ColecistiT. Abbattista C. Spallacci M. Durastanti F.S. Ferrari P. Busilacchi 47 L’esame ecografico costituisce la più immediata opportunità di diagnosi nello studio della colecisti normale o patologica. Infatti esso permette di esaminare in maniera accurata e semplice sia il contenuto della colecisti che la struttura delle sue pareti. Inoltre, nello stesso esame, è possibile studiare con precisione le altre componenti del sistema epato-biliare e, nell’insieme, tutte le strutture addominali del paziente. La presenza ormai capillare degli apparecchi nelle strutture sanitarie, i costi relativamente contenuti dell’esame, la sua rapidità di esecuzione, la possibilità di ripetizione dell’esame, l’assenza dimostrata di danno procurato dall’esame ecografico, hanno di fatto sostituito sia la colecistografia che la colangiografia con l’esame ecografico. Tecnica e metodologia Lo studio ecografico della colecisti e delle vie biliari richiede una preparazione del paziente che deve essere digiuno da almeno 6-8 ore. Questo consente la massima distensione della colecisti e di conseguenza la corretta valutazione delle sue pareti e permette di ridurre il contenuto dello stomaco e del duodeno, che potrebbe rendere difficoltosa la visualizzazione corretta della colecisti e delle vie biliari nonché del pancreas. La colecisti si può studiare con sonde convex, microconvex o lineari in casi diversi a seconda dell’habitus del paziente o della proiezione. Le sonde più adatte per valutare le pareti della colecisti sono le sonde lineari da 5 MHz perché la colecisti è situata vicino ai piani superficiali. In caso di obesità o di meteorismo intestinale si possono sfruttare le scansioni intercostali per le quali sono preferibili le sonde microconvex che hanno una piccola superficie di appoggio; la frequenza di 5 MHz, in questi casi, non è adeguata perché la penetrazione del fascio ultrasonoro non è sufficiente. Si rende necessaria quindi la frequenza di 3,5 MHz. A ciò consegue l’allargamento del fascio ultrasonoro con conseguente riduzione della risoluzione spaziale. È possibile tuttavia in questi casi che non vengano riconosciute alcune formazioni litiasiche perché possono non presentare il caratteristico cono d’ombra. Il cono d’ombra può, allo stesso modo, non essere dimostrabile se si trova al di fuori della zona focale del fascio ultrasonoro o se si trova ad una eccessiva distanza dal fascio medesimo[6, 7, 14, 15, 20]. 787 788 Questi tipi di problematiche possono essere aggirate in modo dinamico modificando la direzione del fascio ultrasonografico durante l’esecuzione dell’esame. Al contrario nel caso in cui la colecisti si trova molto in superficie e con parete addominale sottile è consigliabile utilizzare sonde con frequenza più elevata o utilizzare distanziatori a base di gel siliconato per poter studiare le sue pareti in modo ottimale ed evitare gli artefatti da riverberazione e quelli da campo vicino. Per una visione ottimale della parete della colecisti si possono utilizzare nuovi software come l’imaging di II armonica o il “cross beam” che consentono una raffinata visualizzazione delle pareti della colecisti. L’introduzione dell’imaging tessutale di II armonica ad esempio può risolvere molti problemi relativi all’esame della colecisti eseguita in pazienti “difficili” perché migliora notevolmente l’immagine. L’imaging di II armonica è prodotto dalle vibrazioni dei tessuti mentre l’impulso li attraversa ed è formato da frequenze multiple di quella fondamentale. Separando queste frequenze da quella fondamentale si ottiene l’imaging di seconda armonica. In questo modo viene migliorata la visualizzazione delle strutture profonde e si riducono gli artefatti. Nel caso della colecisti, quindi, migliora la rappresentazione delle sue pareti e si visualizzano in modo ottimale le formazioni polipoidi, la litiasi e tutte le masse intracolecistiche. Ci sono diverse scansioni da poter effettuare per lo studio della colecisti con il paziente in vari decubiti. In ogni scansione il paziente deve essere in apnea inspiratoria tranne in quella intercostale. Il paziente inizialmente viene posizionato supino con approccio sottocostale; deve essere in apnea inspiratoria profonda, affinché il fegato venga spinto verso il basso dal diaframma per ottenere con il lobo destro del fegato l’opportuna finestra acustica al fascio ultrasonoro. Si individua la colecisti facendo riferimento al legamento falciforme del fegato in ipocondrio destro e si possono effettuare scansioni sul piano assiale che consentono la visualizzazione dell’organo dal fondo all’infundibulo (fig. 47.1), poi ruotando il trasduttore lungo l’asse maggiore della colecisti si effettuano le scansioni longitudinali. Il paziente viene poi esaminato in decubito laterale sinistro con scansioni assiali e longitudinali. È preferibile sfruttare tutte le scansioni di tutti i decubiti per uno studio completo dell’organo. Fig. 47.1. Colecisti normale dal fondo all’infundibulo. Il paziente può essere esaminato anche in decubito prono con scansioni intercostali per visualizzare formazioni litiasiche infundibulari: in questa posizione la parte più declive della colecisti diventa il fondo e le formazioni litiasiche mobili tendono a spostarsi, inoltre tale scansione consente di evitare i fastidiosi artefatti del colon e del duodeno. Questo ultimo contrae un intimo rapporto con la colecisti: i coni d’ombra dell’aria infatti possono essere scambiati per formazioni litiasiche. In caso di obesità, o in caso di posizioni sottocostali della colecisti, come già accennato, si utilizzano le scansioni intercostali a paziente prono e fortemente obliquato a sinistra. Questo approccio consente una valutazione idonea della colecisti visualizzata attraverso il lobo epatico destro mentre il paziente respira tranquillamente al riparo dagli artefatti dovuti alle anse intestinali adiacenti (fig. 47.2). In alcuni pazienti la parete posteriore della colecisti è strettamente adiacente al duodeno, il cui contenuto può dar luogo a coni d’ombra che si possono confondere con patologie della colecisti. In questi casi può essere utile ECOGRAFIA CLINICA Fig. 47.2. Colecisti visualizzata attraverso il lobo epatico destro, con rene destro sottostante. Vicino all’estremità destra dell’ilo si continua con il collo. Tale stato funzionale tuttavia è fisiologico e praticamente indistinguibile dalla colecisti contratta per cause patologiche e con pareti ispessite.3. La superficie superiore del collo è in rapporto con il fegato. Anatomia normale La colecisti è parzialmente contenuta in una fossa della superficie inferiore del lobo destro del fegato e si estende quasi dall’estremità destra dell’ilo sino al margine inferiore. Il collo è unito al fegato da connettivo lasso in cui 789 COLECISTI . 47. quindi. all’altezza della nona cartilagine costale destra. Qualche volta la colecisti è completamente rivestita da peritoneo e può essere connessa al fegato da un breve mesenterio (mesociste). quando il duodeno è pieno di liquido. è contratta e presenta ispessimento delle pareti. Sporge dal margine inferiore del fegato ed ha rapporti con la superficie interna della parete addominale anteriore. in caso di tale riscontro ecografico è necessario assicurarsi che il paziente abbia eseguito la corretta preparazione. è contratta e presenta ispessimento delle pareti (fig. indietro e a sinistra. in questo punto di passaggio fra collo e dotto cistico si trova un restringimento. Questi rapporti cambiano in modo considerevole quando la colecisti scende più in basso nell’addome e questo avviene spesso nelle donne molto magre. La colecisti normalmente. Il collo è stretto. da un corpo e da un collo. La colecisti è lunga circa 7-10 centimetri.3). girando bruscamente indietro e in basso. nei pazienti non a digiuno. sovrapponendosi alla colecisti la può mimare. è diretto in basso.Fig. La colecisti normalmente. in avanti e a destra. dietro al punto in cui il margine laterale del muscolo retto dell’addome destro incrocia il margine costale. La colecisti si presenta in diverse morfologie a seconda dello stato funzionale dell’apparato digerente. nei pazienti non a digiuno. Il fondo della colecisti è completamente ricoperto da peritoneo. La colecisti è costituita da un fondo. Infine una scansione meno utilizzata ma ugualmente importante per la visualizzazione completa del dotto cistico è quella del Trendelemburg con un cuscino sotto il bacino del paziente: in alcuni casi è l’unico modo per individuare il maggior asse del dotto cistico. far bere al paziente dell’acqua con lo scopo di distendere le pareti del duodeno per poter meglio visualizzare la colecisti. si incurva in alto e in avanti e poi. in prossimità del suo inizio. Il corpo è diretto in alto. 47. nella parte posteriore il fondo ha rapporti con il colon trasverso. la superficie inferiore e i lati sono coperti dal peritoneo che ha rivestito la superficie adiacente del fegato. Il fondo. larga 3 centimetri nella sua porzione più ampia ed ha una capacità di circa 30-50 millilitri. più indietro. La sua superficie superiore è attaccata al fegato da connettivo. o estremità slargata. quella inferiore con la parte destra del colon trasverso e. si continua nel dotto cistico. con la parte superiore e con la porzione più alta della parte discendente del duodeno. Addirittura in alcuni casi. Il dotto cistico lungo da 3 a 4 centimetri si porta indietro in basso e a sinistra a partire dal collo della colecisti e si unisce al dotto epatico comune per formare il coledoco. Il punto di unione si trova di solito sotto l’ilo epatico ma qualche volta può trovarsi ad un livello assai più basso. I primi si dividono sulla superficie inferiore della colecisti e i profondi in quella superiore. l’ilo epatico posteriormente e il margine anteriore del fegato anteriormente. con due dotti distinti o con un dotto cistico unico. come già visto. presenta spesso varianti anatomiche di forma e di unione del dotto cistico al coledoco. in rari casi può essere duplice. In quest’ultimo caso. dove si dirige in basso e in avanti prima di dividersi in rami superficiali e profondi. Questo tipo di configurazione interna si nota nel fondo e nel corpo della coleci- sti ma manca del tutto nel collo. È ricoperta da peritoneo e. dove la tonaca mucosa si solleva in pieghe rare e longitudinali e presenta in superficie piccole depressioni puntiformi. . Le pieghe maggiori si suddividono ripetutamente assumendo un aspetto ramificato. Le vene cistiche raccolgono il sangue dalla colecisti e variano notevolmente. Il punto di giunzione del dotto epatico comune e del dotto cistico può essere situato in posizioni diverse: nell’ilo oppure dietro oppure sotto il tratto superiore del duodeno. La vascolarizzazione della colecisti è formata dall’arteria cistica che deriva dal ramo destro dell’arteria epatica e passa dietro ai condotti epatico e cistico per raggiungere la superficie superiore del collo della colecisti. La parete della colecisti è formata da una tonaca mucosa. La parete del dotto cistico è formata da una tonaca mucosa e da una tonaca fibro-muscolare. Dalla parete destra del collo della colecisti può sporgere in basso e indietro verso il duodeno una piccola tasca. per un breve tratto è parallelo al dotto epatico comune cui aderisce prima di unirsi. Quando la tasca è molto evidente. Le varianti anatomiche del dotto cistico e del resto dei dotti epatici principali. il dotto cistico decorre nel margine libero destro del piccolo omento. Il dotto cistico infine può attraversare in senso latero-mediale il dotto epatico comune sia posteriormente che anteriormente effettuando poi una curva diretta lateralmente e congiungendosi ad esso presso il suo margine mediale. La tonaca mucosa si solleva in numerose pieghe permanenti che variano in altezza secondo lo stato di distensione del viscere. il corpo ed il collo della colecisti. Tuttavia si possono avere delle giunzioni tra il dotto cistico e il coledoco nel tratto intrapancreatico del coledoco. Di solito all’esame ecografico non si riesce ad individuare l’esatto punto della confluenza del dotto cistico nel dotto epatico comune perciò generalmente si usa il termine di via biliare principale per intendere il sistema escretore biliare extraepatico. Il fondo.790 decorre l’arteria cistica. da una tonaca fibro-muscolare e da una tonaca sierosa. chiamata tasca di Hartmann (originariamente descritta da Broca) e per molto tempo considerata come un aspetto costante e normale della colecisti. provenienti dalla tonaca fibro-muscolare. Alla formazione delle pieghe che costituiscono la valvola spirale di Heister prendono parte. anche fascetti muscolari lisci. Il punto di confluenza del dotto cistico nel dotto epatico comune è soggetto ad una grande variabilità di posizione. pur presentando la stessa costituzione. La tonaca mucosa presenta un assetto abbastanza caratteristico perché si solleva in pieghe permanenti. con il lobo quadrato a sinistra. Di solito il punto di giunzione si trova immediatamente dopo l’ilo epatico. Bisogna osservare che la valvola spirale può generare artefatti da ombra acustica il che potrebbe trarre in inganno nella diagnosi di calcolo incuneato nel dotto cistico. ma molto più grandi di queste. oltre alla tonaca mucosa. a livello del coledoco prepancreatico e nel dotto epatico destro. Tuttavia alcune ricerche di Davies e Harding hanno dimostrato che questa formazione è sempre associata a condizioni patologiche. Il dotto cistico è lungo da 3 a 4 centimetri. La tonaca sierosa ricopre incompletamente il viscere. specialmente a dilatazione. dei dotti epatico comune e coledoco sono frequenti nella popolazione. il dotto cistico origina dalla sua parete superiore e sinistra e non dalla parte che corrisponde all’apice della colecisti. La colecisti mostra spesso varianti anatomiche normali di forma e dimensioni. differiscono per la configurazione interna. che variano per numero e spessore e che sono orientate obliquamente in un dispositivo spiraliforme che nell’insieme costituisce la cosiddetta valvola di Heister. ECOGRAFIA CLINICA Anatomia ecografica normale La colecisti è situata nella fossetta cistica sulla faccia inferiore del fegato ed è in rapporto con il lobo epatico destro a destra. Le pieghe in cui si solleva la mucosa colecistica si anastomizzano a rete delimitando cripte simili a quelle del condotto epatico. Anche gli esami complementari color e power Doppler. sempre più sensibili.Possono essere necessari aggiustamenti della sonda per una corretta visualizzazione. La ottimale visualizzazione delle pareti della colecisti. questo dipende dalla posizione del paziente. si possono trovare a livello della fossa iliaca destra o perfino dello scavo pelvico. Si considera distesa una colecisti con un diametro trasverso di 4 cm tenendo sempre presente che in un longitipo si deve considerare un diametro trasverso di 5 cm. l’asse principale della colecisti è obliquo. come già ricordato. la porzione ventrale della colecisti è posizionata superficialmente in contatto con la parete addominale. essa infatti raramente è totalmente assente o duplice. In molti casi è efficace il semplice cambiamento di decubito del paziente per estendere il fondo della colecisti.4) non patologiche di per sé. Esistono numerose varianti di forma della colecisti (fig. consentono la valutazione della vascolarizzazione delle pareti della colecisti. Alcune volte la loggia colecistica si approfonda nel parenchima epatico e la colecisti appare circondata dal parenchima stesso. Questo quadro anatomico viene chiamato colecisti intraepatica ed è da porre in diagnosi differenziale con la vera e propria cisti epatica. La colecisti misura in media 10 cm di lunghezza e 3 cm di larghezza (il corpo da solo misura circa 8 cm). La colecisti può anche essere unita all’ilo epatico soltanto attraverso il collo: in questo caso il suo corpo e fondo. in gravidanza nei pancreatitici e nelle terapie con anticolinergici.4. Innanzitutto bisogna ricordare che il tipo morfologico del paziente condiziona la forma della colecisti che nel paziente normotipo è allungata nelle scansioni longitudinali e ovalare nelle scansioni assiali. consentita dalle nuove apparecchiature ecografiche. 47. una delle più frequenti è quella con il fondo ripiegato sul corpo. 47. La colecisti in questi casi ha diametro scarso nelle scansioni assiali. 791 COLECISTI . Per una corretta diagnosi è sufficiente. Nel brachitipo la colecisti è tendenzialmente rotondeggiante in tutte le scansioni. Lo studio della vascolarizzazione parietale è importante anche in caso di colecistite acuta soprattutto se in paziente non a digiuno. questo rapporto è più evidente nel longitipo in cui l’organo essendo di forma particolarmente allungata può adagiarsi su di esso. Esistono numerose varianti non patologiche di forma della colecisti. In casi dubbi è particolarmente importante modificare i decubiti del paziente: l’accentuazione del decubito laterale sinistro può infatti spostare la colecisti in basso in modo da evitare l’aria del duodeno che può produrre numerosi artefatti. Sono anche rarissime le anomalie di numero della colecisti. anche in questo caso maggiormente evidenti se la colecisti Fig. La colecisti contrae rapporti anche con il rene destro. Di frequente si riscontra la presenza di plicature endoluminali della parete colecistica che possono simulare la presenza di veri e propri setti. è contratta. La parete posteriore è invece più difficile da valutare a causa dei numerosi artefatti che produce la parete stessa. a meno di non creare delle zone escluse dal circolo biliare con conseguenti manifestazioni sintomatiche[11]. che sono mobili. La colecisti è dilatata nel digiuno e spesso nei diabetici. Questo comporta la difficoltà di valutare il lume del viscere. non deve superare i 3 mm di spessore. permette di vedere a colecisti contratta tre strati parietali: due iperecogeni esterno ed interno che si riferiscono rispettivamente alla mucosa e alla avventizia e uno ipoecogeno centrale che rappresenta lo strato muscolare. È bene infine ricordare che la presenza di setti completi è piuttosto rara ed è irrilevante dal punto di vista clinico. In altri casi possiamo avere la presenza del fondo della colecisti ripiegato su sé stesso che assume quindi l’aspetto a “berretto frigio”. Altra possibilità di errore diagnostico è quella di non riuscire ad individuare formazioni litiasiche indovate nella plica parietale. La parete anteriore della colecisti è ben visualizzabile a patto che il fascio di ultrasuoni sia perfettamente perpendicolare alla parete stessa ed ha un aspetto sottile ed ecogeno. esaminare sempre la colecisti in tutti i decubiti e in tutte le scansioni. Inoltre la porzione di mucosa all’apice di una plica può simulare un calcolo. Comunque sia la posizione che le dimensioni della colecisti sono molto variabili. nel 90% dei casi nei paesi occidentali. sono di colesterolo. 47. I calcoli di bilirubina sono invece frequenti nelle iperbilirubinemie che si hanno ad esempio nelle anemie emolitiche. Il calcolo è iperecogeno solitamente e determina un forte assorbimento dei fasci ultrasonori tale da produrre il cono d’ombra (figg. infatti. solitamente determina un forte assorbimento dei fasci ultrasonori tale da produrre il cono d’ombra posteriore. Al di sotto dei 20 anni sono rari. La valutazione della colecisti. Fig. iperecogeno. La maggior frequenza si trova tra i 40 e i 60 anni e soprattutto nel sesso femminile a causa delle gravidanze. Si potrebbe causare così la precipitazione degli elementi disciolti in particolare il colesterolo. dopo svuotamento. L’esame funzionale può essere condotto effettuando le misurazioni del volume della colecisti seguite da una successiva serie di misurazioni nei periodi successivi. Il calcolo. Si può studiare anche l’attività funzionale di riempimento e svuotamento della colecisti in condizioni sia fisiologiche che patologiche. Con tali misurazioni seriate è possibile la valutazione della quantità di bile presente nella colecisti nel digiuno. Colecisti dismorfica con calcoli nell’infundibulo. Tali valutazioni sono utili ad esempio prima di iniziare una terapia farmacologica o una seduta di litotrissia extracorporea per lo studio della pervietà del dotto cistico che è necessaria in questi casi. ECOGRAFIA CLINICA Se i calcoli presentano una componente di calcio sono radio opachi. 47.6. In questo caso è utilissimo sfruttare i vari decubiti del paziente per dimostrare la loro mobilità. assiale e sagittale.5. I calcoli presenti nella colecisti possono anche migrare nella via biliare con conseguente ittero colestatico.792 Lo studio ecotomografico della colecisti può essere effettuato anche in combinazione con alcune sostanze farmacologiche per uno studio funzionale. puri o misti[3]. Innanzitutto il fattore meccanico: la stasi biliare determinata da eccessivo assorbimento di acqua in casi di difficoltà allo svuotamento ad esempio in gravidanza o nelle malformazioni colecistiche. Il calcolo del volume della colecisti può essere agevolmente ottenuto effettuando la misurazione dei tre diametri longitudinale. Le caratteristiche ecografiche della litiasi dipendono sia dalla morfologia e composizione del calcolo sia dall’orientamento del fascio ultrasonoro: se esso incide sul calcolo con la porzione più periferica. si possono avere nei bambini più di frequente in caso di anemia emolitica. formazioni ecogene endocolecistiche.8). ma anche quelle funzionali. Fig. può essere effettuata dopo aver somministrato al paziente un pasto grasso oppure dopo aver effettuato una iniezione endovenosa di colecistochinina. I calcoli. La diagnosi di calcolosi attraverso l’esame ecografico ha una sensibilità e una accuratezza diagnostica superiore al 95%. . non crea il classico cono d’ombra. Il fattore infettivo poi ha un ruolo fondamentale: esso aumenta la produzione di colesterolo e di sali di calcio che non riescono a rimanere in soluzione perché gli agenti infettivi distruggono i sali biliari.5-47. che non Litiasi La patogenesi della litiasi biliare è da attribuire ad un insieme di cause. La presenza del cono d’ombra posteriore è suggestiva per litiasi praticamente nel 100% dei casi invece. Infatti l’ecografia consente di mettere in evidenza non solo le caratteristiche anatomiche della colecisti. 47. Questo esame prima e dopo la somministrazione di pasto grasso sostituisce perfettamente la colecistografia. il volume residuo dopo massima stimolazione contrattile e la velocità dello svuotamento. Calcolo voluminoso sul fondo con “sbarramento” ed altri più piccoli iperecogeni infundibulari.Fig. Fig. 47. 47. formata dai numerosi calcoli. Formazioni ecogene endocolecistiche che non presentano cono d’ombra posteriore. Modificando il decubito o posizione del paziente. presentano cono d’ombra. La linea ecogena prossimale rappresenta la parete colecistica mentre la più profonda rappresenta i calcoli seguiti da cono d’ombra. COLECISTI . Nei casi in cui la colecisti è completamente occupata da calcoli.10. 47. Colecisti scleroatrofica litiasica: il quadro ecografico è rappresentato da mancanza di visualizzazione della colecisti con presenza nella loggia colecistica di linea marcatamente iperecogena. il quadro ecografico è rappresentato da mancanza della sua visualizzazione con presenza in loggia colecistica di linea marcatamente iperecogena seguita da ampio cono d’ombra (fig. è semplice documentare il rapido cambiamento di posizione dei calcoli. Colecisti a porcellana: la linea ecogena prossimale rappresenta la parete colecistica calcificata. 47. 47.9. cioè esaminandolo in posizione eretta. Calcolosi multipla in colecistite cronica.11.10).7. Il cono d’ombra è determinato dallo strato di calcoli più superficiale. sono da mettere in relazione a calcoli in una percentuale di casi al di sotto del 50% (fig. Fig. 793 Fig. 47. Anche nei casi di colecisti a porcellana si determina un’immagine simile (fig.8. 47.11). In alcuni casi il quadro ecografico è costituito da due linee iperecogene separate da una linea ipoecogena e seguite da cono d’ombra. seguita da ampio cono d’ombra posteriore.9). 47. Fig. colecistiti (fig. 47. Fig. Nei pazienti asintomatici questa patologia può essere risolta. 47. con aspetto “puntiforme” iperecogeno. 47. La sabbia biliare ha molti sinonimi: microlitiasi.13.12.16. La sabbia biliare di solito nell’esame ecografico è vista come un basso livello iperecogeno che si stratifica nella porzione declive della colecisti senza cono d’ombra acustico.La litiasi può essere unica o multipla e di varie dimensioni: da quelle infinitesime che formano la 794 ECOGRAFIA CLINICA Fig. 47.15). In molti pazienti la sabbia biliare è composta da bilirubinato di calcio e cristalli di colesterolo monoidrato (fig. cosiddetta sabbia biliare. 47. È fondamentale la diagnosi ecografica di sabbia biliare per poter effettuare tempestivamente un trattamento. 47. Fig.14). pseudolitiasi e patologia da microcristalli. Nella maggior parte di questi pazienti è sufficiente rimuovere la causa di formazione della sabbia biliare per risolvere il problema. sedimento biliare. Versamento addominale con sabbia biliare intracolecistica in pancreatite e cirrosi. alle dimensioni di vari centimetri[1].15. il trattamento di scelta è la colecistectomia per i pazienti Fig. 47.14. Sabbia biliare con parete colecistica ispessita. colangiti o pancreatiti (fig.13). Fig.16). Voluminoso calcolo infundibulare che ostruisce il deflusso della bile e presenza di sabbia biliare che interessa tutto il lume colecistico. C’è una grande varietà di fattori predisponenti associati con la formazione della sabbia biliare. In molti pazienti la sabbia biliare è composta da bilirubinato di calcio e cristalli di colesterolo monoidrato. 47.12. Nei pazienti che presentano coliche biliari. La sabbia biliare di solito nell’esame ecografico è vista come un basso livello iperecogeno che si stratifica nella porzione declive della colecisti senza cono d’ombra acustico (figg. 47. . 47. Nei pazienti che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico si può effettuare una sfinterotomia per evitare eventuali episodi di colangite o pancreatite mentre il trattamento con acido ursodesossicolico può prevenire l’ulteriore formazione di sabbia biliare ed evitare pancreatiti ricorrenti[4]. La colecistite cronica è molto più frequente di quella acuta. 47. Se i calcoli si trovano nella via biliare di solito hanno forma più appiattita. è provocata dall’incunearsi di un calcolo nel collo della colecisti o nel dotto cistico e perciò è anche indicata dal punto di vista clinico come colecistite acuta litiasica (fig. Si suppone che questa invasione batterica sia un avvenimento secondario perché non si presenta nel restante 20% dei casi. Molto raramente si osservano le Salmonelle. Colecistite acuta La colecistite può essere acuta. nel 90% dei casi. 47. Per quanto riguarda i calcoli di maggiori dimensioni essi possono. La valutazione ecografica per la diagnosi di colecistite acuta è di importanza tale da raggiungere una percentuale del 95% circa di accuratezza. L’ecografia non è importante solo per la diagnosi ma anche per il trattamento della litiasi: se i calcoli sono inferiori a 3 cm infatti (senza calcio visibile con l’Rx) è possibile la somministrazione di farmaci solventi o la litotrissia extracorporea. la sua diffusione nella popolazione segue quella della litiasi e cioè colpisce le donne obese e anziane. altri germi aerobi Gram-negativi Enterococchi e numerosi anaerobi (soprattutto i Clostridi) possono essere individuati nella bile in circa l’80% dei casi già nella fase precoce del processo. scivolare fuori dalla colecisti: se viene ostruito il dotto cistico si ha l’idrope della colecisti. La colecistite acuta. Poiché la colecistite acuta di frequente è in rapporto con i calcoli. Normalmente si presenta con notevole acutezza e rappresenta una emergenza chirurgica perché comporta un rischio di perforazione del viscere. Certo è solo quanto segue: il processo comincia con l’ostruzione calcolosa del collo della colecisti o del dotto cistico.Fig. Colecistite acuta litiasica. come già detto.17. Quindi i fattori che iniziano la reazione acuta debbono essere altri e siccome non si hanno prove sostanziali si suppone che la patogenesi della colecistite acuta comporti l’intervento di mediatori chimici come la lisolecitina e le prostaglandine oltre a un aumento della pressione intraluminale che compromette i vasi delle pareti per unirsi all’azione irritante chimica propria de- 795 COLECISTI . Le circostanze precise che portano alla flogosi acuta non sono ben conosciute.17). batteri quali l’E. In questo caso la colecisti è distesa a pareti assottigliate. ma quella acuta è più importante perché spesso rappresenta una emergenza chirurgica. che non hanno controindicazioni all’intervento chirurgico[9]. Nei rimanenti rari casi i calcoli non sono presenti e da ciò nasce la definizione di “colecistite acuta alitiasica”. La colecistite acuta litiasica è una delle più importanti complicanze della colelitiasi. cronica o cronica riacutizzata. Coli. causata nell’80% dei casi da litiasi (fig. circa il 10% rispetto alla forma associata con i calcoli[19]. Per concludere la colecistite alitiasica ha la medesima morfologia della litiasica a parte l’assenza di calcoli. Nel primo caso si evidenzia una banda ecogena semicircolare o ad arco. in misura variabile.796 gli acidi biliari[5. Soltanto in pochi casi. 47. L’ostruzione funzionale e la distensione della colecisti possono certamente compromettere l’apporto vascolare alla mucosa e formare un terreno favorevole all’impianto di batteri. L’ostruzione completa o parziale del dotto cistico. 47. nonostante l’assenza dei calcoli. con le arteriti sistemiche. 47. cioè un empiema (colecisti distesa dal pus). con i gravi traumi. nel secondo caso l’aspetto ecografico è quello di un’area ecogena che occupa. ma anche da dismorfie o tumori. il colera e le infestazioni parassitarie della colecisti. un flemmone (estensione dell’infezione agli strati più profondi della parete). ma la loro influenza patologica è stata messa in dubbio perché possono trovarsi spesso anche in colecisti normali esaminate post mortem. 47. I batteri possono raggiungere la colecisti per via ematica. sono stati individuati nella bile durante la fase acuta del processo. La pertinenza medica o chirurgica delle colecistiti acute dipende dalla gravità delle complicanze.19. Molti dubbi restano ancora su questo argomento ma tutti concordano nel ritenere che l’infiammazione batterica non sia un evento scatenante. In questi casi il gas prodotto può essere intramurale o intraluminale. Su questa base si instaurano facilmente le infezioni batteriche secondarie. il diabete mellito e la iperalimentazione intravenosa. quella alitiasica acuta è una colecistite che si presenta più spesso nei maschi specialmente sotto i 65 anni. A differenza della colecistite acuta litiasica. Ostruzione parziale del dotto cistico da calcolo incuneato con sabbia biliare intracolecistica ed ispessimento parietale flogistico della colecisti. La constatazione che. il lume della colecisti seguita da artefatti di tipo a coda di cometa. Il dubbio ecografico di presenza di gas endocolecistico deve essere confermato all’esame RX diretto dell’addome o all’esame TC. linfatica o per diffusione da organi vicini.19) o addirittura Fig. Una notevole associazione esiste con una pregressa terapia chirurgica. Situazione simile alla figura precedente con una sovrainfezione batterica. produce una iperconcentrazione della bile che produce irritazione chimica delle pareti della colecisti. in cui le pareti della colecisti sono assottigliate per la forte pressione endoluminale. La cause predisponenti non molto frequenti sono la salmonellosi. cioè un empiema (colecisti distesa dal pus) (fig. i batteri coinvolti potrebbero essere anche Gram-negativi anaerobi (colecistite enfisematosa). La colecistite acuta alitiasica è molto meno frequente. La complicanza più grave è la colecistite gangrenosa: occlusione delle arteriole parietali da processo infettivo con conseguente ischemia. in questo caso si può ancora avere una risoluzione spontanea. si ha spesso l’ostruzione del dotto cistico. come una fosfolipasi. comprese le ustioni. ECOGRAFIA CLINICA Fig.18). Possiamo avere la colecistite semplice in caso di ostruzione del dotto cistico. favorisce l’ipotesi dell’impianto di organismi.18. enzimi a genesi pancreatica. All’esame ecografico si presenta un ispessimento della parete della colecisti molto rilevante . con il travaglio prolungato. Comune a quasi tutti questi fattori predisponenti è la capacità di indurre una transitoria invasione della corrente ematica da parte di organismi che possono impiantarsi nella colecisti. con la batteriemia. Se si dovesse verificare una sovrainfezione batterica. 10]. litiasi e sabbia biliare nel lume della colecisti. ispessimento disomogeneo della parete. vomito e febbre. 47. Fig.22. L’esame ecografico evidenzia raccolte ipo-anecogene con margini sfumati. Le sue pareti esterne appaiono sfumate ed iperecogene ed il margine interno a pareti irregolari. 47. È stato già descritto come normale uno spessore di 3 mm della parete della colecisti. presenza di falda liquida pericolecistica (fig. 2. ispessimento della parete colecistica nel cui contesto è presente uno strato ipoecogeno (fig. 47. Caratteristico è anche il segno di Murphy positivo all’esame obiettivo e all’esame ecografico.22). 797 Fig. 47. 47. aumento delle sue dimensioni ed ipervascolarizzazione della parete (fig. Fig.23). Ispessimento della parete colecistica nel cui contesto è presente uno strato ipoecogeno da edema. Ecograficamente si presenta un ispessimento parietale con slaminamento che in alcuni casi occlude completamente il lume colecistico e che persiste nel tempo anche dopo la risoluzione del quadro clinico. Aumento delle dimensioni della colecisti. Ascesso intramurale e ascesso intraperitoneale invece sono soggetti a trattamento chirurgico. COLECISTI .20. In base alla sede si possono presentare diversi tipi di ascessi. ispessimento parietale ed ipervascolarizzazione della parete colecistica. spesso con materiale corpuscolato nel contesto. Presenza di falda liquida pericolecistica. Ascesso del letto della colecisti che si diffonde al parenchima epatico circostante. 47. 47. nausea. La colecistite ischemica rappresenta una forma particolare di colecistite alitiasica e si può verificare come complicanza di metodiche terapeutiche come la chemioembolizzazione angiografica di lesioni epatiche. Possono essere presenti membrane ecogene endoluminali dovute a depositi di fibrina o a necrosi e distacco della mucosa della colecisti.21.20) in alcuni casi si diffonde al parenchima epatico e può essere trattato con drenaggio trans-parietale guidato con esame ecografico o TC. La manifestazione clinica della colecistite è tipica: dolore all’ipocondrio destro irradiato alla spalla. Le caratteristiche ecografiche della colecistite sono: 1. In questi casi si può arrivare anche all’ascesso pericolecistico che si può verificare in percentuali variabili dal 5 al 10%. 3. L’ascesso del letto della colecisti (fig.Fig.23. 47. ed irregolare.21). si può verificare una pressione endocavitaria sufficiente a provocare l’appiattimento delle pliche. Potenzialmente la colecistite è sempre associata con la litiasi ed infatti la si osserva molto più di frequente in donne di media età o più anziane. infatti si presenta. Coli. La iperecogenicità delle piccole bolle della sua parete può essere confusa con le calcificazioni di parete della colecisti a porcellana.ECOGRAFIA CLINICA Questo quadro è in relazione all’edema che caratterizza la colecistite acuta. Questi tipi di colecistite devono essere diagnosticati rapidamente pena il rischio di rapida progressione in perforazione. Per tale motivo possono essere gli acidi biliari e la lisolecitina a provocare un’aggressione chimica anche se mancano prove certe che lo dimostrino. L’ispessimento parietale della colecistite acuta non è da confondere con altri casi in cui le pareti sono ispessite ma non in relazione alla distensione della colecisti. La presenza di microrganismi anaerobi (Clostridium ed Escherichia Coli) può dar luogo alla presenza di aria nel lume della colecisti. Di solito i pazienti più colpiti sono anziani o defedati con aterosclerosi. In genere la sola presenza dei calcoli in assenza di una flogosi acuta è considerata sufficiente per porre una diagnosi di colecistite cronica e in tali circostanze si possono osservare solo minimi segni di flogosi cronica a carico delle pareti[2]. La calcificazione a genesi distrofica delle pareti può portare addirittura alla . il lume usualmente contiene una bile mucoide e i calcoli sono praticamente sempre presenti. ma spesso è infossata dalla fibrosi sottostante. La proliferazione metaflogistica della mucosa e la fusione delle pliche. che ne consegue. la diagnosi di colecistite cronica viene posta in sostanza solo dopo che la colecisti è stata rimossa o all’autopsia: si può dire che il suo significato clinico dipende dai calcoli che l’accompagnano. È evidente perciò che le cause della colecistite cronica sono ancora oggi poco conosciute. Istologicamente il grado della reazione flogistica è del tutto variabile. o la parete può essere attraversata da bande cicatriziali fibrose con estesa sostituzione della tonaca muscolare liscia. ma generalmente si sviluppa senza precedenti episodi di colecistite acuta. l’assottigliamento e l’atrofia della mucosa. obese (rapporto femmine/maschi 3/1). Le alterazioni morfologiche della colecistite cronica sono molto variabili. In altri casi quando il lume è totalmente o parzialmente ostruito. con esiti chirurgici recenti o trauma o instabilità emodinamica. infatti il volume dipende dal rapporto che si crea tra lo sviluppo di una fibrosi metaflogistica a carico della parete da un lato e la dilatazione da ostruzione dall’altro. in genere E. è ancora dubbio se i calcoli svolgono un ruolo diretto nel provocare il processo infiammatorio delle pareti della colecisti. La colecistite cronica è una patologia più morfologica che clinica: infatti se la pirosi gastrica. nei casi più lievi. Nei casi non complicati. plasmacellule e macrofagi che si ritrovano sotto l’epitelio cilindrico di rivestimento e nel tessuto fibroso sottosieroso. Colecistite cronica La colecistite cronica in alcuni casi fa seguito ad una forma acuta. perciò in questi casi non sempre si ha un coinvolgimento infiammatorio della colecisti. La mucosa di per sé è generalmente preservata e non si ha alcuna perdita delle normali pliche che determinano l’usuale aspetto “a nido d’ape”. La colecisti può apparire contratta oppure di dimensioni normali o ingrandita. l’intolleranza per i cibi grassi e un vago senso di sofferenza epigastrica sono spesso da attribuire a colecistite 798 cronica. La colecistite acuta infatti è quasi sempre associata con la presenza di calcoli. solo con isolati focolai di infiltrazione da parte di linfociti. insieme con un infiltrato monocellulato. Enterococchi e Salmonella in circa un terzo dei casi. L’evoluzione della colecistite cronica è molto più oscura di quella della colecistite acuta. La colecistite però è scoperta spesso proprio nel corso di ricerche condotte per i sintomi di cui sopra. In alcuni casi si notano placche di densa fibrosi come conseguenza di preesistenti processi flogistici acuti. La sierosa è normalmente liscia e lucente. Pertanto. leucocitosi e iperamilasemia senza dolorabilità all’ipocondrio destro. queste manifestazioni si hanno con la stessa frequenza anche in pazienti che non mostrano calcoli. l’aerofagia. I pazienti possono presentare solo una febbre inspiegabile. La colecistite alitiasica è caratterizzata da infiammazione acuta della colecisti in assenza di litiasi. In realtà l’infiammazione e la formazione di calcoli sono predisposte dalla supersaturazione della bile. Nei casi meglio sviluppati si nota una certa crescita del tessuto connettivo sottoepiteliale e sottosieroso. Per concludere possono essere coltivati dalla bile microrganismi. possono formare cripte di epitelio compreso nel contesto della parete in modo da realizzare il quadro indicato con il termine di colecistite ghiandolare. Un RX in questo caso è dirimente. Quando viene osservata in superficie. 4. non nasce da una colecistite acuta. Tra le colecistosi le forme più frequenti sono la colesterolosi e l’adenomiosi. È una colecistosi dismetabolica provocata dall’accumulo di precursori del colesterolo nella lamina propria della mucosa della colecisti. Si possono rilevare piccole irregolarità di parete aggettanti nel lume visibili come piccoli foci iperecogeni spesso a “coda di cometa” (fig. azione irritativa da corpo estraneo (litiasi). ridotta di dimensioni con pareti scarsamente distendibili (fig. Quando sono sintomatiche si manifestano di solito con un dolore gravativo all’ipocondrio destro associato a disturbi dispeptici o più raramente con delle vere e proprie coliche biliari ricorrenti. invece. solo in questo ultimo caso il trattamento è la colecistectomia. obesità). comunemente definita colecistopatia cronica non infiammatoria. Questi depositi creano escrescenze sulla parete colecistica visibili microscopicamente e quindi ecograficamente. La varietà più frequente è quella diffusa. L’iperplasia è la caratteristica comune delle varie forme di colecistosi e può essere congenita o acquisita.2. Fig. Quando è alitiasica può essere atrofica o ipertrofica come in caso di iperestrogenismo. alterazioni endocrino-metaboliche (iperestrogenismo. ma sembra provocata da un alterato metabolismo locale di questi precursori. 47.25) fissi nei vari decubiti e si possono distin- 799 Colecistosi La colecistosi. Nella maggior parte dei casi la colecistite cronica. I segni ecografici sono la presenza di una colecisti contratta. di solito infatti il trattamento è conservativo. costituisce il 5% delle affezioni biliari. Non è in relazione ad obesità o iperlipidemia. 47. È la classica “colecisti a fragola” per l’aspetto iperemico della parete che diventa diffusamente congesta. COLECISTI . Per quanto se ne sa. Le colecistosi possono essere asintomatiche o sintomatiche. Quando è litiasica. essa non dà luogo ad alcun sintomo e non predispone alla colecistite o a disturbi funzionali. più spesso si presenta sclero-atrofica con pareti ispessite e di dimensioni ridotte. La sintomatologia è aspecifica talora con disturbi dispeptici o in altri casi con un alternarsi di coliche epatiche remittenti recidivanti.24. Colesterolosi La colesterolosi della colecisti è una patologia praticamente priva di qualsiasi significato clinico. In alcuni casi la parete della colecisti può essere completamente calcifica (colecisti a “porcellana”). a pareti ispessite e scarsamente distendibili. Ecograficamente è caratterizzata da un ispessimento della parete colecistica diffuso o focale. stasi biliare. I meccanismi patogenetici coinvolti sono: 1. 3. Si hanno quindi due varietà di colesterolosi: quella planare e quella polipoide.24). Colecistite cronica con presenza di una colecisti contratta. Questo quadro viene indicato con il termine di colecistite cronica riacutizzata. senza prove. Qualche volta le condizioni proprie della colecistite acuta si sovrappongono a quelle croniche il che significa che c’è una riacutizzazione insorta su una precedente lesione cronica. La colesterolosi è caratterizzata da una iperplasia villosa della mucosa con eccessivo accumulo di esteri del colesterolo dentro macrofagi epiteliali. come già anticipato. L’origine di questa strana alterazione è incerta ma è comunque stata attribuita. alterazione funzionale dello sfintere di Oddi (reflussi pancreatico-biliari e/o ipertensione endovescicolare). formazione di una colecisti “a porcellana” uguale a quella che consegue alla colecistite acuta. all’imbibizione di colesterolo da bile supersatura. la mucosa risulta stipata da minute striature giallastre. 47. 25. 47. I polipi infiammatori. . 47. Lo stroma è composto da macrofagi contenenti lipidi in modo analogo a quello che si osserva nella colesterolosi. Gli pseudotumori comprendono la maggior parte delle lesioni polipoidi inclusi iperplasie e polipi colesterinici che sono la maggior parte degli pseudotumori colesterinici. polipi possono essere singoli (fig. Polipi infiammatori mucosi sessili in colecistite. Le lesioni polipoidi maligne includono i carcinomi della colecisti che sono al quinto posto tra le lesioni maligne del tratto gastrointestinale e le più comuni lesioni maligne tra le vie biliari.27.28.26) o multipli (fig. sono dati da proiezioni mucose sessili con rivestimento di cellule cilindriche che coprono uno stroma fibroso infiltrato da elementi flogistici cronici (fig. invece. La rottura di questi macrofagi adiposi può dare luogo a xantogranulomi. Le lesioni polipoidi benigne sono divise in pseudotumori e tumori veri. Gli xantogranulomi sono lesioni che hanno un significato clinico in quanto devono essere differenziati da processi neoplastici. I Fig. Fig. 47. La presenza di lesioni mucose di dimensioni superiori a 3 mm caratterizza la forma polipoide. 47. Colesterolosi: piccole irregolarità di parete aggettanti nel lume visibili come piccoli foci iperecogeni a “coda di cometa”. ECOGRAFIA CLINICA Fig. 47.guere dalla adenomiomatosi perché queste irregolarità sono a livello della superficie mucosa e non nel contesto della parete della colecisti.27).26. Colesterolosi polipoide: polipo singolo della parete colecistica. di solito sono di dimensioni inferiori a 10 millimetri. Non è stato dimostrato potenziale di malignità per gli pseudotumori. Qualche volta l’epitelio sovrastante può apparire iperplastico ma non è stato dimostrato che esso sia un precursore di neoplasia. 800 Fig. Le lesioni polipoidi della colecisti possono essere divise in benigne e maligne. 47. Colesterolosi polipoide: polipi multipli. 47. L’esame ecografico si è dimostrato il miglior esame nella diagnosi dei polipi in confronto all’esame TC o alla colecistografia.28). con pareti irregolarmente ispessite. Non c’è predilezione per una zona particolare della colecisti in cui più di frequente vengono evidenziati e di solito sono attaccati alla parete con un delicato e stretto peduncolo. È caratterizzata da ispessimento della tonaca muscolare fino a 3-5 volte e dell’epitelio mucoso.31. Anche i fibromi.29.30) o multiple (fig. Anche l’adenomatosi può essere diffusa o focale. Adenomiomatosi con diverticoli intramurali della parete colecistica dove sono presenti piccoli calcoli iperecogeni con “comet tail”. i miomi. 801 Tumori della colecisti Le neoplasie che hanno una frequenza e una importanza clinica tale da meritare una descrizione sono: il papilloma. Fig. 47. sono rappresentati da una massa emisferica a larga base di impianto. 47. invece. inferiori di solito ad un centimetro di diametro che si proiettano nel lume della colecisti e sono connesse alla parete di solito mediante un sottile peduncolo. Papilloma unico sessile della parete posteriore della colecisti. Papillomi multipli “a grappolo”. piccole. Ecograficamente si visualizza come ispessimento parietale con focolai iperecogeni non aggettanti come la colesterolosi bensì erniati nello spessore parietale (fig.30. 47. che è attaccata fermamente alla parete COLECISTI . I papillomi si presentano come masse uniche (fig. 18]. la possibilità di diagnosticarle in eccesso perché l’iperplasia flogistica o l’edema della parete della colecisti possono provocare situazioni locali che sono spesso interpretate come neoplasie benigne[12. al contrario. Gli adenomi.31) e ramificate. Adenomiomatosi È la tipica colecistosi la cui patogenesi è riconducibile prevalentemente a iperestrogenismo o a fattori meccanici (ostacolo al deflusso da displasia della colecisti). Tumori benigni I papillomi e gli adenomi della colecisti sono tumori epiteliali benigni e rappresentano proliferazioni localizzate del rivestimento epiteliale. gli emangiomi e le loro controparti maligne oltre ai carcinoidi sono stati descritti a carico della colecisti ma non sono frequenti. 16. Questo ultimo forma dei diverticoli intramurali nei quali si insinuano spesso piccoli calcoli.Fig. l’adenoma e l’adenomioma della colecisti nonché il carcinoma. 47. Anche se queste lesioni sono piccole e sfuggono con molta facilità all’esame clinico e strumentale vi è. 47. anch’essa di solito inferiore ad un centimetro di diametro. 47. Gli adenomi sono i più comuni tumori benigni della colecisti[8]. Fig.29). L’ecografia endoscopica è dirimente rispetto all’esame ecografico per la diagnosi differenziale fra polipo di colesterolo e adenomatoso. che costituisce comunque un grave problema medico in quanto. il cosiddetto adenomioma. Oltretutto non esistono sicure caratteristiche ecografiche a ECOGRAFIA CLINICA b Fig. solo raramente. mentre la diagnosi differenziale tra papilloma ed adenoma non è possibile specie se è unico o di grandi dimensioni.802 sottostante. Si tratta di una neoplasia poco comune. che include ampi spazi ghiandolari cistici. è scoperta ad uno stadio in cui può essere resecata e pertanto la sopravvi- . Il papilloma è formato da ipertrofia dei villi con depositi di colesterolo nel loro stroma. La diagnosi differenziale con il carcinoma primitivo di tipo polipoide è praticamente impossibile senza dimostrare chiari segni di invasività. I papillomi infine per frammentazione possono fornire il nucleo iniziale per la formazione di un calcolo. Molto più raro è l’adenoma e di solito si localizza a livello del fondo della colecisti. Recenti studi hanno dimostrato che esiste una stretta correlazione tra gli adenomiomi e i carcinomi. I papillomi generalmente peduncolati sono localizzati di frequente al fondo della colecisti ed hanno un aspetto simile a quello del polipo di colesterina. Gli adenomiomi sono formazioni iperecogene senza cono d’ombra posteriore all’ecografia. Esso si presenta come una massa solida polipoide. È stato anche verificato l’uso del color e del power Doppler per differenziare le lesioni benigne da quelle maligne. che possono individuare la degenerazione maligna di un polipo adenomatoso. le formazioni maligne presenterebbero abbondante vascolarizzazione arteriosa ad elevata velocità. Sia i papillomi che gli adenomi sono composti istologicamente da uno stroma connettivale vascolarizzato. Ecograficamente la diagnosi differenziale tra litiasi e tumori benigni è agevole. si distinguono ecograficamente dalla litiasi dimostrando la loro immobilità durante i cambiamenti di decubito del paziente. È molto frequente e si aggira intorno all’80% nelle casistiche anatomo-patologiche. Dal punto di vista anatomo-patologico sono iperplasie focali adenomatose dell’epitelio con fenomeni di iperplasia muscolare sottostante. rivestiti da cellule epiteliali cilindriche. Spesso sia i papillomi che gli adenomi sono associati a litiasi e a colecistite. a) L’adenoma sessile (a) con peduncolo vascolarizzato al Power Doppler (b). L’adenomioma deve essere differenziato dalle proliferazioni a carattere maligno. Il loro potenziale di malignità è controverso.32a-b. Neoplasie della colecisti Tra i tumori del tratto biliare extraepatico il carcinoma della colecisti è molto più frequente di quello che insorge a livello dei dotti biliari. L’adenoma invece più di frequente è sessile e localizzato a livello dell’infundibolo (fig. 47. L’adenoma contiene anche ghiandole nello stroma. 47. Entrambi sono asintomatici spesso quindi sono reperto occasionale. La presenza di aree ipoecogene nel contesto della lesione può essere suggestiva per lesione degenerativa. ben orientate e ben differenziate.32) ed è difficilmente distinguibile dall’adenomiomatosi focale anche se questa ultima si localizza più spesso al fondo della colecisti. coperto da un unico strato di cellule epiteliali cilindriche. Raramente c’è una concomitante proliferazione delle cellule muscolari lisce che dà luogo ad un tumore leiomiomatoso. parallelamente nelle colecisti litiasiche i carcinomi si ritrovano nello 0. La diagnosi si avvale largamente dell’ecografia che documenta la presenza di calcoli accompagnati da anomalie del profilo delle pareti colecistiche. Questo carcinoma è frequente circa il doppio nelle donne rispetto agli uomini con un massimo di incidenza nella settima decade fra i 70 e gli 80 anni. cioè la resezione chirurgica seguita o meno da radioterapia e chemioterapia. Il tipo vegetante (10-28%) invece cresce nel lume della colecisti sotto forma di massa irregolare (fig. Neoplasia vegetante della colecisti sotto forma di massa irregolare “a placca”. perdita di peso e per ultimo dalla presenza di una massa palpabile. Le zone colpite più spesso sono il fondo e il collo.venza media di cinque anni.33.5% dei pazienti. prima della diffusione ad altre sedi. il più importante dei quali. solo raramente portano a guarigione. può avere una superficie di vari centimetri quadrati e interessare ampie porzioni dell’intera colecisti. ai dotti biliari adiacenti e ai linfonodi dell’ilo epatico. la bile presente nel 803 COLECISTI . nausea e vomito. Il tipo infiltrante è il più comune e di solito si presenta come un’area mal definita di ispessimento e indurimento diffuso o più spesso asimmetrico della parete colecistica (12-47%) e. nessuno di questi sintomi si presenta tuttavia in un numero significativo di casi. L’ecografia inoltre è utile per identificare eventuali dotti biliari dilatati[13. Solo successivamente il dolore diventa sordo e gravativo. In presenza di un’ulcera profonda al centro di queste masse si può determinare una diretta perforazione della parete colecistica o formare una fistola nei tessuti adiacenti che sono stati infiltrati dalla neoplasia.5% di carcinomi nelle colecisti litiasiche) in quanto questa procedura potrebbe prevenire lo sviluppo del carcinoma in un Fig. la sintomatologia agli esordi è trascurabile e molti di questi pazienti già soffrono di colecistite cronica. è costituito dai calcoli e dall’infiammazione cronica che a questi si associa. la maggior parte di esse ha già invaso il fegato dalla parete in senso centrifugo e può essersi estesa al dotto cistico. Poiché gli attuali metodi di trattamento. Quando vengono visualizzate queste neoplasie. quando viene scoperto. Può essere considerato molto rilevante. Ma in quali pazienti? Le neoplasie della colecisti morfologicamente vengono distinte in due forme macroscopiche: la forma circoscritta vegetante o polipoide e la forma diffusa infiltrante o scirrosa. Perciò accade che la neoplasia in stadi precoci può essere trovata anche per caso. indipendentemente dal fatto che si sia proceduto ad intervento chirurgico. ad esempio. Non è chiaro tuttavia se i calcoli e l’infiammazione predispongano direttamente alla modificazione carcinomatosa o non siano invece conseguenza essi stessi dei fattori che favoriscono lo sviluppo del cancro. Il sintomo comunque più frequente e più caratteristico resta il dolore addominale seguito da ittero. Questa ultima è frequente. La presenza di ittero dipende dalla invasione delle vie biliari: le neoplasie della colecisti sono infatti precocemente invasive data la sottigliezza della parete della colecisti. 47. mentre le pareti laterali sono interessate nel 20% circa dei casi. Si ritiene che i fattori predisponenti a questo tipo di carcinoma siano numerosi. La superficie luminale può essere necrotica. emorragica e ulcerata. 47. anche se poco compreso. paziente su 200. 17]. nel corso di laparotomie eseguite per altre malattie o in colecisti rimosse per litiasi. contemporaneamente. anoressia. il fatto che i derivati dell’acido colico si siano rivelati sperimentalmente dei potenti carcinogeni. è rimasta per molti anni al deludente livello di circa l’1%. invade la parete sottostante.33) a cavolfiore e. La colecistite e la colelitiasi sono infatti presenti nel 75-90% dei casi. In alcuni casi l’ingrandimento epatico da metastasi è il primo indizio della presenza di tumori. questi carcinomi sono assai insidiosi e molto di frequente asintomatici fino a quando l’attenzione non viene richiamata dalla diffusione ai dotti biliari. Come già sottolineato. I fortunati pazienti sintomatici lo diventano perché sviluppano una colecistite acuta secondaria all’estensione del tumore nel dotto cistico. Se il dotto cistico è escluso. si è proposto di procedere a colecistectomia precoce nei casi di litiasi (0. i linfonodi peri ilari e quelli più distanti. o presentano una differenziazione adenosquamosa. 47. quelli con differenziazione squamosa producano poche metastasi. 47. al contrario. 47. Gli adenocarcinomi presentano oltre all’invasività locale (fig. il Fig.34). In alcuni casi per la diagnosi definitiva occorre la biopsia ecoguidata (fig. Anche alcune condizioni di colecistite acuta e cronica entrano in diagnosi differenziale con la neoplasia. 47. il tratto gastrointestinale e i polmoni sono la sede più frequente di impianto delle metastasi. Le caratteristiche geografiche sono diverse in rapporto alla crescita e allo stadio di malattia: l’adenocarcinoma si può presentare come una massa in sede colecistica. Alcuni di questi adenocarcinomi sono papilliferi mentre altri hanno carattere infiltrativo e sono o poco differenziati o totalmente indifferenziati. Se il carcinoma è in fase avanzata di malattia si presenta ecograficamente come una massa solida e disomogenea in sede colecistica (fig.37). 47. Se esistono calcoli inglobati.35. Massa in sede colecistica di piccole dimensioni. Adenocarcinoma della colecisti con calcolo nel contesto della neoplasia.35) anche metastasi linfonodali molto precoci specie ai linfonodi dell’ilo epatico. che nascono da epitelio metaplasico. Adenocarcinoma della colecisti infiltrante la via biliare che appare dilatata. 804 lume della colecisti è sostituita da una soluzione mucinosa detta “bile bianca” dando luogo ad un’idrope della colecisti. 47. essi sono presenti nell’ambito della disomogeneità della massa come formazioni iperecogene con cono d’ombra posteriore.36.Fig. irregolare. se di piccole dimensioni (fig. È abbastanza frequente che i carcinomi poco differenziati tendano ad associarsi con una più estesa metastatizzazione e che. 47. Di solito il fegato. . Si presentano similmente a quelli primitivi. in cui può non essere più visibile il lume del viscere perché completamente ostruito dal tumore.34. peritoneo. Solo l’esame clinico può indirizzare verso la presenza di metastasi: la presenza di tumore primitivo e l’assenza di calcoli. La grande maggioranza di questi tumori è rappresentata da adenocarcinomi e spesso è associata a calcolosi (fig. 47. neoplasie gastro-intestinali e mammarie.38).36) essa si presenta adesa alla parete della colecisti a profili irregolari immobile nei vari decubiti. ECOGRAFIA CLINICA Fig. Esistono anche tumori secondari della colecisti: essi sono frequentemente metastasi da melanoma. Circa il 5% degli adenocarcinomi è costituito da carcinomi a cellule squamose. 35). espres- 805 b Fig. ripiena di materiale lievemente iperecogeno. COLECISTI .38. 47. La colecisti si presenta.37a-b. Carcinoma in fase avanzata ecograficamente come una massa solida e disomogenea in sede colecistica (a).39) o si può dimostrare la presenza di versamento liquido pericolecistico. caratteristico per coaguli ematici. Biopsia ecoguidata di una neoplasia colecistica (stesso caso della fig. Trauma colecistico: presenza di materiale iperecogeno nel lume.Fig. a sti: si può dimostrare la presenza di materiale iperecogeno nel lume senza cono d’ombra che è un’immagine caratteristica di coaguli ematici (fig. L’emobilia è provocata anche da stravaso ematico all’interno dell’albero biliare il più delle volte come complicanza di manovre interventistiche sulle vie biliari o di biopsie epatiche.39. in cui non è più visibile il lume del viscere perché completamente ostruito dal tumore (b). 47. 47. mentre in fase acuta sono aspecifici. Per una diagnosi tempestiva che migliora la prognosi in fase acuta è utile esaminare la coleci- Fig. Nella maggior parte dei casi i segni e i sintomi dei traumi sono tardivi. senza cono d’ombra. Più raramente si può visualizzare direttamente la rottura della parete. Patologia traumatica della colecisti I traumi toraco-addominali raramente coinvolgono la colecisti a causa della sua posizione protetta dall’arcata costale. 47. 47. anche in questo caso. malattie ileali. bile o liquido peritoneale. La colecistite cronica si osserva in pazienti con fibrosi cistica (microcolecisti) così come nei pa- ECOGRAFIA CLINICA . Nel neonato e nel lattante la sonda deve necessariamente essere di frequenza elevata. La maggior parte dei calcoli sono misti cioè composti da colesterolo. numerosi calcoli delle stesse dimensioni possono stratificarsi sulle pareti della colecisti e apparire come ispessimento della parete colecistica stessa. ma anche in sede periepatica nello spazio del Morison. 5-7 MHz e bisogna tener presenti le difficoltà di esecuzione dell’esame che conseguono al respiro frequente del bambino. Se non sono in atto complicazioni della litiasi la parete della colecisti appare di normali dimensioni. ai movimenti e al possibile pianto. Nel bambino piccolo la sintomatologia è aspecifica: dolore in regione periombelicale e più difficilmente in ipocondrio destro con vomito.7 ad un massimo di 3. In età precoce non c’è differenza di incidenza tra maschi e femmine. l’età più interessata è dopo la seconda decade. ma è relativamente indipendente dalla composizione. Il quadro ecografico caratteristico della litiasi della colecisti è rappresentato da immagini iperecogene nel lume della colecisti con cono d’ombra distale. Di solito non è necessaria la sedazione del paziente. In questo caso è la storia clinica ad essere dirimente e nel follow-up ecografico si assisterà alla completa risoluzione del quadro ecografico. Nella maggior parte dei casi sono reperti occasionali.4 centimetri e lo spessore normale della sua parete è di 3 millimetri. pigmenti biliari. che sono da porre in diagnosi differenziale con processi produttivi. in alcuni casi. Nel neonato e nel lattante si può eseguire l’esame ecografico dopo circa 4 ore dal pasto. Anche in questo caso la sabbia biliare contiene granuli di pigmento e cristalli di colesterina. Normalmente la colecisti è anecogena. In alcuni casi la colecisti contiene materiale denso ecogeno che è formato dalla bilirubina non coniugata nella bile: questo è legato alla emolisi fisiologica che si verifica nei primi giorni di vita ed è legato ad un deficit della glucurono-coniugazione. Anche nel bambino la colecisti è variabile di dimensioni e morfologia da individuo a individuo e anche a seconda della distanza dall’ultimo pasto. in 2/3 dei casi è idiopatica o fa seguito a fibrosi cistica. Lo studio della colecisti in età pediatrica L’ecografia in età pediatrica come in quella adulta è l’esame di prima scelta per lo studio della colecisti perché non è invasiva e fornisce un’ottima visualizzazione delle dimensioni e della morfologia della colecisti e delle aree limitrofe. Nel neonato pretermine talvolta può essere di grandi dimensioni. in sede sub-epatica e sub frenica.sione della presenza di coaguli ematici intraluminali. resezione intestinale o alla prolungata nutrizione parenterale. La litiasi nel bambino è piuttosto rara: nel 20% dei casi può far seguito a malattia emolitica. dopo la pubertà diventa più frequente nel sesso femminile. mobili al variare dei decubiti del paziente. calcio e materiale proteico. Il ritorno alla normalità di solito è rapido. Il paziente colecistectomizzato In fase acuta post-operatoria è opportuno controllare ecograficamente l’eventuale presenza di raccolte liquide addominali che si localizzano frequentemente a destra del legamento falciforme in loggia colecistica. solo in caso di nutrizione parenterale dei neonati si possono formare dei veri e propri agglomerati di sabbia biliare che tendono comunque a scomparire. ma in caso di stasi biliare anche semplicemente da digiuno prolungato la colecisti può contenere un sedimento che si stratifica sulle parti declivi. La formazione del cono d’ombra è in relazione alla dimensione del calcolo e all’incidenza del fascio ultrasonografico. assiali e intercostali a paziente supino o in decubito laterale sinistro. Nel bambino come nell’adulto l’esame consta di scansioni longitudinali. ma spesso è un reperto momentaneo che scompare con la crescita. La lunghezza normale nel neonato va da un minimo di 1. L’assenza della colecisti può far parte della sindrome polisplenica e può essere associata ad atresia delle vie biliari o ad altre sindromi colestati- 806 che. infatti. È necessario poi controllare il calibro delle vie biliari e l’aria ivi presente come verrà evidenziato nel capitolo che tratterà delle vie biliari. Tali raccolte possono essere formate da sangue. Alcuni tipi di calcoli sono formati esclusivamente da colesterolo o pigmenti biliari. Per poter dimostrare la mobilità dei calcoli bisogna modificare i decubiti del paziente. Se il calcolo è incuneato nel dotto cistico. la formazione iperecogena deve essere distinta dalla valvola di Heister o dagli esiti di interventi chirurgici precedenti. coaguli o fango biliare semplicemente. La colecistite acuta talvolta si complica con ascessi pericolecistici ai quali può conseguire perforazione della parete e si può determinare la comparsa d’immagini ipoanecogene adiacenti alla colecisti. può essere nascosta dal contenuto biliare quando esso è ecogeno. In alcuni casi si nota un ispessimento del contenuto biliare. Anche una infezione sistemica può essere alla base di un’abnorme distensione della colecisti. La patogenesi della colecistite viene associata alla presenza di febbre elevata. Con il passare degli anni l’incidenza della litiasi aumenta. nello stesso modo in cui si instaura un ileo adinamico in uno stato settico. non essendo stata individuata con certezza la causa predisponente. nausea. È possibile che la causa sia una ostruzione transitoria del dotto cistico determinata o da un processo infiammatorio o da una ostruzione meccanica causata da linfonodi ingranditi. di disidratazione. è stata anche sospettata un’azione ostruttiva da parte di linfonodi mesenterici ingranditi in caso di patologia infettiva. quando è presente. Tuttavia tale fattore si considera poco attendibile. Se la colecisti non è facilmente identificabile si può esaminare accuratamente la fossa colecistica in varie posizioni per mettere in evidenza i calcoli nella colecisti completamente contratta e per differenziarli. La causa. inoltre. nella maggior parte dei casi. è la complicanza di infezioni: in alcuni casi fa seguito a scarlattina o patologie streptococciche. In caso di idrope acuta il paziente si presenta molto sofferente con febbre. di stasi biliare e di ostruzione temporanea del dotto cistico. vomito e dolori addominali. L’indagine ecografica assume una grande utilità per confermare la diagnosi. Si può evidenziare uno strato ipoecogeno nel contesto della parete colecistica ma solo in rare occasioni rispetto a quanto si riscontra nella colecistite acuta dell’adulto. la patogenesi attraverso cui l’infezione può determinare la distensione della colecisti potrebbe essere la atonia. spesso nell’indagine anamnestica si riscontrano infezioni precedenti delle vie aeree. non contrattile e priva di alterazioni della parete. Almeno il 50% di questi pazienti in periodo pre-adolescenziale non è affetto da calcolosi. All’inizio la colecisti presenta un ispessimento parietale e in un secondo tempo essa appare atrofica e contratta. la colecistite acuta. shigella e da gastroenteriti virali. otiti o gastroenterite. che come già specificato. L’aspetto ecografico è quello di una colecisti molto distesa.zienti con anemia emolitica si osservano colecistiti croniche. Si può riscontrare spesso un’accentuazione dell’ecogenicità del contenuto della colecisti parziale o totale da riferirsi a componente corpuscolata. si può escludere infatti la presenza di calcoli e si possono documentare le modificazioni delle dimensioni e della morfologia della colecisti. Un ispessimento irregolare della parete con echi endoluminali è prodotta da necrosi o gangrena. L’idrope acuta è costituita da una dilatazione improvvisa della colecisti causata da ostruzione del dotto cistico ma non associata ad infezione biliare. molto probabilmente. Essa tende a depositarsi nelle porzioni declivi della colecisti stessa. dalle immagini del gas intestinale. L’ispessimento della bile si può riferire talvolta alla comparsa di pus. 807 Studio endoscopico della colecisti In caso di ostruzione biliare solo l’eco-endoscopia può accertare la causa dell’ostruzione e può individuare la diffusione endoluminale neoplastica e distinguere le lesioni benigne. COLECISTI . La dilatazione colecistica transitoria si può riscontrare in alcuni neonati e nella maggior parte dei casi è legata al digiuno o alla nutrizione parenterale. L’età di insorgenza della malattia è compresa tra il primo mese di vita e i 15 anni. sangue. La litiasi. a morfologia ovalare nelle scansioni longitudinali e tondeggiante in quelle trasversali. In alcuni casi si può riscontrare un ispessimento della parete. attraverso l’individuazione del cono d’ombra. qualche volta è presente fango biliare. La colecistite acuta si associa nel bambino raramente rispetto all’adulto alla litiasi delle vie biliari. In questi casi l’endoscopia è migliore dell’ecografia tradizionale. dell’esame TC e anche della colangio-RM. viene considerata normale sino a 3 millimetri. verosimilmente da attribuirsi ad edema e necrosi dello strato sottosieroso. può essere la conseguenza di patologie infiammatorie da salmonella. a litiasi o a malformazioni congenite. In caso di formazione di pus si ha l’empiema della colecisti. In caso di colecistite acuta la colecisti appare ingrandita. La colecistite acuta alitiasica nell’infanzia. potrebbe essere riferita ad un ispessimento della bile in grado di provocare un ostacolo transitorio al deflusso a livello del dotto cistico. dolente. dolente alla palpazione. L’idrope acuta può verificarsi in associazione alla sindrome muco-cutanea di Kawasaki. Poletto Ed. il coledoco. Ott DJ et al: Gallbladder stones: imaging and intervention. 10(10): 1587-90. 20. WARD K et al: Gallbladder polyps in children-classification and management.. Roma. Eur Radiol. Chen EY. Pompili M. Gnocchi Ed. 15. In SIUMB “Trattato Italiano di Ecografia”. 2003. 2002. 3. Rapaccini GL. Nella maggior parte degli studi pubblicati vengono utilizzati eco-endoscopi radiali che producono scansioni ecografiche a 360° con frequenze da 7. Newmark GM et al: Imaging benign and malignant disease of the gallbladder. 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