2002 Amputaciones Del Miembro Inferior y Dispositivos Ortopédicos

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 14-822E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos D Menager Resumen. – La amputación de un miembro inferior constituye, para la persona que la sufre, una adversidad de considerable trascendencia, tanto desde el punto de vista físico como psicológico. El sentimiento de carencia evidente, unido al de la pérdida de un elemento corporal, es un hecho inmediato, mientras que la esperanza en una eventual recuperación funcional se basa exclusivamente en las virtudes de la futura ortesis. Ésta, sin embargo, únicamente podrá proporcionar el resultado previsto si el conjunto de actores implicados en el tratamiento del paciente intervienen de manera eficaz. En este personal están incluidos el cirujano, el médico especialista en rehabilitación, el kinesiterapeuta y el ortopedista. Este equipo ha de coordinar su actuación en torno a aquello que constituye su objetivo primordial, es decir, el porvenir funcional del paciente. La participación de este último para alcanzar dicha meta es de capital importancia, por lo que exige una información lo más clara posible acerca del protocolo aplicado, así como de los resultados esperados. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Palabras clave: amputado, amputación, prótesis. Aspectos generales A lo largo de numerosos siglos, las amputaciones han sido practicadas en un contexto de compromiso del pronóstico vital. El sacrificio de la extremidad era el precio a pagar para conservar la vida, considerándose afortunados a aquellos que sobrevivían al traumatismo o enfermedad causantes. La escasez de medios técnicos con que se contaba entonces para reemplazar el miembro ausente limitaba en gran medida las aspiraciones personales. El estatuto de «inválido» servía de compensación a estos enfermos, la mayor parte de ellos heridos en combate. Actualmente, el contexto es bien diferente. Los progresos experimentados por la medicina y la cirugía han logrado aplazar cada vez más las indicaciones de amputación. En caso de traumatismos, incluso de extrema gravedad, los equipos multidisciplinarios trabajan en complejos programas destinados a salvar el miembro. La decisión de amputar ya no siempre responde a una necesidad absoluta, sino que, por el contrario, se enmarca dentro de un proceso terapéutico inspirado por las diversas consecuencias positivas y negativas de las distintas soluciones planteadas. De acuerdo con este punto de vista, para que el médico pueda tomar decisiones e informar correctamente al paciente es indispensable conocer mejor los importantes progresos realizados recientemente en materia de componentes protésicos. Doménico Menager : Médecin chef, institut Robert Merie d´Aubigné, 2, rue du Parc, 94460 Valenton, France. La intervención quirúrgica ha de ser efectuada por un cirujano experto, respetando una serie de normas sencillas pero rigurosas e inscribiéndola dentro de un programa de reconstrucción orientado hacia una restauración funcional óptima; con ello la cirugía recobra todo su sentido y permite que el paciente amputado obtenga el máximo beneficio posible de una ortesis adecuada, esto es, elaborada conforme a las reglas biomecánicas comúnmente admitidas. Los diferentes actores implicados en el tratamiento de un paciente sometido a amputación deberán hacer todo lo posible para disminuir la presión sobre la piel, a fin de optimizar su resultado funcional una vez instalada la prótesis. El cirujano ha de procurar conservar la máxima longitud del brazo de palanca óseo y transformar en romos sus extremos. De igual modo, debe asegurarse de que las áreas cutáneas donde se ejercen mayormente tales presiones gocen de la mejor calidad trófica posible, por lo que deberá evitar cicatrices o injertos en estas zonas. El rehabilitador debe controlar que el rango de movilidad articular sea suficiente para evitar que se acentúen las tensiones provocadas por el flexo espontáneo a la altura de la pieza de encaje. Una segunda misión radica en hacer que los sistemas motor, cardiovascular y respiratorio adquieran su máxima eficacia. La tarea del ortopedista consiste en tratar de distribuir sobre la mayor superficie posible las fuerzas que se ejercen entre el muñón y el aparato, gracias a una cazoleta de contacto que ha de adaptarse a la perfección, así como restringir las tensiones mediante la correcta alineación de los elementos protésicos subyacentes. y el borde anterior y la parte inferior de la pared posterior en lo que respecta al subsiguiente impulso (fig. 3). en tres componentes: uno vertical (Rz) y dos horizontales. así mismo. su eficacia previene la aparición de trastornos ortopédicos y complicaciones por el decúbito. en caso de amputación transfemoral o desarticulación de la cadera. sin duda la fuerza más importante de todas las fuerzas transmitidas al aparato (de 1. de igual sentido y cuantía. en caso de amputación transtibial. 2). en relación al triedro de referencia. Los efectos de este componente se manifiestan predominantemente en áreas concretas del muñón. La magnitud de estos valores equivale aproximadamente a la quinta parte del peso de la persona (fig. El componente horizontal anteroposterior de dicha resultante también pasa por dos puntos máximos. 7). para las cuales se emplea el apoyo llamado isquiático. la presión sobre los tejidos blandos ocasiona dolor.E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Elementos de biomecánica Cuando un paciente amputado y provisto de prótesis se desplaza. según 2 Aparato locomotor 1→ Esquema en el que se visualiza la resultante R de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo en el transcurso del apoyo. Tales fuerzas actúan sobre la superficie formada por los tejidos blandos del muñón. todas ellas participan.2 a 1. Se debe tener un . mientras que el segundo tiene lugar justo antes de que el antepié se despegue del suelo (fig. 6). 4). — región femoral inferior. Z R X Y S → 2 División de la resultante R en sus tres componentes. Su intensidad sobrepasa el → peso de la persona (P ) en A y en B. 5). en el caso de amputación de Chopart artrodesada o de Syme. Rz R Ry s Rx A 3 Variación en el→tiempo de la resultante R z en el transcurso del apoyo. — región proximal del muñón. en caso de desarticulación de la rodilla o de Gritti. cojera y limitación de la función [14]. provisto de una orientación con un importante componente horizontal y un área de contrafuerte en la porción diametralmente opuesta.3 veces el peso de la persona al caminar con normalidad. Es preciso que las respectivas zonas del aparato presenten una disposición adecuada: el extremo distal de la cazoleta ha de ser horizontal y regular. mientras que el segundo ocurre durante el impulso final del paso. Esto permite deducir el valor de las tensiones que intervienen entre el muñón y la cazoleta de la prótesis (fig. y ello proporcionalmente a la distancia que separa ambos ejes. para los apoyos isquiático e infrarrotuliano. B Rz P T 0 50 % 100 % su orientación y peculiaridades mecánicas. cuando el apoyo distal es factible. Postoperatorio El tratamiento postoperatorio ha de demorarse lo menos posible. cuya orientación y trofismo las adecúa para esta finalidad de forma duradera: — talón. en cuanto al asentamiento del talón (fig. y la cazoleta de la prótesis. de valor comparable pero de sentido opuesto: el primero de ellos se origina al apoyar el talón. por otro. que alcanzan cerca de la décima parte del peso de la persona (fig. 1). y de 2 a 3 veces durante la carrera o el salto) adquiere su máxima expresión en dos momentos: el primero ocurre poco después de apoyar el talón. que se localiza en el sector superointerno e inferoexterno de la cazoleta (fig. Las áreas del dispositivo ortopédico que equilibran estas fuerzas son su borde posterior y la porción inferior de la pared anterior de la cazoleta. — región subisquiática. pueden analizarse en una plataforma de fuerzas las variaciones de la resultante de las fuerzas ejercidas entre el pie protésico y el suelo durante la fase de apoyo. puede descomponerse. La resultante de las fuerzas. donde predomina el denominado apoyo infrarrotuliano. Dado que las caras del muñón guardan estrecho contacto con las paredes de la cazoleta. Cuando es excesiva. La resultante genera una tensión en varo en la interfaz entre el muñón y la cazoleta. por un lado. anteroposterior (Rx) y transversal (Ry) respectivamente [27] (fig. que varía en magnitud y dirección y cuyo punto de aplicación S se desplaza a velocidad constante desde el borde externo del talón hacia el dedo gordo durante el desarrollo del paso al caminar. para los apoyos distales. 8). Hay que subrayar que el efecto de estas fuerzas se ve intensificado allí donde el eje mecánico del miembro inferior diverje con respecto al eje de la resultante de las fuerzas ejercidas entre el pie y el suelo. El componente horizontal transversal de este vector posee dos valores máximos. debe existir un reborde en el margen superior de la cazoleta. en la estabilidad del conjunto de las fuerzas descritas. El componente vertical. destinado a conseguir un efecto compresivo sobre el muñón. El drenaje del edema se encarga de limitar el dolor. 3 . El papel de este vendaje es fundamental y su empleo apenas está sometido a restricción alguna. E – 14-822 8 Tensiones que soporta la superficie de contacto entre muñón y cazoleta en el plano frontal. ha de ser indicado inmediatamente concluida la intervención (fig. al ser raramente perjudicial. 6 Tensiones que soporta la superficie de contacto entre muñón y cazoleta en el plano sagital durante la fase final del apoyo. facilita la cicatrización y permite la ulterior aplicación del aparato. 5 Tensiones que soporta la superficie de contacto entre muñón y cazoleta en el plano sagital al inicio del apoyo. → 7 Variación en el tiempo de la resultante horizontal transversal (R y) en el transcurso del apoyo.Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Rx P/5 T 100 % 4 Variación en el tiempo de la resultante horizontal anteroposte→ rior (R x) en el transcurso del apoyo. el vendaje de tipo Velpeau. 9). Por el contrario. El recurso a un procedimiento más sólido ha de quedar proscrito. incluso de hacerlo desaparecer. cuidado especial en la aplicación de una contención por medio de un vendaje de tipo Velpeau. muchas veces difíciles de controlar de modo permanente. 3 1 2 1 A B A B C C Ry P/10 D T 100% 9 Esquema que muestra cómo realizar un vendaje tras una amputación transfemoral. en razón de los riesgos que conlleva su utilización. Este aspecto adquiere gran relevancia. el enfermo puede comenzar a levantarse. El paciente se encuentra entonces en posesión de las dos prótesis definitivas. más adelante. con los pies levantados por encima del plano de la cama. siguiendo las modalidades expuestas anteriormente. así como a conseguir que el paciente lleve a cabo diversas maniobras básicas: — descompresión regular del asiento. Para solucionar este problema. ■ Dispositivos ortopédicos Tan pronto como las condiciones locales lo permiten. Tales ejercicios tienen lugar bajo un frecuente y riguroso control cardiovascular y pulmonar. sin resistencia. tal intento de «globulización» ha quedado descontado. por un lado. ya que el resultado final de la prótesis puede verse comprometido. desarrollará edema. Pueden iniciarse progresiva y prudentemente movimientos de gimnasia general. inicialmente pasiva y más tarde asistida. la cazoleta puede cambiarse tantas veces como las circunstancias ligadas a las modificaciones del muñón o las alteraciones de la prótesis lo exijan. Es en este estadio cuando comienza el aprendizaje de la marcha con ayuda de bastones ingleses. la aparición de dolores fantasmas. — rehabilitación. una vez retirado aquél y eliminada la eventual tracción. ■ Recuperación La recuperación está basada en los cuidados locales. Por otra parte. hace que el paciente amputado pueda sobrellevar óptimamente el desgaste que supone la reiteración de estas acciones cotidianas en la vida diaria. al permitirle desplazarse sin necesidad de prótesis. con el fin de que el miembro lesionado soporte lo mejor posible las tensiones producidas por la ortesis. debe situarse en una posición correcta. En cualquier caso. entre los que cabe destacar los dedicados a restituir la fuerza muscular y la amplitud articular. no sólo con carácter inmediato. junto con el del miembro inferior sano. a medida que el paciente progrese y. ■ Readaptación La readaptación está dirigida fundamentalmente a prevenir aquellas complicaciones propias del decúbito. el entrenamiento para el esfuerzo adquiere una importancia creciente. puesto que conduce rápidamente a la indispensable autonomía. Esta fase de asistencia técnica provisional va a continuar hasta que la estabilización de las dimensiones del muñón permita la implantación de la primera prótesis definitiva. e incluso anulado. el muñón se mantiene en tracción continua mientras el paciente permanece en posición horizontal.E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos REHABILITACIÓN DESDE LA INTERVENCIÓN HASTA LA BIPEDESTACIÓN ■ Colocación del paciente El paciente. En este intervalo de tiempo. ■ Reentrenamiento para el esfuerzo El entrenamiento de cara al esfuerzo. el muñón. y por otro. que le son asignadas por un período de 5 años. Estas lesiones son frecuentes en pacientes politraumatizados o con insuficiencia arterial. en la práctica de 2 a 4 semanas después de la intervención. 4 ■ Aparato locomotor Readaptación La bipedestación se consigue progresivamente. El centro de rehabilitación ha de contar con los recursos humanos y materiales indispensables para cubrir las necesidades del paciente. facilitado y preparado merced a la readaptación. . con mayor o menor rapidez. una vez que el paciente se ha recuperado de la intervención. aunque cada vez menos. — cuidados locales de las lesiones cutáneas del muñón u otras localizaciones. resulta necesario verificar la correcta disposición del vendaje antes de cada incorporación. pero que permite evitar la instauración o el empeoramiento de un flessum de cadera o rodilla. Clásicamente. en los meses sucesivos. pasando primero por una posición intermedia de sedestación que permite soslayar eventuales vértigos y lipotimias. habitualmente a partir del día vigésimo primero. — adopción de la sedestación durante las comidas o en el aseo. no todos los pacientes son capaces de realizarlo. como consecuencia de los bruscos cambios de presión hidrostática originados por la verticalidad. usualmente al cabo de 3 a 6 meses. Si bien antiguamente era clásico comenzar con ejercicios de contracción simultánea de los músculos antagonistas del muñón. en particular del miembro inferior contralateral. ya que. estimulaba. que no debe generalizarse. denominadas «puestas» en el vocabulario administrativo. REHABILITACIÓN A PARTIR DEL VIGÉSIMO PRIMER DÍA ■ Aspectos generales La admisión en un centro especializado tendrá lugar con la mayor brevedad. REHABILITACIÓN DESDE EL PRIMER AL VIGÉSIMO DÍA DE BIPEDESTACIÓN En cuanto deja de manar líquido por el dren. teniendo en cuenta dichas modificaciones. El «adelgazamiento» del muñón prosigue. El adiestramiento del miembro mutilado para el esfuerzo se limita a movimientos activos. La movilización debe ser reiterada. acostado. que es menester proseguir o intensificar. sino también intermitente. hasta lograr movimientos exclusivamente activos. dependiendo de la tolerancia local. destinados a mantener la tonicidad muscular. El volumen y la forma de la cazoleta de encaje deben ser ajustados tantas veces como sea necesario. aun correctamente vendado. la musculatura alrededor del muñón se encuentra en proceso de atrofia. Se trata de un método muy incómodo. se procede a colocar la prótesis. ■ Reentrenamiento para el esfuerzo A partir de este momento. e incluso promovía. con la cual el paciente generalmente puede regresar a su domicilio. de la rodilla o la cadera. por la existencia de una limitación en la amplitud articular del muñón. Se trata de una etapa de gran trascendencia para el paciente. a lo largo de toda la vida. los cuales consisten en: — atención médica de una eventual patología causal o anexa. La segunda prótesis definitiva se indica cuando la primera se vuelve demasiado grande. o bien en posición declive. ■ Recuperación Es habitual que al pasar a la posición ortoestática el edema aumente. aproximadamente cada uno o dos años. Es preciso asegurarse con regularidad de que la rodilla y la cadera suprayacentes a la amputación gozan de una extensión completa. una vez instalada la prótesis. se aúnan al fortalecimiento cardiorrespiratorio. El trabajo de los aductores de los brazos. Puede proponerse también la elaboración de un zapato ortopédico que incluya una ortosis plantar dotada de idénticas exigencias biomecánicas. recordando al mismo tiempo que el muñón. que asciende hasta la región supramaleolar. y por una insuficiencia en el momento de efectuar el impulso en la última fase del paso. cuya cubierta externa reproduce el contorno de un pie normal. ■ Cirugía Como para cualquier tipo de amputación. sobre todo si la piel plantar no alcanza. Éstas son básicamente resultado de la eventual rigidez asociada a la amputación. se introduce en un calzado comercial. hecho que conduce a una actitud en varo y a lesiones causadas por el excesivo contacto externo. Para aquellos pacientes jóvenes ansiosos por reanudar una actividad intensa. El balance funcional es moderado. es fundamental para el cirujano intentar practicar la resección ósea preservando el mayor brazo de palanca viable. comprendido entre 2 y 5 m. Con respecto a la evaluación funcional provisional. Estos pequeños ingenios son elaborados in situ a base de silicona compuesta. mayor aun cuando se encuentra implicado el dedo gordo. Los extremos óseos han de adquirir su morfología redondeada evitando tener que recurrir a la gubia. que deben ser estudiados 5 . AMPUTACIONES TRANSMETATARSIANAS ■ Cirugía Teniendo en cuenta las propiedades mecánicas irreemplazables de la piel plantar. si bien suele ser posible la marcha sin apoyo en distancias compatibles con las actividades cotidianas. con objeto de evitar los efectos. La repercusión funcional es generalmente leve y se caracteriza por las consecuencias que conlleva en el desarrollo de la fase final del paso. Este escarpín. es importante tener presente no sólo los elementos óseos. puede compensarse parcialmente el déficit proporcionando al paciente una plantilla de fibra de carbono que se introduce en el zapato. vuelta lo más hacia delante y arriba posible. capaz de mantener el talón en su sitio para evitar que la región posterior del pie salga parcialmente del zapato durante la fase de impulso.Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Amputaciones parciales del pie AMPUTACIONES DE LOS DEDOS DEL PIE Las amputaciones de los dedos del pie abarcan desde la escisión de una única falange hasta la desarticulación de todos los dedos. o bien. que responde a los principios descritos previamente. El déficit ligado a la pérdida anatómica queda amplificado en ocasiones por la existencia de zonas cutáneas con cicatrices adherentes o injertos que provocan dolor. Este elemento artificial debe quedar inmovilizado por detrás. es preciso proponer una artrodesis tibiocalcánea con talectomía (ATCT). ■ Elementos de la rehabilitación La rehabilitación debe estar destinada a prevenir el más mínimo grado de rigidez en las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas correspondientes a los restantes dedos. el cirujano ha de procurar obrar con la mayor sobriedad durante la resección. lo que es preferible.daN). Si la piel plantar reúne las condiciones adecuadas y el paciente. Una ortesis plantar se encarga de elevar el primer radio y hacer que su altura se iguale con respecto al quinto. análogamente al resto de las regiones. la práctica deportiva. sometidos a cirugía bilateral. AMPUTACIONES DE LISFRANC La amputación de Lisfranc comporta una repercusión funcional a caballo entre la transmetatarsiana y la de Chopart. a cierta distancia de la cara anterior del muñón. revelan una importante cojera. ■ Dispositivos ortopédicos La ortesis consiste en una plantilla más o menos rígida. Por el contrario. desde el punto de vista funcional. o lo hace escasamente. deberá recubrir el extremo anterior del muñón con piel plantar. se fabrica con silicona y queda envuelta por un «escarpín» del mismo material. Esta ortesis plantar puede ser aplicada en un calzado comercial o. este calzado ha de contar con un contrafuerte ascendente adecuado. a la disminución de la propulsión. Así. como una amputación de Lisfranc. amputación de todos los dedos con excepción del primero o desarticulación de todos los dedos). La plantilla. sino también los tejidos blandos. así como a proteger el o los muñones de los dedos. en un zapato ortopédico fabricado a medida con molde. ligada al insuficiente vigor de la fase de impulso (momento Rd. se les da forma sobre el propio pie y son introducidos en el calcetín. el dispositivo será similar al indicado tras una amputación transmetatarsiana. está conforme con el resultado funcional obtenido. en su manejo terapéutico se utilizará una u otra modalidad de ortosis. La repercusión funcional de las amputaciones transmetatarsianas es tanto mayor cuanto más corto sea el muñón. CASO PARTICULAR DE LAS AMPUTACIONES PARCIALES LONGITUDINALES U OBLICUAS Estas intervenciones plantean problemas de manejo especialmente difíciles de resolver. debe presentar un extremo óseo romo recubierto por un tejido cutáneo flexible y de buena calidad. dependiendo del caso. o bien. al contactar con la superficie anterior del muñón. correctamente informado. E – 14-822 Una amputación parcial del pie con un nivel óseo transmetatarsiano y una piel plantar que no sobrepasa la articulación de Lisfranc ha de ser considerada. a la hora de fabricar la ortoplastia es preciso tener cuidado de que el «falso extremo» así creado no provoque. una ulceración. de tipo ortoplástico. la superficie delantera del muñón. En todos los casos en que la trascendencia de la amputación sobre la fase de propulsión es manifiesta (amputación aislada del dedo gordo. puede sugerirse añadir una capa de fibra de carbono. destinados a evitar la desviación lateral de los restantes dedos hacia el espacio libre. La incapacidad viene dada por una deformación en equino y en valgo. a fin de impedir que el roce reiterado durante la fase final del paso provoque lesiones cutáneas. siempre enormemente perjudiciales para la función. cuya consistencia es adaptable según las necesidades. ■ Dispositivos ortopédicos El tratamiento protésico se reduce al suministro de módulos de pequeño tamaño. aunque mejorado de acuerdo con las presiones suplementarias ligadas a la cortedad del muñón. fuente de irregularidades agresivas. lo que reconstituye un arco interno y limita la transferencia de la carga sobre el borde externo del pie. el paciente intenta oponerse a esta tendencia al valgo apoyando sobre todo el borde externo del pie. Un falso extremo rellena eventualmente la puntera del zapato. y especialmente la carrera. que conlleva la limitación de la amplitud articular. y cuyo prototipo es el hallux rigidus. según Camilleri. Paradójicamente. Ahora bien. Sin llegar a superar los límites de la tolerancia a la presión en las superficies anteroinferior y retroaquílea del muñón. para cuya fabricación se recurre eventualmente a la fibra de carbono cuando el muñón es lo suficientemente largo. Asimismo. Cuando la amputación afecta a varios dedos. articular prácticamente normal en reposo. De ahí que sea necesario abandonar tales intervenciones. descartadas. las complicaciones inherentes a la transmisión del peso del cuerpo a través de la región infrarrotuliana. no existe ningún procedimiento quirúrgico u ortopédico capaz de fijar. 34. Ahora bien. estas ventajas tienen un carácter meramente teórico cuando se pretenden conseguir sin ayuda de un procedimiento complementario. al mismo tiempo. tibiotarsiana y subtalar. un paciente sometido a una amputación oblicua desde los radios externos hasta la interlínea de Lisfranc. a nivel de la apófisis mayor del calcáneo por detrás. Es cierto que permiten un juego 6 → P = Peso del paciente P = Peso del paciente → → P P → R → R S AMPUTACIÓN DE CHOPART ■ Aparato locomotor A S B 10 Amputación de Chopart. tras la colocación de un dispositivo de prueba. 7. En efecto. ■ Métodos complementarios Las diversas soluciones ideadas para salir esta situación deben ser objeto de un análisis en profundidad. Su transformación en amputación transtibial. Permite un apoyo distal en la medida en que la preservación de las conexiones fibrosas con el calcáneo lo salvaguardan del «resbalón» frecuentemente constatado en la amputación de Syme. la preservación del conjunto del esqueleto de la pierna facilita un brazo de palanca óseo de longitud máxima. características de los amputados a nivel transtibial. Por otro lado. → Interés La amputación de Chopart consiste en la desarticulación de la interlínea mediotarsiana. como ocurre con la cirugía cutánea compleja. el cierre mediante colgajo libre conlleva un aumento de volumen de la protuberancia distal. se haya perdido su sensibilidad o no pueda efectuarse una artrodesis. y del peso del paciente. y sobre todo. lo que complica mucho la colocación de la ortesis. 36]. con tendencia a ulcerarse. 11). resulta en un claro perjuicio. obligando a plantear. por consiguiente. Este par de fuerzas no está compensado. puesto que priva definitivamente al paciente del beneficio que significa el apoyo distal y. Así. Por desgracia. 33. merced a una labor concertada entre el cirujano y el ortopedista: — volver a ofrecer la posibilidad de conseguir un apoyo distal de buena calidad. el calcáneo y el astrágalo. 6. con un ligero valgo y una inclinación de 30° hacia arriba y adelante sobre la horizontal del calcáneo (fig. garantía del óptimo reparto de las presiones. ya que ofrece posibilidades potenciales e importantes desde el punto de vista funcional. acorta el brazo de palanca. debido al desorden arquitectónico inducido por la desaparición del arco anterior del pie (fig. que incluso introduce a veces un desequilibrio perturbador. con la suficiente solidez como para soportar las presiones de la marcha. ■ Cirugía La solución más sencilla consiste en practicar una artrodesis tibiotarsiana y subtalar. este nivel de amputación no debe quedar completamente proscrito. El paciente se siente molesto cuando apoya el pie y los resultados de la ortesis son decepcionantes [17]. 19. funcionalmente hablando. El soporte calcáneo posee una serie de características mecánicas irremplazables. conservándose el soporte calcáneo. con una escisión transmetatarsiana del primer radio. un antepié protésico al segmento residual del retropié. Las articulaciones del mediopié. es decir. las fuerzas que se ejercen entre éste y el . Este apoyo distal permite mantener una adecuada mineralización del esqueleto de la pierna gracias a su compresión axial durante la marcha. Evita. ■ Dispositivos ortopédicos En posición de apoyo bipodal. además. con respecto a la piel plantar). 32. como si hubiese sufrido una intervención de Lisfranc. el apoyo distal no será factible. Los intentos basados en la sección del tendón de Aquiles o su reinserción tendinosa suponen una maniobra insuficiente frente a este efecto de báscula. Es necesario optar entonces por una amputación transtibial baja. Tal apoyo únicamente es factible cuando el soporte calcáneo queda intacto y su sensibilidad permanece indemne. La razón a esto es que sólo en raras ocasiones puede sacarse provecho del mayor nivel de longitud. que normalmente actúan a modo de enlace entre los músculos de la pierna y al antepié. ha de ser considerado. Así pues. 10). pero no eluden el equino durante la carga. En lo que respecta al problema de cómo restaurar la propulsión durante la fase última del paso.E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos individualmente. Para que el paciente recobre la función normal que corresponde a este nivel de amputación es preciso. así como la deambulación en distancias cortas sin ayuda de ortesis. no hay posibilidad de volver hacia atrás cuando se propone una solución basada en una artrodesis quirúrgica tibiotarsiana y subtalar. 15. con el pie completamente en contacto con el suelo. que actúa a lo largo del eje mecánico de la tibia por delante. En el caso de que el soporte calcáneo no haya podido ser conservado. único sistema capaz de conferir nuevamente al paciente la facultad de un apoyo distal estable [2. 3. quedan. La superficie anterior del muñón está generalmente recubierta por una fina capa de piel. mientras que el colgajo puede ser suprimido en gran parte si ulteriormente se practica una artrodesis tibiocalcánea con talectomía. Esta situación es consecuencia del hundimiento del retropié por acción conjugada de la resultante vertical de la fuerza aplicada entre el pie y el suelo. Debe obrarse con esmero a la hora de volver a emplazar el esqueleto del retropié en posición funcional. la indicación de un retoque quirúrgico para su regularización con el nivel más corto. si bien resulta determinante en cuanto a su perpetuación. propuesta por algunos autores. — permitir que la resultante de las fuerzas ejercidas entre el pie y el suelo se desplace hasta el antepié en el momento del impulso final del paso. y tampoco corrigen la causa en sí (desorden arquitectónico). éste queda solucionado gracias a la ortesis. El esqueleto del retropié bascula irremediablemente en equino bajo la acción de las fuerzas promovidas por el apoyo. pero también. Puede afirmarse que el resultado funcional equivale al del nivel de amputación más corto (desde el punto de vista óseo. Este acto quirúrgico ha de preceder ineludiblemente a cualquier tentativa de amputación de Chopart. El papel desempeñado por la musculatura es accesorio en la aparición de este fenómeno. 24. En la actualidad. es inestética. o con la parte baja de la pierna. las fuerzas F 1 y F 2. la posibilidad de apoyo distal de buena calidad y duradero y un largo brazo de palanca óseo. Situación de la resultante R de las fuerzas que se ejercen entre el pie → en carga uniforme y el suelo. De este modo. cuando tiene lugar la fase de impulso. es decir. la prótesis de tipo Syme con apoyo distal. Este protocolo se describe en el capítulo siguiente. tibiotarsiana y subastragalina. En el caso de que el paciente desee llevar una vida normal. B. que obstaculiza el acto quirúrgico. creando. al peso de la persona se le añade el componente debido a la aceleración. incluso ulceraciones. Paciente sometido a amputación de Chopart al que se ha suministrado una miniprótesis. B. Paciente sometido a amputación de Chopart y dotado de una prótesis de tipo Syme. con respecto a un → punto cualquiera de éste. difíciles de proteger frente al rozamiento del aparato. y requiere una compensación bajo el pie contralateral debido a la asimetría longitudinal de los miembros inferiores ocasionada por las dimensiones del pie protésico. que actúan sobre los brazos de palanca d1 y d2 de gran longitud y se aplican sobre un área importante. entre muñón y cazoleta. El momento R d se incrementa. El afán por conseguir una mayor flexibilidad de la conexión entre ambos segmentos resulta infructuoso a la hora de generar un momento suficiente para evitar la cojera.daN. hecho que acontece con frecuencia teniendo en cuenta la retracción del tendón de Aquiles. se acompañará de dolor. la disminución del volumen distal a expensas del esqueleto y de los tejidos blandos per7 . su adaptación es extremadamente laboriosa. A B P Rz 0 C P d t γ P Rz 0 γ d t Rz 0 d t γ 13 Representación gráfica de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo. Todas estas consideraciones obligan a restringir las indicaciones de la doble artrodesis tibiotarsiana y subtalar. 12 A. un momento R d de pequeña mag→ nitud. SEGÚN TÉCNICA DE CAMILLERI [9] La amputación de Chopart complementada con una ATCT [8] aporta las ventajas de la amputación de Chopart. generan presiones entre el muñón y la cazoleta que son compatibles con su utilización mantenida y prolongada (fig. Estas curvas se han trazado a partir de registros obtenidos en la pista de fuerzas de la Unidad de Investigación del Centre de Rééducation et Appareillage de Valenton. La marcha sin cojera tan sólo puede lograrse cuando las fuerzas ejercidas entre el muñón y la cazoleta permiten la creación de un momento de igual magnitud pero de sentido → contrario a R d. Presenta una ventana para calzarse que la hace más frágil. Ensayos realizados con zapatos ortopédicos o miniprótesis no han ofrecido buenos resultados. El momento Rd se acerca a los 10 m. cuyo valor mínimo ha de ser 10 m.13). Por el contrario. igual al producto del valor de R por la distancia d. En carrera. como consecuencia de la fragilidad de las áreas cutáneas anteriores. tanto por aumento de d como de → R . Numerosos estudios realizados conjuntamente desde el punto de vista quirúrgico y ortopédico han permitido establecer un protocolo satisfactorio que debe ser aplicado. además. y tres a cuatro veces más si se trata de carrera. En efecto. de una → prótesis de Syme durante el impulso del pie. este valor se multiplica por tres o por cuatro.daN en la persona sana y en paciente con prótesis de tipo Syme. R x d = F1 x d1 + F2 x d2 → F1 d1 C´ t t Mc R = R x d Mc R = R x d d2 → R = 1/2 P R =P → F2 c+ c d di d S B A f → → suelo convergen en una resultante R cuyo punto de aplicación es S (fig. y han sido agrupadas para mayor comodidad. Persona sana. ante toda amputación de Chopart traumática con soporte calcáneo intacto y sensibilidad conservada.daN si el dispositivo es corto (fig. como lo demuestran además las curvas registradas en la pista de fuerzas. La única alternativa reside en la elaboración de una prótesis de tipo Syme que alcance la región de la tube→ → rosidad anterior.daN durante la marcha normal. 12A). Nótese que el calcáneo no ha podido ser enderezado lo bastante como para recuperar su inclinación fisiológica. El momento R d es de pequeña cuantía. al mismo tiempo que limita sus inconvenientes. Este vector pasa ligeramente por delante del eje mecánico del miembro.Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos E – 14-822 11 Doble artrodesis. AMPUTACIÓN DE CHOPART COMPLEMENTADA CON UNA ATCT. A. suministrada a pacientes con amputación de Chopart y sometidos a artrodesis. registradas en una pista de fuerzas. puesto que el punto de aplicación de la resultante se desplaza hasta el antepié y. Además. el → momento R d se incrementa. mientras que varía entre 2 y 5 m. 12B). salvo excepción. Sin embargo. C. Este momento alcanza un valor de 10 m. cualquier tentativa de fijación rígida entre un antepié protésico y el pie restante. Fuerzas que actúan sobre la superficie. no se ha conseguido un corte tibial horizontal en el plano frontal. pero sin ventana lateral. y recobrar su forma inicial con una disipación energética mínima. cuya presencia obliga a abrir una ventana lateral sin la contrapartida que constituye la posibilidad de un apoyo distal. El resultado funcional es entonces similar al de una amputación transtibial con muñón largo. o la supresión. proporcionalmente a ésta. y el maléolo externo sobresale distalmente. del orden del 10 %. el retorno de la lámina a su posición original acontece en un tiempo muy breve. así como de correr y practicar cualquier modalidad deportiva (fig. obviamente de tipo Syme. sobre todo en este nivel de amputación. la intervención de Camilleri. haciendo que la técnica pierda su principal atributo. ha de ser propuesta siempre que el paciente desee explotar el potencial teórico que le ofrece la amputación de Chopart. asociada a un dispositivo como el descrito. 15) Constituye el último nivel de las amputaciones parciales del pie. el pie se deforma. 14). si es demasiado flexible. La ejecución de una amputación transtibial baja puede estar justificada en estos casos. siempre y cuando la hinchazón distal del muñón haya podido ser suficientemente aminorada) y con apoyo distal. Sin embargo.E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos mite la reducción. este protocolo es propuesto cuando el resultado funcional con una plantilla o un escarpín de silicona se revela insuficiente. tanto funcionales como estéticos. contrariamente a lo que ocurre en las amputaciones de Chopart y Camilleri. Los recientes progresos en materia de manipulación de materiales compuestos permiten ampliar el uso de la fibra de carbono. al solidarizar el antepié protésico al resto del esqueleto de la pierna). enormemente apreciada por las personas muy activas. ■ Dispositivos ortopédicos La ortesis se realiza mediante una prótesis de tipo Syme fenestrada y provista de apoyo distal. En este caso. para sacar provecho de estas ventajas. resecando los maléolos con el propósito de evitar prominencias óseas en la zona de contacto. Por otra parte. es preciso ser especialmente cuidadoso durante el acto quirúrgico con objeto de solidarizar lo más estrechamente posible el soporte calcáneo y los elementos subyacentes [29]. A continuación. la excesiva rigidez conlleva una marcha dificultosa y somete al muñón a tensiones desmedidas. La asociación de ambas propiedades otorga al paciente una sensación de «dinamismo». del cual sólo se conserva el soporte calcáneo. En efecto. como es la posibilidad del apoyo distal. Con respecto a las personas portadoras de una amputación de Lisfranc. AMPUTACIÓN DE SYME (fig. pudiendo quebrarse. lo constituye el grosor de la lámina de carbono. este paciente ocupaba el puesto de capitán en la selección francesa de balonvolea de minusválidos. El resultado funcional conseguido es excelente. implica un acortamiento de algunos centímetros. o desarticulación tibiotarsiana. 15 Radiografía correspondiente a una amputación de Syme. incluso de entrada en determinados casos en que las condiciones locales (muñón demasiado corto o revestimiento cutáneo plantar anterior de mala calidad) no permiten vislumbrar un porvenir acorde con las expectativas del paciente. Teniendo en cuenta que la movilización del soporte calcáneo 8 Aparato locomotor 14 Prótesis de tipo Syme utilizada en un paciente que presentaba una amputación de Camilleri bilateral. Estos materiales tienen la propiedad de deformarse bajo una carga. por lo que en ocasiones se luxa. de las áreas cutáneas distales frágiles y confiere un muñón carente de despojos que puede ser ajustado a una prótesis. se coloca al paciente una prótesis de tipo Syme (debe recordarse que éste constituye el único procedimiento conocido capaz de restaurar una fase de propulsión prácticamente normal. lo que permite colocar fácilmente el pie protésico sin compensación contralateral. Desgraciadamente. generalmente desprovista de ventana (en todo caso. debe añadirse un apoyo infrarrotuliano a la prótesis. Para concluir. Teniendo en cuenta los excelentes resultados obtenidos. La dificultad consiste en diseñar y seleccionar una lámina cuyas características se mantengan en un área lo bastante extensa como para responder ante las actividades de la vida diaria. Por otro lado. empleada en la confección de la cazoleta. próximo al logrado en las amputaciones de Chopart o de Camilleri. con respecto al plano óseo supone frecuentemente un trastorno. cabe preguntarse acerca de la conveniencia de conservar una protuberancia distal. Cuando el soporte «resbala» y el apoyo distal se vuelve doloroso o se convierte en fuente de ulceraciones. a la fabricación del pie protésico. ■ Cirugía El cirujano ha de tratar de conseguir una superficie de apoyo perfectamente horizontal. . que permite alojar más fácilmente el pie en el reducido espacio disponible bajo la cazoleta. el paciente disfruta de una vida casi normal y es capaz de andar sin limitaciones. éste no queda fijado al esqueleto por sus medios anatómicos. Sin embargo. un último aspecto fundamental. Gracias a este tipo de material. es imprescindible adaptar exactamente las características del pie al peso del paciente y al grado de actividad deseada. 18. impide la hiperextensión de la rodilla. incluida la muslera. siguiendo un plano de corte oblicuo hacia abajo y hacia dentro. No obstante. a una ablación completa del peroné para evitar que éste quede en abducción por acción del bíceps femoral (fig. generalmente a base de fibra de carbono. es preciso hacer todo lo necesario para conservar la mayor longitud posible. un elevado porcentaje de las fuerzas transmitidas verticalmente (sobre todo el peso del propio cuerpo) discurre a través del apoyo infrarrotuliano y del contrafuerte poplíteo asociado. que conduce a una resección más alta de lo que se justificaría por la lesión inicial cuando ésta se sitúa en la parte baja y que se ve muchas veces agravada por complicaciones sépticas. Este último puede ser fijo. tanto más si se considera que. articulado o. debe ser abandonada. 30]. testimonio de lo que será previsiblemente un resultado funcional positivo. Los tejidos blandos remanentes han de ser suficientes.Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Amputación transtibial A este nivel de amputación el apoyo distal no es posible. Tal contención en el plano frontal hace que el paciente pueda servirse de su prótesis de forma más intensiva. Una correa posterior empalma la muslera con la cazoleta. 17 Amplio muñón transtibial con cicatriz distal de bella factura. y previene la progresión hacia el genu recurvatum. 20). en la práctica la sección no ha de efectuarse a menos de 8 cm de la interlínea tibiotarsiana. CIRUGÍA En el tiempo óseo. 17). Con esta última se obtiene un muñón que ha de ser rehabilitado con una prótesis de contacto. Los movimientos se consiguen a través de la deformación. de una lámina de material compuesto. fundamentalmente en terreno irregular. que ofrecerá un aspecto tan romo como sea posible (fig. no disponen de articulación alguna. La osteomioplastia. 25. 18). DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS A nivel de la tibia. debido a la falta de revestimiento cutáneo o de tejidos blandos. con el ánimo de evitar las dificultades relacionadas con la insuficiencia del almohadillado. Además. 28. Ha quedado obsoleta ya la idea de proponer tal o cual técnica quirúrgica para conseguir uno u otro tipo de muñón enmendable con una determinada clase de prótesis. que estabiliza el aparato en el plano frontal pero no limita los movimientos sagitales (fig. en la actualidad. El trastorno que ocasiona la colocación de la muslera es a menudo subra9 . y posterior recuperación de la posición inicial. les otorga una ventaja funcional inestimable [25. incluso cuando es muy reducido. El aparato. sin exceso ni déficit. Cuando el cierre per priman del muñón obligue a sacrificar el hueso. sino que se aplica predominantemente sobre la región proximal. al igual que en cualquier otro nivel de amputación. de tal modo que se obtenga un efecto de acolchado en los extremos óseos (fig. principalmente de su región anterior. e influye muy favorablemente en el aspecto funcional. 19). y dado que la longitud del brazo de palanca óseo condiciona el resultado funcional ulterior. 39]. a partir de su tercio superior. mientras que supera el 90 % cuando se trata de los pies compuestos de más elevado rendimiento (fig. una parte de la energía acumulada en la fase de apoyo. El producto consiste en un cabo tibial redondeado por todas sus superficies. Cuando el muñón es demasiado corto. Estos pies son muy ligeros y robustos. E – 14-822 16 Radiografía de un muñón tras una amputación transtibial que pone de manifiesto el aspecto romo de la extremidad tibial y el acortamiento del peroné. La energía recuperada alcanza el 30 % con un pie protésico tradicional. cuando el pie deja de contactar con el suelo. a veces denominados «de restitución de energía». Pese a ello. obliga. el cirujano busca una regularización lo más perfecta posible de la extremidad tibial. Debe recordarse que. se deberá sopesar el eventual beneficio que podría suponer la microcirugía y la realización de un injerto. sobre la que se concentran las presiones en el instante en que el talón acomete el paso. se compone de un manguito de espuma. un vástago que sustituye a la pierna. una cazoleta. una prótesis tibial de contacto. que distribuye las presiones sobre los relieves óseos sensibles del muñón. y su facultad para restituir. intervención difícil de realizar correctamente. para que este beneficio sea real. es preciso añadir una muslera. y un pie protésico (fig. El peroné es seccionado 3 o 4 cm por encima de la tibia. 21). Los pies mixtos. Caso particular del muñón corto Un muñón transtibial. los resultados funcionales que se atribuían a este procedimiento [22] son similares a los obtenidos con la técnica quirúrgica «clásica» [4]. es preciso que la inserción del tendón rotuliano haya quedado indemne. en igualdad de condiciones. permite el desarrollo de una fase propulsiva más eficaz al distribuir las fuerzas sobre el conjunto de la prótesis. proporciona siempre un mejor resultado funcional que una amputación situada a la altura del fémur. 16). la necesidad de practicar una resección más alta de la tibia. mixto [12. guarda relación con la brevedad del segmento óseo. se agrega una muslera. Por consiguiente. . Nótese la ablación del peroné. 21 Prótesis tibial de contacto a la que se ha añadido una muslera destinada a pacientes con muñón muy corto tras amputación transtibial. 18 Muñón muy corto. El advenimiento de esta modalidad de pie ha permitido que los amputados participen en actividades deportivas con rendimientos cercanos a los de las personas sanas. Es importante recordar que se trata en realidad de una prótesis tibial de contacto que incorpora las nuevas tecnologías y a la cual. 22). La amiotrofia constatada en pacientes con muñón transtibial extremadamente corto. Además. en la mente de personas poco informadas. En lo que concierne a la perturbación que provoca. también ha que reconocer que el volumen del muslo disminuye tras la utilización prolongada de dicho elemento. que permite un mejor resultado funcional. ha de ser sistemáticamente propuesta a aquellos pacientes que presenten un muñón muy corto. Por otra parte. También es muy habitual que su presencia evoque. fruto de una amputación transtibial. épocas pasadas de prótesis clásicas.E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Aparato locomotor 20 Pie mixto. Esta merma es consecuencia de la pérdida de tejido graso subcutáneo por efecto de la presión bajo la muslera. es cierto que al tener que colocar y atar la muslera se invierte más tiempo que con una prótesis de contacto simple. protege la región supracondílea de tensiones que. 19 Prótesis tibial de contacto con su manguito protector para el muñón. estado de los extremos óseos y de los tejidos blandos y grado de libertad articular). — el estado general del paciente. El volumen muscular es proporcional al esfuerzo desa10 rrollado y nunca disminuye. debido a la pequeñez del muñón. podrían causar una fractura. denominado «acumulador de energía». aun cuando su prótesis no disponga de muslera. en su ausencia. — las características de la ortesis. El resultado funcional de una amputación transtibial sobre la cual se adapta una prótesis tibial de contacto está directamente vinculado a: — la calidad del muñón (longitud del brazo de palanca óseo. siempre de mal pronóstico (fig. gracias a la presencia de la muslera. yado por algunos autores para rechazar su uso. y no de una amiotrofia inducida por su sola presencia. a distancia de la zona de apoyo. ha de quedar protegida por un tegumento de excelente calidad. se intenta situar la cicatriz por detrás. como es la rodilla. En lo que respecta a la piel. se aplican las mismas reglas que en esta última intervención. Por último. que muchas veces debe ser abierta por su parte anterior a fin de permitir su colocación. La ortesis consta de un manguito más o menos alto y una cazoleta. esta intervención sólo es posible si existen tejidos blandos lo suficientemente amplios como para permitir el desplazamiento de la cicatriz fuera de la zona de contacto. 11 . lo que representa una enorme ventaja para las personas de edad avanzada. Este último argumento es de enorme valor. el manejo de pesos supone una ardua tarea puesto que la transmisión de la carga incide preferentemente sobre la porción superior del muñón. Ésta puede adquirir. la asimetría de los segmentos crurales. como es la posibilidad de un apoyo distal. constituida por el extremo de los cóndilos. ni tan siquiera una posición ortoestática de semiflexión. CIRUGÍA Consiste en fijar la rótula al extremo femoral. La prótesis es del mismo tipo que la utilizada en las desarticulaciones de rodilla. Las perspectivas funcionales son importantes. En el caso de los niños. presenta su máxima longitud. para no comprometer el apoyo distal contra la cara anterior de la rótula. al concurrir consideraciones biomecánicas idénticas a las observadas a propósito de la desarticulación de rodilla. se optará por una amputación de Gritti. sin por ello producir trastorno alguno. El problema fundamental reside en la dificultad que conlleva la síntesis de la rótula. la colocación del aparato es realmente sencilla y puede realizarse en posición sedente. o bien cuando se trata de personas muy activas. tenderá a luxarse hacia atrás. en los cuales debe anteponerse a la amputación a nivel del muslo. forma longitudinal o transversal [5. 40]. el paciente se ve privado de una estructura anatómica irremplazable. Sin embargo. No obstante. obviamente respetando siempre las normas gubernativas en vigor. no es necesaria. por lo tanto. Nótese el aspecto intensamente desmineralizado del esqueleto. ya que preserva la capacidad de crecimiento y evita incidentes cutáneos de repetición [16]. y el beneficio derivado del apoyo distal y la longitud del brazo de palanca óseo es significativo. que no requiere sección ósea alguna y que. El brazo de palanca óseo. Desarticulación de la rodilla Una vez alcanzado este nivel. pero que en su vertiente proximal queda a distancia de la región genitocrural sensible. la desarticulación cuenta además con la gran virtud de no dañar la región epifisaria inferior del fémur. la amputación de Gritti garantiza el apoyo distal. El temor a una caída por inseguridad. la ablación de la rótula. constituido por el fémur restante. exento de adherencias y cicatrices. E – 14-822 En la práctica. son situaciones que se repiten a diario. y el aspecto inestético ligado al abultamiento de los cóndilos hacen que este procedimiento esté reservado para pacientes mayores. el área de sustentación. No obstante. permite un apoyo distal. Amputación de Gritti Análogamente a la desarticulación de la rodilla. DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS Cuando el muñón es lo bastante largo. la cual. En la actualidad no existe ningún componente protésico que permita una extensión activa de la rodilla. el paciente puede disfrutar de una vida prácticamente normal. debido a la retracción del cuádriceps queda ubicada por encima y por delante del macizo condíleo. se secciona el fémur justo por debajo del tubérculo del tercer aductor. La ortesis puede ser instalada sin mayor dificultad. y sobre todo en pacientes de edad avanzada. El acortamiento del fémur suprime sus eventuales inconvenientes. suponiendo que la piel sea de buena calidad. que. La presencia de los cóndilos. es decir. El material de osteosíntesis empleado no deberá causar trauma alguno. de no resultar sólidamente adherida. comparables a las de la resección femoral. practicar deportes como el tenis o conducir sin acondicionamientos especiales [20]. Si el estado de los extremos óseos o de los tejidos blandos no permite vislumbrar un apoyo distal. Si el estado de los cabos óseos o del tejido blando impide proyectar un apoyo distal. a las cuales ha de enfrentarse el individuo. debido a la morfología cónica que adquiere el muñón. la desarticulación de una rodilla ofrece numerosas ventajas en comparación con la amputación transfemoral. En opinión de numerosos autores. Una serie de tornillos mantienen en contacto ambos huesos. incluso en posición sedente. La superficie posterior de la rótula es avivada y aplicada contra el plano de sección femoral. y la rodilla protésica se aloja con mayor facilidad gracias al acortamiento secundario a la desaparición de los cóndilos. la apariencia es mucho más estética. al igual que la imposibilidad de subir un peldaño o levantarse del suelo apoyándose en el miembro amputado. deberá procederse a una amputación transfemoral. Sin embargo. será necesario tomar partido por una amputación transfemoral. En personas preocupadas por su apariencia externa. puede incluso plantearse a personas en malas condiciones generales. se trata de un intervención poco agresiva. según la técnica.Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos 22 Radiografía de una fractura supracondílea por encima de un muñón transtibial exiguo. DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS CIRUGÍA Para poder beneficiarse de la ventaja principal. más evidente en sedestación. y que dan una idea de la trascendencia del déficit funcional con respecto a las amputaciones transtibiales. más aún en el ámbito funcional. Esta fijación se complementa mediante la sutura de los elementos aponeuróticos y musculares. Desde el punto de vista quirúrgico. 31. Después de haber practicado una desarticulación clásica. por lo que únicamente se tomará la decisión de amputar a ese nivel tras haber agotado todas las alternativas para conservar dicha articulación. El cirujano tratará de que la cicatriz quede alejada de las zonas de tensión. Las expectativas funcionales está a medio camino. La estabilidad. El apoyo tiene lugar en la región isquiática. sus consecuencias son graves. de las piezas de encaje denominadas «de isquion incluido» [37]. CIRUGÍA Análogamente al tratamiento transtibial. Este 12 apoyo se realiza sobre una tablilla que engrana con la tuberosidad isquiática en las cazoletas cuadrangulares. A B 23 Prótesis femoral de contacto. 35]. ha mejorado sensiblemente los resultados. Amputación transfemoral ASPECTOS GENERALES Desde el punto de vista funcional. Además. para quienes la colocación de la prótesis resulta a menudo un escollo insuperable. ■ Rodilla protésica La prótesis de rodilla ha de procurar un equilibrio entre una gran estabilidad durante la fase de apoyo y una movilidad controlada en la fase pendular [23]. por lo tanto. esto no debe erigirse en un dogma y tampoco debe empujar al cirujano a plantear un acortamiento injustificado de la palanca ósea para suscribir este principio. con (A) y sin (B) funda estética. destacar que la pérdida de la rodilla supone una incapacidad grave. es posible llegar a andar rápidamente. que restringe la movilidad y puede. 24) [14. sobre todo cuando se asocian a nuevos pies acumuladores de energía. y se distribuye por el borde posterointerno. entre amputación transtibial y amputación transfemoral al igual que ocurría en la desarticulación de rodilla. El almohadillado se consigue gracias a la sutura de los músculos antagonistas. el cirujano debe procurar conservar una palanca ósea tan larga como sea posible y alisar su extremidad [26]. DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS La prótesis femoral se compone de una pieza de contacto. Pese a todo. 23). siempre que sea posible desarticular la rodilla. 24 Borde superior de una cazoleta femoral de contacto. como ocurría en la desarticulación de la rodilla o en la amputación de Gritti. cuadrangular. el contacto distal completo no siempre es posible y tampoco autoriza en todos los casos que un paciente joven y muy activo desempeñe la misma actividad que tras una desarticulación de rodilla. y no en la extremidad del muñón. asociado a un segundo punto diametralmente opuesto. Así. puesto que la superficie de apoyo sobre la rótula es más débil. conseguida durante la fase de apoyo gracias a sistemas hidráulicos. cuyo apoyo tiene lugar preferentemente en la región del macizo isquiático. El resto de las fuerzas discurren por las paredes de la pieza de empalme en contacto con toda la superficie del muñón (fig. se acompaña por desgracia de una resistencia. producir cansancio si su utilización es prolongada. No obstante. de la cual constituye una variante. Cuando el muñón goza de la suficiente longitud. La utilización de rodillas protésicas con control de las fases de apoyo y pendular. el impedimento para efectuar una extensión activa de la rodilla protésica limita ciertas actividades. mostrando sus elementos constitutivos: pieza de encaje de fibra de carbono. al subir escaleras se observa una asimetría de la marcha. ■ Cazoleta de contacto La transmisión de las fuerzas verticales que se ejercen entre el miembro amputado y el suelo se realiza básicamente gracias a un apoyo en la región del macizo isquiático. sobre todo en pacientes de edad avanzada. Los sistemas que aúnan brelas [35] (con las que se garantiza una relativa estabilidad durante la fase de apoyo) y control neumático de . Sin embargo.Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos E – 14-822 Aparato locomotor Estas consideraciones convierten a la técnica de Gritti en una indicación electiva en pacientes jóvenes y mujeres. así como de una rodilla y un pie protésicos (fig. como norma general (de igual modo que en la desarticulación de la rodilla). Algunos autores preconizan la reinserción de los aductores por medio de puntos transóseos [11]. la conducción de un automóvil exige un acondicionamiento (embrague automático y cambio de lado del pedal del acelerador en los casos de amputación derecha). correr o practicar deporte. y pie compuesto. rodilla capaz de controlar la fase de apoyo mediante un mecanismo de biela y la fase pendular mediante un gato neumático. ya en la fase pendular. normalmente en la región más distal y posterior del muñón. Por último. más ancho. De ningún modo deben coincidir allí áreas de injerto o con adherencias. sean abundantes hasta el punto de coartar el efecto de «seudoartrosis» con la prótesis. Al comprimir los tejidos blandos de las regiones respectivas del muñón. cuyo cometido es transmitir el peso corporal durante la marcha. que permite el bloqueo automático en el momento del apoyo gracias a un mecanismo hidráulico. principalmente sus tres articulaciones (cadera. rodilla y tobillo). en la práctica de 3 a 4 cm por debajo del trocánter menor. en tal caso. Cruza el tronco hasta asentarse encima de la cresta ilíaca del lado opuesto a la amputación. 38]. Esta técnica es objeto de activas investigaciones. ■ E – 14-822 25 Rodilla protésica hidráulica de eje simple. de espesor suficiente como para lograr un efecto de almohadillado. en los cuales prima la seguridad sobre cualquier otra consideración. 13 . Se trata de un elemento elaborado mediante moldeado «orientado» del muñón pélvico. sobre todo en las mujeres y personas delgadas. 26 Rodilla protésica con biela. la necesidad de flexionar el muñón dentro de la concavidad de la ortosis provoca un relieve importante en la parte anterior de la hemipelvis. Cuando se trata de personas mayores. Sin embargo. constituye uno de los progresos más destacados en estos últimos años. Está fabricado en cuero moldeado. conocida desde entonces como «prótesis canadiense». cuya estabilidad y movilidad se manifiestan durante la marcha bajo el efecto de las fuerzas alternas a las cuales está sometido el aparato. se realizaron investigaciones que culminaron con el desarrollo de una prótesis para este tipo de intervenciones. en Toronto. o bien ofrecer un resultado funcional inferior al obtenido con una prótesis canadiense. la colocación de una prótesis femoral puede ser tarea imposible. En un futuro. afianzan la cazoleta y fundamentalmente impiden movimientos de rotación. — un cinturón. DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS La prótesis canadiense (fig. se podrá utilizar un microprocesador para modificar la resistencia a la flexión y a la extensión de la rodilla protésica a lo largo de todo el ciclo de la marcha (fig. por encima de la parte posterior de la cresta ilíaca. En pacientes de edad avanzada. Incluye: — una zona de apoyo isquiático. Sin embargo. es grande [13]. CIRUGÍA El cirujano debe prestar atención a la zona isquiática. — un sistema de suspensión superior. uno de ellos anterior y el otro posterior. la rodilla es de tipo autobloqueante. Esta prótesis. 27) está formada por: — una pieza de encaje. debido a la magnitud de las fuerzas concentradas en esta zona por el uso de la ortesis. Pie protésico Es de idénticas características al utilizado tras la amputación transtibial. Su repercusión funcional. en la fase de apoyo. puede ser reemplazado por una pierna ortopédica. Está fabricado en resina armada con fibra de carbono. Desarticulación de la cadera La desarticulación de la cadera es una intervención extremadamente mutilante. que contribuye a la sujeción y contrarresta las tendencia al varo del aparato en el momento del apoyo unipodal. mucho más ligera y menos molesta. practicada generalmente por tumores de mal pronóstico o traumatismos muy graves del miembro inferior [21. — dos «puntos de apoyo». responsable de un aspecto estético poco agraciado. 26). su precio prohibitivo está retrasando su comercialización. CASOS PARTICULARES DE MUÑONES CORTOS Cuando el muñón transfemoral es exiguo [21]. Un dispositivo. ni tampoco a nivel de la cresta ilíaca.Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos la fase pendular (que permite caminar con rapidez y prolongadamente con menor fatiga) parecen representar la mejor alternativa actual con vistas a un uso cotidiano (fig. que debe ser lo más delgada posible para no provocar un resalte molesto al sentarse. No conviene que los tejidos blandos. A principios de la década de los 50. que corresponde a la depresión de la región del flanco. cumple con la dura tarea de reemplazar el conjunto del miembro inferior. sobre la cual «se engancha» la parte alta del aparato. 25). y puede impulsar a plantear la indicación de una reintervención quirúrgica mediante la desarticulación de la cadera. y sobre todo psicológica. uno anterior y otro posterior. que representa la alternativa. así como servir de guía y contención al propio aparato: su misión es fundamental. Se sujeta a la pieza de encaje en dos puntos. Ésta actúa a modo de tope para la extensión de la cadera en posición erecta. — un tobillo. y a veces simplemente para mantener la prótesis. La rodilla del aparato sigue siendo libre en el 50 % de los casos. — un segmento crural. DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS A B 27 Prótesis canadiense. esculpido. articulación metálica de eje sencillo o con biela. Las perspectivas funcionales de los pacientes que han sufrido una amputación y son portadores de una prótesis canadiense varían de acuerdo con la altura de la sección y la edad. Sus facultades funcionales disminuyen conforme avanza la edad: — antes de los 40 años. tomando como modelo el miembro inferior sano. no debe quedar ubicada en posición demasiado anterior. los desplazamientos de la vida ordinaria no se ven afectados y se efectúan sin sistemas de sostén. junto con las correspondientes a las interilioabdominales. hipoteca gravemente el porvenir personal y social del paciente. — la cadera. y desplaza hacia arriba y adelante la espuma de revestimiento en posición sedente. cuando se ha podido mantener un cierto relieve óseo y éste permite que se asiente el aparato. compuesto por un tubo que enlaza la articulación de la cadera con la de la rodilla. Sin embargo. La evolución con la edad sigue el esquema previamente descrito. el perímetro de marcha está limitado a 500 m. Esta disposición es indispensable para conseguir su estabilidad en extensión durante la fase de apoyo y su flexión controlada durante la fase pendular. la de mayor importancia. propuesta para desarticulaciones de cadera y amputaciones de proximidad (amputaciones transfemorales con muñón muy corto y desarticulaciones interilioabdominales). La primera categoría de pacientes. la reanudación de la actividad laboral es una realidad casi constante. generalmente parcial. Cuando se opta por una rodilla libre. la estabilidad en extensión se logra construyendo el aparato de tal forma que la línea recta que sigue la resultante de las fuerzas ejercidas entre el pie y el suelo quede por delante del eje de rotación de la rodilla protésica mientras dure el apoyo. En el mejor de los casos. Está situada en la parte inferior y delantera de la pieza de encaje. en ocasiones sometida a un injerto frecuentemente frágil. que une el muslo a la pierna. la forma de la pieza de encaje y la posición del cinturón han de obedecer a ciertos rasgos distintivos ligados a la amplitud de la resección ósea. Los bastones ingleses son de uso común y la rodilla protésica es de tipo autobloqueante. con mayor razón que la precedente. con (A) y sin (B) funda estética. y en ocasiones una varilla escamoteable. — una rodilla. Este eje debe contar con un buen diseño desde el punto de vista mecánico para resistir las tensiones en varo provocadas por el apoyo unipodal. Existen diferencias individuales manifiestas. así como para prevenir cualquier exceso de volumen en la región isquiática en posición sedente. y a la eventual concurrencia de uno o varios estomas. a la calidad de la cubierta cutánea. a partir de un bloque de espuma alveolada. La inclusión o no de un sistema de autobloqueo dependerá de la habilidad del paciente. en la que se incluyen los amputados a nivel interilioabdominal. La rodilla protésica es libre. — un revestimiento estético.E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Aparato locomotor Desarticulación interilioabdominal La desarticulación interilioabdominal. . Se recubre de una media sintética que le confiere una adecuada resistencia mecánica. — entre los 40 y 60 años de edad. lo que suele ocurrir en jóvenes. la prótesis desempeña un papel fundamentalmente estético y los desplazamientos tienen lugar sirviéndose de dos bastones ingleses. dispone de una habilidad funcional muy inferior. que no ofrece peculiaridad alguna. está compuesta por personas con desarticulación de cadera y amputados a la altura del cuarto superior del fémur. La extensión del acto quirúrgico a los tejidos blandos de la pelvis menor impone algunas veces la creación de un estoma digestivo o urinario cuya presencia constituye de por sí una complicación más para la prótesis. dado que ambos tipos de pacientes se benefician de la misma modalidad de prótesis. La subsistencia de un relieve óseo supone en ocasiones una inestimable ayuda a la hora de establecer un apoyo. la distancia recorrida de una tirada no va más allá de los 100 o 200 m. La conducción de un automóvil será factible dependiendo de la modalidad expuesta a propósito de las amputaciones crurales. El empleo de un simple bastón es la norma. En los casos menos favorables. La segunda categoría de pacientes. según las necesidades a las cuales ha tenido que hacer frente el facultativo al actuar quirúrgicamente. a fin de evitar que el pie protésico roce con el suelo durante la fase pendular. Para cualesquiera de los niveles y franjas de edad en cuestión. — una vez superados los 60 años. 14 Si bien los dispositivos ortopédicos son idénticos a los recomendados tras una desarticulación de cadera [21]. CIRUGÍA El pronóstico funcional depende de las posibilidades de apoyo sobre un muñón más o menos escaso. su confección exige un verdadero sentido artístico. Las perspectivas funcionales de la desarticulación de cadera se abordan más adelante. los resultados funcionales se aproximan a los de la primera categoría de pacientes. La necesidad de una recalificación profesional surge en mayor medida tras la cirugía interilioabdominal que con motivo de una desarticulación de cadera o del cuarto superior del fémur. Todas las modalidades de tobillo comercializadas pueden utilizarse indistintamente. aunque ninguna de estas personas es capaz de caminar desprovista de al menos un utensilio de sostén. Desde hace varios años. Tanto si son progresivos como extemporáneos. Se aprovecha el período de curas locales y de cicatrización dirigida para elaborar. la técnica de elección consiste en la aplicación de un autoinjerto a partir de un segmento óseo que no ha resultado dañado en el proceso patológico. 30 Alargamiento «femoral» extemporáneo por medio de un injerto autólogo de tibia que ha sido ascendido y encajado en el extremo inferior del fémur residual. La enorme variabilidad en cuanto a situaciones y soluciones susceptibles de ser puestas en práctica dificulta la sistematización de la conducta a adoptar. — los tejidos blandos son insuficientes o superfluos. En el momento de la amputación. El alargamiento proporcionado es a menudo muy significativo. En ambos casos. garantiza 15 . Gracias a su acción trófica favorable sobre los tegumentos este período preparatorio para una eventual corrección tiene el valor añadido de optimizar el futuro acto quirúrgico. 28). pueden ser propuestos. el relieve óseo ni tan siquiera permite intentar colocar un aparato. siempre en manos expertas. Muñones dejados voluntariamente defectuosos Cuando resulta imposible obtener el cierre per priman del muñón. la mejor estrategia médico-quirúrgica posible. ■ Muñones defectuosos propiamente dichos Excepción hecha de los casos flagrantes. cuando. un error en la técnica o la aparición de fenómenos locales indeseables pueden comprometer la calidad final del muñón. el recurso a una cirugía de corrección únicamente se concibe después de haber agotado incluso esa posibilidad. — se desarrollan exostosis en sus márgenes. de acuerdo con los ortopedistas. en dos momentos distintos de la evolución. el cual es reimplantado. salvo a costa de un sacrificio óseo perjudicial o asumiendo un elevado riesgo de infección. ■ E – 14-822 29 Radiografía de un muñón transtibial defectuoso sobre el que se han desarrollado exostosis agresivas para los tejidos blandos. Por otro lado. determinados grupos quirúrgicos muy especializados han comenzado a realizar alargamientos de muño- 28 Radiografía de un muñón transtibial defectuoso cuyo peroné es más largo que la tibia. La utilización de un fijador externo en compresión. estas anomalías plantean problemas arduos e incluso insuperables desde el punto de vista ortopédico [1]: — los extremos óseos son agresivos para la piel (fig. nes [10]. asociado durante el postoperatorio a un protocolo de tensado progresivo del injerto.Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Casos particulares MUÑONES DEFECTUOSOS Las circunstancias vinculadas a una situación de urgencia no siempre permiten aplicar los principios que se acaban de describir: el cirujano deja voluntariamente un muñón defectuoso. NOCIONES SOBRE LOS ALARGAMIENTOS DE MUÑÓN La cortedad del muñón se acompaña siempre de una importante restricción de la capacidad funcional. por ejemplo. se trata de muñones defectuosos propiamente dichos. se deja abierto. que entonces se considera de prueba. esta técnica debe formar parte de un protocolo de reconstrucción del muñón aplicado por cirujanos experimentados. La instalación de una prótesis interna contribuye a un alargamiento extemporáneo. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. hasta la fecha. los alargamientos progresivos producen un resultado constante pese a que la presencia prolongada de un fijador externo rara vez se tolere Aparato locomotor más allá de los 6 meses. 30). su investigación y desarrollo ofrece perspectivas interesantes. hecho que limita la expansión a pocos centímetros. a casos concretos. En un tiempo posterior a la amputación. 16 p. por poco que exista un exceso de tejidos blandos. Paris. Bibliografía 16 . 2002. Amputations du membre inférieur et appareillage. aun en un contexto de urgencia. tous droits réservés). Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Menager D.E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos casi siempre su consolidación (fig. Aunque la falta de un material específicamente diseñado para este fin ha confinado esta técnica. Appareil locomoteur. Sin embargo. 15-896-A-10.