2013 Tracciones y Suspensiones (Miembro Inferior, Miembro Superior, Columna Vertebral). EMC

E – 44-010Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) J.-C. Bel La tracción reduce y mantiene las fracturas y las luxaciones por fijación externa ósea y ligamentosa (osteotaxis y ligamentotaxis). La tracción de los miembros puede indicarse de urgencia, como tratamiento inicial. Puede ser temporal, en cuyo caso participa en la analgesia gracias a la reducción y a la estabilización relativa de la fractura, anula las compresiones, previene las complicaciones locales y sistémicas y forma parte del control de da˜ nos. Puede mantenerse hasta la consolidación en las fracturas del acetábulo y de la pierna y se usa como complemento de un tratamiento quirúrgico o a modo de tracción- movilización en las fracturas de los platillos tibiales. La tracción puede adherirse a la piel si es provisional o de baja intensidad. En general, se efectúa con una aguja transósea colocada quirúrgicamente y con base en criterios anatómicos. A esta aguja se fija un estribo unido a una pesa de tracción. La aguja puede ser transfemoral, transcondílea, transtibial o transcalcánea en el miembro inferior y transolecraniana en el miembro superior. La fuerza necesaria para contrarrestar la de los músculos situados alrededor de la fractura, a efectos de obtener y de mantener una reducción, tiene una intensidad equivalente al 5-10% del peso corporal. Es posible asociar una suspensión del miembro. La tracción de la columna cervical con un estribo o un halo craneal puede colocarse desde el principio, con urgencia en las fracturas y luxaciones raquídeas. La tracción puede reducir y mantener estas lesiones de manera provisional o de forma definitiva hasta la consolidación. Una tracción y su instalación se deben vigilar con regularidad para verificar la eficacia y la ausencia de complicaciones. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Agujas; Estribo; Fractura; Halo; Columna vertebral; Tracción Plan ■ Tracciones en el miembro inferior 1 Principios 1 Materiales 2 Técnica de colocación de una tracción 3 Instalación en la cama 5 Vigilancia 6 Indicaciones de las tracciones en el miembro inferior 7 ■ Tracciones en el miembro superior 8 Indicaciones de las tracciones en el miembro superior 8 Tracción-suspensión en una fractura de la diáfisis humeral 8 ■ Tracciones en la columna cervical 8 Tracción con estribo craneal 8 Tracción con halo craneal 9 Indicaciones de las tracciones en la columna cervical 10 ■ Conclusión 11 Tracciones en el miembro inferior Principios Una tracción puede mantener reducida una fractura cuando la contención externa es imposible, ya sea por- que la fractura está rodeada por tejidos blandos o porque no hay ningún punto de apoyo óseo alrededor del sitio de la fractura. El principio es la reducción y la estabilización de los fragmentos de la fractura mediante la fijación sobre las inserciones óseas ligamentosas, capsulares y musculoten- dinosas. La fuerza de tracción se opone a la contractura mus- cular dolorosa alrededor de la fractura, a la compresión muscular por los fragmentos óseos y limita la perforación EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1 Volume 5 > n ◦ 2 > junio 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(13)64917-8 E – 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) Figura 1. Colocación de una tracción cutánea adhesiva. A-C. Preparación. D. Aplicación de la venda adhesiva, primero en la cara medial de la pierna en sentido proximal-distal, relleno de las zonas salientes de los maléolos y de la cabeza del peroné. E. Aplicación de una venda de gasa (sin ajustar demasiado) alrededor de las vendas adhesivas. F, G. Instalación de la pesa de tracción (F) y de la contraexten- sión levantando los pies de la cama (G). cutánea por posibles esquirlas. Limita el espasmo arterial y el shock traumático y permite la cicatrización de los tejidos blandos. Una tracción puede mantener la reducción de una luxa- ción [1] . El procedimiento consiste en un tratamiento quirúrgico eficaz, preciso y rápido, de urgencia, temporal o definitivo. Hasta cierto punto permite la movilización necesaria del paciente para los cuidados de enfermería. Se distinguen dos tipos de tracciones: Tracción cutánea adhesiva (Fig. 1) Al tirar de vendas adheridas a la piel, la fuerza de trac- ción es transmitida por los tejidos blandos al hueso. Las contraindicaciones son la alergia a los adhesivos, las lesiones cutáneas (dermoabrasiones, laceraciones, heridas quirúrgicas, úlceras, piel insensible o corticoterapia local), los trastornos vasculares periféricos, un paciente en estado de confusión mental o inconsciente e incapaz de reaccio- nar si el vendaje está demasiado apretado. Los límites son una fuerza máxima de 5 kg. La trac- ción transesquelética se indica cuando para controlar la fractura es necesaria una fuerza de tracción superior y prolongada. Tracción esquelética (Fig. 2) Al hueso se introduce una aguja de tracción de la que se ejerce la tracción. La aguja es distal a la fractura, metafisa- ria en el fémur y la tibia, evitando la zona cortical diafisaria a causa del riesgo de fisura ósea. El punto de entrada de la aguja debe estar alejado de una zona de peligro (vasculonerviosa, articular, tendinosa, placas de crecimiento en los ni ˜ nos y adolescentes) iden- tificable y controlable, mientras que el punto de salida es más aleatorio. El trayecto de la aguja debe situarse por fuera de la zona de una futura osteosíntesis debido a los potenciales riesgos infecciosos. Materiales Agujas y estribos de tracción esquelética Se distinguen: • las agujas de Kirschner de 1,8-2,2 mm de peque˜ no diámetro, con un calibre adaptado al segmento de miembro fracturado después de la colocación intraó- sea, tensadas con un estribo de Kirschner y sometidas a una fuerte tracción (Fig. 2A, B). Las fuerzas de tracción aplicadas en una zona angosta del hueso tienden a cor- tarlo por cizalladura e incluso a producir una necrosis ósea si la tracción es muy fuerte [2, 3] , un problema que puede limitarse con dos agujas paralelas en un mismo estribo; • los clavos de Steinmann de 4-6 mm y diámetro grueso (Fig. 2C), que distribuyen mejor las fuerzas y pueden tolerarse más de 2 meses, o las agujas de 4 mm roscadas enla parte media [4] (Fig. 2D), que evitan la movilización transversal y la osteólisis, son más estables a largo plazo y se fijan a un estribo de tracción de tipo Bohler (Fig. 2E) con adaptadores, sin producir rotación; 2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E – 44-010 Figura 2. Agujas de tracción esquelética. A. Agujas de Kirschner (1,8-2,2mm) tensadas con un estribo de tracción de Kirschner-Gissane. B. Agujas de Kirschner (1,8-2,2mm) tensadas con un estribo de tracción de Kirschner estadou- nidense. C-E. Clavo de Steinmann (4-6mm) (C) o aguja roscada (4mm) (D) fijados en un estribo de Bohler (E). Figura 3. Colocación del estribo de tracción esquelética. Grapas de estribo alejadas de la piel, aguja recortada según la anchura del estribo, capuchones pro- tectores en los extremos y apósitos sobre los orificios cutáneos. • el estribo de tracción, que se coloca de forma simétrica entre los lados medial y lateral (Fig. 3). Al último se ata una cuerda de tracción con una pesa de tracción que cuelga al pie de la cama. Fuerza de tracción y contratracción (Figs. 1 y 4) La magnitud depende de la fractura (1/10-1/7 del peso del cuerpo). Cuando el paciente está en decúbito, la fuerza de trac- ciónlo atrae de forma progresiva hacia la punta de la cama y cuando la alcanza, la pesa toca el suelo: la tracción se vuelve ineficaz. Es necesario aplicar una contratracción elevando 10 cm los pies de la cama o basculando la cama para lograr dicha elevación. Técnica de colocación de una tracción Tracción adhesiva (Fig. 1) El miembro fracturado, con la piel limpia, seca y des- nuda, se mantiene en ligera tracción y rotación neutra. El set de tracción cutánea consta de la venda adhesiva, un protector de gomaespuma para los maléolos, la platina, la cuerda de tracción y la venda de gasa. Después de la adhesión, en la punta de la cuerda de tracción pasada por una polea fijada al pie de la cama se coloca una pesa de tracción. Tracción esquelética (Fig. 5) Luego de efectuar una incisión cutánea de 5 mm, la aguja se introduce con un taladro a baja velocidad para evitar el calentamiento y la necrosis térmica del hueso, ya que estabilidad a largo plazo de las agujas disminuye en caso de necrosis y de osteólisis subsiguiente alrededor de la aguja [2] . La punta de la aguja avanza hasta que levanta la piel del lado opuesto, en la que se hace una incisión para permitir la salida de la aguja sin tensión y sin torcerla. Se controla la posición intraósea (con tracción axial, se moviliza el segmento del miembro y la aguja se fija a la movilización transversal; el relieve óseo por delante del trayecto intraóseo no se modifica). Se controla la posición extraarticular (la movilidad de la articulación adyacente es normal y no produce ningún ruido por rozamiento). Con una radiografía anteroposterior y lateral del seg- mento de miembro en el que se colocó la aguja de tracción se verifica que la posición es correcta. Tracción transtibial proximal La aguja se inserta de fuera hacia dentro para evitar el nervio peroneo común, sin demasiada profundidad para evitar el pedículo tibial anterior, pero lo suficiente como para que la tracción no corte el hueso (Fig. 6D a F). El punto de entrada tibial se encuentra 4 cm por debajo del espacio articular de la rodilla, es decir, 2 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior y 2 cm por detrás de la cresta tibial anterior [5, 6] , pero no en la tuberosidad debido a un riesgo tardío de genu recurvatum [7] (Fig. 6A a C). Tracción transcalcánea La aguja se inserta de dentro hacia fuera para evitar la arteria y el nervio tibiales posteriores y la articulación subastragalina [8] (Fig. 7C, D). El punto de entrada calcáneo se sitúa en la tuberosidad mayor, 4 cm por debajo y 4 cm por detrás de la punta del maléolo medial (Fig. 7A, B). Una variante es el estribo de Cuneo, que permite una tracción no penetrante (Fig. 7E). Tracción transcondílea transfemoral distal Evita el trabajo en tracción de los ligamentos de la rodi- lla. La aguja se inserta en la parte media del fémur de den- tro hacia fuera para evitar la arteria femoral (Fig. 8A), de localización extrasinovial (riesgo de adherencia del plano capsular a las rampas condíleas que limita la flexión y riesgo de artritis al atravesar los recesos sinoviales late- rocondíleos). EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3 E – 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) 0 kg Fracturas del fémur Mujer pequeña Varón corpulento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tracción transtibial por fractura alrededor de la rodilla Máximo Figura 4. Tracción esquelética: fuerza de tracción recomendada. Figura 5. Colocación de una aguja de tracción esquelética con anestesia local, previa infiltración cutánea de lidocaína al 1%en las zonas de entrada y salida de la aguja, insertada con un taladro de baja velocidad (A-D). 2 cm 4 cm 2 cm Figura 6. Aguja transtibial proximal. A-C. Referencias anatómicas. D-F. Aguja insertada de fuera hacia dentro. 4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E – 44-010 Figura 7. Aguja transcalcánea o estribo de Cúneo calcáneo. A, B. Referencias anatómicas. C, D. Aguja insertada de dentro hacia fuera. E. Estribo de Cúneo que se inserta apro- ximando sus ramas. 4 cm 4 cm Figura 8. Aguja transcondílea transfemoral distal. Referencias anatómicas (A, B), aguja insertada de dentro hacia fuera. El punto de entrada se sitúa 4 cm por detrás del plano anterior de la rótula y 4 cm por encima del polo proximal de ésta (Fig. 8B). Instalación en la cama Tracción-suspensión transtibial de tipo Merle d’Aubigné Una aguja de tracción transtibial se une a una férula en U con hamaca, sobre la que descansa la pantorrilla (Fig. 9A). Esta férula es sometida a tres tracciones (Fig. 9B): • una hacia arriba que permite la suspensión, suficiente cuando es posible pasar la mano entre el plano de la cama y la fosa poplítea; • una tracción axial que controla el varo-valgo; • una tracción perpendicular que controla la rotación. Figura 9. Instalación de una tracción-suspensión tibial. A. Aguja transtibial que permite la suspensión y el control de la rotación del miembro; la aguja está unida a una férula en U provista de una hamaca (apoyo de la pantorrilla, talón fuera de la hamaca para liberar el tendón de Aquiles, calcetín de punto que mantiene el pie derecho por acción de una pesa). B. En el marco de la cama: suspensión de 3kg, tracción axial de 3 kg, pesa antiequino de 0,5kg. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5 E – 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) Figura 10. Tracción transcalcánea por fractura de la pierna con aguja de 3-5kg y férula de Boppe-Braun que dispone el miembro en flexión (A, B). Rotación axial del miembro, indicada por la posición de la rótula, eje de tracción del calcetín antiequino que asegura el control de la rotación del segmento subyacente a la fractura. Al levantar los pies de la cama, el peso del paciente ejerce la contratracción. El control del pie en equino depende de una tracción con flexión dorsal del tobillo, muy suave pero perma- nente, y un calcetín adherido con una pesa liviana. Tracción transtibial o transcalcánea con férula de Boppe-Braun Se coloca en la raíz del muslo y dispone el miembro en flexión (Fig. 10). En tracción, los montantes de la férula pueden trauma- tizar las caras internas de los muslos y el montaje impide que el paciente efectúe cualquier movimiento. Comodidad del paciente A igual eficacia, la tracción-suspensión que deja libres las caras posteriores de la rodilla y del muslo es más cómoda que una férula de Boppe-Braun, pero si no está indicada la movilización del miembro sino sólo su posi- cionamiento, una cama ortopédica articulada es tan eficaz y más cómoda que una tracción-suspensión [9] (Fig. 10). Vigilancia Tracción adhesiva Para impedir el despegamiento de las vendas, se envuelve el miembro con un vendaje para ejercer presión sobre los tegumentos y los músculos subyacentes. Si la tracción es demasiado fuerte se producen lesio- nes cutáneas: excoriación, flictenas y escaras de presión debidas al deslizamiento de las vendas y del vendaje. Si se ajusta demasiado el vendaje para evitar el desliza- miento, puede producirse una parálisis del nervio peroneo alrededor de la rodilla e incluso un síndrome comparti- mental del miembro afectado. Tracción esquelética Infección de la aguja Hay que advertir al paciente que no debe tocar la aguja de tracción. El apósito se cambia todos los días, con la máxima asep- sia de la aguja, y los orificios cutáneos se cubren con compresas estériles impregnadas de antiséptico [10–13] . Se verifica la limpieza del estribo y de la férula. Se confirma que no hay signos de infección (frecuente) de la aguja: dolor, inflamación de la piel en los orificios cutáneos con derrame, piel necrótica, signos generales de infección, osteólisis y osteítis en las radiografías (osteo- mielitis muy tardías en los antiguos trayectos de las agujas [14] ). Controlar la infección local con cambios repetidos de los apósitos, extracción de muestras para estudio citobac- teriológico con antibiograma, desbridamiento del orificio cutáneo, lavados y antibióticos; en ausencia de mejoría rápida, retirar la aguja y cambiarla de lugar o suspender la tracción. Fracaso mecánico de la aguja Aparece una movilidad transversal anómala de la aguja, que deberá estabilizarse interponiendo un apósito firme entre la piel y el estribo. Si la aguja no se sostiene porque la tracción está mal situada (demasiado anterior en la tibia) o porque la calidad del hueso osteoporótico es insuficiente, hay que cambiarla de lugar. Ablación de la aguja al final del tratamiento Se efectúa bajo sedación. Hay que conservar la antisepsia de la aguja, recortada en un extremo lo más cerca posible de la piel para limitar la longitud de la aguja exteriorizada que atraviesa el hueso durante la ablación. En el caso de una aguja roscada, se retira o desatornilla. Se lava el trayecto de la aguja con una solución anti- séptica, se legra el trayecto y se desbridan los orificios cutáneos en caso de duda o ante una infección evidente. Se ponen apósitos sobre los orificios. Tracción-suspensión La tracción se ejerce en el eje del miembro. La pierna, la rodilla y la cadera están en el eje de la tracción: • rodilla ligeramente flexionada; • sin flexión excesiva de la cadera debido a una elevación excesiva del respaldo de la cama; • el pie no toca el extremo de la férula, el talón se encuen- tra en el vacío, el pie no cae en equino y no hay lesiones cutáneas en el pie y el tendón de Aquiles; • la férula de suspensión no toca el pie de la cama; • sin rotación anormal del extremo distal del miembro; • la fuerza de tracción es suficiente y los pesos no se modi- fican sin prescripción médica. La tracción no debe ser neutralizada por ningún tope (nudo en una polea, pesa apoyada en los montantes de la cama o en el suelo); • la contraextensión es eficaz: los pies de la cama están elevados. Complicaciones por decúbito Normalmente, un paciente bajo tracción no sufre a causa de ésta. 6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E – 44-010 La tracción debe aplicarse durante períodos cortos en los pacientes jóvenes y hay que evitarla en las personas mayores [15] . Las complicaciones isquémicas deben prevenirse y detectarse: el síndrome compartimental de la pierna puede ser producto de una tracción demasiado fuerte [16] . Hay que controlar el dolor, el calor, la motricidad y la sensibilidad de los dedos. Las complicaciones tromboembólicas se previenen con un tratamiento farmacológico de las flebitis, con la con- tracción y movilización de los dedos de la pierna sana varias veces al día y con la movilización del pie y de la pierna controlada por el kinesiterapeuta. Hay que prevenir y detectar las complicaciones cutá- neas (escaras, úlceras por decúbito): verificación (cuatro veces al día) de los puntos de apoyo y masaje, así como de la ausencia de lesiones cutáneas a nivel del tendón de Aquiles. La ropa de cama debe estar limpia, seca y sin pliegues. La rigidez articular en los tratamientos prolongados se previene con ejercicios activos y pasivos de movilización del miembro lesionado, así como del resto del esqueleto, idealmente en el marco de tracciones-suspensiones, junto con ejercicios respiratorios y kinesiterápicos [17] . Indicaciones de las tracciones en el miembro inferior Tratamiento temporal En caso de fractura cervicotrocantérea o cervical verda- dera en un anciano inoperable desde el principio (retardo a causa de los tratamientos farmacológicos o los estudios preoperatorios), la tracción adhesiva es suficiente [18] , pero la utilidad de la tracción es sí es controvertida [19, 20] . En caso de fractura femoral en un politraumatizado, con asociación de lesiones multiviscerales vitales que requie- ren atención prioritaria, la estabilización lo antes posible reduce el riesgo de embolia grasa, ayuda a limitar los des- plazamientos dolorosos de los fragmentos de la fractura y lucha contra el acortamiento mientras se estabiliza o mejora el estado general. Esta conducta de control de da˜ nos es tan eficaz como una fijación externa esquelé- tica [21] . También se propone un tratamiento temporal cuando: • los recursos médicos no bastan para asegurar un tra- tamiento quirúrgico satisfactorio, en espera de un tratamiento secundario óptimo del paciente después de su traslado; • el estado local de los tejidos blandos conduce a diferir la intervención (fractura de la pierna con flictenas o fragmentos óseos que amenazan la piel; inmovilizados por la tracción, permiten la cicatrización cutánea); • no se dispone de fijadores externos. Tracción preoperatoria o postoperatoria Tracción preoperatoria Permite la tracción sobre una mesa ortopédica para obtener la reducción: • la tracción transtibial se usa para la osteosíntesis con clavo de una fractura femoral, pero sólo una tracción femoral distal [22] anula la basculación de los cóndilos producida por la contracción de los músculos gastroc- nemios durante la colocación de un clavo bloqueado en una fractura del fémur distal; • la tracción transcalcánea se usa para la reducción con yeso en un marco de Bohler o la colocación de un clavo bloqueado en una fractura de la pierna y para la osteo- síntesis de una fractura de los platillos tibiales, del pilón tibial o de los maléolos. Tracción postoperatoria complementaria Es útil para: • completar un tratamiento quirúrgico frágil, ya que limita las fuerzas musculares después de la osteosíntesis de una fractura del acetábulo; • permitir un movimiento articular en descarga tras reducción de una luxación traumática de la cadera o después de la osteosíntesis de fracturas de los platillos tibiales; • combatir la retracción tras la ablación de una prótesis de la cadera infectada durante el período de espera, antes de la reimplantación; • descender progresivamente la cadera alta de una luxa- ción congénita de la cadera durante su tratamiento protésico, luego de una primera etapa quirúrgica de liberación y resección de la cabeza y del cuello. Tratamiento completo La función de la tracción es reducir y mantener la fractura hasta su consolidación. En general, es intensa y prolongada [23, 24] . Este método terapéutico común para la diáfisis femoral se ha vuelto infrecuente. Hoy en día, pueden tratarse mediante tracción las frac- turas complejas: • supracondíleas del fémur con tracción transtibial; • de la pierna mediante tracción transcalcánea: después de esperar la unión de la fractura durante 3-6 semanas, se efectúa el tratamiento ortopédico definitivo; • del acetábulo mediante tracción transcondílea femo- ral (1/7 del peso del cuerpo durante 6-8 semanas) y con preservación de la rodilla; • del acetábulo mediante tracción-suspensión transtibial: después de esperar la unión de la fractura durante 3semanas [25] , rehabilitación con tracción-movilización hasta la consolidación. La tracción se ejerce en el plano de abertura del acetá- bulo, con la cadera en abducción a 10-15 ◦ (la tracción axial basta a menudo por sí sola para hacer bascular la pelvis en torno a la charnela lumbosacra e inducir una abducción suficiente). La tracción inicial es fuerte (1/7 del peso del cuerpo) y luego disminuye progresivamente hacia los 3 kg en fun- ción de las radiografías de control. La rotación interna del miembro se logra trasladando la polea de suspensión hacia dentro. Los pacientes con quemaduras graves pueden tratarse mediante tracción-suspensión para evitar el apoyo y per- mitir la movilización [26] . Tracción-movilización en las fracturas de los platillos tibiales (Fig. 11) Está indicada cuando la fractura es accesible a una reducción por tracción debido a lesiones que implican más separación que hundimiento central, si existe un riesgo quirúrgico considerable (estado cutáneo alterado, conminución poco apta para la osteosíntesis y si el paciente puede permanecer en decúbito supino de forma prolongada [27] ). En la actualidad se efectúa con artromotor. La flexión alcanza 90 ◦ a los 10 días; la tracción continúa hasta la unión de la fractura articular a las 6-8 semanas. La calidad de la reducción se verifica con controles radioló- gicos. Tracción halofemoral para reducción de escoliosis La tracción transcondílea femoral se conecta a un halo craneal en busca de una tracción fuerte de la columna vertebral, necesaria para la cirugía raquídea y la reducción de la escoliosis [28, 29] . EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7 E – 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) Figura 11. Tracción-movilización por fracturas de los platillos tibiales. Miembro inferior en una férula motorizada, tracción de la rodilla con aguja transcalcánea mantenida con un estribo. Trac- ción axial de 3kg que reduce los fragmentos y artromotor para la movilización precoz. Tracciones en el miembro superior Indicaciones de las tracciones en el miembro superior Las tracciones en el miembro superior en el adulto son excepcionales. Las indicaciones para las fracturas del hombro y las fracturas articulares del codo han sido aban- donadas. Tracción-suspensión en una fractura de la diáfisis humeral La tracción puede estar indicada para el tratamiento temporal de las fracturas de la diáfisis humeral cuando: • el tratamiento ortopédico con yeso colgante o inmovi- lización del codo pegado al cuerpo no puede efectuarse desde el principio (fracturas de costillas que impiden el vendaje del codo al cuerpo o lesiones asociadas que no permiten levantarse y que, por tanto, limitan la eficacia de un yeso colgante, sobre todo en un politraumatizado en reanimación); • la osteosíntesis no parece ser indispensable o es arries- gada por la presencia de lesiones cutáneas o de una fractura conminuta cuyo tratamiento quirúrgico com- plejo no estaría justificado, sobre todo porque el tratamiento ortopédico siempre conduce a la consoli- dación. Colocación de la aguja y de la tracción transolecraniana (Fig. 12) En el cúbito, a 4 cm de la punta del olécranon y 1 cm por delante de la cortical posterior, se inserta una aguja de Kirschner de 2 mm de dentro hacia fuera para evitar el nervio cubital. La aguja se tensa sobre un estribo de Kirschner. Vigilancia de la tracción Se confirma la ausencia de lesión por estiramiento del nervio radial. En la radiografía se verifica que, debido a la relajación muscular, al cabo de algunos días no aparezca una sepa- ración interfragmentaria de la fractura humeral, pues esto debería hacer disminuir la tracción. Cuando el paciente está autorizado a levantarse, se sustituye esta tracción por el tratamiento ortopédico habi- tual. 4 cm 2 kg 1 kg 1 kg Figura 12. Tracción transolecraniana. A, B. Referencias anatómicas y aguja insertada de dentro hacia fuera. C. Tracción en funcionamiento. Tracciones en la columna cervical Tracción con estribo craneal Material (Fig. 13) Para colocar el estribo de Crutchfield [30] se necesita una broca con tope y no es posible aplicar una tracción supe- rior a 10 kg. El estribo de Gardner-Wells puede colocarse sin perfora- ción ósea y permite una tracción superior a 30 kg. Se trata de un marco elíptico abierto que en cada extremo tiene un punzón ajustable por atornillado. La longitud de los punzones permite la adaptación a la morfología del cráneo. Cada punzón consta de un indicador dinamométrico que regula la rueda de ajuste en función de la presión ejercida sobre el punzón. Los estribos de grafito con punzones de titanio son com- patibles con la resonancia magnética (RM) [31] . Técnica de colocación de un estribo craneal El estribo puede fijarse con anestesia local, centrado en el plano frontal por debajo del plano del mayor diámetro cefálico. Los punzones no deben fijarse en la fosa temporal (inserción del músculo temporal y vasos temporales). Los puntos de inserción de los punzones se disponen en la vertical del conducto auditivo externo, 6 cm por encima de éste. Una posición más anterior del estribo aumenta la extensión de la columna cervical y una más posterior aumenta su flexión. Se ajustan los punzones (indicación dinamométrica) y, para verificar que el estribo no raspa el cráneo, se lo hace bascular varias veces de forma alternada hacia delante y hacia atrás. 8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E – 44-010 6 cm Figura 13. Tracción de la columna cervical con un estribo craneal. A. Estribo de Crutchfield. B. Estribo de Gardner-Wells. C. Referencias anatómicas. D, E. Colocación posible con anestesia local, infiltrando el cuero cabelludo hasta el hueso con una solución de lidocaína al 1%en los sitios de entrada. Paciente en decúbito supino. Estribo de Crutchfield (D): incisión de 1cm en el cuero cabelludo, perforación con broca de la tabla externa de ambas regiones temporoparietales. Estribo de Gardner (E): ajuste simultáneo de los dos punzones, perforando el cuero cabelludo y luego la tabla externa, hasta que el indicador dinamométrico de presión marca 1 mmen la parte externa de la rueda de ajuste. F. Instalación en la cama. Con el estribo fijo, la flexión-extensión de la columna se regula levantando más o menos los hombros con relación al eje raquídeo. Con cojines laterales se puede limitar la rotación de la columna cervical. El montaje transversal de los estribos dificulta el decú- bito lateral. El estribo puede controlarse con las dos manos para efectuar las maniobras de reducción de la columna cer- vical luxada (enganche de las apófisis articulares) en el quirófano. La tracción del estribo es moderada (3-5 kg) y depende de las imágenes radiográficas laterales y de la reducción alcanzada. Los punzones deben tratarse diariamente con antisép- ticos. Tracción con halo craneal Materiales (Fig. 14) Un halo craneal es un anillo fijado a la bóveda del cráneo que permite una unión sólida mediante cuatro tor- nillos dinamométricos, dos frontales anterolaterales y dos posteriores parietooccipitales [32] . Los halos de grafito, con punzones de titanio, son com- patibles con la RM. El halo craneal presenta ventajas con relación a las trac- ciones mediante un estribo craneal: • se usa cuando la tracción debe mantenerse más de 3semanas: produce una tracción muy bien tolerada localmente durante los 3 meses necesarios para la con- solidación de una lesión traumática; • proporciona ejes de tracción perfectamente controla- dos. La inclinación lateral se regula tirando más o menos de un lado u otro. La flexión y la extensión se regulan por la tracción en la parte posterior o anterior del anillo. Técnica de colocación de un halo craneal El halo puede fijarse con anestesia local, centrado en el plano frontal y, en el plano horizontal, ligeramente obli- cuo de arriba hacia delante, a 2 cm del plano cutáneo del cuero cabelludo. Los punzones no deben fijarse en la fosa temporal (inserción del músculo temporal y vasos temporales) ni en la base de la mastoides (poco resistente); como mínimo se colocan 1 cm por encima del hélix para evitar la necrosis de éste [33] . Los punzones anteriores se disponen a nivel frontal, en el borde anterior de la fosa temporal, justo por delante de la raíz del cabello: la cicatriz será poco visible o podrá disimularse sin mayores dificultades. Los punzones posteriores se disponen por detrás de la fosa temporal, a unos 4 cm por encima y 4 cm por detrás del conducto auditivo externo. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9 E – 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) 2 cm 2 cm Figura 14. Tracción de la columna cervical con un halo craneal. A, B. Referencias anatómicas y colocación posible con anestesia local, infiltrando el cuero cabelludo hasta el hueso con una solución de lidocaína al 1%en los sitios de entrada. Paciente en decúbito supino. Diámetro del halo escogido en función del mayor diámetro cefálico para limitar el riesgo de desviación del halo. Colocación muy simétrica. Ajuste simultáneo en diagonal de los cuatro punzones que perforan el cuero cabelludo y la tabla externa. C. Colocación en la cama. D. Inmovilización con halo craneal en posición sentada (halo-jacket). El paciente debe mantener los ojos cerrados durante la inserción de los punzones: esto evita tirar el cuero cabelludo hacia arriba, hecho que dificultaría la abertura ocular después de ajustar los punzones. Los punzones opuestos deben ajustarse al mismo tiempo para evitar el descentrado del anillo. Los punzones deben volver a ajustarse después de 48horas. Cuando el ajuste del halo es correcto, su movilización es indolora y pueden aplicarse fuertes tracciones sin riesgo de que se desvíe. Sistemáticamente al cabo de algunos días o si el halo resulta doloroso con la movilización, se verifica el par de ajuste de los punzones con el destornillador dinamomé- trico. Los hombros se elevan con un cojín para evitar que el halo, al apoyar en el plano de la cama, flexione la columna cervical. Dos riendas anteriores y posteriores unen el halo a una cuerda de tracción y permiten la regulación de la columna en flexión-extensión. La rotación de la columna se limita con cojines laterales. El halo puede usarse para maniobras de reducción de la columna cervical luxada (enganche de las apófisis articu- lares) en el quirófano y, luego, para movilizar la columna en posición de reducción. La tracción es moderada (3-5 kg) y depende de las imá- genes radiográficas laterales y de la reducción alcanzada. Los punzones deben tratarse diariamente con antisép- ticos. El halo permite la tracción intraoperatoria y el acceso quirúrgico, pues dispone de una escotadura que despeja la nuca; algunos modelos son abiertos, a modo de un cerclaje incompleto, para facilitar la realización de una incisión medial que se prolonga hasta el tubérculo occipital. Inmovilización con halo craneal en posición sentada (halo-jacket) La tracción en decúbito con un halo se puede sustituir por una estructura metálica unida a un corsé (halo- jacket): del halo salen cuatro vástagos metálicos roscados y angulados que se fijan a un corsé, lo que permite man- tener la inmovilización cervical y la posición sentada o la bipedestación [34] . El halo-jacket es una solución menos fastidiosa que la minerva con apoyo mentoniano y la contención es más precisa. Es útil en los pacientes que cooperan poco y se debe usar hasta que se decida la indicación de un collar cervical, por lo general después de 3 meses. Complicaciones de los halos craneales La estabilidad es relativa: con esta inmovilización es posible una amplitud de hasta el 30% de los movimientos de la columna cervical. Esto explica el 10% de los riesgos de pérdida de reducción de la fractura y la necesidad de efectuar controles radiológicos con regularidad. Se observa hasta el 20% de infección de las agujas con pérdida de su estabilidad, ya que la fijación es unicortical. Se observan lesiones nerviosas, incluso medulares [35] , brechas durales con absceso cerebral [36] y perforaciones del díploe. En los pacientes tetrapléjicos a menudo se asocian esca- ras por decúbito y complicaciones respiratorias. Las dificultades para tragar pueden deberse a la hiper- extensión de la cabeza y del cuello. Indicaciones de las tracciones en la columna cervical Reducción pre y postoperatoria de una lesión inestable y contención De urgencia y con un estribo de tracción, las luxacio- nes unilaterales o bilaterales recientes se reducen gracias a maniobras externas con anestesia general, curarización y control con amplificador de imágenes. Las tracciones están contraindicadas en las fracturas- luxaciones muy desplazadas, en las fracturas conminutas con fragmento intraductal y en las transecciones discoli- gamentosas [37] . Las maniobras de reducción deben adaptarse al tipo de lesión: 10 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E – 44-010 • para las fracturas articulares con luxación o las fracturas «en lágrima», la tracción es axial o en ligera extensión; • para los enganches articulares posteriores unilaterales, la tracción se efectúa con un movimiento de flexión y de inclinación lateral o de ligera rotación. Los engan- ches articulares bilaterales pueden exigir una maniobra doble, primero de un lado y luego del otro, con el fin de desenganchar las apófisis articulares por separado; • las luxaciones crónicas uni o bilaterales se reducen mediante tracción continua (1/7 del peso del cuerpo) con un estribo de tracción en la cama del paciente y administración de miorrelajantes y analgésicos. No hay que traccionar demasiado por el riesgo de exce- derse en la distracción y causar lesiones neurológicas. El peso necesario para reducir la columna cervical depende del sitio de la fractura, del grado de lesión liga- mentosa y del tama˜ no del paciente. La regla es comenzar con una base de 5 kg de tracción y después a˜ nadir unos 2,5kg por cada nivel vertebral para reducir la fractura en la mayoría de los pacientes, es decir, para una lesión C5-C6, unos 20 kg en total. Sin embargo, el peso exacto necesario varía y deben repetirse los controles radiológicos laterales cada vez que se aumenta el peso. La tracción cervical se mantiene después de la reduc- ción, ya sea como tratamiento temporal en espera de una osteosíntesis raquídea o como tratamiento ortopédico definitivo. Tratamiento ortopédico definitivo con tracción El halo craneal puede ser el tratamiento ortopédico defi- nitivo de una lesión demasiado inestable como para ser tratada con una minerva. Se puede usar hasta la consoli- dación (3 meses). El halo craneal unido a un corsé (halo-jacket) permite al paciente levantarse. También puede usarse 3 meses hasta la consolidación. Conclusión La tracción esquelética transósea con una aguja reduce y estabiliza las fracturas o las luxaciones de los miembros. La tracción de la columna cervical con un estribo o un halo craneal reduce y estabiliza las fracturas o las luxaciones raquídeas. La tracción, colocada quirúrgicamente con base en cri- terios anatómicos precisos, debe vigilarse de forma regular tanto en términos de eficacia como de peligros potencia- les. La tracción forma parte del control de da˜ nos y del tra- tamiento temporal y puede usarse hasta la consolidación en algunas lesiones de los miembros y de la columna ver- tebral. Se retira al final del tratamiento. Bibliografía [1] Charnley J. The closed treatment of common fractures. Edin- burgh: E & S Livingstone; 1972. [2] Augustin G, Davila S, Mihoci K, Udiljak T, Vedrina DS, Anta- bak A. Thermal osteonecrosis and bone drilling parameters revisited. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128:71–7. 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