INDICE 1. Introducción 2. Objetivo 3. Instrucciones de Operación 3.1. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3.1.1. Admisión de los pacientes adulto y pediátrico 3.1.2. Ingreso del paciente al Servicio de Admisión 3.1.3. Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua PÁGINA 9 10 10 10 10 11 11 3.1.4. Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión, urgencias o 13 admisión continúa 3.1.5 Participación en la visita médica 3.1.6. Enlace de turno 3.1.7. Participación de enfermería en el egreso del paciente 3.2. Técnicas básicas para la atención del paciente 3.2.1. Técnicas básicas para preparar la cama, cuna y la incubadora 3.2.2. Cama cerrada 3.2.3. Cama abierta 3.2.5. Cama ocupada 3.2.6. Incubadora 3.3. Higiene del paciente 3.3.1. Baño de regadera 3.3.2. Baño de esponja 3. 3.3. Baño de regadera modificado (artesa) 15 17 19 21 21 23 24 25 26 27 28 29 31 Página 2 de 188 Clave: 2660-005-004 3.3.4. Lavado de manos 3.3.5. Aseo bucal (en pacientes conscientes) 3.3.6. Aseo bucal (en pacientes inconscientes) 3.3.7. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino 3.3.8. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino 3.3.9. Aseo nasal 3.3.10. Aseo ótico 3.3.11. Aseo vulvar 3.3.12. Pediluvios 3.3.13. Aseo matinal 3.3.14. Aseo vespertino 3.4. Seguridad y protección del paciente 3.4.1. Identificación 3.4.2. Cambio de posición a los pacientes 3.4.3. Mover un paciente hacia arriba de la cama 3.4.4. Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama 3.4.5. Ayudar al paciente a sentarse en la cama 3.4.6. Sentar al paciente en el borde de la cama 3.5. Posiciones del Enfermo 3.5.1. Posición de Fowler 3.5.2. Posición de decúbito dorsal o supino 3.5.3. Posición en decúbito prono 3.5.4. Posición en decúbito lateral Página 3 de 188 31 32 32 33 33 34 34 34 35 36 36 36 38 39 39 41 42 43 43 44 45 45 46 Clave: 2660-005-004 Ejercicios de tobillo y pie 3. Prevención de caídas 3. Ejercicio y deambulación asistida 3.7.8.6.3.8.4. Prevención de Ulceras por Presión 3.7.9.8.3.8.5.4.1. Sujeción con brazalete 3.8.6.8. Posición de Sims 3.6.8.5. Posición genupectoral 3.6.8. Con sujetador 3.5. Posición de Rossier 3. Posición ginecológica 3.5.7. Deambulación asistida 3.6. Prevención de Ulceras por Decúbito 3.8.5.6.8.2.9.8. Con férula de sujeción 3. Ejercicios de miembros pélvicos 3.6. Con chaleco 3. Deambulación con muletas utilizando ambas piernas 3.5.8. Ejercicios del cuello 3. Posición de Trendelenburg 3.5.7.3.1. Deambulación con muletas 3.10. Ejercicio de hombros y codos 3.8.2.1. Ejercicios pasivos 3. Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos 3. Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Página 4 de 188 46 47 47 47 48 48 49 49 49 49 50 50 51 52 52 53 53 53 54 54 55 55 55 Clave: 2660-005-004 . Medición de Temperatura Corporal (oral.13. Aplicación de calor o frío con bolsas 3.11.15.1.14.16. Temperatura rectal 3. Aplicación de calor y de frío 3. rectal y axilar) 3. Medición de perímetros 3.10.15. Signos vitales 3. Medición de talla 314. Temperatura axilar 3. Sediluvio 3.9.3.1.12.1.2.10.16.9. Aplicación de calor con lámpara de pie 3.9.2. Medición de peso 3. Tensión arterial en el muslo 3. Traslado por deambulación Página 5 de 188 56 57 58 58 58 59 61 61 63 65 65 66 67 68 69 71 73 73 74 74 75 75 77 Clave: 2660-005-004 . Temperatura oral 3. frías o calientes 3.9.4.5.1.14. Medición de la frecuencia del pulso 3.9.15.15.15 1. Aplicación de calor por cuna térmica 3.2.4.3.14 Somatometría 3. Pulso Apical 3.3.1. Traslado de paciente adulto o pediátrico 3. Medición de la presión arterial 3. Aplicación de compresas húmedas.15.12.3. Medición de la frecuencia cardiaca 3. Medición de la frecuencia respiratoria 3. Pacientes que pueden alimentarse por sí solos 3.3.18.17.1.18.5.17.4.18.5. Alimentación con sonda 3.2.6.18. Administración por vía ocular 3. Administración vía oral 3.7.18.17. Alimentación asistida 3.16. Administración por vía intramuscular 3. Administración por vía ótica 3.17. Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa 3.3. Administración de medicamentos 3.18.9.4. Alimentación con cuchara al paciente pediátrico 3. Alimentación por gastroclísis 3.4.1.3.17.18.5.16. Administración por vía nasal 3.2. Administración por vía subcutánea 3.6.6.17. Administración por venoclisis 3.17.2.16.7.18. Alimentación parenteral 3.8. Traslado en incubadora portátil 3.16. Traslado en cama o cuna 3.16.18. Alimentación al seno materno 3.17.18. Administración por vía rectal Página 6 de 188 77 78 78 79 80 81 82 84 85 86 88 89 90 93 97 98 99 99 100 102 103 104 104 Clave: 2660-005-004 .3. Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa 3. Traslado en carro-cuna colectivo 3. Alimentación del paciente 3. Administración por vía intravenosa 3. Eliminación y control de excreta del paciente 3.5. Enema evacuante 3.2.11. Ambiente húmedo 3.20.20.29.22 Participación en la punción lumbar 3. Muestra de expectoración 3. Irrigación por colostomía 3.4.23. Muestra de sangre 3.24. Oxigenoterapia 3. Muestra para Urocultivo 3.25.28. Instalación de sondas en esófago o estómago 3. Administración por vía cutánea 3. Irrigación vesical Página 7 de 188 105 105 105 106 107 107 109 109 110 111 112 112 113 115 117 118 120 122 124 127 129 131 133 Clave: 2660-005-004 .1. Curaciones 3. Permeabilidad de las vías respiratorias 3.32.19.20.20.30. Colocación del orinal 3.19.3. Participación en la exploración física 3.2 . Muestra de recolección orina para examen general 3.18.20.18. Muestra de materia fecal 3.20. Recolección de muestras para exámenes de laboratorio 3.21.1.3.10.19. Colocación del cómodo 3. Drenaje toráxico 3. Drenaje urinario 3.26.27. Administración por vía vaginal 3.31. Atención a pacientes de urgencias 3. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” 3.40.44 Anexos 3. Cuidados a pacientes quirúrgicos 3.2 Formato “Evaluación de los Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería 134 135 142 143 145 147 149 151 157 158 159 160 163 167 188 Página 8 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cuidados del paciente terminal 3. Toma de reactivos 3.44.41. Manejo del paciente en aislamiento 3.34.41.2.1 Formato “Registros Clínicos.3. Higiene de las manos en la atención de salud 3.38.1.42.36.41.35. Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería 3. Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería.39. Como realizar la técnica de lavar las manos con agua y jabón 3. Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico 3.37. Atención a pacientes convalecientes 3. 3. Estado de choque 3.43.33. Cuidados al cadáver 3.44. en suma que la calidad se convierta en un valor central de los servicios que presta el personal de enfermería en la institución. el tercero. en los servicio de las unidades médicas. un cambio demográfico en la población adulta. destaca la conducción gerencial que mediante la función normativa establece las líneas rectoras y los parámetros para reorientar la prestación de los servicios. se retomó la experiencia y conocimientos del personal directivo y operativo de Enfermería de los diferentes niveles jerárquicos. más opciones. b) Un decidido compromiso con la calidad buscando demostrar con acciones. se ha actualizado el presente instructivo. mejor información. con base a las estrategias institucionales que serán las bases para desarrollar los programas y acciones que Enfermería debe realizar para sistematizar y evaluar la atención que proporciona al paciente. En este contexto y considerando que dentro de las responsabilidades a cargo de la Coordinación de Áreas Médicas. Introducción En concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. La Coordinación de Áreas Médicas asumió la responsabilidad referente a Líneas Estratégicas. Para contribuir al logro de los objetivos nacionales en materia de salud. dentro de las que destacan las siguientes: a) Impulsar sistemas modernos de gestión de recursos humanos. incremento en la morbilidad de padecimientos crónicos y el cuarto. el segundo. el Instituto está a la vanguardia con. Para lograr lo anterior se están trabajando líneas de acción. La búsqueda continua de la mejora en la calidad y eficiencia conlleva a introducir cambios en la forma de organizar y gestionar los servicios de enfermería que requiere la aplicación de estrategias y líneas de acción especificas para lograr los objetivos que se persiguen. Página 9 de 188 Clave: 2660-005-004 . fue necesario establecer cambios congruentes con las necesidades actuales de las demandas del personal de enfermería. una sociedad crecientemente participativa y crítica. lo que constituyó una base firme de la cual partir para el enriquecimiento y adecuación de la normatividad a la realidad y necesidades de las unidades médicas. eficacia y responsabilidad con cuatro grandes retos: El primero. cuyo objetivo es lograr que la Atención de Enfermería a los usuarios se otorgue con oportunidad. una rápida transición epidemiológica. Como resultado de la reforma institucional. que demanda con toda razón. el Instituto Mexicano del Seguro Social se mantiene a la vanguardia a fin de garantizar el derecho inalienable de sus derechohabientes a la atención de la salud. todo con el fin de contribuir significativamente a mejorar las condiciones de salud de la población. así como atención de calidad.1. fortalecer los programas de capacitación y formación de personal. de manera integral. dentro de las cuales destaca la Mejora de la Calidad de la Atención a través del desarrollo de diferentes programas y proyectos. Así mismo. una institución participativa con disposición de servicio. con la más alta calidad y con la mayor sensibilidad humana. 1. Página 10 de 188 Clave: 2660-005-004 . Lograr en cada unidad médica la congruencia entre las estrategias de trabajo en los insumos terapéuticos. 3. es de aplicación obligatoria en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y deroga al “Instructivo de operación para los servicios de enfermería en hospitalización” 2660-005-004 y “Instructivo de Operación para la sistematización y evaluación de los registros de atención de enfermería 2660-005-002 emitidos en 2004. con un trato digno para todos. y la utilización de los recursos disponibles en el Instituto Mexicano del Seguro Social a través de un Plan de Cuidado de Enfermería.1. las necesidades de salud y satisfacer las expectativas de la población. por lo que a partir de la fecha de su autorización. Objetivo General. La confianza hacia los demás aumenta cuando existe interrelación y se manifiesta interés por el bienestar físico. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3. 2. Instrucciones de operación 3.1. Objetivo Específico. con eficiencia y eficacia. Principios: Una situación desconocida provoca reacción de ansiedad y miedo. Otorgar atención de enfermería profesional a los derechohabientes para satisfacer las necesidades de salud. Admisión del paciente adulto y pediátrico Concepto: Acciones que se realizan cuando ingresa un paciente a una unidad de atención médica.El presente documento tiene sustento en el marco jurídico vigente que regula la prestación de servicios médicos. Objetivo: Facilitar la adaptación del paciente y familiar al entorno hospitalario y reducir al mínimo la ansiedad. psíquico y social del individuo. preséntese por su nombre. Página 11 de 188 Clave: 2660-005-004 . verifique su identificación e instálelo en camilla.3. con la pulsera de identificación correspondiente. oportuna y susceptible de ser entendida respecto a los trámites que deberán realizar.2 Ingreso del paciente al Servicio de Admisión. • Reciba de la Asistente Médica.1.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua. • • • • • • 3. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: Realice las siguientes acciones en el caso de que el paciente ingrese al servicio de admisión (consulta de especialidades). veraz. Observe y registre las condiciones generales del paciente en los documentos establecidos. y de acuerdo con sus condiciones físicas. el expediente clínico debidamente ordenado e integrado y en su caso reciba de la Asistente Médica al paciente con la pulsera de identificación colocada y verifique los datos con los registrados en el expediente clínico. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería de consultorio la orden de ingreso y al paciente. cuando exista área de preparación del mismo. Anote en lo hoja de control los datos de identificación del paciente. Cambie al paciente la ropa de calle por ropa hospitalaria. preséntese con ellos y proporcione información completa. Reciba al paciente. cama o cuna. proceda a la atención de urgencia indicada por el médico y a los cuidados prioritarios.1. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. Efectúe la recepción del paciente y del familiar acompañante. proporcione información completa. veraz. Tome y registre signos vitales y somatometría. oportuna y susceptible de ser entendida respecto al servicio y la atención de enfermería. Efectúe los registros correspondientes en la hoja de “Registros clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. en el tórax anterior y en la muñeca derecha. confróntelas con los datos del expediente clínico y/ o los del familiar o persona que lo entrega. • • Página 12 de 188 Clave: 2660-005-004 . Solicite la presencia de la Trabajadora Social para proceder a retirar los valores del paciente. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias y la correcta ligadura del cordón. entréguelos y estampe su firma como testigo en la Forma TS-10. si el paciente se va a hospitalizar. Entregue al paciente con su expediente clínico completo al servicio asignado. en los diferentes estudios de laboratorio y gabinete y en los procedimientos que se requieran. Registre los signos vitales y la somatometría. • • • Verifique los documentos que integran el expediente clínico del prematuro. Coloque al paciente en posición de Rossiere y trasládelo al servicio asignado. verifique que estén colocadas las tirillas de identificación.• • • Entregue a la Asistente Médica o familiar la ropa del paciente debidamente membretada (en caso de ingreso inmediato). revise y cumpla las indicaciones médicas. registre hora y fecha del ingreso en las fuentes primarias de información. Avise a la Asistente Médica para tramitar la documentación necesaria y al Auxiliar de Servicios de Intendencia para realizar el traslado. Participe en la exploración del paciente. • • • • • En caso de recién nacido con orden de ingreso: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. Instale al niño en la incubadora portátil. Coloque en la unidad del paciente la tarjeta de identificación. Lávese las manos cuidadosamente. una en la muñeca (en muñeca izquierda) y la tercera en tórax • • • • 3. sexo (anotar sin abreviaturas si se trata de hombre o mujer). con los datos de la madre los cuales deben incluir lo siguiente: nombre. fecha y hora de nacimiento. preséntese con él y verifique que el expediente clínico esté completo.1. Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería al paciente con amabilidad. Página 13 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque una tirilla a la madre y otra al producto en muñeca de mano derecha antes de egresar de sala de expulsión. al término de la asistencia de la madre y del producto en la sala de expulsión. peso del producto. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Revise que la unidad se encuentre limpia. • Compruebe mediante interrogatorio y revisión de pulsera de identificación. Entregue a la Asistente Médica la hoja frontal con huella de pie en el expediente del recién nacido o producto. tres tirillas o pulseras de identificación con letra legible y tinta negra. urgencias o admisión continúa.4 Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión. cortesía y respeto. en orden y con los resultados de estudio efectuados. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. • Elabore inmediatamente después de la expulsión.En la Unidad de Toco cirugía: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. número de seguridad social. la identidad del paciente. número de cama. si ya tiene asignada. Coloque una de las tirillas de identificación elaboradas a máquina a la madre y las otras al producto. Reciba de la Asistente Médica tres tirillas de identificación elaboradas a máquina y el expediente clínico del producto y verifique los datos correspondientes. determine el juicio clínico de enfermería y las intervenciones independientes. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. como peine. Registre los signos vitales y somatometría. cepillo de dientes. Registre el ingreso del paciente en la lista de pacientes. Coloque la tarjeta de identificación con nombre del paciente y médico tratante en la cabecera de la cama. Informe al servicio de Nutrición el ingreso del paciente a través del formato “Solicitud individual de prescripciones dietéticas (nd-03). las sondas. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • Revise que la unidad se encuentre limpia.” Comunique al médico el ingreso del paciente y su estado general. Valore integralmente al paciente. los tubos de derivación. esponja.• • • Traslade al paciente a su cama. valore el estado general. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” • • • • • • • • • En caso de ingreso al Servicio de Prematuros. Revise las indicaciones médicas y haga las anotaciones de la recepción del paciente. Página 14 de 188 Clave: 2660-005-004 . pañuelos desechables. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería. asístale en la exploración física o procedimientos. etc. Realice los registros correspondientes a la atención de enfermería en la hoja “Registros Clínicos. pasta dental. pantuflas o sandalias. preséntelo a sus compañeros de sala y al personal de enfermería que lo atenderá. Verifique que el paciente cuente con sus objetos personales. otros y anote en la hoja de “Registros Clínicos. la permeabilidad de la venoclísis. Valore el estado general del paciente. prótesis si existe y rastrillo si es necesario. Cumpla la terapéutica médica. ligadura de cordón. precalentada con el oxígeno y la humedad indicada. somatometría y perímetros. a excepción de la indicación médica. integridad física. a través de interrogatorio y exploración. exámenes de laboratorio y expediente clínico completos.5 Participación en la visita médica. continuidad. Reciba al niño con la documentación. Cumpla con las indicaciones médicas con oportunidad y precisión. Verifique permeabilidad de vías respiratorias.1. Concepto: Son las actividades que realiza el equipo de salud para una valoración integral del paciente. que permitan la prescripción terapéutica y verificar la respuesta y evolución del paciente. eficacia. profilaxis oftálmica. Verifique la correcta identificación del niño en la pulsera de identificación y tirilla con los datos del expediente clínico y la tarjeta de identificación.• Corrobore que la incubadora y/o cuna radiante registre una temperatura menor de 32ºC. Coloque al niño en incubadora y/o cuna radiante. Objetivo: Coordinar las acciones del equipo de salud para la valoración médica del paciente y se precisen las intervenciones de cada profesional de salud y se valore de manera conjunta la respuesta y evolución del paciente al tratamiento para la toma de decisiones en la mejora de la calidad de la atención Principio: De la coordinación del equipo de salud depende la oportunidad. Página 15 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • • • Medidas generales de seguridad y control: • • Utilice el equipo existente en la unidad para instalar al paciente. posición semi Fowler-Rossier. calidad. esofágica y rectal. de acuerdo con el diagnóstico clínico Mantenga comunicación permanente con el equipo de salud sobre las medidas de seguridad • 3. Otorgue mayor atención a la identificación y los cuidados específicos. humedad al 60% y oxígeno en concentración del 40%. eficiencia y efectividad de la atención al paciente y familia. limpieza general del niño. tarjetas de medicamentos entre otras. juicios clínicos. hojas de “Solicitud Individual de Prescripciones Dietéticas” (nd 03). rayos X y otros. equipo de exploración neurológica (opcional). cinta métrica. Participe activamente con el médico durante el paso de la visita. Reciba y tramite las solicitudes de órdenes de laboratorio.Equipo y material necesario: Expedientes Clínicos. papel carbón. listado de pacientes” . Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. Notifique a la Enfermera Jefe de Piso los resultados de la valoración. para la exploración en el momento de pasar visita y asista al médico en las diversas maniobras. así como del cumplimiento de la terapéutica médica y la evolución de las condiciones del paciente. solicitud y registro de intervenciones quirúrgicas” (4-30-59). “Solicitud de Servicio” (F 4-30-200). carro de curaciones equipado (opcional). Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • • • Integre el material y equipo necesario para el paso de la visita. intervenciones independientes o cuidados realizados por enfermería. “Solicitud al Banco de Sangre” claves hojas de “autorización. Dar cumplimiento a las indicaciones médicas y anote en la hoja de Registros Clínicos. papelería para la visita: hojas para Notas Médicas y Prescripción (430-128/72). hojas de “Registros clínicos. Elabore el recetario colectivo con los medicamentos faltantes de acuerdo a procedimientos normados. Solicite al Departamento de Nutrición los tipos de dietas prescritas. hojas para “Solicitud de Exámenes Laboratorio” (MF-8/93). martillo de reflejos. abate lenguas. • • • • • • Página 16 de 188 Clave: 2660-005-004 . baumanómetro y estetoscopio. completa y susceptible de ser entendida por el paciente y familiar relacionada con su padecimiento y los cuidados de enfermería. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Coordine acciones con la Asistente Médica para agilizar los trámites de pre-altas. altas y solicitudes de ínter consultas. Charola con: equipo completo de diagnóstico. Prepare al paciente física y psicológicamente. Proporcione información oportuna. actualice tarjetas de medicamentos y listas de pacientes durante o al término de la visita. tarjeta de identificación del paciente. lista de pacientes. Hoja de “Registros Clínicos.• De al equipo utilizado. Principio: La comunicación y coordinación entre el personal de enfermería es importante para la continuidad del Plan de Cuidados de Enfermería Equipo y material: Expedientes clínicos. hoja de “Notas Médicas y Prescripción” (4-30-12/72). Dar validez a la información proporcionada por el paciente y familiar en relación con su padecimiento Observe el “secreto profesional” para disminuir la angustia del paciente. actividades que deben continuarse para la atención del paciente. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. evolución. tarjetas de medicamentos. Respete la individualidad del paciente durante la exploración. intervenciones de enfermería. Pulsera de identificación del paciente. los cuidados posteriores a su uso. tratamiento.6 Enlace de Turno Concepto: Es la recepción y entrega de pacientes con la información sobre su padecimiento. Medidas de seguridad y control: • • • • • Proporcione al paciente y familiar acompañante la atención con trato digno. Página 17 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivo: Garantizar la continuidad en la atención del paciente y el control de los recursos. 3. respetuoso y libre de riesgos. Protéjalo de agentes externos que puedan producir alguna infección intra hospitalaria. Dotaciones fijas de medicamentos para 24 horas. a través de la comunicación y coordinación efectivas de las actividades de enfermería en los diferentes cambios de turno.1. Verifique que el paciente se encuentre aseado. estén cumplidos y que los catéteres.Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio Relativo a la documentación del paciente. circuito cerrado esté limpio y permeable. así como las existencias fijas de éstos. efectuados y pendientes. continuidad y calidad de la atención. transfusiones. balance de líquidos. los cuales deben ser legibles. • Instrumentos de control de pacientes: • • Actualice el registro de ingresos. En relación con los medicamentos: • • Verifique que la solicitud. gabinete e intervenciones quirúrgicas estén marcados con el registro correspondiente de entregados. se encuentre conforme a las dotaciones fijas autorizadas y a la normatividad vigente. de menos de 72 horas. rayos X. con sus ropas limpias y secas. manejo y control de medicamentos se haya efectuado conforme a la normatividad vigente. registros de tratamientos especiales. Página 18 de 188 Clave: 2660-005-004 . sondas y drenajes tengan membrete de identificación completo. limpieza y acomodo de medicamento. tarjeta de medicamentos. estudios de laboratorio. corrobore que tanto la pulsera como la tarjeta de la unidad contengan los datos correctos de identificación. Revise que el orden. Directamente con el paciente: • • • Salude y preséntese con el paciente y familiar. Verifique que las requisiciones de inter consulta. venoclísis. Verifique que los procedimientos generales específicos. • Integre la documentación del paciente hoja de Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. pulcros y actualizados que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. Verifique el estado emocional del paciente en relación a los factores psicosociales que limitan la evolución del paciente. egresos así como el movimiento interno de camas en los formatos establecidos. material y ropa estén actualizados y sin alteraciones de acuerdo a los fondos fijos asignados al servicio.Relativos al equipo y material • Revise que las libretas de inventario. Cumpla con los registros establecidos y constate las existencias de los recursos de acuerdo con lo autorizado. elaborar un vale correspondiente. en caso de ruptura o extravío. avalándose en la firma de la persona que entrega y de la que recibe el turno. Propicie y verifique que todo el personal de enfermería participe en las actividades de enlace y permanezca en el servicio hasta el término de la entrega y recepción del mismo. equipo. hayan sido cumplidas y en caso contrario. Objetivo: Gestionar los trámites administrativos para dar continuidad al tratamiento médico en su domicilio o unidad médica correspondiente incluyendo el plan de alta por el personal de enfermería. • • Realice la entrega y el recibo del paciente por la enfermera asignada en cada uno de los turnos. Página 19 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • 3. Concepto: Son las funciones técnico administrativas que se realizan para dar de alta formalmente al paciente. Verifique durante la recepción de los pacientes que las indicaciones médicas e intervenciones de enfermería. equipo. • Medidas de seguridad y control. Mantener completo y en orden.7 Participación de Enfermería en el Egreso del Paciente. aclarar los motivos de los pendientes.1. Referente al personal: • Portar el uniforme completo reglamentario de acuerdo a las áreas asignadas de cada servicio considerando las medidas de seguridad estándar para el paciente y el personal. material ropa e instrumental de acuerdo a las medidas de precaución estándar y medicamentos para su entrega. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio • • • • Inicie los trámites cuando el médico firma la prealta o el egreso en las formas correspondientes y lo notifica al personal de enfermería. familiar y comunidad en la institución. identificación de causas que generan complicaciones de su padecimiento.Principios: La atención y orientación al paciente durante su estancia y al egreso del hospital coadyuva a la rehabilitación integral creando confianza en el paciente. en caso de que el paciente solicite alta voluntaria. uso adecuado y oportuno de los servicios de salud. Acompañe al traslado del paciente en camilla o silla de ruedas cuando esté incapacitado para hacerlo por el mismo o se requiera de cuna o incubadora portátil. redes de apoyo. hábitos y conductas saludables (ejercicio alimentación). Constate que el paciente o familiar recoja todos los objetos personales. llevar a cabo las acciones enunciadas en el “Procedimiento para el tránsito. Comunique a Trabajo Social. la terapéutica médica. Entregue el expediente clínico completo a Trabajo Social para realizar los trámites conducentes. Retire la tarjeta de identificación de la unidad del paciente y la pulsera del mismo. depósito. Otorgue el plan de alta de enfermería sobre los siguientes aspectos: cuidados que debe continuar en el domicilio y/o unidad médica. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios 2660-009-005. Integre la documentación al expediente clínico y compruebe las indicaciones médicas. Comunique a Trabajo Social y al Auxiliar de Servicios de Intendencia. prevención de factores de riesgo asociados con su padecimiento. así como acciones a realizar en caso de aparecer. • • • • • • Página 20 de 188 Clave: 2660-005-004 . Establezca coordinación con la Asistente Médica para que efectúe los trámites administrativos correspondientes. identificación de signos y síntomas tempranos de complicaciones. depósito y entrega de cadáveres. Retire o nulifique los registros correspondientes al paciente que egresó.• Entregue el cadáver y las hojas clave (2660-003-005) para el “Tránsito. órganos y extremidades anatómicas”. Informe del egreso del paciente al Departamento de Nutrición y Auxiliar de Servicios de Intendencia para que se realicen las actividades correspondientes. para las investigaciones conducentes. cuna e incubadora Concepto: Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama. Consulta externa.2. otro hospital o defunción. Verifique que se entreguen todas las pertenencias del paciente. • • • • • • • • Clasifique el egreso de la siguiente manera: Otro servicio. Unidad de Medicina Familiar. realizar el aseo de la unidad del paciente.1 Técnicas básicas preparar de la cama. 3. • • • Medidas de Control y Seguridad. cuna o incubadora. Verifique la identidad de la persona a la que se entrega el paciente y recabe firma de recibido.2. con o sin paciente. óbitos. Verifique que el equipo portátil esté en buenas condiciones de uso. Página 21 de 188 Clave: 2660-005-004 . Dé cuidado posterior al equipo y mobiliario. Anotar el egreso en el censo diario de pacientes hospitalizados (f-4-30-20). Informe a Trabajo Social en caso de abandono del hospital por parte del paciente. Solicite al personal Auxiliar de Servicios de Intendencia. Evite movimientos bruscos. al Auxiliar de Servicios de Intendencia en piso. en caso de egreso por traslado del paciente a otro hospital (Incubadora o adulto en estado crítico). para las investigaciones conducentes. Técnicas básicas para la atención del paciente 3. Objetivo; Ofrecer bienestar y seguridad física y emocional al paciente. Principios: Un ambiente agradable y limpio favorece la adaptación del individuo a un medio ambiente extraño. La limpieza de los artículos en contacto con el paciente, disminuye el riesgo de infección intrahospitalaria. Equipo estándar: Ropa limpia: una colcha, dos sábanas, un hule clínico, una sábana clínica, una funda, un cobertor, una toalla, pijamas, batas y pañales, sujetadores, tánico para ropa sucia, barandales de acuerdo con la edad y las condiciones generales del paciente. Medidas generales de seguridad y control: • • • • • • • • • • Realizar la técnica de lavado de manos antes y después del procedimiento. Cumpla las reglas de asepsia al retirar y depositar la ropa de cama donde corresponda (tánico y cuarto séptico). Cambie el cobertor cuando esté sucio o el paciente haya sido dado de alta. Evite que la cama quede con arrugas o bordes. Solicite la participación del paciente para la realización del procedimiento Verifique que el personal Auxiliar de Servicios de Intendencia realice el aseo y la descontaminación de la unidad al egreso del paciente. No sacuda la ropa de cama para no diseminar los gérmenes. Evite el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la misma. Elimine la presión excesiva de las ropas de cama sobre el paciente. Informe de las descomposturas observadas en la unidad para proporcionar el mantenimiento preventivo y correctivo. Página 22 de 188 Clave: 2660-005-004 En el área de neonatología: Instrucciones de operación • • • • • Verifique que las incubadoras mantengan la concentración de oxígeno y temperatura indicadas, mínimo cada horas. Cubra correctamente las plataformas metálicas de la incubadora. Considere la cabecera de la incubadora como área limpia y la de los pies como sucia. Evite manejos bruscos en el niño. Evite levantar la cúpula de la incubadora cuando ésta esté ocupada. 3.2.2 Cama cerrada Instrucciones de operación • Coloque la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de ésta quede al nivel del borde de la piesera del colchón. Introduzca debajo del colchón la parte superior de la sábana y fíjela en la esquina formando una cartera. Sitúe la sábana clínica en el tercio medio de la cama, centrándola transversalmente. Estire las dos piezas e introduzca los extremos debajo del colchón (lado proximal). Pase al lado contrario de la cama y realiza las mismas maniobras. Coloque una sábana estándar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior del colchón, del lado proximal, céntrela y extiéndala. Ponga el cobertor 25 centímetros por abajo del borde superior del colchón y extiéndalo en la misma forma que la sábana anterior. Sitúe la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que éste. Haga con la sábana un doblez sobre sí misma y otro sobre el borde superior del cobertor y la colcha. • • • • • • • • Página 23 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • Estire las ropas e introduzca las tres piezas debajo del borde inferior del colchón y hacer la cartera lateral. Pase al otro lado de la cama, extienda las prendas y realiza las mismas maniobras. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera. Nota: El tendido de la cuna se efectúa de igual manera usando la ropa correspondiente. • El uso del cobertor será opcional, según las condiciones del paciente y del ambiente. 3.2.3 Cama abierta Instrucciones de operación • • Realice los mismos pasos descritos para la cama cerrada. Forme una cartera con el doblez superior y bájelo al borde inferior del colchón; sin soltar las prendas, llévelas nuevamente a la mitad del primer doblez que dando tres partes iguales; las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera. • Instrucciones de operación • • • • • • Realice los mismos pasos descritos hasta el inciso para la cama cerrada. Tome el extremo superior y proximal de la carpeta llevándolo al centro y en forma longitudinal de la cama. Pase al extremo distal de la cama y realice las maniobras del punto anterior. Tome la parte superior del triangulo hacia el borde inferior del colchón y sin soltarlo regréselo al borde formado por el doblez de la ropa. Coloque en la parte superior proximal del colchón en forma diagonal una toalla de felpa y un riñón. Proteja la parte superior interna de la cabecera de la cama con la almohada. Nota: El tendido de la cuna se realiza de la misma manera que la anterior, con la ropa correspondiente y agregando dos sujetadores. Página 24 de 188 Clave: 2660-005-004 Retire la almohada o deslícela hacia el lado distal. dóblela y colóquela en el tánico (si se va a cambiar).2. Página 25 de 188 Clave: 2660-005-004 . Retire el camisón sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y coloque el limpio en el mismo orden. la sábana clínica. Nota: el cambio de ropa en la cuna ocupada se lleva a cabo en la forma anteriormente descrita y con la ropa respectiva. Retire el cobertor. Ayude al paciente a pararse al lado limpio de la cama y termine de colocar el camisón limpio trasladándose al lado opuesto. dóblelo y colóquelo en la silla. si se retira.3. el hule y la sábana clínica siguiendo los pasos para cama cerrada. Coloque la sábana base. Doble en acordeón hacia la línea media de la cama. detenerse o sujetarse de la cabecera o barandal respectivo. el hule previa limpieza y la sábana base. Mueva al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse. Retire la colcha.5 Cama ocupada Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Afloje las ropas de la cama del lado proximal y del distal. Deje cubierto al paciente únicamente con la sábana superior. Fije sábanas base hule y la sábana clínica. Instale la sábana superior deslizando la sucia simultáneamente. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera del paciente. quite la funda. dóblela y deposítela en un tánico. el extremo distal. Retire la ropa sucia y deposítela en el extremo inferior de la incubadora. Nota: cuando se arregla la incubadora sin paciente se levanta la cúpula para facilitar el procedimiento. coloque en el interior un lienzo húmedo y otro seco. Limpie la superficie expuesta del colchón con el lienzo húmedo y secar con el otro lienzo. Cambie al paciente al lado proximal limpio. Coloque la sábana clínica limpia en acordeón hacia la línea media del colchón y extienda del lado proximal. Limpie con el lienzo húmedo la parte externa superior de la incubadora y la cómoda. Haga las carteras de la cabecera y de los pies e introduzca el resto de la ropa debajo del colchón. Abra las mangas proximales de la incubadora e introduzca las manos para aflojar la ropa iniciando por la cabecera. la piesera y el lado proximal. Cambie de ropa al niño dejándolo cómodo y seguro.2.6 Incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Introduzca la ropa limpia por el orificio superior de la incubadora. Repita los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario. Asee la parte interna de la cúpula con el lienzo húmedo y seque con el otro. Retire el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cierre las mangas de la misma.3. Página 26 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque al niño en el extremo distal y doble la sábana sucia en acordeón hacia la línea media del colchón. La limpieza exhaustiva de la misma la hará el personal de Intendencia al dar de alta al paciente. tijeras. esponja. La acción química del jabón elimina la grasa. recipientes con solución jabonosa y antiséptica. gasas. proporcionar confort y bienestar. eliminar microorganismos. El agua templada favorece la relajación muscular produciendo efecto sedante al paciente. pasta dentrífica. cepillo de dientes.3. equipo especial según las condiciones del paciente y las órdenes médicas. torundas. según el caso). Página 27 de 188 Clave: 2660-005-004 . Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Verifique que no exista contraindicación médica. Equipo y material: Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres. librillo jarras para agua caliente y fría. polvos neutralizantes de malos olores (talco. fomentar hábitos higiénicos. La fricción favorece la vasodilatación periférica. abate lenguas (de acuerdo con el procedimiento). toalla fricción o estropajo. peine o cepillo para cabello. Evite corrientes de aire y enfriamientos. tánico. Objetivo: Eliminar los malos olores. Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas. bata y en casos específicos. cubre bocas. jabón y jabonera. cómodo. evitar la formación de úlceras por decúbito. mujeres y menores. estimular la circulación sanguínea. Principios: La piel y las mucosas limpias e íntegras constituyen la primera línea de defensa contra agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas. riñón. hisopos. Vigile la temperatura del agua durante todo el procedimiento. gorro.3 Higiene del paciente Concepto: Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad al paciente. bolsa para desechos y toallas de papel. Mantenga vigilancia continua cuando el paciente o familiar realicen el procedimiento. cubeta. bicarbonato de sodio y otros). Respete la individualidad del paciente. apósitos. lubricantes. pinza forcipresión. guantes. rastrillo. toallas. corta uñas. • Página 28 de 188 Clave: 2660-005-004 . Acompañe al paciente a su cama e instálelo cómodamente. Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente. aseo de cavidades.3. corte de uñas. Coloque una silla dentro del baño si el estado del paciente lo requiere. Instale al paciente para que se bañe o apoye en el baño. Lleve al paciente con sus artículos personales al área de regaderas. Vigile al paciente durante el procedimiento indicándole que cierre la puerta sin seguro por su seguridad. mediante la previsión. Valore y registre la existencia de infecciones y lesiones. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” al término del procedimiento. y notifíquelo al médico. Verifique o ayude al paciente a vestirse y complete las medidas higiénicas (peinado. Verifique que haya agua fría y caliente en la instalación. traumatismos. Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes.1 Baño de regadera Instrucciones de operación • • • • • • • • • Revise que exista tapete antiderrapante. 3. Regule la temperatura del agua. Ayude al paciente a retirar su ropa. Haga las anotaciones correspondientes en las hojas de “Registros Clínicos.• • • • • Evite. lesiones y exposiciones prolongadas de medios físicos. desodorización y lubricación de la piel) una vez terminado el baño. 3. Página 29 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . la parte que cuelga hacia abajo dóblela también sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede sustituirse ésta por la esponja o el estropajo) e imprégnela de jabón evitando el escurrimiento. Acomode al enfermo diagonalmente con la cabeza hacia abajo sobre el borde superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombros del paciente cuando se vaya a lavar el cabello.2 Baño de esponja Instrucciones de operación • • • • • • • Lávese las manos y cálcese los guantes. Coloque el cojín de Kelly sobre el espacio superior de la cama que está libre (si no hay cojín improvisar con hule clínico) y la parte inferior introducirla en la cubierta que está debajo de la cabecera de la cama. doble la parte sobrante sobre la palma de la mano deteniéndola con el dedo pulgar. Lave. dóblelos y colóquelos en el respaldo de la cama y deje la sábana superior cubriendo al paciente. Tapone los oídos con una torunda de algodón y vierta agua con el riñón sobre la cabeza. Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por de bajo de la barba. las orejas y el cuello con la toalla para fricción haciendo movimientos suaves y rotatorios. Cuide de la privacidad del paciente y ofrézcale cómodo y orinal. cubriendo el cojín con los extremos de la misma. Afloje y retire colcha y cobertor. procure que los laterales del hule quede elevado para que el agua escurra hacia la cabeza. enjuague y seque la cara. Retire la ropa del paciente (pijama o camisón) y colóquelos en el depósito de ropa sucia. Enjabone y friccione con las yemas de los dedos y enjuague haciendo esta maniobra cuantas veces sea necesario. Utilice una toalla para fricción. humedeciendo el cabello.3. tome la mitad de ésta en la mano derecha cubriéndolos dedos excepto el pulgar. Mezcle el agua fría y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida por el paciente. Deslice la toalla debajo del brazo e iniciar el lavado por la mano. el material necesario para el lavado de genitales. lo hará la enfermera siguiendo la técnica correspondiente. Haga lo mismo con la otra extremidad pélvica (en caso necesario hacer el corte de uñas) Proporcione al paciente. enjuague y seque. si éste realizó la maniobra señalada en el inciso anterior. si el estado del mismo paciente lo permite. Gire al paciente en decúbito lateral. la espalda y los glúteos sin tocar los genitales. lubrique y desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. Lave las manos al paciente. Resbale la sábana hasta pubis. Lubrique y la región aseada. Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de cama ocupada. deje caer el cojín de Kelly o el hule en la cubeta. Coloque camisón o saco de pijama limpio y deje al paciente en decúbito dorsal.• • • Retire las torundas de los oídos. • • • • • • • • • • • • • Página 30 de 188 Clave: 2660-005-004 . eleve la cabeza del paciente. colocando encima la toalla. flexionando ésta. lave. enjuague y seque la nuca. coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la cama. Otorgue medidas de seguridad específicas: Cambie el agua cuantas veces sea necesario. lave. Ayude al paciente en el arreglo del cabello y afeitado de la cara si lo requiere. lave. enjuague. tenga especial cuidado en los pliegues y el ombligo. en caso contrario. Proporcione al paciente bienestar y confort. Lubrique la región aseada. continúe con el antebrazo hacia arriba hasta hombro y axila. Recorra la almohada hasta que la cabeza descanse en ella. envuelva con la toalla la cabeza del paciente. enjuague y seque tórax y abdomen. haga lo mismo en el otro brazo. Instale toalla debajo de la pierna. seque. Coloque al paciente sobre el colchón de la artesa y proceder al aseo de las cavidades con torundas e hisopos húmedos y secos en forma alterna. tenga cuidado con la limpieza de los pliegues naturales. enjabónelas. enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies. Acomode al paciente en la posición libremente escogida. llevando consigo sus artículos personales.3. oídos y narinas). Retire la ropa del paciente y colóquelo al centro de la artesa utilizando la sábana clínica como protector antiderrapante. lávelas y enjuáguelas. Página 31 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . Movilice al paciente a decúbito lateral y arremangue el camisón. apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda.3. vista. acerque al paciente al borde de la artesa. proporcionándole bienestar y comodidad. • • • • • 3. Baño de regadera modificado (artesa) Instrucciones de operación • • Traslade al paciente envuelto en sábana (tipo momia). proceda a lavar y secar el cabello. antes de ingerir alimentos o después de que se le haya proporcionado el orinal o cómodo. la jabonera. 3. hasta dejar éstas limpias (ojos.4 Lavado de manos Instrucciones de operación • Realice este procedimiento en pacientes incapacitados para hacerlo por si solos. la jabonera y el jabón.3. Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8. Lubrique. Enjabone. peine y realice corte de uñas si es necesario. coloque sobre ella el lavamanos. el jabón y con la toalla seque las manos. Introduzca las manos del paciente. Extienda la toalla sobre la cama a un lado del paciente. Retire el lavamanos. Regrese al paciente a su cama. Utilice aspirador si el caso lo requiere. acerque el riñón o recipiente a la barba y en caso necesario enseñe al paciente a efectuar el cepillado. Cuando el paciente use prótesis. reciba ésta en una toalla desechable. Revise las condiciones de las encías antes de instalar la prótesis.3. Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombres del paciente. Indíquele se seque los labios o asístalo para ello. Proporcione el cepillo con crema dentrífica y un vaso de agua. Página 32 de 188 Clave: 2660-005-004 . proceda a cepillarla en agua corriente y devuélvala al enfermo para su instalación. Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abate lenguas para controlar la lengua y facilitar la limpieza.3. • • • • • • 3. utilizando suaves movimientos rotatorios para la limpieza. Otorgue medidas específicas de seguridad: Evite golpear la prótesis al lavarla. En pacientes inconscientes y lactantes. Oriente al paciente en el control de su prótesis durante su estancia hospitalaria.6 Aseo bucal (en pacientes inconscientes) Instrucciones de operación • • • Coloque en un abatelenguas o pinza una gasa humedecida con solución bicarbonatada. repetir la operación cuantas veces sea necesario.3.5 Aseo bucal (en pacientes conscientes) Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler o semi-Fowler cuando esté consciente. Ofrezca agua tantas veces como sea necesario. Coloque una toalla bajo el mentón del paciente. Introduzca la pinza o el abatelenguas en la cavidad oral del paciente. cuantas veces sea necesario. coloque en una pinza una gasa humedecida con agua bicarbonatada o antiséptica. • • • • • • • 3. Coloque el cómodo al paciente.8 Aseo perineal en pacientes del sexo masculino Instrucciones de operación • • • • • Colóquese los guantes. Descubra solo la región púbica y lavar la cara interna de los muslos.3. Coloque el cómodo al paciente. indicándole que flexione las piernas y las separe. Vierta el agua sobre la gasa. Descubra solo la región púbica. Lave y seque el escroto y sus pliegues. enjabone con movimientos suaves de arriba hacia abajo. en caso necesario limpiar el ano con papel higiénico antes de lavarlo. 3.3. Vierta agua para retirar el exceso de jabón. colóquela en la parte superior de los labios mayores. Lave la cara interna de los muslos. repita el movimiento cuantas veces sea necesario.7 Aseo perineal en pacientes del sexo femenino Instrucciones de operación • • Cálcese los guantes. Seque la región con gasa o torundas grandes de algodón. Ayude al paciente a girarse sobre si mismo. retire la toalla sanitaria (en caso necesario colóquela en el recipiente de residuos peligrosos. retire el cómodo. sin llegar a la zona rectal. Página 33 de 188 Clave: 2660-005-004 . Envuelva una gasa en una pinza. pídale que flexione las piernas y las separe.• Retire el exceso de humedad. biológico-infecciosos). antes de limpiar la región glútea. Coloque toalla sanitaria en caso necesario. Página 34 de 188 Clave: 2660-005-004 .3. Nota: En caso de tapón ceruminoso y si no hay contraindicación médica. reblandezca instilando gotas de agua oxigenada o glicerina a temperatura corporal. Proteja el cómodo. 3. Envuelva en la pinza una gasa y colóquela en el borde superior de los labios mayores.3.3.11 Aseo vulvar Instrucciones de operación • • • • • Cuide la privacidad del paciente. aspirarlas.• Seque la región. Vierta el jabón a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la caída con la gasa. Asee el pabellón auricular con torundas húmedas y tibias. Descubra únicamente la región que se va a asear. hasta eliminar la secreción existente. si se hace necesario. colóquelo a la paciente y solicite a ésta flexione y separe las piernas. 3.10 Aseo ótico Instrucciones de operación • • Introduzca hisopos húmedos tibios al oído externo con movimientos gentiles y rotatorios. • 3.9 Aseo nasal Instrucciones de operación • Introduzca en la nariz hisopos húmedos y efectúe movimientos rotatorios cuantas veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma. procure no apoyarse en los cornetes para evitar el sangrado. Coloque solución salina hasta modificar la consistencia de las secreciones endurecidas y. Nota: En caso de pacientes ambulatorios lleve al paciente al baño. para fricción y esponja o estropajo. Página 35 de 188 Clave: 2660-005-004 . siguiendo la dirección del tercio inferior de la pierna a los dedos. 3. Levante las extremidades inferiores del paciente y coloque sobre la cama. a nivel de éstas. Lubrique y desodorice dando masaje y siguiendo el sentido de la circulación. Afloje las ropas de cama a nivel de los pies. Extienda y arregle las ropas de cama. si es necesario. jabón. coloque apósito o toalla sanitaria.12 Pediluvios Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Use lavamanos o cubeta de acuerdo con las condiciones y edad del paciente.• • • Enjabone la región deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto. un hule protegido con toalla. Seque la región con gasa. Mezcle el agua en el lava manos en temperatura indicada. Efectúe los siguientes pasos cuando lo requieran los pacientes en reposo absoluto. toalla. de acuerdo con los procedimientos establecidos. la esponja y el hule. hasta el último movimiento. Enjuague y seque los pies dejando estos envueltos en la toalla. hasta en tanto se retira el lavamanos. Introduzca los pies del pacientes en el agua y lavarlos las veces que sea necesario. la jabonera. con movimientos semejantes a los anteriores. Aplique agua a temperatura corporal para retirar el jabón. Limpie y corte las uñas si es necesario. retirar el cómodo y arreglar la ropa. procurando que escurra en el cómodo. solicítele que se siente y utilice una cubeta para efectuar el procedimiento. dóblelas en acordeón sobre sí mismas y hacia arriba hasta las rodillas dejando los pies descubiertos. Proporcione comodidad al paciente. desechando la gasa tantas veces como sea necesario.3. Objetivos: Proteger de accidentes al paciente hospitalizado.4 Seguridad y protección del paciente Concepto: Son los mecanismos que realiza el personal de enfermería para garantizar la atención libre de riesgos que otorgue tranquilidad y confianza al paciente y a sus familiares. Proporcione masaje en la espalda del paciente. Proporcionar apoyo emocional y seguridad física a pacientes y familiares. Lave las manos y la boca del paciente. barba y nariz. frente. mejillas. 3. Asee la cara con un paño húmedo y a la temperatura adecuada. Asee genitales externos. Asista al paciente en el arreglo del cabello.14 Aseo vespertino Instrucciones de operación • • • • • • • Ofrezca al paciente el cómodo u orinal.13Aseo matinal Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler si no hay contraindicación médica. 3. siguiendo el orden de ojos.3. controle la iluminación y evite ruidos. Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritación de la piel. Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos establecidos.3. Retire el cómodo y proceda al lavado de manos. Página 36 de 188 Clave: 2660-005-004 . Favorecer el funcionamiento de aparatos y sistemas del cuerpo. Favorezca la ventilación.3. de acuerdo con los procedimientos establecidos. para identificación. Página 37 de 188 Clave: 2660-005-004 . Vigile periódicamente la coloración y temperatura de la piel. protección y seguridad del paciente. almohadas. bolsas de arena de diferentes tamaños. antifaz pediátrico. cinturones de seguridad. etiquetas y otros. realice las acciones conducentes de acuerdo con el caso. collares. La mecánica corporal debidamente utilizada facilita la movilización. algodón o guata Medidas generales de protección y seguridad. Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad. sujetadores. almohadillas. chalecos. brazaletes. tela adhesiva. Descubra solamente la parte indicada al darle cualquier posición al paciente. Respete y proteja la individualidad del paciente. gleiros y sábanas. sillas de ruedas con frenos. y en los cadáveres. tintura de benjuí. Mantenga limpia. neumáticos de diferentes formas y tamaños. lubricantes para la piel. seca y lubricada la piel del paciente. Explique al paciente y a los familiares el propósito del procedimiento de acuerdo con su edad y si las condiciones generales lo permiten. el aspecto de la región y las condiciones generales del paciente. quirúrgicos y pediátricos.Principios: Una situación desconocida causa temor y desconfianza. férulas y otros. Equipo y material: Camas y camillas con barandales y frenos. Extreme las precauciones de identificación en los pacientes inconscientes. tarjetas. pulseras. talco y lociones. Integre el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llévelo a la Unidad del paciente. • • • • • • • • • • • Compruebe el óptimo funcionamiento del equipo y material antes de usarlos. Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. vendas. Cambie de posición al paciente cada dos horas como mínimo y evite la presión continua en las diferentes regiones anatómicas. cuando se le traslade. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso.4. sin lesionarlos con alfileres o presiones excesivas. considerando el número de cama. reciba o entregue. • • • • Página 38 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verifique al ingreso del paciente los datos de identidad de los diferentes formatos del Expediente clínico. numero de afiliación) y diagnostico del usuario a quien brinde la atención. Extreme las medidas de seguridad en pacientes pediátricos. nombre de la madre. tirillas. con el personal de Trabajo Social. sedados o con movimientos involuntarios. pulseras. edad. Elabore y coloque tirillas de identificación tanto al producto como a la madre dentro de la sala de expulsión. Instale la tarjeta de identidad del paciente en la unidad asignada durante toda la estancia hospitalaria. freno. excitados. peso y sexo de producto (utilizando la designación completa de hombre o mujer). cinturones de seguridad y otros). cédula. tarjetas y otros). con el familiar si está presente. Médico o Auxiliar de Servicios de Intendencia y con los documentos administrativos del propio paciente (Expediente clínico. cuando las condiciones de estos así lo requieran (barandales. si la edad y las condiciones generales lo permiten o con los familiares si es posible.1 Identificación del paciente Instrucciones de operación • • Asegure la identidad (nombre. collar y con el propio paciente. Corrobore la identidad del paciente cuantas veces se le otorgue atención. Realice el egreso del paciente en el servicio confrontando los datos de identidad con el paciente. pulsera. • • 3. sexo.• • Sujete correctamente a los pacientes para evitar accidentes. si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten. Instale y asegure los accesorios para la protección del paciente. Vigile el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. Proporcione bienestar físico y/o psicológico. Evalué su habilidad y fuerza física. Movilice con seguridad sondas o equipo médico de ser necesario. Use la mecánica corporal correctamente.4. Colóquese guantes según sea necesario.4 2 Cambio de posición a los pacientes Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Explique al paciente que se realizara un cambio de posición. Dé la explicación pertinente al paciente para que sepa cómo puede ayudar. Use los barandales según sea necesario. Mantenga la alineación corporal y/o realizar movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal. Evite compresión sobre determinadas zonas de la piel y facilitar la realización de algún procedimiento. 3.3. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales.3 Mover un paciente hacia arriba de la cama. Instrucciones de operación • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con personal adicional o en su caso (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Solicite ayuda al Auxiliar de Servicios de Intencia para mover a personas pesadas o que no puedan colaborar en el movimiento. Página 39 de 188 Clave: 2660-005-004 . para evitar caídas. Integre a la familia en caso de personas con padecimientos crónicos. Evalué la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento. Eleve a cabecera de la cama y proporcione los dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posición. Incline el tronco hacia delante desde la altura de las caderas. Desplace a la persona hacia arriba de la cama. Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama. desplace a la persona hacia la cabecera de la cama. Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela desde los hombros hasta los muslos de la persona. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada. rodillas y los tobillos. Solicite al paciente tense los músculos. Coloque un brazo debajo del cuello y hombro de la persona y el otro debajo de sus muslos y solicite cruce sus brazos sobre el tórax. cuando la persona es incapaz de colaborar. Garantice el bienestar de la persona. Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la cama. cada enfermera debe doblar o enrollar la sábana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo más cerca posible del cuerpo del paciente. Flexione las caderas. Ubíquese una enfermera a cada lado del paciente. Colóquese de cara a la dirección del movimiento y consiga un apoyo amplio. de forma que pueda usarlos para empujar. cruce sus brazos sobre el pecho. solicite la ayuda de otra persona. • • • • • • • • Página 40 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • • • Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que el paciente pueda tolerar. Sujete la sábana junto a los hombros y muslos del paciente. Retire la almohada y colocar en la cabecera de la cama. Use una sábana clínica en el caso de que sean dos enfermeras las que realicen el cambio de posición. Retire la almohada y coloque en la cabecera de la cama. Solicite al paciente que tense los músculos. las rodillas y los tobillos. Instrucciones de operación • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Consiga un apoyo amplio. • • • • • Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de éstos hacia el lado de la cama. Colóquese lo más cerca posible del lado hacia el cual vamos a mover al paciente. Página 41 de 188 Clave: 2660-005-004 . juntas y con las palmas hacia arriba.4 Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama. Incline tronco hacia delante. coloque su otro brazo debajo de las escápulas con la palmas hacia arriba y tirar de éstas hacia el lado de la cama.4. Coloque los brazos y las manos por debajo de las escápulas del paciente. desde las caderas. Sitúe los brazos del paciente sobre su pecho. para lo cual se adelante un pie y se sitúa el peso del cuerpo sobre dicho pie. Coloque el brazo más cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del hombro más alejado. Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que la paciente pueda tolerar.3. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada a la vez que tiramos del paciente directamente hacia nosotros. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Colóquese guantes según sea necesario. de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente hacia el lado de la cama. Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos citados con anterioridad. 4. • • • Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela bajo el tronco y los muslos de la persona. para tirar de él hacia un lado de la cama. Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio. en el borde de la misma. Eleve la piecera de la cama 30º. Suba los barandales (si existen). con las palmas de las manos apoyadas sobre la cama. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales.• Garantice el bienestar del paciente. Nota: Use una sábana clínica para la tracción.5 Ayudar al paciente a sentarse en la cama. Enrolle la sábana lo más cerca posible del cuerpo del paciente y se tire primero de los hombros y después de los muslos hacia un lado de la cama. mientras este se levanta y coloque una almohada bajo sus hombros. Arregle la ropa de cama según se requiera. • Página 42 de 188 Clave: 2660-005-004 . hasta situarla entre ambos omóplatos. Instrucciones de operación • • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. en línea recta al hombro del paciente y úsela para empujar. Coloque la mano más próxima al paciente por encima de su hombro más alejado de nosotros. levante el barandal lateral y muévase hacia el lado opuesto de la cama. Coloque la mano libre sobre la cama. coloque almohadas bajo las rodillas Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentada o según lo tolere. Colóquese guantes según sea necesario. Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados. Mueva las piernas y pies de acuerdo a lo descrito previamente. 3. ponga un brazo debajo del brazo de éste y alrededor de la espalda y el otro por debajo de sus muslos.4. Colóquese guantes según sea necesario. Contraiga los músculos y girar los muslos del paciente en dirección deseada. de cara a nosotros. Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama. Pida que apoye ambos pies en el banco de altura. Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama. hasta la posición más alta posible. adopte una base de apoyo amplia.6 Sentar al paciente en el borde de la cama. junto a las rodillas. Página 43 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivo: Proporcionar comodidad y mejorar la funcionalidad de aparatos y sistemas que permita identificar los puntos de apoyo para efectuar procedimientos específicos en el paciente Principios: Cualquiera que sea la posición que se otorgue deberá alinearse al cuerpo.5 Posiciones del Enfermo Concepto: Posturas que se emplean en diversas situaciones terapéuticas. quirúrgicas y patológicas para efectuar procedimientos específicos en el paciente. • • • • 3. Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio adecuado y se encuentre cómodo. Levante la cabecera de la cama despacio. Cubra piernas y pies. Instrucciones de operación • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con equipo especial (cuando se cuente con personal de camillería) .3. Ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. 5. Coloque un dispositivo de apoyo por ejemplo una toalla enrollada. Reducir al máximo la presión sobre la piel. 3. contra los pies del paciente.1 Posición de Fowler Instrucciones de operación • • • • • • • • Pida al paciente flexione ligeramente las rodillas antes de alzar la cabecera de la cama. Coloque una o dos almohadas bajo las piernas que abarque desde las rodillas hasta los tobillos Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén flexionadas. con un mínimo de contacto en los rebordes óseos. Toda posición debe tener una respuesta. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. 45º o al ángulo requerido o solicitado por el paciente. Coloque una almohada delgada bajo la cabeza del paciente o descanse la misma directamente sobre el colchón.Medidas de seguridad y control • • • • • Verificar que no se obstruya o limite el movimiento de las articulaciones La presión sobre nervios periféricos o su estiramiento pueden causar perdidas sensitivas o motoras. Alce la cabecera de la cama 30º. Verificar que no se obstaculicen las vías respiratorias. Coloque almohadas si es necesario bajo las manos y antebrazos hasta el codo. Página 44 de 188 Clave: 2660-005-004 . Compruebe que las caderas están situadas justo donde se articula la cama al alzar la cabecera. 3 Posición en decúbito prono Instrucciones de operación • • • • • Coloque la cama en posición horizontal. dificultad respiratoria. signos de úlceras por presión.5. Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén ligeramente flexionadas. que abarque desde las rodillas hasta los tobillos. Sitúe en el caso de que el paciente está inconsciente o presenta parálisis de las extremidades superiores las manos y los antebrazos (no los brazos) elevados sobre almohadas. Coloque el tobillo y el pie más cercano del paciente por encima del otro pie y tobillo. Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire.5. contracturas. tensión de la musculatura del hombro. • 3. 3. Cruce el brazo más cercano del paciente por encima de su pecho.2 Posición de decúbito dorsal o supino Instrucciones de operación • • • • • Coloque una almohada de espesor adecuado bajo la cabeza y hombros del paciente. Colóquese la enfermera en el lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y la más cerca posible de la cama. Página 45 de 188 Clave: 2660-005-004 .• Registre los cambios de posición y manifestaciones clínicas tales como. en pacientes que no puedan mover los brazos. Registre los cambios de posición y cualquier signo de zonas sometidas a presión o de contracturas. Apoye los pies del paciente sobre una toalla enrollada. coloque barandal de seguridad. Coloque una almohada bajo las piernas. y flexión de la muñeca. acercándolo al borde de la cama. edema de manos y brazos. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. 5. Coloque una almohada o cojín de posición bajo la pierna y muslo superior de forma que la extremidad esté en plano paralelo a la superficie de la cama. Posición de Trendelenburg Instrucciones de operación • Coloque la cama en posición horizontal. Coloque una mano del paciente bajo su cadera distal. • • • • • • • 3. Mueva al paciente (cuando se cuente con personal de camillería) al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire. de tal manera que la cabeza y cuello estén alineados con el tronco. la otra bajo su hombro proximal. la otra bajo su hombro proximal. Página 46 de 188 Clave: 2660-005-004 .4 Posición en decúbito lateral Instrucciones de operación • • Coloque la cama en posición horizontal. Coloque una almohada o cojín de posición bajo el brazo superior. colocar barandales de seguridad. coloque una almohada desde debajo de las rodillas hasta los tobillos. Gire al paciente por completo hasta apoyarlo sobre su abdomen.5. Gire la cabeza del paciente y coloque una almohada bajo su cabeza y bajo el abdomen un rollo o almohada para prevenir la hiper-extensión de la curvatura lumbar. Coloque una almohada bajo la cabeza del paciente. acercándolo al borde de la cama. Gire al paciente de manera que su cuerpo quede viendo hacia la enfermera. Colóquese la enfermera del lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y lo más cerca posible de la cama.• • • Coloque una mano del paciente bajo la cadera distal.5. 3. Coloque una almohada o cojín de posición a lo largo de la espalda del paciente para dar estabilidad a la posición. 5.• • • Coloque al paciente en decúbito dorsal. Ayude a la paciente a colocar sus piernas en el sitio adecuado en el caso que se utilicen pierneras.7 Posición ginecológica Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal. 3. los brazos cruzados por encima de la cabeza.5. Cubra cada pierna dejando expuesta únicamente la región genital. Coloque si es necesario cojines para fijar la posición del paciente 3. Coloque una almohada por debajo del tórax para proporcionar apoyo. Coloque el brazo que esta bajo el cuerpo longitudinalmente por detrás de la espalda. Levante la piecera de la cama entre 30 y 45º. y el otro brazo flexiónelo y coloque la mano debajo de la mejilla.6 Posición de Sims Instrucciones de operación • Coloque al paciente en decúbito lateral (izquierdo derecho) con la rodilla superior ligeramente flexionada hacia el abdomen.8 Posición genupectoral Instrucciones de operación • • Apoye al paciente a colocarse de rodillas con la parte superior del tórax descansando en la cama. apoyada en la cama coloque la pierna inferior ligeramente flexionada sin igualarla con la pierna superior. Cubra a la paciente del pecho y abdomen hasta por encima de las caderas. Página 47 de 188 Clave: 2660-005-004 . Indíquele que flexione las rodillas y rote los muslos ligeramente hacia fuera. • 3.5. temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetadas. Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama. Objetivos: Disminuir el riesgo de que el paciente se lesione a si mismo o a otras personas. Coloque bajo los hombros del paciente una almohadilla o un cojín para posiciones. Medidas de seguridad • Proporcionar al paciente el ambiente privado aunque adecuadamente supervisado. en especial quienes ya las han sufrido o que dadas sus características físicas.6 Prevención de caídas Concepto: Precaución especial en pacientes que presentan riesgo de caídas. • • • Página 48 de 188 Clave: 2660-005-004 .5. cuando se realice manualmente. 3. psicológicas y sociales son susceptibles de verse afectados por este tipo de accidentes.9 Posición de Rossier Instrucciones de operación • • • Coloque la cama en posición horizontal. Proteger al paciente. en situaciones de emergencia o durante el traslado. en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física. Vigilar color. Coloque al paciente en decúbito dorsal alineando sus extremidades.3. Utilizar una sujeción adecuada. Principio: En general todos los pacientes atendidos en un hospital corren el riesgo de tener caídas. Mantener la seguridad. de tal manera que el cuello este en hiperextensión. 4 Con férula de sujeción • • Use la férula adecuada al tamaño del miembro que se va a inmovilizar y protegerla con algodón o guata y venda.6.6. Página 49 de 188 Clave: 2660-005-004 . verifique la movilización moderada del paciente. Anude las cintas posteriores y entrecruce las laterales fijando los extremos a las soleras de la cama o cuna.3 Con chaleco Instrucciones de operación • • • Coloque el chaleco al paciente con las cintas hacia atrás sin hacer presión. dóblela a la mitad y colóquela sobre la cuna o cama. Retire el brazalete.1 Sujeción con brazalete Instrucciones de operación • • • • • Efectúe las medidas generales de protección y seguridad necesarias. verifique las condiciones de la piel y en caso necesario aplique tintura de benjuí.2 Con sujetador Instrucciones de operación • • Descubra el miembro que se va a inmovilizar y coloque el sujetador intercalando las lengüetas sobre el miembro a nivel de la articulación. Centre el brazalete longitudinalmente en la articulación a inmovilizar. 3. aplique talco con algodón o guata. 3. 3. Fije las cintas laterales del sujetador a las soleras de la cuna o cama.3. Seleccione la sábana (clínica o estándar) de acuerdo con la estatura del paciente. Vigile las condiciones locales de los miembros sujetos.6.6. Asegure la férula haciendo descansar la articulación en la parte media de la misma y fije el miembro a ésta. ajuste y anude sin ejercer presión para evitar lastimar al paciente o modifique la circulación. Descubra el miembro que se va a inmovilizar. Objetivo: Evitar lesiones vasculares y como consecuencia isquemia en el paciente.• Verifique que el procedimiento anterior no obstruya la circulación 3. talón. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Mantenga libre la cama de cualquier cuerpo extraño capaz de irritar la piel. excoriaciones. Estire o cambie las ropas de cama cada vez que sea necesario. tobillos. Identificar el estado de la piel: sequedad. codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión. 3. sensación de picor o dolor y prominencias óseas (sacro.1 Prevención de Ulceras por Decúbito Instrucciones de operación • • • Lleve a cabo las medidas generales de protección y seguridad requeridas. temperatura e induración. maceración. Medidas de seguridad • • • • • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida. Principios: La fuerza que se ejerce de manera perpendicular a la piel provoca inmovilidad en el paciente La fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produce roses por movimiento o arrastre. Registrar el estado de la piel durante el ingreso del paciente y diariamente.7. Página 50 de 188 Clave: 2660-005-004 .7 Prevención de Ulceras por Presión Concepto: Es la destrucción de tejido que ocurre cuando se restringe la irrigación sanguínea en una zona determinada debido a presión excesiva y prolongada. eritema. Evitar dar masajes en el punto de presión enrojecidos. fragilidad. en especial la de regiones prominentes. Movilice al paciente con frecuencia y dele masaje por regiones en todo el cuerpo.• • • • • • • Mantenga seca la piel. Mejorar el funcionamiento de otros sistemas orgánicos. aumentar o mantener el tono y la fuerza de los músculos. Aplique protectores para prominencias óseas. para eliminar el exceso de humedad. si es necesario. Coloque neumáticos en los apoyos óseos cuando sea necesario. Disminuir el riesgo potencial de lesiones de la piel por falta de movilización. y evite la fricción en los pliegues. fíjelas para evitar su desplazamiento. Al inicio de la deambulación deberá ser asistida. Principios: La actividad constante favorece el funcionamiento de aparatos y sistemas. Aplique barreras de protección. El ejercicio moderado favorece la circulación sanguínea. Verifique los espacios para realizar la deambulación. El reposo intermitente y periódico en cama limita la actividad muscular. 3. enrojecimiento o dolor articular. Realice cambios de posición cada dos horas. Ayudar al paciente a deambular con o sin dispositivos de apoyo. Haga uso de almohadas y almohadillas como protección para evitar las presiones y como apoyo en las posiciones. Medidas de seguridad • • • • Valore el grado de movilidad de las articulaciones requeridas para deambular o para realizar ejercicio. Página 51 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivos: Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones.8 Ejercicio y deambulación asistida Concepto: Serie de movimientos coordinados para restaurar. Valore la presencia de contracturas. Mueva el brazo sobre el cuerpo hasta tocar la mano del paciente. Página 52 de 188 Clave: 2660-005-004 . los movimientos rápidos pueden producir lesiones.3. Sujete la mano del paciente. lenta y rítmicamente. Coloque el brazo a nivel del hombro (90°) y flexione el codo de forma que el antebrazo forme un ángulo recto con el colchón. Repita los movimientos con el brazo contrario.8.2 Ejercicio de hombros y codos Instrucciones de operación • • • • • • • • Mueva el brazo del paciente hacia arriba. después enderécela. Separe el brazo del cuerpo y diríjalo hacia la cabeza. Evite mover una parte del cuerpo más allá del grado de movilidad existente. 3. Movilice las partes del cuerpo suave. Coloque al paciente en decúbito supino y regréselo a esta posición después de cada movimiento. hasta que su mano esté bajo la cabeza.1 Ejercicios pasivos Instrucciones de operación • • • • Sujete con firmeza las extremidades del paciente por encima y por debajo de la articulación para prevenir tensiones a lesiones musculares.8. espasticidad o rigidez. dirija la mano hacia arriba (no mover el hombro). Sujete la muñeca con una mano y con la otra movilice la articulación y los dedos. Flexione el codo hasta que los dedos toquen la barbilla. estire la rodilla. la enfermera debe situar sus dedos sobre los del paciente y formar un puño.4 Ejercicios de miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo la rodilla del paciente y la otra bajo el tobillo. 3.5 Ejercicios de tobillo y pie Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo el talón del paciente. Página 53 de 188 Clave: 2660-005-004 . al mismo tiempo flexione los dedos.3. levante el pie de manera ascendente. 3. Coloque una mano bajo el tobillo y la otra sobre el arco del pie. Doble la muñeca hacia delante. extienda los dedos simultáneamente. Levante la pierna y doble la rodilla en dirección del abdomen. Rote la pierna hacia adentro y hacia fuera. apoye la parte interna del antebrazo contra la planta del pie del paciente. Coloque la otra mano bajo la rodilla y sujétela.8.3 Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos Instrucciones de operación • • • • Doble la muñeca hacia atrás. dirigiendo las yemas hacia la palma de la mano. doble los dedos hacia delante y hacia atrás. Coloque una mano en el arco del pie y la otra mano en los dedos del pie del paciente.8. Alinee la muñeca en línea recta con el brazo. gire el pie hacia adentro y luego hacia fuera. Mueva el pulgar hacia fuera y luego crúcelo hasta la base del meñique. baje la pierna.8. apoye la pierna en la cama. Desplace la pierna hacia fuera y luego crúcela por encima de la otra pierna. si no mejora.3.6 Ejercicios del cuello Instrucciones de operación • • • • Retire la almohada. pídale que se sujete de la cintura para aumentar su estabilidad en el caso de que el paciente presente debilidad o inestabilidad moderada. pero no lo deje solo.8. asegurándose de que la cabeza del paciente no golpeará bruscamente con algún objeto. Coloque una mano en cada una de las mejillas del paciente y gire suavemente su cabeza hacia la derecha y a la izquierda. 3. Mueva la cabeza hasta que la barbilla toque el tórax. Valore al paciente en busca de datos de hipotensión ortostática. Entrelace el brazo con el del paciente.8. solicite una silla de ruedas e indíquele que baje su cabeza o ayúdele a adoptar una posición horizontal.7 Deambulación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Coloque vendas elásticas en las piernas si fuese necesario. Asegúrese de que el paciente este bien cubierto con el camisón y de que use calzado apropiado. antes de levantarlo de la cama. Ayude al paciente a ponerse de pie a un lado de la cama o sentarlo al borde de la misma. después vuelva a la posición inicial. Coloque una mano bajo la cabeza del paciente y la otra sobre la barbilla. Página 54 de 188 Clave: 2660-005-004 . Anime al paciente para que camine sin ayuda. 8. que se apoye en las muñecas. 3.8. Mantenga limpios los extremos de las muletas para evitar que se tornen resbaladizas. Página 55 de 188 Clave: 2660-005-004 .9 Deambulación con muletas utilizando ambas piernas Instrucciones de operación • • • Enseñe al paciente a mover el pie y la pierna de un lado y la muleta del otro lado hacia delante y al mismo tiempo. • • 3. Apoye el peso del cuerpo en los brazos y avance la pierna sin yeso.3.8. Desplace hacia delante (20-25 cm) ambas muletas y el pie y la pierna enyesadas. Repita el movimiento para avanzar.8. los asideros y la pierna no enyesada con las muletas cerca del pecho. Deambulación con muletas Instrucciones de operación • Vigile que cuando el paciente se detenga para descansar lo haga sin inclinar los hombros en las almohadillas de las muletas. Repita el movimiento para avanzar. Desplace hacia delante la otra muleta y el pie y la pierna contra lateral.10 Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Instrucciones de operación • • • • • Instruya al paciente para apoyar todo el peso en la pierna que no tiene yeso. Vigile que el paciente evite caminar en suelos encerados o húmedos y alfombras. Enseñe al paciente que mueva siempre de manera simultánea las muletas y la extremidad con yeso. lubricante. según el procedimiento. Coloque al paciente en la posición requerida.9 Signos vitales Concepto: Determina de manera general el estado fisiológico del organismo. bolsa para desechos. Comunique al paciente las maniobras que va a efectuar. Principio: Las constantes vitales se modifican en el individuo por diversas causas: fisiológicas. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. recipiente con torundas de algodón. cuadritos de papel. estetoscopio. se establecen diferentes parámetros que en condiciones normales se mantienen estables dentro de ciertos límites: la temperatura corporal.3. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • • Verifique que el equipo este completo y en buenas condiciones de exactitud y de uso. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. patológicas. porta termómetro colectivo o individual. excepto en indicación médica precisa. la presión arterial y la frecuencia respiratoria. psicológicas y ambientales. biauricular y aditamento pediátrico. Equipo y material: Carro de Pasteur o charola. riñón o recipiente. hoja de “Registros clínicos. respiración. reloj con segundero. Página 56 de 188 Clave: 2660-005-004 . pulso. Haga la medición con la frecuencia que requiera el estado del paciente o la indicación médica. esfigmomanómetro (con brazaletes para pacientes adultos y pediátricos). Mida los signos vitales cuando el paciente esté en reposo. termómetros bucal y rectal. pluma. pañal. tensión arterial y frecuencia cardiaca para valorar las condiciones del individuo y coadyuvar en el diagnóstico y pronóstico. el pulso arterial (frecuencia cardiaca). soluciones antisépticas en casos específicos. Objetivo: Identificar las características y variaciones de temperatura. cepillo y jabón. temperatura actual y calidad de pulsos periféricos (radial. cianótica). padecimiento y estados generales del paciente. Mantenga el termómetro en la región oral. color (enrojecida. labios secos. rectal o axilar. Verifique los datos cuando exista duda sobre la medición. confuso.1 Medición de Temperatura Corporal (oral. pálida. escalofríos (presencia o ausencia). Instrucciones de operación • • Valore estado periférico de la piel: Temperatura basal. húmeda. pedial). Temperatura sensación (caliente. 3. Registre la hora. somnoliento. orientado o comatoso. Valore el estado mental: alerta. rectal y axilar). deshidratada). De al equipo los cuidados necesarios al terminar cada procedimiento. seca). Avise al responsable del servicio y al médico en caso de existir alguna alteración en las cifras y características de los signos vitales. estado de conciencia. Conserve el equipo en óptimas condiciones de uso.• • • • • • • Elija el procedimiento y el equipo indicado según edad. • • Página 57 de 188 Clave: 2660-005-004 . Para todas las mediciones: • • Verifique que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35ºC antes de colocarlo en la región oral. fría. Valore las características de la piel y circulación: turgencia (normal. Valore la presencia de signos de deshidratación: boca reseca. la fecha de la medición y las características de los signos vitales en la hoja “Registros Clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” Proporcione comodidad al paciente al finalizar el procedimiento. rectal o axilar durante el tiempo suficiente para registrar la temperatura (tres a cinco minutos).9. cirugía rectal o trastornos convulsivos. Explique al paciente el procedimiento para tomar la temperatura de acuerdo a la técnica específica.9. calientes o hayan fumado. 3. Temperatura axilar Instrucciones de operación • • • • • Sujete el termómetro cuado se trate de personas que no razonen.9. Lubrique el termómetro antes de introducirlo en región anal. Repita la acción hasta que el mercurio esté por debajo de 35ºC. Hacer movimientos de la muñeca secos y hacia abajo. Tome el termómetro y verifica la lectura de la temperatura del termómetro.9.4. Sacuda el termómetro para que baje el mercurio (si es necesario) sujetando el termómetro entre el pulgar y el índice y por el extremo más alejado al bulbo. Sujete a los niños o lactantes con firmeza mientras el termómetro se encuentre en el recto. • 3.2 Temperatura oral Instrucciones de operación • Tome la temperatura oral en pacientes mayores de 6 años que estén conscientes y que no tengan alguna patología o cirugía oral y que no presenten alteración neurológica Deje pasar como mínimo 5 minutos antes de tomar la temperatura oral en pacientes que estén ingiriendo líquidos fríos. Corra las cortinas antes de tomar la temperatura rectal o colocar el termómetro en la región anal.3 Temperatura rectal Instrucciones de operación • • • Tome la temperatura rectal en pacientes que no tengan patología rectal.3. Página 58 de 188 Clave: 2660-005-004 • . húmeda. deshidratada. parestesia: entumecimiento. Utilice la punta de los dedos índice. medio y anular para valorar el pulso periférico. Objetivo: Identificar las pulsaciones de los latidos del corazón para determinar la frecuencia cardiaca Principios: Los dedos pulgar e indice tienen pulsaciones propias El estrés y ejercicio acelera las pulsaciones. seca. Temporal. color: enrojecida.) Valore características del pulso: ritmo. pálida. Parte lateral esternocleidomastoideo. cianótica. Compare pulsos bilaterales si el caso lo amerita. escozor. Una presión fuerte limita la percepción del pulso débil Equipo y Material: Prepare estetoscopio. fría.10 Medición de la frecuencia del pulso Concepto: Es la expansión intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por el corazón.3. Carotídeo. llenado capilar (normal < 3 seg. edema. Tome el pulso apical en lactantes y niños pequeños antes de evaluar la temperatura corporal. antiséptico. volumen y elasticidad. temperatura sensación: caliente. Tome el pulso durante 60 segundos cuando es irregular. hormigueo. superior y lateral al ojo. gasas o torundas y reloj con segundero Medidas generales de seguridad y control • Valore características de piel y circulación: turgencia normal. sobre el hueso temporal del cráneo. entre la traquea y el músculo • • • • • • • • Página 59 de 188 Clave: 2660-005-004 . del cuello. Espere de 10 a 15 minutos para tomar el pulso en pacientes que han realizado alguna actividad que pueda modificar frecuencia o ritmo. • • • • • • • • • • • • • Braquial. o sentado en una silla al borde de la cama o la camilla. Ritmo: mediante la palpación de los intervalos entre latidos. en la superficie medial del tobillo. Radial. por detrás de la rodilla. por encima de los huesos del pie. frecuencia. en el lado del pulgar. un volumen de pulso fuerte significa un pulso lleno. ritmo y volumen de pulso así como la región de la toma. Poplíteo. Evalúe la pared arterial: comprima la arteria con firmeza y mueva un dedo en dirección distal al corazón. La pared arterial normal es suave y recta. Mientras que un pulso que se oblitera con facilidad es un pulso débil. Tibial posterior. Evalúe el ritmo y el volumen del pulso. con la cabecera de la cama elevada. tranquilo y confortable. en la cara interna del músculo bíceps del brazo o medial al espacio antecubital (hueco del codo). sobre la arteria femoral a lo largo del ligamento inguinal. Femoral. por detrás del maléolo medial. a lo largo de la arteria. en la cara interna de la muñeca. Página 60 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cuente durante treinta segundos el pulso cuando es regular. Volumen: el pulso normal se percibe mediante una presión moderada y la fuerza es la misma en todos los latidos. • Instrucciones de operación • • Proporcione un ambiente seguro. Si es irregular cuente los latidos durante un minuto. (se palpa con mayor facilidad si se flexiona ligeramente la rodilla de la persona). a lo largo del hueso radial. desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primero y segundo dedos del pie. Presione los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso (onda pulsátil de la arteria). un pulso normal presenta intervalos iguales entre latidos. Registre los datos pertinentes. Coloque al paciente en decúbito supino. Sobre la línea imaginaria del dorso del pie. Pedio. por debajo del cuarto o quinto espacio intercostal. Objetivo: Determinar el proceso fisiológico del organismo humano a través de la inhalación y exhalación. Cuente los latidos cardíacos durante sesenta segundos. línea media clavicular. Cuente los latidos durante treinta segundos si el ritmo es irregular o si se mide el pulso apical en un lactante o un niño. en dirección del conducto auditivo o ligeramente por delante. Registre los datos pertinentes del registro del pulso apical. Apoye la punta de los dedos índices. Limpie los auriculares y la campana del estetoscopio con un antiséptico. medio y anular suavemente sobre el punto del pulso.10.11 Medición de la frecuencia respiratoria Concepto: Es el número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso específico que se expresa en el total de respiraciones durante un minuto. Ponga el diafragma del estetoscopio sobre el pulso apical y escuche los tonos cardíacos. para facilitar la audición.• • • Coloque al recién nacido en decúbito supino para la valoración del pulso apical y ofrezca algún objeto tranquilizador en caso de llanto o intranquilidad. Frote la campana del estetoscopio sobre la palma de la mano durante un momento para disminuir el frío del metal del diafragma. Introduzca los auriculares del estetoscopio en las orejas. en el lado izquierdo del tórax. ritmo y fuerza del latido cardiaco. 3. Ubicado en el vértice del corazón. 3. Valore frecuencia. Página 61 de 188 Clave: 2660-005-004 . Enseñe al niño el procedimiento acorde a la edad.1 Pulso Apical • • • • • • • • • Localice el pulso apical. Principio: Una buena respiración favorece la liberación de secreciones. Una expansión forzada produce resistencia a la salida del aire y obliga al paciente a esforzar su expiración. Equipo y Material: Prepare reloj con segundero y estetoscopio Preparación del ambiente: Propicie un ambiente libre de ruidos y con luz adecuada Preparación física: Coloque al paciente en semi-Fowler Elija un momento adecuado para tomar la frecuencia respiratoria. De un espacio de cinco minutos entre la actividad física y la toma de la frecuencia respiratoria para que la frecuencia acelerada se normalice. Valoración de Enfermería Valora vía aérea, nasal (aleteo), oral, ritmo; regular e irregular, frecuencia por minuto, amplitud; disminuida, aumentada, asimétrica, simétrica, sonidos respiratorios; disminuido, ausente, anormal, estertores; grueso, medio, fino (jadeos). Valore estado circulatorio Color de la piel; dentro de límites normales, pálido, cianótico (central o periférico). Valore estado mental; alerta, agitado o presenta ansiedad. Medidas Generales de Seguridad • • • Coloque al paciente en posición de semi-fowler y evite ropa muy ajustada. Valore la capacidad del paciente para realizar actividades de forma independiente. Evite que el paciente este consciente de que esta contando su frecuencia respiratoria. Instrucciones de operación • • Coloque el brazo del paciente sobre su propio tórax y observe los movimientos del mismo, mientras se toma el pulso radial. Observe en el niño los movimientos de ascenso y descenso del abdomen. Página 62 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • Cuente durante treinta segundos la frecuencia respiratoria siempre que sea regular y sesenta segundos cuando ésta sea irregular. Valore las características de la respiración, tales como; profundidad, ritmo (regular e irregular) y sonidos respiratorios. Registre los datos pertinentes como; frecuencia, profundidad, ritmo y características. 3.12 Medición de la presión arterial Concepto: Es la medición de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo, esta determinada por la fuerza y el volumen de sangre bombeada, así como el tamaño y la flexibilidad de las arterias. Objetivo: Obtener la medición diastólica y sistólica que presenta el cuerpo humano para valorar la presión arterial. Principios: La toma de la presión arterial en diferentes posiciones da como resultado cifras variadas. Un estado de ansiedad o temor altera significativamente el resultado. La salida de aire demasiado rápida o en saltos limita la ocultación de la presión. Equipo y Material: Prepare y verifique la funcionalidad del esfigmomanómetro de mercurio calibrado y estetoscopio. Preparación física: Asegúrese que el paciente no ha fumado, ingerido cafeína o realizado actividad física durante treinta minutos previos a la valoración de la presión. Explique al paciente el procedimiento para valorar la tensión arterial Valoración de Enfermería Valora la presencia de; cefalea, fosfenos, acúfenos, epistaxis, fatiga, taquicardia, mareos, confusión mental, intranquilidad. Valora características de la piel y circulación: Turgencia; normal, deshidratada; temperatura sensación: caliente, fría, húmeda, seca; color: enrojecida, pálida, cianótica, llenado capilar: normal < 3 seg. Página 63 de 188 Clave: 2660-005-004 Medidas Generales de Seguridad • Verifique que el globo del manguito rodea por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo. No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una camisa remangada constriña el brazo. Verifique que el paciente no haya comido en abundancia, ni fumado ,ni bebido alcohol, café ni haya realizado ejercicio; deje transcurrir treinta minutos para realizar el procedimiento Sujete el brazo izquierdo a nivel del corazón, reposándolo sobre una superficie plana para realizar la medida. Reporte inmediatamente cifras de presión que indiquen hipotensión o hipertensión. Efectúe la determinación de tensión arterial en extremidades que no tenga vías intravenosas, derivaciones, edema, lesión o parálisis. • • • • Instrucciones de operación • • • • El aparato deberá estar a la altura de los ojos del observador. Coloque al paciente sentado con el brazo izquierdo en semiflexión, con la palma de la mano hacia arriba y el antebrazo a la altura del corazón. Coloque el brazalete dejando libre la fosa antecubital. Palpe la arteria braquial a lo largo de la cara interna del brazo, enrolle el brazalete alrededor del brazo, procurando que quede bien ajustado y sin arrugas. El borde inferior del brazalete debe quedar unos 2.5cm por encima del espacio antecubital en el adulto y de 1cm en el lactante. Palpe la arterial braquial con la punta de los dedos índice y medio. Asegure que el estetoscopio cuelgue libremente desde las orejas hacia el diafragma. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el punto del pulso braquial. Sujete la campana entre el pulgar y el índice. Bombee aire al brazalete hasta que la presión registrada por el esfigmomanómetro sea de unos 30 mm Hg por encima de la cifra en la que desaparece el pulso braquial. • • • • • Página 64 de 188 Clave: 2660-005-004 Durante la actividad física nos refleja pulsaciones altas.20 mm Hg por debajo del último ruido con el fin de confirmar su lectura. Escuche a medida que desciende la presión el inicio de cómo mínimo dos latidos consecutivos (ruidos de Korotkoff). Principio: Las pulsaciones de un ser humano son variables de acuerdo a diferentes circunstancias.13 Medición de la frecuencia cardiaca Concepto: Es el numero de veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras en un determinado tiempo. Registre en Formato “Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” informe de los datos pertinentes de la valoración. de manera que el globo quede sobre la parte posterior del muslo. Página 65 de 188 Clave: 2660-005-004 . con la rodilla ligeramente flexionada. ésta es la presión diastólica. Continúe auscultando hasta que la presión descienda de 10 .12. 3. se expresa como las contracciones por minuto Objetivo: Valorar el número de contracciones por minuto que presenta el paciente. Ausculte la presión de acuerdo con las indicaciones previas. a continuación desinfle el brazalete por completo y con rapidez. establezca la marca más próxima del manómetro y registre siempre la lectura de presión arterial en números enteros.1 Tensión arterial en el muslo Instrucciones de operación • Ayude al paciente a colocarse en posición de decúbito prono o supino. ésta es la presión sistólica. para que la presión disminuya de 2 a 3 mm Hg por segundo.• • Abra la válvula del manguito lentamente. • • • 3. Espere de 1 a 2 minutos antes de realizar otra medida. Escuche la amortiguación de los ruidos. • • Enrolle el brazalete alrededor de la parte media del muslo. si se trata de la primera exploración a la que se somete al paciente repítala en el brazo contralateral (la diferencia de presión entre ambos brazos no debe ser mayor de 10 mm Hg. pluma. 3. escuche las características y regístrelas. Cambie el papel o pañal usado como protector en cada paciente para evitar infecciones intrahospitalarias. Maneje cuidadosamente el equipo de medición. Objetivo: Detectar las variantes de estos signos para relacionarlas con las cifras aceptadas como normales. regla. Cuente durante un minuto los latidos cardiacos.Instrucciones de operación • • • Cumpla con las medidas generales de seguridad y control correspondientes. hoja de registros. talla. Principio Las medidas antropométricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo. perímetros y segmentos. toalla de papel kraft. cinta métrica. Proteja al paciente durante las maniobras. cobertor auxiliar (para bebés). Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. Página 66 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verifique la exactitud de los elementos para la medición.14 Somatometría Concepto: Son las acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano: peso. gancho o hamaca de lona. Descubra la región torácica y coloque la cápsula del estetoscopio en el área precordial del paciente. Integre el equipo y trasládelo a la Unidad del paciente. Equipo y material: Báscula con estadímetro. pesabebés o de precisión. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. 3. si se esta utilizando una bascula con estadímetro efectuar la medición de talla. Repita la medición. Efectúe los registros en la hoja registros clínicos. Ayude al paciente a vestirse y déjelo cómodo. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. con maniobras gentiles y sin riesgo para el lactante. bajando el estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Efectúe la medición. Instrucciones de operación Para niños: • • • Verifique la calibración de la báscula. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo frente a la escala.• • • • • Informe al paciente de acuerdo con su edad y condiciones las acciones que e va a realizar. en caso de duda. Lea la cifra y anote el resultado en la hoja de registros. Desvista al paciente y colóquelo sobre la báscula pesabebés debidamente protegido. Página 67 de 188 Clave: 2660-005-004 .14.1 Medición de peso Instrucciones de operación Para adultos. Deje el equipo limpio. • • • • • Verifique la calibración de la báscula. en orden y en su lugar. tubos de derivación y otros. Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora. 3. Efectúe la lectura del peso y anótela en la hoja de “Registros clínicos. Página 68 de 188 Clave: 2660-005-004 . Retire al niño de la hamaca y déjelo cómodo Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora y registre el peso. Nivele la báscula y retire la hamaca. Coloque al niño desnudo en la hamaca y colgar ésta del gancho. Peso en incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Saque la báscula del gabinete. colóquela sobre la cúpula e introduzca el gancho por el orificio respectivo. Instrucciones de operación • Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. Efectúe la medición. Proceda a realizar lavado de manos.14.2 Medición de talla En adultos. Haga la aclaración en el registro cuando el paciente tenga instalada venoclisis.• • • Mantenga la mano izquierda por encima del cuerpo sin tocarlo a fin de protegerlo y con la derecha equilibre el peso. férula. sondas. Efectúe registros clínicos de Enfermería y especificar si se pesó al niño con algún aditamento. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Efectúe los registros en la hoja ”Registros clínicos. • • • • Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo de espalda a la escala. Coloque al paciente en posición erecta, de espaldas al estadímetro. Baje el marcador del estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Asista al paciente para que baje de la báscula con estadímetro. En recién nacidos y lactantes. Instrucciones de operación • • Extienda sobre la mesa de exploración pediátrica el papel kraft e instale al niño en decúbito dorsal. Coloque al niño de tal manera que la parte más alta de la cabeza esté en contacto con la parte fija y los pies hacia la parte móvil, ajustando éste a la altura de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Extienda la cinta métrica desde la parte más alta de la cabeza hasta el nivel de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Regrese al niño a su cuna. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. • • • • • 314.3 Medición de perímetros Cefálico (medición de la circunferencia del cráneo). Instrucciones de operación • Coloque la cinta métrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte media de la frente, sin apretar. Página 69 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • Haga la lectura y retire la cinta. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Toráxico (medición del contorno superior del tórax). Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra el tórax. Deslice la cinta métrica debajo del tórax y colóquela a nivel de las tetillas. Haga la lectura y retire la cinta. Realice los registros correspondientes. Medición del contorno del abdomen Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra la región abdominal. Ayude al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta métrica por debajo del paciente y colocarla sobre la cicatriz umbilical. Efectúe la lectura y registre los datos en la forma “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. Haga esta medición en el caso del recién nacido que aún tenga cordón umbilical, en la parte superior del muñón. Miembros toráxicos Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sentado. Deje que el brazo caiga libremente a lo largo del cuerpo. Coloque la cinta métrica alrededor del brazo, a la mitad de la distancia entre el acromion y el olécranon. Efectúe la misma maniobra del olécranon a la región escápula humeral de acuerdo con indicación médica. Página 70 de 188 Clave: 2660-005-004 • Lleve a cabo la lectura y regístrela. Miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra los miembros inferiores. Coloque la cinta métrica alrededor de la parte media del muslo y del tercio superior de la pierna. Efectúe la lectura y regístrela. en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Medición del segmento inferior Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal, si es necesario, descubra la región. Instale la regla sobre la sínfisis pública y mida la distancia que hay de allí al borde al borde inferior del talón, con los pies en ángulo recto. Sostenga con una mano el pie y deslice la cinta métrica o regla del borde superior del primer ortejo al borde inferior del talón. 3.15 Aplicación de calor y de frío Concepto: Es la aplicación de agentes físicos (frío o calor) con fines terapéuticos en una determinada región del organismo. Objetivos: Elevar o disminuir la temperatura corporal. Ocasionar vasodilatación o vasoconstricción de una zona específica. Disminuir dolor, cogestión e inflamación en una región anatómica. Principios: El frío produce en los tejidos una disminución del riego sanguíneo. La circulación sanguínea se estimula por la aplicación de frío o calor. Página 71 de 188 Clave: 2660-005-004 Proteja y respete la individualidad del paciente. Lleve a cabo los cuidados de aseo terminal y mantenimiento del equipo al finalizar la actividad. hule auxiliar. Verifique que las bolsas para hielo o agua caliente (fuentes de calor o frío) estén en óptimas condiciones de funcionamiento. lebrillo o tina. Evite la salida de líquido frío o caliente de los recipientes correspondientes. toallas. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos cuentas veces sea necesario. Renueve el hielo o agua caliente cada vez que sea necesario. Deje cómodo al paciente cada vez que se le atienda.Equipo y materiales: Bolsa o collar para hielo o agua caliente. aro protector de diferentes tamaños y lámpara. silla o banco de altura. sábana y cobertor de algodón. Evite corrientes de aire y enfriamientos. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería cada vez que se otorgue atención. Detecte la presencia de manifestaciones locales o generales como respuesta al tratamiento. Lave y realice asepsia de la región en presencia de heridas en la zona de aplicación de frío o calor y previa indicación médica. pañal. Página 72 de 188 Clave: 2660-005-004 . carro transporte. jarra. Vigile constantemente la región del paciente en donde esté colocada la fuente de calor o frío. compresa. dos pinzas de forcipresión. recipiente con cubos de hielo o agua fría. fundas específicas. venda de fijación. Explique al paciente o al familiar la razón del procedimiento si su edad o las condiciones generales del paciente lo permiten. Traslade el equipo a la unidad del paciente en carro de transporte. 2 Aplicación de calor con lámpara de pie Instrucciones de operación • • • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad conducentes. Cuide de no colocar la lámpara sobre el paciente. Conecte la lámpara y dirija los rayos calóricos hacia la región señalada. verifique que la piel de la región no tenga pomadas o aceites. Observe durante dos o tres minutos las reacciones generales y locales del paciente. según sea el caso. al concluir el tratamiento. Instale la bolsa en el sitio indicado y fíjela si es necesario. Coloque al paciente en la posición requerida. Coloque en un lebrillo los trozos de hielo y páselos por agua para quitarle las puntas.3.15 1 Aplicación de calor o frío con bolsas Instrucciones de operación • • • • • • • Lleve a cabo las medidas de control y seguridad pertinentes. Coloque al paciente en la posición adecuada para recibir el calor. Seque con el lienzo la parte externa de la bolsa y protéjala. Vacíe el agua y coloque la bolsa o collar con el cuello hacia abajo hasta que se seque. a una distancia mínima de 50 cm. Verifique o coloque capuchón (protector) en la lámpara y dé la altura requerida con el tubo flexible. Página 73 de 188 Clave: 2660-005-004 . Llene las bolsas en dos terceras partes con hielo o con agua caliente. 3.15. saque el aire y cierre herméticamente. use pinzas para exprimir si se trata de agua caliente. Conecte el cable a la corriente eléctrica y accione el termostato colocándolo en el puerto máximo de la escala reguladora.3 Aplicación de calor por cuna térmica Instrucciones de operación • • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad requeridas.4 Aplicación de compresas húmedas. Coloque la toalla. compresa o pañal adecuadamente en la región seleccionada. Coloque al niño en la cuna. Vista la cuna térmica con la técnica descrita en la Unidad del paciente. Apague la cuna térmica cuando el niño regule su temperatura.15. Sumerja y exprima la toalla. cada vez que sea necesario de acuerdo con el control y la indicación médica. cúbralo con las ropas correspondientes y gradúe la temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del paciente. de acuerdo con la indicación medica. retírelo de esta y vigílelo durante las 24 horas posteriores 3. Coloque en un lebrillo agua fría. Mantenga en el lebrillo una prenda de ropa de las enunciadas para realizar los cambios en forma alterna.3. frías o calientes Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad pertinentes. Cubra los pies del paciente con control por hipertermia.15. • Página 74 de 188 Clave: 2660-005-004 . compresa o pañal en el lebrillo. Proteja la ropa de cama con hule clínico según el sitio seccionado. helada o caliente. Descubra y prepare la región. Mantenga la temperatura del agua. La comunicación efectiva disminuye la ansiedad. 3. agregando agua caliente cuantas veces sea necesario. caliente o solución medicamentosa (según el caso) hasta la mitad del lebrillo o recipiente. Ayude al paciente a levantarse y proporciónele toalla para el secado. Los cambios bruscos de temperatura afectan las terminaciones nerviosas. Asista al paciente en su preparación física y ayúdelo a sentarse en el lebrillo. incubadora portátil. camisón.16 Traslado de paciente adulto o pediátrico Concepto : Son las maniobras que se efectúan para movilizar al paciente de un lugar a otro dentro de la misma Unidad o a otro centro hospitalario.15. pijamas. Principios: La relajación muscular es el resultado de la correcta alineación anatómica-fisiológica de las diferentes partes del cuerpo. Equipo y materiales: Cama para adulto o pediátrica con barandales. camilla para adulto o pediátrica con barandales. sábanas. Vierta agua fría. sujetadores. la silla o el banco de altura. Página 75 de 188 Clave: 2660-005-004 . cobertor. Proporcione ayuda o vístalo si es necesario. bata. El vehículo empleado en óptimas condiciones evita el riesgo de accidentes.5 Sediluvio Instrucciones de operación • • • • • • Coloque el lebrillo o recipiente en la taza del sanitario.3. accesorios: varillas portasueros. ropa de cama y objetos personales para adulto o niño: colcha. Objetivo: Hacer llegar al paciente con oportunidad y libre de riesgos a los servicios de diagnostico y tratamiento que requiera durante su traslado. pañal. silla de ruedas. pierneras y cubrecabello. documentos del paciente. Si es a un servicio de hospitalización de la Unidad corroborar que la cama se encuentre disponible. Solicite al personal de Intendencia lleve el vehículo que se va a utilizar a la Unidad del paciente. Establezca diálogo cuando las condiciones del paciente lo permiten para mantenerlo en tiempo y espacio al paciente durante el traslado. Valore las condiciones generales del paciente antes del traslado. Respete en todo momento la individualidad del paciente. Verifique signos vitales. Verifique la adecuada preparación. Página 76 de 188 Clave: 2660-005-004 . si es a un estudio de gabinete de diagnóstico o tratamiento. Comunique al paciente la razón del traslado cuando sea posible. • • • • • • • Vista al paciente considerando el motivo de traslado. Verifique el motivo de traslado.Medidas generales de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de las instalaciones generales y especificas que requiere el paciente antes de se instalado en su unidad. Verifique la identificación del paciente y el motivo del traslado con el expediente clínico. Corrobore que el vehículo y los aditamentos estén en óptimas condiciones de funcionalidad y protegidos con las ropas necesarias. Aplique los principios de la mecánica corporal. Compruebe que al inicio de la maniobra el vehículo que se va a utilizar tenga freno puesto. Instrucciones de operación • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento y tantas veces como sea necesario. en caso de que dicho vehículo no cuente con este aditamento. solicite al personal de intendencia que lo inmovilice manualmente. confirmar la indicación del procedimiento. Página 77 de 188 Clave: 2660-005-004 .16. por lo que deben ser valoradas momentos antes del traslado. y cuando se trate de casos críticos. se proveerá de equipo rojo (paro cardiorrespiratorio) y se hará acompañar por el médico. Acompañe al paciente en su traslado cuando sea necesario y tratándose de casos pediátricos. Establezca comunicación durante el traslado para proporcionar apoyo emocional. Efectué los registros de enfermería correspondientes. extremar las precauciones. Compruebe al regreso del paciente. • • • • Reinstale al paciente en la Unidad a su regreso y compruebe el cumplimiento de la terapéutica médica. lo acompañara la enfermera. Calce las sandalias al paciente.• Verifique que los tratamientos específicos no sean interrumpidos durante el traslado.16. 3. 3. Designe un lugar para el estacionamiento de camilla y sillas de ruedas. Conozca previamente la funcionalidad de los vehículos. su instalación y comodidad en su Unidad. Nota: cuando las condiciones del paciente lo requieran.1 Traslado por deambulación Instrucciones de operación • • • • • • • Utilice este medio cuando las condiciones generales del paciente lo permitan. el traslado se hará en su propia cama o cuna.2 Traslado en cama o cuna Instrucciones de operación • Utilice este medio cuando las condiciones del paciente sean tan delicadas que no permitan su movilización. Cubra al paciente. Aplique las medidas generales de control y seguridad que se requieran. colóquele la bata respetando su individualidad. Página 78 de 188 Clave: 2660-005-004 . Aplique las medidas generales conducentes y cubra la parte superior de la cama o cuna en forma de pabellón. Cubra la parte superior del carro-cuna en forma de pabellón. 3.16. auxiliándose de una silla para colocar la ropa limpia. Verifique al regreso del paciente y una vez instalado en su unidad.• • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad conducentes. Vista la camilla con el procedimiento de cama post anestesia. Alinee la camilla paralela a la cama de manera que el acordeón quede en el extremo distal del paciente. Corrobore que los barandales ofrezcan el máximo de seguridad.4 Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa Instrucciones de operación • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad de acuerdo con el caso.3 Traslado en carro-cuna colectivo Instrucciones de operación • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad y cubra cada uno de los colchones de los diferentes compartimientos. Cumpla con las medidas generales conducentes. Coloque al recién nacido en cada uno de los compartimientos en forma individual. 3. el funcionamiento de las instalaciones generales y específicas que requiera.16. al entregarlo a la madre y al reinstalarlo en su Unidad. Vigile las condiciones del recién nacido durante el trayecto. Vigile las condiciones generales del paciente durante el trayecto y en el tratamiento o estudio diagnóstico para el cual fue requerido. Nota: para pasar al paciente de la camilla a la cama se efectúan las maniobras descritas en el procedimiento de cama o cuna a camilla. • • Página 79 de 188 Clave: 2660-005-004 . en caso contrario.• • Solicite al paciente se coloque en decúbito dorsal si sus condiciones generales lo permiten. cuando éste imposibilitado para hacerlo. la piesera y cobertor cuando las condiciones del clima en el recorrido del paciente así lo ameriten. Fije los pies. Coloque la silla de ruedas abierta cerca de la cama. Sujete al paciente a la camilla y si es necesario. lateralmente como la piesera. Realice el arreglo de la cama de acuerdo con los procedimientos establecidos. Deslice la ropa de cama hacia la piecera y pídale al paciente que se traslade a la camilla. las laterales. se realizará esto con participación del personal de Intendencia. asistirlo. de preferencia en la cabecera en forma lateral. Coloque al personal de Intendencia en la cabecera de la camilla para que sosteniendo la cabeza y los hombros del paciente con la sábana clínica efectúe el siguiente paso en forma simultánea con la enfermera. • • • • • 3.5 Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa Instrucciones de operación • • Efectúe las medidas generales procedentes. Auxilie al paciente a bajar de la cama utilizando el banco de altura y colóquele en la silla de ruedas. Prepare la silla de ruedas con sábana en forma de acordeón hacia el centro. Fije los barandales. extienda sobre ésta el acordeón lateral e introduzca los extremos debajo del colchón. mismos que sostiene la enfermera con la sábana clínica y con movimientos gentiles y simultáneos a la persona de Intendencia efectúe el traslado a la camilla.16. Verifique que los pies queden en los soportes correspondientes. Página 80 de 188 Clave: 2660-005-004 .• Asista al paciente cuando por sí mismo no pueda pasar de la cama a la silla de ruedas. Cierre la cubierta de la incubadora y administra oxígeno en la dosis indicada.16. Nota: para el traslado de la silla de ruedas a la cama o cuna se realizaran las maniobras descritas anteriormente en este procedimiento. Aplique las medidas generales de control y seguridad que el caso amerite. Cubra al paciente con las ropas. cuando las condiciones de éste así lo requieran. siéntenlo en la cama y tómelo por debajo de los dos brazos (región axilar) indíquele que coloque uno de los brazos sobre el hombro de la enfermera o la persona de Intendencia. Oriente al paciente en el manejo de la silla de ruedas cuando la utilice por indicación de reposo relativo. doblando el extremo inferior sobre los pies y cruce los laterales sobre la cara anterior del cuerpo del paciente. Mantenga la incubadora precalentada y con la ropa apropiada. Levante al paciente suavemente pero con firmeza a la posición de pie y ayúdele a girar el cuerpo para que se siente cómodamente en la silla.6 Traslado en incubadora portátil Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique y corrobore la identidad del paciente. Verifique que cuente con tanque de oxígeno lleno y con manómetro en buenas condiciones. • • • • • 3. Trasládelo lo más rápido posible. Instale al niño con movimientos gentiles y sólo los necesarios. extremando las precauciones y la vigilancia. Utilice la ropa de protección del paciente en silla de ruedas (colcha. cobertor. en estado de convalecencia o por limitación parcial. sábana). Promover hábitos higiénico-dietéticos a pacientes y familiares. cubiertos. recipientes con torundas con agua destilada. Medidas generales de control y seguridad. agua bidestilada. goteros con protector de hule y polietileno. frasco o bolsa para alimentación por gastroclísis. popote. • • • • • • • Verificar el plan de atención del paciente en relación a la dieta prescrita. Realice el trámite administrativo para que la dieta sea suministrada en forma oportuna por el servicio correspondiente. así como al familiar. charola. baño maría. babero. vaso graduado de cristal. bolsa de desechos. recipientes con torundas secas.17 Alimentación del paciente Concepto: Son las maniobras que se realizan para seleccionar y dotar al organismo del paciente con los elementos nutritivos necesarios para la vida Objetivos: Proporcionar la dieta prescrita de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. leche preparada y dietas. durante su estancia hospitalaria. Transcriba la indicación medica a la solicitud de dietas o formulas lácteas (ordinaria o extraordinaria) en el momento en el que se genere la orden. riñón. solicitudes de dietas y formulas lácteas ordinarias y extraordinarias.3. Principio: Los alimentos contienen nutrientes que al ser introducidos en el organismo se transforman en sustancias esenciales para la vida. cuchara. sábana clínica. Explique al paciente la razón del procedimiento si la edad y condiciones generales lo permiten. compresa hendida. Evite que se lleven a cabo actividades de limpieza durante la ingesta de alimentos de los pacientes Lávese las manos antes y después de cada procedimiento y cada vez que sea necesario. pinza de forcipresión. jeringa estéril de 20l ml. Integre y lleve el equipo correspondiente a la Unidad del paciente. mesa puente. tripié o gancho portasuero. sondas gástricas de diferentes calibres. lienzo o servilleta. Equipo y material: Carro de transporte. a diferencia de alguno de ellos que por fenómenos alérgicos ocasionan alteraciones que pueden producir la muerte. Página 81 de 188 Clave: 2660-005-004 . Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. lienzo o toalla de protección. cortar la comida y seleccionar los alimentos. Coloque al paciente el babero. Indique al paciente que se lave las manos antes de iniciar la alimentación y asistirlo si es necesario.• • • • • • • • • • Constate la identidad del paciente antes de iniciar el procedimiento. orinal entre otros.1 Pacientes que pueden alimentarse por sí solos Instrucciones de operación • • • • • Confirme el tipo de dieta indicada y tipo de ayuda que requiere el paciente. salivación y deglución. puede tomar los utensilios.) Ayude al paciente a lavarse las manos y al enjuague bucal antes de la comida. Coloque al paciente en posición de Fowler en la cama. Elimine objetos desagradables de la unidad del paciente (ejemplo cómodo. incubadora o en los brazos de la enfermera o el familiar. Página 82 de 188 Clave: 2660-005-004 . Registre las observaciones correspondientes al término de cada procedimiento en la hoja de registros clínicos. 3. para que se apliquen las medidas conducentes. Deje cómodo al paciente al finalizar el procedimiento.17. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. cuna. Informe al jefe inmediato o al médico las manifestaciones de intolerancia o rechazo de los alimentos del paciente. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. problemas de masticación. Cambie de pañal al paciente pediátrico antes de iniciar la alimentación si es necesario. Avise al jefe inmediato si la apariencia de las condiciones generales de los alimentos es dudosa. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” numeral 19 (dieta. líquidos orales y/o fórmula). Oriente al paciente y al familiar en caso necesario del procedimiento de alimentación para disminuir la ansiedad. Coloque al paciente en posición adecuada para la alimentación. Valore la variación de peso reciente: cuantía de perdía o de la ganancia y durante qué tiempo.• • • • • • • Interrogue sobre la presencia de alergias. Explique al paciente que alimentos hay en la charola y dónde están situados. Revise que los alimentos estén a temperatura adecuada para evitar quemaduras. • • • • • • • • • Página 83 de 188 Clave: 2660-005-004 . náuseas. fatiga. Verifique la dieta preescrita Valore signos clínicos sugestivos de intolerancia al momento de ingerir la dieta (dolor. intolerancias o rechazo de algún alimento. Realice lavado de manos y cuidados bucales posterior a la alimentación.degenerativos. salivación o deglución etc. Respete la libertad y autonomía del paciente. Integre a la familia en el procedimiento de alimentación en caso de personas con padecimientos crónicos . dificultad para la masticación. Ofrezca líquidos después de cada tres a cuatro bocados de comida sólida. Disponga los alimentos en la charola y coloque ésta de forma que el adulto pueda alcanzar el alimento. lo que es especialmente importante en el caso de adultos ciegos o con otro tipo de limitación. vómito. fatiga. proporcionado sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la alimentación. nauseas. Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. Asegure el confort de la persona al término de la comida. vómito). Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. Adecúe la mesa puente para facilitar la ministración de los alimentos. Ayude al paciente a lavarse las manos. cortar la comida y seleccionar los alimentos. Proporcione tiempo para masticar y deglutir. Proporcione líquidos en el transcurso de la comida. Interrogue sobre la presencia de alergias. Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. intolerancias o rechazo de algún alimento. la forma de hacerlo.2 Alimentación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Verifique la dieta preescrita. Proporcione la alimentación al paciente y enseñe al familiar si está presente. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. problemas de masticación. Si el paciente no puede ver. puede tomar los utensilios. Página 84 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . Compruebe que la presentación de los alimentos y los accesorios para administrarlo estén de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. Siente al paciente si es posible.3. dígale lo que esta disponible. Alterne alimentos Permita que el paciente descanse a intervalos durante la alimentación. Pregunte al paciente el orden con que quiere alimentarse. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse.17. Estimule al paciente para que sujete su vaso y tome sus alimentos. salivación y deglución. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros clínicos” numeral 19 (dieta. fatiga. intolerancias o rechazo de algún alimento Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. nauseas. Efectúe las medidas generales de control y seguridad conducentes. • • • Página 85 de 188 Clave: 2660-005-004 . Levante el barandal lateral. Interrogue al familiar acompañante sobre la presencia de alergias.• • • • • • Establezca la interrelación enfermera-paciente durante el procedimiento. líquidos orales y/o fórmula) Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la Hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. vómito.3 Alimentación con cuchara al paciente pediátrico Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique la dieta preescrita. Siente al paciente si es posible. Ayude al paciente a lavarse las manos.17. dificultad para la masticación. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. problemas de masticación. Saque al paciente de la cuna. siéntelo cómodamente en la silla. estado y número de piezas dentarias. salivación y deglución. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona. Coloque al paciente en posición cómoda. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. Proporcione lavado de manos y cuidados bucales posterior. 3. salivación o deglución y otros. tomar correctamente el pecho de la madre. manteniéndolos siempre secos para evitar lesiones locales. Indique a la madre como asear el seno mediante el uso de una torunda humedecida en agua (del pezón a la areola) y enjuague con otra torunda. grietas e infecciones. espere a que degluta la porción ministrada. • • • • • • • • Verifique el aseo cuidadoso de manos y mamas. para. succionar y tragar de forma regular y sostenida. Ayude a la madre a adquirir una posición de amamantamiento confortable. Repita la maniobra anterior hasta terminar la dieta. proporcione sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la acción. examinar que estos no estén planos. para colocaren al niño en su antebrazo en un ángulo de 45º promover una respuesta satisfactoria de succión. Respete la libertad y autonomía de la madre. Compruebe que la mama no ocluya la nariz del lactante durante la toma. Instale al paciente en su cuna y déjelo en posición semi-Fowler • • 3. irritada).4 Alimentación al seno materno Instrucciones de operación • Valore la integridad de la piel de los pezones explorando la presencia de humedad. estomatitis. invertidos o se encuentren dolorosos Explore la condición del pecho si es suave. (lesiones en comisuras bucales). Página 86 de 188 Clave: 2660-005-004 . irritación.17.• Déle a ingerir pequeñas cantidades de alimentos e introduzca la cuchara en la boca del niño. cuidando que esta quede sobre la base de la lengua. Vigile el aseo de los pezones antes y después de cada tetada. glositis (lengua roja. así como el uso de la bata holgada que favorezca los movimientos en el proceso de lactancia. Explore la cavidad bucal del recién nacido en busca de queilosis. firme y/o esta ingurgitado y el vaciado del pecho después de la toma. Coloque y vigile que el lactante después de la toma esté en posición lateral. Enseñe a la madre a insertar el pezón incluyendo la mayor cantidad de tejido areolar posible.” para dirigirlo dentro de la boca del lactante. Lactante. dentro de la boca del bebé. volumen de orina. Ayude a la madre a exponer su pecho y a insertar el pezón en la boca del lactante. deglución y respiración del niño.• • • • Propicie que repose su antebrazo en una almohada para facilitar la libre manipulación del pecho con la mano libre durante el amamantamiento. Verifique que la madre mantenga la posición indicada durante la lactancia y vigile que el seno no obstruya las fosas nasales del niño. alcohol. la madre introduce un dedo en la comisura de la boca del lactante para romper el sello de succión y permite retirar el pezón sin trauma. Enseñe a la madre a colocar o tomar su pezón en forma de “c. antibióticos. presencia de ingurgitación de los pechos o goteo de leche. aspirina. Madre. Enseñe a retirar el lactante del pecho y hacerle eructar. Enseñe a la madre a amamantar de ambos pechos en cada toma. sentimientos durante la toma. con un cojín en la espalda como soporte o en posición prona. drogas adictivas y catárticos Registre la información relevante enseñanza proporcionada. Estas posiciones previenen la aspiración de vómito si hubiese regurgitación Recomiende el consumo de una dieta equilibrada y tomar abundantes líquidos cuando está amamantando. dirija el pezón directamente dentro de la boca no hacia la lengua o el paladar para ejercer la suficiente presión con labios. Enseñe a la madre a colocar el niño en su hombro e indíquele la forma de hacerlo expulsar el aire golpeando suavemente la espalda. estado de los pezones. Para retirar al lactante del pecho. interés en la toma y efectividad. Enseñe a la madre a evitar tomar medicamentos no prescritos que puedan ser secretado por la leche como. encías y músculos de las mejillas durante la succión y así comprimir los senos lácteos que están directamente debajo de la areola. Aconseje que la lactancia es a libre demanda alternar los pechos en cada toma (empezar con el pecho que fue utilizado en la última toma anterior). Página 87 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • . Recomiende a la madre que vigile la succión. si se forman burbujas de aire en la solución. distensión abdominal. flatulencia. Compruebe la fecha de caducidad del preparado. agregando jeringa y guantes. Explore la cavidad bucal en busca de queilosis o estomatitis angular (lesiones en comisuras bucales). Mida con la sonda tomando como referencia el puente de la nariz y el lóbulo de la oreja más la distancia del lóbulo de la oreja al extremo medio del apéndice xifoides e introduzca la sonda hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la traquea.17. Abra el equipo (estéril o prefabricado). Evite la alimentación al seno materno cuando haya grietas. problemas gastrointestinales. tumores o abscesos en el seno o cuando existe hipertermia o enfermedad infecciosa. 3. colocar al paciente en semi fowler. gingivitis (encías inflamadas). Estimule la secreción láctea cuando esté ausente o disminuida mediante la succión del niño. irritada). • • • • • • Página 88 de 188 Clave: 2660-005-004 . glositis (lengua roja. acerque la dieta prescrita y vertirla en recipiente correspondiente colocar la sonda del calibre necesario. Oriente a la madre cuando el niño presenta fatiga o cambios de coloración para suspender la alimentación. atrofia papilar de la lengua. si es necesario. motilidad gastrointestinal. Valore datos clínicos de eliminación intestinal.5 Alimentación con sonda Instrucciones de operación • • Realice las medidas generales de control y seguridad conducentes. prematuro o lactante menor) o con tirillas de tela adhesiva. retire la sonda y reinsértela nuevamente. movilidad de los dientes.• • • • Permanezca con la madre que va a lactar por primera vez durante todo el procedimiento. caries dentaria. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. Fije la sonda con una pinza (en recién nacido. Efectúe las medidas específicas de control y seguridad señaladas en el procedimiento de alimentación por biberón. eleve o baje la jeringa para ajustar el flujo de acuerdo a las necesidades del paciente y prescripción médica. Retire la sonda de acuerdo con la indicación médica. con movimientos rápidos y seguros para evitar que gotee el alimento en la laringe o la tráquea. 3. Repita la maniobra antes descrita cuantas veces sea necesario hasta terminar el alimento.• Retire el émbolo de la jeringa y conéctela a la sonda nasogástrica pinzada. con la cabeza hacia un lado y en posición de semi-Fowler durante 10 a 15 minutos. Página 89 de 188 Clave: 2660-005-004 . cuidando de pinzar la sonda en cada ocasión. Regule el paso de la leche aumentando o disminuyendo la altura de la jeringa y con movimientos rotatorios del émbolo. Observe las reacciones generales del enfermo y al terminar proceda a pinzar o tapar la sonda. permita que el preparado fluya despacio. Pase agua bidestilada suficiente para llenar el trayecto de la sonda cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para la siguiente toma. Coloque al niño en decúbito lateral.17. • • • • Paciente en incubadora Instrucciones de operación • • • • Respete la división de área limpia y sucia dentro de la incubadora al efectuar el procedimiento descrito. al término del procedimiento.6 Alimentación por gastroclísis Instrucciones de operación • Abra el equipo (estéril o prefabricado). proceda a pinzar la sonda para determinar el flujo durante un minuto si el paciente siente molestia. de acuerdo con la densidad de la leche. acerque la dieta prescrita y viértale en el recipiente correspondiente. Añada el alimento al cuerpo de la jeringa. hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la tráquea. Introduzca agua bidestilada suficiente para cubrir el trayecto de la sonda al terminar de pasar el alimento. retire la sonda y reinsértela nuevamente. conéctelo al extremo libre de la sonda y regule el goteo conforme a la prescripción médica. con una referencia de tela adhesiva introduzca la sonda previamente humedecida la punta de la misma con fórmula o agua estéril. Página 90 de 188 Clave: 2660-005-004 . Ponga a funcionar la campana de flujo laminar 15 minutos antes de iniciar la preparación de las soluciones.7 Alimentación parenteral Instrucciones de operación. la permeabilidad de la sonda y la frecuencia del goteo. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. • • • Integre el equipo y material y trasládelo al área de preparación de la campana en el orden de utilización.17. • • • • • • • • 3. si es necesario. Vierta el alimento colado en la bolsa o metriset correspondiente.• Mida con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y por debajo del apéndice xifoides y marque la distancia. Cuelgue la bolsa metriset o frasco de un soporte o porta sueros de infusión a unos 30cm. si se forman burbujas de aire en la solución. cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para las siguientes tomas. Purgue el equipo para extraer el aire. Fije la sonda con una pinza o con tirillas de tela adhesiva. por encima del punto de inserción de la sonda en el paciente. Verifique periódicamente las condiciones generales del paciente. Movilice periódicamente la sonda con movimientos suaves y rotatorios para evitar que se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada. Limpie las superficies de la campana a excepción de la rejilla con el lienzo húmedo en solución antiséptica. soluciones parenterales y antisépticas. póngase bata estéril y los guantes dentro de la campana. Retire el cierre exterior y el disco metálico de los frascos de aminoácidos y limpie los tapones de hule con gasa alcoholada u otro antiséptico. oligoelementos. realice lavado quirúrgico séquese con gasa estéril. la hora de preparación. vitamina C. multivitaminas. Recoja el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Incluya en el carro de alimentación parenteral. dejando los frascos para instalación en el carro de transporte. el nombre de quien lo prepara y los datos de identificación del paciente a quien se va a aplicar. Apague la campana y traslade los frascos con mezcla al refrigerador y manténgalos a una temperatura de 4º a 10ºC. Efectúe instalación de mascarilla. insulina. cerrando previamente la pinza de control de flujo. multivitamínico. sulfato de magnesio. pinzas y grapas selladoras. heparina y otros) utilizando diferente jeringa para cada uno de ellos. Inserte la aguja del equipo transfer en el frasco de glucosa a través de la marca triangular del tapón de hule. recipientes. fármacos. Abra el equipo de transfer cerrando la pinza de control de flujo e inserte el perforador a través del círculo mayor del tapón de hule de los aminoácidos. Cuelgue el frasco de aminoácidos y abra la pinza de control de flujo para mezclar las soluciones. al final los lípidos en la vía adicional: heparina e insulina. equipos. Membrete cada una de las jeringas con el nombre de medicamento e inicie a realizar las mezclas en el siguiente orden para agregar los medicamentos: en la solución de glucosa al 50% gluconato de calcio. Coloque la tapa guardapolvo y adhiera la etiqueta al frasco. Retire el equipo transfer al terminar de pasar los aminoácidos al frasco de glucosa. cloruro de sodio. anotando los componentes de la mezcla.• • • Proceda al aseo de: frascos de nutrientes. transporte el equipo necesario para la instalación de la • • • • • • • • • • Página 91 de 188 Clave: 2660-005-004 . la fecha. Adicione los fármacos que hayan sido prescritos (sodio. con técnica aséptica. el periodo de ministración. con técnica aséptica. y mantenga el sitio de inserción con apósito estéril.• Instale la mezcla al paciente con un equipo Vasco Seth universal previamente purgado. Cambie los frascos o bolsas de alimentación. hipoglucemia. regule el goteo según prescripción médica previa explicación del procedimiento al paciente e instalación de catéter por el médico. regulando el goteo de acuerdo con la prescripción. Homogenice la mezcla antes de instalarla. efectúe el cambio de éste cada tercer día con técnica aséptica. cetonuria. Lávese las manos antes de cambiar los frascos o bolsas. Realice la medición de signos vitales. peso corporal diario. Anote las acciones realizadas al paciente y la respuesta al tratamiento en los registros clínicos de enfermería. Compruebe periódicamente la fijación y permeabilidad del catéter. Cuando se utiliza bolsa Viaflex se emplea la pinza selladora y las grapas para cerrar la bolsa por donde pasaron las soluciones y los electrólitos. síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico y otros). cambios en el estado de alerta. así como las alteraciones generales (enrojecimiento. tenga cuidado de que no se sedimente la mezcla ni se termine totalmente la solución (el remanente deberá llegar a la mitad del cuentagotas). control estricto de ingesta y excreta y la aplicación de reactivos. secreción. • • • • • • • • • • • • • Página 92 de 188 Clave: 2660-005-004 . glucosuria. avise al médico a la mayor brevedad. Saque el frasco o bolsa con mezcla del refrigerador una hora antes de utilizarlo. Efectúe la curación del sitio de inserción del catéter con extremas medidas de asepsia y seguridad Debe realizarse un control bacteriológico periódico para corroborar la efectividad de los filtros y prefiltro de la campana. fiebre. edema. Verifique constantemente el goteo continuo a la velocidad indicada. Cuelgue el frasco y abra el control de flujo. Identifique las reacciones locales en la inserción del catéter. Principio: Los medicamentos son la base de uno de los métodos que contribuyen al tratamiento de las enfermedades. mesa de Pasteur o carro para medicamentos. tela adhesiva. siguiendo el orden de los fármacos para evitar precipitaciones. seco y en buenas condiciones de uso. Coadyuvar en el tratamiento del paciente al proporcionar con oportunidad y eficiencia los medicamentos. apósitos. Guarde las mezclas en refrigeración de 4º a 10ºC cuando no se instalen inmediatamente a su preparación. según el procedimiento que se va a utilizar. Revise la claridad de la mezcla antes de la administración. jarra con agua. torundas jabonosas. cuchara. abatelenguas. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. catéter de diferentes calibres. recipiente para material sucio. tijeras. sierras. torundas con agua limpia.18 Administración de medicamentos Concepto: Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento por la vía prescrita.• • • Haga la mezcla de acuerdo con las indicaciones enunciadas en el procedimiento. Verifique que la fecha de esterilización este vigente. Página 93 de 188 Clave: 2660-005-004 . Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Aplique los principios de asepsia en todos los casos. recipiente con tapa. ligadura. Respete y proteja la individualidad del paciente. 3. gasas. gotero. Integre al equipo en el cuarto clínico o área de preparación de medicamentos. jeringas y agujas estériles. mortero en casos específicos. Equipo y material: Charola. hisopos. guantes en casos específicos. Compruebe que el equipo este limpio. vasos para medicamentos. Objetivos: Provocar reacciones terapéuticas específicas en el organismo. toalla (en caso necesario). torundas alcoholadas. Verifique invariablemente la identificación antes de administrar el medicamento. Extreme las precauciones en los pacientes pediátricos inconscientes para evitar trastornos respiratorios durante la administración del medicamento. Devuelva el frasco a su lugar de conservación correspondiente. • • • • • • • • • • • • • Página 94 de 188 Clave: 2660-005-004 . Atienda al paciente en estado de náusea. se recomienda leer la etiqueta del medicamento cuando se toma del área donde se guarda. Evite las interrupciones durante la preparación de los medicamentos. hora y vía de aplicación correspondan a lo indicado. la dosis. Registre la administración de medicamentos inmediatamente después de efectuada y en caso de reacciones indeseables.• • • Conserve los medicamentos en su envase original con el diluyente que lo acompañe (tratándose de presentaciones liofilizadas o en polvo). Revise la fecha de caducidad de los medicamentos. Prepare solamente los medicamentos que se van a administrar en ese horario. Diríjase al paciente por su nombre y explíquele el procedimiento. Verifique el nombre del fármaco. para que efectué el reporte al Sistema de Referencia a reacciones adversas de medicamentos y reportar en la hoja de tratamientos y registros clínicos de enfermería. Membrete los vasos y las jeringas con el numero de cama del paciente y proceda a homogenizar. Verifique que las diluciones o fracciones sean correctas. Antes de sacar el medicamento del envase. notifique al medico inmediato o de servicio. (aspectos anormales del usual o que los datos de la etiqueta sean ilegibles). lote. vómito o regurgitación. nombre genérico. Administre los medicamentos por estricta indicación médica y de manera inmediata verificando: número de clave. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. tratándose de medicamentos en presentación de dosis múltiple. No prepare medicamentos de apariencia dudosa. fecha de caducidad o de fabricación y verifique vía de administración. Coloque el expediente en el lugar asignado. Página 95 de 188 Clave: 2660-005-004 . Transcriba con claridad las indicaciones en la hoja de registros clínicos. después de su utilización por número progresivo de cama. al familiar y al enfermo los medicamentos prescritos sin verificar su atención o aplicación. Consulte el Expediente electrónico o al médico en caso de duda. intervenciones de enfermería.• • • • • • Evite dejar en la mesa puente. número de cama. al terminar de administrar los medicamentos. Verifique nombre del enfermo. De los cuidados de limpieza al equipo. esquema terapéutico. cáps. transf. fco..m. p. min. past. ung. hs.r. liq. píl. sos Página 96 de 188 Clave: 2660-005-004 . v. i. sol. ext. oz.Abreviaturas: Ampolleta Caja Capa entérica Cápsulas Comprimidos Cucharada Elíxir Emulsión Extracto Extracto fluido Frasco Gramo Gota Hora Horas Intramuscular Intravenosa Jarabe Kilogramo Líquido Litro Máximo Miliequivalente Miligramo Mililitro Mínimo Minuto Onza Pastilla Píldora Por razón necesaria Solución Subcutáneo Supositorios Suspensión Tintura Transfusión Ungüento Venoclisis Vía oral En caso de urgencia amp. jbe. h. m. l. mg. mx.c. ext. cuch. suo. kg.e. v.Eq. fl. gr. comps. emul. gta. subcut. susp. tint.n. c. ml. cja.o. i. mn.v. elíx. 18 h. 12 h. etc. 22 h. 14 h. En los pacientes pediátricos: • • • • • Coloque al niño. 24 h. en posición de Fowler o Semifowler o en decúbito lateral para facilitar la deglución o disminuir el riesgo de aspiración hacia vías respiratorias. 3 h 6 h. deglutido. 20 h. 9 h. efervescente. 8 h. 2 h 6 h.Horarios guía Orden médica c/24 h c/12 h o dos veces al día c/8 h c/6 h c/4 h c/3 h c/2 h c/hora c/alimentos Hora de administración 12 h 6 h. 24 h. 10 h. 14 h. 18 h. 9 h. 11 h. Página 97 de 188 Clave: 2660-005-004 . 16 h. 18 h. 4 h 6 h.1 Administración vía oral Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad correspondientes. 22 h. 10 h. Deje cómodo al paciente en posición de Fowler. 14 h. Sostenga con una mano la cabeza y con la otra colóquele el borde del vaso sobre la lengua. 7 h. 21 h. 9 h. Ofrezca agua al paciente en caso necesario. 10 h. 15 h. 2 h. 14 h. 19 h 3. Explique al paciente la forma de ingerir el medicamento: sublingual. 24 h 6 h. Retire el vaso y quite de la boca el residuo de medicamento. 12 h. Verifique que el paciente haya deglutido el medicamento. disuelto en la boca. 12 h. 22 h 6 h. 18 h. 13 h. Estimule la deglución del medicamento en pequeños tragos cerciorándose de que lo ha ingerido en su totalidad o reponga la cantidad perdida. 12 h.18. 8 h. 18 h 6 h. Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba.• • • • • • • Efectúe los registros de enfermería. En casos repetitivos de aplicación se aconseja rote el sitio de la aplicación. Efectúe la asepsia de la región en una zona de por lo menos 5 cm. En presencia de sangre retire la aguja. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Triture y homogeneice el medicamento en casos pediátricos o de inconsciencia. Efectúe las siguientes medidas especificas de control y seguridad Verifique la integridad del vaso. Forme un pliegue con la piel del paciente con los dedos índice y pulgar.2 Administración por vía subcutánea Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad conducentes. Elija y descubra la región: cara externa del brazo.18. No puncione zonas irritadas e infectadas. cara anterior del muslo. Evite la dilución de jarabes. Coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. Aspire con la jeringa e inyecte el medicamento. 3. Retire la aguja sin soltar el pliegue. Página 98 de 188 Clave: 2660-005-004 . cara anterior del tórax y abdomen. Vigile la presencia de reacciones secundarias o indeseables. no dé agua al paciente inmediatamente después de la administración. formando entre la piel y la jeringa un ángulo de quince grados aproximadamente. Retire la aguja sin dejar de fijar la piel y coloque la torunda alcoholada en el sitio de la punción haciendo una ligera presión. Realice los registros de enfermería “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería”. Página 99 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque al paciente en la posición adecuada. Arregle al enfermo y observe la presencia de reacciones secundarias o indeseables. Coloque al paciente sentado o acostado.18. Realice las medidas generales requeridas para control y seguridad. sin dejar de fijar la piel. Inyecte el medicamento lentamente. región deltoidea. Prepare el equipo y material necesario. Aspire con el embolo hacia arriba en presencia de sangre retire la evitando la punción de vasos sanguíneos. sujetando la jeringa con firmeza. Introduzca la aguja a un ángulo de 90º en un solo movimiento con firmeza y rapidez. Haga la asepsia de la zona de por lo menos 5 cm.4 Administración por vía intravenosa Instrucciones de operación • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad correspondientes.3.3 Administración por vía intramuscular Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Prepare el equipo correspondiente. Fije la zona con los dedos pulgar e índice. 3. seleccione y descubra la región: cuadrante supero extremo del glúteo.18. cara anterior del muslo. desvié y solicite al paciente que sostenga la torunda. Purgue el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba. si está en condiciones de hacerlo. Instale el equipo de venoclisis en el frasco. o en su caso. Suspenda la aplicación si hay infiltraciones No introduzca aire al torrente circulatorio. presione.18. hacer presión. Arregle al paciente y observe su reacción.• Seleccione la vena para punción. Coloque la ligadura aproximadamente a diez centímetros por arriba del punto de punción de la vena elegida. Verifique que se haya puncionado la vena y que la aguja permanezca dentro de ella. Prepare con técnica aséptica la solución con los fármacos prescritos. Página 100 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • • • • • • • 3. En el cuello: vena yugular. coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. En el brazo: venas cefálicas o basílica. Prepare el equipo y traslade a la unidad del paciente. Efectué la antisepsia de la región con torundas alcoholada y apóyela sobre un plano resistente.5 Administración por venoclisis Instrucciones de operación • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad conducentes. Adhiera al frasco la etiqueta membretada y la tira de horario. después soltar la ligadura. En la mano: venas superficiales del dorso y cara lateral. purgue el aire del tubo y cierre la llave reguladora. aspirando un poco. En el pie: vena pedial. Introduzca lentamente la solución o medicamento Retire la aguja. • • • • • • • • • Cuelgue el frasco o bolsas en el portasueros. desvíe y solicite al paciente. Fije el catéter con tiras de tela adhesiva y permeabilice la vena. si es posible. utilizando la férula como plano resistente. Cierre la llave reguladora. manteniendo el programa de administración. que retenga la torunda durante unos minutos. humedezca las telas con alcohol y despéguelas con cuidado. Evite la salida de sangre obturando el extremo distal del catéter o tubo del equipo de venoclisis. Siga el procedimiento de vía intravenosa. la fecha y hora de instalación y las iniciales de la persona que efectuó el procedimiento. • • • • Página 101 de 188 Clave: 2660-005-004 . Gradúe el goteo a la velocidad programada y dé comodidad al enfermo. Anote en las telas adhesivas de la férula. En caso de retirar la venoclisis: • • • Traslade a la unidad del paciente una charola con un recipiente con torundas alcoholadas. Avise al jefe inmediato o al médico en caso de dificultad durante cualquier etapa del procedimiento. Revise la indicación médica al terminar de pasar la solución y efectúe lo conducente. Fije la férula con tiras de tela adhesiva para inmovilizar la región. presione ligeramente. Saque el catéter colocando una torunda alcoholada en el lugar de la punción. Evite que el tubo se doble o que el catéter se tape y que la fijación haga mayor presión de la necesaria. Sujete la férula a la cama de los pacientes pediátricos o inconscientes. Vigile periódicamente la permeabilidad y el paso de la solución. Dé comodidad al paciente y realice los registros correspondientes. Venopak u otros) para verificar el número de gotas que da por mililitro. desde el conducto lagrimal hacia el ángulo externo. Retire el excedente del medicamento o la lágrima con una gasa. Identifique el ojo afectado y límpielo con una gasa estéril. Multiplique las horas en que debe pasar la solución por los 60 minutos que tiene la hora (ejemplo: 6 horas X 60 minutos = 360 minutos). Separe y sostenga los párpados y aplique la cantidad de gotas indicadas dirigiendo la punta del gotero hacia el ángulo interno inferior.• • Verifique que la venoclisis no permanezca en el mismo sitio de punción cuando se presente alguna reacción local. Página 102 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . Destape el medicamento prescrito. en caso de indicación médica.18. Multiplique el total de solución por el número de gotas por mililitro (ejemplo: 500 ml X 15 gotas = 7 500 gotas). Indique al paciente que cierre el ojo con suavidad. inmovilizarlo. del ángulo interno al externo. cubrir el ojo. Divida el número de gotas entre el número de minutos para obtener el número de gotas por minuto (ejemplo: 7 500 gotas/360 minutos = 21 gotas por minuto). Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza hacia atrás e indíquele que mantenga la vista hacia arriba si su edad y su estado general lo permiten. 3. en caso contrario. Para efectuar el cálculo a fin de determinar el número de gotas que pasará por minuto: • • • • Consulte la etiqueta del equipo que se va a emplear (Vacoset. Cambie de sitio la venoclisis en caso de flebitis y notifique al Comité de Infecciones Intrahospitalarias.6 Administración por vía ocular Instrucciones de operación • • Lleve a cabo las medidas generales necesarias para control y seguridad. desecharla. Tire hacia arriba y hacia atrás el pabellón de la oreja con una mano y aplique la solución.7 Administración por vía ótica Instrucciones de operación. Evite que el gotero tenga contacto con el ojo. Evite estímulos bruscos de movimiento o ruido al paciente con ojos vendados. inmovilice la cabeza por el tiempo enunciado Limpie con una gasa el excedente del medicamento. Abreviaturas: OD: ojo derecho. Solicite al paciente que coloque la cabeza hacia el lado derecho o izquierdo según sea el conducto auditivo externo donde se aplique el medicamento. Coloque en Baño María el medicamento cuando se prescriba tibio. Evite que el gotero tenga contacto con la piel.18. Indique al paciente que permanezca en esa posición durante tres minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. y en su caso auxílielo. Evite que un paciente con dilatación pupilar camine solo.• • • • • Evite que el medicamento sea absorbido por el conducto lagrimal. Evite que la gota caiga directamente sobre el tímpano. • • • • • Página 103 de 188 Clave: 2660-005-004 . Oí: ojo izquierdo 3. Identifique la presencia de vértigo al levantar al paciente. • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad correspondientes. en caso contrario. procurando que resbale sobre la pared del conducto auditivo externo. Cerciórese de que el ojo al que va a aplicarse el medicamento sea el indicado. en caso contrario. con la cabeza hacia atrás y en un nivel más bajo que la línea del cuerpo. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. Introduzca suavemente el medicamento. Ofrezca el cómodo si es necesario. Coloque al paciente en posición de Sims y descubra la región anal. • • • • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. lo más profundamente posible (de 5 a 8 cm).18. Coloque al paciente acostado en decúbito dorsal. • • 3. Colóquese los guantes. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. inmovilice la cabeza durante el tiempo indicado. Limpie el excedente del medicamento con una gasa. Aplique la gota del medicamento en la fosa nasal indicada. venciendo la resistencia del esfínter.8 Administración por vía nasal Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad que se requieran. Limpie o proporcione un pañuelo desechable al paciente para retirar el excedente del medicamento. Localice el orificio anal y asee la región si se requiere.3.18. Página 104 de 188 Clave: 2660-005-004 .9 Administración por vía rectal Instrucciones de operación. Pida al paciente que permanezca en esta posición durante dos minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. procurando que resbale lentamente y pase por el cornete inferior. Página 105 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cálcese los guantes y efectúe el aseo vulvar.18. Localice el orificio vaginal e introduzca el medicamento con suavidad o instile la solución indicada. • • • • Realice las medidas generales necesarias para control y seguridad. Cubra la región según la indicación médica. 3. Cuantificar el volumen e identificar las características de la excreta. Eliminación y control de excreta del paciente Concepto: Son las acciones que se realizan para ayudar al paciente a que efectúe sus funciones de eliminación renal o intestinal. No confunda el aseo vulvar con el lavado vaginal. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. 3. Objetivos: Facilitar o verificar la función de eliminación.19.11 Administración por vía cutánea Instrucciones de operación. Coloque la toalla sanitaria en la región vulvar.18. Evite el uso de tela adhesiva en contacto directo con las regiones afectadas.10 Administración por vía vaginal Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales necesarias para control y seguridad. Descubra la región indicada y aplique el medicamento con el abatelenguas sin ejercer presión.3. Instale el cómodo a la paciente y colóquela en posición ginecológica. orinal. rollo de papel sanitario y toallas desechables.Principio: El metabolismo produce residuos que el organismo desecha. Eleve la cabecera de la cama si no está contraindicado o si así lo desea el paciente. empujándose con los pies y apoyándose sobre los codos. Página 106 de 188 Clave: 2660-005-004 . pida al paciente que eleve su cadera flexionando las rodillas. Equipo y materiales: Cómodo. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de efectuar el procedimiento. Explique al paciente y al familiar el uso del cómodo u orinal. recipiente graduado. • • • • Cubra el cómodo con una toalla desechable en la parte que quede en contacto con el paciente. Observe las características macroscópicas de la excreta. Efectúe los registros “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” correspondientes inmediatamente después de terminado el procedimiento.1 Colocación del cómodo Instrucciones de operación. Suba el camisón. Evite poner el orinal o el cómodo sobre el buró o mesa-puente de la Unidad del paciente. Prepare el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente. Respete la individualidad del paciente y proporcione privacidad. Verifique la correcta instalación del orinal o el cómodo para evitar que se humedezcan o ensucien las ropas de cama. bajar o quitar el pantalón de la pijama. 3. Coloque el cómodo sobre el borde del colchón.19. Deje cómodo y limpio al paciente al término del procedimiento. solicite la participación cuando se cuente con personal de camillería.2 Colocación del orinal Instrucciones de operación. déjelo solo.20 Recolección de muestras para exámenes de laboratorio Concepto: Son las maniobras que se efectúan al recoger y preservar los productos orgánicos del individuo para realizar estudios específicos. verifique que esté bien apoyado sobre la cama. • Proporcione el orinal al paciente o asistirlo en caso de imposibilidad para sostenerlo. Reciba o retire el orinal. cubriéndolo con la ropa de cama. Colaborar con el equipo de salud para investigar o confirmar un diagnóstico. Efectúe este procedimiento y si el caso lo requiere.19. Retire el cómodo solicitando al paciente ejecute las mismas maniobras que para su colocación. separe un poco las piernas y colocar el orinal.• • • • • • Deslice el cómodo por debajo de los glúteos del paciente. Limpie el área perianal si el enfermo no puede hacerlo. deje solo al paciente y acerque el timbre. Objetivo. Observe la presencia de áreas enrojecidas y trátelas como se señala en la prevención de úlceras por decúbito. • • 3. Proporcione el papel sanitario. Proporcione al paciente el papel sanitario y de ser posible. Página 107 de 188 Clave: 2660-005-004 . Principio. El manejo y preservación correctos y oportunos de las muestras orgánicas facilitan la identificación de gérmenes y la alteración de los tejidos. deslice el cómodo hacia afuera y cubrirlo. 3. fecha y número de seguridad social del paciente. jeringas con capacidad acorde con el procedimiento. Verifique la preparación del paciente de acuerdo con las indicaciones. etc). Efectúe los registros correspondientes una vez terminados los procedimientos. sondas de acuerdo con la edad del paciente. equipo de aspiración bronquial. Atienda al paciente con la privacidad y el respeto que cada caso requiera. equipo de acuerdo con el procedimiento que se va a realizar. etiquetas o tela adhesiva para membrete. ligaduras. agujas hipodérmicas de diversos calibres y longitudes. batas y cubrebocas. abatelenguas y aplicadores. Realice los procedimientos con maniobras suaves. torundas con agua. Reponga la dotación del equipo necesario para la recolección de los productos. Nota: En la recolección de muestras para cultivo el material que se use debe ser estéril. Tape los frascos recolectores. recipiente colector de acuerdo con el procedimiento (tubos de ensayo. bolsas recolectoras. número de cama. Membrete el recipiente con nombre. Retire el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. guantes. cómodo y orinal.Equipo y materiales: Carro de transporte. recipiente graduado. solicitudes de laboratorio. Página 108 de 188 Clave: 2660-005-004 . Haga llegar las muestras al laboratorio con oportunidad y seguridad. torundas con jabón. papel sanitario y toallas desechables. sujetador o sábana para inmovilizar. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. torundas con solución antiséptica. charola o canastilla con tubos de ensayo de diversos calibres y condiciones de acuerdo con los diferentes procedimientos. Evite la contaminación de las muestras. Explique al paciente la razón del procedimiento. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. 20. 1 Muestra de sangre Instrucciones de operación. • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad. Notifique al médico las alteraciones en la muestra.• • • Tenga listas las muestras a la hora establecida para que el personal de laboratorio las recoja. Sujete o inmovilice al paciente cuando sus condiciones generales lo ameriten. Deje limpio y cómodo al paciente una vez realizado el procedimiento. Extraiga la muestra de sangre cantidad solicitada por el laboratorio. 2 Muestra de expectoración Instrucciones de operación. siga el procedimiento de vía intravenosa. corrobore la identificación del paciente. • Indique al paciente que expectore en el centro del recipiente para recoger la secreción bronquial y tape éste perfectamente. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se expectore y cerrar herméticamente al concluir las 24 horas Página 109 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verifique que el paciente esté en ayuno en los casos requeridos. Deposite la sangre en los tubos correspondientes de acuerdo con las indicaciones específicas del laboratorio. 3. 3. en la piel o en el estado general del paciente. Registre la hora al iniciar la colección.20. Muestra de 24 horas: • • • Realice las acciones antes enunciadas. Conecte el tubo corto al aspirador y el largo a la sonda de polietileno que va al paciente. Evite la contaminación de la orina con materia fecal. Aspire las secreciones de manera que caigan en el frasco estéril. Colóquese cubreboca. Retire el tapón de hule. 3. Solicite al paciente que orine en el cómodo u orinal. bata y guantes si es necesario Abra el equipo y colocar al frasco un tapón de hule con doble tubo (tubo de Luken). En pacientes inconscientes o pediátricos • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal con miembros pélvicos flexionados y separados. en caso necesario realizar sujeción. • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad. Proporcione al médico cubreboca. Despegue el protector y adherir la bolsa colectora en la región perigenital. Evite la contaminación al colectar la muestra. cerrar el frasco herméticamente con la tapa. bata y guantes. previa inmovilización total a través de la técnica de sujeción con sabana.3 Muestra de recolección orina para examen general Instrucciones de operación.20. Verifique que el paciente no haya ingerido alimentos antes de recolectar la muestra.En pacientes inconscientes o pediátricos: • • • • • • • • • Instale al paciente en posición de Fowler. Página 110 de 188 Clave: 2660-005-004 . Vierta la cantidad de orina que se necesite para el estudio en el frasco colector y taparlo. Realice aseo de genitales. para recolectar la muestra. Procure colectar la primera orina de la mañana.• • • • Vigile frecuentemente al paciente hasta obtener la muestra. deseche la primera parte de la micción y cuide de que no se derrame el contenido. Cierre el frasco herméticamente al concluir las 24 horas. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se agregue una nueva muestra. extreme las medidas de asepsia.20. 3. Coloque el cómodo al paciente cuando se requiera realizar aseo de genitales. Proporcione al paciente el frasco estéril destapado y solicítele que orine directamente en él. Página 111 de 188 Clave: 2660-005-004 . Retire la bolsa colectora y vierta la muestra de orina en el recipiente. Tape el frasco sin contaminar la parte interna y la muestra. Registre la hora de inicio de la colección de la muestra. Coloque el cómodo o riñón en la región glútea para depositar los desechos resultantes del aseo realizado. • En pacientes inconscientes o pediátricos: • • Efectúe las acciones enunciadas en la recolección de muestra de orina para examen general en pacientes inconscientes o pediátricos.4 Muestra para Urocultivo Instrucciones de operación • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. Muestra de orina de 24 horas: • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad. Efectúe el sondeo vesical por indicación médica. guantes estériles. lápiz dermográfico. alfileres. riñón con solución jabonosa. martillo de reflejos. Coloque con el abatelenguas las heces en el recipiente colector y tápelo. equipo de exploración vaginal o rectal. palpación. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur y charola de mayo. báscula pesabebés. jalea lubricante. bolsa de desechos verdes o rojas. Descubra solamente el área que se va a explorar. Participación en la exploración física Concepto: Son las maniobras que realiza el personal de enfermería para asistir al paciente durante la inspección. lámpara de mano. (fuente para luz.20. Tome las heces del pañal en pacientes inconscientes o pediátricos. Evite que la materia fecal se mezcle con la orina Evite proporcionar laxante previo a la recolección 3. espejos de diferentes tamaños y pilas).3. cinta métrica. Principio: El respeto a la individualidad y la actitud amable de la enfermera influyen en el estado emocional del paciente. esfigmomanómetro. papel kraft. • • Cerciórese de solicitar el consentimiento informado. estetoscopios de Pinard y biauricular. recipiente con torundas húmedas. oftalmoscopio. rinoscopio. Medidas específicas de control y seguridad. estuche completo de diagnóstico. Objetivo: Facilitar al médico y a la enfermera la valoración clínica del estado del paciente. hojas de registros de enfermería. Solicite al paciente que evacúe en el cómodo.21. otoscopio.5 Muestra de materia fecal Instrucciones de operación • • • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad. abatelenguas e hisopos. Página 112 de 188 Clave: 2660-005-004 . equipo de termometría. percusión y auscultación que efectúa el médico y/o la enfermera(o). Respete la individualidad del paciente y asístalo durante la exploración. Explique al paciente en qué consiste el procedimiento si su edad y condiciones generales lo permiten. el funcionamiento y las condiciones de asepsia del equipo y material que se utilizará durante la exploración. Colóquelo en la posición requerida y descubra la región que se va a explorar. Efectúe los procedimientos indicados por el médico y proporcione la información requerida. Proporcione al médico los elementos necesarios para realizar la exploración. Verifique la integridad. Recoja el equipo y dele el cuidado posterior a su uso. Página 113 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • Durante la exploración médica no abandone el área. Integre el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente o al sitio de la exploración. Facilite el arreglo general del paciente y déjelo cómodo. Evite corrientes de aire y proteger al paciente contra accidentes. Objetivo: Participar con el médico en la punción del conducto raquídeo del paciente para obtener líquido cefalorraquídeo o aplicar sustancias medicamentosas con fines diagnósticos o terapéuticos. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Realice las anotaciones correspondientes en los registros específicos.22 Participación en la punción lumbar Concepto: Son las maniobras que se efectúan para colaborar con el médico en la obtención del líquido cefalorraquídeo mediante la inserción de una aguja especial o catéter en el espacio subaracnoideo entre la tercera y cuarta vértebras lumbares. 3. pañal o sábana. cruzarlos por el frente del tórax Proporcione al médico gorro. de no poder hacerlo. equipo estéril para punción lumbar con: charola. bata. Observe el estado general del paciente durante todo el procedimiento e informe al médico cualquier alteración que se presente. tela adhesiva. Indique al paciente que sostenga la posición anterior. Instrucciones de operación: • • • • Integre el equipo y llévelo al cuarto clínico. dos agujas de raquia. recipiente para basura municipal y RPBI. flexionadas las rodillas sobre el abdomen con la cabeza y el cuello tratando de tocar las rodillas con el mentón y la barbilla pegada el tórax. proporcione al médico el anestésico y el catéter si es necesario. Medidas de seguridad y control • • Respete y cuide la individualidad del paciente. compresa hendida. el aspecto y el color del líquido cefalorraquídeo indican patología. tubos de ensayo con tapón de hule. guantes estéril. compresa de envoltura. Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. la enfermera deberá mantenerlo en dicha posición durante el procedimiento de la manera siguiente: sentar al paciente en el borde de la mesa. llave de tres vías. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur. xilocaína o novocaína. El líquido cefalorraquídeo es un vehículo que facilita la conducción de medicamentos o anestésicos a regiones específicas que por otra vía no son accesibles. agua y jabón. pasar el pañal o la sábana por los huecos poplíteos. bata y guantes. raquimanómetro (opcional).Principios: El cambio y alteraciones de la presión normal. curaciones o unidad del paciente. gorro. jeringas hipodérmicas. cubreboca. gasas y torundas estériles. agujas hipodérmicas. Abra el equipo estéril con técnica aséptica. vasos. cubrebocas. pinza de forcipresión. Explique las maniobras que se realizarán y el propósito del procedimiento si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten Coloque al paciente en decúbito lateral con la espalda a lo largo del borde de la mesa de exploración. • • • Página 114 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verifique que el paciente esté limpio y cómodo. en su caso en la colocación del raquimanómetro para medir la presión y registrar el dato. Ayude al médico. Página 115 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Envíe inmediatamente la muestra al laboratorio si el examen es citoquímico.23 Curaciones Concepto: Son las maniobras asépticas efectuadas en una lesión para realizar lavado mecánico y aplicar sustancias medicamentosas o antisépticas. servicio. Fije el catéter cuando se requiera. Realice las anotaciones correspondientes en los Registros clínicos de enfermería. Objetivo: Evitar infecciones y favorecer la cicatrización. utilice éste como medio para la aplicación del anestésico o sustancia medicamentosa Acueste al paciente en decúbito dorsal sin almohada al terminar el procedimiento y por el tiempo que el médico prescriba.• • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. • • • • • • • • 3. fecha y hora de colección. péguela con tela adhesiva en el sitio de punción después de que el médico retire la aguja. número de seguridad social. Reciba los tubos con la muestra debidamente tapados e identificados con los datos del paciente nombre. número de cama. Haga compresión con una gasa estéril. Principio: Las heridas o lesiones tratadas de manera aséptica cicatrizan con menor reacción tisular. vendas (elásticas. charola. Asista al paciente y al médico durante la curación. matraces o recipientes con: solución germicida. batas estériles (opcionales). Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. sustancias o emolientes indicados. material no estéril: cubrebocas y gorro. descubra solamente la región de la curación. acetona y benjuí. jabón liquido quirúrgico. Medidas de control y seguridad • • • Observe estrictamente durante el procedimiento los principios de asepsia y antisepsia. tela adhesiva o microporo. tensoplast). considerando la magnitud y las características de la herida. Explique al paciente la razón del procedimiento y prepárelo físicamente. abscesos o dehiscencia) de acuerdo con las normas. pinza de disección fina).Equipo y materiales: Carro de transporte. Notifique al Comité de Infecciones la presencia de signos de inoculación (exudado. equipo de curación estéril con el número de instrumental en relación con la magnitud y complejidad de la curación (pinzas de forcipresión. Instrucciones de operación • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Página 116 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . dolor. proporcione material estéril. Proteja y respete la individualidad del paciente. bote para desechos municipales y RPBI. agua estéril. solución de irrigación o fisiológica. gasa Retelast. material estéril colocado en recipiente cerrado: guantes. soluciones y medicamentos en la cantidad necesaria. tijera de mayo recta o curva. Integre el equipo y trasládelo al sitio en donde se va a efectuar la curación. cubrebocas. gasas. Ofrezca al médico gorro. proporcione lo necesario y efectué la fijación del apósito al término de la misma. bata y guantes estériles (si es necesario). abatelenguas. tijera para puntos. Retire el apósito con movimientos suaves y deposítelo en la cubeta o bolsa para desechos municipales o de RPBI. Instale al paciente cómodamente con ropa limpia. apósitos. Abra asépticamente el equipo de curación. agua bidestilada. Obtener mayor concentración de oxígeno en la sangre del paciente. Envíe. en los Registros clínicos de enfermería. regulador. Verifique que las concentraciones de oxígeno sean las indicadas por el médico. Página 117 de 188 Clave: 2660-005-004 . Principios: Una mezcla de oxígeno en una inspiración permite el intercambio normal de gases en el alveolo. Equipo y materiales: Toma de oxígeno con manómetro o fluómetro. mascarilla o campana cefálica. de lo "más limpio a lo sucio". después de tocar la periferia de la herida no volver a hacerlo. Oxigenoterapia Concepto: Es el conjunto de medios que se utilizan para suministrar oxígeno al organismo y mantener la concentración normal de este elemento en la sangre. Objetivos: Mejorar problemas de hipoxia moderada mediante métodos simples de administración de oxígeno. su observación y hallazgos. sonda para oxígeno. Nota: Inicie la curación de la herida del centro a la periferia.24. tarjeta única de medicamentos. tubo para conexión. conos. las muestras al laboratorio. El suministro insuficiente de oxígeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. Aplique los principios básicos de asepsia cuando la enfermera realice este procedimiento. 3. Evite que el oxígeno pase sin humidificar y que éste llegue a los ojos.• • • Registre el cumplimiento de la indicación. Solicite el cambio de tanque con oportunidad. Evitar daños posteriores a la falta de oxígeno. en su caso. catéter nasal. recipiente humidificador (borboteador). debidamente identificadas y con la documentación correspondiente. Medidas de control y seguridad • • • • Cumpla con las reglas de asepsia y antisepsia en la ministración de oxígeno. Vierta agua en el borboteador hasta la mitad de éste. Mantenga las vías respiratorias superiores permeables. e identifique la Deje al enfermo cómodo en posición de Fowler (si no existe contraindicación) Haga las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. lavar la cara y proteger la piel. 3. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Verifique la funcionalidad del equipo que se va a utilizar. Página 118 de 188 Clave: 2660-005-004 . Integre el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.25 Ambiente húmedo Concepto: Son los mecanismos utilizados para proporcionar al paciente. Observe la reacción del paciente durante los primeros minutos presencia de signos y síntomas de alarma. Abra el flujo de oxígeno hasta obtener el número de litros indicado por el médico. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. Explique al paciente la razón del procedimiento. humedad. Membrete el borboteador con fecha y hora en la que se instaló. elevadas concentraciones de oxígeno y administración de sustancias medicamentosas y fluidificantes. Reemplace el agua bidestilada del borboteador cada 24 horas. Compruebe la permeabilidad y presión del oxígeno Instale y fije el medio utilizado para la administración de oxígeno al paciente.• • • • Evite el uso de grasas y aceites. Retire la mascarilla y el catéter nasal periódicamente. Conecte el tubo de extensión al borboteador y el otro extremo al medio que se va a utilizar para la administración del oxígeno al paciente. en forma simultánea. Medidas de control y seguridad • • • • • Aplique correctamente los principios de asepsia y antisepsia en el manejo de estos aparatos.Objetivos: Fluidificar las secreciones de la parte superior de las vías respiratorias y facilitar la expulsión de dichas secreciones. Evite que el paciente permanezca con ropa húmeda y sobre ella. Permita el intercambio de aire periódicamente para evitar concentraciones nocivas dentro de la cámara. el medicamento o la sustancia fluidificante de acuerdo con la prescripción médica en el depósito exprofeso y notifique su funcionamiento. mantener el nivel de ésta y en cada cambio lavar correctamente el recipiente. Explique al paciente y al familiar la finalidad de las maniobras. y controlar su temperatura corporal. Equipo y materiales: Cámara de Croupette y nebulizadores. pañales. agua destilada. nebulizadores y otros). hule clínico. Principio: La presencia de secreciones o edema laríngeo impide la ventilación pulmonar. Instrucciones de operación: • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. tanque de O2 o red central. Coloque el hielo. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Ponga agua destilada en el recipiente respectivo hasta la señal indicada e instálelo en el sitio determinado. Use únicamente agua destilada. Humidificar el tracto respiratorio y disminuir el edema. Coloque el equipo médico prescrito de acuerdo con las indicaciones de operación que marque el Instructivo de Manejo y Funcionamiento de Aparatos (cámara de Croupette. Página 119 de 188 Clave: 2660-005-004 . Mantenga limpios y permeables los filtros. conductos y conexiones de los aparatos. catéter estéril de caucho o polietileno para aspiración según la edad del paciente.26. Página 120 de 188 Clave: 2660-005-004 . Equipo y materiales: Fuente de aspiración con tubos y conectores adaptados. charola de mayo. Medidas de control y seguridad • • • • Evite que el frasco colector de secreciones rebase el nivel que propicie el reflujo de su contenido en el paciente. 3. equipo de aspiración estéril (riñón. guantes y cubrebocas. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. Deje cómodo al paciente. solución salina o agua bidestilada. por lo que el individuo debe respirar libremente. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería. Permeabilidad de las vías respiratorias Concepto: Son las acciones que se realizan para mantener libre de secreciones la porción superior del tracto respiratorio. cánulas orofaríngeas y jeringas. cánulas de traqueotomía.• • • • Cumpla las indicaciones médicas relacionadas con la dosis de medicamentos y concentraciones de aire. Objetivo Facilitar el intercambio de gases Principio: El oxígeno es el elemento indispensable para la vida. en caso de pacientes traqueostomizados. vaso y gasas). cinta de algodón. humedad y oxígeno. Ajuste perfectamente todas las conexiones y tapones del equipo para evitar fugas. Identifique correctamente las partes de la cánula antes y después de efectuar el procedimiento. medicamentos fluidificantes si están indicadas. Aplique oxígeno directamente a la cánula cuando éste sea necesario. soluciones antisépticas. mesa pasteur con bolsa de desecho. equipo de curación. boca u orificio de la cánula de traqueotomía). Abra la succión y colóquese los guantes. Instile solución salina para humidificar las secreciones en caso necesario. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. en caso de egresar sin endocánula. según el caso. Aspire pequeñas cantidades de solución para limpiar el interior de la sonda y con una gasa limpie el exterior cuantas veces sea necesario. Recabe del paciente que sale del hospital con cánula la firma en el vale correspondiente. Página 121 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • .• • Oriente al paciente en el manejo de cánula completa y aspiración de secreciones. Desobture o desdoble la sonda y con movimientos rotatorios vaya extrayéndola para aspirar las secreciones. Explique al paciente la razón del procedimiento y ofrezca papel y lápiz para comunicarse. obturando su luz mediante un doblez de la misma para evitar el vacío al hacer la introducción. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Introduzca la sonda suavemente en la cavidad que se va a aspirar (narina. Colóquese el cubreboca. en caso de que esté traqueostomizado. Coloque al paciente en posición de Fowler o en decúbito dorsal. Tome la sonda y conecte su extremo al tubo de aspiración. Inicie la aspiración por la cavidad más obstruida. Abra el equipo de aspiración y vierta en el recipiente la solución salina necesaria. Alterne la aspiración con la ventilación a intervalos breves cuando el paciente tenga instalado respirador. Retire y lave la endocánula con jabón y agua a presión en caso de paciente traqueostomizado. cubreboca. mesa Pasteur. Principio: La presión negativa del espacio intrapleural permite la expansión y compresión de los alvéolos pulmonares durante la respiración.27 Drenaje torácico Concepto: Son las maniobras que se realizan para drenar líquido o aire del espacio pleural y del mediastino. Equipo y materiales: Fuente de aspiración. pinzas para hacer presión o seguros. Efectúe la limpieza y cure la herida de traqueotomía y cambie la cinta de sostén en caso necesario. permitiendo así la reexpansión del pulmón. Proporcione los cuidados posteriores al equipo. Objetivo: Restablecer la presión subatmosférica en la cavidad pleural. Dé comodidad al paciente. e instálela en la cánula del paciente. charola de mayo. Cubra con gasa húmeda el orificio de entrada de la cánula instalada en el paciente. equipo desechable (pleurovac). gasas y tela adhesiva microporosa. 3. solución salina o bidestilada. sondas pleurales de acuerdo a la indicación médica. conservando al mismo tiempo su presión negativa. guantes. campos y bata estéril. informe la sintomatología y las características correspondientes. Página 122 de 188 Clave: 2660-005-004 .tubos de hule o ticón para conexiones. Efectúe los registros correspondientes de enfermería. adaptadores. Asista al enfermo con insuficiencia respiratoria y avise al médico si ésta se acentúa. Observe las reacciones del paciente en caso de requerir oxigenación y alterne las fases de aspiración con las de oxigenación.• • • • • • • • Pase gasa o aplicador humedecido por la luz de la endocánula para el aseo correspondiente. equipo estéril para punción pleural. soluciones antisépticas. Medidas de seguridad y control • . • • • • • • Observe si hay signos y síntomas de neumotórax Asegúrese de que las conexiones de lo tubos estén firmemente fijados con cinta Mantenga el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. Observe periódicamente la corriente /salida del tubo torácico y la fuga de aire Observe si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico Observe y registre el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón con tinta del color correspondiente al turno la cantidad drenada y fecha. Ayude al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas Instrucciones de operación • • • • Integre el equipo y llévelo al sitio de instalación de la sonda pleural o mediastinal (quirófano o cuarto clínico). Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Explique al paciente la razón del procedimiento. Coloque el agua destilada o la solución fisiológica sistema y ensamblar a éstos las conexiones con técnica aséptica, verificando su funcionalidad; marcar los niveles de solución. Coloque al paciente en la posición requerida por el médico para la instalación de la sonda pleural. Proporcione al médico gorro, cubrebocas, bata, guantes estériles y abra el equipo pleural con técnica aséptica. Asista al paciente y al médico durante la instalación de la sonda. Coloque al paciente en posición de Fowler; conecte el equipo a la sonda pleural instalada previamente y despinzarla. Observe las reacciones del paciente y el líquido drenado. • • • • • Página 123 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • Pinze la sonda y dé aviso al médico responsable del servicio en caso de presentarse reacciones indeseables. Traslade al paciente a su unidad con las medidas de seguridad pertinentes y déjelo cómodo y limpio. Efectúe las anotaciones en los Registros de enfermería. Dé cuidados posteriores al equipo usado. 3.28 Instalación de sondas en esófago o estómago Concepto: Son las maniobras que se realizan para introducir una sonda por boca o nariz hasta el tracto gastrointestinal. Objetivos: Lograr la hemostasia de venas sangrantes en el esófago o la parte superior del estómago. Mantener la cavidad gastrointestinal libre de gases o secreciones con fines de estudio o tratamiento, o que alteren el funcionamiento general de ésta. Remover y extraer del estómago sustancias tóxicas. Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por vía oral. Principios: La compresión de vasos sanguíneos produce hemostasia. La disminución o ausencia del peristaltismo ocasiona la formación de gases y secreciones. La mucosa gástrica es sensible a la presencia de irritantes y a la absorción de tóxicos. Equipo y material: Mesa Pasteur, charola de mayo, sonda de acuerdo a la indicación médica (SangstakenBlakemore, Levin, Miller-Abbott, Nelaton) y la medida de acuerdo al paciente, lubricante hidrosoluble, jeringa asepto, riñón, gasas, guantes y cubre boca, solución salina o bidestilada (en caso necesario agua fría, según prescripción), tela adhesiva microporosa, conector de plástico si fuera necesario. Medidas de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de la sonda antes de introducirla pruebe los globos distendiéndolos con aire. Evite la tracción excesiva para prevenir la asfixia al ascender los globos esofágico y gástrico y evitar comprimir la parte superior de las vías respiratorias. Página 124 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • Registre la fecha y hora de colocación de la sonda, controlando el tiempo de insuflación de los globos para evitar necrosis y úlceras. Verifique periódicamente que la sonda no se mueva de la marca señalada o se obstruya en su trayecto. Realice lavados periódicos y movilización de la sonda de acuerdo con la prescripción y bajo vigilancia médica. Extreme los cuidados en la aspiración de secreciones en pacientes con sonda de Sangstaken-Blakemore. Asee frecuentemente la cavidad bucal con agua bicarbonatada. Vigile el estado de alerta y sujete al paciente en caso necesario. Ministre aceite mineral 30 minutos antes de retirar la sonda por indicación médica y verificar que los globos estén totalmente desinflados antes de retirarla. Compruebe la correcta colocación de la sonda, observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal, comprobando la coloración de los tegumentos Instrucciones de operación • • • • • • • • Oriente al paciente y familiar acerca del procedimiento que se va a realizar, explique la razón de que se utilice esta sonda gastrointestinal. Seleccione el tipo y tamaño de la sonda naso gástrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la inserción Verifique el funcionamiento del aparato de succión. Integre el equipo y trasládelo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Realice lavado de las manos antes y después de realizar el procedimiento y cada vez que sea necesario. Sujete al paciente y colóquelo en posición de Fowler y cúbrale el pecho con la toalla. Abra los materiales estériles y ponga lubricante en una gasa. Ofrezca los guantes al médico si éste va a efectuar el procedimiento (sondas de Sangstaken-Blakemore, Miller-Abbott o Nélaton). Página 125 de 188 Clave: 2660-005-004 Tome la sonda (Levine.• • • • • • • • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. Indique al paciente que degluta saliva y dele pequeños sorbos de agua al ir pasando la sonda. Instale el casco o la careta al paciente en caso de contar con ellos. Fouché o Nélaton) de acuerdo con la indicación médica. Realice lavado gástrico con solución salina o agua helada para extraer los restos de sangre y ministrar los medicamentos indicados. enróllela sobre la mano. evite que se mueva y asegúrela en caso necesario. Controle las cantidades ingeridas y excretadas. Verifique que esté en la cavidad gástrica aspirando el contenido al llegar a la marca establecida. encender y graduar su intensidad verificando la succión y anotar en él la fecha y hora de iniciación. Insufle los globos de las sondas en caso necesario y de acuerdo con la prescripción médica. Proporcione un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante la inserción Proceda a calzarse los guantes si la enfermera va a instalar la sonda. Lubrique e introduzca la sonda de acuerdo con las indicaciones médicas (por boca o nariz) con movimientos delicados. medir la porción que se va a introducir de la base de la nariz al lóbulo de la oreja y marcarla. Participe con el médico en la fijación del extremo libre de la sonda. Proceda a fijar la sonda en la base de la narina con cinta adhesiva. • • • • • • • Página 126 de 188 Clave: 2660-005-004 . observar sus características y realizar las anotaciones en los Registros de enfermería. en caso necesario. Efectúe la conexión entre la sonda y el aparato de succión si éste ha sido indicado. Alterne introducción y drenaje de agua o solución cuantas veces sea necesario al tratarse de lavado gástrico. marcando el nivel de introducción. • • • • Proceda a pinzar la sonda antes de retirarla y hacer esto último. Deje cómodo al paciente. gasas. pinza de forcipresión. guantes. Cierre el circuito de irrigación en caso de dolor. sangrado u otro síntoma y avisar al médico. 3. Proporcione los cuidados finales al equipo. toalla. 10 al 24. Anote las observaciones pertinentes en la hoja “Registros clínicos. tripié y cómodo si es necesario. riñón o lebrillo. hule o tela de plástico. adaptador. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. pasta lassar. recipiente con capacidad de dos litros o 750 ml. Principio: La colostomía es compatible con la participación activa en la vida social y de trabajo. Instale la sonda sin forzar el paso de la misma por la luz de la colostomía para no provocar perforación intestinal. Efectúe la irrigación a la misma hora para provocar regularidad en el movimiento intestinal. mantenerlo limpio y regular su funcionamiento cuando éste no se realice por vía natural. jeringa asepto. sonda de nélaton No. Objetivo: Evacuar el intestino. polvos de aluminio o de karaya). Medidas de control y seguridad • • • • Introduzca solamente la cantidad prescrita en cada ocasión. medicamentos protectores de la piel (benjuí. en un sólo movimiento para evitar náusea o vómito. Equipo y materiales: Charola con equipo para irrigación. Página 127 de 188 Clave: 2660-005-004 . bolsa de colostomía. lubricante. solución indicada (tibia).29 Irrigación por colostomía Concepto: Son las acciones que se efectúan para limpiar el intestino a través de una estoma en la pared abdominal. Coloque el riñón o lebrillo por debajo de la colostomía y solicite al paciente que lo sostenga. repita la operación hasta que el agua salga limpia. o sentado. en caso de lavado. Retire la pinza del tubo y permita que la solución pase al goteo indicado en la cantidad prescrita. Vigile que la cantidad de solución introducida salga de la colostomía. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario Proteja la cama con el hule clínico o al paciente Coloque al paciente en decúbito lateral del lado de la colostomía si está encamado. • • Página 128 de 188 Clave: 2660-005-004 . Instale el recipiente en el tripié a 45 cm de altura sobre el nivel de la colostomía. Retire la sonda al terminar la irrigación y deje que la solución y las heces salgan al recipiente. Coloque lubricante en una gasa y cálcese los guantes. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente.• Otorgue educación al paciente y al familiar para que realicen el aseo antes de salir del hospital. Oriente y adiestre al paciente en las maniobras que se realizarán y explicarle el propósito del procedimiento. Irrigue con la jeringa asepto hasta que la solución salga limpia. Introduzca suavemente la sonda por el estoma de 7 a 15 cm y conectar con el tubo de irrigación. Prepare el recipiente con la solución indicada para la irrigación o el lavado. vaciándolas posteriormente. purgue el tubo y pínzelo. Descubra únicamente la región colostomizada. cómodo. tripié o gancho portasueros. distensión abdominal y avisar al jefe inmediato o al médico. riñón. 3. sondas de Nélaton del número indicado. Deje cómodo y limpio al paciente. Medidas de control y seguridad • • • • Evitar la aplicación si el paciente tiene un historial de colitis ulcerosa o enteritis local. Principios: Las soluciones emolientes reblandecen las materias fecales y estimulan el peristaltismo intestinal. Página 129 de 188 Clave: 2660-005-004 . equipo desechable de enema. Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso.• • • • • Asee y seque la región circundante y protéjala con el medicamento indicado. papel sanitario. por lo que algunos medicamentos pueden introducirse en él para tratamiento. Equipo y material: Carro de transporte. Suspenda el procedimiento en caso de dolor. Introduzca suavemente la sonda sin forzar. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. charola con recipiente con capacidad de acuerdo con la edad del paciente y la cantidad de solución indicada.30 Enema evacuante Concepto: Instilación de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior. Objetivo: Efectuar la limpieza de la porción terminal del colon mediante la introducción rectal de sustancias con fines de tratamiento o de diagnóstico. Informe al paciente de que puede presentarse retortijones y urgencia de defecación. gasas y tela adhesiva. lubricante hidrosoluble. guantes. Son las acciones que se efectúan para introducir sustancias en el colon a través del recto. soluciones y sustancias medicamentosas indicadas. e instale la bolsa de la colostomía. Aplique lubricante sobre el asa intestinal. tubos de conexión del recipiente y pinza de obturación. En el colon se efectúa la última etapa de transformación del residuo de la digestión. de acuerdo con la talla del paciente. pinzando oportunamente el tubo. Cierre el tubo conector. Colóquese los guantes. después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. a una altura de 50cm aproximadamente y obturando el tubo conector. Oriente al paciente acerca del procedimiento. preferentemente al lado derecho en la orilla de la cama y descubrir solamente la región glútea. Deje limpio y cómodamente instalado al paciente. Proceda a desobturar el tubo y permitir que la solución pase lentamente.• • • Evite la entrada de aire al recto. Proporcione al paciente papel sanitario para la limpieza del recto o asistirlo si es necesario. Respete y cuide la individualidad del paciente. Repita las maniobras si es necesario para continuar pasando las soluciones o sustancias de acuerdo con la indicación médica. Adapte el tubo conector con la sonda o cánula. de 5 a 10 centímetros. retire la sonda y permita que evacue el paciente si lo solicita. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. púrguelo y lubrique la sonda o cánula. Proceda a lavarse las manos antes. Instale el recipiente en el tripié o gancho portasueros. sin molestar al paciente. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Coloque al paciente en posición de Sims. Página 130 de 188 Clave: 2660-005-004 . separe los glúteos para visualizar el orificio anal e introduzca la sonda suavemente. Vigile que la temperatura de la solución sea la indicada. Quite con una gasa las secreciones o excedente de lubricante de la punta de la sonda o cánula y colóquela en el riñón. jabón líquido. tela adhesiva hipoalérgica. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. lubricante hidrosoluble. Fije el catéter suprapúbico.• Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso.31 Drenaje urinario Concepto: Son las acciones que se realizan para extraer la orina que contiene la vejiga a través de una sonda o catéter. Mantenga un cuidado de la piel meticuloso en pacientes Página 131 de 188 Clave: 2660-005-004 . charola con: Sondas de Foley del número indicado. jeringas asepto e hipodérmicas. Vaciar la vejiga antes de una intervención quirúrgica. Objetivos: Vencer algún obstáculo en el vaciamiento normal de la vejiga. Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. riñón o recipiente estéril. Principio: La retención de la producción urinaria produce desde alteraciones mecánicas hasta intoxicaciones graves en el organismo. guantes estériles. pinza de forcipresión. 3. bolsa para drenaje urinario (sistema cerrado). Mantener el vaciamiento permanente de la vejiga. Coloque al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario Vacíe el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados. Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. cómodo. Anote las características del líquido drenado. compresas estériles. Equipo y material: Carro de transporte. agua estéril o solución de irrigación. Obtener la orina sin contaminar para exámenes de laboratorio. gasas estériles. Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. respectivamente. Limite la región con compresa hendida. Corrobore la permeabilidad de la sonda o catéter y si se trata de sonda de Foley insufle el globo de seguridad para comprobar su funcionalidad. descubriendo únicamente la región urogenital y acercando el recipiente colector (riñón). Seque la piel del área de fijación de la sonda y protéjala con tintura de benjuí. Conecte la sonda al tubo de derivación del sistema cerrado para drenaje urinario. Informe al paciente el propósito y desarrollo del procedimiento. Proporcione los guantes al médico o cálcelos en caso de que la enfermera efectúe la instalación de la sonda. y retire los guantes. Página 132 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . en su caso. tome el catéter o sonda y lubrique la punta enrolle el otro extremo en la mano. riñón o cómodo para que salga la orina con mayor facilidad. Proceda a introducir suavemente el catéter o la sonda con movimientos gentiles Coloque el extremo libre de la sonda en el recipiente estéril. según el sexo del paciente. jabón y agua estéril o solución de irrigación. Instrucciones de operación • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Separe y levante los labios menores en pacientes femeninos y en masculinos bajar el prepucio hasta localizar el meato urinario. con las piernas extendidas en pacientes del sexo masculino.• Observe si hay distensión abdominal. Coloque a la paciente en posición ginecológica e instale el cómodo. Efectúe el aseo genital utilizando pinza. extremando la limpieza en la región interna de los labios o en el prepucio. y en decúbito prono. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Tome la jeringa hipodérmica previamente cargada con solución estéril o aire y llene el globo con la cantidad correspondiente si se va a dejar a permanencia la sonda. gasa. Proteja al paciente y la cama para evitar humedecerlos. Verifique la integridad del globo de seguridad antes de introducir la sonda y su vaciamiento al retirarla.32 Irrigación vesical: Medidas de control y seguridad • • Proteja al paciente de infecciones mediante el manejo aséptico de todos los materiales que se usen en cada una de las maniobras que se realicen. cargando la jeringa asepto con la solución o el medicamento indicado. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Proceda a pinzar la sonda vesical y desconectarla del tubo de derivación.• • • • • • Fije la sonda y anotar fecha y hora de instalación en las telas adhesivas. Retire la sonda lentamente cuando no esté indicada su permanencia. Tome la jeringa asepto. Cumpla con el tiempo de retención de la solución o sustancia medicamentosa de acuerdo con la indicación médica. Deje limpio y cómodo al paciente. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Abra los materiales estériles con técnica aséptica. ajustar el pivote a la sonda evitando contaminarla e inyectar lentamente la solución o medicamento a la vejiga. Observe minuciosamente las características de la orina y los líquidos de retorno. Evite introducir aire a la vejiga o mayor cantidad de solución de la prescrita. Anote las observaciones en la hoja “Registros clínicos. Página 133 de 188 Clave: 2660-005-004 . Instrucciones de operación: • • • • • • • Evite desconectar la sonda del tubo de derivación cuando no esté debidamente justificado. secar el meato y la región perianal. 3. Equipo y material: Pastilla de clinitest o acetest.• • • Repita la maniobra anterior cuantas veces sea necesario de acuerdo con la indicación médica. 3. papel blanco limpio. alternando con la introducción del mismo cuantas veces sea necesario. Proceda a lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. Deje salir el líquido de la vejiga. gotero.33 Toma de reactivos Concepto: Son los métodos que se utilizan para detectar alteraciones en sangre. tubo de ensayo. labstic. así como la presencia de glucosa y cuerpos cetónicos en orina. orina y heces. escala cromática específica. Explique. orina para examen. Instrucciones de operación • • • • Detección de glucosa y acetona en orina: Integre el equipo y trasládelo al cuarto séptico. para coadyuvar al diagnóstico y tratamiento oportuno. agua. La presencia de la sangre en heces fecales denota sangrado del tubo digestivo. lanceta o aguja para punción. Realice el control de la entrada y salida de líquido de la vejiga al terminar la irrigación. papel sanitario abatelenguas y recipiente para muestras. toallas desechables. oriente y adiestre al paciente o familiar sobre el procedimiento. Objetivo: Identificar en heces fecales el sangrado de tubo digestivo. destrostix u otro reactivo similar. La presencia de cuerpos cetónicos en orina es signo característico del metabolismo incompleto de grasas. ésta aparece en la orina. torundas con alcohol. cómodo. Principios: Cuando la concentración de glucosa en sangre es alta y rebasa la capacidad de reabsorción del riñón. Página 134 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.• • • • Recoja la muestra y llévela al cuarto séptico. Página 135 de 188 Clave: 2660-005-004 . lóbulo de la oreja o talón). Realice las acciones que señala el instructivo del reactivo específico que se va a utilizar. mental y emocional del paciente y del familiar. Oriente al paciente respecto al procedimiento y a la razón de éste. Deposite la gota de sangre en la tira reactiva y comprima la región puncionada para evitar el sangrado. Coadyuvar con el personal del área quirúrgica para que la operación se lleve a cabo con menos riesgos. puncionar con aguja hipodérmica o lanceta y presionar hasta obtener una gota gruesa de sangre. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Registre los resultados de la prueba. en pacientes con drenaje urinario verificar que la muestra sea reciente. Contribuir a una rápida recuperación y evitar complicaciones. Objetivos: Participar con el equipo de salud en la preparación física. Proceda a lavarse las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. 3. Efectúe la asepsia de la región (digital. Detección de glucosa en sangre: • • • • • • Integre el equipo en el cuarto clínico o de curaciones y trasladarlo a la unidad del paciente o al sitio donde se vaya a realizar el procedimiento.34 Cuidados a Pacientes Quirúrgicos Concepto: Es el conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería desde que el paciente ingresa para ser intervenido quirúrgicamente hasta su egreso. cubrepelo. etiqueta para identificación de soluciones. gasas. tela adhesiva. equipo y aparatos en los diferentes procedimientos. equipo de venoclisis. Realice los trámites correspondientes para hacer llegar la solicitud de operaciones al quirófano de acuerdo con lo establecido. férula para fijación de venoclisis. aparatos e instalaciones. riñón. • • Página 136 de 188 Clave: 2660-005-004 . equipo de sondeo vesical de acuerdo con la prescripción. La eficiencia y la eficacia de los recursos humanos y materiales que intervienen durante el pre-trans y postoperatorio aseguran la efectividad de los procedimientos. soluciones parenterales indicada. rastrillo con navaja. específico y Expediente clínico correspondiente al paciente. Equipo y material: Charola. torundas alcoholadas. La seguridad y confianza disminuyen la angustia. pinzas. jeringa y aguja hipodérmicas. solicitud y registro de intervención quirúrgica (F-4-30-59/72) y compruebe que exista la autorización del paciente o del familiar responsable. pierneras o vendas elásticas. Controle estrictamente los sedantes y narcóticos. Ratifique la programación de intervención del paciente en el programa de cirugía del día. Preoperatorio (mediato) Instrucciones de operación • • Confirme que la indicación operatoria esté en el Expediente clínico. Evite el sufrimiento innecesario atendiendo oportunamente al paciente. pañal.Principios: El paciente tranquilo disminuye el riesgo de alteraciones cardiorrespiratorias. Medidas generales de seguridad y control • • • • • Lave las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. camisón abierto. Reciba del médico la hoja de autorización. Vigile permanentemente al paciente recién operado hasta la recuperación total de la conciencia y la estabilidad de los signos vitales. recipientes con agua y jabón. Verifique las condiciones óptimas de instalaciones. Cara posterior: rasure la espalda desde el nacimiento del cabello hasta el pliegue interglúteo y lateralmente hasta las crestas iliacas. Página 137 de 188 Clave: 2660-005-004 . rayos X y gabinete. formando un rectángulo. Cirugía de tórax • • • Cara anterior: afeite desde el cuello hasta la línea umbilical y lateralmente hasta las crestas iliacas. Aplique enema evacuante si hay indicación médica. banco de sangre. Longitudinalmente de la barbilla y el nacimiento del cabello. siguiendo el nacimiento del vello hacia abajo y aplicando el cuadro de limitación de áreas o de acuerdo con la indicación médica. Afeite la región donde se va a operar. siguiendo por la espalda y terminando por la línea media del hemitórax contrario. Anteroposterior: afeite el lado que se va a intervenir. cumpla y haga cumplir las indicaciones relacionadas con solicitudes de Laboratorio clínico. Oriente al paciente sobre su preparación física si su edad y condiciones generales lo permiten. Limitación de áreas Cirugía de cráneo • Rasure por regiones de acuerdo con el tipo de intervención y las indicaciones precisas del cirujano. Cirugía renal • Rasure de manera similar a la anteroposterior del tórax. revisar que las uñas estén cortas y sin esmalte. incluso la región axilar hasta la cresta iliaca. anestesia y nutrición. Indique al paciente que se bañe o asistirlo en caso necesario. abarcando desde el pezón del lado opuesto. iniciando en la línea axilar. siguiendo por el tronco y terminando a la altura de la ingle. Cirugía de cuello • Rasure la cara anterior del cuello: iniciar de la barbilla hacia el pecho a la altura de los pezones y atrás del nacimiento del pelo.• • • • • Verifique. bajando por la espalda hasta formar un cuadro. Cirugía de periné • Rasure todo el vello del pubis en la mujer. periné. alfileres. cara interna de los muslos y alrededor de los genitales en un área de 15 cm. Lave la piel (región por operar) con agua y jabón. identifíquelos y entréguelos a la responsable del servicio. friccionando del centró a la periferia sin irritar la piel. pubis y pliegues inguinales. Prepare emocionalmente al paciente y establecer la coordinación con Trabajo Social para atender la solicitud de sus necesidades familiares y espirituales. • • • • • Preoperatorio (inmediato) Instrucciones de operación • • Verifique las condiciones emocionales del paciente. el cumplimiento de las indicaciones médicas y en caso necesario realizar lo conducente. poner especial cuidado en las uñas. El varón se prepara de manera similar. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” las acciones realizadas. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. Retire prótesis. medallas. broches. al familiar o trabajo social mediante comprobante requisitado. labios. Página 138 de 188 Clave: 2660-005-004 . Anote en la hoja de “Registros clínicos. su preparación física. Proporcione durante la noche el descanso del paciente cuando éste ingrese el día anterior a la operación. prolongando la preparación hacia arriba y hacia abajo y cubriendo una amplia zona de seguridad. anillos y aretes. Cirugía de extremidades • Afeite la extremidad que se va a intervenir. haciendo hincapié en ombligo.Cirugía de abdomen • Afeite desde la línea que une las tetillas en los varones y desde abajo de las mamas en las mujeres hasta el tercio medio superior del muslo y lateralmente hasta la línea axilar. alrededor del ano. Reciba e identifique al paciente con la documentación correspondiente y verificar el cumplimiento de indicaciones médicas. Vista al paciente con bata o camisón abierto. placas radiológicas y resultados de estudios especiales y acompañar al paciente al quirófano hasta entregarlo a la enfermera circulante con su documentación. preparación física realizada y condiciones generales del mismo. • Regrese a la unidad del paciente y preparar la cama de postanestesia de acuerdo con el procedimiento establecido y realizar las medidas de seguridad convenientes para recibir al paciente. Página 139 de 188 Clave: 2660-005-004 . y la limpieza de área y el equipamiento de instrumental y materiales necesarios para la intervención. Compruebe que la identificación que porte el paciente corresponda a él. Transoperatorio Instrucciones de operación • • Verifique el funcionamiento de instalaciones. Tome el Expediente clínico. el paciente debe ser entregado en esta área o en recuperación. Nota: Cuando el paciente corresponda al programa de cirugía ambulatoria o exista servicio de preanestesia. pañal en paciente pediátrico. Realice la medición de signos vitales y en caso de presentar alguna alteración. Aplique la medicación preanestésica de acuerdo con la prescripción médica. elabore otra en tela adhesiva y colocarla sobre el camisón al nivel del pecho del paciente. Ofrezca el cómodo u orinal al paciente en caso de que no haya sido indicado sondeo vesical. Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla. avisar al médico. aparatos y equipo. Anote en los Registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. iniciar la hoja de recepción y entrega de paciente al quirófano.• • • • • • • • • Instale venoclisis y sonda vesical de acuerdo con los procedimientos establecidos si éstos están indicados. en el traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla y con el anestesiólogo en el traslado y entrega al servicio de recuperación. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Asista al paciente y cirujano durante el acto quirúrgico. egresos y signos vitales.egresos y excreta. la asepsia de región operatoria y la instalación de mesas quirúrgicas y conexiones específicas. notificando al cirujano cualquier incongruencia antes de que éste inicie el cierre de planos anatómicos. de acuerdo con los requerimientos de la instrumentista. Prepare instrumental y materiales necesarios de acuerdo con la intervención quirúrgica y efectuar la cuenta correspondiente. productos y en casos sépticos. haciendo hincapié en gasas. Abra instrumental y materiales con técnica aséptica. condiciones de catéteres. sondas. Entregue a la enfermera de recuperación de las observaciones y actividades realizadas durante el transoperatorio. drenes. Participe. Participe con el cirujano en la colocación de apósitos. Coloque y fije al paciente en la mesa de operaciones. efectuar lo conducente. Membrete especímenes. en la aspiración de secreciones del paciente y en la fijación de sondas y catéteres. Participe con el cirujano en la colocación del paciente en la posición requerida. Verifique la cuenta de instrumental y materiales. • • • • • • • • • Página 140 de 188 Clave: 2660-005-004 . compresas y agujas. cuando se cuente con personal de camillería. Asista al paciente durante la inducción de la anestesia. regístrelos y notifique al anestesiólogo. sondas y catéteres. verifique permeabilidad de venoclisis. ingresos.• • • • • • Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla de área blanca y a la mesa de operaciones. realizar los registros correspondientes. Efectúe control ingresos. Solicite a la enfermera Instrumentista la cuenta de instrumental y materiales. Notifique al médico la ausencia de micción espontánea en un lapso mayor de 8 horas. de acuerdo con indicaciones. drenajes. Notifique al médico y a los servicios involucrados la llegada del paciente a recuperación. cuando exista alteración avisar al médico. cojines y posiciones específicas. protección. sondas y catéteres. venoclisis. hasta la recuperación total. y continuar con el control de líquidos. continuar cada 30 minutos. Mantenga al paciente en condiciones óptimas de limpieza. Tome signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas. equipo y materiales estén en óptimas condiciones de servicio. Realice frecuentemente cambios de posición al paciente para evitar úlceras por decúbito. Realice la recepción del paciente y corroborando su identificación Valore las condiciones generales del paciente. sujetadores. si son estables. Cumpla la terapéutica médica teniendo especial cuidado en las de aplicación inmediata. y el estado de apósitos y conexiones de aparatos. Anote en los registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias.Postoperatorio Instrucciones de operación • • • • • Compruebe que las instalaciones. aparatos. seguridad y conservando sus funciones fisiológicas. la respuesta del paciente y las condiciones de entrega al servicio correspondiente. Efectúe medidas de protección y seguridad auxiliándose de barandales. Oriente al paciente en la forma de realizar ejercicios respiratorios en cuanto sus condiciones lo permitan. Vigile y asista al paciente en presencia de nausea o vómito. comodidad. • • • • • • • • • Página 141 de 188 Clave: 2660-005-004 . 35. Adiestre al paciente y al familiar en relación con el cumplimiento de la terapéutica médica en el hogar. • Página 142 de 188 Clave: 2660-005-004 . Atención a pacientes convalecientes Concepto: Son las acciones que se realizan con los pacientes durante el tiempo comprendido entre la fase terminal del período agudo de la enfermedad y la restauración de la salud que corresponde a la recuperación progresiva de sus funciones físicas y emocionales hasta reintegrarse a las actividades cotidianas. Oriente al paciente y al familiar respecto a signos y síntomas de posibles complicaciones que pudieran presentarse en relación con su padecimiento y el momento de acudir al médico. mentales y emocionales del paciente. tomando en cuenta sus condiciones socioculturales y ambientales. Asista. Oriente y adiestre al paciente y al familiar sobre manejos específicos que deban realizar para continuar su tratamiento en el hogar. 3. accidentes e infecciones. Instrucciones de operación • • • • Oriente al paciente la importancia y trascendencia de los hábitos higiénico-dietéticos. Principio: La transición del estado de salud al de enfermedad es una experiencia compleja y distinta Medidas generales de seguridad y control • • Vigile permanentemente al paciente para evitar traumatismos. Objetivo: Reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de recuperación de sus capacidades físicas. oriente y vigile permanentemente al paciente en las actividades que pueda realizar progresivamente hasta lograr su autodependencia. mentales y emocionales en relación con el daño sufrido. utilizando los propios recursos.• Cumpla las indicaciones médicas del postoperatorio mediato. Verifique que la terapia ocupacional y recreativa esté acorde con las condiciones físicas. equipo para transfusión. Objetivos: Proporcionar al paciente atención de enfermería con rapidez. equipo de cateterismo vesical. aparato para aspiración. brazaletes de presión. y llega a provocar colapso. 3. laringoscopios con hojas de diferente tamaño. estetoscopio. equipo de reanimación en casos de paro cardiaco o choque (carro rojo equipado). desfibrilador con electrodos.• • Enseñe al paciente y al familiar las formas de mantener ocupado el tiempo libre del enfermo con actividades manuales o de recreación. humanismo y decisión. sondas para aspiración. sondas de Chaines-Stokes. venodisección y transfusión. agujas de raquia. Bolsas para hielo o agua caliente. soluciones. Para atención de hemorragia: Equipo de curación y hemostasia. La disminución del volumen sanguíneo circulante produce taquicardia y constricción de pequeños vasos. cuando presente cuadros críticos de algún padecimiento o lesión orgánica. para Página 143 de 188 Clave: 2660-005-004 . Para lavado mecánico en traumatismos. infecciones o complicaciones posteriores. Instruya y oriente al paciente y al familiar en la aplicación en el hogar de medidas de seguridad y protección para evitar accidentes. Principios: Si la célula nerviosa no recibe oxígeno por más de tres minutos se lesiona irreversiblemente. equipo para aseo. carro de curaciones. Suturas necesarias. guata y vendas de yeso. electrocardiógrafo con electrodos y crema conductora. Equipo y material: Jeringas y agujas hipodérmicas. Férulas de madera. Equipo de succión gástrica. equipo de traqueostomía. Coadyuvar a la conservación integral del individuo proporcionándole atención oportuna. Atención a pacientes de urgencias Concepto: Son las acciones que se realizan en pacientes con alteraciones somáticas y psíquicas agudas que ponen en peligro la integridad física y la vida. continua y libre de riesgos. recipiente para desechos. nebulizadores y humidificadores. vendas elásticas. heridas y quemaduras: Equipo para aseo. medicamentos específicos. La eficiencia en la atención de enfermería de urgencia depende del conocimiento de las bases científicas y de los procedimientos que el personal tenga al aplicarlos. arreglo y comodidad del paciente. equipo de succión gástrica. equipo de PVC. equipo para administrar medicamento. Para permeabilidad de la parte superior de las vías respiratorias: Cánulas endotraqueales. torniquetes o ligaduras para miembros. instalaciones o tanque y conexiones para oxígeno. ventiladores mecánicos de volumen y presión. gasas y tela adhesiva. extensiones con llaves de tres vías. catéteres nasales y mascarillas. esfigmomanómetro. equipo para venoclisis. guantes y material de curación estériles. eficiencia. material para toma de productos.36. equipo de termometría. soluciones antisépticas. según prescripción. férulas. soluciones endovenosas. instale y coloque al paciente en la posición indicada con movimientos rápidos. precisos y seguros. de ser posible. hemostasia. Equipo para lavado gástrico. Verifique y coloque identificación del paciente en su caso. Reciba. equipo de tricotomía. para atención obstétrica. la valoración y el tratamiento. Instalación de ventiladores o sistema de monitoreo. equipo de atención al recién nacido. tijera de Mayo. Asista al paciente y al médico en los procedimientos específicos.atención de intoxicaciones 1. Medidas generales de seguridad y control • • Identifique al paciente para realizar cualquier procedimiento específico. Anote las observaciones y acciones realizadas al paciente en los registros clínicos de enfermería. Observación de la hora de inicio del paro respiratorio o cardíaco. equipo de episiotomía. Informe al médico las condiciones de urgencia del paciente. Aplicación de torniquetes. bulto de ropa estéril para parto. protección y comodidad. equipo para aseo vulvar. tranquilícelo. Masaje cardíaco externo. Canalización y permeabilidad de la vena. Participe con el médico en la exploración. Proporcione apoyo emocional al paciente. Permeabilidad de vías respiratorias. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. ya que generalmente mantiene sus funciones sensoriales. Instalación de oxígeno. según la urgencia de cada caso: • • • • • Medición de signos vitales y vigilancia de estado de conciencia. Administración de medicamentos según prescripción. Página 144 de 188 Clave: 2660-005-004 . Instrucciones de operación • • • • Integre y lleve el equipo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Proteja la individualidad del paciente y proporcionarle medidas de seguridad. equipo de atención de parto. Objetivo: Identificar oportunamente los signos y síntomas del estado de choque. con los movimientos antes descritos. que aparece súbitamente y que se caracteriza por una baja irrigación sanguínea de los tejidos de todos los órganos del cuerpo. Aplique el masaje cardíaco en niños pequeños colocando los dedos pulgares sobre el esternón y rodeando el tórax con los dedos restantes. Vigile permanentemente los signos vitales y las características pupilares del paciente hasta que recobre el ritmo cardíaco normal y el estado de conciencia. otorgar cuidados específicos de enfermería y participar con el equipo de salud en las intervenciones que coadyuven a la estabilidad del paciente Página 145 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verifique y mantenga la parte superior de las vías respiratorias libres de secreciones. apoyando sobre ella la otra mano: hacer presión de manera rítmica y suficiente para mover éste de 3 a 5 centímetros hacia la columna vertebral. Urgencia cardiorrespiratoria.• Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. • • • • • 3. con hiperextensión de la cabeza. alimentos. Abandone las maniobras cuando el médico lo indique. • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sobre una superficie dura (tabla de paro o en el piso).37. Estado de choque Concepto: El estado de choque es un conjunto de signos y síntomas. fijación e instalación del ventilador mecánico o eléctrico y el registro de electrocardiograma y signos vitales por monitoreo si se cuenta con el equipo correspondiente. Inicie el masaje cardiaco externo colocando la eminencia tenar e hipo-tenar de una de las manos sobre la mitad inferior del cuerpo del esternón. cuerpos extraños. Asista al médico durante la intubación. que puede tener múltiples causas. prótesis y proteger la lengua colocando un taquete o cánula de Guedel. Drenaje gástrico. Instalación de drenaje vesical. Mantenga informado al médico de las condiciones del paciente. aparatos y equipos de urgencia se encuentren en óptimas condiciones de funcionamiento. Vigile permanentemente las constantes vitales y los signos de alarma del paciente. Página 146 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proteja al paciente de corrientes de aire para evitar enfriamientos. Propicie la comunicación constante del médico con el familiar para mantenerlo informado de las condiciones del paciente. Control de líquidos. Otorgue cuidados específicos según indicaciones médicas en relación con: Control de presión venosa central. Aplicación de fuentes de calor. Efectúe todos los procedimientos respetando las reglas de asepsia. eliminando movimientos innecesarios y bruscos que causen lesiones o alteraciones funcionales. Actúe en todo momento con precisión y eficiencia. Mantenga en buenas condiciones de higiene y comodidad al paciente. Control de diuresis por hora. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Revise por turno las existencias de medicamentos y materiales de urgencia. Registre toda observación o actividad que se lleve a cabo en forma detallada y en el momento preciso de su realización. Verifique que instalaciones. Vendaje de miembros inferiores.• • Realice las actividades enunciadas en atención a pacientes de urgencias según el caso. Mantenga la posición requerida y la alineación de segmentos. ) Página 147 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . Facilite la presencia de sus seres queridos (personas significantes para el paciente no para la familia) y/o del consejero espiritual o religioso en caso de que existiera. ruidos innecesarios y manifestaciones de incomprensión al paciente y a su familia. Medidas de seguridad y control • • • • Identifique el grado de angustia en que se encuentra la familia para brindarle el apoyo necesario. tranquilidad. Respete hasta donde sea posible los deseos del paciente en cuanto a sus necesidades (escuchar música. Objetivo: Dar alivio. aun cuando la familia supiera de alguna enfermedad. Equipo y material: Los requeridos para el cumplimiento de la terapéutica médica instituida.38 Cuidados del paciente terminal Concepto: Otorgar cuidados específicos al paciente que agoniza y a su familia. oportunidad. Evite accidentes. etc. cantar. 3. Principio: La muerte constituye un evento inesperado. Fomente la comunicación entre el familiar y el paciente con respecto a los deseos de éste último sobre las fases por las que el paciente puede pasar. humanismo y eficiencia en la atención de urgencias. Informe el deceso a Trabajo Social y al Departamento de Nutrición e Intendencia. seguridad y compañía al paciente y a su familia.• Adiestre y capacite al personal para actuar con precisión. donde quiere morir y que espera que hagan cuando llegue la muerte. comodidad y seguridad del paciente. Cuando ocurre el debilitamiento progresivo de las funciones vitales del paciente el desenlace se espera en horas o días. Coordínese con el departamento de Trabajo Social para la preparación de la familia con respecto a los trámites y documentos necesarios para cuando ocurra el deceso del paciente. Los que solicite el paciente para satisfacer sus necesidades espirituales. llorar. Los necesarios para mantener la higiene. Vigile permanentemente las condiciones generales y los signos de alarma del paciente. seca y sin dobleces ya que debido al deterioro puede presentar diaforesis. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • • Lavado de manos cada vez que sea necesario Integre el equipo necesario y trasládelo a la unidad del paciente Informe al paciente y familiar sobre procedimientos y cuidados que se le brindarán Mantenga la privacidad del paciente por medio de cortinas o biombos. Compruebe los drenajes. Mantenga la ropa del paciente limpia. ventilador. lubricadas y protegidas las mucosas oculares y orales.). Corrobore el buen funcionamiento de equipos que se estén utilizando (monitor. húmedas. Realice curación de heridas. bombas de infusión. Realice higiene del paciente cada vez que lo requiera. manteniendo hasta donde sea posible la luz natural. la administración de oxígeno. • Página 148 de 188 Clave: 2660-005-004 . Informe a la familia y al paciente obre los derechos del paciente terminal. sistema de perfusión venosa. Coloque cómodo al paciente y realice cambios posturales cada 2 a 3 horas. Mantenga informado al médico sobre condiciones generales del paciente y solicite su presencia para constatar el deceso. etc. Mantenga.• • Explique al familiar posibles signos y síntomas del paciente durante la agonía. Aspire de secreciones de ser necesario. Administre medicamentos necesarios para el soporte vital y analgesia de acuerdo a la prescripción médica. si es necesario brinde mascarilla con oxígeno. Colóquese los guantes. y jabón. catéteres. Realice los trámites correspondientes para la reposición de las sábanas con las que se envió el cadáver. paquete para mortaja de material desechable compuesta de: camisón. Integre el equipo y llévelo a la unidad del paciente o al sitio de amortajamiento. Verifique los datos de identificación del cadáver con la documentación específica y el Expediente clínico. Página 149 de 188 Clave: 2660-005-004 . recipiente para desechos y tanico. instalaciones. Notifique oportunamente el deceso y entregar el Expediente clínico para agilizar la elaboración del Certificado de Defunción.Cuidados al cadáver Concepto: Son las maniobras que se efectúan en el cuerpo después de la muerte. guantes. Instrucciones de operación • • • • Cierre los ojos del cadáver bajando los párpados superiores. Equipo y material: Recipiente con agua.3. Retire sondas. algodón. toalla o compresa. Medidas de control y seguridad • • • • • • • Efectúe los procedimientos antes de que el cuerpo presente rigidez. esponja. aparatos u otros aditamentos una vez certificada la defunción por el médico. pinzas de forcipresión. Pregunte al familiar antes de colocar alguna prótesis. limpio y estéticamente amortajado. Recabe la firma de quien recibe el cadáver. tela adhesiva.39. Amortaje el cuerpo hasta que el médico certifique la defunción. Principio: La extinción de las funciones vitales marca el término de la vida. manos y tobillos. drenajes. sujetadores de barbilla. Objetivo: Entregar el cadáver identificado. narinas. del “Procedimiento para el tránsito. . . sujetador y cúbralo con una sábana. óbitos. tránsito o depósito de cadáveres.Número de cama.Servicio y Unidad de procedencia. . recabe de éste la firma de recibido. • • • • • Coloque una etiqueta sobre el pecho del cadáver y verificar que la pulsera de ingreso permanezca en la muñeca de la mano. manos y tobillos. entregarla al Auxiliar de Servicios de Intendencia.Fecha y hora de defunción. instale camisón y mortaja desechable. depósito y entrega de cadáveres. Verifique que el aseo terminal de la Unidad se haya realizado. en el traslado del cadáver de la cama a la camilla.• • • • Asee el cadáver y realice el taponamiento de cavidades con algodón (oídos. Ordene el expediente y entréguelo a la Asistente Médica. .Nombre completo .Nombre de la persona que amortaja y coloca la identificación del cuerpo. Recoja el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. Adhiera la otra etiqueta sobre la mortaja a la altura del pecho. boca. órganos y extremidades anatómicas” 2660-009-005. Participe. Guarde la constancia de recibido del cadáver en el sitio indicado. Elabore dos etiquetas iguales de tela adhesiva con los datos de identificación del cadáver: . haciendo suficiente presión para que no se despegue. Coloque los sujetadores en barbilla.Número de seguridad social. depósito. Solicite al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del cadáver al servicio mortuorio. Retire la ropa. vagina y recto). • • • • Página 150 de 188 Clave: 2660-005-004 . Requisite la forma de “Tránsito. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios” 2660-003005. cuando se cuente con personal de camillería. Manejo de desechos hospitalarios.Manejo del paciente en aislamiento Concepto: Son medidas de seguridad para la protección del paciente infectados o inmunodeprimido. y evitar la transmisión de enfermedades infecciosas Objetivos: Disminuir la incidencia de enfermedades nosocomiales. Precauciones especificas en aislamiento por gota Medidas de control y seguridad • • • • Lavado de manos (medida de seguridad universal). sondas de aspiración estériles según el caso y otros. Mantener cerrada la puerta de la unidad del paciente. letreros de: Aislamiento estricto. cómodo. talco. colocándolo lo más cerca posible de su boca. Aislamiento protector. Habitación o cubículo el paciente: debe ser individual e incluir lavamanos. pasta dentífrica. Equipo y material: Mesa de Pasteur.40. perchero o gancho. Utilice cubrebocas cuando se esté trabajando con el paciente. y deposite luego en una bolsa situada a su alcance). cepillo para el pelo. desodorante. Soluciones de: Jabón o antisépticos según indicación médica. piel y mucosas. Los equipos. de acuerdo al protocolo institucional. aparatos y materiales puestos en contacto con pacientes afectados de enfermedades transmisibles deben ser manejados con mecanismos especiales para evitar su contaminación. cubrebocas y toallas desechables. jeringas. Aislamiento relativo. riñón y tres recipientes. guantes estériles. controlar y prevenir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas. toallas de papel sanitario y sitio para guarda de ropa.3. agujas hipodérmicas. orinal. • • Página 151 de 188 Clave: 2660-005-004 . termometría (individual). Principios: Los gérmenes del ambiente penetran al organismo por tracto respiratorio tubo digestivo. lociones y otros). bolsas de papel o plástico para desechos y ropa sucia. Informe al paciente de las medidas de autocuidado con relación al manejo de las vías respiratorias (toser y expectorar sobre un pañuelo desechable. cepillo dental. artículos de uso personal del paciente (peine. bata clínica. especificar el contenido con la leyenda (contaminada). de acuerdo al protocolo institucional. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Precauciones especificas en aislamiento por contacto Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Lavado de manos. Manejo de desechos hospitalarios. de acuerdo al protocolo institucional. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. Restrinja las entradas a la unidad del paciente. Utilice cubre bocas. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Use guantes siempre que se entre en contacto con el paciente. Al realizar cambio de ropa de cama. Realice lavado de manos al salir de la unidad del paciente. Precauciones especificas en aislamiento por vía aérea Medidas de control y seguridad • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Utilice cubre bocas.• Restringir la entrada a la unidad del paciente. colocar la ropa usada en una bolsa verde. bata al paciente. Precauciones especificas aislamiento protector Medidas de control y seguridad • • • • • • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Página 152 de 188 Clave: 2660-005-004 . Manejo de ropa y desechos hospitalarios. Coloque bata al entrar a la unidad del paciente. leche materna. líquido cefalorraquídeo. Página 153 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • • Utilice cubre bocas. líquido pleural. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. Cambie la bata en cada turno y cada vez que se contamine. Debe evitarse el contacto directo con los líquidos orgánicos (sangre. Evite el uso de agentes químicos nocivos para el paciente al hacer la desinfección. líquido pericardio. líquido sinovial. Aplique las medidas de higiene personal para evitar o disminuir el peligro de infecciones. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Evite el manejo del paciente aislado sin la protección necesaria. Precauciones estándar Concepto: Las precauciones estándar se basan en medidas simples de fácil aprendizaje y manejo. Realice cambio de cubreboca con cada paciente en los casos procedentes. Evite poner objetos innecesarios o que no puedan ser descontaminados en contacto directo con la ropa. secreciones vaginales. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de atender al paciente. Todo el personal sanitario deberá utilizar de manera rutinaria estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposición a la sangre. fluidos y líquidos orgánicos indicados. Verifique que los depósitos de desechos y ropa se cambien por turno o cuantas veces sea necesario. exudados y otros líquidos contaminados visiblemente con sangre ) de toda persona atendida en todo el centro sanitario. líquido peritoneal. semen. el paciente o el mobiliario de la unidad. liquido amniótico. que van a disminuir gran parte de las infecciones. ábrala de manera que la parte interna quede en contacto con el uniforme. Toxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. Efectúe todas las actividades programadas cuidando de no contaminar el área limpia. crúcelas y sosténgalas con una mano. tome el extremo del cinturón y llévelo hacia atrás. caras anterior y dorsal y espacios interdigitales (realizar este aseo al inicio y al término del turno).• • • Restrinja la entrada de visitantes en la Unidad del paciente o a la zona de aislamiento. Verifique que el paciente o familiar realicen las medidas de correspondientes durante la hospitalización. sosténgalo conjuntamente con los bordes de la bata. • • Lavado de manos Instrucciones de operación • Abra las llaves del agua y proceda a enjabonarse las manos. friccionarlas enérgicamente iniciando por espacios. tome los bordes posteriores de la bata. Página 154 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . lávese las manos y desate las cintas del cuello. • • Uso de bata de protección del personal: Instrucciones de operación • • Tome la bata por el cuello. de acuerdo con el padecimiento. deslizar los brazos en las mangas y arreglarla con los antebrazos. cierre la llave con la misma toalla y deséchela. Evite el manejo directo de pacientes aislados a personal que curse el primer trimestre de embarazo. lleve el otro extremo del cinturón en la misma forma y anude. Séquelas con toallas de papel. Desanude las cintas de la cintura y átelas al frente haciendo un moño sencillo. con la otra. Verifique que la desinfección concurrente y terminal de la unidad del paciente se realice con las técnicas generales de asepsia. Anude las cintas del cuello. Enjuague las manos al chorro del agua hasta que desaparezca el jabón. protección Lleve a cabo el manejo de material punzo cortante de acuerdo al “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos. Efectúe la actividad programada. sujetar con las cintas y deséchelo. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. Una el hombro con hombro por la parte interna y colóquelo en el gancho. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. tomando en cuenta que el moño debe de estar dirigido hacia el paciente. deslice el puño de la mano derecha. Doble el cubreboca con la parte externa hacia adentro. Confronte hombro con hombro por la cara externa y colóquela en el gancho. haga un moño sencillo al frente y desate las del cuello. tomando en cuenta que la parte interna quede expuesta. jale la manga derecha. Lávese las manos antes de retirarlo.• Introduzca los cuatro dedos de la mano derecha en la cara interna del puño de la manga izquierda. Lave las manos. jale hacia adelante hasta la mitad protegida la mano izquierda. Uso de cubreboca: Instrucciones de operación • • • • Tome un cubreboca. • Uso de bata de protección al paciente: Instrucciones de operación • • • • Tome la bata. póngasela de la misma manera que para la protección del personal. anude los extremos libres del elástico y colóquelo cubriendo nariz y boca. Jale el puño de la manga izquierda hasta la mitad y con esta protegida. Uso de gorro desechable: Instrucciones de operación • Tome el turbante o gorro. si es turbante cruzar en este sitio los extremos. Página 155 de 188 Clave: 2660-005-004 . desanude las cintas de la cintura. colóquelo de delante hacia atrás anudando ambos extremos al nivel de la nuca. llévelo hacia arriba y anude en la parte superior de la cabeza. Introduzca los dedos de la mano izquierda en la parte interna del guante de la mano derecha y retírelo. Tome el guante derecho por la parte interna del doblez con la mano izquierda ya enguantada e introduzca la mano derecha y acomode ambos guantes. realice la técnica con base a las instrucciones del proveedor. deslícelo hacia adelante. Realice las actividades requeridas. fecha. piso. Deposite los guantes en el recipiente de desechos según el protocolo Manejo de ropa y equipo contaminado Instrucciones de operación • • Selle la bolsa de plástico dentro de la unidad del paciente. tipo y número de prendas y leyenda de "ropa contaminada".• • Desarrolle las actividades programadas. Desdoble y estire ambos guantes por la parte interna del doblez sobre los puños de la bata. con la mano derecha tome el guante izquierdo por el borde del doblez del puño e introduzca la mano izquierda. Uso de guantes: Instrucciones de operación • • • • • • • Abra la cartera de guantes. dóblelo con la parte externa hacia adentro y deséchelo. Cuidados posteriores al equipo contaminado: Traslade al cuarto clínico el equipo e instrumental en el recipiente con jabón enzimático y desinfectante. Traslade la bolsa al cuarto séptico y pegue el membrete previamente elaborado y verifique los siguientes datos: Nombre del servicio. Página 156 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . jalando del puño sin contaminar la bata. Retire el guante izquierdo con la mano derecha. Retire el turbante o gorro desatando los extremos al nivel de la nuca o de la parte superior de la cabeza. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales. escurra. 3. cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra limpia. fricción de manos con antiséptico y antisepsia quirúrgica de manos.41 Higiene de las manos en la atención de salud Concepto Higiene de manos: término general que se aplica a lavado de manos. lavado antiséptico. piel no intacta o vendajes de heridas. Después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico) en la inmediata vecindad del paciente. Objetivo: Prevenir la transmisión de las infecciones entre los enfermos y el propio personal de salud.• Enjuague al chorro del agua. Corrobore que el manejo de los desechos se realice con las técnicas generales de asepsia para evitar la diseminación de gérmenes y de acuerdo al procedimiento descrito en el “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos Tóxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. Antes de manipular un dispositivo invasivo se usen guantes o no. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos. Manejo de desechos Instrucciones de operación • • Verifique que el recipiente para desechos esté protegido con bolsa de plástico verdes y colóquelos en ella. Indicaciones para la higiene de las manos • • • • • • Antes y después del contacto directo con pacientes. como parte de la asistencia al paciente. mucosas. Después de quitarse los guantes. o frotárselas con una preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos. seque y deposite en el área para su canje. Página 157 de 188 Clave: 2660-005-004 . Nota: Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano. Al atender al paciente. Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden emplearse jabones simples líquidos.1 Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico Instrucciones de operación • • • • • • • Duración del procedimiento es de 20-30 segundos. • • 3. Cuando se laven las manos con agua y jabón. y viceversa.41. Frote las palmas de las manos entre sí. Cerciórese de que las toallas no se utilicen varias veces o por varias personas. mójelas con agua y aplique la cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. rodeándolo con la palma de la mano derecha. eleva el riesgo de dermatitis. Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa Frote las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados. Las pastillas de jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. extiéndalo por toda la superficie de las manos y fricciónelas hasta que queden secas.Instrucciones de operación • • Aplique una dosis de producto. No emplee agua caliente porque la exposición repetida a ella. Página 158 de 188 Clave: 2660-005-004 . enjuague las manos con agua y séquelas completamente con una toalla desechable. en hojas o en polvo. en pastilla. rote enérgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelace los dedos para cubrir toda la superficie. utilice agua corriente limpia y utilice la toalla para cerrar el grifo. agarrando los dedos. siempre que sea posible. Utilice un método que no las contamine de nuevo. Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. Asegúrese de que las manos estén secas. Frótese las palmas de mas manos entre sí. Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. y viceversa. Frótese las palmas de las manos entre sí. haciendo in movimiento de rotación. sus manos son seguras. Página 159 de 188 Clave: 2660-005-004 . y viceversa.• • Frote la punta de lo dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. con los dedos entre lazados. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo.41. y viceversa.2 Como realizar la técnica de lavar de manos con agua y jabón Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Duración del procedimiento es de 40-60 segundos. Enjuague las manos con agua. Utilice la toalla para cerrar el grifo. rodeándolo con la palma de la mano derecha. Séquelas con una toalla de un solo uso. Mójese las manos. Una vez secas. 3. Sus manos son seguras. agarrándose los dedos. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. haciendo un movimiento de rotación. Escriba en forma legible. así como dosis. suficiente. cuidados. confrontando ordenes medicas y plan de cuidaos de enfermería Objetivo: Propiciar que los registros derivados de la Atención de Enfermería al paciente durante su estancia en la Unidad Médica se realicen de manera sistematizada. legible y pulcra para que se constituyan en una base firme que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. consignando las condiciones de salud del paciente y plan de alta. observaciones y procedimientos en forma oportuna. servicio. nombre completo del paciente. oportuna. Sistematización de los Registros de la Atención de Enfermería.42 Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería Concepto: Es el registro de las observaciones. hacer las anotaciones fecha y hora. procedimientos y medicamentos administrados al paciente . hora y vía de administración. confiable. entre el personal para la atención a la salud de los órganos inmediatos identificados en la estructura Institucional. en este orden. precisa. Utilice siempre bolígrafo. Realice nota de enfermería de egreso.3. fecha. exacta y comprensible. Personal Directivo de los Niveles Normativo. día y numeró de la cama. no usar lápiz. Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado. Medidas de seguridad y control • • • • • • • Llene el encabezado correctamente corroborando con el expediente. Anote los medicamentos en la hoja correspondiente. continuidad y calidad de la atención. registre los cuidados. Delegacional y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Difunda el presente Instructivo de Operación. Página 160 de 188 Clave: 2660-005-004 . Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno. Compruebe que el registro de los datos de identificación. mejore la calidad de los registros. Verifique que los registros de la Atención de Enfermería se realicen inmediatamente después de efectuada la actividad. Corrobore que los registros de la Atención de Enfermería se realicen en el formato “Registros Clínicos. Verifique que el formato de “Registros Clínicos. un documento legal que forma parte del expediente clínico del paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería “2660-009-054 (anexo1). • • Personal Directivo Delegacional de Prestaciones Médicas y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Propicie un cambio de cultura en la que el personal para la atención a la salud. Garantice a través de los conductos oficiales. 2660009-054 (anexo1). Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (anexo 1). sea utilizado en original por paciente y para dos días de hospitalización. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Considere el formato “Registros Clínicos. Corrobore su cumplimiento e implemente las medidas necesarias para asegurar que los registros de la atención de enfermería. a través de acciones de capacitación y supervisión con enfoque educativo. la dotación oportuna y suficiente de los formatos primarios “Registros Clínicos. de acuerdo a los requerimientos normados en este instructivo. se efectúe por el personal de enfermería responsable de la atención del paciente con tinta de color azul. • • • • • Página 161 de 188 Clave: 2660-005-004 . indistintamente del turno. en lo relacionado al control y manejo del Expediente clínico. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (Anexo 1) y el de “Evaluación de la forma de Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055. se realicen sistemáticamente conforme a lo establecido en este documento.• • Verifique su aplicación en la totalidad de las Unidades de Atención Médica. Verifique que el personal de enfermería de las Unidades Médicas. cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. precisa. Promueva el desarrollo de acciones de capacitación e investigación encaminadas a mejorar la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. Utilice el formato “Registros Clínicos. • • • • Página 162 de 188 Clave: 2660-005-004 . Realice los registros de la atención de Enfermería. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería" al expediente clínico. una vez que se han registrado los dos días. inmediatamente después de efectuada la actividad. de acuerdo con el instructivo de llenado “Registros Clínicos. Tratamientos e Intervenciones de Enfermería “2660-009054 (anexo1). Genere información oportuna. suficiente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Registre las acciones realizadas al paciente. en lo relacionado al control y manejo del expediente clínico. Contribuya a que el formato “Registros Clínicos. en el formato “Registros Clínicos. confiable y legible que apoye la toma de decisiones para el tratamiento de los usuarios y la mejora de la calidad de la atención y de los registros clínicos. en original por paciente y para dos días de hospitalización para registrar las acciones realizadas al paciente. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno respectivo. Corrobore que personal de enfermería del turno matutino integre la hoja de “Registros Clínicos. azul para el turno matutino. verde para el vespertino y rojo para el nocturno.• • • Corrobore que los registros se efectúen con tinta. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Registre los datos de identificación del paciente con tinta de color azul indistintamente del turno. Instrucciones de operación • • Cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Verifique que la letra del personal de enfermería sea clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. se conserve en el expediente clínico durante un periodo no menor de cinco años. • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. una vez que se han registrado los dos días. Programe y realice evaluaciones de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“.43 Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería. Integre un equipo de trabajo con personal operativo y directivo de enfermería asignado al servicio y turno en donde se va a realizar la evaluación. Integre la hoja de “Registros Clínicos. Esquema terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Seleccione Expedientes de pacientes con más de 48 horas de estancia hospitalaria por muestreo aleatorio. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. Realice los registros con letra clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. por turno y por quincena.• • • Efectúe los registros considerando lo siguiente: con tinta azul para el turno matutino. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. • • 3. Asista a actividades educativas encaminadas a mejorar la calidad de los registros relacionados con la atención de enfermería. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. al expediente clínico. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno Contribuya a que se conserve en el expediente clínico el formato “Registros Clínicos. Programe y realice la evaluación de un expediente por servicio. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Jefe de Enfermeras y Subjefes de Enfermeras de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • • Programe y realice evaluaciones de la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. durante un periodo no menor de cinco años. 2660-009-054 (anexo 1). • • • Página 163 de 188 Clave: 2660-005-004 . Desarrolle acciones educativas. Difunda los resultados de la evaluación de los registros de Enfermería tanto al personal operativo como al Jefe de Servicio correspondiente. No realizado: Cuando los registros están por abajo del 49%. Utilice el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Insuficiente: Equivale a 5 puntos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” y los siguientes parámetros para realizar la evaluación de los registros: Excelente: Cumplimiento del 100% de los datos registrados. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Insuficiente: Cumplimiento del 50% de los datos registrados. Identifique las causas raíz que originan la problemática encontrada en el análisis de los resultados y desarrolle acciones de mejora que modifiquen positivamente el proceso de atención. sus resultados y la calidad de los registros. No realizado: Equivale a 0 puntos. Suficiente: Equivale a 8 puntos. Realice seguimiento de mejoras implementadas para a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la calidad de la atención y de los registros de Enfermería. Considere los siguientes valores de medición: Excelente: Equivale a 10 puntos. Suficiente: Cumplimiento del 80% de los datos registrados. Efectúe análisis de resultados de evaluación de los registros de enfermería del servicio. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055 (anexo 2) para concentrar los resultados de la evaluación.• Considere en cada concepto a evaluar el número de datos registrados que marca el instructivo de llenado del formato “Evaluación de los Registros Clínicos. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar en el personal de enfermería la práctica científica y reflexiva. mediante la aplicación del proceso de enfermería • • • • • • Página 164 de 188 Clave: 2660-005-004 . 2660-009-054 y divida el resultado entre 18. • Realice la siguiente operación para obtener la calificación final: Sume los puntos obtenidos en cada uno de los 18 conceptos evaluados que se especifican en el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. • Desarrolle acciones educativas. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. a través de actividades de educación para la salud. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Proponga y desarrolle proyectos de mejora encaminadas a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la atención de enfermería proporcionada al paciente y en el procedimiento de llenado del formato “Registros Clínicos. Desarrolle acciones educativas. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. expresiones y sentimientos del paciente. entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente. veraz. Página 165 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . accidentes y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. Desarrolle acciones educativas. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Realice acciones de auto aprendizaje sobre la metodología del Proceso de Atención de Enfermería y para fortalecer la práctica científica y reflexiva. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. veraz. Proporcione atención al paciente y familia con trato digno y respetuoso. expresiones y sentimientos del paciente. de supervisión y asesoría para fortalecer la seguridad en la atención y proteger al paciente y familia de infecciones intra hospitalarias. Considere los resultados de la evaluación de los registros de para apoyar la toma de decisiones encaminada a mejorar la calidad de la atención de enfermería que se otorga en la unidad. Instrucciones de operación • • Participe activamente en la evaluación de la calidad de los registros de la atención de enfermería. Información completa. Interés manifiesto por las sensaciones. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio del personal. Participe en la evaluación de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. Interés manifiesto por las sensaciones. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente Información completa. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar que la atención al paciente y familia se brinde con trato digno y respetuoso. • • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. de supervisión y asesoría para que el personal operativo de enfermería promueva el interés. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. las medidas generales de seguridad y protección para proteger al paciente y a la familia de infecciones intra hospitalarias. riesgos como y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. • Página 166 de 188 Clave: 2660-005-004 .• Realice acciones y recomendaciones de educación para la salud encaminadas a promover el interés. Aplique durante la atención al paciente. ANEXO 1 “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” Página 167 de 188 Clave: 2660-005-004 . C.P.C.I. Cama/Cuna/Incubadora Diagnóstico Médico (8) (7) (9) 12 16 20 (10) 24 4 8 12 16 20 24 4 (11) F. Sol I. (1) Fecha Días de Hosp. Biol. (30) Programadas 2660-009-054 Página 168 de 188 Clave: 2660-005-004 .Temperatura Peso Perímetro (14) (15) (17) (18) (20) Formula Dieta (16) Talla (19) Líquidos Orales (21) Total Líquidos Parenterales Electrolitos y Elementos Sanguíneos (22) Total Vía Oral Sonda (23) CONTROL DE LIQUIDOS INGRESOS (24) Hemoderivados N.T.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Nombre No. Vomito Succión Drenes Total Ingresos Total Egresos Est. ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA UNIDAD. 8 41 40 39 38 37 36 35 (13) (12) Tensión Arterial Respiratoria C. Medicamentos Otros EGRESOS Uresis Evac Sang. Y Prod. 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 P.V. T.C.Lab.V. 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 T. Reactivos (25) (26) (27) (28) (29) Estudios y Oper. de Seguridad Social Edad (4) (6) (2) (3) Sexo (5) Servicio REGISTROS CLÍNICOS. G. Plan de Alta. PATRONES FUNCIONALESE S (39) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (40) E.P. (37) (38) Obs. (41) 2660-009-054 Página 169 de 188 Clave: 2660-005-004 . J. S.Medicamentos (31) Horas Datos Subjetivos y Objetivos / Escalas VRC VRUP VRC VRUP Horas (32) (33) Intervenciones Problema Interdependiente independientes Juicio Clínico (34) (35) Intervenciones de Colaboración (36) Respuesta evolución.J. INSTRUCTIVO DE LLENADO No 1 Datos Anotar Unidad Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. cuna o incubadora. El diagnóstico principal. Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. 2 Nombre Número de seguridad social 3 4 Edad 5 Sexo 6 Servicio 7 Cama. Apellido paterno. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. cuna o incubadora 8 Diagnóstico médico 9 Fecha Página 170 de 188 Clave: 2660-005-004 . El número de la cama. de acuerdo a la tarjeta de afiliación. recién nacido 25 días (25/30). El número con agregado asignado por el IMSS al paciente. Separados por una diagonal ejem. adolescente. “F” si es femenino. El nombre del servicio al que corresponde el paciente. materno y nombre(s) del paciente. Lactantes 2 años. . escolar y preescolares años cumplidos. 3 meses (2 3/12). cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. en las columnas siguientes solo el día. En adulto. I).) en relación con la hora en que se realiza la toma. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. en metros y centímetros 13 Presión venosa central 14 Frecuencia respiratoria (F. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas.C. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F.I. 15 Código de temperatura (C. tinta de color rojo en forma progresiva. Talla 16 Página 171 de 188 Clave: 2660-005-004 . verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar.No 10 Datos Anotar Días de hospitalización Los días de hospitalización con número arábigo. Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno.C. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno.C.).) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca. Temperatura Corporal (T. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O). axilar (A) o rectal (R).C. Temperatura).) temperatura de la incubadora (T. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs.) y/o la corporal (T. Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. Respiratoria). Temperatura de la Incubadora (T. y la hora de inicio. de termino y/o suspensión de estos. Las soluciones. (A) abdominal. día y hora en que es indicado y subrayarlo. las horas de inicio. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNO. Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. Tipo y cantidad administrada. cantidad y número de tomas. Tipo de dieta indicada y número de calorías. Página 172 de 188 Clave: 2660-005-004 .No 17 Datos Anotar Peso Registre el peso del paciente. (T) toráxico. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. El tipo de fórmula láctea o especial. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. dieta líquida orales 20 Espacio por turno 21 Total 22 Líquidos parentérales. 18 Perímetro 19 Formula. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. electrolitos. elementos sanguíneos y solución para dilución de medicamentos. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. los gramos. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. los kilogramos y gr. Urosis cada micción con el signo convencional ( ). 16 hrs.T (nutrición parenteral total).P. 23 Nocturno Total En mililitros el total de líquidos parentérales. Semiliquida Pastosa Café Verde. elementos sanguíneos. ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (. Clave: 2660-005-004 .No Datos Anotar Ejemplo: Matutino Vespertino I. Líquida. 5% T. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. S. sonda. N. con la tinta de turno correspondiente. F L SL P C V N Página 173 de 188 24 Control de líquidos (Ingresos) 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Formada. Negra. la cantidad en mililitros y características si esta indicado o es necesario. 8hrs R.G. infusión de medicamentos y otros. 100ml Kcl 1 ml P/8 hrs. Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. soluciones parenterales. 25ml. Amarilla. Clave: 2660-005-004 26 Total ingresos 27 Total de egresos 28 Estudios de laboratorio y productos biológicos. Sangrado. Mucosa Sanguinolenta. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional ( ). Mec. Acólica. Mecônio. Oleoso. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. Página 174 de 188 . vómito. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. Grumosa.No Datos Anotar A Ac O Ra M S G Fet. Restos alimentos. Fétida. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. succión y drenajes En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional ( ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). con la tinta del turno correspondiente. 29 Reactivos 30 Estudios y operaciones programados. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. con la tinta de turno correspondiente. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. contando como un día al concluir las 24 hrs. circulando con tinta del color correspondiente al turno. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). vías de administración. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. 32 Datos subjetivos y Objetivos (Signos y síntomas ) escalas de valoración Los signos observados. Clave: 2660-005-004 Página 175 de 188 . dosis.No 31 Datos Anotar Medicamentos Nombre. de administrado y así en forma progresiva. los síntomas que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. la hora en que se aplicó el medicamento. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. frecuencia y horario de aplicación. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. seguido de los horarios en que deben ser administrados. presentación. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. riesgo de caídas. Clave: 2660-005-004 34 Intervenciones independientes 35 Problema interdependiente. acufenos y fosfenos. en donde la enfermera(o) colabora con el equipo multidisciplinario. Promover el relajamiento y el descanso.No Datos Anotar De continuar con la misma signología y sintomatología registrar el signo convencional ( ) y la hora. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: Hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal crónica manifestado por tensión de 160/100 cefalea. de salud y de promoción a la salud. Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas se salud reales o de riesgo. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud. Los signos y síntomas que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. Ejemplo: Controlar la temperatura por medios físicos. de riesgo. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. Nota: Consignar resultados de las Escalas de Valoración que tenga protocolizadas en la Unidad Médica Ejem: Riesgo de Úlceras por presión. Riesgo de arritmias secundario a IAM. Página 176 de 188 . EVA y Glasgow 33 Juicio clínico Las respuestas humanas a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. Utilice el formato NANDA para su elaboración Las acciones que realiza la enfermera al paciente para atender tanto las respuestas humanas como fisiopatológicas de forma independiente. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. el análisis de los mismos. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados Recomendaciones higiénicas. es decir. a su vez. Ejemplo: Terapia respiratoria. la abreviatura (susp). Busca la determinación del perfil funcional 38 Observaciones 39 Plan de alta 40 Patrones Funcionales Página 177 de 188 Clave: 2660-005-004 . Curación de herida. psíquicos. horarios de medicamentos. dietéticas. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. Participación de ejercicios de rehabilitación. 37 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos. Nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. lo que facilita. Registrar con el signo convencional (%) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. Resultados de estudios de laboratorio. ejercicio de rehabilitación y otros. dirigidas al usuario y familiar. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. relevantes de los pacientes (físicos. del entorno) de una manera ordenada. cuidados específicos.No Datos Anotar 36 Intervenciones de colaboración Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. sociales. Página 178 de 188 Clave: 2660-005-004 .Patrón 6: Cognitivo – perceptual .manejo de la salud Este Patrón describe.manejo de la salud . Ejemplos: Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.Patrón 5: Sueño .Patrón 4: Actividad .Patrón 7: Autopercepción .ejercicio .Patrón 11: Valores – creencias PATRÓN 1: Percepción . emplear una línea diagonal (/) con tinta correspondiente al turno.tolerancia al estrés .Patrón 9: Sexualidad . básicamente. determinar un diagnostico.No Datos Anotar del individuo y la localización de aquellos patrones funcionales que están alterados. Alergias.Patrón 2: Nutricional .reproducción .descanso .relaciones .Patrón 3: Eliminación . y cómo maneja todo lo relacionado con su salud. o en peligro de alteración para posteriormente. Para llevar a efecto esta valoración se ha optado por ulitizar una herramienta. que son los patrones funcionales y para realizar el registro de cada una de ellos. alcohol.Patrón 8: Rol . cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar.autoconcepto . adicciones a drogas.metabólico . tabaco. respecto a su mantenimiento o recuperación.Patrón 1: Percepción . Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: .Patrón 10: Adaptación . pirosis. presencia de ulceras en boca o piel. Movilidad. talla. deshidratación de la piel. en relación con las necesidades metabólicas del individuo. Página 179 de 188 Clave: 2660-005-004 . anorexia. PATRÓN 3: Eliminación Describe el patrón de la función excretora intestinal. Ejemplos: Valoración del modelo de ingesta de sodio y líquidos. menstruación y otros PATRÓN 4: Actividad – ejercicio Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la actividad. vómito. Hábitos: comida caliente. regurgitación. y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. sudoración. fría. FR. y para la realización de ejercicios. urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos líquidos. uso de dispositivos o materiales para su control o producción y características de las excreciones. náuseas. TA. perímetro abdominal. peso. respiratorio y movilidad y actividad cotidiana. edema. También describe las costumbres de ocio y recreo. También se explorará los posibles problemas en su ingesta. características.No Datos Anotar PATRÓN 2: Nutricional – metabólico Mediante la valoración de este Patrón. alteraciones del sentido del gusto. Ejemplos: Valoración del estado cardiovascular. NPT. Ejemplo: Evacuación urinaria e intestinal frecuencia. FC. apatía y otros. y los usos y costumbres individuales para conseguirlos. diaforesis. Ejemplo: Valoración de indicadores no verbales del dolor como: expresión facial agitación. Página 180 de 188 Clave: 2660-005-004 . temor. etc. hacia su imagen corporal y su identidad Observa el patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal. táctiles y olfativas. ansiedad. descanso y relax a lo largo del día. En este patrón también se determina la existencia o no de dolor. Ejemplo: Valoración de signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo. gustativas.). letargia. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo.descanso Describe los patrones de sueño. Ejemplo: Ansiedad.perceptual En él se describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo del individuo. Se observa la adecuación de las funciones visuales. PATRÓN 6: Cognitivo . irritabilidad creciente. alteración de la autoestima PATRÓN 8: Rol – relaciones Incluye este patrón el papel o rol social. auditivas. la existencia de prótesis para su corrección. contactos oculares. comprobando. que juega el individuo en el seno familiar.No Datos Anotar PATRÓN 5: Sueño . taquipnea. si fuera el caso. posición de defensa. PATRÓN 7: Autopercepción autoconcepto Describe el patrón de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. formas de manejar el estrés. PATRÓN 11: Valores . Hombre: Problemas de próstata. al valorar este patrón. etc. Ejemplos: Mujer: Número de hijos. a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales Ejemplo: Valoración de la comunicación y patrón de intervención social: Ambiental familiar y laboral. Incluye lo percibido como importante en la vida y la percepción de conflicto en los valores. Ejemplos: Afrontamiento de la enfermedad Cansancio Cambio en los patrones de comunicación. creencias y expectativas que estén relacionados con la Página 181 de 188 Clave: 2660-005-004 .creencias Describe los patrones de valores.No Datos Anotar laboral. IVSA.tolerancia al estrés Describe el patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés. Así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. Se dará importancia. abortos. Uso de anticonceptivos. PATRÓN 10: Adaptación . y así mismo. FUM. objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guían las decisiones y opciones vitales del individuo. sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones.reproducción Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad. PATRÓN 9 Sexualidad . describe el patrón reproductivo y todo lo relacionado con el mismo. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad. Menarca. E.G. Ejemplos: Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Practicas religiosas habituales.J . las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno. preciso.No Datos Anotar salud.J.S.. suficiente.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre. de la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico. y tradiciones familiares. confiable y legible de los datos y de la Subjefe que supervisa este documento. Página 182 de 188 Clave: 2660-005-004 . el primer apellido y matricula del personal de enfermería responsable de la atención del usuario. 41 E. Deseo de contar con el sacerdote de su religión. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” Página 183 de 188 Clave: 2660-005-004 .ANEXO 2 “Evaluación de la forma de Registros Clínicos. Cuantificación de Ingresos. Somatometría. Observaciones 15. pruebas biológicas. estudios y Operaciones 7. Esquema terapéutico 8. sexo. Inicio del nombre. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Parámetros y Valores CONCEPTOS A EVALUAR Datos de identificación del paciente. Patrones Funcionales 17. Problemas Interdependientes 12. Intervenciones de Enfermería 11. edad. Juicio Clínico 10. 5. 2660-009-005 Página 184 de 188 Clave: 2660-005-004 . 6. número de seguridad social. servicio. cama. cuna o incubadora. Unidad. 18. Plan de Alta 16. NO REALIZADO 0 EXCELENTE INSUFICIENTE 5 SUFICIENTE 8 Número 10 1. 2. fecha y días de hospitalización Signos Vitales. Laboratorios. diagnóstico médico. El primer apellido y matricula del personal de Enfermería. Datos subjetivos y objetivos o signos y síntomas y escalas 9. Cuantificación de Egresos. Intervenciones de Colaboración 13. Respuesta y Evolución 14. Subtotal CALIFICACIÓN. Pulcritud. reactivos.DÍA MES AÑO EVALUACIÓN DE LA FORMA REGISTROS CLÍNICOS. 3. 4. legibilidad y presentación de los registros. líquidos y elementos sanguíneos prefundidos por vía endovenosa y los totales correspondientes. Verificar la anotación correspondiente en la columna del día que se indica el estudio y reactivos. 2 3 Somatometría. succión. Página 185 de 188 Clave: 2660-005-004 . Existencia del signo convencional ( ) y características de las micciones.INSTRUCTIVO DE LLENADO No. Médico tratante. pruebas biológicas. Existencia de registros de talla. servicio. fecha y días de hospitalización. perímetro y la inicial correspondiente “C” cefálico. así como el uso de código en las evacuaciones. sexo. Médico tratante. ubicación en la unidad. Signos Vitales. respiratoria y cifras de tensión arterial. fecha y días de hospitalización. “T” Toráxico. diagnóstico médico inicial. número de seguridad social. vómitos. DATO ANOTAR 1 Datos de identificación del paciente. frecuencia cardiaca. peso. Existencia de gráficas de temperatura corporal y de incubadora. Existencia de registros correspondientes a nombre. Existencia de registros del cumplimiento preciso de las indicaciones respectivas: horario y cantidades aceptadas de formulas. cama o cuna. sangrado. operación y el signo convencional cuando se efectúe ( ). unidad. “A” Abdominal. 6 Laboratorio. drenajes y otros. evacuaciones. estudios y operaciones. en el caso de que exista indicación médica de control de líquidos deberá registrarse la cantidad en mililitros de cada egreso y la cantidad total de egresos. diagnóstico médico. así como el código de la toma de temperatura. edad. 4 Cuantificación de ingresos. 5 Cuantificación de Egresos. pulso. dieta y líquidos orales. DATO ANOTAR 7 Esquema terapéutico. deben considerarse los aspectos biológicos. eritema en puntos de presión. deberá redactarse: Problema R/C (Relacionado Con) Etiología M/P (Manifestado Por) Sintomatología. Verificar que estén circulados los horarios con la tinta de color correspondiente al turno. vía de administración. presentación. sonrojada. Se evaluará la correcta identificación y elaboración de los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los siguientes criterios: a) El diagnóstico Real. Ejem: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad. en antibiótico valorar que el registro sea con tinta roja y el control de días de aplicación. los que subjetivos. Ejem: Deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad manifestado por piel fina. revisar la existencia del signo convencional (%) cuando no se cambie la prescripción y el seguimiento de los horarios de aplicación. frecuencia y horario. 8 Signos y Síntomas o Datos Existencia de registros relacionados con los signos y síntomas del paciente. psicológicos. Considerar la correcta identificación de datos objetivos y subjetivos y/o factores de riesgo que presente el paciente así como el registro de la valoración de las escalas en el paciente Juicio Clínico. Cotejar la correcta trascripción de los medicamentos indicados en cuanto a nombre.No. Página 186 de 188 Clave: 2660-005-004 9 . Al suspenderse un medicamento ver si es registrado en el espacio correspondiente al horario indicado. dosis. Clínicamente validado. b) El diagnóstico de alto riesgo o potencial deberá redactarse: Problema R/C Etiología. objetivos y escalas refiera éste y su familia. sociales y espirituales. buena turgencia. posiciones. alineación de segmentos. Existencia de registros relacionados con el logro de los objetivos y resultado esperados como consecuencia de las intervenciones de Enfermería y la terapéutica médica proporcionada al paciente de acuerdo a los siguientes criterios: a) Congruencia con el Diagnóstico de Enfermería (Juicio Clínico) o problema interdependiente. Página 187 de 188 Clave: 2660-005-004 12 Intervenciones de Colaboración 13 Respuesta y evolución. . b) Que estén dirigidas a eliminar o disminuir la etiología o factor de riesgo. reeducación vesical. Evaluar la correcta trascripción de los nombres de los tratamientos y la frecuencia de los mismos. intestinal. DATO ANOTAR 10 Intervenciones de Enfermería Valorar el registro las acciones no invasivas proporcionadas al paciente por el personal de enfermería. de acuerdo a los siguientes criterios: a) Que sean congruentes con el Juicio Clínico de Enfermería o problema interdependiente. los horarios circulados con la tinta correspondiente al turno. (Terapia respiratoria. los horarios indicados por el médico y su cumplimiento. cambios de posición.No.). estimulación sensoperceptiva etc. Ejem. 11 Problemas Interdependientes Evaluar la correcta trascripción de los diagnósticos médicos y complicaciones fisiológicas del mismo. tolerancia ambiental. así como las patologías concomitantes. Infarto Agudo del Miocardio secundario a valvulopatía mitral. tipo de reposo. deberá contener: Problema – Etiología – Sintomatología. Cuando se redacte un problema interdependiente se valora el uso correcto de la terminología médica adecuada a la fisiopatología. Evaluar que los registros sean con letra suficiencia y confiabilidad de los legible. legibilidad. c) Congruencia con la evolución en el estado de salud. manifestaciones clínicas del paciente. psíquicos. horarios de medicamentos. cuidados específicos. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. 16 Patrones Funcionales 17 Inicial del nombre. el análisis de los mismos. supervisa la calidad de la atención proporcionada al paciente y de la Subjefe de Enfermeras asignada al servicio que supervisa el cumplimiento de la normatividad institucional vigente y la calidad de la atención. DATO ANOTAR b) Congruencia con la etiología o factor de riesgo. limpios. bien presentados y con el color de la tinta correspondiente. 14 Observación 15 Plan de alta. realizadas al usuario y familiar. a su vez. es decir. presentación. relevantes del paciente (físicos. Pulcritud.No. Verifique la existencia de este registro ya que nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. primer apellido Verificar existencia de éste registro por la y matricula del personal de Enfermera responsable de la atención del paciente. lo que facilita. registros 18 Página 188 de 188 Clave: 2660-005-004 . ejercicio de rehabilitación y otros. sociales. así como en el aspecto psicológico y social. la Enfermera Jefe de Piso que Enfermería. dietéticas. Verificar la existencia de este registro por la enfermera como recomendaciones higiénicas. Verificar la existencia de anotar aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. del entorno) de una manera ordenada.
Report "2660-005-004 INSTRUCTIVO DE OPERACION PARA LOS SERVICIOS DE ENFERMERÌA EN HOSPITALIZACION11"