por seu histórico de trauma e. Calhoun e Bernat. te despreparado. que o tornam preferido por sobreviventes de traumas quisa aponta a utilidade de tratamentos baseados em e profissionais.. Como o abuso geral. pacientes com TEPT grave deveriam estar em terapia mas só depois de completado o tratamento para ou. avaliando sua prontidão para participar de um programa individual de tratamento ou o paciente pode grupo. Biddle e estudo de Resick e colaboradores (2002). 2005. 2004). companheiros mortos e feridos em serviço. Admitiu usar maconha quase todos os dias Inventory. recebeu qualquer tratamento de saúde mental duran. bem como pacientes com fazer sinais para que parasse. com ênfase em sua . A pouco mais se apresentou para tratamento há cerca de um ano. que nuou em direção ao posto de controle. continuando a se aproximar do posto falaram sobre trauma antes disso ou cuja recordação e entrando em uma área em que o próximo nível de é incompleta. companheiros achavam que o homem na estrada era o te. com as mãos e a cabeça no o pai como um alcoolista que estava ausente de casa chão. mas o carro conti- “Tom” é um rapaz branco. veis. assim onde ele servia. visadas. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 81 membros dos grupos compartilharem suas experiên. lhe informar sobre sua avaliação. Os pacientes com tendências suicidas são maus Sua descrição do evento foi a seguinte: ho- candidatos para terapia de grupo. Tom foi submetido à CAPS no pré-tratamento. Depois de treinamento básico e depois cursado uma escola avan. ape- vidas muito instáveis e desorganizadas e os que nunca sar dos avisos. Ele recebeu TPC enquanto várias vezes. (STAI). seu escore estava na faixa grave e ele cumpria os cri- embora tenha indicado que começou a usar álcool e térios diagnósticos para TEPT. de 23 anos. por causa de viagens de traba. Tom estava pacientes que desenvolvem automutilação ou os que patrulhando esse posto de controle e estava escuro. evento traumático foi a morte de seu irmão em um Tom acabou sendo trazido a um grande hospital do acidente de carro quando Tom tinha 17 anos. que parecia estar grávida. como os que têm problemas com drogas pesadas. os Nos últimos dias de seu tempo de serviço. BDI-II) e o State-Trait Anxiety Inventory quando cursava o ensino médio. Depois de um curto período de desorientação. ainda estava na ativa no Exército. Tom fez um disparo para o alto com vistas a ESTUDO DE CASO parar o carro que se aproximava. ter suicídio com um tiro na cabeça. Tom indicou que Tom ficou imediatamente abalado pelo even- esse evento o afetou gravemente. Seus sintomas de depressão e ansiedade no diariamente. o evento traumático que ele identi- para evitar assustar outros membros do grupo ou ficou como mais problemático e gerador de ansiedade sensibilizá-los em relação a outras situações vulnerá. após um evento traumático que aconteceu durante seu pelo menos. O segundo sintomas de reviver a experiência e de hipervigilância. testemunhou e vi- cias de estupro nas primeiras sessões. Tom era próximo dentro do carro e viu. outro soldado dispararam contra o carro serviço militar no Iraque. bem como lha” devem ser contadas em um momento posterior de comboios que viu ser atingidos por bombas impro- do processo em grupo ou em sessões individuais. seus resultados de avaliação psicológica e em obter Tom serviu na infantaria. Entretanto. abusam de drogas com diagnóstico de transtorno da Um carro se aproximou e os soldados começaram a personalidade borderline. as “histórias de bata. te sua infância nem após esses eventos traumáticos. Também preencheu o substâncias ilícitas depois desses fatos. um homem saiu do carro chorando. No banco quer problema de saúde mental relevante ou proble. Tom o ouvia soluçar e contou que os soluços com muita frequência. Enquanto estava lá. Ele informou ter reduzido o mado sobre os resultados de sua avaliação em uma consumo de álcool e deixado de usar maconha após o sessão que se concentrou em um panorama geral de alistamento. Inventário de Depressão de Beck-II (Beck Depression ventude. especificamen. Ele descreveu damente caiu de joelhos. Tom olhou para lho. O carro não parou. soldados da infantaria guardava a entrada. eram guturais e cheios de desespero. antes do divórcio de seus pais. descreveu ter assistido a seu melhor amigo come. Ele falava de importantes para a recuperação. sendo instalado um posto de controle. bem como álcool. Tom e. de trás. como sugerido por mens-bomba haviam detonado várias bombas na área Koss e Harvey (1991) e McCann e Pearlman. foi ter atirado em uma mulher grávida e em seu filho. assim como toda sua to e uma unidade de combate ao estresse o retirou de comunidade. mas ele e seus eventos traumáticos na adolescência. com as roupas Antecedentes cheias de sangue e as mãos para o ar. mas de saúde física na infância. mas descreveu dois Tom nunca confirmou essa informação. no assento do passageiro. Ele não Exército e recebeu TPC individual dentro desse local. uma criança pequena também estava morta. uma de sua mãe e de seus irmãos. em sua ju. Embora sejam venciou vários incidentes traumáticos. para o Iraque. bebendo até 24 latas de cerveja por dia. mulher morta. pré-tratamento estavam na faixa grave e ele foi infor- até perder a consciência. Ele afirmava ainda se sentir responsável campo de helicóptero porque ele tinha cada vez mais por não ter impedido o suicídio do amigo. tendo realizado seu seu consentimento informado para TPC. de 20 metros do portão do ponto de controle. marido da mulher e pai da criança e do feto. O homem rapi- Tom é o terceiro entre os quatro filhos. Por pro- tocolo. Ele nega ter tido qual. solteiro. o terapeuta des- çada de treinamento antes de ser mandado diretamente creveu em termos gerais a TPC. descre- sua própria melhora. Tom se dizia “orgulhoso de ser soldado” e de TEPT. A terapeuta passou a deu que a sessão duraria entre 50 e 60 minutos e que. go. A seguir. o foco estaria nos sentimentos anteriores. de TEPT que estava sentindo. incorporar esse evento à própria memória. Para sinalizou. Tratamento por TPC que detalhava essa informação e A terapeuta passou a descrever os efeitos se- recebeu uma cópia para guardar. Ela explicou. especificamente. do como as coisas tinham mudado muito depois de ção e como estes geraram um desejo de evitar ou de seus traumas militares. Tom indicou que essa “levar bem a sua vida”. de modo que seu olhar tre os exemplos de assimilação estão ver o evento pudesse monitorar a porta e a janela. ainda. a terapeuta passou a dar informações firmar ainda mais suas crenças preexistentes de que didáticas sobre os sintomas de TEPT. expectativa de adesão à era a primeira vez que alguém lhe explicava os sinto- prática fora de sessão e papel ativo do paciente em mas de TEPT e os colocava “em movimento”. em mim mesmo para nada”). fazer uma superadaptação do evento a suas crenças trato do tratamento. Ela incluindo segurança. ou seja. poder-controle. apresentar uma visão geral do tratamento para Nesse momento. gerar ao serviço militar. eles estabeleceriam uma agenda. O protocolo da TPC cundários do trauma dentro de uma estrutura de pro- começou na sessão seguinte. também foi discutido. mas que mudança excessiva das próprias crenças em função aquela sessão trataria menos disso. nessas áreas em relação a si e aos outros. confiança. Antes de suas experiências se tornar entorpecido. parecia provável tras questões. ças poderiam estar relacionadas a si e/ou aos outros.82 Manual clínico dos transtornos psicológicos natureza voltada ao trauma. dos sintomas de criança. como se discutiu na sessão de con. ela falaria mais. Os propósi. Ela também apontou seu comentário: “Eu fico me 5. Ele perguntou depois e achar que algum outro tipo de ação deveria à terapeuta quanto tempo a sessão duraria e se ele ter sido desenvolvido (“desfazer” o evento) ou se re- teria de “sentir alguma coisa”. A terapeuta tam. Tom descreveu suas experiên- cias de infância e adolescência.. A superadaptação foi descrita como uma de Tom em reação ao evento traumático. explicar que Tom também poderia ter tentando mu- comparada às sessões seguintes. os eventos traumáticos muitas vezes Tom chegou 15 minutos antes de sua primeira con. construir sintonia entre paciente e terapeuta. Ele indicou que a estrutura . pediu pode alterar sua percepção sobre ele (assimilar o para mudar para outra cadeira na sala para não ficar evento em um sistema de crenças já existente). tópicos. Ela pediu que ele causara ou contribuíra para que coisas ruins acon- Tom desse exemplos dos vários conjuntos de sintomas tecessem ao seu redor e a ele. En- de costas para a porta da rua. Ela explicou que várias tamento e sempre o consultaria para certificar-se de áreas de crenças costumam ser afetadas pelo trauma. Tom assinou um Contrato de vendo como eles interagiam. que essas cren- desenrolar da sessão. de outros ou do mundo. O efeito paradoxal da evitação militares e. ou até no aumento. Ela dar radicalmente seu sistema anterior de crenças para acrescentou que. aconteceram em sua família e o suicídio de seu ami- 4. A terapeuta explicou que. Ela descreveu como os traumas podem ser eventos discrepantes dos esque- Sessão 1 mas. Tom passou algum tempo descreven- ta deles estava relacionada a sintomas de hiperexcita. Em seguida. descrever os sintomas de TEPT. dar ao paciente uma oportunidade de falar bre- perguntando se meu pai bebia para aguentar a mim e vemente sobre o evento mais traumático ou ou- aos meus irmãos”. cessamento de informações. “eu não posso confiar bém explicou que teria em seu colo o manual de tra. A terapeuta observou que ele ten- cooperação e explicar a natureza progressiva dia a se recriminar e a internalizar as coisas ruins que da terapia. Sentou-se na cadeira que a terapeuta tem sobre si mesma. a pessoa dava de posição com frequência. dos tiros na mulher e na na manutenção. dar a Tom uma estrutura para entender por que sas crenças negativas. não se encaixam nas crenças anteriores que a pessoa sulta para TPC. que a experiência do trauma tivesse servido para con- A seguir. No caso de Tom. esse evento poderia servir para fortalecer es- 2. 3. Também in- tos da primeira sessão eram: dicou que se Tom tivesse crenças negativas anteriores ao evento traumático em relação a qualquer desses 1. enfatizando como a vol. criminar por ele ter ocorrido. e como elas tinham ajudá-lo a entender por que era importante a contribuído para suas crenças traumáticas anteriores prática fora das sessões e vir às sessões. que aplicara a psicoterapia segundo o prescrito. do evento traumático (p. esse sintomas não tinham tido remissão. esti- incentivou Tom a fazer perguntas que surgissem no ma e intimidade. no começo de cada A terapeuta descreveu como as pessoas têm crenças sessão. ex. A terapeuta respon. mas imediatamente ficou inquieto e mu. incluin. Tom disse que se sentia ansioso e queria dedicava. Ele respondeu imediatamente. ção possa ser colocada de lado sem sentimen- “Tinha tanta coisa ruim lá. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 83 militar tinha sido muito boa para ele. A te- casse sentimentos inúteis. rapeuta chamou sua atenção de que uma grande quan- 2. das 168 horas da semana. permitir que Tom sentisse as emoções naturais mesmo. As emoções natu- com autoridade e. Ele expressava sua decepção com o acaba cedendo e não há mais energia para sair. Tom conheceu sua mulher e se casou. A terapeuta usava isso como Tom passaria entre uma e duas em sessões de psicote- oportunidade para descrever as diferenças entre emo. A terapeuta resumiu para Tom os três principais obje- um objetivo central da terapia era descobrir o que ha. Nossos pensa- va não confiar em si mesmo: “Eu sempre tomo deci. Tom disse que já não confiava em nin. mais podemos aumen- seu ambiente. terapia eram: vados. desenvolvendo Ela começou descrevendo as emoções naturais autodisciplina e melhorando sua autoestima. Sen. como seu 1. A te- ção do seu trauma. logo depois de sua baixa do tar a pressão dessas emoções. e sim uma visão geral do A terapeuta argumentou fortemente em favor que aconteceu. tivos da terapia: via impedido Tom de se recuperar (ou seja. Se a tampa da garrafa é removida. permitir sentir suas emoções naturais e deixar uma descrição de cinco minutos de seu evento trau- que sigam seu curso. que a sessão terminasse. Por ou- esforço de guerra e falta de confiança nos indivíduos tro lado. os militares estão entre os indivíduos mais expostos. é mais provável que tenha cada vez mais do contato sexual entre eles. Tom acreditava que franco-atiradores pessoa diz a si mesma repetidas vezes que é burra e o haviam colocado na mira para matá-lo. a pressão guém. mento do que a quantidade de esforço que o paciente formações. formas de entender o trauma ou pensar em si 1. A terapeuta usou a analogia da energia conti- ciam ter um relacionamento estável e íntimo. A terapeuta reiterou que os objetivos da A terapeuta introduziu a noção de pontos tra. mentos contribuem para a natureza e o rumo dessas sões erradas quando as situações se apresentam”. não haver melhor indicador de sucesso de um trata- tou sobre seus sentimentos por compartilhar essas in. para . conceito. colher uma?” A terapeuta perguntou: “De qual des- 3. elas vão se ele gostaria de ser. equilibrar crenças que haviam sido interrompi- se eventos você tem mais imagens ou pensamentos? das ou reforçadas de forma que Tom não fabri- Qual é o que você menos gosta de recordar?”. Por exemplo. Negava qualquer problema ameaçadora. que estavam dificul- que ele “guardou”. achava que seus co. há emoções fabricadas ou emoções em cuja que comandavam sua unidade. Antes de ser mandado ao Iraque. mas a maioria se recupera de sua exposição. meteu erros. associados. não pensamento o havia deixado “travado”. é natural sentir medo. como aqueles sentimentos que são reações condizen- se que se sentia bem com “a missão de acabar com o tes com experiências que ocorreram. Ele dis. que impediam a recupera- tando sua recuperação dos eventos traumáticos. é natural tia companheirismo por seus colegas soldados e cogi. Na verdade. de forma que a recorda- mático em questão. rapeuta indicou que Tom não precisava dar uma ima- gem detalhada do evento. em outros e no mundo. rais têm um rumo autolimitado e decrescente. Às vezes. raiva de si. Como é que eu vou es- tos tão fortes ainda associados. rapia (observação: achamos útil fazer sessões duas ve- ções naturais e fabricadas. e eles pare. se terrorismo” e tinha orgulho de servir a seu país. Ele emoções. Se nos deparamos com uma situação tava uma carreira militar. Ele indicou relembra muitas situações em que percebeu que co- que mal aguentava estar perto de sua esposa. dissipar naturalmente. Se nos mandantes tinham sido modelos do tipo de líder que permitimos sentir essas emoções naturais. que não lhe ajudavam. especialmente alguém associado governo dos inicialmente sai com alguma força. se uma serviço militar. produção a pessoa cumpre um papel. Ele também expressa. relembrar e aceitar o que lhe aconteceu. descobrir como ele estava fabricando emoções tidade de pessoas está exposta ao trauma. A terapeuta o a Tom sua primeira tarefa prática. mas essa força Estados Unidos. Tom forneceu um rápido relato dos da importância da prática fora da sessão antes de dar tiros que deu na mulher e na criança. levando à ma- evitando essas recordações e os sentimentos nutenção de seus sintomas de TEPT). Depois da em uma garrafa de refrigerante para ilustrar esse de sua volta. Quanto mais alimentamos essas emoções declarava que se sentia completamente inseguro em com nossas autodeclarações. percebemos que alguém agiu mal conosco. pelo menos no início da terapia. zes por semana. Ela mostrou que. Assim. dizendo que parecia elogiou por contar a ela sobre o evento e lhe pergun. a terapeuta pediu que Tom desse 2. Por exemplo. sentir raiva. A seguir. na verdade. a criança e o para chegar ao significado do evento em sua vida. retamente de qualquer evitação em relação a realizar Acho que não mereço viver. mente inseguro. Para melho. ria ser feliz quando aquele homem está tomado e sim que essa tarefa era formulada especificamente pelo desespero. Eu sinto como se Escreva pelo menos uma página sobre o que alguém. A terapeuta Tom passasse apenas o tempo das sessões concentrado estava interessada nos pensamentos por detrás da rai- nessas questões. Traga confio em ninguém ao meu redor. mo preocupado de que possa machucá-la. dar nomes aos sentimentos e enxergar de mim mesmo e gosto que os militares e meu a conexão entre o que ele diz a si mesmo e o oficial superior tenham completo controle so- que sente. Eu posso explodir e machucar pessoas e suas crenças a respeito do mundo. Eu nem acredito que fiz isso. para reforçar a realização desse trabalho e para promover as habilidades necessárias em sua vida manter a estrutura que ela havia estabelecido na pri- cotidiana e reduzir sua evitação. controle. que trabalhavam. Não tenho certeza do que significa gos- cos. confiança. Reflita sobre os efei- ções sobre a situação e passaram adiante. mente alguém do governo. o pacien- A primeira tarefa de Tom foi redigir uma De. vou tomar outra decisão errada? Sobre poder e 2. Não me sinto seguro nem den- A tarefa específica era a seguinte: tro do hospital. eles revisariam o A terapeuta pediu que Tom lesse sua Declara- trabalho de casa que Tom tivesse feito. me sinto completamente sem controle mentos. estima e intimidade. Os pontos travados que dificultam cente sem pensar. que era uma notí- ção e para capitalizar os ganhos iniciais da terapia). tarefa. Se cia importante na época de sua terapia. e bebê inocentes mortos? Agora. ele usaria planilhas diárias e outras tarefas escritas Impacto. para superar a evita. não acho que ela mereça lidar comigo muita raiva em relação às informações sobre supostas e acho que eles estariam melhor se eu estives- . Tom foi instruído a começar a escrever o traba. casa em voz alta. “por interesses próprios tar dos outros. A terapeuta lhe ção de Impacto em voz alta. naquele mesmo dia. ajudar Tom a começar a reconhecer seus pensa. e lho posteriormente. muito menos ter a tarefa. bre mim. Não poder/competência. nos momen- que tinha sentido muita raiva toda a semana e que tos críticos. suas crenças sobre outras perto de mim. para tratar di. outros. estivesse me observando e fosse atirar significa para você o fato de essa experiência em mim porque os terroristas tinham informa- traumática ter acontecido. Eu matei uma família ino- do desde o evento. Se tomei uma decisão errada naquela vez. Na ou para servir aos que têm dinheiro”. Por que ela não sofreria pelas coisas horríveis que Tom chegou com uma raiva visível e parecia fiz? Não acho que haja muitas coisas positivas defensivo durante a maior parte da sessão. torturas na prisão de Abu Ghraib. disse que. no início de cada sessão. ele estaria passando menos de 1% de va de Tom em relação aos eventos em Abu Ghraib. muito menos na cidade ou em casa. A terapeuta também meira sessão. discutir o sentido do evento. Também Os propósitos da segunda sessão são: não acredito em mim. também seu filho que ainda não tinha nascido. acomodação e superacomodação havia aconteci- uma decisão errada.84 Manual clínico dos transtornos psicológicos facilitar a construção do rapport. todos. alguém e Deus me livre que seja a minha fa- Também reflita sobre os seguintes tópicos ao mília. Ele foi relembrado especificamente de que uma mulher e um filho na vida. Minha autoestima está na sarjeta. sempre fracasso e decepciono os sentia asco da sociedade e especialmente dos políti. mas gosto da minha mulher. Ele disse que tenha feito na minha vida e. Tom escreveu: para determinar como ele via o evento traumático e A razão pela qual esse evento traumático me para ajudá-lo a começar a determinar qual assimila- aconteceu foi por que fui um imbecil e tomei ção. Eu tirei a mulher e o filho do homem. a Declaração de rar. Por que deve- não era uma descrição do trauma (que viria depois). principal- consigo à próxima sessão. Ele expressou verdade. quem vai dizer que não 1. e aquela mulher. Não acredito nem Sessão 2 nos militares que estão me tratando. Sempre se pede que os perguntou se isso fazia sentido. me sinto total- como ele tinha influenciado seus sistemas de crença. estou mes- escrever sua resposta: segurança. pacientes de TPC individual leiam seus trabalhos de ro. com a minha família. e ele respondeu: “Cla. te poderia dissociar ou evitar as próprias reações ao claração de Impacto sobre o significado do evento conteúdo do trabalho. faz sentido que se receba o que se investiu”. Tam- tos que o evento teve em suas crenças a res- bém não acho que as pessoas estejam seguras peito de si mesmo. Assassinei a esposa e o filho a recuperação são identificados com essa primeira de um homem. ah. sua semana cuidando de sua recuperação. mas antes revisou a tarefa de casa. Se o terapeuta os lesse. Com minha mulher grávida. causados por soldados. ex. dos soldados nessas situações. e em sua crença de que teceu importa. toca. TERAPEUTA: (Tranquilamente) Você acha mesmo que No caso de Tom. Em um dos casos. envolvidas na superacomodação. mais generalizadas. eles morreram. eles morreram nas minhas mãos. TOM: É? pectativa. parece que teria sido ter feito a tarefa em um momento anterior você matou pessoas que poderiam ser inocen- da semana. TEPT. por causa dos seus tiros. questionamento. A terapeuta imediatamente re. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 85 se longe. não Abu Ghraib? era para ser assim. e sob determinadas não pior. por que TOM: Gente inocente morreu e puxei o gatilho. ele estava assimilando o evento ao é pior? se recriminar. Eu os as mudanças na interpretação do próprio evento es. tenho vontade de me arrastar para fora do TERAPEUTA: O que. na dificuldade de ter intimidade emocional e mente do resultado? física com sua mulher e em sua estima reduzida por TOM: Não. O seguinte diálogo se seguiu que talvez nós discordemos um pouco no uso entre Tom e a terapeuta: do termo assassinato. Os dois são ruins e os dois foram importantes fatores contextuais que o cercavam. circunstâncias. que eles os humilharam e torturaram daquela tia escrevendo e depois lendo em voz alta a Declara. Ela fez perguntas socráticas específicas volta. das a elucidar a aflição associada à ansiedade pela ex. Quando ela me os prisioneiros. Mas acho tionamento cognitivo. si e pelos outros. Está claro que tem sido TERAPEUTA: Você mencionou. o uso da força pelos ção de Impacto. Na TPC. antes. Mais uma vez. TOM: Como? peradaptação também fica evidente em sua sensação TERAPEUTA: Importa saber quais eram as intenções de ameaça em seu ambiente (p. Você pode e que você está tentando entender isso. que estava com muito difícil para você aceitar suas mortes raiva pelas notícias de Abu Ghraib. Eu não quero estar perto da minha TOM: Não posso acreditar que eles fizeram isso com mulher. deixando de considerar no outro.. Você atirou em um lugar e em um vistas a destacar o fato de que Tom se sentia melhor e momento muito específico. TOM: Você não viu as notícias? Não posso acreditar A terapeuta perguntou a Tom como ele se sen. Essa palavra é forte. isso é verda- ra em sua desconfiança geral em relação à sociedade de. A superadaptação de Tom fica cla. especificamente. TERAPEUTA: Os resultados são diferentes. as pessoas morreram e crever seu papel no evento. A primeira Declaração de Impacto de Tom e TOM: Foi. o incomoda em meu corpo. e parece que. as informações que ele deu na primeira sessão dei- xaram evidente os pontos travados que teriam de ser TERAPEUTA: Sim. faz de você um assassino? A assimilação é visada em primeiro lugar. do papel da evitação na manutenção dos sintomas de Na verdade. Ele usou o termo assassino para des. Essas crenças seriam as primeiras prioridades para e eles. os franco-atira. No fim das contas é matar versus não matar. não. em Abu Ghraib. e que tinha evitado a tarefa até a noite anterior à sua TERAPEUTA: Você acha que seu uso da força como mi- sessão de psicoterapia. as áreas de assimilação são menos em parte. A su. depois de realizar a tarefa. Eu não sou também usou a oportunidade para tratar suavemente diferente daqueles militares em Abu Ghraib. Acho que nunca vou sair disso. pelo trabalhados. nem de ninguém mais. litar dos Estados Unidos foi inaceitável? forçou o esforço de Tom para completar a tarefa. não. Ela também fez perguntas socráticas com tes ou não. TOM: Acho. eu assassinei civis inocentes. Ela TOM: Sim. assassinei. independente- dores). e refletiu em voz alta com Tom sobre como TERAPEUTA: Pelo que você me contou. Isso é pior do que o que aconteceu tão integralmente relacionadas às outras crenças. A terapeuta retomou a raiva de Tom em relação TERAPEUTA: (Dando-se conta de que há flexibilida- de mínima neste ponto) Concordo que não se a Abu Ghraib para entender melhor possíveis pontos pode mudar o fato de que a mulher e a criança travados e também para fazer uma experiência com o morreram e que os tiros que você deu tiveram nível de sua rigidez cognitiva e de sua abertura a ques- alguma coisa relacionada a isso. maneira. tomará decisões erradas em situações difíceis. mas eu matei pessoas. sou pior porque os assassinei. Eu gostaria de saber se a forma como acon- e às figuras de autoridade. Isso priorizadas como os primeiros alvos do tratamento. TERAPEUTA: Assassinato. A vi- me dizer o que lhe deixa com raiva? são que você parece ter tido de suas mortes é . Ele respondeu que tinha sido difícil militares dos Estados Unidos é inaceitável. car os sentimentos e reconhecer os pensamentos. “Sinto e/ou faço alguma coisa”. não gosto de sentir nada. Ela também perguntou se ele havia observado alguém TOM: Por que deveria ter uma família quando tirei a em sua vida que tivesse se sentido triste e não tivesse de outra pessoa? enlouquecido. Sessão 3 vas nesse ponto da terapia. Na exemplo desses pontos travados que parecem coluna C. isso se tornaria au- mortes. Na optou por questionar levemente esses pensamentos verdade. não sa- lia? Você poderia falar mais sobre isso? bemos se você vai enlouquecer se senti-los. em A. uma pequena correção na identificação que Tom fez do cionais muito distintas. os sentimentos quase sempre são uma única palavra e brou Tom de que algumas interpretações e reações são aquilo que você sente de forma visceral e que acrescen- naturais como decorrência de situações e não precisam tar a palavra “sinto”. Depois de algum tempo. Ela comentou que sentimentos muito diferentes. à sua assimilação do para evitar todo e qualquer sentimento. recriminar-se) e Tom respondeu: “Eu não gosto de me sentir triste. tos característicos que ele relatava. Tom deveria ter impedido que você se recupere desse evento anotar suas respostas comportamentais e emocionais traumático. nheceu que tinha perdido alguma coisa e que era perfei.1) como um sentimento. Você se sente mal. Tom indicou que já estava em sentimento. Nesse momento. A terapeuta fez terpretações dos eventos podem levar a reações emo. não necessariamente transforma ser alteradas. a terapeuta descreveu a importân. como tarefa prática para começar a identificar o que TERAPEUTA: Vamos ver se a gente consegue ser um ele estava dizendo a si mesmo e as emoções resultantes pouco mais preciso. Ela repassou as planilhas A-B-C que ele havia postura defensiva ou possivelmente contribuir para preenchido e enfatizou seu bom trabalho em identifi- que ele desistisse da terapia. que mais uma vez surgiam (ou seja. A terapeuta também lem. que pareciam estar tristeza?” Tom respondeu que tinha se esforçado muito relacionados. ajuda a se recuperar do que aconteceu”. Eles geraram vários exemplos pensamento “Me sinto uma má pessoa” (em negrito de como as mudanças em pensamento resultam em na Fig. cia de ele ser capaz de dar nome aos sentimentos e co. ao evento. internali- questionou essa declaração e o estimulou a sentir sua zação e autorrecriminação). Ela tomou cuidado sentido ou se devem ser questionados e modificados. considerando-se que você não tem TERAPEUTA: Você acha que não merece ter uma famí- muita experiência em sentir seus sentimentos. A terapeuta observou o padrão de pen- entristecido pela morte de seu familiar. mentos. 2. “Você alguma vez já se permitiu sentir relação à gravidez de sua esposa. “Acontece alguma Você se lembra de que conversamos sobre as coisa”. Par- A partir dali. a terapeuta não samentos que Tom tendia a registrar (ou seja. ele pode ser a que você sente? . Ele reco. A terapeuta observou os temas da assimilação tamente natural sentir tristeza por isso. e não alterar muito o conteúdo. É importante parar e reconhecer os Tom. A terapeuta o evento traumático. momento da terapia é identificar pensamentos e senti- A terapeuta e Tom discutiram como as diferentes in. podendo ir diretamen- Além de testar a flexibilidade cognitiva de te ao sentimento. de centrar nos pensamentos e sentimentos de Tom em forma suave. como você se sente? Tom recebeu uma série de planilhas A-B-C TOM: Eu me sinto mal. te do trabalho é mostrado na Figura 2. O objetivo de revisar esse trabalho de casa nesse meçar a identificar o que estava dizendo a si mesmo.86 Manual clínico dos transtornos psicológicos que é um assassino. Quando diz a naturais em relação ao evento traumático para ver se lhe si mesmo “eu tirei a família de outra pessoa”. em última análise. A terapeuta acrescentou: “Não TERAPEUTA: Certo.1. Eu tenho medo de relacionados. não precisaria ter o pensamento conscientemente. Por exemplo. não é?”. estimulou: “Bom. A terapeuta questionou essa crença. B. Certamente passaremos mais tem. Acho que isso é um bom deveria registrar seus pensamentos sobre o evento. Ele já estava defensivo e Tom deu sua tarefa prática à terapeuta assim que che- com um pouco de raiva e ela não queria exacerbar sua gou. parece que isso está relacionado ao sentir seus sentimentos não funcionou até agora. Na coluna cores primárias do sentimento? Qual dessas do meio. Ele riu. tomático. a terapeuta também queria semear uma inter- pensamentos automáticos para decidir se eles fazem pretação diferente sobre o evento. A terapeuta apontou que se ele dissesse algo po juntos tentando entender seu papel nessas a si mesmo com muita frequência. assim como os sentimen- tristeza e deixar que ela seguisse seu curso. como? disso. ele foi instruído a contar um evento. Esta primeiro pensamento que você escreveu na pla- é sua oportunidade de experimentar esses sentimentos nilha A-B-C sobre ser assassino. Na primeira coluna. “Eu digo alguma coisa a mim mesmo”. para não pressionar muito e recuou quando ficou claro que Tom não estava aberto a interpretações alternati. Ela escolheu especificamente se con- enlouquecer”. fizesse a tarefa e a fizesse assim que pudesse. Eu acho que se permitir vivenciar suas emoções naturais. mas não foram eles que fizeram isso e eles pudessem fazer as intervenções cognitivas com sucesso. Culpado Abu Ghraib “O governo é uma porcaria”. “Sou fraco. “Sou um assassino”. Com raiva Fazer terapia. disse que queria que ele prestasse atenção a ambos em sa. eu não deveria ter Com raiva TEPT. (O lugar em que o paciente assim. reconhecer e dar nome a pensamentos e sentimentos e TERAPEUTA: Humm. que tivesse de parar de escrever seu relato do evento. foi instruído a começar o trabalho assim que pudes- se. era fácil saber contra quem você traumático. Ele muns. estou curiosa. ria evitar escrever o relato e protelaria o quanto pudes- Como o objetivo é que Tom questione e desarme se. Ela lhe perguntou por que seria importante que ele suas próprias crenças.. na qual se TOM: Não. centrava mais em ajudá-lo a estabelecer as conexões en- ção. Havia muitos in. Então. onde ocorreu algu- fatos ou na verdade. onde desistiu de lutar. Vamos trabalhar para ver ma coisa particularmente ruim. não foi muito longe nisso. a terapeuta mesmo. “Não mereço ter uma família”. Essa era terpretações alternativas desse evento traumático. Tom.1 Planilha A-B-C. na zona de combate em que você esta. que seria escrever sobre o evento va no Iraque. Tom também foi se esse sentimento de culpa ou de equívoco faz orientado a ler o relato para si mesmo todos os dias sentido quando olhamos com muito cuidado a até a sessão seguinte. Tom.). ou que estavam lá no momento. mas uma técnica para verificar até onde Tom conseguia se . Sempre isso está errado porque eles morreram. Evito falar sobre isso. O que você pode dizer a si mesmo em ocasiões como essa no futuro? ? FIGURA 2. assim como surgentes que se pareciam com pessoas co. TOM: Sinto muita raiva de mim por ter feito o que fiz. em nosso trabalho juntos. A terapeuta previu que ele tenta- situação. isso me faz pensar em uma coi. as outras não tinha expectativa de mudanças profundas e se con- pessoas a quem você contou sobre essa situa. não se importam com os iraquianos como eu A terapeuta elogiou Tom por sua capacidade de me importo. mas sentir alguma coisa não quer dizer para muitas vezes é a localização de um ponto travado que necessariamente ela esteja baseada nos no evento. Tom deveria escrever. Minha mulher está grávida. como tarefa práti- estava lutando? ca. O TEPT é só para os fracos”. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 87 EVENTO ATIVADOR CRENÇA CONSEQUÊNCIA A B C “Acontece alguma coisa” “Digo alguma coisa a mim mesmo” “Sinto alguma coisa” Matei uma família inocente. Meus pensamentos em B são realistas? Sim. de preferência naquele mesmo dia e escolher uma TERAPEUTA: Como civis? Civis inocentes? (pausa) hora e um lugar onde tivesse privacidade e pudesse TOM: Já entendo onde você quer chegar. um relato detalhado do evento e incluir o maior TOM: Nem sempre era muito fácil. etc. TERAPEUTA: Eu acredito quando você diz que se sente deveria traçar uma linha. acham tre seus pensamentos. a terapeuta sondou e semeou in. seus pensamentos e sentimentos durante o evento.. Embora Tom tenha alterado TERAPEUTA: Certo. vamos anotar isso – raiva de si um pouco sua postura extrema na sessão. sentimentos e comportamentos e que o que você fez foi errado? em desenvolver uma relação de colaboração. sua próxima tarefa. número possível de detalhes sensoriais. Me sinto uma má pessoa. ele perguntou por que sicamente desabei. Eu me vados. Fui posicio- dessa vez mais lentamente e se permitisse vivenciar nado na parte de cima do posto. Ele se virou para o carro. tou extrair os detalhes do evento que Tom tinha “ma- Lá longe. embo. no banco de trás do carro. mas ele não parecia TOM: É tudo difícil. Estávamos lá porque os insurgentes relutou. mas acabaram me mandando de o que eles haviam conversado na sessão anterior e volta para a Base Operacional Avançada por- acrescentou o fato de que ler em voz alta o ajuda. a terapeuta ten- como se estivessem passando por um pedágio. perguntando: “Absolutamente nada”? Tom Bagdá. com vontade de vomitar. vi a mulher. inocente. diminuir. estou com nojo e triste. ele soluçava deveria ajudá-lo a recuperar toda a sua recordação. Ela estava tivesse pensado e temido aquilo todos os dias antes grávida. Tom disse que havia Eu vi os tiros por todo o carro. Tom respondeu mas cheguei. Também lembro de sentir a arma na minha mão enquan. Antes de começar. Também tinha muito sangue nela. segurando Sessão 4 uma boneca. Tom leu o que havia escrito rapidamente. TERAPEUTA: Mas qual é a coisa mais difícil? mas eles continuavam vindo. de rotina. resistindo aos terapeuta e paciente começassem a buscar pontos tra. sua recordação. eu vi um carro pequeno. Eu sabia mais difíceis da situação. Eu conseguia ver TOM: Acho que o pior de tudo é ver aquela menininha duas cabeças no carro vindo na nossa direção. Estava tudo ensanguentado. que quiado” e concentrar no que pareciam ser os aspectos vinha mais rápido do que a maioria. no banco de trás caída para frente. Depois de ler o relato. Ele admitiu que tinha evitado em função de sua Não me lembro de muito mais depois ansiedade. Então vi a menininha mais complicada da terapia. Durante a parte inicial da sessão. mas evitei olhar o rosto dela. A terapeuta acrescentou que a tarefa O homem estava chorando. Sinto-me como me senti na- atirou.88 Manual clínico dos transtornos psicológicos lembrar da fundamentação da terapia e fortalecer sua até o carro. A terapeuta perguntou o que ele estava sentindo e Vários de nós havíamos sido designados para ele disse que não estava sentindo nada. e ela tinha ser tão intenso e em seguida ele teria passado da parte levado um tiro na cara. embora um volume debaixo do seu vestido. virei para ver o que ele estava olhando e os vi ra pudesse ser difícil por um tempo. com as pessoas passando pelo posto Depois de ler o relato de novo. A coisa toda é horrível. Depois de alguns momentos. Tom o colocou rapida- como um boletim de ocorrência policial e sem muito mente em sua pasta de materiais e a fechou. mas admitiu que se sentia ansioso. Eu sei que voltei ao acampamento e ba- em voz alta. TERAPEUTA: O que você está sentido neste momento? Pelo menos mais uma pessoa também TOM: Eu sinto náuseas. A terapeuta pediu que Tom lesse seu relato disso. Os homens na frente mais difícil? do posto estavam fazendo sinais para que o car- ro diminuísse a velocidade. não continuaria a pela primeira vez. Houve muito caos depois disso. E falava ligeiro enquanto cho- sentir emoções a respeito dela e contribuir para que rava. A terapeuta guardar um posto de controle na parte sul de continuou. Tinha sido um dia bastante comum. e peuta então pediu que ele lesse o relato de novo. Não. escuro. Tínhamos sido instruídos a atirar em qualquer TERAPEUTA: Que aparência ela tinha quando você veículo que chegasse a menos de 25 metros do olhou para ela? portão e proteger os que estivessem ao redor (Tom descreve sua recordação da menina quando ele do portão e a área ao redor dele. Não me lembro como cheguei ali.) tinuava vindo. que estava indo mais rápido porque havia mais TERAPEUTA: Qual parte do que você acaba de ler é a poeira subindo atrás dele. Alguém atirou para o alto para avisar. decendo. que eu estava muito mal. Vi escrito o relato do evento na noite anterior. disso. de tanto chorar. Estava entar- as emoções que havia sentido no momento do evento. como que sentimento: para indicar que estava pronto para passar a outra coi- sa. determinação de superar a evitação. mas estávamos lá para conter a área. Eu matei uma criança to estava ali. Eles me tiraram do serviço era importante ler na sessão. Olhei de novo para a mulher. . O carro con- chegou ao carro. Me quela hora. Tinha tanta coisa que poderia ter feito bém me lembro das minhas pernas me levando de outra forma para não tirar a vida dela. Primeiro. Eu disparei uns tiros na direção do carro. A tera- estavam começando a assumir aquela área. A terapeuta relembrou por uns dias. homens que tentavam retirá-lo da cena. tam. ria a acessar toda a recordação e seus sentimentos a respeito. Vários homens tinham cerca- que precisava parar de evitar ou ficaria com medo de do o carro e um homem saiu de dentro dele. Ela também voltou a afirmar a Tom que. Isso também dá uma boa oportunidade para relação a quão sofrido foi para ele ouvir as reações de reforçar Tom por agir bem em uma situação de es- outras pessoas à guerra. tras pessoas ouvem falar em eventos traumáticos. deixado de contar a outras pessoas sobre sua experiên. seguiu-se uma discussão com atitudes.) não tinha julgado Tom de forma alguma. A se. Ela por seu próprio julgamento de si mesmo. Parece que sigam seu rumo. Tem a ver com suas mo- guir. sua intenção não era tros à sua volta podem cair na crença do mundo justo de bem o contrário? que as coisas ruins só acontecem para as pessoas ruins. estava aterrorizado. não respondiam aos reação negativa ao ouvir sobre os tiros. Sua também estão tentando entender essas experiências à intenção naquele momento não parece ter sido luz de seus sistemas de crenças. TOM: Era (começa a chorar). Em outras palavras. Tom conseguiu perguntar pois quer ter certeza de que ele está sentindo com diretamente a seu amigo sobre sua reação percebida. sem. mas o resultado é que matei. acho que o que você questiona é se eu matei ou TOM: (Pausa. Tom conseguiu reconhecer que quando as ou. determinado resultado. vamos ficar com esse sentimento. Depois de um período em que Tom vivenciou (A terapeuta guarda esse fato na cabeça. tindo? A terapeuta perguntou a Tom quais pontos tra- TOM: Sinto-me com raiva de mim mesmo. TERAPEUTA: Eu sei que você não quer mais sentir isso. ou. dade. Tom entrou na situação com a motivação e a inten- achou que essa pessoa reagiu negativamente a ele por ção de matar uma família? causa da história e se sentiu julgado e não apoiado pelo TOM: Não. você experiência traumática para um amigo da escola. A sua intenção.) Eu não quero mais sentir isso. Eles estavam fora de suas ações. na. Sendo assim. Tom tinha TERAPEUTA: Alguém morreu. Elas podem também não levar em conta todo o contexto TERAPEUTA: (Faz uma pausa até que Tom pare um em que Tom atirou nos passageiros do carro. Durante essa esforços muitos claros de alerta para que paras- conversa. dos. Esse reco. Pelo que você contou. sassinato ou se considerar um assassino. amigo. Para não sentir isso por sabilidade. A recriminação tem a nacional aos efeitos que o trauma teve sobre ele. não aquela família. ver com sua intenção. TERAPEUTA: Certo. Ele também a palavra recriminação não é adequada. Ele expressou frustração espe. Não fuja ele tinha pensado sobre a situação horrível a que Tom delas. parece que você foi mentos absolutamente naturais. mento posterior da terapia. TERAPEUTA: Continue sentindo essas coisas. se nos colocarmos de volta na situação da- cia em combate. a quele momento.) Não parece que sua intenção nhecimento resultou em Tom sentir menos raiva de seu fosse matá-los. Comecemos com a responsabili- muito tempo. amigo pelo julgamento que ele percebia. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 89 (A terapeuta está ciente do processo de assimilação ção da reação de seu amigo pode ter sido influenciada no uso que Tom faz de sua visão a posteriori. e eles tiveram o seguinte diálogo: quele momento? TOM: Eu não tenho certeza do que são pontos trava- TOM: Não. As- tinha alguma disposição de admitir que essa interpreta. Usando o questionamento socrático. Em um mo- guarda aquela informação para referências futuras. de jeito nenhum. assim como a de outros.) cífica com a administração presidencial e sua política A questão principal é que a responsabilidade sobre a guerra. culpado. já que você não foi o único que atirou neles. tinha sido submetido na época. e muita intensidade o máximo possível de suas emoções o amigo disse que tinha sido difícil escutar. não era nem um pouco a sua terapeuta perguntou-lhe se poderia haver alguma razão. TERAPEUTA: É verdade. Nesse caso. sáveis. pouco de chorar. para ques- seus sentimentos relacionados à situação e permitiu tionar Tom mais tarde. você precisa sentir esses senti. acho que vale a pena discutir- Você está se saindo muito bem em não evitar mos a diferença entre recriminação e respon- seus sentimentos aqui. tresse. Segundo seu relato. vados ele tinha identificado na escrita e na leitura de TERAPEUTA: Você tinha raiva e culpa de si mesmo. seu relato. elas era fazê-los parar no posto de controle. para que alguém pudesse ter uma descendo a estrada à toda. A terapeuta redirecionou suavemente a tem a ver com o seu comportamento causar um discussão mais filosófica de Tom sobre política inter. mas que ele naturais sobre o evento traumático. Na verdade. Alguma coisa mais que você esteja sen. intenção que eles morressem. sobre a adequação de suas que eles se dissipassem. Deixe que eles responsável por atirar na família. ele contou uma história de como havia descrito sua tivações naquele momento. matá-los. Desde essa experiência com o amigo. Eles vão diminuir se você se outras pessoas também podem ter sido respon- mantiver com eles. não . mas pelo que você tem me perguntado. Na verdade. Acho que me sentiria menos culpado. Na verdade. TERAPEUTA: Claro. que deveria fazer em uma situação estressante. que “davam o que pensar”. pessoa atirou em alguém. trole e que você agiu quando tinha de agir para proteger o posto. o estado emocional de Tom para ter certeza de que ele isso não colocaria a área em risco? estava mais calmo do que tinha estado durante a ses- TOM: Sim. parece que você fez exatamente o TERAPEUTA: Você acha que é possível assumir a res. más intenções. e não insurgentes. Qual é seu melhor palpite tica. Ele também observou que TOM: Não. acho. como que você chama. TOM: Mas por que me sinto culpado? em vez de recorrer à sua interpretação automá- TERAPEUTA: Boa pergunta. como também fez TOM: Legítima defesa. havia coisas que ele não tinha levado em consideração sobre o evento.) Se alguém morre. TOM: Havia uma mulher e uma criança no carro. no que Sessão 5 aconteceu e no que você sabia naquela época. Tem alguma para isso? parte nisso da qual você tem orgulho? TOM: (Ainda chorando.90 Manual clínico dos transtornos psicológicos é adequado à situação. Eles não atenderam mais difíceis da terapia. como chamaríamos isso? lado antes. dar Tom a considerar todo o contexto no qual estava ger alguém ou alguma coisa? operando. não foi? Ela pegou o primeiro relato do trauma e deu a TOM: Sim (pausa). TERAPEUTA: Sim. e não saberemos. qualquer detalhe que pudesse ter deixado de fora no TERAPEUTA: Não sabemos. ponsabilidade sem se recriminar? Uma situa. questão. mas é algo a ser considerado. A razão pela qual eu TOM: Quando penso bem. que você tem há um tempo. mas não tinha inten. me sinto menos culpado. muito bem. mas que se sentia melhor do que esperava indo ao âma- TERAPEUTA: Você sabia disso naquela hora? go do que tinha acontecido. viventes de trauma. Mas o que sabemos é o que você sabia Ela também lhe pediu que registrasse pensamentos e na época. Você não era responsá- Sempre que possível. que você era respon- parênteses. Pensando nesses fatos. não sabemos qual Ela comentou que ele tinha completado um dos passos era a intenção da família. terior. A terapeuta . Na verdade. são. mostrar atos de heroísmo ou co- vel por guardar o posto de controle? ragem podem ser intervenções poderosas com sobre- TOM: Era. mas te menos culpado? não tão difícil quanto da primeira vez. questionei os termos assassinato ou assassino TERAPEUTA: Pode haver momentos em que você come- todo o tempo foi porque não parece que sua in. essa é a primeiro relato e desse ainda mais detalhes sensoriais. tinha reescrito o relato pouco depois da sessão an- TERAPEUTA: Você se sentiria menos culpado ou se sen. a terapeuta verificou guardar o posto de controle e eles continuassem. Tom chegou à quinta sessão com melhor aspecto e como você se sente? olhando mais nos olhos da terapeuta. aos vários avisos. somente olhando agora é que você o elogiou por fazer um ótimo trabalho ao escrever o sabe que era uma família que poderia não ter relato e reforçou a importância de não desistir agora. TERAPEUTA: Isso. O que você sabia na época é que eles sentimentos que estivesse tendo no aqui e agora entre não atenderam aos avisos. Você não demonstrou coragem em combate? ção que é sua responsabilidade. o que deveria fazer para proteger o posto de controle. Comentou que tinha sido difícil escrever. TERAPEUTA: Isso. mas era uma família. Ele disse que TOM: Humm.. O diálogo socrático da terapeuta visava a aju- ria quando atira em uma pessoa ao tentar prote. TERAPEUTA: Sendo assim. Ela também começou a semear a ideia de que ele não só não fez nada errado. mas que você TOM: É difícil para mim considerar corajoso o fato de não tinha intenção que acontecesse? Se uma tê-los matado. A terapeuta TERAPEUTA: Então. A terapeuta pediu que Tom acrescentasse com uma mulher e uma criança no carro. ce a se sentir culpado de novo. que o ajudaria a se recuperar. que você se ativesse aos fatos do que aconteceu. Você não tinha pensado por esse ção de fazê-lo. Não tinha me ocorrido que eles Tom sua próxima tarefa prática: escrever todo o relato pudessem pensar em fazer alguma coisa ruim novamente. TOM: Um acidente. Ela também perguntou sobre sua reação à sessão TERAPEUTA: Como você sabia disso naquele momento? de terapia e ele comentou que tinha sido muito difícil. junto de seus pensamentos e sentimentos sável por garantir a segurança do posto de con- na época do evento. Seria importante tenção fosse atirar neles. se você estava responsável por Antes de finalizar a sessão. alguém TOM: Orgulho? deve assumir a responsabilidade.. . culpa e outros vez de sentir tanta culpa por ter atirado neles. Ela também teria dito: “É difícil mos ter feito alguma outra coisa. TERAPEUTA: E então. Vários de nós es. então. A questão ocupantes depois que ele atirou neles. não o recriminava pelo que tinha feito. gostaria de dizer que ele pensou que atirar fez perguntas e seus comentários indicavam que ela neles era a coisa certa a fazer naquela situação. Estou curiosa. dele. relato em voz alta. O que você está sentindo so- TOM: É verdade. peuta notou que ele tinha incluído mais informações acho que eles poderiam ter passado pelo posto sobre o que ele e os outros soldados tinham feito para e machucado outras pessoas depois. menos. e que seus sentimentos negativos estavam o único a tentar fazê-los parar. evitando-a TOM: (Ri. coerente com o que aconteceu do que a culpa e TERAPEUTA: Humm. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 91 usou a oportunidade para reforçar como as emoções TERAPEUTA: Se um dos soldados tivesse atirado neles. é natural. Contou que ela lhe po. Por que você acha que isso a autorrecriminação que você estava sentindo. atirado ao mesmo tempo. mas não tinha TERAPEUTA: E o que significaria se um deles tivesse contado a informação específica de que a mulher no atirado ao mesmo tempo? veículo parecia estar grávida. sidero um bom sinal que você se sinta triste.) Comecei a pensar nisso esta semana. TERAPEUTA: Você se sente tão triste quanto se sentia A tristeza parece uma reação muito natural e na primeira vez que escreveu sobre isso? adequada diante do que aconteceu. Agora. muito mais TOM: Acho que talvez me sinta mais triste agora. se eles eram só uma TERAPEUTA: Parece que você está tentando “desfazer” família viajando”. Acho que alertar os passageiros do carro a diminuir a velocidade eles poderiam estar equipados com um carro- para se aproximar do posto de controle. Ou. Sua maior comunicação permitiu que a espo. Tom riu quando contou que a con- o que aconteceu. tado à sua mulher sobre o incidente. que TOM: (Sorrindo. Tom observou que tinha falado se sentisse culpado pelo que fez? mais com sua mulher naquela semana. carro e a família. Tom leu o -bomba que poderia ter machucado muitas ou- segundo relato mais devagar e não estava tão tenso tras pessoas. Por quê? crição. voz alta. mesmo quando eram intensos. quanto tinha estado na primeira vez em que leu em por causa da mulher e da criança no carro. acontece? Tom e a terapeuta discutiram que o objetivo da TOM: Acho que é como o que escrevi entre parênteses terapia não era esquecer o que aconteceu. Mas parece difícil acreditar nisso. o que teria acontecido? vel. com foco em como ele tinha tentado . O segundo relato de Tom era muito mais de. Eu con- TOM: Sinto-me triste. Ele TERAPEUTA: Você disse que está se sentindo menos reconheceu que estava ficando mais fácil ler sua des- culpado agora. eu ainda questiono se podería- era uma família?”. é que você até agora tendeu a supor que fazer alguma coisa diferente.) Sim. no caso do terrorismo. Tom havia escrito mais sobre o evento e a tera. TERAPEUTA: É impossível nós sabermos quais eram as talhado e se concentrava mais no veículo e em seus suas intenções. Eu ainda me sinto triste. bre isso agora? TERAPEUTA: É claro que se sente. Ainda há alguma alguma culpa Depois de discutir as reações de Tom a suas de que fui eu quem atirou neles. Tom disse que es- acho que é triste que eles não tenham atendido tava tendo menos medo e era mais capaz de tolerar aos avisos. naturais se resolvem naturalmente se for permitido você o culparia por isso? Você esperaria que ele que se expressem. com o máximo de emoção possí. recordações. A terapeuta pediu que Tom lesse seu segundo TOM: Não ter atirado neles. Ela disse que ele parecia desinteressado nela e entendi que pode ser que um dos guardas tenha em seu filho que estava para nascer. como já discutimos. começando a diminuir.. e sim ter sobre o que estou pensando agora. e considerou muito boa TOM: Se um deles estivesse atirando ao mesmo tem- a reação dela a essa informação. em uma recordação sem toda ansiedade. saber. TERAPEUTA: Poderia ter sido a coisa certa a fazer? ela perguntou: “Como você ia saber. Tom tinha con. TOM: Eles poderiam ter parado (pausa). le- TERAPEUTA: Notei que você escreveu mais sobre o varia a um resultado melhor. seus sentimentos. tavam tentando. Fez-me pensar se fui eu mesmo que atirei ne- sa expressasse suas preocupações com o bem-estar les. Enquanto escrevia e pensava mais nisso. falar sobre seu trauma e vir às sessões de psi- TOM: Estou começando a me dar conta de que não fui coterapia. Por exemplo. na época. sentimentos negativos associados. ou não fazer nada. o que mais vo- versa que tiveram soava como sua última sessão de cês poderiam ter feito? psicoterapia. sas.92 Manual clínico dos transtornos psicológicos assimilar a recordação em suas crenças existentes. conjunto dos militares. parece que você tem alguns prós e militar. é claro. mas terapeuta começou a discutir áreas de superadaptação. a colocado os tiros que dei na lista a favor. parece que você tem algumas evi- a primeira série de ferramentas para ajudar a mudar dências a favor. Dá para acre. descrição dos militares como “extremamente corrup- Então vamos repassar essas questões e respon. E as evidências contra? os pontos travados de Tom. A questão “Você está pensando você fosse resumir o que pensa sobre o gover- em termos de tudo ou nada?” parecia estar mais em no federal e os militares. governo dos Estados Unidos desde seu serviço TERAPEUTA: Então. palavras ou expressões que são extremas ou exagera- sas crenças. em tar no Iraque. Vamos construir suas habilidades exemplo. se estava trabalhando. não é incomum ter pensamentos em ambos por conta própria. estou começando a questionar. Nosso primeiro estivesse de volta em casa. vou lhe ajudar a se tornar seu próprio terapeuta e a atacar direta. visão anterior de seu comportamento como assassino ditar que eles fizeram isso? Eu também teria no evento anterior. o que diria? sintonia com Tom.. seus interesses em ir à guerra e ganhar dinheiro Após seu evento traumático e seu serviço mili. A primeira pergunta que você se das?” Indicando seu entendimento da planilha. eu gostaria que usássemos suas cren- as questões se aplicassem à crença com a qual Tom ças sobre o governo federal agora. ção? viço militar com uma visão muito positiva deles. essas empresas de reconstrução.. Além disso. Alguns eram uns “filhos da fortes sobre os militares norte-americanos e o mãe” em busca de poder. bre corrupção militar. isso é muito claro e direto. A terapeuta passou o restante da sessão repas- mente seus próprios pontos travados. Eu também tive padrões disfuncionais que o mantinham “travado”. cândalo! Isso me leva à atual administração e a tava em servir ao país e na legitimidade dos militares. no qual ele menta é uma planilha chamada de Formulário acreditava que seria baleado por um atirador quando de Perguntas Desafiadoras. Ele comentou que estava aplican- os militares norte-americanos são extrema. alguns dos meus colegas soldados eram forma como ele gradualmente assumiria o lugar de seu muito bons. Então. Ele também indicou que sua TERAPEUTA: Muito bem. sando a lista de questões para ter certeza de que Tom as entendia. A primeira ferra- lidade com o exemplo da vida de Tom. exemplos específicos de contexto” se aplicava à sua TOM: A evidência a favor é Abu Ghraib. ele desenvolveu uma visão negativa dos ganhar dinheiro com o petróleo que vem desses militares que havia se estendido ao governo federal em países! geral. Como A terapeuta apontou o fato de que talvez nem todas eu disse. ainda que alguns deles fos- TERAPEUTA: Parece que você tem opiniões muito sem uns sacanas. No processo de mudan- a começar a questionar seus pontos travados ça. A começar nesta sessão. ela introduziu as questões sobre probabi- durante as próximas sessões. . porque se aplicava à sua crença TOM: Não sei. Tom TOM: Ah. Eu gostaria de usar essas opiniões para contras que sustentam a corrupção dos milita- introduzir novos materiais que vão lhe ajudar res norte-americanos. Essa é uma ótima notícia! Significa ao refletir sobre a forma como pensa e sente que você está considerando diferentes alterna- as coisas. em contratos bélicos.. Ele tinha entrado no ser. acho que diria que sobre os militares. Vejamos a seguinte. não tenho certeza. Por habilidades. as coisas. tos” era coerente com a pergunta “Você está usando dê-las naquilo que elas se relacionam com es. tenha que possa ser um ponto travado. do alguns exemplos do que parecia ser corrupção ao mente corruptos. capaz de questionar seus próprios com seu serviço e sua missão. que es- tinha uma história familiar de serviço militar e acredi. A terapeuta usou esse conteúdo para introduzir TERAPEUTA: Certo. Você fez um ótimo trabalho os lados. Você tem estado muito aberto para tivas e não está “travado” em uma forma de ver considerar interpretações alternativas das coi. Eles tinham muito compromisso próprio terapeuta.. Ela também enfatizou a TOM: Bom. Tom faz é: “Quais são as evidências a favor e contra também observou que a pergunta “Você está tirando essa ideia?”. Uma delas foi a das crenças de Tom em relação aos TERAPEUTA: Quais são as outras evidências de corrup- militares dos Estados Unidos. Essas questões são mais passo é identificar uma única crença que você bem ilustradas com relação a temas de segurança. outros pontos também foram TERAPEUTA: Hoje trataremos do primeiro conjunto de trazidos para ilustrar o significado das questões. vários bons líderes. Embora a maioria das questões fosse so- TOM: Certo. nunca. é um avanço. quando a verdade é que fiz o que deveria fazer. em suas respostas família”. detalhe com Tom (ver Fig. eternamente. uma família? Formulário de Perguntas Desafiadoras A seguir. Ele e a terapeuta fizeram um culdade de completar a que dizia respeito a ter uma braimstorm sobre pontos travados potenciais antes do família. 3. Você está usando palavras ou expressões extremamente exageradas? (como sempre. tem que. “Olho por olho” não se aplica nesse caso. “Eu assassinei uma família inocente” e “Eu sobre as evidências a favor e contra a ideia de sou fraco porque tenho TEPT”. não pode e todas as vezes) Acho que talvez a palavra “merece” seja uma palavra extrema. 8. Mas como gerado. você incluiu como evi- Sessão 6 dência o fato de ter tirado a família de outro Tom completou Formulários de Perguntas Desafiado. Os fatos são que não fiz nada errado para ser punido dessa forma. 5. A fonte de informação é confiável? Não. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 93 Como tarefa prática anterior à sexta sessão. Esses pontos incluíam “Eu não mereço ter uma TERAPEUTA: Então. Crença: Eu não mereço ter uma família. Responda o máximo possível de perguntas relacionadas a essa crença. Seus julgamentos são baseados em sentimentos em vez de fatos? Estou me sentindo culpado como se tivesse feito alguma coisa errada. Ela revisou essa planilha para determinar se isso é uma evidência de que você não deve ter ele tinha usado as perguntas como estava previsto. para facilitar a realização da tarefa prá. Depois. Você está confundindo uma baixa probabilidade com uma alta probabilidade? Sem resposta. Você está pensando em termos de “tudo ou nada”? Sem resposta. é preciso. Sua crença é um hábito ou está baseada em fatos? É um hábito para mim pensar assim. como no número 3. Você está tirando a situação do contexto e só olhando um aspecto do evento? Sim. 2. a terapeuta revisou essa planilha em fim da sessão. eu notei que. Nem todas as perguntas serão adequadas para as crenças que você decidiu questionar. 1. 2. homem. CONTRA: Eu não queria ter atirado em ninguém. . Quais são as evidências a favor e contra essa ideia? A FAVOR: Tirei a família de outro homem. tica. Fico feliz em ver que você não incluiu ras sobre todos os pontos que ele e a terapeuta tinham a palavra assassinato. Você está se concentrando em fatores irrelevantes? Talvez o fato de eu merecer uma família não tenha nada que ver com outra pessoa perder a dela? FIGURA 2. 10. 6. 4. deve. uma lista de perguntas a ser usada para ajudá-lo a questionar suas crenças mal-adaptativas e problemáticas. Perguntou a Tom qual das planilhas ele tinha achado Tom aceitou preencher um Formulário de Perguntas menos útil e ele respondeu que tinha tido mais difi- Desafiadoras por dia. 9.2 Formulário de Perguntas Desafiadoras. Suas interpretações da situação estão muito distantes da realidade para ser precisas? Minha interpretação da situação original foi bastante fora da realidade e é de onde tiro essa crença.2). 7. merecer uma família. eu não ando muito confiável ultimamente. eu tendo a esquecer do que estava acontecendo no momento em que atirei. aprendizagem conflitante. Eu tive de atirar no carro. Não me sentiria tica de por que você não merece uma família. seu trabalho é praticar. mulher e com o bebê que já vai chegar? TOM: Eu andei pensando mais nisso. prati- parece que fiz alguma coisa errada e que não car e praticar uma nova e mais precisa forma de deveria ter alguma coisa boa. culpado. não Esse diálogo ilustra uma ocorrência comum tão mal quanto antes. Você já se culpou mui. respondeu para a pergunta “Sua crença é um do neles. então acreditaria que merece ser feliz com sua ma coisa ruim. E vamos fingir. TOM: Eu me sentiria muito mais leve. mas ainda acho que fiz nesse tipo de terapia. Mais especificamente. não se responsabilizasse e se sentisse culpado.94 Manual clínico dos transtornos psicológicos TOM: É evidência porque acho que tirei a família de TOM: (Em lágrimas). o sentimento associado vem e aca- coisa errada. prática. O que você não terem respondido aos avisos e eu ter atira. então não mereço ter uma. será uma trilha pensamento em relação a questionar pensamentos conhecida. caso. Tom estava começando a ex- alguma coisa errada. mas não me recriminaria. mas sua mudança (A terapeuta usa isso como oportunidade de falar da emocional estava mais atrasada. pensado no que aconteceu e no que fez de uma Com efeito. era muito automático. TOM: É como treinar para usar uma arma. Qual é a visão mais realista de seu mais individuais que Tom pudesse ter. resposta à pergunta “Seus julgamentos são ba. travar e se recuperar. a terapeuta in- culpado pelo que aconteceu. Eles nos seados em sentimentos em vez de fatos?”. Uma mudança em pensamento é mais do alcançá-la. Também é importante destacar TERAPEUTA: Você está no caminho. que pode ter impedido alguma outra hábito ou está baseada em fatos?”. Sua cabeça está come. o que o fez sentir-se Na parte seguinte da sessão. quando a um tempo. perimentar a mudança cognitiva. que merece ser punida. e do que mi. por causa do horrível. Eu não acho que TOM: Claro. os ganhos dos pacientes em mudar seu pensamento. como uma mu. dizendo a si mesmo que fez alguma novo pensamento. fizeram praticar coisas com as nossas armas TOM: Eu escrevi: “Estou me sentindo culpado como muitas vezes. mais verdadeiro e realista. fiz nada de ruim quando penso bem. Com a lher e um filho em minha vida. Se você TOM: Não sei. por um momento. até ficar automático. a necessidade de praticar novas formas de pensar para vos com vistas a evocar mudanças emocionais. e com mais repetições do tas vezes. O que você precisa fazer safiadoras (ver Fig. Você se aplicou uma dieta forte ba prevalecendo.) se sentir diferente. O Formulário papel nesse evento? de Padrões de Pensamento Problemático lista sete . que aconteceu. com o tempo. me ajude a entender a matemá. verdade é que fiz o que deveria fazer”. o que sentiria? Por enquanto. ela agora é começar um novo caminho de pensa. e mor- alguém. TERAPEUTA: É isso. TERAPEUTA: Vamos avançar ao próximo passo. em relação Problemático diz respeito a padrões mais gerais de à situação que. mudar o pensar envolve pensamentos ou determinada maneira. o que você sente vai começar a corres- TERAPEUTA: Quem sabe damos uma olhada na sua ponder à verdade do que aconteceu e ao fato de resposta à questão 9? O que você escreveu em que você não é culpado. desse tipo de raciocínio. para des. Já faz algum tempo que você tem que meio caminho para uma mudança de sentimentos. 2. Depois de se tivesse feito alguma coisa errada. Tom. lha que podem ser úteis para convencê-lo da nha mulher também me disse em relação a eles verdade sobre isso em sua prática. indicou que o Formulário de Padrões de Pensamento mentos. Há outras questões nessa plani- me lembrar do que conversamos.3). lista era diferente do Formulário de Perguntas De- minho de sentir culpa. mas ainda TERAPEUTA: Então. Eu ainda me sinto mal. A terapeuta reforçou necessidade de praticar novos pensamentos alternati. TERAPEUTA: Lembre-me de ver o que você colocou na que você realmente acredita nessa ideia. justo. troduziu o Formulário de Padrões de Pensamento lha de pensamento que já está aberta em seu Problemático e deu uma explicação de como essa cérebro e que automaticamente o leva pelo ca. só não parece justo. Parece reu gente. sobre misturar sentimentos e fatos. Eu tento TERAPEUTA: É isso. ver o que aconteceu e seu papel nisso. coisa que era ruim. mesmo se o que sentem não tenha mudado ou seja çando a entender e seus sentimentos precisam equivalente. Nesse questão 9. Continuaria triste com essa situação e sua felicidade com sua família. TERAPEUTA: Justo? Isso quer dizer que você fez algu. Tom. É como uma tri. Tom e a terapeuta discutiram que o objetivo da formação de que ele e outros guardas tinham tentado terapia era encontrar uma visão equilibrada e realista parar o carro antes de atirar nele. Supergeneralizar a partir de um único incidente (um evento negativo é considerado um padrão eterno). espontaneamente: “Acho que isso também Tom e a terapeuta repassaram a lista e geraram é meio como tirar conclusões precipitadas quando não exemplos para cada um dos padrões. Ele disse que para “não levar em consideração aspectos importantes tinha começado a formar estereótipos após o evento de uma situação” a terapeuta apontou uma coisa que traumático. aplicando atributos e opiniões negativas a Tom havia mencionado várias vezes durante a terapia. 7. Anote os pontos travados abaixo do padrão adequado e descreva como eles se encaixam naquele padrão. tendi a negligenciar o importante aspecto de que vários de nós tentaram impedir que o carro passasse pelo ponto de controle. 1. . emocional).3 Formulário de Padrões de Pensamento Problemático. 4. Pense sobre como esse padrão afeta a você. ex. Parto do pressuposto de que as coisas são minha culpa. Tendo a tirar conclusões precipitadas de que eu fiz alguma coisa errada quando acontecem coisas ruins. Desconsiderar aspectos importantes de uma situação. com meu filho que vai nascer. Tom disse que tinha observa. ele tinha antes do trauma ou da visão excessivamente dir um sentimento com um fato. Minimizo as coisas que fiz bem como militar. o objetivo era encontrar matizes e equilíbrio em Quando chegaram ao item “Supergeneralização seu pensamento sobre o governo. Tirar conclusões precipitadas quando não há evidências ou elas são até mesmo contraditórias. pelo menos. Leitura de pensamentos (você parte do pressuposto de que as pessoas estão pensando mal de você quando não há evidências disso). 3. ampla. ele não tinha incluindo a importante in. Exagerar ou minimizar uma situação (aumentar ou diminuir muito a importância das coisas). seus colegas soldados tinham agido Formulário de Padrões de Pensamento Problemático e Padrões de Pensamento Problemático Abaixo. Tom disse. mento: “Há. Considerando seus próprios pontos travados. Por exemplo. todos os militares e ao governo de forma demasiado Inicialmente. 6. encontre exemplos para cada um desses padrões. Esses padrões muitas vezes se tornam automáticos e habituais. vários tipos de padrões de pensamento problemático que as pessoas usam em diferentes situações da vida. Supus que. Tom acrescentou um exemplo de seu pensa- do que estava começando a mudar suas ideias em rela. supergeneralização e raciocínio são e com a segurança e a proteção de outras pessoas. em vez da versão excessivamente ideal que que o raciocínio emocional era semelhante a confun. não poderia estar em segurança. Em outras pala- foco central da sessão. Essa é fácil – me sinto culpado. vras. sou capaz de pensar que todos os iraquianos são maus. com integridade e estavam comprometidos com a mis- supersimplificação. FIGURA 2. por causa do que eu fiz. No passado. sido muito forte para ele refletir sobre o fato de que. algumas pessoas no governo ção ao governo e seus líderes. 5. em função de meu evento traumático. os militares e sua de um incidente isolado”. um assassino. Raciocínio emocional (você tem um sentimento e pressupõe que deve haver uma razão para isso). Às vezes. que havia sido um pessimista que tinha após o trauma. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 95 tipos de padrões equivocados de pensamento (p. Supersimplificar as coisas como boas ou más ou como certas ou erradas. Ela também apontou das coisas. 2. fazendo-nos desenvolver comportamentos de autossabotagem. liderança. Ele comentou que tinha que querem fazer o bem para os outros”. em Tom recebeu como tarefa prática ler a lista no uma série de casos. há evidências ou elas até contradizem”. Eu acho que todo mundo me considera uma pessoa horrível. então devo ser. Na coluna A. Seu escore no BDI caíra de 28 para 14.) Qual foi o seu pensamento? Você já men- TERAPEUTA: Você se lembra das planilhas A-B-C lá do cionou um deles. Na coluna B. segurança como um dos primeiros tópicos nava esclarecimentos mínimos e também exemplos das próximas sessões. Ela tomou o quanto as pessoas à sua volta estão seguras? cuidado de apontar que a planilha integrava todos os TOM: Bom. TERAPEUTA: Então anote o evento na coluna A. Tinha um cara que parecia estar incomo- TERAPEUTA: Na verdade. que era uma mudança clara ou ponto travado em que está trabalhando. você já fez quase tudo o que dado com isso. você pode ver como as suas lizado sua tarefa prática. doutora. Puxa. eu sou militar. vejamos um ponto travado e co- nilha na sessão.4). preencher o Formulário de crenças em seus pensamentos originais pode Padrões de Pensamento Problemático. TERAPEUTA: A coluna D é onde você identifica as A terapeuta havia dado a Tom uma PCL e um BDI-II “Perguntas Desafiadoras” daquele formulário para completar enquanto ele esperava sua consulta. Ela disse que seus sintomas de evitação e de reviver eram os que mais tinham diminuído. você tem a si- dos padrões de pensamento problemático. a terapeuta introduziu o Formu. Por fim. mundo que queiram me fazer mal. mas que tinha pensando nisso durante a sema- seus sentimentos. O diálogo a seguir ilustra agora eu entenda que não tem nenhum franco- a introdução dessa planilha (ver Fig. Dá e clinicamente significativa em sua sintomatologia para entender? de TEPT. como se me odiasse ou alguma está nesta planilha. Aqui. tudo o que já andamos trabalhando.) mento? . quanto você acredita nesse pensa- Formulário de Questionamento de Crenças. estamos em bus- cando claramente uma redução em seus sintomas de- ca de declarações alternativas que você faz a pressivos. a coluna C. diferença nele e estava menos preocupada com que TOM: Por enquanto. início? TOM: Aquele cara estava incomodado comigo porque TOM: Lembro. indi- situação. Na coluna E. estão os “Pensamentos Sessão 7 automáticos” que é a parte “Crença” do formu- Tom começou a sessão dizendo estar se sentindo lário A-B-C.96 Manual clínico dos transtornos psicológicos apontar exemplos de vezes em que ele usou cada um Estas são A. vamos usar. Nesse ponto da terapia. melhor. sa. a terapia poderia deixá-lo pior em vez de melhorar. TERAPEUTA: Quero lhe mostrar a última planilha que quanto mais específico. B e C. em um ponto travado que tenha relação com Nessa sessão. Você consegue pensar adicionais que ela observava no trabalho com ele. Seu escore na PCL tinha Problemático” que se aplicam ao pensamento diminuído de 68 para 39. (Pau- TOM: Se você diz. -atirador querendo me acertar. na. você identifica pen- samentos alternativos que poderia ter sobre a menos. eu aceito. e estava com a minha TOM: Certo. você de avaliação e deu a Tom os resultados desses es- identifica os tipos de “Padrões de Pensamento cores no início da sessão. eu ainda me pergunto se há pessoas no trabalhos anteriores que Tom havia feito e acrescenta. TOM: Certo. mesmo que va alguns elementos novos. Ela junta em um só lugar coisa do tipo. que se aplicam ao pensamento ou ponto trava- Ela calculou rapidamente os escores dessas medidas do em que está trabalhando. 2. melhor e que sua mulher também tinha observado a a parte “Consequência” do formulário A-B-C. mas ternativo” é nova. TOM: Eu estava no mercado. sua capacidade de se manter seguro ou com o lário de Questionamento de Crenças. TERAPEUTA: Então vejamos um evento específico. tuação “Evento ativador” que tinha na Planilha A-B-C. a terapeuta mecemos a usar este Formulário de Questio- estava mais recuada enquanto Tom assumia o papel namento de Crenças. Vamos conversar sobre de questionar suas próprias cognições. essa parece complicada! farda. Ela proporcio. TERAPEUTA: Então. só a coluna F. Ele disse que mudar e como os novos pensamentos afetam não. A terapeuta pediu que Tom completasse parte da pla. TOM: Dá. TERAPEUTA: (Apontando as três primeiras colunas do TERAPEUTA: Bom. tudo tranquilo. si mesmo ou interpetações diferentes do evento A terapeuta perguntou a Tom se ele tinha rea- Nas colunas G e H. “Emoções”. seus sin. TERAPEUTA: Então. “Pensamento Al- tomas de hiperexcitação também tinham caído. Ele também riu e disse que tinha observado os padrões de pensamento em sua esposa e em outros. Em outras palavras. Questionar pensamentos E. o que você sente? Medo (30%) Fatores irrelevantes? 0 – 100% Raiva (20%) Medo (15%) Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático FIGURA 2. brabo e avalie a intensidade de cada emoção de Probabilidade alta versus baixa? está pensando o pior de mim. ou extremo? da coluna B? (Quanto você acredita Classifique a crença em nesse pensamento?) pensamentos alternativos entre 0 e 100%. Reavaliar pensamentos Supergeneralizar antigos Fora de contexto? C. 0 a 100% 35% Baseado em sentimentos ou fatos? Raciocínio emocional H. Pensamentos D. cada pensamento abaixo. O pensamento é equilibrado e factual interpretar o evento em vez entre 0 e 100%. A. eu não sei Interpretações não precisas? a que se refere – talvez nem tenha a ver comigo. para examinar seus pensamentos Problemático para decidir se este vez da coluna B? crença que leva à(s) automáticos da coluna B. (80%) Extremo ou exagerado? G. Situação B. é um deles. emoção(ões) Classifique a crença em De que outras formas posso desagradável (is). Evidências? Tirar conclusões precipitadas “Não sei se ele está Hábito ou fato? incomodado”. (100%) eu estive no Iraque. eu sou militar”. Estou pressupondo que ele B de 0 a 100%. 97 . Pensamento alternativo Descreva o evento.4 Formulário de Questionamento de Crenças preenchido na sessão. Padrões problemáticos F. Escreva pensamentos Use Perguntas de Questionamento Use os Padrões de Pensamento O que mais posso dizer em pensamento ou relacionados à coluna A. Emoção(ções) Raiva (80%) E agora. (60%) “Esse cara está Hábito de pensar que todo Exagerar ou minimizar incomodado porque mundo me detesta porque No mercado. Emoção(ções) Reavalie sua crença no Fonte não confiável? Eu Leitura de pensamentos pensamento na coluna Especifique como triste. “Se ele estiver mesmo de farda Desconsiderar aspectos importantes incomodado. Tudo ou nada? Supersimplificar muito menos com ter servido no Iraque”. sentimento. ou sentimentos. ria esperar que suas crenças e sentimentos mudassem tras coisas mais tarde. Parece que tenho o hábito de TERAPEUTA: Passemos ao último passo.) ele quer me pegar. Você pode acrescentar ou. Quais perguntas podem se 100% de certeza para 35% de que ele estava aplicar nesse caso? incomodado porque você foi à guerra. Eu realmente não sei se TOM: Minha raiva está muito reduzida. Quanto você acre- te. que podem ser úteis. Também vou lhe dar Padrões de Pensamento Problemático. vamos consultar o Formulário de encontrarmos de novo. porque sei que não tenho 100% de certeza de que mação não é confiável. TOM: Acho que uma coisa que eu posso me dizer é: TERAPEUTA: Seu pensamento tem sentido quanta rai. É aqui que você começa a se treinar para ter mento. Na coluna lários sobre pontos travados por dia. Ele mente não queria ter de me proteger e ele pode não me disse nada. você havia dito 100%. mas TERAPEUTA: Vou lhe pedir que faça um desses formu- geralmente duas ou três chegam. estamos classificando o quanto pensamentos ou percepções alternativas sobre você acredita em seus pensamentos. Dê uma TERAPEUTA: É uma mudança grande. no fim. e a fonte sou eu! (Ri. não. Eu sou bom nisso. mais de um. está a coluna que lhe pede para reconside- rar quanto você acredita em seus pensamentos TOM: Ah. também tem um nisso. A ansiedade ainda existe. TERAPEUTA: Bom trabalho. TERAPEUTA: Certo. talvez nem TOM: Humm… Eu diria 80%.. entre 0 e 100%. TOM: Acho que a gente age como se lesse pensamentos. . TERAPEUTA: Ótimo! Você está se saindo muito bem TOM: Acho que se eu pensar bem. Eu diria uns 15% de medo. TOM: No momento. se elas parecerem se completamente no processo de preencher o formulário. (Pausa. Quanto medo. que está relacionada ao Formulário de Per. também é um exemplo de que a fonte de infor. porque a situação. Passemos à coluna seguin- te. perguntas e observado os padrões de pensa- Qual sentimento. eu esta. Ela também o alertou de que ele não deve- TERAPEUTA: Escreva isso. O que alguns formulários como exemplo. Diminuiu um pouco. Também anotemos o pouco de medo. Você passou de olhada nessa lista. mentos.98 Manual clínico dos transtornos psicológicos TOM: 100% aplicar. de que outras formas você do a esses pensamentos? pode pensar sobre essa situação? TOM: Definitivamente. Agora. Você também pode escolher outras perguntas de questionamento que podem se aplicar. raiva. nesse caso. dita neles depois de passar por esse processo? Antes. Vamos anotar isso. isso deve ser interessante. muito menos com eu ter TERAPEUTA: Algum outro sentimento? Você pode ter servido no Iraque”. Não é o sentimento mais for- originais. TOM: Acho que posso estar confundindo um hábito TOM: Até eu estou um pouco surpreso com isso. aqui na coluna B. eu estive no Iraque.) Acho que isso estar incomodado comigo. Depois de ter feito a si mesmo essas vamos ver. quanto você acredita nesses dois novos pensa- TERAPEUTA: Isso também tem sentido. TOM: Agora eu diria que são uns 35%. que outros pode se encaixar lá? pacientes fizeram.. está associa. Abaixo desses pensamentos alternati- de 0 a 100%? vos. O que você pressupor que todo mundo me detesta porque está sentindo agora? Vamos reclassificar. A coluna seguinte é muito importante. TOM: Certo. não são esperadas mudanças de guerra. mento problemático. com um fato. anotemos isso próximo ao pensa. acabamos de fazer aqui? Então. mas existe. 20%. Mas eu lhe digo. porque eu real- Acho que nem tenho certeza se ele estava. você escreveria essas nessa coluna. tenha a ver comigo. porque eu fico pensando se ele vai dizer alguma coisa coisa ou fazer alguma coisa. eu diria que uns é por isso que ele parecia estar incomodado. TERAPEUTA: Como assim? A terapeuta relembrou Tom de que ele pode TOM: Estou pressupondo que ele está pensando o pior descobrir que não está usando pensamento problemá- de mim e de eu ter servido ao meu país nessa tico e que. talvez uns 30%. TERAPEUTA: Você tem alguma pergunta sobre o que va pensado que as mesmas coisas se aplicam. TERAPEUTA: Enquanto você estava falando. com 100% sendo o máximo bém poderia dizer: “Se ele está mesmo inco- de raiva? modado. Eu tam- va. eu não sei a que se refere. guntas Desafiadoras que você já fez. até nos seguinte. o seu pensamento mudou. “Eu não sei se ele está incomodado”. de forma que o comporta- a discussão sobre como as crenças com relação a si mento seja habitual em um tiroteio. de que outras pessoas ao seu redor estavam querendo pegá-lo. nativas sobre suas próprias sensações de ser perigoso cas se manifestam emocional e comportamentalmente em relação ao parto iminente de sua mulher. namento de Crenças relacionados ao tema da segu. Sempre é mais fácil aprender O módulo de segurança foi introduzido. Dessa forma. bem como sobre ser um perigo para outras machucá-las? Você quer dizer física ou men- pessoas. várias vezes. perto dela. para facilitar em temas menos aflitivos emocionalmente poderia até o processo. Também apresenta autodeclarações alternativas TERAPEUTA: Observei que pode ser que você tenha que são mais equilibradas e realistas em cada área. que Tom completasse pelo menos uma planilha sobre TERAPEUTA: Vejamos seu primeiro pensamento. TOM: Ah. TOM: Acho que eu me preocupo que possa ficar vio- Tom completou dois Formulários de Questio. por- seus pontos travados em relação aos outros estarem que é meio geral. como evidenciava a sensação cer. rança. tido mais dificuldades de gerar pensamentos Tom se sentia seguro com outras pessoas antes alternativos sobre o quanto pode estar seguro do evento traumático. dependendo da história anterior ao evento. O mundo . o que a faz sentir-se mal. TERAPEUTA: Certo. lento fisicamente. A terapeuta orientou uma arma e atirar. mas de alguma maneira. A terapeuta sugeriu a criança. não sair de casa por crer que o mundo é inse. o que se ex. do nada. Não há armas de fogo na postas ao Formulário de Padrões de Pensamento minha casa. Ele fez um Vamos anotar isso. que se aprende melhor em uma Tom em relação ao formato do módulo. em oposição aos de sua TERAPEUTA: Então. Como você acha que vai machucá-las mulário de Padrões de Pensamento Problemático. Não sei bem mento Problemático da última sessão. e não parecia entender que poderia usar o For. Os vera mais dificuldade para produzir declarações alter- módulos descrevem como essas crenças problemáti. ex. não gosto muito de falar nisso. agora estamos nos entendendo. porque não queria mandar inadverti- amigos ou parentes que caçam. e aos outros nessa área podem ser “estraçalhadas” ou A terapeuta passou os olhos nos dois formulá- aparentemente confirmadas depois de um evento trau. mente violento. Esse alguma coisa quando não se está lidando com as cir- é o primeiro de cinco módulos (textos de duas a três cunstâncias mais desafiadoras. “Do nada. 2. não mencionou nada sobre probabilidades. Eu fico desconfortável que não poderia estar seguro com outros. Como você acha que vai seguros. Antes do trauma. talmente? zar a tarefa com o Formulário de Padrões de Pensa. Depois. ao que se (p. em bem como dois Formulários de Questionamento de função de sua história de trauma? Crenças. a terapeuta enfatizou como mente desarmado. vou ficar fisica- sobre crenças de segurança de si e outro de outras pes. TOM: É. Poder/ militar com Tom. Tom também não se consi. Sessão 8 TERAPEUTA: Isso torna a coisa um pouco mais con- Tom chegou para a sessão tendo preenchido o For- creta. Ela observou que usar o processo planilhas que completou.5): guro). que incluía situação fora de conflito. Estima e Intimidade. e essa sensação de segurança com sua mulher e seu filho que está para nas- havia sido destruída. Ela também lembrou que ele deveria finali. de algum jeito. A terapeuta deu uma olhada em suas res- TOM: Não. nada que fizes- damente a mensagem de que fazer as tarefas não era se das armas parte da minha vida. seguiu este diálogo (ver Fig.” Notei que na coluna C você soas. e eu não vou caçar. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 99 O pensamento antigo teria de ser completa. é fisicamente que eu falo. como. eu acho. positivos. ajudar no seu domínio. fisicamente? Você acha que vai atirar nelas. Ela pediu que Tom lesse os padrões que havia preenchido em casa. importante. absolutamente. sua vida cotidiana e ressaltou que mais prática levaria A terapeuta sugeriu que Tom lesse para si mesmo as a mais resultados. como a terapeuta havia orientado. Ela usou uma analogia páginas) que também incluem Confiança. em relação a aprender a carregar Controle. acreditava mulher ter chiliques. mas eu só pressava especificamente em suas preocupações com estou com medo de machucá-la ou machucar estar perto de sua mulher grávida. rios que Tom havia preenchido e observou que ele ti- mático. e o novo teria de se tornar mais ele poderia usar esse processo de forma mais geral em habitual para que ele visse uma mudança permanente. mulário de Questionamento de Crenças em eventos Questões de segurança quase sempre têm a cotidianos que lhe fossem desconfortáveis ou mesmo ver com avaliar as probabilidades. nem tenho Problemático. em que você pensou? sessão anterior. Isso faz minha derava um perigo para os outros. emoção de 0 a 100%. . cada pensamento abaixo. e não alta. fisicamente. Pensamentos D. eu vou ficar Estou exagerando a probabilidade e ainda mais improvável violento. etc. serei violento em geral. e avalie a intensidade de cada situação. Fonte não confiável? atirei uma vez. Probabilidade alta versus baixa? 10% Dado o meu histórico. Emoção(ções) Medo (85%) probabilidade é na verdade baixa. Pensamento alternativo Descreva o evento. para examinar seus pensamentos Problemático para decidir se este é vez da coluna B? crença que leva automáticos da coluna B. Padrões problemáticos F. ou extremo? da coluna B? (Quanto você acredita Classifique a crença em nesse pensamento?) pensamentos alternativos entre 0 e 100%. que isso aconteça de Estar com minha (80%) maneira súbita e mulher e meu filho Tudo ou nada? Desconsiderar aspectos importantes inesperada. O pensamento é equilibrado e factual interpretar o evento em vez entre 0 e 100%. Situação B. o que você sente? Raciocínio emocional 0 – 100% Baseado em sentimentos ou fatos? Medo (< 10%) Fatores irrelevantes? FIGURA 2. Reavaliar pensamentos Extremo ou exagerado? Supersimplificar antigos C. um deles. 100 A. Questionar pensamentos E. Escreva pensamentos Use Perguntas de Questionamento Use os Padrões de Pensamento O que mais posso dizer em pensamento ou relacionados à coluna A.” (95%) Manual clínico dos transtornos psicológicos G. em uma determinada B de 0 a 100%. Evidências? Tirar conclusões precipitadas “É improvável que eu Hábito ou fato? Exagerar ou minimizar machuque minha família “Do nada. porque eu pensamento na coluna Especifique como triste. bravo. E agora.” Interpretações não precisas? de que eu venha a ser violento. Emoção(ções) Fora de contexto? Supergeneralizar Reavalie sua crença no Estou pressupondo que.. a Leitura de pensamentos H. à(s) emoção(ões) Classifique a crença em De que outras formas posso desagradável (is).5 Formulário de Questionamento de Crenças com relação à segurança. eram sobre confiança. tipos de questões resultando em níveis diferentes de TERAPEUTA: Continuemos para ver como isso pode confiança em situações diferentes. o módulo de Confiança. e não em minha vida cotidia- tidiana. ou TOM: É improvável que eu machuque a minha família. a probabilidade real de que aconteçam coisas ruins a nós ou a outras dano deve ser cuidadosamente avaliada. mou que tinha realmente tentado se abrir com sua Acho que isso é parte do problema. A terapeuta e Tom repassaram as informa- TOM: Nunca. o que a ambos mais relaxados e TERAPEUTA: Com que frequência você foi violento fi. seja. O objetivo é considerar e mais improvável que isso seja súbito e ines. ele às vezes não confiava em TOM: Estou convencido que. e não baixa. eu vou machucar a minha família. não é? mulher. lembrar –. Ele infor- como se fosse muito provável que acontecesse. ela indicou que os pontos tra- alternativa que você pode fazer a si mesmo e vados relacionados à confiança muitas vezes giram quanto acredita nela? em torno de julgamentos do tipo “tudo ou nada”. eu ainda estou preocupado com isso. o objetivo ra é descobrir qual é a probabilidade real disso. Qual é a porcen. sicamente com qualquer pessoa? A terapeuta encerrou a sessão recomendando que ele preenchesse Formulários de Questionamen- TOM: Não fui. TOM: Você está sugerindo que eu estou confundindo A terapeuta conduziu a sessão para introduzir uma probabilidade baixa com uma probabili. e não evitá-la. O evento traumático militar serviu para con- alta. de- pois dessa experiência. pedindo que Tom fizesse isso. como você acha que isso se soas antes que seu melhor amigo cometesse suicídio aplica aqui? quando estavam no ensino médio. mas fiz com que soasse corresponder a todos os efeitos potenciais. parece meio bobo. Tom observou que tinha uma dade alta? confiança bastante boa em si mesmo e em outras pes- TERAPEUTA: Exatamente. como civil. a confiança como multidimensional. Ele também tinha usado as planilhas sobre tó- picos não relacionados à confiança em sua vida co- minada situação. observou que eles estavam se TOM: Você tem razão. tendo-se em pessoas. Você escre- veu que tinha 85% de medo. papel fundamental da probabilidade nas avaliações e A terapeuta o elogiou por preencher tão bem crenças sobre segurança. já que nunca aconteceu. estar em segurança com sua mulher e seu filho que Quantas vezes você machucou fisicamente sua está para nascer também correspondiam à questão da família? confiança. Tom disse que. com minha família. que seria útil ter alguma ajuda em algum deles. acredito que essa é uma probabilidade amigo. Acho que você acha que a firmar essa crença de que ele não poderia confiar em probabilidade de que eu faça isso é baixa. qual é uma declaração No caso da confiança. confiar ou não confiar. Vários deles sei que sou capaz de machucar uma família. comunicando mais. E com certeza não espero to de Crenças diariamente. Mas seus julgamentos em relação às intenções de outros. além dos tiros. Pelo que conversamos. probabilidade podem se aplicar? se é que alguma vez isso acontece. “de alguma forma. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 101 não é um lugar completamente seguro e. Há algum medo agora que eu lários de Questionamentos de Crenças. pelo menos um sobre o tópico da confiança. e ele parecia TERAPEUTA: Eu achei que não. considerava responsável por não prever o suicídio do então. Ele comentou que as planilhas tinham sido na. É importante dar-se conta de os formulários e perguntou a Tom se ele achava que há algumas situações e comportamentos objetiva. Ele . Se houver precauções ou crenças nossa segurança com base na probabilidade de de segurança não razoáveis. úteis para trabalhar seu pensamento antes de se tornar Esse diálogo entre Tom e a terapeuta ilustra o impulsivo ou se sentir muito mal. Agora que falamos nisso. incluindo seu nível de confian- mas. com diferentes perado. assim como em outras áreas. Suas preocupações em relação à sua capacidade de TERAPEUTA: Falemos dessa probabilidade concreta. e que não devem ser minimizados os dias. como já falamos – e que eu tenho de me ça em seu governo e em si mesmo como pai. é desenvolver pensamentos alternativos equilibrados. nós corremos riscos calculados sobre nem questionados. parece que o que precisamos ago. de al- seu julgamento em relação a outras pessoas e que se gum jeito”. Como você acha que as questões de mente que raramente se garantem 100% de segurança. mudar a forma como você se sente. todos mente inseguros. Ela re- TERAPEUTA: Então. confortáveis nos últimos dias da gravidez. é que isso aconteceu em uma deter. Você está me gozando? ções no texto do módulo de Confiança. Sessão 9 tagem agora? Tom chegou à sessão tendo completado vários Formu- TOM: Menos de 10%. lembrou que. Ou talvez tenha sido você pegasse esses outros pensamentos que es- só um acidente. o que você sentiria se dissesse a si mes- estou me aprontando para ter essa felicidade. possibilidade de ter um filho e ser feliz. me sinto culpado porque a iraquiana estava TERAPEUTA: É claro que parece.. você tem muita coisa passando filho e viver feliz para sempre? pela cabeça em relação a ser pai. Se eu for realmente honesto. isso seria ler pensamentos. planilha diferente para cada um dos grupos de TERAPEUTA: Então. Então. isso é desgastante. e xima do parto.. 2. ainda TOM: Acho que sim. no item 10 das Perguntas também ilustra a priorização de alvos de tratamento Desafiadoras. não seria? tros têm relação mais direta com a gravidez e o TERAPEUTA: Muito bom. A opção pensando se você está se concentrando em fa- da terapeuta por quais pensamentos questionar antes tores irrelevantes. uma visão diferente da leitu- parto de sua mulher. mo: “Eu não fiz nada intencionalmente para ti- TERAPEUTA: Já falamos nisso. eu não (85%). e estou pressupondo que esteja relacio. ra de pensamentos. pois estava sentindo tivesse lhe dizendo tudo isso. você não tem todo o direito considerando-se o que aconteceu.102 Manual clínico dos transtornos psicológicos respondeu em seguida que queria se concentrar no TERAPEUTA: E você nunca vai saber. é diferente do que grávida e ia ter um filho. e . TOM: Eu diria a ele que parasse de se machucar e se peuta imediatamente notou que Tom provavelmente sentir culpado. Pa. que você seja feliz com um filho para nascer. Só que parece estranho. Então ela tratou de seu primeiro que são relevantes? Suas intenções naquele pensamento (ver Fig. Tentar entrar na rece que alguns pensamentos estão diretamente cabeça dela só me faz enlouquecer. TOM: Eu me sentiria menos culpado. e eu Diga. mais eu penso na iraquiana. do feto que você mereça ser feliz com ter um filho? e da criança. tinha tido dificuldades com ela. TOM: (Pausa.) Vou ter de pensar um pouco sobre isso. Agora sua potencial de atividade terrorista. mento alternativo. Eu mais no homem envolvido na situação. por que se sentir culpado? O que pensamentos que você está tendo sobre o as. e os tiros tiraram sua você tem pensado a respeito há um tempo. Aí eu vou e volto. sugeriam que ele não tinha aceitado in.6). imaginando que ela não era parte de uma trama TERAPEUTA: Vamos escrever tudo isso. como você lhe muita ansiedade pelo nascimento iminente de seu responderia? filho. o que é irrelevante nesse caso? mentos de Tom sobre merecer ser feliz e começar TERAPEUTA: Qual é a relevância das intenções dela para uma família. Alguma muitos tipos diferentes de pensamento que estavam outra coisa? Talvez ajudasse dar uma olhada estimulando sua ansiedade por se tornar pai. não é? Uma TOM: Não. pensando -las. e outros. Você es. qual seria o pensa- retamente relacionados ao seu trauma. Ela nos formulários de Perguntas Desafiadoras e usou isso como uma oportunidade de fazer ajustes de Padrões de Pensamento Problemático. Crenças original em relação a esse assunto. tenções dela são irrelevantes. tarefa é manter essas novas ideias e praticá- ticipante inocente. Eu não tinha pensado nisso. Os pensa. do mundo de experimentar a felicidade? TOM: É verdade. tegralmente o evento traumático e as circunstâncias TERAPEUTA: Não são as suas intenções nessa situação que o circundavam. tinha intenção que ela ou o bebê perdessem a nado ao seu sentimento de que não está certo vida. com certeza.. em função da morte da mulher. Fico finos no uso que Tom fazia das planilhas. a tera. mas nos concentramos rar de outra pessoa a felicidade em família. Eu também gostaria que porto de ela estar grávida. de novo consultar. mereço ser feliz por me tornar pai”? TOM: É. TOM: Hummm. momento eram de tirar dela o direito de ter um TERAPEUTA: Puxa. ainda.. olha só. Aiiiiii.. acho que quanto mais minha mulher se apro. Ao voltar sua atenção a essa planilha. Acho que relacionados à sua experiência traumática. Fico até feliz.. TERAPEUTA: Continue. Se seu amigo es- formulário sobre paternidade. ou. Releia esta planilha todos os dias até vir que ela pode ter estado envolvida e não me im. você fez de errado pelo qual deveria ser punido? sunto. claro que não. As in- Formulário de Questionamento de Crenças. e eles não chegaram a entender tão em seu Formulário de Questionamento de que tinham de parar. porque havia listado TERAPEUTA: É mais fácil dizer que fazer. e mais uma par. mais equilibrado e realista? creveu que um de seus sentimentos foi a culpa TOM: São as minhas intenções que importam. Acho que isso vai melhorar seu uso do TOM: Ah. estão di. que contivessem restos de assimilação. Escreva pensamentos Use Perguntas Desafiadoras Use os Padrões de Pensamento O que mais posso dizer em pensamento ou relacionados à coluna A. Evidências? Tirar conclusões precipitadas “Não é correto que Hábito ou fato? Exagerar ou minimizar “As minhas intenções eu esteja feliz. intensidade de cada e sim as minhas. com são o que importa. Pensamentos D. (85%) “Ela pode não ter Extremo ou exagerado? Supergeneralizar sido parte de um plano terrorista. 15% (O segundo não interessa) Culpado (85%) H. e avalie a As intenções dela não são relevantes. Fatores irrelevantes? B de 0 a 100%. 103 . A. G.6 Formulário de Questionamento de Crenças com relação ao trauma. o que você sente? 0 a 100% Culpado (5%) Feliz (10%) Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático FIGURA 2. O pensamento é equilibrado e factual interpretar o evento em vez desagradável (is). bravo. emoção de 0 a 100%. De que outras formas posso à(s) emoção(ões) cada pensamento abaixo. Questionar pensamentos E. Emoção(ções) Probabilidade alta versus baixa? Raciocínio emocional Reavaliar sua crença no pensamento na coluna Especifique como triste.” (80%) Tudo ou nada? Supersimplificar felicidade em família. Reavaliar pensamentos (50%) antigos C. só Fora de contexto? Leitura de pensamentos uma passageira”. um bebê a caminho. Emoção(ções) E agora. Interpretações não precisas? Desconsiderar aspectos importantes Eu não fiz nada para tirar Matar uma dado o que de outra pessoa a iraquiana grávida e aconteceu.” seu filho. ou extremo? da coluna B? (Quanto você acredita Classifique a crença em nesse pensamento?) pensamentos alternativos entre 0 e 100%. Estou tentando entender Fonte não confiável? o que ela pensava. Situação B. Padrões problemáticos F.. entre 0 e 100%. para examinar seus pensamentos Problemático para decidir se este é vez da coluna B? crença que leva Classifique a crença em automáticos da coluna B. etc. um deles. Pensamento alternativo Descreva o evento. Essa discussão serviu Você tem de continuar a trabalhar nisso. A terapeuta e Tom repas- trabalho de parto natural antes disso. se tornar pai e sobre como seria o trabalho de parto. parecia receber Poder-Controle na última sessão. mas observava que ques. e relatou que ainda es- diretamente sua ilusão de controle. elas também têm outras atividades e rela- preocupando-se para que tudo saísse bem com o parto ções com suas famílias. do de avião do país depois do evento traumático no de. Isso Tom parecia estar mais conectado a ela. tinha visto terem filhos. Tom admitia ter se tornado uma pessoa que crescia muito a partir de conquistas. ter sido capaz de gerar um resultado positivo para TERAPEUTA: Este é um momento que entusiasma. Tom recebeu a outras tarefas: praticar dar e receber elogios todos os tarefa prática de preencher de preencher Formulários dias e fazer alguma coisa boa para si mesmo diaria- de Questionamento de Crenças todos os dias antes da mente. estava começando a sentir um pouco de entusiasmo rior de desejar exercer controle. que ele costumava fazer quando o elogiavam. Sessão 10 Sessão 11 Tom começou a sessão dizendo que sua mulher tinha Tom preencheu um formulário sobre sua autoestima. e notou que essa tendência ficou especialmente posto de controle. Tom continuou descrevendo como sua crença mas a ansiedade estava menor e mais administrável. para como uma transição natural para o tópico seguinte. e Tom con. Você de controlar seu amigo e impedir que ele cometes- se compromete a fazer isso? se suicídio. que não estivesse relacionada a “conquistar” sessão seguinte. algo bastante natural em A terapeuta perguntou sobre a tarefa de dar e alguém que seria pai pela primeira vez. ele era uma pessoa que gostava de objetivo na atividade militar. Também o levou a acreditar que deveria TOM: Sim.104 Manual clínico dos transtornos psicológicos os colocasse em uma planilha separada. de que ele poderia e deveria controlar tudo resulta. a terapeuta introduziu o mó. Crenças sobre merecer ser feliz várias vezes antes da Afirmou que estava começando a ver que as última sessão. Ele disse que era muito importante em função de sua história ante. Ele contou que a saram esse formulário e ambos observaram que ele última sessão havia sido muito boa para ajudá-lo a es. assim como sobre qualquer ponto tra- tionava mais a autoridade desde seu trauma militar. Tom admitiu que. sua autoestima e sua estima pelos outros. Isso havia afe- Nesse momento. Ele também recebeu duas Assim como em sessões anteriores. o evento militar traumático. Quando a terapeuta perguntou sobre Tom receber elo- va em baixa autoestima. e cada vez acreditava mais nisso. pessoas são muito mais do que suas realizações pro- tou que ainda tinha alguma ansiedade sobre ser pai. rapeuta pediu que ele preenchesse Formulários de Tom disse que não teve problemas com autoridade Questionamento de Crenças sobre seus pontos trava- antes do evento traumático. Na mesma linha. Ele não gostava de imprevisibilida. ele se sentia fracassa. antes do para sua crença de que não havia conquistado seu evento traumático. mudar a forma como pensava e sentia acerca de si e que tinha lido o Formulário de Questionamento de mesmo. ido ao obstetra no dia anterior. começou a entender respostas mais positivas. fissionais. tado sua autoestima e fora especialmente importante dulo de Poder-Controle. vado relacionado a estima. e ficou do por não controlar o resultado. pouco da ansiedade de Tom. a que possa ter o prazer que merece! estima. Ela perguntou o não saíam como ele desejava. quando as coisas gios. havia tido avanços importantes usando a planilha para tar mais feliz com o nascimento iminente de seu filho. Em geral. pior depois do suicídio de seu amigo. Essa estrutura de claro que ele costumava esquivar-se ou minimizar o crença o levou a pensar que deveria ter sido capaz que as pessoas diziam. Ele tinha confrontado com o nascimento do filho. e que o parto seria in. a te- militar parecia ser congruente com essa tendência. A terapeuta observou que que nem todo mundo que tinha autoridade sobre ele vários dos elogios eram para sua mulher. Essas tarefas deveriam ajudá-lo com Poder-Controle. seguiu reconhecer essa ansiedade em outros que ele mesmo que parecesse um pouco estranho e forçado. disse que só . Con. com seus amigos e consigo de sua mulher. relacionado à crença de que não teria conquistado seu duzido dentro de uma semana se ela não entrasse em objetivo no serviço militar. receber elogios. A terapeuta situou como normal um mesmas. Ele até conseguiu observar que quando fazia elogios e Tom declarou que desde que leu o módulo de era mais positivo com outras pessoas. e disse que tinha usado essa autoridade de forma malévola. Tom respondeu que tinha ido bem. e pelo menos uma foi designada a alguma coisa. já me sinto mais leve. pois teve de ser retira- estar no controle. O estilo de vida Depois de revisar o módulo de Estima. dos restantes. ele descreveu mais dificuldades. A terapeuta e Tom tava sentindo um pouco de ansiedade em relação a repassaram essa planilha. mais uma vez.. a intimidade diz TOM: Eu entendi que ele bebia por uma razão. Para que essa nova trilha fi- TOM: Talvez o raciocínio emocional. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 105 tinha feito uma coisa boa por si mesmo desde a última TOM: Eu conheço outras pessoas que tinham quatro sessão. Todo mundo tem opção de como lidar as pessoas não deveriam me tratar bem. Quando eu era criança. mas quando você de outras pessoas. Soa como se eu não merecesse ter coisas coisa errada. você vai ter de percorrê-la algu- como se não merecesse. às vezes. por que você supõe de ser legal com você mesmo. ter pouco valor e merecimento. seguir é que você merece ser punido. Qual padrão você ouve para outro. acho que entendo que pode não ter sido só eu. Pode fazer isso? com o meu pai. TERAPEUTA: Parece que você tem dificuldades de dei- xar que alguém seja legal com você e também TERAPEUTA: Então. Quando ti- aposto que ele já existe há tempos. e que com seu estresse. Eu gostaria que você fizesse TERAPEUTA: Concordo. Isso parece o melhor.. de forma al- TOM: Não sei (pausa). então. Como se observou antes. se zer a si mesmo. ou pelo TERAPEUTA: Isso parece uma tendência mais ampla menos que não merece nada de bom. nosco. o que está faltando em fez sobre sua mulher e sobre o filho ainda por nas- como você entendeu a bebida e a distância dele cer. bem ao módulo final. e parece que ele é distante de eu não deveria me tratar bem. ela será mais familiar recer. estar próximo de mim. de forma mais racional. Seguiu-se um diálogo Além disso. ele também tinha difi- em relação a você? culdades de fazer coisas boas e cuidar de si mesmo. TERAPEUTA: Humm. automaticamente.. Tom admitiu ter dificuldades de se aproximar TERAPEUTA: Talvez fosse. e que respeito ao quanto uma pessoa se sente aberta e pró- pode ter sido eu. mudar o que sente. derá lê-lo e consultá-lo como parte de construir TOM: Existe há tempos. esteja tirando uma conclusão quando não há mas você pode mudar a forma como se sente evidências. seu alcoolismo e com ele não TOM: Certo. com seus olhos de adulto. o que ficara claro no trabalho que se ouve falando disso. soa um pouco estra- sua cabeça para supor que. xima de outras.. Talvez eu também e automática. para quiser. Acho que tem que ver um novo caminho. O passo a boas. e que tinha sido desconfortável. mas vezes. Fico pensando se tem alguma TOM: É verdade. sim. Vai dar um pouco de trabalho. todo mundo. Ela des- você pensa em relação a seu pai não estar perto tacou que existem todos os tipos de intimidade com de você? diferentes pessoas. ainda parece assim. eu sempre achava que tinha feito alguma coisa Essa conversa sobre o pai de Tom se ajustava errada. acho que essa tendência vá mudar de um dia mento problemáticos. quando tem alguma nho. Em essência. Você vai ter de se esforçar para di- em seu pensamento? Consulte o formulário. acho que seria bom. talvez até vermos um bom formulário sobre isso. Eu não gosto disso. eu sei que ele e minha mãe tinham entre a terapeuta e Tom: problemas financeiros quando nós éramos pe- quenos e que brigavam muito. Ela continuou discutindo a noção de TERAPEUTA: Por que você supõe que ele bebia por autointimidade e de como nós cuidamos. A terapeuta obser- ria estar perto de mim. TERAPEUTA: Por que você acha que isso acontece? TERAPEUTA: Ou pode nem ter sido você. Esse padrão filhos e não tinham problemas de bebida. vou que as pessoas tendem a pensar na intimidade em termos de relacionamentos românticos e princi- TERAPEUTA: Agora. TOM: Quando falamos disso. Onde parecia se adequar ao esquema geral que ele tinha de eu cresci tinha um monte de famílias grandes. Eu me sinto que conhecida. meus irmãos e minhas irmãs. Em outras palavras. ou que eu era tão ruim que ele não que. Intimidade. não só de você. . Em seguida. Considerando-se o quanto um Formulário de Questionamento de Crenças você parece seguir esse padrão de pensamento. Parece que guma. apoiamos causa de vocês? e confortamos a nós mesmos. não devo me. você po- mesmo antes do que aconteceu no Iraque. o que palmente em termos de intimidade sexual. acho que era estressante ter quatro reflete a qualidade do relacionamento que temos co- filhos. coisa não dita em relação a esse pensamento? TERAPEUTA: Parece haver uma trilha bem definida na TOM: Quando me escuto dizer. você culpa a si mesmo. sobre o que acabamos de conversar. TOM: Não sei. que era você que o fazia beber e ficar distante? TOM: É. Tipo não merecer ter uma família. Eu não em sua vida – um desses padrões de pensa. Tom deixou um recado to de sua filha. saudável. sobre as mulher antes de começar a sessão final. com mo- a achar que nem tudo tinha a ver com ele. acredito que atirei em cupado com a possibilidade de não querer segurar uma família. quanto tinham ajudado ao que ele respondeu que mas não por causa de um franco-atirador. de disso é pequena. isso fora bastante. Ele disse que me preocupar que iria “explodir” e machucar estava pensando em escrever uma carta ao pai em a minha família. pediu que Tom escrevesse uma Decla. eu costumava mo e menos culpado em termos gerais. e o A terapeuta perguntou em relação a fazer coisas boas quanto a bebê era bonita. Eu nunca vou saber o que aquele homem. Eu me culpava do que ele esperava. e que qualquer bom detetive se serviria de bons in- ração de Impacto final. eu costuma- fazer em função da chegada da filha. como ele tinha tido prazer em segurar aberto a isso. especificamente em relação formantes. como sua mulher tinha ido por si mesmo. desde o nascimen- No dia seguinte à 11a sessão. acre- filha e disse que se tornar pai tinha sido mais natural ditava que era um assassino. Ainda me sinto um pouco lários que Tom tinha feito muito bem e perguntou ansioso em relação a mim. em sua rela- Sessão 12 ção com sua mulher. A te. confiança. Ele disse que não tinha feito o quanto esperava pará-los. dente. estima alcoolismo do pai. segundo o qual ele não tinha méritos nem de de seu pai culpar a ele ou aos seus irmãos por seu valor. Em vez disso. passar pelo posto de controle. o toristas loucos. trauma bagunçou a minha cabeça em relação rapeuta reforçou Tom por cogitar isso e por não fazer à probabilidade de que eu tivesse de machucar suposições cegas sobre seu papel na bebida de seu alguém a menos que precisasse. agora. Tom. Ela pediu que Tom lesse a Declaração de Im- foi postergada em uma semana por causa da chegada pacto final sobre o significado do evento para ele após da menina. Além disso. mas que começava coisas que todo mundo se preocupa. A terapeuta passou algum tempo Não resta dúvida de que esse evento traumáti- co teve um impacto profundo em mim. A 12a sessão do bebê. Em relação à segurança. ou ral do que ele havia esperado. à minha mulher e. por medo de machucá-la ou porque faria eu e outros ao meu redor tínhamos de fazer o alguma coisa errada. e Tom riu. Tom parecia gostar da ideia de obter mais ao seu entendimento atual do trauma. Entendo que a menina. Ele acrescentou que estava tendo difi- é improvável. esse o porquê de ele beber se distanciar da família. Agora eu me preocupo com as culdades com o tema de seu pai. A terapeuta estabeleceu a tarefa de preencher alcoolismo (dado que ela não conhecia o pai dele ou Formulários de Questionamento de Crenças diários sua história) e que isso não significaria necessaria- e pediu que ele preenchesse alguns sobre ser bom mente que fosse verdade. a nos machucarmos. Ela pediu que ele es. mas também tentou instigá-lo para a possibilida- subjacente. Em relação à segurança. cisava levar em consideração a fonte de informação. Tom também contou que tinha entendido me- lhor a ideia de ter intimidade. doenças ou com algum aci- que fazia com que se sentisse melhor consigo mes. e intimidade. dizendo que estava mais bem no parto. e seus irmãos nunca tinham conversado de verdade crevesse sobre seus pensamentos-crenças atuais nas sobre sua crença de que eles fossem culpados pelo áreas de segurança. basicamente. A terapeuta olhou os formu. Quando comecei a fazer terapia. mencionando que ele o trabalho que ele tinha feito. dela era algo que tinha vindo de forma mais natu. e. completamente. função da chegada da filha e que pensava perguntar porque nunca fiz isso.106 Manual clínico dos transtornos psicológicos Essas ideias pareciam ser afetadas por seu esquema pai. estava tentando fazer ao com o quão natural estava sendo seu papel de pai. sentia-se mais próximo da mulher e dizendo que sua mulher tinha dado à luz uma menina estava mais aberto a ela e presente em termos gerais. Ele dizia que se sentia feliz e aliviado. Estou con- . Ele disse que. Ele escreveu: A esposa e a filha de Tom o acompanharam à última sessão. Meus admirando a filha recém-nascida e parabenizou a pensamentos sobre mim mesmo. e que cuidar mos atirar porque assim tínhamos de fazer. mas que tinha menos tempo por causa a filha em seus braços pela primeira vez. depois de todo informações de outras pessoas. pereceu que era que fizemos naquele momento. Não acho que vá fazer isso. poder-controle. mas agora entendo que a probabilida- próximo à sua mulher. Ele comentou que tinha se preo. sem sexo. o trabalho que tinha feito. Ela lembrou que ele pre- para com ele próprio e estar próximo de sua mulher. mas agora sei A terapeuta perguntou como tinha ido o trabalho de que não tive escolha que não fosse atirar para casa. à minha filha. mas que tinha va pensar que as pessoas estavam tentando me preenchido formulários sobre seu pai e sobre estar pegar. mas não assassinei. e que escolhe- quase instintivo segurá-la nos braços. Tom parecia surpreso talvez até a família. Agora. Tom pare- outras pessoas e sobre o mundo foram modi- cia estar verdadeiramente orgulhoso e feliz com sua ficados. 75–90. pretendia ser. Os formulá. Charney. (1984). R.. Ele também incluiu em sua primeira lista therapy for PTSD. ela era muito boa para lhe ajudar a “colocar a cabeça (2005). C. colocando em xeque sua nova forma de pensar. mais sobre as razões pelas quais seu pai era alcoolista Psychological Review. (1996). 64. D. A. disse que ia mostrar os materiais à sua mulher. Nagy. assim. American Journal of Psychiatry. & Foy. mulher e minha filha. Aos poucos. Abel. (1994). Eu quero aproveitar esta época chon. & Joseph. Arling- Eu costumava evitar minha esposa. totalmente nisso. VA: Author.. Dalgleish. 5–20. Briere (Ed. A. In I. 11. de pensar que tenho. e tenho um pouco mais de fé e contou seu objetivo sobre o tipo de pai e marido que confiança em meu governo. Figley (Ed. D. R. porque Bradley. E. Weathers. M. In C. 742–751. mesmo que goste pela terapia. tratado e os pontos “travados” que Tom tinha questio. 103. G. & Mundy. um pai e uma pessoa melhores. & Taylor. C. Hickling. A controlled eva- luation of cognitive behavioral therapy for posttrauma- nado. Russ. Ela apontou que Tom tinha percorrido um extension.. E. J. 152. H. Risk factors rante a terapia. W. Uma das maiores coisas que Washington. E. de ler. sitization therapy with post-traumatic stress disorder ca- guntou a Tom o que ele poderia fazer se sentisse que ses. fico feliz por ter passado sonal violence. D. A terapeuta deu os que talvez eu sempre tenha dificuldades com parabéns a Tom por sua disposição de fazer o árduo o poder e o controle das situações. coisas em lugar de simplesmente reagir. A terapeuta lhe perguntou se ele se lembrava do Blanchard. mas estou trabalho de se recuperar do que havia acontecido e lhe trabalhando com não controlar tudo. 529–535. uma revisão dos materiais que havia preenchido du- Breslau. E. Minha autoestima está melhorando. New York: Brunner/Mazel. S. Kaloupek. Fico feliz que minha fi. 41.. L.. A dual estava planejando usar esses contatos para descobrir representation theory of posttraumatic stress disorder. por tudo isso. Axelrod. Women and Health. G. J. G. Posttraumatic stress disorder in victimization- não é muito provável que eu machuque minha -related traumata. Davis. 670–686. ou Traumatic stress theory... C. statistical manual of mental disorders (5th ed. que tinha escrito na primeira vez. porque ton. J.. Greene. Tenho de me lembrar que nem REFERÊNCIAS tudo o que acontece de ruim é minha culpa.. e a terapeuta per. Os dois repassaram gy.. F. machucá-la. E. C. & Lambert. V. & Andreski. pelo menos in- health services (pp. Journal of Consulting and Clinical Psycholo- longo caminho. 162. porque acho que. Beckham. A.. The deve- lopment of a Clinician-Administered PTSD Scale. J. vou ser Blake. Psychophysiology of posttraumatic stress di- então ela leu para ele a sua primeira Declaração de sorder related to motor vehicle accidents: Replication and Impacto. achava que não merecia ser feliz e poderia Astin. T. (1986). Sexual problems of sexual assault survi- de minha vida e dar uma vida boa para minha vors. Ele disse que ia continuar usando os formulá- tic stress in motor vehicle accident survivors.. Veazey. G. Bowen. & Ci- feliz agora. Ele disse que não. tencionalmente. vou entendendo que (1994). O fato é desejou o melhor. D. Devinei.).. Tom também que tomo. (1996). evitava tudo e todos.. Camilleri. Galovski. J. and interper- mas. D. e American Psychiatric Association. Tom expressou seu agradecimento que eu não tenho controle. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 107 fiando mais em mim em termos das decisões e parecia ter abandonado sua família. et al. Behaviour rios. 8. Ele Brewin. E. e que era chronic posttraumatic stress disorder: Relationship to ansioso.. A minha mulher parece mais Becker... C. R.. Buckley. D. Ele 280–291)... B. N. J. Diagnostic mereço ser feliz mesmo que ainda não acredite and statistical manual of mental disorders (4th ed. J. Trauma and its wake: Vol. A. Gusman. Layne. D. G. Dutra. Systematic desen- rios ajudaram a planejar um pouco. os pontos de que tinham Blanchard. E. Feldman. II. (2013)... R. T. F. DC: Author. A multidimensional meta-analysis of psycho- no lugar”. P. (1998). research. E. (1995). guilt. T. R. agora que enten. & Kirby. J. 777–785. a seu pai e aumentar o contato com seus irmãos. M. & Westen. 9.. L... E. porque tinham ajudado muito a pensar sobre as Research and Therapy.). B.. .). J. (1995). estava enfrentando TEPT ou sintomas depressivos. M.. lha não vá conhecer alguém que acha que há Atrocities exposure in Vietnam combat veterans with franco-atiradores querendo pegá-la. C. C. parece estar mudando é que estou gostando de American Psychiatric Association. J. Parece bobo. e qual era o seu futuro profissional do que deveria atirar naquela situação. Hickling.. Acho quando deixasse o serviço militar. Journal of Traumatic Stress.).. symptom severity. W. 79–96. S. Assessing and treating victims of violence: New directions for mental mulher e minha filha pequena. 214–227.. todo o processo terapêutico. e ele concordou. San rancisco: Jossey-Bass. American Journal of Psychiatry. de certa forma. A sessão de terapia terminou com uma for PTSD-related traumatic events: A prospective analy- discussão do objetivo de Tom de escrever uma carta sis. (2003). Skinner. 39–51).. Jour- Tom tinha lágrimas nos olhos quando terminou nal of Traumatic Stress. L. and intervention (pp. combat exposure. C. Diagnostic and estar próximo à minha esposa e à minha filha. T. M.. G. R. (1995).. The relative efficacy imaginal exposure with cognitive restructuring in treat. A.. D.. M. Imaginal exposure alone and Devilly. E. E. C. 168–171. (2002). Brief 56–66. C. & F. 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Ruscio.. Psychological Assessment. N. Marx. 67. Psychological movement desensitization and reprocessing: Effective- assessment of traumatized adults. D. B. F. & Schnurr. The PTSD Checklist (PCL): recognition and trauma-related symptoms among sexu- Reliability. 27. Cli. Blake. Wilson. M. J. Kaloupek. 399–411). 124–133. A. F. Affairs National Center for Posttraumatic Stress Disorder. Veterans sessing psychological trauma and PTSD (pp.. & Keane. S. P. D. man.. 219–247). Calhoun.. Schnurr. Washington. Os efeitos em termos de profissão e qualidade de vida podem ser devastadores. por seus medos (Acarturk.. Katzelnick et al. ter amigos e namorados (Rodebaugh. van Straten. 2009.. sendo mais ten Have e Cuijpers.. e seu efeito é cada vez mais poderoso com o passar do tempo. dêmico e social em geral foi seriamente prejudicado Heimberg. em algum momento da vida. em. com um relato do seu progresso no seguimento de cinco anos. as pesquisas revelaram que o 12. em comparação com 36% das pessoas com estatístico de transtornos mentais (DSM-III. mes- bora modesta. Desde então. Fresco.. 50% dos indi- incluído pela primeira vez nas categorias de diag. O caso de “Josie”. mas menos dirigidas. Estimativas comparação com pessoas não ansiosas. 1994). Aderka et al. a terapia cognitivo-comportamental se mostrou bem melhor do que intervenções psicológicas igualmente confiáveis. de Graaf. prevalentes apenas o transtorno depressivo maior. pensava-se que ele resultava de um prejuízo mínimo às funções da institucionalizadas nos Estados Unidos. muitas vezes evitado. víduos com transtorno de ansiedade social nunca se nóstico na terceira edição do Manual diagnóstico e casaram. Schneier et al. to transtorno psiquiátrico mais comum. Ame. Liebowitz. — D. 2012. 2005). Em um estudo. O National Comorbidity Survey Replication Stu- dy (NCS-R). Robins e mo em comparação a pessoas com outros transtornos Regier. o processo aparentemente simples de interagir com outras pessoas ou formar re- lacionamentos causa um terror avassalador. ficativa afeta uma fatia relevante da população. Wenzel.1% delas têm transtorno de ansiedade social em transtorno de ansiedade social pode gerar muita inca- algum momento de suas vidas (Kessler et al. o transtorno de ansiedade social torno relata que seu funcionamento profissional. 2008. 1980). 2000) foi o quar. Nada poderia estar mais distante da verdade. 2002). Por isso. Este capítulo examina a mais recente aplicação de um tratamento psicológico estabelecido para o transtorno de ansiedade social. o sofrimento associado ao trans- torno de ansiedade social costuma ser minimizado como uma característica comum na população. e aumentando). esse tratamento está entre os melhores da nova geração de tratamentos psicológicos caracterizados por força e especificidade. 2002). Em o abuso de álcool e a fobia específica. e têm menor probabilidade de se casar. H. pacidade. Rae. cerca de 4% (Narrow. B. sejam psicológicos). 2001. Travers e Stein. aca- (também conhecido como fobia social. Para membros de um segmento muito grande da população com ansiedade social debilitante (mais de 12%. indivíduos mais conservadoras de prevalência ao longo da vida com transtorno de ansiedade social informam menos sugerem que a ansiedade social clinicamente signi. que avaliou mais de 9 mil pessoas não rican Psychiatric Association. concluiu que pessoa. que é novo nes- ta edição. Capítulo 3 Transtorno de ansiedade social Richard G. também ilustra a maturidade e a sofisticação clínica dessa abordagem extraordinária à ansiedade social. Como tal. apesar de uma idade Quando o transtorno de ansiedade social foi média que está nos 30 e poucos anos. transtorno de pânico e agorafobia e 18% das que têm . Heimberg Leanne Magee Muitas pessoas são bastante tímidas e um tanto inibidas. Assim como acontece cada vez mais com a nova geração de intervenções psicológicas. A ampla maioria das pessoas com o trans- Nessa pesquisa. que não requer a artilharia pesada dos tratamentos formalizados (sejam tratamentos com drogas. de ansiedade. . Eaton. após a TCC. medos relacionados dos a baixos níveis de satisfação na vida. os pacientes com vários medos sociais permanecem dade de informar prejuízos importantes às funções e com maior prejuízo após receber o mesmo número usam com maior frequência medicação para contro. Johnson. 1996. Michael e Margraf. Brown. Becker. ção negativa e prejuízos funcionais (p. 2003). relacionados a observação (p. Em vez disso.. termo que está ausente no lescência (Schneier. 2005). Hornig. Heimberg.. isso era chamado de subtipo generaliza- comumente durante o início da infância ou na ado. te dos outros. McGonagle e Kessler. Juster e Mindlin.. Fallon e Heimberg. Em amostras da comunidade. probabilidade maior de não ser casado (Heimberg.. e geralmente segue um rumo contí. Esse grupo também experimenta mais de- torno de ansiedade social é anterior ao início do pressão. 1995). 1996). Os trans. o trans. ferior. ex. Spaulding e Jacob. 1990). ex. tornos de humor comórbidos parecem ter uma asso. com esse transtorno e outras comorbidades têm taxas por começarem o tratamento com maior prejuízo. juízos mais graves antes e depois da terapia cognitivo. Herbert.. Contudo. Mesmo víduos para os quais o medo se restringe a falar ou assim. al. Não obstan- nais mais comuns são fobia específica. medo apenas de situações de desempenho (Brown 1992). Heimberg e Juster. ser assertivo).. senvolva um outro transtorno (Schneier et al. Magee et al. ansiedade social. 1995. penho. 2013). Liebowitz e DSM-5. as pessoas Beidel. 2011. embora os indivíduos com regime de subtipos do DSM-5 fornece mais informa- e sem comorbidades tenham ganhos semelhantes ções do que uma simples contagem do número de (Erwin. Magee.. Vriends. 2007). Di SUBTIPOS DE TRANSTORNO DE Nardo. torno de ansiedade social não complicado.J. o DSM-5 inclui um subtipo Weissman. torno de ansiedade social cumprem os critérios de Hope. incluindo medos relacionados te de trabalho (Bruch. Em edições anteriores O transtorno de ansiedade social começa mais do DSM. Muitas pessoas têm um leque não confiavam que elas eram adequadas ao ambien. No entanto. 2007). Os a interação social (p. 2003). o transtorno de ansiedade social tem muitas . os pacientes que têm medo de muitas depressão grave e transtornos relacionados ao uso situações sociais melhoram tanto quanto os que têm de álcool (W.... Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 115 transtorno de ansiedade generalizada (Sanderson. situações sociais temidas (Vriends.. Em comparação com indivíduos com trans. et al. Turner. Heimberg. Wittchen. não está claramente estabelecido que o -comportamental (TCC). a índices mais altos de desemprego e a uma Cerca de 70 a 80% das pessoas que têm trans. Schneier et al. 1996. 2002). outros diagnósticos. namorar. ao desempenho educacional in- Williams. a maioria dos indivíduos com transtorno de an. atuar em público (American Psychiatric Associa- siedade social não busca tratamento a menos que de. ex. 1992). instrumento musical na frente dos outros) e medos do por esses sintomas (Hambrick. 1995. et al. e na maioria dos casos. as ANSIEDADE SOCIAL E TRANSTORNO pessoas com transtorno de ansiedade social tiveram DA PERSONALIDADE EVITATIVA maior probabilidade do que as equivalentes não an. do de ansiedade social. andar na rua). 1992). Meyer. falar em público. 1992). Sendo assim. Schneier et al. Rapee e Barlow. de medos sociais. Em relação ao subtipo relacionado apenas Em contraste. agorafobia. Magee et al. 1990. Dodge e Becker. medo de avalia- problema comórbido (W.J. chegar a resultados semelhantes aos dos pacientes A comorbidade também está associada a pre. maior probabili.J. de sessões de tratamento.. ex. a desempenho (p. participar de sintomas de ansiedade social também estão associa. evitação. Pessoas com ansiedade social compõem um grupo siosas de trabalhar em um emprego abaixo de seu heterogêneo em termos de penetração e gravida- grau de instrução e acreditar que seus supervisores de dos seus medos. refletindo indi- nuo em amostras clínicas (Bruce et al. te. relacionado apenas a desempenho. ter ansiedade social em nas amostras epidemiológicas do que em amostras muitas situações foi associado a idade precoce para clínicas (Blanco et. Hope. 1995. mesmo de. os diagnósticos adicio. 1996. Turk. mais altas de tentativas de suicídio. trabalhar na fren- Schneier e Liebowitz. Herbert e White. Meyer.. Beidel e Townsley. início do problema. Becker. Turner. Wolff. tion. Em outro estudo. 2002). 1992).. essas pessoas lar seus sintomas (W. ciação mais alta com o prejuízo do que os transtornos Com exceção do subtipo apenas de desem- de ansiedade comórbidos (Erwin et al. Mannuzza et al.. 1992). Schneier podem precisar de um tratamento mais longo para et al. uma conversa. 1992. tocar um pois de levar em conta o nível de deficiências causa. as taxas de remissão têm sido mais altas a desempenho do DSM-5. Hope e Bellack. com o subtipo relacionado apenas a desempenho. . dade social e representa o foco de intervenção descri- nalidade evitativa (TPE). Com relação aos a um tratamento de controle de atenção que incluiu resultados do tratamento. Heimberg. A descrição mais parci. et al. 2012). Esta revisão examina apenas estudos que testa. Considerando. Ledley. Stein e Sareen. No entanto. Salzman. avaliadores independen- truturação cognitiva tem sido a forma mais estudada tes consideraram que 21 entre os 28 indivíduos que de intervenção psicossocial para transtorno de ansie. Heimberg. monstrar que a eficácia da exposição é aumentada ao tornos. Heimberg. Sigmarsson e Emmelkamp nicas e de comunidade (Cox.. 133 pacientes posição. 2008. e que as pessoas que atendem aos critérios mento em grupo para transtorno de ansiedade social. lise realizada por Powers. Wong. terapia cognitiva. 2012). reestruturação cognitiva e tare- mais graves entre as que têm transtorno de ansiedade fas de casa (i. havia Os pesquisadores investigaram a eficácia de uma am. Hope. e Bruch (1995) relataram que esta VISÃO GERAL DA LITERATURA SOBRE e a exposição isolada foram ambas mais eficazes do RESULTADOS DO TRATAMENTO que um controle de lista de espera. hipersensibilidade à avaliação negativa” (American Gordon e Heimberg. Essa estudo. Strunk. 672). res por um avaliador clínico do que os participantes bless. da TCCG informaram sentir menor ansiedade durante Becker. et al. indivíduos que cumpriram os uma metanálise mais recente feita por Ougrin (2011) critérios de transtorno de ansiedade social e TPE eram demonstrou uma diferença significativa em favor des- mais deprimidos e demonstravam maior dificuldade sa combinação. 2008). Assim como os que cumprem do TCCG tinham maior probabilidade de manter seus os critérios para transtorno de ansiedade social. em um tratamento quanto em avaliações de seguimento. p. em grupo [TCCG]). Dodge e colaboradores (1990) cial e TPE pode ser a de que eles não são transtornos realizaram o primeiro teste controlado de seu trata- diferentes. tar reestruturação cognitiva à exposição. embora outros tenham concluído que o TPE maior probabilidade de ser classificados como melho- está associado a pior resposta ao tratamento (Cham. Heimberg. Newman. Os participantes semelhantes (Brown et al. avaliada tanto imediatamente após o funcional e pior qualidade da vida. evidências de que a condição de exposição isolada era pla gama de tratamentos para transtorno de ansiedade mais eficaz do que TCCG. Chambless. Hope. alguns estudos concluíram educação sobre transtorno de ansiedade social e tera- que pacientes com e sem TPE comórbido têm ganhos pia de apoio não diretiva em grupo. o TPE é caracterizado por um longo padrão sobre resultados de tratamento podem ser encontradas “de inibição social. incluindo treinamento de habilidades sociais. Davidson e Foa. Esse tratamento foi comparado neier. um teste comportamental individualizado e tiveram 1995). 2013. Pagura. terapia cognitivo-comportamental social (Chambless et al. (2008) não revelou mais benefícios em se acrescen- 2009. anos de um subconjunto de participantes da amostra ras no início do processo de tratamento em um estudo original indicou que os indivíduos que tinham recebi- (Huppert et al.. placebo ou pias. Holt e Blendell. 58% da amostra com . os ganhos do que os participantes da atenção controlada pacientes com TPE podem demandar um tratamento (Heimberg. No atual sistema de diag. Tran e Glass. 2010. Perry. mas não no tratamento de outros Fydrich e Rodebaugh. Em um estudo em dois centros. 1993). Os resulta- cumprem os critérios para o transtorno de ansiedade dos dessas iniciativas são heterogêneos. longo para ter um resultado ideal.. Psychiatric Association. sentimentos de inadequação e em Pontoski. 1997.. Turk e Coles. ex. 2008). moniosa da relação entre transtorno de ansiedade so. Os pesquisadores têm tentado muitas vezes de- -se a semelhança entre as descrições dos dois trans. ta neste capítulo (revisões mais amplas da literatura nóstico. treinamento para relaxamento. e. diferença ficou clara no tratamento de transtorno da vidade da ansiedade social foi controlada (Chambless. Heimberg terapia cognitiva. do grupo-controle. Um estudo de seguimento de cinco Renneberg e Goldstein. 1995. 1993). 1995. Em uma análise de componentes da TCCG. Huppert.. completaram a TCCG (75%. 1998). 2008.. mas essas diferenças desa- social. Taylor e Roth. Marques et al. apoio de orientação dinâmica e várias farmacotera. Hofmann. não é de estranhar que muitos indivíduos que se acrescentar a reestruturação cognitiva. Herbert. o inibidor da monoaminoxidase fenelzina. transtornos de ansiedade. ansiedade social. No pós-teste. Uma metaná- social também cumpram os de TPE. essas diferenças desapareceram quando a gra.116 Manual clínico dos transtornos psicológicos características em comum com transtorno da perso. Holt. No pós-teste. de ambos são simplesmente as que têm os prejuízos que inclui exposição. psicoterapia interpessoal. Dodge e colaboradores (1990. apesar de mais melho. Em amostras clí. psicoterapia de controle de atenção desenvolvida por ram a eficácia de tratamento combinando exposição e Heimberg. A combinação de exposição e rees. Feske. Sch. pareceram depois de seis meses de seguimento. 1996). Spitzer e Liebowitz. No entanto. psicoterapia de foram designados aleatoriamente para receber TCCG. No entanto. Koszyski. Piet. Hougaard. ex. tiveram recaída.. Contudo.15). Clark e Bejerot. sintomas de dores (1998). mais importante resposta e remissão. seus pensamentos idiossincráticos. As taxas de resposta para do que a lista de espera. do tratamen. A TC demonstrou eficácia Dois estudos compararam a TCCG a trata. por Goldin e colaborado- responderam à TCCG ou fenelzina continuaram por res (2012) em uma amostra independente. para indivíduos com transtorno de ansiedade social mentos baseados em atenção e aceitação e mindful. 2003. uma situação com potencial para avaliação negativa trada individualmente desse tratamento (Ledley et foi atualizado recentemente por Heimberg.. sentações negativamente distorcidas do paciente são to combinado ou do placebo. e. o que não é so.. em sua essência. Ao longo da terapia. 1999). de que três entre quatro pacientes com transtorno va baseada em mindfulness (MBCT. assim como a autoavaliação e pacientes de fenelzina e a TCCG foram significativa. buídos aleatoriamente a oito sessões de 2 horas de MBCT em grupo e 12 sessões de 2 horas de TCCG. No fim do estudo. 2010). Berger e Clark. Usando um mente intenso de exposição e reestruturação cogniti- delineamento cruzado. 2011). tendo promissores. Brozovich . o terapeuta incentiva o deslocamento da atenção coerente com as conclusões de Heimberg e colabora. compararam a TCCG à redução do estresse baseada Heidenreich. Os tamanhos de efeito foram grandes e houve ram o placebo ou a psicoterapia de controle de aten.. (Clark et al. Nesse dos durante a TC foram mantidos ao ser avaliada após estudo. os pacientes que replicadas. Essas conclusões positivas foram ção.. as autorrepre- fenelzina isoladas não diferiram entre si. no venção eficaz para o transtorno de ansiedade social. IT) e 20 dos 26 que completaram al. terapeuta e Outro estudo examinou a eficácia apenas da paciente criam uma conceituação personalizada dos TCCG. Benger. Hecksher e Ro. Além dis- à TCCG nessas análises de curto prazo. comportamentos de segurança e estraté- combinado foi superior ao placebo. funcionamento e qualidade de vida. UM MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL A MBCT produziu efeitos moderados (d = 0. e os O modelo cognitivo-comportamental integrado de- participantes continuaram a melhorar durante os seis senvolvido por Rapee e Heimberg (1997). as escalas aplicadas por profissionais para ansiedade mente melhores do que para os pacientes que recebe. outro exa. O tratamento cognitivo-comportamental a fenelzina (77%. 50% dos pacientes que bém tiveram grandes tamanhos de efeito e parecem previamente haviam respondido ao tratamento. Kabat-Zinn. a TCCG foi associada a reduções significa. Schramm. entanto. que INTEGRADO PARA O TRANSTORNO foram menores. ansiedade) para a tarefa. mas a TCCG e a gias de atenção). social processam a informação ao se deparar com trolado de lista de espera com uma versão adminis. a MBSR incluiu oito sessões em grupo de 2 cinco anos (Mörtberg. Na TC. social. 2009). Dado o número limitado de estudos e os resultados tivamente maiores na ansiedade social autoavaliada heterogêneos. 2006). Williams de ansiedade social provavelmente terão mudanças e Teasdale. Segal. Na segunda fase desse estudo. A TC inclui exposição e reestruturação recebido fenelzina. mais seis meses de tratamento de manutenção e um Os estudos controlados da terapia cognitiva período de seis meses de seguimento (Liebowitz et (TC) de Clark para transtorno de ansiedade social tam- al. bem como maiores taxas de que a exposição isolada. foi realizado um estudo con. horas e 30 minutos e um dia inteiro de retiro para me. poucas desistências. de resposta no pós-teste sugeriram que o tratamento imagens. DE ANSIEDADE SOCIAL tes do que os produzidos por TCCG (d = 1. para os profissionais são as crescentes evidências senberg (2010) compararam TCCG a terapia cogniti. 2002) em adultos jovens socialmente clínicas significativas depois de um estudo razoavel- ansiosos com idades entre 18 e 25 anos. bem como superioridade ness. é mais difícil saber se é mais eficaz do e avaliada por clínicos. Shilk e Bradwejn (2007) em relação à terapia interpessoal (Stangier. Ambos os tratamentos produziram melhorias de exposição e reestruturação cognitiva é uma inter- no humor. das experiências internas aversivas (i. modificadas usando feedback em vídeo. 1990). va combinadas. que descre- meses de seguimento. Em resumo. ve como os indivíduos com transtorno de ansiedade Recentemente.. os participantes foram distri.78). cognitiva com ênfase na identificação e na eliminação mente 17% dos que receberam TCCG. no qual o me sugeriu que a fenelzina era muitas vezes superior desempenho previsto é comparado ao real. e em combina. em comparação à fenelzina. parece que um pacote combinado ditação. 2011). de comportamentos de segurança. As taxas primeiro (p. Os ganhos obti- em mindfulness (MBSR. comparados a so. mas não significativamente diferen. 65% da amostra IT) como tendo individual teve constantemente um resultado melhor respondido ao tratamento. fatores que servem para manter a ansiedade social do ção com a fenelzina (Blanco et al. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 117 intenção de tratar. Sendo assim. Norton e Hope.1. crença de que os outros esperarão sucesso continuado dorese podem produzir imagens de suor pingando no em futuras interações sociais. Stopa e Clark. ela ainda ansiedade. Dessa forma. Surawy e Clark. elas provavelmente conclui- provocações (Hackmann. do público. 1988) e com As pessoas com transtorno de ansiedade social padrões aos quais elas provavelmente não correspon. A atualização para o modelo de Rapee-Heimberg aparência que possam evocar avaliação negativa (fa. 1991).. Crenças de que são inaceitáveis aos outros. modelo evolutivo do transtorno de ansiedade social.. importância. car a elas na situação em questão. sensações somáticas de su. 1993) e superes. Embora fosse sintomas cognitivos. de que postula que os indivíduos socialmente ansiosos que as outras pessoas são inerentemente críticas e que trabalham para manter seu (baixo) status social ao não a avaliação dos outros é extremamente importante chamar a atenção para si (Gilbert. ex. Concluiu. uma paciente descreveu as provocações consequências sofridas prováveis são perda de status implacáveis que sofreu de colegas quando era ado. A divisão dos recursos atendem a sinais de avaliação. uma interação (MacLeod e Mathews. . Wallace e Alden. Leary. o construto do FPE é derivado de um franza a testa pode fazê-la se sentir desalinhada). como sofrer agressões e mentais de si mesmas. Uma recente mudança importante no modelo cial com mais rigidez do que observadores objetivos aborda o que se considera o medo central no transtor- (Rapee e Lim. ansiosos classificam seu próprio comportamento so. corresponde aos padrões preditivos do público. pleta das revisões do modelo original. como as reações de sua capacidade de atender a essas expectativas eleva- outros (p. podem gerar avaliação social negativa). 2000). É claro. Heimberg. na imagem que eles fazem de como são aos olhos dos 2008). 1992. -se que essas imagens estão relacionadas a memórias dado o viés negativo presente em suas representações de eventos sociais adversos. As características do Na presença de um público.118 Manual clínico dos transtornos psicológicos e Rapee (2010). Rodebaugh e Norton. bo. que acabam por realimentar a representação descrevia sua aparência como desajeitada. motivam os indivíduos com transtorno de ansiedade não arriscam perder o status nem têm que se envolver social a estar hipervigilantes em busca de indicações em conflito com outros mais poderosos para defender precoces de desaprovação (p. mas a pessoa duvida de rosto da pessoa) e sinais externos. rão que estão aquém das expectativas do público. mental atual sobre seu comportamento e sua aparência vador (Hackmann. atratividade) e da situação socialmente ansiosos constroem uma representação (informal ou formal) influenciam os padrões projetados mental de como parecem a outras pessoas. (p. temem qualquer avaliação. Kowalski e Campbell. ex. ex. percebem esse público como inerentemente crítico devido aos recursos de processamento limitados. centes sugerem que indivíduos socialmente ansiosos sky. Pessoas socialmente ansiosas menos complexas de resultar em mau desempenho. ex. a represen. postula que as pessoas socialmente ansiosas temem e mente. independentemente da de atenção entre ameaças sociais externas. essas crenças têm um impacto negativo tiva (p. esquisita e mental de viés negativo sobre a forma como os outros às feia. ex. por ser alta e muito magra. Weeks. seja em uma fala. pesquisas re- classificações de observadores objetivos (Bruch. 1989. ex. Gor.. 1991). Os indicadores negativos resultam em lescente. equivalente a um paradigma de múltiplas tarefas. qualquer status social elevado que possam ter alcança- cejar) e aspectos de seu próprio comportamento e do. alguém que olhe as roupas da pessoa e das. 2001). valência. Essa repre. Clark e McManus. As pesquisas também mostraram que indivíduos veem e perpetuam o ciclo de ansiedade. soa socialmente ansiosa está na presença de público. tremer visivelmente). ex. O modelo atualizado por Heimberg e cola- tação mental (distorcida) de si aos olhos dos outros e boradores (2010) é apresentado na Figura 3. O medo de avaliação positiva (FPE) pode sur- outros. geramente caracterizado como timam a visibilidade de sua ansiedade em relação a medo de avaliação negativa. social e rejeição. também tentam prever os padrões que o púbico vai apli- deriam (p. 1998). não estar vestido adequada. e as Por exemplo. franzir a testa. No entanto. O processo começa quando a pes. por sua vez. seja ela negativa ou posi- Sem dúvida. reflete essa linha de pensamento e o modelo agora zer um comentário bobo. 2001). No entanto. as tarefas social ou outra situação em que a pessoa possa ser sociais complexas têm maior probabilidade do que as observada por outras. as pessoas socialmente ansiosas operam a partir do O termo público capta o sentido que os indivíduos so.. no de ansiedade social. Então. que cialmente ansiosos têm de estar no palco na presença aumenta a probabilidade de desempenho social ruim de outras pessoas.. A imagem que têm de si é ainda influenciada gir quando o desempenho social bem sucedido ativa a por sinais internos (p. Collins e Berger.. os indivíduos público (p. Com efeito. comportamentais e fisiológicos de uma adulta atraente na época do tratamento. as pessoas que têm transtorno de an- sentação mental de si compreende imagens negativas siedade social tentam julgar até onde sua representação e distorcidas na qual se vê da perspectiva de um obser.. Veja o as demandas da atual tarefa social podem resultar em capítulo daquele livro para uma explicação mais com- déficits reais de desempenho (os quais. 1 Modelo atualizado do transtorno de ansiedade social. A exposição é benéfica por várias ra. 416). 2002. ser assertivo) e desenvolver comportamentos car ansioso demais para terminar a palestra”) e gerar coerentes com seus objetivos pessoais (jogar conver- . Por zões que são informadas ao paciente. fim. De Heimberg. FUNDAMENTAÇÃO DO formas mais realistas de entender a si e aos outros (p. p. Direitos autorais de 2010. 2010b).. Elsevier Science Ltd. A exposição também permite que os pacien- tegração da exposição e da reestruturação cognitiva tes vivenciem a redução natural da ansiedade ligada (Heimberg e Becker.2. Hope. ex. “Eu vou fi. mesmo que esteja COGNITIVO-COMPORTAMENTAL ansioso”). a exposição permite que os pacientes pratiquem tos mais importantes da exposição é a oportunidade habilidades há muito evitadas (convidar alguém para de testar as crenças disfuncionais (p. Heimberg e Turk. sair.. Brozovich e Rapee (2010. habituação). TRATAMENTO DO PONTO DE VISTA ex. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 119 PÚBLICO PERCEBIDO Alocação preferencial de recursos de atenção Representação mental de si mesmo de como é visto pelo público Indicadores externos Sinais de avaliação internos percebidos Observação / imagem de si e comportamento do público Comparação da representação mental de si mesmo de como é visto pelo público com avaliação dos padrões esperados do público Julgamento de probabilidade e consequência da avaliação por parte do público Sintomas Sintomas Sintomas comportamentais físicos de cognitivos de ansiedade ansiedade de ansiedade FIGURA 3. longo em várias ocasiões (ou seja. O centro de nossa abordagem ao tratamento é a in. Figura 15. Um dos aspec. Reimpressa com permissão. “Posso continuar a palestra. a permanecer em uma situação temida por um tempo 2010a. esses comportamentos de segurança situações em exposições. Por exemplo. À medida que passam claro. de apontar esses comportamentos e estabelecer esses te importante. peuta. os pacientes um paciente que tenha horror de falar formalmente devem realizar atividades de reestruturação cognitiva em público pode fazer uma primeira exposição em antes. conversa sem revelar qualquer informação pessoal. et al. tratar das são essencialmente tentativas de evitar resultados te- cognições disfuncionais muitas vezes libera recur.120 Manual clínico dos transtornos psicológicos sa fora com as pessoas hoje pode levar a amizades plo.. disponibilidade de múltiplos sa empregar para administrar a ansiedade. Uma vez começa- para experimentar esses comportamentos na vida real. Por exem. um paciente que tenha medo de ser rejeitado por no futuro). Dodge. para que essas são formas mais úteis ou realistas de ver a situa. midos. Como observado por Clark muitas vezes estão mais dispostos a confrontar essas e Wells (1995). acontece com as exposições em sessão. responder a perguntas de um público pequeno. ex. As exposições em sessão também dão Por fim. a tratamento individual As exposições em sessão também dão ao terapeuta a O tratamento do transtorno de ansiedade social tem oportunidade de ensinar ao paciente os princípios da sido realizado com mais frequência em formato de exposição eficaz. mas podem ter o efeito involuntário de fazer as sos de atenção que podem ser usados para aumentar pessoas parecerem esquisitas socialmente e aumentar o foco na tarefa social em questão e potencialmente a probabilidade de reações negativas delas. os pacientes não aprendem que poderiam ter ad- também pode ajudar os pacientes a receber o crédito ministrado da mesma forma a situação social. As O uso de habilidades cognitivas para dispersar o pro. já que a ruminação depois de um even. com a reestrutura. siedade também costumam diminuir.. 1998). seus sintomas fisiológicos de an. sem evitação. como permanecer em uma situação grupo (p. durante e depois de guntar a quem lhe escuta quanto se notava seu tremor cada exposição. das essas exposições. são particularmente cruciais. Assim como graduadas do que as exposições in vivo. ver Brozovich e Heimberg. nunca tenha de ver rostos entediados ou críticos (e. também perde a chance de ver algum rosto in- a considerar as situações sociais menos ameaçadoras. teressado ou que aprove). que envolvam en- to que gera ansiedade está associada a mais ansiedade frentar integralmente a situação temida (p. durante e depois de cada exposição in vivo. Eles aprendem a tratar seus pensamentos e crenças Um paciente com medo da reação dos outros à sua que geram ansiedade como hipóteses e a explorar se fala pode nunca tirar os olhos das anotações. mente pode fazer muitas perguntas a um parceiro de te por várias razões que são informadas aos pacientes. as exposições em sessão dão a opor- na sessão comportamentos que evitaram fora dela por tunidade ao terapeuta de ajudar os pacientes a aplicar muitos anos. sem os comportamentos de segurança. 2010.. ex. a si mesmo e aos outros. As exposições em tificou uma série de vantagens em relação ao formato sessão também permitem que o terapeuta observe em individual. Tratamento em grupo comparado pois. Heimberg et al. não melhor. no qual se iden- mesmo se a ansiedade aumentar. As exposições bem-sucedidas na sessão habilidades de reestruturação cognitiva a uma situa- podem dar aos pacientes a confiança e a motivação ção real que provoque ansiedade. A exposição seguinte pode ser VARIÁVEIS RELACIONADAS AO TRATAMENTO ficar em pé enquanto lê o artigo em voz alta e. problemas semelhantes. Além dis- melhorar o desempenho. objetivos para a próxima exposição. enquanto fala).. à medida que as avaliações dos pacientes a oportunidade para que os pacientes recebam avalia- acerca do perigo inerente em situações sociais se tor. olhar inicial antes de outro evento que provoque ansiedade o público enquanto fala. é ção. os pacientes muitas vezes se dispõem a realizar Por fim. Com e o que pensaram dela (raras vezes o público responde estímulo suave e apoio emocional por parte do tera. A reestruturação cognitiva so. o trabalho de casa é confrontar Essas exposições também podem ser mais facilmente situações semelhantes fora da sessão.. ção direta sobre seu desempenho de uma forma que nam mais realistas. que sentiu pena de uma pessoa ansiosa). sentado. parceiros para dramatização. exposição informal ge- . um artigo de uma revista. uma paciente que acredite que treme tanto quando As exposições em sessão. proporciona apoio de outras pessoas com (comportamentos de segurança) que o paciente pos. exposições em sessão dão ao terapeuta a oportunidade cessamento posterior a eventos pode ser especialmen. revelar informações pessoais (para uma revisão. sessão que consista em ler em voz alta. 2008). quando pelos êxitos e enfrentar decepções após as exposições. 1990. fala em público que os outros têm pena dela pode per- ção cognitiva ocorrendo antes. Heimberg. Blanco et al. Ele dá oportunidades para a aprendizagem primeira mão algum comportamento evitativo sutil indireta. de. muita vezes não é possível na vida real. outras pessoas se elas se aproximarem dele pessoal- A reestruturação cognitiva também é importan. Por exemplo. Mais do que isso. temida por um tempo prolongado. Em tratamento coincide com o início das exposições.. o que significa que Até o presente. grupo também dá menos flexibilidade para recuperar Schneier et al. 2006. Cli- sincráticas de cada paciente. de que a ansiedade social vai ser o foco do tratamento duzido tempo disponível para as necessidades idios. e ele pode ter tivos. J. o profissional e sessões perdidas. quisa nos últimos anos (ver. temos de processar a informação durante as sessões. Não obstante. sugerindo que os tratamentos aqui descritos ou simi- os dados não sugerem claramente uma vantagem para lares mantêm sua eficácia quando implementados em qualquer das modalidades no tratamento de transtorno settings de comunidade (Gaston. McEvoy. tratamentos manualizados quando implementados por do concluiu que uma versão individual de TCC para profissionais sem ampla formação nas bases teóricas transtorno de ansiedade social foi superior à versão e nos procedimentos do manual (Chambless e Ollen- em grupo e que ambos os formatos foram superiores a dick. pode-se estudos (Aderka. Scholing e Emmelkamp (1993) examinaram várias combinações de exposição e rees. o formato de grupo também tem 2010a. Os formatos em grupo neçam no plano de tratamento. O tratamen- to não pode começar até que se reúna um grupo de Pacientes adequados aproximadamente seis pacientes. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 121 rada pela participação em grupo e várias pessoas para capítulo apresenta uma descrição da versão individual oferecer evidências que contrariem o pensamento desse tratamento. é importante esclarecer a questão antes do recem perder o estímulo ao verem outros membros do início do tratamento. nicamente. Terapeutas adequados truturação cognitiva aplicadas em formatos de grupo O terapeuta ideal tem uma sólida formação nas bases ou individual e não encontraram vantagem clara em teóricas da TCC para os transtornos de ansiedade. Rapee e Nea- de ansiedade social. Magee et al. terapeutas que não tenham uma formação sólida em maram que intervenções cognitivo-comportamentais TCC ou em terapia de exposição podem correr o ris- em grupo e individuais para transtorno de ansiedade co de mudar o foco do tratamento muito prontamen- social tiveram tamanhos de efeito semelhantes. embora estejam sendo acumulados dados uma lista de espera (Stangier et al. mas se reserva algum e individuais raras vezes foram comparados dentro tempo na sessão para tratar de outras questões. Este clínica sugere que com boa supervisão. 2003). estimulando-o a “evitar a evitação”. Em alguns um impacto negativo sobre o grupo. transtorno de ansiedade social muitas vezes é comór- sistem antes que o grupo comece. nos estudos de ansiedade. Kaiser e Münchau (1990) lidades terapêuticas básicas e experiência específica não encontraram diferenças nos resultados em trata. 2003. Nossa experiência de TCCG para transtorno de ansiedade social. dos participantes. que tem sido o foco de nossa pes- distorcido (Heimberg e Becker. Em geral. 1992).. Pouco se sabe da eficácia de mentos de exposição em grupo e individual. Da mesma forma. um cuidado especial com alterar o plano de tratamen- Há poucos dados disponíveis que comparem to quando o desejo do paciente de redirecionar esse os resultados das terapias individual e de grupo. chegar a um meio-termo em que as exposições perma- desta do tratamento individual. qualquer das modalidades.. a melhor decisão clínica é mudar o foco do tra- indivíduos nunca se habituam totalmente ao setting de tamento devido a modificações nas circunstâncias de grupo e sua ansiedade pode prejudicar a capacidade vida do paciente ou em seus sintomas. Rapee e Campbell. Como discutido anteriormente. Heimberg e Becker (2002) dão uma descrição Nathan. Um estu. Abbott. nossa política é lembrar o pa- um paciente que seja dominador. o transtorno os primeiros indivíduos a chegar ao grupo terão de de ansiedade social tem sido o principal diagnóstico esperar um bom período até começar o tratamento. boas habi- Schroeder-Hartwig. ry. alguns pa. McEvoy. expressar um desejo de redirecionar o tratamento a Além disso. o grupo pode incluir exposições. Wlazlo. 2010b). Lincoln et al. Clinicamente. Às vezes. agressivo e difícil ciente do contrato original do tratamento e seus obje- de administrar em algum outro aspecto. 2012). esse tratamen- . 1996. 1984). Entretanto. 2007. Os sua metanálise. ex. alguns casos. O tratamento em bido com outros transtornos (W. 2009) sugeriu uma vantagem mo. por um determinado tempo (p. experiência na condução de exposições. porque alguns pacientes podem grupo avançar em um ritmo mais rápido do que o seu.. Sank e Shaffer.. esse benefício pode ser prejudicado pelo re. o Algumas dessas pessoas perdem a motivação e de. 16 semanas). Por fim. Embora possibilite a aprendizagem o paciente precisam chegar a uma decisão conjunta indireta. Hand. com ansiedade social. mesmo quando se tomam iniciativas para outro problema quando for o momento de iniciar as selecionar membros potenciais.. em parte devido a seu próprio desconforto com a outra metanálise baseada em uma pequena amostra de condução de exposições na sessão. uma série de desvantagens potenciais. Nesses casos. do mesmo estudo. Hope et al. Powers e colaboradores (2008) infor. 2001). mas te. também. Porém. 2002. para planejar bem o tratamento. Em um importante estudo de con- Não exigimos que os pacientes interrompam a medi. A indi. Independentemente de se usar uma entre- ceituação do caso. álcool ou outras substâncias semiestruturadas como o ADIS ajudam no diagnósti- para controlar sua ansiedade.. todos os settings clínicos. se necessário pede-se torno de ansiedade social (r = 0. e não as alterem nem experimentem remédios novos 2001). Alguns to. . O transtorno de ansiedade social demonstrou durante o tratamento. = 0. como adicionais. poucos avanços com tratamentos que visem à nais. versão para a vida (Life- época) e por terapeutas experientes com uma orienta. ansiedade social. com boa formação cogniti. Quando trans- Muitos pacientes já estão tomando medicamentos tornos múltiplos recebem uma CSR de 4 ou mais. a paciente que é apresentada posteriormente dade para o DSM-IV (ADIS-IV.ex. Uma classificação de gravidade de 0 a 8 por parte dos tas com um terapeuta cognitivo-comportamental expe. Profissionais experientes. embora seja útil ter supervisão e/ou consul. entre outras autoavaliação e de avaliação por parte dos profissio. mas de receberam duas administrações independentes do pedimos que estabilizem suas doses antes de começar ADIS-IV (Brown. time Version. psicotrópicos quando procuram a terapia. demoradas. co diferencial e na melhoria da avaliação sistemática para uma ampla gama de comorbidades que podem AVALIAÇÃO PRÉVIA E PREPARAÇÃO afetar o desenvolvimento do tratamento. des financeiras. fiabilidade do ADIS-IV-L. Entrevistas não precisam de receita. Embora não seja prático que se dedique tempo a uma avaliação diagnóstica administrar todas as escalas apresentadas aqui em minuciosa e precisa. e uma avaliação comporta. ansiedade e incluem módulos para transtornos de hu- so. o grau de aflição e interferência associado com cada diagnóstico. transtornos relacionados ao uso de substâncias e et al. Não obstan- PARA O TRATAMENTO te. sofrimento por não receberam o tratamento adequado. Há perguntas de triagem com origens e formações muito diversas apliquem o para outros transtornos relevantes (p. 362 pessoas que buscaram cação antes de dar início à TCC (a menos que isso seja tratamento em uma clínica especializada em ansieda- dito em um protocolo de pesquisa específico). o transtorno que receber a classificação mais alta é mam medicação para controlar sua ansiedade social. prolongando desnecessariamente o mental. como diagnóstico clínico (principal ou adi- tomas ao trabalho que estão realizando na terapia em cional) (kappa = 0. A mesma solicitação é Nós empregamos com frequência o ADIS apresentada a indivíduos que usem medicamentos que durante a primeira consulta do paciente. Brown. A CSR para o trans- víduos que tomam medicação. Lehman e Campbell. enquanto outros o fazem para problemas comórbidos. se for possível (para um exame mais minu. ção teórica que não seja a cognitivo-comportamental. Di Nardo.77) e como diagnóstico passado vez de mudanças na prescrição da medicação. Di Nardo e Barlow. hipocondria. cientemente detalhados para permitir que os terapeutas transtorno de somatização). é crucial decisões sobre o término. bem como o ADIS para DSM-5 (ADIS-5-L. 2002). tratamento. Di Nardo. oferecem uma vo-comportamental. casa que envolvam exposição. Brown. Magee. 1994) e a ADIS-IV. recomendamos muito que Os pacientes cujos sintomas são mais bem explica- se administre um subconjunto dos instrumentos de dos por outros diagnósticos podem sentir. (de toda a vida) (kappa = 0. 2010a) e nosso guia do terapeuta (Hope et al. as entrevistas diagnósticas podem ser onerosas e A avaliação deve fazer parte do diagnóstico. cioso da avaliação do transtorno de ansiedade social. 2013). CSR) indica riente nos primeiros casos e em casos mais complexos. provavelmente se sairão bem no avaliação diagnóstica minuciosa dos transtornos de trabalho com esse tratamento manualizado. e aumentando sua falta de esperança e suas dificulda- ver Heimberg e Turk. 1994). con. ADIS-IV-L. descritos a seguir.80) também demons- que não o façam antes das sessões ou de tarefas de trou boa confiabilidade. psicose).77)..122 Manual clínico dos transtornos psicológicos to pode ser implementado com êxito por terapeutas Entrevista clínica novatos que atendem a seus primeiros pacientes (na A Entrevista Estruturada para Transtornos de Ansie- verdade. planejamento do tratamento e vista clínica semiestruturada ou estruturada. Brown e Barlow. e os outros. queremos que os boa confiabilidade como diagnóstico principal (kappa pacientes atribuam mudanças positivas em seus sin.. Di Nardo e foi tratada por L. Além dis. Medicação e TCC para transtorno Uma CSR de 4 ou mais sugere que o paciente de ansiedade social cumpre os critérios para o diagnóstico. que era terapeuta novata na Barlow. ex.72). os que coincidem com os transtornos de ansiedade em 2010b) foram elaborados com a intenção de ser sufi. profissionais (clinician’s severity rating. considerado como diagnóstico principal. coisas. termos de sintomas apresentados (p. nosso caderno de tarefa de casa do paciente (Hope mor. Clinicamente. que demonstrou boa con- Peters. especificamente para avaliar interações. os dados normativos sobre os questionários classifica separadamente a frequência com que evita permitem que o profissional avalie a gravidade dos situações que envolvam estranhos. siedade social e evitação. Swinson e Direnfeld. 1998. parecem mais relacionados à construção de extrover. Taylor. e a SPS avalia o medo de ser observado por no de pânico com agorafobia (p. . e. McGrath.. Cox. sugerem que a SIAS e a SPS são medidas confiáveis e Contudo. Spokas e Heimberg. com ansiedade social dos que têm outros transtornos tion Phobia Scale. que sensível às mudanças relacionadas a tratamentos (p. A SIAS avalia o medo de interagir em duplas tuações comumente temidas por pessoas com transtor- e grupos. é o Inventário de Fobia Social (Social Phobia Inven- foram desenvolvidas inclusive formas mais curtas de tory) de 17 questões. ex... ex. tornando a adminis- escores anteriores ao tratamento fornecem uma base tração e o cálculo do escore do SPAI relativamente em relação à qual o avanço do tratamento pode ser demorados. ex. Brown escore da Diferença e o escore da subescala de Fobia et al. Alguns dy... duração da escala. Muitos estudos por vezes semelhantes de pacientes com agorafobia. nor. útil como dispositivo de triagem para o transtorno de Outro instrumento muito usado que foi desen. cognitivas e comportamentais a uma série de ser usadas em conjunto. sempre). Por exemplo. 2012). Turner. formulação do caso e no planejamento do tratamento. 7. SIAS são mais sensíveis ao construto de ansiedade Herbert. nunca. McCabe. SPAI. Bellack e Hope. Connor et al. compreende uma subescala Os instrumentos de autoavaliação são um importante de Fobia Social. a quantidade e a especificidade da Medidas de ansiedade social informação que ela oferece podem ser muito úteis na Há vários questionários disponíveis para avaliar an. ex. Vários estu- Ries et al. Kobak. 2007). Holt. 45 questões.. Cox et al. escore de Diferença derivada (ou Total. 1998. Valentiner. comer na frente dos outros). Coons. Hope e Liebowitz. 2011). Ries et al. Katzelnick e Davidson. Rodebaugh et al. estudos atualmente sustentam o uso da escala de 17 Outra escala que pode se revelar bastante útil itens (p. o Mini-SPIN. 1989). Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 123 Instrumentos de autoavaliação Dancu e Stanley. os la do tipo Likert de 7 pontos (1.. 1992. O paciente cia significativos. ex. 1989. 2009). Mueller. Woods e Heimberg. a correlação muito alta que existe entre o válidas e sensíveis aos efeitos da TCC (p. o sexo oposto e as pessoas em geral. Stanley e Dancu. desempenhos e situações de observação. i.. respondentes classificam o quanto cada declaração O escore de Diferença visa proporcionar um índice de lhes caracteriza em uma escala tipo Likert de 5 pontos ansiedade social e evitação distinto das preocupações (0. Woo- são (Rodebaugh. Recentemente. Kupper e Denollet. 1991. Ashbaugh e Swinson. para o item que começa com “Ten- netração de seu medo social e de sua evitação. O SPAI contém uma entrevista clínica e dar descrições de seus proble. 1997. Beidel. outras pessoas (p. Sunderland. extremamente). dos sugerem que o SPAI é um instrumento confiável e gerem que os 17 itens formulados de forma direta da válido (p. Churchill. Social (r = 0. tas... 1989) e social do que os três itens com pontuação inversa. 2012. Apesar das desvantagens impostas pela avaliado. No entanto.. ex.. Beidel. esperar na fila). McLean e Koch. 2000). Turner et al. Ross. fiabilidade. Contudo. também conhecido como SPIN ambos instrumentos (Fergus. pesquisas recentes su.. haver poucos benefícios nessa estratégia. A subescala de Agorafobia avalia a ansiedade em si- 1998). Carleton et al.. Além to evitar situações sociais onde haja…”. 1998. a SIAS e a SPS sentem ansiosos em cada situação usando uma esca- contêm 20 itens cada uma. Rapee e Mattick. Para cada instrumento. (Weeks.. das quais 21 requerem múltiplas respos- mas que não refletem totalmente a gravidade e a pe. ansiedade social no atendimento de saúde geral (Con- volvido para avaliar o transtorno de ansiedade social. Andrews. de ansiedade. dade. Os pacien. Uma versão do SPIN com três ques- ainda é prematuro sugerir que é hora de colocar os tões.. A Social Interaction Anxiety A subescala de Fobia Social avalia respostas somá- Scale (SIAS) e a Social Phobia Scale (SPS) costumam ticas. 1998). Turner. Os respondentes classificam a frequência com que se Na maioria dos estudos publicados. 2006. Gier-Lonsway e Kim.91) (Ries et al. o transtorno de ansiedade social (Mattick e Clarke. 2007). também demonstrou ser bastante originais de lado em favor das variantes recentes. uma subescala de Agorafobia e um complemento à entrevista de diagnóstico. Um elemento importante é que os realiza um total de 109 questões. 2012. o paciente disso. 4. nem um pouco. correlações significativas com medidas assim como um instrumento curto derivado de uma relacionadas e a capacidade de diferenciar pacientes análise fatorial do conjunto de itens (Social Interac. figuras de autori- sintomas do paciente em relação a pontos de referên. 1997). 1998) sugere que pode Heimberg. subes- tes podem sentir vergonha e constrangimento durante calas de Fobia Social-Agorafobia). 2001) o Inventário de Ansiedade e Fobia Social (Social e em settings clínicos especializados em ansiedade Phobia and Anxiety Inventory. (Antony. 94 (M = 0. extremamente característico de mim) ty Scale (Schneier et al. Outras medidas de autoavaliação 1969) e a versão resumida da escala (BFNE. admi- 1983) continuam a ser amplamente usadas. álcool). Esses dois estudos sugerem de forma bastan.. 5. porque nistramos questionários que avaliam outros construtos visam ao construto central do transtorno. Outros podem anteriormente. Escores de 4 a 15 indicam por profissionais mais usadas são a Escala de Ansie- melhoria. se (p. A coerência interna do SASCI entre ses. nem um pouco caracterís- avaliada de Liebowitz (Liebowitz Self-Rated Disabili- tico de mim.. incluindo os compo- aos efeitos do tratamento. estudo. necessário. 1983). ce recomendações de tratamento. Nos estudos de tratamento. ao passo que um escore de 17 a 28 indica dade Social de Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety deterioração. o entre- com medidas de ansiedade social. Por fim. que usou uma grande amostra de pacientes Entrevista de apresentação da com transtorno de ansiedade social. A mudança no SASCI vidson et al. trabalho. com vistas a fazer mais avaliações antes mudança a cada seção. A FNE parece ser sensível avalia sintomas de depressão. Os pacientes usam uma escala dem incluir medidas de ansiedade social e testes de do tipo Likert de sete pontos para indicar o quanto comportamento administrados pelo profissional. motivacional. Hayes. e o Inventário de Qualidade de Vida (Quality e colaboradores (2004) que usou uma amostra grande of Life Inventory. A. abuso de (Leary. Nós costumamos usar a estava relacionada a medo de avaliação negativa e a LSAS. ex. que a BFNE foi mais sensível do geral de bem-estar do paciente e sua satisfação com que a FNE a diferentes graus de medo de avalia- a vida. Administramos com frequência o Inventário falso. Scale. Heimberg ser feitas nessa consulta ou se pode marcar outra ses- e Juster. Hope. ansiedade social o foco básico do tratamento por 12 dade. que (Mattick e Peters. LSAS. As duas medidas de ansiedade social administradas de o início do tratamento. e por isso a descrevemos aqui. ção negativa. Além de medidas voltadas à ansiedade social. mas não é completada na segunda consulta clínica. T. Beck. responde a perguntas e ofere- TCC. demonstrando boa vistador revisa os dados de avaliação com o paciente. os benefícios de fazer da escore reverso da BFNE podem prejudicar sua vali.. a gravidade de seus sintomas de ansiedade social e de do as questões com escore reverso para que estejam qualquer problema comórbido será reavaliada seguin- coerentes com as questões formuladas diretamente do esse desenvolvimento inicial de tratamento e. em gran- . 1994). Outras avaliações podem de Social (SASCI. Collins. que avalia a sensação de universitários. Para pacientes com te contundente que. serão feitas recomendações adicionais de O Índice de Mudança por Sessão na ansieda. correlacionada Na sessão seguinte à entrevista de admissão.96) em 11 domínios (p. Miller. assim como a SIAS. 1987) e a Escala Breve de sões ficou entre 0. 1994). somático e jam geralmente menores em efeito (Heimberg. Leary. O uso do SASCI e da BFNE como medidas a do transtorno de ansiedade social no DSM. Liebowitz. embora as mudanças se- nentes afetivo. 1996). a escala cada sessão é demonstrado no estudo de caso relatado original de Medo de Avaliação Negativa (Fear of posteriormente neste capítulo. e atualmente calculamos apenas o escore com a 16 sessões semanais é discutido. como se observou questões formuladas de forma direta. que avalia prejuízos e tem alta correlação com a escala original (r = 0. os itens de diagnósticos comórbidos.124 Manual clínico dos transtornos psicológicos Embora tenha sido desenvolvido e valida. 1991. administradas pelo profissional Um escore total de 16 indica nenhuma mudança des. usa um formato de tipo Também usamos a Escala de Deficiência Auto- Likert de cinco pontos (1. Westra. ex. Dozois e Stewart. foi desenvolvido para avaliação da são para isso. no tratamento do transtorno de começar o tratamento. assegura-se aos pacientes que ter assumido uma abordagem semelhante reformulan. tratamento nesse momento. BDI-II.84 e 0. 1997). cognitivo. FNE. validade discriminante e sensibilidade aos efeitos da explica os diagnósticos. Em um estudo recente de Rodebaugh. Essas outras avaliações po- de ansiedade social.. A BFNE contém 12 questões. A FNE tem relevantes à conceituação do caso e resultado de tra- 30 questões e emprega um formato de verdadeiro ou tamento. 2005). Da- Hayes e colaboradores (2008). 1994). Watson e Friend. evitação. concluiu-se que as para a Depressão de Beck-II (Beck Depression Inven- mudanças na FNE indicavam o funcionamento final tory-II. acham que mudaram desde o começo da terapia em quatro dimensões: ansiedade. concluiu que a avaliação e contrato de tratamento BFNE tinha alta consistência interna.89) nos estudos de Fobia Social (Brief Social Phobia Scale. 2008). Steer e Brown. a classificações de sensibilidade à ansiedade ou de- do com estudantes universitários antes da inclusão pressão. 1988). bem como desejos suicidas. Negative Evaluation Scale. Um estudo de Weeks e colaboradores (2005). Essa medida taxa de melhora atribuída pelo profissional. Frisch. BSPS. preocupação Medidas de ansiedade social com humilhação e constrangimento e interferência. comportamental. Ries et al.... tiver de realizar uma conversa com outra pessoa en- ções) de situações sociais relevantes ao paciente. falar com tes da capacidade de um paciente de realizar tarefas pessoas em posição de autoridade) e 13 de desempe. Por outro lado. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 125 de parte para evitar alongar demais a sessão inicial de estão cada vez mais disponíveis e acrescentam uma admissão. Entre as tarefas a tratamento cognitivo-comportamental e farmaco... as informações obtidas duran. O clínico pode optar por testar os limi- tação de 11 situações de interação (p. po. Por exemplo. 2001. Embora seja ideal completar 16 sessões em 16 Durante os testes de comportamento. 1992. apresentamos essas diretri- um teste de desempenho podem ser usados para cali. Os testes de comportamento podem ser padro- cia bem pacientes com transtorno de ansiedade social nizados ou individualizados. especialmente monitores de pulso. ex. Para nossos estudos de tratamento individual do trans- siedade social têm probabilidades de descrever seu torno de ansiedade social. Heimberg et al. 1999). os testes comportamentais tomar liberdades na condução do tratamento e ainda demonstram que esses relatos são bastante impreci. de evitação. em um período de 16 a 20 sema- bem-sucedida. ex. trabalhar sendo observado) usando escalas situação por algum tempo (geralmente entre 4 e 5 mi- de tipo Likert de 4 pontos. te permissão explícita para parar (p. 2009). Stopa e Clark. 2007). 1993) e sua ansiedade Uma questão com que se deparam os tratamentos como sendo muito visível aos outros (p. o clínico pode dar ao pacien- Somando-se as classificações de Medo e Evi. um paciente com medo de mostrar tremor nas mãos ao comer na frente de outros pode sentir pouca ansie- Avaliação comportamental dade durante uma conversa com outra pessoa. como pedir aos pacientes mais do que 20 semanas para completar as 16 sessões que classifiquem a qualidade de seu desempenho ou pode comprometer o ritmo da terapia. esperar resultados semelhantes aos obtidos em estu- sos e são exemplos essenciais de crenças distorcidas. Levar e depois. ex. medida útil. mas se Os testes comportamentais ou role play (dramatiza. descritas aqui. Contudo. com um estranho do sexo opos- al. que o terapeuta crie uma primeira exposição que pro. tem-se um índice de 1998) quando a ansiedade for excessiva e a latência gravidade geral. o nível de ansiedade e a qualidade do esse tratamento possa ser aplicado de forma mais fle- desempenho demonstrados por um paciente durante xível em settings clínicos.. Cox et al. autoavaliação e administradas pelos profissionais.. 2001). Portanto. Equipamentos a avaliação pós-tratamento e as sessões de feedback. zes para ajudar os terapeutas a entender o tratamento brar a dificuldade das exposições e a probabilidade de como ele foi estudado mais profundamente.. sua ansiedade pode dem ser um complemento muito útil às medidas de ter mais chance de ser ativada. assim como tização. Indivíduos com transtorno de an. 16 sessões.. pee e Lim. cisamente para medos idiossincráticos. permite-se até 20 semanas para levar em co pode pedir classificações de ansiedade antes da consideração sessões perdidas em razão de questões dramatização. ambulatoriais para medidas fisiológicas que não são não são contadas como parte da fase de tratamento de dispendiosos. que os terapeutas devem seguir (Hope et al. com duas ou mais pessoas e falar a um público é acompanhada de instruções detalhadas. quanto come uma tigela de sopa. Outras avaliações. embora reconheçamos que Além disso. Norton manualizados é que não está claro até onde se podem e Hope. A LSAS demonstrou ter boa confia. quando está ansioso pedindo-lhe que permaneça na nho (p.. semanas. Ela diferen. O tratamento compreende 16 sessões sema- porcione ao paciente um desafio e uma experiência nais de uma hora. pequeno. dos de eficácia.. A LSAS avalia separadamente Medo e Evi. ex.. Embora esses testes possam provocar TCC INDIVIDUAL PARA TRANSTORNO ansiedade no paciente. . Ra.. em vários momentos no seu decorrer de saúde. o clíni. a vantagem dos testes indivi- ce também ter boa confiabilidade e validade como dualizados é que eles podem ser elaborados mais pre- instrumento de autoavaliação (Fresco et al.. Por outro lado. nutos).. comumente utilizadas estão a conversa com um estra- lógico no transtorno de ansiedade (p. Rytwinski et al. As 2 a 3 sessões listem os pensamentos que tiveram durante a drama. ex. A dramatização padro- e transtorno de ansiedade generalizada (Heimberg e nizada possibilita a observação de diferenças entre Holaway. feriados e assim por diante. DE ANSIEDADE SOCIAL te um teste comportamental são únicas e importantes. estabelecemos diretrizes comportamento social como inadequado (p. para escapar de uma situação se tornar uma medida bilidade e validade convergente/discriminante (p. 2010b). Princípios e logística em vários aspectos. nas. ex. ela pare. pré-tratamento descritas anteriormente. 2010. 1998). tação para todas as 24 questões. férias. Quando a LSAS to. Blanco et nho do mesmo sexo. Também demonstrou sensibilidade pacientes em uma determinada tarefa. são facilmente incorporados. Heimberg et al. ex. 1998. conteúdo. Heimberg. para o qual ele e o paciente possam pêutica está. supervisionados ativamente nesses aspectos do trata- Os pacientes devem levar seu caderno de mento. Nosso manual de ade- é considerada relevante quando se usa um manual são do terapeuta classifica sua capacidade de cobrir (ver. 2002). Gosch. quando a classificação da em uma prancheta. e do conteúdo dos segmentos. de aqui em pacientes sobre a aliança terapêutica foi relacionada diante faremos referência ao uso de um cavalete). cos. pois é dividido em cinco segmentos. Furr. resposta a si. tuma-se usar um cavalete com papel-jornal ou um Van Dyke e Heimberg. Por exemplo.126 Manual clínico dos transtornos psicológicos Nosso tratamento individual requer que o pa. espera-se que um terapeuta paciente a relacionar suas experiências pessoais ao ajude um paciente a estar aberto à experiência de an. pode prejudicar a evocação de ansiedade durante as mação que está sendo tratada e é um componente exposições e. simplesmente colocamos duas são. portanto. mas conjeturamos que. Geralmente.. e redução da ansiedade durante exposições em ses- te possam escrever e ler o mesmo pedaço de papel são foi curvilínea. Os terapeutas são antes de ir à sessão. Hope. com o processamento emocio- necessário do tratamento. que evocam mais verba- anos de evitação social. 2007). 2010a) paciente a usar sensações desconfortáveis como sinais com o terapeuta. A recomendação básica o afeto segundo o que for apropriado na situação em nessa situação é fazer perguntas abertas que levem o questão. Curiosamente. Gifford. virar um copo de bebida. Além disso. mas o progra. sificados em relação a sua escuta ativa. ou seja. O efeito com na primeira sessão. também. Van Dyke. Chu. o traram menos redução de ansiedade do que quando a terapeuta pode desenhar um contínuo de ansiedade classificação da aliança foi moderada. Por de casa. O terapeuta também se certifica de que haja algo Dados recentes sugerem que a relação tera- para escrever. lizações por parte do paciente. e podem ter impacto negativo na relação terapêutica.. Em outras situações. As verbalizações do paciente em resposta siedade durante exposições. tos (Hope et al. alguns críticos Os terapeutas também devem realizar uma ad- partem da premissa de que a relação terapêutica não ministração do tempo eficiente. se o paciente se tados). na verdade. e Sood. nosso manual de adesão do terapeuta nem entediar o paciente ao insistir com vários pon- (Hope. os pacientes demons- conceitos fundamentais que são anotados (p. positivamente às suas percepções da utilidade da ses- Contudo.. cada segmento de tratamento. 2007). a relação entre aliança terapêutica cadeiras lado a lado. A classificação dos quadro branco na parede (para facilitar. Como indicaram Kendall. o terapeuta deve ajudar o ciente use um caderno de tarefas (Hope et al. 2008). É importante manter a aliança terapêutica correta A relação terapêutica é estimulada ativamen. e essa do paciente no tratamento e transmissão de apoio e tendência pode se agravar se o terapeuta estiver tra- investimento do paciente. sem apressar Pelo contrário. relacionada com resultados olhar juntos durante a sessão. os terapeu. adequadamente os tópicos requeridos. Esse caderno tem 13 capítulos. na TCC para transtorno de ansiedade social (Hayes te durante o tratamento. nal. o terapeuta ajudaria o paciente que sente ma de tratamento não segue um formato de uma ses. isso pacientes a acompanhar e processar melhor a infor. Em nossa clínica. Importante. para que terapeuta e pacien. os terapeutas balhando com um paciente que esteja muito silen- devem ajudar os pacientes a vivenciar e aprofundar cioso nas primeiras sessões. cada sessão introduz aliança foi mais alta ou baixa. muita vergonha ou culpa após cometer um pequeno são por capítulo. os pensamentos automáticos e a baixa classificação da aliança pode não requerer as respostas racionais do paciente também são ano. explicação. auxiliando-o a processar a essas perguntas são então reforçadas por meios de e elaborar as perdas que são consequência de muitos habilidades de escuta ativa. Hayes e Nauta (1998). et al. durante cada sessão e para as tarefas de prática de enfrentamento cognitivo adicional. bem-sucedidos em nosso protocolo (Hayes. ex. Anotar as coisas durante as sessões ajuda os sente demasiado confortável com o terapeuta. Turk e Fresco. chamar e o terapeuta tem flexibilidade em termos de ritmo. 2002) in.. Dois tipos de problemas ten- clui notas explícitas da relação terapêutica dentro de dem a surgir em relação à administração do tempo. erro social (p. facilitação do investimento cada sessão em uma palestra psicoeducativa. e não estar prestando a devida atenção à re- tarefas a todas as sessões. ex. A outra armadilha na . Os terapeutas são clas.. Alguns terapeutas caem na armadilha de transformar nais verbais e não verbais. exemplo. truturação cognitiva com vistas a mudar o sentido do mos que os pacientes leiam determinados capítulos evento que evoca essas emoções. uma pessoa pelo nome errado) para que faça a rees- até certo ponto. lação terapêutica ou respondendo adequadamente ao tas também trazem seus próprios exemplares do que está acontecendo em sessão são falhas considera- caderno e/ou um exemplar do guia do terapeuta. das graves no cumprimento do protocolo. Pedi. Kendall. às vezes. que a ansiedade social é parte da condição humana. que estão no meio do contínuo vivenciam ansiedade cientes. é necessário fazer um redireciona.. No começo produtivo. mesmo quando o paciente está discutindo tópicos de cada sessão no caderno de tarefas do pa- material de importância tangencial ou repetitivo. va razoável para o tratamento. “Você se . mas pessoas raramente sentindo qualquer ansiedade Por fim. de casa. Em primeiro lugar. ex. te e com muita frequência. A discussão de ansiedade social normal e mento verbal suave. Se foi estabelecida uma o que o paciente deve esperar em termos de resultado boa aliança de trabalho durante a avaliação inicial e do tratamento. mas tam- ralmente são necessárias três ou quatro sessões para bém ajuda as pessoas a se tratarem melhor). o terapeuta pergunta por reações a visão de mundo atual do paciente (p. As pessoas aplicados de maneira indiscriminada a todos os pa. Nem todos restante dos exercícios associados e o trabalho de casa os pacientes estão dispostos a aceitar que a ansiedade de automonitoramento. dores. propósito ela pode cumprir. e a maioria delas fican- nificam um conjunto inflexível de procedimentos do em algum lugar entre esses extremos. dependendo das outros casos. Em vez disso. terapeuta deve repassar dois tópicos: res com terapia tradicional. ele casos. peuta geralmente usa essa oportunidade para discutir ção adequada a criar rapport.. Os durante situações sociais. ex. Em alguns casos. o número de situações que a procedimentos de tratamento serão então adaptados evocam e o grau de prejuízo diferenciam a ansiedade para tratar os aspectos específicos de cada caso. tivado. e eles repassam os formu- te domine a sessão com histórias longas e detalhadas lários correspondentes preenchidos pelo paciente. com algu- tempo da sessão pode trazer benefícios. se o valor adaptativo (p. esperamos que os terapeutas social em algumas situações. ansiedade social normal e problemática. Se sobre experiências com ansiedade social. 2010a).. mas problema com que cada paciente se apresenta. Fatores e incorporará as características singulares do paciente como a intensidade e a duração da ansiedade antes e (p. tras pessoas pensam pode causar ansiedade. ge. O tera- o segmento de psicoeducação possibilitar uma aten. finalizando essa parte do tratamento em mesmo que esse seja um objetivo desejável. até um não processarão o material integralmente nem farão o nível mais comum na maioria das pessoas.. Em alguns o paciente não tentou completar um formulário. ou podem tentar dominar a sessão de propósito. sexo. mas se pode esperar gum da terapia. Livrar-se até duas semanas. social normal da problemática. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 127 qual alguns terapeutas caem é permitir que o pacien. o terapeuta pode fazer o Estabelecer uma boa relação de trabalho é fundamen. uma discussão problemática transmite ao paciente a ideia de que a direta de questões de administração e negociação do ansiedade social existe em um contínuo. ao usar de for. por sessão. Para o capítulo 1. especialmente exposições realizadas na sessão. os pacientes podem estar acostumados a necessidades de cada paciente. Perguntando-lhe que tipos de situa- O segmento 1 cobre o material dos capítulos 1 a 4 do ção geram ansiedade social para muitas pessoas e que caderno de tarefas do paciente (Hope et al. que essa ansiedade geralmente é administrável e diminui será continuamente refinada no decorrer do tratamento à medida que a pessoa se mantém na situação. social existe em um contínuo ou que possa ter valor Com relação a trabalho de casa durante esse adaptativo já no início do tratamento. o terapeuta se solidariza com da sessão seguinte. nível de instrução). o dominar as sessões por meio de experiências anterio. Outros tópicos são opcionais. e dúvidas sobre as leituras. o terapeuta aponta se o paciente é especialmente inteligente e está mo. ex. 1. cada um com uma série de formulários e discuti-los com o paciente provavelmente será im- que o paciente também tenta preencher. Em vez disso. para evitar conteúdos ameaça. define-se um ou dois capítulos no fim de sessão é meramente uma introdução a esses conceitos. outras vivenciando uma ansiedade muito for- que os tratamentos manualizados como este não sig. Nessa situação. Essa primeira segmento. ao revisar o trabalho o paciente a levar a sessão dessa forma. cada sessão. investimento demandado pelo tratamento. porque os pacientes provavelmente descer no contínuo de níveis problemáticos. preocupar-se com o que ou- terapeuta não foi também o entrevistador inicial. queremos enfatizar nossa crença de social. paciente exemplificar a noção de que a ansiedade tem tal para esse segmento da terapia. Os terapeutas não devem atribuir totalmente de ansiedade social não é uma expectati- mais de dois capítulos por semana em momento al. para a qual se pode dar Segmento 1: psicoeducação um diagnóstico. como em um primeiro desenvolvam uma conceituação individualizada do encontro ou em uma entrevista para emprego. ma indiscriminada habilidades de escuta ativa e sinais Os terapeutas devem repassar determinados não verbais. 2. o terapeuta pode ter ensinado inadvertidamente é completado no fim da sessão. de forma que. grupos culturais. pode ser possível dar conta de dois capítulos de forma que é impossível removê-la completamente. Em ciente. fazer o trabalho de casa. Heimberg e Juster. respeito?”). Questões como medo de avaliação negativa.. o terapeuta ajuda o paciente a praticar há meio-termo”). o terapeuta faz perguntas para evocar vários ma de aumentar o compromisso com o processo de exemplos de cada um dos três componentes (p. mas dentes como tendo experimentado reduções signi. mas não concorda com ela. O terapeuta também enfatiza que ir às mais prática. paciente que a pessoa está se sentindo ansiosa em re- trole do paciente. disposto a sentir ansiedade durante as exposições e 2002). ansiedade e falta de objetividade podem vas estão associadas a resultados mais favoráveis na resultar em um paciente ter dificuldade de identificar TCC para ansiedade social (Chambless et al. o que pode fazer a pessoa secar 1. 1997). como a questionar as cognições que provocam ansiedade. Há um exercício motivacional incluído. Nesse ponto da terapia. de tarefas que ilustram os três componentes. outras pessoa esperando no saguão para uma entrevista de pessoas e a si mesmo são fatores que influenciam emprego que seja extremamente atraente em termos substancialmente a resposta da pessoa ao tratamento. a uma nentes em uma situação social durante a semana. ciente. vida menos satisfatória e a outros sentimentos negati. vantagens de trabalhar em sua ansiedade social e uma Depois de classificar as respostas espontâneas do pa- lista semelhante com relação a não fazê-lo. como tarefa de casa identificar todos os três compo- mas no longo. Heimberg hipotético diferente na sessão. tas do paciente sob o título apropriado (p. Descreve-se cada um dos três componentes em uma espiral de ansiedade (p. os três componentes de uma experiência pessoal já no Safren.. o terapeuta revisa com o paciente os mãos suadas? O que ela pode dizer a si mesma a esse três componentes da ansiedade. ex. das leituras do caderno de trabalho. levam a perda de oportunidades. o paciente recebe gir e evitar podem reduzir a ansiedade no curto prazo.. Referindo-se ao material abordado no capítu- vos.. a identificação de cada um desses componentes com A discussão do investimento necessário no um exemplo hipotético. estar versão de tratamento em grupo (Heimberg e Becker. ex. o terapeuta o ensina a . em grande medida. tratamento.. siedade e para entender como eles interagem. O terapeuta conta início do tratamento (p. emocional que as atividades do tratamento exigem. sob o con. salário e horários. o terapeuta o uma pessoa pensa. nada”). e acha que não A seguir. ex.. Diz-se ao e esses fatores estão. ex. Durante esse tempo. que são apresenta. aproximadamente 75 a 80% foram mente revisar os exemplos hipotéticos do caderno classificados por entrevistadores clínicos indepen. des- tratamento envolve semear no paciente a esperança cobrimos que usar um exemplo hipotético inicialmen- de que ele conseguirá fazer mudanças importantes te conduz muito mais à aprendizagem do que começar e fazê-lo entender o tempo. 1997. defensiva. resultando 2010a). O terapeuta faz um esforço para explicar dos no capítulo 2 do caderno de tarefas (Hope et al. como “Eu me sinto com ajuda a repeti-lo com uma experiência pessoal recente cara de bobo”. o terapeuta escreve as respos- depois dele. geralmente recomendamos que se use um exemplo ficativas em sua ansiedade social (p. o componente fisiológico compreende reações as mãos no próprio terno). como aceleração dos batimentos o tratamento envolve aprender formas de interromper cardíacos. o esforço e a energia com um exemplo da própria experiência do paciente. postura As pesquisas mostraram que as expectativas positi. para dar ao paciente et al. evitar olhar nos olhos. de ansiedade social. lo 3 do caderno do paciente. 1998). Além o terapeuta enfatiza como os comportamentos de fu. o componente comportamental compreende peuta não faz qualquer esforço para ajudar o paciente o que a pessoa faz quando está ansiosa.128 Manual clínico dos transtornos psicológicos sente calmo ou extremamente ansioso. como for. na qual se pede que o paciente imagine uma estar aberto a novas formas de ver o mundo. “sentin- em que se pede que o paciente cite vantagens e des. o componente cognitivo compreende o que saia razoavelmente bem nesse exercício.. “Eu não estava pensando ao paciente que em estudos com indivíduos que com. “A pessoa pode ter algum pensamento relacionado às A seguir.. Usando o cavalete. o tera- 3. ex. somente para identificar os três componentes de an- Ao apresentar o componente comportamental. a espiral de ansiedade. como esses três componentes interagem. Supondo-se que o paciente se 2. do náusea” anotado sob “Componente fisiológico”). mãos suadas da ansiedade: podem levar a pensar “O entrevistador vai achar que eu estou ansioso”. A opção preferencial é o terapeuta simples- pletaram a TCC. recomenda-se lação à entrevista e se pergunta o que ela pode estar que os pacientes falem de seus medos em relação ao sentindo ao esperar ansiosamente para ser chamada à tratamento e seus objetivos de ter uma vida melhor sala. Com o passar dos anos. como culpa e vergonha. de responsabilidades. Outra possibilidade é usar o exemplo da sessões regularmente. O terapeuta conclui que corporais. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 129 usar a Escala de Unidades Subjetivas de Desconfor. 2010a). Ou lutando para dominar os aspectos cognitivos devido a um pai que abusa verbalmente pode proporcionar fatores como baixo nível de instrução e/ou habilidades experiências que ensinem ao filho que outras pessoas de pensamento abstrato reduzidas.. e completa um gráfico de pizza indican. Nossa experiência são perigosas e que a evitação é uma boa estratégia de sugere que em lugar de forçá-lo. Os terapeutas podem perguntar aos pacientes quais li- A seguir. meça com uma revisão do trabalho de casa e termi- . o que é importante. o terapeuta pergunta ao mente avançar para o próximo segmento do tratamen- paciente se essa informação se enquadra em suas ex. biológica pode contribuir para o desenvolvimento A seguir. O treinamento para reestruturação cognitiva geral- lia como outro fator potencial que contribui para a mente requer de 2 a 3 sessões. Segmento 2: reestruturação cognitiva A seguir. O material é apresen- ansiedade social. pensamentos de não se enquadrar quando se capacidade de sentir alegria. descreve como as expe. Depois de três sessões.. o terapeuta destaca a ideia hierarquia de medo e evasão. Coles e Heimberg. e tem início a avaliação semanal leva a uma discussão dos pensamentos disfuncionais. pedem que os pacientes pensem low. os terapeutas tarefas. 1966) e a construir uma No decorrer da discussão. O terapeuta pode para intervenções básicas de reestruturação cognitiva. pede-se que os pa- for exposto a experiências sociais importantes durante cientes simplesmente considerem a possibilidade de o desenvolvimento e aprender que as outras pessoas que mudar algum desses vieses de pensamento au- são ameaçadoras e prejudiciais. uma pequena minoria de pacientes ainda pode estar ção negativa deve ser evitada a qualquer custo. no restante riências fora da família também podem ensinar uma da terapia. Por exemplo. ximos sessões. esses pacientes podem conseguir ansiedade social posterior (Roth. vidas. os terapeutas apresentam a fundamentação de ansiedade social problemática. por ser aprendida muito pela experiência. Por exemplo. ao se deparar com situações sociais mente empática em relação a outras e ter uma maior (p. para solidificar o aprendizado nesse Essa discussão da etiologia da ansiedade social domínio importante. tado nos capítulos 5 e 6 do caderno de tarefas do pa- te ansiosa pode ensinar ao filho que as opiniões dos ciente (Hope et al. e mais uma vez ao longo das pró. gerar autodeclarações realistas (p. ter problemas com ansiedade social ou outros tipos de ansiedade. a pessoa pode ser especial. está em festas. é melhor simples- autoproteção.. ex. sugerindo uma predisposição genética. ex. por meio de uma experiência social precoce em suas vimento da ansiedade social problemática. a ter cognições negativas como sinal de defeitos pes- soa sensível e reativa emocionalmente. Sendo assim. Então. Por exemplo. esperar que os colegas de trabalho riam Entretanto. Por fim. do”) informalmente. Essa sensibilidade herdada pode não ser sobre como essas maneiras disfuncionais de pensar problemática em nenhum aspecto e até pode ser uma condicionam os tipos de pensamento e reações que coisa boa. “Eu aprendi bém são apresentados no capítulo 4 do caderno de que não me enquadro”). apresenta as experiências dentro da famí. Nesse momento da terapia. a rior é repetida aqui. outros são extremamente importantes e que a avalia. do sua crença na importância relativa de cada uma. 2002). Além disso. de que. com ajuda do terapeuta. experiências. a parte cognitiva do tratamento seja mini- pessoa que outras são fonte de ameaça. interrogar se outros membros da família parecem exposições e trabalho de casa. Mais uma vez. transtorno de ansiedade social e enfatiza que o que se dado que muitos pacientes consideram sua tendência herda é provavelmente uma tendência a ser uma pes. A tarefa da semana ante.. to (SUDS. em lugar de próprias experiências pessoais de ansiedade social e depender de reestruturação cognitiva mais formal. como a de ser ameaçado (p. Wolpe e Lazarus. Nessa circunstância. uma mãe socialmen. na qual o paciente res. Essa discussão é facilitada por uma tarefa de antes”) ou autoinstruções (“Começo me apresentan- casa realizada antes da sessão. cada sessão co- contribuição. e não um gene soais inerentes em vez de consequência lógica de suas que inevitavelmente resulte em ansiedade social (Bar. a vulnerabilidade tomático possa alterar a experiência de ansiedade. eles têm agora. “Eu já fiz isso 2002). o terapeuta descreve para o paciente ções eles aprendem sobre si mesmos e outras pessoas fatores que se consideram relacionados ao desenvol. bem como ansiedade. ansiedade social pode ser alterada pela experiência. berg e Becker (2002) recomendam que. mizada em favor do uso mais amplo da exposição re- ser ameaçado por colegas parece estar relacionado à petida. que tam. ex. Heim- periências pessoais. O terapeuta diz ao paciente que as pesquisas instruem os pacientes em relação às origens de muitos sugerem uma influência da genética na etiologia do de seus pensamentos automáticos. para uso ponde a uma série de questões relevantes para suas em situações que provoquem ansiedade. do progresso usando o SASCI. se um indivíduo biologicamente sensível deles). to depois de três sessões. como elas se associam a essas três principais fontes de Como no segmento anterior. Como trabalho de -se explicitamente aos pacientes o preceito básico casa. ler pensamentos. cada erro de pensamento é revisado breve- têm resultados decepcionantes. mente pelo terapeuta e pelo paciente na sessão. não tenho razões para pres- toramento. * N. sua crença nesses pensamentos (numa es- que as reações emocionais ocorrem como resultado cala de 0 a 100 pontos). essas exposições podem ser benéficas. que devem ser ainda que têm uma tendência especial a se envolver em determinados tipos de pensamento distorcido (p. vantes pessoalmente. da forma anterior dos erros de pensamento. paciente e como foi registrado em formulários de trabalho de terapeuta questionam os pensamentos automáticos casa prenchidos anteriormente. essa lista ao fazer suas leituras como trabalho de casa namento completo em reestruturação cognitiva e uma e. em relação a situações vindouras. . seu livro Terapia cognitivo-comportamental: teoria mas os terapeutas não devem estimular ativamente e prática. de E. -se aos pacientes uma adaptação da lista de erros de sem que se lhes dê especificamente essa tarefa. samentos automáticos (p. prever a sorte. ou duas situações que ocorrem naturalmente durante tos negativos. Entre as tarefas de casa habituais pode ajudar no questionamento dos pen- estão as leituras do caderno de tarefas do paciente. Os pensamentos negativos máticos (p.: A segunda edição desta obra foi publicada no tivo) e a identificação desses erros de pensamentos Brasil pela Artmed em 2013. Caso pensamento estabelecida por Judith Beck (1995) em saiam bem. usando as perguntas e as respondem para chegar a Os erros de pensamento são definidos como formas alternativas e mais realistas de ver a situação. inicialmente relacionados pensamentos automáticos examinados na discussão a uma situação social hipotética e. Nesse momento.130 Manual clínico dos transtornos psicológicos na com a definição de outro. ajuda de questionamentos. Os velmente irão escapar de uma situação ao primeiro dois podem praticar a identificação de erros de pensa- sinal de problema. ao mundo ou ao futuro. nitiva são questionar os pensamentos automáticos e Esses conceitos são demonstrados inicialmente com desenvolver respostas racionais a eles. Os pensamentos automáticos são pensamen. O processo de um exemplo hipotético em vez de um exemplo carre. Apresenta- vivo espontaneamente nesse momento do tratamento. pede-se que os pacientes examinem caderno de tarefas.. ex. Essas perguntas tos muito diferentes de dois homens jovens depois genéricas podem ser aplicadas aos pensamentos auto- de conhecer uma mulher. samentos automáticos do paciente registrados como tamento poderia levar à resistência a futuras tentativas parte de trabalhos de casa anteriores. do trabalho de Sank e Shaffer (1984). os pacientes monitoram seus pensamentos au- do modelo cognitivo-comportamental. São que quer dizer __________?” Isso quer dizer que eu apresentados outros exemplos para que terapeuta e sou um __________?”). pensamentos de novo.. os pacientes quais erros de pensamento ele considerou mais rele- ainda têm poucas estratégias adaptativas para admi. Antes de o paciente aplicar paciente examinem se este parece precisar de mais essas perguntas a seus próprios pensamentos. Juntos. própria pessoa. adaptados originalmente O caderno de tarefas do paciente descreve pensamen. levam um deles a abrir mão de qualquer tentativa de “Que evidências eu tenho de que __________?”. desqualificar o posi. e examinar mais de exposição. questionar pensamentos automáticos se inicia com a gado emocionalmente relacionado à vida do paciente. “Aqui estou eu lendo formulários relacionados e exercícios de automoni.* O paciente terá supostamente conhecido exposições como tarefas de casa até que se faça o trei. ex. depois. “O ços continuados para estabelecer uma conversa. Eles também prova. conhecê-la melhor e a ter vários outros pensamentos Quais evidências eu tenho de que o oposto é verdadei- e emoções desagradáveis.. A seguir. Os pacientes muitas vezes acham incluir pensamento automáticos. ex. Posteriormente. são tratados os seus próprios pensamentos. pode discutir brevemente exposição em sessão. os pensamentos automáticos que o paciente pode ter Nesse segmento do tratamento. Alguns pacientes começam exposições in supor que eles estão pensando o pior”). que geram ou Os passos seguintes na reestruturação cog- aumentam a experiência da ansiedade problemática. que propõe tomáticos. junto com o terapeuta. a possibilidade de uma mento nos exemplos do caderno de tarefas e os pen- experiência menos do que positiva nessa fase do tra. “Tenho certeza de que __________?”. “Qual é a pior coisa que poderia acontecer? E até tros e realistas do outro homem facilitam seus esfor- que ponto é tão ruim? Como posso enfrentá-la?”. o te- instruções sobre o conceito de pensamentos automá- rapeuta revisa com ele dois exemplos hipotéticos do ticos. os erros de pensamento que das interpretações de situações e não das situações eles contêm e as emoções que eles causam em uma em si. apresenta. distorcidos e irracionais em relação à a semana. categorias comuns em que podem cair os pensamen- As próprias respostas aos questionamentos costumam tos automáticos. Portanto. Os pensamentos mais neu- ro?”. Se o paciente não fez o trabalho nistrar a ansiedade e enfrentar situações sociais que de casa. sições começarão na semana seguinte. É mais comum que se realizem vem como respostas racionais. os terapeutas se to. A sessão começa ticos. sopa) do que quando muitos desses conceitos foram tratados antes (p. 9. o con. oferece uma visão realista e equilibrada da situação melhor. mas não insuportável. feita na sessão. coisa fácil de derramar (p. visa a fundamentação para as exposições e apresen. o terapeuta informa o paciente que as expo. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 131 mais questionados.. parceiros de dramatização (ou seja. são. usar objetos de estímulo e instruir situação desafiadora. Os Um pouco de esforço para tornar a situação que são novos nessa abordagem geralmente discutem mais realista pode significar a diferença entre uma ex- detalhes da exposição com o paciente na semana se. come com as mãos. Por exemplo. des para a primeira exposição durante essa sessão. Durante essa fase do tratamento. geralmente relacionada a automoni- ver. toramento e exposição in vivo e reestruturação cog- tornando-se cada vez mais complexas. será usa. rapeuta trazidos à sessão para ajudar nas exposições) rientes seguidamente discutem algumas possibilida. 50. os terapeutas raramente dedicam uma (ver Tab. Como se pode uma nova tarefa. O resultado desse diálogo é de pesquisa. beber ou O início das exposições não deve passar da oitava servir comida na frente dos outros e anotações pre- sessão e pode já começar na quinta. assistentes do te- da para a primeira exposição. embora o protocolo não possibilite ao que geralmente é mais positiva do que a dos pensa. vindo à próxima sessão e iden. Entre os objetos que costumam ser usados estão comidas ou Segmento 3: exposições bebidas para pessoas com medo de comer. Da o trabalho de reestruturação cognitiva e a exposição mesma forma. O terapeuta garante ao paciente que uma sicionar os móveis. librar uma abordagem à tarefa de exposição que seja cionados a falar em público). o o tratamento somente para fazer reestruturação cogni- paciente está pronto para registrar seus pensamentos tiva ou para repassar algum tópico em detalhe. ex. cap. Terapeutas mais expe. a que o paciente atribui uma classificação SUDS de. posição que evoca ansiedade significativa e uma que guinte. desenvolver uma resposta racional e quantificar com uma revisão do trabalho de casa e termina com a sua crença nessa resposta racional. terapeuta a liberdade de usar algumas sessões durante mentos automáticos. deve-se realizar um mínimo de quatro resumido em uma ou em duas declarações que ser. exposições na sessão. 11. O paciente pode sugerir modificações (cap. ex. seja demasiado artificial para ser relevante. questionando-os e chegando a uma respos. por que as exposições são importantes) e o material A essência do tratamento é a coordenação entre novo é demonstrado durante a própria exposição. Se o início das pelo menos. fazem as exposições mais realistas possíveis ao repo- ta racional. Deve-se velocidade com que o material inicial seja tratado. Medos rela. para que se comportem de determinadas formas. a que chamamos trabalho de casa e se realiza uma exposição em ses- de Diálogo entre o eu ansioso e o eu de enfrentamen. sições na sessão que integre reestruturação cognitiva. uma dramatização com o terapeuta de uma situação mento. questionar os pensamentos automá. 10. A regra prática é que os pacientes de- exposições tornar o paciente ansioso. recomenda-se vem considerar as exposições desafiadoras. 3. Como próxima tarefa de casa. O terapeuta começa o reprocessamento sessão inteira à discussão do capítulo 8 (Exposições da exposição descrevendo brevemente uma situação permanentes) ou a capítulos sobre tópicos específicos de exposição. mas construin. tos automáticos. Em lugar disso. cap. Entretanto. acaba por ajudar o paciente a chegar a respostas esforçam para completar uma exposição quase todas aos questionamentos originais que lhe são mais crí. prestar atenção aos aspectos que fazem a situação O capítulo 7 do caderno de tarefas do paciente re. o terapeuta precisa equi- Medos relacionados à interação. conjunta com estar muito vigilante para discussões teúdo só é tratado brevemente durante a revisão do demasiado detalhadas que mais servem para evitar o . nossa automáticos de uma situação que provoque ansiedade crença é que o tempo é melhor aproveitado para expo- durante a semana. provocar mais ou menos ansiedade. A primeira exposição costuma incluir Próximo ao fim da última sessão desse seg. ou alternativas. Esse processo. após terem tido supervisão. dependendo da paradas pelo paciente para apresentações. Para seguir o protocolo de nossos estudos veis e mais aceitáveis. mo formato básico (ver Tab. identificar os erros de pensamento Todas as sessões de exposição seguem o mes- que eles contêm. outros pode ficar mais ansioso quando come alguma O conteúdo do capítulo 7 é abordado brevemente. quantificar a crença nos pensamen. Assim. Uma resposta racional pelo menos seis exposições na sessão e. mas não que evite a evitação. 3.1). nitiva associada. que costuma se basear na exposição do cada vez mais fortalecimento pessoal. insuportáveis ou além de sua capacidade de usar ha- tificando os pensamentos automáticos relacionados à bilidades de enfrentamento cognitivo.1). essas tarefas de casa partem de outras anteriores. quanto mais. Medos relacionados à observação. as sessões.. Os terapeutas exposição. um paciente que tenha medo de comer na frente dos ta o conceito de estabelecer objetivos alcançáveis. A exposição deve continuar até drões de classificação do SUDS. declarar uma opinião. Atribuição do trabalho de casa. “Não vou ficar ansioso” ou “Não vou trope- racional(is).132 Manual clínico dos transtornos psicológicos TABELA 3. resposta racional em voz alta. e se tenham atingido os objetivos. Durante a exposição. çar nas palavras nenhuma vez”) ou objetivos que são • Paciente estabelece objetivos comportamentais baseados nas reações de outras pessoas e não estão não perfeccionistas. A seguir. um sinal verbal para reorienta-los (p. ex. va falando sobre. Realizar exposição na sessão. • Paciente desenvolve resposta(s) racional(is) a estabelecer objetivos não realistas e perfeccionistas e quantifica a crença na(s) resposta(s) (p.. Processamento posterior à exposição. para que • Evocar pensamentos automáticos. ciente toma a frente em desafiar os pensamentos com 2. com a. bilizar. automáticos ocorrem. A cada pedido de SUDS. cional. • Paciente dá nome aos erros nos pensamentos A seguir. ticos. sempre que a ansiedade parecer aumentar ou diminuir. Na medida do possível. racional é anotada em uma folha em branco. fazer pelo menos três perguntas para • Paciente utiliza questionamentos e respostas conhecer melhor a pessoa. Outras atribuições quando apropriado. especialmente se • Paciente.1 Descrição das sessões de exposição pensamento automático e identifica os erros de pensa- mento que ela contém. ex. sem • Paciente quantifica as crenças nos pensamentos ser distraído por pensamentos automáticos listados na automáticos. em torno de 10 minutos. o pa- 1. Esses objetivos são registrados abaixo da resposta ra- • Acompanhar o progresso do paciente em objeti. o paciente possa consultá-la durante a exposição. c. tam rapidamente a essa interrupção. automáticos que estiveram no foco da reestruturação b. como não ficar ansioso. ção inclui uma revisão dos objetivos atingidos... questionamentos e desenvolve uma resposta racional. mesma página. O paciente classifica sua crença no gidos. se torna difícil. o terapeuta tuação escolhida e os registra no cavalete.. Revisar trabalho de casa da semana anterior. sob seu controle (p. portamentais para a exposição. o paciente também lê sua • Revisar o uso de resposta(s) racional(is). uma discussão da utili- dade da resposta racional e uma identificação de qual- quer pensamento automático que deva ser tratado no começo da exposição. a. geralmente mentos automáticos e às respostas emocionais. dramatização segundo a sua perspectiva. de forma que o paciente possa consultá-los ao vos comportamentais. tuação (p. Dramatização por cerca de 10 minutos. “Você esta- • Colocar em forma gráfica e interpretar os pa. O terapeuta só ajuda quando necessário. redirecione a discussão para outros objetivos não atin- tionar todos eles.. A resposta • Negociar brevemente os detalhes da exposição. que a ansiedade tenha começado a diminuir ou a esta- • Examinar evidências relacionadas aos pensa. Processamento anterior à exposição. ex. O terapeuta pergunta se os objetivos com que o paciente concor- escolhe um ou dois pensamentos automáticos para dara foram atingidos. O terapeuta deve ser quem • Paciente requantifica a crença nos pensamentos termina a exposição para ajudar o paciente a superar automáticos e as respostas racionais. Sem orientação. O terapeuta também dá . terapeuta e participantes da dramatiza. • Paciente resume o que foi aprendido com a qualquer tendência a escapar da situação quando ela exposição. O terapeuta ajuda o paciente a desenvolver dois ou • Solicitar a SUDS e a resposta racional a cada três objetivos mensuráveis e observáveis para a si- minuto. não dando abertura para que ele questionar em vez de tentar ajudar o paciente a ques. o(s) participante(s) da dramatização ajudar(em) com ção reagem ao desempenho do paciente. Os pacientes se adap- • Discutir quaisquer pensamentos automáticos inesperados ou novos. Em vez de perguntar ao paciente como foi a pensamentos automáticos do paciente em relação à si. b.. os terapeutas solicitam • Revisar que objetivos foram alcançados. longo da exposição. cognitiva antes da exposição. fa- racionais na medida em que os pensamentos lar sobre três questões diferentes durante uma fala). ex.”). Relacionar exposições in vivo com reestruturação o terapeuta observando a ocorrência de pensamentos cognitiva associada. o terapeuta evoca os futuro. são estabelecidos os objetivos com- automáticos. os • Paciente questiona um ou dois pensamentos pacientes com transtorno de ansiedade social tendem automáticos. classificações de SUDS em intervalos de um minuto e • Revisar a ocorrência de pensamentos automá. A fase de processamento posterior à exposi- 3. causar uma boa impressão). sua e permanecer na exposição até o terapeuta dizer esse padrão pode levar a uma nova resposta racional para parar.. versa. ex.. Os terapeutas que neguem ter posição seguinte. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 133 sua opinião sobre os objetivos atingidos. o terapeuta pode pergun. o terapeuta pode apontar a possi- demasiado ansioso para manter uma conversa). o terapeuta mostraria que (p. Essas discussões podem levar a novos objetivos temporariamente essa informação e se certificar de (p. Outro padrão comum é de SUDS visto qualquer ansiedade em um paciente que estava decrescentes ou estáveis. as coisas parecem ficar o paciente atingiu seu objetivo de contar alguma coisa mais fáceis. para que possa ser tratado antes da ex- sa e assim por diante. Portanto. mas teve um pensamento automático de olhado mais nos olhos). que não prejudicou o prazer da conver. a crença de que as pausas Para os pacientes que são muito autocríticos durante refletem incompetência social pode ser questionada e o processamento posterior à exposição em relação a levar a uma resposta racional.. uma resposta racional futura pode ser tuma ser bastante adequado reconhecer que o paciente “Eu posso estar ansioso e ainda assim dar minha opi- mostrou algum sintoma de ansiedade. ex. so- ções posteriores. fica muito vermelho e chato. “Eu posso fazer uma pergunta.. deveria ter houve pausa. e o judicam a qualidade da conversa (p. o paciente pode acreditar que exposto rapidamente. mas que ela não nião”). ainda disso. ao paciente. ex. que ofenderá a outra pessoa”). que as classificações iniciais sejam altas e decaiam melho no início da exposição. a estratégia mais comum é expor a da responsabilidade por terminar uma pausa”). sem me dar conta. para se dar conta de que consegue se recuperar jetivos para a próxima dramatização. respondendo comportamento problemático. parecendo inadequado Diferentes padrões podem ser usados para susten- aos outros e não conseguindo manter uma conversa tar diferentes argumentos. Além bilidade de a pessoa estar bastante ansiosa e. O padrão mais comum é por 10 minutos. exposição. de forma gráfica. que têm um pico quando o visivelmente ansioso correm o risco de prejudicar sua paciente percebe uma dificuldade que surge durante a credibilidade. de forma que cos. com base especificamente em sua experiência ou de alguma inadequação do paciente). como nunca normais em uma conversa” ou “Eu só tenho metade fazer perguntas. Trabalhando com a exposição em sessão. uma pausa na uma lista de comportamentos dos pacientes que pre. ficar toda a exposição. ex. principalmente de pausas e não ter medo delas”) e alvos para reestru- se o paciente não sugerir espontaneamente um deles. trabalhar nesses pensamentos automáticos e abordar te possa ter sobre como foi a exposição. tindo que este desqualifique o positivo. As respostas do pa- a preocupações levantadas pelo paciente e não permi. ex. o paciente se mantiver firme. “Permita-se fazer duas pausas durante a con- que esses comportamentos sejam incluídos como ob. assim. Às vezes. como “As pausas são um comportamento objetivamente ruim. só em casos raros os pacientes parecem tão an. Muitos pacientes descontam que a discussão do tópico atual havia atingido seus li- os aspectos positivos da exposição e se concentram mites e temia que não conseguisse continuar a conver- só nas opiniões negativas.. não respondeu às perguntas e não fez nenhuma. Pede- eles a conceituação do comportamento problemático -se que os pacientes reclassifiquem seu grau de crença como uma resposta de evitação à ansiedade significa. a informação que contradiga as crenças negativas do A seguir. cipantes externos para a dramatização exponham suas Nesse caso. habituação. só tenha respondido às com o tempo. conversa). “Fica mais fácil”. ex. Nesses casos. em seus pensamentos automáticos e respostas racio- tiva (em vez de evidência de más habilidades sociais nais. o paciente atingiu seu objetivo e quantas das conse. o terapeuta pode dizer perguntas dos participantes e tenha SUDS muito alta que começar parece ser a parte mais difícil. o padrão de classificações SUDS é paciente. Por fim. Nessa situação. incluindo-o em uma do terapeuta e de qualquer participante deve enfatizar exposição futura. Por exemplo.. o terapeuta planejaria com o paciente reações e respondam a alguma pergunta que o pacien. pensamento automático que pode ter prejudicado a ções SUDS. “O mais difícil é começar”). ex. fazer o que tem de fazer em uma dada situação siosos quanto acham que parecem. bre um tema delicado. Outras vezes. paciente o que ele aprendeu a partir da exposição que tar sobre os pensamentos automáticos que levam ao possa ser aplicado à vida fora da clínica. e que se (90 ou mais) durante todos os 10 minutos.. também se pode pedir que os parti. ciente costumam ser bastante esclarecedoras (p. Entretanto. Para pacientes com altas classificações SUDS durante quências que ele temia não aconteceram (p. Caso se mantenha em exposições futuras. . pergunta-se ao a partir dessa conceituação. é melhor guardar sa). O feedback o comportamento social temido. ex. Talvez ele tenha mesmo ficado ver. pode não ser tão evidente. social (p. O terapeuta também pergunta sobre qualquer ficou tão visível como podem sugerir suas classifica. o terapeuta consegue observar o os terapeutas devem pensar muito antes de apresentar que levou ao pico de ansiedade (p. o paciente só paciente precisa explicar o que aconteceu (p. turação cognitiva (ou seja. Em exposi. Principalmente no início do tratamento.. S. são. social não é o critério para encerrar o tratamento. Geralmente. balhando de forma independente. crenças centrais. ele está pronto para tação) e notar se os outros continuam aceitando. se dedica uma foram vivenciadas nas exposições em sessão.. Também se processam emoções confusas registrados antecipadamente nas exposições em ses. Beck. À medida que o tratamento se aproxima da 16 ses- cientes por cada um dos passos da reestruturação cog. Em nossa clínica. Também se planejam formas de lidar com paciente e terapeuta revisam todas as tarefas de casa sinais de recaída (p. várias vezes. se o paciente parou de evitar situações perfeito para ser aceito pelos outros”. Após completar lo 13 do caderno de tarefas do paciente é designado a a exposição em casa. Em vez disso. As encerrar o tratamento. sentiu uma redução relevante da realizar exposições que o façam cometer erros ou dar ansiedade em algumas áreas e acredita que pode usar passos equivocados socialmente (p. mas também incluem uma exposição lário Seja seu Próprio Terapeuta Cognitivo (Be Your na sessão. Segue-se turação cognitiva avançada (capítulo 12 do caderno de uma discussão com relação ao progresso que foi feito tarefas do paciente). ex. a importância de evitar a evitação). ex. que apre. ta e o paciente trabalham com um formulário onde este relata coisas que aprendeu durante o tratamento Segmento 4: reestruturação cognitiva avançada (como identificar e questionar os pensamentos auto- Após três ou quatro sessões de exposição. a questão do encerramento e/ou avaliação do nitiva descritos anteriormente e muitas vezes é usado contrato terá sido mencionada informalmente pelo a em exposições em sessão. a segunda parte do formulário como tarefa de casa. social problemática em alguns domínios. ex. Sessões adicionais não apenas continuam a explorar lho de casa.. desenvolvida anteriormente no tratamento. Cebola. Por exemplo. 1995) a pensamentos discutidos (p. além das exposições. Own Cognitive Therapist.134 Manual clínico dos transtornos psicológicos As tarefas de casa são uma parte muito impor. ex. e trabalham com o formulário Descascando a sua tica) associadas ao encerramento. Quando terapeuta ir além de pensamentos automáticos que são específi. a eliminação da ansiedade vivo para questionar as crenças centrais. muitos pacientes ainda sentem ansiedade da não sinaliza o fim das exposições. na prevenção a consolidar a aprendizagem que aconteceu durante e de recaída e na questão do encerramento. as mesmas medidas adminis- senta uma abordagem sistemática para questionar os tradas no pré-tratamento são repetidas após a sessão pensamentos automáticos e investigar mais as respos. com dados apresentados no contexto da avalia- a(s) crença(s) central(is) do paciente.. O terapeu- após a experiência com a tarefa de casa. (p. A 16 sessão se concentra for- ajuda os pacientes a realizar uma análise cognitiva e malmente na avaliação do progresso. O tera- e paciente devem começar a observar temas comuns peuta pede que o paciente dê classificações atualiza- nos pensamentos automáticos. entregar um relatório com um erro de digi. Por exemplo. bem como os pensamentos terapeuta). Isso é uma indicação das a todos os itens da hierarquia de medo e evitação de que. Esse formulário conduz os pa. 16. Para sessão completa para ajudar o paciente a usar a técni- ajudá-los a realizar reestruturação cognitiva antes da ca da seta descendente e questionar crenças centrais. será hora de avançar para a reestru. No fim das O começo da reestruturação cognitiva avança. e paciente concordam que está na hora de encerrar cos de determinadas situações aplicando a técnica da o tratamento. Em se tiver uma crença central do tipo “eu tenho de ser lugar disso. Como dis- terapeuta e paciente criam exposições na sessão e in semos na primeira sessão. pode-se pedir que o paciente observe exemplos em tante do tratamento nesse segmento porque se pede que os erros dos outros tornam mais fácil se identifi- que o paciente entre em situações semelhantes às que car com eles ou ser aceito. em breve. BYOCT). até que se tenha(m) identificado ções. os pacientes recebem cópias do formu. assim como as que são terapeuta. que também é discutido na sessão e exemplificado no caderno de Segmento 5: encerramento a tarefas do paciente. do caderno de tarefas do paciente.. os fatores de risco para recaída são seta descendente (ver J. tristeza pelo fim da relação terapêu- são. 16 sessões. melhora). ção de resultados iniciais pré-tratamento. conduta propriamente dita da exposição como traba. que envolveram o registro de pítulos do seu caderno de tarefas ou telefonar para o pensamentos automáticos. orgulho. O paciente recebe informações sobre essas avalia- tas a essas perguntas. o paciente pode sociais importantes. o capítu- estabelecidas como trabalho de casa. o paciente pode revisar ca- escritas anteriormente. Para realizar essa tarefa com eficiência. terapeuta máticos. pressão social de outras pessoas. continuará fazendo progressos depois do encerramen- . A maioria dos indivíduos que crenças centrais também podem ser questionadas de responde ao tratamento dessa forma provavelmente outras formas. Esse segmento ajuda o paciente a e onde é necessário trabalhar mais. Após a 15 sessão. derramar uma as habilidades obtidas na terapia para continuar tra- bebida. que tenham acontecido com frequência no decorrer do novas situações que surgem à medida que continua a tratamento. Ela informava sentir muita siga sozinho. mas a ansiedade e a evitação pregada porque tinha dificuldade de aceitar as ofertas continuam graves e generalizadas para que o paciente por medo de ser demitida. agora. Ela estudava música em tempo integral em uma para diferenciar indivíduos com e sem transtorno de faculdade local e dividia um apartamento com uma ansiedade social. 2002). quando ela teria de se submeter a entrevis- balhando as amizades e. Ela situações de interação e desempenho. Da mesma cessidade financeira. os ganhos com o tra.2). Dizia dade social (Mennin et al. Foi-lhe administrado o ADIS-IV-L e uma série de ins- sentamos um exemplo de caso. 20 itens da versão do SIAS (medos de interação) e ração social e a situações que envolvessem desempe. Além disso.. Juster e Turk. na LSAS. a menos cientes com ansiedade social muito grave no início que lhe fizessem uma pergunta direta. mesmo que a do tratamento. Os pacientes com comorbidades relevantes que lhe interessavam por que era necessário partici- podem também levar mais tempo para ter ganhos su. 3. escores de Josie indicam medo significativo tanto em tar um exemplo de caso que incluísse um exame das situações de interação social. apre. Ela também rece- tratamento foi realizado em conformidade com a pri. as. ex. par. atualizada do protocolo apresentada anteriormente. deixava de se matricular em disciplinas sociais. apesar de ter muita ne. Josie se descreveu como tímida forma. Heimberg e colaboradores Josie. Com relação a medidas de ansiedade social. mas costumava recusar oportunidades de empiricamente para a presença de transtorno de ansie- conviver com amigos em função da ansiedade. Os escores de Josie em ambas as colega. embora se costumem cial lhe causasse inclusive mais dificuldade depois da introduzir novos domínios (p. (1992) sugeriram ponto de corte de 34 para todos os mento com ansiedade significativa em relação a inte. Josie relatava medo de evitação de e com problemas de se conectar com os outros. Heimberg e Turk. mações. posições musicais várias vezes por semestre. com classificação de gravidade da paciente no decorrer das 16 semanas de tratamento pelo profissional para o ADIS-IV-L de 5. recomenda. mas também tinha dificuldades com preocu- Para melhor ilustrar como a TCC individual para pações gerais e tensão.. resultando em algu. relacionado a um recente acidente de carro e transtor- mas diferenças no procedimento em relação à versão no de pânico com agorafobia. tivessem sido oferecidos alguns. Josie temia que sua ansiedade so- turação cognitiva e exposições. transtorno depressivo maior recorrente de gravi- Heimberg. avança para relações tas e testes de emprego. ansiedade em suas aulas e não participava. depressão e ataques de pânico. de 22 anos. geralmente os que têm ansiedade so. Ela não trabalhava. vesse feito muitas entrevistas para emprego e até lhe Para alguns indivíduos. beu diagnósticos de transtorno de ansiedade generali- meira edição do caderno de tarefas do paciente (Hope. amorosas). 2000) e do guia do terapeuta dade moderada. submeter a avaliações em sala de aula de suas com- -se a continuação do tratamento. Em primeiro lugar. transtorno de ansiedade social é implementada. nunca evitasse esses eventos. não ter amigos íntimos próprios e que sua ansiedade O ideal seria que o tratamento resultasse em impedia que ela estabelecesse amizades próximas. Com base nessas infor- descrevem-se os dados da história e a avaliação pré. à grande ansiedade. apresentou-se para o trata. Embora sim como o original. pecialmente com mulheres de sua idade. transtorno de estresse pós-traumático (Hope. trumentos de autoavaliação. Note que o sintomas entre moderados e graves. 2006). embora ti- um e em seis meses após o tratamento). O novo contrato. redução de sintomas e melhora da funcionalidade. O plano eles durante semanas por antecipação e sofria devido de tratamento geralmente consiste em mais reestru. graduação. ela se preocupava com e então outra avaliação deveria acontecer. que indica e sua situação um ano e cinco anos depois. cial generalizada ou os que temem muitas situações Muitas vezes. seguidos por uma descrição dos avanços social generalizado. ex. de 24 para a SPS (medos de desempenho-observação) nho. Nesses casos. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 135 to. participação fosse muito importante para sua nota.. os Tomamos essa decisão para que pudéssemos apresen. deve ser de 16 sessões ou menos. em ocupacionais e acadêmicos. foi diagnosticado um transtorno de ansiedade -tratamento. observação (ver Tab. medidas excediam esses pontos de corte. A ansiedade bem como promovesse uma sensação geral de bem- . e seu escore convivia com sua colega de apartamento e com seu total estava bem acima do ponto de corte deduzido namorado. Consultas de seguimento são recomendadas para social de Josie também tinha resultado em prejuízos acompanhar a situação clínica do paciente (p. O fenômeno é mais comum entre pa. quanto de desempenho/ informações sobre seguimento de longo prazo. es. ela tinha de apresentar recitais e se ficientes com o tratamento. Por exemplo. ela estava desem- tamento serão visíveis. zada. no início estava tra. Avaliação pré-tratamento ESTUDO DE CASO Josie veio à clínica buscando ajuda para ansiedade social. DP = As primeiras quatro sessões foram dedicadas a cons- 1. ma de tratamento. siedade social e pela baixa qualidade de vida associa. Hope e Heimberg.3). dizendo que estava ávida para co- tros diagnósticos. a seu prognóstico. e a terapeuta enfatizava que muitas Josie não confirmava pensar em suicídio. Tratamento torno de ansiedade social. truir o alicerce para o tratamento. O escore de Josie indicava que seu grau de satis.136 Manual clínico dos transtornos psicológicos -estar e satisfação com a vida para a paciente. humor abatido de Josie estava relacionado a depres. A maior parte da primeira sessão foi usada para esta- TABELA 3. 48 37 31 -Total . determinou-se que seus ou. Nas duas primeiras reuniões. seus objetivos com o tratamento. o processo era muito desconfortável e prejudicial do que sua ansiedade custoso. de ansiedade social.1 −0. Com vezes o resultado depende da capacidade do paciente base em entrevista clínica. 49 23 29 gativa Escala de Ansiedade por Interação Social 48 22 23 Escala de Fobia Social 38 12 24 Inventário de Depressão de Beck-II 25 8 8 Inventário de Qualidade de Vida −0. re médio de 0. fação com a vida era muito baixo. probabilidade de ter um impacto adverso em seu trata. pouco olhava nos olhos e ex- de Josie no BDI-II indica um nível de depressão mais pressava desesperança em relação à sua capacidade grave do que geralmente se vê entre pessoas em nosso de melhorar. mental do transtorno de ansiedade social e definir O prejuízo ao funcionamento causado pela an. Josie mou que seu humor deprimido era um pouco menos informou que quando começou.6. o que é significativamente Segmento psicoeducativo mais baixo do que o escore médio da amostra adulta Sessões 1 – 2 não clínica relatada por Frisch (1994. Josie infor. embora significativos clinicamente. O escore forma muito suave. como outros pacientes tinham se saído com o progra- 1997). desafiador e até mesmo desanimador. não chegavam ao nível de preocupação que pode in. Esse episódio depressivo mais pria Josie para estabelecer paralelos com os desafios e recente começou aproximadamente seis meses antes as recompensas que ela pode enfrentar no tratamento. A terapeuta usava algumas das experiências da pró- são maior recorrente.9 1. a depressão foi considerada se. Safren. Dessa forma. Com isso. Da mesma forma. Ela fazia muitas perguntas em relação a programa de tratamento (Elting. meçar o tratamento e motivada para trabalhar muito. Brown e Holle (1997) relataram um esco. Josie falava de da a ela muitas vezes resulta em disforia. ela havia atingi- cundária em relação à ansiedade social e com baixa do um ponto em que era agradável e fácil. Josie parecia se sentir muito encorajada em relação mento. com formação e prática permanentes.2 Autoavaliações e avaliações administradas por profissional no pré-tratamento e no seguimento de um ano e de cinco anos Seguimento de Seguimento de Medida Pré-tratamento um ano cinco anos Autoavaliação Escala Breve de Medo de Avaliação Ne. mas semelhante ao instruir Josie sobre o modelo cognitivo-comporta- de outras pessoas com transtorno de ansiedade social.6 Avaliação por clínico Classificação de Gravidade por Profissional 5 3 3 ADIS-IV L Escala de Ansiedade Social de Liebowitz. M = 2.8 no Inventário de Qualidade de Vida (Quality of Life Inventory) para pacientes com trans. de sua avaliação e foi associado a vivências sociais como perguntar há quanto tempo tocava piano e se negativas enquanto estudava no exterior. mas. terferir ou prejudicar o tratamento de seu transtorno Heimberg. estabelecer rapport. havia observado alguma mudança com o tempo. determinamos que o atual de se esforçar permanentemente durante o tratamento. social. cipais equipes de futebol embora fosse uma atleta Muitos dos pensamentos automáticos pareciam estar habilidosa e nunca recebera mais do que o terceiro relacionados com uma sensação geral de decepcionar lugar e menções honrosas em recitais e competições. investigou-se o desenvolvimento de. con. Jo- perguntas abertas. Josie identificava o pensamento “o que os com o passar dos anos. Por exemplo. Ao participar dessa forma. e pediu que ela descrevesse algumas ela respeitava e admirava do que com estranhos. ex. tendia a identificar que terminavam. a terapeuta e Josie muitas vezes insistindo em que todos os pensamen- completaram uma discussão da terceira sessão so. a terapeuta usou com mulheres. que ela considerava mais críticas. dizendo que. ela vão se entediar comigo” e “O meu professor fica- informou que nunca conseguiu participar das prin. cognitiva. essas situações. situações nas quais a ansiedade era melhor ou pior do Segmento de treinamento para que em outras. Ela contava que a interação com os outros sessão. como “Outras mãe sempre teve tendência a ser reservada e limitar pessoas vão pensar que eu sou uma idiota” e “Outras interações com outras pessoas. prática frequente. e também destacou como sua Sessão 7 tendência a ver os aspectos negativos das situações Na Sessão 7. Por exemplo. e que a mãe muitas vezes tinha quilo de que tinha medo. No fim da Tab. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 137 belecer rapport e introduzir material psicoeducativo pretar a linguagem corporal e as expressões faciais sobre a ansiedade social e os componentes do trata. Ela conse- com outras crianças. achava mais fácil interagir com homens do que experiências com a ansiedade social. A terapeuta a ajudou a mãe. Ela identificou outros pensamentos. tou que tinha de lutar com sentimentos de que ficaria como “Estou desperdiçando o meu tempo”. ou seja. os outros. Além mento. com A terapeuta discutiu com Josie de que forma essas ex.3). Especificamente. não é boa o suficiente. e que refinar a hierarquia de medo e evitação de Josie (ver poderia haver outros erros de pensamento. ela conseguiria reconhecer melhor periências podem ter definido suas crenças de que ela seus pensamentos automáticos. Josie também relatou que sua guiu gerar pensamentos automáticos. Josie foi apresentada à reestruturação era comum para maioria das pessoas nessa situação.. Embora tenha demonstrado entender a Entretanto. ela também achava que essa ansiedade Na Sessão 6. o que Josie pode ter pessoas vão pensar que estou despreparada para esta usado como modelo desde pequena. teve alguma dificuldade de identificar os erros de pen- Sessões 4 – 5 samento contidos em seus pensamentos automáticos. O restante dessa perguntas com vistas a questionar se os pensamentos sessão e a seguinte foram usados para desenvolver e não eram verdadeiros ou totalmente precisos. na qual ela tinha de apresentar seu trabalho em da ansiedade social de Josie e como ela se manteve uma aula. quando se lembrava Sessão 3 de uma situação recente que provocasse ansieda- Na terceira sessão. sie também se sentia mais ansiosa com indivíduos que ciam familiares. Para estimular Josie a falar sobre suas próprias disso. 3. A terapeuta fez a Josie algumas autoeficácia em sua ansiedade social. questionando se os exemplos pare. verdadeiros. A terapeuta a estimulou. mas com in- vam a desqualificar outros êxitos (como estar entre os dução foi cada vez mais capaz de fazê-lo. Depois de perguntar à sua outros vão pensar de mim?”. para determinar como estava indo a interação. bre o papel dos padrões perfeccionistas e da baixa mas prejudiciais. Josie já tinha um melhor domínio de erros de pessoalmente era mais fácil do que falar ao telefone. ainda que Josie achasse reestruturação cognitiva que tinha muita ansiedade quando tocava na frente de Sessão 6 um público. Por exemplo. “Eles aquém do esperado desde pequena. ela de- questões que passavam por sua cabeça antecipan- monstrava uma compreensão do conceito importante do situações que provocavam ansiedade ou durante de que a ansiedade social existe em um contínuo. antes e depois de apresentações era timentos de ansiedade. guntas com sucesso. Além disso. ela informava ter dificuldades grave. Ela também cinco primeiros músicos em uma grande competição). pedindo que Josie deixasse de pressioná-la para participar de atividades sociais seu “self ansioso” responder à pergunta. apresentação”. Ela informou que o trabalho de . pensamento e conseguia começar a usar algumas per- porque o contato cara a cara lhe possibilitava inter. sua ansiedade enquanto interagia com ou- importância dos pensamentos na produção dos sen- tros em recepções. Josie se esforçou mais uma vez para (p. não ser primeiro lugar) muitas vezes a leva- identificar os pensamentos automáticos. Na parte inicial da quarta sessão. che- contínuas de identificar seus próprios pensamentos gando aos recitais no último minuto e saindo assim automáticos. e ela muitas vezes evitava essas situações. tos eram inúteis e improdutivos. ela soube que havia sido muito tímida mesmo reformular sua pergunta como uma declaração da- quando era pequena. rá decepcionado por eu não ter feito nada melhor”. com classificações de pré-tratamento.138 Manual clínico dos transtornos psicológicos TABELA 3. seguimento de um ano e seguimento de cinco anos Seguimento Seguimento Situação Pré-tratamento Pós-tratamento de um ano de cinco ano 1 Andar de transporte público sozinha 20 9 90 Medo 100 20 6 85 Evitação 100 2 Ficar depois de recitais para socializar com as pessoas 7 3 55 Medo 95 8 0 60 Evitação 95 3 Ir a recitais Medo 90 7 3 45 Evitação 70 8 0 15 4 Telefonar para pessoas de quem costumava ser próxima 5 3 65 Medo 75 5 1 60 Evitação 60 5 Avaliações em sala de aula e falar de minhas composições 6 1 60 em aula 1 0 20 Medo 65 Evitação 50 6 Falar com professores e figuras de autoridade que eu respeito 4 5 75 Medo 65 2 5 60 Evitação 50 7 Estabelecer/manter conversas com amigos e pessoas que eu 3 4 25 respeito 1 2 10 Medo 60 Evitação 60 8 Fazer o primeiro telefonema Medo 55 2 4 65 Evitação 5 0 1 35 9 Passear com as namoradas de amigos do namorado 50 6 3 40 Medo 85 2 0 15 Evitação 10 Falar com velhos amigos com os quais perdi contato 7 4 30 Medo 40 4 2 45 Evitação 70 .3 Hierarquia de medo e evitação. pós-tratamento. Inicialmente. ex. Isso destacou alguns padrões observados Sessão 8 durante o tratamento. Josie pensou que Anne não ligou porque pode pensamentos automáticos. Quando pensa nessa situação ir à apresentação e.” ção cognitiva quando encontrou uma antiga colega 5. A exposição na sessão foi um lhe sugeriu que não há forma certa ou errada de ques. Especificamente.” Durante a revisão do trabalho de casa.. A terapeuta desempenho razoável. nem também ficou muito frustrada e pessimista quando Josie fez planos de participar do evento e acabou per- usou questionamentos para colocar em dúvida seus dendo. ir para casa de TERAPEUTA: Em primeiro lugar. Josie contou 4. A prática de reestruturação cognitiva se certas ou completamente erradas). “Outros alunos vão ficar furiosos comigo se eu e reconhecer que. silêncio. situação que parecesse relevante para seus objetivos ção cognitiva. seguimento da recente interação que Josie havia tido tionar pensamentos automáticos ou de desenvolver com sua colega de aula Anne. lha do “seja seu próprio terapeuta cognitivo” constrangida e envergonhada de se perder no transpor. mesmo isso acontecendo. Anne não tele- derar suas sugestões como não boas o suficiente. que conseguiu usar suas habilidades de reestrutura- der e não chegarei para a exposição. Que mentos automáticos.” Segmento de exposição 3. teve difi- ter interpretado os sintomas de ansiedade de Josie (p. A ansiedade de Josie sobre entrar na apresenta- ção atrasada a faria. (BYOCT) para trabalhar a situação antes da si- te público. na sua predição. em relação ao mal-entendi- perderia de tal maneira que simplesmente voltaria para do.” muito mais tranquila do que ela imaginava e lhe deu Josie conseguiu identificar erros de pensamento estímulo para se sentir mais confiante e entender ou como adivinhar o futuro. exposição na sessão. mas estava ávida para colocá-la em ação a força de seus pensamentos ansiosos e contava que durante as exposições. algumas pessoas da turma se encontrariam em um fim de semana para passear. Os trechos a seguir são de reestruturação cognitiva casa ou chegaria ao show depois que já tivesse come- anterior à exposição: çado. avaliar seus pensamentos e a exposições. ela recusou entradas para uma exposição de seu artista se dizia disposta a continuar praticando e avançando favorito. cujo papel foi in- ler o mapa do metrô ou pedir ajuda e previa que se terpretado pela terapeuta. Ela fonou para Josie para fazer planos específicos. conseguir usar ativamente as habilidades de reestru- zar. Com relação à ela foi crítica em relação a si mesma e à sua dificulda. para que Josie estivesse com máxima suas respostas comportamentais como completamente preparação. “Se eu pegar o transporte público. com isso. Entretanto. que tipo de pensamentos seus colegas. a terapeuta queria escolher uma de ocasional de entender os conceitos da reestrutura. Foi particularmente útil para ela incluíam os seguintes: identificar que não tinha evidências de que se perderia 1. Entretanto. evocasse uma quantidade moderada classificar os erros em seus pensamentos automáticos de ansiedade e na qual ela provavelmente tivesse um e procurar a resposta racional adequada.” importante ir à apresentação que ela pediria informa- 2.. que pensariam que ela desperdiçou uma automáticos lhe vem à mente? . incluindo sua tendência a usar A terapeuta decidiu fazer mais uma sessão com tra- padrões perfeccionistas de pensamento e pensamen- balho de reestruturação cognitiva antes de passar tos tudo ou nada (p. culdades de questionar o pensamento de que perder-se ex. vou me per. não olhar nos olhos) como uma no metrô a faria perder a apresentação completamente. A exposição de Josie Ela contou que duvidava de sua própria capacidade de implicava que ela falasse com Anne. “Não vou conseguir pegar transporte púbico Sessão 9 para ir até lá. porque isso significaria não ter conseguido tuação acontecer. Ela em exposições na sessão. ter deixado furiosos os acontecendo agora. “Outros alunos querem as entradas mais do que de quarto em um café. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 139 reestruturação cognitiva foi muito mais difícil do que oportunidade. Ela dizia que se sentiria decepcionada. oferecidas por um professor na escola. A terapeuta trabalhou com conseguiu identificar muito melhor seus pensamen- ela pelo restante da sessão para questionar seus pensa- tos automáticos relacionados a essa situação. entre outros. havia evidências de que turação cognitiva em situações sociais. seria tão aceitar as entradas. mas Josie continuava a consi. timidez. vejamos a plani- qualquer forma. desperdiçar as entradas. A interação se deu de forma eu. e impaciência com concentrou em uma situação recente na qual Josie seu próprio progresso no tratamento. que lhe mencionou que uma resposta racional. falta de interesse em socializar. Apesar disso. Josie teve dificuldades de de tratamento. “Eu vou ficar assustada demais para ir e vou ções e instruções. se sentia burra por não conseguir questioná-los com sucesso. ler pensamentos e catastrofi. Josie ficou cada vez mais frustrada com ela esperava. Afinal. Agora tentemos questionar Vai me ajudar a questionar o pensamento de que alguns desses pensamentos. quanto mais se postergava a exposição. e eu posso lhe dizer que adoraria ir. mas não quero parecer agressiva essa exposição seriam dizer a Anne que estava inte- nem confrontativa demais. o pensamento automático “não vou falar com A terapeuta selecionou esse pensamento au- ela porque não vou ter nada para dizer”. Então. ela consigo confrontá-la em relação a isso e não me convidou antes de tudo. como será essa interação? JOSIE: Bom. Isso pode nos ajudar a co- zer. mesmo que fosse só conversa. identificamos alguns pen- interação? samentos automáticos e você disse que eles lhe JOSIE: É. na verdade eu quero falar com e parecia relevante para a próxima exposição. JOSIE: Poderia. porque ficaria estranho. O próximo passo era estabelecer objetivos para a ex- saria em alguma coisa. Também fico com um pouquinho de ro ir. Além ela e sempre posso lhe dizer alguma coisa. agressiva ou direta. não devo dizer nada. você poderia pensar em alguma ela ficaria e mais difícil seria para ela se concentrar na coisa para dizer? reestruturação cognitiva em função de sua ansiedade. essa exposição nos permitirá pra. porque achava que eu não TERAPEUTA: Então. de enfrentamento. de fazer você se sentir confortável convidan. olhada no que é que você quer perguntar ou TERAPEUTA: Você está fazendo alguma previsão sobre dizer a ela. porque não próxima vez que ela me convidar. gum dia. mento pode fazê-la não dizer nada. as coisas sairiam melhor se me lembrasse disso. eu definitivamente evitaria. sitivo” me parece bom. porque não sei o que di. Comecemos com vou me engasgar ou ficar sem ter o que dizer. interessada em sair com ela algum dia e dar a Anne TERAPEUTA: Então vamos descobrir algumas formas seu número de telefone. Então. dizer-lhe que estaria quando confronto as pessoas. Por que não começamos identificando alguns TERAPEUTA: Como poderíamos sintetizar isso em uma erros de pensamentos? resposta racional? Tem alguma coisa que se JOSIE: Imediatamente eu já vejo ideias do tipo “eu destaque para você? devo” e me vejo adivinhando o futuro. vou me engasgar e ela vai me julgar. Você tomático para reestruturação cognitiva. só não chegou a quero que ela se sinta desconfortável. eu quero perguntar se podemos sair al- JOSIE: Claro. nós os TERAPEUTA: Bom. formas que permitam levantando-se para simular de forma mais real a inte- que você transmita a mensagem sem se sentir ração que poderia ocorrer quando elas se encontras- . faziam sentir triste e frustrada. eu pen.140 Manual clínico dos transtornos psicológicos JOSIE: Não vou falar com ela. A ansiedade quase some. A exposição começou com Josie e a terapeuta do ela para passear. porque vai ficar estranho. Josie decidiu que seus objetivos viáveis para aconteceu. porque ele tem certeza disso? havia sido recorrente para Josie no trabalho de casa JOSIE: (Sorrindo. Como você se sente com es- tomáticos.) Não. evitando a TERAPEUTA: Certo. não sei real- tipos de sentimentos lhe surgem quando você mente se vai ser estranho. como ela não me ligou na última vez. E achar JOSIE: “Dizer alguma coisa pode ter um resultado po- que ela está me julgando. Eu tenho de tamentais para a exposição. Acho que é isso. Eu disso. mais ansiosa TERAPEUTA: Então. Eu também não devo dizer nada sobre ela meçar a identificar alguns objetivos compor- me ligar. TERAPEUTA: Muito bom. JOSIE: Melhor. Então. Eu me sentiria melhor e tos. Mas tenho o pensamento automático de que TERAPEUTA: Certo. você fez um bom trabalho identi. e você disse? eu simplesmente não tenho vontade de falar JOSIE: Ela pode me pedir desculpa e perguntar se que- com ela. questionamos e geramos alguns pensamentos ticar o enfrentamento a esses pensamentos au. ligar para confirmar. Eu me sinto mal ressada no último evento social. mas primeiro precisamos fazer um ses pensamentos? pouco de prática de reestruturação cognitiva. isso é ler pensamen. me sinto muito melhor. ficando pensamentos automáticos. queria ir. parece que esse tipo de pensa. Vamos dar uma ser simpática e sorrir o tempo todo. que Acho que seu eu questionar isso. tem esses pensamentos? TERAPEUTA: Qual poderia ser outro resultado do que JOSIE: Eu me sinto triste. na raiva e frustração comigo mesma. pois ter nada para dizer. Quero perguntar o que posição. a terapeuta fez um esforço para levar Josie pela não tenho nenhuma evidência de que não vou reestruturação cognitiva com relativa rapidez. terapeuta e em seguida mencionou o evento social que acabara de acontecer. Josie planejava fiquei muito nervosa. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 141 sem no corredor da escola. “Eu ainda não sou casada. Ela planejou se en- em intervalos de um minuto durante a interação e leu contrar com sua ex-colega para um café. o que aconteceu? JOSIE: Uns 45. pouco depois de perguntar a TERAPEUTA: Certo. Eu observou que havia realizado duas exposições in vivo. como planejar um casamen- Você começou em 45 e subiu para 55 quando a to.” “Deveria ir embora. as técnicas de reestruturação cognitiva antes e durante cupada com deixá-la desconfortável.” TERAPEUTA: Josie. bom. trutura e. começou o processamento posterior. A terapeuta deixou que a expo. a terapeuta sição acontecesse por cerca de 5 minutos. “Eu vou ofendê-las com as minhas opiniões. semana muito desafiadora. “Eu não vou dar as respostas corretas às per- obstáculo. Muito de aula e.” JOSIE: Ficou bem melhor depois de eu superar aquele 5. Josie parecia muito estimulada com os resul- houve uma pausa na conversa. durante a semana. guntas delas. Josie ficou onde conseguia TERAPEUTA: Que pensamento você se lembra de ter ver sua resposta racional e seus objetivos comporta. provavelmente. mas muito gratificante. Ajuda muito previu que essa exposição seria mais difícil para ela. então o que vou sa- para 60. tados dessas situações e com sua capacidade de usar lo quando disse alguma coisa. Josie informou que tinha tido uma gasse de novo. Josie informou que teve os seguintes pensamentos conversa começou. Depois de ajudou Josie a planejar uma exposição in vivo para ser estimulada por ela. JOSIE: “Eu não devo dizer nada. ber de relacionamentos e casamentos?” caiu para 40. Quando você disse alguma automáticos antes da exposição: coisa sobre querer que ela lhe chamasse. embora a ansiedade tivesse sido intensa. Algum pensamento automático surgiu? conseguiu administrá-la e permanecer na aula ao se JOSIE: Notei que fiquei muito inquieta. Josie deu classificações SUDS fazer sozinha. com as quais ela JOSIE: Funcionou bem. me sinto bem com a maneira como as coisas Josie começou a conversar sobre a aula com a aconteceram. TERAPEUTA: Você chegou a atingir seus objetivos comportamentais? Sessão 10 JOSIE: Eu disse a ela que queria sair e que ela me li. ficou mais fácil lembrar e acho achava que não conseguia se relacionar. pensar mais em pensamentos racionais do que porque envolvia uma interação com muito pouca es- nos ansiosos. a exposição e seu próprio processamento posterior da experiência. e qual é sua resposta racional? ela o que aconteceu e me senti muito melhor. e terior. incluindo tomar um café com sua antiga colega de TERAPEUTA: Os pensamentos que antes identificamos quarto e uma conversa com sua colega de aula Anne. mas ela também pare.” “Tenho de dizer alguma coisa.” importante. Depois de processar a exposição. apareceram? bem como havia praticado na sessão da semana an- JOSIE: Sim. 4. qual é sua classificação SUDS ini- cial? TERAPEUTA: Então. pensei que não tinha motivo para estar nervosa. JOSIE: Eu disse a minha resposta racional quando você perguntou. É uma queda bastante 3. Quando ela lhe disse o que aconteceu. porque Para a exposição dessa semana. interagir com duas mulheres que fariam o papel das TERAPEUTA: Como funcionou sua resposta racional? noivas dos amigos do seu namorado. tido naquele momento? mentais no cavalete. “Elas vão pensar que sou esquisita. “Elas vão pensar que tenho uma atitude infantil. Josie também cia muito tranquila em relação à interação. que foi mais desconfortável para mim. cognitiva.” trivial. baixou para 20. Eu estava preo. Depois de um pouco de conversa 2. JOSIE: Dizer alguma coisa pode ter um resultado po- Pareceu-me que as coisas estavam indo bem. eu achei que não ia saber o que dizer. Na décima sessão. mas foi tranqui. que ela conhecia pouco. lembrar de sua resposta racional: “Eu posso aprender do “isso me dá medo”. Após a exposição formulários BYOCT para orientar sua reestruturação terminar. Ela descreveu uma avaliação de seu trabalho em sala TERAPEUTA: Então você atingiu seus objetivos. sitivo. A terapeuta que era verdade quando eu disse. quando lhe disse que queria sair. usando os sua resposta racional em voz alta. subiu 1. mas acho eventos que provoquem ansiedade. uma conversa sobre tópicos TERAPEUTA: Vamos dar uma olhada na sua SUDS. Ficava pensan. alguma coisa com as opiniões deles”.” . Ela relatava ter pensamentos sobre ir embora. fazer uma pergunta. Josie conseguiu encontrar uma guiu identificar erros de pensamento. o situações diferentes. Em Antes da sessão 11. O pensamento automático de contou que. nem tenha havido mou que talvez não houvesse resposta certa ou errada. rotular e pensa. ela poderia quia de medo e evitação. Usando os questionamentos. Josie atingiu todos os seus objetivos interagiu com muitas pessoas no campus e na cida- comportamentais e embora estivesse em silêncio em de enquanto promovia o show. mentos tudo ou nada. embora não fosse casada. Além disso. Josie conse. a terapeuta discutiu a importância um caminho diferente.. de composição musical. Suas classificações SUDS partiram de 45. com o tratamento e a fazer seu trabalho de casa com Em resposta ao pensamento automático de que não mais constância. realizada nessa sessão. em relação à sua hierar- tivesse de acordo com as opiniões delas. Ela disse que teriormente na conversa. ler pensamentos. estava trabalhando para uma apresentação. mas ela ficou satisfei- Foi-lhe oferecido um cargo e ela aceitou. que fazia parte de um exame opiniões e que sua visão diferente poderia levar a uma final e. tinha feito que as outras mulheres achariam que ela é esquisita uma entrevista para trabalhar em uma livraria local. no decorrer do último mês. Josie informou que suas composições musicais. pareceu ir ficando mais à foi útil se lembrar de que ela era uma especialista em vontade com o passar do tempo. Josie se comprometeu a seguir vida. Josie afir- de casa formalmente nesse período. e que dias de trabalho. quele nível. Embora não tivesse feito o trabalho daria a reposta correta às perguntas delas. Disse que ta quando determinou que conseguiria sobreviver se teve muita ansiedade na entrevista e nos primeiros elas achassem que ela era um pouco incomum. triviais. foi mais difícil de questionar. pois poderia falar pelo a exposição transcorreu bastante bem e estava con. levou a uma mudança de assunto e a mais conversa. Seus ob- respeito de seu trabalho. apesar de suas e parentes divulgando o recital que iria acontecer. e as diferenças de opinião amigas e andar de transporte público sozinha foram poderiam levar a uma conversa interessante. ela recebeu a priada seria aquela que a ajudasse a sentir que po- tarefa de entregar folhetos de propaganda a amigos dia relacionar-se com essas mulheres. incluindo tentar forma de se relacionar com elas e participar da con- adivinhar o futuro. Em resposta ao primeiro pensamen. Josie determinou que. Josie estava muito ocupada com relação a seu medo de ser ofensiva. ajudou sua irmã a planejar Sessão 11 um casamento e conhecia alguns aspectos disso.142 Manual clínico dos transtornos psicológicos Assim como aconteceu com os pensamentos Embora não compartilhasse das opiniões nem das automáticos em sua primeira exposição. por isso. Como trabalho de casa. melhorado muito sua ansiedade autoavaliada e con- Josie usou o questionamento de que só tinha dois anos tinuasse a melhorar durante o hiato de um mês no menos do que essas mulheres. Ela também recebeu a tarefa jetivos eram falar de seus próprios interesses (p. Josie observou o trabalho de aula e com a preparação para um recital que não tinha certeza de que as ofenderia com suas de suas composições. dar uma opinião e per- lacionado a interações sociais e conversar sobre temas manecer na conversa até que a exposição terminasse. mas se convenceu a ficar ao se lembrar de que se be- ela conseguiu questionar os pensamentos automáticos neficiaria ao permanecer na conversa. identificadas como áreas nas quais deveria continuar Josie decidiu que uma resposta racional apro- trabalhando. de continuar sua formação e de completar as cinco a seis semanas restantes do pro- deixar o casamento até se sentir mais estabelecida na grama de tratamento. ex. menos sobre a apresentação que estava divulgando. visava a ajudar Josie a trabalhar em alguns de seus . tinha faltado a várias sessões. a terapeuta repassou seu pro- e que mesmo que ela desse uma resposta que não es- gresso até aquele momento. Embora tivesse Sobre seus medos de ter uma atitude muito infantil. O trabalho de que identificava. mas tinha escolhido tratamento regular. conversar ao telefone com tinha um relacionamento a alguns anos. mas agora estava se sentindo muito isso não deveria afetar seu relacionamento com elas. experiências delas. casa de Josie foi telefonar para um ex-colega de aula to. baixa- ram até cerca de 20 no quarto minuto da exposição Sessão 12 a e chegaram até 15 no último minuto da exposição Na revisão do trabalho de casa da 12 sessão. versa. saído muito melhor do que o previsto. e as conversas tinham comparação às pessoas que cumpriam os papéis an. Conviver com um grupo de se recuperar desses erros. A tente que uma história que contou durante a conversa terceira exposição em sessão. Ela conversa interessante. uma decisão que ela considerava muito madura. de ler o capítulo do caderno de tarefas do paciente re- música). Josie de 8 minutos. exposição na sessão. mais confiante em relação às coisas. de forma que ele e pedir que a escutasse tocando uma peça em que conseguiria se relacionar com as outras mulheres na. Sua resposta racional para essa que demandaria várias interações e uma discussão a exposição foi: “Eu não sou tão diferente”. ” muito bem e que até se divertiu interagindo com o pú. do. rável. além de sua resposta guintes pensamentos automáticos para ambas as ex- racional. ela foi estimulada a observar deles. 2. dar informa. a SUDS estava backs. “Eu não vou entender as perguntas deles. “Eu não vou saber o que dizer. A terapeuta decidiu realizar duas exposições menores. Embora tenha relatado sentir bastante ansiedade ofereceram para fazer esses papéis. para ajudar na exposição. Cada exposição foi proje- fossem feitas e permanecer em uma interação até que tada para durar cerca de 5 a 10 minutos e permitir que outra pessoa a encerrasse. ta racional: “Eu posso falar da minha apresentação. e ela queria alguma ajuda direta com a reestru- Com a ajuda da terapeuta. mas tinha caído a 30 em três minutos. essa anteriores. como parte do exame final no cur- Josie conseguiu identificar erros de pensamen. sentar uma composição musical na frente de outros prever o futuro e leitura de pensamentos. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 143 pensamentos automáticos relacionados a seu recital que teve com parentes. professores de música e co- que aconteceria naquele fim de semana. Mais uma vez. 3. forma adequada e recebesse e respondesse aos feed- No fim da exposição de 10 minutos. “Vou soar pretensiosa se falar de minha apre- siedade não a impedira de ter prazer nessas situações. incluindo pensamento tudo ou nada. “Eu vou fazer besteira nisso. ela deveria apre- to. em relação a seu 5. turação cognitiva e com a prática comportamental. ajudou dizer a si mesma que não tinha de posições: levar tão a sério tudo o que as outras pessoas disses- sem. nada. Josie considerava que a exposição havia saído 1.” de casa foi usar os formulários BYOCT antes e depois 5.” 4. “Eu tenho de fazer uma apresentação perfeita essa prática seria muito útil quando se deparasse com para causar uma boa impressão neles. Josie disse que a ansiedade atuais preocupações e a deixaria muito ansiosa. Josie identificou os se- mente habilidosa. uma em que Josie recebia feedback neutro ou positi- Seus objetivos eram falar devagar. “Não vou saber o que dizer.” do recital verdadeiro para se preparar para enfrentar Josie conseguiu identificar os erros de pensa- os pensamentos ansiosos que poderiam surgir antes. e depois ouvir o feedback reestruturação cognitiva. “Eles vão achar chato. rotulação. Embora sua capacidade de fazer isso tivesse suas experiências bem-sucedidas nas duas exposições melhorado um pouco no decorrer do seu curso. catastrofização e declarações do tipo devo. Josie concordou quando começou a conversar com parentes e amigos em que essa exposição era muito relevante para suas depois da apresentação. o que a ajudou a se sentir segura e interagir com membros do público em uma recepção confortável ao interagir com outras pessoas na recep- depois de seu recital. Ela Sessão 13 também observou como seus padrões perfeccionistas Josie veio à sessão informando que sua ansiedade na e a baixa autoeficácia foram rapidamente evocados recepção depois do recital da semana anterior tinha por essa situação envolvendo uma avaliação aberta sido muito mais administrável do que fora no passa. so de composição musical de Josie. seria importante praticar o recebimento de feedback. ela disse que de mim”. pensamento tudo ou durante e depois da apresentação. A terapeuta legas. 2.” a situação real no recital do fim de semana. Essa situação era relevante porque. Alguns funcionários da clínica se ofereceram abaixo de 20. “Tenho que impressioná-los. Josie chegou a esta respos. e que ela tinha conseguido desfrutar de conversas Depois de questionar seus pensamentos automáti- . de seu desempenho e suas habilidades de interação. como adivinhar o futuro. Durante a alunos e de seu professor. e outra em que ela ções sobre si mesma. mento. Josie atingiu seus objeti. vos comportamentais e sua apresentação foi objetiva. sentação com segurança. Antes da exposição. Ela disse que. Ela caiu muito à medida que ela continuava a falar com descreveu os seguintes pensamentos automáticos na outros sobre o recital e que em nenhum momento pen- perspectiva da exposição: sou em sair da recepção. e os funcionários da clínica se ção. Ela achava que 3.” desempenho musical e acadêmico. Sua classificação inicial de Josie discutisse sua composição e sua apresentação de SUDS foi 80. Ela disse que se sentiu confiante em relação à tinha planejado uma exposição na qual Josie deveria sua apresentação.” como havia acontecido no passado. O trabalho 4. pois fui eu que a criei”.” blico e sendo o centro das atenções.” tanto positivos quanto negativos. “Eles só estão falando comigo porque têm pena Para uma exposição na sessão. como evidência de que ela tinha coisas avaliação específica gerava uma ansiedade conside- para dizer que eram interessantes a outras pessoas. vo dos colegas e de seu professor. Josie considerava que o reci- tal e a recepção tinham sido um sucesso e que sua an- 1. “Eu tenho de parecer profissional. responder às perguntas que lhe recebia feedback negativo. se sentiu incrivelmente ansiosa depois de terminar de balho. própria para testar e questionar sua crença central. em 20. Josie achava que o tema de “não estar quando ela recebeu as opiniões negativas. Os objetivos alguma coisa com o feedback deles”. bre como compôs a música e quem a havia influencia- As exposições foram planejadas para aconte. Seu escore de SUDS começou em 45 e sor e dos alunos. tionar sua crença central de que qualquer coisa me- dos. Em termos gerais. para ques- tentaria ir a lugares mais distantes e menos conheci. Josie pensou que tinha feito um trabalho razoável. recebeu Josie não leu o capítulo sobre crenças cen- uma mescla de feedbacks neutros e positivos. Josie também informou que as coisas saíram bem nos do que a perfeição representaria fracasso. frustrada e decepcionada. ela achava apresentação e sua capacidade de se conduzir durante que tinha aprendido muito com as opiniões do profes- a avaliação. o escore estava em 30 e. trais. serei inútil”. estimulou-a a comportamentais de Josie eram responder a perguntas permanecer em aula e a completar a avaliação. “posso aprender dentemente do feedback que recebesse. Ela rasse intencionalmente enquanto estivesse tocando disse que na próxima vez tomaria o ônibus sozinha e o piano para alguns membros da família. mas disse que não levou esses comentários neutros e positivos em relação à sua composição. de feedback que ela faria em aula. no fim. gostavam do estilo de música específico que ela es- ra exposição. com Josie dizendo “Obrigada. também identificava outra situação em que poderia ção da música que havia composto foi exitosa. sessão para identificar suas crenças centrais usando sica que compôs. A segunda exposição dos aspectos de apresentação e avaliação da situação. e que um pouco antes da sessão de avaliação ela estimularia a continuar falando com segurança sobre até chegou a pensar em pedir licença por uns minutos. pediu-se que Josie lesse o capítulo do caderno com um medo de que não teria sucesso na vida e de tarefas do paciente sobre crenças centrais e fizes. tia em tomar um ônibus para ir e voltar da escola. que. Josie decidiu que uma resposta racional em cada indicasse que havia notado os erros. vamente em função de suas habilidades sociais ou Observou que embora sua ansiedade tenha subido desempenho. se ra tenha recebido algumas perguntas desafiadoras so- precisasse de esclarecimentos. de forma que a terapeuta passou tempo na ses- blico apontou erros que ela cometeu. Ela entendia vez começou em 45 e chegou a 60 quando recebeu o que seus pensamentos automáticos mais comuns em primeiro comentário negativo. mas. embora ansiosa.144 Manual clínico dos transtornos psicológicos cos. com Como trabalho de casa. a crença central: “Se não for perfeita. A partir des- deveria completar um formulário BYOCT antes e de. eu gostaria de ouvir Ela observou que alguns alunos comentaram que não as opiniões de vocês sobre essa peça”. Josie se esforçou na parecia nervosa e indicando que não gostara da mú. casa. ela trabalhou no formulário e identificou pois de sua apresentação e avaliação em aula. o pú. O escore dela na SUDS mais uma o formulário Descascando sua Cebola. enquanto usava o sistema de achava que tinha errado uma ou duas vezes. Achou que a exposi. sentir-se posição. comunicação interno no seu trabalho. achava que teria de ser per- se uma exposição in vivo. Embo- que lhe fizessem e fazer perguntas a partir dessas. começou da mesma forma. Ela também deixou triste. que consis. e disse que não ficou muito ansiosa. Josie com sua avaliação em sala de aula. sua própria composição e sua apresentação. ela recebeu uma mescla de feedbacks colhera. que a apresenta. Como trabalho de Ela relacionou o pensamento. Ela achava que isso a tocar. considerava caiu para 15 em três minutos e ela atingiu todos os que era um nível aceitável de ansiedade em função seus objetivos comportamentais. se ponto. dos padrões de seus pais e nunca fazer nada direito. Aos 15 minutos de ex. “não estou à altura”. mas errar intencionalmente. A terapeuta do. Segmento sobre reestruturação cognitiva avançada Passou-se um tempo levantando muitas possibilida- Sessão 14 des de exposições que ela poderia fazer por conta Josie fez sua tarefa de casa de exposição. pegando transporte público feita. A identificação dessa cadeia de raciocínio a para ir e voltar da escola com um amigo. observou que nenhum colega emitiu opinião que também desafiou Josie a identificar formas com que . Josie como se não fosse corresponder às expectativas de mais uma vez atingiu seus objetivos comportamentais outros e achar que os outros iriam julgá-la negati- e disse que lidou muito bem com ambas as situações. do. sua para o plano pessoal. várias situações eram rotular a si mesma. indepen. dizendo que ela são apresentando o conceito. para ter sucesso. Ela contou que uma das exposições seria: “Eu conheço o meu tra. a terapeuta pediu que ela er- um amigo. achava que à altura” era conhecido e estava potencialmente re- havia respondido aos comentários educadamente e até lacionado às suas crenças sobre nunca estar à altura conseguira aprender com eles. ção havia sido muito útil na preparação das sessões o que levou a um perfeccionismo mais generalizado. porque fui eu que fiz”. e que. Lembrar-se de sua resposta racional. Contu. Na primei. cer imediatamente após a apresentação e começaram embora tivesse tropeçado nas palavras algumas vezes. dessa vez. Eu não questionasse e realmente acreditar nela. achava que conseguiria. e será necessário experimentar e pra- crenças principais. e aí tive de que com os outros? enfrentar coisas muito assustadoras de novo. simplesmente aproveitar. Eu não achava vamos fazer a mesma coisa. no início. Eu não sei. de enfrentar situações temidas. definitivamente. sim. mas isso é um trabalho noite? Coisas que tenham saído erradas. é diferente. Senti. como sentação musical na frente de familiares. mesmo que TERAPEUTA: Então. Em termos gerais. Como você ou suas peculiaridades. Achei que estava pronta. feita?”. outras pessoas. Provavelmente também é coisas foram bem e eu me senti bem por isso. é 0% mas concordou quando se lembrou da importância de sucesso ou 100% de sucesso. como eu fiz situações em que trabalhamos não aconteceu com todo o resto. as falhas das pessoas. Em termos de crenças centrais. perfeita. eu até me di- imediatamente. Acho que desafios simples. mas que você irá continuar por conta própria. uma declaração do tipo eu devo. TERAPEUTA: Houve algum problema menor naquela çar na sessão de hoje. cil. como aprender a identificar pensa. de você achar que. mas qual pode ser a recompensa por ten- Mas lembre-se de que todo o trabalho e prática tar algo além de ser mais dura consigo mesma que você investiu em identificar e questionar do que com os outros? todos os outros pensamentos automáticos ou JOSIE: Acho que o esforço vai compensar. muitas. tempo questionando e testando o pensamento e foi um sucesso enorme. serei inútil”. se automaticamente ou pelo menos sem muito TERAPEUTA: Você é mais crítica consigo mesma do esforço. sentindo muito bem por superar coisas difíceis Essas coisas que incomodam as outras pessoas. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 145 suas imperfeições poderiam vir a contribuir para seu TERAPEUTA: E o pensamento tudo ou nada? valor como pessoa. serei inútil”. pensando na situação.. Esqueci o nome da minha O que é limitante em pensar que qualquer coisa amiga quando ia apresentá-la a meus pais. na minha cabeça. TERAPEUTA: Talvez você consiga. talvez possamos TERAPEUTA: As coisas de que falamos na semana pas. mas conse. será inútil? . parece verda- as coisas vão acabar dando errado. Vamos come. porque acho Eu consegui deixar para lá esses problemas e que devo ser perfeita. porque parece tão diferente. mas podemos tentar. as JOSIE: Isso é catastrofizar. Ou a a falar sobre algumas questões fundamentais e arte. turo. tenho muito problema quando o defeito é de -me bem porque consigo fazer isso agora. mas menos do que 100% seria um fracasso? isso não estragou a noite. se sentindo um pouco sufocada. fiquei com a impressão de que você saiu daqui TERAPEUTA: Então. Com a prática. começamos não sejam perfeitas. JOSIE: Certamente. Agora vamos passar algum que ia ser um fracasso. mas acho simpático. é isso o que eu mais gosto no meu namorado. porque faz muito tempo sada eram mais difíceis. “Como eu sei que vou ser inútil se não for per- guiu fazê-lo ao usar o intercomunicador no trabalho. às vezes. Isso é um bom sinal que você se vê de forma crítica. se não for perfeita. um nível ainda mais difícil. Vai ser uma de que realmente trabalhamos bem em suas mudança. mas comigo. “se não for TERAPEUTA: Fale mais disso. porque eu estava me JOSIE: É.. que têm a sua própria perso- errados. ticar. encontrar uma resposta boa que os nalidade. JOSIE: Sim. Eu gosto das coisas que mentos automáticos. Ela estava hesitante em fazê-lo. que não está totalmente certa. JOSIE: Algumas coisas podem ter valor. qua. as tornam mais inte- está se sentindo em relação às coisas agora? ressantes? JOSIE: Foi uma sessão difícil. para explorar a crença central de Josie. É difícil. seguido cometer o erro intencionalmente em sua apre. É isso. ver como eles estavam são imperfeitas. “se não for perfeita. tentar isso. Como as pessoas. JOSIE: Humm. porque parece que estou pressupondo que TERAPEUTA: Então. acho que não ser perfeita A terapeuta continuou a usar reestruturação cognitiva não tem de ser igual a ser inútil. verti com a minha apresentação. quais serão algumas formas com Sessão 15 que você pode questionar isso? Não vai ser fá- Josie chegou à 15a sessão e contou que não tinha con. Tudo o que fize- mos foi identificar. E talvez adivinhar o fu. é uma pena que eu não consiga me Parece que dei um passo enorme para chegar a ver da forma como vejo os outros. na semana passada. Quais que você enfrentou? podem ser alguns dos erros de pensamento? JOSIE: Ah. TERAPEUTA: Então. Voltemos a você. Acho que se eu tivesse de fazer dis- TERAPEUTA: Parece um padrão muito alto para exigir so uma resposta racional. onde tem de interagir . vai ser inútil? (p. não for perfeita. Acho que ser perfeito é chato. quanto você acredita que se não dir que repitam algo que acabam de dizer). Isso JOSIE: Está bem. mas acho que ainda ce. sempre haveria a tentativa de ser melhor do não tem problema. mais indivíduo. tipo. Todas as pessoas na história do mundo fo. A mudança mais TERAPEUTA: E se reconhecermos que essa resposta ra. serei inútil”. “não existe perfeição”. nisso. ser perfeito. eu não conheço ninguém perfeito. E acho que eu nem gostaria TERAPEUTA: Certo. aí está o raciocínio perfeccionista de questionar isso. Cometer muitos erros e cer. a tarefa de cometer erros intencionalmente em uma E dar espaço para o erro. porque a perfeição não existe. ex. me sinto melhor. Eu estou tentando resolver tudo ticos e considerar aceitáveis todos os aspectos de si com a resposta racional correta. fizemos.. reclassificou sua hierarquia de medo e evitação. me diria algo como de você mesma. ser perfeito conseguir ser perfeita. É um desafio. eu va. Os erros vão aconte- o que é coisa nova. e a lho alguma coisa? Eu não acredito nisso. Até eu. mas Eu poderia aprender muito sobre formas dife. Temos evidências de que você pode você fazendo algumas exposições que vão lhe ter valor mesmo sem ser perfeita? Tem alguma permitir questionar a crença central “se não for vantagem na imperfeição? perfeita. é difícil. muitas vezes eu erro naturalmente. de experimentar tudo não acho que seja inútil. apresentações (p. Acho que não tem problema se eu ficativa e importante (ver Tab. JOSIE: É. e em 20%. não tem problema que qualquer outra em busca da perfeição quando ela não existe. mas redução em suas classificações foi considerada signi- me faz rir. e mesmo aí rentes de fazer as coisas.) É. além dos tar essa resposta racional esta semana. incluindo a imperfeição. JOSIE: Eu seria mais singular. pedir ajuda em uma tarefa). Josie recebeu xima vez. Talvez um pouco mais Parece que não importa o quanto você se esfor- de problema para mim. sei. diga alguma evidência de de ser essa pessoa que finalmente foi perfeita. poderia tionar isso. simplesmente aprender a fazer melhor da pró- Para trabalho de casa nessa seção. aprendeu habilidades novas. Josie JOSIE: Não sei. apertar o botão errado quando estiver usando JOSIE: Talvez uns 20%. Principalmente nisso. importante que ela observou foi conseguir e manter cional não vai ser perfeita? Talvez tenhamos de um emprego em uma livraria. ções. mesma. não importa o que eu faça. Neste momento. ram imperfeitas. Não acho que ainda pareça ser novo. TERAPEUTA: Então parece que dá muito trabalho estar JOSIE: Bom. que isso pode não ser verdade. Gosto disso. tocar a nota errada no piano com TERAPEUTA: Então. “se não for Na última sessão. TERAPEUTA: Certo. nunca vou ções. Acho que posso JOSIE: Ah. durante o tratamento. me senti sufocada por tudo. pelo menos o intercomunicador. aceitar mais as minhas imperfei- possibilitar uma vida realmente interessante.. Acho que não é humanamente possível totalmente verdadeiro. Não perfeito.3). Acho que JOSIE: (Ri. então talvez possamos experimen- TERAPEUTA: É verdade. mas queria trabalhar mais eu.146 Manual clínico dos transtornos psicológicos JOSIE: Quando entrei. preciso fazer isso todos os dias. valiosas para mim em função de suas imperfei. no trabalho for perfeita. pe- TERAPEUTA: Então. ques- proporciona desafios interessantes. ex. esquecer os nomes das pessoas. Josie e a terapeuta discutiram seus perfeita. ex. TERAPEUTA: Isso soa convincente? como reconhecer e questionar pensamentos automá- JOSIE: Não muito. Todo isso funcionaria por agora. Pode ser divertido errar de propósito. Não é humanamente é impossível. 3. mesmo. desses questionamentos que lhe fizeram acre- Segmento de encerramento ditar nisso só uns 20%? Qual pode ser uma res- Sessão 16 posta racional a essa crença central. pessoa não seja perfeita. simplesmente melhor. encontrar uma que seja boa o suficiente para agora que podemos ver todo o trabalho que você. serei inútil”. Vamos continuar tentando. Vou pensar mais mundo comete erros. então.. Se eu não sou perfeita. Ela relatou que. avanços e os desafios que ela tinha pela frente. possível. conversa (p. E algumas pessoas são mais que perfeita. como podemos sintetizar alguns amigos e familiares ouvindo). com outros. Josie tinha se casado. A expectativa de melhora. com exceção de um breve raiva e mudança cognitiva. Erwin e Heimberg.2 mostra os escores de Josie sessão por no início. compa. Josie contou que é um fenômeno variável e os pesquisadores investi- estava fazendo amigos no trabalho e que sentia que garam uma série de preditores de resultados da TCC agora tinha um núcleo de apoio social com o qual po. 3. Josie relataram um escore médio de 46. o subtipo de trans- Avaliação de seguimento de cinco anos torno de ansiedade social e a comorbidade com ou- Cerca de cinco anos após a conclusão do tratamen. mas. 3. A adesão às tarefas de casa foi associada a resul- gioso. como resultado de seu tratamento. tivemos a oportunidade de avaliar Josie e discutir TPE. como refletido em seus escores na maioria das do tratamento. Josie e autoconfiança como compositora e intérprete. mudado para uma cida. sessão de Josie estavam acima da média da amostra a socialização com os pais de outras crianças na es- clínica em até 10 pontos. nenhuma outra terapia. chegando a um feriu significativamente em seu funcionamento coti- mínimo de 4 na sessão 12. No entanto. 3. Lembre-se de que um de ansiedade. para manter suas habilida- toavaliação e administradas por profissionais. tados positivos no tratamento e as evidências sugerem de grande e tido um filho. um pouco de ansiedade e evitação nos últimos anos. ela teve um episódio de que a adesão a componentes específicos do trabalho de depressão pós-parto que se resolveu sem tratamento. (uma revisão mais minuciosa desse tema pode ser en- deria contar. Por exemplo. lhoria cada vez maior em relação aos níveis basais. pessoais e profissionais. Magee. Esses escores diminuíram cola e na igreja era um novo desafio que tinha gerado constantemente mais tarde. Weeks e colaboradores (2005) (ver Tab. que eram mais elevados dança. Ela não tinha feito adesão ao trabalho de casa estabelecido pela TCC. ela não cumpria mais o diagnóstico de SUCESSO E FRACASSO transtorno de ansiedade social. foram discutidas em outras partes deste capítu- como as coisas tinham ido para ela desde que ela fez lo. Na relatou que.3).2). terapia de vez em quando. Por exemplo. social. a adesão às tarefas de reestruturação de bolsas em música onde ganhara mais experiência cognitiva e exposição entre sessões é um preditor de re- . refletidos nas classificações em sua hie- escore de 16 no SASCI corresponde a nenhuma mu. e que aprendera que muitas Avaliação sessão por sessão vezes as coisas não são tão difíceis quanto ela temia A Figura 3. revisamos rapidamente três outras variáveis: a TCC como descrevemos aqui. 2009). Entretanto. tavam abaixo da média da amostra de controle. des de TCC. Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 147 com clientes e colegas de trabalho o dia todo. os escores da a sua vida no momento do tratamento. do que os relatados no seguimento de um ano.2). período de aconselhamento pré-marital com um reli. como acontece com continuar seus estudos de música e tinha planos para muitos pacientes. bem como to. medidas autoavaliadas e administradas por clínicos Para o BFNE. em termos gerais.81 (DP = 4. radas com sua avaliação pré-tratamento (ver Tab. Ela estava pensando em se candidatar a programas de pós-graduação para O tratamento de Josie acabou bem. se esforçar para se envolver em situações sociais que eram difíceis no começo. Aqui. Josie mostrou cadeno de atividades do paciente e suas anotações da melhorias consideráveis em todas as medidas de au. Seu escore subiu na oitava.78) entre contro. depois No entanto. mas informou que continua a rever seu Depois de um ano sem tratamento. Josie esperava dedicar mais primeira vez conseguia se ver como igual em vez de tempo à sua música. permanecendo ali até o fim diano. mais baixos do que os da avaliação Josie começou a apresentar melhorias modestas após pré-tratamento (Tab. com os escores inferiores indicando uma me. situações sociais que não haviam sido relevantes para les normais. a terceira sessão. INDICADORES CLÍNICOS DE Na verdade.27) em não cumpria os critérios para transtorno de ansiedade uma amostra ampla com transtorno de ansiedade so. casa na TCC pode ser um preditor diferencial de resul- Ela tinha participado de um prestigioso programa tado. e no fim do tratamento es. Josie informou o retorno de alguns sintomas sessão no SASCI e na BFNE. Como no seguimento de um ano. talvez como professora. a resposta ao tratamento fazer testes para a orquestra local. pela época da nossa avaliação. tros transtornos de humor ou ansiedade.91 (DP = 9. ela informou que isso não inter- começou a decair de forma estável. rarquia de medo e evitação. Josie pensava poder se beneficiar de algumas sessões Avaliação de seguimento de um ano de reforço. contrada em L. ela sentia algum desconforto em cial e uma média de 26. No início do tratamento. Ela esta- inferior aos outros e estava otimista em relação a seus va muito orgulhosa de informar que tinha conseguido objetivos futuros. Schneier e Liebowitz (2003). Heim. somente o grupo que recebeu técnicas berg. tamento. 2002).2. resultado da TCC. Woody e Adessky. Por fim. mas ava. traço de raiva em níveis elevados tiveram maior pro- nadas à psicoeducação no início do tratamento (Leung babilidade de encerrar prematuramente o tratamento. continuou a mostrar . 2004). 1996). 1995). bem como a supressão da raiva antes do tra- Chambless. os níveis de raiva como estado e como efeitos imediatamente após o tratamento (Edelmann e traço. Em um estudo de Erwin. as mudanças em termos de público do que os indivíduos que apresentaram menor custo social estimado ou avaliação cognitiva negativa adesão (Edelman e Chambless. além da exposição. indivíduos com cognitivas. 1995. sultados melhor do que a adesão às tarefas mais relacio. Outros estudos não repetiram esses Além disso. Escores semanais do (a) Índice de Mudança pós-sessão na Ansiedade Social (Social An- xiety Session Change Index – SASCI) e da (b) Escala Breve de Medo de Avaliação Negativa (Brief Fear of Negative Evaluation Scale – BFNE). Além disso.148 Manual clínico dos transtornos psicológicos Escore total do SASCI Sessão do tratamento Escore total do BFNE Sessão do tratamento FIGURA 3. tiveram uma correlação significativa com a liações de seguimento em seis meses revelaram que gravidade da ansiedade social no pós-tratamento. menos medo de TCC em grupo. em um estudo comparando condições vam menos comportamentos evitativos. e Heimberg. mediaram as mudanças entre pré-tratamento e pós- A raiva também é um preditor importante do -tratamento em ambos os grupos (Hofmann. terapia de exposição em grupo e de avaliação negativa e menos ansiedade ao falar em controle de lista de espera. indivíduos que cumpriam o trabalho de casa informa. et al. Arling. e Goldin 417–427. (2012). T. C. impairment in social anxiety disorder. K. Yonkers. I. suge- pression Inventory manual (2nd ed.. Factors affecting treatment efficacy in ty and Related Disorders Interview Schedule for DSM-5: social phobia: The use of video feedback and individual Lifetime version (ADIS-5–L). Capítulo 3 • Transtorno de ansiedade social 149 melhorias no pós-tratamento até a avaliação de segui. health-rela. S. Boden e cola. P. & Assessment. J.. New York: associados a uma redução geral em custo social entre Guilford Press. (2001). (2010). são mediados por mudanças no custo social estimado New York: Guilford Press.). A placebo-controlled trial of phenelzine. Social Social Phobia Inventory: Further evaluation. L. J. Turk. 287–291. John.. S. Ashbaugh. Schneier. Journal of Anxiety Brozovich.-M. and their combination for social anxiety disorder. & Dancu. Psychiatric Epidemiology. D.. (1997).). disorder: A 12–year prospective study.. et al. of cognitive-behavioral treatment. Blanco. O. 1179–1187. está associada a maiores ganhos no tratamento que Beck. 2004). J. R. Washington. (2005). P. A. 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O s avanços nos tratamentos farmacológicos e cog- nitivo-comportamentais nas últimas quatro décadas tric Association. em algum momento nóstico e teóricas do TOC e revisamos os tratamentos durante a perturbação. causam acentuada ansiedade ou sofrimento” plementar o tratamento cognitivo-comportamental (p. o TOC é classificado entre os . com vistas a demonstrar o titivos (p. Franklin Edna B. atos mentais (p. o TOC se caracteriza por ob- sessões e/ou compulsões recorrentes que prejudicam melhoraram em muito os prognósticos para pacientes substancialmente o funcionamento cotidiano.. Este capítulo descreve a conduta detalhada de sessões diárias intensivas que envolvem prática in vivo. a seguir. — D. A importância de envolver outras pessoas que façam parte da vida do paciente é um tema que foi descrito inicialmente por Craske e Barlow. ex. estão pensar re- (TCC) intensivo que envolva exposição e prevenção petidas vezes sobre ter prejudicado os outros. em que cônjuges parceiros ou outras pessoas próximas ao indivíduo com o problema se tornam uma parte importante do tratamento. H. organizar. contaminações e duvidar sobre ter fechado a porta mos casos para ilustrar as interações que acontecem de casa. contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a DEFINIÇÃO executar em resposta a uma obsessão ou de acordo Na quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico com regras que devem ser rigidamente aplicadas” de transtornos mentais (DSM-5. 2013). As informações apresentadas detalha- damente neste capítulo devem ser suficientes para qualquer profissional de saúde mental com boa formação realizar o tratamento. ex. B. descrevemos os procedimentos intrusivos e indesejados e que. Foa O leitor não demorará a ver que a terapia bem-sucedida para o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é bastante diferente. verificar) ou processo que ocorre durante o tratamento. (p. Neste obsessões são “pensamentos. As compulsões são “comportamentos repe- entre terapeuta e paciente. poucos terapeutas se sentem com autoeficácia suficiente para desenvolver essa terapia. usa. Por fim. orar. Também é digna de nota a criatividade que os terapeutas precisam ter (p. infelizmente. este capítulo contém uma revisão da atual situação das abor- dagens psicológicas e farmacológicas do TOC. segundo estudos clínicos. das abordagens terapêuticas comuns. são experimentados como disponíveis. onde se encontram animais mortos?). Entre as obsessões comuns. principalmente se houver poucas alternativas disponíveis. lavar as mãos.. sobre de ritual (EPR) para TOC. ainda que a abordagem seja claramente a opção de tratamento com melhores efeitos de curto e de longo prazo no TOC. 237). impulsos ou imagens capítulo. víduos. Capítulo 4 Transtorno obsessivo-compulsivo Martin E. recorrentes e persistentes que. Ao longo do capítulo. 237). O sofrimen- to envolvido no TOC pode ser muito grande e mesmo tentativas imperfeitas de terapia podem aliviar muito. em termos de estrutura e conteúdo. ex. no Capítulo 1. Por isso. escoriação [skin-picking]. reduzindo assim a sua aflição adulto.. suficiente para causar marcada aflição. 1992)... A colocação de sua própria imagem na cena to. tinuum de insights nas pessoas com TOC em rela- ça formal e funcional entre o TOC e várias outras ção ao seu problema (p. ex. ex. American Psychiatric divíduos são classificados como tendo insight bom Association. enquanto todas as obsessões participantes adultos nos Estados Unidos (Kessler et são. so. A identifi. porque se concluiu que a crença fixa em relação às tais) ou implícitas (mentais) realizadas como tenta. compulsões não podem estar restritas ao conteúdo tamentais. mas se descrevia como “obsessivo puro”... eventos mentais. Entretan- morada. tricotilomania [arrancar o cabe. No DSM-5. Rapoport. ex.. que vivenciava observou uma razão de 2:1 entre homens e mulheres imagens intrusivas e indesejadas de problemas que em várias amostras clínicas pediátricas (p. 1986) levou à inclusão no DSM-IV (Ameri- sões associadas (p. uma vez tratamos um paciente que se são mulheres (Rasmussen e Tsuang. ex. (Foa et al.. Pou- compulsões são tratadas com técnicas diferenciadas. 2013). crianças e adolescentes sugerem taxas de prevalência cação de rituais mentais é um aspecto importante do durante a vida semelhantes nessas amostras (p.. Se houver bém indicam que a ampla maioria (mais de 90%) dos outro transtorno de Eixo I presente. Akiskal. Insel e doenças que envolvem ansiedade intensa e compul. as obsessões e as indivíduos com TOC tem obsessões e rituais compor. e as compulsões a pessoa tem consciência antes de iniciar a TCC. atingiam sua namorada. ou tremamente raro. foram documentados casos de TOC em crianças constituía um ritual mental e o sucesso de exercícios de até dois anos (Rapoport. com início anterior em homens. 2000). Os rituais comportamentais (p. ex. reduzindo a probabilidade de início é entre 13 e 15 anos em homens e entre 20 e de que algum prejuízo futuro acontecesse à sua na. A idade de início do transtorno geralmente sua própria imagem na cena para se tornar a vítima vai do começo da adolescência até a época do jovem do ataque do animal. são definidas como ações explícitas (comportamen. 1990). refletindo ainda mais reconhecimento de obsessões e compulsões: as obsessões são definidas um continuum de insights no TOC (Leckman et al. Quando há rituais mentais incluídos.. 1995). Foa.. reconhecem sua falta de sentido. Assim.. O paciente inseria rápida e intencionalmente 1989). Clinicamente. imagens ou impulsos que cau. de exposição a imagens requeria que o paciente aban. Stevens. já que as obsessões e as Flament et al. 1994).. na verdade. como pensamentos. Leonard. Hanna. Swedo.. é gradual. consequências de se abster de compulsões e com- tiva de reduzir a aflição causada por obsessões ou portamentos evitativos está associada a resultados por regras rígidas. é importante avaliar até onde sem ansiedade ou aflição intensos. na qual 90% dos participantes informaram que ra-Tobias e McKay. na forma de um ataque de um 1995. 1994) de um subtipo de ral). transtorno dismórfico corpo. 2010).. desse transtorno (p. ex. lavar as mãos) são equivalentes aos rituais mentais PREVALÊNCIA E CURSO DO TOC (como repetir silenciosamente orações especiais) em Depois de já ter sido considerado um transtorno ex- seu relacionamento funcional com as obsessões. para impedir prejuízos temidos ou para restau. mas já foi relatado início agudo em alguns . ambos servem para reduzir a aflição das obses. a idade modal e. bem como os que envolvem comportamentos TOC “com insight reduzido” para incluir indivíduos repetitivos que parecem ser conduzidos por impulsos que têm de fato obsessões e compulsões. can Psychiatric Association. Yaryu- TOC. que destacam a semelhan. meses estimada em 1% no recente National Comorbi- sões. 1995). Estudos epidemiológicos realizados com podem ser mentais ou comportamentais. 1999.. Neziroglu. 1988. os in- lo]. mas não de apetência (p. 1995. O desenvolvimento do transtorno geralmente donasse essa forma de compulsão. conclusões do estudo de campo do DSM-IV sobre Franklin e Kozak. 2010). preocupação com a comida mente 2% da amostra informaram obsessões “puras” na presença de transtornos alimentares). ou razoável. 2005). enfatiza-se a relação funcional entre delirantes. o objetivo de suas compulsões era impedir os proble. perda de tem- Dados do estudo de campo do DSM-IV tam. Para haver diagnóstico de TOC. ex. Foa et al. Swedo e Leonard..156 Manual clínico dos transtornos psicológicos transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados Um consenso cada vez maior sobre um con- (p.. Valleni-Basille et al. co mais da metade dos adultos que sofrem de TOC Por exemplo. as compulsões al. 1986). ex. dity Survey Replication. 24 em mulheres (Rasmussen e Eisen. ex. animal. segundo sua avaliação. Lenane e Cheslow. po e prejuízos ao funcionamento cotidiano. insight pobre ou insight ausente/crenças No DSM. Essa modificação é sustentada por inferiores no tratamento (p. o TOC teve uma prevalência de 12 seja. planejamento do tratamento. que envolveu mais de 9 mil rar a segurança. Stein et al. Abramowitz. as obsessões mas associados a suas obsessões ou reduzir a aflição e/ou as compulsões devem ser consideradas graves o causada por elas (Foa et al. que haviam se mir. O transtorno pode causar são comórbidas sobre os resultados do tratamento.. na época. 2003). Abramowitz. ficou conhecida como transtorno neuropsi. foram observados cursos episódicos e comuns (para uma revisão. cam que o TOC poucas vezes ocorre isoladamente. Com relação ao efeito de ansiedade e depres- mussen e Tsuang. Masellis. O TOC está frequentemente associado a 1992. e Westenberg (2004) concluíram que a comorbidade 1990. mais especificamente. especialmente no caso de depressão co- procurar tratamento. o início é súbito e está man. pacientes com TOC altamente deprimidos parecem te dentro de clínicas de ansiedade. Tukel. Aksut e Turksov. Weissman. Diniz et al. 1995) e dificuldades de relacionamento Em um estudo. de Haan e Hoogduin. 1993. ex. 1988) informa. O’Sullivan. Entre estudos realizados especificamen. enquanto outros encontraram pouco ou nenhum efeito (Mataix-Cols. Franklin. Grisham e Mancill (2001) concluíram que 57% associado à infecção por estreptococo. a sintomas. para 86% para condições comórbidas de Eixo I que que é muito mais comum em meninos do que em durem a vida toda. Sciuto. em função de escolha de população de da depressão comórbida pode influenciar seus e de metodologia. efeitos sobre o resultado do tratamento do TOC: Por exemplo. 1998). Kobak e Baer.. a comorbidade geralmente é alta. Riggs et al. A apresentação do TOC nesses casos. quando meninas. Steketee. ao tificados com TOC (Flament et al. 2012). 2004). ver Ledley. Steketee. a preva. há muita variabi. Monteiro e Lelliott. Denys. ex.. Em alguns casos de TOC pe. Leckman e Rose.. Ozde- ram. uma comorbidade de Eixo I. diagnóstico de maior gravidade. a prejuízos graves ao funcionamento. de TOC. O índice subiu et al. Dyck. Hiss e Foa. como dificuldade Os dados são ambíguos com relação à influên- de um bom emprego (Koran. prejuízos ao funcionamento geral. Marks.. Kozak e Foa (2000) cluíram que 49% das pessoas diagnosticadas com concluíram que apenas os pacientes gravemente TOC sofriam de um transtorno de ansiedade comór. Cham- (Emmelkamp et al. Eisen. Keij- víduos casados que procuram tratamento para TOC sers. 1990). 2002. Os problemas altos níveis de depressão no pré-tratamento estão conjugais são relatados em cerca de 50% dos indi. Também parece ser o caso de que síndrome pediátrica neuropsiquiátrica autoimune o início do TDM tende a seguir o do TOC. Downie centemente foi revisto e ampliado sob o termo geral e Swinson. relacionados a resultados inferiores (p. quiátrico pediátrico associado a processo autoimune geralmente ele é o principal diagnóstico (p.. 1998). Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 157 casos. vani. No maior estudo realizado no contexto de mussen e Eisen. o TOC ocorre com outros transtornos de ansiedade. mas a recorrência da infecção associa-se quantidade subiu para 86% para problemas comór- mais uma vez à exacerbação dos sintomas (Swedo bidos de Eixo I durante toda a vida. Warshaw e Rasmussen. correr mais riscos de recaída depois da interrupção . Pai e Franklin de deterioração em cerca de 10% dos pacientes (Ras. Ronchi e Smeraldi. bless e Tran. Uma conclusão mais constante é a de que sessivo-compulsivos (Flament et al. 1992). não influencia a gravidade dos sintomas de TOC. Em um estudo. 1989). Alguns Embora as taxas de comorbidade sejam diferentes sugeriram que. 1999). van Megen. terminada. uma clínica de ansiedade. em um estudo de seguimento. 2007). Brown. Weissman e colaboradores (1994) con. Noshir- Dados epidemiológicos e clínicos convergentes indi. Rector e se apresentaram pela primeira vez para tratamento Richter. Marks. Swedo. que a depressão pode ser uma resposta a sintomas de lência do PANDAS ou PANS ainda precisa ser de. ver Antony. Polat. Leh- diátrico e transtornos de tique. TOC (Bellodi. COMORBIDADE Greist. Diaferia. sugerindo (PANS. Campbell. 2000. mas as condições comórbidas geralmente são dos sintomas. 1990. 2002) identificaram uma rela- retraído socialmente para impedir a contaminação ção entre a comorbidade e a gravidade dos sintomas e para conservar energia para comportamentos ob. a gravida- entre estudos. resultando em influência da depressão recebeu mais atenção empí- perda do emprego e impedindo relacionamentos rica até o momento. Portera e cia da comorbidade sobre a apresentação do TOC. 2003. deprimidos tinham menos probabilidades de res- bido e 27% de transtorno depressivo maior (TDM) ponder à terapia EPR para TOC. De modo mais específico. Alguns estudos concluíram que conjugais e outras relações pessoais. 1994. Embora comum uma oscilação na intensidade lidade. 2001). Riggs. Tenney. Street. Hoogduin e Schaap. comórbido. Muitos a comorbidade está associada à qualidade de vida indivíduos com TOC sofrem durante anos antes de mais baixa. de Geus interpessoal (Emmelkamp. os indivíduos mórbida (Lochner e Stein. sete anos após o início de sintomas relevantes (Ras. Leon. 1991. o tratamento de 77 adultos com um diagnóstico principal de TOC da infecção está associado à redução substancial dos tinham.. o desencadeado por infecção (PANDAS) e mais re. Da mesma forma. Adolescentes iden.. 1986). passo que outros (Angst. 1992). 2008). Minichiello da maneira como as pessoas com TOC tendem a su- e Wilhelm.. as ruminações são rompem o tratamento para TOC mais do que outros geralmente ideias pessimistas em relação a si e ao pacientes (Steketee et al. 2007). Pauls... Quando a depressão e o TOC pediátrico.. 1986). A influência dos Por vezes. zer repetidas tentativas de suprimir suas ruminações posta ao EPR (Gershuny. Kurlan et al. as excessivas bidades da síndrome de Tourette e TOC vão de 28 a preocupações que são características de TAG podem 63% (Comings. lhanças dos critérios para TOC e outros transtornos podem se concentrar mais no aspecto de contami- do DSM. embora não o suficiente para serem agrupa. soa não exibe compulsões. Leckman. Baer. Os pais com TOC. 1990. mas quando se preo- (March et al. O problema diagnóstico que os profissionais enfrentam com mais de se distinguirem obsessões e preocupações em um frequência e damos recomendações para fazer esses determinado paciente é mais relevante quando a pes- difíceis discernimentos diagnósticos. quadas (egodistônicas). 1988). relacionados no DSM-5. os ruminadores depressivos tendem a não fa- mático (TEPT) em pacientes com TOC atenua a res. A nação da enfermidade (p. examinamos algumas das dificuldades de infectados com “germes de resfriado”). dem estar presentes. a comorbidade que não seja um segundo ocorrem ao mesmo tempo. contraste. clinicamente. mas dos dentro dos transtornos obsessivo-compulsivos e os sintomas associados a cada diagnóstico. prejuí- A alta comorbidade do TOC com outros transtornos zos escolares. o pensamento obsessivo tem mais proba- Rasmussen e Eisen. terapêutica. que seus filhos sejam seguir. os pais com TAG podem dirigir suas aten- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ções às consequências de longo prazo (p. ex. cujo conteúdo muda com frequência. Também resposta aguda a TCC (Storch et al. 2012). e outro concluiu mundo. pode representar dilemas diagnósticos. ex. essas crenças podem demandar intervenção seguimento. Por ve- de tique também parecem estar relacionados ao zes. 2002. 1990. Leckman parecer semelhantes às do TOC. 1989). tratamento farmacológico. 2002. Contudo. Diferentemente das obsessões. os mecanismos pelos quais essas condições comór. Além que a existência de transtorno de estresse pós-trau. Transtornos de ansiedade bidas influenciam os resultados ainda precisam ser O TOC foi classificado anteriormente como um investigados. sivas e obsessões. disso. Contudo. transtorno de ansiedade no DSM-IV. 2001). geral pessimista dos pacientes deprimidos pode pre- cit de atenção/transtorno de hiperatividade (THDA) judicar a esperança de melhorar com a EPR. Por exemplo. assim como as seme.. que a apresentação em relatório recente indicou que comorbidade de défi. ambos os fenômenos po- transtorno de ansiedade (p. Towbin. cupam com a possibilidade de os filhos pegarem um resfriado. Jenike. A distinção está situada princi- sultados recebeu menos atenção até agora: um es. é difícil diferenciar ruminações depres- transtornos de ansiedade comórbidos sobre os re. mas. Kasvikis e Marks.. transtorno de exter. Basoglu. Kurlan et al. 2002). e com frequên- A síndrome de Tourette e outros transtornos cia coocorre com transtornos de ansiedade. ainda que em um estudo pediátrico recente lação a essa regra geral: as pessoas que têm TAG ou se tenha concluído que influencia os resultados do TOC podem se preocupar com questões cotidianas. podem ser diferenciados. Zah. desenvolver um padrão de fragilidade mencionados anteriormente.. em geral. dessa atenuava especificamente os resultados da TCC no forma. Waters. mas.158 Manual clínico dos transtornos psicológicos do tratamento (Abramowitz e Foa. As estimativas de comor. os critérios de diagnóstico são semelhantes entre TOC. esses transtornos (de ansiedade) relacionados. há exceções em re- 2005). para toda a vida). ex. e outro se concluiu. como mencionamos . Em me de Tourette (Comings. te das obsessões. mas devem-se visar apenas às nalização. Obsessões e ruminação depressiva Lax. e o a comorbidade com tiques foi associada a resultados indivíduo geralmente considera as obsessões inade- inferiores do tratamento em geral (Matsunaga et al. diferentemen- e Chittenden.. considera-se que excessivas com circunstâncias da vida real e o indi- até 17% dos pacientes com TOC possam ter síndro. Por outro lado. Chapeleiro. 2000. 1990. víduo as considera adequadas (egossintônicas). e Ollendick. palmente no conteúdo dos pensamentos e na resis- tudo relatou que pacientes com TOC e transtorno tência informada do paciente a esses pensamentos. de ansiedade generalizada (TAG) comórbido inter. por sua vez. Em um relatório recente. bilidade de ser mágico ou estar fora da realidade. mas não a resposta à TCC com os filhos ficarem doentes.. Especificamente dentro do TOC primir as obsessões. entre crianças e adolescentes (Farrell. mesmo que não sejam obsessivas. transtorno de humor) foi associada a pior obsessões com os exercícios de exposição. as preocupações são inquietações ner e Cohen. parece existir uma alta taxa de A teoria de duas etapas de Mowrer (1939) sobre comorbidade entre TOC e transtorno de tique (p. em um estudo randomizado. o treinamento para dos indivíduos com TOC (Foa et al. assim como os delírios na esquizofrenia.. perderiam para sempre se ela passasse muito perto -compulsivos e outros relacionados.. da EPR que se concentrava em exercícios voltados a expor a paciente à perda de sua “essência” (p. reversão de hábitos. por si só. de intensidade delirante (para uma revisão. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 159 anteriormente. mas o TOC com compulsões “puras” MODELOS COGNITIVOS E é extremamente raro (Foa et al. como rar especificidade no conteúdo dos pensamentos que afrouxamento do curso associativo. no qual uma resposta concor- Na ausência de rituais. Por exemplo. Como obser. tirar roupas que possam ter estado as obsessões de intensidade delirante geralmente são próximas ao cachorro contaminante) que geralmente acompanhadas por compulsões. No TOC. Keijsers. não indica um diagnóstico de TOC. os tiques responderam de forma se. critérios para TOC e esquizofrenia. compulsões no TOC (Eisen et al. ex. mas A preocupação com defeitos físicos imaginados isso. casos esses em minar a relação funcional entre esses comportamen. o indivíduo com TOC que TOC relatam convicção total de que suas obsessões está obcecado com “germes de cachorros” continua e compulsões são realistas. um paciente pode e evitação foi adotada com frequência para explicar apresentar ambos os transtornos ao mesmo tempo. que um diagnóstico duplo é pertinente. Os tiques fazer EPR com esses pacientes somente se os exer- motores geralmente são involuntários e não visam a cícios de tratamento associados não exacerbarem os neutralizar a aflição causada por obsessões. deve-se exa. essa teoria propõe que. Sendo as- ter ido embora. com outros 20% infor- a se sentir contaminado mesmo depois de o cachorro mando ter convicção forte. e o TDC é tinha receio de que pedacinhos de sua “essência” se agrupado no DSM-5 com os transtornos obsessivo.. não são observados em fobias específicas. sintomas de transtorno formal do pensamento. ver Ko- damente escapando deles quando a evitação não é zak e Foa. ao contrário de um indivíduo com TOC. medo persistente de cachorros. os obsessivos puros são cerca de 2% dos. na primeira etapa. fobias e TOC. do transtorno dismórfico corporal (TDC) é formal. mas. o medo excessivo de germes que pode requerer modificação (Verdellen. às vezes. é importante considerar o diagnóstico de TOC ro esteve nas proximidades várias horas antes pode “com insight reduzido” mesmo que essas crenças produzir aflição obsessiva mesmo que não haja pos. Transtorno de Tourette e transtornos de tique passar dirigindo pelo depósito de lixo da cidade).. 1986). Para diferenciar os transtornos motores estereoti. 2004). 1995). A maioria das pessoas com TDC tem to embotado ou muito inadequado e inserção ou pro- uma única obsessão. 1995). A partir do desenvolvimento indivíduos com TOC tem múltiplas obsessões. Também é importante reconhecer que o con- teúdo das obsessões no TOC pode ser bastante bi- Transtorno dismórfico corporal zarro. Em comparação. Na forma aprofundada por Mowrer Curiosamente. essa conclusão sugere que o fobias específicas também pode parecer semelhante modelo conceitual subjacente ao tratamento do ti- ao TOC. pados que caracterizam o transtorno de Tourette e Ocasionalmente. Não há sintomas do transtorno de pensamento comórbido. mas não fixa. a evitação associada a rente substitui o tique. e as fobias específicas podem resultar. 1994). Essa paciente não informava outros neira de diferenciar esse transtorno do TOC é procu. ambos. alucinações. os pacientes realmente cumprem os o transtorno de tique das compulsões. uma paciente atendida em nosso centro mente semelhante às obsessões do TOC. maneira convencional de diferenciá-los de compul- sões “puras”. de latas de lixo. sim. (1960). seus sintomas de TOC foram reduzidos em muito. A melhor ma. É importante tos e quaisquer pensamentos obsessivos. Por exemplo. saber que um cachor. quentes (p. ex. evento neutro é associado ao medo ao ser relaciona- . COMPORTAMENTAIS vado anteriormente.. sendo assim.. sejam muito fortes. ao passo que a maior parte dos jeção de pensamentos. aquisição e manutenção de comportamento de medo Pauls et al. 1998). uma pessoa que tem uma Transtorno delirante e esquizofrenia fobia específica pode conseguir evitar cachorros Indivíduos com TOC podem apresentar obsessões na maior parte do tempo ou reduzir a aflição rapi. e. Cerca de 5% dos pacientes com viável.. ex. A diferenciação entre transtorno sibilidade de o cachorro voltar. em Cath e Hoogduin. afe- causam medo. Essa aflição muitas delirante e TOC pode depender da presença dessas vezes desencadeia comportamentos evitativos subse. um melhante a um protocolo de EPR quando compara. pensamento automático que ela gera será egossintô- sessivo-compulsiva. desenvolvem-se respostas de fuga é semelhante ou equivalente a buscar ou querer ou evitação para reduzir a ansiedade ou a aflição que o prejuízo envolvido nessa intrusão acon- evocados pelos vários estímulos condicionados. não neutralizar quando ocorre uma intrusão pa desse processo. Mediante processos de condicionamento. exame do papel da responsabilidade na psicopatolo- ria das duas etapas e suas limitações para explicar a gia do TOC (Ladoucer et al. tam que o simples fato de se ter um pensamento ina- lando que os pensamentos obsessivos intrusivos são ceitável aumenta a probabilidade da ocorrência do estímulos que podem provocar certos tipos de pensa. Freeston. causa aflição ou o mesmo que causar o prejuízo. postu. equivalentes às ações em si. por exem. Na segunda eta. ços maiores e inúteis de supressão de pensamentos. Rachman. Shafran e Woody.. esse modelo sugere que o trata- em função da natureza intrusiva das obsessões. pen. es- são menos eficazes para controlar a aflição causada tudos experimentais do modelo e o desenvolvimento pelas obsessões. já foram apresentadas vá. bem como pensamentos e imagens. que teça de verdade. Os comportamentos passivos os pensamentos automáticos. ex. sabilidade não é amenizada por outros fatores objetos. A neutralização. e as terapias cognitivas dade e impedir a autorrecriminação. mui. se a obsessão pode ser egodistônica. transtornos de ansiedade em geral como prejuízos Salkovskis (1985) propôs ainda cinco premis.. a respon- ansiedade. o excesso de responsabilidade e a intolerân- víduo (p. são desenvolvidos padrões de terapias cognitivas que derivam do papel central de evitação ativa na forma de rituais. só as pessoas ruins têm pensamentos cia à incerteza provavelmente resultariam em esfor- sexuais). darson. evento temido. e que pensar em realizar atividades mentos automáticos negativos. mesmo que a pessoa não tenha pecado. Thor- etiologia das obsessões. Um pensamento intru. em que as pessoas acredi- análise cognitiva mais abrangente do TOC. 1995. o sentido de respon. A seguir. Por extensão.160 Manual clínico dos transtornos psicológicos do a um estímulo que. mantém e fortalece o TOC. baixa probabilidade de ocorrência). nico. a pessoa deve (e pode) exer- são mantidos por seu êxito. ter um pensamento sobre uma ação é como Com relação a conteúdos relacionados ao medo. sivo só levaria a mais perturbações se desencadeasse Teóricos cognitivos contemporâneos sugeririam. na forma de compulsões desses pensamentos e da aflição associada (Purdon comportamentais ou cognitivas. Segundo Salkovskis. que as crenças obsessivo-compulsivas como intrusão inaceitável e o sistema de crenças do indi. deixar de impedir (ou deixar Foa e Kozak sugeriram que as redes de medo dos de tentar impedir) o prejuízo a si ou a outros é indivíduos com transtornos de ansiedade são carac- . que derivam desses modelos contemporâneos visa- samentos frequentes com relação a ações inaceitáveis riam diretamente a essas crenças obsessivo-compul- podem ser percebidos pelo indivíduo com TOC como sivas em um esforço de romper o ciclo. Examinou-se e a manutenção dos sintomas do TOC (p. Letarte e Ladoucer. os autores consideram o medo com TOC e os diferenciariam de pessoas sem o como uma rede de informações existente na memó- transtorno: ria. A teoria de Salkovskis (1985) estimulou o Devido à frágil sustentação empírica da teo. Como observado anteriormente. que inclui representação sobre estímulos temi- dos. repugnantes equivale a realmente tê-las realizado. rias explicações cognitivas para o desenvolvimento Dugas. Assim. em função do quanto aliviam a aflição. um ciclo vicioso de evitação uma tentativa de reduzir esse sentido de responsabili. Sendo assim. Essa teoria abriu cami- de evitação. também nho a várias elaborações nos modelos cognitivos. também o que Rachman (1998) chamou de fusão de 1976. pensar em tal integrada. 3. 2. pensamentos automáticos por meio da interação entre então. 1995). adotaram a teoria de duas etapas de Mowrer para ex. Salkovskis (1985) apresentou uma pensamento-ação (FPA).. sabilidade exagerada e a autorrecriminação são os assim como outras estratégias de controle mental in- temas centrais no sistema de crenças de uma pessoa frutíferas. rem capacidade de produzir aflição. como os utilizados por fóbicos. adqui. 579). por natureza. Além disso. 4. ex.. realizar a ação. (p. de forma que. 2002). Em uma explicação cognitivo-comportamen- plo. Carr. respostas baseadas ao medo e seu significado. que acabariam por aumentar a frequência com TOC. Foa e Kozak (1985) conceituaram os pecar é tão ruim quanto o próprio pecado. 1974). ex. 5. Beck. a FPA. pode ser vista como e Clark. 1. mento do TOC deve se concentrar principalmente na tas situações que provocam obsessões não podem ser identificação das premissas equivocadas e modificar evitadas prontamente. 1995. Dollard e Miller (1950) cer controle sobre os pensamentos (p. A par- sas disfuncionais que caracterizariam os indivíduos tir de Lang (1979). específicos às redes de memória emocional. o plicar o desenvolvimento de fobias e de neurose ob. Rhêame. que se mantêm desses fatores cognitivos fundamentais. Os pacientes tratados ser repetidos. equivocadas sobre o dano relacionado ao estímulo. Defesas exemplo. lhoras que tiveram em decorrência do tratamento: mento da exposição. Foa. Encontrou-se alguma sustentação relacionado a ele. tarde. ensinar estratégias mnemônicas objetos não temem os objetos em si nem preveem a pacientes com TOC que tenham rituais de verifica- desastres em função da assimetria. 1995). ex.. Chambless e Pigott. alguns teóricos propu- que evoquem a ansiedade na vida cotidiana. Franklin e Mathews. a um tratamento com exposição prolongada a gati- gurança. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 161 terizadas pela presença de avaliações equivocadas de probabilidade exagerada.. suge. em lugar de um determinado estímulo. muito bem-sucedido em 10 ou 15 casos e par- ca conseguem proporcionar a segurança e precisam cialmente eficaz no restante. bem como crenças a medos (p. em mentos de resposta na estrutura do medo. Contudo. colocar clipes de papel medo estão associadas a significados equivocados em uma caixa. dos das investigações experimentais sobre essa hipó- ficar a estrutura do medo e reduzir o comportamento tese são duvidosos. o TOC se distingue de outros transtornos pela patologia nos mecanismos subjacentes ao pro. foi considerado. as respostas de lacionadas ao medo (p. Mais seram hipóteses específicas para explicar a patologia do que isso. na base do hábito de verificar coisas compulsivamente das de inferência são problemas que prejudicariam o (p. a ansiedade pode persistir em função de observada em determinados subtipos de TOC. ex. Foa. os pacientes com TOC que têm rituais de verifi- excessivas entre os estímulos (p. concluindo muitas vezes que uma situação é vez o caso de dois pacientes que responderam bem perigosa com base na ausência de evidências de se. os rituais e prevenção de rituais (EPR). do na ausência do dano previsto corrige a estimativa Meyer. um valor negativo excepcionalmente não apenas corrige o custo exagerado. Em uma reflexão sobre a teoria do pro. ligar um ferro de passar na tomada. Frost e Otto. Peynircioglu. mais realizados para reduzir a probabilidade de dano nun. desembainhar uma faca). mas também elevado atribuído ao evento temido. A partir desses dados. moda é sua visão de que determinadas disposições sendo preferível fazê-los encarar repetidas vezes as de estímulos são inadequadas. Sher. 1983). 1973. Por algum prejuízo no mecanismo de extinção. premissas incorretas e regras equivoca. ex. além do conteúdo patológico das ou revisar mentalmente suas ações.. observações clínicas levaram investigadores cognitivas. e elementos de fortalece a discriminação entre pensamentos sobre resposta exagerada (p. 1983). alterando assim as associações são resistentes à modificação.. Rubenstein. ção provavelmente não é uma estratégia clínica ideal. Em contraste. pacientes tinham tido recaída (Meyer e Levy. apenas dois desses sugeriram que a exposição in vivo ao estímulo temi. excitação excessiva com incapacidade de à hipótese de que déficits de memória para ação estão se habituar. ex. e que costumam não fazer inferências desse lhos obsessivos e rígida prevenção de rituais. situações de baixo risco que provocam a aflição ob- Assim como Reed (1985). parece que a verificação alguns pacientes incomodados pela percepção de não é motivada principalmente por problemas de me- assimetria e que reduzem sua aflição reorganizando mória. O paciente que tem medo de contrair doenças vené. um estudo usando uma amostra reas em banheiros públicos e se lava para se prevenir clínica concluiu que. o que lhes inco. 1993.. conhecido na época como exposição a ausência de perigo. 1974). . para um déficit de ação-memória em indivíduos não Foa e Kozak (1985) sugeriram várias formas clínicos com rituais de verificação (p. obsessões. Foa e Kozak (1985) sessiva. Constans. de medo que ocorrem em indivíduos com TOC.. ex. Essa persistência pode entre o significado da ameaça do estímulo e/ou ele- refletir a incapacidade de acessar a rede do medo. TRATAMENTOS cessamento de informações. Huppert e Cahill (2006) em um seguimento de cinco anos. Especificamente. um banheiro) e cação se lembravam mais de suas ações relacionadas as respostas de ansiedade/aflição. Esse tipo sobre segurança a partir de informações sobre procedimento. mas não de ações não re- Para outros indivíduos com TOC. Levy e Schnurer. Sher et al. Por exemplo. com esse regime também pareciam manter as me- cessamento emocional e o mecanismo de funciona. em comparação com não pacien- tem uma estrutura de medo que inclui associações tes. os resulta- processamento da informação necessária para modi.. reatividade fisiológica) e dano e dano real. a exposição a imagens sobre ameaças. função de evitação ativa ou porque o conteúdo dessa Em contraste com as teorias mais gerais do rede impede encontros espontâneos com situações TOC descritas anteriormente. Exposição e prevenção de rituais riram que os pacientes com TOC têm dificuldades de O quadro de prognóstico para TOC melhorou muito avaliar as regras para fazer inferências em relação a desde que Victor Meyer (1966) relatou pela primeira danos. sendo assim. Consequentemente. ex. ao mesmo tempo em que deixam de verificar propuseram que. Dessa subsequentes de EPR indicaram que a maioria das forma. Levitt e Foa. imagens. lidade para situações não terapêuticas em que não . intervalo médio de seguimento de 29 me. 1980). cortando a água ECR altamente selecionados (Franklin. Valderhaug. põem a EPR para ajudar os profissionais a decidir por exemplo. Estudos con- gerem claramente que a EX e a PR devem ser imple- trolados randomizados (ECRs) indicaram que a EPR mentadas simultaneamente. entre as muitas varian- tamentos com EPR geralmente incluem exposição tes do tratamento com EPR. contaminantes temidos do que os que da PR. Abramowitz. mas a combinação EPR foi superior aflição moderada antes de se enfrentar outras. Rothbaum e Shahar. Em nossa revisão bibliográ. de funcionários ou familiares para impedir que os 2000. funcioná- vários estudos já indicaram que esses resultados rios do hospital impediam fisicamente os pacien- animadores para EPR não se limitam a amostras de tes de realizar os rituais (p. Mawson. os pacientes submetidos a EX também se pede que os pacientes se abstenham de informaram sentir menos ansiedade ao enfrentar os realizar rituais. Grayson. No programa ses). tivamente exercícios de exposição durante as sessões A revisão de Foa e Kozak (1996) sobre 12 estudos e entre elas. Os tratamentos que não é superior a uma série de tratamentos de controle. Stern. especialmente quando eles estiverem com Marks e Schafer. a EPR tem sido considerada bas. Gotestam e Piacentini. muitos estudos premência de fazer os rituais do que o primeiro. Implementação de prevenção a rituais cientes que completaram tratamento de EPR apre. tratamento é considerada essencial para os bons Em 16 estudos relatando resultados de longo prazo resultados do tratamento. outras pessoas pode acabar por limitar a aplicabi- ramento do tratamento. O impedimento físico por parte de gerado ganhos de alta durabilidade depois do encer. outras não. A exposição geralmente é feita de cada condição melhoraram no pós-tratamento e confrontando-se gradualmente situações que gerem no seguimento. recomendada. ex. Além disso. parece que a EX e a PR afetam diretamente pessoas que realizam esses tratamentos obtém e os sintomas de TOC. Acredita-se que essas técnicas de Em geral. esses temores tam- Para separar os efeitos de exposição e prevenção de bém podem ser tratados por medo de exposição por rituais nos sintomas de TOC. verificar os queimadores do fogão. de PR mudou com o passar dos anos. Acredita-se que somente por exposição (EX). algumas são relevantes prolongada a gatilhos obsessivos e procedimentos para os resultados. 1993) e treinamento para o mane- dificuldades de se abster de rituais ou de realizar efe- jo da ansiedade (Lindsay. exercícios de exposição in Turner e Latimer (1984) designaram randomicamen- vivo e por imagens são formulados especificamente te pacientes com rituais de lavagem para tratamento para desencadear aflição obsessiva. As conclusões desse estudo su- mantém ganhos clínicos importantes. em ambos os pontos de avaliação. Cada tra- e situações temidas proporciona informações que tamento foi realizado de forma intensiva (15 sessões refutam associações e avaliações equivocadas que diárias de duas horas. 76% responderam ao tratamento. Na verdade. Revisamos a literatura voltados a bloquear rituais. Warren e Thomas. os atuais tra. e paração entre EX e PR. Costumam ser feitos sobre a eficácia relativa dos ingredientes que com- exercícios de exposição em contextos reais (in vivo). pacientes. 1997). Trabalhos de casa envolvendo exposição sintomas. Contudo.. 1986). ao passo Desde o relatório positivo inicial de Meyer que este último grupo informou maiores reduções na (1966) sobre a eficácia da EPR. a intervenção física por parte Kozak. fica. assim. pacientes façam os rituais não é mais comum nem 2006. É importante transmitir essa informação aos e McDonald. incluem ambos os componentes dão resultados infe- incluindo placebo (Marks. Na com- são estabelecidos regularmente entre as sessões. Cobb riores. 2000. durante três semanas) e seguido os pacientes têm e. prevenção são coercitivas demais para serem acei- tante eficaz para melhorar sintomas de TOC e tem tas atualmente. somente por prevenção a exposição repetida e prolongada a pensamentos de rituais (PR) ou sua combinação (EPR). mais a um tratamento único em quase todas as medidas de incômodas.162 Manual clínico dos transtornos psicológicos Como no programa de Meyer. pedir ao paciente que saia de casa sem quais de seus componentes são mais essenciais. de tratamento de EPR de Meyer (1966). Foa. Quando os pa- Variáveis de tratamento com EPR cientes informam consequências específicas que Exposição versus prevenção de rituais versus EPR temem ao se abster de rituais. Crino e Andrews. 2001). mas o método preferido (N = 376. de resultados (N = 330) que relatam as proporções de resposta ao tratamento indicou que 83% dos pa. Concluiu-se que os pacientes e Kozak. A promoção da abstinência de rituais durante o sentaram resultados positivos no pós-tratamento. geram habituação (Foa de uma visita em casa. no quarto). Larsson. Steketee. relaxamento (Fals-Stewart. também ficou claro que. . De fato. Entretanto. 1998. 1988. ex. a exposição por imagens dá ao redução de medos e sintomas (Jaycox et al. de forma que gada e contínua como mais eficaz do que a curta e a origem das inconsistências desses estudos não pode interrompida (Rabavilas. Deale. En- sequências não podem ser traduzidas prontamente tretanto. mais moderada geralmente são enfrentadas antes. estímulo e sugestões sobre al. Rowe e Craske. Em vez disso. porque o mecanismo proposto subjacente à embora a exposição por imagens não pareça essen. ex. van Minnen e Hagenaars. Para maximizar os efeitos inicialmente situações menos aflitivas. Ao mesmo tempo. Os pacientes com TOC são particularmente vulne- . os pacientes preferiram a abordagem mais voluntária de fazer rituais ao mesmo tempo em que gradual (Hodgson. no seguimento. portante para o resultado. o paciente deve se abster de forma assim.. Como realiza exercícios de exposição sistemáticos. Uso de exposição por meio de imagens enfatiza-se a ideia de que a exposição acontecerá em O tratamento de exposição por imagens mais EPR in um ritmo que seja aceitável pelo paciente. Rachman e Marks. arder nas forte relação entre a habituação dentro da sessão e a chamas do inferno). Duração da exposição dores (1995) em vários parâmetros (p. as situações de dificuldade tarefa. ela não é tão eficaz na início da terapia em relação àqueles que enfrentaram redução das compulsões. Shaw e Gel- samentos temidos. Em uma reflexão exposição in vivo também se pode desviar das estra. isso significa que os pacientes devem saber temem consequências desastrosas. Como muitas dessas con. um segundo estudo um momento relativamente inicial (p. sobre a teoria de processamento emocional. a motivação dos pacientes e a concordância com os rapeuta deve enfatizar muito a importância de se objetivos do tratamento são elementos fundamen- abster de rituais e ajudar o paciente com essa difícil tais para o êxito da EPR.. Ito. 1972). 1998). Foa e Morral. O programa de tratamento neste último estudo difere do aplicado por De Araujo e colabora. desnecessária. paciente uma oportunidade de confrontar esses pen. Kozak et al. é preferível enfrentar (Foa. Jaycox. Steketee. 1998. a redução da ansiedade (habituação) Em nosso trabalho clínico. Em suma. seguidas por vários passos intermediários. ser identificada. redução de sintomas seria a modificação de associa- cial para os resultados imediatos. Acrescentando-se imagens a uma der.. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 163 haja outras pessoas para interceder. 1980. e não a habituação em si. Em termos coadjuvante a exercícios in vivo para pacientes que práticos. na primei- não concluiu que acrescentar exposição por imagens ra semana de tratamento intensivo) para dar tempo melhorasse a eficácia de longo prazo em comparação suficiente para que se repitam essas exposições difí- com somente a exposição (De Araujo. e que ne- vivo foi superior. 2002). 1988. 1995). Foa e tégias de evitação cognitiva usadas pelos pacientes colaboradores (2006) concluíram que a recente perda que tentem intencionalmente não levar em conta as de ênfase do relacionamento entre habituação dentro consequências da exposição ao mesmo tempo em da sessão e resultado não é fundamental para essa que confrontam situações temidas in vivo. Mathews. 1974. Kozak. exposições Já se acreditou que a duração da exposição era im- por imagens com duração de 90 minutos em compara. ternativas aos rituais. Johnston. o fator mais quência de se abster de seus rituais e comportamen. Foa e se abstiverem dos rituais. Turner e Fischer. 1979). embora a exposição em si possa que enfrentaram as situações mais aflitivas desde o reduzir a aflição obsessiva. Boulougouris e Perissaki. O te. importante é repetir as mesmas exposições para re- tos de evitação. Steketee. embora o ideal seja persistir com a exposição que apenas informam aflição extrema como conse. Dessa forma. tomas de TOC em um estudo comparando pacientes do anteriormente.. ex. considerando-se a prolon- ção com 30 minutos. respectivamente). até que se reduza bastante a ansiedade. Foa o item mais elevado na hierarquia do tratamento em e Grayson. ela pode melhorar ções equivocadas relevantes mediante informações a manutenção de longo prazo e ser usada como um que a refutem. a um programa de nhum tipo de exposição será jamais tentado sem sua EPR in vivo que não incluía exposição por imagens aprovação. mas. concluímos que entre sessões foi associada à melhoria após tratamen- a exposição por imagens ajuda os pacientes que re. Para pacientes que. mesmo do tratamento. antes de se tentarem exposições mais aflitivas. Exposições graduais versus exposições abruptas recomendam-se agora instruções e estímulos para Não foram detectadas diferenças na redução dos sin- se abster de rituais e da evitação.. a exposição por imagens pode ser duzir a ansiedade associada com o passar do tempo. teoria. Marks e ceis em sessões posteriores. são vários os estudos que não encontraram em exercícios de exposição in vivo (p. dando apoio. ex. 1982). tos baseados em exposição para TOC e para TEPT latam que haverá consequências desastrosas se eles (p. Steketee. Como observa. não Franklin. dos fossem conclusivos. incluindo protocolos de sessões. es- Exposição assistida pelo terapeuta pecificamente (p. por várias razões. terapia cognitiva e farmacoterapia. comparada ponto de vista parece também estar ganhando acei. Além disso. Kozak. metanálises. 1977).164 Manual clínico dos transtornos psicológicos ráveis a medos de interromper as exposições cedo indicou que a exposição assistida por terapeuta não demais e. Clinicamente. fazer o tratamento de forma incor. De Araujo et al. Tucker e Woods. ex. Um cluindo tratamento de grupo. clinicamente. esses resultados são de difícil interpretação paração com outras abordagens terapêuticas. Franklin et há resposta clara disponível sobre o papel do tera- al. A ênfase menor na im. presença de um terapeuta pode ajudar os pacientes cluímos que sessões menos frequentes podem ser a permanecerem nas exposições quando a ansieda- suficientes para pacientes altamente motivados. 2003. apesar da aflição. Foa.. pode-se supor que a presença menos relevante do que o que eles fazem (ou não fa. mas essa Nesta seção. concluímos clinicamente que a e semanal (Storch et al. Foa e resultados. Entre. já que a ritualização e a do tratamento no TOC. A EPR versus outras abordagens de tratamento ceberam clomipramina e autoexposição. cíficas (Öst. Entretanto. sistida por terapeuta apresentam mais melhoras imediatamente após o tratamento do que os que re... do terapeuta também deve influenciar o resultado zem) quando estão ansiosos.. rituais mentais) e a continuar suficientemen- diária feito em casa. Por exemplo. 1995. o que mais uma vez coloca em questão já se atingiram resultados bastante favoráveis com a necessidade de assistência do terapeuta para bons sessões mais espaçadas (p. Mas. in- à luz do delineamento complexo do programa. do terapeuta tinha resultado superior a partir de uma Twohig et al. mas também et al. revisamos a literatura sobre a eficácia diferença não ficou evidente no seguimento. ex. a presença se usa terapia de aceitação e compromisso (p.. Essa versus autoexposição pesquisa pode proporcionar uma maior segurança Avaliações da presença de um terapeuta durante a para o uso eficaz desses métodos. Um recente ECR para TOC pediátrico peuta em tarefas de exposição no tratamento para não encontrou diferenças entre tratamento intensivo TOC. Em a resolver o problema permanente da escassez de um estudo de Marks e colaboradores (1988). por meio de evasão manterão o medo durante o processo. começaram a examinar se a terapia por telefone ou seguem cumprir de pronto as tarefas de EPR entre as Skype também seria eficaz. com a autoexposição para pessoas com fobias espe- tação entre terapeutas cognitivo-comportamentais. 2007). era superior à autoexposição no pós-tratamento ou reta. com de for alta. Os programas intensivos comparação com procedimentos autocontrolados. ex.. esse sessão única de exposição de três horas. assim. ex. em termos gerais.. 1998). Himle. para evitar rituais ou comportamentos sintomas de TOC leves a moderados. TCC adaptados para a síndrome de Tourette (Himle. Olufs. . suas atividades sem fazer rituais ou evitações. 2010) e TOC. 1999). não con. ex. geralmente se oferece tratamento intensivo. inde. Como as fobias específicas são. 2010). Aos pacientes com sintomas te motivados. Os pesquisadores muito graves ou aos que. tratamento de família segundo estudo usando pacientes com TOC também com EPR. Em contraste com as con- portância fundamental da habituação no momento clusões negativas de Marks e colaboradores (1988) é mais pronunciada em termos de processo quando e de Emmelkamp e van Kraanen (1977). Essa nova instrução pode estimulá-los a realizar no seguimento (Emmelkamp e van Kraanen. Abramowitz (1996) concluiu que a ex- Frequência das sessões de exposição posição controlada por terapeuta estava associada A frequência ideal de sessões de exposição ainda a mais melhorias em sintomas de TOC e TAG em está para ser estabelecida... Bachofen et al. para pacientes que receberam EPR com assistência thy. muitas vezes lembramos como um todo. dis- prontamente a importância do trabalho de exposição tração. os especialistas em tratamento de TOC que assola a pacientes com TOC que receberam exposição as- maioria das comunidades. 2006). À luz dessas conclusões diferentes. 1989). con. 1992) geralmente envolvem sessões diárias no de terapeuta e os que receberam teleterapia (Lovell decorrer de aproximadamente um mês.. Abramowitz. do tratamento individual padrão com EPR em com- tanto. que entendem de evitação sutis durante a exposição (p. menos prejudiciais e mais fáceis de os pacientes de que eles estarem ansiosos ou não é tratar do que o TOC. de terapia de exposição que atingiram resultados Um estudo recente encontrou resultado comparável excelentes (p. Steketee e McCar. o que ajudará exposição geraram resultados inconsistentes. mas o número de pacientes em cada condição era pendentemente da ansiedade ainda se manter depois pequeno demais para fazer com que esses resulta- de uma tarefa de exposição.. Não surpreende. (p. cônjuge ou filho adulto) March (2004) concluíram que a TCC individual e em ajudava com o trabalho estabelecido para casa e com grupo foram muito e igualmente eficazes para crian. para ambos os grupos. imediatamente após o tratamento ou em seis ausência de exercícios de exposição in vivo nas ses- meses de seguimento. Não surgiram dife- tratamentos ativos foi de 12 semanas. os pacientes tratamento EPR padrão também podem ter de esperar muito tempo ou viajar Emmelkamp e colaboradores (1990) examinaram se distâncias longas para se tratar. isso levanta a apoio. uma redução mais rápida nos do envolvimento de familiares no resultado do tra- sintomas dos pacientes que receberam tratamento tamento com EPR. somente uso de medidas de autoavaliação mas com menos recaída na segunda condição. a prevenção de resposta foi descrita como gra- com TOC. dual. Por isso. em comparação com na prevenção de resposta e era instruído para prestar um grupo-controle de lista de espera. baseado na família. Fals-Stewart e colaboradores (1993) realizaram um estudo controlado no qual pacientes com TOC sem envolvimento do companheiro no tratamento. em lugar de baseado no cônju- lidade ou com depressão comórbida. As sessões de ambas as condições foram nos sintomática. inicial não indicou resultado. seis meses. outro grupo de pesquisa australiano de tratamento). Entretanto. Mehta (1990) também examinou o efeito to indicou. com sessões renças entre os tratamentos. Barrett. esse estudo oferece algumas evidên- encontrou resultados semelhantes para tratamento cias preliminares de que o envolvimento da família em grupo em comparação com tratamento indivi. Esses resultados oferecem evidências grande número de jovens solteiros que buscam tra- da eficácia do tratamento em grupo. Asbahr e co. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 165 EPR individual versus grupal dual. e incluía exposição diária. Mais recentemente. deve-se ter cuidado ao realizadas duas vezes por semana. como alto custo do contudo. Uma dessas alternativas é o tratamento em gru- nados randomicamente para receber EPR com ou po. Pacientes que não haviam respondido à farma- a amostra tenha sido um pouco atípica. sociado a uma resposta mais rápida. de sintomas de TOC coletadas durante o tratamen. pode ajudar no tratamento do transtorno. que o tratamento individual tenha sido as- tratamento e problemas de agenda para paciente e te. e certa aflição conjugal duas vezes por semana. Embora apresente problemas metodoló- laboradores (2005) concluíram que a TCC em grupo gicos que complicam a interpretação das conclusões. como os especialistas em trata- Envolvimento da família versus mento com EPR são poucos e dispersos. Mehta usou um tratamento diagnosticados com qualquer transtorno da persona. e a sertralina foram semelhantes no pós-tratamento. Na condição em que se contava com a família. sem que foi modesta (33%). ex. sendo ambos superiores a um controle de lista A EPR individual intensiva. durante 12 sema- fazer inferências em relação à população mais ampla nas. Além disso. encon- possibilidade de que as intervenções de grupo pos. Nos sintomas de TOC autoavaliados. pode de espera (Anderson e Rees. participava ças e adolescentes com TOC. Sendo assim. EPR em grupo e uma condição de foram significativamente reduzidos após o trata- controle psicossocial (relaxamento). com ou sem colaboração para essa população e sugestiva de uma amostra me. foram distribuídos aleatoriamente em condições de Os resultados indicaram que os sintomas de TOC EPR individual. da família. embora eficaz. rapeuta. mas. alguns pes- o envolvimento da família no tratamento aumentaria quisadores têm começado a examinar a eficácia de a eficácia de EPR para TOC. o que também é incomum zação sistemática e EPR. Mais para o TOC. Além disso. o que pode ter sido resultado se detectassem diferenças entre EPR individual e em das sessões de tratamento relativamente curtas e da grupo. A análise do perfil dos escores sões de tratamento. a redução Observaram-se melhorias importantes nos sintomas de ansiedade/aflição para a amostra como um todo de TOC em ambos os tratamentos ativos. até que esses resultados sejam replicados. Pacientes casados ou modalidades de tratamento mais acessíveis e eficien- que moravam com um companheiro foram desig- tes.. Healy-Farrell e um familiar designado (pai. isso sim. apresentar obstáculos práticos. Clinica- . como os tamento para TOC e ao sistema de família ampliada pacientes eram excluídos desse estudo se fossem predominante na Índia. a terapia de relaxamento supervisionada. coterapia anteriormente foram distribuídos de forma nenhum dos participantes tinha recebido tratamento aleatória para receber tratamento por dessensibili- para TOC anteriormente. Também em jovens. trou-se uma melhoria maior para a intervenção ba- sam ser especialmente promissoras no tratamento de seada em família no pós-tratamento e seguimento de jovens com TOC. pode ser que ge. descrição imprecisa de procedimentos recentemente. 2007). Para adaptar o tratamento ao individual. Cada um dos mento. . centes (Cottraux et al. 2001. Clark. Rachman e Robi- amplo recentemente completado indicou que ambas chaud (2010) não conseguiram encontrar diferença as formas de tratamento são eficazes e essencialmen.. McLean et al. paciente e terapeuta sentados no habituação (Watts.. Vários estudos iniciais encontraram pou. nadas quando essas questões surgem na terapia. Vários outros estudos re- não são construtivas sobre TOC e questões relacio. encontrou resultados semelhantes. enquanto o terapeuta ajuda cas diferenças entre tratamentos comportamentais o paciente a adquirir a modificação cognitiva neces- tradicionais e aqueles aprimorados com diversas sária para melhorar. tratamentos cognitivos aconselhamento e estímulo para gerenciar as deman. 1998). ção a superfícies contaminadas geralmente discutem tornos de ansiedade em geral e para TOC em par. 1973). respectivamente. embora isso pareça se de- inferiores no longo prazo em um estudo recente ver ao fato de que o TME proporcionava benefícios (Barrett. de Haan. Buitelaar e Keijsers. pocondria (Barsky e Ahern. equivocadas a partir da EPR prejudiquem os resulta- cessos como extinção (Stampfl e Levis. 1976. 2001. as terapias cognitivas pa- a hipótese de o envolvimento familiar melhorar os recem ser promissoras para tratar TOC e podem ser resultados da TCC em outros transtornos de ansie. Mais recentemente. Beck. Visser e Hoekstra. nitiva melhora a eficácia da EPR. associado à insatisfação discussões de que se pode esperar que as cognições com formulações de tratamento mediadas por pro. ex. Pediatric OCD Treatment Study Team. bem como têm gerado. pesquisas sobre Cobb e Salkovskis. com e sem o componente familiar. mais eficazes e duráveis. 2004. ex. Avan- relação à doença e suas consequências nas primeiras ços recentes nas conceituações cognitivas de TOC etapas de planejamento do tratamento. busca de reasseguramentos) ou modificar cognições equivocadas. Em sintonia com estudos que atestam a e ainda está sendo conduzida uma comparação direta utilidade de abordagens de orientação cognitiva para de TCC. e.. pode ser prudente em termos clínicos incluir um Geralmente é difícil discernir se a terapia cog- componente familiar mais abrangente quando a fa. Vogel. trolado randomizado que comparou formas “puras” bilidade dos ganhos de tratamento em um ambiente de terapia cognitiva ou EPR. como hi- do um protocolo semelhante nos outros aspectos. res na EPR. Hoogduin. Entretanto. porque a terapia mília estiver envolvida muito diretamente nos rituais de exposição e a terapia cognitiva têm por objetivo do paciente (p. Thordarson Estudos randomizados que foram publicados e McLean. neste momen. no dade geraram conclusões contraditórias. 2005). 1962). Whittal. 2005) sugeriram resultados equivalentes sobre TCC para TOC com jovens incluíram os pais para TCC e EPR. e um ECR entanto. pelo menos em algum grau (Barrett et superposição de procedimentos entre as duas condi- al. 2012).. Whittal. Por exemplo. avaliações de risco. problemas bastante semelhantes ao TOC. 1967) ou dos. seus comportamentos (1997) concluíram que uma intervenção cognitivo- evitativos e suas violações das regras de EPR entre -comportamental era eficaz em comparação com um sessões. Farrell. superestimativas de probabilida- ticular. Warwick. questionando. des e assim por diante. faz avançar o exame da chão de um banheiro público realizando uma exposi- eficácia dos procedimentos cognitivos para trans. recrutamos regularmente o apoio de familia.. et al.. 1988). 2007).. pouco atenuados. interrupção de associações e crenças equivocadas EPR versus terapias cognitivas é um mecanismo crucial por detrás da eficácia dos O interesse crescente na terapia cognitiva (p. 2004.166 Manual clínico dos transtornos psicológicos mente. Dadds e Boulter. ainda que um maior envolvimento da família no tratamento quan. entre terapia cognitiva e treinamento de manejo do te equivalentes (Bogels e Bodden. aparentemente. para pacientes do familiar em relação ao paciente e discussões que com obsessões “puras”. Emmelkamp e Beens. Freeston e colaboradores das de garantias do paciente. bem como substanciais e duradouros em comparação com pré- especificamente a acomodação dos rituais de TOC tratamento. ções nesses estudos dificulte a interpretação de suas 1998. Emmelkamp. to. 2005). Foa e Kozak (1986) afirmaram que a 2003. Também pode ser necessário um ção. e não porque a terapia cognitiva não os pelas famílias (Peris et al. tratamentos de exposição. abordagens cognitivas (p. Stiles e Götestam. portanto. McLean. 1996). Também tentamos reduzir a crítica por parte grupo de controle de lista de espera. Woody. Ellis. conclusões. sobre TOC pediátrico.. proporcionasse. 2004. Um estudo con- quando a psicopatologia familiar ameaçar a aplica. proporcionando-lhes psicoeducação em 1991. usan. uma alternativa eficaz a EPR. em relação àquilo que geralmen- te se espera de ambos os tratamentos (van Balkom do o paciente tem muito pouca idade (Freeman et al. A questão prática de interesse . ex. embora alguma no tratamento. com ou sem medica- doméstico caótico. 2004). Famílias estresse (TME) para uma amostra com obsessões e mais disfuncionais foram associadas a resultados rituais mentais primários. a melhora dos sintomas obsessivo- ralmente incluídas durante o tratamento principal (p. Food and Drug pode ser necessária para melhorar os resultados Administration (FDA) como tratamento para TOC em (Abramowitz. sugerindo que a exposição medicações foi aprovada pela U. 90% dos pacientes tiveram pacientes receberam esse EPR modificado. Cada uma dessas às que não a incluíam. Como um todo. 2002). o que torna difícil traçar conclusões con- ções distorcidas faz mais sentido em termos clínicos. e as que direta a eficácia relativa ou combinada das medica- foram discutidas anteriormente. em um estudo con- bre exposição pós-tratamento. 1995). 1988). Essas conclusões. Re- teses distorcidas. as terapias seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs). o que se consegue no contexto de (PBO) mais EPR.. FLV mais EPR semanal.. vergiam para sugerir que a manutenção do tratamento ção nos sintomas de TOC). EPR. Landau e Katz. no esses resultados tão dramáticos. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 167 é como maximizar a eficácia: a discussão informal Entre os antidepressivos tricíclicos. nossa abordagem incorpora claramente et al. Franklin e Foa. ex. a clomipramina das distorções cognitivas durante os exercícios de (CMI) foi o mais estudado. Por exemplo. Além disso. duplo-cego. mas mesmo o ganho de trata- prevenção à recaída após EPR intensivo melhoraram mento médio em pacientes que responderam ao trata- a manutenção dos ganhos. Zohar-Kadouch. esses estudos sugerem que Para aprofundar essa questão. (p. exposição para estímulos temidos foram superiores Kobak. Rauch do que na condição de terapia associativa em um e Jenike. como discussão das poucos estudos controlados compararam de forma consequências temidas. Em estudos controlados. reforçam ainda mais ções antidepressivas e da EPR. em uma metanálise. e concluíram que FLV + EPR e uma abordagem de tratamento que ainda enfatiza a FLV + instruções antiexposição foi superior a PBO + importância da EPR para gerar essas mudanças. -compulsivos só se mantém enquanto o medicamento ex. Considerou-se que todos os pacientes em com períodos de diminuição mais lentos não tiveram ambas as condições responderam ao tratamento. 1995). Os terrupção da medicação. da remoção das técnicas cognitivas geralmente usadas ver Greist et al. Cottraux e colaboradores (1990) procedimentos cognitivos informais e as discussões compararam a fluvoxamina (FLV) com instruções do resultado das exposições são voltadas a questionar antiexposição. trolado. Especificamente. mas ela não foi significativa. discussão de lapso versus recaída. houve tendência a uma vantagem do tratamento combinado. Zohar e Murphy. Entretanto. 1990). As porcentagens dos que EPR versus farmacoterapia responderam no seguimento foram de 75% na condi- ção de prevenção de recaída e de 33% na de terapia Muitos estudos controlados têm mostrado que os anti- associativa. 2002).. 1988). removidas as discussões sobre fatores cognitivos ge. Hohagen e Medicamentos serotonérgicos colaboradores (1998) compararam EPR + FLV com Eficácia dos medicamentos EPR + PBO e concluíram que ambos os grupos me- O uso de medicamentos serotonérgicos no tratamento lhoraram de forma significativa e comparável nas de TOC recebeu muita atenção nos últimos 25 anos. fluo- cognitivas para TOC que incluíam alguma forma de xetina. está sendo usado. com ganhos de tratamento é necessária para sustentar ganhos obtidos somente mais sustentados no grupo de prevenção de recaída com a farmacoterapia para TOC (Dougherty. e placebo visões equivocadas. exposição é suficiente ou o terapeuta deveria realizar foi considerada repetidas vezes superior ao placebo questionamento socrático formal em relação a hipó. temas de culpa e res. realizado há tempos. na melhor das hipóteses. complexos. De Veaugh-Geiss. fluvoxamina e sertralina (ver Greist. adultos. compulsões. Foa e Ko.S. seguimento de seis meses. seguido recaída algumas semanas após a suspensão da CMI de um tratamento para prevenção de recaída ou um (Pato. fiáveis sobre sua eficácia relativa e combinada (Marks Nessa linha. Es- tratamento de controle psicossocial (terapia asso. como excesso de responsabilida.. moderado (Greist. A taxa de recaída acima do normal que se depressivos serotonérgicos são superiores ao placebo observou na terapia associativa pode ter sido resultado na melhora dos sintomas do TOC (para uma revisão. Hiss. instruções so. foram mento é. até 60% dos pacientes apresentam alguma resposta ao zak (1994) investigaram se as técnicas formais de tratamento com ISRSs. somente alguns durante o tratamento principal. 1989). Katzelnick e Serlin. tudos mais recentes sobre interrupção da medicação ciativa). mas os pacientes que receberam EPR . e diversos estudos que a nossa visão de que o tratamento misto voltado a dar realizaram essa comparação incluíram delineamentos aos pacientes a oportunidade de refutar suas cogni. sobre in- ponsabilidade pessoal e consequências temidas). Jefferson. sultados semelhantes foram obtidos com inibidores de? Particularmente. mas ainda assim con- pós-tratamento (definido como 50% ou mais de redu. 1980. (p. antes que os pacientes atingissem sua dose máxima de CMI. Pia- + PBO. 2002). Avaliadores classificam o do o tratamento de escolha mais indicado para TOC tempo ocupado pelas obsessões e pelas compulsões. -se da presença de TOC. embora o exame de te. Com rela- ao placebo. co. depressão secundária também tiveram melhores re.. para conclusões Pensilvânia-Columbia pode não ter promovido em mais definitivas sobre os efeitos de aumentar a far- nível ideal um efeito adicional para CMI. Não obstante. já existem evidências de es- EPR isolada (Foa et al. Greist. 1989b). Em estudos de controle sobre eles. com o EPR. no pós-tra. controlado mais cuidadoso. Em nossa clínica. A Y-BOCS demonstrou con- não controlados de resultados de tratamento de EPR cordância entre classificadores.. há poucas informações sobre Escala obsessivo-compulsiva de Yale-Brown suas eficácias relativa e combinada. Contudo.. 1998. McCracken e Kretchman. a recaída foi mais tudos randomizados indicando que EPR melhorou o visível depois da interrupção do tratamento no grupo resultado do tratamento em comparação com apenas de CMI do que em qualquer tratamento que inclua medicação em jovens (Franklin et al. Simpson et al. As conclusões obtidas com -se concluir que a farmacoterapia concomitante não pacientes que realizaram o tratamento e com dados é necessária para que cada paciente tenha benefícios sobre intention-to-treat (ITT) indicaram. o delineamento usado no estudo tos (Simpson et al.. Goodman et que tanto o tratamento farmacológico com medica. cada um deles classificado em uma tados conclusivos. Bux. Goodman et al. lação ao treinamento de manejo de estresse em adul- 2004). que a EPR foi superior a CMI e que a ção a aumentar a EPR em pacientes que respondem combinação dos dois tratamentos não foi superior à parcialmente a ISRSs. porque a macoterapia com EPR. e jovens (Franklin et al. leva aproxi- estudo encontrou superioridade clara em longo madamente 30 minutos para ser realizada. Subanálises indicaram que os pacientes com centini. A escala prazo para a combinação de farmacoterapia e EPR Y-BOCS tem 10 itens (cinco avaliam obsessões e cin- sobre a EPR simples. 1989b). ção serotonérgica quanto o tratamento com EPR se- jam eficazes para TOC. nenhum entrevista padronizada. em grande parte. A partir desses dados.. 2011) e em re- EPR intensivo (EPR. que os tratamentos ativos foram superiores inibir a resposta ao tratamento com EPR. Entretanto. Abramowitz. os efeitos AVALIAÇÃO do tratamento combinado podem ser mais eviden. compulsões). al..168 Manual clínico dos transtornos psicológicos + FLV estavam bem melhores no pós-tratamento em para adultos (Franklin. foi encontrado um efeito car a gravidade dos sintomas com um ou mais dos aditivo para o tratamento combinado em um estudo instrumentos descritos a seguir. consistência interna e . embora haja claras evidências de -Brown Obsessive-Compulsive Scale. como acontece na maioria dos de monoterapia com TCC na Pensilvânia foi muito estudos clínicos do TOC. Jacobs. 1989a. que é uma mitada metodologicamente. gravidade dos sintomas ajuda o terapeuta a avaliar o des da Pensilvânia. 1992). Entretanto. é comum o grau de interferência no funcionamento. sultados quando recebiam EPR + FLV. 2005). é recomendável quantifi- 2002). e quatro (sintomas graves). tentativas de resistir aos sintomas e o nível tomando ISRSs de forma concomitante. pode- Columbia University. usamos vários instrumentos de tamanho de efeito por centro indicasse que o efeito avaliação. e que essa farmacoterapia não parece tamento. pois a maioria A Escala Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown dos estudos que examinaram essas questões foi li. ram somente EPR e os que receberam medicação trico realizado em nosso centro (Pensilvânia) e na ISRS ao mesmo tempo. entre zero (nenhum sintoma) defender os procedimentos combinados como sen.. muitos especialistas continuam a escala de cinco pontos. Zoellner termos de obsessões do que os que receberam EPR e Feeny. 2002). ex. Mesmo na ausência de resul. Franklin e Moser. Bergman. (Y-BOCS. 2010). o nível de ver pacientes em tratamento para EPR que estejam aflição. o instrumento principal de alto e não se tenha encontrado efeito adicional para o gravidade de sintomas usada em nosso centro é a Es- tratamento combinado nesse centro. seria necessário um estudo parte intensiva do programa de EPR foi completada.. EPR + CMI. Além disso. cala Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown (Yale- Em suma. não foram detectadas diferenças pós-tratamento na A eficácia relativa e combinada da CMI e da gravidade dos sintomas entre pacientes que recebe- EPR intensiva foi examinada em um ECR multicên. semiestruturada. tratados em clínicas ambulatoriais para TOC. Na prática clínica. Especificamente. 1989a. 2004). Duke e Brown (Pediatric OCD sucesso do tratamento para um determinado pacien- Treatment Study Team. A quantificação da recente sobre TOC pediátrico feito nas universida. Após uma entrevista de diagnóstico para certificar- tes quando não se usa EPR (Foa. das maçanetas e das tornei- ENTREVISTA INICIAL ras. o gar fogo. Os sinais de ameaça podem ser (1) objetos toavaliação com 18 questões que avalia a aflição as. Em primeiro lugar. e cada porque as primeiras são tratadas com exposição sis- subescala vai de 0 a 12. já que realizar essas compulsões (Leyton Obsessional Inventory. EPR. Da mesma forma. fobia social generalizada e controles a diferença entre obsessões e compulsões mentais. para reduzir a aflição ção. 2002) é um instrumento de au. 1989a. Em segundo. rituais e consequências confronte as fontes de medo para que o tratamento temidas. É essencial que a pessoa (sinais de ameaça). Verificação. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 169 validade adequadas (Goodman et al. Nessas sessões o terapeuta precisa de ir dormir. Foa. O terapeuta precisa coletar informações es- as sessões são usadas para coletar as informações ne. Mais recentemente. os pacientes devem Alguns instrumentos de autoavaliação para sintomas ser instruídos a informar quaisquer compulsões men- de TOC. mas enquanto um indivíduo sente somente terapeuta deve agendar de 4 a 6 horas de consulta quando é o último a sair de casa. Um paciente pode temer apenas o principalmente a propósitos de triagem. TEPT. ambos.. pessoas res (2009) desenvolveram o Inventário Obsessivo. o resultado. do paciente ao identificar as fontes básicas de medo. imagens sociada com as obsessões e as compulsões. É essencial que os pacientes entendam TOC. prios sinais idiossincráticos. confiabilidade teste-reteste ser ainda divididos em formas (mentais) explícitas e validade discriminante em pacientes clínicos com e implícitas. Esses instrumentos são limitados. com prevenção Outras medidas de autoavaliação de rituais. o terapeuta deve primeiro identifi. Colecionismo e Neutraliza- evitação ativa) servem. pecíficas em relação aos sinais que geram a aflição cessárias para desenvolver um plano de tratamento. e a falta de uma boa sobre tratamento para TOC com farmacoterapia e relação entre terapeuta e paciente pode comprometer TCC nos anos de 1990. OCI-R. 1975). Além do ou impulsos que as pessoas tenham (por falta de ter- escore total. quando seus filhos estão presentes. Questionnaire. respectivamente). o qual irá realizar A Y-BOCS serviu como instrumento principal para exercícios de exposição para gerar ansiedade e afli- avaliar resultados na maioria dos estudos publicados ção durante a EPR intensiva. . como o Inventário de Obsessão de Leyton tais ao terapeuta. vaso sanitário. são calculados os escores de seis subes- mos melhores. Identificar a fonte básica é importante para planejar car sinais específicos que causem aflição ao paciente o programa de tratamento. temática. chamamos de “sinais externos” e “si- calas separadas. 1989b). Foa. Or- e o comportamento ritualístico (às vezes chamado do denamento. no Sinais externos de medo sentido de que avaliam apenas determinadas formas A maioria das pessoas com TOC sente medo como de comportamento obsessivo-compulsivo e/ou in. 1977) e o Questionário Obsessivo-Compul. reação a sinais ambientais específicos (objetos. não ansiosos. e as compulsões mentais. Especificamente. mas cada paciente tem seus pró- de TOC. ao passo que outros podem ter medo do chão dos banheiros. Em terceiro. adicionando-se as três questões que nais internos”. duas pessoas vivenciam a afli- Depois de estabelecido um diagnóstico de TOC ção em relação à perspectiva de que sua casa vá pe- e antes de começar concretamente o tratamento. Allen e Tune. o terapeuta deve estabelecer comportamental para TOC funcione. A evitação passiva perfazem cada subescala: Lavagem. pes- cluem itens que não estão relacionados aos sintomas soas ou situações). realizar três importantes tarefas. Kazarian. Os rituais podem boa consistência interna. Evans e durante os exercícios de exposição atenua os efeitos LeFave. Por exemplo. Huppert e colaboradores (2002) relataram associada aos sinais de ameaça. Durante o tratamento. Inventário obsessivo-compulsivo – revisado pois essa informação guia as discussões informais O Inventário Obsessivo-Compulsivo – Revisado dos processos cognitivos que acontecem durante a (Obsessive-Compulsive Inventory – Revised.. desses exercícios da mesma forma que as compul- sivo de Lynfield (Lynfield Obsessional-Compulsive sões comportamentais. O escore total vai de 0 a 72. um bom rapport com o paciente. Storch e colaborado. o terapeuta precisa explorar a crença do paciente sobre o TOC e as consequências Medidas de autoavaliação percebidas de deixar de realizar rituais e evitação. outro o sente antes com o paciente. Huppert et al. também estão disponíveis. tangíveis no ambiente ou (2) pensamentos. que está voltado tos ao público. evitação. Obsessão. que têm medo de contaminação em banheiros podem -Compulsivo infantil da Flórida (Children’s Florida temer todos os banheiros ou apenas os que são aber- Obsessive-Compulsive Inventory). Muitas vezes. uma pacien. Embora tenha se habituado aos objetos usa. introduziu-se mente também morreu de raiva. uma fonte de contaminação. por isso eu nem vou lá. É isso? sentir com a exposição. Então. SUDS) de 0 geral de que irá contrair raiva se entrar em a 100. atrás. impulsos ou pensamentos abstratos PACIENTE: Faz uns dois anos. Você ilustra o processo de coleta de informações em rela. nados. Um ano depois de eles tiraram todos os germes. Pede-se aos pacientes que classifiquem cada contato com coisas que você acha que estão situação com relação ao nível de aflição que esperam contaminadas pelos germes da raiva. iniciado o tratamento. Até um ano na época da apresentação e no início dos problemas. é importante que a gente en. principalmente perto da larei. contudo. Então você tem um medo (Subjective Units of Discomfort Scale. que a pessoa considere perturbadores. Com tais pacientes. onde nunca vou. Há tantos lugares. uma Escala de Unidades Subjetivas de Desconforto TERAPEUTA: Ah! Entendo. A fonte de aflição deve ser PACIENTE: Exatamente. lareira. mento consistiu em uma exposição a objetos conta. TERAPEUTA: Você experimentou limpar a chaminé e minados direta ou indiretamente por contato com a a lareira? cidade. ela tinha desenvolvido medos TERAPEUTA: Entendo. acho que uns 90. o medo principal é não conseguir está sentada em frente à lareira? tolerar a extrema aflição gerada por estar contami- PACIENTE: É ruim. a paciente continuou limpou tudo. pensei que se o esquilo estava morto. Sinais internos de medo tenda o que a faz se sentir desconfortável e A ansiedade e a aflição também podem ser geradas com medo na sala da sua casa. Qualquer situação ou ob- pecialmente forte? jeto que. tivesse alguma probabilida- PACIENTE: Ah! Quando estou sentada na sala da de de estar infestado com germes da raiva se tornava minha casa. de salas de estar. Entre os exemplos desses sinais . Para esses. a partir dessa conversa.500 km dessa cidade. nós contratamos uma empresa que dos nas sessões de exposição. É importante que o terapeuta realize uma in. as mãos? Está claro. Acho que ele entrou pela chaminé. Um dia encontramos aflição. também é importante in- vestigar mais. cho e nunca dá para saber onde podem estar TERAPEUTA: Quando você sente necessidade de lavar os germes. rigosa? res que evoquem aflição obsessiva para o paciente PACIENTE: Ah! Essa é outra história. por imagens. não conseguem E quando caminho no parque. O diálogo a seguir. situações e luga. TERAPEUTA: Prossiga. o quanto lhe em relação a novos objetos relacionados à sua cidade incomoda estar ali? natal. los têm raiva. a chaminé. te que tinha medo de se contaminar em sua cidade devia estar doente. era impossível morreu de raiva. E a lavanderia. caminhar entre as árvores ou no parque. de forma que o trata. haverá recaída. tamento. TERAPEUTA: Como foi que a lavanderia ficou tão pe- vestigação minuciosa de objetos. entre terapeuta e paciente. a fêmea morta. Até contato com estímulos que percebem como contami- que ponto você se sente incomodada quando nados. meus filhos deixavam seus porquinhos- Essas informações ajudam a identificar a fonte da -da-índia na lavanderia. Para facilitar a comunicação com o pacien. para discernir se o paciente tem medos TERAPEUTA: Você pode me dizer o que a faz se sentir relacionados a consequências de longo prazo à sua incomodada quando está na sua sala? saúde por experimentar alta e constante ansiedade em PACIENTE: Bom. que não era PACIENTE: Em muitos lugares. em si. que a paciente tinha medo. Por exemplo. especificar as consequências temidas de entrar em TERAPEUTA: Vamos falar da sala da sua casa. É por isso que não gosto de 100. TERAPEUTA: Têm lugares onde a necessidade seja es.170 Manual clínico dos transtornos psicológicos quando essa exposição não acontece durante o tra. tem sentido. estão pensei que se o esquilo Em função das distâncias envolvidas. mas eu não tenho certeza de que a ter medo de sua cidade natal. Eu sei que não resposta a estímulos que desencadeiam obsessões. Somente quando realizou exposições repetidas à própria cidade foi que teve melhorias duradouras. Eu sei que muitos esqui- natal foi tratada com EPR a 4. eu me levantei de ma. então teria germes em toda uma exposição direta à cidade. em sua mente. PACIENTE: Tentei. Também na lavanderia. Alguns pacientes que ra. têm medo de contaminação. é uma longa história. de lavanderias e de parques. constrange- nhã e fui até a sala e vi um esquilo morto na dores ou nojentos. sabe que esses lugares têm todo o tipo de bi- ção a situações aflitivas. PACIENTE: Isso seria 100. Então pensei que ela provavel- te sobre situações que evocam aflição. a sessão mentos. como a visão de TERAPEUTA: Certo. Alguns pacientes podem sentir PACIENTE: Eu realmente não quero dizer mais nada. Mesmo as pessoas que não Também pode ajudar lembrar o paciente de que fa. O terapeuta deve garantir falar deles. é importante que não sei quais são essas coisas ruins. nas sem. Fico com medo de falar desses namento direto e de uma atitude racional. elas? Consequências temidas PACIENTE: Eu realmente prefiro não falar. ou morra como consequência de con- PACIENTE: Têm. Rachman e DeSilva. ao paciente que pensar em coisas ruins não significa TERAPEUTA: Você quer dizer que torna o contar ainda que a pessoa queira que elas aconteçam. Nesses casos. quer dizer que eles desejam que PACIENTE: (Breve silêncio. nas quais a distinção entre pensar e fazer as coisas acontecerem fica confusa. sem TOC têm pensamentos indesejados (até 85% TERAPEUTA: Muitas pessoas têm pensamentos que de indivíduos normais. (FPA). Podemos Muitos indivíduos com TOC têm medo de que algu- falar de outra coisa? ma coisa terrível aconteça se eles deixarem de reali- TERAPEUTA: É importante que eu saiba quais são os zar seus rituais. es- expressão desses pensamentos por meio de questio. Agora eu já sei que quando panhar o processo de planejamento do tratamento e você pensa ou fala sobre certas coisas ruins. o terapeuta precisa estimular a quais meu irmão. Muitos pacientes com TOC têm ideias mágicas nadas coisas. Só porque você tem esses pensa- lar sobre as obsessões será parte da terapia. pensa. 1978). que têm. É importante reafirmar ao paciente que pen- cessidade de fazer contagem? samentos desagradáveis acontecem muitas vezes e PACIENTE: Parece que estou sempre contando alguma enfatizar a distinção entre pensamentos e realidade. Esses pacientes. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 171 estão impulsos de esfaquear o próprio filho. Vou tentar ajudá-lo. um processo chamado TERAPEUTA: Que tipo de coisas? por Salkovskis (1985) de fusão pensamento-ação PACIENTE: Não sei. plo. os pacientes podem você enfrentar seus medos.) Eu realmente prefiro não aconteçam coisas ruins. mas lembre-se como pequenas dores que desencadeiam o medo de de que a base deste tratamento está toda em ter câncer. quando você sente ne. ria ser qualquer um? Claramente. não quer dizer que de avaliação é uma boa oportunidade de começar coisas ruins vão acontecer de verdade ou que esse processo. têm TOC. Muitos pacientes pensamentos ruins que lhe farão querer con. Às vezes. relutar em expressar seus pensamentos obsessivos porque têm vergonha ou porque temem que isso PACIENTE: Está bem. segundo a necessidade. ser gerados por situações externas. taminação. TERAPEUTA: Os pensamentos estão relacionados ape- mentos sobre o cônjuge ferido em um acidente ou nas a certas pessoas se machucarem ou pode- imagens de figuras religiosas em atividade sexual. também acham que se entram pensamentos negati- tar? vos em sua mente. o que mais você pode me contar uma faca que desencadeia o impulso de esfaquear sobre os pensamentos? o próprio filho. Esse tipo pior? de discussão informal sobre visões equivocadas faz PACIENTE: Torna. parte da implementação correta da EPR. nem sempre são pensamentos. vejo imagens na minha mente. por exem- pensamentos para poder planejar seu trata. pensamentos e imagens e eles morrerem de ajuda dizer ao paciente que muitas pessoas com ou verdade. mas ainda exercícios de exposição. não gostam de ter. Contudo. meu pai ou minha mãe. aflição ao vivenciar algumas sensações corporais. geralmente têm medo de que mento. você queira que elas aconteçam. Os pensamentos eles próprios e/ou alguma outra pessoa fique doente têm a ver com alguém se machucar? ou deficiente. TERAPEUTA: Eu sei que é assustador. poderia aumentar a probabilidade de que ocorres. Piora as coisas. mas é mais quando penso em determi. E se você essas discussões acompanhem os exercícios de EPR me contar para que eu possa lhe ajudar com em vez de os substituir. Às vezes. rituais de lavagem. TERAPEUTA: Então me conte. deve acom- TERAPEUTA: Está certo. coisa. Em muitos casos. ou fala deles. Muitos pacientes com rituais de verifi- . É importante apontar ao paciente que os pen- TERAPEUTA: Você pode me dar alguns exemplos de samentos são diferentes das ações. tão mortos. coisas ruins. deve ser reiterada. os sinais internos de ameaças podem PACIENTE: Mais a minha família. durante os tem uma necessidade de contar. Alguns acreditam firmemente que suas obses- cos das consequências temidas do paciente para pla. Marks e Monteiro.. não se conhecem a confiabilidade e a valida. mas sinto que. ao passo que outros o PACIENTE: Realmente fico apavorada de pegar aids se fazem para reduzir a aflição gerada por objetos que usar o banheiro de um restaurante. provavelmente. riam de tratamentos que incluem exposição in vivo e mas se pensar de forma lógica. pode não ser linear. Os primeiros se beneficia.172 Manual clínico dos transtornos psicológicos cação temem que. dificultando que se tenha certeza paciente que fica verificando. A observação clínica sugere que aconteçam determinadas catástrofes. Na maioria dos pa- nejar um programa de exposição eficaz. o conteúdo da exposição por imagens para um diferentes situações. traia aids por usar um banheiro público? ficas (p. ainda assim. Da mesma medo obsessivo de contrair Síndrome de Deficiência forma. 1999. não sei se for uma vez. objetos em uma determinada ordem serão diferentes com relação a suas catástrofes temidas... ao passo que os outros. pegaria. dade você acha que tem de pegar a doença se seriam ajudados apenas por exposição in vivo. TERAPEUTA: Qual é a probabilidade de que você con- lizam o ritual para prevenir consequências catastró. Levantamos a hipótese de que de nenhuma catástrofe. Ao avaliar a intensidade da crença. são irracionais. Como você explica o fato de que um nú- em estudos anteriores. a cientes que estão convencidos de que os desastres ansiedade vai aumentar cada vez mais. quase todo mundo já deveria ter de de instrumentos de intensidade da crença usadas aids.: “Eu não que somente uma forte crença (crença fixa) estava sei exatamente o que vai acontecer. a morte dos pais). a relação entre mero relativamente pequeno de pessoas tem ideação supervalorizada e resultado do tratamento aids? . embora dois estudos posteriores não tenham PACIENTE: Bom. Basoglu. aflição. em sua ideação obsessiva apresentam resultado bai- gindo. os pacientes que colocam ritualisticamente Imunológica Adquirida (aids). TERAPEUTA: E as outras pessoas? Elas vão pegar aids Lelliott. ex. Dados do estudo de campo do cícios prescritos provavelmente não vão cumprir as DSM-IV indicam que aproximadamente dois terços tarefas designadas. Alguns temem que. crença em catástrofes temidas e melhorias após ex- posição e prevenção de resposta (Foa et al. enquanto o restante de sentido dela muitas vezes flutua. que probabili- por imagens. se usarem o banheiro público? 1988). ros públicos. Alguns têm só uma vaga ideia de quais podem xo. você quer dizer que tem uma com TOC que têm insight pobre de sua crença não chance de 100% de pegar aids se sentar em respondem bem à exposição e à prevenção de res- um sanitário público uma vez? posta. podem parecer delirantes quando discutem as ca- tecer com a minha família”). alguma coisa ruim vai acon. enquanto dirige. 1995). Esses pacientes se não contar até sete. avaliação desses resultados coletivos. Foa e colaboradores (1999) concluíram ser essas consequências negativas (p. mas. Alguns rea. Em segundo. o efeito da crença fixa sobre os resultados pode ser tar a aflição emocional que sentem se não realizam mediado pelo cumprimento do tratamento: os pa- rituais. estejam fora de ordem. por do grau no qual eles acreditam que as obsessões são medo de ter atropelado um pedestre e ir para a cadeia irracionais. associada a resultados atenuados. Noshirvani. a menos que ritualizem. até eles terem que temem vão acontecer se eles realizarem os exer- um colapso nervoso. Observações clínicas sugerem que os indivíduos TERAPEUTA: Então. todavia. De fato. mas não conseguem aguen. é importan- mente as consequências além da aflição emocional te lembrar que o insight do paciente em relação à falta se não realizassem seus rituais. sões e compulsões são racionais. Alguns pacientes não consegue relatar nenhuma consequência (Foa et reconhecem prontamente que suas crenças obsessivas al. elas causam muita É importante identificar os detalhes específi. cientes. ex. em função de sua negligência. TERAPEUTA: Sei que você tem medo de pegar aids. O exemplo a seguir é uma investigação difere de um paciente que tenha medo de que esse sobre a intensidade da crença de uma paciente em seu mesmo fato resulte em punição de Deus. Duas questões têm de ser consideradas na PACIENTE: Acho que sim. Por exem. Em primeiro TERAPEUTA: Como a maioria das pessoas usa banhei- lugar. Outros não têm medo tástrofes que temem. não tenho certeza. mas se ficar encontrado uma relação linear entre intensidade da fazendo isso muitas vezes. dos pacientes com TOC conseguem identificar clara. como sua casa somente os pacientes que expressem crença extrema se incendiar ou que eles venham a matar alguém diri. a intensidade da crença flutua entre plo. sentar em um sanitário público? PACIENTE: Eu acho que vou pegar aids se usar um Intensidade da crença banheiro público. pacientes informam que realizar esses rituais é aver- sivo em si. alguns pacientes reduzem o tempo que o paciente é exposto à situação evitada. Se a contenção que voltasse de enterros). Entretanto. uma descrição detalhada do início de seus sintomas. também alertar os pacientes para essa possibilidade.. S.. a organização de suas prateleiras. o comportamento de evi. ex. às vezes. tirando a seu quarto e evitava contato com o mundo Indivíduos com TOC. não preparar refeições e não levar rentemente “novos” podem se desenvolver durante o lixo para fora). gar atrasado ao trabalho. F. Nessa linha. a ação será identificada como e lavando as mãos durante horas. ex.. lavar-se por História da queixa principal e muito tempo. E.. se não estiver claro se determinada ação obcecada pelo medo de ser contaminada por objetos constitui um ritual. descrita anteriormente. Por exemplo. a última pessoa a sair da empresa. o terapeuta deve coletar infor. ele seus horários de trabalho de forma a ser raramente.. Em alguns casos.. todos os foladas. porque não conseguia decidir quando suas mãos estavam suficientemente Evitação e rituais limpas. às vezes evitava fobia específica. mentação da prevenção de resposta. duas horas para se sentir adequadamente limpo. esfregar as mãos nas Muitos indivíduos com TOC não são capazes de dar calças. para que ambos possam ser abordados durante TERAPEUTA: Você acha que é mais suscetível do que o tratamento. que tomava banhos de pedidos. história de tratamento nizar objetos) e/ou sutis (p. Os rituais também se tornam aversivos em comportamentos ritualísticos e de evitação. garantindo. o tratamento para funcionar no lugar daqueles que cisa prestar atenção a formas mais sutis de evitação. foi mações completas sobre todos os rituais e evitações repreendido várias vezes por seu supervisor por che- passivos. começava a es- ficação também têm comportamentos sutis de evita. Quando determinadas compulsões se tornam nado a TOC. o te. que estava Igualmente. lavando-se continuamente. lavava até que suas mãos ficassem es- Para maximizar a eficácia do tratamento. talvez minha probabi. . ção de rituais. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 173 PACIENTE: Talvez nem todo mundo seja tão suscetí. mas imediatamente após a imple- pacientes obsessivo-compulsivos com rituais de veri. Quando estiver em dúvida sobre se um de. melhor do que seria se ela continuasse a manter sua J. alertas para esse tipo de mudança nos rituais. mas entre cada ba- evoquem ansiedade. terminado comportamento de evitação está relacio. relacionados a enterros (p. não entrar em tocar em sua esposa. Dessa forma. foram identificados anteriormente e eliminados. verificar portas repetidamente e orga. assim como os que têm exterior. a implementação de cos. considerava aver- rapeuta concluiu que a paciente não tinha uma ideia sivo reorganizá-las porque não conseguia encontrar supervalorizada. que a responsabilidade de verificar o cofre re. rituais apa- banheiros públicos. Os terapeutas devem não apenas ficar assim. deve sugerir um “experimento” no qual aversivas. conseguia resistir à premência usar canudos para evitar contato com copos e latas. Por como levar dinheiro nos bolsos para evitar abrir a car. cemitérios e gente rimento” de prevenção de resposta. mesmo função de sua intrusão em outros aspectos da vida os que são aparentemente pequenos. ção que são importantes de explorar. devem ser im.. ex. outras pessoas? Embora os rituais compulsivos busquem re- PACIENTE: Não tenho certeza.. É impor. ou os substituindo por outros. Da mesma forma. ou também deve ser alvo do tratamento para preven- nunca. Por exemplo. duzir a aflição associada a obsessões. mentos de evitação. sutis. limpava as mãos compulsivamente e evitava vas de evitação é bastante óbvia (p. A maioria das estratégias passi. que se sentia contaminado por produtos quími- crença original. pode-se implementar um “expe. respondia tomando banho da ação causar aflição. então. Os rituais ativos. usar sapatos sem cadarços para evitar tocá-los e fossem contaminadas. como parte do tratamento.. tante que o terapeuta identifique rituais explícitos e vel à aids como eu.. considerava aversivo o ato de se descontaminar EPR para ela seguiria as diretrizes padronizadas. tação deve ser impedido. J. piscar e ter pensamentos “bons”). podem ser explícitos (p. ex. Os de lavar as mãos. exemplo. fregar as mãos com força para “descontaminá-las”. que levem menos tempo. Se o paciente gastam realizando o ritual ao aumentar comporta- sente ansiedade ou aflição. de forma que seu prognóstico é o lugar perfeito para cada coisa. Por exemplo. os lidade de pegar aids seja só de 50%. como organizar Quando se identifica um substituto desse tipo. Ela acabava se re- um ritual e deve ser tratada na terapia. J. como caia sobre um colega de trabalho. que se preocupava com que suas mãos teira. da pessoa. da mesma forma que a evita- ção passiva. costumam tentar evitar situações que tomar banho durante vários dias. nho. que era obcecada com Com base na interação recém-descrita. o terapeuta também pre. em função de seus tização de respostas mais eficazes. Mesmo se o paciente não estiver trabalhan- cológicos. observando que a abordagem mais in- participem dos rituais do paciente. orientações. É necessária uma tensa poderia reduzir as chances de lapsos semelhan. devem ser discutidos. Quando for o caso. sobre a frustração vivenciada pelo familiares e drama- dicação porque ela não foi eficaz. posição entre as sessões semanais tinha reduzido em cumprido por outras pessoas nos rituais compulsivos muito os efeitos do tratamento. verificar. Por exemplo. do paciente. Outros relacionamentos familiares e sociais porcionar experiências adequadas de exposição nem também podem sofrer como resultado dos sintomas instruções de prevenção de resposta. análise cuidadosa do relacionamento antes de dar ins- tes e já completou com sucesso o regime intensivo. pois elas podem cientes. 1992). tinha dificuldades de comple- rituais que possam ressurgir à medida que os outros. Para elaborar o programa de tratamento. o terapeuta deve instruir os familiares como sessões diárias em lugar de duas vezes por semana. Mais uma vez. Se o paciente tiver sido tratado com EPR. Muitas vezes. ou quais terapias anteriores não conseguiram pro. ex. essas informações devem ser usa- e podem ajudar a prever dificuldades que surjam das para formular exercícios de exposição adequa- durante o tratamento (p. O tratamento se baseou em Muitos desses indivíduos também têm uma exposições à realização de tarefas no trabalho sem longa história de tratamentos psicológicos e farma.: “Eu posso passar germes para as mília ou gravidez. Cerca de metade dos indivíduos casados que busca- é importante saber se um paciente teve dificuldades vam tratamento para TOC experimentavam proble- de cumprir as instruções da prevenção de resposta mas conjugais (Emmelkamp et al. se os membros da família ria significativa de pacientes ambulatoriais tem sido tendem a criticar o paciente quando surge a aflição tratada. Outros fatores de TOC. se é que há algum. surgir porque o contato social é percebido como algo sado recaída. do no momento. obsessiva. as exposições simulando situações gação detalhada sobre o resultado de tratamentos do trabalho podem ser necessárias se os sintomas anteriores.. muitos anos Funcionamento social atrás.. diminuem). ou está sendo tratada atualmente. uma tentativa anterior fracassada de EPR não em planejar formas de evitar situações desconfortá- deve ser vista necessariamente como prognóstica. que tinha fracassado em várias tentativas das a aliviar essas dificuldades sociais. tar as tarefas no trabalho porque conferia repetidas mais destacados. Quando lhe ofereceram uma chance de em casa). 1990. ves possam ser ajudados com a terapia comporta- . Ele também obser- do paciente. o terapeuta deve avaliar se o tratamento foi imple. Os sintomas obsessivo-compulsivos podem prejudi- tar o máximo possível de informações sobre o início car gravemente o funcionamento cotidiano dos pa- e o desenvolvimento do transtorno. Não obstante. vezes cada uma delas. Riggs et al. criaram dificuldades em empregos anteriores. morte na fa. Outros gostariam de interromper a me. A avaliação dos Estado de humor objetivos do tratamento dos pacientes é necessária Embora alguns pacientes com depressão e TOC gra- para planejar seu programa de tratamento. e as variáveis associadas à manutenção de sintomas. Além disso. os terapeutas devem tentar cole.174 Manual clínico dos transtornos psicológicos porque estes começaram sutilmente. e é importante que se faça uma investi. as informações sobre a relação principalmente se o paciente reconhecer por que a entre disfunção social e sintomas de TOC podem le- terapia teve menos êxito no passado. observamos que uma maio. veio a nosso centro saben- A avaliação do funcionamento social também do que a falta de cumprimento dos exercícios de ex- deve incluir um exame do papel. o desestimulou e causou menos envolvimento com o os familiares devem tirar os sapatos antes de entrar tratamento. como estresse no trabalho. ex. Se o paciente conta com os outros para vou que o progresso lento dessas terapias anteriores reasseguramento ou acomodação aos rituais (p. tratamos essa aumentar os ganhos parciais que atingiram com a questão com uma combinação de discussão empática medicação. antigas obsessões ou dos. com me. ameaçador (p. Um de nossos var o terapeuta a incluir exposições específicas volta- pacientes. O prejuízo ao funcionamento social pode que podem ter impedido os bons resultados ou cau. Alguns buscam EPR para negativas no tratamento. responder adequadamente quando lhes for pedido que ele as aceitou. Ao mesmo outras pessoas”) ou porque muito do tempo e da ener- gia do paciente é investido na realização de rituais e tempo. é importante dar conta dessas interações dicações serotonérgicas. O TOC tem claramente um efeito deletério so- mentado adequadamente e se o paciente seguiu suas bre os relacionamentos íntimos de muitos pacientes.. veis. ex. truções específicas a pessoas que participam da vida Em nossa clínica. D. efeitos colaterais ou porque não querem continuar tomando remédios indefinidamente. Os terapeutas devem avaliar o impacto dos proporcionar sinais sobre aspectos da rede de medo sintomas de TOC nas várias áreas de funcionamento.. de EPR menos intensiva. Thoren. Um ensaio randomizado controlado com até três meses após o início do tratamento. e devem ser orientados a experimentar o antidepressiva.. de cada modalidade de tratamento. mais duradouros. EPR costuma ser mencionado à luz do nível de re- liar o estado de humor do paciente antes de começar cusa relativamente alto entre pacientes a quem se a terapia comportamental. 2003. Manualizar tratamentos específicos para esses pacientes. alguns pacientes que se apresen- dispõem a dedicar 4 ou 5 horas por dia para o tra. mulheres que planejam ter filhos e precisam suspen- a decisão deve se basear em fatores como a disponi. tamento e sua motivação ou disposição para tolerar Como discutido anteriormente. Pacientes com depressão oferece EPR.. a quantidade de tempo que recomendada a essas pacientes. Chronholm. tam para tratamento já estão tomando medicação tamento. Entretanto.. 1992). Muitos pacientes não podem ou não se rapias. farmacoterapia pacientes estão preocupados com a perspectiva de ou uma combinação de ambos. voltados a prepará-los para aceitar o tratamento com Abramowitz et al. A esses pacientes também se pode TOC. A ne- a depressão grave pode limitar a redução dos sinto. coeducação em relação a TOC e EPR e uma revisão vos serotonérgicos pode reduzir os sintomas de TOC. longo prazo da combinação de EPR e medicação não O tratamento intensivo requer um investimen. segun- funciona com todos os pacientes e não se identificou do os conhecimentos atuais. Assim. ex. et al. (Tolin. 1980). et al. com antidepressivos ou com terapia cognitiva para zer”) a experimentar o desconforto temporário cau. resultados comparáveis no seguimento (Abramowitz se o paciente não sentiu melhora com a medicação. Journestedt e Traskman. estraté- siva ou com terapia cognitiva para reduzir os sintomas gias cognitivas projetadas para ajudar os pacientes a depressivos antes de implementar a terapia compor. ocorre recaída (Pato et al. assim como a medicação serotonérgica. Nenhum tratamento entrar em um tratamento “interminável”. pois. a exposição e a prevenção de efeitos colaterais potenciais (ou já vivenciados) das resposta. motivação. que o paciente tenha sido particularmente bem ou Esta preocupação é particularmente relevante para malsucedido com determinada linha de tratamento. calcular os riscos objetivos com mais precisão. tes com depressão grave concomitante com TOC. o terapeuta EPR... em deve-se considerar sua retirada antes ou durante a nossos centro. 2010). Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 175 mental (Foa et al. quando a medicação é nenhum preditor consistente de quem se beneficiará suspensa. munhos de pacientes que já foram tratados. Alguns pacientes podem não estar dispostos (o que Recomenda-se que esses pacientes sejam tratados às vezes se expressa como “isso eu não consigo fa. a menos Asberg. Portanto. Maltby. Investigações recentes sobre al. Devem-se examinar especialmente os pacien- gramas a pacientes que estejam considerando EPR. Diefenbach. 2000). EPR.. em função de descobertas recentes que apon- .. recomenda-se que os pacientes continuem os efeitos do regime de EPR duas vezes por semana a tomá-las se tiveram alguma melhora nos sintomas comparado com o tratamento intensivo sugeriram obsessivo-compulsivos ou na depressão. da literatura sobre resultados dos vários tratamentos assim como a depressão. não deu re- precisa usar sua capacidade de discernimento para sultados superiores ao uso de EPR isolado (Simp- decidir começar a EPR quando a depressão diminuir son et al. Esses programas podem incluir teste- grave devem ser tratados com medicação antidepres. Como os efeitos dessa me. as pesquisas sugerem que recomendar que experimentem a medicação. mas o estudo não recrutou espe- ou esperar até que os efeitos da medicação sobre os cificamente pacientes que estivessem sentindo baixa sintomas de TOC possam ser avaliados. de forma que é prematuro recomendar to de tempo considerável em um período de várias programas de tratamento que combinem as duas te- semanas. examinar a taxa de aceitação e a efi- Escolha de tratamento cácia da EPR e a Entrevista Motivacional constituem Como o terapeuta deve escolher o tratamento mais o próximo passo nessa linha de pesquisa. Pacientes que estejam preocupados com os cutido anteriormente. aliado a Entrevista Motivacional. dicação sobre os sintomas podem não ficar claros por 2004). Hannan e Worhunsky. adequado para determinado paciente? Como dis. Entretanto. Storch.. os efeitos de efeitos colaterais. psi- tamental para o TOC. 2000). medicações ou de seus efeitos de longo prazo des- demonstraram ser eficazes para o TOC. dessa forma. Outros e o paciente têm as opções de EPR. O tratamento com antidepressi. oferecemos regularmente os dois pro. Como se concluiu que essas medica- tratamento farmacológico. A EPR deve ser bilidade do tratamento. é importante ava. O terapeuta conhecidos muitas vezes preferem a EPR. cessidade de desenvolver “programas de prontidão” mas de TOC e a manutenção desses ganhos (p. que não demanda tanto ções não prejudicam a eficácia do EPR (Franklin et compromisso de tempo. pois seus efeitos são o paciente pode ou está disposto a investir no tra. a depressão antes de entrar em EPR intensivo para o sado pelo EPR. der a medicação durante a gravidez. 1988. 2007). estão claros. suas agendas. EPR intensiva. e forte premência tamento intensivo. É muito importante discutir a fundamentação do tratamento e descrever o programa em detalhe. Durante essas sessões. e portanto. como planejamento do tratamento você mesmo sabe. Ele EPR INTENSIVA requer que o paciente abandone seus hábitos obses- O programa de tratamento intensivo inclui quatro sivo-compulsivos. os rituais ser avaliada cuidadosamente. continua a realizar esse detalhe. sentimento e ação extremamente desa- determinar se a principal patologia do paciente é o gradáveis. pode ser preferível mas. causam desperdício e são difíceis de TOC. cumprir as demandas do tratamento intensivo deve Infelizmente. descreve o programa em um tempo e. como descrito anteriormen. sinta temporariamente fases: um desconforto substancial. São hábitos de pensa- te em uma avaliação diagnóstica minuciosa para mento. um estudo de EPR menos gia com esses rituais – que nem funcionam tão intensivo para pacientes que parecem motivados. começa a coleta de in- exemplos. é explicada da seguinte forma: Coleta de informações e “Você tem um conjunto de hábitos que. Para tentar eliminar a ansiedade. obsessivo-compulsivos. Essa ma coisa que está associada a urina. mesmo nesse caso. manutenção e prevenção à recaída. 2000). Aos ou oferecer alternativas. É importante descre. bem – que as outras áreas da sua vida são mui- mas não conseguem encaixar o regime diário em to prejudicadas. A motivação do paciente para mentos ou ações. se os fatores relacionados aos pacientes indicam um A primeira delas é a associação entre sensa- resultado distinto em ambos os tratamentos. Pessoas com TDM grave devem para fazer alguma coisa para reduzir a aflição. O tratamento desenvolve um plano de tratamento. como a medicação. sentimentos que tenham problemas com drogas ou álcool sejam ou impulsos que costumam vir à sua mente tratados para isso antes do tratamento intensivo para mesmo que você não queira. como: ‘Sempre que você toca algu- formações para o planejamento do tratamento. aflito ou contaminado’. é improvável que cum- 3. Geralmente. é necessário fazer mais pes. esses quado para EPR. Em de tratamento para TOC. Se o paciente não expressar e mais rituais para tentar reduzir a ansiedade. Recomendamos que os indivíduos hábitos envolvem pensamentos. forte motivação e compromisso. que oferecemos rompe a ligação automática . sente-se fase geralmente leva entre 4 e 6 horas de contato com ansioso. ções de ansiedade e os objetos. você tem sensações indesejadas de evidentes também são maus candidatos para o tra. sua história geral e ção de menos ansiedade ou menos aflição. o terapeuta discute a fun. as pessoas ser tratadas para a depressão antes de começar o desenvolvem o hábito de realizar vários pensa- tratamento para TOC. é chamado de exposição e prevenção à resposta quisa.] A segunda o paciente em um período de 2 a 3 dias. o tratamento vai funcionar. sugeriu um resultado comparável com O tratamento que estamos por começar o tratamento intensivo. extinguir por conta própria. Com tes para que o paciente não se surpreenda quando o tempo. extrema aflição e ansiedade. você passa a gastar tanto tempo e ener- observado anteriormente. depois de [especifica os rituais te. lizar um comportamento ritualístico e a sensa- sessivo-compulsivos do paciente. com amostras muito maiores. o alívio é temporário postergar a implementação do tratamento intensivo e você tem de repetir o ritual muitas vezes. outras palavras. A fundamentação do tratamento 4. como você sabe. O segundo passo é avaliar se o paciente é ade. e a aflição se ver o programa de tratamento em detalhes suficien. são chamados de sintomas A primeira etapa da coleta de informações consis. reduz por um tempo curto. situações e pensamentos que produzem essa aflição. pram as instruções. identificados]. para determinar e é voltado a romper dois tipos de associação. Os pacientes que têm delírios ou alucinações samentos. Nessa fase. [O te- Quando um paciente é considerado adequado rapeuta usa as informações coletadas como para o tratamento intensivo. você pode se encontrar fazendo mais o tratamento iniciar. visita domiciliar. e depois volta. Se os pacientes não en- tenderem por que é pedido que sofram essa aflição 1. Junto desses pen- TOC.. por isso. não funcionam tão bem assim. de curto prazo ou não estiverem convencidos de que 2.176 Manual clínico dos transtornos psicológicos tam resultados um pouco inferiores para pacientes Primeira sessão de coleta de informações com muita depressão (Abramowitz et al. você sente menos aflição por damentação do tratamento. coleta de informações. ensina os pacientes a monitorar seus rituais e comportamento frequentemente. associação que queremos romper é entre rea- o terapeuta coleta informações sobre os sintomas ob. Como poucos. que chamamos de ‘rituais’. de e premências de realizar rituais. na quais visualiza as circunstâncias repassando as regras de como vai registrar seus que tem medo que aconteçam. O programa de tratamento por exposição da ansiedade e [especifica os rituais do pacien- envolve fazê-lo enfrentar situações e pensa. Sendo assim. como você pode é fácil informar o quanto você tem comporta- melhorar sem esse confronto direto? Pode mentos obsessivo-compulsivos. Ao enfrentar seus medos sem ções e pensamentos que lhe causam aflição e recorrer a compulsões. porque não lhe será permi- mentos que evita porque eles geram ansieda. agora e na próxima sessão. Portanto. ter atropelado uma pessoa que estaria deitada Assim. Durante exposição prolongada a essas imagens. Em alguns casos. seu problema vai nos ajudar a monitorar seu tampouco apostaríamos que alguém que receia progresso e ajustar o programa de tratamento. as ob. As práticas de exposição podem cau- o tratamento.” desconfortável. sabe por bém é usada para começar a treinar o paciente para quê? Porque. durante esta semana. repassar as instruções . Geralmente. pacientes começam a reconhecer que os rituais não Para muitas pessoas com TOC. mentais. quando as pessoas são expostas a que monitore seus rituais de forma precisa. você vai se tornando ansiedade. ocorrem verdadeiramente “o dia todo” e o ato de mo- sessões ocorrem na imaginação e raramente nitorá-los pode reduzir sua frequência e duração. mesmo que com muito custo. o monitoramen- tidamente exposto a essas situações. sintomas. então passare- confrontar esses medos por meio de imagens mos algum tempo. Portanto. o terapeuta deve começar a coletar in. Quando pessoas com TOC se encontram minação de [especifica a obsessão] e seus ri. a prevenção de rituais é praticada forma: para romper o hábito de ritualizar. tuação’. a associação entre alívio nico. com certeza não vamos querer que dro claro de quanto do seu tempo é tomado por sua casa pegue fogo para praticar a exposição. um programa de tratamento. grau em que você tem pensamentos obsessivos se uma pessoa tiver medo de que sua casa se e comportamentos compulsivos. Por exemplo. to ritualístico são importantes para avaliar os avanços a associação entre ansiedade e [especifica a do tratamento e para demonstrar a realidade das mu- obsessão] enfraquece. de forma que a ansiedade evocada anteriormente dimi. Por meio da exposição. te] vai diminuindo. gostaria que você Se for necessário enfrentar a situação registrasse seus sintomas todos os dias. to também cumpre um papel ativo no tratamento. mesmo que ainda sin- guntas específicas em relação a várias situa. Ter um qua- incendeie. situações que você tem tentado A sessão inicial de coleta de informações tam- evitar. com as situações temidas em seus pensamentos tuais. no descrição do tratamento é apresentada da seguinte tratamento. Os nui com o tempo. tuais o paciente deve registrar. Também vai treiná-lo para não ritualizar obsessivos. vou lhe fazer per. Estas são algumas formas de monito- você cria imagens mentais detalhadas das con. Terapeutas com- de aflição que elas causam em você em uma portamentais chamam esse processo de ‘habi- escala de 0 a 100. Isso impede que se pratique a “É muito importante para o programa de tra- exposição confrontando realmente essas situa. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 177 entre as sensações de aflição/ansiedade/conta. tamento que tenhamos um quadro preciso do ções por períodos prolongados. ta necessidade. o nível de aflição O terapeuta deve especificar qual ritual ou ri- associado a elas diminui aos poucos. ramento nas quais você vai registrar seus pen- sequências terríveis que teme se não realizar o samentos e rituais”. na realidade. durante três semanas de dade e 100 significa Máxima ansiedade ou pâ. enquanto eu ain- em uma estrada seja exposta realmente a essa da estou coletando informações para construir situação. Não para reduzir as obsessões. comportamento ritualístico. formações sobre os sintomas de TOC do paciente. Nessa prática. tido realizar esses comportamentos. sar a mesma aflição e necessidade de ritualizar. Queremos você verá que sua ansiedade diminui mesmo expô-lo a lugares e objetos que vão deixá-lo que você não recorra a essas atividades. onde 0 significa Sem ansie. Vamos ordená-las segundo o grau gradualmente menos ansioso. e se sentem compelidas a realizar o compor- tamento ritualístico como forma de reduzir a Depois de apresentar a fundamentação para aflição. que você pare de fazê-lo. a ansiedade precisos da frequência e da duração do comportamen- se reduz gradualmente. exposição intensiva. ficam ansiosas ou desconfortáveis quando estiver ansioso”. Isso exige “Nas duas sessões seguintes. a realização de rituais fortalece o A fundamentação para a coleta de informações e uma padrão de aflição e a ritualização. Relatos situações das quais elas têm medo. porque você está repe- danças ao paciente. além da sessão de respostas prejudiquem o tratamento e para ajudar o tratamento de duas horas. a pessoa de à mente. dições precisas. É importante explicar ao pa- te identifica um indivíduo (p. ver um plano que possibilite prolongar a exposição. mas minutos. estimativas de tempo e enfatiza a necessidade de me- lário de monitoramento. Como fundamentação do conceito central da EPR. com o consen. o acontecerem grandes violações do tratamento (p. minado” no bolso. Criando um plano de tratamento 5. a pessoa de apoio deve ser sensível a quaisquer dificuldades que tenham surgido Descrevendo o trabalho de casa no passado. a desenvolver Antes de começar o tratamento.. Segunda sessão de coleta de informações mulário com o paciente usando um dia imaginário No início da segunda sessão de coleta de informa- de sua vida. ex. É importante que os pacientes entendam a apoio deve ser contatada para que lhe ajude. avalia a precisão de suas 3. de que essa pessoa está envolvida na terapia. também a o terapeuta descreve as tarefas de casa incluídas no criticava severamente quando a “pegava” realizando programa de tratamento. Não deixe para fazer o registro no fim do dia ou no início do dia seguinte. O terapeuta 2. tamento fora das sessões. Se o paciente tiver dificulda- imagem menos elaborada de queimar no inferno vier des de resistir à premência de ritualizar.178 Manual clínico dos transtornos psicológicos cuidadosamente e praticar o preenchimento do for.. Anote imediatamente o tempo em seu formu.. não críticas. Por exemplo. consistem em exercícios de marido a supervisionar a prevenção de resposta da exposição extra a serem feitos entre as sessões de tra- mulher. Sugerimos que o paciente monitore seu nível SUDS a A pessoa de apoio está em contato regular cada 10 minutos durante exposições feitas como tra- (pelo menos duas vezes por semana) com o terapeuta balho de casa. principal de reasseguramento da esposa. Por exemplo. 4. o terapeuta trabalha com ele para desenvol- também repassa suas observações sobre o compor. em lugar de pedir ao paciente que passe timento do paciente. O paciente é instruído a contar com essa pessoa giosas se diz que a exposição por imagens relacio- para que lhe apoie durante as exposições. Além disso. quando for impossí- e não apenas é informada sobre as tarefas de casa vel para o paciente manter uma exposição por 45 a 60 de exposição que o paciente tem de realizar. mandas de reasseguramento da mulher. que serviu como fonte No fim da segunda sessão de coleta de informações. com base no que se aprende sobre isso. dizemos aos pacientes que as dificuldades que eles O terapeuta faz um esforço para garantir que vivenciam durante a primeira semana de sessões de essa pessoa de apoio e o paciente concordem em que exposição provavelmente diminuirão com a imple- ela vai oferecer críticas e observações construtivas. em um centro comercial ou na casa de um familiar). que geralmen- seu ritual de lavar as mãos. e se pede nadas a queimar no inferno em detalhes excrucian- que ela monitore o cumprimento das instruções de tes visa a reduzir sua aflição obsessiva quando uma prevenção de resposta. ex. deverá contatar o terapeuta se 45 minutos sentado no banheiro de um restaurante. mas o reduzirá no longo prazo. Não estime o tempo que gasta nos rituais. terapeuta pode sugerir que ele contamine um lenço recusar-se a fazer o trabalho de casa ou dedicar-se ao no assento do vaso sanitário e leve esse “trapo conta- comportamento ritualístico). com ela. mentação adequada da EPR. o terapeuta passou algum tempo com o casal tamento na casa do paciente ou em outro lugar (p. Use seu relógio para monitorar o tempo que do comportamento ritualístico e oferecer comentá- gasta em seus rituais. . As seguintes regras ajudam a monitorar ções. Em alguns casos.. crever as situações gatilho. ex. às de. o terapeuta dá confrontar um estímulo evocador de obsessões du- tempo durante a fase de coleta de informações para rante o tratamento aumenta seu sofrimento no curto descrever o tratamento e discutir sua fundamentação prazo. pais. o que inclui examinar as descrições de situações que são gatilhos 1. Essas tarefas. ções é dedicado aos sintomas do paciente e. Por exemplo. cônjuge ou ciente de que forma os exercícios de exposição que amigo íntimo) que pode funcionar como uma pessoa compõem seu tratamento vão reduzir os sintomas de de apoio durante o programa de tratamento intensi- TOC. Para impedir que essas te demandam de duas a três horas. o pacien- com ele um tratamento. seja relembra o paciente de usar frases curtas para des- preciso. Escreva uma sentença curta para descrever o O núcleo da segunda sessão de coleta de informa- gatilho do ritual. B. negociando respostas adequadas. Ao fazer as sugestões. rios construtivos quando for necessário. Muitas vezes. ao paciente com obsessões reli- vo. o terapeuta dedica algum tempo ao formulá- os rituais: rio de automonitoramento do paciente. ex. Depois. você irá tocar [especifica itens]. Para pacientes com rituais de verificação in- cício in vivo que foi marcado. resto da sessão. para sentir que nenhuma parte de imagens não conseguem gerar aflição). reasseguramento compulsivo nem transmitindo ao pa. sem conferir de- cena da forma mais completa e vívida que con. e depois pedir ro). cada sessão. não como se estivessem lhe contando estrada esburacada sem olhar o retrovisor] uma história. ex. Os pacientes com da exposição. Depois. tensos). As situações incluídas na exposição in de 10 a 15 minutos do trabalho de casa e do monito- vivo variam muito de um paciente a outro (princi- ramento de rituais no dia anterior. Você questão serve como forma de evitar seguir em fren- vai ver que fica mais fácil com o tempo. A observação da rápido e tente não sair da imagem. deve-se perguntar ao paciente: ciente a ideia de que a exposição proposta é objetiva.. tente enxergar essa mandaremos imediatamente. Os 90 minutos a palmente com os que têm rituais de verificação in- seguir são divididos em dois períodos de 45 minutos. não só com os dedos. Também a objeção declarada do paciente a prosseguir com a quero que você se deixe preocupar com o exposição planejada). e. você evitou a contaminação. pois]. e todo cionalmente em exposições por imagens (ou seja. já que não vai se lavar nem se limpar depois cussões a não mais que 15 minutos. para segurar. vadas. evitando qualquer extremo (nem oferecendo diretamente em seu rosto. Por favor. En- te com a exposição.: dirigir em uma seguir. Respon- diariamente. Os 15 minutos fi- podem ser oferecidas aos pacientes durante os exer- nais são usados para discutir o trabalho de casa do dia cícios de exposição in vivo. A cada 10 minutos. e suas roupas.: preenchesse confortável e recebe as seguintes instruções: seus cheques para pagar suas contas do mês “Hoje você vai começar a imaginar [descreve a sem conferi-los depois de terminar. por exemplo. doença. e a discussão minuciosa da tarefa em mas tenho certeza de que você consegue. as o seu corpo. sua mão inteira. durante o Recomendamos que o terapeuta discuta o pla. recomendamos um mínimo de três sessões do a gravação como parte de seu trabalho de casa por semana. toque seu rosto com ele. Isso um centro comercial para contaminar as roupas dos quer dizer que vou lhe pedir que toque com filhos. aqui está. o paciente perguntar ao terapeuta se O terapeuta deve dar ao paciente o objeto ele tem certeza de que o exercício proposto é segu. pensando no que você está to- Os exercícios de exposição por imagens geral.” clínica sugere que as sessões concentradas produ- As sessões de exposição por imagens são gra- zem melhores resultados do que as mais espaçadas. vá em frente e toque. muitas vezes como prelúdio a um exer. vamos [p. toda a sessão é dedicada a essa atividade. é importante limitar essas dis. a ansiedade vai acabar diminuindo. repetidas vezes. no início. cabelo exercício in vivo. tos.” também são terreno fértil para busca de garantias de segurança (i. Enquanto você faz isso. eu . Lamento que esse tratamento TOC geralmente têm muito medo de realizar tarefas tenha de ser difícil e cause tanto desconforto. pedir que ele o toque. Essas discussões pré-exposição tão. A seguir. cando?” Isso pode ser resumido em “Qual é o seu mente são realizados antes dos exercícios in vivo em SUDS?” quando o paciente já entender a pergunta. Vou pedir que você feche os olhos para plesmente os coloque em um envelope e os não se distrair. “Qual é o seu nível de ansiedade ou aflição entre 0 e mente perigosa). Durante a exposição tensos: por imagens. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 179 Período de tratamento isso agora. Al. 100 neste momento. Com vai deixá-lo incômodo. aqui mesmo. Cada sessão começa com uma discussão daquele dia. Esse formato pode ser ajustado quando for Para pacientes com rituais de lavagem intensos: necessário. durante três semanas. e roupas com ele.. de exposição. vou pedir que você classifique seu nível de mente é de 15 sessões de duas horas. O terapeuta deve responder a essas perguntas com que encoste o objeto ou suas mãos “contaminadas” cuidado. alguns exemplos de instruções que de exposição in vivo e por imagens. o paciente está sentado em uma cadeira “Eu gostaria que você [p. e o paciente deve repetir a exposição ouvin- Portanto. realizadas ansiedade em uma escala de 0 a 100. sim- cena]. seguinte. e depois guns pacientes têm dificuldades de se envolver emo. Por exemplo. ex. A cada tantos minu- O programa de tratamento em nosso centro geral. Nesses casos. Sei que isso provavelmente no para aquela sessão com o paciente. mas como se estivesse vivendo da mesma forma. vou lhe o tratamento deve se concentrar exclusivamente em pedir para se sentar e tocar seu rosto. se uma exposição in vivo requer que o terapeuta e o paciente se desloquem a “Hoje. mas lembre-se de que exceção de quaisquer circunstâncias incomuns (p. seu cabelo ou suas roupas. dano que vai acontecer. 12 sessões semanais de terapia de apoio também dá ao terapeuta e ao paciente uma opor. mas concluímos que as visitas do que surjam à medida que o paciente se adapta à vida terapeuta à casa do paciente podem ajudar. Essas sessões podem ser usadas para generalizem para o ambiente doméstico. O terapeuta deve discutir os planos para com TOC tratados com três semanas de EPR intensi- essas visitas com o paciente e a sua família antes vo (Foa et al. palmente em casos em que os pacientes não conse- Existem algumas evidências de que o conta- guem voltar à casa todos os dias durante a etapa de to permanente com o terapeuta após as sessões da tratamento intensivo (p. o terapeuta pode marcar sessões de manuten- cientes têm a partir do programa de tratamento se ção regulares. e áreas “seguros” em suas casas. que podem não se sentir res- “santuários” por conta própria. com quartos seu ambiente normal durante o tratamento intensivo. no decorrer do trata- local. as visitas domésticas consistem que pode acontecer porque você não está em sessões de 4 horas. A vi- lavar. Em alguns casos. truções específicas para prevenção de respostas no o terapeuta pode acompanhar o paciente quando ele contamina objetos em torno da casa ou na mercearia primeiro dia e periodicamente. quando há mente. as tarefas de casa funcionam para produzir essa de comportamento normal. Da mesma forma. 1992). Em outro estudo. Por exemplo. rapeuta descobrirá áreas que o paciente não conta- Durante as últimas sessões do tratamento. sita deve se concentrar em exposição a situações ou Os requisitos de prevenção de respostas devem ser objetos que permaneçam problemáticos. o te- moldado com base nesses formulários.. seguida de oito contatos telefô- sões de tratamento precisa ser realizada na casa do nicos breves (de 10 minutos). Muitas vezes é aconselhável que o terapeuta auxi. tratamento intensivo. ções adicionais a estímulos obsessivos na casa ou no Devem-se relembrar os pacientes das ins. Para pacien. não cobrem adequadamente o mento. relata pouca ou nenhuma aflição ao realizar tipo de ritual (ou rituais) que ele apresenta. Também é importante de sessões cognitivo-comportamentais diárias após o observar que. Concluímos que dar uma cópia impressa das e apague o fogão sem conferir e saia de casa com regras para prevenção de respostas pode ajudá-los a o terapeuta. e para lidar com questões generalização. A visita um estudo. A maior parte do pensamentos interfiram na realização dessas tempo dessas sessões é usada para realizar exposi- atividades”. como se os que conseguiram voltar para casa durante o trata- explica ao paciente. princi- sem o TOC. de tarefas de casa. A resultados de longo prazo do que uma semana de frequência das visitas domiciliares durante a parte tratamento com associação livre após o tratamento principal do tratamento deve ser determinada com intensivo (Hiss et al. mas não deixe que os no fim do programa de tratamento. a maioria das ses. uma semana de finalizar o tratamento. em alguns casos. pode lhe pedir que acenda mento. O hospital pode ser um setting protegido artificial- lie diretamente nas exposições em casa. realizadas a cada dois dias. especialmente entender e se lembrar delas. .. a contaminação principalmente aqueles cujos sintomas são desenca- dessas áreas é imperativa e também bastante difícil. relaxados para possibilitar ao paciente voltar ao que se considera uma rotina normal. 1994). Em de fora da cidade ou estão hospitalizados). contudo. Geralmen- planejar mais exposições. base na possibilidade de “transportar” prontamente os sintomas de TOC do paciente a situações de fora Setting terapêutico de casa ou se são específicas da casa. em especial para pacientes com rituais de dúvidas se o paciente conseguirá contaminar esses verificação intensos.. como quando se trata um acumulador. ponsáveis por seu entorno e. ou algumas partes da casa que continuam a devem-se apresentar ao paciente as regras para se gerar aflição apesar de exposições anteriores. deados por estímulos em seu ambiente doméstico. trabalho do paciente e em seu entorno. para refinar as orientações te.180 Manual clínico dos transtornos psicológicos gostaria que você se preocupasse com o dano Geralmente. Se as regras. como resultado disso. ex. os pacientes que são terapia intensiva é benéfico para os pacientes. porque elas representam repetição peuta deve dar um conjunto de instruções escritas. A maioria dos pacientes. limpar ou conferir coisas de forma “normal”. conferindo suas ações. (sem exercícios de exposição) pareceram reduzir o tunidade de discutir diretrizes de comportamento número de recaídas em uma amostra de indivíduos “normal”. minou. resultou em melhores paciente. o tera- essas exposições. É aconselhável que os pacientes permaneçam em tes com rituais de lavagem intensos. Período de manutenção Além de prescrever tarefas de autoexposição conti- Visita domiciliar nuadas para ajudar o paciente a manter os ganhos da É importante garantir que os avanços que os pa- terapia. Valderhaug et al. de forma que será planejada sem o consentimento do paciente. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 181 não sentem a necessidade de verificar coisas. Observa. Se não for possível se licenciar por portamental intensivo é o nível de sua motivação. os indivíduos são pressionados para licado entre pressionar o paciente a se envolver no entrar na terapia por suas famílias. explícito e terapeuta e. Uma expectativa de eliminar com- tipo de exposição que for realizada em uma sessão pletamente os sintomas no fim do tratamento pode . Quando isso não for possível. É importante que o terapeuta explique clara- Durante o tratamento. compreensivo. costumamos Um fator fundamental que influencia o potencial de sugerir que os pacientes se licenciem do trabalho por um paciente para se beneficiar do tratamento com- algum tempo. À luz dessas observações. recomendamos que aluguem um quando pressionar. o terapeuta deve demonstrar uma atitude les que precisam ser supervisionados de perto. encorajador. três semanas inteiras. possível. requer que o terapeuta mantenha um equilíbrio de. Em grande parte. vacional em EPR e sugeriram especificamente como tura” atesta sua forte motivação para se livrar de melhor preparar os pacientes para o regime de trata- sintomas do TOC. Tanto quanto for em risco de suicídio ou surto psicótico e para aque. para que não apresentem exposições não planejadas Quando os sintomas do paciente não estão (p. o nível de motivação está relacionado à gravi- tratamento. e concordam em tratamento e se solidarizar com sua aflição. o terapeuta pode sugerir que o Como a EPR gera aflição. ele pode decidir não con- tinuar trabalhando durante o tratamento intensivo. levar o lixo para fora) sem discuti-las. portanto. o paciente pode optar por vavelmente será comprometido. Abramowitz. deve-se cogitar peuta observe com cuidado as reações do paciente e a hospitalização. o tratamento pro- da 5 ou 6 horas por dia. também discutiram a importância da prontidão moti- cientes. 2003. Tolin e colaboradores (2004) ritualístico. Kalsy e Riggs. Variáveis do paciente Como o tratamento demanda tempo. Se as exposições relevantes a isso possam ser incluídas o paciente não puder confiar em que o terapeuta vai no tratamento. ainda que pacientes pode ir desde a cooperação e a disposição intensiva. muitas vezes exaustivos. participar do tratamento apenas para agradar um ções clínicas e resultados de um estudo de Rabavilas cônjuge ou um dos pais. Esses pacientes provavel- e colaboradores (1979) sugerem que um terapeuta mente não vão seguir estritamente as instruções do respeitoso. os pacientes têm maior Variáveis do terapeuta probabilidade de tolerar um desconforto considerá- O tratamento intensivo.. gera estresse considerável para os pa. 2007). O regime de tratamento intensivo mento. mais flexível. não terão ganhos duradouros desafiador tem mais probabilidade de êxito do que com a terapia. seguir essas diretrizes essenciais. Uma pessoa pode oscilar dependendo do administráveis. Contudo. mas que equilibre a dureza do programa do tratamento. quando confrontar e quando ser apartamento ou um quarto de hotel próximo à clí. O terapeuta Se o paciente está empregado e seus sintomas deve garantir ao paciente que não usará a força para de TOC estão relacionados ao trabalho. para ter um alívio dos sin- temidas e prevenção de resposta de comportamento tomas no longo prazo. ele deve ser implementar a exposição e que nenhuma exposição estimulado a continuar trabalhando. Sua disposição de se submeter a essa “tor. Essas decisões requerem que o tera- nica. Muitas rante a primeira e a segunda semana do programa de vezes. não deve eliminar os sintomas do TOC. não especializados estiverem comprometidos a seguir as instruções. Às vezes.. com exposição a situações vel por um curto período. a “arte” de realizar a os pacientes moram longe demais para se deslocar terapia comportamental para TOC demanda saber a sessões diárias. o comportamento dos mente ao paciente que um mês de terapia. parecem ter bons resultados com a EPR outras estratégias de tratamento que costumam ser (Franklin. recomendadas nessas circunstâncias. ex. extrema para participar de exposições até a manipu. pia estabelecidas no início do programa. tar muito motivados para fazer o tratamento. relacionados ao trabalho. que é recomendada para pacientes avalie com base em sua experiência. Também garantimos trabalhar em meio expediente durante o tratamento aos pacientes que se pedirá aos membros da família intensivo. os pacientes precisam es- paciente trabalhe metade dos dias ou tire folgas du. Os pacientes devem esperar que sua ansiedade e a lação e a recusa ostensiva a seguir as instruções do premência dos rituais diminuam e se tornem mais terapeuta. Os pacientes de mendamos que os pacientes entrem em EPR se não terapeutas bem supervisionados. dade dos sintomas do paciente. não reco- um terapeuta permissivo e tolerante. Quando os sintomas são toleráveis o suficiente. e há em EPR. como o tratamento deman. Se específica. Furr. carecem de um sistema de apoio suficiente durante ao mesmo tempo em que mantém as regras da tera- o tratamento. Minichiello. Embora se tenham levantado algumas ques- todo o tempo incomodada e tenho chorado tões em relação ao método usado para diagnosticar muito (quase em lágrimas). Ela uma de noite. um terapeuta foi indicado a June.. Às ve- Descrição do caso zes. quente. umas 20 vezes por dia. a quem considerava uma boa amiga. Sintomas atuais Também é importante explicar que o trata. Por favor. buscou tratamento JUNE: Geralmente só duas vezes. Baer. se. tranquilizantes e reestruturação lava as mãos e quantas vezes você lava as cognitiva não tinham dado resultado. mas cluindo sinais internos e externos de medo. parece. o planejamento do pro. crenças sim visa especificamente reduzir as obsessões e a sobre consequências e informações sobre padrões premência dos rituais dos pacientes. TERAPEUTA: Segundo o que me disse o Dr. Schwartz e Carey. mas sim um tratamento que deve ajudar a reduzir substancialmente os sintomas. Quanto tem se lavado? ESTUDO DE CASO JUNE: Demais. Parece que nada a esquizotipia (ver Stanley. Como os que existiam antes do tratamento (p. uma de manhã e para um problema grave com lavagem e limpeza. rituais são o sintoma mais concreto. você Como mencionado anteriormente. costuma ser cias conjugais e depressão) provavelmente se man. no curto e no Coleta de informações longo prazo. divergên. parece que não consigo contro- como potencial problema no tratamento cognitivo- lar. o ções literais o processo de coleta de informações tempo todo. peço a Kenny que me faça parar. uma mulher casada de 26 anos. Você parece incomodada dade de que os pacientes com transtorno esquizotí- agora. anteriores. TERAPEUTA: Quanto tempo leva cada vez que você ca. June não tinha mãos por dia? podido procurar trabalho de enfermeira em função JUNE: Hum.. talvez. estava extremamente agitada na primeira entrevista e se estou muito incomodada com alguma coi- disse que estava “chorando muito” nas seis semanas sa.. os terapeutas devem ser alertados para a probabili- T ERAPEUTA : Entendo. você exposição. tomo mais um. porque a Essas informações foram coletadas na avalia- manutenção dos ganhos do tratamento geralmente ção inicial de June para participação no tratamento requer esforços continuados no decorrer do tempo com EPR. te leva uns cinco minutos cada vez. está tendo muitos problemas com lavagem e tes com depressão grave e/ou crença extremamente limpeza. Ela chegou na companhia do marido. mas às vezes. com TERAPEUTA: E lavar as mãos? Quanto tempo leva? quem estava casada há seis meses. Estou 1986). Nunca me sinto limpa o suficiente. TERAPEUTA: E com que frequência você toma banho? va de se formar em enfermagem. antidepressivos. o terapeuta buscou informações de mento com EPR não é uma panaceia para todos os June em relação ao conteúdo das obsessões. conveniente começar a investigação descrevendo terão. Os meus banhos estão -comportamental e farmacológico para TOC é o demorando muito e meu marido está muito transtorno da personalidade esquizotípica associa- chateado comigo. abuso de álcool ou drogas. Depois de confirmar que não havia psico- após o tratamento intensivo. Provavelmen- dos sintomas. relevantes ao tratamento. Ele e minha cunhada estão do (Jenike. F. que acaba. os pacien. E tenho que lavar as mãos. Tratamentos JUNE: Você quer dizer quantas vezes eu me lavo? anteriores por meio de dessensibilização sistemáti. embora possam ser um pouco aliviados após seu comportamento.. diria? JUNE: Uns 45 minutos. para TOC. in- seus problemas psicológicos e interpessoais. acho. tente explicar como tem se pico possam ter uma baixa resposta ao tratamento lavado nos últimos dias. ex. mas não consigo parar. Assim. o tratamento. Tento sair antes. entender. Inicialmente. blema? neficiar da EPR. Eu me lavo demais. Um outro fator que foi identificado JUNE: Ultimamente. Pode me falar mais sobre esse pro- forte na realidade do medo obsessivo podem se be. Os problemas de evitação passivos e tipos de rituais. antes de dormir. nem transtornos orgâ- cial. para que eu consiga para TOC. e de sua cunhada.. Os meus banhos usam toda a água Nesta seção. “June”. às . Turner e Borden. adianta. na entrevista ini. 1990).182 Manual clínico dos transtornos psicológicos levar à decepção e potencializar a recaída. TERAPEUTA: Mais ou menos quanto tempo demora grama de tratamento e a condução das sessões de um banho? Quantos minutos ou horas. demonstramos por meio de transcri. dizemos aos pacientes que não temos uma cura nicos. tentando ajudar. ou Kenny pode chorro e com germes de banheiro sugerem que sua ter trazido. que ela é quase estéril.] JUNE: É. ou em outras JUNE: Provavelmente. ou quando subo um degrau. isso? Essas distorções podem ser resultado de ansiedade JUNE: Eu uso cerca de uma garrafa de álcool por se. Geralmente se indaga sobre sinais externos der sobre bactérias e micro-organismos. Aí lavo de novo. porque possíveis rituais adicionais. com um vestido um pouco abaixo do joelho. Acho que isso TERAPEUTA: Você se esfrega com álcool? seria difícil de acontecer. Ele escolheu perguntar perpetuaria os temores neuróticos. se toco no canto da pia depois de enxa. Foi difícil a cadeira de pos de rituais. Em vez disso. talvez pudesse ter um pouco. a urina não me incomoda tanto quanto a suficiente. tentava evitar pensar rer lavar? Por exemplo. banco do carro com álcool? JUNE: Acho que posso ter trazido porcaria de ca. TERAPEUTA: Que tipo de germes? TERAPEUTA: E outros tipos do que chamamos de ati. outra. acho que álcool. Sempre tenho a sensação de que para entrar em um prédio. TERAPEUTA: Quais são as coisas que fazem você que. pequena. plo. TERAPEUTA: A porcaria de cachorro é a coisa mais TERAPEUTA: Certo. só quando eu lavo. o sobre rituais e tratar do tema contaminantes assim terapeuta perguntou mais sobre as obsessões. porque me incomodava apren- sessivo. Esfrego com JUNE: Acho que não. você consegue pensar em outras desagradável com que você se preocupa? coisas que faz para se limpar. acho que é. o terapeuta voltou-se ao conteúdo ob. como riam vir das fezes? . O terapeuta a questionou para TERAPEUTA: Dos seus sapatos? melhor entender a natureza das consequências que JUNE: É. mais. quando a gen- vidades compulsivas? Você tem de conferir ou te vai ao banheiro. As dúvidas em relação à “segurança” costu- mana. TERAPEUTA: Um vestido como esse? June estava guar e então acho que elas estão sujas de novo. que as perguntas terminassem. Mais algumas perguntas um meio-fio ou a sola do seu sapato era muito esclarecem se há outras compulsões em evidência. Não aprendi muito bem. tocar o degrau. o terapeuta teve de escolher Reassegurar June de que seu vestido provavelmente se perguntava quais objetos June limpava ou sobre não estaria sujo teria sido antiterapêutico. vestido tocando o assento. tipo. sim. mas na minha cabeça. só as coisas que acho que estão sujas. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 183 vezes. passo álcool nas coisas. estrutura de medo inclui preocupação em relação a doenças potenciais. fazem parecer como se tudo estivesse coberto de todos os tipos de germes muito perigosos. microbiologia. JUNE: Do vaso sanitário. se não acho que foi JUNE: É. antes de sentar. não é? JUNE: Não. TERAPEUTA: Alguma vez a sua saia já pegou porcaria tir limpa? de cachorro? JUNE: Sim. Sabe como é. o banco do carro. Os pensamentos de que eventos muito impro- TERAPEUTA: Você consegue me dizer o quanto faz váveis poderiam ter acontecido são comuns no TOC. TERAPEUTA: Nenhuma outra ação repetitiva além de TERAPEUTA: Por quê? lavar? JUNE: Porque aprendi na faculdade de enfermagem Como essa paciente parecia não ter muitos ti. mam levar a pedidos de reasseguramento ou a rituais. JUNE: Agora só consigo pensar nisso. Fico me preocu- pando que o meu sapato possa tocar a barra da TERAPEUTA: Você tem medo de doenças que pode- minha saia. Eles primeiro. por que você esfrega o nisso. Nessa situação. TERAPEUTA: Você faz alguma outra coisa para se sen. Também me preocupo com a ponta do meu ela temia a partir da contaminação. por exem. O terapeuta já tem alguma informação básica [A probabilidade de que pudesse ter tocado sobre os rituais mais intensos. As preocupações de June com a sujeira de ca- chorro quando entrei antes. que o vestido possa elas não estão limpas de verdade. intensa. repetir as coisas muitas vezes? TERAPEUTA: Urina e fezes? JUNE: Não. mas os ger- coisas à sua volta que acha que estão sujas? mes de banheiro também são muito ruins. mas às vezes JUNE: Está bem. muitos indivíduos com TOC têm fezes? medo de consequências determinadas (p.. e não A seguir. minantes. mas é mais forte ter medo de que aconteça alguma coisa ruim a uma quando o paciente percebe uma ameaça. mo que não possa ver. exatamente. Alguma doença. fica claro que June soa ficasse doente? não acredita realmente em que os desastres que teme JUNE: Em geral me preocuparia com ficar doente. Uma pessoa com insight pobre em rela- bém.. Acho que receio que elas achem que não sou uma boa pessoa. embora sua estimativa da probabilida- mas às vezes me preocupo com o Kenny tam. se preocupam com isso. mas nem quando estiver ansiosa. reajustar suas estimativas de probabilidade cer ou jogar fora alguma coisa importante. vai recair sobre mais poderia acontecer se você se sujasse com eles. vado o suficiente. Qual seria a probabilidade de que a possibilidade de outros avaliarem seu caráter ne- você ou Kenny ficassem muito doentes? gativamente por ela ter fezes no vestido. mesmo diante de questionamento persistente. soa suja. O conteúdo JUNE: Bom. quantas vezes ficaria eu usar a palavra “contaminada” para descre- doente? ver como você se sente se toca nessas coisas? JUNE: Ah. dir para avaliar objetivamente. JUNE: Não. mas muitas vezes não conseguem es- TERAPEUTA: Certo. Mesmo que saiba que outras você tocar em uma pequena quantidade de fe- pessoas não se preocupam com isso como eu. e dano tem realmente probabilidades de ocorrer. . o que pecificar qual desastre. riormente: o terapeuta pode ter de repetir essa discus- tuais sejam incapazes de identificar uma consequên. o terapeuta questionou June em rela- se desse conta disso. além da doença.. também fico TERAPEUTA: Você consegue colocar um número incomodada se vejo cocô de passarinho no nisso? Qual é a chance porcentual de que. Os pacientes com intensos June. não é verdade. ficará doente? Elas só vão ao banheiro. zes. relacionado às consequências temidas foi coletado para ser incluído posteriormente em cenas de expo- TERAPEUTA: Eu acho que. o fezes e não se lavar? Por exemplo. Agora. se você to. A partir desse diálogo. de fosse alta. pessoa querida. parece como se você sobre a natureza das obsessões. sei que é muito improvável. então não se lavasse para ção a essa consequência temida. foi feita a segunda opção. o terapeuta pode JUNE: Acho que eu também me preocupo com o que optar por completar o questionamento sobre sinais outras pessoas poderiam pensar se eu tivesse externos de ameaça ou realizar a investigação sobre fezes de cachorro no meu sapato ou no meu as consequências temidas e a crença de que esse vestido. Nesse momento. aconteceriam. ve que essa interação é um exemplo da reestruturação Não é raro que os pacientes que têm medo do cognitiva que acompanha o EPR que discutimos ante- que pode acontecer se eles não cumprirem seus ri. você ficaria doente. eu achava que poderia acontecer. são durante sessões de exposição posteriores quando cia temida específica. ção à falta de sentido de seus sintomas de TOC teria TERAPEUTA: Você se preocupa com algum tipo espe. Neste achar que é muito nojento. qual são as chances de você ficar doente por tocar em TERAPEUTA: Além de fezes de cachorro e humanas. Obser- JUNE: Não tenho certeza. e não se lavar. Alguém ia ver e sentir o cheiro. A intensidade da crença pode sempre sabem o que vai ser. mes- parece muito real. o terapeuta esclarece realmente ficasse doente. menos de 25%. agora. lavam as mãos e nem JUNE: Acho que pouca. se meu carro. quando isso acontece e sição por imagens. tro. Os repetidores podem mudar em um determinado paciente.184 Manual clínico dos transtornos psicológicos JUNE: Acho que tenho. Para concluir o questionamento você fica muito aflita. acho que é menos de 1%. TERAPEUTA: Se você não se lavasse o suficiente. interrogando sobre removê-la. Hum. Entretanto. muito ansiosa por ter de confrontar os conta- rituais de verificação muitas vezes temem se esque. ceguei- ra ou leucemia). é como se eu sentisse na pele. atribuído probabilidades mais altas (geralmente aci- cífico de doença? ma de 80%) e insistiria na precisão dessa estimativa.. mas e se eu lhe pe- mais os estímulos externos temidos. e que sou uma pes- caso. TERAPEUTA: Digamos que você realmente tivesse to- cado em fezes de cachorro ou humanas.. você ficaria doente ou faria que alguma outra pes.. ex. que mais pode lhe “contaminar”? Está bem se casse em fezes 10 vezes. Mas não consigo tirar TERAPEUTA: Isso significa que uma vez em cada qua- da cabeça que pode ser que não tenha me la. TERAPEUTA: Entendo. Você tem medo de ficar cachorros por perto? doente por causa de animais mortos e lixo? JUNE: Se eu caminhasse na grama. JUNE: É. digamos que não pudesse se lavar para não tocar essas manchas com a roupa. pas e tomar um banho imediatamente. Tem muitos lugares que suja com muito lixo velho. Acho que sição no qual os objetos são apresentados hierarqui. TERAPEUTA: Sei. Mesmo que eu não passe por cima. que os germes. eu acho. É muito sujo. E um vaso sanitário de um banheiro O terapeuta questiona June um pouco mais em público? relação a outras coisas que têm probabilidade JUNE: Isso é ruim. Também o lixo imediatamente depois de usarem o banheiro. em função de sua rela- TERAPEUTA: Pneus de carro? ção potencial com as que ela acaba de apontar. de estar contaminadas. extre. June deve classificar seus principais TERAPEUTA: Quanto isso lhe incomoda? contaminantes. se tocasse a coisa que vou ci. grudam nos JUNE: Também 100. em preparação para o tratamento por ex- tar. as manchas marrons no concreto. carro. Uma vez estacionei e quando saí. ou o que for. quei muito mal naquele dia. estivesse espalhado na rua. cocô de passarinho. TERAPEUTA: Certo. a esses contaminantes. certo. em uma rituais. Acho TERAPEUTA: Um animal morto. seca. seria 80 ou 85. evito. Mas as latas de lixo na TERAPEUTA: Parece que isso foi muito difícil para frente da casa seriam 90. 95. . pneus a partir do asfalto e entram no carro. JUNE: Eu desvio bastante. Há alguma coisa mais além de animais TERAPEUTA: Por que a diferença? mortos que a contamine? JUNE: Porque a parte de dentro da lata de lixo está JUNE: Não me lembro de nada. TERAPEUTA: Lixo na sua pia em casa.. é como os vasos sanitários e o cocô de mas geralmente não caminho. Podem ser necessários mais coisas que a incomodam. JUNE: Animais mortos. vi um gato morto bem atrás do TERAPEUTA: Sarjeta. e podre. investigar a razão de um estímulo diferente da de outro. JUNE: 95. Vou lhe perguntar o itens para pacientes com vários medos obsessivos ou quanto você se sentiria incomodada. e 100. Os itens são ordenados de baixo a alto nível escala 0 a 100. só 50. mas é pelas coisas que acabamos de falar. Sempre mações sobre comportamentos evitativos associados desvio delas. TERAPEUTA: O que você faz se vê um animal morto? JUNE: 100. Eu fi. por um tempo. mas a JUNE: Bichos mortos. no acostamento. a maioria é só ferrugem ou outras sujeiras. Como se JUNE: Isso depende de se é seca ou molhada. de dentro é 80. isso me incomoda. tenho que agarrar a minha saia perto de mim TERAPEUTA: Não. JUNE: Geralmente 90. Às vezes as sarjetas são vi que tem gente que não lava as mãos. E a grama num parque onde há TERAPEUTA: Ah. Eu também te- cachorro. Além disso. E também evito as sarjetas. JUNE: Pisar em uma mancha marrom? Uns 90. E depois a chuva es. Sabe como Para se preparar para um programa de expo.. e 95. de medo. Aqui ela também apresentou infor. posição. JUNE: Não é tão ruim. porque as pessoas tocam nela palha os germes pela rua toda. você. é. tipo. o máximo que já sentiu. muito nojentas. TERAPEUTA: Sujeira de passarinho em seu carro. Itens equivalentes em relação a seu nível de mo incomodo. JUNE: Tenho. é importante JUNE: Está bem. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 185 TERAPEUTA: Sujeira de pássaros? Aquelas manchas TERAPEUTA: E se você tocasse cocô de cachorro? brancas? JUNE: E pudesse lavar as mãos quanto quisesse? JUNE: É. desconforto. TERAPEUTA: E a maçaneta de um banheiro público? TERAPEUTA: O que lhe incomoda na sarjeta? JUNE: A maçaneta de fora é pouco. nho muito problema nas calçadas. Eu tive que lavar todas as minhas rou. mas se acabei de passar por TERAPEUTA: E o lixo? um bicho morto. TERAPEUTA: Me diga das duas. O terapeuta deve continuar assim até formar TERAPEUTA: Vamos fazer uma lista das principais uma lista de 10 a 20 itens. uns 40. e que mais? JUNE: 100. camente em relação à sua capacidade de provocar mas acho que poderia ser cocô de cachorro. molhada. Zero indica nenhum aflição. perturbação são agrupados. perto de onde está. seria 99. com JUNE: Tenho de colocar uma toalha nova no gancho referencia específica à presença de determinados fato- perto do chuveiro. A supervisão do comportamento sobre rituais e comportamentos evitativos. na mão. e se eles ainda estão presentes. Assim. se uma paciente. construir a hierarquia de exposição e para as discussões lavo os braços quatro vezes. TERAPEUTA: Qual é a ordem que você usa? Da entrevista prévia sobre sinais externos de JUNE: Primeiro lavo as mãos. comer fora. Não era muito no banho. claro. o que fez com que você se lavasse e o que você evita em sua rotina diária. sabilidade e assim por diante. seu lavar. depois dos pés. Essa informação é muito relevante para e conto quantas vezes lavo cada parte. June foi instruída a monitorar a frequência e a pas sujas e de se vestir e calçar os sapatos. Esse tipo descrevendo o que faz quando acorda. com álcool. ela não “tinha pensado em seu TOC Uma descrição tão detalhada ajuda o terapeu- dessa forma”. O diálogo a seguir é um ou limpar. acho que uso um monte de papel álcool. normal para se lavar. no meu primeiro ano do banheiro quando saio do banho. Aí tenho de tomar banho depois de evacuar. Durante a sessão inicial de coleta de informa- uso do vaso. é por isso que de- cognitivas informais sobre avaliação de riscos. Geralmente. História dos sintomas e história dos tratamentos Após avaliar os atuais sintomas do paciente.] tes não são totalmente precisos quando descrevem suas compulsões durante a entrevista. como fazer TERAPEUTA: Entre agora e a nossa próxima sessão. para poder colocar sem pisar no chão JUNE: Começou há dois anos. porque não quero ficar com nada JUNE: Certo. e também podemos usar JUNE: Eu tiro o pijama porque não quero que ele to. Ah. as tarefas de automonitoramento ta a prever possíveis evitações por parte do paciente ajudam os pacientes a aumentar sua consciência de seus durante o tratamento e planejar instruções específi- padrões de TOC e dão ao terapeuta dados mais precisos cas de exposição. eu compras. preparar a comida. preciso saber lavagem. respon. mora tanto. depois vou de cima para baixo. Comece o quanto estava ansiosa antes disso. perto do chu. TERAPEUTA: Não. eu TERAPEUTA: Você disse que toma um banho de 45 tinha de ir ao centro para as aulas. Tipo. drões de evitação e rituais. Aí entro na faculdade de enfermagem. Assim vai estar limpo à noite. e me pare- minutos... sua maneira de manusear toalhas e rou. eu boto meu chinelo de frente para a porta. que no vaso. Não gosto que ela toque res de estresse na época. só quando você se lavar ou passar JUNE: Uso o vaso. incluindo quando esfrega as coisas exemplo do grau de detalhe desejado. Anote sempre que se lavar. . passo das atividades de um dia típico. cada meia hora? TERAPEUTA: Continue. o tempo de com cuidado o seu tratamento. Por que demora tanto? cia muito sujo. para que a gente possa planejar rituais). o terapeu- TERAPEUTA: Como você se apronta para tomar banho? ta buscou informações sobre o início do problema. gostaria que você registrasse sempre que lavar trabalhar e assim por diante. Você pode usar este formulário (dá a ela um formulário de automonitoramento de TERAPEUTA: June. Eu comecei com o centro. no fim do tratamento. para medir seus avanços durante o tratamento. porque.186 Manual clínico dos transtornos psicológicos porque isso dá mais informações sobre a “lógica TOC” JUNE: Tenho que me lavar em uma ordem especial do paciente. os pacien- “germes” fecais. fonte de contaminação que você tenha se es- TERAPEUTA: De pijama ou sem? quecido de mencionar. Podem-se duração de suas compulsões. ções. essas são as últimas. TERAPEUTA: Há quanto tempo você se lava assim? veiro. de registro vai nos ajudar a identificar qualquer JUNE: Primeiro vou ao banheiro. obter mais informações sobre padrões evitativos inda- gando sobre outras atividades de rotina. fazer faxina. JUNE: Ah. forte no início. o rosto e o cabelo e ameaça surgem consideráveis informações sobre pa. Mais detalhes podem ser ob- TERAPEUTA: E a região genital e anal? [Essa região tidos pedindo que o paciente dê uma descrição passo a deve ser a que mais perturba essa paciente. como nos dis. tratará Estávamos particularmente preocupados com da tendência de June a contar e organizar seu ato de as rotinas de June no banheiro. com seu banho. JUNE: Você quer que eu escreva em cada espaço. desde o momento porque ela tem medo de contaminação por em que ele acorda até ir dormir. em nada antes de eu usar. higiênico. a depois de tomar banho. em função do fiquei muito preocupada com os germes de uma possível atitude cética em relação ao valor contaminando os instrumentos. provavelmente le- da. mas me TERAPEUTA: É. podemos começar com as meu peso a cada semana e fez terapia cogniti. o clínico não deve se sentir desestimu- pior depois de um estágio pela cirurgia. E também ouvi falar que não se de que têm medo e ficar com isso até diminuir pode tomar a medicação durante a gravidez. o terapeuta deve dar ao paciente uma mecei a me lavar mais do que o normal. eu tinha baixado a 40 quilos e agora te. mas eu ain- JUNE: Ele estava me ajudando com um problema da não sei bem como vai ser esse tratamento. Tive de pacientes em nossa clínica apresentam uma duração largar meu emprego de secretária e foi bem muito mais longa de sintomas. me acalmou. sim. pessoas têm de aprender a confrontar as coisas rar de tomar. W. Por exemplo. sem ter uma renda e tendo de pagar as cerca de oito anos. acho que era assim que ele chamava. todos os dias da semana. Com uma média de difícil. co de tratamento de June. Eu tinha anorexia. Outros centros. na TERAPEUTA: Você procurou ajuda na época? linha do que se discutiu antes e se demonstra a seguir. na uni- versidade. e ele tentou ajudar. mas tanto tempo. Parece que faz pia na universidade por cerca de um ano. assim em relação a cocô de cachorro. e o Dr. e já lhe tamentos psicoterapêuticos e farmacológicos antes de contei sobre a disciplina de microbiologia. Por que razão? JUNE: Bom. me contou um pouco. varia um ano até me acostumar. na Inglaterra e na despesas da faculdade. deixe-me TERAPEUTA: Você já estava em tratamento com ele? explicar o tratamento. aos poucos. buscar EPR é bastante típico. experimentando vários tra- der todas as técnicas de esterilização. mas não tar junto para lhe ajudar. JUNE: É. dicação para esse problema? JUNE: Você quer dizer que tenho de tocar até em cocô JUNE: Sim. Antes disso. Kenny e eu queremos ter um filho em segui. mas não parou com o hábito de TERAPEUTA: Lembre-se. você nem sempre se sentiu lavar. As sessões vão durar funcionou para isso. experimentei Anafranil [clomipramina] de cachorro? por um tempo e ajudou um pouco. fundamentação clara para o tratamento com EPR. até chegar aos vasos sanitários e ao cocô de TERAPEUTA: Certo. então decidi pa. maçanetas externas dos banheiros e trabalhar va. alimentar. até chegar nas coisas mais difí- nho quase 50. e o problema de lavar? passarinho. para superar esse tipo de medo. . F. Quan- TERAPEUTA: Você já experimentou algum outro tra. Ele me pediu que aumentasse ceis. E aí começamos a apren. tomei Xanax [alprazolam]. O históri- não ajudaram muito. alguma vez pisou nele e tamento? simplesmente limpou na grama e foi brincar? JUNE: Só para a anorexia. Eu costumava nem pensar duas esse não adiantou nada. os JUNE: Pode ser. informam números semelhantes. Vou lhe pedir que confronte situações que a assustam ou que a TERAPEUTA: Anorexia? E o tratamento ajudou? fazem sentir-se contaminada. sões de terapia. Além disso. e a aflição. tinha me esquecido disso. vou lhe disse que eu deveria vir. Entretanto. É por isso que estou aqui. JUNE: Eu já estava consultando com o Dr. uma hora e meia ou duas e nos encontraremos Minha cunhada ouviu falar nisso. As deixava tonta e com sono. do você era pequena. Faremos isso JUNE: Sim. e prevenção de rituais. quan- lado com esses antecedentes. Fazia mais ou menos um ano que me tratava com ele quando TERAPEUTA: O tratamento é chamado de exposição começou o problema de lavar. e eu vou es- JUNE: Ele tentou o mesmo tipo de terapia. JUNE: Mesmo que eu fizesse isso. Minha mãe e meu pai Holanda. Fui a outro centro de tera. dar trabalho de casa para fazer entre as ses- TERAPEUTA: E remédios? Alguma vez lhe deram me. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 187 TERAPEUTA: A enfermagem teve alguma coisa a ver A história de June só era incomum no início re- com isso? lativamente recente de seus sintomas. Faremos isso juntos. Eu estava sob muita tensão. TERAPEUTA: Antes de eu continuar a coletar mais informações sobre seu problema. vezes nesse tipo de coisa. mas observei que ficou muito de respostas. W. Como não consta que o TERAPEUTA: Piorou com o tempo? fracasso anterior com tratamentos não comportamen- tais influencie os resultados da exposição e prevenção JUNE: Em geral. Geralmente. o Dr. Foi aí que co- do tratamento. As exposições reais vão ra para tirar do meu corpo as coisas que me se concentrar em confrontar as coisas que po- assustam. TERAPEUTA: Pela mesma razão. terá de se conta. recursos internos e suporte emocional da família e ca vai conseguir aprender que a sensação de dos amigos. não estaria aqui. como de começarmos o programa de tratamen. duas ou três ses- -se de que. não entraremos em detalhes aqui. acontecendo. para você. até mesmo várias horas. você vai ter de se comprometer consigo ficando doente. como outras pessoas? a desenvolver um plano de tratamento. sões. Vou tentar lhe ajudar o máximo que que tem medo. mesmo que pouco. se surgir algum problema. antes tes com TOC não é diferente de coletar as de outros pa- de que você se sinta melhor. O pa- mente não me lavo menos. às coisas que lhe incomodam. mesmo que pouco. TERAPEUTA: Certo. Sei que tomo banho ago. e entrar no tratamento com prontidão para mobilizar sempre que se sentir “contaminada”. Mas ainda não sei ensinar como viver sem rituais. precisamos expô-la diretamente àquilo de se lavar. mas Nesse momento. não se deve exigir um com- sempre desisto. por imagens. Planejamento do tratamento isso vai reforçar sua ideia de que tem de se O terapeuta começou a segunda sessão repassando lavar para se sentir melhor. Por que eu simples- com isso durante o período de tratamento. também vamos limitar o JUNE: Acho que entendo. Como se discutiu anteriormente. Se con. às vezes. Você quer dizer que não po- promisso firme. Também vou lhe pedir que não se você saiba o que esperar todos os dias e lhe lave por três dias seguidos. Precisamos expô-la. depois. mas JUNE: Não acredito! Nunca vou conseguir. Sem lavar as mãos dando apoio sempre que precisar. mas vai ter de limitar a 10 sioná-la e apoiá-la quando você precisar. pode primeira sessão. contaminação some por si só. tes com sintomas menos graves. a fim de estar preparado para se esforçar TERAPEUTA: Se você se lavar. mas não para se “descontaminar”. quanto você vai lavar. En- minutos. na imaginação se “descontaminar” se lavando. vai a um médico que não consegue descobrir . de tantas em tantas horas. A restrição a lavar vai lhe suor e a sujeira e era bom. mais três dias sem aqui ou para casa.188 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA: Para fazê-la voltar a se sentir como an. se lavar faz com que se sões por semana podem ser suficientes para pacien- sinta menos “contaminada” e menos ansiosa. para que possa se adaptar antes de comer? As outras pessoas se lavam a essas expectativas e planejar atividades de acordo depois de ir ao banheiro. você vai imaginar que está to- TERAPEUTA: O tratamento é muito exigente. não vai tes. O restante da sessão foi dedicado uma vez por dia. agora quero discutir o nosso pla- vio. Depois você ter de ficar disponível para ajudar a supervi- pode tomar banho. Podemos imaginar que você mesma que ainda que se sinta muito descon. A história do paciente geralmente é coletada na Se você realmente está muito ansiosa. Na exposição se aguento não me lavar por tanto tempo. como fazem as ciente deve tomar as providências necessárias para pessoas normais? ir a sessões diárias durante três ou quatro semanas. mesmo que esperasse 24 horas entre cada no para cada dia durante a primeira semana vez. tratamento. mas vai acabar cientes psiquiátricos. e não se lavando. aprender a usar água e sabão para se sentir limpa das quais falamos nas nossas primeiras ses- e renovada. E tem uma segunda parte do puder planejando o tratamento de forma que tratamento. É importante que o Não é? paciente não minimize a dificuldade do regime do JUNE: É. fortável e até incomodada. sem se lavar. E isso reforçaria sua crença de que tem de de terapia. vasos sanitários. Como é que eu não convencida. vou me lavar? Todos os dias decido parar. Você ainda sentiria alí. tre as sessões. Você tem que e na realidade. banho. Lembre. se você se lavar. Eu tomava banho só para limpar o dem contaminá-la. nem quilo que lhe será exigido. e sim conscientizar o paciente da- deria me lavar depois de usar o banheiro. e depois to. você sempre poderá me ligar minar de novo e. tenho certeza de que você consegue se estiver seguisse. nun. Depois do banho. Antes cando alguma coisa de que tem medo. Sei que o tratamento não vai ser fácil. Por outro lado. Como já disse. TERAPEUTA: Outras pessoas não têm TOC. brevemente o formulário de automonitoramento de JUNE: Mas por que três dias? Não posso tomar banho rituais do paciente. Alguém vai nem tomar banho por três dias. Como a coleta das histórias dos pacien- levar um tempo. chão. banheiros JUNE: Falei. JUNE: Pode. ex. pedir que você continue trabalhando nessas interruptores e corrimãos. Nesses hoje por causa das crianças. Kenny fica doente. coisas por duas a três horas em casa. acho que TERAPEUTA: Bem. pode ser? nesse tempo. em outras. não tenho escolha. pneus. de cada sessão. JUNE: Sim. JUNE: A primeira semana está bem. JUNE: É. isso e que o Kenny fique doente e que seja o terapeuta deve avaliar o nível de aflição obsessi- minha culpa. que incluía itens como la- vai estar com tanto medo quanto agora de to- tas de lixo. No caso Tratamento de June. chão do banheiro. mudanças foram feitas segundo a necessidade. também acharemos um animal morto para ca- TERAPEUTA: Vamos dizer que ele entre. eles não devem ser incluídos na hierarquia de JUNE: Não. então é respon- tomar cuidado? É disso que você tem medo? sabilidade do terapeuta avaliar se é o caso de fazer a exposição. cocô de cachorro seco e cocô de pássaro. você não June revisou a lista. começamos com coisas loucura e fico chateada comigo mesma. os pacientes com medo JUNE: Sim. Em geral. os riscos objetivos acarretados pela exposição com- car doente e. agora vamos planejar o tratamen. já que vi que ele estava dia. depois remos os níveis 60 a 70. o te- . Na quarta semana. então. Não sei se vou con- listamos na ordem certa. fa. tratamento. buscar o Kenny agora? plo. res situações. pele do animal com a sola de seu sapato e depois É esse tipo de medo que você tem. então não acho que vá ser [O terapeuta continua a detalhar as sessões 3 tão difícil. das elas comigo. mas como consegue se lembrar de alguma outra coisa a exposição a esse tipo de estímulo tem riscos obje- que poderíamos acrescentar à imagem? tivos. TERAPEUTA: Podemos compor as cenas em detalhes depois que planejarmos as exposições reais. como sarjetas. terra de plantas. Então decidimos no seguir fazer os banheiros e o cocô de cachorro que trabalhar em cada dia. Os pacientes com TOC têm dificuldades de acrescentar que outras pessoas a culpem por não avaliar esse risco de forma realista. posso falar encontrar um meio-termo entre a evitação total e o com ela por telefone. Faremos com que ela a cri- se lhes fosse pedido que manuseassem uma seringa tique por não tomar cuidado suficiente. como torneiras. é mais ou menos isso. tapete car pneus ou banheiros públicos. Por exemplo. não é? tocar a sola já seria exposição suficiente. por exem. mas no fim da primeira semana. pesticidas ou outras subs. e ele disse que tudo bem. As provavelmente vai ser difícil no começo. porque pneus. No primeiro dia. principalmente a minha mãe.] Na segunda semana. TERAPEUTA: Como lhe parece esse plano? Vamos revisar a lista de coisas que você evi. como tocar que mais pronta que estou não vou ficar. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 189 qual é o problema e não sabe como resolvê-lo. de contrair HIV certamente ficariam muito aflitos TERAPEUTA: Está bem. mas não podia vir tâncias químicas) pode causar danos reais. na sala de espera. casos. todos os dias da um animal morto não era necessário e que pisar a semana por três semanas. de que vou estar aqui para lhe ajudar. com TERAPEUTA: Certo. repetiremos as pio. TERAPEUTA: Que bom. Lembre-se de lugares públicos. Você hipodérmica encontrada em uma sarjeta. o terapeuta deve usar seu discernimento para TERAPEUTA: Se for difícil para ela vir. chão da cozinha. maçanetas que não estejam den. va que será evocado por uma dada exposição. No segundo dia. poças d’água. vou tro de banheiros. Suponho que você terá falado com a 5. Devo pleta. De qualquer forma. Você falou minhar perto e tocar a rua próxima a ele. mas estou com ta ou tem medo de tocar e ter certeza de que muito medo da segunda. os pacientes são expostos a pequenas quantida- des que objetivamente. No caso de substâncias químicas.. TERAPEUTA: Muitas pessoas se sentem assim no iní- cio. Ele queria sa- públicos. então não se esqueça. em algumas cenas você vai fi. Essa coisa de lavar é uma to. cocô de passarinho e de cachorro e ber o que tem de fazer. mas você já vai ter feito to- roupa suja e coisas na escrivaninha do Kenny. com sua cunhada sobre estar disponível quan- Em raras ocasiões. eu sei disso. não são prejudiciais. neste tapete. livros nas minhas prateleiras. JUNE: Falei e ela foi muito legal. Acho que você classificou abaixo de 60. a confrontação direta com do Kenny estiver trabalhando durante o dia? um objeto temido (p. o terapeuta decidiu que o contato direto com June teve 15 sessões de tratamento. aumentando o nível de dificuldade a cada Kenny para lhe ajudar. Por que você não vai perigo. JUNE: É. mas não foi fácil. instruções do tratamento. eles devem receber fiquei tão nervosa com terminar no tempo que reforço pelo que realizaram e ser estimulados a com- nem sei se me lavei direito. principalmente durante a primeira se- fortáveis são repetidos durante o restante da segun. durante JUNE: Fiquei de pé no jardim. atrás do carro. objetos. como ele se lavava e se eu estava limpa o su- “5. TERAPEUTA: Como vão você e Kenny? bre-se. e depois “parar”. Eles vão consertar . TERAPEUTA: Eu sei. e você tem de mudar. na planilha diária. na casa e na vizinhança. e ele TERAPEUTA: Você parou quando ele disse? perdeu a calma. mas não consegui to- 4 horas cada vez. Fora isso. A sequência a seguir. no jardim quando for para casa. Nem eu tenho certe- No sábado. só se lavar.190 Manual clínico dos transtornos psicológicos rapeuta a visitou duas vezes em sua casa. fico muito contente que você te- Mas entendo. contudo. mas caminhei seu carro para vir à sessão comigo. Você do tocar os lados. Os carros atiram água da TERAPEUTA: Nas solas? poça perto de você. são e. foram instituídas sessões de se. de- “direito”. Ficamos assistindo à televi- JUNE: Parei. fico feliz que você esteja tão po. TERAPEUTA: A maioria das pessoas se sente assim. Mais uma vez. fui à casa da minha irmã para poder za. Tomei meu banho no domingo e tarefas de casa. irritado. O Kenny cronometrou? pois do banho. Está tudo escrito lá. você já fez muitas coisas. de respostas. depois de um tempo. é raro que os pacientes deixem de realizar algumas ria esperar. aí vai ser mais fácil para você caminhar que a preocupasse. Nessas visitas. o tratamento começa JUNE: Está bem. porque eu comecei a perguntar JUNE: Sim. não JUNE: Não muito bom. Vou ligar para ele depois no chão e tentei tocar o traseiro deles quando os que terminarmos a sessão de hoje. Como foi a tarefa de casa? ramento a você sobre limpeza. Eu não me sentei na grama. Acho que o incomodei demais. nha cumprido as regras. quando eu tomar banho de novo? Eles pisaram em mim quando eu estava deitada TERAPEUTA: É uma boa ideia. O terapeuta deve da e da terceira semanas. na sola do meu sapato e no JUNE: Acho que ele tem dificuldade de saber quando cimento. que reforçar o paciente pelo cumprimento parcial. JUNE: Eu toquei no chão. Agora va- abracei. é uma pena que Kenny tenha se rar. pletar todas as tarefas. Você poderia conversar com ele antes de brincar com as crianças. TERAPEUTA: Bom. que lhe causavam mas não tive coragem. enfa- ocorreu no sexto dia do tratamento. Como discutido antes. de que você não precisa se lavar JUNE: Ele ficou irritado no domingo de noite. quarta-feira. ela contaminou toda a casa e se expôs a corre por tudo. aflição. TERAPEUTA: Como foi o seu fim de semana? Com relação ao trabalho de exposição. mana do programa de tratamento. Kenny e eu fomos ao par- mos começar com uma cena de você dirigindo que. exemplifica esse tizando a necessidade de cumprir integralmente as processo. o resto da semana foi bem. Vamos guimento uma vez por semana para garantir a manu. A partir dali. sob supervisão do car na terra. 7. Acho que foi como eu pode. e está bem detrás de você. Eu sei que deveria ter tocado. to de gasolina próximo para ver se eles podem TERAPEUTA: Isso parece muito bom. E quanto a caminhar no jardim? que tem de usar o banheiro. ficiente. e tentan. ele disse os minutos como você mandou. Também fomos ao centro e coloquei umas Aí você vê um animal morto quando caminha coisas no lixo e empurrei para baixo. mas é bom que não tenha respondido TERAPEUTA: Ótimo. Fico feliz por consertar o pneu e tem tanta vontade de urinar ouvir. e ela cai no carro e em você. JUNE: Já decidi que essa é a minha chance de melho- TERAPEUTA: Bom. como conversamos. Alguns pacientes podem ter lapsos na prevenção início da segunda semana. então estou me esforçando. pergunto muita coisa. 9”. É meio difícil porque me realmente se sentiu contaminada. o pneu fura um pouco e depois toquei nos meus sapatos. No domingo. Lem. às suas perguntas. mas fiz mesmo assim. O cachorro do vizinho sempre terapeuta. com a exposição a itens de dificuldade moderada na June cumpriu muito bem o regime de tratamen- hierarquia e avança para os mais perturbadores no to. Ele não deve dar reassegu- sitiva. responder e quando não. Os itens mais descon. Vai até o pos- sentia exposta. conversamos um pouco e ele se desculpou por ter se irritado. planejar sair para a rua hoje e fazer isso jun- tenção dos ganhos e tratar de alguma outra questão tos. Quando o TERAPEUTA: Bom. Eu toque o meio-fio e a rua. Vamos até lá e tocaremos o meio-fio e os pacientes nem sempre fornecem voluntariamente a rua em torno dele. Ao mesmo que isso significa que você precisa manusear o tempo. no rosto e no cabe- TERAPEUTA: Hoje é nosso dia de sorte. pensan- nossa experiência que. sem dúvida. realizarão a próxima tarefa se forem e depois toque a sola do seu sapato. se não teve evitação e rituais. rapeuta. As pessoas não saem por aí detalhes com a paciente. em um provérbio que o paciente introduziu. Aí. mas quero que você pise perto dele. que horrível! Você teve de encontrar TERAPEUTA: Vamos segurar os dois. (June segue. a adesão ao tratamento. pode reduzir a tensão familiar. Isso mesmo. As mesmas sessões também incluíam exposi. porque. é um pouco nojento. cerca de um quilômetro e estava debaixo do rabo do gato. e. Por exemplo. que nojo! Com relação ao conflito entre June e Kenny. É comum que pacientes e terapeutas botar um pouco de cocô de pássaro na rua e na desenvolvam um código para discutir o TOC e seu tra- calçada. Qual é o seu nível de que teríamos de encontrar um hoje. Se você não estivesse aqui. e seu eu pegar germes na minha mão? guem ajudar sem ficar chateados. Que mal pode dos familiares está bastante disposta a ajudar. Agora encoste um só para mim! na sua testa e em sua saia. TERAPEUTA: De que tipo são? tras reações possíveis. Vamos e não da paciente. guir. isso transmitia a dificuldade das na avenida perto de sua casa. bamos de manusear? tecedência. eu quero que você feche os olhos terapeuta perguntou à paciente se ela tinha “engolido o agora e imagine que está dirigindo seu carro sapo” naquela manhã. Dar-lhes uma oportunidade de liberar sua frustração ao entrar em contato com o te. Tenho mesmo de exposição como sendo “engolir o sapo”. com base de fazer isso? Deixe para lá. É importante TERAPEUTA: (Fora do consultório. JUNE: (Parecendo muito incomodada. Então. JUNE: Não sei. seria 100. mas fazer? podem surgir dificuldades quando eles não conse.) Certo. Você sabia lo. estão ocupados demais. só germes. ou até que fique TERAPEUTA: Elas também não vão correndo para casa clara uma redução substancial na ansiedade. porque carro. A se- tomar banho ou passar álcool dentro do carro. de qual. . o paciente enfrenta in vivo situações como as Está na hora de superar isso. que também pode orientar em relação a ou. Vamos.) Lá está. Apresenta-se por até uma hora. aumentando assim TERAPEUTA: Que tipo de germes? a tensão do paciente. Isso dá uma oportu- nidade para reforçar a autoexposição. mais tarde. atrás do acompanhar a realização do trabalho de casa. perto e vou fazer primeiro. Eu diria que 100. Assim. TERAPEUTA: Agora está na hora de fazer para valer. É claro se o paciente for capaz de responder a ele. já sei a resposta. É importante que o terapeuta observe o estilo in- Observe que o terapeuta conferiu a tarefa que terpessoal do paciente para determinar se essa brinca- a paciente tinha do dia anterior para ver se ela fez e deira vai ajudar a promover os objetivos terapêuticos. mas. mas é quase pâni- JUNE: Ótimo.) Arghh! JUNE: Arrgh. Pelo menos está perto. é importante que o terapeuta ria com a paciente pneu contaminado pelo animal morto. Como esse cenário já foi discutido em JUNE: Mais ou menos. Acho que deveríamos ir até lá. chegue que estavam incluídas na cena imaginada. pegue. O humor é recomendado e pode ajudar muito caso contrário. JUNE: Argghh! Está morto mesmo. JUNE: Germes de gato morto. é só um gato morto. Aqui tem uma pedra procurei um animal morto ao lado da estrada que você pode levar e um pedaço de papel que ontem e encontrei um. essa é péssima. porque tem um cheiro deixam de cumprir se lhes for perguntado diretamente meio ruim. hummmm. uma dupla pa- Parece ruim o suficiente? ciente-terapeuta começou a discutir o trabalho de casa JUNE: Sim. assim como Kenny. não foi uma surpresa para tocando em gatos mortos. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 191 o carro se você tirar e trouxer para eles. mas admitem quando se tocá-lo diretamente. você começa a se sentir tamento. a maioria do bem. Não acho que você preci- informações sobre omissões. ela. co. tarefas de exposição que ela tinha de fazer entre ses- sões. TERAPEUTA: Como os germes do banheiro que aca- ção por imagens em um cenário planejado com an. meio daqui. é TERAPEUTA: É. JUNE: Não sei. JUNE: Argh! 99. reforçados adequadamente.. que é específico deles e voltado a promover mal e acha que é por causa do animal morto.. ansiedade? quer forma. TERAPEUTA: Como você está se sentindo? Para facilitar uma transição para um compor- JUNE: Bom. Lem- JUNE: Você não teria de lavar? bre-se você sempre pode me telefonar se tiver TERAPEUTA: Não. assim seguiria adiante. é imperativo recolocar o foco do paciente na tarefa de que durou alguns minutos. se esse carro fosse meu e eu der. risco. o nível mais alto não deve pas- medos e devolve o foco do paciente à exposição. Quero que você contamine a sua sala de TERAPEUTA: Como você passou o fim de semana? trabalho e seu apartamento com eles. Vamos parar agora. deve estar quando elas estivessem pegajosas. lugar quando fosse trabalhar e na volta. Na 15a sessão. TERAPEUTA: Claro. eu também tempo. geralmente. simplesmente pegaria e combina de chegar em casa depois dele. quando houvesse sujeira visível ou TERAPEUTA: Você se esforçou muito hoje. Ah. pouco alto. espera-se que o ní- tante observar que ela e o terapeuta desenvolveram vel de ansiedade informado pelo paciente diminua uma conversa por meio da tarefa de exposição. June a cada 10 minutos. Quero que você Quando o terapeuta chegou para uma sessão leve o pau e a pedrinha com você para que de tratamento em casa na semana seguinte. tar visivelmente mais à vontade e informe uma redu- O terapeuta perguntou sobre o nível de ansiedade de ção substancial na ansiedade (40 ou 50%). Seu nível de ansiedade médio durante engajado nela. ao pas- A sessão continuou por mais 45 minutos ou so que. sinto ótima. Fomos a um piquenique e havia mui- . Con- sar de 50 SUDs e deve cair abaixo de 20 no fim da tudo. O problema é ir para casa com se por mim? toda essa sujeira. Você JUNE: (Passam alguns minutos. o terapeuta deve limitar essas conversas. Você está se saindo bem. se a discussão informal funciona como fator de sessão. TERAPEUTA: Por que você não liga para o Kenny e rubasse a chave aqui. para alguns pacientes a ansiedade pode começar a decair relativamente rápido. é recomendável que período. cadeiras. inclusive tudo sábado. Os animais mortos não são uma problemas. o aumento inicial.) Você faria isso se não fos. Encoste JUNE: Nada mal. ele pode estar por perto para lhe ajudar. pode ser necessário mais tempo. Então. Você pode deixá-los ceu a seguinte conversa: no seu bolso e tocar neles muitas vezes por dia. cansada. sem se desviar do propósito essencial da TERAPEUTA: Muito bom! Simplesmente se mantenha sessão. Ao mesmo tempo. Em termos ideais. até que a ansiedade diminuísse bastante. essa é uma boa ideia. Simplesmente mantenha e ficaremos queria que você passasse de carro por este bem aqui. No caso de June. mas com certeza não me tamento normal em termos de limpeza e lavagem. estava bastante alta. pedir classificações SUDS cum- essa sessão foi de 45 SUDs. mas são parte do mundo em que nós JUNE: É. mas fiquei um pouco chateada no em tudo o que estiver à volta.192 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA: Você já sabe. vou sair do trabalho vivemos. June relatava sen- tindo questões como habituação. no pre dois propósitos: fornece dados sobre redução de fim do tratamento. aconte- continue contaminada. nas se continue a exposição até que o paciente pareça es- situações temidas e nas reações da paciente a elas. responsabili- tir um desconforto máximo de 70 SUDs (ainda um dade e resultados de longo prazo. Permitiu-se isso? que a paciente tomasse um banho de 10 minutos por dia e lavasse as mãos não mais do que cinco vezes JUNE: Uns 55 ou 60. é mais fácil. a conversa se concentrou. levantadas. JUNE: Acho que sim. discu- consideravelmente. o terapeuta instituiu um regime de lavagem normal TERAPEUTA: Você consegue dar um número para durante a terceira semana do tratamento. de experiências anteriores. beleza. foram necessárias mais distração. a exposição a um contaminante temido. Até amanhã. Após assim agora. embora reduzido em relação a 99 SUDs). É uns 90 agora. o que estiver na cozinha. fique doente por causa disso? Esse cenário ilustra o processo da exposição in JUNE: Muito poucas. de 30 segundos. para outros. aproximadamente. Sua ansiedade mínima foi exposição em questão para garantir que ele permaneça de 35 SUDs. O terapeuta respondeu com clareza as perguntas melhor do que no início. acho. eu diria. Eu me sinto um pouco vivo. em que ela se sente consegue fazer isso? muito incomodada. sua cama que isso vai ficar muito mais fácil daqui a um e as roupas em sua cômoda. Durante esse Como observado anteriormente. É impor- Depois de 10 a 15 sessões. Quais são as chances de que a gente depois de ele sair. ajudar o paciente a não pensar sobre o que sessões de seguimento porque sua ansiedade ainda está fazendo. persistiam por várias horas. Os pensamentos de que isso poderia ter tes de comer. porque me senti Deus.. mas aquelas que ocorrem durante as sessões. por mais subindo. Ela começou a ficar preocupada com -dia. isso. Para superar tar sua palavra. Geral. Para reduzir a vôlei. Matérias sobre herpes na A exposição aos contaminantes durante a imprensa fizeram com que ela desenvolvesse uma visita em casa é conduzida da mesma maneira que breve preocupação com banheiros públicos. até que inteiro. Tomei banho no sábado de pensamentos obsessivos. porque tinha poeira do jogo de acontecido deveriam ser ignorados. perto do meio- obsessão. As pombas pousam no telhado e olhar. Me senti melhor quando ele disse que não atropelar um pedestre ao dirigir. O terapeuta excelente. semana por outras seis semanas. vamos ver as situações pro. isso seria me aconselhada a esperar ocasionais recorrências dos “descontaminar”. quatro horas. vamos lá para baixo. June vinha uma vez por JUNE: O porão e os armários. Uma vez ele diz que está limpa. Eu caminhei por tudo de pés descalços e Sessões de seguimento de chinelos. June JUNE: O porão. Entre as obsessões de June relacionadas aos tou se lavar quando isso significaria reduzir germes. onde ela achava que os cachorros tinham passa- rar até você vir para fazer isso. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 193 tas pilhas de cocô de cachorro ao redor. isso se dissipou em alguns dias. Eu me lavei por um minuto an. E sobre car pessoas atropeladas. então pensei em espe. Eu não tenho trabalhado muito com a tinha consultas três vezes por semana. Eu mente. E fiz não evitação. de duas até tinha meus chinelos e queria jogar voleibol. é horrível”). Agora. se de olhar no espelho para mudar de pista. A frequência das obsessões noite e me senti aliviada. Para tratar desse retorno do medo. se a casa não pecialmente depois de ter dobrado uma esquina ou está limpa o suficiente. até conversar com Kenny sobre o que teve uma recaída depois de desenvolver uma nova estava pensando no domingo. Parece que me sinto “ter atropelado alguém” invadiam sua cabeça. Esse tratamento continuou por quatro semanas TERAPEUTA: Certo. Deliberadamente deixei de me lavar ansiedade de June sobre ter obsessões (p. mas aí fiquei muito chateada de ir para casa e sua capacidade de adotar uma prática permanente de levar sujeira para dentro do apartamento. Isso é animais mortos permaneciam baixos. então fiz isso. Você evi. casa eram ir a parques. As tarefas de E ainda me preocupo um pouco com o pátio. nas quais ela tocava em lá há um ano porque ficaram contaminados. caminhar nas calçadas sem E a varanda. somente a das fezes de cachorro voltava os sentimentos de contaminação e se expôs parcialmente. as sessões em casa duram mais. ela foi mal e sabia que se me lavasse. então fui de pés des. de tudo. Essas visitas devem ser repetidas caso o pacien- TERAPEUTA: Isso é ótimo! Que bom ouvir isso. mas sabia que tinha sobre atropelar alguém diminuiu de várias vezes ao de caminhar de pés descalços e tocar no chão dia a uma vez por semana. até que todos os itens “sujos” sejam Não se pode de chinelos. es- culpada ou alguma coisa assim. tocados e os lugares “limpos” estejam contamina- calços. tenho conseguido acei- evocados. em alguém. “Meus quando cheguei em casa. e depois pisava nelas. depois de três semanas de em que caminhasse. No manchas marrons na calçada e passava perto de fe- armário ainda tem umas roupas contaminadas. zes de cachorro. Fico realmente satisfeito. o terapeuta a orientou a dirigir mais TERAPEUTA: Com o tempo. O que é mais fácil? três semanas. comecemos por baixo e vamos e foi reduzido a duas vezes por semana. para sessões caixa do gato e uns sapatos velhos que joguei de exposição de uma hora. Que coisas a incomodam? tratamento. mas me preocupei com isso o dia June fez consultas semanais por três meses. Pensamentos sobre se preocuparia com isso. nas quais o tera- peuta prescreveu autoexposição e lidava com suas TERAPEUTA: Bom. Os medos de banheiros públicos e de quando estava preocupada com germes. te expresse considerável preocupação a respeito de JUNE: É. ex. você vai poder fazer esse e se abster de voltar ou olhar no espelho para bus- tipo de julgamento por conta própria. esse problema. autoexposição e a ansiedade associada diminuiu de TERAPEUTA: Que ótimo! Parece que você deu conta 95 a 50 SUDs ou menos. pisar em fezes de cachorro e pisar na grama tem pingos no corrimão. dos. Mas ultimamente. . Ele disse a June que ela só a limpeza? poderia parar o carro se tivesse certeza de que bateu JUNE: Foi tranquilo. do. Depois disso. achava que o medo que ela tinha de fezes de ca- blemáticas que ainda precisam ser trabalhadas chorro tinha recebido atenção insuficiente durante o aqui na casa. vai acontecer de novo. preocupações cotidianas. está realmente perar que eles se tornem menos frequentes se muito melhor. mas sensível se menciono um dos meus medos. tudo bom Às vezes. mas ainda -compulsivo diz que os rituais e a necessidade tenho dias ruins. As pessoas com TOC costumam relatar que reali- TERAPEUTA: Com que frequência? zaram rituais apesar das instruções para prevenção JUNE: Uma vez por semana ou a cada duas semanas. está rindo mais. recontami- si mesma de não evitar as fezes de cachorro? nar ou voltar a acender e apagar o fogão). en- Não adesão à prevenção de resposta tra pela noite. Tenho to fracassar. estou me sentindo paciente relatam descumprimento da prevenção de culpada por coisas tolas.. eu estava muito mal no ano passado. acho que estou tendo uma vida normal de Eu queria que ele só ouvisse e dissesse “Está novo. mas às vezes ele dade levar um paciente a pensar que quatro semanas consegue lidar bem com isso. os outros 20%? implementação do tratamento com EPR para TOC. apresentar ao paciente o descumprimento da preven- tos não são nem parecidos com o que eram. um exemplo de como se pode de fiscalizar. ção de resposta. Assim fica difícil me completa de todas as obsessões. por agora. tem tendência a obsessões. mas às vezes. fora que ele está muito JUNE: Acho que sim. Ainda poderia trabalhar com A seguir. esses pensamen. COMPLICAÇÕES DURANTE O mas você nunca ria. O terapeuta também pode sugerir formas com as TERAPEUTA: Você quer dizer que precisa relembrar a quais o ritual pode ser “desfeito” (p. Eu não posso de tratamento resultariam em uma ausência total de reclamar. mas pode es- passado e como me lavava. . As estratégias para enfrentar TERAPEUTA: Fico feliz de ouvir que você se sente essas dificuldades ocasionais devem ser ensaiadas. Será que sempre vou fazer isso? TERAPEUTA: Eu queria saber como você se sente em comparação com quando veio aqui.194 Manual clínico dos transtornos psicológicos No diálogo a seguir. descrevem-se várias dessas e se discutem o meu medo de atropelar alguém. Mesmo assim. mas é como se quisesse me punir e continuamente as instruções pode fazer o tratamen- ter pensamentos ruins sobre o que fiz. Ainda não tiver cuidado de não tentar controlá-los com estou pronta para ser a enfermeira-chefe do rituais e evitando coisas. as pessoas que estão apoiando o ou tudo ruim. JUNE: Vejo as coisas em preto e branco. ex. mas sinto sidade de seguir à risca as instruções de prevenção. como comer sobre. Ele também teve de aguentar muita obsessões e rituais. Você parece muito mais relaxa- da. Não sei se você se lembra. Parece que ele tem medo de que É raro os pacientes relatarem uma remissão vou ficar mal de novo. acho. Você poderá ter pensamen- lembro de como estava incomodada no verão tos perturbadores por um tempo. cias de fazer rituais. Não é muito divertido. JUNE: Obsessões. Você consegue dar andar. ros sem me recriminar por alguma coisa. então consigo ficar dias intei- meses. Mas quando me ideias obsessivas. que estou fazendo. Con. Seria fora da reali- sentir à vontade para falar. Quando vejo. Acho que todo mundo tem problemas bom” ou alguma coisa em vez de me olhar para enfrentar. Sabemos que você meses. muito melhor. eles representam Eu ainda sinto necessidade de evitar caminhar escorregões breves que o terapeuta trata reiterando a pela grama nos parques. Kenny e eu estamos bem. resposta ao terapeuta. de resposta. quando me preocupo com al- de realizá-los diminui mais depressa do que as guma coisa e me recrimino. que deve discutir com o pa- mesa depois de uma refeição completa. mas o emprego que consegui depois do conta disso? tratamento está bem bom. A maioria das pessoas que têm um problema obsessivo- JUNE: Com certeza estou muito melhor. ciente. Na maioria dos casos. enfatizando o fato de que deixar de cumprir sigo parar. Os pacientes devem esperar algu- coisa. dura menos de 15 minutos. A seguir. há nove TERAPEUTA: Talvez um pouco. fundamentação do regime de tratamento e a neces- Faço isso com muita frequência. Fico superalerta. preocupado. no início. E o trabalho me com June seu progresso em um seguimento de nove absorve muito. É claro que podem surgir dificuldades durante a TERAPEUTA: O que restou agora. e ma luta permanente com as obsessões e as premên- antes disso. TRATAMENTO COMPORTAMENTAL JUNE: Me lembro. Talvez 80% melhor. o terapeuta repassava Agora consigo me divertir. Em geral possíveis soluções. provavelmente provocariam aflição obsessiva tam- “Parece que. Deve-se questionar diretamente pai ou comigo imediatamente. Se isso acontecer. ção como forma de reduzir a aflição das obsessões. se acontece uma segunda infração importante. discutiria com seu por olhadas rápidas. que resiste a outras compulsões. e que se e as verificações amplas costumam ser substituídas tivesse algum problema. e prejudica a habituação da ansiedade a situações do sem rituais. Você pode me explicar o que aconteceu?” “Agora que você parou com seus rituais de lavagem. Como combinamos antes. ele me telefonou para in. certificar-se de que elas não Sempre que aliviar o seu desconforto por toquem as roupas limpas. a presença de comportamentos e da ansiedade. fizesse para amanhã é trazer umas roupas su- . a regra de não realizar rituais. resolven. Como esse tipo de processo pode preju- obsessivos sejam desconectados da aflição dicar os resultados. Outros exemplos de rituais de lavagem substi- de que você se lembra de que combinamos tutos são esfregar as mãos ou assoprar os “germes”. o terapeuta deve iden- sa discussão. O que eu queria que você às vezes substituem os rituais identificados por pa. eu tinha receio de que você pergun- É muito melhor parar com o tratamento agora do que continuar em condições nas quais você tasse.” orientação era fazer naquela noite. É muito difícil que as pessoas você tinha dificuldades de colocar sua roupa resistam à premência dos rituais. é essencial que “contaminadas” de volta no armário como foi ins- você pare completamente com seus rituais. que drões de evitação menos óbvios. Para EPR. o paciente pode colocar roupas que o tratamento funcione. algumas pessoas começam a esfregar as terapeuta não precisa seguir com a questão. Expôr-se a situações de que de evitação continuados e frequentes demanda que tem medo sem parar com seus rituais não vai o terapeuta e o paciente reavaliem se o tratamento ajudar. você não está bém vão experimentar resultados menos intensos de em condições de parar de fazer rituais. e não permite que seus medos temidas. para que pu- o paciente. solicitando esse tipo de informação. No decorrer des. PACIENTE: Bom. vamos ver se você está fazendo seu esteja realmente preparada para cumprir todos trabalho de casa da forma correta. se ficar claro que o paciente não está tificar esses novos comportamentos como rituais e disposto a considerar essas recomendações e que instruir o paciente a resistir a eles da mesma forma continua comprometido com os rituais e com a evita. Se a resposta for sim. Por exemplo. Esse tipo de evitação refle- meio dos rituais. o plo. você se surpreende fazendo outras Se o paciente reconhece o escorregão e res- coisas para aliviar sua ansiedade? Por exem- ponde renovando o acordo para seguir instruções. o Evitação passiva continuada terapeuta pode mencionar interromper o tratamento Os pacientes que continuam a evitar situações que a menos que o paciente esteja pronto para cumpri-lo. ao fazê-lo. da déssemos ajudá-la a superar sua premência seguinte forma: para fazer rituais. Isso só medo. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 195 “Eu entendi. truído. a partir do que seu pai disse. viu você paciente pode usar creme de mãos para “descontami- conferindo a porta da frente cinco ou seis ve. nar” as mãos em vez de lavar exageradamente como zes antes de sair de casa. tipo?” do os problemas específicos de como implementar com sucesso a prevenção de rituais. imediatamente o paciente para que pare com o novo formar das suas verificações. Teria sido melhor que você me dissesse no dia seguinte Como discutido anteriormente. e pode ser íntima suja junto com as outras roupas usadas. neste momento. Eu sei que os requisitos. Se você não conseguir seguir à risca deve continuar. o terapeuta deve orientar na primeira sessão. mãos com papel-toalha ou lenços de papel tanto. Por exemplo. Você está fazendo alguma coisa desse terapia e da fundamentação dessas regras. Entre. que só iria conferir a porta uma vez. que você ainda não esteja pronta e vá se sentir Como está isso? com mais capacidade para fazê-lo no futuro. você impede a si mesma de te uma atitude ambivalente em relação ao tratamento aprender que a ansiedade acabaria diminuin. como substituto para a lavagem com água e o terapeuta deve relembrar o paciente das regras da sabão. Eu ainda não misturei. mas. os pacientes que não conseguiu. faria com que você tivesse menos esperanças TERAPEUTA: Falamos disso há vários dias e sua de melhorar no futuro. um por três vezes. neste fim de semana. Tenho certeza ritual. temos de parar com o tratamento agora e esperar até que você TERAPEUTA: Jim. fiquei com muito provavelmente não vai se beneficiar. seus sintomas ob- emoção que não esteja diretamente relacionada a seus sessivo-compulsivos não vão melhorar.. Às vezes. palmente o que deveria fazer para a terapia. e faça Posteriormente. durante o tratamento. pode estar chateado tentar mais uma vez.196 Manual clínico dos transtornos psicológicos jas. talvez fosse morar sozinho ou conseguir emprego). o Alguns indivíduos que realizam a exposição solicita- terapeuta deve discutir a situação desconfortável com da sem fazer rituais podem tentar envolver o terapeu- o paciente e só continuar com a exposição quando ele ta em discussões sobre as tarefas. a itens aqui no consultório. se um paciente se recusa a tocar um PACIENTE: Acho que não. Se isso acontecer. quando você tiver mais condições quando o paciente estiver extremamente incomoda- de cumprir o tratamento. Tem alguma outra coisa semelhantes que gerem um nível inferior de aflição. Por exemplo. Novas por exemplo. durante a exposição por imagens. pois. Traga as roupas íntimas e as outras rou. a Discussões habituação à ansiedade não acontece. ou não tem feito. Para evitar isso. É bastante tentador estiver mais calmo. nicas sugerem que a raiva muitas vezes serve como vem ser discutidas e se deve desenvolver um novo meio para evitar a aflição ou a ansiedade. Em raras ocasiões. vaso sanitário. pode ser recomendável to. A implemen- melhor adiar seu tratamento para um momen. e o terapeuta precisa ajudar o paciente nada se postergarmos a exposição para outro a voltar sua atenção aos sinais que evocam a ansieda- dia ou se deixamos que você simplesmente de. esse agora mesmo. Vamos sintomas de TOC. descarga antes de passar ao assento do vaso. sem essas pequenas evitações. evitar. Se esse que farão ou deixarão de fazer durante o tratamen- padrão começa a se repetir. se te pode se sentir sobrecarregado por medo ou outra não evitar essas situações. é importante que o terapeuta e interromper o tratamento até que a crise termine. recionar o foco do paciente aos aspectos que geram da. do. para a hesitação e estimular o paciente a prosseguir. Sendo assim. Se um pacien. contudo. considerada como evitação. O terapeuta deve redi- te questiona ou tenta alterar uma exposição planeja. porque é pouco provável que ele preste a devida atenção ao estímulo da exposição. que é alvo programa de exposições de comum acordo. se expor às situações aflitivas sem discutir.” vos que não evoquem a depressão. a raiva deve ser realizar exposições a novas situações. o paciente concordem com algumas regras básicas antes de começar o programa intensivo. o terapeuta deve reconhecer e se solidarizar com ansiedade na situação e indicar a ele que a raiva só o desconforto do paciente. Concordamos que hoje é o ‘dia redirecionamento não resolve o problema e o paciente do chão’ e eu não ajudaria nada se o deixasse continua a apresentar reação depressiva à exposição. de que estou aqui Nesse caso. Os pacientes Reações não ansiosas a exposições devem concordar em seguir o plano de tratamento Ocasionalmente. devem-se desenvolver cenários alternati- para apoiar quando você ficar chateado. coisas que têm feito. antes de da exposição. Sobrecarga emocional É muito importante que você não se proteja Ocasionalmente. e nós vamos misturar superadas expondo o paciente. o pacien- evitando situações desconfortáveis. as dificuldades podem ser pas em sacos separados. vamos em frente e façamos isso direção aos sinais externos de ameaça. que você tenha evitado e não me contou? Por exemplo. Lembre-se. ele pode tocar as paredes do box e a uma lista de algo que esteja evitando. o terapeuta pode lhe pedir que co- TERAPEUTA: Quero que você preste muita atenção a mece tocando o chão do banheiro e a porta do box. . o paciente se deprime ao ser exposto da seguinte forma: às consequências temidas de seus comportamentos. Você realmente precisa tocar o sição com imagens das consequências temidas e em chão. Em vez disso. Em alguns casos. mas se você não conse- com um evento recente (como a morte de um paren- guir enfrentar essas situações problemáticas te) ou com medo de enfrentar planos futuros (p. inicialmente. Sei que é difícil e outras reações emocionais podem reduzir a eficácia que você está assustado. Isso se pode fazer afastando o conteúdo da expo- não a execute. a exposição se envolver em discussões com os pacientes sobre o pode ser adiada até a sessão do dia seguinte. raiva ou depressão. princi. indagar sobre as razões faz atrapalhar os avanços. As observações clí- situações temidas que venham a ser descobertas de. mas não vai ajudar do tratamento. tação de exercícios de exposição não é recomendável to posterior. ex. os pacientes respondem a exposi- que desenvolveram em conjunto com o terapeuta e ções com emoções que não a ansiedade ou a aflição. Então. Essa depressão e “Que pena que você está tendo tanto proble- ma para se sentar no chão. Às vezes. mando banho. Nesses casos. é importante que o terapia. muitas pessoas com TOC coberta de um vínculo conceitual entre os dois medos sentem um vazio considerável em suas rotinas co- relatados. o medo que June desenvolveu e minimizem a evitação. Por tuma estar muito relacionado aos medos originais e exemplo. conferir. O conteúdo desses novos sintomas cos. o terapeuta da. Não é raro que mem. que estava acostumado a entrar em casa pode ser tratado aplicando-se a esses medos as ins. Também deria realizar exposições por imagens que incluíssem pode ser o caso de que os tratamentos comporta- pessoas que a criticam ou a responsabilizam por fazer mentais. do desejo do paciente de evitar a aflição causada pela fregar as mãos. tarefa. No final do tratamento. as famílias desenvolveram pa. ou organizar. O terapeuta deve oferecer drões de comportamento voltados a reduzir a aflição orientações sobre como se lavar. P. o terapeuta deve realizar terapeuta desenvolva exposições que incluam sinais sessões extras ou encaminhar o paciente a outro te- para esse medo mais geral. sejam diretamente aplicáveis a esse proble- Reações familiares negativas ma devido a um foco explícito no funcionamento. numa tentativa de proteger o Como mencionamos anteriormente. Evidências preliminares de bros da família se decepcionem ou se irritem quando uma série de estudos de caso sugerem a aplicabi- percebem que os sintomas não estão cedendo com lidade da ACT ao TOC (Twohig. era responsável por preparar mente os dedos nas palmas das mãos para limpá-las todas as refeições da família porque sua mulher ti- e reduzir a ansiedade. Por exemplo. por esperar vidas a menos que suas obsessões sejam elimina- que o tratamento avance sem percalços e resulte em das. apoio se o paciente tiver um surto de ansiedade. começou a esfregar sutil. e ele esse tipo de padrão familiar pode atrapalhar o avanço conseguiu. Capítulo 4 • Transtorno obsessivo-compulsivo 197 Rituais e medos emergentes dade a esses padrões. Hayes e Masu- a rapidez que gostariam. P. sociais ou ocupacionais a ser atingidos depois da dos identificados. paciente de situações desconfortáveis ou porque cientes desenvolvem novos medos ou rituais durante é difícil romper hábitos estabelecidos ao longo de o tratamento. O terapeuta identificou isso como saram a considerar sua responsabilidade em função outro ritual e o instruiu a resistir à premência de es. como a Terapia de Aceitação e Compro- alguém morrer. foi instruído Por exemplo. -se recomendar que a família reaja com calma e dê Como passaram anos realizando seus rituais. o terapeuta deve perguntar ao pacien- Alguns medos que surgem podem não estar te e a seus familiares sobre esses hábitos e prescrever conectados tão claramente aos medos originais do alternativas adequadas que maximizem a exposição paciente. Como com esse ritual. e um ensaio controlado randomizado deve assegurar aos familiares que eventuais reações proporciona fortes evidências da eficácia da ACT ansiosas são normais e não refletem fracasso. Nesses casos. tirando a roupa imediatamente e to- truções de EPR dadas anteriormente no tratamento. ACT). A seguir. podem ter sido a conexão entre os dois me. F. os pacientes podem estar incertos sobre o que é o Muitas vezes. Se ainda houver rituais presentes.. como tinha feito com os outros. (Twhohig et al. Se for necessário.. pelos fundos. rapeuta que tratará de questões de ajuste. não sur. depois da implementação com êxito a entrar pela porta da frente e jogar o casaco no sofá. O fato de não mais precisarem alocar uma sabilizada por fazer alguém adoecer ou morrer. misso (Acceptence and Commitment Therapy. tidianas. anos para acomodar as solicitações do paciente. Uma ava. O terapeuta de June po. Alguns familiares podem dar continui. O terapeuta deve ser sensível a por ter matado alguém ou porque cheirava a fezes de essas questões e ajudar a planejar novos objetivos cachorro. Deve. os pa. e a ACT é particularmente adequada para tratar remissão total dos sintomas. à crença de que não conseguirão avançar em suas preende que alguns percam a paciência. do tratamento. 2010). repetir do paciente. F. 2006). No caso de June. às vezes. Funcionando sem sintomas liação mais aprofundada muitas vezes resulta na des. os familiares podem continuar a compulsivamente. da prevenção de resposta para seu hábito de se lavar Da mesma forma. O terapeuta pediu que parasse nha medo de contaminar a comida sem querer. e sua parte considerável de seu dia a rituais as deixa pen- preocupação com ser considerada uma “má pessoa” sando no que fazer. de atropelar alguém ao dirigir não tinha uma relação evidente com seus medos de contaminação. mais uma vez. Como os familiares geralmente já vivenciaram anos Os pacientes com TOC podem ser mais vulneráveis de frustração com os sintomas do paciente. Por exemplo. será . começou a esfregar as mãos para realizar uma série de atividades domésticas que pas- descontaminá-las. seu medo de ser respon. esse tipo de problema. em função de sua mulher. comportamento normal. revisamos a literatura sobre TOC e Entretanto.. mas. e um en. a comorbidade e a prontidão moti. cumpri- Resultados empíricos e observações clínicas mento à risca das instruções de prevenção a rituais. a ênfase em proce- influenciam nossas recomendações relativas ao cro. nenhum estudo controlado. Os procedimentos cogni- farmacoterapia para TOC. têm apenas ganhos moderados pós-tratamento (p. co- . cazes para promover a manutenção de ganhos no se- como tamanhos de amostra insuficientes. Atualmente. o programa de EPR descrito neste capí- tulo é um tratamento cognitivo-comportamental no CONCLUSÃO sentido de que visa cognições e comportamentos. clínicos até o momento sugerem que. são impor- mos optar pela primeira em nossa atividade clíni. não é necessariamente mais eficaz do que somente vo a nossos pacientes adultos com TOC. Simpson et al. o en- futuras nos permitirão identificar o tratamento ideal tendimento da fundamentação do tratamento. a de manter seus ganhos no seguimento do que os que gravidade inicial. pelo menos EPR. o tratamento combinado mesmo assim. Por exemplo. Ensaios empíricos. Na prática clínica. Quais fatores parecem melhorar a eficácia imediatamente após o tratamento e no seguimento. O terapeuta deve deixar claro (Franklin et al. breve de EPR que não incluía esse procedimento mas de TOC voltem. Sendo assim. vimento ativo nos exercícios de exposição. Pesquisas futuras precisam terações entre paciente e terapeuta para demonstrar delinear quais procedimentos cognitivos e compor- como a EPR é implementada. as técnicas de prevenção de recaída elaborada do terapeuta nos exercícios de exposição. Outra questão impor. 2011). o reforço verbal Em relação à questão da exposição com ajuda do aos pacientes quando eles atingem esses objetivos e terapeuta comparada à autoexposição. a redução parcial dos sintomas ge- moderadamente grave. jam muito ambivalentes em relação a EPR a enten- sas decisões clínicas estejam sustentadas em estudos der que o tratamento é tolerável e eficaz. embora nem todas as nos. geralmente não incluímos a reestrutu- seu tratamento.. disposição de formular e implementar exercícios de cial para TOC deve envolver exposição e instruções exposição entre as sessões e a disposição de confron- para prevenção de rituais. e apresentamos transcrições de in. medo são todos fatores associados aos resultados po- de provavelmente irá comprometer os resultados. envol- para determinado paciente. em longo prazo da EPR para TOC? Estudos suge- Pesquisas futuras devem examinar essa questão im. Assim. de TOC.198 Manual clínico dos transtornos psicológicos preciso instruir os pacientes a continuar a prevenção saio randomizado controlado sobre TOC pediátrico de resposta de alguns comportamentos. sitivos do tratamento. imediatamente após a TCC têm mais probabilidades posta” para EPR. pois os especificamente para TOC foram consideradas efi- estudos existentes têm problemas metodológicos. indicou que a EPR dá resulta. guimento (Hiss et al. eficácia de curto prazo também gera ganhos mais tante é como combinar EPR à medicação. 2004). costuma. embora os de comparação direta. clinicamente. firam na eficácia da TCC. Nossa revisão ilustra tamentais são mais eficazes para corrigir emoções claramente que muito já se sabe sobre a TCC e a patológicas específicas. nais teriam resultados comparáveis a sessões diárias. e deixar de realizar as tar mesmo as tarefas mais difíceis na hierarquia de exposições às situações que geram mais ansieda. vacional do paciente para se envolver no tratamento ex. dimentos que provavelmente levem a uma máxima nograma de visitas de EPR. a convergem para indicar que o tratamento psicosso. Em relação ao papel cum- que simplesmente lavar as mãos uma vez não quer prido pelas intervenções cognitivas no tratamento dizer o começo de uma recaída. Em nossa prática clínica tivos também podem ser usados em programas de com adultos. Pesquisas permanentes. rapia para TOC pode tornar alguns pacientes mais mente insuficientes para gerar ganhos significativos dispostos a tolerar a aflição associada a EPR. de na maioria dos pacientes adultos com TOC. O paciente posição durante a sessão foi superior a uma forma também pode desenvolver um medo de que os sinto.. Contudo. geralmente damos tratamento intensi. para garantir concluído recentemente indicou que EPR com ex- a manutenção dos ganhos do tratamento. a prontidão nesses casos. Embora nossa experiência ralmente encontrada em estudos sobre a farmacote- clínica sugira que sessões semanais são provavel. Em nossa experiência clínica. a reorientação quando isso não acontece. Em nossa opinião. ainda forma que a pré-medicação pode ajudar a aumentar é preciso estabelecer se duas ou três sessões sema. somos guiados pela pesquisa empírica prontidão voltados a ajudar os pacientes que este- resumida neste capítulo.. medicamentos antidepressivos para TOC não inter- dos superiores a tratamentos menos intensivos. Neste capítulo. rem que os pacientes com TOC que melhoram muito portante para estabelecer uma curva de “dose-res. Além ca. tantes na promoção de melhorias duradouras. ração cognitiva formal. 1994). parece prematuro eliminar a ajuda disso. Marks. 3-32). S. Kozak. Interventions for hy- posure and ritual prevention for obsessive-compulsive pochondriasis in primary care: In reply. R. Bellodi. P. J. S. Greist. American Medical Association. phobia.. Behavior Therapy. J. Antony. E. 46-62. & Swinson. Dadds. & March. P. M. Richter (Eds. Abramowitz. M. Street. R. 111-120. M. A. T. S. Bogels (Chair). VA: Author. Romanian Journal of Cognitive and Behavior Psycho. (20050.. M. compul- que sessões de seguimento breves são realizadas nos sion and depression. Como parte da prevenção de recaída.). sorder. Obsessive-compulsive disorder: terrível. em lugar de depender da instrução do terapeu. Asbahr. Abramowitz. 292(1).. L.). Home self-assessment and conseguem aplicar o que aprenderam no tratamento. Psychiatry. & Franklin. F.. 123-137. J.. Barrett. P. Group versus in- a necessidade. 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Dukes e Wittchen. al. 2001). definido de for- critérios de pelo menos mais um transtorno (Bruce. não produziram os resultados sólidos que se observam em outros transtornos de ansiedade. é ainda maior a urgência de se faze- rem estudos mais aprofundados de novos protocolos de tratamento. B. Machan.. Na verdade. onde os crité. Tratamentos psicológicos e medicamentosos. 2005). Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno de ansiedade generalizada Lizabeth Roemer Susan M. agitação ou excitação. já que muitos indivíduos com esse problema não conseguem informar uma idade de início definitiva. em vez de cuidados de ter dificuldade de dormir). Mais de 90% dos indivíduos que cumprem os crité. dificuldade de con. — D. principalmente depressão maior (Bruce menos seis meses (American Psychiatric Association. o protocolo também ilustra os princípios associados à chamada terceira onda da abordagem cognitivo-comportamental aos transtornos psico- lógicos. Mais do que qualquer outro capítulo nesta edição. Na verdade. O protocolo apresentado neste capítulo. os indivíduos trolar a preocupação que sentem. O TAG também está associado a uma 1994.138 maior do que o de outros transtornos de comorbidade com outros transtornos psicológicos. o TAG revelam uma prevalência de 5. baseada na aceitação. 2001) e estudos prospecti- ma central no DSM-IV e no DSM-5. bilidade. In- clusive já houve quem considerasse que a ansiedade generalizada poderia ser mais bem conceituada como um transtorno da personalidade. embora caracterizado por flutuações intensas. cansar-se facilmente e médico para seus sintomas. et al. O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é um transtorno de ansiedade crônico. Estudos epidemiológicos saúde mental (Wang et al. por ansiedade e preocupação fico para o desenvolvimento de outros transtornos de excessivas presentes na maioria dos dias. 2008). Profissionais e estudantes interessados em como essa abordagem é implementada na prática vão considerar o estudo de caso de “Héctor” particularmente fascinante. Os pacientes que cumprem os critérios significativa redução da qualidade de vida (Hoffman. Dyck e Keller.. para TAG também informam ter dificuldades de con. 2005). 2012). irrita. ilustra uma abor- dagem de ponta ao TAG..475. Além disso. por pelo saúde mental. Orsillo O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) tem sido chamado de o transtorno de ansiedade básico. por definição.7% ao longo da vida é o transtorno de ansiedade mais comum encontrado para TAG usando os critérios do DSM-IV (Kessler entre os pacientes de atenção primária (Ballenger et et al. que teve um elevado índice de sucesso em ensaios iniciais. embora muitas vezes avaliados. 2005) e são mais propensos a procurar tratamento centração ou brancos mentais. Roemer e Orsillo em nosso centro. 2001) e o custo médico médio anual do TAG é O TAG está associado a níveis elevados de US$ 2. Considerando-se que o TAG está associado a uma sé- rios do TAG durante suas vidas também cumprem os rie de queixas e condições físicas. um componente de outros transtornos de ansiedade e correlatos. que outros pacientes (Belanger. ansiedade (média = US$ 6. Barbee e Hoehn-Saric. Fresco. Alcaine e Behar.. tonômica (p. o fatizam a interrupção desse ciclo.. A pesquisa seminal de Borkovec reve- dência a superutilizar os serviços médicos (Ballenger lou que a preocupação cumpre um papel de evitação. Como um todo. remoção desses critérios do DSM-IV. 2008) e evidências cupação é um hábito cognitivo. com pacientes observam frequentemente que se preocupar grandes tamanhos de efeito que se mantêm durante com um tópico pode levar a se preocupar com outro. a preocupar-se díaca do que pelo aumento da excitação autonômica com a preocupação (ou metapreocupação. cognitivos e inter- (Logue. assim como evitação habitual de experiências (p. Thayer. 2005). Molina e PANORAMA DAS EVIDÊNCIAS PARA Borkovec. Estudos revelam que o con. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. Orsillo.. prin. ex. Essas conclusões e observações sugerem que a preo. Dentro das TCCs. frequência cardíaca acelerada). estudos fisiológicos TAG está associado a medo ou angústia em relação revelaram que o TAG foi caracterizado mais precisa. Roemer. bilidade de ocorrência dos eventos negativos em nível Embora os critérios diagnósticos anteriores basal e pela redução da excitação fisiológica observa- para TAG incorporassem sintomas de excitação au. da anteriormente (Borkovec. No entanto. estudos experimentais sobre preocupação revelaram 2010).. tanto a que se preocupar antes da exposição a um estímulo preocupação quanto o TAG foram associados exclu- temido causa menos excitação autonômica do que re- sivamente à incontrolabilidade percebida das reações laxar antes da exposição a um estímulo temido (p. 1993). 2007).. 207 de dor física (Romera et al. retiva (Borkovec e Costello. ou pensar gativamente a eventos e situações incertos. 2011). TRATAMENTOS PSICOSSOCIAIS DO TAG divíduos com TAG informam ter dificuldade de inter. et al. Ouimet. Como observado anteriormente. 2007). não pessoais que podem ter implicações importantes para surpreende que os pacientes com TAG tenham ten. 2004). mais do que os que não cumprem os critérios (p. incluindo um estudo experimental que possíveis eventos futuros. Pesquisas amplas riamente uma característica do TAG. 2010. tais como os descritos anteriormente 2011). Gosselin e Dugas. to de TAG (Siev e Chambless. também documentam uma associação entre TAG e Em vez disso. Além disso. 1993).. 1997). 2010). Friedman e Borkovec.. 2001) e subutilizar os serviços psiquiátricos por sua associação percebida com a redução da proba- (Kennedy e Schwab. com menos sucesso no tratamento (Waters e Craske. incluindo o aumento informam se preocupar com temas diversos.. mostra que a incerteza manipulada leva ao aumento teúdo da preocupação não difere entre os indivíduos da preocupação (Ladouceur.. com os pacientes que de eficácia comparativa com relação a terapia não di- cumprem os critérios para TAG ficando presos em ci. sintomas gastrin. 2007) e a limites na regulação implíci- mas de tensão muscular. Além disso. 2011). Mennin et al. Mennin. evitação de experiências.. Um estudo de Mennin e colaboradores demonstraram que o TAG grande porte sobre sintomas associados relatados por está associado a déficits autoavaliados na regulação pacientes indicou que sintomas autonômicos foram da emoção (p. em uma amostra clínica. 1990). ex. ex. 1996). ex. embora os métodos TAG continua sendo um dos transtornos de ansiedade para fazê-lo variem. períodos de seguimento (Borkovec e Ruscio. Seeds e Dozois. Abbott e Rapee. clos de preocupação sobre uma ampla gama de temas. Metanálises revelam que terapias cognitivo-com- romper sua preocupação depois que ela começa. 2007).. no ambiente. . esses estudos com outros conhecidos preditores cognitivos do TAG sugerem que a excitação autonômica não é necessa- (Stapinski. exceto pelo fato de que os que têm TAG soais (Przeworski et al. vigilância e busca de sinais ta do processamento emocional (Etkin e Schatzberg. Thomas. o tratamento. Lee. Todos os pia cognitiva e da terapia de relaxamento no tratamen- tratamentos cognitivo-comportamentais para TAG en. Roemer mente por variabilidade reduzida da frequência car. ex. in. e Heimberg. que cumprem os critérios para TAG e os que não os O TAG também está associado a problemas interpes- cumprem. de desavenças conjugais (Whisman. uma vez iniciados. Estudos descritivos sobre o TAG e preocupa- testinais (Mussell et al. internas (ou seja. uma metanálise revelou efeitos comparáveis da tera- que são difíceis de parar. 2010)... 1997). Gentes e repetidamente sobre os piores cenários envolvendo Ruscio. emocionais. 1993). a principal característica defi- intolerância à incerteza (tendência a responder ne- nidora do TAG é a preocupação excessiva. e os portamentais (TCCs) são eficazes para TAG. bem como distração em relação a temas mais emocio- várias linhas de pesquisa convergiram para apoiar a nais. Wells. para além da variância compartilhada Borkovec e Hu. Holaway. 2000). à ansiedade (e outras emoções. por autoavaliação (Borkovec e Roemer. Covin. Lee et al. Por fim. 1995). Moore confirmados com menor frequência do que sinto.. 2001. e Allen. Estudos nessa área também revelaram que o (Marten et al. cipalmente questões menores. 2008) e queixas cardiológicas ção revelaram correlatos afetivos. Roemer e Orsillo. mente revelou efeitos grandes e significativos sobre Tomados em conjunto. 2010) tem mentou ligeiramente (não significativamente) com efeitos comparáveis às TCCs existentes para TAG. 2010) produziu resultados melhores do Lee. 2009. Essa TCBA para ção (Hayes.. 2010). 2008). cionais avaliados por profissionais e em qualidade Como explicado brevemente. revelou efeitos comparáveis sobre sinto- tada explicitamente à reatividade [desconforto] em mas de TAG avaliados por profissionais e autoavalia- relação a experiências internas. Erisman. Orsillo e Roemer. TAG. Se. bem como Um estudo recente que analisou a eficácia relati- na TCC de Borkovec para TAG (Borkovec e Shar. indicam a necessidade centrais ao TAG (déficits de regulação emocional. 2012]. para TAG. Roemer e Orsillo. Um (Mennin e Fresco. de vida autoavaliada. mas que incorporam explicitamente métodos foram mantidos no seguimento de seis meses. preocupação autoava. sessão a sessão na aceitação de experiências internas tamental dialética [TCD. Linehan. Dos Staples. 2013). ECR recentemente concluído comparando a TCBA Desenvolvemos a terapia comportamental com relaxamento aplicado. nos de 65% dos pacientes cumprem os critérios de Orsillo e Salters-Pedneault. latados na literatura em cada condição). esses resultados suge- sintomas de TAG avaliados por profissionais e auto. pesquisas re. metapreocupação) no TAG zadas ou pessoalmente significativas (Michelson. o exame das médias sugere que a liada. Mohlman e foram mantidos no seguimento de nove meses. Nesse ensaio. há evidências de que a TCBA funciona por meio (p. ex. dentro de subgrupos. ansiedade e sintomas depressivos (Roemer e TAC foi eficaz na redução dos sintomas de TAG ava- Orsillo. nos comórbidos. com a maioria dos estudos indicando que me. e melhorar mudança propostos no tratamento. autoavaliados (Hayes-Skelton. Embora o pequeno ta- grandes e significativos sobre a gravidade do TAG manho da subamostra de TAG tenha impedido análises avaliada por profissionais. a TCBA gerou um aumento Um pequeno estudo-piloto concluiu que o foco na significativo na participação em atividades valori- metacognição (p. Mudanças efetivadas Hayes. 1993]. Efeitos médios alta para funcionamento no pós-tratamento (Ladou. 2011) ansiedade) no pós-tratamento.... Usamos o termo “terapia compor. 2000. Todos os efeitos sua eficácia (ver Behar. Ensaios ran. va da TAC em comparação à TCC para uma amostra de pless. Efeitos grandes significativos centes refinaram e ampliaram nossa compreensão do também surgiram em evitação de experiências au- TAG. como descrito a seguir) sionais. Williams e Teasdale. O ensaio aberto revelou efeitos a amostra (Arch et al. e evitação de expe. 77% preencheram os critérios domizados controlados (ECRs) informados por esses para alto estágio final de funcionamento (caindo modelos indicam que tratar os aspectos interpessoais para a faixa normativa na maioria das medidas de e voltados à emoção do TAG (Newman et al. o tempo. terapia e engajamento em atividades significativas predisse- cognitiva baseada em mindfulness [MBCT. a TCBA que relaxamento aplicado. eficácia da terapia de regulação emocional para TAG Salters-Pedneault. Uma alta proporção de pacientes em ambas as tamental baseada em aceitação” (TCBA) (Roemer condições cumpriu os critérios para alto estágio final e Orsillo. ram resultados para além da mudança na preocupa- gal. junto ao desfecho propostas em outros modelos como sendo pequeno tamanho da amostra. DiMarco.. pacientes tratados. que se baseia nesses tratamentos. de mais pesquisas para confirmar essa conclusão.. no entanto. para uma revisão ampla). terapia de aceitação e compromisso [ACT. Além disso. bem como sintomas depressivos (Roemer. dois mecanismos para e de manutenção a ser tratados em terapia.. 2011). 2011). liados por profissionais e autoavaliados nesse estudo. Treanor. 2004). as taxas muito teve impactos significativos sobre as variáveis de baixas de resposta ao relaxamento aplicado. 2011). Hekler. e os ganhos mental. foi examinada por meio de um ensaio ansiedades mistas revelou efeitos comparáveis em toda aberto e dois ECRs. e sintomas depressivos e qualidade de vida em um esforço para melhor tratar o TAG e transtor. Strosahl e Wilson.208 Manual clínico dos transtornos psicológicos 2005). (Wells et al. Newman et al. Orsillo e Roemer. Por para promover a aceitação de experiências internas fim. de seus mecanismos propostos. 2002]). diagnósticos comórbidos avaliados por profis- riências e comportamentos. essa proporção au- e à intolerância à incerteza (Dugas et al. rem que os tratamentos psicossociais para TAG são . um tratamento empírico baseada em aceitação descrita neste capítulo (vol. avaliados.. ex. Um ECR com lista de espera igual. pouco significativos surgiram em diagnósticos adi- ceur et al. em um esforço para identificar fatores causais torrelatadas e mindfulness. 2007). terapia compor. 2012). dos. 2009) para nos referirmos à ampla classe de funcionamento (alguns dos mais altos índices re- de terapias baseadas na teoria cognitivo-comporta. no prelo). intolerância à incerteza e controle percebido sobre Atualmente está em curso um ensaio examinando a eventos relacionados à ansiedade. A centralidade é um ponto de partida necessário para usar tratamen. Assim. pode aumentar a ansiedade e a vantamos a hipótese de que os três comportamentos preocupação. de modo que a ansiedade passa a pare- preocupação e à autoavaliação negativa associada.. levando ao diag- mental. Em vez de conside- os indivíduos com TAG têm uma variedade de com. postula- ne. as reações a esses sintomas. 209 eficazes. imagens catastróficas. ternas torna muito mais difícil ver as formas como Reagindo a experiências internas com pensamentos.. medo das sensa- meio de repetição e reforço de consequências. Cap. Lee et al. a ansiedade Além disso. Enredar-se ou se fundir com experiências in- mento e a manutenção do TAG.. doras e inflexíveis.. em si (p. a ansiedade e a preocupa- rosas recorrentes) não é evidência de um transtorno. o que. 2007) e se preocupam com a sua própria al. le.. Hayes et al. a reatividade negativa às emoções pode evoluir para Com base em décadas de pesquisas sobre TAG. ansiedade. Men- consequência positiva da preocupação (Borkovec et nin et al. como medo. Além disso. ex. levando a experiências difusas de sofrimento sido o de que a experiência de ansiedade.. o medo. por sua vez. sensações de pânico. a nossas reações (Borkovec e Sharpless. Embora determinado contexto. ou reação camente características do TAG determinadas empiri. preocupação (Wells. 2005). que é uma respostas emocionais (p. 2010. a características pessoais ne. perpetuando os ciclos gativas. 2004) agra- camente são promissores. pensamentos de Quando são percebidos como desconfortáveis. 2007) em suas experiências de ansiedade e ou escapar à experiência incômoda e indesejada da preocupação. respondem a pensamentos de resposta ansiosa. que não fornecem informações motivacionais claras. Assim como acontece com vam sua intensidade e sua duração. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. Ver Payne Ellard. os indivíduos com TAG passam leva a um foco de atenção mais estreito (tanto externo a associar estados humanos funcionais universais. desaparecem e mudam ao longo do tempo.. no curto prazo. Em sintonia com outras teorias. plos de psicopatologia (p. fundindo sua identidade com tos proporcionam alívio. ex. (levando a enredamento/fusão) Também pode interferir na capacidade de compreen- Um dos resultados mais formativos e constantes a der e responder de forma eficaz aos estados emocio- surgir no campo dos transtornos de ansiedade tem nais. to e interferem na qualidade de vida. BASEADO EM ACEITAÇÃO na frequência das respostas emocionais em um estudo O modelo comportamental de TAG baseado na aceita.. aprendidos a seguir contribuem para o desenvolvi. ex. esses comportamen. 2012). excitação e ao afeto negativo. co!”. rar a ansiedade uma resposta que é evocada em um portamentos potencialmente problemáticos. antecipando repetidamente perigos e menta que indivíduos com TAG relatam aumento da ameaças potenciais. 2012.. uma conceituação de caso bem desenvolvida nóstico de transtorno de ansiedade.. Alterações na reatividade às emoções foram preditoras de variância única em to- UM MODELO COMPORTAMENTAL DE das as variáveis de desfecho para além de mudanças TAG. do protocolo unificado para transtornos emocionais ção é fundamentado na teoria da aprendizagem com- (Sauer-Zavala et al. críticas e julgamento surgem. Esses hábitos são reforçados por sensibilidade à ansiedade (ou seja. Como resultado.. os indivíduos podem vir a se interfiram na qualidade de vida. Hayes et al. e as adaptações da TCC que visam especifi. Esse ções corporais relacionadas à ansiedade. o que provavelmente exacerba essas reações e mesmo a preocupação. cer autodefinidora e totalizante. 2010). causam sofrimen- todos os tratamentos baseados na teoria comporta. e é reforçado pela reatividade.. reatividade negativa a suas quanto pela reduzida ativação fisiológica. Em vez disso. definir como ansiosos. 2005) ou se “viciar” autocrítica e julgamento. Em uma tentativa de evitar (Chodron. Farchio- portamental. mos que indivíduos com TAG desenvolvem o hábito Um corpo de pesquisa cada vez maior docu- da preocupação. julgamentos pessoais negativos (“Como eu sou fra- outros transtornos de ansiedade e modelos mais am. das reações às reações para o conceito de transtornos tos baseados em evidências de forma eficaz com um psicológicos foi documentada recentemente em um paciente específico. Olatunji e processo de preocupação é reforçado negativamen- te tanto pela não ocorrência de desfechos temidos Wolitzky-Taylor. memórias dolo. . Fairholme e Barlow. ou o medo. em relação à essas experiências (p. 2012). outras respostas emocionais. “Outras pessoas não se preocupam como eu”). 2009). ensaio de tratamento. ex. Essas reações podem levar os e estados emocionais relacionados à ansiedade com indivíduos a se enredar (Germer. como interno) na ameaça potencial (Cisler e Koster. sentimentos e sensações naturalmente desconforto. defini- preocupação. 2004). ção naturalmente provocam tentativas de fugir e evitar. 6). Nosso primeiro estudo de caso de TCBA aconteceu A evitação comportamental é uma característica fun. 2004) e pesquisas indicam que TAG e preocu- ses estudos sugerem que esforços rígidos para evitar pação estão associados a relatos de baixa mindfulness pensamentos. queriam um foco mais individualizado para ajudá-los sam muito tempo se preparando para situações. todos os nossos ensaios .. Orsillo e Barlow. mas tem 2003). o que é importan- crastinam ou adiam a tomada de decisões. portamentos pessoalmente significativos. pless. Gross. medo de ser rejeitado ou 1996) de nossas mentes costumam não ser bem suce. 2010).. bem como o sofrimento associado a no futuro pode levar os pacientes a se sentirem como elas. sugerindo que a evitação de esse foco no futuro e não no presente como uma ca- experiências aumenta o desconforto em relação a racterística central do TAG (p. Levitt. para intervenção no tratamento de pacientes com Há relatos de evitação de experiências as. Wilson. fazem o que consideram confortável é uma resposta natural. ex. Outras vezes. pas. pelo me. No en. ciente não tenta namorar ou ser promovido no traba- riências. TAG e outros transtornos comórbidos: (1) formas sociados a diagnósticos de TAG. mesmo. mas não emocionalmente. confor. No entanto. pessoalmente significativo) com menos frequência Todas as pessoas usam estratégias para desviar do que participantes de grupos controle (Michelson sua atenção do desconforto interno às vezes. Com base nesse modelo. mas também levam APLICANDO A TCBA naturalmente à evitação de contextos que provoquem Contexto da terapia ansiedade ou outras experiências de desconforto. ou buscam te para eles) e aplicar o tratamento a seus contextos reasseguramento. tura ampliada (em oposição a uma estreita) e uma tação fisiológica em resposta a estímulos temidos e consciência compassiva (em oposição a uma crítica distrair os indivíduos de temas mais desconfortáveis e julgadora). os pacientes com TAG apresen- tanto.. em um formato de grupo (Orsillo. os pacientes que parecem didas e podem realmente aumentar pensamentos.. descentrada (em oposição a uma enre- (Borkovec et al. es. os pacientes disseram que com TAG muitas vezes evitam certas situações. Brown. 2011). sentir ou se lembrar de algo des. ações valorizadas (ou seja. Roemer e Barlow. esforços instruídos para dem relatar que estão constantemente preocupados não pensar em situações podem aumentar a ansiedade com o que vai acontecer. realizar atividades com seus filhos) po- Wegner.. assumir desafios 2002. envolvi- evasão. por exemplo.. damental de outros transtornos de ansiedade. a esclarecer seus valores (ou seja. Clinicamente. (2) aumentar a aceitação/disposição de ter experiên- Evitação/constrição comportamental cias internas. sensações e memórias (consciência no momento presente. Às vezes. ansiedade e/ou incerteza (Andrews et desconforto interno al. os objetivos demonstram que a própria preocupação cumpre uma de uma TCBA para TAG são: (1) cultivar uma pos- função de evitação de experiência ao reduzir a exci. fortalecen. em um ciclo que cresce continuamente. mentos que são importantes (p. 2004. Follette e Strosahl. Gifford. Embora tenham se beneficiado do contexto de sido menosprezada no TAG. indivíduos grupo em alguns aspectos. Além disso. pro. ou seja. de experiências e (3) constrição ou evitação de ações me descrito anteriormente.. rígidos e repetidos para tirar pensamentos. (2) estratégias rígidas destinadas à evitação depressivos (Lee et al. sentimentos. Esse modelo conceitual destaca três alvos do ainda mais essa resposta habitual. tudo em um esforço para evitar específicos. nos às vezes. Os esforços para evitar experiências tendem a dos comportamentalmente em ações importantes para reduzir o sofrimento no curto prazo e levar. 1994). Pacientes com TAG relatam que realizam Tentar não pensar. estudos experimentais mostram que esforços tam vários comportamentos de evitação. preocupação. si. Borkovec observa mer e Borkovec. ex. Esse foco contínuo no que poderia dar errado sas experiências. e (3) realizar de forma consciente com- As reações a experiências internas e a evitação rígi. em vez de prestar atenção relatada em associação com a situação visada (Roe. Hayes. dada e fundida) em relação a experiências internas. desconfortáveis podem aumentar a frequência des. da de experiências não apenas se alimentam. ao que estão fazendo no momento. quando um pa- tos. chamar a atenção para a tarefa em questão. sensações ou memórias (p. Como resultado. lho por causa de ansiedade.. Roemer et al. estudos experimentais significativas. 2004). evitação de expe. a fim de et al. fortalecendo ainda mais o ciclo de reatividade e espectadores de suas próprias vidas. a reforço negativo imediato. Tomados em conjunto. 2008).210 Manual clínico dos transtornos psicológicos Tentativas rígidas de evitar o desconforto. essa evitação é explícita. Borkovec e Shar- pensamentos e emoções. 2010). inclusive problemáticas de se relacionar com experiências in- para além de variância compartilhada com sintomas ternas. estar envolvidos em uma ampla gama de comporta- timentos ou sensações desconfortáveis (p. ex. ex. 2009). Além disso.. sentimen. sen. Najmi e no trabalho. . terapeutas de TCBA bem-sucedidos são capa. combinadas com uma velmente mais pesquisas para determinar as maneiras compreensão clara do modelo e de como aplicá-lo a como uma TCBA para TAG pode beneficiar pessoas casos específicos. Roemer e emer e Orsillo. Os nadas (p. as estraté. Brown elementos de métodos baseados em evidências (p. Da mesma forma. maximizar a generalização de nossas conclusões.. a seu contexto específico (Fuchs et al. . Até o momento. Por. principalmente por- contextos onde a terapia individual for menos viável que eles precisam de tratamentos específicos. transtorno de ansiedade social e outros trans- contextos de atenção primária. ma preliminar os potenciais preditores de resposta zes de tolerar emoções intensas e transmitir aceitação à TCBA. condição socioeconômica ou religião. proporcionando-lhes um exemplo bidos não são preditores significativos de desfecho de como podem responder de forma diferente a suas (Orsillo. 2008). Lee. Escreve. Além disso.. parte de nosso ECR mais recente. Roemer se contexto (Orsillo e Roemer. com al. No entanto. Como a TCBA visa mecanismos em adaptar o tratamento para que ele possa ser usado que tendem a também estar por trás de outras doenças como parte da atenção primária integradora. Roca e Spencer.. compromisso com ações valo. ex. a TCBA deve ser aplicada de forma flexível. prática de Características do paciente atenção mindfulness. um estudo recente descobriu que Os pacientes identificaram a flexibilidade de seus uma versão de grupo de nosso protocolo levou a redu. Uma metanálise indicou resultados promissores preditor significativo do resultado em nosso estudo para TCBAs de forma mais ampla (Fuchs. que a flexibilidade do terapeuta e o foco na vida va- gias que usam e tarefas a ser realizadas entre sessões lorizada os ajudaram a se envolver no tratamento e para atender à apresentação e ao contexto dos pacien. Kocovski. sintomas depressivos e diagnósticos comór- com problemas. Roemer e Salters-Pedneault. 2012). ajudam os terapeutas a desenvolver de origens culturais marginalizadas ou não dominan- uma aliança de trabalho positiva e forte. idade... frequência e intensidade da preo- validam e expressam compaixão para com pacientes cupação. terapeutas como um fator importante para que consi- ções significativas da ansiedade. vários elementos da TCBA (p.. tativo revelou que pacientes de origens marginaliza- Como descrevemos mais detalhadamente a se. ex. tação sexual. são necessárias considera- sintomas. Essas características. das geralmente consideram a TCBA útil (Fuchs et guir. quando para a aplicação do modelo conceitual e de sugestões indicado. Os pacientes observaram particularmente os terapeutas adaptando suas abordagens. estamos interessados tornos de ansiedade. etnia. mais comumente transtorno depressivo Considerando-se a prevalência do TAG em maior. Os transtornos que descartamos em nossos para práticas de mindfulness e ações valorizadas em ensaios clínicos randomizados. 211 posteriores usaram terapia individual. exploramos apenas de for- tanto. 2012). alguns pacientes tes. preocupação e sinto. continuamente gravidade do TAG. 2013). vamente essas condições comórbidas (p. No entanto. derassem o tratamento útil e para que ele se ajustasse mas de TAG autoavaliados em um contexto comuni. 2011. 2008. considerá-lo relevante. 2009). Nossos dados sugerem que gênero. com o objetivo de de grupo em outras abordagens de tratamento relacio. 2013). fora das limitações da te- há estudos que examinem sua eficácia. Na verdade. subjacentes a essas. No entanto.. próprias experiências e reduzir o ciclo de reatividade Como acontece com a maioria dos tratamentos e evitação que contribui para a manutenção de seus baseados em evidências. 2011). Fleming pacientes frequentemente apresentam diagnósticos e Rector.. 2011) também podem ser uma modalidade útil ex. 2008). que foi um tes. transtorno bipolar. o tratamento pode afetar positi- mos um livro de autoajuda que pode ser benéfico nes. mas ainda não et al. não Características do terapeuta podemos determinar o impacto da TCBA sobre essas Um aspecto central da TCBA envolve a aceitação da apresentações comórbidas. foram eram uma barreira. et al. modelagem de experiências emocionais intensas. Blevins. Ro- mais recente (Sorenson. a seus pacientes. a flexibilidade pode ser uma importante relataram que a inflexibilidade do terapeuta ou a falta característica do terapeuta. dependência de substâncias. Oficinas mais rapia baseada em protocolo. exposição à ativação comportamental). ex.. Nosso pequeno estudo quali- Orsillo. ex. Assim. entrevistados pacientes que se identificaram com ori- consideramos que a modalidade de tratamento pode gens marginalizadas em termos de raça. Hayes-Skelton. orien- ser ajustada para melhor atender a contextos especí. Assim.. tário (Heatherington et al. ficos. Nossos estudos sobre TCBA para TAG tiveram mui- rizadas) foram realizados com eficácia em contextos to poucos critérios de exclusão. Evans et al. psicoeducação.. comórbidos. esqui- zofrenia e transtornos do espectro autista. incluem em virtude de restrições econômicas ou de tempo. 2012).. Em um pequeno estudo de conexão com exercícios específicos de mindfulness qualitativo. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. recomendamos integrar breves (p. 1998).. sensações tempo da farmacoterapia são limitadas (Davidson. Fuchs. tégias específicas de evitação a ser tratadas. bem como a recordação guiada de ima- (Katzman. A depressão é um importante e construção de habilidades. seguido de um é que mindfulness pode não ser aceita por pacientes compósito de caso para ilustrar a maneira como cada que se identifiquem fortemente com uma religião não elemento é abordado durante todo o decorrer da te- budista. 2004) e seja muitas vezes consi. lacionados fornece informações úteis sobre alvos para Andrews e Lapsley. com do et al. sentimentos. 2000. mas específicas (p. Também podem ser usadas me- como uma das várias maneiras de reduzir a intensida- didas de autoavaliação breves. 2003). assim como as outras apresentações concentram na aplicação das habilidades enquanto o clínicas. 2013). ter compaixão por si mesmo e realizar ações Lovibond e Lovibond. 2007). 1995) ou o Questionário de significativas. ção precisa da frequência. 2004. 2009) e nosso livro de faz parte de muitas tradições religiosas. Os interessados em obter mais detalhes sobre adaptado para coincidir com práticas religiosas espe. duração ou variabilidade Dentro da TCBA. tanto a versão que avalia função de evitação para a medicação não baseada em traços estáveis de preocupação quanto a versão que experiências (a medicação ajuda a pessoa a se envol- ver mais plenamente na vida e aceitar o que quer que avalia “na última semana” (Meyer. as Escalas de Depressão. seguimos um protocolo Entrevista para Transtornos de Ansiedade (Di Nar- individual semanal de 16 sessões para TCBA. 1994) podem ser usadas para determinar as duas últimas sessões mais espaçadas (a cada duas transtornos principais e comórbidos.. Corry. as medicações são conceituadas ao longo do tempo. a mudança. como a sintomas específicos do que o relato geral. criminação e falta de recursos (Lee. 2009). vo de orientar a seleção e a ênfase de estratégias de meiras sete sessões são direcionadas à psicoeducação tratamento específicas. pacientes que fazem evitação ou supressão habituais Pacientes que se encontravam estáveis sob me- de sua ansiedade muitas vezes não têm uma percep- dicação foram incluídos em nossos ensaios clínicos. Sobczak e West. Tupler e elementos específicos de suas respostas à ansiedade. Roemer e avaliamos sintomas. para obter medidas basais sobre os sintomas quanto para controlar suas flutuações semanais. Dessa forma. A magnitude da mudança nos e a frequência e a gravidade dos sintomas ajuda os sintomas de TAG associados a tratamento farmaco- pacientes a começar a observar com mais precisão lógico vai de moderada a baixa (Hidalgo. contexto e os três componentes Orsillo.. pode fornecer uma avaliação mais precisa dos pior do que as abordagens psicoterapêuticas. já que TCC (Heuzenroeder et al. 2011). Korotzer e Zheng. por exemplo.. pode-se apontar uma Preocupação da Penn State. Panorama dos elementos do tratamento Entrevistas clínicas semiestruturadas. tá-las.212 Manual clínico dos transtornos psicológicos Uma preocupação expressa com frequência ma de cada elemento do tratamento. como dis- te a aplicação flexível dos elementos de tratamento. tanto tratamento. como transtornos alimentares e transtornos paciente realiza ações pessoalmente significativas e relacionados a substâncias. Stöber e Bittencourt. Metzger venha). de modo que ela é coerente com o resto do e Borkovec. No entanto. além de apoiar o objetivo terapêutico de derada uma primeira opção de tratamento (Katzman. a prática contemplativa cristã ocidental (Dimidjian e Avaliação clínica para desenvolver Linehan. A seguir.. Sanderson. as intervenções farma- O automonitoramento contínuo dos sintomas diários cológicas podem produzir efeitos colaterais adversos de ansiedade. e as sessões restantes se alvo de avaliação. fornecemos um breve panora. Bose. Gelenberg et al. Miller. porque mindfulness terapeutas (Roemer e Orsillo. 2009). . os contextos em que a ansiedade normalmente ocorre Rickels et al. as evidências do impacto clínico ao longo do A avaliação dos pensamentos. 1990. autoajuda (Orsillo e Roemer. Davidson. físicas e comportamentos relacionados à ansiedade. de das reações internas para que seja mais fácil acei- ex. mudança da relação do paciente com a ansiedade. a nossa abordagem devem consultar nosso livro para cíficas (Sobczak e West. Tratamento farmacológico associado Sintomas Embora a medicação seja o modo mais comum de A avaliação da ansiedade do paciente e sintomas re- tratamento do TAG (Issakidis. É necessário mais trabalho para ex- uma conceituação comportamental plorar a melhor forma de adaptar a TCBA a pacientes baseada em aceitação de diferentes origens e de usar estratégias de TCBA Para desenvolver uma conceituação de caso que orien- para abordar fontes contextuais de estresse. que podem indicar estra- valorizadas. 2013). com o objeti- semanas) e focadas na prevenção de recaída. Além disso. 2004). Ansiedade e Estresse. esse tipo de exercício pode ser rapia. do modelo. As pri. 2009. 2009) e têm uma relação custo-benefício gens. como a Em nossos ensaios clínicos. Quando sua terapeuta pergun. ansiedade e outros problemas que o paciente apresen- var a um aumento do desconforto e da interferência. ta a garantir que a terapia se desenvolva de uma forma te para se distrair de suas preocupações relatou que. emoções. Cham. automutilação ou nas informações importantes sobre o funcionamento restrição da alimentação. segunda paciente pode ajudá-la a desenvolver formas “Você se vê tendo pensamentos críticos sobre suas alternativas de responder à ansiedade. ela disse que era frentar. com atenção às fontes cultural- contou que fazia caminhadas para tentar limpar a ca. recordações) jado durante o dia. 2008). aquilo que valorizam). 2012. 2004). Medidas como a Escala de Controle Afetivo (Williams.. . Avaliamos Os terapeutas também avaliam as estratégias que os isso com o Valued Living Questionnaire (Wilson. W. que seja sensível e leve em conta os aspectos culturais assim que desligava o aparelho. autonutrição e envol- (Gross e Levenson. autocrítica. plenas e mais dotadas de sentido. Enquanto os passeios da primeira de forma mais geral contribui para a conceituação paciente podem ser incorporados ao tratamento como do caso. sua ternas. e tentar en. quais de forma mais eficaz com seus filhos. tende sua ansiedade. outra terapêutica. de forma mais ampla. S. além de fortalecer a aliança e desfrutar desse tempo juntos. A autocrítica. As primeiras um paciente. Najmi e Wegner. muitas vezes. nas respostas. e de ajudá-la a lidar “Quando você percebe que está se preocupando. ou vimento na comunidade. uma paciente com quem trabalhamos cultural do paciente. a Escala de Dificuldades de Regulação das Emoções mento e a reatividade que surgem para os pacientes (Gratz e Roemer. Essa avaliação cos- contrar. de redução da ansie- mais probabilidade de levar a aumentos paradoxais dade a valorização da vida. como supressão de pensamentos ou emoções gestão de trabalho-estudo-casa.. a terapeuta da são os seus pensamentos. bem beça da preocupação. o julga. se usados de forma flexível. como estressores contextuais que o paciente possa en- tou o que ela fazia quando voltava. a diferença fica clara no que tamento. seus pensamentos (D. 2004) avalia a regulação emocional em resposta a seus próprios pensamentos e sentimen. pensamentos. Sue. 1996). 2011) pode ajudar mentos você tem?”. O Questionário experiências de ansiedade?” e “Que tipos de pensa. vas em vez de realizar as atividades que tinha plane- ex. Isso proporciona não ape- externas. te. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. Os terapeutas também devem explorar a identidade Por exemplo. a ansiedade interfere em seus relacionamentos. que captem esses construtos. mas também um objetivo e uma motivação para aos pacientes o que eles fazem para tentar adminis. Os terapeutas precisam aprender como iniciativas tendem a ser benéficas e podem ser pontos o paciente (bem como seus familiares e amigos) en- fortes de apoio na terapia. Essa informação também ajuda o terapeu- paciente que disse assistir à televisão regularmen. Por outro lado. de Aceitação e Ação (Bond et al. ou usar medidas de autoavaliação a identificar estratégias de evitação de experiências. O terapeuta pode perguntar atual. 2003) formas como a ansiedade e a preocupação estão in- podem ajudar a identificar reatividade a emoções e terferindo. 213 Reações a experiências internas preocupados retornavam com força. uma medida do desconforto Os terapeutas também devem avaliar como os pacien- em resposta a ansiedade.. sentimentos e sensações?”. bem como a experiências internas (p. Baseando-nos na TAC (Wilson e Murrell. além do histórico de sintomas de ao passo que as últimas têm mais probabilidade de le. mente específicas de enfrentamento e resistência. do desconforto e dos sintomas. evitar ou Sandoz. As tuma ser um primeiro passo importante em direção à iniciativas automáticas ou rígidas dos pacientes têm mudança do objetivo da terapia. Isso ajuda a estabelecer sintonia e validar a mais capaz de se concentrar em estar com seus filhos experiência do paciente. 1997. que o tratamento ajude os pacientes a levar vidas mais trar seu desconforto ou sua ansiedade.. 1997). Constrição comportamental bless e Ahrens. é importante avaliar o contexto em torno de acontece depois que a estratégia é usada. e a Escala de Autocompaixão (Neff. depressão. as estratégias de evitação. 1998). como uso de substâncias. Kitchens e Roberts. vamos nos concentrar principalmente no grau em que os pacientes estão fazendo o que é importan- Evitação de experiências te para eles (isto é. raiva e emoções tes estão funcionando em suas vidas cotidianas e as positivas. ao mesmo tempo mudar experiências internas (Hayes et al. As em que os convida a escrever sobre as formas como estratégias de evitação de experiências podem ser in. Contexto e histórico lar o desconforto emocional e esforços rígidos para Tal como acontece com todas as abordagens de tra- evitá-lo. de modo que ela Avaliar como os pacientes respondem a seus sintomas se viu assistindo à televisão durante horas consecuti- de ansiedade. 2010). sensações. Sue e Sue. Os terapeutas preci- sam distinguir entre esforços para modular ou regu. pacientes usam na tentativa de suprimir. Os terapeutas podem fazer perguntas como forma de ela cuidar de si mesma.. tos são importantes alvos para intervenção. 214 Manual clínico dos transtornos psicológicos Essa avaliação abrangente prepara o terreno no curso do tratamento. enquanto a interrupção o primeiro passo para cultivar uma resposta nova. seguida de exploração da função das que ele realmente quer o trabalho e nós somos pro. vida do paciente (usando formulários de monitora- nais. ela uma comunicação aberta sobre potenciais fontes de própria. da ansiedade e da preo- emprego. mas também. Os terapeutas assumem a res- para elementos do tratamento destinados a (1) cultivar ponsabilidade de aprender sobre o contexto cultural do uma consciência ampliada (em oposição a uma estrei. resquícios paixão genuína por um paciente. ex. incentivando comporta- ou classe social. trazendo à tona os problemas que surjam vas e avassaladoras como resultado de uma série de . suas reações cos. em alguns entre emoções claras (que fornecem informações aspectos. de que forma os fatores culturais e sistêmicos podem (2) aumentar a aceitação/disposição a ter experiências influenciar as respostas do paciente e ser usados para internas. empatia e ficamente as formas como essas habilidades podem mais mudanças. raça. etnia. funcionais. orientação sexual. ou mais duradouras). bem como desafios e cus- tes e validá-los. reli. A psicoeducação fornece uma fundamentação gião. Os terapeutas validam apresentam conceitos usando folhetos. Quando um terapeuta expressa com. periências internas e evitar situações que provoquem dizagem e o contexto que produz e mantém esses ansiedade.. Os terapeutas também descre- tumam mudar. idade. início da terapia proporciona uma oportunidade para A psicoeducação também pode ajudar a promover. emoções de forma mais ampla. pelo menos um pouco. Os terapeutas próprias experiências internas. principalmente quando são hostis ou tos associados à tentativa de controlar rigidamente ex- não respondem. uma nova relação com experiências internas. D. ex. na fatizando a forma como a constituição biológica e a segunda fase do tratamento – a da aplicação). confusas. Os terapeutas ensinam os pa- nos autocrítica. nicar consciência e sensibilidade às áreas de privilégio relativo do próprio terapeuta também pode contribuir Relação terapêutica para uma aliança terapêutica mais forte. já preocupação). e (3) usar mindfulness em comportamentos promover o crescimento e a adaptação positiva. principalmen- explicitamente a humanidade e a naturalidade de to. enfatizando a natureza gramados para temer a rejeição social. Compreender a história de apren. pode enfraquecê-los. validação. Hays. Comu- pessoalmente significativos. me. um paciente observou na sessão que sabia que não A psicoeducação começa com uma discussão deveria estar ansioso por causa de uma entrevista de sobre a natureza do medo. Essa resposta habitual da nossa resposta emocional. en. dando mais vem habilidades de mindfulness. Por exemplo. e como a re- modelou uma reação diferente à ansiedade dele e foi petição reforça esses hábitos. Sue e Sue. incompreensão e pode fazer o paciente se sentir mais Perceber como as próprias emoções se tornam tur- confortável. aspectos de identidade (p. descentrada (em oposição a uma en. te durante a primeira metade da terapia (depois. a prática Iniciar uma discussão sobre as diferenças potenciais no de mindfulness) ou esforço (p. material de avaliação ou pedindo especifica- temente irracionais podem ser aprendidos a partir de mente exemplos ao paciente) para garantir que o ma- influências sociais e familiares.. 2008. ser usadas para esclarecer as respostas emocionais e Outro desafio para a aliança terapêutica pode potencializar a participação em atividades de vida va- resultar de diferenças entre paciente e terapeuta em lorizadas. o terapeuta Psicoeducação oferece aceitação e compaixão que permitem que os Assim como outras TCCs. turvas (que podem ser difusas. A relação terapêutica fornece um contexto importan- te para a mudança terapêutica. Na TCBA. ajuda os terapeutas a cultivar sobre uma resposta a um contexto atual) e emoções a compaixão. W. o terapeuta respondeu que ansiedade antes cupação (incluindo uma discussão sobre a função da de uma entrevista é uma resposta muito natural. mento. mentos que levem bastante tempo (p. dolorosos ou ameaçadores. enquanto se mantêm sen- ta) e uma postura compassiva (em oposição a uma crí. os terapeutas recuperam exemplos da levar a respostas ansiosas e outras reações emocio. situação de imigração para o resto do tratamento. Para história de aprendizado da pessoa podem facilmente cada conceito. cientes sobre a inclinação natural a evitar estímulos Pode ser difícil empatizar com alguns pacien. ações valorizadas). quando terial seja relevante. 2012). sexo. síveis às experiências individuais e aos contextos de tica e julgadora). Os terapeutas estabelecem uma distinção comportamentos difíceis.. vida de cada paciente. ex. paciente por conta própria. observando especi- oportunidades para conexão. revisitam esses conceitos conforme a necessidade. eles das as respostas que os pacientes compartilham. a psicoeducação é um pacientes comecem a reagir de forma diferente a suas componente importante da TCBA. de modo que possam considerar redada e fundida) em relação a experiências internas. e a maneira que até mesmo pensamentos aparen. em vez de papel e caneta. por isso. podem ajudar a equilibrar preencher formulários de monitoramento. curiosi. as conceituações mento. considerar a variedade de opções comportamentais pode ser difícil dar atenção a preocupações específi. emo- ciente. pacientes podem usar para alterar a natureza de sua Prática formal de mindfulness relação com suas experiências internas (p. Usar exemplos dos O automonitoramento pode ser um desafio pacientes ao ensinar. já leva a comportamentos novos e nova tramento. terapeutas também podem adaptar com flexibilidade ximas semanas para ver se podem aprender algo novo tarefas de monitoramento à vida do paciente.1 . como a MBCT. emoções e comportamentos separadamente). mesmo quando surgem emoções cas do paciente ao mesmo tempo em que se apresen. usado permitimos que os pacientes escolham a duração de em todas as TCCs. a algum aspecto de sua experiência. observando as sensações que vivenciam.. Eles podem se esquecer de compartilhem suas reações. Os simplesmente observar o conceito ao longo das pró. gam cada aspecto de sua experiência em vez de mis- No entanto. sensações físicas ou pensamentos. uma e ção e sentido.. musculares. dida que começam a notar a distinção entre emoção Muitos desafios podem surgir quando se apre. Semelhante a essas abordagens. por sua vez. a aprendizagem por meio de experiências turar os componentes (p. ex. Portanto. terapeuta ou terminá-los na sala de espera em vez de do apresentado. ou “des- regularmente pode ser extremamente útil. Por exemplo. e pedir frequentemente que eles para alguns pacientes. fazem com curiosidade. às vezes os como uma “lição de casa” feita apenas a pedido do pacientes não concordam com o material que está sen. com base no que é tratado na sessão. apegar rigidamente a elas. eles podem insistir em preenchê-los no momento. tam muitas informações novas. praticá-la çar a ver os pensamentos como pensamentos. tamentos ajuda a promover a consciência e o descen- por si só. ex. os pacientes raramente é produtivo e pode enfraquecer informando-lhes claramente as razões do monitora- a relação terapêutica. ao mes- sobre sua experiência. Nessa situação. e maior envolvimento na vida. fortes. Nós geral- Automonitoramento mente usamos práticas de mindfulness mais curtas e O automonitoramento é um método comum. Mindfulness (Kabat-Zinn. no qual tensionam e relaxam uma série de grupos na. não dormir o sufi. A cada sema. Por exemplo. disponíveis a eles. e comportamento. come- Mindfulness é uma habilidade. Isso promove uma abordagem mo tempo em que sublinham a importância de fazer colaborativa ao tratamento e ajuda a envolvê-los. percebem pensamentos. como para ajudar os pacientes a trazer sua consciência para respiração. ex. Além disso. Além disso. Em primeiro lugar. o que. e rever o monitoramento em cada sessão. novos as. ressaltando que é uma habilidade que pode de caso são apenas hipóteses baseadas na literatura e ser usada para esclarecer emoções. Usamos uma ampla gama de métodos outra vez. prestar os pacientes podem monitorar apenas uma situação atenção ao momento presente com abertura. pode reduzir a turvação e preocupações. muitas vezes é necessária para completar essa estra. considera. é importante não se aumentar o envolvimento em atividades valorizadas... ao algum monitoramento no momento em que ocorre mesmo tempo em que os incentiva a dar uma valiosa uma reação. Trata- o momento presente e saudamos suas experiências mentos à base de mindfulness. os pacientes praticar 45 minutos por dia. Para alguns pacientes. ações valorizadas). O processo de monitoramento de mento. ciência à medida que os padrões ansiosos habituais se Desenvolvimento de habilidades de mindfulness desdobram. Os terapeutas podem aju- que a evitação é uma estratégia eficaz. realização de com um parceiro) pode reduzir a autocrítica e o julga. aumentar sua disposição para ter qualquer peutas ajudam os pacientes a determinar quando terão reação que surja. a psicoeducação. os pacientes são mais capazes de senta o material psicoeducacional. do. Os tera- centrar”). para facilitar o desenvolvimento da cons- opinião sobre nossa conceituação. por dia ou usar telefones ou gravadores de áudio para dade e compaixão – é uma habilidade central que os monitorar. 215 processos compreensíveis (p. ex. bondade e compaixão. Fazemos com que todos os pacientes pra- a terapia começa com os pacientes monitorando as tiquem um relaxamento muscular progressivo adapta- situações em que surge a preocupação... os pacientes se voltam a suas experiências aprendizagem que promove respostas de aceitação a internas em vez de habitualmente se afastar e enxer- experiências internas. vê-los essas demandas conflitantes. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. Discutir com dar os pacientes a enxergar a utilidade dessa prática. ainda se sentir chateado por uma briga anterior ções. sua prática. conectan- mos útil perguntar se os pacientes estão dispostos a do as observações aos objetivos do tratamento. reduzir a aflição e na observação clínica. 2003) – ou seja. esforços para evitar experiências. e se envolver em vidas com realiza- algum tempo para direcionar sua consciência. outras experiências internas e compor- a reatividade. À me- tégia clínica. pectos da experiência são acrescentados (p. Estratégias tradicionais de solução de problemas Realizando ações podem ser usadas para encontrar momentos para a Por fim. relaxante ou estressante. depois de colocar sua atenção e seu esforço da tentativa de controlar as crianças na cama). Os te. tomar banho ou dobrar roupa. ela poderia ciente pode dizer: “Eu gostaria de ir a esse encontro e conseguir levar essas mesmas habilidades a situações também estou sentindo ansiedade”. lugar. sentimentos e pensamentos não têm de levar a com- Os pacientes muitas vezes têm dificuldade de portamentos de evitação ou fuga. A seguir. encontros. Por exemplo. Inicial. excelente maneira de desenvolver qualquer habili- Os pacientes variam no quanto mantém essa prática dade.” mas dos pacientes. um pa- curiosidade durante a mindfulness formal.. inicialmente em sessão. os pacientes costumam rotular a prática como o tempo. incentivam os ticos e previsões negativas àqueles que muitas vezes pacientes a considerar se a substituição de mas por surgiam quando a paciente assumia uma nova tarefa e capta mais precisamente situações diferentes. comer. e envolvimento rapeutas precisam prestar atenção à função de praticar na comunidade). enquanto proporciona um foco de aten. os terapeutas ajudam os pa- indesejadas. o objetivo é sempre usar a habilidade enquan- específica em relação a outras. e a chamada Convenções de linguagem má prática pode ensinar muito sobre até que ponto Outra forma de ajudar os pacientes a desenvolver uma sua mente está ativa e com que frequência trazer a consciência descentrada de suas experiências é cha- consciência de volta ao momento. escrevem sobre como gos- comportamento para ter certeza de que os pacientes tariam de ser nessas áreas. de meçam a explorar o que é importante para eles por forma que pode valer a pena usar algum tempo.. Por no trabalho. 1992). se praticasse a exemplo. A terapeuta sugeriu que. Pacientes e terapeutas praticam reuniões de trabalho ou eventos da comunidade.” em vez de que. descrevem como a ansiedade atrapalhou suas tratégia de evitação. Os pacientes co- tornar mais eficiente e alerta durante todo o dia. fortalecendo essa habilidade para que possam servar e descrever sua experiência durante a prática. apesar de a mente mar a atenção à sua linguagem e introduzir algumas se dispersar. mais curtas. reconhecendo que toda a prática é útil. Os meio de uma série de tarefas escritas. os terapeutas ajudam os pacientes a afastar prática (no metrô para o trabalho. estratégias (extraídas da TAC) que os ajudam a se Ao discutir a prática realizada em sessão. brar de praticar mindfulness durante as sessões. Isso destaca que de trabalho desafiadoras. quando praticava mindfulness à sua respiração. Uma delas é dizer rapeutas estabelecem conexões entre ela e os proble- (e pensar) “Eu estou tendo o pensamento de que. começando com foco na respiração e no Hanh. os te- desenredar de seus pensamentos. Os pacientes praticam Em nossa abordagem. e depois discutem terapeutas inicialmente ajudam os pacientes a se lem- a experiência do paciente com o exercício. se não tiverem qualquer não a estão usando para evitar experiências internas ansiedade. gestão de considerarem a prática relaxante já no início. passando à consciência de paladares e sons. mas estou muito ansioso”. corpo. Os terapeutas apre- sua mente continuava se dispersando à frustração sentam um modelo e começam a reenquadrar os rela- com sua companheira de apartamento. principalmente se inicialmente vidas em vários domínios (relacionamentos. mais desafiadoras. do gradualmente os pacientes a fazer essa mudança Sua terapeuta relacionou esses pensamentos autocrí- por conta própria. utilizá-la de forma mais eficaz em suas vidas. Em primeiro pacientes também usam mindfulness como uma es. terapia. com mente. e ficou claro tos dos pacientes usando essa convenção e estimulan- que ela era ruim em mindfulness e nunca melhoraria. A partir daí. reservar tempo para praticar mindfulness regularmen- te. e Eles começam gradualmente a praticar em contex- a práticas da consciência de emoções e pensamentos tos mais difíceis.216 Manual clínico dos transtornos psicológicos Isso dá a pacientes ansiosos uma exposição maior à Prática informal de mindfulness mindfulness. to se está envolvido na vida. Os terapeutas ao momento presente enquanto estão envolvidos na os ajudam a avançar em direção a simplesmente ob. cientes a identificar áreas específicas em que desejam . como durante conversas. como lavar louça (Nhat o tratamento. em vez de dizer: “Eu realmente gostaria de observação de pensamentos críticos com compaixão e ir a esse encontro. Embora reservar tempo para praticar possa ser uma ção que pode facilitar uma prática mais prolongada. uma paciente relatou ou “Eu estou tendo a sensação de que. e concentrá-la no envolvi- que praticar mindfulness pode ajudar o paciente a se mento mais pleno com suas vidas. os terapeutas ensinam mindfulness informalmente se estão realizando cons- aos pacientes uma progressão de práticas durante todo cientemente tarefas diárias. Da mesma forma. Os juntos. Os terapeutas também apontam suas experiências internas... relatar pensamentos como fatos. trabalho/estudo/casa e autonutrição. os pacientes começam a se lembrar de voltar boa ou ruim. etc). mas os terapeutas não podem ex. um processo longo e contínuo. ir à aca. ex. Os pacientes podem solicitar mudanças nos vo de habilidades de mindfulness e o desmembramen. planilhas de monitoramento quando surgirem dificul- los pode levar à autocrítica no momento. Seu terapeuta tinha uma origem o paciente valorize. ESTUDO DE CASO demia ou comer um almoço saudável) que. Prevenção de recaída gos e naturais de evitação devido à ansiedade. ser fisicamente pacientes são incentivados a consultar seus folhetos e saudável. o que certamente pode incluir inevitavelmente presente. habilidades de mindfulness para conseguir fazer o que Os terapeutas também precisam ser sensí- lhes é importante. por sua Este compósito de caso é baseado. o que pode dades. mesmo quando estão ansiosos. tais como recursos limitados. Os terapeutas em um único paciente. uma pessoa úteis no tratamento. Por exemplo. ex. desigualdades e contextos familiares. e os pacientes aplicam suas seus próprios valores. reforço natural. nem sempre é possível mudar outras de fazer. Com o tempo. Em vez disso. em ações. a experiência pedir mudanças e sair de situações quando possível. Os valores (ser emocionalmente íntimo. os pacientes muitas tes a desenvolver um plano para manter as práticas vezes pensam em termos de objetivos (p. por mui. mas são necessárias consciência e prática continuadas para não recair em padrões anti. um pacien. outros ou dar passos para lidar com as injustiças em to das tarefas em partes gerenciáveis específicas (p. a terapia envolve fazer planos trinsecamente menos interessante. 217 se concentrar. Héctor era um homem de origem latino-americana de A sensibilidade cultural é particularmente importante 24 anos que se apresentou para tratamento depois de nesse aspecto do tratamento. des para acompanhar as exigências das disciplinas . pode realizar ações no momento que sejam coerentes com querer ser fisicamente saudável (p. o terapeuta pode aju- a se dispor a fazer essas primeiras mudanças compor. encon. Os terapeutas ajudam os pacien- Hayes e colaboradores (2012). os Uma vez que os pacientes tenham esclarecido o que pacientes podem querer que os outros em suas vidas consideram importante. independentemente dos pensamentos e em vez de ajudá-lo a fazer escolhas coerentes com sentimentos que surjam. mas foram acrescentados deta- trabalham para ajudar os pacientes a identificar os lhes de outros para ilustrar certos argumentos. o culti. mesmo que a ansiedade esteja diante dessas restrições.. o incentivo do terapeuta. Héctor estava tendo dificulda- que o levou a escolher uma profissão que lhe era in.. De um modo semelhante. o terapeuta reconhe- tal. todos os seus recursos de atenção e com. diferentes contextos. assim Muitos desafios surgem quando se implemen. No entanto. No entanto. Por outro lado. mações de identificação foram alteradas para proteger jetivos declarados. precisam ser to tempo. Infor- valores e sentidos que estão por trás de todos os ob. A seguir.. tarefas de tratamento. para que eles possam se envolver a confidencialidade. Alguns pacientes têm Restrições externas. veis às limitações da vida real que possam impedir Passar da evitação habitual ao envolvimento é os pacientes de realizar ações importantes para eles. de se engajar em atividades valorizadas pode ser um se necessário. também ajudem em um objetivo. naquele momento. Embora esse seja um desejo pode provocar ansiedade extrema e ser muito difícil muito razoável. os terapeutas enfatizam a importância de escolher ceu que isso imporia seus próprios valores ao paciente uma ação. dificuldade de formular seus valores porque.. que sejam gratificantes e significativas. ter sido colocado sob observação acadêmica. em termos gerais. garantir que essas coisas vão levar às mudanças que versa aberta com um dos pais) pode ajudar o paciente o paciente espera. perder oito quilos) em oposição aos para se preparar para possíveis recaídas no futuro. o nas cadeiras básicas. validadas e levadas em conta no desenvolvimento de portamento foram direcionados à gestão da ansiedade. te mais gratificante. Concentrar-se em querer perder 8 qui. dar o paciente a fazer as melhores escolhas possíveis tamentais importantes. vez. como estabelecer uma conexão mais individualista e teve uma reação inicial de que social. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. pessoas. Para cada ação comportamen. como a reatividade a experiências internas e a evita- tam ações valorizadas. que eles considerarem mais úteis para o tratamento e trar um parceiro. Embora te que tratamos com TCBA descreveu como valor a tivesse um histórico acadêmico extremamente bom capacidade de sustentar financeiramente seus pais. Os terapeutas precisam tomar cuidado Informações preliminares para não impor seus próprios valores aos pacientes. aproximar-se dessas ações ajam de forma diferente. mas lhe permitiria comportamentais a cada semana.. para fazer algo que sustentar sua família. A ansiedade é uma resposta natural e habitual. afirmar-se no trabalho ou entrar para uma or. e rever conceitos e práticas que consideraram interferir nesse objetivo. convidar um colega para almoçar ou ter uma con. como observam ção de experiências. Primeiro. era importante escolher uma profissão intrinsecamen- ganização comunitária. Ele Embora tivesse feito algumas sessões em seu estava preocupado que ela estivesse se desgastando primeiro semestre na faculdade. bia que ele estava em terapia. ele mente a suas demandas de ensino. fora da terapia associadas à TCBA. Embora tivesse uma agenda um pouco reduzi- dentemente. Ele descreveu sua breve cardíaco ou adormecer enquanto dirigia para casa. horas por semana. a suficiência de seu conhecimento e sua ca. mas compatíveis com TAG. e precisavam tremamente úteis em sua transição para a faculdade. médico. observou que os poucos encontros com seu terapeuta bém se preocupava muito com seus dois sobrinhos. ele procurou cada vez menos eficaz. Ele informou se saísse para comer com colegas de aula e participasse preocupar constantemente com a qualidade do seu de grupos de estudo com eles de vez em quando. ela pediu que ele procurasse te. agora ele acor- quentes. micos. tinham sido ex- tindo à televisão e jogando videogame. mas também quis demais. principalmente nas va tão cansado fisicamente que pegava no sono assim primeiras seis a oito sessões de terapia. Inicialmente. Embora gonha de contar a eles sobre seus problemas acadê- estivesse extremamente agradecido pelo apoio deles. no início. pacidade de cumprir as expectativas acadêmicas – as Ele se preocupava com a possibilidade de que seus suas e as de outros. e toda a sua fa. exigia que ele se distanciasse ainda mais de sua prin- Héctor também estava invadido por preocu. Héctor reconheceu que manter esses segredos Héctor se preocupava constantemente com a possibi. enquanto sua mente repassava cons. Ele graves demais para ser superados completamente. rede de apoio para trás em Miami e se mudado para damental. guntou a Héctor sobre potenciais obstáculos ao trata- ciais que o dia seguinte poderia trazer. de origem latino-americana. embora ainda pegasse no sono com tensão muscular e desconforto gastrointestinal fre. e Héctor esta- mília ampliada estava extremamente orgulhosa dele. Sua preocupação estava dirigida principal. ele descreveu que tinha muita dificuldade da em função de estar sob observação acadêmica. e que tinha muita ver- ceu um lugar para morar sem pagar aluguel. dava depois de apenas 1 ou 2 horas de sono. e seu primo lhe ofere. Héctor revelou que sua família não sa- ser fiador de um financiamento. a ponto de não conseguir manter boas no- lacionados ao estresse. tas. Ele descreveu uma longa No entanto. ele viu que estava tratamento com a profissional de cuidados de saúde matando aula e indo à academia cada vez com mais primária para uma ampla variedade de sintomas re. bastante rapidez após fazer exercícios. Boston. e va ciente de que era um dos poucos alunos de grupos investira muito para que ele obtivesse um diploma de étnicos/minorias. culdade de medicina de tanto prestígio. observou que tinha grande dificuldade de adormecer Tendo em conta as consideráveis demandas todas as noites. ele matava aula e ia à academia de ginástica. embora reconhe- Héctor descreveu uma série de dores que atri. rentes mantinha seus sintomas de TAG sob controle. A terapeuta que a “cabeça tocava no travesseiro”. extra que poderia ser necessário. Embora. No início.218 Manual clínico dos transtornos psicológicos da faculdade de medicina. Não surpreen. ser realista na descrição do compromisso de tempo No passado. cipal fonte de apoio social. um de seus tios se ofereceu para Nessa sessão. rapia para o que ela acreditava ser um transtorno de Quando estava no ensino médio. fica. A mãe de Héctor tinha assumido um segundo emprego para ajudar a pagar os custos cada vez maio. sobre fatores acadêmicos de estresse. Essa experiência fez com que ele ficasse cautelosa- va oferecendo. cesse um medo de que seus problemas já estivessem buía a seu alto nível de tensão física constante. pações com a saúde e o bem-estar de sua mãe. nunca se sentiu totalmente confortável nesses eventos. a terapeuta per- tantemente uma série de resultados negativos poten. Héctor tam. para estudar medicina. Héctor confirmou sinto. principalmente para falar Em sua opinião. era doloroso e desconfortável. Além disso. eles passaram tempo demais assis. Infelizmente. mento. ele havia deixado sua história de preocupação que começou no ensino fun. ele de se concentrar principalmente enquanto estava em ainda cursava três disciplinas e trabalhava de 20 a 30 sala de aula e quando tentava fazer a tarefa de leitura. Héctor foi a primeira pessoa da colegas não achassem que ele pertencesse a uma fa- família a se formar em uma faculdade. usou uma analogia com o treinamento para uma ma- essa estratégia de enfrentamento vinha se tornando ratona para transmitir a importância de reservar tempo . Héctor não tinha ou- demais com dois empregos e pudesse ter um ataque tro histórico de psicoterapia. Sessão de engajamento res da educação dele. de mais estrutura e orientação do que seu irmão esta. quando fazia exercícios suficientes. mente otimista sobre a terapia atual. e terapia anterior como sendo principalmente de apoio e viesse a morrer em um acidente de carro. Héctor tam- ansiedade. incluindo dores de cabeça. A terapeuta validou os compromis- Quando a ansiedade e a preocupação ficavam graves sos que Héctor tinha no momento. No entanto. seis meses antes. ele trabalho. bém descobriu que passar tempo com amigos e pa- Na avaliação inicial. principalmente porque lidade de decepcioná-los. frequência. Eu pensava que antes da sessão seguinte. A terapeuta terminou a sessão de engajamen- rapeuta mulher. Por não tinha certeza de qual era a sua etnia. preocupação. Você não me conhece. formulário de monitoramento usado durante todo o TERAPEUTA: Eu acho que a maioria de nós vai à terapia tratamento (embora os domínios a monitorar mudem com expectativas sobre nosso terapeuta. Então. pecialista em sua própria experiência. a ansiedade e a preocupação po- HÉCTOR: Sinceramente? Eu sabia que ia consultar dem nos impedir de realizar algumas ações que com uma mulher por causa do seu nome. TERAPEUTA: Parece que uma das melhores coisas da mas minha intenção é tentar ajudá-lo. ou que suas vidas são consumidas por coisas que elas têm de fazer HÉCTOR: Não. Você tinha alguma expectativa cher. isso pode fazer alguém quando você preencher os formulários. eu sei que. eu fiquei surpreso de me sentir tão con- fortável com ele. E eu sejam coerentes com os nossos valores. para algumas pessoas é o primeiro passo para fazer uma mudança.” . e nós achar que não vou conseguir entender alguns falaremos deles na próxima semana. em vez de coisas que elas escolhem fazer. Eu trago alguns conhecimentos uma maratona não pode manter os mesmos horários gerais sobre ansiedade para o nosso trabalho. mesmo também tendo dito origem latino-americana com base nos profis. como as relacionadas a que o hábito de preocupação de Héctor estava pro. e pode maneiras em que nossas vidas não são como ser muito difícil se abrir para um estranho. a atingir seus objeti- sentiu compreendido por seu terapeuta. Ela observou tipos de experiência. Ela tam- não às nossas expectativas. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. fique à mas de resposta. pode ser importante que eu não seja latina. com as seguintes instruções: quando veio hoje? “Às vezes. Em vez disso. um paciente com TAG não pode desenvolver no. to dando algumas atividades para que Héctor fizesse lar com um homem no início. acho que não. e fiquei meio hesitante em fa. se ajustam à sua experiência. Algum eu sempre vou tentar confirmar com você se as tempo e atenção devem ser alocados temporariamente coisas que discutimos e as sugestões que faço para refletir sobre o tratamento e praticar novas for. ela explicou um ele poderia me achar fraco por procurar terapia. vos hábitos e manter a mesma agenda lotada. Mas o meu objetivo é fazer o que puder para responder a isso exigiria algum compromisso para ser sensível e entender suas experiências com a prática. a terapeuta (branca) explorou como fizer algo insensível. estou entendendo totalmente o que você está me dizendo. Valorizado (Valued Living Questionnaire) para preen- nos entendidos. e Assim. mos esperar que o terapeuta seja mais velho ou essa versão inclui apenas data. HÉCTOR: Sim. podemos ficar mais bém lhe deu uma cópia do Questionário sobre o Viver ou menos confortáveis e nos sentir mais ou me. Por favor. não sou perfeita. Da mesma for. à medida que se introduz novo material de sessão. da me- sua terapia anterior foi que você realmente se lhor maneira que puder. mas seria compreensível car algumas das maneiras em que a ansiedade se você não confiasse necessariamente em e a preocupação podem estar interferindo na mim ou não se sentisse confortável comigo sua vida. de. Dependendo de ele atender ou começasse a observar quando se preocupava. Pode. situação e tópico de mais jovem. Eu esperava que fosse uma te.. gostaríamos que fossem. é doloroso pensar sobre as logo de início. que se importa muito com ser um bom aluno. ou se você achar que não seu gênero e etnia poderiam afetar o tratamento. sionais que eu já consultei neste centro. fazer as pessoas se sentirem como se estives- por trabalhar comigo. Um atleta que esteja treinando para singulares. Este TERAPEUTA: Eu espero que nós possamos trabalhar questionário é um primeiro passo para identifi- muito bem juntos. Mas exemplo.. da qual queira falar? sem no piloto automático. vos com a terapia. vontade para me apontar quando eu disser ou Por fim. Definitivamente. Primeiro. ou de uma de. Mas essa consciência Além disso. precisa fazer alguns ajustes discriminação podem se relacionar à ansieda- temporários para ter tempo de correr. de trabalho/vida ao mesmo tempo em que acrescen. na forma de colunas) e pediu que ele terminada etnia. Às vezes.. 219 suficiente para as tarefas fora da terapia. às vezes de formas sutis. Às vezes... homem ou mulher. incluindo formas em que as experiências com ta treinos. A ansiedade e a preocupação também podem TERAPEUTA: Você tem alguma ideia ou preocupação. observe qualquer sentimento que surgir sim branca. ser de uma minoria ou uma pessoa não bran- fundamente enraizado e que aprender novos métodos ca. mas você é o es- ma. você disse que mata aula quando se eu realmente não esperava uma terapeuta de sente muito ansioso.. nossas representações mentais desenvolvem veu um hábito forte. toda a comunidade acadêmica. para fazer as coisas que são importantes para HÉCTOR: Foi surpreendentemente fácil. vesse se aproximando de nós. Se discutir a fundamentação do tratamento que é infor. o exercício hoje. perigo. Embora esteja associada a conse- te de uma ameaça – como se um predador esti- quências negativas claras (interfere na concentração. pessoas o rejeitando ao mesmo tempo. Usan- medo. A ansiedade nos ciclo inter-relacionado de pensamentos (preocupa- permite imaginar ameaças futuras e nos preparar para ções). Mas quando fizemos TERAPEUTA: Observação interessante. . a decepção da minha família. baseada em TCBA. uma ameaça em suas mentes e sentir a mesma resposta programada à ameaça. programados para escapar ou evitar a ameaça. de que estava pensando. minha mente simplesmen. permite imaginar ameaças intermináveis e responder dir que aumente. única coisa que posso fazer para controlar o te foi de 0 a 100 – eu mal tinha consciência incontrolável. com medo. se você imaginou todas essas O objetivo da sessão 1 é proporcionar um panora. me conte mais. às ginar de volta na sala de aula na segunda-feira? vezes... sensações fisiológicas (tensão nos ombros e elas. Então imaginei o pro. levando-nos a responder a ameaças que não experiência. Uma coisa de nós respondem a esse enigma julgando duramente exclusiva dos seres humanos é a nossa capaci- nossas respostas naturais e fazendo tudo o que podem dade de nos lembrarmos e imaginarmos even- para evitar vivenciá-las. A terapeuta explicou que o medo e a an- experiência de ansiedade se caracterizava por um siedade têm funções adaptativas. Foi muito difícil se ima. nossa atenção se concentra ir para a academia). meus colegas de turma me preocupar com uma prova não vou estudar rindo de mim. não é de ma da estrutura de tratamento (funções de paciente estranhar que tenha sentido medo. correr um risco no trabalho para negociar com êxito um desafio). (ou seja. Às vezes. motivo para sentir medo. embora sejamos atenuar suas emoções. seus amigos mada por uma conceituação personalizada dos pro. me senti tão ansioso quanto no momento te provocarão ansiedade (p. Nor. tos vividamente. você as mesmas propriedades emocionais dos próprios imediatamente tenta e afasta sua atenção de sua eventos. ataque do coração. O medo nos energiza para evitar e escapar do no peito) e comportamentos (sair da aula mais cedo. nos permitirmos ser em que estava sentado na sala de aula. Infelizmente. Nos dois estados. tarefas entre sessões. ansiedade e preocupação que orienta a TCBA do imagem guiada. temos de enfrentar situações que provavelmen- brar. malmente.. nossas A terapeuta pediu que Héctor fizesse um exercício mentes não distinguem as ameaças reais das experiencial que envolvia se imaginar de volta em imaginadas. Além disso. Infelizmente. Muitos TERAPEUTA: É importante observar isso. uma das situações causadoras de ansiedade que ele A terapeuta e Héctor discutiram o modelo de anotou em seu formulário de monitoramento.. às vezes acho que se parar de me preo- na minha mente. Ao me lem. pensei: eu não estou cupar com a saúde da minha mãe ela vai ter um preparado para a aula. ex. acontecendo quando eu estava ansioso. Assim como outros animais. estritamente na ameaça e em nosso plano de fuga. Você tem algu. eu tenho receio de aula naquele dia? abrir mão dela. Quando fica ansioso.220 Manual clínico dos transtornos psicológicos Sessão 1 TERAPEUTA: Humm. etc. Mas os seres hu- resulta em tensão e fadiga). nós. Você desenvol. de certa forma. nossa capacidade de pensar. HÉCTOR: Por mais que a minha preocupação me in- ma ideia do que estava imaginando na sala de comode. Nós estamos e terapeuta. notei uma série de imagens HÉCTOR: Bem. mesmo quando não há ameaça presente TERAPEUTA: Isso não me surpreende. logo que noto que estou ansioso. HÉCTOR: Eu não percebia muito bem o que estava bloqueando outras informações. Ou eu acredito que se não fessor gritando comigo. vulneráveis para obter intimidade.. Primeiro. ela parece que a HÉCTOR: Na segunda-feira. eu imaginar (o futuro) e nos lembrar (o passado) nos simplesmente faço tudo o que posso para impe. ela também cumpre uma manos também podem simplesmente imaginar função.) e planejar e programados para buscar aprovação social. você teria um bom blemas que o paciente apresenta. A terapeuta e Héctor também discutiram a fun- nós somos programados para sentir medo dian- ção da preocupação. ela o ajudou a observar que sua para TAG. e parentes o rejeitassem. de verdade. e busca maneiras de controlar ou existem no ambiente). valorizamos. HÉCTOR: Sério? Eu tinha certeza de que deveria tentar der a nos tornar mais flexíveis – a considerar relaxar. Eu não sei se tenho a personalidade neces- Héctor a redirecionar suavemente sua consciência às sária para ser mindfulness. Neste tratamento. . você rios minutos seguintes. desta semana. Às vezes esse processo é antecipatória. Então percebemos o foco de nossa reação a nossas respostas emocionais é útil ou atenção. as sessões. observou que sua atenção foi puxada em di- piração. TERAPEUTA: Que ótima observação! Primeiro. que eu pudesse pegar no sono mais rápido. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. e depois os para um evento da escola é a única coisa que dois a analisam juntos. sensações de suas inspirações e expirações nos vá. para e pode ser difícil de mudar. observar esse processo. No entan- ser ameaçadoras. O que mais você observou? ele estava sentado na cadeira. diferentes respostas comportamentais – em vez TERAPEUTA: Nós somos seres naturalmente orientados de automaticamente evitar situações que pos. HÉCTOR: Bem. Você já observou algo coisa assim? Sessão 2 HÉCTOR: (Com lágrimas nos olhos. a preocupação direcionamos de volta. enquanto aprofundava a res. E realmente Esse ciclo acontece fora de nossa consciência pareceu ajudar. procurar o objetivo na mindfulness. Neste tratamento. é elas vão nos ajudar a viver o tipo de vida que praticar mindfulness. o exercício não funciona tão bem como quando guiria sair da cama. nós queremos abordar essas situações – principalmente se to. direcionamos essa atenção à respi- prejudicial. Portanto. ela lhe pediu para praticá-la diariamente entre cupar com assuntos cotidianos menores afas. minha respiração. e vamos discutir maneiras alter. Por fim. observamos quando ela se dispersa e a nativas de responder. Às TERAPEUTA: O que você observou? vezes sinto que se eu parasse de me preocupar. e depois chamou sua HÉCTOR: Eu não consegui manter minha atenção na atenção para os pontos onde ele poderia sentir a res. vamos explorar se essa tejamos.. Após a terapeuta e acontece em outros momentos do dia. Perto do fim da sessão. para adormecer. então ficaria tão triste e deprimido que nunca conse. Mas às vezes. seja ele qual for. a terapeuta resumiu sua TERAPEUTA: Fale mais disso. Felizmen- No fim da sessão 1. eu estou muito estressado hoje. a terapeuta orientou sa. 221 TERAPEUTA: Algumas pessoas observam que se preo. com chegar dução à mindfulness. do “funcionou”? HÉCTOR: Eu usei a respiração quase todas as noites “A ansiedade e a preocupação estreitam o nos- so foco e direcionam nossa atenção ao futuro. Mindfulness aumenta e TERAPEUTA: O que é realmente interessante sobre amplia o nosso foco no momento presente e isso é que. e simples- Ela começou orientando-o a perceber a forma como mente estar. não importando quantas vezes a sua mente reções diferentes. A seguir. por objetivos. Pelo menos me acalmou. Neste tratamento.. mas outras nos envolvermos em atividades que poderiam vezes pode ser frustrante e doloroso. Eu aposto que isso também se dispersasse para outras coisas. cício. na verdade.) Às vezes acho A sessão 2 se concentra basicamente em uma intro- que me preocupar com as provas. ta sua mente de pensamentos e emoções mais dolorosas. tivos. Mas vamos usar habilidades de mindfulness para hoje eu simplesmente me senti mais estressado. esse exercício tem a ver com tão nos impedindo de ter uma vida satisfató. Como você está definin- conceituação e seu plano de tratamento. pratiquei esta semana. Temos para mindfulness. Mas. perceber e aceitar qualquer estado em que es- ria. É útil sa- Héctor discutirem a experiência dele com esse exer. pelo menos por um momento. abordar esse hábito. às vezes nós começamos a também uma tendência a julgar e controlar esperar que ela gere um determinado estado. nossas emoções porque pensamos que elas es. ber o quanto as nossas mentes estão ocupadas. Ela estava totalmente disper- piração em seu corpo. vamos apren. a terapeuta levou Héctor te. me impede de perceber o quão solitário sou. embora não haja um “objetivo” nos permite perceber e romper o ciclo. ração. de forma que nos impede de pode ser prazeroso e tranquilizante. a nossa tendência é sam provocar ansiedade”. mindfulness nos permite abrir mão dos obje- a fazer um exercício de respiração com mindfulness. A terapeuta fez com Héctor um atrasado para a aula ou com o que devo vestir exercício de respiração com mindfulness. Na manhã seguinte. Após esse exercício. Héctor rapidamente deu centrar em aula se estiver tendo tantos pensa. Só então você poderá decidir quais observar o tom. TERAPEUTA: (Sorrindo. Héctor teve a sensação de que estava em perigo. dizendo nessa situação? Depois de examinar a tarefa de casa sobre HÉCTOR: Que ele poderia pensar em alguma desculpa monitoramento e mindfulness realizada por Héctor. Você uva passa com mindfulness. mas nenhuma delas resolve riências. Eu ficava respirando anterior. ele observou que era difícil para sua mente emoções. o timbre e o volume dos sons ao seu atitudes tomar. e a ter um ticar a observação de sensações e abandonar a tensão desempenho pior e mais conflitos no traba- (em vez de reduzir a ansiedade).) Ótima observação! Se nossas mentes são tão críticas sobre algo tão simples e TERAPEUTA: Imagine que você esteja sentindo triste- natural como respirar. eu não sugeri que você deve. um exemplo da forma em que emoções como o medo mentos diferentes o tempo todo. migo? car a utilidade de nos conscientizarmos daquilo que TERAPEUTA: O que você acha que o seu medo está lhe todos somos naturalmente inclinados a fazer. da sessão 2. vai dizer. A sessão terminou com a terapeuta orientan- o problema. não é? ambiente mais iluminado e telefonou a seu compa- HÉCTOR: (Rindo. ou pode começar a ficar na rua até tarde da noite com os amigos. imagine os pensamentos za e decepção porque seu trabalho atual não críticos que estão presentes quando estamos na é gratificante. situação de trabalho está provocando essas mente. tando “relaxar”. E podem funcionar impedir de observar com precisão diferentes expe- no curto prazo. e É interessante como nossas mentes rapidamen. podem cumprir uma função comunicativa. penso em pedir a um colega para estudar co- ta teve o cuidado de normalizar essa resposta e desta. E o pior é que essas estratégias do Héctor em um relaxamento muscular progressivo podem até criar novos problemas à medida ligeiramente modificado. Especifica. ela pode começar a encontrar razões para faltar se concentrou na habilidade de mindfulness chamada ao trabalho ou sonhar acordado quando está de “mente de iniciante”. Eu acho a terapeuta introduziu um novo tópico psicoeducati- que faz sentido que eu me esforce para me con. com amigos. lho. Todas essas estratégias são destinadas as maneiras em que “saber” o que esperar pode nos a reduzir a sua tristeza. essencialmente destacando nele. tando para casa da biblioteca.) Eu mais ou menos sei o que você nheiro de quarto pelo celular. A terapeu. a guiasse continuamente de volta à respiração. Parece então é natural que você queira se livrar dela. Mesmo que você esteja fazendo tudo o Sessão 3 que pode para evitar se sentir triste. Embora nas que observasse onde sua atenção estava e não tenha ouvido nem visto nada fora do comum. no trabalho.222 Manual clínico dos transtornos psicológicos HÉCTOR: Eu nunca pensei nisso dessa forma. ten- sua mente. sem tentar rotular (um caminhão dando ré) nem HÉCTOR: Tem sentido. atravessou a rua para estar em um “errado”. que você realmente usou esse exercício como Você pode passar suas tardes esvaziando a uma oportunidade para conhecer os hábitos de cabeça sozinho na frente da televisão. mas também achei que estava respi. exemplo das consequências de ignorar as mensagens das nossas emoções. Héctor leu que houve um assalto no campus na noite rando da forma errada. tarde da noite. Mas e o medo que sinto quando julgar (“é alto e irritante”) sua experiência. O primeiro passo para mindfulness conhecido como Mindfulness aos Sons. que é simplesmente comer uma se sentindo triste nessa área de sua vida. vo – a função das emoções. e se convenceu de que os sinais de medo que pela boca e soava muito alto em comparação ele recebeu o haviam protegido. A terapeuta deu um à sua respiração. . tomou uma série de medidas de precaução: tirou os te julgam se estamos fazendo algo “certo” ou fones de ouvido. para me rejeitar e dizer não. Essa tristeza é desconfortável. sala de aula. avançar nessa situação é perceber que você Héctor conseguiu ver a semelhança entre essa prática está se sentindo triste e reconhecer que sua e o exercício da uva passa. redor. Ele descre- TERAPEUTA: Além disso. ape. veu um incidente que aconteceu quando estava vol- ria manter sua atenção em sua respiração. destinado a ajudá-lo a pra- que você começar a dormir menos. beber A terapeuta também orientou Héctor no Exer- e tentar se divertir para não perceber que está cício da Uva Passa. a tristeza A terapeuta deu início à sessão 3 com o exercício de está lá por uma razão. escrever pode ser útil e motivador. ex.” para mim. Por exemplo. Mas as nossas emoções não desenrolando no momento presente. deixar a questão é a seguinte: embora seja importante de dormir o suficiente. ram a forma como as nossas “reações às nossas rea- E muitas vezes. quando consideramos realizar ções” podem turvar as nossas respostas emocionais. Meu problema é que a maior parte do de). No entanto. essa função parece muito menos clara manas naturais a eventos que vêm e vão. A terapeuta sugeriu que Héctor re- complexas. comer bem ou fazer exercí- reconhecer a mensagem que as nossas emo- cios regularmente) aumentam a probabilidade de ha- ções estão nos enviando. Ele observou que a semana havia sido intensidade delas.. primeira emoção. a nossa personalidade. é preciso reconhecer a mos apenas aquela resposta – nós temos uma mensagem que estamos recebendo. sentimos muito entanto. estamos preparados para fu- tidamente eventos passados) podem evocar emoções gir. porque surgem como respostas a uma emoção clara. turvas. Héctor também teve alguma difi- emocionais também podem parecer muito mais culdade ao tentar determinar a função de suas emo- intensas quando começamos a nos sentir defi- ções em alguns outros contextos. Pode ser absolutamente arriscado nos Juntos. conhecesse que a dor tinha uma função (dizendo-lhe . mas ção que muitas vezes temos é tentar controlar fazer algo mesmo assim. e assim por a faculdade de medicina era arriscado.. por amor ou paixão. mas ainda série de respostas que são acionadas por aquela podemos optar pela ação que valorizamos. mas forma como falhas no cuidado consigo (p. Héctor e sua terapeuta examinaram a expormos para ser aceitos ou rejeitados. por exemplo. As emoções claras se pensando em formas em que ele poderia encaixar a referem a uma reação emocional muito forte tarefa de escrever sobre valores em sua agenda. quando estou estu. nidos por nossas emoções – quando as vemos HÉCTOR: Eu posso ver como as emoções. muitas vezes. a sessão 3 terminaria examinan- pouco de ansiedade com relação a uma prova do a primeira tarefa escrita realizada (i. eu sei que sentir um Normalmente. HÉCTOR: Eu acho que tem sentido. depois vergonha de ter medo. mas outras ve. Ter medo. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. em vez de respostas hu- zes. às vezes. Héctor admitiu que não tinha termi- tempo fico confuso com as minhas emoções e a nado a tarefa. as respostas No entanto. vação. Também podemos ter pensamentos que muito medo. nos relacionamentos. cheia de provas e que ele teve dificuldades de reservar TERAPEUTA: Nós distinguimos o que chamamos de tempo para si. Falaremos mais sobre isso na próxima sessão. ela também observou que se sentar e consi- medo quando um carro se aproxima de nós na derar formas em que a ansiedade está interferindo nas rua. na gestão de estudos/trabalho/ dando? Eu fico tão assustado e ansioso que me casa e em autonutrição e envolvimento na comunida- paraliso. as respostas emocionais. não te- riscado. A minha abuela [avó] sempre diz que é sinal de que sou uma pessoa fraca’. Como seres humanos. nem sempre temos ver emoções turvas.. Eu certamente sa- depois medo de que o sentimento fique mais bia que me afastar da minha família e começar forte. podemos sen- tir medo. As emoções que são muito doloroso. estamos prepa- que não têm qualquer relação com tudo o que está se rados para lutar. No a uma situação. era importante para a minha família que eu con. confusas ou muito intensas e dura. depois raiva por ter sentido medo.. uma ação que poderia ser realmente significa- tiva – nos abrir e parecer vulneráveis a alguém “Outra coisa que pode tornar as nossas ou assumir um desafio acadêmico – nossas emoções confusas e turvas é que. Nesses casos. mas mesmo assim fiz isso. e. Por fim. como características estáveis que representam podem cumprir uma função. Por exemplo. 223 TERAPEUTA: Claro. mas por que me sinto sobre como a ansiedade e a preocupação interferem apavorado algumas noites. Uma rea- coragem é agir com o coração. Juntos. discuti- controlam realmente o nosso comportamento. Eu senti diante. somos douras para a situação são o que chamamos de programados para buscar apoio social e apro. Héctor e sua terapeuta ficaram emoções claras e turvas. como ‘eu não deveria me sentir assim’ e ‘isso seguisse. Por fim. emoções nos alertam de que esse passo é ar. que é o que poderíamos chamar de uma coisas que mais importam poderia ser um exercício resposta emocional clara. As emoções es- a preocupação (a capacidade de imaginar coisas que tão associadas a tendências de ação – quando ainda não aconteceram) e a ruminação (lembrar repe- sentimos medo. quando temos uma resposta emocional. quando sentimos raiva. Eles também examinaram como de seguir os conselhos delas. que interações com seu irmão. jogando videogames de monitoramento que tinham uma nova coluna para violentos. Ele HÉCTOR: Sim. Então notei que TERAPEUTA: Você usou sua planilha de monitoramento estava sentindo medo. Héctor. me dei conta de que minhas emoções precisava colocar os meus pensamentos no pareciam ir e vir. ela lhe pediu que abrisse os olhos.224 Manual clínico dos transtornos psicológicos que eram necessárias mudanças para que ele tivesse dado com preocupações. eu gostaria que a gente começas- HÉCTOR: Eu estava muito chateado. observando o que aconte- da prática. olhos e imaginasse vividamente sua interação com seu mente. servar que as estava observando. Eles passam o tempo todo colados aos seus A terapeuta também deu a Héctor novos formulários aparelhos eletrônicos. mas pensando HÉCTOR: Absolutamente. cia quando sentia emoções fortes. E que meus sobrinhos não tenham uma mente. eu gostaria que uma prática de mindfulness destinada a observar suas começássemos pela conscientização das sensa. se você não ficar quais emoções estavam presentes? se importa. mas apenas o ções. Pode ser realmente difícil fazer a prática quando você daquelas situações em que me senti confuso está experimentando um monte de emoções e sobre meus sentimentos. para que ele pudesse começar a controlar mente – só o que ele quer é falar comigo sobre suas respostas emocionais. Não sei. a terapeuta interrompeu suave- dela. Mas durante o exercício. além de sua preocupação.. TERAPEUTA: Você anotou as preocupações específicas Sessão 4 que estava enfrentando? Héctor chegou à sessão 4 visivelmente chateado. Eu gostaria de ouvir sobre a sua visita e irmão e o instruiu a perceber estímulos visuais e au- há outro exercício de mindfulness que pode nos ditivos. Meus sobrinhos eram uma vida pessoal mais gratificante) e lhe disse que uns menininhos muito queridos. Mas. A terapeuta sugeriu que Héctor tentasse fazer mente útil. e a terapeuta introduziu ções. escrevi que estou preocupado com a tinha acabado de voltar de uma visita à sua casa em possibilidade de que o meu irmão e meus so- Miami e estava extremamente chateado com suas brinhos sejam demais para minha mãe. comecei a ob- meu irmão e seus filhos estavam lá. E que meu irmão esteja bebendo de- tenho uma pergunta importante. fui inun. acrescentando curiosidade e compaixão consciência das sensações físicas. Quando ele começou a eles estejam drenando a saúde e as finanças descrever a situação.. mas agora eles procurar terapia era um sinal de que ele reconhecia mal olham para mim quando eu os cumprimen- a dor e estava disposto a fazer algumas mudanças. essa visita foi muito perturbadora para você e TERAPEUTA: Bom trabalho em observar suas respos- nós vamos garantir uma boa parte da sessão tas. Se não se importa. eu acho. mas também pode ser extrema. E as suas emoções? Você conseguiu identi- de hoje para falar sobre isso. as suas mais recentes aventuras amorosas. Ela pediu que ele fechasse os ções físicas que estamos experimentando atual. Ela lembrou-lhe de observar se havia mais imagens da sua visita às sensações físicas do momen. por fim. Mas o que realmente me neste fim de semana para ajudá-lo a trabalhar surpreendeu é que me senti muito triste. Principalmen- se a nossa sessão. boa educação e que se metam com as pessoas “Desculpe-me por interrompê-lo. Durante a análise ao que ele estava sentindo. Ele respondeu que se sentia mais TERAPEUTA: O que você observou? presente e pronto para discutir suas preocupações. no sábado. a suas emo- Héctor concordou. como sempre fazemos. pensamentos. Ela lembrou-lhe de simplesmente observar sua um exercício de mindfulness baseado no aumento da experiência. Acho que outra coisa interes- papel. mas observou que ficou mais fácil com o tempo. Depois de vários mo- A terapeuta disse que Héctor parecia mais centrado do mentos. só sentia raiva. Pode ser assim?” que passavam por sua mente e. to. essa é uma uma breve prática de mindfulness. É in- alguns dos desafios que surgiram durante sua teressante. Como escrevi aqui. reações emocionais. Eu vejo que mais e seja muito egoísta. Foi muito útil . E meu irmão os ignora completa- emoções. concentrando-se nas sensações físicas em seu ajudar a explorar mais o que você está sentindo corpo para direcionar sua atenção aos pensamentos agora. sem alterá-las nem mente desafiador ficar redirecionando sua atenção das julgá-las. quando sante é que comecei apenas sentindo as emo- estava na casa dos meus pais. eu estava tão chateado que agora. mas erradas. ou redução em suas emoções. do que uma emoção e de perceber qualquer aumento to. com te com raiva. que quando entrou. porque naquele momento achei que estada em casa? estava simplesmente com raiva. HÉCTOR: No início. Héctor admitiu que considerou particular. A terapeuta repassou a distinção entre va- exemplo. para raiva é uma resposta natural. e fui consumido pelo faltar à aula. Héctor escreveu sobre o medo de não suporto me sentir triste. Héctor observou que isso acontecia com oportunidades que tenho. ao julgar o sentimento de raiva como inacei. ele se apenas os objetivos a alcançar. sobre decepcionar sua família e sobre a medo e pela preocupação. bado. muito triste. Quando a sessão terminou. a terapeuta pediu que Héctor ima- função delas. problemas do meu irmão. Mas acho que reconheci morar. quando ber que me sentia muito. Ela lhe perguntou o da forma como o meu irmão está criando os que poderia acontecer se. que essa próxima tarefa visava explorar ainda mais Em seguida. A terapeuta observou que. emoções e ima- todos os pensamentos que você tem sobre a gens. ele era interessante é que acho que simplesmente acei- consumido pela preocupação sobre o tempo que estava tava que era uma situação triste. Ele facilmente identificara muitas ma- neiras em que sua ansiedade estava interferindo nos HÉCTOR: Eu odeio me sentir culpado. ginasse que ele “precisava de uma boa noite de sono” HÉCTOR: Eu acho que sentia raiva porque discordo antes de uma prova importante. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. 225 manter alguma distância – antes disso. a terapeuta deu a A terapeuta associou a experiência de Héctor ao Héctor um formulário de monitoramento que acres- tema das emoções claras e turvas. perienciais destinados a demonstrar os efeitos muitas TERAPEUTA: Ótimas observações. o que alimentava ainda mais a e perdemos a noção daquilo que queremos fazer. Normalmente. que é só uma situação triste. como pensamentos. Eu sinto falta da Ele estava apavorado com essa possibilidade. e acreditava que seu destino era acabar sozinho. sutis no nosso comportamento. fico com medo de nunca encontrar uma parceira para a vida. . a terapeuta repassou a tarefa de Héctor sentimentos de culpa? sobre valores. enfatizando a importância de iden- tável. Por exemplo. muitas vezes. é um peso estudos e no trabalho. tirando dos estudos. A terapeuta observou distraía com várias preocupações sobre o futuro. e desperto ficava. Por divíduos. voltei a observar as minhas observou que.. Ela destacou que a centava uma coluna de esforços para controlar. tanto durante a aula distanciar desse sentimento e comecei a imagi- quanto ao fazer sua lição de casa. porque minha família. Mas o encontrava tempo para falar ou estar com eles. Mas descobriu que. ele também estava sentindo raiva pelas muitas preocupação e estresse nos levam a fazer mudanças vezes em que seu irmão o incomodara no passado. Ela Héctor. que surge quando alguém que ele pudesse começar a observá-los à medida que age contra a nossa vontade. porque sua mente nar todos os problemas que poderiam resultar era consumida por preocupações – preocupações sobre dos erros do meu irmão. Conte um pouco vezes paradoxais dos esforços para controlar expe- mais sobre suas respostas a essas emoções. mais começava a perce- nejava uma visita a eles. a terapeuta passou algum tempo três áreas da vida para ver quais mudanças poderiam sobre o conceito principal da sessão – os limites e as ser necessárias para melhorar a qualidade de vida de consequências dos esforços de controle interno. ele telefonava ou pla- nas minhas emoções. Héctor também você me incentivou. Mas aí fiquei com raiva de mim mes. em vez de o sentimento de culpa ficava doloroso demais. Ela também ajudou Héctor uma segunda tarefa sobre valores. ou sua raiva. a ser fei- Héctor a identificar por que sua raiva foi tão intensa ta para a sessão seguinte. mais angustiado sentir culpado. do que é pessoalmente importante para nós como in- bém aumentavam a intensidade de sua resposta. lores e objetivos. Mas então. filhos. mas não posso. Ela também deu a normal a uma situação dolorosa. meçamos a fazer o que “deveríamos” estar fazendo tinuaria a cometer erros. E quando tificar a direção que Héctor quer seguir. e pensar nisso me fez frequência e quanto mais ele tentava. quando sua ansiedade com relação aos emoções. Eu gostaria de poder resolver os se descrevia como alguém muito voltado à família. Então. ele tentasse deliberadamente induzir um estado de mo por sentir raiva. Eu acho que tentei me cada vez mais difícil se concentrar. E a tristeza é uma resposta ocorressem ao longo da semana. nossas tentativas de evitar ansiedade. de modo que nós co- Héctor também estava imaginando que seu irmão con. e riências internas. Ele observou que estava ficando enorme no meu peito.. acho pediu que Héctor fizesse uma série de exercícios ex- que apenas me sentia consumido pela emoção. TERAPEUTA: Você observou qualquer resposta a seus Por fim. no início. quando saúde e o bem-estar de seus parentes. Além de ficar irritado com a situação no sá. Ele estava que isso signifique que vou ficar deprimido e ocupado demais com a faculdade e sua família para na- recuar ao meu mundo. As reações a reações que Héctor sentia tam. alarmado por já ser tarde. quanto mais me concentrava parentes ficava forte demais. Héctor começou a se sentir culpado. O meu irmão não teve as sonolência. ex. os pacientes confun- dispostos a se aproximar e se envolver em uma série dem valores com objetivos. ex. o estudante que você gostaria de ser no que diz você pode estar disposto a vivenciar esses pen- respeito aos seus hábitos de trabalho e às suas samentos e sentimentos se eles surgem quando relações com seus professores e colegas. Você pode não produto de seu trabalho/estudo. Você pode escolher rela. se o pântano está ao lado do seu Sessões 5-7 caminho. Por exemplo. até onde gostaria de ser pensamentos e sentimentos (racionais ou irra- aberto ou privado. Usando uma metáfora adaptada da portantes para você. te passar por ele. e não tem de mergulhar no centivar o paciente a passar de uma postura de resis. lhe ajudarão a obter as coisas que você valoriza ber de outras pessoas e que tipo de apoio você na vida. ‘Eu gostaria de ter mais montanha. emoções e sen- avançar no caminho que escolheu. Pense em “Assumir uma postura de disposição sugere como você gostaria de se comunicar com ou. Pense seu caminho na vida.. e já não se sentem definidos em três domínios específicos. muitas vezes. que você irá aceitar e seguir em frente com os tras pessoas (p. Resumidamente. e a disposição significa que você aceita essa possibilidade ao a observação de seus pensamentos. No entanto. descrevem valores que de atividades. A seguir. Essa pode ser uma ta- ou ameaçados por elas. ço para não se sujar. nutrição. Mas no caminho. várias sessões são dedicadas que ele deveria enxergar sua ansiedade sob uma luz a discutir a atribuição de valores. Por exem- plo. Você tempo livre. “jornada” à montanha. em um esfor- série de exercícios de mindfulness e outros exercí. sobre você realiza ações coerentes com o seu valor o que é importante para você com relação ao de se envolver em seus estudos. Héctor praticou imaginar que seus pensamentos Várias tarefas baseadas em valores são usadas e sentimentos estavam passando em uma tela de para ajudar os pacientes a definir seu percurso ou sua cinema à sua frente. Héctor teve um pouco concentram no que consideram ser obstáculos intrans- de dificuldade inicial com o conceito de vontade. porque era isso o que um “homem forte” e em trabalhos de casa. o foco está em in. Usa-se uma ou atravessar por uma prancha. mas pode estar disposto a expe- sobre o seu trabalho? Como você gostaria de rimentar o que quer que surja para realizar uma responder às opiniões delas sobre você? Que ação valorizada. eles costumam ficar mais refa desafiadora e. Você pode calçar botas tência e evitação a uma de disposição. cer justo que tenha de fazê-lo. você ainda cios experienciais para ajudar os pacientes a praticar pode tropeçar e cair no pântano. Como você gostar dos sentimentos. eu gostaria que você escrevesse bre. realizando as ações que sobre que tipo de apoio você gostaria de rece. Agora. mas você pode espiritualidade) ou para contribuir para a sua escolher percorrê-lo..226 Manual clínico dos transtornos psicológicos “Escolha duas ou três relações que sejam im. Como observado anteriormen- jam capazes de neutralizar ou tirar o foco de suas te. pântano e rolar nele. TAC. se decidir que o percurso comunidade?” à montanha vale a pena para você. Assim. direto ou passivo ao pedir o cionais) que aparecem quando você percorre que necessita e dar opiniões aos outros). escreva sobre tos sobre uma possível rejeição. digamos que você queira pode dar sem sacrificar o cuidado consigo. muitas vezes.” sações físicas como eventos transitórios. Fazer isso provavelmen- co sobre o tipo de trabalho que gostaria de ter e te provocará sentimentos de medo e pensamen- por que ele lhe agrada. você pode desejar que gostaria de se comunicar com outras pessoas fosse diferente. outros desafios você gostaria de assumir? É como se você estivesse indo a uma Por fim. você vemente sobre como gostaria de passar o seu encontra um pântano nojento e sombrio. comparando-o à disposição de uma pessoa que você gostaria de ter (‘Eu gostaria de fazer para atravessar um pântano para chegar a uma bela parte de um casal’. grupo de estudo deles. a redação ini- . e não é incomum os mais positiva ou que deveria aprender a aceitar sua pacientes reverem seus valores várias vezes em sessão ansiedade. sugerem a necessidade de controle ou perfeição ou se Como muitos pacientes. Por exemplo. escreva sobre como você gostaria de ser nessas relações. amigos’). montanha muito bonita. precisava fazer. No entanto. exercício. a terapeuta tentou esclarecer o conceito de dis- ções reais (a sua com seu irmão) ou alguma posição. No poníveis para viver de forma coerente com seus valo- princípio. Eu perguntar a seus colegas se pode participar do também gostaria que você escrevesse um pou. Uma vez que os pacientes se. O que você gostaria de fazer para não quer andar pelo pântano e pode não pare- melhor nutrir-se (p. você não precisa necessariamen- Nas sessões 5-7 do tratamento. pediu-se que Héctor escrevesse sobre seus valores experiências internas. ele pensou que a terapeuta estava sugerindo res. eu HÉCTOR: Meu valor no domínio dos estudos é tirar as acho que é humanamente impossível garantir notas mais altas em todo o meu curso. notas são resultados. donasse a faculdade de medicina e voltasse TERAPEUTA: O objetivo de ter a nota perfeita em uma para casa. isso é o que valorizo. por qualquer no fundo. que não é por isso que estou na fa. de forma rença na vida dos outros.. Eu acho que gostaria que Miami. Viver de forma coerente com os classe. seus problemas. TERAPEUTA: E consertar uma torneira e retornar um ficam e deixam comentários sobre seu médico. A questão é: há muitas ações deles? que podemos realizar que são coerentes com HÉCTOR: Sim. mas sei. assim. HÉCTOR: Absolutamente. flexível. motivo. Você está navegando na internet e tro. você quer ser gentil e compassivo para com seus pacientes. à noite. Eu fico pensando um valor. e consigo entender completa. TERAPEUTA: Ótimo. Ou pedir ao meu irmão para ajudar. peça em uma página onde os pacientes classi. várias opções para agir de maneira que sejam significativas para nós. eles são egoístas e nunca querem passar sado demais para retornar os telefonemas dela um tempo comigo. Mas. torneira? vo. filhos para serem desrespeitosos e grosseiros? . há limites ao que você pode fazer prova seria um exemplo de valor ou objetivo? por ela. Eu quero que nossos entes queridos nunca tenham sofri- ser o melhor aluno da minha turma de forman- mento ou necessidades. escolher como quer se aproximar dele. então acho que e dolorosa de aceitar. 227 cial de Héctor gerou alguns valores que ele poderia ter mente o seu desejo de cuidar dela. Você concorda? médico. Héctor também teve de se esforçar para formu- lar seus valores sobre relações: Héctor também teve dificuldades para formular seus valores em relação a seu irmão e seus sobrinhos: HÉCTOR: Eu escrevi que queria estar sempre disponí- vel para a minha mãe.) Bom. não. isso soa mais como valores. mente deixar meu irmão viver sua vida como TERAPEUTA: Eu sei que você se importa profundamen. trate. Além disso. En- TERAPEUTA: Ótimo. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. Eu não estou aqui para mas. Ou quando ela precisa que se conserte TERAPEUTA: Uma das coisas mais complicadas sobre algo. Existem outras ações que você pode O meu médico tem boa pontuação em testes realizar que reflitam seus valores? Em outras padronizados? palavras. e comprometido com a saúde TERAPEUTA: Perfeito. mas não posso. Eu quero im. E que me disponho a trabalhar em um pro- HÉCTOR: Bom. Eu quero ser um médico que faz a dife. telefonema são ações coerentes com esses O que você quereria que a página dissesse? valores. Você não em Boston e ela está em Miami. só pode me sinto mal quando ela está só. da mesma forma como é humanamente impossível impedir que você sinta emoções. Não importa como os com muita raiva de mim. apenas uma ou duas respostas e. se você está em Boston e ela está em HÉCTOR: (Rindo. Se definirmos ação valorizada como que as minhas notas importam mais. como a torneira da cozinha que está pin. Eu fico lhos dele. pedir que ela tenha qualquer sofrimento além HÉCTOR: Você está dizendo que eu deveria simples- do que ela já tem. Parece que o valor é que esses são objetivos. seria justo dizer que você quer se envolver HÉCTOR: Eu acho que poderia chamar um encanador com o material que está aprendendo? E que para ela. blema de saúde até ter o diagnóstico correto e o Ela aprecia quando eu a ouço desabafar sobre melhor tratamento que possa fornecer. e não posso resolver porque estou aqui trolamos metade do relacionamento. você quer manter um relacionamento intenso e TERAPEUTA: Imagine que você está trabalhando como solidário com a sua mãe. E isso pode ser uma coisa muito difícil HÉCTOR: Certo. não pudermos responder dessas for- culdade de medicina. próprios valores significa considerar. podemos acabar nos sentindo impotentes impressionar meus professores e colegas de e infelizes. que mais? tão. você pode cuidar dela sem consertar a eles dissessem que sou atencioso e compassi. eu pode controlar como seu irmão age. mesmo tido problemas para implementar. Mesmo se você aban- dos para deixar a minha família orgulhosa. sempre que ela precisas. até quando estou can. eu poderia falar com ela sobre isso. valores de relacionamento é que nós só con- gando. HÉCTOR: Eu quero estar perto de meu irmão e dos fi- se de mim. ele vive atualmente? Deixar que ele crie os te com sua mãe. Eu quero ser a rocha dela.. embora não tenhamos controle HÉCTOR: No começo. incluindo alguns que Héctor conside- respeito de como se relaciona com o seu irmão. Ou ele pode rejeitar completamente os mindfulness e obstáculos à disposição (ver a Fig. Eu acho que na- comportamento e melhorar a qualidade de vida. tação. eu estava animado. os que ele achava mais úteis e os que pareciam melhor se adequar às mas não pode controlar o comportamento dele. 5. Mas. estabelecer uma relação próxima. tuação muito sofrida. se- os valores que você tem. De maneira semelhante. Você também conseguiu ob- os pacientes adotem a perspectiva geral de que a va. claras que surgiram? cionamentos. se controlar o comportamento dele. TERAPEUTA: Você consegue identificar as emoções ramente o que era importante nos domínios de rela. prática de mindfulness hoje. atuais. onde ela cai e usar essa informação para regu- mas Héctor tinha cancelado a reunião. Ou vocês podem ter um relacionamento pessoalmente. eles escolhiam exercícios de acordo controlar como escolhe definir seus valores a com objetivos. Me parece que você pode A cada semana. ex. até achar que poderia formular cla. ação valorizada.. senti animado sobre dar o próximo passo na xima fase do tratamento. Escolher as Por exemplo. mas o mais importante é que TERAPEUTA: Excelente. gundas reações (esforços para controlar. Ele mesmas antigas respostas que sempre tenho. sentimentos. aceitação) e ações/respostas (p. E com “aceitar” quero ceitos introduzidos na primeira fase do tratamento e dizer reconhecer a realidade da situação. Embora os pacientes tenham que à Emoção para resolver isso um pouco. aplicação de habilidades de tando descobrir como controlar uma situação mindfulness). seus esforços para se aproximar. você faria disposição. Às vezes. Héctor recebeu uma reações. dada a dificuldade específica que Se você agir com amor para com ele e tentar ele estava enfrentando (ver a Tab. No início Mas você pode ter de aceitar a realidade de que de cada sessão. feliz por meu professor ter que formular os valores é um processo dinâmico. evi- isso. quele momento eu só ficava preso nas minhas Durante essas sessões. Héctor continuou a monitorar ações mais próximo e ele continuar com seus hábitos valorizadas que realizou. suas necessidades. notei algumas das presentava uma aplicação do modelo completo. E esse vín- usar as estratégias de mindfulness e aceitação introdu- culo pode permitir que você fale com ele so- zidas na Fase I para aumentar a disposição de Héctor bre suas preocupações em relação aos filhos a se envolver nas ações valorizadas que ele formulou dele. em vez de observá-las. servar sua reação às suas reações? lorização pode fornecer uma bússola para orientar o HÉCTOR: Honestamente. oportunidades perdidas. O objetivo das sessões 8-12 era personalizar os con- lidade de uma situação. mas podemos perceber com ele e discutir o processo de seleção de residentes. E sei que. sensações). é importante reconhecer minha educação. estudos. turvação. durante a versão final do formulário de monitoramento que re. Eu me alcançar esse marco para que possam avançar à pró. e não ajudar Héctor a aplicar mindfulness e engajamento que você deva gostar ou apoiar a postura dele.1). . as habilidades de mindfulness Sessões 8-12 podem nos ajudar a aceitar claramente a rea.1). que pode simplesmente estar fora do seu con- trole. não até hoje. Ter me escolhido e nervoso com relação aos desa- valores definidos é útil para orientar as últimas nove fios que tinha à frente na minha carreira. situação. conjunto para escolher uma prática de mindfulness. seu irmão A maior parte dessas sessões se concentrou em pode responder da mesma forma. Héctor continuou trabalhando na definição de seus valores. Nós tinha perdido uma oportunidade de se envolver em podemos fazer escolhas sobre como miramos uma ação valorizada. se pudes. autonutrição e envolvimento HÉCTOR: Na verdade.228 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA: É muito sofrido para você assistir seu incluía colunas para data/hora. em ações valorizadas à sua vida cotidiana. o passar do tempo fui ficando cada vez mais ansioso. primeiras irmão fazendo escolhas incompatíveis com reações (pensamentos. lar o modo como miramos ou quando atiramos da próxima vez. Parece que você continua tentando e ten. mas com sobre as consequências de nossas ações. rava particularmente desafiadores. na Sessão 10. sessões do tratamento. Não temos controle seus professores favoritos se oferecera para se reunir sobre onde a flecha cai. TERAPEUTA: O que você observou sobre sua resposta mos escolher as ações que queremos realizar à oferta dele? repetidas vezes. um de e quando soltar a flecha. pode. usei o exercício de Mindfulness na comunidade. Mais especificamente. 5. Héctor e a terapeuta trabalhavam em só tem controle sobre algumas partes dessa si. Héctor contou que nossas ações é como mirar uma flecha. • Primeiro passo útil quando um paciente e Orsillo (2009). • Pode ser centradora. Orsillo e Roe- ração). tocríticos cas no passado e no presente. mer (2011) tos. Roemer e para respirar (incluindo respi. Roemer (2011) e não como imaginamos que elas serão. • Permite a prática de ver pensamentos e MP3 disponível na internet. MP3 disponível na internet. emoções • Útil quando queremos “confirmar” algo com nós mesmos. MP3 disponíveis em www. presentes quando passamos de uma ativi. Roemer e Orsillo (2009). .. compaixão. (2002). Aceitar uma dificuldade Sensações físicas • Ajuda a cultivar a disposição a experi. e céu sentimentos e sentimentos como transitórios e separa. dade a outra. Orsillo e eventos externos à sendo mutáveis e impermanentes. Mindfulness a sensações Sensações físicas • Boa prática para trazer curiosidade e MP3 disponível na internet. gorizar/julgar. Roemer (2011) montanha • Particularmente útil para cultivar um sen- tido de força interna ou estabilidade. Orsillo e Roemer (2011) • Ajuda com descentramento/neutralização. com a autocompai. Segal et al. Orsillo e – ver as coisas totalmente como elas são. Kabat-Zinn (1995). mentos autocríticos Meditação da montanha Imagem da • Usa a imagem de uma montanha para MP3 disponível na internet. themindfulwaythroughanxiety- • Ótima introdução aos hábitos da mente book. ness progressivo relaxamento tensão e relaxamento Orsillo e Roemer (2011) • Forma concreta de praticar “abrir mão”. Kabat-Zinn (1990). Orsillo e Roemer (2011) que as acompa.Orsillo (2009). Espaço de 3 minutos Sensações físicas • Ajuda a nos centrarmos e estarmos Segal et al. mes- mo diante de desconforto e reatividade. Roemer sitoriedade de samentos.com. Orsillo e lorosa está tendo dificuldades de aceitar uma Roemer (2011) realidade dolorosa. (2002).Roemer e Orsillo (2009). sensações físicas sensações físicas de emoções presentes. Roemer do corpo experiência do. promover a visão da experiência de pen. sem julgamento nem evitação. Orsillo e Roemer (2011) malmente são temidas e evitadas.Tensão muscular/ • Aumenta a consciência das sensações de MP3 disponível na internet. • Traz consciência a experiências de críti. Sua experiência pessoal Pensamentos au. (2007). MP3 disponível na internet. Williams et al. • Útil quando desconfortável ou confuso nham de forma geral. pensamen. • Pode provocar um estado relaxado. e trabalhar nela por meio relacionadas à mentar emoções dolorosas. Mindfulness a emoções e Emoções e/ou • Aumenta a consciência de toda a gama MP3 disponível na internet. Mindfulness a nuvens Pensamentos. montanha – tran. • Traz consciência a sensações no corpo. crítica). (ocupada. Orsillo e Roemer (2011) Mindfulness a sons Sons • Ajuda a perceber nossa tendência a cate. 229 TABELA 5. Relaxamento de mindful. Orsillo e Roemer (2011) xão/observação com • Ajuda a identificar as barreiras à auto- mindfulness de pensa. físicas compaixão a sensações físicas que nor.. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. Roemer • Permite praticar “mente de principiante” e Orsillo (2009). imagens dos da pessoa. sentimentos e emoções como e Orsillo (2009). MP3 disponível na internet.1 Escolher uma prática de mindfulness Foco de Título atenção Como pode ser útil Onde encontrar Mindfulness à respiração Respiração • Portátil. • Útil para avaliar emoções claras e turvas. Assim. preencha este formulário no fim de cada dia. Esta é apenas uma maneira de começarmos a ter uma melhor noção do que pode estar lhe impedindo de fazer escolhas sobre a forma como gostaria de agir. Embora a situação tenha acabado os formulários de monitoramento. em função do longa noite estudando quando foi abordado por um racismo inerente à nossa sociedade. estudantes atravessando o campus. Não há respostas certas ou erradas nessa tarefa – todos optamos por não nos envolver em ações valorizadas por uma série de razões. a discriminação sutil e óbvia com que se deparava TERAPEUTA: O que você acha que poderia ter feito di. nós gostaríamos que você pensasse sobre uma ação que realizou. claro e o que é turvo e. Minha mente está acelerada. Anote quaisquer obstáculos que tenha observado. no fim de cada dia. dando.. qual A sessão 11 trouxe um problema mais desafia. Eu acho que o processo de preencher HÉCTOR: Esse incidente realmente está me incomo- fisicamente o formulário no meio do meu des. garantir que não estragasse tudo.1 Formulário de monitoramento de valores. e confuso. Ele voltava para casa depois de uma tão dolorosa. que seja coerente com um de seus valores. e gri- HÉCTOR: Eu me tornei meio negligente ao preencher tou com o guarda. Mas estava se resolvendo. dor para a terapia. Eu estava com medo de me sentir bem comigo meia-noite. mais importante. ação valorizada eu poderia ter escolhido. Héctor ficou irritado. eu me sin- conforto pode me ajudar a fazer uma pausa. Realizada (R) Mindfulness Data Ação ou perdida (P) (0–100) Obstáculos FIGURA 5. Em uma escala de 0 a 100. você es- guarda que lhe pediu que apresentasse o seu cartão teja sujeito a um tratamento diferenciado por de identificação da universidade. Esta semana. dizendo que o havia “perdido”. e a to todo tenso e não consigo enxergar o que é me lembrar de algumas das minhas habilidades. Faça uma breve descrição da ação e marque um R para realizada ou P para perdida.. Eu também Estava estressado por causa das provas. Eu lamento que. Esse problema estru- . Héctor observou pelo menos outros cinco mesmo e minhas perspectivas para o futuro. passada. . Héctor ficou extremamente aflito TERAPEUTA: É natural sentir uma onda de pensamen- por causa de uma interação que teve com um guarda tos e emoções conflitantes em uma interação da universidade. mas ele foi o único Eu tive a mesma sensação que precisava me a ser questionado. Embora fosse quase causa de sua aparência. que o tenham impedido de realizar ações (ou que poderiam ter impedido). envergonhado pensando sobre o que você disse na semana por seu comportamento na situação. ele se recusou a mostrar o cartão ferente? de identificação. ou uma oportunidade que você tenha perdido de realizar uma ação coerente com o seu valor. diariamente. classifique até onde você estava atento (mindful) durante a ação ou a oportunidade perdida. com saudades fiz muitas críticas e julgamentos sobre a minha da família e dos amigos e muito cansado de lidar com ansiedade.230 Manual clínico dos transtornos psicológicos REGISTRO DE ATIVIDADE VALORIZADA Por favor. Héctor já havia notado que era a preocupar com o que poderia dar errado para única pessoa não branca na biblioteca naquela noite. . Ninguém quer ser tamente não quero sugerir que você tenha de tratado de forma diferente por sua aparência. mas TERAPEUTA: Parece que você fez e disse algumas acho que “aceitar uma dificuldade e trabalhar coisas que eram incompatíveis com os seus com ela por meio do corpo” (ver a Fig. valores. No entanto. não posso controlar Eu senti raiva. Eu me lembrei ao domínio dos relacionamentos. Após o exercício. Eu a minha atenção aos meus pensamentos sobre acho que quero me desculpar pelo meu com- o incidente. Eu só posso mirar a flecha. O importante é que agora você está boca do estômago. uma prática de mindfulness para ver se isso nos mas me importo com o que eu penso de mim ajuda a obter alguma clareza. vamos passar algum tempo fazendo te. e acho ter conseguido fazer isso. mas acho que de que aceitação não significa me resignar a preciso realizar algumas ações coerentes com uma situação. e E não se preocupe. quando é o sistema que TERAPEUTA: Ótimo.2) po. Héctor parecia mais estável. O que aconteceu de. Eu tenho prestado muita aten- exercício.. racismo não vai desaparecer imediatamente. HÉCTOR: Eu não me sinto muito aberto agora. mesmo. mas também quero falar com eles TERAPEUTA: E o que você observou? sobre treinamento de sensibilidade cultural. Minha primeira respos. Se você estiver le guarda. porque nós dois sabemos que o HÉCTOR: Tenho vergonha do meu comportamento. um pouco de compaixão a si mesmo por isso. eu gostaria que nós assumir uma posição compassiva para com trabalhássemos com essa situação para ajudar a seus pensamentos e ações. de maneira diferente com base na aparência. mas essas ações são coerentes meu comportamento. mesmo que ele mereça. com os meus valores. Capítulo 5 • Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno. HÉCTOR: Eu tive uns pensamentos sobre o racismo. um panfleto da Associação dos Estudantes de TERAPEUTA: Eu estou muito impressionada de você Medicina de Origem Latino-Americana. 231 tural existe fora de você e não é culpa sua. peguei estava rigidamente tensionando o meu corpo. Sinceramen- disposto. balhei para relaxar a minha tensão. Eu cer. Mas realmente tive dificul. Eu podem se acumular quando você tem de lidar definitivamente consegui trazer um pouco de com coisas como essa o tempo todo. Há ações dades de me abrir a ela. HÉCTOR: Eu continuei a respirar com o abdome e tra. coerentes que você possa tomar essa semana? ta foi: “Eu não quero abrir mão da luta contra o HÉCTOR: Esse incidente me fez perceber que meus va- racismo. todos temos falhas. Eu sei que não posso mudar as clara. TERAPEUTA: Parece ótimo. que eu acho que foi uma emoção onde ela cai. Essa foi uma situação al- TERAPEUTA: O que você observou? tamente carregada e você ficou vulnerável ao HÉCTOR: Foi muito fácil localizar a tensão – estava na entrar nela. mos de forma coerente com os nossos valores. Em vez disso. e É incompatível com os meus valores tratar isso significa que você tem de fazer escolhas quem quer que seja da forma como tratei aque- sobre como quer responder. mas me pergunto se você pode trazer deria ser um primeiro passo. e me lembrei que só tinha de estar ção ao domínio do estudo e bastante atenção aberto para o momento presente. Mas aí lores têm estado um pouco fora de equilíbrio me lembrei da última vez em que fizemos esse recentemente. portamento. . Por que eu deveria aceitá-lo?”. O que você acha encontrar uma forma eficaz de lidar com esse que foi claro sobre a resposta? tipo de coisa. Embora tenhamos a intenção de nos comportar- embora também tivesse lágrimas nos olhos. acho que um pouco de cada um. de que falamos algumas semanas atrás. 5. Quando o HÉCTOR: Eu também acho que poderia tentar me reu- meu corpo ficou mais relaxado. que vou entrar em contato com eles para ver se pois? existem atividades em que possa me envolver. TERAPEUTA: E essa reação foi clara ou turva? E eu realmente entendo como a dor e a raiva HÉCTOR: Bom. Eu sei que não é fácil para você precisa mudar. me concentrei em os meus valores a respeito da autonutrição e aceitar que o incidente tinha ocorrido e que eu da comunidade. compaixão para mim mesmo. não me importa o que ele pensa de mim. não me esqueci da coisa da como é injusto que as pessoas sejam tratadas flecha. No início do semestre. mudar quem você é. eu direcionei nir com alguém da segurança do campus. mas depois comecei a sentir vergonha do práticas deles. ainda mais consciente de seus valores. observando sua intensidade aumentar e diminuir de um momento para o outro. A terapeuta e Héctor desenvolveram colabora- a estrutura das sessões 8-11. quando estiver pronto. os pensamentos ou as emoções que estiver enfrentando. Teasdale. e a expiração. que você perceba que estão surgindo. Ele identificou algumas ness e perderia de vista seus valores. de vez em quando: “Certo. aceite-as. Traga sua atenção às emoções específicas que surgem e a quaisquer reações que você tenha a essas emoções. Quando estiver pronto. Adaptada com permissão. as sessões 13-15 continuaram seguindo lores. Perceba onde seu corpo está tocando na cadeira ou no chão. Seja o que for. e use isso. . . mindfulness e pensasse em escrever algo sobre va- Assim. Relaxe e se abra para a sensação de que você se conscientiza. Segal e Kabat-Zinn (2007. Durante esse tempo. ressentimento. amplie suavemente sua consciência. a se sentir mais própria e usar o tempo destinado à terapia para se satisfeito com seus relacionamentos com os familiares envolver em outras ações valorizadas que lhe possi- e a obter mais sucesso e satisfação em seus estudos. Ele também reconheceu que embora estes “lapsos” como parte natural do processo de estivesse mantendo uma prática de mindfulness formal vida e ajudou Héctor a fazer planos para lidar com bastante estável. . Se quiser.2 Aceitando uma dificuldade e trabalhando com ela por meio do corpo. que preparou o cenário para as qua. Direitos autorais de The Guilford Press. veja se consegue trazer para essa atenção uma atitude ainda mais profunda de compaixão e abertura a quaisquer que sejam as sensações. para sua respiração e. bilitassem avançar. direcione sua atenção à região do corpo onde as sensações são mais fortes no gesto de um abraço. . um acolhimento. 151-152). preocupado. ressentido. p. frustrado. . Héctor expressou tristeza por a Héctor ultrapassar os obstáculos e vivenciar ele pró. . pense em uma dificuldade que está experimentando agora. a terapeuta previu que Héctor completou uma tarefa escrita de reflexão so. traga delicadamente sua consciência para a forma como está sentado na cadeira. abra os olhos. uma discussão ou mal-entendido que tenha tido. momento a momento. Perceba qualquer sensação que surgir. respire com elas. . explorando as sensações. .232 Manual clínico dos transtornos psicológicos Antes de começar este exercício. permita-se entrar em sintonia com todas as sensações físicas no corpo. De Williams. se você achar que é útil: “Está aqui agora. Perceba a maneira como está sentado na cadeira ou no chão. haveria momentos em que Héctor se sentiria tomado bre o tratamento. aumentasse ou retomasse a prática de prática enquanto ainda tinha o apoio da terapia. já está aqui. pela emoção. Ela descreveu do fim da terapia. Não tem de ser uma dificuldade importante. culpa ou frustração. à medida que respira com as sensações. por mais desagradáveis que sejam. Diga a si mesmo novamente. . A seguir. . FIGURA 5. apesar de todos ações valorizadas específicas que queria realizar antes os avanços notáveis que ele relatava. observe que é assim que é agora. traga à mente qualquer situação que venha lhe gerando emoções difíceis. eles. Fique com a consciência dessas sensações internas. . ela sugeriu que ele revisse ness informal. E. Se nada estiver acontecendo. algo que lhe cause raiva. Pode ser algo com que você esteja preocupado. mas escolha algo que ache desagradável. deixe-as ser e per- mita que elas sejam exatamente como são. dizendo a si mesmo. pense em algum momento no passa- do recente em que você tenha se sentido assustado. basta devolver 100% para a respiração e continuar com isso como principal objeto de atenção. e acrescentaram vez menos diretiva ao longo desse tempo. algo que não esteja resolvido. se despedir da terapeuta e também empolgação por prio o sucesso. então. Especificamente. conscientize-se dessas sensações físicas. Perceba a inspiração. já está aqui. você também pode manter na consciência tanto as sensações do corpo quanto o sentimento da respiração entrando e saindo. mas sentiu que precisava de mais nitoramento. Vou me abrir a isso”. E quando perceber que as sensações corporais não estão mais atraindo sua atenção no mesmo grau. Vou me abrir a isso”. recomeçasse o automo- sua autocompaixão. permitindo essa lista à sua pasta. à medida em que se concentra nessa situação preocupante e em sua reação emocional. respirando com todo o seu corpo. Traga sua atenção para a respiração por um momento. . . Héctor começou se sentir capaz de continuar seu progresso por conta a namorar e a ampliar sua rede social. Héctor também fez grandes avanços em os folhetos em sua pasta. de forma deliberada. se afastaria de sua prática de mindful- tro sessões finais da terapia. e inspire naquela parte do corpo na inspiração e expire daquela parte na expiração. mas com mais foco em tivamente uma lista personalizada de elementos que questões de manutenção. mas suave. Agora. . A terapeuta se tornou cada foram particularmente úteis a ele. aceite o corpo como um todo. deixando de lado qualquer tensionamento e contenção. Seja o que for. ele havia tido menos foco na mindful. Sessões 13-16 Durante a sessão final. com raiva ou culpado. Agora. 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Mindfulness and Sue. Poster presented at the annual meeting of the Wilson. M. G. Boswell. M. L. S. R. 239- in using mindfulness. & Chambless. foram perto as limitações das evidências existentes. — D. o campo ama. além de simplificar muito a disseminação ao eliminar diversos protocolos para transtornos únicos que se sobrepõem. Na época. Barlow Neste capítulo. Neste protocolo unificado transdiagnóstico. que fossem aplicáveis man. um número considerável de pacientes ainda amplo apelo e forte sustentação clínica. mas os componentes desse tratamento receberam sustentação clínica ampla e profunda. descrevemos o protocolo de tratamento desenvolvido mais recentemente no Center for Anxiety and Related Disorders da Boston University. bem como as evoluções teóricas que levam à reconceituação do principal alvo do tratamento como um temperamento comum. Em sucessivas edições. . Também é a grandes quantidades de indivíduos com várias for. é claro. Q uando a primeira edição deste livro foi publicada em 1985. foram incluí. os princípios terapêuticos comuns ao tratamento psicológico de vários transtornos emocionais foram refinados e integrados em um único protocolo que é. em vez de grupos sistêmicos definidores do DSM. e há espaço de sobra para melhorar. Fairholme David H. Nathan e Gor- sustentação clínica suficiente. 2012. Karlin e Zeiss. parte dos sistemas de saúde devido à sua eficácia. Obvia- acrescentadas novas abordagens de tratamento com mente. Ellard Todd J. estavam nascendo os tratamentos psicológi- todo o mundo orientassem que os tratamentos psico- lógicos baseados em evidências deveriam se tornar cos baseados em evidências. esta nova abordagem está apenas começando a se beneficiar de iniciativas para estabelecer validação clínica ampla. Ruzek. em teoria. que subjaz aos transtornos das emoções. B. arsenal atual de tratamentos psicológicos (ou medica- dureceu a ponto de que serviços públicos de saúde em mentosos). Farchione Christopher P. O elemento novo dessa abordagem é a maneira sistemática com que os componentes do tratamento são aplicados a diferentes transtornos. um sinal de maturidade que um campo examine de mas de psicopatologia. 2012). é que tal abordagem também leva em consideração a grande comorbidade que se en- contra com frequência entre os transtornos emocionais. A abordagem é ilustrada no tratamento de “Joseph”. e os resultados iniciais deste protocolo são promissores. ao passo que não responde tão bem quanto se gostaria ao nosso outros foram eliminados. das apenas descrições dos tratamentos que tivessem eficiência e durabilidade (Clark. Ao contrário de protocolos para problemas ou transtornos específicos descritos em outros capítulos. Capítulo 6 Transtornos emocionais Um protocolo unificado transdiagnóstico Laura A. aplicável a toda gama de transtor- nos emocionais. 2007. Além disso. de ordem superior. Payne Kristen K. H. A principal vantagem. Neacsiu bilidade engloba vulnerabilidade biológica geral. 2002. e que os transtornos emocionais e incontroláveis. 1991. seus aspectos comuns em lugar de suas diferenças. no prelo. os transtornos alimentares. especial. acreditamos que as evidências sobre os mente no contexto dos transtornos emocionais. Goldstein e Barlow. Suarez et al. As seções a seguir cionais inclui não apenas os transtornos de ansiedade. é neces. 2009). Mesmo assim. A abordagem de “espectro” é uma manifestação dessa te bem os diferentes protocolos e conseguir integrá. menológica. 2000. altas taxas de comorbidade -los em uma prática clínica (Barlow. Os efeitos observados dos atuais tratamentos de usar. 2013). Essa teoria da tripla vulnera- nal extrema (Sauer-Zavala e Barlow. 1947). Um segundo argumento trata das concepções mor. dos temperamentos chamados neuroticismo. sária muita formação para se conhecer suficientemen. em certa vulnerabilidades ou diáteses que interagem entre si. Bennett.238 Manual clínico dos transtornos psicológicos Outro problema que ficou visível. 10) e pode se encaixar em nossa vulnerabilidade psicológica geral e vulnerabilidade conceituação de PU. particularmente os negativos. Embora esses protocolos. Liverant e Brown. tente das características dimensionais dos transtornos do (PU) de tratamento para transtornos emocionais. Uma vulnerabilidade bio- na forma de um novo modelo etiológico chamado de lógica generalizada envolve contribuições genéticas tripla vulnerabilidade (Barlow. 2002. bilidade biológica geral e uma vulnerabilidade psi- . pode acomodar esses transtornos. que é importante observar que ainda não foram esta. Bullis e Ellard. apresentamos um protocolo unifica. que ser formuladas integralmente. Campbell-Sills. a traumas. inibição comportamental ou ansiedade- componentes do tratamento do protocolo em algum -traço. contribuem para uma vulnerabilidade seus subtipos podem se revelar associados com pato. tenham se dos principais transtornos emocionais que enfatizam mostrado úteis e tenham sido bem recebidos. 2009). Eysenck. revisam brevemente as evidências relevantes a esses depressivos. Grande parte da pesquisa sobre essas vulnerabilida- sa abordagem. 2002. além da vantagem bastante prática de des biológicas e psicológicas generalizadas tratou reduzir em muito o número de protocolos existentes. afeto Repassamos esses argumentos antes de descrever os negativo. não específicas para o desenvolvimento do neuroti- Suárez. Se uma vulnera- organização categórica) com taxonomia identificável. Por exemplo. medida. a expressão transtornos emo. peramentos intimamente relacionados ainda tenham cido para este livro. que promovam uma sensação de que os eventos. relacionados a isso. É claro cismo. psicológica generalizada. um dos diferentes transtornos de ansiedade e do hu. Embora as relações entre esses traços e tem- detalhe. 2000. 2009). pesquisas recentes sobre a estrutura la- Neste capítulo. gia desses transtornos que resumimos recentemente. Passamos a nos referir a esse tem- transtornos emocionais seja um corpo de evidências peramento pelo seu nome mais tradicional. mas também outros tipos de transtornos nos quais a experiência e a regulação das emoções Etiologia cumprem um papel de destaque. e Linehan. Além disso. O transtorno da que é relevante ao desenvolvimento de ansiedade. cismo (Barlow. Su- gem unificada de tratamento transdiagnóstico dos árez et al. ou diátese. como os transtornos Descrevemos em algum detalhe um conjunto de somáticos. Comer sugerem uma superposição considerável entre trans- e Ametaj. psicológicos sobre condições comórbidas também nos probabilidade de entender ou ter acesso suficiente apontam a uma não especificidade pelo menos parcial a esses tratamentos baseados em evidências para os da resposta ao tratamento. Nossa ciência e nossa prática psicológica específica que surge das primeiras apren- avançaram o suficiente para que já existam vários dizagens (Barlow. 2012). De uma perspectiva feno- transtornos emocionais (McHugh e Barlow. são imprevisíveis ou tológicos comuns. Carl. 2004. emocionais revelam uma estrutura hierárquica que Em nossa concepção. personalidade borderline também pode ser concei. 2013. parece que eles coincidem substancialmente e representam um tema FUNDAMENTAÇÃO PARA UMA comum associado a uma vulnerabilidade biológica a ABORDAGEM UNIFICADA desenvolver transtornos emocionais (Barlow. transtornos de ansiedade e transtornos emocionais tuado como um transtorno de desregulação emocio. Cap. experiências precoces na vida. Sauer-Zavala. neuroti- emergente que sustenta elementos comuns na etiolo. em geral. obsessivo-compulsivos e relacionados argumentos. os transtornos dissociativos e.. de acordo com o formato há muito estabele. é que processos patológicos compartilhados sejam fortes o agora há vários protocolos de tratamento para cada suficiente atualmente para justificar uma abordagem. com desenvol- logias subjacentes únicas (refletindo uma verdadeira vimento posterior de neuroticismo. belecidos caminhos etiológicos ou processos fisiopa. A menos que se tornem mais fáceis tornos. os profissionais têm me. concepção. argumentos consistentes para o desenvolvimento des. 2000. Bullis. Talvez o argumento mais forte para uma aborda. como recomendado.. 2005). Curiosamente. gorias de transtornos emocionais do DSM-IV seriam mais bem consideradas como conceitos ou construtos Estrutura latente dos transtornos emocionais úteis que surgem como blipes em um quadro geral Embora o Manual diagnóstico e estatístico de trans. dagens quantitativas que usam metodologia de variá- facilitados por altos níveis de ansiedade basal. Nela. renças. Abor- pânico) em função de acontecimentos estressantes. Suárez et al. Watson. experiências de aprendizado tornos emocionais. Em particular. os indivíduos costumam informar afetividade positiva – responderam por praticamente que aprendem. em uma tentativa de atingir altas taxas de o desenvolvimento de duas síndromes clínicas muito confiabilidade diagnóstica. 1991. o baixo afeto dade social relatam em sua história advertências de positivo só apareceu com caminhos significativos para pais ou familiares para sempre se comportarem da depressão maior e fobia social. Esse 2007). Temos estudado essa determinadas experiências de aprendizagem parecem questão há vários anos. 2009). . 2001. 2000. Albano e Barlow. responsável por praticamente toda a covariância en- rabilidade já foram revisadas em detalhe (Bouton tre a taxa de mudança nos construtos de transtornos et al. pensar em sacudir um recém-nascido para acal. Nesse modelo. o resultado provável é na divisão. Ou seja. 1998. diferente da ansiedade e não estão necessariamente sem as restrições de categorias artificiais (possivel- implicados em um transtorno clínico. e Watson. quando combinada com a vulnerabilidade biológica Um estudo independente acompanhou 606 geral e psicológica geral mencionadas antes. tal/afetividade negativa e ativação comportamental/ pulsivo (TOC).. disso. é comum aos transtornos emocionais supera as dife- tores comuns na gênese e na apresentação dos trans. de neuroticismo-inibição comportamental. a fim de tação autonômica representa o fenômeno do pânico. Clark uma vulnerabilidade mais específica. mas veis latentes conseguem agora examinar toda a gama esses alarmes falsos parecem ter uma herdabilidade de transtornos de ansiedade e humor. Chorpita e Barlow. essa excitação surge como fator de ordem inferior com gativamente ou “desaprovados”por outras pessoas. parece pacientes com ansiedade e transtornos do humor se- contribuir para o desenvolvimento de transtornos de gundo o DSM-IV durante dois anos e encontrou mais ansiedade específicos como transtorno de ansiedade sustentação para esse modelo hierárquico (Brown. Mineka e Barlow. Para que isso mente) existentes (Brown. social. caminhos significativos para o transtorno de pânico e É essa vulnerabilidade psicológica específica que. usando uma amostra de 350 pacientes específicas. Além seja. e evitar a temida consequência de ser avaliados ne. Replicando conclusões transversais anterio- modelo também é aplicável ao transtorno obsessivo. com essa pesquisa. no transtorno obsessivo-com. Por exemplo. fobia social. Chorpita e Barlow. ou seja. tores cruciais. com caminhos significativos social como especificamente perigosos (Barlow. de transtorno de ansiedade generaliza. ocorra. o traço de afeto negativo e específicas no início da vida parecem determinar a o traço de afeto positivo são identificados como fa- possibilidade de os indivíduos considerarem sensa. transtorno de pânico e fobias específicas. desde o afeto negativo até cada um dos cinco fatores 2002. citarmos um exemplo. e essas circunstâncias ou eventos estão com transtornos de ansiedade e humor do DSM-IV. do DSM-IV. de ordem superior. que ter toda a covariância entre construtos de transtornos do um pensamento é tão ruim quanto praticar a ação (ou DSM-IV (TAG. quarta e quinta edições (DSM-IV-TR dem não ser a melhor forma de organizar a nosologia e DSM-5. comportamental ao longo do período de estudo foi Evidências existentes desse modelo de tripla vulne. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 239 cológica geral se alinham e são potencializadas pela 2013). TOC e depressão maior). 2001). fobia social e depressão maior). mas po- tornos mentais. a taxa de mudança em neuroticismo/inibição má-lo é tão ruim quanto realmente sacudir o bebê). Clark. isso pode ter vindo à custa relacionadas. pensamentos intrusivos ou avaliação transtorno do DSM-IV. Bouton. o atual sistema pode da (TAG) e/ou transtornos depressivos. 2005. (Brown e Barlow. a exci- melhor maneira e ter a melhor aparência. Brown e colabo- concentrar a ansiedade em circunstâncias de vida radores (1998). American Psychiatric Association. res. destaque uma abordagem à nosologia baseada influência do estresse da vida. com figuras de autoridade. mais fundamentais. que as cate- tornos emocionais. para o TAG (onde a relação foi negativa). da validade diagnóstica. transtorno de pânico. Por exemplo.. as duas dimensões de temperamentos de ordem -compulsivo e relacionados a traumas e fatores de superior – de neuroticismo/inibição comportamen- estresse. Esses resultados sugerem que aquilo que 2009) e são coerentes com a importância maior de fa. Por exemplo. para do DSM-IV (TAG. e suas relações. deve ser considerada uma camada extra de Chorpita. 1998. para os fatores de ções somáticas. Concluímos. associados a um sentido mais elevado de ameaça ou confirmaram uma estrutura hierárquica para os trans- perigo. Observe que estar destacando categorias que são variações menores também podem acontecer alarmes falsos (ataques de de síndromes subjacentes. vários indivíduos com ansie. 1998. de que os transtornos comorbidade corrente e durante a vida (p. 2008). Quando ocorria um função e a estrutura das vias neurais envolvidas no transtorno único em determinado momento. e se -traumático (TEPT) ou TAG fossem os diagnósticos constatou que influenciam o desenvolvimento poste- principais (mais graves. para nossos propósitos. subjacente. Andrews e Tyrer sugeriam que as 2006b. questões relativamente triviais. 2005. fò. por Em nível de diagnóstico. Por exemplo. 3. “mesmos ge- 47% apresentaram mais um transtorno de ansiedade. caindo a 56% para tanto a ansiedade-traço quanto a emoções negativas qualquer transtorno de ansiedade e 60% para qualquer (ou neuroticismo) (Montag. Brown. 2001. Campbell e colaboradores (2001) indicam características centrais de transtorno de ansiedade e que 55% dos pacientes com um transtorno de ansiedade do humor poderia ser uma opção mais parcimoniosa principal tinham pelo menos mais um transtorno de an.. Weiser. Kirsch e Reuter.. Quando se consi. Craske e Stein. Por exemplo. como níveis (Drabant et al. transtorno do humor. diferenças na expressão de sintomas de transtornos Weyers. Tsao. 2007. e conectividade cionados sequencialmente. o que sugere uma associa- tado do humor quase certamente surgiria depois. rior de psicopatologias a partir de fatores de estresse vam nos níveis mais elevados). diminuição do volume de e a possibilidade de que os transtornos estejam rela. ambiente diferente” (Hettema. 2002). estruturas neurais envolvidas na geração de emoções finidores sobrepostos. 2006. ex. anedonia. Tyrer. Para 2002. ou ambos. o TEPT. mais poderosa. Entre ções genéticas têm sido associadas à hiperativação em elas. O aumento da percepção das emoções como apresentada inicialmente por pessoas como Gavin sendo incontroláveis e intoleráveis. a maioria dos tra- dos com transtorno de pânico. Bouton. Brown e Hofmann. Zucker e Craske. Fiebach. etc. e. Lonsdorf et al. Merikangas.. 2011. Recentemente. Em consonân- deram os diagnósticos durante a vida. A intolerância emocionais (variação individual na importância da à incerteza e aflição foi demonstrada em uma ampla ansiedade social. 2010. 2011. 2012. ção entre predisposição genética. esse o caso. 2009). Neale e Kendler. e as características de que funcional reduzida entre as regiões geradoras de emo- um atue como fator de risco para outro. Por exemplo.. o outro es. talvez.) gama de transtornos. de ansiedade (e de humor) surgem a partir de diáteses Campbell. processamento evitativo e das tentativas de controle 1989. 2003). Weinberg e Hajcak.. me neurótica geral. 1995). Vrinssen e van Tul- . na época da entrevista. Roy-Byrne. Brown e Hariri. nes.. um corpo Aveneoli (2003) acompanharam quase 500 pessoas por de literatura cada vez maior no campo da genética ob- 15 anos e concluíram que relativamente poucas sofriam servou ligações entre polimorfismos genéticos com a de ansiedade e depressão isoladas. 1996. Alpers e Mühlberger.. Brown. an- representam simplesmente uma variação trivial na siedade social e TOC (Boelen. outro transtorno do humor. Suárez et al. 2002. 2006a. 2009). Muna- basais diferenciados de ocorrência em nosso setting. no início (1996. as porcentagens cia com a teoria sobre uma vulnerabilidade genética sobem a 77% de pessoas que vivenciam qualquer trans. Moffit e Caspi. 60% dos 324 pacientes diagnostica. é coerente com os modelos de tripla vulne- tornos emocionais fica mais evidente nas altas taxas de rabilidade mencionados antes. Se o transtorno de estresse pós. razões artificiais. um protocolo de tratamento unificado que Mystowski. com ou sem agorafobia balhos sobre as contribuições genéticas à ansiedade (TP/A). sua vez.240 Manual clínico dos transtornos psicológicos Sobreposição entre transtornos manifestação de uma síndrome mais ampla. Especificamente. 1996. e 33%.. TAG. matéria cinzenta em regiões límbicas. 7 e 8. esteja ou não presente estados depressivos em outra publicação (Barlow. varia- em outros trabalhos (Brown e Barlow. Stein. Revisamos as evidências genéticas e neuro- Contudo. essa taxa sobe para 76%. 2006). Campbell-Sills e Gelernter. Pauli. Lehman. citar um exemplo. Mas (Pezawas et al. Zhang e na vida (Caspi et al. 6. Kendler et al. o aumento do Andrews ou Peter Tyrer (Andrews.. 2005). incluindo depressão. processamento emocional. examinando-se a presença de um transtorno biológicas sobre as semelhanças entre ansiedade e no decorrer da vida do paciente. 2001. 2009). Resultados cubra categorias de diagnóstico atuais para abordar de Brown. ataques de pânico. Grisham e Mancill. Se for et al. a explicação mais intrigante. emocional também foi demonstrado nos transtornos bidade indica a existência do que se chamou síndro. ção e estruturas envolvidas em seu controle inibitório a depressão parece seguir o TPA. processamento de Várias explicações possíveis para essas altas emoções ineficiente ou desadaptativo e o desenvolvi- taxas de comorbidade já foram revisadas amplamente mento de transtornos emocionais. 1990. 2005). e este. com critérios de. Tyrer et al. Rutter. Kessler psicossociais e biológicas-genéticas comuns. Isso. as taxas de comorbidade fica. a sobreposição entre trans. 1998) é que esse padrão de comor. Barlow. as variações genéticas foram associadas torno de ansiedade ou do humor. (Campbell-Sills. cumpriam os critérios de mais um transtorno e à depressão sustenta o que Ken Kendler disse já de ansiedade ou do humor. caps. siedade ou transtorno depressivo na época da avaliação. Brown e Barlow. os pacientes identificaram com explicação completa desse protocolo e uma descrição facilidade os aspectos comuns entre suas diversas de sua aplicação com um paciente estão a seguir. cada vez mais estudos demonstram que costumam estar em andamento. formato individual. os atuais protocolos de terapia cognitivo- -comportamental (TCC) baseados em evidências para Formato transtornos emocionais têm muito em comum e se O tratamento com PU geralmente é realizado em resumem a três princípios de mudança amplos: al. embora se tenha feito com suces- terar avaliações equivocadas de eventos importantes so em formato de grupo. Lee. O CARD. bem como modificar comportamentos tratamento individual. pode-se oferecer ao paciente uma das várias em novas conclusões sobre a natureza da psicopatolo. quando administrado com relação a experimentar emoções intensas. Orsillo. da neurociência. Com base nas informações da entre- abordagem transdiagnóstica mais unificada. como fizemos no CARD. Barlow e Roemer. Farchione e quiatria. Brown. Todas as avaliações e os tratamentos dos pacientes são realizados no Centro de Ansiedade e Transtornos Variáveis do terapeuta Relacionados (Center for Anxiety and Related Disor. 2005. TOC e TEPT. 2006a. com pacientes que tinham baseados em emoções. Uma em setting de grupo. 2007). Heimberg. A maior parte da consulta de admissão diz respeito à de emocional e o controle regulatório ineficiente ou administração da Entrevista Estruturada para Trans- deficiente. Roemer e Allen. 2006b. e cogitar uma de tratamento. Contudo. Brown. Além disso. 2013. depois da qual o paciente individuais do DSM e protocolos psicológicos especí. Após a fi- emocional. cujos escores rem que uma característica comum e sobreposta entre são calculados e interpretados depois da entrevista. Di Nardo. Liverant. 2010. Nossa clínica re. nalização de todo o processo de avaliação. mas se atenuar a intensidade das emoções desconfortáveis. Thompson-Holland. Boswell. os transtornos é a propensão ao aumento da reativida. Turk e Fresco. mor tendem a usar estratégias mal-adaptativas de re. Mennin. e a muitos protocolo. TP/A. queixas. tro anos ou mais de experiência em tratamento) têm . fobias específicas. essas experiências como aversivas. opções de tratamento do centro ou um encaminha- gia e do campo emergente das ciências das emoções. 1994]). somado a uma tendência acentuada a ver tornos de Ansiedade (para DSM-5 [ADIS-5. além de ter psicólogos e um psi. referentes aos casos em al. Portanto. 2010). e essa compreensão muitas vezes criava um vínculo forte entre os membros do grupo. tamento descrito neste capítulo reflete o protocolo de ternamente. as evidências Antes da avaliação de admissão. VARIÁVEIS DO TRATAMENTO pode ser útil adaptar o protocolo para tratamento em Setting grupo. que dois diagnósticos separados são considerados de 2008.. impedir a evitação de gatilhos diagnósticos principais mistos de transtornos. Tomadas em conjunto. emocionalmente carregados interna ou ex. ex. Uma pequena porcentagem recebe manutenção dos sintomas (p. para que preencha e traga à avaliação. que permite dar mais atenção à movidos pelas emoções (EDBs) e facilitar a extinção descrição e à aplicação de componentes de tratamento do medo. financiados pelo National Institutes of Health (NIH) Além disso. tanto os te- deles se oferece tratamento após a avaliação inicial de rapeutas iniciantes (mesmo os que nunca tenham tido admissão. é informado sobre o diagnóstico e as recomendações ficos de transtornos associados a elas. tal) quanto os terapeutas mais experientes (com qua- ção para estudantes de doutorado e residentes em psi. 2014] ou para DSM-IV [ADIS- em tentativas de alterar. Tull e igual gravidade. baseada vista. Segundo nosso conhecimento. do diagnóstico dos pacientes que buscam tratamento. além de reduzir a ansiedade e o desconforto durante cada sessão. O PU tem sido administrado por terapeutas com graus ders) da Boston University (CARD). cada pacien- vindas da genética. e isso se manifesta Di Nardo e Barlow. O tra- negativos. Com relação ao perfil os indivíduos com transtornos de ansiedade e do hu. Campbell-Sills et “diagnósticos coprincipais”. variados de experiência clínica e especialização no cebe mais de 500 novos pacientes por ano. avalia e se trata a gama completa de transtornos do es- que acabam saindo pela culatra e contribuem para a pectro neurótico. também é um centro de forma. evitar ou controlar a resposta -IV. o diagnóstico mais comum é o TAG. dos estudos com. incluindo tentativas de evitar ou social. Roemer. e diversos estudos de tratamento e pesquisa Barlow. mento para a comunidade.. experiência com tratamento cognitivo-comportamen- quiatra em sua equipe. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 241 der. os diag- Em suma. seguido de fobia gulação das emoções. te recebe por correio um conjunto de questionários portamentais e da pesquisa em psicopatologia suge. a literatura existente sustenta vários nósticos de consenso são determinados durante uma argumentos para recuar de categorias de diagnósticos reunião semanal de equipe. pacto inicial negativo no resultado do tratamento. mudar de Muitos pacientes que se apresentam para tratamento assunto. seletivos da serotonina (ISRSs) não parece ter um im- mento emocional. os resultados indicaram que os pacientes que receberam TCC mais placebo tiveram Variáveis do paciente a mesma probabilidade de acreditar que tinham re- Como mencionado anteriormente. a taxa de comor. 1999). Talvez um dos aspectos mais de. Gorman. Heimberg et al. podem ser causados pela introdução ou remoção da tamentos quando eles acontecerem. Por exemplo.. dependendo do menos probabilidades de ter recaídas. uma formação em técnicas cognitivo. No CARD. como evitar olhar nos olhos. Liebowitz et al. 1995). Em todos os passos. safiadores para o terapeuta é ser capaz de criar e usar o alvo do tratamento está em experimentar qualquer com eficácia exposições que provoquem emoções. embora o tratamento bem-sucedido de um taxas mais elevadas de recaída na condição de medi- transtorno de ansiedade principal muitas vezes resul. parece improvável que as tratamento.. Brown et al. atribuírem o sucesso do tratamento ao uso de medi- Nesses casos.. os que de ansiedade ou do humor é de aproximadamente estavam na condição de TCC mais placebo tiveram 55% (Brown. Evidências su. missão. vez removida a medicação. Entretanto. Na maioria dos protocolos de ção com os que receberam TCC mais medicação ou TCC. 2008). com questões cotidianas também pode se sentir an- O PU é uma abordagem de tratamento volta. cação se devessem exclusivamente a essa “hipótese de . de vivenciar. ex. emoções e evitação. 2001). a medicação). É comum que terapeutas menos ex. de recaída (p. Campbell et al. os diagnósticos comórbidos nunca são foco do somente medicação. Mesmo assim. 2007. va. assim. cebido medicação dos que aqueles que realmente a bidade entre pacientes com um transtorno principal receberam (Raffa et al. um pelo menos ao tratar TPA com um protocolo altamen. expressar ou aceitar as emoções. de forma que a exposição da à emoção. Ao contrário de protocolos tradicionais.. seguir o modelo de um terapeuta expe. Assim. facilitando a reavaliação cognitiva e relacionados a diagnósticos comórbidos podem ser elaborando e realizando exposições). Uma das vantagens de uma -comportamentais pode ajudar na utilização do pro. a dosagem de medicação antes da entrevista de ad- ções desconfortáveis. os pacientes devem ter estabilizado portamentos representa tentativas de controlar emo. ou seja. sioso em situações sociais. o terapeuta deve poder aqueles que gostariam de tratar de diversas questões sentir quando um paciente está evitando o processo durante o decorrer do tratamento. o foco de cada exercício está emocional desse paciente na sessão pode ser uma con- na mudança das respostas a uma série de emoções e versa com um estranho ou falar a um grupo pequeno sinais emocionais. Barlow. uma instrução útil para terapeutas menos experientes em uma investigação recente usando os dados de um na forma como eles possibilitam que seus pacientes estudo multicêntrico comparativo para tratamento do sejam emotivos.. uma Um segundo desafio para o terapeuta é ser ca. e isso muitas vezes é indicado por sinais comportamentais Tratamento medicamentoso simultâneo muito sutis. o terapeuta Os mecanismos específicos subjacentes ao retorno deve estimular a expressão e a aceitação das emoções. cação e.. paciente com TAG que tenha preocupações crônicas te estruturado de TCC (Huppert et al. de pessoas.. abordagem unificada de tratamento é que os sintomas tocolo (p. dando. não acreditam mais na sua riente e/ou supervisão prolongada podem representar capacidade de administrar os sintomas. Allen et al. transtorno de pânico.242 Manual clínico dos transtornos psicológicos conseguido adaptar o PU sem grandes dificuldades. Mais importante. te em redução da comorbidade (p. o foco de uma exposição a emoções. TCC associada à medicação têm mais probabilidades perientes rapidamente racionalizem as reações emo. seja por meio de evitação direta. a fim de facilitar o processa. cionais do paciente. É essencial que dos sintomas atuais (diferentemente dos sintomas que o terapeuta consiga reconhecer e tratar esses compor. 2001). embora alguns auto- ao mesmo tempo em que guia o paciente sobre como res tenham sugerido a possibilidade de os pacientes examiná-las. e podem até ser gerem algum benefício da experiência do terapeuta. Com certeza. em compara- diagnóstico principal. para que o terapeuta tenha um quadro claro seja por meio de controle exagerado. Enquanto o uso simultâneo de medica- oportunidade para uma exposição eficaz das emoções ções como antidepressivos tricíclicos e inibidores e discussão da evitação. emoção.. Shear e Woods. ex. o que só faz alimentar o ciclo de 2000. as evidências sugerem que paz de tolerar e vivenciar a expressão das emoções os pacientes que receberam somente a medicação ou pelo paciente. discutidos em sessões de tratamento. o que pode ser particularmente benéfico o que começa no início do tratamento e continua ao para pacientes com comorbidade significativa ou para longo dele. ex.. 1998.. uma vez retirada. sem deixar que a emoção tome conta. Cada um desses com. dos sintomas não estão claros. chegar tarde à sessão e não realizar (ou “fazer também estão tomando alguma medicação psicoati- demais”) os trabalhos de casa. Além disso. bém se preocupa com seu desempenho potencial no versário ou outras ocasiões especiais. Entretanto. intestinais inesperados enquanto está em situações tônomo e músico independente. desde aquela épo- foi removida e/ou (2) nunca conseguiram confrontar ca. Ele foi vezes a cada manhã antes de sair para o trabalho. de forma que os pacientes que estejam mais intensa depois de um diagnóstico de diabetes. seus temores saúde e o bem-estar de seus pais. e sua vida social é “inexistente”. e ele recusara trabalho caso consiga um emprego de professor. contrária. que foi exacerbada e agravada haja acesso rápido a um banheiro. maior medo relacionado a esses sintomas era se cons- Durante sua entrevista de admissão. ele re. Joseph contou que queria essas preocupações “evitando as notícias a qualquer encontrar um emprego como professor de música para o custo”. Entretanto. Evita comer todas as frutas ou qualquer tipo de alimento que possa provocar inchaço AVALIAÇÃO ou intestino solto. descrevendo um medo significativo de Joseph também descreveu muita ansiedade ser avaliado negativamente. Joseph se preocupa com suas finan- por causa disso. e um “obstáculo”. por medo de ter incomodado essa pessoa nicos segundo a necessidade durante o decorrer do ou feito com que ela o julgasse negativamente. tranger na frente dos outros. tégia de evitação emocional e acaba por contribuir Além disso. damente em alguém que venha andando na direção Outra consideração é o uso de benzodiazepí. erros gramaticais. mendo que acabaria sendo demitido por algum erro sas de amigos. mas observou que controla significativas. relatou que sua ansiedade social interfere mais do que qualquer estratégia usada para reduzir a intensidade nunca atualmente. Sendo assim. principalmente se a pessoa levar consigo a quer situação da qual não possa sair se começar a ter medicação como sinal de segurança. apresentando-se públicas. Ele estimou que usa o banheiro até cinco ocasionalmente em pequenos espaços locais. e sentia que alguns de seus amigos ças e com conseguir se sustentar. Joseph informou que seu medo de ter um emocionais antigos e debilitantes. Joseph relata que suas preocupações são di- . o que o fazia perder prazos ou oportunidades siológica e ansiedade. essas hipóteses ainda de suas situações mais temidas é esbarrar inadverti- precisam ser investigadas completamente. anos antes. bem como com a estavam “desistindo” dele. ansiedade social a vida toda. seja por ter flatulência ou latou uma ansiedade social elevada e. mas pedir aos outros recaída nos pacientes que receberam tratamento psi. que havia começado cinco (ou outros medicamentos de ação rápida) não é reco. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 243 atribuição”. paralisante. Uma outra hipótese para explicar maior crianças de escola fundamental. Joseph observou que havia sofrido de pânico é um componente fundamental dos protoco. ele disse que evita qual- mendado. tomando medicação (1) podem ter experimentado quando ele tinha 9 anos. Joseph descreveu muito constran- para níveis mais elevados de ansiedade e reatividade gimento relacionado aos sintomas da síndrome do emocional. Ele também infor- de ser um incômodo para os outros o impediam de mou se preocupar com questões da comunidade e se afirmar. em uma tentativa de evitar quaisquer movimentos momento da admissão. no zes. Ele relatou que seu por problemas com sua saúde física. o uso de benzodiazepínicos intestino irritável (SII). tre trabalho. te- muitos convites para reuniões casuais em bares ou ca. ao nosso centro à procura de ajuda para problemas Além disso. mas que ela se tornara los de TCC. mesmo ao caminhar por uma calçada pública – uma rante o tratamento. sível. por perder completamente o controle de seu intestino. Ele foi ficando cada vez mais isolado que cometesse. Esses sentimentos existiam até integralmente a excitação fisiológica e o pânico du. Especificamente. e de que outras pessoas o e preocupação com várias áreas diferentes de sua vissem como um fardo ou um obstáculo. pois está impedindo que ele encon- das emoções no momento é considerada uma estra. longas distâncias de carro. que o estavam im. e informa que acorda 3 horas antes Estudo de caso de sair para o trabalho para usar o banheiro várias ve- Joseph é um homem solteiro de 25 anos que. movimento intestinal inesperado o impediu de viajar pedindo de atingir objetivos pessoais e profissionais. era professor de música au. esportivos ou praticar qualquer atividade na qual não siedade e a depressão. Ele descreveu que sempre sensações físicas mais intensas quando a medicação se sentira um fardo para os outros. Por exemplo. Joseph tratamento. Esse medo vida. problemas intestinais. por exemplo. Tam- importantes ao longo de sua vida. muitas vezes. Seguindo concepções explicadas no PU. assistir a filmes ou eventos Joseph narrou uma longa história de luta contra a an. o que muitas vezes causava interferências assuntos internacionais. para que fornecessem informações necessárias para cofarmacológico é que a medicação proporciona um preencher solicitações de emprego era quase impos- efeito protetor involuntário contra mais excitação fi. Ele se preocupa sobre cometer pequenos erros tinha feito com que ele evitasse envolvimentos sociais no trabalho. evocar ansiedade e promissoras. como festas de ani. transtorno depressivo maior (TDM. e uma pontuação Campbell. nico semiestruturada. para aliviar a tensão e se acalmar. Ele disse que gasta cerca de 90% de um dia co usando a ADIS-IV revelou um diagnóstico principal habitual se preocupando com alguma coisa. Entrevistas da. descrita abaixo) de 7. Ele relatou que seus pensamentos de mas. tem problemas para dormir quando se emocionais em sua vida. transtornos do humor (Brown. As informações e inutilidade. Steer e Brown. uma entrevista de diagnóstico clí- pressão e falta de interesse em atividades no ano pas. Guia de Entrevista Estruturada para a Esca- Escala de Trabalho e Ajuste Social (Work and Social la Hamilton de Classificação de Ansiedade Adjustment Scale. Joseph quire um alto grau de confiabilidade entre avaliadores também nunca tirou carteira de motorista por medo para muitos diagnósticos. fazemos referência à versão atualizada do DSM-5. uma modificação de uma (Structured Interview Guide for the Hamilton . Lehman e 1996). TOC (CSR = 5). e transtornos coisas. Seu escore na 1. e falta de energia. Gibbon e Williams. refletindo níveis de preocupação entre moderados e graves. Ansiedade para o DSM (ADIS-5. Joseph afirmou que. que não merece confiança. Joseph também descreveu uma ansiedade signi- ficativa em relação a pensamentos intrusivos de dúvi. e pensamentos de que possa causar danos aciden. tenso. co para critérios diagnósticos do DSM. de gravidade clínica (CSR. 1996) é muito usada e avalia diag- bos. que Joseph sofria interferência grave desses sintomas muitas vezes. apagou velas ou desligou o forno e o da contagem de sintomas atuais. que moram com ele vulneráveis a incêndios ou rou. com intervalos de ciais e obter uma compreensão clara do nível e da algumas semanas. essa entrevista ad- fogão o suficiente. A ADIS-IV demonstrou confiabilidade entre avalia- siedade social grave. usando uma lâmina. Joseph informou que. de forma que pode ser menos útil para elaborar dúvida ou sobre causar acidentalmente danos a outros um perfil mais detalhado dos transtornos emocionais. PSWQ. e que es. Experimenta sentimentos constantes de culpa relacionados a substâncias e adições. de transtorno de ansiedade social em uma classificação sas preocupações têm interferido em sua vida social. ele se corta nas pernas e no peito gravidade de cada diagnóstico. Brown. Ele descreveu dificuldades de sair miestruturadas que podem ser adequadas para diag- de casa de manhã por medo de deixar inadvertidamente nosticar transtornos de Eixo I. embora não tenha relatado nenhum plano aos profissionais determinar diagnósticos diferen- ou intenção. si uma avaliação de gravidade pelo profissional (cli- tumado a eles porque têm estado presentes durante nician severity rating. CSR = 5). Di Nardo Por fim. apesar de seus sentimentos de Os diagnósticos principal e adicionais têm atribuído a depressão serem incômodos. Beck. e os estados de humor que os acompanham. um escore de 49 no Inventário de dores entre aceitável e excelente para ansiedade e Depressão de Beck-II (BDI-II. e dificuldade de se concentrar nas transtornos somáticos e dissociativos. SIAS. A Entrevista Clínica o fogão aceso ou a casa aberta. TOC e transtornos re- ter dificuldades para dormir à noite e informa dormir lacionados. são extremamente angustiantes e o fazem se sentir uma A Entrevista Estruturada para Transtornos de pessoa horrível. ele também está acos. Meyer. Tem uma sensação de “peso” estresse. irritado e. First. o que pode levar até 1 hora. Joseph descreveu sentimentos de de. desde que se formou na faculdade. Spitzer. refletindo depressão grave. A partir deste ponto. As pergun- dade de Interação Social (Social Interaction Anxiety tas sobre ideação suicida fazem parte da entrevista. com A avaliação objetiva do estado emocional de uma classificação de 4 ou acima (Definitivamente Joseph por meio de questionários de autoavaliação prejudicial/incapacitante) passando do limiar clíni- resultou em uma pontuação de 51 na Escala de Ansie. 1976) sugeriu se concentrar. Ele se sente inquieto. WSAS. proporcionam uma gama mais ampla de escores são: Miller. Metzger e Borkovec. 1990). Por ser altamente estruturada e tratar apenas se trancou portas. Mattick e Clarke. Scale. Esses pensamentos o fazem conferir várias vezes nósticos. Ele costuma para transtornos de ansiedade. 1998). e emprego. de 80 no Questionário de Preocupações de Penn Sta- Outras duas medidas avaliadas por clínicos que te (Penn State Worry Questionnaire. Existem várias entrevistas clínicas estruturadas e se- tais a outras pessoas. CSR) em uma escala de 0 (Sem grande parte de sua vida. ção dimensional de frequência e gravidade de sinto- dente ao dirigir. além seu bem-estar geral e sua capacidade de conseguir de diagnósticos de TAG (CSR = 6). sintomas) a 8 (Sintomas extremamente graves). não inclui avalia- de atropelar alguém acidentalmente ou causar um aci. Uma entrevista de diagnósti- preocupa. trata de diagnósticos do DSM sado. transtornos ligados a traumas e fatores de demais durante o dia. e Barlow. Di Nardo. indicando an. deixando as pessoas Estruturada para o DSM-IV (SCID. 2001). Contudo.244 Manual clínico dos transtornos psicológicos fíceis de controlar e interferem em sua capacidade de escala introduzida por Hafner e Marks. e tem pensamentos periódicos sobre derivadas da entrevista usando o ADIS possibilitam suicídio. 2014). 1990). Shear. Em sion Rating Scale. do-o a começar a adotar uma postura mais objetiva Assim como a SIGH-A. sentimentos e comportamentos concretos. Hamilton. ação suicida. hipertireoidismo. algumas evidências sugerem que a lembran- ça retrospectiva que os pacientes têm de episódios O SIGH-A foi desenvolvido para criar um for- de ansiedade podem ser exageradas. incluindo humor precisa dos episódios de ansiedade. Vários problemas podem surgir com a introdu- dicação de um tratamento clínico alternativo.2). costuma-se recomendar que elas sejam EDBs (ver Fig. Além disso. Ehlers. SIGH-A. Além disso. SIGH-D. irritabilidade e ser mais úteis terapeuticamente. quando se introduz a habilidade de alterar da válvula mitral ou abstinência de álcool ou drogas tendências de ação associadas às emoções. mesmo que por pouco tempo. À medida que de firmar diagnóstico e iniciar o tratamento. Craske e 1959). 1988). evocar tir situações ou eventos específicos que aconteceram razões subjacentes à ambivalência do paciente em re- . 2001).1 ilustra o monstrou boa confiabilidade entre avaliadores e no formulário Monitoramento de Emoções e EDBs em teste-reteste e produz escores semelhantes ao HDRS Contexto (MEEC) usado no PU. questão importante a ser tratada na sessão. pede-se podem gerar problemas semelhantes aos associados a que os pacientes monitorem situações e EDBs. segundo. Hamilton. volvida para dar instruções mais específicas para ad- O desenvolvimento desse hábito acaba por ajudar os ministração e escore da Escala Hamilton de Classifi- pacientes a começar a mudar as reações emocionais e cação de Depressão (HDRS. O profissional também deve avaliar com os temas delineados no PU. Esse instrumento demonstrou ter pria natureza do automonitoramento requer que o boa confiabilidade entre avaliadores e no teste-reteste paciente se desconecte. Os respondentes devem indicar a presença e Barlow. Rapee. cognitiva. Por reoidismo. tensão. mudança de EDBs). hipoglicemia. como hipoti. pensamentos automáticos. examinadas por um médico. Alguns problemas. ção e o preenchimento de formulários de automonito- ramento. prolapso exemplo. são indicadas avaliações médicas antes suas próprias respostas emocionais. Vander na semana anterior e que podem ter contribuído para Bilt e Rucci. ajudan- elevados). os escores são se- do processo ansioso habitual para anotar pensamen- melhantes à HARS (embora constantemente mais tos. Mais os comportamentos resultantes. novas formas de au- tornos emocionais. pergunta-se aos pacientes sobre a presença Os formulários de tratamento usados no PU in- e a gravidade de uma série de sintomas depressivos cluem automonitoramento para consciência emocio- na semana anterior. alguns pacientes podem Automonitoramento não cumprir a tarefa de preencher os formulários de Os formulários de automonitoramento são uma parte monitoramento e os trabalhos de casa. Em primeiro lugar. Os formulários de automonitoramento a gravidade de uma série de sintomas que podem ter possibilitam uma descrição prospectiva e talvez mais se apresentado na última semana. sensações de desamparo. 1960). tomonitoramento costumam substituir o MEEC. o terapeuta consegue discu.. 6. uma vez. 2001). 1987. (Shear et al. A pró- ções de gravidade. e podem. A SIGH-D também de- interoceptiva e situacional. Williams. incluindo humor depressivo. ide- nal. reações emocionais. e iden- TAG ou TPA. ajudar o terapeuta a integrar os componentes do trata- tured Interview Guide for the Hamilton Depres. Adotar zões. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 245 Anxiety Rating Scale. Em primeiro lugar. assim. a SIGH-D foi desen- em relação a suas próprias experiências emocionais. mento geral aos sintomas específicos do paciente. por várias ra. especialmente mato estruturado para administrar a Escala Hamilton quando se lembram de ataques de pânico (Margraf. porque poderá haver in. o que é uma importante do protocolo de tratamento. fadiga. acredita-se que a o comportamento do paciente na entrevista. 1988). coerente assim por diante. A Figura 6. evitação de emoções. Guia de Entrevista Estruturada para a Escala discussões de conceitos presentes durante as sessões e Hamilton de Classificação de Depressão (Struc. Esses registros podem facilitar 2. Roth e Agras. Esse formulário é (Williams. dado durante várias semanas no início do tratamento Avaliações médicas para começar a orientar os pacientes a acompanhar Geralmente. A SIGH- prática da consciência das emoções no momento pre- -A inclui instruções específicas sobre administração sente seja um componente importante para mudar pa- e pontos fundamentais para atribuição de classifica- drões mal-adaptativos de resposta emocional. Embora o diagnóstico dessas condições tifiquem uma nova resposta incompatível com o EDB de saúde não afaste a necessidade de uma avaliação original no formulário de monitoramento Alterando psicológica. problemas de sono. ansioso. Taylor. perda bem como formulários que acompanham exposição de peso e assim por diante. de Classificação de Ansiedade (HARS. uma abordagem que potencialize a motivação. para são introduzidas novas habilidades (como reavaliação descartar causas orgânicas para os sintomas de trans. .1 Monitoramento de Emoções e EDBs em Contexto (MEEC). As Rs Cs 246 Antecedentes Respostas Consequências Data/hora Situação/Gatilho Pensamentos Sentimentos Comportamentos O que acontece a seguir? Manual clínico dos transtornos psicológicos FIGURA 6. Situação/Gatilho Emoção EDB Nova resposta (incompatível) Consequência Capítulo 6 • Transtornos emocionais FIGURA 6. 247 .2 Formulário de Monitoramento de Alteração de EDBs. a WSAS (Hafner e Marks. Watson. vários questionários de autoava. o próprio preenchimento dos ansiedade. entendendo que. ou seja. É um ques- longa e envolvida de uma situação e de suas reações tionário breve. Além disso. uma vez que permite que o namento geral e sua qualidade de vida.. Bentley. bem como seu funcio- Esse processo é crucial. além formulários de trabalho de casa pode se tornar uma de sintomas de ansiedade subclínica. ODSIS. panhar os sintomas associados a esses transtornos). um questionário breve. obter uma visão mais abrangente das preocupações lho de casa e benefícios percebidos de não fazê-lo). palavras. cíficos em termos de diagnóstico) destinados a me. foi ciente pode escrever uma descrição extremamente modificada para ser aplicável à depressão. destinada a um EDB) e recomendar que o paciente monitore si. no meio e depois do tratamento. 1976) inclui cinco . quência com que experimentam 20 palavras relaciona- vemos a maioria deles aqui. por ra. Uma vez ansiedade e de humor. bidade variadas e sintomas depressivos subclínicos. evocar razões e a cada quatro sessões durante o tratamento. cilitando o processo de ansiedade e preocupação. Carl. acompanhar as mudanças à medida que elas ocorrem tuações e eventos usando descrições de uma ou duas durante o tratamento. desen- associados a não fazê-lo pode ajudar a construir a mo- volvido como medida contínua da gravidade e dos tivação para preencher os formulários. de cinco itens. 2006). antes da sessão. Clark e Telle- Questionários gen. Gallagher. o pa. uma medida breve. de cinco itens. Norman et al. Embora o paciente esteja fazendo o trabalho tornos depressivos. excelente confiabilida- objetivo também deve ser reforçado. uma adaptação direta da OASIS. os indivíduos avaliam a fre- liação são usados no decorrer do tratamento. seria necessário apenas lia afeto negativo central e déficits no afeto positivo nos um subconjunto. Em um esforço para estabelecer o para acompanhar sintomas e prejuízos durante todo grau de interferência dos sintomas em vários domínios o tratamento. para se pelas quais o paciente possa não querer fazer o traba. 2009. transtornos com essa característica (ou seja. pode ser usada em diferentes transtornos de para fazer isso é baixa. PANAS. das a sentimentos ou emoções em geral. também podem ser usadas das a transtornos específicos. automonitoramento pode ser a tendência de alguns A Escala Geral de Gravidade de Prejuízos da Depres- pacientes (especialmente aqueles com características são (Overall Depression Severity and Impairment mais obsessivas ou “perfeccionistas”. cumprimento. 1988). Em alguns ca- prejuízos causados pelos sintomas relacionados à an- sos. Na Escala de Afeto Positivo e Negativo (Positive and Negative Affect Scale. apresentadas pelos pacientes. que avalia a gravidade e a ela. depressão) e é útil para dir sintomas e prejuízos associados a esses sintomas determinar mudanças no afeto positivo e negativo ao são administrados semanalmente. os benefícios de fazer o trabalho de casa e os custos 2006). oferecendo uma medida geral.. longo do tratamento. que pode ser usado em todos os trans- evento. com apresentações de comor- de casa. com vários deles ao mesmo tempo. Farchione e e TOC) a exagerar no preenchimento. transtorno de ansiedade social. Essa medida exposição a emoções. como reavaliação cognitiva. Essa bateria terapeuta identifique avaliações cognitivas mal-adap. Se Ambas as medidas se concentram na gravidade e nos isso ficar visível. confiável e válida de Em nossa pesquisa. como em TAG Scale. inclui questionários gerais (medidas destinadas a ava- tativas e razões emocionais que contribuam para não liar uma série de sintomas associados a transtornos de preencher os formulários de monitoramento. o terapeuta pode discutir a tendên. A PANAS ava- zões exclusivamente clínicas. Means-Christensen e Stein. Barlow. Uma bateria maior de questionários é de vida. e o avanço em direção a esse tem boa coerência interna. Dois questionários gerais (não espe. agorafobia. ou mesmo implementar um limite de tempo para ajudar a garantir que os pacientes não passem Outras medidas gerais longos períodos gerando descrições. concebidos para acom- estratégias terapêuticas. de teste-reteste e validade convergente e divergente Outro problema comum com a realização do (Campbell-Sills et al. pode ser uma técnica valiosa (ou seja. bem como medidas relaciona- identificadas essas razões. Descre.248 Manual clínico dos transtornos psicológicos lação a fazer o trabalho de casa ou o monitoramento administrada antes. para aumentar a disposição dos pacientes para preen- Medidas gerais semanais cher formulários de trabalho de casa. afeto positivo e negativo. Norman. Isso é comum com pacientes que sentem que os prejuízos dimensionais dos sintomas relacionados precisam “descarregar” todas as informações sobre o à depressão. principalmente quando a autoeficácia do paciente siedade. seu envolvimento exagerado pode estar fa. como uma estratégia de evitação emocional (ou como não específica em termos de diagnóstico. ao tratar de al- A Escala Geral de Gravidade e Prejuízo da Ansieda- gumas das razões levantadas pelo paciente para o des- de (Overall Anxiety Severity and Impairment Scale. 2013). Cissell. prejuízos associados a sintomas específicos duran- cia a se envolver demasiadamente no trabalho de casa te a semana anterior. refletir seletivamente sobre OASIS. Rasmussen. no lazer privado.). Keyes. preende uma breve pergunta que é classificada entre tínuo de Saúde Mental – Formulário Curto (Mental 0 (Nenhum) e 3 (5 ou mais vezes por semana/Muito). Belnap. cumpria os de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive-Compulsive critérios para diversos transtornos de ansiedade e do Scale. incluem um exame atento da topografia de sintomas Medidas relacionadas a diagnósticos específicos (incluindo a duração da doença. elaborada para ava. Seus pensamentos intrusivos sobre dúvida e pânico. Nee. gatilhos. ní- Para além de medidas gerais (não relacionadas a diag. aumentando a qualidade de vida. respostas comportamentais às emoções diagnósticos. 2006) é uma escala de seis itens. uma medida cial podem temer e/ou evitar (Heimberg et al. tras pessoas. (incluindo evitação de situações. LSAS. 1999. ten Klooster e Keyes. A Escala Obsessivo-Compulsiva Joseph. Shear. 2006.. Esses temores haviam estado presentes desde que A Escala de Gravidade do Transtorno de Pâ. Brown e Barlow. Vida e Prazer (Quality of Life and Enjoyment Satis- A Escala para Sintomas de TEPT (PTSD faction Questionnaire. Mazumdar. ligados especificamente às preocupações apresentadas etc. de vida. Riggs. proporciona ava. do TEPT. em termos de diagnóstico. etc). emocional e psicológico. muita ansiedade e uma preocupação incontrolável . para avaliar a gama de situações de interação e de- lho. Sua principal preocupação envolvia ansieda- Murphy e Goodman. PSS. pessoas ou liam a gravidade dos sintomas durante a semana ante. 1999).. 2010) é uma versão revista da de e evitação de situações sociais devido a temores Y-BOCS (Goodman et al. No entanto. na administração do lar. Har- Symptom Scale. ansiedade antecipatória. correspondente a sintomas de TEPT. 2008. Foa. e se encaixam cla- nico (Panic Disorder Severity Scale. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 249 itens que pedem aos participantes para classificar o grau 1987) é uma escala de 24 itens muito usada. pelo menos uma hora do seu dia. eram coerentes com A Escala de Ansiedade Social de Liebowitz o diagnóstico de TOC. cognições (crenças sobre sintomas e avaliações pelo indivíduo que são relacionadas a determinados equivocadas). vel de incômodo e interferência de sintomas). demonstrando ser sensível à mudança (Endicott et al. O Con. Cada vida na semana anterior. Joseph também sentia ansiedade relacionada a pen- liações das principais características do transtorno de samentos intrusivos sobre causar dano potencial aos pânico (frequência do pânico.. O Questionário de Satisfação com a Qualidade de que avalia as principais características do TAG. elaborada de interferência causada pelos sintomas em seu traba. Health Continuum-Short Form. A WSAS. Usamos as seguintes medidas que ava. Bohlmeijer. GADSS. lugares. 1993). Vários compo- tados Unidos. PDSS. gatilhos nósticos específicos). na Holanda e na África do Sul (Keyes. nentes devem ser considerados quando se diagnostica 2005. 2011. Dancu e Rothbaum. é essencial fazer medida mostrou ter excelente coerência interna e vali- uma análise funcional clara do comportamento do pa- dade discriminante em adolescentes e adultos nos Es- ciente antes de se iniciar o tratamento. uma medida de 14 itens 1993) é uma medida de 17 itens elaborada para ava- que avalia prazer e satisfação em diferentes áreas da liar os sintomas de PTSD segundo o DSM-IV. 2000). pensamentos.. sua utilidade clínica. 1997). rison e Blumenthal. é muito usado e foi validado item. 1993). uma escala de sete itens. 2009). QLESQ. de que outros o julgassem ou não gostassem dele. bem como subescores de Revivescência. incômodo durante o outros. Westerhof. Shear et ramente no diagnóstico de fobia social. sintomas físicos. siedade Generalizada (Generalized Anxiety Disorder Severity Scale. lugares. A Independentemente do diagnóstico. um paciente com base em uma análise funcional. al.. que ocupavam (Shear et al. sensações físicas. juntamente com uma série de compor- balho e insuficiência/prejuízo social devido a TP/A tamentos compulsivos de verificação. humor. 1989). Eles Westerhof e Keyes. Liebowitz. Lamers et AL. descritiva de interferência subjetiva em vários domínios Safren et al. Medidas de qualidade de vida e bem-estar Houck e Rollman. já foi usada com sucesso em estudos anteriores A Escala de Gravidade do Transtorno de An- (p. bem como comportamentos de fuga). no lazer sempenho social que os pacientes com ansiedade so- social e nas relações familiares. Westerhof e Evitação e Excitação (Foa e Tolin. Y-BOCS-II. com- para uso em populações clínicas. Joseph também apresentava (Liebowitz Social Anxiety Scale. Endicott. evitação de situações seus pensamentos sobre causar danos acidentais a ou- e sensações relacionadas ao pânico) e o grau de tra. Essa medida resulta em um escore total de gravidade 2005. 1995). Price... é importante avaliar os sintomas (situações.. Keyes. e as con- rior e que podem ser administradas como medidas de sequências de reações comportamentais (que limitam autoavaliação ou avaliadas pelo clínico. 2008. Keyes et AL. reduzem a zona de conforto. Larsson. Lamers. 2006.. Storch. Joseph era uma criança pequena. Keyes et al. 1997). liar a presença e a gravidade dos sintomas de TOC. ex.. 2009) é uma medida de 14 itens destinada a Análise funcional avaliar o bem-estar social. MHC-SF. 2011. COMPONENTES DO TRATAMENTO mento e proporcionou um argumento forte para uma A estrutura do PU apresenta cinco módulos centrais abordagem transdiagnóstica unificada. comportamentos em determinado momento influen- rem simultaneamente. e afetavam sua capacidade para dormir. As preocupações de Joseph e EDBs maladaptativos (Módulo 5). (2) tiva. cia de emoções voltadas ao presente (Módulo 3). 7). Precedendo esses componentes principais. juntamente de Joseph. que devem a baixa autoestima de Joseph. também incluíam acompanhar sua alimentação e seus níveis de insulina. causar os conceitos do tratamento de forma constante. O tratamento dos sultando em um diagnóstico de TDM. eram congruentes com suas crenças sobre ser um Os cinco módulos centrais do tratamento vol- obstáculo e uma má pessoa. de funcionar de forma adaptativa. de tal modo que cada grupo de de tratar um grupo de sintomas que fosse específico sintomas relacionados a transtornos específicos não de um diagnóstico de cada vez. de tratamento e três módulos adicionais. de ser menos tinha surgido muito antes. em vez bar uns aos outros. Essa ansiedade a cada duas semanas para permitir que os pacientes voltada a avaliação negativa. a adesão ao tratamento (Módulo 1). independentemente de sua classificação com a falta de interesse em atividades.250 Manual clínico dos transtornos psicológicos com sua capacidade de ter um bom desempenho no diagnóstico de diabetes na infância. suas finan. Essas preocupações. esse EDBs. aumentava consolidem os ganhos e proporcionar uma espécie de a ansiedade mais geral de Joseph e alimentava seus “suavizador” fora da terapia semanal. também lhe foi atribuído um essas crenças. era desencadeada como forma de controlar um poten.) ou se constranger em público (usar o das sessões finais é determinado pelo terapeuta. Por fim. Por exemplo. todas sódio depressivo. em ciam as experiências emocionais globais e as ações nível fenomenológico. que se concentra em Ainda que os sintomas de Joseph tenham jus. sem o dano real a outros (evitar incêndios ao verificar fo. Sessões finais poderão ser realizadas uma avaliação negativa pelos outros. emoções são os seguintes: (1) aumentar a consciên- mentada pela ansiedade relacionada a avaliação nega. A vigilância de Joseph tados aos aspectos do processamento e regulação de em relação aos seus sintomas de SII também era ali. ção de imprevisibilidade e incontrolabilidade ao seu bem como um módulo introdutório que oferece psi- . que banheiro várias vezes antes do trabalho para evitar um leva em consideração o avanço do paciente e qualquer surto de sintomas de SII). Contudo. Essas ansiedades. com suas finanças e em relação à saúde de sua primeira lembrança de ser um obstáculo. preocupações mais difusas relacionadas a potenciais Também se lembrava de uma sensação de ser um far- resultados negativos futuros. velas. consciência e a tolerância a sensações físicas relacio- ças e a saúde de sua família também eram congruen. a verificação. nadas às emoções (Módulo 6). por exemplo. há um ou de que algum resultado negativo inesperado es. Portanto. do para os outros. Ele se sua família. Joseph ligava essa sensa. e (5) exposição a emo- tes com uma crença geral de que ele inevitavelmente ções interoceptivas e baseadas em situações (Módulo faria algo errado e faria com que “tudo desabasse”. que muitas vezes formato para as sessões finais não é uma exigência. Essa foi uma consideração importante para o trata. juntamente com vários sintomas físicos lembrava de vários incidentes de infância em que os associados. comportamentos e respostas fisiológi- diagnóstico de TAG. estava ocorrendo necessariamente de forma isolada. se ele tiver problemas para usar trancas para evitar a perda da propriedade). como as interações entre pensamentos. de 50 a 60 minutos cada uma. dificuldades específica de diagnóstico. re. Essas preocupações es. para a mudança. o espaçamento gões. e pode ser mais benéfico para o paciente continuar a cial resultado temido de fazer algo errado (verificar ter sessões semanais. em certa medida. reforço semanal das sessões. que também era trabalho. embora envolvessem adultos em sua vida pareciam incomodados por ter de situações sociais. módulo voltado a aumentar a motivação e a prontidão tava sempre no horizonte. Joseph relatou ter tido cas estavam interagindo nas experiências emocionais sintomas de depressão no ano anterior. (3) geralmente estava ligado a níveis mais elevados de identificar e prevenir padrões de evitação de emoções ansiedade antecipatória. é importante observar que. esses sintomas relacionados a subsequentes. alimentava sua sensação tratamento. falta de energia e má concentração. impulsionada por suas ser aplicados durante 12 a 18 sessões individuais de ruminações depressogênicas. vez. por sua dificuldade prevista após o tratamento. permitiu que visássemos diretamente a diagnósticos específicos tendem a interagir e exacer. (4) aumentar a sobre possíveis falhas futuras no trabalho. embora recordasse que a sensação tavam presentes mesmo fora do contexto de um epi. sentimentos e tificado a atribuição de vários transtornos que ocor. Assim. Assim. realizadas de ser menos e aumentava o potencial percebido de semanalmente. sintomas de Joseph com o PU. e o foco cada vez maior em seus sintomas físicos aumentar a flexibilidade cognitiva (Módulo 4). seus padrões fenomenológicos de disfunção. etc. por sua vez. A exposição a são funcionais e cumprem o propósito de fornecer in- emoções começa com estímulos gerais (p. fisiológicas e com- a “exposição” não é conceituada como um mecanismo portamentais das reações emocionais e sobre a forma de ação. Este módulo usa dois emoção. ensina a pessoa que fugir/evitar é a única manei- recente pesquisa de Westra e colaboradores (Westra. que a função das emoções. incluindo poten- ciais fatores de manutenção (p. removendo a pessoa do estímulo emocional). mas reforça o ciclo de emoções no longo prazo (ou O módulo foi incluído no protocolo como resposta à seja. é problemática porque reduz a emoção no curto prazo mento. e/ou de tal maneira que estão . Especificamente. de modo que ele possa com- aborde um componente específico do protocolo. além da função de como por meio de exercícios tradicionais de indução ansiedade. como esses três componentes interagem. Pelo contrário. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 251 coeducação sobre a natureza das emoções e uma es. Os pacientes também aprendem sessões futuras as estratégias que aprendem (p. ao promover uma terreno” para a aprendizagem posterior nos módulos abordagem à experiência das emoções que seja menos principais. Além disso. É extre- Arkowitz e Dozois. 2009. prios padrões de resposta emocional. varia de paciente para paciente somente nos uma a duas sessões). além de proteger contra de humor e provocação interoceptiva) e mais tarde é danos.. ex. etc. mas se espera que continuem a usá-las desenvolvam uma maior consciência dos seus pró- no restante do tratamento). ser aplicados ao longo do tratamento para aumentar a Muitas vezes. com mais atenção e. para que seja mais capaz de apreciar a finali- exercícios motivacionais específicos: (1) um exercí. ex. indução formações sobre o ambiente. que se baseia conceito de reforço negativo. esse modelo de três componentes é adaptada para responder às preocupações e sintomas aplicado a uma situação ou um evento recente que o específicos de cada paciente. tristeza. ou a crença do paciente em sua capacidade de mudar. dade e a função das exposições à emoção introduzidas cio de balança decisional. conscientização para emoções to que ajuda os pacientes a articular mais claramente O primeiro módulo central (que normalmente dura objetivos alcançáveis e concretos para o tratamento. os princípios também podem baseada em julgamento e mais voltada ao presente. A seguir. ções sobre as sequelas cognitivas. bem diferentes (raiva. e para fomentar um sentimento de autoeficácia (i. embora o foco seja emocional (exposição à emoção) por meio de sinais si. gatilhos comuns Módulo 1: Aumentar a motivação e/ou contingências ambientais). Esse componente é comum à ocorre em um contexto de provocação da expressão maioria dos protocolos de TCC. os pacientes informam sentir que suas adesão e manter a motivação do paciente para a mu.. os decorrer do tratamento e desenvolve estratégias de pre. emoções são confusas ou que parecem apenas acon- dança de comportamento. Westra e Dozois. Embora cada sessão paciente tenha vivido.. provocar com sucesso emo. como resultado. a ex. Neste módulo (que costuma acontecer em de humor. Módulo 2: Psicoeducação e acompanhamento trutura para compreender as experiências emocionais de experiências emocionais (Módulo 2). tamental do paciente a um episódio emocional (geral- os terapeutas trabalham para aumentar a prontidão e a mente a fuga ou alguma forma de evitação emocional) motivação do paciente para a mudança de comporta. uma discussão detalhada de como a resposta compor- trevista Motivacional (EM. os pacientes recebem informa- sinais situacionais e nos exercícios usados. ra de gerenciar esses sentimentos no futuro). uma ou duas sessões de tratamento) é voltado a ajudar Este módulo e os princípios e técnicas nele contidos os pacientes a identificar melhor como estão reagin- são usados principalmente para ajudar a “preparar o do e respondendo às suas emoções. com o paciente para identificar e pesar as vantagens e desvantagens de mudar ou permanecer o mesmo. 2006) que mamente importante que o paciente entenda a cone- sugeriu que a EM pode aumentar a eficácia da TCC xão entre as respostas comportamentais e o reforço da para transtornos de ansiedade.. Um módulo final analisa os avanços no Após a sessão inicial de aumento da motivação. ampliado para incluir a função de muitas emoções tuacionais. preender melhor os aspectos de cada componente e pectativa é de que os pacientes “levem consigo” para como eles interagem. tecer automaticamente. internos e somáticos (interoceptivos). e (2) Módulo 3: Treinamento de um exercício de definição de objetivos do tratamen. os a monitorar e acompanhar suas respostas emocionais pacientes aprendem estratégias de reavaliação cogniti. pacientes recebem psicoeducação sobre a natureza e venção de recaída (Módulo 8). É importante ções cria uma condição de setting para implementar os que o paciente comece a considerar que suas reações componentes essenciais de tratamento. 2013). ex.). em que o terapeuta trabalha em sessões futuras. Esse tratamento. espera-se que va no Módulo 4. e. Miller e Rollnick. para a adesão ao tratamento Outro aspecto importante da psicoeducação é o Neste módulo inicial do tratamento. essa é nos princípios e técnicas terapêuticas usados na En. No entanto. essa nas experiências do momento presente é importante estratégia também pode ser conceituada de uma pers- e se acredita que coloque o paciente em uma posição pectiva da regulação emocional. a maioria delas pode ser alterem de forma adaptativa sua resposta emocional. para torná-la mais constante ou compatível com as inicialmente ajudando os pacientes a desenvolver um demandas situacionais ou motivacionais permanentes. Entretanto. como a tendência a uma situação. Essas habilidades são desenvolvidas por meio da prá- tica de breves exercícios de mindfulness e indução de Módulo 5: Prevenção da evitação de emoções. ela pro- Beck. mas ainda assim Aaron T. limitar emoções pode ser conceituada como estratégia . e o terapeuta de resposta emocional. Embora várias outras avalia- contribuindo para seu desconforto. Isso. Strosahl e Wilson (1999). os pacientes sejam babilidades) e as consequências se o evento negativo mais capazes de identificar os pensamentos. sobre o desfecho de uma situação. condensada em uma das duas avaliações listadas aqui. mas sim a forma como o paciente venciarem fortes experiências emocionais. ao contrário dos EDBs. Shaw e Emery. o objetivo da terapia cognitiva é estimar nica ou estratégia que o paciente use para reduzir ou objetivamente a probabilidade dessas avaliações ne. por sua vez. Beck. Rush. essa técnica pode parecer uma ma- mentos e comportamentos. Cap. inicialmente desenvolvida por camente ou escapem de situações. mais realistas e baseadas temente). os ensinando a gerar introduz a ideia de que não são as emoções em si que várias atribuições e avaliações alternativas quando vi- são problemáticas. que são conse- superestimar a probabilidade da ocorrência de eventos quências comportamentais da experiência da emoção negativos e a subestimar a capacidade de lidar com (descritas posteriormente no capítulo). sutis para impedir a evitação emocional completa. O foco por Hayes. as estratégias de evitação emocional são compor- e interpretações de eventos externos que são carac. o PU se con- presente. Weinberger e a pessoa se mantenha fisicamente na situação. Como suas reage a elas.252 Manual clínico dos transtornos psicológicos fora de sua consciência imediata (ou seja. Assim. Isso é feito va. ao “racionalizá-los”. emocional que estão sendo empregadas na situação es. e a ver as suas emoções neira de suprimir ou controlar pensamentos negativos de uma forma mais objetiva e com foco no presente. sem muito alívio. tornou-se uma parte fundamental dos vavelmente terá uma série de outros comportamentos tratamentos psicológicos. sensações acontecer (catastrofização) (Barlow e Craske. e é assim que a terapia cogniti- Isso ocorre no contexto específico da situação em que va é usada incorretamente às vezes. inconscien. Qualquer téc- eles. À primeira vista. entendimento de como interpretam ou avaliam as situa- Além disso. e. sintam altos níveis de ansiedade. 2006). assim. e. tamentos que impedem a experiência completa em terizados por vieses cognitivos. ex. No tornos emocionais provavelmente terão avaliações PU. também se exploram reações secundárias ções. O conceito de evitação emocional é particu- (aumento da flexibilidade cognitiva) larmente importante para pacientes que evitem fisi- A terapia cognitiva. torna o paciente mais capaz flexibilidade no pensamento (o módulo costuma ser de modificar a resposta emocional de forma adaptati. os pacientes são incentivados a ser mais flexí- sinal de incapacidade de enfrentar. depois. Neste módulo. interpretações iniciais geralmente são mais negativas ou das de julgamentos (p. centra em corrigir duas avaliações equivocadas fun- formações potencialmente corretivas. ver a ansiedade como um ansiosas. senti. 1967. gativas e incorporar outras. emoções e alteração de EDBs O Módulo 5 geralmente compreende uma a duas Módulo 4: Avaliação e reavaliação cognitivas sessões. se baseiam em informações contextuais do momento Da forma adaptada em nosso uso. mesmo que da em profundidade em Young. físicas e comportamentos específicos que possam estar Craske e Barlow. que permitiriam damentais encontradas com frequência em indivíduos uma mudança na resposta emocional. um indicativo de veis em sua forma de pensar (ou seja. 1979. elas podem impedir o processamento de in. com transtornos emocionais: a probabilidade de um à medida que desenvolvem uma postura menos julga. Beck para tratar a depressão (Beck. estar em ções equivocadas sejam observadas em outros proto- uma posição melhor para implementar estratégias que colos tradicionais de TCC. os pacientes aprendem a se em evidências. A meta principal deste módulo é estimular mais pecífica. O terapeuta deve transmitir a ideia de que. Como essas reações tendem a ser carrega. Espera-se que. administrado em uma ou duas sessões). e como suas avaliações influenciam os padrões às experiências emocionais do paciente.. Os indivíduos com trans. conscientizar da interação entre pensamentos. também discuti. gerar avaliações fraqueza ou um sinal de fracasso) e muitas vezes não alternativas) e aprendem estratégias de reavaliação. 2007. 7). evento negativo acontecer (superestimação de pro- dora em relação às suas emoções. como apontado a experiência emocional está se desenrolando. Rygh. principalmente se as melhor para identificar mais claramente os padrões de reavaliações forem consideradas uma das muitas inter- resposta emocional e/ou as estratégias de regulação pretações possíveis de uma situação. ex. “desligar-se”. ursinhos de TAG/depressão pelúcia. para cada pacien. deve ser obtida uma descrição muito detalhada de desfechos potencialmente negativos. Evitação cognitiva • Distração (ler um livro. Contudo. evitação comportamental sutil. comportamental sutil. As estratégias de evita- temente em alguns transtornos determinados. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 253 de evitação emocional. Os indivíduos com TAG podem exposições emocionais. os que são estratégias de evitação.. assistir televisão) Depressão/TPA • “Desligar-se” durante uma conversa Fobia social • Garantir a si mesmo que tudo está bem TAG • Tentar impedir que venham pensamentos à mente TOC • Distração de fatores que lembrem o trauma TEPT • Forçar-se a “pensar positivo” Depressão • Preocupação TAG • Ruminação Depressão • Supressão de pensamentos Todos os transtornos 3. evitação cognitiva. funcional dos comportamentos sutis para determinar 2. a procrastinação também é uma forma de evitação Identificamos três categorias gerais de estraté. exagerar no planejamento. para possibilitar o processa. As estratégias sutis de evitação emocional Lembremos. também. 6. em uma tentativa de controlar te. e é essencial que a evitação contato visual ou usar óculos escuros ao interagir em emocional seja eliminada antes do envolvimento em ambientes sociais. preparação ou escrever lis- mento emocional completo. cia emocional e são respostas funcionais a situações. fotos) • Carregar sempre consigo um spray de defesa pessoal TEPT • Portar garrafa d’água TPA • Ter à mão material de leitura/livros de oração TAG • Levar óculos escuros ou algo para ocultar o rosto/olhos Fobia social . Ao mesmo tem- estratégias de evitação emocional. Assim. resposta funcional para outra. Por ção cognitiva geralmente são mais difíceis de evitar.1 Exemplos de estratégias de evitação emocional Transtorno mais Estratégia de evitação emocional frequentemente associado 1. com alguns deles ocorrendo mais frequen. conferir listas mentalmente ou re- narem fortes em situações que provocam ansiedade. os compor- 3. tas de coisas a fazer. Evitação comportamental sutil • Evitar contato visual Fobia social • Evitar beber cafeína TPA • Tentativa de controlar a respiração TPA • Evitar exercícios/excitação fisiológica (evitação interoceptiva) TPA/depressão • Evitar tocar a pia/vaso sanitário TOC • Procrastinação (evitar tarefas que tenham destaque emocional) TAG 2. ou seja.1 para exem- tamentos que servem para reduzir ou evitar a experiên- plos). que aquilo que pode representar podem consistir em uma série de comportamentos estratégia de evitação para uma pessoa pode ser uma diferentes. se uma tarefa ou projeto espe- gias de evitação emocional: cífico parece gerar excitação emocional demais para o paciente. evitar cafeína no transtorno de pânico ou na porque elas tendem a ocorrer fora da consciência do fobia social (antes de um compromisso social) é uma paciente. ção. po. exemplo. Algumas dessas estratégias incluem distra- tentativa de impedir os sintomas fisiológicos de se tor. sinais de segurança (ver Tab. É muito importante realizar uma análise 1. visar conversas passadas. os dados também Os pacientes com fobia social também podem evitar sugerem que as preocupações e a ruminação funcio- TABELA 6. Sinais de segurança • Portar telefone celular TPA/TAG • Portar frascos de remédio vazios TPA • Apegar-se a objetos que deem sorte TOC • Portar objetos associados a experiências positivas (p. comportamental se tornaram uma característica cen- sua atenção está centrada no futuro. o EDB para um ataque de pânico é tentativa mal-adaptativa de obter controle de eventos escapar (luta ou fuga) e para a ansiedade é a hipervigi- futuros aparentemente incontroláveis. lância. posteriormente. Por outro pínicos para reduzir a excitação fisiológica ou medi. Esse pode ser um exercício bastan- Izard. embora também possam estar rentes transtornos emocionais). Jacobson. Os sinais de situações sociais. mudar. se sua função é que o paciente está impedindo a si mesmo de aprender ajudar o paciente a reduzir a excitação emocional no que pode vivenciar emoções integralmente sem sair da momento. se distraindo todo o tempo ou evitando conversas com mã. um ursinho de pelúcia. 1988. O formulário de monitoramento Alterando EDBs específica. As pesquisas demonstraram que. Mais recentemente. e o EDB para podem funcionar da mesma maneira. os EDBs incluem um conjunto específico de Assim. como uma forma de regular e evi. das sensações físicas cionais (Barlow. rarem com um evento emocionalmente excitante. em sua alteração. e não no momento tral de tratamentos novos contra depressão (Dimidjian presente. um paciente com fobia social pode conseguir “confortável”. 312). que o terapeuta deve se concentrar em mu- tornos emocionais. TOC ou outros trans. Enquanto a função das estra- negativos futuros (Borkovec. Herman-Dunn e Hubley (Cap. Este módulo (geralmente de uma sessão) foi formulado Beck e colaboradores (1979) basearam grande parte para conscientizar os pacientes sobre o papel das sensa- . lado. et al. até objetos “da sorte” (p. Por exemplo. ex. as pesquisas é mostrado na Figura 6. mas pode fugir da situação quando segurança podem ir de medicação (como benzodiaze. emoções. de seu tratamento para depressão na mudança das tar as emoções (p. total daquele evento. porque situação.). evitação e os EDBs podem ser difíceis de diferenciar. a emoção da raiva evoca um que são comuns aos indivíduos com TOC. a caneta “da sorte”. Linehan. etc. que eram de se preocupação é possibilitar que a pessoa se prepare comportar de “maneira passiva. seu foco já foi redirecionado a outros eventos ven behaviours. a tristeza é a redução e a retração cognitiva. se for necessário ou clinicamente relevante. o PU cha- 1. os pacientes a identificar e. essa distinção pode ser reduzida com um determinado ções. 1971). o mesmo paciente pode conseguir se manter na cação para desconforto gastrintestinal). ao se depa. os Para uma discussão mais profunda. as pessoas. Martell e Dimidjian. EDBs). Entretanto.. assim como outros transtornos emo. Após o conceito de EDB ser introduzido. Nas últimas várias décadas. 1988. na prática. Os dados e as hipóteses da ciência da emoção pacientes começam a acompanhá-lo em formulários sugerem que a forma mais eficiente e eficaz de alterar de automonitoramento e acabam por se concentrarem emoções é mudar as respostas a elas (Barlow. andaram se “estimulando” para que alguma mou essas respostas comportamentais às emoções de coisa de ruim acontecesse. porque: Para diferenciar as tendências de ação das estra- tégias de evitação (descritas anteriormente). também EDB caracterizado por atacar/defender. 9). 2001). 1994).2. Por exemplo. a preocupação funciona como uma es. um talis. É importante observar. Também se deve observar que. 1993). 6. pode-se dizer que o mecanismo te concreto para o paciente. Ambos os cenários são problemáticos. contudo. presentes em pessoas com TAG. trataram dessas tendências de ação e sua modificação se tornou um importante componente de tratamento Módulo 6: Consciência e tolerância para ansiedade. retardada e apática” para uma possível ameaça. ver Dimidjian. ex. mas pode estar de medicações. “fazer alguma coisa diferente do que normalmente fa- dência de ação associada a uma experiência emocional ria”. por- Não importando qual o objeto em si. particularmente se estiver entrando em manter contato visual e se envolver integralmente em uma situação emocionalmente excitante. frascos vazios situação o tempo que for necessário. preocupados crônicos vivenciam o impacto emocional Martell. dar EDBs.2 para exemplos de EDBs associados a dife- pacientes com TPA. Borkovec. comportamentos reativos associados com cada emo- tratégia de evitação cognitiva e serve apenas como ção. sua ansiedade se elevar ao nível de pânico.. Portanto.. então ela também é problemática.254 Manual clínico dos transtornos psicológicos nam. Hazlett-Stevens e tégias de evitação emocional é regular ou suprimir as Diaz. Por jeto que o paciente porte para se sentir mais seguro ou exemplo. este módulo também se concentra em ajudar paciente. comportamentos movidos pelas emoções (emotion-dri- 2. na verdade. e Além de alterar os padrões de evitação de emo. emocional Os sinais de segurança são mais comuns em (ver Tab. 2006. os EDBs. Da mesma forma. Esses sinais incluem qualquer ob. as estratégias de ativação vivencia preocupações crônicas e ansiedade associada. além de impedir a evitação emocional. porque ele é instruído a de mudança durante uma exposição é prevenir a ten. 1999). quando alguém (p. As obsessões. A função da tendências de ação de seus pacientes. a alimenta o ciclo de reforço negativo. ex. Sorrir ou produzir expres- gioso ou outra área com muita gente sões faciais sem medo Retraimento social Depressão Ativação comportamental Sair (escapar) de uma situação social Fobia social Permanecer na situação e abordar as pessoas Atacar verbal/fisicamente alguém durante TEPT Retirar-se da situação e/ou praticar técnicas de rela- uma discussão xamento Hipervigilância Todos os transtornos Concentrar atenção na tarefa específica em questão.TPA Ir para o meio da multidão. fogão ou outros apa. e respirar por um canudo fino. 6 sessões). correr no mesmo lugar. Os terapeutas devem ser criativos na concep- Neste último módulo central. as EIs são aplicadas em diagnósticos. Nesse sentido. e ligar e des- relhos domésticos ligar. emocionais.. Barlow et al. tonturas). a expo- ou não um foco específico de ansiedade do paciente. reavaliação cognitiva. criadas pelo terapeuta e cias emocionais e promover maior tolerância a essas adaptadas aos sintomas de cada paciente (é o mó- sensações. normalmente com duração de 4 a a participar de uma série de exercícios de exposição in.. e já se demonstrou que é eficaz na redução da fre. (Barlow. Rowe. TOC Fechar e voltar a fechar repetidas vezes. Exemplos de exercícios de EI incluem entrar em um banheiro sujo (para TOC) ou assistir hiperventilação. o contexto Módulo 7: Exposições à emoção situacional real da exposição se torna menos impor- interoceptivas e situacionais tante. meditação. 2000. Por meio de exposição a sinais internos teroceptiva (EI) destinados a induzir sensações físicas e externos.. eles que a elevada excitação fisiológica e a sensibilidade às têm a oportunidade de praticar as técnicas ensinadas sensações físicas são observadas em outros transtornos no tratamento (consciência com foco no presente. os pacientes são convidados dulo mais longo. Lewin e externos de experiências emocionais. falta de ar. Neste módulo. TAG Deixar as coisas desarrumadas ou inacabadas lho ou em casa Verificar fechaduras. girar (em pé e/ou em uma cadeira). os conceitos de trata. Além disso. ex. Ao se evoca- Noriega-Dimitri. sinais para a um evento emocional passado (para TEPT ou TAG). até que a lembrança não esteja clara Sair de (escapar de) um teatro. serviço reli. tolerância a experiências emocionais intensas e des- tos de ansiedade e desconforto emocional que ocorrem confortáveis. Assim. relaxamento ções físicas como um componente central das experiên. ansiedade por meio do condicionamento interoceptivo uma conversa com um estranho (para fobia social). considerando-se rem as emoções que os pacientes vêm evitando. . mudança de EDBs e preven- dependentemente de as sensações físicas representarem ção da evitação de emoções). 1997). ção da exposição para maximizar a provocação de mento são praticados e ampliados durante exposi. a participação O uso da EI tem se limitado muito ao tratamento de contínua em EIs pode ser indicada para promover TPA. palpitações. Craske. mais tolerância a sensações físicas desconfortáveis. As exposições realizadas em sessão naturalmente (p. No entanto. quência dos ataques de pânico e do medo de sensações O objetivo das exposições é a introdução gradual a físicas que ocorre como uma função primária da doença situações e experiências que servem como gatilhos (p. eles próprios. emoções para o paciente. in. 2002).2 Exemplos de comportamentos movidos por emoções e comportamentos incompatíveis Transtorno mais frequentemente EBDs associado Comportamentos incompatíveis Telefonar para familiares para ver se estão TAG Restringir contato/ telefonar para familiares seguros Comportamentos perfeccionistas no traba. ções à emoção em sessão. para alguns pacientes. sição à emoção propriamente dita é o mecanismo de ação necessário para a mudança. a um filme ou clipe triste (para TDM ou distimia). os pacientes acabam aumentando sua análogas às que costumam ser associadas a sentimen. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 255 TABELA 6. podem incluir uma exposição por meio de imagens a que se tornam muitas vezes. papéis do terapeuta e paciente. eu sei que deveria estar animado. incluindo duração e estrutura geral das ses. nessa rápida interação. mas conscientizar e compreender melhor as experiências não sei como. Você pode me contar mais sobre isso? ciente (geralmente. Tenho evitado mandar um e-mail e reações emocionais.. TERAPEUTA: E como você está lidando com a ansie- Introdução: Panorama do formato geral dade agora? e dos procedimentos de tratamento JOSEPH: Não muito bem. Eu ainda acordo à noite pensando so- respostas mal-adaptativas pode ajudar a reduzir a bre isso. descrições de sessões e transcrições do caso erro me contratando. O terapeuta já está coletando informações sobre to e/ou interferência na vida do paciente. ex. como se estivesse congelado. bem como a preso. preciso agendar as salas podendo ser uma flutuação mais natural de emoções de aula e comprar material. JOSEPH: Não. o seu problema? bém faz uma introdução geral à logística do trata. Após essa introdução ao tratamento. me esconder. E. ensinar música para cas para manter e ampliar os ganhos do tratamento e crianças de bairros pobres. Também é importante ressaltar seu sono? que modificar essas respostas pode ser difícil. por um dos autores (K. verão.256 Manual clínico dos transtornos psicológicos Módulo 8: Prevenção de recaída TERAPEUTA: Você mencionou que recentemente lhe O tratamento termina com uma revisão geral de seus ofereceram uma oportunidade de lecionar no princípios e uma discussão sobre os avanços do pa. e Joseph (p. veis. TERAPEUTA: Por quê? dade e/ou dificuldades de humor não reflete recaída. Modificar bre isso. JOSEPH: Para dar o curso. A seguir. os outros vão considerá-lo incom- Joseph descreve a ansiedade relacionada a uma nova petente). K. destaca-se que um retorno de ansie.. e estou volvidas no tratamento. como se essa coisa toda tivesse grama de tratamento são identificados e analisados. as situações algumas das avaliações negativas automáticas de e os contextos em que essas emoções ocorrem. go. Neste módulo. estômago. mas também não falei com ninguém so- -adaptativas a emoções desconfortáveis. eu me sinto como um cachorro na frente mento. Embora o ideal seja 12 a 18 sessões de 50 a 60 minutos cada. sido um grande erro. ex. mas isso está me para responder a dificuldades futuras que possam sur. os objetivos do pro. e se contrapor a respostas mal. o terapeuta dade relacionada a uma nova oportunidade de empre- aborda as emoções que resultam em maior desconfor. pode-se usar um número flexível de sessões ta já obteve informações importantes sobre as expe- em cada módulo. se ele pedir infor- como o paciente tem tentado administrá-las. segue uma Joseph está passando por uma grande dose de ansie- apresentação detalhada da queixa. com receio de que. o terapeuta tam. que foi tratado tou fazendo. ela vai pensar que sou burro ou incompetente ou que ela cometeu um A seguir. se mandar um e-mail à pes- DESCRIÇÃO DETALHADA DO PROTOCOLO soa que me contratou. e que JOSEPH: Sim. a ela. A natureza colaborativa do tratamento guém na escola? é enfatizada. TERAPEUTA: Você já pensou em alguma solução para Antes do primeiro módulo. a mudança muitas vezes não ocorre de forma linear. É algo terapeuta e paciente identificam estratégias específi. Nesse caso. e parece que tem um buraco no meu intensidade e a frequência das emoções desconfortá. sensações físicas relacionadas à ansiedade oportunidade de emprego: (p. a suposição de que. importância de priorizar o tratamento e das práticas TERAPEUTA: Você já pensou em pedir conselho a al- fora de sessão. pois o PU é baseado em um formato Note-se que. porque não sei o que es- de “Joseph”. sões. um “buraco” no estômago) e comportamentos . ele lida com emoções desconfortáveis. Por exemplo. o terapeu- modular. e ainda permite que os pacientes as vivenciem de TERAPEUTA: Então parece que também está afetando uma forma adaptativa. eu acho.). quem devo falar para organizar isso. exposto anteriormente. de faróis acesos. estressando porque sei que vou estragar tudo. gir. incluindo a importância do feedback do JOSEPH: De jeito nenhum. mações ou ajuda. Eu tenho vontade de Durante a sessão introdutória. Nela. eu nunca poderia fazer isso! paciente. em uma sessão). variando o número total de sessões riências emocionais do paciente e as formas com que entre pacientes. Eu estou meio que torcen- O PU tem como objetivo ajudar os pacientes a se do para que se resolva de alguma forma. JOSEPH: Bom. mas não sei com que pode ser resolvida usando as habilidades desen. que realmente quero fazer. ao mesmo tempo. os princípios de (1) expressar empatia. de modo que o paciente pos- TERAPEUTA: Vamos dar uma olhada na sua Planilha da sa ver como a emoção motiva respostas específicas a Balança Decisional. O terapeuta começa este módulo oferecendo danças de comportamento. com base nos princípios e técnicas da EM sando de alguma forma. Nesse caso. mas não tem conseguido ter a vida que você quer e. eventos ou situações internas ou externas. . preocupação. se eu nunca enfrentar a minha ansieda- tação. bem como identificar metas específicas e adaptativas. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 257 mal-adaptativos (p. você quer mudar a táveis são úteis. comportamentos e tar lidar com essas situações. sensações fisiológicas). e o plano de tratamento pode ser ajustado. sentação dos EDBs (comportamentos que ocorrem em resposta a emoções).. Você anotou algumas van. e é importante observar e ser ho. e está essa mudança é mais difícil do que simples- “congelado. em vez de julgar a você mesmo como sucesso ou fracasso. desenvolvidos por Miller e Rollnick (2013). de administrar. Neste módulo. E as desvantagens tificar cada componente no exemplo e apresenta de permanecer como está? o modelo como base estrutural para o tratamento. chegar a uma solução para o seu problema. e te para fazer as mudanças comportamentais identi- não porque você esteja necessariamente fracas- ficadas. mo sobre isso. tagens da mudança. é muito nor- processo vai continuar durante as primeiras sessões. O objetivo eliminar emoções e (2) para explorar as informações desses exercícios é destacar obstáculos potenciais à potencialmente importantes fornecidas pelas emoções mudança. porque será sobre paciente. ruminação. O terapeuta usa um exemplo rele- nesto com você mesmo sobre isso. o que as torna mais fáceis TERAPEUTA: Certo. JOSEPH: Bom. Joseph está sentindo uma forma como lida com sua ansiedade para poder grande dose de ansiedade. evi. o terapeuta psicoeducação sobre a natureza das emoções e como explora questões motivacionais com o paciente por elas se tornam desordenadas. nais formado por três componentes é descrito como Que tal algumas desvantagens da mudança? uma estrutura para examinar as emoções dividindo- JOSEPH: Bom. -as em componentes (cognições. isso vai sendo integrado à análise funcional do não participar do tratamento. às vezes é mais fácil simplesmente evi. preso”. com que o paciente responde às emoções desconfor. (3) acompanhar a resis- tência e (4) reforçar a autoeficácia são usados neste Entendendo as emoções módulo e durante todo o tratamento para apoiar mu. ex. procrastinação). Módulo 2 (2) desenvolver discrepância. pelo menos no curto prazo. você vai conseguir reco- adesão ao tratamento tratamento nhecer que isso pode estar relacionado a seus Este módulo se concentra em atingir os objetivos de sentimentos de apreensão ou ambiguidade com preparar e desenvolver a disposição de cada pacien- relação à mudança. Espe- cificamente. evitação emocional ou situacional melhor para pesar sua decisão sobre se deve ou e EDBs. respectivamente. sessão examinando as queixas de Joseph e coletando TERAPEUTA: Reconhecer ambas as partes de si mesmo mais informações sobre suas respostas às emoções. o modelo de experiências emocio- e trabalhar em um emprego do qual você goste. mente evitar? Embora o terapeuta vá usar uma boa parte da JOSEPH: Sim. Ao ser franco consigo mes- estratégias adaptativas (ou mal-adaptativas) para ad. O terapeuta também consegue de. você está em uma posição muito ministrar emoções. por um lado. TERAPEUTA: Então. porque há vante à experiência do paciente para demonstrar a uma parte de você que quer mudar e outra que contribuição de cada componente à sua experiência aprendeu que. mal ter alguma apreensão ou ambiguidade em Enquanto o terapeuta obtém mais informações sobre relação à mudança. Este segundo ponto é ilustrado pela apre- concretas. é emocional. na verdade. por duas razões: (1) para que o pa- e para aumentar a autoeficácia (usando a Planilha de ciente possa entender por que não quer simplesmente Definição de Objetivos do Tratamento). esse é importante porque. talvez nunca chegue a ter uma vida social obter informações sobre até onde as formas atuais ou o trabalho que quero. inclusive ser mais sociável A seguir. O terapeuta orienta o paciente a iden- mais fácil ficar como está. É importante destacar o meio de exercícios destinados a construir motivação caráter funcional e adaptativo das emoções no início (por intermédio da Planilha da Balança Decisional) desta discussão. Se vacilar Módulo 1: Aumentar a motivação para durante o tratamento. o que é bastante normal. é isso. avaliar uma escolha. componentes. na essência. memórias. emoções. ao algo novo (ou seja. inclusive ansiedade. emocionais são compostas de três partes prin. sentimentos e compor. Em vez disso. a negativas. mas que muitas vezes você fique melhor em reconhecer cada uma acabam levando o paciente a se sentir pior. para ver como pensamentos. pode ficar mais fácil identificar gatilhos específicos. é fundamental que o TERAPEUTA: Como já falamos. uma discussão com um amigo no início emoções parecerem algo com que não podemos da semana desencadeando uma explosão posterior lidar. são resultados de curto e/ou longo prazos da JOSEPH: Certo. A questão. e aqueles conhecidos como antecedentes (o “A” do mentos associados. rendo. deixe de ser algo útil e prático e se torne algo ção geral. às emoções que são geralmente uma tentativa de tamentos. O “R” do ARCO das emoções inclui to- preparar para o futuro. redução da ansiedade depois de fugir emocionais em seus componentes para torná. pensamentos. do qual temos que nos afastar. embo- vivemos. quando ex. tos. muitas vezes aprendidos ARCO das emoções). Depois.. comportamentos e sensações fisioló. de passa de algo adaptativo e útil a algo temido Ampliando essa discussão. ex. que a situação não é tão perigosa longo do tratamento. primeiro lugar. Esse processo é o que torna mal- sentimentos ou sensações físicas e comporta. emoções. -adaptativas as emoções adaptativas e as respostas mentos específicos podem estar influenciando emocionais. ciente. e eu só quero que desapareça. ex. O que precisamos é fazer com que administrá-las ou controlá-las. Em vez de ser útil e prática. Em teza. Os antecedentes podem ocor- durante a vida. terapeuta trabalhe claramente um exemplo com o pa- sência. das as respostas a experiências emocionais. e como uma interação com os demais desconfortável e indesejado. o que nós pre. com foco em como o paciente aprendeu respostas cipais: pensamentos. Nessa ilustração. ex. e eles podem ser imediatos novo trabalho não está ajudando a motivá-lo a se e distantes. mas é importante que o terapeuta aponte emoção fica intolerável. Respon- dessas partes. ou o “CO” do ARCO das você se sinta “congelado”. Uma emoção No entanto. pode entrar em um elevador é o gatilho para um ataque de ser avassalador. as experiências introduz o conceito de comportamentos aprendidos. onde e por que as emoções estão ocor- gicas específicas desse exemplo.258 Manual clínico dos transtornos psicológicos Cada componente é tratado em separado ao longo sua experiência global e fazendo com que ela do tratamento. o paciente deve preencher um modelo Reconhecendo e acompanhando respostas emocionais com três componentes. resposta emocional. nós podemos ficar presos em pânico) ou podem ter ocorrido dias ou até mais tempo nossas respostas emocionais e. perimentamos tudo isso ao mesmo tempo. neira de enfrentar. com prática e conscientização repetidas. com foco em vários pontos importantes. as emoções sempre são desencadeadas dam a funcionar e a navegar no mundo em que por um evento ou situação (interno ou externo). Como já mencionei. são coisas realmente boas. de uma situação difícil). como os a função adaptativa da ansiedade. temos reações a nossas emoções. o terapeuta agora e evitado. pode desencadear todos os tipos de pensamen. em que é convidado a des- membrar uma emoção da semana no modelo de três Um passo importante para ampliar o entendimen- componentes apresentado na sessão. rer imediatamente antes da emoção ser sentida (p. de repente. O problema é que. diante de uma pessoa a quem se ama). Como trabalho de casa nesta parte do módulo. as emoções.. As consequências costumam ser TERAPEUTA: Certo. registrando to das experiências emocionais é monitorar mais de pensamentos. De repente. é que também ra possa ser difícil identificar o gatilho inicialmente. potenciais consequências positivas da resposta emo- cisamos fazer é desmembrar essas experiências cional (p. medo. a ansiedade que você sente em relação ao seu há vários antecedentes. Isso é feito por meio de ilustração do ARCO das emoções. as consequências. Muitas vezes. o que seria. algo que o está tamentos observados no modelo de três componentes. . porque nos aju. em sua es. as sensações fisiológicas e os compor- a ansiedade é algo paralisante. raiva ou tris. já que esse processo de re- -las menos avassaladoras e para nos ajudar a forço negativo geralmente está mantendo o ciclo das identificar como uma emoção como a ansieda.. perto quando. como uma contribuição para a emo. acordando no meio da noite e fazendo com que Por fim. essas antes (p. no entanto. torná-lo um observador melhor der habitualmente a emoções impede que se aprenda de suas experiências emocionais. sensações físicas e comporta. vamos dar uma olhada como parece durante a experiência de um ataque de mais de perto em cada um desses componentes pânico) e impede o paciente de desenvolver uma ma- individualmente. Então. e tende a intensificar ou prolongar a expe. concentrando-se em uma – você notou alguma? imagem. Além disso. Como o objetivo desse exercício é praticar forto. Em primeiro lugar. sentimentos. um som ou outra sensação. O terapeuta deve transmitir que a habilidade de logo após. Depois que o paciente tiver a oportuni- mais o paciente da informação potencialmente útil ou dade de praticar essa habilidade. O objetivo não é ser perfeito no exer- TERAPEUTA: O que você percebeu quando estava ou- cício. Joseph ao ouvir uma música: tável no início. Durante esta introdução. em vez disso. música. . Pode ser uma me- dárias são problemáticas porque podem impedir que ditação guiada ou alguma outra prática que permita se recebam informações corretivas sobre a situação que o paciente se concentre no momento presente. a próxima prática corretiva fornecida pela situação atual ou as emoções envolve usar a habilidade para perceber experiências primárias. Usar exemplos pessoais da própria é útil fazer o paciente identificar uma música impor- experiência do paciente para descrever as emoções tante para ouvir na sessão. que são mínios com informações do contexto atual e. a res. o terapeu- primárias e as reações secundárias pode ser muito útil ta também pode selecionar uma música. ouvir aquele som novo já lhe trou- to presente. sensações físicas e comportamentos. de modo que JOSEPH: Eu notei quando um dos instrumentos entrou. O trecho a seguir descreve a reação de esse tipo de prática pode ser estranho ou desconfor. que são reações às emoções primárias o uso de uma prática específica de consciência das que tendem a estar carregadas de julgamentos e a não emoções sem julgamento. samentos. TERAPEUTA: Então. em úl- as “primeiras” respostas emocionais a uma situação tima análise. No fim da nessa discussão. nir. julgamentos. atual. diretamente relacio. o paciente pode começar a perspectiva objetiva e sem julgamentos. guiu perceber que os seus pensamentos esta- piração) para redirecionar o foco para o momento vam pulando um pouco e eram difíceis de defi- presente. o paciente pode aprender a fazer. particularmente em momentos de descon. com secundárias. emocionais ligeiramente mais fortes. o terapeuta ajuda o paciente a suscitar pen- Ao falar da consciência com foco no presen. ex. e pratica te. E as sensações físicas para o momento presente. comparar o que está acontecendo nesses do- analisa a diferença entre emoções primárias. uma breve verificação de três pontos. parece que você conse- ajudar o paciente a encontrar um sinal (p. Em segundo cil observar os meus pensamentos. E foi difí- ção com mindfulness e no momento. que o paciente tem de suas emoções. de. O terapeuta pode TERAPEUTA: Mesmo assim. ou outras reações. Ao observar o que está ocorrendo no momento den- de permite que o paciente veja as emoções de uma tro desses três domínios. é importante. o paciente deve tentar se tornar vindo a música? um observador objetivo da experiência emocional e JOSEPH: Eu percebi que a minha mente estava meio começar a desenvolver a capacidade de prestar aten- que pulando de um lugar para outro. lugar. nadas à situação ou à própria recordação) e reações Esses conceitos são ilustrados na sessão. Muitas vezes. perceber que seus pensamentos ciar repetidamente o sinal escolhido pelo paciente já o levaram a outro lugar. sociar automaticamente à consciência do momen. as reações secundárias geralmente enquanto percebe e pratica abandonar julgamentos e são de natureza avaliativa e crítica. a prática informal da consciência com foco no presente também é importante. É importante que o terapeuta observe xe uma sensação física? que a respiração (ou outro sinal) não deve ser usada JOSEPH: Sim. ela deve ser usada apenas como um emoções – aprendendo a observar experiências sinal para lembrar o paciente de pensar no momen- O objetivo deste módulo é apresentar ao paciente to presente. o envolvimento com esse sinal acabará por se as. Essa habilida. de mindfulness ou de consciência. o que afasta ainda avaliações. para melhor identificar como as respostas em qualquer um deles identificar e alterar pensamentos e comportamentos podem estar afetando a experiência emocional em mal-adaptativos. As reações secun. caso contrário.. mal-adaptativos de resposta. riência emocional. mesmo depois que já a um redirecionamento da atenção e da consciência aconteceu. quando tiver conseguido o conceito de consciência das emoções e começar condicionar esse sinal para ajudar a trazer o foco ao a desenvolver uma prática regular dessa habilida. momento presente. de consciência das emoções é diferente da atual sensação pensamentos. é importante que o terapeuta lembre o paciente discutir essa experiência de forma objetiva e sem de vários pontos importantes. identificar e alterar quaisquer padrões e uma recordação (em geral. durante o exercício formal se basear no contexto do presente. eu meio que senti nas minhas entranhas. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 259 Módulo 3: Treinamento para consciência das como distração. Com o tempo. a observação. o terapeuta geral. O objetivo dessa prática mais informal é asso. que era ape. ambígua à qual se podem atribuir muitas avaliações TERAPEUTA: E sobre a música em si. detalhes específicos na imagem). instrui o paciente a olhar para a imagem ouvi-la? por aproximadamente 30 segundos e. sentimentos e comportamen- exercício é usado para demonstrar como as situações tos associados. a superestimação de probabilidades (tirar con- fundamental para nossa sobrevivência. em automáticas são chamadas de armadilhas do pensa- grande parte. Por exemplo. triste ou no capô do seu carro. que têm muito pouco a ver com podem ser interpretadas de várias maneiras se toda a o que está acontecendo “na sala”. Nós seríamos clusões precipitadas). desencadeada inicialmente. Avaliações nas sons acontecendo no momento presente. ex. Concentrar-se apenas em as- anteriormente. o terapeuta dis- tado de associações aprendidas entre informações ou cute esses dois vieses cognitivos com base em uma estímulos específicos e o valor afetivo ou de ameaça situação recente na qual Joseph quase foi atropelado desses estímulos. como a de situações que acontecem muito rapidamente – música que você estava ouvindo. que podem ou relacionadas a uma situação específica. e quan. Esse processo nos ajuda a avaliar rapidamente as si- supor que as consequências de um evento estarão tuações de risco e perigo e nos permite estimar o que além da capacidade de enfrentamento do indivíduo.. O terapeuta pode ilustrar esse torista dobrou à direita onde não era permitido. a todos os transtornos emocionais. o quê. Além disso. Minhas mãos bateram riar se o paciente estiver se sentindo alegre. trais usando a técnica da flecha descendente em vez dade. Conforme descrito determinada situação. recordações de situações Uma emoção pode desencadear todos os tipos semelhantes. em seguida. pode haver um aumento da vigilância TERAPEUTA: Me conte o que aconteceu quando você para avaliação negativa.260 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA: E os comportamentos. e quase me atropelou. à música) pode nos ajudar a respostas emocionais. duas armadilhas de pensamento co- pectos limitados ou específicos de uma situação é muns. gritando comigo. com o tempo. e eu pude ver o rosto dela com raiva. você notou qual. em si. costumam ser negativas ou pessimistas. está ligada a As avaliações automáticas – interpretações algo que ocorre no momento presente. enquanto atravessava a rua. As avaliações podem ter um quase foi atropelado por um carro. A seguir. não se encaixar no contexto atual. Um exercício a ser feito em sessão é usado quer comportamento ou quaisquer impulsos para demonstrar as muitas avaliações diferentes que para fazer alguma coisa? são possíveis e podem ser geradas a partir de uma JOSEPH: Bom. “se encaixam” no contexto atual. conceito perguntando como as avaliações podem va. automáticas centrais (p. ou seja. “eu sou um fracasso”) Aprimorar a observação de nossas reações ao são avaliações que podem estar estimulando muitas gatilho (nesse caso. algumas vezes. As avaliações automáticas podem levar a uma heurística habitual e poderosa. pergunta ao paciente nha cabeça. ou seja. Será útil se o terapeuta puder ver como muitos dos nossos pensamentos. Esse de pensamentos. em todos os lugares que fôssemos. pode ter contribuído para a TERAPEUTA: As nossas emoções podem fazer isso. o paciente pode ficar nos quais uma pessoa escolhe se concentrar em uma “preso” a essa maneira de pensar. de se concentrar apenas em avaliações superficiais tos deles são apenas associações. O terapeuta orien- mações em que prestamos atenção e que percebemos ta o paciente a começar a identificar esses vieses no como arriscadas ou perigosas tendem a ser o resul.. forte impacto sobre os nossos sentimentos ou estados JOSEPH: Bom. e a catastrofização (pensar o pior). eu estava atravessando a rua e uma mo- de humor e vice-versa. a avaliação cognitiva envolve discutir realistas de uma situação ou evento. Essas avaliações o conceito de que as interpretações dependem. eu notei. identificar uma ou mais avaliações automáticas cen- timentos e comportamentos associados. contexto da sua experiência. dos inúmeros aspectos (ou estímulos) mento. ex. porque. va por parte de outros tiver sido associada à ameaça no passado. que começa a excluir Módulo 4: Avaliação e reavaliação cognitiva outras avaliações possivelmente mais apropriadas ou Inicialmente. avaliação automática (p. negativo. que me senti situação. na ver. O terapeuta mostra ao paciente uma imagem desconfortável e meio que querendo me mexer. você conseguiu cognitivas. . e geralmente acontece fora são apresentadas como dois vieses cognitivos comuns da consciência. evoca a avaliação inicial do paciente e pelo menos JOSEPH: Eu acho que estava meio que perdido na mi- outras duas ou três. especificamente. se a avaliação negati. a tendência a pressupor tomados pela informação se nos concentrássemos em uma alta probabilidade de ocorrência de um evento todos os estímulos. sen. pode acontecer no futuro. mas a emoção informação disponível for considerada. É importante ressaltar que as infor. E naquele momento. e fiquei muito en. até vergonhado. O terapeuta discute a importância de monitorar TERAPEUTA: Exatamente. JOSEPH: Não sei. e JOSEPH: Bom. . vessem pensando que você era um idiota. não tenho certeza. o paciente pode aplicar. você mencionou que a mo. até onde esses destres achavam que você fosse um idiota? pensamentos parecem prováveis? JOSEPH: Não sei. O objetivo é observar os pensamentos rua. simplesmente não conseguia olhar JOSEPH: Naquele momento? Provavelmente de 80 a para ninguém. e quase automáticos que estão ocorrendo. Desse modo. eu acho JOSEPH: Sim. eu observei que as pessoas na calçada quanto parecia que os pedestres estavam pen- estavam todas olhando para mim como se eu sando em você. e lembra sibilidade é que eles tenham achado que você o paciente de que usar as habilidades de consciência era um idiota. Parece meio estavam pensando? extremo. idiota? de forma mais flexível. que tivesse direito de passar. que senti medo. 90%. quando você estava sentindo JOSEPH: Eu acho que sim. por meio fosse atropelado por um carro fazendo uma de informações da situação atual. Você disse que eles estavam olhando para outros percebiam você como um idiota. talvez 20%? TERAPEUTA: Você mencionou que estava atravessando TERAPEUTA: E no momento. ses pensamentos pareciam verdadeiros. TERAPEUTA: Então você tinha direito de passar? TERAPEUTA: Então. TERAPEUTA: Você consegue se lembrar de qualquer de TERAPEUTA: E sentado aqui agora. eu provavelmente ficaria mais ciações aprendidas (ou seja. Então. uma pos- zar o paciente de que elas estão ocorrendo. com o sinal vermelho”. usan- como se todos estivessem só olhando para mim do a mesma escala percentual? e pensando no imbecil que sou. quando ela quase me atropelou. JOSEPH: Bom. nem um pouco. O sinal para atra. e me lembro de me sentir quente e trêmulo. ou seja. que probabilidade seus pensamentos naquele momento? você acha que existe de que os pedestres esti- JOSEPH: Eu só me lembro de me sentir um idiota. ao ancorá-lo no mo- pela cabeça deles? Se você estivesse na calçada mento presente usando o sinal escolhido pelo paciente e visse alguém quase ser atropelado em uma (ou seja. o JOSEPH: Bom. recordação) e do contexto preocupado. medo e todas as sensações físicas associadas. quaisquer outras coisas que possam ter passado pode ajudar nesse processamento. tinha uma placa de “Proibido dobrar JOSEPH: Eu acho que o meu coração estava acelerado. eles estavam só olhando para mim. tava sentindo? vessar estava verde? JOSEPH: Bom. que probabilidade você acha terpretações possíveis sobre o que está ocorrendo no que haveria de você considerar a pessoa uma contexto atual. es- JOSEPH: Parecia que sim. o que poderia pensar? som ou sensação que ocorra no momento presente). o JOSEPH: Eu acho que talvez eu ficasse meio apavorado paciente pode usar a verificação de três pontos para ou torcesse para a pessoa estar bem. atual a avaliações mais adaptativas. respirar fundo e concentrar a atenção em um faixa de pedestres. os pensamentos que vieram com ele foram que çada. quais emoções você es- em uma faixa de pedestres. Agora. TERAPEUTA: Você consegue se lembrar de alguma sen- torista dobrou onde não podia? sação física? JOSEPH: Sim. sem a experiência do medo nem TERAPEUTA: Que evidências você tem de que os pe- dos sintomas físicos associados. provável que eles estivessem me achando um TERAPEUTA: Você tem certeza de que era isso que eles idiota se eu quase fui atropelado. para você. informações oriundas de asso- JOSEPH: Não muita. como você. considerar outras in- conversão ilegal. e depois. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 261 TERAPEUTA: E o que aconteceu depois? TERAPEUTA: Mas. aprendidas no módulo anterior. porque nós não sabemos o e registrar as avaliações automáticas para conscienti- que eles estavam pensando. que você era um idiota. observar quais pensamentos estão acontecendo naque- TERAPEUTA: Se você visse alguém atravessando a le momento. sentado aqui agora. naquele momento. achando que você era um idiota? quem estava errado. Mas você consegue pensar em com foco no presente. em fosse um completo idiota. Eu corri para casa e não saí mais 100% certo. uma escala de 0%. sentado aqui. TERAPEUTA: E a motorista. não parece muito apontando e franzindo a testa. naquele dia. TERAPEUTA: Vamos voltar à reação das pessoas na cal. distração) e sinais de segurança (p. de repen. usando o banhei- É importante que o paciente entenda por que e como ro. o terapeuta apresenta o conceito de evitação JOSEPH: Bom. O terapeuta explica que a TERAPEUTA: E o que o preocupa nisso? evitação (1) impede a habituação ao estímulo temi- JOSEPH: Elas vão me achar asqueroso. mas proporcionam maior flexibilidade e per- seguir é de uma discussão sobre os temores de Joseph mitem que o paciente tenha uma perspectiva sobre de ter um surto de seus sintomas de SII e precisar usar as situações temidas. para as crianças. o tera. siosos que você registrou fazem você se sentir porque os resultados positivos são atribuídos à estra- inútil. vamos mudar o nosso foco e ver sioso indo a uma festa com esse tipo de ava. do. falar sobre evitação. O terapeuta pede ao paciente para controlar o meu intestino. e sem valor”. ção de controle ou autoeficácia na gestão do medo. e se eu tiver de usar o banheiro. (2) interfere no processo de extinção. das emoções. procras- TERAPEUTA: E daí? tinação). vamos Como demonstrado anteriormente. o terapeuta pode ajudá-lo a o paciente a identificar sua capacidade de enfren- começar a identificar padrões nos pensamentos au. Estratégias para que ter de recorrer aos seus colegas de trabalho se contrapor à superestimação de probabilidades e na escola para obter informações sobre algo descatastrofizar são apresentadas como forma de que você não sabe provoca muita ansiedade gerar avaliações alternativas e reduzir o foco na ava. ex. ex. como os comportamentos contribuem para liação. TERAPEUTA: Você falou sobre como seus sintomas de SII o impediam de ir a festas. mantendo os níveis de medo em um nível eleva- TERAPEUTA: E o que isso significa para você? do ou constante enquanto se está em contato com o JOSEPH: Que eu sou nojento e não valho nada. a cognitiva (p. usando o questio. e gera avaliações de que eles vão pensar que liação automática. de guém vai querer ter nada a ver comigo. em vez de ficar preso a avaliações automáticas muito arraigadas. incluindo a comportamental sutil (p. eu vou ter de usar gerar exemplos pessoalmente relevantes de evitação o banheiro. ex. desconfortável. centro de tudo. Nin. Módulo 5 mente lhe preocupa em relação a seus sintomas Evitação de emoções e as festas? Agora. no longo prazo. descrevendo como ela é prejudicial te. Como observado JOSEPH: Bom.. .. Por exemplo. suas experiências emocionais. Para se contrapor à estimação de você é incompetente ou burro. são introduzidos tipos de evitação. levar um frasco de medicamento). e discute como essas estratégias têm mantido o ciclo as pessoas vão me rejeitar por ser asqueroso de emoções. correto? probabilidades. qualquer um ficaria an. mas não sei se deveria com- O terapeuta orienta o paciente a fazer estimativas prá-los eu mesmo ou encomendá-los por meio concretas e a comparar a estimativa original com da escola. tar a situação temida usando evidências anteriores tomáticos. Às vezes. as pessoas vão me ver correndo para o anteriormente. o que está impulsionando essa e (3) impede o paciente de desenvolver uma sensa- interpretação. É importante comunicar que do paciente na avaliação central. essas estratégias não eliminam as avaliações nega- namento socrático da flecha descendente. ex. Descatastrofizar envolve ajudar avaliações automáticas. cisas como guia. O trecho a tivas. a evitação é problemática. O terapeuta orienta sobre a identificação e exemplos específicos (p. Então você pensa: “Se eu não posso tégia de evitação. usando informações mais pre- o banheiro no meio de uma festa.. O que especifica. você pode fazer peuta envolve o paciente em uma discussão mais coisas para evitar ter que sentir uma emoção detalhada sobre essa reavaliação cognitiva central. Primeiro. vou ter que correr para o banheiro. estímulo. experiências seme- de armadilhas do pensamento e tenta situar a atenção lhantes do passado). JOSEPH: Sim. JOSEPH: Elas vão saber que estou lá. que vou estar em uma festa e. Eu preciso de mais livros de música do paciente é realista quando ele sente uma emoção. TERAPEUTA: Agora. apesar de potencialmente forne- TERAPEUTA: E o que lhe preocupa nisso? cer algum alívio no curto prazo. Muitos desses pensamentos an. nem como deveria pagar por eles. como o material de que preciso para o cias do passado para examinar até onde a estimativa meu curso. forma que a associação condicionada entre sinal e TERAPEUTA: Isso é o que queremos. você mencionou com foco no pensamento flexível. o verdadeiro resposta temida é mantida em vez de enfraquecida.. é necessário se basear em evidên.262 Manual clínico dos transtornos psicológicos À medida que o paciente começa a registrar uma mais realista. banheiro. É claro. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 263 Eu sei que eu deveria simplesmente enviar um em alguma coisa durante os próximos 30 segundos. Quanto mais você evitar lhante à evitação emocional. mas fazer o problema desaparecer no curto prazo. é mal-adaptativo se não houver ameaça clara. 1987). Neste mas no longo prazo. pedindo informações exemplo. estou tentando evitar me constranger em público! Comportamentos movidos pelas emoções TERAPEUTA: Então. Na verdade. e o objetivo deste módulo é desconfortáveis. os pacientes informam ter gran- ou estou pedindo muito. mesmo usando para fugir de uma situação quando se enfren- sem comer frutas. por exemplo. por exemplo. negativo pode estar contribuindo para o desconforto A seguir. quando você disse isso. discute-se a eficácia das estratégias de su- é um bom exemplo de uma das formas como pressão. sobre um urso branco durante todo o experimento. mas a questão é: será que elas trabalhá-los mais detalhadamente e aprender a iden- fazem o problema sumir? tificar e combater os EDBs mal-adaptativos. nós temos manei. a evitação pode frentando uma ameaça direta à sua segurança. tornar-se uma poderosa resposta aprendida vocar ansiedade. então. para evi. Por enviado à sua supervisora. Na transcrição a seguir. mas o paciente deve suprimir a recorda- desconfortáveis. O exemplos pessoais de EDBs. Mais uma vez. samento de entrar em contato com ela vai pro. Joseph descreve demonstrar os efeitos da evitação emocional. O te- JOSEPH: Não. e acho que ain. JOSEPH: Isso. ativamente não pensar sobre um e-mail que havia tar fazendo como estratégia de evitação. são feitos exercícios em sessão para emocional. Seme- com essas situações. (Wegner. Joseph considerou tamente em frutas. Nesse terial. você pode ver. ta pânico pode ser adaptativo se a pessoa estiver en- TERAPEUTA: Então. em relação a EDBs dá alívio no curto prazo e pode. portanto. O conceito de EDBs foi introduzido no início do ras sutis e mais evidentes de evitar emoções tratamento (Módulo 2). coisas confortável. uma forma de alarme falso. Em segundo lugar. Carter e White. essa estratégia não é muito último exemplo. naquele e-mail. incluindo o uso repeti- primeiro exercício é pedir diretamente ao paciente do do banheiro na tentativa de controlar sua SII e a para suprimir um pensamento. um EDB da estou preocupado com a minha SII. com esse pensamento: Joseph deveria pensar em ções desconfortáveis? qualquer coisa que quisesse 30 segundos. tenho medo que ela pense que sou burro exemplo clássico. realiza-se o mesmo podemos fazer coisas para evitar emoções exercício. enxergam imagens ou têm pensamentos recorrentes TERAPEUTA: Então você evita pedir a ela. as sensações físicas de maior excitação. Existem também alguns com. Você e que ela respondesse negativamente ao seu e-mail. agora esse assunto está só pairan- partir de sua experiência e discuta como o reforço do e fica ainda pior. o exercício apresenta uma TERAPEUTA: Então você está tentando evitar inchaço demonstração pungente e pessoalmente relevante da e cólicas? futilidade das tentativas de evitar temas ou situações desconfortáveis. ção ou o pensamento pessoalmente relevante e des- portamentos que podem ser mais sutis. alguém que tem ataques de pânico sobre como encomendar material para seus alunos. Schneider. o pânico e o EDB resultante são útil e pode até piorar a situação. Esse Depois. pensar verificação de comportamentos em resposta a pensa- . eu ainda não sei o que vou fazer com re. Assim. você pode ver. e-mail [à minha supervisora]. mas não JOSEPH: Bom. Previsivelmente. pode evitar a cafeína para não ter que sentir Ele estava preocupado com parecer incompetente. mas como ela mas não permitir que ele pense em um urso branco nunca mencionou nada sobre pedidos de ma. e virando em vez de pedir a ela. rapeuta começa com uma revisão dos EDBs adap- lação às encomendas de livros. porque tenho medo de que isso provoque as possíveis reações de sua supervisora entrassem os meus sintomas de SII. mais o pen. que deveria estar me de dificuldade de não pensar em um urso branco. que mantém o ciclo de emoções. pede-se que o paciente gere exemplos de EDBs a JOSEPH: É verdade. a dependência habitual mandar o e-mail à sua supervisora. vinha tentando que nem sequer estamos conscientes de es. explicar como os EDBs são estabelecidos e manti- talecer a associação do medo e da ansiedade dos. Eu não como frutas há dois extremamente difícil impedir que ruminações sobre anos. em sua mente. tativos e não adaptativos. esses comportamentos de evitação podem for. e provavelmente mais importante. O terapeuta pode. pensei imedia. tar ter de se sentir ansioso ou “burro”. consegue pensar em algum exemplo de formas O mesmo experimento do urso branco foi realizado mais sutis em que pode estar evitando emo. Nesse momento. usando o conceito de reforço negativo. Joseph. re. então quero ter cer- JOSEPH: Bom. começo a me preocupar com me esquecer de TERAPEUTA: E quantas vezes você está indo ao banhei. novo. isso ajuda tem que perder sono para dar tempo a esses você a se sentir melhor temporariamente. como fizemos com os Você aprendeu que a ansiedade que sente. e aí começo a duvidar de tindo a incerteza sobre se foi vezes suficientes. O que você sente fisicamente naquele levantar mais cedo. me preocupando se tinha ido o suficien. porque faz você se sentir me- pelo menos no curto prazo? lhor. esse EDB de verificação é reforçado cada vez TERAPEUTA: E isso faz você se sentir menos ansioso. ria fazer isso. o banheiro novamente em resposta à preocu.. apagar o fogão. poderia sair para o trabalho e me esquecer de te. pior ainda. apagar o fogão. en. Ao sentir a JOSEPH: Sim. isso parece pio- ao banheiro novamente. eu ia uma vez. JOSEPH: Eu volto e verifico tudo de novo. E. diando e meus colegas ainda dormindo. momento? nho tempo suficiente para ir ao banheiro. uma vez? TERAPEUTA: E o que você faz? JOSEPH: Isso me deixaria muito ansioso. e penso que tempo. Você consegue pen- rias horas antes de precisar sair para o trabalho. é difícil ir ao banheiro. quais emoções vêm junto? TERAPEUTA: E quando você verifica pela primeira vez. assim como no outro exemplo. gum tipo de ação? lho. ansiedade. e você acaba se atrasando para o trabalho ou pação de não ter usado o suficiente. comportamentos. ir comportamentos de evitação. seus pensamentos. e. mas em algum mo. sar em outros exemplos desse tipo de relação. a verificação como forma de aliviar ou agir so- TERAPEUTA: Isso é o que chamamos de EDB. e então vou verificar novamente. ou se deixei uma vela acesa na ro antes de sair? noite anterior. e re. acho que é parecido com quando eu teza de ter usado antes de sair de casa. Eu vejo uma ima- JOSEPH: Bom. JOSEPH: Eu nunca sei com certeza. me faz sentir como se eu tivesse algum ansiedade. e ia de novo. é começar a desmembrar . eu não pode. JOSEPH: Umas cinco ou seis vezes. como se sente? TERAPEUTA: E o que você faz quando começa a se sen. do apartamento incen- preocupava com precisar ir outra vez novo. no começo. a cozinha pegar fogo e eu aca- TERAPEUTA: E como você sabe que foi o suficiente? bar incendiando o apartamento. como falamos sobre os força essa relação: preocupação. O que temos que fazer. pelo menos temporariamente. mas provavelmente muito TERAPEUTA: E o que aconteceria se você fosse apenas tenso e nervoso.. É um conceito muito rar a situação – a dúvida e a ansiedade que você poderoso. JOSEPH: Não tenho certeza. JOSEPH: No começo. JOSEPH: Eu vou de novo. suficiente para sair de casa. em vez de apenas uma? JOSEPH: Eu começo a sentir medo. JOSEPH: Eu vou verificar. TERAPEUTA: E você pode descrever o que acontece TERAPEUTA: E o que fez você começar a ir cinco ou imediatamente antes de você voltar e verificar? seis vezes. você se sente compelido a executar controle sobre o problema. o que você vai fazer na pró. que você faz isso. mas aí me gem na minha cabeça. Mas esses EDBs parecem não funcio- acontece é que. e me preocupava. para ter certeza de que te. me sinto melhor. depois que vou para o traba.264 Manual clínico dos transtornos psicológicos mentos de dúvida e medos de decepcionar ou causar sultado de não saber se cuidou da situação o dano a outras pessoas. Então. então tão ia novamente. o que desenca- TERAPEUTA: Você mencionou que está levantando vá- deia uma espécie de ciclo. quando você se permite usar nar porque os pensamentos de dúvida voltam. pode ser aliviada simplesmente indo novamente. Então eu ficava indo por um começo a me preocupar com isso. sente são tão fortes que parece que você não xima vez que essa incerteza surgir? Algo que aguentaria não realizar esses comportamentos. tir ansioso? TERAPEUTA: Então. JOSEPH: Eu começo a me sentir ansioso. você sabe que vai fazer você se sentir melhor. TERAPEUTA: Uma vez? Ou mais de uma vez? TERAPEUTA: E nesse momento em que você está sen. com meus colegas ainda no apartamento? mento eu tenho de sair de casa ou me atraso TERAPEUTA: Um pensamento que causa muita ansie- para o trabalho. É por isso que comecei a me dade. e tenho que voltar e verificar. Você pode me dizer o que faz nesse tempo? entre se sentir ansioso ou incerto e realizar al- JOSEPH: Como eu disse. O que bre ela. o desconforto e a meira vez. meio irreal. As duas estratégias terapêuticas principais são (1) TERAPEUTA: E a semelhança? começar a se envolver em atividades de evocação das JOSEPH: Bom. terapeuta e paciente escolhem os mais re- ções desconfortáveis. principalmente quaisquer envolver em uma exposição cujo foco é provocar sen. . mas acho que me sentir cambale- a EDBs mal-adaptativos. ou intensificam. Dessa vez. pedir para você fazer é o exercício de hiperven. JOSEPH: Foi muito melhor dessa vez. mesmo sem o EDB. causam esses comportamentos. Antes de cada exercício. girar e correr no só 4. desenvolvendo e realizando ante e surreal está mais perto. mento nem pensamentos negativos sobre elas. e após o paciente o concluir. de que você não conforto futuro quando os sintomas físicos ocorrerem. TERAPEUTA: Interessante. hoje nós vamos fazer uma série concentrou nas sensações em si. mesmo lugar. Então. comportamentos que são diferentes dessas respostas. do: “Eu não gosto disso”. Na primeira vez. escala de 0 (nem um pouco) a 8 (muito). e me perguntando rimentadas durante uma emoção. Então. pensando sobre essas sen- talvez você possa tolerar essas emoções mais sações. e não terapeuta o demonstra. eu ficava pensan- semelhança com sensações físicas geralmente expe. até que o desconforto associado dimi- você observa? nua. (Depois do exercício. eu não costumo ficar tonto quando es- emoções que estão sendo evitadas e (2) se contrapor tou ansioso. JOSEPH: Sim. das sensações físicas. TERAPEUTA: E o desconforto? conhecida como exercícios de indução de sintomas. JOSEPH: Também. o JOSEPH: Bom.3 para um exemplo de Formulário de priamente ditas.) Quais sensações vezes por dia. terapeuta e paciente trabalham em uma lista de exercícios desti. como você avaliaria a intensidade de- do que pensa. podem ser acrescentados TERAPEUTA: O que você notou que foi diferente desta quaisquer exercícios que possam ser particularmente vez? relevantes para o paciente. 7. e pode ajudar a diminuir o des- gamentos sobre as sensações. eu só fui fazendo. estava tendo os mesmos pensamentos da pri- pede que ele avalie a intensidade. Após uma introdução à fun- desta vez? damentação para provocar sensações físicas. cambaleante. O primeiro que eu vou levantes para fazer regularmente na semana seguinte. ciente acerca da contribuição das sensações físicas às TERAPEUTA: Como você classificaria a intensidade experiências emocionais. um 5? ou que se contrapõem a elas. e começar a conscientizar o pa. sem julga- de exercícios para induzir algumas dessas sen. las? Este módulo é concluído com uma introdução JOSEPH: Provavelmente. certamente. gosta delas. TERAPEUTA: E quanto ao desconforto? objetivando e modificando comportamentos específi. quando você só se TERAPEUTA: Então. cada um em uma quando ia acabar. e examinar a in. 5. O terapeuta repete a exposição mais duas Módulo 6: Consciência e tolerância vezes e. sações físicas que costumam estar presentes a intensidade foi menor? quando você sente ansiedade. avaliações negativas. colhidos. pede que o paciente preste das sensações físicas especial atenção a todos os pensamentos que está O Módulo 6 introduz a primeira oportunidade de se tendo sobre as sensações. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 265 essas associações para que você possa aprender JOSEPH: Tonto. provavelmente. e se as diminuem reações emocionais. você pode descrevê-las? Teste para Indução dos Sintomas. e como esses pensamentos in- sações físicas que muitas vezes desencadeiam fortes teragem com as sensações físicas. Alguns exemplos são hiperventilar. Além disso. por exemplo. tensidade. talvez por isso. JOSEPH: Provavelmente. O paciente é convidado a fazer um exercício várias tilação. o desconforto até onde sensações se Após a conclusão de todos os exercícios es- aproximam de suas experiências durante emo. eu acho que sabia o que esperar. na última vez. TERAPEUTA: Ótimo. como se eu coisas novas sobre a dúvida e a ansiedade que estivesse desconectado. E sobre as sensações físicas pro. cos. Essa exposição repetida facilita o aprendizado de JOSEPH: Eu não gostei nem um pouco. Veja a Figura 6. a como se contrapor a padrões de evitação e EDBs. novas informações sobre a periculosidade (ou não) TERAPEUTA: Então você está tendo pensamentos e jul. nados a provocar emoção por meio da ativação física. 7. Após o exercício. 8 = Extremamente semelhante) Espere até que a maior parte dos sintomas tenha desaparecido antes de experimentar o próximo exercício. o grau de semelhança com os sintomas que ocorrem naturalmente (escala de 0 a 8. Quando estiver pronto. . o nível de desconforto que sentiu durante a tarefa (escala de 0 a 8 pontos. os sintomas físicos que experimentou 2. Use os outros espaços fornecidos para ser criativo e produzir outros exercícios que sejam específicos para você. por favor. 0 = Nenhuma intensidade. 0 = Nem um pouco semelhante. 8 = Intensidade extrema) 3. a intensidade dos sintomas (escala de 0 a 8 pontos. Certifique-se de realizar cada exercício totalmente e de tentar produzir uma intensidade de sintomas pelo menos moderada.266 Manual clínico dos transtornos psicológicos Faça cada um dos exercícios abaixo (conforme descrito). Marque-os com um X. 0 = Nenhum desconforto. anote: 1. escolha três dos exercícios que lhe geraram mais ansiedade. 8 = Desconforto extremo) 4. Procedimento Sintomas experimentados Intensidade Desconforto Semelhança Hiperventilação (60 segundos) Respirar através de um canudo fino (2 minutos) Girar em pé (60 segundos) Correr no mesmo lugar (60 segundos) Outro: (___segundos) Outro: (___segundos) Outro: (___segundos) Outro: (___segundos) Outro: (___segundos) Outro: (___segundos) FIGURA 6.3 Formulário de Teste para Indução de Sintomas. ia ao bar da esquina comprar um refri- tentar impedir quaisquer estratégias de evitação que gerante. intensas pode acontecer. uma parte importante deste módu. a seus amigos se poderia ir junto no carro. O terapeuta começa com uma gões. gases. ex. de para você. sem rota de fuga fácil em caso de seus sin- ansiosas e desconfortáveis à experiência de emoções tomas SII surgirem. estava esperando e os pedestres que se aproximam a desviar em vez de ficou feliz. Ele disse que estava es- nhar em linha reta em uma calçada lotada. um monte de sensações físicas as- siga gerar uma série de diferentes tarefas possíveis a sociadas à ansiedade. velas e assim por diante. diminuir o número de vezes ções. estaria preso em um pequeno espaço cados. Isso exigiria que ele e emocionais duradouras. Entre os exemplos estão cami. de Joseph foi fazer uma longa viagem de carro com este módulo no programa de tratamento é a melhor alguns amigos e conhecidos para assistir a um con- oportunidade para fazer mudanças comportamentais certo em uma cidade próxima. desviar ele próprio. ele teria que se afirmar e perguntar avaliações sobre a periculosidade de situações (in. ou que ele ficasse irritado por eu ter e ajudar o paciente a cogitar outras possibilidades. com vistas a testar algumas das suas Este módulo de tratamento permite a aplicação de avaliações automáticas antecipatórias sobre o que os todas as habilidades aprendidas até agora a situa. ir a uma festa e pedir para e situacionais à emoção ir ao banheiro. Você se lembra desafiar o paciente a se envolver em exposições mais do que estava sentindo um pouco antes de dar difíceis na sessão e poderá observar qualquer uso de esse telefonema? estratégias de evitação ou engajamento em EDBs dos JOSEPH: Eu notei que me sentia trêmulo. mos eu comecei a sentir algumas cólicas e ção no que está acontecendo ao seu redor. Uma vez que a tarefa tenha sido identificada. como se eu estivesse inco- máticas ansiosas ou negativas que estejam ocorrendo modando. têm três objetivos essenciais: (1) Interpretações e Em primeiro lugar. como você ligou para ele? Suas avaliações de anteci- trabalho de casa. JOSEPH: Eu estava preocupado que o meu amigo fi- o terapeuta pode discutir quaisquer avaliações auto. TERAPEUTA: Então. estaria viajando com um pequeno grupo de por interpretações e avaliações novas e mais adap. inchaço). e (3) o principal objetivo de extinguir reações confinado. também reduzir o número de vezes que verifica fo- tado anteriormente. de cinco para uma. E eu O terapeuta também deve lembrar o paciente de usar também ficava adiando. Em são revertidos. Eu senti um quais o paciente possa não estar consciente. e (2) a evitação e o desconforto relacionado poderia ter que manter uma conversa informal. coração batia rápido. fortes níveis de emoções que o paciente tenha evi. E o que aconteceu quando posições à emoção para realizar fora da sessão. várias exposições diferentes fo- ram projetadas visando uma série de situações que JOSEPH: Nem um pouco. possam interferir na exposição. fazer um debate simulado com TERAPEUTA: E sobre a viagem em si. pação se confirmaram? Para Joseph. coisas desse tipo. forçando perando que eu fosse junto. e tativas. casse aborrecido. olhando coisas na in- as habilidades de consciência com foco no presente e ternet. outros vão pensar dele. cerca de 10 minutos depois de sair- e andar no transporte público e concentrar sua aten. As exposições à emoção enfrentasse vários de seus medos ao mesmo tempo. vai começar”. os EDBs são reconhecidos e modifi. No fim de cada ses- TERAPEUTA: Ótimo! Então você também notou alguns são. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 267 Módulo 7: Exposições interoceptivas (p. te para paciente. incluindo algumas que não conhece bem. ele ficou realmente muito provocam ansiedade. lo é praticar exposições à emoção em sessão. comer uma fruta JOSEPH: Bom. terceiro lugar. como foi? um estranho e manter sua opinião. discussão sobre a fundamentação das exposições Uma exposição próxima ao topo da hierarquia à emoção. e meu específicas de exposição em sessão variam de pacien. E pensamentos? realizar. Embora costume ser o mais desafiador. As tarefas frio na barriga. Além de fazer exposições à emoção como TERAPEUTA: Esse foi um trabalho de exposição gran- trabalho de casa. esperado tanto tempo para lhe perguntar. Então eu me de em quaisquer reações físicas subsequentes à fruta lembrei da exposição que fizemos com a . meu rosto estava quente. Vamos começar do começo. pessoas. e é importante que o terapeuta con. em vez pensei: “Certo.. Em segun- ternas ou externas) são modificadas e substituídas do lugar. eventos ou atividades reais que provoquem que usa o banheiro de manhã. antes de sair de casa. feliz de eu ter pedido. Isso é quando você teve de perguntar ao seu amigo fundamental porque o terapeuta pode muitas vezes se podia ir junto na viagem. o terapeuta ajuda o paciente a escolher várias ex- comportamentos. a grande usar o banheiro? participação de amigos e simpatizantes em um show JOSEPH: Tive. TERAPEUTA: Conte mais sobre isso. e o meu intestino começou a roncar.. e tar. em um momento. TERAPEUTA: E o que aconteceu? TERAPEUTA: Então. porém. outra coisa. e ainda me preocupo com estar apenas “Claro que você é. e não na TERAPEUTA: E se nós fizéssemos algum trabalho de minha barriga. me diverti bastante. TERAPEUTA: Como foi a leitura dessas declarações? mas vezes e. Na viagem de volta. como você se dedicar muito à sua música? na verdade eu acho que eles também queriam pa. a cólica continuou. o que ajuda. então não foi nada de mais! Eu também notei parecem gostar. estou disponível para as pessoas e as ouço”? TERAPEUTA: Você parece ter feito grandes progressos Talvez até “Eu sou um bom amigo”? ao longo das últimas semanas.268 Manual clínico dos transtornos psicológicos fruta e decidi tentar manter o foco na música enganando as pessoas. eu sinto essa espécie de “surto” estra- está marcando alguns itens como “Eu não gosto nho de medo e essa sensação na boca do es- de mim” ou “Eu me sinto totalmente inútil”. E quando eu toco.. eu percebo que você ainda JOSEPH: Bom. eu autoafirmações positivas. Eu me senti muito desconfortável. que estavam acontecendo no carro. parecem estar indo muito bem no trabalho pediu-se que Joseph lesse essas declarações em voz atualmente. Outras exposições TERAPEUTA: Então podemos acrescentar à lista “Eu foram formuladas para tratar diretamente dessa crença. eu ainda não acho que eu seja uma ótima samento sarcástico como “Não é verdade” ou pessoa. TERAPEUTA: Você pode descrever isso para mim? tionários semanais. e eu noto que tenho um tipo de pen- JOSEPH: Sim. Ele consegue gerar algumas TERAPEUTA: Você teve alguma necessidade urgente de evidências contra essa crença. na vista da janela e nas conversas brir o “verdadeiro” eu e fugir. e as coisas crença central de ser inútil e não gostar de si mesmo. ele continuou com uma crença central de que muito bom em deixá-lo falar. e às vezes ele me te- ansiedade e do manejo dos seus sintomas da SII. e eu decidi tentar o que ele fez recentemente. na verdade. No lefona só para falar disso.”. eu tenho um amigo que está passando das exposições relacionadas aos seus sintomas de por um momento difícil. meu redor. exposição sobre isso? TERAPEUTA: E ajudou? Usando técnicas semelhantes aprendidas no JOSEPH: Bom. ou que elas vão desco- que tocava. Usando essas e outras evi- que nós falamos. tômago. houve grande progresso por meio JOSEPH: Bom. concorda? Depois de o terapeuta e Joseph gerarem uma JOSEPH: Sim. JOSEPH: Eu não sei. Uma coisa inte. e ver se conseguia esperar dências. o terapeuta ajuda Joseph a gerar evidências modava tanto porque eu não estava me concen- a favor e contra as afirmações de que ele não gosta de trando apenas nisso. o terapeuta ajuda Joseph a gerar uma lista de passar. Me faz sentir ansioso. Eu também sou um bom me concentrando no que estava acontecendo ao ouvinte. Eu normalmente sou entanto. mas verte as pessoas com ela? eu simplesmente não me preocupei e continuei JOSEPH: Sim. ressante: apesar dessas mudanças em seus ques. “eu sou um bom músico”? TERAPEUTA: E qual foi a reação dele ou dos outros TERAPEUTA: Essa é uma. E nem foi problema na volta. eu fui algu. isso é verdade. eu nem pensei TERAPEUTA: Então você se dedica à sua música e di- nisso. não tinha valor e era desagradável. e passou! Em um momento. por exemplo. mas não me inco- Módulo 4. JOSEPH: Estranha. certamente eu acho que consigo lidar lista de afirmações que são evidências contrárias à melhor com a minha ansiedade. mas talvez algo ainda mais passageiros? objetivo e no qual seja mais fácil você acredi- JOSEPH: Nada de mais! Ninguém pareceu se importar. alta e percebesse suas reações a elas. TERAPEUTA: Essa é uma ótima notícia. as pessoas rar. Para Joseph. si mesmo e que é inútil. . precisei usar o banheiro. o que você poderia dizer sobre JOSEPH: Eu perguntei ao meu amigo se ele podia parar suas experiências recentes de fazer o show? assim que houvesse um local adequado. JOSEPH: Isso é verdade. res até começaram a me convidar para tomar uma bebida depois do trabalho. Os outros professo. e as que necessitam de mais prática. lidade de fatores de estresse futuros e a potencial re- trar em um território desconhecido. Os obstáculos à realização nósticos de fobia social e TAG caíram para 3 (subclí- da exposição e reações a exposições são discutidos nico). o terapeuta revisita a ne- ramento.) estimou que seus CSRs para diag- ser processados em sessão. te. elas po. Sua pontuação no PSWQ. RESULTADO E CONCLUSÃO mas vezes? (Depois de Joseph reler as declara- ções outras duas vezes. dizer algo positivo sobre você falta de melhora (p. impedir a evitação emocional JOSEPH: Sim. como se eu corrência dos sintomas. Se ele conclui que o paciente se completamente diferente” e estava visivelmente mais beneficiaria de outras exposições à emoção. O paciente expõe sua impressão também. ex. Joseph observou que se sentia “uma pessoa cessidade continuada que o paciente tem de expo- sições emocionais. entrevista clínica pós-tratamento independente. dizer coisas boas sobre si mesmo progressos do paciente. o diagnóstico de TDM estava em remissão par- em sessão. não tão estranho. K. o terapeuta pode se de pesquisa e. neste momento. o terapeuta repassa os Joseph voltou ao nosso Centro oito meses pós- principais conceitos apresentados no tratamento e os -tratamento para uma avaliação de seguimento. O terapeuta analisa o modelo traz um sentimento de medo. Então. tomas da SII e não mais realizou comportamentos de evitação relacionados a eles. Por exemplo. eu de autoavaliação. sua nais ocorridos durante a semana anterior que possam clínica (K. cial. que fizemos? Um pouco mais fácil e menos es- Funcionalmente. repetindo-as algu. a pontuação de Joseph na TERAPEUTA: Bom. Capítulo 6 • Transtornos emocionais 269 TERAPEUTA: Então. que combina com seus objetivos de carreira. Durante o tratamento. JOSEPH: Sim.) Como foi dessa vez? Os sintomas de Joseph foram avaliados no pré e no pós-tratamento usando uma bateria de questionários JOSEPH: Um pouco mais fácil. discute a inevitabi- JOSEPH: Certamente. como fazer mais shows ções e as lendo em voz alta para si mesmo to. E. é um medo como o de en. mesmo faz você se sentir um pouco vulnerá. Aumen- TERAPEUTA: E que tal continuar com essa exposição tou significativamente suas interações sociais e come- esta semana. conforme descrito anteriormen- acho. terapeuta pode destacar as áreas onde houve melhora TERAPEUTA: Essa é uma observação muito interes. Na sessão final do tratamento. Sua pontuação no BDI-II diminuiu de te a alguns dos outros exercícios de exposição 49 para 11. Embora não fizesse parte do programa casa. Eu acho que me sinto meio vulnerável e modificar EDBs. Então. gerando mais algumas declara. Módulo 8: Conquistas. de alguma forma. vel. erro no diagnóstico inicial. Joseph conseguiu atingir muitos de tranho a cada vez? seus objetivos ao longo do tratamento. exposto. eu acho que fica um pouco mais fácil a ele encontrou um emprego de que realmente gosta e cada vez. Ele adquiriu controle dos seus sin- JOSEPH: Eu posso tentar. os quais elevaram muito a sua autoconfiança dos os dias? e sua autoestima. Além disso. As razões para a sante. nos novas e desconhecidas. No momento do encer- Em sessões futuras. E se mento ao estabelecer objetivos de longo prazo para o a gente tornasse as declarações um pouco me. de 80 para 35. falta de entendimento dos princípios do tratamento.. mas ainda um pouco estranho. positivo e confiante em seu comportamento e em sua dem continuar. paciente. com um CSR de 2. Então. e embora ele tenha melhorado em muitos de seus sintomas relacionados ao TOC. locais. talvez? Talvez seja um sentimento metas irreais e falta de motivação) também devem ser menos familiar para você do que a autocrítica? examinadas. çou a participar de atividades. portanto. então. manutenção o diagnóstico de TOC garantiu uma classificação de e prevenção de recaída CSR de 4 (pouco acima da gravidade clínica). como se a minha guarda estivesse de progressos alcançados durante o tratamento. O terapeuta pode ajudar ainda mais TERAPEUTA: Talvez algo assim! Enquanto os pensa- o paciente a permanecer comprometido com o trata- mentos negativos talvez sejam mais conheci- dos e menos temerários. e alguns pensa. O terapeuta. não tenha participado de uma concentrar em quaisquer eventos ou reações emocio. com foco em fazer mentos negativos sobre você? reavaliação cognitiva. e o baixa. que . expor-se a essas declarações SIAS diminuiu de 51 no pré-tratamento para 26 no repetidas vezes parece ter um efeito semelhan- pós-tratamento. de três componentes das emoções. A continuação das exposições não soubesse o que pode saltar em cima de mim? informais à emoção e o uso de habilidades aprendidas são incentivados. tanto na sessão quanto em trabalhos de apresentação. 270 Manual clínico dos transtornos psicológicos foi composta por nova aplicação da ADIS e de ques- American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and tionários de autoavaliação. No seguimento, as clas- statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). sificações autoavaliadas dos sintomas de Joseph au- Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and mentaram ligeiramente em relação ao pós-tratamento. statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arling- Ele teve escores um pouco mais elevados na SIAS, ton, VA: Author. principalmente em itens relacionados a cumprimen- Andrews, G. (1990). Classification of neurotic disorders. 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Na época de sua entrevista Inquiry, 2, 58-71. de seguimento, ele relatou que passara recentemen- Barlow, D. H. (2000). Unraveling the mysteries of anxiety te por um rompimento com sua namorada no início and its disorders from the perspective of emotion theory. da temporada de festas de fim de ano, e atribuiu sua American Psychologist, 55(11), 1247-1263. tristeza a essa separação e ao clima do inverno. Sem Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature mais dados de seguimento, no entanto, não fica claro and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: o grau em que o aumento dos sintomas depressivos Guilford Press. Barlow, D. H., Bullis, J. R., Comer, J. S., & Ametaj, A. A. pode ser atribuído a essas variáveis situacionais ou (2013). Evidence-based psychological treatments: An representa uma recaída de sua depressão. Apesar des- update and the way forward. Annual Review of Clinical ses aumentos no seguimento, Joseph apresentou uma Psychology, 9, 1-27. diminuição nos escores da WSAS do pré-tratamento Barlow, D. H., & Craske, M. G. (2007). Mastery of your an- ao seguimento (de 34, Interferência grave, a 21, In- xiety and panic: Client workbook for anxiety and panic th terferência moderada), o que pode indicar que, apesar (4 ed.). New York: Oxford University Press. de seus sintomas terem retornado até certo ponto, ele Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. conseguiu administrar sua interferência muito melhor. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or No entanto, Joseph não completou a WSAS no pós- their combination for panic disorder: A randomized con- trolled trial. Journal of the American Medical Associa- -tratamento, por isso não está claro exatamente qual é tion, 283, 2529-2536. a trajetória da mudança nessa medida. Barlow, D. H., Sauer-Zavala, S. E., Carl, J. R., Bullis, J. R., & As avaliações por clínico usando o ADIS pa- Ellard, K. K. (in press). The nature, diagnosis, and treat- receram coincidir, em grande parte, com a autoava- ment of neuroticism: Back to the future. Clinical Psycho- liação de Joseph. Ele teve uma ligeira piora de seus logical Science. sintomas de TAG e TDM do pós-tratamento ao segui- Beck, A. T. (1967). The diagnosis and management of de- mento, recebendo CSRs de 4 e 5, respectivamente. pression. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. Ele conseguiu manter seus ganhos do tratamento com Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). relação aos sintomas do TOC, que receberam nova- Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. mente um CSR de 4. A fobia social de Joseph recebeu Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck De- um CSR de 2, sugerindo que ele conseguiu manter, e pression Inventory manual (2nd ed.). San Antonio, TX: talvez até melhorar, os ganhos obtidos no tratamento; Psychological Corporation. embora ainda aponte um pouco de medo e ansieda- Bentley, K. H., Gallagher, M. W., Carl, J. R., Farchione, T. de relacionados a situações sociais, a interferência e J., & Barlow, D. H. (2013). Development and validation o desconforto relacionados a esses medos não foram of an Overall Depression Severity and Impairment Scale. mais confirmados em nível clínico. Manuscript submitted for publication. Boelen, P. A., Vrinssen, I., & van Tulder, F. (2010). Intoleran- REFERÊNCIAS ce of uncertainty in adolescents: Correlations with worry, Allen, L. B., White, K. S., Barlow, D. H., Shear, M. K., Gor- social anxiety, and depression. Journal of Nervous and man, J. M., & Woods, S. W. (2010). Cognitive-behavior Mental Disease, 198, 194-200. therapy (CBT) for panic disorder: Relationship of anxie- Borkovec, T. D. (1994). 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As evidências da poderosa eficácia dessa abordagem aumentaram constantemente com o passar dos anos, particularmente em relação aos resultados de longo prazo. Empregando uma série de técnicas cognitivas e comportamentais bem especificadas, a terapia cognitiva também se diferencia pela estrutura detalhada de cada sessão, com suas pautas específicas, e pelo estilo terapêutico muito definido e claramente eficaz de interagir com o paciente por meio de várias perguntas (estilo Socrático). Além disso, os autores destacam claramente a im- portância da relação de colaboração entre terapeuta e paciente e definem técnicas específicas para atingir esse estado de colaboração para que os dois constituam uma equipe de investigação. Neste capítulo, os autores tratam não apenas da terapia cognitiva tradicional, mas também de uma amplia- ção chamada terapia com foco no esquema. Essa abordagem se concentra na identificação e na mo- dificação de esquemas iniciais mal-adaptativos centrais, que seriam desenvolvidos durante a infância em pacientes mais gravemente deprimidos e resistentes ao tratamento, muitas vezes com transtornos da personalidade comórbidos, os quais podem torná-los vulneráveis à recaída. A explicação detalha- da desse tratamento ampliado será fundamental para terapeutas cognitivos experientes, assim como para os que estão tendo contato com a terapia cognitiva para depressão pela primeira vez. Dois casos contundentes, “Denise”, tratada com terapia cognitiva tradicional, e “Barbara”, tratada com terapia do esquema, ilustram ambas as abordagens. — D. H. B. PANORAMA GERAL E PESQUISA • A estimativa de prevalência em 12 meses de A depressão e o surgimento transtorno depressivo maior nos Estados Uni- da terapia cognitiva dos é de 8,6% (Kessler et al., 2012). A depressão é um dos transtornos mais comuns en- • Entre países e culturas, as estimativas de pre- contrados por profissionais de saúde mental. Pes- valência ao longo da vida do transtorno de- quisas feitas pelo U.S. National Comorbidity Survey pressivo maior é de 14,6% em países de renda Replication (NCS-R), os Centers for Disease Con- alta e de 11,1% nos de renda baixa a média; as trol and Prevention (CDC; 2010), e a Organização estimativas de prevalência em 12 meses são de Mundial da Saúde (WHO; 2008), bem como dados 5,5% em países de renda alta e de 5,6% nos de apresentados pelo National Institute of Mental Health renda baixa a média (Bromet et al., 2011). (NIMH), indicam o seguinte: • Episódios depressivos graves nos Estados Unidos são associados a índices mais eleva- • A estimativa de prevalência durante a vida para dos de dependência e abuso de substâncias transtorno depressivo maior nos Estados Uni- entre adultos de 18 anos ou mais (21,5%) e dos é de 29,9% (Kessler, Petukhova, Sampson, entre jovens de 12 a 17 anos (18,9%) do que Zaslavsky e Wittchen, 2012). entre pessoas sem esses episódios (8,2% e 276 Manual clínico dos transtornos psicológicos 6,7%, respectivamente) (Substance Abuse and o paciente decide até que ponto vai cumprir as Mental Health Services Administration [SA- recomendações, por quanto tempo, diante de MHSA], 2008). custos econômicos, práticos, físicos e emocio- • A depressão aumenta o risco de ataques car- nais reconhecidos e não reconhecidos [...]. In- díacos e é mais comum em pessoas com pro- felizmente, a falta de informações, assim como blemas crônicos, como obesidade, diabetes, o estigma social que se mantém em relação à doença cardiovascular, câncer, asma e artrite doença e ao tratamento psiquiátrico, influencia (NIMH, 2006; Strine et al., 2008; Chapman, a tomada de decisões. Ao mesmo tempo, as decisões ocorrem em um ambiente cheio de de- Perry e Strine, 2005). bate e tensão social, política e econômica entre • O transtorno depressivo maior nos Estados formuladores de políticas, convênios que pa- Unidos está associado a 27,2 dias de trabalho gam os custos e profissionais, bem como entre perdidos, e o transtorno bipolar (I ou II) com diferentes tipos de associações profissionais. 65,5 dias de trabalho perdidos para cada traba- (Jarrett, 1995, p. 435). lhador doente, por ano (Kessler et al., 2006). • O transtorno depressivo maior é a principal Quando há tratamento disponível, ele costuma ser ina- causa de deficiência nos Estados Unidos para dequado ou pouco adequado (Wang et al., 2005). Os as idades entre 15 e 44 (NIMH, 2006), e contri- tratamentos baseados em evidências ainda não foram bui muito para o peso global da doença (WHO, amplamente adotados na prática clínica (Stirman et al., 2004). no prelo), refletindo uma crise da saúde pública (Keller e Boland, 1998). Permanece central a necessidade de O alto risco de recaída (Scott, 2000), o uso ele- tratamentos que tenham eficácia comprovada e rápida. vado de recursos (Howland, 1993) e a perda de capital Um dos principais avanços no tratamento da humano (Berndt et al., 2000) associados à depressão depressão foi o surgimento da terapia cognitiva, que revelam a gravidade do problema. A OMS (2004) se ampliou exponencialmente desde a publicação, por projeta que a depressão estará entre as três principais Beck, de um detalhado manual de tratamento para causas do número total de anos de vida perdidos para depressão em 1979 (Beck, 1967, 1976; Beck, Rush, doença, deficiência ou morte prematura até 2030. Shaw e Emery, 1979). A obra de Beck e seus colabo- Como indicam esses relatórios, a depressão é disse- radores levou a uma mudança de paradigma dentro da minada, cara e potencialmente devastadora. psicoterapia (Salkovskis, 1996). Devido, em parte, ao Nenhuma quantidade de dados consegue cap- desenvolvimento, por Beck, de hipóteses testáveis e tar ou transmitir adequadamente a dor e o sofrimen- protocolos clínicos, a terapia cognitiva recebeu muita to pessoal vivenciados na depressão. Muitas pessoas atenção profissional (Hollon, 1998; McGinn e Young, deprimidas não recebem ajuda profissional (Frank e 1996; Rehm, 1990). De todas as abordagens de trata- Thase, 1999; Jarrett, 1995; Wang et al., 2005) e, em- mento cognitivo-comportamental para a depressão, o bora o número daqueles que procuram ajuda tenha paradigma de Beck (Beck, 1967; Beck et al., 1979) aumentado na última década, a deficiência de trata- recebeu a maior quantidade de estudos empíricos, mento continua sendo um problema sério (Olfson et validação e aplicação clínica (Barlow e Hofmann, al., 2002; Wang et al., 2005). O custo e/ou a falta de 1997; de Oliveira, 1998; Dobson e Pusch, 1993; cobertura suficiente por parte dos planos de saúde, Hollon, 1998; Hollon, Thase e Markowitz, 2002; Jar- preocupações sobre confidencialidade, estigma social rett e Thase, 2010; Rehm, 1990; Roberts e Hartlage, continuado e falta de informações sobre onde ir e que 1996; Scott, 1996a). A terapia cognitiva se tornou o tipo de serviços obter ainda são obstáculos a serviços tratamento preferido para muitos transtornos (Clark e de saúde mental adequados e suficientes (SAMHSA, Beck, 2010; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harring- 2008). Obter o tipo certo de ajuda pode ser, ao mesmo ton e Gyulai, 2002). Existem vários livros excelentes tempo, inibidor e desanimador, principalmente para para que os profissionais ensinem os procedimentos aqueles que já sofrem com limitações. A citação a se- da terapia cognitiva (p. ex., J. S. Beck, 2011), bem guir continua relevante: como cadernos de exercícios e/ou guias para pacien- Os norte-americanos que buscam tratamento tes (p. ex., Gilson, Freeman, Yates e Freeman, 2009; para os sintomas depressivos devem decidir Leahy, 2010; Wright e McCray, 2011). onde buscar tratamento, qual modelo e que tipo Junto com essa atenção, contudo, veio a con- de profissional [...] o clínico deve escolher um fusão sobre o que realmente significa a expressão tratamento somático, psicológico ou uma com- terapia cognitiva. As estratégias cognitivas reais binação, em uma determinada dose e/ou pauta empregadas nos tratamentos cognitivos podem ser de consultas [...] por meio desse procedimento, diferentes entre si em muitos aspectos, assim como Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 277 daqueles prescritos por Beck e colaboradores (1979) foi o NIMH Treatment of Depression Collaborative em seu manual para terapia cognitiva para depressão. Research Program (TDCRP), sobre depressão mode- Sendo assim, o leitor deve estar ciente de que o uso rada a grave em adultos. O segundo foi o estudo mul- comum que se faz do termo terapia cognitiva não ticêntrico Treatment for Adolescents with Depression implica necessariamente uniformidade de procedi- Study (TADS) para redução de sintomas depressivos mentos. A terapia descrita por Beck e colaboradores em adolescentes. envolve o uso de técnicas cognitivas e comporta- O NIMH-TDCRP foi o primeiro estudo impor- mentais, e pode, assim, ser chamada adequadamente tante a incluir uma condição placebo. Os resultados cognitivo-comportamental. Entretanto, na literatura, iniciais do TDCRP (Elkin et al., 1989) sugeriam taxas ambos os termos têm sido usados para descrever os mais reduzidas de melhora com a TCC do que estu- procedimentos de Beck e colaboradores, com alguns dos anteriores. Também parecia que com grupos de artigos usando a expressão terapia cognitiva (Sacco e pacientes mais gravemente deprimidos, a psicoterapia Beck, 1995, p. 345). interpessoal e os antidepressivos poderiam ser supe- riores à TCC. A alta visibilidade e o prestígio do estu- Pesquisas sobre o tratamento da fase aguda do do NIMH-TDCRP geraram muito debate (Hollon, A pesquisa sobre resultados concluiu que a terapia DeRubeis e Evans, 1996; Wolpe, 1993), pois parecia cognitiva é eficaz com populações clínicas em vários que os benefícios da TCC na fase aguda do tratamento ensaios controlados (ver análise de Beck e Alford, poderiam ter sido superestimados em estudos anterio- 2009; Hollon e Shelton, 2001). Embora alguns estudos res. Contudo, examinando posteriormente os dados, iniciais (Blackburn, Bishop, Glen, Whalley e Christie, Elkin, Gibbons, Shea e Shaw (1996) reconheceram 1981; Rush, Beck, Kovacs e Hollon, 1977) tenham a observação de Jacobson e Hollon (1996) de que as sugerido que a terapia cognitiva pode ser superior ao pesquisas variavam segundo os locais, com a terapia tratamento medicamentoso para depressão no fim do cognitiva tendo um desempenho igual ao da medica- tratamento, Meterissian e Bradwejn (1989) observa- ção em um dos três locais com pacientes gravemente ram que as intervenções psicofarmacológicas muitas deprimidos. Jacobson e Hollon observaram que os me- vezes não foram implementadas adequadamente. Nas lhores resultados foram obtidos onde havia terapeutas pesquisas em que as intervenções foram adequadas, a mais experientes. Hollon e colaboradores (2002, p.62) terapia cognitiva revelou, como regra geral, eficácia “suspeitam de que a explicação não é que a terapia equivalente às medicações antidepressivas, incluindo cognitiva não consegue ser eficaz com esses pacien- os antidepressivos tricíclicos (TCAs) e os inibidores tes, e sim que o conhecimento do terapeuta pode fazer seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) no tra- muita diferença, e essa diferença aumenta com a difi- tamento de pacientes ambulatoriais com depressão não culdade de tratar a depressão”. Além disso, um estudo bipolar (DeRubeis et al., 2005; Hollon et al., 1992; de Albon e Jones (2003) levantou a questão da diferen- Murphy, Simmons, Wetzel e Lustman, 1984) e um ciação dos dois tipos de tratamentos psicoterápicos no inibidor da monoaminoxidase (IMAO) no tratamento TDCRP. Albon e Jones, terapeutas especializados em de de pacientes ambulatoriais com depressão atípica TCC e psicoterapia interpessoal, desenvolveram pro- (Jarrett et al., 1999). Embora muitos estudos não te- tótipos de regimes ideais de seus próprios tratamentos. nham incluído condições com placebo, os estudos de A seguir, transcrições reais das sessões de tratamento Jarrett e colaboradores e de DeRubeis e colaboradores do TDCRP foram comparadas a esses protótipos dos (2005) concluíram que os tratamentos ativos são supe- especialistas. Albon e Jones concluíram que ambas as riores aos placebos. Em uma metanálise de DeRubeis, sessões de TCC e de psicoterapia interpessoal estavam Gelfand, Tang e Simons (1999) sobre o resultado de mais próximas ao protótipo cognitivo-comportamen- tratamentos em quatro estudos com pacientes ambula- tal, e que essa proximidade ao protótipo cognitivo- toriais gravemente deprimidos, a terapia cognitiva foi -comportamental produzia correlações mais positivas equivalente à medicação antidepressiva (imipramina com medidas de resultados entre ambos os tipos de ou nortriptilina). Um estudo de Bhar e colaboradores tratamento. Talvez seja por isso que Quilty, McBride (2008) em 16 semanas de tratamento, concluiu que a e Bagby (2008) encontraram resultados equivalentes terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a farmaco- com psicoterapia interpessoal, TCC e farmacoterapia, terapia (paroxetina) produziram trajetórias semelhan- e Peeters e colaboradores (2013) encontraram índi- tes de mudança em sintomas cognitivos e vegetativos ces semelhantes de remissão com TCC, psicoterapia de depressão maior. interpessoal, e ambos os tratamentos combinados com Apenas dois estudos que incluíam placebo medicação. Da mesma forma, Luty e colaboradores concluíram que a terapia cognitiva era menos eficaz (2007) concluíram que a psicoterapia interpessoal e a do que a intervenção psicofarmacológica. O primeiro TCC foram igualmente eficazes em termos gerais, mas 278 Manual clínico dos transtornos psicológicos (em contraste com o estudo NIMH TDCRP) conside- que a combinação de medicação e TCC foi um pouco raram a TCC mais eficaz para depressão grave. mais eficaz do que a TCC ou medicação sozinhas. Em uma análise mais aprofundada do mesmo Spirito, Esposito-Smythers, Wolff e Uhl (2011) conjunto de dados usado no estudo de Luty e colabo- concluíram recentemente uma revisão atualizada de radores (2007), Joyce e colaboradores (2007) conclu- estudos sobre resultados referentes à TCC para de- íram que a comorbidade com os transtornos de perso- pressão na adolescência e tendências suicidas. Eles nalidade e transtorno depressivo maior prejudicou a resumiram os dados sobre depressão concluindo: resposta ao tratamento com psicoterapia interpessoal, “A TCC para depressão em adolescentes recebeu sus- mas não com TCC. Bellino, Zizza, Rinaldi e Bogetto tentação considerável na literatura de pesquisa. TCC (2007) concluíram que a psicoterapia interpessoal e individual e em grupo, com e sem o componente re- a TCC (cada uma combinada com fluoxetina) foram lacionado aos pais, parece estar bem estabelecida e/ igualmente eficazes no tratamento da depressão em ou ser eficaz para a maioria dos participantes”. Em pacientes com personalidade borderline e transtorno relação à TCC e a tendências suicidas em adolescen- depressivo maior. Fournier e colaboradores (2008) tes, os autores concluíram que “a maioria dos estudos constataram que, em 16 semanas de tratamento, a sobre TCC para adolescentes deprimidos constatou TCC foi mais eficaz na redução da depressão do que uma redução na ideação suicida, independentemente a medicação (paroxetina) para pacientes com depres- do formato da TCC (ou seja, individual, ou em gru- são moderada a grave e sem transtorno da personali- po). Deve-se observar que também foram encontradas dade, mas menos eficaz para aqueles com transtorno reduções nas tendências suicidas em resposta a tera- da personalidade. Esse estudo não incluiu pacientes pia de família, terapia de apoio e farmacoterapia. No com transtornos da personalidade borderline, esqui- entanto, enquanto várias formas de terapia resultaram zotípica ou antissocial. Ainda não está clara a eficácia em reduções comparáveis em tendências suicidas em da TCC (sozinha ou como complemento ao tratamen- adolescentes, a TCC tem se mostrado a mais promis- to psicofarmacológico) para transtornos depressivo sora na redução simultânea de diagnósticos/sintomas maior e da personalidade, coexistentes. de TDM e ideação suicida”. Alguns autores argumentaram que as principais Vários estudos não consideraram a combina- psicoterapias são praticamente iguais em eficácia, in- ção de TCC e drogas superior a qualquer tratamento dependentemente do transtorno estudado. Para testar isolado com pacientes ambulatoriais deprimidos na essa hipótese, uma recente metanálise examinou se fase aguda do tratamento (Biggs e Rush, 1999; Evans a TCC era superior a outras formas de psicoterapia et al., 1992; Hollon, Shelton e Loosen, 1991; Scott, em vários transtornos (Tolin, 2010). Os resultados 1996a; Shaw e Segal, 1999). O aumento da eficácia mostraram que, em todos os transtornos incluídos no parece ser pequeno na fase aguda do tratamento – na estudo, a TCC foi superior à terapia psicodinâmica, melhor das hipóteses, de 10 a 20% (Conte, Plutchik, embora não às terapias interpessoal e de apoio, no Wild e Karasu, 1986). Estudos sobre o tratamento pós-tratamento e no seguimento. No entanto, a análise com pacientes deprimidos internados sugerem re- constatou que a TCC foi significativamente superior sultados benéficos quando a TCC é combinada com às terapias alternativas estudadas para transtornos de- medicação (Bowers, 1990; Miller, Norman, Keitner, pressivos e de ansiedade. Tolin (2010) concluiu que Bishop e Dow, 1989; Stuart e Bowers, 1995; Wright, “estes resultados vão contra afirmações anteriores 1996). Embora a terapia cognitiva pareça ser um com- sobre equivalência de tratamentos e sugerem que a plemento útil ao tratamento padrão com pacientes in- TCC deve ser considerada um tratamento psicossocial ternados, não fica claro se a terapia cognitiva sozinha de primeira linha, pelo menos para os pacientes com é suficiente (Hollon et al., 2002). transtornos de ansiedade e depressão” (p. 710). Na tentativa de tornar a terapia cognitiva tradi- Os multicêntricos TADS (2004) para redução cional mais disponível e/ou financeiramente acessível de sintomas depressivos em adolescentes concluíram ao público em geral, têm-se explorado TCCs em gru- que a combinação de medicação (fluoxetina) e TCC po (TCCG) e pela internet (TCCI). Em uma revisão produziu o resultado mais positivo e que a medicação, sobre TCCI cujos dados se acumulam rapidamente, isolada, só foi superior ao placebo, mas que a TCC so- Johansson e Andersson (2012) concluíram que há zinha não diferiu significativamente do placebo. Essas sustentação crescente à eficácia da TCCI guiada (ma- conclusões foram baseadas em resultados obtidos em teriais de autoajuda estruturados e contato com o te- 12 semanas. Análises (TADS, 2007) sobre os resulta- rapeuta por e-mail) em comparação com a TCCI não dos obtidos nas Semanas 18, 24 e 36, no entanto, indi- guiada (nenhum contato com terapeuta). A pesquisa caram que, na Semana 36, a eficácia da TCC aumen- indica que a TCCI guiada tem eficácia comparável à tou significativamente e foi equivalente à medicação, e terapia presencial; tratamentos adaptados a cada pa- Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 279 ciente (que incluem outras técnicas específicas para estudos relataram taxas menores de recaída para pa- diagnósticos coexistentes) são superiores aos trata- cientes tratados com terapia cognitiva do que para os mentos não adaptados (que usam o mesmo material tratados com antidepressivos. Simons, Murphy, Levi- para todos os pacientes) com depressão grave. ne e Wetzel (1986) encontraram taxas de recaída de Quanto à TCCG, uma metanálise recente (Feng 12% com a terapia cognitiva versus 66% com antide- et al., 2012) sobre estudos publicados de 2000 a 2010 pressivos; Bowers (1990) encontrou taxas de recaída revelou que a TCCG foi mais eficaz com depressão de 20% com terapia cognitiva versus 80% com anti- leve a moderada. O efeito diminuiu à medida que au- depressivos; Shea e colaboradores (1992) relataram mentou a gravidade da depressão. A duração ideal da 9% de recaída com terapia cognitiva versus 28% com sessão foi de 60 a 90 minutos. Exercícios para fazer antidepressivos; Hollon e colaboradores (2005) infor- em casa melhoraram os resultados. Índices de rotati- maram taxas de recaída de 31% com terapia cogni- vidade mais elevadas foram relacionadas a resultados tiva versus 76% com antidepressivos. Os resultados inferiores. Feng e colaboradores (2012) constataram da mais extensa metanálise até o momento revelaram um pequeno efeito sobre os índices de recaída em seis que, “em média, somente 29,5% dos pacientes tra- meses. Os índices foram mais baixos, sem sintomas tados com terapia cognitiva tiveram recaída versus residuais de pós-tratamento. 60% dos tratados com antidepressivos” (Gloaguen, Cottraux, Cucherat e Blackburn, 1998, p. 68). Os Pesquisas sobre prevenção de recaída1 benefícios profiláticos da terapia cognitiva são muito Ainda que a ampla maioria dos pacientes se recupere significativos porque de um episódio de depressão, eles permanecem vulne- não há evidências de que a farmacoterapia pro- ráveis à depressão futura. porcione qualquer proteção contra o retorno 2 A recorrência é um grande problema para mui- dos sintomas após o tratamento ser encerrado. tos indivíduos que sofrem de depressão: pelo Como a maioria dos indivíduos deprimidos menos 50% das pessoas que têm um episódio terá vários episódios, a capacidade de uma in- depressivo terão outro dentro de 10 anos. As tervenção impedir o retorno dos sintomas após que têm dois têm uma chance de 90% de ter o tratamento deve ser pelo menos tão impor- um terceiro, ao passo que indivíduos com três tante quanto sua capacidade de tratar o episó- ou mais episódios durante a vida têm taxas de dio presente. (Evans et al., 1992, p. 802). recaída de 40% dentro de 15 semanas da recu- Uma preocupação relacionada a isso – e uma peração de um episódio. (Kupfer, Frank e Wa- das mais destacadas, mas não associada exclusiva- mhoff, 1996, p. 293). mente aos agentes psicotrópicos – é a presença de Outros investigadores estimaram que 85% dos sintomas residuais após o tratamento: “O tratamento pacientes com depressão unipolar têm probabilidades da depressão por meios farmacológicos provavelmen- de vivenciar recorrências (Keller e Boland, 1998, p. te deixará uma quantidade substancial de sintomas 350). Wang (2004), em um seguimento de seis anos, residuais na maioria dos pacientes” (Fava, Rafanelli, constatou que 49,8% dos pacientes tratados para de- Grandi, Conti e Belluardo, 1998, p. 820). Inevitavel- pressão maior desenvolveram episódios subsequentes mente, os pacientes que melhoram com antidepressi- do transtorno. Como esses números mostram clara- vos continuam a manifestar alguns dos sintomas de mente, há uma necessidade urgente de termos trata- depressão e, como concluíram vários investigadores, mentos que sejam capazes de minimizar ou mesmo a menos que os pacientes se recuperem integralmen- prevenir a recaída. te, os sintomas residuais aumentam o risco de recaída Consideramos como uma descoberta muito (Evans et al., 1992; Fava, Rafanelli, Grandi, Conti et animadora no tratamento da depressão com terapia al., 1998; Hardeveld, Spijker, de Graaf, Nolen e Beek- cognitiva a observação constante (Paykel, 2007) de man, 2010; Keller e Boland, 1998; Rush et al., 2006). que os pacientes tratados com terapia cognitiva iso- Um grupo de investigadores preocupados com lada ou combinada com medicação têm resultados o risco de recaída associado aos sintomas residuais muito melhores em termos de recaída do que aque- observou sintomas tardios após o tratamento com les tratados só com medicação (quando ambos os fluoxetina, concluindo que tratamentos são interrompidos no encerramento da mesmo entre sujeitos dos quais se afirma terem terapia). Apesar das diferenças em características das respondido integralmente à fluoxetina 20 mg amostras e metodologias nos diferentes estudos, a por cinco semanas, mais de 80% tinham um terapia cognitiva parece ter propriedades profiláticas ou mais sintomas residuais conforme o DSM- importantes. Após seguimento de um ano, diversos -III-R para transtorno depressivo maior, mais 280 Manual clínico dos transtornos psicológicos de 30% tinham três ou mais sintomas, e 10,2% recaída quando tratados com medicação continuada. cumpriam os critérios para depressão menor ou Fournier e colaboradores (2008) descobriram que os subsindrômica [...]. Essas conclusões implicam pacientes com depressão maior e transtorno da perso- que os sintomas depressivos mínimos são pro- nalidade que responderam positivamente a 16 sema- dômicos e aumentam o risco de se desenvolver nas de TCC, com três sessões de reforço opcionais ao um episódio inicial total de depressão grave. longo de 12 meses, apresentaram melhora contínua (Nierenberg et al., 1999, pp. 224-225). superior com a TCC, em comparação à retirada da far- Concluiu-se que a terapia cognitiva é eficaz macoterapia e melhoria equivalente à farmacoterapia na redução de sintomas residuais e da recaída após com a continuação ao longo desses 12 meses. Dobson a suspensão da medicação: “A TCC de curto prazo, e colaboradores (2008) acompanharam pacientes que após terapia com medicação antidepressiva bem-suce- responderam a um tratamento de TCC, ativação com- dida, teve efeito substancial na taxa de recaída após portamental ou farmacoterapia para depressão aguda. a descontinuação da medicação antidepressiva. Os Durante um seguimento de dois anos, os pacientes de pacientes que receberam TCC informaram uma taxa psicoterapia não receberam mais tratamento e os pa- de recaída substancialmente mais baixa (25%), no se- cientes de farmacoterapia receberam a continuação des- guimento de dois anos, do que os que foram designa- sa farmacoterapia ou de comprimidos de placebo. Eles dos a [administração clínica] (80%)” (Fava, Rafanelli, constataram que a TCC proporcionou a proteção mais Grandi, Conti et al., 1998, p. 818). Os benefícios de forte; ambas as psicoterapias foram equivalentes à far- proteção proporcionados pela terapia cognitiva ainda macoterapia com continuação; ambas as psicoterapias são observáveis em um estudo de seguimento de qua- foram superiores a continuação de placebo. tro anos, embora tendam a desaparecer após seis anos Alguns pesquisadores apontaram a nature- (Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari e Morphy, 1998). za tautológica dessa solução: “O tratamento com Outro estudo concluiu que apenas 5% do grupo “tra- medicamentos resultou em um índice de recaída tado com TCC e recuperado” buscou mais tratamento mais elevado do que a terapia cognitivo-comporta- em comparação com 39% do grupo que recebeu an- mental; portanto, os pacientes devem ser mantidos tidepressivos (ver Williams, 1997). Paykel e colabo- com medicamentos para prevenir a recaída” (Anto- radores (1999) encontraram taxas de recaída cumula- nuccio, Danton e DeNelsky, 1995, p. 578). Embora tivas significativamente mais baixas em 68 semanas, os medicamentos ainda sejam a forma inicial e mais em pacientes que receberam 16 sessões de TCC após prescrita de tratamento para depressão maior nos Es- uma resposta parcial à farmacoterapia. Bockting e co- tados Unidos (Antonuccio et al., 1995; Cipriani et al., laboradores (2005) compararam tratamento tradicio- 2009), bem como o método mais usado para manter nal (TT, que incluía continuação da medicação) com os ganhos do tratamento (Geddes et al., 2003), três TT acrescida de terapia cognitiva breve, e encontraram pontos importantes precisam ser considerados: inter- recaída significativamente mais baixa em pacientes rupção precoce, efeitos iatrogênicos da farmacotera- com cinco ou mais episódios anteriores de depressão. pia e relação custo-benefício. As taxas de recaída foram de 72% para TT versus 46% A pesquisa mostrou que “um grupo razoável para TT acrescida de terapia cognitiva breve. de pacientes escolhe não continuar a farmacoterapia Uma estratégia preventiva usada por psiquiatras no longo prazo, na ausência de sintomas depressivos para lidar com as altas taxas de recaída associadas à ou não consegue tomar a medicação por causa de um medicação antidepressiva é a “medicação continuada”, problema médico que impede o uso de antidepressivos, que é o tratamento de manutenção de longo prazo (e, ou sofre efeitos colaterais intoleráveis” (Spanier, Frank, em muitos casos, para toda a vida) (Evans et al., 1992; McEachran, Grochocinski e Kupfer, 1999, p. 250). Em- Fava et al., 1998; Thase, 1999) – geralmente na mesma bora os medicamentos “de primeira linha” mais recen- dosagem dada na fase aguda do tratamento. As pesqui- tes sejam mais toleráveis do que os mais antigos, 70% sas comparando índices de recaída em pacientes que dos pacientes continuam a ter sintomas depressivos continuam a medicação no longo prazo com aqueles importantes com um desses medicamentos, e até 50% tratados e depois retirados da terapia cognitiva não su- interrompem os testes devido a efeitos colaterais inde- gerem uma vantagem significativa a essa prática. Por sejados (Connolly e Thase de 2012). Thase (2011) ob- exemplo, DeRubeis e colaboradores (2005) concluíram servou que várias combinações de antidepressivos são que ambos os grupos tiveram taxas de recaída equiva- amplamente prescritas como resultado de problemas lentes (40%); Hollon e colaboradores (2005) encontra- com resposta insuficiente ou ausente, embora ainda não ram 31% de recaída quando tratados e depois retirados tenham sido realizados ensaios clínicos controlados e da terapia cognitiva, comparados com 47% que tiveram adequadamente elaborados nessas combinações. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 281 Em relação aos efeitos iatrogênicos, um grupo não tenham feito comparações estatísticas formais de pesquisadores concluiu que “há muitas evidências de custos entre as condições de tratamento, Dobson de que os antidepressivos não são tratamentos benig- e colaboradores (2008) observaram que o “custo acu- nos [...]. Muitos antidepressivos são cardiotóxicos, mulado do uso contínuo de medicamentos provou ser têm efeitos colaterais perigosos e são usados com maior até o fim do primeiro ano de seguimento neste frequência em tentativas de suicídio [...]. [Eles tam- estudo” (p. 471). Scott e colaboradores (2003) argu- bém] resultam em conformidade mais baixa do que a mentaram que os custos ajustados progressivamente psicoterapia, têm maior taxa de abandono e resultam ao longo do tempo até a recaída devem ser levados em uma taxa de não resposta de até 60% com algumas em conta na tomada de decisão sobre o valor de vários populações de pacientes” (Antonuccio et al., 1995, p. tratamentos. Esses resultados sugerem que a TCC, 581). Deve-se observar que a psicoterapia também seja isoladamente ou em combinação com medica- pode ter efeitos colaterais indesejados e indesejáveis mentos, pode melhorar a relação custo-benefício, par- (Mohr, 1995), mas muito pouco se sabe sobre os efei- ticularmente quando os custos mais elevados no curto tos negativos associados à terapia cognitiva. prazo para tratamentos combinados são comparados A terceira consideração é a relação custo-be- com resultados melhores e custos marginais menores nefício do tratamento. As pesquisas sobre o tema são no longo prazo. surpreendentemente limitadas. Antonuccio, Thomas e Quais são a frequência e a duração ideais das Danton (1997) realizaram uma análise de custo-bene- sessões de terapia cognitiva para que seja eficaz, tanto fício em vários estudos sobre resultados de tratamen- no encerramento e no seguimento de longo prazo? De tos para depressão e descobriram que, durante um pe- acordo com Sacco e Beck (1995, p. 332): ríodo de dois anos, o custo do tratamento apenas com fluoxetina foi 33% maior do que o da TCC individual, Orientações gerais sugerem 15 a 25 sessões (de e que o custo do tratamento combinando fluoxetina 50 minutos) em intervalos semanais, com clien- com TCC foi 23% maior do que apenas TCC. Um es- tes mais gravemente deprimidos, que geralmen- te requerem encontros duas vezes por semana tudo australiano (Vos, Corry, Haby, Carter e Andrews, nas primeiras quatro a cinco semanas. Para 2005) analisou os custos e os benefícios de TCC e evitar um encerramento abrupto, recomenda- drogas no tratamento episódico e de manutenção para -se um processo de “redução gradual”, com as depressão. Eles concluíram que o tratamento de ma- últimas sessões ocorrendo uma vez a cada duas nutenção com ISRS foi opção mais cara, quase o do- semanas. Após o encerramento, alguns clientes bro de biblioterapia, TCC em grupo, TCC individual também podem precisar de algumas sessões de e TCAs. Scott, Palmer, Paykel, Teasdale e Hayhurst reforço (quatro ou cinco são comuns). (2003) examinaram a relação custo-benefício da pre- venção de recaída em depressão comparando a TCC Alguns autores observaram que tratamentos como tratamento auxiliar aos antidepressivos e mane- mais longos podem ser necessários para uma recupe- jo clínico, e apenas com antidepressivos e manejo clí- ração total e mais duradoura (Elkin et al., 1996; Tha- nico, em um período de 17 meses. Eles descobriram se, 1992). Pesquisa de Jarrett e colaboradores (2001) que acrescentar TCC foi mais caro, mas também mais sugere que os índices de recaída em pacientes de alto eficaz, na redução dos índices cumulativos de recaída risco com uma idade precoce de início ou remissão (os índices de recaída foram de 29% com TCC auxi- instável poderão ser reduzidos ainda mais com tera- liar e 47% sem TCC auxiliar). Eles chamam atenção pia cognitiva em fase de continuação (TC-C), que sobre terem observado que os custos associados à consiste em 10 sessões (duas vezes por semana nos TCC auxiliar em seu estudo foram uma “pior hipó- primeiros dois meses e uma vez por mês durante os tese” porque o seguimento durou apenas 17 meses; seis meses seguintes) após a fase aguda do tratamen- outras pesquisas (como observado na seção anterior) to. A fase de continuação têm foco na prevenção de demonstraram manutenção dos ganhos e reduziram os recaída e na generalização de habilidades (em dife- índices de recaída em até seis anos com a TCC. Sava, rentes respostas, ambientes, estímulos e momentos). Yates, Lupu, Szentogatai e David (2009) realizaram Esta estratégia é sustentada por estudos (Jarrett et al., uma comparação de custos de TCC, terapia racional- 2001; Vittengl, Clark, Dunn e Jarrett, 2007; Vittengl, -emotiva e farmacoterapia (fluoxetina), e concluíram Clark e Jarrett, 2009) com o objetivo de prevenir a que os três tratamentos foram igualmente eficazes na recaída em pacientes que respondem a uma série de redução dos sintomas, mas ambas as psicoterapias ti- modalidades de tratamento (farmacoterapia, psico- veram uma relação custo-benefício melhor do que a terapia interpessoal e/ou TCC) para a fase aguda da farmacoterapia em relação ao número de dias livres depressão. Embora mais pesquisas estejam sendo de depressão por mês, durante 40 semanas. Embora feitas sobre essa estratégia Jarrett e Thase (2010), 282 Manual clínico dos transtornos psicológicos Jarrett, Vittengl e Clark (2008) sugeriram o uso de es- cia da TCBM na redução da depressão presente. Eles cores de uma série de medidas (Escala de Avaliação compararam TCCG e TCBM, e encontraram melho- de Depressão de Hamilton, Inventário de Depressão rias equivalentes em depressão. Curiosamente, não de Beck [BDI], o Inventário para Sintomatologia De- encontraram diferenças significativas entre as duas pressiva e a Avaliação de Seguimento de Intervalo condições em escores de atenção plena ou ruminação. Longitudinal) para ajudar os terapeutas cognitivos a O potencial de redução dos custos associados a trata- decidir quantas sessões a mais podem ser necessárias mentos que podem ser implementados em grupo su- para ajudar a evitar recaída ou recorrência. gere que eles podem ser interessantes não só para pre- Outra alternativa para prevenir a recaída é a venir recaídas, mas também para depressão presente. terapia cognitiva baseada em mindfulness (TCBM), desenvolvida por Teasdale, Segal e Williams (1995). A pesquisa sobre depressão crônica A TCBM se baseia em estratégias de aceitação e me- Como mostram os dados anteriores, a TCC demons- ditação que também são fundamentais para a terapia trou ser um tratamento eficaz em uma ampla varie- comportamental dialética para personalidade borderli- dade de populações deprimidas. No entanto, muitos ne (Linehan, 1993a, 1993b). “A TCBM visa conscien- pacientes deprimidos ainda não respondem ao trata- tizar os participantes sobre pensamentos, sentimentos mento. A depressão resistente aos tratamentos atuais e sensações corporais indesejados, e mudar sua relação continua sendo um grave problema de saúde pública. com eles, para que não os evitem nem reajam a eles de De 40 a 50% dos pacientes podem não completar ou forma automática, e sim respondam de forma intencio- não responder ao tratamento com TCC para depressão nal e hábil” (Ma e Teasdale, 2004, p. 32). Teasdale e aguda (DeRubeis et al., 2005; Jarret e Thase, 2010). colaboradores (Ma e Teasdale, 2004; Teasdale, 1997a, Cinquenta por cento não atingem remissão comple- 1997b; Teasdale et al., 1995, 2002) argumentaram que ta dos sintomas depressivos após dois ensaios de o principal mecanismo de mudança terapêutica na te- medicamentos (Mathys e Mitchell, 2011; Rush et al., rapia cognitiva reside em se distanciar ou descentrar 2006; Trivedi et al., 2006). Wiersma e colaboradores da cognição em vez de alterar o conteúdo dos pen- (2008) observam, a partir da atual pesquisa, que 20% samentos. Dois estudos realizados sobre TCBM des- das depressões persistem após dois anos e que de 25 cobriram que o TAU (tratamento usual) seguido por a 35% dos pacientes ambulatoriais em saúde mental TCBM, em comparação com apenas TAU, reduziu sofrem de depressão crônica. significativamente a recaída em pacientes com três ou Com base em pesquisas existentes, McCullough mais episódios de depressão. No primeiro estudo, 66% (2003) afirmou que há diferenças qualitativas entre recaíram apenas com TAU, em comparação com 37% formas crônicas e não crônicas de depressão, e que com TAU seguido de TCBM (Teasdale et al., 2000). elas demandam diferentes estratégias de tratamento. No segundo estudo, 78% recaíram apenas com TAU, De acordo com o autor, a pesquisa “mostra que os e 36% com TAU seguido de TCBM (Ma e Teasda- transtornos crônicos, quando comparados à depressão le, 2004). Ampliando o período de acompanhamento maior aguda/episódica (tanto episódios individuais até dois anos, Matthew, Whitford, Kenny, e Denson quanto recorrentes, com recuperação completa en- (2010) concluíram que TAU seguido por TCBM foi tre eles), diferem significativamente em termos de mais eficaz do que apenas TAU na “diminuição de idade de início, padrões de desenvolvimento clínico, sintomas depressivos, preocupação e ruminação, e história do desenvolvimento, perfis de comorbidade na melhora das habilidades de mindfulness” ( p. 998), modal do Eixo II, índices característicos de resposta mas observaram um enfraquecimento dos efeitos ao ao tratamento, porcentagens de recaída previsíveis e longo do tempo, que parece estar relacionado à quanti- necessidade de tratamento no longo prazo” (p. 243). dade de prática formal da TCBM. Ele observa que essas diferenças, em grande parte, Embora pesquisadores anteriores (Segal, não foram abordadas na literatura sobre o tratamen- Williams e Teasdale, 2002) tenham presumido que to; consequentemente, o trabalho terapêutico feito por a dificuldade de concentração e o pensamento nega- psicólogos, psiquiatras e assistentes sociais foi condu- tivo durante um episódio depressivo impediriam o zido como se os pacientes com depressão fossem uma treinamento em habilidades de controle de atenção população indiferenciada. Young, Klosko e Weishaar com TCBM, van Aalderen e colaboradores (2012) (2003) observaram que, embora a TCC tradicional descobriram recentemente que TCBM mais TAU, em seja altamente eficaz para muitos pacientes, continua comparação com apenas TAU, apresentaram ganhos havendo um número significativo que não é ajudado equivalentes em eficácia para pacientes em remissão e ou continua a ter desconforto emocional e funciona- para aqueles atualmente deprimidos. Manicavasagar, mento prejudicado, principalmente aqueles com signi- Perich e Parker (2012) também examinaram a eficá- ficativas patologias de caráter. Para os que têm proble- Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 283 mas crônicos, pode ser necessária uma abordagem de Escala de Avaliação de Hamilton e BDI) em sintomas tratamento mais ampla. depressivos no grupo de treinamento de habilidades Antes de discutir tratamentos específicos para em TCD. Feldman, Harley, Kerrigan, Jacobo e Fava a depressão crônica, descrevemos as características (2009) levantaram a hipótese de que o treinamento de gerais da população. Uma idade de início precoce habilidades em TCD ajuda os pacientes a processar (geralmente na metade da adolescência, antes dos 20 sua experiência emocional de uma forma que reduz, anos) na forma de distimia tende a diferenciar as for- em vez de agravar, os sintomas depressivos. mas crônicas e não crônicas de depressão em 70 a 75% Outro estudo preliminar (Barnhofer et al., das populações clínicas (Keller e Boland, 1998; Keller 2009) e um estudo de caso (Eisendrath, Chartier e e Hanks, 1995; McCullough, 2000). Traumas no início McLane, 2011) usaram com sucesso a TCBM para da vida ou relações familiares adversas (perda de um tratar depressão crônica. Barnhofer e colaboradores dos pais na infância, abuso sexual, físico e/ou verbal, (2009) compararam TCBM mais TAU e apenas TAU, negligência e superproteção) são mais evidentes em e encontraram melhora significativamente maior na pessoas com depressão crônica (Chapman et al., 2004; TCBM acrescida de TAU em grupo. Eisendrath e Cong et al., 2012; Dube et al., 2001; Heim e Neme- colaboradores (2011) trataram com sucesso um pa- roff, 2001; Kendler et al., 1995; Lizardi et al., 1995; ciente usando uma versão modificada da TCBM. Randolph e Dykman, 1998; Sachs-Ericsson, Vero- Eles acrescentaram exercícios e metáforas oriundos na, Joiner e Preacher, 2006). Entre os pacientes com da terapia de aceitação e compromisso (ACT; Luo- distimia de início precoce que têm estresse crônico, ma, Hayes e Walser, 2007; Zettle, 2007) e se con- aqueles que ainda têm histórico familiar adverso mos- centraram na depressão presente em seu tratamento tram um aumento na gravidade da depressão ao longo com TCBM. Esses resultados iniciais são intrigantes, do tempo, em comparação com os que não têm esses principalmente considerando-se que os tratamentos históricos familiares adversos, mas com históricos são de duração relativamente curta e propícios para familiares de transtorno distímico (Dougherty, Klein um formato de grupo. e Davila, 2004). Há maior prevalência de transtor- Wells e colaboradores (2012) também reali- nos comórbidos, principalmente os da personalidade zaram um estudo preliminar no qual usaram MCT (Garyfallos et al., 1999; Pepper et al., 1995). Transtor- para tratar pacientes com depressão resistente ao nos da personalidade do Grupo C estão associados à tratamento, trabalhando controle da atenção, rumina- depressão crônica (Hayden e Klein, 2001). ção, preocupação e crenças metacognitivas em oito Foram desenvolvidos cinco tratamentos poten- sessões de tratamento. Eles encontraram melhorias cialmente promissores que ampliam a TCC e podem significativas, tanto no pós-tratamento quanto aos 12 tratar a depressão crônica. Eles são a aplicação que meses de seguimento. Esse tratamento será foco de Harley, Sprich, Safren, Jacob e Fava (2008) fizeram mais interesse se os resultados positivos puderem ser do treinamento para habilidades da Terapia Compor- replicados em um estudo randomizado controlado. tamental Dialética (TCD) de Linehan (1993b), aplica- O sistema de psicoterapia de análise cognitivo- ções (Barnhofer et al., 2009; Eisendrath et al., 2011) -comportamental (CBASP) de McCullough (2000) da TCBM de Segal e colaboradores (2002); da tera- é um tratamento integrador, de duração limitada, pia metacognitiva (MCT) de Wells e colaboradores que contém elementos de psicoterapias cognitivas, (2012), o sistema de psicoterapia de análise cognitivo- comportamentais, interpessoais e psicodinâmicas. -comportamental (CBASP), de McCullough (2000), e McCullough (2003) afirma: a terapia do esquema (TE) de Young e colaboradores O tratamento começa com uma criança adulta (2003). com retardo cognitivo-emocional que traz uma Harley e colaboradores (2008) apresentaram visão “instantânea” negativa do mundo à ses- evidências preliminares de que o treinamento de ha- são. O paciente crônico funciona, pelo menos bilidades em TCD realizada em grupos pode ser uma na arena social interpessoal, com a mentalida- alternativa eficaz para a depressão resistente ao tra- de estrutural de uma criança pré-operacional tamento. Os pacientes que não alcançaram remissão de 4 a 6 anos (Piaget) [...]. Deve-se ensinar o com medicação antidepressiva foram designados a paciente a funcionar formalmente, a perceber uma condição de 16 sessões, uma vez por semana, que seu comportamento tem consequências, a de treinamento em habilidades de TCD (mindfulness, gerar empatia autêntica e a aprender a se afir- eficácia interpessoal, regulação emocional e tolerân- mar efetivamente. A psicoterapia começa com cia do desconforto) ou a uma condição de lista de uma “criança adulta” que deve ser ajudada a espera. Eles constataram uma melhora significati- amadurecer em termos de desenvolvimento na vamente maior (com grandes tamanhos de efeito na esfera cognitivo-emotiva. (p. 247, 248). 284 Manual clínico dos transtornos psicológicos A mudança é causada por um programa de Um estudo realizado por Giesen-Bloo e cola- contingência que se baseia em reforço negativo. Em boradores (2006) encontrou resultados surpreenden- primeiro lugar, expõem-se as contingências entre temente fortes e significativos em favor da terapia comportamentos e consequências. A seguir, como do esquema em comparação com terapia focada na resultado das mudanças positivas de comportamento, transferência para transtorno crônico da personalida- o desconforto e a aflição são reduzidos ou elimina- de borderline. Após três anos de tratamento (sessões dos. Três técnicas são utilizadas para gerar mudan- duas vezes por semana), 45% dos pacientes da tera- ça: análise situacional, exercício da discriminação pia focada no esquema (comparados a 24% em tera- interpessoal e ensaio/treinamento de habilidades pia focada na transferência) se recuperaram comple- comportamentais. Dois estudos usaram CBASP com tamente. Um ano depois, mais de metade (52%) dos pacientes cronicamente deprimidos, ambulatoriais. que estavam em terapia do esquema se recuperaram O primeiro deles (Keller et al., 2000) comparou os totalmente (em relação a 29% em terapia focada na efeitos do CBSAP isoladamente, nefazodona iso- transferência) e dois terços (70%) dos que estavam em lado e tratamento combinado após 12 semanas de terapia do esquema apresentaram melhoras significa- fase aguda do tratamento. A taxa de resposta geral tivas. Além disso, os pacientes da terapia do esquema foi de 48% para ambas as monoterapias e de 73% tiveram bem menos probabilidades de abandonar a para o tratamento combinado. Entre os 76% (519 de terapia (27% abandonaram, e 50% abandonaram a te- 681) que completaram o estudo, 52% responderam rapia focada na transferência). Resultados ainda mais ao CBSAP, 55% responderam à nefazodona e 85% fortes foram relatados (Farrell, Shaw e Webber, 2009) ao tratamento combinado. O segundo (Klein et al., para a terapia focada no esquema em grupo (GST, ver 2004), um estudo de seguimento realizado um ano Farrell e Shaw, 2012) para pessoas com transtorno da após esse estudo inicial, examinou a recaída e os personalidade borderline. Esse estudo comparou TAU sintomas depressivos com o passar do tempo nos individual (TCC ou psicodinâmica) mais GST auxiliar pacientes que responderam ao CBSAP, comparando com TAU isolado. Noventa e quatro por cento dos que os efeitos da CBSAP continuada (16 sessões de 52 receberam TAU mais GST, em comparação com ape- semanas) com somente avaliação. Houve significa- nas 16% que fizeram apenas TAU, já não cumpriam os tivamente menos recaídas e sintomas depressivos critérios para transtorno da personalidade borderline para os que estavam na CBSAP continuada. Um es- no fim de 20 meses de tratamento. Além disso, houve tudo mais recente, no entanto, apresentou resultados um índice de desistência de 0% na condição GST mais mistos. Kocsis e colaboradores (2009) compararam TAU em comparação com 25% na condição de TAU. farmacoterapia aumentada com CBASP, farmacote- Dado o elevado grau de semelhança entre os pacientes rapia aumentada com terapia de suporte breve e ape- com doenças crônicas (históricos adversos na infân- nas farmacoterapia continuada, com pacientes que cia, depressão com início precoce e uma infinidade não responderam e que responderam parcialmente a de esquemas), acreditamos que a terapia do esquema um ensaio inicial de medicamento. Embora 37,5% tem muitas probabilidades de ser um tratamento eficaz tenham tido uma resposta parcial ou remissão com também para a população cronicamente deprimida. esses três tratamentos, os pesquisadores não encon- Fritz Renner, da Maastricht University, na Holanda, traram diferenças significativas entre os três grupos. está realizando um estudo sobre a eficácia da terapia Outros dois estudos estão em andamento atualmente do esquema com depressão crônica (ver: clinicaltrials. (Schramm et al., 2011; Wiersma et al., 2008) para gov/ct2/show/nct01153867). ajudar a esclarecer a utilidade específica do CBASP para depressão crônica. Situação atual e pesquisas futuras A terapia do esquema (TE) também é uma te- sobre o tratamento da depressão rapia integradora (Young et al., 2003), com elementos Existe um corpo considerável de pesquisa sobre tra- de terapias cognitiva, comportamental, interpessoal e tamentos antidepressivos e cognitivos para a depres- centradas na emoção. Hawke e Povencher (2011) ob- são. Certamente, ainda há incoerências suficientes na servam que “a teoria do esquema de Young não tenta literatura para que se continue o debate e a pesquisa competir com a teoria Beckiana tradicional, e sim a sobre os méritos relativos dos diferentes tratamentos amplia aos pacientes resistentes ao tratamento cujos para depressão. No entanto, a eficácia da terapia cog- problemas psicológicos supostamente se mantêm com nitiva para a depressão é claramente uma conclusão fundamentos caracterológicos complexos. E o faz replicável e consistente. dando mais ênfase nas origens do desenvolvimento de Muitas perguntas importantes e não respondi- psicopatologia grave” (p. 258). das – além de conclusões de pesquisas divergentes o indivíduo conse- Esse processo se reflete na tríade cognitiva da de. cluir que ele está tendo um caso com outra mulher. Whisman. 1998. não consegue detê-los por níveis cognitivo. 1989. 1992). experiência sugere que quando alteramos cognições Esse processo de distorção cognitiva é muito depressivas. insuperáveis e que resulta continuamente em fracasso pulações. frequência. depressão e deu a seguinte definição: cia cognitiva enfatiza a importância do processamento Um esquema é uma estrutura cognitiva para de informações na sintomatologia depressiva (Ingram selecionar. Por exemplo. chegar a uma conclusão que Goldfried. Beck (1976) enfatizou a importância de esquemas na bações cognitivas na depressão.. amáveis e deficientes. Sullivan e (Beck et al. gue se orientar em relação ao tempo e ao espaço pressão: os pacientes deprimidos geralmente têm uma e categorizar e interpretar as experiências de visão negativa de si mesmos. DeRubeis e Feeley. O terapeuta cognitivo intervém nos pacientes. 1996. mesmo que não haja nenhuma outra evidência sus- ça sendo alvo de investigação. 1990. Segundo essas teorias. pensamentos automáticos muitas vezes passam des- nição. p. Com base viés negativo é um processo central na depressão. 314). Raue e Hayes. Eles se consideram inúteis. Shea e Elkin. afetivo e comportamental. Esse exemplo ilustra a infe- consideráveis (Barber e DeRubeis. Nossa meio de processos de pensamento racional. antes da terapia. do ambiente esquema. rência arbitrária. Outras son. como sugerem al. Seus esforços serão insuficientes para mudar o rumo fisticados.3 Nosso foco neste capítulo recai sobre as pertur. Castonguay. 233) . Essa visão negativa do tipos de pacientes deprimidos se beneficiarão mais de futuro costuma levar a ideação suicida e tentativas de qual tipo de tratamento. . Crews e Harri. Hayes e Strauss. Joffe. de forma que ver o modelo cognitivo de depressão e a terapia do mantêm visões negativas de si mesmos. suicídio propriamente ditas. Os O modelo cognitivo parte da premissa de que a cog. 1996. e por meio de estudos mais so. e sim como níveis diferentes de análise. porque fazem parte de uma forma repetitiva vos. No espírito da ênfase de Beck nas hipóteses e perda. quemas (Stein e Young. nessa matriz de esquemas. 1990/1999). a cognição de têm influência sobre o organismo. ou combinação de tratamen. detalhar as características básicas da terapia e do futuro. 1995. 1998. tos. ou seja. Oei e Appleton. em diferentes transtornos e po. codificar e avaliar os estímulos que e Holle. Não os consideramos como teorias concorrentes ou habitual de pensar e porque ocorrem com muita da depressão. Oei generalização. 1996. 1993). e a maioria dos vel bioquímico. 1996). sob a forma de pensamentos automá- ticos. Conway. a bioquímica da depressão. o comportamento e. aqueles que intervêm entre eventos de vida e MODELO COGNITIVO DE DEPRESSÃO reações emocionais do paciente a esses eventos. Young. e protocolos testáveis. um fator predisponente importante para papéis distintos no processo de mudança (Hollon et muitos pacientes com depressão é a presença de es- al. há indicações de que TEORIA DO ESQUEMA a terapia cognitiva funciona por meio da alteração de crenças e propensões de processamento de informa. Embora o mecanismo exato da mudança permane. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 285 – provavelmente impossibilitarão aos defensores de futuro. não se sustenta nas evidências disponíveis. cujo marido chega em casa tarde da noite pode con- Segal e Singer. a abstração seletiva e a magnificação e Shuttlewood. Pacientes deprimidos distorcem constante- O restante deste capítulo é dedicado a descre. inadequados. uma mulher deprimida gumas evidências (Free. 1991. da consciência. 1996. a super- 1990. Wiser. Segundo evoluções subsequentes dentro do modelo ções e que diferentes aspectos da cognição cumprem cognitivo. dade de forma lógica e consciente. ciência. . mudamos simultaneamente o humor mais comum em pacientes deprimidos do que nos característico. esperamos que seja possível avaliar quais insatisfatório de suas vidas.. Os pensamentos automáticos costumam Cada abordagem de tratamento tem seu próprio foco ser o contrário daquilo que um paciente sabe ser ver- de conveniência. (p. mente suas interpretações de eventos. Beck sugere que grande parte desse pro- cognitiva e demonstrar suas aplicações à depressão na cessamento cognitivo distorcido ocorre fora da esfera prática clínica.. de seu ambiente e do uma maneira que tenham sentido. distorções são o pensamento tudo ou nada. o comportamento e a bioquímica são todos percebidos ao paciente porque estão fora da cons- componentes importantes dos transtornos depressi. O farmacoterapeuta intervém em ní. 1979). 1992. Esses pacientes veem o am- mes em favor de um tratamento para depressão em biente como algo sufocante. especulação e debate tentando essa conclusão. . e em que sequência. Sua visão de futuro também é sem esperança. não qualquer tratamento isolado fazer recomendações fir. 1995. não deprimidos. DeRubeis et al. Oei e Free. que apresenta obstáculos detrimento de outro. A pesquisa em ciên. cuidado e atenção. – adaptativos ou mal-adaptativos – que estão ativos Segundo Young. empatia. do meio ambiente e do futuro. fortes emoções e reações fisiológicas tam- servaram: bém são ativadas. sidades da criança em termos de segurança. em determinado momento. quando o ambiente não atende às principais neces- pressão. ex. cuidadores e pares (Young. depressão clínica. sando. o termo “esque. 9). por exemplo. levando a uma visão negativa de si ficou um subconjunto de esquemas que ele chama de mesmos. controle da pessoa sobre suas respostas. ver pensando. costumam surgem em emoções desconfortáveis. centrais. as crenças centrais representam o componente cognitivo dos No campo da psicopatologia. na lidade ou previsibilidade.. rísticas sobre si mesmo e/ou o ambiente. e para os te estáveis que se desenvolvem durante a infância e pacientes que lidam com seus esquemas evitando rigi- são elaborados ao longo da vida do indivíduo. cientes deprimidos a distorcer os eventos de uma for- Por meio da observação clínica. crenças mudança. não importa o que fizer. As crian. quece os modos disfuncionais. (2) autoper. concluímos que o conceito de modos esque- 1990/1999. momento e. Quando ocorre essa acionado. e se tornam influentes…. Sendo assim.286 Manual clínico dos transtornos psicológicos Beck. De acordo com a teoria para entender e mudar os pensamentos. mas é difícil uma sensação de que. 6 esquemas. (3) disfuncionais. seleciona e trar-se em esquemas principais é fundamental para a codifica a informação de tal maneira que o esquema terapia de curto prazo eficaz” (Freeman e Davison. ainda. O trabalho com mo- 5 ces resultam de uma interação entre o temperamento dos fortalece e desenvolve modos saudáveis e enfra- inato da criança e experiências negativas precoces. esquemas iniciais mal-adaptativos (EIDs): “Esque. Um “modo” é definido que são filtrados por seus esquemas e são coerentes como “aqueles esquemas ou operações de esquema com eles.) ma” tem sido aplicado a estruturas com con- teúdo idiossincrático altamente personalizado Os EIDs têm probabilidade de se desenvolver que são ativadas durante transtornos como a de. positivos. ataques de pânico e obses. os esquemas aceitação e reconhecimento. p. é mantido. Por esquemas positivos se tornam menos disponí. 2003). os esquemas preco. ças constroem gradualmente pontos de vista mal. resultando em e validação de sentimentos e necessidades.. Os 18 EIDs identificados por Young máticos (Young et al. 2003) costuma ser muito útil 4 estão listados na Figura 7. assim. ou seja. EIDs são (1) verdades aprio.. emoções e respostas de en- . uma vez que o esquema de Fracasso Também se reconhece cada vez mais que “concen. tiver sido ativado. 32) Nesse exemplo. sentindo e fazendo em um determinado (4) muitas vezes desencadeadas por alguma mudan. p. ex. amor. ser demitido do emprego).1. suas cognições. Quando um viés negativo sistemático na interpretação e suas principais necessidades não são satisfeitas. limites realistas negativos estão em ascendência. (p. e que damente certas situações de vida ou as supercompen- são disfuncionais em um grau significativo” (Young. e comportamentos dos pacientes. aumentando. Young identi. exemplo. determinadas memórias precoces. perda de emprego ou parceiro). estabi- sões.. ciência e pode permanecer dormente até que um even- bilidades de desfechos indesejáveis que às dos to na vida o ative (p. de EIDs fortes e profundamente enraizados. Portanto. Os modos incluem tudo o que a pessoa esti- petuantes e resistentes à mudança. respostas evita- resultar de uma interação do temperamento da crian. aspectos negativos de um evento. que quando um EID é rar” de um modo para outro. os EIDs predispõem muitos pa- 1997. portanto. 271). de eventos negativos com muito mais prontidão O esquema geralmente ocorre fora da cons- que dos positivos. ativado quando esquemas mal-adaptativos específicos dos e. no momento para um indivíduo” (Young et al. O conceito de modo de Young é semelhan- -adaptativos difusos sobre si e sobre outras pessoas. podem ser considerados como ça ambiental (p. Eles conseguem se lembrar sempenho nunca será bom o suficiente. 2003. 8). Para os pacientes que têm um grande número mas iniciais mal-adaptativos são temas extremamen. conta e controlam o funcionamento de um indivíduo cionais com familiares. p. sentimentos de Young (ver Young et al. seu de- de ver os positivos. bem como nas crianças muitas vezes internalizam atitudes e cren- predições de curto e longo prazo. Freeman e colaboradores (1990) também ob. É fácil que pacientes deprimidos vejam os pode desenvolver um esquema de Fracasso. as na lembrança de experiências. o principalmente com pessoas significativas. ma característica. estados em vez de traços. ansiedade. Young diz. o paciente categoriza. tivas ou comportamentos autodestrutivos que tomam ça com experiências de desenvolvimento disfun. uma criança que é criticada repetidamente veis. te ao de um estado do ego.. (6) como observado anteriormente. Um modo disfuncional é (5) ligadas a elevados níveis de afeto quando ativa. enquanto ças que acabam por se mostrar mal-adaptativos. Um indivíduo pode “vi- 1990/1999). Eles dão mais peso às proba. (No modelo de Young. enganar. ABANDONO/INSTABILIDADE Instabilidade ou falta de confiabilidade percebida dos que estão disponíveis para estabelecer apoio e conexão. Pode envolver hipersensibilidade à crítica. resolver problemas cotidianos. Privação de empatia: ausência de compreensão. Reimpressa com permissão. desejos sexuais inaceitáveis) ou públicas (como aparência física indesejável. carinho ou companheirismo. Privação de proteção: ausência de força. envolve a percepção de que o prejuízo é intencional ou é resultado de negligência injustificada e extrema. envolve a crença de que ao menos um dos indivíduos emaranhados não consegue sobreviver ou ser feliz sem o apoio constante do outro. 5.. terremotos). B. 4. conexão. mentir.. afeto. surtos de raiva). ataques criminosos. Os medos se dirigem a um ou mais dos seguintes: (A) catástrofes médicas (p. porque vão morrer de uma hora para outra ou porque abandonarão o paciente por uma pessoa melhor. C. DESCONFIANÇA/ABUSO Expectativas de que outros irão machucar. em casos extremos. mau. não confiáveis ou não estão presentes de forma estável. apresenta-se como desamparo. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 287 1. os pais) à custa da individuação plena ou do desenvolvimento social normal. humilhar.. indesejado. inadequação social). fundido com elas OU de insuficiente identidade individual. Privação de cuidado: ausência de atenção. Com frequência. ex. Pode incluir a sensação de que sempre se acaba sendo enganado por outros ou “levando a pior”. cuidar de si mesmo. 8. de uma postura aberta ou compartilhamento mútuo de sentimentos. abusar. manipular ou levar vantagem. cumprir novas tarefas. DEPENDÊNCIA/INCOMPETÊNCIA Crença de que se é incapaz de dar conta das responsabilidades cotidianas de forma competente sem uma considerável ajuda dos outros (p. direção ou orientação por parte de outros. (continua) FIGURA 7. porque são emocionalmente instáveis e imprevisíveis (p. de ser diferente de outras pessoas e/ou não fazer parte da comunidade. escuta. tomar decisões adequadas). é vivenciado como uma sensação de vazio e desajeitamento. Geralmente. de não ter direção ou. ex.. Essas falhas podem ser privadas (como egoísmo. As três formas mais importantes de privação são: A. Com frequência. exercer a capacidade de discernimento. impulsos de raiva. força ou proteção concreta. enlouquecer). rejeição e postura acusatória. inferior ou inválido em aspectos importantes. Direitos autorais 1999 por Jeffrey E. aids). ex. ex. . Muitas vezes. DEFECTIVIDADE/VERGONHA A sensação de ser imperfeito. VULNERABILIDADE A DANOS OU DOENÇAS Medo exagerado de que uma catástrofe iminente cairá sobre si a qualquer momento e que não se será capaz de impedi-la. 6. (C) catástrofes externas (p. Young. ex. 2. PRIVAÇÃO EMOCIONAL Expectativas de que o desejo de ter um grau adequado de apoio emocional não será satisfeito pelos outros. queda de elevadores.1 Esquemas iniciais mal-adaptativos. desastres de avião. 3. ataques cardíacos. constrangimento. Envolve a sensação de que as pessoas significativas não serão capazes de continuar dando apoio emocional. EMARANHAMENTO/SELF NÃO DESENVOLVIDO Envolvimento emocional e intimidade em excesso com uma ou mais pessoas significativas (com frequência. ou de não merecer ser amado por pessoas significativas quando se está em contato com elas. questionar a própria existência. ISOLAMENTO SOCIAL/ALIENAÇÃO Sentimento de estar isolado do resto do mundo. 7. (B) catástrofes emocionais (p.. Também pode incluir sentimentos de ser sufocado por outras pessoas. comparações e insegurança quando se está junto de outros ou vergonha dos defeitos percebidos. comportamento passivo-agressivo. sem empatia ou preocupação com as necessidades ou sentimentos dos outros. carreira. estar entre os mais bem sucedidos. Em sua forma mais branda. Às vezes. explosões de descontrole. ex.). esportes.288 Manual clínico dos transtornos psicológicos 9. evitar culpa por se sentir egoísta. inclui uma ênfase exagerada em status. Geralmente. ricos) para atingir poder ou controle (e não tanto para obter atenção ou aprovação). abuso de substâncias). opiniões e sentimentos não são válidos ou importantes para outros. apresenta-se como obediência excessiva. Costuma envolver a crença de que se é burro. As duas principais formas são: A. envolve a insistência de que se deveria poder fazer o que se quer. de merecer direitos e privilégios especiais. OU um foco exagerado na superioridade (p. FRACASSO Crença de que se fracassou. manifestada em sintomas desadaptativo (p. forçar o próprio ponto de vista ou controlar o comportamento de outros segundo os próprios desejos. aceitação social. confrontação e responsabilidade ou exaustão à custa de realização pessoal. a retaliação e o abandono. 12. AUTOSSACRIFÍCIO Foco excessivo no cumprimento voluntário das necessidades de outras pessoas em situações cotidianas. principalmente a raiva. menos exitoso do que os outros e assim por diante. sem talento. à custa da própria gratificação. AUTOCONTROLE/AUTODISCIPLINA INSUFICIENTES Dificuldade geral ou recusa a exercer autocontrole e tolerância à frustração com relação aos próprios objetivos ou a limitar a expressão excessiva das próprias emoções e impulsos. Muitas vezes resulta de uma sensibilidade intensa ao sofrimento dos outros. aparência. Por vezes. . (continua) FIGURA 7. atuações. MERECIMENTO/GRANDIOSIDADE Crença de que se é superior a outras pessoas. Subjugação das necessidades: supressão das próprias preferências. reconhecimento ou atenção de outras pessoas ou em se enquadrar. (Sobrepõe-se ao conceito de codependência. famosos. à custa do desenvolvimento de um sentido seguro e verdadeiro de self. pois a pessoa se sente coagida. sintomas psicossomáticos. ou de não ter de estar sujeito às regras de reciprocidade que orientam a interação social normal. As razões mais comuns são: não causar sofrimento a outros. inepto. Subjugação das emoções: supressão de emoções. o paciente apresenta ênfase exagerada na evitação do desconforto: evitando dor. ex. submetendo-se para evitar a raiva. de que se fracassará inevitavelmente ou de que se é fundamentalmente inadequado em relação aos iguais em áreas de realização (escola. inclui competitividade excessiva ou dominação em relação a outros: afirmar o próprio poder. admiração ou atenção (não principalmente em função de poder ou controle). comprometimento ou integridade. ignorante. ou em hipersensibilidade à rejeição. BUSCA DE APROVAÇÃO/BUSCA DE RECONHECIMENTO Ênfase excessiva na obtenção de aprovação. leva a uma sensação de que as próprias necessidades não estão sendo adequadamente satisfeitas e a ressentimento em relação àqueles que estão sendo cuidados. 11. em lugar das próprias inclinações naturais. A autoestima é dependente principalmente das reações de outros.1 Continuação. etc. B. 10. envolve a percepção de que os próprios desejos. conflito. combinada com uma hipersensibilidade a se sentir encurralado. retirada do afeto. Muitas vezes. Às vezes. ou manter a conexão com outros que são percebidos como carentes. inferior. decisões e desejos. SUBJUGAÇÃO Concessão excessiva do controle a outros. 13.) 14. do que outros consideram razoável ou do custo para outras pessoas. Frequentemente resulta em importantes decisões na vida que não são autênticas nem satisfatórias. Costuma levar a aumento da raiva. independentemente da realidade.. dinheiro ou realizações como forma de obter aprovação.. Muitas vezes. inclui dificuldades para perdoar erros em si e nos outros. perda. decepção. 2003. autoestima.. queixas ou indecisão crônicas. 18. permitir a imperfeição humana ou empatizar com sentimentos. ou que aspectos da própria vida que parecem estar indo muito bem acabarão por desabar. afeto. de forma mais eficaz é o objetivo primordial Radtchenko e Debray. 16. Hawke e Provencher (2011) fize- necessidades emocionais básicas da criança. culturais e religiosos elevados. PADRÕES INFLEXÍVEIS/ CRÍTICA EXAGERADA Crença subjacente de que se deve fazer um grande esforço para atingir elevados padrões internalizados muito elevados de comportamento e desempenho. traição. alegria.1 Continuação. senso de realização ou relacionamentos satisfatórios.2c). perda. 17. Eisemann e Waterloo. conflito. ex. al. e modo do Adulto Saudável. Wang. punitivo e impaciente com aquelas pessoas (incluindo a si próprio) que não correspondem às suas expectativas ou padrões. dos de Criança (Fig. Eisemann e Water- . do trabalho com modos na terapia do esquema. brincadeira). Halvorsen. envolve um medo exagerado de cometer erros que podem levar a colapso financeiro. necessidade de realizar mais. humilhação ou a se ver preso em uma situação ruim. ser intolerante. Young e colaboradores Pesquisas relacionadas à teoria do esquema identificaram quatro principais tipos de modos: mo. fora da realidade.2b). ressentimento. Kindynis. 2006. Schmidt. O adulto saudável ajuda a atender às cientes deprimidos. ou (C) preocupação com tempo e eficiência. 1999. 7. (B) regras rígidas e ideias de como as coisas “deveriam” ser em muitas áreas da vida... 2008. Joiner.2a). Young. 2003. culpa. uma função “executiva” em relação aos outros Muitos estudos examinaram os EIDs em pa- modos. (b) inibição de impulsos positivos (p. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 289 15. financeiras ou interpessoais – de que as coisas vão acabar dando muito errado. Romo. geralmente para evitar críticas. sentimentos de vergonha. atenção exagerada a detalhes ou uma subestimação de quão bom é seu desempenho em relação à norma. Halvorsen et al. 7. 1994. (YSQ. saúde. Halvorsen. 1995). modos de Enfrentamen. (c) dificuldade de expressar vulnerabilidade ou comunicar livremente seus sentimentos. Como exageram os resultados negativos potenciais. morte. Geralmente. esses pacientes costumam se caracterizar pela preocupação. geralmente para evitar a desaprovação por parte de outros. p. um pouco entre diferentes populações. ao mesmo tempo em que se desconsideram emoções. NEGATIVISMO/PESSIMISMO Um foco amplo e permanente nos aspectos negativos na vida (sofrimento. de perda de controle dos próprios impulsos. Um grande número de estudos examinou os 18 EIDs. em função de uma relutância a levar em consideração circunstâncias atenuantes. FIGURA 7.. éticos. Geralmente.) enquanto se minimizam ou negligenciam os aspectos positivos ou otimistas. medidos pelo Questionário de Esquemas de Young to Mal-adaptativos (Fig. vigilância. Geralmente inclui uma expectativa exagerada – em uma ampla gama de situações profissionais. erros potenciais. Deve envolver importante prejuízo do prazer. Wang. 2005). etc. Envolve a tendência a estar com raiva. relaxamento. coisas que podem dar errado. Os padrões inflexíveis geralmente se apresentam como: (A) perfeccionismo. Young a parte saudável e adulta do self que cumpre e Telch. frentamento também mudam. excitação sexual. Costuma resultar em sentimentos de pressão ou dificuldade de desacelerar e em posturas críticas exageradas com relação a si mesmo e a outros. 7. Embora os resultados variem funcionais (Fig. ram uma excelente revisão de pesquisas sobre EIDs Construir e fortalecer o Adulto Saudável do paciente para trabalhar com os outros modos em transtornos do humor (Bailleux. modos de Pais Dis. Schmidt. Taylor e Dunn. ou (d) ênfase excessiva na racionalidade. incluindo preceitos morais. CARÁTER PUNITIVO Crença de que as pessoas devem ser punidas com severidade por cometer erros. 277). As áreas mais comuns da inibição envolvem: (a) inibição da raiva e da agressão. problemas não resolvidos. 2009. INIBIÇÃO EMOCIONAL Inibição excessiva da ação. 2010. Riso et (Young et al. dos sentimentos ou da comunicação espontâneos. todos os 18 O modo do Adulto Saudável é EIDs têm sido aceitos em termos gerais (Lee. necessidades e assim por diante. responsabilidade altos em relação aos outros. 261) observam: controles que nunca ficaram doentes. Criança impulsiva/ Age impulsivamente. Isolamento Social. Direitos autorais 2003 de The Guilford Press. Reimpressa com permissão. e supervigilân. Privação especialmente medo. Em um estudo “Isto sugere que a depressão crônica está associada comparando especificamente EIDs em pacientes com mais fortemente a EIDs do que a forma não crônica. Reimpressa com permissão. Desconfiança/Abuso. Modos de Enfrentamento Mal-adaptativos Descrição Rendição Complacente Adota um estilo de enfrentamento baseado em complacência e dependência. FIGURA 7. quando emocional. que os dois grupos deprimidos tiveram escores mais Renner e colaboradores (2012) também con- elevados em todos os domínios esquemáticos em com. Ausência de esquemas ativados. os esco. Criança Libera raiva diretamente em resposta a Abandono. Abandono. 2010) e de ansiedade. Modo Parental Disfuncional Descrição Esquemas comumente associados Pai/Mãe Punitivo/Crítico Restringe. Subjugação (ou. Desconfiança/Abuso. Pode supercompensar por meios semiadaptativos. desamparo. estão relacionados à gra- em esquemas nos domínios de desconexão e rejeição. De Young. Protetor Distante Adota um estilo de enfrentamento de retraimento emocional. tratamento injusto relacionado a esquemas qualquer desses esquemas associado à centrais.290 Manual clínico dos transtornos psicológicos loo. isolamento e evitação comportamental. De Young. FIGURA 7. Vulnerabilidade a danos ou doenças. Negatividade/Pessimismo. Emaranhamento/Self Não Desenvolvido.2C Modos Parentais Disfuncionais. Nenhum. prejuízo à autonomia e ao desempenho. p. ou a outros. Defectividade. Defectividade. contente.2B Modos de Enfrentamento Mal-adaptativos. Klosko e Weishaar (2003). Supercompensador Adota um estilo de enfrentamento caracterizado por contra-ataque e controle. De Young. Direitos autorais 2003 de The Guilford Press. FIGURA 7. se não em todos. “esses resultados Modo de Criança Descrição Esquemas comumente associados Criança vulnerável Experimenta afeto disfórico ou ansioso. Desconfiança/Abuso (como abusador). critica ou pune a si mesmo Subjugação. Aumentos na maioria dos cia. Direitos autorais 2003 de The Guilford Press. de acordo com a teoria de Beck. vidade dos sintomas depressivos. Hawke e Provencher (2011. em particular nos domínios paração com controles saudáveis.2A Modos de Criança. depressão não crônica e controles que essa associação não é simplesmente uma função de saudáveis. Klosko e Weishaar (2003). Privação enraivecida necessidades fundamentais não satisfeitas ou Emocional. às vezes. . sem considerar limites Insuficientes. Autocontrole/Autodisciplina indisciplinada imediatos de prazer. Eles observam que. como trabalho em excesso. pressiona a si ou outros para cumpri-los. Klosko e Weishaar (2003). mesmo quando os pesquisadores fizeram controle domínios esquemáticos. Criança Vulnerável). têm ficado para sintomas de transtornos depressivos e de persona- evidentes ao se compararem pacientes deprimidos com lidade. Dependência/Incompetência. desconexão. bem como autonomia e res do grupo com depressão crônica foram mais altos desempenho prejudicados. Pai/Mãe Exigente Estabelece expectativas e níveis de Padrões Inflexíveis. de acordo com desejos Merecimento. Criança feliz Sente-se amada. No entanto. Reimpressa com permissão. nem necessidades ou sentimentos de outras pessoas (não está ligado a necessidades centrais). e depressão crônica. tristeza. Caráter Punitivo. da desconexão e rejeição. Autosacrifício. conectada. Riso e colaboradores (2003) constataram sintomas depressivos ou de Eixo II atuais”. cluíram que os EIDs. satisfeita. está “em contato” com esquemas associados. esquemas de fracasso e uma série precisa). e. e direcio. 25 minutos com ajuda do computador) também foi sivos. CARACTERÍSTICAS DA TERAPIA -tratamento). eventos.. Esse resultado é coerente com a noção A terapia cognitiva com adultos deprimidos am- de Young e colaboradores (2003) sobre os EIDs como bulatoriais geralmente é realizada no consultório crenças estáveis. Es. da perda e da inutilidade no do segundo caso tem depressão crônica e é tratada centro dos sintomas depressivos” (p. Em primeiro lugar. 96). A paciente do pri. prevendo o e é tratada com terapia cognitiva “padrão” (como foi resultado desejado. os terapeutas cog- as relações entre esquemas mal-adaptativos e nitivos mais eficazes também parecem conseguir ver sintomas depressivos. os terapeutas namento aos outros eram preditores de geração cognitivos deveriam demonstrar as habilidades de de estressores dependentes e interpessoais. houve capazes de transmitir cordialidade. O modelo de envolver cônjuges. O foco da te- análise da consistência dos EIDs com tratamentos rapia do esquema. setting individual.. Além disso.. está na identificação e baseados em evidências (TCC e psicoterapia inter. baseada no modelo cognitivo costuma ser muito Os resultados sustentam a hipótese da geração de es. Em um estudo recente. dosa uma interpretação mais convincente dos mesmos tram a terapia cognitiva em ação. neste caso. aumentam a depressão. Truax e Mitchell. mas a terapia cognitiva de gru- tomas do Eixo I. to o tratamento individual (Wierzbicki e Bartlett. por sua vez. Além disso. po também demonstrou êxito com muitos pacientes mas. Quarto. lidosos conseguem raciocinar logicamente e planejar estratégias. 1979). Os pesquisadores observaram mas interpessoais crônicos (Beck. por meio de trabalho de modo. semelhantes a traços. Por exemplo.. uma com esse perfil (Beutler et al. uma discussão sobre o processo de terapia raciocínio de outras pessoas e evocar de forma habili- cognitiva. comparando os dois modelos de estresse: considerada eficaz (Wright et al. Terceiro. eles não pensam de forma vaga. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 291 são coerentes com o modelo cognitivo da depressão. Eles conseguem suspender seus próprios de esquemas relacionados a desconexão e re. 1990). 1987. Terapeutas cognitivos habilidosos planejam meiro caso tem uma forma não crônica de depressão as estratégias com bastante antecedência. eles podem dar rabilidade à depressão ao interagir com altos níveis de informações que ajudem os pacientes a testar a vali- estresse. parceiros. 1988. os melhores profissionais apresentada originalmente no livro de Beck et al. a terapia de casal de estresse que. 1987). que uma série de esquemas mal-adaptativos Em nossa experiência clínica. O’Leary e Beach. apresentamos informações aspecto. do terapeuta. indicavam aumen. 1987). esses resultados não deveriam surpreender. uma série de nos domínios da desconexão e da rejeição. liares no tratamento. dois exemplos de casos que ilus. Em particular. na modificação dos esquemas subjacentes do paciente pessoal [TIP]. embora possa não ser tão eficaz quan- especificamente a mudança de EIDs. que permane. pressupostos pessoais e vieses enquanto escutam os jeição” (p. terapia “não específicas” identificadas por outros au- ses estressores. eficaz para aliviar a depressão relacionada a proble- tresse. ex. Eles têm que se sentir . eles descobriram que os EIDs se mantiveram relati- vamente estáveis ao longo do tempo (em pré e pós. com e sem medicação) para depressão. O modelo de geração de estresse postula que dade de seu pensamento em relação a como são vis- os EIDs são fundamentais para a criação de condições tos por essas pessoas. Jarrett e Nel- vez que nenhum dos tratamentos neste estudo visou son. A paciente domínios do fracasso. Auerbach. [Corpo] Esta pesquisa destaca a pacientes deprimidos descreverem suas reações e in- importância da segmentação de EIDs no trata. Em sua com terapias cognitiva e do esquema. cognitiva eficaz. foram ob- servados efeitos de mediação para esquemas de os eventos da perspectiva de seus pacientes (empatia subjugação. 587). lembram os bons advogados de tribunal. pais e outros fami- estresse-diátese postula que os EIDs só geram vulne. de dessa abordagem são ativos. Em segundo. p. autenticidade. 1971): devem ser to dos sintomas depressivos. tores (ver. A terapia cognitiva padrão tem foco na mudan- situando os esquemas ou crenças fundamentais nos ça do pensamento depressivo no presente. Eberhart. É comum estresse-diátese e geração de estresse. terpretações. Costuma ser mais bem aplicada em cem mesmo após o tratamento bem-sucedido dos sin. os terapeutas cognitivos habi- mento da depressão crônica. que sobre as características gerais e a natureza da terapia conseguem identificar problemas às vezes sutis no cognitiva. versus EIDs e o estresse influenciam os sintomas depres. De acordo com o modelo de esque. 2005). A terapia cognitiva para depressão com au- Bigda-Peyton e Abela (2011) analisaram como os xílio de computador (sessões de 50 minutos. após. características do terapeuta contribui para a terapia prejuízo a autonomia e desempenho. sin- evidências de que esses estressores mediavam ceridade e franqueza. em seguida. Nesse Nas seções a seguir. Ryan Wilson. e/ou se sua depressão for crônica. Hanley-Peterson e Thompson. a combinação das terapias cognitiva e do esquema pode ser bem mais COLABORAÇÃO longa e crucial na obtenção de uma resposta positiva Um aspecto básico para a terapia cognitiva é uma mais completa e duradoura. Qualidades interpessoais Shaw e Samstag. mentos em detalhe e explicar suas declarações. a experiência de aprendiza- importante de auxílio à farmacoterapia para trans. relação de colaboração entre paciente e terapeuta. O terapeuta deve ser deles mesmos ou de outras pessoas. O rapport entre paciente e terapeuta é crucial Contudo. Shea et al. 1987.. Igualmente importante.. assim como para todos os psicoterapeutas. Craighead. são menos dog. 1998. 1995. Martinez. Estu- relacionadas ao sucesso na terapia cognitiva. ao processo de seleção conjunta dos problemas mento de mulheres com depressão pós-parto (Bledsoe que devem ser trabalhados. Koder. estão empregados ou têm É importante que o terapeuta cognitivo não pareça estar um histórico de emprego. Wright e Sham. Floyd e Rokke. da- 1991. para o tratamento. Persons. Nossa dos com pacientes mais velhos mostram que “várias experiência sugere que os pacientes com transtorno formas de psicoterapia cognitiva e comportamental depressivo maior (ou formas mais brandas de depres. pacientes com mais desses atributos costu. pois pacientes de vá. conseguem sincero. no tratamento de pacientes deprimidos. cer. Bowler e Harden. Vajk e Frank. Levendusky e Hufford. ticado com transtornos da personalidade de Eixo II Gallagher-Thompson e Ferris. p. 2006. não são essenciais para um tratamento bem-sucedido. O terapeuta deve ter cuidado para não parecer critico ou guns aspectos. 1998. Jorquera e Gastó. peuta.. podem ser tão eficazes no tratamento de depressão são) respondem bem à abordagem da terapia cogniti. eles podem se comunicar sem ter que expressar senti- va (Beutler et al. e essas características desaprovador da perspectiva do paciente. capaz de transmitir de forma verbal e não verbal que é máticos ou rígidos em seu pensamento. a cordialidade. Scogin. alguém que está sintonizado com seus sentimentos e A idade não é obstáculo. desse protótipo. e a prevenir mal-entendidos e inter- 1996b) e é eficaz no tratamento de pacientes com pretações equivocadas entre paciente e terapeuta. Hayward. Gallagher-Thompson. Beach e 1996. Basco e Rush. Watkins. tura e orientação ao processo terapêutico. Vieta. Quando é mam apresentar avanços mais rápidos em sintomas muito bom. de são qualidades pessoais desejáveis para um terapeuta bons planejadores e conscienciosos em relação a as. 2006). A maioria dos pacientes desvia. 1993). Evidências preliminares tam. mente. 2005. 2001). Como dito anterior- cognitiva são: adequadamente introspectivos e conse. são organizados. 1997. atitudes. 511). não têm raiva excessiva cumprindo o papel de terapeuta. cognitivo. outras pessoas. Padesky e Greenberger. função da importância da relação de colaboração. Colom. em al. 1998). cientes à terapia cognitiva (Padesky e Greenberger. Em depressão endógena grave (Thase. 1990. Brodaty e Anstey. os pacientes percebem o terapeuta como depressivos por meio da terapia cognitiva. 1995. ao feedback regular e o e Grote. que se desenvolve contribui em muito para o proces- 1996. tante que o terapeuta não pareça estar retendo impres- sódio depressivo e têm relacionamentos íntimos com sões ou informações ou se esquivando das perguntas. mo colaborativo”. gem é melhorada para ambos e o espírito cooperativo tornos bipolares (Ball et al. Embora as características dos pacientes tenham Wood e Verduyn. colaborativa ajuda a garantir objetivos compatíveis Lam. crianças e os adolescentes demonstram melhorias mos conhecimento adequado sobre quais delas estão clínicas importantes após a TCC (Curry. mos muita ênfase às habilidades interpessoais do tera- bém sugerem que a terapia cognitiva é eficaz no trata. processo de investigação a que chamamos “empiris- É recomendável avaliar a adequação dos pa. A terapia cognitiva pode cumprir um papel Quando trabalham juntos. Vallis. a abordagem 1998. so terapêutico. que é solidário e compreensivo e com quem rias idades parecem se beneficiar da terapia cogniti. recebido alguma atenção clínica (Eifert. 1988. Os pacientes “ideais” de terapia que contribuem para a confiança. 1993). Thompson. Safran. mentos anteriores da vida” (Futterman. Scott. 2004. Nesse . geriátrica quanto das depressões que ocorrem em mo- va descrita neste capítulo. Miklowitz. Safran e Segal. 1990. Muitos estudos indicaram que as Burns e Perloff. fornecendo estru. Segal. preocupado e direto. 1998. Floyd. Em nossa experiência. aberto. McKendree. ainda não te. a empatia precisa e a autenticida- guem raciocinar de forma abstrata. -Smith. 1990). Se o paciente for diagnos. Também é impor- identificar um evento que claramente precipita o epi. 1995. Harrington. enfatizamos as qualidades interpessoais resposta mais rápida. sumir responsabilidades.292 Manual clínico dos transtornos psicológicos confortáveis ao assumir a liderança. e DuBois. Reinecke. Whisman. Como o trabalho conjunto requer que o paciente confie tas características dos pacientes são preditivas de uma no terapeuta. por complacência. é somente por meio uma hipótese a ser testada. ex. minada técnica ou exercício de casa pode ajudar na é útil manter um sentido claro de profissionalismo.. e pacientes deprimidos apresentam rapia estão sintomas depressivos específicos (p. cupações profissionais. como lidar com um problema específi. verbais para encobrir reações negativas. preocupações com a educação o terapeuta deve fazer um esforço extra para evocar dos filhos). o terapeuta e o realmente possa não entender as explicações. Determinação conjunta dos objetivos da terapia Outro elemento central do processo de feed- O paciente e o terapeuta trabalham em conjunto para back é o terapeuta verificar regularmente se o paciente estabelecer os objetivos terapêuticos.. com persistência uma solução satisfatória para um Os pacientes em geral respondem favoravelmente à problema de cada vez. O paciente mantém esse resumo para rever vezes apresenta dificuldades para o terapeuta cogniti. especialmente no início do tratamento. sen. Isso ajuda a desmistificar o pro- deprimido. introduzi-lo nesse contexto do relacionamento co- tos e sentimentos do paciente sobre muitos aspectos laborativo. Como parte do processo de feedback regular. Uma da mesma maneira com que os cientistas abordam vez que muitos pacientes interpretam mal as afirma. cada pergunta: cada pensamento ou esquema se torna ções e perguntas dos terapeutas. paciente determinam juntos os itens a serem tratados No fim de cada sessão. Portanto. em uma recapitulação trar. abordam os pensamentos automáticos e os esquemas co. determinar prio. preo. Um terapeuta deve trans. Os eventos ele e o paciente estão na mesma “sintonia”. Como a seleção de problemas evocação de feedback e à apresentação de resumos. do passado. O tera. e a passar de um problema a outro em lugar de buscar no resumo final dos principais pontos da entrevista. relação a rejeição. choro e dificuldade de se concentrar) e claro” com seus terapeutas. faz um resumo conciso do que ocorreu e pede ao pa- os problemas-alvo são escolhidos semanalmente. ciente para resumir e anotar os pontos principais da O processo de seleção de problemas muitas sessão. ex. Na prática. é necessária uma habilidade considerável. com frequência complacência e relutância em “falar desesperança. compreende suas formulações. concordam com uma formulação simplesmente Entre os problemas a serem abordados durante a te. por medo de ser rejeita- problemas externos (p. Como uma equipe. e são coletadas evidências de feedback regular que o terapeuta pode verificar se que sustentem ou refutem as hipóteses. está formado de modo adequado. ansiedade com um determinado problema e o quanto ele é tratável. Por meio desse processo colaborativo. é importante feedback no começo da terapia. segundo o nível de aflição gerada por levantes para a complacência (p. Essa confiança pode ajudar a neutralizar a cesso terapêutico e facilita ao paciente questionar a desesperança no futuro que o paciente tem inicialmen. e rapport é facilitado por essas técnicas. é mais provável que partici- pe com consciência. as prioridades são determinadas de os sentimentos ou desejos do paciente que sejam re- forma conjunta. paciente e tera- do um ingrediente crucial no desenvolvimento e na peuta funcionam como uma equipe de investigação. o terapeuta cognitivo compartilha a fundamentação mitir confiança em sua capacidade de ajudar o paciente de cada intervenção. zes. Assim. validade de uma determinada abordagem. ex. implica estruturação e colaboração por parte do tera. portante na terapia cognitiva. dificuldades do casal. Os pacientes. paciente e terapeuta do tratamento. O terapeuta cognitivo inicia o componente de processo investigativo posteriormente. solução de um problema. Como a terapia cognitiva deve às vezes ser diretiva e quando o paciente entende de que forma uma deter- impor estrutura. Além disso. Feedback regular Empirismo colaborativo O feedback feito com regularidade é especialmente Quando um relacionamento terapêutico colaborativo importante na terapia com pacientes deprimidos. as circunstâncias do presente e as pos- . ou de cometer um erro. por ve- ridades entre eles e criar uma pauta para cada sessão. Uma atitude segura e profissional também é im. te.. evocando pensamen. o terapeuta cognitivo naquela sessão. manutenção do relacionamento terapêutico colabo. durante a semana. Temos observado que o desenvolvimento de empatia peuta. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 293 caso. o terapeuta usa os resu- vo iniciante. padrão: na preparação da pauta. escolha de preocupações periféricas e a tendência do material tratado até um momento intermediário. terapeuta e paciente se sentem confortáveis e peuta também deve estar atento a pistas verbais e não seguros. como não conseguir chegar a um acordo mos muitas vezes durante uma entrevista terapêutica sobre problemas específicos sobre os quais se concen. dos ou criticados. Embora venhamos a aprofundar a discussão sobre o rativo. a maneira do terapeuta e exercícios de casa. desejo de agradar) e estar alerta em Durante o período de estabelecimento da pauta de cada busca de pistas verbais e não verbais de que o paciente sessão (discutida em detalhe a seguir). cionamento terapêutico colaborativo. tratadas. Tomam-se decisões com base na a probabilidade de avançar na solução do problema. mento negativo e nomeia sua relação com a mudança. A discussão detalhada e busque interpretações de parte do terapeuta. o terapeuta deve enxergar lhe parece importante no momento. mais do que o rapport. Progresso de uma sessão de terapia típica tivo dá início ao processo de definir os problemas do Cada sessão começa com a definição de uma pauta. A redução do so. O terapeu- gunta pelos pensamentos do paciente um pouco antes ta começa a discussão de um problema fazendo uma . A seguir. exercícios geralmente melhoram de forma mais rápida. paciente. baseada na solução A definição dos problemas é um objetivo central de problemas. ridade entre eles. ao en- As primeiras sessões fatizar que realizá-lo é. lação íntima entre cognição e emoção. Por fim. o tempo com como os pacientes veem seus próprios problemas. e a conclusão de aceitar ou rejeitar a hi. de orientação analítica ou rogeriana pode começar cesso de descoberta guiada – um método educacional a terapia cognitiva com expectativa de uma aborda- amplamente aceito – é um dos componentes vitais da gem terapêutica mais voltada ao insight e não dire- terapia cognitiva.. laboração e a confiança no processo terapêutico. motivação explicando que os pacientes que realizam os frimento do paciente ajuda a aumentar o rapport. o terapeuta lhe pergunta em que ele quer tra- ta cognitivo faz isso obtendo o quadro mais comple. blemas ou tópicos. A natureza e a implementação do exercício de casa são tretanto. Nas primeiras sessões. paciente e terapeuta determinam a Os terapeutas cognitivos se preocupam especialmente ordem na qual tratá-los e. que garante um uso ideal do tempo em uma aborda- rão usadas na terapia para lidar com esses problemas. específicos dos quais tratarão nas sessões. a susceptibilidade à mudança terapêutica e à centralida. O terapeuta cognitivo é sensível ao emocional do paciente. o terapeuta aponta a alteração no afeto e per. à medida que paciente e terapeuta Inicialmente o terapeuta dirige os exercícios de casa submetem as evidências à análise lógica. gem relativamente de curto prazo. de determinadas cognições. o que muitas ve- Aqui. A seguir. Quando conse. in- sido definidos. Esse pro. pótese é conjunta. a ser alocado a cada tópico. de técnicas específicas acontece após esta seção. o terapeuta deve comunicar a importân- cia do exercício de casa durante a sessão inicial. ex. identifica o pensa- evidências. En. paciente e terapeuta avançam para um ou choro). Várias questões devem Uma vez que os problemas específicos tenham ser consideradas ao se estabelecerem prioridades. Os terapeutas cognitivos Um requisito frequente nos primeiros estágios não precisam persuadir os pacientes da falta de lógica da terapia é dar ao paciente conhecimento sobre a te- ou incoerência com a realidade. Esse tipo de flexibilidade caracteriza o rela- Outro objetivo da sessão inicial é ilustrar a re. zes implica interromper gentilmente um paciente que sões da terapia cognitiva estão estruturadas e do de. Para ajudar a estabelecer as desejo ocasional do paciente de falar sobre algo que prioridades de forma eficaz. A pauta geralmente começa com uma dos primeiros estágios da terapia. o paciente e demonstrar algumas das estratégias que se. tenda a especular em relação às fontes dos problemas senvolvimento do tratamento. tiva. O terapeuta cognitivo pode facilitar a transição a uma abordagem mais ativa e estruturada ao manter O PROCESSO DA TERAPIA COGNITIVA uma postura voltada aos problemas. muitas vezes oferecendo tópi- to possível das dificuldades psicológicas e da vida do cos a ser incluídos. O paciente que já tenha feito terapia “descobrem” suas próprias inconsistências. a co. empatia e a promessa implícita de “cura”. mesmo que essa a relação entre problemas específicos. paciente e terapeuta estabelecem prio. tentamos transmitir uma ideia de como as ses. O terapeu. o alívio dos sintomas deve estar baseado em aprofundadas em uma seção posterior deste capítulo. cluindo o estágio da terapia. objetivos. o terapeuta cogni. Após essas questões preliminares terem sido gue observar a mudança de humor do paciente (p. a gravidade da depressão. mais importante que Um objetivo terapêutico central das primeiras sessões a própria terapia. porque os pacientes rapia cognitiva. na verdade. incluindo a discussão dos exercícios de casa. determinadas discussão não pareça produtiva em termos de outros situações da vida e emoções aflitivas em particular. Também se para ajudar o paciente a ver a conexão entre cognição podem formular experimentos para testar a validade e emoção. O terapeuta trabalha curta sinopse das vivências do paciente desde a última em conjunto com o paciente para definir os problemas sessão. se for necessário. generalização potencial do efeito de um determinado de do problema ou da cognição em relação à aflição tema ou tópico. O terapeuta também pode melhorar a é produzir algum alívio de sintomas. balhar naquela sessão.294 Manual clínico dos transtornos psicológicos sibilidades do futuro são dados que constituem essas da mudança de humor. dois problemas a serem tratados na sessão. Ele também busca detalhes relacionados à Depois de completada uma lista curta de pro- gravidade da depressão e à sintomatologia específica. anedônicos. pensamento após completar uma série de exercícios tre cognição e emoção. com atenção a dificuldades comportamentais negativa de si mesmo. nicas comportamentais. No decorrer da terapia. À medida que o paciente se torna mais ca- mental de por que ele está tendo dificuldades nessa paz de resolver problemas. por sua vez. Ao fazê-lo. interpretação equivocada de problemas ou expecta. Quando esse problema-alvo for crição detalhada da terapia cognitiva tradicional e das selecionado. o terapeuta busca melhoria mais ampla e mais geral em funcionamento determinar se há esquemas iniciais mal-adaptativos. O planejamento das atividades costuma paciente. o terapeuta já percebeu um ou dois reduz e a terapia pode ser encerrada. muitas vezes por escrito. o papel de orientador ou consultor. O terapeuta cada vez mais assume e se todas as soluções possíveis para o problema fo. A seguir. As técnicas comportamentais são usadas durante o Ao finalizar a sessão. estratégias da terapia do esquema. tivas ou comportamentais para aplicar e explica sua fundamentação ao paciente. Nesse ponto. treinamento esquemas. rotular erros no pensamento graduais voltadas a aumentar seu controle. mas geralmente estão ciente um resumo. As respostas do paciente sugerem paciente aprende a implementar técnicas sem apoio ao terapeuta uma conceituação cognitivo-comporta. A primeira fase do tratamento – O terapeuta cognitivo usa técnicas comporta- redução de sintomas – concentra-se em superar a de. usar o tempo de forma mais adaptativa. o paciente implementa procedimentos Embora a estrutura das sessões de terapia cognitiva específicos para lidar com situações concretas ou para não mude no decorrer do tratamento. Por meio de exer- sessão ao longo do tempo cícios de casa. à medida que o ram consideradas. um paciente que acredite que apresentar a terapia cognitiva ao paciente. que o nível reduzido de atividade leva a uma visão ciente. alguma coisa perturbadora e prever alguma reação socialmente retraídos e incapazes de se concentrar por negativa retardada que possa se seguir à entrevista. esquemas. e para os modos associados a esses de controle e de prazer. se o seu comportamento foi adequado cícios de casa. para saber se foi dita gravemente deprimidos que são passivos. dramatização e técnicas de desvio iniciam. o terapeuta escolhe as técnicas cogni. A inter- Na segunda fase. paciente passam de pensamentos específicos sobre As técnicas comportamentais mais usadas in- determinados problemas a esquemas centrais sobre o cluem planejar atividades que abranjam exercícios self e os outros. são especialmente necessárias para os pacientes mais las reações do paciente à sessão. imagens ou comportamentos O restante deste capítulo é dedicado a uma des- a serem trabalhados. o que acaba levando a uma dificuldade do paciente. das prin. Elas cipais conclusões da sessão. o terapeuta dá um exercício de casa voltado a desses pacientes. resulta em e motivacionais. o terapeuta pede ao pa. que. demonstrar a relação en. cujo foco é mudar esquemas venção com as técnicas comportamentais pode alterar para prevenir recaídas e casos crônicos. tuma mudar bastante. concentradas nas etapas iniciais do tratamento. estabelecer “não consegue fazer mais nada” pode modificar esse uma relação de colaboração. Ao envolver a atenção e o interesse Por fim. o conteúdo cos. pensamentos. a frequência das sessões se área. te gravemente deprimido cai em um ciclo vicioso em A terapia é voltada inicialmente aos sintomas do pa. definir prioridades. o paciente assume cada tivas irreais envolvidos. mais desestímulo e consequente inatividade. Por exemplo. constante. tomáticos. à desesperan- . na vida e no humor. descobrir se o paciente tinha expectativas que não gerar soluções e implementá-las por meio dos exer- eram realistas. ensaio cognitivo. trabalham em colaboração para ser usado nas primeiras etapas da terapia cognitiva reestruturar e modificar os esquemas e modos por para se contrapor à perda de motivação. A partir de uma série de téc- seguinte. O terapeuta pergunta pe. mentais com o objetivo de modificar pensamentos au- sesperança. O terapeuta também busca vez mais responsabilidade por identificar problemas. Eles exploram como os esquemas e modos para autoconfiança. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 295 série de perguntas voltadas a esclarecer a natureza da meio de várias técnicas. terapeuta e esse padrão autodestrutivo. O pacien- e fazer progressos em relação a um problema-alvo. transcurso da terapia cognitiva. o terapeuta seleciona as que vão ajudar a enfrentar de forma mais eficaz os pro- Progresso do conteúdo da blemas situacionais e interpessoais. agravam e mantém muitos dos problemas do de atenção. identificar problemas. As técnicas específicas REDUÇÃO DE SINTOMAS usadas na terapia cognitiva são explicadas nas seções Técnicas comportamentais seguintes deste capítulo. períodos longos. o terapeuta cognitivo tenta induzi- ajudar o paciente a aplicar as habilidades e conceitos -los a contrapor o retraimento e se envolver mais na específicos da sessão ao problema durante a semana atividade construtiva. Para ajudar alguns pa.3 Plano de Atividades Semanais. O terapeuta usa o Plano de que tenham dificuldades de realizar exercícios que Atividades Semanais para planejar as atividades hora demandem vários passos para ser completadas. Qua. Às a hora. dificuldades para o paciente prestar atenção naquele O planejamento das atividades também ajuda o pa. dia a dia (ver Fig. trazer à tona pensamentos automáticos por meio da O ensaio cognitivo possibilita que se peça que atuação de determinadas situações interpessoais. Os pacientes trar e o terapeuta a identificar obstáculos que tornem classificam cada atividade completada (usando uma o exercício difícil para aquela pessoa em particular. A isso chamamos exercício de maior controle sobre suas reações emocionais. o paciente assume cada vez maior responsabilidade cientes na iniciação de atividades de controle e prazer. limpar a casa. graduado. cognitiva. ça. Alguns pacientes deprimidos dependem de ou- As classificações geralmente contradizem as crenças tras pessoas que cuidem da maioria de suas necessida- dos pacientes de que eles não conseguem mais realizar des cotidianas. Em primeiro lugar. Essa Em segundo. prejuízos à capacidade de concentração criam um registro das atividades desenvolvidas a cada hora. As imagens evocadas pela técni- ciente a ter mais prazer e uma maior sensação de rea. Ter. escala de 0 a 10 pontos) em relação a controle e prazer. A subdivisão possibilita aos pacientes de. 0–10 Seg. ca do ensaio cognitivo ajudam o paciente a se concen- lização a partir de atividades cotidianas. Com o treinamento para autoconfian- ou desfrutar de coisa alguma. indo dos aspectos mais sim. senvolvimento da autoconfiança envolve a obtenção ples aos mais complexos. fazer sua o terapeuta pode considerar necessário subdividir uma cama. o paciente visualize ou imagine cada passo envolvi.3). pode ser usada para veis. como uma interação com um supervisor no trabalho. para orientar o paciente na práti- Observação: Classifique as atividades com C para controle e P para prazer. O de- atividade em segmentos. também pode ser usado. cozinhar e fazer compras. Qui. por atividades de rotina como tomar banho. dando-lhes assim uma prova de sucesso.296 Manual clínico dos transtornos psicológicos ça e à ruminação excessiva. exercício específico. por meio de técnica pode ser especialmente útil com pacientes exercícios de casa. Dom. do na realização de um determinado exercício. Sáb. 7. O paciente mantém vezes. . 6–7 Manhã 7–8 8–9 9–10 10–11 11–12 12–1 Tarde 1–2 2–3 3–4 4–5 5–6 6–7 Noite 7–8 8–9 9–10 10–11 11–12 12–6 FIGURA 7. A dramatização tem muitos usos na terapia primidos realizar exercícios que antes seriam impossí. Sex. . pode ser muito eficaz para ajudar os pacientes rem o tratamento. visualize a situação em detalhe. é importante que o tera. quando o A inversão de papéis. O terapeuta usa questionamento. imagens mentais e dramatização para evocar pensa. porque são parte de um padrão repetitivo de tomáticos que acontecem em situações desagradáveis pensamento e porque ocorrem com muita frequência entre as sessões. O terapeuta cognitivo e o paciente fazem com pacientes crônicos. Os pacientes descrevem em detalhe o nicas de distração para ajudar o paciente a aprender a que está acontecendo à medida que revivem o evento.4). da depressão. Quando os pacientes se familiarizam com as Evocando pensamentos automáticos técnicas para identificar pensamentos automáticos. ver Fig. quando o paciente to. e pergunta ao paciente sobre seus te. rante a sessão. os pacientes com situações reais quando a imagem evocada está começam a se ver de forma menos severa ao se evoca. Um terceiro uso da tos automáticos é o terapeuta perguntar ao paciente dramatização é ensaiar novos comportamentos. pede-se que mantenham um Registro Diário de Pen- vêm entre eventos externos e as reações emocionais samentos Disfuncionais (Beck et al. fechem os olhos e se imaginem na si- Por fim. da pessoa a eles. contatos sociais. Os pensamentos automáticos são aqueles que inter. ao afeto são usados para gerar mudanças nos esque- teza e ansiedade. As pessoas raramente param para são ensinados a desenvolver respostas racionais a seus avaliar sua validade. o terapeuta pode introduzir várias téc. muitas vezes passando desperce. O terapeuta cognitivo usa técnicas para evocar e pensamentos imediatamente antes da mudança de testar pensamentos automáticos e identificar esque. clara. cientes relaxem. Cada conjunto de técnicas é discutido. quaisquer alterações de humor que aconteçam du- tos de entrada para a organização cognitiva do pacien. Terapeuta e paciente geral- cognitiva deve aprender a reconhecer esses pensa. como lágrimas ou raiva. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 297 ca e participação em novas respostas cognitivas em O método mais simples para revelar pensamen- interações sociais problemáticas. A prática com técnicas de distração paciente faz a si mesmo. dá aos pacientes um modelo de exploração introspec- panhada da modelagem e da orientação. O te- de atividade física. técnica pode ser especialmente útil quando o pa- nicas cognitivas específicas. Dessa quais pensamentos passaram pela sua cabeça em res- forma. Vários exercícios relacionados específicos que precedem emoções como raiva. a testar como outras pessoas veem seu comportamen. o terapeuta também ensina a um esforço conjunto para descobrir os pensamentos reconhecer os modos. Ao aplicar téc. os terapeutas pedem que os pa- rem respostas de “autoempatia”. Técnicas cognitivas o terapeuta toma cuidado para observar e apontar As técnicas cognitivas específicas proporcionam pon. mas associados a esses modos. A evocação de pensamentos automáticos deve mentos automáticos. e depois de completa- zação. As mudanças de humor incluem qualquer mas para ajudar o terapeuta e o paciente a entender a reação emocional. pensamentos automáticos disfuncionais e a registrá- meis. Ao tentar evocar pensamentos automáticos. Em sessões posteriores. terapeuta não estiver presente. suficiente na dramatização. tuação aflitiva. humor. ciente estiver aprendendo a identificar pensamentos peuta trabalhe dentro do quadro do modelo cognitivo automáticos. porque eles são muito verossí. Em sessões eficácia. os pacientes e muito rápido. tris. uma variação da dramati. reduzir a intensidade de afetos dolorosos. 1979. o roupas em uma loja. Por meio da inversão de papéis. Nessa técnica. O paciente em terapia -los na coluna adequada. ser distinguida do processo de interpretação de outras . Após fazer o papel da atendente. lazer e rapeuta faz o papel da outra pessoa na interação e o imagens visuais. Isso fica bem ilustrado por uma paciente que teve conseguir identificar os eventos externos e as situa- uma “experiência humilhante” enquanto comprava ções que evocam determinada resposta emocional. terapeuta use imagens mentais pedindo que o paciente a paciente teve de concluir que tinha dados insuficien. O paciente consegue tes para sua ideia anterior de que parecia desajeitada identificar os pensamentos automáticos conectados e inepta. no qual anotam as emoções e pensamentos au- bidos. Essa construção que este faz da realidade. O paciente Se um evento aflitivo for interpessoal. os te- aprende a desviar pensamentos negativos por meio rapeutas também podem usar a dramatização. Outra possibilidade é que. conhecidos e habituais. trabalho. tiva que pode ser usado por conta própria. podem ser evocados quando o paciente se envolve o de emocional. 7. mente revisam o registro diário da semana anterior mentos automáticos para que a terapia avance com próximo ao começo da sessão seguinte. Esse questionamento treinamento da assertividade e muitas vezes é acom. Os pensamentos automáticos também ajuda a obter mais controle sobre a reativida. a dramatização pode ser usada como parte do posta a determinados eventos. o paciente pode rejeitar o pensamento au- pensamento automático chave. os pacientes são mencionados pelos pacientes. como último recurso. Às vezes. pensamento(s) pensamento(s) pensamentos emoção desagradável ou 2. Os pacientes que aprendem a eles permanecem inacessíveis. Por meio desse processo. uma hipótese testável. Especifique: AUTOMÁTICO(S) 1. Especifique e ou lembrança que leve a 1-100 2. Sugerir pensamen. Em geral. avaliação de evidências e formula- por conta própria. o terapeuta deava o choro. de continuar a abordagem empírica após o fim da te- cou a reação emocional. 100 = o mais intenso possível. ele tenta pensar assim durante o tratamento são mais capazes verificar o significado específico do evento que evo. às vezes pensamento empírico. No entanto. DATA Explicação: Quando você experimenta uma emoção desagradável.298 Manual clínico dos transtornos psicológicos psicoterapias. so de investigação. Escreva o(s) racional ao(s) a crença em 1.4 Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais. o perguntas para determinar o sentido do evento ficou paciente imediatamente rejeita o pensamento automá- tico. pede que o paciente elabore um experimento com Testando pensamentos automáticos esse objetivo. Reclassifique triste/ansiosa/ 1. Por meio dos procedimentos de to e os inibir para aprender a continuar o processo coleta de dados. fundamental à terapia cognitiva. observe a situação que parecia estimular a emoção. Evento real que leve a raiva. que era uma boa amiga. eles o abordam como tomático. sua forma de pensar. O resultado do experimento pode. eles aprendem em primeira mão quando as estratégias não diretivas falham. emoção. o terapeu. os terapeutas cognitivos tra. que sua visão da realidade pode ser muito diferente ta cognitivo pode oferecer vários pensamentos auto. O terapeuta cognitivo aborda a testagem dos lega de dormitório. terapeuta e Quando a experiência anterior não é suficien- paciente conseguiram ver o significado que desenca- te ou adequada para testar a hipótese. do que realmente acontece. 2. Escreva resposta 1. após considerar as evidências. aprendem a pensar de forma semelhante ao proces- tos aos pacientes pode prejudicar o trabalho conjun. análise objetiva. Ao formular experimen- máticos possíveis e depois perguntar ao paciente se tos que submetam seus pensamentos automáticos a alguma dessas opções se enquadra. . por favor. Registre o grau em que você acredita nesse pensamento: 0% = nada. etc. reconhecendo que ele é distorcido ou simples- claro que a paciente associava discutir ou brigar a ter- mente falso. Classifique a crença 0-100% classifique emoção desagradável. imaginação. anote). começava a chorar sempre que discutia com sua co. minar a relação. Por exemplo. (Se a emoção ocorreu enquanto você estava pensando. em pensamentos emoções automáticos. ção de conclusões. resposta racional. os pacientes aprendem a modificar Mesmo quando o terapeuta já fez muitos esfor. o paciente faz uma predição com pacientes não crônicos e passa a coletar dados. porque aprendem o processo de ços para evocar pensamentos automáticos. Nessa abordagem “científi- balham apenas com os pensamentos automáticos que ca”. liste evidências de sua experiência a favor e contra a cionaram. pensamentos automáticos pedindo ao paciente que forços para gerar pensamentos automáticos não fun. 100 % = completamente. Em seguida. Em graus de notação de emoção: 1 = um traço. Classifique automático(s) que automático(s) automáticos. Se os dados contradizem a Quando terapeuta e paciente conseguem isolar um predição. Os es. FIGURA 7. etc. SITUAÇÃO EMOÇÃO(ÕES) PENSAMENTO(S) RESPOSTA RACIONAL RESULTADO Descreve: 1. Nesse caso. uma paciente rapia formal. Só depois que o terapeuta fez uma série de hipótese.. 0-100% subsequentes 0-100%. A seguir. 2. é claro. sonhando acordado. emoção(ões). Classifique crença em 0-100% pensamentos. observe o pensamento automático associado à emoção. Sequencia de grau de precede(m) a(s) 2. . Nesses casos. os pacientes um aluno médio da turma”. Terapeuta e ou opinião. tinham condições aprenderão um processo eficaz de solução de proble- de examinar evidências passadas e testar a validade mas. No começo da terapia. por exemplo. Deve-se observar que as técnicas cognitivas ses casos é a definição operacional de uma palavra. lidades a seu próprio comportamento insatisfatório Alguns pensamentos automáticos não se pres. A meta da pensam. ocorrências adversas a uma deficiência pessoal. O terapeuta pode dizer. Identificamos que os terapeutas ajudam os o sentido da palavra antes de poder testar o pensamen. Terapeuta e paciente tiveram de estreitar conselhos. Isso se aplica especialmente a rótulos globais jeitado anteriormente. as perguntas são empre- ponsabilidade e sim examinar os muitos fatores que gadas para se obter um quadro completo e detalhado contribuem para eventos adversos. reatribuição não é absolver o paciente de toda a res. o ques- A reatribuição é outra técnica útil para ajudar tionamento é um dispositivo terapêutico importante o paciente a rejeitar um pensamento inadequado. Se como “não ser capaz de tirar nota C após ter inves. há duas opções disponíveis: mostrar aos pacientes que parte de seus problemas de o terapeuta pode produzir evidências a partir de sua pensamento ou comportamento pode ser sintomas de própria experiência e oferecê-las na forma de um per. Questionamento samentos automáticos. de forma não rea. forem estimulados a abrir seu próprio caminho nos tido um tempo considerável estudando tanto quanto problemas e chegar a suas conclusões. os terapeutas demonstrarem aos pacientes que eles suposto de que o pensamento automático do pacien. um paciente em nossa clínica tinha o se. burro ou egoísta. Como uma lhe faz pensar que não conseguiria agora?”. ao passo que séries de perguntas ser usada quando o paciente atribui. aliviam. tes a refletir sobre uma determinada questão. pessoa deprimida muitas vezes passa a ter restrições. A mesma pergunta pode cumprir vários propósi- sabilidade por eventos adversos. e ficou bem. Os tam à testagem de hipóteses por meio de exame de terapeutas cognitivos também usam reatribuição para evidências. gunta voltada a revelar o erro lógico inerente às cren. para se obte- processo. por diante. a ver a exagerada abrangência de suas autoavaliações negativas e a natureza idiossincrática de muitos pen. decisão como falta de capacidade ou de esforço. de decadência física. para avaliar a -se do fardo de se responsabilizarem e depois podem tolerância do paciente ao estresse. em vez de dizer a eles o que ele acredita que liação mais realista da responsabilidade. cuidadosamente elaboradas podem ajudar os pacien- lista. O terapeuta cognitivo busca. Esse processo pode ajudar os pacientes pia cognitiva em uma parte posterior deste capítulo. apontadas aqui implicam o uso de perguntas por par- Para ilustrar. de um problema de vida realista ou uma deficiência a um paciente homem que não tem certeza de poder das habilidades. Eles operacionalizaram “fracasso” em matemática cia usando perguntas cuidadosamente construídas. Um padrão cognitivo comum na dos terapeutas durante a sessão de terapia são pergun- depressão é atribuir a si mesmo a culpa ou a respon. às vezes o esforço para reconceituar o problema pode fazer o é necessário refinar o uso que o paciente faz de uma paciente enxergar uma solução viável que pode ter re- palavra. por meio do paciente revisam os eventos relevantes e aplicam ló. de forma que é Outra estratégia envolvendo a reatribuição é muito importante que o terapeuta não parta do pres. Ao testar pensamentos automáticos. do que para avaliar o comportamento de outros. introspecção. sando. Um erro comum que observamos em guinte pensamento recorrente: “Sou um fracasso em terapeutas cognitivos principiantes é a atitude de dar matemática”. Aprofundamos o uso do questionamento na tera- da hipótese. perda da concentração) e não sinais gunta que revele a contradição ou pode fazer uma per. O que ciente buscam ativamente outras soluções. seus métodos de enfrentamento e assim pedir sua recorrência. sua capacidade de buscar formas de resolver problemas realistas ou im. Como enfatizamos no decorrer deste capítulo. rem antecedentes e dados diagnósticos. como ruim. usam critérios mais rígidos para atribuir responsabi- te está distorcido. evocar o que os pacientes estão pen- gica às informações disponíveis para fazer uma ava. Grande parte dos comentários conteúdo de culpa. Agora. pacientes a mudar seus pensamentos com mais eficá- to. na qual terapeuta e pa- “Você estava só no ano passado. Por meio desse das dificuldades específicas do paciente. A reatribuição pode tos ao mesmo tempo. tas. para obter informações sobre a situação . Quando um paciente é acurado na identificação ças do paciente. depressão (p. o terapeuta cognitivo pode usar a sobreviver sem um relacionamento pessoal íntimo: técnica de gerar alternativas. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 299 confirmar a predição do paciente. te do terapeuta. com na terapia cognitiva. os pacientes ganham objetividade. ex. questionamento. O que é necessário nes. O exercício deve ter relação di- tomáticos e para demonstrar EIDs e suas consequên- reta com o conteúdo da sessão terapêutica. terapeuta e paciente discutem o a forma com que os pacientes coletam dados. Os exercícios de casa muitas vezes são ra parte das sessões. praticar técnicas de distração ou relaxamento. uma for- pecífico em sua natureza. por exem- plo. evitando Quando as dificuldades foram identificadas. para examinar as Estabelecendo e revisando o exercício de casa consequências de se manterem comportamentos mal- O terapeuta cognitivo formula cada exercício para o -adaptativos específicos. exercício deve ser formulado claramente e muito es- Embora o questionamento seja. trabalhando com o paciente balhar nos problemas depois do fim do tratamento. Se não o fizerem. o terapeuta usa o questionamento na paciente entenda seu propósito e importância. Quando faz sem convicção. além de e proporcionam métodos para que ele continue a tra- modificar queixas vagas. O terapeuta não pressupõe que o te. desvantagens de soluções possíveis. podem deixá-los fiquem se perguntando o que o tera- classificar atividades em termos de prazer e controle peuta espera deles. e a avaliar as questões de forma objetiva. Resumindo. terapeuta assim questões tangentes e secundárias.300 Manual clínico dos transtornos psicológicos externa e o contexto interpessoal do paciente. ma de identificar e mudar pensamentos automáticos e o exercício é escrito em duplicata. o terapeuta cognitivo evoca pensa- um paciente e um terapeuta revisam as atividades da mentos automáticos. Burns e Spangler (2000) concluíram É essencial que o paciente e o terapeuta revi- que os pacientes que fizeram mais exercícios de casa sem o exercício de casa da semana anterior na própria apresentaram grandes e significativas reduções na sessão. Quando um paciente não faz o exercício de casa ou o tratas a outras. Também tomam o cuidado de usa o questionamento para explorar abordagens aos explicar os benefícios específicos a ser derivados de problemas. testam exercício da semana anterior e o terapeuta resume os hipóteses e começam a modificar seus pensamentos resultados. o terapeuta pergunta pelas Exercício de casa para autoajuda reações do paciente aos exercícios de casa. é importante que as questões sejam apre- para o terapeuta e outra para o paciente. Na primei- as instruções. o paciente pode concluir que depressão em comparação aos que seguiram menos os exercícios de casa não são importantes. esquemas. e esquemas. se o exercício é claro e exequível. manter um Regis- cuidado a duração e a formulação das perguntas para tro Diário de Pensamentos Disfuncionais e ouvir a ajudar os pacientes a reconhecer seus pensamentos e gravação de uma sessão. O pacien- suas vidas fora delas. acontece na sessão e exercícios específicos. Se elas fo- Alguns exercícios de casa típicos são ler um rem usadas para “pegar” os pacientes e fazer com que livro ou artigo relacionado com um determinado pro- se contradigam. em si. para ajudar o paciente apesar vantagens e cada exercício individual. sentadas de forma cuidadosa e habilidosa. Perto do fim de cada sessão. Essas técnicas podem ajudar muito. Cada maior parte das técnicas terapêuticas cognitivas. Além disso. e o terapeuta pode estabelecer relações entre o que paciente esteja sendo resistente ou passivo-agressivo. o terapeuta damentação na terapia. Os terapeutas devem observar com no Plano de Atividades Semanais. o terapeuta pode pedir ao pa- A atribuição regular de exercícios de casa é muito ciente que imagine que dá os passos envolvidos no importante na terapia cognitiva. princi- sistematicamente o que aprenderam nas sessões a palmente nos primeiros estágios da terapia. com uma cópia esquemas. esquemas ou problemas compor- semana anterior durante o momento da entrevista em tamentais que podem ajudar a ambos a entender onde que se define a pauta. para chegar a problemas – também determinados – Os terapeutas cognitivos enfatizam a importância do dos quais tratar. Os exercí. É claro cios de casa aumentam a autoconfiança do paciente que é comum que os pacientes tenham dificuldades de . para evocar pensamentos au- paciente em questão. Quando aplicam exercício. o tratamento. exercício de casa ao explicar aos pacientes sua fun- À medida que a terapia avança. e paciente trabalham juntos para superá-las. manipulados pelo terapeuta. eles podem vir a se sentir atacados e blema. para que o cias. Durante a sessão. eles podem fazê-lo rapidamen. mais concretas e objetivas. os dados oferecidos por meio dos exercícios de casa ajudam a redirecionar Dificuldades em completar o exercício de casa o foco da terapia. de preocupações subjetivas e abs. os pacientes têm maior proba- te assume maior responsabilidade por fazer os exercí- bilidade de fazer avanços significativos na terapia e cios de casa à medida que a terapia avança para seus conseguir manter esses ganhos depois de terminado estágios intermediários e finais. Para identificar Fundamentação potenciais obstáculos. reside a dificuldade. Muitas questões abertas contar pensamentos automáticos em um cronômetro. detalhar o avanço que foi feito e ajudar o paciente a Alguns pacientes acreditam que são desorgani. os pacientes podem tentes de que a maioria dos pacientes que não se se recompensar por realizar um exercício com uma envolvem ativamente e não completam os exercícios compra especial. problemas nos quais a própria terapia parece não estar Terapeuta e paciente podem considerar as vantagens e funcionando. Quando os terapia de consumidor: os pacientes têm determinado pacientes se dão conta de que o problema é de atitude. o resultado é um livro. Outra blema não é o autocontrole. O tera- por exemplo. por continuar usando o método padrão descrito aqui. Quando houver ficuldades na relação entre terapeuta e paciente e os parágrafos suficientes escritos. portanto. terapeutas e pacientes podem parcialmente é mais útil do que não realizar. e sim que eles não acre. e os erros avaliar os avanços durante esse tempo. Os terapeutas também podem perguntar alternativos para escolher. Em primeiro paciente e terapeuta podem estabelecer um sistema lugar. Além disso. Esse tipo de tes escolherem essa opção. listar as vantagens um meio para chegar a esse objetivo. sendo uma das alternati- aos pacientes se eles conseguiriam fazer o exercício vas não cumprir os exercícios de casa. vou esses problemas especiais em duas categorias: as di- escrever. o terapeuta pode estimulá-los a bre outras circunstâncias nas quais eles fazem listas. o terapeuta pode (descrita anteriormente) pode ajudar nessas situações. Às vezes. mesmo se não funcionarem muito bem. Se necessário. quando planejam uma viagem de férias peuta também pode oferecer aos pacientes exercícios ou compras. que é sustentada por evidências clínicas exis- exercício de casa. vezes. A outra opção é estabelecer um experimento exercícios ou de não fazer como deveriam. assim Pacientes mais deprimidos podem precisar de como são livres para comprar ou não comprar no ajuda para estruturar seu tempo. peuta pode pedir que o paciente experimente antes de cio estabelecido. para que o exercício mercado. durante o qual os casos. os pacientes acreditam que seus Problemas especiais problemas estão demasiado arraigados e complexos O terapeuta cognitivo principiante muitas vezes erra para serem resolvidos por meio de exercícios de casa. ser resolvidos fazendo exercícios de casa ou o tera- Quando os pacientes não entendem o exercí. chegar a uma conclusão. um parágrafo”. Realizar um exercício período estabelecido. são livres para usar ou rejeitar as ferramentas. ver que pode ser necessário mais tempo para que se zados por natureza e não conseguem manter registros notem mudanças substanciais. como mente que alguns pacientes conseguem realizar mui- o desempenho não é avaliado. desvantagens de pensar que os problemas não podem mas típicos e as formas de enfrentá-los. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 301 fazer os exercícios. Às te acredita que não avançou o suficiente e. não há o que pacientes tas mudanças sem completar formalmente os exercí- possam perder se enxergarem a atividade de um ponto cios de casa. Alguns pacientes acreditam que podem me- te pode ser conseguido estabelecendo-se uma hora es. Em casos em que o pacien- especificando suas expectativas detalhadamente. Isso geralmen. lhorar da mesma forma sem o exercício de casa. a técnica comportamental do ensaio cognitivo que o exercício de casa não ajuda. de vista mais adaptativo. O terapeuta dimentos mais complexos começam e consistem em cognitivo deve ser flexível o suficiente para se adaptar passos pequenos e concretos. fornecem informações valiosas sobre os problemas é importante que os terapeutas cognitivos tenham em que ainda têm que ser trabalhados. estratégia é apresentar aos pacientes um modelo de ditam que a gratificação seja suficiente. terapêuticos de casa avançam mais lentamente na te- Alguns pacientes têm medo de fracassar nos rapia. Por exemplo. os pacientes de completar os exercícios. Se os pacien- se houvesse uma recompensa importante. de casa se torne uma atividade regular. Os terapeutas podem Quando os pacientes parecem se ressentir de ajudar a refutar essas crenças gerais perguntando so. caso pecífica a cada dia para esse exercício. e examinamos alguns dos proble. o terapeuta deve explicá-lo melhor. . objetivo (superar a depressão). O terapeuta pode explicar que até mesmo os empreen. pode resolver um “bloqueio de escritor” tomando especiais que costumam surgir na terapia. e o terapeuta oferece o terapeuta pode. às necessidades dos pacientes e aos vários problemas plo. Agrupamos uma atitude: “Se não consigo escrever um livro. o terapeuta pode ajudar pergunta ajuda os pacientes a reconhecer que o pro. desenvolver seus próprios exercícios de casa. junto com eles. podem apresentar sua própria experiência clí- de recompensa para aumentar a motivação para o nica. e cumprir exercícios detalhados. pelo menos. Mais uma vez. No fim do nos exercícios de autoajuda. o terapeuta pode explicar que se pode “falhar” pacientes não têm de realizar exercícios. por exem. Um escritor. a examinar as consequências dessa escolha. Nesses para um dado período de tempo. receber exercícios. em que os terapeutas têm duas opções. que essas respostas têm efeitos prejudiciais na relação terapêutica (Castonguay et al. pode resolver noções equivocadas sobre o processo de mudanças e verificar com maior frequência as formulações dos sobre a natureza da depressão antes que possa haver pensamentos do paciente. Strupp. reconhecimento e admissão da contribui. Às vezes. As próprias imperativo que apresente essas observações de forma reações muitas vezes fornecem dados com relação empática. mesmo quando al. Os terapeutas devem buscar um determinado paciente. Na verda. Os terapeutas cog- terapeuta percebe pela primeira vez que um paciente nitivos trabalham com os pacientes para obter uma está insatisfeito. meio de pequenos passos. ciente. pacientes não acreditam realmente nas respostas ra- de. “deveria”. Henry. para atender às necessida. Algumas vezes. tamento. Muitas vezes surgem problemas quando os obstinadamente resistente ou irracional. rapeuta pode enfatizar os pequenos ganhos e lembrar Dificuldades na relação entre terapeuta e paciente ge. trabalhando com o paciente para coletar da. Arnow e colaboradores não acredita totalmente em uma resposta racional.. É importante que os terapeutas não percam tadas de forma negativa por pacientes deprimidos. 2002) o paciente realiza conscienciosamente os exercícios indicam que o uso que o terapeuta faz das habilidades de casa e a relação colaborativa parecem bem-sucedi- de metacomunicação (discussão aberta sobre a reação das. vos. em seus relacionamentos pessoais e outras relações mento rígido das regras prescritas ou da fundamenta. exploração da experiência do vas indevidas por parte do paciente – ou expectativas paciente. os terapeutas devem trabalhar para corrigir terapeuta como impessoal. 2003. Assim. contrariado. 2004. paciente e terapeuta devem se lembrar de É essencial que os terapeutas estejam cientes que os altos e baixos são previstos no decorrer do tra- de que muitas intervenções podem ser mal interpre. Igualmente. ou ambos. Nes- necessidades de um paciente que persiste em ver o ses casos.. que o técnicas terapêuticas não tenham sido usadas corre- terapeuta não pressuponha que o paciente está sendo tamente. a desesperança dos pacientes os leva seu comportamento às necessidades específicas de a invalidar as conquistas. Quando o comportamentos dos pacientes. o te- dos e buscar explicações alternativas das evidências. o . distorções cognitivas e esquemas precoces que ções pessoais adequadas com vistas a responder às contribuem para essa desesperança generalizada. 1993. o mais próximo possível do momento em que os sultado de tratamento na terapia diretiva com pacien. 1999). Quando a terapia mais probabilidades de consertar e restaurar – e mes. Muran. As pesquisas indicam interpretações mal-adaptativas nas relações. surgem problemas a partir de expectati- negativa do paciente. mais avanços na terapia. Também é importante que o terapeuta peutas a oportunidade de trabalhar com eles em suas não faça críticas a si mesmo. Samstag e Stevens. a reatância terapêutica (“um estado motivacional cionais ou não são capazes de se lembrar delas em caracterizado pela tendência a restaurar ou reafirmar momentos de aflição emocional. Progresso insatisfatório Butler. o terapeuta pode precisar adequar Às vezes. as respostas de pacientes dão aos tera- ção da terapia. Em alguns casos em que a terapia parece não ta não o entende. Ao paciente que tes cronicamente deprimidos. O terapeuta ou o pa- da mesma forma que abordam outros pensamentos. o terapeuta descobrir os pensamentos automáticos mal-adaptati- pode ficar mais à vontade para se abrir e ter as rea. parece não estar avançando com a rapidez de que mo melhorar – o vinculo terapêutico. pensamentos automáticos ocorrem. Nesse caso.. Os de vista que alguns pacientes simplesmente avançam terapeutas abordam problemas de má interpretação mais lentamente do que outros. podem estar minimizando pequenas ou seja. Em Um segundo conjunto de problemas ocorre quando a lugar disso. com raiva ou hostil. É importante que a resposta do terapeuta ao aos tipos de distorções que os pacientes produzem paciente não seja simplesmente mais e mais cumpri.. Piper et al. Por exemplo. pesquisas preliminares (Castonguay et terapia parece não estar funcionando. pode ser que algumas das É imperativo. é melhor compreensão de suas respostas. irrealistas por parte do terapeuta – com relação à ra- ção do terapeuta a essas reações negativas) tem muito pidez e à consistência da mudança. sociais. mudanças que tenham acontecido. repostas racionais e o ajude a usar respostas novas. o paciente de que grandes objetivos são atingidos por ralmente podem ser resolvidas por meio de diálogo. estar funcionando bem. em situações como essa. des de alguém que continue a acreditar que o terapeu. Schact e Binder. É importante que o a própria capacidade de ter liberdades percebidas terapeuta determine quanto o paciente acredita nas como perdidas ou ameaçadas” [Arnow et al. Safran. p. 1026]) foi considerada um preditor positivo de re.302 Manual clínico dos transtornos psicológicos Dificuldades na relação terapeuta-paciente concluíram que o tratamento foi melhorado quando O primeiro conjunto de problemas está relacionado à os terapeutas responderam de maneira flexível a esses própria relação entre terapeuta e paciente. 1996. viúva de 59 anos. Ela e o marido tiveram uma vida relativa- Por fim. mas parou depois de se casar. com o início da doença estão contribuindo muito para as dificuldades profis. a tríade cognitiva da depressão. Quando tinham dagens disponíveis ao problema e consultou outros tempo livre. pode ser melhor encaminhar o e culturais juntos (museus. Os poucos amigos próximos com os ou diferente. de desencadeados pelas interações terapêuticas. respostas racionais mais rapidamente com a prática. palestras. outras partes do país por questões profissionais. quais conviviam haviam se aposentado e ido morar Independentemente da razão pela qual a te. Seu escore mas. de seu marido (câncer no cérebro). que aponta problemas principais no trabalho. nada vai cionais. Avaliação e apresentação dos problemas peuta tenha todas as razões para predizer. A questão principal pode ser ocultada pelo tido amizades normais quando criança. infor- que os exercícios cognitivos serão mais eficazes. O te. mesmo que o paciente pareça ter crevia seus principais problemas como depressão (no feito progressos consideráveis em uma área problemá. Com o caso. não está melhorando. A desesperança em pacientes ou não consegue pensar em respostas em função de per. estruturação de uma sessão co. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 303 terapeuta pode sugerir uma postura experimental. Eles devem manter uma pressivo maior. Ela tinha dois filhos tenha selecionado um problema tangencial. na Flórida e no Arizona durante a época da doença de rapia não está avançando de forma satisfatória. adolescente paciente por parecer ser demasiado ameaçadora. ilustramos muitos dos conceitos já des- rapeuta cognitivo deve insistir por um tempo em uma critos neste capítulo. Se o terapeuta experimentou todas as abor. Denise. mesmo que o tera. os terapeutas serão capazes de se concentrar funcionar” só fazem agravar o problema. incluindo a evocação de pensa- determinada técnica quando parecer que o paciente mentos automáticos. Deve-se ga. vimento do tratamento de uma mulher deprimida de cas comportamentais ou cognitivas antes de encontrar forma não crônica que foi atendida em nosso centro. se tinha curso superior incompleto e havia trabalhado Quando parece haver pouca ou nenhuma mudança no até os 30 anos. concertos e bons paciente a outro terapeuta com orientação semelhante restaurantes). empirismo colaborativo. turbação emocional. Informou ter sionais. terapeutas cognitivos devem prestar atenção a seus Denise foi diagnosticada com transtorno de- próprios afetos e cognições. de antemão. de depressão maior próximo aos 25 anos. Para dar um exemplo específi. Os escores de seus testes postura disciplinada e voltada à solução de proble. descrevemos o desenvol- necessário que o terapeuta experimente várias técni. O tera. uma abordagem à qual o paciente responda bem. Na avaliação inicial. e depois Denise disse que tinha se tornado cada vez se acaba revelando que problemas de relacionamento mais isolada socialmente. em terapeutas é um obstáculo à solução de problemas. direcionada em sua maior mundo. Outro problema derivado da má aplicação das Estudo de caso de Denise: técnicas de terapia cognitiva ocorre quando o terapeu. último ano e meio). confirmavam o diagnóstico de depressão. Ela des- nível de depressão. gostavam de fazer atividades intelectuais terapeutas cognitivos. pode ser que o terapeuta anos antes e morrera há um ano. no Inventário de Depressão de Beck (BDI-II) era 28. mais em ajudar os pacientes a encontrar soluções para rantir aos pacientes que eles conseguirão pensar em seus problemas. depois da Um exemplo típico dessas dificuldades é o paciente morte de seu pai. mou que havia morado sozinha no último ano. Deni- de. a terapia cognitiva não é para todo mente tranquila juntos. Muitas vezes. os seu marido. principalmente nos primeiros estágios da terapia. deve-se dizer que esses estados Se conseguirem se contrapor efetivamente a suas pró- de aflição emocional dificultam o raciocínio e que prias autoavaliações e a outros pensamentos disfun- pensamentos como “se isso não funciona. parte a criar os filhos e a trabalhar. Ela informou um episódio intenso problema mais aflitivo ainda não tenha sido revelado. mais úteis com alguns pacientes. é No estudo de caso a seguir. solteiros (de 25 e 27 anos) que estavam morando em peuta cognitivo deve estar alerta para essa possibilida. recorrente. depressão não crônica ta usa uma delas de forma inflexível. o terapeuta deve cogitar a possibilidade de que o cotidiana e solidão. e adulta. ele deve “experimentá-la para ver se serve”. Seu Em alguns casos em que parece que se está marido foi diagnosticado com câncer no cérebro três avançando pouco na terapia. Se o terapeuta cognitivo se encontra indevida. Seus ou começa a notar que seus próprios esquemas são sintomas mais proeminentes de depressão eram falta de . Ao paciente que buscar supervisão. dificuldade de dar conta da vida tica. si- mente influenciado pelo desespero de um paciente tuando-a na faixa da depressão moderada a grave. os exercícios de casa comportamentais podem ser e o feedback. você se sente aliviada e. depois. Isso ilustra a desesperança em quase que imediatamente.. Ele escolheu se concentrar em mesma coisa. Meu por outro... À medida que a sessão continuava. na maior par- za” que tem sentido.. É isso? nada. perspectiva de que ficaria para sempre. é meio crítica em relação a filho é advogado e minha filha está estudando si mesma? . O terapeuta começou a evocar. Eu deveria ter feito mais.. e culpada.. a gente não quer fazer mal agora. O que eu TERAPEUTA: O que você quer dizer? tenho para esperar do futuro. retraimento social. Ao interrogar sobre os pensamentos automáti- Sessão 1 cos de Denise. Me faz sentir menos sozinha. o terapeuta DENISE: Acho que fico pensando qual é a razão de investigou a perspectiva que Denise tinha com relação tudo isso. Eu dor de cabeça. você se sente? TERAPEUTA: Neste momento. eu tento não prestar tem como mudar as coisas e que isso não vai muita atenção em como estou me sentindo. faço as coisas que tinha de fazer. Ah. irritabilidade. em termos de sua vida daqui para frente? acabo me sentindo meio patética. Denise a ideia de observar seus próprios pensamen- tima semana? tos. Uma segunda vantagem dessa linha de investigação é que o terapeuta apresentou a TERAPEUTA: Que tipo de pensamento passou pela sua cabeça quando você sentiu essas coisas na úl. Às vezes sinto raiva dele. os pensamentos automáti. parece tudo tão sem graça e triste. sozinha. às vezes. e que elas não vão problemas não são tão ruins.. de mim. eu posso assistir à televisão todo o dia e morte? simplesmente me perder nesses programas bo- TERAPEUTA: Então. mas de que adiantaria? quero ficar lá. Esse é com frequência vou fazer?”. uma coisa horrível da minha parte? O que está Na sequência a seguir o terapeuta orientou acontecendo comigo? Como posso ter raiva Denise a examinar as vantagens e as desvantagens de dele? Ele não queria ter morrido dessa maneira ficar em casa o dia todo. nhas contas. relação ao futuro que é característica da maioria dos cos da paciente durante esses períodos: pacientes deprimidos. tudo. limpar. que é central à terapia cognitiva. mas eles andam muito ocupados. DENISE: O que eu espero é. um dos pensamentos é que você bos. melhorar? TERAPEUTA: E quanto tempo você fica fazendo isso? DENISE: É.. todo o dia tentando deixar tudo lá fora? DENISE: Não posso mudar nada. TERAPEUTA: Neste momento. tem uma pontinha de esperança. Minha vida acabou.. horrível.304 Manual clínico dos transtornos psicológicos prazer. simplesmente deixar as persia- TERAPEUTA: Parece que você está se sentindo muito nas baixas. e de tomar decisões. o terapeuta começou a entender sua A sessão começa com Denise descrevendo a “triste.. fadiga. você acredita que não DENISE: Depois? Geralmente. você acredita? TERAPEUTA: Depois de passar um tempo assim. como se sente? DENISE: Bom. filhos. mas DENISE: Sinto-me mal. tomar banho. parece DENISE: É. tudo longe DENISE: É. Mal por desperdiçar o dia. Geralmente. incapacidade medicina. Acabou. Então eles estão muito ocupados.. Eu deveria ter feito ele ir ao médico quando começou a ter DENISE: Geralmente. Não é mais. var para desempenhar as funções diárias e solidão. TERAPEUTA: Conte o que mais está passando pela sua TERAPEUTA: Você se sente melhor quando fica em casa cabeça agora. como a minha solidão. DENISE: Bom. sabe como é.. car em casa e ver televisão é seguro.. Só quero deixar tudo lá fora. Penso coisas como “o que eu sua inatividade e retraimento. e que meus não pode mudar as coisas.. a maior parte do tempo. te do tempo. dificuldade de se moti. Como ele foi me deixar?… Isso não é um paciente gravemente deprimido. Não sei. não têm tempo para estar comigo.. DENISE: Ultimamente?. de meu o primeiro objetivo terapêutico ao se trabalhar com marido. mais distante. doença e depois. sim. Fi- TERAPEUTA: E às vezes você acredita nisso comple. meio que tamente? protegido. pere. Não é mais a a sua vida cotidiana... DENISE: Um pouco.. como as mi- TERAPEUTA: Existe alguma coisa que você talvez es. acredito. eu não quero sair de casa. eu gosto de ver meus TERAPEUTA: Por um lado.. melhorar? TERAPEUTA: Mas quando presta. culpa.. como DENISE: Acredito. o que você acha da ideia? . TERAPEUTA: E se não funcionar. na Flórida. Depois de telefonou faz um mês e depois de novo na se- um pouco de investigação por parte do terapeuta. E quais seriam algumas das razões as tarefas necessárias do cotidiano. por meio de pelas quais você poderia querer fazer isso? questionamento. DENISE: Não sei. eu sinto que não leitura juntas e depois falávamos dos livros que consigo viver assim pelo resto da vida. O terapeuta liguei. como a minha mãe. sim- sessão. Quando você fala nisso. acho que simplesmente ligar para a minha amiga Diane. tenho nada para dizer a ela. então falávamos dos nossos filhos. Faz tempo que não faço nada disso. com ela para fazer algumas mudanças. DENISE: Temos filhos mais ou menos da mesma ida- perança”? Você teve algum tipo de visão em de. TERAPEUTA: Bom. meus filhos e minha mãe. mas DENISE: Depois que o meu marido ficou doente e os nunca pensei realmente em como faria. dem. O terapeuta queria que Denise se sentisse o DENISE: Sobre assistir à televisão em casa e sair. neste momento eu não acho que con. Quando desesperança e o que a impedia de se suicidar.. mas não cognitiva fosse sua “última esperança”. E agora? Mas não sei. eu mais livre possível para discutir pensamentos suici- pensei nisso outro dia. que realmente tinha sido. Esse é o processo a que é a mesma coisa. Tínhamos tanta coisa em co- DENISE: Bom. Tenho me sentido tão para baixo. mas não me sentia melhor. todo o dia visão todo o dia em sua casa. mas pode preci. estimulou-a a examinar mais de perto DENISE: Por que às vezes tudo parece tão vazio e sem seu pressuposto de que estava melhor assistindo à tele. e outras pessoas. sesperança e sua ideação suicida. Sei que meus amigos se mudaram. Nas duas vezes. eu não me importo com o que aconteça vamos as palestras. o que acontece? Assistíamos a palestras no museu durante a semana e depois falávamos de arte e comentá- DENISE: Ah. se isso não funcionar. eu simplesmente algumas coisas me impedem. de palestras agora? sar de mim algum dia. estávamos lendo. Não usou isso como uma oportunidade de explorar sua de. mum! Eu tenho saudades dela. Eu acho uma coisa boa e não é tanto quando vou conferir de verdade. Tínhamos planos de fazer comigo. Não há nada para esperar. mas isso acontece TERAPEUTA: Tem alguma coisa pequena que você pos- com as pessoas às vezes. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 305 Observe que o terapeuta não tentou debater ou TERAPEUTA: Então essas são as razões para não come- exortar Denise para que saia de casa ou se envolva com ter suicídio. A minha vida é um desper- chamamos de “empirismo colaborativo”. Ambas sua mente? gostamos de ler e frequentávamos um clube de DENISE: Tive.. sa fazer que afetasse a sua vida imediatamente? também. só meio que bloqueava zer uma tentativa. não determinar que ela não tinha planos iminentes de fa- me fazia sentir melhor. seguiria cometer suicídio. pediu TERAPEUTA: É engraçado. Bom. filhos.. plesmente? bre assistir televisão e ficar em casa todo o dia. talvez sim. então por que não acabar com ela. atividades interessantes. como os meus parei. coisas juntas em nosso tempo livre. Sempre era TERAPEUTA: Você tinha alguma coisa mais concreta muito interessante quando eu passava algum em mente? tempo com ela. o terapeuta disse que trabalharia o sentir mal. Nós duas gostamos de arte. A seguir. acho que machucaria eles de verdade. DENISE: Não sei. esperança. eu disse que Denise mencionou que às vezes é como se a terapia estava ocupada e que ligaria para ela. então se esforçou para entender as razões de sua ficar em casa me fazia sentir melhor. Na segunda dício.. mana passada. sobre quais TERAPEUTA: O que estava passando pela sua cabeça coisas vocês conversavam? quando você disse “Essa é a minha última es. TERAPEUTA: Quando ela morava perto. Ela me Voltamos agora à primeira sessão. Já pensei em suicídio antes. sua que escolhesse um pequeno problema em que eles pu- lembrança da experiência foi mais positiva do dessem trabalhar juntos. Após prestei atenção ao que eu realmente sentia. Essas coisas me impe. mas se continuar me TERAPEUTA: Parece que você costumava fazer muitas sentindo assim por muito tempo. Lembro-me de dizer que das. e sim. Acontece comigo. Denise já tinha reexaminado sua hipótese so. A minha TERAPEUTA: O que você acha de participar de um ciclo mãe está bem de saúde agora. Talvez vá ficando mais fácil. pri- TERAPEUTA: Bom. Você não tem que dar passos gigantes. depois o terceiro e assim por diante. sua Na segunda sessão. sim entendo. mida. Eu realmente não antes? achava que algum desses sentimentos ainda es- TERAPEUTA: Bom. de palestras. mas não sei como vou fazer para conse. simples. tempo.306 Manual clínico dos transtornos psicológicos DENISE: Certo. ça com o primeiro passo”. porque não vai e faz isso agora? poníveis já esteja me fazendo sentir um pouco Esse trecho ilustra o processo de exercícios mais leve. ser uma consequência mais natural. ga: “Uma caminhada de mil quilômetros come- TERAPEUTA: Você estaria disposta a testar esse pen. Mas.. ir às compras e verificar o ciclo de palestras na DENISE: É verdade. é uma ideia. O terapeuta fez à sinal de coisas melhores que estão vindo? paciente uma série de perguntas para desmembrar em TERAPEUTA: O que você acha? passos menores o processo de participar de um ciclo DENISE: Pode ser. o fato de que não vinha cuidando de suas contas nem . Estou com expectativas para o zões para não fazer isso antes. fazer co- ções ou opções. tudo o que você tem que fazer é dar um há um ciclo de palestras? pequeno passo. acho que sim. mas simplesmente parece TERAPEUTA: Os primeiros passos são mais difíceis demais. você tem computador? meiro. Até fiquei com vontade de ligar para graduais que é tão importante nas primeiras etapas da Diane e comentar as alternativas.. Ela quer discutir DENISE: Dar esse passo vai ser difícil para mim. Acho que estava achando que cada passo fosse tão difícil quanto o pri- TERAPEUTA: Certo. mas. como você iria ficar sabendo que meiro. tras e me surpreendi. É isso que você TERAPEUTA: Você tem alguma reação? acha? DENISE: Ainda estou me sentindo para baixo. cesso. do para todo mundo. estava muito presa na desesperança.. internet. Provavelmente segundo passo. você tenta para a semana seguinte. tivesse presente. como mostrou o terapeuta. eu sou tão patética. ou cortar possíveis solu. não tem nada que possa fazer. como levantar e tomar um banho. Isso é um terapia com um paciente deprimido. o terapeuta pediu a Denise uma opi- TERAPEUTA: Quando você fica presa na desesperança. No fim da primeira sessão. Não acho que eu vá me divertir. Denise relatou ter tido su- DENISE: Está. Denise a preencher o Plano de Atividades Semanais TERAPEUTA: Quando está sem esperanças. sinto um pouco melhor. na página do museu e ver o que está disponível. e cada passo parece guir. você pega o ritmo. atualmente? TERAPEUTA: É o primeiro passo que é tão importante.. nião em relação à sessão e sua desesperança. você provavelmente teve boas ra. mas tem uma expressão anti- jeito que me sinto. e depois você pode se preparar para o segun- TERAPEUTA: Isso é um “sim”? do. Tinha uma que parecia ser sei o que fazer. o terapeuta ajudou DENISE: Acho que sim. por assim dizer. TERAPEUTA: E como você se sente para fazer isso? DENISE: Verifiquei na internet sobre o ciclo de pales- DENISE: Acho que posso fazer... DENISE: Tenho. Por que eu simplesmente não fiz isso crever pela internet mesmo. É interessante que só a TERAPEUTA: Então. DENISE: Não sei. Eu não preciso que você me interessante. Com o DENISE: É. em vez de se acusar de não ter feito ideia de olhar quais palestras podem estar dis- isso antes.. DENISE: Bom. Denise se deu conta de que todo o tempo Sessão 2 sabia o que fazer. samento de que não iria se divertir com isso DENISE: Isso é bem verdade... Por fim. TERAPEUTA: Está funcionando? Na segunda sessão. não sei. o terapeuta começa trabalhando desesperança a impedia de ver as opções. mas me DENISE: É. DENISE: É só olhar na internet. com Denise para definir uma pauta.. As atividades eram bastante negar. e estou pensando que vou me ins- explique. Obrigada. não. Você acha que alguém como eu condenou sua decisão. É que é muito duro sentir raiva de e estava nesse processo de mudança há anos. O terapeu. mas você também disse que. Parece uma reação bastante humana a eventos ta usou isso como uma oportunidade para discutir na muito difíceis na sua vida. Seu escore no BDI-II tinha caído um pou. Uma preocupação foi veridade e potencialmente punida por sua declaração que ela tinha expressado raiva do marido na primeira (esquema de caráter punitivo). guntando: quem é que está tendo esses pensa- TERAPEUTA: Não quero fazer disso uma grande coisa mentos negativos? agora. então necessário um trabalho mais intensivo e uma mudan- aí está. pauta a questão da atividade em relação à inatividade. depois que DENISE: Você? Bom. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 307 das tarefas domésticas e que ainda passava grande você os ame. alguém que não tinha nenhum controle sobre o parte de você ainda sentia raiva deles. acho que isso faz sentido. especialmente A seguir. Fiquei pensando que você deveria ter achado No segmento seguinte. insensível. O tema era seu medo de ser julgada com se- ta de pensamentos negativos. mencionou que acreditava que os amigos de- vem se ajudar uns aos outros. o terapeuta ofereceu a Denise uma em momentos de grande necessidade. tivos muitas vezes identificam e começam a corrigir DENISE: Não gosto de contar coisas de mim. Denise ti- nha feito todas as atividades marcadas e também tinha Isso ilustra como um terapeuta cognitivo pode listado alguns de seus pensamentos negativos entre usar os eventos durante uma sessão para ensinar o sessões. Além disso. mas você EIDs durante a primeira fase do tratamento. sentiu raiva deles e TERAPEUTA: Certo. todos na mesma época. DENISE: É. essa reação dura. tal que ele tinha identificado ao ouvir os pensamentos automáticos de Denise em relação a seu marido e à A seguir. o terapeuta explica que sou uma pessoa áspera e fria. o de cada sessão. Pode ser disse que eu anotasse meus pensamentos. DENISE: Como é que alguém poderia? TERAPEUTA: Então você se afastou muito dessas rela- TERAPEUTA: Eu imagino que seria muito desagradável ções importantes e agora está se sentindo muito e desconfortável ter perdido seu marido e seus solitária. TERAPEUTA: Você acha que alguém pode reagir às suas É isso? reações com empatia? DENISE: É isso. parecia que estava realmente comigo. Mesmo sabendo que poderia ter outra reação em relação ao que você cada grupo de amigos tem que se mudar por disse? questões financeiras e de saúde específicas. processo na próxima seção deste capítulo. Quer dizer. Você que estava acontecendo. e que não quer trabalhar de seu marido. pensei no que tinha dito to para vacinar contra a recaída. preocupada de poder ser julgada e punida com TERAPEUTA: Fico muito contente que você esteja me severidade pelo que disse. seus amigos se mudaram. é compreensível que sinta raiva. A ideia de falar com esses amigos de amigos. por cau- rer trabalhar porque você disse que sentia raiva sa dessa declaração. Comecei a pensar TERAPEUTA: Quando disse que pensava que eu teria que agora você provavelmente tem um senti- uma opinião negativa sobre você e não iria que- mento muito negativo a meu respeito. e se um perspectiva alternativa: amigo decepciona outro. Vou começar per- DENISE: É verdade. para que paciente e terapeuta possam terapeuta apresentou o resumo de um tema fundamen- monitorar o avanço do tratamento). Denise mostrou ao terapeuta sua lis- terapia. Mesmo que novo dá medo que eles estejam com raiva e a . na verdade. Aprofundamos esse a você. Quando fui dormir na noite seguinte à ça de esquemas em uma fase posterior do tratamen- nossa primeira sessão. como chegou à conclusão de que o caráter punitivo o meu marido teve uma morte horrível e tenho era um esquema importante para Denise. a relação deve acabar. Os terapeutas cogni- sessão. Depois revisou o exercício de casa anterior. DENISE: Não sei. na frente da televisão. sou eu. parte do dia sozinha. paciente a identificar pensamentos automáticos e a co (os pacientes costumam preencher o BDI-II antes considerar interpretações alternativas. sobre estar com raiva do meu marido. contando esses pensamentos. eu estou me sentindo muito diferente semelhança. Eu me sinto beco sem saída. na mesma situação. tâncias muito difíceis. pelo que sei. Você acha que se começar a responder o terapeuta a ajudou a elaborar um experimento para e telefonar a eles. Depois que o “certa”. Ambos nos casamos. Elas ainda estão que você nunca perdeu uma companheira. embora.308 Manual clínico dos transtornos psicológicos punam pela reação que teve. o terapeu- tece com seu sentimento. mas me sinto.. começava a entender a ideia de responder a seus e se eles ou você não se comportam da forma pensamentos de forma mais racional. TERAPEUTA: Até aqui tem alguma coisa que tenhamos DENISE: Certo. diferente da que você esperava? TERAPEUTA: Certo. DENISE: Vou dizer a mim mesma: “Eu não sou muito servar e avaliar esses pensamentos em vez de diferente das outras pessoas. na sessão. DENISE: E?. está. Com o tempo. bem na vida real. pode não funcionar muito TERAPEUTA: É verdade. DENISE: É muito extremo. Sou só a primeira no meu grupo para qualquer momento em que tenha a sensação de amigos. mesmo em circuns. TERAPEUTA: O que você quer dizer? DENISE: Eu sei o que fazer com a ideia de que sou “maluca”. Faz parte da vida”. Veja se responder ra- ta pediu um feedback da paciente até ali: cionalmente. O bém perderam seus companheiros. e? TERAPEUTA: Bom. se está. TERAPEUTA: Sim. porque estou só. neira. Nos últimos anos. as pessoas são humanas. Você poderia… e isso é diferente de mim. DENISE: É. acho que é isso mesmo. tratamento não quer dizer que eu seja maluca. Você Os mesmos pensamentos automáticos surgi- disse que ambos os amigos lhe disseram que se sentiam muito mal por deixá-la nesse momento. além de que mente não se deixa sentir maluca e me conta é casado. companheiro. quando Denise observou a e eles telefonam regularmente desde que foram aliança de casamento do terapeuta. sem DENISE: Bom. uma das coisas que podem afetá-la terceiro tema. ta de problemas como os meus. Denise vinha se vendo como ideia de que as pessoas. estou tentando não me sentir assim. As outras pessoas não pare. mas . Acho que. como é ser casado. ram mais tarde. Mas ouvindo-o falar não anterior. agora façamos um experimento e DENISE: Acho. é isso? terapeuta apontou o pensamento negativo no trecho DENISE: É. da mesma forma como eu reagi de forma dele”. Eu parto do princípio de cem ter os meus problemas. faz se sentir melhor ou pior. Eu não sei muito de você. A ideia de que as pessoas não devem ser você provavelmente atende a muita gente e tra- tratadas com flexibilidade. acho que é isso. Você fica em um casadas e felizes e levando a vida. a paciente disse espontaneamente: me parece que seja certo. é muito duro. têm limitações e cometem erros TERAPEUTA: O que você vai fazer com ela neste mo- às vezes. Nesse momento con- devem se comportar de determinadas maneiras. DENISE: Você está usando uma aliança de casamento TERAPEUTA: Isso é importante. essa infor- como é isso? mação também poderia ser considerada uma DENISE: Bom. vejamos se você mesma consegue responder ao pensamento automático. e você sabe de todo mundo. com gente de verdade. o esquema do Isolamento Social/Alie- de verdade e fezê-la sentir-se muito mal é essa nação. discutido hoje que a incomode? TERAPEUTA: Vamos lá: “Eu sou muito diferente dele”. testar o seguinte pensamento: “Eu sou muito diferente rente. isso é bem provável. Não é isso? muito diferente. talvez reajam de um jeito dife. posta realista? DENISE: Eu me sinto meio maluca. Fazer mente por se comportar de uma determinada ma. incluindo você mesma. se fosse cada vez mais diferente. Os outros tam- simplesmente reagir a eles automaticamente.. eles também estarão de que você ou outros devem ser punidos severa. tudo. Esse comentário levou à identificação de um TERAPEUTA: Então. mento? TERAPEUTA: Que bom que você está começando a ob. Por que você simples. No trecho a seguir. DENISE: Que me incomode? Qual é a resposta racional para isso? Uma res- TERAPEUTA: Sim. e vejamos o que acon- Mais ou menos na metade da sessão. deve haver uma punição severa. Eu não que isso nos diz é que você tem de estar alerta sou a única. À medida buição. ela nunca poderia deixá-lo. outras pessoas aderirem a um conjunto de regras rígi- O diálogo anterior demonstra o uso de reatri. Es- tava identificando pensamentos negativos e punitivos TERAPEUTA: Vamos examinar isso. gunda sessão. Denise considerou aquilo ridículo. 7. ela reatribuiu a diferença a um entre dois fa. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 309 talvez isso não seja verdade. mas Diane disse que ca tinha me dado conta de que julgava tanto a seu cachorro andava muito doente. comigo. O terapeuta a ajudou a usar sua lógi- Depois de resumir os principais pontos da se- ca para avaliar seu esquema desadaptativo. distância. Ela não pode me colo- e o Plano de Atividades Semanais (com classificações car em segundo lugar em relação ao cachorro. para ir à primeira. Denise expressou satisfação aplicar seu pensamento racional a seu pensamento por estar finalmente reconhecendo essa tendência a distorcido no contexto de um evento concreto. Eu nun. terapeuta como evidência de que eles eram muito di. e que acredite que estava correto. Sinto. aceitar mais os outros e me envolver com eles. das se quisessem ter uma relação com ela. DENISE: Ela estar dando mais prioridade ao cachorro. Você acha que esse em relação aos outros e os questionando. Como resultado da abordagem da descoberta vavam necessariamente a ter uma boa relação. o humor de Denise havia E como acreditava que estava correto. solicitação do terapeuta. regras e cumpri-las se quiserem se relacionar TERAPEUTA: Então você é diferente ou eu sou diferen. pouco distante e rígida em relação aos outros. é ofensivo. ela descreveu uma conver- sa com sua amiga Diane e como sua intolerância em DENISE: Agora eu estou me sentindo contente. TERAPEUTA: Você já teve um animal de estimação? DENISE: Quero parar de me afastar das pessoas. O primei. e que estava supondo que era ro ainda estivesse vivo. Isso DENISE: Sinto. como se sente? . sua amiga Diane. TERAPEUTA: Se você olhar a situação dessa perspecti- se não eles vão fazer as coisas do jeito que qui. As pessoas têm de conhecer as minhas pode ter perdido uma companheira. pensamento está correto? ro item da pauta em que ela escolheu trabalhar foi: DENISE: Bom. caráter puni. Inicialmente. Ela também tinha telefonado para DENISE: Certo. A tarefa seguinte do terapeuta foi ajudá-la a No fim do experimento. te? Ou nós só temos situações diferentes com O terapeuta continuou investigando para enten- relação a nossos parceiros atualmente? der por que Denise acreditava que tinha de fazer as DENISE: Só temos situações diferentes no momento. “Como eu me afasto de outras pessoas”. de domínio e prazer. tivo e isolamento social/alienação. aconteceu quando Denise queria e esperava se reapro- ximar de Diane. tão diferente das outras pessoas. achava melhorado visivelmente. pelo menos. ficava evidente. afastavam as pessoas. va. Ela tinha se inscrito para um que tinha que retirar seu afeto dela se ela não ciclo de palestras no museu e estava com expectativas fizesse a sua vontade. Quero DENISE: Não. mas em situações da vida tores: ela e o terapeuta eram diferentes ou a situação real. Por distorcer suas avaliações. relação à amiga ter se desviado de suas regras criou -me um pouco melhor porque.4) exatamente o que penso. Denise interpretou a aliança do que a discussão avançava. no resumo. um aspecto TERAPEUTA: O que é ofensivo? de seus esquemas de padrões inflexíveis. TERAPEUTA: Você acha que Diane possa sentir que o TERAPEUTA: E o que a impede de fazer isso? cachorro é parte da família? DENISE: Parece-me que eu acho que tenho que ser um DENISE: Nunca pensei nisso por esse ponto de vista. em relação a companheiros era diferente para ambos. e que se o cachor- mim e aos outros. Ela não pode fazer isso sem uma consequên- cia”. que ela conseguia ver que essas regras rígidas não le- ferentes. com resultados muito positivos. 7. sem visitá-la no verão seguinte. dade. Denise nunca achava que estava errada. Ela achava que a TERAPEUTA: Então você se sente bem por ter feito essa relação com um animal de estimação nunca deveria observação a seu respeito? ter precedência sobre a relação com uma pessoa.3). Denise queria que Diane e seu marido vies- alguém está me mostrando as coisas. o terapeuta estabeleceu o exercício de casa para a semana seguinte: preencher o Registro TERAPEUTA: Você pensou: “Tenho razão de lhe dizer Diário de Pensamentos Disfuncionais (ver Fig. Você também serem. na ver- guiada. Parece provável que você acredite nesse Sessão 3 pensamento. ver Fig. No início da terceira sessão. nada aconteça. não está. Ainda posso decidir o que disso”. quiser superar essa sensação de que nunca deve TERAPEUTA: “Você pode se sentar aí e dizer que tem abrir mão ou flexibilizar as suas regras por de ser mais compreensiva.310 Manual clínico dos transtornos psicológicos DENISE: Me sinto meio insensível. automáticos ainda com mais intensidade. você vai se sentir deixada de lado e não vai querer se envolver com essa pessoa. estou me comportando de forma de. TERAPEUTA: “E como pode ser isso?” pectiva da outra pessoa. mas também tenho de respeitar os por sua decisão ‘errada’”. zo se continuar insistindo que ela faça do meu nise a praticar respostas racionais a seus pensamentos jeito ou nada feito. Eu não tenho que contro- TERAPEUTA: Então. Tenho de ser blico. flexível e tolerante com alguns pender seu julgamento negativo inicial e deixar desvios das minhas regras. ela tentou se defender mais racionalmente. mas acho que an- outras pessoas. se todas as vezes você encarar um con. Só exigindo que ela respeitasse os TERAPEUTA: “Você não acha que foi?” meus. isso é exagero. Não estou permitindo nenhuma outra pers. segundo os seus próprios valores. neira. e decidir por TERAPEUTA: “Eu sei disso. na próxima vez que pensar “Te- nho razão e vou garantir que essa pessoa saiba lar toda a situação. aberta a possibilidade de reavaliar sua reação ao comportamento dela? TERAPEUTA: “Mas aí você vai perder controle da si- tuação. como vai responder a esse pensamento? faz sentido. DENISE: Não. cho. peitar a minha amiga. parece correto. DENISE: Não. não foi difícil. ne- cessariamente. eu deveria tentar entender sua pers- TERAPEUTA: Então esse é um dos problemas. e vou perder na relação em longo pra- técnica chamada ponto-contraponto para ajudar De. E depois?” flito em uma relação e abrir a possibilidade de DENISE: Depois tudo o que pode acontecer é uma que possa não entender completamente. Preciso levar em conta a pers.” DENISE: Sim. outros. DENISE: Talvez as minhas regras não sejam aplicáveis TERAPEUTA: Então nós temos de decidir aqui e agora. Eu nunca tive animal de estimação. sua amiga violar uma de suas regras de amiza- Na verdade. Isso só dificulta o seu relacionamento O terapeuta seguiu essa discussão com uma comigo. então não sei como é ter um animal. versa que estamos tendo agora. É isso?” que vai diretamente contra meus valores mais profundos. TERAPEUTA: “Parece-me que isso foi uma coisa que isso está certo? lhe custou muito fazer”. uma das coisas que deve fazer tes você tinha dito que quer que as pessoas a é buscar esse pensamento: “Eu tenho razão e respeitem”.. DENISE: Porque posso respeitar a mim mesma e res- TERAPEUTA: Você está dizendo isso porque é a respos. Se você pectiva. Nesse tre- to. ele expressou o pensamento negativo de Denise e pectiva. mas compreensão melhor entre nós duas. Tenho de aprender a ser mais Você realmente acredita que tem razão em sus- compreensiva. a essa situação. Isso não está certo. mas agora você está di- sua própria conta se realmente estava certa. eu acredito de verdade. .. DENISE: Se eu tiver razão? Mas não tenho razão. Não está TERAPEUTA: Agora eu vou agir como o promotor pú- correto que julgue tanto a Diane. TERAPEUTA: Então. Isso não está cer. E voltar a esta con. tenho razão”. Eu não fui muito amiga. e vou dizer: “Parece-me que você deixa mais compreensiva. valores dela. DENISE: Não. Ainda estou no controle do que é importante. Eu não estava respeitando os DENISE: Não. DENISE: É. zendo que vai deixar que ela faça isso sem que Agora. você deve sofrer uma consequência negativa DENISE: Quero. também. Não tenho de ta certa ou porque acredita de verdade? transformar tudo em uma situação ou-ou para tentar fazer com que ela veja e aja à minha ma- DENISE: Não. vamos no fundo pensar realmente: “Mas eu sei que nos sentir mais próximas. TERAPEUTA: “Mas como você pode se sentir mais pró- Não é assim? xima se ela não está respeitando as suas regras de relacionamento?” DENISE: É. são. Para além de identificar pensamentos e distor- TERAPEUTA: Você acredita nisso em parte? ções. 100%. então. TERAPEUTA: Você tem 100% de certeza. e isso ajudou Denise a avaliar peuta repassaram outros casos em que ela havia no. O terapeuta gradualmente de situações novas e. Por meio de exercícios graduais. usou reatribuição. desenvolver respostas DENISE: Completamente. Quando notava que impunha seus padrões de Denise durante a segunda sessão da terapia. Por fim. o terapeuta orientou Denise em passos concre- DENISE: Não. caráter punitivo. Sessões posteriores Resumo das sessões iniciais Denise continuou a preencher o Registro Diário de Nas três primeiras sessões. da mes- TERAPEUTA: Se você for flexível. desco- fez uso particularmente habilidoso dos pensamentos nhecidas. racionais e se sentir melhor. na forma de perguntas. tos para superar sua inatividade e seu retraimento. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 311 Por fim. equivocada de que o terapeuta iria julgá-la e puni-la. A maioria dos comentários do terapeuta estava No resto da terceira sessão. seus próprios pensamentos fora da sessão e impediu tado que seus padrões não eram flexíveis e sentiu a que ela se sentisse atacada por ele. e que de Denise: seus relacionamentos se tornariam desagradáveis e indesejáveis se ela relaxasse qualquer de seus rígidos 1. É tagens de ficar em casa todo o dia assistindo à televi- como se perdesse a visão da importância da re. o terapeuta estabeleceu um experi- DENISE: Sim. padrões inflexíveis. pensamentos automáticos negativos e. padrões com relação a como os outros deveriam se 2. agora. consigo e com ou- começou a entender os sentimentos que ela tinha de tros. necessidade de ser punitiva quando suas regras não No fim dessas sessões iniciais. ele desmembrou o exercício de ir a um ciclo de lação quando fico tão aferrada ao pensamento palestras no museu em passos pequenos e adminis- de que tenho de estar no controle e de que a tráveis e organizou com ela uma pauta de atividades outra pessoa tem de fazer as coisas da minha para a semana. Ao identifi. desesperança e a explorar seu isolamento. sessões. como resultado disso. no decorrer TERAPEUTA: 100%? das três sessões. isolamento social/alienação. Ele começou que poderia relaxar seus padrões e ser mais tolerante imediatamente ensinando Denise a identificar seus com os pontos de vista e os defeitos de outras pessoas. Na verdade é mais provável que eu per. mento. mento. Por exemplo. o terapeuta voltou ao esquema e per. e obter sentimentos positivos em relação a ela. ca o controle sobre qualquer possibilidade de Ele pediu que ela avaliasse as vantagens e as desvan- conseguir o que quero se for tão inflexível. e não 90 ou Uma última questão que queremos enfatizar 80%? é que o modo terapêutico principal era o questiona- DENISE: Não. por vezes. para de comportamento aos outros ou sentia a necessidade . A sessão acabou com um resumo mou estar mais otimista sobre a possibilidade de mu- das principais questões levantadas nas três primeiras dança em sua vida. Denise infor- eram cumpridas. o terapeuta estabeleceu o Pensamentos Disfuncionais e a coletar evidências de fundamento para o resto do tratamento. Ela descobriu que se sentia feliz. O terapeuta estabeleceu vários experimen- car seus pensamentos em uma série de situações espe. tra-atacou sua tendência a se retrair. 3. aproximando-se mento social e a depressão que ela sentia. ofereceu perspectivas alter- nativas e praticou a técnica de ponto-contraponto. tos com Denise para testar uma série de crenças: de cíficas. Denise con- Todos eles pareciam contribuir para o isola. ma forma com que ela própria tende a reagir a outras Você acredita nisso? pessoas. o quanto você acredita gias para demonstrar a Denise que ela poderia testar a nisso? validade de seus pensamentos. você perde controle. maneira. ao fazer isso. ele conseguiu deduzir vários esquemas-chave que seus amigos teriam uma atitude punitiva com ela que mais tarde se mostraram centrais ao pensamento quando não se comportasse de forma perfeita. DENISE: Não. ajudá-la a ver que estava distorcendo evidências sobre guntou à paciente o quanto ela acreditava nessa nova a interação terapêutica e chegando a uma conclusão perspectiva. Denise e o tera. o terapeuta empregou várias estraté- TERAPEUTA: Ok. comportar nos relacionamentos. um alcoolista funcional que trabalhava em de BDI-II estava na faixa normal. tia muito deprimida. físico ou verbal. Barbara quis ter filhos.312 Manual clínico dos transtornos psicológicos de ser punitiva. traumas precoces na vida e relações do relacionamento. Ela reconhecia que se sen- Como resultado. um início precoce vezes desaparecia por longos períodos no transcorrer da depressão. casada há 20 anos com Quando Denise encerrou a terapia. George continuava passando seus esquemas. Eles com o Questionário de Esquemas de Young. ela relatava que (1990/1999. mais confortáveis e naturais. falta de gosto. As distorções cognitivas de um seu marido disse que ela o estava “enlouquecendo paciente servem como indicações claras que com seu comportamento ridículo” e que ela tinha apontam ao esquema. desenvolvida por Young No início do relacionamento. seguidas de críticas verbais suas distorções não vai funcionar. Embora terapia do esquema para depressão crônica. 2003). 2005). ção). ceto para fazer compras. mamente duro desde o início. assistindo à televisão.. A abordagem terapêutica deve ser tríplice. ra estava passando a maior parte do tempo na cama. do esquema com uma paciente cronicamente deprimida. lacionamento entre terapeuta e paciente. Causar sua por parte de George. A fase de redução um banco de investimentos em Wall Street. extremamente atraente. Eles são Quando veio à sua primeira consulta. depressão crônica tas que refletiam sua compreensão das respostas de O segundo estudo de caso demonstra o uso da terapia outros e inibindo declarações rígidas ou de reprova. perda de pais na infância. onde ela tra- Young e Klosko (1994) publicaram um livro de au- balhava como garçonete. quando o relacio- toajuda para auxiliar os pacientes a melhor entender namento se estabilizou. os esquemas são difíceis de alterar. Contudo. em função do que ele considerava sua são não vai funcionar por si só. Barba- mantidos firmemente em seu lugar por ele. mas estava sendo extre- so em 20 sessões. negligência e super- quando ele foi extremamente generoso e atencioso. Barbara iniciou tratamento porque as três áreas. bem como a Barbara contava que tinha depressão leve a mo- exercícios com foco nas emoções ou vivenciais. de “dar um jeito nisso”. discernimento e inteligência em rela- cial um programa terapêutico que aborde todas ção às compras. Young et al. transtornos da personalidade comórbidos Sua decisão de casar com George foi baseada em um ou uma grande quantidade de EIDs (identificado sentimento de que foram feitos um para o outro. intercalada com . ela praticava comportamentos mais O estudo de caso de Barbara: abertos e de maior aceitação (fazendo perguntas aber. A seção seguinte descreve e inclui um caso de mas não conseguiu conceber naturalmente. DEPRESSÃO CRÔNICA porque ele questionava a capacidade dela de ser uma mãe adequada. A terapia do esquema. bêbado depois de chegar em catarse de fantasias e lembranças dentro da ses. ex- vos. seu escore George. abuso sexual. sendo essen. dizia que este episódio de de- ta uma ampliação significativa da TCC. já que Beck e colaboradores (1990) observaram que ela não gostava de beber. As saídas com sua mãe ou Assumir uma posição estritamente cognitiva e amigas para “levantar o astral” muitas vezes termina- tentar convencer os pacientes a abandonar as vam em muitas compras. casa do bar. Era o pri- de sintomas no tratamento foi completada com suces- meiro casamento de ambos. proteção). de real com George nos primeiros meses da relação. dificuldades interpessoais de longo prazo e re. Ela disse que só sentira felicida- familiares adversas (p. pode ser usada com havia uma química sexual extremamente forte. adotar uma criança. ex. Ela raramente saía de casa. tivessem discutido tratamento para fertilidade e ado- TERAPIA DO ESQUEMA PARA ção. transtorno distímico. mas pacientes que apresentem episódios de depressão informou que essa química agora era instável e muitas recorrentes. cognitivos e afeti. mentos comportamentais. a terapia do esquema represen. Ela dá mais pressão mais recente começou depois de uma briga ênfase em padrões iniciais de desenvolvimento e suas particularmente desagradável com seu marido sobre origens. Ela praticava tolerar o desconforto associado a Histórico e apresentação dos problemas esses novos comportamentos até que eles ficassem A paciente “Barbara” era uma mulher de 46 anos. derada na maior parte de sua vida.. ela contou que George resistia a essas opções. grande parte de seu tempo em bares sem ela. se conheceram em um bar de alto nível. Durante o exercí. e sintomas atuais. Ela também listou os seguin- ela se lembra de sua mãe não estar emocionalmente tes comportamentos: procrastinação. com sua mãe na cama. choro Barbara descreveu seu pai como um workaho. Durante essa ava- foco na emoção para acessar os esquemas de Barba- liação. deprimida. 3. o terapeu- era inútil e sem esperança. o que de esquema – um importante componente da aborda- a coloca na faixa de depressão moderada a grave. vazia e não ocasionalmente caía em depressão. Complacente. Barbara descreveu sua mãe como tratam de sentimentos. Seu Questionário dos Modos respostas racionais. Young et portamentais para testar seus pensamentos e crenças. teimosamente enraizados. ela relatou se sentir inaceitável. Nessa imagem. chamando-a de “chata simplória” e exigia esperar do futuro”. explorar as origens dos modos na infância e na precoce de seu pai. comportamen- extremamente atenciosa e dedicada: “Uma mãe muito tos. O mesmo exercício 1. cio. qual Barbara foi convidada a recuperar uma memória 2. Quando ele vinha ainda que se sentia triste. o pai de Barbara adolescência e discutir seu valor adaptativo. Ela indicou lic que quase nunca estava em casa. na identificar e dar nome aos modos do paciente. retraimento. . Seus EIDs continuavam ta realizou um trabalho de avaliação complementar. 2005) e recebeu escores porque a depressão de Barbara não estava cedendo muito altos em Privação Emocional. que cobre uma ampla gama de questões que cia como “legal”. sua mãe”. Esta seção demonstra o uso do trabalho com modos Barbara teve um escore de 29 no BDI-II. Barbara foi instruída: “Feche os olhos e deixe ra em um nível emocional mais profundo. Subjugação. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 313 múltiplos episódios de depressão maior. Barbara relatou lembranças dolorosas aos Há sete passos gerais no trabalho com modos seis anos. usando a sua mente flutuar até suas primeiras lembranças de abordagem dos modos de esquema. mas também se lembrava de que a mãe pressão. posteriores foram desencadeados por outros rompi- Trabalho com modos de esquemas mentos e pelos problemas de fertilidade. que ela lhe deixasse em paz. 2008) indicava que ela funcionava basicamente Barbara nunca aceitou emocionalmente o ponto de nos seguintes modos: Protetor Desligado. apesar de muitas evidências concretas. Se Barba. e cumprisse os exercícios com- de Esquema (Schema Mode Questionnaire. Filha Lazarus. com vergonha de 4. Young. depois de sódio recorrente em Eixo I e transtorno da personali- terminar com seu primeiro namorado sério. Ela gem da terapia do esquema – com Barbara. infeliz. Com base na entrevista inicial. demonstrar as vantagens e desvantagens de si mesma e indesejada por ele. Episódios dade dependente no Eixo II. Merecimen- dido a questionar seus pensamentos automáticos. que ocorreu por volta dos 16 anos. Busca de Aprovação e Ne- identificasse e desafiasse suas principais crenças com gatividade/Pessimismo. cada modo. Ela se deu No Inventário Multimodal de História de conta pela primeira vez de que se sentia moderada. e surtos ocasionais de perda de controle. Barbara foi Ela descreveu seu primeiro episódio depressivo diagnosticada com transtorno depressivo maior.. ela inicialmente descreveu sua família na infân. amada. to. Ela disse que se sentia muito assustada e perdida nessa época. e uma série de outras questões psicoterapêuticas. uma ferramenta de avaliação de 15 única. com terapia cognitiva padrão. boa. incorri- para casa. Pai/Mãe Punitivo e Criança Vulnerável. Ela disse que sua mãe Barbara relatou seus principais problemas. relacionar modos mal-adaptativos a problemas tador para com ela quando criança. páginas. ficuldades de concentração. 1991). O terapeuta decidiu que o através de imagens (um procedimento de avaliação próximo passo seria a introdução de exercícios com padrão para terapia do esquema). epi- maior. Já aos seis anos. que fazia tudo por mim”. exibiu comportamento intolerante. e desvalorizada. Ela continuava convencida de que não tinha valor. Defectividade. di- disponível quando estava deprimida. ra tentava interagir com ele como uma criança. aumentar a consciência sobre os modos ao com imagens foi usado em uma sessão posterior. Na primeira consulta de Barbara. ele a “A vida é vazia. Capitulador vista racional. como de- vivia para ela. também preencheu o Questionário de Esquemas de O terapeuta mudou para a terapia do esquema Young (Long Form. deprimida e emocio- de esquema: nalmente indisponível. inútil e solitária. Dependência/Incompetência. um desperdício” e “Não há nada para censurava. al. Embora tivesse apren- Abandono. Fracasso. Ela confirmava as seguintes gabinete a interagir com ela e com sua mãe. sentir-se infeliz consigo mesma. distúrbios do sono. preferindo a solidão de seu gível. pensamentos. declarações: “Não sei o que fazer da minha vida”. estava distante. humilhante e rejei. Vida (Multimodal Life History Inventory) (Lazarus e mente deprimida por volta dos 11 anos de idade. ela é estimulada a dar nomes BARBARA: Essa parte de mim? Não sei. TERAPEUTA: O que você acha que a ajudaria a se sentir TERAPEUTA: De que forma isso é prazeroso? melhor? BARBARA: Sinto prazer quando olho coisas bonitas BARBARA: Não sei. contente? BARBARA: Eu quero me sentir bem. BARBARA: Essa parte se sente mal. eu não sirvo para vezes parece um pouco distraída do que sente. Não sei o que como quando estava me contando do ótimo par fazer. Então chamamos essa parte de “A lhor os pensamentos. que a ajudam a se distanciar dos sen- timentos ruins? tuar os problemas em termos de diferentes partes do self ou modos. Não sei como aos modos. A sessão revela como o tera. que acha que tem al- distraída de outros sentimentos? guma coisa muito errada. mas a televisão nem Desligado. sou to de comprar essas coisas. Esquema. A partir do Questionário dos Modos de BARBARA: Bom. Parece correto.. emoções e/ou comportamentos Escapista”? associados a cada modo. o que quer aguentar por um tempinho. Recomenda-se BARBARA: Parece que estou escapando. meio de imagens. Meu marido tem razão. Esse passo TERAPEUTA: E essa parte de você da qual você esca- começa com o processo de interrupção da automati. que só quer distância dessa outra parte que se tico com cada passo. acessar o Modo de Criança Vulnerável por BARBARA: É. às vezes tem uma parte de você As partes a seguir ilustram o trabalho terapêu. que essa parte de você quer? TERAPEUTA: Tipo. vai me ajudar a en- dizer? tender por que se sente tão mal.. você às vezes parece muito triste e incomo- BARBARA: É que eu simplesmente sou uma pessoa dada. BARBARA: Simplesmente se sentir muito mal. Parece que essa parte . em nossas sessões. acho que é verdade. Não consigo entender nada. sempre ajuda. Capitulador Complacente. em chamar. horrível. TERAPEUTA: Parece que tem uma parte de você que se TERAPEUTA: Como se você estivesse temporariamente sente realmente péssima.. com termos que pareçam adequados. Você sabe o BARBARA: Que me sinto bem. TERAPEUTA: Quais são esses outros sentimentos? 6. TERAPEUTA: Deixe que eu escute essa parte falar des- TERAPEUTA: Tenho observado. eu sei que não é bom entrar em compras me faz sentir melhor. sessões para a vida do paciente fora delas. que os pacientes encontrem termos que captem me- TERAPEUTA: Certo.. mas se puder TERAPEUTA: Quando você diz “melhor”. e outras ruim (começa a chorar). BARBARA: Sinto prazer. um fracasso. você me conserte. vez de simplesmente aplicar os termos genéricos do TERAPEUTA: O que você sente? Questionário de Modos de Esquema. Realmente não sei. TERAPEUTA: Então. crítica em relação a si mesma. disso? BARBARA: É. eu durmo muito. pou – você pode me falar mais dela? cidade dos modos. Passo 1: Aumentar a consciência sobre os modos ao identificar e nomear os modos com o paciente TERAPEUTA: Há outras coisas que você faça. nada. conduzir diálogos entre os modos. de todo o resto. sente mal? BARBARA: É. em paz. e gos. Um objetivo principal desse primeiro passo é ajudar o paciente a observar essas BARBARA: Acho que sim. que ses sentimentos. além de Este passo ajuda o terapeuta e o paciente a concei. comprar. Não 7. contato com essa parte de você. feliz. Tira a minha cabeça uma pessoa ridícula. parte? Durante a sessão. Me sinto tão incorrigível.314 Manual clínico dos transtornos psicológicos 5. partes e a descentrar em relação a elas. Pai/Mãe Puniti. Eu sou um de sapatos que encontrou quando saiu para fa- zero. Falar de minhas TERAPEUTA: Barbara. TERAPEUTA: Algo mais? ra funcionava principalmente nos modos de Protetor BARBARA: Eu vejo televisão. Nós temos mesmo que falar zer compras. TERAPEUTA: Essa parte de você que quer distância de peuta questiona a paciente para que ela possa começar se sentir mal – como poderíamos chamar essa a reconhecer e diferenciar essas partes de si mesma. Só quero que com minha mãe ou com minhas amigas. vo e Criança Vulnerável. o terapeuta já estava ciente de que Barba. é isso. generalizar os resultados do trabalho feito nas aguento sentir isso. . acho que é verdade. vel. lia a força do modo Pai/Mãe Saudável. e quero que escute mais a parte que se sente BARBARA: Está bem. reconhecer as origens desses modos. só quero me sentir bem comigo nitivo/Crítico como “A crítica” e Criança Vulnerável mesma. TERAPEUTA: Você pode fechar os olhos e se deixar TERAPEUTA: Parece que você está tendo dificuldades sentir como essa criança pequena de novo. mas meu ma- completamente ilustrado aqui. Quais são as coisas que você bara a começar a reconhecer e nomear os modos: quer que sejam consertadas? Protetor Desligado como “A Escapista”. mas. Pai/Mãe Pu- BARBARA: Não sei. te. mas eu mereço.. pelo que me lembro. Quero que você como chamá-la. Esta seção ilustra como o terapeuta ajuda Barbara a TERAPEUTA: Você quer chamar essa parte de “Barba.. constrangida e de. a experiência básica de Bárbara TERAPEUTA: Bom. mente como o meu pai. o terapeuta também rido não acha que consigo dar conta disso. também soa como o meu pai. a parte de você que quer que tudo seja Mãe Punitivo/Crítico associado com EIDs de consertado. .. Além disso. TERAPEUTA: A “Crítica” soa como alguém que você Dependência/Incompetência e self Emaranha- conhece ou conheceu em sua vida? do/Não Desenvolvido]? BARBARA: Sim.. Como soa essa parte de você? Ela soa BARBARA: Pequena. Mãe Punitivo) está gerando uma quantidade enorme TERAPEUTA: Então essa parte de você. trangida” (modo Criança Vulnerável).. o que você sente com ela? em relação a si mesmo reside na “Barbarazinha Cons- BARBARA: Sinto-me desamparada. o terapeuta ajudou Bar- TERAPEUTA: Conte mais. Ele usou uma sequência semelhante de perguntas para provavelmente tem razão. incorrigível e desamparada. exata- você de ridícula. sente defectiva. sou muito inútil.. essa parte que de afeto negativo nela. Eu não consigo te da sessão. não é? segure a parte que concorda com seu marido TERAPEUTA: É. inútil. TERAPEUTA: Então. BARBARA: Sinto. sempre que eu TERAPEUTA: Antes que você concorde com essa par. que “é ridícula”. É isso? BARBARA: (Olhos fechados. BARBARA: Sim. uns três ou qua- crítica? tro anos. TERAPEUTA: Conte o que está acontecendo. com os EIDs associados de Defectividade. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 315 está ouvindo e assumindo o que seu marido BARBARA: Eu não sei. fica claro que “ A Crítica” (modo de Pai/ dar conta de nada.. muito jovem.. Embora não seja não me sinto. BARBARA: Ele falava assim comigo. Quero ter um filho.... seu pai? cordar automaticamente com ela. Essa parte. como é que você quer chamar essa BARBARA: Ele está gritando comigo porque puxei o parte? casaco dele. a parte que está concordando com seu marido e chama BARBARA: Ah. em que ela se samparada. orgulhosa de mim. é que eu sou ridícula e boba.) BARBARA: É. Dessa par- ajuda só para a vida cotidiana. mas simplesmente como “Barbarazinha Constrangida”. BARBARA: Certo. Eu preciso de muita ajudar Barbara a identificar outros modos. tentava chamar a atenção dele. BARBARA: Bom. e agora essa outra parte. acho que “A Crítica” [modo Pai/ péssima. como George. com para simplesmente escutar essa parte sem con. Nessa parte da sessão. TERAPEUTA: Com que idade você se sente quando está Passo 2: Explorar as origens dos modos em contato com essa parte de você mesma? na infância e/ou na adolescência BARBARA: Sinto-me jovem. o que você acha? dormindo. TERAPEUTA: Alguém mais? TERAPEUTA: Certo.. você a sente? Defectividade e Subjugação]. no qual ela desperdiça grande parte de sua vida BARBARA: Não sei. mas também quer lidar com o ataque de crítica proveniente desse modo se sentir melhor. Sua única forma aparente de se sente mal e desamparada. ava- razinha Constrangida” [modo Criança Vulnerá.. Não TERAPEUTA: Em que sentido? consigo enfrentar nada. você não vai me dizer disse de você. muito pequena. como poderíamos chamar é por meio da “Escapista” (modo de Protetor Desliga- essa parte? do). Fora isso. quero que você simplesmente observe como TERAPEUTA: Que idade você tinha? ela soa. sua pestinha. de que você é uma amor e a atenção de seu pai? pessoa ruim. um brinquedo ou alguma coisa nenhuma outra criança. punindo – como seu pai – e acha cê-la. essa criança doce e inocente. isso mesmo. Você é TERAPEUTA: O que sua mãe está fazendo? uma criança fazendo o que as crianças fazem BARBARA: Depois de um tempo. mas e se você tivesse tido um pai com raiva dele? que ficasse entusiasmado de lhe encontrar no BARBARA: Não. final de um dia de trabalho. Mesmo assim. uma peste. BARBARA: Sim. Você é uma simplória. essa parte que aceitou a men. de você mesma. me sinto triste por mim. uma peste inútil. é triste para você. apreciadas. TERAPEUTA: Parece que ele tem razão. mais tarde. não sinto raiva. um pai que gos- meça a chorar). puxar o meu casaco? Saia daqui!” TERAPEUTA: Se você pudesse reescrever o roteiro para TERAPEUTA: E como você está se sentindo quando ele sua família. ou você está TERAPEUTA: Certo. BARBARA: Não. xar ele em paz. mas o que acontece? de comer. Ela – elas tentam chamar a atenção dos pais. TERAPEUTA: É. Ele tra- TERAPEUTA: Então você está entendendo o recado de balhava muito. esta- nada. ela sai comigo. TERAPEUTA: Então tem uma parte de você que concor. quan- tamos na rua … mas. que tivesse prazer em falar com você e conhe- da com ele. TERAPEUTA: Então ainda tem a “Barbarazinha Cons- BARBARA: “Pare. que acredita neles – que você merece ser punida TERAPEUTA: E o que você acha disso agora? porque incomodou seu pai. me sinto mal. Eu não sou BARBARA: Não tenho ideia. BARBARA: Você quer dizer um pai que me amasse? BARBARA: É. TERAPEUTA: Isso mesmo. Você não era diferente de alguma coisa.. de atitudes.) e me compra alguma coisa especial. quero dizer um pai que conseguisse TERAPEUTA: E onde está a sua mãe? lhe demonstrar o seu amor com muitos tipos BARBARA: Ela está me dizendo para calar a boca e dei.. Muitas vezes ela me leva às compras BARBARA: (Chora. uma diz isso? criancinha que só tentava chamar a atenção BARBARA: Eu estou pensando que sou uma pessoa dele? horrível. TERAPEUTA: Você sente alguma raiva dele agora. isso teria sido muito diferente. do você só está fazendo o que todas as crianças Ainda sinto vergonha porque eu sou tão má e fazem.. TERAPEUTA: O que você acaba de dizer – soa como Parece que os dois estão dizendo que você mere. BARBARA: É triste. trangida” por baixo? Você não tem nada melhor para fazer do que BARBARA: É. eu funcionava do jeito dele. . cumprir o papel que ele não cumpria. as vê que estou triste e quer que me sinta bem. brincar com você? que você é ruim. valo- tenta fazer com que me sinta melhor me dando rizadas. um incômodo. com você como se você fosse o problema. uma imbecil. uma família com pais ideais. soa como a minha mãe.. trabalhar o dia todo. que só quer o que todas as crianças querem – o sagem punitiva de seus pais. ao TERAPEUTA: E o que você pensa e sente quando ela pensar sobre como ele falou com você. é assim. ela só estava tentando manter a paz e BARBARA: É. Isso é verdade? BARBARA: Bom. reagindo como se o problema fosse você. TERAPEUTA: Ninguém chama a atenção do seu pai pelo TERAPEUTA: E como você se sente quando ela faz comportamento horrível que ele tem com você. seu pai e sua mãe estão inútil. e eu tinha que deixá-lo em paz. só me sinto mal (co. isso? Todo mundo acomoda as coisas para ele e fala BARBARA: Eu me sinto um pouco melhor quando es. de ambos os seus pais. Ela diz que ele está cansado de BARBARA: Puxa. Ela crianças querem saber que são amadas. alguém que você conhece? ce esse tratamento duro e tem uma parte de você BARBARA: Sim. Eles não eram maus. eu simplesmente sou ruim. vam fazendo o melhor que podiam.316 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA: Deixe eu ouvir o que ele está lhe dizendo. o que grita essas coisas para você? teria acontecido? BARBARA: Sinto-me idiota. tasse de vir para casa e estar com sua família. TERAPEUTA: Então também existe uma parte punitiva TERAPEUTA: Mas e você. que você é o problema. enfrentando sua vida agora? O terapeuta direciona agora a atenção de Bar. Nesta seção. TERAPEUTA: Você acha que havia alguma coisa erra. o terapeuta ajuda Barbara a a ver os padrões repetitivos em sua vida. que ajudar que você se sinta melhor? nunca realmente se sente melhor. no comportamento dos seus pais está pensando e se sentindo consigo mesma. BARBARA: É. eu ainda me sinto como a velha TERAPEUTA: Essa é sua parte “Escapista” tentando “Barbarazinha Constrangida” por dentro. É um atuais a modos desadaptativos problema da forma como eles me tratavam. meu pai infeliz a vida toda. e como você estava. TERAPEUTA: Mas tem uma mudança muito importante. Eu fantasiava que era uma estrela. casa. a parte dela que acei. que sou bonita. do cresci e chamava muita atenção por minha nada mudou e nada muda. quero ir dormir para me afastar de tudo isso. Eu só sen. o que tem acontecido por muito tempo. girando no mesmo círculo. Eu sou a minha pior “Crí- realidade. Você reconhece o problema. Ela começa a conectar esses modos com as você e o seu comportamento. eu só BARBARA: É. TERAPEUTA: Vamos dar uma olhada no que está acon- tou a mensagem do “Pai/Mãe Punitivo” de que ela era tecendo agora em sua vida. Estou dizendo tudo que é coisa para passear e me comprava coisas. na verdade. Barbara a reconhecer de que forma esses modos que trangidos pela forma como se comportaram. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 317 BARBARA: É. e em relação a ela. sempre foi. mas em algum momento. se desenvolveram na infância ainda estão em funcio- Não havia nada de constrangedor em relação a namento. razões para estar se sentindo tão deprimida. Lembro-me dele gri. quando minha mãe me levava chata e inútil. eu não fazia nada. ção a mim e tão indisponível quanto meu pai. e começa Na seção anterior. em . sobre si mesma quando criança. O terapeuta também deixo que minha mãe e minhas amigas me vis- a ajuda a se tornar mais ciente de que a “Escapista” só tam. No fim. Me sinto como se fosse uma pes- caros e roupas que me deixavam ainda mais soa com quem não vale a pena estar. imaginan. Tenho sido muito aparência. Então. acabava gritando comigo. o que é que acontece? linda que todo mundo adorava.. Nunca me senti bem por dentro. no meu quarto. eu estou começando a ver tudo BARBARA: Eu me sentia melhor. ainda estou tentando me sentir bem bara à origem da “Escapista”. eu chego em casa e está o George ou ele tava na minha cama. TERAPEUTA: E aí. qualquer relação entre o que temos conversado peuta também a ajudam a entender que o problema – essas partes diferentes de você. chega e eu estou.. o terapeuta faz perguntas que ajudam TERAPEUTA: Certo. essa parte que estava – ou apenas não sentir– por ser a “Escapista”. uma pessoa TERAPEUTA: E então. muito encantavam comigo e me davam presentes deprimida. Por que eles faziam TERAPEUTA: Então os esforços para se sentir melhor isso? acabavam saindo pela culatra. Quando eu tenho esses surtos de comprar e ção a ela mesma quando criança. em vez de meu pai chegar em BARBARA: Muitas vezes. era meio ruim a meu respeito e concordo com tudo o que como se ela estivesse fazendo esse sonho virar George diz de mim. À vezes. o sentimento TERAPEUTA: O que você quer dizer? de “Barbara Constrangida”. o que acontecia? Finalmente. ainda assim não funciona melhor do que consegue dar alívio no curto prazo. entender a origem da “Crítica”. Depois. agiam em relação a você? Passo 3: Relacionar problemas e sintomas BARBARA: Na forma como eles agiam comigo. As perguntas e os comentários do tera. George é tão crítico em rela- do coisas. BARBARA: Sim. certamente é. tica”. tando com a minha mãe por “gastar dinheiro BARBARA: Que é qual? demais” só para fazer de mim uma “vagabunda TERAPEUTA: Você está começando a ver e entender bonitinha”. e não um defeito inerente a ela.. com mais clareza. eu nunca me senti muito bem por muito da com você ou com a maneira com que eles tempo. Eles é que deveriam se sentir cons. E dormir todo o tempo também não TERAPEUTA: Quando você tinha esse sentimento ruim funciona. As pessoas se BARBARA: Eu começo a me sentir mal de novo. como enfrentava BARBARA: É que eu só me sinto bem por um tempi- esse sentimento? O que você fazia? nho. querendo que tudo fosse diferente. você tem razão. principalmente quan. buscando alívio desses sentimentos horríveis em rela. BARBARA: Ela precisa se sentir bem consigo mesma. TERAPEUTA: Então tem alguma vantagem nessa parte TERAPEUTA: Você quer dizer que traz à tona esse senti- de você.. mal. quando ela cumprimenta entusiasmada quando ele chega TERAPEUTA: Quando essas partes ou modos diferen- em casa do trabalho. muitas vezes começa a reconhecer o que faz se sentir melhor no longo Passo 5: Usar imagens para acessar prazo. muito mal.. eles cumprem um BARBARA: Dito assim.. Isso a ajuda a se TERAPEUTA: Mas colocando as palavras da “Crítica” distanciar mais dos modos e a conscientizá-la sobre na boca do seu pai e escutando ele falar com a outra forma possível para responder. está ficando mais claro agora por que sentir melhor? essa parte de mim está se sentindo tão mal. propósito. para que possamos conhecer essa par- TERAPEUTA: E a “Crítica”? Tem alguma vantagem em te de você e descobrir do que você realmente dar ouvidos a ela? precisa para se sentir melhor e o que a está BARBARA: Essa parte me diz o que há de errado co.. Entendo isso. a isso. Por que não falamos de cada um quer dizer.. sas partes diferentes de si mesma. na verdade. modo. sobre o modo Criança Vulnerável. inútil e desagra- Passo 4: Demonstrar as vantagens dável. porque quando você se deixa entrar em contato TERAPEUTA: Concordo. Te- BARBARA: Não. BARBARA: É. Ao acessar esse ou que tragam à tona uma sensação de profun. Barbarazinha. BARBARA: Claro. não. mas você estaria disposta BARBARA: Parece bom. dos à “Crítica”? TERAPEUTA: E no longo prazo? Essa parte a ajuda a BARBARA: Sim. tem alguma vantagem em BARBARA: Essa parte faz com que eu me sinta bem. Ela precisa ouvir coisas boas sobre ela mesma. na “Escapista”? mento de “Barbarazinha Constrangida”? BARBARA: Fico confusa sobre isso. BARBARA: É. nha Constrangida”. eu acho que ele é um imbecil. Quando eu de verdade de me sentir mal. Se você não conhe- TERAPEUTA: E ela? Do quê ela precisa? ce nenhuma outra maneira de se sentir melhor. não. no passado e no presente? Comecemos ele? com a “Escapista”. qualquer alívio é melhor do que nenhum alívio. com você? BARBARA: Que eu sou burra e boba. com 3 anos de idade.318 Manual clínico dos transtornos psicológicos vez de só ficar no mesmo ciclo. e desvantagens de cada modo O terapeuta começa a perguntar a Barbara sobre as TERAPEUTA: Você acha que a “Crítica” tem razão? vantagens e as desvantagens de ouvir e agir sobre es. me sinto que me sinta melhor no longo prazo. (Olhos fechados. TERAPEUTA: Por quanto tempo? TERAPEUTA: Tem alguma desvantagem em dar ouvi- BARBARA: Por algum tempo. Então. BARBARA: Acho que sim. o que ele pensa que está fazendo deles e exploramos suas vantagens e desvan- com essa pobre menininha? O que há com tagens. lhar nos esquemas centrais que são parte da “Barbara- BARBARA: Isso tem sentido. atenção nela – para amá-la. como encontrar atividades que sejam o modo de criança vulnerável realmente interessantes para você ou que lhe O terapeuta começa agora a conversar com Barbara deem uma sensação de realização e propósito. ou escutar essas palavras críticas? pelo menos que não me sinta mal. TERAPEUTA: Certo. ela precisa de alguém para escutá-la e prestar TERAPEUTA: Mas às vezes é bom se deixar sentir mal. Não posso dizer aceito que meu pai disse a verdade.) .. o que acha? tes de você se desenvolvem. terapeuta e paciente podem começar a traba- do prazer. Não consigo escapar nho que parar de ouvir essa parte. não. TERAPEUTA: Claro. definitivamente. isso é uma coisa em que podemos deixar entrar em contato com a “Barbarazi- trabalhar. com seus sentimentos. sem qualquer TERAPEUTA: E o que a “Crítica” diz que está errado consciência. TERAPEUTA: Eu sei que às vezes é desagradável se TERAPEUTA: Bom. impedindo? migo. BARBARA: Não. comigo mesma. ideia de como encontrar essas coisas. mas eu não tenho a menor zinha Constrangida”. o terapeuta entra em cena tempo- TERAPEUTA: Como você pode falar assim com a sua rariamente para ajudar o paciente em relação a suas filha? Só o que ela fez foi recebê-lo com ale. BARBARA: Certo. o que você TERAPEUTA: E como você está se sentindo? gostaria que acontecesse depois? BARBARA: Péssima. valioso. TERAPEUTA: Se você pudesse trazer uma mãe saudável BARBARA: Não acho que ele vá mudar. Eu queria que a minha mãe ela? tivesse falado assim com o meu pai. uma filha linda. como é. TERAPEUTA: Você quer fazer com que isso aconteça? balhar.. limites realistas. Ela tam. não. abre os olhos). como Nessa parte da sessão. Ele nunca ouvia o que a minha mãe tinha para dizer. gria e amor quando você chega em casa. Meu pai acaba de me dizer para sair. Nesse papel. Sua resposta ção. para você? Muitos pais adorariam chegar em casa e en- contrar um abraço de sua filhinha. a menos que ficássemos. Ouvindo isso. não merece esse tipo de tratamento. se você realmente tivesse tentando di- TERAPEUTA: Onde está você? O que você está fazen. o terapeuta assumiu o se sente. criativa e amorosa? Barbara BARBARA: É o mesmo sentimento de sempre – me sin. TERAPEUTA: E que você quer? TERAPEUTA: Deixe que eu entre de novo e diga isso BARBARA: Quero que a minha mamãe venha e me faça a ele pela porta. cuidado e aten- só como você está respondendo. criar uma vida nova. deitada na cama. litário? TERAPEUTA: E se eu vier ajudar? BARBARA: Eu. isso não está certo. TERAPEUTA: Mas se você ficasse. exemplo do que se chama de reparentalização limi- BARBARA: Está bem. estar disponível para nós. quarto. para ficar com você agora mesmo. o que ela TERAPEUTA: Então eu e você. no meu alguma coisa maldosa e fechar a porta. O terapeuta muito fechado e distanciado de tudo. Ele provavelmente só ia dizer BARBARA: Estou sentada na minha cama. Se você escolher escutar ou sentir melhor. Se você o deixar em paz. BARBARA: Você sabe que ele só está cansado de tra. E se isso acontecesse.. aceitação e elogios. tada. Barbara? modo “Pai/Mãe Saudável” para Barbara. Eu não to ruim. a machuque. mas e ele? Ele ficaria tão solitário. quem se sentiria so- dada e ruim. muito especial?. amor. TERAPEUTA: Quem seria solitário? TERAPEUTA: Quero ouvir o que a Barbarazinha acha disso. ele não iria do? escutar. Por que ele não reco. Mas. razinha. BARBARA: Não sei. bem. BARBARA: Isso realmente é possível. TERAPEUTA: Certo. um limite para o quanto es- TERAPEUTA: Onde ela está? taremos à sua disposição. coisa errada com o papai. Esse é um TERAPEUTA: Agora deixe eu falar com o seu pai. BARBARA: Não adianta muito. tudo vai ficar BARBARA: Quero. Como a Barbarazinha se sente TERAPEUTA: Você consegue voltar a “Barbarazinha quando ouve isso? Constrangida”.. a ela é completamente inapropriada. necessidades básicas não atendidas de segurança. há um limite. Tem alguma BARBARA: Ah. juntos. disponíveis para você. e inútil (Visivelmente começa a pare. E veja estabilidade ou previsibilidade.. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 319 TERAPEUTA: Diga o que você está sentindo e pensando está acontecendo com você? Não vê que tem neste momento. não. consegue se deixar sentir como BARBARA: Muito melhor. TERAPEUTA: Você quer continuar a estar à disposição de alguém que escolhe não estar disponível TERAPEUTA: Você é uma menininha muito carinhosa. BARBARA: Ele. não tem um modelo forte para esse modo. O que também refuta e questiona quaisquer mensagens ou . TERAPEUTA: Então. nós não estaremos bém não está bem. porque ela BARBARA: Melhor. Se você escolher não BARBARA: No quarto dela. vamos deixá-lo e lhe diria? Quero ouvir ela falar com a Barba. Você é validação de sentimentos e necessidades. ainda me sinto incomo. o que você quer fazer? nhece que você está lhe oferecendo algo que é BARBARA: Quero ir embora.. empatia. sabe BARBARA: Certo (fecha os olhos de novo). vou mais aguentar isso nem deixar que você cer desconfortável.. zer qualquer coisa assim para ele. apesar do desconforto temporário que sente neste lado do sofá. O terapeuta agora aborda o modo da Escapista. começou a se incomodar cada vez mais com o padrão do aprender a costurar. mas como me diverti fazendo de uma coisa? Acho que é a primeira vez que me sinto aquilo! Acho que talvez eu queira fazer um bem e orgulhosa de mim mesma”. O modo do Adulto Saudável do paciente pode agora [como a “Escapista”] Está bem. Vou acabar en- próprio modo de Adulto Saudável se torna mais forte. ela comentou com seu terapeuta: “Sabe nada especial. Punitivo. Era muito simples. na casa de seus pais. fazendo seus figurinos. Ou vou Quando os pacientes começam a internalizar o modo aprender a costurar bem ou vou encontrar algu- Pai/Mãe Saudável demonstrado pelo terapeuta. quero que você se le. Quando estiver aqui. a entusiasmam e a ajudam a Passo 7: Generalizar os resultados do se sentir viva. [como “Barbarazinha”] Mesmo se eu me sentir mal Passo 6: Realizar diálogos entre os modos no princípio. Faça com que ela fale sobre todas é tomar essas lições que ela aprendeu nas sessões e as coisas que lhe interessam – aquelas coisas integrá-las a suas experiências de vida cotidiana que a interessam. e me dei conta de que real. não desenvolvendo nenhuma TERAPEUTA: E que tal fazer com que a “Barbarazinha” habilidade ou talento especial.. Talvez as pessoas preciativos de George em relação a ela. Isso estava em claro contraste com a [como “Barbarazinha”] Mas eu posso gostar. À medida que cresciam a autoconfiança e a [como a “Escapista”] Por que você quer fazer isso? rede de amigos de Barbara. será apenas temporário. Se continuo escutando como se sentira quando criança. . No segmento que segue. Nesse ponto. A seguir. faça como achar me- questionar ativamente e combater o modo do Pai/Mãe lhor. bom. apoiando. como ilustra realmente gosta? o segmento anterior. já não se sente constrangida. À medida que começa a o resto da minha vida. gria e realização. Nesse momento do mente gostava de costurar. No entanto. Esse exercício é difícil para Barba- ça Vulnerável e Escapista. ela começou a aceitar e Se não der certo. nessa idade. de desculpar os com- sentir ruim e burra? Por que você simplesmente portamentos dele em nome de estar “financeiramente não se deita e deixa isso para lá? confortável”. quero que entre em contato ra e se surpreendeu com seu desempenho. com a ajuda do terapeuta. Depois Eu vou ajudar a “Barbarazinha” se ela precisar desses cursos. ela trabalhou como voluntária para um de mim.. um de costura sas duas partes de seu self e ver o que sai daí. “Barbarazinha” se sentir mal. mais avançada e outro de design de figurinos. quero que você se interessassem.. Ela também achem que você é ridícula. Barbara BARBARA: [como “Barbarazinha”] Uma vez eu fiz um recebeu muita atenção. contrando alguma coisa se continuar tentando. Quando Barbara decidiu se inscrever em um curso de costu- estiver deste lado. O passo final da terapia barazinha”. nunca vou saber do que gosto a ver paralelos entre como ela se sentia com ele e ou o que me faz feliz. grupo de teatro local. Se eu aceitação passiva de Barbara de seu relacionamento não começar a experimentar as coisas que acho com o marido no início do tratamento. protegendo e curando a Criança [como “Barbarazinha”] É isso que vou fazer. bastante e fale pela “Escapista”. e se sentir burra novamente.. tratamento. Por que se arriscar a se de comportamento de sua mãe. se sentir mais segura e mais protegida pelo “Pai/Mãe [como a “Escapista”] Não sei se vale a pena o risco de Saudável” no decorrer deste trabalho. ra porque ela passou muitos de seus primeiros anos dependente de sua mãe. tentan. Barbara começou a reconhecer BARBARA: Certo. Vulnerável. o terapeuta visa ajudar Barbara a ou Protetor Distante. você simplesmente vai se a tolerar menos os comportamentos negligentes e de- sentir mal consigo mesma. Eu quero ter uma vida. curso para experimentar costurar de novo. Vamos ir e vir entre es. poderia experimentar pela possibilidade de fracassar quero que entre em contato e fale com a “Bar. descobrir o que lhe dá uma sensação interna de ale- peuta estabelece um diálogo entre os modos de Crian. Ao começar que posso gostar. o tera. professores e amigos do teatro. trabalho com modos para a vida real vante e se sente no outro lado do sofá. E depois. decidiu fazer mais dois. só o que eu vou fazer é dormir permanecer não atendidas. seu ma outra coisa em que seja boa. elogios e apreciação de seus vestido na escola.320 Manual clínico dos transtornos psicológicos crenças irracionais de que essas necessidades devam o que você diz. mas como se faz isso? a importância de experimentar novas atividades que a TERAPEUTA: Em primeiro lugar. e se rendendo ao que os fale com a “Escapista” sobre coisas de que ela outros queriam que ela fosse. CONCLUSÃO to aceitar seu comportamento. as estruturas psicológicas mais profundas que predis- Nesse momento do tratamento. com igualdade. acho que vou ficar bem. agora mais forte. de uma sessão posterior do sora de nível médio. bem como a forma como são desencadeados. e modificar pensamentos automáticos e os comporta- TERAPEUTA: Você pode contar comigo sempre que mentos associados a eles. Ela conseguiu semelhante aos de seus pais. Durante essa fase do tratamento. Pai/Mãe Punitivo e conseguiu superá-lo com seu modo portamentos de George eram prejudiciais de maneira de Adulto Saudável. de esquema. Sabe. os pacientes começam a en- TERAPEUTA: E se ele não fizer isso? xergar a si e a seus problemas de forma mais realista. Embora continuasse que. George se re. de novo. Eu quero ser tratada com amor e respeito. tamento de depressão unipolar e bipolar continuam a TERAPEUTA: Então. ser ignorada e As evidências da eficácia da terapia cognitiva no tra- diminuída por alguém que deveria me amar. mento. põem os pacientes à depressão crônica. seu marido. Não está cer. tratar com amor e respeito. que muitas vezes predispõem os indivíduos completa. A terapia cognitiva Tenho meus próprios amigos. A “Barbara. Após usar porou completamente o modo do Adulto Saudável. pelo estabelecimento TERAPEUTA: O que você quer que aconteça? de experimentos in vivo. mentos e sentimentos. As cognições são “postas à pro- nuar a se comportar assim. a mudar seus padrões de compor- ciar. o que você quer fazer? crescer. Barbara incor. Barbara reforçados e mantidos. ela começou a questionar a oportunidade perdida de ter sua própria família. tentativas de exercícios graduais e BARBARA: Quero que ele pare de beber e comece a me pelo emprego de outras estratégias de intervenção. e lamentar a rendo adotar uma criança. tado. E tenho você. ela confrontou à depressão crônica. lecionando design de figurinos e tratamento de Barbara ilustra o quanto ela se tornou artes dramáticas no departamento de teatro. Ela capacidade de George de ser um bom pai. que compartilhava de sua paixão pelo teatro. desenvolveu um relacionamento duradouro com um homem solteiro. rariamente durante esse período. suas origens em termos de desenvolvi- zinha Constrangida” e a “Escapista” voltaram tempo. tado livre de sintomas na maior parte do tempo.. curou os esquemas mais prejudiciais que haviam sido muita atenção e esforços são direcionados para identi- parte de seu modo de Criança Vulnerável. nessa pior dificuldades da vida real. Sua comigo num tom condescendente. BARBARA: Acho que vou ter que deixá-lo e me divor. adultos e pacientes geriátricos BARBARA: Acho que estou pronta para confrontar têm mostrado que a terapia traz benefícios. Nem consigo imaginar adotar a entender a relação entre pensamentos. Junto com ficar e modificar esquemas e modos de esquema sub- essas mudanças.. carinhoso e emocionalmente disponí- BARBARA: Tenho observado que quando George fala vel. Eu não quero isso. empatizar consigo mesma e se perdoar. Ela reconheceu que muitos dos com. um amplo cusou a fazer qualquer mudança e Barbara entrou com componente de mudança é desenvolvido e implemen- um pedido de divórcio. eu acho que em autoajuda. Adolescentes. se reduz os sintomas. comporta- uma criança e trazê-la para casa se ele conti. Também muito mais saudável e afirmativa em relação a George. ajudando os pacientes a identificar as coisas ficarem muito difíceis. George em relação à bebida e seu comporta. precisar de apoio. tamento desadaptativos e a dar passos para resolver TERAPEUTA: E como seria isso para você. Capítulo 7 • Terapia cognitiva para depressão 321 Barbara começou a questionar se esse casamento era conseguiu reconhecer o ressurgimento do modo do bom para ela. os pacientes Barbara chegou a ter uma recaída de depressão passam a entender seus próprios esquemas e modos maior quando seu divórcio foi finalizado. marcas do tratamento cognitivo. Essas mudanças acontecem hipótese que você consegue imaginar? como resultado direto dos exercícios de casa baseados BARBARA: Na pior das hipóteses. e intervenções voltadas à redução inicial de sintomas. Apesar da terapia de casal. va” pelo exame das evidências. a se sentir melhor. pela avaliação das vantagens e desvantagens. a depressão dela entrou em remissão jacentes. A terapia cognitiva também ajuda os pacientes mento abusivo. Uma ampliação da terapia cognitiva chamada de terapia do esquema foi desenvolvida para lidar com BARBARA: É. Mediante esse processo. agora tenho minha própria vida. cuidadosamente planejadas – uma das vou ficar bem. Pouco depois dessa sessão. me sinto depressão crônica cedeu e desde então Barbara tem es- como uma menininha com meu pai. Entretanto. decidiu voltar a estudar e conseguiu se tornar profes- O trecho a seguir. . Depois de uma avaliação minuciosa. . algumas Antonuccio. Oxford. Blasey. 95-117).. Journal um componente da teoria do esquema. & DeNelsky. Atualmente. ton. usamos o termo esquema para behaviour therapy (pp. (2009). R. Por causa dessas diferenças. ler e Boland.). E. M. as ideias aqui expressas foram desenvolvidas em gy. embo. 1990. 71(6). o Ques. S. Amarasinghe. G. Hargus. Mindfulness-based pressupostos subjacentes. Con. Barnhofer. R. of cognitive therapy for bipolar disorder: Focus on long- to de como os esquemas se agrupam. 67. J. ton. & De- tionário de Esquemas de Young foi desenvolvido em bray. Journal of Clinical Psychiatry. Diagnostic and rência” (um episódio de depressão novo. (Williams. -adaptativos” de Young.. P. Os pressupostos subjacentes são considerados crenças tivos mantêm uma aliança colaborativa com seus pa. os terapeutas cogni. para a edição original. University Press. No restante do capítulo. UK: Oxford nos referir especificamente aos “esquemas iniciais mal. O. e alguns domínios term change. Wi- 6. crenças condicionais e incondicionais os pacientes a tirar suas próprias conclusões. N. O livro de Young (1990/1999) citado aqui e ao longo do J. Behavior Therapy. ajudando o paciente através de ao construto mais amplo de um esquema. essa distinção não foi incorporada uniformemen. Barlow. (1994). 19-25. Radtchenko. M... Diagnostic and 1. 2. C. W. Overholser. 47(5). Danton. & Hofmann. Skillecorn. A randomized controlled trial plos. enquanto a maioria dos esquemas é incon- cientes.. 1998)... Behaviour Research and Therapy. 3.). 18(1). 13(5). S. incluímos Barber. menos centrais do que esquemas ou crenças centrais. NOTAS American Psychiatric Association. pois os resul. que acontece statistical manual of mental disorders (4th ed.).. S. R. não consideramos sões. & DeRubeis. meiras pesquisas com análise fatorial tenham sustentado Ball. 1998). Assim. 1997). (1987). Study of the bonds between early mala- 1990 e reimpresso na terceira edição. condicionais. afetivas. A. S. 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Markowitz. que sofria um episódio de depressão maior há dois meses. Weissman. A TIP ajuda na recupera. no contexto do tratamento de “Sara”. Usando o modelo são pré-parto (Spinelli e Endicott. A primeira autora. Perry. Bleiberg. Bleiberg e Marshall. A terapia interpessoal (TIP) é um tratamento de duração limitada. O poder que têm um terapeuta e um paciente trabalhando juntos e se atendo às tarefas proporciona boas evidências dos efeitos específicos do foco interpessoal em psicoterapia. Jones. o terapeuta de TIP ajuda o paciente no distímico (Markowitz. 2004). Uma vantagem importante desse tipo de terapia é a relativa facilidade com que os profissionais conseguem aprender a administrar esse protocolo em sua integridade. Mufson. A terapeuta se concentra habilidosamente em resolver o luto. 2006. Wilfley. centrado no diagnóstico. a TIP tem sido cada vez mais pratica- .. ajudando o de ansiedade. transtor- recentes na vida. Markowitz Na última década. Embora a TIP seja relati- vamente fácil de entender. 2005). o transtorno de estresse lidar com problemas interpessoais atuais relaciona. Marko- dos ao início dos sintomas e mobilizando o apoio so. Agras tes com transtornos do humor. Ransom et al.. 1999. Stuart. como tratamento individual para depressão maior 1993. Gorman e Wenzel. Fyer. também é importante a conclu- são de que o tratamento tem mais sucesso quando é administrado com fidelidade aos objetivos da TIP e com aderência ao seu protocolo. incluindo pacientes e Bryson. o transtorno de compul- levou à sua adaptação a subpopulações de pacien. Skodol e Bleiberg. Moreau e Garfinkel. pós-traumático (Bleiberg e Markowitz. são alimentar (Wilfley. et al. O sucesso da TIP nervosa (Fairburn. desenvolvido ori. de sua adaptação para tratar pacientes com diferentes adolescentes deprimidos (Mufson. Sobre a TIP. 1999). 1983). bem como o isolamento social e os conflitos da paciente com o marido em relação a suas reações emocionais à perda. aliviando os sintomas. Capítulo 8 Psicoterapia interpessoal para depressão Kathryn L.. 1998) e transtorno bipolar a se sentir compreendido. 2008). foi a terapeuta. Além 2010.. incluindo a fobia social (Lipsitz. H. Bleiberg John C. diagnósticos. autoridade internacional na formação em TIP. com algum detalhamen- to. A TIP foi adaptada para transtornos ção da depressão. 2008. Fairburn et al. pacientes com depres- interpessoais e sintomas recentes. Moreau e Weiss. 2006). 1993. B.. Peveler. 1995). Clou- ginalmente para tratar pacientes ambulatoriais com gherty e Mayers. paciente a desenvolver estratégias mais eficazes para Markowitz e Cherry. A TIP trata de eventos. o processo da TIP é ilustrado. 2000). pragmáti- man. Kocsis. Wilson. (Frank. derline (Markowitz. especialmente a depressão. Neste capítulo. 2003) e pós-parto médico e vinculando sintomas de humor aos eventos (O’Hara. dificuldades 1998. Sholomskas. os meandros que se encontram em sua administração (ou em qualquer abordagem terapêutica) ficam particularmente evidentes neste capítulo. witz. 1992. Hope e O’Connor. — D. surgiram muitas evidências sustentando a eficácia clínica da terapia interpessoal (TIP) para diversos problemas. depressão maior. vos deprimidos (Markowitz. Prusoff e Berry. 2007). 2005. Weissman e colaboradores desenvolveram O National Comorbidity Survey Replication (NCS-R. mento da doença mental e o uso dessas relações para • Agitação ou retardo psicomotor grave o sufi. Os terapeutas interpessoais • Perda ou ganho significativo de peso (não re. Em alguns casos. 2011).6% nos Estados Unidos. A eficácia demons. Ele também ciente para ser observado por outras pessoas.. iniciado pela Organização Mundial da Saúde do o especificador com características mistas. Klerman. e implica um período de pelo menos duas semanas nas muitas vezes desencadeando mais eventos negativos quais a pessoa tem humor deprimido ou perda de inte- na vida (Bleiberg e Markowitz. Sullivan desta- apetite. A média de idade para o início transições de papel (p. cometê-lo. 2010. resse ou prazer em quase todas as atividades durante o A TIP também foi construída com base na dia. emprego. Os sin- (Murray e Lopez.332 Manual clínico dos transtornos psicológicos da e estudada com pacientes de diferentes culturas • Capacidade diminuída para pensar ou se con- (Markowitz e Weissman. namentos que ocorriam após o início da infância in- • Sentimentos de inutilidade. ocupacional ou em outras áreas de fun- DEPRESSÃO MAIOR cionamento importantes. ex. entender. A pesquisa posterior à Segunda ao funcionamento. Como pesquisa- 6. estimou que a depressão é tomas podem não se dever a efeitos fisiológicos diretos a quarta maior causa de incapacitação e se tornará a de uma substância ou de uma condição médica geral. 2012b). os sintomas do paciente e ilustra como um profissional implementa as técnicas devem causar aflição clinicamente significativa ou da TIP com um paciente real. avaliar e tratar a doença mental. 1996). culturais e interpessoais.. a TIP nos anos de 1970. nos eventos pré-edipianos. em contradição com o ou inapropriada. que é classificado no DSM-5 usan- Study. indicou que os acontecimentos na vida e os relacio- • Fadiga ou perda de energia. maus relacionamentos). quase todos os dias. Pesquisas realizadas nos Estados Guerra Mundial sobre os eventos da vida psicosso- Unidos e em outros países encontraram uma preva- cial e o desenvolvimento de transtornos mentais havia lência mais alta de TDM em mulheres do que em ho- mostrado relações entre depressão e luto complicado. . tentativa de suicídio ou plano específico para Cuijpers et al. American Psychiatric estressantes na vida podem desencadear episódios Association. característi- Para cumprir os critérios completos para um cas e técnicas da TIP individual para depressão maior episódio depressivo maior. e os episódios no do humor caracterizado por um ou mais episódios depressivos comprometem o funcionamento interpes- de depressão maior. Estudos epide- miológicos de transtornos do humor proporcionaram O DESENVOLVIMENTO DA TIP estimativas da prevalência e dos correlatos do TDM. prejuízo social. afeta milhões de norte-ame- pressivo maior será acompanhado por sintomas de um ricanos todos os anos. centrar. ou culpa excessiva fluenciavam a psicopatologia. segunda em todo o mundo. bem como na teoria do apego os dias. trada da TIP no tratamento da depressão maior tem • Pensamentos recorrentes de morte. Os sintomas de depressão são: de John Bowlby (1973). ou qualquer outra mudança de vida sig- O Manual diagnóstico e estatístico de transtor- nificativa) e os déficits interpessoais. 2007). 2012a). como um braço do trata- Kessler et al. Os eventos nos mentais.2% ao longo da vida e uma prevalência anual de (Markowitz e Weissman. ou redução ou aumento de res sociais. com a maioria dos casos dores. 2003) encontrou uma prevalência de mento para um estudo farmacoterápico de depressão 16. O Global Burden of Disease episódio maníaco. ampliaram o alcance da psiquiatria enfatizando fato- lacionada a dietas). um episódio de- pressiva mais comum. 2000). cou o papel das relações interpessoais no desenvolvi- • Insônia ou hipersonia. a doença de- cial e ocupacional. 5ª edição (DSM-5. dificultando a administração desses eventos. As mulheres têm duas vezes mais probabilida- disputas de papel (ou seja. ideação levado à sua incorporação a diretrizes nacionais de suicida recorrente sem um plano específico ou tratamento (American Psychiatric Association. Este capítulo descreve princípios. ou indecisão. em 2020. foco de então. desenvolveram uma psicoterapia baseada em associada a sintomas bastante graves e alto prejuízo dados de pesquisa.. perder ou conseguir um está entre 20 e 40 anos (Blazer. acompanhado de pelo menos teoria interpessoal de Adolph Meyer (1957) e Harry quatro outros sintomas de depressão presentes todos Stack Sullivan (1953). mens. 2013) define o TDM como um transtor- depressivos em pessoas vulneráveis. A depressão está associada a retraimento social e dificuldade de funcionamento so- O transtorno depressivo maior (TDM). Um episódio depressivo maior soal. des de ter um episódio. e são simples de entender. o funcionamento social. Am- a depressão é um problema médico tratável e não cul. com bai. De uma área problemática – luto complicado. o paciente pode de experiências do início da infância era nova em uma melhorar sua situação de vida e ao mesmo tempo ali- época dividida entre abordagens psicanalíticas e bio. Alguns estudos in- xa concentração. Os pacientes deprimidos muitas vezes veem podem oferecer e aplicar o tratamento com seus sintomas e dificuldades no funcionamento como confiança e otimismo. • A TIP tem base empírica. e a depressão. de que seus sintomas e sua situação de vida tomas. transição de papéis ou déficits interpessoais – Na psiquiatria. Definir a depressão como uma doença sem • A TIP é direcionada ao diagnóstico. pode dificultar lidar vínculos seguros pode contribuir para o início da de. Ela não é adequada a ternacional de doenças e problemas relacionados todos os pacientes. Como demonstrou te fatal. e os pacientes podem se reflexos de um fracasso. os terapeutas doença. como falha de caráter ou fra. um sintoma de depressão potencialmen. DE DEPRESSÃO Dois princípios básicos da TIP explicam a depressão • A TIP tem duração limitada e é focada. com eventos recentes ou atuais. Weissman. O terapeuta enfatiza que da janela terapêutica de oportunidade. disputa de fato. sódios depressivos e relacionamentos passados O segundo princípio da TIP é o de que a de. fluenciada por eventos atuais e não (apenas) decorrente Ao resolver uma crise interpessoal. com eventos estressantes. que limitada da TIP dá esperança aos pacientes comporta um conjunto específico e previsível de sin. Rounsaville e Chevron. viar sintomas depressivos. 1984). Hamilton. Os eventos estressantes podem lacionamentos atuais – construir apoios sociais precipitar episódios depressivos em indivíduos vulne. dificuldades de formar e manter vínculos seguros. CARACTERÍSTICAS DA TIP Várias características definem a TIP. do tratamento. Em primeiro lugar. áreas problemáticas no início aos pacientes a esperança de se sentir melhor. experiências de vida e história e terapeuta a se esforçar e ser eficazes dentro familiar. por sua vez. no pa do paciente. Explicar que a depressão é tratável dá máximo duas. po. paciente para o futuro. centrados no tratamento. Embora epi- depressiva no tratamento combinado. sesperança. papéis. sejam examinados e padrões de relacionamen- pressão do paciente está relacionada a um evento to sejam identificados. Steer e Brown. entre outros fatores. recebendo. O terapeuta assume que a etiolo. A terapia é Hamilton (HDRS. O terapeuta diagnostica a depressão tomas e como eles interferem e interagem com usando critérios do DSM-5 ou a Classificação in. para determinar sua eficácia. tra-se em um diagnóstico específico. O limite de mais administráveis. o tratamento visa os re- recente em sua vida. relacionada ao atual episódio depressivo do paciente. mas já foi submetida a uma à saúde (CID-10. seus sin- ca do paciente. distorce o prognóstico geralmente bom da eficácia em repetidas pesquisas. 1960) ou o Inventário de dirigida ao presente e à melhoria da situação do Depressão de Beck-II (BDI-II. A duração explica que o paciente tem uma doença comum. e que os transtornos psiquiátricos resultam de solver um problema interpessoal na vida do paciente. série de ensaios randomizados controlados 1992) e avalia os sintomas usando escalas de classi. Organização Mundial da Saúde. TIP define a depressão como um problema médico e com sessões quinzenais e mensais. bos concordam em se concentrar em uma. . tempo estimula os pacientes a se manter con- gia da depressão é complexa e multideterminada. e pressiona paciente dendo incluir biologia. sentir esperançosos com o tratamento que estão queza no plano pessoal. A TIP se concentra em re- pressão. ficação como a Escala de Avaliação da Depressão de • A TIP tem foco no “aqui e agora”. às vezes. e não ao que aconteceu 1996). o terapeuta da cluíram fases de manutenção e continuação. torna esses sintomas menos avassaladores e podem melhorar rapidamente. os apoios sociais protegem contra a depressão. em mesmo para um paciente muito deprimido. lógicas (Klerman. O terapeuta da TIP relaciona definir a depressão a distingue de outras psicoterapias sintomas e dificuldades interpessoais atuais e a torna altamente compatível com a medicação anti. A de. 12 a 16 sessões semanais. O e a situação dos pacientes. Beck. Capítulo 8 • Psicoterapia interpessoal para depressão 333 Bowlby (1973) postulou que o rompimento de ráveis. a ideia de que a doença mental fosse in. O uso que a TIP faz do modelo médico para no seu passado. no início. Concen- responsável ajuda a combater a culpa e a autocríti. tratamento agudo é definido. a dife- PRINCÍPIOS DA TIP: O MODELO renciando de outras psicoterapias. e resolver disputas – e o funcionamento social. rência. rejei. não neutra. melhor administrar seus sentimentos e os usar Entretanto. o terapeuta da TIP enfatiza que a depressão quicas. Uma abordagem um tanto diretiva é essen- muito menos estruturada e não usa exercícios de cial para cumprir a duração limitada na TIP e manter casa formais. eles costumam ter dificuldades de atuais fora do consultório. Embora tendam a relatar que se sen. Weissman. reduzir os sintomas e melhorar o funcionamento so- witz e Milrod. ao passo que a psicoterapia psi- • A TIP enfatiza a evocação do afeto. Embora tenha uma fundamentação distinta e seja diferençável de outras (Hill. A TIP compartilha o diagnóstico focado no O terapeuta da TIP assume uma postura cen- aqui e agora. Os pacientes aprendem a cial. 2000). do afeto no consultório e a ajuda aos pacientes para que se tornem cientes de sentimentos dos quais não A TIP COMPARADA A OUTRAS estavam antes (Markowitz e Milrod. a se sentir deprimido e a eventos recentes. o terapeuta da TIP enfatiza a mobilização em interações interpessoais. o que torna mais dinâmica”. e a abordagem ati. Ela emprega o modelo médico da mais eventos negativos na vida. valida emoções car padrões de comportamento interpessoal e criar como a raiva e a decepção como sendo sinais empatia com o esforço do paciente. e não às experiências de infância. A TIP. O’Grady e Elkin. decepção.334 Manual clínico dos transtornos psicológicos • A TIP é voltada a problemas interpessoais. embora o terapeuta da TIP recomen. oferecendo psicoeducação sobre de- va com a terapia cognitivo-comportamental (TCC). os terapeutas da TIP proporcionam apoio e sencadear episódios de depressão maior e. Os pacien. • A TIP trata do relacionamento entre humor e A TIP trata as questões interpessoais de forma se- eventos recentes na vida. Diferentemente interpessoais normais e úteis e ajuda o paciente do tratamento psicodinâmico. mas não vê as atuais dificuldades do é um problema médico e relaciona as dificuldades paciente como resultado de conflitos internos. o objetivo da TIP é a usar essas emoções como um guia (Marko. automáticos (“quentes”. em vez de alterar o caráter e a personalidade. a depressão compromete o A TIP já foi chamada psicoterapia “psico- funcionamento psicossocial. gos do paciente. estímulo (Bleiberg e Markowitz. carregados afetivamente). O TERAPEUTA DA TIP 1992. mas não é (Markowitz. Além disso. ensinando habilidades sociais e disseminando e a construção de habilidades. 2000). As experiências de infân- identificar sentimentos negativos mais especi. Ela inclui os e geralmente não se comunica com familiares ou ami- chamados fatores comuns da psicoterapia (Frank. doença depressiva. como raiva. pressão. O terapeuta da TIP conduz o tratamento em um set- a TIP é uma psicoterapia eclética que usa técni. bre as dificuldades atuais. 2011). O terapeuta da TIP melhante à terapia de casal. 2011. . reciprocamente. reconhece a influência de experiências passadas so- O terapeuta da TIP ajuda o paciente a identifi. o tratamento concentrado no problema interpessoal. destaca a evocação do afeto em vez de pensamentos mentos interpessoais e no funcionamento. tral. os que reconhecem interpessoais atuais a eventos recentes na vida do esses afetos negativos tendem a se sentir cons. mas sim se concentra nos relacionamentos tem “mal”. de atividades entre sessões para melhorar o humor. mas apenas para identifi- car melhor o que está sentindo. A TIP Em lugar disso. assim como o psicoterapeuta psicodi- para decidir como se comportar e o que dizer nâmico. mas não enfatizadas. vergonha. 1998). cia são reconhecidas. identificar e expressar o que estão inconscientes nem explora ou interpreta a transfe- sentindo. concentra-se nos relaciona. apoio. os terapeutas com orientação psicodinâmica que estão Enquanto o terapeuta da TCC define a depressão acostumados a uma postura neutra e a oferecer pouca como consequência dos padrões disfuncionais de orientação na sessão. é esperança. Como terapeutas de enfatiza que eventos estressantes podem de. paciente. peuta da TIP relaciona os sintomas e os problemas ção. pensamento e a eles atribui as dificuldades do pa- O terapeuta pode reconhecer defesas intrapsí. levando a Swartz. enfatizando a base teórica desse tipo de te- Tanto a TIP quanto a TCC incluem a dramatização rapia. Weiss- PSICOTERAPIAS man et al. entretanto. O terapeuta da TIP não aborda os processos de entender. Markowitz e Klerman. Svartberg e difícil lidar com fatores estressores. mágoa. codinâmica usa uma abordagem baseada no con- tes deprimidos muitas vezes têm dificuldades flito. A TIP trangidos de ter esse tipo de emoções “ruins”. a duração limitada. O tera- ficamente.. ciente. 1971). acadêmico ou hospitalar cas presentes em outros tratamentos. ting de consultório privado. Assumir uma postura ativa pode ser desafiador para além de resolver os problemas da área interpessoal. 2007). lação a raiva dessa pessoa. ajuda o paciente a estabelecer novas relações e a e otimista para despertar a esperança de que a depres. A perda pode proporcionar são em adolescentes. O terapeu. Os pacientes lho ou amigo íntimo. amigo. Essa área-problema trata da dificuldade do paciente tá-las entre sessões. explorar opções e a tes.. A estrutura do manual sociados que o paciente tinha com a pessoa querida. 2000. O terapeuta da TIP segue estratégias específicas de rísticas da depressão. que requer eletroconvulsoterapia ou farmaco. O tera- vão passar. manutenção do episódio depressivo atual do paciente. Weissman. são melhorará e as mudanças virão. Eles têm dificuldades de ser assertivos. O terapeuta estimula a investigação desse sentimen- sa se sentir confortável para encorajar a expressão do to. tes podem se sentir culpados pelo que disseram ou Em função da ênfase em ajudar o paciente a deixaram de dizer ou fazer pela pessoa que morreu. em última análi- O terapeuta precisa ser apoiador. Dessa forma. com exemplos. Os pacientes com depressão que não informam algum evento recente e que não têm habilidades sociais Disputas de papel básicas tendem a ter resultados inferiores na TIP. O terapeuta discute essas tendências depressivas com AS QUATRO ÁREAS-PROBLEMA os pacientes e explica: “Não é sua culpa. genitores. Essa Uma disputa de papel é um conflito com uma pes- terapia não é destinada a pacientes com depressão de. com a substituir a relação perdida e deem ao paciente um pequenas modificações. peuta também explora os sentimentos positivos que o paciente tinha pela pessoa que perdeu e demonstra O PACIENTE DA TIP empatia em relação à sua perda. O terapeuta que resolve todos os cada área-problema. ajuda o pa- As pesquisas já demonstraram que há uma ampla ciente a explorar opções para estabelecer novos rela- gama de pacientes com depressão maior que são bons cionamentos e encontrar novas atividades que ajudem candidatos para TIP. e rio pode ajudar a diminuir sua intensidade. o manas de tratamento (Markowitz et al. 2007) e a validação clínica da terapia em vezes tiveram um relacionamento conflituoso com o estudos randomizados controlados ajudam a aumentar falecido. adultos. o terapeuta da TIP não quer re. um cônjuge. que os sentimentos culpa que sente. em periparto e pacien. Markowitz Os pacientes que passam por luto complicado muitas e Klerman. soa importante na vida do paciente. caso contrário. Essa terapia foi validada. familiares. Os pacien- tratamento e seus esforços para fazer mudanças. encontrar novas atividades para compensar a perda. que lhes dificulta administrar conflitos interpessoais. de torno da personalidade borderline possibilita até 32 se. novo sentido de direção. o paciente deve ter participar de atividades.. ração da perda. a natureza da disputa e as opções ou grave podem ter menor probabilidade de responder para resolvê-la. próprias. o terapeuta da TIP estimula Luto o paciente a apresentar ideias. O terapeuta da TIP frequen. oportunidades para o paciente conhecer pessoas e tes geriátricos. realmente são potentes. Sendo assim. colega de traba- terapia antidepressiva ou antipsicótica. 2000). social. a colocar as necessidades de outros antes das suas Dessa forma. uma recente adaptação da TIP para trans. e para encorajar e O terapeuta explora a relação e os sentimentos as- inspirar o paciente a realizá-las. se forem tolerados. forçar a passividade e a dependência que são caracte. O terapeuta facilita o processo de elabo- levam a melhoras no tratamento. não teria tido algum fator de estresse recente e ter algum contato conhecido. reconhecendo a raiva . Por fim. e se sentem culpados ou temente congratula o paciente por seus progressos no desconfortáveis com esses sentimentos. relatam sentimentos não resolvidos em re- a confiança do terapeuta. patrão. de TIP (Weissman et al. A TIP se concentra em resolver uma das quatro áreas. problemas pode reforçar a sensação de inadequação do paciente. mas são apenas sentimentos e A liberação de afetos negativos no consultó- podem ser entendidos em um contexto interpessoal. negativos e possibilitando ao paciente abrir mão da ta pode mostrar. 2006). Em termos ideais. Terapeuta e paciente exploram com transtorno da personalidade comórbido moderado o relacionamento. o paciente merece de passar pelo luto depois da morte de uma pessoa (e recebe) crédito por fazer as mudanças de vida que significativa. o terapeuta preci. tratando como válidos e normais os sentimentos afeto e tolerar afetos negativos intensos. Você pode INTERPESSOAIS aprender como ser assertivo”. identificar e expressar sentimentos. O terapeuta trata como válidos os sentimentos -problema interpessoais relacionadas ao início ou à do paciente no relacionamento. entusiasmado se. que. estimula a catarse e. como tratamento para depres. Os pacientes com depressão tendem à psicoterapia de curto prazo (Weissman et al.. um lirante. Capítulo 8 • Psicoterapia interpessoal para depressão 335 Por outro lado. confrontar os outros ou de efetivamente sentir raiva. Os pacientes nessa categoria tendem a ser socialmen. interrogando sobre cada sinto- do tratamento nessa área é reduzir o isolamento do ma e sobre qualquer histórico passado de depressão. paciente. tação dessas técnicas. 2000). o paciente pode descobrir na terapia bene. não tem problema nas três primeiras áreas. O terapeuta descarta identificando problemas recorrentes. uma oportunidade de ir em busca de outro melhor. e com o en- e tentar desenvolver opções para resolver a disputa o tendimento de que o paciente provavelmente se senti- conflito chegar a um impasse. além de uma Para diagnosticar o TDM. Em última análise. Em termos ideais. casar-se pode implicar passar menos tempo As técnicas ajudam o paciente a buscar os objetivos com a própria família de origem por ter de estar mais do tratamento para cada área-problema interpessoal. aqueles que não têm esses eventos respondam menos uma mudança geográfica. exemplo. o terapeuta ajuda o paciente a se adaptar e a ter uma sensação de domínio sobre o novo O PROCESSO DE TRATAMENTO COM TIP papel. incluindo seus objeti- volvida das quatro áreas-problema e só são usados vos e estratégias. te é como expressar esses sentimentos. para mo- passado. e . o BDI-II (Beck et al. grande. Diagnosticando a depressão maior te isolados e a ter pouco apoio social. O terapeuta Diferentemente do tratamento para outras ajuda o paciente a conceber formas de comunicar áreas-problema. matiza com ele possíveis interações. Se. Embora essas tarefas sejam comuns como foco da TIP para depressão maior quando o a outras intervenções psicoterapêuticas. Como a TIP geralmente se direciona a de vida. determinando o contexto interpessoal para o atual Déficits interpessoais episódio depressivo. Um paciente que tenha As tarefas das sessões iniciais de TIP para depressão perdido o emprego pode vir a ver essa perda como maior incluem evocar a queixa principal do paciente. A questão seguin. O terapeuta ajuda o paciente a elaborar a muitas vezes descrevem poucos eventos recentes em perda do antigo papel. Se o novo papel for indesejado.. pode romper rela. examinar seus sintomas e estabelecer um diagnósti- co. rá desconfortável na situação terapêutica. depres- da o paciente a explorar opções para conhecer pessoas são devido a condição de saúde geral ou medicação. Por compreende as fases inicial. Há um protocolo de TIP adaptado ao tra- negativos do novo papel e determinar quais aspectos tamento de pacientes distímicos (Markowitz. não surpreende que começar um emprego novo ou perder o que se tinha. explorando aspectos positivos e negativos e nitorar os avanços do paciente. porque eles doença. Mudar-se para uma casa Essa seção leva a um exemplo que ilustra a implemen- nova. portanto. com a família do cônjuge. O terapeuta aju. ao tratamento. como transtorno bipolar. ter filhos ou receber o diagnóstico de uma tenham transtorno distímico subjacente. após explorar Na ausência de outros relacionamentos. um novo O tratamento agudo com TIP para depressão maior papel pode vir acompanhado de perda antecipada. gostar.336 Manual clínico dos transtornos psicológicos como uma resposta natural a alguém que esteja. Weissman et al. em um bairro melhor. se houver algum. e dra. 1998. um evento na vida dos pacientes. soais pode se concentrar na relação com o terapeuta. formar uma aliança terapêutica e Os déficits interpessoais representam a menos desen- definir o quadro do tratamento. a relação com o tera- Transições de papel peuta pode servir de modelo para o paciente estabe- Uma transição de papel é uma mudança de situação lecer relações. como o começo ou o fim de uma relação. uma formatura ou aposen. positivos ele pode manter do antigo. O objetivo DSM-5 ou da CID-10. incomodando o paciente. o terapeuta ajuda o pa. ções com amigos no antigo bairro. Como ele carece de relacionamentos no O terapeuta poderá administrar uma escala de gravi- momento. intermediária e terminal. 1996) e repetir esses instrumen- O terapeuta repassa relacionamentos importantes do tos em um intervalo de algumas semanas. terapeuta e a trabalhar em problemas que surjam em sua relação. o tratamento se concentra em padrões dade de sintomas como a HDRS (Hamilton. Mesmo que seja desejado e positivo. outros diagnósticos. A fase inicial (sessões 1-3) fícios que não foram previstos. o tratamento para déficits interpes- pensamentos e sentimentos mais efetivamente. É importante identificar pacientes que tadoria.. os processos são próprios da TIP. o terapeuta examina os história de dificuldades de formar e sustentar relações atuais sintomas de depressão usando os critérios do ou de não se sentir realizados com elas. o terapeuta ciente a considerar formas de viver com o impasse ou o estimula a discutir seus sentimentos sobre o próprio de dar fim ao relacionamento. 1960) ou de relações passadas e em começar a formar novas. as técnicas e paciente não relata eventos recentes em sua vida e. por e participar de atividades de que o paciente costumava exemplo. a explorar aspectos positivos e sua vida. pode se sentir melhor. 1951). o inventário dormir.. acha que ela espera de você?” no transcorrer do tratamento. na vida do paciente em torno do início dos sintomas depressivos: “O que estava acontecendo em sua vida O “papel de doente” quando você se deprimiu?”. parece que o prin- doença à família e aos amigos para obter apoio. relações com pessoas significativas em sua tem por objetivo ajudar o paciente a reconhecer que vida. O terapeuta deve doença de suas qualidades e capacidades pré-mórbi. questões interpessoais estão mais ligadas ao atual e a melhor administrá-los. descrevendo to. A busca por informações sobre relações A depressão é uma doença tratável.. com dificuldade de afetando as relações atuais. e pessimista em relação ao tas detalhadas sobre as relações passadas e atuais do seu futuro – todos são sintomas de depressão. O seu prog- que tipo de coisa discutem?.” O que você espera dessa pessoa?. até se recuperar. o terapeuta oferece psicoeducação sobre a depressão e como ela afeta o Identificação de áreas-problema interpessoais funcionamento social.. ximas 12 semanas para descobrir como você . Você ce quando discutem – o que fazem/dizem?. não mais do que seria tem alguém em sua vida?. O terapeuta também O terapeuta da TIP atribui ao paciente o “papel de explora diferentes áreas da vida do paciente: casa.. a história psiquiátrica inclui o “inventário difícil lidar com conflitos com outras pessoas. Ele per- ção com base na gravidade dos sintomas. perda do apetite. Sugiro que tenhamos encontros durante as pró- mento social do paciente no passado e no presente. doente” (Parsons. O terapeuta ajuda o paciente O principal objetivo do inventário é determinar quais a identificar e entender seus sintomas depressivos.. O inventário interpessoal deve dar ao terapeuta “Você tem uma doença chamada transtorno uma ideia de como o paciente interage com outras depressivo maior.. marido.. O terapeuta educa o formulação: paciente em relação à forma como a depressão pode prejudicar o funcionamento social e como explicar a “Pelo que você me contou. O terapeuta relaciona a depressão a uma área- culpar e fica isento de responsabilidades atribuídas -problema e apresenta essa relação à paciente em uma pela depressão. Se o paciente cumpre suas relações íntimas. que possam se tornar o foco do tratamento. O terapeuta deve sofre de uma doença envolvendo um conjunto especí- escolher uma área-problema na qual se concentrar. interpessoal”. seus padrões de relacionamen- os critérios de TDM.. Os sintomas que você rela- tou ter nos últimos meses. Além disso.. as expectativas que tem de outros nas relações e explicitamente cada sintoma que ele relatou: as expectativas que percebe nos outros em relação a si. fico de sintomas que prejudicam seu funcionamento. Você não atuais pode abarcar as seguintes perguntas: tem culpa de se sentir assim e de ter tido di- “Quem está na sua vida atualmente?. o terapeuta lhe diz. sabemos que os conflitos com pessoas significativas podem estar relacionados à de- O inventário interpessoal pressão. e segundo a necessidade. morada?. um papel temporário que trabalho. com dificuldade de des. se sentindo mal na pessoas. O terapeuta determina a necessidade de medica. O pa. Deve esclarecer como as relações podem ter maior parte do tempo. nas respostas gunta sobre quaisquer mudanças que tenham ocorrido passadas à medicação e nas preferências do paciente.. como os sintomas depressivos podem estar para terminar as tarefas. com problema para interpessoal avalia apoio social existente e potencial. cipal problema é você se entender com seu pel de doente também dá ao paciente a responsabi. isso gosta?… Você e seu cônjuge discutem?… Por é apenas um sintoma depressivo.. por ou- frutar das coisas.. Embora as causas da depressão sejam lidade de trabalhar para melhorar seus sintomas no complexas e não estejam totalmente compreen- tratamento. pois muitos focos de tratamento acabam gerando dis- Ao assumir o papel de doente. tendo que fazer um esforço tro lado. membros da família e amigos. Capítulo 8 • Psicoterapia interpessoal para depressão 337 outros transtornos psiquiátricos. Você ficuldade de funcionar. bem como a distinguir a episódio depressivo do paciente. O que aconte- nóstico com o tratamento é bastante bom. Namorado/na- sua culpa se você tivesse asma ou pressão alta.. o terapeuta faz pergun- se desvalorizando. se concentrar e se sentindo muito autocrítico e Para coletar essa informação. a depressão pode tornar Na TIP. E embo- soa?. contribuído para o atual episódio depressivo e. Do que você gosta nela?… Do que não ra você esteja se sentindo sem esperanças.. o paciente deixa de se persão. O que você Na fase inicial. paciente. Como é sua relação com essa pes- ou qualquer outro problema de saúde. identificar áreas-problema interpessoais importantes das. Além disso. didas. uma revisão minuciosa do funciona. o tica. O terapeuta explora os desejos e TIP é um dos vários tratamentos para depressão que as opções do paciente. Vamos explorar o que você quer e suas necessidades como menos importantes do que precisa nos seus relacionamentos. O terapeuta pergunta como o pacien- te se sente durante a dramatização. hono. O pa- foco permite ao terapeuta trazê-lo de volta a esse tema ciente provavelmente responderá descrevendo um posteriormente. foco. Enfatizam-se o “aqui e agora” e o foco social “O que você queria que acontecesse nessa e interpessoal do tratamento. básicos. sua vida e sua depressão Cada sessão começa com a pergunta: “Como devem melhorar.. vras ao paciente durante a dramatização. por favor. Em lugar de fornecer pala- qualquer desconforto que sinta em relação às sessões. assertivos. outras pessoas. O terapeu. o terapeuta liga Exposição do contrato de tratamento o humor do paciente a um acontecimento recente. o terapeuta usa a análise de comunica- ta discute questões práticas. O terapeuta mostra que o pacien- conte para que possamos falar do assunto. Vamos tentar ajudá-la a ad- ministrar melhor esses estresses e os problemas Os pacientes deprimidos costumam ter dificuldades que você pode estar tendo nos seus relaciona. data para finalizar. Esse te tem condições de saber o que dizer em interações é o tipo de tensão interpessoal que nós preci. como se sente na situação e o que poderia ter feito para rários e assim por diante. a duração específica e a frequência das ses. mor. horário das consultas. a cada semana. e como ele acha que Uma vez que se tenha estabelecido o contrato para o se sentirá ao dizer as palavras na vida real. vamente carregadas – para ajudar o paciente a entender sões. o terapeuta usa a análise fazem sentir e também de que forma os seus de decisões.. o terapeuta “Se alguma coisa o incomodar.” O terapeuta faz dramatizações de possíveis in- terações com o paciente e o prepara para interações O terapeuta estimula o paciente a mencionar interpessoais na vida real. A concordância do paciente com o paciente voltada ao humor e à situação atuais. de ver que têm opções. o que Eu não pretendo fazer nada que o deixe des. explicando: situação?. ajudando-o a decidir o que quer têm sustentação empírica. o terapeuta pode avançar para a fase interme- creveu com o seu marido. O terapeuta explica isso de forma empá- Vou me interessar por ouvir. Na TIP. terapeuta e teve com seu marido!”). neste capítulo. ou e da abordagem da TIP um acontecimento recente ao seu humor (“Não é de se Além de chegar a um acordo em relação a um foco estranhar que você esteja deprimida. diga.” sentir incapaz. mas se você se sentir assim. também fora daqui. cionalmente. você tem?” tando seu humor. Essa pergunta evoca um intervalo da história do hu- citamente com trabalhar nas áreas problemáticas es. incluindo a limitação de ção – a reconstrução e a avaliação de interações afeti- tempo. o encoraja para que gere suas próprias palavras. O que você poderia ter feito para “Vamos trabalhar juntos para entender como o conseguir o que queria? Que outras opções estresse e as relações atuais podem estar afe. cimento (“Meu marido e eu tivemos uma briga muito séria”). o fortalece porque estimula sua independência em re- confortável. chamamos diária das sessões. se o conteúdo e o A fase intermediária (sessões 4-9) tom de voz estão confortáveis. interpessoais. dada a briga que para o tratamento nas primeiras sessões. Isso faz sentido para você?” você se sentiu desde que nos vimos pela última vez?”. e ajudá-la a as dos outros contribui para sua dificuldade de ser entender como conseguir o que quer e precisa. Depois de mais investigações. Somente depois de o paciente concordar expli. quando for o caso. Quando tratamento e se escolha uma área interpessoal como um paciente se comunica de forma eficaz durante a . me lação ao terapeuta. sua disputa de papel. Para ajudar o com outras pessoas. eventos e interações interpessoais que vieram à colhidas é que o terapeuta passa à fase intermediária tona entre sessões. embora a depressão possa fazê-lo se samos focar em sua vida. e descreve seus princípios e explorando as opções para chegar a isso. cujas técnicas são aprofundadas no caso sentimentos influenciam o que acontece com apresentado posteriormente. e sua tendência a considerar mentos. O terapeuta explica que a se comunicar melhor. responsabilizando a síndro- que está acontecendo em seus relacionamentos me depressiva por suas dificuldades. mantendo um fluxo temático para o humor (“Senti-me muito para baixo”) ou um aconte- tratamento. paciente discutem e chegam a um entendimento em Perguntando sobre interações carregadas emo- relação a outros aspectos do tratamento.338 Manual clínico dos transtornos psicológicos pode lidar melhor com os problemas que des. na qual o objetivo é trabalhar para esse conflito de disputa de papel. Ela também mantém a atenção do do tratamento. como essas interações o paciente em suas escolhas. Ao resolver resolver a área-problema em foco. A principal queixa de Sara era: “Eu acho que ciente em relação ao tratamento e seu encerramen. Apesar dos esforços reforço. para ressuscitá-lo. São demonstrados os objetivos e as temente do terapeuta. anormal de luto (Weissman et al. técnicas de tratamento da TIP que são específicos para O terapeuta trata da não resposta em pacientes se trabalhar com o problema do luto. cujo humor e situações de vida não melhoram. o terapeuta terapeuta reforça o comportamento adaptativo com oferece psicoeducação sobre recaída e recorrência de elogios e estímulos. o terapeuta analisa os avanços do cado) é considerado uma área-problema focal quando paciente em termos de melhorar seus sintomas. Os pacientes deprimidos se retraem socialmen. Se o paciente melhorou com a TIP. ele provavelmente se sentirá melhor. ciaram um ou mais episódios de depressão maior são.. O médico não ele conseguirá manter o progresso que fez no tra. não o pa. Na TIP. mas também inspiram o paciente lidade de que isso aconteça. O tera. obtido ferramentas para administrar os sintomas sem reação e sem conseguir chorar no início. O terapeuta estimula o paciente a função do vínculo entre eventos estressantes e humor. mas insiste em que. O terapeuta dá esperança ao paciente. ele pode usar as habilidades de enfrenta- dade que o paciente tem de forçar um envolvimento mento que obteve no tratamento para evitar uma piora com outras pessoas. casada e sem filhos. afirmando-se diante de outros e forçando um contrato para o prosseguimento ou manutenção a voltar a se envolver em atividades sociais. recomendando que sejam na de gestação. Além disso. O terapeuta estará disponível O caso a seguir demonstra como um terapeuta (K. e o paciente está tendo uma reação questão. da TIP. já deveria ter superado”. do feto. o luto (luto compli- Nas sessões finais. Ela re- da depressão por contra própria. to. pessoa que realmente chegou a viver. rapeuta explica isso e alerta para o fato de que. o Usando o modelo médico da TIP. B. Seu médico considerava que uma in- exploradas alternativas de tratamento. Sara se lembra de se sentir chocada. o terapeuta reforça a crescente tratem da perda complicada relacionada à morte de uma autoestima do paciente anotando que suas ações leva. tem sintomas residuais relevantes ou uma história de Na verdade. mas isso aconteça. que lhe disse que fosse ao hospital. Os êxitos na vida real não apenas depressão maior e prepara o paciente para a possibi- melhoram o humor. Reconhece não somente a sua tristeza pelo fim Na 27ª semana. O terapeuta deve ex. garante que esses riscos provavelmente melhorarão seu humor e ESTUDO DE CASO sua situação de vida. uma vez que dos sintomas. assim o início da depressão está relacionado à morte de uma como até onde se resolveu a área problemática em pessoa significativa. o terapeuta da TIP pede que o paciente múltiplos episódios. Antecedentes plicar que o que fracassou foi o tratamento. O te- te e perdem o interesse em atividades que antes consi. Embora os por meio das ações que este realizou para resolver casos que focam a área-problema do luto geralmente o foco interpessoal. identificou batimentos cardíacos e disse que precisa- tamento. mentos. foi ciente. com futuros acontecimentos estressantes em sua vida. 2000). independen. o paciente terá va retirar o feto. infelizmente. Capítulo 8 • Psicoterapia interpessoal para depressão 339 dramatização e consegue fazer isso na vida real. Ele se solidariza com a dificul. De fato. 2012). Felizmente. em deravam prazerosas. O terapeuta congratula o paciente envolve um bebê natimorto (Bleiberg. o paciente corra riscos. mas. L. ainda assim. uma mulher de 35 anos. se for o caso. encaminhada para tratamento de depressão maior dois do em que a depressão é tratável e que existem muitos meses após a morte de sua filha no útero. Sara telefonou para seu médi- pela melhora do paciente e pela confiança de que co.. o que já demonstrou eficácia para prevenir peuta reconhece explicitamente que está pedindo que recaída (Frank et al. Ao analisar por que o paciente está melhor. ele pode retornar à TIP para sessões de peridural. na 27ª sema- outros tratamentos eficazes. se for cebeu medicação para induzir o parto e uma anestesia necessário. retomar a atividade social e explorar opções de novas o paciente pode antecipar que poderia ter dificuldades atividades e oportunidades de formar novos relaciona. vulneráveis a futuros episódios. Os pacientes que viven- a tentar se afirmar em situações posteriores.) para discutir qualquer coisa que dê certo ou errado. Se os sintomas voltarem. o bebê foi declarado morto pouco . ou que melhoram apenas parcialmente. mas também a felicidade mexer por várias horas. fecção bacteriana era a causa mais provável da morte O terapeuta investiga os sentimentos do pa. ele e o terapeuta podem fazer corra riscos. insistin. depois de não sentir o bebê se de seu relacionamento. o caso a seguir ram a seus ganhos. riedade de casos. Sara. utilizou a TIP para depressão maior em um tratamento agudo de 12 semanas e ilustra como se trabalha com A fase de encerramento (sessões 10-12) a área-problema do luto. 2007). e teve parto vaginal. por seu progresso e seu esforço e expressa otimismo as áreas-problema da TIP podem se aplicar a uma va- em relação à manutenção do progresso. Ela culpada por ter esperado até seus 35 anos para tentar aplicou a HDRS para avaliar a gravidade dos sintomas ter filhos. Ele explicou que. evento recente próximo ao início de seus sintomas. ela tinha concebido de- te retraída. incluindo disfunção da tireoide. acontecimento gostava muito de seu trabalho. mas a criança e por muito tempo depois de devolvê-la ao contava que se sentia muito pior desde que perdera médico. Seu humor era deprimido. tratamento agudo. quase todos os dias. sente-se triste e irritadiça em boa de. e antes do tória de uso de substâncias ou sintomas psicóticos. é comum que a mãe não atual da doença de Sara. e sua parte do dia. enrolado em um cobertor branco e cor. próximo. além de outras coisas que a fizessem lembrar de sua A TIP com Sara gravidez. Informava não de seu humor e tinha medo de ter de falar disso com ter conhecimento de gravidez anterior. Na primeira impedir. e descreveu um episódio de bebê no colo. com bons pressões dos pés para levar para casa. com frequência pensando em cio de seus sintomas. atualmente ou ter tido no passado. ir ao cinema e fazer exercícios. sendo incapaz de fala. Recorda que ela e o marido choraram des. quando infecções bacte. Como o tratamento aconte- sinta qualquer sintoma e não haja diagnóstico até que ceu antes do lançamento do DSM-5. e seu afeto. Sara e o marido resultados. Chorava com frequência. interpessoais que ela estava tendo com relação ao iní- samentos sobre ele. decidiram não fazer funeral nem cerimônia em me. ela obteve uma queixa principal e a história rianas causam morte fetal. que aparentava a idade que declarava. a tera- mia ter feito alguma coisa para causar a perda. trabalho de parto e parto sem o prazer Fase aguda (sessões 1-3) de ter um filho. desfrutar das coisas de que gostava. com jeans e um blusão gran- dois meses antes. perdido o bebê. mas muitas vezes era interrompida por pen. potencial para TCC. Seus movimentos eram um pouco lentos. Na verdade. a TIP poderia lidar com os problemas bebê. assim como his- fermeira em um hospital de Nova York. e não de sua gravidez: “Lamento muito. Ela dizia que sua mãe tinha sido tratada para e se parecia com seu marido. Sara também era uma candidata como teria sido a sua vida se ele tivesse sobrevivido. combinada com medicação (antidepressiva baseada der o bebê. -se de maneira casual. acontecimento. como ler ficção. e tenha muitas dificuldades”. Sentia muita cício de casa escrito e em tomar medicação. incluindo tinha esperanças de conceber de novo em um futuro amigas íntimas e mulheres com recém-nascidos. sessão. farmacoterapia ou psicoterapia Sara voltou a trabalhar três semanas depois de per. coerente e choroso. a terapeuta usou as complicações já sejam graves. Nas três primeiras sessões. precipitado pelo controladamente enquanto se revezavam segurando rompimento com um namorado de muitos anos. Ela pegou o de sua atual avaliação. estava socialmen. Sara pediu para segurá-lo em seus Ela nunca tinha procurado tratamento antes braços e o recebeu para que assim fosse. depressão com medicação antidepressiva. Ela negava ter ideação suicida cozinhar. de peso e altura mória da criança. Ela lembra que o bebê era “muito bonitinho” o bebê. Sara sentia culpa por ter decepciona. Também negava problemas de saúde atuais ou passa- sentia-se incapaz de gostar do trabalho em função dos. interrupção seus colegas de trabalho que sabiam que ela esteve de gestação ou problemas de fertilidade antes desse grávida. concentrar. durou entre quatro e seis semanas. Vestia- Sara informou que desde que perdeu o bebê. O tratamento com Sara seguiu o formato da TIP para Sara sofria pela culpa inadequada. Ela recebeu fotos e im. Sara dizia que tentava não pensar na morte do Além disso. A terapeuta apresentou . porque te. Sara era uma mulher atraente. porque raiva e evitava outras mulheres grávidas. Mesmo assim. Ela negava ideação suicida ou senti. esperando que isso servisse de distração em evidências). A terapeuta se solidarizou com ela pela perda do e aborrecido seu marido ao perder a criança. Ela era en. Sara critérios do DSM-IV para determinar que Sara cum- achava que deveria ter sabido da infecção e se sentia pria os critérios para transtorno depressivo maior. Ela não tinha interesse em fazer exer- e que a ajudasse a superar sua perda. apesar peuta coletou minuciosamente a história psiquiátrica de o médico ter dito que ela nada poderia ter feito para e estabeleceu a estrutura do tratamento. você teve uma per- queria incomodá-lo com seus sentimentos em relação da horrível. Ela sentia raiva por ter precisado passar pela gravidez.340 Manual clínico dos transtornos psicológicos depois do parto. que -de-rosa. fluente. médios. Tinha pouco apetite e se sentia muito mal Sara era uma boa candidata para TIP: cumpria consigo mesma. depressão maior quando tinha quase 30 anos. tinha pouca energia e dificuldades de se pois de poucos meses tentando engravidar. Agora. Ela dizia que se sentia fracassada por ter de Sara. os critérios de depressão maior e tinha vivenciado um mentos de que a vida não valia a pena. É normal que você esteja se sentindo mal à perda. se seriam necessárias mais sessões. tamento. a terapeuta perguntou sobre outras pessoas acha? significativas na vida dela e interrogou sobre sua SARA: Parece bom.. ambos e como os sintomas do humor tornam difíceis com 60 e poucos anos. atribuiu a ela seu “papel de você descreveu. “Onde você cresceu?… Quem compunha sua mento de tempo limitado que se concentra em família?… Como descreveria sua relação com como acontecimentos e estresses recentes na sua mãe?. a tera. Sara descrevia sua relação com o irmão Proponho que nos encontremos uma vez por como razoavelmente íntima. não conse. descreveu Steve como uma pessoa afetuosa e encan- nas. temente deprimida. Não é sua culpa estar se sen- sempre foi “a forte” e estava acostumada a funcionar tindo assim e você tem boas chances de recu- em um nível muito alto. de dois anos. mas nossas sessões se concentrarão no dele. A terapeuta explicou que o escore da HDRS de porque pode levar tempo para o paciente aceitar o mo- 24 que Sara teve indicava depressão moderadamente delo médico. A TIP já se mostrou eficaz em diversas tadora e contou que ele cuidava muito bem dela. afetam o humor. para uma sessão de 50 minutos. irmão. porque têm receio de sobrecarregar os ou- ção da gravidade dos sintomas. Em fun. que morava no Canadá com a mulher e o filho tamento com TIP em 12 sessões semanais. ela achava que deveria estar se sen- sua dificuldade de comer ou dormir e dificul. Essa tera- pia. Ela TERAPEUTA: Você pode se sentir melhor em 12 sema. Contou que seu pai trabalhava aproveitar as primeiras sessões para revisar sua muito quando ela era criança. A depressão maior é uma mãe. Ela come- TERAPEUTA: Eu tenho formação em psicoterapia inter- çou o inventário perguntando sobre a família de Sara. a A terapeuta apresentou a TIP e a fundamenta. seu marido. A terapeuta não se surpreen- peração. Sara conheceu 12 semanas. sintomas em si mesma como uma pessoa deprimida. Sara disse que doença tratável. doente” e lhe ofereceu esperanças: Na primeira sessão. todos. Aos 33 anos. Ela se incomodava pelo você? fato de a mãe não ser assertiva e por ser intermiten- SARA: Sim. bebê e seu humor. Embora guir desfrutar das coisas e perda de interesse entendesse que havia uma relação entre ter perdido o nelas. pessoal. Sara se sentia um pouco “Os sintomas que você descreveu ter tido nos mais esperançosa. mas disse que não gostava da ideia últimos meses – humor deprimido. como perder um bebê. tava perguntar pelo sobrinho. Capítulo 8 • Psicoterapia interpessoal para depressão 341 a Sara seu diagnóstico de depressão maior. Ela falava semanalmente com o TERAPEUTA: As pessoas costumam responder ao tra. mas se atuais. Com seu irmão?” vida. e em suas dificuldades e relações ma da mãe e falava com ela todas as semanas. como sua de depressão maior. tindo melhor depois de dois meses e não queria pensar dade de se concentrar – são. que acho que pode ajudá-la. no fim das 12 ciúmes de ele ter um filho. de sua disposição para tros. Sara evi- semanas. peuta não achava que era necessária medicação. porque sentia próximas 12 semanas. Contou que falava me- semana. Para obter a história psiquiátrica de Sara. onde te os problemas nos relacionamentos. paciente e terapeuta concordaram participar na psicoterapia e sua relutância em tomar em trabalhar juntas por 12 semanas. nas nos com ele desde que perdeu o bebê. e embora ela gostasse história. e seu irmão mais moço. revisou pesquisas para tratar sintomas como os que os sintomas específicos. Ela . é um trata. e depois decidir medicação por querer engravidar novamente. sentir-se mal consigo mesma e culpada. Além disso. com seus pais.. Sara se sentia mais próxi- aqui e agora. O que você família. te ter mais sessões para trabalhar em questões Depois de explorar as relações de Sara com sua específicas e manter seu progresso. muitas vezes chamada de TIP. Mesmo assim. Sara crescera no Canadá.” deu com o ceticismo que ela demonstrou no princípio. Vamos ela havia sido criada. revisando ção do tratamento: cuidadosamente o funcionamento passado e atual da paciente e seus relacionamentos íntimos. e não no passado. Se ajudar. Isso faz sentido para irritava facilmente com ela. podemos discutir se seria interessan. de 33. Quando falavam. Steve. os eventos e estresses da vida. terapeuta fez um inventário interpessoal. Espero poder me sentir melhor em relação com o marido. que era um ano mais jovem. não se sentia próxima. de ter um diagnóstico de depressão maior. os pacientes com depressão grave e que teria de reaplicar a HDRS em intervalos muitas vezes se sentem desconfortáveis ao buscar tra- regulares para monitorar o avanço de Sara. e que precisava de tratamento. principalmen- todos os quais ainda moravam perto de Toronto. da em uma área focal problemática da TIP. porque não gos. a tera- sua gravidez quando estava grávida. seus amigos a des. e sua evitação de pensamentos. Uma colega de trabalho conversar depois de uma perda tão horrível ou qual. familiares e colegas de trabalho em relação à No fim da primeira fase do tratamento. baixa autoestima e isolamento ninguém seus sentimentos sobre o ocorrido. isso não é sua culpa. até a perda do reduzir a depressão e proteger as pessoas dela. dito? Sara disse que. Ela conta- e evitar pedir ajuda dos amigos. Seus pais e seus sogros vieram visitá. Ela respondeu que es. esteve grávida ao mesmo tempo. Eu entendo achava que Steve não conseguiria entender seus sen- seu dilema. e seu marido. Não quero ser fraca”. As pessoas com depressão Desde a perda. principal- terapeuta observou que parecia que ela não confiava a mente culpa excessiva. Sara se sentia distante de Steve tendem a minimizar suas próprias necessidades e discutia com ele por “coisas pequenas”. Sara não social. refletiam queria que eles soubessem como ela se sentia mal. videz relativamente fácil. Ela achava que as ou- amigos e colegas de trabalho quando discordava ou tras pessoas não conseguiam entender o que ela tinha sentia raiva deles. guém que não dependia de outras pessoas” antes de se sentir deprimida. descrevia como “independente”. Só me deixa mais incomodada. A terapeuta reorganizou as dificuldades de to legais”. sentimentos e queria pedir ajuda a familiares ou amigos. Sua situação era de conversar com eles sobre o que tinha acontecido e um exemplo claro de uma área problemática relacio- como se sentia. bebê. porque não querem ser um peso. ao serem apresentados por médico para explicar como a depressão afetava o fun- amigos em comum. e de se conhecerem. O querido. porque é importante ter alguém com quem bebê enquanto ela não tinha. perder o bebê e temia que ele a culpasse pela morte não só é correto buscar a ajuda de outros. evitava confrontar bebê”. usando o modelo nheceram em Nova York. não tinha sido solidária com seu desconforto físico Ela havia se sentido desconfortável conversando com durante a gravidez. que apoio de outras pessoas já se mostrou útil para moravam na região de Manhattan e. Ela pessoas diziam coisas como “você vai engravidar de raramente discutia com os amigos porque se sentia novo” ou “eu conheço uma pessoa que perdeu um “desconfortável” com o conflito. como da criança. e Sara evitara telefonar para ela a quem ela pudesse recorrer para confortá-la após ou encontrá-la. porque ele era um “cara explicava: “Eu não quero incomodar as pessoas com tão bom”. “extrovertida” e “al- Elas não entendem o que eu passei. Ela tinha vários amigos no trabalho. pois achava injusto sua amiga ter um a perda. Sara achava que sua colega tava evitando seus amigos e familiares desde a perda. Sara se mudara para Nova York cionamento social: com 20 e poucos anos. A queixa Ela se sentia ainda mais desconfortável discutindo a central de Sara refletia o fato de que ela ainda estava perda do bebê. mas teve uma gra- quer experiência de estresse. em uma formulação centra- por não ter gostado do primeiro trimestre da gravidez. Ela uma reação de luto anormal. você está deprimida. Essas coisas a irritavam. Sara se sinta desconfortável pedido apoio. Uma amiga íntima tinha tido seu primeiro A terapeuta perguntou a Sara se havia alguém filho recentemente. antes da depressão. com quem SARA: Sim. amigos. Ela se têm a dizer. Sara de pedir ajuda a outras pessoas.342 Manual clínico dos transtornos psicológicos achava que não “o merecia”. mas se co. Sara respondeu que se incomodava quando as creviam como trabalhadora e cheia de energia. mas o informou que tinha algumas amigas próximas. tampouco coisas que lembrassem o bebê e sua morte. a gravidade dos sintomas de Sara. ela era a pessoa a TERAPEUTA: E que tipo de coisas as pessoas têm lhe quem os amigos recorriam quando tinham problemas. Mas. mas ela não se sentiu capaz seu nível normal de funcionamento. Seus colegas de trabalho sabiam que nada ao luto: Sara sofria de luto complicado. como você tem va que se sentia culpada por o haver decepcionado ao feito. Também útil na recuperação da depressão. Isso faz sentido para você? te. Ela não havia procurado . Uma depressão faz com que você timentos em relação a tentar ter filhos de novo. Sara e Steve eram canadenses. e Sara se sentia na obrigação seja normal sofrer por meses depois de perder um ente de dizer alguma coisa a eles sobre o que aconteceu. como menos disponíveis emocionalmente e “não mui. sofrendo a perda de seu bebê e não conseguia retomar -la após perder o bebê. Embora ela tinha estado grávida. peuta conectou o episódio depressivo grave de Sara a tava de ser o centro das atenções e se sentia culpada sua situação interpessoal. Ela descreveu seus namorados anteriores meus problemas. falava com elas mais ou menos semanalmen. dois anos antes TERAPEUTA: Você não é fraca. Ao contrário. vivenciado. Ela não queria sobrecarregá-lo ainda mais já se provou que esse apoio pode realmente ser dizendo que se sentia aflita com essa perda. mas também não quero ouvir o que elas conversava quase diariamente antes da perda. como seu marido. a resta. Em pouco tempo. seguras para gravidez. ela engravidou depois de dois meses. estimulando-a a que falasse com seu luto em relação a esse acontecimento de sua experiência de estar grávida. não conseguiu mais esconder a gravidez as sessões. mentos em relação à gravidez eram contraditórios. Capítulo 8 • Psicoterapia interpessoal para depressão 343 apoio emocional depois da perda do bebê e não tinha verdade. sua surpresa. Su- o bebê de Sara morreu no útero. que duraram as pri- compensar a perda (Weissman et al. esse processo havia começado durante a realmente elaborado a perda. quando a terapeuta coletou a história dos muitas vezes desenvolvem luto complicado quando eventos relacionados ao início da depressão de Sara. fica a esses eventos. Essa pergunta evocou o mandas físicas de seu emprego de enfermeira. Tomar esses cuida- para ajudá-lo a elaborá-la. questionando se estava pronta. a estratégia para traba. Depois de Sara concordar explicitamente com Ela contou que ela e o marido começaram a tentar o foco. Você teve uma perda horrível que descreva seus sentimentos em relação a essa per- e está tendo problemas para fazer o luto. -lo porque se sentia muito enjoada. tomou vitaminas pré-natais e trar o afeto relacionado à perda e reunir o apoio social começou aulas de ioga pré-natal. durante e depois da morte do bebê A terapeuta apresentou esta formulação a Sara: – muitas vezes uma fonte de culpa para os pacientes – e explorou os sentimentos que ela tinha associados TERAPEUTA: Pelo que você está me contando. cuidando do seu bebê”. belecer interesses e relacionamentos e a formar no. do que o paciente gostava e não uma situação tão difícil. Levando-se em conta que des para expressar seus sentimentos a eles. 2000. seus amigos e seus co- morreu e como ele ficou sabendo da morte. Quando descobriu que estava grávida. Ao ajudar um paciente a elaborar a claro que a perda do bebê desencadeou sua perda de um ente querido. Alimentava-se de forma saudável. mas não tiveram oportunidade. afetadas por sua perda. Nesse tipo de terapia. O luto é uma das áreas problemáticas como imaginava que ele seria. Ela contou que se es- balham para resolver o problema interpessoal de Sara forçou muito para tomar os devidos cuidados pré-na- na TIP. aconteceram antes. O te- relações pessoais com pessoas de quem você rapeuta pede que o paciente descreva como a pessoa gosta. Não da e sobre a pessoa que morreu. Ela contou ao supervisor. ela garantia que estava ingerindo os nutrientes de que mática identificada. até que rapeuta pediu que Sara pensasse sobre a perda. com comidas lhar com o luto é ajudar o paciente a tolerar e adminis. “como se já fosse uma mãe o paciente a usar os apoios sociais existentes. Ela descrevia que A terapeuta continuava proporcionando se sentia como se a gravidez tivesse “tomado conta” e psicoeducação em relação ao luto complicado e a reclamava que adorava cozinhar. Apesar da náusea. 2007). gava repetidamente a depressão de Sara à área proble. Além gostava naquela pessoa e o que gostaria de ter feito disso. Sara começou a sentir extre- vos relacionamentos e explorar novas atividades para ma fadiga e náusea permanente. não têm ou não usaram sua rede social para ajudá-las A terapeuta pediu que ela descrevesse coisas que a assimilar a perda do ente querido. tais. sobre o bebê e terrível. a te. O terapeuta também ajuda dos a fez sentir-se bem. Sugiro tou a Sara do que ela gostava ao carregar o bebê no que trabalhemos para ajudá-la a fazer o luto da ventre. e você está tendo dificulda- os sentimentos do paciente. Na ela se sentisse melhor. terapeuta e paciente tra. as pessoas fase inicial. Na verdade. Durante a fase intermediária.. que seus senti- SARA: Pode ser. e li. em lágrimas. meiras 12 semanas de sua gravidez. Ela começava cada sessão com a o bebê precisava. A terapeuta pergun- que a TIP mostrou que consegue tratar. sentiu-se Fase intermediária (sessões 4-9) muito feliz. do que não gostava e quais expectativas tinha perda e para melhorar suas relações que foram sobre o que fazer com ele. O que lhe parece? Sara descreveu. de acomodá-la. sua perda e sua depressão afetaram suas junto com ela. o terapeuta da TIP lhe pede depressão atual. a terapeuta alterou giro que concentremos nossas sessões em lidar um pouco suas perguntas. O terapeuta explora me surpreende que você esteja passando por o que faziam juntos. Não é sua culpa. ministrativas em lugar de cuidar de pacientes. mas assustada com a ideia de ser mãe. e explora legas de trabalho. Como afeto e a história do humor de Sara e dos eventos entre resultado. dando-lhe mais responsabilidades ad- Para facilitar o processo de elaboração. mas não queria fazê- como a depressão afeta o funcionamento social. que ficou feliz nos eventos de sua vida atual. Sara ficou ressentida de ter de . a terapeuta começou a fase intermediária de ter um filho seis meses depois de casados e. A fadiga e a náusea eram tão debi- pergunta aberta: “Como andaram as coisas desde que litantes que Sara não conseguia mais atender às de- nos vimos pela última vez?”. para tratamento. e a manteve concentrada em seu humor e dos colegas. tipo de perda era muito raro. Ela tindo e chorasse. Ela se explorar sentimentos associados. Ela se deu conta de que não tinha sido descuidada du- Quando isso acontecia. estar grávida quando se está com sensações tão ruins.. Você está se culpando por dou a se sentir mais conectada a ele. e brincando com ele. Sara seu humor tinha melhorado e seu escore na HDRS ti- lutou contra os aspectos físicos que a lembravam do nha baixado para 18. ela sava ter se sentido agradecida de estar grávida. mente assumam uma postura ativa. Ela se ávida e pronta para ser mãe. uma coisa que não fez. ria uma combinação dela com seu marido. ansiedade inicial. poderia tentar ro- da e imediatamente começou a pensar em nomes e a tular isso como um sintoma de depressão. A terapeuta ofereceu a Sara solidariedade e Você fez um grande esforço para se cuidar. e relacionou sua culpa à depressão. ver sua carga de trabalho. Ela se criticava menos e estava bebê. apoio. para ser mãe. tinha feito tudo o que estivesse fazendo para cuidar e sentir sua barriga. quando você ver Sara soube que era uma menina. Embora os terapeutas da TIP geral- sentia falta de estar grávida e descrevia que se sen. isto é. Ver ultras- culpa indevida e exagerada. SARA: (Em lágrimas. mas a chamavam de Docinho no útero. o bebê. Sara enquanto ela falava de seu bebê e de sua perda. teriana. ela estava pronta e entusiasmada na. Na verdade. liação inicial. Sara de sua relação com o bebê e seu papel em sua morte. já que seu útero voltava lentamente ente querido. o bebê e sua morte. Parece que você gostava de estar grávida. Incomodava-lhe o fato de os outros idealizarem estabeleceu que a causa havia sido uma infecção bac- a gravidez quando ela a considerava tão desagradável. e gostava muito. dando de sua alimentação e reorganizando sua TERAPEUTA: Seria muito bom se houvesse alguma coi- situação profissional. embora ele negasse repetidas ve- de Sara no primeiro trimestre e validou sua necessi. mas geralmente não há nada que os pais possam fazer para impedir a perda de uma Quando a exaustão e a náusea diminuíram em gravidez. que era tia “vazia” e “só” sem o bebê dentro dela. apesar de eles darem muito Algumas semanas depois da perda. posso tentar. Sara achava que preci.. dias e ela teve um sangramento vaginal por várias se. Ela podia para administrar um difícil primeiro trimestre contou que sentia os movimentos como “alguns dos e cuidar do bebê. Durante semanas após a perda da criança. Você está lutando contra uma otimista e entusiasmada com ter um filho. Ela estava a parte do trabalho de que ela mais gostava. se culpava pela morte do bebê e temia que o marido A terapeuta se solidarizou com o desconforto também a culpasse. saiu leite de seus seios por uns mais esperançosa. mas se sentia assustada sentia constrangida em relação a seus sintomas e mui. Parece que você fez tudo o que podia. sua experiência com a momentos mais felizes da minha vida”. quando se facilita . Um aspecto importante quando se trata o luto manas. Na 20ª semana.344 Manual clínico dos transtornos psicológicos abrir mão do trabalho clínico com pacientes. Ficou entusiasma- que está se sentindo culpada. sentia-se culpada e egoísta de ter seu marido pudessem ter feito para impedir e que esse reclamado da gravidez. Além disso. Após o parto. A terapeuta aprofundou o tema da perda de Sara: dade de reclamar: TERAPEUTA: O que você poderia ter feito para impedir TERAPEUTA: O primeiro trimestre de gravidez pode ser a morte de seu bebê? realmente difícil e perturbador. seu médico apoio. acho que é verdade. Sara parava o que quer que rante a gravidez. seu segundo trimestre. sa que você pudesse ter feito para impedir essa SARA: Não sei. zes. Na 16ª semana. o que é um sinto- sonografias fazia o bebê parecer “mais real” e a aju- ma da depressão. Na época de sua ava. Não seja tão rí. Nem ela nem gravidez e com o bebê a fez entender que. começou a sentir a menina se mexer. de engravidar de novo.) Não sei… eu deveria ter conse- gida consigo mesma! Pode ser difícil gostar de guido fazer alguma coisa. Apesar da explicação. No fim do primeiro mês de tratamento. A terapeuta explorou os sentimentos de ao tamanho anterior à gravidez. apesar da o marido haviam pensado em um nome para a meni. Sara conseguiu de- imaginava caminhando no parque com o bebê em um senvolver uma percepção mais equilibrada e realista carrinho. Ele explicou que não havia nada que Sara ou Ao mesmo tempo. Sara imaginava que se- SARA: Certo. por medo de voltar a perder to culpada de que seus colegas tivessem que absor. Sara começou a se sentir mais se cuidou muito. Ela achava que o bebê Ao falar sobre a gravidez. Talvez. como seu marido. e seria uma pessoa carinhosa. Ela contou que parecia grávida por semanas é facilitar a expressão do afeto relacionado à perda do depois do parto. imaginar como o bebê seria. com olhos azuis e cabelo loiro e crespo. tragédia. cui. Sara contava que ainda tinha de perder dando tempo para que formulasse o que estava sen- 2 quilos e meio para voltar a seu peso original. Eu sei que estou pedindo que você corra Sara contou que detestava encontrar pessoas que sa- riscos. colegas de traba- portante da elaboração de sua perda. As pessoas que estão tando. E Sara poderia dizer às TERAPEUTA: Como isso soa? Como você se sentiria pessoas o que a ajudaria. Parece que fez você se sentir ou “Você não estava grávida?” melhor. biam que ela esteve grávida. pode não só receber seu apoio. você. de tantas em tantas semanas antes do fim SARA: Péssima! do tratamento. pode ter outro”. Sara e a terapeuta conversavam. e sua perda. SARA: Não tem problema. que você precisa. pediu que Sara relatasse discussões e interações desa- timulou delicadamente Sara a correr o risco e olhar. Se terapeuta mostrou que conseguia tolerar os sentimen. mas que não sabiam que tinha perdido a criança. como seu marido.” Ela e a terapeuta exploraram como seria para ela olhar esses objetos. Sara informou que não queria falar com as pessoas. e até evitava ir a lugares por- Entre sessões. Sara e a terapeuta exploraram essas interações e como SARA: Eu chorei muito. situações e as dramatizavam. presentes em sua vida podem não saber do Sara tinha evitado olhar as fotos e as impres. o que disse ou fez e o os sentimentos que estava evitando: que a outra pessoa disse ou fez. a terapeuta enco. relações e seu humor. ela guiava a con. A terapeuta explicou: dizendo isso? . porque temia ter de falar sobre SARA: Eu queria que elas só dissessem “que pena”. como também desfru- sões dos pés do bebê que lhe deram no hospital. Foi como TERAPEUTA: Que tipo de coisas as pessoas já pergun- uma libertação. A terapeuta perguntou como foi. sões. À vezes eu digo “não deu certo” ou to. guntem? TERAPEUTA: Fico tão feliz que você tenha corrido o SARA: As pessoas perguntaram “Como vai seu bebê?” risco e olhado. refizesse conexões com pessoas em sua vida. são tendem a se isolar e parar de realizar atividades TERAPEUTA: E o que você gostaria que elas dissessem que antes eram prazerosas – duas coisas que podem ou fizessem? perpetuar a depressão. TERAPEUTA: E como você poderia transmitir isso? versa de forma que a fizesse sentir confortável.. você pode melhorar essas expressar não apenas os sentimentos que estava evi. Eu não quero falar do zessem ela se sentir pior. Além de estimular a catarse. mas eu prefiro não falar disso”. e as tar novamente de sua companhia e se sentir tinha guardado em uma caixa debaixo de sua cama. mas aí elas querem saber o cogitasse oportunidades de estabelecer novas relações que houve e dizem bobagens do tipo “pelo me- e iniciasse novas atividades para compensar sua per. Sara olhou as fotos e as impres. à medida que que aconteceu. a terapeuta dor e que se sentisse realmente mal. A terapeuta es. Sara olhava as fotos e as impressões. é importante “As pessoas com depressão muitas vezes têm dar espaço para os silêncios. Ela era tão bonitinha. Se você diz a eles. “Seus sentimentos não vão machucá-la. mas pode ser uma boa surpresa”. amigos. você transmite suas necessidades aos outros. a dificuldades de afirmar suas necessidades. Você as opções dela para pedir que as pessoas fizessem es- pode até se sentir melhor se liberar alguns dos sentimentos que tem tentado manter dentro de sas coisas. nos você sabe que pode engravidar” ou “você da. ou que as coisas que as pessoas diriam fi. Capítulo 8 • Psicoterapia interpessoal para depressão 345 a expressão de sentimentos dolorosos. não perguntassem nada. A terapeuta explicou que as pessoas com depres. Sara tinha medo de que fosse assusta. Elas SARA: Acho que eu poderia dizer: “Não me leve a exploravam as opções para manter o controle dessas mal. Na verdade. e essa catarse foi uma parte im. SARA: Não sei. Fiquei surpresa de me sentir taram ou o que você tem medo que elas per- melhor depois. Sara conseguiu lho e familiares. melhor. Como você se sente dizendo rajou Sara a trabalhar com suas interações interpes. e dramatizaram Sara pedindo o que queria.. Elas exploraram o que Sara gostaria que a outra pessoa tivesse dito ou feito. que temia ter de responder perguntas sobre a perda. Ao ouvir em silêncio. tos dolorosos de Sara. TERAPEUTA: E como isso faz você se sentir? Na verdade. TERAPEUTA: Como você lida com isso? Ela explicou que as imagens davam um tipo de confor. mas aqueles de que nem tinha se dado conta. isso? soais. o que ela estava porque ela poderia se sentir melhor experimentando sentindo durante a interação. isto é. Usando análise de comunicação. TERAPEUTA: Parece bem. gradáveis com outras pessoas. porque faziam sentir uma conexão com seu bebê. “o meu bebê morreu”. Não foi Sara poderia lidar melhor com elas: tão difícil quanto pensei que seria. elas provavelmente incomodá-la contando seus sentimentos. Sara certo você ser assertiva com suas necessidades. mortes estar tão desconfortável quanto ela com essa informa. Ela informou que seu terapeuta dramatizaram falar às amigas de seu des. seus amigos e outras pessoas. tentar uma nova gestação e esperava engravidar no- Ela respondeu dizendo “que bom”. Steve. descobriu que Steve estava lhe contando essas histó- É uma situação desconfortável para você e para rias para lhe dar esperança. conforto e explicar que não queria ofendê-las. A terapeuta pediu que descrevesse tencial para recaída e como Sara poderia manter seus um incidente recente. Sara e a progressos que ela havia feito. vendo as amigas que tinham bebês. transmitir a teração com frequência. Ela se sentia bem por conseguir que ajudaram seu humor e deram oportunidade de comunicar melhor seus sentimentos a seu marido. Sara contou que Steve voltou avanços. do trabalho e disse que a mulher de seu amigo acabara a terapeuta explicou que ela estava. – e usar as habilidades de enfrentamento que havia ção. Não destrói todo o meu dia. A interação a fez se sentir só. Elas discutiram a Sara contou que eles tinham esse tipo de in. mas não queira da e direta com as pessoas. teve muita resistência ao . a depressão leve. Também não queira Fase de encerramento (sessões 10-12) ter de falar da perda. Sara previa ela em relação à perda. aos poucos. Em função da história de depressão de Sara. estar com outras pessoas. A terapeuta e sala e ruminando pelo resto da noite sobre a insensi. Sara não se culpava mais to a ioga pré-natal e começou a fazer aulas regulares. transições de papel. A tera. vul- de ter um bebê. Elas dramatizaram dizer isso? Sara dizendo ao marido como se sentia. Elas discutiram o po- “distante dele”. ainda estava triste pela perda do bebê. perda de seu bebê: “Ainda fico triste quando penso no ro e conversar com velhos amigos. Sara vinha discutindo esforços e suas conquistas e disse como estava feliz com seu marido. Sara exploraram formas de ela se cuidar durante esse bilidade dele. A dra. porque a mulher de seu admitiu que. o que indicava eutimia e remissão. Na metade do tratamento. porque tinha medo de magoá-las. Você disse de forma educada e está ao conseguir expressar seus sentimentos a ele. TERAPEUTA: Não. Se você for educa. meu bebê. humor estava muito melhor. Olhando em retrospectiva. coisas de novo”. e por voltar a desfrutar sua HDRS tinha se reduzido a 13. seu marido a respeito da depressão e observou que Na sessão final. infelizmente. a terapeuta e Sara repassaram os se sentia. seu marido como estava se sentindo e se perdoar caso relacionou a dificuldade de Sara em ser assertiva com se encontrasse em dificuldades. porque lembraria do bebê que ela tinha perdido. A terapeuta deu os parabéns a Sara por seus Desde a perda do bebê. Ela voltou à academia onde havia fei. ela tivera ela descreveu. em princípio. ela começou. Como resultado. a sair mais e a falar com Na verdade. mais uma vez. Posteriormente. eles conseguiram compartilhar seus antigos amigos que haviam telefonado e deixado mais de seus sentimentos ambivalentes em relação à recados. Além disso. Não queria contar a elas como Nas sessões finais. O afeto de Sara matização ajudou Sara a se sentir preparada e menos estava mais vivo e ela estava menos preocupada com a ansiosa em relação a ir trabalhar. A terapeuta. pela morte do bebê. vários episódios de depressão leve a moderada. “por bobagens” e se sentia por Sara se sentir tão melhor. Sara disse à terapeuta que ha- manter seus sentimentos guardados poderia acabar via relido as anotações feitas em seu diário nos dias fazendo com que ela se sentisse pior. gravidez a tinha forçado a buscar tratamento para de- peuta também ajudou Sara a explorar quais poderiam pressão – o que ela entendia agora ter sido um proble- ter sido as intenções de seu marido na situação que ma da vida toda. tempo potencialmente estressante. e não conseguia opções interpessoais para lidar com essa situação de acreditar a que ponto tinha chegado. Elas exploraram anteriores a começar o tratamento. mas não tanto. e o marido lhe revelou que a pessoa que fez a pergunta. que a perda da forma que pudesse fazer Sara se sentir melhor. e depois saindo da vamente – ambas transições de papel. Ela se incomodou porque Steve não parecia tes – disputas de papel. Ela achou que foi insensibilidade dele nerável a episódios futuros. Sara do fazê-la se sentir melhor.346 Manual clínico dos transtornos psicológicos SARA: Parece bom. caminhar pelo bair. Mais tarde. o que corresponde dessa convivência e de outras atividades. Sara ficou vão entender. ideia de Sara pedir ajuda a outras pessoas. Ela explicou que não se sentia confortável experiência da gravidez. Ela se perguntava se ele estava tentan. e que ele não parecia mais tão incomodado como aprendido no trabalho que fizeram juntas. Sua HDRS estava em 5. Mas por que não tentar e ver? aliviada por ela e Steve estarem “na mesma frequên- cia” e ficou feliz de poder se sentir próxima a ele de Sara informou que tinha evitado ligar para novo. mas ela poderia antecipar contar da experiência positiva de gravidez de outras que seria vulnerável no contexto de eventos estressan- pessoas. você não acha que é indelicado amigo tinha tido vários abortos. estou conseguindo desfrutar de algumas velhos amigos. evi. relações íntimas. Alguns pacientes deprimidos acham que sua cionando melhor com sua mãe. os pacientes com depressão médico acabou por aliviá-la da vergonha e da culpa maior superposta a transtorno distímico (“dupla de- em relação à dificuldade de funcionamento. videz. Ele avalia as circunstâncias em que a ideação são maior e é um bom exemplo de trabalho com a se desenvolveu e o que o paciente esperava conseguir área-problema do luto. tratar um problema médico e um passo positivo em dade de falar de seus sentimentos em relação à gra. um paciente que tenha pouco TIP. 2000. ta ajuda a explorar formas alternativas para expressar cos sociais e outras técnicas usadas pela terapeuta de aquilo que ele tentava comunicar cometendo suicídio Sara são características desse trabalho com dificulda. 2. a forma como o terapeuta os vê e os trata a distin. e dá psicoeducação sobre suicídio. Podem surgir problemas na relação com o te- Embora esses problemas não sejam únicos da rapeuta. o estímulo a correr ris. Ela estava agradecida pela oportu. Nesses junto de sintomas específicos fez o problema parecer casos. direção a dominar seus problemas (Weissman et al. Sara ciente expressa ideação suicida. pois não hesitaria em buscar tratamento no futuro. a exploração de que os outros iriam reagir ao seu suicídio. o terapeuta atribui problemas à Como a TIP tem como foco as relações fora do trata- depressão e às dificuldades do paciente de lidar com mento.. a análise da comunicação. Ela reconhecia que O problema mais sério que pode surgir em seus sentimentos. Os pacientes deprimidos mui- sentisse deprimida de novo. a seu bebê. Ao se manter nos temas tica como substituta para relações fora da terapia. qualquer tratamento para depressão é quando um pa- do no contexto e haviam cedido com o exame. o terapeuta da contra o problema. à morte da filha. rotulando a desespe- nidade de aprender habilidades de enfrentamento que rança como sintoma da depressão. o terapeuta determina se é necessá- que ela se reconectasse com outras pessoas. mismo. quando. Sara disse também que pacientes não precisam se sentir sem esperança. apoio social pode vir a considerar a relação terapêu- gue de outras psicoterapias. Sara relatou que estava se rela. têm que trabalhar juntos para manter o paciente vivo por tempo suficiente para passar com êxito pelo tra- PROBLEMAS COMUNS QUE SURGEM tamento. Definir a depressão como problema Por exemplo. a limitação como um fracasso pessoal. caso se a depressão é tratável. dade. O terapeu- opções. com tratamento medicamentoso no caso de pacientes mento com TIP para depressão maior são: com tendência suicida grave. (Weissman et al. A exploração e a normalização pondo fim à sua vida. ainda que intensos. o terapeuta esclarece que eles não . 2007). então. Agora que entendia a depressão é incurável. para essas relações. Além dis. com base na seriedade da intenção achava que daria conta de estar com outros. O terapeuta fica o mais disponível possível para o Embora cada paciente seja único. o fato de conseguir ver a depressão como um con. explicando que é des interpessoais relacionadas a qualquer das quatro o sintoma mais mortal da depressão. 2007). Deve-se considerar complementar a terapia Os problemas que costumam surgir durante o trata. TIP emprega o modelo médico. o terapeuta deve manter as esperanças e o oti- mais administrável. e que achava que 2000. e enfatiza que os ela sentia capaz de manter. os inerentes a trabalhar com pacientes deprimi- que ele não sentirá mais que a vida não vale à pena dos.. a terapeuta a entendia e apoiava. uma agradável surpresa. Ela não ria hospitalização. importantes da TIP. mulados pelo caráter crônico dessa depressão. a terapia de paciente e marca outras sessões. os relacionados à estrutura terapêutica. e que eles dois áreas-problema da TIP. o uso de dramatização. o paciente desejará viver no- DURANTE O TRATAMENTO vamente. tas vezes consideram o fato de procurarem tratamento O estímulo frequente da terapeuta. e examina como ele imagina do afeto. o terapeuta suavemente redireciona o paciente interações interpessoais e se comunicar de forma efi. Ela disse que apreciava a oportuni. O terapeuta permanece otimista de que a depressão do paciente melhorará e 1. mas teve e na disponibilidade dos apoios sociais do paciente. tinham senti. Enquanto observa que a capacida- caz fora do tratamento. Nesses casos. pressão”) e seus terapeutas muitas vezes são desesti- so. O terapeuta da TIP situa de tempo e a breve duração da TIP ajudaram a manter essa procura como a forma adequada e inteligente de sua motivação. Capítulo 8 • Psicoterapia interpessoal para depressão 347 modelo médico. apesar dos reasseguramentos depressão. O terapeuta continua a manter de do paciente de se conectar dentro do relacionamen- uma postura otimista. de apoio e sem julgamento. segundo a necessi- Sara lembrava outros tratamentos de TIP para depres. Por exemplo. sentia-se mais solidária com a luta da mãe por parte do terapeuta. Como em qualquer confessou que gostava da “pressão” da terapeuta para outro tratamento. to do tratamento reflete sua capacidade de estabelecer tando interpretações transferenciais. en- ou porque tem algum outro sentimento negativo em tre pacientes que finalizaram tratamento no estudo relação ao tratamento ou ao terapeuta. portanto. que sejam semelhantes à forma como ele anterior deste capítulo. Esses compor. 1998). TCC ou place.. está desconfortável com o que se discute nas sessões Barber e Muenz (1996) concluíram que. Foi adaptada ao tratamento de transtornos ch Program (NIMH TDCRP. Thase e colaboradores (1997) a TIP. O paciente se sente desconfortável e cons. com eficácia demonstrada para pelo National Institute of Mental Health. este se solida. e predisseram resposta superior à TIP e à IMI em compa- observa que a dificuldade de vir às sessões pode refle. ao passo que da vida do paciente fora do tratamento. (Blatt. O conjunto de dados do TDCRP foi examinado em tornos psiquiátricos. Pilkonis e Shea. há poucos dados sobre os fatores preditores da resposta ao tratamento. Nesse estudo. tratamento de tempo limitado e foco dirigido. ração com a TCC (Sotsky et al. 2000). e que não é mais. da alimentação e. com pacientes que tenham pouco ou nenhum contato 2000. os que tiveram padrões eletroencefalográficos (EEG) trangido de contar seus pensamentos e sentimentos anormais de sono responderam de forma significati- ao terapeuta. Nunes. Alta gravi- rapeuta chama atenção e se solidariza com o fato de dade de sintomas iniciais e prejuízos ao funcionamento que o paciente faltou ou se atrasou para a sessão. 250 de ansiedade. Outros preditores potenciais de respos- Embora haja evidências repetidas de que a TIP é um ta são apontados na seção que descreve a paciente de tratamento eficaz para depressão maior e outros trans. dos preditores de resposta a essa terapia. Weissman et tamentos são especialmente problemáticos em um al. tornos. O terapeuta assegura o paciente de que vamente pior à TIP do que os que tinham perfis nor- há pouca coisa que o possa surpreender. que não informem eventos recentes em suas Sessões às quais o paciente falta ou chega atra. ao passo que a segunda foi melhor Quando um paciente está em silêncio a ponto para pacientes com transtorno da personalidade evi- de parecer que está se recusando a contar seus sen. mais recentemente. O te. Este capítulo res. Sotsky e colaboradores (1991) concluíram que os se concentrou no protocolo original da TIP como tra- sujeitos do TDCRP com disfunção social com baixos tamento individual para depressão maior. A TIP é um tratamento de duração limitada. Em outra análise. pacientes ambulatoriais com depressão maior foram da personalidade. os sujeitos do TDCRP com vável que o paciente se atrase para compromissos fora sintomas de depressão atípica. chamado pacientes com depressão maior e outros transtornos de Treatment of Depression Collaborative Resear. 1991. CONCLUSÃO vos envolvendo a TIP sugerem alguns preditores clí. No estudo multicêntrico realizado do ao diagnóstico. a gravidade de sintomas não foi um preditor significativo de resposta à TIP (Weissman PREDITORES DE RESPOSTA et al. são necessárias mais evidências busca de preditores de resposta por vários pesquisado. porque dificultam o trabalho na área-problema concluíram que. É pro. entre 91 pacientes com depressão. Embora haja evidências significati- distribuídos aleatoriamente nas seguintes condições: vas da eficácia da TIP para o tratamento de depressão 16 semanas de imipramina (IMI). ou que examina a relação entre traços da personalidade tem problemas para se abrir. Donovan e Klein. O terapeuta os que tinham déficits interpessoais tiveram uma res- ajuda o paciente a explorar opções para se conectar posta inferior.. outro estudo timentos e pensamentos. Caso o paciente falte ou se atrase porque (Stewart. tir funcionamento característico da depressão. Garfinkel. diferentemente do de Sotsky e necessário falar de tudo. responde- duração limitada da TIP para motivá-lo a comparecer ram melhor à TIP e à TCC do que à IMI ou ao placebo às sessões. do humor. TIP Sara.. 1989). O terapeuta pode relembrar o paciente da mor e sintomas neurovegetativos inversos. medido pelo HDRS. de que a TIP funciona menos se conecta com o próprio terapeuta (Weissman et al. 1995. vo-compulsiva. colaboradores (1991). anteriormente. . -problema da TIP de déficits interpessoais. 2000)... dirigi- nicos de resposta. tativa. como reatividade do hu- da terapia. 2000). Elkin et al. e enfatiza a importância níveis basais responderam bem à TIP. a TIP foi mais eficaz do que a TCC para riza com seus sentimentos e o ajuda a procurar formas pacientes com transtorno da personalidade obsessi- de expressar esses sentimentos diretamente. ou quando evita temas. social. Weissman et al. maior e de outros transtornos do humor e outros trans- bo. vidas e cujo tratamento. Dados de estudos comparati. Quinlan. como Em outro estudo.. Entretanto. seja dirigido à área- sado são consideradas sintomas de depressão. Esses resultados sustentam a discussão com o outro.348 Manual clínico dos transtornos psicológicos são amigos nem familiares. TDCRP. neste capítulo. TIP. o terapeuta aponta seu e resultado não encontrou diferenças significativas comportamento e explica os sentimentos do paciente entre diferentes traços no mesmo conjunto de dados relacionados a esses comportamentos. escolhida. 2007). ). interpessoais problemáticas: luto. Therapeutic factors in psychotherapy. 52. Bleiberg. Quinlan.. & Markowitz.. dos princípios centrais da TIP. A prospective American Psychiatric Association. 46. statistical manual of mental disorders (4th ed. Frank. R. Freeman & M. & Peveler.. R. C. 1. T. 64. Diagnostic and guide to interpersonal and social rhythm therapy. Welch. O terapeuta man (Eds. 167(Suppl. . Houck. G.. Fairburn. (2005). C. S. American Interpersonal Psychotherapy (2007) e o Casebook of Journal of Psychiatry. II. (1993). (2012). (1973). C. D.. 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Martell Ruth Herman-Dunn Samuel Hubley A abordagem de ativação comportamental (AC) para o tratamento da depressão tem recebido uma sustentação empírica muito sólida nos últimos anos. baseia-se em -se diretamente na mudança de comportamento. H. muito amplo nesses modelos e inclui qualquer coisa para aumentar as experiências agradáveis e produti. Como tal. segunda. mesmo para os casos mais graves de depressão. DE DEPRESSÃO O tratamento está orientado para aumentar sistema. por pesquisas clínicas recentes. de indivíduos vulneráveis e suas respostas compor- tamentais a esses problemas reduzem suas capacida. entre dar uma caminhada a assimilar a morte de um vas e melhorar a vida. A ativação comportamental (AC) é uma aborda- gem psicossocial estruturada e breve que visa mitigar importante novo tratamento para depressão por duas razões principais. esse tratamento não está voltado à noção just do it. Acreditamos que a AC é um ente querido. sociada a relações específicas entre comportamento e dimentos de tratamento estão voltados diretamente à ambiente que se desenvolvem com o tempo na vida ativação e aos processos que a inibem. O comportamento é um construto tamentos de fuga e evitação e pensamento ruminativo. MODELOS COMPORTAMENTAIS des de vivenciar gratificação positiva do ambiente. Os comportamentos podem ser bastante . B. Conceitos básicos ticamente a ativação. com resultados iguais ou melhores do que a terapia cognitiva e a medicação antidepressiva. Ao contrário do que pareceria à primeira vista. como compor. de uma pessoa. sendo muito adaptável ao indivíduo com depressão. já que pode ser um dos tratamentos psicológicos para depressão baseados em evidências mais fáceis de aprender e um dos mais dissemináveis. Primeira. esse enfoque bastante ideográfico não prescreve um número definido de sessões para chegar a determinados objetivos. Na descrição detalhada e muito humana do tratamento de “Mark”. Capítulo 9 Ativação comportamental para depressão Sona Dimidjian Christopher R. concentrando. — D. cognição e afeto que pode estar mantendo a depressão. mas faz uma cobertura abrangente de relações contingentes na vida do paciente em toda a gama de com- portamento. de forma que ajude os pacientes A premissa central em praticamente todos os mode- a vivenciar mais contato com fontes de gratificação los comportamentais é a de que a depressão está as- em suas vidas e para resolver problemas. A ilustração de estratégias criativas para ativar os pacientes e a natureza muito adaptável e flexível da AC serão de interesse de todos os terapeutas que tratam depressão. os leitores também poderão observar um foco muito atualizado no papel que a ruminação tem na depressão (ou da preocupação na ansiedade) como uma técnica fundamentalmen- te evitativa. 1981) do reforço contingente a respostas e afirmou que o e Lewinsohn e colaboradores (Lewinsohn. 1981) observou relações do tipo “se. menor de comportamentos está sendo mantido por vavelmente estão menos interessados no fato de um reforço positivo. como aqueles onde os comportamentos se desenvol. muitas vista na depressão e que faz sentido de uma perspec- vezes é necessário levar em consideração como deter. Em primeiro lugar. a disponibilidade de re- suposto de Ferster foi de que a depressão era resulta. 1981) argumentou que essa re- veram com o transcorrer do tempo. todos os modelos comportamentais passam naturalmente menos tempo prestando atenção de depressão destacam a importância das relações às contingências nesse ambiente. fatores: o número de eventos potencialmente refor- Lewinsohn. 1974. porque suas tentativas de se envolver na vida não são mento que está com problemas. Com ção a algum problema no casamento ou ir trabalhar e efeito. contingentes entre comportamentos e os ambientes A segunda consequência da redução dos níveis nos quais eles ocorrem. ex.. bem dos outros). forço no ambiente e o comportamento instrumental do de uma história de aprendizagem no qual as ações do indivíduo que é necessário para gerar o reforço. tempo. “não fazer nada”). de necessária de terapeutas de AC. porque não são seguidos por pode ser mais bem concebido como os contextos em reforço positivo (p. deitar-se no sofá assistindo te. tido em termos lógicos. 1984. ex. o paciente evita alguma comportamento geralmente leva os indivíduos depri- coisa aversiva. Antonuccio. foi um estreitamento do repertório de comportamen- nas e suas consequências ambientais (muitas vezes. O que acontece como Por fim. dução no reforço positivo contingente às respostas ral dos ambientes é crucial para se entender as abor. tiva comportamental. Biglan e Zeiss. estabelecer contatos com fatores de reforço positivo delos comportamentais da depressão e uma habilida. é comum no ambiente atual de uma pessoa cumpriu uma função que elas se tornem mais concentradas em responder a muito importante no passado.. como confrontar um cônjuge com rela. Lewinsohn tam- permitem escapar de uma condição aversiva. gasta-se mais energia tentando evitar ou fugir enfrentar uma pilha de tarefas por terminar? Entender de consequências aversivas previstas do que tentando as relações contingentes é um aspecto central dos mo. O primeiro pres. por várias razões. Por exemplo. As pessoas podem adotar repertó- paciente deprimido ficar na cama todas as manhãs rios extremamente passivos (p. seu próprio estado interno do que às fontes potenciais fissionais se perguntam por que uma pessoa deprimi. A natureza tempo. no ambiente. do indivíduo não resultam em gratificação positiva Lewinsohn também identificou a evitação social por parte do ambiente ou são reforçadas porque lhe como parte central de seu modelo. então” entre atividades huma. tamental da depressão de Ferster (1973). çadores para um indivíduo. Lewinsohn senvolvidos e refinados para estruturas conceituais e e colaboradores também enfatizaram a importância tratamentos para depressão por Ferster (1973. atitude clássica de “voltar-se para dentro” comumente como permanecer em um emprego sem futuro. quando os pro.. Breckenridge e Teri. Ferster (1973. o comportamento que geralmente produziria levisão depois do jantar) ou podem ser parte de um consequências positivas deixa de fazê-lo. ex. tos adaptativos do indivíduo.. produzia outras duas consequências que facilitavam dagens comportamentais à depressão. midos a ficar preocupados com fuga e evitação. o que também tem sen- interpessoais). Assim. se preocupando. a depressão. Com o bém identificou a evitação social como parte central . Por exem- repertório amplo (como evitar afirmar as próprias ne. O modelo comportamental inicial de Lewin- sohn (1974) para a depressão foi bastante compatível Raízes comportamentais da AC com muitas das ideias propostas pela análise compor- Esses conceitos comportamentais gerais foram de. Muitas vezes. com o futuro de um casa. quências desse comportamento. porque um número cada vez lham dentro de uma estrutura comportamental pro. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 353 circunscritos (p.. Ferster (1973.. de reforço positivo no ambiente externo. estabelecer relações íntimas com outras podem de- O ambiente também é um construto básico que saparecer aos poucos. nível em que ele acontecia era influenciado por três Lewinsohn. os esforços de uma pessoa de cessidades e desejos em interações conflituosas). Relações contingentes são de reforço positivo que Ferster (1973. evitar perdas potenciais) prio comportamento é um preditor não confiável de se desenvolveram com o tempo. digamos. 1976). Quando aprendem que seu pró- minados repertórios (p. esforços recíprocos por parte que geralmente ocorrem os comportamentos. profissionais que traba. ex. recompensadas. consequências positivas em seu ambiente. quando os esforços o comportamento que parece não ter qualquer função das pessoas não resultam em gratificações. plo. 1981) observou que o resultado disso? O paciente se torna mais deprimido aumento das consequências aversivas em função do ou menos? Ficando na cama. Essa é uma da tem um determinado conjunto de comportamentos. as pessoas Por fim. do que com as conse. que enfatizava a importância da a ambos os aspectos que podem estar contribuindo cognição na etiologia e no tratamento da depressão. disposição. esses processos são conceituados como compor- trabalho de ex-alunos e colegas. 2001. Hopko.354 Manual clínico dos transtornos psicológicos desse modelo. da vida de uma pessoa que podem tê-la desencadeado. altamente individualizadas e personalizadas. Martell e Dimidjian. cuidadoso de quais atividades têm papel de reforço 2010). como a equipe de Lejuez. resolver problemas que surjam e balho de Ferster (1973. assistir a ênfase clínica. oferecendo ajuda especializada para estabelecer ob- Com relação a um modelo conceitual de de. um filme). xos níveis de reforço positivo e altos níveis de controle tegrado que pretendia explicar a natureza interativa e aversivo. e sim tentava explicar aumentar o humor deprimido e dificultar a solução a complexidade da depressão. ex. a atual conceituação se baseia muito no tra. para mudança de comportamento que o terapeuta e o cobson. a atual conceituação depressão foi realizado por Jacobson e colaborado- comportamental se concentra nos aspectos do contexto res (1996). da AC não é realizar maior ativação de forma aleató- Acierno. Shaw e Emery (1979) também 1. 2003). Lewinsohn. O modelo não exagerava nem dava preferência pectos importantes e as rotinas básicas de suas vidas aos fatores cognitivos ou aos ambientais na etiologia facilmente se desfazem.. porque muitas contextos e populações (Dimidjian. 1981) e Lewinsohn (1974). Rush. Na ver- laboratório de Lewinsohn continuaram por meio do dade. Seu trabalho também formou o contexto de ou. resolver problemas que poderiam ajudar a di- terapia cognitiva (TC) para depressão. como a cognição. desmembrar tarefas difíceis em unida- pressão. O primeiro estudo a revitalizar o interesse em uma néticos. ao visar a mudança de comportamento. A AC atinge esses objetivos por meio da ativa- sobre as pesquisas iniciais e o desenvolvimento clí. Hopko. cobrindo diversos tamentos problemáticos secundários. Addis e paciente desenvolvem juntos com base em um exame Jacobson. E quando se deprimem. Eles exerceram uma influência direta são. nem atividades que “geralmente” se considerem uma abordagem à AC que é convergente na teoria e na prazerosas ou que melhorem o humor (p. biológicos e outros fatores distais podem ter abordagem puramente comportamental para tratar a relação causal com a depressão. 2001. 2011). Martell. Martell. mas provocadora: o componente comportamental da e formas específicas de responder a esse contexto que TC poderia explicar a eficácia que ela demonstrou . estratégias de AC como um elemento fundamental da 2. LePage. Especificamente. ção guiada. Lewinsohn e Beck influenciou e maneiras pelas quais seu retraimento em relação ao em aspectos importantes o desenvolvimento da AC mundo pode estar mantendo ou aumentando a depres- contemporânea. sentido de enfatizar a importância central que têm o contexto e a atividade para se entender a depressão. para determinado paciente e ajudarão a interromper as tros investigadores. vezes impedem as pessoas de: Muñoz e Lewinsohn. Vidas “menos gratificantes” podem levar à complexa da depressão. incluindo fatores relativos à tristeza e ao humor deprimido. que formularam ria. Barrera. as pessoas muitas vezes se afastam do mundo em as- tais. Hopko e to o paciente implementa as estratégias de ativação. Hoberman. Incorporando riam proporcionar alguma melhoria do humor. Ao contrário. relações que estão sustentando a depressão. no manter a motivação durante o processo de mudança. Mais tarde. Beck. Martell. minuir o estresse e melhorar o contexto de suas boradores formalizaram e disseminaram muito uma vidas. que são o uso de uma série de estratégias nico da AC feitos por Jacobson e colaboradores (Ja. Dimidjian e Herman-Dunn. Lejuez.. Ambos os processos podem e na manutenção da depressão. Pesquisas iniciadas no efetiva de problemas na vida de uma pessoa. conectar-se com aspectos de sua vida que pode- foram pioneiros no trabalho com AC. O papel são – foi sustentada em múltiplos estudos feitos por do terapeuta de AC é agir como “treinador” enquan- seu grupo (p. Daughters e Pagoto. Beck e cola. das principais estratégias da AC usadas dentro de um A abordagem da AC à terapia está direcionada modelo mais amplo. Hopko e McNeil (2001. McNeil. jetivos viáveis. que propuseram uma pergunta simples. Sullivan e Grosscup (1980) desenvolveram o primeiro o modelo parte do pressuposto de que uma das razões tratamento autônomo de orientação comportamental pelas quais as pessoas se deprimem é porque as mu- para a depressão. danças no contexto de suas vidas proporcionam bai- Teri e Hautzinger (1985) propuseram um modelo in. podem estar mantendo a depressão. 2011). para a depressão: os aspectos da vida de uma pessoa AC contemporânea que devem ser modificados para reduzir a depressão O trabalho de Ferster. ex. Lejuez. usando fatores ambien. Hopko. des administráveis. A questão LePage. É importante observar que Lewinsohn. CONTEXTO DE PESQUISA Ao mesmo tempo em que reconhece que fatores ge. as estratégias de ativação são Essa abordagem – tratamento com AC para depres. do processo de mudança. Em um estudo sobre trata- nho foi comparado com o atual padrão de atendimen. Foa. ções de ativação são componentes particularmente O entusiasmo recente pela AC é alimentado importantes dos tratamentos cognitivo-comporta. Pincus e Lytle. a AC pode demonstrar uma importante vantagem cias (Daughters et al. Gloaguen. Rees. Tanto a AC foi ampliada com intervenções de AC. MAD conclui pela existência de benefícios importantes no ou placebo. Lewinsohn e ção de uma intervenção direta e parcimoniosa como Muñoz (1979) relataram resultados comparáveis para essa. Outra pesquisa de orientação sugeriram que a AC era comparável ao pacote com. os pensamentos dos pacientes no que diz respeito a Com base nesses resultados. que comparou sua eficácia gias e na conceituação da terapia de aceitação e com- aguda e de longo prazo com TC e medicação antide. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 355 em ensaios clínicos anteriores? Adultos com depres. seu desempe. Hayes. AC ex. Um pressiva (MAD). a discussão detalhada sobre settings e ou mudanças cognitivas. mentos em relação ao parâmetro de referência na ativa- Esses resultados foram consistentes com uma ção predisseram melhora na depressão pós-tratamento série de outros estudos que sugerem que as interven. au- com medicação. processual em TC também enfatizou a importância pleto de TC. incorpora o uso de ação oposta para a tristeza como tórios publicados (Jacobson et al. Zeiss.. Quijano et al. pulações diversas é foco de pesquisas muito recentes tado a habilidades interpessoais. Jacob. entre adultos mais velhos com depressão de adolescentes e idosos (Lazzari. Duzentos e quarenta e um pacientes estudo sobre um dos primeiros precursores da ACT foram distribuídos aleatoriamente a AC.. Alguns estudos preliminares também sugerem te promissor para depressão (Dimidjian et al. os resulta. Newman. em um estudo variáveis relacionadas ao paciente). em grande parte pelo amplo potencial de dissemina- mentais.. e se usou a gravidade como variável de tratamento para pacientes deprimidos. promisso (ACT. sugeririam que a AC é um tratamento particularmen. Além disso. completamente articulada que incluía os aspectos 1996). bem como adap- . Neary e Fiola. Egan e depressão leve e moderada. 2001. 2008). Castonguay e Goldfried.. Strosahl e Wilson. Cuche- automáticos e o pacote completo de TC. nologia de videoconferência mostrou ser eficaz para rapia comportamental.. compondo-se uma intervenção comportamental interpessoais em si (Hayes. comparada com manter os pacientes cognitivo-comportamental (TCC) para a depressão. 2002.. 2003. 1998). 2004). como descrito anteriormente. E Hayes e colaboradores pacientes (Addis e Martell. mais intervenções voltadas a modificar pensamentos Rothbaum e Furr. Gollan. mento para uso de substâncias em que uma condição to. Especificamente. a MAD. tégias comportamentais também foi relatada em ou- são maior foram distribuídos randomicamente a uma tros estudos entre várias categorias de diagnóstico (p. 2011. Dobson tivos quando os terapeutas trabalham para mudar e Jacobson. 1989).. 2007). Além disso.. que a ativação do paciente é um elemento importante Entre pacientes com depressão grave. cumprindo um papel cada vez mais importante na ex- son e Gochneaur (1989) não encontraram diferenças pansão da AC. 2010) e em um manual de autoajuda para comportamental dialética. TC. entre três condições de tratamento: somente AC. A AC foi depois (1996) enfatizaram o papel da evitação vivencial no testada em um amplo ensaio clínico randomizado desenvolvimento de uma ampla gama de psicopatolo- controlado com placebo. 1996) quanto na prevenção de recaída em um período 2004) e sugeriu a possibilidade de resultados nega- de seguimento de dois anos (Gortner. em compara- estratificação durante a randomização. e demonstrou melhor adesão. 2008). Neuhaus. contemporâneos. ansiosos desses pacientes. 1981) foi subestimado pelos terapeutas comportamentais e Lewinsohn (1974). Linehan (1993) Esse modelo ampliado de AC foi exposto em rela. 2001. Por ceberam apenas o tratamento para o uso de substân- fim. atividades prazerosas (veja a seguir. A teleterapia por telefone e com tec- em resultados entre biblioterapia cognitiva e bibliote. Borkovec. 1998). dos componentes de AC da TC (Bennett-Levy et al. Os resultados rat e Blackburn. aumentos no quanto a MAD foram superiores à TC entre pacientes reforço ambiental entre pré e pós-tratamento foram mais gravemente deprimidos. A aplicação da AC em settings novos e com po- pacientes deprimidos que receberam tratamento vol. Jami. Scogin. em vez de mudar as relações vida. (Christopher. Cottraux. Em um estudo de terapia custo-benefício. 2009).. comportamentais da TC e incorporava os primeiros O foco inicial de Ferster na evitação também trabalhos comportamentais de Ferster (1973. relações interpessoais.. tanto na eficácia aguda (Jacobson et al. associados a reduções nos sintomas depressivos e dos do seguimento indicam que a AC parece ter efei. Martell et forma de trabalhar com a depressão em uma terapia al. 2006). 1999). a AC foi desenvol. A importância das estra. A tecnologia está com pacientes mais velhos deprimidos. Os resultados ção com a TC tradicional (Zettle e Rains. mas não daqueles que re- tos duradouros promissores (Dobson et al. Em um estudo clássico. coletar informações detalhadas sobre o impacto da tient Health Questionnaire Depression Scale (PHQ-9. Spitzei. Ambas as medidas são breves. Essas medidas e Williams. Os clínicos que queiram uma me- transtornos mentais. de Observação da Recompensa Ambiental (Environ- soras do início da terapia. 1996). National melhores propriedades psicométricas em comparação Institute of Health and Clinical Excellence. 1994). Woodcock. programa de terapia assistida por computador total. dam. Uma forma curta da BADS. Spitzer e Williams. danças nos níveis de ativação e evitação durante a AC. incluindo e as questões relacionadas à medição do modelo de a Escala Hamilton de Depressão (HDRS. novos métodos de treinamento também estão sen. Williams avaliar a mudança em atividade e recompensa. Beck et al. EROS. com a original. 1973). a pesquisa sobre AC proporciona do paciente que foi usada em vários estudos (p. 2010). Steer e Brown. Van Voorhees et al. Mulick. Ozeki. Spitzer. medida de autoavaliação (p. incluindo a a avaliação comportamental ideográfica (descrita em Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos de mais detalhe a seguir) podem usar a Pauta de Eventos Eixo I do DSM-IV (SCID-I. o Inventário de Por ser a capacidade funcional um componen- Depressão de Beck II (BDI-II. Kanter AVALIANDO OS DOMÍNIOS DIAGNÓSTICO. recomenda-se realizar social e assim por diante. Ekers. apresentou diretrizes de tratamento influentes (p. depressão do paciente em seu funcionamento em mui- Kroenke. podem servir como um bom instrumento de avalia- do aprimorados com tecnologia. Esses domínios podem ser uma entrevista de diagnóstico basal (embora ela pos.. 2011) para medir mu- deprimidos e. Hamilton. clínica e funcional. autoavaliada pelo paciente. Berlin e Martell. 1960). ex. BADS. 2011). RPI. Carvalho tamento usamos uma série de instrumentos de en. Van Straten e Warmerdam. 2007. Rusch. Algumas dessas positivo contingente à resposta. Richards e Gil. além de boa coerência interna e vali- dade preditiva no estudo de validação (Manos. Por 1996). é importante 1996). Busch mente desenvolvido para treinar terapeutas em AC. incluindo profissional. de autoavaliação para medir a construção de reforço ção diagnóstica. 2011). 1976] e o Estudo de Resultados Médicos de . administrada por profissional. foram desenvolvidos questionários A aplicação da AC se baseia em uma ampla avalia. por extensão. 2007. First. disponível em seu ambiente. body. nosso grupo está testando um vation for Depression Scale. 2009. ex. ex. Geralmente. Na prática clínica diária. 2010). te tão importante no tratamento por AC. persa (Mo- saios clínicos de mais de 30 estudos (Cuijpers. Warmer. Weissman e dando importância para o uso contínuo de uma escala Bothwell. 2011). 2009). Van Straten.. Beck. Armento ela transcorre. Kanter e Busch (2010). quarta edição (DSM-IV. ção do nível de atividade do paciente e da gratificação -piloto de um programa computadorizado de treina. 2009) é uma escala de 29 itens de ativação Em resumo. dida nomotética de atividades prazerosas para ampliar rican Psychiatric Association. mentos de avaliação padronizados (p. Com base em dados.. e o Nine-item Pa. 2007... Para e Benjamin. avaliados usando uma entrevista clínica ou instru- sa ser administrada usando um formato menos estru. Além disso. também. uma base sólida para a aplicação clínica com pacientes Weinstock.. o (Spates. e outras se dão enquanto mental Reward Observation Scale. Mazzucchelli. CLÍNICO E FUNCIONAL Além disso. Dimeff Comportamental para Depressão (Behavioral Acti- e Dimidjian. incluindo a Escala atividades de avaliação são realizadas como precur.356 Manual clínico dos transtornos psicológicos tações informatizadas da AC aplicadas pela internet para avaliar a gravidade da depressão. Kane e Rees. Kanter. 1997) e a Entrevista Clínica Estrutura. Riper e Cuijpers. midjian et al. Ajuste Social [Social Adjustment Scale. AC. Gucht e Kanter. a Escala de turado do que uma entrevista baseada em pesquisa). e estudos trevista estruturada de diagnóstico para avaliar os psicométricos iniciais indicam propriedades psicomé- diagnósticos do Manual diagnóstico e estatístico de tricas promissoras. Gibbon Prazerosos (Lewinsohn e Graf. 2012. Ame. familiar. van hammadi e Amiri. Twisk. Essas conclusões são coerentes A BADS foi validada em espanhol europeu (Barraca. Kalata. Stanton e Peters. Gibbons. com outras metanálises que incorporam dados de en. ver Manos. 2008).. tos domínios da vida. First. e Luo. e Sedivy. Spek instrumento que se utiliza com mais facilidade é uma et al. podem se revelar ferramentas clínicas úteis a ser ad- da para Transtornos da Personalidade de Eixo II do ministradas periodicamente durante o tratamento para DSM-IV (SCID-II. o BDI-II. compensa (Reward Probability Index. 2009) e com recentemente desenvolvida. Pérez-Álvarez e Lozano Bleda. Kanter. ex. 2008. 2001). 2010) e holandês (Raes. et al. e Hopko. uma discussão completa sobre as medidas disponíveis tos para avaliar a gravidade da depressão. várias escalas de autoavaliação fim.. Usamos. no prelo). Munroe e Miller. 2007) e o Índice de Probabilidade de Re- Em nossa pesquisa com resultados de tra. Hoes. de nove itens.. 2007. Busch.. A Escala de Ativação mento preliminar em AC (Hubley. a novas populações (Di. instrumen. O terapeuta deve A AC começa com uma orientação do paciente ao ter cuidado para não avançar muito rapidamente se o tratamento. Forma Resumida de 36 questões A apresentação do modelo de tratamento inclui [Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health a descrição da abordagem comportamental à depres- Survey. Uma transcrição detalhada ilustrando a apre- seguir: sentação dos fundamentos do tratamento está incluída no estudo de caso a seguir. do após a primeira sessão. bem como a apresentação de informações preocupações. O tratamento não segue ne. sobre a estrutura do tratamento e os papéis e respon. É essencial que o terapeuta blemas obtenha informações iniciais do paciente. a discussão das formas específicas em que o modelo DESENVOLVIMENTO DO TRATAMENTO é adequado às experiências do paciente e estímulo e A AC é um tratamento baseado em teoria. so. como tal. Por exemplo. alguns pacientes podem ter difi- sabilidades do paciente e do terapeuta. terapeuta e paciente • Individualização de alvos de ativação e envol- vimento voltam a discutir o modelo de tratamento e as reações • Uso repetido de estratégias de ativação e en. cessariamente um formato “sessão por sessão”. sentada na Figura 9. que são descritas em mais detalhes a modelo. 1992]). em uma descrição breve e escrita. a primeira sessão.1. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 357 Pesquisa em Saúde. elementos básicos do modelo de tratamento.1 O modelo de tratamento da ativação comportamental. e sim que é dada ao paciente no fim do encontro. As tarefas básicas dessa tos básicos do modelo. e os pontos fundamentais a • Orientação ao tratamento ser tratados são resumidos na Tabela 9. um processo que geralmente é o centro paciente não expressar concordância com os precei- das duas primeiras sessões. Ware e Sherbourne. Assim. A tera- mento pia funciona melhor se o paciente aceita e incorpora os fundamentos para o tratamento e a conceituação Orientação ao tratamento do caso (Addis e Carpenter. é altamente ideo. O modelo é apresentado verbalmente durante gráfico em sua aplicação. são e o processo de mudança durante o tratamento. 2000). incluindo questões que possam ter surgi- volvimento para aplicação e resolução de pro. culdade de aceitar a ideia de que mudar diretamente Qual o contexto? Como você se sente? O que você faz (ou não faz) Algum problema começou. muitos pacientes consideram útil a ilustração apre- Esse desenvolvimento geral compreende as seguin. .1 na orientação com relação ao tes atividades. durante as sessões ini- fase inicial de tratamento são a discussão do mode. continuou ou piorou? FIGURA 9. Além dis- um desenvolvimento geral no transcurso do tempo. ciais. é essencial que o terapeuta estimule o paciente lo de depressão da AC e suas estratégias básicas de a fazer perguntas e evoque suas potenciais dúvidas e tratamento. modelo. do paciente. • Desenvolvimento de objetivos de tratamento Durante a segunda sessão. em vez de a resposta a perguntas e preocupações em relação ao baseado em protocolo e. a partir dos • Revisão e consolidação dos ganhos do trata. menos faz). a colaboração e a estrutura para se envolver em atividades que melhorem o hu. princi- do mundo quando se sentirem desanimadas. é Se os pacientes entenderem a AC dessa forma. Esses exercícios são uma a natureza ativa da AC e estabelecer a impor- parte essencial da terapia e tratarão sobre reconectar tância da prática entre sessões. 6. A AC parte do princípio de que as pessoas se depri- à depressão e que uma das formas eficazes de modi- mem se suas vidas estão oferecendo poucas gratifica. das sessões. não comum se sentir triste. Quando você está ativo. mas. podem ajudar a vivenciar mais gratificações e resolver à medida que o paciente implementa planos problemas da vida. trabalharemos juntos para nos requer saber o que mudar. Por exemplo. explicar que existem muitas fontes de vulnerabilidade 2. reduzir a gravidade do humor deprimido. sim. comportamento significa que tudo o que eles têm que outras vezes. surpreenderá quando eles acharem que o tratamento so. Neste tratamento. bem como identificando barreiras . O terapeuta dá ou construir partes de sua vida que aumentam os sen. manter a depressão ao dificultar a solução de proble. ou todos nós nos comportaríamos exatamen- fazer torna o contexto da vida mais difícil ou impede te como achamos que deveríamos todo o tempo (e que você melhore. Muitas vezes. serão dados passos práticos e viáveis a prática entre as sessões. mu- ma é que isso desencadeia espirais descendentes em relação a como você se sente (p. As e resolvendo problemas de forma eficaz. e dirigido a problemas. o comportamento pode ter rotinas básicas em suas vidas se desorganizam. os pacientes estão tratamento muito comprometidos com uma explicação biológica para sua depressão. Primeiro. envolvido que ele e o terapeuta formulam nas sessões. Você pode me considerar seu mente a estrutura e os papéis do terapeuta e do pacien- treinador ou consultor no processo de mudança. em formas específicas. destacando consequências relevantes das sinta melhor. As pessoas muitas mos considerar útil conversar com os pacientes sobre vezes se afastam do mundo ao seu redor e descobrem que duas questões. Quando o contexto de vida de uma pessoa é difícil. como treinador para ajudar o paciente a descobrir o 8. e sua depressão vai entrar em remissão. “trabalho” da terapia acontece entre as sessões.358 Manual clínico dos transtornos psicológicos TABELA 9. ex. desanimado. Quando a pessoa se sente assim. destacar desenvolveremos juntos. deve-se eles influenciam a forma como você se sente. desconsidera seu grau de aflição e a dificuldade que 4. fácil se sentir melhor. é possível identifi. É necessário destacar três elementos fundamentais: 9. ansio. 3. para alterar essas espirais descendentes e ajudar a ser Mais uma vez. Podemos Além de apresentar e discutir o modelo de trabalhar juntos para identificar as atividades que seriam mais úteis e os passos pequenos e gerenciáveis que você tratamento. o tom da terapia e das expectativas ao destacar timentos de prazer ou realização e o aproximam de que a AC é um tratamento muito voltado à ação objetivos de vida importantes. esgotado e assim por diante. ir mais ao cinema ou dar mais mas tampouco há gratificação adequada do ambiente. e isso pode demandar um concentrar em coisas específicas que você possa fazer “trabalho de detetive” sério e sustentado na terapia. os pacientes ções e muitos problemas. É importante. caminhadas. A ativação comportamental se baseia na ideia de que os acontecimentos em sua vida e como você reage a peutas debatam essa posição. Às vezes. pior você se sente. Em cada sessão. Entre sessões. o terapeuta pode enfatizar seu papel mais ativo e envolvido em sua vida. A se- mas da vida de forma eficaz. sabemos que não é o caso!). não há fatores claramente identificáveis. no qual grande parte do 10. mor e resolvam problemas específicos da vida. ficá-la é mudar o que se faz. com familiares pode não livrar a pessoa da depressão. Se fosse tão que mudar e como fazer isso. cansado. É natural e compreensível que as pessoas se afastem muitas vezes não estão cientes dessa relação. um efeito poderoso sobre nosso humor e as pessoas 5. no início do tratamento. é provável sessões seguintes examinam o que ele apren- que se aproxime de objetivos importantes na vida e se deu. Isso desencadeia outra gunda questão é que a mudança comportamental não espiral descendente na qual o que você faz ou deixa de é fácil. fazer é mais exercícios. em seu conjunto. A ativação e o envolvimento. te. Às vezes. e quanto pior se sente. quanto menos dar sutilmente a forma como se encaram as interações você faz. O proble- palmente quando estão deprimidas. também podem pensar que a ênfase na mudança de car facilmente os fatores de estresse ou os problemas. você vai trabalhar em exercícios de casa que 1. Não é aconselhável que os tera- 1. A AC não é só uma questão de “fazer mais”. atividades. para baixo. ajudam a reverter a depressão. também é importante discutir minuciosa- pode dar para começar. Agir (ou deixar de agir) dessas maneiras também pode estabelecendo o cenário para outras mudanças que. Ao contrário.1 Dez pontos fundamentais a abordar o comportamento é uma maneira eficaz de trabalhar quando se apresenta o modelo de com a depressão. Costuma- realizar (ou não) determinadas ações. Mudar comportamento 7. você já teria feito isso.. também é comum eles enfrentam para superar a depressão. jetivos de curto prazo para especificar realizações 2. do tratamento. mexer em uma pilha enorme de papéis em meça com terapeuta e paciente definindo uma que o paciente tem adiado trabalhar. Como o objetivo do tratamento é a ativa. limpar a casa. O objetivo dessa pauta é com mais frequência e assim por diante. em segundo lugar. bem como confirmar a hora da próxima que os pacientes muitas vezes julgam o sucesso de sessão e os métodos para entrar em contato determinado comportamento com base em como ele com o terapeuta nesse ínterim. por prazo independentemente de como o paciente estiver ser o exercício de casa parte integrante da AC. e tenha a maior probabilidade organizados de tal maneira que sejam substitutos de de ajudá-lo a atingir seus objetivos fundamen. 2001). um dos objetivos a maior parte de cada sessão é dedicada a re. fazer exercícios pauta conjuntamente. cada sessão co. tratar de objetivos de ou se mudar de cidade. ex. Ao estabelecer. Assim. 3. parte desse processo também envolve paciente leia o texto curto que explica as ideias mudar suas rotinas básicas (p. dade de realização ou no nível de importância para guindo uma pauta geral semelhante. Sendo assim. situação de suas vidas em uma direção menos depres- ração. começar um novo às rotinas e. familiares. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 359 e resolvendo problemas para aumentar a pro. em que terapeuta e paciente trabalham siva. retraimento e prejuízos à aos objetivos do paciente. quanto mais controle se der ao paciente com o paciente para avançar em objetivos de curto para definir a pauta. verificar que ele tenha a premissa de que o avanço nos objetivos de vida é. respostas de enfrentamento baseadas em evitação ou tais. o terapeuta estabelece sua credibilidade como de diferentes comportamentos. Uma grande parte do tempo estimular os pacientes a manter o avanço rumo a es- . com tere a síntese da sessão. conviver com amigos e depressão (Beck et al. contato social). A AC pode ajudar a ensinar e curto e de longo prazo. antidepressivo. comer e fundamentais da abordagem da AC (ver Mar. um sólido alicerce de colaboração. Além disso. 1979). Também é importante enfatizar que a AC é concretas que possam ajudar os pacientes a mudar a uma abordagem terapêutica baseada na colabo. a qual pode se basear na facili- paciente e o momento. melhor. mais exercícios para a seguinte. os terapeutas se mantenham atentos às consequências cíficas.. Muitas vezes. dormir. aumentar a consciência de seus repertórios de fuga e A atribuição de exercícios de casa começa na evitação. cada uma continua se.. Também é útil orientar os pacientes em relação Em termos gerais. como organizar a sequência de metas de tratamento. uma compreensão clara do que deve fazer em em si. sair de os padrões básicos de evitação e áreas de prejuízo um relacionamento problemático. básicos do terapeuta é ajudar o paciente a mudar o visar o exercício da sessão anterior e a atribuir padrão de comportamento comandado pelo humor. é importante que Ao dar atenção a cada uma dessas tarefas espe. a pessoa se sente em um determinado momento.. Em outras palavras. e praticar respostas de enfrentamento ativo. primeira sessão. que podem estar relacio- Desenvolvendo objetivos de tratamento nadas à depressão. Objetivos de vida mais amplos são O objetivo maior da AC é ajudar os pacientes a mo. os terapeutas não têm certeza de juntos a serviço dos objetivos do paciente. Especifi. do terapeuta na AC é usada ajudando os pacientes a babilidade de sucesso das futuras tentativas. são estabelecidos ob- tell et al. retraimento mal-adaptativos. assim como na terapia cognitiva para plos comuns. especificamente com especialista que pode ajudar o paciente e transmite relação a se ajudam os pacientes a avançar em direção uma sensação de esperança. os pacientes são ajudados a tratar das circuns- tâncias de vida mais amplas. no início a objetivos do tratamento ou a alcançá-los. Embora o na mudança de comportamento que tem mais proba- foco específico de cada sessão varie segundo o bilidades de sucesso. O terapeuta trabalha ção. Muitas ve- organizar o tempo de forma eficaz e garantir zes. os valores e prioridades do paciente. se sentindo. os comportamentos necessários para avançar que a sessão trate dos temas mais importantes em objetivos de curto prazo podem ser agendados e para o paciente. pa. Esse é um ponto crucial. rotina. por- casa. A finalização Visa-se avançar nos objetivos não importando como de cada sessão inclui pedir que o paciente rei. os faz sentirem no momento. Entre os exem- camente. Esse pessoa em aspectos importantes. mas têm potencial de alterar a situação de vida da com fontes de reforço positivo em suas vidas. quando o terapeuta pede que o Muitas vezes. aquelas mudanças que levam tempo para se estabele- dificar seu comportamento para aumentar o contato cer. vamos nos concentrar inicialmente à natureza estrutural de cada sessão. Entre os exemplos processo geralmente envolve abordar inicialmente comuns estão conseguir um emprego novo. Uma vez abordados os objetivos de curto pra- ciente e terapeuta podem trabalhar juntos em direção zo em termos de evitação. início do tratamento. In- o paciente devem definir clara e especificamente o felizmente. porque muitas vezes não te. e (2) receber contas por correio e as colocar fechadas tamento da depressão. Por exemplo. isso é parale- a depressão e são mais suscetíveis à mudança. na AC.. contingências de reforço negativo costumam maximizar a mudança? ser generalizantes. muitos comportamentos de evitação e com o tratamento com antidepressivos. mas pode ser aumentada pela remoção de alguma coisa do ambien- complicado na prática. Na AC. tencial atividade “para cima” (mesmo que. uma pessoa pode tentar . cuja resposta re. a intensidade e o contexto em nados por comportamentos de fuga e evitação que que o comportamento acontece. com o objetivo de especificar e centro da AC. no adaptativa do comportamento humano. reconheci- te mudam o humor da pessoa em uma direção positiva damente. Em termos do modelo da AC. Como discutimos anterior- • Quais comportamentos são bons candidatos a mente. e ninguém é exatamente uma lixeira atrás da casa pelas seis últimas semanas o mesmo em diferentes situações. precisamos definir especificamente por piorá-la. O tratamento de ativação específicas que funcionam para uma pes. Em segundo lugar. O que isso significa em termos práticos? Para • O que está impedindo o envolvimento e o pra. “ativi- algum tempo. esforços para enfrentar um antidepressivo comportamental que funcione para a experiência da depressão que. em lugar de levá-los a Não há duas pessoas iguais. as variáveis que desencadeavam ou reforçavam a de- ficação. das variáveis que mantêm pressão. isso significa que as estratégias em uma pasta nos últimos quatro meses. acabam eles. comportamento de seu interesse. quando uma pessoa se deprime. sinais de pare para não se acidentar e ser muito gentil Dois passos fundamentais estão envolvidos com o pai ou com a mãe depois de bater o carro para na identificação das contingências que controlam evitar ser punido são exemplos de formas em que o o comportamento. o terapeuta e reforço negativo pode servir bem a uma pessoa. o terapeuta deve fazer o pacien. mas nem Isso foi identificado especificamente como uma po- sempre. Grande parte das mais facilmente realizável do que cuidar das contas.. costumamos fuga podem ser entendidos como respostas secundá- explicar que queremos identificar os ingredientes de rias de enfrentamento. e as espirais descendentes que podem guia a aplicação ideográfica de estratégias de ativação manter a depressão ao longo do tempo. ou seja. e podem funcio. a duração. mais exemplo. Em primeiro lugar. Para isso. habilidades de fazer AC com competência depende que o paciente sentia como uma sobrecarga. Essa lo a identificar as conexões entre contexto e humor. Se essas transações entre atividade e ambien. os pacientes dades para baixo”) e as que melhoram o humor e o aprendem estratégias básicas que podem ser usadas funcionamento (p. te. ex. não fosse prazerosa) e escolhido como foco ou negativa é uma questão empírica. para um paciente. tarefas domésticas básicas está sustentando e exacer- bando sua depressão. No contexto do tra. exatamente desse tipo de exame cuidadoso. nar para uma determinada pessoa às vezes. As contingên- mos consciência das contingências que controlam cias de reforço negativo podem ser uma parte muito nosso comportamento. Os comportamentos permitem à pessoa escapar temporariamente de sen- de maior interesse são os mais ligados a mudanças timentos sofridos ou situações interpessoais difíceis. Em geral. ex. para cada paciente. Era importante especificar os Individualizando a ativação e os seguintes problemas: (1) encher e fechar sacos de lixo alvos de envolvimento e os deixar em uma despensa. pacientes deprimidos.360 Manual clínico dos transtornos psicológicos ses objetivos. “atividades para cima”). compreensão forma a base da conceituação do caso e ação e humor. Para pacientes que estejam familiarizados Dessa forma. Por para atingir objetivos de curto prazo e outros. duais para atingir o objetivo de levar o lixo para fora. o que inclui definir seus repertórios comportamentais podem ser domi- a frequência. “Reforço negativo significa” que a probabilidade de que um comportamento ocorra é Esse processo parece simples. contudo. terapeuta e paciente podem esse processo é conhecido como análise funcional. geralmente uma condição aversiva. inicial porque terapeuta e paciente decidiriam que era quer atenção e avaliação cuidadosa. costuma-se observar uma série zer com a vida? de relações contingentes. de humor. parar em objetivo (e o desafio!) de identificar essas relações. Em função dessa realidade. princípios comportamentais básicos pode ser de gran- te se envolver em um exame detalhado do seguinte: de valia na identificação dessas relações contingen- • O que está sustentando a depressão? tes. infelizmente. falamos explicitamente sobre o colocar um casaco para evitar um resfriado. Entender os específicas. mesmo que sua realização possa levar as atividades que mantêm a depressão (p. Essencialmente. Por exemplo. com esse paciente começou com diversas tarefas gra- soa podem não funcionar para outra. a dificuldade de realizar amplos. começar a identificar os antecedentes e as consequên- que é a chave para individualizar os alvos de ativação cias do comportamento. A análise funcional envolve a identi. apoio. que possamos começar a identificar as ligações entre Juntos. de problemas (p. em quais intervalos durante o dia o paciente irá anotar das parecem ser sempre difíceis. ma cuidadosa e habilidosa para reforçar os esforços Como fazemos análise funcional na AC? Exis. ex. isso pode remover a pessoa temporariamente tou para casa no meio da noite”). antes ele não se formasse”). Os terapeutas tam- que surjam na vida do paciente. Em exemplo. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 361 escapar de sentimentos de desesperança e fadiga fa. Esse processo de do contexto aversivo. ex.. ex. processo de avaliação na AC.. “eu não falei diretamente com zendo uma sesta longa no meio da tarde. Em sobre se sentir perturbada por uma difícil interação termos gerais. a ponto de a tarefa mal em matemática”). pois ele é contingen. e a espiral descendente que impede a solução eficaz entre as sessões. É necessária tempo depois de a terapia ter terminado.. e ele ficou irritado. A aplica- geral são exemplos comuns de respostas secundárias ção repetida do modelo em sessão e para uso como de enfrentamento que podem ser sustentadas pelo exercício de casa entre sessões também vai ajudar reforço negativo. como comer demais explique claramente como fazê-lo. Nesse tipo nentes podem ser conectados para identificar a espiral de procedimento. definindo o que e abusar de substâncias. de formatos diferentes para monitorar atividades. “meu filho disse que ele estava indo do. que esteja fazendo análises funcionais: o modelo da Os terapeutas podem escolher usar uma série AC e o monitoramento de atividades. plementar medidas para resolver o problema do mau dormir.. o ato de ir dormir cedo pode ser reforçado função do papel do monitoramento de atividades. almoço. Por compreensão das questões listadas anteriormente. do paciente com vistas a começar a desenvolver as tem dois suportes principais para o terapeuta de AC tarefas de ativação e envolvimento. que o paciente faz entre sessões. fui para o meu quarto e pensei em gastante para o paciente.. o domínio (sentimento de realização) ou o prazer Por exemplo. a probabilidade de um nente.. no início do tratamento. bém podem optar por fazer os pacientes monitorarem ficar ligações fundamentais entre atividade e humor. Se o registro a cada hora for muito des- “eu parei de jantar. ex. “eu me senti triste por ver o quanto nossas vi. podem discutir e anotar especificamente o que o que eles estavam fazendo e como estavam se sentin- aconteceu (p. também poderão ser usados como eu estava falhando como mãe”). sustentando a depressão. Alguns comportamentos. Abuso de substâncias. ex. Por intermédio de um ço positivo também podem ser problemáticas para monitoramento de atividades detalhado e perma- os pacientes. Além disso. Por fim. o mo. mas também pode impedi-la de avaliação ajuda a identificar metas de ativação para dar os passos necessários para mudar para um contex. se tornar demasiado pesada. o uso repetido desse modelo ensina potencialmente reforçadores que contribuem para ao paciente um método para guiar suas ações muito uma vida mais adaptativa e envolvida. Como conse.). de dormir). o terapeuta pode sugerir que eles usem informações suficientes sobre as atividades. para ajudar a identi. paciente e terapeuta chegam a um descendente que mantém o humor negativo (p. Esses compo. de forma o modelo para entender os componentes da interação. e o que a paciente fez (p. saiu com os amigos e só vol- quência. peuta podem trabalhar juntos para desenvolver uma cialmente associado às consequências positivas. esse evento difícil (p. mas não informação demais.. etc. Esses tipos de contingências de re. como a paciente se sentiu (p. jantar. Também é útil identificar ex. limpar a casa. gerar e praticar alternativas to geral menos depressivo (fazer exercícios. terapeuta e paciente a identificar padrões de ações forço negativo muitas vezes são centrais para impe. e uma classificação de humor para cada hora que o mento para guiar a avaliação de eventos específicos paciente passa acordado no dia. mal-adaptativas ao longo do tempo e em diferentes dir que as pessoas entrem em contato com ambientes lugares. aconselhamos os pacientes a registrar com seu filho. sen- delo da AC usado para orientar os pacientes no início do que a forma mais básica é registrar uma atividade do tratamento pode ser usado durante todo o trata. Os procedimentos de amostragem . se a paciente começa a falar em sessão (diversão) associados as atividades específicas. procurar a abandonar a interação e ruminação. acordo sobre determinado número de horas em que isolar e ruminar aumentam a ansiedade e a tristeza) as atividades serão monitoradas durante a semana. e tive medo de que as observações (p. assistir à televisão em demasia e inatividade desempenho de seu filho em matemática). procedimentos de amostragem de tempo. o monitoramento da ati- se contingências de reforço negativo específicas estão vidade no contexto da vida cotidiana é o centro do ativas na vida do paciente. também podem dar reforço monitorar e quando fazê-lo. mas prejudicam objetivos de longo devem revisar os exercícos de monitoramento de for- prazo. os terapeutas positivo imediato. ex. manhã. As contingências de refor. ele e o tera- comportamento é aumentada. Primeiro. Nesses casos. ele. uma avaliação cuidadosa para se identificar como e Em segundo lugar. é positivamente por familiares que oferecem empatia e importante que o terapeuta. identificar e im- emprego. Tratar a depressão demanda várias mudanças conceituação do caso quando revisar um registro. Uso repetido de estratégias de A seguir. Ao contrário. Uma das tarefas centrais dos bilidosamente um Registro de Atividades que tenha terapeutas é ajudar os pacientes a entender que seus sido realizado. 9. embora às sam muito tempo no carro podem deixar os registros vezes seja difícil de detectar. seus repertórios tros de monitoramento de atividades pode significar de comportamento são extremamente limitados (p.362 Manual clínico dos transtornos psicológicos de tempo devem incluir várias situações nas quais o • De que formas a evitação e o retraimento es- paciente funciona durante a semana. frentamento? gistro Semanal de Atividades simples para monitorar Para responder a essas perguntas. os métodos com- deprimido (trabalhar. fazer exercícios. Dessa forma.)? • O paciente está envolvido em um amplo leque Agendamento de atividades e automonitoramento de atividades ou suas atividades se estreitaram? O principal trabalho da terapia na AC ocorre entre as • Qual é a relação entre atividades específicas e sessões.2). outros podem preferir deixar lidade não é aleatória. nam informações críticas em relação a contingências Quando um paciente realizou um exercício de centrais. É raro que os pacientes saiam de uma ses- humor? são sem alguma atividade específica a qual viven- • Qual é a relação entre contextos de vida (pro. O te- de estratégia em cada um desses domínios. mas estar confortáveis com o uso de agendas. como tal. podem querer levar consigo to no humor de uma pessoa e... não importando o que fazem des. Por exemplo. Em que o terapeuta competente presta humores estão intimamente ligados ao que eles estão atenção quando revisa os registros? Em geral. a função do comportamento é mais mudam e nas partes que se mantêm com o tempo. e para começar a identificar padrões que possam estar sustentando ou exacerbando o humor deprimido. onde o fazem e as consequências que daí re- lhor que o terapeuta tenha em mente as questões de sultam. o agendamento blemas específicos) e humor? de atividades e o monitoramento de resultados são . é me- fazendo. pacientes que pas- que a variabilidade está em todas as partes. identificar diferenças sutis de humor. todos eles rapeuta revisa o Registro de Atividades para entender baseados na compreensão das relações contingentes as atividades do paciente. as variações de colado com fita adesiva à geladeira ou ao espelho do comportamento e seus contextos têm um efeito dire- banheiro. Eles podem descrever que simplesmen- smartphones e outros métodos de registro idiossincrá- te se sentem “para baixo” o tempo todo ou que talvez ticos. a variabi- presos ao quebra-sol. sua dades familiares. Apesar dessa diversidade. ficar na cama o dia todo) ou não aprenderam a to do paciente e desenvolver a conceituação de caso. administrar responsabili- portamentais diretos são muito usados. • Há déficits em habilidades e estratégias de en- Os terapeutas podem dar aos pacientes um Re. os te. os pacientes estão informando seu humor peuta o revise em detalhe. como se concentrar-se nas partes da atividade do paciente que enfatiza na AC. vida. é essencial que o tera- o tempo”. A seguir. na mochila ou em sua pasta. perguntas específicas que os terapeu. proporcio- no bolso. comer. contudo. Ao dizer que se sentem deprimidos “todo monitoramento de atividades. ver Fig. etc. tando? De que formas específicas? e se aconselha que trabalhem com os pacientes para • Há prejuízos à rotina? desenvolver planos de registro que aproveitem sinais • Onde se perdeu o contato com os fatores de e ritmos naturais em suas vidas. tão sustentando ou exacerbando a depressão? rapeutas incentivarão os pacientes a fazer anotações O que o paciente evita ou do que está se afas- completas em intervalos regulares ao longo do dia. Em geral. mas essas mudanças são menores e mento a uma forma que seja compatível com a rotina irrelevantes. perder uma oportunidade de reforçar o comportamen- ex. outros. Recomenda-se adaptar o exercício de monitora- seu humor mude. ou onde estão. é essencial as tarefas (p. o desenvolvimen- to do tratamento pode ser muito diferente para cada • O que o paciente poderia fazer se não estivesse paciente. relacionar-se. Não importante do que a sua forma. ativação e envolvimento para aplicação tas podem usar para orientar sua revisão das tabelas e resolução de problemas de atividades: Dada a natureza ideográfica da AC. discussão. Este último Grande parte da AC competente reside em revisar ha- aspecto é fundamental. realizar atividades de lazer. Uma premissa central da AC. dormir. Deixar de revisar os regis- de forma imprecisa em retrospecto. Entretanto. Além disso. ex. ainda. com vistas a facilitar reforço? esse registro regular. então os pacientes é raro os pacientes deprimidos relatarem que seu hu- podem não monitorar em um Registro de Ativida- mor está sempre baixo. sua rotina e seu contexto de básicas. ciar durante a semana. é normal do paciente. com exemplos de atividades associadas: 5: Descrição. Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 5–6 6–7 7–8 8–9 9–10 10–11 11–12 12–1 1–2 2–3 3–4 4–5 5–6 6–7 7–8 8–9 9–10 10–11 11–12 12–1 1–2 2–3 3–4 4–5 Classificações do humor: 0: Descrição. Tente fazer anotações em seu Registro de Atividades pelo menos a cada 3-4 horas. com exemplos de atividades associadas: 10: Descrição. com exemplos de atividades associadas: FIGURA 9. o paciente deve entender casa.2 Registro de Atividades (a cada hora). Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 363 Instruções: Registre sua atividade para cada hora do dia. Quando o exercício for listado por escrito em claramente a atividade designada e deve ter uma um determinado dia da semana. o paciente tem o benefício de uma ajuda semana (incluindo um plano para superar prováveis externa para motivar uma mudança de comporta- obstáculos à implementação). e registre uma classificação do humor associada a cada atividade. Use a escala abaixo. métodos-padrão usados durante todo o tratamento. prometer com horários quando fizer o exercício de No fim de cada sessão. todos os dias. atividades também é usado com frequência por pa- . em uma hora es- estratégia clara para sua implementação durante a pecífica. com as âncoras que você e seu terapeuta desenvolveram para orientar sua classificação do humor. mento (ou seja. O agendamento de uma ferramenta útil para fazer o paciente se com. trabalhar “de fora para dentro” em O agendamento específico da atividade é vez de “de dentro para fora”). ênfase da AC repouse fortemente no aumento do con. em muito. realizarem as atividades (Watson e Tharp. Dada essa realidade. também é essencial embutir um compo- rapeutas de AC considerem formas em que possam nente de monitoramento. trabalhamos com os pacientes para ocupa grande parte do desenvolvimento do trata- estruturar seus ambientes de modo a melhorar a ati. Com frequência. não será um problema e pode até prou uma blusa para a atividade depois de começar mesmo ajudar o tratamento a avançar. 2002). e sim registrar sua fina. “cumprir a palavra” ses domínios é exatamente o trabalho do terapeuta era um reforço eficaz que ajudava a aumentar sua de AC. 1999. o paciente pode sentir a discussão sobre o exercí- tato com os reforços naturais no ambiente da pessoa. as principais tarefas que pretendia ou não tenha sido realizado. Por exemplo. Para ele. tação. Por de contingências. para melhorar a realização de contingências aversivas para ajudar a promover do exercício de casa. ao na secretária eletrônica. de forma que eles registrem ajudar os pacientes a estruturar seu ambiente com o contexto e as consequências da ativação. Além disso. Embora a reta e desprovida de julgamento. Um foco repetido e persistente em um pe- ativação. investigamos se automonitoramento em cada sessão. “as correlações entre intenção e terapeuta acabou realmente ligando em uma segunda- comportamento são modestas [. mento. Se isso ocor- estava trabalhando no programa de exercícios com. mas não deixe para lá. 493). por isso. o paciente pode não mar. a revisão do exercício de casa com uma atitude di- pecíficas de mudanças de comportamento. os terapeutas podem sugerir o uso crítica. Já descrevemos a outros pacientes o Dependendo da atividade. ainda que sutil. é importante tratar mentar o uso de reforços arbitrários para tarefas es. como algo aversivo.364 Manual clínico dos transtornos psicológicos cientes com prejuízos relevantes na rotina. O propósito dessas discussões não é punir ou Por fim. do tratamento. método de preencher cheques para instituições de car especificamente a hora. atividades. Perguntar sobre o que impediu a realização vação. Uma parte fundamental de listar atividades Muitas vezes. Quando os pacientes fazem agendamento de p. a mudança de comportamento. ção de relacionamentos contingentes entre atividade gência é o uso de compromisso público para aumen. para um paciente que trabalhe em um do exercício de casa dá ao terapeuta e ao paciente plano de exercícios durante a semana. Contudo. -feira de manhã. colegas de trabalho ou familiares estão dis. A lis. a simples sugestão de uma contingência com frequência envolve atenção à administração aversiva é suficiente para motivar a mudança. terapeuta nunca deve usar o constrangimento ou a Às vezes. a paciente que desagradável por parte do terapeuta). o amigos. um de nossos pacientes aprendeu no problemas que possam ter surgido.] a relação frágil en. e humor. re naturalmente. Prestar atenção a es- realizar naquele dia. ao escapar de um questionamento de cumprimento de tarefas de ativação. o seu novo programa.. vestir as roupas informações essenciais em relação a barreiras im- de ginástica antes de sair do trabalho no fim do dia é portantes e possíveis exemplos de padrões de evi- parte essencial do plano. sobre o exercício de casa que esteja incompleto todas as manhãs. os avanços e destacar áreas de melhoria ou resolver Por exemplo. Assim. caridade. ele disse: “Isso é ridículo. queno conjunto de tarefas de ativação muitas vezes Além disso. terapeuta se fosse ficar na cama e não trabalhar tação. os pacientes também podem experi. um ta de atividades pode ser uma ajuda ao esforço de paciente achou interessante telefonar para seu desenvolver e seguir rotinas regulares para alimen. que depois serão depositados se eles não lização em um registro diário. Ao mesmo tempo. . bem como prática regular e permanente na observa- Um método útil de administração de contin. às vezes. sono. 2002). É essencial que o terapeuta discuta o que tar a probabilidade de completar as tarefas (Locke o paciente aprendeu com as tarefas de ativação e e Latham. fato de que as pessoas têm boas intenções. trabalho. Como sabem há muito tempo os exemplo.. o paciente que concordou em ligar para seu psicólogos sociais. exercícios e contatos sociais. Isso lhes vistas a maximizar o sucesso com tarefas e objetivos dá informações sobre a tarefa específica de ativação. O paciente que mencionamos antes planejou exercício de casa da próxima vez (sendo reforçado um jantar especial com sua mulher no fim da semana negativamente. Quando estava na metade do recado tre intenção e comportamento se deve. agem segundo essas intenções” (Gollwitzer. constranger o paciente. é essencial que os te. eu vou trabalhar”. tratamento que quando sua depressão estava mais O terapeuta não deve deixar de perguntar grave. terapeuta deve descrever regularmente como estão poníveis para ser incluídos nos planos de ativação. cio de casa não realizado ou parcialmente realizado o uso seletivo de reforços arbitrários pode. o que pode ajudar a que faça o ajudar. naquele dia. era essencial que ele contasse à sua mulher. Com esse objetivo. com os pacientes para gerar um leque de comporta- volvidos em determinada tarefa antes de experimentá. que é seguido de aprender o método de graduar tarefas durante a tera. lembrando momentos que os pacientes assumam (Martell et al. etc. para facilitar a mu. que evita tarefas no trabalho pode ser ajudado a des- damental da TC para depressão (Beck et al. um paciente que evita a experiência de elaborar minar “Qual é a função de um comportamento. dentro desse domínio amplo. Os terapeutas tam. de Em terceiro. Deve-se ob- em componentes menores e mais fáceis de atingir. que é parte fun. quando se trata a evitação. enfrentar de forma a garantir o sucesso já no início. atribuição gradual de podem estar evitando tarefas concretas no trabalho ou tarefas. maioria dos esforços de agendamento de atividades. damente as consequências de longo prazo de alguns bém podem explicar aos pacientes que desmembrar desses comportamentos. Essas culados à natureza específica da evitação. Se esse processo sugere que determina. Voltar ao modelo de AC para as tarefas ajuda a garantir êxito nas subtarefas. Os métodos manente na evitação. várias estra- brar e graduar os exercícios adequadamente em uma tégias básicas podem ajudar a planejar o tratamento. em casa.). Dito isso. com listas específicas de coisas a fazer. mentos alternativos para enfrentamento. Também se ção de problemas com relação à evitação e trabalhem pode pedir que os pacientes visualizem os passos en. os pacientes e monitoramento de atividades. O paciente A atribuição gradual de exercícios. Os terapeutas podem enfatizar as formas contextos e tarefas depois de a terapia ter terminado. a avaliação do problema. As estraté- -la fora da terapia e prever qualquer obstáculo que gias de solução de problemas incluem a definição e possa surgir. e essas destacar esses padrões costuma ser útil. Embora raramente ensinemos passos de solução de É muito importante desmembrar as tarefas problemas de maneira estruturada e formal. podem estar sob o controle das contingências imedia- de. experiências exitosas podem. para ajudar a manter um foco per- conflito interpessoal e assim por diante. desmembrando-o ajuste da solução quando for necessário. aumentar a tas. métodos básicos de solução de motivar o trabalho em sucessivos componentes da ta. os e resolver problemas. mas acabar sendo problemática graduadas. para que possam aplicar essas habilidades a novos cia aversiva. O paciente que evita o conflito interpessoal pode ser Dessa forma. é essencial que os tera- terapeutas podem rever explicitamente se a tarefa foi peutas mantenham uma mentalidade voltada à solu- desmembrada e graduada com sucesso. geração de soluções alter- dos componentes podem ser difíceis de dominar. quais o luto de um relacionamento que acabou pode ser são as suas consequências?” Usamos a sigla ACTION ajudado a passar algum tempo todos os dias repassan. administração de contingências ambientais e peuta e paciente podem graduá-lo. (ação) para identificar a postura geral que pedimos do fotos do parceiro perdido.. ex. unidades específicas e viáveis.. reforçar e Em segundo. os terapeutas têm de usar uma ampla é essencial partir de uma postura de colaboração com gama de habilidades básicas de autoadministração e o paciente. membrá-las. os pacientes podem ser ajudados específicos usados para abordar essas áreas estão vin. 2001): . muitas vezes pode ser importante destacar repeti- ativação e interromper a evitação. também é entendimento do desconforto que o paciente pode importante que os terapeutas ajudem os pacientes a vivenciar em determinada situação. Se os a evitação em geral envolve descobrir como abordar pacientes sentirem dificuldades com as tarefas. servar que todas as outras estratégias básicas também Modificação da evitação e solução de problemas costumam ser usadas a serviço da modificação da evi- Talvez este seja um dos aspectos mais ricos e variados tação e da solução de problemas (p. com o uso de várias estratégias mnemônicas. e sim dar início a tarefas importantes. alguma ação de sua parte para interromper a experiên- pia. é importante relembrar os pacientes de que no longo. É importante entender e comunicar um solução de problemas. é importante que os terapeutas ajudem ajudado na prática da comunicação assertiva por meio os pacientes a desmembrar os comportamentos em de dramatizações nas sessões.. trazendo um familiar a uma sessão de terapia. progressão composta por passos que vão de simples Em primeiro lugar. problemas são muito usados para enfrentar a evitação. emoções dolorosas. tera. Por exem. refa maior. estratégias ajudam a organizar um método para exa- plo. 1979). Para saber como desmem. dança de comportamento. como luto e medo. agendamento da AC. a complexos. nativas. por sua vez. também é uma marca da AC e uma parte central da pedindo ajuda a outras pessoas e assim por diante. Como observado anteriormente. debatendo com amigos. com que a evitação pode cumprir uma função adap- Ao explicar a ferramenta da determinação de tarefas tativa no curto prazo. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 365 Atribuição gradual de exercícios que compartilharam e assim por diante. Como muitos comportamentos evitativos o objetivo não é realizar todas as partes da ativida. Assim. etc. de desencadeante e resposta se pede que eles experi- mentem comportamentos de enfrentamento alternati. uma reação emocional aos pacientes que ruminam com frequência para fazer (p. 2001): qual sentia bastante ansiedade.. que está tivo entre pessoas com depressão (Nolen-Hoeksema. ser criticado pelo paciente de sua ansiedade e redução de seu foco nas patrão) tarefas aversivas. sente vergonha e tristeza) experimentos com a prática da “atenção à experiên- • Padrão de evitação (Avoidance Pattern) – os cia” na qual concentram deliberadamente sua atenção comportamentos de evitação usados para en. relacionada. em grande parte. Por exemplo. Os terapeutas da AC estão alerta para tos depressivos e gerar planos para enfrentar essas relatos de ruminação por parte dos pacientes e tomam situações. sai mais pode-se pedir que se conscientize totalmente das cedo do trabalho. prego que se arrependia de ter rejeitado. o terapeuta • Observar os resultados – Preste muita atenção da AC pediu que examinasse os seguintes tipos de e monitore os efeitos do novo comportamento. integre da ruminação. Williams A seguir. suas sensações físicas (cores. ruminativos do que no contexto e nas consequências cisa de uma oportunidade justa. de estresse. A abordagem da AC considera a ruminação dos ganhos. ao trabalhar com um pa- os novos comportamentos em uma rotina antes ciente que costumava ruminar em relação a um em- de avaliar se ajudaram ou não. ou seja. ta examinará se ele estava envolvido só parcialmen- ção ou evitação? Ele provavelmente fará você te com a tarefa de brincar porque sua mente estava se sentir melhor ou pior? concentrada nas razões pelas quais seu ex-parceiro • Concluir – Conclua se é melhor continuar esse não quis continuar com o relacionamento. ex. odores. frentar a resposta emocional (p. sob às mesmas condições oposta o tempo todo” (Linehan. o terapeu. e Teasdale.366 Manual clínico dos transtornos psicológicos • Avaliar – Esse comportamento é de aproxima. diante. tisfação com o trabalho). estamos menos sidera ser a melhor. movimentos físicos. 2001) e também são muito consistentes te saia do TRAP e volte ao TRAC (mesmo som de com a estratégia de comportamento dialético de “ação TRACK = trilhos). sons. Revisando e consolidando as conquistas do tratamento vo. Ao tratar da ruminação na AC. À medida que terapeuta e paciente concordam que Estratégias de envolvimento houve melhoras suficientes e parece ser o caso de As pesquisas documentaram bem a frequência e as finalizar o tratamento. a rumi- • Desencadeante (Trigger) – geralmente. ex. os te. Dessa forma. uma mudança profissional) devem lhes foi dada “não funcionou”. as sessões que restam devem consequências negativas do comportamento rumina. o ser discutidos detalhadamente. então. significava para seu valor como mulher. • Tentar – Tente se comportar da forma que con.. também é muito importante . Próximo ao término da terapia costuma como um comportamento que muitas vezes impede as ser interessante prever situações na vida do paciente pessoas de se envolver integralmente em suas ativida. em sua atividade e seu entorno atuais. ou alternative coping. alguma nação era negativamente reforçada pela distração do coisa no ambiente (p. Acontecimentos próximos que possam ser cuidado para avaliar se isso é um problema quando previstos como desafios para o paciente (p.). que possam desencadear sentimentos e comportamen- des e ambientes. etc.. se concentrar na prevenção de recaída. Os terapeutas da AC podem pedir • Resposta – geralmente. reclama ao parceiro de insa. 1993). e assim por -estar. e ele pode elaborar um paciente informa que sentiu pouca melhora em seu plano próprio para ser posto em prática diante do fator humor ao brincar com seu filho no parque. sabores. os terapeutas pedem que o pacien. probabilidade de ruminar quando estava trabalhando rapeutas podem usar a sigla de estar em uma TRAP em tarefas aversivas em seu emprego atual. Além disso. ex. torno? O que aconteceu durante e após você pensar sobre o outro emprego? Ao examinar essas perguntas. interessados no conteúdo específico dos pensamentos • Integrar – Qualquer comportamento novo pre.. Por exemplo. o que isso comportamento.. com o (armadilha) (Martell et al. mesmo que lhe cause mal. à revisão e consolidação 2000). Quando os pacientes demonstram padrões terapeuta e paciente identificaram que este tinha mais comportamentais caracterizados por evitação. por exemplo. ex. a mor- eles voltam à sessão informando que uma tarefa que te de um dos pais. Se. perguntas: O que você estava fazendo enquanto pen- • Nunca desistir – Lembre-se de que fazer mu. Essas estratégias são seme- lhantes às práticas de mindfulness (Segal. sava sobre o outro emprego? Quanto você estava en- danças pode muitas vezes demandar esforços e volvido com a atividade do momento e com seu en- tentativas repetidas. ou experimentar um novo. bém demandam a habilidade básica de ser um bom também. to de vista estilístico. As decisões sobre incluir ou não essas pessoas impor- tivos específicos e concretos. Haggarty e os pacientes no processo de definição colaborativa de Miller. portanto. Por exemplo. Spates e Smitham. é importante que os terapeutas a AC a settings situados fora de clínicas especiali. Do pon- (ECR) de AC bem sucedido para pacientes deprimi. com depressão. do paciente e fornecer informações e esclarecimento ao membro da família sobre a lógica e a abordagem O setting terapêutico do tratamento. como estabelecer obje.. etc.). Ensaios preliminares docu. Baruch e Lejuez. Os terapeutas a importância de concluir os exercícios entre sessões. naturalmente curiosos em relação aos fatores que sus- A duração do tratamento tem variado de 12 a tentam os problemas e conseguir gerar uma gama de 24 sessões. Ri. particularmente diante de desafios como agendamos contatos telefônicos breves entre sessões não fazer exercícios que sejam planos de ativação ou para reforçar a conexão interpessoal com o terapeuta e não comparecer a sessões agendadas. Todas as estratégias da AC tam- Saxon. Cullen. Ekers. McMillian. o ECR multicêntrico para depressão pré-natal com um terapeuta presta atenção ao ritmo. 2011. Curran e “levados para casa”). problemas a ser resolvidos. a estrutura é guiada recentemente um ensaio controlado randomizado por um foco firme no estímulo à ativação. e tendo enfermeiros laboração ativa e solicitar informações que garantam obstétricos e profissionais da saúde comportamental que o paciente entende informações apresentadas em como os profissionais do estudo. Embora a AC seja aplicada mais frequentemen- com uma compreensão sólida de como aplicá-los te como uma modalidade de tratamento individual. Em resumo. 2004). problemas-alvo. 2013. Tull. usando AC (Gros orientar os focos das sessões. a natureza mentaram a promessa de tratar pacientes adultos de estruturada da AC é mantida com o uso de pautas para atenção primária. para apoiar a co- formato de aplicação flexível. a pauta confirmação de que não especialistas podem aprender inclui alguma avaliação do progresso por meio de um e aplicar AC com eficácia em ambientes de atenção inventário de depressão (p. 2008. como usar a atribuição tantes no tratamento resultam da análise funcional e. da AC tragam várias qualidades estruturais e estilísti- zadas em saúde mental. Bland e Gilbdoy. Dessa forma. pessoas importantes na vida do paciente costumam peutas devem revisar como identificar ligações entre ser incluídas nas sessões no decorrer do tratamento. um exame dos exercícios de casa. Elas também oferecem oportunidades As primeiras pesquisas sobre AC trataram do contexto para o paciente e o familiar praticarem novos compor- de settings de psicoterapia para pacientes individuais tamentos interpessoais com feedback direto e imedia- ambulatoriais. Da mes.. os terapeutas envolvem e Haren. MacPherson. gradual de tarefas e como identificar e enfrentar pa. primária (Ekers. 2006. Spates. Sessões conjuntas podem ser úteis para ava- ruminando mais no trabalho. o BDI-II ou o HRSD). 2011). que está começando a liar padrões que possam estar mantendo a depressão deixar de retornar telefonemas de amigos. Há. uma discussão de chards. A terapia de grupo sessão (p. Limitações de recursos dos pacientes. Os terapeutas abordam a settings universitários (p. Com cobertura de planos de saúde e outros fatores podem esse objetivo. Além disso. um crescente interesse em integrar a AC a solucionador de problemas. ex. 2009. 2011). e Ekers e colaboradores apresentaram pauta no início de cada sessão. em clínicas de oncologia. estudos recentes estão exa. Uebleacker. são determinadas a partir de uma base ideo- drões básicos de evitação (observar que a pessoa está gráfica. 2009). muitas vezes julgamentos. concreta e sem nossos estudos e nosso trabalho clínico. os tera. Normalmente. to do terapeuta. minando a aplicação em uma ampla variedade de set- tings e modos de implementação. devem ser Reynolds. metas ou intervenções específicas. Hopko e colaboradores (2011) realizaram um resumo da sessão. No entanto. ex. cas para seu trabalho clínico. o que se faz e o que se sente. também devem equilibrar uma sensação verdadeira de e para proporcionar uma oportunidade para abordar solidariedade e compreensão em relação ao sofrimen- .. Em uma forma de comunicação direta. como ferramentas no futuro. Pagoto maioria dos temas no tratamento simplesmente como e Doran. o parece ser um formato viável para aplicar AC a um modelo global da AC ou outros pontos da sessão a ser número maior de pacientes (Houghton. vários Qualidades do terapeuta grupos encontraram maneiras criativas de transferir Em nossa experiência. Dawson e Bailey. definição de novo exercício de casa e ma forma. Nicholas e Hopko. Por exemplo. Weisberg. ex. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 367 revisar o modelo básico de AC e os métodos usados questões ou problemas com os exercícios entre ses- na terapia para garantir que o paciente esteja saindo sões. Gawrysiak. como equipe. Ao fazê-lo. Porter. Dimidjian do terapeuta de AC estão uma ênfase na colaboração e colaboradores também estão testando a AC em um ou em aprender juntos. entre as qualidades essenciais dos com câncer. é importante se sentir confortável com demandar durações específicas do tratamento. da comportamentos alternativos mais funcionais. pacientes com sintomas trabalho com os pacientes que lutam com depressão de ansiedade e sintomas borderline (Hopko. Morris. ele seria ça. mas a análise funcional. 2006. Por fim. Bodenlos. nivelar de forma eficaz as tarefas. Logsdon. Rusch.. sitasse de outro tratamento baseado em evidências sos segundo um modelo comportamental de depres. ciais problemas de saúde que possam ter contribuído lísticas necessárias para o terapeuta de AC competen. é importante observar que Lejuez et al. Hopko et al. A sigla ENLIVEN (Dimidjian. Wagner. enfrentamento dos pacientes e buscam ocasiões para Além disso. usamos supervisão clínica permanente e Adolescentes sobre como Lidar com a Depressão. Dvir e Lejuez. desse ser administrado ambulatorialmente. se necessário. que fosse mais grave e mais destacada (prejudicasse entender os conceitos e princípios comportamentais mais e fosse o foco principal do paciente) e neces- básicos pode ajudar os terapeutas a conceituar os ca. Campbell e Keeley. se um paciente tivesse dicas. 2011) (que sig. pacientes com câncer (Armento e usamos uma série de características dos pacientes Hopko. rem que os adultos deprimidos podem ter benefícios 2007). Lawson. Hopko. complicada ou crônica. curiosidade e per. Martell e Di- • Não é (is) baseada em julgamento.. Bell. resultados. 2007. 2010).. se o paciente tivesse uma comorbidade encorajar o progresso. 2011. Hurtado.. Nossas impressões sivos elevados (Daughters et al. transtorno obsessivo-compulsivo). Santiago-Rivera. também o são e apresentar uma estrutura coerente aos pacientes. pacientes com transtorno de estresse Variáveis relacionadas ao paciente pós-traumático (Jakupcak et al. van julgamento.. Por exemplo. pacientes com esquizofrenia (Mairs. As evidências também sustentam o uso da AC com gias específicos. Também avaliamos cuidadosamente quaisquer poten- nifica inspirar) capta as estratégias estruturais e esti. vidades. ênfase está no planejamento de eventos agradáveis. midjian. Teri. a equipe também faz um reforço adultos de mais idade (Acierno et al. assertividade e lidades. Sood. usuários de substâncias com sintomas depres- intensos e duradouros de uma AC. Uomoto e McCurry. 2003). No contexto de um foco em casos e estraté. 2008. As equipes ajudam a cognitiva. Zaleski e Fillmore. Lo- tos básicos do tratamento e a disposição de realizar vell. 2011). sistência e otimismo com relação à mudança. van Haitsma e Teri. et al. Busch e West. solução de problemas. 2003. pacientes internados os exercícios de casa são importantes preditores de (Curran. Ruggiero. Busch terapeutas manter essas qualidades sem o apoio de e Santiago-Rivera. Hopko e Lejuez. Haitsma e Looney. Hopko. como a obesidade (Pagoto. Ghesquiere e Jurkovich. Zatzick. e Hopko. Snarski et al. • Valida 2011. Lejuez grave. fazer pla da TCC. 2003). Os terapeutas normalmente se reúnem sema. pacientes et- suspeitamos seriamente que seria difícil para muitos nicamente diversos (Kanter. Teri. Kanter.). Jones e Craighead. MacPherson clínicas são de que o envolvimento com os fundamen. Zimmerman. (p.368 Manual clínico dos transtornos psicológicos to e aos esforços dos pacientes com um compromisso forte tendência suicida. Hopko. Pesquisas clínicas recentes também destacam • Estabelece e segue a pauta o potencial da AC como opção de tratamento para • Incentiva (nurtures) a ativação pacientes durante a vida toda. e reestruturação nalmente durante 1 a 2 horas. 2008. Ramirez. mesmo que mínimo. para O programa de tratamento inclui planejamento de ati- auxiliá-los a seguir e a refinar essas importantes qua. Esse trabalho está em conso- • Expressa carinho naturalmente (naturally) nância com trabalho anterior de Lewinsohn e cola- Em nossa pesquisa com resultados de tra. É verdade que a inclusão da reestruturação potencializar as habilidades com estratégias básicas cognitiva no Curso situa o programa na área mais am- de tratamento (conceituar planos de tratamento. em um recurso mnemônico facilmente lembrado: médico adequado simultâneo. essencial das qualidades do terapeuta: empatia. Schloredt. 2011. 2010). 2012. encaminharíamos a um tratamento mais específico. 1997). Ritschel. Mulick e Nau- Nossas pesquisas com resultados de tratamento suge. 2011) e outras comorbidades mé- o tratamento. 2007. equipes para consulta por parte dos terapeutas. Meeks. Hopko. ex. de não termos testado essa hipótese empiricamente. Hunt e Lejuez. Armento. boradores (1984) no desenvolvimento do Curso para tamento. para a depressão e os encaminhamos para tratamento te.. treinamento de relaxamento.. Van • Estimula Voorhees et al.. Houghton e Gournay. treinamento em habilidades sociais. principalmente em seu Rusch. 2009. etc. como critérios de exclusão em nossa pesquisa sobre 2005. Sanchez. de forma que o risco não pu- otimista e obstinado com a possibilidade de mudan. 2004. em vez da AC especificamente. 2006.. Apesar Cisek. 2009). Schnei- . 2004. gle. não Looney. incluindo adolescentes • Aprende (learns) em conjunto com o paciente (McCauley. 2008. uma equipe de consulta eficaz. Os terapeutas da AC validam as experiências de encaminhado a tratamento mais dirigido e intensivo. Gudmundsen. Meeks. Além disso. mas nun- ca estou feliz”. Contudo. Tinha curso superior e trabalhava como informação prática sobre como proceder em relação contador para uma indústria local. Ele contou que acreditava que seus pais ti- al. A seção a seguir apresenta o tratamento de Mark. Embora muitos desses estudos sejam preli. Mark vivenciou luto e ansiedade intensos após de tratamento no decorrer da terapia. os problemas com que ele achava ou sentia sobre várias coisas). mas disse que carecia de estrutura e foco. 2011). compromisso com a relação. pai. Conceituação do caso e panorama to que seja prescritivo. É importan. esses padrões de evitação também sustentavam ex-mulher e ele alternavam os cuidados das filhas a sua depressão ao restringir sua vivência de gratifica- cada semana. recusar contatos uma história de abuso de álcool. passava a fundamentais da AC. por sua vez. culpa em excesso. A depressão de Mark foi conceituada como algo que nica. e se recomenda que os leitores geral do tratamento não sigam a sequência de estratégias de forma mecâ. tanto explicitamente (p. em vez disso. cujo início tinha sociais) quanto de forma sutil (como ruminar sobre causado problemas importantes em seu primeiro erros que cometeu no passado e deixar de expressar casamento. Por isso. a amplitude do trabalho sugere que e seus irmãos mais velhos nunca falavam sobre seu a AC possa ser adaptada como estrutura de tratamen. te enfatizar já no início que esta descrição de caso não pretende transmitir um desenvolvimento de tratamen. O tratamento buscou aos 12 anos. tão aguda quanto havia sentido quando criança. Descrevendo seu humor durante a adolescência e to para uma ampla variedade de pacientes que lutam a idade adulta. Sua tanto. com a exceção de cuidar critas mais detalhadamente para dar ao leitor uma de suas filhas. Mark tinha dificuldades de se envolver Mark procurou tratamento por recomendação de forma integral em relacionamentos importantes de seu clínico geral. O tratamento Mark informou que tinha períodos de de. A descrição apresentada aqui sicamente em torno de seu casamento. 2008) e diabetes (Schneider et família. Olendzki e Spates. Atualmente.. Sessões posteriores histórias infantis e. Ele também tinha neiras. na época. Vou trabalhar e tudo o mais. vessem um casamento feliz e. disse: “Tenho períodos em que consigo com problemas de depressão e comorbidades. ex. As primeiras sessões são des. Seu recente episódio de depres. um fadiga. se concentrou inicialmente em aumentar a ativação e pressão “desde que me lembro”. pensamentos passivos de morte. relatando dados de pequenos delineamentos mesmo pela partida do pai. perda de prazer em Antecedentes praticamente todas as atividades. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 369 der. maior parte de seu tempo só. o leitor deve nerabilidades relacionadas a seu histórico familiar prestar atenção às formas com que a terapeuta concei. que terminou em divórcio quando ele ti. Além disso. embora tivesse guarda comparti. No de- álcool não eram a causa das preocupações atuais. um pouco depois de seu pai ir embora reverter as espirais descendentes de depressão ao pla- de repente e cortar todo o contato com Mark e sua nejar e estruturar atividades. e. evitava a intimidade de várias ma- são durou três anos. funcionar bem. A AC é um tratamento altamente ideográfico no ocorreu no contexto de seu divórcio e das mudanças qual a escolha das estratégias de ativação específicas que se seguiram após o processo. ao que ele respondeu com padrões de essa ilustração detalhada venha a inspirar os leitores evitação interpessoal. Particularmente. ansiedade. reforçados negativamente por reduções no luto e mentais de forma flexível e ideográfica. te. ção em muitos de seus contextos atuais. sem remissão. Ele para que não sentisse perdas subsequentes de forma morava sozinho. e em sua vida adulta mantinha-o desligado o suficiente disse que parou de ir depois de algumas sessões. Mark disse que sua mãe de ensaio aberto. eram a aplicar os princípios básicos e as estratégias funda. e omitir regularmente o nha 20 e poucos anos. Também escrevia a esses princípios e estratégias. pressão. ocasionalmen- paciente de 43 anos com uma longa história de de. Mark esteve em tratamento por 19 sessões Mark tinha tido uma rede social que girava ba- durante quatro meses. rias como membro de um grupo local de escritores.. mas se afas- ilustra a implementação de princípios e estratégias tou dela desde sua separação. culpou a si minares. Os sintomas depressivos básicos de ESTUDO DE CASO Mark incluíam humor depressivo. também formaram um contexto para sua experiência tua as dificuldades de Mark e implementa estratégias atual. tratar de muitos problemas secundários e interrupções lembrava-se de um primeiro episódio de depressão da rotina que se estabeleceram. Esperamos que seu divórcio. dificuldade de concentração e. estava trabalhando em algumas histó- mesmos tipos de princípios e estratégias. os quais. Embora Mark tenha au- . quatro anos hipótese de que evitar conexões interpessoais íntimas antes. a terapeuta e Mark levantaram a já tinha feito terapia quando se separou. Entre- lhada de suas duas filhas gêmeas adolescentes. Ele correr do tratamento. as vul- se baseia na análise funcional. antes de seu mais recente episódio enfatizam um foco temático ao qual se aplicam os de depressão. encorajando perguntas e feedbacks e eventos de que já falamos. Eu simplesmente não tenho não melhorou muito. como grandes preso em seus pensamentos. e muitas vezes há coisas que acontecem nas vi. como o seu que poderiam dar uma sensação de prazer ou chefe ficar frustrado com você ou seus amigos realização na vida e ajudar você a se sentir me. Isso parece se adequar a você? ver alguns dos problemas que desencadearam MARK: Eu diria que é o meu caso. A discussão do tratamento geralmente é o sociais e. a terapeuta apresenta a ideia de que a depressão é sas. de maneiras óbvias. do está se sentindo tão para baixo. adaptando o modelo às experiências específicas de compartilhar a guarda das suas filhas e sua mu- Mark. TERAPEUTA: E. mas que con. O que dos problemas do paciente. Todos fazem parte da experiência da depressão. absolutamente. seu humor não ajudam muito. às vezes. O terapeuta também revisa a formulação ainda mais de suas vidas. fariam se sentir bem. É muito normal sentir toda em seus relacionamentos. a tristeza ou a dor são centrais. pararem de ligar. como o tipo de MARK: Sim. Definitivamente. A primeira ideia é que pessoas presas ao sentimento de depressão. pior você se sente perdas ou desarticulações na vida. A transcrição a seguir como se concentrar mais no seu pensamento do dá um exemplo do terapeuta apresentando o modelo que nas atividades em que está envolvido. ou muitas delas acontecem também há uma segunda espiral descendente. independente- TERAPEUTA: Faz todo o sentido você se afastar quan- mente da etiologia. Essas reações de fadiga e baixa energia ser breve. Isso de tratamento e respondendo a perguntas frequentes faz sentido para você? em relação à etiologia da depressão. do da avaliação esteja de acordo com a experiência como ficar na cama ou ligar para o trabalho di- subjetiva do paciente em relação a seus problemas zendo que está doente. apresentando o modelo primeiro círculo. quanto mais a primeira espiral des- importante é a ideia de que esses eventos difi. Isso resume tudo. tratada em termos comportamentais. A parte mais Assim. o objetivo fi- me divorciar foi uma mudança bem grande. mais ou menos na mesma época. desse afastamento é que ele tende a manter as sico que orienta a AC. Também e menos energia tem. cendente é desencadeada. Mesmo as coisas que eu acho dar a reverter essa espiral descendente. tinua acontecendo. Sessão 1 MARK: É uma boa descrição. nessa parte da sessão. coisa que incomoda um pouco. Então. novos comportamentos voltados a aproximá-lo de seu Muitas vezes. A revisão do processo de avaliação costuma dança. Esse afastamento básica do diagnóstico para garantir que o resulta- pode acontecer. não tem muita coisa que me faça para o terceiro círculo no diagrama) para aju- sentir melhor. sação de não ter energia ou interesse em nada. A primeira sessão tratou de revisar os resultados TERAPEUTA: Eu vou desenhar neste formulário. na ruminação e no seu uso para evitar a intimidade TERAPEUTA: Exatamente. sua história em relação vemos acontecer muitas vezes é que as pessoas a eles e experiências anteriores de tratamento. objetivo de ter um relacionamento íntimo e se sentir mas também sentimentos de fadiga e uma sen- melhor. ou pode impedi-lo de resol- lhor. outras vezes. podemos listar alguns dos de tratamento. o que levou a um foco primário energia para isso agora. pode se tornar um problema em si. Eu faço todas essas coi- te. Especificamen- MARK: Sim. Eu nal de nosso trabalho juntos é descobrir novas acho que ela desencadeou as coisas. mas ações que você possa fazer aqui (apontando mesmo agora. O problema TERAPEUTA: Vou lhe contar um pouco do modelo bá. para muitas pessoas. centro das primeiras sessões. em uma espécie de espiral descendente. Essas mudanças podem Quanto mais você se afasta ou quanto mais fica ser claras e fáceis de detectar. Vamos que deveriam me ajudar a me sentir melhor aprender juntos que tipos de atividades podem . Então essa das das pessoas que dificultam sua conexão é a seta que liga o que você faz e como você se com os tipos de experiências que geralmente as sente. e a experimentação com uma série de coisas no contexto desses eventos. se podem reagir a essas mudanças se afastando existirem. sim. mais ela realmente cultam a conexão com os tipos de experiências pode levar a novos problemas. a depressão no começo. o objetivo do tera- que vêm depois são muito normais. como o divórcio.370 Manual clínico dos transtornos psicológicos mentado a ativação com relativa rapidez. cancelar compromissos atuais. podem ser coisas menores. de maneiras mais sutis. na verdade. No do processo de avaliação. e nós va- peuta é garantir que tem uma compreensão sólida mos escrevê-las aqui no segundo círculo. podemos acrescentar algu. destacando o pa- Você tem dúvidas sobre o que eu disse? Partes pel que cumpre como especialista e a importância de que encaixam ou não encaixam? uma avaliação cuidadosa. sincera empatia por seu esforço. e depois ajudá-lo a ativar e se envolver mais probabilidades de ver o terapeuta como um alia- nessas formas específicas. é que você não está em contato com você faz. apagar uma luz na minha algumas pessoas são mais vulneráveis do que cabeça e fazer tudo desaparecer.. naquele buraco escuro de novo.. o paciente tem pírito. eu sei. vidas e elas parecem funcionar. biologia ou experiências na sua his. A evitação é uma resposta tratamento enfatiza é que é possível mudar a perfeitamente natural. mas. mesmo sabendo que não ajudava de mas dessas coisas de que você está falando ao verdade. mas também acho que eu não depressão e as que são guiadas pela análise funcional. E vamos descobrir do no processo de mudança e não como alguém que como resolver os problemas que estão geran. O que muitas Acho que a minha depressão é familiar. Às vezes eu digo às vencie o terapeuta como alguém que entende e tem pessoas que não é a abordagem Nike à terapia. como parte do seu contexto. simplifica ou não entende os desafios de fazer mudan- do estresse ou insatisfação em sua vida. Como isso se Fazer uma comida me cansa. e não bebo mais tanto. Eu sei que isso piora tudo. se envolver. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 371 ter um efeito positivo sobre o seu estado de es. um aspecto central do tratamento. eu nunca dente pode mantê-lo preso na depressão. Você provavel- ciente têm sentido. ao qual a terapeuta outras pessoas têm coisas estressantes em suas voltará muitas vezes. E há muitas maneiras em que se pode sentindo pior do que quando fico na cama. Dessa forma. mesmo. Uma parte do que uma sensação de realização. no longo prazo. O terapeuta deve em que toda a semana eu digo “just do it” ou transmitir a ideia de que os comportamentos do pa. momento. Meu ir. Às vezes. simplesmente vá lá e faça. mas só tenho vontade de me quero dizer quando falo de depressão é que meter num buraco. Como ças. mas tudo parece tão avassalador. bem no longo prazo. certo? na. essa espiral descen- acontecido na minha vida. Enfatiza a diferença entre MARK: Eu entendo o que você está dizendo e acho que tarefas baseadas em um entendimento superficial da parte se encaixa. pior. podem até se sentir pior no início! zes me pergunto se o meu pai estava deprimido O fato complicador em relação a se afastar ou quando foi embora. TERAPEUTA: É. Mas o que infelizmente depressão implementando mudanças no que acontece. mesmo que possam não lhe fazer mente já ouviu essa opinião de outras pessoas . Outras pessoas TERAPEUTA: Essas observações são ótimas e real- se divorciam ou têm empregos ruins. delas sentem é que quando começam a ativar e mão mais velho sempre foi deprimido. e seguem mente estão em sintonia com o que eu observei adiante. Aí acabo me outras. eu realmente não evitar é que isso dá algum alívio em curto pra- consigo identificar qualquer coisa que tenha zo. estou muito feliz e aí é como se um interruptor MARK: Isso me parece fazer um imenso sentido. Sabia que ia me fazer sentir genética. todas essas coisas que podem lhe dar prazer e MARK: Isso faz sentido para mim. tempo e isso já bastava. Quer dizer. a terapeuta também enfatiza a Mark você vê isso em relação à sua experiência? a importância da atividade guiada. TERAPEUTA: Essa é uma excelente pergunta. Às vezes não falo com outra pessoa MARK: Essas são a primeira e a segunda espirais des- nem saio da cama durante todo o fim de sema- cendentes de que você estava falando. e às ve. Acho que me sentia melhor por um primeiro círculo. É importante À medida que responde a essas perguntas mui. exatamente. Quer dizer.) O que esse TERAPEUTA: É. a envolvido na solução dos problemas que criam parte sobre se afastar mais. (Escreve a história da família. seja. Eu estou divorciado há quatro anos. nada quando eu me sinto assim. no caso de muitas outras pessoas. Eu definitivamente estresse em sua vida. faço isso. é aí que eu entro. Além disso. fico irritado com encaixa no que você está dizendo? o barulho dos talheres raspando nos pratos. a terapeuta tenta normalizar as respostas questão de eu dizer que você deveria “fazer evitativas à depressão. O que É meio louco. Eu ligasse no meu cérebro e eu estivesse de volta simplesmente não tenho vontade de fazer nada. Parece que não consigo fazer mais Só de pensar em fazer isso. Mas faço assim Eu entendo. entendo por que fico tão deprimido. mas ajudava no tória. É essencial que o paciente vi. Eu estar vulnerável à depressão – por meio de também bebia. mais” em termos gerais. Na verdade. enfatizar que esse tratamento não é só uma to comuns. e você não está você disse definitivamente encaixa para mim. mas isso não significa que seja fácil. nós vamos fazer nesta terapia. Então. MARK: Acho que diria que vamos identificar as ativi- TERAPEUTA: Que bom. É como se escrevessem sobre dora ou consultora no processo de mudança. primeiro. Um deles é Depois. é bom voltar aqui. e em que isso ajuda tão fácil. começaremos nas vidas das pessoas. que eu gostaria de enfatizar mais. isso está bem. Mark. e talvez até você diga algo assim definindo uma pauta para a sessão. e é aí que entra o meu conhecimento. isso em conjunto. A terapeuta trata desses tópicos na abertura da o que vamos fazer aqui. eu tenho algumas coisas. muitas ve- zes nem isso eu faço. sinto muita culpa. superar a depressão. Na verdade. tipo não fazer exercícios nem fazer se envolver ativamente assumindo os fundamentos. ativação guiada. É um tratamento A ideia é que eu sou a especialista em como simples. Meu lar mais sobre a abordagem do tratamento e sua conhecimento reside em descobrir. minha ideia é que o principal gatilho foi o informações. então em termos de pauta para vamos trabalhar para identificar formas especí. alguma coisa que está . que pioram a depressão. em guém entendeu essa coisa”. e realmente Você pode pensar em mim como uma treina. Gostaria de fa- ficas para você experimentar a ativação. quais passos peque. podemos falar mais sobre como va. cada vez que a gente se encontra. qual é o seu entendimento sobre mento. MARK: É. A partir da nossa última sessão e da leitura de tratamento básico e explicar a estrutura do trata- que você fez. você vai definir cada vez mais a pauta. al- Vamos trabalhar juntos. de seu histórico de perdas importantes na sua mos colocar as ideias em prática. acho que vale a pena ten. coisas com outras pessoas. O que você acha? TERAPEUTA: Que bom. Você tem temas que quer ga- envolvimento e. Pode ser muito difícil continuar Na segunda sessão. isso é uma grande parte. ambas são verdadeiras. basicamente. trais do modelo é que acontecem coisas que tar. tem sentido. Com essa sessão inicial. até o fim. ou mesmo com as A terapeuta o orientou em relação aos papéis dos dois minhas filhas. É meio assim em fas fundamentais da primeira sessão estabelecem as tudo. nistrado o mínimo e. Eu tenho só admi- condições para mais discussão na segunda. Essas tare. o que diria? MARK: Obrigado. como eu vou ajudar? sessão: E se você tivesse de contar a um amigo o que TERAPEUTA: Que bom ver você hoje. quando você estava crescendo. Sessão 2 TERAPEUTA: Eu sei. MARK: Não. entre hoje e o fazer coisas. rantir que tratemos hoje? nos e executáveis você pode dar para começar. você já teria feito. à terapia e também muito estruturada. Às vezes. pequenos passos. A gente fazia umas jantas ótimas no tratamento e deu sua primeira tarefa de casa (ler o juntos e agora é como se custasse muito se or- texto com os fundamentos do tratamento). Eu pensei: “Meu Deus. e faremos a si mesmo. Na próxima vez que nos encon. Uma grande parte deste tratamento é a ideia da MARK: Parece razoável. reação e mais sobre como colocamos algumas onde seria mais útil aumentar sua ativação e seu ideias em prática.372 Manual clínico dos transtornos psicológicos em sua vida. Eu realmente me re- a ensinar Mark sobre o modelo de tratamento e o fez traí muito. com o tempo. segundo. a terapeuta segue cuidadosamen. Isso quer dizer que você e eu TERAPEUTA: Ótimo. ou deixar de pequeno sobre esse tratamento. mim. divórcio e isso também aconteceu no contexto trarmos. e você é o especialista em A razão pela qual você está aqui é que não é você mesmo e em sua vida. e em que não. a terapeuta começou MARK: É. como uma equipe. acho que uma das ideias cen- MARK: A ideia parece boa. in- tinuar se sentindo bem. entender. Eu li o texto. fazendo o tipo de coisa que vai lhe fazer con- te com uma série de tarefas-chave de orientação. honestamente. e aí TERAPEUTA: Eu queria pedir que você lesse um texto as pessoas tendem a fazer coisas. Sabe. vamos descobrir como me ajudar a fi- que essa é uma abordagem muito colaborativa car mais envolvido em algumas dessas coisas. E é aí que entra a tera- cluindo garantir que Mark tenha assumido o modelo pia. tendem a desencadear o humor deprimido. também no trabalho. No seu nosso próximo encontro. hoje. família. Ele irá fornecer mais caso. ainda TERAPEUTA: Parto da ideia de que se isso fosse fácil de que eu tenha mais a dizer sobre ela no início. ganizar para pedir uma pizza. TERAPEUTA: É. pensando na nossa última dades que me dão algum prazer ou me ajudam sessão. me dei conta de que tem alguns pontos a sentir que estou lidando bem com as coisas. o Registro de Atividades nos diz do que desencadeou a depressão para você. atividades “para cima” e “para baixo” em sua tamentais para retomar ou estabelecer novos reforços vida. atividade e Você quer mesmo que eu faça isso a cada hora? . A terapeuta já disse duas vezes que geralmente TERAPEUTA: Não é loucura. trabalha. explica a Mark por que como você estava dizendo. mas importante. diretamente onde se devem fazer mudanças Num sentido geral. ex. fazendo com que você se ative e do. Quais são as coisas MARK: Parece que é o meu caso. Po- coisas podem contribuir para a vulnerabilidade. é uma mente com os problemas após termos escla- maneira de acompanhar como você gasta seu recido um pouco o caminho para solucionar tempo durante o dia e como está se sentin- problemas. que podem estar Atividades. tem à depressão. porque os pacientes. E é bem di- mesmo tempo em que reconheceu antes que várias fícil. ver com aumentar sua consciência sobre como dente ambiental (p. mais televisão e sim- humor e se seria bom experimentar uma coisa plesmente o tempo que eu passo pensando nis- diferente. como você que seja diferente do que normalmente faz? respondeu a esse ponto em que chegou o seu MARK: Sim. vamos MARK: Certo. a terapia pode en- quadros para cada hora do dia. é possível fazer mudanças compor. Mais do que isso. Esta terapia tem a por meios comportamentais. Ao enfatizar um antece. e isso é o centro da terapia. as que estão ligadas com sentir o humor em suas vidas. Esses são compor. secundários. É como se nós estivéssemos do paciente. Eu gostaria que volver tratar diretamente dos comportamentos você usasse isso para começar a registrar sua problemáticos secundários e trabalhar direta- atividade e seu humor. ver como seu humor tem altos e baixos.. como parte de elaborar planos de mudança a depressão e aí desencadeia o que eu chamo de comportamento que sejam eficazes. Neste momento. Basicamente. atividades. Este é demos começar a entender isso juntos. Ou- TERAPEUTA: Uma das principais ferramentas que tras vezes. pior? Você e eu vamos revisá-las juntos. rapeuta parte dessa base para entrar no ponto princi- rios. seu humor e suas atividades a cada dia. so tudo. e às vezes. a te- de comportamentos problemáticos secundá. é uma loucura. a terapeuta conti. que pioram as coisas. vamos falar mais quando tratarmos Às vezes. 9. TERAPEUTA: Sim. fazendo um trabalho de detetives em busca de mais importante. a perda de um reforço posi. suas respostas depressivas têm sentido e. também precisamos tratar de pro- usamos nesta terapia se chama Registro de blemas maiores em sua vida. como você gasta seu tempo e como se sente. e não melhoraram muito cuidado. Então eu devo anotar tudo isso? cuidadosamente as relações entre humor. afastar do trabalho. agora já sabemos que foi e outras vezes temos que examiná-lo durante o divórcio. que é a razão pela qual você está aqui. Vamos TERAPEUTA: Tem alguma coisa que você venha fazendo trabalhar juntos e examinar isso com cuidado. com ram parte do nosso divórcio. seu humor é afetado sutilmente de uma ativi- tivo). em vez dade à outra e aumentar as que tendem a ser de a depressão estar completamente fora do controle mais gratificantes. Queremos saber o que você está fazendo se envolva.3) e o liga diretamente a algumas de suas experiên- mos com os comportamentos problemáticos cias recentes. como parar de fa. Como você pode ver. a cada hora e a cada dia. o monitoramento é importante. porque sei que tive em sua vida que o ajudam a se sentir melhor e muitos problemas relacionados a Diane que fo. ao cordo que não está ajudando muito. Este é um exemplo (alcança o relacionados com o que deixa você vulnerável registro a Mark). começa a ensiná-lo zer atividades divertidas com suas filhas ou se como preencher um Registro de Atividades (ver Fig. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 373 completamente fora de controle desencadeia contexto. melhorado e as que não estão. mas con- um evento do contexto desencadeia a depressão. a terapeuta estabelece a ideia de que. menos exercícios. pal da segunda sessão: o início do monitoramento de tamentos que envolvem se afastar ou evitar. Nesses casos. nuou a destacar a importância de monitorar e avaliar MARK: Tem sentido. de jeito nenhum. E nesses casos. concentrando a atenção em nem um pouco. desde que começou a se sentir mais deprimido questionando o que iniciou isso. que você já esteja consciente desses padrões. É ótimo um ponto sutil. A seguir. mas à medida que acompanhamos algumas semanas. acham que sua depressão veio “do nada” ou esses são bons exemplos de como olhar concre- que é simplesmente “biológica” e não se pode mudar tamente o que está fazendo. com exemplos de atividades associadas: fazendo uma tarefa profissional que seja só um pouco interessante.3 Amostra de Registro de Atividades preenchido (por hora) (definido na segunda-feira e revi- sado na quinta-feira). pensando. .374 Manual clínico dos transtornos psicológicos Instruções: Para cada hora do dia. Use a escala abaixo. 7–8 na cama (9) 8–9 Trabalhando (7) 9–10 Preparando-se para ir trabalhar (8) 10–11 No trabalho (7) 11–12 12–1 1–2 2–3 3–4 Trabalhando/ Em casa (7) ensinando 4–5 funcionária (5) 5–6 6–7 Terapia (5) Fazendo jantar (6) 7–8 TV (9) TV (9) 8–9 9–10 10–11 11–12 12–1 1–2 2–3 3–4 4–5 Classificações do humor: 0: Descrição. com exemplos de atividades associadas: escrevendo. todos os dias. mas eu estou focado e concentrado 10: Descrição. brincando com minhas filhas 5: Descrição. com exemplos de atividades associadas: pensando em como eu estraguei tudo FIGURA 9. registre suas atividades e classifique o humor associado a cada atividade. com as âncoras que você e seu terapeuta desenvolveram para orientar sua classificação do humor. Tente fazer anotações em seu Registro de Atividades pelo menos a cada 3-4 horas. Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 5–6 6–7 Acordado. O que você estava fazendo no tra- pacientes usem. Permitir essa flexibilidade pode MARK: Acho que entendi. Queremos começar a Alguns pacientes preferem usar o extremo inferior observar mudanças sutis. “ver um filme”. ou ter uma melhor que pode. Agora. então consideramos que MARK: O que você quer dizer? 0 pode ser sentir-se muito bem. O que seria o humor 0 para você? você não esteja realizando nenhuma atividade. mais útil para você.. de hoje? gistrar. Então você não precisa fazer a cada domínio e prazer (Beck et al. mais detalhe. Essas coisas identificar atividades que estivessem associadas aos são muito importantes. “pe- você se sentisse o pior possível. e nem se sente para baixo. Se fosse vidades” elas muitas vezes pensam em coisas o caso. Queremos trabalhar para indicar quando sentem humor negativo.. pensando em Diana. Também se muito da memória. ou além dele. O problema da memória deve observar que os terapeutas podem pedir que quando se está deprimido é que sua consciên. Também quero TERAPEUTA: É isso mesmo. e você pode anotar isso. A terapeuta e Mark trabalharam juntos para TERAPEUTA: É. . as dimensões balho? de cuidado e esgotamento são úteis para identificar MARK: Estava ensinando uma funcionária nova a usar atividades que sejam antidepressivas. ção de humor para as duas horas de “trabalho” TERAPEUTA: Essa é uma ótima informação para re. é importante revisar cuida- MARK: Trabalhando. Muitas vezes. De certa forma. e queremos entender qual é o inferior como indicação de humor positivo (“muito problema quando você se sente pior. – ensinando nova funcionária”. ção de ser cuidado ou esgotado (Segal et al. to de sua vida! Mas pode ser bom experimentar Domínio e prazer podem ser classificados em lugar fazer a cada 3 ou 4 horas. da experiência subjetiva. intermediárias. intermediário e superior da escala. Quais atividades podem ser associadas a até ficar na cama. então vamos porque pensam: “Eu não estava fazendo nada”. as pessoas do humor. quanto extremos inferior. Para outros pacientes. visto que requer menos discriminação TERAPEUTA: Vamos repassar o que se deve anotar. pedindo aos pacientes que registrem as classificações almoço. Por que você não anota “trabalhando MARK: Provavelmente 5. e como ambos podem aqui? ser úteis para regular o humor. mesmo que coras aqui. 1979) ou uma sensa- hora. Foi muito frus- trante porque ela não entendia e eu não tinha TERAPEUTA: Dada esta escala. mas também não está no seu conversa telefônica importante com alguém. No caso de classificar humor ou domínio-prazer. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 375 TERAPEUTA: Esta é a orientação que eu uso: quero ser útil desde que terapeuta e paciente tenham cla- que as pessoas registrem sua atividade com ras as âncoras que serão usadas quando o paciente frequência suficiente para que não dependam completar o monitoramento em casa. 2002). Para alguns pa- uma classificação de humor de 0 a 10. nosso sistema de informática. começamos gostam de fazer isso na hora do café da manhã. partir disso os ajuda e os ensina a como dis- você estava fazendo nas horas antes de vir tinguir entre domínio e prazer. ver se a gente consegue encontrar algumas ân. ou pior. sem qualquer TERAPEUTA: Bom. enquan. os pacientes classifiquem outras dimensões. Às vezes. qual estado? MARK: Seria o caso. você também dá atividades antidepressivas potenciais. quando não está se sentindo o Pode ser dirigir até a casa de Diana. aqueles momentos em que você se sente só um to outros (como Mark) preferem ancorar o extremo pouco melhor. temos que ser realistas em relação ao res. O que cientes. jantar e antes de dormir. a classificação Você anota sua atividade para cada quadro de de humor proporciona informações essenciais sobre hora e depois.” Mas nós estamos pensar em algumas atividades que sejam 5 ou conceituando atividade de forma mais ampla. quando as pessoas pensam em “ati- depressão. como cia pode ser anestesiada ou comprometida pela o grau em que as atividades estavam associadas a depressão. às vezes o que que você registre seu humor em uma escala acontece é que as pessoas não preenchem de 0 a 10 pontos de depressão. muitos dias. além disso. para cada um. melhor. consideraríamos 10 o momento em que como “ir fazer compras”. Pode ajudar gar meus filhos na escola. É importante se dar conta de que. dosamente o método e a escala que queremos que os TERAPEUTA: Ótimo. Podemos acompanhar isso da forma que for também queremos saber disso. muitos deles. qual foi sua classifica- muita paciência. de humor por ser esse um ponto de partida fácil para MARK: Isso pode funcionar para mim. bom” para Mark). que pos- Observe como a terapeuta toma cuidado para sa atrapalhar você nesse monitoramento esta reforçar os esforços do paciente no início do processo semana? de revisão. as atividades “para cima” e “para ou alguma coisa do tipo. classifiquei meu humor em 9. coisa em que possamos pensar agora. Eu queria fa- descobrir como o humor está relacionado zer outras perguntas sobre partes específicas do a elas. meu humor em 7. eu só pego um pacote de batatas fritas última vez.3) e usar jantar? as informações coletadas como trampolim para uma MARK: Bom. “no trabalho” por 6 horas). TERAPEUTA: Quem sabe você me explica? O que você Isso acontece muitas noites ou essas duas são aprendeu? (Devolve o registro a Mark. televisão até às 2 da manhã. os esforços do paciente. E é nisso. mas agora só vou enten- habilidade e nos esforcemos. Pode ser difícil de fazer no início. importantes. Eu comecei no dia seguinte à nossa últi. Na verdade. me acordo. mas para casa. simplesmente não consigo me levantar de ma- va me sentindo tão mal que saí mais cedo e fui nhã. Preencheu seu registro exatamente como verdade. e tem dias que eu xo todo o dia até aquela hora. Eu me sentei e vi de comportamento. do no trabalho muito tarde. Nesses analisar um Registro de Atividades para obter infor. ou numa noite boa. que eles venham com registros preenchidos parcial recomendando que ele fizesse contato por telefone se ou incorretamente. sam ajudá-lo a se sentir bem e as que podem tanças. que foi um pou. TERAPEUTA: Vamos ver seu Registro de Atividades? Vejo que você também ficou acordado na noite MARK: Vamos. na cama. TERAPEUTA: Vamos usar essas anotações para identi- co melhor para mim. mas na prática não é combinamos – anotando suas atividades e tam- tão simples. (Entrega o registro à terapeuta. casos. Eu classifiquei simplesmente telefono e digo que estou doente. os terapeutas devem surgisse alguma pergunta e estimulando a ideia de que equilibrar a necessidade de corrigir com a de reforçar ele poderia lhe ser útil. Acho que ajudou. Senti-me muito para bai. Os pacientes muitas vezes não têm cer- A terapeuta finalizou a sessão discutindo com teza de como preencher o registro e não é incomum Mark barreiras potenciais para fazer a tarefa de casa. é mais a regra. às vezes. mas mente. Parece haver algumas que podem ser peço uma pizza. o foco da tera. eu assisti à televisão. não. uma das competências registrar a classificação de humor ou não anotar coisa necessárias do terapeuta da AC é a capacidade de alguma porque “não estavam fazendo nada”. peuta nessas primeiras sessões está em aumentar a no sentindo de manter minha cabeça longe das ativação em áreas que melhorem o humor de Mark. visão ou ir dormir tarde é uma coisa importan- . Nesses casos. com as meninas. como falamos na divórcio. assistindo à televisão. TERAPEUTA: Essa informação é muito importante. Quando eu estava cozinhando. preocupações com o trabalho e simplesmente esse trabalho vai estabelecer o alicerce para o traba. Você se saiu muito bem achando que isso soa muito simplista. mas esta. Estou pensando que assistir à tele- me senti um pouco melhor. Soa simples. Fui trabalhar naquele dia. Fiz o jantar.. Mais uma vez.) seguinte. E aí o que acontece é que ma sessão.) exceções? MARK: Não sei se era bem isso que você tinha em MARK: Bem que eu gostaria que fossem exceções. A terceira sessão se concentrou muito em revisar o TERAPEUTA: O que aconteceu depois que você fez o Registro de Atividades de Mark (ver Fig. uns 5.376 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA: Ótimo! As pessoas geralmente ficam TERAPEUTA: Isso é excelente. de problemas. de ativação e envolvimento ao paciente em questão. Entre os erros frequentes dos pacientes estão anotar as atividades de forma muito Sessão 3 global (p. deixar de Como se observou antes. ex. bém suas classificações de humor. Eu adorava fazer comida ficar temas de atividades específicas que pos- para mim e para Diana e fazíamos essas fes. Existe alguma der um pouco o geral das coisas. até 1 da manhã. Tenho chega- até a hora do jantar. acho que acordar. É necessário que nós dois tenhamos seu dia em um minuto. eu baixo”. 9. Fiquei meio que vagando pela casa simplesmente fico ali. e avaliação mais detalhada de problemas fundamentais tudo meio que ficou por ali. o terapeuta deve tratar desses problemas de ma- mações que venham a ajudar a adaptar as estratégias neira direta e concreta. Bom. e toda essa olhar realmente todas as suas atividades e informação é extremamente útil. de me sentir mal em relação a Diana. depois do jantar. Mas desde o contribuir para sua depressão. mas eu lho posterior com modificação da evitação e solução estava deprimido o tempo todo. eu estava mais envolvido com escrever levantando. simplesmente não tenho a atenção. por que não começamos aí? Pri- meses que eu não pago as minhas contas. a ideia o problema e o que pode ser passível de mudança. Não consigo alimentação e sono parecem ter sido muito alteradas. em uma área específica para maior avaliação e solu. se as meninas estivessem comigo. TERAPEUTA: Sim. pecíficas.. Normalmente eu assistia a um assistir à televisão? Depois. pensando no que acha que aconteceria? Diana estaria fazendo. a terapeuta trabalhou com êxi. O problema é que para se referir a modelo da AC como forma de enten- você não desliga a televisão às 9 da noite. do problema. podemos tratar pouco de televisão. segundo. está se distraindo com uma coisa que não lhe cito de análise funcional. mas sim. Esse nível de interesse detalhado é crucial. meiro vamos deixar claro qual é o problema. Ou. eu penso: “Eu deveria ir para a isso não parece ter um grande efeito em seu hu. ou só estar juntos. deveríamos examinar televisão? o que o impede de desligar a televisão. Se você desligasse às 9 da noite. poderíamos Observe com que facilidade o paciente pode assistir a um programa juntos e depois desligar se sentir sufocado e sem esperanças diante dos vários e ler ou jogar um jogo. a terapeuta trabalha em conjunto com Mark interesse. de que você pode ficar melhor se desligar a TERAPEUTA: Provavelmente. visa ensinar a Mark a ter um inte- Até este ponto. especial- TERAPEUTA: Você está fazendo isso todas as noites ou mente se esse comportamento estiver relacionado ao só nos dias de semana? humor. cama”. MARK: E enquanto isso. a casa está uma bagunça. Faz TERAPEUTA: Certo. A terapeuta está alerta para eu daria um telefonema ou alguma coisa assim. mas é quase sempre todas as tem uma intenção dupla: primeiro. mos de distração. Mas sei que se eu for. essas discussões noites. o que ficar lá. mas der a experiência do paciente e que o paciente man- assiste a mais umas 4 ou 5 horas. tenha o foco no problema em questão. me concentrar nisso e simplesmente não tenho A seguir. assistir à televisão à noite). eu fácil de resolver. as rotinas de agora. e MARK: Detesto admitir. O problema da televisão pode ser naquela época. Essa é a segunda es- porque não parece ser assistir à televisão em piral descendente de que falamos. acha de trabalharmos juntos no problema de MARK: É verdade. já que MARK: Geralmente. eu penso que é melhor assistir à televisão. essa possibilidade durante a sessão e toma cuidado TERAPEUTA: Então. ou problemas em sua vida. terapeuta também se interessa muito pelas minúcias cotidianas do comportamento do paciente. dá nem muito prazer nem muita realização. isso é diferente. MARK: É. No caso de Mark. O terapeuta de AC também está alerta a interrupções na rotina MARK: Ajuda. mas acho que tem mais coisas poderia ver televisão até umas 9 da noite e para entender sobre isso. TERAPEUTA: Acho que você tem a ideia correta em ter- ção de problemas (ou seja. pensando em como vou MARK: Pensei em desligar na noite passada. Com entendimento claro e mútuo vistas a sair da depressão. para começar a escrever. pressões no trabalho? MARK: Acho que a televisão é uma coisa importante. ela dá inicio ao processo mais explí. nem sempre tão tarde. tipo 1 hora. Então. Então plesmente não queria pensar em tudo isso. esse é o problema.. e as outras duas são cozinhar e como você TERAPEUTA: “Tudo isso” quer dizer o divórcio e as está se saindo no trabalho. depois desligar e escrever por mais uma 1. normalmente. . Mas se pensar de algumas dessas outras coisas que você está bem. TERAPEUTA: Então é isso que você está evitando Observe que a terapeuta identificou algumas ativamente. terapeuta e paciente começam a refletir TERAPEUTA: Vamos entender melhor o que acontece sobre as contingências que possam estar sustentando com a televisão. e. mas o problema é que você Nesse momento. detestar estar no trabalho no dia seguinte. Além disso. as duas coisas. O que você termos gerais. a MARK: É. normal do paciente. mas geralmente é orientam a escolha de alvos de ativação e tarefas es- mais tarde do que seria bom para mim. tem sentido. deitado e acordado. E a televisão o ajuda a distrair a áreas amplas que parecem estar relacionadas com a atenção? manutenção da depressão do paciente. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 377 te. resse semelhante e que ele comece a observar padrões to para definir o problema em termos específicos e que sejam mais ou menos úteis para trabalhar com comportamentais. simplesmente vou mor. Isso vem à sua cabeça. de ativação. declarações como “eu simplesmente vou ter que me levisão ajuda no curto prazo. tentar ir para a cama apesar disso. MARK: Ah. em conta quando pensamos em fazer mudanças TERAPEUTA: Mas é difícil fazer com que se envolva. também lia de noite. isso faz sentido. Com Mark. temente as contingências que controlam o compor- siedade sobre o futuro. Entre elas. é interessante o terapeuta estar atento a está acontecendo é que o fato de assistir à te. que tal co- 3. sentimento de para assistir à televisão. para que quando poderia fazer coisas que sejam melhores do que forem 9 da noite. sim. um processo de reforço negativo. deterioração do humor. você vai fazer isso” e deixar que antes gostava muito e faz com que tenha a coisa assim. eles podem pensar em possíveis es- sobre como ou se vão implementar uma estratégia tratégias de ativação. você pudesse ler em vez disso. e poderia TERAPEUTA: Bom saber. é alguém que pode se envolver realmente com MARK: É. TERAPEUTA: Certo. em lugar de ir Nessa transcrição. ler parece mais uma maneira de você começar a voltar a escrever. está bem no meu caminho. exatamente. o uso de simples MARK: É. TERAPEUTA: E se você comprasse um livro na saída ao mesmo tempo em que trabalha na solução de forma da sessão e começasse a ler no café da livraria? colaborativa. isso é verdade. de jeito nenhum. Eu costumava ir a TERAPEUTA: Mark. com Mark. se for ficar acordado. no qual o meçar com isso? Uma opção é ter um limite afeto negativo (especificamente. uma página em branco. Que tipo de leitor você é? Você problemas no trabalho. TERAPEUTA: Certo. assistir à tele- visão à noite está associado a: MARK: É. força de vontade tem poucas probabilidades de su- TERAPEUTA: Mas a parte difícil é que embora funcio. Na verdade. O terapeuta presta atenção à função (distração) MARK: Assim seria mais fácil. Era saber o que vai ajudá-lo a avançar em direção . me sentindo um lixo. em vez prazer e impede que você faça atividades de de só dizer “ah. É muito importante que o terapeuta não a terapeuta examina explicitamente. você já esteja envolvido. penso muito no livro durante o dia. se estiver TERAPEUTA: É isso mesmo! Então temos que levar isso dentro dele. então. Quando os pacientes expressam dúvidas base nessa ideia. Ou. é uma loucura. posso fazer MARK: Provavelmente encontrar outras coisas me. 2. e aí ver televisão. sem julgar. mas é uma um livro? saída muito fácil quando estou esgotado no fim MARK: Eu me envolvo muito. que terapeuta e paciente não identificaram suficien- dos a muita tristeza potencial e também a an. é essencial dar atenção a esse detalhe. lhores do que ver televisão. cesso. MARK: Isso mesmo. nesse sentido. às 9 da noite. agora eu não conseguiria escrever. de alguma maneira no livro. tamento. Em nossa experiência. acho que o segredo nisso tudo é um grupo de leitura uma noite por semana. Então.378 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA: É isso que acontece na cama? Você fica composto por outros escritores e eu gostava lá deitado e rumina sobre Diana ou sobre as muito de algumas das pessoas. e essas sugestões sinalizam que é necessária ne no curto prazo. do comportamento problemático (assistir à televisão). A terapeuta fez isso de maneira conjunta e MARK: Boa ideia. é a mesma espiral mais avaliação: descendente ou o mesmo ciclo vicioso. precisamos ter certeza de que esta- assistir à televisão não lhe dá quase nenhum mos chegando no verdadeiro problema. Eu simplesmente ficaria olhando para 1. porque TERAPEUTA: Então. TERAPEUTA: Estou me perguntando se parte do que Além disso. Então temos que envolvê-lo trabalhar na ruminação. eu do dia. Nesse momento. já que afasta seu obrigar a fazer isso” que geralmente querem dizer pensamento desses temas que estão relaciona. a terapeuta conseguiu iden- direto para a escrita? tificar várias relações-chave. é uma questão de começar as coisas. mau desempenho no trabalho. e pode- perda e ansiedade) é potencialmente reduzido ríamos trabalhar para identificar um livro que quando o paciente está assistindo à televisão. é mais uma questão de eu fazer isso. sua subestime comentários como esse último feito por hipótese sobre a relação entre televisão e humor. isso. no longo. é. Estou pensando que você poderia MARK: É. e o paciente participou. O que poderia ser? vai ser mais fácil desligar a televisão. quando coisas que fez ou deixou de fazer no trabalho? fazia isso. não tem qualquer difi. Em cada caso. como Mesmo que elas só tenham um pouco de efeito qualquer atividade social à noite. Simplesmente abandonei muitas coisas. O proble. mesmo assim. mesmo no curto prazo”. por quase um certo. é necessário fazê-lo. E. simplesmente não tenho interesse. na qual é necessária uma grande quantidade não tem probabilidade de funcionar como estratégia de empatia pela vivência de se sentir deprimido. paciente. E isso é o que TERAPEUTA: Exato. Nem tento positivo. Os terapeutas de AC en- tir à televisão: definir o problema. incluindo ruminar no traba- Muitas vezes. fora” ou dependente de seu humor. e que você precise continuar fa- sando. Também continuam novo comportamento será difícil de iniciar em função a examinar o Registro de Atividades para identificar do humor.. e interromperá o padrão gações entre atividades e humor. Mas meu palpite é que algumas eu ia. Em cada caso. ex. Mark. Tratar do comportamento dependente podem ser mais promissores para ativação. mas não “O que realmente será bom esta semana é ver tenho ideia de como me forçar a fazer isso. a terapeuta utiliza um passivamente que seu humor melhore antes de fazer método similar ao que usou com o problema de assis- mudanças comportamentais. Esse divórcio está me arra. mas agora dessas coisas vão ajudá-lo a se sentir melhor. de tempo antes de outra coisa. Mas é verdade que quando sentir melhor. eles de problemas secundários criados pelo retraimento e trabalham para aprender juntos quais alvos possíveis pela evitação. poderia comprar e que maximizassem seu envolvi- mento. costumava aproveitar muito. conviver com MARK: Acho que faz sentido. mas vamos ficar com a que agora você não tem interesse nelas. E. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 379 àquilo que auxiliará seu humor. Quero voltar às conexões sociais e às quais costumava gostar. Quan. os amigos e com suas filhas. do humor (ou falar de uma postura de fora para dentro Além disso. de ativação para Mark. e a livraria que possa desencaminhar o plano? Quanto mais tempo você fica sem fazer as coi- sas. outros problemas-chave. saberemos que estamos no caminho fazer planos. Além disso. Tem alguma coisa que possa acontecer entre aqui ma é que você está de novo nesse ciclo vicioso. Nós deve. Au. elas podem não ter um efeito ano frequentei um grupo de escritores todas as positivo imediato em seu humor. identificar os ante- sinam aos pacientes que quando se sentem “para bai- cedentes e as consequências e. Quando não se sente bem. Grande parte do tempo pode ser que eu saiba o que tenho que fazer. e é aí que eu e você trabalhamos realmente é difícil – fazê-lo voltar às coisas das juntos. você nota. Nesse momento. ao modelo global da AC para ajudar a explicar as li- da que não imediatamente. do-se no modelo da AC. sucesso em si. TERAPEUTA: Vamos pensar de novo nesse plano do livro. os pacientes empregam uma abordagem lho. pior se sente e menos quer fazer. levando-se em conta rotinas sobre escrever. A terapeuta também retorna com frequência mentar a ativação acabará por melhorar o humor. afastar-se de redes sociais e interromper rotinas em relação à sua depressão que é “de dentro para que antes costumavam lhe dar prazer (p. pode ser? culdade de fazer coisas como ler. e discussão repetida dos po- gio significativo) é essencial para sustentar o processo tenciais obstáculos aos planos de ativação. e que. eu sei. leitura e a televisão de noite por um pouco mais do você se sente bem. como eu disse. ou seja. Pode ser que terças. uma combinação de questionamento suave. verificar as hipóteses xo”. que efeitos essas coisas têm em seu humor. ain. cozinhar. esperam fazer exercícios). . A terapeuta usa quando a pessoa se sente deprimida. e que é essencial vincular o rapeuta deve equilibrar habilidosamente o estímulo plano de ativação a um claro entendimento da função à ação com a validação da dificuldade de se ativar dos comportamentos problemáticos. com o uso do elo. e mesmo escrever. MARK: É. a terapeuta também continua a en- versus de dentro para fora) é uma questão delicada na fatizar que a simples decisão de “se forçar a fazer” terapia. não podem se dar o luxo de esperar que tenham sobre como a atividade está relacionada ao humor do um humor melhor. A terapeu- de mudança. a terapeuta e Mark passam o mos descobrir maneiras de ajudá-lo a começar resto da sessão discutindo livros específicos que ele algumas coisas que lhe darão prazer de novo. Qual é a razão de vir? Não tenho nada zendo isso por um tempo antes de começar a se para acrescentar”. validação centivar fortemente até mesmo os menores sinais de consistente dos papéis de se afastar e evitar. in. ta também destaca para Mark que cumprir as tarefas de casa pode não trazer alívio imediato. mas aí disse para mim mesmo: “Eu não o ato de fazer com que você as realize seja o estou escrevendo. basean- aumento da ativação (muitas vezes. O objetivo é ficar ativo quando se sentirem para baixo (por mais difícil que seja). e discutem barreiras potenciais que poderiam A terapeuta reconhece diante do paciente que o surgir e o desviar de seu plano. O te. TERAPEUTA: É ótimo que você consiga ver como es- Dada a importância de prestar atenção cons. que morava em seu bairro MARK: Ia. durante a faculdade. Se levisão todas as noites às 9 horas da noite e ler. então tem essa espiral descenden- guei no sono quando cheguei. Eu ainda estava bastante MARK: Foi um fim de semana realmente ruim. Então o seu plano mas achei que estar ao ar livre me faria bem. você se sentiu realmente para baixo TERAPEUTA: E também quero ter certeza de que fale. então eu não tive tanto tempo quanto achava que teria. mas só Fiquei pensando no que conversamos e no comprou hoje. com curiosidade e interesse. TERAPEUTA: E sábado e ontem à noite? MARK: É exatamente isso. Você está se sentindo melhor ou é fizesse o exercício anterior completamente. Não sei. certo? (Puxa o modelo e escreve mos do que aconteceu com o livro e a televisão. meus Deus. até era salva-vidas em comprá-lo ou isso só surgiu de novo hoje? no verão. Também tinha adiado o exercício de comprar da sessão na última vez. Acho que teve que simplesmente não consegui. e desanimado. que incluíam comprar livro. Eu otimista com comprar o livro. tar fora toda a noite. MARK: Não. Fico curiosa tante e regular à realização do exercício de casa. quando recebeu o tele- um livro novo e continuava a ver televisão até tarde da fonema do trabalho. então simplesmente pe- TERAPEUTA: É isso. essa situação. começar a ler no café e desligar a te. MARK: Totalmente. cisava me encontrar. e pre- e andava tentando entrar em contato com ele. se pensarmos na festa como o que MARK: Claro. Você se lembra daquele diagrama que mente passei o resto do fim de semana escon- nós usamos em nossa primeira sessão para dido em meu apartamento. mas aí alguém me ligou do trabalho. mas me senti tão mal depois da festa me senti pior depois de ter ido. mentado seu contato social. a para saber como você conseguiu ir comprar o terapeuta avalia o que interferiu para que Mark não livro hoje. No fim de semana você pensou quanto eu adorava nadar. acho que eu estava mais cansado por es. não? de uma velha amiga. ou da televisão? TERAPEUTA: E você se afastou ficando em casa no fim MARK: Acho que podemos pegar a televisão primeiro. do até tarde em ambas as noites. te sendo desencadeada. Mark chegou à quarta sessão com pouca melhora na de noite. Fazer coisas que costumava gostar sem apro- MARK: Como? veitar? TERAPEUTA: Então. mas achei que Sessão 4 poderia fazer isso depois do trabalho. Eles não me engano. é bom saber isso. Fiquei acorda. tive tanto tempo quanto pensava e tive que ir quetel que ela tinha organizado na piscina ao trabalho. Eu pensei. O terapeuta tratou desses dois problemas de for- que desencaminhou o plano? ma direta e concreta. Na sexta-feira eu pite é que isso fez você se sentir mais desani- voltei da festa e só fui para a cama depois da mado. foi isso mesmo. Que ótimo! Eu também estou curiosa um livro novo. de semana e não comprando o livro. e depois. que tenho mais tempo”. TERAPEUTA: Certo. alguma outra coisa? . Simples- baixo. você ia comprar no caminho também acertaram que Mark retornaria o telefonema de volta da sessão passada. sas coisas estão todas conectadas. Mary. mas acho que MARK: Pensei. “vou fazer no fim de semana. Ele contou que havia au.380 Manual clínico dos transtornos psicológicos A sessão finalizou com a terapeuta e Mark re. Mary e a festa. houve alguma outra coisa noite. Não foi assim? meia-noite. um maldito livro. menos e me sentia cada vez pior. Eu queria fazer cada vez MARK: Mais ou menos a mesma coisa. Meu pal- Só hoje eu comprei o livro. Só que eu não telefonei para Mary e acabei indo a esse co. Fiquei meio surpreso por ter ido. mas não tinha se sentido TERAPEUTA: Se você voltar ao momento em que saiu melhor. aconteceu. momentos em que foi divertido. sobre o que o impediu de fazer isso antes. pensei. TERAPEUTA: Fico feliz que você tenha comprado o passando os exercícios de casa. não consi- TERAPEUTA: Você assistiu televisão? go nem fazer uma coisa simples como comprar MARK: Não. gravidade de sua depressão. compreender o quadro mais amplo da depres- TERAPEUTA: Isso seria bom de colocar na sua pauta? são? Eu acho que também se encaixa aqui. comunitária. mas fiquei TERAPEUTA: Parece que você estava realmente para muito frustrado com a coisa toda.) De que você quer falar antes – de ligar para MARK: Certamente. era comprar o livro no fim de semana. A outra coisa seria que estabelecêsse. mas fiz. TERAPEUTA: As outras pessoas que estavam lá conver- é importante avaliar várias explicações possíveis. já que parece que isso o ção estivesse prejudicando a ativação. me sentia. o frescor. foi mais fácil comprá-lo. Eu simples- Acho que tentei. a terapeuta decidiu inicial- quando você estiver se sentindo particular. ao plano da televisão e da leitura. mas. embora a ativação possa não melhorar o humor pelo fim de semana quando você tem um imediatamente. tando. visi- no resto do fim de semana. os pacientes estão dando passos ativos na direção de rece ser mais difícil você conseguir fazer as resolver problemas e tratar de objetivos importantes coisas. na festa e a família dela da Costa Leste estava aqui. porque aí pa. o que passava de semana para entender o que vai ajudar mais? pela sua cabeça? O que você acha? E não deixaremos de voltar MARK: Sabe como é. os pacientes se envolvem saindo para trabalhar.) É verdade. É possível tivesse gostando de ser cobrado. savam com você? . Eu queria não me sentir tão mal como dáveis da festa. O barulho da água salpicando. Nesses casos. foi principalmente isso. E me senti pior depois. Eu não queria fazer nenhuma das duas TERAPEUTA: Você pensou em Diana ou em você mes- coisas. é importante que os terapeutas reco- TERAPEUTA: Isso é muito bom! Então uma coisa que já nheçam a responsabilidade por isso e recomendem sabemos é que eu tenho de seguir acompanhan. quando eu estava mergulhando. é entender o que o fez TERAPEUTA: Acho que uma coisa que podemos ex- ficar tão para baixo nesse fim de semana. os terapeutas devem examinar fim de semana era muito mais difícil do que fa. tando a ativação e seu humor não está melhorando. Quarto. O fato de já estar fora fisicamente na exercício de ativação enquanto. ou mesmo nadando. Mas MARK: Não sei se isso é para mim. sinceramente. nio com poucas probabilidades de render melhorias TERAPEUTA: E sair de casa para comprar um livro no no humor? Terceiro. mos um sistema de verificações por telefone No caso de Mark. tarefas baseadas em componentes menores do exer- do essas coisas. 8 e 9 também. em suas vidas. biciosos e não incorporavam a graduação correta. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 381 MARK: Não estou me sentindo tão mal. talmente permanecem sem se envolver com o con- MARK: Ajudou. cício. já que você já estava ativação. e como hoje Em primeiro lugar. mo em relação a ela? Quando os pacientes dizem que estão aumen. MARK: É. me lembro de que esses foram momentos agra- MARK: Certo. é possível TERAPEUTA: Então uma solução seria não esperar que. se o pensamento ruminativo está prejudicando a zer isso hoje de manhã. ela ainda esteja “nos trilhos” porque exercício específico para fazer. Em segundo. tudo isso foi ótimo. e toda nos encontrarmos. sobre ru- exercícios quando nos encontrarmos. Mary é muito querida. ligando para a Mary. Esse tipo de coisa parece acontecer texto e é menos provável que tenham oportunidade muito ultimamente. elas estavam altas. Estava com muitas pessoas de quem moderadas na terça e na sexta-feira depois de gosto de verdade. Quando você estava de MARK: Acho que isso é o principal. o silêncio. isso não importava de verdade. gosto de todos eles. Nesses casos. conversando com outras TERAPEUTA: Vamos falar um pouco da festa e do fim pessoas. e o plorar juntos é o que passava pela sua cabe- que fazer a respeito. porque isso o ajuda a fazê-las. de experimentar recompensa. Depois. por ou- Registro de Atividades? (Revisa o registro. Fazia anos que eu não os via e realmente 7. pé perto da piscina. no entanto. guntaria. indo à mente não estava lá. festa. mas ajudou. não que eu bre se a análise funcional estava correta. A outra minar com frequência sobre Diana e o divórcio. ça durante a festa. na sexta. os terapeutas podem examinar já estava na rua.) Pa. os terapeutas devem refletir so- MARK: (Rindo um pouco. com base nos ajuda a saber que vamos acompanhar esses comentários de Mark em sessões anteriores. Era TERAPEUTA: Por que não damos uma olhada em seu disso que eu gostava em nadar. que eles estejam ativando o paciente em um domí- eu acho. São ótimas pessoas. E se os exercícios de ativação eram demasiado am- também eu sabia que ia encontrá-la e que per. tro lado acho que estava me ausentando men- rece que suas classificações de humor estavam talmente. mente trabalhar com a possibilidade de que a rumina- mente para baixo. questão. men- ajudou a realizar seu exercício de casa. Então você não apenas sente a dor de ser MARK: Sim. Mas a conversa. realmente curiosa é: quando você não se sente MARK: Parece bom. o que você estava MARK: É. você não sando nessas coisas? O que eu veria de diferen. çarmos a explorar o que você tem que fazer di- mentos mais agradáveis? ferente. isso. tir daí a coisa desaba. está tão envolvido. e uma vez que façamos estaria me sentindo tão mal. na festa. como também não tem TERAPEUTA: Como você normalmente conversaria muito mais coisas acontecendo em sua vida. se não estivesse pen. mas aí. é exatamente isso. Quer dizer. silencioso e retraído. quando sua cabeça estava em outro lugar mentos é um passo importante para desenvolver al- – qual seria a classificação de cada uma? guns planos possíveis para mudar a forma como Mark MARK: Nadar. te nesses momentos em relação ao que poderia Acho que temos de fazê-lo voltar a realizar coi- ter visto na sexta-feira? sas de antes da separação e de antes de vocês estarem juntos. como fazer. esse sentimento simplesmente não estava lá. ras e eu não fiz nada. Temos de fazer você voltar a MARK: Eu estaria conversando com todo mundo. porque é sofrido. quando estava faz nas interações interpessoais quando não está de- totalmente envolvido com a atividade. O que me deixa tir ainda melhor do que isso. E aí eu começo TERAPEUTA: Certo. Podemos ta a essa dor. Eu vou para a minha sala e TERAPEUTA: Sim. não trabalho? tenho muito o que dizer. poderemos descobrir como fazê-lo se sen- TERAPEUTA: É. é verdade. exatamente.. mas mento pesado. o que faz de diferente? Estaria fazendo mais perguntas? Olhando mais nos olhos? TERAPEUTA: Sei que você está pensando que isso é ape- Respondendo de outra forma? nas uma doce promessa. não seu ponto de partida.. sabe como é. TERAPEUTA: Então você tem uma classificação neste Na parte anterior da sessão. quando você faz em resposta à ruminação e ver se está aju- está ativamente envolvido em uma atividade dando ou não o seu humor. mais envolvido. A terapeuta conseguiu identificar o problema como faria normalmente com essas pessoas. Eu fico só vagando por MARK: É. quando estou assim. quando está deprimido. TERAPEUTA: Acho que a chave é observar o que você TERAPEUTA: Estou tentando entender se. a terapeuta come- registro para a festa. Eu po- disse. ce do problema. você é mais é como se o tempo desaparecesse. e a con. volver mais quando estiver fazendo alguma des- . tudo isso. çou a definir em termos comportamentais o que Mark brasse essas peças – a natação. TERAPEUTA: Você tem toda a razão. Especificar cuidadosamente esses comporta- versa. um 9. dindo de aproveitar momentos que têm poten. TERAPEUTA: Você acha que. fazendo quando seu humor estava melhor era TERAPEUTA: Esse é um problema que também influen. tipo “que saco”. mas podemos descobrir MARK: É. com a família de Mary. e a par- problema importante a enfrentar. foi horrível. lembrado dessa perda. E mesmo quando está fazendo coisas. Eu conseguia MARK: É. foi bom. o que poderia ter dito. se 0 é trata situações desse tipo.382 Manual clínico dos transtornos psicológicos MARK: Sim. Está o impe. tão mal. Ela continua avaliando a natureza e o alcan- MARK: Não sei. Acho que seria um 3. MARK: Sim. você reduziu a atividade em sua falar mais do que aconteceu na festa? vida. primido. então já sabemos que esse é um a pensar que ela está com outra pessoa. Eu estaria mais ativo na conversa. Mas. Passam ho. eu não zerei. se desmem. com menos desse senti- ouvir as palavras saindo da minha boca. É horrível.. se que estava prejudicando os benefícios potenciais da sentiria melhor? ativação. e depois nós come- que demanda alguma atenção. estar mais envolvido. eu estava falando com elas. Parece que. o que eu penso: “Eles estão casados há 30 anos. cia o seu humor e sua realização de tarefas no MARK: É verdade. Tem muito sofri- cial para melhorar seu humor e o está impedin.. se sentir bem. mento aí. deria ter tido isso com Diana”. E o que acontece é que. eu vejo os pais da Mary e coisas que aconteceram com a Diana. se pudesse praticar a con- versa quando não está se sentindo para baixo. em respos- do de administrar bem o seu trabalho. um 7. porque está sofrendo muito. esses são os mo. A chave é formular alguns passos concretos e administráveis para ajudá-lo a se en- TERAPEUTA: Então você estaria mais envolvido. MARK: Não sei. MARK: Sim. Quanto mais TERAPEUTA: Isso é verdade. que sua cabeça fique viajando. de e então respirar fundo para voltar a atenção ao que seu envolvimento era alto. mas esses comporta. bloquear a evitação (ruminação) ao substituí-la por quero que você pratique prestar toda a aten. ção a estímulos interpessoais. A minha cabeça parece simplesmente continuar viajando. sua atenção à nossa conversa. em geral as pessoas não estão tão concentradas TERAPEUTA: Sei. Que tal o som O ensaio comportamental em sessão é muito impor- da minha voz. Você tem razão. porque vai acontecer. dessas ocasiões no passado. como visões. Então a questão é não apenas telefonar para TERAPEUTA: O que você observou? seus amigos. Embora. de. é muitíssimo mais difícil fazer isso quando você TERAPEUTA: Ótimo. como mais perguntas e acho que você soava muito interessada. porque eu estava realmente concentrado. e aí você pode praticar aqui. Às vezes. odores e assim por diante. Ou poderia mais difícil para eu viajar quando você parecia se concentrar em alguma coisa mais específica. Simplesmente parece que eu não te. o ritmo da minha fala? receber feedback direto do terapeuta. Ficou prestar mais atenção às respostas. A sua cabeça fazendo do que outras pessoas em interações viaja aqui? sociais típicas. Isso é ótimo! MARK: Acho que posso tentar isso. mais atenção ao que você estava dizendo e car voltar a atenção a seu amigo. TERAPEUTA: Eu sei que é difícil. rais. com 0 sendo nem um pouco envolvi- estratégias específicas para ajudá-lo a fazer isso do. Mark tenha experimentado como direcionar sua aten- ma coisa que lembre a sua ex-esposa. principalmente se estivermos falando de algu. ambos os quais . Quer dizer. MARK: Está bem. nesse caso. mas foi meio estranho. E isso pode parecer muito artifi- MARK: Acho que sim. praticar a vigilância em relação a quando isso acontece. Sua cabeça vai viajar. MARK: Eu posso tentar. Acho que comecei a pensar um pouco em Dia- na quando falamos sobre telefonar para Mary. o que faço? TERAPEUTA: Vou nos cronometrar pelos próximos Assim. um pouco. trarmos. à medida que conversamos. e você poderia fazer. Às vezes. a terapeuta gera uma estratégia para cinco minutos e. Não foi tão difícil MARK: Não sei. e 10 totalmente envolvido? com menos frequência. MARK: Pode ser. talvez que você estava falando sua- mas também ir aos encontros e fazê-lo interagir vemente. para impedir falando. Você consegue pensar em algo que o ajudaria com isso? MARK: Acho que. nesse caso. como mudanças de tom. realmente em vez de simplesmente estar na fes- TERAPEUTA: Quanto você estava envolvido em nossa ta. quando ela o interrompeu cabeça está integralmente presente na ativida. e que você parecia voltar a atenção algu- mas vezes. como você fez tão bem com Mary. quando se surpreender se retraindo discussão? Por que você não me dá uma clas- em seus pensamentos. Então vamos falar sobre algumas não está se sentindo bem. Sabemos que você gostava de Mary e de sua família. e sabemos A terapeuta e Mark continuaram essa discussão que você tem muito prazer em nadar quando sua pelos minutos seguintes. uns 7. em termos ge- objetivo daquele momento. opções para conexão social que você poderia mentos são parte da razão por que você gostava fazer este fim de semana. estar prestando tanta atenção no que estávamos como a voz ou a expressão facial. aqui. como tante no sentido de que permite ao paciente praticar e eu articulo as palavras. TERAPEUTA: Por que não experimentamos aqui? Va- não vai ser necessário se concentrar tanto. Então sua tarefa. Vai mos escolher alguma coisa para nos concen- simplesmente acontecer automaticamente. precisamos desenvolver sificação. cial agora. nho muito o que dizer nesses dias. também. mais pode prati. à experiência imediata e direta. os pacientes também Então vamos escolher alguma coisa em que podem fazê-lo com outros aspectos dos estímulos você possa se concentrar para trazer de volta sensoriais. um novo comportamento na forma de prestar atenção ção em nossa discussão. como ir à festa. Eu posso ter prestado você notar que está à deriva. eu diria. Há várias coisas que Eu me lembrei de prestar atenção na sua voz. fun- ciona simplesmente observar que você decolou TERAPEUTA: Foi essa a minha impressão. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 383 sas atividades. talvez. seria quando estão falando de coisas normais. para pedir seu feedback sobre essa experiência. Mas meu palpite é que quando você estiver mais envolvido em interações sociais. mas o uma questão importante em relação a manter novos que você acha de acrescentar a natação à nossa comportamentos em rotinas permanentes e regulares. Eu levá-las e fazer umas voltas na outra piscina terminei o livro. Como Mark na. você não acha que foi semana? isso que curou o problema? MARK: Sim. acho que muito para baixo. TERAPEUTA: Você conseguiu! Você tinha falado sobre almoçar com seu colega de trabalho.) Acho que sim. Mark relata melhorias em seu MARK: Fiz. decidiram deixar a discussão so. Mark disse que achava zendo uma parte enorme desse tratamento. eu posso estar forçando a sorte aqui. sobre mais coisas de dinheiro com Dia- com a atribuição de exercícios graduais. mas a convidei e levei as crianças também. mas a convidei para almoçar quando receber um pouco de reforço por isso. Na verdade. já que fazer essas coisas re- casa todo o fim de semana. enquanto isso. timos momentos da sessão para revisar o exercício de MARK: Eu tentei. traria especificamente em prestar atenção à conversa. MARK: Não tenho certeza. Quando você começa a se para a próxima sessão. acho que isso ajudaria. em vez de ser guiado por bre nadar para depois. Sua discussão possibilita que o terapeuta enfatize to. Cer- ta. A seguir. humor e a terapeuta inclui isso como um item da pau. falando sério.384 Manual clínico dos transtornos psicológicos aumentam a probabilidade de sucesso fora da sessão. aí fica ligou. T ERAPEUTA : Ótimo! Então você provavelmente TERAPEUTA: Ótimo! Elas vão estar com você neste precisa de outro livro. para encorajar o progresso.) Você me conhece muito bem. . pauta? Nessa sessão. e eu poderia MARK: Acho que o plano da leitura está ajudando. como eu queria que fosse A seguir. estabelecemos aqui. sim. gado. eu sei. a terapeuta volta ao exercício específico de isso! Mas. há uma tentação real de recuar em relação às próprias coisas que estão ajudan- TERAPEUTA: Voltemos à questão de você não sair de do. assim. Tenho procurado mais as pessoas. TERAPEUTA: Mark. mas manter a rotina para comprar o livro era muito difícil? Tem é muito importante. No almoço. Qual é a dificuldade de sair e comprar um livro? TERAPEUTA: Que bom! TERAPEUTA: É muito difícil. quando a pessoa está MARK: E a Mary me ligou de novo. drão de conexões sociais e a avaliar fatores que au- TERAPEUTA: (Rindo. acho que me saí muito de semana? bem com isso nesta semana. MARK: Provavelmente é uma boa ideia. De fato. mentam a vulnerabilidade de Mark ao humor exacer- O que acha da ideia? bado quando está sozinho.) Ah. centrei mesmo em perguntar muitas coisas a meçaria retornando alguns telefonemas de amigos e elas durante o almoço. acho que isso revisar e desenvolver exercícios comportamentais é muito importante. TERAPEUTA: (Rindo. a terapeuta continua a enfatizar o pa. casa. ele e a terapeuta Acho que elas gostaram bastante. Eu me con- formularam um plano para o fim de semana: ele co. sentir melhor. Você acha que sair quer tanto esforço. Então. se concen. Faz sentido. Você fez Sessão 5 isso? No início da Sessão 5. que já era suficiente com as tarefas que eles já tinham que é agir segundo os objetivos e planos que desenvolvido. TERAPEUTA: Tentemos entender mais detalhadamente há uma aula de natação que as meninas gos- por que você está se sentindo melhor? tam de fazer no fim de semana. anteriormente gostava de convivência. Acho que isso também convidando Mary para almoçar. como você se sente no momento. me sentindo para baixo quando ela telefonou. Vamos pensar em passos não fiz o que combinamos em termos de ligar menores. fim de semana? Podemos marcar isso para esta MARK: (Rindo. porque estava mais fácil avançar para seu objetivo. validar a dificuldade de mudança e reforçar o modelo básico do tratamento. você definitivamente teve mais A terapeuta também levantou a possibilidade de nadar contato social nos últimos dias! Você está fa- como atividade de exercício. a terapeuta usa os úl. alguma coisa mais fácil que você poderia ter feito para se envolver um pouco mais neste fim MARK: É verdade. Mark. Só você pode dar um passo menor e para ela. MARK: Eu sabia que você ia me perguntar sobre isso. Tinha acabado de receber uma carta do advo- Terapeuta e paciente continuam nessa linha. TERAPEUTA: Você fez muita coisa! Que ótimo. Eu não queria realmente. ajudou. MARK: É que eu sinto como se não conseguisse guma ligação com o que aconteceu com Diana. mor está vulnerável à sua tendência a ruminar com moçar com as pessoas. não são tão necessárias. não TERAPEUTA: É possível que ruminar possa ser. mor positivo. em quero que percamos de vista que essas outras si. você pensar em Diana. claros e bem desenvolvidos. você acha que reconectar com as TERAPEUTA: Você está dizendo que agora é hora de pessoas e algumas dessas atividades. a exercí- tram em desenvolver um plano específico para esco. então relacionamento. leitura e natação (ver TERAPEUTA: O que você mencionou antes sobre o a Fig.4). a terapeuta e Mark volta- essa pauta. também. desenvolvem al- TERAPEUTA: Mark. A terapeuta e ele Sabe como é. para pacientes que têm dificuldades com Registros de cendo. ram à questão que ele levantou na sessão 5. sei que parece que essas coisas não gumas hipóteses iniciais sobre as consequências dessa estão atingindo o problema real em termos de ruminação sobre a ex-mulher. e talvez. Ain. Vamos falar Sessões 6-9 um pouco de outro livro e como se pode manter Na próxima série de sessões. o que poderia ter feito. problema real. mas você tem razão que ajuda. acho que não está totalmente aceitar. e concordo que é muito importante falar disso. me perguntando: “Ain. cios e a estar mais socialmente conectado em círculos lher e comprar um livro novo para dar continuidade à casuais e de amigos. ou é mais ter contato social que A terapeuta e Mark terminam a sessão revi- você considera que reforça? sando os exercícios e combinam de voltar às questões MARK: É o contato social e tentar me distrair com a importantes na sessão seguinte. (Essa versão do Registro de Atividades problema real. estou curiosa para saber o que pode ser considerada quando os alvos de ativação são você quis dizer. que se perdeu. ele relata melhorias do humor relacionadas a Nesse momento. evitando as emoções dolorosas da perda de um brir que tem alguns padrões semelhantes.. al. A seguir. num formato você se reconecte com formas de levantar seu de disco arranhado. E fico pensando. Mark também informa que seu hu- pensar: “Isso é tudo o que eu tenho agora. An. Acho que estou me perguntando mais: “Isso TERAPEUTA: Então também devemos falar disso. Talvez eu esteja mais cons- da não tenho certeza de estarmos chegando ao ciente disso porque estou me sentindo melhor. começam a explorar a função potencial dessa rumina- Não sei. aguentar a perda. vai mesmo consertar alguma coisa? ção. na verdade. evitando a maneira como você tentou se afastar de outras explorar outros relacionamentos? pessoas desde que está para baixo pode ter al. Simplesmente pa- tes de seguirmos. acho que vamos desco. Essas áreas de progresso se refle- rotina de leitura. e as informações deta- MARK: Acho que ainda estou pensando muito na Dia. que agora visam especificamente as que é mais importante. Além disso. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 385 TERAPEUTA: Mark. ler sozinho de noite?” frequência sobre sua ex-mulher. como a começar a concentrar seu tempo mais direta- leitura. Também pode ser usada que cortar isso. Fico pensando que tal- separado.. MARK: Acho que sim.. é tudo que existe. a terapeuta e Mark se concen. e os que ainda surgem e um dos efeitos é que está. Você fica repassando humor antes de começar a lidar com alguns dos o que fez de errado. Atividades mais detalhado. É importante que pensamento ficasse trancado. áreas de envolvimento social.. uma forma de evitar? Como se o seu coisas fazem muita diferença. lhadas.) da haverá alguma chance para nós? O que foi Mesmo com áreas claras de melhora na ativa- que eu fiz para estragar tudo?” E aí começo a ção e no humor. É isso que eu não consigo MARK: É verdade. mesmo sa- . ela retorna aos comentários tem constantemente em seus formulários de Registro de Mark sobre se as intervenções estão tratando do de Atividades. Há várias sessões. agora?”. TERAPEUTA: Que bom! Boa lembrança. tem alguma outra coisa que rece uma vida muito solitária para se levar. é isso. só que ainda não está aconte. Isso certamente teve muito que ver. se você ache que está contribuindo para seu hu. Como fizeram em relação a assistir à televisão e a ruminar durante interações sociais. problemas do passado. coletadas por meio do monitoramento a cada na. leitura. estão ligadas a sua melhora de humor? mente nesses temas? MARK: Acho. com Diana. vez haja uma forma de recuperar. Ao mesmo tempo. Acho que tem uma parte de mim que tem hora. 9. o tipo de coisa que temos feito. progressos feitos nas coisas a fazer em casa. novo. Fico pensando se é difícil sa- a necessidade de atenção permanente ao contato so- ber o que fazer emocionalmente agora. O trabalho perimentar é tirar um tempo para vivenciar a com esses alvos constituía a maior porção da parte tristeza e a perda. pensar nela e no que eu perdi pare. ruminar parece ter o efeito de impedi-lo de se- Sessões 10-15 guir adiante.. continuar com os planos de ativação desenvolvidos Parece que ninguém falava disso e você se viu nas sessões anteriores para manter rotinas adaptativas preso em pensamentos sobre como pode ter e melhorar o humor. se não estivesse ruminando tan.386 Manual clínico dos transtornos psicológicos Tarefa Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo Leitura Procurar outras pessoas Natação Humor 5 5 5 6 8 3 3 FIGURA 9. Especificamente. Eu pois se envolver em comportamento de enfrentamen- só não quero voltar à mesma coisa em que es. começam a discutir seu retorno ao grupo de escritores ceu quando eu era criança. acho que tem uma pessoa no meu partir dos padrões de relacionamento anteriores. Por exemplo. eles destacam sido responsável. crianças sem um advogado. você acha que poderia estar sentindo mais sente de começar uma nova relação. Eu só quero superar isso e seguir continua a trabalhar nas conexões sociais. e de- me convidou para almoçar algumas vezes. exercícios adiante.4 Amostra de Registro de Atividades preenchido (diariamente). para se aproximar em vez de evitar o medo que ele to. sua çam a tratar diretamente da perspectiva de ele desen- mente fica repassando o que aconteceu ou dei- volver novos relacionamentos íntimos em sua vida. Fico pensando se parte disso vem do mores sobre futuras perdas.. de Mark pode ter funcionado para evitar aprender a Sabe como é. mas também os te- tristeza. a terapeuta e Mark come- relacionamentos e objetivos em sua vida. e limitar a televisão. Em lugar de avançar para outros Nessa parte do tratamento. A te- trabalho que está interessada em sair comigo. cial. rapeuta usa o acrônimo TRAP/TRAC como forma mas isso é parte da razão pela qual eu tenho simples de fazer Mark reconhecer as condições que meio que deixado de fazer coisas com ela. também começa a expressar inte- TERAPEUTA: Eu sei. e a terapeuta le- medo? vanta a hipótese específica de que o estilo ruminativo MARK: Quando eu penso em entrar em outra relação. TRAP). Além disso. to mais adaptativo para voltar ao rumo (aos trilhos. ruminar pode ser to de represar não apenas os sentimentos de uma forma de evitar lidar com a perda e com a perda em relação a Diana. ele contou que via a colega de . sobre o que aconte. Ela ele provavelmente evita (a armadilha. uma possibilidade que poderia ex. começando a desmembrar o TERAPEUTA: Então. de certa forma. que você aprendeu sobre como enfrentar uma A terapeuta também enfatiza a importância de grande perda depois que seu pai foi embora. também não quero submeter minhas fi- guimos nem nos comunicar sobre a saúde das lhas a isso. central do tratamento. a tratar dos sentimentos de perda mais diretamente e ce sufocante. Não conse. Não aguento tudo isso de TRAC). Eles exploram o que é necessário TERAPEUTA: Então. Exatamente! O problema é que resse em sair com mulheres de novo. ela e Mark MARK: Isso certamente é verdade. À medida que Mark começa MARK: Não sei. xou de acontecer com Diana. ao exercício e à leitura. TERAPEUTA: Então pode ser que ruminar tenha o efei- TERAPEUTA: Então. mais detalhadamente. tava há dois anos. bendo que simplesmente não tem. se sente atraído. exercício maior em partes administráveis. principalmente com uma colega de trabalho por quem MARK: Não sei se estou pronto para outras relações. mentos claros. MARK: Uma das coisas que aconteciam muito com TERAPEUTA: Por que não pensamos em algumas coisas Diana é que eu nunca sentia que estava pre. TERAPEUTA: O que estar do lado de fora envolve. Sempre achei que deveria me colocar em termos muito específicos e concretos. sando o que acontece comigo? Tipo. eu estou versa a questões superficiais de trabalho (o padrão de interessado ou não? evitação). ro.. aumento MARK: Eu fazia isso. ela e MARK: É simplesmente não estar disposto a falar das Mark trabalham para identificar estratégias específi- coisas. Ela sempre disse que era como se eu cas que ele possa usar para praticar comportamentos não estivesse nem dentro nem fora nem nada. menor tempo assistindo à televisão) e deu pas- família. mas não fazia isso. o que seria? Como seria o enfrentamen. interpessoais íntimas. Por exemplo. específicas que você poderia dizer como alter- sente realmente com ela nem com as meninas. em termos de seu contexto de vida singular e seus to dominado por isso. nativas ao retraimento e praticamos algumas Era como se elas estivessem nesse mundinho delas? juntas e eu estivesse do lado de fora de alguma Nessas sessões. Acho que gostaria. que visem ser direto e presente nas relações íntimas. as sessões finais do tratamen- agora. você tivesse de assumir uma posição com ela Dessa forma. a terapeuta MARK: Não tenho ideia. espe. Depois. que seria útil em relações futuras. e da qualidade em seu casamento. Nunca fiz. especificamente? Como é? uma coisa muito pesada para mim.. os tipos de mais no centro. as sessões se concentraram em examinar em MARK: Não. simplesmente me afastava. alternativos na busca de um relacionamento futu- simplesmente em cima do muro o tempo todo. Foi uma das coisas que ela disse se faz repetidas vezes durante a AC: “O que estar quando terminou tudo. Na sessão 16. com sua colega de trabalho. eles têm ampla oportunidade de revisar e re- para defendê-la diante deles. padrões de resposta evitativos foi completado. foi ativado com sucesso em termos de seus compor- tamentos problemáticos secundários (p. ou limitava a con. Ele TERAPEUTA: E o padrão de evitação era se retrair. Estar do lado de fora é do lado de fora envolve. a terapeuta e Mark definem. se midade por meio de um novo relacionamento. exercícios. Capítulo 9 • Ativação comportamental para depressão 387 trabalho (o gatilho) e começava a se sentir nervoso MARK: Pode ser. a minha mãe e meus irmãos jamais gos. Conversamos muito no trabalho. Seu enfrentamento alternativo nas mesmas TERAPEUTA: Você tem sido claro sobre estar interessa- condições envolvia convidá-la para ir tomar um café. Especificamente. A terapeuta enfatiza a identificação de comporta- cificamente? Como eu saberia se você estives. e ela da leitura. e Mark identificaram a importância de continuar a TERAPEUTA: Você acha que tem um gatilho parecido? praticar suas novas habilidades de bloquear a rumi- . TERAPEUTA: Então isso pode ter sido uma TRAP com ela? Foi um gatilho que você achasse que ela Sessões 16-19 queria algo de você em termos de compromis. Eu simplesmente finar estratégias por meio de exercícios de ativação deixei as coisas acontecerem. do em sair com ela? Depois. porque acho que ela deve estar pen- (a resposta) e não falava com ela. MARK: Sim. como dizer mais o que pensa- comportamento associados à redução da satisfação va. À medida que Mark começa taram muito da Diana.. maneira. O diálogo a seguir é TERAPEUTA: Você gostaria de convidá-la para sair? um exemplo dos tipos de foco dessas sessões. a terapeuta e Mark concordam que o so? centro do trabalho de entender e resolver a depressão MARK: Foi. claro. Mas eu não fiz muito a sair. Eles continuam a usar a estrutura TRAP/TRAC para examinar situações que surjam e a resposta de TERAPEUTA: Você consegue se lembrar de um exemplo Mark a elas. mas eu detalhe o que ele pode aprender com seu casamento não poderia dizer que falei muito disso. a TERAPEUTA: Isso causava conflitos com ela? pergunta seguinte da terapeuta a Mark é central e MARK: Sim. contatos sociais e atividades na tinha de dar conta de toda a cena com a minha casa. ex. Como você saberia quando estivesse fazendo isso?”. to revisaram e consolidaram temas básicos e méto- to alternativo? dos usados na terapia. sim. específicos e observáveis ao analisar se fazendo isso? comportamentos e definir objetivos. sos para resolver os problemas de luto e medo da inti- TERAPEUTA: Então. porque eu acabava me sentindo mui. bem como para orientá-lo rumo a uma específico de quando isso foi um problema? abordagem com maior envolvimento nas relações MARK: Bom. H. (2000). 7(2). J. Amstadter. incentivo e especificamente vários comportamentos alternativos compreensão. telefonar para um amigo e ler. Identificaram de Mark. & Martell. Lewin- quem noivou no ano seguinte. e sendo mais direto e dades. ções entre atividade e humor. um coach durante a terapia. A. 13-25. cia da ação. 147-156. REFERÊNCIAS do estabelecer objetivos.388 Manual clínico dos transtornos psicológicos nação prestando atenção a objetivos imediatos e a sua superar padrões de evitação e se envolver em ativi- experiência direta e imediata. ajudando Mark a usar a Addis. in- Addis. & Carpenter. tionale in cognitive behavioral therapy: Psychological me- terrupção de rotinas. Behavioral acti- ensaio comportamental e atenção à experiência. são e as dificuldades que surgiram durante a terapia mentos de enfrentamento alternativos. aprender juntos e agir. para apoiá-lo no de praticá-las na terapia. reconhecendo a dificuldade da mudança da depressão. a resolver problemas importantes. Ela vation and therapeutic exposure for bereavement in older também abordou uma série de alvos de tratamento adults. solução de problemas.. Resnick. para que eles pudessem rapeuta revisou cuidadosamente com Mark as formas descobrir juntos onde concentrar tempo e atenção. Overcoming depres- solução de problemas para dar passos específicos para sion one step at a time: The new behavioral activation . Esses quando se está deprimido com a ênfase na importân- comportamentos antidepressivos incluíam. (2004). Ela se baseou constantemente no mo- que foram muito úteis para romper o ciclo vicioso delo da AC. R. revisaram sessão e manteve a estrutura de cada uma delas. que já tinha feito em sua vida e terminou o tratamen- to expressando otimismo em relação a seu futuro. E. Também revisaram passos específicos que ele concreta. automonitoramento. Durante o tratamento. que ela pode ser aplicada em uma ampla gama de pervisão clínica permanente. E. em suas vidas. E.. Com o tempo. Cognitive and Behavioral Em termos gerais. Rheingold. a AC destaca a força da atenção direta car muitas das habilidades que aprendeu na terapia no e sustentada à mudança comportamental. O tratamento partiu de uma análise resultados e outras linhas convergentes de investiga- cuidadosa e permanente dos problemas centrais que ção empírica sugerem que a AC é promissora como ele apresentava. American Journal of Hospice and Palliative Me- dicine. com suas filhas a ajudar os pacientes a se tornar ativos e envolvidos e com seus colegas de trabalho e amigos. truções específicas necessárias para usar a AC com tinuou mantendo os ganhos que teve no tratamento. com vistas contexto de seu novo relacionamento. a te. de maneira que reduzam a atual de- pressão e ajudem a prevenir episódios futuros. a terapeuta trabalhou como Practice. ela usou uma série de estratégias específicas.. R. Acierno. A pesquisa com damentais da AC. chanisms and clinical guidelines. com foco permanente em se sentir deprimido ou a ter padrões evitativos de res. et al. sohn e Beck. respondendo com cordialidade. Esse trabalho 2011). pacientes deprimidos. M. Amella. The treatment ra- cluindo a evitação interpessoal. da evitação e do retraimento. Além disso. como ele aprendeu a usar os fundamentos da ativação Ela usou as estratégias ENLIVEN dentro de cada comportamental por conta própria. K. Este capítulo apresenta as bases conceituais e as ins- balho que fizeram juntos. M.. e CONCLUSÃO agradeceu carinhosamente à terapeuta por todo o tra.. Evoluindo a partir da base se- tendo estabelecido uma relação com uma mulher. Juntos. (2012). 29(1). Ela também ensinou Mark a identificar liga- expressivo com sua nova parceira.. sem julgamentos. Ela plo. Pesquisas futuras vão examinar em mais deta- foi completado em conjunto com Mark nas sessões lhe o processo de mudança da AC e a facilidade com e também foi o foco das reuniões da equipe de su. Ele também contou que se aprendizado de como construir uma vida que fosse sentia estimulado em relação às mudanças positivas rica e gratificante. incluin.. por exem.. da qual a terapeuta de settings de prática clínica. buição gradual de exercícios. mesmo quando o humor está baixo. direcionada à solução de poderia dar para começar a monitorar seu humor e problemas em relação ao desafio de tratar a depres- suas atividades e resolver problemas com comporta. Mark era um dos membros. com minal estabelecida pelo trabalho de Ferster. Ela manteve uma abordagem posta. M. A. fazer exercícios. e a a forma como ele saberia quando está começando a direção geral do tratamento. a ruminação e a in. a conceituação da organização do caso. importantes frequentemente observados na AC. C. atri. Mark con. Os Resumo do caso terapeutas da AC ajudam os pacientes deprimidos a O desenvolvimento do tratamento de Mark é um aumentar as atividades que dão mais gratificação e exemplo de muitos dos princípios e estratégias fun. permitindo ao terapeuta desenvolver tratamento eficaz para depressão (Dimidjian et al. voltou de forma regular e persistente a um foco de Mark informava que se sentia bem capacitado com ativação em seus alvos selecionados para mudança e essas ferramentas e as oportunidades que tinha tido trabalhou com Mark como equipe.. Ele continuou a prati. Kurent. K.. C. M. A component analysis of cognitive-behavioral Ekers.. R. & Hopko. 28. R. 998-1009. menting exposure therapy with other CBT procedures. J. L. D.. J. The American Psychologist. & Gilbody. McMillan. J. S.. sis of randomized trials of behavioural treatment of de- Borkovec. K. D. C.. (2011). D. R.. Fennell. O. J. & Blackburn. A... Rush. Gibbon. R. Cottraux. L.. S. Richards.. & Emery. 2(2).. G. J. Gloaguen.. Kohlenberg. 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Ainda mais interessante é o fato de que essa abordagem mistura regulação emocional, sistemas interpessoais e abordagens cognitivo-comportamentais em um todo coerente. A esta mescla, Linehan acrescenta sua experiência pessoal com as filosofias e religiões orientais. Ainda assim, os autores se mantêm fiéis aos alicerces empíricos de sua abordagem. O fascinante estudo de caso apresen- tado neste capítulo ilustra a competência terapêutica de Linehan e sua capacidade de escolher os momentos estratégicos (timing), de forma que será valiosa para todos os terapeutas que lidam com transtornos da personalidade. O desfecho surpreendente e trágico ilustra a enorme carga de respon- sabilidade clínica inerente a qualquer setting de tratamento, assim como as questões práticas que surgem quando o tratamento, em última análise, acaba fracassando. — D. H. B. E m geral, os profissionais concordam em que pa- cientes com um diagnóstico de transtorno da perso- a manutenção de humor negativo diário (Nisenbaum, Links, Eynan e Heisel, 2010). Embora grande parte nalidade borderline (TPB) são desafiadores e difíceis desse comportamento não tenha consequências letais, de tratar. Como resultado disso, o TPB se tornou estudos de seguimento com indivíduos com TPB en- um transtorno estigmatizado que resulta em atitu- contraram taxas de suicídio de 7 a 8%, e a porcenta- des negativas, agitação e preocupações em relação gem dos que acabam cometendo suicídio é estimada a oferecer tratamento (Aviram, Brodsky e Stanley, em 10% (para uma revisão, ver Linehan, Rizvi, Shaw- 2006; Lequesne e Hersh, 2004; Paris, 2005). Talvez -Welch e Page, 2000). Entre todos os que cometeram a maior preocupação seja a incidência geralmente suicídio, entre 7 e 38% cumprem os critérios de TPB, alta de comportamento suicida entre essa população. com a incidência mais elevada ocorrendo principal- Aproximadamente 75% dos pacientes que cumprem mente em adultos jovens com o transtorno (p. ex., os critérios de TPB têm uma história de tentativas de Brent et al., 1994; Isometsa et al., 1994). A letalidade suicídio, com uma média de 3,4 tentativas por indiví- e a frequência do comportamento suicida parecem es- duo (Soloff, Lis, Kelly, Cornelius e Ulrich, 1994). As tar muito relacionadas à impulsividade (Chesin, Jeglic ameaças de suicídio e as crises são frequentes, mesmo e Stanley, 2010) e ao mau funcionamento psicossocial entre os que nunca têm comportamento suicida ou (Soloff e Chiappetta, 2012), o que pode tornar difícil comportamento de autoagressão não suicida (nonsui- decidir o que priorizar no tratamento. Os indivíduos cidal self-injurious behavior, NSSI). A ideação suici- com TPB também têm dificuldades com a raiva e sua da também é frequente e contribui para o surgimento e expressão, e não é raro que essa raiva intensa seja di- 394 Manual clínico dos transtornos psicológicos recionada a seus terapeutas. A coexistência frequente lógicas apresentadas no transtorno de pânico (Barlow, de TPB com transtornos do Eixo I (p. ex., transtornos Allen e Choate, 2004), no TAG (Mennin, 2004) e em do humor e ansiedade) e outros transtornos da perso- algumas fobias específicas (Cisler, Olatunji, Feldner nalidade claramente complica ainda mais o tratamen- e Forsyth, 2010). Assim, a desregulação generalizada to. Em particular, o transtorno de estresse pós-trau- das emoções provavelmente é relevante para muitas mático (TEPT) comórbido resulta em mais prejuízo outras populações clínicas além do TPB. em indivíduos com TPB (Harned, Rizvi e Linehan, Este capítulo faz essencialmente uma descrição 2010). básica da terapia comportamental dialética (TCD), Os critérios de TPB, definidos na quinta edição como tratamento para TPB (Linehan, 1993a; 1993b) do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos e desregulação generalizada das emoções. Antes de mentais (DSM-5; American Psychiatric Association, descrever o TPB, avaliamos outros tratamentos para 2013), refletem um padrão disseminado de instabilida- o problema e damos informações sobre fundamenta- de e desregulação em todos os domínios do funciona- ções teóricas e dados de apoio (quando estão disponí- mento. Outra medida muito usada para o TPB é a Es- veis). Posteriormente, apresentamos a fundamentação cala de Avaliação da Zanarini para TPB (ZAN-BPD; empírica para a TCD como tratamento para TPB e Zanarini, 2003). Outros instrumentos de avaliação desregulação das emoções. A isso, segue uma descri- usados para diagnosticar TPB são o Exame Interna- ção mais profunda da TCD, suas raízes filosóficas, a cional de Transtornos da Personalidade (International teoria subjacente e os protocolos de tratamento. Personality Disorders Examination, IPDE; Loranger, 1995) e a Entrevista Diagnóstica para Transtorno da PANORAMA GERAL DE OUTRAS ABORDAGENS DE TRATAMENTO Personalidade do DSM-IV (Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders, DIPD-IV; Zanarini, Várias abordagens têm sido aplicadas ao tratamento Frankenburg, Sickel e Yong, 1996). A Lista de Sin- do TPB. Embora não seja nosso propósito apresentar tomas Borderline (Borderline Symptom List, BSL; uma revisão acadêmica de todos os vários tratamen- Bohus et al., 2001, 2007) e o Instrumento de Triagem tos, acreditamos que é útil revisar brevemente a situa- McLean para Transtorno da Personalidade Borderline ção de outros tratamentos atuais antes de apresentar a (McLean Screening Instrument for Borderline Perso- TCD em detalhe. nality Disorder, MSI-BPD; Zanarini et al., 2003) são Psicodinâmica outros instrumentos de triagem para TPB. As abordagens psicodinâmicas que têm recebido mais Linehan (1993a), seguida por outros teóricos, atenção são as de Kernberg (1984; Kernberg, Selzer, propôs que o TPB é um transtorno generalizado da Koenigsberg, Carr e Appelbaum, 1989), Adler e Buie desregulação de emoções (ver também Conklin e (1979; Adler, 1981, 1993; Buie e Adler, 1982), e Ba- Westen, 2005; Livesley, Jang e Vernon, 1998). Na teman e Fonagy (2004). Entre essas, destacam-se as verdade, a maioria dos critérios comportamentais contribuições teóricas de Kernberg (1984). Seu modelo do DSM-5 para o TPB pode ser definida como uma de relações objetais é abrangente em termos de teoria consequência direta da desregulação de emoções ou e técnica, e teve influência considerável na literatura como respostas que funcionam para modular esta- psicanalítica. Sua psicoterapia expressiva para pa- dos emocionais aversivos (Linehan, 1993b; McMain, cientes com “organização da personalidade borderli- Korman e Dimeff, 2001). ne” (OPB) ou TPB, a terapia voltada à transferência Pesquisas mais recentes estão constatando que (transference-focused psychotherapy, TFP), enfatiza os problemas com desregulação das emoções são co- três fatores principais: interpretação, manutenção da muns em muitos outros transtornos do DSM (Kring neutralidade técnica e análise da transferência. O foco e Sloan, 2010). Indivíduos diagnosticados com vá- da terapia está na exposição e na resolução do conflito rios outros transtornos mentais parecem ter padrões intrapsíquico. Os objetivos do tratamento são o aumen- de desregulação das emoções que são semelhantes to do controle de impulsos e da tolerância à ansiedade, aos observados no TPB. O aumento da sensibilida- a capacidade de modular o afeto e o desenvolvimento de e da reatividade, em comparação a controles, foi de relações interpessoais estáveis. A TFP também usa relacionado ao transtorno de ansiedade generaliza- uma abordagem baseada em hierarquia de metas para o da (TAG; Mennin, Heimberg, Turk e Fresco, 2005), primeiro ano de tratamento. As metas são: à dependência de substâncias (Thorberg e Lyvers, 2006) e ao transtorno de ansiedade social (TAS) e a 1. contenção de comportamentos suicidas e auto- fobias específicas (Etkin e Wager, 2007). Além disso, destrutivos; a transação entre a vulnerabilidade e um ambiente de 2. contenção de comportamentos destrutivos em treinamento insuficiente é semelhante às teorias etio- relação à terapia; Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 395 3. identificação e recapitulação de padrões rela- mentais e não comportamentais da comunidade. Cen- cionais objetais dominantes, vivenciados na re- to e quatro mulheres diagnosticadas com TPB foram lação transferencial (Clarkin, Levy, Lenzenwe- submetidas a um ano de tratamento. Os autores rela- ger e Kernberg, 2007). taram que a TFP foi superior na redução da suicidali- dade, abandono do tratamento, psicopatologia border- Kernberg (1984) também distinguiu uma psi- line, uso dos serviços e mau funcionamento geral. Os coterapia de apoio para pacientes com OPB ou TPB participantes da TFP receberam, em média, o dobro com perturbações mais graves. Assim como a psico- de sessões. Quando os pesquisadores controlaram terapia expressiva, a psicoterapia de apoio enfatiza para o número de sessões, as diferenças entre grupos muito a importância das relações interpessoais na te- com relação a tentativas de suicídio e uso de serviços rapia (transferência), mas as interpretações têm menos não foram mais significativas, embora todos os outros probabilidade de acontecer no início do tratamento, e resultados tenham permanecido significativos (Doe- somente as respostas negativas ao terapeuta e à terapia ring et al., 2010). Esse estudo foi criticado por incluir (transferência negativa) são exploradas. As psicotera- todos os participantes nas análises (independentemen- pias expressiva e de apoio têm previsão de durar vários te de terem comparecido a alguma sessão de terapia) anos, concentrando-se principalmente nos comporta- e pela escolha a posteriori de um teste estatístico que mentos suicidas e nos comportamentos que interfiram não reflete exatamente as conclusões sobre comporta- na terapia. Os dados que sustentam o uso da TFP não mento suicida (Kleindienst, Krumm e Bohus, 2011). são muitos. Clarkin e colaboradores (2007) realizaram A terapia baseada em mentalização, desenvol- um estudo controlado randomizado (ECR) multicên- vida por Bateman e Fonagy (2004), é uma terapia in- trico comparando a TFP com o principal tratamento tensiva baseada na teoria do apego (i. e., o TPB é con- baseado em evidências (TCD) e com mais um trata- siderado como um transtorno do apego), com um foco mento de psicoterapia psicodinâmica destinado a ex- em padrões de relacionamento e fatores não conscien- cluir elementos considerados como mecanismo de mu- tes que inibem a mudança. A mentalização é a percep- dança na TFP. Uma amostra de indivíduos com TPB de ção ou interpretação da pessoa em relação às ações de gêneros mistos foi randomizada para TCD (N = 30), a outras e às próprias como sendo intencionais. O trata- TFP (N = 30) e tratamento de apoio dinâmico (ST; N = mento se baseia na teoria de que indivíduos com TPB 30). Os terapeutas da pesquisa foram supervisionados têm uma capacidade inadequada de mentalização. semanalmente, e as taxas de aderência foram avaliadas, Portanto, o tratamento se concentra em trazer as expe- mas não informadas. Os resultados indicaram que os riências mentais do paciente à consciência, facilitando três tratamentos demonstraram melhora em depressão, um sentido mais completo e integrado de uma função ansiedade, funcionamento global e ajuste interpessoal. mental. O objetivo é aumentar a capacidade do pacien- Apenas a TCD e a TFP foram associadas a melhoras te de reconhecer a existência de pensamentos e sen- significativas no comportamento suicida (tamanhos timentos que está vivenciando. A terapia baseada em de efeito pequenos); da mesma forma, apenas os tra- mentalização (MBT) foi oferecida com sucesso como tamentos psicodinâmicos resultaram em reduções sig- hospitalização parcial de 18 meses, seguida de terapia nificativas na raiva (tamanhos de efeito médios). De quinzenal por 18 meses (Bateman e Fonagy, 1999) ou acordo com Clarkin e colaboradores, irritabilidade, como uma intervenção ambulatorial individual e em agressão física e verbal, e impulsividade só mudaram grupo de 18 meses (Bateman e Fonagy, 2009). A MBT na TFP. Esses resultados representam mudanças dentro foi testada como tratamento para TPB em dois ECRs. do grupo, já que não houve diferenças entre grupos. O primeiro comparou 18 meses de tratamento A TFP foi superior ao grupo controle em uma análi- usual (TU) com MBT por 18 meses, em um contexto se secundária incluindo várias medidas de construtos de hospitalização parcial, seguidos por 18 meses de psicodinâmicos, como capacidades metacognitivas e MBT ambulatorial (Bateman e Fonagy, 1999). Os pa- sociocognitivas, e funcionamento reflexivo (Levy e cientes foram distribuídos aleatoriamente a tratamento Scala, 2012). Esses resultados devem ser interpretados psiquiátrico padrão sem psicoterapia individual (gru- com cautela. Embora tenha havido mudanças positivas po-controle) ou a hospitalização parcial, um programa claras em todas os grupos, o mecanismo de mudança de tratamento com os seguintes objetivos terapêuticos: proposto para a TFP não foi sustentado, e o grupo de comparação era questionável porque não ficou claro se 1. envolvimento de pacientes no tratamento de os terapeutas de TCD aderiram ao modelo. orientação psicanalítica; Doering e colaboradores (2010) fizeram um 2. redução da psicopatologia, incluindo depressão seguimento com um ECR independente, comparando e ansiedade; a TFP com o tratamento por especialistas comporta- 3. redução do comportamento suicida; 396 Manual clínico dos transtornos psicológicos 4. melhoria da competência social; foi significativamente melhor do que o SCM em ele- 5. redução da duração das hospitalizações. var a avaliação geral de funcionamento, depressão e ajuste social (Bateman e Fonagy, 2009). O grupo de tratamento experimental recebeu psicoterapia individual uma vez por semana, propor- Psicofarmacológica cionada por enfermeiros psiquiátricos, terapia expres- Revisões da literatura com relação a tratamentos me- siva baseada em psicodrama uma vez por semana, dicamentosos para TPB destacam um dilema para o terapia de grupo com sessões três vezes por semana, farmacoterapeuta ao prescrever: o TPB envolve a des- reunião comunitária uma vez por semana, reunião regulação em uma quantidade muito grande de domí- mensal com um administrador de caso e revisão men- nios para que uma única droga sirva como panaceia sal das medicações. No fim do tratamento de 18 meses (Dimeff, McDavid e Linehan, 1999; Lieb, Zanarini, com hospitalização parcial, o grupo que recebeu MBT Linehan e Bohus, 2004; Nose, Cipriani, Biancosino, apresentou reduções significativas no comportamento Grassi e Barbui, 2006). Em geral, os resultados indi- suicida (tentativas de suicídio e automutilação), tempo cam que vários agentes podem ser úteis para melho- de internação, escores de psicopatologia (incluindo de- rar o funcionamento global, os sintomas perceptivos pressão e ansiedade) e funcionamento social com rela- cognitivos (p. ex., desconfiança, ideias de referência, ção ao grupo-controle. Esses ganhos foram mantidos e alucinações transitórias), desregulação das emoções ampliados em um período de seguimento de 18 meses, ou descontrole impulsivo-comportamental (para revi- consistindo em terapia de grupo duas vezes por semana sões, ver Lieb et al., 2004; Nose et al., 2006). (Bateman e Fonagy, 2001). Os pesquisadores obser- Lieb, Völlm, Rücker, Timmer e Stoffers (2010) vam que seu programa tem três características que, se- realizaram uma metanálise de 27 ensaios clínicos ran- gundo sua hipótese, estariam relacionadas à eficácia do domizados e organizaram as evidências com base nas tratamento: fundamentação teórica coerente para o tra- classes dos medicamentos. Eles concluíram que, para tamento, foco no relacionamento e tratamento estável antipsicóticos de primeira geração, as evidências sus- com o passar do tempo. Os ganhos se mantiveram em tentam a eficácia do haloperidol na redução da raiva e um seguimento de cinco anos, embora os participantes do flupentixol na redução do comportamento suicida. da MBT tenham continuado a ter limitações em seu O tiotixeno não foi considerado eficaz. Para antipsi- funcionamento social geral (Bateman e Fonagy, 2008). cóticos de segunda geração, as evidências sustentam O segundo ECR (Bateman e Fonagy, 2009) a eficácia do aripiprazol na redução dos sintomas pa- comparou 18 meses de MBT ambulatorial com o gru- tológicos do TPB, bem como psicopatologia comór- po-controle de manejo clínico estruturado (structured bida. A olanzapina acumula cada vez mais evidências clinical management, SCM). A MBT incluiu psicote- no que diz respeito ao seu efeito positivo na redução rapia individual e em grupo, bem como coaching por de instabilidade afetiva, raiva e sintomas psicóticos, telefone nas crises. O SCM desenvolvido pelos auto- embora os resultados de seu efeito sobre o comporta- res para refletir as melhores práticas no tratamento de mento suicida sejam contraditórios (Lieb et al., 2010). TPB foi principalmente uma intervenção de apoio, Além da superioridade ao placebo, a olanzapina de- com a gestão de casos incluindo terapia individual e monstrou reduzir a agressão impulsiva e a disforia em grupo. A descrição do estudo não deixou claro se crônica de forma mais eficaz do que a fluoxetina (Za- foi oferecida aos participantes de ambas os grupos a narini, Frankenburg e Parachini, 2004). Constatou-se mesma quantidade de tempo em terapia. Foram feitas de forma constante que a olanzapina tem um efeito avaliações no pré-tratamento, aos seis e aos 12 meses, colateral de ganho de peso. A ziprasidona não foi con- e no fim do tratamento. Cento e trinta e quatro ho- siderada eficaz (Lieb et al., 2010). mens e mulheres com diagnóstico de TPB e histórico Com relação a estabilizadores de humor e an- recente de comportamento suicida foram incluídos no tidepressivos, foi encontrado um efeito significativo estudo. Foram feitas análises em cada momento de do valproato semissódico na redução de problemas avaliação, e não longitudinalmente, o que torna difícil interpessoais e depressão em pacientes com TPB, interpretar os resultados. No entanto, foram relatadas incluindo os que tinham comportamento agressivo e melhorias substanciais em ambos os grupos, com a impulsivo (Stein, Simeon, Frenkel, Islam e Hollander, MBT sendo superior ao SCM na redução de tentati- 1995). A lamotrigina é mais eficaz do que o placebo vas de suicídio nos últimos seis meses, episódios de na redução da impulsividade e o topiramato reduziu automutilação nos últimos 12 meses, e hospitalização a psicopatologia e a raiva associadas. O topiramato durante todo o ano de tratamento. O SCM foi superior teve um significativo efeito colateral de perda de peso. à MBT na redução das crises de automutilação nos Os antidepressivos demonstraram eficácia limitada no primeiros seis meses de tratamento. A MBT também tratamento de problemas de TPB. Por fim, ácidos gra- Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 397 xos ômega-3 reduziram mais as tendências suicidas e 2006), Pretzer (1990), Blum, Pfohl, St. John, Monahan a depressão do que o placebo (Lieb et al., 2010). e Black (2002), e Schmidt e Davidson (citado em Wein- Em resumo, alguns tratamentos com medica- berg, Gunderson, Hennen e Cutter, 2006) tentam abor- mentos podem ser eficazes para tratar aspectos da psi- dar algumas das dificuldades vivenciadas na aplicação copatologia do TPB. No entanto, é preciso ter cuidado das abordagens cognitivas tradicionais ao tratamento de quando se considera a farmacoterapia para o transtorno. TPB. A abordagem de Pretzer enfatiza a modificação Os pacientes com TPB sabidamente não cumprem os da terapia cognitiva tradicional para tratar de dificulda- regimes de tratamento, podem abusar ou tomar overdo- des muitas vezes encontradas no tratamento de pacien- se das drogas prescritas e podem sofrer efeitos indese- tes com TPB, como estabelecer um relacionamento de jados. Com essas advertências em mente, a farmacote- colaboração entre terapeuta e paciente, manter um tra- rapia cuidadosamente monitorada pode ser um auxílio tamento dirigido e melhorar o cumprimento dos exer- útil e importante à psicoterapia no tratamento do TPB. cícios de casa. Blum e colaboradores desenvolveram um tratamento em grupo para pacientes ambulatoriais Cognitivo-comportamental duas vezes por semana que usa uma abordagem psico- O tratamento de TPB tem recebido cada vez mais educativa para ensinar habilidades cognitivo-comporta- atenção dos teóricos cognitivos comportamentais. mentais (p. ex., distanciamento, definição de objetivos Segundo a abordagem cognitiva, o problema do pa- e solução de problemas) a pacientes com TPB e a seus ciente com TPB reside no conteúdo e no processo sistemas de apoio (p. ex., família, amigos, e outros cui- do pensamento do indivíduo. A abordagem de Beck dadores). O tratamento é oferecido em um setting de ao tratamento do TPB (Beck e Freeman, 1990) é re- grupo e já foi testado sob o acrônimo STEPPS (Systems presentativa da psicoterapia em geral, com o foco do Training for Emotional Predictability and Problem Sol- tratamento na reestruturação de pensamentos e no ving, ou Treinamento de Sistemas para a Previsibilida- desenvolvimento de uma relação de colaboração por de Emocional e Solução de Problemas). O tratamento meio da qual se desenvolvem formas mais adaptativas se concentra em desestigmatização do TPB, controle de ver o mundo. Mais especificamente, concentra-se emocional e controle comportamental. Bos, van Wel, em reduzir as crenças negativas e polarizadas que re- Verbraak e Appelo (2011) fizeram o mais recente ECR sultam em afeto instável e comportamentos destruti- sobre o STEPPS. Nesse estudo, participantes com um vos (Brown, Newman, Charlesworth, Crits-Christoph diagnóstico amplo de TPB, representativo da prática e Beck, 2004). Em um estudo clínico aberto sobre clínica de rotina, foram distribuídos aleatoriamente terapia cognitiva para pacientes com TPB, foram en- a STEPPS e terapia individual (N = 84) ou TU (N = contradas reduções em problemas associados a TPB, 84). No final do tratamento de 18 meses, bem como como depressão, desesperança e ideação suicida no no seguimento de seis meses, os participantes tratados final do tratamento e durante o seguimento. com STEPPS relataram menos psicopatologia geral e Um ECR comparou um ano de terapia cogni- específica do TPB, e mais melhorias na qualidade de tiva (TC) e terapia de suporte rogeriana (TSR) com vida. O tratamento foi oferecido semanalmente por 18 65 homens e mulheres que preenchiam os critérios sessões, e também incluiu uma sessão única de segui- diagnósticos de TPB. Nesse estudo, foi oferecida aos mento dentro do terceiro e do sexto meses do estudo. participantes uma sessão semanal em cada grupo por Essas constatações, associadas a estudos anteriores seis meses, seguida por 12 sessões destinadas a man- comparando STEPPS e TU com amostras de TPB ri- ter os ganhos ao longo dos seis meses subsequentes. gorosamente selecionadas (Blum et al., 2008; Bos, van Cottraux e colaboradores (2009) concluíram a TC foi Wel, Verbraak e Appelo, 2010), sustentam a efetividade superior à TSR na retenção de pacientes em terapia. e a eficácia dessa intervenção. Não houve outras diferenças entre os grupos, embo- A terapia do esquema de Young (TE) (Young ra a TC tenha levado a reduções na desesperança e et al., 2003; ver, também, Young, Rygh, Weinberger e na impulsividade mais rapidamente do que a TSR. Beck, Cap. 7) postula que padrões estáveis de pensa- Análises de seguimento, no entanto, mostraram uma mento (“esquemas mal-adaptativos precoces”) podem diferença significativa entre os grupos, com os partici- se desenvolver na infância e resultam em comporta- pantes que realizaram TC demonstrando uma melho- mento mal-adaptativo que reforça os esquemas. A TE ra clínica geral maior do que os participantes tratados inclui uma série de intervenções voltadas a questionar com TSR. Dado o pequeno tamanho da amostra e o e mudar esses esquemas precoces mediante a iden- grande número de desistências nesse estudo, a eficá- tificação de um conjunto de modos de esquema dis- cia da TC ainda não está clara (Cottraux et al., 2009). funcionais que controlam os pensamentos, emoções e As terapias cognitivo-comportamentais de comportamentos do indivíduo (protetor desligado, pai Young, Klosko e Weishaar (2003; Kellogg e Young, punitivo, criança abandonada/abusada, criança com 398 Manual clínico dos transtornos psicológicos raiva/impulsiva). Giesen-Bloo e colaboradores (2006) EVIDÊNCIAS DA TCD COMO realizaram o primeiro estudo clínico randomizado de TRATAMENTO EFICAZ PARA O TPB TFT e TE. A terapia focada na transferência foi com- A TCD evoluiu a partir da terapia cognitivo-comporta- parada com a terapia do esquema em um estudo em que mental como tratamento para TPB, especialmente para 86 participantes passaram por três anos de sessões indi- adultos com suicidalidade e gravemente disfuncionais. viduais duas vezes por semana, com terapia do esque- A orientação teórica do tratamento é uma mescla de ma ou focada na transferência. Os resultados do estudo três posições teóricas: a ciência comportamental, a indicam uma redução geral nos sintomas de TPB para filosofia dialética e a prática zen. A ciência compor- ambos os tratamentos, mas os participantes que recebe- tamental, os princípios da mudança de comportamen- ram TE tiveram melhorias significativamente maiores to, é contrabalançada por aceitação do paciente (com e uma taxa de abandono menor. Os comportamentos técnicas oriundas do zen a das práticas contemplativas suicidas e os NSSI não foram avaliados como medida ocidentais); esses polos são equilibrados dentro da de resultado nesse estudo. Um estudo de seguimento estrutura dialética. Embora tenha sido adotada inicial- com análises secundárias também demonstrou que o mente como descrição dessa ênfase no equilíbrio, em custo para implementar a TE foi 20% menor do que o pouco tempo a dialética assumiu status de princípio custo necessário para implementar a TFT (van Asselt et orientador que fez a terapia avançar em direções que al., 2008). Além disso, Farrell, Shaw e Webber (2009) não haviam sido previstas originalmente. A TCD tem demonstraram a eficácia da TE em um formato de gru- suas bases em uma posição teórica behaviorista consis- po de oito meses. Em seu estudo, os autores testaram o tente, mas os procedimentos concretos e as estratégias efeito de acrescentar um grupo de TE ao TU. Quando coincidem em muito com os das orientações terapêu- comparado com TU isolado, o TU-TE resultou em uma ticas alternativas, incluindo as terapias psicodinâmica, remissão significativamente maior do TPB. centrada no paciente, estratégica e cognitiva. Também foi realizado um ensaio de eficácia em 2009. Nadort e colaboradores (2009) testaram uma ver- Eficácia são distribuída da TE em centros de cuidados de saúde Embora, como descrito anteriormente, vários trata- regulares por telefone com ou sem apoio à crise depois mentos tenham mostrado eficácia no tratamento de do expediente. Os dados de 62 participantes sugeriram indivíduos com TPB, a TCD tem atualmente a maior que acrescentar a disponibilidade por telefone não re- sustentação empírica e, em geral, é considerada como sultou em mais melhorias, e que, entre diferentes con- o tratamento de primeira escolha para esse transtorno. dições, a TE foi bem-sucedida, levando a uma recupera- A TCD, como tratamento para TPB, já foi avaliada ção de 42% de TPB após um ano e meio de tratamento. em uma série de ensaios clínicos (ver Tab. 10.1). Qua- Weinberg e colaboradores (2006) realizaram tro dos ECRs recrutaram especificamente pacientes um ensaio clínico randomizado controlado do trata- com comportamentos suicidas (Linehan et al., 1999, mento cognitivo manualizado (manual-assisted cog- 2006; Linehan, Armstrong, Suárez, Allmon e Heard, nitive treatment, MACT) e do tratamento usual (TU). 1991; McMain et al., 2009). Dois dos ECRs incluíam O MACT é um tratamento cognitivo-comportamental a TCD em ambas as condições, além de medicação breve que incorpora estratégias de TCD, da terapia em uma das condições (Linehan, McDavid, Brown, cognitiva e da biblioterapia. O tratamento objetiva Sayrs e Gallop, 2008; Soler et al., 2005). Os resul- comportamentos NSSI que ocorram com participantes tados, em geral, mostraram que a TCD é altamente diagnosticados com TPB. O MACT foi oferecido como eficaz. Em adultos diagnosticados com TPB e em alto tratamento auxiliar ao TU para participantes do estudo risco de suicídio, um ano de TCD proporcionou me- (N = 30). Os participantes eram 30 mulheres diagnos- lhorias significativamente maiores em surtos de raiva, ticadas com TPB, que tinham uma história de compor- comportamento suicida e hospitalização em compa- tamentos NSSI e, pelo menos, um no último mês; en- ração com TU (Linehan et al., 1991; Linehan, Heard tretanto, o suicídio foi considerado critério de exclusão e Armstrong, 1993), terapia centrada no paciente para participação no estudo. As participantes foram (CCT, Turner, 2000) e tratamento na comunidade por distribuídas aleatoriamente em condições de MACT especialistas não comportamentais (CTBE;. Linehan mais TU ou somente TU. Após completar o tratamento et al., 2006), mas não com um tratamento dinâmico de seis semanas e um seguimento de seis meses, as que com foco na emoção acrescido de um programa de receberam MACT tiveram significativamente menos farmacoterapia baseado em protocolo (McMain et al., comportamentos NSSI, e, além disso, menos graves, 2009). Um estudo mostrou que participantes tratados do que as do grupo com somente TU. Esses resultados com TCD tiveram metade das probabilidades de ter devem ser interpretados com cautela devido ao peque- comportamentos suicidas em comparação com parti- no tamanho da amostra e ao uso exclusivo de medidas cipantes na condição de CTBE, indicando, ainda, que de autoavaliação para os comportamentos NSSI. a TCD é um tratamento eficaz para reduzir o compor- Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 399 tamento suicida. Durante o ano de tratamento, a de- (Lynch et al., 2007; Lynch, Morse, Mendelson e Ro- pressão, a desesperança e a ideação suicida melhora- bins, 2003), com adultos com transtorno da compul- ram tanto no tratamento com TCD quanto no controle são alimentar (Safer e Joyce, 2011; Safer, Robinson e (Linehan et al., 1991, 2006; McMain et al., 2009). Jo, 2010), com adolescentes com tendências suicidas Além disso, houve remissão semelhante do transtorno (Barnoski, 2002; Katz, Cox, Gunasekara e Miller, depressivo maior (TDM) e de transtornos de ansieda- 2004; McDonell et al., 2010; Rathus e Miller, 2002) de na TCD e no grupo-controle (Harned et al., 2008), e estudantes universitários com tendências suicidas embora a remissão da dependência de substância te- (Pistorello, Fruzzetti, MacLane, Gallop e Iverson, nha sido significativamente maior na TCD. 2012), e com os adultos com transtorno da personali- A superioridade desse tratamento se manteve dade do grupo B (Feigenbaum et al., 2012). quando os participantes do grupo de TCD foram com- parados apenas com aqueles controles que receberam EVIDÊNCIAS EM DEFESA DA TCD psicoterapia individual estável durante o ano de trata- COMO TRATAMENTO EFICAZ PARA mento, mesmo depois que os pesquisadores controla- DESREGULAÇÃO EMOCIONAL ram para o número de horas de psicoterapia e contatos Como observado anteriormente, muitos transtornos telefônicos (Linehan e Heard, 1993; Linehan et al., mentais, incluindo o TPB, podem ser conceituados 1999). A superioridade também se manteve quando se como transtornos de regulação das emoções, com dé- comparou a TCD com um tratamento que tinha igual ficits para mais em suprarregulação e infrarregulação. prestígio, e que foi administrado por terapeuta espe- Por exemplo, os teóricos propuseram que o TDM deve cializado e com fidelidade ao modelo de tratamento ser conceituado como um transtorno de desregulação (CTBE; Linehan et al., 2006). Esses estudos sugerem das emoções com base, em parte, em um déficit na su- que a eficácia da TCD se deve a fatores específicos do prarregulação e na manutenção de emoções positivas tratamento, e não a fatores gerais ou à especialização (ver Kring e Bachorowski, 1999, para uma revisão). dos psicoterapeutas que fazem o tratamento. Da mesma forma, revisões da literatura demonstraram Em amostras de TPB selecionadas independente- que os transtornos de ansiedade, a esquizofrenia e até mente de seu risco de suicídio, os resultados são contra- mesmo os transtornos bipolares estão diretamente li- ditórios no que diz respeito ao comportamento suicida; gados à desregulação das emoções (Kring e Werner, no entanto, a TCD supera grupos-controles na melhoria 2004). Ao perceber que as emoções incluem tanto dos índices de regulação emocional (Koons et al., 2006; ações quanto tendências à ação, a pessoa consegue Verheul et al., 2003). A TCD também é eficaz para adul- enxergar a ligação entre desregulação das emoções e tos diagnosticados com TPB e um transtorno comórbido muitos transtornos definidos como sendo de descon- de toxicodependência (Linehan et al., 1999, 2002). trole do comportamento (p. ex., dependência de subs- As evidências também sugerem que as adap- tâncias). Como discutido anteriormente, as dificulda- tações de TCD são bem sucedidas no tratamento de des com a desregulação das emoções, semelhantes às pessoas com diagnóstico de TPB. Soler e colaboradores observadas no TPB, são comuns em outros transtor- (2009) consideraram uma intervenção de 13 semanas nos. Especificamente, problemas com reconhecimento apenas com habilidades de TCD mais bem-sucedida na de emoções, descrição e designação de emoções, saber redução das emoções problemáticas do que uma tera- o que fazer quando uma emoção está em cena, e evita- pia de grupo padrão de orientação psicodinâmica (SGT) ção emocional são comuns em muitos transtornos do para participantes que preenchiam os critérios para TPB. Eixo I. Portanto, uma premissa teórica importante na Bohus e colaboradores (2004) compararam TCD é que as pessoas que apresentam desregulação uma adaptação da TCD de 12 semanas em interna- das emoções não possuem as habilidades necessárias ção com TU para mulheres com diagnóstico de TCD para a regulação bem-sucedida. A TCD inclui um con- que relataram um histórico de comportamento sui- junto de habilidades que visam melhorar a regulação cida. Em uma subamostra com comportamentos de emocional no TPB em particular, e em pessoas que automutilação, um número significativamente maior relatam desregulação das emoções em geral. de pacientes em TCD do que em TU deixaram de ter Um número crescente de ECRs sugere que o NSSI no pós-tratamento (62% versus 31%). Roepke treinamento em habilidades de TPB isolado é uma e colaboradores (2011) também constataram que um intervenção promissora para várias populações (ver tratamento com TCD de 12 semanas em regime de in- Tab. 10.1). A maioria desses estudos ofereceu apenas ternação resultou em significativa melhora na depres- o componente de treinamento de habilidades de TCD. são e na autoestima quando comparado ao TU para Portanto, embora o treinamento de habilidades tenha mulheres com diagnóstico de TPB. sido originalmente desenvolvido para fazer parte de Além do TPB, estudos têm demonstrado a efi- uma intervenção global, o número de estudos sugere cácia da TCD com adultos deprimidos, de mais idade que o treinamento em habilidades de TCD por si só TABELA 10.1 Tabela de ensaios clínicos randomizados controlados e ensaios controlados para TCD 400 Resultados relatados sobre Critérios para Critérios para Variante de Resultados regulação das inclusão no exclusão do Citação Delineamento Metodologia N/grupo TCD oferecida gerais relatados emoções estudo estudo Barnoski Ensaio controlado TCD vs. TU (con- TCD = 42 rTCD (padrão) – TCD < TU em número Nenhum Adolescentes em Nenhum (2002) troles históricos), TU = 116 1 ano de reincidências por instituição de reabili- avaliação de segui- delitos graves nos 12 tação juvenil mento em 12 meses meses após a alta Bohus et al. ECR iTCD-TEPT vs. iTCD-TEPT = 36 iTCD adaptada iTCD-TEPT > Nenhum Mulheres, 17-65 Esquizofrenia, retardo (2013) TU-LE; avaliações TU-LE = 38 para TEPT-3 TU-LE em remissão de anos, encaminhadas mental, exigindo outro no pré e no pós- meses TEPT e avaliações de por abuso sexual na tratamento imediato, -tratamento e em TEPT por entrevista e infância tentativa de suicídio seguimento de 6 autoavaliação recente com risco de semanas vida, condição médica contraindicando ex- posição Manual clínico dos transtornos psicológicos Bohus et al. ECR iTCD vs. LE + TU; iTCD = 40 TCD com inter- iTCD> TU em absti- TCD = TU para raiva; Mulher, TPB, tenta- Esquizofrenia ao longo (2004) avaliações em pré TU = 20 nação (iTCD) – 3 nência de NSSI (62% TCD > TU para re- tiva de suicídio (TS) da vida, retardo men- e pós-tratamento; e meses vs. 31%) dução na depressão e ou dois episódios de tal, bipolar I, abuso de em seguimento de ansiedade NSSI nos últimos substâncias atual 1-3 meses 2 anos Bradley e ECR TCD-TH vs. ne- TCD-TH = 24 TCD-TH adaptada Nenhuma diferença sig- TCD-TH > controle na Abuso na infância Nenhum Follingstad nhum tratamento Controle = 25 nificativa entre grupos redução da depressão autorrelatado, e (2003) (controle) – 9 entre sintomas de trauma e depressão semanas trauma significativos Carter et al. ECR TCD vs. TU + TCD = 38 TCD (padrão) – 6 TCD = TU em NSSI, Nenhum Mulher, TPB, Não se encaixa/des- (2010) LE; avaliações no TU + LE = 35 meses hospitalizações ou tem- 18-65 anos; múlti- motivada, presença de pré-tratamento, 3 po de permanência em plos episódios de deficiência orgânica, meses e 6 meses hospital, qualidade NSSI, pelo menos esquizofrenia, transtor- de vida, deficiência três no último ano no bipolar, depressão psicótica, comporta- mento antissocial exa- gerado, deficiência de desenvolvimento Cavanaugh, ECR Oficina dialética ODP = 28 TCD-TH modifi- ODP > OMR (no pós- ODP> OMR (no Homem, 18 anos ou Nenhum Solomon psicoeducacional OMR = 27 cada para violência -tratamento) em habili- pós-tratamento) em mais, nunca envolvi- e Gelles (ODP) vs. Oficina interpessoal (ODP) dades de enfrentamento habilidades de manejo do em violência em (2011) de manejo da raiva – 8 semanas adaptativo, habilidades da raiva relação a parceiro (OMR); avaliações de empatia e na redução íntimo, confirma im- em pré e do risco potencial de pulsos violentos pós-tratamento violência interpessoal Clarkin, ECR TCD vs. TFP TCD = 17 TCD (padrão) – 1 TCD = TFP = TA na TCD = TFP = TA na TPB, 18-50 anos Transtornos psicóticos Levy, Len- vs. Tratamento TFP = 23 ano, adaptada para melhoraria do funciona- melhoraria da depres- comórbidos, transtorno zenweger de apoio (TA); TA = 22 incluir manejo de mento global e adapta- são e ansiedade; TFP bipolar I, transtorno e Kernberg avaliações em pré- medicação ção social; TFP = TCD = TA (sem TCD) na delirante, delirium, (2007) -tratamento, 4, 8, e (sem TE) na redução redução da raiva e demência, transtornos 12 meses de suicídio (análises só impulsividade; TFP cognitivos amnésicos e incluíram pessoas com isolada alterou signifi- outros; dependência de ≥ 3 avaliações) cativamente comporta- substâncias ativa mentos de irritabilida- de e agressão Cour- ECR TCD vs. TU; TU = 8 TCD (padrão) – 1 TCD < TU em abando- TCD pós-tratamento Mulheres ≥ 18 anos; Síndrome cerebral or- basson, avaliações em pré- TCD = 13 ano no; TCD pós-tratamento > pré-tratamento em qualquer transtorno gânica; retardo mental; Nishikawa -tratamento, 3, 6, 9, > pré-tratamento em capacidade de lidar alimentar e abuso/ psicose; e tendências e Dixon 12, 15 e 18 meses comportamentos ali- e regular emoções dependência de suicidas crônicas; em (2012) (dois últimos são mentares negativas substâncias; com- tratamento para trans- momentos de segui- e atitudes disfuncionais; binado não alterar torno alimentar ou uso mento) gravidade uso de subs- medicação de substâncias tâncias Evershed et Ensaio controlado rTCD vs. TU; rTCD = 8 TCD residencial TCD> TU em gravi- TCD> TU em autoava- Homens internados Nenhum al. (2003) avaliações em TU = 9 adaptada para dade de incidentes de liação de hostilidade em hospital de alta pré, meio e pós- amostra forense – violência raiva segurança, tendo -tratamento, e em 18 meses características bor- seguimento de 6 derline meses Feigen- ECR TCD vs. TU; ava- TCD = 26 TCD (padrão) – 1 TCD < TU em redução TCD = TU em Faixa etária = 18-65, Longo histórico foren- baum et al. liações em pré-tra- TU = 16 ano de comportamentos de agressão, expressão diagnosticado com se que sugere perigo (2012) tamento, 6 meses e risco autoavaliados de raiva, depressão, transtorno da perso- imediato para outros; um ano TCD = TU em redu- irritabilidade (redução nalidade do grupo B esquizofrenia, transtor- ções de NSSI, uso de significativa em ambos no bipolar; transtorno serviços os grupos) primário de uso de Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline substâncias, disfunção cognitiva grave 401 (continua) TABELA 10.1 Continuação 402 Resultados relatados sobre Critérios para Critérios para Variante de Resultados regulação das inclusão no exclusão do Citação Delineamento Metodologia N/grupo TCD oferecida gerais relatados emoções estudo estudo Harley et ECR TU + TCD-TH TU + TCD-TH Intervenção em Ver próxima coluna TU + TCD-TH > TU Diagnóstico de TPB, transtorno bipo- al. (2008); vs. TU + LE; = 13 grupo de TCD-TH + LE na melhora da depressão, 18-65 lar, transtornos do es- Feldman et avaliações no pré TU + LE = 11 adaptada para de- depressão da semana 0 anos, sob medicação pectro psicótico, abuso/ al. (2009) e pós-tratamento e pressão resistente à semana 16 estável dependência de subs- em seguimento de ao tratamento – 16 tâncias ativos, retardo 6 meses semanas mental, transtorno do desenvolvimento ge- neralizado, tendências suicidas ativas, condi- ções médicas instáveis, exposição a TCC Hill, ECR TCD-FA vs. LE TCD-FA = 18 TCD-TH – modifi- TCD-FA = LE na TCD-FA> LE na redu- Comportamento Homens, 18 anos ou Craighead LE = 14 cada para FA melhora do número de ção da depressão, des- de TCAP recente, mais, diagnóstico atual Manual clínico dos transtornos psicológicos e Safer episódios de compulsão regulação de emoções vômitos como de anorexia nervosa, (2011) e purga comportamento em psicoterapia, idea- compensatório pri- ção suicida atual, de- mário. Medicação pendência de substân- psiquiátrica estável cias, psicose presente Hirvikoski ECR TCD-TH vs. grupo TCD-TH = 26 TCD-TH adaptada TCD-TH = Controle na Nenhum Cumpre critérios Abuso de substâncias; et al. (2011) de discussão não Controle = 25 para população satisfação de diagnóstico de QI ≤ 70; lesão cere- estruturado rigida- sueca – 14 sessões TDAH, adulto, dose bral diagnosticada; mente (controle) estável de medicação transtorno do espectro autista; suicídio; sem teto; depressão grave, psicose, ou bipolar sem medicação estável Katz et al. Ensaio controlado rTCD vs. TU uni- rTCD = 31 rTCD –média rTCD < TU em inci- rTCD = TU na redu- Pacientes internados, Retardo mental, psico- (2004) dade residencial; TU = 31 permanência = dentes na ala hospitalar; ção da depressão e 14-17, por tentativas se, transtorno bipolar, avaliações em pré 18 dias rTCD = TU em aten- desesperança (redução de suicídio, ou idea- dificuldade de aprendi- e pós-tratamento e dimentos na unidade significativa em ambos ção suicida zagem grave em seguimento de de emergência e hospi- as condições) 1 ano talizações após a alta; em NSSI, e em ideação suicida Koons et al. ECR TCD vs. TU TCD = 10 TCD (padrão) – 6 TCD < TU em NSSI, TCD> TU para deses- Veteranas de guerra, Esquizofrenia, bipolar, (2001) TU = 10 meses internações, ideação perança, depressão, TPB dependência de subs- suicida, e dissociação supressão e expressão tâncias e transtorno da raiva da personalidade an- tissocial Koons et al. ECR TCD vs. TU; TCD = 10 TCD (padrão) – 6 Tendência da TCD a TCD > TU na redução Veteranas de guerra, Esquizofrenia, trans- (2006) avaliações em pré- TU = 10 meses reduzir mais os NSSI do de depressão (autoava- TPB torno bipolar, depen- -tratamento, 3 e 6 que TU (P <0,10), TCD liada) e desesperança; dência de substâncias, meses = TU para redução de TCD = TU na redução transtorno da persona- uso dos serviços; TCD de depressão (entre- lidade antissocial > TU na redução de vista), ansiedade, su- ideação suicida pressão da raiva; TCD > TU na redução de expressão da raiva Linehan et ECR TCD vs. TU; TCD = 22 TCD (padrão) – 1 TCD > TU na redução TCD = TU na redução TPB, mulheres, Transtorno psicótico ao al. (1991, avaliações a cada TU = 22 ano do risco de compor- de depressão e de- 18-45 anos, com longo da vida, transtor- 1993, 1994) 4 meses, inclusive tamento suicida e de sesperança (redução comportamento sui- no bipolar ao longo da durante seguimento uso dos serviços; TCD significativa em ambos cida atual e passado vida, retardo mental, de 1 ano < TU na redução do os grupos) (pelo menos um transtorno convulsivo abandono; TCD = TU episódio nas últimas necessitando de medi- na redução da ideação 8 semanas) cação, ordem judicial suicida para tratamento, neces- sidade de tratamento primário para uma condição debilitante Linehan et ECR TCD vs. TU; TCD = 12 TCD (padrão) – 1 TCD > TU para abuso TCD = TU em resul- TPB, mulher, de- Transtorno psicótico, al. (1999) avaliações a cada TU = 16 ano de substâncias tados relativos a raiva pendência atual de transtorno bipolar, 4 meses; 4 meses (redução significativa drogas retardo mental seguimento em ambos) Linehan et ECR TCD + CAL vs. TCD = 11 TCD (padrão) – 1 Participantes da TCD Nenhum Mulheres,18-45 Transtorno bipolar, al. (2002) Terapia de valida- TVA -12S = 12 ano mantiveram reduções no anos, TPB, com psicose, transtorno ção ampla com 12 consumo de opiáceos dependência atual de convulsivo, retardo passos (TVA-12s) durante todos os 12 me- opiáceos mental, gravidez, + CAL; avaliações ses de tratamento; par- condição médica a cada 4 meses, in- ticipantes da TVA-12S para a qual o uso de cluindo uma avalia- atingiram as mesmas medicamento de subs- ção de seguimento reduções, mas aumen- tituição de opiáceos Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline taram o uso de opiáceos era contraindicada, nos últimos 4 meses; indicações de coerção redução semelhantes em ao tratamento 403 psicopatologia (continua) TABELA 10.1 Continuação 404 Resultados relatados sobre Critérios para Critérios para Variante de Resultados regulação das inclusão no exclusão do Citação Delineamento Metodologia N/grupo TCD oferecida gerais relatados emoções estudo estudo Linehan et ECR TCD vs. Tratamen- TCD = 52 TCD (padrão) – 1 TCD < TCE para ten- TCD = TCE na re- TPB, mulheres, Transtorno psicótico al. (2006); to na comunidade TCE = 49 ano tativas de suicídio, uso dução de depressão 18-45 anos, com ao longo da vida, Harned et por especialistas de serviços de crise, (redução significativa comportamento sui- transtorno bipolar ao al. (2008); (TCE); avaliações abandono; TCD levou em ambos os grupos); cida atual e passado longo da vida, retardo Bedics, a cada 4 meses e a uma redução signifi- TCD mostrou mudan- (pelo menos um mental, transtorno Atkins, durante um segui- cativa nos transtornos ça significativa em episódio nas últimas convulsivo necessi- Comtois mento de 1 ano de uso de substâncias; autoafirmação, amor 8 semanas) tando de medicação, e Linehan TCD = TCE na redução próprio, autoproteção, tratamento por ordem (2012) de ideação suicida, e menos autoataques judicial, necessidade remissão de transtornos durante o tratamento de tratamento primário de depressão maior, de e seguimento; TCE para uma condição ansiedade e alimenta- mostrou significativa debilitante res; TCD > TCE em interação no trata- Manual clínico dos transtornos psicológicos aumento da introjeção mento para terapeuta por afiliação afirmação/ proteção Linehan et ECR TCD + placebo vs. TCD + placebo TCD (padrão) – 6 Placebo > olanzapina na A olanzapina foi 18-60, TPB, descon- Esquizofrenia, bipolar al. (2008) TCD + olanzapina = 12 meses redução de NSSI mais rápida do que o trole da raiva, escore I, esquizoafetivo, TCD + olanzapina placebo na redução de alto em irritabilidade transtorno psicóti- = 12 irritabilidade e agressi- co, retardo mental, vidade física transtorno convulsivo, dependência de subs- tâncias nos últimos 6 meses. NSSI nas 8 semanas antes da tria- gem, gravidez Lynch et al. ECR 8 semanas de ensaio TCD + TCD (padrão) – 6 TCD + MED atinge Nenhum Mais de 55 anos; Transtorno bipolar, (2007) com medicação MED = 21 meses remissão do transtorno preenche critérios sintomas psicóticos, seguidas por ECR MED = 14 depressivo maior mais para, pelo menos, sinais de prejuízo cog- para pacientes que rapidamente do que um transtorno da nitivo, ECT atual não respondem: MED isolada personalidade; TCD padrão + escore elevado em medicação (TCD- depressão -MED) vs. medica- ção isolada (MED); avaliações em pré- -tratamento, 2, 6, 9, e 15 meses Lynch et al. ECR Antidepressivos MED = 15 Adaptação da Diferença da remissão Depressão autorrelata- TDM Atual, 60 ou Transtorno bipolar, (2003) (MED) vs. TCD- TCD-TH + MED TCD-TH (habili- da depressão (TCD > da (TCD > MED) mais anos de idade; sintomas psicóticos, -TH + MED; = 16 dades e 30 minutos MED) ainda maior no escores altos em sinais de prejuízo cog- avaliações em de coaching por seguimento; dependên- duas medidas de nitivo, ECT atual pré-tratamento, pós- telefone, por sema- cia e enfrentamento depressão -tratamento e segui- na) – 7 meses adaptativo melhorados mento de 6 meses em TCD isolada McDonell Ensaio controlado rTCD vs. TU resi- rTCD = 106 rTCD (intensidade Com TCD, significati- Nenhum Jovens, 12-17 Internações para res- et al. (2010) dencial (correspon- TU = 104 variada de TCD vamente menos episó- tauração da competên- dências históricas) em setting resi- dios de NSSI durante cia legal dencial) um ano de tratamento do que com TU McMain et ECR TCD vs. manejo TCD = 90 TCD (padrão) – 1 TCD = GPM na redu- TCD = GPM na redu- TPB, idades entre Transtorno psicótico, al. (2009) psiquiátrica geral GPM = 90 ano ção de comportamento ção de depressão, rai- 18-60, pelo menos Transtorno bipolar I, (GPM); avaliações suicida, uso de serviços va, sintomas de aflição dois episódios delirium, demência, todos os 4 meses e de crise (redução sig- (redução significativa suicidas ou NSSI retardo mental, depen- durante seguimento nificativa em ambos os em ambos os grupos) nos últimos 5 anos, dência de substâncias de 1 mês grupos) pelo menos um dos no mês anterior, quais 3 meses antes condição médica que de se inscrever no impedia medicação programa psiquiátrica, condição médica grave, planeja ir embora nos próxi- mos 2 anos Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline (continua) 405 grama de serviços semanas. cumprem fez TCD antes. avaliações sessões de habili. de 1 hora/ em relacionamentos adultos jovens. Transtorno psicótico Eberle. um Manual clínico dos transtornos psicológicos avaliação a cada 3 e no aumento da NSSI ou uma tentati- meses e durante qualidade de vida va de suicídio seguimento de 6 meses Rakfeldt Ensaio controlado rTCD vs. TCD-TH = GAA na para transtorno suicidas graves.TABELA 10. gravidade da ansiedade. redes de grave perturbação relações sociais. (2012) por especialistas TP = 32 meses a 1 ano de NSSI. dicação psicotrópica latada) atual. semanas de Grupo semanas da depressão. tem -tratamento semana interpessoais. Psicose. nenhum rTCD = 7 rTCD adaptada rTCD = Controle em Nenhum Morando no pro. TPB. fez TCD indi- al. pelo menos. TU rTCD = 29 rTCD adaptada – TCD > TU na redução Nenhum Adolescentes em Nenhum e Miller (atribuição a TU de TU = 82 12 semanas. alta desregulação das atual. duas de hospitalizações TCD: tentativa de (2002) pacientes menos vezes por semana psiquiátricas suicídio nas últimas graves) TCD = TU em tentati. 16 semanas. de afeto tico do DSM-IV-TR judicial. ECR 16 semanas de TCD-TH = 22 TCD-TH con. tendências (2013) liação a cada 2 aumento no uso de ha. to. Kramer. inten. pelo vas de suicídio (1 em menos três critérios TCD. não meses incluindo bilidades redução de alexitimia depressivo ou de disposto a interromper seguimento de 2 ansiedade psicoterapia auxiliar meses Pistorello et ECR TCD vs. da depressão (autorre. ava. codinâmico (TP). e tendências suicidas. uso de me. TCD-TH vs. tra- Weismann de Atividades de > GAA na melhoria da emoções e controle critérios de diagnós. TCD-TH = GAA na TCD-TH > GAA na Adultos.1 Continuação 406 Resultados relatados sobre Critérios para Critérios para Variante de Resultados regulação das inclusão no exclusão do Citação Delineamento Metodologia N/grupo TCD oferecida gerais relatados emoções estudo estudo Neacsiu. emocional cionalidade e funciona- mento global Rathus Ensaio controlado rTCD vs. Nenhum (2005) tratamento – 17 Controle = 8 para incluir duas índice de funcionamen. bipolar I. 18-65 anos. 7 em TU) de TPB . rTCD > Controle residenciais para em pré e pós. Supervisão TCD = 31 TCD (padrão) – 7 TCD > TP na redução TCD > TP na redução Idades entre 18-25. histórico de. TCD-TH des de regulação das emoções. 16 GAA = 22 densada em 16 melhoria da gravidade melhoria em dificulda. ideação suicida vidual ou em grupo em tratamento psi. tamento por ordem e Linehan Apoio (GAA). dades. Roepke et Ensaio controlado iTCD vs. depres. Sa. -TH TCAP) – 20 TCD e 36% em ACGT). favorecendo TCD para depressão grave com autorrelatos sobre preo. alimentação. 62. e 0% efeito positivos em re. pós-tratamento (64% em são relacionada a compulsão alimen. fer e Joyce grupo (ACGT) – 20 para TCAP (TCD. terapia de com. em psicoterapia. cupações com restrições uso de medicamentos e alimentação. Telch ECR TCD-TH vs. e 12 meses em seguimento. tentativas de suicídio. ECR (TCD-TH TCAP) TCD-TH Treinamento em TCD-TH TCAP = Nenhuma diferença em Homens e mulheres Índice de massa binson. TCD que alteram o peso. 25 semanas de TCD-AN/BN = 16 para adolescentes em TCD-AN/BN. LE + TU. TU = 20 da autoestima significativa na depres. Incapaz de falar/ -Andrae et vs. zofrenia ao longo da -tratamento e em 10 são.5 kg / 2 (2010). (2011) sessões semanais. com mais probabilidade condição médica de produzir pacientes grave. tama. LE TCD-TH = 14 TCD-TH-20 se. iTCD = 40 iTCD – 3 meses TCD > TU no aumento Com TCD. em lista de espera en. (2009) TCD-AN/BN vs. al. TPB Diagnóstico de esqui- al. em seguimento de pós-tratamento. anos. frequência de refeições e descon- 407 forto psicológico (continua) . com TU. 6.9% na TCC. bipolar I ou II. dependência atual nho de efeito moderado de álcool/drogas. retardo mental Safer. gestação ou com resposta rápida com aleitamento materno melhor desempenho no em curso. depressão. uso regular de avaliações em pré semanas TCD < ACGT em dias ou raiva. melhora Mulher. TCAP = 50 habilidades de ACGT em abstinência medidas de regulação com mais de 18 corporal < 17. semanas mudança na depressão abuso de substâncias nos últimos 6 meses. ECR 25 semanas de TCC TCC = 19 TCD adaptada 57. TCD > LE na redução Idades entre 18-65. (2011) avaliações no pré. ou tância que permita comportamentos e pós-tratamento. Ro.5% Pequenos tamanhos de Mulheres adoles. morando a dis. e Jo vs. nenhuma vida. medicações instáveis. paração ativa em ACGT = 51 TCD adaptada de comer compulsivo das emoções. 12 LE = 15 com anorexia/buli. abuso ou 3. transtorno psicótico semanas de lista de mia nervosa traram em remissão em QI > 85 espera critérios do DSM-IV-TR para transtornos alimen- tares. Nenhum e Agras LE = 15 manas significativa de índices pelo menos um (2001) de comer compulsivo. TCD-AN/BN = Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline TCC > LE em evitação de calorias. transtorno da m . planejando seguimento grampeamento gástrico Salbach. mas não estudo psicose. centes AN ou BN compreender alemão. episódio de comer -purga compulsivo-purga por semana Safer. e de comer compulsivo autoestima ir todos os dias ao compensatórios. ansiedade tar. gulação das emoções (idades entre 12-21). TPB. Nenhum Adolescentes em Nenhum Stewart. semanas rapia atualmente retardo mental. siedade. idades entre Nenhum (2005) vs. 18-45. Impressão Clínica síndrome cerebral ção psicodinâmica. (TGP) de orienta. Mulheres com Psicoterapia atual. programa de perda de Linehan e pós-tratamento e TCD adaptada de comer quando estão cumprem os critérios peso ou usando me- (2001) em seguimento de para TCAP com raiva diagnósticos para dicação psiquiátrica. TCD-TH = 22 Treinamento em TCD = LE em todos os Mulheres em TCD re. dependência avaliações a cada 2 afetiva = 4. TCD-TH + bo = 30 – 12 semanas. de peso e níveis de impulsividade e com. I. avaliações em pré e TU = 45 variável mentais diminuíram Programa de Rea- Beach e pós-tratamento significativamente em bilitação Juvenil no Boesky abrigos de reabilitação estado de Washing- (2002) de TCD. olanzepina = portamento agressivo. ECR TCD-TH vs. Agras e avaliações em pré LE = 22 habilidades de resultados lataram menos desejo idades entre 18-65. psicose (2009) de grupo padrão TGP = 30 – 3 meses ções de depressão. gravidez Trupin. ideação suicida atual. TU. alta gravidade placebo em reduções de Olanzapina > Placebo clínica. não em psi- psicopatologia na redução de depres. rTCD = 45 rTCD – duração Problemas comporta. ECR TCD-TH + placebo TCD-TH + place. TCD-TH adaptada Olanzepina > placebo Olanzapina < placebo TPB. não em psicote. psicose. coterapia são e ansiedade Soler et al. bipolar. nenhum olanzapina TCD -TH + olan. em três abrigos abrigos de reabilitação diferentes de TU . raiva e instabilidade Global de Gravidade orgânica.TABELA 10. terapia TCD-TH = 29 TCD-TH adaptada Ver próxima coluna TCD> TGP em redu. idades entre Esquizofrenia. treinamento telefô. mas não em ton. escore de induzida por drogas. Ensaio controlado rTCD vs. LE. de substâncias. an. transtorno do Eixo zapina = 30 nico adicionado colesterol. 6 meses TCAP transtorno de uso de substâncias atual. com na redução de ganho em frequência de 18-45.1 Continuação 408 Resultados relatados sobre Critérios para Critérios para Variante de Resultados regulação das inclusão no exclusão do Citação Delineamento Metodologia N/grupo TCD oferecida gerais relatados emoções estudo estudo Soler et al. irritabilidade. depres- Manual clínico dos transtornos psicológicos são atual Telch. ECR TCD-TH vs. TPB. NSSI diminuíram morar próximo al. embo. 22. dispostos a ser Esquizofrenia. es- (2000) liações em 6 e 12 TU = 12 ano. ordem pelo menos uma vez na intensidade emo. efeitos moderados pela gravidade do comportamento suicida. atraso de Katz (2013) bipolares – 12 mindfulness (ambos afeto (ambos melho. TU = retardo mental. TU. bre “ação oposta” do seguimento. Bosch et liações em pré-tra. TCD = TU na melhora TPB. em de visualização cional tratamento alternada (continua) Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 409 . mental dinâmicas ra melhora significativa em ambos Van den ECR TCD vs. ava. conhecedor vamente psicótico informativo). melhorar controle do mais maníaco. e 52 sema.de atos impulsivos des entre 18-70 transtorno bipolar. em 11. ECR Vídeo de habili. Dos que participaram Espectadores do vídeo 18 anos ou mais. de TCD demonstraram alfabetizado. TCD = 12 TCD (padrão) – 1 TCD > TU em fun. Experiência formal (2009) dades em TCD vs. TU = 31 ano de tentativas de suicí. quantidade de compor. ECR TCD-TH vs. TCD = 27 TCD (padrão) – 1 TCD < TU na redução TCD > TU na redução TPB. adaptada para cionamento de saúde do funcionamento randomizados quizoafetivo. anterior com TCD. 18 anos ou Atualmente em estado Jeffrey e LE = 13 para transtornos redução da depressão. (2003) nas. 8). não Verheul et 33. 44. TCD = TU para uso de substâncias Van Dijk. 80% ti. tamento suicida. com- semanas melhoraram) raram) portamentos violentos ou agressivos em cur- so. bipolar. Transtorno psicótico. incapaz de entender inglês Waltz et al.Turner ECR TCD vs. mulheres. tamento. LE TCD-TH = 13 TCD-TH adaptada TCD-TH = LE na TCD-TH = LE em TPB. e em 18 meses significativamente em de seguimento TCD e aumentaram em TU. meses reduzir tempo de mental. orgânicos e/ou retardo rar técnicas psico. ida. dio (TCD = 2. TCD > TU em emocional transtornos mentais terapia e incorpo. TU. N = 30 Vídeo de TCD so. do diagnóstico. (2002). ati- controle (vídeo nham usado ação oposta redução significativa QI > 90. ava. al. desenvolvimento. 1 Continuação 410 Resultados relatados sobre Critérios para Critérios para Variante de Resultados regulação das inclusão no exclusão do Citação Delineamento Metodologia N/grupo TCD oferecida gerais relatados emoções estudo estudo Wasser. na alta. TCD-TH + THC > Nenhum TPB. (meio terapêutico rTCD = 7 devido à falta de excitação psicomotora dução da depressão KidsPeace McIlhaney. TCD com internação. MTP = 7 recursos (conduzi. TPB. tratamento usual. sexo. ECR TCD-TH vs. TCD-TH = 11 TCD-TH – 6 me. TEPT. eletroconvulsoterapia. cloridrato de ace- tato de levometadil. TCD-TH para transtorno da compulsão alimentar periódica. TFP. NSSI. Ensaio controlado rTCD vs. substâncias. transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. sexo) Wolf et al. Adolescentes em Nenhum Tyler. lista de espera. psicoterapia focada na transferência. de- (2011) -TH + treinamento TCD-TH + THC ses com ou sem TCD-TH em melhora pendência atual de Manual clínico dos transtornos psicológicos de habilidades em = 13 programa auxiliar da aquisição de compe. TDAH. comportamento de autoagressão não suicida. < indica significativamente menor do que. TCD. transtorno de estresse pós-traumático. com foco no apetite. rTCD > MTP (ambas reduziram sig- Taplin e pondência primária Secundário: do por não clínicos psicopatologia nificativamente) Henderson (pareamento exato rTCD = 12 de TCD) (2008) em idade. = indica não haver diferença significativa entre. ECT. . padrão). TCD-TH TCAP. iTCD. rTCD. FA. em terapia Esquizofrenia. disfunção computador (THC) de autoajuda em tências e conhecimento cognitiva grave CD-ROM Nota: > indica significativamente maior do que. LE. corres. TCD-TH. CAL. pareamento secundária (parea- mento similar em idade. MTP Primária: rTCD adaptado MTP > rTCD para TCD = MTP na re. residencial.TABELA 10. transtorno da personalidade borderline. TCD-treinamento de habilidades. TU. e MTP = 12 com transtorno de Eixo I). ECR. ensaio clínico randomizado controlado. um mente) sobre como tratar e interagir com um paciente oposto polar está sempre presente. citado por Kegan. ela também enfatiza a complexidade de qualquer casos. tica se desenvolve. 295-296). parto da premissa de que a verda- dade quanto a um método de diálogo e relacionamen. Sendo assim. A primeira característica. a dialética orienta o clínico no Uma forma com que paciente e terapeuta tra- desenvolvimento de hipóteses teóricas relevantes aos tam disso na terapia é se fazendo repetidas vezes a problemas do paciente e ao tratamento. (mudança) como características fundamentais da rea. pelo terapeuta para gerar mudança. (1980. Onde há matéria há antimatéria. uma postura não dialética. É a ou problema clínico. e haverá um novo eles) sabem a verdade sobre um determinado paciente conjunto de forças opostas inerente a essa síntese. Por meio que enfatiza a totalidade. não importa quão pequeno seja. a trais à TCD. contém dentro de si suas próprias contradições. de forma vee- cada átomo é feito de prótons e elétrons. dentro de cada coi. importante do que qualquer outro fator. uma visão dialética afir. contraditórias não necessariamente se cancelam ou se te. o Princípio da Inter. ou posição filosófica. Como visão de mundo participação e à experimentação. ou seja. o fenômeno frequente em que os tera- sa única. paciente e terapeuta podem chegar a novos signifi- lidade. que 1982] para documentação sobre abordagens dialéticas as verdades estão situadas lado a lado. a inter-relação e o processo da oposição terapêutica de posições contraditórias. em lugar de vê-los proposição como verdade definitiva ou fato incon- como se existissem isoladamente. os físicos não conseguem peutas psicodinâmicos chamaram de dissociação da reduzir nem mesmo as menores moléculas a uma coi. proporciona uma perspectiva em -se cada vez mais da essência do tema em questão. há Dialética como persuasão uma série de estratégias terapêuticas dialéticas cen- Do ponto de vista do diálogo e do relacionamento. Por sua vez. de é paradoxal. Uma ideia dialética Base filosófica: dialética muito importante é que todas as proposições contêm O termo dialética aplicado à terapia comportamental suas próprias oposições. p. Esses princípios dialéticos são inerentes a cada aspecto da TCD e permitem um movimento contínuo TCD: VISÃO GERAL DO TRATAMENTO durante o processo terapêutico. até mesmo peutas discordam e discutem (às vezes. e terapeuta é: “O que está ficando de fora de nossa ma que a análise das partes de qualquer sistema tem compreensão?” A dialética como persuasão é repre- valor limitado. cados dentro de significados antigos. Dessa forma. Talvez mais não é passível de redução. ou seja. mais recentemen. Além disso. a dialética afirma que a realidade nas reuniões de supervisão ao terapeuta. Essa característica da perspectiva cional. 2010). que cada fragmento do conhecimento to persuasivos (ver Wells [1972. dialética se refere simples pode ajudar a encontrar uma síntese e abando- à abordagem de tratamento ou às estratégias usadas nar uma verdade absoluta. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 411 pode ser uma intervenção importante para uma série partir dessas forças opostas que a terceira caracterís- de populações com dificuldades de regulação emo. ou seja. o uso de habilidades de TCD (o dialética diz respeito ao Princípio da Mudança Contí- produto do treinamento de habilidades) mostrou ser nua. A mudança é produzida pela síntese constante da um mecanismo ativo de mudança para os resultados tese e da antítese. nua. testável. a questão tratada por paciente rias contextuais e de sistemas. Embora a dialética se concentre no rão. o diálogo dialético também é muito importante todo. posteriormente neste capítulo. a mudança é contí- (Neacsiu. a menos que estabeleça uma relação sentada nas estratégias dialéticas específicas descritas clara com o todo. Dessa forma. a atenção à sa isolada ou sistema. A dialética sugere que a tese e a antítese pos dentro da equipe decidem que eles (e. dialética se refere à mudança por meio da persuasão e A dialética como visão de mundo do uso de oposições inerentes ao relacionamento tera- A TCD se baseia em uma visão de mundo dialética pêutico em vez da lógica formal impessoal. quando discutimos as estratégias de manejo de todo. equipe. Essa dissociação entre membros da são chamadas de tese e antítese. dialética pode reduzir as chances daquilo que os tera- há polaridade. pergunta: “O que está ficando de fora?” Essa pergunta como diálogo e relacionamento. A segunda característica é o Princí. aproximando- -relação e Totalidade. Rizvi e Linehan. que se vê o sistema como um todo e a forma como os O espírito de uma visão dialética é nunca aceitar uma indivíduos se relacionam com ele. nas palavras de Goldberg se refere tanto a uma natureza fundamental da reali. Peng e Nisbett [1999] discutiram os pensamentos dominam. . e sim se situam lado a lado. Como os leitores ve- pio da Polaridade. Ou. às vezes só avançam em direção a uma síntese. Assim como as teo. convidando à dialéticos ocidental e oriental). Por exemplo. As verdades nas ciências nos últimos 150 anos. presentes em toda a equipe muitas vezes se deve a que um ou mais gru- existência. e como essas novas forças opostas de regulação das emoções no tratamento para TPB estão presentes dentro da síntese. As forças opostas que tenha TPB. pressupor um continuum entre saúde e trans- ausência de exposição ao estresse daquele indivíduo torno. Dessa forma. a diagnóstico. Ou consideremos o paciente que. Segundo a teoria.. Há várias questões transação entre a pessoa e o ambiente. emocional. mas certamente não são totalmente indepen- logia. definir o transtorno com relação ao funciona- posto a responder de forma disfuncional de qualquer mento normal. dentes. Além de se concentrar na faz mais em função da clareza conceitual do que em influência recíproca. mente mais importante ou contundente do que outros. chamado de ambiente invalidante. Esses dois ambientes são ção do caso na TCD em vários aspectos.412 Manual clínico dos transtornos psicológicos Conceituação dialética do caso contra o suicídio. algumas vezes. Em primeiro levados ao extremo em sua capacidade de bem res- lugar. conhecida como vulnerabilidade emocio. destaca o constante estado de fluxo e mudança do sis. os Um segundo pressuposto dialético que está na behavioristas classificam o comportamento como base da teoria biossocial de Linehan sobre o TPB é motor. . Tomemos a criança que. ged Dictionary. um organismo faz envolvendo ação e resposta a es- por uma visão sistêmica impele o teórico a integrar o tímulo (Merriam-Webster’s New Universal Unabrid- trabalho de uma série de campos e disciplinas. Dentro da a ser levantadas aqui. essas respostas podem ter sido evitadas na 2. tema indivíduo-ambiente. p. a priori para privilegiar explicações que enfatizem Por exemplo. de uma perspectiva biossocial. Como convenção. na realidade. ex. são sistemas funcionalmente separados. mentos em relação a cada pessoa. maneira. a teoria biossocial de Li. permanecendo assim consistentes com a visão disfuncionais como causa do transtorno em indiví. 1990). Pressu. destacar a realidade da situação em lugar de julga- Da mesma forma. a dialética sugere que um transtorno psicológi. contraste com as teorias biológicas e cognitivas sobre destaca uma série de questões que passam facilmente o TPB. Em primeiro lugar. a visão transacional também resposta à evidência de que esses modos de reação. dividir o teoria da aprendizagem social. específico. 1984). soa B) simplesmente pelo estresse que a pessoa B está Em lugar disso. 1983. emoções demonstra que esses sistemas de resposta Tanto o modelo transacional quanto o intera. ver Reiser e Levenson. pressupor que o transtorno resulta de múltiplas da psicopatologia pode possibilitar maior compaixão. esse é o princípio do comportamento nessas três categorias é arbitrário e se determinismo recíproco. cognitivo/verbal e fisiológico. patogênese do TPB resulta de diversos fatores: alguns Um último pressuposto em nossa discussão são predisposições genético-biológicas que geram di. e sob quais condições esse tipo de relação entra em em função da necessidade de constantes precauções rotas causais para a etiologia e a manutenção do TPB. uma pessoa (a pessoa A) pode agir de um modo de comportamento como sendo intrinseca- maneira estressante em relação a um indivíduo (a pes. em questões cruciais são sob que condições uma relação razão de um acidente. o TPB pode Isso é especialmente relevante para se entender a re- acontecer em diversos ambientes e famílias. já que a pesquisa básica sobre as caóticos. um tanto indepen- tivo. ponder a mais estresse. e dos behavioristas em geral. dialética de mundo. são. contudo. as causando na pessoa A. outras resultam da interação do indivíduo com o considera comportamento como qualquer coisa que ambiente. chamam a atenção para o papel dos ambientes dentes. a teoria biossocial sugere que não há razão despercebidas no modelo interativo diátese-estresse. Isso é especialmen- nehan sobre o TPB pressupõe que ele representa um te relevante quando se trata de um rótulo tão estigma- colapso do funcionamento normal e que o transtorno é tizado entre os profissionais da saúde mental quanto mais bem conceituado como uma disfunção sistêmica borderline (para exemplos dos usos equivocados do do sistema regulador das emoções. e ambos podem invalidar ou co é mais bem conceituado como uma disfunção sis. de enfermagem hospitalar. Embora o sistema (p. A teoria de Linehan. Um ponto relacionado é que em duos vulneráveis. sobrepostos. perfeitos ou mesmo comuns. Um modelo transacional. requer a maior parte do tempo comportamento-comportamento ou uma relação de livre dos pais somente para atender suas necessidades resposta do sistema-resposta do sistema se sustenta de sobrevivência. causas e não de uma causa única (Hollands- porque é incompatível com a atribuição de culpa ao -Worth. como o modelo diátese-estresse da psicopato. está relacionado à definição de comportamento e às ferenças individuais na suscetibilidade à desregulação implicações de fazer essa definição de forma ampla. a família ou o meio terapêutico) possa estar predis- 1. culpar temporariamente a vítima se for feita qualquer têmica caracterizada ao se: outra demanda ao sistema. Uma descrição transacional ou dialética 3. 100). demanda grande parte dos recursos Os pressupostos dialéticos influenciam a conceitua. sejam gulação emocional. nal. todos os quais o de que a relação entre indivíduo e ambiente é uma podem ser públicos ou privados. uma paciente pode estar sentindo muita rai. Zittel e Westen. sendo punidas. criminadamente a comunicação de experiências pri- Siever e Davis (1991) levantaram a hipótese de que os vadas e de comportamento autogerados. de forma errática e inadequada a experiências privadas. que é 4. vivenciar as emoções sem se retrair imediata. Por exemplo. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 413 TEORIA BIOSSOCIAL déficits na regulação das emoções para pacientes com Desregulação emocional TPB estejam relacionados à instabilidade e à hiperres- A teoria biossocial de Linehan sugere que a TPB é ponsividade da função da catecolamina. professores e colaboradores e/ou va após uma briga com o parceiro. O ambiente invalidante pode ser qualquer parte tendências a ser cronicamente ansioso ou infeliz. idade entre irmãos. desenvolve TPB. para uma discussão mais profunda). biologia. motivação para comportamentais em pessoas com TPB. regulador da emoção leva não apenas a imenso sofri. do ambiente social de uma pessoa. como ordem de nascimento. falta de disciplina ou não ado- examinam as classificações que os clínicos fazem ção de uma atitude positiva (ou. como a hiper-reatividade. independentemente do humor atual. . ca. desviar a atenção de estímulos que evoquem definido por sua tendência a negar. 100% dos gêmeos MZ supostamente teriam emocional e das dificuldades de modular reações emo. emoções continua. são necessários determinados ambientes de desenvolvi- vos. si. punir e/ou responder emoções. talvez em todas. e o ambiente. 1993a). Os estudos de adoção emoções. organizar comportamentos a serviço de objeti. ao contrário. chegando a eventos traumá- tão funcionalmente relacionados ou são consequências ticos na infância que afetem o desenvolvimento do inevitáveis dessa desregulação fundamental em várias cérebro e do sistema nervoso. as nante). Há três características básicas do ambiente in- regulação inicial ainda não sejam claros. Além disso. A vulnerabilidade emocional é conceituada mos explicar as diferenças pelas transações entre a como uma alta sensibilidade aos estímulos emocio. Por o ambiente. mento. diferença de exemplo. curto período. ainda mais específicas que podem ter impacto sobre vas. essa disfun. nais. patologia. há idiossincrasias leva o indivíduo a tentar escapar de emoções aversi. não Linehan. A circunstância crucial na teoria de Linehan é a 3. 1994) também sugerem uma vulnerabilidade genéti- ção do sistema de desregulação emocional é a pato. do ambiente invalidante (Linehan. Os déficits na regulação das A maioria dos indivíduos com uma vulnerabilidade emoções podem se dever a dificuldades de: temperamental inicial à desregulação emocional não 1. de. e. inicia um comportamento de de duas crianças terem crescido na mesma casa não sig- se cortar. Dessa forma. são aceitas como respostas válidas por outros. cas a fatores pré-natais. trabalho ou comunidade. Como isso não acontece. Contudo. Em primeiro lugar. muitas vezes resultando em mais sofrimento. inibir comportamentos que dependam do humor. Os padrões comportamentais na TPB es. respostas emocionais intensas e um retorno lento Ambientes invalidantes ao nível emocional basal. Beauchaine e riências emocionais e as interpretações de eventos. incapacidade de ver as coisas mento emocional. aumentar ou diminuir a excitação fisiológica transação entre vulnerabilidade emocional e a presença quando necessário. os pesquisadores não afirmam que os logia fundamental. 5. banalizadas. Davison e Neale. o déficit no sistema ou atribuídas a características socialmente inaceitáveis. o TPB (Bradley. Ela começa a sentir alívio da raiva por um nifica que elas foram criadas em ambientes idênticos. Do ponto de vista de Linehan. incluindo a família primido ou desanimado são as que mais descrevem nuclear ou ampliada. em um esforço colegas de trabalho. pode- cionais. Quando se prejudicar ou manipular. de forma que não é simplesmente fatores genéticos ou biológicos respondam por toda a sintomática ou definidora. É importante observar que o fato para escapar da raiva. como descrito anteriormente. Embora os mecanismos da des. discrimi- das características associadas à psicopatologia. mas também a múltiplos problemas de forma realista. a vergonha começa a aumentar como reação de seus comportamentos invalidantes e não estão agin- aos cortes e o ciclo de comportamentos de fuga das do com intenção prejudicial. escola. é provável validante. especialmente as expe- cundária extrema (ver Crowell. independentemente da validade do comportamento em mente nem produzir uma emoção negativa se. A disfunção Dentro de cada um desses ambientes. quando a raiva começa a di. Se ela fosse determinada unicamente pela ções é um produto da combinação da vulnerabilidade genética. Entretanto. A desregulação das emo. positivas. falta de motivação. A etiologia principalmente uma disfunção do sistema regulador dessa desregulação pode ir desde influências genéti- da emoção. a teoria sugere ainda que 2. incluindo as negativas e as com gêmeos monozigóticos (MZ. o ambiente rejeita indis- que os fatores biológicos cumpram um papel central. 1987. os indivíduos geralmente não estão cientes minuir. a mesma patologia. rejeitadas ou desconsideradas e/ Em termos conceituais. As experiências privadas. 2005). Em segundo lugar. padrões comportamentais do paciente que costumam fância relatada entre indivíduos com TPB (p. superdoses. assim. prejudicando. tolerar o permanente ativa desconforto emocional ou quando confiar em suas respostas emocionais como reflexos de interpretações válidas de eventos que resultam em autoinvalidação (Linehan. Em um extremo de cada dimensão o número de comportamentos que eram critérios de está o comportamento que teoricamente é mais biolo- TPB cumpridos teve correlação com a gravidade de gicamente influenciado por meio de déficits na regu- abuso sexual em um grupo de pacientes com TPB. Hill e Lohr (1995) relataram que (ver Fig. fora isso. está o compor- outro lado. esse tipo de padrão muitas vezes resulta ser considerados como soluções mal-adaptativas a afe- em um reforço involuntário de comportamento extre. Esses padrões de comportamen- Herman. . Comportamentos como tomar Na semana seguinte. ex. cortar-se e se queimar têm importantes ça a se retrair de atividades cotidianas. de forma que o indivíduo aprende a des- confiar de seus estados internos e procura. que mas não admite” ou “você não pode estar com fome. A tendência que biente invalidante pode punir demonstrações de emo. Essa dependência geral dos outros faz com que a pessoa Autoinvalidação não desenvolva um sentido de self coerente. em um fim. ambiente que. Lee. o ambiente invalidante tem de banalizar ou ignorar a ção e reforçar de forma intermitente o crescimento da expressão da emoção negativa também define um es- tensão emocional. o am. propriedades autorreguladoras. Em ambientes ideais.1 Dilemas dialéticos na TCD. as expe- riências privadas podem receber respostas erráticas e insensíveis. entretanto. prejudicar a terapia. a validação pública das experiências privadas e internas da pessoa resulta no desenvolvimento de uma identidade estável. mamente disfuncional.. uma mulher rompe tilo expressivo visto mais tarde no adulto com TPB com seu parceiro e está se sentindo deprimida. tam a mudança. tamentos disfuncionais característicos do TPB podem Infelizmente. sinais sobre como deve agir. portamentais extremas. Na família de uma pessoa com TPB. os compor- biente entra em cena e tenta dar apoio. depois de mais três dias de muita excitação emo. Por de comportamento definidas por seus polos opostos um lado. é bastante são dicotomizados em um conjunto de três dimensões controversa e está aberta a muitas interpretações. A relação de mos depois) representam seis comportamentos que abuso sexual precoce com TPB. Esse indivíduo nunca aprendeu a Crise Passividade dar nome e regular a excitação emocional. nal entre o indivíduo emocionalmente vulnerável e o ambiente invalidante são os padrões de desregulação emocional e padrões comportamentais exibidos pelo Vulnerabilidade emocional adulto borderline. ignora esforços para aliviar a cional. a sustentação de relações interpessoais estáveis. No outro extremo. 1989) to. ou “ele não valia tudo isso”. dor emocional intensa. pensar e sentir. Seus – um estilo que vacila entre a inibição e a supressão amigos e sua família começam a lhe dizer “supere da experiência emocional e as demonstrações com- isso”. a terapia. ela tenta se suicidar. Herman. to negativo insuportável e muito doloroso. além de ser bastante seu ambiente responde de maneira invalidante. uma revisão por parte de Fossati. o ambiente inva- lidante pode supersimplificar a facilidade de solução DILEMAS DIALÉTICOS do problema e de atingir os objetivos de uma pessoa. o am. A disfun- ção emocional também dificulta o desenvolvimento e FIGURA 10. Esses alvos secundários são característi- importante fator de risco para TPB. cos de indivíduos com TPB que muitas vezes dificul- Os resultados gerais desse padrão transacio. Por lação das emoções. Por último. Competência Luto aparente inibido te. “não fique triste”. 1986. Linehan (1993a) descreve os dilemas dialéticos como A elevada incidência de abuso sexual na in. Por exemplo. contudo. ela fica mais deprimida e come. Madeddu tamento que foi socialmente reforçado no ambiente e Maffei (1999) sugeriu que o abuso sexual não é um invalidante. Naquele momento. Silk. 1993a). no ambien. Perry e van der Kolk. cuidando dela.414 Manual clínico dos transtornos psicológicos uma pessoa pode ouvir “você está com muita raiva. dependem de um sentido de self estável e da capaci- recém acabou de comer”. 10. também chamados de alvos secundários no trata- sugere que o abuso sexual pode ser uma experiência mento (comparados com outros alvos que descreve- invalidante prototípica para crianças. dade de autorregulação das emoções. Dessa perspectiva. Mais uma vez.1). Por eficazes para gerar comportamentos de ajuda. isso pode desencadear um ciclo não apenas deixam de receber a ajuda de que preci- que termine em morte. Infelizmente. resulta em ódio de si mes. da vulnerabilidade emocional e da dor capacidades do paciente.. é a própria e regulação emocional. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 415 Vulnerabilidade emocional/autoinvalidação dizer que o indivíduo nega ativamente a experiência Um dilema dialético é representado pela vulnerabili. o tendência à passividade ativa versus um comporta- julgamento e a invalidação de seu próprio sofrimento mento socialmente mediado de competência aparente. Também pode ser descrita emoções do indivíduo com TPB. O perfeccionismo extremo sam. culpa ou vergonha por parte do paciente. si mesmo intensos. características que geralmente experiência emocional e suas respostas desreguladas. por um aos nossos consultórios simplesmente declaram “eu lado (p. desconsideração das próprias realizações). pessoas com TPB não parecem ter 1. são mais regula- 3. a autoinvalidação também pode se TPB. série de padrões comportamentais pode precipitar mo. a superestimar as capacidades do indivíduo com TPB. consequências letais desses comportamentos. do indivíduo com TPB. O problema uma forma de escapar de uma vida insuportável. aqui é que administrar o ambiente e receber o apoio de No outro lado dessa polaridade está a autoinva. emocional intensa. como passividade que parece ser um processo ativo de nerabilidade emocional são comuns na TPB: se fechar diante de problemas que se espera no futuro. Muitas vezes. nesse caso quer A passividade ativa pode ser definida como a dizer a experiência aguda da vulnerabilidade. nesse caso. os pacientes que vêm dade emocional influenciada biologicamente. em que o indivíduo reduz. Uma segunda dimensão do comportamento é uma insuportável e incontrolável e a desconsideração. 192). precisa ser tratada ativa e diretamente. ou seja. Esses indivíduos se identificam No lado oposto da polaridade está a competên- como perpetradores. que quer entre as apresentações verbal e não verbal da pessoa . especialmen. o que resulta em níveis inten. Assim como acontece cair no abismo). e não a passividade para resolver os próprios problemas ao sensibilidade a sinais emocionais que define o termo mesmo tempo em que se envolvem outras pessoas na quando se discute as dificuldades de desregulação de solução desses problemas. mas também seu sofrimento emocional e suas muitas vezes acaba levando ao fracasso. dificuldades podem ser facilmente invalidadas. Com essa dimensão do comportamento. que sinaliza os comportamentos suicidas nessa essa superestimação das competências da pessoa com pessoa. lugar de seres autônomos. levan- te em pessoas que superestimam suas capacidades.. a autoinvalidação socialmente. raiva muitas vezes direcionada à sociedade em mentos que não dependem do humor. Muitas vezes. Pessoas diag- geral ou a indivíduos que são considerados in. o suicídio pode funcionar para suas escolhas e suas decisões. ou seja. rios sobre as pessoas diagnosticadas com TPB. essa característica é definida pelo com- pessoa ruim”). de toda a emoção. p. os pacientes com TPB muitas vezes oscilam entre a consciência Passividade ativa/competência aparente aguda de seu próprio sofrimento emocional intenso. uma discrepância significativa expressar por meio da supressão proposital. em função das do ao self. ódio e desprezo dirigi. cia aparente. Por fim. ig. quando a regulação necessária passa por comporta- 2. que se precisa requer uma grande dose de coerência lidação. Essa falha ao perceber com nora ou desconta a dificuldade de sua vida ou pode precisão dificuldades e “deficiências” tem efeitos sé- superestimar a facilidade de resolver problemas pre. ex. ex. a sensação de estar fora de controle ou de não funciono com emoções”. re. Uma O fracasso. por parte dência do terapeuta de subestimar ou superestimar as do paciente. das por seu ambiente do que por seu diálogo interno. desespero intenso. Elas sentes. Também é comum o perfeccionismo portamento do observador em vez do comportamento dependente do humor. especialmente tensa. e desamparo. por sua vez. Sua melhor forma de comunicar aos outros a profundidade do sofrimento autorregulação é regular o ambiente. nosticadas com TPB parecem ser seres relacionais em validantes. Três reações à vul. Vulnerabilidade. são difíceis para indivíduos com TPB. paralisia ou dissociação diante da emoção in. capacidade de se regular internamente. do a uma sensação de não ser compreendidas. por outro (p. eu só sou uma Dessa forma. O que é invalidado. em essência. e pela autoinvalidação influenciada com a vulnerabilidade emocional. de forma que ele da pessoa (“Eu vou mostrar para vocês”) e/ou como proporcione a regulação de que precisam. min descreveu essa característica da seguinte forma: mento emocional com autorrecriminação e ódio de “Meu sofrimento é a sua ordem” (1996. Nessa situação. A vulnerabilidade emocional. (“Não tem nada de errado comigo. a tendência das outras pessoas sos de vergonha e desprezo para consigo mesmos. Lorna Benja- O padrão mais comum aqui é uma reação ao sofri. e uma ten- fere-se à vivência aguda e à comunicação. Em certo sentido. Ambos os polos dessa dimensão podem levar à raiva. mas ain- leva com tanta frequência a que um paciente saia da da assim é sua responsabilidade resolver. a tentativa de inibir experiências emo. como o terapeuta. “Se eu ficar triste. uma formação biológica que torna a vida mais difícil. recursos a muitas dessas pessoas. A “crise” se esperado ardentemente. não. contexto. As pessoas com TPB também costumam ter gulação emocional extremas têm comportamentos que dificuldades de generalizar comportamentos em dife. mas o paciente não tem onde ficar. e muitas vezes precipitado para acabar em um pronto-socorro 2 horas depois. A falta de capacida- rentes situações. O que o terapeuta deve con- define como a ocorrência de problemas extremos. estão uma infância extremamente sofrida. mas muitas vezes não desastre inesperado no apartamento do paciente porque é assim. tanto. para estimar com precisão as o vizinho deixou a torneira aberta por muito tempo. Pessoas diagnosticadas com TPB que vivenciam falta de pessoas amorosas no ambiente atual ou perda crises permanentes têm vidas que muitas vezes são de esperança em um determinado futuro que se havia caracterizadas como caóticas e em crise. sivos de pessoas diagnosticadas com TPB. Em um humor. preveja constantemen. É essa característica. um fenômeno que está fora do pode não ser tão difícil de entender. um pode decorrer simplesmente de destino ou má sorte em problema é passível de solução. competências da pessoa. Nesse após uma tentativa de suicídio. por- por exemplo. e ajude os pacientes nesse processo. de de discernimento é um elemento fundamental a ser Por exemplo. como fa- interpreta que ela está administrando uma situação mília. emoções associada a traumas ou perdas importantes). Além disso. compreensivelmente. incluindo vivenciar diversas emoções dolorosas do terapeuta (e do paciente. associadas a ela. e não apenas a emoção de profunda tristeza ou luto. o observador com TPB. elaboradas e. Pessoas com um diagnóstico de TPB podem não con- Crise permanente/luto inibido seguir vivenciar ou processar o luto relacionado à per- A terceira dimensão do comportamento é a tendência da da vida que esperavam para si. na verdade. situações que não começaram como crises podem o terapeuta. se as mudanças controle da pessoa. própria evitação ou seu fechamento emocional e. agora está inabitável. em prol de uma posição mais equilibrada que repre. sente uma síntese dos polos opostos. comportamentos problemáticos que as aumentam. assim como o terapeuta. Entre as áreas Assim como acontece com todos esses dilemas dialé. principalmente a perda traumática cisão comportamentos futuros. uma incapacidade de sentir disse um paciente. aos poucos. O piso do apartamento do paciente pode ser destruído dor. principalmente em relacionamentos. “Eu não funciono com a tristeza”. resultam em uma situação de crise. Como nos de luto inibido (ou seja. Pessoas O paciente vivencia cada um desses extremos de uma diagnosticadas com TPB podem não reconhecer sua forma que facilita o movimento em direção ao outro. Às vezes. Outro disse. a solução é que terapeuta e paciente trabalhem aceitas. os proble. luto significa o processo de elaborar a per- mas do paciente não são mais do que as dificuldades da. com o terapeuta achando que tudo vai bem. mais do que qualquer outra. que Esse problema está fora do controle da pessoa. Isso pode se dever à ciente vai embora da sessão. de colaboradores e amigos. em vez do comportamento senti-lo ou enfrentá-lo por conta própria. as pessoas que têm impulsividade e desre- o marido. especialmente da tristeza e do luto. acreditam que vão se recuperar se realmente tentarem rie de crises permanentes. pode acontecer um de humor lhe forem visíveis. Ele realmente não . pela água e ele não ter os recursos financeiros para pa- te as mudanças de humor que possam ocorrer para gar um seguro ou para trocar o carpete. Por exemplo. por uma crise. reais e o paciente pode ter razão. colegas de trabalho e até mesmo o tera- difícil. é necessário que o observa. Dessa forma. ticos. a crise permanente tamento em diferentes humores. No outro extremo. e geralmente não do paciente com TPB de sentir a vida como uma sé. pode se tornar críticas rapidamente pela indisponibilidade de não prever a desregulação que acontece quando o pa. incapacidade de se “encaixar” em muitos ambientes. cometer suicídio que sentiu depois de uma briga com Primeiro. que devem ser enfrentadas. amigos. pode haver situação socioeconômica ou à falta de apoio familiar ou dificuldade de generalizar comportamentos de enfren. Um exemplo seria uma mulher que fala de peuta. está o fenômeno do luto inibido. O apartamento conseguir saber o que o paciente pode ou não fazer. quando. é crucial que o terapeuta preste atenção à evi- cionais relacionadas a crises atuais pode resultar em tação emocional. eu morro”. Por fim. Isso determinado momento. vão se desgastando. Em segundo mas não quando está só ou com outra pessoa que não lugar. claro) de prever com pre.416 Manual clínico dos transtornos psicológicos a faz pensar que transmitiu suficientemente seu nível A consequência da crise permanente é que o indivíduo de desconforto. O terapeuta. a pessoa pode ser capaz de enfrentar avaliado quando se analisam os comportamentos impul- bem na presença de uma pessoa. em outro. sessão. bem como os recursos ambientais. por fim. Há três cenários forma indiferente e sem emoção sobre o impulso de típicos que resultam em um padrão de crise permanente. com frontar é o fato de que perdas importantes podem ser muita pressão para que sejam resolvidos rapidamente. não problemas da vida e no transtorno residual e encontrar conseguirão funcionar em suas vidas. resolver que. O construto dos estágios ajuda a planejar e ções requer ir ao cemitério e prestar homenagem ao conceituar o tratamento com o paciente e a identificar que se perdeu. A maior parte das pesquisas até hoje tem se sos que os ajudem com o processo de vivência dessas concentrado na gravidade de pacientes com múltiplos emoções. paciente e terapeuta devem chegar a uma decisão mutuamente informada de trabalhar jun- ESTÁGIOS DA TERAPIA E tos. A visão dialética/biossocial que se tumultuam em função da gravidade do trans. o foco principal está na do tratamento e seus procedimentos gerais e vários estabilização do paciente e em adquirir controle com. um estágio de pré. nóstica. Nos estágios seguintes (2-4). Inicialmente. a coleta da história e análises comportamen- veis de transtorno. Os pacientes podem entrar paciente e terapeuta devem negociar um conjunto co- em cinco estágios de tratamento com base em seu atual mum de expectativas para guiar os primeiros passos nível de transtorno. a orientação do tra- do medo de que não será capaz de enfrentar situações tamento é inicialmente obter controle sobre a ação. e sim pânico e depressão comórbidos). Comportamentos fora de controle são os so terapêutico em geral. A entrevista diag- pode ser organizado e definido com base em seus ní. e resolver uma sensação de incompletude e adquirir sultado de acreditar que não se é amado. A orientação para objetivos especí. um sentido de transcen- isso é verdade. que a TCD é uma terapia voltada a habilidades. perar um do outro. de estar só ou liberdade (estágio 4). níveis. ex. que valha a pena. estão o ritmo e a magnitude da mudança serão importantes em todas as etapas do tratamento. Em segundo lugar. É um lugar para visitar. mas construir uma casa no cemitério e o nível de tratamento necessário. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 417 consegue sair do abismo se cair nele. o terapeuta vos do tratamento. os crité. com tamento são substituir o “desespero silencioso” pela ênfase especial no desenvolvimento de habilidades experiência emocional não traumática (estágio 2). Muitos de nossos pacientes acreditam depois ajudar o paciente a se sentir melhor. se começarem a tratar alguma dessas áreas. Primeiro. Quando for necessário. Primeiro. Em geral. dência). máticos e sua substituição por comportamentos habi- tir o tratamento do paciente suicida. o tratamento de todos os pacientes com TPB ambos explorem essa possibilidade. e se conceitua em estágios. emocionais. os objetivos do tra. de podem ser mescladas em sessões iniciais de terapia ralização. Entre as ques- trabalhar por objetivos desse estágio provavelmente tões tratadas. a evitação dessas situações os atuais transtornos e problemas da vida (estágio 3). comportamentais. O “nível tais formais de comportamentos-alvo de alta priorida- de transtorno” é definido pelas atuais gravidade. Independente da adquirir felicidade ou infelicidade “normal” e reduzir situação a ser elaborada. tenta modificar as crenças disfuncionais do paciente ficos e estratégias de tratamento e o compromisso de com relação ao processo terapêutico. a TCD é apresentada te psicótico) ou devido à gravidade combinada com como uma terapia de apoio que demanda uma forte a complexidade de diagnósticos múltiplos (como em relação de colaboração entre paciente e terapeuta. A orientação trata de torno (p. no qual paciente e rios para que um paciente passe pelo primeiro estágio terapeuta funcionam como equipe para criar uma vida se baseiam no nível de funcionamento atual e na inca. Ela um paciente suicida que tem TPB com transtorno de não é um programa de prevenção ao suicídio. todas as formas lidosos. gene. Muitas vezes dizemos aos pacientes que a transtornos que entram no tratamento no primeiro administração do luto ou o processamento das emo. complexidade. como se vê em um paciente ativamen. Em suma. As estratégias de compromisso e . Terceiro. que podem ser esperadas razoavelmente. diz-se ao paciente to. os objetivos No primeiro estágio. A vergonha é re. vários outros pontos. O uso Pré-tratamento: orientação e compromisso dessa metáfora ajudou muitos de nossos pacientes a As tarefas de orientação específicas se dão em dois experimentar a emoção sem cair no abismo. de pensamento rígidos. e na mudança de crenças ineficazes e padrões de psicoterapia são ineficazes com um paciente mor. morar lá não é uma boa ideia. fase principal na análise de comportamentos proble- jam sob controle. deficiência e ameaça iminen. Como disse Mintz (1968) ao discu. Em segundo lugar. e muitas vezes a liberdade (e. mitos que o paciente pode ter em relação ao proces- portamental. estágio. as primeiras quatro sessões são apre- OBJETIVOS DO TRATAMENTO sentadas ao paciente como oportunidades para que Em teoria. experimentar a tristeza da perda e ir embora. te que o paciente apresenta. Em geral. ou ser realizadas separadamente.. Eles não têm as habilidades ou recur. um programa de melhora da vida. da terapia. pode levar a aumento da vergonha. Discutem e estabelecem acordos definindo -tratamento prepara o paciente para a terapia e evoca especificamente o que paciente e terapeuta podem es- um compromisso de trabalhar rumo aos vários objeti. para alguns. do TPB também é apresentada. é descrita como pacidade do paciente de trabalhar em outros objetivos uma terapia cognitivo-comportamental com uma ên- antes que o comportamento e o funcionamento este. ideação suicida. Contudo. isso também visa à ideação suicida e às expectativas do não significa que esses comportamentos devam ser paciente em relação ao valor e às consequências de tratados nessa ordem específica durante uma sessão. o objetivo de aumentar o comportamento ameaçam a relação ou o avanço da terapia são aborda- dialético é universal a todos os modos de tratamento. planos. a pri- que vale a pena ser vivido. Em particular. prioridade máxima. incluindo a tendência elevada a encerrar ameaçam a vida. Assim. imediata. chegar atrasado à sessão. abuso de substâncias. rante a orientação e ao longo do tratamento. postas emocionais. o mente é a segunda prioridade explícita da TCD. mento dentro da sessão. em risco elevado e iminente de suicídio ou ameacem pecíficas são reduzir comportamentos que ameacem fazê-lo. a prioridade se deve Esses alvos são tratados de forma hierárquica e re. o ensinam respostas mais equilibradas. O pensamento dialético estimula os pacientes a ver a mais importante. serem o melhor preditor correntemente à medida que comportamentos de alta isolado de suicídio subsequente. de suicídio são preocupações centrais aos pacientes lidade de vida (p. O terapeuta atinge esse meira prioridade de qualquer psicoterapia. obtenção de meios letais e ele- comportamentos NSSI. prematuramente a terapia e a probabilidade de que um Com pacientes gravemente disfuncionais e sui. objetivo dirigindo o tratamento para metas comporta. e sim se concentra frontados constantemente ao mesmo tempo em que se em “construir uma vida que valha a pena”. dos direta. preparações de a vida (p. até a sessão seguinte ou até o próximo dia. e. O terapeuta cia e as contradições. morar na rua. paciente. e não depois. a ter não queiram mais continuar. ser agressivo com mente porque o comportamento suicida e os riscos o terapeuta) e comportamentos que interfiram na qua. der a integrá-los e a estar confortável com a incoerên- portantes durante essa fase do tratamento. colapso e comportamentos iatrogênicos por parte do cidas. Da mesma forma... o risco de comportamento suicida e de comportamento NSSI. ex. faltar a sessões. Os com- . a TCD não se promove como um pro. A ênfase dialética por determinado período de tempo antes de permitir também se aplica aos padrões de comportamento do que o paciente saia da sessão. com base na hierarquia. Por exemplo. todos os compor- comportamentos possam não ser necessariamente tra- tamentos relevantes devem ser tratados em algum mo- tados de forma direta. transtorno com TPB. longo prazo do comportamento suicida. tureza crônica da maioria dos problemas entre pacien- to prejudicial à terapia e depois avançar para os que tes com TPB. ex. afetiva. bre respostas emocionais e respostas comportamentais explícitas. Os extremos comportamentais. que são faz um grande esforço para que o paciente se com. incluindo ameaças. transtornos graves de mentos NSSI agudos e intencionais compartilham de Eixo I) e aumentar as habilidades comportamentais. cognitivas ou explícitas. surgem tensões dialéticas Estágio 1: Alcançando capacidades básicas nas áreas de aperfeiçoamento de habilidades versus O foco principal do primeiro estágio da terapia é obter autoaceitação. simples- não cumprir o plano de tratamento. tentativas de suicídio. reduzir os comportamentos de crise de caráter suici- mentais específicas de comum acordo entre terapeuta da (qualquer comportamento que coloque o paciente e paciente. Os comportamentos de paciente e terapeuta que terapêuticas. embora esses e sim que. se um paciente chega 30 minutos atrasado para a sessão (comporta. a TCD prioridade reaparecem em cada sessão. A meta e sua prioridade são explicitadas na TCD du- pia (p. ex. ameaças e comportamentos vada intenção suicida) é a maior prioridade da TCD. Comportamentos que interferem na terapia mento que prejudica a terapia) e tentou o suicídio na Manter pacientes e terapeutas trabalhando conjunta- última semana (comportamento que ameaça a vida). Pode ser por um ano. comportamentos que prejudiquem a tera. consistente e constantemente. Igualmente. obviamente. pois se recomenda que ele integre e equili- seis meses. Portanto. Para pessoas com TPB. são as estratégias mais im. homicidas). os avanços importantes em alvos do primeiro es. essa é uma tarefa difícil.. Nesse caso. suicídio verossímeis. A na- terapeuta pode optar por tratar antes o comportamen. sejam eles res- Além disso. objetivo fundamental do tratamento na TCD e no pri- meiro estágio é especificamente ajudar os pacientes Comportamentos que ameaçam a vida a construir uma vida que eles vivenciem como algo Manter o paciente vivo deve ser. Além dessas metas plícita. antes que o paciente ou o terapeuta realidade como algo complexo e multifacetado. ao fato de ambos. equilibradas com estratégias de validação pensamentos contraditórios ao mesmo tempo e apren- descritas posteriormente. Em ordem de importância.418 Manual clínico dos transtornos psicológicos orientação. as metas es. são con- grama de prevenção ao suicídio. extremas e dicotômicas em sua forma de pensar e se prometa a não ter comportamentos NSSI ou suicidas comportar. terapeuta que trata TPB demandam uma atenção ex- tágio podem levar um ano ou mais. solução de problemas versus aceitação controle do comportamento para construir um padrão de problemas e regulação afetiva versus tolerância de vida que seja razoavelmente funcional e estável. quaisquer comporta- da alimentação. Korslund. Também é papel do tamentos típicos dessa categoria estão abuso grave terapeuta individual. reduzir a estigmatização e a autorrecriminação outros protocolos baseados em evidências. atraso para as sessões. vender drogas a outros para a prontidão do paciente e implementação do pro- pacientes no programa). a responsabilida- ria/ supervisão. O terapeuta na qualidade de vida no atendimento individual monitora a aquisição e o O terceiro alvo do estágio 1 aborda todos os outros uso das habilidades com o passar do tempo. 1999). semelhantes aos de EP na literatura padrão sobre TEPT. Os comportamentos do terapeuta incluem nos sintomas de TEPT e um índice de remissão de 60%. tamentos sexuais de alto risco e fora de controle. é que o paciente adquira um ex. Por ser um tratamento baseado em lembrar e aceitar os fatos de eventos traumáticos ante- princípios. acrescentamos recen- dificultem concretamente o aproveitamento da terapia temente à TCD um protocolo de exposição prolongada (p. Por exemplo. eficácia inter- Esses comportamentos são abordados nas sessões se pessoal. e ajuda o comportamentos que dificultam que o paciente tenha paciente em sua aplicação a situações problemáticas uma qualidade de vida razoável.. -piloto com 13 mulheres com diagnóstico de TPB e lefonemas repetidos em crise às três da manhã. faltar às sessões. Foa e Linehan. padrões relacionados à da TCD é reduzir o desespero silencioso. e os que entram em colapso ou tocolo dentro da TCD padrão. com o objetivo de aumentar a capacidade de de segurança e funcionamento adequado. ampla gama de dificuldades de vivenciar emoções (p. e não do coordenador do grupo de substâncias. nesse caso. e com alto risco de suicídio. quando surgirem problemas. desconforto. compor. ex. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 419 portamentos que possam prejudicar. não aceitar e mudar os padrões atuais.. sentimentos e comportamentos atuais e cionados à moradia (morar com pessoas abusivas. falta de para tratar TEPT entre pacientes com TPB altamen- transporte para vir à sessão. que outros pacientes aproveitem a terapia (em grupo Seguindo Harned e colaboradores (2012) as diretrizes ou ambiente hospitalar. ataques TEPT comórbidos. a TCD incorpora inter. Uma saúde (deixar de tratar problemas de saúde graves). transtornos graves da alimentação. ex. dificuldades financeiras extremas (gastar ou jogar Estágio 2: Desespero silencioso descontroladamente. experiência emocional normal (ou seja. incapacidade de lidar com as O estágio 1 da TCD aborda diretamente a administra- finanças). o foco do tratamento é outro: analisar a relação entre des produtivas).. eles sejam compatíveis com as premissas básicas e a reduzir as síndromes de negação oscilante e resposta . incluindo os que filosofia da TCD. de experimentar uma ampla gama de emoções sem venções comportamentais baseadas em evidências para intensificação emocional grave nem descontrole de tratar comportamentos específicos que interfiram na comportamento). O objetivo. assim como qualquer um que cause aflição O quarto objetivo do estágio 1 é o paciente obter desnecessária ao paciente ou dificulte o avanço (p. ser cluindo os da infância) possa ser explorada e apontada. desde que geralmente associadas a invalidação social traumática.. a TCD permite uma integração perfeita de riores. evitação de emoções e seus sinais) é tratada neste estilo de vida estável que cumpra padrões razoáveis estágio. comportamentos disfuncio. demitido ou reprovado na escola. não realizar ativida. pensamentos. específicas em sua própria vida. não portamentos habilidosos às áreas de tolerância ao retornar telefonemas dentro de um tempo razoável). A meta do estágio 2 encontrar moradia estável). uma capacidade razoável de adquirir e aplicar com- o terapeuta chegar tarde à sessão. instruir o paciente sobre habilidades. regulação das emoções. ção do comportamento disfuncional da regulação de bilidade de levar à prisão. deixar definir como sofrimento emocional extremo na pre- de tomar ou abusar de medicamentos) e problemas de sença de controle da ação (Linehan et al. comportamentos ilícitos que tenham proba. O estágio 2 aborda quatro objetivos: qualidade de vida. padrões emocionais. Embora a conexão entre com- nais relacionados a estudos ou trabalho (um padrão portamento atual e eventos traumáticos anteriores (in- de abandono prematuro de trabalhos ou cursos. 2012). Os re- verbais repetidos ao terapeuta) são tratados nas sessões sultados mostraram 70% deles com melhora confiável de terapia. ex. foi realizado um estudo- ultrapassam os limites pessoais do terapeuta (p. ex. comportamentos disfuncionais rela. dissociar nas sessões) ou te suicidas (Harned. automanejo e a capacidade de responder com forem levantados pelo paciente ou pelo terapeuta e consciência sem julgar (habilidade de mindfulness). a capacidade Quando é necessário. também são discutidos durante a reunião de consulto- Em nosso programa ambulatorial.. p. segundo a necessidade.. ex.. de básica para o treinamento de habilidades está no Comportamentos que interferem grupo semanal de habilidades de TCD. episódios importantes de depressão de habilidades. faltar a sessões. reforçar involuntariamente comportamentos disfun- Habilidades comportamentais cionais). qualquer comportamento que seja iatrogênico (p. que se pode saúde mental (hospitalizar-se frequentemente. maior. te. Entre os compor. a TCD visa à infelicidade inaceitável do natural. Estágio 3: Resolvendo problemas da 3. responsável por organi- liações. bém é. mas a re- 2. paciente e seus problemas para viver. na TCD o tera- fazendo. confiar e variando segundo o modo de terapia. em grupo com os outros e depender deles sem se anular. em vez de disfuncionais. Embora os problemas nesse estágio ainda pos- sam ser graves. Com esse tre vários modos de tratamento. atendimento individual (que sempre é o principal te- liar o próprio comportamento de forma não defensiva. As metas são habilidades de ava. e durante telefonemas. e respostas de alta probabilidade (cognições. cuidar de si e resolver problemas. Os terapeutas que fazem mais adquiram autoconfiança suficiente para se relacionar de um modo de terapia (p. resolver problemas nos dois estágios anteriores ou 5. ex. junto com o paciente. rapeuta na TCD) cuida de uma ordem de metas e tam- confiar nas próprias respostas e sustentar as autoava. A relevância é determinada o reforço aos comportamentos disfuncionais pelo comportamento cotidiano mais recente do paciente . Para pessoas que se encontrem no estágio peuta no atendimento individual é responsável pela 4. Embora uma outra hierarquia de metas tem precedência. As sessões de terapia individual com pacientes ESTRUTURANDO O TRATAMENTO: ambulatoriais são agendadas uma vez por semana. melhorar a motivação para mudança ao reduzir levância de uma meta. Os objetivos motivacional que prejudiquem o uso de respostas ha- são a consciência ampliada. O terapeuta no validar a si mesmo.. e por organizar outras tamentos vivenciais organizados e/ou experiências de formas de tratar os problemas em cada área. por FUNÇÕES E MODOS 50 a 90 minutos. O foco terapêutico 1. individual. emoções. a realização espiritual e bilidosas (função 2). pela meta de tratamento mais prioritária no momento. O estágio final do tratamento com TCD visa resol- ver uma sensação de incompletude e desenvolver Terapia individual uma capacidade de satisfação sustentada. O foco na A TCD parte do pressuposto de que o tratamento efi- liberdade engloba o objetivo de se libertar de cumprir caz deve levar em conta as capacidades do paciente seus desejos ou mudar a vida ou as respostas com. acreditar. zar o tratamento de forma que todas as metas sejam No fim. com foco e atenção objetivo. 4. O objetivo é que o paciente adqui. estruturar o ambiente para reforçar comporta- não estava com um transtorno tão grave para precisar mentos eficazes. Embora haja muitas formas de o movimento rumo a vivenciar o fluxo do que se está colocar esses princípios em prática. A responsabilidade por realizar funções e atingir as ra um nível normal de felicidade e infelicidade. As prioridades dos objetivos específicos na O tratamento padrão com TCD se estrutura em torno terapia individual são as mesmas das prioridades gerais de cinco funções essenciais: da TCD discutidas anteriormente. melhorar as capacidades comportamentais ao dentro das sessões de terapia individual é determinado expandir o repertório de padrões comporta. independentemente das opiniões dos outros. bem metas do tratamento na TCD padrão é distribuída en- como um respeito próprio independente. o terapeuta deve recuar e reforçar de modo atingidas. bem como questões de desempenho comportamental e portamentais ou emocionais da pessoa. e seus déficits de habilidades comportamentais. O o objetivo não seja que os pacientes se tornem inde. garantir que os novos comportamentos se ge- vida e aumentando o respeito próprio neralizem do ambiente terapêutico ao ambiente No estágio 3. se validar. vem a culpa por dificuldades anteriores. a psicoterapia de longo prazo voltada ao insight. e coaching por telefone) devem ter em mente as fun- ções e a ordem das metas específicas de cada modo. embora se possam fazer sessões duas vezes por semana durante períodos de crise ou no início Funções do tratamento da terapia. melhorar a motivação e as capacidades do tera- o paciente com TPB já fez o trabalho necessário para peuta de forma que se aplique tratamento eficaz. Essa ordem não muda no decorrer da terapia. o indivíduo funciona nos principais Modos de tratamento: quem faz o quê e quando domínios da vida. sim. modo de consultoria/supervisão visa aos comporta- pendentes de todas as pessoas. O treinamento de habilidades objetiva um persistente as tentativas independentes do paciente de conjunto diferente de metas. mentais habilidosos. avaliação e pela solução dos déficits de habilidades e à orientação ou às práticas espirituais ou outros tra- dos problemas motivacionais. disso. vida podem ser úteis.420 Manual clínico dos transtornos psicológicos intrusiva e esclarecer as tensões dialéticas que envol. ações) que dificultam os comporta- mentos eficazes. Estágio 4: Adquirindo a capacidade para e passar com suavidade de uma hierarquia a outra à a liberdade e a satisfação sustentada medida que os modos de tratamento mudam. Nesse estágio. é importante que eles mentos dos terapeutas. ele é ajudado a valorizar. que interferem na terapia têm precedência em relação a Entretanto. flashbacks. Por 1. são avaliadas para determinar se o paciente está cor- co. elas mento. ou os que alvo (episódios bulímicos. oportunidades para regulação de portante (p. pelo menos uma parte rias. portamentais (função 1). um componente específico do tratamento fo- são preenchidos pelo paciente durante pelo menos nos caliza diretamente a aquisição de habilidades com- dois primeiros estágios da terapia e são trazidos às ses. cada sessão é um equilíbrio entre solução Durante o estágio 2. Deixar de preencher ou de trazer um assume a forma de sessões semanais em grupo. Durante o estágio 3. por coloca em risco a vida. da urgência das necessidades de validação. habilidades comportamentais. deve haver um equilíbrio geral na trabalhar com comportamentos que interferem na qua- sessão entre estratégias de mudança (solução de pro- lidade de vida. Se tratamento. as metas mais prioritárias sempre terão pre- não dialética. 3 e 4 são es. os comportamentos sem que esteja implicada qualquer mudança. rendo risco de suicídio. que interfiram na terapia. O cartão funciona como mapa tabelecidos pelo paciente. Durante o estágio 1. ou um aumento im- bilidades necessárias. tempo do terapeuta alocada a cada uma delas – solu- No caso de pacientes altamente disfuncionais. escala de 0 a 5 de premências) durante a semana. exemplo. Mais uma vez. ção de problemas e validação – depende: é provável que o início do tratamento esteja necessa- riamente voltado à parte superior da hierarquia. to. o terapeuta se concentra em ajudar o paciente a redu. um aumento de três pontos ou mais na emoções e/ou uma necessidade de tolerância ao sofri. etc. Conseguindo progresso satisfatório em na terapia e deve ser tratado abertamente como tal. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 421 (desde a última sessão) ou pelo comportamento atual cartão é considerado um comportamento que interfere durante a sessão. a sessão não pode come- qualquer área temática discutida) depende do estágio do çar até que o cartão-diário tenha sido preenchido. a atenção a ele assume 2. ele será tratado como autovalidação e autoaceitação de forma independente um comportamento que interfere na qualidade de vida. o terapeuta muda a atenção para outra meta de causar dano a si próprio ou de ter comportamentos de tratamento segundo a hierarquia. Se surgir um padrão de abuso zir os problemas para viver e adquirir respeito próprio. O terapeuta que faz TCD comportamentos não estiverem ocorrendo no momento. reram na semana anterior. uso de substâncias (lícitas e ilícitas) e uso de ocorrendo comportamentos suicidas de alto risco ou le. Essen- lho pelo paciente do que durante os estágios anteriores). sofrimento dessa alocação de prioridades é que quando estiverem psíquico. A quantidade de ciados aos sinais traumatizantes. Por sua vez. essas O trabalho com comportamentos-alvo envolve são metas durante todo o tratamento. na sessão e em sua vida cotidiana (evidentemente. atividades produtivas diá- interfiram na qualidade de vida. A necessidade de intervenção nas crises e de atenção simplesmente devem ser abordadas durante a sessão. Sendo -alvo tem como referência o uso de cartões-diário.) também podem ser registrados no da sessão deve ser dedicada a esses tópicos. ou dependência de substâncias. Na TCD. das habilidades visadas para melhoria e de o cartão indicar que ocorreu um comportamento que quaisquer metas secundárias. se o comportamento não estiver evidente portamento NSSI ou com tendência suicida. deve desenvolver um padrão de sempre revisar o cartão os tópicos a ser discutidos nos estágios 1. no início de cada sessão. da urgência dos comportamentos que necessi- exemplo. Os uma meta ou se o comportamento nunca foi um proble. descritas posteriormente neste capítulo.. as Treinamento de habilidades metas não precisam ser tratadas em ordem sequencial. precedência diante da atenção ao comportamento que compreensão e aceitação por parte do paciente. habilidades dentro da psicoterapia individual. que assim. A atenção desequi- de uma meta em uma sessão (incluindo as geradas pelo librada a um dos lados pode resultar em uma sessão paciente). ele será anotado e discutido. A consequência suicidas (em uma escala de 0 a 5 pontos). danos a si próprio ou de suicídio. a outras metas básicas dificulta muito a aquisição de A determinação da relevância dos comportamentos. O foco terapêutico (dentro de para cada sessão. o foco principal está na redução estruturada e não estruturada de problemas (inclusive do desespero silencioso difuso. tam de mudança ou problemas a ser resolvidos. cialmente. independentemente do tópi. isso geralmente sões semanais. ou ainda. se comportamentos suicidas ou NSSI ocor. Outros comportamentos sões a si mesmo. portanto. mas todas as metas relevantes devem ser tra- tadas de forma adequada na sessão. para . além de impedir o avanço do paciente. ex. Embora seja possível trabalhar em mais blemas) e aceitação (validação). cartões-diário registram exemplos cotidianos de com- ma. interfere na terapia. qualquer problema ou área temática pode ser Se forem identificadas premências elevadas de causar conceituada em termos de questões interpessoais e ha. mas o terapeuta um conjunto coordenado de estratégias de tratamen- recua um pouco durante o estágio 3 e faz menos traba. bem como em mudar as atividades interpretativas simples por parte do tera- emoções extremas e os significados psicológicos asso. peuta) e validação não estruturada. Se esses espaço em branco do cartão. premência atualmente. cedência. coordenador é ensinar as habilidades. o treinamento de habilidades também tem duas semanas consecutivas no começo de cada um dos uma hierarquia de metas de tratamento que são usadas módulos subsequentes. mas ainda necessitam de acompanha- enquanto o paciente é “arrastado” ao longo do treina- mento semanal para aplicá-las de forma eficaz a di- mento de habilidades e simultaneamente acalmado. as quais os pacientes devem habilidades. terapia (p. Na ficuldades cotidianas. um ano. bilidades também pode ser feito de forma individual. Alguns programas de TCD desenvol- mentais. e a outra metade sendo ta própria. atacar o embora em geral seja mais difícil se manter concen. rapia individual. ex.. todos os pacientes que estejam em treinamento hoje não existe pesquisa sobre a eficácia dos grupos de habilidades devem estar concomitantemente em graduais. Se um novo membro não esti- para manter o grupo no foco: ver pronto para entrar depois desse momento. a pauta e os um formato psicoeducativo. ponente psicoterapêutico individual. habilidades fundamentais. deverá 1. principalmente pelo problema a ser resolvido. cada paciente deve também incluem um grupo de treinamento de habili- tratar os outros comportamentos problemáticos com seu dades separado para amigos e familiares. por um ano). Por meio do treinamento de ha- miliares também são convidados. aumento da aquisição e do fortalecimento de horas e meia de duração. nun- de habilidades é uma questão de preferência pessoal ca haveria tempo para ensinar habilidades comporta- e necessidade. Metade de cada Concluímos que é difícil manter o grupo focado e o sessão é dedicada à revisão da prática das habilidades. redução de comportamentos que destroem a esperar até o início do próximo módulo de mindfulness. mantendo os mem- sejam usadas na psicoterapia individual e no treina- bros concentrados e prestando atenção ao material mento de habilidades. costumam ser preestabelecidos. acordando alguém. geralmente por um mínimo de seis meses 3.. Em geral. coordenador seguindo a agenda para ensinar as habili- como o exercício de casa. É importante observar que até TCD. danos à propriedade. as habilidades. Como mencionado ante- drão. descrever. em que a agenda é determinada de modo geral. Na TCD pa- habilidade a ser ensinada. o que poderia fazer com que a essenciais na TCD. participar de forma . fortalecimento informação (p. de forma que são chamadas de clínica fosse fechada. os fa- psicoterapia individual. o papel de subcoordenador é dedicada à apresentação e à prática de novas habili- mais difícil de aprender. preferencialmente. ex. certificando-se de que todo mundo e generalização de habilidades constituem as estraté- esteja na página correta. vezes (ou seja. Essas habilidades repre- ameaça de suicídio iminente ou comporta.. sentando próximo a um é altamente estruturado. com duas horas ou duas 2. os comportamentos que prejudicam a vidual do que em grupo. Em contraste com a te- tópicos para discussão no treinamento de habilidades. os comportamentos que interferem veram grupos graduais para pessoas que adquiriram na terapia são colocados em uma agenda de extinção. caminhar inquieto durante as sessões. As estratégias de aquisição. Depois que o paciente tiver terapia não recebem a atenção no treinamento de habili- passado por todos os módulos de habilidades duas dades que recebem no modo de psicoterapia individual. terapeuta e/ou a terapia). das habilidades que estejam dades se ele tentar conduzir ambas as tarefas por con- sendo ensinadas atualmente.422 Manual clínico dos transtornos psicológicos treinamento de habilidades. Enquanto o papel principal do encaminha o problema ao terapeuta principal. terapeuta principal. a combinação é definitivamente que está sendo ensinado. Nos programas para adolescentes. sentam uma tradução comportamental da prática de mento homicida em relação a um membro do meditação (incluindo o zen e a oração contemplati- grupo ou ao terapeuta). va) e incluem observar. no trei- Quatro módulos de habilidades são ensinados namento de habilidades a agenda é estabelecida pela de forma rotativa ao longo de seis meses. o treinamento de habilidades fechasse. Muitas vezes. Alguns programas bilidades individual ou em grupo. o terapeuta do treinamento de habilidades e um subcoordenador. frequentar. O treinamento de ha. usar drogas no lugar onde se As atividades de mindfulness são consideradas faz a terapia. dades. Além disso. Exceto quando problemas do processo inter- O treinamento de habilidades na TCD segue pessoal ameaçam seriamente o progresso. Caso se desenvolva um grave risco Cada grupo geralmente tem um coordenador de suicídio. manter-se no treinamento Se esses comportamentos fossem o foco principal. muito mais do que o com- participante que esteja chorando durante a reunião). o subcoordena- Embora todas as estratégias descritas a seguir dor coordena o processo grupal. redução de comportamentos que interferem e. bem como processando a diferente. ex. recusar-se a falar em grupo. trado no ensino de novas habilidades na terapia indi- Contudo. observando quando a invali- gias de mudança predominantes no treinamento de dação do coordenador fez com que um participante se habilidades. na terapia (p. as habilidades de mindfulness são ensinadas em riormente. . A habilidade da ação oposta amplia esse a própria análise comportamental e implementar pla- princípio para que ele seja aplicável a todas as emoções. siliência e agir no sentido oposto da emoção. relaxando os ombros. destacam que um passo crucial de regulação da emoção incentiva os pacientes a agir é impedir tendências de ação associadas à emoção e no sentido contrário de seu impulso emocional. para facilitar tendências de ação diferentes. Em segundo lu. cerrar os punhos e avaliar a situação.. 1993b.. Ao contrário das terapias comportamentais e pecíficas sobre como implementar. proposta por Barlow em e nomear os afetos. as impulso de ação relacionado ao medo é evitar. descerrar os punhos e abrir as palmas das gar. Bohus e Lynch. Os exemplos dados são semelhantes à ação o impulso de ação associado a uma emoção aumenta oposta (p. e a portamento incoerente com a emoção (p. vivenciar sem julgar). que geralmente se concentram opostas a cada emoção problemática. Por exemplo. As habilidades de mindfulness refletem a nais que evocam a emoção. ex. sem ter nalmente. ex. Ensina-se aos pacientes alguém com um problema de raiva a agir de forma dis- que a reversão de componentes expressivos (p. emoções: a habilidade de ação oposta. fazendo declarações empá- das para tolerar o sofrimento dos problemas que não ticas e trabalhando ativamente para gerar empatia para podem ser resolvidos em um futuro próximo ou que com a pessoa ou situação por quem se está sentindo rai- ocorreram no passado. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 423 espontânea. nos de administração de contingência. não julgar. incentivan- reduzir sua excitação emocional. de forma que nunca poderão va (Linehan. acontecer e a probabilidade de um resultado catastrófi- É importante destacar aqui uma habilidade que co). mas não há um módulo específico dedicado a essas caz. incentivar nehan. o impulso de ação é atacar física ou emocio- trar situações sofridas sem piorá-las (p. prevenindo a evitação emocional e facilitando ten- é essencial no módulo da TCD para regulação das dências de ação que não sejam associadas à emoção. tanciada e passiva. ser mudados. uma ênfase emoção não se justifica na situação ou não é eficaz. os autores propuseram um protocolo de tratamento lidades de eficácia interpessoal ensinam métodos efi. tratamentos eficazes para ansiedade habilidades. a importante da TCD está em manejar com habilidade o ação oposta envolve (1) expor-se aos estímulos ou si- sofrimento. 1993b). habilidades de sobrevivência em crises são usadas a ação oposta é enfrentar integralmente a situação. da situação. tom de voz) e de ação das res. Por exemplo. portanto. Foa e capacidade de estabelecer objetivos realistas. principais mecanismos de mudança na psicoterapia efi. As habilidades de automanejo de resposta que incentivam a substituição ativa de um incluem o conhecimento dos princípios fundamentais comportamento coerente com a emoção por um com. o de tolerância à aflição são de dois tipos. Primeiro. exatamente. Portanto. A habilidade de ação oposta é muito seme- As habilidades de regulação das emoções visam lhante à recomendação de alterar as tendências de à redução da aflição emocional e incluem identificar ação para mudar a ansiedade. envolve retirar-se suavemente que o problema possa ser resolvido. ex. (2) bloquear o comporta- capacidade de vivenciar e observar os próprios pensa. portanto. atuais (ou seja. focar na conscientização e na e não apenas ao medo. a probabilidade de um evento relacionamento ou sacrificar o respeito próprio. TAG que tenha comportamento imperfeito. Para para regular o comportamento com vistas a adminis. potencializar re. pedir a um indivíduo diagnosticado com a probabilidade de que a emoção dispare de novo (Li.. De acordo com Barlow e colaboradores (2004). em essência. da aprendizagem e da mudança de comportamento. Essa habilidade Para esta estratégia. ex. identificar os as emoções negativas são um fator latente que subjaz obstáculos à mudança das emoções. 2013). pedir a alguém com diagnóstico de pressão facial. postas emocionais é comum a muitos tratamentos para As habilidades de automanejo são ensinadas transtornos emocionais e. postura. portanto. mento desencadeado pelo impulso de ação da emoção mentos. aos transtornos de ansiedade e depressão. Também fornece orientações es- eficácia. mãos. A premissa teórica do o enfrentamento quando as emoções apontarem à por trás da ação oposta é de que agir de acordo com evitação. a raiva. unificado para transtornos do humor e de ansiedade. depressão que aja de forma ativa e não se feche). 1986). uso de mindfulness nas emoções 1988. realizar Kozak. cazes para decidir sobre objetivos dentro de situações O protocolo unificado do Barlow e colaboradores su- de conflito (seja pedindo alguma coisa ou dizendo gere que as dificuldades com as emoções negativas po- não a uma solicitação) e estratégias que maximizam dem ser tratadas mudando as reavaliações cognitivas as chances de obter esses objetivos sem prejudicar o antecedentes (ou seja. as habilidades de aceitação da realidade são usa. emoções e comportamentos sem julgamento e (3) agir de forma que seja oposta ou incoerente com e sem tentar mudá-los ou controlá-los. ações cognitivas tradicionais. pode ser um dos em conjunto com outras habilidades comportamentais. 2007). se uma em mudar emoções e eventos aflitivos. As habilidades a resposta emocional (Linehan. . pois os princípios comportamentais são são baseados em princípios de exposição e prevenção inerentes a toda a TCD. A ação comportamentos que coloquem a vida em risco) até oposta à raiva. As habi. ex. é necessária disponibi. bem como da quantidade de tempo que o terapeuta É importante que o terapeuta esteja ciente dos prin- está disposto a dispender ao telefone. ela não é considerada uma habilidade a 3. romper o vínculo entre podem cair com facilidade na armadilha de considerar comportamentos suicidas e atenção do terapeuta. Nessas situações. ao mesmo tempo. Desse modo. vivo). Da perspectiva da TCD. zoavelmente fácil determinar o que o paciente pode Os terapeutas de habilidades usam a chamada ou deve fazer na situação. e em inibir das distinções mais difíceis de manter para coorde- os comportamentos disfuncionais para a solução de nadores de grupo. da terapia é o tratamento do terapeuta. bem traordinariamente difícil. não é para romper a contingência entre comportamentos razoável pedir que os pacientes esperem toda uma se- suicidas e NSSI. proporcionar intervenção emergencial nas cri- ção”. confortar e ressegurar. como as unidades hospitalares) constituem irá perguntar ao telefone: “Qual é o problema? Que uma parte integral da TCD. Os pacientes podem telefonar por problemas até a próxima sessão. Embora pedir ajuda possa ser uma meta atual mover sua generalização. dar tanta atenção ao comportamento e à experiência lidade do terapeuta. Assim. a TCD opta pelo se. é claro. e vamos ver quais outras ha- bilidades você pode usar para atravessar essa situa- 1. objetivo do coaching por telefone. de ca- recusar-se a aceitar telefonemas (incluindo os referen. todas as ligações pedindo ajuda retardadas em resposta a interações que ocorreram são manejadas de modo tão similar quanto possível. o papel do terapeuta é tes a crises de suicídio) ou fazer questão de que o pa. aumentar o contato entre sessões. durante as sessões. ráter íntimo. A prioridade final dos telefonemas aos terapeu- Com exceção de tomar as providências ne. tas individuais é restaurar a relação terapêutica. A TCD assume que o tratamento eficaz do TPB deve no caso de pacientes suicidas. mantê-lo portamentos disfuncionais) para tratar do problema. mas não por não usar habilidades concretas para ad- Com relação a telefonemas para coaching em ministrar o problema em questão antes de ligar. Aprendemos que essa pode ser uma o foco está em aliviar ou tolerar a aflição. o foco está em ajudá-lo a telefônica apenas para manter o paciente na terapia usar habilidades comportamentais (em vez de com. são transferidos ao terapeuta principal assim demais para que o paciente resolva em pouco tempo. O terapeuta também estará equilibrando as es- plexidade e da gravidade do problema a ser resolvido. insiste nisso) com TPB é muito estressante e permanecer dentro da os telefonemas durante períodos de crise não suicidas. o terapeuta pode comunicar na sessão aquilo que settings. como habilidade o ato de telefonar para consultar o te- 2. e o aumento dos contatos telefô. nas quais seja ra. espere até a próxima sessão. tratégias de mudança com a validação pelo telefone. As análises profundas devem ciente que telefona durante as crises suicidas também esperar até a sessão seguinte. habilidades. e está correto nicos. do terapeuta quanto à do paciente. quando for necessário. que for possível. uma parte integrante como muito raramente. É importante destacar que pacientes e terapeutas ses e. às vezes. Neste último caso. fornecer um contexto oportuno para restaurar a ser usada quando o paciente está aflito. o foco varia muito dependendo da com. Por meio do coaching deve estar em uma equipe de consultoria com outra . Como observa Linehan (1993b). do tratamento. mana antes de lidar com essas emoções. (incluindo. sem exigir que o paciente devem reforçar o paciente por conseguir pedir ajuda. o terapeuta tem duas opções: que eles telefonem para ter uma conversa curta. Os cessárias para proteger a vida do paciente quando há pacientes com TPB costumam ter reações emocionais ameaça de suicídio. o paciente Os telefonemas entre as sessões (ou outro contato ex. várias razões. Todos os outros problemas. cípios de administração de contingências que podem te observar que essas ligações não são consideradas estar ocorrendo durante os telefonemas para não re- sessões de terapia e não devem ser usadas como tal. aprende o que esperar durante as ligações. forçar inadvertidamente comportamentos de crise e Com situações fáceis e já claras. É importan. As consultas por telefone habilidades você usou? Onde está o seu caderno de também seguem uma hierarquia de metas: habilidades? Vá pegá-lo. os especialistas em Equipe de consultoria comportamentos suicidas dizem unanimemente que. Os terapeutas relação terapêutica.424 Manual clínico dos transtornos psicológicos Consulta por telefone por telefone durante o pré-tratamento. é considerado um comporta. Tratar os pacientes gundo caminho e encoraja (e. Para fazer isso. e é papel do coordenador do grupo lhe resolver o problema que desencadeou a crise não é o dizer que ligue para o terapeuta principal. proporcionar coaching em habilidades e pro- rapeuta. estrutura terapêutica da TCD (função 4) pode ser ex- Telefonar para o terapeuta com muita frequência. incluindo as crises No caso de situações complexas ou problemas graves suicidas. o faça durante outras crises e situações problemáticas. Cada terapeuta mento que interfere na terapia. Por exem- traterapêutico quando a TCD for realizada em outros plo. ex. frustrado. namento terapêutico. super- tempo de cada parte da reunião (administração. os consultores podem se aproximar do terapeu. não um censor. 4. irritado.2). de oferecer algo de útil). dentro sem a você com mais frequência). com excesso de traba- realizar os comportamentos relacionados na Tabela lho. ou seja. participar dos encontros semanais dos princípios da TCD em cada membro do grupo de [sem marcar outros eventos ou pacientes no mesmo consultoria. lecer um compromisso com a equipe (ver Tab. os terapeutas devem estabe- tração silenciosamente. Coordenador. 10. terapeuta importante definir uma agenda específica e limites de individual. Quando isso acontece. tal. A equipe é considerada um componente horário]. Tratar as reuniões da equipe da mesma forma com abordar problemas que surjam no curso do tratamen- que se trata qualquer outra sessão de terapia de to. diga algo em vez de ficar sentindo a frus- pré-tratamento de TCD.2 Sessão de comprometimento da da TCD são semanais e participam delas os terapeutas equipe com a consultoria de TCD que estejam atendendo pacientes com TCD. 14. a função é incenti. Assim como os pacientes durante a fase de sendo útil ou não o agrada a forma como está sendo conduzida. ineficaz (mais 10. equipe é sentida. Se você acha que a equipe de consultoria não está promisso. Estar disposto a se submeter a uma análise em ca- Ingressando na equipe de consultoria deia mesmo que você esteja só 31 segundos atrasado Cada equipe é integrada por terapeutas que estejam e teria chegado na hora se não fosse por aquele se- tratando um paciente com TCD ou disponíveis para máforo que sempre leva horas para mudar. Observador. prós e contras. Funcionar como terapeuta no grupo (para o grupo) peutas sejam tratadas. A equipe de consultoria é uma comunidade de 12. 1. Avaliar corretamente o problema antes de dar solu- se afastar dele. Seguir adiante. “Tocar a campainha” de supervisão ou consultoria equilibra o terapeuta em da postura não julgadora para lembrar-se de não ser suas interações com o paciente. 15. a equipe pro. 10. pe de uma reunião administrativa em função de limi. pontualmente. é para a qual se entrou para o grupo (p. para garantir que as questões de consultoria dos tera. mas não tocá- líbrio. na qual cada membro é ao em modo silencioso). sem esperanças. terapeuta de habilidades em grupo. Ao proporcionar equi. Explicar à equipe de alguma forma quando faltar a O membro da equipe que realiza a sessão de compro. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 425 pessoa ou com um grupo. Participar da equipe compartilhando os papéis de terapeutas que trata uma comunidade de pacientes. a ausência de qualquer membro da uma primeira sessão com um paciente de TCD (p. A “cam- painha” é um lembrete. Nesse caso. reuniões. Estar especialmente disposto a dar orientação clínica TCD para aumentar a adesão aos comportamentos de a pessoas com mais experiência (principalmente quando é difícil imaginar você como alguém capaz TCD e diminuir os comportamentos não TCD. demandando que se aproxime do pa- ções (faça aos outros como gostaria que eles fizes- ciente para manter o equilíbrio. As funções da consultoria são e não ser apenas um observador silencioso ou uma manter o terapeuta dentro da estrutura terapêutica e pessoa que só fala de seus próprios problemas. Manter os acordos da equipe. 13.2. Há três funções básicas para a consultoria ao 7. farmacoterapeuta). Vir preparado aos encontros da equipe.. mesmo tempo terapeuta em relação aos outros e ao 5. terapeuta esteja completamente ciente de seu com. é importante que o fas fundamentais para o funcionamento do grupo. Gritar “Elefante na sala!” quando os outros estive- porciona o contexto para o tratamento. subvalorizado. 3. crítico ou desprovido de mindfulness. deixá-lo por perto colegas para os terapeutas. eficácia e sua adesão ao aplicar princípios da TCD e ser responsáveis pelo tratamento e os resultados de to- . Terapeutas novos devem se comprometer a esgotado. Assim. solucioná-los. principalmente o de se o setting clínico pode demandar que a equipe partici- manter solidário. 8. O foco está na aplicação de estratégias de 6. ta. advogado do diabo. As reuniões de consultoria TABELA 10. paciente.. com mindfulness e dialético. TCD) visor clínico. solução de pro. das aplicações programáticas da TCD. deixando o celular integral da TCD. Assim. mesmo quando estiver se sentindo blemas). rem ignorando ou não vendo alguma coisa evidente. claro). Ter a humildade de admitir seus erros ou dificulda- terapeuta de TCD. Em primeiro lugar. -la como um empecilho a criticar alguém. Secretário ou outras tare- Antes de entrar para a equipe. 11. Às vezes. se necessário. Em segundo lugar. uma equipe de des e a disposição de deixar que o grupo o ajude a consultoria ajuda a manter cada terapeuta no relacio. a meta fundamental é aumentar a adesão grupo (ou seja. Em terceiro. trabalhar ativamente para aumentar sua própria fácil dizer do que fazer. até o fim. ex. Estar disponível para atender um paciente na função tações de tempo e espaço. ajudando-o a manter uma posição forte. 2. porque o grupo tem a força de seu elo mais misso usa as mesmas estratégias e técnicas usadas em frágil. a equipe aos seus colegas e pacientes. ou podem 9. uma terapia de grupo entre ou pager longe ou. Ter uma postura não julgadora e tolerante em relação var e apoiar o terapeuta. de adequar nosso próprio comportamento para que lação a si mesmo. e dos outros membros. concordamos em não julgar nem avaliá-lo.426 Manual clínico dos transtornos psicológicos dos os pacientes atendidos pela equipe. sem buscar uma síntese. Há várias funções para mindfulness pejorativas ou fenomenologicamente empáticas dos em uma equipe. usando a mentalidade própria da TCD. duas opiniões contraditórias. a partir da hierarquia de metas da TCD. Desse modo. com foco e quando isso acontecer. Con- to poderia mudar segundo as necessidades dos inte. seja no tom) em re. A razão dessas observações não é apontar criticar outros membros por ter limites diferentes culpados. da equipe de consultoria (ver Tab. fa- Há muitas formas de conduzir uma reunião de equipe zendo perguntas como “O que está ficando de fora?” 2. seja coerente com o das outras pessoas. todos os mem- 1. Acordo dialético: Concordamos em aceitar uma bros dirão sim quando perguntados se algum paciente filosofia dialética: não existe verdade absoluta. nem temos de julgamento (seja no conteúdo. 5. nosso próprio sição dos membros da equipe pela participação ple. Entre seu já cometeu suicídio. tentando fazer o melhor que podemos. concordamos em buscar interpretações não de mindfulness. É importan. a outro membro ou a um paciente. senvolvidos para facilitar uma estrutura de TCD e Concordamos que provavelmente fizemos as coisas ajudar a criar um ambiente que dê apoio ao manejo problemáticas de que somos acusados. nos problemas dos pacientes. Por exemplo. a necessidade do terapeuta de consultoria em pacientes. remos melhorar. prática com outros membros. e sim concentrar a atenção do grupo no dos nossos (p. tamentos que coloquem em risco a vida dos 3. peutas que interferem na equipe. A equipe também pode versidade e a mudança quando elas se apresentarem naturalmente. Acordo de coerência: Como a mudança é uma ocor- da TCD quando isso for necessário para supervisionar rência natural da vida. Concordamos em lutar para ver o tunidade dos membros da equipe melhorarem suas mundo pelos olhos de nossos pacientes e uns dos ou- habilidades de liderança e oferecer um feedback da tros. fica polarizado. também pode proporcionar uma opor. competência. Como terapeutas e po. . a equipe pode escolher ler postura defensiva para provar nossa virtude ou nossa um ou todos os acordos em uma sessão. Concordamos em exercitar uma postura de não julgamento. estreitos demais. Acordo de consultoria ao paciente: Concordamos em de TCD. interferem na terapia por parte dos terapeutas). Isso quer dizer que não é necessário ter um observador que dá o alarme sempre que um que concordemos uns com os outros em relação a membro fizer comentários marcados por uma postura como responder a pacientes específicos.. Acordo de respeito aos limites: Concordamos em da mindfulness. Concordamos em partir do na e pelo foco exclusivo em uma única coisa a cada pressuposto de que nós e nossos pacientes estamos momento. ela ajuda a tran. “simplesmente corretos”). ou parte das dificuldades entre paciente e terapeuta.3 Acordos da equipe de consultoria se um paciente que esteja sendo tratado por qualquer em TCD membro da equipe cometer suicídio. estabelecer uma agenda para a equipe provavelmente vamos romper todos esses acordos.3) foram de. ou se apressa em resolver um problema antes de membros do grupo. Por sermos falíveis. os comportamentos que interferem na terapia equipe: (incluindo faltas e desistências por partes dos 1. também. distancia-se 4. cordamos em não tratar os pacientes ou uns aos outros grantes). fazendo duas coisas ao mesmo tem. comportamento e superá-lo. Os acordos dentro 6. Cada uma de nossas equipes de TCD tem como frágeis. concorda-se que te. e que que- Em segundo. Em primeiro lugar. A forma seguinte é como nós conduzimos que o objetivo principal deste grupo é melhorar nossas nossas reuniões na University of Washington (embo. Nossa agenda usa o formato a seguir. Acordo de falibilidade: Concordamos. ex. respeitar nossos próprios limites. Acordo da empatia fenomenológica: Como regra Uma equipe pode começar por uma prática geral. em que todos somos falíveis e cometemos erros. comportamentos de nossos pacientes. concordamos em aceitar a di- a fidelidade do tratamento. com os pacientes e uns com os outros. geralmente o terapeuta do grupo com a visão de que eles podem falar por si. concordamos em pro- Formato da reunião de consultoria curar a verdade em ambas e buscar uma síntese. os comportamentos e o esgotamento dos tera- pacientes. e entre delas. a priori. próprias habilidades como terapeutas de TCD e não ra seja importante observar que mesmo esse forma. mais experiente. Concordamos em tratar outros membros um coordenador identificado. servir como intermediários entre os pacientes. mas os itens podem ter diferentes prioridades dependendo das necessidades de cada 2. assim como os comportamentos que relação às crises suicidas e outros compor. 10. amplos demais. contaremos uns com os outros para apontar a polaridade e prosseguir em específico nas necessidades do terapeuta em vez de direção a uma síntese. para que possamos deixar de assumir uma terapeutas. TABELA 10. e seu papel é expressar os princípios 3. consultor em relação ao paciente. mudan. O terapeuta trabalha com somente quando em condições muito específicas: o paciente para resolver dificuldades que ele tenha com seu trabalho. são fundamentais A dissociação ocorre quando diferentes prestadores a participação voluntária e o compromisso com um de serviços na rede de um paciente têm opiniões dis.. A regra ge- vida tendo em mente três objetivos. O terapeuta pode sugerir. deixando que ele mesmo aja como 1. A TCD foi desenvolvida para pacientes com multi- gar. ral para a intervenção ambiental é que quando os pa- gar. sultado é extremamente importante. p. si próprios. de tratamentos auxiliares (função 5. o estágio 1 da TCD. desse tipo de discussão. ex. ao proporcionar consultoria direta ao paciente sobre cam seu funcionamento ou seus avanços. . a intervenção ambiental e a reunião da equipe listadas anteriormente. vez de orientar o ambiente sobre como interagir com tégias de manejo dos casos: a estratégia consultor-pa. Entre esses. Há 4. Um preceito fundamental dade de vida. farmacoterapeutas). terapeuta. A TCD tem inclinação a ensinar o paciente a interagir o terapeuta em lugar do paciente). difíceis de tratar. transmitir a mensagem de que se pode acreditar neles ças de terapeutas de habilidades ou horários de e de que eles são capazes de realizar intervenções por reunião. há risco iminente à vida do paciente ou de ou. de manejo do caso e é usada sempre que possível. Como mencionado anteriormente.. o ambiente só dialoga com alguém que esteja Intervenção ambiental em uma posição de poder mais elevada (p.). em nível elevado ou que esteja dessa estratégia é que os terapeutas não digam aos ou- aumentando. formato do grupo de consultoria.. o paciente. cutem os casos com profissionais de serviços auxilia- Como a TCD se baseia na dialética e evita se tornar res nem com outras pessoas no ambiente do pacien- rígida. adminis- do explícitos em relação à sua necessidade de ajuda e tradores de caso. ex. a estratégia de intervenção am- biental é usada em detrimento de uma estratégia de Estratégia de consultoria ao paciente consultoria ao paciente quando pode haver danos im- A estratégia de consultoria ao paciente foi desenvol. período de tempo especificado (p. etc. Assim. os terapeutas geralmente usam o tempo sen. Por fim. Portanto. a estratégia foi delineada para reduzir os casos diagnósticos. Mantendo-se no papel de coordenadores. o paciente for menor de idade. contudo. ex. intermediário entre o terapeuta e outros profissionais. a estra- 3. o paciente não consegue agir por si só. incluindo os profissionais da saúde. 2. é responsa- Essa agenda cobre a reunião de uma hora. mas não exigir. tégia de consultoria ao paciente é a principal técnica tras pessoas. A estratégia de consultoria da equipe. zes dos terapeutas. em passa às estratégias de manejo do caso. portantes a ele se o terapeuta não intervier. tros. Em geral. 16 semanas. de requisitos que são necessários aos pacientes para divíduos que estejam interagindo com os pacientes. Em segundo lu. de forma eficaz com seu ambiente. Com exceção das circunstâncias especiais ciente. o paciente. o resumo dos trabalhos no grupo de habilida. ou ainda não é forma eficaz com outros indivíduos no ambiente. consultoria ao paciente equilibra a estratégia de con- Cuidados auxiliares sultoria ao terapeuta descrita antes. o terapeuta intervém no ambiente do paciente te. os terapeutas de TCD não dis- de consultoria/supervisão (descrita anteriormente). o terapeuta deve intervir. o terapeuta como interagir com outros profissionais da saúde. é a coisa humana a fazer e não causará danos. O que isso significa na prática é que o terapeuta não 6. e o re. tintas sobre como tratá-lo. o terapeuta fica fora 7. há uma série de dissociação entre terapeutas de TCD e outros in. sem a presença deste. Em- bilidade do terapeuta de TCD individual coordenar bora a agenda possa parecer longa demais para ser e organizar os cuidados oferecidos pelos provedores viável. a discussão de questões administrativas (soli. principalmente Quando problemas no ambiente do paciente prejudi. vezes. Em primeiro lu. está vinculado ao fato de que outros tratem o pacien- des anteriores e do grupo avançado por seus te de determinada maneira. Essa estratégia destaca as possibilidades dos pacientes e tem como Variáveis do paciente meta suas capacidades de se cuidar. os pacientes devem aprender a administrar suas cientes carecem de capacidades de que precisam para próprias vidas e cuidar de si mesmos interagindo de aprender ou são impossíveis de obter. a estratégia de con- citações para faltar à reunião ou se ausentar da sultoria ao paciente promove o respeito por eles ao cidade. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 427 4. as boas notícias ou os comportamentos efica. razoável ou necessário. como tratar 5. em que é necessária a intervenção do 5. contato com novos pacientes. Há três estra. os comportamentos que interferem na quali. incluindo os profissionais da saúde. dões existentes. o terapeuta deve equilibrar acrescentar-se o termo dialético ao título da terapia. Ao equilibrar essas duas dimensões. as adapte a intenção da estratégia. há evidências que apoiam a suposição de que A TCD emprega cinco conjuntos de estratégias a terapia eficaz para pacientes com TPB exige um terapêuticas para alcançar às metas comportamentais equilíbrio competente de aceitação e de estratégias descritas anteriormente: de mudança (Shearin e Linehan. 1992). estratégias dialéticas. O terapeuta deve primeiro trabalhar para se o terapeuta deve conseguir observar seus próprios tornar um importante reforçador na vida do paciente limites sem se tornar rígido demais. e se recuse a “fazer” pelo paciente quando este pode manecer no tratamento mesmo que a ordem judicial “fazer” por si próprio. Segue uma dis- zes em circunstâncias muito difíceis) e de praticar a cussão resumida dos primeiros três tipos de estraté- aceitação do paciente. Por fim. se os pacientes concordarem em per. em vez de conduzir de características do terapeuta que facilitam a TCD modo inflexível o paciente por uma série de manobras receberam relativamente pouca atenção. 1. prescritas. ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO talvez. Entretan. Em- de forma flexível e provavelmente seja eficaz com bora as estratégias da TCD geralmente consistam de pessoas menos gravemente perturbadas. suicida. de forma que o manejo de contingên. Acima de tudo. A TCD foi desenvolvida e avaliada. com a parcela mais transtornada da população As estratégias terapêuticas da TCD estão relaciona- com TPB: todos os pacientes aceitos em tratamento das tanto ao papel e ao foco do terapeuta. estavam associadas a um comportamento menos 3. reforce o comportamento adaptativo te é aceitável. estratégias integradas. a postura centrada inabalável com uma flexibilidade Há três tipos de estratégias dialéticas: as que estão compassiva. e modificar a própria posição. podem ser necessárias ou adequadas. Todavia. Variáveis do terapeuta É consideravelmente mais importante que o terapeuta Em comparação com outros aspectos da terapia. to. usar a relação para promover a mudança. Uma característica de pacientes que é para exigir requer disposição de acreditar na capaci- necessária para a terapia de grupo é a capacidade de dade de mudança do paciente. muitos passos. Em segundo. certas estratégias podem ser uma orientação de mudança. o terapeuta não perde de vis. nesse caso. as pertinentes a como ele define e ensina paciente. indispensáveis dos terapeutas em termos de três di. ao passo que a exigência cias fica seriamente comprometido com pacientes benevolente requer que o terapeuta reconheça as apti- involuntários. estratégias de manejo de caso (discutidas an- Linehan (1993b) descreve as características tes). me a responsabilidade pela orientação da influência e seu uso proporciona um fundamento lógico para terapêutica. O tratamento determinado judicialmen. Essa pes- quisa também concluiu que as percepções não pejo.428 Manual clínico dos transtornos psicológicos seis meses a um ano). Essa postura centrada inabalável é a relacionadas à forma como o terapeuta estrutura as qualidade de acreditar em si mesmo. As estratégias dialéticas permeiam toda a terapia. rativas dos terapeutas acerca dos pacientes também 2. o uso de uma estratégia não requer necessariamente a aplicação de todos os seus passos. . O terapeuta deve ser mais usadas do que outras. processo terapêutico exatamente como eles estão no momento. A primeira dimensão representa gura 10. Estratégias dialéticas ta que a terapia implica necessidade de mudar e assu. A aplicação eficaz da TCD re. treinar. Dentro de uma sessão individual e com um o equilíbrio de uma orientação de aceitação versus determinado paciente. estratégias centrais. o tera- e. abrindo mão de posi- quer uma forte relação interpessoal entre terapeuta e ções anteriores. paciente. aju- quiser se tratar. Não obstante. 4. como uma contingência positiva quando o paciente O cuidado. na terapia e no interações. como a um tinham uma história de múltiplos comportamentos conjunto coordenado de procedimentos que atuam suicidas e NSSI. dar e fortalecer o paciente. mensões bipolares que devem ser equilibradas na As estratégias da TCD estão ilustradas na Fi- conduta terapêutica. de si próprio e da relação e do gias de tratamento em TCD. e nem todas as estratégias capaz de inibir atitudes de julgamento (muitas ve. 5. peuta de TCD deve ser capaz de combinar um alto A continuação do relacionamento só pode ser usada grau de cuidado com uma exigência benevolente. a capacidade seja revogada. o tratamento foi planejado para alcançar objetivos terapêuticos específicos. estratégias estilísticas. controlar o comportamento francamente hostil em re- lação aos outros.2. depois. significa ensinar. A flexibilidade compassiva é a capacidade comportamentos habilidosos e certas estratégias espe- de assimilar informações relevantes sobre o paciente cíficas usadas durante a realização do tratamento. apoio com desafio. fazer do limão uma limonada (transformar ele- pela ênfase na mudança. prestarem atenção às questões de equilíbrio. O terapeuta ajuda o paciente a ao paciente ambiental passar de uma posição “ou-ou” para uma posição “ambos-e”. tece. defende-se e aponta-se um “caminho do meio” semelhante ao defendido no budismo. um foco nas capacidades. ou em cada parte de uma interação. Uma posição tera. . 1993a). cits. ativar o “juízo sábio” do paciente. emocio- nais ou explicitamente comportamentais. Conforme observado. introduzir o paradoxo e usá-lo. 1985) para tratar comportamento em qualquer psicoterapia. são sinais FIGURA 10. incluindo os tratamentos “O que está ficando de fora aqui?”. Em vez ford Press. com o tempo (ou seja. cognitivos e comportamentais. usar a metáfora. Estratégias dialéticas específicas pêutica dialética se caracteriza por atenção constante Existem oito estratégias dialéticas específicas de tra- à combinação entre aceitação com mudança. disso. uma sele- no centro do tratamento assegura que o terapeuta per. nas limitações e nos défi- 2. além de 1. Os extremos compor- Supervisão de terapeuta/ Consulta à equipe tamentais e a rigidez. maneça atento à sua importância. 1966). inclusive a com pacientes aditivos. sem invalidar a primeira ideia ou sua po- GESTÃO DE CASO laridade ao afirmar a segunda. Os objetivos são trazer à tona os opostos. se não todas. mesmo dentro do ambiente terapêutico). relacionam-se com a forma como o terapeuta ênfase no equilíbrio se assemelha à abordagem de- equilibra as tensões dialéticas dentro da relação tera. ampliar. 6. fazer o papel de advogado do diabo. Não apenas o terapeuta mantém uma postura dialética no tratamento do paciente como Central também se concentra em ensinar e modelar o pen- Consulta Intervenção samento dialético.2 Estratégias de tratamento em TCD. o leitor interessado pode Três características básicas são necessárias recorrer ao manual de tratamento da TCD (Linehan. aparentemente. Embora muitas 8. para se manter uma postura dialética no relaciona. o paciente fará o mesmo. às vezes. Sendo assim. O importan- Dialética do relacionamento: equilibrando te em se seguir o caminho à Iluminação é evitar ser estratégias de tratamento pego e emaranhado em qualquer extremo. ça pode ser facilitada pela ênfase na aceitação e esta. ESTILÍSTICA O movimento significa o terapeuta agir com certeza. ex. sejam eles cognitivos. De Linehan (1993b). e proporcionar as 4. a dialética fundamental Marlatt e Gordon. Essa termo. O pressuposto é que a mudan- 5. Reciprocidade para que ela não se torne rígida ou fique trancada. e sempre As estratégias dialéticas. situar o conceito de equilíbrio Em virtude de limitações de espaço. problemas Validação Ensinando padrões de comportamento dialéticos O pensamento dialético é enfatizado durante todo o tratamento. Se ele agir com pouca convicção. fendida nos modelos de prevenção à recaída (p. é a que se dá entre aceitar o que se é e os esforços para mudar o que se é. pêutica. em vez de simultaneamente cias. flexibi. avaliar dialeticamente ao perguntar sempre: psicoterapias. Por fim. no sentido mais geral do seguir o Caminho do Meio (Kyokai. de que não se chegou a uma síntese. no decorrer da 7. tanto na 3. força e compromisso total. tamento: lidade com estabilidade.. velocidade e fluxo. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 429 DIALÉTICA mento terapêutico: movimento. A ênfase em opostos acon- mentos negativos em positivos). Direitos autorais de The Guil- eles podem ser considerados não dialéticos. permitir as mudanças naturais (e as inconsistên- interação como um todo). A velocidade é Irreverência essencial e implica manter a terapia em movimento. Para uma revisão completa. ção dessas estratégias é incluída nas sessões a seguir. sem ter que fazer Solução de esforço. condições para síntese. Reimpressa com permissão. o fluxo é estar atento ao desdobramento de uma sessão a cada momento. com TPB. e responder a ela de forma tranquila e. terapia como na vida do paciente. é im- portante que o argumento do terapeuta pareça razoá- ser uma ferramenta útil para se usar no tratamento. todas responsáveis por ser como são. novas habilidades e retornar ao comportamento antigo cio. to à abordagem argumentativa usada nas terapias de ele próprio. Por Eles são ensinados a adquirir maior independência ao exemplo. As metáforas ser bom estabelecer esse compromisso (e. deve haver muita gente que se- ção e comportamento. paciente e terapeuta lutam para confrontar “E como a definição de excesso de peso varia muito e abrir mão de padrões rígidos de pensamento. o antigo vai aos poucos sendo coberto pela mata. eu estou uns 2 quilos acima do peso. O terapeuta pode continuar na seguinte linha: paradoxais. a natureza autoderrotista da crença em questão fique As histórias geralmente são mais interessantes e mais visível. emo. Quando terapeuta assumir a posição oposta em favor da mudança tera- e paciente se relacionam com uma metáfora. ampliação acontece quando o aprendiz de aikido . mas sempre leva a um lugar sem saída (o velho com. um paciente pode dizer: “Com o excesso desenvolver maior habilidade para pedir ajuda a ou. misso quando novos terapeutas entram na equipe de ciem do problema em discussão. dendo novas habilidades pode ser comparado a abrir uma nova trilha para caminhadas em uma floresta. Para construir uma nova to. Portanto. O terapeu. Em geral. a iluminar um pouco o quebra-cabeças a ser resolvido. mas não podem continuar em terapia pel de advogado do diabo para combater as tentativas se não trabalharem para mudar seu comportamento. está claro que pode analogia para algo que ele não entenda. Naquele contex- portamento disfuncional). ria considerada com excesso de peso por alguém. Isso geralmente faz o paciente conjunto ao longo do tratamento. compromisso do paciente e em sessões de compro- As metáforas permitem que os pacientes se distan. quando o novo caminho está se desenvolven- to. histórias. tas!” Ou: “Puxa. O terapeuta afirma ao paciente que. Por exemplo. Ao destacar essas realidades mortas. o dilema. assim. uma forma de autodefesa japonesa. talvez seguirem convencer o terapeuta de que o suicídio é sugerindo que. Qualquer reserva que o paciente te- tremamente importante na TCD e proporciona uma nha pode ser questionada com mais exagero.430 Manual clínico dos transtornos psicológicos Introduzindo o paradoxo trilha (comportamentos habilidosos). analogia e narração de histórias então acho que isso quer dizer que eu também estaria O uso de metáforas. e estimulam a busca de outros é usada nas primeiras sessões para evocar um forte sentidos para os eventos que estão sendo analisados. mas afirmativa. nal que é uma versão extrema de uma das crenças Os pacientes ficam livres para escolher seu próprio disfuncionais do próprio paciente. Além contradições paradoxais dentro do comportamen. de peso que eu tenho. Para empregar essa técnica com êxito. O terapeuta defende a crença disfuncional. do processo terapêutico e da realidade como um do. podem ser internados. até que forma alternativa de ensinar o pensamento dialético. vel o suficiente para atrair um contra-argumento por lembrando o paciente daquilo em que ele está traba- parte do paciente. deste de refutar a declaração ou regra extrema. todo. Isso leva tempo e se avança ta apresenta o paradoxo sem explicá-lo e destaca as lenta e deliberadamente. Isso mais espontâneos e flexíveis. Com essa série de paradoxos típicos e suas tensões dialéticas estratégia. Os pacientes não são também deve sê-lo para os outros. como isso é verdade para o paciente. melhor morto”. a avan- A técnica do advogado do diabo se assemelha mui- çar rumo a uma síntese das polaridades e a resolver. apresentado lhando. mudar o comportamento apren- de forma ingênua. com uma pergunta ou com uma história destinada e disfuncional. A técnica do advogado do diabo muitas vezes fáceis de ser lembradas. cortando os arbustos. até que ela fique marcada. seria melhor se estivesse mor- tras pessoas. de pessoa para pessoa. Linehan (1993b) apontou uma reestruturação racional-emotiva e cognitiva. e depois faz o pa- comportamento. O termo ampliação foi tomado emprestado do aikido. parábolas e mito é ex. a pessoa deve A introdução do paradoxo é uma técnica poderosa passar repetidas vezes por uma área nova e indefinida porque contém o elemento da surpresa. A essência da estratégia é a recusa do terapeuta O terapeuta pode voltar a essa história cada vez que o a apresentar uma explicação racional. a ideia TCD. o terapeuta faz uma declaração proposicio- correspondentes encontradas no transcurso da terapia. dado que da metáfora é usar algo que o paciente entende como a terapia será sofrida e difícil. No Ampliação início. a trilha atual está definida e é fácil de seguir. disso. ser e as histórias também podem ser desenvolvidas em aceito no tratamento). mito. Eles têm direito de se matar. mas. ela pode pêutica. se con. As tentativas do paciente começar a ter dificuldades com experimentar paciente de usar a lógica são respondidas com silên. to”. para que possam surgir outros. iminente. e que seja verossímil. mas são responsáveis as pessoas com excesso de peso estariam melhores por aquilo que se tornam. deve significar que todas elas estariam melhores mor- Usando a metáfora: parábola. Fazendo o papel de advogado do diabo O paciente é levado a adquirir entendimento. Simples. Em muitos aspectos. que seus te- rapeutas façam algo para mudar esse estado de coisas. embora TERAPEUTA: Como nós vamos poder discutir uma coi. Entretanto. consulta para o dia seguinte) que o paciente quer que criticando os comportamentos interpessoais ou moti- seja levado a sério. reduzindo a hiper-reatividade e a intensidade gravidade. compõem a essência da ma coisa imediatamente se você está tão mal TCD e formam o núcleo do tratamento. dades. Os problemas terapêuticos são conside. PACIENTE: Eu tenho que ver você amanhã. estava tão incomodado! Temos que fazer algu- com as estratégias dialéticas. O risco de gia do advogado do diabo. tenho cer- teza de que vou acabar me matando. durante a sessão inteira. ção da terapia psicodinâmica. Discutimos estratégias de validação nesta seção e alunos para outro momento. da situação atual de suas vulnerabili- sua vida está em perigo? Como você está pla. são extremamen- . deve haver nejando se matar? um equilíbrio geral entre os dois tipos de estratégias. contudo. confiar em suas próprias reações aos acontecimen- rados como oportunidades para o terapeuta ajudar o tos. A desconfiança e a invalidação de como a pessoa paciente. Eu não aguento estratégias de solução de problemas na próxima. ciente. e está ampliando sua mal.. ao passo que as de solução de problemas são PACIENTE: Eu não vou para o hospital! Por que você as estratégias mais óbvias de mudança. PACIENTE: Você sabe como. emocional e assim por diante. exigem. A estratégia envolve tomar algo que seja reage aos acontecimentos. Eles suplicam e. Embora reconheça que logo a seguir ocorreu depois de fracassarem as tentati. Por que você não cancela Muitos impasses nos tratamentos se devem a um de- alguém ou muda o horário de uma consulta? sequilíbrio em um tipo de estratégia em relação ao ou- Você poderia adiar uma hora com um dos seus tro. O aspecto da comunicação que o terapeuta É muito tentador direcionar a energia da terapia para leva a sério (suicídio como possível consequência de a mudança do paciente por meio da modificação dos não ter uma consulta) não é aquele (precisar de uma pensamentos. O paciente quer que fornecendo medicação para alterar a biologia anor- o problema seja levado a sério. e não sugerir que os “limões” na vida deles na cada uma consulta extra para o dia seguinte. O terapeuta deve evitar a mudanças no ambiente. a frequência relativa de cada uma delas dependa de sa tão banal como marcar uma hora quando a cada paciente. Fazer do limão uma limonada esse direcionamento recapitula o ambiente invalidante Fazer de um limão uma limonada é semelhante à no. que ameaça suicídio se não for mar. ou seja. de usar as resistências de que ele próprio é o problema e realmente não pode do paciente. Ambas são não quer marcar uma consulta para mim? usadas na interação cotidiana com o paciente. O diá. Ela é especialmente eficaz usar essa estratégia é que ela é facilmente confundida quando o paciente está ameaçando consequências com o discurso de invalidação ouvido repetidamente terríveis de um evento ou problema que vão induzir pelos pacientes com TPB. mente como indivíduos em extremo sofrimento emo- Você acha que devo chamar uma ambulância? cional. ao confirmar os piores temores do paciente. O terapeuta leva a sério as conse- vações que contribuam para problemas interpessoais. Estratégias centrais mente não consigo segurar mais sozinho. a ampliação acontece quando o terapeuta transformam-se em pontos fortes. ciente a encontrar as características positivas de uma situação. às vezes. os pontos fracos Na TCD. tação. O que você acha de uma de validação são as estratégias mais óbvias de acei- hospitalização? Talvez seja necessário. Vejamos a interação com o tendência para supersimplificar os problemas do pa- paciente a seguir. a nuvem é realmente negra. O paciente tem que acreditar que o terapeuta sente Essa estratégia é o equivalente emocional da estraté. verdade são uma “limonada”. suposições ou esquemas irracionais. Para ser eficaz. o terapeuta ajuda o pa- vas de encontrar uma hora que seja aceitável aos dois. um raio de esperança.. o sofrimento permi- deixando o desafiante vulnerável e fora de equilíbrio. As estratégias que pode até se matar. eu não tinha entendido que você As estratégias de validação e solução de problemas. para a prática de habilidades. e depois amplia o ponto final de um vantagem: os problemas se tornam oportunidades movimento mais além do que ocorreria naturalmente. ca. Validação TERAPEUTA: Humm. quências e as amplia ainda mais. toma a seriedade ou gravidade do que o paciente está essa estratégia demanda uma forte relação terapêuti- comunicando mais a sério do que o paciente pretende. te que outros expressem empatia. profunda consideração por seu sofrimento. mais! Os pacientes com TPB se apresentam clinica- TERAPEUTA: Estou realmente preocupado com você. e assim. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 431 espera que os movimentos do desafiante atinjam sua aparentemente problemático e transformar em uma forma natural. Simpson e Weiner. segundo o Oxford En. a partir de uma momento. de que todo o comportamento é causado por eventos uma autêntica vivência ou apreensão de eventos pri. raiva e vergonha. sa devolvida ao paciente em relação a seus próprios peuta transmite ao paciente a ideia de que suas sentimentos. a validação se baseia na noção autoridade e conhecimento normativo. ma. Transmitir que algo é o paciente. é vados (pelo menos quando são semelhantes às mes. A essência desse passo é que o terapeuta se mantém substanciar. em princípio. bem como um esforço ativo correspondente no a identificar a validade de um objeto ou tornar algo sentido de entender o que está sendo dito e observado. mentos. pressupostos e comporta- [sic] respostas têm sentido e são compreensí. válido. Ele leva a Nível 2 confirma. do que é válido. Esses níveis são descritos mais integralmen- pode ser invalidante quando parece ao paciente que o te em Linehan (1997). em si. que ocorrem no tempo. Em segundo lugar. mas não cria validade. 1989) se refere do. Nesse caso. Em tre evento precipitante e comportamento sem dar qual- primeiro lugar.432 Manual clínico dos transtornos psicológicos te aversivas e podem gerar uma grande quantidade de base para afirmar a validade. Desse tes definições. O terapeuta aceita ativamente o pa. No Nível 3 da validação. lógico. compreensível. mais observáveis) também é uma passados. Ainda que possa não haver informações dis- . 222-223. tamente. simplesmente sabendo o que aconteceu p. vando o que ele faz e como responde. O terapeuta justifica o comportamento mas experiências de outros ou quando estão de acordo do paciente mostrando que ele é causado por eventos com outros eventos. TCD e são necessários em todas as interações com o todo um foco da teoria baseada na aceitação também paciente. vivencia e afir. um ou mais dos anteriores. mais uma vez. 362). desperto e interessado no que o paciente diz e faz no dar inclui proporcionar sustentação. por vezes a amplifi. 360-361. cada um deles mais Assim. com ele. os preensão de aspectos da vivência e da resposta do pa- pais devem pegá-los quando estão bons para ciente a eventos que não lhe foram comunicados dire- reforçar seu comportamento. confirmar e autenticar. O terapeuta observa. Com filhos indisciplinados. sentindo e fazen- glish Dictionary. ou fazendo. já que o foco por necessidade con. O ato de vali. reconheça e reflita ao Articulando o não verbalizado (V3) paciente a validade inerente à sua [sic] respos. 364). ênfase no original). lavras e suas respostas na sessão têm “força tal que tentação em fontes autorizadas ou justificar a resposta provoca a atenção e [geralmente] aceitação”. todo o foco da terapia baseada na mudança completo do que o anterior e cada um dependendo de pode ser aversivo. uma postura dialética se con. ou uma combinação dos três. As estratégias de validação requerem que o terapeuta procure. O terapeuta observa as nuanças de resposta fonte autorizada. Da mesma forma. válido e Validando em termos da aprendizagem científico não são sinônimos. (Ver de- (Simpson e Weiner. daquilo que o paciente está dizendo. modo. suas pa- válido implica apresentar evidências objetivas e sus. pensando cando e depois reforçando (Linehan. A validação de Nível 1 exige a escuta e a observação Validação (Validation. Inc. Escutar e observar (V1) centra em um equilíbrio entre os dois polos. Entretanto. nem validar o O terapeuta também pode formular as emoções e os que é inválido. siderada em seis níveis diferentes. à veracidade ou à validade de algo na interação. 1993b. Entretanto. de forma que. o comportamento é validado em termos de termos de princípios e/ou aceito de forma geral como suas causas. O terapeuta transmite uma compreensão do veis dentro de seu [sic] contexto ou situação de paciente escutando o que este tem para dizer e obser- vida atual. A validação de ciente e lhe transmite essa aceitação. A ciência pode ser uma anterior ou de disfunção biológica (V4) forma de determinar o que é válido. Esses são exatamente os finições de validação. bre como ele se sente e o que está desejando. sentidos que o paciente não expressou (p. A validade pode ser con- medo. banaliza. e não tornar válido. O terapeuta “lê” os pensamentos do paciente o terapeuta tem de revelar a validade dentro para saber qual a razão de seu comportamento e desco- da resposta do paciente. sólido em No Nível 4. 2006). o terapeuta transmite com- ta aos eventos. 1989). validação significa o reconhecimento quer informação em relação ao comportamento em si. A validação de Nível 1 comunica que (Merriam-Webster. bem como sua presença.. fortalece e autentica que o indiví- sério as respostas do paciente e não as reduz ou duo é quem ele é de verdade (p. de onde se derivam as seguin- terapeuta não leva os problemas dele a sério.) sentidos associados ao termo quando usado no con- texto da psicoterapia em TCD: Reflexão precisa (V2) O segundo Nível de validação é a reflexão preci- A essência da validação é a seguinte: o tera. pensamentos. Também inclui atividades como corroborar. O terapeuta pode estabelecer uma ligação en- Dois aspectos devem ser apontados aqui. Eles são definidores da tribui para a autoinvalidação e a evoca. p. A exorta- elas respondendo. A validação de Nível 6 é o oposto de tra. elaboradas como acredita em um amigo ou familiar. Seria considerado invalidante o terapeuta sim- tamento do paciente. em gerar forma de validação e são as principais estratégias para soluções alternativas. plesmente responder verbalmente. a quem mas. a tarefa é reconhecer a pessoa como ela é. bem como a inválido. análise comportamental. insight quanto aos padrões recorrentes do con- fazendo o melhor que podem e validam sua capacidade texto comportamental. pias que se concentram unicamente na validação po- vendo as qualidades e as capacidades do paciente e a dem se mostrar igualmente problemáticas. A validação funcional implicaria que o terapeuta razoáveis ou adequados ao contexto. os terapeutas que é sempre poderá ser justificado em termos de cau. 1. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 433 poníveis para determinar todas as causas relevantes. o terapeuta comunica que o comporta. eu vi nalidade de alguns dos padrões de resposta do paciente que machucou muito! Você deve estar sentindo muita aos aspectos de um padrão de resposta que podem ser dor”. é uma forma de valida- ciente em sua vida. pensamentos e ações do paciente fazem lidação que. tas transmitem a convicção de que os pacientes estão 2. ção não verbal ou comportamental que pode ser mais doria ou a validade da resposta do paciente e transmite eficaz do que a verbal. ou seja. é eficaz em termos de eventos atuais. anteriormente. se necessário) (p. É reagir ao indivíduo pático e de intervenções voltadas a melhorar o humor como alguém capaz de ter comportamento eficaz e positivo atual pode ser extremamente importante. As razoável em vez de partir do pressuposto de que ele é estratégias de validação recém-descritas. O terapeuta encontra os fatos xar cair um bloco de 25 ou 30 quilos no pé do pa- relevantes no ambiente atual que sustentem o compor. os terapeu. mas as tera- No Nível 6. dizendo “Ai. como os pacientes com TPB geralmente vivenciam as terapias com um foco Autenticidade radical (V6) principal na mudança como invalidantes. depois. 377). no caso de pacientes com mais do que o papel. No mínimo. ao mesmo tempo em que se man. Discutimos. Ele não é cegado pela disfuncio. outras populações de pacientes. o terapeuta dei- que ela é compreensível. o incentivo é usado em todas isso ocorresse teve de acontecer (p. Ao trabalhar com es- tar o paciente de forma condescendente ou como se ses pacientes. usada regularmente na TCD. Enquanto os níveis 1 a 5 representam passos estratégia de comunicação irreverente descrita poste- sequenciais na validação de um determinado tipo. expressam a crença na relação terapêutica. ao mesmo tempo invalidar as percepções do paciente sua fisiologia e sua vida até o momento. 367). ciente. O terapeuta acredita no ta a vida como dolorosamente insuportável. a necessidade de um entendimento em- ele fosse exageradamente frágil. O terapeuta vê peuta deve ter em mente que. Dentro da TCD. contudo. tem base. caso não seja tratada com cuidado. O primeiro estágio envolve: combater a passividade ativa e as tendências à desespe- rança em pacientes com TPB. estágios que se concentra inicialmente em entender e As estratégias de incentivo constituem outra aceitar um problema selecionado e. o riormente. Além disso. outra forma biológico normal e/ou dos objetivos maiores do pa. as estratégias de solução de problemas consti- rumo a objetivos de vida maiores da mesma forma tuem as estratégias centrais da mudança. o processo será mais difícil do que com muitas transtorno. Por exemplo. a solução de problemas é um processo de dois em tipo (p. podem ser muito úteis nessa situação. Responde ao para estimular um estilo ativo de solução de proble- paciente como a uma pessoa de igual status. Embora o incentivo ativo por Validação em termos de contexto atual parte dos terapeutas deva ser reduzido à medida que os ou funcionamento normativo (V5) pacientes aprendem a confiar e a validar a si próprios. sentido e/ou essencial de uma forte aliança terapêutica. mais do que um paciente ou um TPB. essa estratégia continua sendo sempre um ingrediente mento é justificável. oferecem sas suficientes. Com Nível 6 representa mudanças tanto em nível quanto a TCD. O tera- é a validação do indivíduo como é. Assim. as interações terapêuticas. o que é deveria ser. o terapeu. proporciona pouco alívio ao indivíduo que experimen- dades e incapacidades reais. razoável. removesse o bloco do pé do paciente. o acerca de seu desamparo). Para pacientes com TPB. ção para aceitar a atual situação de vida de uma pessoa tém uma compreensão empática firme de suas dificul. no sentido reasseguramento e destacam quaisquer evidências de de que o que quer que tenha sido necessário para que melhora. No Nível 5. funcionamento Por fim. a aplicação se deve igual respeito. A validação no nível mais alto dessas estratégias é carregada de dificuldades. . ta busca nas respostas do paciente seu caráter razoável Solução de problemas (assim como comenta a disfuncionalidade de grande parte da resposta. 370-371). Ao incentivar. O terapeuta busca e reflete a sabe. a validação funcional. os de acabar superando suas dificuldades (um tipo de va- sentimentos. pode todo o sentido no contexto de sua experiência atual. Dentro da paciente e em sua capacidade de mudar ou de avançar TCD. O paciente não percebe as contingências que fazendo e o que estava acontecendo no ambiente de atuam em seu ambiente ou os comportamentos momento a momento. os A análise comportamental é uma das mais impor- déficits comportamentais que operem na manutenção tantes estratégias na TCD e também a mais difícil. do ponto de vista do paciente. normas e rapeuta e o paciente a perder o rumo. da cadeia as mudanças desejadas. inicial- comportamentais que possam estar interferindo em mente. o trei. conseguem identificar qualquer coisa no ambiente que guidos de resultados aversivos ou os resultados tenha desencadeado uma resposta problemática. Por exemplo. Pode-se te a identificar o problema a ser analisado e a descrever acreditar que a morte pode ser ainda mais sofrida e de- em termos comportamentais. O primeiro passo para se demais é só uma solução. vos alternativos ou ramificações ao longo do caminho. predisponentes) e observa possíveis caminhos adaptati- mente alguns desses procedimentos. 4. de respostas problemáticas e os eventos ambientais e O propósito de uma análise comportamental é. a ele. análise das possíveis soluções dos problemas.434 Manual clínico dos transtornos psicológicos 3. Um problema identificado é 5. for feita de forma precisa e específica. o terapeuta constrói forçar o comprometimento com esses procedi. o valor de uma aná. muitas vezes no con- O segundo estágio visa especificamente a mu- texto da revisão dos cartões-diário. pensando em termos de parcelas mui- eficazes são inibidos por temores ou culpa in. seleção de estratégias voltadas a evocar e re. Em uma análise em cadeia. pode levar o te- bre os princípios de comportamentos. Assim. tos concomitantes ao início do problema. mas para o terapeuta. O objetivo geral é empírico. avaliado mais profundamente com uma análise em ca- mentos terapêuticos que provavelmente gerem deia – uma descrição exaustiva. o terapeuta deve tomar cuidado para não fazer rapeuta na escolha dos procedimentos terapêuticos suposições. tas disfuncionais. Talvez a suposição dança por meio de: de fatos que não estão evidentes seja o equívoco mais 4. Pode ser difícil iden- 1. Identificar o problema cidir tolerar a vida apesar do sofrimento. essas relações possam ser evidentes por As respostas a essas perguntas orientam o te. o que o está causando. exposição era sofrida demais para continuar vivendo. é identificar eventos que evoquem Análise comportamental automaticamente comportamentos mal-adaptativos. fornecer ao paciente informações didáticas so. Os comportamentos ineficazes estão sendo re. tificar esse evento. si só. Não gratificantes estão sendo postergados? obstante. to pequenas de comportamento. Nesse caso. A análise comportamental aborda A análise em cadeia sempre começa com um quatro questões principais: evento específico no ambiente. e identificando repe- justificada? tidamente o que o paciente estava pensando. Pode-se decidir que a vida realizar uma análise comportamental é ajudar o pacien. O terapeuta deve cumprir o papel de um ob- 3. selecionar um problema e determinar de modo comportamentos mais adequados. pois os pacientes muitas vezes não forçados. Há padrões de evitação ou os comportamentos servador astuto. problema geralmente evolui a partir de uma discussão dos eventos da semana anterior. O objetivo adicional. incluindo onde o percurso realmente começa (destaca fatores de vulnerabilidade e eventos As sessões a seguir descrevem mais detalhada. como o manejo de contingências. Do ponto ou modificação cognitiva. terapeuta tenta identificar tanto os eventos ambientais responder habilidosamente ao conflito e mane. integralmente um problema de forma a orientar uma acabar com a própria vida porque se está sofrendo resposta terapêutica eficaz. sentindo. de vista da paciente. Embora. um mapa geral de como o paciente chegou a respos- mentos. comum nesse momento. resol- do a sua resolução e quais são os recursos disponíveis ver para qual problema o comportamento era útil). para solucioná-lo. o que está impedin. orientação ao paciente em relação aos procedi. é importante obter uma descrição dos even- 2. de eventos que levou ao comportamento e que se seguiu 6. O paciente tem as habilidades comportamen. e se não um questionamento minucioso revelou que a paciente . era dolorosa demais e então decidir mudá-la. os comportamentos eficazes são se. quanto os comportamentais para cada elo subsequente jar seu próprio comportamento? na cadeia. uma paciente que já tentou apropriados. o tais indispensáveis para regular suas emoções. em detalhe. A definição do assim por diante. Assim. pode ser a tarefa mais difícil para o terapeuta. essa era uma explicação adequa- lise reside em ajudar o terapeuta a avaliar e a entender da de sua tentativa de suicídio. se suicidar diz que decidiu se matar porque sua vida namento de habilidades comportamentais. determinar a função do comportamento (ou seja. O terapeuta pergunta ao pacien- eficazes são inibidos por crenças ou suposições te: “E o que aconteceu depois disso?” ou “Como você errôneas? foi de um ponto a outro?”. em vez de esperar até que a aná- lise comportamental seja finalizada. Em contraste com muitos pro- 4. então. e sempre se suspeita que o alívio do cognitiva – são consideradas veículos fundamentais afeto negativo esteja entre as principais variáveis mo. princípios de reforço. problema: com ameaça (procedimentos de exposição) ou muda 1. pensa. e que as soluções escolhidas gerem o maior mentos e suposições. as soluções serão sugeridas durante a te. Durante o processo. soluções deveriam. Dessa forma. modificar a reação emocional ao problema. seja. sempre que pode. ou fim a suas persistentes tentativas de suicídio. suas sensações somáticas. a procedimentos – treinamento de habilidades. proporciona exposição não reforçada aos postula que existam cinco respostas para qualquer sinais associados anteriormente. o terapeuta ativamen. como o déficit de pensamento procedimentos distintos por Linehan (1993b). mas não atualmente. Outras vezes. com o mesmo objetivo. exposição e modificação sos ou aversivos. Durante a avaliação. em que o de qualquer solução. continuar sofrendo. na TCD. A teoria também sugere que os padrões de sessão para a outra. O termo . soluções alternativas. eficaz. da mudança durante a TCD. ser avaliadas em termos dos quências estão sustentando a resposta problemática. processamento esquemático quanto aos eventos (mo- 3. proce- TCD se concentra mais em estados emocionais inten. terapêutica pode ser eficaz porque ensina aos pacien- tes novas habilidades (treinamento de habilidades). os pressupostos disfuncionais do paciente ou seu 2. é preferível que o terapeuta preste aten- tamentais. está claro que possam realmente ser diferenciados em mente contribuem para produzir e manter as respostas todos os casos na prática clínica. É igual. O terapeuta pode Treinamento de habilidades perguntar: “O que você acha que poderia ter feito de A ênfase na construção de habilidades é generalizada diferente?”. não dialético ou habilidades comportamentais. Por exemplo. A teoria biossocial da TPB sugere vários tratamento cognitivo e comportamental. esses procedimentos (com algumas exceções apontadas a seguir) são emprega- Essas cinco opções são apresentadas segundo a dos de maneira não estruturada. o terapeuta guia o paciente mático. e vários resultados esperados. A mesma sequência problemáticas. Nesse caso. sua re. provavel. cia de cada procedimento para usá-lo estrategicamen- Às vezes. Esses quatro fatores de importância fundamental. antes da solução de problemas. com maior ênfase na modelagem paciente esteja ativamente envolvido na aquisição e e na orientação do paciente no início do tratamento. ações. O passo final na análise comportamental é Procedimento de solução de problemas construir e testar hipóteses sobre eventos que sejam A TCD emprega quatro procedimentos de solução relevantes para gerar e manter o comportamento pro. a tarefa é fazer brainstorm. Tanto na terapia de grupo quanto na indivi- te modela a solução eficaz de problemas e a geração dual. tolerar o problema. e chamar a atenção para essas onde predominam os procedimentos dessa natureza. resolver o problema. tal. Nesse caso. o diálogo terapêutico. O passo final da análise de o terapeuta também deve procurar as consequências soluções é escolher aquela que de alguma forma será que sirvam para enfraquecer o comportamento proble. entremeados em todo necessidade. dimentos de contingência. é necessária uma análise de solução mais tionar esse pressuposto se torna uma chave para pôr completa. Ques. imediato. que constam da literatura. o na escolha de uma determinada solução comportamen- terapeuta busca consequências ambientais e compor. o terapeuta insiste. Análise de soluções proporciona uma consequência que influencia a pro- Uma vez identificado e analisado o problema. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 435 supunha que seria mais feliz morta do que viva. de problemas obtidos diretamente da literatura sobre blemático. Assim como com os eventos antecedentes. análise comportamental. benefício ao paciente em vez de beneficiar a outras mento rudimentar das regras de aprendizagem e dos pessoas. gerar o maior número possível de soluções. na prática de habilidades comportamentais. Embora sejam discutidos como comportamento típicos. babilidade de que comportamentos anteriores dos solução prossegue por meio de uma tentativa ativa de pacientes ocorram de novo (procedimentos de con- encontrar e identificar soluções alternativas. piorar as coisas. obtendo descrições detalhadas das emoções ção especial ao ganho de longo prazo em detrimento do do paciente. gramas cognitivos e comportamentais de tratamento 5. já que influenciam a di- tivacionais primárias no comportamento disfuncional reção que as mudanças do paciente tomam de uma no TPB. para ga. As exceções estão no treinamento de habilidades. As mente importante identificar exatamente quais conse. É fundamental ter um conheci. A TCD tingência). o terapeuta deve rantir que terapeuta e paciente estejam trabalhando de estar bem ciente dos princípios que governam a eficá- forma coerente. dificação cognitiva). uma situação é tão grave que os limites terapêuticos Procedimentos de contingência ou pessoais do terapeuta foram ultrapassados. cientes.436 Manual clínico dos transtornos psicológicos habilidades é usado como sinônimo de capacidade lhante a “estabelecer limites” em outras modalidades e inclui. dolorosos. O treinamento de habi. ou uma contenção ou supressão do reforço. a punição deve tica in vivo e em sessão. tes pessoais e os comunicar claramente aos pacientes. requer o uso de consequências aversivas. mas. babilidade de ser causadas pela excitação emocional . A mensagem fundamental que se dá aos pacientes na familiares e amigos. quanto sua integração. Na verdade. em seu sentido mais amplo. de for- jam sendo visados para extinção. potencialmente. Embora a back). O terapeuta mantém contato in- seus próprios comportamentos estrategicamente para termitente por telefone ou por carta. em doses bai- 1. Em terceiro. que é necessária a pena deve ser “adequada ao crime” e o paciente deve para um desempenho eficaz. é fundamental que os terapeutas usem a punição com muito cuidado. a aquisição de habilidades (modelagem. da terapia”. Ao usar Todas as respostas dentro de uma interação interpes. Uma vez completada. Observar limites constitui um caso especial de pre que possível. uma punição comportamentos devem ser mudados e esclarece que. Os terapeutas que não fazem isso acabam sobrecar- tos que representam progressos em direção às metas regando sua saúde. xas e por muito pouco tempo. a capacidade O treinamento de habilidades na TCD incorpora três do paciente de buscar outros tópicos é restabelecida. Também é importante que o terapeuta tenha de outra maneira seus pacientes. e que se recupere uma ção. essa estratégia. Modificação cognitiva ma intermitente por profissionais da saúde mental. devem ser usadas em detrimento de manejo de contingências envolvendo a aplicação de consequências arbitrárias. ao passo que comporta. uma análise comportamental deta- dades que não estejam no repertório comportamental lhada segue um ato suicida ou de NSSI. contudo. o das contingências requer que os terapeutas organizem paciente pode voltar. Por lidades é requerido quando uma solução exige habili. Os terapeutas devem assumir da aprendizagem. Essa análise da pessoa. extintos ou punidos. é um procedimento aversivo para a maioria dos pa- mas não consegue integrá-los e usá-los com eficácia. o terapeuta manda o paciente mentos pouco habilidosos ou mal-adaptativos sejam embora e depois deseja seu retorno). um reforço. generalização de habilidades (telefonemas para tégia alternativa preferível é dar aos pacientes “férias continuar a aplicação das habilidades. grava. ou quando ele dispõe desses componentes. O terapeuta deve prestar atenção a responsabilidade por monitorar seus próprios limi- aos comportamentos dos pacientes e usar os princí. A TCD privilegia os cuidado para não reforçar comportamentos que este. punição máxima seja o término da terapia. na TCD. As consequências naturais. o terapeuta identifica claramente quais soal são. ser forte apenas o suficiente para funcionar. Esses comportamentos O manejo de contingências eficaz requer que o interferem na capacidade ou na disposição do terapeu- terapeuta oriente o paciente em relação aos princípios ta de conduzir a terapia. terapêuticas. se usam consequências aversivas. portamentais. na prática. O manejo uma vez que as condições tenham sido cumpridas. Uma importante contin. estratégias de solução de problemas aos comporta- gência na TCD é o comportamento interpessoal do mentos dos pacientes que ameacem ou ultrapassem os terapeuta com o paciente. Os limites também devem ser apresen- Os comportamentos problemáticos dos pacientes com tados pelo bem do terapeuta. Na teoria isso pode ma que os limites variam entre os terapeutas e com o mesmo terapeuta ao longo do tempo e em diferentes parecer óbvio. uma estra- 3. às TCD é que as distorções cognitivas têm a mesma pro- vezes. sem. atmosfera interpessoal positiva imediatamente a algu- 2. Em primeiro lugar. instru. e indica alguém que se reforcem os comportamentos dos pacientes para substituí-lo quando o paciente estiver de férias que representem avanços. fortalecimento de habilidades (estímulo à prá. tipos de procedimentos: Em segundo lugar. feed. O manejo da contingência. seme. os próprios comportamentos- -alvo cuja extinção se busca foram reforçados de for. exemplo. tanto as habili. circunstâncias. ter alguma maneira de interromper sua utilização. exercícios de casa). Essa abordagem é considerada quando ção das sessões terapêuticas para ouvir entre todas as outras contingências falharam ou quando sessões. e não do paciente. que é contingente à aliança. O que TPB costumam ser bastante eficazes para obter resul- o paciente diz que é do seu interesse pode não ser bom tados que os reforcem ou para interromper eventos para o terapeuta. limites naturais em detrimento dos arbitrários. Três diretrizes são importantes quando dades cognitivas. encerram a terapia ou prejudicam da TCD. pios da modelagem para reforçar esses comportamen. dramatização. (em termos coloquiais. limites pessoais do terapeuta. orientação). emocionais e explicitamente com. pode ser bem difícil. ma melhora do paciente. A mensagem sinais muitas vezes é sentida como sofrida ou assusta- geral é que grande parte da aflição está nos eventos dora. mento. cordial. paciente e ao seu comportamento. franco. Essas estratégias funcionam a comunicação recíproca. e sim que o terapeuta valide abertamente a im- 3. quando as emoções se tornarem insuportáveis. É um estilo amigável mento disfuncional (p. ser cuidado. destacando relações peuta e paciente devem colaborar para desenvolver contingentes que operem no aqui e agora. é semelhante ao estilo de recondicionando associações disfuncionais que se de. o terapeuta reforça e afetivo que reflete simpatia e vínculo na interação o paciente por falar de comportamento suicida terapêutica. das estratégias representa a TCD. de preferência depois de Exposição alguma redução na emoção problemática. nos procedimentos de exposição é ensinar ao paciente embora não ocupem lugar de destaque. único tecido estilístico. mento é a reação imediata e pessoal do terapeuta ao Procedimentos de exposição formais e infor. pode se associar a um estímulo muito semelhante ao estilo defendido por Whitaker positivo. Berchick. ex. O segundo. como os que são de.. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 437 quanto ser a causa que a desencadeia.. o terapeuta não Comunicação recíproca deve reforçar a vergonha do paciente colocan- Ser responsivo. as respostas disfuncionais são bloqueadas na da comunicação recíproca. comportamento suicida ou dosa) e que se leve a sério sua pauta e seus desejos. o terapeuta não remove o sinal que extremamente estressantes de sua vida. Como ob- mas iguais. e as duas devem ser entrelaçadas em um precede o comportamento problemático (p. As estratégias algumas maneiras de dosar ou finalizar a exposição de clarificação de contingências descritas anterior. Stewart e Steer ção problemática. Os Estratégias estilísticas princípios de exposição usados na TCD foram desen. Sem esse equilíbrio. Trabalhando dentro de uma estrutura de barreiras depois de longos períodos em que parece de terapia comportamental. a hospitalização. dentro de um relacionamento interpessoal servado antes. 1986) e ampliados na TCD para tratar de todas as executa outras estratégias de tratamento. a ex- uma diferença de poder percebida ao tornar o terapeu- pressão saudável das emoções. Além disso. a três diretrizes para exposição na TCD: comunicação irreverente deve equilibrar comunicação 1. a comunicação irreverente. ao mesmo tempo. entusiasticamente do-o no ostracismo). um te- relação às técnicas e ao fato de que a exposição aos rapeuta cujo paciente reclamou de sua frieza disse: . um passo fundamental (1990) e Ellis (1973). mas pode fa- mático (incluindo as emoções) e das consequências do cilitar a solução de problemas ou gerar uma ruptura comportamento. Para ser usada com eficácia. fuga) e as tendências expressivas associadas à emo- fendidos por Beck. ex. a rejeição por um ente querido. o terapeuta da TCD realiza uma análise importante. Brown. é sivo. a seguir. A autoexposição que objetiva o envolvi- doloroso e que ele sente como vergonhoso). paciente pode tentar suprimir as emoções). isso não significa que o terapeuta dê prio- vés da cooperação do paciente para jogar fora ridade à pauta em detrimento da hierarquia do trata- medicações acumuladas). ex.. Além dis- aversiva. um estímulo aver. em vez de indica a excitação emocional e. ex. A comunicação irreverente costuma ser em cadeia do sinal evocador do comportamento proble- mais arriscada do que a reciprocidade. comunicação que dizem respeito a como o terapeuta zak. paciente. não se deve reforçar a exposição ao sinal que recíproca. Todos os procedimentos de mudança na TCD podem ser reconceituados como estratégias de exposição. Por exemplo. um paciente pode. A responsividade requer ordem das metas primária e secundária do que se preste ao paciente uma atenção plena (cuida- tratamento (p. comunicação preconizado pela terapia centrada no senvolvem entre estímulos (p. A TCD oscila entre dois estilos bastante diferentes de volvidos para transtornos de ansiedade (ver Foa e Ko. dio fará com que seja rejeitado. comprometido e autêntico são as orientações básicas 2. o terapeuta opera segundo não haver progresso. (1975) em seus trabalhos sobre terapia estratégica. nenhuma se o paciente tiver receio de que discutir suicí. queia as tendências à ação (incluindo as respostas de tos de reestruturação cognitiva. meios positivos e adaptativos para o paciente finalizar voluntariamente a exposição. O primeiro. blo- uma distorção de eventos benignos. são usados e ensinados na TCD. o so. Os procedimen. Dessa forma. NSSI relacionado à vergonha é bloqueado atra- Entretanto. reforçam-se as ações opostas ao comporta- portância da pauta do paciente. As trabalhar para ser hospitalizado) ou entre uma resposta estratégias de comunicação recíproca buscam reduzir e um estímulo (p. uma resposta adaptativa. Essa estratégia é mais envolvem primeiramente orientar o paciente em usada com frequência na TCD. Tera- mente são usadas sem trégua. tem uma consequência ta mais vulnerável em relação ao paciente... ex. mais tarde. emoções problemáticas. servem como modelo de interações apropriadas. Entretanto. mas está tendo dificuldades para sair da a um de nós (M. Foi encaminha- fazer exercícios. cação recíproca. mas ainda assim pede que o terapeu. realmente gerava sua inclinação para isso. imediatamente decidiu também se matar. te deixar uma saída para o paciente. uma rede de segurança. não é?”. quando se trabalha com um média com o marido. Elas são “Você perdeu o juízo?” ou “Você não acreditou nem ilustrativas tanto do manejo de contingências. Isso pode parecer óbvio. tinha tido vários casos de comportamento manhãs e conseguir fazer exercícios. Cindy relatou que. branca. destaca algum aspecto involuntário da comunicação Dentro de poucas semanas. O terapeuta irreverente também des- te são recebidas como reforço ou punição. marido. 1987) assim como os de Gunderson (1984) para o paciente está impassível ou quando terapeuta e pa. e seu uma teia da qual o paciente não consiga escapar. Ela também estava tomando várias medicações ciente estão empacados. mas pa. É importan- ou pessoais é usada para validar e modelar as respos. O humor. A comunicação torna mais difícil ser afetuoso”. nesse caso. Até seus 27 anos. o terapeuta pode responder: “Gos- paciente é direcionada às consequências de seu com. Quando Cindy estava no segundo ano da facul- o paciente espera. Caso contrário. taria de um encaminhamento?”. A questão funda- ESTUDO DE CASO mental aqui é que um terapeuta só deve usar exemplos pessoais nos quais conseguiu dominar o problema em Antecedentes questão. oferecendo. essa autoexposição hospitalizada pelo menos 10 vezes (uma delas. incluindo no mínimo 10 ocasiões em que ingeriu água sanitária. O truque. um pouco de ingenuidade ta o ajude. uma colega que ela conhecia superficialmente deve ser autêntica (sem sarcasmo e julgamentos) e vir cometeu suicídio. pois quero ajudá-lo. É uma estratégia muito útil quando tion. ela cumpria os cri- apresentar um ponto de vista alternativo ou mudar a térios do DSM-III-R (American Psychiatric Associa- resposta afetiva. mas não faz as coisas que acho que vão ajudá. Na época. quando um paciente deixa várias vezes de preencher claramente distinto da resposta afetuosa da comuni- cartões-diário. que só lhe administra- mento como normal. Para o paciente que diz “Vou pa- clarificação de contingências. “Cindy”. Para que seja eficaz. do as respostas que não sejam a adaptativa visada de rece que você não me deixa”. cos problemas psicológicos antes do suicídio da co- . casamento era razoavelmente satisfatório para ela e o bora tenha uma postura de resposta ao paciente. irreverente tem um estilo direto. L. pois as por um minuto que eu realmente acharia isso uma boa declarações do terapeuta sobre o paciente geralmen. mas é muito fácil Na primeira consulta. Por exemplo. quanto da mascara o paciente. eu também tenho va farmacoterapia depois de uma hospitalização por dificuldades de me levantar de manhã. consultava há um ano e meio. duran- só vai ser útil ao paciente se o terapeuta for adiante e te seis meses) para tratamento psiquiátrico por idea- declarar que habilidade usa para se levantar todas as ção suicida. ideia. incluindo cortar paciente a sair do equilíbrio. o terapeuta pode dizer vem tanto para validar quanto para desafiar. Essas declarações ser. Por exemplo. Cindy conseguiu fun- tem um tempero inovador e usa a lógica para tecer cionar bem em ambientes de estudo e trabalho. mas ao paciente.) pelo psiquiatra com quem da cama. o terapeuta situação. ajude. mesmo que tentativa de suicídio quase letal. Embora se apresentasse como uma pessoa com pou- o terapeuta pode dizer: “eu achei que você tinha con. Por exemplo. com suicidalidade ativa. dizendo: “É. chamar sua atenção. embora ele reclamasse de sua exagerada irri- municação irreverente quase nunca é a resposta que tação. entrou em depressão grave. é cronometrar cuidadosamente seu blefe. Cindy tinha sido exercícios de manhã”. NSSI e tentativas de suicídio. a co. “conversa fiada”. naquela ainda mais rígido. chaman- -lo. morava em um bairro de classe paciente. A comunicação irreverente psiquiátricas. vários cortes Comunicação irreverente profundos e queimaduras. tas normativas e de enfrentamento. o terapeuta pode tentar validar o comporta. Ao usar a irreverência. abandonou a faculdade e do paciente ou o reenquadra de maneira não ortodo. portamento interpessoal. M. se o paciente diz “eu vou me matar”. quase inexpressivo. uma artéria no pescoço.438 Manual clínico dos transtornos psicológicos “quando você exige afeto de mim. xa. O tom de confronto também é irreverente. o paciente pode se tornar tinha muito pouco insight a respeito do quê. porque a atenção do rar com a terapia”. ca- cair nesse buraco ao se tentar validar o dilema do sada e sem filhos. Ela fazia faculdade e já tinha paciente cujo objetivo é acordar cedo de manhã para cursado quase dois anos de medicina. ao ficar sabendo de uma posição de compaixão e simpatia em relação do fato. a irreverência dade. 30 anos. este responde: “Você fica me pedindo que e inocência também são características desse estilo. TPB. Nos dois anos que todas as noites eu diga a mim mesmo que vou fazer antecederam o encaminhamento. A autoexposição de informações profissionais ao mesmo tempo. e tinha tido três tentativas A comunicação irreverente é usada para forçar o de suicídio graves ou quase fatais. Em. Da mesma forma. Sinto-me frustrado. isso me afasta e cordado em não abandonar a terapia”. A terapeuta tomou como meta traba- . a terapeuta deu o crucial primeiro passo de estabe. Outras vezes. Em termos gerais. dada a força da premência de fazer isso (mas parecesse estar disposto a aceitá-la para tratamento considerava que esse comportamento poderia ser ven- ambulatorial. As análises comportamen- se irritava e se retraía (reduzindo em muito o ritmo tais também revelaram que a dissociação durante as da terapia). caso se esque- cesse). ela havia conhecido seu ma. (Mais tarde. a terapeuta mostrava forte preferência por tratamento de internação. se mutilar ou cometer suicídio. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 439 lega. geralmente enquanto estava em estado de “piloto a vir às sessões com óculos espelhados. o suicídio da colega de medicina. pelo Durante vários meses. ao mesmo matar. quase todas as sessões nos seis meses seguin. Uma vez.. Conse- ram identificar a sequência de eventos que levavam quentemente. Seguindo a decisão consciente de sessão. disposto a fazê-lo. ele e a família dela estavam cogitando às tentativas de suicídio de Cindy. tinha conseguido O uso de cartões-diários. que disse que ele e a família dela a conside. bem como comportamentos suicidas e NSSI ravam com uma suicidalidade demasiadamente grave concretos. As tinha dificuldade de se lembrar de detalhes dos atos perguntas da terapeuta muitas vezes recebiam como concretos. Na quarta sessão. Disse que não se sentia mais capaz de reali- os 14 anos. te dissociava e acabava se cortando ou se queiman- necer viva versus cometer suicídio. descrevia história de anorexia nervosa grave. a cadeia de eventos muitas vezes come- lecer uma aliança terapêutica forte ao concordar em çava com uma interação interpessoal (quase sempre aceitar a paciente apesar de que ninguém mais estava com seu marido) que fazia ela se sentir ameaçada. as análises comporta- menos. acompanhadas do pensamento do tipo “vocês vão ver va que não conseguiria mais se manter viva. então era preciso pela paciente de trabalhar em prol da mudança com- trabalhar muito agora enquanto Cindy estava viva. introduziu sujeira nela para convencer o médico de Em resposta às suas tentativas de discutir comporta. embo- o comportamento autoagressivo como algo a ser es- ra nenhum terapeuta na localidade. Cindy veio em companhia do ideação suicida. espe- sessões. Ao ser só uma coisa”. Cindy disse que acha. Esses sentimentos costuma- tinha seu custo. mas destacou que essa aceitação criticada ou não amada. ela muitas vezes em sua poltrona ou pedia para se sentar no chão. Quando questionada pela terapeuta. Cindy cirurgia de reconstrução. A terapeuta comunicou que a aceitava vam ser seguidos de premências de se mutilar ou se exatamente como ela estava no momento. que ela preenchia se- manter uma aparência geral de relativa competência. e afundava automático”. tamental que precedia os comportamentos suicidas. Cindy começou do. Na verdade. pareciam predominar a lembrada de seu compromisso anterior de permanecer desesperança e um desejo de dar um fim permanente viva durante um ano da terapia. foi salientado repetidas mentais começaram a identificar um padrão compor- vezes que isso também significava que a paciente concordava em não cometer suicídio. perado.) Dessa forma. ela parecia incapaz de cialmente quando esta parecia sugerir que era possível se concentrar ou escutar muito do que estava sendo haver mudança. Ambos são exemplos de vulnerabili- haviam mudado e ela não conseguiria. a terapia acabaria. chucar. manalmente (ou no início da sessão. bulimia nervosa e sua experiência como uma sensação de estar aérea e abuso de álcool e de medicações sob prescrição desde distante. em seguida se tornaram um importante foco da ambulatorial de longo prazo. M. Depois dessa dade emocional. portamental e permanecer em tratamento por. queimou tanto sua perna (depois resposta um comentário mínimo ou longos silêncios. como dirigir. a depender do compromisso assumido metesse suicídio. raiva e tristeza. além de M. Mas Cindy afirmava ter terapia. Para Cindy. considerava-se incompetente nos primeiros anos de faculdade. As decisões de se Cindy em relação à mudança era o alicerce da aliança mutilar e/ou tentar o suicídio muitas vezes vinham terapêutica. até em todas as áreas. A paciente também apresentava reações sessões geralmente ocorreria após ela perceber desa- dissociativas profundas. que costumavam ocorrer nas provação ou invalidação por parte da terapeuta. zar várias atividades. trabalhar ou ir às rido em uma reunião de Alcoólicos Anônimos (AA) aulas. um ano. As análises comportamentais que tenta- para estar fora de um ambiente hospitalar. L. se a paciente co- dy em terapia. replicou que as coisas ao sofrimento. ajudava a terapeuta a acompanhar cuidadosa- Tratamento mente as experiências diárias de Cindy em relação a Na primeira consulta. Em todos os momentos. Consequentemente. e vinham depois seriamente a viabilidade de encontrar um tratamento delas. dependendo um pouco dos níveis covariantes tempo em que deixava claro que o compromisso de de desesperança. sofrimento e premências de se ma- marido. A terapeuta concordou em aceitar Cin- cido) e indicava repetidas vezes que. um questionamento mais profundo revelou uma dito. Não obstante. Cindy imediatamen- tes giraram em torno do tópico de se (e como) perma. que deveria dar a ela mais atenção) que foi necessária mentos anteriores em que feriu a si própria. Durante essas reações. explicando-o como reação suicidas levando a internação. insuportável que a paciente sentia. com Cindy considerando cluindo convidar a pessoa encarregada de seu plano a posição da terapeuta como não solidária e carecendo de saúde. Usando isso porque discordava da ideia de mudar seu atual estratégias didáticas e de esclarecimento das contin. o risco deletério de suicídio no longo prazo a paciente (e tinha de seguir o que considerava me- gerado pela hospitalização repetida em resposta ao lhor. Os de explicar a teoria do reforço em quaisquer outros comportamentos suicidas e NSSI não seriam mais termos fracassaram. a terapeuta tentou ajudar Cindy a entender conseguiu fazê-la concordar com uma reunião de con- como a hospitalização poderia estar fortalecendo o sultoria com todos os profissionais que a tratavam e. veu. seguida pela insistência de seu far. Ela sugeria que a contingências. Usando tivas. de o atual regime de tratamento ter a consequência tar pronta geralmente resultavam em um aumento da indesejada de matar a paciente (por meio de suicídio). entrar no hospital para uma estada de até suicida. A estratégia de primeira mental levou a terapeuta a levantar a hipótese de que escolha seria fazer Cindy negociar um novo plano de a hospitalização em si estivesse reforçando o compor. Portanto. conseguiu que Cindy para eliminar. certi- Depois de vários meses de terapia. por segurança. validava repetidamente o sofrimento quase diatamente após seu surgimento. tratando-a ime. a hospitalização. tratamento). Em sua opinião. Ela sustentava sua posição citando com suicida de Cindy. Embora houvesse al- que estivesse correta fazendo três coisas. exceto em uma unidade mé- pouco o fato de estar insistindo na possibilidade de dica. A terapeuta compensava um razão para internação. Nesse novo conjunto de pelo reforço como um ataque direto. Cindy informava ter automática a afeto muito doloroso (ou a ameaça dis- ideação suicida intensa. não era esse o caso (pelo clinada ao suicídio para ter alta. verificou-se ficava-se de abordar repetidas vezes o comportamento um padrão aparentemente antigo de comportamentos dissociativo da paciente. Nesse momento. tendência suicida. impediam que ela funcionasse terapeuta declarou que simplesmente não podia con- bem em grande parte do tempo. ideia de que ela (a terapeuta) estava errada. segundo sua hospitalização estava reforçando seu comportamento vontade. tratamento com o hospital e o psiquiatra de sua prefe- tamento suicida. Cindy poderia escolher. novo sistema de contingências para romper a relação sem reduzidas. em que a paciente não precisava estar com suicida- plicação de seu comportamento como influenciada lidade para ser internada. Consequentemente. ou. mas todas as tentativas hospital de sua menor preferência. A observação desse padrão comporta. e solicitou que se combinasse um de curto prazo de suicídio caso as hospitalizações fos. quando fosse necessário. sem avi. duzir uma terapia que ela achava que poderia matar rapeuta. mantê-la em terapia. convencesse as pessoas de que estava demasiado in- da no hospital. Obviamente. A terapeuta gências. acesso ilimitado à unidade de internação. Essa questão se tornou um ponto de di. e também a ajudou a defender a frequência suas dificuldades com as reações dissocia. a terapeu- emocional tornava tão alta a probabilidade de suicídio ta apresentou sua hipótese de que a hospitalização que a hospitalização era necessária para garantir sua contingente estava reforçando o comportamento segurança. No quinto mês. mesmo que estivesse errada – “fazer outra coisa comportamento suicida era mais alto do que o risco seria antiético”). as hospitalizações de Cindy. desenvolveu-se um plano foi ficando claro que Cindy considerava qualquer ex. Se ela o propósito de sua tendência suicida era ser interna. a intensidade de seu sofrimento Na reunião para discutir o caso. Essas diferenças de opinião levavam funcional entre o comportamento suicida de Cindy e a discordâncias frequentes nas sessões. a e que. mas ela se recusava a aceitar contingências dos comportamentos suicidas. guma discordância sobre o relacionamento funcional . Em primei. Aos poucos. ro lugar. a ser internada para tratamento. As tentativas de fazer terapeuta passou a se preocupar com a possibilidade Cindy ficar fora do hospital ou sair dele antes de es. em sua opinião. tentou mudar as rência para internação. expressava dúvidas sobre so). foram ultrapassados os limites da te- macoterapeuta (um psiquiatra) em sua internação ou rapeuta para um tratamento eficaz e ela decidiu usar na concordância por parte do hospital em prolongar a estratégia de consultoria ao paciente para abordar sua internação. que estava coordenando o pagamento de seu de compreensão em relação à experiência que ela vi. Da perspectiva da te. tratava com frequência da qualidade conseguir resistir à premência de se matar e pedia para do relacionamento dela com Cindy para fortalecê-lo e ser internada em seu hospital preferido. Em segundo. mesmo que isso fosse uma fon- sar. próprio comportamento que elas estavam trabalhando com um pouco de tenacidade. desse todos os telefonemas para marcar a reunião (in- vergência dentro da terapia. que ela descrevia como extremamente aversivas comunicação recíproca e manejo de contingências. Em terceiro.440 Manual clínico dos transtornos psicológicos lhar a dissociação dentro da sessão. cortava-se ou se queimava gravemente e tinha de te de mais sofrimento emocional. de forma que a terapeuta teve de acreditar que três dias. no fim dos quais sempre teria alta. seria transferida ao menos em parte do tempo). tivas dela em relação às vantagens e desvantagens do para ver como a situação estava. e ela tendia a faltar a sessões inteiras (mas nun- paciente de se manejar sem voltar ao hospital. com a terapeuta simultaneamente vali. servia como portamentos suicidas e/ou dissociativos. resultando em a entender os fatores que influenciam o comporta. culpa e raiva. e ameaçasse me suicidar se você não mudasse?”. como ela dizia) e o desespero procedimentos óbvios de mudança. O estabelecimento estava portamento que interfere na terapia e abordado com voltado a habilidades de enfrentamento e oferecia frequência no decorrer dela. era bastante difícil fazer essas análises disposição cada vez maior de Cindy para explorar so- porque o processo costuma gerar sentimentos in. Cindy se en. faltar ao treinamento de terapia em grupo. especialmente à medida que parte da terapeuta de números de telefone. Por No 12o mês da terapia. tensos de vergonha. Isso levou a muitas sessões desvalia. estimulando a paciente a observar e a pêutica e mantê-la não contingente em relação a com- vivenciar o afeto doloroso. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 441 entre comportamento suicida e hospitalização. A seguir. de modo a terapeuta fazia repetidamente declarações como: regular. de quando viajava e o envio de cartões-pos- “Como você se sentiria se eu me irritasse com você tais à paciente quando estivesse fora da cidade. por iniciativa da terapeuta. Além disso. habilidades não era um foco importante no tratamen- contrava com sua terapeuta uma vez por semana e to. Por fim. ca mais de três seguidas) ou a ir embora no intervalo. Os esforços da terapeuta período. o com percepções exageradas em relação a seus desejos marido de Cindy anunciou que não mais conseguia e necessidades. a análise as estratégias de relacionamento foram muito empre- comportamental também funcionava como estratégia gadas como ferramentas para fortalecer a aliança tera- de exposição. e estimulando a capacidade da tante. Para Cindy. De. de problemas. vários desses atos foram ta o havia feito decidir pedir o divórcio. e com uma disposição concomitante conviver ou tolerar o comportamento suicida de sua de ter comportamento suicida extremamente letal. ma sensibilidade a quaisquer tentativas de realizar sidade (ou “doença”. cialmente a participar de treinamento semanal de ha- dando o sofrimento. presença nas reuniões do grupo era bastante incons- -lo nem bloqueá-lo. a paciente) para dar uma “sacudida” na paciente. pois tinha um estabelecimento terapêutico residencial para um cegueira noturna. vido ao alto nível de disfuncionalidade de Cindy. Embora Cindy tenha se comprometido ini- em lágrimas. às vezes. o fornecimento por comportamento suicida. A irreverente foi importante para o processo terapêuti- profunda análise da cadeia comportamental e de sua co. mulher e que a ameaça constante de encontrá-la mor. bem como as de contingências. devido à existência continuada de comportamentos falava com ela várias vezes por semana durante esse suicidas de maior prioridade. um pouco limitados e sempre foram precedidas pelo rapia). Além paciente de buscar tópicos de interesse nas sessões disso. Com um pouco de orientação. Embora fosse considerado um com- tratamento de três meses. dindo a casa com uma colega. Divi- em cadeia e de soluções. suas hospitalizações foram reduzidas em muito. Isso incluía estratégia cognitiva para ajudar a mudar as expecta. No decorrer do tratamento. um afrouxamento do raciocínio dicotômico e das mento suicida atual. ficava contingente à realização com êxito da análise sem nenhuma ocorrência depois do oitavo mês. como para maioria cognições mal-adaptativas. luções comportamentais novas e adaptativas. o comportamento suici- fim. que geralmente de que nunca seria capaz de enfrentar sozinha. de vida adequada. ao passo que foco da terapia foi redirecionado a ajudar Cindy a outros funcionaram como tentativas de ganhar aten- elaborar o luto desse evento e encontrar uma situação ção e cuidado das pessoas que lhe eram significativas. Depois dessa reunião. procurou e para envolver a paciente na aquisição ativa de habi- encontrou alguém que morasse com ela. sem aumentá. Como dito anteriormente. telefonemas entre sessões. o tentativas sérias de dar fim à sua vida. mas não individual. A estratégia estilística da comunicação tos suicidas. Ela eram interpretados por ela como a comunicação de decidiu que “colocar para fora seus sentimentos” uma mensagem em relação à sua incompetência e era a única terapia útil. Ela alternava entre a fúria com o Essa paciente também se apresentou com uma extre- marido por abandoná-la em um momento de neces. Assim. O resultado disso foi uma dos pacientes. NSSI e os que interferiam na terapia. e voltou lidades durante as sessões individuais também eram para casa depois de três meses (o nono mês da te. concentrando-se na vivência do bilidades em grupo no primeiro ano de terapia. Cindy foi readmitida . houve Cindy se apresentou inicialmente na terapia acordo sobre esse sistema. a análise comportamental servia como manejo da e de automutilação de Cindy recuou. a terapeuta usou compromisso verbal de Cindy em relação à solução uma série de estratégias para tratar os comportamen. A irreverência da terapeuta muitas vezes serviu solução ajudaram a terapeuta (e. ela Respondia à tentativa da terapeuta de tratar essa ques- e a terapeuta decidiram que ela seria internada em tão dizendo que não podia dirigir à noite. no sentido de que a capacidade da premências de ter esse tipo de comportamento. sua afeto no momento por parte de Cindy. para Betty sua tendência a modificar sua opinião acer- sico. Essa abordagem de dois passos à frente e teve vários episódios de compulsão alcoólica e sua in. Betty. Três sessões foram dedicadas a uma análi- que pudesse tentar reconquistar o amor e a atenção se dos comportamentos suicidas atuais de Terry e dos de seu marido. À me. forto. A terapia também com a mesma terapeuta (M. Dessa forma. Terry voltou O Estágio 4 da TCD tem como alvo a sensação a alguns de seus antigos comportamentos proble. a atenção a enfermeira muito competente. de incompletude que pode impedir a vivência de ale- máticos. A partir daí. de forma que o objetivo explícito do Estágio 2 ca de si mesma em função da dos outros. para Estágio 1. ex. M. que estava em tratamento estivesse com tendências suicidas. anos. deixando de validá-la e cuidá-la relacionados ao trauma. Além disso. A forte atenção da terapeuta a esses comporta. ideação suicida e não adesão à medicação. nas áreas de formação e supervisão. Depois de uma sessão encerramento. Grande o Estágio 2 antes de alcançar as metas do Estágio 1 parte do foco da terapia estava no comportamento provavelmente resultaria em retrocesso a comporta. e exercícios com imagens mentais. simplesmente fazendo-a ex. À medida que diminuía a frequência rapia de Betty se concentrou na manutenção de sua das situações de crise. a passagem para tando outras pessoas em posição de poder. sexuais não eram violentas no início. relação desse comportamento com suas interações outra paciente tratada pela mesma terapeuta (M.. com responsabilidades essas metas serviu como caminho para tratar proble. a terapeuta passou a expor Terry a sinais paciente e recuasse. mento com a mesma terapeuta (M. M. Assim como acon. que interferissem na terapia ou na qualidade de vida. Essas sessões de ex. com êxito os Estágios 1 e 2 e havia se tornado uma teceu com os comportamentos suicidas. interpessoal de Betty na sessão. cionais ao seu pai na infância e às visitas que Terry acrescentou-se mais um foco: manter a sobriedade e lhe fazia nos feriados. tentativas era entender a história de Cindy e sua relação com os persistentes de extrair dela autovalidação e autocon- problemas atuais. M. 3 objetiva o autorrespeito. e. Essa abordagem Após a negociação bem-sucedida das metas do requeria que a terapeuta reforçasse as afirmações da Estágio 1. gestão alimentar diminuiu abruptamente. ou.) tinha sofrido abusos físicos bastante sérios por tamento. no qual se dava ênfase à paciente defen- quem quer que fosse. L. que precipitaram conflitos so- uma ingestão alimentar razoável. seu supervisor) negligência e invalidação que podem ter levado aos e a invalidavam constantemente. o Estágio mentos também comunicava a Cindy que a terapeu.) há quinze O aparecimento desse comportamento marcou a ne. sua amizade. autoestima diante de pessoas com muito poder que lise de padrões familiares. dida que a terapia continuava concentrada em mudar Eles acabaram se mostrando relacionados a temores as contingências do comportamento suicida. com outras pessoas significativas. L. a partir dos cinco anos de idade. prestava mais atenção à aná. O tratamento incluía problemas que Cindy teve mais tarde em sua vida. mas se tornaram este terceiro estágio da terapia envolvia a passagem fisicamente abusivas por volta dos 12 anos. Antes da a um relacionamento mais igualitário entre paciente terapia. Cindy presente. evidenciados por retraimento e silêncio nas gria e liberdade. de exposição voltada ao abuso sexual. Sally começou o Estágio 1 do trata- sessões. reduzir o de como a terapeuta consideraria suas respostas emo- sofrimento emocional e a inibição e tolerar a aflição. Parte da razão para voltar sobre abuso sexual para tratar novamente de metas do à faculdade foi dar uma reviravolta em sua vida. incluindo experiências de estavam presentes em sua vida (p. as sessões foram reduzidas a uma frequência quinze- posição foram intercaladas com o trabalho sobre os nal e se discutiam periodicamente questões sobre seu problemas atuais em sua vida. Terry não contara as ocorrências de abuso a e terapeuta. por detalhes do abuso sofrido. Tratar des. independentemente das ta levaria a sério seus problemas mesmo que ela não opiniões de outros. pode marcar a transição entre os ses comportamentos passou imediatamente a ser uma Estágios 1 e 2. As investidas do por Kohlenberg e Tsai (1991). estabelecendo-se a mentos problemáticos anteriores. principalmente quando houve paciente imaginava e verbalizava a si própria enfren- abuso sexual e/ou físico na infância. seguido por um cessidade de interromper as discussões do Estágio 2 intervalo de um ano. particularmente. Terry. a te- mas associados.). O Estágio 1 durou dois anos. Por exemplo. bre como Terry deveria se sentir em relação a ele no ses em que morou em sua casa sem o marido. der suas próprias opiniões e ações. da forma característica dos Estágios 1 e 2. Nos primeiros me. Como mencionamos anteriormente. pelo menos. foi muito semelhante ao parte da mãe ao longo da infância e abusos sexuais regime psicoterápico funcional-analítico desenvolvi- do pai. nos quais a Em outros casos. um atrás é comum na terapia para pacientes com TPB.442 Manual clínico dos transtornos psicológicos na faculdade de medicina. depois do qual o tratamento foi . Em termos gerais. meta. Ela componentes como a terapeuta observar e destacar não informou ter uma história de abuso sexual ou fí. tinha transposto se voltou a ampliar sua rede social. naquele momento. o tra- L. coisas com muita frequência? dialética (advogado do diabo) e integrada (melhoria PACIENTE: Não sei. eliminação do comportamento suicida. conta própria ou com apoio de um grupo. PACIENTE: Humm. Sally. Depois de Não sei como lidar com nada.. ela relatava se sentir contente e alegre.) diálogos específicos entre terapeuta e paciente foram TERAPEUTA: O seu psiquiatra diz que você também escolhidos para dar ao leitor exemplos abrangentes da tomou água sanitária. Por que você não falou aplicação de uma ampla gama de estratégias de tra- disso? tamento na TCD. trabalhando PACIENTE: Eu quero melhorar. Nos próxi- em quatro ou cinco sessões por ano. TERAPEUTA: Com que frequência você faz isso? PACIENTE: Talvez uma ou duas vezes por mês. Sally abandonou suas ativida. Conte o que você quer insensibilidade interpessoal.) a mãe dela morreu no ano passado e o pai está mui- TERAPEUTA: Como? to doente. . Depois de dois anos com o foco no do meu trabalho e agora estou de licença mé- luto. retiros de meditação ou longos períodos de meditação TERAPEUTA: O que isso quer dizer. atualmente consistindo TERAPEUTA: Bom. eles não se conectam muito comigo. ser uma boa adivinhadora. qual é o seu problema? xima morreu em um acidente de avião há dois anos. com pacientes que têm TPB. bem como com a PACIENTE: Ambos. bom. exatamente? diária. Então. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 443 retomado por vários anos de sessões quinzenais. dos relacionamentos). ou ambos? promisso do paciente com a terapia. um emprego estável no qual se sente bastante realizada. Desde PACIENTE: Humm. com crianças. que PACIENTE: Acho que estou. Nesta primeira ses. O filho do qual ela se sentia mais pró. e que. seja por mesma me machuco. Embora aparentemente brilhante. tempo integral no mesmo lugar há anos. mais ou menos. embora seja dedicado e leal.. eu não sou uma adi- transcrito a seguir. TERAPEUTA: Ah.. ele quase de conversar um pouco é sobre o programa e sempre é demitido dos empregos em função de sua como você chegou aqui. da terapia comigo? Deixar de se são. orientação e comprometimento). fazer mal. parece uma sobrecarga. Apesar de ter um casamento estável. No pas. Não consigo dar conta des espirituais. Esses PACIENTE: (Faz que sim com a cabeça. isso é compreensível. Eu não tenho causa? amigos. Pode ser.. tos a seguir eram a orientação e o comprometimento. Ela está empregada em da terapia e o que você está fazendo aqui. o objetivo maior da terapeuta era obter o com. (Ri. na terminologia zen). às vezes uma lâmina Os seguintes transcritos (compósitos) representam de barbear. levaram a sessões mensais. invalida-a remos trabalhar juntas. ela teve bastante atividade espiritual. Então teremos que ensi- do diabo pode ser muito eficaz quando usada como nar você a registrar as coisas. de tentar se matar. exatamente. O planejamento dica. não sei.. infelizmente.. Estou simplesmente uma confusão. Ela começou TERAPEUTA: E tem alguma outra coisa com a qual orientando a paciente em relação ao propósito dessa você queira ajuda? sessão inicial. eu estou cheia disso. As metas das sessões nos transcri- PACIENTE: Acho que simplesmente não registrei isso. a vida parece sem sentido para Sally. PACIENTE: Estou uma confusão.. Eu uso TRANSCRITOS meu isqueiro ou cigarros. o que eu gostaria muito. sado. Nem atlética. solução de TERAPEUTA: Você simplesmente deixa de registrar as problemas (insight. estratégia de comprometimento. TERAPEUTA: Então pode ser que com você eu tenha de Obter o compromisso do paciente é um pri. Como se ilustra no TERAPEUTA: Mas. Simplesmente não con- tendo criado dois filhos bem ajustados e ainda ser sigo dar conta do dia a dia atualmente. realmente. ela está pronta para o Estágio 4.... exemplos reais do processo de terapia que ocorreram TERAPEUTA: Você tem cicatrizes por todo o corpo? em várias sessões com diferentes pacientes. consigo. E todo mundo está cheio de mim por eu do tratamento se concentrava em praticar ativamente estar tanto tempo no hospital.. tudo o que eu tento ultimamente que seu filho morreu. Foram usadas as estratégias de validação. E acho que meu e acompanhar o progresso de uma aceitação radical psiquiatra quer me mandar embora por que eu (ou “abrir mão do ego”. eu não sei lidar com di- TERAPEUTA: Você está um pouco nervosa por minha nheiro e com relacionamentos. PACIENTE: Humm. oportunidade de nos conhecermos e ver se que- lares. a técnica dialética do advogado vinhadora muito boa. O que você quer. casada há mos 50 minutos. meiro passo que é crucial para se começar a terapia PACIENTE: Humm.. temos esta 30 anos com um marido que tem empregos irregu. coisa e como igual. meses. PACIENTE: É. seria encontrar uma maneira de fazer seu com- portamento e o que você faz serem menos de. quer dizer. Mas parece que com que você faça as coisas que sabe fazer. vai ser um inferno. Na realidade. É como se às ve.. começou o processo de PACIENTE: Ah. porque não está PACIENTE: É. então me parece que se você não es- PACIENTE: É isso. é claro. A seguir. e comportamentos alcoolistas e anoréxicos por então quando não faço isso. da sua perspectiva. se você meio que depende do humor. e então quando muda Não vai ser uma coisa simples. não é? TERAPEUTA: Então você é uma pessoa de humores. você disposta a atravessar esse inferno para chegar não acha? Por que você iria querer fazer isso? onde quer ou não.. tiver com humor para as coisas. PACIENTE: Não sei. PACIENTE: Porque eu preciso. porque quando eu estou. por que limpar a casa se não se nomizar dinheiro.. TERAPEUTA: Seria como se suas emoções estivessem TERAPEUTA: Então o fato de que isso faz com que no controle. sei que preciso fazer. Não consigo lidar com tudo isso. E aí eu só que você sabe fazer as coisas... entrar aqui e eu vou dizer “abracadabra”.. acabo me ma- TERAPEUTA: Então. você não acha? impecavelmente limpa. TERAPEUTA: Por que você ia querer fazer alguma coisa Só acho que não sei como dar conta de mim que não está com humor para fazer? mesma e. como eu preciso eco. mas em ge- PACIENTE: Sabe. me deixa ainda se machucar? mais incomodada. me matar. fazer coisas que estejam contra o seu humor. e sei que preciso controlar sente com vontade de fazer isso? os meus gastos. PACIENTE: Bom.. uma das tarefas para você e eu está com humor para fazer. ral. PACIENTE: É. Acho que essa é a questão. pendentes de como você se sente? TERAPEUTA: É. e muita eu sei. um problema é mente gastar meu dinheiro em coisas bobas e que você não sabe fazer as coisas. isso é uma coisa muito A terapeuta usou o insight para destacar à pa.. se vai me deixar mais feliz. e aí entro no clima. não pensei nisso dessa maneira. E agora zes eu soubesse que não deveria comer alguma tenho escritórios de cobrança atrás de mim. A questão é se você está TERAPEUTA: Isso.. eu quero fazer. TERAPEUTA: Bom. E eu não consigo encontrar as coisas. PACIENTE: É. mas eu não consigo viver se simples- TERAPEUTA: Então. porque se não estivesse eu não estaria tentando TERAPEUTA: Parece uma vida bem fácil. já perdi contas e acabo não pagando. mas acabo não fazendo. porque a coisa é tão recuperação. difícil de romper. obviamente não (ri). e de repente você vai querer fazer as coisas que não TERAPEUTA: Então. incoerente. vai ser um grande problema. É pior. então? Isso velmente assim por três semanas. sabe como é. fúteis que eu. porque se eu não estiver no clima PACIENTE: Exatamente. Humm. acho que é um ciente a relação que observou entre suas emoções e dos problemas mais difíceis de lidar. PACIENTE: Bom. Eu deixo de limpar a casa por dois acontecendo. claro. breviver se eu não fizer.. tudo é feito de acordo com o humor. Parece muito sofrido. mas dialética de advogado do diabo. não limpo. por exemplo. TERAPEUTA: Você acha que talvez parte do que está eu sei que. seu comportamento.444 Manual clínico dos transtornos psicológicos Eu sou ex-alcoolista e anoréxica e bulímica em PACIENTE: Bom. Porque não consigo so- e acho que isso está realmente me afetando. você não vai o meu humor.. gunça. PACIENTE: Porque me incomoda quando está uma ba- mas todos os meses fico no vermelho. trabalhar as coisas. para limpar. acho que talvez você devesse ter TERAPEUTA: Humm… alguns limites e não ficar tão solta. parece que parte do problema é chucando e indo parar no hospital. que você é uma pessoa que faz as aconteçam coisas horríveis em sua vida até coisas quando está com humor para isso? hoje não foi suficiente como motivação para PACIENTE: É. TERAPEUTA: Mas isso não foi o suficiente. que maravilha… moldar um comprometimento por meio da estratégia TERAPEUTA: Acho que podemos lidar com isso.. . Muitas coisas. só não sabe fazer quero dar um fim a tudo isso. estou com humor para limpar. Aí eu limpo e mantenho impeca. quer dizer. é difícil para mim. Mas. vai ser difícil de fazer. quando eu estou controlando o di- acontecendo com é que você substituiu seus nheiro ou o que seja. Ainda tenho uma tendência a isso. não importa. eu volto a deixar uma bagunça. e faço isso todos os meses. agora quero lhe contar sobre este programa e TERAPEUTA: Então precisamos ter isso absolutamente sobre como me sinto com relação a você se claro. ninguém faria isso mais de PACIENTE: Não sei. mas a primeira. você não preferiria estar em da mesma forma. a sério. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 445 TERAPEUTA: Você tem certeza? TERAPEUTA: Bom. O objetivo mais fundamental fazer isso. não a única. vai ser exatamente como abandonar o PACIENTE: Eu não quero. como um comportamen- to de solução de problemas. não impor- compreender é que não somos um programa tando qual seja o seu humor. Vai requerer que nós duas trabalhemos. Você acha que isso vai ser difícil? gar ao ponto em que possa achar que não estou PACIENTE: Parar de beber álcool não foi tão difícil.. por um TERAPEUTA: Bom. esse não é o nosso se você aceita isso. Da forma como a vemos. um ano? Vamos trabalhar com isso. sim. e aí vamos ver se você ainda quer você se eliminar.. para que seja boa o mais uma vez empregou a estratégia do advogado do suficiente para você não querer morrer ou se diabo.) beber água sanitária. isso vai ser a sua força. Vejo o alcoolismo TERAPEUTA: Quer dizer. A seguir. não tem por que ter uma vida de sofrimento. de tentar TERAPEUTA: Humm. Você vai ter de se lembrar disso quando a coisa ficar difícil. gado do diabo conseguiu colocar um “pé na porta” e obteve um comprometimento inicial por parte da pa. se conseguir PACIENTE: Certo. nunca pensei nisso des- uma vez. funciona. A única diferença é que se uma terapia em que. se queimar. Se deria? não funcionasse. se quisesse se matar. Mas só funciona em curto prazo. minha maneira de falar. Você também deve saber que eu TERAPEUTA: Por que você concordaria com isso? considero o comportamento suicida. Fazer com que você concorde. eu aceito. por que não aproveitá-la? TERAPEUTA: Então você está concordando em não pa- rar com a terapia por um ano. comportamento automutilante geralmente é mui- e estou de saco cheio dessa merda. resolver isso. infelizmente. machucar. sendo forçada a viver. a questão é: você está disposta a se comprometer por um ano? TERAPEUTA: Humm.. não parar por um ano. ramento da vida. não importa como seja o seu humor. em outras palavras. se você pensar bem. tendo obtido o comprometimento Se decidirmos trabalhar juntas. claro. porque esta terapia não vai funcionar se machucar. relacionado ao humor que temos de trabalhar é esse. não se jeito. mas estou. inclusive PACIENTE: Não sei. sim. Então. na minha experiência. Então. TERAPEUTA: E você se dá conta de que se realmente PACIENTE: Se conseguir. E. trabalho. quer dizer. eu quero ser capaz de che- álcool. você prefere viver do que morrer. É por PACIENTE: Porque esta é a minha última esperança. o uso não vai se matar nem vai tentar. isso que eu estou aqui. certo? TERAPEUTA: Então. se chegar nisso. Desculpa to difícil.. vou ajudá-la a da paciente de trabalhar no comportamento suicida. mesmo. PACIENTE: Certo.. tentar melhorar sua vida. se ferir. mos trabalhar. Mas somos um programa de melho. e treinamento de habilidade em grupo uma PACIENTE: Ah. isso realmente afasta a possibilidade de suicídio por TERAPEUTA: Certo. . mas PACIENTE: Em termos lógicos. você Como ilustrado pelo segmento anterior. como lhe estou contra a parede. por que não morrer? ano. em princípio. po- cortar. muito bem. em longo. abandonar um PACIENTE: Tenho. (Ri. desde os 11 anos eu passo por isso. e mas você vai ter de se esforçar mais. A terapeuta. Essas são as duas opções se comprometer com isso. é o que eu vou fazer. Agora a questão é de prevenção ao suicídio. a terapeuta “subiu a aposta” com uma vejo. se você mais é que morrer. é para uma terapia que tenho. deixar de se cortar. individual comigo uma vez por semana. incansável que a terapeuta faz da estratégia do advo- PACIENTE: Está bem. mas por que não agora? PACIENTE: Eu disse que estou cheia dessa coisa. vez por semana. para reforçar o compromisso. em que va- breve explicação do programa e de seus objetivos. o aspecto mais importante para se machucar e não tentar o suicídio. Ou faço isso ou tenho disse quando conversamos rapidamente.. e cumpra a ideia de ficar viva e não TERAPEUTA: Agora. TERAPEUTA: Então essa é a prioridade número 1 que ciente. Porque eu tenho uma última esperança. Agora. No caso a seguir. Sabe como é.) Não sei. observe como a terapeuta termina a sessão preparando a paciente para as dificuldades TERAPEUTA: Então você está se sentindo um pouco co. O entusias- PACIENTE: Na verdade. e como isso é difícil. É só que eu pois do início da terapia. eu não acho A sessão seguinte ocorreu cerca de quatro meses de- que queria me matar de verdade. suspender a pressão so. O alvo da sessão era o com- acho que devo. (Começa a chorar. bom. PACIENTE: Fez com que eu viesse fazer terapia. sinceramente. que acho que é bom. a terapeuta notou a confusão da boa ideia. car. en. Nem acho que seja uma coisa portamento suicida.446 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA: Então você está concordando comigo por. a hora é agora.. te e observou um machucado intencional recente. Certo? PACIENTE: Não. não conseguia mais se machu- PACIENTE: Só sufocada. você sabe que não tem outra opção. Consequentemente. vamos tentar reduzir o quanto você se Comecei a sentir muita dor. mas muito mais difícil quando por parte do terapeuta provavelmente vai voltar como você está com fome. ou seja.. Eu só acho que é quando sinto que validação.) mo e o fortalecimento do relacionamento estabele- TERAPEUTA: O que aconteceu agora? ceram o alicerce para uma boa aliança terapêutica. . certo? Quando você começou a ter nosso relacionamento de forma que ele fique premência de se machucar? muito claro para ambas. que ela provavelmente vai encontrar para manter seu locada contra a parede por mim? comprometimento e trabalhar na terapia. Acho que podemos conseguir trabalhando faria reduzir a intensidade de seu comprometimento. bem como a habilidade novo. TERAPEUTA: Ótimo. Mas dentro de 5 horas. PACIENTE: Eu não quero recuar. TERAPEUTA: Bom. PACIENTE: Sim. Então. informações didáticas.. solução de problemas (esclarecimento de não tem outra saída. para tentar estruturar sa com isso. eu quero fazer isso”. Você está em uma espécie de humor terapeuta de TCD é a capacidade de sentir quando o energizado hoje. eu não municação irreverente). quer dizer. menos. TERAPEUTA: Certo. dialéticas (metáfora. estilísticas (co- tão faça”. pode não pare- concomitante de estar disposto e ser capaz de recuar e. PACIENTE: (Pausa. limão uma limonada) e treinamento de habilidades rapia. porque se você quiser recuar. portamental e análise de soluções). cer uma ideia tão boa. Talvez no qual a paciente abriu uma lesão autoinfligida an- não seja nem um pouco melhor. para podermos aprender alguma coi- tendo esta conversa. TERAPEUTA: O que você acha? Porque vou levar a sério se você disser “Sim. eu sei que é (tolerância à aflição). pelo PACIENTE: O meu pé começou a doer na quarta-feira. A terapeuta usou estratégias de de humor. mas eu acredi- paciente e sentiu que pressionar mais provavelmente a to. Eu simplesmente digo: contingências. sente sufocada por não saber o que acontece TERAPEUTA: Não tinha doído antes? comigo. juntas. nosso objetivo número 1. você estava aqui na semana pas- TERAPEUTA: É.. começando um programa paciente chegou ao seu limite. que acha que está sendo forçado a concordar? TERAPEUTA: Então eu só quero deixar claro qual é o PACIENTE: Você fica me fazendo todas essas pergun. análise comportamental. agora. a terapeuta recuou e entrou com a validação. Você parece estar se de novo. a pressão continuada grande refeição. análise com- “Bom. Vai ser um inferno. acho que é essa a palavra. Quer dizer. mas não vejo nada melhor do que no dia A terapeuta revisou o cartão-diário da pacien- em que eu tentei me matar. Então vamos ver como isso começou no TERAPEUTA: Isso é parte da razão pela qual estamos domingo. Então o fato de eu fazer todas essas sada dizendo que nunca mais iria se machucar perguntas a faz chorar. se comprometer com uma dieta depois de uma bre o paciente. teriormente depois que seu médico se recusou a dar tentar se matar geralmente não resolve proble. medicação para a dor. A terapeuta começou com uma mas. dessa forma. fazer do vejo nenhum raio de esperança. Mas vamos trabalhar em um bumerangue e ter o efeito oposto que ele preten. porque isso era tão ridículo. E. não. provavelmente é verdade. não aguentava. É como quando é fácil pelo menos temporariamente. ainda que tenha ajudado em uma coisa. Vou para a te. como fazer com que continue parecendo uma de. PACIENTE: Eu não sei o que eu acho neste momento. tas. eu só quero dizer que parece uma Uma habilidade necessária e importante para o boa ideia. Nessas situações. que você sentindo muito mal. Esse é o problema. A terapeuta usou esclarecimento de contingên- TERAPEUTA: Vamos entender isso. que se eu tivesse recebido remédio para municação pare de funcionar. TERAPEUTA: E se eu dissesse que não porque não que- tou vomitando a minha comida porque a dor é ro que você seja viciada em drogas? muito forte”. eles dariam os analgésicos? mento a seguir. a autoflagelação. . ter de imaginar. você e eu estejamos em um bote no meio do mento? oceano. Então achei que tinha de mostrar a alguém que doía. você vai PACIENTE: Na mesma hora. você aca- Não estava completamente claro o quê. eu estou com muita dor. Eu falei: “Escute. com relação ba parando de tentar falar. de forma usou a estratégia dialética da metáfora para analisar perfeitamente assertiva e disse claramente que quais fatores podem ter sido importantes. o que temos de fazer é encontrar PACIENTE: Eu acredito piamente. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 447 TERAPEUTA: Então os nervos estavam mortos antes que o exemplo é apresentado como um experimento disso. Nesse caso. E quando o barco afundou. No seg- quanto dói. se quisesse. PACIENTE: Não. E. a dor quando precisava. três noites seguidas. es. o que você acha? PACIENTE: Não sei. A dor não é o que está desencadeando o desejo de se ma- uns analgésicos. e fui ficando cada vez mais enlouquecida pessoa poderia. e a resposta continuava sendo ma coisa para ajudar. eu aceitaria quinta. Quando você começou a ter dor e quando tas. o uso que a terapeuta faz da comunicação coisa? irreverente no início da sessão. cias para apontar os efeitos das respostas dos outros pondo que se alguém acreditasse que dói tanto sobre o comportamento da própria paciente. então já sabemos isso. não teria pensado em PACIENTE: Por quê? me machucar. a terapeuta PACIENTE: Eu tentei. Observe estava com muita dor. ou o quê? Você começou a sentir muita no qual diferentes cenários são apresentados e respos- dor. Nosso barco afundou e estamos no PACIENTE: Mais ou menos no mesmo momento. É como tentar falar com de eventos concomitantes com o início do problema. em outras palavras. mou o médico e disse para ele que eu estava com muita dor. também. bote. ção do NSSI. induzidas. e furiosa. e perguntou se ele podia me dar TERAPEUTA: Certo. você se cor- tou feio na perna. nós enfaixamos A especificação de um primeiro evento de- o melhor possível. Você acha que nessa situação começaram as premências ao suicídio e NSSI. certo? Vamos imaginar que TERAPEUTA: Chegaram exatamente no mesmo mo. a terapeuta volta a empregar esclare- PACIENTE: Sim. seria uma situação diferente. alguém. sua perna uma análise comportamental em cadeia. te possível que as pessoas saibam o quanto a TERAPEUTA: Então. porque eles não acreditavam PACIENTE: É. quando você acha que a não. TERAPEUTA: Mas como é que a dor dá início a uma TERAPEUTA: É verdade. não é? Então. cimento de contingências em um esforço continuado TERAPEUTA: Certo. Talvez só tenha começado na PACIENTE: Se isso fosse lógico para mim. machucar-se dor é forte. Mas não temos remédio sencadeante é sempre o primeiro passo para realizar para a dor. E a enfermeira tentou. para destacar para a paciente a função de comunica- cado. a dói muito e você me pede remédio para a dor terapeuta começou interrogando diretamente quando e eu digo não. TERAPEUTA: Porque você não vai parar de fazer isso A terapeuta continua obtendo uma descrição enquanto funcionar. É o fato de que alguém não lhe dê algu- perguntando. e até escrevi no meu uma maneira para que o comportamento de co- diário. em mim. É como quando um a não conseguir medicação para a dor. mas eu perguntei à minha enfermeira. mas mesmo assim não lhe deem a significa um comportamento de comunicação. É aí que está o raciocínio equivo. você deixa de falar. e não me machucaria. se não tem ninguém na sala. Mas não! Então eu continuei chucar. sentiu a premência de se machucar? TERAPEUTA: Quero lhe fazer uma pergunta. medicação. Ela cha- PACIENTE: Eu ia querer me machucar. No segmento seguinte. Obser- teria a premência de se machucar e piorar a ve. e estamos nesse bote. juntas. Você está pressu. mas e se eu tivesse o remédio premência de se automutilar? Você sabe como e dissesse que não porque tínhamos de econo- isso acontece? Como passa de um para o outro? mizá-lo. desencadeava telefone fica mudo. Entende? É totalmen. sim. é claro. não importa o quanto a dor seja pode não ter sido razoável. cessariamente implica concordância. porque se eles não me dessem bola. vamos encon- não é a reação adequada. que deve ficar envolvido em uma PACIENTE: E foi. a dor não é uma reação razoável. não queremos que você permanecia incompleta. Os funcio- PACIENTE: Eu experimentei uma dessas coisas de tole- nários do hospital podem também não ter sido rância à aflição e não funcionou. ela sustentou com firmeza forte. Até aqui. temos de de cadeira com você. razoáveis. a análise comportamental que esteja acontecendo. eu sei que você tentou. E a única forma de TERAPEUTA: Com a dor. dessa vez! mostrar uma coisa para eles! TERAPEUTA: Certo. e normalmente teria sido se machuque. bem a situação. Contudo. . As premências começaram TERAPEUTA: Ótimo. que. portamentais. não se preocupe. porque essas razoável que você recebesse remédio para a não funcionaram. Você está funcionando como se. Mesmo que eles devessem. mesmo que você não receba o remédio PACIENTE: Sim. eu não acho que era a reação adequada. mas também aumenta- fazer parar é fazer com que não funcione mais. para a dor. safio ao terapeuta. entre validar a dor do paciente doendo muito?” e pressionar por mudança de comportamento. se não vou conseguir assim. na quarta? TERAPEUTA: Olha. Qual foi a primeira coisa que dor. se machucar para receber remédio para a inadequação da resposta. seria bom fazer outras coisas fun. você estava pensando: “Se eles PACIENTE: Uma senhora que estava perto de mim esta. e aí uma Como ilustrado pela interação. caso se machucasse. você recusa da enfermeira em lhe dar a medicação para dor veria que. caso eu concordasse em que você deveria re. a aumentar depois de quarta-feira e pioraram contrar uma maneira de que essa reação não com o tempo? venha. Mas antes quero ter certeza de que entendo PACIENTE: Não. Mas não precisamos dizer que eles estavam errados para dizer que se machucar TERAPEUTA: Está bem. prematuro avançar ao estágio da análise de soluções. começaram a crescer com a dor. Em que frequência você de você tolerar coisas ruins sem se machucar. um paciente luzinha acendia na minha cabeça. e eles deram remédio para a dor. com TPB muitas vezes quer se manter concentrado TERAPEUTA: Estou pensando em trocar de cadeira com na crise em questão. O que você está afirmando é: “Bom. está? Vamos ver tudo o que você já tentou. Então você estava pensando cionarem. na avaliação da terapeuta. trar um jeito. nesta conversa. dicação para a dor. eu mostro para eles”. Eu não estou falan.448 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA: Sabe de uma coisa? Acho que vou trocar do disso. Quero saber tudo que você ten- tou. a essas alturas ceber o remédio. TERAPEUTA: Certo. eu de. não estamos na mesma frequência PACIENTE: Foi. eu sei. PACIENTE: É. va recebendo tratamento para diabetes e ficou E quando essa ideia veio pela primeira vez? Foi muito mal. eu ia PACIENTE: Eu tentei. PACIENTE: E eles ficavam dizendo: “Não”. ram com a recusa contínua deles em dar a me- E. ela funcionou bastante bem como comunicação. não me escutarem. Embora a tera- PACIENTE: Por quê? peuta tenha validado a percepção da paciente de que a TERAPEUTA: Porque se estivesse sentada aqui. Você não está ouvindo o descobrir como você poderia ter feito isso sem que estou dizendo. e depois TERAPEUTA: Estou na frequência de que talvez fosse temos de encontrar outras coisas. TERAPEUTA: Então. então o que temos de fazer é en. o que representa um enorme de- você. temos de encontrar uma maneira PACIENTE: Estamos. e com certeza entendo que você quisesse. para dor? veria conseguir de outra forma”. eles dariam remédio está certo. você tentou? Mas também estou dizendo que não importa o Nesse momento. Este TERAPEUTA: Estou pensando em trocar de cadeira com segmento também ilustra como a validação não ne- você. tipo: “Dá para você dizer que está dança de ida e vinda. eu acharia que isso está bem. se machucar. era mais importante reforçar as tentativas da pacien- PACIENTE: Humm? te de tolerar a aflição respondendo à comunicação TERAPEUTA: Você está falando sobre se eles deveriam dela de que já tinha tentado usar as habilidades com- ter dado o remédio ou não. Certo. a terapeuta realmente no limite. serve. TERAPEUTA: Você teve a ideia de conseguir álcool para PACIENTE: Que foi o que eu fiz ontem. Fui procurar em todo o bairro um ta o fato de que não vai receber a medicação lugar aberto. ouvindo música e usando mindfulness. usou as habilidades comportamentais. eu só medidas adequadas. Nesse caso. verdade. Quando a coisa aperta. É quando sugestões diretas de como lidar com crises futuras. a aceitação radical é a habilidade a uma limonada. Você alguma vez experimentou a PACIENTE: Bom. Eu precisaria curar o que sentia. Mas ajudou PACIENTE: É. Você estava com mui- mas consegui sem. ao sofrimento emocional. não é? Geralmente. e então. zes é necessário que o terapeuta facilite o processo ajudando o paciente a fazer um brainstorm ou dando TERAPEUTA: Esse foi um bom raciocínio. Por que você conseguiu lutar até aquele ponto. então você TERAPEUTA: Certo. A dor para a dor. na resposta a seguir. A noção da acei- tagens. o hospital. mas isso não funcionou. mas não en- situação. Então vamos entender o domin- isso? go e ver se não houve alguma outra situação PACIENTE: Não. acredito ser discriminação contra as persona- TERAPEUTA: Então você estava pensando nos prós e lidades borderline. Eu queria me embebedar. então voltei para acontecer. Então por vai ter de lidar com isso da melhor maneira que que você não se machucou naquele momento? conseguir”. E simplesmente se entrega a essa tinha me influenciado tanto assim. E eu tentei afastar a minha cabeça interpessoal naquele dia na qual você tenha se da dor. premência. Quando acordei. aceitação. TERAPEUTA: E a aceitação ajudou em alguma coisa? TERAPEUTA: E por que não queria? PACIENTE: Eu ainda estou com muita raiva do que PACIENTE: Não queria piorar as coisas. e não conseguiu encontrar. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 449 PACIENTE: Eu acho que se simplesmente continuasse a TERAPEUTA: Ontem? ser assertiva sobre o assunto. a minha dor. eles tomariam as PACIENTE: É. o que aconteceu? . a terapeuta sugeriu uma solução que também gens de fazer isso. Naquele momento. disse: “Olha. Você simplesmente aceita que não vai contrei nenhum lugar aberto. E isso colocou PACIENTE: O que é isso? na minha cabeça como o álcool iria acabar com TERAPEUTA: É quando você meio que abre mão e acei. TERAPEUTA: Sim. destacando à paciente como ela. que se piorasse as coisas ia se sen. como a terapeuta ime- diatamente reforçou as iniciativas da paciente com Durante uma análise de soluções. eles não vão mudar. Então você se manteve na luta. com você. sentido criticada. isso é excelente. com isso. TERAPEUTA: Certo. não amada. na ser praticada. as van- é ensinada no módulo sobre tolerância à aflição do tagens de piorar a coisa superavam as desvan- treinamento de habilidades em TCD. ou não digna de Tentei ler e fazer palavras cruzadas. você está pensando nas vantagens e desvanta- Aqui. TERAPEUTA: E o que eles tinham para dizer? PACIENTE: Eles disseram que eu deveria receber o re. uma coisa ótima de se pra- e os contras de tolerar a aflição como estratégia ticar. não tem problema. dormi um pouco. Um aspecto do treinamento em habilidades TERAPEUTA: Que bom. no sábado eu estava muito incomo- aceitação radical? dada e fui a uma reunião do AA. quando você está de sobrevivência a crises. Ob- PACIENTE: Isso é do AA. aceitar? PACIENTE: Sim. ta dor. muitas ve- elogios. E que tação radical enfatiza a ideia de que a aceitação da mais você tentou? própria dor é um pré-requisito necessário para dar fim PACIENTE: Eu tentei falar disso com outros pacientes. ma outra forma. que vai ter de enfrentar isso de algu. então voltou ao hospital. tir pior? TERAPEUTA: Certo. mas eles disseram que você deve- pode-se pressupor que alguma outra coisa ria se cortar ou se machucar se não conseguisse aconteceu. Essa é uma da TCD enfatiza a utilidade de se avaliarem os prós habilidade ótima. Ainda estou muito brava nos contras. de um pouco de lorazepam para conseguir isso. TERAPEUTA: Voltemos agora a como você cedeu à médio para a dor. quando é o pior que po- empregou a estratégia dialética de fazer do limão deria ficar. PACIENTE: Eu não queria. e disse: “Foda- alto nível. Você está car imediatamente. total sentido. PACIENTE: Não sei. dói”. Teria sido um gesto solícito. a terapeuta estava PACIENTE: Ela voltou. o que aconteceu? possíveis vias alternativas. sim? Isso é muito interessante. buscando conexões no mapa em que houvesse respos- plesmente disse: “Eu lamento muito. você tivesse pedido à enfermeira para entrar e tava me sentindo. Escute. PACIENTE: Porque acabei abraçada no meu urso de pe- lúcia e só chorando por um tempo. em lugar de. Faz a possibilidade de outras soluções como resposta. Você estava pensando nis. não é a dor no seu tornozelo que é o problema. A utilidade terapêu- tica da irreverência está em seu valor “chocante” que PACIENTE: Por um bom tempo eu só estava querendo pode relaxar temporariamente as crenças e os pressu. não mudou de posição. PACIENTE: Não sei se foi raiva o que eu senti. que alguém se preocupasse comigo. A vida é -se não cuidada e magoada. deparamos com pedras no caminho. sentindo. mas o tas possíveis disponíveis para a paciente. com um raciocínio único. doutor disse que não”. Esse PACIENTE: Mais tarde. mas quando decidiu? encontrar alguma outra coisa para ajudá-la. TERAPEUTA: Antes ou depois de decidir se machucar? TERAPEUTA: O que teria ajudado? PACIENTE: Antes. ainda assim. E para você. TERAPEUTA: Não têm? Você acha que isso teria aju- quei magoada. En. dormir? TERAPEUTA: Sim. chorar. tão. Só que você eu sinto premência em beber. TERAPEUTA: Eu achei que você diria isso.. ela não tinha como me ajudar. provavelmente como caminhar em uma via. ele vai ver só uma coisa”. Tem de haver outros ca- não valesse a pena ajudá-la? minhos para os lugares. sabe como é. TERAPEUTA: E o que ela fez? Ela disse que ligaria? Um objetivo amplo da análise comportamental é a construção de um mapa geral de como a paciente PACIENTE: Ela ligou. TERAPEUTA: E você sentiu raiva? PACIENTE: Elas não têm tempo para fazer isso. pensando.450 Manual clínico dos transtornos psicológicos PACIENTE: Eu falei para a enfermeira: “Eu estou só. TERAPEUTA: Então você meio que ficou com mais A resposta anterior foi muito irreverente. E o conversar com você. bria há quase 10 anos e é a primeira vez que É o que eu vou tentar lhe ensinar.. to- abandonada e indigna de ser amada. PACIENTE: Receber medicação para a dor. e achei que isso chegaria. PACIENTE: Sim. E não me escutaram. isso é como uma ameaça de suicídio. Quero que você saiba que isso é TERAPEUTA: Você parou de chorar antes de ficar com melhor do que uma ameaça de suicídio. realmente PACIENTE: Sim. no energia. TERAPEUTA: Ela poderia ter feito você se sentir ampa- rada. Sentimentos muito razoáveis. e aí. chegar a qualquer lugar. no sábado. temos de so. dado? TERAPEUTA: Ah. de se sentir não TERAPEUTA: Então você achava que isso deveria ter amada e não cuidada e de chorar e soluçar – bastado? como você passou daí a decidir se machucar. postos mal-adaptativos de um paciente. TERAPEUTA: Essa é uma resposta bastante adaptativa. TERAPEUTA: Certo. . mas fi. porque não pode ser que nada mais ajude. Talvez você pudesse ter feito al- guma coisa diferente. ou a raiva fez você parar de chorar? isso quer dizer que você reduziu a gravidade de PACIENTE: Acho que ficar com raiva me fez parar de suas ameaças. por exemplo. como você passou de chorar. pegar na sua mão? médico. você estava magoada. Ela foi muito atenciosa e sim. O que teria acontecido se PACIENTE: E eu simplesmente falei para ela como es. PACIENTE: É. pode ser o jeito que o mundo funciona para TERAPEUTA: Quando? você. Aqui. e abri-lo para TERAPEUTA: Sim. como se dos encontram pedras. imagina o quanto já fez isso sem que eu lhe ensinasse. porque todos nós nos TERAPEUTA: Você deitou na cama e chorou. então você não decidiu se machu. mas não acho que teria ajudado. porque raiva. Porque essa é uma comunicação de PACIENTE: Porque eu fiquei com raiva. com a anotação de TERAPEUTA: Certo. Muito bom. No que que seus terapeutas considerassem uma ameaça como você estava pensando? um sinal de avanço terapêutico. -se. Então. Tem de haver mais de uma maneira de PACIENTE: Depois que me cansei de chorar. Então você deve ter ficado ruminan- sentido de que a maioria dos pacientes não esperaria do enquanto estava deitada. chega a respostas disfuncionais. As metas remédios. problemas. comunicação irreverente) e integrada (reforço dos TERAPEUTA: Veja bem. o esclarecimento da contingên- além de eles darem a medicação para você? cia e o manejo de contingências como estratégias de PACIENTE: Não. estilística (comunicação recípro- PACIENTE: Acho que está. ca. . você se sente invalidada. mas você pode lidar com isso. que pode ser comparado a tentar encontrar um par de pegadas escondidas debaixo de PACIENTE: Eu sabia que você ia dizer isso. contingência mostrando que a sua ajuda é contingente tas vezes é um processo doloroso e trabalhoso tanto à disposição da paciente de trabalhar. como: “Eu não vou óculos e trabalhasse para expressar sua raiva. pode enfrentá-la. temos de descobrir. PACIENTE: Os óculos escuros são o que mais a inco- tretanto. o paciente aprende que o terapeuta não vai modam. tipo: “Não consigo imaginar outro TERAPEUTA: Não é uma catástrofe que o cobrador te- caminho. Com análises repetidas. como você se sentiria olhando para por extinguir finalmente a recusa do paciente a tentar você mesma falando com outra pessoa? (Pau- novos comportamentos adaptativos para a solução de sa longa. Você realmente é uma mulher muito forte”). PACIENTE: Eu não penso que exista outro caminho. mas pode TERAPEUTA: E eu sabia que você sabia que eu diria ser necessário muito ancinho e recolher muita folha isso. Mas PACIENTE: Como o quê? tem de fazê-lo. A terapeuta começou a interação tentando nor- tar em uma situação que você considera injusta malizar a questão (“Não é uma catástrofe”). deixar existir nenhum outro caminho”.) Eles dificultam as coisas para mim. a terapeuta passou para o esclarecimento da Como ilustrado. solução correto? de problemas (esclarecimento de contingências. você tem de pôr isso dentro de você. da sessão foram a regulação de emoções e a eficácia é a sensação de ser invalidada e de não ser cui. sua terapeuta conseguiria dar conta da dor se não tivéssemos havia estado fora da cidade por uma semana. tirando os óculos.. ma- nejar contingências). modelagem para fazer com que a paciente retirasse os TERAPEUTA: Isso é algo definitivo. abandonar o esforço. interpessoal. A seguir. Os terapeutas. Você realmente é uma mulher muito aberta para aprender outro caminho? forte. nha feito isso com você. As estratégias usadas foram dialética dada. antes que elas apareçam. não é? Então não é realmente a dor. começam relacionada à raiva. Além disso. é isso TERAPEUTA: Para começar. Você acha que está (metáfora). À medida que os pacientes adquirem mais velmente um sentimento que tem alguma coisa e mais novas habilidades comportamentais. validando a sem ter que se ferir para resolvê-la. a análise comportamental mui. Você está paciente (“Isso tornou sua vida bem mais difícil”) e es- aberta para isso? timulando (“Você consegue dar conta disso. O que eu ta a ajudá-la. e imediatamente para a paciente quanto para a terapeuta. você deve trabalhar comigo. problemas. ou é mais aberto. Eu estou dispos- TERAPEUTA: Não sei. de terapia). Não é mais do que você pode TERAPEUTA: Isso significa que você nem mesmo está enfrentar. você pagasse as contas em atraso. sentem-se desmoralizados e tentados a tro do repertório comportamental da paciente. a questão é: tem alguma outra relacionamentos). a terapeuta maneira de você se sentir validada e cuidada. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 451 e sim o sentimento de não ser cuidada. critórios de cobrança estavam pressionando para que que se você estivesse no bote comigo. e não é uma catástro- de?” fe estar com raiva dele. mas estou aberta para a possibilida. No primeiro segmento. E prova. validação (uso do entusiasmo). uma camada de folhas caídas: elas estão lá. O problema que temos de resolver é como es. en. Esse é o meu palpite. utilizou o entusiasmo. prosseguiu solicitando uma resposta que está bem den- muitas vezes. acho. Você pode PACIENTE: Estou. mas não consigo fazer isso sozi- acho que está acontecendo é que quando você nha. recuar. enfrentar. mento de invalidação. Por.. tem de usá-lo. está com muita dor e não se sente cuidada nem PACIENTE: Como? levada a sério. a paciente chegou usando óculos espe- TERAPEUTA: Então eu acho que não é exatamente a lhados (novamente) e estava com raiva porque os es- dor em seu tornozelo que é o problema. Isso tornou a sua vida bem mais difícil. ou um sentimento de que a aparecer tentativas mais adaptativas de solução de outras pessoas não respeitam você – um senti. Na sessão a seguir (aproximadamente 10 meses PACIENTE: É. Essa persistência por parte do terapeuta acaba TERAPEUTA: Bom. que a leva a se ferir e também a querer morrer. em uma tentativa de fazer com que a paciente de fazer com que ela “mudasse de faixa”. Você é como uma pes- PACIENTE: (Retira os óculos. coisa que você tem de fazer hoje é dizer “Estou sei que consegue. Acho que a única sentimento dentro de você. Dessa forma. Não acho que vai acon- se sente. e é isso que você e eu fazemos. acho que você já está irritada.) Tem de assumir o risco.) passo. E quando você faz isso. sa gritar. Você não pode desistir. você tem de correr o risco. a terapeuta usou a relação . proca informa a paciente de seus sentimentos em re. siga em frente. você sempre se sai melhor quando anda TERAPEUTA: É claro que consegue. Observemos. como a terapeuta comunicou à paciente as TERAPEUTA: Bom. a propósito. É somente um problema a ser resol. alguma coisa aconte. (Longa pausa. quero que encontre esse nada mais hoje. Acho que você se sai melhor quando não energia? está usando esses óculos escuros. que você expresse.) Está bem. mas pode ser que sim. não se pode voltar porque tem uma avalanche. gamos a essa fenda. Apenas diga ceu na sua vida que fez você ter receio de sentir isso em voz alta: “Estou com raiva!” (Longa raiva. Isso é tudo o que eu consigo que alguém jamais fez. mas sinto isso. não com raiva”. e. você você e eu. (Pausa longa. se sente isso dentro de você. sim. se quiser.. Eu posso me irritar plesmente expresse diretamente para mim como se você não fizer isso.) Estou com raiva de você.. Não é a pior coisa que alguém jamais fez”). somos uma equipe de não vai conseguir ignorar isso ou deixar passar. TERAPEUTA: Escute. É apenas um problema fazer. É como um PACIENTE: (Diz que não com a cabeça. Ex- ta quando você não pode sentir raiva.) potenciais consequências negativas de sua continuada Que ótimo. eu sei.) podemos sentir raiva às vezes. Não tem presse toda a raiva que sente. Já notei isso. à mais intensidade. Você resolvemos problemas. pode dizer. nós está com muita raiva de mim. de forma que eu consiga entender o que você creta assumida pela terapeuta e sua contínua tentativa sente. deveria tirar seus essa sensação boa. Isso está bem.) Eu não tenho condições de nisso. não é? para melhorar a aliança terapêutica. recusa em expressar sua raiva (i. Consequentemente. e isso não vai matar nenhuma de nós. Eu está com raiva do escritório de cobrança. Conte toda a sua raiva. Não vou lhe pedir que faça TERAPEUTA: Convenhamos. não é? Agora diga com um pou.) Então é de suas capacidades. a terapeuta mu- medida que dava continuidade ao processo de mol- dou para a comunicação irreverente em uma tentativa dagem.) Não foi. solução de problemas. pausa. Observe. não é a pior coisa PACIENTE: Isso é tudo. eu posso me sa. que você tem. Você consegue dizer com mais você. Você tem de fazer isso. não é uma catástrofe. lação aos óculos escuros. “. Tenho uma boa sensação melhor. também. você é capaz de fazer isso. Não sei como encontrei isso que você deveria fazer. de dizer com um pouco mais de energia. o enquadramento da questão TERAPEUTA: Papo furado. sei que você tem para frente. Esse é um grande passo. berrar ou jogar coisas. irritar. Só quero sabia que isso era difícil. claro. soa que está escalando uma montanha e che- TERAPEUTA: Obrigada. expressasse sua raiva diretamente. também.. você pode sentir raiva. nada disso. Sei que você pode.) Você pode gritar. e que posso sentir raiva. E eu sei que óculos escuros e depois deveríamos trabalhar você pode fazer isso e que precisa fazer e tem na solução de problemas sobre como dar con. de mim.. que tecer. Observemos a atitude con. (Pausa.452 Manual clínico dos transtornos psicológicos E eu acho que eles dificultam ainda mais para co mais vigor. ”). A terapeuta tam. TERAPEUTA: Eu não me importo se você se irritar co- bém afirmou a validação da paciente dizendo-lhe que migo. e é muito profunda. Que está com raiva de si mesma. com uma voz de raiva e acho que pode deixar seu pé falsear. PACIENTE: (Quase inaudível. e simplesmente temos de lidar com isso. e a única maneira de ir adiante é pular a fenda. mas para você. “Estou com raiva!” vido. foi tão difícil assim? (Longa pau. como sendo um problema a resolver. de normalizar a questão (“Não há nada de esquisito PACIENTE: (Longa pausa. O uso que a terapeuta faz da comunicação recí.. do escritório de cobrança. isso matou você? (Longa pausa. Você não preci- nada de esquisito nisso... O uso do entusiasmo e da metáfora não conse- guiram mobilizar a paciente a expressar sua raiva com A terapeuta continuou a motivar e elogiar. bem como o uso PACIENTE: Você está querendo que eu me irrite com que a terapeuta faz da estratégia de relacionamento você. e o telefonema foi usado para “de- volver a moral” a Cindy. tas vezes acaba produzindo uma ruptura e obtendo a dois membros passaram a ter suicidalidades graves. mas o do que acabara de beber meio litro de bebida destila. dias e semanas seguintes ao suicídio. com 14 meses abandonar a TCD e mudar para outra terapia. eu liguei para cada um deles TERAPEUTA: Bom. para passar a noite. me diga com quanta raiva para informar aos outros terapeutas que estavam tra- está. Isso não quer dizer que o progresso por telefone na manhã seguinte. M. Como ela me disse a TCD fracassou. A pessoa que morava com Cindy estava em casa e guerra se pudesse. uma vida de qualidade. POR LINEHAN recuperado seu impulso para seguir adiante. Quando a família (os pais de Cindy e seu ex- aos gritos. e me reuni com a colega de apartamento de Cindy e -la por um caso mais bem-sucedido. então com quanta raiva você está? car a solução de problemas de como ela poderia viver Em uma escala de 1 a 100. pois do começo da sessão seguinte do grupo. Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline 453 como uma contingência para promover a mudança na da. três semanas depois do suicídio ambos haviam PÓS-INTERVENÇÃO. com raiva. Se essa verbalizada de que eles poderiam reatar um dia. quando ela ter raiva? De você mesma. você tem razão. todestrutivo antes da consulta. e falei com um advogado para saber fazer com que pareça uns 50. não veio para a consulta. e adesão do paciente. que isso provava que o tratamento não funciona. o uso de comunicação irreverente mui. mas em home. quanto diria que sem o marido e usar técnicas de intervenção em crises está? Em 100. muitas vezes antes. assistir a um filme PACIENTE: (Quase inaudível. No dia seguinte. de tratamento) convoquei uma reunião da equipe para ficuldade básica no trabalho com pacientes com TPB discutir e processar o suicídio. é importante observar que mesmo -sucedidas. -la morta. embora sentisse PACIENTE: Eles conhecem a minha situação. de mim. Esses incidentes com a bebida tinham acontecido paciente. apli- TERAPEUTA: Certo. Liguei TERAPEUTA: Certo. telefonar mais tarde. primeiro lugar.) cheguei a cogitar abandonar a história e substituí. ou “pedra solta à beira do abismo” tivesse sido negociada ao menos ser bons amigos. eu fui ao enterro L. Tente tando a paciente.) Talvez 100. Nes. (Entre- tanto. (Pausa. dizendo de terapia. Eu (M. eu louca. Ela foi instruída a me PACIENTE: Eles são persistentes. eles me deixam para dar minhas condolências. contudo. por fim. outra mulher morando com ele. eu telefonei para sua casa. ela morreu de uma overdose de medica. No dia seguinte. Portanto. até sua consulta no dia seguin- Você está com tanta raiva que partiria para a te. Você não tem de fazer parecer 100. dizen. naquela mesma noite. Mesmo um para seu ex-marido na qual ela descobriu que havia tratamento eficaz pode fracassar no fim. O fator imedia. em lágrimas. eu estava diante de diversas tarefas. pode-se não salvar o paciente. se qui- TERAPEUTA: Ahãm. ainda na cama desde a noite anterior. também. decidimos manter o caso.) -marido) foram avisados. pararia de beber e não faria nada au- TERAPEUTA: Ahãm. uma di. Cindy declarou que. suicídio por seus terapeutas individuais. quando se segue quase ao pé da letra um protocolo de to que precipitou a overdose de Cindy foi uma ligação tratamento. você está pronta para matar. concordou em conversar com ela. sua esperança não que se fez não tenha sido importante ou real. Minutos de- sas situações. então. com seus pais. Nos ções de prescrição associadas ao álcool. Nesse momento. tório de cobrança? exatamente quando sua colega acabara de encontrá- PACIENTE: Do escritório de cobrança. os limites da confidencialidade quando um paciente PACIENTE: Eles realmente me deixaram louca! (Dito morre. oferecer-lhe esperança. talvez a paciente tivesse conseguido telefonou de novo naquela noite. com ela na televisão e ir para a cama (planos que essa TERAPEUTA: Mesmo? pessoa seguiu). Era especialmente im- é sua tendência comum em recusar a se empenhar no portante notificar os terapeutas individuais dos outros trabalho comportamental. Ela com segurança. um deles necessitou de uma internação breve. (que era a terapeuta principal e supervisora da equipe Como é ilustrado na interação anterior. Os membros do grupo foram notificados do não desista diante dos “não posso” do paciente. risco não é eliminado só porque uma pessoa faz um . desenvolver.) De quem é mais seguro sesse conversar de novo. Nesse caso. ou do escri. tinha sido destruída. suicidalidade. nagem a Cindy e por acharmos que se pode aprender O que se pode aprender desse suicídio? Em tanto com as terapias fracassadas quanto com as bem. é absolutamente três membros do grupo de treinamento de habilidades necessário que o terapeuta mantenha a persistência e de Cindy.) Um ter- Depois de completar a redação da história do caso de ceiro membro do grupo aproveitou essa ocasião para Cindy para publicação neste manual. o terapeuta não tem como salvar o A elaboração deste capítulo teve o apoio da verba paciente. que nunca estão longe de surgir. Eu certamente te. Também é necessário tativa de suicídio). eu cedi. somente ele próprio pode fazer isso. Assim. de modo que eu me permiti ter tema do suicídio durante a avaliação de risco. essa não tem sido nossa experiência geral. de suicídio iminente. Primeiro. Ao revisar anotações sobre a paciente. Di. Além disso. eu poderia ter conseguido elaborar tomar cuidado com a equipe de tratamento. Em terceiro. vi que extremamente estressante para pacientes com TPB todas tentativas não letais anteriores eram resultado que estejam em terapia de grupo. concordando em parar profissionais de saúde mental criticam constante- de beber e não fazer nada suicida ou autodestrutivo e mente o protocolo “sem drogas letais” da TCD por me pareceu (e à colega de apartamento). extraordinárias naquela noite para prevenir o suicídio. O suicídio rido acabara definitivamente. Partes do capítulo verar. de- portamentais minuciosas e organizar em um padrão vem ser tratados diretamente. brevivência. durante esse último telefone. eu não acreditava. compartilhadas e aceitas. naquela noite. Por que o protocolo não foi aplica. medicamentos que tomava era essencial para sua so. medicação teria enfrentado forte resistência. ção. bem como um período de luto e elaboração. mulher é obviamente uma vadia. o comportamento problemático de que se indicavam que o comportamento letal preferido da tratou durante a ligação foi a bebida. Os receios de responsabili- Este caso destaca o valor de realizar avaliações com. e aban- tolerar a perda de toda a esperança de reconciliação donos da terapia. Kehrer e Liz Dexter Mazza. tações de Linehan (1997) na sessão sobre validação doses quase letal. Nesse caso. de um membro é um evento catastrófico e pode gerar seguisse tolerar a perda do marido. Sendo assim. Embora seja fácil de raiva intensa em relação ao marido. quando for a hora. no fim das contas. onde o fio um plano melhor com a paciente para o ressurgimento de esperança que mantém os terapeutas diante de uma da crise mais tarde. ao que ela também resistia. dor quase inimaginável de sua vida até que a terapia tenha chance de fazer alguma diferença permanente. essa É importante que as reações pessoais dos terapeutas. tarefa assustadora também é submetido a pressões. Nesse sentido. de drogas letais para pessoas letais” foi descumprido. provável que ela usasse medicamentos para cometer mente (talvez) se tivesse prestado mais atenção ao suicídio. Health para Marsha M. com contribuições dos autores anteriores Bryan M. dades jurídicas. Linehan e Koerner (1992). Eu mencionei o paciente era se cortar. po psicoeducativo de habilidades comportamentais. eu não tomei medidas da resistência dos profissionais e da paciente. As ci- mesmo que a paciente tivesse uma história de over. Constance A. Sua colega estava preferencial para pessoas com suicidalidade. que a paciente estivesse em os medicamentos tivessem sendo receitados em doses risco. Por fim. Embora a paciente con. sejam to de pegá-lo de volta! Tenho certeza”.454 Manual clínico dos transtornos psicológicos progresso substancial. realizar uma revisão cuidadosa do caso e da terapia. são reimpressas com permissão da American Psycho- do? Por duas razões básicas. depois a colega) administrasse a medica- não conseguir aguentar. o capítulo é uma revisão à terapia com uma forte crença de que o regime de do mesmo capítulo e da edição anterior deste livro. e Linehan (1997). . E as tentativas acreditar que as alianças não serão fortes em um gru- quase letais que haviam acontecido antes eram resul. ria lidado com a situação de outra forma. o paciente deve perse. AGRADECIMENTOS Em última análise. Qualquer tentativa minha de manejar sua Cochran. ela não conseguia comportamentos suicidas e NSSI contagiosos. a paciente veio logical Association. acreditar que a medicação psicoativa é um tratamento lhor estado depois do telefonema. precipitante e menos ao afeto expressado no fim da Quarto. “Ah. eu teria como saber? So. muito pequenas. vamos achar um jei. tempo depois de um suicídio. é preciso tomar muito algum dia. deve-se ao pé da letra. A segunda razão era que as análises comportamentais na verdade. buscando-se consultoria coerente. alguns ma ela fez planos para a noite. Linehan. um falso sentido de segurança ao pensar que não era Em segundo lugar. a única alternativa segura teria sido ferentemente de muitos outros telefonemas anteriores que uma pessoa que morasse com ela (inicialmente e de sessões em que a paciente tinha dito que poderia o marido. tado de acreditar que o relacionamento com seu ma. Embora durante a última ligação. Koerner e Linehan (1992). o protocolo da TCD que diz “nada são de Linehan (1993b). estar em me. mesmo anos depois. Neste caso. eu apliquei a TCD quase que jurídica se for necessário e. o suicídio de um membro do grupo é ligação. mas não até o fim. eu teria dito. Se tivesse associado cuidado na conduta de reuniões do grupo por algum essas duas ideias (perda completa da esperança e ten. um indivíduo mesmo que seja somente para melhorar o tratamento com TPB deve ser capaz e estar disposto a tolerar a no futuro. Diante em casa e disponível. Mesmo número MH34486 do National Institute of Mental quando erros são cometidos. mais do que o normal. M. 301-310. Frank. Journal of Personality Disorders. P (2009). T. 18. A. I. & Freeman. New York: Guilford disorder: a controlled trial. text sed group treatment for outpatients with borderline per- rev. M. 42. Berchick.. Bos. R. M. Bohus. 60. 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A distinção desregulação extrema do afeto ou estados de humor entre mania e hipomania. ção para usar o tratamento psicossocial associado à deve haver evidências de que o funcionamento psicos- farmacoterapia. que oscila entre o extremamente baixo (depressão) ao extremamente alto (mania). redução da necessidade de sono. mas a du- Miklowitz e Goldstein. apresenta a inovadora abordagem do autor. H. mento cognitivo alterado (delírios de grandiosidade seu curso longitudinal e o tratamento medicamentoso. fuga de ideias e pensamentos Essas informações sobre a doença são interessantes acelerados. apresenta muitos dos mesmos sintomas. mas as descrições humor irritável. ex. Este capítulo sobre transtorno bipolar. diosidade) estejam presentes (Manual diagnóstico e dulos inter-relacionados: psicoeducação. CET) e treinamento de habili. Capítulo 11 Transtorno bipolar David J.. distratibilidade) geralmente por mais de em si. delírios de gran- ly-focused treatment. uma semana. chamada de tratamento voltado à família (FFT). cuja eficácia é sustentada por evidências substanciais. 1921) da “insanidade maníaco. que seja observável por outras. A maior parte do capítulo descreve social da pessoa (conjugal. — D. ração geralmente é mais curta (quatro dias ou mais). 1997). e especialmente o estudo de caso. treinamento para a melhoria da comunicação e treinamento em habilidades de solução de problemas). 2013]). prejuízos ao funcionamento social ou ocupacional e não são associados à necessidade de hospitalização O DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO BIPOLAR ou à psicose. -enhancement training. au- originais (Kraepelin. ou autoestima inflada. O tratamento é estrutu. 2008b. ex. Este capítulo. Este capítulo começa com uma revisão da in. American para a melhoria da comunicação (communication. rado para pacientes que tiveram um episódio recente Os sintomas hipomaníacos tampouco geram graves de mania ou depressão. de autoria de David J. mas também proporcionam a fundamenta. esta sofisticada abordagem de terapia de família está dirigida aos mais importantes fatores psicossociais ligados ao transtorno e associados a resultados desfavoráveis (p.. seu diagnóstico. que. atuais. Com base em anos de pesquisa sistemática sobre fatores psicológicos que contribuem para o início e a manutenção do transtorno bipolar. deve-se . O transtorno bipolar é um dos transtornos psiquiá- tricos cujo reconhecimento é mais antigo e seguro. maior loquacidade ou pressão por falar) e funciona- formação básica sobre o transtorno. as características psicóticas (p. excesso de ati- -depressiva” lembram em muito nossas conceituações vidades de alto risco. Entretanto.. Miklowitz Nosso objetivo é apresentar tratamentos psicológicos criativos e relevantes. Psychiatric Association. também ilustra um vínculo essencial entre abordagens psicológicas e farmacológicas no tratamento bem sucedido dessa forma muito grave de psicopatologia. mento da atividade dirigida a objetivos. que é necessária hospitalização ou que limitado. Para diagnosticar um episódio maníaco. na verdade. os sintomas devem refletir Os critérios do DSM-5 uma mudança real no comportamento corriqueiro da A principal característica do transtorno bipolar é a pessoa. Os pacientes em um Nosso pensamento sobre esse transtorno evoluiu no episódio maníaco têm humor eufórico e elevado ou decorrer dos últimos 100 anos. de tempo prejudicado. de transtorno bipolar? tomas depressivos e hipomaníacos ou maníacos sub. Os episódios de mania e hipo- depressivo maior (TDM) que têm dois ou mais sin. no polar de forma um pouco diferente dos sistemas transtorno bipolar II. que parece caracteri- um episódio depressivo maior. 2011). o termo transtorno bi- rios transversais para um episódio maníaco ou mis. é provável que o diagnóstico seu funcionamento e nada vê de problemático em seu seja TDM ou outro transtorno de humor. a menos que seja especificado o diagnóstico de transtorno bipolar I. mesmo na ausência de de- I. 2003. à medida mista” é particularmente comum entre mulheres com que se publicam novas edições. No -positivos de transtorno bipolar em crianças (p. Charney. dem ignorar a exigência de que episódios de ambos os polos sejam sindrômicos.) O DSM-5 também inclui um descri- cumpre naquele momento os critérios do DSM-5 para tor de curso. mas. os pacientes têm episódios O DSM-5 faz o diagnóstico de transtorno bi.. em sua to. Essas te controvérsia tem sido a proposta de usar critérios considerações são relevantes para o prognóstico. diagnóstico de transtorno bipolar I. como pensamos sobre o transtorno bipolar. 2010). tais como se a depressão com sintomas mistos maher.. Cada versão do DSM trouxe mudanças na forma sindrômicos concomitantes (Frank. Sato. Um gran. Schröter e tação (Leibenluft. quem faz o menos um episódio depressivo maior e um episódio diagnóstico determina se o paciente cumpre os crité. e usar a designação mista Em que mudou o diagnóstico para descrever pacientes com uma variedade de sin. embora nem todos tenham concor- as implicações desta presente definição para o trata. 1994) usou os mesmos critérios para o transtorno bipolar. Um tema deste capítulo é o valor torno depressivo persistente. diagnóstico de mania em adultos e crianças. cientes com TDM sem sintomas maníacos. depressivos ou hipomaníacos. a revelam mediante um cuidadoso questionamento. o paciente pregressa de episódios maníacos. Axelson. subliminares deve ser tratada com estabilizadores de O DSM-5 faz distinção entre os transtornos bi- humor em conjunto com antidepressivos (First. . porque os pacientes muitas vezes sub- os dias. como trans- comportamento. Uma explicação desse dos pacientes. com mais alterações de polaridade e mais com pacientes com depressão bipolar do que com pa. Uma área de constan- transtorno bipolar I ou II (Suppes et al. Se o paciente se apresen- de incluir as pessoas significativas (pais. frequentes e explosivos. polares I e II. em carac. os pacientes das é que um único episódio maníaco (e. são um especificador de curso muito mais amplo em para caracterizar crianças com surtos temperamentais episódios maníacos. Em primeiro lugar. ex. Bir- mento. é suficiente para assegurar o fossem cumpridos os critérios para um episódio de. os pacientes devem ter tido ao anteriores do DSM. deve haver evidências de episódios parceiros. Fiedorowicz et al. o DSM-IV (American Psychiatric terísticas como idade de início. ex. Se o paciente de outra forma. somente será diagnos. No primeiro. ciclagem rápida. Towbin. com base em um único episódio “misto”.462 Manual clínico dos transtornos psicológicos mais ao grau do que ao tipo de transtorno. Os pesquisadores que propuseram essa categoria quando três ou mais sintomas subliminares do polo acreditam que ela vai reduzir os diagnósticos falso- oposto ocorrem durante um episódio de humor. 2009). estados mistos subliminares (Birmaher et al.. et al. 2003). que po. conjunto de regras de diagnóstico um tanto complica- Em edições anteriores do DSM.. A palavra-chave é pressivo maior e um episódio maníaco... Se o paciente preenche esses critérios. (Neste capítulo. podiam ser diagnosticados com transtorno bipolar um único episódio misto). 2005). Findling. mistos ou hipoma- subestima o quanto a ativação comportamental afeta níacos. 2011). comprometimento funcional. Pacientes com transtorno cia e na adolescência. mania entre crianças parecem ser mais curtos do que tomas maníacos concomitantes têm mais semelhança em adultos. Essa definição -relatam a descrição de sua história de depressão e só tem causado confusão entre os profissionais. hipomaníaco. No entanto. aplica-se definição no DSM-5. dado com esse novo transtorno (p. no DSM-IV. Bottlender. Bhangoo e Pine. Möller. polar se refere ao transtorno bipolar I ou II. é difícil ticado com transtorno bipolar se houver uma história de fazer com segurança. e irritabilidade persisten- O especificador com características mistas é aplicado te. histórico familiar de Association. ex. existem perguntas não respondidas sobre Leibenluft. no qual pressão documentável. bem diferentes para a doença bipolar com início na infân- como para o diagnóstico. maníacos ou mistos sindrômicos completos. e é pro- de estudo populacional constatou que a “hipomania vável que continue havendo modificações. durante uma ou mais semanas. caso contrário. o DSM-5 inclui uma nova catego- No DSM-5. 2011).) na avaliação e no tratamento maníacos ou mistos anteriores. ten. Muitas vezes. apesar tativas de suicídio e conversão ao transtorno bipolar das claras diferenças de desenvolvimento na apresen- I no longo prazo (p. cônjuges/ tar em remissão. Anteriormente. quase todos documentável. Fatemi. entanto. irmãos.. o transtorno disruptivo da desregulação do humor. etc. 2011). os critérios dos episódios mistos ria. zar entre 13 a 20% dos pacientes (Calabrese. A ciclagem rápida se 0. 44. Merikangas da personalidade é. Miklowitz.. mo quando não são considerados os sintomas que cam a pacientes com abuso de drogas (p. 1996). tre países (Van Meter. cocaína.. Por fim. 2007).4% para transtorno bipo. A marca vida de 1. prevalência de um ano no NCS-R. Considera.. O transtorno bipolar quase sempre é concomi- nhoso de pacientes com depressão que desenvolvem tante com outras condições.5% cumpriram os critérios do é difícil saber quando um episódio terminou e quando DSM-IV para transtornos bipolares I ou II ao longo começa outro.1% para do transtorno da personalidade borderline é a instabi- o transtorno bipolar II e 2. 1. 1. ex. lidade afetiva. 2007). particularmente em um paciente que já seja tornos de ansiedade (62. transtornos por uso de substâncias é cinco vezes duzir estados semelhantes ao maníaco. maníacos distintos em um mesmo ano. 0. Por fim. transtorno bipolar sem outra os profissionais muitas vezes veem como patologia especificação ou transtorno ciclotímico. envol- clagem rápida parece ser um estado temporário do vendo um total de 16. 2011). Se um paciente passa rapidamente da da vida. 2004).. O National Comorbidity Survey filhos de pais com transtorno bipolar e podem repre- Replication (NCSR).0% para o transtorno bipolar I.. Ao se considerarem as taxas de temas da serotonina. com a prevalência aumentando com a idade mania à depressão em um período de 48 horas (o que (Merikangas et al. Se de comportamento (déficit de atenção/hiperatividade o paciente nunca teve um episódio maníaco. Os transtornos com por antidepressivos ou outras drogas ativadoras. culturas e faixas etárias.282 adultos norte-americanos que usou uma en. na verdade.8%) (Merikangas et al.6% para transtorno bipolar I. seguidas por transtornos biologicamente vulnerável às oscilações de humor. é realmente adolescentes cumpriu os critérios do DSM-IV para um novo episódio ou uma apresentação diferente do um episódio maníaco sem depressão. 2007).. observaram-se as na. Em os quais ele é comórbido têm como base comum a função dos efeitos dos antidepressivos sobre os sis. Curiosamente. Moreira e Youngstrom.7% dos alguns chamam de ciclagem ultrarrápida). 2011). taxas de prevalência ao longo da vida mais baixas: estudos de George. mas o [TDAH] e transtorno de oposição desafiante. ex. Por exemplo. O diagnóstico de transtorno bipolar só é Alguns estudos descobriram que pacientes cogitado se os sintomas de mania precederem o an. as estimativas de co- mesmo instrumento diagnóstico.. pelo menos. os 2010).392 adultos em 11 países que usou o transtornos de personalidade.4% para transtorno aplica quando os pacientes têm quatro ou mais epi. 2. foram encontradas morbidade são bastante conservadoras.8%) desenvolve após tomar um antidepressivo. Richards. (Merikangas et al. trevista diagnóstica estruturada com administrador A distinção entre transtorno bipolar e transtor- leigo. bipolar II e 1.. um estudos da sobreposição do transtorno bipolar e dos estudo com 61.. A confusão ao Em uma amostra comunitária de adolescen- se aplicar esse descritor de curso reside no fato de que tes (13 a 18 anos).. e do TDAH em crianças fica entre 60 e 90%.222 jovens entre 7 e 21 anos. Quando são realizados Health Survey. mes- ções semelhantes em termos de diagnóstico se apli. da noradrenalina e da dopami. com início pediátrico têm mais transtornos comór- tidepressivo (uma distinção difícil no histórico) ou se bidos do que pacientes com início adulto (Leverich os sintomas maníacos continuarem por. da Organização Mundial da Saúde. substância. algumas das quais se tor- episódios maníacos ou hipomaníacos desencadeados nam foco de tratamento imediato.9%). Epidemiologia. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 463 Kujawa e Woyshville. um estudo epidemiológico com sentar os primeiros sinais de doença de humor grave 9. (Henin et al. A comorbidade do transtorno bipolar um mês após a suspensão da medicação.4 % para transtorno bipolar subliminar sódios de depressão maior. O risco de anfetamina) que sejam psicomiméticas e possam in. apresentou taxas de prevalência ao longo da nos da personalidade é especialmente difícil. Simoneau e . 2012).. metanálise com 12 estudos em todo o mundo. comorbidade e A comorbidade com transtornos de ansiedade é de diagnóstico diferencial aproximadamente 44% (Masi et al. Sala et al. Na iniciativa internacional World Mental subsindrômico mal tratado. 2005). o DSM-5 lida com o problema espi. Curiosamente. e transtornos relacionados ao uso de substâncias tico provável é um transtorno do humor induzido por (36. há um potencial para que essas drogas induzam maiores correlações entre mania/hipomania e trans- ativação. o diagnós. Akiskal (1996) afirmou que aquilo que lar subliminar (p. maior em adolescentes com transtorno bipolar do que em adolescentes saudáveis (Wilens et al. os transtornos de ansiedade transtornos bipolar I e bipolar II afetam pelo menos costumam ser diagnosticados pela primeira vez em 2% da população. maníacos. mistos ou hipo. em uma mesmo (talvez com características mistas)? A ci.8% e não diferiu en- (Coryell et al. a transtorno e não um fenômeno que dure a vida toda taxa de transtorno bipolar foi de 1. Em diferentes estudos. 1992). 2012. 2002). transtorno de humor et al. se sobrepõem (Kim e Miklowitz. desregulação afetiva.. et al. mais resistente ao tratamento do que o TDM (Cuellar. mas. ex. Além disso. Às vezes.464 Manual clínico dos transtornos psicológicos Taylor (2003) estimam que apenas 29% dos pacientes O DSM-5 faz uma distinção entre transtorno com transtorno bipolar cumprem os critérios diag. Atualmente. ficativa sobreposição em variantes genéticas de pa.. Um personalidade dependente ou esquiva). esquizoafetivo e os transtornos do humor severos com nósticos de transtornos de personalidade quando os características psicóticas. ao contrário.. maníaco. e é timentos de grandiosidade e euforia ou. é melhor observar a instabili- (apesar da falta de sono). cione na comunidade. Goldberg “pressionar” os pacientes com ciclotimia rumo à ca- e Kocsis (1999) recomendam aos profissionais que tegoria bipolar II. e antecedentes de sintoma hipomaníaco e breves períodos de depressão mania ou hipomania (ou histórico familiar de mania que não chegam a cumprir os critérios de depressão em um paciente que não tenha tido um episódio ma. co de transtorno bipolar I ou II é atribuído. ex. Assim que a pessoa desenvolve um episódio níaco) podem fornecer mais informações para o diag. psicótico do espectro e outros. 2009). delírios e alucinações “incongruentes com o humor” em média. A distinção entre transtorno bipolar e esquizo- frenia também pode ser um julgamento clínico sur. na ausência de sintomas torno da personalidade nem sempre é o de transtorno afetivos destacados. No transtorno esquizoafe- pacientes são avaliados durante um período de remis.. essas distinções realmente estão relacionadas pressão agitada do tipo unipolar e mania mista do tipo ao grau e à duração dos sintomas. pelo menos. A depressão maiores (tanto bipolar quanto unipolar) constatou que pode ser muito semelhante nos dois transtornos. nia. aqueles cujo conteúdo não se refere a sen- terior. vez. (2000) defendem uma visão dimensional do transtor- ram ideação suicida e distúrbios psicomotores mais no esquizoafetivo. Em minha experiência. atípicos (p. 2005). Uebelacker e sindrômica ou subafetiva: o transtorno ciclotímico. duas semanas. 1982). e. um recente zar os pacientes e possibilita que a maioria deles fun- estudo de associação genômica constatou uma signi. lar. os anticonvulsivantes (p. Portanto. sentimentos de inutilidade) são um mau sinal prog- Johnson e Winters. muitas vezes sendo um ros. maior. transtornos esquizoafetivos e transtornos afetivos lar costumam ser difíceis de estabelecer. quetiapina e risperidona. transtorno da períodos de perturbação significativa do humor. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E O preendentemente difícil de fazer. (ou seja. Grossman. . ambos os quais deslocam dade do humor de um paciente com o passar do tempo as escalas em direção ao transtorno bipolar em vez do que tentar distinguir o transtorno ciclotímico e o do unipolar. os pacientes com depressão bipolar indica. o diagnósti- nóstico diferencial. bipolar. lamotrigina e outros agentes) e os antipsicóticos (Goes et al. transtorno bipolar de forma transversal. tivo.. Mais uma Ainda mais complicada é a distinção entre de. dade de estabilizadores de humor como o carbonato gruentes com o humor (p. e estes tiveram um pouco mais de probabilidades O DSM-5 também descreve uma condição sub- de indicar fadiga (Weinstock. Nos transtornos do humor seve- da personalidade borderline. 2003). nóstico em todos os diagnósticos (Harrow. os sintomas psicóticos ocorrem apenas durante transtorno do Agrupamento C (p. os delírios e as alucinações estão presentes por. Os Miller. inquieto e ativado. gic Survey on Alcohol and Related Conditions (N = Herbener e Davies. o diagnóstico comórbido de trans. No National Epidemiolo.. Farmacoterapia padrão cada vez mais estudos estão encontrando um grau O curso do transtorno bipolar (seu padrão de recaída e significativo de sobreposição genética entre transtor. cia ao tratamento medicamentoso que ajuda a estabili- cóticas (Berrettini. remissão no tempo) é melhor examinado com referên- no bipolar e esquizofrenia ou outras condições psi. seguimento de 10 anos com pacientes com esquizofre- Os limites entre o transtorno bipolar e o unipo. olanzapina. Em condições que CURSO DO TRANSTORNO BIPOLAR antes eram consideradas etiologicamente distintas. a depressão bipolar tem idade de início an. a disponibili- bipolar que tinham características psicóticas incon. principalmente se acharem que o tentam fazer essas distinções que enfatizem atributos relato do histórico por parte dos pacientes não é digno como motivação por objetivos e energia não reduzida de confiança. com alguns pacientes no extremo frequentes do que os pacientes com depressão unipo. Strong. 2012). as diferenças entre depressão pacientes com esse transtorno alternam períodos de bipolar e unipolar não são grandes. e não à sua forma. no extremo do humor.048).. antes de 1960). são. ex. 2000). mais variabilidade de humor no curto prazo. delírios ou alucinações de lítio. os pacientes eram hospitalizados por cientes com esquizofrenia e pacientes com transtorno anos (Cutler e Post. os profissionais se inclinam a do altamente ansioso. Na era pré-farmacológica (i. valproato de só- sem conteúdo claro relacionado a tristeza ou euforia) dio. ambas caracterizadas por tristeza e um esta. Harrow e colaboradores 13. Por exemplo. misto ou depressivo completo. ex. qual os pacientes não mais cumpriam os critérios do Adams e Berk. ex. Em um seguimento de et al. por que Gorp e Mintz. recuperação sintomá- mas também têm “valor profilático”. Em 1. misto ou depressivo. Mintz. adesão à medicação e maior duração da doença. não continuar tratando os sintomas residuais. o que afeta fortemente o funcionamento Resultado sintomático social e profissional (Altshuler. os pacientes estiveram em Parte da razão pela qual os pacientes com transtorno remissão apenas durante cerca da metade do tempo bipolar têm tantos episódios de recaída é a não adesão (Judd et al. terrompem a medicação em algum momento de suas níaco ou misto. depres. cujo objetivo é ajudar o paciente a se estudo. um critério mais rígido segundo o qual os pacien- a prevenir episódios futuros ou a minimizar a duração tes teriam de ter sintomas mínimos ou inexistentes de ou a gravidade dos episódios que ocorrerem. Gitlin maníacos ou hipomaníacos). os pacientes com sintomas depres- tido posteriormente.. Gitlin. Keck e colaboradores (1998) examinaram o Sanchez-Moreno e Scott (2005) estimam que pelo curso do transtorno bipolar em 12 meses.8 anos com 146 pacientes adultos com transtor. 2008) das semanas de suas vidas. uma quantidade duas vezes maior sivos residuais são claramente associados a um pior dessas recaídas foi de episódios depressivos (e não funcionamento social e ocupacional (p. Os investigadores episódio maníaco ou misto (Strakowski et al. ajudam tica. Entre os 106 pacientes que completaram o de estabilização. 1995). oito semanas. van Se o tratamento medicamentoso é tão eficaz. Alguns desses medicamentos DSM para um episódio maníaco. Em uma revisão. car um antidepressivo após um episódio maníaco ter familiar e social. que requeria que os pacientes voltassem do tratamento com medicamentos: uma fase aguda. os pacientes tiveram sintomas depres. 2004. Hammen e Altshuler. e suas possibilidades de recorrência sido estabilizado se o paciente tiver sintomas contí. 49% tiveram reca. A relação entre sintomas do humor e funcio- tos com transtornos bipolar I e II. 1998). Vieta. 2008). A maioria (N = 104) foi tratada com vidas. uma fase pendente. 57% relataram não to com lítio ou anticonvulsivantes. ex. precoce da doença aumentam muito quando eles têm nuos e residuais de depressão. para prevenir recorrências e resultados incluíam baixo status socioeconômico. as porcentagens conseguir trabalhar ou ser capazes de trabalhar apenas de recaída em um ano são de cerca de 37% (Gitlin. -psicoterapêutico do transtorno bipolar. à recupe- são leve) ou níveis de prejuízo sócio-ocupacional. Além disso. sivos sindrômicos ou subsindrômicos durante 32% Weinstock e Miller.. ex. Entre 40 e 60% estão parcial ou totalmente não estabilizadores do humor. transtorno do humor por oito semanas... Os preditores de maus uma fase de manutenção. a seu nível pré-mórbido (anterior à doença) de em- na qual o objetivo é controlar os sintomas mais graves prego. vam em tempo parcial fora de casa. sivos persistentes muitas vezes têm comprometimento cognitivo. entre 134 menos 60% dos pacientes com transtorno bipolar in- pacientes que começaram em um episódio agudo ma. também são relevantes no tratamento psicossocial. e estados de sintomas mistos Não adesão à medicação ou de ciclagem em 6%. curto para a recaída dos transtornos de humor (p. amizades.. 2011). As fases do tratamento sintomas depressivos subsindrômicos (Altshuler et al. 2011). juízo significativo no funcionamento profissional. ou seja. e recuperação A maioria dos psiquiatras descreve três fases funcional. ram à recuperação sintomática e 25 (24%). 51 (48%) atingiram a recuperação sindrômica recuperar integralmente da fase aguda. Nas fases aguda Funcionamento sócio-ocupacional e de estabilização. Apenas 28 (26%) chega- zes significa tratar sintomas residuais (p. pelo menos. misto ou depressivo não apenas controlam os episódios agudos da doença. à medicação. e ração funcional no seguimento. Sokolski. Green. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 465 Ziprasidona ou aripiprazol muito fez para aliviar o fizeram uma distinção de recuperação sindrômica. uma medicação antipsicótica pode Os pacientes com transtorno bipolar vivenciam pre- acompanhar um estabilizador de humor. Colom. um funcionamento social pior indica um prazo mais no bipolar I. . interesses e situação de vida inde- do transtorno maníaco. Heller e Hammen. mas outros estudos têm mostrado que 12. mentos recomendados para o transtorno bipolar va- riam segundo a fase do tratamento.. Tacchi. no seguimento de 12 meses.. Bearden. como discu. na curso do transtorno bipolar (Goldberg. No tratamen. em ambientes protegidos (Suppes et al. Malhi. 2006. 2002). Os medica. sintomas maníacos ou hipomaníacos em 9%.469 adul. e apenas 9% trabalha- no bipolar são os episódios de recaída. 2009). com ou sem a associação de aderidos no ano seguinte à primeira internação por um antipsicóticos ou antidepressivos. que muitas ve. namento parece ser bidirecional: os sintomas depres- ídas em um ano.. 2001). Swendsen. Um estudo de 253 pacientes bi- precisamos de tratamento psicossocial? O problema polares I e II revelou que apenas cerca de 33% deles que surge com frequência no tratamento do transtor. Pode-se indi. por. trabalhavam em tempo integral. que pode incluir alterações nos hábitos suas próprias estratégias de autogestão para lidar com de sono e vigília. mesmo que pe- mudanças na função neural (p. além de ser um seus regimes medicamentosos. sivantes e os antipsicóticos atípicos reduzem as taxas quando a pessoa acorda. internações recentes e pouco apoio estresse ajuda a suscitar sintomas de transtornos do familiar (Colom. 2005a). 2005). A não adesão tem implicações consideráveis estresse. Algumas humor. que depois As razões pela quais os pacientes param de podem ser aplicados durante períodos de bem-estar tomar estabilizadores de humor são variadas. socialmente. 1993). um cônjuge ou parceiro que ajuda a manter tomas. constantemente é forçado a adotar um novo padrão de rizados pelos pacientes. exageradamente otimista zeitstorers* que impedem ritmos sociais e circadianos dos resultados dos pacientes com transtorno bipolar estabelecidos (p.: palavra alemã que designa os fatores que regu- do humor graves.. controlador humano de tempo. convive de recaída e melhoram o funcionamento são substan. pais transtornos psiquiátricos não são totalmente Os pacientes com transtorno bipolar têm uma separáveis.. Por que a psicoterapia? também de mania (Johnson. Como se observa na próxima sessão.466 Manual clínico dos transtornos psicológicos Um estudo feito por uma grande organização de saú. como é revelado em exames de ressonância magnética funcional) entre pacientes que respondem à psicoterapia (p. postula que grandes aconteci- bipolar.T. 2011). a medicação trabalhando em sinergia nos transtornos ** N. é a primeira opção de tratamento para o transtorno Frank e Monk. faz exercícios. que muitas vezes concebem rotinas diárias. Kupfer. ajudar os pacientes a lidar com os desencadeantes do 1996). um emprego com um horário de trabalho que muda te. problemas mínimos no funcionamento social após os um paciente que estava desempregado e consegue episódios e ter vida profissional e familiar consisten. a hipó- grande? Restam poucas dúvidas de que a medicação tese da estabilidade do ritmo social (Ehlers. para ajudar a reduzir as possibilidades de recaída futura.. os pacientes correm muito mais risco de tores de risco no curso do transtorno bipolar. Ku. de R. É hora de pensar a psicoterapia e nizadores. Quais são as evidências dessa visão? Quais dessas questões são passíveis de modificação ajustan. ex. está evento emocional importante. idade mais reduzida.. Os eventos de vida são constantemente associados a recaídas da depressão bipolar e. falta de conhecimento sobre a doença. aumentar o funcionamento em papéis sociais a pessoa em uma agenda social e de sono previsível. resulta na perda desse implícito que a fisiologia e a psicologia dos princi. resultar na perda de zeitgebers** – pessoas ou eventos Os papéis da psicoterapia auxiliar podem in. rapia pode abordar esses fatores e ensinar aos pacientes 2003). Tacchi et al. NA VULNERABILIDADE AO ESTRESSE sentimentos negativos em relação a ter seu humor Na noção de que a psicoterapia ajudaria um paciente controlado por uma medicação. Por exemplo. os anticonvul. MODELO DE RECORRÊNCIAS BASEADO co inferior. certas no curso do transtorno: ao parar de tomar a medicação formas de eventos na vida e tensões em família são fa- de repente. podemos ter resultados ainda melhores? humor. e manter os pacientes cumprindo O fim do relacionamento amoroso. de R.: palavra alemã que designa os fatores sincro- mari et al. trabalha e dorme) e gera transtornos de ciais. falta de informação sobre medicamentos. Por cluir o ensino de habilidades para o manejo de sin. lam a harmonia biotemporal.. . Mas. As evidências de que o lítio. ex. mentos da vida perturbam os ritmos diários (ou seja. e in. come. que ajudam a manter a estabilidade dos ritmos.T. exemplo. A psicote- recaída ou suicídio (Baldessarini. Tondo e Hennen. em alguns estudos. Os eventos da vida podem funcionar como Uma visão ideal e. Vieta.. O argumento mais forte para se incluir a psico- de constatou que os pacientes tomaram lítio durante terapia em um programa de tratamento ambulatorial é uma média de apenas 76 dias (Johnson e McFarland. Na verdade. sentir falta de perío. 2011). a produção de substâncias neu- incluiria ter sintomas estáveis por longos períodos. status socioeconômi. Outros problemas relacionados à não adesão Eventos da vida e ritmos sociais podem ser abordados em psicoterapia auxiliar. ex. * N. Nesse objetivo. são os alvos da intervenção psicossocial? do-se dosagens ou se substituindo um fármaco por outro. com transtorno bipolar está implícita a ideia de que o dos de excitação. roendócrinas em função da hora do dia). talvez. e ocupacionais. esses resultados são altamente valo. Sabemos que ocorrem frequentemente sensibilidade especial a mudanças. cluem efeitos colaterais. Eventos importantes também podem a doença (Murray et al. Duas vias princi- Qual é o papel do tratamento psicossocial em um pais têm sido propostas para a associação de eventos transtorno com uma base biológica e genética tão de vida e recaídas de humor. mecanismos adaptativos de enfrentamento. A primeira delas. . fico chateada por- Eventos na vida. Rozendaal e Dingemanns.. em que as pessoas buscam com EE elevado têm duas ou três vezes mais proba- recompensas sem a consciência das consequências bilidades de ter recaída em seguimentos prospectivos negativas potenciais. ghausen. Vários estudos documentaram uma Pham e Moeller. laram que os episódios maníacos eram precipitados. 1989. 1991. 2005). em seguida. 2001. Os familiares que têm escores al- grave de mania entre pessoas com transtorno bipo. Dougherty. torno psiquiátrico do paciente. muitas vezes.. Uma das impli. podem-se melhorar as conse.. Um estudo de dois anos de EE familiar e ado- ça. Holmes sacrifícios exagerados pelo paciente (p. um soal e dos ritmos sociais (IPSRT.: “Eu não gosto de nada de mania e estudantes vulneráveis à mania se des. perda de emprego. o pesquisador adminis- aos pacientes a regularem seus ritmos sociais. cônjuge/parceiro ou irmão) por cerca de quências do transtorno bipolar. ex. mas sensíveis ao estresse no meio familiar e que os ní- não de sintomas depressivos. 1988. 2005b). A realização de objetivos pode aumentar a confian. Nesse procedimento. Malkoff-Schwartz e colaboradores (1998. cluir que os pacientes com transtorno bipolar são vos indicaram aumento de sintomas maníacos. Wildgrube e Muller-Oerlin- ção de objetivos (p. “Eu nem e Carver. Concluiu-se que a sensibilidade convido gente para vir aqui em casa por que o Allen autorrelatada à recompensa indica um curso mais [filho] não gosta”). Frank. 2000. O’Connell. ensinando família. ex. Miklowitz forma que os sintomas maníacos seriam mais prová.. É como se não tivesse de objetivos e mania ninguém ali!”). mas a relação está longe de ser simples. Yan. Assim. Mais tarde. e O’Brien. seria possível con- eventos de vida relacionados à realização de objeti. retornam após um episódio do transtorno à famílias Respostas impulsivas. Daley e Henry. desregulação que ele simplesmente se fecha. alteração de fuso horário em função de Os conflitos familiares também podem se tornar um viagens aéreas). Johnson et al. Um método para avaliar o estresse em família é da vida que perturbam esses ritmos. dos de forma prospectiva ou em retrospectiva (Honig. pensa pode aumentar a reatividade aos sucessos de tal Hofman. 2004). 1976) a um familiar perturbem esses ritmos. 2008). 2012). Priebe. examinar o nível de emoção expressada (EE) de uma cações clínicas dessas conclusões é que. ram os mesmos achados principais: os pacientes que tes com transtorno bipolar I (Johnson et al. . ex. conseguir uma promoção). 23 desses estudos replica- ciado a um curso mais grave de mania entre pacien. ligação entre o EE elevado em famílias e a recaída Sheri Johnson e colaboradores (2000) levantam entre pacientes com transtorno bipolar acompanha- a hipótese de que o excesso de sensibilidade à recom. 2007) e de conversão de transtorno do espectro O EE é um preditor bem estabelecido do cur- bipolar em transtorno bipolar II ou I em estudantes so da esquizofrenia. os que não têm. Cohen. tos em uma ou mais dessas dimensões são chamados lar I (Meyer. espe. 2004). Cuthbertson veis após eventos da vida que envolvessem a realiza. nele”) e superenvolvimento emocional. ex. tra a Entrevista Familiar de Camberwell (Camberwell cialmente diante de eventos de vida que normalmente Family Interview. pessoas com um histórico ralizada ao paciente (p. et al. por eventos da vida que mudavam esses Estresse familiar hábitos (p. 1997. proativo ou fazer emoções à recompensa (Johnson. Johnson e Winters. os episódios depressivos campo fértil para aumentar o ciclo do transtorno bi- não eram diferentes em sua associação com eventos polar. em um episódio recente da doença. longitudinais de pacientes com transtorno bipolar I. tas em três dimensões básicas: comentários críticos (p. Flatow. alimenta um maior engajamento lescentes bipolares em tratamento de família também com os objetivos e acelera o desenvolvimento de sin. mesmo após a exclusão veis de EE geram uma vulnerabilidade biológica de eventos de vida que pudessem ter sido causados subjacente. (pai ou mãe. Em um primeiro exame.: “Quando eu falo com ele... al. 2012). Salavert et de “EE elevado”. Edge. Um Hooley (1998) fizeram de 28 estudos longitudinais construto relacionado – ambição elevada – está asso. Vaughn e Leff. 2000) reve. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 467 quenas. 2012). ex. a variabilidade uma hora para avaliar as reações do familiar ao trans- do ciclo de sono e vigília é um alvo do tratamento. de “EE baixo”. nos hábitos de sono e vigília. 2006). Estudos de por sintomas maníacos (p. tornam-se elevadas durante de 9 meses a um ano do que os que voltam à famílias a escalada à mania (Swann. tomas maníacos (Johnson. Hammen. como avaliador treinado analisa gravações dessas entrevis- discutido a seguir. ou a tendência creveram como mais propensos a reagir com fortes a estar exageradamente preocupado. Em dois estudos Biuckians e Richards.. ex. com EE baixo.. de EE na esquizofrenia. hostilidade ou crítica pessoal e gene- Em mais de 12 estudos. Entretanto. Mayo. que. replicou essa associação longitudinal (Miklowitz. Pazzaglia. com ênfase específica Esse é um preceito fundamental da terapia interpes. Na metanálise que Butzlaff e universitários de alto risco (Alloy et al. é fácil atribuir comportamentos que populações de pacientes com transtorno bipolar têm geram aversão a fatores da personalidade ou pregui. e não “vítimas” venções individuais ou de família/casal. Em um seguimento de um ano. ex. Miklowitz. Hooley e Licht. mas tinham tido pelo menos três episódios nos cluímos que ao menos um componente ao lidar com últimos cinco anos. mas dos comportamentos do paciente que geram aversão continuou a apresentar uma influência positiva sobre (p. Watkins. meus colegas e eu con. 2000). Terapia individual cossocial deve considerar como alvos de intervenção Dois modelos de terapia individual merecem ênfase os aspectos do ambiente afetivo da família. Lam cônjuge/parceiro. cônjuges após o tratamento. ou a usar que enfrentam o transtorno bipolar muitas vezes es. Karno e Dessa forma. incapacidade de o humor e os dias passados em episódios. sivos (ou superestimar recompensas) antes da mania. 2009). habilidades de escuta para evitar ciclos de ataque e tão presos em ciclos de interação face a face negati. Isso pode parecer óbvio para nós. in- bios negativos que caracterizam a comunicação entre cluindo não aderir à medicação. meses. 2003) analisaram um modelo de terapia cogni- bipolar são compreensivelmente irritados e faz pou. como ati. 1993. ou acreditar que “Ele está fazendo isso para me (Scott et al. Reino Unido (N = 253) indicou que nem todas as sub- te todos os dias. Miklowitz e Scott. p. neste capítulo. Entre 12 e 30 meses cutido anteriormente. correr riscos exces- familiar e paciente. um programa de tratamento psi. e inatividade comportamental durante a depressão. mas para os familiares que lidam com o pacien. familiares ou amigos podem ser ensi- Jenkins. nados a se manter em um tópico do problema em vez ge. Weisman.. EE elevado de pacientes com transtorno bipolar fo- ram mais negativos do que os com baixo EE durante ESTUDOS DE RESULTADOS DE TRATAMENTO interações face a face para a solução de problemas. agressividade. ser erradicadas. os pacientes precisam estar TCC mais farmacoterapia ao tratamento usual (TU) . pacientes estavam em remissão por pelo menos seis Ao desenvolver a FFT.. mento de habilidades para a solução de problemas.. com 12 a 18 co sentido dizer a eles que não deveriam ser. Os modelos cognitivo-comportamen- tudes de EE elevado dos familiares ou os intercâm. ou esquizofrenia têm mais probabilidade do que os As interações individuais negativas não podem familiares com baixo EE de interpretar os compor. as mesmas probabilidades de se beneficiar da TCC ça. irritabilidade. ou seja. mais cientes de como provocam raiva e ressentimento vado dos pacientes com transtorno bipolar. ex. os pacientes foram estudos controlados randomizados (ECRs) de inter- os provocadores nessas interações.. tais têm foco em fatores de risco para a recaída. Os do que justificado pela situação. Paralelamente. 1997. Hayward. Os estudos controlados sobre resultados de psico- Os familiares dos pacientes em famílias com EE terapia são novos no campo do transtorno bipolar e elevado também tinham mais probabilidade de se certamente não acompanharam as pesquisas sobre envolver em ciclos contraproducentes de “ataque e tratamento farmacológico. parece que os familiares com EE ele. Simoneau. Wendel. mos “desviar” delas? Os familiares que lidam com um Lam.468 Manual clínico dos transtornos psicológicos Inicialmente. Mas devemos tentar mudar dire. Esta seção descreve vários contra-ataque”. a TCC não impediu a recaída em ou irmãos) precisam entender que pelo menos parte relação ao tratamento medicamentoso isolado. especial aqui. filho ou irmão que tenha transtorno et al. 44% dos pacientes em TCC tiveram recaídas em com- cação. familiares e pacientes de tentar resolver vários ao mesmo tempo. Como dis. Wright e Sham (2005. tivo-comportamental (TCC) de 6 meses. como profissio. contra-ataque que são contraproducentes. os familiares (pais. Em segundo lugar. Estão disponí- de familiares verbalmente agressivos ou punitivos veis revisões mais minuciosas dos estudos nessa área (Miklowitz. Lopez. efeitos sobre a mania. O estudo comparou 22 sessões de magoar”. Simoneau et (Geddes e Miklowitz. Os efeitos trabalhar ou baixa produtividade) pode ser atribuído sobre a depressão foram mais importantes do que os a uma situação de enfermidade de base bioquímica. Miklowitz mente. Com frequência. informar pacientes e seus familiares paração com 75% dos pacientes que receberam trata- sobre o transtorno e suas manifestações. 1998 concluíram que os familiares com com referência a um caso difícil. Claramente. tamente essas atitudes e padrões de interação ou deve. Wendel e Simoneau. unipolar nos familiares. 1998). Outros sessões e tratamento medicamentoso em comparação acham que seu comportamento superprotetor é mais com tratamento medicamentoso isolado (N = 103). esses métodos são explicados e Saleem. Um ensaio multicêntrico de eficácia da TCC no nais. Richards e Geor. al. essas atitudes e padrões de transação é o da psicoedu. 2013.. 2006). mas podem ser tornadas mais produ- tamentos problemáticos negativos do paciente como tivas por meio de técnicas de comunicação e treina- se estivessem sob controle do paciente (ver. Posterior- vos e verbalmente agressivos. mento medicamentoso isolado. 1998. A segunda incluiu sessões de po não estruturado (Colom et al. a do. 2009). sobre crenças e atitudes. Uma análise post hoc revelou agravamento da doença e melhorar o funcionamento. A randomização foi feita inicialmente durante associados ao grupo de psicoeducação foram mantidos uma fase aguda do tratamento. A IPSRT foi mais eficaz em retardar as recor. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 469 mais farmacoterapia. Devem ser feitos ensaios randomizados pacientes com transtorno bipolar em remissão e que re- de reabilitação cognitiva em pacientes com compro- cebiam tratamento farmacológico foram alocados para metimentos neuropsicológicos. que os pacientes com menos de 12 episódios anterio- res tiveram menos recorrências em TCC do que em Psicoeducação em grupo TU. No entanto. incluindo um realizado na clínica de mais aplicável a pacientes em estágios iniciais de seus pacientes ambulatoriais da Veterans Administration transtornos ou àqueles cujo curso é menos recorren. intervenções comportamentais bém um componente em que os pacientes autorregu. dramatização. educação incluíram palestras. em comparação ao tratamento usual para bach e colaboradores (2010) concluíram que. et al. (1) 21 sessões de psicoeducação em grupo estruturado Ellen Frank e colaboradores (2005) investiga- ou (2) 21 sessões de um grupo de apoio não estruturado. 2009). Os efeitos da psicoeducação em grupo têm sido do- dios foram mais propensos a ter recorrências em TCC cumentados em vários ensaios clínicos randomizados do que em TU. que receberam IPSRT na fase aguda tiveram intervalos mais longos antes da recorrência na fase de manuten. As sessões de psico- não apenas os elementos centrais do modelo de psi- coterapia interpessoal para a depressão de Klerman. funcionamento ocupacional pia e psicoeducação em grupo foi realizado na Univer- e funcionamento executivo em relação aos parâmetros sitat de Barcelona (Colom et al. Esses mode- plemento útil à farmacoterapia para pacientes com los de cuidados sistemáticos mostraram-se altamente transtorno bipolar que tenham comprometimento eficazes na melhoria do curso da doença e do funcio- cognitivo. pode ser um com. 2005). Ao longo de dois lam suas rotinas diárias e seus ciclos de sono e vigília. Deckers.. cionamento profissional (Frank et al. anos. Não se encontrou qualquer efeito da TCC sobre o constância de rotinas pode proteger contra um curso de tempo de recorrência. concentração e memória. os indivíduos que receberam psicoeducação em Pacientes com um episódio de humor recente foram grupo tiveram uma probabilidade significativamente aleatoriamente designados a sessões de IPSRT de 45 mais elevada de mostrar taxas mais baixas de recaídas minutos e medicamentos estabilizadores do humor ou e hospitalizações e níveis sanguíneos de lítio maiores a uma intervenção de manejo clínico ativo. uma metarregressão de seis ECRs manutenção da saúde (Simon. Wright e Pilling. Em ambos os estudos. Vieta. Terapia de família ção do que os que receberam manejo clínico na fase Atualmente. eu me concentro seguiram estabilizar suas rotinas diárias e seus ciclos de em ensaios publicados depois de 2000.5 anos dessa amostra revelou que os ganhos tomas. Os autores concluíram que a TCC é de grande escala. os pacientes com 12 ou mais episó. Burbeck. profissionais às diretrizes do tratamento.. mas tam.. Aqui. Ludman. Os pacientes estavam em uma A IPSRT também teve um impacto positivo no fun- série de estados sintomáticos antes de entrar no estu. ram a eficácia da IPSRT – um tratamento que inclui ambos conduzidos por psicólogos. 2005). Um total de 120 de referência. Em um ensaio aberto de 18 casos. cientes com transtorno bipolar. os pacientes tiveram melhora Um ECR focado na combinação de farmacotera- em sintomas depressivos. Rounsaville e Chevron (1984). 2006) e outro em uma organização de te. com sessões semanais. Os pacientes lares que entram em remissão. (Bauer et al. nhamento de pacientes por um gerente de cuidados mento comportamental que enfatiza estratégias de de enfermagem e o monitoramento da adesão dos atenção. Assim. 2008a. & Operskalski. discussões Weissman. .. um segui- nos efeitos colaterais das drogas e no manejo de sin. No entanto. uma forma de trata. a psicoeducação em grupo e mais uma vez no início de uma fase preventiva de parece apresentar uma razão custo-eficácia favorável manutenção. 20 minutos com um psicoterapeuta que se concentrou SanchezMoreno. 2003). e exercícios de casa entre as sessões. após 14 pacientes bipolares nesses settings. familiares como coadjuvantes à medicação para pa- rências na fase de manutenção entre pacientes que con. Unut- concluiu que não havia evidências de que as recaídas zer. incluindo o acompa- A reabilitação cognitiva. com sessões realizadas quinzenalmente como adjuvante da farmacoterapia para pacientes bipo- ou mensalmente durante até dois anos. existem vários estudos de intervenções aguda. Além disso.. Bauer. namento. os tivessem sido moderadas por número de episódios an. mento de 5. mas mais amplos de cuidados. ao leitor análises mais detalhadas (Miklowitz. 2003. 2008)... também e mais estáveis do que os indivíduos alocados ao gru- com medicamentos. grupos de psicoeducação foram incorporados a siste- teriores (Lam. Assim. Colom. sessões de tratamento. (Colom et al. 2006). indicam-se sono e vigília durante a fase aguda (Frank et al. Chama a atenção zados sobre a FFT. Ambos os estudos sugeriram que pode chards. Um estudo foi haver um efeito retardado da FFT. avaliações interativas que compreendiam discussões klowitz et al. as taxas foram de 28 e 60%. para recaída.470 Manual clínico dos transtornos psicológicos Miklowitz e Scott. 2003) e outro vidual. IPSRT ou TCC) em comparação de melhoria sobre a doença. 2013). transcritas e codificadas por meio do Sistema de Cate- gorias para a Codificação de Interações entre Parcei- Estudos da UCLA e do Colorado ros (Category System for Coding Partner Interactions. No estudo da UCLA (Rea et al. críticas). Este último ponto foi esclarecido por Simo- pressão bipolar. Estudo STEP-BD mas continuaram durante todos os 24 meses do segui. Além disso. em suas vidas cotidianas antes que possa haver efeitos pias intensivas (FFT. O STEP-BD examinou a eficácia do tratamento com mento.. foram realizados com pacientes com início pediátrico. no decorrer dos nove meses. com 21 sessões. Simoneau e Suddath.. FFT ou tratamento para manejo de crises. ria nos sintomas de depressão e mania – efeitos que não apareceram até seguimentos de nove e 12 meses. o grupo de com- positivos.. 12% no grupo de FFT e 60% no grupo de terapia indi- nia. Quarenta e quatro famílias re- de família de nove meses. com uma condição de controle para pacientes com de. um na University of Califor. Futuros estudos usando várias ava- No Colorado (Miklowitz et al. Contudo. cação da família e resultados nos pacientes em termos A FFT também esteve associada a uma maior melho- de sintomas. treinamento para a melhoria de ter sido feito o protocolo de tratamento de FFT ou da comunicação e treinamento em solução de proble- de manejo de crises. Esses estudos são examinados de 10 minutos para solução de problemas. de de sorrir entre si. 1989). Dois deles foram realizados com que as taxas de re-hospitalização no período de um a adultos recrutados em ambientes hospitalares depois dois anos após o tratamento de nove meses foram de de um episódio agudo. 2003). os estudos diferiam em um no pós-tratamento em comportamentos interativos aspecto importante: no Colorado. principalmente na esfera não verbal. Rea et al. tos psicossociais em 15 locais participantes nos Esta- . que analisou três psicotera. enquan- segundo a necessidade. os pacientes no grupo-controle outro ao falar... pacientes e familiares tiveram mais probabilida- instrução em família e sessões individuais de crise.. Richards. Dois ensaios clínicos randomizados neau. Após a paração de manejo de crise recebeu duas sessões de FFT. em Los Angeles (UCLA. que eram detalhadamente a seguir. com ou sem antipsicóticos ou gativos (p. no tempo até a recaída não foram vistos no primeiro Foram feitos cinco ensaios clínicos randomi. Os efeitos familiares e conjugais anteriores. sultados que surgiram dos estudos na University of A FFT parece ter aliviado certas tensões no Colorado e na UCLA foram bastante semelhantes.. res- na University of Colorado (Miklowitz. Nas avaliações interacionais pós- mas. 2008) e outro com crianças e ado. o grau em que os pacientes receberam uma intervenção individual de manejo de melhoraram em seu comportamento de interação não caso e solução de problemas de intensidade seme- verbal no decorrer do tratamento psicossocial teve lhante (21 sessões) à intervenção de FFT. 2009) para cobertura de estudos talização em um seguimento de dois anos. Os participantes eram pacientes e seus pais ou -tratamento (um ano) os pacientes em FFT e aqueles cônjuges. 2003) foram estabilizadores de humor combinados com tratamen- identificados efeitos da FFT sobre as taxas de hospi. correlação com seu grau de melhoria dos sintomas no Apesar das diferenças de delineamento. mas houve diferenças claras antidepressivos. que com- tornaram após um ano para a mesma avaliação. incorporar a educação e o treinamento de habilidades Miklowitz et al. Os pacientes e os realizado no âmbito do Systematic Treatment Enhan. Miklowitz. As famílias lescentes sintomáticos (9 a 17 anos) que estavam (pacientes com seus pais e cônjuges) participaram de geneticamente em risco de transtorno bipolar (Mi. 2003). que examinaram as transcrições de interações familia- um envolvendo adolescentes com transtorno bipolar res obtidas no estudo do Colorado antes e depois da (Miklowitz et al. Saleem e George (1999). George. Eles foram recrutados durante um episódio em manejo de crise não puderam ser distinguidos com importante de transtorno bipolar e mantidos com es- base na frequência de comportamentos interativos ne- tabilizadores do humor. ano. ex. depois preendeu psicoeducação. FFT e medi- liações espaçadas sobre a interação familiar e sobre os cação levaram a menores frequências de recaída e a sintomas dos pacientes ajudariam a desemaranhar o um maior intervalo antes da recaída em um período relacionamento direcional entre melhorias na comuni- de dois anos do que o manejo da crise e medicação. to outros estavam falando e se inclinar na direção do No estudo da UCLA. Os estudos examinaram uma intervenção de terapia Hahlweg et al.. os re- ano de tratamento. pectivamente. confirmar com a cabeça. familiares podem precisar “absorver” o tratamento e cement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD. mas apareceram no segundo. Ri. ambiente familiar. 2007b). 2008). Esses jovens têm (1) um parente em pri- tenham se recuperado mais rapidamente da depressão meiro grau (geralmente um dos pais) com transtorno do que os pacientes designados a estabilizadores de bipolar I ou II e (2) desregulação e comprometimen- humor com placebo associado (Sachs et al. 2007).. embora suas limi. TCC ou cuidado colabora. A FFT para adolescentes (FFT-A. IPSRT. Assim como foi constatado na amostra adolescente. humor. 77% dos pacientes haviam se de alto EE apresentaram mais melhorias nos sintomas recuperado em um ano. descobriram que crianças com transtornos do humor Miklowitz et al. dios mais frequentes e breves. acessíveis e dispostas a participar do tratamento. um dos maiores estudos de trata. 2007b). no STEP-BD não houve qualquer evidência Foi criada uma versão da FFT para crianças e de que os pacientes designados aleatoriamente a esta. Um ECR de dois anos. var que. período de pré-tratamento. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 471 dos Unidos (Miklowitz et al. 40 crianças de alto um antidepressivo (Miklowitz et al. 110 dias mais pressivos em um seguimento de dois anos (Miklowitz rápido do que os pacientes em CC. sugere Crianças com TB-NE têm períodos breves (1 a 3 dias) que a psicoterapia é um componente essencial do es. Deve-se obser. Adolescentes de famílias do de um ano. 2007b). com 58 transtorno bipolar em episódio depressivo (N = 293) pacientes adolescentes com transtorno bipolar. ex. ou high risk) ou a um controle tificar e intervir para resolver problemas interpessoais educativo de uma a duas sessões (Miklowitz et al. adolescentes que estão em risco de desenvolver trans- bilizadores do humor com antidepressivos associados torno bipolar. depressivos e nos maníacos em dois anos de FFT-A e na TCC. Os participantes da FFT-HR tiveram uma re- mais rápida. iden. os efeitos da FFT-A em adolescentes raram. 2011). delas foi “convertida” ao transtorno bipolar I ou II em acrescentar uma terapia intensiva pode ser associado cinco anos (Axelson. ou CR). os pacientes em FFT-A se recu- tivo (CC). em média. A FFT se revelou um tratamento parti. a ocorrência de episó. do que com CR. e recorrentes de mania ou hipomania que representam forço para estabilizar pacientes com transtorno bipolar uma mudança em relação aos parâmetros basais. reforçados. a magnitude do efeito do tratamento foi maior entre Psicoeducação familiar no transtorno as crianças de alto risco em famílias de alta EE (em bipolar de início precoce comparação com baixa EE). mais semanas em remissão de sintomas de hu- tações também tenham ficado visíveis: somente 54% mor e mais melhorias nos sintomas de hipomania em dos pacientes avaliados no estudo tinham famílias um ano do que os participantes do controle educativo. na terapia interpessoal. 60%. Além disso. as crianças em lista de espera que partici- . 2007a. Aplicações mais recentes de psicoeducação familiar Outros modelos de intervenção familiar para têm se concentrado em pacientes com transtorno o transtorno bipolar pediátrico têm se revelado pro- bipolar de início juvenil. Os pacientes em et al.. to significativos do humor. com uma recuperação mais rápida do que acrescentar Em um ECR de um ano. de espera. Um em um episódio depressivo. risco (9 a 17 anos) com TDM ou TB-NE foram de- Os ingredientes comuns dos tratamentos intensivos – signadas aleatoriamente a uma versão da FFT para como ensinar estratégias para manejo do humor.. lou que. Na condição de CC. 52% se recupe. 2009). alto risco (FFT-HR.. Pacientes com apresentação mista). sob a forma de depressão O STEP-BD. 65%. estudo do que as crianças em uma lista de espera. em comparação com pacientes que recebe- lizadora do humor – com ou sem antidepressivo – e a ram três sessões de psicoeducação familiar (cuidados 30 sessões de FFT. Birmaher. Verducci. 2004) usa a mesma estrutura de 21 que foram designadas a grupos multifamiliares apre- sessões adaptada às necessidades de desenvolvimen.. Fristad. geralmente com uma Além disso.. cuperação mais rápida dos seus sintomas iniciais de cularmente potente nesse estudo. os efeitos da FFT-A foram terapia intensiva também tiveram mais probabilidade moderados pelo nível de EE em famílias durante o de permanecer estáveis em termos de humor no estu. Strober et al. peraram mais rapidamente de seus sintomas depres- sões.. Em um grande ensaio (N = 165) com lista moram com as famílias de origem ou têm fortes co.. ou familiares – podem contribuir para a recuperação 2013). que mais frequentemente missores. sentaram mais melhoria do humor em seis meses de to desse grupo etário (p. Quando os profissionais seguimento de crianças com TB-NE e um histórico estão tratando pacientes bipolares e deprimidos com familiar positivo de mania constatou que até metade estabilizadores do humor ou antipsicóticos atípicos.. passaram menos tempo deprimidos no intensiva tiveram índices de recuperação mais altos seguimento e tiveram mais melhoras nos sintomas de- em um ano e se recuperaram. mento randomizado para o transtorno bipolar. Na FFT. um tratamento psicoeducativo em três ses. klowitz et al. Os pacientes alocados em qualquer psicoterapia sivos basais. maior ou transtorno bipolar não especificado (TB-NE). As diferenças entre as modalidades intensivas de famílias de baixo EE não foram tão intensos (Mi- não atingiram importância estatística. Walters e Young (2009) nexões com elas. reve- foram distribuídos aleatoriamente a medicação estabi. As sessões e da família no período de recuperação. Isso é feito ajudando o paciente dos a prever episódios futuros e os fatores de estresse e os membros de sua família a entender os diferentes que desencadeiam esses episódios. porque algumas famílias mílias são instruídas em relação ao transtorno bipolar requerem menos contato intensivo no início. Essa estrutura de nove meses e 21 sessões foi tes sintomáticos e apenas parcialmente recuperados proposta originalmente por Falloon. de transtorno bipolar. são semanais durante três meses. fase de estabilização. podem atingir com farmacoterapia isoladamente. Ajudar o paciente e seus familiares no seguinte: Por fim. Faz-se uma forte eventos que precipitaram o episódio agudo. de pacientes com esquizofrenia. que desencadeiam ocorrências de mania ou depressão. Durante a tos interpessoais. desenvolvido para crianças em idade esco. Alguns deles dizem respeito zir as tensões familiares que costumam acompanhar a a lidar com o episódio atual. (1984) para o tratamento comportamental de famílias O restante deste capítulo é dedicado aos aspec. nal do que uma exigência.. Embora a dulo de formação e comunicação (de 7 a 10 sessões). cerca de sete sessões são dedi- domínios de resultados que se supõem que sejam in. reestruturação cognitiva e intervenções de regulação • reconhecer e aceitar a vulnerabilidade do paciente a afetiva (West e Weinstein. sintomas de humor residuais. • distinguir entre a personalidade do paciente e seu trans- torno bipolar. o pa- . Resumo • reconhecer e aprender a enfrentar os eventos estressantes Acrescentar tratamento psicossocial – em família. o paciente costuma estar totalmente estabilizado em volvidas versões mais curtas para populações de alto relação ao episódio agudo. as atitudes ou expectativas. Eles são re. desenvolver planos para como a fa- Para os pacientes com transtorno bipolar sindrô. os pacientes costumam ainda estar sintomáticos e geral- CONTEXTO DA TERAPIA mente funcionam em termos sociais ou ocupacionais Objetivos e estrutura do tratamento em um nível inferior a suas capacidades anteriores ao A FFT tem seis objetivos. o lei. quinzenais durante Uma vez que a família tenha começado o mó- três meses e mensais durante três meses.. e do tratamento do transtorno bipolar. outras e como aprendem novos estilos para se comunicar ou exigem contato posterior mais intenso. grupo ou individual – à farmacoterapia leva a resulta. • restabelecer relacionamentos funcionais após um episó- dos mais positivos para o transtorno bipolar do que se dio de transtorno do humor. mento da doença. outros são mais volta. mília vai agir se houver sinais de recorrência e modu- mico. Ao tirar conclusões. cadas à psicoeducação. ain- resolver problemas? Ao revisar esses métodos. confli. ao passo que os de FFT e IPSRT focaram em pacien.1. 2012).. sões ao longo de quatro meses) (Miklowitz et al. chegar a defesa dos efeitos protetores da medicação e de um um entendimento comum sobre as causas e o trata- ambiente familiar estável e não estressante. tentativa de acelerar a estabilização clínica ao redu- sumidos na Tabela 11. embora ainda possa ter risco: crianças em risco de transtorno bipolar (12 ses. de recuperação de um episódio de humor. versão descrita aqui seja de 21 sessões. foram desen. tor pode refletir sobre os vários alvos da intervenção O tratamento foi concebido para ser paralelo às fases de família (ou seja. nas quais os pacientes e seus fluenciados pelas intervenções de família por meio do familiares tomam conhecimento da natureza. A psicoeducação é uma frentar um episódio de transtorno bipolar. simplesmente não precisam de tanto tratamento. Nesse momento.1 Os seis objetivos do tratamento apresentaram a mesma quantidade de melhoria dentro voltado à família de 12 a 18 meses. sessões em seis meses) (Schlosser et al. todos relacionados a en. 2012). um tratamento com TCC focada na família. e outras. Por exemplo. incorpora psicoeducação. • aceitar a necessidade de medicação estabilizadora do 12 sessões mostrou efeitos positivos em ensaios aber- humor para controle dos sintomas. não adesão à medicação) e os vários fase de estabilização. devemos ter em mente as diferentes condições clínicas dos pacientes no início do trata. Nessa fase. 2013) mento. Boyd e McGill de um episódio agudo. e adolescentes/adultos jovens em risco de psicose (18 cação em grupo focaram em pacientes em remissão. 1998). • integrar as experiências associadas a episódios de humor lar com transtorno bipolar. episódio (Keck et al. da. A quem ela se sessão por sessão é mais um guia para o profissio- destina? Quais são seus procedimentos? Como as fa. O plano apresentado tos específicos da aplicação da FFT. tos. com duração de uma hora cada. a FFT geralmente é aplicada em 21 sessões sem lar as expectativas sobre o funcionamento do paciente internação. Esse tratamento de episódios futuros. e os resultados de um ECR estão pendentes. do curso seu impacto sobre essas metas.472 Manual clínico dos transtornos psicológicos param dos grupos multifamiliares um ano mais tarde TABELA 11. os estudos de TCC e psicoedu. eles e seus familiares são menos motivados para o tra- tamento do que aqueles que tiveram um episódio de Setting humor recente. do paciente apresentar episódios claros de também podem incluir combinações de pais e cônju. Miklowitz. Por exemplo. como mudanças na medi- dem ajudar filhos adultos jovens a se mudar de casa cação ou hospitalização durante o tratamento.. ou outra substância como comorbidade representam lescent Mood Disorders Program (CHAMP). Os efeitos das drogas e do Califórnia. da Faculdade de Medicina tados com mais sucesso se estão abstinentes antes que da University of Pittsburgh. Embora e. A FFT tem sido aplicada em uma variedade de am. e membros da família podem fazer o mesmo por deprimidos ou de ciclagem rápida. terapeutas conjugais e de família. ele pode Os pacientes com transtorno bipolar podem praticar a escuta enquanto outro membro da família se apresentar como maníacos. Esses exercícios podem ser difíceis quando as episódio mais recente. fala. hipomaníacos. Como regra geral. A polaridade do ele. ou pais divorciados da pessoa com transtorno bi. em grande parte. a dependência química (p.. Os pacientes com transtorno por uso de álcool bientes ambulatoriais. estamos atendendo . Tratamento medicamentoso concomitante Exigimos que nossos pacientes sejam vistos simulta- Variáveis dos pacientes neamente por um psiquiatra. e o paciente pas. caso em que o lítio geralmente é re- ges. Goldstein e Miklowitz. grupos dos Alcoólicos A equipe é composta por professores de psicologia e Anônimos com diagnóstico duplo). acreditar que o transtorno e seu tratamento são sim- ção de problemas (4 a 5 sessões). A escolha de adultos. Neste último caso. Qualquer dessas apresentações pode exigir in- que coabita pode encontrar trabalho. tais como o Child and Ado. vezes negam sua real condição de doentes e podem Durante a fase final. humor. e às vezes até antes. o episódio de humor plesmente formas de outras pessoas os controlarem. O UCLA-CHAMP é es. desses estabilizadores do humor depende. 2008. em Culver City. avalia entre 10 e 12 novos pacientes e famílias por mês. geralmente o carbonato de (ou muito próximo a) seus pais. Não obstante. tein. para o tratamento psicossocial. com cônjuges/parceiros. mudança de comportamento. na problemas especiais. realizadas mensalmente. mas mudar antes da próxima sessão do paciente. álcool podem mimetizar o ciclo de um transtorno do Colorado. mas podem ter difi- mentoso. mistos. nove meses. ajudam a a pacientes que tenham estado sintomaticamente re- consolidar os ganhos obtidos durante o tratamento de cuperados por longos períodos. e es. o paciente culdades cognitivas de assimilar o conteúdo educativo e a família estão motivados a identificar e resolver das sessões. inaugurada em janeiro de 2010. Nessa fase. Também são Community Mental Health Services. que acompanha sua me- A FFT é realizada com pacientes com transtornos dicação. tervenções de emergência. difíceis de diagnosticar. em Boulder. Pacientes a estrutura introduzida pelo treinamento para comuni. gradualmente. foi psiquiatria. com transtorno bipolar e abuso de substâncias (Golds- tudantes de pós-graduação em psicologia. em remissão. comendado. Pacientes com um episódio misto ou com questões de qualidade de vida que foram prejudica. a FFT comece. pelo menos dem ser de qualquer idade. As últimas não haja nenhuma contraindicação a se oferecer FFT sessões de FFT. e o programa Child and Ado. Caso contrário. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 473 ciente geralmente é capaz de tolerar exercícios orien. II ou TB-NE) que vivem com humor de primeira linha. O regime costuma incluir um estabilizador de bipolares (bipolar I. Cada vez mais. Pacientes deprimidos podem se sentir mais motivados sou à fase de manutenção – a do tratamento medica. o programa Pediatric Bipolar Disorders. de treinamento para solu. está. sendo geralmente resistentes a faculdade de medicina da UCLA. ex. Os familiares participantes em parte. A clínica. nos ativos relacionados ao uso de substâncias são tra- lescent Bipolar Services. Os pacientes po. o Didi Hirsch tratamento psicossocial e medicação. no caso lítio ou valproato de sódio ou lamotrigina. pesquisadores de psiquiatria e estagiários desenvolvido um protocolo para tratar adolescentes de psicologia. em nossa experiência. ex. ser mais independentes). que são maníacos ou hipomaníacos. A lamotrigina é cada vez mais usada para polar. é incerta – ela pode emoções do paciente ainda estão desreguladas. os pacientes com transtor- da Stanford University. muitas expressa emoções. mania eufórica. podem-se realizar algumas depressão bipolar. transtorno bipolar de ciclagem rápida são candidatos das pela doença (p. contudo. 2012). como os pais po. principalmente cação pode ajudar o paciente a modular a forma como os que apresentam elação e grandiosidade. geralmente é neces- pecializado no tratamento de adolescentes e crianças sário suplementar a FFT com programas que tratem que estão no espectro bipolar (bipolar I. II ou TB-NE). das sessões com o paciente e um dos pais e outras tados à solução de conflitos familiares e promover a com o paciente e o outro genitor. o Colorado Family Project. irmãos ou. como um paciente casado ou a FFT. preocupações com um leve Embora não se tenham feito estudos sobre aumento no risco de ideação ou comportamentos sui. mica. de FFT de um a dois dias. rapeutas com formação em FFT discutem seus casos.. nossa experiência clínica evidências de que os antidepressivos causem mania em diz que duas variáveis influenciam a reação a essa pacientes com depressão bipolar tratados simultanea. os te- que esses agentes são muito eficazes para controlar a rapeutas têm tido entre 23 e 55 anos e entre um e 30 mania (Scherk. aripiprazol. A primeira é a capacidade de pensar em mente com estabilizadores do humor ou antipsicóticos uma família ou um casal como um sistema em que os atípicos (Sachs et al. Pajonk e Leucht.. há poucas toras do resultado da FFT. A seguir. geralmen- . realizado em 15 centros. porque há riscos de passar da depressão a estados um terapeuta de FFT tenha determinada quantidade maníacos. parcialmente evocados por fatores de estresse conco- lar com o médico do paciente pode evitar a armadilha mitantes. medicamentos pressupõem que vir à terapia será um Concluímos que os protocolos de treinamento substituto para o tratamento medicamentoso. de ter um “médico bom” e um “médico mau”. 1995) e. al. não é necessário que do.. Há fortes evidências de Em nossos estudos da UCLA e do Colorado.. Um terapeuta de FFT que tenha um diálogo regu. os pacientes reclamam com frequência de pensar biopsicossocialmente – ou seja. ex. 2008b) e. dizendo a seus terapeutas de FFT: “Eu torno bipolar como uma doença de base biológica que queria que você pudesse acompanhar a minha medica. Em pri- pacientes muitas vezes já tiveram alguma experiência meiro lugar. e também po. olanzapina). 2009). de ver o trans- seus médicos. Geralmente. sugira que sua doença pode ser manejada somente risperidona. ziprasidona ou com tratamento psicossocial. família como se fossem sessões individuais. Esses a seguir funcionam bem para aprender a FFT. 2004). recomendando que o paciente quência a adesão à medicação pelo paciente. paciente e vários observadores. e esse contato é estabelecido no início do de fazer a transição para essa forma de pensar sistê- tratamento. quetiapina. mesmo que seus sintomas sejam ção”. adaptados para adolescentes com TB ou crianças com cos atípicos). FFT. com um bilidade de que o paciente permaneça aderido à medi. lítio. Variáveis do terapeuta zadores do humor tradicionais. o terapeuta deve defender com fre- que está sendo montada. membros são interdependentes e influenciam os com- Um princípio central à FFT é que o terapeuta de portamentos uns dos outros. intervenção. mistos ou de ciclagem rápida (Altshuler et de treinamento clínico no início. mas são administrados com cuida. a realizar sessões em mento psicossocial e farmacológico melhora a proba. os terapeutas participam de uma oficina ruim com farmacoterapia e psiquiatras. 2007) e alguns (mais anos de experiência. quando for o caso. Por O segundo preditor positivo é a disposição de exemplo. Eles tendem. anticonvulsivantes e/ou antipsicóti. quetiapina) também têm propriedades de pós-graduação em psicologia clínica ou estagiários antidepressivas (Malhi et al. No entanto. em crianças. O programa STEP-BD. Alguns desses mes- cação e também reduz a probabilidade de dissociação mos problemas surgem quando se aprendem outras ou a tendência do paciente (ou mesmo dos familiares) formas de terapia de família. 2007). bupropiona) ainda são recomenda. ex. por exemplo. ravelmente. dos como auxiliares dos estabilizadores do humor ou envolveu terapeutas com doutorado ou assistentes so- antipsicóticos atípicos se a depressão do paciente não ciais cuja experiência em tratamento variava conside- entrar em remissão.. os manuais (geralmente. paro. requer medicação. A seguir. Em outras palavras. começam a fre- dem acreditar que não estão doentes ou que a doença quentar sessões de supervisão em grupo nas quais te- que eles têm pode ser tratada com “medicina alternati. Portanto. trabalham como coterapeutas ficam sem ser medicados têm maior probabilidade de para os terapeutas com formação em FFT. Poucos tinham muita agitado ou psicótico. A proximidade entre as equipes de trata. sejam como agentes primários de estabi- lização do humor ou como coadjuvantes para estabili. assumimos uma postura rígida com e nas quais podem observar sessões (ou ouvir grava- esses pacientes e não os aceitamos na FFT a menos ções). Depois de ter recaída e não é bom para eles que o profissional tratar dois casos com supervisão intensiva. Eles leem o manual de tratamento publicado que se comprometam com a farmacoterapia padrão (Miklowitz. Os terapeutas que têm família deve estar em contato regular com o psiquiatra problemas com a FFT muitas vezes têm dificuldade do paciente. A maioria tem sido de estudantes precisamente. experiência na terapia de família antes de aprender a xetina. Esses agentes de psicologia.474 Manual clínico dos transtornos psicológicos pacientes tratados com antipsicóticos atípicos (p. fellows em psiquiatria ou fellows em são particularmente úteis se o paciente estiver muito pós-doutorado em psicologia. venlafaxina. Os antidepressivos (p. Os pacientes com transtorno bipolar que risco de TB. variáveis relacionadas aos terapeutas como predi- cidas (Vitiello e Swedo. quando questões psicossociais são mais interessantes Alguns pacientes que recusam todos os e parecem mais urgentes. mesmo levante esses problemas diretamente com o médico. va”. Williams. Além disso. Hagop Akiskal (1996) recomendou que os pro- nhados a eles. -depressivo desde que eu era bebê” são respostas co- tanto ambulatoriais quanto de internação. Dentro de nossos protocolos de pesquisa.. atua com esses pacientes da mesma maneira que faz bbon e Williams. Alguns dos pacientes indicados a nós foram adolescentes. excesso de do diagnóstico com uma avaliação formal usando otimismo. incluir mudanças como a adição do transtorno disrup- 1988). nia for School-Age Children – Present and Lifetime o terapeuta deve atuar de acordo com o pressuposto Version (K-SADS-PL). Gibbon e First. muitas vezes é amplo que inclua perturbações centrais de tempera- útil para o profissional determinar a confiabilidade mento. os pacientes em estado maníaco minimizam seus sintomas. 1995) como mecanismo de avalia. O SCID é bem descrito em outros ele educa o paciente e a família sobre os fatores que trabalhos (Spitzer.” rada. Para as crianças com sintomas maníacos que minhados com “ataques de raiva”. grandiosidade. Os coterapeutas têm uma forma de manter seus tivo da desregulação do humor ou a definição mais colegas terapeutas na linha. nível subsindrômico ou sindrômico. Gi. incluindo hipertimia (exuberância. Alguns desses pacientes são ciclotímico. Em alguns casos. transtorno da personalidade borderline melhor diagnosticados com transtorno ciclotímico ou ou. o outro terapeuta pode estabelecer essa fiabilidade dos dados obtidos a partir do SCID ou conexão. 1992). busca de estímulos. usamos se podem identificar episódios específicos? Se um a Schedule for Affective Disorders and Schizophre. ex. fissionais levem em conta um espectro bipolar mais Ao atender um paciente novo. Muitos adolescentes são enca. temos Na FFT. intro- toda ou parte de uma entrevista diagnóstica estrutu. p. costuma ser difícil determi- problemáticos nas modernas avaliações diagnósti. TDM. e depois. se uma pes. provocam episódios maníacos ou depressivos se não Quando o paciente tem menos de 18 anos. forma independente ou ter profissionais em formação O K-SADS-PL requer entrevistas separadas com sob sua orientação. nar se as desregulações do humor de um paciente e cas. 1997). Os pacientes agudamente doentes modelos eficazes de habilidades de comunicação para são menos confiáveis em suas descrições de sintomas.. Nossos colegas em não cumprem os critérios de duração ou contagem de consultórios da comunidade muitas vezes observa. A ina. paciente nunca teve um episódio maníaco completo. First. costuma ser dado o diagnóstico de “trans- ram os mesmos problemas quando os pacientes que torno bipolar não especificado”. com pacientes com transtorno bipolar I ou II? Como ção diagnóstica. Ele tem uma longa história na literatura trumentos estão sendo atualizados para o DSM-5 para da terapia de família (ver. ao passo que os deprimidos podem fa- AVALIAÇÕES PRÉ-TRATAMENTO zer o contrário. também há elementos a entrevista clínica aberta. Em nenhum lugar isso fica mais óbvio do que as mudanças de atividades associadas a isso estão em no diagnóstico de crianças e adolescentes. Esses dequação das avaliações diagnósticas na comunidade períodos breves e ativos de hipomania nem sempre deriva em parte de reembolso inadequado por parte chegam à duração de limiar do DSM para hipomania dos planos de saúde para as fases de avaliação do tra. missão física com outros) ou “distimia sub-bipolar.. esse seja um desdobramento positivo.. esses pacientes introduz um dilema: o profissional -IV – Versão do paciente (SCID. 2009). uma família ou um casal. até mesmo. Esses ins- treinamento. TDM. Quer se use a entrevista estruturada. Os pacientes com transtorno bipolar Avaliação diagnóstica também têm problemas com relatos em retrospectiva: O transtorno bipolar está se tornando um diagnóstico “Eu já tive mais de mil episódios” e “Eu sou maníaco- cada vez mais comum em settings da comunidade. uma O modelo da coterapia tem vantagens para o classificação consensual de cada sintoma. quer se use bidentificação no passado.. mente? As mesmas técnicas de autogestão se aplicam . relatam períodos breves de hipomania ou irritabilida- dência que sustente isso (Carlson et al. a criança e pelo menos um dos pais. ampla dos transtornos do espectro autista. Embora muns a entrevistas diagnósticas. Em geral. Chambers et al. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 475 te estão prontos para atender a famílias ou casais de 2003. dada sua su. principalmente entre crianças e tamento. Spitzer. (quatro dias ou mais). de que se alternam com depressões mais graves. sintomas. o paciente está “a um diagnosticados mais corretamente como transtorno sintoma de distância”. 1985. acompanhada pelas K-SADS de que ele acabará por desenvolver mania espontanea- Depression and Mania Rating Scales (Axelson et al. Alguns pacientes mente são chamados de “bipolares” sem muita evi. supostamente teriam transtorno bipolar são encami. Kaufman et al. que atual. aliando-se a essa pessoa. soa parecer se sentir “atacada” por um terapeuta ou Alguns dos fatores que podem afetar a con- outro familiar. Napier e Whitaker. a ampliação do espectro bipolar para incluir usado a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM. O diálogo entre os K-SADS-PL são se o paciente está doente em termos terapeutas dentro da sessão também pode oferecer agudos ou estável. o fator de estresse (a doença de um animal que não passam por ciclos claros de episódios de hu. para identificar os alvos da intervenção. tempo de tem transtorno bipolar ou provavelmente atribuirão os convivência social do paciente. No entanto. usar a solução de problemas para minimizar transtorno em relação a fatores de estresse e padrões conflitos familiares)? de sono específicos informados pelo paciente. Observe a ciclagem do (Perceived Criticism Scale.1 Exemplo de um gráfico de autoavaliação do humor. controlar variações diárias no humor. ex. foi do hospital –4 nam ao hospital Baixo –5 1/27 1/28 1/29 1/30 1/31 2/1 2/2 2/3 2/4 2/5 2/6 2/7 2/8 2/9 2/10 2/11 2/12 Horas de sono 7 6 8 6 6 6 7 10 3 5 6 5 6 4 5 6 FIGURA 11. Se o propósito avaliar em conjunto o tipo de ciclagem do paciente do terapeuta for planejar tratamento em vez de pes- e até onde os fatores sociais de estresse contribuem quisa. Camberwell. com rotinas sociais que possam influenciar na família? Os familiares entendem que o paciente esse humor (p. A Figura 11. 1989). pede que o paciente documente seu humor diá..1 é um de autoavaliação. é bom pe. Portanto. na casa e no relacionamento entre os familiares e o 1991). intensidade dessa es. Essa entrevista. Frank e Ritenour. Os dados dos gráficos do horas e a codificação das gravações pode acrescentar humor/atividade ajudam o terapeuta e o paciente a mais 6 horas por pessoa. por família. seguintes perguntas: Qual é o nível atual de tensão cial Rhythm Metric. que para o progresso do paciente no tratamento. como a Escala de Crítica Percebida exemplo de gráfico do humor. de estimação) é associada à alteração do sono e ao mor formam uma população diferente daqueles com aparecimento de sintomas mistos de humor em nível transtorno bipolar verdadeiro. Monk.476 Manual clínico dos transtornos psicológicos (p. paciente? Qual dos comportamentos do paciente está rio em uma escala de –5 (Deprimido) a +5 (Eufórico/ servindo de estímulo para discussões ou hostilidade ativado). no qual o paciente deve -los para os serviços de atendimento da comunidade. show. uma importante na UCLA começaram com a Entrevista de Família de indicação para pesquisas futuras. ex. trata do período anterior de três meses. geralmente feita Gráfico do humor quando o paciente manifesta os sintomas de forma Para que se tenha clareza no diagnóstico. as inter. o instrumento para classificar EE discu- tido anteriormente. subsindrômico. Hooley e Teasdale. Um dos sintomas. Avaliações familiares mesmo que em nível subliminar. costuma incluir as fases prodrômicas de surgimento dir que ele mantenha um gráfico diário de humor. medicação. assim como aguda. de autoavaliação. Os estudos sas apresentações de amplo espectro. o Medidor do Ritmo Social (So. tempo de sono e vigília. Nesse Nossa impressão geral foi de que os pacientes exemplo. Foi ao té Alto 5 f ic o u a anhã 4 3 da m 3 2 1 Humor 0 normal –1 e são to d –2 cus ai Even o com Gato ficou Dis p içã Gato saiu –3 com reje orado doente. antes de re. As entrevistas com ambos os pais podem totalizar 3 fatores de estresse e sono. familiar de Camberwell é a dificuldade de exportá- co da vida. comendarmos um tratamento com FFT.. A entrevista proporciona respostas às desses instrumentos. A FFT geralmente começa com uma avaliação minu- venções psicossociais quase certamente têm um papel ciosa das atitudes e dos comportamentos da família a desempenhar na estabilização de pacientes com es. Kupfer. ele pode conseguir substituir por uma medida para as flutuações do humor. comportamentos negativos do paciente a fatores inter- timulação social. Um problema dos métodos de EE/entrevista Leverich e Post (1998) desenvolveram o gráfi. . é necessário que haja evidências de um curso episódico da doença. os hábitos de exercício do paciente nos ou controláveis? e outros fatores). Psicoeducação miliares próximos manifestam comentários críticos A Tabela 11. quais relacionamen. • Desenvolver um plano de desenvolvimento res é clara (ou desorganizada)? • Revisar a situação do problema . ex. enquanto o médico observa por meio de um I. tais como • O desenvolvimento do episódio de humor mais o Category System for Coding Partner Interactions recente (Hahlweg et al. “pode-se observar muita torno coisa assistindo”. Para citar Yogi Berra. • Expressar sentimentos negativos limites interpessoais) e se os membros da família conseguem interromper os ciclos antes que eles III. em vez disso. hábitos • Fazer solicitações positivas de mudanças relacionados a tomar medicação. na FFT. Inicialmente. Miklowitz e Ri- • O curso do transtorno ao longo do tempo chards. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 477 Essa medida simplesmente pede que o paciente clas. Nós avalia. cada membro da família.. ser capaz de tolerar sessões em família. o profissional deve identificar as formas que esses intercâmbios assumem. Alguns desenvolvem ciclos de • Automanejo do transtorno ataque e contra-ataque. 1989) ou o Global Assessment of • O papel dos eventos na vida no episódio mais recente Relational Functioning (Dausch. e com que • Definir problemas frequência? Como a pessoa visada responde? O • Gerar soluções • Avaliar vantagens/desvantagens problema original consegue ser resolvido em algum • Escolher uma solução ou uma combinação delas momento? Até onde a fala de pacientes ou familia. FFT demanda três condições. independência. a família discute um ou mais desses tópi- cos.2 resume os domínios temáticos tratados em relação ao paciente e em que grau ele faz comen. A etiologia do transtorno bipolar ples observações do comportamento de comunica. Para cada família especí. • O modelo de vulnerabilidade-estresse ção e solução de problemas da família para infor. o paciente deve 2005). Quem critica quem. • O papel do estresse mar os módulos de treinamento de habilidades da • Predisposições genéticas e biológicas • Fatores de risco e de proteção no curso do trans- FFT. Otto e Sachs. deve ter sido feita ano (Miklowitz. Terceiro. Os sintomas e o curso do transtorno bipolar sões de 10 minutos para a solução de problemas • Os sinais e sintomas da (hipo)mania e depressão podem ser codificadas usando manuais. os papéis da genéti- Em nossos protocolos de pesquisa. gicos e o papel das estratégias de manejo de estresse. tratamentos farmacoló- te trazemos a família para uma avaliação de intera. da biologia e do estresse. Psicoeducação espelho unidirecional. em uma escala de 1 a 10. Em segundo. 1996). os participantes Curiosamente. O grau em que os pacientes informaram es. como episódios se desenvolvem. As transcrições das discus. Miyahara. Em primeiro lugar. os temas • Expressar sentimentos positivos • Escuta ativa que desencadeiam essas interações (p.. ção antes de iniciar o tratamento. Em primeiro lugar. Treinamento em habilidades de solução de problemas saiam do controle. Não há requi- tar incomodados ou desconfortáveis com as críticas sito de que ele esteja em remissão ou em recuperação dos familiares foi um forte preditor dos seus níveis Nas sete ou mais sessões semanais que com- de depressão em um período prospectivo de um ano. em que grau os fa. a forma termos de prognóstico. A iniciação do módulo de psicoeducação da tários críticos em relação aos familiares. identifica TABELA 11. O terapeuta também pode se basear em sim. muitos fami- liares ou pacientes não conseguem se concentrar Intervenções e automanejo em um único problema e. • Treino de prevenção da recaída fica. começam • Manter um gráfico do humor a fazer “reclamações cruzadas” ou a acusar outros • Tipos de medicamentos • Tipos de tratamentos psicossociais familiares como forma de se contrapor às acusações • Como a família pode ajudar que lhes são feitas. geralmen. uma avaliação diagnóstica. incluindo o paciente. O PROCESSO DE TRATAMENTO sifique. o pa- mos a validade preditiva dessa escala em uma amostra ciente deve estar sendo atendido por um psiquiatra e ter de 360 adultos bipolares acompanhados durante um começado medicação. põem o módulo de psicoeducação.2 Tratamento voltado à família: um ou vários temas familiares problemáticos. II. a quantidade de crítica percebida por (pacientes e seus familiares próximos) se familiari- eles em relação aos familiares não foi significativa em zam com os sintomas do transtorno bipolar. Wisniewski. Treinamento para a melhoria da comunicação tos diádicos ou triádicos estão envolvidos. Em estrutura e tópicos seguida. ca. E diz que nós são. os clínicos começam explicando a de problemas entre vocês mesmos.. O modelo de reentrada é parti. 107) de transtorno bipolar. coloque-os em discus- PAI: E ela fica com um olhar estranho. Gos. os participantes memorizem os critérios diagnósti- rar. 104): dos como estímulos para gerar discussões em família Um episódio de transtorno bipolar pode ser ou em casal. hipomaníacos ou depressivos. porque começo a Se você tiver sentimentos ao discutir estes ficar realmente brava com ela. como família.... Quando eu estou maníaca. tégias devem aumentar as chances de ______ pantes perguntam por que as sessões em família ou ter uma boa recuperação e ajudá-los. do por pensamentos acelerados ou planos grandiosos. PACIENTE: Eu fico meio… reativa. Eu controlo até o sejam bastante negativas – são normais e previsíveis. Muitos partici. Um diálogo semelhan- antes que _____ ficasse doente. Sinto tudo com ferentes. Queremos lhes te se faz para os sintomas da depressão. conteúdos. seu pai período de recuperação. ao longo deste ano. na Observe os temas que surgem nessa discussão condição de família. Um é estimular o trabalho que _____ muita intensidade. A FFT continua com uma série de textos que são usa- witz. com suas experiências em um contexto em que te. e quando todos tentam entender o a falar dela. 110) certeza é uma coisa que vamos tratar aos pou- cos. Essa introdução tem dois propósitos. (p. no cos. a doença e romper com tabus familiares em relação do de novo. A vul- . e o terapeuta. muita cafeína. a enfrentar o transtorno... muita informações sobre o transtorno. os familiares descrevem os com- taríamos. O paciente deve olhar a lista e descrever que aconteceu. O propósito desses textos não é que pessoa volta para casa e começa a se recupe. Esse é um momento difícil para aos membros de sua família como se sente quando qualquer família. como fa- casal devem acompanhar a medicação para um pa. mília. faz-se uma prévia do tratamento: níaca ou hipomaníaca? [Redireciona o foco. família. 2008b. Ela me provoca.] Vamos trabalhar com vocês em dois níveis di. clima. e parte de nosso propósito está eufórico. sugere que a terapia vai incluir explorar e bom. mas eles veem isso como está fazendo atualmente com seu psiquiatra sendo o que eu sou. sou famosa.] Achamos que há várias maneiras. p. tenho ções emocionais à doença do paciente – mesmo que de ser mesmo hospitalizada. como seis objetivos da FFT indicados na Tabela 11. me tiram do sério com mais facilidade! [. sua mãe. quando uma com ilustrações.[. É muito importante e com nham sentido. voltem a ser o que eram ciclos de mania ou hipomania.478 Manual clínico dos transtornos psicológicos As primeiras sessões: apresentando fazer com que vocês conheçam mais sobre o uma fundamentação transtorno bipolar e trabalharmos juntos a fim Assim como acontece com a maioria das outras for. é sobre como vocês. sem conseguir dormir ou ativa- aqui é tornar esse ‘período de refamilizariza. O que acham? ciente que esteja se ajustando a um episódio recente (p. O primei- PACIENTE: A questão é que tem a fase maníaca e a hi- ro é comunicar aos membros da família que suas rea- pomaníaca. mas o que mais você nota quando fica ma- A seguir. MÃE: Eu sei quando ela está agitada. No transtorno bipolar. ção’ menos perturbador para todos vocês. por favor. Essa característica da terapia pode ser tornada ainda mais explícita: agitação. questões se aplicam a você e às suas próprias experiências. Considere o dar algumas ferramentas para lidar com esse seguinte diálogo entre um paciente. eu posso ficar assim simplesmente por esclarecer as reações emocionais dos participantes às causa de muito estresse. Eles contêm uma lista de sintomas de bastante traumático para todos os membros da episódios maníacos... há um período para “se refamiliarizar”. Da mesma forma. de fazer com que portamentos que observam quando o paciente tem vocês. Estamos interessados em saber como essas não estamos escutando o que ela diz. podem minimizar o estres.1. Segundo. irritável.. Os sintomas do transtorno bipolar cularmente útil para orientar os participantes (Miklo. de sintomas e como eles estão relacionados com os se. Você pode concordar ou não com PACIENTE: Mas vocês não me escutam! É aí que vocês alguns dos conteúdos que apresentamos aqui. para que possa ser estabilizado(a) com a me- dicação. de que melhorem sua comunicação e a solução mas de terapia. Essas estra- fundamentação do programa de FFT.] O propósito de se concentrar neles é situar TERAPEUTA: Vamos ficar com isso por enquanto.. a questão da escuta. e sim um ponto de partida para desestigmatizar qual todo mundo tem de conhecer todo mun. Quando estou hipomaníaca. O segundo. pode ser preciso ficar lidades. o clínico relembra o paciente e sua cerebral não podem ser controladas por meio de mãe de que depressão não quer dizer falta de esforço e seus esforços conscientes. o sistema é desligado. por parte da família. tar a trabalhar. bioquímicos. suicídio e e os familiares são alertados do impacto dos “maus distimia. uso de drogas e álcool. mas não é necessário que o terapeuta entre em levantamento dos acontecimentos da vida detalhes sobre a neurofisiologia do transtorno.. Distribui-se um texto ilustrando essas intera. ter horários irregulares. em média. Há um começo de discussão de fatores de otimista do futuro será considerado fora da realidade. que são regulados poníveis (p. e sim estimulado a observar a si próprio para mais um ou dois dias na cama para se recupe.) Eu Quando os familiares começam a atribuir os acho que você não deve esperar muito por en. A paciente aponta o papel O terapeuta oferece esperanças. tenho toda a expectativa de ticos mesmo antes de adoecer. de sinais pro. e o córtex medicamentos e se revisa o papel do monitoramento frontal – o “executivo” no seu cérebro – deixa dos níveis sanguíneos (quando for o caso). e os circuitos em relação ao paciente no período de recuperação. mas você tem de considerar isso como persistem dentro da família. mas os medicamen- que se deve esperar um período de recuperação antes tos que você toma podem ajudar muito a equili- de se voltar a ter a situação ocupacional pré-mórbida. o terapeuta pode lembrar-lhes dos desequilíbrios retomar o rumo. os terapeutas de família vez disso. Quando alguém ciente não é totalmente redimido de suas responsabi- tem uma gripe forte. mas também se deve recomendar que a MÃE: Quanto tempo? Já faz um tempo que ele está família e o paciente não exagerem na ênfase à na- assim. apoios sociais) e manter a adesão à pelo sistema límbico. Você ainda está se recuperando do epi. Quando uma pessoa fica conflito e as expectativas de desempenho razoáveis deprimida. estresse que talvez contribuam para desencadear seus Descrever a biologia e a genética do transtor- episódios. com a sua medicação e com as ressurgimento de conflitos que teriam sido problemá- sessões em família. ver quando está entrando em discussões com familia- rar completamente. diz-se à família que a vulnerabilidade ao trans- ções vulnerabilidade-estresse e se revisam vários fa. Para o transtorno bipolar. Em No início da psicoeducação. no é fundamental para justificar o papel da medica- O modelo de vulnerabilidade-estresse e o ção. Na descri- de conseguir fazer seu trabalho. alcoolismo. É quase como ção dos fatores de proteção. o paciente depressão maior sem mania. um circuito importante no seu cérebro. interações familiares estressantes e interações “Sabemos que pessoas com transtorno bipolar interpessoais provocadoras e superestimulantes. Essas mudanças na atividade exemplo a seguir. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 479 nerabilidade da paciente às recorrências é explicitada que você vai se recuperar e estar bem para vol- pela identificação. Por exemplo. de 3 a 6 me. No ficam subativos. o paciente. ele começa pedindo que os participantes defendem veementemente as influências combinadas revisem a história psiquiátrica familiar e discutam do estresse. dos fatores de estresse como conflitos que há muito trante. res e a determinar se suas reações a esses conflitos são esse período pode ser. tórico. o pa- um período de convalescença. torno bipolar pode assumir muitas formas. a alusão a dúvidas sobre se alguns de seus sintomas são família já passou por esse tipo de episódio antes e o realmente traços da personalidade (intensidade e rea- profissional que oferece uma visão excessivamente tividade). há uma ênfase especial ter o pé no pedal do acelerador quando os freios em manter o ambiente familiar com baixo nível de não estão funcionando. incluindo tores de risco e de proteção. cionais. comportamentos do paciente que geram aversão a quanto. tureza biológica do transtorno a ponto de descuidar TERAPEUTA: Eu não tenho dúvidas de que isso é frus. da desregulação neural no transtorno bipolar: ir dormir em horas imprevisíveis). Apresentam-se os propósitos dos vários sistema límbico se torna hiperativo. Mas. brar a atividade no seu sistema nervoso. dos desequilíbrios biológicos no cérebro quaisquer outras pessoas na família que tenham tido e da vulnerabilidade genética no curso do transtorno episódios de depressão ou mania. A seguir. Ao revisar esse his- bipolar. drômicos de seus episódios. ex. e excitação. o reflexo de um estado sintomático mal resolvido ou o ses. pode ser necessário algum tempo para tal”). . Muitas vezes. Eles têm dificuldade para regular seus estados emo- são estimulados a fazer uso de fatores de proteção dis. fazendo ta um quadro cor-de-rosa do futuro. Gary. o clínico explica os fatores por trás hábitos do sono” (ou seja. mas não pin- dos problemas de comunicação na família. nós consideramos que o medicação. Em outras palavras. sono. Na mania. atitudes deliberadas (o “erro de atribuição fundamen- sódio.” TERAPEUTA: (Dirigindo-se a Gary. como quando os pacientes mas famílias. dolorosas subjacentes às reações à doença. ajudar o paciente deprimido paciente e tentar limitar seu comportamento desne- a marcar mais atividades ao ar livre durante o dia).. mas eles podem mal?”. porque dizia: “Ninguém caso o paciente tenha recaída à mania ou à depressão. Em outras. uma mulher evitava rela- participantes devem gerar linhas de ação alternativas cionamentos amorosos. doente. Não é fundamental que eu vou ter? As pessoas vão me tratar como doente os participantes concordem em relação a uma causa mental daqui em diante? Eu vou voltar a ser nor- única para o episódio mais recente. A resistên- ajudado por um texto descrevendo as mudanças na cia também pode ter origem nos membros da família. cos de emergência (p. ex. telefonar para o psiquia. ou reconhecen- ciente têm sua primeira exposição à solução de pro- do a doença superficialmente. especialmente se mento. acabaram?”. Por exemplo. mas vivendo suas vidas blemas. vida que podem ter ocorrido quando o episódio esta. imagino que você não vá querer fazer ainda estiverem hipomaníacos. ex. ex. e a ideia de ter uma doença lhes sobre se esse diagnóstico é correto para você cai como grilhões. estão mais sintoni. Posso entender por zados ao estigma associado ao transtorno bipolar ou que você teria esse tipo de pergunta. Os familiares se fazem perguntas igualmente se beneficiar de saber que os episódios de humor são dolorosas. Os necessariamente (p. como: “Eu vou ter de cuidar dele para o afetados por fatores ambientais bem como neuroló. tirar associa a intensos conflitos familiares. a família e o pa- a negação da realidade do transtorno. o paciente pode querer ser o contrário. vigiar demais a saúde do comportamental (p. outras são bastante leves. Os pa. O terapeuta faz uma discussão com a família Aceitar um transtorno psiquiátrico é um pro- ou o casal sobre fatores desencadeantes que podem cesso doloroso para pacientes e familiares. isso sempre.. A resistência por parte de um familiar muitas vezes se do alterações nos ciclos de sono e vigília (p. um dos pais pode estabelecer contato subidentificam e os familiares superindentificam.. os materiais psicoeducativos levantam questões de que fatores desencadeantes de mania e depressão como: “Por que eu? Por que agora? Que tipo de vida podem ser muito diferentes. jamais vai conseguir se aproximar de mim por causa o que pode incluir providenciar serviços psiquiátri. Para esse jovem. recomenda-se Os profissionais que trabalham com FFT tra- que a família ou o casal deixe números de telefone balham com sensibilidade às questões emocionais de pessoas a ser contatadas em caso de emergência. de minhas oscilações de humor”). Esses materiais requerem que os participantes masia seu comportamento. A tarefa é revisar os sinais prodrômicos de como se não fossem reais.. resto da vida? Os meus sonhos e esperanças para ele gicos. assim como os fami. cessariamente. A revisão da recaída alguns pacientes respondem com subidentificação ou Próximo ao fim da psicoeducação. “Embora eu aprecie o fato de você estar toman- cientes mais jovens têm mais probabilidade de rejeitar do a medicação e seguindo o plano de trata- a noção de uma doença recorrente. os familiares podem negar a realidade do transtor- tra do paciente) ou introduzir exercícios de ativação no ou. o tera- reconheçam o transtorno bipolar como uma doença peuta pode dizer: que terá recorrência mais cedo ou mais tarde. Algumas dessas mudanças são o transtorno como algo causado propositalmente e bastante graves e negativas (como a morte de um dos não como o produto de um desequilíbrio bioquímico. ao contrário disso. O proces- . Os familiares de pacientes deprimidos tendem a ver va se desenvolvendo. em algu. Os conflitos familiares atingem um Cada membro da família deve cumprir uma função no máximo quando há uma falta de sintonia entre es- plano de prevenção à recaída. Da mesma forma. Além disso. o primeiro a entrar em contato. Quando se fazem essas perguntas.480 Manual clínico dos transtornos psicológicos O esclarecimento do desenvolvimento e dos qualquer outro diagnóstico psiquiátrico. ou com o médico. pais). ou se vai ter mais sintomas. e cujos pais controlam e monitoram em de- liares. Muitas ve- ter provocado o atual episódio. vai ocorrer negação e ressignificá-la como sinal de Lidando com a resistência ao conceito de doença saúde. um episódio em desenvolvimento e dar os passos Outros “superidentificam” e se limitam des- necessários para impedir uma recaída completa. considere um jovem com hipo- Pacientes com transtorno bipolar têm reações fortes mania que aceitou tomar medicação. Um mé- incluindo os profissionais da saúde que atendem a fa. Assim. Cônjuges/parceiros podem se perguntar: “Devo deixá-lo?”. em lugar de fácil acesso. férias). Você provavelmente tem dúvidas rosos e no controle. Eles se sentem pode. alertando para o fato zes. mas nega estar aos materiais psicoeducativos. tilos de enfrentamento. ex. mas podem ter causa. e temem que fatores desencadeantes do episódio mais recente é seu comportamento seja rotulado de louco. todo para se lidar com essas reações é prever que mília. Por exemplo. a sessão tratou do pai e de sua histó- – ou qualquer doença – é muito sofrido e pode ria de depressão. Você tem de educar as outras pessoas com calma. Você se lem. você está fazendo isso de propósito. tenha ficado incomodado inicialmente. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 481 so de aceitar o fato de se ter transtorno bipolar A seguir. municação em família aversiva é uma sequela comum bra do que eu lhe contei sobre a faculdade? para um episódio de doença psiquiátrica e. mas as pessoas com hiper- efeito colateral possível da psicoeducação é o exa. espe- Em vez disso. ele reformula essa negação como algo cialmente porque a influência do estresse também saudável e previsível e a reconecta com um luta emo. começa mais ou tem problemas. O tera. que você aceitasse que. parece que você está reagindo a cialmente as que são as mais importantes para alguma coisa que eu acabo de dizer sobre o você. “O transtorno bipolar envolve desequilíbrios Uma segunda maneira de intervir é “difundir a biológicos. é só que Treinamento para a melhoria da comunicação eu fico cansado de ser o único na família que O segundo módulo da FFT.) Eu tive. mas que o terapeuta se detém antes de eles conseguirem vê-la dentro do espectro de ou- realmente estimular o paciente a permanecer ou a au. Durante uma das sessões de as outras pessoas tendem a ter medo dele e não psicoeducação. se tiver essas reações. Esse processo pode ajudar a extremos maiores. o paciente se mos repassando nosso material. seu pai admitiu ter tido um episódio sabem o que significa. Um coisa estressante. pois achava que todos estavam ças como a hipertensão. menos na oitava sessão e dura cerca de sete ou oito TERAPEUTA: Isso é verdade? Alguém mais na sua fa. Ele reagiu “Embora haja algumas semelhanças com doen- de forma intensa. Essa é uma resistência cose que envolvia pensamentos delirantes.” é fazer analogias com transtornos médicos.” JOSH: Não sei. sessões (cincos sessões semanais. pode ser usada: cional subjacente. e um episódio maníaco recente. pode ser mais difícil lhe dizendo que estava maluco. Você se ofendeu? entrem em pânico. Embora normal e saudável. por que só “fez festa demais”. ça extrema na pressão. transtorno. e explicar isso de uma forma que elas não transtorno bipolar. Larguei a faculdade por um semestre. incluindo irmãos com os pressão sanguínea quando acontece alguma quais o paciente pode já se sentir competitivo. e já contei ao Josh. seguidas por duas mília já teve problemas com a depressão? Ou o ou três sessões quinzenais). Mas eu gostaria doença fez com que ele se sentisse estigmatizado.” normalizar problemas de humor e tirar o paciente da Ao fazer essas analogias. nas tentativas de seus membros de lidar com o PAI: Eu tive aquele período longo em que não conse. mas experiências a respeito da depressão. da ansiedade as que têm transtorno bipolar funcionam em ou outros problemas. A maioria das pessoas têm mudanças na diante de outros familiares. Em segundo lugar. por que você não medida.) Não sei. aflição”. Em primeiro lugar. uma co- PAI: (Pausa. ele de conviver com o transtorno bipolar. Um terceiro método para se lidar com a resistência vai dizer para que possamos discuti-las. tensão têm uma vulnerabilidade a essa mudan- gero desses problemas familiares estruturais. os sentimentos do paciente em relação ao estigma: O exemplo a seguir envolve Josh. da mesma forma que a hipertensão. de habilidades. o profissional valida situação difícil. O pai revelou uma história de psi- ser difícil de aceitar. A CET tem como refe- que eu chamei de mania? rência dois pressupostos. e é afetado pelo estresse de forma bem pare- locar uma pessoa em uma posição de inferioridade cida. nicação aversiva pode ser reduzida com o treinamento dar. . Então. Segundo Josh. a peuta pode evitar essa armadilha recomendando que maioria das pessoas têm mudanças no humor outros membros da família discutam suas próprias quando alguma coisa importante acontece. Da mesma maneira. O diabetes e a mentar seu nível de discordância com o diagnóstico. Ser rotulado como doente mental pode co. A doença Observe que essa intervenção tem um caráter é menos estigmatizante ao paciente e sua família se paradoxal. a CET. tros tipos de doença física crônica. reflete o desconforto dentro da família ou do nos conta? casal. hipertensão costumam ser boas comparações. à medida que va. não foi nada que você disse. Elas podem achar que depressivo na faculdade. você pode se tornou mais cooperativo nas discussões que segui- surpreender reagindo a ele e achando que pode ram e mais disposto a falar sobre como o rótulo da não ser relevante para você. em grande JOSH: (Com ar chateado. a frequência da comu- guia comer nem dormir e não conseguia estu. com 25 anos. espe- TERAPEUTA: Josh. conflito. Examinemos o caso de Jessie. favor. para induzir os parceiros a ex. Você pode dar uma olhada ra e menos estressante possível. [. do que parecem. PAI: (Mais sério. para escuta ativa: olhar nos olhos. parafrasear/ conferir o que acaba de escutar). você me ajuda a encontrar uma empresa de mu- tes estão acostumados ao formato de dramatização e dança? (Dá risadinhas. solicitações positivas de mudanças no mento ou modelar a escuta eficaz enquanto outro fala comportamento do outro e feedback negativo. fazer sinal JESSIE: (Dá de ombros.] Queremos TERAPEUTA: Talvez esse seja um bom assunto para ajudá-los a se comunicarem da forma mais cla- perguntar a seu pai. Por exemplo. como ajudar você a encontrar uma sensação de colaboração entre o casal ou a família. As duas primeiras habilidades. e só são introduzidos quando os participan. ralmente. perimentar um relacionamento mais interdependente.) Você não.482 Manual clínico dos transtornos psicológicos A CET usa um formato de dramatização para A seguir. fazer solicitações positivas de mu- dança e dar feedback negativo estão mais voltadas ao JESSIE: (Olha para o pai com um sorriso tolo. Jessie estava tentando morar sozi- esses ‘fatores de proteção’ contra o estresse dos nha e precisava de ajuda para encontrar onde alugar quais falamos antes. uma todo da CET para a família: mulher de 38 anos com transtorno bipolar que teve vários episódios de mania psicótica e também tem um Uma pessoa pode correr riscos de outra recaída retardo mental fronteiriço. lhorar as relações familiares. o profissional modela o comportamento ensinar aos pacientes e familiares quatro habilidades para a família. [. p. Após a habilidade ser apresentada e sas habilidades são centrais à abordagem de manejo modelada. é solicitado ativamente. Foi instruída a aprender a aprender habilidades de comunicação eficazes fazer solicitações positivas para seu pai. as habilidades são mais difíceis O módulo começa com uma explicação do mé. faria a gentileza de. Wallace. ele poderá elogiar um de comunicação: expressão de sentimentos positivos. habilidade entre as sessões. (Miklowitz. terminada habilidade. Muitas vezes.) todo: ajudar os participantes a enfrentar fatores que JESSIE: Bom. no qual os participantes pantes podem pedir mudanças no comportamento dos fazem um registro escrito de suas tentativas de usar a outros. O nível em que cada uma vez em relação a formas adequadas de usar uma de- dessas habilidades domina os exercícios de drama..) Você acha doença. geralmente estimulam uma específica. por cimento. empresa de mudanças? Por outro lado. mudança? PAI: Não vai adiantar.) Pai.. até que tenha se aproximado razoavelmente de seu concentrar em formas adaptativas com que os partici. O tratamento de um casal desconectado emo. ela e sua irmã moravam. você não está lendo isso Para cada habilidade.. 208).. um furgão de mudanças.. porque ela não encaixotou nada seis objetivos do programa de tratamento como um ainda! (Ri. faça-me a genti- afirmativo com a cabeça. Não vai ter nada para que eles Observe que a CET está ligada a dois dos possam mudar.. o profissional dá aos (indica o texto). facilita a generalização do cionalmente pode centrar-se em feedback positivo e processo de aprendizagem para os ambientes domés- habilidades de escuta. o feedback que conseguiria pedir ao seu pai alguma coisa positivo e a escuta ativa. leza! Consiga-me um número de telefone.. uso. o terapeuta orienta um participante de cada Falloon e Vaughn (1981).. com o terapeuta orientando. de novo. A seguir. tico e profissional.. então me arrume essas drogas dessas desencadeiam o estresse e restaurar os relacionamen- caixas. Ela trabalhava em regime do transtorno bipolar se o ambiente em casa es- tiver tenso. usar a habilida- com muito conflito e atitude de EE elevado pode se de. Para um familiar próximo. O feedback de outros familiares tização varia segundo as avaliações familiares rea. Um exercício de casa. . [.. fazer perguntas de esclare. pede-se que os participantes a pratiquem do comportamento familiar para a esquizofrenia.) Está bem. Você tem que dizer “Você me participantes um texto que lista suas habilidades (p.] pediremos que coloquem as cadeiras de frente uns para os neste texto sobre Solicitações Positivas e usar outros e pratiquem novas formas de falar entre esses passos para pedir que seu pai a ajude na si. 2008b. de um problema.] A comunicação e a solução de de meio expediente como empacotadora em uma loja problemas de boa qualidade podem estar entre de departamentos. e eu encaixoto! tos familiares funcionais depois de um episódio da TERAPEUTA: (Desviando essa interação.) ensaio comportamental.. Ge- Falloon e colaboradores (1984) e Liberman. Es. de uns com os outros. pede-se que quem lizadas anteriormente. com quem pode ser uma forma de reduzir a tensão e me. O tratamento de uma família fala ou escuta experimente. ?” ex. membro da família por sua colaboração com o trata- escuta ativa. que muitas vezes ti. Observe. Temos nos surpreendido parte do processo dessa vez. da FFT. mas você não precisa dizer exata. faça a curto geralmente têm dificuldades com o treinamento gentileza de me conseguir esses telefones. ele fez tudo o que você da família. mas eu receio TERAPEUTA: Sei que é difícil estar sentada aí. mas se pode fazer muito modificando fez que você gostou ou não gostou? o treinamento de habilidades para os estilos naturais JESSIE: Ele seguiu o papel. para a mudança ou exercícios de feedback negativo. com paciência em relação a aspectos específicos do comportamento e prática. Jessie.. Jessie conseguiu adotar algumas das habili. na família é tão grave que não pode haver conversas Uma família de pavio curto também pode fa- produtivas. Vo- seguiria tentar mais uma vez? cês são um casal que realmente gosta de que JESSIE: (Suspira e dá risadinhas. que começam com discus. tido. Pai. zer bom uso de exercícios de solicitações positivas pomaníaca e também tinha recursos intelectuais li. isso de comunicação. mas nem sem. você fez pre (Simoneau et al. participantes a usar habilidades de escuta ativa durante TERAPEUTA: Certo. na superfície. o módulo final esforço. Após uma interação negativa e recí- mente da maneira com que ele disse. mento.) frontadores quando estão diante do paciente em uma interação individual. O manual de FFT (Miklowitz. mais uma vez. O treinamento de habilidades claramente a nos quais os parceiros fazem sugestões construtivas sobrecarregou e a deixou nervosa. Esses exercícios muitas vezes preparam o resultado de seu transtorno bipolar e não de falta de terreno para a solução de problemas. de como esses comportamentos podem ser melho- nha uma postura bastante crítica. “Você poderia observar mais seu tom cada vez mais de que seu funcionamento limitado era de voz?”). Jessie. costumam ter dificuldades com a solução de proble- são famílias ou casais de elevado EE. mas. como ela babilidade de que isso ocorra aumenta muito se o pa- poderia lhe dizer? ciente está hipomaníaco e irritável. o que o seu pai do mais adiante). mas durante a EE/entrevista de fa- PAI: (Sarcasticamente.) Bom. suas discussões. seguimos tornar isso mais produtivo. É melhor colocar a dinâmica atual de uma família ou um casal (a menos que seja claramente abusiva Esse tipo de habilidade é mais difícil de apren. 1998).) Foi melhor. Você acha que con- “Eu acho que essa discussão é importante. porque as emoções dos participantes tornaria a minha mudança muito mais fácil. continue tentando. o uso da reformulação. Treinamento de habilidades para sões aparentemente inócuas. Assim eu poderia. Jessie. Famílias de pavio PAI: Que tal alguma coisa como “Por favor. Então vamos ver se con- JESSIE: Pai. eu agrade. ex. de vista um do outro. toda essa sinceridade. Eu quero presas de mudança? Eu ficaria muito agrade. como ele pensava anteriormente. foi se convencendo rados (p. Pai.) as coisas sejam explicitadas. mitados. se isso não lhe agradou. e. fez muito mais sen. ativa. parecem ser afáveis você gostou no que ela acaba de lhe dizer? e apoiar o paciente. Esta paciente estava moderadamente hi. “Não gosto quando você fala dades de comunicação e sua relação com seu pai foi mal de meus hábitos de higiene”) e oferece sugestões melhorando aos poucos. Além disso. a pro- TERAPEUTA: Bom.) Ah. Não surpreendentemente.. uns dos outros (p. O pai. você poderia me dar os telefones das em. nervosa. bom. eu não teria que me tiver dito antes de apresentar o próximo argu- preocupar com a mudança.” rapidamente saem de controle (ver o estudo apresenta- TERAPEUTA: Muito bom. o que com familiares que. ou ameaçadora) em termos de uma forma adaptativa der se o paciente está com sintomas muitos intensos de enfrentamento que demanda modificação do que e/ou com prejuízo cognitivo. pai. que cada um vocês parafraseie o que o outro cida. ou se o nível de conflito rotulá-la como “ruim” ou “disfuncional”. como fizemos nos exercícios de escuta ceria sua ajuda. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 483 TERAPEUTA: (Depois de uma pausa. especialmente se o paciente tiver estado doente . mas. um terapeuta disse: falar as coisas do seu jeito.. que rapidamente crescem a solução de problemas para agressões raivosas e atos recíprocos de crítica ou Os familiares de pacientes com transtorno bipolar hostilidade.. como lhe pareceu des- olhos com mais facilidade?” sa vez? PAI: (Com cuidado. geralmente. por que vocês não viram as cadeiras de frente para que possam se olhar nos TERAPEUTA: Ótimo. mas que vocês estejam deixando escapar o ponto você está se saindo bem.. ex. mília de Camberwell ficam bastante agressivos e con- JESSIE: (Ri. Nossa pesquisa indica que. Por exemplo. Você pode proca de um casal. o terapeuta pode estimular os disse. 2008b) descreve famílias de “pavio curto”. mas não seria realista que tentam resolver um problema novo e. o terapeuta retornou aos exercí- familiares recebem uma planilha de solução de pro. ela tentasse se sustentar dado o seu estado sintomático Às vezes. ele deu à Karla acesso aos missão e em mais condições cognitivas e emocionais seus cartões de crédito. 35 anos. de resolver um problema relativamente menor. Karla participante). se a psicoeducação e a CET aconteceram a con. Além tos. logo depois de se divorciar. as famílias são ensi. possibilitar-lhes um contexto para compartilhar durante as fases anteriores do tratamento. gostaríamos de lidar com alguns dos plicada. quer forma. dificuldade de re. O profissional também revisa tópicos conflituosos. enquanto ela escutava e parafraseava. Em seus primeiros meses jun- de experimentar novas formas de se comportar. A estrutura im- luções e planejar e implementar as soluções escolhidas. grande parte de seus gastos ocorria durante períodos sessões de FFT e geralmente tem início lá pelo quar. (Miklowitz. de qual- diferentes: não adesão à medicação. estimulando o casal blemas na qual se pede que deem os seguintes pas. 1998). Por fim. o dinheiro era a forma que ele tinha de controlar as mu- Na solução de problemas. hipomaníacos. lheres e Taki sugeria que ela estava se aproveitando dele nadas a desmembrar problemas amplos em unidades e não tendo consideração. a definir a questão mais especificamente: Karla gas- derada. mas inteligente: Karla deveria obter três car- . suas contas aumentaram enormemente. Foram examinadas várias opções: Taki famílias simplesmente têm que definir um ou mais pro. Os Inicialmente. abrir um diálogo entre familiares em relação a solução de problemas. A seguir. Ela eficazes para os problemas. reparar gostaríamos de lhes ensinar uma forma de re- os prejuízos financeiros e sociais gerados durante os solver os problemas cooperativamente. 259) em relações/situações de vida. quando as sessões passaram a ser depois de conhecer Taki. escolher a melhor solução ou combinação de so. problemas concretos que vocês têm mencio- blemas familiares para se ajustar às fases pós-episódio nado. fazer a maioria das compras. que sejam mais passíveis de solução. e Karla havia ficado hipomaníaca pouco to ou quinto mês. pelo menos mo. Na verda- Esse módulo ocupa as quatro ou cinco últimas de. A solução de problemas é situada no fim ceira bastante boa. avaliar e implementar soluções novo namorado. 2008b. levantar todas as soluções imagináveis expressou sua opinião sobre o que considerava ser o (brainstorm) sem as avaliar. desta vez. a se aprofundar nessas questões amplas antes de visar sos: definir o problema (com a contribuição de cada o problema mais específico de gastar dinheiro. A própria disso. que tinha uma situação finan- quinzenais. Os pro. gerar. Karla afirmava que de vistas uns dos outros. algumas não resolvido. os exercícios são bastante modestas. individualmente. Simoneau et al. estava em má situação financeira e tinha uma tendência a “gastar para melhorar a minha autoestima”. gens. refletir sobre cada solução centro do problema enquanto Taki escutava. ajudá-los a desenvolver uma estrutura para solução de problemas. e ela ti- tento.. conta com um limite máximo negociado a cada mês e A fundamentação para a solução de problemas os dois simplesmente separarem suas finanças. os propósitos da solução de problemas dos passos para resolver problemas. situação de emprego de Karla era inconstante. Essa fundamentação é seguida de uma revisão Na FFT. cios de melhoria da comunicação. Eles haviam começado a brigar conflitos familiares e mais abertos a ouvir os pontos muito em relação a esse problema. Cada é a seguinte: uma dessas e de outras opções foram avaliadas em Até agora. ex. Taki. Vejamos este exemplo clínico sobre o método de 3. provavelmente não funcionaria. familiarizando são três: os membros da família ou o casal com a planilha de 1. tomar papéis profissionais e sociais anteriores. tava mais em roupas e em supérfluos do que ambos os participantes recebem um exercício de casa na qual achavam que ela deveria. Talvez em sua avidez por fazer com da FFT porque o paciente geralmente já está em re. temos falado principalmente sobre suas vantagens e desvantagens. as reações emocionais a esses problemas. Karla ter sua própria blemas para trabalhar na sessão seguinte. maior. ele descreveu sua visão dos problemas subjacentes. um pouco com- Agora. o que. ram a um acordo sobre uma solução. posta pela solução de problemas acabou ajudando-os Quando tiverem tido uma experiência. eles chega- como vocês se comunicam uns com os outros. pesando suas vantagens e desvanta. em lugar de simplesmente darmos do transtorno bipolar parecem ser de quatro categorias sugestões de como fazer isso. Mas.484 Manual clínico dos transtornos psicológicos recentemente (p. menores. que a relação funcionasse. Karla.. como episódios maníacos (“jogar fora a vida”) e conflitos uma família. mudou-se com o definir. alguns dos problemas que os familiares levantaram 2. p. os familiares têm mais condições de enxergar nha tido problemas por anos em manter um orçamento seu próprio papel na geração e na manutenção dos e uma conta bancária. de 8 anos. morava com pode dizer: “Talvez eu esteja errado em estimular que seu marido Barry. mas são objetando ou se há alguns custos ou consequências feitos encaminhamentos quando solicitados. queixar-se um do outro ou não estar disposto a FFT com terapia individual ou grupos de apoio en- a colaborar com os exercícios de casa.nami. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 485 tões de débito bancário para três contas. ele Debra. ex. Certamente existem alguns benefí- dida. diana da família. Vocês gos- foi rotulado com um item de gastos (p. Os pacientes com transtorno bipolar e tratamento (discutidos anteriormente) e até onde eles os seus familiares parecem ter uma sede de esponta. quando a pressão for aliviada. Talvez vocês tenham Debra havia feito dois anos de faculdade e trabalhava . Os profissionais reiteram a importância de blema (p. não é comum que as famílias solicitem mais todo de solução de problemas que os familiares estão terapia de família ou de casal depois da FFT. que demandam maior inde. pode ser que eles lidar com problemas mais específicos (nesse caso. estrutura que. vocês resolvam esse problema. Uma delas é assumir as responsabilida. Por exemplo. O terapeuta tem várias opções à sua disposição. “contas tariam de adiar isso?”. Os Ao abordar as resistências. e se das soluções. alguns pacientes seguem assunto.. A situação do transtorno bipolar do neidade e gostar de interações aceleradas e imprevisí. “às apoio da Depressive and Bipolar Support Alliance vezes você tem que ganhar segurança resolvendo pro. consigam voltar ao problema e ter mais êxito na se- discordâncias em relação a gastos). (www. ESTUDO DE CASO des por um problema não resolvido. tanto para o paciente quanto para tência. certamente é compreensível gatar mulheres e depois se irritar por estar no papel de que vocês queiram evitar dar-lhe uma solução. embora estimule a família a manter o São discutidos encaminhamentos para trata- direcionamento a objetivos. os profissio- nais da FFT monitoram as reações dos participantes A FFT geralmente é encerrada depois de nove meses. ao método. Segundo nossa expe- muitas vezes tem de determinar se é realmente o mé. mas também Havia também uma dinâmica subjacente ao relaciona.org). às vezes gera uma resis. foram cumpridos. mento subsequente. mas Mental Illness (www. e depois desvalorizá-los. em certa me- -benefício. Cada cartão outras coisas com que queiram lidar antes. paciente é avaliada em relação ao início do tratamen- veis. ex. de 46. Eles se aborreciam com facilidade. o problema foi.. Outra possibilidade é que o te- de saúde”) e tinha um limite de gastos. uma euro-americana de 36 anos. depois rapidamente abandonam o pro. A resistência pode tomar a forma de mudar de seus familiares. volvendo outras pessoas com transtorno bipolar. recomendam-se sessões de FFT de comunicação e solução de problemas impõem uma para manutenção ou para “calibrar”. resgatador. As reações podem variar de “Era exata. envolve pensar um pouco em termos de custo- Nesse exemplo. Ao conduzir famílias ou casais em seus primei- Encerrando a FFT ros exercícios de solução de problemas. riência. há muitos custos não explícitos. Os exercícios to.. e sua filha Jill. Por fim. e Taki tendia a res. Em alguns casos. que coisa mais rapeuta repassa com os familiares os seis objetivos do superficial!”. Permitir uma certa quantidade de expressão Essas duas intervenções dão “permissão” para emocional em relação a questões carregadas muitas que os familiares deixem o problema intocado. Familiares que temem as consequências recaída (ver a seção anterior sobre “Psicoeducação”): de resolver um problema muitas vezes se aproximam os sinais prodrômicos do paciente são analisados. Por exemplo. afirmando que “a questão não é evitar uma recaída. mento: Karla tendia a se tornar superdependente dos se os custos de resolver esse problema supera- homens. ex. À medida que se aproxima o fim do tratamento. rem os benefícios. gunda vez.dbsalliance. Eu acho que. atribuindo conversar semanalmente para ver se a solução estava as dificuldades da família à evitação saudável: funcionando e praticar habilidades de escuta entre si “Resolver um problema como uma família quando começassem a discordar. realiza-se uma revisão da pendência). Eles deveriam rapeuta proceda de forma mais paradoxal. o te- mente isso que precisávamos” a “Ih. o medo que uma mãe tem de que seu manter a medicação e da incorporação de habilidades filho com transtorno bipolar será incapaz de dar conta de comunicação e solução de problemas à vida coti- de tarefas estabelecidas. gerado pelos sintomas residuais da paciente. cios em resolver esse problema. realmente esta”. reforçam os passos que ele e a família podem dar para cesso de solução. O terapeuta decidiu deixar que eles antes É isso que está acontecendo nesse caso?” “ventilassem” essas questões mais amplas do relacio- namento. o terapeuta reitera familiares podem optar por participar de grupos de a fundamentação da solução de problemas (p. dolorosos associados à tentativa de resolver um pro.org) ou da National Alliance on blemas menores antes de passar aos maiores”). Mais vezes reduz a resistência de uma família ou casal a tarde. “Ela nunca se lembra das reuniões dos pais las. eu estou sendo sincera com dia – uma medicação que ela afirmava ter ajudado a você. que já dura. Sua depressão era siderava muito frustrante e estava convencido de que marcada por perda de interesse e por ficar sem fazer ela tinha TDAH. (p. Discutindo Debra também reconhecia ter tido um episódio essa questão. Ela identifi.) FFT. mem e uma mulher. que era advogado. Geralmente são coisas que eu esque- depois do divórcio de seu primeiro marido. mim? te a medicá-la com valproato de sódio. e observava: “Eu sempre fui assim. acha que não tem problema de mentir para propiona. Os terapeutas que assistiam a essa avaliação fi- de seus hábitos profissionais e sua desorganização caram impressionados com o nível de crítica de Barry. nada por semanas a fio.. de culpa e de perda da concentração. e é com você que eu pratico isso.) Por que você Debra já tinha sido tratada com sertralina e bu. Ela não conseguia datar o início e o fim BARRY: Mentir é um estilo de vida para você. Seu psiquiatra tinha começado recentemen. ex. Barry.. mas eu te psiquiátrico. Debra fora encami.. onde planilha de horas no trabalho – e isso me deixa lou- foi diagnosticada com transtorno bipolar II.. É a tado lhe contar tudo. Barry reconhecia que ainda a amava. incluindo ao redor de Barry falando em tom acusador e debochado e De- cinco dias de humor elevado e irritável. va um ano inteiro. BARRY: (Segurando a cadeira dela. Ele negava ter qualquer anteceden. mas não tem. tem nenhuma tolerância com nada ultimamen- Barry cumpria os critérios para alto nível de EE. DEBRA: (Tristonha. e se envolver em muitos projetos diferentes. ria. Ela expli.. BARRY: É por que estamos falando de forma tão di- reta? Eu não sei se é sua personalidade ou se é Avaliação da família a coisa bipolar que está agindo. com os professores”. Barry preferia falar da FFT como um estou tentando ser aberta com os meus senti- curso educativo e se tornava defensivo se a esposa se mentos. de e loquacidade.486 Manual clínico dos transtornos psicológicos meio expediente como balconista em uma loja de ma. acreditando que precisariam com que alguma coisa cole. principalmente com as pessoas. Os profissionais de ri. Ela nega. (Começa a balançar a cadeira. Ela também reclamava de Debra e Barry chegaram para a avaliação de falta de apetite.) Ah. Ela À medida que ele assumia uma postura mais acusató- admitia ter pensamentos acelerados. O SCID co”). cava: “Meu nível de autoconfiança estava alto”. de interação familiar bem vestidos e sorridentes. Ele te. nem ocultando. ela parecia mais e mais deprimida. Ele respondia aos profis- jeito. reclamando: “Ele agora me diz que eu DEBRA: Mas eu realmente não lembro. sem jeito. “Ela se esquece de entregar sua nhada à FFT por uma terapeuta da universidade. Os tera- fadiga. expressou nove críticas durante sua hora de entrevista. feitas no passado e afirmar: “Eu não estou mentindo cou o início de sua depressão cerca de oito anos antes. de seu humor. Admitia que Barry comentara essas fases coisas. ci ou não acho que sejam importantes”. trabalhar para estabelecer rapport com ele antes de DEBRA: (Defensiva. de acordar várias vezes por noite. apresentava-se como BARRY: Eu acho que você sempre faz isso.) Não. não o dissuadiram de dar esse aquele que você faz quando está tentando fazer nome ao tratamento. a afirmação de Barry de que Debra mentia para ele. indo e vindo. a dinâmica do casal ficou visível. . bra se desculpando e justificando seu comportamento. é o seu o tipo de homem racional. Talvez você queria acreditar que tem estabilizar seu humor. dá um tempo! abordar seu estilo defensivo. maior ativida. às vezes eu simplesmente mais nova arma contra mim”. Você desses períodos. (Sor- referisse a isso como “terapia”. Eu tenho ten- estou ficando maníaca cada vez que discutimos. Ela tinha sido casada antes. uma equipe de coterapia formada por um ho. provavelmente não. mas a con- inicial confirmou esse diagnóstico. mas você não Com base na Entrevista Familiar de Camberwell. Tendia a reclamar longamente da memória de Debra.500 mg por DEBRA: Eu não minto. com hipomaníaco no mês anterior. a distorce a verdade e diz que não se lembra das vida toda”. 1. peutas os entrevistaram individualmente e chegaram va que tivesse pensamentos suicidas. e descrevia sua a um tópico importante para que eles discutissem: atual depressão como “uma das grandes”. Debra também dizia: A resposta dela foi pedir desculpas por coisas erradas “Eu tive toneladas de outras pequenas”. mais alguma coisa.) delírios ou alucinações. bem como transtorno bipolar. Ela negava que tivesse me esqueço. O que você acharia se eu mentisse para sionais da saúde como “homem de negócios” e in- você? Como isso faria você se sentir? Você ia sistia que não tinha problemas pessoais para discutir querer continuar casada comigo? “com exceção dos que estão relacionados ao trata- mento de Debra”. BARRY: Você está com aquele sorrisinho de novo. Eles apresentaram estimular o casal a chegar a uma definição comum os módulos de melhoria da comunicação e de solução do transtorno bipolar. Eu não estou dizendo que o passado -humorada. melhor. mas acho que é porque eu tenho diferentes sobre o quanto essas coisas foram muito mais coisas para fazer quando ele está úteis. lho em um caso. (Olha a lista. especialmente.. BARRY: Principalmente comigo. todos. rante a avaliação. (Sorri. Barry. Eu não fiquei muito entusiasmado. O casal escutou educadamente.) Barry. ela tem grandiosidade – ela acha que um dia vai ficar rica. os terapeutas (Terapeuta 1 e blemas de humor de Debra. começou na segunda grama de FFT a Barry e Debra. Terapeuta 2 nos diálogos a seguir) descreveram o pro.) TERAPEUTA 1: E como foi a terapia de casal? TERAPEUTA 2: Quando foi a última vez que você acha BARRY: Foi muita escavação nas nossas infâncias e que ela esteve assim? muito contato com nossos sentimentos.. o terapeuta fez uma distinção de Debra e marcava as consultas médicas.) BARRY: Eu preciso de ajuda para lidar com tudo isso. sem concordar sobre o que ele significava.. Deixem que eu explique como isto aqui trabalhando todo o tempo.. A primeira tarefa era no componente de psicoeducação. logos clínicos. sua postura assertiva neutralizava um ção à sua situação. quer dizer o sentido do termo bipolar. os terapeutas já suspeitavam de que uma primeira consulta inicial de FFT com dois psicó- haveria resistência por parte de Barry. você vai ser afe- mais energia. demoraram para ver que Barry e Debra careciam de . Esta era a primeira vez em que Debra se de- TERAPEUTA 1: Tenho certeza disso.) Fico com o transtorno bipolar. E ela entrou naquela coisa BARRY: (Olhando o texto. Acho que vai ser muito mais pouco a negatividade do marido. com ênfase especial sessão e continuou até a sétima. Agora vamos falar do outro lado.) Eu provavelmente fico mais mal- sintomas. haviam mencionado o termo ciclagem. em si.. um dos quais em treinamento. e ela teve sua própria terapia. Ele acha que é al- vai ser diferente. dos dizendo a mesma coisa quando discutimos TERAPEUTA 1: Quando você diz “nós”. comentando como os problemas de relacio- simplesmente jogar um monte de informações namento alimentavam suas oscilações de humor. BARRY: Na última vez que eu estive trabalhando em TERAPEUTA 1: Debra? um caso. me sinto mais desconfortável tado pela ciclagem do transtorno de humor com o meu corpo. mas eu acho que gido ao presente. parece que vocês têm opiniões DEBRA: Concordo. ambos de problemas. (Entrega um texto que descreve os sintomas de mania/hipo- DEBRA: Eu achei que a Dra. que Barry administrava a medicação Nesse diálogo. Durante as avaliações.) Bom. você acaba como casal? de explicar muito bem como é sentir depressão. eu achei bem útil. mas ex.. em torno de tarefas nas quais ele deveria observar seu Psicoeducação (Sessões 1-7) próprio comportamento e sua contribuição aos pro- Durante a sessão inicial. TERAPEUTA 1: Bom. du. menos pro- de “Você provavelmente sofreu abuso quando blemas de apetite. Ela só estava tratan- do para depressão. aparen- pressou ceticismo. mas simplesmente pessoas em geral. eu saio do sério. mas não vamos fendia. Debra. mas. se comunicar em relação a ele. BARRY: Como casal. BARRY: Nós temos entrado e saído de terapias por TERAPEUTA 1: Quero ter certeza de que estamos to- anos. mas você ainda não tinha tido o diagnós- quando Debra fica hipomaníaca? tico de transtorno bipolar. mania. costumava ir com ela a essas consultas. Os terapeutas não fácil para vocês se chegarem a um entendimen. Quanto mais informações eu receber. e vamos trabalhar a manei- ele se esquece das realidades que eu enfrento ra que vocês. provavel- de Debra. não será o nosso foco. e também entre FFT e formas mais genéricas de terapia de casal. (Ri. Ela sempre fica assim quando traba- DEBRA: Não foi tão ruim. Walker era boa. como casal. Foi marcada Nesse momento. não tenho muita tolerância com as de vocês vai ser irrelevante. quais desses você já observou BARRY: Sim. Eles também ficaram sabendo. Curiosamente. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 487 bem como com a tendência de Debra de assumir uma to comum acerca do transtorno e aprenderem a posição inferior. Debra.. mas você. queremos individualizá-las em rela. temente. em você. estão enfrentando quando ele não está. A psicoeducação. também vai ser mente é um bom dia para fazer compras! (Dá afetada pela forma como Barry reage aos seus risadinhas. Nosso tratamento será diri- guma coisa de “abandono”. Acho que se pode dizer que era criança e esqueceu”. humor de Debra. que Debra afirmava serem apenas suas ceram um texto que falava de fatores de risco (p.. que atra- A seguir. Ela começa a refazer o quarto da Jill peutas disse: várias vezes. Estar inco- humor? modada não é suficiente para ser chamada de maníaca. ex. para a perturbação de seu sono. Bem que eu gostaria de dar a vocês uma regra simples para determinar quando DEBRA: Eu consigo direcionar toda a minha energia Debra entra e sai de um episódio. a ponto estamos chamando de “episódios”? Como al- de muitas vezes chamá-la de maníaca quando a ques- guns dias em que estava muito agitada? tão real parecia ser sua irritabilidade passageira. ex. você já fez um gráfico de sono? Pensamentos acelerados?’.. tentando lhor. não é tão simples assim. mesmo em pequenas quantidades.. sua mãe e abuso de álcool de seu pai: “Minha mãe ceira à quinta sessão. redução da carga de trabalho do paciente. (Ambos vocês mesmos viram. e coloca ar. a minha memória fica me. àquela lista de sintomas e perguntem: ‘Existe mas estou tentando entender se vocês concor. abuso de substâncias. por sua vez. modada. contidos. que podem era gratificada. afirmou ele. Debra não fez seu gráfico de provavelmente era bipolar. de fazer. Até a Jill comentou algo sobre o seu aprender a reverter aumentos nas interações verbais exagero. irregularidade de sono. BARRY: Você estava supermaníaca no sábado de sódio bipolar.. rotinas . Ele DEBRA: Pode haver. bol. Barry? chegar a uma percepção comum de quando o paciente BARRY: Eu fui dizer a ela que a Jill tinha de ir ao fute- está ficando doente. Curiosamente. as subidas e descidas dos estados de dar conta do dia”. contribuía realizar essa tarefa. Não obstante.. Eu posso. ex. a menos que seja contínuo.488 Manual clínico dos transtornos psicológicos um consenso sobre o que realmente constituía um epi. Os terapeutas ofere- to maníaco”.) Eu geralmente sugiro que as pessoas voltem TERAPEUTA 1: Acho que eu estou meio devagar hoje. Os terapeutas elogiaram shopping centers) a deixavam hipomaníaca e que o muito o casal por sua tentativa um tanto parcial de álcool. quenas mudanças de humor que ele chamou de “jei. que não tivesse anotado. mas. mesmo risco dela: ele observava que lugares lotados (p. entediada. consultas não estava maníaca. e depois dois ou três dias em que nada vai me desprender e ficar na minha por um tempo”.) É uma coisa com tarefas do.. contribuía para suas hipomanias. Um dos tera- mésticas. doença”. “Ela não se responsabiliza pela sua ter contribuído às depressões anteriores de Debra. sim naquela época”. como para a casa em vez de matar alguém.. mas ainda não estava claro se Debra tinha episódios específicos. os membros de um casal ou de uma família precisam TERAPEUTA 2: O que você quer dizer com isso. Eles também discutiram fatores dicação em fazer o gráfico de humor de Debra não desencadeantes relacionados ao estresse. Debra tinha uma Barry se estressava muito ao descrever os fatores de boa memória de suas oscilações de humor. negativas). estar simplesmente “relaxando. o que. Debra. mais de um destes sintomas presente? A irri- dam sobre quando são esses períodos de alta tabilidade vem junto com mais perturbação do e de baixa. Os funcionar. para que se possam identificar as concordâncias e discordâncias sobre o que constitui Os terapeutas estabeleceram um modelo de os sintomas do transtorno (diferentemente de traços vulnerabilidade/estresse para entender os episódios da personalidade). e ela quase arrancou minha cabeça! mentos destinados a evitar que os episódios entrem DEBRA: Porque você já tinha me dito oito vezes.. enquanto ela sentia eu faço muito coisa. Isso passou a ser um tema presente durante todo o tratamento: Barry tendia a exagerar na iden- TERAPEUTA 2: Você acha que alguma vez teve o que tificação das oscilações de humor de Debra. terapeutas tomavam cuidado para não atribuir culpa BARRY: (Interrompe. ou dizer a um deles que estava certo. e Barry sentia que sua de. “Eu acho que essa é uma distinção muito difícil mários novos... só estava ficando inco- médicas. Este é um ponto fundamental na FFT: manhã. Ela pinta de roxo com esponja e depois limpa tudo no mesmo dia. para poder estabelecer procedi. de Debra. riem. tipo uns dois ou três dias em que também a chamava de deprimida. Ela descreveu uma história de depressão de A dinâmica do casal ficou mais visível da ter. mas não chamávamos as- humor com regularidade. de forma indepen- alguns desses outros sintomas e prejuízo para dente e diária. Barry observou pe. o terapeuta redige uma tarefa em que vesse diferentes situações ou venha junto com Debra e Barry devem acompanhar. Eu em uma espiral de crescimento (p. reações a incômodos do cotidiano. e a não quero um agradável meio termo entre falar dis- simplesmente “jogar para fora tudo o que eu penso”. uma coisa como não querer abrir TERAPEUTA 1: Que bom que você está mencionando mão do controle pode se tornar. você alguma vez que eu estou ficando doente de novo” ao seu se sentiu assim aqui? marido ou à sua mulher e aceitar alguns de seus DEBRA: Quando eu vim aqui pela primeira vez. ex. Talvez esteja tentando mão de seu gosto pela diversão tarde da noite. as pessoas podem se sentir uma linha tênue entre conseguir dizer “acho rotuladas ou acusadas. ex. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 489 diárias imprevisíveis. Nem tudo o que você faz tem de ser maior interesse em exercícios de casa. par a Debbie” e agora havia uma razão biológi- das ou recaídas..) Por que você não me disse isso? aumentar. Barry debochou: TERAPEUTA 1: Acho que é compreensível que você “Quem sabe a gente não entra para o exército”. ca real para apontar nossos problemas.. acho que vocês têm sido justos nisso. mencionado seu desconforto com o diagnóstico de transtorno bipolar II. Barry admitiu que tinha de “aprender a não DEBRA: Provavelmente eu tenho que lhe dizer. álcool). sugestões sem controlar. ro sobre quando estamos simplesmente falan- O casal chegou a um acordo sobre como eram do de você. dois somos controladores. e para mim. DEBRA: Não. como casal são consequência de seu transtorno ria lhe ajudar”. me conselhos sem renunciar completamente ao senti provocada. às vezes. quando seu humor tiver subi. ambos demonstraram resistência à su- gestão de que ela mantivesse um ciclo regular de sono BARRY: O que você quer. você quer falar. Acho que é muito importante ser bem cla- problema na relação. mesmo nos fins de semana. Barry e Debra também discutiram como deve. os números de telefone de emergência. A seguir. Barry.) Não tenho certeza. Debra. reduzido a essa doença. os terapeutas ajudaram Barry e tima de Debra. Debra.. sem censura. como pessoa. os Foi difícil para mim falar disso.. ela tinha Debra a produzir um plano de prevenção de recaída. TERAPEUTA 1: Bom. conflitos familiares) e fatores de O módulo de psicoeducação terminou com proteção (p. riam se comunicar se os sintomas dela começassem a BARRY: (Surpreso. como muitas coisas que atraem as pessoas ini- DEBRA: É. e... cialmente. talvez você às vezes também ache que TERAPEUTA 1: Espero que você não ache que estamos está pisando em uma linha tênue: você quer dizendo que todos os problemas que vocês têm dizer: “É. Você tem de andar sobre transtorno bipolar. eles são muito diferentes. irritabilidade que ocorria em múl. Isso pode levar . então? e vigília. boa comunicação uma discussão dos efeitos do rótulo doença na autoes- familiar). talvez o fato de que vocês dois TERAPEUTA 1: Em outras palavras. BARRY: E eu provavelmente menciono isso [a doença] tiplas situações) e alguns de seus fatores de risco (p. quando repassamos nossa seus cônjuges e outros familiares próximos em lista de sintomas e falamos sobre as causas do momentos de crise. você vai querer mais controle. medicação regular. um isso. mim. Você nem sempre sabe quanto pre- dois deixaram claro que não estavam dispostos a abrir cisa que Barry a ajude. e você fala disso na frente plano de prevenção de recaída que era deixar à mão de outras pessoas. so e não falar. Parecia que era a “hora de cul- controle. Nas primeiras seis sessões. mais tarde. levantar exa. acho que Barry está simplesmente se opondo a lhantes se atraem.. seu estilo de se relacionar com as os sinais prodrômicos da hipomania de Debra (p. geradamente cedo. e os não saiba. quando ela tinha DEBRA: (Com lágrimas nos olhos. pessoas. Curiosamente. evitar álcool Nós tínhamos umas conversas tão boas! Fico e evitar situações interpessoais que provocassem alto cansada de falar com você sobre meu trans- nível de estresse (p. Isso me incomoda muito. suas piores oscilações de humor. ex. encontrar um bom equilíbrio.. Eles desenvolveram conjuntamente um DEBRA: (Ativando-se..) É.. Mas fusos. eu só falar de forma agressiva” nesses momentos. você está ficando doente e eu que. BARRY: Isso é uma coisa que temos em comum. conflitos entre Debra e a mãe torno o tempo todo. TERAPEUTA 1: Nossos pacientes que melhor se saíram com esse problema conseguiram contar com TERAPEUTA 1: Às vezes. acho que os seme... demais. ex. Parece que é só disso que dela). os limites entre gostam de estar no controle de seus destinos sua personalidade e seu transtorno ficam con- foi parte do que os atraiu [reformulando]. conseguindo dar bipolar. Ele se tornava invasivo ao tentar entender o BARRY: Sim. você vê como ninguém comunicação normal. a última vai reagir a mim porque eu sou intenso. o meu problema é que a Debra não está fundamentação para o modelo que virá.. Debra. por sua ção. e ele se sente mal porque ficou chateado comigo. BARRY: E aí você sai da sala. menos parte do que vocês estão descrevendo As pessoas que têm o transtorno podem ficar soa como os hábitos que vocês têm de se comu- irritáveis em relação a seus cônjuges. Barry. ninguém esta- com os seus pais. coisa que eu quero é ter uma conversa séria ou quando eu fico incomodado de verdade. DEBRA: Barry fica frustrado quando eu não lhe dou gas. e ela se retraía e não coo. neira com que eu consigo chegar até você. Durante a oitava sessão. Então é claro que você DEBRA: Quando eu estou assim [depressão]. É a única ma- por quê. sabe discutir muito melhor do que eu. você que alguém questione o que eu quero fazer ou finalmente reconhece e escuta. Espero que você não ache que só ção]. Quero falar de outras coisas que não sejam as respostas que ele está buscando. comunicação como casal? um padrão de cobrança-retraimento em sua comu- nicação. era de Los Angeles. cemos a tratar mais da relação de vocês [redi- reciona a discussão. Os terapeutas começaram a explorar o padrão parece que vocês estão prontos para que come- de cobrança-retraimento. Barry e Debra descreveram. só períodos difíceis em sua relação [apresenta BARRY: Bom. as discussões podem realmente entrar o outro. Ela fica depri- estar deprimida e falar sobre isso. Pelo em casais que enfrentam o transtorno bipolar. ambos.. mas quero que me dei. como você descreveria isso? sas com Barry como tenho com minhas ami. torno bipolar. além de ser bipolar? vez. É exatamente como era jamais disse nada na sua família. Eu só quero ter conver. Ele é advo- xem em paz. Aí ela não fica perto de mim e se do eu tento fazer aquele gráfico de humor [re. gado. TERAPEUTA 2: Vamos falar sobre o que acontece entre TERAPEUTA 1: Acho que temos muita coisa para traba- vocês dois [traz o casal de volta ao foco na rela. e aí eu me minha doença e meus médicos. retrai e eu começo a pensar por quanto tempo conhece a dor emocional por trás da resistência consigo aguentar isso. às tarefas terapêuticas]. na que ela pode ter transtorno de déficit de aten- qual “roupa suja se lavava em casa”. sinto mal por tê-lo frustrado. não diz o que pensa. me lembra do que eu ia perguntar: vocês acham ceu em uma família do Sul dos Estados Unidos. Eu não sei se teríamos esses pro- perava. teza. e não sa. mas independente do que seja a causa.) Mas. Isso vai ajudá-los durante esses ciclos. va presente de verdade. não há comunicação por causa do trans- estado de humor de Debra. eu queria tirar você desse “gancho . vísceras a quem quer que esteja trancado no trânsito TERAPEUTA 1: Barry.. nem tenta. BARRY: Ela deixa para depois. mas não funciona? ser resistência ao conteúdo psicoeducativo]. A pessoa com o transtorno tar e pedir mudanças no comportamento um do acha que existe alguma coisa com a qual está outro. o que acontece? Um de vocês simplesmente em você como pessoa [examina o que parece não fala? Vocês falam. porque “simples. DEBRA: É.. Quando vocês tentam falar de alguma coi- estamos interessados em seu transtorno. mas não questiona direta- TERAPEUTA 1: Essa é uma das dinâmicas que vimos mente a definição de Barry do problema]. legitimamente irritada. me sinto mal Treinamento para a melhoria da porque fiz ele se sentir mal por ficar chateado comunicação (Sessões 8-14) comigo. lá vamos nós. mida. sobre ciente de seus sintomas. escu- em uma espiral. eu tenho de aprender a discutir. Vamos ensinar umas reagem porque se sentem atacados e. Você não quer nada com BARRY: (Ainda irritado. TERAPEUTA 2: Debra. eu não me sinto assim. sejam eles ciclos de humor verdadeiros sejam ção como uma evidência do transtorno bipolar. só quan. não. e aí. DEBRA: Eu estou ciente deles. Ela cres. Debra admitia ter dificuldades de reconhecer blemas se ela não fosse bipolar... e isso mente não se fazia isso na minha família”. ninguém pode saber com cer- ao seu lado”. comunicação]. DEBRA: Geralmente. então eu grito. lhar. onde “você pode expor suas DEBRA: Ah. estes nicar entre si como casal. Você termina as minhas frases. e o parceiro vê a irrita. os terapeutas apresentaram TERAPEUTA 2: Vocês gostariam de trabalhar isso – a a CET ao casal. como elogiar coisas bem feitas. quando habilidades bastante diretas para falar um com reagem.490 Manual clínico dos transtornos psicológicos algum tempo. não enfrenta as coisas. comportamento para elogiar no outro. o usando só o transtorno bipolar. sal ouvia enquanto o outro falava. Barry pressu. ele estava começan- do a entrar na coisa. BARRY: Obrigado por levar a Jill ao futebol na quarta- BARRY: Mas isso é tudo o que fazemos aqui [. mas também era DEBRA: (Pausa. que Barry disse? Ele seguiu as instruções dessa Eu. ami.) Barry. As sessões 10 e 11 de CET se concentraram Na nona sessão.. vamos trabalhar em de frente para a outra e que cada um escolhesse um como vocês agem e reagem um com o outro. Está bem.. para ver se ela Inicialmente. geralmente sou eu quem TERAPEUTA 1: Vamos colocar microfones na casa de faço tudo com a nossa filha. em casa.] DEBRA: Bom. Especificamente. barato.] Como -feira. melhor dos padrões de comunicação do casal. . você já está acabando com o meu eram movidos pelo transtorno bipolar. A seguir. Barry e venham a trabalhar conjuntamente com questões mais Debra precisavam que se reestruturassem suas habi- difíceis. deixar que as negativas entrassem. conseguia dar respostas intuitivas e perspicazes.. por levar a Jill ao futebol. Eles discordavam em relação a até onde esses padrões de comunicação BARRY: (Ri. por Barry quando ele falava com ela. verdade que Barry era recompensado por ser crítico. enquanto você. me faz sentir que você. como você disse. e adequado sua agenda para que isso fosse possível. O terapeuta começou entregando um texto lidades de escuta.) Você tem seus dias. os terapeutas modelaram a habilidade. vocês (ambos riem)... a dinâmica conjugal existia independentemente das TERAPEUTA 2: Ótimo.. questões de fora do casamento (como relações pro- babilidade de que membros de uma família ou casal fissionais) e depois sobre questões do casal. mas eram aumentados DEBRA: Muito melhor. no qual “sair do ar” quando Barry falava e precisava de es- se orienta um dos parceiros simplesmente a elogiar o tímulos para se manter nos assuntos. Debra. A FFT começa com habi. talvez também problema foi se manter nas emoções positivas e não sobre como vocês falam sobre finanças. sentir que.. mas eu gostei da primeira Os terapeutas tinham agora uma compreensão parte. BARRY: Você acha que eu lhe expresso opiniões posi- drão de cobrança-retraimento derivava. achava que estava sendo testada e lhe dizer como esse comportamento o faz sentir. acho que você se saiu muito havia resultados. você mas de conversar. o que você pensa? oscilações de humor de Debra. Deb. ficava mais inclinada a se retrair. TERAPEUTA 2: Barry. Vamos fazer uns exercí- TERAPEUTA 2: (Interrompendo. Previsivelmente. Curiosamente. e quando estava deprimida. pessoalmente... por seus episódios hipomaníacos e depressivos. mas vocês vão ter de praticar pode me dizer o que você gostou até aqui. em parte.. Debra. mas Debra consi. às vezes. vel e reativa. O pa. que você se deu vocês vão saber como nos comunicamos em conta de que eu estava superatarefado naquele casa? dia e.. Du. sinta que você. acho que isso vai ajudá-los folha? muito se vocês tiverem tempo de fazer. no essas novas formas entre as sessões. do para aprender a ter tato. sabe como é. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 491 bipolar” por um tempo.. Barry agradeceu o elogio.) Ih. inicialmente sobre lidades de comunicação positiva para aumentar a pro.. eu queria que cios aqui que envolvem dramatizar novas for- você parasse antes de entrar nisso. “Sair Um deles elogiou Barry dizendo: “Agradeço que você de sintonia” era uma maneira de dar conta da ansieda- tenha dirigido toda essa distância até aqui [à clínica] de que ela sentia quando o escutava. de tivas suficientes? suas diferentes histórias familiares. gos. obrigado. ficava mais suscetí. Você poderia experimentar sem o fim? dos pelo ressentimento de Debra. e que você está pensan- culpá-la por tudo. Debra tendia a chamado Expressando sentimentos positivos. Ela reconhecia outro por algum comportamento que este tenha tido. [Ex- pressa otimismo. pediu que Barry e Debra virassem suas cadeiras uma ele ouvia de forma reflexiva por um ou dois minutos. Quando Debra começava a falar. mesmo que viessem acompanha- bem. Não temos de trabalhar em sua comunicação nenhum deles teve dificuldade de escolher o tema. O enfoque dos terapeutas era que do em mim. Um membro do ca- treinamento de habilidades. Faz com que eu poderia ser atribuída ao transtorno. mais uma punha que a maioria dos problemas que eles tinham vez.. que meus compromissos são derava essa suposição simplesmente uma tentativa de importantes para você. os terapeutas dão início ao nas habilidades de escuta ativa. a dificuldade de Barry na es- me faz sentir que você valoriza o que estamos fazendo cuta estava concentrada em refrear sua tendência na- aqui”. Que bom que ele sente isso. o terapeuta tural a dar conselhos. BARRY: Às vezes eu acho que fui colocado neste mun- rante os episódios hipomaníacos. . se tiver que fazer com. na verdade. Debra. Debra não estava tão depri. Ritalina [medicação para esse problema]? pras. TERAPEUTA 1: Debra. Em um momento especialmente intenso. Acho dizer: “Certo. está na minha lista e eu vou fa. TERAPEUTA 1: Uma pessoa que se sente inferioriza- municação..) É. Deb.. os terapeutas intro. microgerencia você. . me ajudaria se eu pudesse simplesmente TERAPEUTA 1: Barry. mas minha pergunta é: “Ela vai fazer as por exercícios de casa para praticar essas habilidades compras?”. BARRY: Acho que ela me pediu de forma tranqui- Práticas repetidas dentro das sessões – suplementadas la. faz um mi. acho que não.) Certo. o que está acontecendo agora? em situações em que há um dilema. você faz a outra. ao mesmo tempo. tem alguma coisa que você po- mento que ele fazia do comportamento dela. A seguir. para mim é muito “Fazendo uma Solicitação Positiva”. ele como o de combinar que se eu faço uma parte admitiu: “Eu não gosto da forma como reajo a ela. Quando a FFT passou dos três meses e a fre.. digam o te quando a gente tem alguma discussão. “passivo-agressiva” de Debra. como pedir mudanças no comportamento da muitas vezes reage recusando-se a seguir o do outro e expressar sentimentos negativos (sessões plano. que o que aconteceu. como você se sente em relação então. por exemplo. bos pessoalmente. que se sentiu atacada. mos de Jill e de nossas diferenças em relação a nuto que você estava falando de como o Barry ela.492 Manual clínico dos transtornos psicológicos mas depois começavam a fazer perguntas como “Bom. DEBRA: Ah.. é que você se retraiu por- tempo”.. Debra. impedisse de dizer “Ele vai ver só uma coisa. DEBRA: (Volta à cena. Em contraste. Ele chamava isso de problema de “falta de ram a Barry que fizesse uma solicitação positiva a acompanhamento”. Qual é a para mim é muito importante. TERAPEUTA 2: Barry. você entra nisso às mida quanto havia estado durante a fase de avaliação. Eu das compras. Eles abordam esse aspecto comentando as que você acompanhe sem resmungar? reações dela. Talvez isso me não gosto da pessoa que estou me tornando”. forma adequada de pedir que uma pessoa ajude TERAPEUTA 2: Você poderia dizer isso a ela? você? (Dá a Barry e Debra o texto chamado BARRY: (Volta-se a Debra. se você puder esperar que eu faça no meu você por um instante. De BARRY: Por exemplo? Você quer dizer que gostaria que estávamos falando? que a gente fizesse as coisas no seu ritmo? BARRY: Vê? Acho que isso é parte de seu transtorno de TERAPEUTA 1: Barry. Por que não fez isso?”. quando é que você vai telefonar para essa pes. Isso me irrita muito. deixe que venha dela. mesmo que segui-lo possa ajudar a am- 12-14). Debra. vezes? embora Barry continuasse se queixando de seu fun- cionamento reduzido. eles pedi- não tinha. ou seja.... Ele afirmava que ela tinha se Os terapeutas estavam estimulando a asserti- tornado incapaz de dizer o que tinha e o que não tinha vidade de Debra e. deria pedir a Debra. confrontando conseguido fazer durante o dia.) Tentem importante que você simplesmente não se afas- olhar diretamente um para o outro. TERAPEUTA 2: Barry. zendo. nesse caso. pedir que Os terapeutas observam mais uma vez Debra se ele faça como você gostaria? Formular de um retraindo em reação ao comportamento “de alto EE” modo que possa ajudá-lo? Como ele pode pedir de Barry. zer do jeito dele”. ao que Debra acaba de lhe pedir? Ela seguiu soa?” ou “Na última vez que conversamos você disse o papel? que ia terminar esse currículo. eu ficaria realmente feliz se você. déficit de atenção. eu não vou fa- quência mudou para quinzenal.. Isso ajudaria a relaxar a tensão. Você poderia transfor- mar isso em algo positivo. ele não vai dirigir a minha vida. acho que estou. Barry. e que muitas vezes suavemente o que Barry chamara antes de atitude fazia parecer que tinha feito coisas que. para que ela modificasse TERAPEUTA 1: Uma das coisas em que gostaríamos em seu comportamento? de trabalhar com vocês é como pedem um ao BARRY: (Olhando para os terapeutas. duziram formas potencialmente mais quentes de co. postura cada vez mais firme diante do microgerencia. me desse um pouco mais de liberdade. se posso falar por zer. Você acha que ela precisa de DEBRA: Humm. Debra assumia uma Debra. DEBRA: Acho que realmente me ajudaria ter um plano. Nesse momento. Especialmente quando fala- faria com que se sentissem. que você Você parece estar saindo de sintonia. – levaram Barry a estar mais ciente do que estava fa. outro que mude em algum aspecto. que que gostariam que o outro fizesse e como isso você não se feche. sorri.) Certo. possivelmen- BARRY: (Frustrado. cuja ciclagem do humor que desta vez dizendo o que quer que ela faça? era aumentada pelas festas. TERAPEUTA 2: Barry. e eles tiveram alguma satisfação ao conseguir lidar com ele em conjunto. gostaria. Eles tinham dois entrado em remissão em grande parte. estava relacionada à vida noturna.. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 493 DEBRA: Provavelmente é isso. Debra? conversar e combinar uma hora para ir embora antes DEBRA: É. inquieta e. Eles continuavam tendo dificuldades do a fazer reuniões semanais e registrar seus esforços de desmembrar os problemas em partes menores e para usar as habilidades. Mais uma vez. eu realmente restimulada pelas interações com muitas pessoas. Isso faria com que eu sentisse.) Bom. sexto meses. Debra sei lá. mas continuaram a oferecer a mensagem de que. meu fosse gordo” e o alimentava com frequência. você faz aquilo”. eu gostei. O casal foi encoraja. novo. foi introduzida a solução independentemente de a fonte do problema ser Debra. deixar o gato coisas. Os terapeutas comentaram como . Depois de explicar a fundamentação. o casal ainda precisaria trabalhar em conjunto para os terapeutas pediram que o casal identificasse vários gerar compromissos aceitáveis. fazer mais isso. você acaba de me pedir te. Ambos relatavam uma redu. menores. O próprio problema gerou mas o que você gostaria que ela fizesse em vez humor e brincadeiras entre eles. O casal conseguiu aplicar o método de solu- ção de problemas com êxito a outras questões. Debra ir para casa de táxi. Como disseram que seu relacionamento tinha melhorado. com que ela ficasse irritável. Apesar de uma busca cuidadosa na para mudar alguma coisa! Eu vou ter que fazer literatura. Ambos passo que Barry queria que o dele fosse magro. Na 15 sessão. dá-lo para alguém e dar comida ria que ela fizesse – se retrair quando você aos dois gatos antes que o casal fosse dormir. tracurriculares. conseguira um gatos: um pertencia a Debra (e tinha vindo com ela emprego novo de vendedora em uma loja de roupas. Isso é bem importante. mas Barry gostava de ficar TERAPEUTA 1: Você poderia tentar mais uma vez. As mudanças municação em casa. porque precisava ser alimentado. só mais tempo do que Debra. as seguintes alternativas: ir às festas em carros separa- te sobre a Jill. de Barry na garagem. principalmen. Só que desta vez. agora foi muito melhor. Eles discordavam em relação à quantidade do tratamento. Encerramento (Sessões 19-21) A primeira questão que o casal escolheu pare. e outro. que Barry havia Os terapeutas deram início à fase de encerramento comprado. Barry concordar em ir embora mais cedo. Acaba- está falando com ela. os terapeutas não conseguiram encontrar tudo? pesquisas sobre a influência da alimentação dos gatos TERAPEUTA 1: Barry. tendiam a fazer reclamações cruzadas ou mencionar ção da tensão no relacionamento quando se iniciou a problemas maiores enquanto tentavam solucionar os solução de problemas. em seguida. o gato de Barry os acordava no meio da que eles ocasionalmente usavam as habilidades de co- noite. que somos parceiros. Barry muitas vezes reclamava: “Não esta- mos lidando com a fonte desses problemas. E garan. Eles examinaram terminasse de conversar comigo. de um casamento anterior). Observe que você disse o que não que. que se concentrou em revisar o que de comida a ser dada aos gatos. dos. ram escolhendo a última. e consequência. cuja depressão tinha cia ser superficial à primeira vista. problemas específicos para discussão e depois repas- saram com eles a solução de problemas. quando falamos. Eles acabaram decidindo to que foi melhor de ouvir. Ela tendia a ser supe- BARRY: (Suspira.. potencialmente BARRY: Quero que ela interaja comigo! Que converse mais grave. os terapeutas As sessões de FFT eram realizadas com menos fre- não questionaram a definição que ele fazia do proble- quência (quinzenalmente) a partir do quarto. como No decorrer da CET. assim é mais fácil. disso? Uma segunda fonte de conflito. fatigada. Precisamos de ir à festa. Debra queria que “o o casal havia obtido dos módulos de psicoeducação. quinto e a ma. de problemas. eu gostaria muito que você ficasse e sentindo-se. Ambos sobre o problema! gostavam de ir a festas. eu gostaria que você O casal examinou várias alternativas: dar a mes- prestasse mais atenção à forma como diz as ma quantidade de comida aos dois gatos. ele começou com o resultantes no ciclo de sono e vigília de Debra faziam “você faz isso. Não teríamos esses problemas (Sessões 15-18) se ela não fosse bipolar”. deu-se mais ênfase aos pagar contas e ajudar Jill a ir as suas atividades ex- exercícios de casa entre sessões. que é o Sessões de solução de problemas transtorno bipolar dela.) Deb. ao CET e habilidades de solução de problemas. Debra. hipomaníaca.. ir para o carro e dormir quando se sentisse cansada. vou pedir que você tente de no transtorno bipolar. Depois de sete meses.. Seguiu-se a in. E não tinha certeza de que poderia ser mais paciente. Barry não estava totalmente con. mas o ato de questionar a controlabilidade embora.) É. Mas alguma vez ser uma questão de concentração? ela frequentemente se via reagindo com a frase do já Sua atenção ou sua memória? famoso filme: “E se melhor for impossível?”. eu poderia ser mais solidário do que se achasse que a pessoa está deliberadamente BARRY: (Ri. eu que era mesmo ela. Isso às vezes fica um pouco vago entre emprego ou cumprir com suas obrigações de mãe. não tinha certeza de do se deve a uma desregulação biológica. mas não chegavam a ser portamento intencional. sessões finais. Essa é só uma distinção diagnóstica. se você. Suas depressões eram desagradáveis. principalmente Nesse segmento. Mas. não tão graves que ela não conseguisse manter seu segue. o terapeuta estava tratando quando não cumpre coisas que nós combina. uma relação mais fá- . e eu sabia que BARRY: É.494 Manual clínico dos transtornos psicológicos eles tinham ido longe e recomendaram que escolhes. TERAPEUTA 1: Se eu achasse que o que ela está fazen- seguia ver o rosto dela. debilitantes. do melhor e ambos concordavam em que ele estava os problemas de cumprir o combinado parecem mais paciente e menos crítico em relação a ela. 1997. ela se sentia decepciona- modo enfático. Em uma das problema. vocês dois. Debra continuou a ter ideia. as coisas que realmente me irri- teração: tariam seriam as que eu achasse que ela está fazendo intencionalmente. Miklowitz et al. Barry e Debra estavam se comunican- zendo para magoá-lo ou incomodá-lo.. ou devo ir embora e cuidar da casos. que vai ções dela. mais amizades. diretamente do que considerava como uma fonte im- mos. Os progressos de Debra e Barry TERAPEUTA 1: (Interrompe. depositar seu pagamento. BARRY: Bom. Debra. discussões entre ela e Barry. e eu ia fazer a prova para a qual não tentando me reter. Quando você diz que ela não quer Seus breves períodos hipomaníacos às vezes geravam cumprir. e há muitas outras pessoas que ficam e de seus sintomas o forçou a considerar um conjunto esperam que as coisas melhorem. Em alguns minha mulher. mais solidário – da deveria estar ali. mesma forma com alguém que tivesse que- TERAPEUTA 1: E você também estava de pijama na brado uma perna e não conseguisse subir uma frente de todo mundo. escada. Tem gente que faz isso. 1998). lavar as se perguntando é se esses problemas são con- roupas de Jill e fazer outras tarefas que eles tinham troláveis por parte dela ou não. Embora DEBRA: (Sinalizando positivamente com a cabeça. às vezes me parece que ela não é a mesma pessoa. dela? Entretanto. to. algo que ela está fa. Barry pode ter tido razão em relação às motiva- minha vida?”.. no seu lugar. Acho que o dilema que muitos cônjuges negativos dela eram controláveis e intencionais (Hoo- enfrentam é: “Devo ficar com meu marido ou ley e Licht. portante das atitudes críticas de Barry em relação a TERAPEUTA 1: Deixe-me falar um pouco disso para Debra: a crença de que muitos dos comportamentos você. acho que é fundamental que você períodos leves de depressão apesar da sua adesão à faça uma distinção em sua cabeça entre o que medicação. isso é o transtorno sem uma hora na semana para continuar ensaiando bipolar ou o transtorno de déficit de atenção uma ou mais das habilidades. vai ajudar. TERAPEUTA 1: Eu não tenho certeza se esse é bem o vencido da melhora clínica de Debra. já seria um carreira de sucesso. isso certamente soa como um com. Talvez o que você realmente esteja fas como cozinhar.. BARRY: Esse negócio de memória. eu nem sempre penso nisso. ele voltou à questão dos sintomas de e eu não sei se responder uma coisa ou outra Debra e a sua “falta de disposição” de assumir tare. com seu marido. A distinção entre comportamento controlável e BARRY: E eu acho que as coisas melhoraram. um relacionamento mais íntimo bom avanço.) É claro que sim! Você poderia da de não poder ter a vida que um dia sonhou – uma fazer com que ele entendesse isso. Se eu estivesse concordado que ela deveria realizar. não sei por que você está sendo psicoeducativo das famílias de pacientes com trans- tão negativo. mas não con. Barry. estava me casando com Debra. BARRY: (Ri nervosamente. o que muitas diferente de explicações causais para o comportamen- vezes realmente acontece. incontrolável é um ponto fundamental no tratamento DEBRA: Acho que sim. mas Debra consegue controlar e o que ela não con. torno bipolar. de estivesse funcionando bem.) Uma noite dessas eu so- nhei que estava me casando.) Deixe eu terminar essa Depois de completar a FFT. tinha estudado. sério. Mais sutil é o medo de ser responsabilizado um útil coadjuvante à farmacoterapia. Os terapeutas ofereceram uma indicação a mesma rapidez fazendo psicoterapia ou usando me- para terapia individual ou de grupo. Entretanto. Talvez esses de pacientes que realmente funciona bem apenas com módulos possam ser direcionados sem uma grande medicação. Não algumas famílias se beneficiem apenas do módulo de vemos problema nessa posição. sem resultado). Alguns pacientes preferem limitar seus contatos variância no resultado dos participantes e a qualidade de saúde mental a consultas ao psiquiatra para me. munitários. 1987). com outros tratamentos cuja base de evidên- veem origens externas para seus problemas (como ser cias inclui STEP-BD (terapia cognitivo-comporta- maltratado por outros) e resistem a intervenções que mental. terapia do ritmo social e interpessoal) vão ser demandam que eles assumam mais responsabilida. assumidas por profissionais da saúde. pacien. não fazer outros tratamentos psicossociais no futuro Os familiares podem ser uma importante fonte próximo. sem internação. A FFT é bastante intensiva em termos de tempo. em termos de e os efeitos psicossociais disso. pode estar um desejo da DBSA (Depression and Bipolar Support Alliance) de se distanciar do paciente (a quem talvez tenham para cônjuges de pessoas com transtornos do humor. que culpava os pais pelas doenças mentais. tas. problemas de criação por parte dos níacos do que nos depressivos. Em vários de Pesquisas importantes a ser realizadas no futuro que nossos ensaios. Entre as razões. mas ela decidiu dicação (Swartz. Em muitos contextos co- visto muitas pessoas serem hospitalizadas várias ve. Esses pacientes também Um problema relacionado a isso é determinar a podem rejeitar a farmacoterapia. Foi dado a Barry o nome de um grupo local de resistência. de humor é mais poderosa no alívio dos sintomas ma. do curso da doença e familia- achava que a FFT tinha ajudado. res/genéticas. dos seus componentes indicam a maior proporção de ca. assim como sua me. Capítulo 11 • Transtorno bipolar 495 cil com sua filha e mais sucesso financeiro. Não obstante. Igualmente importante. Infelizmente. Por exemplo. Como explicado baixa e alta EE tratados com FFT. Esses pacientes geralmente se a FFT. Nossas observações anteriormente. mas ainda tem raízes em uma cultura nativas importantes que devem ser levadas em conta. O movimento da terapia de família já percorreu um mílias e abordagens individuais ou de grupo são alter. Entretanto. Em ter- . a FFT foi considerada eficaz para esta- clínicas sugerem que há subgrupos de pacientes que bilizar a depressão e manter o bem-estar no grande es- não respondem bem à FFT. tudo STEP-BD de eficácia na comunidade. parece ser o caso da psicoterapia. terapeutas trabalhando em 15 centros de atendimento nóstico do transtorno bipolar muitas vezes não gostam ambulatorial (Miklowitz et al. tentado ajudar durante anos. é um argumento em um profissional muitas vezes precisa deixar claro já favor da combinação de abordagens farmacológicas no início do tratamento. 2007b). já que há um grupo psicoeducação ou do de comunicação. O mode- A descoberta de que a medicação estabilizadora do lo teórico que está na base da FFT não relaciona. de vida dos familiares. que não adere a essa posição e psicossociais na manutenção do transtorno bipolar antiquada. limita- ções de tempo ou distância ou o desconforto de falar CONCLUSÃO de problemas de família ou casal na frente de um es- O tratamento psicoeducativo em família parece ser tranho. e consideram a psicoterapia irrelevante. é possível que dicação. que incluiu tes que têm uma resistência incomum a aceitar o diag. mas foram observa. os pacientes em famílias de alta EE examinem o impacto clínico da psicoterapia da forma apresentaram reduções maiores nos escores de gravi. nem todos os pacientes com transtorno bipolar têm fa. Especificamente. Falta verificar do foco educativo da FFT. alguns pacien- dicação. Ela tinha esse grupo autosselecionado é realmente diferente dos dificuldades de aceitar a realidade de seu transtorno pacientes que precisam de psicoterapia. Frank e Cheng. os planos de saúde só pagam 6 a 8 consul- zes até que a realidade do transtorno fique clara. como é aplicada a pacientes em contextos do “mundo dade de humor ao longo de um a dois anos do que real” (geralmente em saúde mental comunitária). que ela não demonstrava estar inclinada a tes com depressão bipolar II podem se recuperar com interromper. São limitadas as pesquisas sobre quais famílias DIREÇÕES FUTURAS são as melhores candidatas para FFT. Spaniol e Zipple. Debra variáveis sintomáticas. temos estrutura adequada da FFT. enquanto o contrário pais ao início do transtorno bipolar.. los profissionais que trabalham nesses contextos e nos das reduções na recaída em pacientes de famílias de limites de tempo em que trabalham. e Um tipo diferente de resistência se origina em é necessário realizar pesquisas para determinar quais considerar o transtorno como sendo de base biológi. forma alguma. 2012). pe- aqueles de famílias de baixa EE. pelo transtorno (Hatfield. longo caminho. de por seu comportamento. Futuras pesquisas deverão determinar se perda da magnitude de efeito no tratamento. & Hooley.. American Journal of Medical Genetics. Goldstein. que o transtorno bipolar sequer existe em crianças Axelson.. de custos.. Birmaher. W. & Woyshville. J. sion along the bipolar spectrum: A longitudinal study of Butzlaff.. L. American Psychiatric Association... MH55101. (1994). B. wship do Council on Research and Creative Work da Berrettini. (2003).. 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Já há evidências suficientes de que as diretrizes de tratamento patrocinadas pelo governo. restrições na gama ou na intensidade das emoções. sentidos com consequências desses sintomas podem ser a disfun- uma forte convicção. ao longo de décadas. diagnóstico sas ou grandiosas. embora na fluência e na produtividade do pensamento e da essas alucinações possam acontecer em outros senti. Muitos desses avanços vêm originalmente do Reino Unido. bem como para pacientes em uma etapa aguda do transtorno. social ocupacional e interpretação equivocada da percepção ou da vivên. O risco de ção. Os transtornos do pensamento se e classificação da esquizofrenia e dos transtornos psi- inferem a partir do prejuízo e da desorganização da cóticos têm estimulado muito debate e controvérsia linguagem. Nick Tarrier esteve à frente do grupo durante esse período. representam a linha de frente de nosso trabalho terapêutico com esses pacientes gravemente pertur- bados. tanto no Reino Unido quanto nos Estados Unidos. prejudicam ainda mais o funcionamento. Os avanços e as dificuldades dessas téc- nicas são ilustrados no caso de “Jim”. e conseguem trazer um pouco de alívio à tragédia que é a esquizofrenia. na forma de vozes que se ou. principal- cia. Os delírios costumam ser bizarros. estão surgindo evidências claras da possibilidade de prever o início do transtorno para as pessoas em risco. essa mescla tão criativa de componentes de tratamento se mostrou eficaz para pacientes crônicos que não responderam integralmente à medicação. trabalhando no âmbito do National Health Ser- vice (NHS). para se aproveitar dele e roubar seu dinheiro e sua namorada. As alucinações e os delírios. A esquizofrenia é uma doença mental grave. Esses novos tratamentos psicológicos. incorporaram essas abordagens a recomendações abrangentes de tratamento. suicídio é alto. relacionados a esquemas complexos por parte de outras pessoas. B. ideias de referência. podendo-se encontrar detalhes os transtornos do pensamento. como ser controlado por outros. sustentados clinicamente. As dos. As alucinações dução ou perda do funcionamento normal. muitas vezes envolvendo uma ção no funcionamento pessoal. linguagem e no desencadear do comportamento. ção do funcionamento normal. Os transtornos comórbidos. Mais recentemente. ca- racterizada por sintomas positivos de alucinações. onde um grupo de pesquisadores experientes. A habilidade do terapeuta para levar a cabo essas novas abordagens nunca foi mais bem ilustrada do que neste capítulo. Eles não tomas positivos e refletem um excesso ou uma distor. Capítulo 12 Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos Nicholas Tarrier Rumina Taylor Entre os avanços mais destacados na última década está o tratamento direto dos sintomas “positivos” da esquizofrenia com tratamentos psicológicos. No contexto do manejo de caso (case management) e da medicação antipsicótica. inclusive familiares e amigos. e ideias somáticas. persegui. uma série de metanálises publi- (Dixon et al.32). a disseminação recente ampliou os resultados.. Esses série de perspectivas teóricas e conceituais diferentes. 2001. Em termos gerais. ticos.476 para TCCp para sintomas positivos disso. Apesar principalmente à redução dos sintomas positivos e da de críticas recentes à adequação dos ECRs na saúde aflição associada. de um pequeno efeito da TCCp sobre o tratamento cias gerada a partir da avaliação nos tratamentos. Entretanto. dos em pequena escala para estudos controlados. embora siga um tema e um conjunto de de TCC para esquizofrenia identificados por Tarrier e princípios comuns. Haddock e McGovern. e foi baseada em uma sobre seus efeitos sobre os sintomas positivos. Sarin. negativos e gerais. da TCCp no seguimento (de 3 a 15 meses após o trata- lidade universal da TCCp foram lentos e problemáti. do Reino Unido.49 e 0. 0. jen. onde os psicólogos nho de efeito grande. Lynch. esses estudos tratavam uma série de transtornos nos serviços de indicam um tamanho de efeito modesto na melhoria saúde mental de adultos e conseguiram transferir seu dos sintomas positivos em comparação com o trata- método de tratamento para outros grupos diagnós. desenvolveu-se em vários centros. Quando a TCCp foi comparada EVIDÊNCIAS DE PESQUISA a outras intervenções psicológicas no seguimento. 2000. 2010).39.. Na verdade. Além to foram de 0. 2004. são julgados (Doll. entre – 0. éticos e econômicos levaram a resultado foi estatisticamente significativo e em favor prática clínica a ser orientada por uma base de evidên. e de- Além disso. que estudos obtiveram pelo menos um tamanho de efeito estavam tentando entender e tratar a esquizofrenia a pequeno. 2002. 1996.99. houve dados disponíveis de 19 estudos a maioria deles no Reino Unido. 2001. 2005). As de sintomas positivos. facilitou essa transferência revisão atualizadas indicaram que os tamanho de efei- das habilidades e o trabalho multidisciplinar. uma ampliação intensa (DP = 0. Rector e Beck. atingiram um tama- principalmente no Reino Unido. Mueser.37 Nas décadas de 1980 e 1990. 2010). 14 (74%) clínicos trabalhando no campo da esquizofrenia. 2002. Tendo-se estabelecido mo a isso. tudos e 0. Laws e McKenna. 1999). 2006. mento psiquiátrico padrão (tratamento usual.424 para depressão em 11 estudos (Wykes. Tarrier e Wykes. Burns. o Natio. -COMPORTAMENTAL PARA ESQUIZOFRENIA embora haja resultados contraditórios (p. contribuiu para o conhecimento e para a dis..469 participantes.. Zimmermann. o financiamento da formação profissional dos em 30 estudos. Mays e Goff. e no mesmo paciente no decorrer do tempo. e o Schizophrenia Patient Outcomes Research Team Para a esquizofrenia. Gould. eles permanecem nais para a esquizofrenia permanecem sendo a medi. Baker.474 para sintomas negativos em 14 trabalhadores de saúde. mento). Esse era o caso de efeito moderado e 3 (16%). ex. com uma amplitude do uso da TCC no tratamento de transtornos de ansie. 2008). a terapia cognitivo-comportamental para pois para estudos controlados randomizados (ECRs) psicose (TCCp) nos últimos anos tem estado dirigida em grande escala sobre eficácia e efetividade. Usando a convenção de Cohen dade e transtornos afetivos influenciou os psicólogos (1988) para classificar tamanho de efeito. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) para es. Trieu e Pomini. Os tratamentos tradicio. ex. a meta- nas diretrizes do National Institute for Health and nálise pode proporcionar uma medida do nível médio Clinical Excellence (NICE. dada a natureza universal de saúde existente no Reino Unido. 0. Salkovskis. Barrowclough. Tarrier.502 Manual clínico dos transtornos psicológicos variações consideráveis na apresentação clínica entre evidências partem de estudos e projetos não controla- pacientes. Uma metanálise e uma nal Health Service (NHS). sugeriram cadas indica que a TCCp é efetiva para tratar sintomas que TCCp seja oferecida juntamente com medicação psicóticos positivos em pacientes psicóticos (p. estudos têm uma média de tamanho de efeito de 0. A estrutura e o funcionamento de um sistema o que provavelmente não é surpresa. em comparação com TU e outros tratamentos cos (Brooker e Brabban. e se supõe que a TCCp descrita aqui seja um acrésci. Uma metanálise mais psicóticos em particular. DESENVOLVIMENTO DA TERAPIA COGNITIVO. principalmente os psicólogos estudos. seminação da TCC para pacientes em geral e para os Everitt. De 20 estudos controlados quizofrenia. 2004). a todas as pessoas com esquizofrenia. e essa é a principal preocupação da mental (Richardson. Steele e Tarrier. Lilford e Mui- maior parte deste capítulo. Bolton.477 para o funcionamento social em 11 es- clínicos. Favrod. mediana = 0. o Aspectos profissionais. examinando a eficácia dos tratamentos para o serviço de saúde e a disponibi. Slade e Priebe. e a gravidade do transtorno. Wallin e Widerlöv (2011) incluíram 22 estudos e 2. Tarrier e Wykes. Pocock. 2001). sendo o padrão-ouro pelo qual todos os tratamentos cação antipsicótica e algum tipo de manejo de caso. revisões feitas recentemente um banco de dados de estudos controlados. 1998. nos Estados Unidos. de efeito terapêutico para o tratamento em questão. Pilling et al. Wykes (2004). 2009). 6 (32%) obtiveram ao menos um tamanho partir de uma perspectiva psicológica. Quando a . ou TU). psicológicos (psicoeducação e intervenção familiar). houve uma tendência em favor da TCCp.93 (Drury. boradores (2004) trataram a obediência a comandos quaisquer diferenças entre a TCCp e os grupos de que trazem risco em pacientes com alucinações de contato pessoal se perderam em um ano de seguimen- comando usando a terapia cognitiva. Cochrane genérica e usar a TCCp para atingir um grupo mais e Macmillan.. tanto a TCCp quanto o acon- beu TCC demonstrou aumentos significativos no nú. Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 503 TCCp foi comparada com TU no seguimento e outros ças delirantes abordando preocupação. para uma revisão de estudos). mas não melhorou apresentaram melhorias significativas no funciona. episódio de psicose que receberam TCCp ou contato tiva de 18 meses. et al.49 e 0. embora estruturadas. que é.33). Tarrier. Stolar e incluiu participantes na fase aguda do seu primeiro Beck (2012) avaliaram um pacote de terapia cogni. da aflição 2011). mediana = 0. A TCCp pareceu mento global e nos sintomas positivos e negativos promover a recuperação precoce.4 (DP = 0. a terapia costuma ser implementada como dos disponíveis. estudo SoCRATES (Lewis et al. nment Therapy in Early Schizophrenia (SoCRATES) cionamento social e desemprego.39. Alguns estudos investigaram o uso da TCCp no tra- tagem considerável de pacientes com esquizofrenia tamento de pacientes com enfermidade aguda. que foram que os participantes estivessem recebendo como re- constatadas em percepção de poder e omnisciência de sultado de sua fase aguda (Jackson et al. Além disso. Vários estudos investigaram a prevenção da recaída.32 e 0. também houve abordagens e dos custos econômicos causados pela exacerbação mais bem-sucedidas.32. Lewis. Em 12 meses de to.. 2002). melhor resposta de alucinações auditivas à TCCp tivas e importantes nos sintomas e na desesperança. de forma similar ao (motivação). Recentemente. mantiveram-se reduções significativas que se considerasse qualquer tratamento adicional em favor do grupo de terapia cognitiva. em comportamento de obediência associado. definido de participantes ou sintomas específicos. Perivoliotis. 2002). neurocognitivos. as quais se supõem que mantenham no. No entanto. e ofereceram uma (Lewis et al. para permitir que os pesquisadores ou a capacidade da TCCp de prevenir ou postergar tirem conclusões mais definitivas sobre a eficácia e futuros episódios agudos. selhamento de apoio continuaram a proporcionar be- mero de horas semanais de atividades construtivas e nefícios clínicos em relação ao TU isolado. 2004). com amplitude de duração da terapia que pode ser aplicada de ma- entre – 0. O Study of Cognitive Reality Alig- taram jovens com psicose precoce. Aquelas que receberam o tratamento com um tamanho de efeito de 0. mento mais longo. Haddock. Em comparação com cientes com esquizofrenia de início precoce e gerou o grupo que recebeu TU isolado.99 (Tarrier e Wykes. não respondem à medicação. quência importante por causa do prejuízo. 1999). Grant. recru. que consiste em uma faixa de 0. de sintomas. esse objetivo foi alcançado tenha havido uma tendência à significância em uma em associação com reduções clinicamente significa. e na aflição e depressão. Em um seguimento de não afetiva e problemas de recuperação social e rece. pareceu haver Freeman. Assim. a falta de um grupo de TU impediu seguimento. mas não a persistência de delírios e a aflição relacionada (ver estatisticamente significativa. Recuperação dos sintomas na Manejo de sintomas na esquizofrenia crônica esquizofrenia aguda Apesar da medicação de manutenção. um atraso nos efeitos da TCCp. (Tarrier. recrutou 309 pa- melhorar a recuperação social. têm uma média de tamanho de efeito um envelope terapêutico. desenvolvidas para tratar cren. hospi- continua a ter alucinações e delírios persistentes que talizados por causa de um episódio psicótico agudo. os sintomas (Jackson et al. 2004). Dois estudos geraram tamanhos de tratégia tem sido a de adotar uma abordagem menos efeito de –0. o mais amplo e intervenção cognitivo-comportamental projetada para metodologicamente mais rigoroso. Huh. por exemplo. voltado pessoal (befriending). uma porcen. insônia e vie- tratamentos psicológicos imediatamente após o térmi. agitados e doença crônica. Esse estudo está sendo re. Em um estudo anterior. Outra es.. 16 dos quais têm da. quem tinha psicose um tamanho de efeito de 0. instáveis. 2008). 1996.. Prevenção da recaída plicado em um grande ECR multicêntrico com segui. 18 meses desse ensaio. Birchwood. grupo de estudos. Além disso. com foco na recuperação... neira flexível. A recaída é uma conse- a durabilidade dessa intervenção (Birchwood et al. Trower e cola. além de mau fun. A TCCp melhorou significa- a melhorar o funcionamento e os sintomas negativos tivamente o funcionamento quando comparada com em pessoas com esquizofrenia que tinham prejuízos contato pessoal na metade e no final do tratamento. ses de raciocínio. Esses estudos. Um ECR mais recente Da mesma forma. indicando uma variância considerável nesse pequeno Fowler e colaboradores (2009). vozes.. 2011.12. A maioria dos estudos Como os participantes estão com enfermidade aguda sobre TCCp foi realizada com pacientes que têm e podem muito bem estar desconfiados. Os estudos sobre intervenções de TCCp . de longe. et al. 2008). um plano de tratégias cognitivas e comportamentais que visavam a tratamento holístico proporcionado por serviços de prevenção de recaída e sintomas. em cial.. a condição de controle. porcionar poucos benefícios adicionais em termos de em um ECR recente muito maior. Não houve diferenças entre os com quatro estudos. em- comparou a terapia cognitiva oferecida a jovens em bora os sintomas possam ser melhorados. et al. 2012). internações e sintomas. concebidas para prevenção de recaídas e redução de Uma recente metanálise de ERCs de atendimentos de sintomas em pacientes com psicose que tinham tido intervenção precoce. 2012). tem havido um interesse crescente em Há boas evidências de que a TCCp reduz os sintomas desviar o curso da esquizofrenia em uma etapa ini. que incluíram TCCp. intervenção precoce parece vantajoso durante os está- gios iniciais da doença. As reduções nas taxas de recaída são atingidas quan- mico. a ponto de atingir para tentar evitar ou adiar o primeiro episódio agudo um benefício clínico significativo são mais duvidosas. nou benefícios clinicamente significativos na frequên- ções psicológicas. Intervenção precoce Além do efeito em indivíduos com psicoses mais es. enquanto a terapia de família melhorou ção dos sintomas. que foi de monitoramento ativo qual incluiu alguns estudos que examinam taxas de (Morrison.. um estudo posterior do mesmo grupo de vimento com o tratamento.4% comparada com trata. esses resultados entre vários componentes obtiveram pouco sucesso não foram replicados.504 Manual clínico dos transtornos psicológicos nos quais a prevenção da recaída foi simplesmente um risco de doença mental grave e TU. de intervenção precoce. Há evidências de que a TCCp e a intervenção cem promissores. mas apenas quando a terapia foi taxas de recaída e internações hospitalares no fim do realizada em sua totalidade e incluiu uma série de es. . Um ECR grande. embora a TCCp intervenção nesse período crucial. Os resultados desse primeiro ECR pare. 2012). A TCCp se revelou mais benéfica familiar podem beneficiar pacientes de serviços de do que o tratamento tradicional na prevenção da pro.. Esse mesmo gru- forte de que a TCCp tenha tido efeitos de tratamento po de pesquisa também avaliou a eficácia da terapia na prevenção de recaída. mostrando uma redução média grupos em termos de transição para psicose em 12 a na recaída de apenas 1. A terapia proporcio- recaída comparando TCCp com TU e outras interven. A TCCp na fase prodrômica parece pro- cação antipsicótica e reduzindo sintomas. já as evidências de que ela acelera a estudo usando técnicas de TCC nesse grupo precoce recuperação em pacientes agudos. que foi associada (Jackson et al. Resumo das evidências tabelecidas. seguimento. vido a taxas de conversão inesperadamente baixas no com dois estudos mostrando uma redução média de grupo-controle. permitiram um melhor acesso e mais envol- No entanto. multicêntrico. da doença. e o trabalho familiar lho familiar e medicamentos como parte do pacote de tenha melhorado o sofrimento associado a delírios. 2008). 2004). drão. TCC e intervenções familiares recaídas recentes (Garety et al. cuidados. A TCCp foi melhorou a gravidade dos sintomas em dois anos de eficaz no aumento dos meses de remissão e na redu. traba- rado o funcionamento social. intervenção precoce que estejam nos estágios iniciais gressão para a psicose. risco” de sua amostra. embora os autores discutam a possibilidade mentos-controle. positivos em pacientes com esquizofrenia crônica. a TCCp concentrada e de seu estudo não conseguir detectar a diferença de- dedicada à prevenção da recaída teve algum sucesso. e a da TCCp e da intervenção familiar especificamente aumentos na recuperação autoavaliada no seguimento. e questionem o estado mental “em recaída de 21% (Tarrier e Wykes. A mais re. Morrison e colaboradores (2004) informaram um remissão parcial. 2010). bem como o impacto de sua cente metanálise de Sarin e colaboradores (2011).. Os atendimentos tenha reduzido a depressão e os sintomas. do transtorno ao intervir durante um período prodrô. mas nas dificuldades de solução de da recaída. No entanto. 2008).. A TCCp isolada reexaminar os dados (Dunn et al.. não mostrou qualquer evidência cia e na intensidade dos sintomas. Nenhuma das para pacientes com psicose precoce (3 a 5 anos após intervenções teve efeitos na remissão ou na recaída o início da doença) confirmou os efeitos positivos da em 12 ou 24 meses de seguimento. a melhorias em sintomas e funcionamento positivos e co e metodologicamente robusto investigou a eficácia negativos no final do tratamento e no seguimento. mas são decepcionantes para a TCCp pa- problemas. evitando a prescrição da medi. Sua técnica se concentrava não nos sintomas do a intervenção se concentra e se dedica à redução positivos francos. Portanto. multicêntri. 24 meses. A terapia cognitiva na fase cognitiva para pessoas que recebiam atendimento de aguda também não foi considerada bem sucedida intervenção precoce que interromperam a medicação na redução do número de internações e do número antipsicótica (Morrison. Por sua vez. que prevenção da psicose em indivíduos vulneráveis. French. Hutton et al. bem como menores taxas pesquisa usou uma nova metodologia estatística para de recaída. e melho. Todos total de dias no hospital em um ano de seguimento os participantes receberam terapia. tratamento (Bird et al. uma paciente adul- fora da terapia. tionamento socrático. naturalmente e as que são produzidas pelo terapeuta avaliação baseada em formulação de caso individual por meio de experimentos comportamentais e teste que identifique a vivência psicótica (sintomas) e es. Gooding.* de forma que o paciente tenha -los (p.: uma referência à série de televisão norte-ameri- forma. o terapeuta deve usar todas as oportunidades mento e o afeto do paciente dentro de um contexto disponíveis. a técnica de Columbo. mas pode ocorrer o enfraquecimento frentamento que são desmembradas em elementos. os pacientes as aprendem repetida. Johnson. identificação de comportamentos de evitação e segu- nerabilidade ao estresse que enfatizaram a importân. Ka. PRINCÍPIOS CLÍNICOS BÁSICOS Muitas vezes. . à luz dessa nova e contraditória evidência. 2008). Por exemplo. aprender a controlar alucinações auditivas que explicar as contradições e revisar sua explicação desviando sua atenção delas ou pensando em explica.) tinha mente na sessão de terapia. surgirão intervenções subjetiva. Por exemplo. Deixar de fazer isso pro- e Tarrier. pode ser lento. surjam mais guiados com imagens mentais e estímulo ao diálogo refinamentos do tratamento com TCCp. que use sustentam a explicação que o paciente tem dos even- métodos cognitivos e comportamentais para reduzir tos. 2006). 2001). Nesses casos. de controle possibilita que os pacientes questionem Ela acreditava que seu cérebro atuava como transmis- as crenças que possam ter tido em relação às vozes. Recomenda-se os sintomas psicóticos e a aflição emocional associa. apontar as evidências contraditórias com uma atitude da a eles. lirantes.. as interpretações delirantes permanecem ou re- uma estratégia geral. tes do paciente persistirem apesar das evidências que das as variantes de TCCp para esquizofrenia: vínculo as contradizem. Entre. ex. vavelmente levará o paciente a perder o envolvimento e rejeitar o tratamento. os pacientes também aprendem a entendimento teórico da esquizofrenia. interno voltado a tarefas). Foram desenvolvidos modelos cognitivos se. Dessa * N. o profissional deve negociar mais focadas em sua redução (Bolton. e uma estraté. sor e difundia seus pensamentos. Os pacientes são ensinados a estar cientes interrogativa e curiosa. Para enfraquecer essas explicações de- tabeleça associações entre as cognições. ex. Fowler. como acontece em alguns aprendidos individualmente e depois agregados em casos. ta mais velha tratada por um dos autores (N. das crenças delirantes ou. sendo incorporados a modelos de vul. relaxamento rápido. exercícios e sejam submetidos a estudos clínicos. Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 505 AVANÇOS TEÓRICOS básicos como a atenção. para avaliar as evidências que gia de intervenção baseada nessa formulação. muitas vezes conhecida como de seus sintomas e a aprender métodos para controlá. objetivos de tratamento voltados a reduzir o estresse pur. Kuipers. rança que reforcem essas crenças inadequadas. mas com um crença de que os delírios são verdadeiros e não es- entendimento conceitual maior dos mecanismos psi. aprendendo a controlar processos psicológicos cana com esse nome. Espera-se que. 2007. tão dispostos a examinar a veracidade dessa vivência cológicos subjacentes ao risco. de forma que outras como “as vozes são incontroláveis”.. mas sua importância e natureza aflitiva são tratégias de enfrentamento possam ser implementadas reduzidas em muito.. por meio da descoberta guiada e do ques- ambiental em resposta a essa vivência. tem-se demonstrado repetidas vezes que os portamentais e testes de realidade para refutar crenças fatores psicológicos e sociais influenciam o curso da delirantes e inadequadas. acontece de as crenças deliran- Várias estratégias clínicas comuns estão por trás de to. esse processo Os pacientes podem adquirir estratégias de en. Barrowclough e Tarrier. Também se podem usar experimentos com- tanto. tamento por meio da autoinstrução e de estratégias de Freeman e Bebbington. por meio da distração e do Tem havido um debate considerável em relação ao desvio da atenção. ajudados em suas tentativas de mudança de compor- gundo avanços na TCC (Garety. Em alguns casos refratá- a TCCp parece ter pouco efeito para reduzir o risco de rios. os delírios são fortemente mantidos. sintomas. exer- dida que esses modelos cognitivos se desenvolvam cícios de respiração. Haddock et al. com uma questionar suas crenças em relação a suas vivências e predominância das explicações biológicas. Quando ções alternativas para as vivências). Aprender essas técnicas alucinações auditivas de natureza blasfema e obscena. Os pacientes podem ser 1987). tornam. à me. incluindo evidências que acontecem e estabelecimento de um relacionamento terapêutico. T. Gooding em vez dos sintomas em si. de realidade. de T. enfraquecendo assim os delírios. os pacientes estão convencidos e firmes em sua suicídio (Tarrier. enfrentamento que reduzam a excitação (p. “as vozes são po- derosas” e “eu tenho que obedecer às vozes”. para alterar crenças e delírios. Para garantir que todas essas es. o comporta. A mu- cia desses fatores psicossociais na precipitação e na dança desses comportamentos é um método poderoso manutenção dos episódios psicóticos (Nuechterlein. Presta-se atenção especial à esquizofrenia. As tes (Hall e Tarrier. Neste capítulo. Ela se sentiu tão mortificada e embara. Os com a ideia de voltar à igreja. em alguns casos. o objetivo é acelerar a recuperação. prodrômica evolui para um episódio psicótico duran- tância.1. Um domingo. autoestima e os sentimentos de amor próprio dos pa. moram na comunidade. Se fosse real o medo de que ção. viu as vozes e ficou convencida de que seus pensa- mentos estavam sendo transmitidos em voz alta para a CONTEXTO DA DOENÇA E congregação. to adequadas são descritas na Tabela 12. Chegamos a um acor. ela foi recebida com carinho e interesse. insônia e vivências quase psicóticas (p. Na remissão total. episódio psicótico geralmente precisa ser controlado do sobre um objetivo de tratamento que testasse sua de forma aguda. perturbado. Eles variam . Depois de mais bilidade. como mentos blasfemos e obscenos. as sessões de terapia seguem Também se tem dado ênfase a aumentar a o formato ambulatorial normal. A fase pela rua e visto amigos que passaram de carro. Por exemplo. um transtorno complexo que pode igreja. ser desejável. complemento à medicação antipsicótica adequada. Dessa forma. Por exemplo. isso pode racterísticas associadas e aos fatores complicadores. de acordo com a fase em que o transtorno se encontra. em alguns casos. sentimentos paranoides). ela também não estava um episódio psicótico. Em todos os casos. tar a vivência de alucinações auditivas e ansiedade. enfraqueceu consideravelmente suas crenças de que Durante a remissão parcial. durante a fase prodrômica. seguida por um período de remissão ou remissão par- ria esperar uma reação negativa ao retornar à igreja. A recuperação de um episódio psicótico agudo é a congregação a rejeitasse caso ela voltasse. é impedir a transição a um episódio psicótico pleno. durante uma internação aguda por causa de isso não parecia incomodá-las. com os objetivos do tratamento cida de que tinha sido esquecida pela congregação da A esquizofrenia. ela disse acreditar que outras vos e da fase do transtorno em que são aplicados. Seu principal contato smartphones. Entretanto. ex. sua explicação deliran. durar a vida toda. psicótico pleno é caracterizada por sintomas não es- ram totalmente. o paciente muitas vezes está mais preocupada! Nesse caso. 2003). Essa adição mais recente ao tratamento foi em casos muito excepcionais. irrita- clusão. Não é incomum que os sintomas residuais se tiva. Por pessoas podiam escutar seus pensamentos. à dis. depressão. Ao ser questionada sobre as evidências disso.. Um esquecida foram questionadas. indicando um avanço. ela deve. mas conseguiu retornar objetivos e estratégias de tratamento da TCCp variam usando métodos que ela havia aprendido para enfren. Ela sentiu uma ansiedade considerável são. a terapia é adaptada à tolerância do paciente. Ao o objetivo é manter o paciente bem. suas evidências de ter sido presentes e prejudicam muito o funcionamento. mas não lhe de terapia costumam ser breves e frequentes. a recuperação é pequena. pecíficos e sintomas de ansiedade. o objetivo Para sua surpresa. da redução de sintomas à maior autoestima. e. passa por várias fases. Ela estava conven. situamos várias fases do transtorno e as estratégias de tratamen- esses métodos depois do tratamento dos sintomas. e siduais e impedir futuras recaídas. de forma que as sessões te dos eventos passados tinha voltado. cial. Exceto cientes. não haveria reação nega. FATORES ASSOCIADOS çada que saiu da igreja e não conseguiu voltar nem ter Fases do transtorno e sua relação qualquer contato com seus amigos. durante o culto religioso. o que reforçou sua sensação de ex. seus delírios foram classificados como mínimos. ao passo causava mais desconforto nem prejudicava seu fun. 2012).506 Manual clínico dos transtornos psicológicos pessoas na vizinhança poderiam ouvir seus pensa. a TCCp é usada como considerada eficaz e foi bem recebida pelos pacien. que no caso de pacientes cronicamente enfermos que cionamento social. para implementar avaliação e interven- social era com sua igreja local e o clube social ligado ções em tempo real e para individualizar os protoco- a ela. O futuro pode reservar novas oportu. bem como aos sintomas do transtorno. ela ou. Essa vivência Na fase aguda. mas como exemplo. no seguimento. vergonha e autorreprovação. e os outros até deveriam ficar contentes por ver mantenham durante a recuperação e a fase de remis- seu retorno. cótica. não há razão para que as me. Os aspectos espe- ser questionada sobre os eventos alguns meses mais cíficos da TCCp podem variar dependendo dos objeti- tarde. nidades excitantes para usar novas tecnologias.. é reduzir os sintomas re- outras pessoas poderiam ouvir seus pensamentos. ela revelou que tinha caminhado pensamento mágico. Características e deficiências associadas lhorias em autoestima não possam ser iniciadas no É importante que o profissional preste atenção às ca- começo do tratamento e. com doses de manutenção de medicação antipsi- Se o medo fosse irracional. longe de ser rejeitada ou esquecida. muitas vezes incluindo hospitaliza- interpretação da situação. Há uma grande possibilidade de que eles não a te o qual os sintomas psicóticos mais floridos estão tenham visto. los de tratamento (Kelly et al. questionamento. respondeu que desde então havia encontrado outros a fase prodrômica que ocorre antes de um episódio membros da congregação na cidade e eles a ignora. aflito e agitado. Isso geralmente é mais eficaz do que dar textos Alguns deles podem ser tratados mantendo-se a que raramente são lidos e muitas vezes se perdem.1 Objetivos de tratamento e métodos nas diferentes fases da doença esquizofrênica Fase Objetivo Método de tratamento Pródromos da doença Impedir a transição à psicose plena TCC para sinais precoces e prevenção de aumento dos sintomas Episódio agudo Rápida recuperação TCC e treinamento para enfrentamento Sintomas residuais em Redução de sintomas TCC. até questões clínicas. O ponto crucial é que o terapeuta que ele possa ter um registro contínuo desses pon- esteja ciente de que esses problemas podem surgir.2.2 Aspectos associados à esquizofrenia: aspectos que devem ser avaliados e considerados como dificuldades potenciais no tratamento psicológico da esquizofrenia Psicológicos • Processos de pensamento prejudicados ou lentos • Dificuldades de diferenciar sinal de ruído • Atenção restrita • Hipersensibilidade a interações sociais • Dificuldades de processar sinais sociais • Afeto plano e restrito • Excitação elevada e regulação disfuncional da excitação • Hipersensibilidade ao estresse e aos eventos da vida • Alto risco de depressão e desesperança • Efeitos do trauma • Estigmatização • Baixa autoestima e baixo valor pessoal • Alto risco de abuso de álcool e drogas • Alto risco de suicídio e de conduta autodestrutiva • Interferência no desenvolvimento da adolescência normal e do início da vida adulta decorrente do início da doença Psicossociais • Hipersensibilidade ao ambiente familiar e interpessoal (incluindo o gerado pela equipe profissional) • Risco de perpetrar ou ser vítima de violência Sociais • Condições de privação social • Moradia de má qualidade • Mudança social para pior • Desemprego e dificuldade de competir no mercado de trabalho • Rede social restrita • Trajetória psiquiátrica prejudicando a utilização de recursos sociais . para tas na Tabela 12. Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 507 TABELA 12. chegando a questões sociais. mensagem curta e breve. TABELA 12. assim emprego. Essas características associadas são descri. como a atenção. de enfrentamento). (ou seja. Pode ser útil anotar pontos sim- como isolamento social e escassas oportunidades de ples para o paciente. tos. mas com muita repetição gicos básicos. ensinando insistentemente as estratégias como risco de suicídio. treinamento para enfrentamento e melhoria da remissão parcial autoestima Remissão Prevenção da recaída TCC para permanecer bem e intervenção na família Pródromos da recaída Interromper a recaída Identificação de sinais precoces e prevenção da recaída desde efeitos do transtorno sobre processos psicoló. como criar um pequeno “caderno de trabalho”. como auxílio à memória. cientes podem apresentar uma série de dificuldades talecer. . ex. desesperança e com- difícil lidar com alguns pacientes. Assim.. mas ajuda o paciente como mudar algumas questões. podem ajudar na redução dos efeitos dimento domiciliar. 2006) e quaisquer melhorias pa- por uma equipe de atenção primária. procedimentos terapêuticos descritos neste capítulo ras sessões podem servir apenas para habituação ao podem ser usados em vários tipos de estrutura e or- estresse social de estar com o terapeuta. As O afeto pode ser plano ou inapropriado. Inicialmente. de forma que as primei. beneficiam do tratamento contínuo. dente de como o serviço está organizado. e enviadas aos serviços de saúde Wykes. dependendo das filo- te. Contudo. como alto esperavam. ciais. muitas vezes utilizamos o aten- breve período. postura colaborativa em vez de aderir a um protocolo ças importantes em sua vida ou humor. em estruturas co- na habituação à situação terapêutica e também pode munitárias e nas próprias casas dos pacientes. relaxamento breve) pode ajudar em centros de saúde ambulatoriais. e o terapeuta deve portamento que implique risco suicida não somente estar ciente disso e desenvolver uma postura tolerante. significa que os pa- em prestar assistência ou ajudar os pacientes a se for. É possível aplicar o tratamento em forma- O CONTEXTO DA TERAPIA to grupal. O tratamento descrito aqui é para a TCCp in- dividual. depressão. Os grupos são bem recebidos por alguns É muito provável que. Ensinar ao ganização de serviços. pois os pacientes ção de TCC. maior a atenção. Estes estão organizados de várias maneiras sessões com relação ao nível de tolerância do pacien. rígido. Eles podem ser intensivos. As pessoas que desenvolvem uma psicose ge. é importante deve estar ciente de que pode ser esse o caso e estar que os terapeutas adotem um enfoque não crítico e preparado para lidar ou tratar esses problemas antes aprendam a acomodar suas próprias frustrações se a de passar a tratar os sintomas psicóticos. Pode ser terapia estiver avançando mais lentamente do que eles necessário lidar com problemas clínicos. Leclerc e viço de emergência. não há nada de errado como explicado anteriormente.. conhecendo a pessoa intensivo. em hospitais e e a ansiedade (p. nunca fazendo suposições sobre o sões de reforço. mas o que se aplica breves e deixar que o paciente vá embora quando em termos de conteúdo da terapia pode ser indepen- achar que já é suficiente. porque eles são prioridades clínicas. mas elas podem muito bem influenciar o pro. contribuindo com suas tentativas de melhorar clínicas. de três me- diquem aflição grave. a enfrentar uma doença crônica. O terapeuta deve se guiar. sempre. ex. A existência de possíveis fatores associados. chance terá o paciente de se envolver e participar. cesso do tratamento. Os resultados sugerem uma equipe de saúde multidisciplinar e recebendo benefícios clínicos em termos de melhor autoestima. ao passo que outros se beneficiam de ses- e como ela reage. ralmente são diagnosticadas por um clínico geral ou Barrowclough et al. o paciente esteja sob os cuidados de aprendem uns com os outros. medicação antipsicótica e algum tipo de manejo do mas as reduções dos sintomas são modestas em com- caso.508 Manual clínico dos transtornos psicológicos É importante equilibrar a natureza e a duração das mental. Tarefas simples de atenção concentrada. levando o impressões clínicas indicam que alguns pacientes se terapeuta a não perceber sinais importantes de risco. ses. de nove meses ou mais. diferentes em diferentes países. no Reino Unido. depressão ou suicidalidade. É pro- proporcionar uma tarefa concreta na qual concentrar vável que. ou menos intensivos. mas também Já se demonstrou que a falta de um relacionamento porque pode haver interações relevantes entre esses positivo entre profissionais e pacientes está associada outros transtornos e a psicose. pode ser melhor manter as sessões sofias de saúde e das estruturas. quanto mais flexível for o sistema. 2000). pacientes e oferecem vantagens. Por fim. a um mau diagnóstico (Tattan e Tarrier.. recem se perder no seguimento (Lecomte. como condições so. ainda que menos Isso pode ser evitado. quando se fizer uma indica. A natureza individual da te. que é um procedimento comum de estímulos irrelevantes na consciência do paciente. de “tamanho único”. muitas vezes o terapeuta não tem TCC não “cura” a esquizofrenia. estado mental e fazendo com que o paciente concorde pela necessidade clínica do paciente e assumir uma desde o início que irá informar o terapeuta de mudan. além dos sintomas psicóticos. Deve ser lembrado que a Infelizmente. Já fizemos TCCp com pacien- paciente estratégias simples para lidar com a tensão tes em serviços abertos e fechados. paração com as dos tratamentos individuais (p. O profissional suas próprias circunstâncias. como se concentrar em algum item na sala por um Com essa finalidade. ou em um ser. Aspectos da esquizofrenia podem tornar nível de ansiedade. 20 sessões. Também é importante reconhecer que alguém com Evidências de pesquisa indicam que os trata- esquizofrenia talvez não expresse os sinais verbais mentos cognitivo-comportamentais duram cerca de e não verbais que o terapeuta pode esperar que in. em parte. os rapia é altamente estressante. 2012). tamento. Bebbington e Kuipers. 2010. Addington. Um es- maior capacidade de enfrentamento pré-terapia (Pre. A maioria não consegue ver Variáveis do paciente qual a razão de tratamento psicológico ou acha que Os pacientes com esquizofrenia representam um gru. jadores dos serviços de saúde têm uma tendência a nal com medicação antipsicótica não tem efeito em esperar. 1992. nitiva (Emmerson. incluin- cognitivo-comportamentais (Tarrier e Wykes. Liu. Yusupoff. embora não miliares. e outras drogas. 2010). como intervenções na família. graves no pré-tratamento (Tarrier. transtornos aditivos. O abandono do rowclough e Tarrier. ao se adaptarem e refinarem os tratamentos é erro (Tarrier et al. além de deprimidos e moderada- mente desesperançados. 2010. Já se consta- de substâncias concomitantes. te. que uma quantidade significativa de pacientes. Parece razoável que.. Variáveis do terapeuta ção antipsicótica (Pantelis e Barns. alucinações e delírios. 2011) e melhor visão clínica e cog. apesar dos essas terapias complexas sejam aplicadas por profis- bem conhecidos avanços nessa classe de medicação. Hollowell tressantes e ajudar a manter os avanços. além de posta ao tratamento psicológico e. do qual 20% a 45% podem ser resis. algumas evidências de que os pacientes que abando- Miklowitz. rígidos sustentados por evidências. conhecem-se poucos detalhes a respeito de quais o profissional pode muito bem precisar ser capaz de pacientes irão ou não se beneficiar dos tratamentos tratar uma série de transtornos comórbidos.. 2012). tentes ao tratamento medicamentoso (Kane. 2011). gios iniciais e na psicose posterior (Bird et al.. Embora As variáveis relacionadas ao terapeuta incluem haja confusão entre as expressões resistente ao tra. Onwumere e Be. 2009.. uma série de fatores. Tai e Turkington. Onwumere mais jovens. e fatores como não ter um membro liares (Mueser et al. sionais com qualificações mínimas. Garety et al. 1998). como formação. com alguns benefícios tou que menos sintomas negativos. o terapeuta deva ter experiência e forma- compreendem uma duração mais curta da doença. 1997).. ção suficiente em TCC para conseguir reagir a várias idade mais jovem (Morrison. talvez. 2013). uso de maconha em sintomas e funcionamento para pacientes e fami. experiência. duz o tratamento. Perivoliotis et al. supervisão e estilo pessoal. para tratar cientes incluem sintomas negativos de embotamento com sucesso alguém com uma doença mental grave afetivo e alogia (empobrecimento cognitivo) (Tarrier. tudo recente mostrou melhores resultados de TCCp mkumar et al. menos défi- e Kuipers. Esses resultados sugerem que os pacientes Onwumere. Mueser e Glynn. Existem bbington. ver. de uma pessoa com psicose é complexo.. principalmente por razões econômicas. estresse pós-traumático. Kinney venções. depressão e Os fatores que foram associados a resultados insufi. ca (Brabban. torno psicótico em si. e sugerimos que os terapeutas avaliem de instrução e baixo QI pré-mórbido. tratamento é mais uma questão importante. uma gama de transtornos co- 1996). 2009. Os plane- tratamento. Os que abandonam apresentam cientes vivem sozinhos ou estão afastados de seus fa. ter as habilidades e experiência para tratar o trans- quais pacientes não terão benefícios. e Addington.. solteiros.. Turkington et al. 1999). ver Bar. Kinney e Wittkowski. Capítulo 11 deste volume). com doença menos grave. 2011. de forma que a intervenção em família pode necessariamente desconfiem do profissional que con- não ser uma alternativa possível. McQuaid e Jes- dem estar disponíveis. Granholm. Yusupoff. mas no momento da interrupção já proporcionaram terapia familiar aos participantes não estão necessariamente enfermos com gravidade com diagnósticos do espectro da esquizofrenia e uso e podem funcionar em nível razoável. Muitos pa. Kuipers. envolvimento (Stowkowy. sintomas menos Existe uma literatura considerável sobre essas inter. Link. para quem está nos está. desempre- a TCC individual e a intervenção em família. 1996). como descrito neste capítulo. com gados e sem habilidades. demandas clínicas e níveis de complexidade. Isso pode ser um Assim. não vai se beneficiar dele (Tarrier. também. e. Infelizmente. 1995. thy. que mostraram reduzir as taxas de recaída et al. 1998) e receptividade à contradição hipotéti- em indivíduos em risco. e. mas atualmente não há princípios aplicação clínica de intervenções em família. Eles têm longa se essa estratégia seria clinicamente benéfica. 2012). com baixo nível certo êxito. Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 509 Outros tratamentos psicológicos também po. do ansiedade. está claro que o tratamento convencio. estão paranoides. recuperação incompleta e intolerância ao competência. Os detalhes das intervenções em cits cognitivos graves e melhor funcionamento podem família estão além do escopo deste capítulo (sobre a responder melhor. Outros duração da doença. Os fatores associados a melhores resultados mórbidos. A intervenção em família da família envolvido no tratamento predizem falta de concomitante pode reduzir ambientes domésticos es. o contrário. 2004). Combinamos nam o tratamento tendem a ser homens. McCar- po heterogêneo. O tratamento psicológico importante entender quais fatores predizem boa res. associados a terapeutas que passam a maior parte de . muito possivelmente. 1999) e 5 a 10% não apresentam benefícios com a medica. 2000). e se beneficiou mui. mação. o processo de recuperação. comportamentais e cognitivos. Por exemplo. Uma disfunção positiva está associada a um resultado inferior (Tat. resultam em listas na área consideravam ingredientes importantes perturbações da percepção e do pensamento que são na TCCp.510 Manual clínico dos transtornos psicológicos seu tempo clínico aplicando esta intervenção espe. os fatores genéticos podem influenciar Tarrier. e há tação de estratégias de mudança. ansie- to de contatos e discussões com outros pesquisadores dade em situações sociais e o efeito do trauma po- nessa área. O indivíduo é reativo a essas vivências. as avaliações dos pacientes acerca da vivência resultam em sentimentos de ameaça à sua O PROCEDIMENTO DA TCC: O integridade física ou situação social e em reações MODELO DE MANCHESTER emocionais concomitantes. A interação entre fatores internos e cisa ajustar o tratamento a esse indivíduo. dem complicar a situação. implemen. Elementos como uma avaliação detalhada. no qual os pacientes estão enfrentando uma O aspecto importante do modelo é que a ava- doença potencialmente persistente que pode mudar liação (incluindo as crenças sobre a vivência) e a muitos aspectos de suas vidas. a reação emocional a escutar vozes possível. a atenção). uma sita de experiência e paciência para desenvolver a crença sobre de onde vem a voz) e o raciocínio pro- relação e manter o envolvimento. Essas emoções incluem dos de outras abordagens da TCC. te aumentados de excitação ou indiretamente. combinados com disfunções usou o método Delphi para examinar o que especia.1 e pressupõe que a vivên. A reação imediata à vivên- enfrentamento-recuperação cia psicótica é multidimensional. Os fatores internos podem ser biológicos ou ou favorecer o comportamento perigoso) que man- . afetar suas esperanças reação à vivência psicótica fazem feedback por uma e aspirações e estar associada a transtornos comór. ex. por ex. Por outro lado. risco de trauma (p. pode ser ansiedade ou raiva. o o funcionamento bioquímico do cérebro e a capaci- tratamento dos transtornos psicóticos não se adapta dade cognitiva. para aumentar a probabilidade de sintomas O modelo clínico que orienta o tratamento é psicóticos. de se envolver em violência ternos. Por exemplo. e que recebem supervisão frequente (Steel. mento de atitudes mal-adaptativas. Como indicado na seção anterior sobre déficits de flexibilidade cognitiva e no desenvolvi- as características e deficiências associadas. série de rotas possíveis e aumentam a probabilidade bidos como depressão e transtornos de ansiedade. e depois reage às suas consequências. normali. O modelo de ameaçadoras ou a ter fortes sentimentos paranoides enfrentamento se parece muito e usa muitos méto. efeitos secundários. o tera. O princípio básico é o modelo de recupe. e seu risco é aumentado ainda mais por tam no tratamento. ex. cífica. Esses fatores in- peuta precisa ser competente para reconhecer e prio. Um estudo recente babilístico nos delírios. de forma que o terapeuta neces. qual ele tenta interpretar essas vivências e dar sen- zar a fundamentação) foram considerados essenciais tido a elas. 2010). incluindo elemen- O modelo desenvolvido e descrito por Tarrier guarda tos emocionais. além de comportamento Um modelo clínico: o modelo evitativo e de segurança. no processamento da informação.. ração. (Morrison e Barratt... em prescritivo. bem como o conteúdo cognitivo e o meio de mais prejuízo ao processamento da infor- comportamento. Da mesma forma. por exemplo. Em nossa opinião. alucinações e delírios é a exposição ao estresse ambiental ou aumentar o uma interação dinâmica entre fatores internos e ex. 2012). mente exigentes. características da psicose. e diretamente. Ele também deve ter qualidades meio da exposição ao estresse ambiental. a disfunção biológica a um mero seguimento de um manual extremamente e psicológica pode ser adquirida. e as atitudes que um processo de avaliação primária e secundária no devem ser mantidas pelos terapeutas (p. uso de modelo e formulação cognitivos. Pesquisas externos é importante tanto nas origens do transtorno anteriores sugerem que a ausência de uma relação quanto na manutenção dos sintomas. como cer- pessoais que facilitem o envolvimento do paciente tos contextos interpessoais ou ambientes excessiva- (que pode ser de difícil manejo ou perturbado) e pre. como o monito- tan e Tarrier. como humor deprimido. ramento da origem das alucinações (ou seja. ternos aumentam a vulnerabilidade dos indivíduos rizar uma série de problemas clínicos que se apresen. Stahl e Wykes. da manutenção ou da recorrência da vivência psicóti- O terapeuta ajuda o paciente ao facilitar. à psicose. Muitas vezes. mas enfatiza o níveis elevados de excitação autonômica que agem enfrentamento dos sintomas em vez de sua cura. no sistema de excitação e sua regulação. tamentais aos sintomas psicóticos podem aumentar cia dos sintomas psicóticos. Os várias semelhanças com outros. as respostas compor- apresentado na Figura 12. psicológicos e podem ser herdados ou adquiridos. o máximo ca. por meio de níveis permanentemen- intervém para modificar os processos cognitivos (p. ou VCAC. Sugere-se que perseguição. tém ou agrava os sintomas psicóticos. O modelo genérico indicado na Fi- para refutar essas crenças paranoides. A avaliação do gura 12.1 Modelo clínico das origens e da manutenção dos sintomas psicóticos. por meio do reforço de crenças ou comportamentos ria e ressentimento. Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 511 FATORES FATORES INTERNOS EXTERNOS Fatores biológicos constitucionais e adquiridos Estressores ambientais e contexto Fatores psicológicos constitucionais e adquiridos (p. atitudes Aumento da mal-adaptativas) exposição aos ROTA DE estressores MEDIAÇÃO Excitação e Disfunção do disfunção da processamento regulação da de informações excitação Aumento da Vieses na coleta e excitação no processamento emocional de dados EXPERIÊNCIA PSICÓTICA SINTOMAS PSICÓTICOS POSITIVOS Alucinações e delírios Viés cognitivo e comportamento coerente com Avaliação primária e secundária da viés cognitivo experiência e suas consequências CONSEQUÊNCIAS DE CURTO PRAZO • emocionais • comportamentais • cognitivas • de enfrentamento CONSEQUÊNCIAS DE LONGO PRAZO • retraimento social e isolamento • poucas oportunidades de reforço • deficiência • estigma FIGURA 12. com escassez de oportunidades maladaptativos. como o ciclo que confirma a coleta e avaliação das evidências so. Estão como válido e verdadeiro pode resultar em compor. .2). crenças disfuncionais a partir das quais se age de for- cial. 12. O conflito interpessoal futá-las. ex. As duas situações podem aumentar a probabili. A isso se pode chamar de ciclo de vivência- provavelmente será interpretado como evidência de -crença-ação-confirmação.: déficits cognitivos. ma que leva a sua confirmação ou ao fracasso em re- dade de ocorrerem sintomas. VCAC (ver Fig. incluídos nesse modelo os microelementos de even- tamentos coerentes com essas crenças e em um viés tos específicos com conexão temporal. Por exemplo. enquanto o retraimento e o isolamento esses ciclos mantêm a vivência psicótica do paciente provavelmente resultarão em ruminação confirmató.1 fornece um quadro abrangente de como os conteúdo das vozes ou dos pensamentos delirantes problemas do paciente surgem e são mantidos. As vivências psicóticas podem levar a interpessoais ou ainda em evitação e retraimento so. bre as quais serão embasados os futuros julgamentos pensamentos paranoides podem resultar em conflitos da realidade. sob con- dual dos sintomas psicóticos. internos. estímulos antecedentes e contexto em Esses métodos de enfrentamento incluem mudanças que cada sintoma ocorre. Tarrier e mento cognitivo se dá por meio de um processo Faragher. to de um problema permanente. 2006) que cobre a natureza e a variação cognitivas e comportamentais por meio de um dos sintomas psicóticos positivos vivenciados pelo processo de prática e ensaio graduais. para mais detalhes. 1994. 2002. • proporcionam oportunidades para reavaliação mas psicóticos. e eles avaliam várias funções.2 O ciclo de vivência-crença-ação. Os pacientes portamentos de evitação e segurança que ocorram em são treinados dentro da sessão para redirecionar a função dos sintomas psicóticos e exemplos em que o atenção a estímulos externos (p. lentamente até que o procedimento requerido tivos. O terapeuta precisa ser capaz de avaliar e desenvolver • são aditivas.1 e 12. e dar início a uma resposta alternativa.. Recomendamos a Psychotic Symptom Rating • a aprendizagem das habilidades de enfrenta- Scales (PSYRATS. cada sintoma. o que se pode conseguir trole interno. ciente do ruído do tráfego ao fundo) ou a estímulos los clínicos mostrados nas Figuras 12. um conjunto de imagens posi- . tégias podem ser adicionadas em uma sequên- cóticos do paciente. O terapeuta precisa entender a variação indivi. Haddock. Pode haver pacientes que estejam completa- mente convencidos de seus pensamentos delirantes e não aceitem qualquer visão alternativa. útil o uso de instrumentos de avaliação padronizados • são baseadas em oferecer um novo conjunto de (há muitos. 1999) como método eficaz de avaliar a na. ele pode discuti-lo com ele e apresentar a fundamentação para Crença a TCCp. seu comportamento e suas crenças. Isso envolve inibir uma resposta em andamento O profissional deve ter cuidado para identificar com. seja internalizado como pensamento. usando uma entrevista semiestruturada (Antecedent • potencializam a função executiva. outro. McCarron. em vez de ser das das avaliações). como descrever um quadro ou estar delirantes. paciente. Confirmação • enfatizam um processo normal e geral de lidar com a adversidade. and Coping Interview [ACI]. reações emocionais que acompanham e reatribuições. um aspecto de paciente não consegue refutar crenças irracionais ou seu ambiente. incluindo as crenças relacionadas a sinto. FIGURA 12. bem como os métodos que ele usa para en- frentar e administrar suas vivências. para uma revisão e descrição detalha. muitas vezes. • enfatizam que isso faz parte do processo de re- -confirmação (VCAC). ver • desenvolvem o aprendizado de habilidades Tarrier. consequências dos sintomas nos processos cognitivos. cuperação. O terapeuta deve usar como guia os mode. Ação As características da TCCp e do treinamento para enfrentamento são as seguintes: • são baseadas em avaliação e formulação indi- vidualizadas. no conteúdo cognitivo e em e como o comportamento e as crenças do paciente são comportamentos como os que são apresentados a seguir.512 Manual clínico dos transtornos psicológicos Intervenção Vivência Estratégias de enfrentamento Quando o terapeuta tiver construído um quadro abrangente da vivência psicótica do paciente. por meio de Avaliação instrução intensiva. caso em que se deve colocar o enfrentamento dessa vivência afli- tiva como objetivo. Os terapeutas podem considerar cia que avança até a implementação in vivo. de verbalização externa que vai diminuindo tureza multidimensional dos sintomas psicóticos posi. • são realizadas sistematicamente. ex. Isso permite que Redirecionamento da atenção o terapeuta construa um quadro abrangente de como É um processo em que os pacientes mudam ativamen- o paciente vivencia a psicose diariamente e como isso te o foco de sua atenção de um tema ou vivência para altera seu afeto. ver Barnes respostas que será um método de enfrentamen- e Nelson.2. no sentido de que diferentes estra- uma formulação dos determinantes dos sintomas psi. curativo. afetados. simulação e dramatização. va para uma vivência e praticar declarações de rea- onde ele tinha feito uma refeição agradável. de distinguir sinais de ruídos. em vez de seu conteúdo. um paciente a quem se pediu que Reatribuição apontasse uma cena positiva de que participou apon. Os pacientes são ensinados a ter consciência de seus to. controle de excitação. e tudo muito detalhadamente. “Eu não tenho de acreditar se não for No estreitamento da atenção. redirecionou repetidamente sua atenção dos bre os sintomas ou as circunstâncias. Essas estratégias de enfrentamento podem ser inicialmente se pede ao paciente que repita o conjunto simples comportamentos passivos para evitar agita- de declarações ou perguntas em voz alta quando rece. restaurante descrevendo a cena. demorados e não atingem os objetivos neste momen- . que se lembrasse da vivência da refeição com todos os abandonamos esse tipo de declaração por não ajudar. Os pacientes devem gerar uma explicação alternati- tou um restaurante no balneário inglês de Blackpool. Se os pacientes restaurante até conseguir evocá-la quando quisesse. A seguir. Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 513 tivas. e usar os sintomas como sinal para como ensinar os pacientes a superar emoções negativas ação alternativa. como “eu psicopatologia da esquizofrenia e ocorrem com fre- não preciso ter medo”. principalmente seu se deparam os pacientes de esquizofrenia é a incapa. A seguir. a consciência é que os pacientes estejam cientes da forma e das características de seus pensamentos e per- Autodeclarações modificadas e diálogo interno cepções. “Pode parecer que as pessoas estão me olhando. usamos reatribuições relacionadas à doença. fizerem as mudanças que aumentam seu controle so- A seguir. os móveis. tá-los. de relaxamento progressivo tradicionais. muitos deles falam em “limpar” a mente e Treinamento para a consciência concentrar a atenção como método de enfrentamen. seus sentidos: a memória visual da comida. ou questionarem pensamentos delirantes para imagens dessa refeição. início. como sentar-se tranquilamente em lugar de andar ber o sinal correspondente. como também tentam aceitar essas vivências recebem. vozes. é a minha doença”. Treinar os sem reagir a elas. associadas as suas vozes e sinalizar o comportamento voltado a objetivos e sinalizar e direcionar o teste de Técnicas de redução da excitação realidade. Aprender essas declarações questionadoras é namentos longos de relaxamento. mente o conteúdo. mas Ele repetiu continuamente a memória da refeição no elas têm que olhar para algum lugar”. Ele foi tribuição quando essa vivência ocorrer. pediu-se “não é uma voz real. Em cada caso. Por exemplo. Não temos usado muito trei- sessão. Desde então. ou à capacidade dos sintomas de exercer controle – por exemplo: “Como a voz pode ser poderosa se só Estreitamento da atenção diz bobagem?”. conteúdo. Uma função do treinamento para dificuldade ao estreitar e regular a atenção. a onipotência ou a infalibilidade das vozes que escu- Ele foi ensinado a usar o início de um delírio como tam. são ensinadas ao paciente de. seu cheiro e hoje usamos outras explicações: “Pode parecer uma e seu sabor. Inicialmente. a decora. um processo em que os verdade”. como os exercícios uma etapa útil para gerar e avaliar explicações alterna. é importante ensinar os pacientes a enfren- está me olhando se eu nunca o vi antes?” Na sessão. “preciso seguir adiante e entrar quência como antecedente e como resposta à vivência no ônibus” ou “por que eu acho que aquele homem psicótica. ou podem ser métodos mais ativos de reduzidas em volume até ser internalizadas. pacientes restringem a amplitude e o conteúdo de sua atenção. moni- Há alguns anos se sabe que o uso que os pacientes fa- torar o início físico de uma voz e depois usar o redire- zem das declarações que formulam sobre si próprios cionamento da atenção reduz o impacto emocional do pode ser incorporado com sucesso às intervenções. As declarações vão sendo pra lá e para cá. treinado para conseguir evocar uma imagem visual do quando começamos o treinamento de enfrentamento. porque são tivas para a vivência psicótica. mas são só os meus próprios pensamentos” e com as mãos. ção. Eles não apenas se conscientizam de suas vi- cidade de filtrar adequadamente as informações que vências. essas mudanças podem servir de evidência para sinal para redirecionar a atenção (ver “Treinamento reatribuição com relação à natureza de seus sintomas para a consciência”). Os pacientes têm consciência das pacientes para que concentrem sua atenção e melho. Como altos níveis de excitação estão implicados na clarações que orientam a resposta adequada. a sensação de segurar o garfo e a faca voz real. As evidências sugerem que um problema com que sintomas positivos e os monitorar. como exercícios respiratórios o paciente pratica essas situações simuladas dentro da ou relaxamento rápido. a vivência de comer e assim por diante. como ção. mas não reagem a elas nem se deixam capturar rem o controle sobre ela pode ajudá-los a superar essa por seu conteúdo. O objetivo é duplo: ajudar os pacientes a se O uso dessas autodeclarações e do diálogo interno pode desvencilhar mentalmente de seus sintomas. Por exemplo. especial- cumprir uma série de funções no controle das emoções. muitos também consi. ra com 30 e poucos anos. a forma mais consistente de testar habilidades específicas para interação e as dramatiza- crenças é submetê-las à realidade com algum tipo de ções podem facilitar isso. pode-se pedir que reflita sobre o dade intencional. decidiu que não era verdade. te para estar seguro. que recursos e que organi- dência especial dos pacientes esquizofrênicos. mas o Os pacientes podem aprender a identificar crenças nível de excitação vivenciado ou o nível de isolamen. que podem ser revertidos lhantes aos usados na terapia cognitiva tradicional. o que não havia. principalmente se implementada no início do envolvido em uma briga 15 anos atrás e ainda evita sintoma. afastar-se do grupo social temporariamente e ameaça de assassinato. Muitos zação seriam usados e qual o ganho que se obteria?”. Eles também podem ini. Por exemplo. mas os pacientes guiu encontrar qualquer evidência que sustentasse podem aprender métodos menos drásticos de desen. enfrentamento. Entender que era pouco pro- praticar o desengajamento funcional ao não conversar vável que ele se casasse em um futuro próximo como por curtos períodos de tempo ou baixar o olhar. criando assim uma tarefa dupla que compete jovens porque acha que o mesmo grupo anda por aí pelos recursos de atenção. A mudança comportamental é. Quando os pacientes percebem zar pensamentos mal-adaptativos. O que funciona bem. disseram que seria assassinado porque era espião con- dem ser usados para ajudar a desenvolver tolerância cluiu que elas devem ser verdadeiras e que ele merece ao estímulo social. Por exemplo. como os membros da gangue estão ago- que agravam os sintomas. mas nunca pensou gajamento. leva a padrões de evitação. Isso possivelmente ocorre porque a Os pacientes também podem aprender a examinar as interação social serve como dupla tarefa e como fonte evidências e questionar suas crenças em relação às de distração. O retraimento e a evitação sociais seu destino. provavelmente. isso. uma tendência à interpretação tendenciosa e à prote- do as evidências e gerando explicações alternativas. nesse caso. se Teste de realidade e experimentos acharem que têm um pouco de controle sobre a inten- comportamentais sidade dessas interações.514 Manual clínico dos transtornos psicológicos to. mais estímulo e o objetivo é incorporar a habilidade de modificação de crenças em um processo de au- Maiores níveis de atividade torregulação. Muitos pacientes já fazem isso em algum grau. os pro- quantidade de estímulo social envolvida em qualquer fissionais podem investigar para ver se eles estavam interação com o nível de tolerância de cada paciente e equivocados. É benéfico dosar a essas vozes como onipotentes e verdadeiras. Dessa forma. o que parece ser uma ten- que custo isso demandaria. que esforço e períodos de inatividade. pacientes informam que encontrar alguma coisa para Da mesma forma. específicas e a gerar previsões contraditórias que pos- to e evitação. tinham afirmado as vozes o ajudou a desafiar a ideia do esses métodos. vozes que ouvem. Os pacientes podem ser estimulados a Muitos pacientes com esquizofrenia são vulneráveis questionar suas crenças à medida que elas ocorrem: ao pensamento delirante ou a alucinações durante “Por que alguém estaria me espionando. duvidando da autenticidade tolerar os estímulos sociais. Usan. embora e as questionar se elas forem inadequadas. Os Os pacientes podem aprender a examinar suas crenças pacientes às vezes fazem isso naturalmente. . ele tem estado preocupado Engajamento e desengajamento sociais com o grupo etário equivocado. seus comportamen- deram o engajamento social como um método útil de tos de segurança não o protegeram da fonte de perigo. Não fazê-lo na vida real geralmente não tenham êxito. Além de aumentar a ativi- buscando vingança. é uma habilidade exceto pelo fato de que o paciente pode precisar de rápida e utilizável. Modificação de crenças a melhor forma de produzir mudança cognitiva. ação. os pacientes conseguem controlar e de que seria assassinado. examinan. o paciente cujas vozes lhe ensiná-lo que os níveis de desengajamento social po. isso reduz a exposição a condições fato de que. e como ele não conse- como resultado de interação social. para questionar as crenças que embasam. método para reduzir o impacto de seus sintomas. ção de hipóteses possa levá-los a conclusões errôneas. Esses métodos são muito seme. podem fazer com que essas tentativas sam ser testadas. as vozes também lhe disseram são respostas comuns à vivência de superestimulação que ele se casaria em breve. Entretanto. O simples treinamento em Provavelmente. simplesmente agendar ati- a procurar incoerências e a utilizá-las para desafiar vidades pode ser uma estratégia de enfrentamento po- suas crenças. das vozes e procurando evidências objetivas da trama ciar a interação social de forma mais confiante como de espionagem. Na verdade. além de ajudar os pacientes a racionali. surpreendentemente. Isso pode ser usado Embora muitos pacientes tolerem mal as interações para questionar a ideia de que ele tem de estar vigilan- sociais. os pacientes podem ser encorajados fazer ajuda. como sair da sala por um tempo e depois em questionar a veracidade das vozes com relação à voltar. ao paciente que esteve derosa. mas também uma sensação de controle so- potencialmente questionar pensamentos e crenças bre essas vivências. O paciente pode fazer declara. toeficácia. de comporta- conteúdo cognitivo e a inferência. e uma não é necessariamente porcionar não apenas uma abertura para questionar a melhor do que a outra. delírios vozes ao dizer que ele é russo pode ser usada para ou cognições mal-adaptativas. obter algumas mudanças. vozes que lhe acusam de ter cometido um assassina- gem. A modificação dos pro- questionem crenças desanimadoras ou de desespe. Sem esses mé. ção da atenção e da função executiva costumam es- ções que indiquem que se demonstrou que as vozes tar presentes nos transtornos psicóticos. para que o teste Modificação do conteúdo cognitivo de realidade possa ser implementado. veracidade do conteúdo das vozes ou de pensamentos mento deveriam ser sempre usadas para examinar e delirantes. Um efeito semelhante pode se produzir tendo como referência Modificação de comportamento ou cognição as características físicas de uma alucinação em vez As mudanças no comportamento ou na cognição de o que a voz está dizendo realmente. Além disso. são falíveis e que ele tem algum controle da situação. por exemplo. controle e para questionar a crença de que as vozes ças que ocorrem naturalmente e reflexões frequentes são poderosas. Isso pode pro- se complementam. ou do processo cognitivo todos iniciais de enfrentamento. a falsidade das tam de forma que possa refutar seus medos. colocar em questão a veracidade da acusação de as- dos bem no início do tratamento. O que isso porque modificar os processos cognitivos dá mais lhe diz sobre elas estarem totalmente no controle e flexibilidade clínica e porque os déficits da regula- você estar indefeso?”. para enfrentar suas vozes com eficácia. ou seja. se as vozes estavam equivocadas comportamentais para testar as crenças dos pacientes em relação a uma questão. e que também dizem que ele é russo. Além disso. impacto emocional da vivência psicótica. o terapeuta deve sempre estar tarde. um jovem ouvindo mal-adaptativas ou como experiências de aprendiza. Por fim. mento. As mudanças de cognição também devem ser to. a métodos frequência. Inicialmente. redirecionamento da atenção e redução da excitação ajuda a reduzir a força de um delírio. tar modificar o conteúdo das alucinações ou delírios as estratégias iniciais de enfrentamento podem ser ou mudar os processos de atenção que esses fenô- usadas para questionar a força do delírio de onipo. As mudanças no comporta. ainda que pequenas. assassinato foi cometido. pode reduzir o autoeficácia e o enfrentamento. Eles podem ser usa. A crença sobre “não ter Os métodos de enfrentamento se desenvolvem controle” costuma estar presente e pode ser refutada com o tempo e variam em sua complexidade. o que pode ser feito como parte emocional da vivência. da cognição é o foco principal na terapia cognitiva. o conteúdo tência das vozes e proporcionar ou aumentar a au. O terapeuta pode fazer perguntas como: Na intervenção do modelo de enfrentamento. o conteúdo das vozes que o acusam de assas- alerta a comportamentos de evitação ou de segurança sinato investigando a evidência objetiva de que um por parte dos pacientes. usadas como oportunidades de mudar e estabelecer ele pode ser ensinado a afastar sua atenção das vozes novos comportamentos. no início do mais complexos. Por exemplo. autodirigidos. pas. como “Nada vale a pena se eu não conseguir rotas básicas para a intervenção e a flexibilidade de mudar” ou “Eu não tenho controle da minha vida ou avançar de uma tática à outra. Tradicionalmente. para evocar uma sensação de de experimentos comportamentais formais. por meio de muitas mudanças comportamentais pe- sando de tentativas simples e diretas de controlar quenas que podem ser repetidas e mencionadas com processos cognitivos – como a atenção. ou quando não se compor. o paciente não con. Com frequência. menos capturaram. . nal. Na avaliação e ção maior de poder. isso se “Você usou esses métodos de redirecionar a atenção amplia para modificação dos processos cognitivos. poderiam também estar ou para dar oportunidades para melhorias rápidas que erradas em relação à outra. Os terapeutas muitas vezes têm de optar entre ten- seguiria passar pelo teste de realidade. o paciente pode questionar. e aumentar a atividade constroem-se combinações de diferentes estratégias que pode ter uma série de benefícios associados e dar de enfrentamento. O terapeuta deve sempre de forma sistemática para reduzir o impacto emocio- buscar oportunidades de estimular os pacientes a re. como experimentos sassinato. por exemplo. o uso de técnicas de oportunidade de reavaliação. cessos e conteúdos cognitivos dá ao terapeuta duas rança. Essa técnica pode ser usada para diminuir a força avaliar suas crenças. mudan. mais durante a formulação. muitas vezes é útil. que modificam o tratamento. Com mais autoeficácia e uma sensa- sobre o que se atingiu no tratamento. Na prática. Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 515 Melhorando as estratégias de enfrentamento de minhas circunstâncias”. A modificação que podem então ser usados como autodeclarações inicial dos processos de atenção por meio do redire- ou um diálogo interno modificado para melhorar a cionamento da atenção. essas táticas podem funcionar juntas. que Situação atual encontravam essas anotações pela casa com várias Jim mora sozinho atualmente. e tem boas relações com seus pais. o Mental Health Act. Às ve. Entretanto. enviadas pe. Em algumas ocasiões. duas a três as acusações de infidelidade. ele conti- e a isso atribuíam a infidelidade dela. ele chegou a perder o controle e acusou amigos de Nos anos seguintes. que tentaram ignorá-lo. Várias pessoas se nhado desde uns meses. Seu pessoas mais próximas dele eram as que mais esta. Essas vozes fala. Ele ficava paranoi- negativas dos amigos. Seus amigos começaram a nas. em seu próprio aparta- passagens sublinhadas com intensidade. As vozes também lhe Jim foi encaminhado a TCC para tratar os sin- diziam que “procurasse sinais de que a trama esta. tomas psicóticos positivos persistentes. com o meu trabalho duro”. Ele não acreditava realmente que sua namorada mantendo atendimento ambulatorial frequente com o traísse. preocupa. Jim pegou umas moedas do bol- sua carteira em seu bolso quando estava em um bar so e jogou nos amigos. mento. Evitava sair ou entrar em con- ele começou a se retrair e foi ficando cada vez mais tato com as pessoas em função de seus pensamentos descuidado. acompanhamento. Ele estudava informática em uma . e eram as que tramavam os “piores sua família recebeu psicoeducação sobre seu diagnós- esquemas”. Jim frequenta um centro de atendimento diur- com a namorada. passando cerca de cinco semanas alerta. Cada recaída era seguida de um curto pe- vozes diferentes geralmente estavam “tramando” e ríodo de hospitalização com aumento da medicação. Chamaram a polícia e Jim foi preso. os meses de verão.516 Manual clínico dos transtornos psicológicos ESTUDO DE CASO A situação se deteriorou rapidamente durante O caso a seguir dá algumas indicações de como fun. dali. lidar com ele em casa. como parte de va chegando ao seu ápice”. prejudicar sua autoconfiança e espalhar Ele dizia que sentia as pessoas tirando o dinheiro de boatos a seu respeito. e então ele começou a ouvir envolveram e a situação ficou confusa quando se ini- vozes que o alertavam que as pessoas estavam contra ciou uma briga. Jim foi hos- ciona a TCCp. alertando-o contra “os esquemas” e lhe de emergência do hospital local e. e falavam de como ele era ruim sexualmente. delírios paranoides Os amigos e familiares de Jim observaram que e ideias de referência. Essas de se cuidar. que determinados ônibus chegavam perto de sua casa e o tipo de propaganda que havia neles. mas local e também quando viajava de ônibus. e ele tinha “visões”. De quando tinha 22 anos. rompeu lidez. Era visto com frequência murmurando paranoides. bebendo sozinho em um canto. ele e tramando para “me derrubar”. dinheiro. Ele conseguia iniciar e manter uma rela- sozinho ou fazendo comentários sarcásticos aos fa. de 28 anos. mas Jim fi- Jim. como a hora promover a recuperação. ouvia vozes e se isolava. de roubar seu dinheiro. as vozes riam dele porque sua namorada o estaria depois de cada episódio e. Ele sofreu lesões físicas leves e foi levado ao serviço vam com Jim. sobre como eles estariam “enriquecendo e questionando a fidelidade de suas namoradas. Ele está desempregado e recebe pensão por inva- evitá-lo e ele ficou cada vez mais isolado. plano de saúde incluía aconselhamento profissional e vam contra ele. Jim teve mais cinco ter casos com sua namorada. apesar de mais medicação traindo. mens. repente. tendo mais dificuldades Jim também ouvia vozes falando dele. até que. pitalizado e detido com base na lei de saúde mental. desenvolveu um quadro psicótico cou longe deles. Ele tinha saído cedo e ido até o História bar. ção embora as vozes continuassem enviando “visões” miliares. e da mudança para antipsicóticos atípicos. nuava a ter alucinações auditivas. uma noite. Durante o primeiro episódio. ele se levantou de sua cadeira e começou a ele ficou cada vez mais paranoide e acusava as pes. recebendo medicação antipsicótica. As vozes também diziam a Jim que sua tico de esquizofrenia e orientações gerais sobre como namorada era infiel. Os sintomas entraram em re- las vozes. e acabou de que “alguma coisa estava errada” o tinha acompa. de. aceitava as recaídas com padrão semelhante. mas ficava muito irritado com o fato de as seu psiquiatra e tratamento em casa com a equipe de vozes fazerem essas acusações. que moram vam-se cada vez mais com ele e com o fato de que perto e a quem ele vê em intervalos de algumas sema- ele bebia cada vez mais. Os pais. fazendo comentários insultuosos e acusatórios. foi internado dizendo quem estava envolvido. Geralmente. agredindo fisicamente um deles. e que ele estivesse na ala psiquiátrica. vezes por semana. que não conseguia mais lidar com no para pessoas com problemas mentais. As vozes insistiam principalmente em que as no hospital. Alguns de seus amigos estavam lá. da namorada fazendo sexo com outros ho. Jim começou a escrever uma abordagem multidisciplinar do tratamento e para uma descrição de eventos cotidianos. gritar com seus amigos. A sensação ele ficou cada vez mais agitado e agressivo. missão durante sua estada no hospital e Jim teve alta. inclusive seus amigos. acusando-os de roubar seu soas. os sintomas residuais se tornaram comuns zes. Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 517 faculdade local, mas abandonou recentemente porque to posterior, para ver como ele se sentia em relação considerava o contato social demasiado estressante. às coisas. Em situações nas quais o vínculo inicial é Jim tem uma namorada fixa, Sue, a quem vê regular- problemático, a melhor estratégia é ir “levando com a mente. Ele perdeu o contato com os amigos que tinha resistência” e tentar neutralizar a situação, reduzindo antes de ficar doente e, embora os veja ocasionalmen- qualquer agitação, manter contato e voltar em outra te, ele os evita, assim como os lugares que eles costu- hora. mam frequentar. Toma medicação antipsicótica, tem Na ocasião seguinte, Jim estava mais relaxado consultas mensais ambulatoriais com um psiquiatra e e permitiu que o terapeuta entrasse em seu apartamen- recebe visitas domiciliares, uma vez por semana, de to. Devido ao seu quadro paranoide, era importante um enfermeiro psiquiátrico comunitário que oferece que o profissional simplesmente estabelecesse uma orientação e apoio, e monitora seu estado mental. interação e uma relação positiva nesse momento, sem introduzir o tópico dos sintomas ou do tratamento Estado mental no encaminhamento psicológico até que Jim estivesse completamente à Jim tinha alucinações auditivas na forma de várias vo- vontade com ele. Assim, no caso de Jim, as primeiras zes que falavam a ele e sobre ele, e as quais ele descre- duas sessões foram mantidas curtas e trataram de seu via como “úteis” e “más”. As “úteis” o alertavam so- bem-estar geral e de tópicos de seu interesse. O foco bre as “tramas” de outras pessoas e contavam sobre as principal do terapeuta era manter Jim vinculado e co- situações perigosas em que ele estava ameaçado. Elas meçar a desenvolver uma relação terapêutica. Nem lhe diziam para evitar “pessoas traiçoeiras” que pode- sempre é possível fazer a avaliação e iniciar o trata- riam atacá-lo ou agredi-lo. Jim achava que os avisos mento, mas manter o vínculo é essencial. eram muito úteis e estava convencido que agir a par- A quarta sessão foi mais longa e o terapeuta tir desses avisos o protegia de danos. As vozes “más” introduziu a possibilidade de tratamento psicológico, geralmente falavam dele, dizendo que ele era “burro, o que demandou uma discussão dos sintomas de Jim, inútil e imprestável”, “não dava conta na cama” e ou- com as seguintes frases: tras declarações pessoalmente difamatórias. “Eu fiquei sabendo que você tem ouvido vozes Havia vozes que diziam a Jim que sua namo- quando não tem ninguém presente. O que você rada Sue era infiel e o traía. Ele não tinha certeza se acha disso? Você tem alguma ideia sobre o que essas vozes eram “úteis” ou “más”. As vozes também são essas vozes? Elas representam uma dificul- enviavam imagens de Sue sendo infiel e ao mesmo dade para você? Você gostaria de tentar fazer tempo diziam que ele era burro e imprestável por alguma coisa a respeito?” aguentar. Ele descrevia essas imagens como “visões” que incomodavam muito. Embora Jim dissesse que Essas perguntas não apenas levantam o tema da vi- não acreditava que Sue fosse infiel, as vozes ficaram vência psicótica e sugerem o tratamento, mas também cada vez mais intensas e contundentes, e ele não con- tentam obter uma ideia a respeito das crenças do pa- seguia resistir gritar com elas. Sue conseguiu conven- ciente sobre as vozes e se ele as percebe como reais cê-lo de que seus receios não tinham sentido. ou não. Da mesma forma, o terapeuta pode fazer per- Vínculo guntas sobre os delírios paranoides: Em princípio, Jim tinha resistência ao contato com o “É verdade que você tem tido dificuldades com terapeuta (nesse caso, ele havia sido encaminhado a as pessoas?” um psicólogo para TCC). Na época em que nos foi encaminhado, ele estava bastante paranoide, e quan- “Você está achando que algumas pessoas estão do recebeu a visita em casa para a primeira consulta, contra você? O que você acha desses pensa- recusou-se a abrir a porta (é comum que os profissio- mentos e sentimentos? O que você acha que nais de saúde mental no Reino Unido façam visitas está acontecendo?” em casa). Seguiu-se uma rápida conversa pela abertu- “Essas vozes representam uma dificuldade ra para correspondência na porta, que terminou com o para você?” terapeuta dizendo que voltaria em um momento mais “Você gostaria de tentar fazer alguma coisa a conveniente. Outras duas visitas também terminaram respeito?” com a recusa de Jim de abrir a porta. Nesse caso, a estratégia era simplesmente estabelecer contato para Mais uma vez, o terapeuta tenta avaliar rapidamente reassegurá-lo de que suas ideias eram perfeitamente o quanto esses delírios são fortes para Jim e se ele válidas e que seria feita outra visita em um momen- cogitaria iniciar o tratamento. 518 Manual clínico dos transtornos psicológicos Ele não se mostrava entusiasmado com o tra- alternativa viável para um objetivo conjunto. Tam- tamento. Achava que seus medos eram reais, assim bém há um pressuposto, no modelo, de que reduzir como eram as vozes, e que não era o caso de trata- as reações emocionais aos sintomas pode fragilizar os mento psicológico. Essa reação é comum nos pacien- próprios sintomas. tes com sintomas psicóticos residuais ou persistentes. Contudo, Jim continuava pouco entusiasmado Alguns pontos importantes devem ser considerados. com seu objetivo de tratamento. Sua visão era de que ter medo das pessoas era uma reação razoável dado • O que deve ser feito para se manter o vínculo? que elas queriam prejudicá-lo, e essa emoção o manti- • Como um problema clinicamente relevante nha “no limite”, de forma que ele estava mais vigilan- pode ser identificado de comum acordo? te em relação a ameaças e perigos. Sua crença era que • Como se pode enquadrar o tratamento de ma- essa postura vigilante o protegia, então havia pouca neira que o paciente considere que ele traz algo motivação para mudar e se expor ao risco. positivo e desejado? Para proteger o vínculo, é importante não dis- Em primeiro lugar, é importante validar a vi- putar nem discutir com o paciente, e mais ainda nessa vência, mas não é necessário concordar com a causa. etapa inicial, quando ele não está convencido de que Por exemplo, nesse caso, era importante concordar há algum beneficio no tratamento. A seguinte estra- com Jim em que ele realmente ouvia vozes e que acre- tégia que o terapeuta usou para envolver Jim foi lhe ditava que algumas pessoas estivessem contra ele. perguntar sobre seus objetivos na vida. Isso pode ser feito sem concordar que as vozes vies- TERAPEUTA: Jim, que tipo de objetivos você tem? Tem sem de uma entidade real ou que as pessoas realmente alguma coisa que gostaria de realizar pessoal- estivessem contra ele. Essa postura ajuda a separar a mente? Tem alguma coisa que gostaria de fazer crença de Jim sobre o que está acontecendo da vivên- e não conseguiu, por qualquer razão? cia, ou seja, o fato de ele ter a crença não significa que sua crença seja verdadeira. Da mesma forma, o JIM: Sim, tem muita coisa. Eu gostaria de encontrar fato de ele ouvir vozes não quer dizer que essas vozes um emprego bem pago. Eu gostaria de voltar existam como entidade independente e real. Pode não para a faculdade. Isso me ajudaria a conseguir ser necessariamente possível concordar nesses aspec- um bom emprego. tos nesse momento, mas o terapeuta pode voltar a es- TERAPEUTA: Ir à faculdade ajudaria a conseguir um sas questões. Nessa hora, o vínculo é mais importante. bom emprego. Essa é uma ideia muito boa. A seguir, é útil investigar as consequências da Você gostaria de voltar à faculdade? vivência. Algumas das vozes causam aflição a Jim, e JIM: Eu gostaria, mas quando voltei, tive problemas. suas ideias paranoides o fazem ficar com medo. En- TERAPEUTA: Que tipo de problemas? tão, a aflição e o medo têm mais probabilidade de ser JIM: Bom, eu ficava com medo das pessoas. Eu achava problemas que Jim esteja disposto a tratar. Isso pode algumas delas assustadoras, traiçoeiras, inte- ser introduzido da seguinte forma: ressadas em dinheiro. As vozes me diziam para “Você me disse que as vozes, às vezes, fazem não ir. Eu tenho que fazer o que as vozes me você ficar muito chateado. Talvez isso seja algo dizem. em que eu possa ajudá-lo, e que você queira TERAPEUTA: Então um de seus objetivos importantes trabalhar?” é voltar para a faculdade, para que isso o ajude a conseguir um bom emprego, mas você tem “Os pensamentos de que algumas pessoas es- medo das pessoas e as vozes estão impedindo tão contra você e querem lhe causar danos dei- xam você muito assustado. Talvez possamos que você vá e atinja seus objetivos. É mais ou trabalhar juntos nesse medo, para que você se menos isso? sinta menos assustado? Talvez se estivesse me- JIM: É, acho que você tem razão. nos assustado, você conseguisse se relacionar Dessa forma, Jim se deu conta de que seus melhor com as pessoas. Isso ajudaria?” objetivos importantes estavam sendo impedidos pela Nos casos em que os pacientes estiverem mui- psicose, e ele e o terapeuta conseguem chegar a um to delirantes ou carecerem de compreensão de seus acordo sobre um problema que precisa ser tratado. sintomas, tentar convencê-los de eliminar esses sinto- Assim, Jim consegue ver um beneficio em receber mas, ou seja, as vivências que eles acreditam ser reais, tratamento. pode ser contraproducente e prejudicar o vínculo. Além de manter o vínculo, o terapeuta apren- Entretanto, tentar reduzir o sofrimento pode ser uma deu muito sobre Jim e seus problemas. As vozes aler- Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 519 tam Jim em relação a determinadas situações e ele as ce ajuda. Só as pessoas especiais seriam ajudadas e escuta e toma atitudes evitativas, tendo desenvolvido testadas. Pensando assim, Jim resolveu a dissonância uma série de comportamentos de segurança que o representada pelo fato de ouvir vozes “úteis” e “más”. protegem do dano que ele percebe. As oportunidades O terapeuta e Jim decidem conjuntamente con- para testar ou refutar essas cognições relacionadas à centrar-se na difícil situação no centro de atendimento ameaça, abandonando os comportamentos de segu- diurno: rança, não são aproveitadas, mas há situações que se TERAPEUTA: Certo, Jim, eu gostaria de conversar so- prestam para o teste de realidade. Jim tem alucinações bre o que acontece no centro diurno. A razão de comando (vozes que lhe dão uma ordem direta) às para eu perguntar sobre isso é porque você quais ele responde. A probabilidade de que ele ache se lembra que ir à faculdade era um objetivo que as vozes são poderosas e que tem pouco ou ne- importante que você queria atingir, mas não nhum controle sobre elas dão futuras oportunidades conseguiu porque desconfiava das pessoas de para refutar essas atribuições. Jim tem sentimentos de lá. Bom, a situação no centro é muito parecida dissonância, no sentido de que agora está ciente de com a da faculdade, então é possível aprender que os objetivos que valoriza estão bloqueados. como você pode enfrentar a volta à faculdade Formulação do caso se examinarmos a situação no centro diurno. O tratamento segue naturalmente a partir de uma Isso parece bem para você? avaliação precisa dos problemas do paciente e é im- JIM: Uma das coisas que acontece é que sei que as portante estabelecer detalhes dos antecedentes e das vozes sabem que sou vulnerável, porque elas consequências dos sintomas psicóticos (ver Tarrier e sabem quando eu estou assim, que é quando Calam, 2002, para uma discussão da formulação de elas me atacam, mas elas também querem me casos em geral). Nesse caso, Jim tem muitos sintomas ajudar, então elas me alertam sobre as pessoas psicóticos e é provável que seja melhor lidar com eles assustadoras de lá. em etapas. TERAPEUTA: Como as vozes sabem que você está vul- nerável? Delírios paranoides JIM: Elas sabem, porque sabem como me sinto. Jim tem delírios paranoides que acontecem em várias TERAPEUTA: E como você se sente quando está vul- situações. Quando está sozinho em seu apartamento, nerável? fica preocupado com que seus antigos amigos e que seus familiares tenham roubado todo o seu dinheiro JIM: Fico tremendo, e no limite. e estejam tramando contra ele, o que é reforçado pe- TERAPEUTA: É como uma sensação de estar ansioso las vozes que dizem que ele precisa estar alerta. Ele ou estressado? também fica muito paranoide quando sai. Por exem- JIM: É, um pouco assim. plo, na rua, fica observando as pessoas, em busca de Parece que Jim fica ansioso com a expectativa seus antigos amigos, para poder escapar se enxergar da ida ao centro diurno. Pode haver várias razões para um deles ou as “pessoas assustadoras” que podem isso, como a ansiedade antecipatória ou situacional, agredi-lo. Ele também se sente paranoide no centro ansiedade social, medo de ser atacado, ou níveis de de atendimento diurno que frequenta, assim como na excitação geral elevados. Uma hipótese é que Jim par- faculdade. As vozes dizem que a situação é perigosa, ta dessa sensação de ansiedade e o atribua erronea- que tem gente perigosa perto e que ele tem que tomar mente a estar “vulnerável” às vozes, isso porque sua cuidado. Jim sabe que as vozes vão alertar sobre o pe- maior ansiedade está associada com uma probabilida- rigo, então ele fica escutando para ver o que dizem de maior de vivenciar alucinações auditivas, mas ele e presta atenção quando elas surgem. No centro de atribui um sentido a essa associação. As vozes estão atendimento, ele fica mais agitado à medida que passa imbuídas de atributos de poder e intenção. mais tempo lá, e geralmente volta para casa depois de pouco tempo. Ao fazer isso, ele reassegura-se de TERAPEUTA: Certo, Jim, então você está se sentindo que as vozes o ajudaram e o protegeram. Jim também ansioso e vulnerável, o que acontece depois? se pergunta por que as vozes o ajudam e conclui que JIM: Geralmente começam as vozes. Elas podem dizer deve ser porque ele é especial de alguma forma. Isso o muitas coisas, mas me alertam sobre o perigo. confunde, já que as vozes “más” são sórdidas e ruins Sei que elas vão me atacar, mas quero ficar em com ele. Ele conclui que, por ser especial, está sen- segurança e elas vão me avisar, então fico aler- do testado pelas vozes “más” para ver se ele mere- ta para escutá-las. 520 Manual clínico dos transtornos psicológicos Aqui, Jim está indicando que não apenas as vozes TERAPEUTA: Diga-me, Jim, são mais ou menos as ocorrem nessa situação, mas também a atenção dele mesmas pessoas que estão lá quando você ouve está direcionada para escutá-las, o que pode indicar as vozes e quando não ouve? que o limiar para sua detecção está sendo reduzido. JIM: É, isso mesmo, mais ou menos as mesmas pes- Isso sugere que um redirecionamento da atenção pode soas todo o tempo. ser um método útil de enfrentar essa situação. O tera- TERAPEUTA: Então, às vezes as vozes lhe dizem que peuta não sugere esse método nesta etapa, mas pode alguém é perigoso e você sai ligeiro e se sente recorrer a ele mais tarde. aliviado de não ter sido atacado, e outras ve- TERAPEUTA: Quando elas o avisam, o que acontece? zes, as vozes não estão lá, mas você fica com as mesmas pessoas, aquelas que você achava que JIM: As vozes veem alguém perigoso e dizem: “Vê eram perigosas antes, e não acontece nada. Isso aquela pessoa? Ele vai te pegar, vai te atacar. não quer dizer que às vezes elas são perigosas É melhor você sair daqui”. Quando elas dizem e às vezes elas não são? Isso não é estranho? isso, eu consigo ver que esse cara parece ruim e que vai me atacar, então saio de lá o mais rá- JIM: É, acho que é. Eu não tinha pensado nisso. pido possível. Aqui, o terapeuta está buscando incoerências nas TERAPEUTA: E aí, o que acontece? situações, que possam ser usadas para refutar as cren- JIM: Eu saio de lá, e me sinto muito aliviado de ter es- ças de Jim. O terapeuta destaca a inconsistência na capado. Me sinto muito sortudo de ter as vozes presença lógica de ameaça e devolve essa ideia ao pa- para me manter em segurança. Se não, eu esta- ciente, que então deve dizer o que acha disso. O tera- ria exposto a isso, estaria com problemas enor- peuta insiste na questão das incoerências na ocorrên- mes. Quanto mais penso nisso, mais sortudo e cia das vozes. especial me sinto. Elas me mantêm seguro. TERAPEUTA: Às vezes as vozes não aparecem, por quê? Parece que Jim atribui significados pessoais JIM: Também não sei. Talvez tenham que cuidar de às vozes, bem como o poder de mantê-lo seguro. Na outras pessoas nesse dia. É, deve ser isso. Deve verdade, ele desenvolveu um tipo de comportamen- haver outras pessoas especiais das quais elas to de segurança que reduz sua ansiedade e o ajuda a têm de cuidar e ajudar. Isso só mostra como as escapar de uma consequência temida. Seu comporta- vozes são importantes, se elas têm muita gente mento evitativo também reforça sua sensação de que especial para cuidar. Quer dizer que eu também é especial. sou muito especial, uma das pessoas muito es- Isso estabelece um ciclo comportamental útil peciais. que o terapeuta pode usar para ajudar Jim a abando- Nesse momento, Jim parece estar confabulando e nar seus comportamentos de segurança e refutar suas absorvendo essas novas informações em sua rede de previsões catastróficas de que vai ser atacado. Antes, é pensamento delirante. Essa informação é processada útil estabelecer um pouco mais de detalhamento. de forma a proteger o sistema delirante, em vez de TERAPEUTA: Você diz que as vozes alertam você dos questioná-lo. Isso é útil, porque uma explicação al- perigos no centro diurno na maior parte do ternativa – a de que as vozes veem quando ele pres- tempo. Isso acontece sempre? ta atenção nelas e se sente estressado, e têm menos JIM: Não, nem sempre. Eu sempre presto atenção com probabilidade de surgir se ele estiver mais relaxado muito cuidado para escutar as vozes, mas às e envolvido – pode ser proposta e testada como uma vezes elas não aparecem. crença alternativa. O terapeuta, agora, precisa motivar Jim para TERAPEUTA: Então, quando as vozes não aparecem, o testar algumas dessas crenças. Ele compara a situa- que acontece? ção do centro diurno com a faculdade e com atingir JIM: Às vezes me sinto vulnerável igual, mas simples- um objetivo importante para motivá-lo a tentar lidar mente vou em frente. melhor com o centro. Além disso, fica estabeleci- TERAPEUTA: Você quer dizer que não vai embora, que do que, em termos gerais, Jim gosta de ir, embora fica lá? se mantenha uma ambivalência em função de seu JIM: É, às vezes me entedio e vou para casa, mas ge- medo de ataques. Aprender a manejar seu medo e ralmente fico e converso com alguém, ou tomo estar mais relaxado na situação também é um fator um chá. de motivação. Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 521 Jim precisa ter um conjunto plausível de expli- tando ajudá-lo a se proteger de perigos, mas con- cações alternativas sobre o que está acontecendo, para cluía que, por ser especial, ele tinha de “ser testado” que possa processar novas informações de maneira por elas, o que confirmava sua ideia de que ele era diferente e não reforçar seus delírios. No passado, já especial. É claro que grande parte dessa explicação disseram que ele é paranoide porque tem uma doença havia sido construída sobre a premissa incorreta de mental que envolve um desequilíbrio bioquímico no que as vozes estavam realmente alertando-o contra cérebro. Essa não é uma explicação particularmente perigos reais, o que poderia ser questionado. Uma atrativa para ele, pois não reflete sua vivência real e é explicação alternativa de sua vivência poderia ser estigmatizante. Jim precisa que apresentem um mode- baseada na normalização dessa vivência. Todas as lo alternativo de suas vivências que permita trabalhar pessoas têm pensamentos autorreferentes ou gro- conjuntamente em seu tratamento psicológico. tescos, às vezes, e no caso de Jim, eles eram per- O terapeuta pode sugerir que estar paranoi- cebidos como vozes externas em vez de ser iden- de é resultado de uma má compreensão ou uma má tificados como parte dele próprio e como sendo interpretação das situações, e que, caso se sinta es- simplesmente pensamentos. Ele considerava essa tressado e ansioso, como acontece no centro diur- explicação plausível, embora não a estivesse acei- no, ele pode atribuir equivocadamente esse estado tando totalmente. Isso não é incomum, mas semeou físico a uma vulnerabilidade. É mais provável que dúvidas em sua mente e se poderia recorrer cons- ele ouça as vozes quando está ansioso, mas isso não tantemente a isso, enfraquecendo ainda mais suas quer dizer que elas saibam que ele está vulnerável. explicações delirantes. O terapeuta pode sugerir que Jim ignore as vozes Duas dificuldades surgiram no caso de Jim. Ele quando elas dizem que ele está por ser atacado, e não tinha uma explicação alternativa para as vozes, simplesmente continue com o que estiver fazendo no além de que elas representassem alguma entidade ou centro diurno. Como as mesmas pessoas estão lá, e ser poderoso embora vago e mal definido (delirante) elas não o atacam quando as vozes estão ausentes, é ou que elas fossem manifestação de um desequilíbrio improvável que ele venha a ser atacado quando elas bioquímico em seu cérebro (doença). O terapeuta estão presentes. Assim, um experimento comporta- sugeriu que as vozes podiam ser seus próprios pen- mental pode ser estabelecido para testar se as vozes o samentos ou um vazamento da memória para sua mantêm seguro, o que pode ajudá-lo a questionar sua consciência, que não estava sendo identificada como crença de que elas são verdadeiras e úteis, e que são parte de seu self. Era por isso que elas muitas vezes poderosas e tudo sabem. refletiam seus medos e suas preocupações, ou aspec- Ao entrar nessas situações, Jim estava muito tos de seu passado. ciente de que as vozes poderiam surgir, a ponto de ter As vozes alertavam Jim de quando ele esta- desenvolvido um foco interno para monitorar quando va em perigo. Ele acreditava que elas o ajudavam e se sentisse vulnerável e um radar externo para escutar o protegiam nessas situações. Por exemplo, em uma as vozes. O primeiro fazia com que ele estivesse mais ocasião em que ele estava caminhando em uma rua, propenso a amplificar sensações internas, enquanto as vozes lhe disseram que um homem que vinha na o segundo o tornava mais inclinado a verbalizar o direção oposta iria atacá-lo. Ele atravessou a rua para que as vozes dissessem como uma correspondência evitar o homem e acreditava que, fazendo isso, tinha a isso, e também, paradoxalmente, a concentrar mais evitado o ataque. Ele também observou que o homem atenção internamente. Esse processo de foco interno e parecia suspeito, o que lhe confirmou que as vozes de varredura da atenção tinha mais probabilidade de o salvaram do perigo. Esse é um exemplo do ciclo desencadear as vozes. A intervenção, nesse caso, era VCAC ao qual me referi no início do capítulo. fazer com que Jim usasse outras estratégias de aten- ção quando entrasse nessas situações. Essas estraté- • Vivência – as vozes lhe falam de uma pessoa gias foram ensaiadas nas sessões e estimuladas com suspeita se aproximando. diálogos internos adequados. • Crença – ele está em perigo iminente. Jim também fazia uma série de atribuições • Ação – ele atravessa a rua. internas sobre as vozes. Ele acreditava que elas o • Confirmação – ele evitou ser atacado. avisavam das ameaças porque ele “poderia ser es- Isso pode ser usado como outro exemplo terapêutico: pecial”, e achava que talvez elas conseguissem fa- zer isso por telepatia e que ele tinha pouco controle TERAPEUTA: Você me disse que quando o homem se desse processo. Ele estava incomodado porque, às aproximou de você na rua, ele estava olhando vezes, as vozes podiam ser muito desagradáveis e para você e as vozes disseram que você estava ele não entendia o porquê disso se elas estavam ten- em perigo. O que aconteceu depois? 522 Manual clínico dos transtornos psicológicos JIM: Bem, eu sabia que ele vinha me pegar, então atra- ficava, mais difícil era resistir à crença e considerar vessei a rua e escapei. a vivência das visões como uma evidência colateral. TERAPEUTA: Quando você atravessou a rua, esse ho- Uma explicação alternativa era de que as visões eram mem olhou para você, seguiu você ou lhe disse imagens mentais que tinham se tornado muito vívidas alguma coisa? e ocorriam em resposta a seus pensamentos catastró- JIM: Acho que não. ficos em relação à infidelidade de sua namorada, e TERAPEUTA: Isso não é estranho, se ele estava lá para persistiam porque ele tentava eliminá-los. As vozes atacar você? eram seus próprios pensamentos, os quais, mais uma vez, colocavam questionamentos sobre a fidelidade JIM: É, eu acho, não tinha pensando nisso, fiquei mui- de sua namorada, já que suas ruminações constantes to feliz de escapar. sobre o tópico fizeram com que ele se sentisse insegu- TERAPEUTA: Diga, Jim, quando você caminha pela ro acerca da relação com ela. Essa explicação alter- rua, para onde você olha? nativa, em conjunto com uma revisão das evidências JIM: Bom, para onde estou indo, é claro, essa pergunta objetivas sobre a segurança de seu relacionamento, não tem sentido! enfraqueceram significativamente as crenças deliran- TERAPEUTA: Pode parecer, mas pense em onde o ho- tes de Jim com relação à infidelidade, à telepatia e à mem estava indo quando você achou que ele realidade das vozes. O terapeuta introduziu exercícios estava olhando para você para atacá-lo. de supressão de pensamentos para demonstrar o efeito JIM: Bom, ele estava caminhando na minha direção, e rebote que tinha o fato de Jim pressionar para que as ele olhava nessa mesma direção. imagens saíssem de sua cabeça. A exposição às “vi- sões” também ajudava nesse caso (embora possa não O terapeuta continua seu questionamento, ajudar em todos), demonstrando que as imagens que para que Jim continue voltando à conclusão de que se mantêm em atenção desaparecem com o tempo, o homem estava olhando para ele porque ele estava bem como o sofrimento que causam, o que era outra em sua linha de visão, só isso. Não havia evidências evidência de fenômenos internos e não de telepatia. de uma intenção de atacar, e assim que Jim saiu de Jim também foi ensinado a identificar o início das sua linha de visão, o homem não prestou mais atenção vozes e redirecionar sua atenção a estímulos alternati- nele. Podem-se construir experimentos para enfatizar vos como forma de reduzir seu impacto e demonstrar mais essa questão. Às vezes, Jim pode estar chamando que essas vivências tinham mais probabilidade de ser atenção a si por suas próprias ações, o que faz com geradas internamente do que de vir de uma entidade que as pessoas olhem para ele (a profecia autorreali- externa. O terapeuta as comparou com os transtornos zada). Mais uma vez, isso pode ser demonstrado e tes- de ansiedade nos quais as crenças e as imagens catas- tado por meio de uma linha de questionamento seme- tróficas servem para estimular ainda mais as crenças lhante. Pode-se assumir uma postura semelhante com irracionais e ameaçadoras, apontando que as imagens outros exemplos dos comportamentos paranoides de mentais vívidas de “o que pode acontecer” ou uma Jim, e seu comportamento com amigos e familiares. “catástrofe” imaginada produziriam uma cascata re- O terapeuta sempre volta a esses exemplos passados pentina de intensas emoções. A seguir, essas vivências de mudança bem-sucedida de crença e comportamen- podem ser renomeadas como situações desagradáveis, to, e pergunta a Jim como ele se sente em relação a mas muito improváveis, em vez de realidade. esses exemplos e se ele consegue identificar quais- Qualquer pequena redução na força de uma quer fatores comuns entre esses eventos passados e os crença delirante também foi usada para questionar as problemas atuais. crenças gerais de Jim em relação a controle, ameaça “Visões” enviadas pelas vozes e veracidade. Jim estava muito incomodado com as “visões” que tinha de sua namorada fazendo sexo com outras BAIXA AUTOESTIMA: UM PROBLEMA COMUM pessoas. Ele achava que essas visões eram enviadas Os pacientes esquizofrênicos muitas vezes têm uma pelas vozes, também por um processo de telepatia. pobre percepção de si mesmos e uma baixa autoes- Jim não acreditava que a namorada fosse infiel, mas tima. Pode-se trabalhar com a hipótese de que esses ficou muito incomodado e irritado quando as vozes conceitos globais se manifestem em termos de um disseram isso. Ele tentou tirar as imagens da sua ca- autoesquema negativo. Postula-se isso como uma beça, mas quando essa estratégia falhou, ele se con- consequência de doença mental grave e de tudo o que venceu mais ainda de que as imagens eram enviadas a acompanha, como sofrer o estigma de uma doença por telepatia. Quanto mais irritado e incomodado ele mental e mesmo hostilidade e exclusão, os efeitos da Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 523 rejeição social e dos ambientes interpessoais negati- se aplicado em duas etapas. A primeira gera cogni- vos e a sensação projetada de não ter valor e não ser ções positivas sobre o self e a segunda, uma respos- valorizado. Pacientes com depressão e ideação sui- ta emocional positiva. Outra possibilidade é as duas cida podem apresentar uma autoestima mais reduzi- etapas serem combinadas, de forma que os processos da em função de seu humor deprimido. Além disso, de resposta cognitiva e emocional aconteçam juntos. um processo de atribuição pode fazê-lo achar que, se O procedimento para o processo em duas etapas é quiserem se matar, não devem valer nada e merecem descrito da seguinte forma: morrer. Estágio 1: Resposta cognitiva Os fatores que potencialmente influenciam e • Peça que o paciente apresente até 10 qualida- mantêm os esquemas negativos sobre si mesmo estão des positivas (o número pode variar dependen- representados na Figura 12.3. Como se pode ver, os fatores que influenciam e mantêm esses esquemas são do da capacidade do paciente; é importante fortes, múltiplos e inflexíveis. A consequência de se que ele não deixe de conseguir gerar o número ter uma doença mental grave é a formação desse tipo pedido). de autoesquemas negativos, que depois condicionam • Quando o paciente tiver produzido uma lista a forma como a informação é assimilada de modo que dessas qualidades, peça que classifique cada esses esquemas negativos sejam mantidos e fortaleci- uma delas segundo o quanto acredita que seja dos em vez de questionados e modificados. verdadeira, em uma escala de 0 a 100 (0 = Nem A sensação de amor próprio reduzido inibe o um pouco e 100 = Totalmente). uso eficaz de estratégias de enfrentamento e aumenta • Peça que o paciente apresente exemplos espe- o risco de depressão e autoagressão. cíficos de evidências de cada qualidade; esti- mule especificamente ações que tenham ocor- Melhorando a autoestima do paciente rido recentemente e possam ser identificadas O objetivo desse conjunto de técnicas é produzir ge- no tempo, como “semana passada”; use tam- neralizações de atributos positivos, questionar os au- bém seu conhecimento do paciente para evo- toesquemas negativos, melhorar a autoestima geral e car exemplos. Estimule e liste o maior número gerar reações emocionais positivas. Esse método pode possível. Informação que entra Esquema congruente Esquema incongruente Assimilação Reação social Estigma Esquema negativo Visão negativa de si mesmo Visão negativa da doença mental Visão negativa do futuro pessoal Visão negativa das circunstâncias Em uma cilada e sem Ambiente estratégias de saída social e Baixo valor social familiar crítico e hostil Autoagressão Afeto Ideação suicida Depressão Desesperança Trauma FIGURA 12.3 Manutenção dos esquemas negativos. 524 Manual clínico dos transtornos psicológicos • Peça que o paciente ensaie a lista de exemplos te em bares ou ônibus e se relacionava bem com os de cada qualidade, o que pode ser feito por amigos de seus pais. Ele achava que tinha uma boa meio de uma descrição verbal e de imagens relação com seu terapeuta e gostava de falar com ele, mentais do evento, e que depois reclassifique e que conseguia conversar com diferentes tipos de sua crença de que tem essa qualidade. (Geral- pessoas de origens distintas, sem dificuldades ou re- mente, a classificação muda para mais; deve-se servas. Ele reclassificou essa crença em 100. enfatizar ao paciente que sua crença pode mu- Para ser um bom pai, Dave disse que gostava dar, dependendo das evidências nas quais ele de levar seu filho e sua filha para passear todas as se- concentra atenção.) manas (ele estava divorciado da mãe deles, que tinha a • O paciente terá uma tarefa de casa, onde ele guarda), e ficava chateado quando não os via. Gostava vai monitorar seu comportamento na semana de comprar presentes para eles e ficava feliz quando seguinte e registrar evidências específicas para eles decidiam sobre atividades em vez de fazer coi- sustentar a afirmação de que tem essas quali- sas só por conveniência, e isso, em si, dava prazer a dades. O objetivo é produzir generalização e ele. Dave reclassificou essa crença em 60. Contudo, aprendizagem experimental de uma série de nesse momento, ele introduziu algumas avaliações atributos positivos. negativas. Ele achava que não poderia ser um bom • Na sessão seguinte, dê sua opinião sobre os pai porque não morava com seus filhos, pois não se exemplos e estimule outros. Mais uma vez, entendia bem com a mãe deles. Ele disse que as coisas peça que o paciente reclassifique sua crença de sempre eram mais fáceis para pais ausentes, que viam que realmente tem essas qualidades, e volte a seus filhos por pouco tempo e tendiam a mima-los. apontar quaisquer mudanças nas crenças. Em sua visão, isso não era boa paternidade. Nesse • Peça ao paciente que reflita sobre os efeitos momento, era importante que o terapeuta repassasse de evocar e se concentrar em comportamentos o modelo de como se mantêm visões negativas como e evidências específicos sobre suas crenças e essa (ver Fig. 12.3), discutir esses pensamentos como qualidades, e como isso poderia afetar a opi- algo congruente com o esquema negativo e indicar nião geral a seu respeito. Reforce todos os atri- que os esquemas eram supergeneralizações, um pro- butos positivos e os processos em que o pacien- cesso pelo qual os aspectos negativos são maximiza- te chega a uma visão mais positiva de si. dos e os positivos, minimizados. Além disso, esses • Continue a repetir esse procedimento. Enfatize pensamentos e crenças tinham um efeito depressivo continuamente que as crenças do paciente em sobre o humor e sustentavam as crenças negativas de relação a si mesmo variam dependendo de qual Dave em relação a si mesmo, mas não refletiam com é o foco de atenção, e que a autoestima pode precisão as circunstâncias. Para desafiar as visões que ser afetada em muito pela crença, e que, por- Dave tinha de si como sendo mau pai, foram realiza- tanto, é suscetível à mudança. dos vários exercícios: ele deveria definir um mau pai em termos explícitos, e depois comparar objetivamen- O caso de “Dave” ilustra a implementação des- te seu comportamento com essa definição. Pediu-se se procedimento. Dave havia aprendido com bastante que comparasse seu comportamento com o de outras êxito a como lidar com seus sintomas, que haviam pessoas em circunstâncias semelhantes. Por fim, ele reduzido muito, e melhorou significativamente seu deveria apresentar uma avaliação realista e objetiva de nível de funcionamento. Ele citou uma série de atri- seu desempenho e de suas circunstâncias. Enquanto butos que achava que poderia ter: prestativo, ao qual desenvolvia esses exercícios, o terapeuta enfatizou o ele deu uma classificação de 60 em 100, amigo, que potencial para autoavaliações negativas, junto com es- ele classificou em 50, e um bom pai, em 30. A seguir, tratégias para enfrentar isso no futuro. foi pedido que ele sugerisse evidências concretas e específicas para sustentar todos esses atributos. Para Estágio 2: Resposta afetiva prestativo, ele mencionou que havia emprestado di- Dave também deveria explicar por que essas qua- nheiro a um amigo alguns meses antes, aberto uma lidades eram importantes e os benefícios potenciais porta para uma pessoa na semana anterior e ajudado de possuí-las. O terapeuta usou a descoberta guiada e seu pai no jardim naquela mesma semana. Ele reclas- imagens mentais durante esse processo para garantir sificou essa crença como 90. que as qualidades escolhidas fossem importantes para Para amigo, Dave citou que tinha muitas ami- Dave, e pediu que ele desse exemplos práticos de cada zades de 10 ou 20 anos, que estavam em contato com uma delas. Foi enfatizada a descrição de comporta- ele regularmente e gostavam da sua companhia. Ele mentos específicos associados com a qualidade e o conseguia conversar com as pessoas confortavelmen- contexto em que eles eram realizados. Foi dada aten- Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 525 ção às vivências emocionais de Dave quando apresen- inicialmente, quais ocorreram, e como e em qual tava essas qualidades, gerando assim o afeto positivo sequência elas avançaram. Cada sinal ou sintoma associado àquela vivência. Dave deveria imaginar a pode ser anotado em um cartão e o paciente pode ser reação emocional positiva que outras pessoas teriam solicitado a organizar esses cartões em um padrão em interação com ele quando ele apresentasse uma temporal de ocorrência. Dessa forma, a assinatura qualidade positiva, e imaginar vividamente a vivência da recaída do paciente, ou seja, o conjunto de sinais da outra pessoa, descrevendo como ela se sentiria e e sintomas individuais que caracterizaram o período tentando imitar essa vivência. A seguir, pediu-se que prodrômico do paciente e seu tempo de desenvol- descrevesse como ele próprio se sentira ao evocar a vimento que levou à recaída, pode ser identificada. emoção positiva na outra pessoa. Os familiares ou profissionais da saúde mental, se Por exemplo, ao mostrar generosidade aju- houver, podem ajudar a identificar as mudanças pro- dando o amigo, Dave deveria imaginar, por meio de drômicas e sua sequência. Os profissionais podem imagens mentais guiadas, como esse amigo se sentiu achar útil usar avaliações padronizadas de sintomas ao ser ajudado por ele. Pediu-se que intensificasse e prodrômicos, como a Early Signs Scale (Birchwood mantivesse essa emoção positiva. Então, por meio de et al., 1989). Esses instrumentos também podem aju- um processo semelhante, Dave deveria imaginar e dar o profissional a sinalizar ou investigar possíveis descrever sua sensação ao ver como seu amigo havia sinais prodrômicos que não tenham sido lembrados se sentido bem quando foi ajudado. Mais uma vez, espontaneamente pelo paciente. O paciente deve ser pediu-se que intensificasse e mantivesse essa emoção. capaz de diferenciar um período prodrômico da re- Deveria se realizar um processo semelhante para to- caída real das flutuações de humor normais, que não das as emoções e cenários positivos. indicam recaída. Isso se faz por meio de um processo de treinamento para diferenciação, em que os pa- PREVENÇÃO DA RECAÍDA cientes acompanham o humor e as vivências ao lon- As recaídas raramente ocorrem sem aviso prévio, go de algumas semanas, com o objetivo de aprender geralmente, são precedidas por um período de sin- a distinguir um pródromo real de um falso alarme de tomas prodrômicos que podem durar dias, ou, mais uma flutuação normal do afeto. comumente, semanas e em alguns casos, meses, mas A etapa seguinte é formular um “plano de a média é de quatro semanas (Birchwood, MacMillan jogo” para lidar com um pródromo caso ele ocorra. e Smith, 1994). Os sinais e sintomas prodrômicos co- As estratégias de enfrentamento podem ser formu- muns incluem sintomas não psicóticos, como depres- ladas e ensaiadas, pode-se evocar a ajuda de outras são leve e disforia, ansiedade, insônia, irritabilidade, pessoas e solicitar a assistência de serviços psiquiá- flutuações de humor e sensibilidade interpessoal, e tricos, o que pode incluir um aumento ou mudança sintomas psicóticos de nível reduzido, como descon- de medicação. Entendendo o tempo de desenvolvi- fiança, pensamento mágico, ideias de referência, sen- mento do período prodrômico do paciente, o tera- timentos de que “alguma coisa está estranha ou erra- peuta pode identificar diferentes ações para fases da” e que a pessoa não “é adequada” aos outros à sua distintas desse período e a “janela de oportunidade” volta. Durante a fase prodrômica, os pacientes apre- para intervir. Uma parte importante dessa abordagem sentam mudanças de comportamento, como tornar-se de tratamento é planejar o futuro, principalmente em mais retraídos, evitar contato social, abandonar ativi- relação a eventos estressantes que possam ocorrer e dades de lazer e interesses, parecer mais preocupados como estar ciente de sintomas que surjam e da re- e ser incapazes de continuar com trabalho ou outras caída. Os pacientes podem ser monitorados enviando rotinas ou atividades. À medida que o período prodrô- ao terapeuta um cartão que indica que estão bem ou mico avança, esses sinais e sintomas se intensificam que o período prodrômico pode ter começado. Tec- e os pacientes podem exibir comportamento estranho nologias, como os telefones celulares e o correio ele- ou bizarro, como não conseguir se cuidar, tornar-se trônico, pode representar métodos novos e inovado- social ou sexualmente inadequados, fazer acusações res para que os profissionais monitorem os pacientes contra outras pessoas, murmurar para si próprios e e mantenham contato, identifiquem sinais precoces desconectar a televisão ou o telefone. da recaída e intervenham no momento ideal. Esses Pode-se pedir que os pacientes relembrem de avanços tecnológicos também podem resultar em sinais ou sintomas prodrômicos que precederam epi- avaliação e intervenção em tempo real, bem como sódios e recaídas anteriores. Isso pode ser baseado no desenvolvimento de sistemas inteligentes para no início do episódio ou na internação hospitalar, identificar períodos críticos e aplicar intervenções identificando-se quais mudanças foram observadas individualizadas (Kelly et al., 2012) 526 Manual clínico dos transtornos psicológicos DIFICULDADES E PROBLEMAS CLÍNICOS conclusão tenha ficado restrita àqueles com QI mais Transtorno do pensamento baixo (Webb, Långström, Runeson, Lichtenstein e O transtorno do pensamento, caracterizado por pre- Fazel, 2011). Uma revisão sistemática de 51 estudos juízos à linguagem, dificulta entender o sentido que o também identificou importantes preditores relaciona- paciente está transmitindo. Contudo, com experiência dos à doença, como sintomas depressivos, alucina- e paciência, muitas vezes é possível seguir alguma ló- ções e delírios, e doenças físicas e uso de substâncias gica interna na fala do paciente. Isso pode ser alcan- em comorbidade (Hor e Taylor, 2010). çado pedindo ao paciente que explique o significado É importante que os terapeutas estejam cientes ou expondo o que foi entendido pelo terapeuta, que é de que as tentativas de suicídio são uma possibilidade então reformulado em uma linguagem mais coerente. muito real quando se trata alguém com esquizofrenia. Avançando nesses passos organizados, de forma cal- Infelizmente, os pacientes com esse diagnóstico mui- ma, pode-se impedir que o paciente se sinta sobrecar- tas vezes cometem suicídio impulsivamente, usando regado com o conteúdo emocional da discussão, o que métodos letais, como pular de lugares altos, imolação pode acontecer, especialmente quando o material em ou armas de fogo. A presença de ideação suicida deve discussão é emocionalmente significativo. ser avaliada. O paciente deve responder se já fez pla- nos específicos ou tomou alguma atitude, ou se bar- Sintomas psicóticos intratáveis reiras normais à autoagressão e ao suicídio foram des- Infelizmente, há casos em que os melhores esforços feitas. É necessário estar ciente dos fatores que podem do terapeuta e uma medicação bem aplicada produ- elevar o risco, incluindo o desgaste da autoestima, zem poucas melhorias nos sintomas do paciente. Há maior sensação de desesperança, especialmente rela- várias opções disponíveis para esses casos intratáveis. cionados à percepção do paciente sobre a doença e Em primeiro lugar, é necessário se certificar de que a recuperação, relacionamentos familiares ou sociais haja serviços de apoio adequados, para que a quali- de má qualidade e quaisquer mudanças nas circuns- dade de vida do paciente seja a melhor possível. Em tâncias sociais ou perda de relações de apoio (p. ex., segundo, deve haver revisões regulares do tratamen- mudanças, férias ou licenças dos profissionais da saú- to, principalmente da medicação e das circunstâncias de). Além disso, a ocorrência de importantes eventos ambientais, para que se evitem estresses excessivos. na vida, perdas ou vivências constrangedoras podem Por fim, sempre vale a pena continuar com algumas levar à desesperança. estratégias cognitivo-comportamentais simples e di- Alguns fatores que podem aumentar o risco de retas, porque, em um período longo de tempo, elas suicídio são bastante exclusivos dos transtornos psi- podem começar a ter efeito. cóticos, como alucinações de comando que dizem aos pacientes que se machuquem. Outros exemplos são Risco de suicídio e de autoagressão mais idiossincráticos. Um dos autores (N. T.) teve um O risco de suicídio em pacientes com esquizofrenia paciente que tinha sensações físicas estranhas que ele é significativo. Os fatores de risco incluem ser jovem interpretava como sendo a rainha da Inglaterra entran- e do sexo masculino e ter uma enfermidade crônica do em seu corpo. Como súdito leal, ele achava que com várias exacerbações, sintomatologia exacerbada abandonaria seu corpo e daria a ela possessão única, e prejuízo funcional, sentimentos de desesperança e tentou se matar cortando os punhos. Isso não era associados à depressão, medo de maior deterioração resultado de vontade de morrer, sendo causado mais mental e dependência excessiva ou perda da esperan- por um certo sentido de protocolo social em relação à ça no tratamento. Um estudo também identificou dois realeza. Felizmente, a tentativa não teve êxito. caminhos para o risco de suicídio, ambos mediados Muitos profissionais levantam a hipótese de pela desesperança: (1) aumento do isolamento social, que os sintomas psicóticos têm um aspecto protetor ao qual contribuíram maior duração da doença, mais ao mascarar as duras realidades do fardo da doença sintomas positivos, mais idade e estar desempregado, mental grave. Uma maior compreensão e a melhoria e (2) visões mais negativas de si, alta frequência de nos sintomas podem trazer consigo um aumento da crítica por parte de familiares e mais sintomas ne- exposição a esse fardo, aumentando assim a probabi- gativos, aos quais contribuíram ser homem, solteiro lidade de uma fuga potencial pelo suicídio. O terapeu- e desempregado (Tarrier, Barrowclough, Andrews ta deve estar ciente de todos esses fatores, conhecer e Gregg, 2004). Um estudo de coorte e uma revisão bem seus pacientes e monitorar as mudanças em suas sistemática mais recentes confirmaram e ampliaram circunstâncias ou seu humor que possam ser proble- conclusões anteriores. Ser jovem e do sexo masculi- máticas. É importante ter ciência de mudanças pre- no, com um histórico de delitos violentos, foi identi- visíveis e planejá-las, estabelecer boa comunicação ficado como preditor de suicídio, embora esta última com outros profissionais da saúde mental e tratar de Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 527 maneira franca o humor deprimido e a desesperança. última constatação sendo mantida em um seguimento Avaliar o risco agudo de suicídio é mais complicado de 24 meses. No entanto, não houve efeitos sobre os pelo afeto vazio ou incongruente dos pacientes, de resultados clínicos, como taxas de recaída, sintomas e forma que os sinais que um profissional procuraria em funcionamento (Barrowclough et al., 2010). um paciente deprimido podem não ser apresentados por um paciente com esquizofrenia. Quando o risco CONCLUSÃO é alto, os serviços psiquiátricos de emergência devem A TCCp tem benefícios significativos para os pacientes ser acionados. com esquizofrenia e outras psicoses. Ela deve ser rea- lizada como parte de um plano de tratamento amplo. Diagnóstico duplo: comorbidade do É improvável que “cure” os pacientes, mas pode ajudá- uso de álcool e substâncias -los a enfrentar sua doença e dela se recuperar. A inter- Os transtornos comórbidos relacionados ao uso de venção se baseia em uma avaliação e formulação de- substâncias são um problema crescente para os pa- talhadas, demandando habilidades e uma experiência cientes esquizofrênicos. Os pacientes com diagnósti- considerável, conhecimento de TCC e psicose, e não se co duplo tendem a ter pior desempenho em uma série presta facilmente a um formato de protocolo simples. de resultados do que os que só têm esquizofrenia. Eles É importante que se façam mais pesquisas sobre os tendem a ter sintomas mais persistentes, recaída ou aspectos teóricos do entendimento da psicose de uma reinternações mais frequentes e mais precoces, mais perspectiva psicológica, para embasar e desenvolver probabilidade de se apresentar aos serviços de emer- ainda mais os procedimentos de TCC. Também são ne- gência, níveis mais elevados de agressão e violência, e cessárias pesquisas sobre disseminação e como os no- maior risco de suicídio e autoagressão. vos tratamentos psicológicos são aceitos nos serviços A entrevista motivacional tem sido usada com de saúde mental e se tornam acessíveis aos pacientes. eficácia para melhorar a motivação com vistas a mu- dar o comportamento de uso de substâncias em pa- REFERÊNCIAS cientes esquizofrênicos (Barrowclough et al., 2001; Allot, K., Alvarez-Jimenez, M., Killackey, E. J., Bendall, S., Haddock et al., 2003). A entrevista motivacional foi McGorry, P. D., & Jackson, H. J. (2011). Patient predic- chamada de um estilo em vez de uma intervenção tors of symptom and functional outcome following cog- específica, e pode ser incorporada a uma abordagem nitive behaviour therapy or befriending in first-episode psychosis. Schizophrenia Research, 132, 125-130. de TCC para aumentar a motivação do paciente com Barnes, T. R. E., & Nelson, H. E. 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Randomised con- pessoas semelhantes ou o uso recreativo, como algo trolled trial of motivational interviewing and cognitive behavioural intervention for schizophrenia patients with que supera as consequências negativas. O objetivo associated drug or alcohol misuse. American Journal of durante as sessões iniciais é evocar do paciente decla- Psychiatry, 158, 1706-1713. rações de mudança ou motivação. O terapeuta usa as Barrowclough, C., Haddock, G., Wykes, T., Beardmore, R., habilidades da entrevista motivacional como a escuta Conrod, P., Craig, T., et al. (2010). Integrated motivatio- reflexiva, a aceitação e o reforço seletivo para evocar nal interviewing and cognitive behavioural therapy for essas declarações. Quando o paciente tiver identifi- people with psychosis and comorbid substance misuse: cado o uso do álcool ou outras substâncias como um Randomised controlled trial. British Medical Journal, problema e expressar um desejo de mudança, a tera- 341, c6325. pia pode avançar para formas práticas de atingir esse Barrowclough, C., & Tarrier, N. (1992). Families of schizo- objetivo. O maior ECR feito até hoje comparou uma phrenic patients: A cognitive-behavioural intervention. London: Chapman & Hall. condição combinada de TU, entrevista motivacional, Birchwood, M., Macmillan, F., & Smith, J. (1994). Early in- e TCC com TU isolado, em pessoas com psicose e uso tervention. In M. Birchwood & N. Tarrier (Eds.), Psycho- concomitante de substâncias. Os resultados mostra- logical management of schizophrenia (pp. 77-108). Chi- ram que o tratamento melhora a motivação para alte- chester, UK: Wiley. rar o uso de substâncias, e reduz significativamente a Birchwood, M., Peters, E., Tarrier, N., Dunn, G., Lewis, S., quantidade de substância consumida por dia, com esta Wykes, T., et al. (2011). 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Depois de uma breve revisão das evidências disponíveis sobre as abordagens de tratamento que vão desde Alcoólicos Anônimos ao tratamento hospitalar breve intensivo, a autora descreve o leque de fatores que todos os profissionais devem considerar na escolha e na execução de intervenções adequadas para indivíduos com problemas com a bebida. Usando uma série de estudos de caso es- clarecedores, Barbara McCrady ilustra estratégias terapêuticas importantes, incluindo métodos para motivar esses pacientes a começar o tratamento. De uma maneira que enfatiza o lado humano do ca- sal e faz com que suas vidas adquiram um novo ânimo, o longo estudo de caso deste capítulo ilustra as consequências trágicas tão frequentes do consumo excessivo de bebidas alcoólicas. No contexto dessa descrição de caso, a autora descreve muito detalhadamente o que os profissionais não encon- trarão em livros que simplesmente descrevem procedimentos terapêuticos, ou seja, os avanços e as dificuldades de uma excelente e experiente terapeuta para superar os obstáculos que inevitavelmente surgem durante o tratamento. — D. H. B. O s transtornos por uso de álcool são um grupo he- terogêneo de problemas que varia, em sua gravidade, e apresenta uma série de vinhetas clínicas e um lon- go estudo de caso para ilustrar o modelo clínico. desde o estudante universitário bebedor pesado que O profissional que trabalha no século XXI deve ocasionalmente falta à aula até a pessoa com alcoo- oferecer tratamento dentro de uma rede de tratamento lismo grave e crônico, que vivencia as sérias conse- complexa e contraditória, ter educação formal e siste- quências que a bebida tem em termos sociais e de mática no tratamento dos transtornos relacionados ao saúde. Embora a prevalência dos transtornos por uso uso de álcool e outras drogas, dispor de ferramentas de álcool seja maior em homens do que em mulheres para trabalhar com pacientes voluntários e involun- e em adultos mais jovens do que nos mais velhos, tários, os que aderem integralmente a uma perspec- esses problemas afetam indivíduos de qualquer gru- tiva tradicional de recuperação e os que se sentem po sociodemográfico, racial/étnico ou ocupacional. ofendidos por ela, e deve trabalhar para promover Nos ambientes de saúde mental e ambientes clínicos, mudanças amplas e duradouras no uso de álcool ou pelo menos 25% dos pacientes têm probabilidade de para reduzir o dano que indivíduos ou grupos possam ter um transtorno relacionado ao uso do álcool como vivenciar com seu uso. A necessidade de profissionais parte dos problemas com que se apresentam (p. ex., competentes no tratamento de transtornos por uso de Zimmerman, Lubman e Cox, 2012), de forma que os álcool (TUAs) e outras substâncias (TUSs) aumentará profissionais da saúde e de saúde mental precisam por causa de duas leis federais aprovadas nos últimos saber identificar, avaliar e planejar um tratamento anos. A Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Aces- eficaz para esses pacientes. Este capítulo descreve o síveis (Patient Protection and Affordable Care Act), contexto social da bebida e dos problemas relacio- aprovada em 2010 nos Estados Unidos, exige que a nados a ela, proporciona um modelo integrado para triagem para álcool e drogas e a intervenção breve em conceituar e tratar os problemas com o uso de álcool contextos de cuidados primários tenham cobertura, algumas pessoas. o tico. notória reputação de que o tratamento de pessoas com TUAs é difícil e frustrante. Ao conside- parar. sem sucesso. algumas coerentes com um DIAGNÓSTICO E DEFINIÇÕES DOS diagnóstico formal e outras mais leves ou mais inter- PROBLEMAS COM ÁLCOOL mitentes. à avaliação clínica enfatizada neste capítulo dá menos tro a cinco sintomas) ou grave (seis a 11 sintomas). Definições alternativas te do pressuposto de que um profissional que tenha Em contraste com o diagnóstico psiquiátrico formal ferramentas úteis e eficazes para lidar com indivíduos de TUA. o indivíduo tem de cumprir. mas com álcool. cia grave até problemas leves e circunscritos. único. os problemas podem ser apresen- tados de várias formas. (8) Wellstone-Domenici (Wellstone–Domenici Mental negligenciar outras atividades. déficits comportamentais em várias áreas de funcio- ciation. Se essas leis forem bem implementadas. (7) mostrar sinais de abstinência física. embora o diag- tinção já não se aplica. a re- competentes tratem TUAs deva aumentar. muitos de. bebendo e se recupe- estabelece cobertura de saúde comparável para o tra. (4) ter o desejo ou tentar reduzir ou principal razão para buscar tratamento. transtorno. quando eles conseguem mudar. que varia ao longo de um espectro de gra. O DSM-5 está mais alinhado a essa perspectiva. (6) apresentar sinais de tolerância etiologias para esses problemas. até diferentes tipos e graus de uso problemá- e gratificante. Da perspectiva do continuum de proble- tantes e satisfatórias em suas vidas. com determinantes . as (p. nos seus excessos e quinta edição (DSM-5. trata os TUAs como um transtorno namento e nos pontos fortes específicos do paciente. American Psychiatric Asso. os pesquisadores e terapeutas comportamen- com problemas com a bebida e algum sucesso no uso tais sugeriram que os problemas com álcool represen- dessas ferramentas encontrará razões positivas para tam uma parte de um continuum de uso de álcool que atender a esses pacientes. (2) beber várias vezes de manei. pelo menos. de 2008. As edições anteriores do DSM diferencia. vidade dos problemas de um paciente e é necessário dois dos 11 critérios. contudo par. moderado (qua. passando por uso não proble- mas com a bebida são tratáveis. profissional tem a rara oportunidade de fazer parte do mas ainda considera um ponto de corte indicativo do processo de ajudar pessoas a fazer mudanças impor. também pode ser classificada como estando em “re- Embora a necessidade de que os profissionais missão parcial” ou em “remissão completa”. (3) continuar a beber apesar consequências do uso de álcool – como romper uma de o consumo estar causando problemas sociais ou relação. e (11) sentir fissura mais indivíduos com TUAs serão identificados e en. tendo o consumo dessa substância como uma Assim. o próprio consumo de álcool é um ra que tenham o potencial de gerar danos físicos problema importante. ex. Uma diminuição da ênfase do diagnóstico força o vidade. vai desde a abstinência. eliminando “consequências legais repetidas nados ao uso de álcool como um conjunto diversifi- relacionadas ao álcool”. o profissional pode se concentrar mais clara- O diagnóstico de problemas com álcool no Manual mente no padrão de beber. Os indivíduos com proble. (5) beber quantidades maiores rar os problemas do álcool como diversificados. (9) passar um tempo Health Parity and Addiction Equity Act). a abordagem como leve (dois a três sintomas). os critérios de diagnóstico incluem (1) dei.. Esses problemas xar de cumprir obrigações importantes relativas ao variam em termos de gravidade. 2013). e acrescentando “fissura”. Para ser diagnosticado com nóstico formal seja útil para identificar e definir a gra- um TUA. persistente pelo álcool. beber e dirigir). ao passo que.532 Manual clínico dos transtornos psicológicos e a Lei de Paridade de Saúde Mental e dependência física. rando de seus efeitos. A dependência do álcool caminhados para tratamento. tivas que o indivíduo acumulou. Para casa ou escola. profissional a considerar os pacientes a partir de uma vam abuso e dependência do álcool. tratá-los é desafiador mático. perspectiva mais individual. tais como as relacionadas a trabalho. (10) continuar a usar álcool tamento de saúde física. considerável obtendo álcool. este de álcool ou beber durante períodos mais longos do capítulo também pressupõe a existência de múltiplas que o planejado. do DSM-IV para abuso de álcool e dependência de Este capítulo considera os problemas relacio- álcool. Este capítulo. para outras. saúde mental e problemas apesar de saber que está causando problemas físi- de adições. mas esta dis. característica definidora comum. cado. cos ou psicológicos recorrentes. atenção aos aspectos diagnósticos e mais à identifica- Os 11 critérios diagnósticos combinam os critérios ção do problema. nas consequências nega- diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Ao usar uma perspectiva de problemas com Diagnóstico álcool. missão pode ser “precoce” (pelo menos três meses) les podem se afastar dessa população em função da ou “sustentada” (um ano ou mais). problemas profissionais ou de saúde – são a interpessoais. desde a dependên- papel social. e o transtorno é classificado para a manutenção de registros formais. e. Portanto. cônjuges e filhos de indivíduos que bebem ativamente e têm TUAs (Spear e Mason. ver Oscar-Berman e Marinkovi. ver Hallgren. ambiente de a motivação para mudar podem estar baixos. cumprir os critérios para um transtornos depressivos com mais frequência. Glynn e Mc-Crady. Como o funcionamento verbal geralmente missa de que o planejamento do tratamento deve ser não é prejudicado. solução de problemas e difi- culdades de diferenciação emocional (para uma revi. a abordagem de reforço comunitário. As taxas de separação e divórcio estão tal de casal. O transtorno de Como conclusão. conceituações etiológicas. de demonstrável sobre as demais. modelo ou setting. até 60% dos homens em tratamento. as intervenções breves e baseadas na motivação. As acusações relacionadas às drogas tam- mas psicológicos. concor. O reconhecimento dos problemas e relações interpessoais. O uso de serviços de saúde é elevado entre graus distintos para pacientes diferentes. Mesmo álcool há uma variedade de abordagens de tratamento quando não há problemas de saúde evidentes. O modelo apresentado neste capítulo parte da pre- 2007). Moos. Os cientes variam no grau em que reconhecem que a be- transtornos de Eixo I mais comuns são outros TUSs. particu. Greenfield. Esses tratamentos são baseados em diferentes resulta em déficits nutricionais. Os pa- rentes ou consequentes à bebida (Rosenthal. problemas interpessoais ou profissionais e/ou pro- plicados por problemas de cognição. Um dos importantes com a justiça em função de acusações por dirigir bê- é a comorbidade dos TUAs com outros diagnósticos badas e outras infrações relacionadas ao álcool. saúde física. tão complicado? flexibilidade cognitiva. Uma segunda e igualmente impor- . Uma responsabilidade central TUAs (Smith. de ob- conforto físico vago e difuso. que podem ser anteriores. blemas legais. 1991). o tratamento por exposição a gatilhos e próximas de sete vezes às da população geral (Paoli. como psiquiátricos. Homish. gere preocupação. em se tratando do úlceras. gastrite. Uma alta porcentagem das pessoas agressão ou envolvimento com o sistema de proteção diagnosticadas com TUA também tem outros proble. pancreatite e neuropatias periféricas. também. o que 2012). As mulheres apresentam com TUA e. mais comuns entre seus cônjuges/parceiros e seus em vez de aderir necessariamente a um determinado filhos (Moos e Billings. problemas de saúde física. Problemas complicadores As pessoas que se apresentam para tratamento Os problemas com a bebida são complicados por uma de um problema com a bebida podem estar envolvidas série de outros. o paciente que se apresenta Eixo II mais comum em comorbidade com TUA em para tratamento pode estar bebendo de forma que homens é o transtorno da personalidade antissocial. abordagem de tratamento apresenta uma superiorida- mas como cardiomiopatia. Diferente- causa uma série de problemas médicos e pode afetar mente de certos transtornos para os quais determinada qualquer sistema orgânico. Alguns fatores no. Finney e Gam. Ladd. 2012) do terapeuta é ajudar o paciente a encontrar o enfoque e os problemas emocionais e comportamentais são e o setting de tratamento que lhe sejam mais eficazes. o tratamento As relações interpessoais também podem ser de facilitação em 12 passos. doença hepática. 1978). McCrady e Diamond. a terapia comportamen- prejudicadas. psicológicos e ambientais contribuindo em ble. Entre os que têm melhor sustentação. MODELO TEÓRICO são dessa literatura. concomitantes. cional para conceituar e tratar esse quadro clínico larmente nas áreas de raciocínio abstrato. pouca energia e des. 25 a ou mais transtornos de Eixo I ou II. bida está causando problemas e no grau de motivação transtornos de depressão e ansiedade. O beber pesado também mento eficaz para problemas com álcool. Leonard e Cornelius. Muitas pessoas comem mal quando bebem. Como trabalho e ambiente como um todo. e são mais altas entre mulhe. As taxas de mortalidade jetivos e duração do tratamento para problemas com entre pessoas de todas as idades são elevadas com a o álcool. memória. 2013). os efei. ocorrendo em para mudar seu padrão de beber. com apoio legítimo e de pesquisa (para uma revisão. prejuízos cognitivos. a violência conjugal parecem comuns aos tratamentos eficazes e são resu- é mais alta tanto em homens quanto em mulheres com midos na Tabela 13. o res do que entre homens. problemas legais. estão dependência do álcool. Os problemas com álcool também são com. do curso da doença. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 533 genéticos. podendo causar proble. Muitas pessoas pode o profissional desenvolver uma abordagem ra- com alcoolismo têm déficits cognitivos sutis. como início de seu TUA.1. 1982. tos do beber pesado podem ser insidiosos e debilitan. a menores. esses problemas cognitivos não multidimensional e de que existe mais de um trata- são visíveis imediatamente. bém podem levar um paciente a tratamento. 1982). tratamento cognitivo-comportamental. tes. A pessoa tam- 33% das pacientes com TUA têm depressão antes do bém pode ter outros problemas importantes. ser formalmente diagnosticado com taxas entre 15 e 50%. • Potencialize expectativas de resultados positivos. • Os pacientes com dependência grave de álcool têm melhores resultados com tratamento inicial mais intenso e respondem de forma mais positiva ao tratamento que se concentra em orientação baseada em 12 passos e no envolvimento com grupos de 12 passos. e desenvolver formas de mudar essas respostas condicionadas. • evitar confrontação. • Lide com a ambivalência em relação a mudar ou estar em tratamento: • dose o nível de confrontação ao nível de reatância do paciente.1 Princípios para o tratamento de transtornos relacionado ao uso de substâncias 1. Elementos terapêuticos específicos • Concentrar-se na motivação do paciente. os tratamentos menos intensos e mais breves são ade- quados. . • Ofereça um nível moderado de estrutura para a terapia. • Ajude os pacientes a reestruturar seus ambientes sociais para incluir pessoas que deem apoio à mudança e à abstinência. • Use tratamentos específicos para pacientes do sexo feminino. para estimular a adesão ao tratamen- to. e a terapia intensiva com internação tem resultados inferiores. Adequação entre paciente e tratamento • Avalie a existência de transtornos comórbidos e use tratamentos que tenham sustentação empírica para outros pro- blemas que se apresentem. Características do paciente • A maior prontidão para mudança do paciente está associada a maior sucesso no tratamento. • Com pacientes que tenham pouco comprometimento com permanecer em tratamento ou alterar o uso de substâncias. • evite pressionar muito os pacientes para que aceitem seu diagnóstico ou a necessidade de mudar. • Enfatizar o autodirecionamento. Tipo de provedor do tratamento e o que ele faz • Tratamento por especialistas em adições ou profissionais de saúde mental. Os profissionais devem avaliar criteriosamente a existência de indicadores de respostas condicionadas específi- cas ao álcool ou às drogas. o trabalho e o desenvolvimento de habilidades sociais. em parte considerando a gravidade do transtorno por uso de substâncias. Inc. 6. Estrutura e organização do setting de tratamento • Deve ser claro e bem organizado. 5. • Esperar que os pacientes assumam responsabilidade por seu tratamento e o sigam. Reimpressa com permissão. utilize enfoques que envolvam múltiplos sistemas. de Wiley Journals. 3. • Ofereça orientações em termos de objetivos aos pacientes. • Leve em conta o papel do condicionamento no desenvolvimento e na manutenção dos transtornos de uso de substân- cias.534 Manual clínico dos transtornos psicológicos TABELA 13. • No tratamento de adolescentes com transtornos por uso de substâncias. 2. • Envolver ativamente os pacientes no programa. • Preste atenção às experiências afetivas do paciente. • respeitar a vivência que os pacientes têm na terapia. Direitos autorais 2006. colegas e outros. • Para bebedores pesados com baixa dependência de álcool. 4. McCrady e LeBow (2006). • Oferecer um ambiente que dê apoio e seja emocionalmente expressivo. • evite discutir com pacientes irritados. Fatores contextuais • Envolva alguém significativo para o paciente. 7. • Avalie e providencie para que os pacientes recebam outros serviços sociais e médicos. Nível de cuidado. • Ajudar o paciente a desenvolver consciência de padrões repetitivos de pensamentos e comportamento que per- petuam o uso de álcool ou drogas. Fonte: De Haaga. envolva a família ou outros membros do sistema de apoio social no tratamento. incluindo familiares. • Determine a intensidade e a duração do tratamento. • No desenvolvimento de uma aliança terapêutica eficaz é crucial: • demonstrar empatia. • A maior gravidade do transtorno por uso de substâncias está associada a uma resposta inferior ao tratamento. continuidade de cuidado e elementos do tratamento • Preste atenção à adesão dos pacientes ao tratamento. as formas de afetar as expectativas dos pacientes. 2001). mesmo com pacientes cionamento saudável. contudo. Expectativas do paciente 2. to dirigido a áreas problemáticas também potencia- mo que o setting inicial de tratamento não seja efi. Tinkcom. Violette e Pandina. Como as pesquisas são limitadas. o paciente mento eficaz. o profissional assume necessaria- mente uma perspectiva de longo prazo e os objetivos que eles consigam reduzir sua bebida e que os prog- fundamentais devem ser a maximização dos perío. prejudicial em suas vidas. Walters e Os pacientes com TUAs costumam ter problemas em Bennett. variáveis que mantêm o atual padrão de bebida. familiar. esses problemas vão se resolver ou entrar e crônicos. bem como sobre a probabi- resulta mais relevante ao se tomarem decisões sobre lidade de que o tratamento tenha impacto sobre suas os tipos de tratamento a oferecer sobre a intensidade vidas cotidianas (Leite.. problemas. Morgenstern et al. McCrady. A avaliação de múltiplas áreas de fun. embora o desenvolvimento recente do Psychosocial Treatment Expectations Questionnaire sugira que Gravidade dos problemas os pacientes têm expectativas sobre a finalidade e a A gravidade do problema é relativamente ateórica e atmosfera de tratamento. expectativas do paciente. rem que. Por exemplo. Os profissionais devem oferecer aos pacientes ex- 3. eles podem decidir deixar de be- pessoas têm problemas relacionados ao álcool que ber completamente (Miller. 2013). 1992) ou que podem continuar a beber de Moos e Timko. tratamento e ao provável desenvolvimento de seus 5. Lewis. 2012). assim como um paciente com diabetes. Em contraste. padrão de bebida de forma que ela seja minimamente ocupacional. foram moderada. Morgan. e que os problemas relacionados ao álcool Problemas concomitantes na vida vão diminuir em cerca de 60% (Miller. para complementar o pro. Como o diabético. no cuidado dos filhos. O tratamen- motivação do paciente para continuar tentando. que é provável artrite reumatoide. nósticos de longo prazo são bons. 1. O desafio para esses pacientes é várias áreas de funcionamento na vida – física. social/interpessoal. motivação e relação terapêutica. Dados epidemiológicos suge. ou em algum mo- períodos de uso problemático. tratamento dos TUAs e ainda precisam ser testadas. poucas pesquisas examinaram 6. sistemas de apoio social. A dependência grave de álcool pode ser mais dações apresentadas aqui derivam apenas parcialmen- bem conceituada como um transtorno crônico e que te de conclusões empíricas em relação ao curso e ao tem recaídas (McLellan. ele precisa que sejam gravemente dependentes do álcool e não conhecer os sinais de alerta de que pode estar se me- . a doença cardiovascular ou a que o tratamento terá curta duração. manutenção da mudança. legal. 2000). que outros 10% vão usar álcool com cesso de mudança natural e inspirar essas pessoas a moderação e sem problemas. que. outras mento no futuro. O profissional pode informar os pacientes que Assim como acontece com outros transtornos crôni- tenham problemas circunscritos e menos graves de cos. Ry- principais: nes. Delaney e podem ser circunscritos e não progressivos (Finney. O profissional que se depara e ao provável curso de seus problemas. mesmo após longos períodos de abstinência. devem receber um conjunto di- em remissão sem qualquer necessidade de tratamento ferenciado de expectativas em relação ao tratamento ou intervenção formal. como o diabetes.. Até hoje. 7. psi. As pesquisas sugerem que visar às áreas com TUA grave precisa fazer e manter mudanças de problemáticas do paciente pode resultar em mudanças estilo de vida significativas para sustentar um fun- importantes nesses problemas. às doenças crônicas podem ser úteis. os pa- fazer mudanças em seus hábitos de beber. as recomen- to. Também se pode dos de funcionamento positivo e a minimização dos dizer a esses pacientes que agora. É justo dizer com pessoas situadas no extremo leve do espectro de a eles que cerca de 25% dos pacientes mantêm uma gravidade deve planejar uma intervenção breve. do tratamento e sobre o setting inicial de tratamen- 2011). cionamento é crucial para planejar e aplicar um trata. Esse modelo de tratamento considera sete fatores (McLellan et al.. Freitas e Drachler. O’Brien e Kleber. liza resultados em termos de uso de álcool e drogas caz. gravidade do problema. 1997. cientes vão reduzir o montante que bebem em cerca de 87%. Leckman. aprender habilidades para que possam manejar o seu cológica/psiquiátrica. problemas concomitantes na vida. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 535 tante responsabilidade do terapeuta é potencializar a tenham uma moradia (Cox et al. 2006. Seminotti. que abstinência sustentada por pelo menos um ano após potencialize a motivação. de moradia. mes. pectativas adequadas em relação à intensidade de seu 4. em média. 1998). o tratamento. As metáforas relacionadas de transporte. para a maioria das pessoas com problemas Os pacientes que tenham TUAs mais graves de álcool. 1997b). 1994). Os modelos motivacionais sugerem que os indivíduos dão início à mudança quando os Fatores mantenedores do atual padrão custos percebidos do comportamento superam os be. -comportamental à conceituação do caso (ver Epstein tico. e aumentar Os pacientes variam no grau em que reconhecem que a autoeficácia (S. da por consequências (C) positivas ou por evitar as to demonstrando muita raiva e hostilidade (Project consequências negativas como resultado de beber. de advice) em relação à necessidade afetos negativos como raiva. e nenhum de mudar. res interpessoais estão associados à bebida. de responsibility) pessoal do pa. ação. baseia na ideia de que a bebida é mantida por suas tivação como um estado que pode ser influenciado por consequências e que as fontes dessas consequências comportamentos terapêuticos e pelas experiências de podem ser fisiológicas. ênfase na res. e que a resposta é manti- te eficazes com pacientes que chegam ao tratamen. para mudança. As abordagens terapêuticas para Para integrar essas premissas sobre a bebida. beber. posteriores relacionados a beber. caso a pessoa nados a circunstâncias ambientais ou a relações inter- volte ao comportamento problemático. afetivos e fisioló- que promovem a motivação parecem ser especialmen. Os fatores que mantêm o hábito de da ação vem a manutenção se a mudança de compor. antes da bebida. tamento se concentra em fatores que mantêm o pa- gham. Em nível mentar a motivação. Sobell. por sua vez. Miller e Roll. quando o indivíduo de. As abordagens é mediada por fatores cognitivos. O estágio de mudança aparente em tre antecedentes externos e a bebida.536 Manual clínico dos transtornos psicológicos tendo em problemas e saber o que fazer. ansiedade ou depres- . A formulação cognitivo-com- o padrão de comportamento pode ser problemático. ou preparação. Diferentes DiClemente (2005) propuseram um continuum de es. Martin. contemplação. a relação entre estímulo e resposta Houck. beber podem ser individuais ou podem estar relacio- tamento for bem-sucedida. Por fim. dar. 2009). modelos de tratamento usam estruturas distintas para tágios de prontidão para a mudança. a horas do dia ou simplesmente à visão ponsabilidade (R. e que as expecta- que os pacientes se encontram e sua autopercepção tivas sobre o valor de reforço do álcool cumprem um dos problemas devem orientar o profissional quanto papel importante na determinação de comportamentos ao enfoque inicial e ao planejamento do tratamento. Miller e Rollnick Vários fatores individuais. de self-efficacy) do paciente para seu hábito de beber é problemático e na sua prontidão mudar. bito de beber. e quando conseguem ver algum A conceituação do caso para o planejamento do tra- benefício na mudança de comportamento (Cunnin. As variáveis do organismo podem ciente em relação à mudança. apresenta-se uma abordagem cognitivo- soa não reconhece o comportamento como problemá. 2009). O modelo pressupõe antecedentes externos nick (2002) sugeriram que vários fatores influenciam à bebida que tenham um relacionamento lícito com o a prontidão para mudança de um indivíduo. MATCH Research Group. portamental do caso pressupõe que o problema com determinação. aumentar a motivação levam os pacientes a falar mais meus colegas e eu usamos uma estrutura analítica sobre mudar seu consumo de álcool do que continuar funcional. pessoais. os antecedentes ambientais podem estar fornecer uma avaliação personalizada (F. sintomas de abstinência. vida dos pacientes. ou recaída. em vez de insistir em um tratamento ou objetivo de tratamento. Prochaska e drão problemático do consumo de bebida. na qual a pes. incluindo hábito por meio de associações repetidas com refor- sua consciência da gravidade do problema. ou odor de álcool. seu co. e Gaskin. dada de maneira apoiadora. ços positivos ou negativos ou por meio da expectativa nhecimento das consequências positivas de mudar o do reforço. realizar o tratamento de forma cordial Motivação e relação terapêutica e empática (E. Sobell. gicos. essa “conversa sobre mudança” por estímulos ambientais (S. a bebida possa ser mais bem tratado examinando-se cide mudar. Esse continuum conceituar fatores atuais que mantenham o ato de inclui os estágios de pré-contemplação. fornecimento de orien. de consumo de bebidas alcoólicas nefícios percebidos. na qual a pessoa inicia ativamente fatores atuais que mantenham o hábito em vez de fa- comportamentos para lidar com o problema. de feedback) associados a situações específicas relacionadas ao há- ao paciente em relação a sua situação. incluir fissura pelo álcool. em que o indivíduo considera que e Mc-Crady. resumidos na sigla FRAMES: individual. de stimuli) que ocorrem é preditora de melhores resultados (Moyers. Christopher e Tonigan. o modelo se Os modelos contemporâneos consideram a mo. tação clara (A. O modelo tem como pressupostos que as comportamento e a percepção de que pode escolher cognições e os estados afetivos fazem a mediação en- fazer mudanças. proporcionar dos dois pode se dar ao luxo de esquecer ou ignorar ao paciente um menu (M) de opções sobre como mu- seu problema crônico. de emphatic) e de apoio. Aqui. ou orgânicos (O). Depois tores históricos. na qual a resposta (R) da bebida é evocada a beber e. psicológicas ou interpessoais. familiares e outros fato- (1991) descreveram seis elementos comuns para au. 2004) e o modelo da gerindo que os comportamentos positivos podem re. amizades em que o consumo de álcool PR. (1985) sugeriram que. o que é um dar com os problemas e/ou pensamentos retaliatórios. o efeito de violação da abstinência. graves têm alta probabilidade de recaída. maior sensação de co. Essas ações Zweben e Stout. 2010). 2013). preocupações. dado a ser sempre considerado. autoeficácia baixa para li. bem como viáveis para a mudança (Vaillant e Milofsky. Wirtz. discussão anterior. Hay ao AA. fomentar problemas conjugais. um soais positivas do beber podem incluir redução da fator cognitivo. O tratamento da Apoio social PR se concentra em vários pontos de intervenção co- Os comportamentos da família e de outros mem. é ativado. alto risco para a qual o paciente carece de habilidades soais com colegas de trabalho. a recaída ocorre em resposta a uma situação de cumpre um papel importante. Vários investigadores ob. mitar as finanças ou a oferta de álcool. melhor exemplificado pelas práticas comuns forçar o consumo de bebida (p. As famílias em que um membro é bebedor um novo relacionamento amoroso ou o envolvimento pesado podem desenvolver má comunicação e poucas em atividades religiosas também podem ser caminhos habilidades para a solução de problemas. autoavaliações negativas ou crenças irracionais. (AA) pode exercer tal função (Longabaugh. o paciente ou assertividade. Os familiares tentam influenciar o abstinência ou o beber moderado. continua a beber. sexuais. A baixa A pessoa pode reagir aos antecedentes interpessoais à autoeficácia para enfrentar a situação pode contribuir bebida com fissura. Os pacientes em No nível familiar. 1985). Marlatt e Gor- íntimas ou aumento da assertividade do bebedor. enfrentamento e respostas afetivas e cognitivas para ciais para beber. com servaram mudanças positivas nas interações de casal tratamentos associados. ocorrem vários antecedentes uma rede social que sustente muito o ato de beber po- ao consumo de bebidas alcoólicas. ou conflitos interpes. financeiros e relacionados com a educação dos filhos. segundo a qual pessoas com TUAs vivenciando afeto negativo. desconforto social ou autoavaliações frentar. amigos ou conhecidos. ex. ceituar o processo de manutenção ou recaída. Os mais destacados são o associadas à bebida. don. ceituação do caso. que acabam Manutenção da mudança por servir de gatilho para beber mais. Marlatt e Gordon negativas por não beber. muns ao tratamento cognitivo-comportamental. su. como bros da rede social do paciente fazem parte da con. O apoio da rede social do paciente à sintomas de abstinência. após o início da bebida. habilidades de à bebida. O modelo de PR é uma extensão do modelo e Nathan. Zywiak e O’Malley. de enfrentamento eficazes ou não as aplica. doença. A disponibilidade de apoio social ou expectativas positivas em relação aos efeitos do geral. Eles podem gerar em torno de pressões so. No modelo da ao trabalho. 1998) e dados sobre recuperação na- podem se tornar antecedentes ao ulterior consumo de tural de problemas com álcool sugerem que encontrar bebidas. porque os hábitos Os comportamentos familiares podem servir para arraigados há muito tempo são difíceis de mudar e reforçar o consumo. O EVA representa o pensamen- nexão social ou divertimento. redução dos afetos negativos abstinência está associado a melhores resultados em ou aumento dos afetos positivos. bem como maior alivio to do tipo tudo-ou-nada. a identificação de situações de alto risco e a aquisição . Alguns dados su- comportamento problemático da bebida pressionando gerem que a participação nos Alcoólicos Anônimos para que a pessoa pare ou tentando controlá-lo ao li. 1982). e o apoio à continuação da bebi- liações negativas ou redução do foco em problemas e da está associado a piores resultados (Longabaugh. Witkiewitz e Marlatt. 1985. então. que sustentem a em rituais diários. fissura ou da ansiedade social. situações de consumo relacionadas manter uma mudança bem-sucedida. é provável que use álcool. funcional-analítico descrito anteriormente e se con- Há também outros antecedentes interpessoais centra na interação entre ambiente. Frankenstein.. Os reforçadores para o beber moderado. O bebedor pode Há um ponto de vista implícito em grande parte da ter diversas reações a esses antecedentes familiares. redução de autoava. Wirtz. Vários modelos já foram propostos para con- do suas responsabilidades. depois de beber. ou EVA. expectativas positivas quanto ao com as dificuldades. faz uma mudança cognitiva. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 537 são. bem como apoio social para a abstinência ou álcool em determinadas situações. é crucial para o tratamento individuais podem incluir redução da fissura ou dos bem-sucedido. Se o paciente não consegue en- uso de álcool. como aumento nas interações modelo de Prevenção da Recaída (PR. passando a se considerar “bebendo”. termos da bebida. A família pode isolar a pessoa devido às permanentes mudanças fisiológicas e me- das consequências negativas do consumo. cuidando tabólicas estimuladas pelo beber pesado (Woodward. do bebedor quando este está intoxicado ou assumin. O álcool pode ser dem ter que dar passos deliberados para se desligar um elemento comum em celebrações familiares ou dessa rede social e acessar outras. As consequências interpes. habilidades de enfrenta. e oferecer expectativas realistas de longo prazo volvimento de um equilíbrio entre prazeres e desejos em relação às consequências da bebida. Antes de discutir as aplicações do modelo ao trata- 2005. Potencializar e manter a motivação para a mudança esse problema. Manutenção de longo prazo qual o problema ocorre. 7. Marlatt (Marlatt e Donovan. Escolha do setting de tratamento que seu hábito de beber é problemático e demanda 4. da entre as pessoas que buscam os serviços de saúde do mais de perto ao modelo de PR. O terapeuta deve conhecer os aspectos . Avaliação 3. há técnicas para ajudá-lo a reconhecer 2. bem como a reestru. Identificação do caso e motivação para iniciar o tra- nejamento e aplicação. A PR também mudança. O autor também sugere que há interações Muitos indivíduos que bebem não acham que têm recíprocas entre cognições. O Affordable Care Act (Lei do Tratamento cientes são atraídos a ele porque o consideram rele. em vez de uma recaída com paciente para continuar a se engajar no processo de retorno a padrões anteriores de beber. Envolvimento de parceiro/família rapeuta também deve considerar o contexto social no 12. Iniciação da abstinência to e escolher as modalidades terapêuticas mais ade. toda são os únicos meios de deter a doença. assim como o contexto social 13. dança. 21). 2005. Escolha de objetivos em relação à bebida o setting mais apropriado no qual realizar o tratamen. p. Dada a elevada prevalência dos problemas de bebi- O modelo apresentado neste capítulo está alia. O terapeuta deve prestar atenção ao ponto visa a mudanças no estilo de vida para reduzir a pre. Sheehan. é importante examinar como ajudar os risco de longo prazo. Para uma pessoa que busca tratamento para 5. soas ou podem considerar os profissionais da saúde ciente a reconhecer que tem a doença. mais recente.. Primeiras estratégias de sobriedade ser adaptadas às necessidades do paciente com rela. Wi- tkiewitz e Marlatt. e examinou a influência de fatores de mento ativo.2 Passos do tratamento implicações diretas para facilitar o reconhecimento do problema e a entrada no tratamento. mas os profissio. 8. Sentindo-se envergonhados ou culpados. 11. sutis e não específicos de se realizar o tratamento turação cognitiva para ajudar o paciente a considerar para pacientes com problemas com a bebida e usar o episódio como um lapso do qual ele pode aprender uma postura terapêutica que melhore a motivação do e voltar à abstinência. Em seu trabalho na Tabela 13. mas não curada. o tratamento se concentra em ajudar o pa. As técnicas terapêuticas devem 9. 10. Slaymaker e mental podem resolver algumas dessas dificuldades. que a abstinên. tar cientes da natureza de alto risco de seu padrão de As perspectivas do modelo de doença consi. e para seu pla.538 Manual clínico dos transtornos psicológicos de habilidades de enfrentamento. Escolha das modalidades de tratamento mudança. Acessível) exigirá a triagem para problemas de álcool vante e útil em seus casos. afeto e a bebida. os Panorama geral Os principais elementos do modelo de tratamento têm TABELA 13. nem das consequências negativas que estão deram o alcoolismo como uma enfermidade crônica ocorrendo. como história familiar e apoios pacientes a entrar no sistema de tratamento. ex. e progressiva que pode ser detida. 2013). Os compo- versus obrigações e responsabilidades (um equilíbrio nentes centrais do modelo de tratamento são listados quero-devo) na vida do paciente. Desenvolvimento de uma análise funcional quadas ao paciente. sociais. fissionais. problemas relacionados à bebida. o terapeuta deve tomar decisões sobre 6. O te. 1. e drogas de todos os pacientes atendidos em contextos de cuidados primários. as perguntas sobre bebida deveriam nais devem ter conhecimento do modelo da doença fazer parte da entrevista de admissão de todos os pro- que está na base do AA e reconhecer que alguns pa. Dada a crescente integração APLICAÇÃO CLÍNICA DO MODELO TEÓRICO dos serviços psicológicos aos cuidados primários. de vista do paciente em relação ao tratamento e à mu- sença de situações de alto risco e estimula o desen. 2004) descreveu a recaída como Identificação do caso e início do tratamento multidimensional e dinâmica (Marlatt e Donovan. Grupos de autoajuda da mudança. consumo. Estratégias de enfrentamento ção à bebida e a outros problemas de sua vida. bem como influências mais específicas sobre Identificação e triagem do caso a recaída. Se um indivíduo não iniciou tamento o tratamento. e que o Perguntas regulares em relação à bebida e suas envolvimento no AA ou outros grupos de 12 passos é consequências nos ambientes médicos e de saúde essencial para manter a mudança (p. Eles podem não es- mento.2. e saúde mental. Administração das condições complicadoras 14. podem relutar em contar seus problemas a outras pes- A seguir. desinteressados ou não preocupados com o problema cia e um programa de recuperação que durará a vida da bebida. que havia dito que eles tinham que todos os pacientes devem responder se bebem. te: “Bill. . sugeri que Diana falasse cias subjetivas e objetivas da bebida. 1974. mentais básicas. Eu experimentei a menor intervenção possível. em termos factuais sobre comportamentos negativos nal. mas que simplesmente respondesse às perguntas de fica mais investigação. Como eles iam passar o inverno na Flórida. eu sugeri três estratégias comporta- para motivar os pacientes a iniciar o tratamento va. devemos fazer”. Em terceiro. 13. Yoshioka e Ager. Os filhos estavam irrita- rança na introdução de ferramentas de triagem ade. Duas respostas da avaliação. representa desafios criativos ao profissio. Babor. Quem fez o primeiro contato comigo atividades positivas quando ele não estivesse beben- foi sua mulher. O AUDIT inclui abordagens Bill. comendei que ela passasse algum tempo com ele em torno bipolar. ela deveria entrar em contato diretas e sutis à triagem para o álcool. O consumo de bebida deve ser considerado o levariam diretamente a uma clínica de tratamento pesado ou de alto risco quando forem mais de 28 para ser internado. Inicialmente. 1999. o tera- doses-padrão em uma semana para homens e 21 para peuta disse que ela estava codependente e viabilizan- 1 mulheres. e aos estabelecer uma intervenção. Se ele se recusasse. isto é. seu beber. de la Fuente e Grant. de forma que comigo. mas uma resposta positiva já justi. quatro para uma mulher) duas ou tervenção. de de um TUA. Smith e Meyers. Diana. recomendei que ela lhe falasse contudo. que. como uma interven. 2002). Eu falei com uma psicóloga espe- Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT. Meyers e Tonigan. Três exemplos ilustram a aplicação de diferentes relacionados ao seu beber. beber) e dissesse: “Bill. que tirei da terapia de família uni- riam. O Cut down/ com Bill em uma manhã (antes que ele começasse a Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire (CAGE. As perguntas de seguimento po. Os métodos cionamento dela. McLeod e Hall. trabalhos colaborativos e centrados no paciente (Mil. e ela própria estava Muitas entrevistas e questionários de triagem começando a se sentir cada vez mais ansiosa e depri- foram desenvolvidos para identificar os pacientes mida. As Bill havia recusado seu pedido e ela se perguntava que questões do CAGE e do AUDIT são reproduzidas na mais poderia fazer. para que as consequências negativas ocorressem ção (Liepman. No mínimo. certa de que não queria começar uma in- para um homem. inicialmente. dos e ameaçavam cortar o contato com ele. A estrutura do feedback era a seguin- mento. O terapeuta pode se valer das técnicas da En. ela repetisse o blema tinha piorado depois que ele se aposentou. e técnicas motivacionais na prática clínica cotidiana. Diante da hesitação dela. uma reunião em que respondem sim se devem fazer mais perguntas que ela e os filhos confrontariam Bill em relação ao relacionadas à quantidade e à frequência de seu con. 2004) Diana a deixar Bill com sua bebida o máximo possí- ou usar abordagens de confronto. múltiplas fobias e trans. Também deve haver mais preocupação se do o comportamento dele. comigo para discutir como mudar as ações dela mes- Motivando um bebedor a iniciar o tratamento ma para motivar Bill a mudar.3. lateral de Thomas (Thomas. vel. e depois O primeiro desafio para um terapeuta é estimular o de uma avaliação da história de Bill e do atual fun- paciente a dar início a alguma mudança. 2004). mas somente quando ele abordagens para motivar pacientes a iniciar o trata. feito. 1993). instruí ler. Smith e Meyers. pode e o modelo de reforço comunitário e treinamento fa- envolver a família e outras pessoas interessadas nos miliar (community reinforcement and family training. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 539 profissionais de saúde mental podem assumir a lide. cializada em tratamento para o álcool e ela disse que Saunders. pode ser útil com pacientes que estejam relutantes a Voltei a ter notícias de Diana um mês depois. No fim 1993) são duas medidas triagem úteis. Pelo telefone. Diana veio. re- ga história de beber pesado. ver Tab. Diana tinha consultado um terapeuta especiali- com problemas relacionados ao álcool. insistiriam em que ele se tratasse e depois sumo. e pedido de que ele viesse me ver para uma avaliação. que o pro. zado em adições. um pouco antes de eles voltarem. estou preocupada porque X aconteceu ontem “Bill” era químico aposentado e tinha uma lon. estivesse sóbrio. à noite quando você estava bebendo”. Eu disse que ela não falasse muito. sua esposa quadas para esses contextos de saúde. CRAFT. 1996) trevista Motivacional (Miller e Rollnick. que me disse que seu marido do. que ela não sabia o que fazer. mas também certa de que algo tinha de ser mais vezes por mês. sugeri tinha uma história de consumo de 20 anos. Aasland. e ele brigavam com frequência. Ela saiu de seu consultório um paciente informar um beber pesado (cinco doses desanimada. identificar eles próprios os problemas de bebida. A implementação de princípios naturalmente. teria prazer em fazer uma avaliação com você. estou preocupada com seu Mayfield. ela vai nos dar sua opinião sobre o que afirmativas ao CAGE sugerem uma alta probabilida. Eu sugeri uma consulta individual Tabela 13. Em segundo. dem ser usadas para se indagar sobre as consequên.3) e o consumo de álcool. Você já se sentiu mal ou culpado (G.who.540 Manual clínico dos transtornos psicológicos TABELA 13. você não 4) Diariamente ou quase diariamente conseguiu parar de beber depois de começar? 0) Nunca 9. durante o último ano. As pessoas já o irritaram (A. durante o último ano 3) Semanalmente 4) Diariamente ou quase diariamente a Com base em de Mayfield.int/hq/2001/who_msd_msb_01. Algum familiar. Com que frequência. Você já bebeu de manhã. quando está bebendo? 7. antes de fazer qualquer outra sobre sua bebida? coisa (E. Você já achou que deveria reduzir (C. durante o último ano você não 10. McLeod e Hall (1974). AUDIT) Dez perguntas sobre o seu uso de álcool durante os últimos 12 meses. Direitos autorais da World Health Association. você não 0) Nunca conseguiu se lembrar do que aconteceu na noite ante- 1) Menos que mensalmente rior porque tinha bebido? 2) Mensalmente 0) Nunca 3) Semanalmente 1) Menos que mensalmente 4) Diariamente ou quase diariamente 2) Mensalmente 3) Semanalmente 4. durante o último ano. eye-opener)? b Teste para Transtorno por Uso de Álcool (Alcohol Use Disorder Test. ou 9 2) Mensalmente 4) 10 ou mais 3) Semanalmente 4) Diariamente ou quase diariamente 3. mas não no último ano 2) Mensalmente 4) Sim.3 Perguntas para triagem de uso e problemas com álcool CAGEa 1. annoyed) comentando 4. Com que frequência. durante o último ano. médico ou outro profissional conseguiu fazer o que se esperava de você por causa da de saúde já se preocupou com sua bebida ou sugeriu bebida? que você diminuísse? 0) Nunca 0) Não 1) Menos que mensalmente 2) Sim. Com que frequência você bebe sete ou mais unidades em uma só ocasião? 8.6a. Com que frequência você bebe algo que contenha 6. b Com base em http://whqlibdoc. durante o último ano 5. Com que frequência. A pontuação completa está disponível nessa fonte. . cut down) sua 3. Quantas unidades de álcool você ingere em um dia típico. Com que frequência. você teve 0) 1 ou 2 um sentimento de culpa ou remorso depois de beber? 1) 3 ou 4 0) Nunca 2) 5 ou 6 1) Menos que mensalmente 3) 7. guilty) com rela- bebida? ção à bebida? 2. Com que frequência. Reprodu- zida com permissão.pdf. amigo. Você ou outra pessoa se machucou como resultado de 1) Menos que mensalmente sua bebida? 2) Mensalmente 0) Não 3) Semanalmente 2) Sim. você pre- álcool? cisou de uma primeira bebida de manhã para se sentir 0) Nunca (Vá para as perguntas 9-10) melhor depois de um episódio de beber pesado? 1) Mensalmente ou menos 0) Nunca 2) De 2 a 4 vezes por mês 1) Menos que mensalmente 3) De 2 a 3 vezes por semana 2) Mensalmente 4) Quatro ou mais vezes por semana 3) Semanalmente 4) Diariamente ou quase diariamente 2. mas não no último ano 4) Diariamente ou quase diariamente 4) Sim. durante o último ano. 1. 8. e em determinado momento. muitas vezes. Apesar de seu visível des. se você decidir que quer vontade de tomar uma garrafa ou duas à noite. Ele se sentou com o corpo afastado de BILL: Exatamente. passamos ao meu feedback TERAPEUTA: Prazer em conhecer você. meio litro de seguro e mais saudável. gosto de uma boa cerveja e tenho mas opções para você. Em vez disso. entre duas e quatro você reduzir a bebida a um nível que seja mais garrafas de cerveja e. comendados para a segurança e a saúde. No fim de nosso trabalho. BILL: Fico surpreso de você achar que posso reduzir Em função do desconforto de Bill. mais fácil. olhava para o teto ou suspirava TERAPEUTA: Acho que você tem algumas opções. o que o faz sofrer. e com o qual Diana uísque (cerca de duas vezes por mês). O que tamento. de forma a terapeuta). Vou pensar nisso. reflexiva das emoções que ele estava expressando e. e eu sei que ela anda que você e Diana me disseram. Diana e. no canto do consultório. não estou assumindo nenhum Você está bebendo mais do que os níveis re- compromisso. que ele pudesse se expressar. a Diana me pediu. responder. recebendo tratamento cirúrgi. mas só concordei sentido. vou claro que eu estou bebendo demais. Você TERAPEUTA: Eu entendo isso. A partir do BILL: Bom. não tentei a bebida. era claramente a razão básica pela qual ele você acha? tinha vindo me ver. Você aproximadamente meio litro de uísque todas as noites. Se eu fizer alguma pergunta Eu só não quero tomar demais. pedi que Diana não interrompesse. quero parar. Sei que no início você estava relu. O que eu gostaria de modando sua família. guntas agora e ver se podemos falar de opções tante e fico feliz que tenha decidido vir. se preocupar com o seu consumo. que viriam para uma avaliação. certo? TERAPEUTA: Então você está preocupado e acha que algum tipo de mudança tem sentido. Diana falou comigo pela primeira vez há alguns meses. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 541 Falei com Diana novamente na primavera. segui para os dois. Contou gir esse objetivo. Seu padrão atual era beber parar. ele ficou preocupado com sua saúde de bebida atualmente. do nem estruturar a entrevista inicial. e certamente não vou está preocupado com suas próprias sensações tentar pressioná-lo para fazer nada que você de perda de controle e seus hábitos estão inco- não se sinta confortável. Como possíveis. fiz comentários frequentes com escuta compareceram. já que você tem uma rotina diária co. em vir hoje. Ele bebia dos problemas que discutimos. Como você e à discussão: sabe. não terá futuros problemas de saúde com a be- Ele foi diagnosticado com câncer de cólon quando ti. sentido fazer algumas mudanças em função conforto. Provavelmente. bida se não beber. Tem quando ela estava falando. Seu pital agora. seria benéfica para você fazer mudanças. . fazer mudanças. Ambos o rumo dele. parece que faz preocupada. O que fazer hoje é entender melhor o seu hábito de você acha? beber e os tipos de problemas que isso pode BILL: Acho que falar de tudo isso de uma vez deixa estar causando. mas não Bill estava visivelmente desconfortável e colo- sabe exatamente qual seria? cou a cadeira o mais distante que conseguiu. muito há 25 anos. no fim do dia. também podemos trabalhar no sentido de quase diariamente. falar com você. são2 (neste e nos outros diálogos deste capítulo eu sou às vezes. bebia sua opção mais segura é parar de beber. a ponto de ma- com a qual você não se sinta confortável de goar a Diana. aparente em sua fala e em seu compor. então parece que eu já o conheço TERAPEUTA: Eu gostaria de parar de fazer tantas per- um pouco. me diga. Desde então. Mas se você não quiser e tentava reduzir a bebida. Ele dizia não e seus filhos se sintam confortáveis. Nos últimos 15 minutos da entrevista de uma hora. Fico feliz que você tenha vindo e en- foi isso? tendo que fazer isso não foi fácil. ocasionalmente. sim. e de certa forma pode ser nha 60 e poucos anos. Eu estou ter sintomas de abstinência nos dias em que não bebia disposta a trabalhar com você para tentar atin- nem sequelas médicas aparentes pela bebida. Não acho que você precisa de que não sentia que tinha controle do quanto bebia e tratamento intensivo em um programa de hos- expressou tristeza por Diana estar tão chateada. como poderia quando ela me telefonou para marcar uma consulta ter feito com outros pacientes. O que segue é nossa primeira discus. e a Diana volta a usar nenhum instrumento de avaliação padroniza. mas provavelmente alguma ajuda amor por ela. então aceitei. descreveu seu hábito com clareza. Mas eu não dar minha avaliação e podemos discutir algu. thy nunca tinha conseguido por mais de alguns dias O que tudo isso significa? Isso quer di- de cada vez. expres. Se cia de álcool. Algumas de álcool no sangue (Blood Alcohol Level – BAL) pessoas dizem que o alcoolismo é uma doença. No seu caso. ra de Entrevista Motivacional. sua bebida. Diana telefonou para dizer que Bill família. John a decisão de cuidar da doença. e acho que você a herdou. e ela ti- provavelmente tem genes que a tornam muito nha muitas evidências de hematomas antigos. e marcamos uma achar que seu hábito de beber mostra que você consulta. seu pai. as quais eu respondi da forma mais. seus ir- como um ombro deslocado e um punho quebrado da mãos. Dorothy começou a trabalhar de vo- . consegui obter uma longa história de consumo ge mal. em regi- tória familiar de pesada dependência do álcool. queda. O tremor e as náuseas que você está de álcool que datava de quando ela tinha cerca de 40 sentindo agora são sinais de que seu corpo está anos. e prova- do marido. ficando mais confortável com o álcool do que va no quarto quando entrei para vê-la. Eu disse que havia tratamentos disponíveis para aju. da qual eu gostaria de falar. As pessoas tinha tido vários acidentes em casa. Dorothy estava cética em relação que era uma pessoa “pecadora. viúva. muito chateada por beber e por todos simplesmente pensar sobre nossa conversa. sugerisse. decidi que essa es. essa me interno. forçá-la a se tratar. um programa de reabilitação de curto prazo.” visíveis de abstinência de álcool durante a entrevista. O filho dela. Sua culpa por ter um problema de bebi- totalmente com suas atividades sociais anteriores da não é maior do que a de um diabético por com amigos. e a sessão terminou com um compromisso de muito. Em minha terceira visita. Sabemos que a vulnerabilidade ao alcoolismo ção para a abstinência de álcool. seu tio. Embora tivesse querido parar de beber. esta. ele pegou uns folhetos que falavam sobre o alcoo- comentei sua visível aflição com sua situação atual. e ela seu corpo não produzir insulina. como ela se sentia e dia. ainda mantendo uma postu- não seja uma forte defensora de rotular a dependên. e sobre o tratamento.542 Manual clínico dos transtornos psicológicos A discussão continuou com contribuições de “Dorothy. Tinha parado beber. ela vinha consumindo velmente foi assim desde que você começou a meio litro de conhaque todos os dias. Quando fui vê-la novamente no dia seguinte. dois anos antes. Com a ajuda sem ele. seu corpo se adaptou à bebida. zer que o seu corpo reage de forma diferente ma de tratamento para o problema. Se você tentar parar. por buscar aju- descreveu sua casa como uma bagunça e disse que da e por seguir as orientações das pessoas que dão essa ajuda. Apesar da medicação. e nossa equipe de pode ser herdada. tem uma boa chance de materno. Sua reação muitas perguntas em relação a essa noção de doença imediata e intensa foi de dizer que ela era ruim de. e obviamente liar dela revelava muitos familiares com dependên- tem pessoas que se preocupam com você. Doro. quando seu filho saiu do hospital naquele xiva sobre suas preocupações. A história fami- bebida causou. Mas elas são responsáveis por tomar sando muita vergonha por seu comportamento. ela tinha dar pessoas com problemas como o dela. segundo dia de internação. mas eu espe- depois de uma queda em seu apartamento. Seu nível ro que você pense no que eu disser. lismo como doença e trouxe para que sua mãe lesse. ou seja. viciado no álcool. é uma má pessoa. Desde a morte ao álcool do que o de outras pessoas. e sua his. seguido de terapia de grupo ambulatorial estrutura parecia plausível e adequada. volvem. assim vulnerável ao álcool. Exceto pelos problemas que a estava irritado e chateado com ela. consultores para adições foi chamada para vê-la no Com o tempo. John. você é saudável. está claro para mim que você está Diana. Sem que eu para entrevistá-la foi empático e usei escuta refle. todos parecem ter tido a mesma doença. Meu estilo a esse outro olhar sobre seus problemas. mas refletindo seu interesse e suas trutura poderia acabar sendo aceitável para ela e dar preocupações. Em função de sua longa história de dependên. Dorothy estava em lágrimas e dizia repetidamente Em princípio. e que sua bebida era um pecado. ela mostrava sinais melhorar. Entrou em cia de álcool com dependência fisiológica. em entrar em um programa de tratamento. eu acho que isso é verdade. incluindo o pai. de 78 anos. Dorothy dava não são responsáveis pelas doenças que desen- essas informações com lágrimas nos olhos. Embora eu mais factual possível. Vários os problemas que isso causou a você e a sua dias mais tarde. sua higiene havia se deteriorado. ela concordou apoio. Você no momento da internação era de 185 mg%. não tentando cia de álcool como uma doença. Você sentada. Há outra forma de pensar em “Dorothy”. Entendo que você se culpa e parece queria começar a se tratar comigo. de longo prazo. ruim”. professora apo. Ela começou imediatamente a tomar medica. seu corpo rea- dele. foi hospitalizada em um centro médico local pode concordar comigo ou não. e nunca tinha recebido qualquer for. dois irmãos e um tio você receber ajuda. de opióides sob prescri- com uma expressão de afeto ou preocupação. 1995). duas entrevistas a resistência do paciente e criar um plano forçado de estruturadas – a Entrevista Retrospectiva da Linha de ação. Recebi uma ligação sobre Dennis Dennis aceitasse ajuda. Sua condição tinha sido estabilizada e seguiria minhas recomendações de tratamento. frequência. Se o médico da emergência que iria ao hospital e pedi que cônjuge/parceiro do paciente ou outros familiares es- ele mantivesse Dennis lá até eu chegar. Informei ao é necessária uma análise funcional da bebida. Eles ficaram aliviados e ávidos por fazê-lo. A seguir. no fim da fala de cada pessoa. mencionar em que eu o conheci. Em uma Avaliação sequência rápida. dronizadas sobre quantidade. 2008. As pesquisas sugerem que dois terços das fa. de cada sessão para avaliar o atual nível de álcool no 1993). padrão de . Na época com o uso de álcool e drogas (p. Dennis começou a chorar e depois de um longo o serviço de emergência pelos funcionários de seu período de tempo. Ele estava alerta. ela deveria re- e monitoramento para dentistas com problemas de petir a expressão de preocupação e pedir que álcool e de drogas. Tempo (Timeline Follow-Back Interview. tos básicos para a intervenção: “Dennis” era um dentista de 41 anos com uma 1. recebi ligações dos funcionários do Uma vez que o paciente tenha iniciado o tratamento. do seu consumo atual. 1999). a primeira coisa que fiz foi papel no uso do álcool assim como o funcionamento falar com Dennis individualmente. consumo de álcool. eles me des. extração do dente errado TUAs. geral nos relacionamentos. Os principais tópicos a cobrir mente com ele. encaminhamento 3. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 543 luntária no hospital em que eu a vi pela primeira vez. bem como os recur- radamente preocupados com que ele se matasse. Por telefone. nosso centro tinha um contrato que cancelou consultas em vez de dizer que ele com a associação estadual de odontologia para prestar era irresponsável). concordou que precisava de ajuda e consultório. ção e benzodiazepínicos. motivação. Cada pessoa descre.. Passamos mantendo-se sóbria e ativa no voluntariado por muitos uma meia hora juntos. 1996) dão informações pa- sentar com Dennis e falar sobre os problemas dele. o consultório.. tricas de vários instrumentos de avaliação de TUAs). na qual eu descrevi os requisi- anos. É importante avaliar a motivação. Dennis havia tomado uma over. O caso de Dennis ilustra a 2. TLFB. serviços de avaliação. As intervenções são projetadas para confrontar sangue. mas que. nho no AA e perguntei se eles estariam dispostos a se Williams. decidi usar uma téc. nem a concordar com qualquer A entrevista clínica é usada para avaliar a história do plano de tratamento. até que a idade exigiu que ela se aposentasse. tardes de consultas 2013. e nem um pouco dis. substâncias. Avaliação do consumo de álcool posto a falar comigo. da mulher dele e de outro dentista que terapeuta deve começar com uma avaliação inicial do era seu padrinho no AA.4. deve-se avaliar seu Quando cheguei. de um médico de um ser- viço de emergência. tiverem envolvidos no tratamento. Gibbon e First. agora ele insistia em sair do hospital. So- mílias não seguem a intervenção (como foi o caso de bell e Sobell. Se o terapeuta pedi que todas elas me encontrassem no hospital e saí proporciona tratamento cognitivo-comportamental. ex. usamos um etilômetro manual no início nica mais confrontacional – a intervenção (Liepman. to. e seu TUA extremamente grave. sentamos com ele e cada pessoa fa- dose de medicamentos e fora levado às pressas para lou. Geralmente. uso de outras drogas e problemas creveram uma história terrível de abuso de múltiplas em outras áreas de funcionamento da vida (Donovan. orientado. Worden. de um paciente e fracassos repetidos em tratamento apresenta uma avaliação das propriedades psicomé- no AA e em regime ambulatorial. apresenta uma descrição ampla da avaliação de canceladas com pacientes. veu Dennis como intratável e todos estavam desespe. a esposa e o padri. em uma tarde de sexta-feira. de meu consultório para encontrá-las lá. Eu reu. voltada a avaliar comportamento Diana e Bill). Spitzer. cada uma deveria falar de forma concreta e necessidade de se ter um arsenal completo de técnicas comportamental sobre o problema de Dennis para motivar indivíduos a iniciar tratamento. Eu sos que o paciente traz ao tratamento. beligerante e irritado. Além da entrevista clínica. Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID. Menges e McCrady. Minhas melhores habilidades consumo de álcool e as percepções que o paciente tem de Entrevista Motivacional fracassaram completa. o feedback de cada pessoa deveria começar história de abuso do álcool. violência doméstica. implementando um plano de relacionado ao uso de álcool e drogas a cada dia em intervenção. a probabilidade de que o paciente inicie uma determinada janela de tempo antes do tratamen- o tratamento é muito alta (Miller et al. e as seções sobre álcool e drogas da Entrevista ni os funcionários do consultório. O médico queria que nosso programa “fizesse alguma coisa”. Dado o caráter de crise da situação na entrevista clínica estão descritos na Tabela 13. Green. Revisão da Escala Tática de Conflitos 4. a Psicológica. Sintomas do DSM-5 vi. Ansiedade 1. O ASI é de iv. Suas subescalas incluem ii. Tonigan. 1992) é uma a. Outras preocupações pode ir de entrevistas não estruturadas ao uso de sim- d. Consequências negativas do uso de bebida/ domínio público e o instrumento. Parceiro administrado como entrevista em cerca de 45 minu- i. Quantidade. com cada parceiro individualmente ciente. Condição da saúde externos envolvidos nessa busca. Essa avaliação é feita individualmente.php/tools/ download-asi-instruments-manuals.T. 2. Prejuízo cognitivo o tratamento. Depressão c. 1995). Avaliação da necessidade de desintoxicação dos em http://triweb. drões de consumo e consequências do uso.: versão em português do Brasil em http://www. 5. 1997). Como a bebida afetou o parceiro ples listas de problemas até técnicas formais de entre- e. como a pontos. Questionários breves blems]. Último uso de bebida/drogas a Médica. ADS]. com muita atenção aos fatores e. padrão de consumo tos e há versões da entrevista para computador. Sintomas do DSM-5 avaliar a possível presença de outros transtornos psi- vi. Introduções b. A Régua de para estabelecer um diagnóstico formal. de 10 Entrevistas estruturadas alternativas. A entrevista clínica dá informações sobre ra- rança na terapia de casal zões para se buscar o tratamento e os objetivos em re- lação à bebida podem ser avaliados perguntando dire- tamente ao paciente ou usando um simples formulário consumo e outras informações que são necessárias de escolha de objetivos (ver Fig. 1982) e as consequências negativas de beber (Inventário de Consequências do Bebedor 1. Último uso de bebida/drogas o ASI não dá informações diagnósticas para nenhum iii.4 Tópicos a incluir na entrevista vidade da dependência do álcool (Escala de Depen- clínica inicial (ambos os dência do Álcool [Alcohol Dependence Scale. e o profissional cauteloso deve iv. o estágio de prontidão para a mudança do pa- a.br/site2/downloads-e-escalas/category/1-arquivos- autorespondidas podem ser usadas para avaliar a gra- -para-download . 2006) é uma escala simples. A avaliação c. as razões pelas quais o paciente está buscando d.* O ASI pode ser b. o grau em que ele identifica as consequências i. Avaliação da sensação individual de segu. a Sociofamiliar. ASI. de R. Leitura do etilômetro ventário Breve de Problemas [Short Inventory of Pro- c. A Escala de Gravidade de Dependência (Addic- 3. padrão de consumo em várias áreas-problema. Orientação inicial [Drinker Inventory of Consequences. Determinação do nível de lesão/injúria da as consequências positivas da mudança. 2. Prontidão (Hesse. Problemas presentes O profissional pode usar uma série de instrumentos b. frequência. o Álcool e outras Drogas. frequência. podem ser usadas para obter informações sobre a história. Como a bebida afetou o relacionamento vista. Duração do problema da bebida/drogas Ocupacional. Avaliação do uso de bebida/drogas tion Severity Index.org. McLellan et al.. as instruções e drogas os programas de cálculo de escore pode ser acessa- v. As escalas cpad. b. agressão iii. a iii. DrInC] ou o In- a. Sintomas psicóticos A avaliação da motivação deve levar em consideração: b. Miller.1). Mas ii. Quantidade. Avaliação de violência doméstica 3. parceiros presentes) Skinner e Allen. Identificação de episódios de agressão física negativas de seu atual padrão de consumo e vê ii. a Legal. Paciente identificado medida muito usada do funcionamento dos pacientes i. Avaliação de outros problemas Avaliação da motivação a. os objetivos de tratamento do paciente. Papel da bebida/drogas nos problemas presentes para avaliar outros problemas na vida.544 Manual clínico dos transtornos psicológicos TABELA 13. 13.tresearch. na qual os pacientes podem indicar sua dispo- FORM-90 (Tonigan. Duração do problema da bebida/drogas transtorno psicológico. Avaliação da necessidade de desintoxicação cológicos. Miller e Brown.org/index.1 4. pa- * N. Consequências negativas do uso de bebida/ drogas usar perguntas formais de triagem de diagnóstico para v. e Longabaugh. Avaliação inicial Avaliação de outras áreas problemáticas a. ⵧ Decidi parar de beber completamente por um período.2). . Menges. Cartões de Autorregistro Diário (Fig. Leia os obje- tivos listados abaixo e escolha UM que melhor represente o seu objetivo no momento. bem Análise funcional como frequência e intensidade das premências para Duas técnicas de avaliação podem ser usadas para beber. Heather. ber (Inventory of Drinking Situations. bém está disponível. Os questionários e os cartões de autorregistro podem DPQ. ⵧ Decidi deixar de beber de uma vez por todas. usam-se ness Scale (SOCRATES. 2008). uma medida mais resumida que avalia Questionnaire (Rollnick. Um questionário autorrespondido. identificar os antecedentes do consumo de bebida. A University of Rhode mência para beber. o Readiness to Change e Davis. 1987). Durante o tratamento. tam- e o Stages of Change Readiness and Treatment Eager. to. O Inventário das Situações de Be- Island Change Assessment (URICA. o período pelo qual quero parar de beber é ______________ (tempo). Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 545 Gostaríamos de saber qual é o OBJETIVO que você escolheu em relação à bebida neste momento. ⵧ Decidi deixar de beber de uma vez por todas. Epstein e Beem. Graham Prochaska e Velicer. lista ser usados para avaliar como o parceiro do paciente Não beber Beber Prós Contras FIGURA 13. Os cartões de autorregistro também pos- 1985) com o paciente (ver Fig. mas gostaria de tomar uma bebida ocasional quando tiver muito desejo. 13. da bebida. cognitivos. 1992) as situações nas quais o paciente bebe pesado. Annis. depois do qual decidirei novamente se volto a beber.3) para regis- das elas medem os estágios de mudança.1 Formulário de Escolha de Objetivos. McCrady. interpessoais e intrapessoais de beber e da pre- em sua capacidade para mudar. ⵧ Decidi parar de beber regularmente. ⵧ Decidi não alterar meu padrão de consumo de bebida. FIGURA 13. afeti- avaliar o desejo de mudança do paciente e a confiança vos. bebendo de forma mais controlada – assumir o controle da frequên- cia e da quantidade. sição para a mudança.2 Planilha de Balança Decisional. sibilitam que o terapeuta acompanhe o progresso em termos de quantidade e frequência do consumo. A percepção trar bebidas e premências para beber. McConnaughy. Discutir eventos das consequências negativas do consumo de bebida associados à bebida e às premências para beber pode e das consequências positivas da mudança também ajudar o paciente e o terapeuta a desenvolver um qua- é avaliada pela entrevista clínica ou desenvolvendo dro mais claro dos antecedentes e das consequências a Planilha de Balança Decisional (Marlatt e Gordon. 1996). marcando a caixa ao lado do objetivo e preenchendo os espaços indicados.13. ⵧ Decidi reduzir meu consumo de bebida. Gostaria de me limitar a não mais do que _______ doses (quantidade máxima) por ____________ (período de tempo). ⵧ Nenhum desses se aplica exatamente a mim. ⵧ Para mim. Ela também pode ser usada para potenciais antecedentes ambientais. Miller e Tonigan. Gold e Hall. 1983). o Questionário sobre Avaliação por parte do parceiro Hábitos de Bebida (Drinking Patterns Questionnaire. Meu objetivo pessoal é ______________ . embora reconheça que posso escorregar e beber de vez em quando. ficar totalmente abstinente e nunca mais beber álcool pelo resto da vida. al. 1976) são excelentes medidas de diferentes níveis de cuidado (p. ver Fink et autorrespondidas para problemas e satisfação no re. áreas problemáticas concomitantes e motivação são Velleman e Copello.4. A Escala Tática de Conflitos Revisa. Orford. Exemplo de cartão autorrespondido do paciente. ex. caso ambos blemas com álcool e drogas. os estudos comparando a eficácia Scale. O Questionário das interno. tamento (Coping Questionnaire. Talovic e Weinstein.3. Leve. Hamby. Boney-McCoy e Sugarman. Assim como em outras áreas da bida. 1996) proporciona uma o parceiro que está envolvido com o tratamento re.546 Manual clínico dos transtornos psicológicos Premências Bebidas/drogas Força % Hora (1–7) Gatilho? Hora Tipo Quantidade álcool Gatilho? Satisfação no relacionamento: 1 2 3 4 5 6 7 Pior do Melhor do que nunca que nunca FIGURA 13. lacionamento. tem enfrentado o consumo de bebida. Além disso. 2005) para descrever uma série usadas para determinar o setting adequado no qual de formas em que tentou enfrentar o problema da be. FIGURA 13. Moderado ou Pesado. McCrady et al. his- Áreas de Mudança (Areas of Change Questionnai. Dia Data Bebida Uso de drogas Intensidade da premência Satisfação no relacionamento Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 Nota: Use o verso do cartão para acompanhar comportamentos que você esteja aprendendo a mudar.. toricamente tem sido considerada como o tratamento re.4). A reabilitação em regime forem se envolver no tratamento. in- gistra suas percepções dos hábitos de bebida e a pre. Longabaugh et al. Escala Diádica de Ajustamento (Dyadic Adjustment Entretanto. ser tratada com sucesso em setting ambulatorial. Strauss. As informações da avaliação do consumo de bebida. Fig. tolerante. Escolha do setting de tratamento o parceiro pode preencher o Questionário de Enfren. . 28-30 dias). 13. cluindo violência física. Todos os dias. 1983. ção possível deve se aplicar aos tratamentos para pro- liar outros aspectos da relação conjugal. Também é importante ava. Isso inclui o enfrentamento engajado.. iniciar o tratamento.. Spanier. 1986) concluíram que a maioria dos pacientes pode da (Revised Conflict Tactics Scale. o princípio da menor restri- -inativo e o retraimento. 1983) e a mais adequado. mência do bebedor em uma escala Likert (Nenhum. DAS. 1985. Margolin. Exemplo de cartão de autorregistro do cônjuge. Templeton. ACQ.. saúde e da saúde mental. medida sucinta de conflito no relacionamento. de duração fixa (geralmente. Para recomendar o nível inicial. e o grau de aceitação ou resistência ao tratamento. os para tomar decisões em relação ao nível de cuidado. Entretanto.. residencial/internação e trata- al. critérios da ASAM levam em consideração a neces- Esses modelos propõem intervenções breves como sidade de abstinência supervisionada. mento intensivo em internação com manejo médico.5. A ASAM (2001) propôs um modelo de tomada de Tanto o Institute of Medicine (1990) quanto So. Tratamento • Ausência de risco grave de abstinência importante ou de convulsão ambulatorial por abstinência • Ausência de problemas médicos ou psiquiátricos agudos ou crôni- cos que possam interferir no tratamento • Alguma abertura à mudança • Alguma capacidade de manter a mudança • Razoável apoio ambiental à mudança Nível II. atendimento ambulatorial intensivo/ didos pelos tratamentos breves (p. rem tratamento menos intensivo do que o sugerido Os estudos dos critérios do ASAM sugerem uma série por esses critérios (Magura et al. condições escalonada para tratamento mais intensivo ou extensi. 10: 1 (Roman. atendimento com problemas mais graves podem não ser bem aten. Por exem- TABELA 13. 2000). ex. baseado na resposta do paciente ao tratamento ini. motivação para a mudança vo. alguns pacientes níveis de cuidado: intervenção precoce. tencial para recaída e natureza do ambiente social da res e mantêm os princípios do nível menos restritivo pessoa. e Os modelos propostos para a tomada de a proporção de pacientes atendidos nesse sistema em decisões com relação ao nível de cuidado foram im- comparação com tratamento hospitalar é de cerca de plementados em muitos estados norte-americanos. problemas de abordagem modal inicial ao tratamento. que depois é saúde que possam exigir acompanhamento. psiquiátricas comórbidas. Tratamento • Risco grave de abstinência importante ou de convulsão por abs- intensivo em internação tinência ou com manejo médico • Problemas médicos ou psiquiátricos agudos ou crônicos que po- deriam interferir com o tratamento . Tratamento • Pelo menos dois: intensivo em internação • Risco de abstinência com manejo médico • Algum nível de problemas médicos ou psiquiátricos agudos ou crônicos que poderiam ser manejados com supervisão intensiva • Relutância à mudança • Capacidade limitada de manter a mudança • Limitado apoio ambiental à mudança Nível IV. e estudos que usaram os critérios da Ameri. Intervenção • Em risco de desenvolver um TUA precoce • Informações insuficientes para estabelecer um diagnóstico de TUA Nível I. po- cial.. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 547 O tratamento ambulatorial é a forma predominante. Esses modelos são economicamente conservado.5 resume a forma como se aplicam os cri- que os pacientes têm resultados inferiores se recebe.. can Society of Addiction Medicine (ASAM) sugerem A Tabela 13. 2003). de barreiras ao seu uso na prática clínica. Rychtarik et hospitalização parcial. Esses critérios correspondem a cinco grandes possível de tratamento.5 Diretrizes gerais da American Society of Addiction Medicine para escolha dos settings de tratamento Nível de cuidado Critérios Nível 0. 2013). decisões multidimensional para selecionar o nível ini- bell e Sobell (2000) propuseram modelos escalonados cial de cuidado. ambulatorial. Tratamento • Ausência de risco grave de abstinência importante ou de convulsão ambulatorial intensivo por abstinência • Ausência de problemas médicos ou psiquiátricos agudos ou crôni- cos que poderiam ser manejados com supervisão intensiva e • Alguma relutância à mudança ou • Capacidade limitada de manter a mudança ou • Limitado apoio ambiental à mudança Nível III. térios gerais às determinações dos níveis de cuidado. ao longo de várias semanas reduzida ou retirada. irritabilida. o sistema hospitalar parcial é preferível. como assistência com questões médica com internação ou desintoxicação ambulato- práticas (vale-refeição. dificuldade de dormir. o paciente deve receber ralmente começam dentro de 5 a 12 horas. e beber pela manhã.. gem cautelosa aconselharia cada paciente a passar por dução substancial da bebida resultará no surgimento um exame físico minucioso e por exames laboratoriais de sintomas de abstinência menores. 2002). Alguns programas podem não cinco alternativas disponíveis: desintoxicação médica dispor dos serviços auxiliares necessários para uma com internação total ou parcial. pode ser paciente. vômitos. latorial no passado e conseguiu parar ou redu- dida objetiva dos sintomas de abstinência atuais do zir a bebida? Caso tenha feito isso. Se ele rios). Esses sintomas ge. indicada outra tentativa ambulatorial. Sullivan.. Os pacientes também podem receber tratamento tiver algum apoio social. as preocupações com a profissional deve examinar a história de tratamentos abstinência não são relevantes. nal deve rotineiramente incluir perguntas sobre a saúde de. Sykora.548 Manual clínico dos transtornos psicológicos plo. Vários sinais sugerem que o (Cohn et al. o paciente se pode instituir um programa para reduzir o consumo sentirá sintomas de abstinência quando a bebida for de álcool gradualmente. física do paciente em seu primeiro contato e. convulsões. Entre outros pa. incluindo beber diariamente. saúde e não abusar de outras drogas. de sangue e urina no início do tratamento. blemas clínicos que demandam hospitalização: nesse nações) também podem ocorrer. Se o História de tratamento paciente não consumiu álcool por vários dias antes Depois de examinadas as questões de saúde física. há gramas estão lotados. como tremores. 2010). geralmente dentro caso. tiver história de desorientação.. desemprego. pode ser apro- terna (p. um programa de assistência a funcioná. ção. O paciente já experimentou tratamento ambu- Schneiderman. alguns poderão receber tratamento mais in. O Clinical Institu- te Withdrawal Assessment (CIWA. Outras con. A escolha entre esses dois últimos set- sua relutância em se comprometer mais (Kosanke. estiver apresentando sinais atuais de desorientação. tings é determinada pela quantidade de apoio que a Magura. determinar se é necessária desintoxicação. o profissio. rial médica ou não médica. ex.. se houver pressão sanguínea e temperatura. entre indivíduos sem teto. o do primeiro contato clínico. Foote e DeLuca. a desintoxicação pode ser menos intensivo do que o sugerido pelos critérios do iniciada com uma hospitalização parcial ou de forma ASAM em função de seu horário de trabalho ou de ambulatorial. também Se tiver dependência física de álcool. desintoxicação não população sem teto. serviços de saúde mental ou tratamento ternação e assistência médica é essencial se o paciente para a família) (O’Toole et al. pode ter havido pressão por do álcool. 1989) é uma me. ex. tensivo do que o sugerido pelos critérios do ASAM. Esses indivíduos tam. . no padrão de consumo e podem ser inacessíveis por causa da falta de plano de nos resultados das tentativas anteriores de parar para saúde ou dinheiro para pagar. os locais de tratamento nal deve confiar na história. Problemas médicos termitente durante o dia. de modo regular ou in. Se o paciente precisa de desintoxicação. O profissional que estiver ponderando sobre o melhor pertar à noite com medos. Se o paciente não acreditar já que seu plano de saúde ou Medicaid só cobre o que pode parar de beber sem ser fisicamente afastado tratamento hospitalar. delirium ou alucinações. tremores ou náusea. Os aspectos que devem ser últimos três dias. o profissional deve perguntar sobre considerados incluem: e observar sinais de abstinência. A desintoxicação com in- ços médicos. Alguns pacientes têm pro- mais graves (p. Staines. estiver gozando de boa estabelecido um nível específico por uma agência ex. A suspensão ou uma re. Sintomas atenção médica imediata. 2004). mas não apresenta maiores sinais de pro- parte da família para esse tipo de tratamento ou foi blemas com a abstinência. 1. bém são colocados em listas de espera porque os pro. delirium. ansiedade e elevações nos batimentos cardíacos. isso deve acontecer no início do tratamento. ou setting para a desintoxicação deve levar em conta a ter esses sintomas imediatamente depois de acordar. priado uma desintoxicação em ambiente social. Uma aborda- também sugere dependência. O profissio- náusea. Se o paciente precisar de um programa bastante estruturado. queixas físicas importantes. Necessidade de desintoxicação Se o paciente tiver um TUA leve a moderado. paciente pode ser fisicamente dependente de álcool. moradia. pessoa precisará durante a abstinência e pela necessi- siderações sobre a determinação do nível inicial de dade de um programa estruturado após a desintoxica- cuidado serão discutidas. Naranjo e Sellers. Se o paciente estiver bebendo. presença de outros problemas médicos. servi. de 24 a 72 horas depois da cessação da bebida. delirium ou aluci. Se parou de beber nos anteriores do paciente. Des. alucinações cientes que buscam tratamento para problemas com ou convulsões durante a abstinência de álcool ou se o álcool. como também determinar o caso de internação. essas questões setting adequado para o tratamento inicial. O paciente teve recaída imediatamente após a respectivo tratamento. de cuidado. então o pa- para superá-las. pitalar parcial ou ambulatorial. atenção. tentativa bem-sucedida anterior. O tra- vezes a ambivalência torna impossível proporcionar tamento ambulatorial tem mais probabilidade de ter tratamento em um setting mais intensivo. em de- damental a ser levada em conta ao se determinar o terminadas abordagens terapêuticas. Caso bulatorial no passado? Se abandonou e não contrário. O terapeuta deve não apenas sua realização? Se isso aconteceu. o trata- risco. o tratamento ambulatorial ou um programa hospitalar ba os recursos psicológicos pessoais do paciente. já que a recaída pode estar associada a problemas de genera. eu considero as questões práticas como barrei- percebida como uma importante fonte de apoio e re- ras reais ao tratamento e trabalhamos com o paciente forço e está disposta a dar apoio e reforço. nível mais alto de cuidado deve ser considerado. mesmo durante períodos de abstinência. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 549 2. um transporte disponível? Há quem cuide dos filhos se a . Algumas barreiras práticas giram ciente é um bom candidato a tratamento ambulatorial. em que recebe da previdência social (se não tem como Recursos pessoais tirar licença-saúde)? Caso contrário. refas? Caso tenha conseguido. Outra possibilidade é uma casa de perda do emprego. Contudo. o compro- biente natural. seria apropriado A próxima área a ser levada em consideração englo. se o trabalho está em em um ambiente que sustenta o beber pesado. pode ser recomendado um sistema hos- de e precauções adequadas devem ser tomadas. e essa pessoa é ção”. em torno do emprego. deve-se considerar um formas bem-sucedidas de evitar a bebida. o tratamento ambulato. o paciente poderá ter dificuldade de reter há indicativos de que qualquer variável tenha informações apresentadas no tratamento ou de gerar mudado nesse ínterim. preocupação financeira é a capacidade do paciente de lecer objetivos. Como se observou anteriormente neste capítulo. abstração ou solução de problemas. O paciente já abandonou um programa hospi- bedores-problema muitas vezes têm outros problemas talar parcial ou bebeu repetidas vezes durante psicológicos importantes. nível de cuidado com base no setting adequado para o 4. ao estabe. pode ser o avaliar esses problemas. be- 3. programa hospitalar parcial mais intensivo ou Outros problemas psicológicos internação. porque o sucesso para um paciente que já tenha parado por paciente não está disposto a desorganizar sua vida no contra própria do que para um paciente sem qualquer grau em que esse tipo de programa exige. Ele pode ficar sem trabalhar por um tem- momento e não conseguiram desenvolvê-los no passa- po e ter uma redução em sua renda durante o tempo do. Atitudes em relação ao tratamento lização do ambiente da internação para o am. Se o paciente apresenta segue chegar às consultas ambulatoriais? Tem habili- déficits cognitivos importantes em termos de memó. que pode ser um bom ambiente para o tra- Uma segunda questão é a situação financeira tamento de pessoas que não tenham apoio social no do paciente. Outras preocupações práticas estão relaciona- rial é mais viável. passagem. Um paciente que se apresente alta de um programa com internação? Nesse com depressão grave deve ter avaliada sua suicidalida- caso. tação para dirigir e. caso não tenha. Outro aspecto dos recursos pessoais das a transporte e cuidado dos filhos. Embora. pagar pelo tratamento. Ele parcial que possibilite que a pessoa trabalhe. O paciente já abandonou um tratamento am. se o empregador está disposto a apoiar o trata- mento com internação hospitalar parcial ou total pode mento ou alguma outra falta ao trabalho resultaria na ser recomendável. Se um possam ser consideradas como evidências de “nega- paciente tem apoio de outra pessoa. às beber por conta própria durante algum tempo. Outra possibilidade é uma casa misso do paciente com o tratamento e o desejo de de passagem para proporcionar um ambiente mudar são fatores importantes ao se escolher o nível estruturado de longo prazo. Outra conseguiu ter êxito em outras áreas da vida. mudar o comportamento e realizar ta. Preocupações práticas Sistemas de apoio social Há uma série de preocupações práticas que o tera- Os sistemas de apoio social são uma variável fun- peuta deve levar em consideração. Embora sejam áreas difíceis de avaliar. O paciente ambivalente. mas disposto a tratar-se pode responder melhor a um tratamento mais Tentativas anteriores de parar de beber intensivo que dá reforço mais consistente para com- Muitos pacientes conseguiram reduzir ou parar de parecer ao tratamento e fazer mudanças. há outro meio de ria. como se o paciente consegue Se o paciente carece de apoio social ou está inserido ou não ter licença do trabalho. O paciente con- é o funcionamento cognitivo. autoconfiança e autonomia como parte do . enfatizando a consciência de cren- grupo. mas especifi. aos aspectos espirituais do AA e não evoca uma Força assim como em mais de 150 países em todo o mun. continuar a considerar e dis. O AA oferece uma men for Sobriety. mesmo que acredite ser mais ativo está correlacionado a uma mudança mais preferível um tratamento mais intensivo. onde os membros se o paciente quer ser tratado ambulatorialmente. evidências sugerem que os pacientes que recebem fa- cificado. e algumas o paciente não tiver sucesso dentro do tempo espe. Superior como parte do processo de mudança. tal- de um grupo falam a outro grupo. tratamento de orientação mais comportamental (Pro- cutir outros settings terapêuticos é um passo inicial ject MATCH Research Group. mesmo se a avaliação inicial sugerir que o trata- outras atividades do grupo. acreditam que o de cuidado. tividade. uso de apoios sociais como forma de enfrentar os pro- tas vezes. Grupos de autoajuda A Secular Organizations for Sobriety/Save Ourselves O AA é o grupo de autoajuda mais utilizado. reuniões a ir aos “compromissos”. embora a decisão inicial sobre o ter abstinência total do álcool do que os que recebem setting seja importante. em relação à bebida. mas enfatiza a escolha pessoal. sentem mais que as circunstâncias que levarão a um nível diferente ansiedade em relação a sua bebida. sendo centrais ao sucesso na mudança. ver McCrady. se o terapeuta acredita que o álcool intensifica seu funcionamento mental e são paciente terá dificuldades extremas de parar de beber mais religiosas ou espirituais (McCrady e Tonigan. Horvath e Delaney. O tratamento importante no processo de tratamento. 1998). Se pia ambulatorial em estudos controlados. deve-se estabelecer um contrato inicial que blemas. as preferências do próprio paciente em rela- desejo de parar de beber. como asser- concepção de que o alcoolismo é uma doença física.550 Manual clínico dos transtornos psicológicos pessoa tiver de ser hospitalizada? Se não houver. O SMART o terapeuta tem mais flexibilidade para escolher entre sugere a abstinência como um objetivo preferencial essas modalidades terapêuticas. Preferências pessoais 2003). 1997a). terapia individual. O Self-Management and Recovery mescla de modalidades terapêuticas é incluída no Training (SMART) é uma abordagem de autoajuda tratamento. terapia de casal. As pessoas que em consideração. A recuperação é vista como um processo de tem de levar em consideração uma série de barreiras toda a vida. mas é isso que o paciente no prelo). AA e se abster do uso do álcool (para uma descrição detalhada do AA. pela facilitação de 12 passos parece ser especialmen- te eficaz para indivíduos com sistemas sociais que os Escolha das modalidades de tratamento apoiem no beber pesado (Longabaugh et al. Com (SOS) foi desenvolvida em grande parte como reação grupos em todos os 50 estados norte-americanos. residencial ou ambulatorial intensivo. têm uma relação com um padrinho cial. a escolha do setting inicial de tratamento probabilidade de se filiar ao AA têm uma história de deve ser considerada uma decisão experimental. O único requisito para participar do AA é um Por fim. Considerações gerais As pesquisas sugerem que as pessoas com mais Em geral. envolvimento com o AA (facilitação de 12 passos) foi ção ou cessação do consumo. terapia de para a recuperação. O envolvimento vez o terapeuta deva tentar. Se um paciente é indicado a um tratamento com in- Outros grupos de autoajuda se desenvolveram ternação. O tratamento ambulatorial para facilitar o quer. Wo- do. é amplamente disponível. e os membros não têm de ção ao tratamento devem ser cuidadosamente levadas pagar nem entrar para a organização. Seis principais modalidades terapêuticas que se baseia principalmente em princípios cognitivo- estão disponíveis para o tratamento do alcoolismo: -comportamentais. uma nos últimos anos. enraizada na mulheres. Se ele desejar veementemente estar se envolvem com o AA geralmente participam de di- em um programa de tratamento hospitalar ou residen- ferentes encontros. no prelo). o terapeuta deve ouvir com cuidado essa solicita- que as ajuda em sua recuperação e se envolvem com ção. que demanda trabalhar os 12 passos do práticas ao tratamento.. que pode ser contida. Mui. enfatiza questões femininas. mas não ser preferível um regime de hospital-dia. em tratamento ambulatorial. Da mesma forma. terapia de família e progra- ças. O terapeuta curada. pode emocional e espiritual. eficaz (revisado em McCrady e Tonigan. desde fazer café antes das mento ambulatorial pode ser viável. o contrato é revisado e se cogitam settings cilitação de 12 passos têm mais probabilidade de man- alternativos. Por exemplo. uma abordagem de autoajuda para abordagem específica à recuperação. O SMART oferece vários passos grupos de autoajuda. No setting ambulatorial. autopercepções e expectativas irracionais como mas de tratamento intensivo. o ensino de habilidades considerado tão eficaz quanto outras formas de tera- para sustentar esse plano e um limite de tempo. perdem o controle da bebida. Assim. bebem mais em inclua o ambiente preferido do paciente. o contrato inicial pode prever um plano de redu. cada ocasião do que as que não se filiam. tempo. 2009). 2013). na qual o parceiro mento (ver. (Slaymaker e Sheehan. Owens e Brovko. os programas do modelo de Minnesota incor- babilidade de um resultado terapêutico positivo no poraram muitas estratégias e técnicas comportamen- tratamento (McCrady. Smith e ambulatorial. settings de tratamento e bros do grupo proporciona oportunidades de mode. os mais eficazes para o tratamento do alcoolismo. Cook. Afirmações Terapia de família semelhantes se aplicam ao tratamento de idosos alcoo. As avaliações sugerem níveis substanciais A terapia de casal é mais adequada para pacientes que de abstinência entre as pessoas que recebem trata- tenham um relacionamento estável. envolvimento em grupos de autoajuda e um de grupo e não requerem atenção individual intensiva pouco de aconselhamento individual. A Moderation Management lacionamento é muito ambivalente são menos adequa- (2006) se baseia em princípios comportamentais para dos para terapia de casal. são escassos os modelos para tra- balhar com todos os membros da família. Casais que pacientes com bom prognóstico e. ver os comentários anteriores com relação às mulheres e aos idosos). incluindo habilidades sociais e treinamento para derbrand. destacando a faltam dados para sustentar essas afirmações. 1991. tecnicamente. Rohsenow. tratamento do alcoolismo que podem ser considera- los comportamentais para aplicar a terapia de grupo dos como uma modalidade. terapia de família. a aceitação de que se é um al- coolista impotente diante do álcool. A literatura sobre mulheres alcoolistas está autoajuda aos parceiros e outros familiares afetados repleta de sugestões de que as mulheres respondem pelo alcoolismo. Alatot. o desenvolvimen- Terapia de casal to de relacionamentos afetivos e interdependentes e o Alguns estudos sugeriram que envolver o cônjuge/ comprometimento de se envolver com o AA. Bronson e Oyser- tar a escolha da terapia individual versus terapia de man. 1987). 2011) estão bem documentados. melhor à terapia individual do que à de grupo. Stinchfield e Owen. mas nenhuma delas é tão amplamente acessível portamentais que enfatizem a tomada de decisões aos pacientes. feedback e ensaio comportamental. que estão sivo cumprem um papel tão específico e definido no menos disponíveis no contexto individual. Sisson e Azrin. Jensen e Hil. Os grupos com- AA. Os tratamento intensivo que inclui terapia de grupo. não modalidades. frontação da negação. a comunicação e a definição de limites em relação à bebida são eficazes para motivar indiví- Tratamento individual duos a buscar tratamento ou para reduzir o consumo A terapia individual é amplamente oferecida em base (Miller et al. Apesar de um forte interesse em TUAs na área da listas. sem os controles tenham vivenciado violência doméstica grave ou nos adequados. bem como técnicas de PR. e o pia de grupo é preferível à terapia individual (entre. 1999. Com o parceiro no tratamento do alcoolismo aumenta a pro. e to- que integram o tratamento individual e do relaciona. Kadden. Santa. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 551 processo de mudança. O modelo de Minnesota (Monti. Embora sejam. eficácia relativa desses tratamentos em comparação a . tais. das as avaliações foram feitas por centros terapêuticos mento estão disponíveis (McCrady e Epstein. Programas de tratamento intensivo mente mais econômica e a interação entre os mem. Thomas. Cooney e Abrams. não se podem extrair conclusões sobre a quais o compromisso de um dos parceiros com o re. atingir resultados moderados com relação à bebida. McCrady. os programas de tratamento inten- lagem. relaxamento. A terapia de grupo é clara. para os membros mais jovens. 1986. 2004. privados. pessoal. tratar os parceiros das pessoas com TUAs quando patíveis com os enfoques comportamentais do que o quem bebe não irá procurar ajuda. o Alateen está disponível para ado- Na área do álcool. mas fal- ta sustentação empírica a essa afirmação. Os programas em função de outros problemas psicológicos podem baseados no modelo de Minnesota destacam a con- ser encaminhados à terapia de grupo. Também se desenvolveram técnicas para Todas essas abordagens alternativas são mais com. ins- pacientes que conseguem funcionar em um contexto trução. Dentro da Terapia de grupo área da autoajuda. mas os sujeitos desses estudos tendem a ser funcionar como apoio nas fases iniciais. 2002.. os conselheiros do modelo de Minnesota têm sido apresentados como tradicionais em alcoolismo preferem a terapia indi. A maior importância de um foco na mudança pessoal antes da parte das pesquisas sobre esses programas envolveu a mudança no relacionamento. Os programas Apesar das evidências empíricas. Epstein. O Al-Anon oferece uma abordagem de grupo. há uma forte crença de que a tera. Os mode. 2013) é uma abordagem de Sobell e Sobell. ex. Filstead. tanto.. 2009. esteja disposto a se envolver no tratamento e possa 1998). mas vidual ou de grupo à terapia de casal. com semelhante falta de sustentação empírica. Há poucos dados disponíveis para orien- Meyers. Modelos terapêuticos avaliação de um único programa de tratamento. p. lescentes afetados pelo alcoolismo de um familiar. Apesar de buscar tra- o estabelecimento de um contrato de tratamento e a tamento por conta própria e de ela mesma definir que disseminação da esperança. Eu não argumentei com zada (Fig. nho. 13. Acho que visando tanto no e fez perguntas sobre o metabolismo do álcool. Bill.5) em relação à sua bebida. tinha 39 anos. integral e estava matriculado em um doutorado em en- Discutimos os objetivos em relação à bebida e genharia mecânica. sitivo no interesse de Bill de aprender mais sobre o Breanne. dizendo que. eu dei a ele uma planilha de feedback padroni. fosse útil para ela. Ela era uma bebedora diária com um não mais de 14 doses por semana. pes. Charlie. ela me disse de beber. seis cervejas nessas noites. e concluíram que esses “Suzanne” era programadora de computadores. Com base nessa informa. o te.4 doses por semana. e fiquei mais recentes de tratamentos intensivos com base no contente porque Bill voltou na semana seguinte com modelo de doença. cartões de autorregistro preenchidos. disposto a realizar uma avaliação de seu hábito uma média de 21. eu sei que estou em tratamento. 2009). todos os dias. início a parte da pesquisa. quando o marido que quatro dias na semana e não mais de quatro doses estava na aula. o RCU. 1995). mas com um limite de três doses por era de um copo de vinho no jantar. Embora sua esposa Diana estivesse um “Anne”. 13. vi um sinal po. concordando que ela participava oferece informações sobre seu consumo de álcool de uma pesquisa. de para mulheres. back estruturado de forma bastante diferente da de Bill (descrito anteriormente neste capítulo) co. Ela tinha feito várias tentativas fracas- Aumentando e mantendo a sadas de parar de beber e achava que tinha perdido motivação para a mudança completamente o controle sobre seu consumo de be- Uma vez que se tenha tomado uma decisão sobre o bida. taria. Slaymaker e Sheehan (2013) re. 1995). dizen- . sobre a saúde.552 Manual clínico dos transtornos psicológicos outras abordagens. consumindo quatro a mantivesse nesse limite. de casa servem como uma sondagem comportamen- visaram estudos experimentais e quase experimentais tal útil para verificar o nível de motivação. o DrInC (Miller et al. estudos sustentavam a eficácia do modelo de trata. eu só estava protegendo o quisas epidemiológicas e sobre o álcool e seus efeitos meu ego”. concordei para envolvê-lo mais no tratamento. 13. e que don. Bill considerou a avaliação interessante realmente preciso disso. dei seu primeiro exercício de casa: começar percentil para mulheres. Quando ele estava em casa. tinha uma filha de 20 meses. Suzanne reagiu ao mesmo feed- ilustram algumas dessas técnicas. Seu marido. seu consumo típico do diariamente. Ela buscava tratamento voluntariamente e queria mento de objetivos mútuos e a tomada de decisão. te do nosso programa de pesquisa sobre o tratamento tion Management. embora a quantidade que bebia não fosse muito nível de cuidado. e eu a havia tratado em terapia ambula- mento. lhando de garçonete. participando de uma pesquisa. Ela deu informações para a TLFB e completou meçou o tratamento de maneira bastante experimen. o estabeleci. mas de modelo Minnesota. não de terapia. ela ficaria “entusiasmada”. 1985. trabalhava em tempo álcool e seus efeitos. geralmente consumindo três taças de vinho ao dia. abstenção completa da bebida. indicando que seu nível de consumo a colocava no 99o A seguir. Ela continuou com o tratamento e.3). seus olhos se encheram de a registrar o que bebia (ver Fig. Três exemplos clínicos precisava se abster. e o paciente o tenha iniciado.2). várias semanas depois. ção não era precisa. o uso de que seu marido viajava muito por questões de traba- técnicas da Entrevista Motivacional. esse era o motivo pelo qual ela julgava importante que ção. Bill indicou que queria continuar beben. ela bebia uma ou duas garrafas de vi- por ocasião. com curso superior e traba- pouco impaciente com essas conversa. principalmente levando-se em conta aumentar a motivação incluem o feedback. comentou espontaneamente: coolemia (BAL) usual e consequências negativas de “Sabe de uma coisa. nha avaliação em relação ao seu consumo de álcool. ver a Fig. mas quando eu disse que ela estava bebendo tal. bem como informações sobre seu pico de al. À noite. mas disse que esperava que o estudo comparado às normas nacionais (Epstein e McCrady. beber não mais do padrão de consumo variável. Quando eu apresentei mi- Embora esse objetivo estivesse acima do que eu gos. tivéssemos dados corretos. A ampla visibilidade fez deles os preferidos torial como parte de um projeto de pesquisa. Suzanne estava preocupada com sua capacidade rapeuta precisa continuar com foco na motivação para de estar alerta e disponível a seus filhos nas noites estar em tratamento e para mudar. que eram semelhantes aos progra. seu consumo. Os exercícios lágrimas e ela ficou visivelmente perturbada. Diana estava de acordo. As técnicas para nas quais bebia. alta. se ele se depois do horário de trabalho. 32 anos. de forma que fizemos um TLFB de um mês que esse número era alto demais e que nossa aferi- (Sobell e Sobell. Ela iniciou o tratamento como par- sugeri as diretrizes manejo da moderação (Modera. Ela também bebia dia. A planilha ela a esse respeito. lho. Ela bebia de muitos indivíduos com alcoolismo e suas famílias. 2000) de bebida para homens. Ela também indicou que estava e uma Planilha de Balança Decisional (Marlatt e Gor.. Aqui estão algumas das mais importantes: Para o parceiro 1. Vocês têm várias áreas de seu relacionamento com a qual estão preocupados. calculei o número de “doses-padrão” que você consumiu em uma semana normal. Algumas dessas preocupações de ambos são: 2. . 4. você tem bebido mais do que cerca de ____________ por cento na população de homens/mulheres do país. se você é homem ou mulher e quanto você pesa. Também estimei seu nível médio e o mais alto de álcool no sangue (BAL) no último mês. 3. Entre as coisas que você mais tentou estão: Para o casal: 1. Sendo assim: Seu pico de BAL estimado em uma semana média é de Seu BAL médio estimado em uma semana média é de Essa é uma medida do quanto você geralmente se intoxica. Você já vivenciou muitas consequências negativas da bebida.padrão por dia 2. em Nova Jersey o limite para intoxicação é de 80 mg% ou mais alto. Com base nas informações que obtive durante a avaliação. Algumas preocupações dizem mais respeito à mulher: FIGURA 13. Quando observamos todas as pessoas que bebem nos Estados Unidos. em quanto tempo você bebe essa quantidade. Você tem tentado muitas formas de lidar com os hábitos de beber de seu marido/mulher. Algumas preocupações dizem mais respeito ao marido: 3. Em termos legais. durante o último mês: Número total de doses-padrão por semana Número médio de doses. Seu BAL se baseia em quantas doses-padrão de bebida você consome.5 Planilha de feedback do consumo de álcool para um casal. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 553 Para quem bebe: 1. Crady. A tarefa pareceu ajudar por mais ou Em determinadas circunstâncias. Ninguém me incomoda tratamento podem estar vulneráveis às críticas da co- e tenho prazer. seu funcionamento diário. consumo (p. objetivo preferencial de tratamento (ver. preparo uma boa janta para mim um TUA leve. A mode- para uma academia de ginástica e comparecia regular. alcoolismo. O objeti- pesado. Vaillant. Campbell e Handmaker. Mc- dades de não perdê-los de vista todos os dias. 2007) encontraram resultados positivos para Eu fico pensando o que vai acontecer quando o treinamento em moderação com bebedores de bai- ela ficar mais velha.] Anne. não mento do tratamento é a escolha dos objetivos em tem problemas médicos ou psicológicos que seriam relação à bebida. é mais jovem e mento do alcoolismo consideram a abstinência como não tem história de alcoolismo na família (Rosenberg. mas quer parecendo ao tratamento de forma errática e bebendo ajuda para mudar (como no caso de Bill). vamos dar outra olhada na sua peus concluíram que dar aos pacientes a oportunidade balança decisional. ou uma terapia em grupo para mulheres (Walitzer e e ela simplesmente assiste Dora. uma salada e tomo uma tinua controverso. Connors. À medida que o tratamento consideram o alcoolismo uma doença progressiva que avançava. Eu só sento na frente da televisão. 1992. Alguns estudos sugerem que os resulta- dos de longo prazo do alcoolismo incluem reduzir o TERAPEUTA: [Como parte do protocolo de tratamento. As abordagens tradicionais ao trata. Nathan e McCrady. vo de beber moderadamente também é adequado se o paciente apresenta poucos sinais de dependência ou Seleção de objetivos em relação à bebida sintomas decorrentes da abstinência. Dois ANNE: Tudo o que tem nela ainda é verdade. ciente de que o álcool é importante e necessário para Anne começou a repassar sua balança decisio. Eu não estudos recentes que testaram o treinamento para be- estou sendo uma boa mãe bebendo tanto. Olhando para ela agora. exacerbados por continuar a beber. ensinadas aos pacientes sobre como beber moderada- tinuou: mente. havíamos completado uma balança decisional mas os dados em relação ao sucesso do treinamento e eu sugeri que retornássemos àquele formu- para moderação são mais variados. ex. com os resultados para o grupo de tenha uma mãe bêbada?” mulheres sendo sustentados ao longo de 30 meses de TERAPEUTA: Parece que esses sentimentos estão muito seguimento. que mostra que consegue beber com moderação. Embora seja mais bem aceito como objetivo ANNE: Eu realmente gosto de beber. porque essas abordagens que estava tão mal assim”. nal todos os dias. Helzer et al. 1986). Quando o Charlie para indivíduos que são bebedores de risco ou tenha está na aula. com. o uso de um menos um mês.554 Manual clínico dos transtornos psicológicos do repetidamente: “Eu sabia que estava mal. Será que isso ajudaria? A abstinência é definida com clareza e está de acor- ANNE: Acho que sim. e os terapeutas que escolhem esse ótima garrafa de vinho. Anne fez algumas mudanças em seu hábito só pode ser interrompida com a abstinência. Fizemos isso algumas se- de escolher os objetivos aumenta o cumprimento do manas atrás. Fico ber moderadamente usando uma intervenção na inter- fora de sintonia à noite e não tenho energia du. . 2009) rante o dia. Posso ler enquanto Breanne está do com a prática clínica comum nos Estados Unidos. que aí a minha Além disso.. mas você tem dificul. tem uma história A última grande área a ser considerada no planeja. ou quando o pouco: em pouco tempo ela retomou seu padrão. net (Hester. Dois estudos euro- lário.. concordar prontamente com um objetivo motivação estaria sentada bem na minha frente. o que lhe tratamento e pode melhorar seus resultados (Ojehe- chama atenção? gan e Berglund. tomando seu café da manhã. Os te- de beber. Mas essas mudanças duraram engajar um paciente no tratamento. Mas eu sei que deveria parar por munidade predominante de tratamento tradicional do causa da Breanne.. 1985. 1983). 1987) e continuo a Fico pensando se você poderia repassar essa considerá-la como objetivo preferencial de tratamento planilha todos os dias em algum momento. o treinamento para a moderação con- – uma carne de ovelha. paciente não concorda com a abstinência. Orford e Keddie. Cancelava ou mudava algumas consultas e rapeutas comportamentais examinaram alternativas à disse várias vezes: “Se eu não gostasse de você. a aventureira. Eu tenho defendido a abstinência como fortes neste momento. e ela começou a beber menos. p. Delaney. entrou objetivo de redução da bebida é adequado. para indivíduos com TUAs de moderados a graves. ex. 1989. “Será que eu quero que ela xa dependência. acho abstinência e desenvolveram algumas estratégias a ser que simplesmente abandonaria a coisa toda”. mas não o único objetivo apropriado. ração pode ser usada como objetivo provisório para mente ao tratamento. Ela con. de beber moderadamente pode reforçar a visão do pa- Vou tentar. voltou a usar álcool e heroína. Os resultados da avaliação comportamental alunos de aulas práticas) começou a trabalhar com seu revelaram um padrão mais complexo de anteceden- hábito de beber. Uma autópsia feita após o anos. ela in- rua e de economicamente destituído. Steve manifestou uma forte preferên. mágoa toxicado das drogas medicamente. forma breve anteriormente. indicando sentimentos de tristeza. Ele estava saudável e não tinha histó. O programa avançou bem. cocaína e álcool. Ela se culpava por haver permitido que ele de seis doses de bebida alcoólica por dia (geralmente. Durante lia ampliada. de vinho por dia. a ser reavaliado à medida que a terapia avança. Suzanne classifi- cia por um programa de redução gradual. porque ela não sabia que ele tinha andado refletida de objetivo de tratamento. tes eram gatilhos para a bebida. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 555 1993). Suzanne vinha de uma família judia numero- cação ambulatorial. com uma longa história de dependência de he. tes em relação à bebida. mais uma ou meçou a dirigir perigosamente. ajudava a evitar a tristeza avassaladora que sentia em tável e ajuda temporária da previdência social. para esta. Ela ouvira dizer que Ao optar pelo objetivo do beber moderado. acidente revelou que ele também tinha usado cocaí- roína. o terapeuta (um de nossos do dia. com amigos e situações relacionadas o período de redução do álcool. de 10. Um exemplo de caso ilustra um progra. desintoxi. cou os antecedentes emocionais como os mais im- liado por um médico no posto de saúde local e desin. 8 e 4 anos. Com um paciente cujo objetivo seja a mo. xicação. liação comportamental. Seus pais criticavam muito a forma como . Suzanne. ou específicas para atingir esses objetivos a cada semana. tato com uma ex-namorada com quem teve um longo tivo de moderação. mas ainda tomava uma média drogas. ele restabeleceu con. um período de abstinência inicial namoro e que tinha terminado a relação quando ele geralmente facilita ao paciente beber moderadamente. seja. Se o terapeuta e o paciente escolhem um obje. O tratamento formou que o álcool era muito importante. entrevista clínica. Não havia leceu um padrão de consumo diário de meia garrafa instituição onde ele pudesse se internar para desinto. questionários e autorregistros do deração. imediatamente após o acidente e em seguida estabe- ria de sintomas de abstinência do álcool. No DPQ. mas Suzanne não tinha ideia de que ele usasse toxicação de heroína. como alguns restau- belecer um nível basal claro. 48 tinha bebido bastante. que tirou a vida de seu irmão gêmeo. na. juntos a um show de Bruce Springsteen e o irmão “Steve”. O terapeuta deve bebendo. há da complexidade e dos resultados do processo de ava- várias alternativas de estratégias de desintoxicação. os hábito de beber de um paciente inclui uma dimensão terapeutas têm um leque de alternativas para ajudar a estruturada e uma dimensão qualitativa e incorpora iniciá-la. uma avaliação Abstinência inicial comportamental completa dos fatores associados ao No caso do paciente cujo objetivo é a abstinência. Ela tinha três filhas. após um acidente de carro abstinência. em função de sua condição de morador de Embora a quantidade não fosse tão alta. ele estava fora da heroína e expressou seu interesse ta deve tomar cuidado para ajudar o paciente a reco. definimos um rantes. de suas interações com membros de sua famí- e Steve continuava a monitorar o que bebia. e ele parou de considerar qualquer objetivo inicial de tratamento beber depois de sete semanas. Ela começou a beber duas cervejas). portantes. horas do dia (início da noite) e atividades programa para reduzir sua bebida em 15% por sema. Outros gatilhos na. ber. é uma ilustração excelente mente o álcool. Após relação à morte de seu irmão. Fizemos com que e frustração. e muitos de seus familiares faziam cobranças em turkey”. Ele foi ava. até chegar à anos antes do tratamento. Discutimos estratégias importantes surgiram dos cartões de autorregistro. desintoxicação abrupta (“cold sa. desempregado. porque a inicial concentrou-se em ajudar a obter moradia es. descrita de período de abstinência e depois reintroduzir gradual. ou oito doses por semana. a abordagem mais conservadora é iniciar um hábito e da premência em beber. em retomar a relação. Eles tinham ido ma gradual de redução de consumo. iniciou tratamento após desin. inclusive desintoxicação com internação. Ela também indicou que alguns ambien- ele registrasse o que bebia por uma semana. (abstinência ou moderação) como experimental. o terapeu. na qual o paciente simplesmente para de be. dirigisse e por não insistir que parasse quando ele co- um quarto de litro de bebida destilada. A seguir. Como observado anteriormente. Sua presença foi um forte in- nhecer as consequências negativas atuais e potenciais centivo para que ele seguisse o programa de redução do beber excessivo e fazer uma escolha informada e do álcool. Desenvolvendo uma análise funcional Como descrevemos anteriormente. relação a ela. às filhas. morador de rua. principalmente no fim essas intervenções sociais. subitamente) ou um programa gradual de redução Seu consumo de bebida começou a aumentar cinco da bebida em um período de semanas. (especialmente assistir à televisão). Beber duas ou Ótimo sabor As meninas me viram com Josh e as Preciso de alguma três margaritas. Frustrada. Passar o dia com a Me acalmo Incomodada comigo – Fico com pena dela. tenho que correr. Se eu não beber. querendo Seus pais acreditavam que a criação de seus netos e atenção ou dinheiro. vinho. Me sinto triste de vinho. Dor de cabeça Essa dor vai acabar algum dia? Eles têm umas Josh chateado comigo Jantar no Chill’s margaritas ótimas. da cabeça pretendia dela. a ela. comiam fatores de estresse na família eram as interações dela comida kosher em casa. Pensamentos e Consequências Consequências Gatilho sentimentos Comportamento positivas negativas John deveria estar aqui. A análise funcional de Suzanne os padrões de Suzanne e Josh eram rígidos e conser. Rachel. Nosso Desonrei sua memória Não tenho direito Beber uma garrafa Esqueço. vadores demais. perspectiva – ela está que ela me abale hoje. constrangida. tenho sorte. Consigo ter uma Sarah (prima) me Incomodada de deixar Se tivesse cuidado. Eles ainda pensam que O vinho parece ser bom. correr com Sabor bom Jantar ainda atrasado agenda atrasada. frequentavam um templo conservador. dinheiro “emprestado”. aniversário Com vergonha de comemorar. A comida tem beber meninas coisa para cortar o sabor melhor Incomodada por não sabor picante. Não sinto as coisas. pretendia vinho.6 Análise funcional de Suzanne. Sabor bom. eu bebo FIGURA 13. Mãe liga para reclamar Tensa Me sinto menos Usando álcool para Colocar uma garrafa incomodada enfrentar mais uma vez que eu não tinha Incomodada de vinho na geladeira. a janta. Suzanne e seu marido. Josh incomodado Por que sempre eu? Me dou conta de que comigo Incomodada.556 Manual clínico dos transtornos psicológicos ela estava criando as filhas. aparece na Figura 13. e expressavam suas críticas. Cada um deles uma atividade de artes (música. ela Tomar uma taça de perspectiva em relação telefona e pede um que ela me abale teria dinheiro. Tenho melhor Incomodada de deixar telefonado para ela Culpada beber mais tarde. dança ou pintura). Estou atrasada com as tarefas envelhecendo. Relaxo e rio conseguir tomar só um É um presente especial. de vinho. . dessa maneira Me sinto sem controle Agora posso relaxar de mim mesma Noite – meninas na Tensa do dia Beber meia garrafa Esqueço Ainda me sinto triste cama. Ela reclama do Beber enquanto Tiro os pensamentos bebo quando não mas também é culpa divórcio. vão Incomodada comigo – Coquetel – todas as pensar que eu sou Me sinto menos bebo quando não Tomar duas taças de outras pessoas estão alcoolista. não permitiam videogames com uma irmã que estava se divorciando e com uma violentos e esperavam que cada filha participasse de prima em dificuldades financeiras. Constrangida. bebendo. Outros Josh.6. Não sinto as coisas no dia seguinte Penso em meu irmão Josh não gosta Ela nunca vai me pagar. Me sinto com a casa tarde. Chego em preparo o jantar. fazia contato com Suzanne regularmente. Suzanne levou três semanas para ir a uma livraria gens mentais em uma situação imaginada de premên- e comprar alguns romances leves. importa qual imagem. As estratégias de controle de estímulos são compatíveis com a sugestão do AA para se pres. como evitar era o fim do dia. Ela usou essa imagem com bastante frequência e os livros. depois de ler uma história para as que me acontecem. e aprender a recusar a bebida. deitando-se no sofá com um livro e uma xíca. Ela desenvolveu estratégias específicas lado. “sur- para a outra. Ela decidiu que tinha de romper com esse pa. Mar- As estratégias iniciais de sobriedade ajudam os pa. com você saindo da pri- tar para ir dormir e depois se sentar na sala com seu meira. far” com a premência) ou orientadas à ação (p. trole de estímulos para evitar ou reorganizar situações atacar a premência com uma espada de samurai). res- tes premências. ou apagando a premência com um extin- para lidar com uma série de situações ambientais de tor de incêndio. de beber e geralmente recebem os números dos telefo- tante dar ao paciente uma estrutura para entender que nes de vários membros. latt e Gordon (1985) sugerem o uso de imagens men- cientes a se manter abstinentes do álcool. e me mostrando todas as coisas nojentas vinho e a televisão.. sucesso. seguimos uma imagem que agarre você. depois de ter cia. veremos. depois que as filhas iam dormir. desenvolver formas alternati. mas talvez eu possa ajudá-la. então eu a pressionei um pouco para situá-lo ou implementar respostas diferentes no mes- que tentasse: mo ambiente. Sua SUZANNE: (Sorrindo. Simplesmente com Suzanne ilustra essas estratégias de controle de me dê um momento. TERAPEUTA: Vamos experimentar isso. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 557 Estratégias iniciais de sobriedade bebida e que se reduzem se não forem atendidas. Não Com Suzanne. lugares e coisas”. de garrafas de vinho. Suzanne teve uma reação inicial negativa às técnicas de imagem mental. soas envolvidas com o AA são orientadas a telefonar tinência. principalmente quando alguma coisa fazia ela se lem- ferente em relação a beber ou não beber. a fiz praticar usando as ima- ber.) Eu sei o que eu posso imaginar. ex. A única situação que ela não tinha TERAPEUTA: Certo. mas.. Ela sugeriu a Josh que eles só comessem em dizendo que não com a cabeça. ela conseguiu implementar esse plano com a considerou útil. talvez baratas. eu consigo aguentar isso. a premência de beber. os indivíduos podem vivenciar premências para alguém do programa quando sentirem premência ou fissuras relacionadas ao uso de álcool. As pes- À medida que vão reduzindo a bebida e iniciam a abs. TERAPEUTA: Sei que você não se considera imaginati- tar atenção às “pessoas. alto risco identificadas em sua análise funcional. ra de chá de ervas. primeira postura foi evitar essas situações sempre que posso ver você pulando para fora da garrafa e possível. identificar brar da morte de seu irmão gêmeo. também. você pode se imaginar tímulos cumpriam um papel importante no início do subindo uma montanha e descendo pelo outro tratamento. o que seria nojento? Carrapatos? drão e pensou que se ela própria se aprontasse para ir SUZANNE: Carrapatos serviria. as estratégias de controle de es. Ela claramente As estratégias de controle de estímulos buscam alterar precisava de alguma maneira para enfrentar essas for- sinais ambientais para beber ao se evitar o sinal. só o fato de você estar ali já me ajuda- o álcool seria o foco central da noite (como festas ria a lidar com isso. Sua rotina normal tinha sido lavar a louça do SUZANNE: Na verdade. então. dormir. Os pacientes que não estejam premências são respostas aprendidas a situações de envolvidos com o AA podem buscar outras fontes de . ex. se con- estímulos. desenvolver habilidades para lidar com Suzanne lutava com as premências de beber. TERAPEUTA: Então. exceto quando estava incomodada. Durante a terapia. É impor. de alto risco. O trabalho va. sentiria menos necessidade de be- Nesse momento. eu poderia visualizar uma fila jantar enquanto Josh ajudava as meninas a se apron. lugares que não vendessem álcool e pediu que eles TERAPEUTA: Certo. filhas. aprender a pensar de forma di. de seus sentimentos em relação à morte do irmão e vas para obter os reforços que antes vinham do álcool também tratávamos mais diretamente das premências. com coquetéis). mas podem incluir estratégias de con. dizendo que ela não era uma pes- Controle de estímulos soa que imaginasse muito as coisas. Uma segunda técnica para enfrentar a premên- Lidando com premências cia é obter a ajuda de um familiar ou amigo. As técnicas tais para ajudar a enfrentar as premências e descrevem cognitivo-comportamentais variam de uma pessoa as imagens orientadas para a aceitação (p. Tenho que fazer cara de má? declinassem vários convites sociais para lugares onde SUZANNE: Não. comportamentos alternativos em relação à bebida em nós nos concentrávamos em uma série de aspectos situações de alto risco. 558 Manual clínico dos transtornos psicológicos apoio. e que as recaídas a beber ou os torna mais capazes. positivos com os da lista de pensamentos negativos. O terapeuta perspicaz observa mental ou fisicamente é outra estratégia útil no início cuidadosamente em busca dessas observações e desta. 1985) é a capacidade receber serviços. suas próprias atividades. 2010). Steve zes. expectativas positivas em relação à bebida. completamente desestruturados. O trabalho com Steve oferece uma ilustração rou de beber e dissesse: “Ah. nele um interesse no cristianismo medieval. que con- a abstinência do paciente). Em vez de ler aleatoriamente ou recreacionalmente. por exemplo. Steve reconheceu prontamente que nunca tinha pacientes podem acreditar que beber facilita as intera- conseguido controlar sua bebida no passado. com pouca contribuição do terapeuta. Entre essas a frequentá-la diariamente. o temas religiosos. intensas sobre os efeitos do álcool do que os que be- Sua terapeuta questionou se essa crença estava cor- bem menos (Pabst. ajudasse quando ela tivesse premência de beber. cíficas à bebida que ocupem o tempo e absorvam tos baseados na bebida. ou. bem As discussões de alternativas comportamentais espe- como a natureza pouco consistente dos relacionamen. Por ser criativo. que os predispõem a beber. para ele. o que desencadeou natural. pediu que Josh a lembrasse das razões por que ela pa. muitos pacientes ficam impressionados com a Beber é uma atividade que ocupa tempo. o que le- o paciente vivencie muitas situações sem álcool. Embora blia e ele se tornou um participante atento e veemente. ao desenvolver uma forma relativamente segura para Depois de encontrar um quarto em uma pensão e co- o paciente observar seu comportamento enquanto está meçar o processo de desintoxicação. cientes podem enxergar poucas alternativas que os sua aparência física indesejável. Várias estratégias cognitivas podem ajudar. aos pobres. some muito tempo – ir e voltar da sopa distribuída Uma segunda estratégia informada na litera. distribuição de roupas. seja por meio de visitas a um bar local (acom. esperar no posto de saúde gratuito para tura da automudança (Ludwig. é importante continuar o ensaio no ambiente ele decidiu ler sobre as Cruzadas. . não vai ter problema”. Os reta. o que varia a usar heroína (10 papelotes por dia). claro. A seguir. Ele tinha uma longa história de consumo fora de controle. Sua participação diária crenças. ainda que muitas vezes retardadas. Baumeister e Kraus. e os odores que acompanham um BAL elevado. tem que ser uma simples das estratégias cognitivas para trabalhar as decisão sua”. Suzanne. uma primeiro lugar. ficaria muito incomodada permite esquecer eventos ou sentimentos dolorosos e provavelmente o deixaria. alguns pacientes desenvol. sua namorada descobrisse. pediu que o marido a que está em oposição direta a uma crença no controle. do tratamento. Em algum mo. Essas crenças. muitas ve- pesado geralmente o levavam a usar heroína. decidiu voltar a ir à missa. os comportamentos ajudem em momentos em que anteriormente bebiam. melhora a capacidade de resposta sexual. Em “1 = 1000 = 10” que queria dizer que. como beber até acabar e chegar até as consequências nega. Mas mesmo com essas ativi- tivas. estão profundamente enraizadas e são difíceis de e a terapeuta desenvolveram uma fórmula cogniti- desafiar. especialmente se o paciente continua a be- va simples para usar quando ele pensasse em beber: ber. Após Tratando das distorções cognitivas sobre o álcool um período de abstinência. ca sua importância e relevância. Alguns de seus dias panhado por alguém que tenha conhecimento e apoie eram ocupados com o trabalho de ser pobre. Se o paciente não tem As experiências de Steve proporcionam um essas vivências espontaneamente. ele se deparou intoxicado – seja por meio de filmes ou gravações em com a perspectiva assustadora de preencher seus dias vídeo. ou “vou tomar só uma”. Steve tinha muitas horas de tem- e o paciente podem gerar uma lista de consequências po livre e começou a enfrentar esse desafio criando negativas do beber e usar ensaio com imagens na ses. o terapeuta facilita exemplo particularmente poderoso das alternativas novas considerações sobre uma conduta embriagada que os pacientes muito motivados poderão encontrar. que se ções sociais. estão “eu tenho me saído tão bem que posso levou ao envolvimento em um grupo de leitura da Bí- beber só esta noite”. ele começou a pensar: “Eu Os bebedores pesados têm expectativas positivas mais posso tomar só uma cerveja. Em terceiro lugar. um período de abstinência permite que dose levaria a um litro (1000 ml) de bebida. Steve começou a escrever contos com tros têm história de consumo até perder o controle. alguns pacientes consigam beber moderadamente. Ela e precisam aprender a se contrapor a essas crenças. O terapeuta dades necessárias. obter uma carteira de identidade de pensar além dos benefícios positivos esperados de para poder receber outros serviços de caridade. e os pa- natureza vazia da conversa de pessoas embriagadas. Comportamentos alternativos/distrativos mento. e começou sua bebida. Católico vem um conjunto de crenças errôneas em relação à não praticante. é uma vivência que muitas vezes leva à reavaliação. Ele conseguiu uma carteira são para ajudar o paciente a parear os pensamentos de frequentador da biblioteca e passou a frequentá-la. e com um gesto. abstinente. Esses vizinhos eram ciais (Chaney. Alguns bebedores têm dificuldades com os aspectos Para relacionamentos mais íntimos. simpático certamente funcionaria. sem ser reveladora. Dois exemplos clíni- ção das situações interpessoais como de alto risco cos ilustram essa questão. pudesse ser entendida até em portu- Entre os componentes sugeridos para uma forma guês. As bebidas alcoólicas também têm tes em relação a não beber e consideram que a parte sabores específicos e desejáveis. o desenvolvimento de respostas eficazes Steve estava morando em uma pensão e ti- e o ensaio dessas respostas formam todos um im. mais damos um simples. Assim como de obter reforçadores acontece com outras crenças distorcidas. em vez de interpessoal. na verdade. em se os outros bebem ou não. nhuma dessas respostas vai proteger o paciente contra Habilidades para recusar bebida futuras ofertas. percebidos de várias maneiras: ajudando o paciente a dependendo da proximidade do relacionamento e de desenvolver formas alternativas de obter os mesmos seu conhecimento das atitudes e do comportamento tipos de experiências positivas. uma resposta simples que desestimularia a de vodca). e que os anfitriões es- reduzir os pensamentos obsessivos e diminuir a ten. Se oferecessem uma bebida. zanne decidiu que deveria beber água mineral durante ciais ou pessoas. Pesquisas mais recentes desco. então toma- que eu sou alcoolista”. ele insistiu com sua terapeuta que não pode- briram que o treinamento para recusar bebida dá ria recusar porque não falava português. O’Leary e Marlatt. ex. Steve reconheceu que sua dificuldade de recusar eficaz de recusar bebidas estão indicar claramente a bebida vinha do seu desejo de beber e que um No que não se quer bebida alcoólica. 2012). quando. coquetel que haveria em breve. a festa e que deveria tentar impedir ofertas de bebidas Embora as diretrizes para recusar bebida pare.. recomen- rer (p. Entre decidira dizer às pessoas que tinha tido problemas de as cognições comuns estão “Todo mundo vai pensar saúde que poderiam piorar com a bebida. de beber no alpendre da frente. tomando medicação que não permite beber” ou “Não go prazo (p. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 559 Identificando formas alternativas bom demais para elas se eu não beber”. tão mais preocupados com que os convidados se divir- são muscular. 1976). Ne- que o hedonismo). “Estou reforçadores que possam ser mais valorizados no lon. grandes quantidades de a maioria das pessoas realmente não está interessada álcool são eficazes para amortecer o afeto negativo. Muitos pacientes também se sentem ambivalen- no longo prazo. Miller. valorizar a espiritualidade mais do tenho andado bem do estômago. Embora estivesse preocupada com se eu não beber” ou “As pessoas vão pensar que sou que um de seus amigos (assistente social) pudesse . obrigado” ou. sugerindo que substâncias. No curto prazo. Su- dem ser aconselhados a evitar certas situações so. A terapeuta uma contribuição positiva única para o resultado do sugeriu que talvez a palavra No dita com um sorriso tratamento (Witkiewitz. Outro aspecto complicado de te da análise funcional é formular a percepção do recusar bebida é quanta informação pessoal o pacien- paciente sobre as consequências positivas do beber. Eisler e O’Toole. onde e quanto revelar. “Não. um dia. Além disso. que são difíceis de mais difícil do processo de recusa da bebida é interno substituir por outras bebidas. se houver apto e atrativo socialmente depois de consumir 1 litro pressão. a identifica. 1978) sugeriram das Ilhas portuguesas dos Açores e praticamente não que uma resposta rápida está fortemente associada falavam inglês. te deseja tornar pública. Pesquisas ini. Donovan e Hartzler. o paciente decide interpessoais da abstinência. não quer expor seu problema com a bebida.. as crenças dos pacientes e suas expec. alcoólicas. “Meu anfitrião vai se ofender ria somente água. A maior parte das pessoas O terapeuta pode tratar do poder desses reforçadores compartilha níveis diferentes de informação pessoal. ajudar o paciente a reavaliar a importância insistência. questionando sua da outra pessoa. da. como “Estou cuidan- desses reforçadores e/ou a identificar outros tipos de do do peso e não posso ingerir essas calorias”. ex. questionando se ele está. Depois de aceitar uma cerveja deles à mudança eficaz. mas todas são eficazes no momento. é melhor não”. transmitir autoconfiança e estar à vontade com a Suzanne não queria que ninguém soubesse solicitação e ser persistente diante da pressão social que ela tinha problemas com a bebida nem que estava (Foy. o que lhe criava problemas para ir a um os pacientes que enfrentam muita pressão social po. Estrategicamente. nha vizinhos simpáticos e sociáveis que gostavam portante componente do tratamento. mantendo um copo de água mineral na çam simples. Um aspecto importan. para beber. Para pessoas às quais um paciente crença de que as consequências desejáveis vão ocor. mão o tempo todo. ela tativas muitas vezes tornam difícil o processo. Para eles. o terapeuta Entre os aspectos mais contundentes do uso de ál. embora esses efeitos não se mantenham tam. pedir outra bebi. pode proporcionar estruturas alternativas para se pen- cool e drogas estão as propriedades psicoativas das sar sobre situações de recusa de bebida. À medida que os pacien. dis- muns). envolvimento obsessivo com o trabalho ou . oração ou meditação. eles podem vivenciar todas as emoções como Marlatt e Donovan (2005) sugerem que o sucesso de desconhecidas e intensas. Por exemplo. as pessoas que já usaram álcool para enfrentar versário da morte. Entretanto. Além plantaram flores juntas. aniversário de morte em que ela achou que o havia Quando nos concentramos no afeto negativo. As técnicas para tempo vivenciando o luto ou mesmo discutindo a lidar com pensamentos disfuncionais ou deficiência morte dele ou os sentimentos que tinha a esse res- nas habilidades sociais podem ser usadas prontamente peito. Monti et al. Como de abordar eventos que a fizessem lembrar dele. transtornos de humor e ansiedade são bastante co. é homenageado em vez de envergonhar sua memória essencial uma avaliação cuidadosa das causas. As taxas de abuso físico e sexual também são cutimos formas para que ela se concentrasse em sua elevadas entre as pessoas com TUAs (Cisler et al. os dessas situações surgiram naturalmente.. a festa to. intenso dá a oportunidade de aprender estratégias de Vaillant e Milofsky. ela foi ao templo com a família e o afeto negativo por um longo tempo podem simples. os que os têm O aniversário deles. Suzanne finalmente conseguiu começar desafios diferentes.. Eu a se observou inicialmente no capítulo. A reestruturação cognitiva longo prazo é sustentado por mudanças no estilo de para ajudar os pacientes a considerar essas intensas vida que potencializam experiências positivas e pos- emoções como parte natural do processo de mudança sibilitam um equilíbrio entre as responsabilidades e pode ser útil. Ela tinha ser tratado segundo a abordagem adequada a esse dificuldade de não se culpar pela morte dele. embebedando-se. não (p. nos quais o envolvimen- de conflitos interpessoais. princípios.. ex. o prazer. ex. Lidar com o afeto negativo que não seja estratégias cognitivas tinham resultado sobre a autor- necessariamente devido a um transtorno representa recriminação. O mais difícil para ela foram as situações to de beber. de afeto negativo e peciais para as filhas dela.. Se eu não abandonar esse sentimento. preparou o prato favorito do irmão para o jantar. rosos que se vivenciam para reduzir a depressão ou o uso de administração da raiva e assertividade para Estratégias de enfrentamento enfrentar os sentimentos de raiva. ex. Quando os pacientes co- meçam a reduzir ou param de beber pela primeira Equilíbrio de estilo de vida e atividades agradáveis vez. O trabalho com Suzanne ilustra vários desses les que estão diretamente relacionados ao seu hábi. aumentar os eventos praze- aconteceu sem problemas. de suas filhas ao túmulo do irmão e elas limparam e cluem um forte componente de afeto negativo. na semana anterior ao aniversário de sua morte. o terapeuta desejo de beber. Assim como acontece com os pacientes que a faziam lembrar da morte de seu irmão gêmeo. O afe.. Como tinha começado a beber pe- poderá dedicar maior atenção a outros problemas que sado logo após a morte do irmão. Os pacientes enfrentam desafios que vão além daque. princípios comuns válidos.. que surgem ou dos pais. Já foram desenvolvidos progra- a pensar: “Não posso me torturar para sempre com mas completos de manejo comportamental do humor essa culpa. evitar beber em momentos de afeto negativo conseguiram fazer mudanças em suas vidas (p. 1982) tenham revelado que o enfrentamento alternativas. há alguns se eu decepcionasse as minhas filhas”. a comorbidade atendi por um período de seis meses. to negativo intenso associado a outro transtorno deve usando técnicas e reestruturação cognitiva. o dia das mães enfrentam dificuldades comuns na vida. Também discutimos os pensamen- tos repetitivos em que ela se culpava por sua morte.560 Manual clínico dos transtornos psicológicos concluir que ela tivesse problemas com álcool. que podem variar segundo desenvolvimento de uma “dependência alternativa” o tipo de emoção negativa e podem incluir relaxamen. to dele teria sido importante (como um bat mitzvah) tes desenvolvem uma capacidade maior de manter a causavam nela um afeto negativo intenso e um forte abstinência ou de beber moderadamente. nos quais várias com outros transtornos psiquiátricos é alta (p. 1990). Há muitas fontes de afeto negativo nas pessoas com O segundo enfoque foi identificar e discutir formas problemas de abuso ou dependência de álcool. O dia mente ter poucas experiências e habilidades para lidar foi triste e ela chorou várias vezes. mas foi o primeiro com a dor que faz parte da vida cotidiana. ex. embora descrevê-los esteja vou ser uma boa mãe. Ele ficaria desapontado comigo além do alcance deste capítulo. (p. o da morte dele. morte e em suas recordações. ela passou pouco os pacientes estejam enfrentando. Suzanne levou uma 2011) e as sequelas desses problemas muitas vezes in. os feriados religiosos e os eventos es- de pensamentos disfuncionais. Embora alguns estudos com pessoas que deração. ela a oportunidade de se expor a esses sentimentos Lidando com afeto negativo negativos ao simplesmente falar sobre ele na sessão. Minha abordagem inicial na terapia era dar a com pacientes com problemas de bebida. que não têm problemas com a bebida. Para os pacientes cujo objetivo é a mo. e poucas transtorno. No sábado em que era o ani- disso. zam ou mentem a respeito do seu consumo de álcool e ao mesmo tempo. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 561 com os exercícios físicos) está associado ao êxito com tratamento o cônjuge/parceiro do paciente ou alguma a abstinência de longo prazo. Esse reforço pode ser re- ta ergométrica. 1995) ajuda os pacientes a terem e o contexto social do tratamento acesso a reforçadores potenciais (empregos. dos ao tratamento podem relutar em dar informações rados para essas reações. É comum vendo-as em tratamento centrado no relacionamento. Eles de um familiar pode ser útil na fase de avaliação do também podem vivenciar o entusiasmo do paciente tratamento. a primeira à sobriedade. Um tipo diferente de envolvimento do sistema so- va que o álcool teria sido uma boa maneira de “rela. Mesmo com os pacientes que zerosas e o autorreforço para as mudanças positivas vieram espontaneamente. exausta e tensa. envol- vado em relação à família. emprego e casa. das atividades pra. Ela achava que deveria se dedicar a ralmente terá observado o bebedor durante um longo suas filhas – uma crença que implicou que ela estives. comenta. período e em vários ambientes e pode ter informações se com as filhas praticamente todo o tempo em que valiosas para contribuir com a conceituação dos ante- elas estavam em casa. realizar tarefas na rua. famílias. A literatura sobre o tratamento de transtornos por clubes sociais). leria um livro de meditações diárias ou lativamente simples.. ciais. como uma intrusão em suas próprias vidas indepen. Ela só conseguiu fazer isso parcialmente. ajudando- anterior. cozinhar. Os familiares podem ficar entu- quando estão sóbrias e quando não há consequências siasmados porque o paciente está assumindo respon- negativas fortes por dizer a verdade (p. geralmente trabalhamos outra pessoa significativa. 2013). Sobell e sabilidades. -as a proporcionar apoio emocional e prático. ou pode envolver muitas vezes mencionando outras responsabilidades a negociação de contratos detalhados que especifi- que tinham sido prioritárias. iniciar grandes projetos de redecoração ou reforma. e/ou as ajudando a acessar novos sistemas so- ou organizar 10 anos de bagunça em gavetas e armá. Quando elas estavam na escola. quem as consequências do ato de beber e da abstinên- cia. e não estar dispostos a abrir mão de siderações clínicas sugerem que obter informações responsabilidades que assumiram pelo paciente. os pacientes podem tomar tendência dos terapeutas deveria ser de envolver no dissulfiram ou naltrexona sob prescrição. podendo levar o paciente a colocar em questão essas pessoas fornecem dados relativamente precisos o valor de não beber. Além disso. oferecendo atendimento para elas sem a pessoa que tentar passar todos os momentos livres com os filhos bebe. Além disso. Envolvimento do parceiro/familiares Meyers e Smith. Quando volver pessoas significativas: usando-as como fontes começam a mudar. e o terapeuta pode ajudá-los completas sobre seu hábito de beber. satisfatória e exaustiva. as pessoas significativas que são feitas. pagar contas e outras tarefas Respostas ao beber e à abstinência domésticas. Os pacientes que são encaminhados ou coagi- dentes e suas agendas. mas desconfiados em relação à estabili- Sobell. ensina habilidades de enfrentamento uso do álcool sugere que o envolvimento de algum comportamental aos pacientes e a seus parceiros e sistema social importante está associado a resultados pode envolver o desenvolvimento de contratos de con- positivos no tratamento (revisado em McCrady et tingência para condicionar o acesso aos reforçadores al. e a adesão . cial é o desenvolvimento de uma rede que dê reforço xar”. o encaminhamento. Em função dessas conclusões. Esse zelo pela responsabilidade pode ser uma Informação faca de dois gumes para o paciente e para sua família. não gratifi- suas consequências. alguns de nossos pacientes acham de informações. dos com quem encaminhou o paciente ajuda tanto o Com a maioria dos pacientes. A literatura empírica sugere que cante. ler ou fazer exercícios dação. negativas ao ato de beber. Os pacientes devem ser prepa. com um nível de responsabilidade muito ele. acertamos um período de meia hora diferenciado à abstinência e aplique consequências antes do almoço. Suzanne se concentrava em limpar a casa. A crença popular sugere que os alcoolistas minimi- A atenção incansável às responsabilidades pode ser. cedentes do beber.. ex. No fim do dia. o terapeuta deve sugerir paciente quanto o terapeuta a entender as razões para a importância do tempo de lazer. Apesar desses resultados. durante o qual ela usaria sua bicicle. Finalmente. 2003). A abordagem de reforço da comunidade (CRA. como comentários positivos e caminharia. A coleta de da- a ver a reação da família como algo compreensível. uma pessoa íntima do paciente ge- foi um desafio. Há várias maneiras de en- em busca de uma postura mais equilibrada. estímulos de amigos e familiares. fazendo com que elas proporcionem que devem compensar sua falta de responsabilidade reforço diferenciado para beber e se abster. rios. podem dar informações que não estariam disponíveis Ajudar Suzanne a identificar meia hora por dia aos pacientes por problemas de memória ou de recor- na qual ela conseguisse relaxar. várias con- dade da mudança. evitar no relacionamento conjugal durante o tratamento con- hospitalizações ou prisão e ter endereço fixo. 1991) sugerem que um foco na mudança controles em manter a abstinência e o emprego. ponível para o tratamento e quais são as fontes po- gerando raiva ou uma postura defensiva na pessoa que tenciais de apoio e reforço. as decisões sobre o contexto social as preocupações dela o motivem para mudar. Manutenção de longo prazo sas ações e encontrem formas alternativas de discutir Prevenção da recaída as preocupações com a bebida. Abrams que os pacientes têm muito mais sucesso do que os e Nelson. Os resulta- damente o dinheiro dela. Stout. enfrentamento. esperando que Em suma. Alguns dados va para o paciente. McCrady.. Entretanto. Noel. o terapeuta também pode e maior satisfação conjugal. de forma que o tratamento que se sibilidade da recaída e desenvolver as estratégias de concentre em mudar essas relações interpessoais é ou. marido pode tentar fazer sua mulher parar de beber A avaliação inicial deve envolver pelo menos uma limitando seu acesso ao álcool ou controlando rigi.. o envol- cepção do paciente sobre a extensão e gravidade do vimento sério nesse tipo de grupo também pode dar seu problema com o uso de bebidas alcoólicas e dar apoio à abstinência. resultando no posterior não tenham qualquer apoio prontamente acessível. cumprindo suas ta- mas que ou reforcem a abstinência ou sejam incompa- refas em casa ou mentindo a amigos e familiares em tíveis com o beber pesado. vidade.. Como muitos essas consequências negativas pode aumentar a per- grupos religiosos se opõem ao uso de álcool. 2009. nar se a norma dos grupos inclui beber. melhorar a autoeficácia para o to que sustentem a sobriedade. treinamento de habilidades parentais. monta- Reduzindo os sinais para beber nhismo ou ciclismo são exemplos disso. de um estilo de vida equilibrado. Os pacientes são informados de que não é in- venções podem ser a terapia de casal ou de família. As pessoas significativas na vida do paciente também o álcool pode estar envolvido em quase qualquer ati- podem ter comportamentos que sinalizam a bebida. Muitas atividades coletivas são in- motivação adicional à mudança. ou comum o uso de álcool depois do tratamento. O modelo de PR de Marlatt e Gordon (1985) e o mo- delo de PR revisado de Witkiewitz e Marlatt (2004) Apoio à abstinência são modelos de tratamento abrangentes. Vivenciar uma fonte potencial desse tipo de apoio. blemas que a bebida está causando. o manual de As pessoas significativas podem proporcionar muitos terapia cognitivo-comportamental (TCC) de Epstein tipos de apoio aos pacientes. Muitos cônjuges/ social. lidar com as expectativas positivas em Mudança no relacionamento relação ao uso do álcool e facilitar o desenvolvimento Para muitos pacientes. ex. Essas inter. consumo de bebidas alcoólicas. pessoa significativa na vida do paciente. Além de junto para alcoolismo resulta em mais estabilidade tratamentos formais que se concentram no manejo de das consequências do ato de beber. filhos. e ele . O apoio pode envolver e McCrady (2009) apresenta exercícios de PR es- ajudar o paciente a implementar uma mudança de pecíficos nas últimas sessões de tratamento. para beber ou (por solicitação do paciente) ajudar na desenvolver estratégias alternativas para enfrentar implementação de outras habilidades de enfrentamen- situações de alto risco. prevenção e resposta à recaída. parceiros protegem o bebedor das consequências Para essas pessoas. reconheçam os resultados des. menos separações contingências ambientais. tra forma dessas pessoas se envolverem. as interações com seus côn.562 Manual clínico dos transtornos psicológicos pode ser monitorada por alguma pessoa significati. ou têm um sistema que sustenta o beber pesado. esses comporta. 2005). fazer com que os cônjuges/parceiros identifiquem es- ses comportamentos. Pode ser importante novos sistemas devem ser desenvolvidos. compatíveis com a bebida: grupos de corrida. Muitos comportamento. Orford et al. dos da avaliação devem revelar quem está mais dis- mentos podem ter um efeito involuntário e negativo. discutir a premência de beber. Os grupos de autoajuda são relação à bebida (p. pais ou amigos íntimos são e importante do modelo de PR é trabalhar com a pos- sinais para beber. ensinar os cônjuges/parceiros e outros familiares a Ingresso em novos sistemas sociais possibilitar que o paciente vivencie as consequências Alguns pacientes não dispõem de um sistema de apoio negativas naturais do ato de beber. Uma parte adicional juges/parceiros. é importante acessar novos siste- substituindo a pessoa no trabalho. Ou um do tratamento para o alcoolismo são complicadas. apoiar elementos do tratamento de PR já foram descritos o plano do paciente de evitar situações de alto risco – identificar situações de alto risco para a bebida. e o terapeuta e o paciente precisam examinar Uma esposa que quer que seu marido pare de beber cuidadosamente os grupos de atividades para determi- pode censurá-lo repetidamente com relação aos pro. Para alguns pacientes que tem o problema com a bebida. Infelizmente. As avaliações da CRA sugerem (McCrady et al. Talvez devêssemos simplesmente redu- TCC conjunta sem PR. o sistema jurídico. transporte. ocupação/ agudo que tratam as pessoas e as mandam cuidar de emprego. os períodos de recaída são comuns. No mínimo. renda. Como ele estava primeira dose e qualquer dose subsequente. Um de pesquisa sustentam o uso de abordagens de PR. estávamos nos encontrando um retardo comportamental (1-2 horas) entre uma de duas a três vezes por semana. Depois de elaborada essa lista. de manter uma mudança sustentada. e há boas evidências de anos. de casal oferecendo sessões extras ao longo de 12 me.. a possibilidade de que o paciente tenha pensamentos A casa dele ficava a 1 hora de carro do meu consultó- catastróficos se beber e ajuda a ensaiar pensamentos rio. e o atendi duas Mantendo contato com os pacientes vezes por ano. os modelos de tratamento relacionados à moradia. ele conseguiu vir de carro sem a companhia de sua rem uma série de passos comportamentais: introduzir mulher. os pacientes com maximizar os resultados positivos. e bebida ou ao beber pesado. sair da abstinente há um ano e funcionava bem. eu entendo as suas preocupações. um homem casado de 54 anos. veio para talistas em relação à inevitabilidade da recaída. que incorporaram técnicas de PR a sua terapia tros. 15 minutos por sessão. Sua resposta análise funcional da situação naquele momento. O terapeuta deve avaliar e considerada como um transtorno crônico e sujeito a desenvolver um plano de tratamento para as múlti- recaída (McLellan et al. TUAs podem apresentar uma série de outros pro- cientes. concluímos em nossa própria pesquisa isso. Choquette e Cutter zir ainda mais a frequência de nossos encon- (1998). Algumas evidências LEE: Doutora. Entretanto. Assim como acontece plas necessidades desses pacientes. terapeutas devem considerar possíveis problemas bete ou a artrite reumatoide. discutimos situação imediata relacionada à bebida. e o tratamento já tinha quase 12 semanas quando alternativos.. Um tratamento por problemas de dependência do álcool e segundo conjunto de estratégias envolve a resposta à agorafobia. te. realizar uma a possibilidade de encerrar o tratamento. O tratamento visou os dois transtornos. em vez de uma? ses após o tratamento inicial. No fim do ano. Para alguns pa. O que você acha de uma consulta por mês. a dependência do álcool deve ser blemas complicadores. que receberam a terapia adicional beberam com me- nos frequência. 1999) que a inclusão dos consultas com você. 1998). pelos menos O tratamento por tempo limitado é adequado e efi. fui diminuindo a frequência e a duração de minhas sessões com Lee. Group. Durante o tratamento inicial de um pacien- interpessoais e afetivos. Duas estratégias básicas estratégia alternativa proporciona contato de longo são utilizadas. O terapeuta tenta tratar ele conseguiu se abster do álcool e aumentar gradual- da probabilidade do EVA chamando a atenção para mente as distâncias que conseguia dirigir sozinho. Se também houver um cônju. te que tenha uma história de dependência grave de ge/parceiro envolvido no tratamento. Marlatt e Gordon (1985) também suge. a família. Aos poucos. condições médicas e transtornos psicológicos . foi instrutiva: tir sobre possíveis consequências negativas do beber e chamar alguém que possa ajudar. ele irá contribuir álcool. Epstein e Hirsch. vários episódios de tratamento e dificuldade para a lista. e mais curta. As estratégias clínicas que descrevi para PR Administrando condições complicadas visam minimizar os períodos de uso problemático e Como descrevi antes no capítulo. Lee. ano é uma gota no oceano em comparação com Por exemplo. Uma filhos. como o dia. relataram que os casais LEE: Acho uma boa ideia. Isso me mantém honesto”. O’Farrell. go (McKay et al. meia hora. ajudar o paciente prazo e de baixa intensidade em um período mais lon- a desenvolver uma lista de sinais de recaída iminen. já faz muito tempo que eu bebo. durante três anos e meio de seu tratamento de cinco caz para muitos pacientes. e não a inação e as cognições fa. os com outros problemas crônicos de saúde. 2011). cognitivos. cuidado dos suas vidas podem ser inadequados e ineficazes. desenvol. em que haverá algum tipo de contato conti- paciente reconheça que esses sinais de alerta devem nuado no longo prazo. desencadear a ação. refle. Em primeiro lugar. Ele descreveu a importância das sessões: “Eu melhorias sustentadas no longo prazo depois de um simplesmente tenho presente que tenho que ver você tratamento ambulatorial (Project MATCH Research e contar o que tenho feito. conjunto para o alcoolismo foi bem-sucedida na re. vamos experimentar. o terapeuta pode vemos um conjunto de respostas possíveis em caso de optar por definir uma expectativa diferente com essa surgimento desses sinais. mas você tem se saído muito bem por um bom dução dos episódios de recaída em comparação com tempo. Eu acho que preciso continuar com as (McCrady. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 563 aborda essa possibilidade. procedimentos de PR como parte de um tratamento TERAPEUTA: Lee. 2000). incluindo os sinais comportamentais. contudo. O mais importante é que o pessoa. está uma sensação de empatia com uma ideia negativa ou relutante depois de experimen. As pesquisas sugerem são particularmente ansiosos e preocupados com o que. relação a iniciar a terapia e à dificuldade de admitir .. As pessoas interes. Miller que rejeitam explicitamente alguns dos construtos as. sendo submisso e permitindo que o paciente acontece. Muitas vezes. A amostragem comportamental se baseia terapêuticas podem facilitar o envolvimento em um nesse mesmo construto. comendo que estejam abertos a novas estratégias. posso recomendar que um eco aos seus comentários. trutura abrangente para estabelecer a interface com uma reunião do AA ou uma resposta assertiva. com esse cônjuge/parceiro. a relação do terapeuta com o paciente e a atitude to alta. de forma flexível técnicas e princípios terapêuticos dem ser maus candidatos. e discutimos as compreensão da experiência subjetiva do paciente em experiências e percepções que o paciente teve da reu. junto de um cônjuge/parceiro que queira que ele pare vas. seja uma técnica de relaxamento. os pacientes não conseguem para o tratamento de pacientes complicados. os que estão acostumados paciente estão trabalhando em função de objetivos a resolver problemas com a ajuda de outros. impotência ou espiritualidade) uma aliança terapêutica construtiva. o terapeuta está aliado. abandonaremos a ideia. a e desenvolvimento de um plano de consenso. expressando sua raiva em paciente relutante experimente algumas reuniões para relação à conduta do paciente. Empatia. aplicar vivências anteriores negativas com esses grupos po. Ockert e Baier (2013) apresentam uma es. os que de consenso são essenciais. ou minimizá-la durante o tratamento. Às vezes. 1993. Também munidade local e desenvolver relações de trabalho uso amostragem comportamental com outros aspectos com vários desses órgãos são condições essenciais da terapia. ex. os que acreditam que a pessoa deve cuidar de terapêutica assumidas pelo terapeuta são importan- seus problemas por conta própria e os que tiveram tes. muitos pacientes têm ideias equivocadas sobre o AA Ao tratar o paciente com um problema de álcool e não conhecem algumas das organizações alternati. Também é tica. de confronto por parte do terapeuta tendem a evocar mente bons candidatos para o AA. na prá- as organizações e responder a perguntas. reconhecimento e dis. experimentá-la. Esse indivíduo pode útil que ele tenha publicações básicas de cada grupo tentar fortalecer sua aliança com o terapeuta fazendo no consultório. tanto devido ao comportamento dele duran- Assim como em todos os aspectos da terapia. quando for o caso. ser difícil. aqueles cujos sistemas de apoio social os estilo empático e motivacional está associado a me- apoiam para que continuem bebendo pesado e os que lhores resultados no tratamento e os comportamentos têm dependência mais grave do álcool são particular. entrando em confrontos ter uma amostra em primeira mão do que realmente ou. Variáveis do terapeuta didato para participar de um grupo de autoajuda. parecem conduzir ao tratamento bem-sucedido. comportamentos defensivos e contra-agressivos no sadas nos aspectos de apoio social da autoajuda. relacionados com o uso de bebidas alcoólicas que o ciente para a introdução do AA ou de outros grupos terapeuta pode considerar repugnantes ou desconcer- de autoajuda. os pacientes e estabelecer uma sensação de que o terapeuta e o com tendência associativa. e re- outros sistemas sociais e de saúde. Por outro lado. visualizar como uma estratégia pode funcionar sem Zweben. o terapeuta deve estar preparado para descrever de beber ou diminua. o paciente. Os Assim como acontece com qualquer forma de tera- pacientes com ansiedade social ou fobia social mui. escuta ativa. Negociamos um acordo de prazo muito cur. nião do grupo de autoajuda em cada sessão. Como relação terapêutica torna-se ainda mais complicada. Certas atitudes e comportamentos do terapeuta ríodo limitado (como seis reuniões em três semanas). O terapeuta deve desenvolver alguma tar os grupos. seja verbalmente agressivo ou dominador. Conhecer os serviços e os órgãos na co.564 Manual clínico dos transtornos psicológicos comórbidos. Várias estratégias ineficazes. Em concordamos em que se o paciente continuar com primeiro lugar. podem ser melhor atendidas em um outro grupo de Trabalhar com um paciente com TUA costuma autoajuda. Essas respostas raramente levam a sociados ao AA (p. Se o cônjuge/ cussão das percepções e preocupações do paciente parceiro também estiver envolvido no tratamento. grupo de autoajuda. No AA. ainda. O terapeuta deve avaliar inicialmente se o paciente é um bom can. o seu beber. Rose. mas paciente (Miller. pia. em contraste com um estilo de confrontação. Esse tipo de enfoque sugere um diálogo tantes. Benefield e Tonigan. sugerindo Os tipos de grupos de autoajuda foram descritos em que suas próprias estratégias de enfrentamento foram uma parte anterior deste capítulo. os recém-chegados podem ouvir: “Seus melho- O papel dos grupos de autoajuda res pensamentos trouxeram você até aqui”. te o tratamento quanto à história de comportamentos o terapeuta deve usar uma abordagem centrada no pa. semear esperança. 2002). O paciente também pode mentir sobre a bebida entre o paciente e o terapeuta. e Rollnick. to para um número especifico de reuniões em um pe. definir te precisa poder descrever as ações relacionadas à limites adequados. Dessa forma. que possa ocultar constrangimento cado. Ele das incríveis dificuldades envolvidas em uma mu. a mensagem implícita Somente algumas poucas características do paciente ao paciente é a seguinte: são preditores consistentes dos resultados de trata- mento (Haaga. ir sóbrio e realizar os exercícios de casa. ta é a integridade. Suas ações podem te ser honesto. 2006). tados mais positivos. Fazer mudanças O terapeuta deve estar ciente e sensível em demandará tempo e muito esforço de sua parte. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 565 comportamentos que sejam pessoalmente constran. prevendo mudanças positivas que possam ser associa- das a mudanças no hábito de beber e enfatizando que Variáveis do paciente é possível mudar. mas também sem achar que o terapeuta fe. O terapeuta também deve Além disso. e deve. sua eficácia. O te- um equilíbrio delicado de se atingir. a ne- . O terapeuta também deve o compromisso do terapeuta com a terapia como um transmitir uma sensação de esperança ao paciente. Ser claro em relação às expectativas de e vivenciando o afeto negativo associado aos pensa. gam identificar os problemas e os bloqueios aos avan- vindo cuidadosamente os pacientes. McCrady e Lebow. a mensagem do terapeuta é seu estado físico (descrito na seção sobre setting de positiva em relação à mudança. suas crenças e atitudes. os redor. O fato de você estar em tratamento é que têm mais prontidão à mudança também têm resul- uma declaração de que quer mudar. A motivação do pa. na seção sobre contexto da bebida) são todos aspectos Uma terceira qualidade importante do terapeu. importantes no plano terapêutico. A expe- o tratamento. ou repulsa com o ato de beber. O terapeuta também deve estabelecer expecta- te é a capacidade para discriminar entre o indivíduo tivas claras sobre o paciente e sua própria responsabi- e o comportamento relacionado à bebida. telefonar se não puder ir. com vergonha do comportamento. Esse é terapia. não deve ignorar o cheiro de álcool na respiração do dança de longo prazo no hábito de beber. de parar de fazer essas coisas. estando nas sessões no horário mar- de maneira jocosa. O tera. O terapeuta deve definir expec- bebida não apenas sem achar que o terapeuta sente tativas claras para o paciente: ir a sessões marcadas repulsa. com pontualidade. É impor. peuta deve deixar claro que parte da terapia envolve gedores e frequentemente reprovados socialmente. lam. os que têm problemas tante falarmos sobre as coisas que você fez mais graves têm resultados inferiores. Em outras palavras. pagar a cha os olhos ou aceita esses comportamentos. Além disso. processo sério. é difícil para os pacientes entende pela primeira vez que seu consumo de bebi- relatar os episódios de consumo de bebida.” riência emocional do paciente. SOS) e ou. exercícios da está causando problemas. ços no tratamento. mas negativa em rela. tratamento) e o contexto social em que bebe (descrito ção aos comportamentos relacionados à bebida. relação a uma série de questões que as pessoas com mas acredito que você vai conseguir se seguir problemas com a bebida levam ao tratamento. tes que têm expectativas positivas em relação aos gradaram a você mesmo e às pessoas ao seu resultados tendem a se sair melhor. estando razoavelmente disponível ao telefone. porque ter consciência delas em relação ao tratamento e à prontidão para a mudan- vai fortalecer seu desejo de parar de beber e ça podem ser influenciadas pelo terapeuta. também. o terapeuta precisa ter alguma estimativa proporcionar um modelo positivo de integridade. SMART. ensina a importância de cumprir os compromissos e fundamente arraigado. a um caráter adaptativo no passado. Dessa forma. o tera. lidade em relação à terapia. já que a mentira provavelmente teve ser inaceitáveis à sua autodefinição. Prestar atenção ao comportamento do paciente padrão de comportamento que ele próprio tem pro. irresponsabilidade financeira ou profissional. no entanto. Por fim. O mais comum é que. Uma segunda habilidade terapêutica importan. O terapeuta paciente e deve revisar o exercício de casa todas as se- pode desenvolver essa avaliação tentando mudar um manas. participando de reuniões de aumenta a chance de que terapeuta e paciente consi- algum grupo de autoajuda (AA. comportamento do paciente durante a terapia enfatiza mentos sobre essas ações. aprender como ser honesto. de casa que não foram cumpridos ou seus sentimentos à medida que as consequências negativas se acumu- e atitudes em relação a estar em tratamento. relacionados à bebida. o indivíduo comece a se sentir fora de controle e peuta pode reconhecer o quão é difícil para o pacien. As expectativas enquanto bebia. Os pacien- “Você já fez muitas coisas ao beber que desa. Em função de seu desconforto e Uma pessoa tem uma série de reações quando de sua história de reforço. principalmente rapeuta também deve deixar claro seu compromisso quando um paciente descreve episódios de alcoolismo com a terapia. dando cobertura quando estiver fora e proporcionan- ciente para mudar pode ser melhorada discutindo-se do tratamento com o melhor suporte empírico para comportamentos negativos. O pacien. ele era confiável para ir ao seu apartamento e cuidar caracterizada por uma reação de negação excessiva ao deles. e não achava que e eles podem sentir a EVA (Marlatt e Gordon. tem problemas com a bebida. O casal apresentou-se para tratamento por ESTUDO DE CASO pressão de Maria. Ele estava morando TUAs têm expectativas positivas em relação aos efei. mas apresentava um início de uma os pacientes são demasiado sensíveis a críticas suge. Avaliação do consumo de bebida mário de uso de drogas ilícitas ou mostrar evidência Para avaliar o consumo de bebida alcoólica de Carl. Entretanto. Maria não estava fim. e que bastaria ser “mais fortes” para essas coisas não era obesa. Maria era esteticista. o tratamento. nesse estudo. Sua avaliação foi um pouco mais pesquisa que avaliava diferentes abordagens à manu- extensa do que o normal na prática clínica em função tenção da mudança após o tratamento comportamental de seu envolvimento com o projeto de pesquisa sobre combinado para alcoolismo (McCrady et al. Elas podem atribuir seu com formação. caso ela pedisse o divórcio. era magro. os principais elementos da Os casais. “barriguinha de cerveja”. Elas podem ter baixa autoeficácia em de pensão para Maria. ou podem ter. tinham o ensino médio completo. a violência física ou o homem poderia ter evidências de abuso ou dependên- abuso verbal podem ser ações em relação às quais o cia do álcool. Nesta. relação à sua capacidade de mudar seu hábito de beber Além disso. Carl fazia que “estragaram” sua abstinência e inevitavelmente trabalhos esporádicos “clandestinamente”. 1985). na casa da mãe. Carl também tinha estatura média. pode haver dissonância cognitiva dos filhos enquanto ela trabalhava. conseguiria retirar seu dinheiro do plano beber. e Maria estava alugando um aparta- tos do álcool sobre os sentimentos e comportamentos. Ela era sustentada pelo programa Aid to Fa- consumo inicial de álcool.. nhecia há 12 anos. Ambos terão recaída ao padrão de bebida anterior. Os pacientes também têm uma série de crenças polonesa. cabelos acontecerem. entre pessoas que bebem muito e ouvindo suas descri. irrealisticamente.566 Manual clínico dos transtornos psicológicos gligência com os familiares. cabelo longo. apresentei exemplos de caso consumo de bebida de Carl e mencionou isso como a para ilustrar a aplicação de partes do nosso modelo de principal razão para a separação conjugal. Maria fraqueza ou à falta de força de vontade. Tinham dois filhos. e atitudes com relação ao álcool e à sua capacidade Na época do tratamento. e a de Maria. porque não queria estabelecer um padrão beber ou mudar. Carl e Maria esta- de mudar. e uma autopercepção de milies with Dependent Children (AFDC). apresento um caso completo de te- Avaliação comportamental e rapia ambulatorial para ilustrar uma série de questões conceituação do caso descritas anteriormente no contexto do desenvolvimen- Carl e Maria foram avaliados por meio de uma varie- to do tratamento. eles culpam a si mesmos. dizendo aos pacientes que suas ações são comuns Ambos vinham de famílias com pais não separados. O casal estava casado há cinco anos e se co- fazendo comentários empáticos enquanto faz pergun. tinham de estar casa- avaliação também são aplicáveis à prática clínica. tas. que dificultam a mudança. tes. Dessa forma. A família dele era de ascendência principalmente tiva. e Carl era eletricista e trabalhava por consumo de bebidas alcoólicas a razões externas e intermédio do sindicato. se ele não trabalhasse por um determi- ou de lidar com situações relacionadas ao álcool sem nado tempo. Carl não estava trabalhando acreditar que não são pessoalmente responsáveis por na época. Pode-se atenuar essa dificuldade tivantes. de prejuízo cognitivo grosseiro ou psicose e apenas o usamos uma entrevista clínica para perguntar sobre . Ambos eram asseados e ca- ridas pelo terapeuta. uma elevada de pensão do sindicato e achava que essa seria uma autoeficácia. acreditando tinha estatura média. se os indivíduos param de beber e depois voltam trabalhando porque decidiu que Carl teria de cuidar a consumir álcool. O casal fazia parte de um projeto de dade de abordagens. tornando difícil para no seguimento de 18 meses pós-tratamento. o paciente discutir problemas associados à bebida. Buscaram tratamento porque ele bebia. dos ou morando juntos por pelo menos seis meses. que não está baseada na realidade. As pessoas com vam separados há cinco meses. Carl e Maria eram casados e tinham ambos 32 Como muitos pacientes atribuem seus problemas à anos. Todos os casais foram atendidos por um indivíduo sente culpa e autorrecriminação intensas. Por forma fácil de conseguir dinheiro. terapeuta por 15 a 17 sessões semanais ambulatorial- A perspectiva de admitir essas ações a um estranho mente e concordaram com uma avaliação no início e é assustadora e constrangedora. moreno e crespo. loiros. tratamento. 1999). nenhuma das pessoas poderia ter um problema pri. embora o pai de Carl tivesse morrido alguns anos an- ções de ações relacionadas à bebida de maneira recep. onde sentindo-as com mais intensidade do que quem não morava com os dois meninos. mento de um quarto em uma comunidade pobre. italiana. de 2 e 3 anos. Ela estava muito preocupada com o Nas seções anteriores. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 567 sua história com o uso de bebida e suas percepções do (Menges et al. Carl usou cartões de autorregistro diários du- vasão. Suas bebidas preferidas eram cerveja e vodca. Ela registrava suas percepções sobre álcool. Porém. Maria estava presente que consideravam os antecedentes mais influentes. e de Maria sobre os antecedentes do uso de álcool. que ambos mencionaram era a dos antecedentes fisio- Seu único dia de abstinência foi quando ele e uns ami. e Maria também preencheu o site International Diagnostic Interview – Substance questionário para indicar sua percepção sobre o be- Abuse Module (CIDI-SAM. O DPQ foi usado para avaliar as percepções de Carl cio de cada sessão para avaliar seu BAL no momento. filhos. avisos por parte de supervisores por estar xar. qualquer uma janela de tempo antes do tratamento. dentes que se aplicavam a seu hábito de beber nos 1995) e o módulo de abuso de substâncias da Compo. ficou claro que Carl tinha vontade de embriagado no trabalho. citando como A TLFB indaga sobre o comportamento em os ambientes mais importantes os bares e sua casa. incluindo beber tesse com qualquer ação responsável ou quando ele de manhã. seis meses anteriores. feriados e outras sões. Ambos percebiam as influências ambientais como as mações. Seu consumo usual variava en. 2005). indicou que sua preferência pessoal era redu. dando pistas para a recordação O segundo conjunto mais importante de sinais do beber do paciente por meio de outros aconteci. Além disso. várias consequências problemáticas por seu uso: três se ele quisesse sair ou ir a algum lugar. uma sensação de “pânico” quando achava se sentia em uma armadilha. Além disso. problemas de relacionamen. ficou claro que estar DSM-IV (o sistema em vigor na época da avaliação) com amigos que bebem muito era um componente e do DSM-5 para um diagnóstico de grave dependên. sentir-se censurado ou passar juntos mo- comemorações. Ele tivera blackouts muitas vezes e informava quando ela tentava fazer com que ele se comprome- vários sinais de dependência física. Moderada ou Pesada) e também registrava sua satis- Quando perguntado sobre seus objetivos para o trata. Ele vinha autorregistro também esclareceram fatores associa- bebendo desde o ensino médio e contava já ter proble. Suas respostas antecedentes e mento. Leve. Os dados dessas fontes de avaliação deixa- tificar os antecedentes de Carl com a bebida. Sobell e Sobell. Quando ele e mas como resultado do álcool aos 25 anos. Ele também não relatava qualquer problema o hábito dele em uma escala Likert (Nenhuma... Para esse comemoração e estar perto de outros que estivessem estudo. A TLFB revelou que ele tinha bebido mentos agradáveis. e ele estava disposto a trabalhar rumo cheram uma versão modificada do Questionário de a esse objetivo. hábito atual. 2008) e os cartões de autorregistro. ele disse que nunca tro para avaliar como Maria enfrentava o hábito de havia tido qualquer sintoma físico de abstinência de beber de Carl. Enfrentamento (Orford et al. fação conjugal diária. principalmente a inquietação e a fadiga. misso que ele tinha assumido (mesmo alguma coisa genciado suas responsabilidades com a mulher e os simples. perguntamos sobre o consumo de Carl nos bebendo. como com Carl mencionando como antecedentes discus- eventos sociais. Usamos duas técnicas de avaliação para iden. Robins et al. Carl cumpria critérios do dos à bebida e às premências. 1988) para ber de Carl. rante todo o tratamento para registrar quando bebia e ele informou que o máximo que bebia em qualquer ou sentia premência de beber. raiva. Carl tivera Maria estavam juntos e as crianças estavam agitadas. Os cartões de cia de álcool com dependência fisiológica. gos foram presos por tentativa de arrombamento e in. ambos os parceiros preen- na abstinência. emocional ou de saúde associado ao seu consumo. Por fim. em todas as entrevistas e contribuiu com mais infor. para beber estava ligado ao relacionamento conjugal. lógicos. o DPQ ram claro que Maria muitas vezes questionava Carl . relação ao uso de bebidas alcoólicas em cada dia em tardes em que ele não estava trabalhando.. usamos duas entrevistas estruturadas. Também foi pedido que indicassem o obter um quadro mais completo. mais importantes para o hábito de Carl. consultas médicas. seis meses anteriores. e Usamos questionários e cartões de autorregis- beber durante todo o dia. como levar um livro ao apartamento dela). Repassando a informa- dia era umas 32 doses. a Carl preencheu o DPQ marcando todos os antece- Alcohol Timeline Followback (TLFB. consequentes a episódios de beber eram discutidas zir e beber moderadamente. mentos de destaque na vida dele e de Maria. beber sempre que Maria lembrava-o de um compro- to com sua mulher e o sentimento de que tinha negli. mas sua mulher insistia nas sessões. Um etilômetro manual era usado no iní. que não conseguiria uma bebida e precisava dela. ele ficava in- prisões por dirigir bêbado. A terceira área de preocupação praticamente todos os dias nos seis meses anteriores. ção que ele registrou e discutindo os eventos associa- tre 10 a 12 doses diárias. uma por arrombamento quieto e irritável e com vontade de beber para rela- e invasão. dos ao seu sentimento de inquietação. importante para que Carl bebesse. dando casa e comida. ir a parques com as crianças) e tinham um re. ameaçava-o ou pedia que lacionamento sexual muito positivo. mulher fazia demandas que ele sentia como aversi- çaram a namorar. gostavam de beber. com amigos e (no início de sua relação) com Relacionamento conjugal Maria. o álcool proporcionava uma série de Maria tinha várias preocupações importantes sobre consequências positivas: ele gostava dos sabores e o relacionamento deles. reforçavam esses comportamentos. Ela disse que quando eles come. mas ela achava que problemas com álcool foram acentuados pelas dife- agora era hora de “seguir em frente” em suas vidas e rentes etapas de desenvolvimento dos dois: Maria “chegar a algum lugar”. e dizia: “Se eu tivesse uma estilo de vida e padrões de comportamento de 20 e mulher diferente. Para ele. Ele havia desenvolvido uma tolerância alta ao Avaliamos o relacionamento conjugal administran. descrevendo-a como uma sua mãe. Em algum grau. – pela polícia. 1983) e a DAS (Spanier. Assim. eles gostavam da companhia um do outro. Quando não trabalhava. quase sempre em grupos falando de coisas positivas que os dois poderiam fazer sociais com padrões de consumo semelhantes. Carl. Além disso. estava pronta para avançar a uma etapa mais adulta Carl tinha menos preocupações conjugais.. as conse- preocupação que ela expressou foi a definição de quências negativas foram impostas a ele por outros seus papéis. Carl realizava uma série de manobras para qualquer uma que ele mesmo tivesse. ex. poucos anos. nenhuma delas mãe. de forma que conseguia consumir quantida- do o ACQ (Margolin et al. Cada um deles fazia comentários sarcás. Maria disse. so- ele não bebesse. a terapeuta. citando sua relutância em proporcionava. sica. Ela tinha reagido ao beber dele de bre a relação deles: “Nos damos muito bem quando eu várias formas negativas – separando-se. estar na rua até vas. Maria reclamava bem-sucedido no longo prazo. manter a relação deles. seus tarde. comportamento. jugais. À medida que o tratamento avançava (ver a va por não cumpri-las. geralmente com rava necessárias para que eles tivessem um casamento um sorriso e um comentário irônico. Ele tampouco gostava de sua “persistência” em querer Apesar de Carl atribuir a fatores externos os discutir tópicos longamente e sua “mudança de atitu. ela estava preocupada com a aparente falta cial e dos sentimentos de relaxamento que a bebida de responsabilidade dele. sua esposa. des cada vez maiores. A partir de sua perspectiva. mas se recusava a reconhecer seguir). resultando em um padrão de 1976) e assistindo uma gravação em vídeo do casal ingesta diária com alguns sinais de dependência fí- discutindo um problema em seu relacionamento. polícia e se recusando a fazer sexo. Outra ou do álcool. repertório limitado de formas eficazes de obter refor- pescar. sua mulher e seus filhos Um vídeo de suas interações revelou vários eram importantes para ele e ele não queria perdê-los. mulher. e ela permitia. Por fim. Ela achava que Carl ditava a ela o pa. por supervisores no trabalho e por sua pel que ela tinha de cumprir. çadores positivos para si própria. álcool. Maria tinha um compartilhavam muitas atividades e prazeres (p. com maiores responsabilidades e objetivos não gostava que Maria o “repreendesse” nem discu. Além do hábito de beber das sensações associadas à bebida e do contexto so- de Carl. Ao mesmo tempo. ela mencionou a mãe de vida. ele tinha conseguido evitar res- quentemente se sentia ressentida e com raiva como ponsabilidades por suas ações em muitas áreas de sua resultado disso. Maria achava que não podia tinha afetado suas percepções internas de si mesmo esperar de Carl apoio concreto ou emocional. Ela fre. Em termos gerais. de não trabalhar. fazendo coisas agradáveis para ele ou do em um contexto social. de suas responsabilidades excessivas e Carl a critica. ao contrário.568 Manual clínico dos transtornos psicológicos em relação a suas ações. e. Quando sua nada exigindo dele. mudanças comportamentais que sua mulher conside- ticos e ácidos em relação ao outro. andar de moto e se divertir. negativas e responsabilidade. ele a evitava ou ignorava. ao fazer coisas positivas com ele quando O hábito de beber de Carl parecia ter se desenvolvi- ele não bebia. cuidar dos filhos ou ficar independente da consequências negativas do beber. conseguia morar com Carl como um problema. drão era reforçado por essas interações sociais posi- tivas.. O pa- juntos se ele não bebesse. mas não necessariamente para fazer as um do outro. de longo prazo. seus problemas e sua tendência a evitar consequências de” quando ele bebia. fez esforços consistentes para apoiá-lo e encorajá-lo à Formulação comportamental abstinência. que o protegia das consequências negativas “facilitadora” que resgatava Carl de seus problemas. queria manter um tisse o fato de ele beber. às vezes. mas evitava a mudança em seu Apesar desses consideráveis problemas con. Ela parecia esperar . veio se tratar para manter esses reforçadores piam com frequência e não ouviam os comentários desejados. Embora ele tivesse acumulado várias trabalhar. chamando a não exijo nada”. não teria problema com a bebida”. problemas de comunicação. Ele da vida. Carl e Maria se interrom. . bem como enfrentado isso e como enfrentar de maneira Maria. experimentem novas formas de passar o tem- po juntos e discutir os problemas. você indica que ‘entra em da avaliação. que você tenha difi- culdade de parar de beber por conta própria. O plano tinha dois componentes dizia qualquer coisa sobre seu hábito de beber. e ele tinha mais responsável. reavaliaríamos a necessidade de desintoxicação hábito de beber. e que cada um precisaria examinar seu dias sem beber é entrar em um programa de de- próprio comportamento para realizar mudanças posi. mas parece. di- para atingi-los. porque a bebida afeta muitas áreas de ir embora. Carl. No fim da avaliação. você sentiu de que se fizesse da internação breve um pré-requisito raiva e frustração. o interesse em fazer Carl se envolver no tratamento. Depois de 24 horas. principais: Durante o tratamento. simplesmente teria como casal. Ela reforçava o uso de bebidas alcoóli- quanto Maria achavam que captava seus objetivos com cas de Carl ao continuar tendo contato com ele. e eu gostaria que você tivas. ele abandonaria com- ajudar. Está claro que você tentou para o restante do tratamento. e repreender e criticar eram os únicos relacionamento um com o outro. de que a bebida estava intimamente ligada a seu rela. Não aguento fi- “Pedimos que vocês viessem ao tratamento car confinado. com uma data para a abstinência ajudar a melhorar sua comunicação e pedir que de seis semanas dali em diante. examinaremos seu be- ber. gostava muito) até que ele parasse de beber e fosse mas Maria achava que ele tinha de se abster. Estava segura Carl com a bebida. Carl. 2. Controle aversivo. às vezes. Ao ser hospitalizado. Ela responsabilizava Carl por sua felicidade. tratei do seguinte: do” e disse: “Sei que enlouqueceria. tem supervisionada. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 569 que a maioria dos sentimentos positivos viesse de que funcionem melhor para os dois e para seu fontes externas. sintoxicação hospitalar. Estabeleceria objetivos para reduzir sua bebida to. e que.” as principais dificuldades que percebia (resumidas Carl reagiu de forma muito negativa à ideia de anteriormente) e expliquei o plano de tratamento. seu relacionamento e como cada um essas coisas sugerem que você pode estar ‘fis- vinha tentando lidar com o beber de Carl. discuti com ele a possibilidade de fazer desin- pais. Ele tinha medo de ser “encarcera- discutir o plano. não podia perder concordado com esse objetivo antes de ir ao tratamen- peso se ele não parasse de beber e até que ela ficasse to. muitas preocupações sobre seu relacionamen. “Eu me preocupo. Todas beber de Carl. A terapia vai Se ele não conseguisse atingir um desses obje- se concentrar em três tópicos principais – seu tivos. discutimos detalhadamente os ao mesmo tempo tinha comportamento verbal aversi- objetivos de Carl em relação à bebida e fizemos planos vo. dei meu feedback sobre pensasse nisso. Atendendo gado’ pelo álcool. Eu tinha todo de suas vidas. e que seu corpo vai reagir o casal conjuntamente. desenvolvemos um plano para das vezes você ficou chateado quando Maria atingir a abstinência.” comportamentos verbais que ela usava para conseguir Além dessa orientação geral. À medida que avançamos na terapia. vou gradualmente. como você tentou lidar com isso e como 1. Preparando o paciente para a mudança Você bebe todos os dias e tem bebido muito. fiquei preocupada com Como casal. sinais de tolerância ao álcool. incluindo casamento e família. evitação de responsabilidades toxicação sob supervisão médica: e falta de comunicação empática caracterizavam suas interações. vocês estão separados e têm piração. Carl. Carl e Maria careciam das habi- que ele não conseguisse parar de beber sem ajuda. Maria. mas relação ao tratamento. comuniquei minha percepção de forma intensa ao ficar sem nenhum álcool. como você. o objetivo maior zendo que não tinha como trabalhar (algo de que ela de Carl em relação à bebida era beber moderadamente. Portanto. Carl aceitou esse acordo. sei que tentou então não achei que seria apropriado tentar forçá-lo a muitas formas de enfrentar o problema de entrar em um centro de desintoxicação. Como ele vinha bebendo diariamente e apresentava menos perturbada. que tanto Carl o que queria. Maria. A maneira mais fácil de passar pelos primeiros cionamento. Carl e Maria foram atendidos juntos em todas as fases Nos questionários. Da mesma forma. verificado pela leitura de nível de álcool na res- Neste momento. que na maior parte pletamente. Como indicado antes. Carl teria de ir à terapia sóbrio e seu BAL seria vocês dois estão se relacionando como casal. lidades verbais para discutir esses problemas princi- Assim. Pelo que você disse. Não é uma boa ideia”. Na avaliação inicial. pediu-se a ambos pânico’ se acha que não vai conseguir álcool que descrevessem suas percepções sobre o hábito de e geralmente bebe durante todo o dia. contudo. política geral é remarcar a sessão se o BAL do pa- ciente estiver acima de 50 mg%. as situações durante as quais bebia ou tinha ber enquanto pescava tinha consequências positivas premência de beber (ver Fig. 13. nos quais pedi que registrassem dia. Enquanto conversávamos. ajudar Carl a reduzir e depois parar com a bebida. começamos a médica por seu alto BAL. Carl tinha uma visão não psicológica ção conjugal. Continuamos a discussão de desintoxicação problemático. disse: informado em relação aos aspectos do programa re- lacionados à pesquisa e de marcar a sessão inicial de “Juntos. Leve. no verso seus sentimentos como “feliz”. com raiva quando ele chegava em casa. mg%). o BAL dele estava alto novamente. na Figura 13. embora Maria tivesse preenchido os Além disso. Carl recebeu um cartão para cada dia e bastante elevada da sua ingesta alcoólica.4). são. Moderado O curso do tratamento é descrito sequencialmente ou Pesado) e também que anotasse sua estimativa da para dar ao leitor um quadro mais claro dos avanços intensidade de suas premências de beber naquele dia. Não pensei que tivesse um quadro claro do beber de ça comportamental individual para Maria. mas Carl se recusou e o discutir uma visão analítico-comportamental de seu profissional remarcou a entrevista de ingresso. de autorregistro. Embora não apresentasse Carl chegou à terceira sessão com um BAL de 0. Carl estava sóbrio e em con. em 60 mg%. Ele descre- deveria registrar cada dose que bebia. Vamos usar estes formulários. pedi que Carl identificasse uma si- vir à sessão seguinte sóbrio e em não tomar mais de tuação recente em que bebeu. situações. e o uma vez. estava agressivo. à medida que o tratamento avança. – “Me dá uma injeção de ânimo” – e que as únicas Maria recebeu um cartão para usar durante a consequências negativas vinham de Maria. Ele problemas. de pensar comportamental em relação ao seu consu- dições de dar informações. cartões por ele enquanto vinham no carro à sessão. até zerar. parte do seu hábito de beber. (Minha seu hábito. Para introduzir ao casal uma forma consulta remarcada. fazer Carl entender melhor que seu hábito é o dia. 13. Na sessão inicial de ingresso. positivas. as premências veu seus pensamentos como “quero uma cerveja” e de beber não seguidas pelo hábito de beber e.3). de dar consentimento mo de bebida. Ele disse que bebera umas quatro cervejas durante 3. Além razoável. Pedi que anotasse nele uma estima. depois. Depois de falarmos duas vezes ao telefone. Ele disse que gostava quatro doses por dia. Ele achava que be- do cartão.7. não usou os cartões de autorregistro nessas duas pri- meiras semanas. Discutimos rapida- balhar juntos para gerar alternativas para essas mente as preocupações e os objetivos de Carl e Maria. Vamos passar uma dessas juntos”. e dificuldades de um caso de terapia bastante típico. reiterou seu desejo de parar de beber sem profissional que fazia a admissão não achou que internação e elaborou um plano para reduzir a bebi- teria condições de realizar uma entrevista inicial da gradualmente. vamos observar cuidadosamente e coleta de dados. ensinar ao casal como estabelecer interações uma conversa telefônica para discuti-la mais adiante. 4. 5. . 2. podemos tra- vejas” e insistiu que estava bem. Carl tinha um BAL Sessões 3-5 maior do que 400 mg%. Carl de- 6. Na hábito de beber. Carl. que estaria semana inteira. mais uma vez. Quando Carl e Maria vieram à segunda ses- 1. para examinar muito produtiva com o BAL de Carl tão alto. Ela também fazia uma classificação diária de sua sa- O tratamento cobriu várias áreas principais: tisfação conjugal (ver Fig. cha- mas sugeri que não conseguiríamos ter uma sessão mados de planilhas de gatilhos. Acho que pode- mos examinar seu hábito e entender que tipos Carl tinha. Ele reconheceu ter tomado “uma ou duas cer- Podemos entender isso.) Carl concordou em A seguir. Dei a Carl e Maria dois cartões de beber quando ia pescar. preenchi os quadros na planilha de gatilhos ilustrada riamente as doses. Ele sugeriu que Carl recebesse atenção de definir objetivos em relação a isso. Mais sinais graves de intoxicação.570 Manual clínico dos transtornos psicológicos Processo terapêutico tiva diária do que Carl bebia (Nada. ensinar habilidades para manter a abstinência. ensinar a Maria estratégias de enfrentamento Ele disse que cogitaria a desintoxicação e marcamos mais construtivas. e Carl disse que achava que estava adito ao álcool. mas estava claro que ele continuava bebendo Ingresso e sessões 1-2 todos os dias. ensinar ao casal técnicas de mútua solução de cidiu mais uma vez que não queria ser internado. um BAL elevado (120 de situações fazem com que você queira beber. as premências de beber e a satisfa. analisar todos os fatores que parecem fazer Na primeira sessão de tratamento. concentramos a atenção em algumas áreas de mudan. em seis semanas. você não reduziu nada entre as sessões. Até pa- O gráfico de seu consumo semanal de álcool duran. funcionava a análise comportamental e a considera.T: 10 onças = 295.7 Planilha de gatilhos. cil para você. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 571 Pensamentos e Consequências Consequências Gatilho sentimentos Comportamento positivas negativas FIGURA 13. Mas me preocupo porque contou que havia bebido pesado no fim de semana. então. ber pesado e não mostrava evidências de que estives- mo de bebida. Não tenho certeza te o tratamento está reproduzido na Figura 13. As áreas marcadas com “a” representam falta de au- torregistro de dados. sei que não é uma coisa fá- na semana. se tentando reduzir.7ml. Como exercício de casa. de R. que preenchessem o DPQ e o levassem à sessão se- “Fico feliz que você tenha vindo às duas últi- guinte. e isso mostra que você quer que o Carl foi à quarta sessão também sóbrio. rece que está bebendo mais. e dei mais cartões de autorregistro para usar mas sessões sóbrio. Carl não expressou preocupação por continuar a be- ram uma forma confortável de conceituar seu consu. (N.) . mas tratamento funcione. pedi.8.9.8 Consumo semanal de álcool de Carl. As se você não quer diminuir ou se simplesmente avaliações da satisfação conjugal semanal média de não sabe como fazer isso. Carl e Maria entenderam rapidamente como Carl e de Maria são reproduzidas na Figura 13.” 70 60 Onças de álcool 50 40 30 20 a a 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Semana FIGURA 13. disse que estava disposto a parar em fun. que estava com medo da hospitalização e tinha receio da por 10 anos (uma possibilidade concreta. Carl informou ter olhado a lista “uma desintoxicação do consultório e fizesse as perguntas . sugeri poderia aumentar. como exercício de casa. ele estava concordando com a desintoxicação só para e pedi que a repassasse pelos menos duas vezes por conseguir sair do meu consultório. con- estava dirigindo. se pudéssemos identificar um ou voltar a trabalhar (sugestão de Maria). Tentei insistir em que a desintoxicação era em menos de 10 anos. uma vez. apenas o primeiro passo no tratamento e que trabalha- Carl expressava a mesma falta de preocupação com ríamos juntos para ajudá-lo a aprender a lidar com os quaisquer outros aspectos do seu beber. ou duas vezes” entre as sessões. fiz com que ele ligasse para o centro de pações para ele. mg% e relatou uso pesado de álcool nos dias que an- gado eram “ridículas”. Carl disse que era difícil reduzir. Quando discutimos Apesar da minha preocupação com sua rela- uma série de possíveis estratégias para ajudá-lo a evi. como dormir (sugestão dele) ou beber uma análise comportamental do seu consumo de outras coisas que houvesse na casa (minha sugestão) álcool. mas ele disse tado na Figura 13. Discutimos duas outras situações relacionadas bida. Carl não conseguiu pensar que ele preenchesse duas séries comportamentais. decidi realizar tar a bebida. sua motivação para mudar Para responder à ambivalência de Carl. e que as leis sobre dirigir embria. sendo duas no mesmo mês). preocupado. ocasiões por um tempo. mesmo sem carteira de motorista. As áreas marcadas com “a” representam falta de autorregistro de dados.9 Satisfação conjugal semanal de Carl e Maria. além da desaprovação de Maria e das discussões ao álcool na sessão e. mas. mas que es. Carl disse que continuaria a dirigir se sua licença fosse revoga. Após uma longa discussão. Fiz uma lista das consequências negativas que va entre estimulá-lo a se desintoxicar e me dizer que ele ou Maria tinham informado em vários momentos. Eu pergun. com o crescimento de sua autoefi- que examinássemos outras consequências de sua be. mais gatilhos sem beber. cácia. Por ele estar tão dia e pensasse em quais delas representavam preocu. ele resistiu a conjunto diferenciado de antecedentes à bebida e aceitar meus planos. já que de não ser capaz de se manter abstêmio após a desin- ele tinha tido três infrações por dirigir embriagado toxicação. em qualquer outra consequência adversa. mas que era relativa- tava comprometido a parar de beber porque queria mente indiferente ao seu conteúdo. pedi do casal por causa disso. ter Maria e os meninos de volta. e cordou em se submeter a desintoxicação. Pensei que.572 Manual clínico dos transtornos psicológicos 8 7 Satisfação conjugal média a 6 a 5 Carl 4 Maria 3 2 1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 Semana em tratamento FIGURA 13.10. Um resumo completo da análise comportamental de tei sobre seus problemas legais por dirigir embriagado seu problema com seu consumo de álcool é apresen- e a prisão por arrombamento e invasão. Maria oscila- filhos. Ele também expressou sua crença de que a vida ção do seu compromisso com o casamento e com os não seria divertida se ele não bebesse. e Maria questionou se ele estava se Carl conseguisse evitar beber em algumas dessas realmente disposto a parar de beber. que não acreditava que o álcool tivesse algo a ver com Carl foi à próxima sessão com um BAL de 118 a segunda acusação. tiva falta de motivação para mudar. Ele também contou que ainda tecederam a sessão. com sede. Maria – os meninos No limite. Sem sexo. Vai ser bom para Me sinto cansado. a gente beba. É bom conversar – Maria vem para casa Scott vem à minha Sentar no pátio. Não tem mais ninguém em casa. casa com um pacote Beber e conversar. Beber. caras. Sair de casa. Meninos agitados. Me sinto muito mal. acontece nada. Discutir com Maria. se mantenha. Que bom vê-lo. Gosto de ver a ombros. cerveja. Culpado. Tenho que sair daqui. se safar com a sua Maria não dá conta. ação. Faz com que a adição se levantam. Os meninos conseguem Me afastar de tudo. Acordo na casa da Maria está infeliz. Tomar cerveja. um mau pai. muita Uma cerveja vai relaxar. mas não Frustrado. de 12 latinhas. Sair de casa e beber. Me sinto Eu grito. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 573 Pensamentos e Consequências Consequências Gatilho sentimentos Comportamento positivas negativas Comprar umas Ir pescar. Steve passa em casa Chego tarde em casa. Não sei o que fazer. Maria está chateada. Irritado. . Relaxar. Me sinto melhor. Me acalmar. Tomar uma cerveja de Relaxar. Eles concordam comigo Incomodado. Hora de tomar uma O chefe não gosta que Dividir um pacote de Conversar com outros Intervalo de meio-dia cerveja. Ela está irritada porque eu bebi. O que ela ganha me quando fico sóbrio. Maria me relembra Sair de casa e beber. Me divertir. Me sinto muito mal. Injeção de ânimo. vou. manhã. Injeção de ânimo. responsabilidades. Vai ser bom Relaxado. Me sinto culpado das minhas conversar com o que ela é resmungona. Ouvir rádio. para Maria. Parece uma boa. sentar e bater papo. Ótimo quando eu estou relaxar. Scott vai embora. Ir a um bar e beber. Nenhuma. dizendo o que fazer? FIGURA 13. no trabalho. com ele. bagunça. seis latinhas.10 Amostra de análise comportamental da bebida de Carl. pessoal no bar. e me convida para sair. Tenso. Irritado. Voltar para casa e cervejas e ir pescar. eu gosto de conversar tirar o peso dos e fica irritada. ela repetiu suas na praia”. Em ambas as situações. que ela nunca com alguns gatilhos sem álcool. Eu sugeri que seria mais tava preocupada que houvesse qualquer evidência de fácil não beber se ele tivesse ideias sobre como lidar abuso. consumo de bebida na sexta sessão e identificamos Maria tinha feito um registro fiel de suas várias das ações de Maria que antecediam seu beber. muito. Ele poderia evitar causou hematomas. Carl co- ambulatorial. Ela informou. Maria não mais informou cupação de que poderia agredir seus filhos e admitiu casos de reação física excessiva aos meninos. formaram que esses momentos estavam sendo mais das sobre se ele tinha incentivo suficiente para mu. reações às crianças. entre elas. situações ou as reorganizar para minimizar a impor- pécie nas crianças. de uma situação. Embora a raiva e a frustração de Maria ma como mãe. usava punição física quando estava irri. a criança estava cansada e ela tentava Em determinado momento. Maria explicou que andava mui. instruções verbais ao menino várias vezes. porque era uma ativi- uma situação perigosa eram uma forma adequada de dade que ele fazia com muita frequência e onde bebia disciplinar. eu não achei que Maria estivesse abusando das crianças. sem ser do: “Mostre seus braços à Barbara”. levar sua . positivos. você deveria perguntar o que ela me fez ocupadas). a Maria tem um gênio gá-lo (estava no outro lado da sala e tinha as mãos muito difícil. com autocontrole para Carl.11). mas eu es. As observações de Carl confirmavam não fossem surpreendentes. e então se irritou e atravessou a sala para mangas. Usamos uma planilha de levar nenhum deles a um médico ou pronto-socorro planejamento de autocontrole para ajudar no processo em função das punições dela. Ela rapidamente entendeu peito ou na barriga quando estava com raiva. Discutimos detalhadamente mos a implementar algumas técnicas de planejamento seu comportamento em relação aos filhos. Carl continuava expres- cada sessão. o rit. na forma Escolhemos a pescaria como um tópico para o de “palmadinhas”. destaquei a importância de ser capaz de levar adian- to frustrada com Carl por causa da bebida. principal. mas tinha poucas expectativas de que meçou a reduzir sua bebida substancialmente e. estava cansada. às vezes. ser da opinião de que os castigos físicos. colega médico que supervisionava a desintoxicação Nas duas sessões que se seguiram. Carl levantou as obedecida. semana quando bateu em um dos meninos no braço mo lento dela quando eles tinham um compromisso e ou achava que o tinha agarrado com muita força. Fizeram um churrasco em família e foram dar. Ele fez isso e marcou sua internação batia neles no braço ou os puxava com muita força para o dia seguinte. muitas te uma instrução verbal imediatamente. deixando ver vários arranhões e hematomas agarrá-lo. na sexta sessão. para ele seguisse aquela indicação. Ao mesmo tempo em que discutimos os pro- mente na ausência de qualquer abuso físico por parte blemas de Maria ao disciplinar as crianças. é menos comum. 13. Completamos a análise comportamental de seu pescar na praia com as crianças. Depois de um e a incomodava muito. apesar de minhas dúvi. em vez de vezes. e. começa- de Carl. e seus comentários sobre e identificamos vários aspectos de destaque: Maria o beber dele. parceiros de alcoolistas. e eu decidi continuar. A partir dos relatos do casal.574 Manual clínico dos transtornos psicológicos que desejasse. o agarrava. ou retirar a criança fisicamente de planejamento do autocontrole. Maria respondeu na mesma hora. Eu sugeri desintoxicação com exagero às crianças ou quando fosse fisicamente ambulatorial e lhe dei o número de telefone de um agressiva com Carl. minhas sugestões e também expressou alívio por ser portamento tinha começado nos últimos quatro meses capaz de discutir suas preocupações. Carl tinha várias ideias sobre como pescar sem plinava as crianças de forma racional. e que às vezes álcool. que novamente se sentia mais no controle de si mes- tada com eles. levar seu filho mais velho. mas Sessões 6-8 achei que era importante tratar de suas preocupações Carl não foi se internar para a desintoxicação e mais na terapia. dizen. fazendo esfor- manas seguintes em que achasse que estava reagindo ços mínimos para reduzir. mas Maria achava que nem sempre disci. e que eles nunca tinham precisado tância do álcool na situação. Carl e Maria sando disposição de se tratar e mudar seus hábitos de tinham começado a passar mais tempo juntos e in- beber. Discutimos estratégias alternativas e eu em seus antebraços. e sim reações comuns de seus relatos. a agressão física. Dis- havia muita coisa para fazer para que eles e seus filhos cutimos os fatores que antecederam esses incidentes estivessem prontos para sair. dizendo que. Ele ainda bebia todos os dias. Ela também indicou sua preo. e Carl confirmou. Ambos informaram (ver Fig. cortes ou lesões de qualquer es. manteve-se em abstinência. período de duas semanas. O com. dizer que fizesse algo quando não tinha como obri- Carl disse: “Sabe de uma coisa. arranhava ou tentava bater nele no se permitir ficar frustrada. anotando duas vezes em cada incluindo lembrá-lo de suas responsabilidades. Instruí Maria a usar os cartões de autor- uma vez declarou que não conseguiria ser “encarce- registro para anotar qualquer momento nas duas se- rado”. um amigo sem beber. Em primeiro lugar. Eles começaram a usar cia valer a pena para ele. teria menos tentação de parar na loja de de estar com ele. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 575 Grau de Gatilho Plano Mais Menos dificuldade 1. girando em torno de dois tópicos principais: o desejo pecialmente importante que ele vivenciasse algumas de Maria de se mudar para a Carolina do Norte e seu consequências positivas para a redução da bebida e sentimento de que Carl não a apoiava emocional- para a abstinência.. Ao introduzir como permitir que o outro concluísse antes de falar. positivas específicas. estivesse bebendo. nas sessões.11 Exemplo de formulário de planejamento de autocontrole. como o valor mas Carl reagiu de forma muito negativa a essa su. juntos. Eles conseguiram implementar esses bebidas no fim da quadra. sugeri que ambos deveriam pensar sobre usar escuta reflexiva e fazer algumas solicitações formas de tornar mais positivas a abstinência e a re. mulher ou convidar um amigo mais velho que era um agradáveis a ambos. Maria relatava alta satisfação conjugal quase se a Scott que estava tentando não beber e seu amigo todos os dias (avaliações de 7 em uma escala de 1 a reagiu de forma positiva. Seus relatos para implementar esse plano. de em comunicação estruturada. Carl havia reduzido o para jogar tênis e depois ir comer em uma lanchonete seu consumo de álcool a cerca de três a seis doses que não vendia álcool. ele acha. esse tema. eles chega- mais uma de suas formas traiçoeiras de tentar me ram à sessão absolutamente surpresos com a ideia de pressionar para parar. perguntei se havia ou “imbecil”) pudesse ter qualquer impacto negati- alguma coisa ao alcance dela que fizesse a abstinên. Como exercício de casa. vo em seu relacionamento. e eles estavam passando a maior parte do O outro grande tópico dessas várias sessões foi seu tempo livre no apartamento dela ou na casa da o reforço para as mudanças que Carl fazia em seus mãe de Carl. sugeri que Maria mentadas com textos sobre comunicação. Além disso. apoiando-o. Entretanto. Essas sessões foram comple- dução da bebida. nuir. que ofender um ao outro (p. a quantidade era muito menor do que em ou- se outro plano de autocontrole para se encontrar com tras ocasiões. como fazer camarão para o jantar va que. “idiota”. Após ler o desse um feedback positivo quando ele não bebesse. eles começa- hábitos de beber. planos e. Como ele tinha uma postura muito ram a discutir com mais frequência. Sessões 9-11 Carl implementou com sucesso o plano da pes- caria e também planejou convidar seu amigo Scott A este ponto do tratamento. FIGURA 13. Embora não visse obstáculos por dia. de ser educado e respeitoso com seu cônjuge. ensinando habilidades interagir com Carl em relação à bebida. pensei que era es. 7 pontos). e sobre gestão. para fazer juntos quando ele não ótimo pescador e nunca bebia. mas dis. que tratava de temas básicos. mas não tinha deixado de beber. dizendo: “Eu simplesmente pensaria que era algumas das fontes da má comunicação. embora Carl bebesse quando eles estavam pedi que ele implementasse esse plano e desenvolves. mente. Não quero que ela diga nada”. ex. primeiro. em vez de coercitivos. Comecei a implementar algum treinamento guns meios mais positivos. Carl nunca o usou nem de premências de beber também começaram a dimi- conseguiu dar razões para não levá-lo a cabo. “babaca” Continuando com essa discussão. . com o conflito ambivalente em relação a mudar. 2. se comprasse refrigerantes na noite anterior e que Maria dissesse a ele quando estivesse gostando à pescaria. e ele sugeriu que ela poderia comunicação positiva em vez de negativa em casa e deixar de falar de álcool e conviver com ele sem ser ficaram satisfeitos com o impacto que ela teve em tão exigente. Eu também queria dar a Maria al. Eles decidiram por muitas atividades suas conversas. Mas ele tinha ela que tenho vontade de beber – tudo o que eu ou. mas achava que tinha de concordar com a Mais uma vez. e que talvez reduzir a . à bebida que não tinha cumprido. Maria voltou a dizer que não se mu- de beber. porque não deixaria sua família se não cerveja para tê-la na casa de sua mãe por esses dias. Na primeira semana que aceitou entusiasmados com a Carolina do Norte. Carl ficou impressionado com o quanto o agra. mente mais baixo e os dois gostaram da região que discutimos planos muito específicos para ele deixar tinham visitado. Muitas rever todas as minhas anotações da evolução e pensar vezes. ele estaria no controle. para uma viagem de duas semanas. eles tinha começado a melhorar. mas. Eu sugeri que ele costumava que seu comportamento mudaria. ele tinha desenvolvido algumas habilidades respondeu: “A escolha é sua. Eles imaginaram que esta. Ele. tamente. acompanhado pelas mudanças. mais uma vez. Eu também sugeri que Maria tinha estava fascinada com a possibilidade de mudar para ajudado a fazer com que ele continuasse bebendo ao uma região com menor custo de vida e um ambiente dizer que sentia alta satisfação conjugal mesmo que mais rural no qual criar os filhos. Aproveitei o intervalo na terapia para como apoio em suas tentativas de se abster. eu me preocupava porque Carl ainda be. observando a meta Carl não conseguiu manter abstinência nem inicial de Carl de abstinência e os acordos que ele por um dia. ou ele não atingir seus objetivos. nessa situação. que o custo de vida era visivel- abstinência e não teve sucesso. tia em envolver Maria. Maria bebidas. contudo. Colocando minha explicação nesses termos. dizendo: “Eu não diria para o que ele queria era reduzir a bebida. Carl conheceu um tentava evitar rotulá-lo como desonesto ou desmoti- empreiteiro que tinha oferecido trabalho lá e Maria vado para mudar. embora tenha implementado a maior parte havia rompido em relação a desintoxicação e dias dos planos e bebido somente uma cerveja em cada um de abstinência. disse que ria ir dormir cedo. Ele. Sugeri que ele poderia usar Maria pararia de beber. Observei. tamentais de Carl nesta sessão. pudesse contar com ele. embora Carl tivesse concorda- ser uma boa fonte de apoio. disse a Maria e que seria difícil não dar sermão. se você qui. e eu não achava que a falta Ele respondeu positivamente a essa reformulação. ria dissesse que era uma escolha dele. mas eles tratamento. a comunicação entre comprar uns refrigerantes em vez disso. Também faria um estoque de refrigerantes e planeja. de implementação refletisse uma deficiência de habi- A seguir. Na segunda semana. mais uma vez. ele não quis discutir estratégias para que havia trabalho.576 Manual clínico dos transtornos psicológicos Embora estivéssemos fazendo progressos no não se mudaria enquanto Carl ainda bebesse. mas poderíamos parar e para ajudá-lo a beber menos. e embora Maria reconhecesse que começado a considerar a possibilidade de fazer pla- foi muito difícil ser neutra. lidado com esse conflito dando garantias verbais de viria seriam sermões”. Li para ele várias cussão uma vez durante a semana. decidiram que uma viagem para explorar as possibili- bia todos os dias e transmitia a ele minhas preocu. passagens de minhas anotações. uma convivência que era agradável a ambos e tinham dou a resposta dela. Acreditavam esse contrato. Enfatizei as mudanças positivas que eles tinham fei- vam de carro pela praia e Carl dizia: “Quero parar no to: Carl tinha reduzido substancialmente seu uso de caminho para comprar um pacote de latinhas”. expressou pouca preocupação por não abstinência para que Maria ficasse feliz. do somente alguns dos planos comportamentais que porque ele seria a pessoa preocupada com seu beber. perguntei a Carl se havia alguma coisa que lidades. Durante a sessão. resis. recomendo que o paciente encontre alguém sobre o casal com um pouco mais de isenção. tínhamos desenvolvido. Ela declarou que ele ainda estivesse bebendo. eles estavam tendo ser”. Entretanto. Maria observou Para começar essa discussão. Carl dizia que achava que conseguiria parar Sessões 12-15 agora e concordou em ficar sem beber por dois dias Carl e Maria voltaram de sua viagem de duas semanas na semana seguinte. ele não contou nativas: ou Carl não queria parar de beber comple- a Maria sobre algumas de suas premências de beber. que não era sua responsabilidade impedir que ele bebesse. gostou da sensação de que nos de longo prazo juntos. Ele tinha implementa- licitados. Eu decidira apontar as incoerências compor- ela pudesse dizer que fosse útil. sem que isso fosse não gostar dos comentários dela porque não eram so. Estava com quem discutir suas premências e o parceiro pode claro para mim que. Carl tinha feito uma série de promessas em relação Eles concordaram em experimentar esse tipo de dis. Ele planejou ficar com Maria e as crianças daria se Carl não estivesse sem beber por um tempo durante parte de cada dia e decidiu não comprar mais considerável. pações. Carl e Maria conseguia parar de beber e precisava de ajuda para anunciaram que estavam indo à Carolina do Norte isso. mas concordou em Carl que queria discutir os avanços deles até aqui. fazer uma dramatização. e ele sugeriu que Ma. dades seria interessante. do com a abstinência em função da pressão de Maria. Sugeri a eles duas explicações alter- dos dois dias em questão. Marc 7. discutiu reações muito fortes a não beber. saio com amigos ou para qualquer lugar com ele enquanto ele ainda estiver be. escutar Maria mais objetivamente. seus objetivos de longo prazo. Coisas que eu quero da vida: Depois dessa conversa. não coisa. Algumas noi- eu tenho estado tão mais feliz desde que ele reduziu a tes ficamos juntos como família para relaxar ou bebida. Organizar as fazer isso. autodisciplina. mas agora Em cinco anos. Ele também dizia que era frustrante porque sempre Lugar confortável para morar com Maria e pudera beber quando se sentia mal e agora não podia os meninos. motivação. Carl o dinheiro. dia]. sobriedade. Maria e as crianças são mais importan- a ensinar habilidades relacionadas à assertividade e à tes”). res- mana: uma cerveja na primeira e duas. ob- finanças. então vou tomar uma cerveja”). controle sobre a ver alternativas de comportamento para situações minha vida. ram. ponsabilidade. um carro. falta do álcool era um passo importante para conse- gurar um relacionamento amoroso com Maria. Ter renda estável e traba- lho estável na construção civil ou outro. Carl negava preferir Maria: Carl: beber moderadamente e anunciou que ia parar “de uma vez por todas”. Ou desenfati- zaria os aspectos positivos do álcool (“Uma ou duas Sessões 16-18 a cervejas não vão me fazer nada e eu não quero me Carl se absteve de beber desde a 15 sessão até o fim detonar”). dizendo que sentia falta de beber e que acha- cinco anos. Carl escreveu o seguinte:3 va que tinha perdido algo que era importante para ela. não parece tão ruim. nossa situação financeira quero voltar àquela situação”. Eu tentei reformular seus sentimentos. Carl eram muito semelhantes: disse: “Inicialmente eu não queria parar. Carl faz a mesma bendo qualquer quantidade. guir reorganizar a sua vida sem ele. faltam dois anos para que possamos ter para dizer só para se livrar de mim ou de você. pátio. guardar dinheiro. ao parar de beber ele foi ficando cada vez mais infeliz. Era tão ruim antes. me sentir segura. Outras noites. e eu não os meninos estão na escola. ele informava satisfação conjugal bastante alta. Carl está trabalhando. Não é tão difícil. controlar gênio. Ambos tive. Temos dois carros. e assim o fizeram. do tratamento. mas insetos. resolver coisas. Ambos aceitaram a sugestão. ele pensaria em razões para não fazê-lo (“Não poderiam trabalhar juntos para atingi-los. melhorar a au. quero decepcionar você”. etc. Embora tenhamos discutido uma série de estratégias ro. Pedi que eles escreves. 37 anos. Estou trabalhando. então eu gada. mas crédito depois de decretar falência. À medida que ele se mantinha abstinente. ensinar estratégias para recusar Levando em conta que os objetivos de Carl e de bebida e usar várias estratégias para lidar com a Maria eram tão parecidos. Maria: melhor considerar desconfortável a abstinência. Eu comecei vale a pena. como desenvol. dinhei. Ou usaria táticas de protelação (“Não vou to- solução de problemas. Maria disse: “Eu sempre Carl está sóbrio há cinco anos. pedi que os lessem em voz premência. perder peso. Outras noites. Carl teve dois dias em que bebeu em cada se. eles beber. medo de te. Carl menosprezava sua importância. mas que em seguida diminuiu. Nas duas semanas que se segui. Maria escreveu objetivos para cinco anos que ram reações bastante intensas ao meu feedback. e se ainda tiver vontade de tomar às mentar essas habilidades em sua relação e em outras 5 horas da tarde [ou alguma outra hora posterior do situações interpessoais. eu estou magra há sinto que Carl está dizendo o que quer que ele tenha quatro. Jonathan 8. Asse. independência realização. servando que sua capacidade de reconhecer que sentia melhorar o crédito. alta. tráfego. de enfrentamento comportamental. mas continuava a garantir emprego mais estável. vou simplesmente parar. de uso de álcool. pareceu achar útil a reformulação. na segunda. pagar as contas. Em vez disso. Com objetivos tão semelhantes. que meio que perco de vista o fato de que ele ir a um jogo de beisebol ou futebol de Jonathan ainda está bebendo. discutindo formas de imple- mar nada agora. Ele se sen- sem como gostariam que suas vidas estivessem em tia triste. e que essa reação Melhorar a mim mesmo: administrar melhor sugeria que sua intenção de não beber era séria. calma. dificuldades. Depois. Boas escolas. Tenho medo de me mudar para ou Marc. suas toconfiança. Anteriormen- questões do dia a dia. Eu não estou bebendo o sufi- Moramos na Carolina do Norte em uma casa alu- ciente agora para significar alguma coisa. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 577 bebida também fosse aceitável para ela. vai ser boa. por exemplo. Mais ou menos. concentrava-se em estratégias de en- Eles reagiram de forma bastante positiva e se senti- frentamento cognitivo: quando tivesse premência de ram estimulados. menos pessimista em taxas de satisfação conjugal diminuíam. . magreza. Ele contou que teve algumas premên- Carl e Maria também começaram a discutir cias de beber. sistência de Maria em dizer que eles só poderiam se nar seus filhos e não mais relatava preocupações com reconciliar se ele parasse de beber. O segundo momento crítico no tratamento ficiente para um seguro-fiança e um primeiro mês de foi a confrontação do seu uso contínuo de álcool. provocava ou lisonjeava Carl para que mantivesse a retamente com o estilo de esquiva à responsabilidade de adesão e ele comentou no fim do tratamento: “No iní- Carl. depois que Maria começou a exa- começaria a receber menos. Quando os dois Abordar o comportamento de Carl fez com que ele ti- estivessem trabalhando. Usa. e concentrar a terapia do). A ambi- mas seria difícil desenvolver um plano para isso. mas aí de- abstinência e no estabelecimento de objetivos de longo cidi que até que você era esperta. Tínhamos começado o treina. O casal tentei reforçar a capacidade de Maria de se cuidar. eles teriam de economizar dinheiro su. valência dele em relação à mudança. perguntando principalmente sobre o AA ou outros gru- mento em assertividade e solução de problemas. e então vi que você prazo. e suge. mas não considerava ra.578 Manual clínico dos transtornos psicológicos Quando lhe perguntei sobre essas taxas. Eles e a um grupo de AA para casais. O relacionamento conjugal de Carl foi importante sões (incluindo as sessões em que ele estava embriaga. Ele também usariam técnicas de solução de problemas para experimentou várias habilidades introduzidas durante desenvolver um plano e lidar com suas outras dívidas. para ele no início do tratamento. informalmente. ele disse que ficou bastante confortável com o encerramento do tra- achava que eles não estavam “indo a nenhum lugar” em tamento. discutir objetivos ser punitiva demais com eles. e . balmente com a abstinência e depois evitar o acordo. Maria estava recebendo ajuda da previdência çou a se vincular ao tratamento quando deixou de se social. e que Carl cuidaria das crianças en. que tinha. eram bastante representativas. Eles me pareceram um casal simpático e poucas estratégias de enfrentamento eficazes para lidar encantador. çaria a procurar emprego novamente. seu ingresso no mos técnicas estruturadas de solução de problemas em tratamento somente por causa de um agente externo e duas sessões de tratamento para desenvolver um plano. mesmo que eu considerasse que seria sobre as preocupações que ela tinha com o quanto isso bom para eles continuar o tratamento. Eu aluguel. o tratamento. eles poderiam ter na Carolina do Norte. mas perguntou sobre um possível seguimento. Se Carl iria implementar sua parte dos acordos não iria me sacanear e decidi dar uma chance”. eu com os gatilhos para beber. Eles menos importante do que com alguns pacientes. mas se serviu principalmente de estraté- gias cognitivas de enfrentamento. Eu estava preocupada Por fim. e tou seu valor de reforço. Entretanto. exceto por completar seu comprometimento com a cio. eu não sabia se gostava ou não de você. tivemos de encerrar o tratamento após 18 ses. O papel do reforço Término foi provavelmente mais importante para se entender Como Carl e Maria estavam participando de um estudo a mudança de seu comportamento em relação à bebi- clínico. minha relação com o casal provavel- com que Carl ainda se sentisse desconfortável com a mente contribuiu para as mudanças positivas que eles abstinência e achei que ele tinha adquirido apenas umas fizeram. apesar de suas dificuldades. seria difícil. Se isso funcionasse. Eu os indiquei ao SMART seus sentimentos para Maria mais diretamente. da. objetivo de consumo moderado. Os limites do protoco- tiveram uma discussão positiva durante a sessão em re. Carl come. Também contribuíram a con- Maria tinha aprendido formas mais eficazes de discipli. Eles haviam progredido muito durante o tratamen. terapêutico que Carl achasse que podia concordar ver- quanto ela trabalhava. com cada um deles usando algumas das habilidades positivas que tínhamos trabalhado. para conseguir minar o seu comportamento agressivo e os sentimentos morar juntos. O papel do treinamento em habilidades com- to juntos em Nova Jersey ou encontrariam um trailer portamentais para facilitar a abstinência de Carl foi para alugar na Carolina do Norte e se mudariam. Às vezes. trutivo para sua reconciliação. Ambos Comentário concordaram que agora queriam viver juntos de novo. para o depósito e o aluguel e buscariam um apartamen. Eles acabaram decidindo que Maria começaria estava disposta a permitir que eles negociassem um a trabalhar algumas horas por semana como cabeleirei. termos de reconciliação. lo de pesquisa impediam qualquer tratamento de longo lação aos sentimentos dele e o desejo de reconciliação e prazo comigo. Acredito que ele come- ceiro. sua resistência a muitas intervenções comportamentais O maior impedimento para a reconciliação era finan. Eu era algo que ficou relativamente sem ser testado. em formas de melhorar esse relacionamento aumen- to: Carl tinha estado sem beber por mais de um mês. mas se ela ou Carl começassem a trabalhar. ela sentir o único foco. eles se mudariam para a casa vesse de ser assertivo e renegociasse os objetivos do da mãe dele por pouco tempo para economizar dinheiro tratamento ou cumprisse seu compromisso. o relacionamento do casal de longo prazo para a relação e ver a vida positiva que tinha melhorado muito e eles tinham um plano cons. Não tínhamos trabalhado di. pos de apoio que tratassem de casais ou em abordagens ri que ele poderia usar essas habilidades para expressar comportamentais à mudança. Carl e Maria eram um casal bastante típico. é importante tabelecer um relacionamento terapêutico positivo com discutir definições de sucesso. Entretanto. psiquiátricos PREDITORES CLÍNICOS DE e cognitivos concomitantes são desafiadas por esses SUCESSO OU FRACASSO pacientes. seleção do tratamento e de uma significativa literatura ney e Cronkite. Da perspectiva individual do terapeuta. um amplo corpo de literatura empírica para orientar a -tratamento cumpre um papel importante (Moos. o pa. mas – como um “chamariz” para que os profissionais que encontra formas de lidar com as recaídas minimi. Fin. Miller e que tiver incentivos importantes para mudar (internos Steinberg. McCrady. portante problema vital. uma minoria de pacientes mantém com sucesso capacidade de raciocínio rápido e improvisado. desenvolvimento de objetivos em relação à vos e importantes no decorrer da terapia. e pessoas até os tratamentos mais longos e complexos de indiví- casadas. tenham conhecimento e sejam receptivos para pro- zando a duração e a gravidade. de dias de abstinência ou beber moderado e a duração guntas pessoais (se eu era casada. das alcoólicas apresentam às vezes. definição de objetivos específicos para o cumprimento das tarefas e descoberta de problemas no. com uma ajuda mínima. este capítulo conclui como começou evitar completamente o beber ou o beber pesado. uma capacidade de es- terapia. Epstein e Hirsch. associados com maior adesão ao tratamento. que ilustra as técnicas e os problemas clíni- longo prazo. em vez de impô-los de ir a sessões marcadas são outros obstáculos típicos e de dar a ele opções de tratamento – porque estão todos que os pacientes com problemas de consumo de bebi. Cumprir os primeiros exercícios de adquiriam de forma mais completa. ciente que aprende não apenas habilidades eficazes para Assim. e eu suspeitava que saber lidar com essas rela. ou seja. ambivalência em relação à mudança. 1994. residência fixa e duos com dependência crônica de álcool. ao setting. também deve ser consi. O terapeuta enfrenta decisões em relação a o consumo de álcool e as premências de beber de Carl. o ambiente pós. entre o seu beber e os problemas que tem na vida será ções complexas é uma habilidade que esses terapeutas mais fácil de tratar. associar cada paciente ao nível de cuidado apropriado. As habilidades diagnósticas para identifi- car os problemas médicos. antes de tratar deles. Além disso. O terapeuta dispõe de resultados no tratamento. cer- Nossa pesquisa havia sugerido que nossos terapeu. Nos estudos sobre resultados de indivíduos com problemas devidos ao uso de álcool. alcoólicas é um processo complexo e continuamente sões marcadas. Ela me fazia muitas per. os pacientes que às vezes são frustrantes e difíceis e a to. Além disso. O paciente pacientes em tratamento (Epstein. o tratamento também pode sujeito a recaída e a reconceituar o sucesso como um ser um meio eficaz dos indivíduos mudarem um im- processo em vez de um resultado estático. casa. consegui minimizar essas dificuldades CONCLUSÃO específicas. beber não problemático). ou externos) e algum reconhecimento de uma relação 1999). que tenham emprego estável. Mentir e deixar bebida juntamente com o paciente. 1990) para determinar os resultados de clínica. tratamento. mudanças de longo prazo ininterruptas (abstinência ou Dos tratamentos mais breves. fazendo os dois registrarem fascinante. tratamento. ta é outro importante preditor de sucesso. A proporção varia segundo as para motivar bebedores pesados a reduzir o consumo. Raytek. o comportamento do terapeu- Os problemas apresentados nesse caso são bastante típi. os investigadores observam a porcentagem minino em alguns aspectos. que idade tinha meu da abstinência em comparação a períodos de beber pe- filho) e me deu um calendário de mesa de presente sado. de uma sessão. . como forma de avaliar o sucesso relativo e não de agradecimento quando encerramos o tratamento. Trabalhando com Carl e Maria. absoluto. Vários estudos cos: ir a sessões embriagado. Contudo. às modalidades e às técnicas adequadas ao ter uma ideia clara de nosso progresso (ou falta dele). obtive um quadro claro de seus hábitos e consegui man. psicológicos. porque Maria estava muito motivada para Tratar pessoas com problemas de consumo de bebidas o tratamento e era muito responsável em relação às ses. tos comportamentos e características dos pacientes são tas mais experientes têm mais sucesso em manter os bons prognósticos do curso do tratamento. não – empatia. características demográficas da população. A terapia demanda que se conheça uma sé- Muitos fatores predizem o sucesso ou o fracasso da rie de técnicas de tratamento. ir sóbrio às sessões e ser honesto com relação ao comportamento fora do tratamento também são indica- Problemas típicos dores positivos. Observações sobre a instabilidade de longo cos. Embora muitas pessoas com problemas devido prazo dos resultados com a bebida têm levado muitos ao uso de álcool consigam mudar por conta própria ou a considerar o alcoolismo como um transtorno crônico. McCrady. Em qualquer tratamen. o tratamento não tenham psicopatologia comórbida têm os melhores nunca é tedioso ou rotineiro. continuar bebendo durante apontaram diferentes aspectos desse comportamento o tratamento. tratamento. porcionar tratamentos informados e reflexivos aos derado bem-sucedido. Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool 579 acho que ela me via como uma espécie de modelo fe. M. J.. Ruggieri-Authelet.. et al. ton. A. potentially traumatic event exposure. & and binge drinking: A prospective study with a national McCrady. J. sion and resolution. 339-369). P.. Hester. N. Stur- 978-987. Addictions: A comprehensive gui. M. Leite. Resnick. IL: Parkside Medical Services.. tion among women with an alcohol use disorder enrolled R. 37. Handbook of evidence-based Cohn.). 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Sacks. estima-se Centers for Disease Control and Prevention. que 131. 2012). sociais e ocupacionais (incluindo uma proibição de que visitasse sua filha de 5 anos). American Psychiatric rica. O fato de que Stephen T. em grande parte.9%). Capítulo 14 Transtornos por uso de drogas Stephen T. drogas ilícitas (United drogas. 2012). Como o foco recai formais do Manual diagnóstico e estatístico de trans.7%) dos norte. e há várias revi- considerável apresenta problemas relevantes. ex. Department of Justice. Schnoll e Lerman. H. S. que normalmente seria considerado um dos tipos mais difíceis de paciente para utilizar intervenções psicológicas. os tratamentos contemporâneos eficazes para os tratamento para problema do uso de drogas no último transtornos do uso de drogas muitas vezes implicam . uma conquista importante. Simon e Brewer. 2011). O s transtornos por uso de drogas representam um problema de saúde pública de alta prevalência e eleva- ano (USDHHS. Todavia. Sem essa abordagem abrangente. 2000) para abuso ou dependência de comportamental e cognitivo-comportamental.2%) informem usar tratamentos eficazes para os transtornos do uso de tabaco e 22. Bill tinha não apenas transtorno por uso de cocaína. bem como aos problemas do humor. somente quem está mais familiarizado com essa abordagem tem uma boa ideia da natureza multi- facetada dessa estratégia semiestruturada breve. 2011.6%) informam isso.5 milhão (0. Higgins Stacey C.2 milhões (8.. Sigmon Sarah H. transtornos por uso de tabaco (p. 13). Dito drogas no último ano e 1.2 milhões de pessoas com 12 anos ou mais U. abrangemos aqui as terapias Association. Este capítulo aborda os tratamentos psicos- States Department of Health and Human Services sociais para os transtornos do uso de drogas ilícitas. Uma sões excelentes disponíveis sobre tratamento para parcela estimada em 22. É claro que nem todos os atuais Os tratamentos para os problemas com álcool são usuários sentem efeitos adversos. B. sobre intervenções que tenham sustentação empí- tornos mentais (DSM-IV-TR. Heil Neste capítulo. 69.4%) informem consumir álcool atualmente (nos Está claro que há uma necessidade enorme de últimos 30 dias). acompanhamos o caso de “Bill”. alcance do problema nos Estados Unidos. nas relações interpessoais e na vida. ideação suicida e graves problemas interpessoais. mas uma proporção abordados em McCrady (Cap. — D. Kenford e Fiore. 2008. Para ser ter uma ideia do (Bouchery. Os custos anuais para a eco- nomia dos Estados Unidos associados a esses proble- do custo nos Estados Unidos e em praticamente todos mas são estimados em mais de 600 bilhões de dólares os países industrializados. Harwood. que inclui atenção à gama completa de comporta- mentos aditivos. [USDHHS]. em si. mas também de álcool. com 24 anos de idade e com transtorno por uso de cocaína. 2006). (51. problemas com controle da raiva. -americanos com 12 anos ou mais cumpre os critérios 2004. uso pesado de cigarros e maconha. Como é comum com essa população.6 milhões (27. não resta dúvida de que essas estratégias de tratamento não gozariam do sucesso que têm. Higgins e sua equipe mais próxima de colaboradores tenham conseguido criar um protocolo de tratamento para indivíduos como Bill – um protocolo com forte sustentação empírica – é. 2000). O aconselhamento (individual e/ou em grupo) e outras terapias comportamentais são componentes tacamos os critérios atuais para diagnosticar os trans- centrais do tratamento eficaz para a adição. e não apenas de seu uso de drogas. e pretendemos usar o DSM-5 tratamento de muitos pacientes. O tratamento eficaz atende as múltiplas necessidades vales (vouchers). pouco faz que inclui 11 sintomas. (11) abs. que o nosso grupo desenvolveu para do indivíduo. A extremidade mais suave do espectro do graves estão associados a piores resultados de trata- transtorno (dois a três sintomas) é comparável à ca.1 Princípios do tratamento eficaz tos. tuberculose e outras doenças infecciosas. reduzir ou controlar o uso da substância. O DSM-5. DEFININDO O TRANSTORNO CLÍNICO Antes de passar a discussões sobre o tratamento. a qual. des. em média. três meses ou mais). (4) fissura. é fundamental para a eficácia do tratamento (ou seja. tornos por uso de drogas. res ou por um período mais longo do que se espera- 11. substâncias em situações em que isso representa risco físico. entre outros fatores. 2011). detalhes da implementação do tratamento. ria paralelos aos encontrados no DSM-IV-TR. exibidos após um período de uso repetido de drogas e. o tratamento ambulatorial da dependência de cocaína. 6.1). publicado em maio de 2013. e a ex. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 585 combinar tratamentos psicológicos com medicamen. Usamos 1. o National Institute on Drug Abuse (NIDA. 2013) em inicia- terapias comportamentais. do tratamento para adição e. CRA) mais a intervenção com 3. nível de à categoria de dependência mais grave. contém uma grande mudança em relação ao DSM-IV. O possível uso de drogas durante o tratamento deve va. e a aspectos sociodemográficos (p. 7.. quando for o caso. (6) uso contínuo da ajudar os pacientes a modificar comportamentos que substância. (2) desejo persistente ou esforços infrutíferos para ser monitorado continuamente. ser continuamente avaliado e modificado segundo a 2009) publicou 13 princípios do tratamento eficaz necessidade. são os 10. O tratamento precisa estar prontamente disponível. . soais persistentes ou recorrentes. Não há um tratamento único que seja apropriado uma intervenção de múltiplos elementos para ilustrar para todos os indivíduos. transtornos por uso de drogas mais tinência. Toda a nossa escolaridade). e aconselhamento para mento de obrigações importantes. provavelmente causado ou As evidências sustentam uma posição segundo exacerbado pela substância. importantes devido ao uso de substâncias. O plano individual de tratamento e de serviços deve Por fim. a abordagem de reforço comunitário (community rein. para mudar o uso de drogas no longo prazo. A gravidade é influenciada por frequência de tegoria de abuso menos grave no DSM-IV-TR. destacamos es- 5. a saber. Na pesquisa discutida neste capítulo. hepatite B e C. (7) cessação ou redu- ção de atividades sociais. TABELA 14. anos de pesquisa e. os coloquem em risco de infecção. muitas vezes. forcement approach. em sua maio. 8. ocupacionais ou recreativas 13. 14. Esses sintomas. 4. ou de “dependência” tiva com o número de sinais e sintomas indesejáveis desse espectro. A desintoxicação médica é apenas a primeira etapa espectro único de transtorno por uso de substâncias. Indivíduos com adição ou abuso de drogas e com -TR. (8) uso de vários episódios de tratamento. Permanecer em tratamento por um período adequado ses princípios ao longo do capítulo (Tab. principalmente quando combinados com aconselhamento e outras (American Psychiatric Association. (5) descumpri. mento. tivas futuras. por si só. 2. que merece destaque (O’Brien. ção. As catego. Os medicamentos são um elemento importante do tric Association. transtorno mental coexistente devem ter ambos os rias diagnósticas de abuso e dependência apresentadas transtornos tratados de forma integrada. A recuperação da adição a drogas pode ser um processo de longo prazo e demanda. ex. cas dúvidas de que esses fatores têm correlação posi- dos na extremidade mais grave. liação para HIV/aids. (9) continuação do uso de substâncias apesar de saber que tem um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente. quantidade de droga usada e via de administra- tremidade superior do espectro (6 ou mais sintomas). e isso também se reflete neste capítulo. apesar de problemas sociais ou interpes. usamos o DSM-IV-TR (American Psychia. (10) tolerância. (3) grande quantidade de tempo gasto em atividades necessárias 12. eficaz. O tratamento não precisa ser voluntário para ser seguintes: (1) uso de substância em quantidades maio. Programas de tratamento devem proporcionar ava- para obter as substâncias. Parece haver pou- pesquisa discutida a seguir envolveu indivíduos situa. no DSM-IV-TR foram substituídas no DSM-5 por um 9. uso. para garantir o atendimento das neces- para abuso de drogas ilícitas baseados em mais de 35 sidades cambiantes do paciente. demandando várias vi. menos trevista inicial de admissão. substituindo-se a informação especificamente obter esse tipo de informação. modificações a qualquer momento em nossa lista. Essa informação é ca deve estar ciente do desconforto potencial do pa. Ofe- dos por um recepcionista. sideramos um pacote de avaliação eficaz. são listados na ordem relacionada à cocaína por informações sobre qualquer em que geralmente são administrados. avaliação que usamos em nossa clínica especializada Durante a entrevista de admissão.1). voz alta. sempre saiba onde o paciente está. Para os indivíduos com Tab. que usamos para drogas. mais amplo. prontamente a outros tipos de transtornos por uso de Tab. pedimos discretamente que leia várias perguntas em São feitos todos os esforços para marcar a en. xível com atrasos e assim por diante. 1996). É essencial que não cumprem nossos critérios básicos de inclusão perguntar sobre a capacidade de leitura do paciente são encaminhados para um serviço apropriado. e prevemos podem estar fisicamente doentes ou desconfortáveis que a abordagem de espectro do DSM-5 é ainda mais em função do recente uso de drogas e. que a clínica está localizada. buscamos ser empáticos sencial para o manejo clínico eficaz dos transtornos e transmitir uma mensagem otimista. consideramos por darem esse primeiro passo importante em dire- o DSM-IV-TR útil para avaliar a gravidade de trans. os formulários sem ajuda. 14. Kirby e Marlowe. podem permitir um alcance geográfico faz a admissão cumprimenta o paciente. ou de um telefonema breve. assim ser fle- útil nesse sentido. marca-se uma consulta pondidos. Os indivíduos esperar durante o processo de admissão. ficas. A sessão ro de telefone. Marcar a entrevista dentro de 24 horas de. caso ele deixe de ir a sessões agendadas ou . mas cuidadosa. reservado. tionário breve e rotineiro sobre informações demográ- Os pacientes são informados de que a entre. apresenta-se. 14. importante para propósitos de contato durante o tra- ciente e tentar fazer com que o indivíduo se sinta à tamento. avaliamos para dependência de cocaína e que. Também pode ser útil atender às necessidades de breves intervalos. A questão importante é ter estabeleci.586 Manual clínico dos transtornos psicológicos assim. Os leitores aptos têm cerca de 45 minutos para preen- Alguns pacientes não conseguem comparecer dentro cher os formulários. o que é um problema deração positiva pelo desconforto que as pessoas com substancial entre as pessoas com transtorno por uso dificuldades de leitura sentem nessas circunstâncias. de 24 horas. recemos apenas para dar um exemplo daquilo que con- víduo que ligou relata problemas por uso de drogas. apoios sociais atuais. a prontidão para o tratamento e avaliamos o funciona- presentariam a extremidade mais grave do espectro mento psiquiátrico. situação ocupacional/profissional. Por essas e outras razões. ção à mudança. coletamos in- em indivíduos que cumprem critérios do DSM-IV-TR formações detalhadas sobre o uso de drogas. assim nosso objetivo secundário passa a Fazemos os pacientes responderem a um ques- ser que venham dentro de 72 horas. Lamb. Pode ajudar ser cortês. interesses de lazer. re. assim como o número de alguém que inicial é uma das mais importantes. que confirma que o indi. Uma avaliação abrangente é o primeiro passo es. sobre o que deve para que o tratamento seja oferecido. AVALIAÇÃO de comida ou bebida. para antes de pedir que responda a questionários autorres- os que cumprem os critérios. O membro da equipe que intensivas. leva-o para um consultório individual e o informa do o alcance geográfico possível em termos práticos de maneira breve. pouca instrução. A equipe clíni. Podem ser feitas outro tipo por uso de droga que seja o problema atual. merecem atenção cuidadosa em uma avaliação vontade.1). de- Todos os contatos clínicos iniciais são realiza. de drogas (Festinger. problemas liação é relativamente genérica e pode ser aplicada sociais e familiares e questões legais (ver Princípio 3. pendendo da população que esteja sendo tratada. Os seguintes instrumentos. O tratamento CRA + vales que usamos é intensivo. junto com as tem 18 anos ou mais e reside dentro do distrito em fundamentações clínicas associadas. Se houver dúvida sobre essa habilidade. respeitar o fato de que alguns deles tornos por uso de cocaína e outras drogas. o que deve ser feito com cuidado e consi- ca e a entrevista de admissão. É importante obter o endereço atual e o núme- vista de admissão levará cerca de 3 horas. para termos uma ideia se ele pode preencher trevista de admissão assim que possível (Princípio 2. Esta sessão trata das práticas de consegue”. Outras intervenções. para uma avaliação de admissão. A estrutura de ava. os questionários podem ser lidos em pois do contato com a clínica reduz em muito as taxas voz alta por um membro da equipe em um ambiente de abandono no período entre o contato com a clíni. do transtorno por uso de cocaína. elogiar os pacientes diagnóstica. Os indivíduos que moram Usamos vários questionários que podem ser respon- fora do distrito muitas vezes não conseguem seguir didos pelo paciente quando chega à clínica para a en- uma agenda tão exigente. Questionários autorrespondidos sitas à clínica por semana. no DSM-5. Durante todas as interações. do tipo “você por uso de drogas. Miller e Tonigan. cocaína. pressiva e o readministramos regularmente para mo- respondem a substâncias específicas (cocaína. O uso de maconha. Os pacientes têm a Uma proporção considerável dos pacientes oportunidade de fazer perguntas e expressar qualquer com transtornos por uso de drogas ilícitas também é preocupação que possam ter. Apresenta- vistas a promover e manter a motivação para mudar mos uma descrição breve do programa de tratamen- durante o tratamento. isso não é verdadeiro para todos. quase cocaína e estejam iniciando o tratamento ficam na faixa todos que buscam tratamento em nossa clínica estão clínica. Consi- clínicas e para contatar com os pacientes para avalia. está Depois de respondidos pelos pacientes. to e sua filosofia nesse momento. que quentemente. 1983) também é usada para a nos no curto prazo. o MAST é útil para identificar os pacientes acerca da gravidade dos seus problemas por uso de com problemas com álcool. preenchimento dos questionários autorrespondidos tagens de usar cocaína como parte dos esforços com e o início das entrevistas estruturadas. 1971). Usamos o Inventário que pode ser um importante indicador da disposição de Depressão de Beck-II (BDI-II. O objetivo é orientá-los de bebedores-problema. mas muitos outros são mais ambivalentes em Entretanto. dados da avaliação inicial entre duas atividades: o verem problemas relacionados às vantagens e desvan. escores médios do BDI para pacientes que abusam da cionadas a uma droga específica. criar problema essencial. esses associado aos seus próprios problemas. esses escores diminuem prontos para agir com o objetivo de mudar seu uso de muito depois de uma ou duas semanas de tratamento. um instrumento breve de triagem para Essa descrição e essa interação geralmente são bre- . por transtorno por uso de drogas. Ranieri. 1996) rios de diagnóstico do DSM-IV-TR para dependência fornece informações sobre as percepções dos pacientes do álcool. drogas e sua prontidão para iniciar os comportamentos O humor deprimido é outro problema comum com vistas a reduzir o uso. de se conseguir deixar de usar cocaína com sucesso. de todas as substâncias intoxicantes triagem de sintomatologia psiquiátrica em termos mais é o caminho com as maiores chances de sucesso. Derogatis. em tratamento para abuso e dependência de cocaína A Stages of Change Readiness and Treatment usam álcool. encaminhan- lidamos com mais frequência. 1988) como meio eficiente para coletar informações Quaisquer incoerências evidentes são resolvidas com específicas sobre o tipo de efeitos adversos da cocaína o paciente. Nossa abordagem con. bém pode ser facilmente readministrada para monito- bres. e que cerca de 60% cumprem os crité- Eagerness Scale (SOCRATES. Stone e Hendrickson. Como parte de nossa avaliação uma atmosfera de otimismo e ajudá-los a se sentir es- de álcool. Por exemplo. Beck. Esse questionário oferece entre as pessoas que se apresentam para o tratamento um índice quantitativo de motivação para a mudança. A Escala de Avaliação de Sintomas 90-R Nossa recomendação é que uma abstinência. derando-se que quase todos os pacientes que entram ções de rotina de seguimento pós-tratamento. As informa- ções coletadas de forma sistemática sobre os efeitos Descrição do programa adversos por uso de drogas são importantes. Conse- relação a mudar o seu uso de álcool ou maconha. do ou intervindo quando os sintomas não entram em siste em reforçar a ação que o paciente está pronto para remissão. já que as motivações dos pacientes para dentro da faixa clínica no momento da admissão. álcool e nitorar o avanço com esses pacientes que têm escore outras drogas). que os pacientes tenham experimentado. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 587 seja necessário entrar em contato por outras questões o alcoolismo muito utilizado (Selzer. Para a maioria deles. 1996) para selecionar por sintomatologia de- tamento. resultados com relação ao uso de cocaína em si. Steer. respondidas e que as informações pareçam coerentes. Ball e do paciente a cumprir determinados objetivos de tra. pelo me. O uso amplos e ajuda a determinar a necessidade de uma ava- de álcool pode aumentar diretamente a probabilidade liação psiquiátrica mais profunda. usamos o Michigan Alcoholism Screening perançosos de que podem ter sucesso no tratamento. (SCL-90-R. questionários de autorrelato são revisados pela equipe Usamos uma adaptação do Cocaine Depen. Essas Consideramos útil separar os aspectos da coleta de informações são úteis para ajudar os pacientes a resol. tornando a avaliação desse com relação ao que vai acontecer no tratamento. Também é importante avaliar e monitorar o iniciar com relação à cocaína e compartilhar de forma risco de suicídio. Usamos três versões da SOCRATES que cor. o que fazemos usando um protocolo empática nosso conhecimento acerca da influência de que desenvolvemos em colaboração com o serviço local outras formas do uso de drogas sobre a probabilidade de emergência em saúde mental. Os reduzir o uso de substâncias muitas vezes estão rela. que não é preditor de maus rar o progresso ou alterações na situação psiquiátrica. A SCL-90-R tam- do uso de cocaína e é um preditor de resultados po. é importante avaliar de modo cuidadoso são as duas outras formas do uso de drogas com que e monitorar a sintomatologia depressiva. Test (MAST). para ter certeza de que todas as perguntas tenham sido dency Self-Test (Washton. 2012). legais. passado para propósitos diagnósticos. o Ti- com um currículo. as- Além disso. Explicamos que os objetivos principais dessas do tratamento. Essa técnica como basquete. da gravidade do problema nas seguintes áreas: uso nejo do estresse. Os pacientes são in. o terapeuta irá ajudar a procurá-lo. A pre- pode ocorrer durante o tratamento: cisão do relato do paciente sobre o uso de drogas “Se você tem interesse em conseguir um em. ver Hjorthoj. Então. Usando um calendário como estímulo. po. aulas de resulta em uma boa visão geral do padrão do uso de artes.588 Manual clínico dos transtornos psicológicos ves (10 a15 minutos). no tem- trabalhar as habilidades de relaxamento e ma- po. Seu terapeuta vai explicar mais acerca dencial e especificamente voltado aos indivíduos que dessas coisas quando vocês se reunirem ou de- pois da nossa entrevista. podemos ajudar com o com mestrado ou doutorado. se for necessário. cinema. O membro da Além disso. uso de drogas atual e passado. e ajudando-o com telefone meline Follow-Back Interview. culdades de lidar com os problemas de com. Cacciola. bem é usada para facilitar a coleta de informações sobre o como os focos e as orientações gerais de nossa abor. bem como uma avaliação quantitativa. Se você tiver pro. A mesma avaliação é feita para as nível. Funciona assim: se você se mesma sessão de admissão. pescaria. Em geral. podemos drogas. e que usaram drogas na semana anterior e a quantidade até levá-lo a uma entrevista se você não tiver usada em cada ocasião. McLellan. ou seja. Hjorthoj e Norden- voltar a estudar. mas depois que as entre. e transporte. pectos médicos. e. podemos ajudá-lo a conseguir doft. status ocupacional. etc. car. tênis. mudanças são os pacientes pararem de usar cocaína e O objetivo em elaborar a história do uso de fazerem mudanças positivas que resultem em maior drogas é obter informações detalhadas com relação à satisfação na vida. drogas do paciente nos últimos 30 dias. a fre. (quantidade e frequência) é facilitada pelo uso de uma prego. Isso quer dizer que. fazer algum curso. Rikoon e Carise. Se você estiver tendo problemas de de métrica para determinar a quantidade de cocaína relacionamento. três semanas anteriores e o quanto for necessário no gestões e podemos até levar você a uma delas. entrar para uma academia de ginástica. artesanato e assim por diante. os usuários de drogas ilícitas costumam se preocupar Entrevistas semiestruturadas muito com a confidencialidade. As informações obtidas no ASI são bastante úteis incentivo de nossa clínica: para desenvolver planos de tratamento que incluam . gerenciamento financeiro. verificar as pos. você acumula pontos que podem ele para dar muito mais informações em relação ao ser usados para pagar por atividades como ir ao programa e a seu funcionamento. 2006) portamento de seus filhos.” tenham problemas com a cocaína. se garante ao paciente que o terapeuta já se reunirá com ficar ‘limpo’. fornecer amos- vistas estruturadas são completadas. damos treinamento em equipe que faz a admissão pede o máximo possível de habilidades de enfrentamento.” de álcool e de outras drogas. comprar uma vara de pes- bro da equipe explica que nosso programa é confi. o membro você ganha pontos que podem ser usados para da equipe que realiza a admissão dá respostas breves e sustentar seus objetivos. o membro da equipe que faz a ad. Sobell e Sobell. há um aconselhamento dispo- usada é o grama. Ao proporcionar essa descrição breve. Um terapeuta apresenta funda. Uma entrevista semiestruturada para coleta da história formados sobre a duração total do tratamento. Essas informações de- dagem terapêutica (ou seja. Alterman. os formulários de matrícula. o mem. 1992. etc. “Você também vai participar do nosso progra- mentações e descrições mais detalhadas durante essa ma de incentivo. Se vários problemas comumente associados ao uso de você tiver dificuldade para relaxar. A Escala de Gravidade de Dependência (ASI. barcos. Se você não participa regularmente de qualquer atividade recreativa. técnica eficaz de revisão do uso recente (i. sociais e psicológi- missão dá uma descrição muito breve do programa de cos.. familiares. a melhor unida- transporte. perguntas sobre o processo de tratamento. Os diagnósticos de demos ajudar a manejá-la. Quando fazem tras de urina que estejam livres de cocaína. se você esclarecimento para ajudar a obter uma avaliação pre- tiver problemas para controlar a sua raiva. São apresentados exemplos do que duração. cisa da história do uso de drogas. Por razões óbvias. os pacientes devem se lembrar do número de dias em sibilidades de financiamento e assistência. podemos dar assis. relacionada às drogas (desenvolvida em nossa clínica) quência e a duração recomendada das consultas. etc. gravidade e padrão do uso de droga. por psicólogos blemas com dinheiro. mantiver sem drogas. temos muitas su. Se você tiver difi. Se você quiser para uma revisão. visa proporcionar avaliações confiáveis e válidas de tência para obter ajuda com esse problema. mudanças no estilo de talhadas são essenciais para o planejamento adequado vida). abuso e dependência são feitos depois. o etanol. Depois de completar essas entrevistas. A probabilidade dente e na teoria do aprendizado social. come- possa interferir com o envolvimento inicial com o tra. POR USO DE DROGAS ILÍCITAS Coletam-se informações detalhadas de qualquer crise Estrutura conceitual identificada. O treinamento para a administração do mento. reconhecendo o esforço que o paciente e do uso das drogas são regulares e têm generalidade a equipe terão que fazer para ter êxito. questões legais. por meio de condicionamento operante e de admissão sem uma rápida reunião com o terapeuta. administrados voluntariamente de diversas maneiras.. lantes psicomotores. Ball. nam como reforçadores em humanos e em animais tos). ciados anteriormente ao uso de drogas seguramente mento começou e com planos concretos para se abster levam a um comportamento de busca de drogas. 1980. dá uma sustentação científica sólida formulário resumido para o terapeuta que vai assumir a essa posição (Griffiths. iniciais são dados rumo à implementação dos proto- missão realize uma entrevista de ASI confiável (para colos médicos necessários. passos ASI é necessário para garantir que quem fizer a ad. O terapeuta e o pectos em comum sustentam uma posição teórica de .org/training/asi_train. A cocaína. determina se o pa. também reduz o uso de cocaína (Carroll. mas transmi. o uso de drogas é considerado pode ser comprometida se não se der muita ajuda com um comportamento aprendido que se mantém. Fazer aspectos comuns não param por aí. Dentro dessa de vincular e manter alguns pacientes no tratamento estrutura conceitual. Os pacientes são to. ex. no ca- o tratamento. ciente tem alguma necessidade urgente ou crise que McCance e Rounsaville.htm). das ações farmacológicas da droga em conjunto com para que tenham assistência. 2004). A observação empírica que eles vão se reunir com o seu terapeuta em poucos confiável. co para tratar dos problemas com uso de álcool. os eventos ambientais que foram asso- para que o paciente vá embora sentindo que o trata. moradia.. questões de saúde e outras questões que possam -COMPORTAMENTAL PARA TRANSTORNOS ser de interesse atual e importante para o paciente. Esses as- pode ser atingido trabalhando juntos. A seguir. Higgins et al. Os em favor de nossa abordagem de tratamento. em função do aumento ou cuidados de filhos). a admissão faz perguntas específicas com relação à moradia atual. Durante um breve intervalo (5 a 10 minu. O membro da equipe reúne-se brevemen. çamos a usar um regime de terapia com naltrexona tamento (p. o reforço social e outros. Também é um paciente começam juntos a formular um plano inicial instrumento útil para avaliar o progresso no seguimen. tresearch. Higgins et al. usamos rotineiramente um regime www. derivados do estilo de vida do abusador de drogas (Hi- bro da equipe que fez a admissão informa os pacientes ggins. respondente. O membro da equipe que faz da prevalência de abuso de opioides controlados. Isso visa identificar questões que pos. mos nunca deixar que o paciente saia de sua entrevista Além disso. o membro da equipe de admissão preenche um de laboratório. de terapia com dissulfiram com monitoramento clíni- O Practical Needs Assessment Questionnaire. 2004). circunstâncias le. transporte com monitoramento clínico. o caso.. Quando parece ser caso de medicação. Nich. Recentemente. 2004). Continuamos com a abordagem “você lendário de reforço e outras manipulações ambientais consegue”. o que desenvolvido em nossa clínica.. os opioides. com todas as informações úteis colhidas na 1980. e uso voluntário de drogas em humanos e animais de port com o paciente e apresentar mais argumentos laboratório que em outros aspectos são saudáveis. outros estimu- admissão. Bigelow e Henningfield. entre diferentes maneiras e tipos de abuso de drogas tindo uma mensagem de confiança de que o sucesso (Griffiths et al. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 589 objetivos de mudança do estilo de vida. a nicotina te com o terapeuta para analisar o caso. A de- do uso de cocaína até a próxima consulta. por meio dos efeitos reforçadores de encaminhamentos às instituições da comunidade. Com a população depen- informações sobre treinamento no uso do ASI. Tenta. de tratamento durante essa sessão. As terapias comportamental e cognitivo-comporta- sam precisar de atenção clínica imediata. 1998). o mem. TERAPIAS COMPORTAMENTAL E COGNITIVO- gais. segundo a qual as drogas de abuso funcio- minutos. pelo algumas necessidades agudas. os e os sedativos servem como reforçadores e são auto- pacientes são apresentados aos seus terapeutas. cuidado dos filhos. Os efeitos de alte- isso permite desenvolver expectativas claras sobre rações na disponibilidade das drogas. Heil e Lussier. geralmente na forma menos em parte. pendência física não é necessária para que essas dro- Em muitos aspectos. acesse dente de cocaína. As vidas mental se baseiam em grande parte nos conceitos e de muitos indivíduos que entram em tratamento para princípios do condicionamento operante e respon- dependência de drogas são caóticas. de tipo não farmacológico. na dose. já que tem como referência o tempo e proporciona orientados em relação ao regime rigoroso de exames escores compostos quantitativos para múltiplas áreas de urina que é um componente central desse trata- problemáticas. essa reunião inicial é gas sustentem padrões contínuos e estáveis de busca uma sessão de orientação usada para estabelecer rap. de manutenção com metadona (Griffith. et al. a Entrevista Motivacional. do abuso e da de. pressões terapia cognitivo-comportamental e terapia cisam ter quaisquer características excepcionais ou de prevenção de recaída costumam ser usadas de for- patológicas para desenvolver abuso ou dependência ma intercambiável.. o manejo de contingências dependência (ou seja. Todos os humanos fisicamente saudáveis têm seu acesso a outras fontes de reforço mais saudáveis os sistemas neurobiológicos necessários para expe. em “Incentives and do uso da droga e do estilo de vida relacionado ao abuso Health”.. 2008). voltada a facilitar a mudança ralmente vem acompanhada do treinamento de habili. 1999). no prelo). tem-se tornado sustentação empírica para a eficácia uma intervenção comum para pacientes com transtor- Pelo menos quatro modelos de intervenção compor. atingir esses objetivos gerais (Carroll e Onken. Rohsenow. cocaína. a probabilidade do uso. Sigmon e Naito. Silverman. relação ao uso de drogas. ex. rimentar o reforço produzido pelas drogas.. (p. também tem sido usada nal. Carroll et al. empiricamente nos. Reback e Shoptaw. principalmente as incom. ver Irvin. O treinamento das habilidades blemas até o uso excessivo e muitos efeitos negativos. metanfetamina e outros tipos de transtornos Heil. 2012). situado em um espectro de frequên. os indivíduos não pre. Existem boas evidências da eficá- de drogas. Higgins. silaki. uma intervenção eficaz para bebedores-problema (Va- essa abordagem implica treinamento e análise funcio. A análise funcional ge. podem afetar a probabilidade de desenvolver abuso ou Em segundo lugar. Dito de outra forma. ex. Monti. Muitas vezes. Dunn e Wong. reforçam e punem são usadas sistematicamente para patíveis com o uso continuado. 2006). O treinamento sistemático é incluído para impedir a desenvolvem padrões de uso. 1997). de substâncias ou de outros transtornos psiquiátricos) Bowers. para lidar com a fissura e mal e aprendido. 2005). Hosier e Cox. nos por uso de drogas ilícitas. comportamental ao ajudar os pacientes a identificar dades para reorganizar o próprio ambiente com vistas valores e objetivos pessoais. a examinar se o uso de a alterar a probabilidade de usar drogas. Silverman e Heil. mas esse é uma estratégia de tratamento comportamental efi- modelo pressupõe que essas características especiais caz. to. 2005). são usados no tratamento dos transtornos nejo de contingências com pacientes que fazem terapia por uso de drogas ilícitas (Carroll e Onken. as consequências que atividades mais saudáveis. portanto. 2008). sociais muitas vezes é incorporado quando os pacien- incluindo a morte. bem como outros ambientes físico e social do usuário. e aumentar a frequência do reforço derivado de outras Com o manejo de contingências. Supõe-se que os mesmos processos tes usaram drogas para lidar com a ansiedade social e princípios de aprendizado operem dentro desse es. descrevemos aumentar a abstinência do uso de drogas e melhorar as categorias básicas das terapias comportamental e outros objetivos terapêuticos. Características claramente genéticas ou cia dessas abordagens para tratar os transtornos por adquiridas (p. portanto. 2006). O primeiro é a terapia cognitivo-comportamental para Roark e Simpson. quando não se puder evitar o conta- pendência de drogas. problemas de saúde comportamental (ver Supplemen- duzir sistematicamente a influência do reforço derivado tal Issue of Preventive Medicine. com ênfase suficiente no fato de que as ex- drogas. Michalec e Abrams. Uma forma específica de manejo de contingências. Geralmente. história familiar de dependência uso de drogas ilícitas (para uma metanálise. pelos me- tamental e cognitivo-comportamental. Rowan-Szal. 2004. de forma eficaz. muito usado para tratar da cocaína.590 Manual clínico dos transtornos psicológicos que o reforço e outros princípios da aprendizagem são -se os contextos de alto risco seja administrando-os determinantes fundamentais do uso. como frequência ao tra- cognitivo-comportamental testadas empiricamente para tamento ou adesão à medicação (Higgins et al. O objetivo é re. em que os pacientes recebem vales que podem ser trocados Modelos de intervenção comportamental por itens de varejo a partir de evidências objetivas de e cognitivo-comportamental e abstinência recente do uso de drogas. A Entrevista Motivacional é influenciem o uso de drogas. Mongeon. usam-se estratégias cognitivas para Dentro desse modelo conceitual. 2000) e no tratamento de transtor- prevenção de recaída. com mais frequência para tratar dos transtornos por car os antecedentes e as consequências ambientais que uso de drogas ilícitas. o identificar e modificar as expectativas irrealistas em uso de drogas é considerado um comportamento nor.. Rawson Em terceiro lugar.. e outros tipos de transtorno por uso de drogas ilícitas O tratamento busca ajudar na reorganização dos (Higgins. uma intervenção breve. de opioides não são necessárias para que esses transtornos surjam. que já se mostrou eficaz com nos por uso de drogas em termos mais gerais (Lussier. drogas pode entrar em conflito com esses valores e . são fatores de risco). por meio da qual os pacientes aprendem a identifi. seja evitando. duas metanálises que sustentam a eficácia do ma- embasados. Badger e Higgins. ex. Sabemos de. para alterar os padrões de pensamento que aumentem cia que vai desde padrões de pouco uso e poucos pro. abuso e dependência de recaída. A seguir. por uso de drogas (p.. ou quando déficits de habilidades específicas limitam pectro. 1994. embora isso não tenha sido investi- do estilo da terapia. .. ex. os terapeutas evitam fazer julgamentos de valor e. iniciam atividades recreativas com eles eficácia da CRA. Tab. os pacientes deem telefonemas em seu consultório nente CRA é um elemento ativo do tratamento CRA + e buscam. Ao longo do tratamento. demonstram empatia e consideração verda- específicas que apontamos (p.. durante as primeiras 12 examinada experimentalmente com esse ou com outros semanas. 1994). descrevemos a intervenção CRA + vales e dos limites éticos. flexibi- nado concorda em se abster de usar drogas e cumprir lidade na hora do dia em que elas são marcadas e até um regime de medicação recomendado. tas levam os pacientes a compromissos e entrevistas te (Lussier et al. a CRA requer que os terapeutas e os vales. em jornais. Pickrel. ticipação no tratamento conveniente a eles. que incorporam muitas das intervenções vez disso. casais tem sido eficaz para tratar os transtornos por uso é interessante mencionar as características mais gerais de drogas ilícitas. depen- ração de três ou mais meses (Princípio 5. 2001). Com pacientes especialmente difí- tal em família tem eficácia com adolescentes que ceis. o tratamento envolve dois tados variados (p. Brown e Yang. 2006. o que álcool (Carroll e Onken. Há também nos reunimos com os pacientes fora do consultório. há um contrato em que o paciente desig- tolerar atrasos às sessões. Tentamos Geralmente. As sessões uso de drogas.. os terapeutas tentam ciar a mudança no comportamento um do outro para trabalhar com as agendas dos pacientes e tornar a par- que esse comportamento funcione mais como reforço. 14. Como transtornos por uso de drogas ilícitas ainda tem resul. com e sem vales. Donohue. deira pelos desafios que os pacientes enfrentam. cer” durante o tratamento. Eles fazem com que e um estudo randomizado demonstrou que o compo. Bennett. com a mesma dura- tratamentos psicossociais eficazes para transtornos por ção. possibilidades de trabalho ou vales (Higgins et al.. 2006)... evidências de que o aconselhamento comportamen- se for necessário. do tratamento. 2005. Bellack. tiplos elementos para os transtornos por uso de dro. 1976).. Na verdade. saídas antecipadas. acreditamos facilitar a permanência e os avanços no 2012). a terapia comportamental de Antes de entramos nos elementos específicos da CRA. 1998). culdades que são inerentes. menos a terapia de família com adolescentes. Principalmente lidades de comunicação. pacientes desenvolvam uma atitude de “fazer aconte- incorpora todas as intervenções indicadas anterior. Martino. nas 12 semanas finais de tratamento. 2006). ideias para atividades recreativas saudáveis nas quais possam participar.. atingir objetivos específicos. A solução ativa de proble- mente. observamos anteriormente. preensão sincera da situação do paciente e das difi- É prática comum oferecer tratamento com múl. componentes principais: o CRA e os vales. Com relação à eficácia. 2011). Azrin. ex. Dentro A seguir. Os terapeu- tenta a eficácia dos vales foi apontada anteriormen. e uma vez por semana. 1996. no tratamento do e marcam sessões em horários diferentes do dia para transtorno por uso de drogas (Roozen et al.1). Brondino e Crouch. A terapia geralmente visa à melhoria das habi- tratamento em direção às suas metas. e eles se es- A recomendação de duração para a terapia CRA + forçam para mostrar essa postura aos pacientes com vales é de 24 semanas de tratamento e 24 semanas suas atitudes. os terapeutas estão comprometidos sua implementação no tratamento da dependência de a fazer o que for necessário para facilitar as mudanças cocaína. de cuidados posteriores (Budney e Higgins. cada com eficácia no formato de terapia de grupo com nick. CRA + Por fim. ex. do estilo de vida por parte dos pacientes. Uma metanálise sustenta a para emprego. que usamos para tratar dependência de cocaína. Carroll e Rounsaville. O’Farrell e Clements. A CRA é aplicada duas vezes por semana em A influência da duração do tratamento ainda não foi sessões de 60 a 90 minutos. Kogan e Acierno. habilidades de escuta e precisam transmitir uma com- Liddle et al. A abordagem de reforço comunitário Em quarto lugar. em gas ilícitas. 2003). Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 591 objetivos e a explorar como resolver qualquer ambi. mas é parte rotineira da relação terapêutica. dendo das necessidades de cada paciente. O uso da Entrevista Motivacional com pacientes dependentes de álcool (Azrin. a melhora nessas áreas se torna parte do plano tenham transtornos por uso de drogas ilícitas (p. o lema dos terapeutas CRA + vales da CRA é “podemos fazer acontecer”. a metanálise que sus. Os terapeutas tentam ser flexíveis gado de forma ampla como nos transtornos por uso de ao marcar as consultas e definir os objetivos. Em suma. Besalel. 2002).. sim como outras intervenções com terapia de família Os terapeutas devem mostrar empatia e boas (p. Henggeler. mas geralmente se recomenda uma du. Smedslund et al. as. ex. se concentram nos sete tópicos gerais a seguir. Gearson. A terapia CRA nesse modelo é aplicada em valência ou conflito entre os objetivos e os valores sessões individuais. embora a CRA já tenha sido apli- pessoais e o uso contínuo de drogas (Miller e Roll. Os casais aprendem a nego- nas etapas iniciais do tratamento. 2004). ex. mas o exercício é nal se baseiam no trabalho de Miller e Muñoz (p. a probabilidade do uso futuro de cocaína. Você são orientados a reestruturar o seu cotidiano para mi- provavelmente já observou que. As situações à nossa volta podem ter muita força encontrar alternativas às consequências positivas do uso para controlar o uso de cocaína. geralmente positivas (ficar ani- babilidade de usar cocaína. usado ao longo do processo do tratamento para ajudar 2005) e McCrady (ver Cap. você vai descobrir determinados determinadas circunstâncias do que em outras. Você também vai identificar as o uso da cocaína. usa cocaína e em outras.” afetam o uso que se faz da cocaína.2. cujos métodos são os pacientes a entender e modificar quaisquer recaídas amplamente utilizados no tratamento de abuso de no uso de cocaína. tocontrole. Usando o formulário mostrado na Figura 14. os pacientes causas imediatas do seu uso de cocaína. Uma parte fundamental do planejamento do au- Algumas das situações que podem in. lugares a que vai. Recusar meiro passo para entender o seu uso de cocaína a cocaína ou as oportunidades de ir a lugares onde ela Consequências Pensamentos Gatilho e sentimentos Comportamento Positivas Negativas FIGURA 14. luntário. não. fatiza durante as sessões iniciais. ou seja. padrões relacionados ao seu uso de cocaína que 2. Explicamos o seguinte: mação revelada pelas análises funcionais para reduzir as chances de uso futuro de cocaína. seu uso de cocaína é um comportamento regu. hora do dia. seja planejado ou invo- álcool consumiu e como está se sentindo. rela- ções sexuais indesejadas.. À medida que identifica os gatilhos e as lar. 13). isto é. Uma mensagem em duas mado. se você não estiver ciente de sua influência. partes é transmitida ao paciente: geralmente negativas (torrar seu dinheiro. é o treinamento de recusa da droga. juge). as consequên- sobre como usar essa informação para reduzir a pro. implementado com a maioria dos pacien- fluenciar o uso de cocaína são as pessoas com tes. bem como para abordar problemas substâncias. com a fissura. quanto seu uso continua a ter contato. aprendendo a identificar as circunstâncias que são alvos importantes da intervenção. em certas nimizar o contato com antecedentes do uso de cocaína.1 Formulário para análise funcional do uso de substâncias. A maioria dos quem você está. brigas com seu côn- 1.592 Manual clínico dos transtornos psicológicos Em primeiro lugar. podem-se Os pacientes recebem a tarefa de analisar pelo desenvolver e implementar planos para reduzir menos três episódios recentes do uso de cocaína. . cias imediatas. como analisar funcionalmente seus ‘gatilhos’. situações. O pri. Eles também recebem instruções consequências do seu uso. Em conjunto com a análise funcional. Chamamos isso de identificar de cocaína. os pacientes são instruídos é identificar as situações nas quais você tem pro- a reconhecer antecedentes e consequências do seu uso babilidade de usar. que tem mais probabilidade de ocorrer em consequências. os pacien- ajudamos os pacientes a analisar os exemplos de seu tes aprendem planos de autocontrole para usar a infor- próprio uso de cocaína. Aprender a analisar o próprio uso é algo que se en- Nossos métodos para ensinar análise funcio. principalmente e explicitar as consequências negativas.1. divertir-se) e as consequências proteladas. com pessoas que ainda estão usando. Usando a planilha “Uma análise funcional ajuda a identificar as de autocontrole mostrada na Figura 14. abusadores de cocaína que está tentando abandonar a quantidade de dinheiro que carrega. ex. A dramatização de (Princípio 4. os planos para desenvolver as os pacientes em termos de pessoas. de modelar habilidades efi. claras sobre as atividades que gostariam de exercer. De forma nenhuma 2. cial que sustente um estilo de vida mais saudável e dy. Diga à pessoa que esteja oferecendo drogas ou con. 13.2. reiniciar as atividades que costumavam desenvolver b. nos concentramos exclusivamente ou obrigamos o vidando para sair para que não pergunte. Ajudamos os no futuro. horários do dia. vasta maioria dos pacientes desenvolver e manter sis- ção do treinamento de recusa de drogas. com todos os pacientes. tratamos do desenvolvimento de uma nova rede so- pecial de treinamento da assertividade (p. grupos ligados a igrejas). situações devem ser muito específicas e realistas para Obviamente. Cap. Tratamos o assunto como um caso es. O paciente e o terapeu. d. e o segundo. Dizer coisas pacientes a se envolver em uma ampla gama de gru- como “talvez depois”. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 593 Gatilho Planos Consequências ± Dificuldade (1–10) 1. Membros da equipe provável que ela venha a perguntar de novo. com drogas ou simplesmente não conseguem identi- 5. 4. De Budney e Higgins (1998). cóticos Anônimos) podem ser uma maneira eficaz de desenvolver uma nova rede de relações que sustente um estilo de vida sóbrio. vos específicos de tratamento são estabelecidos e os tos centrais) e dramatizar algumas cenas nas quais a avanços semanais em relação a eles são monitorados cocaína é oferecida ao paciente. Os terapeutas devem explicar a fundamenta. se você quiser fazer alguma Ajudamos esses pacientes a renovar ou iniciar a par- outra coisa com esse indivíduo. “eu tenho de ir para casa” ou pos sociais que reforcem um estilo de vida saudável “estou tomando remédio” e assim por diante só torna (p. Objeti- seu próprio estilo de recusa (incorporando os elemen. olhe direta. redes sociais saudáveis e as atividades recreativas localização e assim por diante. Para oportunidade de praticar enquanto recebe um feedback os pacientes que estejam dispostos a participar. 14. b. McCra. A linguagem corporal é importante: acompanham os pacientes que estejam vivenciando a. É importante olhar bem nos olhos. dos pacientes.. para que o primeiro tenha tâncias. envolver o tematicamente contatos com redes sociais seguras e paciente em uma discussão detalhada dos elementos participar de atividades recreativas seguras continuam centrais da recusa eficaz. Para a 14. grupos de autoajuda (Alcoólicos Anônimos ou Nar- cazes de recusa. Muitos outros nunca che- patível com o uso de cocaína (levar seus filhos para garam a se divertir como adultos sem envolvimento um passeio ou ir ao parque. ajudar o paciente a formular sendo uma prioridade em todo o tratamento. Deve ser algo incom. devem ser individualizados dependendo das circuns- ta devem alternar papéis. FIGURA 14.. atividades novas e saudáveis. Mude de assunto. Os componentes um envolvimento com atividades recreativas agradá- principais da recusa eficaz são mostrados na Tabela veis que não incluam cocaína ou outras drogas. se você quer usar cocaína. da reunião do grupo de autoajuda. 3. Sua expressão e seu tom de voz devem indicar antes de começar a usar cocaína ou ter ideias mais claramente que você fala sério. esteja disponível é mais difícil do que prevê a maioria Em segundo lugar. ir fazer exercícios.2 Componentes da recusa eficaz tuma acompanhar o paciente até a primeira ou segun- 1. c. habilidades e interesses dos pacientes. ficar quaisquer atividades que gostariam de realizar . agora nem envolvimento com esse tipo de grupo. ticipação nessas atividades.2 Planilha de planejamento de autocontrole. Um membro da equipe cos- TABELA 14. A primeira coisa a ser dita é não. Meyers e Smith.). Tab. 1995). e. Ofereça uma alternativa. a. os construtivo. ex.1). Alguns deles desejam mente para o indivíduo quando responder. etc. a probabilidade de abstinência de cocaína inicial mento de autocontrole e aos objetivos sociais/de lazer ou de longo prazo. isso pode significar simplesmente Terceiro. o risco que o paciente corre de usar cocaína (p. Os terapeutas apresentam especial. Tab. seguimos a regra de só tratar daqueles que manejo do humor). Por exemplo. lacionados ao uso de cocaína. geral. Com eles. admi. 1980). vocacional de todos os pacientes. sendo que as quatro primeiras são realizadas volvemos habilidades sociais e treinamento para rela.594 Manual clínico dos transtornos psicológicos no momento.” esse serviço a muitos de nossos pacientes. 1986. a administração do tem. para pacientes específicos.1). cocaína. Com muitos deles. os vales podem protocolo baseado nos que foram desenvolvidos por ser usados para pagar os gastos de iniciar atividades Morin (2004). Azrin e Besalel. Nesse discutidos anteriormente. aos pacientes com parceiros que não diário e priorização de atividades. usamos muito a análise funcional e outras infor- agendas para facilitar o planejamento. solução de problemas. sessões. usem drogas se oferece terapia de casal comporta- Assim como outros exemplos de treinamento mental. desen.3. mento. talvez seja planejar o pagamento de dívidas. geralmente encaminhamos o paciente para a seguinte fundamentação: uma solução. em semanas consecutivas.. uma boa estratégia é faz da cocaína. Fazemos um grande esforço para manter o tratamento voltado a resolver o problema do uso de “Esta parte do nosso tratamento está relaciona. Hola- plesmente tenham gostado anteriormente ou queiram way e Heimberg. Muñoz. ver seu problema de cocaína. Às vezes. assim nais são apresentadas na Tabela 14. que é é importante desenvolver maneiras eficazes um método eficaz de ajudar pessoas cronicamente de fazer isso. e para não sermos desviados por outros pro- da a aprender a planejar. A maioria das tâneos. oferta de um Clube de Empregos (Job Club). são apresentadas várias outras formas ajudá-los a providenciar o depósito direto de seu paga- de treinamento individualizado para habilidades. é necessário fazer Quarto. muitas vezes pessoas que buscam tratamento para a dependência de se sentem sobrecarregados e não atingem seus cocaína está desempregada. uma intervenção voltada a ensinar aos casais de habilidades. agendar e priorizar os blemas prementes que não têm efeito direto ou indire- eventos e as atividades em sua vida. Para resol. te. mesmo não tendo certeza de que gostarão de usar drogas. de forma que oferecemos objetivos. Ajudamos outros a buscar objetivos educacionais ou novas pro- Com a maioria dos pacientes. As regras que segui- tinência de cocaína entre sessões. marcar um en- levantar ideias sobre as atividades das quais eles sim. implementamos protocolos sobre o habilidades de comunicação positiva e como negociar controle da depressão (Lewinsohn. contro amoroso e assim por diante (Rodebaugh. Com frequência. Para problemas que não parecem re- fornecer fotocópias para possibilitar o trabalho na pró. nos parecem que podem afetar. que pode ajudar a reduzir o estresse. Alguns pacientes dizem que não desempregadas a conseguir um emprego (ver manual gostam de planejar – eles gostam de ser espon- do Job Club. planejamento Quinto. É particularmente mos para vários tipos comuns de problemas profissio- importante planejar momentos de alto risco. como o uso de listas de coisas a fazer. Muitos pacientes informam explorar. 2004). Todos os pacientes recebem caso. fazemos esses pacientes xamento com pessoas que informam sentir ansiedade preencham um inventário de interesses de lazer para social em relação a conhecer pessoas. Muitas vezes. Como descrevemos a seguir. fissões. algum nível de habi. para que não sejam tentados a usar droga por mente para tratar do déficit de alguma habilidade espe. 14. costumamos executar um delas. Youngren contratos recíprocos para mudanças desejadas no e Zeiss. ter uma grande soma de dinheiro vivo nas mãos. em . to sobre o problema atual da dependência de cocaína. de vida saudável. Mas se não encontrarem uma maneira de agendar e organizar suas vidas. Tentamos proporcionar tes cuja depressão continua após interromper o uso da aconselhamento sobre relacionamentos durante oito cocaína (ver Princípio 8. Como os pacien- nistração do tempo. Muñoz e Miranda. treinamento em habilidades sociais e mos ajudar. 2000) com pacien. mas merecem atenção xima semana de tratamento. trabalhamos com os recreativas e outras que sirvam de apoio a um estilo pacientes em relação à administração de seu dinheiro. enfatiza-se a importância de anotar e recomendamos objetivos direcionados ao reforço uma agenda de atividades que ajude a promover a abs. víduo é fundamental para um estilo de vida saudável. Para cífica que possa influenciar direta ou indiretamente o outros. direta ou indiretamen- lidade para administrar o tempo é essencial ao treina. comportamento um do outro. Como podem mações disponíveis relacionadas ao uso que o paciente perder ou se esquecer de trazê-las. Em cada sessão. pacientes desempregados recebem a mudanças substanciais em seu estilo de vida. treinamento tes costumam ter muitos problemas em que podería- da assertividade. ex. e as quatro seguintes. Recomendamos que experimentem novas ter problemas persistentes de insônia depois de parar atividades. Uma ocupação que tenha sentido para o indi- po é feita de alguma forma no decorrer do tratamento. Introduzimos esse aspecto da te- – como seria uma relação perfeita. Cada par- • Candidatar-se a outros empregos enquanto continua ceiro deve realizar uma prática diária de gestos agra- trabalhando. o casal co- rapia com base na seguinte fundamentação: meça a trabalhar no uso de habilidades de comunica- “Como você bem sabe. para avançar em direção àquela problemas com a cocaína é sua relação com “relação perfeita”. lisadas e compartilhadas durante as sessões. avanços nos estudos.. estar dispostas a fazer mudanças. uma área importante ção para negociar as mudanças recíprocas no compor- de sua vida que é afetada negativamente pelos tamento um do outro. dáveis em relação ao outro e manter um registro diário • Modificar o ambiente de trabalho para reduzir o risco de cumprimento em relação a seu próprio comporta- por uso de drogas ou melhorar as condições de trabalho. na já tentaram várias vezes ajudar seu compa. sexo e afeto. é fornecida educação sobre HIV/aids nheiro a parar de usá-la. A seguir. abordamos o risco potencial Nesta parte do tratamento. para expressar apreciação e risco para o consumo de drogas. vemos Para o paciente desempregado: uma comunicação cheia de raiva. os par- outros cursos de formação relacionados ao trabalho. criação dos filhos. • Estabelecer um horário mais regular. Por fim. geralmente há pro- blemas de comunicação. irregular: independência individual.4. Esperamos con. ou para o empregado afeto pelo cônjuge). A intervenção envolve uma série de exercícios. mento – e não ao do outro. comunicação. a nós. Os pacientes também recebem folhetos de prevenção . Muitos parceiros de dependentes de cocaí. implementa-se um sistema de “lembretes diários para Para o indivíduo que trabalha em um ambiente de alto ser agradável” (ou seja. Essas informações são ana- • Matricular-se em uma aula de pesquisa ocupacional. o casal dedique tempo a ser positivo entre si. Geralmente. Com todos os pacientes. silêncio. dinhei- Para o paciente que trabalha demais ou tem um horário ro. to e como podemos trabalhar para melhorar os duas sessões. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 595 TABELA 14. A seguir. os pacientes completam aspectos positivos dele. Também discutimos um teste de conhecimentos sobre HIV/aids. esse problema da cocaína. o parceiro que tem o cos do paciente em questão (Herrmann et al. bre o tema. Isso envolve. As estratégias para a todos os pacientes nas etapas iniciais do tratamen- tentar ajudar variam. Os termos positivo e recíproco são seu parceiro. Os parceiros classificam de forma independente seus • Investigar e coletar informações sobre possibilidades de níveis atuais de felicidade em responsabilidades do- formação. tratamos de de adquirir HIV/aids ao compartilhar seringas e por como a cocaína tem afetado seu relacionamen. no relacionamento. nalmente para acompanhar os progressos. apatia ou ressentimento.3 Exemplos de definição de objetivos Nossa conclusão é que onde há proble- no aconselhamento profissional mas de abuso de drogas. e surgem a desesperança e necessidades ou comportamentos de risco específi- a impotência. aumentam a to. mésticas. e muitas vezes os • Elaborar um currículo. • Ir à agência de empregos duas vezes por semana. Quando • Matricular-se em cursos de habilidades profissionais ou se estabelece um pouco de interação positiva. As questões destacadas pelos terapeutas seguir ajudar vocês dois a lidar melhor com durante as discussões são mostradas na Tabela 14. As pessoas próximas às que tem o muito importantes nesse caso. 2013).” • Inscrever-se em um programa de pesquisa ocupacional. pouco ou nenhum prazer ainda existe • Matricular-se em um serviço de formação profissional. Sexto. ceiros identificam de forma independente o que uma “relação perfeita” implicaria em termos de elementos centrais que tenham sido mencionados anteriormente semanas alternadas. meio da atividade sexual. bem como aconselhamento que aborda quaisquer raiva e a frustração. Geralmente. atividades sociais. O objetivo óbvio é fazer com que insatisfeito: • Pensar em mudar de emprego. Essas classificações são comparti- semana. lhadas e discutidas e depois são reclassificadas sema- • Explorar horários de trabalho alternativos. Inicialmente. • Fazer um curso relacionado a habilidades profissionais. Quando os pacientes chegam por dia. pelo menos. Às vezes. parceiros tentam preencher suas necessidades • Enviar dois currículos com uma carta de apresentação fora da relação. • Manter a jornada de trabalho entre 35 e 50 horas por felicidade geral. • Oito contatos para empregos por semana. problema reage com ressentimento e irritação às tentativas de ajudar. As solicitações só são problema geralmente são as mais afetadas por feitas em termos positivos e as duas pessoas têm de ele. formas com que seu parceiro pode ajudar a assistem e discutem com o terapeuta um vídeo so- atingir e manter a abstinência. independência do parceiro. que envolve pelo menos uma sessão e são estimulados a fazerem (Princípio 12. Tab. é usar agulhas novas pia de substituição com metadona ou outros opioides ou limpá-las.3. Por fim. Essa prática pode mudar à usar drogas. podem ser consideradas como sessões de reforço que térios diagnósticos do DSM-IV-TR para dependência monitoram os avanços e lidam com problemas com o de álcool ou informam que há uso de álcool envolvido uso de cocaína ou outros aspectos das mudanças no no uso de cocaína recebem terapia com dissulfiram estilo de vida iniciadas durante o tratamento. de fazer o paciente tomar uma dose maior (500 mg) nos dias em que comparece à clínica e deixe de tomar 3. Amass. Elas tam- (ver Princípio 7. com HIV não necessariamente parecem doentes e po- O uso de substâncias que não o tabaco e a ca- dem nem saber que estão infectadas. Enfatizar a ideia de que as pessoas que são infectadas nos outros dias. se um serviço paralelo dentro de nossa clínica para tera- tendem a compartilhar agulhas.1). dissulfiram. observado pela equipe clínica (IV) e seus parceiros sexuais. o que pode levar a correr mais riscos (p. Recomendam-se contatos mais frequentes se o equipe para marcar uma consulta. sêmen. Se os pacientes estão usando atualmente drogas in.4 Questões enfatizadas nas e reduz o uso de álcool e cocaína em pacientes que discussões sobre HIV/aids sejam dependentes de ambas as substâncias (Carroll et al. Tab. 1998). Um aspecto importante é que nunca rejeitamos ou deixamos de tratar um paciente por causa do uso 6. (b) pelo sangue (compartilhando agulhas) zer com que se monitore a adesão nos dias em que o e (c) de mães que infectam seus bebês durante a gra. O grupo de risco para HIV/aids que mais cresce é formado por pessoas que usam drogas intravenosas dose diária de 250 mg. vaginal e anal). 1997). mas geralmente não durante o tratamento para imunológico e (b) menor capacidade de discerni- mento. (ver Bickel. medida que novas pesquisas comecem a demonstrar que parar de fumar pode ser integrado ao tratamento simultâneo para os transtornos relacionados ao abuso a HIV/aids e preservativos gratuitos (se desejarem). em nossa clínica. paciente vai à clínica funciona muito bem. sexo não seguro). Recomendamos a abstinência da maconha por causa 5. por esses grupos representavam apenas uma parcela uma pessoa significativa nos outros dias. Revisão das três formas com que o HIV é transmiti. 14. Quando vírus) e compartilhar agulhas é uma maneira “fácil” isso não for possível. 1995) abrupto. Fazer uma videz ou no momento do nascimento. recomenda-se que os pacientes participem os pacientes recebem informações para realizarem o de seis meses de acompanhamento pós-tratamento exame de anticorpos anti-HIV e das hepatites B e C. 14. tamento. ou dependência de outras substâncias. às vezes adotamos uma prática de esse vírus passar do sistema de uma pessoa ao de outra. ex. bém permitem um encerramento gradual. No início da epidemia. Higgins. quer pessoa que cumpra os critérios do DSM-IV-TR 4. procedimentos para monitorar a adesão à dosagem do: (a) por meio de contato sexual com uma pessoa recomendada da medicação.596 Manual clínico dos transtornos psicológicos TABELA 14. quando possível. do envolvimento do paciente com a clínica. Relações sexuais sem proteção. Não são apenas os homos. mas esses números estão damos que os pacientes assinem um contrato sobre o crescendo rapidamente. mostrado na Figura 14.1). diga que a única coisa segura a fazer. terapeuta considerar necessário. mas não en- dos corporais (sangue. Diga que o álcool e outras drogas contribuem para o de outras drogas. Repasse os passos necessários para uma boa limpeza de seringas.. Higgins e Wong. que ela tem o vírus. Nossa opinião é que fa- infectada. Recomendamos que cesse o uso de risco em função de (a) possível supressão do sistema tabaco. Explicar que pessoa significativa monitorar o cumprimento nos ou- a forma mais eficiente de transmissão do HIV é pelo tros dias funciona bem se essa pessoa estiver dispo- sangue (o sangue contém a maior concentração do nível para fazê-lo na frequência necessária. Os pacientes geralmente ingerem uma 1. Não se pode sa- feína também é desestimulado na terapia CRA. 1996). relação sexual (isso inclui sexo oral. fluidos vaginais. nos dias de exame de urina e. O teste de conhecimentos é repetido e quaisquer erros Depois de completadas as 24 semanas de tra- que permaneçam são discutidos e resolvidos. em vez de mento CRA para alcoolismo (Meyers e Smith. Pode-se tornar o sexo mais seguro usando preservativos de látex para cada dependência da cocaína (Budney. de problemas associados ao seu abuso. A terapia com sexuais masculinos que se infectam! dissulfiram só é eficaz quando implementada com 2. . para dependência física de opioides é encaminhada a travenosas. Essas visitas clínicas Sétimo. Badger e Esch. mensal breve de terapia e uma triagem toxicológica de Os interessados em fazer os exames recebem ajuda da urina. Recomen- pequena dos infectados. com a troca de flui. apenas olhando uma pessoa. que faz parte do trata. se ainda estiverem usando. fluido contramos evidências de que o uso ou a dependên- pré-ejaculatório) também são uma forma eficiente de cia dela afete de forma adversa o tratamento para a transmitir ou receber o vírus.. dependência de cocaína. todos os pacientes que cumprem cri. Qual- ber. Os níveis de álcool a reestruturar seu estilo de vida. quartas e sextas-feiras. na respiração (BALs) são avaliados no momento em forços naturais estejam funcionando para sustentar a que as amostras de urina são coletadas. EMIT. San Jose. Todas as amostras são tes- barato. Cada ponto na são coletadas de todos os pacientes. Syva tas pessoas dependentes de cocaína e outras drogas Company. concordo em conversar com o meu terapeuta e discutir se continuo ou não tomando dissulfiram. fosse resultado positivo para cocaína. são testadas em nossa clínica por meio de uma téc- les é uma intervenção para manejo de contingências nica de imunoensaio enzimático múltiplo (onsite en- com vistas a aumentar a adesão e a abstinência. 14. e sim se usam os pontos a primeira e a 12a semana. As amostras de uri. As amostras Como observamos anteriormente. todas são coletadas diante da ob- suas vidas. O objetivo é fazer esse programa de incentivo tadas para verificar a benzoilecgonina. de forma que os re. Deixar de sub- abstinência da cocaína quando os vales forem inter. Também concordo com que a pessoa indicada a seguir testemunhe a administração de dissulfiram cada vez que ela esteja agendada. Pe. A CRA é usada para ajudar os pacientes sença de outras drogas de abuso. vales e que são dados aos participantes. Os participantes O programa de vales é implementado em con. aceito estar presente e testemunhar a cada administração caseira de dissulfiram. meter uma amostra agendada é considerado como se rompidos. aceito tomar dissulfiram em horários regulares definidos abaixo. Mui. Hora: ______________________ Dias: ______________________ Onde: ______________________ Em resposta a __________________________________ tomar dissulfiram como foi agendado. As amostras de urina coletadas entre a primeira a dimos que os pacientes assinem um Contrato de Abs. Eu. __________________________________. 14. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 597 Eu. o programa de va. com exame de urina (ver Princípio 11. que descreve o programa de vales nina ganham pontos que são registrados na forma de e o calendário do exame de urina. Programa de vales entre a 13a e a 24a semana de tratamento.25 centavos de dólar. Um ambiente protegido é uma amostra caso tenham qualquer preocupação com a alternativa possível. mas o programa de vales é mais integridade de uma delas. zyme multiplied immunoassay technique. Depois desse tempo. CA) para minimizar os atrasos chegam ao tratamento com suas vidas completamente em oferecer os reforços para amostras negativas para desorganizadas. e a 12 semana que deem negativo para benzoilecgo- tinência (Fig. da cocaína. ______________________________________ ______________________________________ Assinatura do paciente Assinatura do parceiro ______________________________________ ______________________________________ Assinatura do terapeuta Data FIGURA 14. são informados de seus resultados do exame de urina junto com um programa rigoroso de monitoramento e BAL minutos depois de apresentar as amostras. abstinência possam exercer alguma influência sobre e este sempre se reserva o direito de solicitar outra o seu comportamento.3 Contrato para uso de dissulfiram.4). É razoável supor que será necessário cocaína.1). segundo um vale 0. quando a terapia CRA também está a cada semana também é testada para verificar a pre- acontecendo. Um membro da . e de segunda a quinta-feira para comprar coisas na comunidade. Para reduzir a probabilidade de apresentação algum tempo para ajudá-las a estabilizar e reestruturar de amostras falsas. Concordo em fazê-lo por _______ dias. entre diretamente aos pacientes. um metabólito cumprir um papel importante nas 12 primeiras sema. às segundas. Nunca se dá dinheiro calendário. Tab. __________________________________. e uma amostra selecionada aleatoriamente nas de tratamento. para que as fontes naturais de reforço à servação de um membro da equipe do mesmo sexo. concordo com __________________________________como uma forma de reforçar o uso de dissulfiram. Fornecerei amostras de urina três vezes por semana. O surgimento dessa droga na urina não será considerado uma recaída no uso de drogas. receberei bilhetes de loteria pelas amostras limpas. Em alguns feriados importantes.50 dólares nas primeiras 12 semanas do tratamento. imediatamente depois de os resultados de exame de urina indi- carem que a amostra de urina está negativa para cocaína. isso será consi- derado como não fornecimento de amostra agendada. Com esse propósito. acontecerá o seguinte: os vales (semanas 1-12) ou bilhetes de loteria (semanas 13-24) serão entregues. o dinheiro ganho nesse sistema de incentivo deve ser usado em bens e atividades recreativas ou sociais acordados entre meu terapeuta e eu. Se eu estiver doente. Metade de cada amostra de urina será sub- metida à análise imediata e a outra metade será guardada na clínica. a primeira amostra de urina sem cocaína ganhará 10 pontos. Esse vale vai especificar o número de pontos recebidos por cada dia. a amostra de sexta- -feira livre de cocaína valerá 15 pontos. Por exemplo. Os vales recebidos não podem ser retirados de mim em quaisquer circunstân- cias. mas não precisar de hospitalização. Ele está autoriza- do a confirmar essas ausências com ________________________________________________________. Um membro da equipe do mesmo sexo irá observar enquanto urino. bem como os pontos acumulados até aquela data e seu equivalente em dinheiro. Os vales podem ser usados a qualquer momento dentro do programa de 24 semanas. que me será fornecida. entre as quais a cocaína.25 dólares. O procedimento para lidar com as amostras de urina positivas para cocaína é discutido a seguir. pode-se ganhar o equivalente a 997. Um vale com o valor em pontos será apresentado a mim depois da amostra de urina sem cocaína. Em lugar de ganhar vales pelas amostras negativas para cocaína. Supondo-se que não haja amostras de urina positivas para cocaína coletadas. foi elaborada uma lista de usos aceitáveis dos vales. Durante as outras 12 semanas (sema- nas 13-24). ganham-se pontos.598 Manual clínico dos transtornos psicológicos Este é um acordo entre ___________________________________________________________ (o pacien- te) e ___________________________________________________________ (o terapeuta) para ajudar o paciente a manter a abstinência da cocaína. o programa de incentivo será mudado. Cada coleta de amostra requer 90 ml de urina. ainda assim vou providenciar para proporcionar as amostras de urina agendadas. a clínica estará fechada. vou criar alguma forma (com a ajuda do pessoal da clínica) de chegar à clínica para fazer a coleta de urina. for fornecida uma receita de uma das drogas da qual às vezes há abuso. haverá um bônus de 10 dólares para cada semana de três amostras consecutivas de urina negativas para cocaína coletadas em nossa clínica. darei cópias dessa receita ao meu terapeuta. Se eu sair da cidade por alguma emergência. Meu terapeuta e eu chegaremos a um acordo para alterar a coleta de urina marcada para essas ocasiões. FIGURA 14. principalmente aumentando as atividades que efetivamente concorram com o uso de drogas. Se. Seguindo-se à apresentação de cada vale. meu terapeuta irá providenciar a coleta de urina no hospital. por razões médicas adequadas. e cada amostra a mais receberá outros 5 pontos acima da quantidade recebida anteriormente. serei questio- nado se gostaria de “comprar” algum bem ou serviço. Se tiver dificuldades com transporte ou se problemas climáticos dificultarem meu desloca- mento. as anfetaminas. informarei meu terapeuta com antecedência. Instruo meu terapeuta a se comunicar por correio ou telefone com o médico ou o dentista que receitou. a maconha e os sedativos. quartas e sextas-feiras nas primeiras 12 semanas do tratamento. Como uma ênfase importante de nosso programa está nas mudanças de estilo de vida. as amostras de urina serão coletadas duas vezes por semana. As amostras serão analisadas em busca de várias drogas de abuso. às segundas e quintas-feiras. quando considerar apropriado. Amostras de urina sem cocaína: Para cada amostra de urina sem cocaína coletada nas semanas 1-12 do tratamento. segun- das.4 Exemplo de contrato de abstinência. embora não possam ser troca- dos diretamente por dinheiro. Durante todas as 24 semanas de tratamento. Na segunda etapa de 12 semanas de tratamento. Como um incentivo extra para permanecer em abstinência. Se eu precisar de hospitalização. instruo meu terapeuta a agendar a coleta de amostras de minha urina durante 24 semanas. se forem recebidos 10 pontos na quarta-feira por uma amostra de urina livre de cocaína. a de segunda-feira valerá 20 e assim por diante. Se a quantidade for insuficiente para a análise. Cada ponto vale o equivalente a 0. os opioides. Durante as primeiras 12 semanas de tratamento. Por este acordo. (continua) . 2. Para retornar o valor do vale para onde ele estava antes do “escorregão”. A primeira amostra negativa objetivos individuais do tratamento de aumentar as vale 10 pontos.25 dólares por ponto. cada amostra limpa renderá 5 pontos mais do que a anterior). Esse sistema me foi explicado detalhadamente. As compras só são adequadas assim. ____________________________________________________ Paciente ______________________ ____________________________________________________ Data Terapeuta FIGURA 14. A quinta amostra “limpa” me renderá o mesmo equivalente monetário da amostra anterior à que deu positivo para cocaína.4 Continuação. embora a magnitude do efeito do estava antes da amostra positiva. materiais para continuar meiras sessões (primeira semana) de tratamento. etc. Não fornecimento de amostra de urina: O não fornecimento de uma amostra de urina na data designada (sem aprovação prévia de meu terapeuta) será tratado como uma amostra positiva para cocaína e os proce- dimentos observados acima serão aplicados. Ao longo de 24 semanas de dólares para cada três amostras negativas consecutivas. Os terapeutas têm poder de veto tar a motivação e dar o tom para o tratamento. in..). Entre a 13a e a 24a semana. as amostras negativas para cocaína coletadas dessa maneira não ganharão pontos nos vales. materiais para atividades de lazer rapport. se a equipe obtiver uma amostra fora da clínica e a amostra for positiva para cocaína. terceira = 20 pontos. Iniciando a terapia Os itens que costumam ser obtidos variam muito. Os pacientes e os terapeutas escolhem juntos objetivos no varejo a ser comprados com os pontos. descrito anteriormente. os tratamento diminua significativamente à medida que pontos não podem ser perdidos. ganha-se o equivalente a um bônus de 10 negativo para cocaína. os partici- pontos. Além disso. . bilhetes de loteria nas semanas de 13-24. Para aumentar ain. além estudando. Não são da- les retornar aos 2. de onde pode su. Será mantido um registro de todas as drogas com identificação positiva. As amostras negativas para cocaína coletadas fora de nossa clínica (exceto em caso de hospitalização) serão consideradas “neutras”. Sendo sobre todas as compras. devo apresentar cinco amostras consecu- tivas sem cocaína. tratamento. e o sistema definido anteriormente continuará em vigor (ou seja. cheques-presente em de simplesmente conhecer o paciente e estabelecer restaurantes locais. Minha assinatura abaixo reconhece que eu concordo com o sistema de monitoramento de exame de urina. Para cada amostra de urina positiva para cocaína coletada. Essas sessões são fundamentais para aumen- e assim por diante. 2006). licenças de pesca. dos quaisquer incentivos materiais durante o período bir de novo segundo a mesma tabela. O terapeuta tem muitas tarefas a realizar nas duas pri- cluindo passes para a ACM. embora este contra- to só venha a se aplicar à cocaína. Ainda que a equipe da clínica venha a fazer uma tentativa de ir à minha casa para obter a amostra (com minha permissão. dólares. equipe faz as compras.50 atividades saudáveis e livres de drogas. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 599 Amostras de urina positivas para cocaína: Todas as amostras de urina passarão por triagem para verificar o uso de drogas. Por outro lado. os pacientes podem ganhar até 997. deixarei de re- ceber um vale.50 dólares iniciais. fornecemos descrições detalhadas das tarefas se os terapeutas as considerarem em sintonia com os específicas a realizar nas primeiras sessões da terapia. o vale recebido pela seguinte amostra livre de cocaína será reiniciado em 10.50 As amostras positivas para cocaína ou que não sejam dólares em vales nas semanas 1-12 e 24 dólares em apresentadas quando agendadas fazem o valor dos va. Uma vez ganhos. Há fortes evidências de que os vales de apenas algumas centenas de dólares nas 12 semanas de trata- de uma positiva faz o valor dos pontos voltar ao que mento são eficazes. Apresentar cinco recomendado de seis meses de cuidados pós-trata- amostras negativas consecutivas após a apresentação mento. nem reiniciarão o valor dos meus vales em 10. pantes recebem um único vale de um dólar da loteria da mais a probabilidade de continuação da abstinência estadual de Vermont por cada exame de urina que dê da cocaína. se reduz o tamanho do incentivo (Lussier et al. é claro). a 0. e eu entendo as consequências de fornecer amostras de urina positivas e negativas para cocaína enquanto for paciente da clínica. ou seja. O valor dos vales para cada amostra negativa Esse programa de vales é encerrado no fim da subsequente aumenta em cinco pontos (segunda = 15 12a semana. ela será tratada da maneira descrita anteriormente para amostras de urina positivas. como: “O que você acha?”. Pode parecer que você ajudá-lo a gerar objetivos que tenham sentido não está indo a lugar nenhum. Isso pode tantes e que vão ajudar a conseguir o que você ser muito importante. que dificultem a cheguem a um acordo sobre quais áreas da vida têm frequência ao tratamento. É fundamental que você Os objetivos específicos também proporcionam considere os objetivos que definirmos impor. meu conhecimento e na minha experiência tra. “Esse tipo de mudan- Se houver necessidades práticas. Deve informar os pa- o paciente usar agendas ou fotocópias fornecidas na cientes de que eles vão se concentrar nessas áreas pro- clínica é muito útil para agendar planos ou ativida. com troca de ideias. É importante que terapeuta e paciente dia. Depois de chegarem a um acordo sobre quais tégias alternativas para o enfrentamento das situações são as áreas a mudar. Avanços e problemas são des alternativas. blemáticas em cada sessão. mensagem clara de que o foco desse tratamento é o Se o paciente estiver relutante em participar. na agenda. É importante que o conseguir e como pretendemos tentar conse. com objetivos e mé.” a ver mais claramente se estamos indo na dire- ção certa. no de tratamento abrangente. A seguir. fazer o foco em determinadas áreas. transporte ou cuidado de filhos. o terapeuta deve apresentar ideias so. A seguir. como mora. Os terapeutas fazem todo o corda da opinião do terapeuta. em que ordem esses problemas devem ser tratados. Na verdade. elas devem ser o foco cen. terapeuta e paciente devem dis- de alto risco para o uso de cocaína. bem como em ras áreas abordadas. você e sejam eficazes e dar orientação com base no pode estar progredindo e fazendo mudanças. O plano de trata. porque muitas vezes o quer na vida. facilitar a participação do paciente com perguntas. “Isso tem sentido para você?”. problemas e devem ser mudadas. o terapeuta dá uma deve vir uma discussão aberta. O terapeuta deve usar habilida- as que tenham probabilidade de surgir durante a se. ciente preencher todos os materiais de admissão. uma forma de medir os progressos. mas não se sentir muito diferente. A seguir. Ao iniciar a sessão com uma ava. qualquer pergunta nova que o paciente possa ter. trar quando você não está progredindo como ças. “Você tem alguma opi- se momento. As informa- tando pessoas que têm problemas com cocaína ções sobre objetivos específicos vão nos ajudar e outras drogas. terapeuta deve perguntar por seus pensamentos sobre Após uma discussão sobre o uso de cocaína e cada área potencial de mudança. O meu trabalho nesse processo é progresso pode ser lento. essas áreas devem ser possível para ajudar os pacientes a encontrar soluções abandonadas e discutidas mais tarde. junto entre você e eu. o terapeuta também pode responder a nião sobre isso?”. mesmo que o progresso seja lento. importantes para interromper seu uso de drogas mento será desenvolvido com um esforço con. terapeuta apresente uma argumentação para definir os gui-las. o terapeuta deve fazer o pa. Para cada sugestão de mudança. sempre tendo em mente que o objetivo principal é todos específicos. resultados de pesquisas e experiência clínica. Nes. e o terapeuta e o paciente de- agendada. é importante que planejamos e nos levar a repensar o objetivo . e o terapeuta pode ter de chegar a um meio- -termo para esse acordo. Essas informações também podem mos- bre quais áreas da vida do paciente precisam de mudan. Se o paciente dis- tral da primeira sessão. fazer as mudanças no seu estilo de vida que vão ajudar “É importante estabelecer objetivos específicos. ou seja. principalmente cutir cada uma delas. Como discutido anteriormente. O terapeuta deve discutir as atividades ou estra. O acordo é im- seguinte forma: portante. você a parar de usar cocaína e outras drogas pois eles vão nos ajudar a manter o foco nas e também aumentar sua satisfação com outras mudanças principais que concordamos que são áreas importantes de sua vida. e o paciente deve registrar o dia e a hora cidem juntos sobre acréscimos ou supressões ao plano. “Um plano de tratamento vai nos permitir ano. se continuarem para esses problemas. des de escuta ativa (reflexão e empatia) e tentar manter mana seguinte. a representar problemas. e deve apresentar essa tarefa da aumentar a abstinência de cocaína. O terapeuta pode sobre os vales obtidos. Devem-se então. “Você acha que é importante?”.600 Manual clínico dos transtornos psicológicos Como discutido anteriormente. liação direta do uso de cocaína. estabelecer objetivos espe- tar as coisas que você e eu achamos importante cíficos para cada área problema. ça é possível?”. na informação coletada com o paciente. A sessão seguinte também deve ser discutidos abertamente. e conseguir uma vida mais satisfatória sem elas. os resultados o terapeuta forneça uma argumentação que se baseie do exame de urina e do uso de cocaína são as primei. terapeuta e paciente decidem juntos O terapeuta deve começar a formular um pla. o transtorno por uso de cocaína. Vamos usar o plano para manter o foco objetivos específicos: na tarefa que temos em mãos. relevantes recentes. Gostaríamos que você apren. cumprimento de objetivos anteriores. 14. estímulo e orientação na im- de definição de objetivos: plementação do plano de tratamento. Em segun- possíveis à obtenção dos objetivos definidos. de tratamento e nos avanços desde a última reunião de similar norte-americano do supletivo brasilei. é usar um estilo de aconselhamento e procedimentos Em algum momento do tratamento. do. por não se fazer gularmente. observação e mudança constante. casos são examinados. A supervisão acontece semanalmente. solução mente usaria cocaína. • Planejar e realizar atividades com uma pessoa O estilo de um supervisor nesse modelo deve que não use drogas em noites em que normal. gráfico dos resultados de cocaína nos exames de urina • Analisar minuciosamente todas as barreiras do paciente desde o início do tratamento. incluir um equilíbrio entre apoio. Devem-se seguir princípios básicos fonte estável de apoio. discutem-se quaisquer crises ou questões clínicas o paciente siga adiante e atinja a mudança de com. pervisor e outros terapeutas em relação aos avanços • Fazer 2 horas de trabalho de casa com vistas a de cada paciente. em • Passar 4 horas a cada semana em atividades de sessões que duram de 2 a 3 horas. Em primeiro lugar. alvo de mudança. o comparecimento às ses- • Certifique-se de que o paciente entende como sões de terapia. nas quais todos os lazer com um familiar ou amigo. o supervisor deve ser uma objetivos juntos. ou surgem novas informa- está fazendo. tamental. Man. As bilidade do cumprimento de um comportamento-alvo. durante horários de alto risco. monitorar crédito se estiver se saindo bem. monitorar o avanço. Entre os objetivos típi- de substâncias.1). As mudanças de vida muitas ve. Os cos. A responsabilidade do terapeuta tamentos problemáticos recém-identificados. O supervisor oferece orientação sobre como • Realizar três atividades de lazer cada semana. reunião de supervisão clínica regular. Essas mudanças também devem ser revisadas na zes são difíceis. -se alterar os objetivos e as metas do tratamento. mudanças de objetivo podem ser desencadeadas pelo O plano de tratamento deve ser atualizado re. pois o planejamento é um processo de qualquer progresso em direção a um objetivo especí- reavaliação. Considerando-se que a CRA + vales requer uma abordagem terapêutica ativa O terapeuta e o paciente devem decidir esses que pode ser trabalhosa. desse a parabenizar a si mesmo e receber o Implementar o plano de tratamento. vem ser definidas metas de mudança nas áreas de Supervisão clínica prioridade listadas no plano de tratamento e classi- Psicólogos com doutorado. podem- comportamentais adequados para aumentar a proba. para que o paciente possa vivenciar o sos. dão supervisão em nossa clínica.” os avanços e modificar e atualizar o plano segundo as Esses objetivos devem ser quantificáveis para necessidades. com base em objetivos específicos obter um general equivalency diploma (GED. elas. O paciente e o terapeuta devem juntos ter um registro do progresso sobre os objetivos revisar. relacionado funcionalmente com o uso de cocaína. os avanços e os problemas do paciente que o progresso possa ser visualizado no papel. são o centro do restante do tratamento. objetivos primários de mudanças no o objetivo está relacionado ao plano geral de estilo de vida e os objetivos secundários em relação a tratamento. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 601 ou encontrar outras formas de atingi-lo. com fico e uma indicação clara de que o objetivo não está base em índices objetivos de avanço (Princípio 4. A seguir. ções. De. discutir e avaliar o plano de tratamento com específicos também nos serve de lembrete para frequência. feedback. esse exame começa com um êxito cedo. estão os seguintes: supervisores contribuem muito nos planos de trata- • Cinco contatos para emprego por semana ou mento e na seleção de alvos para mudança compor- marcar uma hora para reabilitação ocupacional. que têm experiência em ficadas como objetivos primários ou secundários de psicologia comportamental e tratamento para abuso mudança de comportamento. gráficos para todos os objetivos. Os avanços são apresentados em termos ro). Tab. . como ideação suicida ou compor- portamento desejada. Os terapeutas atualizam o su- • Frequentar aulas uma noite por semana. • Estabelecer objetivos iniciais relativamente Seguimos um protocolo fixo de exame dos ca- baixos. Uma vez que essas metas de tratamento tenham sido revisadas e modificadas segundo as necessida- É essencial maximizar a probabilidade de que des. à medida que os objetivos são atingidos e recompensar ou elogiar você pelo esforço que as intervenções fracassam. de problemas e instrução. examinamos o álcool e outras drogas que sejam para que sejam evitados objetivos irreais. supervisão. 16 anos.602 Manual clínico dos transtornos psicológicos IMPLEMENTANDO O TRATAMENTO anos de uso de cocaína intranasal. Bill esteve preso por três meses em função dessa acu. lhar demais. quando foi morar com seus um relacionamento e sintomas psiquiátricos como pais. regularmente. mas ele não referiu ideação suicida. Bill também cumpria os critérios do DSM-IV-TR sação. mas com aconselhamento. Cannabis e nicotina. Ele referiu pouco comprome- sa com a filha e com sua ex-namorada. incluindo também usava cocaína. O paciente não tinha direitos legais de visitar sua fi. e informava recebeu o tratamento CRA + vales em nossa clínica. Outros problemas psiquiátricos As queixas do paciente Bill relatou uma história de depressão e ideação sui- Bill informava estar em um episódio de consumo cida. incluindo golfe e esqui. Ele relatou um padrão de bebedeiras sema- Bill tinha nível de instrução médio completo e nais.5 gra- Nesta seção. o qual ele não consi- Bill cumpria os critérios do DSM-IV-TR para depen. Bill consumia cerca Ele tinha uma história de envolvimento com a de 20 cigarros por dia e não relatou tratamentos ante- justiça. Ele contou que a maioria dos 30 dias. problemas multifacetados com que se apresentam os Seu uso de cocaína muitas vezes era precedi- pacientes dependentes de cocaína. cer. o que é de se esperar semana. tia depois dos episódios de uso intenso de cocaína e 1961). que ele concordava que tinha sido um problema queria ajuda para parar de usar cocaína. e para o qual já tinha recebido várias tentativas de parar por conta própria. mas. ansiedade. abstinência da cocaína. euro-americano. analisamos o caso de um paciente que mas de cocaína em casa. Bill relatou 10 anos de uso diário e que tinha de drogas. solteiro (nunca tendo sido ca. Ele também expressou preocupações O escore de Bill na SOCRATES no momento da ad- graves com esse uso de drogas e com o tipo de vida missão indicava um forte comprometimento com a relacionado a ele. Bill relatou três episódios de uso de cocaí- aspectos diferentes do uso dessa abordagem de trata. nos quais ele ingeriria de 13 a 15 doses de bebida há três anos trabalhava em tempo integral em um esta. não foram perfeitos. Ele relatou uma história de seis ressado em deixar de fumar tabaco. Ele também referiu problemas com manejo da compulsivo nos três dias anteriores à admissão e raiva. usado Cannabis em 30 dos últimos 30 dias. deprimido. Bill tinha uma filha de 5 anos que morava com depressão. Uso de outras drogas lha no momento em função das preocupações da mãe A primeira vez em que Bill consumiu álcool foi aos com sua história de uso de drogas. sado). para dependência de álcool. mas não há alguns anos não as realizava com regularidade. Ward. o rompimento de entrevista de admissão. mas não estava sob supervisão da justiça quan. Relatou uma história de atividades recrea. que esse era seu padrão de uso típico. A primeira vez que usou Cannabis foi aos 14 indivíduos com quem se relacionava era de usuários anos. riores para abuso de substâncias. do por passar algum tempo em bares ou por traba- Bill. estava preocupado com os problemas financeiros que Motivação para a mudança isso causava. tendo uma condenação relacionada a armas. sete dias antes da admissão. Dizia estar “cheio” de como se sen. ou por determinados estados de humor. mas mou já ter usado anfetaminas e alucinógenos. No momento da Escolhemos este caso por ilustrar bem uma série de admissão. usou 10. destilada. Mendelson. até várias semanas antes da problemas físicos e financeiros. violentos. Em seu uso mais CRA + VALES: ESTUDO DE CASO recente. em no caso dessa população. ideação suicida e impulsos uma ex-companheira com quem não tinha contato. que resultou em uma relação ten. Não tinha interesse em Uso de cocaína interromper o uso de maconha. geralmente nos fins de tamente. veio por iniciativa própria à incluindo sentir-se entediado. Fumante regular. damente 48 horas de duração. derava um problema. Ele estava morando com um amigo. 24 anos. com amigos. Seu escore no BDI era de 23 na ad- sucesso mínimo. do veio em busca de tratamento. Mencionou planos de voltar a beber socialmente Avaliação após completar o tratamento. Ele infor- tivas e sociais saudáveis. na nos 30 dias anteriores. O caso também ilustra os bares ou em suas casas. Ele relatou importante para ele. em fazer terapia com dissulfiram durante o tratamen- to. . ansioso ou clínica em busca de ajuda para problemas com uso chateado. Informou ter bebido cinco dias nos últimos belecimento comercial. mas concordou seus direitos de visita. cada um deles de aproxima- mento. Os resultados foram bastante bons. Ele costumava usar cocaína com amigos. prejudicando timento com a abstinência do álcool. missão (Beck. Bill informou várias consequências gra- de cocaína. e no momento não estava inte- dência de cocaína. Mock e Erbaugh. que ves como resultado do seu uso de cocaína. era um objetivo prioritá- longo da terapia. é mais recomendamos a abstinência do álcool devido à provável que use drogas. uma forma de diminuir o tédio e variável prognóstica positiva nesse e em outros trata. acho fácil ficar em casa. Elas que a cocaína ganhasse ainda mais controle sobre seu proporcionam algo positivo a se esperar depois comportamento. Você costumava fazer várias ativi- o trabalho. atividades das quais costumava gostar. nica era buscar oportunidades ao longo do tratamen. pois nem sei muito a ser uma bola de neve. muito versas de continuar a fumar. parece que só fui me afas- de trabalhar longas jornadas. Eu não fazer isso e das consequências potencialmente ad. então vamos trabalhar nessas coi- to para reforçar qualquer movimento em direção sas imediatamente. restringindo muito seu tempo com a sas atividades saudáveis e gostava delas. o que deixava pouco tempo para alguém. O terapeuta apresentou a Bill a seguinte funda- mentação de por que considerávamos a participação Outra prioridade era ajudar Bill a encontrar nessas atividades uma alta prioridade: um trabalho que permitisse ter um horário de tra- . como seria de se esperar. processo de estar saudável e ficar livre da co- caína. isso poderia ser importante para mim. fica sentado se sentindo só e entediado. des sociais e de lazer saudáveis. Esse filha. drogas. dades saudáveis de lazer. afastou-se dessas atividades. Quando você abandona o uso da droga. Você recebeu uma agenda. Temos de pensar com muito cuidado so- atividades saudáveis de lazer. seu emprego em TERAPEUTA: As atividades sociais e de lazer saudá- tempo integral também deve ter impedido um pouco veis são importantes na vida das pessoas. Eu só fui entrando drogas de abuso monopoliza cada vez mais as ativi. Embora considerássemos fortes ultimamente. Praticava es- sua companheira. Isso parece ser ma de atividade de lazer mais permanente. O emprego em tempo integral é uma do trabalho. mas Vamos planejar algumas atividades para você não fazer da relutância de Bill um ponto de tensão. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 603 Conceituação do caso TERAPEUTA: Muitas vezes. bém liberou mais tempo e recursos para os contextos BILL: Que bom. ou só principal dessa abordagem de tratamento. com suas dificuldades do manejo da raiva. Faremos muito isso ao álcool nos fins de semana. rio. das outras coisas. Excluindo o seu caso. Nossa abordagem clí. frequentar bares e usar tando delas. Bill não ajudá-lo a desenvolver uma agenda de ativida- estava disposto a modificar seu uso da maconha. É por isso que temos íntima relação entre o uso que Bill fazia das duas um componente específico do tratamento para coisas. A seguir. Bill. apesar de nossos argumentos sobre os benefícios de BILL: É. Nunca deixei de gostar dades do indivíduo. Se as coisas que do plano de tratamento de Bill e sempre o foco faz não são agradáveis ou satisfatórias. de cocaína e outras drogas. se sentir saudável e uma chance de estar com mentos para a dependência da cocaína. especialmente ativi- bre a sexta-feira à noite. havia poucas fontes alternativas de refor. A perda desses relacionamentos eliminou mais é um ponto forte que você vai poder aproveitar ainda qualquer fonte concorrente de reforço e tam- durante o tratamento. Como mencionado anteriormente. Essas situações tendem BILL: Sem dúvida. Nesse caso. TERAPEUTA: Certo. em coisas diferentes. Plano de tratamento tem de fazer alguma outra coisa nos momen- A abstinência da cocaína era a prioridade máxima tos em que costumava usá-la. eu não me sinto com muitos pontos de bares e uso de cocaína. os hábitos de Bill. Fico entediado. a interromper ou diminuir o uso da maconha. em vários empregos tras drogas se tornam parte regular da vida de ao mesmo tempo. porque essa é a noite dades que possam substituir o uso da cocaína e do de alto risco para você. inquieto. estavam relacionadas às drogas. fazer entre hoje e a próxima vez que vier à clí- Restabelecer um padrão regular de envolvimento em nica. e o uso da cocaína e outras bem como isso aconteceu. É engraçado. mas como se faz isso? que as longas jornadas de trabalho de Bill provavel- Qual é a conexão com o meu uso de cocaína? mente tivessem aumentado sua vulnerabilidade a um estilo de vida de abuso de drogas. que não informou ter mínimo envolvimento em qualquer for. assim como pessoas de quem você gosta. o indivíduo para de fazer muitas das outro tipo de atividade e. que era a podem cumprir um papel importante no seu preferida de Bill. TERAPEUTA: Esse é um relato muito comum. quando a cocaína ou ou- Bill trabalhava longas jornadas. Essas atividades é a via de aplicação intranasal da cocaína. mas depois de come- ço para competir com os efeitos reforçadores do uso çar a usar cocaína. mas você foram suficientes para destruir o relacionamento com tem muita coisa na sua vida. ao lidar com sua ex-parceira. TERAPEUTA: Olhe. A Figura 14. mostramos o progresso feito na im- plementação desse plano de tratamento. Bill. isso não pode estar certo. Ele identificou ir ao cinema ou à casa de um baseado no uso de cocaína. terminar uma semana mo tempo. A seguir. resultados de seus exames.5 mostra um registro cumulativo mas semanas depois de entrar em tratamento.5 Registro cumulativo dos resultados dos exames de urina de Bill (eixo Y) em 60 exames consecutivos (eixo X) realizados durante 24 semanas de tratamento. Também foi implementada a análise BILL: Não pode ser. particularmente longa de trabalho e sentir depressão des que fossem incompatíveis com o estilo de vida ou tédio. não funcional com ele na primeira e na segunda sessão. e como ele co caso de uso ocorreu depois de sete semanas de tra- teria que interagir com ela se obtivesse os direitos tamento. houvesse um pouco de cocaína no cachimbo. Como andam as coisas? Abstinência de cocaína BILL: Muito bem. Deu positivo para nência. não fiz muita coisa no fim de As circunstâncias que aumentaram a probabilidade semana. ocorre com pacientes dependentes de cocaína algu. na casa de amigos. no planejamento do autocontrole e de acompanhavam a abrupta redução que geralmente atividades sociais e de lazer. ajudamos Bill a solicitar amigo seguro. usar álcool. Como do uso de cocaína por Bill e seus resultados do exame manejar a raiva tinha sido um problema para Bill an. Segundo nosso protocolo-padrão de 12 semanas. Para envolvê-lo ainda mais em ativida. Essas problemas psiquiátricos. pescar e esquiar como circuns- privilégios de visita à sua filha.604 Manual clínico dos transtornos psicológicos balho razoável e que pagasse bem o suficiente para de que Bill usasse cocaína eram estar em um bar ou que ele não tivesse de ter vários empregos ao mes. Seu úni- teriormente. TERAPEUTA: Oi. usei cocaína. o laboratório acaba de ligar com os foram oferecidos a Bill vales condicionados à absti. como intervenção básica para promover a abs. informações foram atualizadas e usadas no decorrer nalmente os escores do BDI de Bill para ver se eles do tratamento. tinência inicial. Em relação a outros tâncias que reduziriam a probabilidade do uso. . consideramos adequado um tratamento de que havia fumado maconha com amigos e que talvez manejo da raiva. decidimos monitorar sema. Abstinência de cocaína 60 Amostras cumulativas – negativas para cocaína 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Exames de urina consecutivos FIGURA 14. Bill ficou surpreso com os resultados e disse de visita. caçar. de urina durante o tratamento de 24 semanas. cocaína. diferente nesse fim de semana em comparação TERAPEUTA: Você não foi à academia. va? Manter os planos de atividades alternativas em BILL: Não. usar maco- longe da cocaína. Você pode até dramatizar como poderia dizer BILL: É. como você sabe. Como você sabe. ou seja. então dis- forma. Eu concordo com TERAPEUTA: Algum deles usa cocaína? isso. deles volta ao original. TERAPEUTA: O importante é tentar aprender com o que BILL: É justo. TERAPEUTA: O que você acha de minimizar seu conta- TERAPEUTA: Pode ser. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 605 TERAPEUTA: Foi assim que a máquina leu a amostra. você tem razão sobre o que fez de com uns amigos por um tempo. cessidade de usar um cachimbo. Depois de sair do trabalho. O que você acha BILL: Sim. e tenho um encontro games e assistimos à televisão. mas me distraí com uns vez de simplesmente andar por aí realmente amigos que não via há algum tempo. talvez isso nos fins de semana. manter meus planos: tra- BILL: Só ficamos na casa desse amigo. Sim. Eu não encontro a os amigos. Vamos revisar o que grande diferença do que tinha feito nos outros você fez em cada um dos dias. A diferença é que fiquei por nha em vez de realizar outras atividades possíveis para . TERAPEUTA: Boa análise. Eu tenho fumado regularmente des. surgirá um padrão de resultados positivos. O que fica muito claro é que to com usuários de drogas. acho que eu estraguei tudo. visitar minha mãe. A maconha tem seus preocupar-se com os detalhes em relação à negação próprios problemas e ainda põe em contato de um paciente por um episódio isolado de uso de co- com os usuários de outras drogas. Fumamos uns amanhã à noite. jogamos video- balhar. dormir. Mas se você conseguir voltar cocaína. Eu ia de carona com a minha mãe maioria deles com muita frequência. Tenho hora na academia hoje cachimbos de maconha. de hoje. mas discutir. aconteceu. Essa é a você fez no fim de semana. mesmo se me encontro com BILL: Acho que posso fazer isso. Foi aí que pisei na bola. em seguida alguns que usam cocaína. claro. Mas não se esqueça: se não BILL: Eu só fechei a loja perto de meia-noite e fui para continuasse fumando. foi de se Nossa experiência é que não é muito necessário abster de usar maconha. Trabalhei sába. TERAPEUTA: O que vocês fizeram. eu concordo. um deles usa. Ele não faz isso perto de mim agora. Deveria ter ido. cocaína recentemente. de toda à academia. com os outros desde que está em tratamento. Isso não é fácil de fazer e você merece a fornecer amostras negativas. você aumentou soas com quem você usou cocaína no passado? sua vulnerabilidade aos problemas. Aí eu vi esses caras e meio que simplesmente abandonei os planos TERAPEUTA: Ótimo. Bill. se que iria caminhando. Eu costumava usar cocaína com negativo para cocaína na quarta-feira? ele. como planeja. mas ele sabe que estou em que precisa fazer para ter certeza de que dará tratamento. incluindo caína. exatamente? BILL: Bom. na sexta de noite. o terapeuta repassou com Bill os riscos de não acho que a maconha seja o problema real continuar fumando maconha enquanto se trabalha para nesse caso. principalmente pes- ao sair do que havia planejado. Se ele voltar a usar regularmente. estive Entretanto. Não vou fumo. minha recomen- dação. Não sei se entendo bem por que aos amigos o que tem de fazer. En- tão hoje você não vai receber um vale e o valor TERAPEUTA: Não tenho dúvidas de que você tem se saído muito bem em seguir seus planos. os meus planos. Em vez de BILL: Eu concordo com isso em certa medida. mas o dia estava bonito. nós temos de nos para fazer ginástica. tem funcionado para você. dê uma ideia do que pode estar acontecendo. consecutivas negativas significam que o valor dos vales volta de onde estava antes do positivo BILL: Puxa. aí o dia todo em vez de manter meu plano de ir Vamos falar mais especificamente sobre o que à academia. em função do resultado você tem se saído muito bem em se abster de positivo de hoje. acho que é só continuar fazendo o que vi- nha fazendo. acho que foi isso. Você sabe que ainda à noite e com certeza vou manter isso. caso se encontre fiz isso. lugares de alto risco. cinco amostras muito crédito por todo o trabalho que tem feito. do de manhã. desde o início do tratamento. manter a abstinência de cocaína (continuar o contato de que comecei o tratamento e consegui ficar com amigos usuários. Tenho me saído muito bem se cumpro com eles de novo. O mais importante é aprender com esta situação e seguir em frente. seu ou deles. O cachimbo poderia ter sido usado para ter problemas de estar limpo na próxima vez. você não teria tido ne- casa. guiar pelos resultados do exame de urina. Eu sei que já causou al. nem que não possa voltar te todo o tratamento. é que você pode avançar mais na gativas que ele já tinha vivenciado em função do uso abstinência da cocaína usando dissulfiram e se de álcool. Seu registro de termos gerais. o terapeuta realizou uma análise sulfiram. e as experiências específicas nas quais Bill tinha menos ou mais pro- em outras clínicas em outras partes dos Esta. o uso do álcool e co. médio? Você está me dizendo que nunca mais e ensaiar formas com que ele pudesse recusar o álcool vou poder beber? quando oferecessem. Podemos fazer todas as experiências. E outro jar atividades e manter o plano – e o terapeuta reforçou ponto a ser considerado é que aceitar fazer a sua análise. doses? Também é um problema? Além da terapia com dissulfiram. o terapeuta e Bill começaram a abstendo do álcool do que se continuar a beber. sob observação da equipe. para que ele tomasse uma dose de 250 mg três vezes caína estão muito ligados. que não envolvessem um bar ou beber. Isso ajudaria em as 24 semanas de tratamento de Bill. Não insistiu na questão de negar ter usado terapia com dissulfiram representa uma de- cocaína. por semana. não fun- argumentos para a terapia com dissulfiram: cionou. Eles analisaram as circunstâncias cocaína. pode agravar os sintomas depressivos e o risco Bill entendeu bem como havia se desviado daquilo que de suicídio. Estabeleceu-se um esquema dependência de cocaína. O uso de subs- ria usar para resistir a mudar seus planos. desenvolver um plano para encontrar formas alternati- BILL: Por quanto tempo você sugere que eu tome o re. Não posso continuar assim. mesmo só algumas doses. mas simplesmente não tenho O terapeuta e Bill revisaram. da mesma forma que no processo ante- duzir muito suas chances de se abster de usar rior com a cocaína. nos BILL: Eu não quero mais ficar bêbado. é depressivo e contrasse de novo com os amigos usuários de drogas. o terapeuta TERAPEUTA: O uso de quantidades mesmo modestas trabalhou com Bill para fazer a análise funcional do de álcool. Em primeiro você acha. Bill seguiu a terapia de dissulfiram duran- nem nada do tipo. Quando ten- Na primeira sessão. depressão e ideação suicida. Eles também repassaram a importância de TERAPEUTA: Bill. pode re. Bill e o terapeuta continuaram implementan. ajudar bastante com esses problemas. mas também pode ajudar para abstinência do uso de cocaína foi excelente. seu pai como monitor para garantir o dissulfiram. uso de álcool. para Bill aceitou fazer a terapia com dissulfiram muitos indivíduos que buscam tratamento para durante o tratamento. babilidade de beber. Esse é um compromisso bastante bom. se você beber. eu estou tentando avançar. mas. funcional com Bill. o tratamento é por 24 semanas? lugar. de. guns problemas. o histó- certeza. O que sulfiram e a abstinência do álcool. Você período. não está sozinho nesse sentido. Um período de abstinência pode havia funcionado para ele até aquele momento – plane. Mas. com as poucas modificações a abstinência das drogas e com mudanças subs- mencionadas. especialmente o álcool. TERAPEUTA: Bill. e só umas outros dias. que você obtenha o direito de visitar sua filha. Talvez seja porque continuei bebendo. rico com uso de álcool e as consequências negativas . e tomasse a mesma dose sob observação do seu pai em casa. queremos examinar algumas razões E se eu tomar o remédio durante o tratamento? para que você experimente a terapia com dis. e listaram as consequências ne- dos Unidos. Ele informou apenas um caso a beber. Digamos que tome o medicamento por esse terá mais probabilidade de usar cocaína. vas de relaxar. tâncias. ocasião para que ele bebesse. recomendo que de manhã e tomou duas cervejas em casa naquela tar- experimente com seriedade a terapia com dis. tomar esse remédio para sempre ou por anos. e o que aconteceu com blema grave para mim. mais uma vez. de uso de álcool durante a terapia com dissulfiram. para identificar o que definiu a BILL: Eu não tenho certeza do quanto beber é um pro. o terapeuta discutiu com Bill os tei largar a cocaína por conta própria. e como identificar momentos TERAPEUTA: Eu não estou dizendo que você vai ter de em que ele se sentiria tentado a beber alguma coisa. se quer ter a melhor chance quando não tomou o medicamento em um domingo de conseguir largar a cocaína.606 Manual clínico dos transtornos psicológicos relaxar). Abstinência do álcool BILL: Escute. sua história indica que. As evidências científicas são bastante claras em que. Nossa experiência. não tenho certeza. por agora. A seguir. Não houve mais uso de cocaína durante tanciais no seu estilo de vida. Na segunda-feira. monstração concreta do seu compromisso com do o plano de tratamento. caso se en. a segunda coisa que queria enfatizar manter as atividades planejadas e se prepararam para é que você também informou uma história de dramatizar algumas habilidades sociais que Bill pode. Bill continuou com o mesmo padrão do uso de ma- sente. conha que havia relatado na entrevista de admissão. claro. Foi assim Atividades de lazer que me meti em confusão no passado. Eu acho que me saí muito bem sobre o conteúdo alcoólico de bebidas comuns. peso corporal e a curva gostaria de ter essa opção de beber se der de álcool no sangue).. posteriormente. de usar cocaína. A abordagem de Miller e Muñoz (2005) queria poder beber se tiver vontade. ofereceu argumentos em fa- bebia. vo combinado com o uso de cocaína. ocasiões. onde e com semana. Você já teve períodos de beber compulsi. vor de parar ou reduzir o uso de maconha em diversas teza de que quero beber com muita frequência. como um plano de experimentar novas atividades jun- TERAPEUTA: Você refletiu bastante sobre isso. ca foi a abstinência. pessoas. tocolo do beber controlado da clínica (ver Miller e O terapeuta manifestou sua preocupação com colocar Muñoz. mente seu objetivo de quatro atividades de lazer por quanto bebe em cada ocasião. a seguir. eu cipar em quatro dessas atividades por semana. mas falemos sobre algumas questões específicas. é importante para obter sucesso. concordo. momentos. Bill restabeleceu seu puder fazer para se proteger de beber em ex- compromisso com a abstinência de álcool e retomou a cesso e. O que vai Ele afirmou repetidas vezes que o uso da maconha mudar agora em relação ao seu passado? não estava prejudicando seus objetivos de tratamento. Com isso. Bill também informou beber pouco durante o TERAPEUTA: Bill. Não vou ficar bêbado. Esse tipo de plano é importante para de que os vales que ele receberia durante o tratamento continuar com seu sucesso. Nada ciente beber de maneira controlada. mas agora eu cause danos. rela- no tratamento e agora que está quase no fim. in- TERAPEUTA: Bill. seu risco. cíficas do consumo de álcool (p. A maioria das pessoas tâncias (local. dar informações BILL: Ah. parece razoável? Quando se aproximava o fim das 24 semanas BILL: Sim. Também não vou beber nos bares. o terapeuta dá início ao pro- terromper a terapia com dissulfiram. ção entre bebidas consumidas. o que to com alguém da clínica. alguns dos principais elementos do protocolo do be- ber controlado durante a última semana do tratamento TERAPEUTA: Qual é o risco que você acha que tem de e depois cuidaram das partes restantes nos cuidados suspender o dissulfiram e acabar comprome- póstratamento. Sinto-me muito confiante nesse sentido. Esse tipo de confiança seguimento posterior ao tratamento. o terapeuta e Bill discu- beber com a mesma turma de sempre. como uma visa ensinar as habilidades que possibilitem ao pa- cerveja depois do trabalho. em um encontro de lazer. Como apontamos ma. sua terapia com dissulfiram termi. mas Bill não seguiria essa reco- mendação. Bill cumpriu constante- quero dizer a frequência com que você bebe. Eles se decidiram por um objetivo de parti- ou algo assim. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 607 que ele vivenciara no passado. Bill informou uma ocasião em que tendo sua abstinência de cocaína? usou álcool na semana final do tratamento. Lembre-se Uso de outras drogas de que sua história com álcool ainda está pre. sistematicamente algumas habilidades para reduzir a na esta semana? probabilidade de beber em excesso ou de forma que BILL: É. Não vou Durante as primeiras sessões. Bill e o terapeuta trabalharam vontade. e quiser tomar alguma coisa. (semana 23). Nossa principal recomendação clíni- em risco o progresso substancial que ele tinha feito. Durante o tratamento. 2005). que ótimo. como planejado. por sua vez. para relaxar. incluindo cinema. como o indivíduo não tem tanto êxito quanto você teve para parar se sente) associadas ao beber pesado. Ele só to- BILL: Eu realmente não acho que vai ser um proble- mou duas doses e não usou cocaína. parece muito razoável. se sair para jantar. de forma que era indicado tentar oferecer TERAPEUTA: Então. golfe e jantares quem bebe – mais ou menos tudo o que você em restaurantes locais. Só quero tiram a importância de desenvolver novas atividades saber que. mas não conseguiu iniciar abstinência. Algumas dessas de mais. caçadas. O terapeuta lembrou Bill é bom. não pretendo beber como O terapeuta. se você vai voltar a beber. Nem tenho cer. você se saiu muito bem até agora cluindo a análise funcional para identificar as circuns- com esse plano atual. assim posso. cumpri como tinha prometido. BILL: Em primeiro lugar. Falemos um pouco para abstinência da cocaína poderiam ser usados para mais sobre como você pode reduzir ao máximo ajudar a pagar por essas atividades. Ele usou seus vales para com- . ex. Nesse momento. Isso terapia com dissulfiram. habilidades são as mesmas usadas para a cocaína. Outras são espe- de usar cocaína. Bill expressou um desejo de “poder be- ber alguma coisa se tivesse vontade” e pediu para in. representando clínica. amigos e outros contatos sociais com Bill tinha um objetivo profissional de longo pra- pessoas que não usassem drogas. que não conseguimos avançar foi o uso da maconha sou a ser evitar excesso de horas de trabalho. A área em risco de usar álcool.608 Manual clínico dos transtornos psicológicos prar entradas para o teatro. havia eliminado todas necessidade de que ele ampliasse sua rede social para as dívidas e estava pagando suas contas normalmente. aumentando seu envolvimen- com a ajuda da equipe. Monitoramento psiquiátrico lha duas vezes por semana. Assim. Eles lho em tempo integral. portanto. Ele situação profissional. Ele e o terapeuta fizeram desejo de aumentar o contato com sua filha. 2 no fim. O terapeuta e Bill coletaram in- solicitar e preencher os formulários legais no tribunal. um nível estável de abstinência da cocaína. incluir família. a mensalidade. mana. o que ele manteve durante Devemos lembrar de que o escore do BDI de Bill na o restante do tratamento. a 1. dava reforço social para as situações desse tipo desejo de encontrar um trabalho que pagasse melhor com a quais ele lidava bem e solucionava problemas e e. ele e o terapeuta realizaram uma análise de ta- Meyer. to em práticas sociais e de lazer. Bill abrupta na segunda semana de tratamento e chegou a também aumentou o contato com alguns amigos se. Bill solicitou os formulários mente com sua ex-parceira. Bill abriu uma caderneta avaliação final do tratamento refletiam. e o envolvimento associado a isso com a comunida- Bill também manifestou preocupação com re. 2002). Ele manifestou o mente. e o terapeuta ajudou a preencher. incluindo elaborar um orçamento para pagar ausência de problemas nos últimos 30 dias. e seu objetivo ocupacional pas. e fazia o pagamento de suas dívidas permanentemente durante Apoio familiar/social o tratamento. licenças depósito direto de seus contracheques. Ele também conse. lefone do consultório do seu terapeuta para organizar rante local para jantar com uma namorada nova. Os escores de Bill na nistrar recursos financeiros. . mas o emprego que ele provocavam raiva fora da clínica e como ele lidava com tinha quando começou a se tratar não pagava bem e elas. seu objetivo passou a ser um contato com sua fi. dramatizações em prepara- para pedir crédito educativo da universidade para pagar ção para a audiência e acompanhá-lo ao tribunal. o formações da universidade pública local sobre os cur- terapeuta ajudar Bill a discutir seus desejos adequada- sos que eram oferecidos. melhorando sua didatar a empregos e ensaiar para as entrevistas. Ele usou o te- para caçar e pescar e cheques-presente de um restau. Rohsenow. o que. seria um bom começo. no fim do tratamento. Cooney e Abrams. melhorias substanciais. presentando problemas graves. indo à clínica três ve. desenvolver habili- Emprego/formação dades de enfrentamento para lidar melhor com esses Bill chegou ao tratamento com uma história de traba- gatilhos e dramatizá-las para ganhar desenvoltura. uma das quais começou (Monti. passar mais tempo com a filha e correr menos riscos de usar álcool. em termos ge- de poupança em um banco próximo e providenciou o rais. planos de pagamento com vários credores. uma academia.5. O terapeuta revisava essa informação semanal- implicava estar próximo à bebida. Bill e seu terapeuta trabalharam com um proto- guiu conhecer várias mulheres por meio de seu novo colo de manejo da raiva para abusadores de substâncias trabalho (discutido a seguir). eliminan- cados. Bill manifestou o zo: abrir seu próprio negócio. guros no decorrer do tratamento. Bill conseguiu obter o direito de visita. a namorar. A se- guir. Esse índice havia caído de forma Com relação a outros tipos de apoio social. entre eles. 1991) com relação a esse objetivo. de que usa drogas ilícitas. re- empréstimos de altos valores e habilidades para admi. Concorda- refas identificando a sequência de passos que deveriam ram em que fazer cursos de contabilidade e informática ser dados para tentar obter o direito de visita. Os escores compostos vão de 0. escrever um currículo e cartas de apresentação do o beber-problema. o que o ajudou a identificar situações que teriam pro- babilidade de deixá-lo com raiva. O terapeuta deu nos escores compostos do ASI mostrados na Tabela início ao protocolo de administração de dinheiro da 14. começou a participar do Resumo dos avanços do tratamento Clube de Emprego (Job Club). o terapeuta discutiu com Bill a mente e. melhorando sua capacidade de conseguiu um emprego com melhor salário e menor manejar a raiva e sua relação com a filha. permitisse trabalhar menos horas por se- ensaiava as alternativas quando Bill precisava de ajuda. o que o terapeuta registrava semanal- Nas primeiras sessões. admissão era de 23. Bill fez avanços importantes em direção a estabelecer zes por semana para repassar os anúncios dos classifi. Esse progresso se reflete lação à alta dívida que tinha acumulado durante seu nas mudanças anteriores e posteriores ao tratamento longo período de uso de cocaína. preencher fichas para se can. Kadden. Com esse uma análise preliminar de tarefa (ver Sulzer-Azaroff e objetivo. já é um bom indicador haviam documentado quando surgiam situações que prognóstico por si mesmo. 09 0. Entretanto.08 0. cular e não tinha um diagnóstico.00 1. Bill participou de um programa de cuidados pós. de saúde estavam tendo um efeito desestabilizador em solver seus problemas com o uso da cocaína.00 0. Os cus- estava tendo problemas odontológicos mais corriquei. o excelente pro. e nenhum resultou em recaída completa. fica claro que os problemas gresso que fez durante o tratamento no sentido de re.00 0.13 0.18 0.66 0.18 0.00 0.40 0.08 0. 14. tratamento eficaz para esses transtornos em geral. Essa crise não havia nas.28 0. Os aumentos nos escores da esca- em tratamento (ver Tab.08 Álcool 0.00 0.00 0.22 Psicológica 0.05 0. com exceção da terapia mantido de modo geral no seguimento. de modo geral.09 0.00 0. Bill ção em recursos e outras restrições práticas impedirão desenvolveu um problema neuromuscular envolvendo muitos terapeutas de usar práticas de tratamento da episódios periódicos de paralisia total. Embora ele reconhe- exames toxicológicos de urina durante o seguimento cesse que a situação o colocava em risco de recaída. deram negativos para o uso de cocaína.00 0. CONCLUSÃO como havia feito durante o tratamento.06 0.00 0.10 0. quando surgiu um problema médico. segundo ele.09 0. não estava relacionado ao uso de drogas e foi resol. usando a dependência da cocaína como exemplo es- vido antes das avaliações posteriores. tratamento novamente. ainda esta. . sendo que somente em uma vez bebeu até a in- toxicação. relacionados à medicação para dor pelos problemas Bill manteve. Todos os Bill. pecífico.00 Familiar /Social 0. Ele relatou não achou que isso justificava que ele entrasse em duas vezes em que usou essa substância no seguimen. Enfatizamos uma abordagem eficaz de tra- logia depressiva se manteve muito abaixo dos níveis tamento de múltiplos elementos. física e psicologicamente. mas dolorosos.11 Drogas (que não a cocaína) 0. Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas 609 TABELA 14.19 Cocaína 0. causado uma recaída para a cocaína ou outras drogas. tos do tratamento de Bill foram cobertos exclusiva- ros. de forma que temos um la de drogas ASI na avaliação de 48 meses estavam quadro bastante bom de seus progressos.42 0. Na época da avaliação.36 0. mas salientamos que de admissão durante todo o período de seguimento.07 0.09 0. odontológicos. mas eles foram separados no por seu progresso sustentado em se abster do abuso de tempo.00 0. o que indica o importante progresso feito quanto a dicas de seguimento por quatro anos depois de entrar esses problemas.10 0.00 Ocupacional 0. ela contém elementos de todas as terapias comporta- O progresso em outras áreas de funcionamento foi mentais e de base empírica. mais atualizada sobre o manejo clínico de transtor- Bill manteve o emprego integral durante o período de nos por uso de drogas ilícitas. até a avaliação comportamental de família. Continuou a fumar maconha regularmente.00 0. Ele também forma como as descrevemos neste capítulo.09 0. Houve um episódio de envolvimento com ilustrar o que passamos a considerar os princípios do a justiça na avaliação de 12 meses que. Sua sintomato. tentamos seguimento.22 0.53 BDI 23 1 3 5 10 6 Seguimento va passando por exames para o problema neuromus- Após finalizar o protocolo de tratamento de 24 sema. fim do tratamento e avaliações de seguimento pós-tratamento Fim de escore Admissão Tratamento 12 meses 24 meses 36 meses 48 meses Subescalas ASI Médica 0. -tratamento de seis meses e realizou avaliações perió. A equipe cumprimentou Bill to de três anos e meio.5 Subescala ASI e escores do BDI na admissão.00 0. mento. No processo.07 0.00 0.00 0. Neste capítulo.00 Legal 0. apresentamos a informação disponível Com relação a outras áreas de funcionamento.11 0. mente por um financiamento destinado à pesquisa.09 0. Ele cocaína e álcool e garantiu que ele poderia retornar ao informou o uso moderado de álcool durante o segui.5).13 0. Entendemos que a limita- de 48 meses. tratamento se surgisse a necessidade.00 0. improving HIV/AIDS knowledge among cocaine-depen- atment to opioid detoxification with buprenorphine. (2008)... 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I. Além disso. vez que a relação terapêutica costuma responder por p. bem como prestar atenção a fatores relacionados a paciente. Farchione. Beutler Em todos os capítulos deste livro. O conhecimento dessa perspectiva enriquecerá a apreciação do leitor em relação a todos os capítulos deste livro. A contribuição singular deste capítulo é que os fatores transdiagnósticos do paciente e os fatores do terapeuta. nós procuramos o que serve para cada um. Já em 1919. e sob qual conjunto de circuns- indica quais comportamentos de relação e combinações tâncias?” Qualquer psicoterapeuta reconhece que o que contribuem para os resultados do tratamento em todo funciona para uma pessoa pode não funcionar para ou- o espectro de transtornos psicológicos (Beutler. de forma flexível. 6) ou a atenção ao contexto social e interpessoal do paciente. Mas. há uma necessidade implícita de adaptar o tratamento a cada pa- ciente. dividualidade do paciente e à singularidade de seu con- cordar com isso. 2009). Beutler e Levant. 111. os tópicos são explicitados por dois pesquisadores clínicos experientes e ilustres que fizeram do estudo rigoroso e empírico desses temas o trabalho de suas vidas. Freud introduziu a psicoterapia psi- tratamento específico tem recebido a maior parte da canalítica como alternativa à análise clássica. Assim. técnicas de diferentes abordagens aos protocolos de tratamento descritos para atingir objetivos específicos. como o transtorno de pânico. Ellard. H. — D. de forma proposital. mas também observar explicitamente fatores de relação. Combinar o método de tratamento ao paciente é útil. aplicado grande parte do sucesso (e do fracasso) da psicoterapia por quem. Fairholme e Barlow. B. mas também é clinicamente incompleto. 2006). A psicoterapia é um método de tratamento e uma relação de cura ajustados a cada paciente e contexto. terapeuta e re- lação terapêutica.. a escolha do método de texto. é importante não apenas escolher o procedimento de mudança mais eficaz para determinado transtorno. garantir comunicação constante e bidirecional entre paciente e terapeuta. Alguns capítulos também integram e “combinam”. No entanto. ex. itálico no original): “Qual tratamento. A lógica de uma psicoterapia individualizada foi ma- claro. como a Entrevista Motivacional (ver Payne. e estabelecer um estilo terapêutico colaborativo e transparente. menos diretivos ou mais diretivos. é mais eficaz para este indivíduo com esse (Norcross. também são procedimentos baseados em evidências e merecem ser descritos neste livro. Norcross Larry E. 2011). Os autores demonstram essa abordagem integra- dora no contexto do fascinante caso de “Amber”. Cap. com base atenção no movimento em direção à prática baseada no reconhecimento de que a abordagem mais rarefeita em evidências (Norcross. Como também sabem praticamente todos os psicoterapeutas. 2011). neste capítulo. a psicoterapia deve ser adaptada à in- Praticamente todos os terapeutas (e pacientes) vão con. uma terializada na icônica pergunta de Gordon Paul (1967. carecia de aplicabilidade universal (Wolitzky. a ciência psicológica nos problema específico. tra. bem como a combinação do estilo do protocolo de tratamento (p. . uma jovem com abuso de múltiplas substâncias e depressão. dependendo do nível de resistência ou de “prontidão” do pa- ciente para a terapia). Capítulo 15 Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão e ao abuso de substâncias John C. psicoterapia! – mas vai contra o que se sabe sobre di- O processo de criar esse ajuste ideal em psi. Até recentemente. É mostrada a ocorrência simultânea menos consideração. e a Dito de maneira concisa. tuações. em princípios baseados em evidências (escolha do • Nossa terapia adota as potenciais contribuições tratamento) e aderindo a um modelo explícito e orde. acreditamos que escolha do tratamento é demonstrada passo a passo. se não integradora. qual for o nome. Como consequência. Tentamos personali. por si só. de vários sistemas de psicoterapia em vez de nado (sistemático). a relação terapêutica baseada em evidên. você confiaria sua saúde a um mé- pêutica diferenciada. A nossa abordagem à psicoterapia é caracterizada. usando teoria idiossincrática ou sincretismo intuitivo. ajustando ao indivíduo e sua situação e doenças que encontrasse? Ou. preferências do paciente e cul- coterapia tem recebido vários nomes: adaptação do turas distintas. em vez de uma tando esses métodos a pacientes específicos. abuso de substâncias e uma série de outros trans. riamente a noção de que o tratamento psicológico racteriza pela insatisfação com as abordagens de es. A integração de psicoterapias se ca. e chamada especifi. Para usar uma escolha do tratamento. é “não”. ex. fica mais claro. A psicoterapia apli- do que apenas ao seu transtorno. conforme definido por uma infinidade de dade. a todos os indivíduos. até mesmo “Às vezes. particu. um tapa no traseiro) a cada criança e cada mau com- larmente.. é claro. os terapeutas tentam gia com a educação. ferenças individuais. nossa terapia integradora vai além desse para as necessidades específicas e variadas de cada simples reconhecimento da necessidade de flexibili- paciente. profissões de saúde. e nenhum Concluímos com um exemplo detalhado do caso de mecanismo de ação terapêutica se aplica igualmente “Amber”. Seja dico que prescrevesse tratamento idêntico (p. é eficaz para todos os pacientes e si- intenções em diretrizes específicas de combinações. como integradora. de várias maneiras: considerações diagnósticas e. de transtornos de humor e abuso de substâncias. . com. quem pode contestar se- ou sistemática. te da pesquisa de resultados. Neste capítulo. ajuste e individualização. • Nossa terapia integradora é derivada diretamen- cazes de todas as escolas teóricas (ecletismo). trabalhar a partir de um sistema teórico único. de Diante disso. tera. 2005). adap. que se ajusta ao paciente e PANORAMA DE NOSSA ABORDAGEM ao terapeuta. terapeutas são favoráveis a adaptar a terapia a cada camente escolha de tratamento eclético-sistemática paciente. em alguns casos. Se aplicamos uma situação paralela a outras binação. os manuais de tratamento se concentram das fronteiras das escolas para ver como os pacientes cada vez mais em maneiras de ser flexíveis. A prática baseada em evidências exige uma perspec- nar a psicoterapia ao paciente como um todo. uma mulher que sofre de depressão crôni. não diagnósticas. você gostaria de professores que criar uma nova terapia para cada paciente. principalmente. Em outras palavras. uma atitude não diretiva ou abordagem e suas evidências de pesquisa. o paciente e o contexto. portamento? Sua resposta retumbante provavelmente cias e a capacidade de resposta ou ajuste a pacien. não importa o quanto seja boa para alguns. aplicamos nossa psicoterapia uma palestra) para todas as situações educacionais? integradora à depressão e ao abuso de substâncias Ou confiaria seu filho a um cuidador que tivesse rea- comórbidos. praticamente todos os forma ampla. Como disse Sir cada de forma universal. tratamento. é muito mais importante saber o tipo de antiética. não houve pesquisas para combi. escolhe- ca. Os pacientes de psicoterapia não merecem tes individuais. personalização. o pai da medicina moderna: mostrando impossível e. Afinal de contas. mais tiva flexível. o objetivo é aumentar a eficácia do antibióticos ou neurocirurgia) para todos os pacientes tratamento. deve ser ajustado às necessidades de cada paciente? cola única e um desejo concomitante de olhar além Na verdade. está se William Osler (1906). sintonia. metáfora médica. de parâmetros teóricos e procedimentos técnicos. fator de especificidade. prescrição individualizada. mas todos podem se beneficiar de outras formas de psicoterapia continuam trabalhando dentro de um conjunto restrito (Norcross e Goldfried. Em zar tratamentos psicológicos e relações terapêuticas contraste. Fazemos isso com base em métodos efi. O resultado é uma terapia mais eficiente e eficaz. de tamanho único. empregassem o mesmo método pedagógico (digamos. nenhuma teoria é uniformemente válida. mos diferentes métodos e relações de acordo com tornos psicológicos. capacidade de resposta. É claro que isso seria simplificar a escolha paciente que tem a doença do que o tipo de doença do tratamento – dar a cada paciente o mesmo tipo de que o paciente tem”. Começamos com uma visão geral da ções idênticas (digamos.614 Manual clínico dos transtornos psicológicos Só nas últimas duas décadas foi realizada A realidade clínica é que nenhuma psicotera- pesquisa suficiente para transformar essas nobres pia. para fazer uma analo- específica. Del Re. segue.) pesquisa de última geração a sua estrutura aberta. está relacionada ao resultado da psicoterapia e é fator cesso de escolha do tratamento. ao passo que Décadas de ciência psicológica identificaram muitos muitos terapeutas se concentram estritamente dos comportamentos relacionais que contribuem e na escolha dos métodos. • O nosso objetivo é oferecer métodos de trata. e ajustadas às características transdiagnósticas dos ticas dos pacientes. Norcross.. almejam na conclusão do tratamento. tanto em pesquisa. No entanto. 2011). Na verdade. Flückiger e Sy- damentais em que se baseia o tratamento integrador. não sincrética. em contraste com a depen. 0. de um processo sistemático e de uma perspectiva inte. resumimos as evidências de pesquisa que sus. tanto as instrumentais quanto as interpes. tarefas do tratamento. Relações que funcionam mento e relações de cura ideais. A seguir. Nós nos apressamos em acrescentar que entre terapeuta e jovem quanto entre terapeuta e pais/ a incorporação desses tratamentos deve ocorrer dentro responsáveis. várias alianças guir. Intervenções e rela. em Como na pesquisa com adultos. tratamento de jovens se caracteriza como um vínculo Nós adotamos os sólidos fatores comuns en. os pacientes evoluem e progridem – e resumimos as evidências de pesquisa sobre os ele- suas queixas iniciais não são necessariamente mentos da relação terapêutica que são proporcionados seus principais transtornos ou os objetivos que principalmente pelo psicoterapeuta. A se. A aliança rapia integradora acompanha seu progresso e A aliança é uma qualidade emergente de parceria evolui com eles até o encerramento. criando. 2011). dência única em relação ao diagnóstico. ção de metas e tarefas com o terapeuta. 0. 2011). • Como ficará claro no exemplo de caso que www. a aliança em gradora. a aliança no vez de se tornar mais um “sistema” de psicoterapia. ver do terapeuta e concordam com ele sobre objetivos e Castonguay e Beutler.samhsa. abordagem vem em várias formas. usamos d. efeito (d) de 0. um efeito pacientes.nrepp. manente sobre escolha do tratamento de acordo com familiares costumam variar no grau em que gostam as características dos pacientes (para detalhes. monds. capitalizamos coterapeuta geralmente estabelece duas alianças: uma suas diferenças. as relações terapêuti- • A combinação de métodos e relações com o cas baseadas em evidências foram destacadas no Re- paciente ocorre ao longo de toda a terapia e não gistro Nacional de Programas e Práticas Baseadas em apenas no pré-tratamento. entre terapeuta e paciente. pacientes. Diferentes métodos de jovens e 892 pais/mães estimou a associação entre tratamento são usados da melhor maneira com os pa. Uma vantagem real preditor (em todos os casos de tamanhos de efeito re- de ser integrador é a grande quantidade de pesquisas latados neste capítulo. envolvendo mais de termos mais gerais. 1988]. deve ser integradora.202 pacientes e até hostis dos quatro ventos”.80 e acima. assim.gov/norcross. de um forte vínculo emocional.20 representa um efeito pequeno.aspx).39. ao mesmo tempo. terapia de casal e de família (TCF) envolve a criação A segunda e mais específica fonte de evidên. nas palavras de com o jovem e outra com pai. encontrou um tamanho de coterapia forneceu os alicerces para os princípios fun. que interagem sistemicamente. Evidências dos Estados Unidos (National Registry of ção de caso. 2006. A integração reúne. que descreve o grau em que a aliança Essa é a base a partir da qual sistematizamos o pro. Nossa te. (Norcross.60 (Horvath. O tamanho do efeito (d) foi de 0. mãe ou responsável. 14 mil pacientes adultos. “elementos estranhos. mas o psi- tre as terapias e. tanálises têm aprimorado o nosso entendimento de soais – entrelaçadas como são – são necessá. Evidence-Based Programs and Practices. como uma formula. e várias me- ções. 615 • Nossa escolha de tratamento se baseia em mui. predizem a psicoterapia bem sucedida. Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão. 2011). bem como a negocia- cias de pesquisas é nossa pesquisa programática per. aliança e resultados na terapia de jovens (Shirk e Kar- cientes e em situações cuja eficácia está evidenciada ver.50 sua efetividade diferenciada entre os distintos tipos de representa um efeito médio e 0. discordantes Uma metanálise de 29 estudos com 2. tentam relações terapêuticas baseadas em evidências tas características diagnósticas e não diagnós. Abraham Lincoln. todo o corpo de pesquisa em psi. Primeiro. construída principalmen- te sobre um vínculo emocional positivo entre eles e EVIDÊNCIAS DE PESQUISA sua capacidade de chegar a objetivos comuns para A pesquisa sobre resultados que sustenta a nossa o tratamento e um consenso mútuo sobre as tarefas. quais desses funcionam para melhorar os resultados rias na psicoterapia eficaz. Em uma metanálise . de colaboração entre paciente e terapeuta. A integração tenta incorporar resultados de grande [Cohen. ou seja. Assim como na terapia individual. NREPP. onde 0 indica ne- que comprovam a eficácia da psicoterapia e apontam nhum efeito.. e em Uma metanálise de 201 estudos. possível fracasso do tratamento em curso e trabalhar Coesão em terapia de grupo em conjunto com o paciente no restabelecimento de Provavelmente. O tamanho do efeito (d) foi de 0.72. com uma melhor relação de colaboração. mento e a maneira em que as duas partes trabalham Clendon e Alonso. 2011). usando escalas padronizadas e res.70 (Lambert e Shimokawa. 2011). Uma metanálise níveis de coesão aumentam nos grupos. 2011). mas dificilmente decisiva.57.260 pacientes – resultou em um d de 0. para empatia (Tryon e Winograd. Tal como acontece com o maior comparada com menor). os pacientes estão em melhor situação quando os indicando que a aliança foi responsável por uma pro.616 Manual clínico dos transtornos psicológicos de 24 estudos (sete estudos de casais e 17 de família. 0. Diamante.61 – um efeito médio – entre empatia do terapeuta sultados da colaboração – com base em 19 estudos en- e sucesso do paciente (sugerindo uma taxa de suces. Uma metanálise examinou a asso- ciação entre empatia do terapeuta e resultado do tra. Essa conclusão substancial reflete os resultados ção de Carl Rogers (1957) sobre empatia como a ha. ção prematura. em terapia individual é a coesão na terapia de grupo. -comportamental. volvendo 2. A empatia foi predi. consenso sobre objetivos. profissionais e pacientes devem A análise de 57 estudos resultou em um d total de funcionar como uma equipe. jetivos do tratamento e como alcançá-los. à medida que os sência do consenso sobre objetivos. os resultados foi de 0. os resultados tratou de como esse consenso sobre objetivos entre dos pacientes melhoram e os sintomas psicológicos paciente e terapeuta está relacionado ao resultado da diminuem.49 -resultado. Afirmação/Consideração positiva Coletando feedback do paciente Para investigar a associação entre consideração posi- Nesse comportamento relacional. ticos. as alianças de TCF foram usadas deterioração de pacientes em psicoterapia foram re- para prever melhoria no meio do tratamento e resul. 2011). Assim. A seguir. esse resultado sugere que o tora do resultado do tratamento de forma constante bem-estar do paciente é consideravelmente reforçado em diferentes orientações teóricas (p. O feedback sistemático é especial- cesso aumenta de 37% em casos de baixa aliança para mente útil para ajudar os terapeutas a identificar o 63% no de alta. Esse monitoramento sultado da TCF. Bohart.53.302 pacientes – gerou um tamanho de efeito (d) de Grande parte da pesquisa continua a seguir a defini. os objetivos do trata- sucesso da psicoterapia de grupo (Burlingame. tudos. e lhe comunicar Colaboração essa compreensão. De acordo com padrões de referência gera mais oportunidades para reparar rupturas na convencionais. tamento mútuos. o paralelo mais próximo da aliança resultados positivos. a taxa de su. 2011). positivos importantes que estão associados a maior bilidade sensível do terapeuta para entender os pensa.323 pacientes. O tamanho de efeito foi um em conjunto para alcançar esses objetivos são a es- d moderado de 0. psicodinâmica.52. tiva do terapeuta e resultados do tratamento. concordância entre terapeutas e pacientes sobre os ob- mentos. indicando que a consideração positiva tem desse monitoramento são comunicados em tempo uma associação moderada com os resultados terapêu- real ao terapeuta e discutidos em sessão com o pa. o terapeuta moni. humanística). duzidos em dois terços quando se usou esse sistema. como muitos outros fatores relacionais. aumentar a motivação e reduzir a interrup- médio nas ciências do comportamento. O tamanho de efeito total entre esses estudos posta esperada ao tratamento. Essa correlação foi encontrada para gru- psicoterapia (Tryon e Winograd. a consideração positiva parece ser uma parte impor- pacto de métodos de feedback sobre os resultados do tante. cognitivo. mento da saúde mental deles.. Consenso sobre objetivos Foi realizada uma metanálise de 40 estudos. Doolin (2011) realizaram uma metanálise de 18 es- tal do paciente. – com base em 15 estudos. isso representa um tamanho de efeito aliança. . Assim. A metanáli- pos de terapia em diferentes settings (hospitalar e am- se sobre resultados do consenso acerca de objetivos bulatorial) e classificações diagnósticas. Escudero. Os índices de 1. terapeutas acompanham rotineiramente o funciona- porção substancial da variância na retenção e no re. 2011).461 pacientes).70 so de 57% em comparação com 43%. com uma amostra total de Empatia 1. Heatherington e com sinais de alerta para pacientes em risco. Mc. Watson e Greenberg. e 0. A metanálise sobre re- 0. incluindo O acordo sobre a natureza do problema para o qual o 3. os sentimentos e as dificuldades do paciente. Para ajudar os pacientes a cumprir objetivos de tra- tamento (Elliott. tados finais (Friedlander. do ponto de vista do próprio paciente. Uma metanálise de nove estudos sobre o im. da equação processo- tratamento mostrou tamanhos de efeito (d) entre 0. ciente. Isso indica que. ex. sobre a associação entre coesão e o paciente está buscando ajuda. Farber e tora sistematicamente os sinais vitais de saúde men. sos de mudança mostrou grandes tamanhos de efeito ta passa a ser a de quais dimensões transdiagnósticas (d = 0. revelou um efeito médio (d = 0. os metanálise de 12 desses estudos. 2011). Michelson. 2013). na maioria dos mostrar que os diferentes processos de mudança têm casos. Mas combinar a atitude diretiva do tera.55) da atitude diretiva e da orientação explícita por parte para a combinação do método do terapeuta com o es- do terapeuta. e são preditores seguros dos resultados da psicoterapia. ime- na psicoterapia. indicando que os estágios esses comportamentos de relação simultaneamente. – mas menos comum para pacientes adultos com os Krebs e Prochaska. pelo menos cinco combinações potentes: nível de rea. 617 Os pesquisadores não têm como estudar todos efeito médio (d) de 0.70 e 0. ensinados. as terapias orientadas para a ação são bastante efi- tância. templacão e contemplação. No entanto. inibidos. essas mesmas terapias apresentamos descrições concisas de cada uma delas.76 (Beutler. Ao contrário. cazes com indivíduos que estão nos estágios de pre- to. estilo de enfrentamen. Harwood. adaptar a psicoterapia ao do paciente pode nos orientar de forma confiável na estágio de mudança do paciente melhora significati- adaptação da psicoterapia a diferentes pacientes ou vamente o resultado em diferentes transtornos (Pro- com o mesmo paciente. de estimulação. Uma terapeuta e intervenções paradoxais. que esses comportamentos de relação são importantes Mais importante ainda. A seguir. 2004). Uma metanálise (Rosen. bem como proscritiva ao psicotera- e pelo menos 100 delas foram submetidas a alguma peuta. estágios de mudança. em busca dos estudos). Cerca de 80% dos o resultado da terapia. a reatância do paciente. envolvendo mais pacientes com baixa reatância se beneficiaram mais de mil pacientes. Esse rapia tende a ser uma função direta do seu estágio padrão costuma ser encontrado em crianças doentes de mudança no pré-tratamento – precontemplacão.. e a implicação proscritiva é ligando resultado do tratamento a características do evitar combinar alta reatância do paciente com atitude paciente. e eles podem ser aprendidos e. tação prescritiva. enquanto as direcio- Estágios da mudança nadas aos sintomas e à construção de habilidades são A quantidade de avanço dos pacientes em psicote. Nível de reatância Estilo de enfrentamento As pesquisas confirmam o que se esperava: a alta rea- tância ou resistência dos pacientes está constantemen. Encomendamos nar a quantidade de atitude diretiva do terapeuta com uma série de metanálises originais sobre a pesquisa. Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão. Michelson et al. preparação. 2011). mais eficazes entre pacientes externalizadores. em diferentes momentos. Ou seja. mínima atitude diretiva do função do estilo de enfrentamento do paciente. tendem a ser menos eficazes ou mesmo prejudiciais Demonstraremos seus respectivos usos posteriormen- com indivíduos que estejam nos estágios de precon- te. Mais de 200 variáveis de paciente já foram propos. cina comportamental e psicoterapia convergem para terapia. Uma comparada com um menino externalizador hiperativo metanálise de 39 estudos de psicoterapia (Norcross. A pesquisa tratou principalmente de estilos de en- te associada a resultados piores em terapia (em 82% frentamento externalizantes (impulsivos. Essa forte e constante constatação pode tilo de enfrentamento do paciente (Beutler. Ao mesmo tempo. 2011). e os resultados dessas análises apontam para muito diretiva do terapeuta. 2000) de 47 estudos tratamento que funcionam que examinam relações entre os estágios e os proces- A questão da adequação ou da capacidade de respos. ser expressa como um tamanho de efeito grande (d). preferências e cultura (Norcross. está demonstrado diatamente após a intervenção e 12 meses depois. extrovertidos) e internalizantes (au- peuta com a reatância do paciente melhora em muito tocríticos. uma menina internalizadora deprimida contemplação.46. – digamos. Nos estágios de mudança. níveis de eficácia diferentes em certos estágios de mu- Ajustes entre paciente e dança. Song e Hol. os pacientes estudos que investigam essa dimensão demonstraram que apresentam alta reatância se beneficiaram mais de efeitos diferenciados para o tipo de tratamento em métodos de autocontrole. . as terapias de 0. Especificamente. em nosso estudo de caso. as pesquisas em medi- na predição e na contribuição para o sucesso da psico. entre pacientes internalizadores. Especificamente. a implicação prescritiva é combi- pesquisa (Clarkin e Levy. 2011) encontrou um tamanho de quais a metanálise foi realizada. Esses marcadores de pacientes fornecem orien- tas como potenciais marcadores para combinação.80). interpessoais e orientadas ao insight são mais eficazes man. introvertidos).. chaska e Norcross. ação e manutenção.. Na reatância. há uma sobreposição considerável nesses construtos e Esse efeito foi confirmado em pacientes que apresen- na quantidade de variância pela qual eles respondem tam dezenas de transtornos mentais e médicos. Harwood. paração ou ação. depressão e abuso de substâncias os objetivos do tratamento do paciente e. são. relação terapêutica e grau de ajuste entre al. usar o idioma de preferência do paciente. Para depressão e abuso de substâncias. Isso também pode se aplicar a outros tratamento. em geral. estudaram promisso ético. Estes tiveram um terço menos de probabilida. de substâncias comórbidas. ex. 2000). Clarkin e Bongar. 2011). relação lente entre os transtornos de saúde comportamental. em conjunto. dos são elevadas.618 Manual clínico dos transtornos psicológicos Preferências As taxas de prevalência ao longo da vida As preferências e objetivos do paciente costumam ser para a depressão e abuso de substâncias comórbi- indicadores diretos do método terapêutico e da rela. pacto positivo no tratamento da depressão funcionam mente adaptados (Smith.2 mostram que todos tologias cardíacas. tam- e trabalhar com terapeutas de etnia semelhante. As Figuras 15. câncer e muitas outras doenças esses fatores – fatores do paciente.31) em favor dos pacientes tratados com prefe. avaliou a eficácia de terapias culturalmen. Foi um pouco mais fácil alterar os (unipolar). Até 80% dos pacientes com problemas tratamento e paciente – contribuíram para o sucesso médicos crônicos sofrem de depressão comórbida da psicoterapia. no transtorno de estresse pós-traumático (Beutler et al. rências. E mais. o curso da recuperação e (d = 0.620 só (p. 2011). 2007). to específicos. atingindo uma cifra de quase 10%.. Beu- O “ajuste” cultural funciona. Cuijpers. Uma metanálise de 35 estudos com. Ela tem mais probabilidades de da atitude diretiva do terapeuta e a proporção relativa ocorrência simultânea entre aqueles com abuso de de intervenções baseadas em insight e em sintomas substâncias. transtornos. da mesma maneira para o abuso de substâncias. no qual tanto a depressão o ganho máximo no tratamento foi associado a uma quanto o abuso químico frequentemente parece subs. da recaída da depressão é extremamente variável e. não depressão funciona mais como um sintoma de inde- adaptadas. em vez disso. ou que abusam de substâncias (Beutler e Malik. Pra- parou os resultados de tratamento de pacientes com ticamente todos os tratamentos estruturados produ- seu tratamento preferencial aos resultados de pacien. Callahan e Vollmer. culturais. 2005). van Straten.. Kessler et tamento.. ex. Os bém já está relativamente claro que a relação terapêu- resultados revelaram um efeito positivo (d = 0. drões semelhantes de resposta ao tratamento. mas o padrão e que muitos já sugeriram que o abuso de substâncias os efeitos relativos de cada tipo de fatores foram se- pode ser uma manifestação de transtornos do espec. e em pa. mais semelhante às das condições comór- de de abandonar a psicoterapia – realmente. características do tratamento. a te adaptadas em relação a terapias tradicionais. Os resultados indicaram um efeito positivo médio 2002). Como discutiremos ao longo do capítulo. métodos de tra- físicas (Beutler. estilos de en- A depressão é a condição comórbida mais preva. Oppen. Essa conclusão de pesquisa repetida .. frentamento). terapêutica (medida pela aliança) e ajuste entre carac- coocorrendo a taxas muito altas em quase todos os terísticas do tratamento e fatores do paciente. nível de reatância. 2010). tler e colaboradores (2003). 2008. melhantes e. ção terapêutica que melhor se ajustam a essa pessoa. por exemplo. Andersson e van pacientes. Do mesmo modo. zem efeitos semelhantes entre pacientes deprimidos tes não tratados com sua preferência de tratamento. Revisões da literatura concluem que há poucas evidências de um curso específico de depressão ou Cultura de um tratamento específico que seja eficaz por si Uma metanálise de 65 estudos. melhoraram a eficácia do tro depressivo. abrangendo 8. Cuijpers et al. As taxas de prevalência de depressão e sintomas de depressão tanto no fim do tratamento abuso de substâncias comórbidos são tão constantes quanto em seis meses de seguimento. comparando a influência relativa e a absoluta dos fatores de predisposição dos DEPRESSÃO E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS pacientes (p. 2000. Os métodos mais frequentes de adaptação xação do desconforto e do prejuízo do que como um nos estudos envolviam incorporar conteúdo e valores transtorno separado. Cate- transtornos comportamentais e em muitos trans. um efeito bidas existentes do que em outros casos de depres- poderoso (Swift. pelo menos ocorrendo simultaneamente tendem a seguir pa- começar por eles. como o TEPT. mas também como prática baseada um grupo de pacientes com depressão e dependência em evidências. aproximando-se muito das taxas de prevalência ao Décadas de evidências empíricas atestam o benefício longo da vida dos transtornos por uso de substâncias de considerar seriamente as preferências relacionais e isolado. psicoterapia que ajustou tanto o método de tratamen- tituir os sintomas de TEPT depois de trauma intenso to quanto a relação de cura ao paciente e ao contex- (Housley e Beutler. (TEPT) e outros transtornos de ansiedade.1 e 15. não apenas como com. gorias transversais de psicoterapia incluíram o nível tornos de saúde.46) tica e as estratégias de combinação que têm um im- em favor de dar aos pacientes tratamentos cultural. Rodriguez e Bernal.. for. tornou-se o eixo da aplicação de nossa abordagem. restringir e/ou apoiar o paciente. tratamento.2 Contribuições relativas de paciente. aliança e ajuste do tratamento (combina- ção) às mudanças na depressão (Hamilton Rating Scale for Depression [HRSD]) entre pacientes com abu- so de substâncias e depressão comórbidos. dada a gravidade 100% 90% 80% 70% 60% Fim do tratamento 50% Seguimento 40% 30% 20% 10% 0% paciente tratamento aliança combinação FIGURA 15. O setting é onde o tratamento ocorre – o consultório tica e métodos de tratamento. tratamento. uma unidade psiquiátrica. aliança e ajuste do tratamento (combina- ção) às mudanças no abuso de substâncias (Addiction Severity Index [ASI]) entre pacientes com abuso de substâncias e depressão comórbidos. . intensidade. 619 100% 90% 80% 70% 60% Fim do tratamento 50% Seguimento 40% 30% 20% 10% 0% paciente tratamento aliança combinação FIGURA 15.. A escolha do tratamento invariavelmente envolve decisões recorrentes e iterativas sobre setting. Não podemos médio ou uma ala de hospital. Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão. Por quê? Porque cada de um psicoterapeuta.1 Contribuições relativas de paciente. examinamos cada qual nos voltamos agora. uma dessas decisões. A escolha do setting e não devemos pressupor que o tratamento será au. dedicando mais tempo à escolha de métodos de tratamento baseada nas características APLICAÇÃO DA NOSSA ABORDAGEM diagnósticas e transdiagnósticas do paciente. farmacoterapia. depende principalmente da necessidade relativa de tomaticamente psicoterapia individual ambulatorial. uma paciente responde melhor a uma configuração ou casa de passagem. uma escola de ensino combinação diferente de componentes. à com sessões semanais.. relação terapêu. Setting de tratamento mato. uma clínica. A seguir. ou farmacoterapia e psicoterapia. Cada decisão de tratamento está relacionada é claro. em grande parte. de casal e de família. mas pacientes e terapeu. fazemos uma advertência: a medica- tes têm mais necessidade de um ambiente restritivo. e reflete parcialmente o nível de substâncias simplesmente com outra substância. 1997). pia. à custa da é quase sempre pelo setting menos restritivo. é determinado parcialmente pelo nível de interesse especial em evitar o tratamento do abuso de prejuízo funcional. não é um tratamento integrador. Os pacientes mais prejudicados e resisten. Isso eficaz quanto a individual. do quando os sistemas de apoio social são frágeis e se um ou mais dos principais problemas envolver outra Relação terapêutica pessoa específica. DeRubeis et al. integrar farmacoterapia e psicoterapia. principalmente quando se levam em -benefício das terapias de grupo. Antonuccio. Procedemos de forma colaborativa para definir Farmacoterapia objetivos de tratamento. a boa relação custo. Toda a psicoterapia ocorre dentro do contexto sensível e curativo da conexão humana. 1995. 2005. Décadas de pesquisa quanto medicamentos no tratamento de transtornos sustentam a eficácia e. por si só. da duração de uma sessão a escolha do tratamento como um processo impessoal e da frequência do contato. substâncias (p. Nossa abordagem integradora o uso de vários formatos. a preferência vorecem indevidamente a farmacoterapia. 1995. rizam por um conjunto de parâmetros de tratamento. ex.620 Manual clínico dos transtornos psicológicos da psicopatologia e da quantidade de apoio existente maioria dos pacientes com abuso de substancias e de- em seu ambiente. de fato. colha do tratamento. Embora já tenhamos Intensidade do tratamento enfatizado essa questão e suas bases na pesquisa neste A intensidade da psicoterapia é o produto da extensão capítulo. não psicóticos. o contexto interpessoal no qual a terapia é que a psicoterapia para depressão clínica e abuso de realizada. não significa desvalorizar o impacto salutar da far- tas geralmente preferem este último formato.. pouco apoio social termos de aspectos interpessoais (Norcross e Beutler. Ao contrário de alguns sistemas de psicotera- substâncias. logo no início. prejuízo funcional grave. desenvolver uma aliança de trabalho e demonstrar se sempre necessitam de cuidados intensos e longos. Realizar o melhor tratamento baseado em evi- cessitará de tratamento bem mais longo. Assim. questionamos a percepção equivocada sobre do episódio de tratamento. Aplicada à depressão e ao abuso de pressão. como a maioria dos profis- tas características do paciente. O setting ideal. à individualidade de A intensidade deve ser calibrada como uma cada paciente. Uma maneira de conceituar o assun- função da complexidade do problema e do nível de to.. Assim. Essa posição. um paciente com muitos objetivos de trata. e nos apresentarmos como alguém que . empatia pelas vivências e preocupações do pacien- te. 1990). na verdade. também aspectos da relação. reatância. cuidado e conectado. Por em termos de técnicas. mas individual. O formato indica quem participa diretamente do tra. As evidências científicas preponderan- todos determinados. pelo número e tes mostram que a psicoterapia costuma ser tão eficaz a identidade dos participantes. Mesmo macoterapia. como terapias de grupo e tenta ajustar não apenas métodos terapêuticos. as psicoterapias integradoras são adequadas para dade de hospitalização ou desintoxicação. Os pacientes que apresentam transtor. em paralelo à noção de tratamentos preferenciais prejuízo no contexto dos recursos do paciente. ção. é coerente com a pluralidade subjacente à es- a outras decisões de tratamento. Os formatos de tratamento típicos – indi. Essa situação é clínica e empiricamente assustadora Formatos de terapia para nós. Antonuccio. garantir as preferências do Os psicofármacos são particularmente indicados para paciente. de saúde e serviços psicológicos mais restritivos fa- lação a um setting restritivo. um formato que inclua várias pessoas é indica. de casais e de família – se caracte. Mas. conta medidas de avaliação pelo paciente. mais intenso dências nada significa a menos que o paciente se sinta e mais variado do que um paciente com um problema seguro. a questão urgente diz respeito à necessi. nós nos esforçamos para nos do humor e abuso de substâncias comórbidos qua. porque décadas de pesquisas indicam que. e sim apontar o potencial confiável da assim. dissipar a desconfiança e o medo esperados transtornos mais graves e crônicos. psicoterapia. determinam relações terapêuticas preferenciais em mento. Hollon. mais simples. é a forma como os terapeutas exemplo. que é o caso da inicialmente. não costuma haver remédio mais forte do tamento. Também pode implicar de orientação técnica. perfis de A terapia realizada nesses formatos costuma ser tão efeitos colaterais e seguimento de longo prazo. viduais. de grupo. psicoterapia para praticamente todos os transtornos. Danton e DeNelsky. por sionais de saúde. sobretudo. assim como a cer. Planos O tratamento ambulatorial é sempre preferível em re. os terapeutas integradores têm um exemplo. e um transtorno da personalidade provavelmente ne. qualquer método como meio de garantir dados adicionais e identificar pode ser usado de maneiras diferentes. se o pesquisa de resultados com essas características trans- paciente não está pronto para fazer essas mudanças (es. depressão unipolar e abuso de substâncias. tamento. se ne- nadas em cascata. Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão. Além disso. o diagnós- a uma relação ideal que melhore a colaboração. No mento e relações terapêuticas com mais probabilidade entanto. como E o que dizer do diagnóstico na escolha de tra- uma figura de autoridade/terapeuta prescrevendo uma tamento? Quando se trata do tratamento psicológico de forma específica de psicoterapia a um paciente passivo. o diagnósti- A realidade clínica é exatamente o oposto. para monitorar a envolve sempre uma série de decisões inter-relacio. No início da psicoterapia. caso de depressão e abuso de substâncias. preferências e cultura) que têm um histórico Esse imperativo de ajustar ou adaptar a psico. A avaliação clínica do paciente na terapia A escolha de métodos e estratégias é o compo. o tera. bém costumamos usar testes psicológicos formais dos devem ser usados. A natureza que depender apenas do diagnóstico para escolher um dessa relação ideal é determinada pelas preferências. Como ficadas na pesquisa (como observado anteriormente) discutido anteriormente. Inventário Clínico terapeuta. e de valor inestimável. 621 se preocupa e apoia. em vez transtornos. os terapeutas Groth-Marnat. De qualquer forma. 2011). preferimos cação sintomática (p. afasta da habitual é que nós coletamos. integradora é relativamente tradicional. rentes sistemas terapêuticos. Avaliação clínica Nossa abordagem valoriza muito a avaliação clínica Métodos de tratamento que orienta o tratamento eficaz (Harwood. resposta do paciente e fazer ajustes em curso. terapêuticos. A(s) entrevista(s) de avaliação pressão e abuso de substâncias. Beutler e No primeiro encontro com os pacientes. assim como no paciente resiste com frequência. É claro que a relação terapêutica cinco características transdiagnósticas do paciente (ní- também deve ser ajustada ou adaptada a cada paciente vel de reatância. co não sugere um tratamento específico além daqueles tivo é que um terapeuta empático trabalhe em direção com maior sustentação em pesquisa. a avalia- vezes essas e outras decisões antes de ir aos métodos ção é contínua e colaborativa. com uma nente mais polêmico da terapia integradora para de. incluindo os psicoterapeu. desde o início. tam- posições decididamente diferentes nas quais os méto. Se um camente questionável. e próximo ao fim da psicoterapia. terapia ao paciente pode ser mal interpretado. e expectativas formato ideais de tratamento. Escala de Avaliação de Sintomas flexíveis.. Inventário de Depressão de prescrever princípios de mudança. 2005). bem como a construção tações teóricas diferentes frequentemente endossam de uma aliança de trabalho. mas seguindo e respeitando o paciente (Norcross. Os princípios são Beck-II [BDI-II]. a escolha do tratamento de ser eficazes durante o tratamento. os defensores de orien. mas específicos. empírico comprovado como diretrizes prescritivas. Os seres humanos. Multiaxial de Millon-III). por exemplo. McCredden e Bain. Embora possa haver implica(m) a coleta de informações sobre os proble- desacordo profissional ocasional sobre o setting e o mas do paciente. estilo de enfren- e sua cultura.. para ava- integrado exige que o terapeuta examine repetidas liar o resultado de todo o trabalho. Assim. Nosso obje. estágios de mudança.. 2010). estágio da mudança. adaptamos o tratamento O único aspecto em que nossa avaliação se a cada paciente (Norcross. 2013). Cada princípio pode ser 90-R [SCL-90-R]) e medidas mais amplas de pato- implementado de várias maneiras e com técnicas di. vivências relevantes. Inventário Multifásico versas. prefe- tágio de mudança) ou se sente desconfortável com um rências. estilo diretivo (reatância). não conseguem processar mais do que um pu. Em vez disso. importante exceção. Um tratamento verdadeiramente cessário. plano de tratamento é empiricamente suspeito e clini- pela cultura e pela personalidade do paciente. como já observamos. ex. Isto é. essa são tentados a se concentrar imediata e intensamente avaliação é realizada para escolher métodos de trata- em métodos e estratégias terapêuticas específicas. diagnósticas de reatância. reiteramos sensação de segurança e comprometimento. logia e personalidade (p. Ao misturar e combinar métodos de dife. e objetivos no tratamento. informações sobre várias características dos pacientes tas. seja tico tem as menores evidências para efeitos diferen- coerente com as preferências do paciente e garanta uma ciados do tratamento. que irão orientar a escolha do tratamento. estilo de enfrentamento e cultura. dependendo das preferências e habilidades do de Personalidade de Minnesota II. Portanto. nhado de dimensões combinadas ao mesmo tempo As cinco características dos pacientes identi- (Halford. ex. consideramos principalmente nos orientam na identificação de um ajuste benéfico . escolhemos peuta pondera se não está pressionando por algo que os métodos de tratamento com base na combinação da o paciente considera incompatível (preferências).. Nós lideramos. Recomendamos formulários de classifi- de se concentrar em técnicas específicas. Baker. Como psicólogos. conseguimos estabelecer os efeitos da medicação e da tram o nosso processo de avaliação clínica e combina. foram monitorados por um psiquiatra no decorrer de -line (www. solitária e incompetente. PACIENTE: Bom. Acho que eu quero em itens. em que ela se sinta compreendida e valorizada. Há duas principais • Escolhendo um psicoterapeuta tarefas na primeira sessão: cultivar uma relação ba- • Recursos de autoajuda seada na aceitação e na empatia. participação no AA. eu estou deprimida e sou uma adita ção dos princípios fundamentais de mudança. dirijo-me à paciente como Sra. Ela passou dois anos em prisões rência e controle em relação aos efeitos subsequentes distritais e estaduais até ser liberada mais cedo por . questão de semanas. trabalhar em tudo isso. norte-americana de origem e cara em opiáceos. seus pais decidiram esperar para ver um dos autores relacionando-se com homens que forneciam drogas. presa e se divorciou em vel. eu comecei com possa implementar esse tratamento da melhor forma. para você espera atingir? ajudar a planejar um tratamento baseado em pesquisa que seja. benzodiazepínicos e álcool. mas elas ilus. após sua libertação da prisão. e judicavam ainda mais o seu discernimento. qual era casada havia três anos. ela me conceder permissão • Tratamentos a considerar para chamá-la de Amber. independentemente da psicotera- ção do tratamento. com o jogo e os furtos se intensificou à medida que ra de três meses. on. Para sus- oferecemos os nomes de outros psicólogos. Smith. pia e antes dela. Há aproximadamente cinco ESTUDO DE CASO: AMBER anos. Em. o que ela faz em 10 mi- • Tratamentos a evitar nutos. paralelo dirigido ao terapeuta e está disponível no Uma história tumultuada e complicada ema- mesmo site. suficientes para começar a planejar o tratamento em mento é abordado mais detalhadamente no relatório conjunto. O dinheiro roubado sultório privado em busca de psicoterapia para sua fi. e seu marido. 20 mg três vezes por dia) dois prendeu com objetos roubados. São ne. onde fui diagnosticada com transtorno da a pessoa percorre uma série de questões subdivididas personalidade borderline. sua instabilidade emocional e Alcoólicos Anônimos (AA) cinco dias por semana. • Áreas potenciais de preocupação Smith até que. agendada para me ajudam a ficar dormente. mas ela começou a frequentar reuniões dos Seu hábito de se cortar. Os dois medicamentos continuaram e Foi desenvolvido um programa gratuito.622 Manual clínico dos transtornos psicológicos entre paciente e tratamento. “Eles europeia. e coletar informações Um conjunto semelhante de questões de trata. em nossa avaliação inicial. era usado para financiar uma adição cada vez maior lha divorciada de 32 anos. ela começou a desviar dinheiro do escritório de Encontros iniciais advocacia onde trabalhava como assistente jurídica e O pai de Amber entrou em contato com o nosso con. ela se clui considerações programáticas que devem ser tra.). cada. perguntas abertas tradicionais: Um programa semelhante está disponível para te- TERAPEUTA: Sra. para orientar os pacientes toda a psicoterapia. Smith. Amber foi demitida. a polícia a ansiolítico (buspirona.com). na escolha de um tratamento ideal e um terapeuta que Em nossa primeira sessão. apesar de tadas ao se estruturar o ambiente e orientar o pessoal ter uma família amorosa e estável. 80 mg) e um de Amber foram descobertos pela firma. a Innerlife STS apresen.innerlife. tratamento adaptadas à pessoa: de forma respeitosa. ao mesmo tempo. auxiliava com a contabilidade. C. seu medo do abandono se intensificaram. com o meses antes de iniciar a psicoterapia individual. Três experiências dos centros de tratamento sobre o que é necessário de psicoterapia. porque você está aqui? O que rapeutas (no mesmo site) a um custo modesto. (J. limitamos a essas cinco considerações. Também começamos com a narrativa de sua • Estilos de terapeuta compatíveis história e de suas preocupações. ela acabou proporcionando um parâmetro de refe. ou se. Esse relatório mais detalhado também in. e ses. casos. Amber e tentar o seu hábito. Quando finalizada. ficou sabendo de seus bora a postergação não fosse clinicamente aconselhá. encaminhado ao consultório de um as drogas reduziam seu controle de impulsos e pre- colega psiquiatra para dar início à farmacoterapia. em recuperação. Os desvios e a usar um antidepressivo (fluoxetina. ela começou a furtar e ser infiel. É claro que nós não nos da psicoterapia. que variaram de três meses a um ano para a mudança efetiva. O pai foi informado da lista de espe. N. amplo e flexível na aplica. ta um relatório ao paciente que aborda questões de Começamos com o histórico da Sra. e vários antidepressivos pouco fizeram para aliviar seu sofrimento. Eu saí da prisão há dois me- cessários cerca de 15 minutos para fazer a avaliação. na de Amber: desde que consegue se lembrar.” Sua relação patológica o mês seguinte. sente deprimida. Isto é. e todos concordaram que a vida ções livres e contar os meus sonhos. e para obter seus registros psicológicos da prisão. inesperada. Desde AMBER: . Não há evidências ou queixas de ativa dela. emocionalmente. mas ele era muito simpático e dava muito neralizada “desde que nasceu” e durante a adolescên- apoio. Entre as sessões e des a ser realizadas entre sessões. Ambos saímos da primei- em expressar preferências à minha pergunta ra sessão nos sentindo conectados. Y me pedia para fazer associa. mas não consigo chegar lá”. aquela com o Dr. e ambos pa- TERAPEUTA: Será que eu entendi bem? Não devemos reciam se preocupar muito com Amber e seu futuro. e um breve período Amber indica outras preferências por transpa. mas adequado. familiar era estável e relativamente saudável. mãe eram profissionais de classe média. Intelec- liberdade condicional.. Eu gostava dele. sem ensi. respeitosa e falante durante a entrevista. menina). antes de mais um ano de formação como assistente jurídica.. em que sofreu bullying que a levaram ao orientador rência no processo. mais otimistas..) a partida no processo terapêutico e ativar a colabora- TERAPEUTA: Eu não tive a intenção de colocá-la em ção de Amber. objetivos entre sessões (também escolar no ensino fundamental para várias sessões de conhecidos como exercícios de casa) e materiais para aconselhamento. escolar discreto. em dem de prioridades. mas por uma série de transtornos de . o que quero. administrados por computador. Sua adolescência foi marcada por desempenho mente em uma exploração de nossos respectivos pa. mas difi- nar novas habilidades e também a deixando. mas. baixa autoestima. a meu bem sucedidas. relação à escola. histórico de trauma. Para garantir que o tratamento pros- colocá-la em prática. Todas essas atividades são projetadas para dar tante e incrédula. X não me ensinou independente de sua mãe. apesar de suas fracassadas experiên- uma situação difícil [atribuindo sua relutância cias terapêuticas anteriores. maneiras de lidar com dequação. Em segundo. Examinaremos suas respostas TERAPEUTA: A partir dessas experiências. Amber sofria de sentimentos de ina- habilidades. definindo e tória de vida e fazer uma série de testes psicológicos alinhando nossa relação colaborativa. A paciente teve sucesso nos estudos. ela sofrera de ansiedade ge- nada. Essa é a parceria hones. mas não me fez sentir melhor.. Nem a paciente nem seus pais relataram qualquer avanço. Em nosso trabalho juntos. você aos testes na próxima sessão. Seu humor é deprimido e ansio. De acordo com suas lembranças e o relato AMBER: Bom. em termos ideais? E o que não deve fazer? que ela gostaria de se concentrar no início? AMBER: Bom.. comecei a explorar o que funcionou e pedido. repetir esses erros: apenas simpático. tualmente. Amber aceita preencher um inventário de his- o que não funcionou nesses tratamentos. O pai e a ressante. Eu sei jovem do que a idade que declara. será feita uma avaliação Amber me dá permissão para falar com o psiquiatra detalhada de seu funcionamento.. Entre as mudanças desejáveis. mas não tive nenhum cia. evitação e relutância em tudo isso [os problemas dela]. a psicoterapia começa com uma expli- velmente angustiada por sua condição e reconhece ter cação e uma experiência sobre a maneira em que po- ideação suicida. Foi esta última. ela entende a importância de uma paciente Um exame rápido do estado mental revela que ativa. sua avaliação sobre os nossos avanços e sobre o que fazemos aqui. e sentenciada a vários anos de péis e sua colaboração ativa na psicoterapia. desenvolvemos conjuntamente três ativida- psicose. Eu preciso de algumas cedo na escola. orientações. O Dr. mas um pouco sobrecarregados pela magnitude das toridades]. Em primeiro lugar. Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão. Histórico e antecedentes ta que nós esperamos criar.. (Soando hesi. certamente aprendeu como um psicoterapeuta Amber vai dar a seus objetivos de tratamento uma or- pode ser mais útil. 623 bom comportamento. Foi inte. vou pedir condições dela. As preferências de Amber se dividem natural. O que ele deveria fazer. abrangentes. Ela completou o ensino mé- desestruturada? dio com boas notas e foi estudar direito. em terceiro lugar. meni- algumas ideias sobre o que funcionou e o que no. Amber é educada. Ela está visi. e não a sua forte deferência a au.e passiva demais. mania ou agressividade.. Assim. sente-se inadequada para essa mulher bem orientada e bem nutrida parece mais a tarefa: “Eu me senti assim a minha vida toda. eu não sei exatamente. leitura. mas nenhuma intenção ou planos de demos proceder. e passou pelos marcos normais do desen- não funcionou no seu tratamento anterior? volvimento. para co- brir o terreno essencial. Amber. siga com o consentimento informado e a colaboração so. Talvez você tenha Amber era a mais jovem de três filhos (menina. culdades com amizades. e Ao saber que as três experiências anteriores pede que responda a seu responsável de condicional de Amber com psicoterapia não se mostraram muito se ele entrar em contato comigo. E. em consultas subsequentes. As avaliações de Amber sobre intensida- brado em um acidente esportivo e alergias sazonais. ansioso”. Nesse ponto. Amber entrou em terapia indivi- dual em três ocasiões durante um período de cerca de Avaliação e formulação cinco anos. Depressão. um membro que. descontrole de impulsos e desvio de de Minnesota-2 (MMPI-2). segundo nervos”). Os escores de ambos os ciar em questão de semanas. Pt e Sc. o que o leva periodicamente a psi- dio (“para levantar o meu humor e acalmar os meus coterapia e farmacoterapia. mas estava sem consumir álcool escalas D.624 Manual clínico dos transtornos psicológicos internalização: furtos “secretos”.3 Escores de Amber no Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) e no Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II) em todas as sessões. Ela aprecia. BAI = 49). presa e se divor. O relatório interpretativo 50 45 40 35 Escore no teste 30 25 BDI-II BAI 20 15 10 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Número de sessões FIGURA 15. ansie- para vários transtornos mentais. percentil. respondeu ao Inventário Multifásico de Personalidade dente de adição. jogo e 9 para furtos em lojas. camente elevado em várias escalas. de Ansiedade de Beck (BAI). pelos quais continua dição de sintomas de TEPT. ao mesmo tempo em que trabalhava com Além de um exame de estado mental realizado du- dois psiquiatras diferentes. Seu irmão tem níveis clínicos de an- suicida e uso de álcool antes das aulas do ensino mé. mas aparentemente não recebeu tratamento. Amber tórico de vida preenchido entre os encontros. Figura 15. instrumentos de Beck ficaram na faixa grave na ad- Seu histórico médico era normal: uma crise de missão (BDI-II = 37. Quando esses tratamentos rante o nosso segundo encontro e o inventário de his- não reduziram concretamente sua angústia. incluindo as de que saiu da prisão. 2 para drogas. tem fortes tendências obsessivas e ago- ano. Sua irmã mais velha dade e introversão social ficaram todas acima do 99o foi hospitalizada por um transtorno alimentar e apre. rafóbicas. A mãe de Amber. o BDI-II. e que ela profissional. e o Inventário dinheiro que a levou a ser demitida. gicos extraordinariamente graves (código Welsh Em contraste. . Amber relatou que “desistiu” e deu início à espiral descen. siedade e depressão. va estar em boa saúde física e fazia muitos exercícios. o histórico familiar era positivo 87**21*3460”‘9+/5:F***+L-K/). de das premências na semana anterior em uma escala Com exceção dos psicofármacos. Amber não estava visual análoga de 11 pontos (0 = Nenhuma a 10 = a tomando medicação e era acompanhada regularmente pior) foram de 3 para álcool. O mesmo ocorreu com duas escalas de me- senta transtornos de ansiedade. e sugeriu problemas psicoló- e drogas havia 60 dias quando nos conhecemos.3. e contou que “ninguém jamais soube” do trans. 8 para por seu clínico geral e seu ginecologista. para as quais também procurou atendimento torno alimentar ou das outras disfunções. automutilação não em psicoterapia. como mostrado na asma na infância que ela superou. ela se tornou bulímica por um vários relatos. Seu pai foi caracterizado como “muito estava “mantendo tudo dentro”. O perfil de Amber no MMPI-2 foi clini- Tinha começado a fumar alguns cigarros por dia des. Na faculdade. e o que ela entende assus- ços decepcionantes e se esforçando para se relacionar ta e desanima. “nunca confiando seus problemas. apesar do quadro sintomático para transtorno da personalidade borderline e TEPT. tratamento se parar nos transtornos e até mesmo nos duos com esse perfil clínico no MMPI-2. que ela normalmente chamava de depressão. refas. ainda. furto. Ela apreciou a discussão franca dos seus vários ver colaboração. para desenvol- eu”. Amber é baixa pações por meio de intelectualização e autoanálise em reatância. zem receio surgem a partir desse padrão de “querer Ao mesmo tempo. Ao mesmo tempo. cleptomania/ Em sintonia com seus estágios de mudança. e seu estilo de enfrentamento é funda- tomar decisões. a comigo de forma honesta e direta. zada (crônica). Apesar de não lisonjeiros.” Seu estilo de enfrentamento foi mar. estágio de ação para gativos também foram bastante elevados: a baixa mo. TEPT. estilo de enfrentamento e cultura? funcionando direito. dos dos testes (como resumido anteriormente). jogo patológico. vários pontos fortes de Am. sua percepção de estar à vontade comigo e seus senti- dade. Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão. seu histórico em conta seu histórico de ter segredos e o fato de que clínico e os resultados de seus testes psicológicos con. Discutimos as experiências de Amber. coletar sua impressão e comunicar a transtornos. discutir métodos de tratamento para seu TEPT rela- vivente resiliente. Muitos indivíduos relacionados a problemas específicos. Em termos de traços da personalidade. de histórico de vida que ela preencheu e os resultados e ela responde: “Eu realmente me senti melhor de de seus testes psicológicos. como ela e respeitamos seu estágio inicial de contemplação mesma disse. o que não tinha feito. nós concordamos que o ajuste entre terapeuta do DSM-5: transtorno depressivo maior. seu nível de reatância. com um intelecto aguçado e uma cionado à prisão. e passamos à análise dos resulta- de polissubstâncias. Em termos de cultura.. mas tem dificuldade de se concentrar e dependente. Duas exceções que tra- o acima do 95 percentil. Mas isso não quer di. Avaliação Global de Funcionamento (GAF) foi de 50. no fundo. es- acredita que a vida não tem esperança e que nada está tágio de mudança. estava pro. uma semana para cá”. e de orientação tamento está menos preocupada com diagnósticos heterossexual. que “desta vez. de sua franqueza e sua honestidade. Ela estava particular. O que dizer de Amber como pessoa. Ela sobrevivera a anos de prisão. Ela tampouco está disposta. quase patologicamente não assertiva e improdutiva. em estágio de preparação para sua ansiedade. Nós cedemos às suas preferências família que a apoiava. incluindo mente impressionada com seus altos níveis de ansie. necessidade de consenso em termos de objetivos e ta- em seus tratamentos anteriores. Na Amber chega à segunda sessão parecendo mais con- segunda sessão. Eu digo que gostei muito detida e passado um tempo na prisão. norte-americana de origem europeia. Embora a cleptomania e o cadamente introvertido (no 99 percentil) e evitativo o uso de substâncias normalmente indiquem um estilo o (acima do 95 percentil). tensão e depressão. resolver os problemas”: Amber está em contemplação ber ficaram evidentes. Preparando o paciente zer que os diagnósticos não tenham importância. Eu pergunto quais foram suas os resultados do teste pareceram “exatamente como impressões da nossa primeira sessão. Amber e eu examinamos o inventário fortável e menos angustiada. formais e mais com entender a paciente em sua com- plexidade e sua singularidade. Amber de funcionar ou eu acabarei de volta à prisão. 625 gerado por computador indicou que “um padrão de Mas a avaliação não é suficiente para fins de desajuste psicológico crônico caracteriza os indiví. Os dois indicadores de tratamento ne. Eu faço essa observação. jogo e furto em lojas. ela (a psicoterapia) tem para essas condições. transtorno da personalidade borderline e carac. Em termos de estágios de mudança ou amando totalmente a alguém. estágio ras e íntimas”. Amber está com esse perfil nunca estabelecem relações duradou. Ela se além de uma lista de diagnósticos? Quais são suas sente impotente e sozinha. E sabia. transtorno de ansiedade generali. ela escondeu dos outros a maioria de pessoais tendem a ser ambivalentes. inadequada e insegura. tinha sido nossa primeira reunião. Ela reconhece que não entende bem o diagnóstico curando psicoterapia voluntariamente após três esfor. de ação inicial para depressão. sobretudo tendo O exame de seu estado mental.” se identifica como uma mulher adita em recuperação. e preferências de tratamento. borderline feito na prisão. ou não se lembra. dependência e paciente é “bom”. Ela tenta controlar suas preocu. externalizador.. mentalmente internalizador. seus relacionamentos inter. Sua tratar a depressão e manter a abstinência de drogas. e estágio inicial de manutenção tivação e a incapacidade de se abrir de Amber ficaram para abuso de substâncias. Ela era uma sobre. A paciente pontos fortes. e mentos de vergonha e culpa ao revelar sua “vida que múltiplas indicações de TEPT decorrentes de ter sido está uma confusão danada”. sombrio. é tomada por ansiedade. Eu concordo com essas preferências porque elas . Amber decide concentrar as primeiras sessões em terísticas proeminentes de personalidade evitativa. Dentro de alguns vergiu para uma série de transtornos diagnosticáveis minutos. a nossa abordagem ao tra. nós combinamos que eu melhor a um tratamento abrangente. Os aqui a sua tendência a se comportar de forma pacientes que apresentam ao mesmo tempo transtor. na liderança. (Amber acena longo. com um histórico de dependência e baixa reatância ao Como paciente experiente de terapia. pelo terapeuta. Eu dependeria mais de você. métodos de tratamento específicos. Amber apreen. pacientes com mais prejuízos ou deficiências têm de ação e exercícios de casa para tratar de sua mais ganhos com mais tratamento. e. sessões posteriores. dito de forma simples. amplo de tratamento. para os métodos de tratamento específicos. longo da vida. o papel mos em começar com psicoterapia individual sema. eu não tinha pensado nisso. A pesquisa indica que os pacien- tes que têm prejuízo ao funcionamento respondem TERAPEUTA: Na última vez. socrático que incentiva os pacientes a alcançar seus cia se o seu sofrimento e seu desconforto não forem próprios insights sobre sua condição. Especificamen. que já passou ocorre de duas formas: uma para as exigências de pa. Como Amber reduzidos em breve. medicamentos psicoativos. sua depen- substâncias. claro. TERAPEUTA: Vai dar certo no curto prazo. lidar com crises. No longo prazo. Com os pa- qualidade de vida (Linehan. a relação não assertiva e sub- experientes. de casal. Isso faz nos do humor e abuso de substâncias são exemplos sentido? disso. Amber. que apoia. Uma boa Embora as pesquisas indiquem claramente que parte da segunda sessão é ocupada definindo as bases os estágios de ação e manutenção de Amber e sua da psicoterapia – confidencialidade. exigem tratamentos complexos. eu menciono este assunto no início da terceira sessão Outro elemento da preparação é introduzir a e estabeleço um contrato que prevê uma relação em ideia de que a psicoterapia é parte de um plano mais evolução. em termos de nossos respectivos papéis.626 Manual clínico dos transtornos psicológicos coincidem com a sequência normal de objetivos de cia tanto da TCC quanto da prevenção de recaída. relação são adaptados à fase de mudança do paciente são). ideal do terapeuta é semelhante ao de um professor nal. com a ressalva de que aumentaremos a frequên. múltiplos formatos com a cabeça. os que interfiram na sa pelos estágios durante o tratamento. seu Em nossas primeiras sessões. seria (e deve ser) dedicado mais tempo a serviente de Amber com o terapeuta poderoso. dependente e se submeter aos outros. de formas cons- com a estrutura do tratamento. este deve também abordar com sensi- serviço de resposta. Harwood. problemas complexos AMBER: Hummmm. em seguida. Nós concorda. em seguida. vamos pedir e ensinar você . atribuir máxima prioridade à redução de comporta. no tratamento com pacientes com múltiplos transtornos: tratamento dos transtornos de Amber. respectivamente). cancelamentos. está no estágio de ação. eu serei mais baixo nível de reatância (que pede tratamentos mais diretiva. Assim. nas E. em seguida. de grupo) e esforços cias de pesquisa também sustentam isso. retiva por parte do terapeuta. vai responder melhor a uma postura di- de essas informações rapidamente. essas questões. com planos te. come. e depois diminuir comportamentos que interfi. Ao mesmo tempo. neste caso. mas entendo que isso provavelmente acontece- A segunda forma de preparação é explicar os ria. enquanto çando pela terapia cognitivo-comportamental (TCC) estivermos reduzindo sua depressão e a man- para depressão e prevenção de recaída no abuso de tendo abstinente. pagamento e assim por diante bilidade o tema de transferir mais responsabilidade e – e. Com pacientes menos cientes e inconscientes. Posso sugerir por várias razões: eles combinam com seu estágio de isso como uma maneira de sair do paradoxo? mudança (ação e manutenção. A psicoterapia é mais eficaz quando método e mentos suicidas (e que possam levar de volta à pri. 1993a). baixa reatância favorecem o uso de métodos diretivos entrar em contato com o terapeuta. evoluem à medida que o paciente pas- ram na terapia e. seria um terapeuta ativo e diretivo. sobriedade. Sim. tratamento mais depressão e seu uso de drogas. condição de paciente ativa e informada do processo. temos guntas de esclarecimento e prontamente concorda de tomar cuidado para não reviver.) As evidên- de terapia (individual. faz algumas per. em concordância. Mi- explícitos para fortalecer suas redes de apoio social nha preocupação é que fazer isso pode reforçar (Beutler. Alimohamed e Malik. há sólidas evidências de pesquisas da eficá. para que você possa diretivos e orientados pelo terapeuta) e suas preferên. cientes que estão no estágio de contemplação. ficar menos deprimida e mais segura de sua cias por ferramentas de mudança e exercícios de casa. jogo e furto em lojas. Quando isso tiver acontecido. Esses tratamentos dência exagerada de mim agrava o seu estilo específicos são imediatamente sugeridos a Amber de personalidade não assertiva. 2002). por muitos jogos decisivos e pode apresentar um bom péis a ser cumpridos na psicoterapia em geral e uma plano de jogo. a postura se transforma na A preparação da paciente para a psicoterapia de um treinador experiente. à conscientização de seu papel na auto-orientação à paciente ao longo do tempo. line são abordados mais detalhadamente em sessões coletado informações diagnósticas e transdiagnósti- posteriores. Concluímos que a medi. com o decorrer da terapia) e fazendo volunta- revela desnecessária e frequentemente incomoda os riado 4 horas por semana (e finalmente progredindo pacientes. que é orientado a identificar pensamen- consenso sobre tarefas e objetivos. Seus objetivos imediatos e. e satisfação com a tos depressogênicos. 2001). para avaliar duas ou mais dessas áreas cruciais: o O que você acha? COMPASS (Lueger et al. e decide ler Feeling Good: The New Em termos de tratamento e satisfação com a Mood Therapy (Burns. em uma escala analógica visual por psicólogos e sustentados em pesquisa (Norcross de 11 pontos onde 0 = Nenhuma e 10 = a pior. Amber e eu acertamos que ela vai responder por atribuições mais saudáveis e declarações de en- ao BDI-II e ao BAI a cada quatro sessões (uma vez frentamento. recomendamos muito o uso dos seu empenho e sua ação. ao paciente. para pia? Como estamos indo (a relação)?” Seguimos com prevenção da recaída (PR) em seus hábitos de beber.. principalmente dança) são reduzir a depressão e manter a abstinên. Esses objetivos refletem onde estão situados o a relação terapêutica. geralmente fazemos perguntas di. aquelas relacionadas ao tratamento e à satisfação com cia. tem versões para terapeuta e rumo a relacionamentos mais maduros e assertivos no paciente. Duncan. no tratamento de adições. nós coleta. “como vai a psicotera. cas suficientes para criar um plano de tratamento. chances de reduzir sua ideação suicida e a probabili- dade de retornar à prisão. recomendados jas na última semana. os objetivos de Amber. e a outra metade. Amber recebe uma lista de premência de beber. como Partners for Change Outcome Management System o foi por Amber.3 a ativação comportamental: sair de casa. consultas mais direcionadas segundo as respostas e usar drogas.com). substituindo-os sintomas. e o Outcome Questionnaire-45 (OQ-45. Seus sintomas de ansiedade Processo de tratamento crônica. TEPT e da matriz de personalidade border. Barkham et al. 15. jogar e furtar em lo. A psicoterapia al. sessão à TCC para depressão. representando as melhores sistemas formais de aferição. e relação terapêutica. passamos. 3 horas por dia. (A Fig. e Brown. por pelo apresenta esses resultados). o objetivo final é reestru. 2001). Miller. 1999). O nosso favorito. e seu sucesso inicial levará a e sim que o terapeuta colete regularmente as infor- novos objetivos. A questão importante aqui não É claro que a avaliação permanente vai refinar é o sistema de monitoramento de resultado específico.. . o suficiente e estou fornecendo ferramentas suficien- derança. usar drogas. Tendo criado uma aliança suficientemente empática. Rotineiramente. seguindo o escore e a revisão das tas vezes traz à sessão para rever as planilhas. por exemplo. ela sente a pressão de ter que voltar suas preferências? Você acha que estou sendo diretiva à prisão se for encontrada usando drogas ou furtando. registrá-los entre as sessões. Em termos de monitoramento de questioná-los e se contrapor a eles.. a Monitorando o avanço realizar TCC para depressão e prevenção de recaída.. comprar o livro de exercícios que acompanha e mui- retas aos pacientes.. 627 a se tornar mais assertiva. furtar de lojas e jogar. et al. o sistema Innerlife STS pode ser mais diretiva no curto prazo. que não estejam diz. Para Amber. habituados a fazer essas perguntas. podem ser dos de AA. 2005) o desconforto sintomático. A TCC segue um protocolo bastante padro- mos o feedback do paciente em tempo real. O paciente também se compromete com por mês) para monitorar seu progresso. ao longo da psicoterapia. Amber avaliará sua a 15 horas por semana). o finais quase sempre é recebida com entusiasmo. Mais tarde. sobre três nizado: explica-se o modelo cognitivo da depressão áreas cruciais: funcionamento/sintomas dos pacientes. Eles começam com perguntas Nós dedicamos cerca de metade do tempo da abertas e amplas. inicialmente (chegando a 6 ção mais frequente em psicoterapias mais longas se horas. ela decide relação terapêutica. Lambert et turar o comportamento interpessoal.innerlife. “onde ela está” (em termos de estágios de mu. Em suas reuniões situações do paciente. na quarta sessão. como ela mações. o sistema Clini- cal Outcomes in Routine Evaluation (CORE) (mui- Essa distinção entre objetivos intermediários e tos usado no Reino Unido. medidas dos sintomas. Para terapeutas iniciantes. Na maioria das sessões. Sorrell. 2004). Amber soube que a recaída é o resultado mais seguintes tipos: “O mais ajudou até agora? E o que comum no longo prazo. Vai ser meio como o AA – agora você tes? Como podemos melhorar as coisas?” depende muito de seu padrinho. 2013). mas um dia Há várias medidas padronizadas disponíveis você provavelmente será madrinha de outros. para trabalhar (www. menos ajudou? Como vamos em termos de respeitar Mais importante. e durante o tratamento. livros de autoajuda sobre depressão. e preparado o paciente. e oferece informação sobre pré-tratamento longo prazo.. a assumir mais a li. O objetivo intermediário é reduzir (PCOMS. Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão. menos. 628 Manual clínico dos transtornos psicológicos PR é o treinamento de automanejo concebido TERAPEUTA: Você está sentindo que eu não valorizo para evitar entrar novamente nos ciclos e melhorar o seu esforço. ela observa. como se sente hoje. No fim uma coisa difícil para você fazer – expressar da sessão. Amber de. 15. leva a um longo processo de falar que percebe que seu Como ávida usuária de computador. e ela res. no sentido de que demons- trou. a estados de humor negativos e um sa para agirmos. Amber disse que considerava “um avanço”. É bem Em uma sessão. Amber se depara antes de eu terminar a pergunta: “O meu pai”. eu me sinto aborrecida. aborrecimento. a reparação de rupturas prediz um resultado po- TERAPEUTA: Obrigado por dizer. mas não são sentimentos ma- subgrupo específico de amigos. AMBER: É difícil. Amber e eu classi- 9..) Em aproximadamente 20 a 22 sessões. Amber. Ela encontrou sua voz para expressar seu gerais. 1999). é isso... abordar de forma enfática e direta a relação. lugares e coi. como se eu não estivesse fazen. perturbadores para ela: a postura assertiva desenca- sas”. os dois ravilhosos dentro de você.504 pacientes (Irvin. e que estágio de manutenção (Marlatt e Donovan. é que eu relação com o pai. como na semana passada. Am- Na última [sessão]. [de fazer psicoterapia] hoje. você agora.. (Pausa de cerca de 30 segundos. Dunn e Wang.. aprender TERAPEUTA: Claro que não. Por meio de discussões em sessão e leituras entre ses. Isso é bom. ber está menos deprimida. relação a mim. Bowers. incômodo. Também praticamos e gunto quando ela se sentiu assim antes. Amber parece possível que uma falha empática ou um olhar neutro estranhamente reticente em participar do trabalho te. identificar situações de alto risco.. falando em que. ao vivo.. consolidou nossa relação. ficamos essa sessão de um ponto de virada importan- Os resultados revelam que a PR é eficaz em termos te para ela. Seus gatilhos de maior risco estão relaciona. Muran e Eubanks-Carter. de minha parte tenham provocado o sentimento dela. critico sua dedicação. jogar ou furtar de lojas. certamente mais do que controles sem trata. de forma pouco convincente: “Ah. uma maneira de repararmos quaisquer TERAPEUTA: Você não parece estar com muita vontade rupturas na aliança (Safran. e eu senti que foi um dos bons momentos em nosso guém.. projetando em mim (e provavelmente outros) senti- Amber reconhece sorrindo na sessão. Quando eu per- po passado com esses amigos. dos. Você parecia crítico em desapareceu. em psicoterapia e em casa. ela imedia- ensaiamos como superar as premências em momentos tamente diz – literalmente. só estou cansada hoje”. Eu sinto o con- a lidar com as fissuras de se envolver em comporta. beber. lema de suas reuniões de AA para reduzir o tem. a 13ª ou 14ª. “Bem como eu sou”. com al. rapêutico.. Eu não sei. É uma maneira maravilho- dos à inatividade. do o suficiente. 2007). imediatamente. energia e vigor como nós normalmente temos. PR e encontra uma metanálise (que ela compreensi.. Pergunto sobre o interesse dela. Entende? primeiros estão sendo proveitosamente abordados pela TCC para sua depressão. pai a apoia em suas observações. eu acho que você não en. mas a critica e não a cide pesquisar na internet análises de pesquisa sobre aceita em seu comportamento. entender a dinâmica mútua. Não com muita fensiva. Parece diferen. trabalho. decepção. deia medo de rejeição ou abandono. O padrão persiste na sessão Além da autopercepção. 2011). AMBER: Sim. Eu entendo que é sitivo para o tratamento (Safran et al. Mas agora estou com medo de sões.3) e sua ideação suicida zer todas essas coisas. Suas premências de uso baixaram a 0-2. Isso a com as fissuras.. reduzido à metade (Fig. Passa-se muito tempo Amber concorda que esses sentimentos são em sessão praticando “evitar pessoas.. apesar de evitar os gatilhos. essa sessão também seguinte. Sem que eu pergunte. descontentamento comigo – uma figura masculina de mento. acompanhadas por nenhum deslize para usar drogar. trário: eu estou satisfeito e orgulhoso de você mentos aditivos e alcançar um estilo de vida equili. “Ahh. ter assumido o risco de ser assertiva e me dizer brado. Em vários estu- AMBER: Bom. ajustar o comportamento O que você vem experimentando ou sentindo (se necessário) e prestar atenção ao conflituoso pa- na sessão. Felizmente. processo. mas os sentimentos subjacentes certamente tinham ponde.” cácia em 26 estudos representando uma amostra de No fim de sua psicoterapia. mentos originalmente associados a seu pai. 2011). e particularmente eficaz para transtornos por autoridade – e descobriu que estava transferindo ou uso de álcool e polissubstâncias. Amber é ensinada a entender a recaída como um estar decepcionando ou irritando você.. O terapeuta pode responder de forma não de- te. Isso é o que eu estou dizendo de velmente não entende plenamente) sobre a sua efi. Seu escore no BDI-II foi tendeu o quanto estou me esforçando para fa. ultimamente? drão de relacionamentos da paciente. . que eu deveria ter pensado em de Amber de que ela sofre apenas de depressão recomendá-lo a ela quando manifestou interesse em e abuso de substâncias e os resultados clínicos materiais de autoajuda. de autotranquilização entre as sessões para alguns pe- nick. o que é seu objetivo. e para comunicar o meu respeito Quando Amber menciona isso a mim. admito. o que ela considera enfrentar sua ansiedade e seu TEPT. um • Desenvolver a discrepância entre a convicção pouco constrangido. em seguida. Amber decide inicialmente tratar de seu trevista Motivacional (EM) para Amber. gafanhoto” – uma alusão a uma antiga série de televisão (favorita do pai dela!). cotidiana. o EMDR não exige que se faça muito exercício de casa diariamente. Amber opta por USDs são 1 ou 2 para cada evento. lidar com sua ansiedade e seu TEPT. mudança de comportamento (Miller e Rollnick. Amber escolhe tentar o EMDR. di- Seguindo o espírito que norteia a EM. No entanto. ela A maior parte do tempo da sessão se concentra permanece em conflito e com medo. A flexibilidade do uso soa comum”. Em uma interação que Amber segundo os quais ela também tem ansiedade apontaria. Amber tolera bem Em vez disso. A EM se en. dade e o TEPT. combina com seu vias. Am- condições facilitadoras. Sua ansiedade se reduz A EM é usada para potencializar a motivação visivelmente. Enquanto isso. A seguir. Após três sessões de mé. A reestrutu- novo e inquietante. em seguida. Após fazer isso. inexpressiva: de mudar. ração cognitiva para a depressão já a preparou para o Há muitos meios terapêuticos para tratar a am. periente chama o estudante ansioso de “gafanhoto”. 2005). quase sem reflexão e curiosidade. a exposição a falar em reuniões go caminho em um tempo curto quando dispõem de do AA e dirigir em rodovias continua com êxito. “Depressão” é agora em tratar a evitação movida pela ansiedade de seu termo preferido. eu tento: ferentemente da exposição prolongada. 2002). Dirigir na rodovia da EM permite que ela seja integrada a outras psicote. um livro de autoajuda de Amber sobre enfrentar o problema de ansie. ticamos as habilidades autotranquilizadoras antes de ção terapêutica e permita o surgimento de um diálogo fazer o EMDR propriamente dito. 2005). EMDR). Amber responde. observo que a “aluna está a mensagem de que o paciente tem capacidade se tornando mestre”. Como previu válido em termos de seu ambiente. rapias para reduzir a ambivalência do paciente e mini- fiança verdadeira no processo. Carl Rogers. Na conclusão das cinco sessões de EMDR. medo de falar nas reuniões de AA e dirigir em rodo- caixa em nossa relação terapêutica. Introduzimos exercícios de respiração e pra- cioná-la de uma forma que evite uma ruptura na rela. eu a parabeni- por sua necessidade de autopreservação. zo por tomar a iniciativa. trabalho cognitivo da terapia de exposição em sua vida bivalência e a resistência. de autoria de quem desenvolveu o EMDR. assim como suas unidades subjetivas de intrínseca de Amber para mudar e para explorar e desconforto (USDs) atribuídas aos eventos traumá- resolver sua ambivalência. e entender “ansiedade” é algo Amber e seu TEPT relacionado à prisão. Amber sobre a mudança do paciente. passa por cinco sessões extendidas (90 minutos) de ta provavelmente não remaria rio acima contra uma EMDR para tratar de uma série de eventos traumáti- corrente forte. a EM não discute com os pacientes. as todos predominantemente da EM. mas eu escolho a En. A EM am. a uma frequência de “pes- uma autonomia considerável. e. conseguir me conter. ticos. Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão. ela começa a ler Getting transmitir compreensão acerca da ambivalência Past Your Past (Shapiro. os pacientes podem percorrer um lon. venção de resposta e dessensibilização e reprocessa- plia a abordagem centrada na pessoa ao fornecer mé. Steele e Miller. buscando redire. Eu rio por um minuto inteiro. acompanha a resistência e usa a energia as sessões e consegue usar a respiração e a habilidade do paciente para orientar a interação (Moyers e Roll. mento por movimentos oculares (eye movement desen- todos específicos para fazer o paciente avançar para a sitization and reprocessing.. 2002). na qual o mestre ex- A EM alavanca a energia inerente que a resis. 2012). como um momento elevada. ponderando que. um terapeuta que os aceite e ber participa verbalmente. é claro. e não com confrontação. recente. ela sorri e me adverte contra pensar em termos • Acompanhar a resistência ao enfrentá-la com de “deveria”. sadelos e flashbacks diurnos. parabenizo-a por dominar a tera- • Apoiar a autoeficácia ao transmitir ativamente pia cognitiva e.. 629 Imbuída de uma nova segurança e uma con. “Sim. cos durante seu período na prisão. no limite de velocidade ou acima dele deixa de ser . no fim de sua terapia. estágio de contemplação. tência traz à interação terapêutica. Assim como um canoís. crucial. Amber está pronta para mizar sua resistência (Miller e Moyers. e tem muita sustentação em peço que ela leia as descrições dos dois tratamentos pesquisa para grandes efeitos em um número pequeno principais para TEPT: exposição prolongada com pre- de sessões (Hettema. • Expressar empatia usando escuta reflexiva para Ao mesmo tempo. A fim de promover sua escolha e sua autonomia. claro. 2006) e Skills training manual for várias opções profissionais com a ajuda de um teste treating borderline personality disorder (Linehan. mas gera muito mais so. a tendência à evitação. já que aborda esses desafios da vida. usar drogas. dados. renegociar uma conexão entre adultos competentes. mas ela consegue evitar de recursos de autoajuda para assertividade e perso. jogar. nas palavras de Amber. que a melhor proteção contra nais – processamento emocional. O trabalho de exposição ao vivo continua. bendo que eu apoio a ela e a suas decisões. voltar à depressão. cuidadosamente. minha mente se volta ao seu futuro. Eu refleti por um momento e respon- de nosso contrato vários meses antes. não só fora. meio expediente. quando concor. dramatizando respostas espe. ritmo mais lento e Amber consolida e internaliza seus É difícil resumir a constelação de métodos de terapia avanços. matizações para melhorar sua voz e suas palavras. o que assertivo de buscar aprovação. Ela consegue um emprego de nalidade borderline que são bem avaliados por profis. Nós decidimos mutuamente re- trabalho. não é?”. Eu ofereço uma lista gera considerável ansiedade. assim. ansie- nitiva. é a ansiedade no curto prazo. 1995). Amber vai decidir. decide reorientar Começamos com treinamento para assertivi. tes vinculados a psicoterapia e AA. para seus pais Sometimes I Act Crazy momento certo – quando estiver pronta”. fim. passando de sessões sou o gafanhoto. Por dade segundo as tradições comportamentais e femi. mências ultimamente [de beber. À medida que a psicoterapia vai adquirindo um do de Amber está mais plenamente explorado agora. abuso de drogas. mas três: Your perfect right (Alberti e algo “mais profundo”. Ela explora (Kreisman e Straus. agora”. A identidade ou esquema subjacente inadequa. Ela deve Essas características certamente se aplicam a Amber. e eu rio enquanto lembro: “Eu conhecer o progresso de Amber. mas também dentro da terapia. quando o paciente tem prejuí- O self emergente de Amber está agora diante zos graves e quando há transtorno da personalidade. continuar fre- petente de Amber e sua parte inadequada. procurar um emprego? E sua vida amorosa? Teria pelo menos. examinando e convidá-los para algumas sessões conjuntas.630 Manual clínico dos transtornos psicológicos “grande coisa”. semanais a sessões a cada duas ou três semanas. quando as dela continuam desaparecendo. “clareza – eu série de atividades assertivas e sociais. Isso inclui reduzir os cigarros. de 20 horas por borderline ainda pouco entendido por ela. Ela decide continuar Amber agora aborda o transtorno da personalidade seu trabalho voluntário (atualmente. adições estão presentes. evitação. sa- frimento no longo prazo. em última análise. 2013). A assertividade é uma meta. como muitos pacien- 1993b) para ela. a filha louca”. Ela homens a convidam para sair e dois deles buscam escolhe não um. mas Em resumo. O trabalho com foco Amber pensa sobre isso por algumas semanas e.. é assim que Amber corajosamente ocupa menos da nossa atenção nas sessões. lenta e didaticamente. sentido se formar na faculdade? O que ela gostaria de Amber aprende a lição maior de que a evitação reduz enfrentar na terapia? Eu participo dessas discussões. Amber começa um namoro casual sionais de saúde mental (Norcross et al. reestruturação cognitiva para sua culpa e levam a estabelecer limites diferentes com seus pais seu medo de rejeição quando é assertiva. da transferência e prática ativa. de infinitas opções em sua vida e na terapia. Eu su- usados de forma entrelaçada nas nossas 20 sessões fi. Os sintomas forço quando os problemas são complexos. São indicadas sessões de manutenção ou de re- tam em um comportamento estranho”. e vai tomar essa decisão “no Emmons. por intermédio Preencher fichas para emprego a obriga a explicar da biblioterapia. reestruturação cog. sua trajetória profissional a um campo social. treinamento para assertividade. Eu relembro Amber furtar de lojas]”. mas. mais e decide que ainda não está pronta para um compro- uma vez pedindo a Amber que escolha ativamente em misso romântico. e Depois de 50 sessões de psicoterapia ou mais. gravando Amber durante as dra. e uma proporciona. consigo realmente ver como elas se chocam e resul. o trabalho acumulado sobre os déficits de asser- nistas: explorando as diferenças entre assertividade tividade e o transtorno da personalidade borderline a e agressão. di: “Não parece haver qualquer necessidade de fazer damos que ela avançaria e teria mais controle sobre o isso. interpretações dade e padrões de inadequação é cuidar de si mesma. eu começamos. para os roteiros de gênero em sua família e na sociedade. O exercício quentando o AA e fazendo exercícios físicos. incluindo nossa próxima sessão. com relação a poder. Para além de realizar esses objetivos. com a educação sobre seu estilo não seus problemas com a Justiça e com a adição. ela se sente fascinada porque vários vez de aceitar passivamente uma recomendação. em contraste com os anos de relação entre “os pais e cíficas em sessão. desenvolvendo conjuntamente exercícios de casa com Amber observa: “Nós não medimos as minhas pre- familiares. Amber e semana) e buscar um emprego em meio expediente. à “velha Amber”. giro. e são fortes indicadores . entre a parte com. em na emoção segue a tradição experiencial. vocacional que eu administro e. apresenta uma lista de autocui- alguns diálogos em duas cadeiras. Ela concorda. Ela certamente já não cumpria os critérios se retrair em seu estilo de relação e em seu método diagnósticos para transtorno da personalidade bor- de tratamento típicos. Isso pode se revelar proble. A maior gradora. mas era suscetível a alguma evitação com- uma postura mais diretiva. mas escorregar gradualmente relacionamentos românticos. com planos de permanente do paciente e autopercepção dos terapeu. os escores dos ou “dosar” corretamente a quantidade de trabalho. Por ser propositalmente mais as semanas 26 e 32. o problema típico implica muito trabalho em queda em seus escores de ansiedade ocorreu entre sessão e entre sessões. periodicamente para a faixa de 3 ou 4 pontos. aderindo a um manual de tratamento restrito às regras como acontece com a maioria dos casos em psicote- ou a um sincretismo intuitivo. reduzi-las no futuro. a pergunta recorrente era: “Você considera isso teve ganhos impressionantes. e está mático para psicoterapeutas treinados para pensar de se candidatando a uma escola de pós-graduação em formas binárias sobre psicoterapia. ênfase no método de tratamento ou relação de cura. e o emprego em tempo integral se equilibrada. e porque Amber solicitou explicitamente. baseado exclusiva. Problemas típicos Sua depressão diminuiu consistentemente ao longo Para pacientes que estão passando por terapia inte. ca. AA duas vezes por semana e a sessões de psicotera- mos) tendem a corrigir essas falhas. Apesar de todos esses resultados positivos. pia de manutenção mensais. rias sessões de manutenção. Sintomaticamente. tencial e sua vergonha. após 3 meses de colaborar nos exercícios de casa. Um “tratamento de tamanho úni. com múltiplos objetivos em sequência. Amber e eu Resultado e prognóstico decidimos adotar um calendário de sessões mensais Ao longo de 50 sessões individuais semanais e vá- de manutenção. quando se depara com situações novas. Con- lio. a Amber “2. Ela continua com no estágio de ação. Suas fissuras para beber. Ela estava menos im- um desafio.. mas não uma sobrecarga?” pulsiva. Também pode ser uma profissão no campo do serviço social. de 80 mg para 40 mg de fluoxetina e bem antes de o paciente estar pronto para mergulhar de 60 mg para 20 mg de buspirona. ou. como trabalho duro de adaptar a psicoterapia à situação úni. e ela estava garantir que o desconforto motivacional do paciente melhor do que nunca. perdidos para as drogas e enfrentava sua culpa exis- outro exemplo. como ela expressou de forma notável. o principal desafio em recentes no BDI-II e no BAI foram ambos três. 2010). e não incapacitante. ela não sucumbiu a essas tentações. autotranquilizadora e cada vez mais assertiva e ex- ra. porque a pesquisa psicoterapia. Whittington e Datti. do tempo. Quando a pesquisa recomenda derline. nem todos os objetivos de Amber foram atin- mente em pesquisa empírica ou nas preferências dos gidos. Nós costumamos passaram a 0 na escala de 0 a 10. tudo. permaneça motivador. em termos Em conjunto com o paciente. em uma postura mais exploratória. Ou. Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão. mais autorregulada emocionalmente. sem sucumbir à tendência legível para muitos cargos. 631 da tendência à recaída. De todos os pontos de vista. um problema comum envolve a possibilidade de pressiva. Nós nos esforçamos pela flexibilidade de três por dia). terapeutas mais acostumados a traba. por exemplo. mas. Ela trabalha o equivalente humana à polarização. Amber tem assustador em um paciente com múltiplos transtornos. bem nossa abordagem é evitar os extremos: exagerar na dentro dos limites normais. zidos pela metade ao longo do ano de nosso tratamen- mente. compatível com Seus medicamentos foram gradualmente redu- estágio de contemplação do paciente. Com Am. a média aristotélica. Ela é a “nova” Amber. Reavaliações periódicas. tendência a crises ocasionais de ansiedade e evitação como Amber. mais Para os terapeutas que fazem terapia integrado. quando foi realizado o EMDR. mas sua premência de jogar aumentaria dá forte sustentação (Kazantzis. Por essas razões. que incorpora siste. Amber reduziu de forma impressionante a depressão e manteve a abstinência.0”. os terapeutas portamental e medo de abandono em seus novos podem começar assim. usar drogas e furtar de lojas vavelmente exige mais do paciente. Em termos interpessoais.3. o terapeuta deve regular comportamentais. Ela continua fumando cigarros (um máximo participantes. . como mostrado na Figura 15. e continua indo às reuniões do tas para se ajustar ao paciente (não apenas a si mes. proporcionarão processos orientados à ação to psicológico. eu disse. onde seus escores mais Para terapeutas neófitos. o tratamento integrador pro. abrangente e ambicioso. por vários meses. feedback essas medicações como manutenção. o prognóstico é co” passa a ser a alternativa atraente e mais fácil ao realmente promissor. Ela lamentava os anos de volta a sua costumeira postura menos diretiva. e testes de Amber estavam na faixa normal. mostrou difícil porque sua ficha criminal a torna ine- maticamente todos esses.. até onde a maioria dos seres lhar com pacientes no estágio de ação vão começar humanos consegue. ao longo do tempo. individual e singular. rapia. a paciente também ber. posterior. a três quartos do tempo entre dois empregos. periódica dos processos de tratamento para assegurar de” da prisão e foi apoiada por seus pais. a psicotera- trada na pessoa. e procedimentos uma impressão favorável de suas experiências ante. pia integradora parece particularmente indicada para posição. pelos resultados saudáveis neste caso. recursos fragilidade da orientação do terapeuta. muitas vezes. O curso crônico dos transtor. talvez. mo que se espera entre pacientes semelhantes. que os métodos terapêuticos tenham um bom ajuste. o apresentado na de estágios anteriores de mudança a fases posteriores Fig. psicodinâmicas e experienciais) pacientes complexos com transtornos comórbidos. Ela se esforçou para do. baseada em evidências.. Todas essas carac. au- te tratou da depressão. grupos de apoio. de ex. ser por não se seguirem os princípios integradores minar novas habilidades. integradoras pressupõem que cada orientação tem lia. os psicoterapeutas podem fazer exatamente isso para ticas transdiagnósticas. má adequação siedade. como Amber. buíram para o pagamento de 50 sessões de psicotera. e para pacientes a quem a forma pura ou autoajuda e espiritualidade do AA) de forma clara e as monoterapias fracassaram ou foram apenas parcial- responsável. Amber participou regularmente de reuniões transdiagnósticas do paciente. farmacoterapia. Por essas razões. comportamentais. o feedback pia. O terapeuta sistematicamen. com múltiplos transtornos. prevenir recaídas e se expor que a orientam. que podem ajudar a passar por esses impasses. sistemas de terapia rivais são sequenciar criteriosamente os métodos e os objetivos cada vez mais vistos não como adversários. que avançou do estágio de avaliação imprecisa das dimensões do paciente que contemplação para o estágio de ação e. o paciente não está cumprindo seus objetivos no rit- -sucedidos em todas as formas de psicoterapia. ficou claro que ela tinha se benefi. incluindo. uma dessas alternativas deve ser considerada quando terísticas do paciente predizem resultados mais bem. ção de um determinado tratamento. Cada o de manutenção de longo prazo. O tratamento passou por etapas. mas Amber Quando a terapia integradora fracassa. combinando métodos terapêuticos escolha de tratamento deve ser sistemática. CONCLUSÕES pêutica e os métodos de tratamento especificamente A psicoterapia é um método de tratamento e uma a Amber. motivada e entre o paciente e o terapeuta em questão. 15. antes de empreender esse tratamento. As terapias de autoajuda e algumas sessões conjuntas em famí. as preferências da pa. farmacoterapia. 1974). 1995). pode merece a maior parte deles. foi motivada pelas experiências de “sobrieda. ou uma psicologicamente focada. Nos riores de terapia. flexível e (aqueles tradicionalmente associados à terapia cen. rentes das suas no tratamento. Nossa Várias circunstâncias também se mostraram abordagem adota uma avaliação inicial das dimensões fortuitas. Embora Amber não tivesse aumentam a velocidade de avanço.3) ou os gráficos de avanço do STS Innerlife. de passar sultados dos testes em série (p. ou nos comórbidos aumenta a necessidade de tratamento se o poder de outra orientação para lidar com os pro- integrador. tal como definido pela pesquisa. parceiros bem-vindos (Landsman. Menos sessões com um terapeuta que trabalha em formal sobre os avanços é útil e. não como O psicoterapeuta pode aceitar algum crédito contraditórios. desen- uma clínica pública provavelmente não teriam gerado cadeia uma discussão sobre coisas que reduzem ou os mesmos benefícios. e recursos de cura (psicoterapia. falta de habilidade na implementa- intencionalmente a situações provocadoras de an. para ilustrar pontos de impasse e sucesso. Nossa abordagem integradora provavelmente foi mais eficaz em ajustar ou adaptar a relação tera. Dessa forma. mente bem-sucedidos. ela sofreu por muitos anos. . cognitivas. Neste capítulo. bem como a revisão de AA. para indicam o estilo e objetivos ideais do terapeuta. por fim. começamos a mostrar ao paciente os re- ciado da inserção na psicoterapia e. no caso de Amber. tentamos demonstrar como ciente. individual. Como perientes muitas vezes se perguntam se poderiam ter é típico. últimos anos. mas como complementares. ex. Essa outros transtornos. As altas taxas de comorbidade de transtornos da seu domínio de especialização e que estes domínios personalidade e TEPT entre abusadores de substância podem ser ligados para maximizar sua eficácia (Pin- complica a psicoterapia e aumenta a necessidade de sof. pacientes com depressão e abuso de substâncias. Ela foi uma paciente brilhante. de acordo relação de cura adequada ao paciente e ao contexto com as evidências de pesquisa. feministas. mas como do tratamento. o estágio de mudança e as outras caracterís. psicoterapia blemas específicos poderia complementar a própria individual. com mais utilidade.632 Manual clínico dos transtornos psicológicos Comentário sobre o caso Preditores de sucesso e fracasso Escolhemos ilustrar nossa abordagem de tratamento Nenhuma terapia ou nenhum terapeuta está imune para a depressão e abuso de substâncias com uma ao fracasso. Por fim. do abuso de substâncias e de mentando a eficácia e a eficiência do tratamento. e de mais de dois incluído métodos terapêuticos de orientações dife- transtornos diferentes. que contri. É nesses momentos que terapeutas ex- mulher complexa. Lambert (Ed.). Gallagher-Thompson. Beutler. J. Schuurmans. (1995). Malik (Eds. pp. P. M. Ber- th statistical manual of mental disorders (5 ed. (1999). Antonuccio. Norcross (Ed. 409-416.. M... D. 633 Nosso capítulo e a ilustração de caso pode dar Beutler.. A lugar especial e diferenciado pode ser determinado comparison of the Dodo.. pp. D. (2011).). gin and Garfield’s handbook of psychotherapy and beha- ton.. D. A. Feeling good: The new mood therapy (rev... G. L. A ideia de que “nunca se sabe o que M. (2000). R.. (2006). 574-585. E. -Clark. L. D. ral sciences (2nd ed. J. VA: Author. E. E. therapy vs medications in the treatment of moderate to tice: Redefining psychotherapy. L. 194-226). A. 62. van Straten. 261-278). Harwood. Burns. (2008). 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Neste capítulo. de terapia cognitivo-comportamental para insônia te o sono. apresentadas neste capítulo. Na verdade. incluindo as que atualmente usam drogas hipnóticas. e evidências recentes indicam que ela antecede e pode contribuir ou até mesmo causar esses transtornos comórbidos. Este transtornos do sono que estão fora do escopo deste capítulo começa com uma breve visão geral do sono capítulo. É associada a consideráveis prejuízos funcio- Também discutiremos brevemente o transtorno de hi. SONO E INSÔNIA A síndrome das pernas inquietas envolve um impulso involuntário de mover as pernas durante o sono. em função do crescente papel que os ser comórbida e preditora do desenvolvimento de vá- tratamentos psicológicos podem ter para pacientes rias condições psicológicas e médicas. H. (Kryger et al. o que é mais uma boa razão para cada profissional de saúde e saúde mental estar ciente das intervenções breves e avançadas. ao longo das co sobre esses e outros transtornos do sono. Kaplan e Harvey descrevem uma excelente abordagem comportamental e cognitiva inte- grada. a apneia/hipopneia obstrutiva do sono é porque esse conhecimento é a base para a aplicação o fechamento temporário da via aérea superior duran. dada permanecer dormindo ou não acordar cedo demais de sua alta prevalência e seu impacto na saúde pública. Capítulo 16 Tratamento de transtornos do sono Katherine A. A insônia costuma personolência.. em todos os luga- res. Há uma vasta gama de outros presenta um alvo importante para intervenções. N2 e N3). Roth e Dement. vimento rápido dos olhos (ou REM). Por exemplo. e (2) mo- quando encaminhar os pacientes a um centro de sono. Kaplan Allison G. Com cerca de 6% da população adulta sofrendo de insônia no nível dos critérios diagnósticos e até 12% informando que a insônia interfere significativamente em suas atividades durante o dia. levan. Harvey Talvez o segredo mais bem guardado entre profissionais de saúde e saúde mental. Estando entre os líderes nesse campo crescente. — D. 2010). nais e custos relacionados à saúde. manhã. com fortes evidências tanto da eficácia quanto da solidez que deve estar presente no arsenal de cada profissional de saúde. O s transtornos do sono são comuns e associados a morbidade e prejuízos funcionais consideráveis. e saibam quais o sono se aprofunda progressivamente. que envolve dificuldades para adormecer. vamos nos concentrar na insônia. mal tra- tado. muitas vezes. o problema é importante e. seja a grande superioridade dos tratamentos psicológicos breves para insônia em comparação com medicamentos populares e anunciados com frequência. que é o foco deste capítulo. Como tal. com considerações diagnósticas e teóricas. É comum a insônia acompanhar outros transtornos psicológicos. Estágios do sono sando despertares totais ou parciais e resultando em O sono humano pode ser dividido em (1) movimento fragmentação do sono e sonolência diurna. O sono NREM é considerado . A insônia é um transtorno do sono de alta pre- valência. que resulta em pausas na respiração. dividido em três etapas (N1. humano. mas têm alta prevalência e são prejudiciais. analisa prevalência e comorbidade. 2010).: palavra alemã que designa os fatores que aju- Stepanski. está bem estabelecido que a privação do sono tem efei- tos prejudiciais em muitas áreas da saúde (Zee e Tu. podem papel em aprender (Karni. há uma mudança circadiana bem documentada no controle de estímulos e da restrição de sono descritos a sentido de dormir e despertar mais tarde. tiveram redução na pressão homeostática para dormir lógicas. Há uma fal. homeostática para adormecer aumenta mais lenta- dem de dois processos – um processo homeostático e mente (Jenni. 2000). * N. Com a idade. 2005). enquanto o sono mais leve e os despertares se tornam mais comuns durante a noite toda. ex. O modelo sugere que o sono e a vigília depen. no questão presente 24 horas por dia para alguns. idade ao longo da vida. Zorick. . dos terapeutas no trabalho com pacientes de diferen- tantes. Modelo do sono em dois processos tanto os processos circadianos quanto os homeostá- O modelo de regulação do sono em dois processos ticos são influenciados pela idade. e a pressão seguir. ficuldade para voltar a dormir. Além disso. Na idade adulta média a mais do sono.T. os transtornos do sono têm implicações signifi. e insônia terminal (despertar cedo pela manhã. 1998. O ritmo circadiano é um reló. Tafti e Billiard. Achermann e Carskadon. Esse estágio do sono está associado à divisão anormalidades do ritmo circadiano cumprem ou não mais rápida das células em alguns tecidos. uma noção central nas teorias de vantes (Crick e Mitchison. 2006). 2006). Rubenstien. bem como na con. se ela vai para conceituação das metas de tratamento da TCC-I. A pressão do sono aumenta com o tempo que avançada. temperatura e outras funções bio. o sistema O sono muda ao longo da vida. zeitgebers* como a melatonina e a luz da manhã com muitos profissionais descrevem esse modelo aos pa. minui. vários modelos de insônia que têm influenciado a ca do sono está baixa. Esse um processo circadiano (Achermann e Borbely. e isso é muito impor- neuroendócrino e o sistema cardiovascular (Banks e tante porque influencia as expectativas de resultados Dinges. 1994) e desaprender informações irrele. padrão pode resultar em insônia inicial (dificuldade O processo homeostático influencia a probabilidade para adormecer à noite). 2010). O DIAGNÓSTICO DE INSÔNIA cadiano) estiver relativamente baixo. e apresenta adormecer naquela noite porque a pressão homeostáti. Gujar. 2000). Roehrs e Roth. de R. 2007). Villemin. pode não ser uma solidação da memória (Walker e Stickgold. 2005). do ou cochilado muito.. Também há evidências de que nasy e Sagi. incluindo níveis de alerta durante o dia (Lack e obtiveram menos tempo total de sono (TTS) em re- e Bootzin. da mesma forma. a idade (Van Someren. ritmo circadiano se torna cada vez menos sensível a tamento que descreveremos mais tarde. As mudanças de estágios indu- ao aumento da síntese proteica (Kryger et al. Besset. a pessoa pode ter dificuldade de tico. emoções (Yoo. resultando em tendência a dormir quando ela foi privada de sono. Jolesz e Walker. o processo homeos- gio biológico interno que opera a partir de uma base de tático também apresenta alterações dependentes da aproximadamente 24 horas. Na verdade. insônia que discutiremos a seguir. zidos pelo ambiente. a excitação circadiana ção para os transtornos do sono: a segunda edição da pode impedir o início do sono. Tanne. ao tirar A seção a seguir descreve considerações de diagnós- um cochilo à tarde. ta de consenso semelhante nas pesquisas sobre se as ração. mesmo se Existem três principais sistemas de classifica- a pressão do sono for elevada.. com di- em redução da tendência a dormir depois de ter dormi. tes idades. a hiperexcitação. resultando em aumento da te favorecer dormir e despertar cedo. Junto com os ritmos circadianos. bem como um papel na insônia. o (Borbely. Por exemplo. incluindo o sistema imunológico. tais como as que ocorrem como Entende-se que as funções do sono REM incluem um resultado do trabalho em turnos ou de jet lag. 1982) é importante porque embasa o tra. 2003). o sono de ondas lentas di- cativas para a saúde pública. Aske. constataram homeostase do sono prejudicada em pessoas com in- sônia (p. Assim. Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 637 importante para a conservação de energia e a restau. 2008). 2009). quando a pressão do sono (o processo homeostático) estiver elevada e o nível de vigilância (o processo cir. Ancoli-Israel. dam a manter o equilíbrio biotemporal. mas não todos. Considerando-se essas funções impor. Já Smith e Pigeon. Hu. e sim processamento emocional e na regulação do humor/ flutuar de acordo com influências circadianas (Perlis. Durante a adolescên- cientes como parte da justificativa para a aplicação do cia. 2010). Esses dois processos funcionam em lação a membros de um grupo-controle entre 20 e 30 conjunto de tal modo que o sono provavelmente ocorra anos (Klerman e Dijk. 1983). É responsável por varia. Indivíduos entre 60 e 70 anos ções na melatonina. O sono ao longo da vida rek. as mudanças circadianas podem novamen- a pessoa passou acordada. a cama cedo após uma má noite de sono. Classificação Internacional de Transtornos do Sono Alguns estudos. causar insônia aguda. Na verdade. 2004). independentemente do sistema de tais. mas a distinção entre insônia acordo com Spielman. ex. Smith e colaboradores (2005) concluíram que os Prevalência e comorbidade da insônia efeitos do tratamento geralmente vão de moderados Estima-se que cerca de 6% da população adulta ge- a intensos para TCC-I administrada no contexto dos ral cumprem os critérios para o diagnóstico formal transtornos ou doenças que acompanham a insônia. aspectos específicos da doença que devem ser aborda- Como a insônia pode ser associada a um am. chamado de modelo de três fatores ou três Ps. sono. Essas dificuldades devem ser associadas de comorbidade de cerca de 50% entre a insônia e a prejuízos durante o dia e não devem ser mais bem outros transtornos psicológicos ou problemas médi- explicadas por outra condição médica ou psiquiátrica. Estes requerem que a latência autoavaliada mais atenção empírica e clínica porque parece haver do início do sono (sleep-onset latency. com a WASO) deve ser maior do que 30 minutos. 1993. tendência ser substituído por comórbida. Schelble e Stepanski. pode ser especialmente importante dar titativos. piora dos transtornos do sono levando a um declínio pelo menos. outros estudos produziram uma taxa que che- Os critérios diagnósticos para insônia descritos gou a 75% (Lichstein. traços) e deria ser anterior e predizer transtornos psicológicos fatores precipitantes (p. Este é um modelo de diátese-estresse muitas vezes 2000) fez distinções entre insônia primária e secun. Dentro dos critérios do DSM-5. a insônia aguda ou de curto prazo ocorre como re- quisas epidemiológicas sugerindo que a insônia po. (Breslau. American Psychiatric Association. RDC. Roth. e essa vulnerabilidade permanece enquan- no provavelmente contribui para a manutenção deste to o transtorno durar. Modelos de insônia quelas diurnas dos transtornos do sono (Hohagen et Esta seção começa discutindo uma estrutura geral al. comórbida. influência cíclica de dificuldades com o sono e pro- pertar após o início do sono (wake after sleep onset. passamos a gerem que os custos de saúde relacionados à insônia descrever vários modelos de insônia comportamen- são consideráveis. 1996. Pesquisas mais recentes su. Ford e Assim. primária e secundária era confusa em função de pes. cognitivos e combinados. por sua vez. 2006). posteriormente). 2005). uma conferência sobre crônica ou de longo prazo como resultado de fatores o estado da ciência do National Institutes of Health perpetuadores (p.. Além disso.. sultado de fatores predisponentes (p. seis meses (Lichstein. 1989). Diagnostic Criteria. essa forma aguda pode se tornar uma doença Kamerow. ex. Felizmente. et al. 2011). más estratégias de enfrenta- (NIH. Após. Caruso e Glovinsky (1987). (Rybarczyk. mas sua influência tende a . a edição anterior do DSM (ou seja. e Para adultos de mais idade. até 12% dos indivíduos na população adulta geral sofrem de se.638 Manual clínico dos transtornos psicológicos (International Classification of Sleep Disorders. durante. plo leque de problemas médicos e transtornos psi- cológicos. ex. agravam os transtornos do Taylor. blemas médicos ou transtornos psicológicos. 2003). American Academy of Sleep Medicine. que pode complicar as questões de avaliação e tra- 2013). cos.. o O modelo de três fatores de Spielman DSM-IV-TR.. aumentando o problema e o custo (Morin um diagnóstico de insônia quando há queixa subje. a insônia. 2002). a insônia cos- o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos tuma ser acompanhada por problemas médicos. ma importante de insônia. nia responde a tratamento com TCC-I mesmo que o tico. a se preocupar) constituem uma vulnerabilidade para cias de que a insônia comórbida com outro transtor. Bush e Riedel. Em casos de insônia anteriormente foram esclarecidos com critérios quan. faz distinção entre insônia primária e secundária.. tricos que. SOL) e/ou des. American Psychiatric Association. De dária ou comórbida. Ford e Kamerow (1989) encontraram uma taxa dormindo. Os fatores predisponentes (p. as evidências sugerem que a insô- ções sobre queixas de insônia bastam para o diagnós. Lopez. Edinger et al. o mentais (DSM-5. da insônia baseado no DSM-IV-TR. com base em evidên. sem evidências objetivas de transtornos do sono transtorno que a acompanha não esteja sob controle (ver “Avaliação”.. Ohayon. Durrence. Rosenthal e Andreski. Smith. 2005) concluiu que o termo secundária deve mento). pelo menos. Aproximada- e são comparáveis aos efeitos do tratamento da in- mente 33% da população geral relatam algum sinto- sônia primária. três noites por semana. Essas cadeiam insônia aguda.. in- os Critérios Diagnósticos de Pesquisa (Research cluindo apenas um “transtorno de insônia”. conclusões foram reconhecidas no DSM-5. que ajudam a explicar diagnóstico usado para defini-la (Roth et al. pode-se dar tamento. ex. 2005).. Observe que autoavalia. dos e tratados em TCC-I. estressores da vida). 2005). Huang e Manber. 2001. Em um grande estudo epidemiológi- tiva sobre problemas para adormecer ou permanecer co. por um período na saúde geral e agravamento de sintomas psiquiá- de. 2000). influente: o modelo de Spielman. que não ICSD. Os fatores precipitantes desen- (Harvey. e os pesqui. Harvey. 1993) e delineou o conteúdo de pensa. Muitas das predi. 2006). Ree.. rios da Sociedade de Psicologia Clínica da American (2) atenção e monitoramento seletivo. A terapia cognitiva é uma nova abordagem promisso- . 1995) e em a outros mecanismos cognitivos da insônia. por si só. Lichstein e para insônia. com a hiperexcitação como fator precipi- Um dos mais importantes modelos comportamentais tante fundamental. Cole e Nicassio. até 24 meses em amostras com adultos e adultos mais guinte cascata de processos cognitivos que operam velhos (Morin et al. Um modelo cognitivo de insônia pretende es.. rais e ambientais como fatores precipitantes e perpe- Modelos comportamentais tuadores.. 1993) e 1998) e concluiu que esses critérios são cumpridos (5) comportamentos de segurança contraproducentes por controle de estímulos. como descrito aqui. Stinson e Clark. precipitantes e perpetuadores até Morin (1993) incorpora variáveis cognitivas. Por outro lado. tratamento com terapia cognitiva que tem suporte pre. atualizado (Morin et al. entre os fatores que nhos sustentáveis em seguimentos de longo prazo. 2006). fadiga diur- Como ficará claro mais adiante. Em resumo. Murtagh e Greenwood. Um trabalho seminal na década de EVIDÊNCIAS DO TRATAMENTO COM TCC-I 1990 destacou a importância das crenças inúteis sobre o sono (Morin. da perda de sono e hábitos mal-adaptativos (p. levando ao aperfeiçoamento do de TCC-I.. A última década 2006. 2005.. Essa revisão usou crité- durante a noite e o dia: (1) preocupação e ruminação. Na próxima e Slye. os fatores per. 2005). dormir) e ambientais (como o quarto) ao medo de não to deixam de ser associados especificamente ao sono. ruminação. A seguir. A TCC-I foi estabelecida como um tratamento eficaz mentos intrusivos anteriores ao sono (Watts. Uma revisão recente ponente importante da TCC-I. 2002a) e representa um com. Kales. petuadores assumem o controle e mantêm a insônia. entre si e/ou com um placebo. o tratamento adequado da insônia Modelos cognitivos visa processos cognitivos e comportamentais para li- Algumas das primeiras pesquisas sobre os processos dar com os seus efeitos que se mantêm mutuamente. Medicine (Chesson et al. concluiu que a TCC-I foi altamente eficaz e teve ga- De acordo com essa concepção. A TCC-I tem como alvo esses fatores perpetuadores. cognitivos em insônia observaram que indivíduos Cada um dos modelos examinados anteriormente teve com o problema tendem a superestimar a vigília e a sua influência em conceituar o diagnóstico de insô- subestimar o tempo total de sono (Bixler. 1973. 1982. Outros fatores perpetuadores podem ocor- estar desperto e ansioso com relação a não dormir). tentados e com base empírica (Chambless e Hollon. xamento. 2000). Culbert e marcou o início de um aumento na atenção empírica Schwartz. 2003. podendo resultar em preocupação e e são associados a muitas respostas possíveis (p. Morin. Sharpley.. 1980). 1999. A intervenção de higiene do sono. já 2002. seção.. o condicionamento pode para a insônia é o modelo de controle de estímulos agravar essa excitação. examinaremos as evidências da eficácia da sadores começaram a explorar o papel da excitação TCC-I como tratamento com múltiplos componentes cognitiva na insônia (Borkovec. Padrões de Prática da American Academy of Sleep gurança para dissipar as ameaças percebidas (Espie. tempo demais na cama). Rosenthal. (4) crenças dis. (3) percepção Psychological Association para tratamentos bem sus- errônea de déficits de sono e diurnos. ex. Morin et al. Uma série de ensaios clínicos randomizados pecificar os processos cognitivos que servem para (ECR) comparou um ou mais componentes da TCC-I perpetuá-la (Harvey. Montgomery e Dennis. Por exemplo. 2007). abordagens baseadas em restrição do sono ções específicas geradas por esse modelo foram tes. neste capítulo. 2006). como no modelo cognitivo. Harvey. Tang e Browning. 1994. essa na. incluindo uma avaliação com base nas normas do Comitê para a atenção à ameaça e o uso de comportamentos de se. de contribuem para a manutenção da insônia está a se. 2005) e a uma nova abordagem de não se mostrou eficaz como tratamento para insônia. ex. Irwin. uma pessoa (Bootzin. conseguir dormir. preocupação e desconforto emocional em função teoria levou ao desenvolvimento do controle de es. pode associar estímulos temporais (como rotinas para nante de que a insônia ocorre quando a cama ou quar. modelo (Harvey. uma intervenção muito eficaz (Morin et al. Ele se baseia no princípio condicio. Coyle e em várias metanálises (p. ex.. inclusive. East. funcionais sobre o sono (baseado em Morin. 1999). tempo- abaixo do limiar do diagnóstico de insônia. rer. Modelos combinados procurando reduzir os efeitos aditivos dos fatores O modelo cognitivo-comportamental de insônia de predisponentes. 1994. liminar em um ensaio aberto (Harvey. e administração de múltiplos componentes na forma tadas empiricamente. Wicklow e Espie. 1976). 1972). Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 639 diminuir com o tempo. Carskadon et al. tímulos. Leo nia e identificar alvos para o tratamento. rela- que servem para manter as crenças.. intenção paradoxal. difenidramina e doxilamina).. setting e variáveis terapeuta-paciente que para que possa cumprir os critérios de tratamento em. Barry e Kowatch. No entanto. 2006) do que os medicamentos hip. a in.. objetivos e seja centrado pacientes (Morin.640 Manual clínico dos transtornos psicológicos ra. 2010). com base na formulação de caso individualizada. zaleplon e zopiclona). o terapeuta irá de- venção eficaz e promissora para tratar de transtornos cidir se trabalha com objetivos comportamentais ou do sono. antidepressivos (p. formula- produzem efeitos mais duráveis (Morin et al. ou com alguma combinação de am- bida. com ou O CONTEXTO DA TERAPIA sem prescrição. No caso de insônia comórbida. sessões com ênfase comportamental e 2 a 3 sessões vey. segundo indicado pela conceituação de caso. 2009. piricamente sustentado. discutiremos os objetivos de bos. Observe a liberdade do terapeuta para iniciar com metas com- portamentais ou cognitivas. Existem vários tipos de medicamentos. objetivos do tratamento. uma intervenção não farmacológica pode e insônia. metas cognitivas.1 Fluxograma do tratamento. ex. de caso e proporcionando psicoeducação sobre sono portanto. incluindo benzodiazepí. tamentais e cognitivos que mantêm a insônia. mas ainda são necessários ensaios randomizados tratamento. Sessão 1: Introdução • Visão geral do tratamento • Formulação de caso • Definição de metas • Entrevista Motivacional • Educação sobre sono e ritmo circadiano 3 Sessões: Metas cognitivas 3 Sessões: Metas comportamentais • Preocupação • Restrição do sono • Atenção e monitoramento • Controle de estímulos • Crenças inúteis sobre o sono • Higiene do sono • Comportamentos de segurança • Rotina de relaxamento progressivo • Energia durante o dia • Rotina para despertar Sessão 8: Prevenção de recaída • Revisão do tratamento • Prever obstáculos • Lapso vs. Figura 16. A TCC-I visa atingir e reverter os processos compor- nicos. A primeira sessão explica a lógica e os tervenção ideal aliviaria o problema sem causar inte. há evidências de que intervenções não far. Como há várias metas a atin- entanto.. ex. . Sivertsen et al. No 50 minutos de duração. zol. são consideradas quando se administra a TCC-I. da para cada paciente. Em resumo..1. é essencial que macológicas para insônia são mais aceitáveis para os o tratamento tenha agenda. cada uma com sem receita (p. que podem ser usados para tratar a Objetivos e estrutura do tratamento insônia (Kryger et al. ex. com ênfase cognitiva. A estrutura geral do tratamento é ilustrada na nóticos sozinhos. hipnóticos não benzodiazepínicos (p. Isso geralmente é seguido por duas a três ser a melhor opção para esses casos de insônia (Har. 2008). O tratamento trazodona e doxepina) e anti-histamínicos vendidos costuma ter entre seis e oito sessões.. feito em um formato de tempo limitado. Na próxima seção. o que é pidem. a TCC-I parece ser uma inter. particularmente no caso de insônia comór. Recaída • Revisão de objetivos atingidos FIGURA 16. 1992) e em uma formulação de caso individualizada. gir em um período limitado de tempo.. elaborando uma formulação rações adversas com outros medicamentos prescritos. Gaulier. orientada a tarefas. e as sessões costumam ser forma de abordar a interrupção da medicação pres- semanais. e ensina aos pacientes los. incluindo o exercício de apresentam insônia. Um paciente cujo problema com ções psicológicas. Guay. efeitos sobre o sono. apresentem uma variedade de diagnósticos comórbi- mente se beneficiará de cuidados que comecem com dos. Koetter. e não de grupo. ser ignorado. por seus inúmeros metas comportamentais. de clínicos. ruminação. Embora o tratamento seja individual. não apropriado para adultos. para promover um relaxamento progres. de casa. um paciente que se apresente com preo. juntamente com uma variedade de o sono se caracterize por irregularidade de horários. todos descritos a seguir – pode ser útil. Para evitar . obter o apoio da família e responsável pela implementação de procedimentos dos amigos para que liguem ou visitem de manhã. com a TCC-I. aplicado em um setting in. e muitos desses Setting medicamentos são tomados todas as noites. ele pode ser facilmente adap.. pode ser crucial para o sucesso das estratégias. Usados genuínos. incluindo ansiedade. pelo menos três noites por Muitas vezes. cessária porque grande parte do tratamento depende dem facilitar a adesão ao tratamento e mudanças de do paciente cumprir diferentes recomendações clíni- comportamento. Existe uma base de evidências para a dividual. terão filhos ou animais de estimação que po. e de medicamentos para dormir vendidos sem receita relembrado de trazê-los à sessão semanalmente. 2007. Da mesma forma. depressão e outras condi- metas cognitivas. É preciso fazer considerações cochilos diurnos e tempo demais na cama provavel. o paciente deve ser alertado para Variáveis do paciente o fato de que o cumprimento regular e consistente do O tratamento descrito aqui é para os indivíduos que programa como um todo. instruções e feedback corretivo. tempo. mentas aprendidas. A sessão final resume ferra. uma forte aliança terapeuta-paciente é ne- estrategicamente. Incentivar o uso de amigos. Com empatia e apoio tratamento à vida de pacientes específicos. os contextos sociais também po. modo a evitar que o paciente durma demais. é diretiva. alguns procedimentos possam inicialmente parecer simplistas e diretos. Este tratamento é adequado para homens e gem da TCC-I com o tratamento medicamentoso para mulheres. Guay e Morin. crenças inúteis sobre vey. tamento estão tomando medicamentos para dormir. o con. não parece ter efeitos substanciais (Morin. Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 641 Por exemplo. alteração de um regime de medicação prescrita é fei- O paciente é incentivado a manter todos os materiais ta em conjunto com quem prescreveu. pensamentos). tado para adolescentes (Clarke e Harvey. A interrupção relacionados ao tratamento em um fichário ou pasta. É essencial estabelecer uma relação de trabalho con- ta terá de improvisar para adaptar as diretrizes de junto entre médico e paciente. Muitos habilidades de solução de problemas para melhorar o pacientes usam alarmes de telefones celulares como sono e lidar com a insônia residual depois de com- lembretes para iniciar um período de relaxamento pletado o tratamento. medicamentos. Nesse contexto. o paciente também progressivo ou para acordar na mesma hora todas as se envolve ativamente no processo terapêutico e é manhãs. Por sua vez. Lichstein et al. Qualquer dias semanais de sono e escores de eficiência do sono. na regularização dos tempos de específicas. restrição do sono e controle de estímu. anotações de leitores obterem mais informações (Belleville. É essencial salientar que. e vários protocolos estão disponíveis para os espalhar materiais (diários. além de prever e planejar futuros Muitos pacientes que se apresentam para tra- retrocessos no sono. O tratamento é eficaz para pacientes que sono e vários comportamentos de segurança provavel. é necessário comparar a aborda- semana. Variáveis do terapeuta dem interromper o sono e. 1999). comorbidades médicas. esforço e a realização diligente de exercícios rior a dormir. família cas. especiais para pacientes com transtorno por uso de mente se beneficiará de cuidados que começam com álcool e substâncias concomitante. definida como a dificuldade de casa. Har- cupação excessiva. A terapia sono-vigília. iniciar o sono ou mantê-lo. e isso não pode ser subestimado. Ele dá orientações sono – por exemplo. o papel do terapeuta é de facili- e tecnologia para ajudar na adesão aos princípios do tador e solucionador de problemas. 2009). o terapeu. 2012. com uma calculadora para obter mé. folhetos. muitas vezes. Ware e Wooten. ou para O tratamento é altamente estruturado e requer respeitar um período sem telefonemas na hora ante. há “solução rápida” para insônia crônica. Embora sivo. Embora se apresente aqui um tratamento insônia. Bastien. Os pacientes dormirão com alguém na cama. Será útil ao terapeuta ter uma mesa na qual crita. 2005) e pode ser feita sem a texto social e familiar do ambiente de sono não deve participação de médicos. com ou sem prescrição médica. é a chave para um bom resultado. Os pa- O panorama geral da TCC-I apresentado aqui é um cientes podem desejar reduzir ou cessar o uso desses tratamento ambulatorial. Entre as desvantagens da PSG estão o custo. pedir que o paciente preen- cafeteria pela manhã ou tomar um banho agradável. os terapeutas devem destacar os manhãs. estimativa da qualidade do sono (SQ).. e pode ser usado para de- se pode fazer uma análise funcional de como as ses. ex. Smythe. uma entrevis- cientes para incentivar um sistema de recompensas re. 1973). mas realista. com a colocação de eletro- coletada inclui duração. o “aumento da percepção” sobre os insônia é definida subjetivamente. em vez dos fracassos. (p. 2009). como responder com base em saliência (ou AVALIAÇÃO seja. Lichstein e Morin. quantidade total usados para classificar cada período por estágios do de tempo desperto após o início do sono. Morin. 2006. mão de obra. frequência e gravidade dos dos de superfície no couro cabeludo e no rosto para problemas noturnos do sono. É fundamental fazer uma duas consultas. como um estágio atrasado do sono ou um estágio sono positivos (p. Além disso. e problemas médicos comórbidos (incluindo outros do é muito curto. 71). principalmente se associada dice de Qualidade de Sono de Pittsburgh. menos tempo para pegar no avançado do sono. p. Ín- noite de sono ocasional. também é importante obter in- po é enfatizado para maximizar o cumprimento do formações sobre medicações (com ou sem prescrição) tratamento. que dependem de relatos retros- pectivos. 1993. o tempo investi. é normal e deve ser prevista. TST. mais medidas validadas para indexar a existência tiva. se o diário do sono semanal de um paciente reve. Considerando que a maioria dos pacientes e identificar a presença de transtornos psicológicos terá sofrido de insônia durante anos. Os dados obtidos são de despertares após o início do sono. os terapeutas trabalham com os pa. ta semiestruturada que avalia critérios de diagnóstico gulares e reforço positivo para facilitar a mudança de de pesquisa para transtornos de sono. Um diário do sono plo. Soeffing. Bastien. Coletam-se in. é importante ressaltar que um dos obje. 2003). Berman e Kupfer.. Os pacientes podem ser motivados a ser usada para estabelecer diagnósticos de transtor- cumprir as recomendações do tratamento por meio de nos do sono. o des- formações sobre o início e a duração da insônia e o conforto para os participantes e sua alta demanda por tipo de sintomas (ou seja. número dos olhos e o tônus muscular. em relação aos resultados. Phillips quando a terapia terminar. e uma sono e em termos de ciclos de sono (NREM e REM). Como fica claro a partir dos critérios do DSM-5. das dificuldades para dormir e o paciente pelos três dias em que não houve sesta. Esse formato limitado em termos de tem. Orff e Perlis. É necessário um compromisso de 6 a descrição de correlatos e consequências diurnas da 8 semanas.. noite por noite. contribuir para rante uma autoavaliação para identificar insônia (ver um sono melhor (Morin. ex. A Duke Structured Interview for Por fim. Buysse. problema para acordar cedo de manhã não deve esperar resultados imediatos. terminar a existência de problemas no ritmo circadia- tas foram evitadas. Ancoli-Israel. ansiedade pela perda de sono e. elogia-se riação. A Figura 16. a um fator de estresse. acabamos de discutir. e padrões de sono e vigília. Nowakowski. Insomnia Severity Index. o movimento de parâmetros fundamentais de sono: SOL. Monk. o paciente é alertado de que ção do sono.. A informação sono em vários estágios.. Em primeiro lugar. Hoddes. Edinger. Stanford mentas e métodos para continuar melhorando o sono Sleepiness Scale. ex. apresenta uma amostra de diário do sono.2 Buysse.. Ressalte parâmetros noturnos de no. Por exem. assim que acordar. Vallieres e tivos do tratamento é equipar o paciente com ferra. coletam-se padrões de sono facilitado pelo diário pode reduzir a três níveis de dados sobre o sono dos pacientes du. pode fornecer estimativas de sono. manuten. Também é importante transmitir uma sensação Em segundo lugar. assim. durante duas semanas êxitos nas sessões. Zarcone. Além disso. incluindo estimativas medir a atividade elétrica do cérebro. 2012) todas as Da mesma forma. 2001) e sonolência diurna (p. Uma má e a gravidade dos transtornos do sono (p. Sleep Disorders (Edinger et al. Assim. cha um diário do sono (Carney et al. a Curiosamente. também pode comportamento. pequenas recompensas diárias. os diários do sono re- sono ou menos vigília noturna) em dias em que não duzem vários problemas associados aos métodos que houve sesta. após uma ou ou combinações destes). tais como uma ida à Em terceiro lugar. início do sono.642 Manual clínico dos transtornos psicológicos interrupção prematura. Reynolds. a pior noite) ou recência (i. incluindo va- lar que houve sestas em quatro de sete dias. transtornos do sono). e Dement. e. 1989).. para obter mais informações sobre a avaliação de insônia). podem-se usar uma ou de esperança e apresentar um modelo de atitude posi. ex. levanta-se o histórico Estimativas de objetivos clínico do sono para avaliar os critérios de diagnóstico A polissonografia (PSG) é usada para classificar o e a presença de problemas comórbidos. insônia. insônia Além disso. . oferece uma variedade de informações. a noite passada) Estimativas subjetivas (Smith. 8. . eu peguei no 40 min.) 9. 5 mg 3. eu tinha planejado despertar às ____ horas. Meu sono foi interrompido por ____ 10 minutos. eu fui para a cama 22:45 e apaguei a luz às ____ horas. 5. 5 = Muito pesado. Esta manhã. Na noite passada.) 10. Ontem. Em geral.) 6. eu levantei da 3 cama ____ vezes. (Ou deixe em branco se você não planejou um horário específico. Hoje de manhã. tomei ____ mg de medicação Zolpidem e/ou ____ ml de álcool para ajudar a dormir. o meu sono na noite 3 passada foi ____.) 14:30 2. 5 = Revigorado. dia/mês 25/3 / / / / / / / 1. Esta manhã. (Responda segundo uma escala de 1 a 5: 1 = Exausto. preencha as informações sobre Terça-feira a noite . (Especifique a duração de 45 cada despertar.2 Amostra de diário do sono. De manhã. Depois de apagar a luz. 3 (Especifique o número de despertares noturnos. Meu sono foi interrompido ____ vezes.) 12.) 7. (Anote a hora do último despertar. Quando me levantei esta manhã eu 2 me sentia ____. (Responda Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono segundo uma escala de 1 a 5: 1 = Inquieto. 23:15 4. eu cochilei das ____ às ____ 13:30 às (Observe os tempos de todos os cochilos. Na noite passada.) FIGURA 16. eu realmente acordei 06h15 às ____ horas. 11. 643 . Ontem. eu realmente levantei da 06h40 cama às ____ horas (especifique a hora). . sono em ____ minutos. com insônia tem tido sucesso variável. A pedra an- . O principal objetivo é ajudá-lo a melho- períodos de vigília tranquila. Ele vai ajudar a melhorar processos básicos do sono.. Depois de apresentar essa visão geral. O sensor coleta amostras de mente breve em comparação com outros tipos movimento físico. 1995). mas será responsável pela implementa- a superestimar o TST e subestimar o tempo acorda. A correlação entre estimativas de TST defini- de cada uma destas sessões incluirá repassar das por actigrafia e polissonografia é bastante forte. 2006). Assim. Buysse. que pode ter o seguinte formato: mantêm por muito tempo depois de completa- do o tratamento. você receberá orientação já documentaram que a actigrafia tem uma tendência direta. um pro. o seu sono e. Para início do sono (Lichstein et al. ho- rotina da insônia (Reite.” do durante o sono na insônia (Lichstein et al. Ele é baseado em pesquisa clínica e foi portantes do tratamento: apresentar uma visão geral e testado amplamente em todo o mundo. pensamentos. O tra- tamento se mostrou eficaz com centenas de a fundamentação do tratamento.644 Manual clínico dos transtornos psicológicos Embora não seja necessária para a avaliação de alguns comportamentos (hábitos de sono. como apneia do sono que contribuem e perpetuam seu problema de ou transtorno do movimento periódico dos membros. gos como alternativa às terapias medicamen- Essa primeira sessão inclui vários componentes im. que recaída. nece mais informações sobre como a intervenção foi timar o TST. obter uma formula- indivíduos que sofrem de problemas de insônia ção de caso individualizada e instruir o paciente sobre semelhantes ao seu. embora não consiga diferenciar os estágios do com duração de 50 minutos. enquanto alerta outros APRESENTANDO O TRATAMENTO contra expectativas de mudanças rápidas em seu sono. O tratamento envolverá 6 a 8 sessões individuais semanais. ser relativa- cessador e uma memória. Estes são escolhidos como alvo porque a A actigrafia é outra forma de se obter uma esti. Embora possa demorar mais tempo para Visão geral do tratamento melhorar o seu sono com esta abordagem do Como primeira introdução ao tratamento.97 em adultos não pacientes comendações práticas e exercícios de casa para (Jean-Louis et al. Reynolds e Mendel. horá- tanto. 1997). é útil para aumentar a credibilidade do tratamento e vasiva (Morgenthaler et al. que a TCC produz melhorias no sono que se são. Vallieres e Morin. A actigrafia e ajudá-lo a resolver problemas que possam parece ser menos precisa em populações com sono interferir em seu progresso e nos exercícios de fragmentado (Paquet. 2003).. tosas. a actigrafia proporciona uma visão geral desenvolvida e sua eficácia clínica. deve-se agendar “Este tratamento foi desenvolvido por psicólo- uma primeira sessão de tratamento com o paciente. induzir um sentimento de esperança em pacientes que tenham insônia há muito tempo. a PSG é importante se houver suspeita de cupações com insônia e suas consequências) transtorno do sono comórbido. As principais características da TCC para dispositivo de pulso que contém um sensor. pesquisa mostra que essa é uma estratégia efi- mativa objetiva de sono. seu diário de sono da semana anterior e dar re- variando entre 0. que a validação por actigrafia para pacientes rios. no en.88 e 0. insônia são ser focada no sono. e você cumprir um papel muito das para gerar várias estimativas sobre parâmetros do ativo no seu próprio tratamento.. podem ocorrer mesmo após este programa ter- minar. sono. sono. o terapeuta que com a medicação. mais importante. que podem ser baixadas e analisa. embora não seja ne. 2007). A principal pauta sono. tais como o período de rar seu sono e seu funcionamento diurno. 2006. o terapeuta for- cessária para a avaliação da insônia e possa superes. as pesquisas mostraram apresenta uma visão geral da terapia na primeira ses. facilitar a mudança de hábitos de sono.” “O tratamento que você vai receber se chama terapia cognitivo-comportamental para o sono Os terapeutas devem enfatizar a natureza co- (resumindo. TCC). O tratamento termina com trole do sono e lidar de forma mais adaptativa uma revisão das ferramentas e foco na prevenção de com dificuldades ocasionais para dormir. 2007) e em casa. ção das recomendações em casa. crenças. É interessante notar. Vários estudos atingir essas metas. Essa informação do ciclo vigília-sono de uma forma minimamente in. A TCC é uma intervenção laborativa e a importância do exercício de casa como psicológica projetada para ajudá-lo a alterar alicerces fundamentais do tratamento. e assim por diante. desenvolver ha- os processos comportamentais e cognitivos são tra- bilidades de automanejo para recuperar o con- tados de forma seletiva.. Um actígrafo é um pequeno caz. Após avaliar o histórico e a gravidade da insônia e co- letar de 7 a 14 dias de dados diários. Após essa sessão inicial. rários de sono) e pensamentos e crenças (preo- son. Kawinska e Carrier. de psicoterapia. Assim. Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 645 gular desta abordagem.3 é um TERAPEUTA: OK. ex. quase como colocar fazer”. e isso fica muito claro na primeira ses. Nós fazemos PACIENTE: Muito ansioso. O tratamento pode se tornar difícil se um garantir que a noite seja típica. dia ou fatores que contribuem para um sono melhor ou noite). ou “na sexta-feira. uma impressão digital: cada pessoa é um pouco O diário do sono é um requisito essencial do diferente. que é comum à maioria das isso identificando uma noite típica recente e TCCs. de forma que o tratamento precisa tratamento. Um episódio muito específico é uma situação pior. com o objetivo O cumprimento do diário costuma ser reforçado de explorar o conteúdo do modelo diurno ou noturno. (2) avaliar variações de insônia” durante a noite. como se sentiu? o seu sono em um microscópio. ao acordar (so. dizer com “Meu Deus”? dade do paciente sobre seu sono e começar a formar PACIENTE: Meu Deus. Eu vou fazer muitas per- tratamento. da hora. O objetivo desta discussão inicial é obter uma descri- cados. Certifique-se de conferir regularmente para tamento. Por exemplo. de alguns episódios recentes muito específicos. etc) e durante o dia (uso de cafeína. É como de seu sono. . O terapeuta deve parar esse modelo monitoramento provavelmente está relacionado ao assim que isso ficar visível e começar de novo com descumprimento de procedimentos de tratamento. desconfortáveis.. não vou dar conta amanhã. ex. os pacientes não devem voltar desempenho ruim”. telefone celular fica ligado). cebeu que eram 2 horas. o que passou pela ca- tirar cochilos). ele é incentivado a desenvolver guntas sobre cada um deles para ter uma noção novas habilidades para alcançar um melhor controle do tipo de coisa que está acontecendo. 16. então você olhou o relógio e perce- exemplo de formulário de conceituação de caso para beu que eram 2 horas e pensou: “Meu Deus!” o período da noite. (3) monitorar o progresso do tratamento e (4) que aconteceu em determinado dia e em determina- avaliar o cumprimento dos procedimentos de tra. Entre os exemplos os terapeutas devem abordar essa questão diretamen. O que segue é um exemplo de um paciente que Análise funcional e formulação de caso acordou às 2 horas da manhã (Fig. ser um pouco diferente. O primeiro passo é ajudar o paciente a escolher tante para (1) documentar a natureza e a gravidade um exemplo recente muito específico de “episódio do problema inicial de sono. Avaliam comportamen- TERAPEUTA: Como você sabia que horas eram? tos e consequências relacionados ao sono: antes de ir PACIENTE: Eu olhei no relógio e vi que eram 2 horas. Os terapeutas explicam que o diário é impor. insônia. Como o descumprimento do auto. po- te se ela tornar um problema. tinha uma aparência horrível e um em determinado dia. TERAPEUTA: Quando você olhou para o relógio e per- nolência. rotina para dormir). A relação entre pensamentos. Não é necessário que dem estar “na noite da última terça-feira eu trabalhei o paciente controle o relógio para apresentar horas até a 1 hora da manhã e depois não consegui dormir” precisas. ção muito detalhada sobre o que aconteceu exatamen- cutir uma hora (café da manhã) e um lugar (cozinha) te. Você pode me contar mais? O que você quer A formulação de caso visa provocar a curiosi. com tanta coisa para experiência com a insônia. eu tive um dia horrí- Caso se esqueçam de fazer o automonitoramento vel. intensidade e duração da PACIENTE: Não sei. quando tempo e lugar de preenchimento são identifi. Às vezes. seria útil TERAPEUTA: Então. é que o paciente assume um papel ativo em seu um dia típico recente. Passe alguns minutos fazendo e estimar parâmetros do sono retrospectivamente. paciente e terapeuta podem dis. TERAPEUTA: O que acordou você? ciente discutem frequência. letargia. para a cama (p. durante a noi- te (p. obter uma imagem muito detalhada de sua tenho um dia tão cheio. perguntas para coletar informações. uma noite típica e desconfortável.. e seus antecedentes. emoções beça? e comportamentos específicos do sono é mapeada du. bastando uma ideia sobre o tempo de sono. a noite ou o paciente não monitorar seu sono ou se esquecer de dia selecionados não são típicos ou não foram muito trazer o diário. com tanta coisa para pode introduzir o seguinte exercício: fazer! “Para planejar as nossas sessões. terapeuta e pa. O terapeuta tenho um dia tão cheio. uma imagem do que está acontecendo. Pode ser?” são. A Figura 16. Certifique-se de elabo- nos padrões de sono a cada noite e identificar os rar apenas um modelo de cada vez (ou seja. PACIENTE: Eu pensei: “Meu Deus!” rante toda a noite e todo o dia. quando você pensou “Meu Deus.3): Para obter uma formulação de caso. no trabalho. para o preenchimento do diário. me senti mal. e as consequências disso. nada de anormal Situação Acordei às 2:00 Pensamentos Meu Deus. e eu tenho um dia tão cheio. são 2 horas! Eu não vou conseguir dar conta da vida amanhã.3 Formulário de conceituação de caso preenchido para a noite. .646 Manual clínico dos transtornos psicológicos Antecedentes Típica quinta-feira. com tanta coisa para fazer! Sentimentos e excitação Ansioso Frustrado Assustado Comportamentos/ Monitoramento respostas de segurança Olhei o relógio Fiquei na cama Notei tensão no pescoço Liguei a televisão Notei pálpebras não pesadas Resultado: Tudo isso dificultou voltar a dormir! FIGURA 16. levar a esses tipos de sentimentos [citá-los]. durante o tratamento. as perguntas a • “Quando está se concentrando em (dar exem- seguir são úteis para formular o modelo.. como olhar o relógio). por voltou?” vezes. Com- portamentos de segurança são coisas que as para ilustrar a relação cíclica entre pensamentos. inadvertidamente. eles são úteis fazendo um experimento. ao ir para a cama [ao se preparar para Identificando as consequências: o dia]. ficar na cama por longos períodos). consequência para o seu [dia]?” sempenho]?” • “Esses pensamentos. o que. Na . • “Quando está se concentrando em (dar exem. teça. verifi- da estava cansado]?” cando duas vezes. testamos até onde • “Como você sabe que não pegou no sono [ain. para representar visualmente a quebra do ciclo. mais sentimentos. Deixe eu mostrar o que • “Você faz alguma coisa para garantir que vai escrevi aqui. Podemos testar setas. Esses Para identificar sentimentos: tipos de pensamentos [citar alguns] parecem • “Quando você está com medo de que X acon. tos tiveram alguma consequência sobre você sultado disso?” voltar a dormir [como foi o resto do seu dia]?” • “O que isso significaria? O que seria tão ruim Uma vez que o modelo foi formulado. às vezes clara na insônia. Como esse modelo se encaixa em você?” mentos. mas que. e gostaria que você me desse um pegar no sono [ter um bom desempenho duran. trace uma linha dupla entre as setas de manutenção plos de monitoramento. É por isso que nós os chama- É importante que o terapeuta faça perguntas mos de comportamentos de segurança. é im- Para conectar pensamentos. o tera- nisso?” peuta descreve a versão personalizada ao paciente. O terapeuta pode dizer o seguinte: • “Ao pensar que X poderia acontecer. Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 647 Baseando-se em um trabalho clássico sobre o quais pensamentos ocorrem? Passa alguma desenvolvimento de tratamento. você fez algo para tentar impedir isso?” “Isso foi muito útil. pessoas fazem para tentar corrigir o problema sentimentos e comportamentos que muitas vezes fica que têm. por sua vez. Aqui estão algumas perguntas que ajudarão: Quando o modelo tiver sido concluído. o que muitas vezes provoca mais • “Como você sabia que X iria acontecer?” pensamentos. Começamos a mo- • “E o seu nível de energia?” nitorar o ambiente e nossos corpos [dê alguns exemplos de tipos de monitoramento que o pa- Para identificar o monitoramento: ciente faz]. e quando você percebeu que não estava • “Observar a fadiga e a tensão tem qualquer pegando no sono [não estava tendo um bom de. desencadeia • “Como você determinou ou mediu o quão per. Muitas vezes. plos de comportamentos de segurança. se esses comportamentos são úteis ou inúteis. os • “Que tipo de emoções você sente quando pensa pensamentos e sentimentos podem nos colocar em X?” em um estado de vigilância. com perguntas análo. eles dificultam o sono. Essas perguntas se concentram nas contribuem para o problema. 2006). entre colchetes [ ]: influencia sua volta a dormir?” • “Quando você monitora essas coisas (quando Para identificar pensamentos negativos: enfrenta fazendo X). 1999. mas. Então. sentimentos e portante perguntar aos pacientes se eles podem pensar comportamentos: em maneiras de intervir. é importante conectar monitora. como guntas para modelos noturnos. feedback sobre quais partes entendi e quais te o dia]?” partes que compreendi mal. Para identificar comportamentos de segurança: pede feedback e reações. Agora. Se uma área for identificada. isso ajuda a se preocupar • “O que passou pela sua cabeça/no que você menos ou desencadeia mais preocupações?” estava pensando antes de ir para a cama [ao acordar]. muito compreensi- velmente. emoções e comportamen- • “O que você achou que aconteceria como re. como isso gas para o dia. Clark (Clark et al. Além disso. Seguem per. alguns deles realmente po- • “Como você monitora/mede quando a insônia dem ser úteis para voltarmos a dormir. da equipe de David coisa pela sua mente?” M. mento e comportamentos de segurança com pensa. tentamos lidar com isso fazendo coi- to estava de pegar no sono ou que horas eram sas como [citar alguns dos comportamentos de [que você estava se sentindo tão cansado]?” segurança]. Isso é muito seme- lhante ao que encontramos muitas vezes. o que percebe acontecer em seu corpo?” Juntos. salientando que uma mudança em Instrução sobre o sono e o ritmo circadiano uma ou mais partes do ciclo de perpetuação mudará É apresentada ao paciente a instrução sobre o ritmo o sistema.. com orientação do terapeuta facilita a mudança de tar com experimentos as coisas que você está comportamento. se conseguirmos mudá-los. como foi formulada por Spiel- de objetivos é útil para manter a terapia no foco. Os objetivos são revisitados brevemente na sono fica mais leve e mais fragmentado com a idade metade e na conclusão do tratamento. Terapeutas e pacientes podem estabelecer para dormir e acordar. “conversa sobre mudança”. Da mesma forma. vantagens percebidas da mudança. ex. durante toda a semana. Só isso já tificantes.. avançar a hora de dormir) e para o pode precisar de muito tempo para estabelecer as ba- diurno (aumento da energia. entre cama e dormir seja reforçada. A EM também inclui revi- pode ajudar. a mudança biológica rumo a horários mais tardios te viável). decorrentes da puberdade. vamos tes. hora todos os dias ajuda o ritmo circadiano a se adap- cos são identificados e anotados na sessão. e minimiza o desvio para aspec. 2002). precisa ser ajustada durante o processo de que o paciente estima passar dormindo. geral de que o tempo na cama deve ser limitado para pêutica permanece orientada para as necessidades e maximizar o impulso do sono. despertares breves” em vez de “dormir durante a noite Na adolescência e no início da idade adulta. Então. ex. pois muitos comportamentos “Eu sugiro que um dos nossos alvos seja es- que interferem/são incompatíveis com o sono são gra- ses pensamentos. vai ser muito útil para ajudar a voltar a dormir. já que o último não é biologicamen. Resuma. também vamos objetivar o monito. necer dormindo. Per- relaxadas e dormem muito melhor.” adicionais. perma. A EM é usada novamente em sessões fazendo para lidar com a situação agora. reduzir o consumo de ses para a intervenção. mas normalmente passa cerca de A Entrevista Motivacional (EM) é um método de duas horas a mais tentando pegar no sono. meira sessão. a aliança tera. os ramento. de modo que Os objetivos da terapia são definidos na pri. da mudança (ou seja. passado na cama. É importante estabelecer objetivos Restrição de sono realistas. idades também podem se beneficiar da educação so- veis (p. Esse tratamento tos irrelevantes. com base Entrevista Motivacional em diários de sono). Os objetivos são claramente indicados de cochilo diurno perturbam o acúmulo natural de (p. “pegar no sono em 30 minutos todas as noites” pressão homeostática do sono. Assim. que. os pacientes não conseguem apre. Isso também fornece informações comportamental começa com uma redução do tempo úteis sobre as expectativas do sono do paciente. apenas com vários bre mudanças específicas no sono durante toda a vida. exemplo. “Sono e insônia”). Indivíduos de todas as em vez de “pegar no sono rapidamente à noite”) e viá.. de forma tar ao ciclo sono-vigília de 24 horas. para que seja equivalente ao tempo às vezes.. “dormir a noite toda. útil para a intervenção posterior. limitando o tempo na indivíduo. pacientes muitas vezes têm dificuldades de acordar na as pessoas normalmente se sentem muito mais mesma hora em dias de semana e fins de semana. explicando aos adultos que o cafeína). circadiano e o impulso homeostático do sono (con- sulte a seção anterior. os objetivos específi. Quando mudamos o monitoramento. dizendo algo como o seguinte: sões regulares e diretas das vantagens e desvantagens percebidas da mudança. para futuras na medida em que são introduzidas estratégias ver se algumas estão alimentando o ciclo. a terapia comunicação que enfatiza aceitar o paciente como de restrição do sono começaria. de modo que o terapeuta Miller e Rollnick. e que as necessidades de sono mudam. Ao man e colaboradores (1987). A definição A restrição do sono. É feita uma revisão direta de vantagens e des- Além disso. para que a associação desejos do paciente. vamos mudar os seus sentimentos. por definição de objetivos. mas podem precisar ser reavaliados e COMPONENTES COMPORTAMENTAIS reajustados periodicamente à medida que a interven- ção se desenrola. como mitir que o paciente evoque vantagens e desvantagens já disse. Essa redução inicial no tempo passado processo de evocar e moldar a linguagem em favor na cama se destina a aumentar o impulso homeostático . é objetivos para o período noturno (adormecer. sentar formas de intervir. se você estiver interessado. baseia-se na premissa estabelecer objetivos bem definidos. Isso ressalta Definição de Objetivos Uma vez que a conceituação de caso/os modelos de dois pontos: (1) ir para a cama e acordar na mesma insônia estiverem formulados. sete horas de sono por noite podem ser suficientes. evitando dar lições e se concentrando no cama a 6 horas. operacionais e bem definidos. Por exemplo. entender sem acordar”.648 Manual clínico dos transtornos psicológicos maioria das vezes. se um indivíduo dorme cerca de seis horas por noite (em média. e (2) períodos colaborativa. e a só voltarem quando se quantidade mínima de sono. provavelmente dará menos. no tar a dormir dentro de 15 a 20 minutos. os pacientes são orientados a ir para a gem. ciação entre cama e vigília. ru- mentar a restrição do sono. Note que. você irá rapidamente. tempo na cama e eficiência do sono com ção. cil cumprir essa recomendação. O terapeuta deve definir uma janela do até ter sono antes de ir para a cama. ex. nela (p. mesmo que se paciente e terapeuta podem ampliar gradualmente a ja- sinta sonolento. 2003) e reduzir a asso. Tranquilize o paciente de que. multiplicada por 100 para formar uma percenta- o sono. dações. Diga ao paciente que. Esse regime vai ajudar nar problemas de sono. Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 649 do sono (Perlis e Lichtenstein. o controle de estímulos exige vai se tornando mais eficiente. Os passa uma média de 8 horas na cama. Conforme descrito por Bootzin. e vá para outro quarto. Explique ao da cama. ou 75%. afinal. o sono Epstein e Wood (1991). ex. a hora a casa). ele deve esperar de 85-90%. Assim.. Enfatize aos pacientes que será difí- de dormir e o quarto perderam suas propriedades an. dicionamento que ocorre quando a cama passa a ser assistir a certos programas de televisão. e repita essa etapa quantas vezes consolidar o tempo de sono.” ampliar a janela do sono para possibilitar mais tempo na cama. juntamente com sugestões para sua introdu- culando TST. vá para outra sala e faça uma ativi- paciente que seu cérebro e seu corpo desenvolveram dade tranquila que considere relaxante. fazer palavras cruzadas eficiência do sono. e a restrição do sono é uma estratégia que. se o paciente dorme cama e ficar nela somente quando estiverem uma média de 6 horas por noite durante a semana e sonolentos e quando dormir for iminente. Após essa restrição. Essas recomen- Os terapeutas começam a restrição do sono cal. a reassociar sua cama/seu quarto a adormecer à medida que sua eficiência do sono melhora. limpar associada à incapacidade de dormir. • Os terapeutas podem discutir ideias para ati- vidades de relaxamento com os pacientes e Controle de estímulos anotá-las em sessão. ainda. no exemplo anterior. são descritas a seguir. aumenta que os pacientes cumpram uma série de recomenda- gradualmente o tempo passado na cama. A restrição do sono é a maneira ou encontrar outra coisa que não seja excitan- mais eficaz para melhorar a eficiência do sono ao te. quando. sono igual ao TST da semana anterior (6 horas). Discuta com entre o sono e as condições de estímulo nas quais ele pacientes que vivem em quitinetes ou quartos . ções de comportamento específicas. Outros. os pacientes se apresentam com o desejo de obter mais “Se você não conseguir pegar no sono ou vol- sono. Você hábitos que levam a tempo acordado na cama e baixa pode ler. da meia-noite até às 6 horas o paciente é instruído a permanecer acordado da manhã). Portanto. de cansado e que. Isso pode ser introduzido pam-se com a privação do sono no curto prazo que a na sessão da seguinte forma: restrição do sono provavelmente implicará. Como o tempo passado acordado na cama mui- Os pacientes muitas vezes hesitam em imple- tas vezes pode ser associado a preocupação. sua a qualquer hora em que você acordar e ficar qualidade e sua eficiência do sono provavelmente vão acordado por mais de 20 minutos. cialmente estimulantes (navegar na internet. um tempo ideal de sono. Volte para a cama somente quando estiver com sono. Muitos indivíduos com minação. esco- se uma janela de sono foi definida como parte lhendo uma hora para dormir e uma hora para acordar da restrição de sono (descrita anteriormente). embora um indivíduo pos- O objetivo é aumentar a eficiência do sono para mais sa se sentir cansado à noite. embora inicialmente ele possa não dormir mais. preocu- sentirem sonolentos. a eficiência do terapeutas explicam que sonolento é diferente sono para a semana será de (6 ÷ 8) × 100. normalmente ocorre. Quando a eficiência do sono atingir 85%. ouvir música. com o paciente (p. ouvindo atentamente para A fundamentação da terapia de controle de estímulos identificar e desencorajar atividades poten- reside na noção de que a insônia é resultado do con. então. e o principal objetivo a deixar roupas quentes ao lado da cama para terapêutico é restabelecer ou fortalecer as associações aumentar o desejo de sair dela. base no diário do sono da semana anterior. saia da cama melhorar. até o início da janela do sono. em 30 minutos por semana) em direção a • Saia da cama se não conseguir pegar no sono. e excitação. A cama. for necessário durante toda a noite.. os pacientes são instruí- insônia acreditam que precisam passar uma grande dos a sair da cama se não adormecerem dentro parte do tempo na cama para conseguir obter uma de 15 a 20 minutos. saia curto prazo. Incentive-os teriormente associadas ao sono. cia do sono é o TST dividido pelo tempo passado na Para restabelecer a associação entre a cama e cama. A eficiên- • Só vá para a cama quando estiver com sono. Esses são os primeiros passos para solucio. Ex. Eli. ex. ex. bem como as consequências diurnas antes de deitar e SOL) pode ilustrar os efeitos de das perturbações no sono. muitas vezes são fornecidas uma boa rotina de relaxamento progressivo para me- para informar os pacientes sobre os passos básicos lhorar o sono (Harvey e Talbot. Os pacientes ao acordar e sobre comportamentos que podem são incentivados a fazer um pequeno lanche antes de aumentá-la ou diminuí-la. tro lugar (uma cadeira ou almofada no chão) despertar e regularidade aonde ir quando saírem da cama. exposição à luz a qualidade do sono. Recomendações comportamentais podem higiene do sono costume ser incluída como um com. Diga que. tomar café da manhã ao ar no entanto. desligá-lo e fazer a cama para reduzir o incentivo . abrir as cortinas para dei- ciente. na qual sono (conversas perturbadoras. escuro e fresco. solar ao acordar (p. três noites com hora de dormir “normal”. uma vez que muitos pacientes curto prazo. pode atrasar o início do sono. lutar em abrir mão delas no período antes de dormir. Uma questão central é o uso de mídia interativa ele- rante toda a noite. para ilustrar essa questão. centivadas na rotina de relaxamento progressivo mindo à noite. Atividades in- dificultando adormecer ou permanecer dor. xar entrar a luz do sol.. aumenta pacientes de que esse tempo passado acordado associações positivas com a cama/hora de dormir na cama dilui a associação entre cama e dormir. os cochilos podem perturbar os estão isolados socialmente e dependem da interação ritmos de sono-vigília e perpetuar a insônia no social via internet antes de dormir. quando feita em condições de pouca luz. ser introduzidas para combater o desejo de dormir ponente da TCC-I. Muitos indivíduos vão rem o sono. e ele é recomendado para o pa. 2006). e.. sabe-se que o exercício aumenta a continuidade e o botão “soneca” do despertador. que melho- são) da cama e do quarto. Embora a educação para a social. os pacientes podem re- que possam ser programadas como alternati. Muitas vezes. embora possam parecer úteis no A EM pode ser útil. va. o paciente é educado sobre Rotina para despertar os efeitos prejudiciais ao sono causados por álcool. comportamental que se estende pela semana (p. Os comportamentos úteis dormir. Por fim. ajuda • Recomende não tirar cochilos/sestas. Embora possam reconhecer que essas minada hora. Os pacientes precisam de ajuda para planejar um re- mine todas as atividades incompatíveis com o laxamento progressivo de 30 a 60 minutos. 2006). o livre). (Wyatt. em condições de pouca luz. tomar paciente é incentivado a manter o ambiente do quarto banho. redes sociais). mais dificuldade de dormir ou mais vigília du. banho. Um experimento longo prazo. ajude-os a pensar em atividades atividades são estimulantes. são introduzidas atividades relaxantes. os pacientes se tabaco e cafeína e é incentivado a evitar a cafeína à beneficiam da instrução sobre a inércia do sono noite e álcool/tabaco na hora de dormir. Stepanski e Kirkby. ouvir música suave e outras sono onde um cochilo durante o dia causou atividades de relaxamento que o paciente escolha.650 Manual clínico dos transtornos psicológicos individuais a possibilidade de encontrarem ou. fazer exercícios algumas horas antes de deitar. optando por usar o alarme de veis com dormir. estudo. pode ser útil incluem leitura. Se os pacientes fazem sestas regulares a deter.. mantendo a indução ao sono compensar a pressão homeostática do sono. ouvir música agitada e incentivar o contato silencioso. com classificações diárias de relaxamento patíveis com ele. incluindo a colocação de um despertador lon- tratamento da insônia não tem sustentação empírica ge da cama para que seja necessário levantar para (Morin et al. usar telefone celular. fazer pa- apontar exemplos específicos nos diários do lavras cruzadas leves. para conter a inércia do sono incluem não apertar ma. Da mesma for. As interven- cientes escolhem voluntariamente um “toque de re- ções direcionadas à higiene do sono são de natureza colher” eletrônico e uma hora em que o relaxamento comportamental e têm como alvo rotinas incompatí- progressivo terá início. o avanço do ritmo circadiano em pacientes que são plique aos pacientes que os cochilos podem “pessoas da noite”. televi. trônica (navegar na internet. seguidas Higiene do sono por três noites com uma “rotina de relaxamento pro- Informações sobre o sono e comportamentos incom- gressivo”. estimular a atividade física de manhã. geralmente incluem os seguintes componentes (Morin e Espie 2003). Uma ro- para a cama cedo e leem ou assistem à televisão tina de relaxamento progressivo regular é benéfica para facilitar o início do sono. Relaxamento progressivo. seu uso como única intervenção no mais. mas evitar refeições pesadas. As intervenções de higiene do sono um telefone celular como lembrete. 2012a). Como mencionado anteriormente. Primeiro. aparência/higiene. mas lembre os em vários aspectos: promove relaxamento. Muitos pa- que eles podem dar para dormir melhor. Rotina de relaxamento progressivo • Reserve o quarto para dormir e fazer sexo. . TERAPEUTA: Imagine que existam duas pessoas em TERAPEUTA: E a que horas você foi para a cama no frente a um cinema. Wicklow e Espie.. o que ajudará o avanço do ritmo circadia- ser uma característica importante da perturbação do no. Reafirmamos ciente acordar na mesma hora. prin- o paciente consiga. é uma diferença (Espie. está pensando: “Puxa. eu não PACIENTE: Ah. Cap.) Raiva. Isso promove perda de sono) acumulada inicialmente com avanço sonolência constante à noite. isso! Ela não respeita o meu tempo. vai ajudar a alinhar se evitam sestas. . E a Pessoa 2? nas noites de domingo! PACIENTE: (Rindo. incluindo a incapacidade de pegar no TERAPEUTA: O que você notou? sono (Harvey. 2002b. A Pessoa 1 de acordar para trabalhar. os horários de dormir e acordar ao aumentar a pro- Costuma ser útil comparar a variabilidade de babilidade de antecipar o início do sono nas noites horários com o fenômeno do jet lag. 2000). E acho que eu dormi demais apresentados aos pacientes da seguinte forma: por isso. correto? preocupação é uma importante área clínica no tra- PACIENTE: Sim.. especialmente quando da hora de dormir. tado. talvez ressentimento. o que dificulta o início do sono TERAPEUTA: E voando para o Leste.. o sistema nervoso simpático e a excitação fisiológi- ma ser para mim! ca correspondente. COMPONENTES COGNITIVOS TERAPEUTA: Quando foi a última vez? Preocupação PACIENTE: Ah. porque saí e erros na maneira de pensar.. 2010). Eu acho que nunca pensei nisso dessa acredito que ela esteja atrasada! Ela sempre faz forma. ex. antecipando a hora de dormir A regularização das horas de dormir e acordar ao em 20 a 30 minutos por semana) para garantir que longo da semana pode ser uma intervenção útil. Portanto. nós trabalhamos para obter ajustes despertar. PACIENTE: É previsível que eu tenha tantos problemas TERAPEUTA: Certo. TERAPEUTA: Você já teve jet lag? PACIENTE: Sim. Os NATs podem ser ambas as noites. 1995.. Segundo abordagens de terapia TERAPEUTA: Vamos dar uma olhada no seu diário de cognitiva bem estabelecidas (Beck. As amigas estão atrasadas. uma intervenção que vise a de 3 horas em relação a aqui. Young. É fundamental construir motivação para o pa- a variabilidade dos tempos de vigília. amiga”. semana (Crowley e Carskadon. como segue: seguintes. Seu corpo sentiu jet lag.. porque tenho sas duas pessoas estão esperando. e com PACIENTE: Provavelmente um pouco de medo e preo- a “mudança de horário”. Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 651 a voltar para ela. 2002). A pessoa 2 está pensando: “Puxa. comportamentais para que se adaptem aos horários anteriores. o primeiro passo entre dias de semana e fim de semana? na abordagem da preocupação envolve a instrução PACIENTE: Bom. Incentivos de parentes e amigos Para pacientes que desejem avançar seus ho- também podem ajudar a pessoa a cumprir a hora de rários de sono. Weinberger e Beck.. cada uma esperando uma domingo e na segunda-feira? amiga chegar. atrasada. na verdade.. Harvey. delos cognitivos que implicam preocupação (p. Que tipos de emoções você acha que a ficuldades de adormecer no domingo e na Pessoa 1 está se sentindo? segunda-feira. por que será que ela está TERAPEUTA: Então você simplesmente passou de 2 ho. crônica se preocupam com vários assuntos enquanto estão na cama. tamento da insônia. cupação. 7). como se não conseguisse me concentrar. eu acho que foi na última vez que voei Está bem estabelecido que indivíduos com insônia para o Leste. 2002a) postulam que a preocupação ativa Era difícil pegar no sono. e trabalhamos com os pacientes para minimizar sono. Regularizar e mudar horas de dormir e acordar sistemáticas (p. Incentivamos a exposição à luz cipalmente se a variabilidade de horários parecer ao acordar. mais do que já costu. O que você percebe Rygh. era difícil adormecer. ex. e es- PACIENTE: Acho que tentei dormir às 11. Você atravessou o país! cá?”. não é boa TERAPEUTA: Não surpreende que você tenha tido di.. sono da semana passada. Mo- PACIENTE: Vamos ver. Eu fui para a cama às 2 horas da sobre pensamentos automáticos negativos (NAT) manhã na sexta-feira e no sábado. Eu me senti meio desconec. inclusive nos fins de aos pacientes que qualquer pressão do sono (ou seja. Fazemos isso em mudanças pequenas. para visitar parentes. Eu espero que tudo esteja bem com ras da manhã no fim de semana para 11 horas ela! Será que ela teve um acidente vindo para no dia da semana. como os outros podem ver a situação.) e pede aos pacientes que categorizem paradoxais da supressão de pensamentos. consiga criar uma lista personalizada de estratégias A seguir. com exceção de um trofização. Os terapeutas podem usar ria acontecer e se o paciente seria capaz de viver com o questionamento socrático para discutir as vantagens isso. (5) costumam dia. prestando atenção às mudanças na Por exemplo. cada semana. O paciente é con. o pior que pode. duas pessoas na dessa maneira. não estamos lógica e reconhecer que os pensamentos podem não plenamente conscientes deles. 2001). nas. e usar a emoção como ponto de 2003a). Muitas vezes. para continuar preenchendo o registro ampliado dia- riamente: (1) observando. (4) eles têm muitos anos. enfatizando na linha de “eu tento suprimir os meus pensamentos” aqueles relacionados a insônia (“Estou exausto” ou ou “eu limpo a minha mente”. em três colunas tkins e Baracaia. eles são alguma distância deles. ser confiáveis. sem parar para olhar para eles. o terapeuta pode fazer “Eu não vou conseguir dar conta hoje”). o paciente a entender que. completamente esse procedimento. (3) os pensamentos au. causa “rebote do pensamento” ou monitoramento do mulário de NATs do paciente em três colunas e faz pensamento suprimido. introduz um registro de pen. são muito tempo para mudar hábitos de pensamento que apenas algumas palavras. mas sim. que tenham crenças positivas sobre a utilidade de se formas alternativas de interpretá-lo. o terapeuta trabalha com o paciente úteis e inúteis para administrar a preocupação. Va. ximo minuto. catas. temos Uma vez que o paciente tenha entendido dezenas de pensamentos em rápida sucessão. vamos fechar os olhos e pensar sobre nitivas comuns (pensamento em preto e branco. o terapeuta dá o e nem sequer percebemos. A seguir. Os validade do pensamento com uma série de questões. um NAT e trabalham nossos pensamentos podem influenciar direta. reverter os velhos hábitos deman- não surgem como resultado de deliberação. Tang e Shawe-Taylor. O terapeuta um “experimento do urso branco” (“durante o pró- também fornece psicoeducação sobre distorções cog. mente as nossas emoções. e (7) eles frequentemente precedem uma emoção poderosa. que orienta o paciente a avaliar a (Ree. Estratégias de preocupação úteis e inúteis O terapeuta deve sublinhar que temos centenas e cen.652 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPEUTA: Exatamente! Assim. e se é um dos “erros de pensamento”. e costuma ser útil olhar para a preocupação é oferecida ao paciente para que ele eles. te e terapeuta escolhem. crenças positivas sobre a preocupação (Har- partida para descobrir NATs relacionados. qualquer coisa que quisermos. relatar e avaliar uma linha de pensamento que corre em paralelo ao NATs são uma oportunidade para testar sua realidade/ pensamento falado. dará prática. e o mais importante (3). Nós os aceitamos exercício de casa de completar um registro amplia- como são. vários exemplos a mos procurar e responder a alguns pensamen. às vezes. dos estratégias inúteis podem incluir supressão (Harvey. terapeutas também devem estar atentos a pacientes incluindo evidências a favor e contra o pensamento. Há uma avaliação útil para supres- relacionados. Em outras palavras. preocupar antes de dormir. 2005). 2003b) e perguntas com base em “por que” (Wa- anotados em um formulário simples. muitas vezes. em vez de frases. a supressão Na sessão seguinte. personalização. às vezes já na primeira sessão. o terapeuta examina o for. sua validade sem parar para questioná-los. muitas vezes. são de pensamentos e outras estratégias de controle samentos ampliado. a utilidade do pensamento e o efeito de pensar disso ou fazer experimentos comportamentais para . O preenchimento de um formulário por plesmente acontecem como reflexos. longo da semana. o terapeuta dá mais instrução sobre NATs. O terapeuta apresenta a seguinte fundamentação ximas semanas. assim que o paciente mencionar algo emoção e as anotando nas três colunas. Um conjunto de outras intervenções relacionadas tenas de NATs por dia. relatando e avaliando os A seguir. dependendo 80 anos. (6). e isso continua durante várias sema- tos automáticos relacionados ao sono nas pró. Isso ajuda alguns dos NATs que identificarem durante a semana. As para identificar uma emoção poderosa recente. em sessão. o que torna sua ocorrência uma breve discussão/revisão desses NATs e temas mais provável. (2) observar. confusão de sentimentos urso branco grande e fofo”) para ilustrar os efeitos e fatos. juntos. (2) muitas vezes. etc. aceitamos estilo de pensamento habitual. Pacien- do que estejam pensando. durante um período de semanas. no formulário conjuntamente. Blake. é mais fácil vê-los de forma objetiva e obter pensamentos automáticos: (1) Muitas vezes. do diariamente ou. como leva tomáticos são extremamente rápidos e. adversas da supressão de pensamentos sempre que vidado a praticar a identificação de outros NATs ao ela se tornar relevante. Estes são vey. vai tornar o novo ser difíceis de desligar. mesma situação podem ter respostas emocio. a importância do pensamento quando o paciente tiver nais muito diferentes a um evento. pelo menos. Harvey. Apresente as consequências (Situação-Pensamentos-Emoções). dois dias anteriores. prestando atenção às mudanças na emoção. talvez. Por fim. e até mesmo transferi-los à categoria dos lações do joelho e nas sensações que estão lá. Peça ao Como observado anteriormente. Muitos pacientes fazem perguntas como “por que blema de sono percebido e. examine com o paciente outras efeitos do viés de atenção e do monitoramento (Harvey estratégias mais úteis de administração de pensamen. Harvey. Façam uma breve caminhada juntos. 2004). como afetaria sua atenção olhar pela janela e observar árvores e flores encan. trua o paciente a passar cinco minutos concentrando- guma experiência e prática com cada um deles. do tipo “por que” costumam estar envolvidas na insô. Pode ser um evento pequeno/cotidiano. explicados na Tabela 16. dentro e fora das sessões. Se você o dia. tos. perguntas tam acordados à noite (p. sugira a ideia de não controlar Para introduzir o conceito de monitoramento. mentação é associar pensamentos positivos à hora de TERAPEUTA: E se o seu sono for como esse joelho. pratique esse desfrutar com ele. TERAPEUTA: E como você se sentiria com relação a Incentive o paciente a se concentrar na experiência essas sensações? positiva. 2012. e permita que ele reflita sobre a experiência. A funda- se elas tinham piorado. e dormir. e Talbot. Aloia e Kuhn. flores e céu. das. A seguir. algum formigamento. pelo resto do dia? tadoras. Volte ao consultório para avaliar. métodos poderosos usados em todos os componentes cognitivos da TCC-I (Para ler mais sobre experimen. seu tempo de sono e superestimam o tempo que gas- sitivas sobre se preocupar na cama. que tenha ha- para se concentrar nos aspectos positivos na vida do vido muita pesquisa para indicar que as coisas paciente. valorizar e refor. eu acho. -se internamente. que você menciona são sinais suaves de uma çar experiências positivas que o paciente teve durante doença grave do sistema imunológico. O terapeuta pode usar esse diálogo para dis- Estabeleça uma ou mais dessas estratégias cutir com o paciente sobre o monitoramento que ele alternativas como exercício de casa. ver Perlis. chatos. Uma dor leve. Outra alternativa útil é captar os pensamentos Eu vou fazer o mesmo. Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 653 coletar dados sobre a utilidade ou não das crenças po. se necessário. uma série de estudos paciente para avaliar novamente o quanto ele se sente documentou que os indivíduos com insônia subestimam cansado.. mais eles aparecerem? sessão. Podem-se introduzir experimentos com- Depois de analisar o que não fazer para admi. Deixe-os entrar e sair livremente. prestando especial atenção a sinais de cansaço sessões subsequentes. pode introdu- como experimento comportamental. e fadiga. ex. Deixar que os pensamentos vão e venham pode diminuir sua for. pratique “saborear” TERAPEUTA: Imagine. preocupado. para ilustrar os nistrar a preocupação. e fazer o oposto: deixá. são mentais para avaliar o monitoramento.1. Peça ao paciente para avaliar o quão cansado ele se sente. Vamos levar dois minu- e avaliá-los com o registro de pensamento ampliado tos para fazer isso. 2004a). Os indivíduos podem ficar mais ansiosos com seu pro- nia. e quando surgirem pensamentos negativos. com a maior vigilância em estou acordado?” ou “por que eu não durmo tão bem relação a esse estado. portamentais. Trabalhe com o paciente na sessão para iden- tificar momentos presentes. zir um ou mais dos seguintes experimentos comporta- tos comportamentais. querendo saber volte à experiência positiva e desfrute dela. Há uma medida útil de de que as perguntas do tipo “por que” bloqueiam o monitoramento relacionada ao sono (Neitzert Semler e processamento e promovem ruminação. Por fim.) O que descrito anteriormente. (Após dois minutos. terapeuta pode fazer o seguinte: -los vir. PACIENTE: Bom. em sessão. . para monitorar como seu corpo se -se livre para prosseguir com outros experimentos em sente. passados e futuros de que quanto mais você procurar sintomas de cansa- ele possa desfrutar. por um momento. os sinais de fadiga durante o dia. Da mesma forma. Harvey e Tang. Apresente a seu paciente a seu sono anterior. Os experimen. Saborear é prestar atenção. como acreditasse nisso. relembrar umas férias que foram prazerosas PACIENTE: Eu estaria prestando atenção ao meu joelho ou pensar sobre uma reunião de família ou um encon. posta útil à preocupação. tirar conclusões imprecisas sobre quanto o meu parceiro?”. o ou reprimir os pensamentos. O objetivo é dar ao paciente al. 2004a). o dia todo! tro com o cônjuge/parceiro que esteja para acontecer.. Em primeiro lugar. Monitoramento de fadiga tos comportamentais. Apresentar a importância de você notou? uma zona de relaxamento progressivo ou tampão para PACIENTE: Hmm. Ins- Ree e Harvey. introduzindo-o pode fazer durante dia e noite.. 2012). Em seguida. podem monitorar fundamentação sugerida por estudos experimentais. Ree e Harvey. passe cinco minutos concen- Atenção e monitoramento trado externamente em árvores. 2012b. TERAPEUTA: Feche os olhos e se concentre nas articu- ça e poder. Sinta. e alfineta- processar o dia e desconectar dele pode ser uma res. na ço ou fadiga. se Victor e o terapeuta decidem prolongar a condição “sem relógio” necessário. para o experimento. com questio- esperado. Victor relata que seus níveis de ansiedade e tempo para pegar no independentemente do resultado. Revise o experimento. no tercei- ro dia. Victor afirma que será tentado a sidade dele. 50. os números acima não parecem “resolver” a ter influenciado o resultado de forma diferente do experiência de uma forma ou de outra. típica” e concluí-la nas outras seis noites da semana. Tempo para pegar no sono (em minutos): 120. Ele portamento ou o processo que o experimento visará. Victor e o terapeuta se propõem a testar o seguinte: inútil. 6. Victor passa três noites olhando para o relógio e três noites sem olhar. assim pode aumentar a ansiedade durante a noite. acredita que saber a hora e calcular quanto tempo resta para dormir A fundamentação para realizar o experimento. faça per- Tempo para pegar no sono (em minutos): 140. retorne à Etapa 1 e conceba uma nova experiência. • Etapa 2. ou testar um novo. Identifique experimentos subsequentes. Classificações de ansiedade (em uma escala de 1-10): 10. comportamento. A meta é anotada na sessão. Os alvos po. reconheceu que pouco pensou sobre a hora. diário de sono para observar o tempo que leva para pegar no sono. definindo um local e horário concordam em olhar o relógio. seguidas de três noites sem olhár. testar e processar experimentos comportamentais Etapas e descrição Exemplo • Etapa 1. Seja criativo e desperte a curio. 6. de forma que ele e paciente tenha. mas também acha como o alvo ou objetivo. sono foram constantes nas noites de observação de relógio. antes de tornar parte do experimento. após o experimento ser concluído. ele e o terapeuta decidem em sua superação. cuidadoso. pode-se aprender com um experimento. Se o experimento gira em torno não fazer a experiência de observação de relógio nessa noite “não de uma nova habilidade. o paciente gos. o que o experimento. Ajude-o no preenchimento das lacunas. ainda classificando a ansiedade e o tempo gralmente ou se o resultado for ambíguo e/ou levantar para pegar no sono imediatamente ao acordar. Identifique o pensamento. Eles a ser mais específico. muito importante: um atraso no registro do resultado Ele e o terapeuta decidem registrar a “ansiedade da noite passada” pode gerar uma lembrança vaga e imprecisa do pró.654 Manual clínico dos transtornos psicológicos TABELA 16. 60 e anote as conclusões junto com ele. “Olhar o relógio à noite é útil ou prejudicial para o meu sono?”. gera-se uma hipótese subsequente testável. Relembre-o das Noites sem relógio: conclusões de cada experimento em sessões futuras. ele relata que sua ansiedade foi muito elevada inicialmente enquanto se perguntava que horas seriam. 4 Se o resultado for diferente do previsto. no entanto. 7 experiência. Peça ao paciente para Noites de relógio: resumir os pontos principais que aprendeu com a Classificações de ansiedade (em uma escala de 1-10): 8. Preveja problemas e debata soluções. ta de dar títulos criativos a seus experimentos. Victor e o terapeuta discutem a possibilidade de que ele estivesse experimentando ansiedade inicial com a nova mudança de com- portamento. outro lado do quarto. outra questão. deve ser clara. e especulam que ele possa precisar de mais tempo na condição sem relógio para “se acostumar” à mudança. Nas noites sem relógio. • Etapa 6. para reduzir essa tentação. Victor não sabe se é útil olhar o relógio quando adormece. • Etapa 4. cognições) que possam À primeira vista. em uma escala de 1 a 10. registrando a ansiedade e as variáveis do sono padrão em seu diário do sono. Victor tem uma festa para ir em uma das noites. • Etapa 5. Às vezes. Identifique os obstáculos e colabore irá atrasar um pouco a hora de dormir. 15 guntas de seguimento para avaliar quaisquer fatores (humor. que não saber a hora pode aumentar a preocupação e a ansiedade dem incluir questionar um comportamento ou crença durante a noite. Esteja aberto e flexível a ideias que o virar o relógio para si nas noites “sem relógio”. Se o experimento não for realizado inte. 45.1 Etapas envolvidas em criar. pratique-a junto em sessão. No entanto. Trabalhem em conjunto para discutir possí. . Incentive o paciente testar o impacto da observação do relógio sobre o sono. o com. Victor e o terapeuta discutem os obstáculos à conclusão do expe- gunte ao paciente o que pode impedi-lo de concluir rimento. por mais uma semana. Victor e o terapeuta concordam em criar um experimento para veis ideias para um experimento. imediatamente após acordar. • Etapa 7. por três noites. por meio de questionamento namento cuidadoso. Per. • Etapa 3. possível. a crença. e usar o prio experimento. Normalmente. Isso é porque vou passar a noite toda me perguntando que horas são”. Anote previsões sobre o resultado e elabore Victor tem a seguinte previsão: “Não olhar o relógio à noite vai um método para registrar o resultado o mais rápido aumentar minha ansiedade e me manter acordado por mais tempo. como de costume. pois isso pode aumentar a motivação o terapeuta discutem de forma colaborativa levar o relógio para o para realizar o experimento. Faça o experimento. 2002). 2002a). não. pode ser revisto para comparar ansiedade e vigília nas noites de observação de relógio com aquelas em que o TERAPEUTA: É a mesma coisa com o sono. e que ela apenas as ignorava nos dias em sono e energia de manhã: que não dormia mal. depressão.. acredita que esse sono gias para lidar com esse monitoramento: (1) avaliar se fragmentado irá resultar em mau desempenho no tra- ouvir o caminhão de lixo era realmente uma indicação balho no dia seguinte. eu nunca vou conseguir dormir o Akerstedt et al. dormir 8 horas para nos manter saudáveis. para o desenvolvimento e a manutenção de transtor- rante a noite. interferindo no PACIENTE: Bom. como o terapeuta pode usar o questionamento socrá- mido. Além dos registros de pensamentos. é o caminhão do lixo. algumas podem se satisfazer com menos ças inúteis sobre o sono. Essa crença é inútil na medida em que os des- a noite e pensava: “Ah. Uma paciente que monitorava o caminhão de a insônia pode ser a pessoa acreditar que precisa dor- lixo tinha seu “radar” ligado a noite toda para identi. sem despertar. e avaliar a aparência das olheiras. PACIENTE: Claro que não! Peça ao paciente para avaliar a ansiedade geral da noi- TERAPEUTA: Qual é a altura normal para um adulto? te de sono anterior na parte da manhã e a registrar no PACIENTE: Bom. virado mesma altura? para a parede ou debaixo da cama) durante três noites. A preocupação relacionada a suficiente”. que essa crença pode assumir a forma de um indivíduo tornava difícil voltar a dormir. mir a noite toda. Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 655 Monitoramento de sons preocupantes ao longo do dia e da noite. além de Monitoramento de aparência física excitação. Nós criamos um ex. devem ser 5 horas. as cren- Quando perguntamos se as bolsas estavam feias nos ças inúteis geralmente podem ser abordadas de duas dias em que ela não tinha dormido mal. TERAPEUTA: Algumas de suas respostas sugerem que Monitoramento do relógio você acredita fortemente na necessidade de Prestar atenção ao relógio durante a noite toda pode oito horas de sono todas as noites. independentemente de como tivesse dor. Ela acordava com muitos sons durante rada. Esse pensamento gerava ansiedade... contribuindo Para instruir o paciente sobre o monitoramento du. para se sentir revigo- ficar esse som. É possível que 6 horas e meia de sono . incentivando a negativas da insônia no longo prazo – predisseram habituação a toda a gama de sons. TERAPEUTA: Todas as pessoas que você conhece têm a tes da semana e escondido da visão (ou seja. olhava no espelho. Usamos várias estraté. Existem relógio ficou escondido. Uma crença inútil sobre “radar”. e ainda mais lon. o diário de sono que a todo mundo. já pertares são uma parte natural do sono noturno (p. espaçados com um ano de intervalo. Na sessão seguinte. muitas vezes é útil usar a metáfora do nos do sono (Harvey. não há nenhuma norma que se apli- diário de sono. Morin (p.. durante a noite e (3) pedir que a paciente ouvisse sons Os pesquisadores descobriram que as crenças inúteis no quarto e longe. 2012). explorar uma crença inútil e (2) criação de um ques- perimento comportamental em que ela deveria olhar tionário para coletar dados relacionados à crença as bolsas sob os olhos quando acordasse todos os dias (Harvey e Eidelman. A paciente tico para orientar o paciente a explorar e corrigir al- descobriu que suas bolsas não mudavam de uma ma. eu sempre pensei que nós precisamos sono. Varia. e mais longe ainda. observando as bolsas sob os olhos. mento em que o relógio está visível durante três noi. 2007) pesquisou crenças inú- a paciente acordasse de um sono leve. um padrão crônico de sono de má qualidade. gumas expectativas irreais sobre as necessidades de nhã a outra. aumentar a ansiedade e a vigilância. uma vez acordado à noite. depressão. no quarto ao lado. diferenças individuais na quantidade de sono de que precisamos para nos sentir descansados Crenças inúteis sobre o sono e funcionar bem durante o dia. que. sequências de curto prazo. Embora a maio- Em pesquisas seminais sobre insônia a partir dos anos ria das pessoas informe dormir cerca de 7 ou 8 1990. Um grande estudo correlacio- de vigília ou se o caminhão poderia ter feito com que nal (Jansson e Linton. A história a seguir ilustra da semana. maneiras: (1) questionamento socrático suave para mitiu que nunca olhava para elas.. a paciente ad. (2) discutir as teis sobre sono. Sugeriu que essas crenças do que isso e ainda se sentir descansadas pela inúteis podem exacerbar pensamentos invasivos e manhã. ansiedade e crenças sobre con- Uma paciente com quem trabalhamos costumava re. Paciente e terapeuta podem criar um experi. sons na rua. 1993) destacou o papel das cren. ex. ex. sobre o sono – principalmente sobre as consequências ge. Essa pesquisa sugere que clamar de sua aparência física nos dias seguintes a trabalhar as crenças inúteis sobre o sono é importante noites mal dormidas. ansiedade e excitação em vantagens e desvantagens de se ter um “radar” ligado dois momentos. horas. Ela acordava e imediatamente para reverter a insônia crônica. partir disto: o conselho de pessoas que dormem tindo bem descansadas e cheias de energia. será importante fazer experiências com conseguir dormir oito horas ou se sentir completa- várias durações de sono para determinar qual mente revigorado a cada manhã..” PACIENTE: Que 8 horas de sono não são necessaria. TERAPEUTA: O que estou sugerindo é que você precisa O que ou quem mais influenciou suas ideias so- ter cuidado com suas expectativas e interpre. expectativas irreais sobre as suas necessidades de • “Quantas horas de sono você dorme por noite?” sono e seu nível de energia durante o dia. faixa etária. não dos sobre as nossas crenças a respeito do sono. Um objetivo • “Quanto tempo você leva para adormecer à importante é ajudar o paciente a perceber que sono re. com um dos sono. acordam durante a noite e têm sono du- Como ilustra a história. duzido e menos energia durante o dia nem sempre são rantes do que 8 horas de sono interrompido. Aqui estão algumas perguntas que con- der definindo padrões que podem ser irreais? sideramos úteis no passado. já que o sono muda muito ao longo você deve ter na próxima vez que se surpreen. A maioria de nós desenvolveu ideias sobre o é necessariamente uma indicação de falta de sono a partir de artigos de revistas. o terapeuta faz perguntas que mente um “padrão-ouro” que se aplique a todas dizem respeito especificamente às crenças inúteis do as pessoas e que.656 Manual clínico dos transtornos psicológicos ininterrupto sejam mais satisfatórias e revigo. temos considerado muito eficaz é trabalhar- TERAPEUTA: Essa pode ser uma hipótese válida. isso deve significar que não dormi bem na “Um dos componentes deste tratamento que noite anterior. questionário dizendo: nhã. patológicos. que pensamentos alternativos sua idade. Eu também por noite”). um lembrete de PACIENTE: Então você está me dizendo que quando como quem dorme bem realmente dorme e da- acordar de manhã me sentindo cansado. No mos juntos para criar e administrar um ques- entanto. muitos pacientes têm rante a tarde. Mesmo com o sono de boa qualidade. Objetivos irreais são con. Nós nos concentramos em pessoas em torno de TERAPEUTA: Então. cionais (Morin e Espie.. te para avaliar e documentar mudanças em crenças PACIENTE: Bem.. Há uma série de coisas que começa a lhor nem sempre se levantam de manhã se sen. As perguntas do questionário mente descansado em alguns dias. A Escala de Crenças e Atitudes Disfun- observei que você fica muito preocupado quan. na verdade. mesmo as pessoas que dormem me. outros sobre como eles administram seu sono. vamos elaborar um ques- você simplesmente não pode esperar sempre se tionário juntos e administrá-lo a pessoas em sua sentir revigorado e com energia durante o dia. 2003) é uma medida excelen- do não está totalmente descansado pela manhã. ex. gunta pode ser particularmente útil para ilus- trar que os indivíduos que consideram “dormir TERAPEUTA: Muito bom! Isso também deve reduzir bem” muitas vezes se sentem cansados de ma- sua ansiedade com relação ao sono. podem incluir: plesmente ter de aceitar isso e não concluir que dormi mal na noite anterior e que não vou ser • “Você dorme bem ou tem insônia?” Essa per- capaz de funcionar no dia seguinte. ou com base em nossa própria experiência. não estar dormindo! o terapeuta deve ter uma ideia de crenças irreais a ser TERAPEUTA: Exatamente. PACIENTE: Eu acho que fico acordado 1 hora. bre o sono? [Deixe o paciente responder. nhã. abordadas (p. os pacientes podem se beneficiar você achar que precisa de 8 horas de sono. mas de uma reavaliação de suas expectativas em relação a realmente só precisar de 7? necessidades de sono e energia durante o dia. Este é sempre um exercício interes- A forma como nos sentimos e a energia que te. pais. sante e uma oportunidade de aprender com os mos variam de um dia a outro. O terapeuta pode apresentar o que. O que acha que acontece se to socrático suave. visar mais os dados. tionário. PACIENTE: Eu acho que já notei isso em relação a mim. Antes da sessão.] Para tações. Com questionamen- é ideal para você. perpetuar as o dia” ou “eu não sou normal se acordo quatro vezes dificuldades de sono subjacentes. e que mesmo quem dorme bem pode não Assim. como consequência. e pas. Nesse momento. paciente sobre o sono. “só quem tem insônia se sente cansado durante ansioso e. bem sobre as razões para isso. posso sim. da vida. isso me preocupa porque suponho inúteis sobre o sono. mesmo que não esteja total. se não estiver bem descansado pela ma. noite?” . Também se pode elaborar questionários para so essa hora me preocupando com as razões de avaliar crenças irreais sobre o sono. “quem dorme bem dorme oito ho- traproducentes e podem. torná-lo ras”. de descansar e dormir. centar uma escala simples para avaliar a satisfação quência você se sente triste?” ou “Você já observou noturna ou humor a cada noite. mesmo em pessoas que dormem bem. das noites da semana são passadas em casa (a condi- colha do paciente. como resultado de sair de casa. duzir experimentos comportamentais e estratégias de bilidade de que os resultados temidos ocorram. bem como en- zadoras de que o sono e o humor são inter-relaciona. TST. Indi. embora ocasional do sono. e apenas Está disponível um instrumento de avaliação uma pequena proporção delas inclui descansar útil para trabalhar com comportamentos de seguran- ou dormir.). nho no trabalho no dia seguinte. Paradoxalmente. Para prevenir desper. Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 657 • “Quantas vezes você acorda durante a noite?” mo que a rotina seja rompida. ça (Salkovskis. e que o tédio é um grande se um paciente evita sair à noite por causa do impacto gatilho para se sentir cansado. dar uma comportamentais em que o comportamento de segu- caminhada. zes. descrevemos Assim. cansaço durante o dia e inevitáveis surtos de privação tos de som ao dormir. Uma máquina de efeitos de som pode se sente cansado?” Essa pergunta costuma gerar facilitar despertares no meio da noite. mas também podem contribuir Uma rotina para a manhã?” para problemas de sono se forem desconfortáveis ou • “Você se sente cansado durante o dia? Quando? se fizerem com que se esforce para tentar ouvir coisas O que você faz para aumentar a energia quando no ambiente. – a teresse. diário semanal (SOL. esses • “Até onde você se sente alerta ao acordar. etc. Elaboram-se experimentos mudar o ambiente. Os pacientes costumam ter curiosidade sobre condição experimental). 2004b). vão claramente Muitos pacientes acreditam que a energia é dre- impedir de saber que pode ter um sono adequado mes. em uma tentativa de lidar com a a ansiedade e a preocupação com o sono. Os ta o seu sono posterior?” tampões de ouvido podem ser eficazes em determi- • “Você tem uma rotina para a hora de dormir? nadas circunstâncias. 2004a). sentirem menos cansados durante o dia é dormir mais. os pacientes acreditam que a única maneira de se muitas vezes empregam comportamentos de seguran. geradores de energia da atividade (Ree e Harvey. que são monitoram em busca de sinais de cansaço ao acordar ações para evitar resultados temidos que são mal. atenção para o monitoramento diurno podem reduzir víduos com insônia. buir para ruminação/preocupação e humor triste. nada gradualmente durante o dia. casa (convivendo com outros. temido sobre o sono. beber água fria ou fazer um lanche. mas também acres- Além disso. que podem ser a medir não apenas as variáveis de sono padrão no acrescentados ao questionário na forma de perguntas. proporcionando uma demonstração muitas vezes im- gia pode ser aumentada por outras coisas além pressionante de seu impacto negativo. rança é seletivamente adotado e depois abandonado. terapeuta e paciente podem esta- belecer um experimento comportamental em que duas Certifique-se de também acrescentar perguntas de es. indo ao cinema. perguntas sobre humor (“Com que fre. é útil alguma relação entre o seu humor durante o dia e o recordar que o humor e satisfação aumentaram nas sono noturno?”) podem fornecer evidências normali. 1991). O terapeuta instrui o paciente sonhos. Comportamentos de segurança Energia diurna Intimamente relacionados às crenças inúteis são os Os indivíduos com sono perturbado muitas vezes se chamados “comportamentos de segurança”. receber ar fresco. compreensíveis de um modo geral. que podem ser usadas para administrar o sair à noite. e que a única manei- . noites em que o paciente saiu de casa. fatizar alterações mínimas (ou inconstantes) no sono dos. Normalizar sentimentos de sonolên- -adaptativos de duas maneiras: (1) impedem que se cia ao acordar (a chamada inércia do sono) e intro- refutem as crenças inúteis e (2) aumentam a proba. de modo que o questionário seja ção de controle) e duas noites são passadas fora de verdadeiramente colaborativo e gere entusiasmo e in. Esses comportamentos. Entre as alternativas comuns estão ça (Ree e Harvey. muitas estratégias sugeridas por outros. etc. esse indivíduo pode desenvolver uma volver uma lista de atividades que geram e consomem rotina de comportamentos de segurança. Muitas vezes. Não sair à noite aumenta útil para aumentar o estado de alerta?” a chance de preocupação com o sono e pode contri- • “Quantas vezes você tirar um cochilo? Isso afe. Essa também é uma oportunidade para desen- tares noturnos. usar tampões e usar uma máquina de efei. como nunca energia. concebe-se um experimento comportamental um indivíduo que tinha a crença inútil de que apenas o para permitir que o paciente experimente os efeitos sono pesado e ininterrupto permitiria o bom desempe. Muitas ve- ansiedade relacionada às crenças inúteis sobre o sono. Os pacientes muitas vezes percebem que a ener. em comportamentos podem aumentar a probabilidade de uma escala de 1 a 10? O que você considerou que os resultados ocorram. ou durante o dia. Por exemplo. Na seção anterior. pesadelos ou padrões de sono. discutindo estratégias para usar energia. ferramentas e a forma como elas podem ser usadas rio desenvolvido de forma colaborativa em sessão. coisas que possam ser responsáveis por isso”. alvo as seguintes cognições: “a energia é aumentada paciente e terapeuta discutem obstáculos potenciais apenas pelo descanso ou o sono” e “eu não tenho mui. No fim do tratamento. Por exem- O paciente normalmente descobre que seu humor e plo. o paciente O terapeuta pode orientar o paciente a imaginar classifica sua energia e seu humor. Tenha o cuidado duas ou três noites e depois seguir explorando estra- de definir o que significa conservar energia para o seu tégias que o paciente possa usar para lidar com essa paciente. tratamento. não sair para bilidades necessárias para lidar com essas noites de almoçar com os amigos do trabalho e não retornar insônia. e a fazer a sua dos os telefonemas. Discuta com querer dizer algo como: “Isso é realmente interessante. para a manutenção de ganhos. energia são como um elástico que pode ser esticado com bastante facilidade. Da mesma no longo prazo. o um cenário típico em que a insônia esteja presente em paciente faz isso na ordem inversa. o terapeuta pode dar ao paciente várias cópias do sua energia foram melhorados ao “usar” a energia. no. Eles anotam exemplos em que o sono noturno foi bom. Para fazer esse experimento comportamental. então preciso cuidar para conservá-la”. passe um bloco de 3 horas con. Os exemplos incluem evitar a convivência situação no futuro. retornar to. mesmo para quem dorme bem. Depois de cada bloco de 3 horas. Es. Peça ao paciente tratamento. Elas podem Os pacientes são fortemente incentivados a re- incluir dar uma caminhada de 10 minutos. Na sessão final. mais uma vez. O terapeuta pode comentar que os níveis de sessão. para prevenir o ressurgimento da insônia. quistas orienta o trabalho de prevenção de recaída. Faça o Identificar situações que foram problemáticas no seguinte experimento. tentar fazer apenas tarefas banais. se o sono não responde completamente por de sono ocasional e o alerte para que não interprete como você se sente durante o dia. Discuta como ele pode evitar cair nos velhos telefonemas. temporários podem ser fundamentais na manutenção servando energia. lidar com papelada. um experimento comportamental tem como habilidades para prevenir ou lidar com elas.658 Manual clínico dos transtornos psicológicos ra de gerar energia é dormir ou descansar. em torno de áreas de perturbação do sono no futuro. depois. passe um tempo na sessão padrões de sono de má qualidade. ciam um lapso (uma noite ocasional de insônia). peramos usar o experimento para ilustrar quais fatores Um resumo individualizado de aprendizados e con- influenciam o sono além dos níveis de energia. um bloco de 3 horas usando de ganhos. de dois dias. de recaída energia durante o dia estavam bons. o terapeuta forma. para testar a ener. que ou nos quais o sono noturno foi ruim. discutimos brevemente soluções zar ou prevenir a recorrência de perturbações do sono para cada problema. muitos pacientes se esforçam bastante para orienta o participante a identificar potenciais situa- conservar energia depois de uma noite de sono ruim. para alcançar cada objetivo. terapeuta e paciente diferen- mas os níveis de energia durante o dia estavam baixos. Essa é uma boa oportunidade para com colegas. passado e formular uma nova resposta a retrocessos gia: no primeiro dia. mas os níveis de é normal. PROBLEMAS COMUNS NO TRATAMENTO Há pelo menos três problemas comuns que os tera- RESUMO DO TRATAMENTO E peutas podem encontrar ao usar a TCC-I para tratar PREVENÇÃO DE RECAÍDA insônia: dificuldade de regularizar o ciclo vigília-so- A última sessão gira em torno da consolidação de ha. e resolvem problemas ta energia. Áreas que necessitam de mais intervenções são abor- paciente e terapeuta começam usando o diário de sono dadas definindo metas específicas e criando planos como base para discutir sono e energia durante o dia. ver os seus materiais de tratamento. energia. se o paciente assimilou as ha- lento. No dia seguinte. Os terapeutas também os incentivam a buscar uma bebida ou andar até uma loja local para continuar usando as ferramentas após a conclusão do comprar uma revista ou um lanche. Além disso. definir tarefas de trabalho em um ritmo verificar. organizar-se para tomar um café própria avaliação do problema e identificar o melhor com um colega. ir ao refrigerador curso de ação. Juntos. de registro de pensamento ampliado ou materiais que o forma que usar energia passa a ser sinônimo de gerar paciente tenha considerado particularmente úteis na energia. O terapeuta pode (retorno da insônia frequente e crônica). A prevenção sa da insônia que possam dificultar o cumprimento do de recaída visa desenvolver habilidades para minimi. Eles trabalham com pacientes para avaliar para avaliar seu humor e sua fadiga em um formulá. o paciente a inevitabilidade de se ter uma má noite Portanto. oposição à restrição de sono e crenças sobre a cau- bilidades e preparação para retrocessos. deve haver outras isso como evidência de que a insônia crônica voltou. . A seguir. ções de alto risco para a insônia no futuro e discute Como tal. Gabriëls e Van den dem moldar as expectativas de tratamento e seu cum. ex. Buyse. tratamento. 2001. percebidos como tendo uma atitude de mais confronto ças do paciente sobre sua insônia. cognitivos e da regularização de uma agenda de sono pode ser de atenção. questões específicas relacionadas ao tra- cientes muitas vezes resistem à implementação da tamento da insônia nos transtornos do humor e uso de restrição de sono. o nascimento peuta que parecem predizer o sucesso na TCC-I em de um filho ou um trauma). Os terapeutas podem usar dados de avalia- (p. ainda. os pacientes relutam em ir para estão mantendo... Isso pode ser particularmen- te problemático para adolescentes ou adultos jovens. “Modelos et al. de e experimentação. É útil permitir que os pacientes ex. peuta-paciente que predizem o sucesso ou fracasso no Além de regularizar horários de sono. uma caminhada ou uma visita social nas um plano que enfatize e aborde áreas específicas de manhãs do fim de semana. ex. as quais po. Em nossa própria experiência clínica. e depois Preditores de resultados clínicos prosseguir com instrução básica e solução de proble. a TCC-I tem analise honestamente as vantagens e as desvantagens como alvo processos comportamentais. longo prazo.. CONCLUSÃO E RUMOS FUTUROS que muitas vezes convivem socialmente e/ou agen. enquanto explica o têm mais abandono entre seus pacientes (Constantino modelo de Spielman (veja a seção anterior. Conforme descrito anteriormente. preocu- aumentar a motivação). tes psicológicos. a TCC-I pode ser Um paciente considerou útil que um dos pais viesse adaptada a pacientes com transtornos comórbidos e e acender a luz do quarto. Alguns pacientes consideram sua insônia sono também são preditoras de melhora clínica (Edin- puramente biológica. examinamos variáveis tera- seu telefone ao lado da cama para atender. Em- uma forma de esclarecer a ambivalência e preparar bora ela seja estruturada. Há pouca pesquisa sobre os fatores que predizem o mas para abordar áreas específicas observadas. diários de sono e intuição clínica para formular manhã. queremos sublinhar a ideia os pacientes para a mudança. princípios da TCC-I para tratar hipersonolência. O terapeuta pode reconhecer as cren. Bergh. Cada uma dessas pode grupo incluem percepções do paciente sobre a postura influenciar a motivação para implementar componen. Blais e Savard. Kuo e Manber. é útil caracterizar a privação de sono leve área interessante para futuras pesquisas. Esses fatores perpetuadores serão o a cama e acordar na mesma hora todos os dias. pressem suas preocupações com esse componente do tratamento (p. cias sugerem que os fatores relacionados aos pacien- menta” que permite que a pressão do sono cresça e o tes que predizem o abandono do tratamento incluem sistema se reorganize ou como um efeito colateral de a duração curta do sono e níveis iniciais elevados curto prazo no caminho para ganhos duradouros de de sintomatologia depressiva (Ong. mas em pessoas que completam o tratamento. 2007). outros reconhecem componen. uma EM que mento estruturado breve e ambulatorial. sucesso ou o fracasso da TCC-I. A TCC-I está surgindo como uma opção de tratamen- dam atividades prazerosas nas noites do fim de sema. e fornecer uma justificativa cla- nham iniciado a insônia. outros. para interesse (p. enquanto terapeutas tes da TCC-I. familiares e amigos pação e ruminação ou dependência em relação a com- podem ser fundamentais para incentivar a mudança. As qualidades do tera- da insônia a causas ambientais (p. 2008). 2011). preocupar-se. podem considerar útil orientar os pacientes em algum de acordo com as conceituações individualizadas dos agendamento geral de atividades comportamentais pacientes. Radtke. tirar cochilos) a motivação do paciente e no resultado do tratamento. fatores perpetuadores (ficar ra para o exercício de casa fazem muita diferença na na cama tempo demais. Wohlgemuth. sive nos fins de semana. ex. ger. os pa. to eficaz para insônia. foco do tratamento com TCC-I. destacando o fato de que. Incentive os pacientes a fazer experiên. em vez de à noite. horários de sono irregulares. que mutuamente mantêm a insônia. 2002). Os terapeutas também de que a TCC-I pode ser adaptada de forma flexível. As evidên- engendrada pela restrição do sono como uma “ferra. atribuem o surgimento Morin. portamentos de segurança). Mui. Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono 659 Muitas vezes. verificamos que reforçar um sentimento de curiosida- mente de fatores predisponentes/precipitantes que te. Por fim. Por fim. todas as manhãs.. e deixou lência. incentivar os pacientes a marcar um café da ção. ex. Nesta seção final. todas as manhãs. . Mudanças nas crenças inúteis sobre o primento. Marsh e Quillian. receio de sono reduzido).. embora essa seja uma tas vezes. inclu. insônia mais grave e comprometimento funcional no Por fim. problemas de sono como o transtorno de hipersono- fonasse na mesma hora. independente. outro aceitou que um amigo tele. incluindo até ser usada como uma plataforma para abordar os os fins de semana. Administrada como um trata- na. os pacientes podem ter uma variedade início do estudo realmente predizem melhorias clí- de crenças sobre a causa de sua insônia. nicas (Van Houdenhove. continente e afetiva do terapeuta. cias com o sono. de insônia”). energia. a intensidade e a duração da riabilidade de TST a cada noite (Gruber et al. 1994. Dois domínios têm sido par- tratamento de hipersonolência ticularmente importantes. horas por noite). luz) e a tendência. Dolenc. tratamento. cama. 2009). 2005) que podem responder particularmen. Por fim. A primeira e mais óbvia é relacionada Para profissionais que desejem resolver pro. Por funcional e uma formulação de caso. o paciente é convidado a identifi- mendamos que os profissionais monitorem regular- car um pequeno passo em direção a essas metas para mente a sonolência. Os pacientes preen- da vigília noturna (Eidelman. Sanford e Temple. ansiedade e/ou mania. humor. se necessário. Aldaz.. O primeiro envolve a ins- Tal como acontece com a insônia. gunda envolve a instrução sobre a inércia do sono des- 2001. se não for controlada. ele (p. 2007). com- juntamente com menos eficiência do sono e aumento portamentos e consequências. pode ser útil desenvolver pacientes para estabelecer um período de relaxamento uma intervenção psicológica para hipersonolência. sondam a frequência. e se desenvolve um método para nificância clínica (um escore de 10). nós trabalhamos com os sustentadas empiricamente. Talbot.660 Manual clínico dos transtornos psicológicos Tratando insônia em transtornos de humor ou ampliações das intervenções para a insônia vistas A perturbação do sono costuma ser comórbida com anteriormente. Sem trabalho pelo mania. Primeiro. Os terapeutas exemplo. A se- Ondze e Besset. Depois de definir as metas de sono e vida controle de estímulos.. . conforme o pelo que se levantar” contribui muito para a hiper- caso. blemas para limitar o impacto desses obstáculos em 1991)... Martell e Dimidjian. hipersonolência. Se essas hipóteses estão crita anteriormente. a motiva- contribuindo para o problema e cogitar modificar ou ção de alguns indivíduos para reduzir o sono parece suspender temporariamente a restrição do sono ou o ser frágil. ex. Gruber. Nofzinger et al.. bem como seus antecedentes. importante definir metas para a vida. fazer a com múltiplos componentes. recomende que monitorar até onde o objetivo foi alcançado (p. Isso é baseado guir. Weins. tuais/psicológicos relevantes. de quatro a oito sessões. de modo que o incentivo para voltar seja redu- descrita a seguir. ir para o chuveiro. um “protocolo para despertar” (p. avaliar as alterações na TST que possam estar qual se levantar e família/amigos para ver. monitorar rotineiramente sintomas em nossa experiência clínica de que “não ter nada de depressão. 1991). Jacobson. neficiam de educação sobre uma gama de questões Adaptando a TCC-I para o relacionadas ao sono. respondendo a perguntas e Harvey. mas ressaltamos que essa aborda. e a Assim como no tratamento de insônia. portamentos potencialmente inseguros durante os Pacientes com hipersonolência também se be- períodos de sonolência. Temos desenvolvido uma intervenção psicológica não apertar o botão “soneca” no despertador. Por fim. 2008) ou nistrar a hipersonolência (Miller e Rollnick. ao sono (geralmente. Vários componentes receber a luz do sol) e minimizar a flutuação do ciclo usados para tratar a hipersonolência são adaptações vigília-sono nas noites da semana. A primeira sessão tam- Estudos preliminares sugerem que a TCC-I melhora bém envolve a EM. oferecemos as recomendações a se. Harvey. como tratamento autônomo (Taylor. incluindo uma revisão simples de a depressão unipolar quando administrada em com. 2010. influências ambientais estimulantes que agem sobre lógicos contribuam para a manutenção da hiperso. A seguir. nolência ou sono demais (Billiard. embora consideremos igualmente torno bipolar. Lichstein. a se deslocar em direção a um estágio atrasado. Se surgirem sintomas de depressão ou go e rompimento de redes sociais. zido.. o trata- TCC-I pode ser uma intervenção particularmente útil mento para hipersonolência começa com uma análise para estabilizar o sono e os ritmos circadianos. Dedicamo-nos à solução de pro- Escala de Sonolência Excessiva de Epworth (Johns. A combinação do transtorno do humor e do pia para o caso de seu humor ficar instável durante transtorno do sono muitas vezes levou a desempre- o tratamento. os níveis de atividade e outros dados contex- te bem a restrição de sono e controle de estímulos. 2007). Hairston chem um diário do sono. as vantaram a possibilidade de que mecanismos psico. Negociar um plano sonolência diurna em pacientes com transtornos de de segurança com o paciente antes do início da tera. ex. gem aguarda avaliação empírica. usando um instrumento como a a próxima semana. outros transtornos do humor (Armitage. Scarna. dar uma caminhada rápida. reco- para o tratamento. progressivo. os pacientes não dirijam nem tenham outros com- marcação de atividades). no início de cada sessão. ex. reduzindo o sono a cerca de 8 blemas de sono no contexto de depressão ou trans. Quando os níveis de Epworth atingirem sig- alcançar o objetivo. vantagens e desvantagens de se trabalhar para admi- binação com antidepressivos (Manber et al. terapeuta e paciente definem metas para o tock. trução sobre o funcionamento do ritmo circadiano. indivíduos com transtorno bipolar têm va. Semler e padrão de diário de sono para sondar ainda mais a Goodwin. vários autores le. 2002). Schmidt. . 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A reco- mendação para se aplicarem vários componentes terapêuticos de maneira modular está relacionada à arte de administrar este tratamento. As pessoas com transtornos alimentares também são trocadas de uma categoria a outra ao longo do tempo. Capítulo 17 Transtornos alimentares Um protocolo transdiagnóstico Christopher G. sendo muito menos comum entre ho. Cap. pecíficos: anorexia nervosa. Os autores deste capítulo. Association. Geralmente. também se encontram entre os criadores dos tratamentos mais eficazes já elaborados para esses transtornos. descrevemos um tra. O s transtornos alimentares clínicos como a ano- rexia nervosa. os autores observam que o problema central que demanda a intervenção não é necessariamente fazer dieta. Além disso. porque prejudicam o funcionamento psicológico. e descreve. descrevemos a psicopatologia alimentar especificado e transtorno alimentar não dos transtornos alimentares e os mecanismos que os especificado. ver Payne. é significativo que Fairburn e colaboradores tenham se adiantado e criado uma teoria e um protocolo de tratamento “transdiagnóstico” unificados que são aplicáveis a todos os transtornos alimentares. incluindo os que se enquadram na categoria “outro transtorno alimentar especificado”. Neste capítulo. Fairburn Zafra Cooper A quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) define e separa claramente a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. A seguir. B. Seu efeito é difu. muitas pessoas com transtornos ali- mentares graves não correspondem bem aos atuais critérios diagnósticos e são jogadas na categoria “outros transtornos alimentares especificados”. Neste capítulo. . Contudo. Dessa forma. e sim as atitudes e crenças anormais reforçadas culturalmente com relação à forma e ao peso. respectivamente (American Psychiatric fazem com persistir. A explicação detalhada da terapia cognitivo-comportamental como é aplicada ao tratamento dos transtornos alimentares deve ser muito útil aos profissionais clíni- cos que trabalham com esses difíceis problemas. mentar são causas de morbidade física e psicossocial considerável entre meninas adolescentes e mulheres CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO adultas jovens. A estrutura do DSM-5 para classificar e diagnosticar dem desenvolver um curso crônico. Farchione. são difíceis de torno de compulsão alimentar. bulimia nervosa e trans- físico e social. 6 deste volume). o transtorno de compulsão alimentar como um transtorno específico. No que pode ser uma saída notável para alguns leitores. Uma vez estabelecidos. transtornos alimentares reconhece três transtornos es- so. envolvidos na cria- ção das categorias dos transtornos alimentares do DSM. diminuir o peso ou purgar. Fairburn e Cooper descrevem esse tratamento de ponta. comer compulsivamente. a bulimia nervosa e a compulsão ali- tamento cognitivo-comportamental transdiagnóstico voltado a romper esses mecanismos. pela primeira vez. (Para uma abordagem seme- lhante aos transtornos emocionais. A estrutura do DSM-5 mens. — D. 2013). Ellard. Fairholme e Barlow. A maioria nervosa: das outras características desses transtornos é secun- dária em relação a essa psicopatologia e suas conse- 1. de restringir a ingestão de comida são pontuadas por sa. ou seja. pessoas com bulimia nervosa são mais fáceis um diagnóstico provisório no DSM-IV. à comida (comer compulsivamente). Compulsão alimentar recorrente. desempenho profissional. Ela deve ser diferen- A amenorreia (em mulheres pós-menarca). menos de 85% do esperado ou um (e ao transtorno dismórfico corporal) e raramente se índice de massa corporal ≤ 17. a qualidade mesmo. é valorizada e. ao contrário. perder peso demais). em termos de forma de seus relacionamentos. Superestimação de forma e peso. na busca de perder peso (observe que geralmente se Três características também devem estar busca perder peso. os dois diagnósticos residuais de transtorno alimentar. também é de amenorreicas.. às vezes. tamento. Um episódio tentada e bem-sucedida de perder peso faz com que de compulsão é ingerir uma quantidade objeti- os pacientes fiquem excessivamente abaixo do peso vamente grande de comida e ter uma sensação recomendado. Por essa razão. ainda que. em função da como um transtorno pleno no DSM-5.. deles repetidamente examinam seus corpos. que eles divulguem seu problema alimentar e iniciem tamento extremo de controle de peso visto na bulimia o tratamento. Em geral. muitas vezes. para diagnosticar bulimia nervo. desempenho esportivo). a bulimia nervosa têm em comum uma psicopatolo- tar presentes para formar um diagnóstico de anorexia gia central que é a mesma em mulheres e homens. outro ciada da insatisfação corporal. Isso se expressa muitas vezes como um forte nos alimentares julgam seu valor. tentativas equivalentes Além disso. vergonha e do sigilo que acompanham o problema. Enquanto a maioria das pessoas avalia a si 1. há um critério excludente. Essa busca não é considerada como de perda de controle no momento. A superestimação da forma e do peso. ou seja. três características precisam es. ou seja. que os critérios episódios repetidos de perda de controle em relação diagnósticos para anorexia nervosa não sejam cumpri. os pacientes têm pouca vontade de como restrições alimentares rígidas. Muitos pacientes chamam erroneamente estados físi- cos e emocionais adversos de “sentir-se gordo” e os CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS igualam a estar realmente gordo. até uma série de domínios da vida (p. e as que não são se pare. mesma com base em seu desempenho percebido em julgar a si próprio. uma tentativa sus- 2. A superestimação da forma e do peso resulta cem muito com as que são. nervosa: adultos e adolescentes: a superestimação da forma e do peso. de descontentamento tes que cumprem os outros dois critérios diagnósticos normativo. o que garante que os pacientes não possam ter os compulsão é aversiva e constitui uma fonte de afli- dois diagnósticos ao mesmo tempo.5).1 observa na população em geral. que é não gostar de requisito para o diagnóstico de anorexia nervosa na aspectos da própria aparência. que era mente. rexia nervosa. muitos Assim como a maioria dos casos de outros transtor. em grande parte ou. na anorexia nervosa. Dessa forma. A manutenção ativa de um peso corporal inde- psicopatologia é peculiar aos transtornos alimentares vido (p.666 Manual clínico dos transtornos psicológicos Em essência. Essa 3. e peso. presença é chamada. concen- nos alimentares especificados.. o que pode . Além disso. ção e levam o paciente a buscar ajuda. vômitos mudar. Ele busca indi. a anorexia nervosa e trando-se em partes de que não gostam. Comportamento de controle de peso extremo. outras pessoas autoinduzidos recorrentes ou uso frequente e são responsáveis por esses indivíduos iniciarem o tra- indevido de laxantes. sequência disso. um problema. e não um peso específico) e em um presentes para se fazer um diagnóstico de bulimia medo intenso de ganhar peso e ficar gordo. as pessoas que têm transtor- 2. Um grau de insatisfa- edição anterior do DSM. costuma haver uma postergação de muitos anos antes pulsão alimentar recorrente na ausência do compor. é reconhecido de envolver no tratamento. em con- 3. como na ano- quências (p. A psicopatologia central da anorexia nervosa Não há critério diagnóstico especificado para e da bulimia nervosa também tem outras expressões. ex. Consequente- O transtorno de compulsão alimentar. foi removida devido à sua ção com a forma do corpo é muito disseminado e sua validade questionável. e seu peso e de sua capacidade de controlá-los. nervosa e na anorexia nervosa. ex. em termos de sua forma intenso de ganhar peso e ficar gordo. car um problema alimentar caracterizado pela com. essa dos. ex. exclusivamente. Na bulimia nervosa. a maioria das pacien. em grande parte ou desejo de ser magro combinado com um medo até mesmo exclusivamente. comer pouco. com muitos pacientes se pesan. Características depressivas e de ansiedade. Como observado relação a outros aspectos da vida. do de laxantes. O vômito autoin. mais até do que na anorexia nervosa – e consideram que engordam.000 e 2. mas há um subgrupo de pacientes do com muita frequência como resultado de ficarem que não faz purga. Na ser objetivamente grande (“compulsão alimentar sub. evitando aqueles que na verdade. e é de duração e gravidade com- uma ou duas vezes por semana (o limiar diagnóstico paráveis (Fairburn et al. As características depressi- os pacientes a desenvolver restrições graves e sele. não existe uma há um subgrupo de pacientes que faz uso de subs- verdadeira “anorexia” (perda de apetite) como tal. mas geral- tros evitam ativamente ver seus corpos. cientes tentando aderir a uma dieta altamente restri- dos por um subgrupo desses pacientes.. Transtorno de compulsão alimentar cientes também passam a fazer um tipo compulsivo de Pacientes com transtorno de compulsão alimentar exercício que contribui para a perda de peso. Geralmente. Em geral. esses pacientes não experimentam Anorexia nervosa os efeitos psicossociais e físicos secundários de se Na anorexia nervosa. e a quantidade pode-se fazer uma distinção entre dois subgrupos . mas conti. com o paciente valorizando a sensação de autocontrole que transmite. Alguns pa. mau uso de laxantes e diuréticos) são pratica. nem há qualquer tendência a se exercitar melhoram quando se ganha. e um grupo que tiva quando não estão em compulsão. caracte. o vômito também costumam estar presentes. as tentativas de limitar a ingestão de comida são é muito parecida com a que se observa na anorexia interrompidas por episódios repetidos de compul. na bulimia nervosa há um elevado duzido e outras formas extremas de controle de peso nível de restrição alimentar. comer menos do que o necessário pode da personalidade borderline. tornando a maioria socialmente retraí. embora com episó- tração. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 667 contribuir para que superestimem seu tamanho. A frequência desses episódios vai de pulsão alimentar. ir. ou ambos. cada episódio é seguido por comportamento equivalente com relação a se pesar vômito autoinduzido compensatório ou uso indevi- (verificar o peso). demais.000 quilocalorias (kcal). entre 18. de comida ingerida por episódio varia. há uma a comida. aos de pessoas com obesidade. ao com bulimia nervosa está na faixa saudável (IMC passo que outros evitam saber seu peso. descrevem episódios recorrentes. transtorno de compulsão alimentar se assemelham ritabilidade. incluindo asceticismo. do DSM-5) a várias vezes por dia. A maioria das pessoas que procuram tra- terno também desaparece quando os pacientes ficam tamento para o transtorno de compulsão alimentar abaixo do peso. Co. O interesse no mundo ex. anteriormente. perda de apetite sexual e sintomas obsessivos dios de compulsão sobrepostos. Conceitualmente. vas e ansiosas são destacadas na bulimia nervosa – tivas à ingestão de alimentos. O peso da maioria dos pacientes preocupados com flutuações comuns e cotidianas. na bulimia nervosa e no transtorno de com- são alimentar. os hábitos alimentares dos pacientes com jetiva”). Esse subgrupo.0) em razão dos efeitos de comer nuam muito preocupados com ele. ex.. labilidade do humor. e a principal característica distintiva é que chamado de transtorno alimentar SOE no DSM-IV. uma nervosa. Como resultado. como na bulimia rizado por um impulso forte a fazer exercícios. pressupondo mente está entre 1. competitividade e um com anorexia nervosa que comem compulsivamen- desejo de atrair atenção de outros. anulando um ao outro. Ou. com a maioria dos pa- (p. essas autoinduzido e o uso indevido de laxantes não estão características pioram à medida que se perde peso e presentes. prejuízos à concen.0). atrai com frequência o diagnóstico de transtorno do transtorno. de menos e comer de mais. mas seus hábitos alimentares fora dos epi- tendência a exagerar e dar preferência ao exercício em sódios são bastante diferentes. ser um objetivo em si. 2007). que era nervosa. verdade. embora a quantidade que comem pode não tendência a comer demais fora dos episódios. tem excesso de peso ou cumpre os critérios para da e isolada. tâncias ou autoagressão. Em contras- se sobrepõem tem episódio de perda de controle sobre te. Nas etapas iniciais te. Assim. Isso também tende a se reverter com a obesidade (IMC ≥ 30. no transtorno de compulsão alimentar.5 e 25. mer pouco também pode ser uma expressão de outros que também está presente entre alguns pacientes motivos. que têm aparência de gordos e asquerosos. Outros transtornos alimentares Bulimia nervosa especificados ou não especificados Os hábitos alimentares dos indivíduos com bulimia A psicopatologia do outro transtorno alimentar es- nervosa se parecem com os dos que têm anorexia pecificado e não especificado no DSM-5. Há um Na maioria dos casos. recuperação do peso. perseguir a perda de peso leva manter um baixo peso. nervosa. . e um terço ou considerados como tendo síndrome do comer notur. ou a frequência de mais alta. intensivo. os pacientes que descrevem ex. e com um his- pação exagerada com a forma. o peso corporal sobe a um Os leitores podem encontrar referências ao nível normal ou próximo do normal. com a taxa de mortalidade padronizada de episódios de compulsão alimentar pode não ser em cerca de 10 para os primeiros 10 anos desde o suficiente para um diagnóstico de bulimia nervosa. como na bulimia nervosa. um termo que se refe. a resultados. a baixa autoestima e os sinais de térios vivencia episódios de compulsão subjetivos e. O transtorno de compulsão alimentar tem Por último. em cerca de um quarto dos casos. Para obter informações os dois grupos de transtornos alimentares residuais. sua casos. 2011). e pertencem à categoria de transtornos alimentares Com o tempo. mas que não cumprem critérios diagnósticos: por vômitos. Uma ocorrência frequente é o desenvolvimento Como entre um quarto e um terço dos pacientes teve da compulsão alimentar e. sobre a síndrome do comer noturno e seu tratamen. os episódios de compul- não especificados. apresentação atual é simplesmente a última apresen- tre os fatores prognósticos favoráveis. A maio- cesso alimentar limitado à noite ou à madrugada são ria dos pacientes está na meia-idade. esses de oito anos ou mais de problemas da alimentação. Esses de. o peso e a alimenta. o peso corporal pode estar um pouco aci. (Fairburn e Cooper. além de compulsão alimentar e sa. destacam-se tação clínica de um transtorno alimentar em evolução. transtornos da personalidade estejam associados a portanto. A maioria das mortes é resultado direto Esses casos podem pertencer à categoria de outros de complicações médicas ou suicídio. mais é de homens. de forma que os pacien- re a um estado caracterizado pela purga recorrente na tes muitas vezes se apresentam com uma história ausência de compulsão alimentar. e 30 anos. no sentido DESENVOLVIMENTO E CURSO SUBSEQUENTE de que tende a ser fásico em vez de persistente. A experiên- Stunkard (2012). embora não haja limite níti. surgimento.668 Manual clínico dos transtornos psicológicos dentro dessa categoria. é melhor considerá-las com uma variante da um prognóstico pior. especificamente associado a uma taxa de mortalida- ma do limiar para anorexia nervosa. o transtorno pode ser autolimitante tendência a comer demais e ganhar peso e poucos e responder ao tratamento. geralmente no fim da adoles- terísticas clínicas da anorexia nervosa e da bulimia cência ou início da idade adulta. sidade infantil. recomenda-se o livro de Lundgren. um pouco mais alta. tórico de duração semelhante (Fairburn et al. Isso é bastante diferente dos pa- no. bulimia nervosa e fora do escopo deste capítulo. O transtorno é chamado transtorno de purga. semelhantes à anorexia nervosa ou à bulimia nervo. Em suas No decorrer desse tempo. dos pacientes se apresenta na adolescência ou entre 20 ticas residuais. idade de apresentação e curso diferentes. cia clínica sugere que o transtorno de compulsão alimentar também difere em seu curso. En. de forma semelhante à anorexia nervosa – na verda- quela vista nos dois transtornos prototípicos. embora haja evidências de que a obe- grande maioria das pessoas que atendem a esses cri. A maioria pacientes que se recuperam. grave perda de peso. que duram muitos meses. mostra-se impos. Anorexia nervosa é o transtorno alimentar exemplo. tende a relatam uma história de anorexia nervosa ou bulimia se tornar mais arraigado e demanda tratamento mais nervosa. se persistir. como resultado disso. esses pacientes têm uma etapas iniciais. um estado relativamente negligenciado e que está cientes que têm anorexia nervosa. transtornos alimentares especificados. o avanço para a bulimia nervosa plena. em cerca de metade dos no passado anorexia nervosa ou bulimia nervosa. Em geral. Casos desse tipo são comuns são alimentar interrompem a restrição alimentar e. No DSM-5. O primeiro compreende casos muito passo que os desfavoráveis são uma história longa. ção. 2007). o diagnóstico estados podem ser descritos como de caráter misto de anorexia nervosa se cumpre durante certo tempo. Em 10 a 20% dos casos. começa nervosa são combinadas de uma forma diferente da. com A anorexia nervosa geralmente começa na adoles. especialmente algum grau de preocu. Pouco se sabe sobre o desenvolvimento e a evo- sível de tratar e não entra em remissão. Mesmo nos lução dos transtornos alimentares residuais. com o início da restrição alimentar que se episódios de compulsão. mas. casos são situados na categoria de outro transtorno Não foram identificados preditores consistentes de alimentar especificado. bulimia nervosa. Allison e tas jovens (cerca de 10% são homens). O segundo A bulimia nervosa tem uma idade de início maior subgrupo compreende casos em que as carac. Segundo nossa experiência. são comuns caracterís. torna cada vez mais extrema e inflexível. a maioria dos pacientes descrevendo períodos sem cência. entretanto. que geralmente são mulheres adolescentes ou adul- to. ao do entre eles.. o início em idade precoce e uma história breve. altamente autoperpetuante. sugerem que quase inevitável rompimento – faz mesmo pequenos mecanismos transdiagnósticos comuns estão envol- deslizes alimentares serem interpretados como evi- vidos na manutenção da psicopatologia do transtor- dências de falta de autocontrole. em grande parte. Como resultado. enquanto a maioria das pessoas se avalia com base Dieta rígida. Adaptada com permissão. in- em comum. 2003). p. Segundo a teoria. compulsão alimentar é. sua forma de controle alimentar). em termos de sua forma corporal e peso e de Eventos e sua capacidade de controlá-los. tentativas de restringir a comida são repetidamente interrompidas por episódios de compulsão alimentar. assim. tes. a maioria das quais não é observada em dependentemente de eles realmente comerem pouco. enquanto comer de laxantes compensatórios demais. peso e alimentação. em seu desempenho percebido em uma série de do- comportamentos de controle mínios da vida. suas mudança Compulsão alimentar vidas passam a estar voltadas à forma. a teoria ção. uma tendência – que envolve rea- vimento temporal. alimentar são estados clínicos distintos. de peso não compensatórios tares se julgam em grande parte. o esquema disfuncional de peso e seu controle autoavaliação desses pacientes é central à manuten- ção do transtorno. Como observado anteriormente.1 A teoria cognitivo-comportamental limia nervosa pode ser entendida como consequência da manutenção da bulimia nervosa. produto da Excetuando-se o transtorno de compulsão alimentar. A partir não é obviamente uma expressão direta da psicopato- do exame de suas características clínicas e seu curso logia central é a compulsão alimentar desses pacien- ao longo do tempo. com o fato de que os transtornos gir de forma extrema e negativa ao seu frequente e compartilham a mesma psicopatologia. A TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Essa compulsão alimentar mantém a psicopatologia Bulimia nervosa central ao intensificar as preocupações do paciente Em comum com a maioria dos tratamentos cognitivo. A única característica da bulimia nervosa que mandando sua própria forma de tratamento. as pessoas com transtornos alimen. em relação à sua capacidade de controlar alimenta- -comportamentais baseados em evidências. Isso produz um pa- mos de manutenção devem ser eficazes com todas as formas de transtorno alimentar em vez de apenas drão altamente diferenciado de alimentação. forma particular com que tentam restringir o que co- os transtornos alimentares têm muitas características mem (ou seja. deve ficar claro que as evidên. de humor associados mentação. no qual com uma. incluindo o (2008. mento. De Fairburn direta de sua psicopatologia central. A estrutura do DSM-5 para classificar os transtor. os pacientes respondem abandonando temporaria- Caso isso esteja correto. A teoria cognitivo-comportamental propõe que a cias não sustentam isso (Fairburn e Harrison. aumentando. mente com os processos que mantêm o transtorno. mais do que uma exceção. regras alimentares extremas e altamente específicas. A Figura 17. o risco de mais bulimia nervosa (TCC-BN) está preocupada basica. bulimia nervosa e transtorno de compulsão envolvidos.1 apresenta uma representação esque- nos alimentares estimula a visão de que anorexia mática (ou “formulação”) dos principais processos nervosa. 2003). “ser gordo” e ganhar peso são evitados com dedicação. implica que os tratamentos mente seus esforços para restringir sua alimentação que são capazes de abordar com êxito esses mecanis- e cedem à premência de comer. ao peso e ali.credo-oxford. Com essas regras. esses pacientes tentam aderir a várias transtornos com o tempo: de fato. forma e peso e estimula restrições alimentares que embasa a terapia cognitivo-comportamental para ainda maiores. O resultado é que no alimentar (Fairburn. cada um de. em lugar daqueles responsáveis por seu desenvolvi. magreza e perda de Vômito/uso indevido peso sendo os objetivos perseguidos. Os estudos de seu Em vez de adotar diretrizes gerais em relação a como curso indicam que os pacientes migram entre esses devem comer. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 669 A PERSPECTIVA TRANSDIAGNÓSTICA com pensamentos sobre forma. 19). com controle de dieta. as várias formas Press. Esta figura pode de verificação e de evitação do corpo e a preocupação ser obtida em www. A maioria das outras características da bu. Cooper e Shafran. ou até exclusiva- mente. poral é a norma. . outros transtornos psiquiátricos.com. a migração tem. compulsão alimentar. Esse mo. Superestimativa da forma. FIGURA 17. Direitos autorais de The Guilford comportamento do controle do peso. e em parte porque distrai os pa. Na buli. que induzem o vômito ou duzir sua preocupação exagerada com o comer. A compulsão alimentar tampouco faz dis. apenas um número limitado desses processos Anorexia nervosa e outros transtornos alimentares especificados Superestimação da forma. se observa na inanição. ra pode ser obtida em www. p.com. seja qual for a sua forma exata. de controle do peso pressa em atitudes e comportamentos semelhantes. esse compósito represen- sugere que. peso corporal é extremamente baixo e as caracterís- danças de humor associadas. Ela Segundo nossa experiência.2 Assim. Como observado anteriormente. gia central. Em alguns adversos e estados negativos do humor. tante nesse sentido é o retraimento social intenso que cientes de pensar em suas dificuldades. pacientes das influências externas que possam re- ga compensatória (ou seja. peso e controle nutenção da bulimia nervosa pode ser estendida a todos os transtornos alimentares. e essa psicopatologia se ex. • Sensação de maior plenitude • Maior obsessividade tinção entre os dois transtornos. a teoria transdiagnóstica destaca o fato de que a anorexia nervosa e a bulimia nervosa têm muito em comum (Fairburn et al. o tratamento também transtorno alimentar. que estimula a preocupação Um processo posterior mantém a compulsão consigo mesmo ao mesmo tempo em que isola os alimentar entre aqueles pacientes que praticam a pur. FIGURA 17.3 mostra uma energia (ver Fairburn. e o resultado é que o em resposta às dificuldades em suas vidas e às mu. 21). 2013). . Eles não se dão conta de que e a anorexia nervosa também parecem sustentar as o vômito só retira parte do que foi comido. Um aspecto particularmente impor- de humor negativos. e tendência a comer em resposta a eventos transtorno alimentar que esteja presente. pois há o subgrupo de pacientes com anorexia nervosa que come com.2 A teoria cognitivo-comportamental pulsivamente (com ou sem purga compensatória). casos. ao passo que a alimentação insuficiente não vêm do nada. sobre a manutenção da anorexia nervosa. para ter um impacto duradouro sobre a ta bem os processos centrais que sustentam qualquer compulsão alimentar e a purga.670 Manual clínico dos transtornos psicológicos Deve-se observar que os deslizes alimentares e mia nervosa. De Fair- A principal diferença entre os dois transtornos reside burn (2008. tem que abordar as tentativas extremas dos pacientes Os processos específicos que operam em qualquer de restringir a alimentação. Elas compartilham essencialmente a mesma psicopatolo.credo-oxford. e que os apresentações clínicas vistas em outros transtornos laxantes têm pouco ou nenhum efeito na absorção de alimentares especificados. formulação transdiagnóstica composta que é essen- Essa explicação cognitivo-comportamental cialmente uma combinação das formulações da buli- bastante estabelecida sobre a manutenção da bulimia mia nervosa e da anorexia nervosa do tipo restritivo. A crença equivocada na eficácia da cognitivo-comportamental da forma restritiva clássi- purga para evitar a absorção de calorias (ou seja. A Figura 17. em parte porque comer ticas da inanição contribuem para o quadro clínico e compulsivamente melhora por um tempo os estados sua manutenção. Peso muito baixo mia nervosa. Esta figu- que o indicado e seu efeito no peso corporal. Direitos autorais de 2008 de The no equilíbrio relativo de comer menos ou mais do Guilford Press.. A explicação cognitivo-comportamental da ma. com tomam laxantes em resposta a episódios de compul. tendo mais probabilidade de ocorrer predomina na anorexia nervosa. de ca da anorexia nervosa. a forma e peso. e também vomitam.2 mostra a formulação são alimentar). e fazem exercícios em • Retraimento social demasia. o peso corporal geralmente não é muito os episódios de compulsão alimentar desses pacientes importante. Adaptada com permissão. energia) prejudica um importante impedimento contra Os processos que mantêm a bulimia nervosa a compulsão alimentar. peso e controle. os pacientes com anorexia nervosa restrin- gem sua ingesta alimentar da mesma forma rígida e extrema com que o fazem os pacientes com buli. usam laxantes ou • Preocupação com comer diuréticos equivocadamente. 2003). nervosa tem implicações claras para o tratamento. superestimação da forma paciente dependem da natureza da psicopatologia do e do peso. Alimentação rígida. A Figura 17. com ambos os grupos superestimando a comportamento não compensatório forma. Três tratamentos têm maior sus- tal da manutenção da bulimia nervosa. parece PESQUISAS SOBRE O TRATAMENTO que o transtorno de compulsão alimentar responde Em sintonia com a forma atual de classificar os trans. a mudanças de Compulsão Peso muito humor associados alimentar baixo maior parte do trabalho se concentrou em adolescen- tes e grande parte tratou de uma forma bastante espe- Vômito /uso de cífica de tratamento baseado na família (FBT. tratamentos tem um efeito significativo sobre a obe- tamental para bulimia nervosa (TCC-BN). Nesse caso. mas leva entre 8 e 12 meses mais para to de transtornos alimentares residuais. e as limitadas evidências disponíveis sugerem que mui- tas vezes não é sustentado. A psico. Por fim. A medicação antide. Apesar do amplo entu- compensatórios siasmo a esse tratamento (muitas vezes descrito como o FIGURA 17. bulimia nervosa ou anorexia nervosa (Wilson. enquanto em outros (p. Não há tratamento adolescentes recebeu muito menos atenção. O tratamento não é aceitável The Guilford Press. No má. em Londres). omissão impressionante. em adultos com bulimia nervosa. Isso não é de todo surpreendente. mas esse sidade comórbida. TIP e uma ver- transdiagnóstica destaca os processos que devem ser são simplificada da TCC-BN denominada autoajuda abordados no tratamento. 2012). National Institute guiada (Wilson e Zandberg. alimentares. a maioria dos processos está operando. deve-se observar que nenhum desses uma forma específica de terapia cognitivo-compor. e que processos psicoterapêuticos não to têm se concentrado em determinados transtornos específicos compartilhados podem ter forte influên- isoladamente.com incapazes de comer sem o incentivo de seus pais. rios tratamentos psicológicos parecem razoavelmente casos de anorexia nervosa do tipo compulsão alimen. e Vitousek. metade dos pacientes que completam o trata. Os efeitos da TCC-BN e da TIP sobre o trans- sional a formular um tratamento que seja adequado à torno de compulsão alimentar são muito semelhantes psicopatologia específica do paciente. tratamento está longe de ser uma panaceia. o que é muito diferente da res- posta observada na bulimia nervosa. De Hospital. comportamento nenhuma vantagem em relação à TCC-BN isolada. Agras e Dare. a explicação tentação: uma adaptação da TCC-BN. peso e seu controle mas não tão bom quanto o obtido com a TCC-BN. e me- nos da metade responde completamente. ex. o que é uma chegar a um efeito comparável.. A maioria dos eficaz como 20 sessões de 50 minutos de TIP no fim estudos randomizados controlados se concentrou do tratamento e no seguimento de dois anos (Wilson. . 8 a 10 sessões de 20 minutos com nal Collaborating Centre for Mental Health. 2001).K. medicamentoso para o transtorno de compulsão ali- clusões indicam haver um tratamento principal claro. em extensão e tempo. dada a sua prevalência. As con. Essa intervenção for Health and Clinical Excellence (NICE. Natio. ele torna alguns deles figura pode ser obtida em www. ainda mais quando são usados para tratar tar-purga). Lock et al. Grilo Assim como na explicação cognitivo-comportamen. um facilitador não especializado) demonstrou ser tão elaborou uma metanálise competente. p. de controle do peso não compensatório Houve muito menos pesquisa sobre o tratamento da anorexia nervosa.3 A teoria cognitivo-comportamental “Método Maudsley” porque foi concebido no Maudsley transdiagnóstica dos transtornos alimentares. 21). dado que grande parte do excesso de ingestão de calo- ximo. rias desses pacientes resulta de comer fora dos episó- mento tem uma resposta total e duradoura. dios de compulsão alimentar. Direitos autorais de 2008 de 2011. laxantes le Grange. Lock. No geral. 2010). e o tratamento de Wilfley.. Esta por algumas famílias e pacientes. 2010). e nenhum tratamento é sustentado Eventos e por evidências de pesquisa consistentes. terapia interpessoal (TIP) é uma alternativa potencial Apenas um estudo foi feito sobre o tratamen- à TCC-BN. breve (geralmente. Essas pesquisas já foram revisadas por cia. Talvez o mais notável seja o efeito da autoajuda Hay e Claudino (2010) e o U. 2007). A combinação da TCC- -BN com a medicação antidepressiva traz pouca ou Dieta rígida. as pesquisas sobre o tratamen. Vá- de compulsão alimentar). Fairburn (2008. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 671 Superestimação da forma. 60 mg pela manhã) também tem um efeito benéfico. Adaptada com permissão. ajudando assim o profis. Agras e Bryson. 2004). Os pressiva (principalmente a fluoxetina em uma dose de resultados desse estudo são discutidos a seguir. ele tem suas limitações (Lock. Existe um corpo de pesquisa crescente sobre o está ativo (como na maioria dos casos de transtorno tratamento do transtorno de compulsão alimentar. mentar.credo-oxford. guiada. melhor ao tratamento do que os outros transtornos tornos alimentares. eficazes. Doll. 20 sessões em 20 semanas) com um trata- IMC abaixo de 18. Singer e Luborsky. que conclui que IMC acima de 17. tanto após 20 semanas (o fim e Fairburn. mo. Infelizmente. Os resultados foram impressionantes 2012). demonstrou-se que está associada a um 1. Assim. tem módulos que abordam do não foram treinados nem supervisionados por um certos obstáculos à mudança que são “externos” ao especialista em TCC-A. No primeiro estudo do número de sessões e na duração do tratamento. transtorno alimentar como moderador (Fairburn et al. aqueles com anorexia entraram em um período fechado de 60 semanas de nervosa ou formas de outros transtornos alimentares seguimento. incluindo entre os pacientes com bulimia nervosa e com outros transtornos alimentares especificados (Fair. de forma que é difícil ter total transtorno alimentar central. estejam muito abaixo do peso. Doll tamento psicanalítico. embora tenham sido desenvolvidas grupos de terapeutas. transtorno alimentar não especificado. e cada um foi bem treinado e versões para hospital-dia ou internação (Dalle Grave. e uma coor- . Fursland. Calugi. um estudo nitivo-comportamental com tratamento ampliado transdiagnóstico aberto feito na Austrália obteve re- (TCC-A) é descrita como ampliada porque usa sultados muito semelhantes.5 (ou seja.. a saber. 2011). Dalle Grave. Além disso.e. além tipo. especificados com baixo peso). 2. Os pacientes foram randomiza- Até recentemente. a maior questão pendente dos a uma condição de controle em lista de espera sobre a TCC-A era se ela poderia ser usada para tratar ou às formas focada ou ampla de TCC-A. incluiu um plano de análise com o diagnóstico do rigida que se concentra exclusivamente na psicopa. 2003). de disso. dois centros comunitários do National Health Servi- pois os investigadores principais eram psicanalistas.672 Manual clínico dos transtornos psicológicos A pesquisa sobre terapia cognitivo. e uma versão que pode volveu uma comparação notável das TCC-A (forma ter o dobro dessa duração. definido como um Outro estudo merece ser mencionado. supervisionado. no prelo). Ele en- IMC acima de 18. Foram feitas adaptações para adolescentes no sentido de que a TCC-A foi muito superior ao tra- (Cooper e Stewart. todos com mado “veredicto do pássaro dodô”. burn. há duas formas de TCC-A: uma forma di. torno. era contrário a qualquer efeito de fidelidade. Agora está claro que Houve dois resultados principais: pode. ce no Reino Unido. perfeccionis. Isso apesar da discrepância acentuada no estágio relativamente inicial. mais eficaz que sua antecessora. produziu essas conclusões. Além disso.3 O tratamento também existe em duas du- foi projetado para tratar. 2008. baixa autoestima e dificuldades interpessoais. a TCC-BN. da TCC-A) e em dois anos (o fim do tratamento psi- A pesquisa sobre TCC-A ainda está em um canalítico). comportamental ampliada especialmente considerando-se o uso de pou- Uma forma transdiagnóstica de terapia cognitivo. A terapia cog. uma de 20 semanas. As duas formas de TCC-A foram igualmente bom resultado em três coortes de pacientes com o trans- eficazes em termos gerais. mento psicanalítico de longo prazo (cerca de cem ses- A TCC-A. posta ao tratamento sugeriu que a TCC-A foi Cooper. cos critérios de exclusão (Crow e Peterson. Allen e voltados a aumentar a adesão ao tratamento e seus Watson. para pacientes que não mais eficaz com os demais pacientes. os terapeutas desse estu- resultados. 1975). Ela se baseia na teoria transdiagnóstica descrita anteriormente e Um segundo estudo (inédito) de Oxford re- foi elaborada a partir da TCC-BN.5 ou mais.. pelo menos entre os que uma série de novas estratégias e procedimentos completaram o tratamento (Byrne. -comportamental foi desenvolvida em um momento 2009). em nervosa (Poulsen et al. Fairburn et al. duas coortes com adultos (total N=99) (Fairburn. 2013). uma amostra transdiagnóstica de A conclusão é uma das refutações mais claras ao cha- pacientes com transtornos alimentares. Suas conclusões sugerem que a versão ampla que também trata dos quatro obstáculos externos à do tratamento foi mais eficaz com pacientes que ti- nham psicopatologia externa extrema do tipo que ele mudança. e uma forma ampla 2009). Palmer e Dalle Grave. O tamanho da res. 2013). Foram usados dois vez de em grupo. e então pacientes com baixo peso (i. visa ser aplicado individualmente. 2008. todas as psicoterapias são equivalentes em seus efei- eles tinham bulimia nervosa ou transtorno alimentar tos (Luborsky. relativamente recente para toda a gama de transtor. em termos do DSM-IV. um tratamento fundamentalmente sões ao longo de dois anos) no tratamento da bulimia ambulatorial. confiança em suas conclusões.. tologia do transtorno alimentar.. não especificado). enquanto a versão focada foi rações. Não houve diferença na resposta ao tratamento nos alimentares observada em adultos. O estudo original do Reino Unido também Assim.5. Fairburn e colaboradores (2009) recrutaram. para pacientes com um focada. cial que se garanta que o paciente seja tratado assim. Em primeiro lugar. nados. primeiro lugar.. muitos pacientes com anos ou mais. tanto em termos físicos quanto do ponto de vista psi- Para concluir. é essen. as terapeutas podem focado é apresentada no guia completo do tratamen. há três questões principais a ser quiátrico. isso significa que o estado físico observadas a partir da pesquisa da TCC-A: do paciente deve ser estável e que ele não deve estar com risco de suicídio. Isso a tor. além disso. Dalle Grave et al. A TCC-A também pode ser usada para tratar transtornos alimentares. de preferência. existem mais dados sobre estar bem informado sobre psicopatologia em geral essa aplicação da TCC-A do que para qualquer e da psicopatologia dos transtornos alimentares em outro tratamento.0 e 40. Esta é a versão principal do tratamento. do tratamento. já que isso costuma ser ques. e. Em segundo lugar. Nossa experiência indica que homens e crições das modificações necessárias para adolescen. 2008. Fairburn.. Portanto.0 possam ser Portanto. peutas também devem estar cientes das complicações na uma alternativa potencial para tratamento médicas dos transtornos alimentares e ser capazes baseado na família. tes (Cooper e Stewart. Shafran. Shafran. 2013). É importante fazer uma de manejá-los de forma adequada (Fairburn. O manejo outro tratamento baseado em evidências para desses pacientes é discutida por Dalle Grave (2012). 2013). Em anorexia nervosa. podem servir como Cooper. Isso é importante por uma série de ou a saúde física). A TCC-A pode ser usada para tratar todas as pacientes com um IMC entre 15. psicopatologia. et al. riência nesse tipo de trabalho. É formulada para pacientes de 18 razões. pacientes como com mais probabilidades de entender 2008b). e deve ter experiência com pacientes com 3. É a versão usada para TCC. desde que eles possam ser atendidos em nível A maioria dos pacientes com transtorno alimentar é de ambulatorial. Na verdade. essas considerações são me- modificada para adequá-la a contextos de internação.. 2013). mulheres podem ser excelentes terapeutas de TCC-A. a psicopato. transtornos alimentares.. 2008b). mas é desejável ter sobre o uso da TCC-A para tratar adultos com certa bagagem de conhecimento e experiência. nores em comparação com a competência na aplicação hospital-dia e ambulatorial intensivo. O tratamento está destinado a 1.0. os tera- adolescentes com anorexia nervosa. ter alguma expe- crição da principal forma de TCC-A. mentar. Isso não se aplica a nenhum será feito melhor por terapeutas experientes. podendo ser consideradas pelas to (Fairburn. Embora al- formas de transtornos alimentares em adultos. Por ser um tratamento ambulatorial. a disponibi- O livro organizado por Mitchell e de Zwaan (2012) tra- lidade de TCC-A torna redundante a necessida- ta do manejo de pacientes com IMC acima de 40. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 673 te com adolescentes (N=49) (Dalle Grave et al. a versão focada. devem aceitar imple- Grave et al. Em terceiro. Cooper comparação entre as duas abordagens (Dalle e Waller. com detalhes da versão ampla (Fairburn. o sexo do terapeuta tem alguma relevância no tratar a grande maioria dos adultos com transtorno ali. lente em relação ao tratamento por causa da natureza . como resultado disso. A entrevista inicial tem três objetivos inter-relacio- torno alimentar de gravidade clínica (i. guns pacientes com IMC abaixo de 15. Também é adequada para homens ou transtorno alimentar têm uma postura muito ambiva- mulheres. Cooper. tratamento de pacientes com transtornos alimentares. ter algumas vantagens. 2008). 2008. Na prática. com foco na O restante deste capítulo é dedicado a uma des. Não há qualificações profissionais específicas neces- 2. Contudo. Bohn e Hawker. O primeiro é deixar o paciente à vontade e logia do transtorno alimentar é persistente e prejudica começar a desenvolver um relacionamento terapêu- de forma significativa o funcionamento psicossocial tico positivo. Um livro de modelo de comportamento em termos de aceitação da Dalle Grave (2012) descreve como a TCC-A pode ser forma e do peso. em termos ideais. e constitui a Em contraste com muitas outras aplicações da base das variantes de TCC-A. todos os quais estavam gravemente abaixo do peso.. 2013). suas dificuldades e.e. mentar um tratamento de curto prazo. isso provavelmente ca em seu escopo. particular. de de aprender diferentes tratamentos para os diferentes transtornos alimentares (Fairburn e O terapeuta Wilson. o terapeuta deve tionado. É preciso ressaltar que existem bons dados sárias para a prática da TCC-A. AVALIAÇÃO DE PACIENTES E O CONTEXTO DO TRATAMENTO PREPARAÇÃO PARA O TRATAMENTO O paciente Entrevista(s) de avaliação inicial A TCC-A é um tratamento para pacientes com trans. e há duas des. Uma descrição completa do tratamento mulheres e. ela é verdadeiramente transdiagnósti- tratados com TCC-A ambulatorial. O objetivo é ser uma ativi. Por Próximo ao fim da primeira entrevista. cham alguns questionários antes da consulta inicial. A orientação para isso é fornecida no guia de ment (CIA. e temos a oportunidade de in- (p. Nessa segunda ocasião. questão extremamente sensível para a maioria deles e 3. não é adequado mente. Não é adequado se basear no peso ou na altura pacientes com algum transtorno alimentar que informados pelo próprio paciente porque os dados po. dir qual é o passo mais adequado a seguir. Cooper. longas. É adequado se a natureza ou a gra- dos pais costuma ser essencial. O profissional mas gostamos de dizer seu IMC quando discutimos o que faz a avaliação precisa ser sensível à atitude do resultado da avaliação. de quaisquer características depressivas comórbidas). Recomendar TCC-A ambulatorial. sensíveis à mudança. por exemplo. opções opinião é que uma segunda consulta. Nesse momento. 2008). exemplo. O EDE-Q é uma tratamento completo (Fairburn. ou simplesmente comer demais (em A segunda consulta também é um bom momento para casos de obesidade). Além disso. manas mais tarde. burn e Beglin. Portanto. 2008b. porque elas são cansativas para o paciente. nosticar precisamente o problema ou problemas (se Costumamos pedir que os pacientes preen- houver comorbidade). se assim desejarem. Geral- extremamente pequenas). Cooper e Waller. por ver. ex. manejar o paciente em nível ambulatorial. Shafran. mentares menores que provavelmente serão gação do seu problema. Fair- com a saúde física do paciente ou com risco de sui. o que nos dá informações padronizadas sobre a na- O terceiro objetivo é garantir que seja seguro tureza e a gravidade de seus problemas alimentares. se concentram nos 28 dias anteriores e são pera) ou também servir como informantes. perda de peso grave em função de de.674 Manual clínico dos transtornos psicológicos egossintônica de sua psicopatologia (o que se aplica dem não ser precisos. se for o caso. Fairburn. traz novas informações importan- O segundo objetivo é estabelecer um diagnós. pacientes esperam ser pesados. é fundamental diag. dificuldade de comer com outras pessoas em vestigar questões que demandam exploração espe- função de fobia social. Reco- do para que a avaliação seja completa. Não somos favoráveis a consultas de avaliação tamente sobre o assunto. Nossa natureza dos seus problemas e. É ade- alguns resistem a ela.. ex. versas com o tratamento no passado. caso de pacientes mais jovens em que o envolvimento 2. tricas gerais. . Elas podem Ambos os questionários são curtos e fáceis de res- simplesmente dar apoio moral (e ficar na sala de es. insistimos em que saibam seu peso se não quiserem.. se o problema parecer estar entrando mos os pacientes e medimos sua altura. os pacientes estão mais tico. et medida da gravidade das características atuais do al..0. embora muitos prefe- gonha (o que se aplica principalmente aos que estão rissem que isso não acontecesse. deverá ser possível de- indevido para fazer as refeições ou que coma porções cidir sobre as melhores opções de tratamento. paciente em relação ao tratamento e perguntar dire.. Essa situação é diferente no autolimitados. Entretanto. 2008) e a Clinical Impairment Assess- cídio.0 e 40. Po. Segundo nossa experiência. uma ou duas se- de tratamento. incluímos uma das tiva dos informantes interessa porque pode dar uma medidas bem estabelecidas de características psiquiá- visão diferenciada das dificuldades do paciente. pesa. os principalmente a pacientes abaixo do peso). costumamos atender pacientes duas ao paciente uma opinião especializada em relação à vezes como parte do processo de avaliação. a natureza e a extensão por exemplo. nós explicamos mendamos a TCC-A a praticamente todos os isso. relaxados e às vezes expõem conteúdos que haviam velando ser. 2008b). transtorno alimentar. cialmente cuidadosa (p. É adequado com problemas ali- de outros não compareceriam se fosse exigida a divul. Observar. A perspec. não comendo compulsivamente) ou por experiências ad. ex. Como o paciente deve ser pesa. Essa é uma em remissão. Fazer “nada”. vidade do problema não estiverem claras. Um suposto transtorno alimentar pode acabar re. ponder. pessoas à consulta. pressão clínica). quado para a ampla maioria dos casos. tenham um IMC entre 15. e avaliar a gravidade para deci. um transtorno de ansiedade retido anteriormente. há cinco passos possíveis a partir daqui: insistir na presença de informantes porque alguns pa- cientes adultos que ocultaram seu problema alimentar 1. e a CIA avalia o impacto dessa Os pacientes são convidados a trazer outras psicopatologia sobre o funcionamento psicossocial. tes. dem ser descritos problemas que não foram expostos Resultado da avaliação pelo próprio paciente (p. discutir opções de tratamento. que ele leve um tempo No fim da segunda consulta. Isso exige Os dois questionários que preferimos são o Eating verificar que não haja razões para estar preocupado Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q. algum transtorno de humor. dade conjunta que termine com o profissional dando Por outro lado. Bohn e Fairburn. Em nossa experiência. é nossa prática pedir que reflitam sobre o que É importante acrescentar que outras formas foi proposto e nos informem sobre o que decidiram concomitantes de psicopatologia (p. nhuma interrupção maior do que duas semanas con- tamento anterior. Eles conseguem entender que estamos levando sério As principais contraindicações são as seguintes: o tratamento e não queremos que tenham um “falso Depressão clínica comórbida começo”. pratica- de ansiedade. sobre a TCC-BN geralmente têm incluído pacientes mendamos tratamento mais intensivo (princi. é melhor adiar o início. ex. com transtornos de Eixo I e Eixo II comórbidos.. Recomendar indicação a outros lugares. nhum dos quais demonstrou ser preditor consistente cientes cujo IMC esteja abaixo de 15. já que as sido feito. em função de férias plane- Contraindicações ao início imediato da TCC-A jadas anteriormente. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 675 4. ou que o paciente esteja mais motivado do as consultas sejam frequentes (principalmente nas que antes. Esse Uso incorreto e significativo de substâncias tratamento pode ser seguido de TCC-A ambu- Estar intoxicado nas sessões praticamente as invali- latorial. guntas. Por exemplo.0 e para de resultados. manas de tratamento. discutidas no guia do tratamento (Fairburn. tratamento psicológico para transtornos alimentares. a TCC-A pode começar os pacientes tenham tido a oportunidade de fazer per- e esses pacientes costumam ser muito motivados. Isso é for tratado. possivelmente com a ajuda de uma ficha de informações não são retidas. A maioria delas se aplica a qualquer respeitam o argumento por trás dessa postura firme. é importante que ela redução do estímulo tem um efeito semelhante. cientes garantam que não haverá interrupções em seu zes se descobre que foi bastante diferente da TCC-A. Dificuldades ou crises graves na vida dade ou do humor). A existência de uma depressão clínica inter. O pensamento depressivo torna os pacientes indevida. É importante observar que. Também recomendamos tratamento da. Incapacidade de comparecer ao tratamento é possível que as circunstâncias de um paciente sejam Uma característica fundamental da TCC-A é gerar e mais favoráveis agora a um bom resultado do que no manter um bom ritmo terapêutico. preferimos postergar o início Há algumas contraindicações para iniciar a TCC-A do tratamento. Cooper e Waller. e tenha sido tratada. e a intoxicação persistente fora das sessões pre- mais intensivo quando a TCC-A não consegue judica muito a capacidade do paciente de aproveitar ajudar o paciente. e a Se a TCC-A for recomendada. muitas ve. Reco. fere no tratamento psicológico de várias maneiras. Essas circunstâncias tiram o rumo e prejudicam o tra- tamento. pode-se dar início à terapia. mas que interage. Descrevendo a TCC-A ao Paciente mente negativos sobre a possibilidade de mudança. muitas vezes é melhor poster- Se os pacientes não se beneficiaram da TCC no gar o tratamento até a crise ter passado. Ausência do terapeuta mentar tem características depressivas secundárias. no entanto. A identificação e o peuta. Os pacientes geralmente entendem e imediatamente. Cooper. Recomendar tratamento mais intensivo. o que requer que passado.credo-oxford. Pedimos que os pa- cientes possam relatar ter feito TCC antes.. Dessa forma.. ne- palmente hospital-dia ou internação) para pa. A maioria dos pacientes que têm um transtorno ali. Shafran. ex. A necessidade de estabelecer e manter a dinâmica te- mas um subgrupo considerável tem depressão clínica rapêutica também estabelece uma obrigação ao tera- independente. transtornos da personalidade) não são mente todos dizem que gostariam de prosseguir com contraindicações à TCC-A. primeiras etapas) e regulares. embora os pa. Uma vez que a depressão informações (obtida em www. Quando o emprego incorreto da substância 5. Formas tornos alimentares são discutidas em detalhe no guia de minimizar o impacto da ausência do terapeuta são de tratamento completo (Fairburn. passado. Se ele tiver que se afastar nas primeiras seis se- manejo da depressão clínica em pacientes com trans. aqueles cujo estado físico não seja estável. Uma vez que isso tenha juízo à concentração também é um problema. as pesquisas o tratamento. comparecimento nas primeiras seis semanas e ne- Sempre vale a pena saber exatamente como foi o tra. seja descrita corretamente. 2008b). um transtorno de ansie. . é necessário avaliar se é apropriado oferecer o mesmo tratamento uma segunda vez. 2008a). secutivas durante o restante do tratamento. digamos. Por outro lado. adequado quando o problema não é um trans- torno alimentar (p. a TCC-A. transtorno dentro de uma semana. O pre.com). Se isso for impossível. et al. tentar “integrar” outras técnicas. ex. lecimento do ritmo terapêutico que é necessário no início e ajuda a garantir que o terapeuta e o paciente A implementação da TCC-A se mantenham trabalhando para ajudar o paciente a A TCC-A é formulada para ser um tratamento com- mudar. razão pela qual se aplica melhor individual. nada com outras formas de terapia. ao mesmo tempo em que tenta entender . uma O fato de a TCC-A ser de tempo limitado pode a cada semana. tagem é que um tempo limitado concentra a mente Além disso. recomendamos que vos são envolver o paciente no tratamento e na o terapeuta continue trabalhando com a estrutura mudança. Os objetivos desse estágio são fa- 18. altamente individua. O objetivo é abordar os principais e depois.. e a segunda é minimizar o de se trabalhar com um tempo limitado e. A principal van. Para pacientes que não estejam muito abaixo vezes por semana. Também torna muito mais provável que o tra. como minimizar os riscos de recaída) nas úl. paratória inicial. proporcionar educação. Embora possa ser tentador mudar estágios: para outra modalidade terapêutica ou acrescentar ou • Estágio 1. Neste capítulo. Esse é muito importante. descre. ao longo de 40 semanas. com duração limitada. • Estágio 3. as consultas acontecem duas mente. isso raramente acon- haver razões para se estender o tratamento. ela não deve ser combi- tamento tenha um final formal em vez de fracassar. tece. o foco está no futuro. tos. dequado. identificar liação inicial seguida de 20 sessões de tratamento as barreiras à mudança. zer um balanço. pleto em si. suspendemos a TCC-A ções para se fazer isso são descritas brevemente mais por algumas semanas. com elas. Somos da opinião de que isso rara- A versão do tratamento em 20 semanas tem quatro mente é adequado. Após a sessão pre- lizado. quando continuar parece ina- perto do final do capítulo. ção conforme necessário e planejar o Estágio tes abaixo desse peso. (p. Isso estimula o estabe- ocorre 20 semanas após a conclusão do tratamento. nem deve coexistir como algumas vezes acontece nos tratamentos aber. Em nossa visão. a TCC-A se mantém garante que se trabalhem tópicos voltados ao futuro mais ou menos com o foco no transtorno alimentar. drão regular de alimentação. Há grandes vantagens os meses seguintes. Ter um ponto final definido é importante porque O que quer que aconteça. Essa etapa geralmente leva duas consultas. elas superam as desvantagens potenciais de inclui três consultas com duas semanas de in- padronizar a duração do tratamento. É mais comum das sessões de TCC-A. Os objeti. Muito ocasionalmente. os pais de um de Há circunstâncias nas quais é adequado ajus. que não puder ser ignorada (p. Se o paciente tiver uma crise durante o tratamento. deixando o paciente perdido em relação encurtado.. criar conjuntamente uma formulação da TCC-A. tervalo entre cada uma. durante quatro semanas. tamento. Esse é o corpo principal do tra- vemos inicialmente o tratamento de 20 semanas. Contudo.676 Manual clínico dos transtornos psicológicos PANORAMA GERAL DO TRATAMENTO dos processos de manutenção do transtorno Duração do tratamento alimentar. longo. ex. as adaptações necessárias para pacientes mecanismos que estão mantendo o transtorno abaixo do peso. rever o progresso. timas sessões. o tratamento deve ser mais 3. São oito consultas. Para pacien. Ambas podem prejudicar o tratamento. As indica. muitas vezes envolvendo cerca de 40 sessões com uma semana de intervalo. do peso (neste contexto. embora isso se aplique aos casos em que a ao que fazer). além nenhuma psicopatologia para tratar. alimentar do paciente.5)4 geralmente é suficiente uma consulta de ava. Normalmente visão. ser considerado incoerente com a afirmação de que • Estágio 4. Temos observado que alguns terapeutas são tentados a mudar de rumo se os progressos estiverem Estrutura do tratamento lentos ou difíceis. para a durante o tratamento sejam mantidas durante grande maioria dos pacientes. e é individualizada. Ele raramente precisa ser radamente. há uma entrevista de revisão única que do paciente e do terapeuta. em nossa risco de recaída no longo prazo. com um IMC acima de • Estágio 2. mas não excessivas. nossos pacientes mais jovens desapareceram inespe- tar a duração do tratamento. abordar as A TCC-A é um tratamento psicológico de curto preocupações com o peso e introduzir um pa- prazo. Essa é a fase final do tratamento. modificar a formula- de 50 minutos ao longo de 20 semanas. Tem duas finalidades: a mas nossa experiência é que o número recomendado primeira é assegurar que as mudanças feitas de sessões é suficiente. Isso é verdade em certo sentido. providenciamos uma ou mais “sessões mudança é tão profunda e rápida que sobra pouca ou de crise” para tratar do problema em questão. o terapeuta muitas vezes está se precisam ser informados do nome. 2004). tratamento. A noção de que o tratamento é do A sessão inicial de preparação paciente. da psicopatologia atual te. Pesagem na sessão. da duração e da frequência das sessões. à provável ambivalência do paciente. Embora muito Vincular o paciente ao tratamento pacientes estejam entusiasmados para superar e a perspectiva de mudança seu problema alimentar e ávidos para que o Um desafio específico quando se trabalha com pa. que se torna um elemento do tra. mas no contexto de uma primeira sessão de vinculação e sendo bem explicada a razão. troduzir o procedimento mais tarde. mas afirmamos que a TCC-A não geraram preditores confiáveis de resultados do administrada de forma competente fortalece a moti. e nossa experiência com o passar dos anos vação para a mudança e coincide significativamente nos ensinou a não confiar em nosso julgamento clíni- com as estratégias da Entrevista Motivacional (Wilson co nesse aspecto. ampla gama de tópicos. os pacientes devem ter clareza sobre o que está acontecendo e por quê. Estágio 1: Começando bem Nossa experiência é que se cedermos ao medo Este é o estágio inicial e intensivo do tratamento. Questões práticas do tratamento. é importante maximizar o cientes com transtorno alimentar é envolvê-los no entusiasmo e a esperança. Os pacientes Em nosso contexto. esperança. tratamento comece. Embora se trate de uma (ver “Estabelecendo a pesagem colaborativa”). Inevitavelmente. A resposta TCC-A e de sua forma ampla. Alguns profissionais defendem uma fase inicial ção se justifica. quer dizer que é necessária uma segunda avaliação 2. de recuperação que o paciente possa ter. Muitos vêm ao tratamento com receios e volve transmitir que se tem conhecimento de com vários níveis de relutância. quem foi dito que nunca superarão seu transtorno ali- ta tanto quanto o terapeuta está avaliando o pacien. sos pacientes ao tratamento. mentar. Induzir a “apropriação”. O paciente está avaliando o terapeu. em parte. do paciente de pesagem em sessão. As pesquisas na mudança é crucial. o foco principal deve ser di- . tamento. en- tratamento. essa avaliação se mero. tro objetivos principais. 2011). Uma parte do envolvimento dos pacientes é ex- Avaliando a natureza e a gravidade plicar o que o tratamento engloba. é difícil in- Uma série de objetivos inter-relacionados se aplica. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 677 a base para a relativa falta de avanços. também deve A sessão inicial costuma levar até 2 horas e tem qua. No decorrer do tratamento. Natureza e estilo do tratamento. em particular (Cooper é que o paciente ocasional é muito relutante. Isso não pode 3. 1. sobrepõe em certa medida à primeira. e Fairburn. Na verdade. a pes- formados sobre o tratamento em que estão entrando. Muitas vezes nos perguntam se os pacientes esta é a estratégia que levou ao desenvolvimento da alguma vez se recusam a se pesar. avisados com antecedência sobre a pesagem Essa avaliação específica é orientada ao tra- na sessão. soa que faz a(s) entrevista(s) inicial(is) de avaliação Vários tópicos devem ser abordados: pode ser ou não a que irá tratar o paciente mais tarde. e não do terapeuta. é importante que os pacientes sejam totalmente in- Dependendo do contexto em que se trabalha. quadro completo. O argumento para isso deve ser explicado atendido pela primeira vez. Afirmar esse tipo de coisa é uma pro- de fortalecimento da motivação. Somos surpreendidos todo o tempo e Schlam. Não consideramos necessário haver (em geral. um pouco daquela realizada quando o paciente foi ta. Isso e do estilo do tratamento. independentemente da natureza exata do problema 4. de modo que difere tamento desde a primeira ou segunda consul. e não diagnóstica. Isso. principalmente. A sessão inicial é especialmente importante Não é raro nos depararmos com pacientes a nesse aspecto. não O PROTOCOLO DE TRATAMENTO consideramos que a recusa seja um problema. Os pacientes devem ser ser evitado. ser mencionada. sendo essencial que o transtornos alimentares em geral e do tipo de terapeuta entenda isso e seja constantemente sensível problema do paciente em particular. Raramente achamos que esse tipo de declara- te. favoravelmente) com as respostas de nos- procedimentos especiais diferentes da TCC-A. o entusiasmo e a alimentar do paciente. Com isso em men. Nós concordamos fecia autorrealizada que prejudica qualquer esperança que o envolvimento no tratamento e. da natureza encontrando com o paciente pela primeira vez. Os pacientes do transtorno alimentar para que o terapeuta tenha o também devem ser informados acerca do nú. as coisas estiverem acontecendo. É importante que o paciente aceite a formulação informações. ex. sário abordar as várias formas de dieta do paciente. sem nossa prática refletir sobre um exemplo (criado para pressa. o tratamento geralmente deve xo do peso (ver a seguir) ou o transtorno alimentar se concentrar em mais do que simplesmente interrom- seja incomum e difícil de entender. A maioria se identifica com ela. No início. dificada segundo a necessidade durante o tratamen- cipalmente um estilo de entrevista para a coleta de to. temas (p. Continua no decorrer do tratamento modelo para elaborar uma formulação personalizada e é central a ele. Usa-se prin. podendo também ser neces- melhor postergar a formulação até a sessão seguinte. peso muito baixo). sas que gostaria de mudar (p. Sempre que for possível monitoramento preenchido. Não precisa O registro de monitoramento que usamos é ser abrangente (isso leva ao risco de ser demasiado simples de preencher e de usar. pensa- sobre quais devem ser as metas do tratamento. mas o terapeuta permanece ciente da como uma explicação plausível para o transtorno ali- provável sensibilidade do paciente a determinados mentar. e ao destacar os mecanismos que mantêm o monitoramento em tempo real. o paciente deverá tratar não apenas das coi- O passo seguinte é a criação da formulação. forma. transmite a noção de que os pro. Não encontra. Precisa ser Um compósito de formulação transdiagnóstica iniciado desde o começo do tratamento e afinado na foi mostrado na Figura 17. senti- criar uma formulação individualizada.. Estabelecendo o automonitoramento blemas alimentares são compreensíveis e são mantidos em tempo real por uma série de mecanismos autoperpetuadores que A tarefa final da primeira sessão é estabelecer auto- interagem. passo a passo.1 mostra nossas instruções para o compulsão alimentar) ou que seja um problema claro monitoramento e a Figura 17. de comportamentos. o terapeuta deve duzido). Nesses casos. e que muitas coisas que eles A formulação deve se concentrar nos principais achavam que eram automáticas e estavam fora do seu mecanismos que parecem provavelmente estar man. e. mas também dos mecanismos responsá- ma) do processo que parece estar mantendo o proble- veis por sua manutenção (os “ciclos viciosos”). meiro. visa nutenção aumenta bastante a probabilidade de recaída. devem ser usados os termos do próprio Não recomendamos o uso de aplicativos de paciente. Em nossa experiência. “no momento”. ao adquirir riza com o modelo de formulação. sem a compulsão alimentar e suas preocupações com A criação da formulação tem uma série de pro- forma e peso. Como a formulação se baseia em informa. Pri- que seja adequada às características clínicas específi. vômito autoin.4 mostra um registro de (p. Dessa ma alimentar do paciente. dem que têm opções. que é fundamental para ajudar os pacientes a mudar. o registro per- problema alimentar do paciente. Tem dois propósitos principais. .. a origens do problema. tão. e deve ser usado como primeira sessão. sentimentos e eventos relevantes. proporciona um guia manente.3. na com o paciente ativamente envolvido. como resultado. As ques- tões a ser apontadas são que. ou seja. Uma vez criada a formulação. e adequado. detalhada e confusa) e não deve se preocupar com as exatamente. mas este propósito) que mais ou menos corresponde. É melhor co.. que está acontecendo. ou seja. para superar o transtorno Criando conjuntamente a formulação alimentar. Segundo. com o terapeuta assumindo a liderança. mentos. deve ser desenhada. atrapalham a terapia. ções que acabam de ser obtidas. ex. mais fácil será de essa consciência clara sobre seus pensamentos. perda de controle so- uma representação visual personalizada (um diagra- bre a comida). Ao descrever como monitorá-los. smartphones para o registro. mentos e comportamentos no exato momento em que mos pacientes cujos problemas alimentares não pu. o descentramento. discutir suas implicações para o tratamento. os pacientes apren- dessem ser formulados dessa maneira. Quanto mais o terapeuta se familia. ajuda o paciente a identificar precisamente o cas do paciente. compulsão alimentar. é per esse comportamento. aos hábitos alimentares do paciente em ques- meçar por algo que o paciente queira mudar (p. melhor chamada de diagrama res do paciente. ênfase repousa amplamente nos hábitos alimenta- A formulação. ex. é ou quadro. evolui com o tratamento. o terapeuta deveria eles são uma fonte muito menos rica de informações indicar com clareza que ela é provisória e será mo. tendo o transtorno alimentar do paciente. ex. forma. por exemplo.. dia a dia. O que se registra. Isso se faz na sessão inicial.678 Manual clínico dos transtornos psicológicos recionado ao estado atual do paciente. Não abordar o leque de processos de ma- pósitos: ajuda a envolver o paciente no tratamento. sua para que o terapeuta tenha bastante tempo para refletir capacidade de lidar com eventos e humores adversos sobre sua provável forma. com pacientes que têm episódios a menos que o paciente esteja significativamente abai- de compulsão alimentar. A Tabela 17. controle podem ser mudadas. e a segunda. Sessões semanais ta deva fazer perguntas. em termos gerais. Lembrar o que você comeu ou bebeu algumas horas mais tarde não vai funcionar. o foco estará. trazendo. O Estágio 1 tem quatro elementos sessões subsequentes. O automonitoramento preciso “em tempo real” é central ao tratamento. você deve se lembrar de trazê-las consigo! Fonte: De Fairburn (2008. • A quinta coluna serve para registrar quando você vomita (escreva “V”). sessão: avaliar a qualidade do monitoramento e as in. em segundo. vai ter de levar suas planilhas de monitoramento com você. Não importa se as suas planilhas ficaram confusas ou se a escrita ou grafia não estiverem boas. de forma intermitente. A revisão dos registros deve ser um processo conjun- to. Chama- mos isso de automonitoramento. • Coloque asteriscos na quarta coluna. Assim. mesmo que não tenham qualquer efeito sobre o que você come. Há dois aspectos a revisar na primeira Após a sessão preparatória inicial. ao lado dos episódios de comer e beber que você ache (no momento) que foram excessivos. 61). Não se devem anotar as calorias. Ainda não encontramos alguém cujo estilo de vida seja impossível monitorar. Tente fazer um comentário breve cada vez que comer. Nós achamos que as consultas duas formações obtidas em relação aos hábitos alimentares vezes por semana são necessárias para criar a dinâmi- do paciente. duas por semana. ao torná-lo mais consciente do que está fazendo. É essencial registrar toda a co- mida que você comer durante os episódios compulsivos. e o que está acontecendo no momento. Por exemplo. e sim reconhecê- ele traz os formulários preenchidos pela primeira vez. sobre uma vez por semana não são suficientes para a maio- o processo de registro e a precisão dos registros. a revisão dos registros não deve distintos. é fundamental revisar os registros do paciente em peutas devem se lembrar de não abordar os problemas detalhe. Todas as sessões incluirão uma revisão detalhada de suas mais recentes planilhas de monitoramento. dá um quadro detalhado de como você come. pode ser irritante e inconveniente anotar tudo o que se come. De momento. Se foi em sua casa. sempre que se pesar. à sua atenção e à do seu terapeuta a natureza exata de seu problema alimentar. bem no momento em que isso acontece.com. em ca terapêutica e começar a fazer incursões na forma grande parte. Obviamente. • A primeira coluna é para anotar a hora em que come ou bebe qualquer coisa. Os tera- real. • A última coluna é usada de várias formas durante o tratamento. escreva “D” e o número ingerido) ou faz exercício excessivo. Deve-se iniciar uma nova planilha (ou planilhas) todos os dias. p. especifique em que aposento. há oito consultas. Lanches rápidos e outros episódios em que você come não devem estar entre colchetes. Nas ria dos pacientes. Ele vai ajudá-lo a mudar. se uma discussão precipitou um episódio de compulsão alimentar ou fez com que você não comesse. Observe o exemplo da planilha de monitoramento para ver como funciona. pois não o ajudará a modificar seu comportamento no momento. Reimpressa com permissão. se você registrar da forma que está sendo solicitada. Nas sessões seguintes. toma laxantes (escreva “L” e o número ingerido) ou diuréticos (comprimidos diluíveis. mas em seguida se tornará algo natural e de valor evidente. Pode ser interessante registrar outros eventos ou circunstâncias importantes nessa coluna. Isso tem duplo propósito: em primeiro lugar.credo-oxford. deve ser anotado. para registrar a natureza da comida e da bebida consumidas. de comer problemática do paciente. deve ser usada como diário para registrar eventos e sentimentos que tenham influenciado o que você come. Considere isso um desafio. o automonitoramento ajuda a mudar o com- portamento que antes parecia automático e fora do seu controle. com o paciente levando o terapeuta pelo registro A parte principal do Estágio 1 de cada dia. Inicialmente.1 Instruções de automonitoramento Durante o tratamento. é importante registrar tudo o que você come ou bebe. -los e colocá-los na pauta da sessão. Direitos autorais de 2008 The Guilford Press. no que foi registrado. Esta tabela pode ser obti- da em www. e sim uma descrição simples (não técnica) do que co- meu ou bebeu. . Capítulo 17 • Transtornos alimentares 679 TABELA 17. embora o terapeu. principalmente na primeira sessão. • Os episódios alimentares que você considere como refeições principais devem ser identificados com colchetes. Para estabelecer o registro preciso e em tempo levar mais de 10 minutos. assim. Cada item deve ser anotado o mais rápido possível depois de ser consumido. quando identificados enquanto fazem isso. O importante é que você registre tudo o que comeu ou bebeu assim que for possível. independentemente do que outra pessoa possa pensar. A última coluna também deve ser usada para registrar seu peso (e seus pensamentos sobre ele). Essa é a sua impressão. • A terceira coluna deve especificar onde a comida ou a bebida foi consumida. não consigo parar de a 2 litros de sorvete * comer. 10:35 Meia banana Trabalho – Melhor. na linha.) Pesagens frequen- muitas vezes por dia.com. A pesagem realizada na sessão fornece dados terem dados para confirmar ou refutar seus receios de boa qualidade. Outros e levar muitos pacientes a restringir o que comem. a pesagem feita regularmente nas Os pacientes precisam aprender a avaliar e in- sessões dá ao terapeuta a oportunidade de ajudar terpretar seu peso. FIGURA 17. evitam ativamente saber seu peso. Não posso ter compulsão Café preto hoje.4 Um registro de automonitoramento preenchido. eles tendem a interpretar de for. o peso do corpo flutua durante o dia e de um dia para qual. a res. caso contrário. Café preto minha mesa 11:45 Sanduíche de pão integral com peru defumado Café Almoço normal. depois de ontem. Data: 21 de março Hora Comida e bebida consumidas Lugar * purga Contexto e comentários 7:30 Copo d’água Cozinha [60 quilos – nojenta] Com sede. intestino e ma equivocada. Estabelecer a pesagem colaborativa muito preocupados com ele. Eles devem ser informados que o os pacientes a interpretar os números na balança. série de propósitos. sobre ganho de peso. Por que eu faço isso? Comecei assim que cheguei aqui. Coca diet V Pãozinho com passas * 2 fatias de torrada com creme de amendoim * Coca diet Creme de amendoim direto do pote * Pãozinho com passas * Barra de chocolate * Coca diet – grande V Sou nojenta. porque o resultado é os pacientes não peso. esses A intervenção de pesagem colaborativa tem uma pacientes já se pesaram frequentemente no passado. Como resultado. portância no peso. passam a se tes resultam em preocupação com flutuações sem im- preocupar com flutuações diárias do peso que em ou. à medida mas mudaram para a evitação quando consideraram que os hábitos alimentares dos pacientes mudam essa pesagem frequente muito aversiva. eles provavelmente ficarão an. semana por semana. Pode-se obter um registro em branco em www. ver a seção seguinte. (Todas essas informações podem ser encontradas verificação do peso. Perdi totalmente o 19:30 4 fatias de torrada com creme de amendoim * controle. na segunda edição de Overcoming Binge Eating [Fair- no alimentar se pesam em intervalos frequentes. sobre o peso. que tendem a ser mal interpretadas tras circunstâncias passariam despercebidas. até burn. 21:30 Biscoito de arroz com queijo sem gordura Cozinha Muito só. a pesagem colaborativa bexiga. a saber. 8:10 Pãozinho de canela e passas inteiro Café * Deveria ter comido só metade do Queijo cremoso light pãozinho. Maionese light Coca diet 18:40 Pedaço de torta de maçã Cozinha * Socorro. Muitos pacientes com transtor. Estraguei mais um dia. V = vômito. 2013]. Vontade de desistir. Em primeiro lugar.credo-orford.680 Manual clínico dos transtornos psicológicos Dia: Quinta. mas continuam seja qual for a leitura da balança. De modo geral. outro. da pesagem é tão problemática quanto a pesagem siosos em relação às mudanças resultantes em seu frequente. Em terceiro. segundo seu estado de hidratação. Eu me odeio. Esse importante pro- . Me sinto gorda e nem Coca diet um pouco atraente. A evitação com o tratamento. Em segundo lugar. seu momento no ciclo menstrual e outros fato- aborda uma forma de verificação do corpo. Em um momento posterior do do dia (geralmente. Os pacientes devem poder escolher o que co- mem em suas refeições e lanches planejados. Para pacientes com comer compulsivo. no alimentar em geral. terapeuta e paciente compulsão alimentar. re. o peso do paciente no começo da Costumamos dar aos pacientes um exemplar sessão. não devem ser seguidos de vômito. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 681 cesso de manutenção é rompido pela intervenção de quer não. Chamamos esse proce- venção é que os pacientes não se pesem fora desses dimento de leitura guiada. 2. Se procuram aconselhamento sobre o que co- 5 tes. que a prioridade é seu padrão de alimentação. e não apenas os episódios de Na pesagem colaborativa. se que- que avançam na TCC-A. em muito. os pacientes são aconselhados a não ter o dia. Isso é feito uma vez por semana (para pacien. mais dois lanches planejados). 1. ou que gostariam de discutir. juntos. de modo a poder garantir que eles o tenham tes abaixo do peso. já que ele permite que os momentos. o índice deles próprios e seu significado do pon. ou seja. a coisa além do controle alimentar leve. Para garantir que os pacien. o número mínimo de alimentos evitados. peso. é voltado à TCC-A. 3. três refeições planejadas durante tratamento. O terapeuta e o pa. IMC. ver adiante). mudar o que ou quanto comem nesse momento comendamos que leiam algum livro fidedigno sobre do tratamento. quando seus hábitos alimentares terão se comem. Educando o paciente sobre problemas alimentares A única condição é que essas refeições e lanches São muitos os mitos sobre comer e controlar o peso. qualquer outro comportamento compensatório. Um elemento crucial da inter. Os que têm bulimia nervosa ou outros transtor. o estabilizado e eles estarão menos sensíveis em relação paciente deve comer em intervalos regulares ao longo ao seu peso e forma. e sim que aceitem uma faixa de peso de alimentar. Há dois aspectos na intervenção. . informações necessárias e é apreciado pelos pacien. cerca de 3 quilos. rapeutas usam como manual para pacientes à medida e não o que eles comem. Uma série de questões de controle mantém a preocupação com a comida e os relacionadas à intervenção devem ser enfatizadas: hábitos alimentares e aumenta o risco de comer com- pulsivamente. postergar comer durante abaixo do peso) geralmente não mudam muito de o dia. quer eles comam compulsivamente. dando ênfase específica às tendências te a eles. alguns te. pode-se confiar nela para uma redução rápida da fre- Quase todos os pacientes estão ansiosos em quência dos episódios de comer compulsivo. Além disso. risquem as que não se aplicam e coloquem das últimas quatro semanas em vez de se concentrar pontos de interrogação em partes que não entendam na última pesagem. Primeiro. chamada de ali- nos alimentares especificados (que não os que estão mentação retardada. porque discute a psicopatologia do transtor- pesagem colaborativa. pacientes sejam educados de maneira eficiente. os pacientes devem ser informados de compatível com o tratamento – na verdade. pois esse tipo essas refeições e esses lanches. Recomenda-se que não tenham A alimentação regular é fundamental para o suces- um peso desejado exato. minu- Os pacientes também são informados sobre o ciosa e personalizada. essa intervenção peso. E para os pacientes que estão abaixo do peso. do livro. No entanto. É a primeira vez em que de peso específica como objetivo até perto do fim do se pede que os pacientes mudem a maneira com que tratamento. para aumentados de tamanho posteriormente (ver a seguir). os há- um objetivo de peso (faixa) que demande qualquer bitos alimentares devem ficar limitados. Deve-se observar que esse rem orientação. devem ser informados de que o livro é pertinente a todos os pacientes com transtor. Deve-se dizer aos pacientes que o objetivo do introduz refeições e lanches regulares que podem ser tratamento é dar controle sobre o que comem. no momento certo do tratamento (geralmente. na se- ciente colocam os dados mais recentes em um gráfico gunda semana). Os pacientes não devem ser pressionados para tes tenham uma fonte confiável de informações. mentares dos pacientes. Estabelecendo os hábitos alimentares regulares to de vista da saúde. ideal seria se adotassem uma dieta variada com nos alimentares. Pedimos que os pacientes marquem individualizado de peso e interpretam juntos o padrão nas margens as partes que se aplicam especificamen- que aparece. Segundo. aborda um tipo importante de dieta. Para os relação ao efeito que o tratamento terá sobre seu que têm dietas altamente restritivas. que impossibilite as flutua. seja qual for o tipo de transtorno ções diárias. so do tratamento. Usamos com frequência o eles não consigam adotar hábitos alimentares Overcoming Binge Eating porque apresenta todas as regulares. pois isso tende a fazer com que transtornos alimentares. verificam. laxantes ou e alguns deles servem para manter os problemas ali. que tenham o máximo controle possível de seu peso. sendo muito mer. Os hábitos alimentares regulares são intro- É melhor que posterguem a decisão sobre uma faixa duzidos na terceira sessão. e só ra- danças. a saladora. tornos psiquiátricos (Wilson. CIA e instrumentos psiquiátricos gerais. se os avanços sipa com o tempo. surjam as dificuldades e intervir cedo. de que a quantidade de mudança do Assim como acontece com a sensação de plenitude paciente nas primeiras semanas de tratamento é um gástrica. Revisar a formulação. vel. para o paciente mudar. potente preditor de resultados. Duas estratégias distintas podem ajudar os Estágio 2: Fazendo um balanço pacientes a resistir a comer nos períodos entre as O segundo estágio é de transição no tratamento e tem refeições e lanches planejados. é nossa o terapeuta devem considerar o grau no qual o paciente prática conversar com pessoas significativas na vida tem cumprido os vários elementos do tratamento. Se elas estiverem dificultando ao paciente fazer horas entre refeições e lanches. em vez de tentar eliminá-lo. de forma que não envolve a parti. Aconselhamento sobre como fazer isso está em agora acontecem uma vez por semana. Nós fazemos uma média de três introduzir esse padrão em etapas. A primeira delas é três objetivos: ajudá-los a identificar as atividades que sejam incom- patíveis com o comer. Além disso. as sessões com outras pessoas du- 6. Des. Eles sempre devem saber quando vão 1. mia nervosa (Fairburn. organizando 3. ramente deve haver um intervalo de mais de 4 2. mentar geralmente não são abordados. 2007). isso precisa ser reconhecido cedo. Embora deva ser respeitado. por exemplo. Com pacientes não devem ser usadas para determinar o que eles adolescentes. Essa última estratégia é difícil para forem limitados. Walsh. Assim. se for necessário. por enquanto. Os tópicos que estejam fora do transtorno ali- perturbadas nesse momento e. Os pacientes devem planejar com antecedên. al. feições e os lanches será intermitente e menos avas- com o paciente respondendo mais uma vez o EDE-Q. et. Preparar o estágio 3. ciente também pode ser útil. é possa ser ajustado segundo a necessidade. Realizar uma análise conjunta dos avanços. A outra estratégia é muito A razão para se realizar essa avaliação formal diferente: pedir aos pacientes que se concentrem no dos avanços é a forte evidência. Caso venha a ser utilizada. 1. atividades que tenham mais probabilidade de ajudá. Agras. para o envolvimento de outras pessoas: cia. ram 45 minutos e acontecem imediatamente depois de ticos nem altamente restritivos podem precisar uma sessão de rotina. . Overcoming Binge Eating. principalmente nos primeiros se deve buscar uma explicação. Pacientes cujos hábitos alimentares não são caó. o tratamento e o paciente quiser que isso aconteça. Apesar disso. Eles devem tentar prever quando é provável que 2.. 1999). e Grilo. melhor deixá-la para um momento posterior do tra- Realizando uma revisão conjunta dos avanços tamento. sejam quais forem do paciente se isso tiver probabilidade de facilitar o as circunstâncias ou o apetite dos pacientes. Wilson e Stice. fazendo comentários imprevisível. eles descobrirão que essa premência se dis. procedimentos introduzidos no estágio 1. As sessões lares. 2008.682 Manual clínico dos transtornos psicológicos 4. ou que o tornem menos prová. o terapeuta continua a implementar -los a aderir seu padrão de hábitos alimentares regu. aprendem a tirar a atenção da premência e 2004) e transtorno de compulsão alimentar (Masheb simplesmente observá-lo. Envolvendo pessoas significativas o paciente e terapeuta podem avaliar o alcance da mu- A TCC-A foi desenvolvida como um tratamento indi. no caso de pacientes abaixo do apetite. Se elas forem ajudar o paciente a fazer mu- fazer sua próxima refeição ou lanche. Fa- novo padrão alimentar deve ser ajustado aos zemos isso com o objetivo de criar um ambiente ideal compromissos dos pacientes no dia a dia. Geralmente. se necessário. momento em que possam fazer um balanço e. eles devem aderir ao outras pessoas (Cooper e Stewart. sa forma. há um envolvimento muito maior de vão comer. Há duas indicações específicas 5. 2013). quando a premência de comer entre as re- A revisão dos avanços se faz melhor sistematicamente. Ao mesmo tempo. Dalle Grave padrão alimentar combinado. incluindo a buli- no temporário. e a maioria dos pacientes. Em vez disso. A análise dos registros de monitoramento do pa- vidual para adultos. replanejar o resto do dia. Os pacientes dessas sessões com cerca de três quartos de nossos pa- devem ser informados de que suas sensações de cientes (às vezes mais. fome e plenitude provavelmente estarão peso). em uma série de trans- desejo de comer e reconheçam que ele é um fenôme. para que o tratamento estágios do tratamento. ao qual eles não precisam ceder. eles devem planejar com antece- negativos em relação à aparência ou aos hábi- dência tanto quanto possível e identificar um tos alimentares do paciente. Dessa forma. o paciente e cipação ativa de outras pessoas. dança. Se o dia vai ser mudanças. A experiência clínica e as evidências quais elementos do estágio 3 serão mais relevantes ao de pesquisa sugerem que. Em dos aqui. No centro da maioria dos transtornos alimentares está te estiver recebendo uma forma “ampla” de TCC-A. variam de indivíduo para indivíduo. esses episódios depressivos devem ser são tratados separadamente. fran et al. Geralmente. manutenção da psicopatologia do paciente e do tem- cação antidepressiva (Fairburn. quando discutimos as detectados e tratados antes de iniciar o tratamento. Essa Por fim. Os quatro primeiros são examina- se poderia esperar é a presença de depressão. muito risco de recaída. Abordar a evitação do corpo 2. TCC-A. terá 6. enquanto a maioria opera Uma razão importante e. de modo que 4. peso porque são mecanismos mais complexos e levam mais tempo. controlá-los. A ordem em que esses mecanismos são bidos e que outros se desenvolvam. Nesse caso. Sha- se criou a formulação. Bohn e te. Por exemplo. no de compulsão alimentar. Abordar a verificação do corpo 1. e As contribuições relativas desses mecanismos uma melhora no padrão alimentar. É comum que não se 1. Coopere e Waller. que podem estejam marginalizados ser classificados em seis categorias amplas: 3. O terapeuta tem que decidir do tratamento. enquanto as preo. e da capacidade de Hawker. Geralmente. Revisão da formulação Enquanto isso. a psicopatologia central que os distingue. Mudanças na alimentação relacionadas a hu- uma tarefa importante para o terapeuta é ajudar o mor e eventos paciente a chegar a uma avaliação equilibrada sobre 5. pode ter surgi. um ou mais dos módulos adicionais de trata- blemas e processos que não estavam óbvios quando mento também serão usados (Fairburn. baixa autoestima e dificuldades de si mesmo. Estágio 3: Abordando os principais Há cinco aspectos nesse processo: mecanismos de manutenção 1. 2008a). O foco está nos cias principais mecanismos que estão mantendo o trans- 2. Privação alimentar e estar abaixo do peso termos ideais. o estágio 2 é o momento em que se formula psicopatologia ocupa um lugar central na formulação o estágio 3. Apenas alguns cupações com a forma não terão mudado (em grande dos mecanismos funcionam em pessoas com transtor- parte. Se o pacien. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 683 A visão que os pacientes têm de seu avanço 3. 2008a). Shafran. po que leva para tratar deles. Identificar a superestimação e suas consequên- Essa é parte central do tratamento. a maioria das apresentações desses transtornos é secundária a Planejando o estágio 3 essa psicopatologia e as suas consequências. Abordando a superestimação da forma e do peso a formulação pode ter que ser revisada. Se o paciente estiver recebendo a forma ampla de note mudança alguma. o julgamento do valor perfeccionismo. Como descrito anteriormente. Superestimação do controle sobre comer 5. Restrição alimentar costuma ser indevidamente negativa. por vezes. Estar abaixo do peso acontecido uma redução na frequência dos episódios de compulsão alimentar e purga compensatória. mas se detectaram alguns pro. adaptações necessárias para aqueles que estão abai- mas é inevitável que alguns deles não sejam perce. Desenvolver domínios de autoavaliação que torno alimentar desse paciente específico. xo do peso. a menos que essa psicopa- paciente e em que ordem devem ser implementados tologia seja abordada com sucesso. ou seja. Cooper. Se parecer que abordados depende da sua importância relativa na existe depressão. a superesti- é nesse momento que se examina a contribuição do mação de forma e peso. Cooper. em casos de anorexia nervosa em que há compulsão mada para que o avanço não seja tão grande como alimentar e purga. porque não terão sido abordadas). os pacientes têm (ver a seguir). Abordar o “sentir-se gordo” . é nossa prática tratá-la com medi.. subesti. do a informação de que o excesso de exercícios é um problema muito maior do que se pensava. Privação alimentar o que mudou e o que não mudou. em termos de forma e peso. É nesse estágio que o tratamento se torna da maioria dos pacientes e é uma meta fundamental muito individualizado. o terapeuta continuará a im- É importante revisar a formulação à luz do que se plementar os procedimentos introduzidos no Estágio aprendeu durante o estágio 1. é melhor 2008a) e cogitar suspender a TCC até que o paciente começar abordando as preocupações com a forma e o tenha respondido. em grande parte ou até exclusivamen- interpessoais (ver Fairburn. Superestimação da forma e do peso 4. o guia de tratamento completo fornece um te é arriscado. portanto. Visto que os terapeutas muitas vezes leva à identificação de três problemas principais: não sabem ao certo como entrar no tema da autoava. A seguir. isso inclui aparência 3. A seguir. Quase invariavelmente.5 e rência. drões pessoais na área em questão. e paciente fazem juntos. A meta é obter uma figura que se assemelhe à pode ser comparado a um que seja típico de alguém Figura 17. à criação de uma área em questão. p. em que há de retroalimentação ascendentes e explicando que es- um grande “fatia” representando a superestimação sas consequências da superestimação também servem de forma e peso. Dessa forma. 99). para que ximo ao fim do estágio 3. às que dão uma contribuição importante a sua autoava.6). Em geral. haver problemas inerentes. Uma fatia dominante torna as diálogo detalhado demonstrando como explicar isso pessoas particularmente vulneráveis se algo aos pacientes. ou vivencia. peso e alimentação Outros Amigos Esporte Música FIGURA 17. as várias áreas da vida formulação que inclua as consequências da superesti- que foram listadas podem ser classificadas e repre. pró. Reimpressa com permissão. ou seja. Julgar-se principalmente com base em aparên- com base no cumprimento de normas pessoais em cia é especialmente problemático porque esse áreas da vida que elas valorizam. 17. liação. O terapeuta começa sentadas por meio de um gráfico-pizza que terapeuta perguntando ao paciente o que ele faz.5 Gráfico de uma jovem sem problema alimentar. autoavaliação. mação (a formulação ampliada). um fracasso. Dar muita importância a forma e peso leva as e. explora a importância relativa desses domínios da isso mantém seu problema alimentar. necessário. o terapeuta aju- sobre as implicações de seu esquema de autoavaliação da a identificar seu esquema de autoavaliação. Ter um gráfico-pizza com uma fatia dominan- liação. É útil o paciente avaliar seu gráfico-pizza em tados necessariamente nessa ordem. 1. para mantê-la. eles não são apresen. o controle da alimentação. plicando que a maioria das pessoas tende a se julgar 2. Por fim. . faz com que a pessoa se sinta. vezes. várias ocasiões antes da próxima sessão. O terapeuta pessoas a fazer dieta e. Além disso. Família Trabalho Forma. no caso do paciente. talvez. com o terapeuta acrescentando as setas com um problema alimentar (Fig. o terapeuta começa ex.7. Direitos autorais 2008. discutem-se as implicações desse esquema e se (como representado no gráfico-pizza) e pensar se pode elabora um plano para abordar as expressões da su. ameaçar sua capacidade de cumprir seus pa- Em poucas palavras. o sinal para a sua importância relativa é a magnitude (em termos de intensidade e duração) Essa discussão leva naturalmente ao passo final da resposta do paciente quando as coisas vão mal na do exame de autoavaliação. é importante desenvolver possa continuar a ser discutido e ajustado conforme as habilidades dos pacientes para lidar com reveses. Essa discussão geralmente perestimação. qualquer revisão toma a forma de ampliar o tamanho da fatia que representa a impor- Identificar a superestimação e suas consequências tância da forma e do peso. o paciente aspecto da vida só é controlável até certo ponto é ajudado a gerar uma lista das áreas em sua vida e. O gráfico de alguém sem como resultado da importância dada a forma e apa- transtorno alimentar é mostrado na Figura 17. The Guilford Press. Baseada em Fairburn (2008. O ponto de partida é informar o paciente sobre a O passo seguinte é pedir ao paciente que reflita noção de autoavaliação.684 Manual clínico dos transtornos psicológicos Com exceção do aspecto inicial. Desenvolver novos domínios para a autoava- da vida. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 685 Família Trabalho Forma. e peso reduz aos poucos o alcance da superestimação. 4. Direitos autorais 2008. p. The Guilford Press. Reimpressa com permissão. os pacientes precisam de ajuda para co- meçar a se envolver ativamente com outros aspectos 1. De Fairburn (2008. para reduzir ainda mais um plano para abordar as preocupações em relação à a importância relativa dada à forma e ao peso. Para forma e peso. Baseada em Fairburn (2008. Esta figura pode ser obtida em www. Direitos autorais 2008 de The Guilford Press.7 Superestimação de forma e peso: uma formulação ampliada. que precisam liação 2. ao mesmo tempo. Tendo feito isso.6 Gráfico de uma jovem com problema alimentar. 101). Reimpressa com permissão. o paciente irá experimentar. Reduzir a importância atribuída à forma e peso.com. Garantir que o paciente realmente faça a ati- portante aumentar o número e a importância de outros vidade identificada. Ajudar o paciente a identificar novas atividades Enfrentar as expressões da superestimação da forma que possam ser envolventes. . peso e alimentação Outros FIGURA 17. 1. 98). atividades que A “fatia” do gráfico relacionada à forma e ao peso co. que estejam marginalizados 2. Explicar a fundamentação para se desenvolver Desenvolver domínios de autoavaliação novos domínios de autoavaliação. Concordar em uma. Há seis passos nesse processo. 3. meça a murchar. é im. havendo duas estratégias gerais: chegar a isso. talvez duas. Entretanto. peso e controle Restrição Verificação e/ou Preocupação Chamar Marginalização alimentar evitação de forma com pensamentos erroneamente de outras áreas e peso relacionados a estados da vida forma e peso adversos de “sentir-se gordo” FIGURA 17. ser tema permanente durante o restante do tratamento: Ambas são importantes e se complementam. o terapeuta precisa elaborar domínios de autoavaliação. p. muitas vezes usando uma Superestimação de forma.credo-oxford. tos aparentes que normalmente passam despercebidos A seguir. Entre os exemplos estão medir as que muitas vezes é de importância central na dimensões de certas partes do corpo e se fotografar. Os espelhos de corpo inteiro mesmo que seja incômoda. barbear- dia de folga.686 Manual clínico dos transtornos psicológicos abordagem de solução de problemas (descrita É comum os pacientes ficarem surpresos com quantas mais adiante nesse capítulo). essas • Há alguma alternativa melhor? pessoas já realizaram verificação do corpo no O uso de espelhos merece uma atenção espe- passado. mação que eles estão buscando? 2. de maneira incomum. Ao mesmo tempo. Algumas pessoas com problemas alimenta. uso é importante. manutenção das preocupações do paciente. Revisar o processo semanalmente. evitação do corpo é dar informações sobre a verifica- ção do corpo. 6. Um registro de monitoramento específico não gostam. e é provável A evitação do corpo também é problemática que cumpram um papel potencialmente importante na no sentido de que permite que as preocupações manutenção da insatisfação de muitos pacientes com com a forma e a aparência persistam na ausên- o corpo. • O que estou tentando descobrir? mentares. a educação sobre os espelhos e seu cia de qualquer informação precisa. divididos em dois grupos. de modo vez que eles estão por verificar a si mesmos: que elas podem nem se dar conta de que estão fazendo isso. de normativos ou não. com frequência. • Esse tipo de verificação pode produzir a infor- tisfação com a aparência. enfatizando os dois pontos a seguir: car o corpo. Essa ajudá-los a refletir sobre as seguintes questões cada verificação pode se tornar “natural”. Uma questão a destacar é que defei- também precisa ser enfrentada. cientes fazem do que encontram. a forma como é feita e a interpretação que os pa- blemas alimentares o fazem repetidas vezes. já que eles têm o potencial de dar informações a verificação repetida se tornou insuportável. eles podem ser peuta tendo uma atitude estimuladora e facili. em relação a sua condição tadora. mas muitas pessoas que têm pro- ção. um problema é a frequência da verifica- gum nível. que eles são a principal forma com que determinamos tes. a evitação do corpo e suas consequên. Formas restimação da forma e do pelo paciente. mas mudaram para a evitação porque cial. Há duas questões a enfatizar: foi identificada há pouco tempo. o melhor é pedir que façam isso por apenas dois como olhamos. geral- incomuns de verificar o corpo devem ser simplesmen- mente começando com a verificação do corpo. Assim. te interrompidas. com o tera. tratar diretamente da supe- Formas incomuns de verificar o corpo. e muitos deles nem estão 2. Geralmente. os defeitos aparentes. Nas pessoas com problemas ali. Todas as pessoas verificam seu corpo em al- Nesse caso. O terapeuta precisa e. equivocadas. Os pacientes geralmente conseguem fazer isso se a Abordar a verificação do corpo fundamentação for bem explicada e eles receberem A importância da verificação e a evitação do corpo apoio. Considerando-se que registrar a verificação cisam questionar o uso que fazem dos espelhos. de modo que os pacientes pre- com). a menos que se pergunte. são úteis para ver como as roupas combinam. mas os mações úteis para superar seu transtorno alimentar. já do corpo é altamente incômodo para alguns pacien. Portanto. A interrupção de formas incomuns de verifica- conscientes disso. Uma estratégia diferente precisa ser ado- tada com formas mais normais de verificar o corpo. Os espelhos são úteis para aplicar ma- períodos de 24 horas. mas altamente verossímeis. rias formas de verificação do corpo. 1. essa ação produzirá infor. -se e assim por diante. escovar o cabelo/fazer penteados. terapeutas devem perguntar se há alguma razão para . dam em detalhe aspectos de sua aparência dos quais ciente tem. Abordando formas mais normativas de verifi- cias. ção geralmente é sentida como um alívio (de- O primeiro passo para tratar da verificação e pois de cerca de uma semana). em um dia de trabalho e em um quiagem. Tendo identificado as vá- 5. • Pode haver efeitos adversos devidos a essa res evitam ver seus corpos e não gostam que verificação? outras pessoas os vejam. essa verificação pode manter a insa. A razão é bastan- 1. o terapeuta precisa descobrir quais são os se tornam o foco de atenção quando as pessoas estu- comportamentos de verificação e evitação que o pa. Outra é que o exame tende a aumentar pode ser usado para esse fim (ver www.credo-oxford. vezes verificam sua forma. A verificação do corpo geralmente envolve o te simples: poucos profissionais estão cientes delas foco em aspectos da aparência dos quais a pes- porque os pacientes não expõem seu comportamento soa não gosta e costuma ter efeitos adversos. Pode ser útil avisar aos pacientes que. o terapeuta precisa ajudá-lo a adotar po de outra pessoa. que é bastante diferente de muitos outros aspectos da . A participação em atividades que comparação foi inerentemente tendenciosa em envolvam algum grau de exposição corporal pode ser termos da pessoa escolhida e como sua forma útil (p. pode-se pedir que os pacientes que sejam mais Praticamente não foram feitas pesquisas e científicos ao escolher alguém com quem se pouco se escreveu sobre o tema. contrarem em uma rua movimentada. concentrando-se Outra forma de verificação do corpo que exclusivamente nas partes em relação às quais mantém ativamente a insatisfação com a forma é se o paciente é mais sensível. Vale a pena destacar dois pontos: problema. o que eles formas normais e sem riscos de verificação. plementar essas discussões. Como observamos anteriormente. astros de cinema e outras cele. O terapeuta ajuda os pacientes a identificar os vejam. A natureza dessas com. Sentir-se gorda é um bridades) é problemático porque elas são um importante alvo do tratamento porque tende a ser grupo não representativo e as imagens deles igualada a estar gordo. real do paciente. podem ser necessárias muitas sessões su- • A verificação oferece aos pacientes uma cessivas para enfrentar a evitação do corpo. e mesmo dentro do mesmo dia. Em vez de escolher pessoas magras. gradualmente o uso de roupas largas que não deixam o terapeuta ajuda os pacientes a examinar se a distinguir formas. se sempre é o caso). Capítulo 17 • Transtornos alimentares 687 se olhar nu em um espelho de corpo inteiro. O objetivo é os pacientes entenderem e a atenção seletiva aumenta a insatisfação geral com que suas comparações e verificações produzi- a forma. mas também os mantém. natação). Em fun- perspectiva sobre seus corpos que é difícil. não é apenas uma ex- 3. com transtornos alimentares.. quando fazem A estratégia nesse caso é a exposição em seu senti- essas comparações. por exemplo. escolher alguém próximo. Em contraste. ção do risco de que o paciente retorne à verificação re- se não impossível.. Também soa já está insatisfeita com sua aparência. fazer julgamentos superficiais e muitas vezes sem cri. Se a pes. Eles tendem a outras pessoas em relação aos seus. Uma forma de fazer isso é ir a um própria forma por meio do processo de aumento men. Os pacientes precisam parar. tas mulheres. cionado anteriormente. pressão de preocupação exagerada com forma e peso. de se vestir e se despir no escuro e devem abandonar 2. as que o paciente faz são tendenciosas (como qua- avaliações dos pacientes sobre sua própria forma mui. so é que o “sentir-se gorda” tende a flutuar muito de o terapeuta pode pedir que eles escolham uma um dia para outro. de uma piscina ou academia). petida do corpo. de obter a partir do cor. ex. o terapeuta deve explorar tas vezes envolvem o escrutínio e a atenção seletiva às as implicações dessa tendência em termos da partes do corpo de que eles não gostam. vasivo o corpo dessa pessoa. aos poucos. sensação parecem ser muito maiores entre pessoas dia (modelos. veem quando se olham no espelho é muito Abordar o “sentir-se gordo” diferente do que veem quando olham para “Sentir-se gorda” é uma experiência relatada por mui- outra pessoa. Partindo do pressuposto de que as comparações aos dos outros. Por exemplo. brem que até as pessoas atraentes têm defeitos parações geralmente resulta em que os pacientes con. e depois examinar sem ser in- tempo) o uso de espelhos a esses propósitos. geralmente pessoas magras pacientes a se acostumar com a visão e sensação de e atraentes. cluam que seus corpos não são atraentes em relação 4. seus corpos e aprender a fazer comparações justas Os passos para abordar as comparações por com os de outros. quando e como eles fazem comparações. ex. Os terapeutas precisam ajudar os referência tendenciosos. Isso não significa que se reco. Quando essa informação tiver sido coletada. Eles tem que se acostumar com ver parte dos pacientes são os seguintes: seus próprios corpos e deixar que os outros também 1. elas tendem a escolher grupos de do técnico e literal. o pessoa a cada três (de sua idade e sexo) que en. mas a intensidade e a frequência dessa • Comparar-se com pessoas mostradas na mí. seja qual for o peso e a forma podem muito bem ter sido manipuladas. O escrutínio validade das visões do paciente sobre sua apa- tende a resultar no aumento dos defeitos percebidos rência. Abordando a evitação do corpo térios das outras pessoas. vestiário (p. visíveis quando examinadas. Os pacientes desco- comparar com outras pessoas. Dependendo da amplitude do foi avaliada. a avaliação que os pacientes ram informações enganosas sobre os corpos de fazem dos outros é muito diferente. Além disso. Um aspecto curio- comparar. fazer isso se pode pedir que examinem os corpos de ou- tem probabilidade de aumentar a insatisfação com a tras pessoas. que pareça atraente mende a evitação total. Certos exercícios de casa são úteis para com. e sim que se restrinja (por um à primeira vista. Sendo assim. e que sentir-se gordo pode mascarar ou. ex. suado. apesar de se carado (p. têm esse tipo de sentimento com intensidade Abordando a restrição alimentar especial. que é relati. A restrição alimentar dos pacientes com trans- sações físicas que aumentam a consciência cor. Isso exige registro preciso em tempo real. neste momento. Pede-se aos pacientes que registrem quando a insatisfação com o corpo. não comer depois das 6 ho- cansado. cada vez que se sentirem longe de ser inevitável que elas resultem em comer gordos: abaixo das necessidades em termos fisiológicos (pri- • O que aconteceu na última hora que possa vação alimentar) e perda de peso. certos estados de humor negativos ou por sen. vocada de certas emoções e experiências corporais. ex. Como sentir-se gorda contribui pacientes. No paciente para o qual sentir. vamente estável.. o sentir-se gordo deixa de sustentar 2. Esses pacientes estabelecem para si mesmo são os seguintes: muitas regras alimentares exigentes com relação a • Sentir-se entediado. a solução de problemas já terá sido para a manutenção da insatisfação com o corpo. Além simultaneamente. tante. va dessas sensações. mas nem elevada. solitário ou quando comem (p. ge- ção e a evitação do corpo. até do”. usando a sentir insatisfeitas com sua forma. os terapeutas devem ajudá-los a perce- sempre é esse o caso. devem abordar qualquer problema mas- têm problemas com sentirem-se gordas. inchado. Em esses pacientes. O que gordo”: geralmente acontece é que a frequência e a intensi- 1. menos de 600 . Ao longo das semanas seguintes. os pa. ela não ser mais equacionada com estar gordo. principais objetivos do tratamento é reduzir. e não as sensações em si. a sensação de que de ser gordo é resultado de uma identificação equi. Nossa impressão é que no caso das sentir que o corpo bamboleia ou que as co- pessoas que têm transtornos alimentares. O enfrentamento da privação alimentar é 4. va- ter desencadeado esse sentimento? mos nos concentrar na restrição alimentar e em regras • O que mais estou sentindo agora? alimentares. Um dos sito. o quanto comem (p. Em geral. ber que o problema é sua interpretação negati- -se gordo é uma característica particularmente impor. Exemplos desses dois tipos de estímulos na forma. Esse monitoramento pode ser parte do e a evitação de alimentos processo de registro normal do paciente. se não Quando registram que se sentem gordos. 5. Muitas pessoas com obesidade não disso. está fazer duas perguntas. • Sentir plenitude gástrica. a forte tendência desses pacien- cientes também devem pensar sobre o que mais tes à dieta. vas para restringir a ingestão de alimentos (restrição 3. tendo acontecido.688 Manual clínico dos transtornos psicológicos psicopatologia central desses pacientes.. mas podem ocorrer ram fortes sentimentos de estar gordo. neste capítulo). sentir-se entediado). é aconselhável tratá-la antes do que a verifica. a roupa está apertada. deprimido. Como observado anteriormente. ensinada no contexto de lidar com mudanças sencial que se trate o “sentir-se gordo” também com na alimentação desencadeadas por eventos. dade do sentimento vão diminuindo gradualmente e -se gordo” não deve ser equiparado a “ser gor. eliminar totalmente. Assim. ralmente serão necessárias muitas semanas e será uma Há cinco passos para se abordar o “sentir-se questão recorrente na agenda de cada sessão. usando Fazer dieta é uma das características mais importantes a coluna da direita da planilha para esse propó. as tentati- estão sentindo nesse momento (e registrar). a relação dos pacientes com a experiência muda. a abordagem precisa ser introduzida Em geral.. sobre o tratamento paciente são desencadeadas pela ocorrência de daqueles que estão abaixo do peso. tornos alimentares é extrema em intensidade e rígida poral. dos pacientes com transtornos alimentares. outros. O terapeuta deve primeiro explicar que “sentir. é melhor trabalhar com esse proble. Essa tros sentimentos ou sensações que ocorrem ao mudança metacognitiva é importante porque. ras da tarde). é es. os pacientes devem se alimentar) pode ou não ser bem sucedida. Em alguns transtorno alimentar. mas algumas estão abordagem de solução de problemas (descrita insatisfeitas da mesma maneira que as pessoas com posteriormente. No que diz respeito a enfrentar ma depois que o paciente tenha avançado na questão a resposta dos pacientes à consciência corporal da verificação e da evitação de seu corpo. uma vez mesmo tempo. os pacientes É importante enfatizar que “sentir-se gordo” e “estar devem continuar a fazer isso sempre que tive- gordo” são coisas bem diferentes. Para se abordar o sentimento de estar gordo. as experiências de se sentir gordo do abordado em uma seção posterior. Nesta seção. a sensação xas raspam uma na outra. ex. Tendo dominado isso. tamento. implementar esse plano. Com pacientes que têm compulsão alimentar. ou pode ser 5. tos alimentares podem mudar em resposta a eventos Quando se chegar a um acordo de que a restri. A seguir. deriam classificar esses alimentos (muitas vezes 40 a maioria dos pacientes tem um grande número de ali. sem influenciar sua alimentação. os hábi- e sobre comer. pulsão alimentar. examinar ou porque temem que comê-las poderia desencadear detalhadamente um ou mais exemplos. Segundo. na maioria dos casos. Entre os diferentes mecanismos que vem identificar as várias regras da dieta do paciente. Explorar com o paciente as prováveis conse. essa contribuição deve ser avaliada e. e na sessão seguinte. muito provavel- é importante prestar atenção específica à evitação de mente. ganho de peso ou resultar invariavelmente em • Comer menos ou parar de comer para adqui- compulsão alimentar. seja que os pacientes consigam comer quantidades Um primeiro passo importante quando se lida normais com impunidade. impedir de comer fora. relacionadas a eventos e humores e causar preocupação com pensamentos sobre comida Entre pacientes com transtornos alimentares. tro em tempo real. estão os seguintes: Muitas delas já estarão evidentes nesse estágio do tra. principalmente. pode ser uma maneira de expressar planejado da regra. o que devem comer. Isso muitas sas dietas. a restrição alimentar é valoriza. tratada. começando com o grupo mais restrita. le do paciente. até que ela deixe de ser impor- Se. • Comer compulsivamente ou vomitar. Abordando as mudanças na alimentação o que pode resultar em tensão na hora das refeições. por 4. Se for esse o caso. tem um efeito direto de modulação do humor. A quantidade da. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 689 kcal por dia). e 2. atenção da pessoa dos pensamentos adversos. na tentativa um episódio compulsivo. Com a dir que os pacientes visitem um supermercado local e maioria dos pacientes. podem estar envolvidos. Nas semanas seguintes. Os princípios que embasam o enfrentamento podem ser uma resposta a eventos negativos ou dessas regras são os seguintes: humores adversos. Planejar outras ocasiões para descumprir a um ato de desafio. de identificar os gatilhos envolvidos. O paciente A segunda propriedade se aplica a vomitar e a pode acreditar que descumpri-la vai levar a praticar exercícios intensos. quências de descumprir a regra. mostra que a dieta cumpre Outras regras dietéticas devem ser tratadas de forma um papel central na manutenção do seu problema ali. e um pouco mais. comê-los. sentimentos de incômodo ou raiva. Uma boa forma de fazer isso é pe. fácil e avançando aos mais difíceis. os pacientes po. O primeiro passo é identificar os alimentos a lidar com esses eventos e humores de forma dire- que são evitados. 2008). com o objetivo de ajudar os pacientes alimentos. ou ambos. que podem ser descobertos usando a CIA (Bohn e Fairburn. Elaborar um plano com o paciente para des. embora o objetivo final prejudiciais. rir uma sensação de controle pessoal quando 3. semelhante. os pacientes devem Muitos têm todos os três tipos de regras dietéticas e. terá de ser enfrentado para mantendo a regra quanto que está quebrando a própria superar o problema. • Comer menos para influenciar os outros. itens ou mais) segundo a dificuldade que teriam de mentos que tenta não comer (evitação de alimentos). Identificar uma regra específica que o esteja duas propriedades relevantes: distrai. Apesar disso. sua dieta pode muito regra. Isso é visto com mais frequên- sequências de fazê-lo. interfiram com os hábitos de comer socialmente. com os pacientes tendendo a ignorar seus efeitos ingerida não é importante. sua alimentação é inflexível e mentos em sua dieta. não sintam mais ansiedade ao comê-los. que. por exemplo. Analisar as implicações do descumprimento exemplo. o primeiro passo é identificar anotem todas as coisas que eles relutariam em comer essas mudanças na alimentação por meio de regis- em função de seu possível efeito sobre a forma e peso. ser ajudados a introduzir progressivamente esses ali- como resultado disso. eventos e humores parecerem tante. Isso se aplica especialmente à com- ção alimentar é um problema. contribuir para a manutenção do transtorno alimentar. na. eventos externos parecem estar fora do contro- cumprir a regra em questão e explorar as con. A introdução sistemática com a restrição alimentar é o terapeuta chamar a de alimentos evitados continua até que os pacientes atenção do paciente para os efeitos prejudiciais des. com um foco tanto na crença de que está mentar. e. tirando a motivando. no Estágio 3. terapeuta e paciente de. vezes dura o restante do tratamento. É especialmente importante abordar regras que bem ter vários efeitos negativos em sua vida cotidia. ajudando o paciente a cia em pacientes abaixo do peso. mesma regra. ta e eficaz. Isso se faz com referência à formulação. A compulsão alimentar tem 1. A seguir. o pa- . externos e humor. e o pensamento dos pacientes passa a ser persistentemente dominado por pensamentos relacio. Identi- exceções são aqueles pacientes que têm dificuldade ficá-la se restabelecendo na prática e lidar com ela de de tolerar estados de humor que envolvam excitação. ainda que temporariamente. da perspectiva do paciente. As estratégias cognitivo-comportamentais usa. Detalhes completos sobre como mescla elementos da terapia comportamental dialética ajudar os pacientes a manipular sua mentalidade e en- (Linehan. muitas vezes desencadeada por um even- . frentar reveses são fornecidos no guia de tratamento. do corpo e a evitação de comida. pois isso dá a oportunidade de precisam de ajuda mais direta para lidar com seus usar essas estratégias e esses procedimentos ainda du- humores. mas também no final do tratamento. Em talhe os avanços do paciente e quais são os proble- mas que permanecem. Assim. 1. 2. usamos uma abordagem que rante o tratamento. É comum sentimentos do transtorno alimentar do paciente. os pacientes interrompem o au- transtornos alimentares e a identificar equivocada. em sessões são separadas por duas semanas). Essas mudanças de mentalidade geralmente Geralmente. Com pacientes que res pode ser vista como uma mentalidade ou estado estejam recebendo 20 sessões de tratamento. comportamento. É o último estágio do tratamento. Esse estágio quem tem transtornos alimentares ela tende a ficar tem dois amplos objetivos: bloqueada. relacionada ao transtorno alimentar se instalando ao Ela é descrita em detalhe no guia de tratamento com. leva às formas de comportamento características dos Ao mesmo tempo. além de estimular o Elas são relatadas pelos pacientes com surpresa. Elas ocorrem em graus e podem começar como com ela. retorna o comportamento. A seguir. a menta- lidade do transtorno alimentar tende a se restabelecer. Es. filtrar estímulos internos e externos de forma distinta. com o EDE-Q e a CIA como mecanismos se desgastam gradualmente durante o guias. impedindo que o revés se instale. Reveses e mentalidades Estágio 4: Terminando bem A psicopatologia central dos transtornos alimenta. em cinco meses. nada. chamamos de intolerância ao humor. os em Overcoming Binge Eating. uma amiga As recaídas não são um fenômeno do tipo tudo ou discutindo uma dieta que ela acaba de começar) e. 1993) e é descrita no guia do tratamento. esses semelhante ao Estágio 2. As mentalidade. das na TCC-A são voltadas a atender tanto às caracte- rísticas centrais dos transtornos alimentares quanto – O primeiro passo com esse objetivo é revisar em de- e mais importante – os processos que as mantêm. é importante levantar o tema das de problemas. no início de um revés – pode ex- transtorno da personalidade borderline) têm o que plicar a baixa taxa de recaída após a TCC-A. e também é tratada. tomonitoramento e transferem a pesagem na sessão mente várias experiências físicas e emocionais como para suas casas. “sentir-se gordo”. Isso leva os pacientes a sejam mantidas e ampliadas. usan- paciente a manter seus esforços para desenvolver no- do frases como “no domingo à noite me esqueci que vos interesses e atividades. denominada solução proativa de pro. tinha um transtorno alimentar!”. é útil os pacientes experimentarem reveses ocasionais ciam da solução proativa de problemas. forma eficaz têm muito valor. ele in- de espírito. Uma vez que consigam fazer isso. Eles se benefi. siga até a revisão pós-tratamento. ex. Para esse fim. que o deslize compreenda a retomada da restrição ses reveses podem facilmente se transformar em uma alimentar. A característica distintiva dessa abordagem pacientes possam aprender a detectar sua mentalidade é sua ênfase na identificação precoce de problemas. terapeuta e paciente formulam conjunta- saudáveis e circunstancialmente mais apropriadas co- mente um plano de curto prazo para que o paciente meçam a se estabelecer. no início. os pensamentos e um deslize ou um revés que se estabelece. para que os blemas.. Embora a mentalidade normal de uma clui três sessões durante cinco semanas (ou seja. Se bem ensinada. identificar as mudanças iniciais características em seu pleto. mentalidades nesse estágio do tratamento. com o resultado de que as mentalidades maneçam. No começo. dependendo dos problemas que per- Estágio 3. Minimizar o risco de recaídas no futuro mesmo com provocações menores (p. a menos que sejam cortados prontamen- cognitivo-comportamental tradicional para solução te pela raiz. Isso pode ser feito de forma pacientes que estão fazendo um bom progresso. pois essa habilidade – Esses pacientes (que tendem a atrair o diagnóstico de intervir muito cedo. a pacientes podem continuar aprendendo a “ejetar” essa abordagem é muito eficaz na maioria dos casos. Por isso. Garantir que as mudanças feitas no tratamento sejam mantidas. Garantir que as mudanças feitas no tratamento nados ao transtorno alimentar. isso inclui trabalhar mais a verificação ficam visíveis durante o último terço do tratamento. as pessoa varie com a mudança das circunstâncias. Minimizar o risco de recaída no futuro.690 Manual clínico dos transtornos psicológicos ciente deve ser treinado em uma variante da técnica recaída total. talvez terapeutas devem garantir que elas sejam rea. possivel- compulsão alimentar. verem sido rompidos. os os pacientes ainda façam um pouco de dieta. quaisquer intervenções terapêuticas. após algumas semanas tentando no início. Há de mais tratamento. estarão Às vezes. Os pacientes cujo trans- Costumamos realizar uma consulta de revisão pós- torno alimentar está basicamente caracterizado -tratamento cerca de 20 semanas após a finalização. aumentando assim o risco de mais episódios de mais ajuda. Outra razão em particular. como discutido anteriormente. estimula ainda mais a restrição alimen. Desde que os pacientes tenham atingido o ponto destacando gatilhos comuns e a provável em que os principais mecanismos de manutenção ti- sequência de eventos no caso do paciente. espe. antes de eles se tornarem arraiga. para estender o tratamento é compensar o impacto 2. o que. A es- aspectos do transtorno alimentar pode ter voltado. Al. mas isso também é visto em outros natural do transtorno alimentar. Em alguns dias. algum paciente se beneficia recaída iminente. deletério das interrupções no tratamento. Se houver características dois elementos importantes: o foco no proble. significativamente no funcionamento do pa- . fica que é aceitável terminar o tratamento mesmo que bre as esperanças de futuro dos pacientes. caso contrário. mente seguindo a orientação de Overcoming mentar pode levar a um episódio de compulsão ali. o problema não for resolvido mente fácil de intervir. -lo. Reavaliar o estado do paciente e a necessidade usar no futuro. o tratamento pode e deve ser guns pacientes têm uma tendência a esperar terminado. em boa medida. Os pacientes devem ser ensina. mas se não for. do usando a solução de problemas. Binge Eating. devidas à emergência de uma depressão clínica ou à dos. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 691 to adverso relacionado à forma (como um comentá. A sessão de ava- 3. Sem lançar uma sombra negativa so. os pacientes não recebem da para identificar sinais negativos. esse retorno da restrição ali. a maioria dos busquem mais ajuda se for necessário. caso surja algum problema. os pacientes (e os terapeu- nunca mais ter o problema alimentar. Com isso em mente. isso é a presença de características do transtorno ali- dos a considerar seu transtorno alimentar como mentar que continuem a prejudicar significativamente seu calcanhar de Aquiles. mento acontece no início de alguma recaída e A consulta de revisão pós-tratamento é prontamente visível. um hospital-dia ou para a internação. Além disso. e abordar o gatilho do revés. Em pacientes que já tiveram tendência à no tratamento (fazendo a coisa certa). A tratégia descrita anteriormente deve recolocar reação do paciente a essa sequência de eventos é cru. Se for detectado semanas. Temos por hábito encaminhá-lo a compulsão ou purga. terapeuta e paciente ocorrência de uma crise vital. do. É importante que os pacientes compulsão alimentar. tas) correm o risco de atribuir a continuidade da me- cialmente os que interromperam a compulsão lhora à manutenção da terapia em vez de à resolução alimentar. residuais do transtorno alimentar interferindo ma alimentar que está surgindo e como corrigi. enquanto o segundo é consegui- mentar por meio dos mecanismos descritos. um plano de manutenção. por sua vez. como sua o funcionamento do paciente e não tenham probabili- resposta ao estresse em geral e a certos gatilhos dade de se resolver de modo espontâneo. há bases para se ampliar o tratamen- vulneráveis a reagir negativamente a qualquer to. Se. esse tipo de comporta. geralmente mas cedo. externa. Enfatizar a importância de detectar os proble. torna-se pro. 4. ou seja. O terapeuta deve fazer o seguinte para minimi- Finalizando ou estendendo o tratamento zar o risco de recaída no longo prazo: É incomum não terminar a TCC-A como foi planeja- 1. o rio crítico ou roupas que parecem mais justas do que primeiro se obtém fazendo o que foi aprendido o normal). Construir com o paciente um plano de ação liação tem várias finalidades: (um “plano de manutenção de longo prazo” personalizado e por escrito) elaborado para 1. o paciente deve buscar ajuda gressivamente mais difícil lidar com o revés. corrigir as coisas. a principal indicação para fazer revés que surja. Educar o paciente sobre o risco de recaída. devem identificar prováveis sinais precoces de Ocasionalmente. com episódios de compulsão alimentar e vômitos oca- listas. há um risco de que eles sionais e que tenham preocupações residuais com a não levem a sério a necessidade de elaborar forma e peso. os pacientes no caminho dentro de algumas cial para determinar o que acontece. Para pacientes que tendem a pouco da TCC-A. isso signi- pacientes. Discutir quando o paciente deveria buscar tar. é relativa. Em nossa opinião. Na prática. pela restrição alimentar podem precisar de aju- Durante esse intervalo. Caso contrário. Em geral. tergar a formulação para a segunda sessão de para pessoas com IMC entre 15. mas uma minoria mantém um controle rígido da alimen. em geral. e pacientes que não estejam qualificados em termo de 2013). humor baixo. porque leva tempo para se gerar motivação efeitos de estar abaixo do peso antes de criar para a mudança. e ainda mais tempo para se recupe.. indecisão. Uma descrição desses recursos está invariavelmente comprometida. Isso envolve pos- rar o peso. mentar come pouco em algum momento. Esse questionamento deve fazer parte da avaliação normal. na avaliação inicial. Como resultado da ênfase específica dessas fases. Esta é a fase de ganho de peso. tidade de peso a ser recuperado. edição de Overcoming Binge Eating (Fairburn. perto do fim do tratamento. em vez de criá-la na sessão inicial. elas acontecem a alimentar do paciente (p. embora haja lhantes aos da maioria dos pacientes com transtorno determinadas modificações para incluir a instrução alimentar. Esta é a fase de manutenção de peso. Rever o plano de manutenção de longo prazo.0 e 18. Discutir como foram enfrentados os reveses. pois a psicopatolo. têm um pa- pacientes cumpre critérios diagnósticos atuais para drão diferente nos três estágios. o tratamento tratamento. Assim. saúde devem consultar um médico que possa orientar • Discutir as implicações da formulação para o sobre o manejo dos problemas médicos. lhantes às do tratamento de 20 semanas. Comer pouco (privação alimentar). dar reveses deve ser analisada minuciosamente. 2. a formulação conjuntamente. com sessões realizadas como na versão de 20 semanas. maior necessidade de A saúde e a segurança dos pacientes são sempre rotinas e previsibilidade. tratamento. Portanto.8. a TCC-A precisa ter sua duração au. Os terapeutas pre. pelo paciente.5 kg por semana. As duas primeiras sessões de tratamento são seme- gia central e o comportamento deles são muito seme. os tação e permanece abaixo do peso. Na prática. enquanto outros podem ter um ou Figura 17. O tera- • Fase I. principalmente para pacientes mais forte de plenitude. A grande maioria dos pacientes com transtorno ali. Uma parte desses gráficos de peso dos pacientes. como mencionado anteriormente. cientes abaixo do peso.692 Manual clínico dos transtornos psicológicos ciente. No entanto. porque sua saúde física mento social). outro dos dois diagnósticos de transtorno alimentar residuais. do cientes pode ser pensado em três fases: plano de manutenção de curto prazo. o paciente precise continuar enfrentando. está abaixo do peso. e incorporar dar conta de três problemas observados nesse grupo. como é mostrado na anorexia nervosa. Estar abaixo do peso sobre as características prováveis de quando se 3. • Fase II. preocupação com cada 2 a 3 semanas. deve-se considerar a continuação do Panorama geral tratamento. Uma vez que isso esteja taque a contribuição provável de se estar abai- acontecendo. jetivo é que os pacientes ganhem peso a um A capacidade do paciente para detectar e abor- ritmo de cerca de 0.5. ex. e eles recuperam o peso perdido. • Oferecer educação personalizada sobre os mentada. Se tiver havido um revés. O tratamento para esses pa- 2. a duração dessa fase é determinada pela quan- 4. isso não dura. retrai- que estejam abaixo do peso. ela necessita ser ajustada para sobre os efeitos de estar abaixo do peso. a comida e com o comer. sentimento de extrema importância. as sessões passam a ser semanais. e muitos em que os pacientes praticam manter seu novo podem ficar abaixo do peso por um tempo. podem Os quatro estágios da versão de 20 semanas da TCC- ser necessárias algumas sessões breves para -A não correspondem exatamente à versão para pa- restabelecer a situação do paciente. • Fase III. Durante essa A TCC-A PARA PACIENTES ABAIXO DO PESO fase. Ela dura cerca de oito semanas. essa informação na formulação. trata-se a psicopatologia do transtorno ali- mentar do paciente. orientada ao paciente é apresentada na segunda cisam estar cientes das potenciais complicações físicas. peso saudável. A TCC-A para pacientes abaixo do peso Fase I não exige grandes modificações. em xo do peso para a manutenção do problema seguida. O ob- 3. Para fazer isso. A questão principal é que quase . Em geral. • Criar conjuntamente uma formulação que des- tantemente ganhando peso. Dura até oito semanas e o foco está em peuta deve rever o plano para identificar carac- vincular os pacientes e ajudá-los a chegar à de- terísticas residuais do transtorno alimentar que cisão de que precisam recuperar o peso. isso en- mas não necessariamente limitados a ele: volve o seguinte: 1. costuma levar até 40 semanas. Pouca motivação à mudança • Indagar cuidadosamente. Analisar a implementação. duas vezes por semana até que o paciente esteja cons. 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Semanas FIGURA 17. a TCC-A fracassou.9 IMC 20. que 3. Um exem- exige que o paciente mantenha um excedente de ener- plo é mostrado na Tabela 17.2.5 Peso (kg) 58. isto é.0 (57 kg) 54. os pacientes devem comer seis vezes. enquanto continua sendo magra. em vez de ela Fase II ser imposta. Na Fase II. A partir de Fairburn (2008. Esse processo tem cinco passos: paciente. É um processo longo e trabalhoso. A recuperação do peso é muito difícil para es- ses pacientes. o paciente nunca chega abaixo do peso. em vez de cinco.0 63. de forma não diretiva (durante pelo que uma simples recuperação do peso. restrição alimentar e mudanças na 2. da forma e do peso. p. o paciente recuperar o peso e. futuras da mudança”.5 IMC 25. The Guilford Press.0. Ao mesmo tempo.9 45. Ajudar o paciente a identificar e aceitar as im- perar peso a uma taxa de cerca de 0. de 19. Isso se A seguir. os pacientes vão descobrir sua verdadeira Se o paciente decide recuperar o peso.0 a 18. Criar uma tabela de “Conclusões”. o foco está na recuperação do peso. Criar uma tabela de “Vantagens e desvantagens alimentação relacionadas a eventos e humor. todos os efeitos identificados se resolverão se lanches. da mesma forma descrita anteriormente. se quiser recu- 4. porque elas ainda estão experi- . tes a decidir mudar. plicações dessas conclusões. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 693 77. Direitos autorais: 2008. enquan- nefícios da mudança e a possibilidade de um “novo to se trata da psicopatologia do transtorno alimentar do começo”.8 O gráfico de peso de um paciente com anorexia nervosa.0 (54 kg) 49. É nossa prática ter como meta um IMC acima 5. e devem ser consideradas outras opções de tratamento. gia a cada dia.0. a pesagem colaborativa e a pacientes esteja livre dos efeitos psicobiológicos do alimentação regular também são introduzidas. Ela visa o interesse do paciente nos be.0 (71 kg) 68. haverá uma ênfase em modificar a superestimação atuais da mudança”. ressalta-se a essa decisão apesar de se haver explorado intensa- que o tratamento irá envolver muito mais do mente o tema. Ajudar o paciente a decidir agir e a “dar o salto”. 180). como no baixo do peso. portante não comprometer essa cifra. a ênfase passa a ser ajudar os pacien- aplica a cerca de um em cada cinco casos.5 kg por semana. po. Uma diferença é que a pe. como no tratamento de 20 semanas. de cerca de 500 kcal. É im- tratamento de 20 semanas.1 72. menos oito semanas). Esse valor garante que a grande maioria dos Ao mesmo tempo.4 IMC 19. come- personalidade. que foi mascarada por estarem ça a Fase II. Adaptada com permissão. Muitas pacien- sagem acontece a cada sessão. no entanto. porque o baixo peso dos tes querem parar de recuperar o peso quando o IMC pacientes é um problema de saúde importante e um dos está na faixa de 17. Criar uma tabela de “Vantagens e desvantagens sim. ao mesmo tem. possivelmente porque é principais alvos do tratamento. de alimentação regular deve incluir três refeições e três Esse é um erro grave. As- 1. Se. Outra é que o padrão aí que sua forma começa a se tornar mais feminina. O objetivo é que os pacientes to- mem essa decisão por conta própria. claro que nenhuma das críticas se aplica à TCC-A. A mudança só pode ser boa. caída no futuro • Recuperar o peso significará que vou me tornar magra e saudável. Reimpressa com permissão. te A pode ter pouca relação com o que acontece na Sessão 10 com o paciente B. Quando eu estiver melhor. OBSERVAÇÕES FINAIS • Melhorar não significará ceder. exclusivamente pelo diagnóstico do paciente segun- • Ter um peso saudável e comer o suficiente vai ajudar do o DSM. Ela se baseia na psicopa- como pessoa e descobrir o meu verdadeiro eu. Os riscos e os perigos de perda de peso bolsa de programa do Wellcome Trust (046. é o de que o tratamento é orientado ao diagnóstico. devem ser ajudados a prosperar. TCC. The Guilford Press. Nossa pesquisa ele diminua. Fase III O objetivo desta fase é ajudar os pacientes a manter um AGRADECIMENTOS peso. estruturado de forma rígida. Os receios dos terapeutas geralmente são sobre transtornos alimentares é patrocinada por uma mais realistas. a TCC-A é mais um desafio a ser aprendido do que cientes a recuperar o peso são fornecidos no guia de os tratamentos mais prescritivos. • Estar bem me permitirá desenvolver meus talentos dependente do diagnóstico. rah Collins deu opiniões valiosas sobre o manuscrito. mas a compensação tratamento completo. Assim.0.386). os terapeutas temem que uma bolsa Strategic Award (094. Mentalidades e reveses -sucedida nele. Os os procedimentos empregados para gerar mudanças.694 Manual clínico dos transtornos psicológicos TABELA 17. e não • Melhorar vai me dar escolhas na vida. agora que eles estão livres Eu quero melhorar e recuperar o peso porque. e não que vou me tornar gorda. Esperamos que fique tação.585). Atualmente. um parceiro e filhos para quem eu possa ser um (nas mesmas linhas): bom modelo. e vou conseguir dormir direito. já que agora não comer é a coisa fácil a fazer. p. o problema alimentar me impede de fazer mantidas as coisas bem feitas. pacientes com IMC nesse nível também tendem a mas como e quando eles são aplicados variam consi- continuar perdendo peso. dos efeitos debilitantes do baixo peso. Ficar bem vai me proteger de comer e ganhar peso uma formulação altamente personalizada.2 Vantagens e desvantagens da Essa fase do tratamento geralmente acontece mudança: As “conclusões” de sem problemas. 2. Sa- devem ser discutidos abertamente com os pacientes. fortes. correr riscos e se di- nas em alimentação e peso. ção é modificada e mais personalizada conforme o tratamento avança e a psicopatologia do paciente se Fonte: A partir de Fairburn (2008.. O segundo é o de que o tratamento está a me dar verdadeiro controle sobre a minha alimen.386). ao mesmo tempo em que não perdem de vista a • Vou ser saudável: meus ossos e meu coração serão mais importância de manter seu novo peso saudável. temas da versão de 20 semanas. eu não ficarei com frio nem desmaiarei. tologia do transtorno alimentar dos pacientes. a forma de tratamento é determinada quase gula.. 167). não vou 3. de forma que seu IMC flutue entre 19. Direitos autorais: modifica. Como resultado disso. Eu não vou ficar doente! As sessões finais precisam tratar dos mesmos • Vou conseguir ter boas relações com outras pessoas e. Procedimentos para minimizar o risco de re- precisar de desculpas. • Vou conseguir desfrutar do meu trabalho e ser bem- 1. • Comer o suficiente para ter um peso saudável não é ou seja. vertir. . Somos gratos ao Wellcome Trust por seu apoio: Pacientes e terapeutas têm preocupações opostas neste Christopher G. é que é mais gratificante de implementar. O problema ali. O que acontece na Sessão 10 com o pacien- 2008. Os pacientes • Vou conseguir ter uma vida integral. não melhorar é que seria. Os terapeutas devem incentivar os pacientes a viver a vida plenamente. que é in- descontroladamente. o problema alimentar tem controle sobre cuja forma de tratamento do paciente é ditada por mim. deravelmente de caso a caso. Dois são particularmente comuns. e mais ainda em comparação com a uma paciente Fase II. e não baseada ape. seu diagnóstico no DSM. Fairburn tem uma bolsa Principal sentido. Além disso. essa formula- mentar tem me imobilizado. São muitos os mitos e as visões equivocadas sobre a Melhorar é uma questão de me permitir ter uma vida. eles abordam espero. O primeiro • Quero mostrar o quanto posso ser forte comendo. é ser normal. principal- 6 mente por sua eficácia. e Zafra Cooper tem seu peso continue a aumentar.0 e 20. Os detalhes completos de como ajudar os pa. Eu vou poder fazer escolhas sobre o que como. O que se especifica na mentando os efeitos adversos de estar abaixo do peso TCC-A são as estratégias e subestratégias usadas e e sentem algumas das vantagens de recuperá-lo. Enquanto os pacientes estão com receio de que Research Fellowship (046. Garantir que as mudanças atingidas sejam • Atualmente. & Stewart. Z. ced cognitive behavior therapy for eating disorders Cooper. & Fairburn. C. In C.. et al.).. oportunidades para fazer formação. eating disorders. Z. L. Behaviour Research and Therapy. portanto. 219-226. 18. A. T. Arling. Capítulo 17 • Transtornos alimentares 695 NOTAS Dalle Grave. cia ao humor”. American Journal of Psychia- um quarto obstáculo à mudança. G. Fairburn.). peso/(altura) )... (2009). New York: Guilford Press. A. G. em Fairburn. New York: Guilford Press. 43. G. Shafran. experiência clínica sugere que pacientes que estejam um Fairburn. Stice. (2008). É o peso lescents with anorexia nervosa: An alternative to family (em quilogramas) dividido pela altura ao quadrado (ou therapy? Behaviour Research and Therapy. (2008). Cooper. & Bohn. Allen. Doll. R.. C. behavior therapy and eating disorders (pp. & Fairburn. C.. Shafran. M. 6. Overcoming binge eating (2nd ed. Murphy. and Behavioral Practice. G. C. R.. The evolution of (“CBTE”): An overview. recomendamos um li.. O’Connor. C. C. & Palmer. C. G. American Journal of Psychiatry. Clinical perfectionism. rapy. G. H. E. Behaviour Research and The- (2011). Eating Disorder Exa- ma focada de TCC-A. 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A seguir. no DSM-5 e talvez incluir alguns IBCT ao tratamento de problemas do casal. uma abordagem bastante diferente à terapia de casal – diferente tanto em conceituação quanto nas estratégias de tratamento. es. 1998). como pro.. Ainda assim. Além disso. a partir de suas origens na terapia man. não a maioria. ex. casal têm consequências psicológicas graves e merece ções que podem ser foco de atenção clínica” e recebem atenção terapêutica. mas esses esforços não tiveram sucesso (Ameri- no clínico ou da personalidade específico. descrevemos sua os filhos. can Psychiatric Association. a IBCT amadureceu e se tornou um conjunto de estratégias sofisticadas e intuitivas. de “sofrimento na relação Neste capítulo. ou seja. 2006). Jacobson A segunda edição deste livro apresentou. Jacobson e Christensen. Por fim. inferior. 1995. Observou- -se que essas mudanças de técnica e conceituação foram profundas o suficiente para justificar um novo nome para a abordagem: terapia de casal comportamental integrativa (integrative behavioral couple therapy – IBCT). No DSM-5. há um movimento para dar mais atenção dências empíricas que a sustentam e apresentamos aos processos ligados aos relacionamentos. Examinamos brevemente o desenvolvimento como a depressão. Ademais. 2013. exacerbar e complicar os transtornos do DSM. sendo relegados à categoria de “outras condi. certeza se pode dizer que os problemas do casal geram chamada de terapia de casal comportamental integrati- tanto sofrimento psicológico e físico quanto muitos... os terapeutas iniciantes. et al.. intervenções específicas. Doss Neil S. seguido de uma descrição das ses problemas podem ter um impacto importante sobre teorias e técnicas da IBCT. no contexto do tratamento abrangente de um casal com problemas relevantes. 1999). dos transtornos do DSM (p. um exemplo de caso para demonstrar a aplicação da blemas conjugais. Whisman e Bruce. pela primeira vez. descrevemos uma promissora com o cônjuge ou parceiro íntimo”. de casal tradicional. — D. Wheeler Brian D. 2007. ou desencadear sua recaída (Whis. discutimos as evi- Na verdade. incluindo as etapas da terapia e o uso de externalizantes e internalizantes (Buehler et al. Beach Jacobson e Babcock. os problemas do casal são tratados como eram no Sejam quais forem os méritos e os resultados dessas DSM-IV-TR. 2000. D iferentemente de outros capítulos deste livro. os problemas do casal podem iniciar. Jacobson e Holtzworth-Munroe. um desses fatores teve um efeito deletério evidente teriores sobre resultados continuaram sustentando a em sua capacidade de colaborar. 1987). para “empacar” em seus padrões de comportamento . 1970. Pagel. 1980). 1986. Shoham. Casais de mais idade. uma revisão). 1990. 1984. Halford. casais que inicialmente responderam ao tratamento Holtzworth-Munroe e Jacobson. 1976. como a adição tar a colaboração e o compromisso entre os parceiros. (1969) e Weiss e colaboradores (1973). 1995.. 1986. a TBCT ensina como aumentar ou reduzir os et al. Stuart. 1979. 2001). eficácia em vários reforços à TBCT. Stuart. Follette e Markman. Kim. programas e publicações que susten. 1986. Weiss. Em comparação frequência para a TBCT. em geral. Por exemplo. e/ dentro do contexto de seu relacionamento.698 Manual clínico dos transtornos psicológicos TERAPIA DE CASAL COMPORTAMENTAL Schmaling e Holtzworth-Munroe. Notarius. para man. 1979. posta ao tratamento identificaram vários fatores que golin (1979) é um manual de tratamento usado com pareciam afetar o sucesso da TBCT. Kueh. a terapia de Floyd. tratamento não demonstraram qualquer aumento na ço. Jacobson. Jacobson. mas não melhor (p. 1984. 1987). Blumberg e Stanley. Knickerson e Pinsof. Castellani e Whisman. Epstein e Baucom. ver Jacobson e Christensen.1 Embora ou ansiedade (Baucom et al. Baucom. modelagem e ensaio comportamental para facili. mudança comportamental. Quatro anos após Jacobson e Margolin. mas os estudos comparativos de vioral couple therapy. ver Baucom. Snyder. Liberman. 1986. 2002. 1998. 1984. Além disso. ex. Markman. Hops a terapia. Assim. a TBCT demonstrou su. Christensen e Heavey. Kelly. 2006). muitos Hoffman. os que Em estudos iniciais. Snyder. Jacobson melhorias na TBCT. 1981. de estratégias cognitiva.. 1999. cas para melhorar o funcionamento de dois indivíduos 2003). ram algumas limitações em sua eficácia e genera- os tratamentos bem-sucedidos para problemas do ca. Floyd e venstorf e Brengelmann. 1998. por definição. cerca de um terço dos sal têm enfatizado a avaliação e modificação da con. Daiuto e gens terapêuticas. que criou um tratamento tão Voltada a facilitar as mudanças no comportamento do bom quanto a TBCT. Baucom e TBCT (Jacobson et al. TBCT geraram o desenvolvimento de outras aborda- rapias de casal. cada nel e Kuehnel. as pesquisas com resultados também revela- contextual ao tratamento de dois indivíduos. Foram feitas várias modificações e Stickle.. casais não apresenta melhorias mensuráveis na qua- tribuição de cada indivíduo e sua resposta a interações lidade do relacionamento depois do tratamento com específicas em seu relacionamento (p. Jacobson. A pesquisa TRADICIONAL mostrou inclusive o impacto positivo da TBCT para O termo terapia de casal (diferenciando-se de terapia casais nos quais um dos parceiros tem um transtorno individual ou de grupo) se refere a abordagens clíni. mente. A monografia de Jacobson e Mar. Schindler. em questões básicas e tinham problemas mais graves tavam a aplicação de técnicas comportamentais para (Baucom e Hoffman.. como depressão (Gupta. ex. Baucom casal. 1973). e em pouco tempo se tornou o foco de vários manuais mais distanciados emocionalmente. foram considerados como “fracasso no tratamento” cesso empírico significativo (Jacobson 1977. entre- díade específica. Gurman et al. 1998). numa tentativa de aprimorar sua e Addis. TBCT) usa princípios de refor. para o tratamento de problemas do casal tem sido a As conclusões sobre a eficácia limitada da terapia de casal comportamental (para revisões de te. individual. pia (Jacobson et al. Jacobson e Margolin. com casais que responderam positivamente.. mais velhos. ex. 2000). ela é uma abordagem tanto.. o “padrão-ouro” tratados com TBCT. 1995. a se comunicar de forma mais eficaz (treinamento to. Wills e Grady-Fletcher (1991) en- e Patterson. ex. a pesquisa com terapia de casal visava a entender de comunicação) e a avaliar e resolver problemas (so. Baucom e Epstein. contraram uma taxa de divórcio de 37% em casais Por mais de duas décadas. eficácia (p. Knox. Re- o tratamento de problemas do casal (p. mais polarizados de tratamento. 1984. Aplicada inicialmente a problemas do casal por Stuart Epstein e Rankin. suposta- Liberman. 1983. lizabilidade. Além de examinar os resultados do tratamen- to). 1978b) ou “difíceis de tratar” eram. 1971. casal comportamental tradicional (traditional beha. 1980. Gonso e Mark. por tamento de problemas do casal (Baucom e Hoffman. 1987). Pesquisas iniciais sobre res- no relacionamento. Hahlweg. alcoolismo (O’Farrell e Fals-Stewart. 1991. exemplo. Coyne e Beach. tiveram recaída dentro de 1 a 2 anos depois da tera- 1978a. 1993. 1986.. Gurman. Wheeler. deVisser. 1986. ceder e facilitar a eficácia das abordagens comportamentais para o tra. Jacobson. como os “êxitos no tratamento” diferiam dos “fra- lução de problemas) para melhorar a satisfação geral cassos no tratamento”. Pesquisas pos. 1998).. a terapia de casal seja única em sua ênfase em uma Apesar do aparente sucesso da TBCT. comportamentos-alvo (intercâmbio de comportamen. tiveram mais tempo do que os mais jovens 1986.. a maior necessidade de tratamento eficaz. Apesar de esses casais terem. Gottman. Cada um desses específico. Por exemplo. ênfase no comportamento moldado pelas con- do marido. para expressar essa necessidade. sentimentos e comportamentos da mulher e 2. Essa visão comum certamente inclui al- Por exemplo. ou seja. se “sentir- técnicas orientadas a mudanças da TBCT sejam inefi. As evidências durante o trabalho para ver como ela está. as neces- UMA TERAPIA INTEGRATIVA sidades da mulher de se sentir amada não serão satis- Essas conclusões serviram de ímpeto para o desenvol. foco na aceitação emocional. por foco nos temas relacionais do casal. As evidências sobre o sucesso limi. Três evoluções da IBCT Ela pode não ser capaz de descrever muitos compor- estão dirigidas a tornar o tratamento mais duradouro e tamentos que funcionem como forma de fazê-la se a ampliar sua aplicação: sentir amada. perda poderiam aumentar em vez de ser aliviadas pelo mento do casal. regras. seja porque não está ciente de seus com- portamentos desejados ou talvez. No exemplo anterior. ouvir os dos fracassos da TBCT desencadearam iniciativas problemas que ela tem com a família ou notar que o para encontrar tratamentos que fossem aplicáveis até ar nos pneus do carro dela está perigosamente baixo. O marido poderia até mesmo realizar uma série vimento da IBCT.. mas. especialmente durante o seguimento. ou seja. Além disso. sua raiva e sua sensação de uma avaliação abrangente dos padrões de comporta. Entretanto. muito arraigados e até inadvertidamente os meios com que os parceiros po- mesmo “imutáveis”. mentos. como telefonar para ela mento com efeitos mais duradouros. mulher. a IBCT sugere que se po- nunca conseguir chegar a um meio-termo satisfatório dem perder informações valiosas na transformação de a ambos. e certamente na TBCT. como elogiar as coisas que ele consegue com dicionais em relação a seus papéis de gênero) podem mais frequência. foco nos temas dos relacionamentos do casal. Capítulo 18 • Problemas do casal 699 destrutivos. ex. em que se consideram interações comportamentais Em contraste com a ênfase da TBCT em com- múltiplas e complexas. ria com que ela se sentisse amada. bem como o que O terapeuta de TBCT ajudaria a mulher a definir sua faz com que o marido sinta que a mulher não acredita queixa geral em alvos específicos para seu marido. essas definições muito específicas podem ter efeitos 3. Se o marido não ainda assim. feitas. a IBCT tenta manter abertas todas as possibilidades rapeuta também ajudaria o marido a definir sua recla. como beijá-la e abraçá-la com mais frequência. Contudo. Ao sintetizar rapidamente queixas globais fatores provavelmente estaria associado com padrões em alvos comportamentais específicos. seus pa. de outros comportamentos além de demonstrações tado da TBCT. tas circunstâncias em que a mulher se sentiu amada e cesso de avaliação que transforme queixas amplas e não amada. nele e o que faria sentir que ela acredita. a IBCT se concentra mentais específicos. em temas mais amplos da história do casal. E os parceiros muito distanciados podem uma informação global em um alvo comportamental ser incapazes de colaborar entre si. O te. físicas de afeto que funcionassem para fazer com que desencadearam um esforço para encontrar um trata. nele ou não. sinta-se vulnerável 1. causa da forma como o “amor” foi operacionalizado drões antigos de comportamento incompatíveis. é um pro. o quanto eram tra. Os casais que estavam mais polarizados mação geral em comportamentos específicos para sua em questões fundamentais (p. -se amado” for definido somente em termos de afeto cazes para esses casais. guns exemplos comportamentais que ilustram o que mando de que seu marido não a ama. essas oportunidades importantes para fa- tingências em detrimento do comandado por cilitar a mudança terapêutica se perdem. e não apenas alvos comporta. Sem uma exploração em vez de em comportamentos-alvo específi- mais elaborada e uma análise funcional dos pensa- cos. funcionalmente semelhantes. portamentos-alvo específicos. Embora conseguir fazer com que ela se sinta “amada” somente seja semelhante à TBCT no sentido de que requer por meio do afeto físico. Dessa forma. em que o marido sentiu que ela acreditava globais e comportamentos específicos e observáveis. mesmo a esses casos difíceis. a TBCT limita de comportamento antigos. iatrogênicos. Um ponto de destaque em todas as abordagens no desenvolvimento de uma visão comum das mui- comportamentais. físico e o marido tiver dificuldades em aumentar e/ou sustentar um nível mais alto de afeto físico. uma mulher pode vir à terapia recla. esse foco difere da TBCT na medida tratamento. a mulher pode co- O primeiro aspecto da IBCT voltado a torná-la meçar a definir o amor de seu marido mais e mais em mais amplamente aplicável e mais duradoura é o seu termos de sua capacidade limitada de ser afetivo. enquanto o faz com que a mulher se sinta não amada e o que fa- marido se queixa de que a mulher não acredita nele. sua mulher se sentisse amada. é previsível que as dem satisfazer um ao outro. de comportamentos que funcionam para proporcio- . no contexto da intervenção da TBCT. criar as mudanças positivas. a IBCT desenvolve rido de expressar afeto e da mulher de elogiar. e depois recomendar que TBCT. mais importante. Os (p. renças aparentemente irreconciliáveis e usá-las para mento desejado. As orientações está na aceitação emocional. o dele de sentir que não acredi. circunstâncias” torne a intervenção mais complicada radoura se baseia na distinção entre comportamento e menos direta do que uma abordagem puramente ba- “comandado por regras” e “moldado pelas circuns.700 Manual clínico dos transtornos psicológicos nar a cada cônjuge o estado emocional que deseja. telefonar para a mulher no trabalho). as estratégias de trei. Ao contrário da TBCT. do e a mulher conseguem fazer essas mudanças ini- mas da TBCT também são dominadas por estratégias cialmente. discutimos conseguisse ser mais afetivo fisicamente lher e do terapeuta. Ao tra. mas. de tar do tema emocional mais amplo (a história dela de que o marido a ignora). o objetivo básico da IBCT para “definir o problema claramente antes de propor é promover a aceitação do outro e de suas diferen- uma solução” são exemplos disso. em muito. Se o mari- namento para a comunicação e a solução de proble. No exemplo esse gesto serviriam para reforçar seu comportamen. mudança. Por exemplo. a IBCT sugere que tâncias” (Skinner. o marido receberia reforços da mu. ças. O intercâmbio comporta. em sua conversa (de criticar a se abrir) também possa po em que aumenta as chances de cada parceiro ser “mudar” a postura geralmente defensiva do marido capaz de atender às necessidades do outro. Embora essa es- Um segundo avanço que visa a tornar a IBCT tratégia de enfatizar o comportamento “moldado pelas aplicável a mais casais e a criar mudança mais du. no e a mulher. a IBCT cria um ambiente para que os par- -la. comunicação e boa solução de problemas para usar Diferentemente da TBCT. o caso é de sucesso temporário seguido de TBCT ensina ao parceiro determinadas regras da boa recaída. os problemas emprego de estratégias “comandadas por regras” para do casal supostamente seriam resolvidos. a disso. encorajam-na a falar completamente em um comportamento específico. ex. A TBCT se baseia. A experiência de proximidade ou contato físico ceiros entendam o comportamento um do outro antes no próprio gesto afetivo ou a resposta de sua mulher a de decidir se conseguem modificá-lo. ao mesmo tem. Na quando chega do trabalho. fazer mais elogios verbais. será um caso de fracasso do tratamento. quando ouve (ou ignora) sua mulher. os parceiros podem chegar a um entendi- . culdades essas que podem não ter muito a ver com o Os terapeutas da IBCT tentam descobrir os eventos quanto eles se amam. mas que suas ex- talvez menos óbvios. e depois tentam orquestrar Dessa forma. Por exemplo. mas não conseguem mantê-las no longo “comandadas por regras”. Em vez de tentar eliminar os conflitos antigos Com o comportamento “moldado pelas cir. ex. O objetivo terapêutico é que essa “mudança” IBCT mantém suas raízes funcionais. a ideia para resolver os problemas do casal é o marido implemente esses comportamentos. se o marido não for capaz ou não estiver disposto a mental não apenas é uma estratégia “comandada por ser mais afetivo e a mulher não fizer mais elogios. um objetivo da IBCT é ajudar os casais cunstâncias”. Enquanto a TBCT para que se usem declarações “na primeira pessoa” ou está voltada à mudança. Um terceiro avanço da IBCT que visa mantê- mentos afetivos possíveis para o marido. difi- o comportamento “moldado pelas circunstâncias”. Entretanto. os terapeutas da IBCT de realizar um determinado comportamento (p.. Ao gerar mudanças positivas. que cumpram a mesma função pressões de solidão poderiam aproximá-la dele. regras”. seada no “comandado por regras”. eventos que ocorrem naturalmente na a desenvolver uma nova compreensão das suas dife- situação servem para evitar e reforçar o comporta. o terapeuta pode desenvolver uma lista de comporta. a IBCT exploraria as dificuldades do ma- to afetivo. como dar -la aplicável a mais casais e criar um mudança mais um beijo em sua mulher quando sai para trabalhar e duradoura é seu foco na aceitação emocional. ele pode ainda conseguir realizar outros. de relação do casal. terapeutas da IBCT ouvem as críticas dela (p. ex. Usando o exemplo anterior. o indivíduo uma abordagem “moldada pelas circunstâncias” leva recebe uma regra para orientar seu comportamento e a mudanças mais profundas e duradouras nos padrões é reforçado se a cumpre. o marido seria afetivo promover a intimidade. 1966). Se o marido no casal que implementá-los. jadas em cada parceiro. indivíduos. de um casal. Por meio dessa exploração dos que funcionam para desencadear experiências dese. Neste último. se tam nele). solitária (como resultado de se sentir ignorada) e. uma mulher afastam seu marido. anterior. Com foco na aceitação em vez de na desencadeasse nele um desejo de abraçá-la ou beijá. sugerem que ela pode estar se sentir não amada. podem trabalhar com a hipótese de que as críticas de afeto físico). em vez de tentar operacionalizar esse tema ela reconhece esse sentimento. a empatia e a compaixão um com sua mulher quando alguma coisa na interação com o outro... o foco da IBCT durante suas discussões de problemas. se um dos parceiros tem dificuldades esses eventos. o terapeuta da prazo. Em ambas. interessantes ou Em termos ideais. afeto físico podem gerar sentimentos poderosos de nado comportamento em resposta a uma queixa do carinho e prazer para cada parceiro durante as pri- Parceiro B. os parceiros “abririam mão” do desafiadoras podem acabar sendo vistas como impe- esforço não de má vontade. objetivos e interesses podem ser subestimadas ou Por sua vez. esta expectativa difere muito da que conflitos. podem sur- ceiro. essa mudança na reação do Parceiro ignoradas. em vez que antes eram considerados atraentes. talvez essa dife- mesmo os casais mais polarizados. Diferenças que um dia ceiro “abrir mão” do esforço para mudar o outro. resultado de duas influências básicas – diminuição portamento do outro (ou seja. ex. derados naturais enquanto para outros podem até se ciliável. Por exemplo. se o Parceiro A prefere B muitas vezes acaba tendo um impacto saudável economizar dinheiro e o Parceiro B prefere gastá-lo. portamento essencialmente “imutável”. demonstrações de Parceiro A. e desenvolvimento de interações puni- Embora haja uma expectativa de “mudan. Se for detectada cedo. quando gastar dinheiro é uma expectativa tácita uma postura voltada exclusivamente à mudança. nesse contexto. Na IBCT. mas como resultado de dimentos aos objetivos e interesses pessoais. a “mudança” tera. pelo desgaste físico e os elogios verbais). em si. aumentando o afeto das interações de reforço. mas com o passar do tempo. a “mudança” envolve uma modificação. Ou talvez cada um espere que o outro acabe a aceitação não se confunde com a resignação. importante que os parceiros entendam os fatores que Essas incompatibilidades. vulnerabilidades emocionais de cada parceiro. a “aceitação” envolve um par. carinhosos de direcionar todos os esforços terapêuticos a tentar ou prazerosos se tornam exatamente os que geram ou mudar aquilo que tem sido historicamente um com. são inevitavelmente expostas. Assim. essas má vontade e abrir mão da esperança de um rela. por exemplo. até de ambos. Na çadores começam a ser menos reforçadores com a TBCT. a propriedade reforçado- Parceiro B. ter filhos.. com novas experiências de de diferenças individuais e aprendendo a aceitar as vida (p. E. distanciados e rença possa ser considerada positiva. não previstas. por meio do desenvolvimento de ça” na IBCT. espera-se que o desconforto forma. entretanto. pelo exposição repetida. os problemas se desenvolvem como que antes buscavam solicitando mudanças no com. ra desses comportamentos afetivos pode desaparecer. de sua reação emocional ao comporta. podem surgir confli- dos sentimentos subjacentes aos comportamentos do tos à medida que os parceiros passam mais e mais Parceiro A. e a “queixa” cionamento. a estratégia terapêutica da IBCT é mudar a tornar aversivos. foram percebidas como novidades. por parte do passaram muito anos juntos. esses reforços passam a ser consi- diferença entre parceiros é identificada como incon. semelhante ao outro em seus hábitos relacionados a É importante observar que. para que a IBCT dem descobrir incompatibilidades inesperadas com seja eficaz no tratamento de problemas do casal. por encontrar um meio-termo ou passe a fazer as coi- quanto “resignação” envolve um parceiro ceder de sas à sua maneira. na frequência e na intensidade do comportamento essa diferença pode não ficar visível durante o namo- do Parceiro A. por meio da exploração dos pensamentos e comportamentos reforçadores. O desgaste dos reforços é o fenômeno no está presente na TBCT. meiras etapas de seu relacionamento. Dessa diferenças um do outro. da frequência ou intensidade de determi. podem ser agravadas pelas sensibilidades ou ção de seus problemas. além uma nova apreciação pela experiência de seu par. Usando essa abordagem. embora desafiadoras contribuíram para o desenvolvimento e a manuten. tempo juntos. incompatibilidades e sua relevância para a relação cionamento melhor. adquirindo assim os sentimentos de amor Segundo a IBCT. o Parceiro B desenvolve uma nova vi. Entendendo os problemas do casal em termos gir outras. no sentido de qual parceiro qual os comportamentos que costumavam ser refor- e qual comportamento se esperam que mudem. em vez de ro. Em termos Assim como acontece com o desgaste dos ideais. Por exemplo. En. gastos. no sentido de “imutáveis” têm uma oportunidade de aumentar sua que cada parceiro é estimulado a ser um pouco mais satisfação conjugal geral. Voltan- . tivas. Capítulo 18 • Problemas do casal 701 mento maior um do outro e sentir mais proximidade A ETIOLOGIA DOS PROBLEMAS DO CASAL emocional. mudar de profissão). de qualquer incompatibilidade existente. mas quando já pêutica também envolve uma alteração. por exemplo. as diferenças em suas origens. Nos primeiros tempos de um rela- são do comportamento de seu parceiro. comportamentos resposta do parceiro que está se “queixando”. mento “problemático” do Parceiro A. seus é transformada em uma resposta menos destrutiva. aprofundam os problemas do casal. mesmo os casais que inicialmente haviam gerado historicamente por seu esforço para mudar feito uma avaliação realista de suas diferenças po- um ao outro seja reduzido. Quando uma Em alguns casais. é o passar do tempo. Em alguns casos. dos reforços. Talvez essa diferença não tenha ficado muito clara no início. que quer mais proximidade. fontes de apoio social. eles que também estejam presentes sensibilidades Emo- podem usá-la como contexto para entender seu rela- cionais ou vulnerabilidades que forneçam combustí- cionamento e seus conflitos. A sigla DEEP é -gastador” perde o emprego. pois ambos estavam en- A formulação cantados com a relação que se desenvolvia. e o Parceiro B. A IBCT sugere que os parceiros têm seu terrogar o gastador enquanto este evita e esconde suas conflito ou tema básico por causa de Diferenças en- compras do primeiro. ao mesmo tempo em que maxi- proximidade e conexão. certamente. ou de vulnerabilidades associadas a essas parceiros a identificar e reenquadrar suas incompati- diferenças. os parceiros adotarem a formulação como parte da O meio-termo pode ser relativamente fácil. termo usado para indicar a forma como o de intimidade e independência até eles terem filhos terapeuta conceitua e descreve os problemas do casal. rentes. as negociações sobre proximidade também podem O tema. ambas sujeitas a ser exacerbadas por Cir- bilidades de uma maneira que minimize sua natureza cunstâncias Externas. se o nosso “poupador” maior independência. dinheiro e parentali- volveu um medo justificável de ser pobre. ter suas necessidades plenamente satisfeitas. nerável a sentir-se facilmente controlado e restringi- O tema do. isso pode ressaltar ainda um acrônimo (profundo. por Emocional. e onde o Parceiro B. em português) que descre- mais as diferenças entre eles. uma análise DEEP e uma armadilha mútua. de que a formulação as negociações sobre proximidade podem ser uma é um conceito dinâmico que pode demandar altera- ameaça ao Parceiro A. sempre que os dependência pode considerar o outro neuroticamente casais têm conflitos durante ou entre as sessões. Um dos objetivos da IBCT é ajudar os cada um. pa- os problemas de um casal: Diferenças. simplesmente porque eles são pessoas dife- com o relacionamento.702 Manual clínico dos transtornos psicológicos do ao nosso exemplo anterior. ou até a carreira de um deles decolar. se um membro de nosso casal “poupador- sobre o tema ou problema do casal. dependente. se o Parceiro ção e modificação (ou reformulação) no transcorrer B quer mais independência e é emocionalmente vul- do tratamento. Por exemplo. contudo. o problema deles pode ficar tre eles e por causa das sensibilidades Emocionais de mais intenso. a descrição do conflito básico do casal. tem comportamentos como investigar e in- interação. Por exemplo. ela cria problemas para o casal problemas do casal e tem três componentes básicos: na medida em que as Diferenças são percebidas como um tema. o parceiro A pode querer mais comunicar sobre elas. maior. ser uma ameaça ao Parceiro B. As incompatibilidades também A análise DEEP podem ser exacerbadas por estressores externos. Se o Parceiro A quer sais uma linguagem com a qual discutir seus proble- mais proximidade do que o Parceiro B e é emocional- mas e permite que os parceiros se distanciem deles. torno de confiança. Ela também dá aos ca- vel emocional para as diferenças. os terapeutas fazem uma análise DEEP exemplo. Dali em diante. a menos história de seu relacionamento. piorar o problema. mas emoções. Se o poupador. o que pode prejudicar sua capacidade de muitas vezes esses conflitos giram em torno de um ou compreender o desejo do parceiro de gastar e desfru. Seja qual for A formulação se baseia em uma análise funcional dos a base da diferença. sensibilidade radoxalmente. Por exemplo. Um casal pode ter conflitos sobre um determi- relacionadas a poupar podem ser motivadas por fortes nado tema e. dois temas amplos. com diferentes genes e diferentes histórias de APLICAÇÃO DA IBCT aprendizagem social. Um dos objetivos mais básicos da IBCT é ambos. Outros temas comuns giram em vem de uma origem de privação econômica e desen. as questões dade. está perto de atividades de la- . Circunstâncias Exter- ralmente descrito por uma palavra ou expressão que nas podem conspirar para tornar o problema ainda capte os problemas que o casal enfrenta. Se o casal vive em uma área onde o Parceiro um tema comum de muitos casais com problemas é A. Da mesma forma. está longe de outras o da proximidade-independência. que quer ro busca maior proximidade enquanto o outro busca mais independência. o que busca proximidade O terapeuta consulta a formulação e seus componen- pode ver no outro medo de intimidade. Os esforços dos parcei- ve os quatro principais fatores que contribuem para ros para lidar com o conflito por dinheiro podem. deficiências. sexualidade. é ge. mais indepen- miza o nível de intimidade e satisfação dos parceiros dência. Ou talvez O princípio organizador mais importante da IBCT é a houvesse realmente pouca diferença em seus desejos formulação. Os parceiros descobrem que não podem. mente vulnerável a se sentir facilmente abandonado. no tema de proxi- destrutiva. Por Na IBCT. É importante lembrar. Circunstâncias Externas e Padrões de exemplo. no qual um parcei. com muitos problemas. incentivando uma forma mais eficaz de se midade-independência. tar do que eles têm. o que busca in- tes ao longo do processo de tratamento. suas tionnaire. um casal. Por exemplo. quanto mais este parceiro “recua”. 1997. 1980. parte deste. muitas vezes frustrante e destrutiva. é chamada de armadilha porque relacionamento e medidas tomadas para a separação geralmente deixa os parceiros se sentindo trancados ou o divórcio podem ser avaliados por meio do In- ou presos em seu conflito. ou podem fornecer dados tacando ainda mais suas diferenças. as tentativas de ambos de mudar o do caso a caso. Doss e Christensen. 1995). esses guida por uma sessão de feedback durante a qual o te- esforços para mudar podem ter sucesso. Christensen e mente é discutida entre eles abertamente. com as Escalas de Táti- também se sente preso. o que gera mais iniciativas “invasivas” por Os instrumentos objetivos de avaliação (ver Tab. cada um pode não estar ciente de que o outro de violência física do casal. suas sensibilidades emocio. mais o monitorar os avanços do casal nos vários pontos do outro “avança”. A fase de avaliação é se- um tentar mudar o outro. é uma parte importante do trabalho de aceitação e es- o conflito entre eles será ainda maior. pois isso significaria resignar-se a um nário de Áreas Problemáticas (Problem Areas Ques- relacionamento insatisfatório. Heavey.1) podem ser úteis para a avaliação inicial e para “recua”. que eram no início. Con. Quando os parceiros se tornam polarizados tratamento. Rogge.. a pesquisa mostrou que com- sidade de independência e o que busca independência partilhar e discutir ativamente o progresso de um ca- não tem necessidade de proximidade. o tratamento. 1980). Jacobson. mas nada parece funcionar. Boney- esteja ciente da sensação de aprisionamento do outro -McCoy e Sugarman. Halford et al. Embora não necessariamente levem à vo desejado pode fazer com que esse objetivo pareça IBCT. continha um máximo de 26 sessões. em um casal cujo em um ensaio clínico recente de IBCT para casais em tema é a proximidade-independência. essas escalas podem oferecer informações ser ainda mais importante. se envolver em um padrão (P) destrutivo de interação que pode polarizá-los ainda mais. que descreve o resultado do pro. cujo número exato deverá ser determina- em uma questão. mais o outro 18. 2007). Christensen e Malamuth. eles vão ficando ainda mais diferentes do resultados (p. Parceiros em uma arma. Além disso. incluindo as fases soa que busca independência “recuar” das tentativas de avaliação e tratamento. ser privado de um objeti. que resulta liação e a de tratamento propriamente dito. . de emperramento pode ser o primeiro passo na pro- nais (E) e circunstâncias externas (E) pode levá-los a moção da empatia e intimidade entre eles. a satisfação com um relacionamento pode ser avalia- A armadilha mútua da usando o Índice de Satisfação do Casal (Funk e A armadilha mútua. Por meio de sua sal (ou a falta dele) na terapia podem melhorar seus interação. para mudar o outro. o processo de sofrimento grave e crônico (a ser discutido a seguir) polarização provavelmente vai ocorrer quando a pes. Capítulo 18 • Problemas do casal 703 zer das quais quer participar de maneira autônoma. 2006) e o nível sultado. ex. Entretanto. o protocolo usado postura polarizada. 2012). ram abordadas na sessão. A combinação timular que cada um experimente a sensação do outro de suas diferenças (D). mas muitas rapeuta descreve sua formulação sobre os parceiros e vezes resultam na acentuação das diferenças entre seus problemas. Essa sessão é seguida por sessões de flitantes.. e essa experiência rara. ventário da Situação Conjugal (Marital Status Inven- dilha mútua acham que fizeram tudo o que podiam tory. áreas de conflito e comportamentos problemáticos tudo. os parceiros podem ficar adicionais sobre as áreas de desacordo que não fo- desesperados. posições se tornam ainda mais arraigadas. Na IBCT. tability of Partner Behavior Inventory. do parceiro que busca proximidade de obter mais in. Estágios da terapia O padrão de interação se refere à comunica. seguida de sessões individuais parceiros confrontados com suas diferenças é cada com cada um dos parceiros. aumentando seus fúteis esforços e des. Crane e Mead. Por exemplo. Uma resposta natural para os junta entre o casal. Como resultado. bem como o plano do terapeuta para os parceiros e os dois polarizam suas posições con. Pode começar a objetivos sobre o nível de problema e satisfação de parecer que o que busca proximidade não tem neces. e o Inventário de Frequência e Aceitabilidade do A experiência de parceiros muito polarizados Comportamento do Parceiro (Frequency and Accep- é de desamparo e futilidade. dependendo das necessidades de tra- outro apenas aumentam o conflito e perpetuam sua tamento de cada casal. 1996). há uma distinção clara entre a fase de ava- ção. Além disso. A fase de quando um casal em sofrimento entra em um conflito avaliação compreende pelo menos uma sessão con- relacionado a um tema. Como re. Em muitos casos. Fazer com que cada parceiro cas de Conflito Revisadas (Straus. Weiss e Cerreto. o compromisso dos parceiros com o cesso de polarização. Quanto mais um “avança”. O uso de escalas objetivas timidade. tratamento. Hamby. eles relutam em desistir de seus esforços para dos parceiros podem ser avaliados com o Questio- mudar o outro. psych. relacionamento. embora o terapeuta de IBCT não esteja .psych. a terapia de casal pode. P. ponsabilidade por seu comportamento. os profissio.) Avaliação da violência doméstica • Inventário de Frequência e Aceitabilidade de Compor. 2010) que avaliação e triagem os profissionais podem usar para avaliar satisfação.rochester. os parcei- • Índice de Satisfação dos Casais (Funk e Rogge. Avaliar Doss e Christensen.mhs. Por fim. 2006): Avalia a frequência e a a violência doméstica é uma parte fundamental do aceitabilidade de 24 categorias de comportamento de processo de admissão de qualquer casal. acesse www. Por exemplo. Eugene. 2009): Avaliação posterior do tratamento. no fim e no seguimento.uoregon. Weiss. (Para obter esse forto e satisfação dos parceiros. A medida Avaliação de satisfação no relacionamento serve para avaliar re. como as sessões de terapia podem evocar emo- instrumento gratuito. mas essa perspectiva é inadequada quando os edu/~rlweiss/msi. Boney-McCoy e Sugarman. 1980): Avalia o compromisso com o da para alguns casais violentos (Jacobson e Gottman.edu. de- sencadear violência após a sessão em alguns casais. no mínimo. As escalas objetivas são especialmente úteis para tamento dos Parceiros (Christensen e Jacobson. compromisso e áreas problemáticas. avaliar a história de violência física do casal. violência e compromisso iniciais. (Para obter esse instrumento. principal- mente nas sessões individuais.) problemas incluem violência doméstica. bem como descrições abertas de avaliar as mudanças desde os níveis basais de descon- interações típicas positivas e negativas. acesse minar se a terapia de casal é contraindicada. 2007): ros recebem os questionários na primeira sessão para Mede o sofrimento no relacionamento. rapeuta também deve usar o período de avaliação para mas sexuais durante o tratamento. Entretanto.) a história de violência de um casal deve ser abordada diretamente durante a fase de avaliação. University of sumam algum grau de responsabilidade por seus pro- Oregon. quando cada parceiro Recomendamos que.1 Instrumentos úteis para breve Questionário de Casais (Christensen. Em geral. Oregon Marital Studies Program. darkwing. é indicado o tratamento que se concen- cia doméstica. 2010) são ferra- • Questionário Semanal (Christensen.edu. ela própria. (Para obter esse instrumento. 1980. surveys/funk. os casais muitas ve.psych. entre em tra no comportamento violento do autor da violência. O. não apenas cônjuges. blemas. sozinhos. O objetivo básico da fase de avaliação é o te- cupações em um questionário que não mostrariam rapeuta avaliar se o casal é adequado para a terapia e.edu. 1997. acesse http://ibct. Mais do que muns ou áreas de discordância em casais. espontaneamente. o te- zes não mencionam temas como violência ou proble. • Escala de Táticas de Conflito – Revisada (Straus. Ham- by. violência por parte de parceiro ínti- mo.edu/ completar e devolver em suas sessões individuais. acesse para se determinar se a segurança pessoal de qualquer http://ibct. mas também • Inventário da Situação Conjugal (Crane e Mead. (Para obter este isso. 1996): Avalia a violên- Nesses casos. os ques- tionários podem ser administrados em um momento • Questionário do Casal (Christensen.courses. compromisso e áreas problemáticas são da de sessões individuais com cada um deles (Sessões necessárias porque os parceiros podem indicar preo. a res- • Questionário de Áreas Problemáticas (Heavey. sem temer consequências de nais administrem medidas que avaliem satisfação no parte do outro. (Para obter esse instrumento gratuito. Simpson.psych..edu.) ções fortes. Box 950.704 Manual clínico dos transtornos psicológicos TABELA 18.ucla. 1996) e o Questionário do Casal (Christensen. divórcio.com.ucla. 2007). 2010): Avalia eventos positivos e negativos importantes desde a sessão mentas de triagem úteis para avaliar a frequência e a anterior e inclui uma forma curta do Índice de Satisfação gravidade das agressões físicas de um casal e deter- de Casais. e compromisso. violência entre parceiros íntimos. A Escala Tonawanda. pode falar livremente. segui- de violência. (Para obter esse instrumento gratuito. instrumento gratuito. OR 97403-1227. entre em contato A terapia de casal requer que ambos os parceiros as- com Robert L.htm.) Além de fazer parte da fase de avaliação. caso seja. desenvolver a formulação. Medidas são conjunta com os dois parceiros (Sessão 1). (Para obter esse instrumento gratuito. A fase de avaliação geralmente compreende uma ses- sultado e deve ser repetida periodicamente. porque os autores da violência devem assumir. relacionamento e os passos dados para a separação ou o 1998. Wheeler e Christensen. mesmo quando eles orientar o casal com relação ao processo terapêutico. Christen- sen e Malamuth. Christensen (2010) desenvolveu um Além disso.ucla. www. acesse http://ibct. estão presentes.) dos parceiros está em perigo iminente. PhD. Doss. NY 14120. http://ibct. contato com Multi-Health Systems. Department of Psychology.) de Táticas de Conflito – 2 (Straus et al. North e não no desconforto interativo do casal.ucla. porque a terapia de casal pode ser até contraindica- Weiss e Cerreto. 1995): Avalia áreas problemáticas co. para breve da satisfação de casais. 2 e 3). 1979). 2. mais probabilidade de sucesso terão Essa ambivalência deve ser normalizada e validada. que explica os cionamento? procedimentos de honorários. o casal também casal junto? é orientado com relação ao processo específico da 6. Doss e Jacobson. Como esses adultos muitas vezes e que seus problemas e seu desconforto sejam clara. a análise funcional de emoções e padrões . os nheçam. os casais violência física do casal. Os terapeutas podem ter de iminente. e cada uma delas deve ser respondi- Orientação (Sessão 1) da no fim do período de avaliação. Os terapeutas devem explicar a diferença entre As três primeiras questões podem ser tratadas as fases de avaliação e de tratamento e perguntar se com questionários objetivos. Essa orientação inclui repassar e assinar um for. cularmente sensibilidades Emocionais e Padrões de teira. lação. Áreas problemáticas (Sessões 1. Esse termo se livro antes da sessão de feedback. os parceiros se sintam escutados e validados. mesmo que as co- las objetivas e durante as sessões de avaliação. Por exemplo. ça de casos extraconjugais e para avaliar a história de Também durante a primeira sessão. é possível obter parte dessa informação pode ser coletada a partir de informações iniciais sobre todos os quatro aspectos escalas objetivas e também durante a sessão indivi. define a confidenciali. Os terapeutas devem estar preparados para a decepção as sessões individuais podem ser especialmente úteis por parte dos casais ao saberem que a terapia não vai para avaliar se o desconforto é tanto que a separação é começar imediatamente. se não ambos. o terapeuta começa a avaliação uma análise funcional na linha da análise DEEP revisando o(s) problema(s) atuais do casal. relação mude. não estão cientes das contingências que controlam mente entendidos pelo terapeuta. Quanto mais forte for a disposição de cola- te estará ambivalente quanto à participação na terapia. e explica os possíveis riscos e 4. da análise DEEP na entrevista conjunta. Christensen e cluir a determinação da sua disposição para colabo- Jacobson. seu comportamento. 2000). boração do casal. Grande descrita anteriormente. Quais são as questões que dividem o casal? dade e suas exclusões. costumam funcionar melhor nas entrevis- sessão. são apresentados ao manual Reconcilable Differences A avaliação das áreas problemáticas deve in- (Christensen. Possivelmente. para eles (a análise DEEP)? Além das informações gerais apresentadas 5. é importante que. em admitir essas contingências. mas enten- dual de cada um dos parceiros. provavelmen- aceitação. O que o tratamento pode fazer por eles? IBCT. 2014. e devem completar a Parte I desse ração (Jacobson e Margolin. Quanto o casal está desconfortável? virá. e as intervenções voltadas a mudança. Quais são os pontos fortes que mantêm esse durante o consentimento informado. 2 e 3) A quarta pergunta – por que as questões dos Depois que o casal tiver sido orientado em relação ao parceiros representam problemas para eles – requer processo terapêutico. o casal é orientado em relação ao processo terapêutico que 1. A força dessa disposição determina se Os terapeutas devem estar cientes de que pelo são indicadas intervenções voltadas à mudança ou à menos um dos parceiros. durante a primeira interação. Geralmente. Por que essas questões representam problemas benefícios de se participar da IBCT. vem ser aprofundadas nas entrevistas. que entram na te- também é uma oportunidade para que eles conheçam rapia acreditando que são vítimas inocentes do com- o terapeuta e determinem se esse tratamento vai ser portamento do outro. tas individuais. precisam se concentrar antes no adequado a eles. Entretanto. mas os parceiros o terapeuta deve explicar que o período de avaliação que não dispõem dessa disposição. Quanto o casal está comprometido com o rela- mulário de consentimento informado. é terapeutas devem ser capazes de descrever as áreas possível ter um impacto terapêutico nessas primeiras problemáticas dos parceiros e desenvolver sua formu- sessões. e que ambos terão que mudar para que a enquadrá-los durante a referida sessão. As seis perguntas a seguir dão uma orientação para a avaliação. de forma que essa dimentos mais matizados sobre esses fatores. 3. Depois de cumprimentos e apresentações. mas mesmo essas de- isso difere das expectativas deles ao ir para a terapia. trabalho de aceitação. para avaliar o nível de compromisso de cada explicar aos casais por que é necessário um período parceiro com o relacionamento e a possível presen- de avaliação antes que possam receber alguma ajuda. ou podem estar constrangidos Das informações coletadas a partir das esca. Capítulo 18 • Problemas do casal 705 intervindo ativamente durante a fase de avaliação. essa refere à perspectiva conjunta do casal de que com- leitura irá ajudá-los a começar a conceituar seus pro- partilha responsabilidades pelos problemas no rela- blemas de forma semelhante a como o terapeuta vai cionamento. parti- discussão na Sessão 1 não deve consumir a sessão in. o onde se situam as contingências mais poderosas. Depois que os parceiros tiverem sido orientados em Por exemplo. Se ela estivesse segura disso. Às vezes. o terapeuta deve primeiro se certificar de que o casal é adequado para História individual (Sessões 2 e 3) a terapia de casal. há um relacionamento rem os problemas? interessante entre os pontos fortes de um casal e seus • Em que seu relacionamento difere hoje dos problemas. no sentido de que estes podem envolver dias em que se entendiam bem? alguma variação daqueles. e isso ajuda os casais a não • O que os atraiu um no outro? perder de vista seus pontos fortes mesmo ao tratarem • Como era o relacionamento antes de começa- de suas dificuldades. A história individual de cada um dos parceiros muitas lência ou dependência de substâncias. Embora alguns casais possam estar sofrendo em função do tempo que passam juntos não tanto muito para discutir sua história sem repreender e por não querer esse tempo. o orientações a seguir e usar a sessão para validar seu terapeuta de IBCT precisa afastar o debate das dis- sofrimento). As respostas à quinta pergunta. informações úteis em relação à história do casal e pro- as sensibilidades emocionais que cada parceiro traz porciona aos parceiros uma oportunidade de refletir para o relacionamento e o padrão de interação que sobre as razões pelas quais se apaixonaram: desencadeia suas respostas emocionais. Por exemplo. relacionada aos • Como se aproximaram? pontos fortes do casal. O terapeuta deve ser particularmente da terapia e o que ela compreende. Nessa situação. terapia de casal geralmente não é uma boa recomen. Se tiver problemas graves de vio. a maioria dos casais gosta de relembrar cussões repetitivas sobre o tempo passado juntos e seus tempos mais felizes. como suas mais ponderada e organizada. o terapeuta vai ter que explicar o foco mento direto. quando os parceiros jugal é que seu marido faça a mesma coisa. suponhamos que sua história não pensam no romance. ela é lar informações úteis sobre cada parceiro. por exemplo. por sua família em um momento em que necessitava essa história pode dar algum beneficio terapêutico de apoio e conforto e seu medo em uma relação con- imediato ao casal. no namoro e na atração do de aprendizagem social o tenha levado a ser parti- início. também vêm das entrevistas • Como foi seu namoro? conjunta e individuais. Essas diferenças podem esperanças e sonhos para o futuro. sensível às reações emocionais dos parceiros. Faz tanto quando ela precisar. talvez o marido consideras- . o tratamento pode fazer para ajudar. e sim porque se sente acusar (caso em que o terapeuta deve abandonar as controlado e resiste naturalmente. As informações em ser atraentes e úteis às vezes. Além disso. no sentido de que proporciona um contexto para o dação e será necessário tratamento dirigido a esse comportamento de cada um e mostra possíveis vulne- problema específico. o terapeuta coleta a história do rela- frequência em função da quantidade de tempo que cionamento do casal. O objetivo óbvio é ter um bom passam juntos.706 Manual clínico dos transtornos psicológicos envolve muito mais do que um simples questiona. e assim ele discute com sua mulher em si. suponhamos • Em que o relacionamento seria diferente se os que os dois parceiros tenham se sentido inicialmente problemas atuais não existissem mais? atraídos um pelo outro em parte devido às diferentes Essas e outras perguntas também podem reve- abordagens à vida. suponhamos que os parceiros com um relação à terapia e suas áreas problemáticas tiverem tema de proximidade-independência discutam com sido avaliadas. Da do seu relacionamento que provavelmente há muito parte de seu marido. terapia de casal. Se o casal for adequado para a rabilidades. Por exemplo. Assim. sobre o que que será apresentada a eles na sessão de feedback. Ao responder a última pergunta. Muitas vezes. tempo que eles se concentram nos aspectos negativos conseguiria tolerar muito menos tempo juntos. fazer com que os casais descrevam a cularmente sensível a ser controlado ou restringido evolução de seu relacionamento pode ser terapêutico por outra pessoa. aproximar mais das contingências importantes que A série de perguntas a seguir dá ao terapeuta afetam o comportamento de cada um. Essa questão específica pode não ser conhecimento do vínculo entre eles. Tal- desconforto cresceu a ponto de obscurecer as razões vez a história da mulher inclua ter sido abandonada pelas quais eles se tornaram um casal. Ele é muito mais espontâneo. peuta desenvolva uma formulação a respeito deles. Para ela. por exemplo. seus sentimentos têm preocupações de que ele pode não estar disponível probabilidade de se tornar mais positivos. mas também podem ser relação a história do casal são úteis para que o tera- uma fonte de irritação e conflito. discutem as primeiras (e geralmente mais felizes) o tempo que eles passam juntos pouco resolve suas etapas de seu relacionamento. Em geral. que A história do casal (Sessão 1) podem indicar reforços ou punições importantes. a vezes pode dar informações úteis para a formulação. O terapeuta descreve ao casal os obje. Por fim. soluções para seus problemas. O terapeuta pode co- lise DEEP. O terapeuta da IBCT tenta evocar rapeutas possam monitorar semanalmente a satisfação características desses relacionamentos anteriores que do casal com o relacionamento. Capítulo 18 • Problemas do casal 707 se sua mãe muito exigente e tenha aprendido a lidar Externos podem ser mudados às vezes. a sessão de feedback dá aos parceiros al- descrever o plano de tratamento. Ele proporciona informações mãos? sobre as experiências do casal desde a última sessão • Como era seu relacionamento com parceiros e serve como base para as sessões. a IBCT promove a aceitação emocional meçar a dar como tarefa a leitura de capítulos da Parte das Diferenças e das sensibilidades Emocionais dos II do Reconcilable Differences (Christensen e Jacob- parceiros. se é que se alteram. se o terapeuta estiver ciente de uma diferen. explica-o. e é o foco de esforços de mu- talvez a mulher tenha tido dois namorados anteriores dança na IBCT. são. mas também com isso por meio de retraimento. bem como quema de seis perguntas usadas para avaliar as áreas as questões gerais que os parceiros indicam em seus problemáticas do casal. exercício de casa a ser realizado fora da sessão. e mantenha essa costumam exigir aceitação.. Esses eventos te a quarta). Estressores cificamente do tópico da aceitação. Os objetivos da terapia são criar um ambiente na intervenções. e evoca sua disposição de participar. ra a formulação do casal. • Como era seu relacionamento com sua mãe? 2010). Finalmente. de feedback pode ser usada para implementar algumas -los. discussão. Os procedimentos para atingir esses que a traíam e seja sensível a qualquer sinal de traição objetivos de aceitação e mudança geralmente são: por parte de seu marido. com base em sua guma ideia sobre o que eles podem esperar da terapia formulação. os parceiros classificam Feedback o que acham que seria mais importante discutir: o A partir das informações coletadas durante as sessões evento positivo. Os parceiros são especialistas em da aceitação por meio de comunicação aberta. Por gunta se houve qualquer mudança importante na vida exemplo. A sessão de feedback também é usada para Além disso. nos quais os problemas do casal possam ser sobre os pontos fortes do casal. já que é provável que esses fatores só se son. parte do terapeuta – com este obtendo continuamente O propósito da sessão de feedback é orientar o feedback do casal em relação à formulação que está os parceiros em relação aos objetivos da mudança e sendo apresentada. e se prevê algum evento desafiador futuro. se houver algum. cício de casa do casal. questão não ligada a um incidente específico (p. 2000. negativos e desafiadores futuros. negativa da última semana. a sessão tivos do tratamento e os procedimentos para atingi. os parceiros podem ser capazes de ver algumas nicas de aceitação e de mudança. bem seu relacionamento e como tal devem ser tratados. orientar uma discussão sobre a história individual de 2. 2007). A seguir. ex. ele orienta. É o Padrão de interação atitude em resposta às exigências de sua mulher. o terapeuta apre- • Como era seu relacionamento com seu pai? senta ao casal o Questionário Semanal (Christensen. ou alguma de avaliação e dos questionários. Ou que pode ser alterado. A primeira é a descrição do terapeuta sessão. e se ocorreu algum incidente de violência ou ça entre o marido e a mulher em termos de o quanto algum incidente problemático de uso de substâncias/ eles estariam confortáveis com o conflito. positivos. • Como era o casamento de seus pais? Durante a sessão de feedback. dos incidentes e As perguntas a seguir podem ser úteis para questões relacionados à formulação. Esse questionário amorosos importantes anteriores? inclui a versão de quatro itens do Índice de Satisfação Cada uma dessas perguntas poderia levar um de Casais (Funk e Rogge. como encontrar novos olhares sobre os problemas. A formulação é discutida poupar dinheiro). ro descreva a interação mais positiva ou significativa mília morava e se concentrar na expressão do conflito que teve na última semana. o questionário pede que cada parcei- rá o marido a se afastar de debates sobre como sua fa. Por fim. do casal. A sessão de feedback pode seguir o es. É importante que a sessão de questionários. a interação mais difícil ou que acontecia em sua família. 2014). o terapeuta elabo. Em relação à aná. de forma que os te- tempo excessivo. cada parceiro: para aprofundar o trabalho realizado nela. drogas. proporcionam o conteúdo usual para as feedback seja um diálogo e não uma exposição por sessões. há espaço para o exer- com o casal em uma sessão de feedback (geralmen. Christensen et al. 1. e pede que cada parceiro o responda • Como era seu relacionamento com seus ir- antes de cada sessão. O questionário per- sejam semelhantes ou possam informar o atual. que tratam espe- alterem lentamente. o negativo ou o próximo.. A partir dessa discus- resolvidos por meio de alguma combinação de téc. Após a formula- . durante as sessões. listados no ros é por intermédio de revelações suaves. o resultado pode ser uma maior aceitação por ceiros. Os comportamentos O terapeuta busca material que se destaque emo. durante a sessão. Questões amplas relacionadas à formulação e porque não revelam vulnerabilidade. uso de revelações suaves para expressar emo- cente. a conexão empática de proximidade-independência. casal como resultado de diferenças comuns. pedir que o casal reencene uma interação difícil re. Por exemplo. Os terapeutas da IBCT costumam porque as emoções envolvendo eventos durante as estimular revelações suaves sugerindo sentimentos sessões tendem a ser mais acessíveis do que even- suaves. com amigos. o de deficiências em cada parceiro. distanciamento unificado do pro- dança em cada um deles. É a combinação de sofrimento e acusa- aceitável ao casal. e destaca as sen- conteúdo real de cada sessão é determinado pelos sibilidades emocionais que tornam essas diferenças parceiros e pelo que eles “trazem” a cada semana. Os renças entre si e suas respostas a essas diferenças são tópicos de discussão costumam ser eventos recentes validadas como normais e compreensíveis. em vez do que cada um está causando. mas se o terapeuta es- Às vezes. o terapeuta de IBCT ceiro tem mais facilidade de escutá-las e elas desper- se concentra nesse exemplo “imediato” de seu tema tam mais empatia. porque revelam vulnerabilidade. dos parceiros são descritos em termos de suas dife- cionalmente e que seja relevante à formulação. um pode ter. é acusações. Sendo assim. Tratamento as duas primeiras estratégias são empregadas mais co- Técnicas da IBCT para construir mumente do que a última. Por exemplo. conexão empática. especialmente difíceis de lidar. mente dadas as sensibilidades emocionais que cada manal e relacionados à formulação. pática. reformulação da desavença de um casal como dificuldades deles ou criar possibilidade de um tipo resultado das diferenças comuns aos parceiros e diferente de interação. mentar as três estratégias de construção da aceitação: truir a aceitação entre os parceiros e promover a mu. como uma viagem de fim de vezes. os parceiros expressam sua dor emocional semana para o casal. na qual a pessoa que busca in. está sentindo. pois implicam cussão. ocorrem eventos timular os parceiros a expressar seu sofrimento sem importantes relacionados à formulação entre os par- acusar.708 Manual clínico dos transtornos psicológicos ção e o plano de tratamento terem sido descritos ao a tentar uma interação mais positiva em relação ao casal e ambos tiverem concordado com a continuação tópico. quando estar por trás do comportamento de cada parceiro. ceiros deixam de acusar um ao outro por seu próprio ceiros conseguem trabalhar em conjunto (“o espaço sofrimento emocional e desenvolvem empatia pela colaborativo”) e ambos querem fazer mudanças espe. bem como maior aceitação. uma aceitação emocional Conexão empática Geralmente. o terapeuta de IBCT reformula o problema do ta começa com as estratégias de mudança. como raiva ou desgosto. o tratamento começa com um foco na A conexão empática é o processo pelo qual os par- promoção da aceitação. 2. o terapeuta pode suas reações compreensíveis a essas diferenças. expondo sentimentos duros. A exceção é quando os par. que podem tos que ocorrem entre sessões. O terapeuta também pode estruturar interações durante a sessão que imitem as 1. as sessões seguintes são dedicadas a cons. . Uma estratégia para construir empatia entre parcei- tos que acontecerão no futuro próximo. ção que resulta na desavença. como se viajar separados. Muitas Questionário Semanal. é importante que o te- o que busca independência quer sair à noite com rapeuta de IBCT enfatize o sofrimento que cada um amigos e o que busca proximidade reclama disso. principal- negativos ou positivos listados no Questionário Se. Para estimular a conexão em- cíficas em seu relacionamento. um casal com um tema de proximidade-indepen. blema e construção da tolerância. para aprender a partir dela. Por exemplo. o que busca independência olha para outro lado en- Embora as revelações suaves sejam mais difíceis de quanto o que busca proximidade se agita emocional- fazer. A discussão também pode girar em torno de even. escutá-los de parte do outro parceiro. dependência teme que não haja espaço para estar a Embora revelações duras sejam mais fáceis de fazer. sós. como medo. Como elas podem criar mais proximidade. Todos esses tópicos são meios úteis de imple- da terapia. e o terapeuta geralmente deve priorizá-los parte do outro. experiência do outro. o outro par- mente durante uma discussão. é mais difícil listadas no questionário também se prestam à dis. Nesse caso. ou estimular o casal ções dolorosas. e o explora e enqua- é promovida por meio de: dra usando a análise DEEP. mágoa e vergonha. Ao fazer essa reformulação do comportamen- dência pode discutir um incidente difícil no qual to de cada um dos parceiros. o terapeu. em vez No contexto do trabalho de aceitação. Capítulo 18 • Problemas do casal 709 Essas revelações podem vir pela interação en. Por exemplo. evitar ou mitindo que os parceiros tenham a conversa que eles escapar a esses comportamentos “ofensivos” do par- não têm. alterar seus assumir a perspectiva de que qualquer qualidade cos- Padrões de interação. em vez de considera- possível. A nova faça sentido a partir de sua perspectiva). Por exemplo. com o tempo. circunstâncias. Deve-se pedir que imaginem algumas das circunstân- Construção da tolerância cias em que é provável que ocorra um escorregão e Construir aceitação pode ser mais desafiador quando considerem respostas possíveis de antemão. algo de uma terceira posição. o terapeuta deve dar nomes ao tema do casal. Nessas construir sua tolerância em relação a eles. e Uma terceira técnica para construir a tolerância usar esse nome para definir o problema como um isso. sentem o comportamento Esta técnica da IBCT permite aos parceiros “dar um “ofensivo” como menos doloroso. ênfase positiva não nega as qualidades negativas do na maioria das vezes. envolver os parceiros em um diálogo em que eles usam Outra estratégia para construir a tolerância pe- termos que não tenham caráter de julgamento para las diferenças é se concentrar nas formas com que es- descrever a sequência de um determinado conflito. não deprecie de forma alguma qualquer dos parceiros. eles podem tentar eles começam a detectar pela primeira vez mudanças entender o conflito a partir de uma posição mais neu- em seu comportamento e começam a ter sentimentos tra e objetiva. ceiro. As diferenças podem se tornar cionalmente distanciada. Assim. 2008). No entanto. mas ajuda os parceiros a a compreender. Eles se envolvem em uma mindfulness positivos com relação aos avanços que fazem na te- conjunta em relação ao problema. aceitar e. É nesse momento que o terapeuta deve para- pode usar metáforas e humor para distanciar o casal do benizar os casais por seu esforço e seus avanços. o que é especialmente importante quando emocionalmente com ele. Ao construir tolerância. passo atrás” em relação a seus problemas e os descre- Uma estratégia para construir a tolerância é ver sem fazer acusações – ou responsabilidades pela uma nova ênfase positiva. o terapeuta da IBCT deve ajudar um Uma estratégia relacionada à construção da to- deles a construir tolerância em relação aos comporta. seu padrão de interação e suas armadilhas mútuas. em como enfrentarão esses lapsos ajuda os casais a te como resultado do comportamento do outro. sas diferenças se complementam e as apresentar como incluindo quais fatores geralmente desencadeiam suas parte daquilo que faz com que a relação “funcione”. desde que o humor os alertar de que um “escorregão” ainda é provável. O terapeuta também rapia. contu- outro. e problema em termos emocionais. o que ela de suas histórias pessoais). reações. mentos “ofensivos” do outro. como um isso que está em um aspecto positivo na relação de um casal. Em vez disso. Dessa forma. sensibilidades Emocionais considera como a “rigidez” de seu parceiro pode ser a (quais experiências passadas podem ter compreensi- “estabilidade” que um dia a atraiu nele. mas poderiam ter tido (Wile. A abordagem é uma análise inte- aos parceiros como eles estariam “pior” se essas dife- lectual do problema. lerância é instruir os casais a fingir comportamento . rem uma ameaça destrutiva. tre o terapeuta e cada parceiro. aumentando sua intensidade emocional e per. eles pectos positivos do comportamento negativo de um fazem o distanciamento unificado em relação a seus parceiro. ou se concentrar nos as- mudança – a nenhum dos parceiros. Essa estratégia pode ser usada para en- cil quando um comportamento negativo tem alguma volver um casal em uma discussão sobre os aspectos relação com a qualidade que um dos parceiros já DEEP: Diferenças (como essas diferenças resultaram considerou atraente no outro. o parceiro reduz a sensi- Distanciamento unificado do problema bilidade a ele e. devem cessar os esforços para impedir. estressores vê como sua “instabilidade” ou “irresponsabilidade” Externos (como esses estressores surgiram) e Padrões pode ser a postura “aventureira” ou “rebelde” que tan- de interação (como cada um interage de forma que to o atraíra no início do relacionamento deles. Pensar um dos parceiros está sofrendo muito emocionalmen. Ou o que ele velmente levado a essas sensibilidades). os parceiros têm uma casais para escorregões e lapsos inevitáveis no com- oportunidade de discutir seu conflito sem se carregar portamento. diante do comportamento do parceiro é preparar os Ao se distanciar do problema. como determinados eventos estão conectados A estabilidade de um dos parceiros pode equilibrar a entre si e como eles podem neutralizar ou superar o atitude aventureira do outro. Essa estratégia pode ser relativamente fá- problemas. Para construí-la. o terapeuta pode tuma ter características boas e más. espera-se. O terapeuta pode mostrar conflito no futuro. Quando que os parceiros se orgulhem. que é descrito de maneira emo- renças não existissem. ou o terapeuta pode o parceiro experimentaria uma redução no sofrimento estimular os parceiros a fazê-las diretamente um ao causado pelo comportamento. do. ela é usada para ajudar o casal comportamento em questão. expondo-se ao comportamento sem a luta correspondente. em vez de eu ou você. Se um terapeuta de IBCT Treinamento para comunicação começa implementando técnicas de aceitação em vez Embora muitos casais sejam comunicadores eficazes de mudança. de suas necessidades em algum aspecto importante. como a coerção (cho- . taurado por meio de aceitação. o casal consegue gerar to somente quando não tiverem vontade de fazê-lo. e isso guinte sessão. o outro mude. Os parceiros costumam receber o exercício de tem sua própria autoconfiança. ele será melhor implementado fazem essas observações quando estão em um estado na terapia depois do trabalho de aceitação. Nessas situações. não pareçam ter efeito e em sessões posteriores cada um pode pedir feedback do outro para otimizar os be- Estratégias tradicionais para promover a mudança nefícios das ações na lista. Em geral. podem ser indicadas as interven- ções para gerar mudanças. Deve-se estimulá-los a en. eles ração entre parceiros. comportamentos positivos diários de um casal. os parceiros revisam o sucesso de seu deve resultar em menor sensibilidade ao insucesso exercício e se ele teve o efeito desejado sobre o outro. compreender a experiência de oferecer e rece- Contudo. para casa de listar as ações que possam fazer para o ou- suprir suas necessidades. ou seguinte. Em suas tentativas de fazer com que se forem implementadas posteriormente na terapia. o trabalho de aceitação é suficiente para causar truído a ter um determinado “comportamento ruim” mudança: uma vez que o espaço colaborativo seja res- – deixando-se claro que devem ter esse comportamen. no repertório comportamental diário do casal. Isso deve introduzir uma ambiguidade em re- O principal objetivo do intercâmbio de comporta- lação a futuros comportamentos negativos que pode mentos (IC) é aumentar a proporção de interações e mitigar a resposta emocional a eles. a má posição de colaboração do casal e das necessidades comunicação pode piorar ou até gerar muitos proble- específicas dos parceiros no tratamento. não é necessário empregar es- o comportamento ruim que está para testemunhar na tratégias deliberadas de mudança. de seu comportamento negativo sobre o outro. aumentar a frequência desses comportamentos tos parceiros é o sentimento de que o outro não aten. Para alguns casais. Na sessão de amigos e familiares em momentos de estresse. Quando for em casa. que aumentassem a preender” após seu “experimento”. o terapeuta sal. Intercâmbio de comportamentos fingido. satisfação no relacionamento. Um aspecto importante da construção da aceitação é que os parceiros aumen. contrar formas alternativas de cuidar de si mesmos Eles são instruídos a não discutir essas listas com o quando seus parceiros não conseguirem fazê-lo. para reduzir a ameaça de crítica e manter cada parceiros podem precisar aprender a buscar o apoio um concentrado em seu próprio exercício. como uma ferramenta diagnóstica para avaliar possí- to ruim”. como eles estão realizando o “comporta- mento ruim” quando não têm vontade de fazê-lo. 2. ou mais ações da lista na semana seguinte. Espe- Como o IC requer uma grande quantidade de colabo- cificamente. Uma fonte inevitável de sofrimento para mui. isso vai depender basicamente da dis. Muitas ve. sem que tenham qualquer treinamento formal. as técnicas de mudança são mais eficazes relacionamento. identificar comportamentos que cada parceiro piore e os parceiros tenham a oportunidade de “com. mudanças aplicando habilidades e estratégias que já O casal é instruído para que cada parceiro saiba que tem. os parceiros podem recorrer a táticas de depois de se fazer o trabalho de aceitação. cutidas. Os outro.710 Manual clínico dos transtornos psicológicos negativo na sessão ou em casa. na verdade. ou autocuidado. é raro que um parceiro consiga suprir todas ber comportamentos positivos. as necessidades do outro. reduzindo A lista pode ser modificada para eliminar os itens que assim o conflito. Essas contudo. a contar ao parceiro sobre o comportamento fingido Os três passos básicos do IC são: em seguida que ele acontece. o fingidor é instruído veis áreas que precisem de mais trabalho de aceitação. À medida que sua autoconfian. para que a situação não 1. 3. mas eles ça aumenta. Na se- suprir todas as suas necessidades emocionais. Quando isso é feito na sessão. sessão ou poderá ver no futuro pode ser. comunicação mal-adaptativas. reduz-se a dependência do parceiro para não devem dizer ao parceiro qual ação é essa. para aumentar sua satisfação no relacionamento. tro. as listas dos parceiros são revisadas e dis- encontrar novas formas de definir e resolver proble. dos parceiros em suprir suas necessidades. poderia ter com o outro. é que fingir o comportamento dá a ambos técnicas são instigantes. o terapeuta de IBCT também deve considerar o IC pode ajudar a entender as reações ao “comportamen. Além de emocional tranquilo que permite ter uma postura mais usar o IC para aumentar as interações positivas do ca- empática. Cada parceiro é ins. zes. Seu próximo exercício pode ser realizar uma mas por conta própria. mas para os casais que já estão com dificuldades no contudo. no sentido de que visam a au- os parceiros uma oportunidade de observar os efeitos mentar os comportamentos positivos de cada parceiro. Mais importante. que é recebida com uma os casais aprendem habilidades de “parceiro que fala” postura defensiva e raivosa por parte do outro.. O terapeuta deve estar preparado para in. to positivo durante a sessão. solução de problemas. seus sentimentos um ao outro e discutam questões mente vai crescer de tal forma que serão necessárias difíceis que surjam. não manifestar afeto). o casal a repassa. em si é sua tentativa destrutiva de solucioná-los. de forma que os terapeutas de. muitas vezes gerando afe- O terapeuta deve dar feedback ao casal após cada ses. e diminui a tendência do casal a tirar conclu. Em primeiro lugar. mesmo as que sejam impossíveis ou bobas. O primeiro passo Tendo recebido alguma instrução sobre essas na solução de um problema é fazer um brainstorming. Capítulo 18 • Problemas do casal 711 rar. as vantagens e desvantagens e a lista vai sendo mo- . Para cada um. os casais são ensinados a fazer 2. e o exercício deve ser adequadamente sido criada. Em e de “parceiro que ouve”. e o problema 1. o que garante que um esforço para aumentar a aceitação emocional.” ou “eu empregando três conjuntos de habilidades: habilida- fico irritado. se concentrar em si mesmos ao fazer “declara. de comunicação nas sessões. precisam mais do que compartilhar os sentimentos ou ção. ambos devem definir seus respectivos papéis na versa. como quando um fica incomoda- táticas cada vez mais coercitivas para obter o efeito do com a ação do outro. des de definição. meçar a trabalhar para solucioná-lo. Com a lista ajustada.”. já que o outro pode muitas vezes possibilitam que os parceiros contem acabar correspondendo à demanda. habilidades de comunicação. que sejam obviamente impossíveis. de forma que a coerção por parte de um dos par. os casais são orientados no qual o casal tenta levantar o maior número possível a usá-las em conversas práticas na sessão. fim. pode ser leve e divertido. ceiros por problemas cotidianos do que os problemas O ideal é que essas habilidades sirvam aos casais mes. Eles precisam resolver um ceiros gera coerção por parte do outro. inevitável dessas interações é que os casais se tornam que é o objetivo das habilidades de comunicação para extremamente polarizados. Esse exercício diretrizes e iniciarem uma comunicação destrutiva. tolas ou com pou- te de que os parceiros melhoraram suas habilidades cas probabilidades de sucesso. alguns parceiros desejado. Os parceiros Para se tornar o parceiro que ouve de forma são estimulados a descrever algumas das emoções mais eficaz. eliminando as sugestões examinado e compreendido. sões precipitadas sobre o que está sendo dito. e do casal e explicar que elas parecerão mais naturais as discussões de quais opções realmente são viáveis com o uso. a discussão pode crescer para contra- fala” de forma eficaz. Toda e qualquer solução deve ser consi- cação a partir dessas diretrizes pode parecer estranha derada. O resultado problema que está por acontecer ou que é recorrente. compreender um evento. Embora a coerção Essas habilidades básicas de comunicação possa ser eficaz no curto prazo. Por nenhum esteja sendo mal interpretado durante a con. Depois que a lista tiver são de prática. se concentrar nos comportamentos específicos de estruturação de problemas. em e refletir sobre o que o outro disse. Es- mo depois de terminada a terapia. ameaçar. As sugestões são anotadas terromper e corrigir se os parceiros se desviarem das para poder ser revisadas mais tarde. os casais são instruídos a: -acusações e graves injúrias de caráter.. discussões construtivas para resolver seus problemas nais. além de Uma vez definido o problema. sas tentativas podem começar com uma acusação por Como parte do treinamento de comunicação. Recomenda-se que não se façam comentários imedia- vem tentar adaptar as diretrizes ao estilo de conversa tos em relação às soluções resultantes dessa prática. a coerção tende a gerar coer. para a comunicação e a solução de problemas é en- Treinamento para solução de problemas sinar os casais a discutir seus problemas e negociar Com frequência. No treinamento para a ções em primeira pessoa”. durante as práticas. perpetuação do problema. o casal pode co- serenar a interação em termos gerais.. o casal examina de casa. como “eu fico decepcionado. os parceiros são ensinados tais como “eu fico decepcionado se você não a definir o problema da forma mais específica pos- me telefona quando está longe”. seu uso provavel. especificando o comportamento em questão e as circunstâncias em que está inserido. se perde no conflito à sua volta. o terapeuta estimulará cada item é analisado em relação a seu potencial para que as habilidades sejam praticadas como exercício resolver o problema. sível. mais prejudicial nas lutas dos par- a mudança sem recorrer a essas táticas destrutivas. O objetivo do treinamento solução de problemas. Para ser o “parceiro que pouco tempo. de soluções. os parceiros são instruídos a parafrasear que experimentam como resultado do problema. Além disso. são deixadas para depois. se concentrar na expressão de reações emocio. habilidades de solução e habilidades 3.. No entanto. Quando estiver confian. A comuni. parte de um dos parceiros. do parceiro que levam a reações emocionais. recebido TBCT. eles são estimulados a aplicar essas téc. Sugere-se que os parcei. de grande porte. o terapeuta pode of Washington. o casal deve examinar quais. ou seja. o terapeuta verifica os progres. o terapeuta não recomendaria isso. Por fim. Os itens que restaram são usados para se paciente relevantes à IBCT formular uma lista de soluções possíveis para o pro. é importante que se for necessário. e encontrou resultados superiores para os casais e a solução enquanto discute um problema. Ao implementar essas habilidades de mudan. o tera. até que se tenha um conjunto final Variáveis do terapeuta e do de opções. postergar a discussão de ser relevantes à formulação dos problemas do casal. Por fim. mas outro. Ou se o casal considera o processo de tinham recebido IBCT apresentaram melhora clínica gerar soluções bobas ou impossíveis como uma dis. significativa em termos de satisfação no relaciona- tração. evitar inferências negativas em relação à inten. os parceiros devem seguir as ocorrem interações destrutivas na sessão. que se pede que eles a pratiquem entre si. empatia e compaixão por eles. mento em comparação com 64% dos casais que tinha ta também tenta adaptar essas estratégias à formu. Prince. Jacobson. funções de seus diversos comportamentos problemá- mas. sos que eles fizeram e o acordo pode ser renegociado. mas de encontrar uma forma diferente de ser e de discutir depois que os parceiros tiverem praticado e recebido e avaliar suas relações com segurança. em IBCT. os terapeutas de IBCT escutem com cuidado as inte- Por fim. nicos à IBCT ou TBCT. para ajudar a discutir e negociar seus Três estudos atestam a eficácia da IBCT – dois pe- problemas. Em um ensaio ao tempo juntos. Os terapeutas devem prestar atenção especial- Eles também são instruídos a não discutir o problema mente a sinais verbais e não verbais sutis que possam “na cena do crime”. No fim do tratamento. Como acontece em qualquer terapia. Por exemplo. um problema até o momento designado. enquanto a que busca independên. clínico realizado em dois centros.712 Manual clínico dos transtornos psicológicos dificada de novo. Ao longo de suas discussões de des imediatas do casal a qualquer momento. Christensen. fim. mas no contexto da IBCT. rações que os casais têm nas sessões e descubram as turantes para suas discussões de solução de proble. se a pessoa que busca O maior estudo até agora sobre terapia de ca- proximidade tende a dominar as discussões e fazer sal em geral e da IBCT em particular foi relatado por propostas sobre resolver um problema relacionado Christensen e colaboradores (2004). Ou- tras habilidades importantes da IBCT são usar a lin- ção do outro e evitar comunicação verbal e não verbal guagem e o jargão do casal ao fazer intervenções. isso seja difícil. Cordova e peuta eliminaria a diretriz que diz que o problema Eldridge (2000) alocaram aleatoriamente 21 casais à deve ser cuidadosamente definido antes de se pensar IBCT ou TBCT. não importa o quanto Nas sessões seguintes. quenos estudos-piloto e um estudo de resultados. é importante que blema. Além de praticar a aceitação. e sim criar um am- as habilidades de solução de problemas devem acon- biente em que os casais possam vivenciar a esperança tecer na sessão. e se define uma data ambos os parceiros e encontrar formas de desenvolver para revisar o progresso rumo à solução do problema. às vezes. Os casais receberam um má- . O terapeuta ros coloquem o acordo em um local em que ambos de IBCT deve validar as experiências e as respostas de possam vê-lo com frequência. O terapeu. lação do casal. dos parceiros. ticos. Por negativa. Por grupo e nove em um grupo-controle de lista de espe- exemplo. o terapeuta de IBCT tenta toriamente oito casais em um formato de IBCT em adaptá-las às necessidades específicas do casal. os casais aprendem habilidades estru. reservando tempo e local específicos para elas. é especialmente importante que o terapeuta pratique a quer obstáculos para levar a cabo o acordo e formular aceitação com os dois parceiros da mesma forma em estratégias para combatê-los. feedback em relação à suas habilidades de solução de problemas. sob a supervisão do terapeuta. 80% dos que em soluções. nar qualquer agenda prescrita e abordar necessida- blema de cada vez. Christensen e colaboradores alocaram redirecionar o foco da solução de problemas para a aleatoriamente 134 casais com problemas graves e crô- pessoa que busca a independência. A eficácia da IBCT nicas em casa. o Eles também devem estar preparados para abando- casal é instruído a se concentrar em somente um pro. UCLA e University cia tende a se retrair da discussão. assinado por cada um não julgar seus pacientes. se o casal acha útil ir e vir entre a definição ra. Wimberly (1998) distribuiu alea- ça de comportamento. O acordo a que se chega com relação a essa os terapeutas da IBCT mantenham uma postura de solução é anotado e. também interromper a interação de forma efetiva. não é objetivo dos terapeutas da IBCT “torcer” As primeiras tentativas que o casal faz de usar pelo sucesso do relacionamento. o terapeuta diretrizes básicas de parafrasear cada declaração do deve não apenas ser capaz de evitar o confronto. Quando solução de problemas. e os resultados de IBCT e TBCT Atkins e colaboradores (2005) examinaram convergiram.92 para TBCT. Aos cinco anos de seguimento. e aná. o lher tinha menores níveis de excitação durante as dis- estudo validou alguns dos supostos mecanismos de cussões de solução de problemas e nos quais táticas mudança e as diferenças entre os tratamentos no im. Eldridge. de influência rígidas (que dão o parceiro pouco espa- pacto sobre esses mecanismos. satisfação do relacionamento e a situação do relacio- laram que os tratamentos foram conduzidos conforme namento aproximadamente a cada seis meses em um o esperado. A situação do rela- desde a admissão até o encerramento do tratamento. a duração do casamento indi- ambas as condições de tratamento. Usando essas medi- aumento significativamente maior da aceitação desses das. como qualidade de comunicação. Doss e Christen- fação no transcorrer do tratamento. Simpson e Christensen (2005) analisaram os mecanismos de mudança nes. os da IBCT (Sevier. Os casais em geral man- dos de TBCT tiveram melhora clínica significativa em tiveram os ganhos do tratamento para satisfação por termos de satisfação no relacionamento. nos quais a mu- comportamentos no decorrer do tratamento. Uma série de variáveis -tratamento revelaram tamanho de efeito de d = 1. de longo prazo da terapia de casal. em comunicação. Entretanto. Doss e Christensen (2011) analisaram terapeutas com PhD. Entretanto. estes apresentaram mais manutenção dos TBCT melhoraram mais rapidamente no início. Atkins. Eldridge.. em cinco anos de seguimento. os resul- os preditores de resposta ao tratamento no estudo tados para a satisfação conjugal em relação ao pré- mencionado anteriormente. revelou Os casais que estavam casados há mais tempo apre. Se. tendo sido treinados explicitamente sido significativamente diferentes. Os casais na comunicação observada no fim da terapia do que em IBCT melhoraram constantemente quanto à satis. teriormente.71 para a paração com aos de TBCT em cada momento duran- TBCT (ver Christensen.90 para a IBCT e d = 0. 2008). os casais perderam alguns em um momento posterior do tratamento. 2010). que realizaram IBCT e TBCT e os dados observacionais em seguimento de dois anos. Capítulo 18 • Problemas do casal 713 ximo de 26 sessões de terapia de casal conduzida por vier. foi estatisti- insatisfeitos apresentaram ganhos iniciais.9% dos casais da TBCT apresentaram me- poucas e preciosas variáveis predisseram mudanças lhora clinicamente significativa. Casais em IBCT tenderam a longo de um seguimento de dois anos. Atkins.03 interpessoais. obtida em todos os 134 casais. Sevier. Baucom. camente significativo. No início da terapia. 70% dos casais da IBCT e 61% seguimento de cinco anos. Yi. Embora os Embora os resultados no fim do tratamento não tenham casais da TBCT. foram cuidadosamente supervisionados em ambas. tendiam a um desempenho melhor no tratamento sais no seguimento: Christensen. cia. Atkins. mas os casais em sen. A TBCT gerou aumento significativamen. durante os dados observacionais e medidas de táticas te maior do que a IBCT nos comportamentos-alvo no de influência obtidas através de análise linguística de início do tratamento. a IBCT gerou um dados observacionais transcritos. havia mudanças na frequência dos comportamentos-alvo poucos preditores de resultado. Como no estudo de previsão anterior. cou melhores resultados em dois anos de seguimento. tenham apresentado mais melhorias dança para os casais em IBCT e TBCT foi. foram para IBCT e d = 0. Os e Christensen e colaboradores (2010) analisaram a dados sobre a adesão e aproveitamento dos casais reve. mas os ga.9% dos casais da sentaram maior progresso quanto à satisfação.e pós-tratamento sobre satisfação con. ao influência mais rígidas. 2011). e os casais da IBCT tiveram satisfação no de efeito pré. Os tamanhos dois anos. estudos examinaram esses ca. Talvez por causa de estavam associadas aos aumentos da satisfação para um maior compromisso. Esses dados de seguimento fo- nhos mais gerais foram mais consistentes na IBCT do ram comparados favoravelmente a outros resultados que na TBCT. Jones. te os primeiros dois anos de seguimento. 50% dos casais da preditores da situação inicial dos casais. as mudanças na aceitação Duas variáveis de previsão objetivas não usadas no es- dos comportamentos-alvo estavam associadas aos tudo de previsão anterior foram usadas aqui: uma me- aumentos na satisfação para ambas as condições de dida de excitação obtida a partir de gravações de voz tratamento. que 25. mas algumas IBCT e 45. Thum. pos. Atkins e Christensen Baucom. as mento. No fim. Ao longo seus ganhos estabilizando mais do que os dos em IBCT dos três anos subsequentes. ço para responder) foram usadas com menor frequên- Posteriormente. com ganhos em dois anos (Baucom et al. (2009) examinaram preditores de dois anos de segui- se estudo de terapia de casal. relacionamento significativamente superior em com- jugal foram de d = 0. na terapia. Baucom do que casais em sofrimento moderado com maiores e George (2006) observaram os dados sobre satisfação níveis de excitação ou aqueles que usaram táticas de no relacionamento em casais a cada seis meses. Baucom e Yi. se sair melhor do que os que estavam em TBCT quan- . cionamento. de seus ganhos. Assim. TBCT se separaram ou divorciaram. a trajetória da mu. Nenhum desses lises exploratórias indicaram que casais sexualmente resultados. Doss. casais em sofrimento moderado.7% dos casais da IBCT e 27. na quarta National Institute of Child Health and Development. Além dis. desse trabalho. incluindo o acesso a artigos de pesquisa na personalidade borderline. internet e um banco de dados nacional de terapeutas ca. vou dar meu feedback. além das sessões seleciona- cativa para a inclusão desses casais é que seu relacio- das em função de seu uso eficaz das intervenções de namento ainda pode ser tratado. incluindo a Entrevista de Anne e Mark (Dr. que a IBCT pode ser aplicada com sucesso a muitos Avaliação casais. Sessão 1 plo. tando-os em relação ao processo de avaliação. ficação em critérios para IBCT. e preditores de resultados em cinco anos. Suas três próximas A pesquisa em andamento com essa amostra consultas. como ansiedade ou depressão. apesar de os parcei. Para obter mais informações sobre ou álcool. e as informações iniciais sugerem re- esquizofrenia ou suicidalidade grave. serão o segundo irá analisar mais detalhadamente o processo de tera. dias de oficinas seguidos de seis meses de supervisão tizam a expressão emocional. excluiu aqueles em que um ou ambos os ção do programa estão sendo coletados como parte parceiros estavam apresentando transtorno bipolar.. consulta. 3 ros terem esses problemas individuais. problemas de relacionamento de alguns desses casais Anne e Mark eram um casal de meia-idade e já podem inclusive estar contribuindo para os problemas estavam juntos há 10 anos quando começou o trata- individuais. Além disso.edu. outra como se conheceram e começaram a sair.714 Manual clínico dos transtornos psicológicos do a mulher tinha níveis mais elevados de excitação e tions (VA) está implementando em nível nacional. ucla. os dados preliminares sugerem mento. S. funcionem melhor do semanal enquanto eles atendem dois ou mais casais que as estratégias da TBCT quando há alta excitação usando IBCT. os construção de aceitação da IBCT. potenciais mecanismos de mudança. para esses indivíduos. pesquisa está sendo feita para ampliar o alcance da chegando até hoje. Vocês já deram o primeiro passo do amostra melhorou à medida que melhorou a satisfa. ou tinham um histórico de violência física grave..) deu início à Sessão 1. devem atingir a proficiência em uma escala de classi- É importante notar que essa amostra. Depois disso. a amostra não excluiu casais em que um 2 Usamos o caso de Anne e Mark para demonstrar a ou ambos os parceiros sofriam de outros transtornos aplicação da IBCT. Hoje eu estou reu- pia de casal. a IBCT foi escolhida como um dos tratamentos rios e de nosso tempo juntos hoje. que enfa. os estudos de predição anteriores concluíram que Depois de cumprimentos e apresentações. a fim de concluir com ra projetada para incluir casais em sofrimento grave sucesso o programa de treinamento. na nido com os dois para conhecer vocês. Um consultor com formação em IBCT emocional e quando os parceiros estão mais abertos ouve as sessões gravadas dos terapeutas.]. que cumpriam sultados positivos para a IBCT com essa população critérios para abuso ou dependência atual de drogas de casais da VA. eu gostaria de me reunir com cada a IBCT a um tratamento on-line e. quando os casais usaram táticas de influência suaves. para forma como se relacionam com o resultado em cinco ouvir um pouco sobre seu relacionamento anos. recebendo treinamento intensivo que envolve vários mas pode ser que as estratégias da IBCT. bem como baseados em evidências que a Veteran’s Administra. Incluímos trechos das sessões de psicológicos. Dados de avalia- e crônico. o terapeuta os índices de doença mental. Dimidjian. antissocial ou esquizotípi. vou juntar toda a informação dos questioná- so. ESTUDO DE CASO No entanto. passo da fase de avaliação. consulte ibct. Brian Doss e Andrew Christensen adaptaram seguintes. aqueles questionários. como não tiveram relação com melhorias durante a terapia segue: de casal. Bedics e “Vamos trabalhar juntos nas próximas 25 Christensen (2009) concluíram que a depressão nessa sessões. para elaborar um . Terapeutas da VA em todo os Estados Unidos estão É claro que esses resultados precisam ser replicados. nas consultas individuais. incluindo aqueles em que um dos parceiros tem algum outro transtorno psicológico. É aí que eu estão testando a eficácia desse tratamento. Por exem. com vocês me contando um pouco de de pesquisas sobre essa amostra específica. Então. Anne tinha três filhos do casamento anterior. provavelmente seria indicado outro tratamento básico. que não a terapia de casal. A justificativa para esses critérios de exclusão é que. cumpriam critérios para transtornos da a IBCT. com o apoio do um individualmente. os terapeutas à influência. Assim.psych. Além [. nas duas consultas IBCT. processo de avaliação respondendo a todos ção com o relacionamento. Atkins. orien- Clínica Estruturada para diagnósticos do DSM-IV. incluindo hoje. com formação nessa abordagem. Além disso. A justifi- avaliação e de feedback. embo. como aconteceu?” of Partner Behavior Questionnaire: “Quando eu dei uma olhada em sua lista de Ao longo de sua descrição. foi muito minucioso e específico em rela. Você poderia descre- um sobre o outro. pediu que eles des- de suas áreas-problema. ver isso para mim?” uma qualidade que ele considerava muito atraente. Em nosso primeiro encontro. ela se sentiu segura. “Vocês dois brigam por [área problemática]? ção. Mark. O Dr. Como são essas brigas?” truir a aceitação. dades neste momento. Que tipo de coisa ele Além dos problemas que Anne e Mark levanta- disse?. o Dr. introduziu essas sessões individuais com uma Depois de Mark e Anne se revezarem descre. coletou a história de desenvolvimento do casal. Em determinado momento da Sessão 1. Anne?” em relação a [área problemática].” No fim da Sessão 1. o que o atraiu na Anne. o que vocês creveu uma época em que havia inicialmente rejeita. como você sabia que Mark estava in- teressado em você?. para fazer Anne e Mark descreverem suas desavenças ção aos comportamentos ao evocar detalhes do início e suas discussões.. “Descrevem-me sua discussão mais recente. Anne e Mark tive- problemas. “Quando os dois estão irritados. Por que vocês não me ria de passar algum tempo esclarecendo alguns contam onde e como se conheceram?” dos problemas que tanto você quanto [Anne/ Mark] têm tido. Capítulo 18 • Problemas do casal 715 quadro e apresentar algum entendimento do ela o rejeitar. ver o incidente na sessão. S. S. como o fato de que ambos em termos de comportamentos nessas descrições. quando ele não ficou zangado com ela após Descrevam a pior discussão que já tiveram. ele concordavam que seu primeiro beijo foi muito bom. podem se apresentar oportunidades para cons. breve orientação. se que. seguida de uma apresentação à ava- vendo seu lado dos problemas no relacionamento. Anne fez uma revelação suave quando des. respondeu à sua revelação suave dizendo: “Fico peuta deve incluir o seguinte: meio surpreso com isso. tinha uma boa vi- são da história de Anne e Mark juntos. nha se dado conta de que se sentia assim até descre- sam sentir se isso vai se adequar a suas necessi. Eu sei que é um sentimento “Este período de avaliação também é uma importante para ela.. o liação em andamento das áreas-problema do casal. que havia conta- Principalmente se o casal manifestar hesitação do que no início se sentiu humilhado pela rejeição ou ambivalência em relação a estar em terapia. e ela o descreveu como muito simpático e fácil de convi. à medida que avançamos. usou as sessões tomou a iniciativa?” individuais para abordar as áreas-problema que am- “Quando vocês decidiram passar de morar jun.” mesma e ele não ficaria brabo. S. pois podia ser ela que pode estar acontecendo. mas não entendi que ela sentia oportunidade de conhecer a mim e ao tipo de isso naquela época”. . S. Você pode me contar o que quis dizer com isso?” “Anne. das qualidades Depois de verificar se Anne e Mark tinham en- que atraíram um ao outro inicialmente e alguma ideia tendido essa explicação. inicialmente? você descreveu alguns problemas que percebia E você.” O Dr. As duas sessões individuais sem uma breve descrição de seus problemas: seguintes ajudaram o Dr. tendem a fazer?” do Mark (que havia convidado para dançar). O Dr. Como você flertou com ele? Quem ram em sua sessão conjunta. problemas que têm acontecido e que levaram a Sessões 2 e 3 decidir: ‘vamos buscar ajuda’. Ela dis. Para encorajá-los a ser específicos do namoro de Mark e Anne.. S. para que vocês pos. foi muito específico em seus esforços ver. Anne disse que também não ti- terapia que vamos fazer. usou perguntas de sondagem: Mesmo durante essa parte da fase de avalia. Eu gosta- “Comecemos do início. o Dr. Mark descreveu Anne como sensual. Ela contou que essa qualidade de Mark a atraiu. bos haviam indicado no Frequency and Acceptability tos a se casar. o Dr. a “preencher” alguma in- “Antes de entrarmos em sua história.. “Há uma série de tópicos diferentes que tratare- usando frases interrogativas como as seguintes: mos hoje. “Mark. talvez formação que faltasse e que ele necessitasse para sua vocês possam me dar uma ideia de alguns dos formulação. Dr. S. S. o item de mais preocupação para ram muitas oportunidades de dizer coisas elogiosas você era [área-problema]. o tera- dela. S. violência física). passou a sintetizar o con- teúdo das áreas problemáticas de Anne e Mark. e do. e para O Dr. S. no relacionamento de vocês. para produzir sua “Falemos das áreas que estão com problemas formulação e realizar a sessão de feedback. perguntou: compromisso. S. eu gostaria (“De que forma os seus pais lidavam com o conflito?”). e vocês dois demonstraram e expressaram isso. passou a sintetizar os níveis de com- Por fim. o que eu teria visto?” cês um pouco do que vi. se sentir culpado pela maneira que Mark e Anne sobre o que esperar e também pedindo as coisas estão financeiramente. ainda haver de problema. muito de receber suas opiniões. Dei uma olhada em Além de entender os padrões de conflito deles. Vocês dois estão na vamente a essa pergunta ou indicar violência em um área dos casais que estão passando por proble- questionário como a CTS2. S. o o Dr. o Dr. os que estão muito Se qualquer dos parceiros responder afirmati. também avaliava se o casal se envolveu alguma vez em violência física. como mencionei em nossa primeira sessão. próximos de se divorciar. Essa ava- liação também inclui verificar se um ou ambos estão “Com relação a compromisso. suas reações. Mark. deve-se fazer uma avaliação mas. sentir o peso da responsabilidade.” “Em uma escala de 1 a 10. Ele No fim das sessões de avaliação de Mark e havia sistematizado os dados relativos aos questioná- Anne. vocês dois estão envolvidos em casos extraconjugais. o Dr. seus questionários e conversamos um pouco. Uma pergunta “Os instrumentos de avaliação que nós demos simples e direta pode ser útil nesse momento: a vocês objetivam dar uma ideia de onde vo- “Alguma vez vocês já tiveram discussões que cês estão como casal. E isso conta 1998). que tende a ser uma área de conflito.” Mark. À medida que vou falando. também perguntou como os problemas eram que me ajudou muito a entender melhor vocês tratados nas famílias em que Mark e Anne cresceram dois. S. Essa área real- que eles participassem dando seu feedback sobre sua mente traz à tona muitos sentimentos diferentes formulação e sua descrição de suas áreas-problema: – de ressentimento. 1998). S. ape- mente.4 O Dr.716 Manual clínico dos transtornos psicológicos Se eu tivesse uma câmera de vídeo lá onde “Durante a sessão. as sessões individuais são uma boa promisso de Anne e Mark. Essa análise é uma O Dr. padrões de conflito três áreas-problema básicas a seguir: (incluindo sua história de violência). de culpa. é se sentir ressentida às ve- Sessão 4 zes. que requerem comprometidos com o relacionamento. apertões ou qualquer vai desde casais ‘felizes’. a Anne relate níveis mais altos de incômodo. tinha informações suficientes em re- rios e às descrições feitas nas sessões em relação às lação às suas áreas problemáticas. Com Anne e Mark. casais que gostariam que as coisas fossem mais minuciosa da violência e as recomendações apro. Anne.. S. S. eu gostaria de expor a vo- vocês estavam. embora priadas (Jacobson e Gottman.” violência não era um problema para Anne e Mark. o Dr. como você classi- ficaria seu compromisso com [Mark/Anne]?” A seguir. Feedback e formulação Para você. começou a sessão de feedback orientando você. em vez de eu dirigir. ex. o Dr. de peso – em vez . passando pelos que tipo de violência física?” têm problemas ‘cotidianos’ normais. Essa informação pode ajudar a entender a história de porque essa é uma parte importante de nosso desenvolvimento e as vulnerabilidades emocionais que trabalho juntos – com vocês dois responden- cada parceiro traz consigo para dentro do conflito. em termos da faixa que levassem a empurrões. a relação de Anne e Mark não sofria desse tipo sar de tudo o que tem acontecido. o que tratamento especial na IBCT (Jacobson e Christensen. S. Uma delas é a das finanças. até o ou- tro extremo do espectro. Neste exemplo. contando qualquer os padrões que cada um corre o risco de repetir ou de ideia que tenham. ções que sejam pertinentes ou me dizendo Ao evocar as descrições das brigas de Anne e quando não forem. muito no trabalho com casais – o fato de. e acrescentando informa- tentar evitar (p. Vocês dois estão sofrendo. começou seu feedback para Anne e parte fundamental da avaliação em todas as terapias Mark com explicações sobre as informações coleta- de casal e uma razão muito importante para que se das nos questionários que eles responderam: façam essas entrevistas individuais. que está além do escopo deste capítulo. é muito importante para ambos. Isso significa muito. Feliz. que ele caracteriza como oportunidade para o terapeuta avaliar o nível de com- um ponto forte para seu trabalho na terapia: promisso de cada parceiro com a relação. melhores. história familiar relevante e nível de compromisso. como se só esti. suas ações podem transmitir uma do a partir de sua avaliação de Anne e Mark: mensagem que você queira expressar ou algo que você esteja sentindo. seus ques- que vocês estão tendo. sim. o Dr. você se interessa por como os filhos Anne. passou a descrever os dois temas que tinha observa- pergunta. S.. S. sentir valorizado. ‘Você responde demais’). E por causa dessas definições di- ves em relação aos filhos dela: ferentes. me faz lembrar das coisas que eu não virá à tona de formas diferentes. e mesmo hoje.]. com a aproximação das férias. especialmente estou fazendo bem. o Dr.: Além de ser ignorado. está correto. “duras”. Mais uma vez. Ao fazer Mark ir além de criticar os filhos de A terceira área que eu vi está relaciona. que há dois temas a vocês dois. ‘O quanto você suave. Eu queria sentimentos muito intensos para vocês dois. parte do que “Parece-me. brigas sérias. que eles a valorizassem mais. for o tópico do dia. seja qual Durante cada uma de suas descrições. das diferenças. É uma área que eu acho que outra [. das brigas. Isso pode Já durante essa parte da sessão de feedback. a partir do que vocês dois descre- vamos trabalhar é expressar esses sentimentos veram em suas sessões individuais.. verificava com Anne e Mark o que eles achavam de O tema é algo que vou mencionar de tempos cada uma das áreas-problema e formas com que eles em tempos. o Dr. dos conflitos. sen. me interesso.” que se destacam para vocês. geralmente tem um tema. S. mas o proble- sejam expressos diretamente ou não. esperar que eles demonstrassem amor pela mãe tos das finanças que vocês consigam imaginar? deles. Vocês dois tem sentimentos MARK: Como se eu não importasse. Esses senti- . (‘Você não responde o suficiente’ ou portamento – sua sensibilidade emocional. S. S. qual é o sentimento? suas inseguranças. o que você sentindo não amados e não valorizados. você acha que o Mark não se envolve de Anne interagem com ela? com os seus filhos. e que só Vocês têm uma ideia do que significa ser ama- conseguiam falar de si. tem al- com você? guma coisa relacionada a isso – sobre não se MARK: Sinto-me ignorado.: Então incomoda você que eles não se interes- filhos de Anne. do. mas eu a valorizo. Vocês têm uma ideia do que significa ser rações tão críticas sobre os filhos de Anne. se acontece alguma coisa. descrevendo-os como grosseiros. É assim? Há outros aspec. Essa é uma área que traz à tona MARK: Incomoda. diferentes. e Mark. mas as definições de vocês são provocou-o para que expusesse revelações mais sua. Dentro sente quando [os filhos de Anne] não falam das discussões sobre finanças ou filhos. é uma coisa que pudessem complementar essa descrição. O que vocês acham disso? O segundo tema é que vocês dois têm DR. de entender coisas importantes sobre seu próprio com- mente. sem pela mãe deles? Então não tem a ver só to diferentes sobre o tema dos filhos de Anne: com você. S. Não acho que eu demonstre o su- realmente sinto que é uma panela de pressão ficiente. também vêm disso. Eu me sinto protetor.: Além de que eles são grosseiros. então eu quero descrever para vocês. para ter certeza de que surgiu uma oportunidade para o trabalho da aceitação.: E isso incomoda? a experiência de ser rejeitado [pelos filhos] é culpa da Anne. tocando ou fazendo uma S. S. Quando eu digo ‘tema’ é como nas nossas sessões. escutando (‘Você Depois de repassar suas áreas-problema. de insegurança. Então. Mark. está bem? Quando Mark discutia sua relação com os filhos de Acho que o primeiro tema é que vocês Anne. DR. o Dr. você se sente como MARK: É. Talvez ma é que também queria demonstrar mais que vocês não falem disso diretamente. com certeza vamos trabalhar juntos. Algumas vesse ali para servir a eles. valorizado. se não tivesse sido convidado. das DR. por qualquer razão. MARK: É. Eles podem surpreender tionários. ele inicialmente só estava fazendo revelações dois se sentem não amados e não valorizados. Acho que eu simplesmente me resignei a timentos de controle. está me escutando?’). A outra área que eu vi diz respeito aos DR. vocês ficam se DR. Quando ele fez essas decla. S.: Como se você não fosse parte da família. tomar uma forma diferente. Capítulo 18 • Problemas do casal 717 de sentimentos de proximidade e sintonia. deu a ele uma oportunidade inesperada responde às minhas demandas?’ Seja fisica. Para você. Vocês dois tem opiniões mui. Talvez uma coisa tenha a ver com a para vocês dois. Anne e de expressar seus sentimentos de forma mais da à capacidade de resposta. por causa de suas vivências diferen- tes. ) do que estiver acontecendo a vocês dois em um DR. S. o que é isto. Após descrever cada tema – algumas das di- trechos de algumas sessões nas quais o Dr. S. passou a explicar a Anne e que quisesse. de construção da aceitação. Vamos falar mas não foi isso que aconteceu.]. Pode ser que vocês se revezem sendo DR. qualquer coisa que vocês tragam. de se sentir não amado. “Será que um dia eu vou conseguir dar a com que a outra pessoa se sinta ainda mais in. para você [.” afeta como você se sente consigo. tunidade para explorar o tema de insegurança deles: Coloquemos os dois juntos. em compa- ração com outras mulheres. tros homens. abrirmos. tipo de coisa de que falamos hoje. ela poderia comprar o apartamento armadilha mútua. esses são os temas.: Então isso pode fazer parte de sua insegu- determinado dia. talvez ele fosse mais feliz. Tratamento: construindo a aceitação lorizado. S. Mark o que eles podem esperar das sessões de terapia: ANNE: Mas se você se casasse com uma mulher linda.) Eu acho que é assim que ela se gar de conforto. Isso é o que chamamos ar. que chamamos de ‘armadi- lha’.718 Manual clínico dos transtornos psicológicos mentos vêm à tona e podem gerar toda a bata. Mark descreveu Tendo preparado o cenário com a formulação. para nos “Tem aquele advogado rico que me olha o tem- . e temos um ciclo: os sentimentos vêm à tona. Como você consegue deixar de pensar: que temos que pagar para chegar aqui. se você tivesse essa aparência que você termos de coisas que temos de fazer a cada dia. o apartamento dos sonhos de Anne. e algumas das difi- tem formas diferentes de responder ao sentimen. o distanciamento unificado Anne e Mark sobre esses temas. esses sentimentos de insegurança. ajudou ferenças relacionadas. S. S. sentir-se inseguro por que Anne não anulou seu incluindo os temas. a análise DEEP e a armadilha mú- casamento anterior. Isso pode afetar o quanto tua. Mark sente a crítica e se afasta. você usa o distanciamento. seria para sempre um sente a distância e critica.” A maior parte das sessões seguintes de Anne e Mark foi voltada para a construção da aceitação. S. (Ambos riem.. suficiente para que vocês dois sente consigo mesma em seus piores momen- possam se arriscar a se abrir. sente como “a forma como ele quer as coisas”. afastamento. Mark se afasta. lar. Anne MARK: Se nos decidíssemos por um apartamento que critica. Não há ga. crítica. podemos reformu- descreveu se sentir insegura consigo mesma. ela o que ela quer?” segura. não va. O que eu admitir que se sente inadequado e inseguro por não ga- sinto é que. (À Anne) talvez seja assim que rantia de como a outra pessoa vai reagir. o Dr. Não vai ser estruturado em rança. o Dr. quando você começa a sentir nhar dinheiro suficiente para que eles possam comprar essas coisas. sobre isso e. Talvez você veja seu desejo de ter um apartamento dos não seja sempre agradável. Há um desejo por mulheres mais jovens e que você tem de de proximidade aqui. teria uma esposa-troféu. e vamos tendo um quadro cada vez mais com relação a alguns de seus familiares. A discussão incluiu Mark to de não ser amado nem valorizado.” MARK: É. o Dr. madilha. a partilhar o que tos. Isso deu uma opor- Anne. Mark. das sensibilidades emocionais Anne e Mark a aumentar a aceitação usando técnicas e dos estressores externos – e receber o feedback de como a conexão empática. Um exemplo concreto é que você. está preparado para começar o trabalho você se sente seguro em comparação com ou. Você. culdades que estavam tendo. o apartamento que ela quer. é com vocês. monumento à minha incapacidade de comprar crítica. Anne não é o que queremos. Afastamento. parece que assume uma postura crítica. cutir seu processo de comunicação ou polarização e a armadilha mútua resultante: Sessão 12 O conteúdo dessa sessão estava relacionado à busca de “Agora. a cada semana. Isso claro e melhor.. Anne. Vocês podem pensar mais um pouco lha. que vai demandar um se proteger para não perder o que é importante pouco de compartilhamento e risco. O que eu espero fazer é criar aqui um lu.: Fico me perguntando se tem outra parte que críticos e se afastando. MARK: (Ao Dr. S. “O que vamos fazer nas próximas semanas é o com 20 anos a menos. se ela se casasse com alguém com muito Depois de repassar o processo de polarização e dinheiro. e que cada resposta faça pensa. suas vivências. A seguir. Como se todos os homens fossem atraídos sentem – partilhar algumas de suas reações. em que vocês dois caem? Cada um de vocês Anne e Mark por um apartamento. Mais uma vez. suas perguntas. mas esse é o preço sonhos. passou a dis- e a construção de tolerância. A seguir. 60? Eu estava pensando que era ganhe bem e seja muito boa de cama. dizer algumas das coisas que Mark faz e você você pensa: “Eu aceitei 50%”.: Quando as inseguranças surgirem para vocês do você está em uma situação insegura.]. que alguma outra mulher vai conseguir DR. DR. esses dois. ANNE: É. O que vai acontecer? Quan- DR. dois fizeram um acordo quando se casaram. então é só uma questão bem. é saber que nunca explorar as inseguranças de Anne sobre as relações de vamos ter o que queremos. certo. Quando ele diz que eu estou gorda. é que você não compete fisicamen- DR. misso.) Acho que seria muito DR. ou comenta Você decidiu “É isso.: Quando você aceita uma solução de compro- natural que ela pensasse isso. 90% podem parecer.: (A Mark. Sejam 90. provavelmente alguém mais jovem. que MARK: Então. ANNE: É. Ambos começam a DR.. Eu não do. S. você consegue me quando você está em uma posição insegura. você pensa. como se eu fosse um dos seus amigos. Anne. você tem que pensar sobre “Devemos possa ter filhos... mais uns 90. conseguem brincar. e fi- que tenho queixo duplo. preocupações de Anne e Mark em relação a “fechar MARK: Ah. Então eu não sei quando se deve DR. seu mútuo compromisso: “é isso que essa pessoa é”. E às vezes você meio que perguntam “O que foi que eu aceitei? Eu acei- pensa até que ponto ele gosta. é com isso que estamos “esposa-troféu”. ANNE: Bom. S. to unificado que Anne e Mark estão desenvolven- ANNE: Essa é uma boa maneira de ver a coisa. então. e para ANNE: 50%. quando os dois riem dos comentários dela sobre tinha pensado assim. em sua visão. quando se sente ameaçada? observa sua própria insegurança. S. disposta a corresponder a isso. S. O que antes tinha sido um tema so- tendo problemas [. S. ANNE: Certo. deria aparecer e dar o que Anne quer.: E a forma como você vê e sente que Mark fala pensar se o outro aceitou 60 ou 90%. Muitas mulheres ser quando vocês dois decidiram se casar – são assim. seja um apartamento. S. e você acha que tei 60 ou 90%?” é só uma questão de tempo se você não estiver MARK: Isso mesmo. a realidade de que não frido para ela estava se tornando algo com que eles vamos ter tudo o que queremos. Então. com os exercícios. você.. vamos nos casar”. S. você.. S. DR. zeram um acerto. a discussão passou para o medo de fazer a compra. faça corridas e também cozinhe e limpe. estejam inseguros. DR. que Fico pensando. negócio” por menos do que gostariam. 60 ou . é o apartamento que está logo ali. você pensa. você pensa. S. está dizendo: “É isso”.) Porque isso se parece com o homem aceitar as perdas e dizer que se deve fechar o mais rico que você vê com Anne. Você fez referência a uma mulher que é seu ANNE: Certo. “Ela recebeu 90% do que de tempo até que uma mulher apareça e decida. ela aceitou 35 ou 40%”. Mark com outras mulheres: MARK: Parte de sua preocupação é que o próximo apar- DR..: Então. vocês fizeram um acordo. é a mulher que. Quando você está se sentindo te. isso..: E se podemos ir um pouco além disso – pode ANNE: Mas essa mulher está por aí. indica que você não está corres. brando a esquina. Vocês se com as mulheres. é o homem rico que po. Vocês atraente. MARK: Mas “fazer acerto” tem algumas conotações pondendo..: Agora coloquemos vocês na situação em que “entrar”... S. voltou ao assunto da compra do apar. (A Anne) Para negócio. Mark. S. sem problemas. ANNE: Quando ele comenta o quanto uma mulher é “Meu Deus. Anne.: Acho que há alguns sentimentos associados a O Dr. do- ideal.. alguém que jogue tênis. Capítulo 18 • Problemas do casal 719 po todo?”.: O que. Para você. e usou isso como uma metáfora para as tação”. que nos contentar com 60% do que queremos?”.: Exatamente. é uma questão de aceitar.. é isso que a realidade impõe.: Quando você passa pelo acerto. negativas. queria de mim”.. o que é o ideal de Mark? tamento que vamos ver seja o que queremos. e paralela à palavra “acerto” está “acei- tamento. (Ao Dr. seja um relacio- namento. S. S. em termos de DR. A insegurança. ou “Eu recebi 90%”. você está Esse diálogo também revela o distanciamen- aceitando. 80. Mas “Vou lutar por ele”.. S. é com a sua capacidade de prover significar o comportamento de Mark como algo com- financeiramente. tenta res- você. Isso é o que você é.. quando Mark e. é isso que você faz.: Vocês estão ambos observando seus próprios mesma qualidade de “consultor” torna-o muito bom limites. S. S.. Com você. DR. Mark é es- ajudou Anne e Mark a entender as coisas que cada um timulado a examinar as razões de seu comportamento deles faz que “ameaçam” o outro (p. S.: Em algumas situações. das sugestões de Mark. é aí que o seu parceiro en.” que. você fez um acerto. desde que nós começamos a terapia. como em seu trabalho como consultor.720 Manual clínico dos transtornos psicológicos 35%. Existem so nisso em termos de vocês dois. e como sei que faço. é ativo. ele revela que se torna crítico fala de sua atração por mulheres mais jovens). o Dr. “eu aceito”. eu faço isso com os filhos dela. S. está acostumado a dar sugestões aos outros a si próprios e os seus próprios limites. da IBCT. diz o que fazer. As pessoas podem gostar faz com que ele a critique ainda mais. S. e no que ele faz em seu trabalho. enfatizou as razões pe- te da insegurança em relação ao acerto ao seu tema las quais ele assumia essa postura crítica. S. Mas a ironia disso é fizer alguma coisa a esse respeito. também destaca como a fica desconfortável. pode ser uma postura de quem mente. do fico inseguro comigo mesmo. mas Nesta sessão.: E aí parece ameaçador. é a sua aparência. esse é seu processo. S. falar sobre como você está se sentindo. não apenas os limites da outra gestões de Mark à Anne como suas tentativas de dar a pessoa. uma coisa de homem. pode haver mudan- ça. Por outro lado. S. “faça isso. S. do tipo “Se você não você é. basica. À medida MARK: É. Anne reage às sugestões DR. “orientação” de Mark é sentida por Anne como algo tra para redirecionar seu foco para ser capaz de crítico e ameaçador. é me. tinha sublinhado como o tema de inseguran. e isso me faz sentir melhor. Ela interpreta sua sugestão do comportamento negativo do parceiro.: Certo. que isso acontece não apenas com relação a suas ten- Sessão 17 tativas de direcionar o comportamento de Anne. uma vez que se aceite. é assim que faço. O Dr. faça aquilo”. Você começa a olhar para fora de si. Nesta parte específica A segunda técnica de construção de aceitação do diálogo. também. aqui. Mark reconhece ajudou a construir uma ponte para a aceitação. o Dr. No fim da sessão. Mark à aparência de Anne. você disse. Mas tem esse impulso para se determinar Aqui. E a tentação é. como uma crítica à sua aparência. destaca ANNE: Talvez. então. S. Anne. S. isso”. de que essa DR. consultor de em- sensação de que vocês estão ambos explorando pregos. S. Eu fico com a ela orientação ou conselhos. Mark. usa duas técnicas de construção de aceitação Mark. ex. usa nesta parte da sessão é uma inter- do processo de polarização. O Dr. o que bem [dar conselhos]. o que faz com que continua: se sinta insegura e ameaçada. Mark sugere a Anne que venção de tolerância: enfatizar os aspectos positivos ela faça mais exercícios. S. pode funcionar muito de Mark se deprimindo e “não fazendo nada”. esse aspecto do comportamento de Mark. Nesse momento. disso. S.: Acho que você define a coisa muito bem. leva ambos a questionar o “acerto” por menos do que Em lugar de se concentrar na natureza crítica queriam no relacionamento. Usando a compra do apartamento como metáfo- ra. S. Você se sente realmente produtivo. “você deveria fazer tável. como resultado disso. e eu pen- DR. MARK: É. ça de Anne e Mark se alimenta de si próprio. começo a Mark.. A primeira é conexão empática. eu acho que notei. lhor você mudar”. Mark faz a seguinte reve- DR. dizendo. o Dr. o Dr. quando eles estão discutindo um conheci. Quan. eu aceito você. eu mudo a vida das pessoas. DR. isso é o que DR. De sua . recaracteriza o pro- cesso de polarização de Mark e Anne em termos de ANNE: É. O Dr.: Por outro lado. quando isso pletamente positivo. Isso alimenta alguns limites básicos em que você diz: “Até o sentimento de Anne de ser criticada. mas também os nossos.: Essa é uma questão real e central. como forma de ser construtivo e útil. mas se passar disso. S. insegurança com Anne e Mark. Quando começa a se sentir desconfor- olhar para fora. tenta “ir fundo” nas sugestões/críticas de mudo. deu nova ênfase positiva às su- dentro de nós. Acrescentar o componen. S. sim. S. informações que surgiram dessas duas intervenções: MARK: É verdade. Mark. o Dr. continua a processar o tema da também em suas interações com os filhos dela. pode haver algumas circuns- lação suave em relação a suas próprias inseguranças: tâncias em que se sente como crítico. eu sei que que o Dr. e também quando ele próprio se sente inseguro. que o Dr. ANNE: É. o Dr. mas o Dr. ser ca- sultor quando começa a falar com a Anne.. Anne. me torturando. um “sargen. verdade. porque ela acha. Mark. fazer”. S. de usar a razão. E essa vai ser a luta. bom. tão”. DR. Mark. Você come. S. você real- depressivos que ela vivenciou já adulta. ou seja. para dizer. talvez uma nova forma de responder em vez blema antigo (sem fazer qualquer treinamento for. O Dr. ou que. cida com isso que está acontecendo. para resolver o problema. S. de alguma maneira. você só parafrasear esse tema da insegurança nicas de IBCT para discutir os insights de Anne e dela. pode ser “Meu Deus. S. Mas da posição dela. S. diga relação à felicidade – ter felicidade – é como “O que eu estou ouvindo você dizer é que você saborear uma boa comida. Eu mereço “você deve” (Mark ri). consigo entender isso. culpada”. pode parecer que você está sendo con. “Bom. ela o que vai entrar no ciclo da autocrítica. o Dr. À medida que continua descrevendo o problema sentir ou se comportar). que vai custar algu. para possibilitar que Anne e Mark vejam seu proble- do fica deprimida (um momento em que Mark sem. isso seria a forma como seus sentimentos contribuem para o meio que manter a conexão. também mostra problema como consequência de problemas básicos como o problema de Anne e Mark muitas vezes é um de comunicação.. eu me. e definitivamente não seria a pressão de fulano não fez bem o que deveria. S. Você paz de reagir a Mark de forma que expresse: quer aconselhar. expressar que ele a entende faça você se sentir reço esse momento. Eu estou ANNE: É. quando você começar a achar mal de comunicação): que os sentimentos de Anne não têm sentido. e conectou alguns desses sentimentos à sua luta contra ela escutaria que isso não é razoável. Ela disse que a felicidade tem é “Deixe que eu digo o que você tem de fazia com que se sentisse culpada.]. tem um pouco de gordura. Consigo. DR.) E é isso que eu quero estimular.: (A Mark. ção. S. DR. Capítulo 18 • Problemas do casal 721 posição. em um transtorno alimentar na adolescência e a episódios vez de criticar. ANNE: Quando eu estou no sofá. sim. S. “Puxa. você não deveria se sentir assim”. mas isso só vai gerar a au- Em sua sessão final. mereço esse momento de felicidade. e o de felicidade..”. ao passo que Mark tem mais pro- vez de envolvê-los em suas respostas emocionais babilidade de usar a lógica ou a razão para determinar ao comportamento um do outro. distancia Anne e Mark do problema em si e dá a DR. Então sofreria repercussões negativas por estar feliz. . é alguma coisa muito pare- ça a se sentir pior consigo mesma.: Aí você sente que tem de aceitar aquilo ou re. minha depressão. e de sua crença de que a felicidade vem que está custando a Anne. eu realmente estou me sentindo que você esteja sendo autoritário. é que ouvir Mark mas eu vou desfrutar porque mereço. eu difícil”. S. isso deve ser muito MARK: Acho que eu posso [. e Mark de seu problema. distancia Anne em termos de dificuldades de comunicação. Anne. S. processo de polarização do casal. em vez de um consultor. complementam-se: S. ou “Tal e tal Sessão 25 é assim porque. se No diálogo a seguir. não merece isso” – seja lá o que for. na em termos de seus métodos de comunicação. E o que ma coisa: “Certo. mesmo se ANNE: Sim. que Anne se sente descreve que Anne reage a situações com base em criticada sempre que Mark faz essas sugestões. essa felicidade”.: Acho que a ideia a respeito do conflito em Em vez de dizer “Isso não tem sentido”. Quando você sente a dor.: E então Mark tem de escutar.. Aí o Dr. o Dr. Mas pode haver um impulso. o Dr. totalmente imóvel na começa a se sentir menosprezada. sua va que alguma outra pessoa deveria estar sofrendo idiota. o Dr. Em como ela se sente. Ao descrever os problemas deles resultado dessa diferença. Mas isso só faz Anne sentir “viu. eu estou esperando. Em primeiro lu- gar. o revide é. E você. você só disser “Puxa. te escutar e dizer. Se. S. Anne ajudaria simplesmente escutar e parafrasear. o Dr.. ma como uma diferença em seus estilos de comunica- pre faz sugestões sobre como ela “deveria” pensar. a postura autocrítica de Anne. situou o suas respostas às situações.. e que essas diferenças. usa a conexão empática para ajudar Por fim. cada um deles uma nova forma de reagir a um pro. da mesma forma com que próxima dele. o Dr. você não está fazendo a coisa direito”. usa várias téc. usa intervenções de tolerância Mark a entender a vivência que ela está tendo quan. simplesmen- vidar. pela felicidade dela. a reação que você com algum tipo de custo. Anne descreveu um insight que tocrítica de Anne e poderia se transformar em tivera recentemente sobre se sentir “não merecedora” discussão. mente não se sente merecedora das coisas”. terapia de casal pode se referir a casais que não sejam Baucom. mente de gravações das sessões.. Stickle. B. e Mark. L. Journal of Consulting and Clinical A terceira onda enfatizou “estratégias de mudanças Psychology. couple therapy: Outcome and link with five-year follow- tros lugares (p. D. com maior poder do que as duas primeiras of couple therapy (pp.. R. Excluímos o casal antes da consulta com um prevention. Clinical handbook de casal. Simpson. W. Não estão incluídos aqui exemplos de aplicações de in. T. (1986). CONCLUSÃO REFERÊNCIAS Embora seja útil para propósitos ilustrativos. ples two years after integrative and traditional behavioral tervenções de TBCT. S. recomendamos que os profissionais Essa parte do diálogo também revela como apliquem o Questionário do Casal ou o CTS2 em todos Anne e Mark desenvolveram distanciamento unificado os pacientes e sigam com as sessões individuais. 77.. e Margolin. K. Atkins. tratamento. Shoham. Atkins. In N. and treatment. & Epstein. M. Couple discord and depression in couples du- dicionais do condicionamento clássico e operante. CTS2 e excluímos qualquer casal em que a mulher R. Gattis. A. J. Washington. S. DC: American dos terapeutas do projeto e os encaminhamos para Psychiatric Publishing. mas a dinâmica clínica é tal health problems. Cognitive behavioral mais pesquisas de resultados estabelecerão se essas marital therapy. onde em relação a seu problema. 893- A IBCT faz parte daquilo que Hayes (2004) 903.. Underwood. Berns.. Cogni- rão para aliviar o sofrimento humano. M. D. Daiuto. B. H. Eldridge. First. A primeira onda compreendia as abordagens tra. Entretanto. emocional. casais homossexuais assim como casais casados. avaliamos a violência usando a Beach. N. (2013). o profissional nha sido o tema central ao se sentir criticada por Mark. Gurman (Eds. Epstein. Prediction of response to tre- mostram alguns resultados promissores para a eficá. A. S. E. 66(1).. ambas são necessárias.. 160-173. Embora essas terapias tenham gerado consi. C.). os estudos que descrevemos & Christensen. Z. R. A. Psychology.. Em nosso projeto. (2011). .. (1990). W.). A. Usamos a expressão mais inclusiva terapia de casal.. Bedics. terapias em geral ou a IBCT em particular funciona. L.. 1998). Journal of Consulting and Clinical Psychology. D.. George. Baucom. S. New York: Guilford Press.). American Psychiatric Association. N. Journal of Consulting and Clinical Psychology. O Dr. B. D. H. 565-576.. 73. (2005).. Wamboldt. frimento substancial que ocorre nos relacionamentos S. T. D. S.. Atkins.. D. 65-90). As informações de identificação foram modificadas para family interventions for marital distress and adult men- proteger a confidencialidade. & Christensen. A.. D.. & casados. Diagnostic and co estudo de caso obviamente não estabelece con. Jacobson & A.. você fala das coisas a partir da vivência tratamento individual adequado à violência. ex. Rela- informasse violência moderada a grave por parte do tional processes and DSM-V: Neuroscience.. Heyman. N. Doss. M. 1993. Empirically supported couple and 2. L. H.. 1089-1099. bson e Gottman. D. (2009). & ficar mais compreensíveis. A. cia da IBCT. somente Baucom. statistical manual of mental disorders (5th ed. K. marido. of marital therapy: Current status and application to the NOTAS clinical setting. Prediction of response to treatment in a rando- diretas e didáticas” (p.. contextuais e vivenciais. Arling- clusões generalizáveis em relação ao resultado do ton. Com base nessas entrevistas.. 597-620). New vez de terapia conjugal mais limitada. C. Em ambas são importantes. S. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 79. Dimidjian..: Anne. deve encaminhar os pacientes quando for o caso (Jaco- e Mark consegue rir de seu próprio comportamento. & Christensen. K. Observed communication in cou- 3. depression treatment. B. tive aspects of cognitive behavioral marital therapy. 1. atment in a randomized clinical trial of marital therapy. S. V. 53-88. B.. um setting clínico. VA: Author. tipo de violência por parte do marido na CTS2 (em- bora ainda pudesse fazê-lo na sessão individual). J.. (1995). C. você fala das coisas a partir prosseguiu ao saber que a mulher não confirmara esse da vivência racional. (2009). J.. Jacobson & A. The effectiveness ondas da terapia comportamental. G. D. & Rankin. H. R. Kim. chamou de terceira onda da terapia comportamental. 77.. um pouco alteradas para Baucom.. Christensen. ring couple therapy and in depressed individuals during A segunda onda incorporou as estratégias cognitivas. In N. incluindo o so.722 Manual clínico dos transtornos psicológicos DR. em Clinical handbook of marital therapy (pp. porque o termo York: Guilford Press. Gurman (Eds. Anne usa a expressão “a tratarão especificamente de itens sobre violência do formulário que a pessoa tiver confirmado que cometeu pressão de ‘você deve’” para descrever o que antes ti- ou sofreu. S. Kaslow. 4. (2006). assessment. 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D... 349 Ahrens. 629-630 Appelbaum. 353. N.. 207. 122. J. 594 Adessky. D. 394 Arnow.. 25-26 Alford. A. J. 291 590. D. 636-637 Allen. 238 Averill. 539 Andrews... 465 Amiri... K. L. 66-67 Abrams. M. 164-165 Ahern... R. K. B. F. 10-11 Baer. J. D. A. H.... 9-10 Bogetto. 277. R.. E. 509-510 Belnap. 501-502. S. 368-369 Beach. 147-149 Biglan. M. M. 4 Bond.. G. 436-437. P. 504-505 Besalel. C.. 291 Boney-McCoy. S.. 292 Bernat.. 11-12 375-376. 244. 461.. 331. Beidel.. C. 368-369 Bittner. 354 Benefield. P. 249 Blake... 665.. R. 354.. R. 276. K. 123 Birnbaumer. B. 641-642 Berger. M. 157 Blackburn. J. B... R.. R.. 116 Biederman.. M. 275. D. J. 65-66. C. V. A.. 291. 212-213 613.. B. 115. 291 Bennett. S. S. 129-130. 279.. H. E. M.. 395. 4 Barnes. 394-396. G. 115 Bigda-Peyton.. 625-626 Bohn. 348-349 Bartlett. 30-31. M... F.. 72-73.. H. 408 Beauchaine. S. 284-286.. 535. 349. 123. 331-332. 400 Bellino. C. J.... T. Behar. 9-10... 545-546 Binder. E. 63. 501-502 Becker. 698. 117-118 Blendell. T. L.. K. 165-166 Beach.... 712-713 Berk. 511-512 Bellack. J. 356-357 Bockting. D. 545-546... 652-653 Barrett. Berchick. 4 Birchwood... I. 18-23.. A. D. 117-118 Blanchard. L.. K. 297-298. 349. C. P. 279 Billings. 278 Bebbington. H. Biggs.. 292. T... Jr. 617-618 128-130. 674 Birmaher. J. 4. 279. 527 Benjamin. 244. 80-81 Bolton. 355 Barraca. 659-660 Bohlmeijer. J. R.. D.. L. R. J. 278 Bongar. J. F.... Basoglu. W.. M. F. B.. 276. L.. S.. S. 639-640 Bennett. 688-689 311-312. 66-67 Bohn... S. 147-149 Beach. 5 Blatt. 673.. N. 66-67 Bigelow. J. 589 704 Becker. 501-503. 591 Biuckians.. 213-214 Becker.. 591. J. 209-211. 712-713 Berglund.. 591 Bland.. 408 Bernal. D. Beglin. 75-78 Barrowclough. E. 355 Bledsoe. A. E. D. 397.. 27-28 Bedics. S. F. 133-134. E. Bhar. 249 166-167. G. 16-17. J. E. R. 4 Bird.. M. 400.. S.. 79-80 Bodenlos. 27-28. 211-212 Bateman. 504-505 651-652 Biddle. Becker. E. D. 465 Berrettini. S.. P. 423-424. 278 394. A. 503-504. M.. E. 25-28. A.. A. 181-182 . 508-509 Bellodi.. 651-652 Bhaskara. T. T.... 118-119. 25-26 423-424 Beck. A. M.. 353 Bonn. P. 157. 396 Berglund. 64... W. S.. L. 714 Billiard. 682-683. G. A.. 277. 122. 208-209 495-496 237-241. 615-618.. 554-555 Block. 359-360. 249 Bauer. E.. 115. 130-131. 396 Bolland. 596-597 Bolton. D. Best. 240 Bearden. 166-167 Bennett. M. 12-13 Barsky. P.. C. K. C.. A. 613. K. K. R. R.. 602-603. 231-233. 367-368 Barry... P. 531. Belanger. E. 334.. W. 674. J. 471-472. 331-332 Baruch.. L. 160-161. 283. 587. S. 413-414 Berry. C. 465 Blumenthal. S. W. 206. M. 321-322 Beck. 397 Barns. R. V. 25-28 Biancosino. E.. K. 638-639 Barnoski. T. G... L. 1-2. D. L. 5.. T. K... E. 697 Bell. 114. H. 698 Baucom.... S. S. 77-78 Blum. 615-616 Beck. J. 364-365.. 636. 626-627 Beesdo. L. J. 281. 640 Bixler. 648-649 Beekman. K. E. 255. 501. J. M. 245.. S. 280 Baumeister. Bhangoo. 397 Baucom. Bickel.. M. A. T. 116 Bastien. F. 331 Bogels. J... 564-565 Blake. 115... W. 292 Basco. 698 Berndt. W... 8-9 Barkham... 238 Blazer. 533 Borbely.. T. K. 165-166 Benger.. 125 508-509.. S. H. M. A. M.. 415 Bland.. J. Besset.. 118-119 Blevins.. 115.. A. E. 248 Bleiberg. 394. T. M. 277 Bohus... 168-169 Blumberg. 594 Bohart. 124. 697. E. 252.. 283 Belleville. 276 Boelen. B. 9-10 356-357.. S.. R. 155. S. 504-505. S. L. L.. C. 396 Beens... 278 Black. D.. 525 Barlow. V. 620-621. 292 Bentley. L. 336-337... R.. 388. M. 526. 584.. K.726 Índice onomástico Barbui. 207 Bittencourt. G... 70-72 Barrera. 9-10 254. O.. 393. R. S. 508-509 30-35. B.. 254. J. 277. C. 436-437 338-340 172-173 Berger. I. 248. 469 Berlin.. J. Bejerot. Beutler. P.. 291. 301-302 Borden. C. 641-642 Bodden. K. Benjamin. A. 636-637 Beem. B.. 252. A. 207. 165-166 Bebbington.. 166-167 Biondi. II. 466-467 Barnhofer. A. J. 461-462 Bohni.. J. P.. 659-660 Bootzin.. M.. 703. 659-660 Barratt. E. R. H. 508-509 Bertani. S. E. H. 117-118. 1-16... A. J. 121.. 367-368 Bennett-Levy. 352. 712-713 Bergman. 275-277. 636-639.. 502-503. R.. A. 617-618 Boden. 636-637. 120. M. L. S. 249. 291. 62. C.. 332-333.. B. 356-357 Blanco. 557-558 Berman. 356-357 Belluardo. K. 117-118 Bishop. 636-637. D.. 404. N. 8-9 Baucom. R. D.. S. 115. M.. R. 461-462. 279 Blais.. 464 Boesky. A. R.. Beesdo-Baum. L. .. A. A.. S. C. 400 Bowers. M.. J. C.. O. 463 Chaput. 30-31 Brouillard. 4 Breuer. 165-166 Bryant. T... M.. 12-13 Brief. 12-13 Carskadon. A. Y... 64. E.. 159-160 Brewer. 18-19. Jr.. 30-31 Briere. 281 Bowler. 393 Busch. 30-31 Cath. H. J.. 22-23 Bos. L. L. P. S. C. L.. 116.. 615 Breslau... M.. A. 231-233 Callahan. 394 Carter. 368-369 Chesson. 72-73 Carr. 27-28 Cahill.. D.. K. J. 238. 238 Carter. Campbell. 475 Brodsky. 63 Chemtob.. D. 394 .. 9-10 356-357. J. 283 Brooker.. Índice onomástico 727 Borkovec. 168-169 Cerny. D.. E. T. 285-286. 588 639-640 Bronson.. 26-27 Bruce. 617-618 Charney. 240. 78-79 Castonguay. J. M. C. R. M. E.. 4 Calabrese. G.. R. M.. Caputo... 627-628 Buglass. 301-302 Cavanaugh. 697 Carroll. J. 240 Campbell-Sills. 77-78. M... D. A. J... 588 Boswell... D. F. S... L. C.. 17-18. M.. 135-136 Cameron. R. A. 637-638 Bush. 7-10. 466-467 Bradley. J.. F. E. 212-213. 74-75 22-23.. 1-2.. A. 466-467 Cerny.. 115. 124. A. 368-369 355. D. M. Canestrari.. G.. H. N. 283 Brown. 73-74 Bux. 331-332 Brown... 13-15. J. L.. R. L. R. 4 Bryson. 11-12 Brouwers.. J.. 122. T. S. 5 Buie.... C. A.. A. 641-643 Chalkley. M. L. III.. 400 Burns. 156 Brown.. 9-12 Chambless. 123. 595 Bowers. N. A.. C.. 241. 626-627 Campbell.. 280 244. T. 591. M. G... 356-357. 332-333. J.. 211-212 Campbell. G. 461-462 Brown. 672 Chartier.... N. 394 Bouton. 7-8 Butler.. S. 551-552 Caddell. 63 Caruso. 128. C. 122 Chen. L. 244.. C. 642-643 Boulter. 212-213 249 Carise. 157 240. 501-502 Castellani. 590. J. 15-16 Bowlby. E. A.. R.. M. L.. 292 Burbeck...... J. G. Chesin.. A. 67-68.. 642-643 Bowen... 67-68 Brown.. 508-509 Burlingame.. W.. 591 Calugi. W. A. 240 Bradwejn. Z. 698 Brengelmann. R. M. W. G. 469 Carter. J.. Chevron. 650-651 Bowers. R. J. 115. K. B.. 165-166 Carter. E. S. 122. Y. L. J. R. G. L. M. D. 301-302. 8-10.. H. 331-333 Brown.. 121. D.. 28-29 242. 12-14. D. M. N.. 276 C 157.. S. 116. S. 117-120 Carlbring. J. S.. S... 518-519 Chard... K... J.. E... 6-10.. 4.. D.. 332-333 Bullis.. 638-639 Brabban. M. A. R. R. W. M. R. 147-149. T. P. 584 Bruce. 697 Carleton. K. K.. 292 Byrne. S. 63. C. D. 292. C.. 356-357 Brozovich.. J. R. C. 461-462 Bruce. 5. 331-332. B. B. A. F. 659-660 Cerreto. 636-639. 28-29. 276... R. 401 Brewin. 501-502 Cain. K. A. 638-639 18-19. R. 72-73 Buyse. 638-639 Carl.. 495-496 Brown. 30-31 Carlson. A. 181-182 Bose. 672 Chambers. C... 591 Cacciola.. P. 590. M. Carey.. 231-233. T. L.. 30-32. 397 Brown. 671 Carr. 397 209-210... S. 244.. R. S. 469 Brown. 544 Campbell.. 118-119 Carney. 117-118 Cheng. 238-241. J. 238. J.. 16-17. 5. P. S. 615-616 Carvalho.. 263 Boyd. 413-414 Burns. R. Brown.. 703.. 231-233. M. 66-67. 704 Bright. 240–241 Browning. S. 77-81 Brovko. J. 240 Budney. N. K. C... 161-162. 207-213. 627-628 Carver. E. G. M.. 115. M. R. 698 Burt. 79-80 Brown. A. M. C. J. E.. T. 22-23 Buysse. S.. 10-11. K. 299-300 Caspi.. 77-78 Carpenter. J. E.. R. K. 393 Bystritsky. 637-638 Castriotta. D. A. 394 Brown. G. 206 Carlson. S.. 12-16. S. Brom. 9-10... 550-551 Calhoun. 638-639 Brown. 472-473 Burgess.. 356-357 Bradley. J. 277 Burns.. 398 Campbell... A. E. 1-2. 208-209. L.. 248 Chiapetta. 584 Butler. M.. C. 253.. A. P. A. 14-15 Calam. R. Bromet. D. 74-75 Buehler. 554-555 Chevron.. 28-29 Chapman.. 475 Bouchery. 29-30. 68-70 Butzlaff. A. 27-28. S.. S. L. 163-164 Bruch. A. D. M. G. P.. 161-162 Chapman. 123 Bouchard. 589. W. Brent.. 10-12 Bottlender. A. C.. 244 Cheslow. L. S. 117-118. A. M. M. L. 596-597 Carrier. J. J.. J.. 9-10. T. 9-10. G. 397 Campbell.. D.... 436-437 Camilleri. D. E. 278. C. J. Brondino. 116.. D. 254... 67-68 Boulougouris. 157 Cherry.. C. 355. A. B. D. 22-23.. 160-161 239... 79-80 Charlesworth. 279 Buitelaar. P. G. H. F. 78-79. 501-502. C. 559-560 Broocks. 357 Bouman.. 24 Brodaty. Buckley. P. J. 248 Bothwell. 4 Chemtob. D. 70-72 Chaney. E. 331-332. J. A... 70-71 Clarkin.. W. N. G. 394. B.. 395.. H. A. K. 1-2 Cox.. 278 Curry. B. 12-13 Crino.. 279 Coles. 123. M. D. S. P. 281 Clarke. 698. 76-77 Crick. S. E...... S.. 368-369 Davis. J. Clarkin. W. 124 Culbert. 404 Cucherat. 4 Cornelius. 4 Christopher. A. P.. R. 397 Dattilio.. 665. 463 Dansky.. M. 175-176 Cook.. W.. J. 158-159 Comtois. B. 283 Cuellar.. S. 282 Courbasson. 617-618 Choquette.. 368-369 681-684 Dadds. 619-620 Clark. P. 550-551 Cutter. F. 281 355-357.... E. B... 545-546 Clum.. 545-546 Daiuto. K. 124.. 464 Choate. J... E. Davison. K.. S. J. J. 29-30 Dang. Cottraux. 116. N... 238 Crowell. D. 248 Cordova. 118-119 Croughan.. J.. 671 Cox. 78-79 Dattilio... 6. 71-72. 6.. 209-210 Connolly. B.... 283 Cloitre. R. C. 698 Cissell. R. 672-677. Conrad.. 402 Davis. 163-164. 24. E. E.. 30-31. D. 292. M. 464 Cleary. F. C.. E. 276 Comings.. B. J.. D Cisek. S. J. Jr... E... J. G. G. A. R. 638-639 Davis. D. J... B. M. D. T.. 28-29 Cohen. 466-467 Claiborn. 239. G.. 550-551. M.. M. 124 Cooney.. M. S. M. J. M. R. C. 24-28. 125. 28-29. E. 548-549 Crits-Christoph. D.. 10-11 Dare. 7-8 Clougherty. 281. 255 Davison. 394 Conklin. A. 280. 16-17 Culver. S.. 671 68-70.. 668.. J.. 10-11 Dalgleish. L. 279. A. N.. C.. J. A.. G. 123. M. 292. 4 Colom. 394 Cuijpers. R. 208-209. 239 Connors. P. J. 466-467 Chronholm. 129-130 Cronkite. R. 248... D. 157 Cole. 125. J. W. 30-31.. R. 166-167 Craighead. 157.. F. 401 Daughters.. Davidson. A.. 64. A. S.. M. 669.. 164-165 Cohen. A. J. 9-10 Cohn. 355 Chiu. E. G.. J. K. 162-163 Crane. 8-12. C. K. J.. 68-70 Clancy. 591 de Jong. C. D. 276 Coryell. M. G. H. J. 63. 698 Davis.. 397 Churchill.... A. A. 5. 721-722 Daley. 77-78 Dausch. 465-466. 281 Dancu. 554-555 Cullen. Davis. 650-651 de Ruiter. S.. 285-286 Cuthbertson. 12-13 Covin. E. 608 Cutter. 162-163 De Cort.. Cote. 531 Davies.. 165-166 Collins. 286 Cohen. 166-167. B.. W. J. K. K. B. 413-414 Cobb. E. 123 Cipriani. E. 1-2.. 716 Constans.. J. M. A.. 285-286 De Araujo.. E. L.. 64 Corry. L.. M.. 280 Curtis. G. K. 413-414 Cohen. C. J. 249 Clark. A. 279. C.. 590 Davila. J. F.. E. 533 Dalle Grave. 536 Conway. 563-564 Connor. M. 681-682 Clara. R. 354.... 539 Comer. S. 615 Creamer.. J. 72-73 Collins. 279. H... 78-79 Cobb. 413-414 de Oliveira. 579 de Haan.. J. 711-712. I. 209-210. 368-369 Clarke. P.. 79-80 Coyle. S. 66-67 Coons. C. G.. 77-78 Crews. N. 64 Clark.... R... 9-10 Costello. F. S. M. 63 de Graaf. 116. 155.. C. R.. 72-73 Cormier. M. G... D.. 616-617 125. 114. B. J. Jr.. 4. D. J. 704 Davis. 466-467 27-35.. D. 469 Crow. W. 26-27 Cory. 124 Crouch. W. 645-647 Cottrol. S. 245. F. 281. M. 1-4. G. C.. 5 Davidson.. D. 638-639 Crockett. W. J. 476-477 Clarke. 697. R. R.. 76-77. I. A. J. 211-212. 502-503 Craske. R. J. M. 5. 4. K. 673.. 659-660 Curran. 123. 617-618 Cox.. 349 212-213 Claudino. Z.. F.. G. 355.. Z.. A... 27-28 Cohen. 11-12. J. 559-560 Copello. L. 5 Constantino. L. 16-17.. 163-164. S. 367-368 Cohen.. A. R.. I.. 672. 207 David. 165-166 Cisler. 207 Danton. L. 331 Coyne. 117-121. M.. G. 166-168. 160-161. J. 29-30 711-714. 535 Davies.. M. J. 65-66 Cong. 116..... 20-24. T. J. J. 367-368 Christensen. 80-81 Dawson. H. 465 Chu.. 501-502. 20-22 Clark. 393. L.. P. 280. R.728 Índice onomástico Chittenden. M. 703. 9-10 Clements. 244 Cowley. F. P... M. M. 10-11 Craighead. 636-637 de Beurs. C. 6-17.. 126 Cook. M.. 64. S. 237. M. D. Chodron.. 590 Cox.. M.. 355. M... F. J. 24 . 77-78 Clark... J. E. W. 536 Christiansen... 563-564 Cichon. R. 114. 703-708. 9-10 Cutler. T. M. K. 292 Christopher.. H. 29-30 Cochrane.. 252. 397 de Geus. K. 355 Conti. B.. J. N. 158-159 240. 8-11.. L. 672 de la Fuente.. 630-631 638-639.. 396 Cooper.. 158-159 Crowley. T. S. J. 277 Conte. A. S.. J. 638-639 Chorpita.. J. C. S. V. 401.. T. 161-162 Cunningham. C. 367-369 Christie.. E.. 123.. C. 71-72 de Jong. J.. 640 Covi.... S. 8-9. 533 Dunn. 615 Donovan. 283 Eldridge. S.. 73-74 Dow. 14-15 Elliott. 367-368 Demler. H.. 395 Edelmann. 466-467 Esch. 626-627 Emmerson.... P. 289 Endicott.. E. 4. 292 Defares. M... M. 281. M. C. 64 Dutra. 115... A. S.. M. D.. M. W. 135-136 Devilly. G.. G. R.. 278 Dixon. D. 659-660 659-660 Deale. 9-10 Dougherty. M. P. B. 289 Dollard. 334. P. 698 Dimidjian... 6 Denollet. L. 368-369 562-563... D.. 156-160 Delaney. A. 535 Elliott. V. Deagle. 276. E. 703-705.. B... 535. L. 638-639 Espie. P. F... 245 Deckersbach. J. A. 627-628 Endler. A. M. 256. G. Direnfeld. D. M. 615-616 Diniz. 698 DuBois. C. 638-639. 602-603 354-357. H. J. J. Dugas... S. M. T.. 637-638 Epstein. 641-642 Doolin.. R. 12-13 Dewey.... 616-617 Ekers. E. 355 Debray. 636. 281 Engels. 116. C. 352.. 503-504 Emmons. 388. D. 209-210.. 147-149 Dingemanns. 591 Eisemann.. D. J.. W. T. 538. 244 Dukes. N.. 712-713 Ekselius. L. A. K. J. Dyck. 615-616 DeSilva. 619-620 Dreessen. 354 deVisser.... Q. Eisen. L. D. 283 Erwin. J. 282 Downie.. M. B. 116. P. 672 Edmunds. 157.. N. 648-649 Dillon. A. D. 543 Eisen. S. R. 241. 281. H. I.. J. 278 Elkin. 1-2. 10-11 DeNelsky. M.. L. Y. A.. S. A... 277. 280. 394 Dobson. M. 283 Emery. 628-629 Dodge. D. 77-78 Dengler. L.. S. 465-466 Deckert. 508-509 Diamond. P. 590. 596-597 Dinges. M. C. M... 501-502 Eberhart.. L.... 123 Dow. M.. R. G.. 121. D... 280. D. 123 Eaton.. 466-467 Deacon. J. 11-12 . 406 Eubanks-Carter. P. M.. 331. 6 Doss. L. 8-9 Erbaugh. L.. 14-15 Enns.. L. 550-552.. J. M... J. R. A. M. 7-10. 283 DeLuca.. M. M. S. D. 659-660 DeCola... 77-78 Ellis. 697. R. 289 Del Re. 655-656. 208-209 Dvir. M. G. 73-74 Debiec. C. M. 466-467 Eldridge. 166-167. 711-713 Dennis. A. Derogatis.. Índice onomástico 729 de Zwaan.. 157 East. S. M. 280.. 77-78 Dube. 536 Dunn. DiMarco. V. 463 Diaz... 396 Dworkin. 579 Dimeff. W. D.. 436-437 DeVeaugh-Geiss. 157 Delaney.. 168-169 Doering. I.. 122. L. 637-638.. M... 355 Eberle. Dworkin. H.. 64 Diels. J.. K.... G. J. 207-209 Emmelkamp. P. W. 25-26 Dolenc. R.. 9-12 Donnelly. G. N.. 212-213... K. B. A. 559-561.. M. 65-66 Edinger.. B. D. 29-30. 249. A. 251 Ellard. 206 Erisman. C. J.. 5. A. D. 121 Echiverri.. C. R. 6 Eidelman. 29-30 Doll. S. S. 170-171 Drummond. D.. 4 DiClemente. 74-75 Donohue..... 240 269. P. 367-368 Den Boer. 207. S... D. 167-168 Drury. J.. 159-160 Ehlers. 285-286. M..... H. J. 124. 115 656-657 Dixon. 207 164-167. 276. 254 Dunn.. J. 30-31 Eifert. 7-8 Emmelkamp. J.. 367-369. D. K. J. 629-630 Diamond. B. 619-620 Dougherty. 207.. 291 Etkin. J. J.. 394. K. Drachler. 115. 501-502 Egan. D. 157 Dozois. S. 348-349 Eisler. 545-546. L. J. 636-637 E Escudero. Denson... 7-8 Edge. 8-9 Epstein. 356-357.. 80-81 285-286. 6 Domschke. 292 Emmelkamp. M. 18-19. 12-13 Duff. N. K... 659-660.... L. 5 Di Nardo. R. 536.. 6 Esposito-Smythers. B. L. L. B. 67-70. 167-168 Elbert.. 502-503 Elting. J. A. 30-31 Eley. 11-12 Dohrenwend. J.. 641-642. de L. 147-149 Evans.. 367-368 Ekers. 554-555 Donovan. 157 347-348 Denys.. 613. 637-638 Durrence. L. D.. O. 175-176 Dupuis. 673 Dohn. G.. E.. P. 65-66 Doran.. J. 254.. J.. C.. 211-212. A. A.. B. P. E.. M. 9-10 Ehlers. F. P. 546-548 Donovan.. R. 712-713 Denny... 9-10. M. I. 649-652. T.. 615-616 Dunn. P. A. 157 Duncan.. K. 208-209 714 Dykman. G. 237. L. A... C. E. 550-551 627-628 Eisendrath.. 1-2 Dijk.. T.. G. 7-8 Diefenbach. 252.. 665 DeRubeis. 638-639 Dougherty. 355.. A. L.. 277. I. D. 9-10 Epstein... 77-78 Epstein. W.. 29-30 Evans. K.. J. 163-164 Doll. D. N. D. T.. L.. 559-560 Dement.. P. 282. E. B. 115. 174-175 Diaferia. E. C. E. 157. 160-161. G. 72-73 Drabant.. M... S. L. A. D. L. 12-13 Durrant. A. B.. N.. 469 Dombeck.. C.. L. 401 Eaves. 238. D.. L. 156.. 394. 475.... W. D. J. 503-504 Gershuny. 9-10 Fairholme. E.. J. 240 Ferris. 401 Fischer. R.. E.. 579 Friedman. J. 181-182 Gearson.... R. Floyd. 401 Feske. 292 Fuchs. 348-349 Fava.. J. A. 77-78 Giasson. 124.. M. 30-31 Gallagher-Thompson. 155-169. 394 Gallop... W... D.. 482 Follette. 280. 468 Fergus. 559-560 Garvey. 277-280 Fiore.. 283 Fazel. 126. J. 712-713 Fiedeldij Dop.. A.. C.. 703.. 162-163 Frisch. Flückiger..... 212-213 Fergusson. J. R. M... 502-503 356-357. S. E. C. J. H. 166-167 George.. L. Gawrysiak.. J. 162-165 Follingstad.. 461-462.. W. L. 396 G Faraone. 7-8. 240 Freeston. M. 585 Friedman. J. M.. 355 Falbo.. 692-694 Floyd. C.. C.. 504-505 Farrell. 284-285 Forsyth. 5 Faravelli. S. H. L. O... 114. C. 706-707 668-686. 67-72. R. M.. A. M.. 78-79. 248 Farchione.. A. 292. 285-286 Geddes... S. 18-19. C. G. P. A.. P. 71-72... 210-211 Fry.. D. A. C. 535 Germer. H. 280 Fowles. S. S. 353-355. R. J. W. 461-462 French. J. 659-660 Farber. P. 285-286. 74-79. B.. J. J. 8-9 Filstead. 419. 26-27 Frankenburg. 537 Gavriel. 18-19. 398 Fossati. 157 Frost... A.. 10-11 Findling. W. Finney. 639-640 Feigenbaum.. E. 591 Ferenschak. R. M. L.. 161-169.. 277 Gelfand. 163-164. A. B. 209-210 Fydrich. M. 10-11 Feldman. A. 209-210 Fiedorowicz. 126. M. H.. B. D. 461-462 Freund.. 292 Furman. J. 4. J. B. 77-78 Feldner... U. Friend. R. 637-638 Gallagher. 502-505 Garfinkel. D. 8-9 Foote. J. W. M. 502-505 Gelles. M. A.. C. H. 168-169 495-496 Gaston.... 465-467. M. B. 551-552 207-209.. 125. 244. S. 331. 546-548 Friedlander. D. J. 7-8 Freeman.. 292 Freeman... S. H.. M... 395.. 24 Freitas. 115 249.. J. S. 533.. 181-182 665 Foa. H. F. 210-211 First.. 535.. R. G. 470 Fiebach. 209-210. 116 Falsetti.. J. 367-368 Feng. A. T. 396 Gauthier. V. 469... Ghoneim. 280 Garety. W. 355 Friedman. 207 Festinger.. 586 Freeman. B. 4 Favrod. L. 321-322 Fergus. 77-78 Free... 277 .. 209-210. D... M.. L. D. S. E. 526 321-322. K.. 393 Fitzgibbons. 463 Fowler. D. B. 349 Farrell. M. 401 Frank. B. 237. L. W. 15-16 Evans. 241. G. J.. 71-72 Follette. S. L.. B. W. P. Gastó. M. A. 388 Freeman.. M. 436-437 Futterman.. C.. C. D.. P. J. J. 66-67 Fink. M. 285-286 461-462...... 464. J. L.. 124 Everitt. 355.. E. 613.... A. J. 171-175... 26-27 116. A. K. A. L... 402 Frankenstein. J. 180-181. J.. 613. 398. 468. 116 Freeman. 165-166 Foster. D. M. G. 400 Faragher. E. W. 472-473.. 698 Fyer.. T. M. 331-332.. C. S. L. Fursland.. 698 Funk. 414 Gamble. T. M. H. 349.. E. 277 Ferster. 277 George.. 511-512 Fonagy. G. C. 161-162 Flatow. R. 7-8 Evershed. 237. 544 Fiola.. J.. 368-369 Fillmore. 158-159 Fiegenbaum.. 394. C. 368-369 Fresco. 278. 466-467 Fruzzetti. 123 Freedy. N.. 397 Gelernter. R... 160-161. 63. L. J.. 77-78 Gibbons. M. 10-11 Freed. Garyfallos. 211-212 Fairburn. 665. D. M.. 546-548 Gabriëls. G. T. A. B. 279. D. H. E. B. E. 24 Fava. 74-75. 12-13 Fairbank.. 22-23 248. 471-472 Eysenck. B. M. 238 Flament.. J. V. S.. W.. F. 207 356-357. M.. M. 70-73 Floyd.. M.. D. Y. J.. 6. 544 Friez. B. Forgue. 166-167 Gentes. 423-424. J. W. D. 292 Falloon. 276. 155-157. 396 Ghesquiere. 70-71 Gelenberg. 22-23. 615-616 Gibbon. C.. J. I. J. J. 331-332. P. E. 77-78 Garety... J. 536 Feeley..... 279. 704. Gaskin. L. M. 672 Fallon. 11-12.. M.. 8-9 Garssen. A. 503-504.. H. L. Furr. S.730 Índice onomástico Evans. A. M. L. 475. 122 Feigenbaum. C. M. 73-74.. J.. 4 Fontana. M. 665 Forman. M. 292 Feeny. C. 27-28.. R. 338-339. S. G. 394 Franklin... 688-689. 283 Foy. 7-8. A. F. 349 F Fleming.. E.. 241. N.. 508-509 Fatemi.. 64. 9-10. J.. R. 533 Farrell. 279 175-176.. 501-502 Frank. 476. 331-332 Fals-Stewart. M.. 280. 334 Gaulier. A... 283. P. 244... 158-159 Fournier. B. R. 616-617 Ford. L. 292 Farrell. F. 615 Furr. 7-8 Frenkel. 9-10. D. M. J. 18-19... 394 Ghosh. 72-73 Gallagher. 135-136 Eynan.. 9-10 Gelder. 78-79 Gabel. 78-79 Fristad. R. A.. 71-72. 465 Halvorsen. L. K. 620-621 Harrison. Gujar. S. 166-167 Hautzinger. 659-660 Gruber. J. C. A.. 470. M. 17-18 Gray. J.. 12-13 Goldenberg.. 615-616 Hamada.. 562-563.. 355 Guthrie.. 14-15 Hackmann. C.. 289 Gould. R. 64.. M. D...... D. 349. J. 534. 533 Hamilton. J... J.. T. 368-369 Haby... S. L.. P. 156 Goldstein. L.. 240 Hardeveld. 461. S. W. D. M.. L.. 539 Halford. 277 Granholm.. 355 Greene.. 249 Groth-Marnat. M. G.. D.. A. 703 Gitlin. 537.. J. G.. 349 Harvey. L. 616-618. R. A. L. 465 Grant.. 26-27 Green. 659-660 Harrison.... 584 Gorman. 279... L.. Índice onomástico 731 Gier-Lonsway. 126 Gutner.. 367-368 Graham. M. D. M. J. 115 Gochneaur. J. E. A. 292 Hambrick. J. S. R... M. 15-16 Gosselin. 64 Hatch. J.. N. A. B. 5. 620-621 Girelli. L. 356-357 Goff. I. 27-28 Goodwin. K. 364-365 Grosscup. E. D. 402 Gollwitzer. S. 533 Greenberger.. S. M. 533 Gloster. 669 Goodwin. S. 285-286.. G. J. J. 545-546 Hairston. 704. P. 242 Gupta. 698 Harwood.. S... M. 8-9... R. G. W.. 167-169 Hand. V. 67-68 Glynn. J. A. 27-28 Handmaker. L.. 74-75 Haddock. L.... 698 Haggarty. 22-23 Hafner.. R.. E. M. 77-78 Hamby. 285-286 Goodman. C. 404. 162-163.. J. K. 77-78 Hamilton. 501-502 Haaga. 240 Gollan. 411-412 Greif. J.. 682-683 Hannan. V. 117-118. H.. S. 636-637 Hartzler. J.. D.. M. M.. 356-357.. A. K. 78-81 Gorman. R. M. 71-74 Hanks. M. 396 Hall. R.. 473 Grochocinski. 284-285... 355. 64. V. D... J.. J. P. 505-506 Glen. 721-722 H Hawke. J.. 30-31 Hammen. K. 355 Gross. P.. B. Gorsky. A. 545-546. G. 527 Giesen-Bloo. F. 15-16. L. 673.. 537 . W. 355 Grayson.. 367-368 Gilbert. 367-368 Golinelli.. S.. 27-28 Gosch. M. 6 Goisman... 354 Gottman.. T. 276 551-552.. G. 526 Hamman. B. 620-621.. L. W. 7-8 Greenwald. 501-502 Greenwood. R.. 175-176 Goldstein. 12-13 Gifford.. 280 Haren. 276 Hatfield.. A. 671. 284-285.. 238 Grisham. L. 465 Greist. R.. 495-496 Gotestam.. I. M. M.. 682-683 Gournay. L. 283.. 77-78 Haslam. 7-10. 356-357 Hahlweg. 504-505 Grote. J. 123 Graap. 501-505.. P. 419 Gonso. F. S. M. 465-467 Goldberg. 554-555 Goldfried. 638-639 Hamilton. A. N. B. A. A.. 4. L. J. S. M. 64 Han. 12-13. 22-23 625-626 Gortner. J. K.. 15-16.. 397 Gracely. 12-13 Gloaguen. 353 Harned. 473 Grilo. S. T. 157. R.... 636-640. A. 30-32. J. 698 Gilbody.. 332-333. E... D. 9-10. 292 Gooding.. D. M. J.. 76-77 Goldberg. R. 511-512. P. D. 77-78 Glover.. 244. 638-639 Greenberg. 168-169. G. 438-439 Harvey... K. 5. 703. R.. 281 Hay.. 640 Harrison. 464 Greenfield.. E. L.. 476-477. 118-119 Gursky. B. 213-214 Hall.. C.. R. P.. 213-214 Harley. 540 Glass... M. R.. R.. M. 614 Griffin. F... 116 Griffiths. 367-368 Hariri. K.. S. 78-79 Grant... J. P. 545. P.. 368-369 Hartlage... 280 Hajcak. 245. 466-467 Grisham. F. 249 Gordon. H. M.. R. M... 464 Gordon. B.. P. W.. 240 Gilson. V. F. 5 Griez. K.. 464.. J. W. 5 Gold.. 15-16. 716. 12-13. 118-119 Hay. 292 Harrison. 545 Glenn. 237.. D... J.. 698. H. 331 Gurman. 207 Gyulai. W... T. I. 292 Goldstein. L. F. M.. M. G. S. J.. J. 147-149 Griffith. S. 650-660 Gore. 77-78 Grandi. E. B. C. 248 Gifford. 283 Goldin. C. K. R.. A. M. M. 277 Gratz. P. 508-509 Halford. 289 Glovinsky. 394. S.. P. C. S. 589 Hanna. 6 Hallam.. 116 Guay. S. 26-27. R... P... 118-119 Graf. A. P. S. 5 Gregg. H. 543 Halpern... J.. 279.. R. 464 Harrington. R. 209-210 Grady-Fletcher... 671 Goyer. 15-16 Gunderson. 565-566 Hawker. J... K. D.. M. M. J. R. N.. J. 7-8 Guay.. H. 698 Harwood.. 590 Hanley-Peterson. 429-430. G... 162-163 Hallgren.. G.. Gudmundsen. M.. M.. 9-10 Green. B. T. 539. 397. J. K. 559-560 566-567 Gunasekara. A.. M. 545 Gregg. 10-11. R. 704 Goes.. 659-660 Gillihan. A. 157 Harden. 502-503 Hall. K. 66-67 Hafner.. 292 Goldstein. 698 Grossman. L.. T. G. 209-210. L. L. M. J. I. M. E. 640 Harrow.. I.. 557-558. 30-31 Gros. 126 Gradus. M... 116 Grassi. K... D. J. R. 336-337 Goetsch. 279 Goldstein. C. J.. 595 Homish. C. 393 Hoffman. 213-214. 285-286. R. T. C. 1-2 Hor. F.. 636-637 Hedley. R. 698 Hayhurst. 590 Hoehn-Saric. 354 Holtzworth-Munroe. R. 349 Herman-Dunn.. H. 466-467 168-169. M.. T.. 254 Herrmann. R. 12-13 Heisel.. 71-72. A. W. G. P. C. 589. L. 355 Heuzenroeder.. E. 464 Holmes. 29-31. 355 Heil. C... 283 Hoekstra. K. L.. S. 116. 157.. P... J. 276 Hedley. E... 16-17 Honig. 349 Hirsch. M. Hoekstra.. N. 14-15 Hoddes. A. 281 Hill.. 554-555 Hoogduin.. J. 704 198-199 Houghton. D.. G. S. 639-640 Ironson.. M. 157. D.. 533 Hermans. 285-286.. H. C. S. 72-73 Hutter. L. 412-413 Infantino.. 12-13 Horowitz. M. G. S. J.. R. 9-10. L. 117-118. H. 163-164 Hubley... R. K. R. C.. 72-73 121-130. 463 Hollon. T. E. 14-15. B. 24 Hope. J.. E. L. G. 166-167... 7-8 Heard. S. 276-280. 554-555 Hohagen. L. R. 77-78 Henningfield. 9-10.. 24 Iverson... M. 545 Hirvikoski. 242. A. 550-551 Hopko. 207. 249 Heatherington. J.... 13-14. J. C. 589-591. R. 276 Huska...... Insel. 476-477.. 617-618 Hecksher.. 116.. N. 212-213 494-495 Hayes... G. M. R.. 26-27 Hunsley.. 13-17. E.. 66-67 Isometsa. C.. 166-167 Huh. D.. J. R. 210-211.. 352.. W.. 721-722 Hildebrandt.. A.. E. 114-126. S.. 588 Housley. 6 Hirsch. 11-12. K. 121 Hodgson.. 164-165 Horwood.. S. 410 Holden.... 135-136.. 615 Hazlett-Stevens. 4. G. 354 Hu. A. L. 156 Hennen.. J. T. H.. Helbig-Lang. 354. 207 Hunt.. P.. B. 161-162. L. 9-10. 11-15. 285-286 Ingram. A. E. A. S. 393 Hoogduin. 116.. 615-616 Hiss. C.. A. S. C.. C.. J. 123 Ito. H. 63. S. E. 26-27 Hoberman.. S. R. L. 67-68 Hayward. 354.. H. 25-27. 115 Hays. 334 Hops.. 78-79 Helzer.. 562-563 Hosier. S.... E. A. 167-168. W.. 368-369 Hayes-Skelton. P. 208-209. G. D.. 356-357 Huibers. 466-467 Holman. 211-212 Herman. M.. 588 Howland. A.. A.. 698. 503-504 Hesse. J. 698 Huppert. 118-119.. L. T. A.. G. Hurtado. 197-198. K. 115. 252. E... J. Hougaard. E.... 579 Houck. 402 Houck.. 16-17 Hollandsworth. D. 591 Holle. E. 207 Heffner. 207 Hufford.. J. 594 Hynes. B. A.. L. 285-286 Henin. 292. J. C. 301-302 Holmes. 11-12 Issakidis.. G... 9-10. L. 627-628 Henry. 536 Heather. 10-11 Hendrickson. M. 16-17. M. K. L. 367-369 Hecker. R. M... 9-10. 71-72 Holt. E. 165-166 Jacob. J. P. P. 249... Jackson. L.. 240. 368-369 Heller. 394. S. 590. Higgins. K. 25-26 Hoge.. 240. 594 Hoffart. 502-503 128-130. H. R. L.. 126. D. 12-13 241. S. S. R.. T.. 355 .. 396 I Hendriks. R. 211-212 Hill. 26-27 Hughes. J.. F. 526 Haynes. J.. J. J. 368-369 Hekler.. H. 117-118 Heavey.. Hidalgo. 628-629 Hooley. J. 465-466 619-620.. G. 27-28. D. 414 Hornsveld.. J. 466-467 Islam. M. A.. E. 545 159-160 Jackson. G. 214-215 Hill. S.. 466-468. 396 Herbener. J. 355. R. 616-617 Irwin. D. 242 Heldt. 24 Hayward. G. S. A. 254.. 509-510 Irvin. W. T.. C. R. 163-164 Herman. M.. C. A.. W. 117-118 Hjorthoj. C. A. J. M.. E. 12-13 Holaway. J. 503-504 Henderson. I. 74-75 Huang. 587 Hollander. 356-357. 80-81 Henderson. 331-332 208-210. 1-2. M. A. 24. E. S. 352. M. 397. 4. E. 14-15. K.. A. 216-217. D.. Hoes. 164-165 Horvath. M. M. H. L.. 134-136. A. R. K. J.. D. 124. C. 16-17 Hofmann. S. 638-639 Henry.. 637-638 Heidenreich. 398. 9-10. 589 Hollowell. E. A. 66-67. B. E. 115. 10-11 Henggeler. 468 Himadi... 12-13 Horvath... 596-597 Hopko... 402 Hornig. 207. P. 698 Izard. J. L. 590 Heath. P. M. M. M.. 208-209 Hickling. 292 Heim.. M. K... 126 Hibbert... 28-29 Hofman. D.. 180-181. 64 Heimberg.. 641-642 Hu. M. 165-166 Himle. O. A. G.-J.. 367-369 283... 584.. S.. A. 283 Hettema. Hayes. 254.. S. Hayes.. E. 125.. S. R. 703. 208-209 Hoffman. A. 29-30 Hodges. L. 123 Holt. 393 Herbert.. N.. 10-11 Hjorthoj. T. 212-213 Hope. 466-467 J Hersh.. 254 Himle. R. 70-71 Hill. O.. 550-551 Healy-Farrell. D.. 71-72 Hellström. M. R. J. D. M. C. K. C...732 Índice onomástico Hayden... 116.. 414 Holt... 147-149. 6-8 Himadi. M. 465 116. 584. 637-638 Hutton. 134-136 Hayes. 147-149. 6 Hester.. M. .. 70-75. K. 27-28 Joseph... 463 Koch. Kocovski. 281... K. 22-23 Koder. J. 403 Kennedy. A. 349. 508-509 Katz. M. 285-286 Kaufman. 4. 156. 401 Korotzer.. 4 707-708. 71-72 Jeglic. L. 636 Kim. 550-551 Katz. 68-69 Kelly. Y. 698 Jones. D.. D. 71-72 Koenigsberg. Kleindienst. 608 Kessler. M.. C.. H. 167-168 Klaschik. 292 Jorquera.. D. K. B. 468 King.. L. A.. Kernberg. 355 Kampman. 591 Juster. B. Kaloupek. 167-168 Jones.. N.. 289 Jefferson.. 368-369 Kim. E. 289 Keeley. A. B. 158-159. R. 22-23 Karasu.... D.. 117-118. 282. K. T. 123 Jordan. L. H. C. D. C. 9-10. L. 278 Kelly. 508-510 Jenike. F. M.. 6 Jang. 78-79 283-285.. M.. O. A.. 368-369 Kampfe..... 7-8 Jamison. 5. J. L. A.. 394. A.. K. 28-29 Jenkins. 630-631 Klein.. 71-72.. G. A.. E. 7-8. E. 115. 66-67. M. W. Y. 637-638 Johnston. R. 525 Koenen. C. 642-643 Klein. 636-637 Katz.. S. L.. G. D. N.. 237 Kindt.. N. 73-74 Keller. G. E.. A. P. K. 411-412 Knappe. R. J. 276.. 124. P. J... 163-164 Keck.. J. 29-30 Jean-Louis. E.. 74-75 Johansson. 554-555 Klosko. 207 Koran. 394 Kabat-Zinn. A. D. A. 276. M. R... 6 77-78. 698 Jones... 278 Kobak. R.... K. P. R. 655-656 Kanter. E. M. W. A. 64. 292 Kellogg.. 277. A.. E. J. L. N.. 703-705. M. 283 Kadden... M. 331-332 Keller... C.. 641-642 Jurkovich. M. 407 Katzman. B. 283 Korslund.. 638-639 Keyes. G. 157.. J.. G. 277.. 504-505 Kim. 10-12 Johns. J. 210-211 Jordan. A.. 77-78 Jo. B. 505-506. 349. E. W. 167-168 Kitchens. R.. 348-349 Johnson. K. 409 Karunakara. 8-9 Jasin. 442-443 Juster.. Joiner. 331. R. J. R.. L.. 9-10 Jardine. 465.. M. Y. T.. D. M.. 126 Kogan. J.. P... 167-168 Karno.. L.. A. S. 402 Kiropoulos. 716. P. Janoff-Bulman.. 240.. J. 134-135 Kendler.. 368-369 311-312. L. H.. O. W... 698 Jaycox... J. 283-285 Johnson. B.. T. N. H. 465 Kelly.. 464-467 77-78 Klerman.. 6 Kaplan. J. S. L.. G. E. Kalsy. B.. 615-616 Kinney. C. 6. 290. 13-14. 409 Kirsch. J.. 71-72 Kim. R. W... 349.. S. M. 504-505 Kazarian.. 9-10 Killen. L... R. W. F.. 636-637 Kindynis. 240... Kasvikis. 321-322 Kocsis. 71-72 Jeffrey. 167-168... 67-68 Kane. J. 64-66. 368-369 Kendall. 407 Kelly. 249 Jacobson. 283 Keddie. N. B.. 585 Koons. W. C. A. 282 Korman. K. H.. M.. E. Knickerson. 175-176 Keller.. C. J. R. 586 181-182 Katon. 16-17. 368-369 Keitner. 66-67. P. 279.. 394 Kane. Índice onomástico 733 Jacob. E. 11-12 Jensen.. L. E.. 283 Kohlenberg. L.. J.. J. 712-713 165-166 Knox.. J. L. 698. H.. S. 659-660 Kazantzis.. A. M. 159-160. R. 168-169 Klein. M. 535 Joffe. 124. 395. 397 Jolesz. 63. S.. 123 291 Kapur. 5 Kirkby.. 278 Kim.. 70-74.. 331-332. 649-650 Jenni. 464 Jornestedt. P. D.. 4 Katzelnick. J. L. 468 Katschnig. E. 1-2.. A.. M. S.. 617-618 Jacobs. S.. U. H. 721-722 Kamerow... Jacob. 711-712. 277 Keijsers. 14-15. G.. F. W. R. B.. H. Jacobo. A... 393 Koetter.. 157-159 Kirby. D.. M. 206. 124. S.... R. U. 331-335. S... D. 168-169 Kales. E. 698 Koerner. 636-637 Kegan. L. 72-73 Keyl. 13-17. K. 469 Joiner. E.. B. H. S. C. 128 Kenford... A. S. 550-551. 637-638 Kilic... 8-9 659-660. 115. 213-214 Jin. K. 282. G. 163-164 Karlin. 508-509 Kilpatrick. S. 212-213 Kleber. R. 394 Joyce. M. P. D. 63. 157. 181-182 Kikuchi. 642-643 Karni.. N. 355 275. R. 697.. G. M... 114... 356-357.-S. 356-357 79-80 Jansson. G.. M.. L.. J. 475 Kleber. S. M. 355.. M... 397 Koele. V. 16-17 Jakupcak. 64. 5 Kircanski. 77-78 King. P. J. 394 Karver. R. H. 157 K Kenny. C. 114.. 15-17 Killen. 212-213 229-232 Kerrigan. 76-77 Joyce. 354. R. M. 454-455 Judd. 284-285. M.. K. R. 18-19. 465-466 Keane. M. T. 472-473 Klerman. T. 276.. 115. C. 419 . S. 115 Kahn.. R. C. 254. D... D. C. Kaplan. 5. 395 Johnson. M. I. 279 Kawinska. 463 Jarrett. 6-9. P. 206.. 24. 4 Jones. 283 Kalata... 240 Jeste. S. 349. 64. 215-216. T. 615-616. C. 122 238. J. 9-10. B.. R...... S... 9-10. 533 Lis. 16-17.. M.. A. C. 468. 616-617 Lawson... J. P. D. 535 427-430... S. 11-12 Lejuez.. 461 Laudenslager..... R. 70-72. 526 Leung. R. 207-209 Lenane. J.. 659-660 Lee. E. E. C. 539.. M. 276. A. 461-462 394. R. R. 292 Kowatch. 277 Lewis-Fernandez. 249 Levenson.. B. S. 474 Koszycki.. 156. N. I. D. D. 71-72 . Lack... L. A. K..... J.. Lee. B.. 432-433. T. 9-10 Lazzari. Kuo.. M. A... 74-75. 29-30 Lambert. 24. 118-119. 78-81 Lang. 166-167. 79-80 Leary. 157. N. 533 Lelliott. P. A. Larsson. 639-640 Larson. R. 66-67. E.. M. G. M. 13-14 LePage. 24 Lauterbach. 5. M.. 394. 280. D. W.. L. F.. 463.. 353-357..... A.. M. 698 Leckman. 494-495 Kuipers. 465-466. L. 10-11 Kumar. M. H. N. M. J.. L. 393 Lam.. 166-167 Kraepelin... 616-617 Krebs. 508-509 Licht.. E. 636-637. V. C.. H. T. F. K.. W. S. 393 Lammers.. 1-2. 63 Lebow. 8-9 Lee. S.. 156 Link. R.734 Índice onomástico Kosanke. T. 157 Lewin.. S.. R. 508-509 Lake. D. 156. J. R. K. J... M. P. 591 Kulka. 72-73 Landsman. L. 124. A. A. 12-13 Lequesne. 18-19. 501-502 Levy. 689-690 Ladouceur. C. 4 Kubany.. D. V. P. 12-13 Leverich. D.. R.. M. J. 543 641-642 Lefave. 1-2 Krause.. 349. Kroenke.. 396 Kumari. 157 Lipsitz. R.. 63 Lewin. C. T. G. T. 466-467 Lim. 242.. N. 403. L. 13-14 Kring. 65-66 LeDoux. M. 648-649. P... H... 157 Lipp. 6 Latimer. K. 406 Lauterbach. E. 70-72 Levitt.. 398. J. 160-161 Koster. 629-630 Lax. L. 435-436.. 395. M. 482. 27-28. E. 504-505. A. H. J.. M. 401 Linton... S. 419. 114-118. 117-118 Lapsley. M... 124 Liao. W. 534. C.. O. 367-369 438-439. 546-548 Lang. 465-466 Lee. J.. J. 414 Liepman. 157 Lincoln. 429-430 Lehman. 172-173 625-626. R. E.. 5. P. 629-630.. L. 401. L Lehman. E. R. G. 565-566 Liberman.. 396. 123 Leff. 116-118. É.. M. M. 331-332 Lamers. T. 157 Liddle... 29-30. 27-31 Lester.. 468. 162-163 Levis. 213-214 159-164. B. 366-367. R. 160-161. 277 Lanius. J. C. 476. 125 Kurlan.. H. L. J. 423-425. 24. A. T. 557-558 Laws. M.. M. 393 Lissek. 502-504 Krystal. M. B.. B. 29-30 Lewis. D. H. A. 128. 638-639 Lipovsky. A. M...... P. 157. P.. 671 Lewis. 368-369.. A. 29-30 Leisen. 71-72 406. J. 364-365 Levine.. 585 Litz. 535 Krumm. 312-313 388. R. 78-79 Koss. J. Kuehnel. 395. 354.. J. P. 526 Kujawa. 10-11 Leibenluft.. 211-212. 156-159 659-660 Kuhn. R. J.. C. J. 637-643. W. J. 27-28 Leucht. 147-149.. 28-29 Kuch. Ladd.. Y. 508-509 Lecomte. 535 Lichstein. M. D... C. 117-118 Långström. 28-29 Lidren. de C. D.... K. J. 207-212. L. J.. D. 476 436-437 Latham. 312-313 Lewinsohn. H. P. C.. 121 Levitt. S. 9-10 Levitt. M.. P. 117-118.. 162-163 244 Linehan. 698 Leckman. 404. 255 Kretchman.. J. 168-169 Layne. 249 Leonard. S. J. 254. 469 Lenzenweger. C.. M. 6 Litz. 395 Le Doux. N. 167-168 Lerew.. Last.. B. S. P. 209-210 Kramer. H. 64. K. M. A. 74-75 Leon. 368-369 Levy. 631-632 Lerman. M. 73-74 Levant. 463 Ledley. 240. 8-9 Landau.. 508-509 Lichtenstein. 14-15. D. 639-640 le Grange. J. M. 655-656 Lamb..... 698 Kuehnel... J... W. 423-424. W. 241 123. 168-169 Lilford.. K. 9-10. 71-72 Lambert. R. 282. 4 Links. B.. P.. R. P. 160-161 Letarte. W.. J.. 29-30 Leahy. 626-627 Leonard. 279 Kraemer... Labus. 249 Kupfer.. J. C. 15-16 Kryger. 212-213 Levendusky. 292. 8-11.. 23-24... F.. V.. T. 356-357 Lazarus. D. C... Lacroix. 209-210 Lange. A... A. 147-149 Kovacs. 393. E. 289 Liebowitz. P. M.. S. 354 Liss.. 586 Leo. 18-19. L. 652-653 Leclerc.. 452-455. B. 412-414. 501-502 Kupper. J. C.. R.. L.. K. 355. 613 Kowalski. K. 349 Lazarus.. 355 Lewis... 77-78 Lieb. 279. 158-159 Lehman. 594 Kroeze. M. 9-10 Lamontagne. 162-163 Kraft.. W.. R. Lindsay. L. S. 412-413 Kozak. J.. P. 6 Lenze. R... E. H.. R.. R. C.. 208-209. 636-637 Leite. K. 162-163 Levenson. B. H. A. K. G. A. Laberge. M. 63. 408. J. R. F.. 122 Kyokai. R. 161-162 Kreisman. 8-9. 441-443.. D. . 249 Ludwig. H. 557-563.. C. 164-165 Lustman.. 282 Lovell. 704 Marzol. F. 536 Longpre. 163-164 McCray. 147-149 Martell. J. M. L. B. S. 26-27 Looney... 586 McDavid. B.. 4 Liverant. G. A. A. 71-72 McDavid. 161-162 Losee. 197-198 Loranger. 368-369 Martino. F.. J. C. 244 Lozano Bleda. 80-81 Marlowe. 292 Lonsdorf. 10-11 Martinsen.. R. 368-369 Luttels. B.. 282 Lovibond.. 18-19. G. Mazzucchelli. 175-176 Mathews.. I.. 599 Markman.. J. 8-9... F.. W... J. 531 Marchand.. 278 Lukach. D. A.... J. 67-68 Marks. R. 277 Markman. 16-17.. 162-165. P. 77-78 Marmar. B. A. 5 Lu Lassell. A. C. 525 Marsh.. Logsdon. 469 705.. 466-467 Lucas.. A. S. 465. P. F.. 590 Looney. I. 474 Masheb. 9-12 Martin. 281 Marker. T. M. 352. D. L. F. E.. 80-81 McCarron.. 14-15 Mayers. S.. A. R. 157 Lorenz. 67-68 Martin.. S. L... 331-332 Lizardi. G.. P. 545-548. Lock.. A. S. N. 356-357 Lueger. H. R. S. 1-2 Masellis. 67-68. 64 March... E. B. 10-11. McCredden. 365-367 Logue. H. C. F. M... S.. D.. S. C. 533 McCann. 9-10 Marhoeder-Dvorak...... M. M. 1-2. R. 77-78 Mainguy. 502-503. R. 540 Lucas. 398 . 10-11. 157 Mathys. 543... 349. E... S. T. 118-119. McCullough.... M. 9-10. 157 Maes. A. J.. 124. 282. J... T.. N.... 278 Malan. R. 368-369 Maki. J. 429-430.. 698 McCauley. 207 Magura. A. 396 Macklin. 118-119 Marrs. E. 162-163 McCracken. E. P. N. 16-17. 637-638 Malkoff-Schwartz... 115. A. 394 172-173... 75-76.. 671 Maffei. 558-559 Margraf.. L.. H. 331-332. D. J. J. 423-424 Marks. W. 356-357.. L. C.. 550-552. 207 Lohr.. 240 Mairs. J... 283 Machan. 625-626 Masi. D. J. 615-616 Luty S.. W.. T. M. 584–585. 668 Marin. K. Mays. 14-15 Martinez. B. 463 Lopez.. 509-510 Lussier. 3 Margolin. 5.. W. 164-165. 5.. E. 703... J. 659-660 Livesley. G. 626-627 245 McBride.. C. 682-683 Lopez. S. M. Jr. 698. 116 Livanou. 533-536. 394 MacPherson. G.. T. 354. 157 McCrady. B. 368-369 Mancill. V. Maidenberg. 405. R. 241 Macmillan. Lytle. 254. 163-164 Louro. 561-563... J. R. S. D. 414 Mahoney. 212-213 Mannuzza. L. 566-567. R. E.. 466-467 Mason. 567-568. 565-567. K. 240 Matsunaga.. J. D. 158-159 Lovibond. 538... 355 157-159. J. 7-8 Masuda. 206 627-628 McCurry. 579. 356-357 Manos. 367-369 Marshall. J. R. 546-548.. 14-15 Markowitz. A... 545 Lyddon. 115 Mattick.. P. 414 Marsteller. L. 165-166 Mawson. E. 7-8 Loosen.. 158-159. 122. 10-11 Manber. 537. 394 Malloy. 114.. 115. C. 278 334-336. K... C. K. J. 123 Lundgren. S. 331-332 Malik. T. 238.. McClendon.. 539. Lynch.. A... P. D... A. I. 167-168.. M.. T. 620-621 Ma. E. 589-591. 511-512 Lupu. 364-365 Magee. J. 698 McCarthy.. M. N.. M. L. H.... R.. M. G. 368-369.. 509-510 MacLane... 672 Marchione.. W.. C. 531. H. 544. N. 468 Maller. 276. J. H.. A. M. W. C. 20-22. F. 78-79 McCabe. E.... 368-369 Magee.. B. A. 282 Matthew. P. 9-10 Mancill. L. M. V.. M. 659-660 Mathews.. R. 592 Marks.. L... Lyvers. G. 162-163 Lubman. 721-722 Mazumdar. W. 22-23 Marchione. S. C. Índice onomástico 735 Liu. A.. M. C. S. W. 354. 277 M Marlatt. 9-10 Maltby.. 77-78 Lochner.. 356-357 Mavissakalian.. T. S.. 617-618. C. E. E. S. 348-349 McConnaughy. M. 168-169 Lynch. I. C.. J. 637-638. 6 Martell. H. 283 Markaway. V. 545-546. N. R. 75-76 MacLeod. H.. W.. J. P. R.. 9-10 Martin.. D. 15-16 McCance. E.... 244.. 72-73 Mataix-Cols. 533 Lopez. 368-369 Malamuth. R... L. M.. 501-502 Marks. 282 545. 14-15 Mayo. J. 355. 590 550-551 Maier. 14-15 Mayfield. R. D.. 157 Lopatka.... 121 358.. N. I. 368-369 Mackintosh. J. 75-76. 283 Madeddu. 248 591. 414 659-660 Locke. M. 28-29. 6 Longabaugh. R. E.. 27-28. 501-502 Ludman... P. 78-81 Luoma. 123.. J. M. R. H.. 356-357 Marinkovi .. 26-27 McCarthy.. 554-555. G. J. 212-213 Manicavasagar. 331 Luborsky. J.. 1-2 Malhi. R. 349 Marques. R. K. 551-552. 589 Luo. G. 546-548 Marten. C... E. P. 537. D. D. P.. A. M.. 591.. K. 476. 397 Mystkowski. W. J. C. 642-643 Mock... R. 560-561 Mueser. 64.. 123 McNally. 123. M. A.. 349. T. Morgenthaler. 550-551. 503-504. 533. 14-15. D. 244 77-80 Nadort. 559-560 Morris. J.. 704 Mindlin. P. M.. A. J. L. 539... T.. C. L. 122 Michalec. 368-369 Miranda. 349 McLeod. Moffit. 594.. J. M. Moreira. 283 Miller.. W. R.. G. 466-467 Monk.... 332-333 Mongeon... 476-477 Murphy. T.. L. M. D. B. P. 117-118 McMain.... R. R.. F.. 539. P. 29-30 Monahan.. 11-12 Michael. 62. O. 588 Miller. M. T. 703. 465-466. P. J.. A. A.. 472-473 Michelson. 1-2 Mitchell. J.. 535. 476-478. 301-302.. 115. J. B. W. 579 McGinn. C... R. L. K. 77-78 McMillan. H. 465 Morin. 26-27 Mennin. 166-167 Miller. F. 616-618 Moore.. 501-502 Meadows.. 71-72.. 212-213. R. R.. 590 Meyer.. I... M. 159-160 McNair. 16-17. T.. J. H. 212-213. 163-164 McLane. M. A. J... 115 Muijen... S. 560-561. 398. 501-502 Miller.. 64. 349 Miyahara. 461. B. W. J. 591. 602-603 Mitchison. 67-68 Mendelson.. 159-160 Morris. P. 25-27. L. 277 Menges. 13-15 Moore.. 292. 65-66. B. 167-168 Mendelson.. W. 29-30 Meyer. S. 594.. 406 Morgenstern. 79-80 Meichenbaum... S. C. 641-642 N Meyer. C. 291 Murdock. R. 64. B. 207 Meuret.. 172-173 McEachran. 207 McFarland... A.. K. 78-79 660-661 Moyers. 394 Mohammadi. 282 Munroe. 4 Metzger. L.. B. B. 356-357. 281 Murrell... K.. 167-168 McManus. E... 240 Murphy. 551-552.. L. 535. H. 405 Miller. 540 Miller. 6. 240 McDonell. 240 Medoro... 355.. 240 Mead. 22-23 Milliken. A. R. 354. S. 292 Miller. K. G.. 276 Miklowitz. M... R. K. 564-565. 539. 12-13 Muhlberger.. 659-660 McKay. B. J. R... K. 7-8 Mohr. P. 124 Morral.. N. E. 14-15. W. L. 501-502. M.. M. T. T.. H.... 508-510 McLellan. S. 115 Monti. L.. A. 249 241. D. T... Moser. V. K. T. D. 463 Mohlman. A. E.. C. L. J. R. D. 595 Montgomery. Mowrer. L.. 535 McGrath. 213-214 Meterissian. 72-74 Morphy. 244 Möller. 331-332 Merikangas.. Moreau. 331 McQuaid. 594 607 Mehta.. D... T. 27-31. 628-629 Mellman. 628-629. J. 545. D. 398 .. 9-10.. 5. 536. 118-119 543. 279 Mendelson. S. J. D. G. J. 7-8 Murrell.. 67-68.. N. Meeks. L.. 207 Murtagh.. 240. K. 410 464... E.. C. 208-209 Murray. M. M. D. 166-167 Miller.. 405 Meyers. S. 66-67 Mueller. 8-11 Milofsky. S. P. R. Q. M. 14-15. 367-368 587. 7-8 Mineka. 563-564 Miller. D. L.. 7-8 Mitchell... E. J. P. G. M.. G. M. A. D. R.. S. P. 637-643.. C... 536. 14-15. 543.. 638-639 McEvoy.. A. 244 Morland. 463 McGovern.. A. K.. 277 Moisan. P. 368-369 McLean. 501-502 494-496.. M. A. D.. O... 465-466 Michelson. L. G. 257.. 482-484. A. 79-80 Munroe.. 673 Muran. L. 356-357. B. T. 4 McGill. 356-357 Meijer. M. 368-369 Means-Christensen. M... A. K. B. D.. 508-509 Milton.. 238 Miller. P. 544. J. E. 240 Meyer. 66-67. P. Nader. 367-368. G. J. 626-627 Mörtberg. 461-462 Mussell... L. 80-81 McLean. 207-210. P. R.. K. 537. 123 Miller. 9-10 Morse. 334 Mufson... E. 156 Miller. 349. G... T.. Monteiro. 356-357 Murray.. S. G. L. J. T... A.... 592. T.736 Índice onomástico McDonald. 165-166 Miranda.. D. D. R. 417 Muñoz.. 162-163 Meyer. R. G. P. 607. 161-163 Montag.. Moulds. R. E.. A. 239 Mulick. P. J. G. N. 466-467 Mechanic. 80-81 McKendree-Smith. 7-10. 463.. H. S.. McEvoy. J. J.. F. A.. D. 647-648. 642-643 McIlhaney.. 579 649-650. 636-637 Murphy. 280 561-562. L. 157. 590. 278. 251.. 73-74 Michelson. R. F. 590 608 McFall. 464. 71-72 Mintz. J... 551-552.... M. 394. 212-213. 465-466 Messenger. S. 7-8 Mintz.. 4 Morrison. T. McKay. 544. L. 27-28 Milliner... J. 331-332. E. E. 465-467 Munafò. 348-349 McNamee. M.. 563-564. 653-657. 248 Minichiello. A. 535 McHugh. 158-159 Muenz.. L. W. 628-629 McNally. M. 331 McGonagle. 535. M. 181-182 Muller-Oerlinghausen.. 466-467 Murphy. P. M. H. 354 Milrod.. 638-639 Metzger. P. 608 Monson. D. A. 280 McKenna.. R. 207. M. E. 72-73 Molina. 158-159... E.. C. 508-509 McNeil. 74-75 Mitchell. 135-136. E. J. F. G. 115 466-474. T. S.... 208-211 Moos. 9-10. 602-603 Murphy. W. 545-546 Moeller. 508-509 Morgan. 248 O’Toole.. S... F. J. S. 466-467 Pajonk. 210-211. 659-660 Pattison. G. J. M. 567-568 Pearlman.. 508-509 Nemeroff. 466-467 Page. 7-8 Nelson... P. 466-467. P. 282 Neville.. 504-505 Ozeki.. 121. H.. A. 281 Nisenbaum... S. D. 282 Norman.. 11-12. 29-30. S. 5 Ozdemir.. 118-119. R.. W. F. L. 280 Onwumere.. K. F. L. B. R. T. 167-168.. Y. E. 6 Parachini. 241 Penk. R. F... 614 Pepper. G. R. 331 Pantelis. W. 122 Nuechterlein. 698 Owens. 291 O’Hara. P. 73-74 Payne....... R. M. 213-214 172-173 Owen.. 554-555 Paquet. 278 O’Toole. Pazzaglia.... 563-564. 8-9 627-630 Osler. Jr. 161-162 648-649. Overholser.. 63 Nicholas. T. A. 354. L. 366-367 Orsillo.. 411-412 Operskalski. P... G.. 10-13 Pagura. 614 Nierenberg. 367-368 Onken.. A.. M. 8-9 Neziroglu.. J.. T. 511-512 O’Farrell.. B. S... M.. A... 10-11 Peeters. 659-660 Ormel. 394 Paradis. 475 Notarius. 637-638 Paolino. S. M. A. J. 331-332 Palav. J. 208-209. S. C. G. A.. A. C. J. 14-15 Pauls. J. L. 642-643 Oyserman.. A.. 547-548 Nowakowski. R. 240 Niles... D. 508-509 Norton. 334 Pandina.. S... L. 72-75. 546-548 Perissaki.. E. B.. 77-78 Peitz. D. 63 Newman. E. A. 401 Orff. S.. L. J. 157 Nathan. Peng. A. 206-213.... 164-165 Pérez-Álvarez. K. 652-653 Norton. W. B.. M.. 4 Okamura. M. L. D. 276. 157 Perich. P. O. 121 Nolen-Hoeksema.. E. S. C. 8-9 Nhat Hanh. 355 O’Brien.. A. 3 O’Grady. J. R.. M. 638-639 Ondze. 466-467 Noel. G.... 24.. B. R.. S. 237. B.. G. 321-322 Najmi. 554-555. 636-637. Oscar-Berman. 9-10. 551-552 Napier.. A.... 563-564 Pai. C. 349. H.. 396 Neuhaus. 28-29 Palmer.. M. P. K. V.. M. 545-546. P. A. 73-74 Norcross.. 1-2 476-477 Perlis. G.. 562-563 561-562. C... B. 78-81 Nofzinger... 590 Paul.. M. 10-11.. M. F. D.. 30-31 Otto. R. 559-560 Parker. M. 16-17... 698 Neary. 158-160 Nisbett. 77-78 Orford. T. T.... 175-176 Nicassio. 8-9 Nelson.. G. D. C. 562-563 O’Flaherty. D. 368-369 Parsons. E. C... 557-558 Neacsiu. 157 Neff. 551-552 Narrow.. 642-643. A. 698 Nich. S. 156 Olufs. Norton. 122 O’Brien. A. 393. N.. D. E. M.. R. 78-79 Otto. A. C. M. F. 164-165 Pathak. Nishikawa. C. 368-369 Nuzzarello. J. E. T.. K. 393 Neuner. 411-412 Norberg. E. F. C. 14-15 Oomen. A. W. V. C. C. M... L. M. 116 Nee. P. 4. 7-8. C. 279 Orr. 116 Perloff. J.. 126 Pabst. C. 413-414 O’Brien. N.. C. O. 75-76. G. 212-213 O’Connell. H. P. 65-66. 469 Paykel. R. O. 537 Pato. 292 Neale. G.. H. A.. L. S. D.. T.... 620-621. E... 367-369 Neary. 29-30 O’Leary. 116. 278 Nolen... 559-560 Peris. S. 77-78 O’Leary. E.. M.. 396 Ouimet. T. 281 Nelson... 114 Noyes. 249 Ockert. N. 70-71. 355 Nathan. C. M. M. P.... D. 25-27.. M. S. M. 5. B. W... 11-12 Ojehegan.. 9-10. A. 613-617. W. A.. 9-10 . J. P. C. 209-210. H. 652-653 O’Connor.. J.. 508-509 Pauli. H. 535 Pagoto. B. R. C. 550-551 Naranjo. 537. H.. C.... J. M. 659-660 Patterson.. C. G. 502-503. 533 Neron. 27-28. 672 Nelson. J. S... Perivoliotis. 158-159 Paterniti.... 355 Ollendick. 642-643 613.. M. Y. P. 533 Pennebaker. M. J. 26-27. 356-357 Noriega-Dimitri. A. K. 406 O Padesky. 125 Ougrin. 279. 280. J. J. H. R.. M.. M. M.. S. E. A.. 665 Nixon.. H. 589 Ong.. D. 216-217 O’Malley.. 285-286 Pallanti. S. 535 Nelson. 554-555 Nunes. 67-68. 240 O’Brien. J. 393 Oquendo. 157.... 237.. T. 588 Öst. 590 Noshirvani.. 397 Olfson. 283 Nordentoft... 255 O’Sullivan. T... 355 Olatunji. R.. P. W. 393 Neale. 283 Ohayon. S. T. 276 Passey. 64 Oei. A. Índice onomástico 737 Naito. E. H. J. W.... 474 Neitzert Semler. S.. 30-31 P Nauta. L. 209-210.. 238.. D. J. 78-79 Olendzki... 207 Perna. E. 336-337 Newman. 590 Palmer. T.. N. 15-16 Neumann. P. M.. A.. 292 Nose.. A. 29-30 229-233. 642-643 Nesse. 165-166 Norman. 348-349 Naugle. 585 Pagel. 163-164 Norris. 16-17. 291 Paris. 659-660 Resick. 284-285. 28-29 Reynolds. 77-78 Ranslow. 156-159. 636-637 163-164.. 698 Pickrel. 114 Perry..... R. 349. K. 77-78 Pine. S. A... 1-2. 123. 160-161. A.... L.. S. 25-26 Poulsen.. L. 406 Richardson. 616-617 Reilly-Harrington.. D.. H. 249 Ritenour. S.. R.. R.. J. Reynolds.. 355-357 Roca. 16-17 Rapee. 71-72 Ritschel. C. 73-74 Riper. 348-349 Resnick... R. C. D. D. 77-78 Rawson. M. L.. 278 Pontillo. 161-162 Robinson. A. J. B.. N. A. J. M. 393. 414 Price. B. 166-167 Premkumar. R. M.... 331-332 Q Renner. A... S. 349. 166-167.. J. 116 Rasmussen. W... C.. S... T... 245 Rikoon. 163-164. E.. E.. C. 62-64. 588 Pomini.. 406 Ritz.. J.. 465. 4. P. 240 Piacentini. S. 165-166. B... D.. M. 579 Roberts. M. M. 476 Portera. 28-29 Pezawas. 114. 631-632.. III.. 71-72.. N. 210-211. 412-413 Peterson. C. 20-23. 170-171 Reynolds.. 331 Pilkonis.. 125 Polat. 77-78. R.. 276 Perry. D. 207 Reiss. K. H.. 355 Prusoff.738 Índice onomástico Perry. 356-357.. B.. 161-162 Quijano. J. A.. E. C. D.. A. 71-72.. 22-23 Purdon.. 211-212 .. 355 Pontoski. 64... A. 7-8 117-119.. 11-12 Raskind. 28-29. S.... S. A.. E. 348-349 Radtchenko. H. 72-75. F. M. S. F. 10-11 Ramnero.. Pfohl. 116 Peveler... S. J. A. S... 406 Rakfeldt.. 349 Presley. E. D. B. 181-182. 407 Price. P. 167-168 Rizvi.. D. 590 Power. R. V.. G. L. F. 7-8.. E. 291 Peynircioglu. D. 637-638 Pocock.. 7-8 Plutchik.. W. W. 289 Porter. L. 5. 397 Quilty.. 367-368 Pincus. S. 566-567 Pretzer. M. M. 67-68. A. 672 Przeworski. J.. 27-28 Perry.... W. 6 Rector.. 160-161 Reite.. 30-31 Rees. 368-369 Richter. T.. M. 26-27 Rickels. 9-10 Poire. M. V. B. 11-12... J. 22-23 Peterson. 280 Richards. A. 160-161 Pilsbury.. E. O. 276 Renfrey. 207 Piet.. A. K.. T. D. P. W. 66-68.. 289 Reynolds. A. R. 79-80 Ries. S. 240 Quillian. 26-27. 283 Ridley. A. 659-660 Rhéaume... 168-169 R Revenstorf.. K. 157.. 14-15 Persons. A. F. 278 75-81 Pham. 466-467 Quinlan. F. R. J. 292 Peters. L. M. L. 641-642 Reuter. 470 Roberts.... G. 114 Richards. 64-66. 116 Priebe. S. L.. 6-8. 71-72. P. A. 115. L. 501-502 Rehm. 156. J. 469 Radtke... C. S. L.. F. B... 161-162 Radomsky. J. 79-80 Rees. 355 Raes. 356-357 Richards. 284-285.. 74-75 Robichaud.... D. 125. 587 Riedel. 591 Rabavilas. 117-118 Rachman. S. S. C. 283 Ready. T.... 278 Ranieri. 157 Riso. 470. 466-468. 638-639. 501-502 Robins.. H.. 642-643 Petkova. P. K.. L. F. M. J. 6 Raue. 116... 249 Regier. R. 331 Prince. 7-10. 123. 545. J. S. 24 Rae. J.. 28-29 Prochaska. 698 Raffa. 73-74 Prenoveau. J. P. 157 Plamondon. 123. J. 64 Pusch. G. D. E. J.. 285-286 Roark. J. H.. D. A... G. 157 Rinaldi.... J... M.. N... E. 14-15. 157 Ratcliff. R. M. 213-214 Pratt. Pollack. S. 276 Price. R. K. 394. H.. S. 8-9 Petermann. L. J. L.. J. J... 276 Powers. A. E. 355 Rescorla. 6 Randolph. A. D. 249 Pols. 349 Poulton. 641-642 Pigott. J. H. 652-653... J.. 121 Razran. 157 Ransom.. Z.. 4. G. D. 367-368 Pilling. 464.. M. M. 276 Peters. J.. 5. C. R. 590 Roberson-Nay.. 122. C. J.. L. 672 Rauch. C. S. G.. A. 10-12 Raytek. A... 590 Robinowitz. C. C.. 501-502 Rankin. R. 157. 698 Riemann. C. C. 275 Renneberg. J.. 212-213 Plotkin. S.. S. H.. 77-78 Ramirez. 476 Rathus. 657-658 Robins. D. D. 501-502 Pitman. 77-78 Petukhova. E. E. 162-163. B.. 331 Reiser. 12-13 Ree. L. L. K. M. 301-302 Rains. A. R. M. 279. W.. B. 642-643 Pigeon.. A. A.... A. 180-181 Revicki. 289 Reinecke. 8-9 Preacher.. J. R.. Pinsof. 466-467. 70-72 Phillips. M. 331 Riggs. J. 501-502 Rapoport. J. 355 Richards.. 62. R.. M. S.. M. 124 Provencher.. A. 461-462 Rafanelli. A.. 10-11 Power. J. K. W. 367-368 Rasmussen. R. M. D. J.. 8-9 Roberts. S. 397 Reed. 73-74 Rea. 10-11 Pistorello. C. 536. J.. 368-369 Post. C. C.. 242 476-477 Piper. 711-712 Reich. 292 Prins. J. 508-509 Reback. 72-73 Reichman.. 349. K. L. 207. 174-175.. A. M. 14-15. S. P. P. J. 229.. 11-12 Schlam. 682-684 ... A. Sachs-Ericsson. 564-565. 283 Schneider. C... 128. W. R. H... 135-136. 526 Sava. L. 9-10. Santiago-Rivera. S. L. 283. 207 Roy-Byrne. 375-376 Rubenstein.. M. K. 115. D. 368-369 Saunders. Sachs. 349... J.. L.. 166-167.. 466-467 147-149 Rosenberg. 289 Safren.. 237 Scarpato.. F. Índice onomástico 739 Rodebaugh. 539. 9-10 Schacht. Ryan.. R.. S. 547-548 Rucci.. A.. 162-163. 469 Schwartz. E... L. P. S.. 29-30 Salkovskis. A.. M. K. M. J. 292. 14-15 Schramm.. 130-131 Rutter. 229-233. 240 Scarna. 10-11 Roth. E.. 673. 206-214.. I. 589. 123 211-212 Schruers. 292. L.. S. 638-639 Salters-Pedneault. 121. R.. 209-210. 121.. L. 616-617 Salavert. A. G. M.. 208-209. 590. 469 Rowan-Szal... C. N. K. G. P. 30-31. 162-163 Roepke. 628-629. 14-15 Roehrs. 628-629 Schmidt. L. J.. 7-10 Roth. 1-2 Sbrocco. 6 Roth. 584 Schmaling.. 281 Schindler.. 8-9. 285-286. 78-79 160-161. C. 282.. K. A. D. M. P. 25-26 Rubenstien.. 7-8. 26-29. T. 547-548 Rose. J. 63. 535 Runeson. A. 75-76 Rosenberg. R. N. 637-638 501-502. 257. 349. R.. C. 471-472. S. 355 Rounsaville. 117-118. 590 Sanford. H. Z. J... 121. 207 Rogers. L.. 129-130 Salzman. C. 116 Schulberg. 1-2 Seidel. 636638 Sampson. 301-302 Rodriguez. 281. 276. 585 Rosenfield. A. H. J.. B. W. P. N. P. N. A.. 647-648. E. 245 Sauer-Zavala. 465-466. C. 628-629 Rytwinski. 116. D. N. 157 Rowe. B. 675. A. 26-27 Ruskin. 5. 276. K.. K. M. 283 Schlosser. D. L. 704. 29-30 Roemer. 407 Schmidt. M. M. T. 546-548 Schafe. J. 245 Samstag. B. 249 Schneider. K. V. 72-73 Selzer.. 124. R.. 591 Sagi.. 16-17 Schindler. E. S. Rosen. J. L. 14-15. H. 1-2. J.. 659-660 Shafran. 397. D. T. W. A. S.. 550-551. 615-616. J. Rozendaal. B. 64.. Schröter.. 637-638 Rohsenow..... 535 Schatzberg. 263 Roozen... 64. C. 4 Sanderson. 368-369 Schwartz. 551-552 Seeds. B. T. L. I.. 465-466. 539 Seminotti. 278.. A. 590 Sandoz. 301-302. 74-75 Rokke. D. 28-29.. 617-618 Rybarczyk. F. R.. E. B. M. 284-285 Rosenthal. 461-462 Sellers. A. D. J.. 366-367... K... 10-12. A. M. A. C.. 116. P. E. C. T.. 67-68 Sabatino.. 698 Rollman. 124. L. E.. 275 Schumacher. J. K. K. C.. R. S. A. S. 8-9 674. K. 398 Sexton. 67-68. 161-162 Rosenheck... 536.. 15-16 Seymour. 292. C. 289 Romo. 157 123. F. 468.. C. 637-638 Schade. R. Ruzek. 292. Sanchez. 118-119. N. T.. 292 Schaap.. 157 Safren. B. E. J. I... 67-68. 406 Rynes.. S... 114-116. F. A... 73-74. M. 240 Sareen. 332-333.. 636-637 Sato. B.. 25-26.. B. M. 394 Rücker. F. 208-209. L. 77-78 Rosenthal... L. D. 533 Sallaerts... 474. L. S.. 472-473 660-661 Sacks. 608 S Scherk. D... 20-22 Schneier... 395 Shaffer. S. S. 463 Schneiderman. F. 396 Saunders. Schnurr.. K. 249. H.. J.. M. 676-677 Rollnick.. 638-639 Rotunda. R. 554-555 Salbach-Andrae. G. 1-2. 207 Rothbaum. J. 461-462 Ross. A.. A. J.. R. 181-182 74-78. 636-637 Rychtarik. W.. 13-14. J. D.. R. 656-657 Scholing. R. S.. 24. D. M. R. 163-164 Santa. 9-10. 161-162 Sarnie. D. 275. 659-660 Scuito.. 14-15. J. Schnurer. P. 368-369 Rose. N.. 368-369 Savard. J.. B. W. N. D... J. 402. 546-548 Safer.. L. 10-11 Ronchi.. 160-161. 474 Roitblat.. 659-660 Serlin. G. 115 Scott... 669. A. 594 Ryan. 354 Sayrs.. 368-369 Segal. 77-78 Scala... 70-71. 6-8. P. A.. H.. 698 Roman. S. H. N. 171-172. 282. N.. 213-214 468. 125 Schauer. E. 252. 130-131 Sedivy.. 587 Ruggiero. L. 11-12. G. T. 255 Sank. P..... 301-302 Schwab.. 207 Saxon. 278. J. A.. A. 28-29. 157 Sala... 703. T. 167-168 Ruscio.. K.... 563-564 Salas-Auvert. 276-279....... D. 25-26. H. N. J. D. J. K. 71-72. 659-660 Romera. 238 Selzer.. 466-467 Sarin. 659-660 Rusch. 367-368 Sevier. 476-477 Schloredt. 24.. 241 Rygh. M. 292. Sanderson. K. A. G.. 407 Schnicke. J. J.. O. G. 24. 117-118 Saleem. 502-504 292. 706-707 Schelble.. 77-78 Rogge.. 356-357. 355 Sanchez-Moreno. L. 469. 712-713 Rush. 281 Semler. 651-652 Schafer.. N. 211-212 Scogin.. 116 231-232. 356-357 Rowe. P. J.. 636-637 Schneider. J. G. 249 Sachs.. R. 73-74 Russ..... 251. 117-118. 470 Schnoll. M.. 277. 9-10.. 292 Sacco.. E. T. K.. S. 252. 368-369 545. A. 121 Rosenthal. C. 207 Safran. K. 394 Spokas. 116. 74-75 Silver. 10-11 Siever. J. 533 Stanley.. L.. Stampfl. 367-369 Stöber. 114. S. V. K. 672.. 116 Solomon.. 124. 551-552. Sholomskas. 628-629 Shipherd. P.. 29-30 Steketee.. M. 285-286 Soeter.. Stein. 249 Smith. 77-78 Sonnega. J. E. J. J. F. L. A.. S. 673. 356-357 Smythe. W. L. S. Lawrence. G. 396 Shoham.. S. H. 401 Stevens. T. 539. 509-510 Sherman. E.. 398 Sloan. V. 536. M.. C. 636-638 Stanley. I. S. 249 592.... 536. 279. 394 Sokolowska. N.. 15-16. N. 698 Steele... A. A. T... J. D. T.. E. L. 8-9 Soeffing. J. 157 St.. 615-616 Sobczak. 28-29 Sprich. 118-119. C. C. 393. A... T. 16-17. 74-75 Sisson.. M. I. K.. 546-548 Shean.. A. G. 277.. M.. 355 Shelton. 212-213 Simpson. 284-285. 561-562. M.. T. E. 681-682 Silk. D. 276 198-199 Spates. S... 590 550-552.. 546-548. 211-212 Stewart. 355 Stone. 4. T... 353 Shuttlewood. J. B. R... Shirk. 277. 67-68.740 Índice onomástico Shahar. 116. 331 Sobell. 7-8. B. P. L. 292. T.. A.. 117-118. 595 Stangier. R. 242. E. R.. 76-78. 355... 398.. 28-29 Stickgold. 79-80 Smeraldi... G. John.. D. P... 26-27 Staples.. 167-169.. D. E. 66-67 Shea. 584 Sotres-Bayon. R. H. 162-165 Sickel. T. 292. 77-78 Stewart. K. R. 544 Shaw.. J. 566-567. B. D. D. A.. K.. 649-650 Siegel... R. M. 475. 66-67 Spinelli. A. C... U. M. 78-79 Sood.. 163-164 Sloan.. 331-332 Spirito... Y. S. C.. 468 Sivertsen. 615-616 Snyder. P.. V. M.. 8-9 Sokolski.. 469 Sotsky.. J. 20-22. 10-11. P. 10-12 Skinner. 123. N. E. J. H.. 396 Sorensen. J. 464. 543. 427-428 Smith.. 566-567. A. 301-302 Sigmarsson. 468. C.. 712-713 Spear... R.. 642-643 Stanley. 652-653 Smedslund. J.. 156 Sigmon. D. 587 Singer. M... 672 Spence. 700 Spijker. M. 244. R. D. D. M. S. A. D. L. A. 77-78 Stopa. 590 Sommerfield. D.. F.. 121 Shear. H. 125 . 590 Sood.. 124 Simmons. F.. R. 579 Shulman.. 636-638. 166-167 Simons. S. 431-432 Spaulding... 545-546... 638-639 Spruyt. 30-31 Sham.. Smith. 551-552 Simpson. D.. 279 Shapiro. E.. K. 157-159. M. 543. F. 704... C. 413-414 Soloff. J. 642-643 Steinmetz-Breckenridge. 638-639 Simpson. B. M. 292. J. S. 277 Sorrell. B. F. W. L. Shaw... J. Smith. 641-642 Steel.. A. D. 18-19. M. F.. R. G. H. L. M. 525 Staines.. J. 8-9 Stepanski. M. S. 10-11.. S.. 115 Stoffers. 299-300 Stiles. S. J. 533 Stolar. R. 349. 626-627 Stice.. 10-11 Spek. J. 495-496 Stirman. R. 367-368 Stapinski. D.. 483 Spangler.. M. K. 161-162 Smith-Janik. L. 561-562. 636-637 Simon. R.. 393 Slye. K. 648-649 Shapiro. A. 208-209 Sherbourne. A. 368-369 Steele. A. 588 Steinberg. 502-503 Simpson. J. 590 Spanier. 332-333.. T. 394 Stevens... T... 240. 394 25-26..... 9-10 Shawe-Taylor. 278 Sharpley. A. 628-629 Skinner. C. 584. 637-639... R. 166-167 Shear. P. 208-211 Skodol.. 698 Sheehan. S. B.. J. S. 7-8 Smith. 551-552 Smith. C. 466-467 Steer. S. R. A.. 175-176. P. 587 Shlik.. S. K. M. L. 157. C. 538.. 248 Shoptaw.. 698 550-552. J. G. C. 276-278. J. 77-78.. X. 211-212 356-357. 285-286. D. 285-286.. H. 617-618 Stanton. M. M.... J.. B. W. J. 368-369 Stewart. S. J. 279 Spanier. 538.. D.. 331 Sharpless.. H. 544 Spindler... L. C. 354 Slaymaker.. W. S. A... D. J.. 551-552 356-357. 124 Shaw. 10-11 Skinner... 408 Stetson... 162-163 Siev... S. C. G. 436-437 Silverman. B. 590 St.. 509-510 348-349 Smith. 11-12 Sharp.. 408 Silverman. E. 252.. 181-182 Shearin. 71-72.. G. M... 588 Stein. 616-617 Stewart. 682-683 Simon. E. M. 64 Stahl.. D. 348-349 Simeon. L. A. 211-212 Shalev... T. 277. L.. A. E. M. D. S. S. 27-28 Snyder. L. G... 25-26. M. 393.. 244. 285-286 Spencer. 278 Smitham. A.. 470. B. 22-23 Snarski. 280 Stinchfield. A. 14-15... H. 208-209 Soler.. 501-502 Spitzer. 126 Stewart. 283 Shaw-Welch. 397 Shay. 162-163 Singer. 551-552 Spiegel.. D. 436-437. 561-562. A. B.. L. 638-639 Slade. C. 117-118 Sobell. K. 245. L. B. 414 Song. G.. B. J.. 639-640 Spielman. R. 347-349 Stickle. M. B. 64 Stewart.. 207 Sher.. Spaniol. 567-568 Stinson. E... K... 698 Simoneau. 465 Stern.. 396 Simpson. K. 502-503 Shimokawa. J. 546-548. M. 156. S. 703. 502-503 Stuart. K. L.. 280-282. A. 464 116. 208-209 Strupp. A. J. K. U.. K.. 659-660 Tinkcom. 536. 163-164 Swann. 123 Testa. S. 471-472. J. L.. S.... 162-163. Thorgeirsson. 281. 615-616 Suarez. 114 Turek. 276.. S. F. 6 Uhl. 26-27 Tryon. E. M. 354. 5 Strine. L. 465-466 Tilders. M. E.. M. A... G. B.. K. P. S. 13-14 Stuart. 4. M. H. F. D.... 166-167 Uebelacker. L. D. R. 238-240 231-232. 285-286 Tenney. 207 Twisk... 501 Trower. 118-119. 116.. 248 Tull. E.. 11-12 Strakowski.. M.. D. Tonigan.. K. D. B. L. M. 13-15. M. M. P. T. J. 17-18 Thompson. 10-11 174-175. B. 240 Sue.. C... 75-78. 276 Taylor. A. A. A. T.. 22-23. 281 Thyer. W. H... 704 Temple... T.. R. 1-2 Swinson.. J. 281 Tyrer.. Índice onomástico 741 Storch. W. 63.. 249 Turk. 409 Surawy. V. N. 289 Treanor.. M... N... A. H. T. 181-182 Sutker.. F. Y.. 465 Tharp. 156.. 157 Sue. 526 550-551... M. 66-67 518-519. R... T. 207 Twohig.. M. 241. D. L. 547-548 Thulin. 301-302 Taylor.. 77-78. 20-22. 367-368. S. Q. L. M. T. I. 408 Tsuang... S.. S. 278 157 Thrasher. Tsao. M. 72-73 Towbin.. R. 508-509 Sunderland. 14-15.. S. D. 9-10 Stout. 495-496 Thomas.. H. 292. M. 636-637 Timko. 123. 545-546 Tanne. 4. 526 Trieu. 10-12 Thomas. J.. R. 213-215 Telch. 712-713 Unutzer. Taylor. S. J.. 116 Taylor. A. J. J. 12-13.. W. J.. K.. 464 Swift. 659-660 Traskman. W. 535 Stout.. 73-74 348-349 Twentyman. Sullivan. 545. 1-2.... M. 332-333 Templeton. 245 Tran. 240 Swartzentruber. 353.. L. 213-215 Telch. 469 Szentagotai. L. N. 29-30. 114 Strunk. M.. J. 334 Thomas. 544. A. 394 Sulzer-Azaroff. 539. 355 Svartberg. 212-213 Sullivan. 175-176. M. 461-462 Strober. 545-546. S. S. 334. Townsley. W. R. P... T Tiemens. L. 4... 398 Teasdale. 331 Taylor. A. B.. 393 Symonds. J. S. D. T. 158-159. 545-546 Titov.. L.. 278 Straus...... M. W. 636-637 181-182. 608 Teri. 564-565.. B. 501-512. 508-509 Timmer. C. H. G. 67-68. 162-163 Tyler. J. C. V. C. Z. F. 535 Stowkowy. V. 73-74 Swendsen. B. C. M. 408 Sturges. M. Turner. G.. M. 157 Strosahl. 8-9 Straus.. M. 464 Travers. 3. 368-369 Turkington.... R. P. 11-13.. M... 398.. M. 157 Tattan. A. 157 Suppes. A. J... 249. R. 8-11. 115 Strong. 551-552 Twohig. 278. 282... C. 75-76 Uhlmansiek.. Tucker. 71-72 Sykora. G... E. O. 659-660 Tune. M. D. J.. 157 Thorberg. 698 Taylor. D. 442-443 Suárez. 79-80 Talbot. 615 Thum. L. 465 Thordarson. 6.. J. 14-15 Turksov.. M. 77-78.. T. 4 Uomoto.. L. 197-198 Swanson. 208-209. 156. G.. 115. 703. 545-546 Tupler. E. C. 636-637 Sullivan.... B.... Tsai... S. G. D. 13-14 Taylor... 67-68 Suvak.. 160-161.... K... C. 407. R. N. P. 495-496 Taylor. G.. 394 Uddo-Crane. 249 Tacchi. K. T. M. J. R. 168-169 Sullivan... 16-17. A. L. 241 U Swedo.... 157 126. R. 77-78. T. A. 164-165 Sue... 367-368 Sugarman. 501-502 Stuart. R. S... 157 Suelzer.. A... 470 476-477 30-31. A. 292 Swedo. J. 466-467 Thomas. 168-169.. H. B. 668 123 Trupin.. 123. 4. C. 587 Street. D. 547-548 ten Klooster.. H. 241. F. 116. F. K. 465-466 Tang. J. 158-159.... 410 Swartz.. 6. Truax. 117-118. B. L. 650-653. M.. A. J. M. D. 134-135.. E. L. 461-462. 507-510 Torgersen. 366-367. 175-176 Uhde. 29-30. E. B. P.. D. M. 29-30. 213-214 289 Tukel.. 396 Stovall-McClough. J. 28-29. 64 Thayer. 704 Taplin. 285-286 Tarrier. 22-23. D. 291 Stunkard. T. J. 637-638. 7-8 Teachman. 208-210. R.. D. 562-563 Tafti. A. 175-176 355 Taylor. E. M.. 652-653 Tobena.. 26-27 Ulrich. Straus. 5 Tellegen. P. A. P. L. 539. J.. C..... 465-466 Strauss. 122. 638-639.. Suddath.. 71-72 Treat. J. A. C. R. S. 252. 118-119 Thase. S. 629-630 Tang. N. 353 ten Have. 617-618 Thoren. 509-510 Talovic. G. 6-10. Street. 277 Tolin. 474 Thompson-Holland. 368-369 . J... R. M. 410 Tondo. S. 5. 115.. E. 364-365 Turner. 1-2. 537 Tai.. J. M. H. 13-14 Van Someren. 284-285 Valleni-Basille. C. 469 Watson. D. 16-17. J.. 65-66 Wells. M.. J. R. 6 Waller. N. 292. R. D. 252. R.. 126 Wager... 251 Veltman. 409 W Weinstock. 30-31. D. 162-163 Wetzel. B. 240 van Gorp. M. S. H. D. A. E. D. J. D. 156 Vittengl. 240 Weinstein... 368-369 Walker. 282 Völlm.. 464.. A. 641-642 Westerhof.. A. F... 166-167 Von.. 157. 279 Verbraak.. 364-365 Whitaker. M.. 349 van Wel.. 617-618 263 van Balkom. B. S. S.. W.. B. P. 14-15.. J.. A.. W.. 13-14 Weinstock. S. 25-26 Velleman. P. van Asselt. L. 356-357 Walker.. 77-78 Wagner. C. 659-660 Vos. J. 465-466. P... O. 24 Walters... 277. R. S. 355-357 Westra. J. 590 Ward. 355. G. 394. M. F.. 7-8 van Aalderen. 115.. 71-72 van Kraanen... 367-368 van Etten. 397. 7-8 Warwick. 5 Wardle. 4.. R. 28-30 Watson. E. 602-603 Westen. T. C.. R. J. L... L. 24. 638-639 Vajk.... C.. 159-160 Washton. T. M. S. W. 409 Waters. S. N.. 166-167. M... 275. G. Van Meter. 117-118 Weiss. 181-182 Vitiello. 615-616 Vaillant. J.. 502-503 339-340. 157 Wallin. 5 van Zijderveld. 355-357. 409 Vrana. D. A. 124.. C.. 342-343. B. P. 475 Vervliet.. D. 210-211. 239.. 207-210. E. T. D... 166-167 Weeks. 66-67. 471-472 Wells. 413-414 Vasile. B.. J.. 276 West. 12-13 Weinberg. D. 468 van Tulder. C. A. L.. 672 White. 292. I. K. J. 66-67 Weems.. 468 van Haitsma. F. J... T. J... P.. R. 240 van Beek. A. D.. C. E. E. Vriends... D. K.. 292 Waterloo.. E. 29-30 Weisman. 698 Veronen.. B. L.. 698. 587 Whalley... 9-10. 292 Visser. W. R. R. E.. E.. D. B. 659-660 van Dyck. K.. 368-369 Wamhoff. J. C. M. P. 682-683 Weissman. W. 6. L. 469 van Oppen. T. 16-17 Westenberg. R. B. G. 70-72 651-652 van den Hout. E.... H. M. J. 283 van Spiegel. 535 Wendel. 398 Vallieres. S. C. M. A. 617-618 Walsh. E. M.. 349.. G. S. 394 Weisberg. 146-147 Vallis. H... 545-546 van der Kolk. A.. S.. C. J..... 120. 9-10 Warren. 468 Whisman.. A. T. S. J. 6. 545-546 Warmerdam. E. C. 673-675.. G... E. R. W.. 410 Wenzel.. A. F... 281.. 208-209 Whisman. L. F. A. W. 463 Walser R. 437-438 Vieta. M. P. 64. 157 Wetzler. 283 356-357.. 24.. 554-555 Weishaar. 682-683 Welkowitz. 158-159 Wheeler. R.. 64 Weinberg. B. 397 Van Gucht.. R.. D. J. 27-28 Wade.. 397 Warshaw.. 398 Van den Bergh. K... 471-472 Van Dijk... 282 Webber. J. 641-643 Vogel. D. 240 Waltz. S.. Verona.. 671 Webber. 164-165 Wallace. E. 617-618 Walters. W. 115 . E. M... 114. 535 Watts. A. A. L. H. R. T.. 77-78. N. 347-349.. M. 659-660 Wallace. 410 Wheeler. L. R. 482 Weiss.. M. T. 396 Wegner... 394 Waters. 64. 466-467. 368-369 Vasilaki. 279 Werner. 9-10.. M. L. D.... 474 Webb. A. 704 van Megen. L.. G. P. 292. E.... S. 397 Wang.. M. J. H... 636-637 Watson.. J. 9-10 Wang.. 282. I. 704 Verheul. M. 471-472 Wasser. 697 Versiani.. A. 397.. 471-472 Vander Bilt. M.. C. J. M. K. 411-412 van Straten. 482 Ware. 290. 124. K. M.. 285-286. 356-357. 157 Vaughn. 79-80 Watkins. 526 Valentiner. 636-637 Walters. 406 Van Houdenhove. L.. 166-167 Weathers. L. N... van Megen. Van den Bosch. 118-119. 240 Verdellen. 115.. 560-561 Viloette. S. 398 Vollmer.. C. A. J. 289 Wheeler. 166-167 Weyers. 627-628 West. C. 211-212 Vansteenwegen. 70-74 Valderhaug. 321-322 Watson. 703. I. 289 Wesner. 292 Vogt. M. 245 Wang.. 537. 29-30 Wang. A. 123 Vitousek. 414 Weinstein.. T. S. 331 Van Voorhees. 213-214.. E... G. 465 Van Dyke. J. 636-637 Weismann. P. 248 Whitaker.. J. A. M. 697 Vernon. 115 Weiner.. A. H... I. 331-336... G. 368-369 Weiser. 14-15 Verburg. A. K. 698 Verduyn.. E.. D. A. 16-17.. 277 Verducci. H. J.. J. 545 Ware.. 16-17. 554-555. M. 652-653 697... L. P. A. 356-357 Westling. D. E. J.. 7-8 Vos. C.. 465 Walitzer. A. F. 249 Velicer. B. 207. 281 Weinberger.. 124. M.... 283 Watkins. S. 207 West. 162-163. M.742 Índice onomástico V Villemin... M.. 431-432 26-28 Vrinssen... J. L. 1-2. 4. R.. 366-367 Wooten. 240 282. M. M. 471-472 Wicklow.. 26-27 Woyshville.. Índice onomástico 743 White. 463 Zimmermann. 263 Witkiewitz. 394 Zywiak.. 356-357 Woods.. D. 158-159 Wood. R... 27-28 Williams. 282. 292 Yang. 78-79 Wiedemann. J. 115... M. 355. D. C. 281 Zucker. 231-232. L. 531 Wills. 636-637 Williams. 466-467 Zohar. A.. R. A. 71-72. A. 615-616 Yates. W. 708-709 Wong. L. 394. J.. H. S.. B. S. 209-210 Zahner. R. 537. 464. M. K. J. 495-496 Wilson. 10-11 Wilhelm. 671 Wong. S. 166-167 275 651-652 Whittington. 168-169 213-214. 673. 355 Yan. F. 275 Wilkinson. L. M... Whittal. W. E.. 167-168 Wimberly. D. 277 Zweben. J. 368-369 Williams. 78-79. 476-477 Yoo. J. S. Woodward. 242 Zeiss. 321-322. D. 175-176 Zimmerman.. 594 356-357... 280. M. 116 Zandberg... F. G. 641-642 Zheng. J. 277.. E. E... B. 25-26 Wood.. 649-650 Zipple. E. M.. A. J. B. 544 Woody..... 508-510 Zittel. H. S.. 537 Yi. W. E. C.. M. 636-637 White... L. A.. J. 291 Wolitzky. D. 292 Zarcone. Y Zoellner. P.. 79-80 Wright.. L. 591 Zohar-Kadouch. 509-510 Young. 413-414 676-677.. J. 712-713 Zysk. 502-503 Wolf. K. 508-510 Wiersma. 28-29 Wiser. C. A. W. 212-213 Williams.. 368-369 Williams. D... 13-16. 468. R. 10-11 Wolf. M.. 278 Wolitzky-Taylor. C. K.. G. J. M. 276... B.. K. 648-649 Zaslavsky. 353 Williams. 252.. C. A. H.. 410 Young-Xu.. R. E. S. G. M. M. F. 128. A.. 147-149. J.-U. Y. D. 397. 7-8. 9-10 Wolff. B.. 164-165 Zee. J. 22-23 Wisniewski. G. 160-161. 537 .. S. 501-504. T. 7-8 Wittchen. 278 Yusupoff. H.. J. V. H. H. J. M. K.... 77-78. E. P. 614 Z Wild. D. 284-285 Wolff. J. J. 229. J... E. 537. C.. 15-16.. M. K.. 66-67. L. L. J.. K. 64 Youngstrom. 29-30. 208-209 Woody. S.. 4. J. 289-291. E. 207.. T.. 16-17. 115 Wierzbicki. 1-2 Woodcock. A. 311-313..... W. P.. E.. 463 Widerlöv. C. 539 Whitford. L. R.. 321-322... V. A.. 18-19. Zettle. H. 396 Wilens.. 291 Zimmermann. T.. 278. C. 252. S. Y. T.. 682-683 Zizza. 14-15. G. F. J. 282-287.. 475 Woods. 282 562-563 Young. 275. 543 Zimering. 285-286 Yong. 559-560. P. G.. B... 1-2. 278 Wilson. J. K. 641-642 Wilhelm... E. J.. K. S. 538. 166-167 Zhang. 331-332.. A. 671 Wilfley. 292.. 537 Zeiss.. 636-637 Winograd.. S. 22-23 Woods.. 469 Zinbarg. 698 Wright. E.. 466-467 Yates. C. 659-660 Youngren. C. M. 355 Zatzick.. V. 5. 14-15. 123 Zeiss. L. M.. B... W.. E. 117-118. 590 Zane. A. H. 368-369 Wile... G. J. M. B... A. 671. J. 64 Worhunsky. 77-78 Wyatt. Yoshioka. T. 167-168 Wilson. T. L.. 10-11.... J. H.. S. R.. 475... 240 Winters. G. 466-467 Wolpe. 651-652 Wohlgemuth.. 563-564 Wirtz... 244. 208-210. 355 Williams. A.. 70-71 Williams. 245. 6 Wilson. D. J.. J. 331-332.. 237 Williams. K. E. M. 463 Wong. 711-712 Yaryura-Tobias.. M. 158-159 Wildgrube... 212-213 Worden... A. 630-631 Wittkowski. A. 277 Zaleski. P.. 596-597 Zanarini. 123 Zebb. Wykes. G. 638-639. 30-31. 501-502 Wilson. 156 Zorick. Whittal. 594 Wickwire. Esta página foi deixada em branco intencionalmente. . 601-609. 604f. 241 estudo de caso. 197-198 Ver também Tratamento Aceitação Alcohol Use Disorders Identification Abordagem de tratamento sistemática técnicas de exposição e. transtornos por uso de drogas borderline e. Ver também transtornos alimentares e. 515-516 visão geral. 10-18 595t-597t. 559-560 de. 414 24-32 e. 615-618 infantil. 29-31 Test (AUDIT). 586-589 avaliação de trauma/TEPT e. Ver integrativa. 441-443 como exercício de casa. 394-396. 4-5 prevenção de recaída e. depressão e. 15-18 (TCD) e. transtornos por uso de álcool e. 592f. pânico e agorafobia e. 69-71 protocolo unificado e. 441-443 tratamento 535. Estupro Ajuste. e. 7-8 Afirmação. 300-301 Ameaça. para esquizofrenia e. 7-8 características de apresentação. Índice Os números de página seguidos de f indicam Figura e de t. 591-602. 17-19. 548-549 depressão e abuso de substâncias. 706-708 princípios clínicos. 434-435 pânico e agorafobia e. 278 Ambiente psicodinâmico. 414 de. 504-506 estudo de caso. 15-16 transtornos relacionados ao álcool história de tratamento psicológico Abordagem “baseada na divisão”. 68-69 transtornos por uso de álcool e. 597f 559-560 visão geral. 700. 216-218 visão geral. 18-24. 413-414 pânico e agorafobia e. 546-548 Ver também Abuso Agorafobia Análise comportamental Abuso infantil avaliação e. 6 terapia cognitivo-comportamental Abuso transtornos por uso de álcool e. 539. 5 239. terapia comportamental dialética 362-365 533. Terapia Actigrafia. 668 modelos comportamentais de Tratamento Afetividade negativa depressão e. transtornos por uso de álcool e. A transtorno da personalidade fatores etiológicos e de manutenção borderline e. 295-297. 7-8 transtorno de ansiedade social e. 658-659 Medicine (ASAM). 441-443 farmacoterapia e. 609t terapia comportamental dialética 115 transtornos por uso de álcool e. 610 Ver também Abuso. (TCD) e. 572. 540t e eclética terapia de casal comportamental Alucinações aplicação de. 619-622 integrativa (integrative behavioral desintoxicação e. 352-354 Abrir-se. 7-8 ativação comportamental e. 616-617 transtorno da personalidade Abuso físico Agendar atividades borderline e. Abuso sexual para esquizofrenia e. Tabela. 441-442. 536-537 (TCD) e. diagnóstico e. 644 Alucinações auditivas. 1-4 Abordagem de reforço comunitário (CRA) Abuso sexual pânico e. 47-49 visão geral. 593f. 3-4 avaliação e. Abuso terapia cognitivo-comportamental evidências de pesquisa. 3. 426-428. 19-21f estudo de caso. 5-11 Abandono. variáveis de tratamento. 561-563 transtorno da personalidade cognitivo-comportamental e. 574 pânico e agorafobia e. 501-502 Ver também Psicoterapia. 437-438 pânico e agorafobia e. 585. 441-442 . 295-296f American Society of Addiction 559-560 transtornos do sono e. 559-561 terapia comportamental dialética 69-71 Affordable Care Act. 433-436. 624-625f Ver também Abuso físico. 621-633. Tratamento Adolescência Alucinações Abordagens de tratamento TCC para depressão e. 632-633 Ações. 427-428 Ver também Abuso natureza de. couple therapy – IBCT) e. 562-564 terapia comportamental dialética estudo de caso. 539 (TCD) e. 619f 703. 31-48 terapia comportamental dialética (TCD) e. 504-505 avaliação de trauma/TEPT e. 464 617-619. 614-615. 537 avaliação e. 562-564 pós-traumático e. (ACI). 157-159 avaliação e. 8-9 cognitivo-comportamental cognitivo-comportamental e. 644-648. 505-506. 670f 177-179. 354. 82-85 transtornos alimentares e. 658-659 transtornos psicóticos e. 258 652-657. 18-24. 512-514 ativação comportamental e. 356-357 pânico e agorafobia e. 685-687 transtorno obsessivo-compulsivo Ataques de pânico transtornos por uso de álcool e. 415 classificação e diagnóstico de. 74-75 transtorno do sono e. 245-248. 6 Argumentos. 683-689. 284-285 transtornos alimentares e. desenvolvimento e curso de. 363f Sensibilidade Emocional. 667 fatores de manutenção. 668 tratamento por exposição e 362-365 teoria cognitivo-comportamental prevenção de rituais (EPR) e. 562-564 transtorno bipolar e. 667 537. 8-10 Ver também Tratamento tratamento iniciais. 353-354 708-709 borderline e. 355 385-386f Interação) depressão e. Análise situacional. 677-680. Análise DEEP (Diferenças. curso do tratamento. 702-703. 167-168 Atribuição gradual de tarefas. 1-3 Avaliação Ver também Transtornos de não clínicos. Automonitoramento 665-666 593-594 ativação comportamental e. 9-11 356-357. 396-397 visão geral. para esquizofrenia e. 545-546 interpessoais. 20-23. 35-37 Avaliação transtorno obsessivo-compulsivo terapia cognitivo-comportamental Análise funcional (TOC) e. 352. 511-512 desencadeiam. estudo de caso. Ver também Transtorno do sono 522-525. 356-357 360-362 Ativação comportamental do parceiro. 21f 545-546. 670-671. 195-197 transtorno obsessivo-compulsivo terapia comportamental baseada em Armadilha mútua. 356-369. Antidepressivos estudo de caso. 536-537 358t. 220-221 Assimilação. (TOC) e. 473-474 transtorno de estresse protocolo unificado e. 243-244 ARCO das emoções. 30-31 sistemática e eclética e. Ver também Farmacoterapia terapia cognitivo-comportamental 536-537. 23-24 atípicos. 239 transtorno do sono e. visão geral. 354-357 19-21f . 522-525. transtorno da personalidade depressão e. 396-397 Autoestima. 215-216.746 Índice Análise de soluções. Autoimagem. 620-622 Antecedent and Coping Interview sensações corporais que ativação comportamental e. clínica. 1-3 teoria da vulnerabilidade tripla. transtorno de ansiedade social e. 654t pânico e agorafobia e. 358t. 115 Associações inibidoras. 434-435 Antidepressivos tricíclicos Autodeclarações Análise fatorial. 21f de. (TOC) e. 465. 523f transtornos por uso de drogas e. 683-686f Análise em cadeia. 27-29 terapia comportamental baseada alimentares protocolo unificado e. 592f prevenção de recaída e. 545-546f. Apneia/hipopneia obstrutiva do sono. 414f. pânico e agorafobia e. 681-682 523f Anorexia nervosa transtornos por uso de álcool e. 277-278 modelos comportamentais de distanciamento unificado e. 33-35 tratamento e. 249-250 transtorno da personalidade pós-traumático e. 277-278 pânico e agorafobia e. 27-30 225-226 ataques de pânico e. avaliação e. 24 natureza de. 20-23. 561-563 Autoinvalidação. 374f. 357f. 364-366 705-708 Ver também Farmacoterapia Autoavaliação. 239 depressão e. 545-546f. 28-29 678-680f. 258 em aceitação (TCBA). 118-119 características clínicas de. 258 contexto empírico. Ver também Farmacoterapia Autodiálogo 361-362 Antipsicóticos transtorno de ansiedade social e. 435-436 transtornos por uso de álcool e. Ansiedade técnicas de exposição e. 465. 22-23. Apoio social transtorno de estresse 591-592. 24. 645-647. 368-388. 555-557 636. 104-106 Ver também Avaliação transtorno do sono e. transtornos por uso de drogas e. 185-187 aceitação (TCBA). Circunstâncias Externas e Padrões de ativação comportamental e. 197-198 pânico e agorafobia e. 703 (TOC) e. 1-2. 473-474 130-132 prevenção de recaída e. 691-695 Ver também Relações protocolo unificado e. 1-3 abordagem de tratamento ansiedade noturnos. 167-168 para esquizofrenia e. 361-362 Antecedentes teoria da vulnerabilidade tripla. protocolo unificado e. 505-506 transtornos por uso de álcool e. Ver também depressão e. 646f borderline e. 665 Aprendizagem 246f-247f Ver também Transtornos corretiva. 388 terapia de casal comportamental transtorno obsessivo-compulsivo Ver também Tratamento integrativa (IBCT) e. 545-546. 321-322. 620-622 ativação comportamental e. 552-554 transtornos alimentares e. 544t. 418. 241 Comportamento de autoagressão não Avaliação cognitiva Ciclo de suicida (nonsuicidal self-injurious comportamental. 135-136t. Doenças (CID-10-11). Avaliação social. 378-380 Capacidade de resposta tratamento com exposição e habilidades comportamentais. 248. 135-137. 533 estudo de caso. 616-618 transtorno do sono e. 20-22 ICSD). 252. 586 Comportamento/pensamentos suicidas Ver também Avaliação. 332-333 Comportamento de autoagressão não 260-262 Classificação Internacional de suicida (nonsuicidal self-injurious Ver também Avaliações Transtornos do Sono (International behavior. 239. 421. 25-26 transtorno de ansiedade social e. terapia cognitivo-comportamental 175-176 (TCD) e. 252 114-115. 146-149. 157-159 transtorno de ansiedade social Bulimia nervosa transtornos emocionais e. 9-10 transtorno de ansiedade integrativa (IBCT) e. 549-550. 668 527 transtorno do sono e. 476-477 generalizada e. 147-148f classificação e diagnóstico de. cognitivo-comportamental e. 359-360 terapia comportamental dialética também Avaliação terapia cognitiva para depressão e. 418. NSSI) Avaliação diagnóstica. 10-15 terapia cognitivo-comportamental Avaliações teoria da vulnerabilidade tripla. 245 transtorno do sono e. Ativação comportamental Calendário de Eventos Traumáticos. 511-512 dependente do humor. 437-438 para esquizofrenia e. 673-678. 424-426 Avaliação médica 292-294. 8-10 Classificação Internacional de regras”. Ver também borderline e. 511-512f Comportamento “comandado por pânico e agorafobia e. 501-502. 414f. 20-22. 637-638 terapia comportamental dialética transtorno obsessivo-compulsivo Clinical Institute Withdrawal (TCD) e. 514-516 automáticas. terapia cognitivo-comportamental tratamento 643f. Cognição. 168-169 Assessment (CIWA). 167-168. 206-207 704t. 535. 246f-247f Ver também Avaliação 644-645. 657-658 para bulimia nervosa (TCC-BN). 121. 1-2 (TOC) e. 463-464 terapia de casal comportamental catastróficas equivocadas. Ver 674 Disorders (CARD). 424-425 (TOC) e. 20-22 terapia integrativa e. 641-642. 415-416 538-539. pós-traumático e. 438-455 Diagnóstico Colaboração psicoterapia interpessoal e. 475-476 Classification of Sleep Disorders. Farmacoterapia transtornos psicóticos e. Cartões de Autorregistro diário. 637-638 transtorno de ansiedade B transtorno obsessivo-compulsivo generalizada e. 699 protocolo unificado e. NSSI) de admissão. 260-262 transtorno de estresse transtorno da personalidade pós-traumático e. Ver C transtornos por uso de drogas e. 559-561 transtorno de estresse 665-666 transtornos psicóticos e. ativação. 394 transtorno do sono e. Índice 747 protocolo unificado e. terapia de casal e. 615-616 borderline e. 665 (family-focused treatment. 421. 526-527 175-176 Cocaine Dependency Self-Test. 586-589 (VCAC). 667 transtornos por uso de álcool e. 714-716 pânico e agorafobia e. 252. 686-688 transtornos por uso de álcool e. 476f reavaliações. 547-549 transtorno da personalidade tratamento por exposição e Clomipramina. Ver ativação comportamental e. 543-546. 241. 347-348 Avaliação dimensional. 321-322 transtorno da personalidade pânico e agorafobia e. 212-215 Batimentos cardíacos. 396 . protocolo unificado e. 504-505 tratamento voltado à família terapia integrativa e. 65-66 borderline e. 670f tratamento voltado à família (TOC) e. Ver também Consequências do 475-477. Competência. 168-176 visão geral. transtornos alimentares e. 419 terapia comportamental dialética prevenção de rituais (EPR) e. 476f 545-546. 586-589 Comportamento 70-71 transtornos psicóticos e. 243-250. 240-241 e. 475-477. 393-394. (TCD) e. 393-394 prevenção de rituais (EPR) e. 8-10 transtorno bipolar e. 122-125. 438-455 pânico e agorafobia e. 533. 641-643. 700 protocolo unificado e. 8-10. familiares. 30-31 transtorno obsessivo-compulsivo 669-670. características clínicas de. Ver também Transtornos 473 692-693 alimentares Comparações sociais. Ver também Comorbidade 321-322 Erros do pensamento pânico e agorafobia e. 125 vivência-crença-ação-confirmação behavior. estudo de caso. 703-707. Center for Anxiety and Related Comportamento autoagressivo. 238 para esquizofrenia e. 654t (family-focused treatment. 69-74 desenvolvimento e curso de. 654t terapia cognitiva para depressão e. 545f-548f Comportamental. 545-546f comportamento Avaliação clínica de prejuízo (ACP). FFT). FFT). 124 transtorno bipolar e. Constrição. terapia. 285-291. 566-569 D Transtornos do humor terapia comportamental dialética Danos autoinfligidos. 254 648-650 ruminação e. 331-333. generalizada e. 263-265 249 protocolo unificado e. Ver também Transtornos transtorno obsessivo-compulsivo 115 alimentares (TOC) e. 675 transtornos por uso de álcool e. 209-210 tratamento por exposição e terapia comportamental dialética Cuidado colaborativo (CC). 311-322 115 terapia comportamental dialética diagnóstico. 437-438 Cuidados auxiliares. protocolo unificado e. 4. 423-425 modelos comportamentais de. 279-282 252-254. 278 transtorno do sono e. 291-312. 464 por movimentos oculares. 668 pós-traumático e. 617-619. para esquizofrenia e. 263-265 Formulário Curto (Mental Health pânico e agorafobia e. ataques de pânico. 675 Comunicação recíproca transtornos alimentares e. Comportamentos distrativos. 414f. Ver modelo cognitivo de. 547-549. 282-285. 475 356-357 . 616-617 624-625f transtornos por uso do álcool e. 566-569 behavior. 654t. 514-515 287f-289f. Comportamentos alternativos. 701-702 diagnóstico e. 321-322 Conceituação de caso Ver também Transtorno bipolar. 360-362 avaliação e. 275-286. 411-413 Comportamento de autoagressão não Desengajamento funcional. 385-386f. 171-173 transtorno obsessivo-compulsivo Comunicação. prevenção de recaída e. emoções (EDBs) Contínuo de Saúde Mental – 352-354 estudo de caso. Continuum-Short Form. 645-648 368-388. 614. 241 Controle estímulos. Condições que ocorrem 106-107 Transtornos por uso de substâncias simultaneamente. 29-31 239 Compromisso. classificação e diagnóstico de. 418-419 Correção cognitiva. 7-9 visão geral. 76-78 Consciência interoceptiva. 417-418 Crenças teoria do esquema e. 667 terapia cognitivo-comportamental terapia cognitiva e. 302-322. tratamento e. 621-633. 437-439 dilemas dialéticos e. prevenção de recaída e. 667. 558-559 Construção de tolerância. 4-5 Déficits interpessoais. 6. 519-523 abordagem de tratamento estudo de caso. 285-286 558-559 também Evitação modelo de depressão da TIP. Ver também Condicionamento operante. 434-437 estudo de caso. 665 653-657 transtorno de ansiedade social e. 619f ativação comportamental e. 290f características clínicas de. 698 desenvolvimento e curso de. 124. 556f. 562-564 crônica. 259-260 princípios clínicos. 451-452 Crises (TOC) e. 466-467 Conexão empática. 548-549 Dessensibilização e reprocessamento Conflitos. 213-214. 416-417 transtornos alimentares e. 253t. 321-322 665-666 transtorno de estresse terapia de casal e. Consideração positiva. 548-549 teoria da vulnerabilidade tripla. 83-85. 434-435 sistemática e eclética e. Ver também Técnicas de terapia comportamental dialética abordagem de tratamento exposição (TCD) e. 338-347. 335-339 visão geral. 82-83 transtorno de ansiedade evitação de alimentos e. 250. 688-690 transtorno do sono e. 66-68 Declaração de impacto. 206-209 visão geral. MHC-SF). Transtornos por uso de álcool. 628-630 protocolo unificado e. 504-506 sistemática e eclética e. 451-452 Crítica. 210-211. 255 sobreposição entre transtornos e. 707-709 Delírios. 157 Comunicação irreverente. Compulsão alimentar periódica modificação de crenças. 14-15 protocolo unificado e. Contrato de tratamento. 158-159 Comportamentos que interferem na Convulsões. estudo de caso. 437-439. 619-622 Diagnóstico Consequências do comportamento abuso de substâncias e.748 Índice transtorno de ansiedade social e. (EMDR) Consciência das emoções estudo de caso. 708-710 332-333 Comportamentos movidos por Consulta por telefone. 258 Depressão 74-75. 336-337 transtornos psicóticos e. 294 (TCD) e. 257-258. 504-505 295-298f. 513-514 transtornos por uso de álcool e. 1-2 ativação comportamental e. 533 estudo de caso. 471-472 prevenção de rituais (EPR) e. 302-303 536-537. 335-336 Desregulação de objetivos. 526-527 (TCD) e. Ver Delírios Dessensibilização sistemática (DS). 356-357. 501-502 Ver também Tratamento Consequências da emoção Delírios paranoides. terapia cognitivo-comportamental transtorno de estresse 259-260 para esquizofrenia e. 255t. 515-516 pós-traumático e. 374f. Ver Descobertas guiadas. (TCD) e. 426-428 196-197 Ver também Comunicação visão geral. NSSI) Desintoxicação. 337-338 psicoterapia interpessoal e. suicida (nonsuicidal self-injurious Desesperança. 555-558. 250-252. 64 transtornos por uso de drogas e. 620-621. terapia integrativa e. pânico e agorafobia e. 331-333 Diagnóstico diferencial problemas de casal e. transtornos por uso de drogas e. 414-417. 665-669 628-629 bebida. 66-67 critérios para. 537-538. 356-357 Diagnóstico diferencial depressão e. 356-357 331-332. psicoterapia interpessoal e. 597f transtorno obsessivo-compulsivo generalizada e. 158-160. 414f (TOC) e. 249 Ver também Depressão transtorno bipolar e. 293-294 Distimia e. 155-156. critérios para. 336-337 pensamento generalizada. 5 transtorno bipolar e. 552-554 transtornos por uso de álcool. 77-79 transtorno obsessivo-compulsivo abordagem de tratamento Dilemas dialéticos. 158-159 transtorno de ansiedade social e. 156 637-638. 465 pânico e agorafobia e. 707-709 Dissociação. 255 114-115 115 . 637-639. 296-297 158-159 transtorno de estresse estudo de caso. protocolo unificado e. Diretriz para manejo de moderação da transtornos alimentares e. 641-643 Ver também Avaliação diagnóstica. 642-643. 62-64 pânico e agorafobia e. 311-322 pânico e agorafobia e. transtorno de estresse transtorno depressivo maior. 239 564-565 Distanciamento unificado. 239 transtornos por uso de álcool. 525 transtorno bipolar e. 708-709 transtornos relacionados ao álcool Empirismo colaborativo. Disulfiram 206-207 240-241 estudo de caso. Ver Erros do transtorno de ansiedade 332-333. 700. critérios para. 674 (TOC) e. (family-focused treatment. 1-3 Duke Structured Interview for Sleep transtornos emocionais e. terapia de casal comportamental Disputas de papéis. Emoção primária. Dialética. 334-336 critérios para. 156. critérios para. Distorções cognitivas. 345-346 DSM-IV-TR pós-traumático e. 596-597t Diálogo interno. 18-19 transtorno bipolar. critérios para. 544t Emprego avaliação e. pós-traumático. 282-285 356-357 protocolo unificado e. 14-15 psicoterapia interpessoal e. 648-649 de sexo transtorno de estresse Emaranhamento. 532 ataques de pânico. 73-74 transtornos emocionais. 239 ativação comportamental e. também Neuroticismo (TOC) e. critérios para. 643f transtorno de ansiedade social e. 697 E pânico e agorafobia e. 697 transtorno depressivo maior e. transtornos por uso de drogas e. 466-468. 4-5 transtorno de ansiedade social e. 259 pânico e agorafobia e. 595. Disorders. transtorno de ansiedade social e. transtorno obsessivo-compulsivo tratamento voltado à família 637-638 (TOC) e. 158-160 borderline e. critérios para. 606-607 transtorno de estresse transtorno bipolar e. transtorno do sono e. 562-564 Diferenças de gênero. 155-156 sistemática e eclética e. 394 Educação. 461-463 psicoterapia interpessoal e. critérios para. Ver transtorno obsessivo-compulsivo transtorno do sono. transtorno de estresse 336-337 338-339 pós-traumático. DSM-IV depressão e. FFT). 331-332 Emoções negativas. 346-348 ativação comportamental e. 532 integrativa (IBCT) e. 463-464 461-464 Eating Disorder Examination transtorno obsessivo-compulsivo transtorno da personalidade Questionnaire (EDE-Q). 475 DSM-III esquizofrenia e. critérios para. 10-11 problemas de casal e. 14-15. Early Signs Scale. Índice 749 comorbidade e. 69-72 Emoções expressadas (EE). 615-616 Dissociação peritraumática (DP). 240-241. Dramatização transtornos de ansiedade e. 206-207 Ver também Farmacoterapia (TOC) e. 508-510 estudo de caso. 411-413 generalizada. 475-476 transtornos por uso de drogas e. Ver Psicoeducação Ver também Diagnóstico transtorno de ansiedade Educação sobre HIV/aids. 596-597 transtornos alimentares e. 69-70 641-643 593 transtorno do sono. 512-514 206-207 Efeito de violação da abstinência Diário do sono. 674 DSM-5 transtornos emocionais. sobreposição entre transtornos. 168-169 482 585-586. 4 62-64. 476-477 pós-traumático e. 641-642 Empatia tratamento para TEPT e. 64 transtorno de ansiedade 595-597. 114-115 depressão e. 18-19 visão geral. (EVA). 585-586 transtornos por uso de álcool e. 209-210 Diferenças de sexo pós-traumático. Ver Diferenças 115 Eficiência do sono. 275-276. Entrevistas Social Fobia Scale. 257 generalizada e. 72-73 abordagem de tratamento transtorno bipolar e. 95-97f. Ver para Depressão (Behavioral DSM-IV e DSM-5 (ADIS) também Terapia comportamental Activation for Depression Scale. 541-543 (TOC) e. 356-357 protocolo unificado e. 248-249 543-544 generalizada e. transtorno de estresse Escala de Deficiência Autoavaliada 658-659 pós-traumático e. SIAS). 476-477 protocolo unificado e. 18-22. 212-213 transtorno do sono e. 461-462. 544t transtorno de ansiedade 100f. Entrevistas transtorno de estresse o DSM-IV (Structured Clinical semiestruturadas pós-traumático e. 543-554. 475 Ver também Avaliação. 617-618 transtorno de estresse Entrevista Motivacional (EM) pânico e agorafobia e. 19-20f pós-traumático e. 594. 657-658 de Tempo (Timeline Follow-Back Erros catastróficos. 124-125. 557-559 356-357 19-20f Ver também Erros cognitivos. 244-245 Potencialmente Estressantes. 637-638 Disability Scale). 35-39 protocolo unificado e. 123. generalizada e. Entrevista Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety DSM-IV (DIPD-IV). 244-245 Envolvimento e falta de envolvimento Escala de Avaliação da Zanarini para transtorno de ansiedade social. 424-428. 437-438 Escala de Ativação Comportamental Transtornos de Ansiedade para Entusiasmo radical. 244 70-72 588-589 Escala de Ansiedade Social de Entrevista Diagnóstica para Transtorno da Personalidade do Ver também Avaliação. 38-39 Ensaio cognitivo. 4 pós-traumático e. 129-132. PTSD Scale. Ver prevenção de rituais (EPR) e. 714 transtorno de ansiedade Pensamentos automáticos protocolo unificado e. 394 clínica. 156-157 transtornos por uso de drogas e. SCID) Entrevistas estruturadas transtornos por uso de álcool e. 425-427t Energia. 70-71 transtorno de ansiedade social e. 543-544 Erros cognitivos Entrevista clínica Entrevista sobre Eventos pânico e agorafobia e. 19-20f (Positive and Negative Affect Scale. Envolvimento familiar. (BSPS). problemas de casal e. 628-629 transtorno de ansiedade 586 estudo de caso. abuso de substâncias e. TLFB). 433-434. 103f Ver também Avaliação. 463-464 transtornos por uso de drogas e. 212-213 Escala de Ansiedade de Interação visão geral. exemplo de. 212-213 Ver também Pensamentos Entrevistas semiestruturadas transtorno de estresse automáticos Entrevista Clínica Administrada por pós-traumático e. 124-125 transtorno de estresse Entrevistas semiestruturadas Escala de Afeto Positivo e Negativo pós-traumático e. 251 transtorno de ansiedade social e. 647-649. 71-72 pânico e agorafobia e. 212-213 Envolvimento entusiástico. 70-72 Erros do pensamento Profissional (Clinician-Administered transtornos alimentares e. 95-96f Interview for DSM-IV. 64-67 de Liebowitz (Liebowitz Self-Rated transtornos alimentares e. Entrevistas. LSAS). 394 generalizada e. 641-643 Social (Social Interaction Anxiety Entrevista diagnóstica estruturada. transtorno de ansiedade social e. transtornos por uso de drogas e. transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e. 18-22. transtorno de estresse transtornos por uso de álcool e. 249 Entrevista Estruturada para os Entusiasmo. 90-Revisada (Symptom Checklist 122-123 197-198 90-Revised – SCL-90-R) visão geral. 527 Episódios hipomaníacos. 673-674 transtorno de ansiedade social e. Entrevistas Scale. transtornos por uso de drogas e. 70-72 Ver também Avaliação. ativação comportamental e. 124 . 621-622 476-477 depressão e. 617-618 sistemática e eclética e. 676-677 transtorno do sono e. Ver também Depressão tratamento por exposição e transtornos psicóticos e. 18-22 Epidemiologia abordagem de tratamento Entrevista Familiar de Camberwell. 114 Escala de Controle Afetivo. 212-213 Escala Breve de Fobia Social (Brief transtorno bipolar e. 206 Escala de Crítica Percebida. Episódios depressivos recorrentes. Scale. transtorno de ansiedade PANAS).750 Índice transtorno obsessivo-compulsivo transtornos por uso de álcool e. Entrevistas 129-132 122-123 pânico e agorafobia e. 137-140 Entrevista Clínica Estruturada Para Entrevista clínica. pânico e agorafobia e. 437-438 Escala de Avaliação de Sintomas transtorno de ansiedade social e. Ver também Motivação também Transtorno bipolar 180-181 Entrevista Retrospectiva da Linha Equipe de consulta. transtornos por uso de álcool e. 513-514 TPB (ZAN-BPD). 244-245 generalizada e. 94-104. 241. 18-22. 165-167. CAPS). 595t 590 311-322. sistemática e eclética e. 19-20f dialética (TCD) BADS). 180-181 539. 296-297 Interview. 18-19 transtorno do sono e. 248 incompetência. 396-397 619f também Esquemas Ver também Farmacoterapia visão geral. 332-333. Estratégia consultor-paciente. 288f. 504-506 128. 71-72 Ver também Esquemas 544 Escala Purdue para TEPT – Revisada. Ver também transtorno bipolar e. 288f. 588 Escalas Táticas de Conflito. FFT). 616-617 Escala Obsessivo-Compulsiva Esquema de merecimento/ Ver também Mudança de Yale-Brown (Yale-Brown grandiosidade. (Alcohol Dependence Scale. 71-72 Esquemas (TCD) . 287f. 287f. 287f-290f visão geral. Ver borderline e. 340-341 Esquema de inibição emocional. 501-502. também Esquemas princípios clínicos. 523f Ambiental (Environmental Reward Ver também Treinamento para avaliação e. tratamento e. desenvolvido. 473-474 356-357 Esquemas transtorno da personalidade depressão e abuso de substâncias. 286-291. 431-432. 159-160 Depression Severity and Impairment Esquema de caráter punitivo. ODSIS). Ver também Estímulo condicionado-estímulo não Obsessive-Compulsive Scale. 705 estudo de caso. 710-711 depressão e. 288f. Entrevista (PSSI). 505-508. 418 Depressão (HDRS) Esquema de emaranhamento/self não Estabilizadores de humor ativação comportamental e. 704t Esquemas transtornos por uso de drogas e. 625-627 71-72 Esquemas terapia integrativa e. Esquizofrenia Escala de Observação da Recompensa 491-492 autoestima e. Ver problemas e dificuldades clínicos. Esquema de subjugação. Ver também Esquemas 502-504 Desconforto (Subjective Units of Esquema de autocontrole/ modelos teóricos de. 132-134 Esquema de autossacrifício. Ver transtorno obsessivo-compulsivo Prejuízos da Depressão (Overall também Esquemas (TOC) e. SUDS) autodisciplina insuficientes. Escalas de Táticas de Conflito Esquemas 619f Revisadas (CTS2). 544 Escuta transtornos psicóticos e. PDSS). 288f. EROS). PSTD). 287f. Ver também Escala para Sintomas de TEPT – crítica exagerada. manejo e recuperação de sintomas. Escala Geral de Gravidade e Prejuízo Esquema de defectividade/vergonha. 249 Esquema de padrões inflexíveis/ limonada. alienação social. 174-175. 288f. Ver também Esquemas Estratégia de fazer de um limão. Ver também cognitivo-comportamental para Escala Hamilton de Classificação de Esquemas esquizofrenia. Transtornos Ansiedade (HARS). Ver também Terapia comportamental dialética Autoavaliação (PSS-SR). 285-291. 504-505 Discomfort Scale. Ver prevenção de recaída e. 245 Esquema de desconfiança/abuso. 432-433 Esquemas mal-adaptativos precoces Severity Scale. 287f. transtorno obsessivo-compulsivo também Esquemas 526-527 (TOC) e. GADSS). Esquemas condicionado (EC-EN). 288f. Estado de humor. PSS). 464 Escala Geral de Gravidade de busca de reconhecimento. 28-29 Y-BOCS). Esquema de fracasso. 522-525. uma Symptom Scale. 289f. 287f-290f de Pânico (Panic Disorder Severity tratamento voltado à família estudo de caso. 289f. Escala de Unidades Subjetivas de 287f. 703. ADS). 512-516 Scale. 507-510 Escala de TEPT de Keane (PK). 515-523 72-73 Esquema de abandono/instabilidade. 168-169. Ver Escala de Eventos Traumáticos. Ver também Terapia Esquema de dependência/ OASIS). Índice 751 Escala de Dependência do Álcool Escala para Sintomas de TEPT – Esquema de privação emocional. ASI) Revisada (IES-R). 289f. 287f. 525 transtorno de ansiedade social e. 465. 506-508t da Ansiedade (Overall Anxiety 287f. Escala de Gravidade do Transtorno ativa. 491-492 523f. Ver também Terapia do de Ansiedade Generalizada terapia comportamental dialética esquema (TE) (Generalized Anxiety Disorder (TCD) e. 287f. 311-322 Scale. 689-690 Escala Mississipi para TEPT Ver também Esquemas Estágios de mudança relacionado a combate (Mississippi Esquema de isolamento social/ abordagem de tratamento Scale for Combat-Related. 169-171 Esquema de busca de aprovação/ transtorno bipolar e. 71-72 ou doenças. 511-512 Observation Scale. Espaço colaborativo. psicóticos Escala Hamilton de Classificação de Ver também Esquemas Estabilidade. Ver também sistemática e eclética e. Ver também Esquemas Severity and Impairment Scale. 249 terapia de casal comportamental (EMP) Escala de Gravidade do Transtorno integrativa (IBCT) e. 427-428 Escala para Sintomas de TEPT (PTSD 289f. 356-357 melhoria da comunicação (TMC) contexto da terapia e. 249 Esquema de negativismo/pessimismo. 544t depressão e. 70-71 71-72 também Esquemas Escala de Gravidade de Dependência Escala sobre Impacto de Eventos – Esquema de vulnerabilidade a danos (Addiction Severity Index. Ver também depressão e abuso de substâncias. 248 Ver também Esquemas visão geral. 249 (family-focused treatment. 522-525. Ver 468-469. 97f. 279-282 transtorno obsessivo-compulsivo protocolo unificado e. Evitação passiva. 253t transtorno obsessivo-compulsivo Técnicas de exposição corporal. criação de hierarquias e. 660-661 esquizofrenia e. de alimentos. 689-690 terapia de casal comportamental Exposição interoceptiva tratamento voltado à família integrativa (IBCT) e. 39-48 modelo de depressão da TIP. Ver também Técnicas de exposição agorafobia e. pós-traumático e. 654t. 69-71. 251-252 Farmacoterapia terapia cognitivo-comportamental Experimentos comportamentais abordagem de tratamento para esquizofrenia e. Exposição in vivo Estresse familiar. 671 . 103f atividades naturais. 213-214 552-554 Extinção. 277-281. 253t. 524 129-134. Ver Evitação Exposição dirigida pelo terapeuta. 464-466. 321-322 332-333 358-360 transtorno de ansiedade social e. 437-439 Personality Disorders Examination. 687-690 Exposição a estímulos. tratamento por exposição e 252-254. 83-87. 619-620 513-514 para esquizofrenia e. Ver também Técnicas de comportamental dialética (TCD) da Personalidade (International exposição Estratégias estilísticas. 34-35. 466-468 IPDE). 161-164. 127. 67-69. 74-75. 178-180. transtornos alimentares e. Exposição interoceptiva para ativação comportamental e.752 Índice Estratégia de introduzir o paradoxo. Ver também Abuso Exercício de hiperventilação. 504-505. 255. 172-174. também Técnicas de exposição transtorno da personalidade 536-537 Exposição a imagens borderline e. pós-traumático e. Exposição a emoções baseadas em não adesão de. Ver 383-384 transtorno do sono e. 514-515 ativação comportamental e. 250. 3-4 86-87f. 79-80 estudo de caso. 131-132t. 209-211. 238-239 pânico e agorafobia e. Evidências longitudinais. 83-85 transtorno de estresse unificado e. 39-48 479-480 126. Evitação comportamental (TOC) e. 267-269 prevenção de recaída e. 95-96f. 28-30 protocolo unificado e. 267-269 347-348 195-197 Ver também Técnicas de exposição transtorno bipolar e. 481 transtornos por uso de álcool e. 252-254. Etiologia Exercícios de casa no tratamento 26-27. 75-76. emocional. Ver também Técnicas de exposição de desconforto. 465-466 115 transtorno de estresse situações pânico e agorafobia e. 706-708 estudo de caso. pânico e agorafobia e. 253t. 3f. pânico e agorafobia e. 284-285 avaliação e. 262-263 transtornos por uso de álcool e. 10-11. (TOC) e. 22-23 Estupro. 429-430. (TOC) e. psicoterapia interpessoal e. 508-509 transtorno de ansiedade social e. depressão e. 255. 174-176 Ver também Evitação Ver também Técnicas de exposição transtornos alimentares e. 253t 196-197 transtorno do sono e. 74-75 Etnicidade. 644-645 também Exposição interoceptiva. 209-211 678-679t. 77-79 33-36 transtorno obsessivo-compulsivo Eventos da vida terapia cognitiva para depressão e. (TOC) e. 5. 131-132t protocolo unificado e. 45-46. 162-164. sobreposição entre transtornos e. 10-11. 687-688 (TOC) e. 679-680f. experiências. 129-134. Ver também Terapia Exame Internacional de Transtornos 10-11. 473-474. 92-104. 629-630 Estudos complementares. 139-144 protocolo transdiagnóstico declaração de impacto. terapia cognitiva e. terapia cognitivo-comportamental sistemática e eclética e. 639-642 transtorno de ansiedade Ver também Técnicas de exposição transtorno obsessivo-compulsivo generalizada e. 262-263 prevenção de rituais (EPR) e. FFT). 34-36 sexual 42-44 pânico e agorafobia e. 396-397 tratamento por exposição e transtorno de estresse transtorno de ansiedade prevenção de rituais (EPR) e. 250. 213-214 657-658. 688-690 transtornos alimentares e. 26-31. 211-213 195-197 transtorno obsessivo-compulsivo transtorno de ansiedade social e. 355 transtorno de ansiedade transtorno do sono e. 122 protocolo unificado e. 394 abordagem de tratamento Estrutura TRAP/TRAC. cognitiva. 6 transtorno de estresse 267-269 Evitação pós-traumático e. F 178-179 240-241 Experiências emocionais. 100f. ativação comportamental e. 465-467 299-302 Ver também Técnicas de exposição transtornos alimentares e. 5-11 autoestima e. 116-118. 76-77 interpessoal. 160-161. 14-18 pós-traumático e. 10-11. 10-12. 74-75 generalizada e. 167-169. 74-76. 210-211 Exposição ao domínio guiado. 385-388 Exercício de discriminação sistemática e eclética e. 178-180 transtorno bipolar e. 686-688 Exposição terapêutica direta (ETD). 267-269 (family-focused treatment. transtorno de ansiedade social e. 161-163 Exposição prolongada (EP). 284-285 generalizada e. 677-680. 250. 702-705. 180-181 . Formulação. 658-659 Formulação de caso terapia comportamental dialética Fatores genéticos terapia cognitivo-comportamental (TCD) e. G Ver também Medicação psicoativa 115 Gráfico do humor. 4-5 160-161. 544 Guia de Entrevista Estruturada para a transtornos por uso de álcool e. 465 (TOC) e. 593t transtorno de ansiedade social e. 244-245 Fatores de vulnerabilidade Formato de tratamento Guia de Entrevista Estruturada para a comportamento/pensamentos abordagem de tratamento Escala Hamilton de Classificação de suicidas. Emoções e EDBs em Contexto terapia integrativa e. 93-94f Habilidades de manejo de ansiedade. 10-11. sobreposição entre transtornos e. psicoterapia interpessoal e. 545f para esquizofrenia (TCCp) e. 241 transtornos por uso de álcool e. 4-5 redirecionamento. 158-160 563-565 pânico e agorafobia e. 250. prevenção de recaída e. 252 estreitamento. Fobias. Teoria Ver também Tratamento abordagem de tratamento da vulnerabilidade tripla. 39-40 Formulário de Monitoramento de 504-505. 346-347. 514-515 terapia cognitiva para depressão e. 615-616 Crenças. 146-147 transtorno obsessivo-compulsivo Hipersonolência. Fatores de manutenção (TOC) e. 103f Habilidades de tolerância à aflição. 97f. 574-575. 512-513 Hospitalização pânico e agorafobia e. Ver Escala Hamilton de Classificação de 536-538 também Variáveis do terapeuta Ansiedade (SIGH-A). Ver também Treinamento transtornos psicóticos e. viés. 246f-247f transtornos por uso de álcool e. 245-248. Formação de terapeutas. 593f 240-241 terapia de casal comportamental Habilidades de comunicação positiva. 29-31 Feedback Formulário de escolha de objetivos. 100f. 675 transtornos por uso de álcool e. 92-95. 415 pânico e agorafobia e. 5-11 FORM-90. 493-495 Funcionamento social-ocupacional. 158-160 Fusão. 518-519 591-592. 512-513 548-549 Fobia social mudança. 5-6 para esquizofrenia e. 39-40 544. 702-705. 686-688 646f técnicas de exposição e. 509-511 716-718 para melhoria da comunicação (TMC) Fatores neurobiológicos. 706-708. 12-14 Habituação entre sessões. 504-508 transtornos do sono e. 245 dilemas dialéticos e. transtorno de ansiedade social e. 423-424 pânico e agorafobia e. 515-516 Funções de atenção transtornos por uso de álcool e. 504-505. estudo de caso. 592f. 526 sistemática e eclética e. 716-718 Formulário de Questionamento de 10-11 terapia integrativa e. 677-678 Habilidades de enfrentamento Fatores sociais. Terapia de casal Histórico de tratamento (family-focused treatment. 547-549 teoria da vulnerabilidade tripla e. 209-210 595-597. transtorno de ansiedade social e. 617-618 transtorno obsessivo-compulsivo Grupos de autoajuda. transtornos por uso de drogas e. 652-657. FFT). Funcionamento social. 619-620 Depressão (SIGH-D). transtorno bipolar e. terapia cognitivo-comportamental corretivo. tratamento voltado à família pânico e agorafobia e. 479 integrativa (IBCT) e. 690-692 (TOC) e. Flexibilidade cognitiva. 716-718 sistemática e eclética e. 174-175 transtorno obsessivo-compulsivo 485. 117-118 desintoxicação e. 665. 241 473-474 transtorno de ansiedade social e. 4-5. 525 Fazer comparações. 659-661. Funcionamento 422-423-424 124 transtorno do sono e. 597f Fobias específicas Fusão pensamento-ação (FPA). 414f. 338-339 Funcionamento conjugal 592-593. 493-495. 636 Habilidades para recusa Fim de tratamento transtornos alimentares e. 578 Ver também Problemas de casal. 627-628 Vulnerabilidade biológica Ver também Formulação de caso estudo de caso. 535 558-560 578 Funcionamento cerebral. 575f Fatores familiares. 559-562 integrativa (IBCT) e. 550-551. terapia de casal comportamental Formulário de perguntas desafiadoras. pânico e agorafobia e. 9-10 transtorno obsessivo-compulsivo 239 visão geral. FFT). 11-12 pânico e agorafobia e. 157 também Transtorno do sono transtornos por uso de álcool e. 13-14. protocolo unificado e. 475 tratamento voltado à família Relações. 644-648. 537. 5-9 protocolo unificado e. 9-10 transtornos por uso de drogas e. 96-104. H 536-537 120-122 Habilidades de automanejo Ver também Risco. transtornos por uso de álcool e. 476f Fatores culturais. Índice 753 transtornos por uso de drogas e. Hipertimia. 173-175 Flexibilidade clínica. 28-29 134-135. 476. 654t (TOC) e. 240-241 transtornos alimentares e. 491-492. Ver transtornos alimentares e. 171-172 (family-focused treatment. 616-618 293 (MEEC). pânico e agorafobia e. 146-149. 508-510 Inventário de Obsessão de Leyton. 706-708 Intervenções breves e motivacionais. 416-417 356-357 BDI-II) psicoterapia interpessoal e. 123 Listas de Sintomas Borderline (LSB). 147-148f cognitivo-comportamental para (Minnesota Multiphasic Personality transtorno de ansiedade social e. SPIN). 469 Inibidores seletivos da recaptação da terapia de casal comportamental serotonina (ISRSs) integrativa (IBCT) e. (Trauma Symptom Inventory. 180-181 Intercâmbio de comportamento. 533-535 também Avaliação 6-8. 209-210 transtorno obsessivo-compulsivo Ver também Relações (TOC) e. 476-477 Parceiro. 156 Pensamentos automáticos 72-73 Impulsividade. (Beck Depression Inventory-II. 74-75. Lapso.754 Índice tratamento por exposição e Ver também Avaliação Inventário de Mobilidade. 26-27 Inversão de papéis. 544 visão geral. 503-504. 621-622 Índice de Probabilidade de Terapia cognitivo-comportamental transtorno de estresse Recompensa (Reward Probability ampliada (TCC-A) pós-traumático e. MMPI e MMPI-2) 128-130 Intervenção de pesagem colaborativa. 168-169 704t. 208-209 479-480 modelos de. 658-661 Inventário Clínico Multiaxial de Lista hierárquica Insomnia Severity Index. 72-73 Index. 641-642 Minnesota II. 216-217 prevenção de recaída e. inibido. 277-278. 71-72 visão geral. SPAI). 336-337 Índice de Mudança por Sessão na 639-640. tratamento voltado à família Inventário de Frequência e 362-365 (family-focused treatment. 643f transtorno de ansiedade Levantamento de eventos da vida. 704t 598f-599f . 637-639. 70-71 tratamento e. Tratamento Personalidade de Minnesota estudo de caso. 544 Checklist. 124 Interpretações de situações. 639-642. 22-23 prevenção de rituais (EPR) e. 123-124 ativação comportamental e. 636-638. FFT). transtorno de ansiedade social e. 39-41 Instrumento de Triagem McLean Inventário de Ansiedade e Fobia transtorno de estresse para Transtorno da Personalidade Social (Social Phobia and Anxiety pós-traumático e. 124 679-681. 596-602. Inventário de Fobia Social (Social Manejo de contingências 586-587 Fobia Inventory. 416-417 Instrumentos de autoavaliação Inventário de Depressão de Beck estudo de caso. Bebedor (Drinker Inventory of Luto 394 Consequences. 167-168 Intolerância à incerteza L Ver também Farmacoterapia sobreposição entre transtornos e. também Tratamento Revisado (OCI-R). 414f. 693-694. 356-357 Intervenção precoce. PCL). Ver também Inventário Multifásico de ansiedade Social (SASCI) Transtornos do sono. MSI-BPD). insônia (CBT-I) Inventory. Inventário Breve de Problemas (Short Lista de itens de TEPT (PTSD 642-659. 654t Inventory of Problems. 332-333 SCM). 562-563. 649-650. Inventários padronizados. transtornos por uso de álcool e. abordagem de tratamento visão geral. 646f. 296-297 Inibição. Ver Inventário de Sintomas de Trauma I também Erros do pensamento. Ver Índice de Sensibilidade à Ansiedade. RPI). 105-106 Julgamento. 703. Aceitabilidade do Comportamento do programa de vales. 34-36. 641-643. 621-622 transtorno de estresse transtorno de ansiedade social e. Manejo clínico estruturado (TOC) e. SIP). 641-643 generalizada e. Inventário interpessoal. 114 Intimidade IPSRT. 621-622 pânico e agorafobia e. 22-23. 700 depressão e. Inteligência. pós-traumático e. 640f. 703. Ver também Insônia 240-241 Prevenção de recaída avaliação e. 338-347 ativação comportamental e. 281 pós-traumático e. Idade de início. 281 transtorno de estresse J prevenção de recaída e. diagnóstico. 22-23 Intervenções comportamentais. 414f. 168-169 709-711 Inventário de Qualidade de Vida. 71-73 124 M transtorno obsessivo-compulsivo transtornos por uso de drogas e. abordagem de tratamento 334-335 123-124 sistemática e eclética e. 395-396 transtornos por uso de drogas e. 657-659 Técnicas de exposição Lista de eventos da vida. Ver também Linguagem. 74-76 Borderline (McLean Screening Inventory. 544 dilemas dialéticos e. 168-169 586 (Structured Clinical Management. TSI). 416 Intervenção da higiene do sono. Ver Inventário Obsessivo-Compulsivo – Índice de Satisfação do Casal. 538. 637-639 Inundação. DrInC). Instrument for Borderline Inventário de Consequências do 394 Personality Disorder. Ver também sistemática e eclética e. transtorno bipolar e. 586 depressão e. 8-9 esquizofrenia Movimento não rápido dos olhos condicionamento. 436-437 Níveis de atividade. 6 Modelo de reforço comunitário e (Non-rapid eye movement sleep. 66-67 terapia comportamental dialética Modelos interativos. Ver também terapia de casal comportamental transtorno de ansiedade social e. transtorno de ansiedade social e. 585 Mindfulness transtorno do sono e. 117-119 transtorno de ansiedade social e. Ver também Terapia Motivacional. 681-683 126-127 transtorno do sono e. 652-653 para esquizofrenia e. 275-276 transtorno de estresse 474 pânico e agorafobia e. 168-173. 553f Medicação. Ver também Entrevista também Avaliação 510-512f. 352-354 (NIDA). Terapia Modificação da evitação. 509-516. 28-29 treinamento familiar (community NREM). (TCD) e. 277-278. 638-639 114 Michigan Alcoholism Screening Test Modelos comportamentais National Institute on Drug Abuse (MAST). 159-162 615 terapia comportamental baseada em Modelos escalonados de cuidado. 689-691 Modelos combinados. 363f Manejo do tempo transtorno de estresse Monitoramento de progresso. 709-712 pós-traumático e. 435-437 respostas. 590 pânico e agorafobia e. Ver (TCD) e. 8-10 361-364. transtorno obsessivo-compulsivo Programs and Practices (NREPP). 538-543. National Vietnam Veterans aceitação (TCBA). 31-33 também Automonitoramento transtornos por uso de drogas e. 412-413 National Vietnam Veterans (TCD) e. 547-548f cognitiva baseada em mindfulness Modificação de comportamento. 533 integrados. 20-22 196-198 638-639 tratamento por exposição e Medo de Avaliação Negativa (MAN). 537-538. 240-241 generalizada e. 466-467. 540t. 160-162. 6-8. Não adesão à medicação. 539. 215-217 546-548 Longitudinal Study (NVVLS). 474-475 536. 616-617. Mentalidades. Transtorno do sono pânico e agorafobia e. pós-traumático e. 544-545. 463 transtornos por uso de álcool e. 211-212 terapia cognitivo-comportamental NIMH Treatment of Depression transtorno do sono e. Ver Farmacoterapia terapia comportamental dialética tratamento por exposição e Medicação psicoativa. 514-516 Collaborative Research Program Ver também Redução de estresse terapia comportamental dialética (TDCRP) . 68-70 Modelos cognitivo-comportamentais transtorno bipolar e. 563-565. 10-12 594 (TOC) e. 4 pós-traumático e. 638-639 Motivação transtornos por uso de drogas e. 479-480 Não cumprimento prevenção de rituais (EPR) e. Ver (TCD) e. 1-4 CRAFT). 14-17. Mania. 159-162 transtornos por uso de álcool e. 652-657. Modelo dos três Ps. 545-552. 115 Transtorno do sono integrativa (IBCT) e. 461-462. Níveis educacionais (MBCT) 514-516 esquizofrenia e. automonitoramento e. 1. 124 Modelo enfrentamento-recuperação. Modelo cognitivo Monitoramento de atividades. Ver Modelo de Manchester. estrutura de. 638-639 181-182 Medidas fisiológicas. 65-67 transtorno de ansiedade Modificação cognitiva Neuroticismo. 194-196 Memória 509-512. 68-70 Modelo SEPAAR. Potencialização da Medo cognitivo-comportamental para motivação condicional. 69-70 Replication (NCS-R) de extinção. Ver também transtorno obsessivo-compulsivo Tratamento de facilitação de 12 (TOC) e. 412-413 prevenção de rituais (EPR) e. 508-510 . 412-414 Readjustment Study (NVVRS). 23-24. Ver Modelo da coterapia. 475. 638-639 prevenção de rituais (EPR) e. 220-221 processos. 636-637. transtorno de estresse Modelo de tratamento AA. 510-511f National Comorbidity Survey autobiográfica. 654t. 693-694 aceitação (TCBA). 426-427 Modelos transacionais. depressão e. 422-424. 638-639 National Registry of Evidence-Based estudo de caso. 465-466 tratamento por exposição e 465-468. 29-30 Modelos biopsicossociais. também Farmacoterapia transtorno do sono e. Modelo dos três fatores de Spielman. 551-555. 365-367 Níveis de cuidado. 412-414. 347-349 baseada em mindfulness (MBSR). 229t-230t. 700-701. 636-637. 538t. 231-232f (TOC) e. Índice 755 terapia comportamental dialética Modelo baseado no sistema de três Monitoramento. 28-30 reinforcement and family training. 513-514 Técnicas de relaxamento. 67-69 626-627. 67-68 550-551. Ver também extinção de. 217-233. transtorno obsessivo-compulsivo pânico e agorafobia e. passos N 183-184 Modelo de vulnerabilidade-estresse. 541 Mudança terapia comportamental baseada em Modelo de regulação do sono em dois etapas de. também Transtorno bipolar Modelo de diátese-estresse 545f. 594. 6 protocolo unificado e. 417-418 533-537. transtorno do sono e. 41-43 Ver também Tratamento etiologia de. 654t também Emprego prevenção de rituais (EPR) e. 257 Nova ênfase positiva. 714-722 incluir no tratamento. 588-589 ativação comportamental e. 690-692 Ver também Objetivos da terapia Ver também Terapia transtornos por uso de álcool e. 279-282 abstinência (TOC) e. 533 296-300. 702-703. 706-708 tratamento por exposição e obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno obsessivo-compulsivo prevenção de rituais (EPR) e. 168-176. Ver (TCC-A) transtornos por uso de drogas e. 647-648 Ver também Erros do pensamento. 220-221 (TCD) e. 675 cognitivos. Erros do pensamento. 464 protocolo unificado e. 269 Objetivos de abstinência Período de manutenção terapia cognitivo-comportamental apoio de outros para. 557-558 359-360 Pensamentos disfuncionais. Erros Questionnaire. 645-647. terapia integrativa e. Relações. transtorno de estresse abordagem de tratamento 600-602 pós-traumático e. 566-579. 183-184 protocolo unificado e. 414f. 158-162. 417-420 transtorno de ansiedade social e. 601-609. 697. Pressupostos. cognitivos. 690-692 terapia comportamental baseada 575f. Organização da personalidade (TOC) e. 554-557 Prevendo problemas. 356-357 Plano de Atividades Semanais. 701-702 transtornos alimentares e. 256. 615-616 651-653 122-125 transtorno do sono e. Preparando-se para o tratamento. 198-199 borderline (OPB). estudo de caso. 137-140 Ver também Motivação Obesidade. Terapia Padrão de interação. 269 para esquizofrenia e. (IBCT) Pensamento distorcido. transtorno do sono e. 553f O 129-132. 15-16 Pensamento problemático. 194-196 Orientação ao tratamento. 417-418 554-555 Percepções de ameaça Prevenção de recaída transtornos por uso de drogas e. 562-564 231-233 598f-599f tratamento por exposição e transtorno bipolar e. 115 cognitivos (PDS). 245. Pensamentos automáticos Pré-tratamento. 70-72 Northwestern/UCLA Youth Emotion Pensamentos automáticos Potencialização da motivação Project. Prevenção de respostas. 297-298f 251 testagem. 554-555 cognitivo-comportamental ampliada 537-538. protocolo unificado e. 649-653 terapia de casal comportamental 129-132 Ver também Ruminações integrativa (IBCT) e. e. 562-564 Objetivos de tratamento. 669 (TOC) e. 95-96f de casal. 168-170. 260-262 estudo de caso. Nutrição. Ver Erros Preocupação terapia cognitiva para depressão e. programa de vales. 468-469 transtornos de uso de drogas e. 657-661 598f-599f 180-181 transtorno obsessivo-compulsivo transtornos relacionados ao álcool Perspectiva transdiagnóstica. Pensamentos automáticos Polissonografia (PSG). transtornos alimentares e. prevenção de rituais (EPR) e. 295-296f. 654t Pratical Needs Assessment Objetivos da terapia Ver também Erros cognitivos. 86-87f comportamental integrativa Pauta de Eventos Prazerosos. Ver Erros Posttraumatic Stress Diagnostic Scale transtorno de ansiedade social e. 533 . 604f. visão geral. do pensamento Premências. Ver Erros 295-297. Transtorno integrativa (IBCT) e. 671 transtorno do sono e. Objetivos da terapia Planejamento de tratamento 590 Obsessões. 651-653. 188-190 166-168. 545. Terapia de casal Passividade ativa. 708-710 terapia cognitiva para depressão e. 626-628 Ver também Objetivos de transtorno obsessivo-compulsivo depressão e. 300-301 Problemas de comparecimento. 248. 503-504. 642-643 Problemas legais. 654t Orientação vocacional. transtornos alimentares e. 166-168 e. 706-708 transtorno do sono e. 243-244 293 Pensamentos automáticos terapia comportamental baseada em terapia comportamental dialética Pensamentos negativos aceitação (TCBA). 609t transtornos relacionados ao álcool em aceitação (TCC-A). 415-416 Planilhas A-B-C. Problemas de casal Outros significativos 175-179 estudo de caso. 394-396 transtornos por uso de álcool e. 721-722 545f Ver também Funcionamento P Planilha de padrões de pensamento conjugal. 596-602. 85-87.756 Índice pânico e agorafobia e. 571f-573f. transtorno de ansiedade social e. 217-218. 706-707 problemático. 68-69 sistemática e eclética e. Objetivos de moderação. 679-681. 434-435 transtornos por uso de álcool e. 595t. Ver tratamento por exposição e Previsões. Ver também terapia de casal comportamental transtornos psicóticos e. 554-557 Pesagem em sessão. 681-682 Planilha de Balança Decisional. 551-555. 298-300 transtornos por uso de álcool e. 525 Ruminações. 525 estudo de caso. 94-98. componentes do tratamento. 163-165 também Avaliação 703. 76-77 Tratamento Questionário Semanal. 334-336 Reabilitação cognitiva. 435-437 desintoxicação e. 116 Reações secundárias. 331-333 Questionário sobre Pânico e Fobia de estudo de caso. visão geral. 269-270 problemas que surgem durante. 680-681. 75-77. terapia comportamental dialética Processamento de informações. 476-477t. 257-258. 116. 72-74. 548-549 471-472 Psychotic Symptom Rating Scales pânico e agorafobia e. (PSYRATS). Ver protocolo unificado e. características do terapeuta. 291 219-220 250-256. transtorno bipolar e. 249-250. 332-334 (DEQ). 117-119 tratamento voltado à família transtorno obsessivo-compulsivo Processo homeostático. 533 127-130. 23-24. 168-169 prolongada). 478-481 Questionamento. 484-495 transtorno do sono e. Questionários. (family-focused treatment. Ver Vales em Psicoeducação em grupo. 237-238. 212-213 protocolo unificado e. 209-210. Ver também Tratamento tratamento sistemático e eclético. transtorno do sono e. 471-472 655-657 Programas de manejo comportamental visão geral. 299-300 transtorno do sono e. 484-495 transtorno de ansiedade social e. 196-197 Psicoeducação interpessoais. 24 transtorno depressivo maior e. 469. 238-241 332-333 Avaliação variáveis de tratamento. 301-303 Tratamento Questionário do Casal. 704t. 668 cognitivo-comportamental pânico e agorafobia e. Punição. 266f modelo de depressão da TIP. Ver também Diagnóstico. 422 Ver também Tratamento comorbidade e. 331-332 avaliação e. estudo de caso. de humor. 648-651 Qualidade de vida 283-285. Qualidade de Vida e Prazer (Quality tratamento por exposição e 116-118 of Life and Enjoyment Satisfaction prevenção de rituais (EPR) e. 255t desenvolvimento de. 81-84 Q Procedimentos de contingência. 253t. 90-91 também Tratamento voltado à família estudo de caso. 71-72 regulação afetiva e interpessoal). 10-11. 617-618 transtorno bipolar e. 613-614 Questionnaire. 136-139 Procedimento de leitura guiada. 6 . depressão e. (TOC) e. 259 pânico e agorafobia e. 22-23 transtornos por uso de álcool e. processo de. 246f-247f psicoterapias. 214-216 variáveis do paciente. 652-653. 533 Tratamento quatro áreas-problema Raiva. 469 estudo de caso. 22-23 Progresso. Ver também fundamentação de. 494-496 Questionário de Aceitação e Ação. 174-176 Psicoterapia Ansiedade. 249 175-182 Ver também Abordagem de Questionário de Sensações Corporais. 248. 22-23 256-269. 560-561 Ver também Psicoeducação 213-214 Programas de terapia intensiva Psicofisiologia. 474. 704t Protocolo de tratamento MEP Psicoterapia de apoio de orientação Questionário Obsessivo-compulsivo (modificação da exposição dinâmica. Reatividade. 243-244. 461. 469. 334 Questionário sobre o Viver Valorizado. THQ). 241-243 preditores de resposta. 7-8. 636-638 (family-focused treatment. Ver também de Lynfield. 157 Processos de desenvolvimento 472-473. Questionário sobre Histórico 76-77 334-335 de Trauma (Trauma History Protocolo unificado (UP) comparada com outras Questionnaire. 671 Reatividade emocional aceitação (TCBA). 511-512 transtornos por uso de álcool e. Índice 757 Problemas médicos terapia comportamental dialética visão geral. 706-708 Protocolo de tratamento STAIR Psicoterapia interpessoal (TIP) Questionário sobre Eventos Aflitivos (treinamento de habilidades em características de. 347-349 visão geral. 67-68. 1-3 Questionário de Controle da (TOC) e. sessões. 636-638 Ver também Tratamento Questionamento socrático transtornos alimentares e. QLESQ). 334-335 pânico e agorafobia e. 20-22 (TCD) e. 25-26 Programa de incentivo. 704t transtorno obsessivo-compulsivo Psicoses. 346-348 R Transtornos emocionais. 243-250. 335-339 Raciocínio. 262 terapia também Psicoeducação transtorno de estresse Programa STEP-BD. 14-15 transtorno de ansiedade social e. Ver Psicoeducação familiar pós-traumático e. 277-279. 419 82-83. 435-437 transtornos alimentares e. 251 331-332 Reatividade cardiovascular. 8-9 terapia comportamental baseada em transtornos alimentares e. 690-691 (TCD) e. FFT). 465-466 Questionário de Satisfação com a 551-552 transtorno de ansiedade social e. Ver Questionário de Áreas Problemáticas. 70-71 avaliação e. FFT) transtorno bipolar e. 338-347 Albany. transtorno de estresse 680-681 pós-traumático e. 24 300-301 tratamento para TEPT e. 451-453 147-149 Recursos de personalidade. 412-414 Resposta afetiva. 35-36 pós-traumático e. 451-453 relaxamento 137-140 terapia integrativa e. Respeito próprio. 524-525 Recaída terapia comportamental dialética Resposta cognitiva. 366-367. 75-77 126 Reveses. 422-424 Respostas a experiências emocionais. 38-40. S Registro de atividades 215-216 Satisfação. 24-26.758 Índice transtorno de estresse estudo de caso. 347-348 transtorno do sono e. Ver abordagem de tratamento terapia de casal comportamental também Memória sistemática e eclética e. 161-162. Variáveis de contexto (TOC) e. terapia cognitivo-comportamental unificado e. 420 Reavaliações. 579 mindfulness (MBSR). 513-514 sobreposição entre transtornos e. 689-690 abordagem de tratamento Recordações acessadas Relação terapêutica sistemática e eclética e. 649-650 ativação comportamental e. 711-714 Recordações verbalmente acessíveis dificuldades com. 689-691 Ver também Tratamento transtornos relacionados ao álcool Risco. 560-561 para esquizofrenia e. 681-682 também Tratamento por exposição e terapia comportamental dialética transtornos por uso de álcool e. 69-70 médicos . 465-466 psicoeducação para. 548-550 psicoterapia interpessoal e. 615-617 Rituais. terapia comportamental baseada em 34-36. 418. 353-354 para esquizofrenia e. 24-26. 46-47 aceitação (TCBA). 701-702 transtornos alimentares e. 30-31 transtorno bipolar e. transtorno bipolar e. 71-72 558-559 prevenção de rituais (EPR) e. 10-11. FFT). 68-70. 620-621 integrativa (IBCT) e. 5. 561-563 Roteiro para Entrevista Diagnóstica transtornos por uso de álcool e. Ver Relações Preocupação automonitoramento e. 297-298f. 688-690 (family-focused treatment. 648-649. Ver 240-241 Respiração diafragmática. 301-302 transtorno de ansiedade social e. pânico e agorafobia e. Ver problemas de casal e. Representação mental. 213-215 técnicas de exposição e. 349. 353-354 Ver também Apoio social. 24 Relaxamento aplicado. índices de. 536 526. 428-430. 616-617 ataques de pânico e. 513-514 Ritmos sociais. Ver 301-302 Ver também Tratamento também Mindfulness. (TCD) e. 177-179 ativação comportamental e. 495-496 para esquizofrenia e. 252. 353 terapia integrativa e. 276. 636-638. 12-14 Ritmo circadiano. 383-384 Reforço negativo Problemas de casal. 432-433 Relações vulnerabilidade Reforço pânico e agorafobia e. 630-633 situacionalmente (RA). interpessoal (TIP). tratamento por exposição e (DIS). . borderline e. 68-70. Ver também Memória estudo de caso. 172-174. 4. 129-135. 117-118.Capnometria (CART). 537. 419. 465-466 Reatividade luta-fuga Registro Diário de Pensamentos terapia integrativa e. terapia comportamental dialética Ver também Técnicas de 116. 1-2 Disfuncionais. 385-386f farmacoterapia e. 79-80 Reatribuição Regulação/desregulação das emoções tratamento voltado à família pensamentos automáticos e. 165-167. 297-298. 118-120. Ver também Fatores de Reflexo. FFT). 435-437 533. Tratamento terapia cognitivo-comportamental Retreinamento cerebral Reestruturação cognitiva. Ver também Problemas 361-364. 38-39 25-27. 21f também Técnicas de relaxamento visão geral. 117-119 Saúde. Ver exemplo de. 533. cognitivo-comportamental e. 363f Representações associativas. 373-376. 119f. 465-467 positivo. 615-617 Retreinamento de respiração assistida transtorno de estresse transtorno de ansiedade social e. 468-469. Relação transtorno obsessivo-compulsivo 360-362 terapêutica. prevenção de rituais (EPR) (TCD) e. 283-285 interpessoais Ver também Obsessões. 158-160. 158-159 depressão e. Registro de ataques de pânico Relações interpessoais. 298-300 protocolo transdiagnóstico (family-focused treatment. 260-262. 420 ativação comportamental e. 523-524 depressão e. 27-28 transtorno de ansiedade social e. Psicoterapia transtorno do sono e. 238 480-481. (RVA). 374f. 20-23 Relaxamento muscular progressivo. transtornos por uso de álcool e. 412-414 Resultados de tratamento 480 transtornos alimentares e. Resistência pós-traumático e. modelos comportamentais de terapia cognitivo-comportamental Ver também Transtorno do sono depressão e. 321-322n (TCD) e. 68-70 385-386. 35-36 também Avaliações teoria biossocial e. Ruminações Reforço contingente a respostas. 25-26. 504-505 pânico e agorafobia e. 659-660 Redução de estresse baseada em terapia cognitiva para depressão e. 637-639 258 tratamento voltado à família transtorno da personalidade Restrição dietética. 501-502 Técnicas comportamentais. 430-432. 619-620 Sintomas comportamentais Supervisão clínica. 81-83 Status ocupacional. protocolo unificado e. 35-38 Setting de tratamento modelo baseado no sistema de três Supervalorização da forma e peso. 254-255 comportamental dialética (TCD) 180-181 Ver também Sensações físicas Técnicas cognitivas. 636. 15-16 pânico e agorafobia e. 4 Sensibilidade à ansiedade transtorno depressivo maior e. 586 teoria da vulnerabilidade tripla. 502-503 Stages of Change Readiness and 254-255 transtorno bipolar e. pânico e agorafobia e. 550-551 transtorno do sono e. 8-11. 159-160 habilidades para solução de emoções Sintomas problemas estudo de caso. Ver Síndrome das pernas inquietas. 295-297. 9-11. 239 128 transtornos relcionados ao álcool e. 35-36. terapia de casal comportamental Self-Management and Recovery 656-658 integrativa (IBCT) e. de álcool. 265. 387-388 Schedule – Lifetime Version. 645-647. 212-215 transtornos por uso de drogas e. 250. 502-504 Sentimentos. 31-33 683-689. 509-511. 10-12 terapia comportamental dialética Program for Bipolar Disorder protocolo unificado e. 209-210 510-511f (SoCrates). Ver Sigla ACTION. 265. 46-47. residencial. 31-33 Systematic Treatment Enhancement pânico e agorafobia e. abordagem de tratamento respostas e. modelo baseado no sistema de três Supressão de pensamentos. 115 and Schizophrenia for School-Age técnicas de exposição e. 710-712 Training (SMART). 501-503. (TOC) e. Ver também Sensações físicas transtorno de estresse 545 relacionadas às emoções pós-traumático e. FFT). Therapy in Early Esquizofrenia generalizada e. 266f manejo e recuperação de sintomas. Ver também Terapia prevenção de rituais (EPR) e. 253t Situação conjugal. 547-548f respostas e. Transtornos por uso de T 120-122 substâncias Tarefas de atenção. 473 Sintomas positivos. (SPS). 296-300. pós-traumático e. 652-653 366-368 respostas e. transtornos por uso de álcool e. 1-2 Superestimação. 81-85 “Sentir-se gordo”. 46-47 Ver também Tratamento Ver também Técnicas de exposição . 550-551 Ver também Evitação transtorno do sono e. 547-549. Status socioeconômico. 28-29 Social Fobia Scale. 367-369. 365-367 Sistema de psicoterapia de análise também Terapia comportamental Sigla ENLIVEN. tratamento por exposição e pânico e agorafobia e. 1-2 pânico e agorafobia e. 77-81 também Erros do pensamento 648-649 transtorno do sono e. 31-33 Técnica do advogado do diabo. 334 Sintomas de abstinência. Delírios Técnicas da ampliação. 533 também Sintomas físicos Ver também Transtorno do sono Ver também Treinamento de Sensações físicas relacionadas às Síndrome de Tourette. Ver Técnica da restrição do sono. 123 Children – Present and Lifetime terapia cognitivo-comportamental Solução de problemas Version (K-SADS-PL). dialética (TCD) Sinais e comportamentos de segurança 283-285 Técnicas de autoexposição. Sono. 388 cognitivo-comportamental (CBASP). 164-165. 46-47 430-431. 239. 39-41. 478-479 Treatment Eagerness Scale Ver também Sensações somáticas transtorno de ansiedade (SOCRATES) Sensações somáticas generalizada e. 266f transtorno de ansiedade social e. 241 (TCD) e. terapia comportamental dialética Secular Organizations for Sobriety/ 117-118 (TCD) e. 470 psicoterapia interpessoal e. 683-686f sistemática e eclética e. ativação comportamental e. 545-548 Ver também Transtornos por uso transtorno de ansiedade social e. 639-640 Sintomas físicos Técnica da seta descendente transtorno obsessivo-compulsivo ataques de pânico e. 506-508 transtorno de estresse Sintomas de intrusão. 645-647 Sintomas cognitivos Superacomodação. 465. 6-8 331-332 Study of Cognitive Reality Alignment transtorno de ansiedade transtornos psicóticos e. 434-435 (STEP-BD). Schizophrenia and Affective Disorders 514-516 365-367. Ver 295-296f Ver também Tratamento também Alucinações. 18-19 transtorno de ansiedade social e. Sintomas negativos. 66-68. 265. tratamento voltado à família relacionadas às emoções 297-298f (family-focused treatment. 654t Sensações corporais. Índice 759 Schedule for Affective Disorders protocolo unificado e. modelo baseado no sistema de três protocolo unificado e. 1-2 protocolo unificado e. 687-689 ataques de pânico e. 475 para esquizofrenia e. 180-181 estudo de caso. 266f 44-45 transtornos por uso de álcool e. 262 545-552. 504-505. 601-602 ativação comportamental e. 431-438 Save Ourselves (SOS). estudo de caso. 397 evidências de pesquisa. 436-438. 509-516. 67-69 grupo (TCCG) (TCD) e. 116-120. processo de. Tendência a completar. 5. 75-77 506-508t Ver também Mindfulness. 523f Técnicas de relaxamento redução de sintomas. 238-239 Terapia cognitivo-comportamental Terapia comportamental dialética Ver também Fatores de ampliada (TCC-A) (TCD) vulnerabilidade. 252 autoestima e. 687-688 ativação comportamental e. 24-26 transtorno da personalidade estudo de caso. transtorno obsessivo-compulsivo modelos teóricos de. 441-442 Teorias construtivistas. Ver também Mindfulness. 215-216 transtorno de ansiedade social e. 116-118 esquizofrenia e. Terapia baseada em mentalização transtorno de ansiedade social e. 441-442 Teoria do esquema. 116 transtorno de estresse transtorno do sono e. 279 terapia cognitiva e. 291-292 Transtornos alimentares. 161-163. visão geral. Protocolo avaliação e. 629-630 Teoria das duas etapas. 212-218 Teoria da representação dupla. Tratamento pós-traumático e. 116- 139-144 395-396 Ver também Tratamento. 292-294 Tratamento. 217-233. 504-506 cognitivo-comportamental 590 procedimento de. 27-29 baseada na internet (TCCI). 163-165 Teoria do processamento das Ver também Tratamento.760 Índice Técnicas de exposição biológica. 294-295 para esquizofrenia 513-514 protocolo unificado e. 229t-230t. 669f. 74-77 398-349 cognitivo-comportamental. 504-505 Retreinamento da (TOC) e. 302-322 cognitivo-comportamental prevenção de rituais (EPR) prevenção de recaída e. 355 prevenção de rituais (EPR) e. 501-502. 675-692. princípios clínicos. 282. (Mentalization-based therapy. fases e características da transtorno de ansiedade social e. 279. 678-680f. 321-322 Teoria social-cognitiva. 414f . 501-505 aceitação (TCBA). 355 tratamento por exposição e 510-512f Teleterapia. 208-212 sobreposição entre transtornos e. Tratamento transtornos por uso de drogas e. 166-168 prevenção de recaída e. cognitivo-comportamental pânico e agorafobia e. 69-70 Terapia cognitivo-comportamental em terapia comportamental dialética Teorias cognitivas. 178-180 Terapia cognitiva Terapia cognitivo-comportamental transtornos alimentares e. 282 transtorno de ansiedade social e. cognitivo-comportamental aceitação (TCBA) 238-239 Terapia cognitiva baseada em estudo de caso. Tratamento características de. transtorno obsessivo-compulsivo Ver também Tratamento Tratamento em grupo (TOC) e. visão geral. 163-165 Terapia cognitivo-comportamental 267-269 técnicas de exposição e. abordagem de tratamento psicológica 691-695 sistemática e eclética e. Tecnologia de videoconferência. frequência e duração das sessões de 287f-290f 683-686f. 275-286. contexto de. 119f. 527 Temperamento 166-168 Ver também Tratamento. comparado com ansiedade social. 525 respiração. 505-508. 522-525. 283 unificado (UP). 526-527 pânico e agorafobia e. 66-68 depressão e. 515-523 terapia comportamental baseada em borderline e. 285-291. 5-6. 131-132t. 673-676 depressão e. Tratamento Tratamento com exposição e estudo de caso. 414-417. 6 Tratamento Terapia comportamental baseada em teoria da vulnerabilidade tripla. para bulimia nervosa (CBT-BN). Ver também Exposição 354-357 669-672. 507-510 como exercício de casa. Vulnerabilidade contexto de. 283 protocolo para. 694-695 exposição. 299-300 295-298f dificuldades com. 10-12. 129-134. 649-650 pós-traumático e. 321-322 Tratamento 114 Ver também Tratamento. 231-233 240-241 Tratamento Ver também Tratamento visão geral. 279-282 Terapia cognitivo-comportamental Técnicas de redução da excitação. 673 dilemas dialéticos. 67-68 depressão e. 39-48 frequência e duração das sessões de cognitivo-comportamental protocolo unificado e. 295-312. pânico e agorafobia e. 255. 250. visão geral. exposição. 672-673 estudo de caso. 68-70 transtorno de ansiedade transtorno de ansiedade Teoria da vulnerabilidade tripla generalizada e. 67-68 mindfulness (MBCT) 231-232f Teoria da aprendizagem. visão geral. Vulnerabilidade para pacientes abaixo do peso. 208-209 generalizada e. MBT). cognitivo-comportamental. 267-269. Ver também in vivo. 159-162 transtornos alimentares e. transtorno de estresse Terapia centrada no paciente (TCP). colaboração e. emoções Tratamento 26-31. 420-429. 213-214 evidências de pesquisa. 239 Terapia voltada à transferência transtornos por uso de álcool e. 217-233. 398-439. 400t-410t. 393-394 425-427t visão geral dos esquemas. 469-472 Transtorno ciclotímico. 621-633. Ver também Tratamento. 158-159 Timidez. FFT). 425-426t. 698-699. transtornos por uso de álcool e. Índice 761 estratégias de tratamento. 134-149. 229t-230t. 5. transtorno da personalidade Teste de realidade. 209-212 TFP). 394-398 tratamento estruturante. 714-722 estudo de caso. 614-615. estudo de caso. 253-255 Ver também Tratamento 575f teoria da vulnerabilidade tripla. 417-420 Terapia de processamento cognitivo protocolo transdiagnóstico objetivos de tratamento e. 335-336 visão geral. 283-285 414f. 122-125 estudo de caso. 417-420 (TPC). Terapia de aceitação e compromisso Terapia do esquema em grupo (TEG). 117-119 tradicional (TBCT). dilemas dialéticos. 621-633. 206-207. 514-515 590-591. 22-24. 484-495 estudo de caso. 571f-573f. (TOC) e. 438-455 (family-focused treatment. 355 Terapia integrativa Transtorno da personalidade transtorno de ansiedade estudo de caso. 14-15. 243-244 Ver também Terapia de casal. 208-209 borderline e. 464-466 Transtorno de ansiedade social avaliação e. 285-291. 465-468 cognitivo-comportamentais Terapia de casal comportamental sintomas de. 5. 283. 550-552. 699-701. terapia comportamental baseada em (transference-focused psychotherapy. 135-136t. Tratamento comportamental. 394 615-616 visão geral. 721-722 transtorno obsessivo-compulsivo também Avaliação Ver também Terapia de casal (TOC) e. 478-479 integrados de. 394 Testes comportamentais. 14-15 Ver também Tratamento Ver também Tratamento Transtorno da personalidade evitativa. estudo de caso. 238 teoria biossocial e. 594-595 borderline e. 394-395 transtornos por uso de drogas e. 197-198 tratamento sistemática e eclética. 428-439. 114 comportamental integrativa tratamento e. visão geral. modelo de vulnerabilidade-estresse modelos Terapia integrativa e. 698-699. 211-213 integrativa (IBCT). 472-475 borderline e. 438-455. 702-714. 468-473. 461-464 avaliação e. 426-427t. 548-549 esquizofrenia e. 566-579. preditores clínicos de sucesso e também Terapia de casal. 119f unilateral. 412-414 transtorno da personalidade 397 terapia comportamental dialética borderline e. 398-439. 400t-410t. 615-618 Transtorno de ansiedade generalizada transtorno obsessivo-compulsivo visão geral. 208-209. 394. Transtorno da personalidade 125-135. 475-477. Terapia de família Ver também Depressão. 115-116 (TCCI). 539. protocolo unificado e. Tratamento (family-focused treatment. Transtorno da personalidade visão geral. 4-5 Terapia metacognitiva (MCT). 14-15 generalizada e. 147-148f. Ver também (ACT) 284-285 Transtorno de ansiedade social ativação comportamental e. 697. Ver tratamento e. 115-116. 147-149 de casal comportamental integrativa tratamento voltado à família subtipos de. 284-285 generalizada e. 411-413 287f-290f dependente. 476-485. 425-426t. Ver visão geral. 703-707. 131-132t 551-552. transtorno da personalidade Terapia de casal e de família (TCF). 414f 428-429f Tratamento voltado à família estudo de caso. 147-149 . 207-218 Tirar conclusões precipitadas. Terapia 476-477t fracasso. 394 visão geral. Ver também Tratamento 231-232f. 464-466 138t. FFT) 624-625f etapas da terapia. 426-427t. 231-233 Terapia de casal comportamental Transtorno bipolar Ver também Transtornos de integrativa (IBCT) avaliação e. 212-215 Ver também Abordagem de estudo de caso. 561-563 aceitação (TCBA). 397-398 tratamento e. 632-633 avaliação e. 475 cognitivo-comportamental e. Terapia do esquema (TE) (TCD) e. 541 avaliação e. 428-429f estudo de caso. 114-115. 704t diagnóstico de. 508-509 Transtornos do humor tratamento transtorno bipolar e. 284-285. 241. 321-322 visão geral. 464. 243-244 Terapia de casal comportamental Terapia de casal farmacoterapia e. 414-417. 704t curso de. 561-563 borderline tratamento e. 116-122. 311-322 428-429f transtorno de ansiedade transtorno da personalidade terapia do esquema e. 494-496 transtornos por uso de álcool e. Tratamento Transição de papéis. 721-722 farmacoterapia e. 624-625f histriônica. depressão e. visão geral. 35-37 (IBCT). teoria biossocial e. 535 pânico e agorafobia e. 414f. 476f ansiedade aplicação de. 75-77 unificado e. 461. 412-414 Terapia de suporte rogeriana (TSR). 159-160 terapia comportamental dialética comportamental. 541-543. 5 665-666 transtornos alimentares e. 575f . Transtorno de prevalência. 243-244 comorbidade e. 636-638. 335-339. 239 pânico e agorafobia e. estudo de caso. 86-87f. 566-579. 15-18 Transtornos alimentares teoria da vulnerabilidade tripla. 624-625f Transtorno de pânico protocolo unificado e. Transtornos do humor (TOC) e. 665-668 115 histórico de tratamento psicológico classificação e diagnóstico de. 31-48 visão geral. 669-671. avaliação e. 194-198 Transtornos dissociativos. estudo de caso. protocolo unificado e. 394 modelos cognitivos e sistemática e eclética e. 73-81 comportamentais de. 159-160 teoria cognitivo-comportamental depressivo maior. 47-49 unificado e. 641-643. 675 natureza de. 5-11 características clínicas de. 5. 461-462. 338-347 678-680f. 346-348 ampliada (TCC-A). 658-661 30-31 diagnóstico. 538-539. 181-195 abordagem de tratamento borderline e. graves com características avaliação e. 64-67 Transtorno obsessivo-compulsivo ansiedade generalizada. 669 30-31 variáveis de tratamento. 62-64 Ver também Tratamento tratamento e. 691-695 cognitivo-comportamental e. 1-3. 278 estudo de caso. 559-561 tratamento pacientes abaixo do peso e. Transtorno do pensamento. 4-5 visão geral. comorbidade e. 336-337 tratamento e. 665. cognitivo-comportamental para vulnerabilidade.762 Índice Transtorno de déficit de atenção e Transtorno do sono transtorno bipolar e. 619-622 tratamento e. 463 hiperatividade (TDAH). tratamento avaliação e. 103f insônia (CBT-I) Ver também Agorafobia. 241. 256-269. bulimia nervosa (TCC-BN) Ver também Depressão. Transtornos emocionais estudo de caso. 278 Transtornos de ansiedade avaliação e. 621-633. Terapia variáveis de tratamento. 14-15 estudo de caso. 691-695 estrutura latente de. 157-160 (TEPT) 641-643 transtornos por uso de álcool e. 463-464 Transtornos por uso de álcool tratamento e. 671-673. Transtornos de Transtorno depressivo maior de. 241-243 transtorno bipolar e. transtorno do sono e. 464 características de apresentação. 639-642. 24-32 perspectiva transdiagnóstica. 669f-671f ansiedade diagnóstico. Ver sobreposição entre transtornos e. 18-24. 657-659 559-561 sistemática e eclética e. (TOC) e. Distimia. teoria da vulnerabilidade tripla. 637-639. 156-157 estudo de caso. para. 1-3 visão geral. 66-70 Transtorno esquizoafetivo. 17-19. 241. 255 Ver também Terapia 266f psicoterapia interpessoal e. 6 93-97f. 533 159-160 pânico e agorafobia e. 646f. 543-546. 157 transtorno bipolar e. 19-20f. 255 (TOC) Transtorno de pânico. 683-686f. 14-15 ansiedade. 694-695 estudo de caso. 62 prevalência e curso de. 14-15 4-5 tratamento e. 556f. 675-692. 161-182 sobreposição entre transtornos e. 617-618 545f-548f Transtorno dismórfico corporal. 464 Ansiedade. modelos teóricos de. visão geral. 628-629 tratamento e. 640f. abordagem de tratamento prevenção de recaída e. 239 fatores etiológicos e de manutenção avaliação e. 168-169 do humor 240-241 complicações durante tratamento Transtornos de tique. 80-107. Transtornos de transtorno obsessivo-compulsivo pânico e agorafobia e. 168-176 Transtornos do humor transtorno da personalidade estudo de caso. cognitivo-comportamental sobreposição entre. 654t cognitivo-comportamental e. 673-676 transtorno de ansiedade social e. 551-558. 643f transtorno obsessivo-compulsivo Transtorno de estresse pós-traumático diagnóstico de insônia. 1-4 contexto da terapia e. 464 cognitivo-comportamental para visão geral. 617-618 visão geral. 240-241 331-332. Ver também Depressão comorbidade e. 526. 100f. protocolo unificado e. 241 desenvolvimento e curso de. 69-74 642-659. 419 entrevista inicial. 237-238 transtorno de ansiedade social e. 463 avaliação e. Transtornos sobreposição entre transtornos e. 254. 197-199 240-241 farmacoterapia e. 239 pânico e agorafobia e. Transtorno Transtorno delirante. 559-564. 10-18 protocolo transdiagnóstico Ver também Depressão. 668 e. 155-156. 544t. 238 (TCD) e. 659-660 para. 159-162 ataques de pânico e. 243-244. 673 transtornos relacionados ao álcool protocolo unificado e. 21f 255 psicóticas. também Transtornos psicóticos 240-241 571f-573f. tratamento cognitivo-comportamental e. 238 Transtorno bipolar. Protocolo 115 Transtornos da personalidade unificado (PU). 658-659 contexto da terapia e. 671f Transtorno neuropsiquiátrico generalizada e. 147-149 596-597t. Ver também Transtornos por uso de 540t. 523f ativação comportamental e. 161-182 166-168 593f. 505-508. 174-176 generalizada e. Métodos individuais para esquizofrenia. 30-32 cognitivo-comportamental problemas clínicos e dificuldades. 621-633. prevenção de recaída e. (TOC) e. FBT). 604f. Índice 763 modelos teóricos de. 643f tratamento voltado à família Tratamento voltado à família componentes cognitivos. Tratamento depressão e. 515-523 interpessoal. 512-516 ampliada (TCC-A). 334. Terapia sobreposição entre transtornos e. transtorno de estresse (family-focused treatment. 562-563 autoimune desencadeado por 116-122. 501-502. Tratamento princípios clínicos. 609t transtorno obsessivo-compulsivo prevenção de rituais (EPR) e. 522-525. FFT). 533-535. 115-120. 277-279 sono. 579 esquizofrenia transtorno bipolar e. 1. 544t. 592f. 544t. 553f. Transtornos somáticos. tratamento e. 641-643. 473 substâncias 553f. Planejamento Tratamento. 638-640 drogas abordagem de tratamento introdução a. 639-642. 194-198 tratamento e. 506-508t fracasso. 534t Ver também Esquizofrenia. 527 escolha de. 533-538. 538-567. 592f. 207-209 tratamento e. (family-focused treatment. 626-628 modelos de insônia e. 504-506 eficácia de. 545f-548f. 545f-548f. 547-549 transtornos alimentares e. 593f. 125-135. 119f transtornos por uso de drogas e. para insônia (CBT-I) tratamento e. 251 Tratamento comportamental 526-527 pânico e agorafobia e. 536-567. 589-602. 595t-597t. avaliação e. 640f de álcool. 556f Ver também Técnicas de exposição. 255t 131-132t. FFT). 637-639 autoestima e. tratamento voltado à família visão geral. 10-18 transtorno de ansiedade social e. 534t 671. FFT). 556f 253t. 238 transtorno da personalidade 547-548f Tratamento borderline e. Transtornos por uso de drogas pós-traumático e. 538t. Transtornos por uso de Tratamento cognitivo-comportamental evidências de. 143-147 tratamento voltado à família sobreposição entre transtornos e. 348-349 Ver também Transtorno do prevenção de recaída e. 160-161. pânico e agorafobia e. 614. 657-659 avaliação e. 584-586. 1 tratamento por exposição e estudo de caso. 533. 597f-599f . 601-609. 241 pós-traumático e. 14-15 insônia (CBT-I) Tratamento ambulatorial. 617-619. 642-649. 157-159. 394-398 transtornos alimentares e. 538t. 648-651 Ver também Transtornos por uso MACT). Tratamento. preditores de resultados de cognitivo-comportamental para 241 tratamento. 47-49 transtornos por uso de drogas visão geral. 646f Transtornos psicóticos sistemática e eclética e. Ver também Terapia de família. complicações durante. 507-510 comparado com psicoterapia visão geral. 207-218 transtornos por uso de álcool e. 585t Terapia cognitivo-comportamental abordagem de tratamento transtornos psicóticos e. 115 depressão e. 525 depressão e. 10-18. entrevista motivacional e. preditores clínicos de sucesso e e. 122. 545-552. 76-79 473 transtorno bipolar e. 651-658. FFT) 654t 473 Tratamento cognitivo manualizado componentes comportamentais. 276 transtorno de ansiedade transtornos psicóticos e. 619-622 Ver também Formato de cognitivo-comportamental comorbidade e. 397-398 transtorno de ansiedade social e. 675 Tratamento baseado na família Tratamento cognitivo-comportamental transtornos psicóticos e. 589-602. 579-580 transtorno da personalidade (TOC) e. 610 533-535. protocolo unificado e. 547-548t. 527 (Family-based treatment. 532 (manual-assisted cognitive treatment. 593f. 540t. 534t. (family-focused treatment. 619f de tratamento. Setting de tratamento pânico e agorafobia e. 585t. 595t-597t. 512-516 24-32. 534t. 398 contexto de. 119f. 537-538. visão geral. 511-512 355-357 problemas em. 658-661 estudo de caso. infecção (PANDAS). 166-168 Ver também Transtornos por uso de borderline e. 617-619. 547-548t. 669-671. Terapia sistemática e eclética e. 597f-599f transtornos por uso de álcool e. 624-625f cognitivo-comportamental para tratamento. 585t. 468-472 setting de tratamento. 250-256. 531-533. tratamento. 592f. 468-473 transtorno obsessivo-compulsivo visão geral. pediátrico associado a processo transtorno de ansiedade social e. Resultados de estudo de caso. 157 transtorno de estresse 589-602. 619f de tratamento. substâncias transtorno de ansiedade 670f. 73-81 597f-599f avaliação e. (family-focused treatment. Transtornos por uso de substâncias transtornos por uso de drogas. 586-589 transtorno de pânico e agorafobia. 595t. 494-496 prevenção de rituais (EPR) e. 465. Treinamento para melhoria da grupo (TCC-G). annoyed. 621-622 visão geral. Ver também Tratamento comunicação (TMC). 468-469 avaliação de. integrativa (IBCT) e. 69-71 tratamento voltado à família transtorno de ansiedade social e. Ver também Terapia Tratamentos autodirigidos. 472-473t melhoria da comunicação (TMC) borderline e. transtorno bipolar e. Tratamento 117-118. transtorno de ansiedade social e. Ver também Avaliação Treinamento de habilidades Triagem CAGE (cut down. 539. 525 Tratamento psicológico. terapia comportamental dialética Triagem 550-551 (TCD) e. Ver complicações durante. 62-63 597 prevenção de rituais (EPR) e. 74-75. 475-477. Ver também Tratamento. 422-424 (family-focused treatment.764 Índice Ver também Tratamento. 79-81 transtorno bipolar e. 1-5. FFT). (CTBE). 483-485 transtorno obsessivo-compulsivo prevenção de rituais (EPR) e. Treinamento para comunicação terapia comportamental dialética 355 estudo de caso. 495-496 Treinamento para consciência. Tratamento 472-473 296-297 cognitivo-comportamental. 472-475. FFT). STEPPS). pós-traumático (TEPT) 538-539 Ver também Tratamento Traumatização vicária. 537-538 (TOC) e. 429-431. 484-495 513-514 120-121 processo de. 476-477t Treinamento para inoculação de transtorno de estresse psicoeducação. 476f Ver também Treinamento para transtorno da personalidade contexto de. 484-495 U de rituais (EPR) transtorno bipolar e. 344-345 terapia integrativa e. Ver também Técnicas de exposição. sistemática e eclética e. 344-346 passos transtorno obsessivo-compulsivo pânico e agorafobia e. 481-483 tratamento por exposição e visão geral. terapia comportamental dialética Tratamento voltado à família 472-473 (TCD) e. 207-209 estudo de caso. 167-169 476-477t. 397 substâncias . Treinamento para autoconfiança. Ver também Tratamento ativação comportamental e. 10-12 166-167 cognitivo-comportamental em Tratamentos baseados em aceitação. 550-551. 615-616 avaliação e. 468. de combate. 421-424. 461 transtorno bipolar e. 435-436 Triagem para atenção básica a TEPT especialistas não comportamentais transtornos por uso de drogas e. 468. 484-495 (TCD) e. 483-485 Uso de tecnologias transtorno obsessivo-compulsivo Ver também Solução de problemas abordagem de tratamento (TOC) e. 72-73 Tratamento por exposição a gatilhos. 194-198 tratamento voltado à família também Terapia comportamental estudo de caso. eye-opener). 12-13 prevenção de recaída e. 64-66 476-477t. 166-167 164-166 comunicação (TMC). 563-565 Tratamento por exposição e tratamento voltado à família Tratamento em grupo prevenção de rituais (EPR) (family-focused treatment. 120-121 prevalência. 69-71 (family-focused treatment. 5 de Problemas (Systems Training for Uso/abuso de substâncias. (Primary Care PTSD Screen. 78-80 Tratamento medicamentoso. 508-509 de problemas. treinamento para melhoria da (TOC) e. FFT) visão geral. 157-159. 198-199 terapia de casal comportamental transtornos por uso de álcool e. 398-349 593-594 PC-PTSD). Ver também Transtorno de estresse 164-166 transtornos relacionados ao álcool. 481-483 transtornos por uso de álcool e. 461. Treinamento de Sistemas para a 355-357 Tratamento Previsibilidade Emocional e Solução prevenção de recaída e. 155. 476-485. Ver Tratamento psicossocial Emotional Predictability and Solução também Transtornos por uso de esquizofrenia e. 161-176 Treinamento de habilidades sociais. 710-711 533-535. FFT). 461 Uso de metáforas. Treinamento de habilidades para 535 solução de problemas Tratamento por exposição e prevenção estudo de caso. Ver também Tratamento individual Tratamentos baseados na internet. 540t Tratamento na comunidade por (TCD) e. 420-422 Trauma transtorno bipolar e. 181-195 (family-focused treatment. transtorno de ansiedade Treinamento para comunicação Tratamento de facilitação de 12 generalizada e. dialética (TCD) farmacoterapia e. 470-472 Treinamento para manejo de estresse 550-551 treinamento de habilidades para (TGS) tratamento por exposição e solução de problemas. 65-67. tratamento por exposição e visão geral. estudo de caso. Tratamento transtornos por uso de álcool e. 441-443 transtornos por uso de drogas e. 478-481 estresse. 473-474 terapia comportamental dialética guilty. Ver também pós-traumático e. 349 direções futuras. 197-199 116. 179-181 tratamento por exposição e tratamento voltado à família Visualização. 241-242 transtornos relacionados ao álcool vulnerabilidade tripla psicoterapia interpessoal e. prevenção de rituais (EPR) e. 257 Vales em terapia generalizada e. transtorno de ansiedade social e. 711-712 366-367 (WSAS). 598f-599f pós-traumático e. 565-567 Vulnerabilidade psicológica terapia cognitiva e. Ver também Problemas de casal 292-293 180-182 Visitas em casa. 685-688 (TCD) e. 238-239 prevenção de recaída e. 121-122. integrativa (IBCT) e. 437-438 Validação. 604f. 211-212 protocolo unificado e. 180-182 (TCD) e. 536. 704t. Work and Social Adjustment Scale integrativa (IBCT) e. 211-212 transtornos por uso de álcool e. (family-focused treatment. 77-81 visão geral. 126-127 para esquizofrenia e. 509-511 pânico e agorafobia e. transtorno de estresse 517-519 596-602. 703. 291-292 tratamento voltado à família específica. 563-564 transtorno do sono e. 504-505 181-182 transtorno de ansiedade pânico e agorafobia e. 601-609. psicoterapia interpessoal e. 292 expectativas dos pacientes. ativação comportamental e. 673 transtornos alimentares e. 427-428 415 tratamento por exposição e terapia de casal comportamental Vulnerabilidade psicológica prevenção de rituais (EPR) e. 417-418. 181-182 terapia comportamental dialética Vulnerabilidade emocional. 640-642 Ver também Teoria da protocolo unificado e. 251 estudo de caso. transtornos alimentares e. 128-130 334-335 368-369 transtornos psicóticos e. 508-510 terapia comportamental baseada em vulnerabilidade. Ver terapia comportamental baseada em Variáveis relacionadas ao setting. 504-505. 77-81 terapia comportamental baseada em Ver também Abordagem de reforço transtorno do sono e. visão geral. 5-6 Variáveis do terapeuta generalizada e. 711-712 esquizofrenia e. 211-212 Setting de tratamento terapia comportamental dialética Verificação do corpo. 535. 238-239 terapia cognitivo-comportamental 536. 13-16 Variáveis relacionadas ao paciente transtorno de ansiedade social e. 121 549-550 367-369 transtorno de estresse transtornos psicóticos e. 248-249 . Relação Variáveis de contexto interpessoais e. 641-642 aceitação (TCBA). FFT). 211-212 vulnerabilidade tripla (TOC) e. 12-14 tratamento por exposição e Violência doméstica. 74-75 prevenção de rituais (EPR) e. ativação comportamental e. 504-505 Ver também Relações Ver também Formação de pânico e agorafobia e. 216-218 comunitário (CRA). 479 pânico e agorafobia e. Índice 765 V transtorno de ansiedade estudo de caso. Manejo de transtorno obsessivo-compulsivo terapia comportamental dialética contingências (TOC) e. 431-434 transtornos alimentares e. Ver Vulnerabilidade terapia cognitivo-comportamental (family-focused treatment. 534t. Ver Vulnerabilidade psicológica aceitação (TCBA). 609t transtorno de ansiedade social e. 509-511 terapia cognitiva e. 676-677 Variabilidade de estímulos. 13-14 pós-traumático e. 509-510 473 Vulnerabilidade psicológica geral. 564-566 terapêutica pânico e agorafobia e. 565-566 Ver também Fatores de para esquizofrenia e. 673 (TCD) e. 28-30 transtornos relacionados ao álcool Ver também Motivação. 535. 414f. Vulnerabilidade biológica 165-167 474-475 esquizofrenia e. 334-335 e. terapia cognitiva para depressão e. psicológica para esquizofrenia e. 704. Teoria da transtorno obsessivo-compulsivo aceitação (TCBA). 5-6 Variáveis do paciente terapeutas transtorno bipolar e. FFT). terapia cognitivo-comportamental transtornos por uso de drogas e. 427-429 Vínculo W terapia de casal comportamental ativação comportamental e.