2010 Espasticidad Después de La Lesión Medular, Revisión de Los Mecanismos Fisiopatológicos, Técnicas de Diagnóstico y Tratamientos Fisioterapéuticos Actuales

ARTICLE IN PRESSFisioterapia2010;32(2):89–98 www.elsevier.es/ft ´N REVISIO Espasticidad despue ´s de la lesio ´n medular: revisio ´n de los mecanismos fisiopatolo ´gicos, te ´cnicas de diagno ´stico y tratamientos fisioterape ´uticos actuales J. Go ´mez-Sorianoa,b, y J. Taylora a Hospital Nacional de Paraple´jicos, Grupo Funcio ´n Sensitivo-Motora, Toledo, Espan ˜a E. U. Enfermerı´a y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla La Mancha, Espan ˜a b Recibido el 26 de febrero de 2009; aceptado el 9 de septiembre de 2009 Disponible en Internet el 21 de diciembre de 2009 PALABRAS CLAVE Espasticidad; Fisioterapia; Lesio ´n medular KEYWORDS Spasticity; Physiotherapy; Spinal cord injury Resumen La espasticidad es un trastorno sensitivomotor que desarrollan alrededor del 70% de los pacientes con lesio ´n medular. Principalmente, se caracteriza por el incremento de reflejos to ´nicos, el aumento del tono muscular y la presencia de espasmos. Aunque su fisiopatologı´a no esta ´ claramente definida, se apunta sobre todo por una disminucio ´n de los mecanismos de inhibicio ´n neuronal a nivel medular, tanto en las vı´as descendentes como en los circuitos moduladores especı´ficos a nivel segmentario, adema ´s de cambios en las propiedades intrı´nsecas de la motoneurona y en la meca ´nica muscular. La fisioterapia es la primera opcio ´n de tratamiento y desempen ˜a un valioso papel en el abordaje de esta patologı´a. Esta revisio ´n pretende aportar al fisioterapeuta informacio ´n actualizada acerca de los mecanismos fisiopatolo ´gicos asociados a la espasticidad, los me ´todos de valoracio ´n existentes y las te´cnicas fisioterape´uticas disponibles para su tratamiento. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Spasticity after a spinal cord injury: Review of the pathophysiology mechanisms, diagnostic techniques and current physiotherapy treatments Abstract Spasticity is a sensorimotor disorder that develops in about 70% of patients with spinal cord injury. Spasticity is mainly defined as an increase in tonic reflexes, an increase in muscle tone and presence of spasms. Although its pathophysiology has not been clearly defined, it is believed to be caused by a reduction in spinal neuronal inhibition mechanisms, associated with descending pathways or with specific segmental modulatory circuits in Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected] (J. Go ´mez-Soriano). 0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2009.09.002 las caı´das. Clı´nicamente se percibe como una sensacio ´n de resistencia aumentada al movilizar pasivamente un segmento de la extremidad del paciente en decu ´bito y relajado. Taylor addition to changes in the intrinsic motorneuron and passive muscle properties. Esta actividad patolo ´gica puede interferir en el movimiento normal y su funcionalidad. Physiotherapy is the first treatment option and plays an important role in the management of this neuropathology. tanto en modelos experimentales animales como en humanos. para ´lisis. el estudio de Kumru et al12 aporta evidencia de plasticidad de los tractos descendentes facilitadores que puede promover hiperreflexia e incluso movimiento despue´s de la lesio ´n medular. The purpose of this review is to provide the therapists with updated current information regarding the pathophysiological mechanisms associated with spasticity. E ˜ alan una falta del control inhibitorio de los centros supramedulares sobre los circuitos lumbares por debajo de una lesio ´n en el cuadrante dorsolateral de la sustancia blanca8 o dan ˜ o de la sustancia gris9. Contraccio ´n muscular involuntaria y brusca. y en ciertos casos.L. la disminucio ´n de la calidad del suen ˜o o la interferencia con las actividades de la vida diaria.ARTICLE IN PRESS 90 J. Go ´mez-Soriano. esta definicio ´n hace referencia u ´nicamente al feno ´meno de hipertonı´a muscular. dejando en el olvido otros sı´ntomas asociados. existing diagnostic methods and the available physiotherapeutic techniques for its management. facilitando acciones. la espasticidad esta ´ considerada como una combinacio ´n de los feno ´menos denominados ‘‘positivos’’ to ´nicos (hipertonı´a) y fa ´sicos (clonus. como las transferencias o la marcha4. presentes despue´s de la lesio ´n de la primera motoneurona (tabla 1). como por ejemplo el clonus. Fisiopatologı´a de la espasticidad Existen muchos estudios. All rights reserved. la espasticidad puede llegar a ser incapacitante. que tambie´n son importantes en la clı´nica del paciente. Suele ocurrir a una frecuencia caracterı´stica de entre 4 y 8 Hz. La espasticidad ha sido definida por Lance como una hiperactividad del reflejo miota ´tico. Aumento exagerado de la funcio ´n refleja. En la actualidad. De hecho. Debido a la prevalencia de trastornos tales como la fatiga. los me´todos de valoracio ´n existentes ası´ como detallar las te ´cnicas de fisioterapia que han sido utilizadas para tratar la espasticidad con efectos a corto o a largo plazo en personas con lesio ´n medular. Published by Elsevier Espan ˜a. Introduccio ´n Tras el conocido estadio de ‘‘shock espinal’’ despue´s de una lesio ´n medular. esta revisio ´n pretende aportar al fisioterapeuta informacio ´n actualizada acerca de los mecanismos fisiopatolo ´gicos asociados a la espasticidad en la lesio ´n medular. J. haciendo siempre referencia a los posibles mecanismos fisiopatolo ´gicos por las que e ´stas actu ´an. dotando a los mu ´sculos de la tonicidad necesaria para la bipedestacio ´n. Adema ´s de una pe´rdida de los circuitos inhibitorios intrı´nsecos de la me ´dula11 asociada a una contusio ´n9 o a una isquemia10. o permitiendo la continencia de esfı´nteres gracias a la hipertonı´a de los mu ´sculos del perine´5.). alrededor del 70% de los pacientes desarrolla espasticidad. tanto propioceptiva como cuta ´nea del paciente. acerca de los posibles mecanismos fisiopatolo ´gicos de la espasticidad despue´s ´stos sen de la lesio ´n medular. las cuales producen respuestas amplificadas y prolongadas ante una excitacio ´n sina ´ptica en pacientes con espasmos13. Pueden desarrollar un patro ´n en flexio ´n o en extensio ´n y pueden llegar a mermar en distinto grado la calidad de vida del paciente. Sin embargo. Contraccio ´n muscular rı´tmica e involuntaria que provoca oscilaciones en las articulaciones distales. que origina un aumento en la resistencia muscular a la movilizacio ´n pasiva que depende de la velocidad empleada2. S. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Definicio ´n de los signos y sı´ntomas asociados a la espasticidad ma ´s caracterı´sticos Sı´ntomas Descripcio ´n Hipertonı´a Aumento anormal del tono muscular. De esta forma. este sı´ndrome tambie´n cuenta con algunos aspectos beneficiosos para el paciente.10. Clı´nicamente. la mitad de los cuales acaba necesitando tratamiento antiespa ´stico1. los espasmos o la coactivacio ´n muscular3 (ver signos y sı´ntomas asociados en tabla 1). el tratamiento de la espasticidad se basa en una intervencio ´n multidisciplinaria en la que el papel de Tabla 1 la fisioterapia resulta esencial para el e ´xito terape ´utico5–7. espasmos) y tambie´n negativos (fatiga. Por otra parte. etc. Por otra parte. tambie´n se han documentado cambios en las propiedades de las motoneuronas tras la lesio ´n medular. debido a una falta de inhibicio ´n de las vı´as descendentes o medulares Consiste en la contraccio ´n involuntaria y simulta ´nea de grupos musculares antagonistas debido a una disminucio ´n en los mecanismos de inhibicio ´n recı´proca. Espasmos Clonus Hiperreflexia Coactivacio ´n muscular . 4) Cambios en la biomeca ´nica muscular. incluyendo pruebas integrales que no so ´lo se centren en la hipertonı´a muscular sino tambie´n en el estado de los reflejos. 2 4 3 Médula intacta-músculo sano Lesión medular-músculo espástico Figura 1 Esquema del funcionamiento de los distintos mecanismos fisiopatolo ´gicos de la espasticidad en lesio ´n medular. manifestado por un perı´odo de resistencia y relajacio ´n seguido de una mı´nima resistencia a trave´s de una parte del rango de movimiento (menos de la mitad) 2 Aumento de tono ma ´s acentuado a trave´s de la mayor parte del rango de movimiento. Se realiza con la escala de Ashworth. asociado a clonus . Valoracio ´n de la hipertonı´a muscular. pero el segmento afectado es fa ´cilmente movilizado 3 Aumento de tono considerable. 3) Cambios en las propiedades de la motoneurona. posible indicador de patologı´a 4 Muy brusco. los espasmos y dema ´s sı´ntomas asociados. las cuales se describen detalladamente en la tabla 2. los diferentes me ´todos de valoracio ´n de estas patologı´as se pueden agrupar en tres tipos. movimiento pasivo difı´cil 4 Segmento afectado rı´gido en flexio ´n o extensio ´n Escala de Penn de frecuencia de espasmos 0 Sin espasmos 1 Espasmos inducidos por estimulacio ´n 2 Espasmos esponta ´neos infrecuentes que ocurren menos de una vez a la hora 3 Espasmos esponta ´neos que ocurren ma ´s de una vez a la hora 4 Espasmos que ocurren ma ´s de 10 veces por hora Reflejos tendinosos profundos 0 1 2 3 Ausencia de reflejo Algo disminuido. 2) Dan ˜o en los circuitos inhibitorios especı´ficos a nivel medular. alteraciones de la viscoelasticidad). Te ´cnicas de diagno ´stico clı´nico Para un diagno ´stico y tratamiento eficaz de la espasticidad resulta importante una cuantificacio ´n lo ma ´s objetiva posible. segu ´n muestra la figura 1. Se basa en 5 ´tems ı que describen la resistencia que ofrece el mu ´sculo al estiramiento pasivo y que fue modificada por Bohannon y Escalas clı´nicas de valoracio ´n cualitativa de la espasticidad Respuesta de estimulacio ´n cuta´nea plantar: 0 1 2 3 4 Sin respuesta o reflejo flexor visible Ligero reflejo/respuesta extensora Ligero levantamiento de la rodilla o la cadera La rodilla se levanta Movimiento provocado por un ligero contacto Escala de Ashworth modificada 0 Sin aumento en el tono muscular 1 Ligero aumento del tono manifestado por un perı´odo de resistencia y relajacio ´n o por una mı´nima resistencia al final del rango del movimiento cuando la parte afecta es movilizada en flexio ´n o extensio ´n 1+ Ligero aumento del tono muscular. la presencia de alguno o varios de estos mecanismos fisiopatolo ´gicos descritos anteriormente pueden estar asociados al desencadenamiento de los diversos sı´ntomas de la espasticidad presentes tras la lesio ´n medular (fig. que pueden contribuir al mantenimiento de la – – Propiocepción información cutánea Propiocepción información cutánea 1 espasticidad (como la hipertonı´a) o a desencadenar los problemas neurolo ´gicos de forma directa14. se utilizan frecuentemente diversas escalas centradas en los diferentes signos de e ´sta. tambie´n se asocian trastornos meca ´nicos en las fibras musculares (atrofia. 1). por debajo de lo normal Reflejo normal Ma ´s brusco de lo normal.ARTICLE IN PRESS Espasticidad despue´s de la lesio ´n medular 91 Por ´ ultimo. Tabla 2 Valoraciones clı´nicas Dado que no existe una prueba que pueda ofrecer una valoracio ´n general y objetiva de la espasticidad. la ma ´s usada y extendida. hiperactivo. De esta forma. Asimismo. 1) Interrupcio ´n de las vı´as supramedulares inhibitorias descendentes. se mide el reflejo ‘‘H’’ como respuesta a un estı´mulo ele ´ctrico del nervio cia ´tico. Utilizando este reflejo. J. Valoracio ´n de los reflejos miota´ticos.23). 2). Una gran cantidad de estudios avalan la alta fiabilidad y reproducibilidad de este me ´todo. se ha disen ˜ado recientemente una prueba clı´nica que pretende ofrecer un enfoque global de la espasticidad en pacientes con lesio ´n medular dividie´ndola en tres componentes que evalu ´an de forma separada el clonus. como son los isocine´ticos. siempre encaminados a mejorar la movilidad voluntaria. o electrogonio ´metros. explicando los posibles mecanismos de actuacio ´n desde una perspectiva fisiolo ´gica y cientı´fica. incluso no suele encontrarse una correlacio ´n general entre el taman ˜o de las respuestas de los reflejos ‘‘H’’ y el grado de espasticidad percibido por las escalas clı´nicas21 y biomeca ´nicas3. con unos objetivos dina ´micos y funcionales que debera ´n modificarse sobre la base de los resultados conseguidos por el paciente5. Para ello. que monitorizan los grados de movilidad en las distintas articulaciones del paciente. el manejo clı´nico de la espasticidad. Movilizaciones pasivas La experiencia clı´nica ha demostrado co ´mo la movilizacio ´n pasiva de la musculatura espa ´stica resulta de vital importancia para el tratamiento diario del paciente con lesio ´n medular. Otras escalas se encargan de matizar la severidad de los espasmos. y difı´cilmente se suelen correlacionar la presencia de estos sı´ntomas unos con otros19. De esta forma. De esta forma. Actualmente tambie´n se esta ´n desarrollando cuestionarios de espasticidad percibida por el paciente. Estudios cla ´sicos explican co ´mo los ejercicios pasivos tienen como objetivo la prevencio ´n de contracturas. Valoraciones biomeca ´nicas Normalmente. a aumentar la independencia y la calidad de vida (fig. hiperreflexia o coactivacio ´n serı´a imprescindible su combinacio ´n con te´cnicas de electromiografı´a3. Segu ´n hemos visto. adaptada de Vivancos-Matellano et al y Adams et al5. Se cuantifica con la visualizacio ´n del reflejo producido tras la percusio ´n del tendo ´n con el martillo. utilizados sobre todo para analizar una posible marcha espa ´stica. A pesar de la escasa literatura me´dica que existe en este campo. como sucede en la prueba del pe´ndulo. Se realiza con la escala de frecuencia de espasmos de Penn16. como la medida de la independencia funcional17. la mayor parte de autores basa su tratamiento en la bu ´squeda de un equilibrio entre los efectos adversos y beneficiosos de la espasticidad. tambie´n se pueden medir cambios bastante interesantes en los mecanismos inhibitorios medulares. Taylor Valoraciones neurofisiolo ´gicas Generalmente. segu ´n muestra el algoritmo de tratamiento propuesto (ver fig. que puedan aportar informacio ´n importante acerca del impacto de los sı´ntomas sobre las actividades diarias del paciente y determinar cua ´les pueden tener un aspecto beneficioso4. . debe comenzar con la fisioterapia como primera medida de contencio ´n. existe una gran aceptacio ´n en lo referente a su abordaje terape´utico6.ARTICLE IN PRESS 92 Smith an ˜adiendo un nuevo ´tem ı para aumentar su sensibilidad15. o especı´ficas de la lesio ´n medular.6). en el que se registran las oscilaciones de la pierna tras extenderla y soltarla libremente desde una posicio ´n de sedestacio ´n. que tienen la ventaja de ofrecer una medida objetiva de la resistencia durante el movimiento activo/pasivo de un mu ´ sculo a diferentes velocidades. Se realiza mediante la medida de balances articulares para descartar limitaciones o rigidez secundaria a la espasticidad. por tanto. incluso en poblaciones de individuos sanos. la valoracio ´n biomeca ´nica se basa en el uso de un dinamo ´metro de torque o de un equipo ma ´s completo. un enfoque basado u ´nicamente en los aspectos de la biomeca ´nica muscular que provoca la espasticidad. es decir. Debemos tener en cuenta. esta seccio ´n trata de aportar conocimientos actuales de las te ´cnicas de fisioterapia ma ´s empleadas para el control de la espasticidad en lesio ´n medular. 2. como son el farmacolo ´gico y el invasivo (inyecciones de toxina botulı´nica y cirugı´a5. la trascendencia de la fisioterapia en los pacientes con espasticidad ası´ como la importancia de un tratamiento precoz. como los sistemas de ana ´lisis de movimiento. el taman ˜o de la respuesta refleja aumenta significativamente en grupos de pacientes con espasticidad1. adema ´s de poder objetivar desequilibrios musculares en una determinada articulacio ´n. como la medida de la independencia en lesio ´n medular18. Valoracio ´n funcional. La discapacidad provocada directa o indirectamente por la espasticidad se puede medir mediante escalas generales. cada una de estas valoraciones clı´nicas tan so ´lo atiende a un signo especı´fico de la espasticidad. Valoracio ´n subjetiva.22. Go ´mez-Soriano. Valoracio ´n goniome ´trica.7. los espasmos flexores y los espasmos extensores20. la molestia que ocasionan y la interferencia con actividades funcionales. aunque no siempre se dan en pacientes con espasticidad3. Tambie´n se han descrito algunas te´cnicas de cinema ´tica. aunque para detectar problemas de espasmos. ofreciendo informacio ´n bastante precisa de los aspectos de la espasticidad asociada a la definicio ´n de Lance. Valoracio ´n de los espasmos. la conservacio ´n de recorridos articulares y el aumento de la extensibilidad muscular24. A pesar de la alta variabilidad que tienen estas medidas. la disminucio ´n de tono conseguida en estos pacientes podrı´a ser debida a la ruptura de los puentes cruzados de los filamentos de actina y miosina producidos por los cambios tixotro ´picos que se producen en la fibra muscular debido al movimiento25. Por ello. siempre orientado a mejorar la calidad de vida del paciente5. J. que se distribuye de 0 a 4 en funcio ´n de la periodicidad de los espasmos. Tratamiento de la espasticidad En contraste con la gran controversia en la literatura me´dica que generan la definicio ´n y la evaluacio ´n de la espasticidad. prolonga ´ndose y complementando a los sucesivos tratamientos en las fases posteriores. un aumento de la movilidad articular con cinesiterapia pasiva en pacientes con para ´lisis cerebral espa ´stica29. demuestran otros mecanismos fisiopatolo ´gicos en el sistema nervioso central. Rosche et al28 constataron. Segu ´n esta teorı´a. dejando la ejecucio ´n meca ´nica para ciertos casos puntuales. se ha cuantificado un aumento en la modulacio ´n inhibitoria de los circuitos propioceptivos en ratas con lesio ´n medular completa26 y en lesionados medulares espa ´sticos27. se debe tener en cuenta el escaso nu ´mero de estudios realizados y la dificultad de cegar a unos pacientes a los que se interviene de una forma activa. ni a corto ni a largo plazo. puede favorecer la aparicio ´n de osificaciones de las partes blandas en torno a las articulaciones. disminucio ´n de la resistencia al estiramiento objetivada mediante medidas isocine´ticas. tan extensas que podrı´an limitar el recorrido articular5. en otros estudios no se logro ´ demostrar. cuando el movimiento cesa. una reduccio ´n de la onda F. diazepam. tambie ´n se debe de tener en cuenta una buena ejecucio ´n de la te´cnica. parece lo ´gico pensar que las movilizaciones pasivas actu ´an sobre el componente meca ´nico y neurolo ´gico de la espasticidad. los puentes cruzados vuelven a formarse y la rigidez reaparece. otros) Se cumplen los objetivos Tratamiento quirúrgico Figura 2 Establecer objetivos No se cumplen los objetivos Tratamiento quirúrgico Se cumplen los objetivos Fisioterapia Algoritmo de tratamiento de la espasticidad en lesio ´n medular. una forma de minimizar estas complicaciones es la ejecucio ´n manual de la cinesiterapia. lo que conlleva un alto componente subjetivo30. ya que varias publicaciones. adema ´s de los meramente musculares. explicando ası´ la falta de efectos a largo plazo con una sola sesio ´n de movilizaciones. inhibicio ´n de la actividad electromiogra ´fica durante el movimiento25 y una mejora en los sistemas inhibitorios medulares26. Sin embargo. en ocasiones. Debido a esto. varios autores han afirmado que estas teorı´as esta ´n incompletas. cuyo taman ˜o es una medida directa de la excitabilidad de las motoneuronas alfa. Por otra parte. Por otra parte. Ante estas evidencias.ARTICLE IN PRESS Espasticidad despue´s de la lesio ´n medular 93 Lesión Medidas de prevención de espasticidad Tratamiento postural Cinesiterapia Desarrolla espasticidad No desarrolla espasticidad Interfiere en la función No interfiere en la función Espasticidad focal Espasticidad generalizada Tratamiento de fisioterapia Establecer objetivos No se cumplen los objetivos Se cumplen los objetivos Inyecciones (toxina butulínica u otros) No se cumplen los objetivos No se cumplen los objetivos Se cumplen los objetivos Tratamiento farmacológico (baclofeno. quedan au ´n . De esta forma. A pesar de los efectos mencionados anteriormente. Asimismo. Segu ´n nuestra experiencia. ya que si no se realiza correctamente. provocando una mejora constatada por la cuantificacio ´n de diversas variables: reduccio ´n en la escala Ashworth27. tras 30 min de pedaleo pasivo. tambie´n debemos tener en cuenta que los lesionados medulares espa ´sticos tambie´n pueden tener asociados otros problemas. que normalmente se encuentra atrofiado o limitado6. o correlacionan el efecto conseguido con la duracio ´n del estiramiento. la velocidad del movimiento aplicado o la duracio ´n del efecto conseguido. Sin embargo. resulta difı´cil establecer algu ´n tipo de consenso en cuanto a la eficacia de los estiramientos en pacientes espa ´sticos31. por lo que podrı´an padecer alodinia o hiperalgesia al frı´o.45. ya que. como se trabaja normalmente en la clı´nica37–39. la J. otros estudios han vinculado la reduccio ´n de la espasticidad con la activacio ´n de la inhibicio ´n recurrente a trave´s de las ce´lulas de Renshaw. A pesar de estos pacientes puntuales. De esta forma. Aun ası´. ha surgido gran cantidad de estudios. la ´s de espasticidad percibida y la escala Ashworth35. mejoras del recorrido articular34. mantener o incrementar la extensibilidad de los tejidos blandos y promover la funcionalidad24. Los estiramientos consisten en una puesta en tensio ´n de los tejidos blandos que pueden llegar a cambiar la viscoelasticidad. J. Frente a todas las ventajas del frı´o. como cinesiterapia. y causa de ello podrı´a ser la alta variabilidad de resultados presentados dependiendo la sintomatologı´a asociada a la espasticidad del paciente48. posiblemente por la activacio ´n de los receptores cuta ´neos. ya que la disminucio ´n de la excitabilidad refleja se produce antes de que la fibra muscular haya conseguido descender su ´n se ha identificado cierto temperatura41. Bovend’Eerdt et al exponen la multitud de para ´metros que puede llegar a presentar esta te ´cnica: intensidad del estiramiento (es decir. por la que una contraccio ´n de un mu ´sculo agonista provoca la relajacio ´n de su antagonista. junto con la cinesiterapia.35. Se piensa que el efecto es debido a una accio ´n sobre el sistema nervioso central6. pero todas encaminadas a un mismo fin: la reduccio ´n de la espasticidad. muy pocos artı´culos reflejan los efectos sobre la espasticidad de un programa de estiramientos llevado a cabo durante varias sesiones. la aplicacio ´n de hielo y las bolsas de frı´o son las medidas de crioterapia ma ´s aconsejadas para combatir la espasticidad. aunque tambie efecto sobre los husos neuromusculares44.41. se puede afirmar que se han encontrado efectos positivos en una sola sesio ´n.40. De esta forma. velocidad de ejecucio ´n. mecanismo reducido en los pacientes con esta patologı´a47. Mediante este me´todo. Los mecanismos de actuacio ´n de la crioterapia sobre la espasticidad no esta ´n claros. como sucede con la cinesiterapia. se pueden encontrar varias te´cnicas o tipos de corrientes. se consiguen efectos de mayor duracio ´n31. muchos de ellos contradictorios. es una de las te´cnicas ma ´s empleadas para el tratamiento de la espasticidad31. los objetivos de los estiramientos en los pacientes espa ´sticos se centran en normalizar el tono muscular. aprovechando sus ra ´pidos y breves resultados como anticipo y preparacio ´n para desarrollar otras te´cnicas. En estos casos. teniendo en cuenta la dificultad de inmersiones analı´ticas de musculatura espa ´stica y la limitacio ´n de los sprays ante pulverizaciones prolongadas. Esta te´cnica consiste en la electroestimulacio ´n neuromuscular del mu ´sculo antagonista al mu ´sculo espa ´stico. los estiramientos manuales son los ma ´s utilizados en la pra ´ctica clı´nica. se piensa que la utilizacio ´n de corrientes de baja frecuencia sin modular provoca una contraccio ´n teta ´nica rı´tmica y repetitiva que puede fatigar e inhibir al mu ´sculo6. Estiramientos El estiramiento de la musculatura espa ´stica.32. Estimulacio ´n de la musculatura antagonista. como la disminucio ´n de la rigidez del tobillo33. como el clonus43. no fue hasta 1855 cuando Duchenne consiguio ´ cambios en la espasticidad tras el empleo de estimulacio ´n neuromuscular46. A pesar de que la aplicacio ´n meca ´nica de los estiramientos es la ma ´s empleada en investigacio ´n. Por el contrario. A partir de este trabajo. adema una disminucio ´n en el taman ˜o de los reflejos propioceptivos36. Por una parte. En un reciente artı´culo31. El mecanismo de actuacio ´n propuesto se basa en la inhibicio ´n recı´proca. Lo cierto es que muy pocos estudios han profundizado en el empleo de esta te´cnica. la aplicacio ´n de hielo. la cantidad de tensio ´n ejercida sobre el mu ´sculo). El uso de esta te´cnica en perı´odos comprendidos entre 15 y 30 min disminuye feno ´menos asociados a la espasticidad.ARTICLE IN PRESS 94 varios interrogantes abiertos. podrı´amos encontrar resultados parado ´jicos al conseguir un ligero aumento de la hipertonı´a del paciente o la provocacio ´n de espasmos13. De esta forma. bolsas de frı´o o el uso de sprays42. debido a la molestia provocada. Crioterapia A pesar de que en la pra ´ctica clı´nica diaria no es muy utilizada. Estimulacio ´n del mu ´sculo agonista. Los me´todos que se pueden emplear para esta pra ´ctica son la inmersio ´n en agua frı´a. Levine ´n de espasticidad en los et al49 consiguieron una disminucio . cada una de ellas justificada mediante un mecanismo fisiolo ´gico diferente. como por ejemplo el aumento de la espasticidad debido a una intensidad excesiva31. ofreciendo intervenciones controladas y reproducibles. Atendiendo a tal variedad de factores. Taylor excitabilidad de los reflejos osteotendinosos6 o la resistencia al estiramiento muscular pasivo42 durante perı´odos cortos de tiempo (entre menos de una hora y varias horas5).46). la excitabilidad y las propiedades estructurales del mu ´sculo32. ejercicios funcionales o el entrenamiento de la marcha41. disminuye la probabilidad de efectos adversos. repeticiones por sesio ´n y el nu ´mero de sesiones. como el tiempo de ejecucio ´n necesario para conseguir un efecto antiespa ´stico. aunque existen indicios que sugieren que ante estiramientos ma ´s prolongados. la aplicacio ´n de frı´o localizado como medida antiespa ´stica ha sido aceptada por la comunidad cientı´fica6. en los que parece confirmarse cierta eficacia temporal (entre las 2 y 24 h posteriores al tratamiento5. duracio ´n de la tensio ´n aplicada. las sesiones de crioterapia localizada se recomiendan sobre todo al inicio de la sesio ´n de tratamiento. El mecanismo por los que la estimulacio ´n del mismo mu ´sculo espa ´stico puede llegar a reducir el nivel de espasticidad no esta ´ definido. Electroestimulacio ´n A pesar del antiguo y amplio uso de las corrientes ele ´ctricas con fines terape ´uticos. como dolor neuropa ´tico o alteraciones de la sensibilidad. Go ´mez-Soriano. esta te´cnica no se suele emplear con el objetivo de reducir la espasticidad.5 mA. en la que se trabajaban movilizaciones pasivas y activas bajo el agua. en el cual se iniciaba la respuesta refleja to ´nica en pacientes con espasticidad47. suaves y rı´tmicas se le an ˜aden los resultados propios de la inmersio ´n acua ´tica. aunque en la mayorı´a de los estudios esta ´ cercano a 1. Es el caso del ‘‘biofeedback’’ mediante electromiografı´a para el ‘‘pie equino’’61. Por otra parte.54. Por 60 tambie´n lograron buenos otra parte. tambie ´n han sido propuestas como posibles tratamientos de la espasticidad.56. El uso de bipedestadores o planos inclinados tambie´n ha sido indicado como medida antiespa ´stica62 debido al estiramiento prolongado que producen sobre mu ´sculos. sobre todo cuando e ´sta no llega a ser muy severa y se encuentra localizada en un limitado nu ´mero de grupos musculares58. natacio ´n terape ´utica. en los campos ma . adema ´s. una disminucio ´n de la ingesta de fa ´rmacos y una mejora en la severidad de los espasmos en un estudio controlado. Otras te ´cnicas Existen otros me´todos de tratamiento para la reduccio ´n de la espasticidad en pacientes con lesio ´n medular. Van der Salm disen ˜o ´ un estudio en el que se comparaban distintas te´cnicas de estimulacio ´n respecto al placebo. El empleo de la TENS convencional mediante corrientes de alta frecuencia y baja intensidad normalmente esta ´ reservado al tratamiento del dolor. anchura de pulso 0. Conclusiones. logro ´ disminuir el reflejo de estiramiento en pacientes espa ´sticos de diferentes etiologı´as. Tras las diferentes modalidades de electroestimulacio ´n mencionadas. Por otra parte. cuya 95 principal hipo ´tesis de fisiopatologı´a es un de´ficit en la inhibicio ´n descendente8. debemos tener en cuenta que la mayorı´a de estas investigaciones han empleado un nu ´mero de pacientes relativamente pequen ˜o y no han sido controladas con tratamientos placebo. La justificacio ´n del empleo de la estimulacio ´n ele´ctrica funcional con el objetivo de reemplazar la pe´rdida de control voluntario supramedular producida por la lesio ´n medular57 podrı´a tener cabida en lo referente al tema de la espasticidad.56. Estimulacio ´n ele ´ctrica funcional.3 ms. aunque no es muy empleada en la pra ´ctica clı´nica. El concepto Bobath esta ´ muy extendido y tiene unos efectos sorprendentes basados en la facilitacio ´n del movimiento normal y la reduccio ´n de la espasticidad41. A pesar de ello.3–0. Aun ası´. ´n De la misma forma. con una sesio ´n diaria de 45 min. Una hipo ´tesis es que la estimulacio ´n de las fibras gruesas aferentes inervadas por los mecanorreceptores puede potenciar la inhibicio ´n presina ´ptica medular54. pero no se estudio ´ a ningu ´n grupo control59. los mecanismos de accio ´n de la estimulacio ´n tipo TENS esta ´n en duda. como el trı´ceps sural. cabe destacar la necesidad de probar sistema ´ticamente protocolos de estimulacio ´n ele´ctrica con grandes poblaciones de pacientes con patologı´as similares. La aplicacio ´n de un programa de fisioterapia de dos semanas. Aunque se utiliza sobre todo en pacientes con hemiparesia. au ´n faltan estudios cientı´ficos que avalen su eficacia. De la misma forma. como son la reduccio ´n del tono de los mu ´sculos antigravitatorios debido a la disminucio ´n de la activacio ´n de los receptores propioceptivos musculares y a una reduccio ´n del sistema vestibuloespinal59. La explicacio ´n de la efectividad o no de esta te´cnica podrı´a tener relacio ´n con la activacio ´n de sistemas de inhibicio ´n recı´proca. insinuando. Por otra parte.ARTICLE IN PRESS Espasticidad despue´s de la lesio ´n medular mu ´sculos isquiotibiales mediante electroestimulacio ´n de cua ´driceps y psoas en lesionados medulares incompletos. que esta ´n disminuidos en algunos pacientes con lesio ´n medular3. mecanismo que suele estar disminuido en pacientes con espasticidad3. que au ´n tiene su utilidad en entredicho7. A pesar de ello. los mejores resultados obtenidos con la TENS resultan tras su aplicacio ´n en el dermatoma asociado a la musculatura espa ´stica47. podemos indicar que suele estimularse durante 20 a 45 min. Al efecto terape´utico proporcionado por movilizaciones lentas. aplicadas durante un tiempo superior a 20 min53. la corriente de la TENS tambie´n ha demostrado mejorar el de´ficit de control motor voluntario que suelen presentar los pacientes espa ´sticos52.3 ms. tambie´n se esta ´ empezando a aplicar en pacientes con lesio ´n medular incompleta. A pesar de los efectos vistos en los diversos estudios. siendo la estimulacio ´n de antagonistas (con una frecuencia de 30 Hz. mientras la ratio contraccio ´n/descanso suele ser bastante variable. Hidrocinesiterapia Los efectos beneficiosos del ejercicio realizado en agua tambie ´n parecen tener cabida en los pacientes espa ´sticos. Debido a esto. Por otra parte. utilizando frecuencias bajas. esta te´cnica tambie´n puede tener efecto sobre la espasticidad. Aunque hay poca evidencia. intensidad al 300% del umbral motor y una ratio contraccio ´n/relajacio ´n de 1 durante 45 min) u ´nicamente capaz de aumentar el a ´ngulo. transcutaneous electrical nerve stimulation). inhibiendo el clonus en pacientes con paraparesia espa ´stica51 y reduciendo la espasticidad en pacientes con hemiplejı´a52 y lesio ´n medular53. Seib et al50 obtuvieron una relajacio del mu ´sculo trı´ceps sural estimulando el tibial anterior. con anchuras de pulso de unos 0. aunque sı´ puede llegar a conseguirlo de una forma indirecta al permitir determinados movimientos o al mejorar la marcha del paciente. entre 30 y 50 Hz. En cuanto a los para ´metros por elegir. Kesiktas et al resultados consiguiendo una mejora en la escala de medida de la independencia funcional. se suelen sugerir frecuencias cercanas a los 100 Hz con una anchura de pulso inferior a los 0. se puede concluir que el empleo de corrientes ele´ctricas puede resultar beneficioso para la reduccio ´n de la espasticidad. que los pacientes con lesio ´n medular respondı´an mejor a este tipo de tratamiento que los pacientes con lesio ´n cerebral. ejercicios de coordinacio ´n y marcha en inmersio ´n y. Estimulacio ´n ele ´ctrica transcuta´nea (TENS. el empleo de fe ´rulas y o ´rtesis o el tratamiento postural contribuyen al aumento del rango de movimiento y a la ´s disminucio ´n del tono7. Los diferentes estudios realizados emplean diferentes para ´metros para la estimulacio ´n y ninguno sugiere o justifica una serie de para ´metros o ´ptimos para el e ´xito terape´utico47. A pesar de su buena aceptacio ´n en la pra ´ctica clı´nica. aunque menos extendidas y estudiadas. Otras pra ´cticas. en los casos en que era factible. quedando en duda su disen ˜o experimental.55 o directamente sobre el nervio que inerva dicha musculatura53. Latash M. Spinal Cord.44:708–22.255:703–9. Rev Neurol. The spinal pathophysiology of spasticity–from a basic science point of view. 1987. 10. 2006. Stretch hyperreflexia of triceps surae muscles in the conscious cat after dorsolateral spinal lesions. 17. Savoy SM. Nielsen JB. Hicks AL. Exaggerated auditory startle responses in patients with spinal cord injury. 14. como la hiperreflexia cuta ´nea. De esta forma y segu ´n lo visto en esta revisio ´n. activando vı´as cuta ´neas y/o propioceptivas para conseguir cambios en la actividad medular66–68. Neuroscience. aun cuando se han descubierto grandes diferencias en la fisiopatologı´a de la espasticidad en pacientes con distintos tipos de lesiones70. Martı´nez-Garre MC. Itzkovich M. 2008. Actualmente. tambie´n se esta ´n empezando a estudiar en laboratorio nuevos sistemas de neurorrehabilitacio ´n. Friedman RF. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. 7. que consiste en la estimulacio ´n cuta ´nea del paciente. espasmos. Crone C. Hamilton BB. Adams MM. Pascual-Pascual SI.117:355–63.43:577–86. frecuencia. El empleo de diferentes variables relacionadas con los diferentes sı´ntomas y signos asociados a la espasticidad (tono.17:5004–15. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses. Crone C. J Spinal Cord Med. Kakinohana O. Munson JB. Adams MM. J. forma y zona de aplicacio ´n). 2007. Parke B. Thompson FJ. Garcı´a A. 6. Kumru H. que consiguen disminuir la coactivacio ´n en lesionados medulares espa ´sticos65. La Fundacio ´n del Hospital Nacional de Paraple´jicos ha financiado la realizacio ´n de e´ste y otros proyectos de espasticidad en lesio ´n medular.126:495–507. Bibliografı´a . Nakamura S. et al.320:1517–21. Vivancos-Matellano F. la fisioterapia sea la primera lı´nea de tratamiento durante el desarrollo de la espasticidad5. J Neurosci. 9. como los basados en el entrenamiento de la marcha con sistemas de soporte de peso parcial. Sinkjaer T. Nielsen JB. 1999. Granger CV. et al. Financiacio ´n Conlusio ´n 1. Agradecimientos A Mo ´nica Illana Ferna ´ndez por la ayuda prestada en la elaboracio ´n de las figuras. The spinal cord injury spasticity evaluation tool: Development and evaluation. Brain. Miquel-Rodrı´guez F. Nardi-Vilardaga J. Kakinohana M. Tamir A. reflexes.7. Brain. Go ´mez-Soriano. Lance JW. Spinal Cord. 13. Harvey PJ. Velocity-dependent ankle torque in rats after contusion injury of the midthoracic spinal cord: Time course. SCIM–spinal cord independence measure: A new disability scale for patients with spinal cord lesions. 1994. Ring H. Vierck Jr CJ. Valls-Sole J. Bennett DJ. Gran variedad de para ´metros utilizados para medir la eficacia de los diferentes tratamientos de fisioterapia (duracio ´n.88:1185–92. 2004. 2007.127:2247–58. Gottlieb G. Treatment alternatives for spinal cord injury related spasticity.141:1569–83. Brain. Klinge K.189:171–80. Arch Phys Med Rehabil. 2003. se aconseja ser crı´ticos con las investigaciones realizadas sobre las te´cnicas de fisioterapia utilizadas para el tratamiento de la espasticidad despue´s de la lesio ´n medular ası´ como destacar la gran necesidad de nuevos estudios bien disen ˜ados que puedan guiar al fisioterapeuta en su trabajo diario aplicando nuevas estrategias basadas en los sı´ntomas y signos de cada paciente. Tomori Z. 3. intrinsic and reflex-mediated stiffness in the ankle extensors of hemiparetic patients. Bohannon RW.22. Adv Clin Rehabil. 1987. Magnussen I. Sin embargo. Gorassini MA. Benito J. Development of GABA-sensitive spasticity and rigidity in rats after transient spinal cord ischemia: A qualitative and quantitative electrophysiological and histopathological study.67:206–7. Taylor alternativos. 5. Kofler M. existen varios factores que an ˜aden una gran complejidad a la hora de estandarizar las diferentes te´cnicas de fisioterapia:  Falta de acuerdo en la elaboracio´n de una definicio´n     integral de espasticidad que incluya componentes asociados. cabe destacar el gran nu ´mero de herramientas que el fisioterapeuta tiene a su disposicio ´n para alcanzar unos objetivos previamente definidos con el paciente. medidas neurofisiolo ´gicas) y su difı´cil cuantificacio ´n. los espasmos y la coactivacio ´n de antagonistas. Ginis KA. 8. 2. 18. Taylor JS. 11. la acupuntura63 y la electroacupuntura64 tambie´n han sen ˜alado ciertos efectos sobre la espasticidad. Knash ME. Keith RA. Passive. Corcos D. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. et al. Biering-Sorensen F. Parmer R. Otra nueva vı´a de investigacio ´n en espasticidad es la denominada neurorrehabilitacio ´n sensitiva. 2007. 4. Hultborn H. Spasticity-assessment: A review.35:850–6.19:1231–49. 1989. De Miguel-Leo ´n I.69. and movement: Robert Wartenberg lecture. 12. Yang JF. Unificacio ´n de pacientes de diferentes etiologı´as en los estudios. Hefferan MP. Hicks AL. Johnsen LL. Nielsen JB. 16. 1980. 1997. 1997.30:1303–13. Role of motoneurons in the generation of muscle spasms after spinal cord injury. Catz A. intensidad del estı´mulo. 2002. Spinal Cord. Sherwin FS.ARTICLE IN PRESS 96 J. Guide to the comprehensive treatment of spasticity. J Neurotrauma.22:199–217. Acta Physiol (Oxf). 2006. Bose P. J Neurol. Vidal J. 15. Galik J. Biering-Sorensen F. La ausencia de efectos secundarios y la posibilidad de un tratamiento ma ´s preciso en la zona afectada hace que. entre otros factores. hiperreflexia. Dificultad de comparar la eficacia de tratamientos con un placebo en los grupos controles ası´ como dificultad para cegar los estudios en este a ´mbito. y a pesar de la cantidad de observaciones encontradas en la pra ´ctica clı´nica diaria y las evidencias publicadas en la literatura cientı´fica. Neurology. N Engl J Med. Agranov E. Penn RD. Appearance of reciprocal facilitation of ankle extensors from ankle flexors in patients with stroke or spinal cord injury. The functional independence measure: A new tool for rehabilitation. Phys Ther.45:365–75. Smith MB.1:6–18. The control of muscle tone. 2005. Spasticity after spinal cord injury. Adema ´s. Kirshblum S. Lepage Y. Cambridge: Cambridge University Press. Physiotherapy management of spasticity. Reduction of spastic hypertonia during repeated passive knee movements in stroke patients. Levin MF. Skinner RD. Selles RW. McEwen IR. Vodovnik L. Kakebeeke TH. Quantitative evaluation of the stretch reflex before and after hydro kinesy therapy in patients affected by spastic paresis. 54. Bobet J. 1995. Edmond P.74:300–4. De Weerdt WJ. Seib TP. 2002. Am J Phys Med. Lin F. Roth EJ.71:888–94. Castri P. Action of cold on spasticity. Boyd RN. Price R. Yates C.8: 125–32.25:158–73. Short-term effects of surface electrical stimulation. Goulet C.82:658–69. Lien HY. Arch Phys Med Rehabil. 57. et al. Jozefczyk PB. Bang MS. Clin Rehabil. Bajd T. Restoration of frequency-dependent depression of the Hreflex by passive exercise in spinal rats. 1996. A physiologically based clinical measure for spastic reflexes in spinal cord injury. 50. Transcutaneous electrical nerve stimulation versus baclofen in spasticity: Clinical and electrophysiologic comparison. 49. Fang CY. Chung SG. deLateur BJ. Benko H. Spaepen Jr AJ. Wong MK. Spasticity in spinal cord injured patients: 1. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. Phys Med Rehabil Clin N Am. Exp Physiol. Hermens HJ. Phys Ther. 29.86:52–9. Nabeta R. Arch Phys Med Rehabil. Kiser TS. Maisch U. 1998. 2001. perceived exertion. 51. Hui-Chan C. Han TR. The effect of passive cycling movements on spasticity after spinal cord injury: Preliminary results. Decrease of hypertonia after continuous passive motion treatment in individuals with spinal cord injury. 2003. Benz EN. 21. Johnson GR. Cold effect on oxygen uptake. 2002. Reduction of muscular hypertonus by long-term muscle stretch. Vodovnik L. 32.9: 141–8. The quantitative measurement of spasticity: Effect of cutaneous electrical stimulation. Li X. Demir SO. Reflex facilitation by muscle vibration in the treatment of spastic hemiparesis. 37. 2001. Ada L. 2002. Nadeau S. Walsh EG. Minelli C. Schmit BD.43:51–6. Scand J Rehabil Med. 1999. The effects of therapy on spasticity utilizing a motorized exercise-cycle. Kharas NF. Bovend’Eerdt TJ. Aydin G. Yeh CY. Dimitrijevic MM. Feedbackcontrolled and programmed stretching of the ankle 97 40. Miller R. Phys Ther. 1965. 2005. Veltink PH. Arch Phys Med Rehabil. Hirose H. Suzuki T. 23.76:357–67. Berlin: Springer-Verlag. 2005. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on spasticity in patients with hemiplegia. Manual stretch: Effect on finger movement control and force control in stroke subjects with spastic extrinsic finger flexor muscles. Knapp PA. Boswell-Bessette S. 56. 1997.240:63–71. 1970. Feys HM. Lechner HE.77:713–6.28: 169–76. 1984. Burleigh A. Paulus C. 22. Zamparo P. Can muscle models improve FES-assisted walking after spinal cord injury? J Electromyogr Kinesiol. 1996. Mauch E. Carey JR. Artif Organs. The management of focal spasticity. Miglietta O. Arch Phys Med Rehabil. 426–38. Gregoric M.86:235–41. Keles I. Orkun S. Pozzilli C. J Electromyogr Kinesiol. Lindblom U.21:712–8. Neurophysiological mechanisms of spasticity. Hsu MJ. Arch Phys Med Rehabil. Spinal Cord. p. Effect of passive range of motion exercises on lower-extremity goniometric measurements of adults with cerebral palsy: A single-subject design. Dawes H. The effect of prolonged static and cyclic stretching on ankle joint stiffness.12:747–68. Arch Phys Med Rehabil. 53. Daikuya S. 1982. The effects of stretching in spasticity: A systematic review. 41. Odeen I. Giovannelli M. Kaspar A. Sherwood AM. 1992. 1988. J Physiol.216: 203–4. Arch Phys Med Rehabil.85: 131–42. Douglas AJ. 2008. 52. Levin MF. Thornby JI. 58.84:584–92. Effects of electrical stimulation on spinal spasticity. Electrical stimulation in treating spasticity resulting from spinal cord injury. Hummelsheim H. Lehmann JF. 1993. The effects of temperature on the isolated muscle spindle. Arch Phys Med Rehabil. 24. Wade DT. Bowman BR. 26. Lee SU. Kornhuber HH. Borriello G. Influence of cryotherapy on spasticity at the human ankle.43:483–8. torque relaxation. Rosche J. 2007. Tsai KH. Scand J Rehabil Med. Martin D. 55. Potisk KP. 28. 2005.89:1395–406. Modulation of spasticity: Prolonged suppression of a spinal reflex by electrical stimulation. Effects of prolonged muscle stretching with constant torque or constant angle on hypertonic calf muscles. and spasticity in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. Cadenhead SL. Markowski J. Clin Rehabil.35:176–8.79:523–8. Saitoh E. 48. Robinson CJ. 33. Zhang LQ. Carlos Jr J. En: Barnes MP. Bode RK. 2002. 1990. 1973. et al. plantarflexors and dorsiflexors in stroke: Effects of a 4-week intervention program. Are H and stretch reflexes in hemiparesis reproducible and correlated with spasticity? J Neurol. Spinal Cord. 34. Mitchell D.44:28–34. Pathophysiology of impairment in patients with spasticity and use of stretch as a treatment of spastic hypertonia. 35.69:598–604. Arch Phys Med Rehabil. Comparison of electric stimulation methods for reduction of triceps surae spasticity in spinal cord injury. 20. Hornby TG.40:167–73.52:198–205. Barker K. 1993.27:169–74. Nuyens GE. Tomruk S. 25. 1998. Spinal Cord. 44. 36. Effect of continued stretching of the affected arm in patients with cerebrovascular diseases by examining H-reflex characteristics. 1994. Gregoric M. Laramee MT. Kett NA. Bressel E. Tani M.82:880–7. 30. Wright GW. Nene AV. Early physiotherapy after injection of botulinum toxin increases the beneficial effects on spasticity in patients with multiple sclerosis. Hui-Chan CW. 42. Upper motor neurone syndrome and spasticity. Spinal Cord. Kiekens C. Gracies JM. 31. 43. 1991. Scheidt RA.21:331–7. 2007.13:93–9. 38. Prosperini L. Chiara T. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on Hreflex and spinal spasticity.75:746–50. Modification by physiotherapy. The effects of neuromuscular stimulation on muscle tone at the knee in paraplegia. 1993. Clinical assessment of spasticity in spinal cord injury: A multidimensional problem. Thompson DM.66:515–7.180:636–48. Barnes CN. Pagliaro P. Scand J Rehabil Med. 1981. 39.86:2330–6. 45. Chen JJ.87:222–8. . Van der Salm A. Ijzerman MJ. 27. Knutsson E. Reyes MR. 2006. 2006. Clin Neuropharmacol.16:29–34. Priebe MM.ARTICLE IN PRESS Espasticidad despue´s de la lesio ´n medular 19. Electromyogr Clin Neurophysiol. Effect of cold air therapy in relieving spasticity: Applied to spinalized rabbits. Arch Phys Med Rehabil. Arsenault AB. Lehmann JF. Hufford P. 1985. 2005. Creasey GH. McNair PJ. Odeen I. En: Spasticity: Mechanisms and management. Chang YJ.26:256–9. 2002. and gait in people with stroke. Science. Ottoson D.2:110–6. Arch Phys Med Rehabil. p. 2005. 59. Scand J Rehabil Med. Dimitrijevic MR. 47. Am J Phys Med Rehabil. 2002. Bolam JM. Relief of hemiparetic spasticity by TENS is associated with improvement in reflex and voluntary motor functions. 96–121. Reese NB. Vodovnik L. Walker JB. Scand J Rehabil Med.83:930–5. 46. Arch Phys Med Rehabil. Mauritz KH. Bourbonnais D. Price R. Groothuis-Oudshoorn KC. Newman M. Clinical elements for the neuromuscular stimulation and functional electrical stimulation protocols in the practice of neurorehabilitation. Gregoric M. Tilt table standing for reducing spasticity after spinal cord injury.344:1260–3. Go ´mez-Soriano. 20.99:1041–3. 2004. Pe´rez-Rizo E. Neurorehabil Neural Repair. McPeak LK. 62. Narayan MG. Kesiktas N. Lancet. 2002. 61. Comunicacio ´n. 1998.33:637–44. Evaluacio ´n de estı´mulos vibratorios como herramienta de neuro-rehabilitacio ´n: modulacio ´n de reflejos cuta ´neos locales en sanos y pacientes con lesio ´n medular. Arnold M. Arch Phys Med Rehabil. 1994.18:268–73. Mukherjee M. J. The management of focal spasticity. Arch Phys Med Rehabil. The use of hydrotherapy for the management of spasticity. J Neurophysiol. Jensen L. XXIV Jornadas Nacionales de la SEP. Muscle Nerve. 1993. Colombo G. 2006. The effect of electro-acupuncture on spasticity of the wrist joint in chronic stroke survivors. 65. Bohannon RW. 2008. Sun C. 68. Redford JB.21:166–72. Liu W. Taylor 66. Depression of involuntary activity in muscles paralyzed by spinal cord injury. 2003. Yilmaz H. 63. 70. J.25:158–73.26:12–20. Godfrey S. Basmajian JV. 69. 1975. Castellote J. Locomotor activity in spinal man. Bennett DJ. Biofeedback treatment of foot-drop after stroke compared with standard rehabilitation technique: Effects on voluntary control and strength. J Spinal Cord Med. Escları´n A. Butler JE. . Bicki D. Thomas CK.21 y 22 de junio de 2007. Taylor J. Clin Neuropharmacol. Gulsen G.ARTICLE IN PRESS 98 60.56:231–6. Arch Phys Med Rehabil. Paola FA. Acupuncture and spinal cord medicine. Suppression of flexor reflex by transcutaneous electrical nerve stimulation in spinal cord injured patients. Paker N.88:159–66. 67.74:1121–2. Demystifying spasticity: Reply to Dietz. Muscle Nerve. Kukulka CG. 64. Go ´mez-Soriano J. Dietz V. Takebe K. Erdogan N. Jozefczyk PB. 2007. A Corun ˜a (Espan ˜a).