Distocia.Presentación, posición y desarrollo anormales del feto. Dr. Claudio A. Held P. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia . Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. 1 Presentación podálica o pelviana • Incidencia: – Es común lejos del término. Persiste en aprox. el 3% a 4% de los partos de un solo feto. • Etiología: Diversas causas – – – Maternas: Relajación uterina, malformaciones uterinas, pélvis estrecha. Fetales: Prematuros, gemelar, malformaciones fetales, feto muerto. Ovulares: Placenta previa, polihidroamnios, oligoamnios, cordón corto, rotura prematura de membranas. Mayor morbilidad y mortalidad perinatal por un parto dificil. Bajo peso al nacer por parto pretermino. Providencia del cordón. Placenta previa. Anomalías fetales Embarazo múltiple Intervención quirúrgica cesárea. • Significado – – – – – – – 2 3 . tomografía.Presentación podálica o pelviana • Diagnóstico: la variación de las relaciones entre las eeii y las nalgas determina las categorías de presentación pelviana: – Completa: se mantiene la actitud de flexión – Incompleta • Variedad nalgas • Variedad pies • Variedad rodillas • Examen clínico: – Maniobras de Leopold – Tacto vaginal – Exámenes: radiografías. la que aporta el tipo de presentación pelviana y las mediciones pelvianas. La exposición a la radiación se puede reducir por medio del empleo de una tomografía. estas técnicas de imagen no están indicadas. • En el caso de realizar una cesárea. pero si se opta por el parto vaginal. ecografía. – La tasa de mortalidad global es del 25%. y los Apgar son más bajos en los sobrevivientes.. intraparto y neonatal son mayores que en el parto cefálico.: Perinatal mortality in breech presentations as compared to vertex presentation.. Cefálica. – Si se corrige la edad gestacional. – El pronóstico para el feto es peor que en el caso de P. Am J Obstet Gynecol 118:700. 1974) 4 . dentro de estos los factores que contribuyen está el parto de pretérmino. En cada estadío de la gestación las tasas de descenso ante partum.Presentación podálica o pelviana • Pronóstico: – La madre y el feto presentan una situación de mayor riesgo.. 1985) – Existe una mayor morbilidad y mortalidad materna. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 19:391.: The characteristics and perils of breech presentation. lo que es debido a una mayor frecuencia de partos instrumentales y cesárea. si no una consecuencia de una mala calidad fetal. (Schutte et al. (Brenner et al. – Se llegó a la conclusión de que es posible que la presentación podálica no sea coincidente. las anomalías congénitas y los trauma de parto. los defectos congénitos y el peso al nacer. la mortalidad perinatal es más elevada en presentación podálica que en cefálica. la faringe y la vejiga. el hígado. Las alternativas son insatisfactorias: • Puede retardarse el parto mientras la cabeza se acomoda. 5 .5%. la incidencia es del 0. y la hipoxia y la acidosis resultan severas. resultando generalmente en hipoxia fetal y en trauma fetal. y en la completa es del 5%. lo cual comprime el cordón. Otras lesiones incluyen el plexo braquial. Para la variedad nalgas. (Brenner et al. las que son cada vez menos compresibles.: The characteristics and perils of breech presentation. Por lo tanto una vez extraidas las nalgas. los organos más a menudos lesionados fueron en orden de frecuencia el cerebro. – La incidencia de procidencia del cordón es del 15% en la presentación pelviana incompleta. debe rapidamente el resto de las partes fetales. la médula espinal. Am J Obstet Gynecol 118:700. con mayor riesgo de traumas por compresión y traccion – En el feto de pretérmino la disparidad entre el tamaño de la cabeza y las nalgas son mayores. SSRR y el bazo. • Puede forzarse el parto. las gl. y en el momento de la expulsión de la cabeza puede no haber una adecuada dilatación y sufrir un trauma. 1974) • Problemas con el parto vaginal – El parto en podálica lleva el ombligo y el cordón unidos hacia la pélvis.Presentación podálica o pelviana • Pronóstico: – En la necropsia. el incremento del TP con oxitocina aumenta las tasas de mortalidad infantil y disminuye los puntajes de Apgar (Brenner et al. Am J Obstet Gynecol 154:1086. esta condición es indicación de cesárea. A su vez. Sin embargo. En general. y son más comunes las vueltas múltiples del cordón. Am J Obstet Gynecol 118:700.Presentación podálica o pelviana • Problemas: – La longitud del cordón umbilical es menor en las presentaciones pelvianas. (Soernes et al.: The lenght of umbilical cord in vertex and breech presentations. – En el 5% de las presentaciones pelvianas en embarazos de término la cabeza fetal puede estar en hiperextensión extrema.: The characteristics and perils of breech presentation. y un parto vaginal puede dar como resultado una lesión de la médula espinal cervical. son más frecuentes las desaceleraciones variables. 1986) – Las pélvis con características ginecoide y antropoide son favorables con respecto a las pélvis de conformación platipeloide o androide. – Inducción o incremento del TP: • No hay diferencias en la mortalidad ni en los Apgar en los casos de TP inducido y aquellos con TP espontáneo. 6 . 1974) • Como conducta general. se debe recurrir a la cesárea en lugar de utilizar oxitocina para inducir o incrementar el trabajo de parto. – En EEUU se estima que cerca del 90% de los partos en pelviana son por cesárea. Obstet Gynecol 82:605. providencia del cordón y asfixia severa.:Breech delivery at term: A critical review of the literature. – Todos los decesos. y las principales causas de muerte fueron el atrapamiento de la cabeza.Presentación podálica o pelviana • Feto de término: – Al comparar el parto vaginal planificado y la cesárea planificada. y en el 60% de los que pesan < de 1500 g. En algunos centros como en el Chicago Hospital se realiza el parto vaginal en el 44% de los fetos en pelviana que pesan > 1500 g. y esta fue más elevada en los neonatos del grupo del parto vaginal planificado. (Cheng et al. exepto dos. lesión y hemorragia cerebral. ocurrieron en el grupo de parto vaginal. la tasa de mortalidad perinatal corregida para anomalías congénitas fetales. 1993) • Estado actual: – Se concluye que practicamente no es posible realizar un estudio adecuado que permita solucionar la controversia entre un parto por vía vaginal o cesarea. debido a la disminución de operadores hábiles y por problemas medico legales. varió de un 0 a un 48 por 1000 nacimientos. 7 . Presentación podálica o pelviana • Recomendaciones para el parto por cesárea: – – – – – – – – – – Feto grande Cualquier grado de estrechez o formación desfavorable de la pélvis Cabeza hiperextendida Ausencia de TP e indicación de término del embarazo Disfunción uterina Presentación incompleta Feto saludable pero de pretérmino de 25 semanas o más Severo retardo del crecimiento fetal Muerte perinatal previa o antecedentes de RN con trauma del parto Solicitud de esterilización • Versión cefálica externa: – La versión externa entre las 37 y 39 semanas es exitosa en el 70% de los intentos. Am J Obstet Gynecol 141:417.: Randomized control trial of external cephalic version with tocolysis in late pregnancy. y dio una tasa de cesárea del 30% en comparación con el 75% del grupo que no se intentó versión. (Van Dorsten et al. 1981) 8 . estimación del peso fetal y determinar localización de la placenta. dilatación cervical. peso materno.Presentación podálica o pelviana • Versión cefálica externa: – Se estima que la aplicación universal de versión cefálica podría reducir la tasa global de cesáreas en no más del 2%. mayor posibilidad de éxito. • En general se intenta la versión en sentido ventral del feto y luego la maniobra 9 contraria. a menor edad. • Monitorización fetal • Administración de sulfato de terbutalina 250 microg sc y se intenta la versión 20 min después. localización de la placenta. • La edad gestacional. . • Otros factores incluyen el volumen de líquido amniótico. el descenso de la nalgas hacia la pélvis y la posición de la columna vertebral. determinar que el líquido amniótico sea adecuado (bolsillo > a 2 cm). – Técnica de versión cefálica: • Realización de examen ecografico para confirmar la presentación. – Factores asociados con una versión exitosa: • El factor más importante es la paridad. medición fetal compatible con una gestación de término. porque la frente fetal es comprimida contra la sínfisis del pubis. – En caso de dudas. • Incidencia: 1 caso en 600. se debe realizar una ecografía. La cara fetal puede presentarse con el mentón anterior o posterior en relación con la sinfisis del pubis materno. lo que impide la flexión de la cabeza fetal necesaria para atravesar el canal del parto. y el occipucio está en contacto con la espalda fetal y el mentón es el punto de reparo. – En contraste. la flexión de la cabeza y el parto vaginal son típicos en caso de presentaciones con el mentón anterior.Presentación de cara • Presentación de cara: – La cabeza está hiperextendida. • Diagnóstico: – Por medio del tacto vaginal.17% de los partos. la progresión se ve obstaculizada con el mentón en cara posterior. Corresponde al 0. – En fetos de término. Es posible confundir una presentación de cara con una presentación podálica variedad nalgas. 10 . – Los fetos anencefálicos se presentan habitualmente de cara. – Aumento marcado del cuello fetal o circulares de cordón. que se convierte en una palanca de dos brazos. • Mecanismo: – La extensión es el resultado de la relación del cuerpo fetal con la cabeza deflexionada. mientras que el mentón desciende.Presentación de cara • Etiología: – Ocurren con mayor frecuencia cuando la pelvis está estrechada o el feto es muy grande. Al encontrar resistencia. – En mujeres multíparas la presencia de un abdomen pendular. el occipucio debe ser empujado hacia la espalda del feto. – La propia multiparidad. 11 . de los cuales el más largo se extiende desde los cóndilos occipitales hasta el occipucio. de manera que el cuello se pueda achicar contra la superficie posterior de la sinfisis pubica. – El objetivo de la rotación interna de la cara consiste en llevar el mentón por debajo de la sínfisis del pubis. se produce un parto vaginal exitoso. y el intento de rotación manual o forceps de una posición de mentón posterior a una de mentón anterior. y la versión podálica interna y extracción son procedimientos obsoletos y peligrosos. 12 . – – Los intentos de convertir una presentación de cara en una presentación cefálica de vértice. se debe privilegiar el parto por cesárea. – Debido a que las presentaciones de cara en fetos de término son más comunes cuando hay un grado de reducción de diámetros del estrecho superior de la pelvis.Presentación de cara • Manejo: – En ausencia de una pelvis estrecha y con un TP eficaz. • La cabeza fetal adopta una posición intermedia entre la flexión total y la deflexión total. • A no ser que la cabeza fetal sea muy pequeña o la pelvis muy grande. no puede producirse el encaje de la cabeza fetal ni el parto consiguiente. y a mnudo se transforma en una presentación de cara o vértice.Presentación de frente • Se produce cuando la parte de la cabeza fetal comprendida entre el reborde orbitario y la fontanela anterior se presenta a nivel del estrecho superior de la pelvis. – Esta presentación es inestable. • Etiología: – Son las mismas que para la presentación de cara. • Es la variedad de presentación más rara. 13 . el modelaje deforma la cabeza: el tumor serosanguineo se halla sobre la frente y puede ser tan extenso que la identificación de essta por palpación es imposible. el TP generalmente es sensillo. el encaje es imposible hasta que no se produzca un modelado del diámetro occipitomentoniano. 14 . • Pronóstico: depende de la presentación final adoptada. hasta que no se produzca la flexión para una presentación occipital o la extensión para una presentación de cara.Presentación de frente • Diagnóstico: – Puede palparse por vía abdominal. donde se reconoce tanto el occipucio y el mentón. • Mecanismo de TP: – Si el feto es pequeño o la pelvis es muy grande. – Más preciso es un tacto vaginal. – En fetos más grandes. – En caso de una presentación persistente. o más frecuente. • El punto de reparo en esta presentación es el acromion. • El hombro se ubica sobre el estrecho superior de la pelvis y la cabeza fetal se halla en una fosa ilíaca y las nalgas en otra. ya que con el TP adopta una posición longitudinal o transversa. • Cuando el eje mayor forma un ángulo agudo se produce una situación oblicua.Situación transversa • El eje mayor del feto es aprox. perpendicular al de la madre. • Incidencia: se produce en 1 de cada 322 partos.3%) • Etiología: – Relajación inusual de la pared abdominal (grandes multíparas) – Feto de pretérmino – Placenta previa – Utero malformado – Polihidroamnios – Pelvis estrecha 15 . (0. la que generalmente es sólo transitoria. – Tacto vaginal: el costado del torax puede permitir la palapción de las costillas fetales y dar sensación de parilla. – Si hay progresión del TP. y amedida que avanza el TP el hombro se colapsa firmemente en la parte superior de la pelvis. Con la dilatación más avanzada se reconocen las escápulas y las clavículas fetales. – En esta situación el utero se contrae energicamente para intentar superar el obstaculo. – Este cuadro se denomina situación transversa abandonada. – Más adelante en el TP. si no se interviene rápido. el hombro fetal es forzado hacia la pelvis y el brazo correspondiente se prolapsa. el utero se rompe y se produce la muerte fetal y materna. El anillo de retracción cada vez sube más. 16 . • Curso del TP: – En fetos totalmente desarrollados es imposible el parto vaginal. el hombro se puede calzar ajustadamente en el canal pelviano y es frecuente que una mano y un brazo prolapsen hacia la vagina.Situación transversa • Diagnóstico: – Facilmente clínico: por inspección y palpación abdominal. – En la cesarea. la morbilidad está aumentada debido a la frecuente asociación con placenta previa. – Aun con los más estrictos cuidados. • Manejo: – Es indicación de parto por cesárea.Situación transversa • Pronóstico: – Aumenta el riesgo fetal y materno. ya que una incisión transversa baja en el utero puede dificultar la extracción de un feto atrapado en el cuerpo uterino por encima del nivel de la incisión. 17 . con el objeto de fijarla allí. la mayor probabilidad de procidencia del cordón y el aumento de la instrumentalización. – Se aconseja una versión externa sólo después de las 39 semanas. – Generalmente los intentos de versión a una posición longitudinal no tienen éxito. se aconseja una incisión vertical. debido al alto porcentaje de versión espontánea a una presentación longitudinal (83%) – Algunos aconsejan el intento de la acomodación de la cabeza fetal en el estrecho superior de la pelvis en un estadio temprano del TP. • Consecuencias fetales: – Lesión del plexo braquial: • Puede ubicarse en la parte inferior o superior de este.Distocia de hombros • Incidencia: – Varía según el criterio diagnóstico.9%. cuando como criterio diagnóstico se incluyó la necesidad de realizar maniobras para el parto de los hombros además de la tracción hacia abajo y una episiotomía. 1987) • Consecuencias maternas: – Es más frecuente la hemorragia postparto por atonía uterina.: Shoulder dystocia: Predictors and outcome: A five-years review. (Gross et al. Am J Obstet Gynecol 156:334. También hay más riesgo de infección postparto. • Se produce por el resultado de la tracción del plexo braquial hacia abajo durante el parto del hombro anterior. – En el Toronto Hospital se comunicó una incidencia del 0. la verdadera incidencia fue del 0.2%. Sin embargo. desgarros vaginales y cervicales. 18 . incluye una lesión que compromete los nervios superiores y produce una lesión que puede comprometer la mano y causar una deformación en garra. • El compromiso de los nervios raquideos más bajos C7 .4% de todos los partos vaginales.: Shoulder dystocia and birth trauma in gestational diabetes: a five years esperience. y consiste en una parálisis de los músculos del hombro y del brazo que da como resultado un brazo colgante.(Keller et al.T1. – Existe una frecuencia del 7% de distocia de hombros en los partos de madres portadoras de diabetes gestacional.Distocia de hombros • Consecuencias fetales – Lesión del plexo braquial • La parálisis de Erb es producto de una lesión de los nervios raquideos C5 y C6. como la obesidad. • Factores de riesgo: – Maternos. – Fractura de clavícula: generalmente se produce en el 0. 1991) – Tambien es más frecuente es partos de término avanzados o postermino. 19 . y es más común en la distocia de hombros. la multiparidad y la diabetes están asociados a un mayor peso de nacimiento fetal. Am J Obstet Gynecol 165:928. algunos autores recomiendan el uso de ecografía como medio predictivo de macrosomía fetal y de distocia de hombros. (Smith et al. 1994) 20 . – A pesar de esto. Sin embargo. casi la mitad de los neonatos con distocia de hombros pesaron menos de 4000 g. y el parto por cesarea en estos casos. cerca de un 20% de las pacientes que habían presentado distocia de hombros en su parto anterior. – Una distocia de hombros en un parto anterior. tuvieron neonatos con mayor peso que el neonato que presentó la distocia. recurre en el 12% de las mujeres del estudio.Distocia de hombros • Factores de riesgo – El factor común más veces presentado en distocia de hombros es el peso al nacer aumentado. Sin embargo. en un estudio en el Parkland Hospital en 1994. – Es evidente que la frecuencia de distocia de hombros aumenta con el mayor peso de nacimiento.: Shoulder dystocia: What happens at the next delivery?. Br J Obstet Gynecol 101:713. – En caso de producirse la distocia. 21 . se aconseja un suave intento de tracción asistida por los esfuerzos expulsivos maternos. – De fracasar lo anterior. • La maniobra de Woods consiste en la rotación progresiva del hombro posterior en 180° en una forma de sacacorchos. lo que podría liberar el hombro anterior impactado. pero la rotación pelviana cefálica libera el hombro anterior impactado. • Retirar las piernas de los estribos y flexionarlos en angulo agudo sobre el abdomen. Esta maniobra no aumenta los diámetros de la pélvis. Esto da como resultado el enderezamiento del sacro en relación con las vértebras lumbares con una rotación acompañante de la sinfisis del pubis hacia la cabeza materna y una reducción del angulo de inclinación pelviana. mientras se aplica tracción hacia abajo la cabeza fetal.Distocia de hombros • Manejo – Siempre considerar que no se puede predecir. se debe intentar una de las siguientes maniobras: • Una ayudante aplica una moderada fuerza suprapúbica. – La maniobra de Zavanelli consiste en retornar la cabeza a la posición OA u OP si la cabeza ha rotado a partir de cualquiera de esas posiciones. Luego se rota la cintura escapular hacia uno de los diametros oblicuos y se asiste el parto del hombro anterior. consiste en alcanzar el hombro más accesible. similar a la anterior.Distocia de hombros • Continuación maniobras. el que es empujado hacia la superficie anterior del torax. Esto a menudo da como resultado la abducción de ambos hombros con la consiguiente reducción de diametros entre los hombros y permite el desplazamiento del hombro anterior por debajo de la sinfifis del pubis. – Puede intentarse la fractura de la clavícula por medio de la compresión de la clavícula anterior contra la rama del pubis para liberar asi el hombro.. El segundo paso consiste en flexionar la cabeza y empuñarla lentamente hacia atrás hacia la vagina.. luego de lo cual se realiza el parto por cesárea. Se debe administrar terbutalina para producir la relajación uterina. se puede indicar en fetos muertos. – Cleidotomía o sinfisiotomía. – La maniobra de Rubín. – El parto del hombro posterior consiste en el barrido del brazo posterior del feto a traves del torax seguido por el parto del brazo. 22 . Technical Bulletin n° 152. Intento de suave tracción. la fractura intencional de la clavícula. 23 . – 3 Presión suprapúbica mientras se aplica tracción normal hacia abajo a la cabeza fetal. – 4 Maniobra de Mc Roberts. y la maniobra de Zavanelli. anestesiólogo y pediatra. 1991) – 1 Pedir ayuda: ayudantes. – 2 Practicar una episiotomía bien amplia.Distocia de hombros • Consejo del American College of Obstetricians and Gynecologists (American College of Obstetricians and Gynecologists : Operative vaginal delivery. – 7 Reservar para los casos en los que han fracasado las medidas anteriores. – 5 Maniobra de sacacorchos de Woods – 6 Intento del parto del brazo posterior. Leveno. Clark: Williams Obstetricia. 20ª Ed. Gant. MacDonald. • Cunningham. 24 . Editorial Médica Panamericana.Bibliografía. 1998. Hankins. Gilstrap. 18 :407-429.