2000 Esguinces Del Tobillo

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – E – 14-792E – 14-792 Esguinces del tobillo F. Bonnomet P. Clavert J. F. Kempf Resumen.– La enorme frecuencia de los esguinces del tobillo y el coste económico que traen consigo hacen imprescindible una actitud diagnóstica y terapéutica consensuada. Luego de una breve revisión anatómica y fisiopatológica, se expondrán en forma detallada los elementos que intervienen en el diagnóstico de los esguinces más habituales: los del ligamento lateral del tobillo. Gracias al mayor conocimiento de las eventuales lesiones asociadas y de los aspectos que confieren gravedad a estos esguinces, se abordarán los principios terapéuticos y se insistirá en el tratamiento funcional, especificando sus fundamentos y ventajas. A continuación, se mostrarán las actuales modalidades diagnósticas y terapéuticas en el manejo de las dos complicaciones más comunes del esguince lateral del tobillo: la inestabilidad crónica y el conflicto hístico anterolateral. Este artículo finalizará con el estudio de las lesiones del ligamento medial y de la sindesmosis. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Introducción Los esguinces del tobillo, con una incidencia diaria evaluada en un caso por cada 10 000 habitantes [40, 77, 84], quizás incluso subestimada con respecto a la realidad teniendo en cuenta el alto grado de autotratamiento que existe en este campo [37], constituyen el motivo de consulta más frecuente en la traumatología corriente. Considerando el conjunto de todos los deportes, representan el 15 al 20 % de los traumatismos deportivos [50], si bien aparecen con mayor facilidad en los deportes colectivos que promueven cambios bruscos en el apoyo (baloncesto, fútbol, balonvolea) [32]. La mayoría de estos accidentes se producen con el pie en inversión, por lo que afectan al ligamento colateral lateral (ligamento lateral externo [LLE]). François BONNOMET: Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux. Jean-François KEMPF: Professeur des Universités, praticien hospitalier. Département d’orthopédie et de traumatologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France. Philippe CLAVERT: Interne des Hôpitaux, institut d’anatomie normale, faculté de médecine Strasbourg, France. No deben obviarse los mecanismos menos usuales, capaces de desencadenar lesiones del ligamento colateral medial (ligamento lateral interno [LLI]) o de los de la sindesmosis (ligamentos tibioperoneos inferiores). La gran disparidad en la evaluación de la gravedad de las lesiones y de la conducta terapéutica, dada a conocer por Frey en un estudio multicéntrico realizado en 1995 [29], justifica una reevaluación de estos conceptos. Esguince reciente del ligamento lateral externo del tobillo Anatomía y fisiología del ligamento lateral externo (LLE) El LLE incluye tres fascículos (figs. 1, 2 y 3): — el fascículo anterior (ligamento peroneoastragalino anterior [LPAA]) es una banda plana y ancha (de 10 a 15 mm), de 20 mm de longitud, que se extiende desde el borde anterior del maléolo peroneo hasta la cara lateral del cuello del astrágalo; en posición neutra y en flexión dorsal se encuentra relajado y horizontal, en tanto que en flexión plantar se hace vertical y se tensa sobre la carilla maleolar del astrágapágina 1 1. se relaja en flexión plantar y se estira en sentido opuesto. 1 2 5 3 4 2 Vista lateral del tobillo. sin equino del pie. maléolo interno. 5. — el fascículo medio (ligamento calcaneoperoneo [LCP]) es una banda estrecha de 5 mm y con una longitud de aproximadamente 30 mm. esto es. su sección aislada no influye sobre la articulación tibioperoneoastragalina pero entraña una laxitud subtalar. más marcados que en caso de rotura aislada del LPAA. el LCP es el único obstáculo en este supuesto. ligamento lateral externo (fascículo peroneoastragalino posterior). de inversión del pie. 2. ligamento tibioperoneo posterior. aunque puede incluso demostrarse cuando el varo es puro. 4. constituye el bloqueo fundamental de la articulación tibioperoneotarsiana. en esta posición. 2. de un modo más accesorio. Fisiopatología y clasificación de los esguinces del ligamento lateral externo (LLE) El esguince del LLE es privativo del adulto joven [37]: hasta el final del crecimiento los cartílagos de conjunción son más vulnerables. 1. En posición neutra o en flexión dorsal. maléolo externo. se extiende desde el reborde inferior del maléolo externo hasta la superficie lateral del calcáneo siguiendo un trayecto oblicuo hacia atrás y hacia afuera. El LLE desempeña su papel en los movimientos en varo. 5. 4. ligamento lateral externo (fascículo calcaneoperoneo). lo. con objeto de garantizar la máxima congruencia tibioperoneoastragalina. mientras que después de los 50-60 años predomina la fractura. resulta especialmente solicitado en los movimientos página 2 3 Vista porterior del tobillo 1. ligamento lateral interno. con exageración de la subluxación talar anterior y de la diastasis lateral en varo. una subluxación anterior del astrágalo y una diastasis tibioastragalina lateral de 10 a 15°. la sección combinada del LPAA y LCP origina una laxitud tibioperoneoastragalina análoga a la obtenida tras sección exclusivamente del primero de ellos. ligamento tibioperoneo anterior. son los fascículos más sólidos (LCP y LPAP) los que sufren mayor tensión. ligamento lateral interno. ligamento lateral externo (fascículo peroneoastragalino anterior). pero es suficiente con un ligero movimiento en equino para que en varo aparezca una diastasis lateral de 15 a 20°. por el ligamento calcaneoastragalino externo. 3. De ahí que un varo forzado repercuta principalmente sobre la articulación subastragalina. ligamento tibioperoneo anterior. el único freno a estos desplazamientos anómalos lo constituye el fascículo posterior. así como una laxitud calcaneoastragalina muy parecida a la debida a la ablación aislada del segundo. su sección combinada a la del LPAA desestabiliza de manera importante la articulación tibioperoneoastragalina permitiendo desplazamientos anormales en varo sobre un pie en equino. que alcanza los 30 a 35°. Por el con- . la laxitud tibioperoneoastragalina aumenta y la diastasis lateral con el pie en equinovaro alcanza los 40°. cuando el pie se dispone en equino. 2. membrana interósea. — el fascículo posterior (ligamento peroneoastragalino posterior [LPAP]) se extiende horizontalmente hacia atrás desde el reborde posterior del maléolo peroneo hasta el tubérculo posterolateral del astrágalo. limitada por el ligamento en seto (interóseo) y. tubérculo de Tillaux. si la sección abarca los tres fascículos. y forma una concavidad lateral sobre la que se desliza el tendón del músculo peroneo lateral corto. ligamento lateral externo (fascículo peroneoastragalino posterior). 3. 4. 3. ligamento lateral externo (fascículo calcaneoperoneo). 6.3 1 1 4 2 5 3 4 2 6 1 Vista frontal del tobillo. al estar relajado en flexión plantar e incompletamente distendido en flexión dorsal. en posición neutra no se produce laxitud tibioperoneoastragalina. ligamento lateral externo (fascículo peroneoastragalino anterior). su sección aislada permite. Se trata de indagar acerca de los signos funcionales (dolor.Aparato locomotor E – 14-792 ESGUINCES DEL TOBILLO trario. pero su fugacidad y su rapidez de difusión hacia las partes blandas conduce a que ya en la consulta sólo se compruebe un tobillo engrosado y equimótico. son en realidad de interpretación aleatoria: el clásico dolor fulgurante. distingue los esguinces benignos (simple elongación del LPAA). La abertura tibioastragalina lateral en posición neutra confirma la rotura asociada del LCP. que conduciría a la práctica inmediata de radiografías. Para dar cuenta de la variedad de lesiones del LLE suele recurrirse a dos sencillas clasificaciones. sufrirá distensión o desgarro parcial. La tumefacción pre y submaleolar lateral en «huevo de paloma». Grado Patología Clínica I – distensión laxitud = 0 II – rotura parcial laxitud ligera a moderada III a – rotura completa LPAA cajón anterior + III b – rotura completa LPAA + LCP cajón anterior + /varo + III c1 – rotura completa LPAA + LCP – rotura intersticial de los tendones peroneos cajón anterior + /varo + tendones peroneos estables pero sensibles III c2 – rotura completa LPAA + LCP – subluxación o luxación de los tendones peroneos cajón anterior + /varo + tendones peroneos subluxados o luxados con eversión y dorsiflexión «resistentes» IV a – rotura completa LPAA + LCP – arrancamiento del extremo maleolar cajón anterior + /varo + IV b – rotura completa LPAA + LCP – fractura osteocondral de la polea astragalina cajón anterior + /varo + IV c – rotura completa LPAA + LCP – fractura de la carilla astragalina lateral cajón anterior + / varo + LPAA: ligamento peroneoastragalino anterior. edema. — las fracturas parcelares asociadas a la desinserción de un fascículo (extremo maleolar o borde astragalino externo). quinto metatarsiano o escafoides). La existencia de un cajón astragalino anterior. o las mediales. sin que guarde correlación con la gravedad. que puede llegar a ser completo. tanto clínico como paraclínico. Con frecuencia se detecta dolor sobre el trayecto de los tres fascículos. el fascículo más frágil (el LPAA es dos a tres veces más delicado que los otros) es el único que se tensa. incluso de una luxación de los tenpágina 3 . de dislocación o de derrame caliente en el interior de la articulación en el momento del incidente son elementos que sugieren un esguince grave. con el consiguiente compromiso de la cicatrización espontánea. LCP: ligamento calcaneoperoneo. pero estos signos de laxitud siguen siendo elementos fundamentales para determinar la importancia de la lesión. La rotura suele localizarse en pleno ligamento. adaptada al tobillo. estadio 1 (rotura del LPAA). La diastasis tibioastragalina lateral que se produce permite a su vez que se tense y desgarre en primer término el LCP y después el LPAP. La importancia del traumatismo contribuye a la producción de lesiones asociadas. de mal pronóstico: — las lesiones de los ligamentos tibioperoneos (rotura o arrancamiento tibial). equimosis) que siguen al traumatismo. El dolor. Rodineau [70] ha señalado que. diferencia cuatro estadios: estadio 0 (ausencia de rotura ligamentosa). sin que ello suponga establecer un paralelismo absoluto entre la aparente violencia del traumatismo y la gravedad de los daños. no son datos específicos. también puede tratarse de una desinserción parcial del extremo astragalino. ¿es una lesión aislada?. de gravedad. accidente deportivo o con un vehículo de dos ruedas). si el tobillo se encuentra en flexión plantar. frecuente ante una lesión del LCP. ¿cuál es su grado de importancia? Clínica A través del interrogatorio se conocerá un eventual episodio anterior análogo.– Clasificación de las lesiones del ligamento lateral externo según Trevino [84]. — la abertura de la vaina de los tendones peroneos. Castaing. En cambio. entre las cuales debe citarse: — el desgarro de la cápsula articular tibioperoneoastragalina anterior. por lo que resulta muy vulnerable en varo. moderados (rotura parcial del LPAA) y graves (rotura completa del LPAA ± LCP ± LPAP). Para Trevino [84]. Es preciso insistir en la posibilidad de que el LCP sufra un arrancamiento de su inserción a nivel del calcáneo y de que se luxe por fuera de los tendones de los músculos peroneos. por consiguiente. Cuadro I. por su parte. que cuenta con mayores probabilidades de cicatrización natural. Según el grado de fuerza aplicado. frecuentemente anterolaterales. por impactación de dicha estructura. El examen físico ha de descartar inicialmente una fractura (maléolos. destinado a responder a tres preguntas esenciales: ¿se trata de un esguince del LLE?. — las fracturas osteocondrales de la polea astragalina. habitualmente imputados a los esguinces graves. el edema y la equimosis pueden dificultar su demostración. Ciertos aspectos. en lo que se refiere al LPAA y LCP. La de O’Donoghue [56] no es específica. identificado con la rodilla flexionada y el tobillo en flexión plantar de 10 a 15° [85]. La impotencia funcional y la intensidad del dolor son datos importantes pero subjetivos. A pesar de su gran utilidad en la práctica diaria. mala caída tras un salto. la sensación de desgarro. la apreciación de un crujido audible. el insomnio es la norma en los esguinces graves. En cuanto al LPAA. su mecanismo (inversión forzada) y las circunstancias de su aparición (paso en falso. si bien el esguince benigno representa para el paciente una primera noche incómoda. estadio 2 (rotura del LPAA y LCP) y estadio 3 (rotura de los tres fascículos). esto justificaría crear una clasificación más completa y adaptada a las decisiones terapéuticas que incluya las lesiones de los tendones peroneos diagnosticadas clínicamente (estadios III c1 y c2) y las fracturas maleolares (estadio IV a) u osteocondrales (estadios IV b y c) diagnosticadas mediante radiografías (cuadro I). que se desarrolla varios minutos después del traumatismo. Diagnóstico Se basa en un proceso riguroso y preciso. seguido de una sedación más o menos completa durante unas horas y la posterior instauración de un trasfondo doloroso. fenómeno constante en caso de esguince grave. y la sensación de un resalte durante su reducción son sinónimos de rotura del LPAA y. es un índice clásico de gravedad. Sin embargo. estas clasificaciones no engloban las lesiones acompañantes que pueden complicar la propia del LLE. La contracción contra resistencia de los tendones peroneos puede desencadenar un dolor retromaleolar evocador de una lesión de su vaina o. poco específico. Los resultados de estas técnicas son interesantes página 4 en cuanto a fiabilidad [63. su fácil acceso y el carácter superficial de los fascículos ligamentosos la convierten. y una radiografía estrictamente de perfil. 87] pero sus indicaciones actuales están limitadas como consecuencia de la dificultad para acceder de forma urgente a estos aparatos [71]. — dolor al palpar el borde posterior. equinovaro) y laxitud constitucional (análisis de los valores absolutos o relativos en relación con el lado sano). Una nueva valoración clínica al término de este breve plazo permite establecer el diagnóstico de gravedad [28]. compression. hecho que también puede darse en el esguince benigno. 66. según indicación de este mismo autor. 60]. por lo que es preciso volver a evaluar la situación al cabo de 3 a 5 días. tal y como lo ha demostrado Van Dijk [85]. tanto en el plano frontal (varo forzado) como en el sagital (cajón anterior). Resonancia magnética (RM) Su fiabilidad parece ser excelente para las lesiones recientes [30. Esguince de tobillo en el Servicio de Urgencias. los valores que se pueden obtener están influidos por numerosos factores: analgesia satisfactoria (anestesia local o locorregional) o no [88]. que la reanudación precoz de las solicitaciones mecánicas favorece la cicatrización y la recuperación de las propieda- . en teoría. en el caso de un tobillo equimótico y traumatizado. se practiquen precozmente (en las primeras 48 horas). a lo largo de 6 cm. 28 de abril de 1995). el bajo coste del tratamiento y la seguridad de la contención obtenida contribuyen a su amplia prescripción. colocación de un vendaje compresivo y elevación del miembro afectado. elevation). su sensibilidad y especificidad en la práctica clínica son más aleatorias (68 y 71 % respectivamente. Tomografía computadorizada y exploraciones con contraste El escáner sin administración de contraste sólo es útil para descubrir una eventual lesión asociada: fractura osteocondral o parcelar del astrágalo o arrancamiento óseo. No obstante. los analgésicos son útiles y el empleo de la profilaxis antitrombótica ha de adaptarse al riesgo individual. posición del pie (varo. con el fin de analizar la cortical posterior del maléolo peroneo y la apófisis externa del astrágalo. Una vez planteado el diagnóstico de esguince aislado de LLE (exploración física. Considerando la elevada incidencia de esta patología. son los criterios de gravedad los que orientan la estrategia: — el esguince es manifiestamente benigno o. Estudios dinámicos Su finalidad es la de poner en evidencia y cuantificar la laxitud. según Van Dijk [86]). con un ahorro económico considerable. técnica empleada (movimiento forzado manual o instrumentado [Telos. Además.dones peroneos. Conviene solicitarlo únicamente en caso de sospecha o riesgo de fractura. en el que algunos resultados publicados muestran su eficacia en cuanto a la estabilidad al cabo de más de un año [18. por el contrario. criterios de Ottawa ± radiografías estándar). condiciones rara vez presentes en el ámbito de la urgencia [8]. 83. este método sigue siendo difícil y requiere un ecografista idóneo que disponga del material adecuado (dispositivo de interposición correcto y sonda electrónica lineal). incluyendo la vigilancia y el control de la cicatrización ligamentosa [68]. Para visualizar estructuras ligamentosas debe introducirse medio de contraste en la cavidad articular (artrografía y/o escáner) o en la vaina de los tendones peroneos antes de realizar radiografías en estrés (tenografía en estrés. aplicación inmediata de frío (bolsa de hielo). Ecografía Su bajo coste. que asocia reposo. Tratamiento Tratamiento conservador El método más clásico consiste en inmovilizar estrictamente la articulación por medio de una bota de yeso o de resina rígida durante 4 a 6 semanas y reanudar el apoyo luego de un tiempo variable (1 a 3 semanas). Su umbral de significación para el diagnóstico del esguince grave se sitúa por encima de los 10° para el varo y de 8 mm para el cajón anterior. resulta inútil intentar sistematizar este estudio. De subsistir alguna duda. Roanne. según las normas de Ottawa [76]: — paciente mayor de 55 años. El aumento de su cantidad y la mejora de sus capacidades podrían hacer de ella un procedimiento habitual. tras instaurar sin más demora un protocolo médico como el recomendado por Ryan [73]: RICE (rest. Sin embargo. Síntesis El tratamiento de los esguinces de tobillo es objeto de un consenso (Conferencia de consenso. La ausencia de hospitalización. grado de fuerza aplicada. — dolor cuando se palpa la base del quinto metatarsiano o del escafoides (hueso navicular). los bastones o muletas son imprescindibles para aliviar el apoyo. En cambio. 93]. No obstante. a pesar de ello. Su uso de forma sistemática para las lesiones recientes resulta discutible. es posible plantear radiografías en estrés (sensibilidad del 99 % en este estadio frente al 68 % inicial) o incluso una ecografía (sensibilidad del 100 % en esta fase). rotura o arrancamiento óseo. ice. los signos de gravedad son evidentes (más adelante se mencionará el modo de proceder). En caso de duda sobre el mediopié. A pesar de la teórica e indiscutible fiabilidad objetivada en los trabajos experimentales de Castaing [11] y Duquesnoy [22]. Castaing]). en caso de que sea mensurable (50 a 150 N para las técnicas instrumentadas). no parece indispensable [20]. descrita por Evans [24]). en una exploración electiva cuando deben visualizarse diferentes tipos de lesiones: edema en el área de inserción. su uso ha sido poco difundido en el marco de la urgencia. el maléolo peroneo y la interlínea peroneoastragalina. o el extremo de los maléolos. cuboides y la base del quinto metatarsiano. sin lugar a dudas. La aplicación de tales reglas puede hacer disminuir en 20 [2] a 30 % [77] la prescripción de radiografías. — lo más frecuente es que no resulte sencillo decidir desde un punto de vista clínico entre esguince grave y moderado. especialmente en el marco del esguince grave. — imposibilidad de apoyar el pie y de dar cuatro pasos. desinserción. 85] siempre y cuando. aunque muy difundida. La prescripción de antiinflamatorios no esteroideos. para despejar la cara lateral del astrágalo. varios trabajos experimentales realizados con el ligamento colateral medial de la rodilla del perro [82. Diagnóstico por imágenes Radiología convencional El estudio se basa en una radiografía de tobillo de frente en rotación interna de 20°. 92] o con el ligamento cruzado anterior del primate [55] han demostrado. la rigidez articular y la atrofia muscular circundante inducidas por semejante inmovilización demoran la recuperación funcional [59. con una sensibilidad del 96 % y una especificidad del 84 % (frente al 71 y 33 % respectivamente que ofrece el examen análogo en las primeras 48 horas). calcáneo. se incluye igualmente una imagen del pie oblicua en tres cuartos que visualice la cara lateral del astrágalo. Ante estos casos. Cualquiera que sea el tratamiento funcional. El control mediante RM a las 12 semanas del accidente muestra una correcta continuidad ligamentosa en los 29 casos de esguince grave seguidos por Röder [68]. Deben desplazarse cuidadosamente hacia adelante las ramas del nervio peroneo superficial (nervio musculocutáneo) y hacia atrás la vena safena menor (vena safena externa) y el nervio cutáneo sural caudal (nervio safeno externo). especialmente las osteocondrales. La indisciplina del paciente constituye uno de los principales factores a la hora de restringir la prescripción de este tipo de métodos terapéuticos. Las más empleadas son una férula termodeformable. Por parte del paciente. 6A y 6B). disponible en dos tallas según la anchura del talón. El apoyo completo se restablece a partir de la página 5 . Tal excelente conclusión radiológica se confirma a través de los datos clínicos registrados por Fritschy [31] y Röder [68]. 5A. Puede servir de complemento antes de volver a iniciar el apoyo y la movilización precoces o previamente al empleo de un sistema de contención diferente (resina. Similares resultados clínicos han sido conseguidos con la férula termomoldeable en una serie elaborada en dos centros que incluyó 74 esguinces de gravedad intermedia. según Jaeger [3. ha de combinarse con la rehabilitación (cf infra). gracias a su acción mecánica compresiva. es preferible la inmovilización mediante bota de resina o el uso de un vendaje semirrígido. La cirugía es el único procedimiento terapéutico que ofrece la posibilidad de actuar sobre las lesiones intraarticulares asociadas. Tratamiento quirúrgico El acceso clásico [86] se realiza a través de una incisión arciforme. cojín pronador en el borde externo del pie. en torno al 92 % (sobre 63 casos). luego de la intervención sigue una inmovilización durante 4 a 6 semanas por medio de una bota de yeso o resina. edema. Permiten su uso cómodo en un calzado deportivo. Pero esta conducta debe reservarse a lesiones de carácter benigno o moderado. Por lo tanto. que comienza algunos centímetros por encima y por delante del extremo del maléolo lateral. La técnica para su colocación ha de ser rigurosa [69] (protección cutánea previa indispensable mediante tintura de benjuí o una capa de protección vaporizada. 39]. La tolerancia parece muy buena pero exige eludir el contacto directo de la piel con la férula empleando un calcetín absorbente que reduzca la transpiración y evite así la irritación y las alergias [19. Estos dispositivos. mientras que las fracciones osteocondrales libres más voluminosas pueden fijarse por medio de minúsculos tornillos o alambres eventualmente reabsorbibles [14] (figs. Por otra parte. Por regla general. bloqueo del calcáneo mediante bridas oblicuas). se requiere comprensión. en ocasiones una vez transcurridos 8 días luego del inicio del reposo articular [39].). la desaparición del edema y la reabsorción del hematoma. eventualmente de un número superior. de concavidad superior y dorsal. algunos han propuesto el uso de la talonera rígida de Sarmiento a modo de férula provisional [10]. La movilización y la reanudación precoz del apoyo sin ayuda constituyen la solución más económica. quienes no observan recaídas o molestas inestabilidades precoces. Debe mantenerse de 2 a 6 semanas. etc.Aparato locomotor ESGUINCES DEL TOBILLO des mecánicas de los ligamentos dañados (elasticidad y resistencia al estiramiento). strapping u ortesis). lo que hace posible orientar la cicatrización ligamentosa. ya que el problema ligamentoso es difícil de tratar. al mismo tiempo que mantiene un cierto grado de movilización sin riesgo para el tobillo. tiene como objetivo proteger la cicatrización del LLE. Las ortesis estabilizadoras amovibles y prefabricadas constituyen el pilar del tratamiento funcional actual [78]. El empleo de la férula neumática en el marco del esguince grave. El recurso a la artroscopia en el tratamiento de las lesiones osteocondrales recientes que surgen en el contexto de un esguince grave aún está poco difundido: la ablación de un fragmento es un acto sencillo pero su fijación artroscópica puede resultar peligrosa [46]. aun cuando diversos autores se han arriesgado a reinsertar artroscópicamente el LPAA (Symposium de la SFA en 1998 sobre artroscopia del tobillo). suelen prescribirse durante 6 semanas y deben permanecer colocados día y noche. El fundamento de este tratamiento es la exploración y la sutura de los diferentes fascículos del LLE dañados. 4). aceptación y respeto de los principios y objetivos del tratamiento. el masaje pulsátil del edema postraumático promovido por las celdillas de la férula neumática parece desempeñar un papel significativo en la rapidez de la recuperación funcional [19]. La propia complejidad puede tener incluso una influencia nefasta sobre la morbilidad. habitualmente elástico (strapping) y con menor frecuencia no extensible (taping) o mixto. bridas longitudinales y transversales situadas alternativamente y mantenidas por medio de abrazaderas semicirculares. En caso de arrancamiento de la inserción ligamentosa. bargo. Sin em- E – 14-792 4 Vía de acceso para la reparación quirúrgica del ligamento lateral externo. ha permitido lograr. cambiándose cada 3 a 5 días para corregir la descompresión de las vendas adhesivas y vigilar el estado local de la piel (dermoabrasión. entre el 91 (sobre 81 casos) y el 95 % (sobre 120 casos) de tobillos sin laxitud a los 3 meses del accidente. desciende alrededor de 1 cm por delante del borde anterior del peroné y se curva en sentido retrógrado hasta finalizar a media distancia entre la punta del maléolo y el límite posterior del talón (fig. Finalmente. Sus modalidades son múltiples. en opinión de Fritschy [31] los resultados son similares. 5B. es decir. las ortesis amovibles disponibles hoy en día parecen adaptarse mejor. el tratamiento funcional representa la alternativa ideal a la inmovilización estricta. El clásico beneficio funcional de la artroscopia con respecto a la cirugía convencional pierde importancia. en ocasiones con ayuda de grapas de reinserción (al igual que en la cirugía del manguito de los rotadores). 39]. El vendaje adhesivo. en tanto que en el trabajo de Röder [68] se alcanza el 100 % de efectividad (sobre 29 casos). que aúna flexibilidad e inmovilidad [12]. fáciles de aplicar y moldeables dependiendo de la resolución progresiva del edema. y otra neumática de la que existen tres tallas proporcionales a la del paciente. El vendaje cohesivo facilita. Un fragmento de reducidas dimensiones puede ser eliminado sin riesgo alguno. la fijación será transósea. preferiblemente funcional antes que con yeso [27. 15. aunque en baja proporción. 43.A B 5 Fractura osteocondral de la vertiente lateral de la polea astragalina como consecuencia de un esguince. en la medida de lo posible. reflejo de la estabilidad objetiva. extensor común de los dedos. Imagen de perfil. 89]. dos a cuatro veces más corto que cuando se procede a la inmovilización o a la cirugía. la aplicación de los principios del tratamiento funcional en la fase postoperatoria utilizando ortesis amovibles para acelerar la recuperación funcional [3. así como en individuos jóvenes y deportistas [9. 61. 72. 42. La coexistencia de lesiones osteocondrales (Trevino IVb) obliga a recurrir a la cirugía. y posteriormente automatizar. ya que impide la cicatrización del fascículo medio (Trevino IIIc2). 27. 54. — respecto a la estabilidad experimentada por el paciente (estabilidad subjetiva) y a la laxitud residual demostrada en las radiografías dinámicas. página 6 El tratamiento del esguince grave aislado (Trevino IIIa y IIIb) está sometido a mayor debate. por lo que la actitud es frecuentemente idéntica a la adoptada en las lesiones aisladas del LLE. Las divergencias de estos estudios en cuanto a criterios de inclusión. 76. sólo Prins [62] y Sava [74] recomiendan un procedimiento quirúrgico ante un esguince grave. por el contrario. 25. B. 94]. la protección articular activa a través de la actividad muscular anticipada. 15. neuromas. confirman los buenos resultados de los diferentes procedimientos. capaz de proteger las estructuras ligamentosas y también necesario para volver a memorizar. La luxación de los tendones peroneos también constituye una indicación quirúrgica. son inherentes al tratamiento quirúrgico. a su vez dependiente de la corteza cerebral [65]. si bien desde este punto de vista se obtienen mejores resultados con la inmovilización sola que con el tratamiento quirúrgico asociado [40]. por el tratamiento funcional mediante ortesis amovible. por otra parte. — el período de incapacidad bajo tratamiento funcional es. 7]. 94 ]. de manera acertada. la rigidez articular (especialmente la dorsiflexión tibioperoneoastragalina en carga y la de la articulación subtalar) y la amiotrofia (peroneo lateral corto y largo. más aún si se tiene en cuenta que la abundante literatura expone resultados generalmente buenos luego de ambos tratamientos: conservador y quirúrgico. extensor corto del dedo pulgar y tríceps sural). Se iniciará precozmente luego del método funcional o tras el retiro de una eventual contención rígida. mientras que Povacz [61] no considera que estos dos últimos criterios propicien una actitud quirúrgica. infecciones superficiales. según el protocolo RICE (cfr. 66]. el tratamiento quirúrgico parece ser ligeramente mejor. 41. la cual soluciona el conflicto ligamentoso además del problema óseo. eventualmente precedido de varios días de reposo. deben destacarse varios aspectos: — fuera de los accidentes tromboembólicos. 53. supra). El análisis comparativo de las distintas series retrospectivas [21. 43]. no obstante. 67. las complicaciones recopiladas (disestesias. 39. segunda semana en el caso de las lesiones ligamentosas puras. Rehabilitación Cualquiera que sea el método terapéutico elegido. trastornos en la cicatrización). Discusión e indicaciones terapéuticas La actitud terapéutica en los esguinces benignos y de grado intermedio (Trevino I y II) es unívoca y radica en el tratamiento funcional mediante vendaje cohesivo o adhesivo. La rehabilitación propioceptiva debe iniciarse en cuanto el dolor lo permita. A. A. Sus objetivos consisten en luchar contra los trastornos tróficos (masajes para eliminar el infiltrado hístico y fisioterapia mediante ultrasonidos o ionización). A B 6 Control a los 7 meses tras reparación ligamentosa y osteosíntesis de los pequeños fragmentos mediante tornillos. deberá estar seguido por la rehabilitación. 39. el resto. 76. Algunos profesionales han propuesto. 33. Imagen de frente. 94]. Imagen de frente en rotación interna a 20°. En estos casos parece prudente optar por una inmovilización estricta en lugar de una amovible. . Los arrancamientos óseos de inserción (Trevino IVa y IVc) y las lesiones de los tendones peroneos por distensión (Trevino IIIc1) no constituyen una indicación quirúrgica formal. añadiendo progresivamente los diferentes parámetros denominados de complejidad (cuadro II) [58]. B. 89] o aleatorizadas [9. Si bien el tratamiento quirúrgico del esguince grave aislado puede concebirse aún en la actualidad en individuos jóvenes y deportistas. como la de Kannus [40] y más recientemente la de Besse [5. 33. Sin embargo. pero tal superioridad desaparece si se considera la aparición de recidivas. en cambio. 53. la primera parece ser equivalente al tratamiento funcional [41]. es partidario de un tratamiento conservador. el tratamiento conservador constituye la regla y se debe optar. metodología y seguimiento justifican la dificultad para obtener conclusiones paralelas. 39. — entre todos los autores. Ha de ser prolongada para dar tiempo a que se recupere el circuito del reflejo medular corto. 62. 74. varios proponen actuar quirúrgicamente en pacientes que presentaban hiperlaxitud o inestabilidad antes del accidente [21. aunque según los resultados de las series basadas en deportistas de alto nivel la cirugía se muestre superior a la inmovilización con yeso [41. Imagen de perfil. calcáneo varo [45] o inclinaciones en varo de la superficie articular tibial [79]. El umbral de positividad es de 10° para la radiografía frontal en equinovaro. Sin embargo. A B 7 Inestabilidad crónica lateral. LPAA y LCP: 20 a 25°. codos. B. y en el sagital. ángulo del retropié) y la sensibilidad y estabilidad de los tendones peroneos (solicitando al paciente que se oponga activamente a una eversión del pie). las simples distensiones no ocasionan indefectiblemente una laxitud por encima del valor umbral. Por el contrario. La especificidad de estos estudios alcanza según Besse el 100 % [6]. según el método de Castaing (cajón superior de 8 mm). cuya sensibilidad es menor. luxación de los tendones peroneos. En las imágenes de perfil se habla de laxitud por encima de 8 mm de cajón anterior. Radiografía estándar de frente. 8 Radiografía de perfil en cajón anterior. Esta exploración ha de ser bilateral y comparativa para poder descartar o apreciar una posible hiperlaxitud constitutiva. como consecuencia de la distensión y falta de cicatrización de dichas estructuras y de un trastorno en el control fisiológico de la propiocepción. De ahí que estos estudios sólo tengan página 7 . Por lo tanto. síndrome fisurario del peroneo lateral corto. 7A. 7B y 8) se realizan en ambos tobillos siguiendo las condiciones técnicas análogas a las descritas a propósito de las lesiones recientes.Aparato locomotor E – 14-792 ESGUINCES DEL TOBILLO Cuadro II. se señalará que la complicación fundamental de estas lesiones asociadas es el desconocimiento de su existencia. quizás demostrable en otras articulaciones (dedos. incluso en llano. Se complementa con el análisis de la articulación subtalar. Generalmente se manifiesta. a través de un cajón astragalino anterior. con lo que la medida del ángulo refleja bastante fielmente el grado de laxitud (LPAA: 10 a 15°. a distancia del área inicialmente dañada. Las imágenes dinámicas (figs. El examen clínico está destinado a poner en evidencia la laxitud del LLE: en el plano frontal. hombros). lesiones asociadas (osteocondritis de la polea astragalina o sinostosis del tarso posterior) y signos de artrosis incipiente. a la que en ocasiones también se añade dolor fuera de los episodios agudos. Inestabilidad crónica del tobillo Clínica Su origen se explica por la asociación de una laxitud capsuloligamentosa tibiotarsiana. Nótese la dificultad en obtener un perfil estricto durante esta maniobra. Secuela de arrancamiento óseo del extremo del maléolo peroneo. fractura osteocondral de la polea astragalina. se expondrán detalladamente dos complicaciones que pueden afectar la historia natural de un esguince aislado: la inestabilidad y el conflicto doloroso capsulosinovial anterior (impingement syndrome). en el momento de su reducción. pie cavo. hiperlaxitud ligamentosa constitucional. con el paciente acostado. al mismo tiempo que comprueba una movilidad articular conservada. en forma de un bamboleo del astrágalo o mediante la aparición de una depresión premaleolar en equinovaro. por una inseguridad durante la carrera o la marcha en terreno accidentado. el examen evalúa la estática del pie (pie cavo. Así mismo. visible (e incluso audible). sobre todo en la imagen en cajón anterior. Parámetros Paciente sentado Paciente de pie en bipedestación y posteriormente sobre un solo pie Control visual posible (ojos abiertos) imposible (ojos cerrados) Plan de entrenamiento estable inestable Eje del movimiento 1 2 y luego 3 Velocidad del movimiento lenta rápida Amplitud del movimiento grande pequeña Complicaciones No se insistirá en las lesiones asociadas que pueden complicar los esguinces del LLE cuando pasan desapercibidas: lesión ósea. con la ventaja de que su resultado no se ve perturbado por el dolor o las contracturas musculares. Radiografía en equinovaro forzado (laxitud = 22°). con tendencia espontánea a la divergencia tibioperoneoastragalina. dentro de un contexto de esguinces repetidos. Diagnóstico por imágenes El estudio radiológico estático (proyección de frente en rotación interna a 20° y en riguroso perfil) es imprescindible para identificar estigmas de esguinces repetidos (arrancamientos óseos u osificaciones ligamentosas). A. hecho que desemboca en un cuadro de dolor residual a la altura del cuello del pie. Ciertos factores asociados pueden agravar la percepción de dicha inestabilidad: debilidad de los músculos peroneos antagonistas. los tres fascículos: 30° o más). aunque el paralelismo anatomorradiológico aquí es menos claro. su diagnóstico precoz es muy importante.– Progresión de los parámetros de complejidad en la rehabilitación propioceptiva del tobillo según Peyre [58]. cuya estabilidad puede resultar perturbada por el menoscabo funcional del fascículo medio o por la afectación concomitante de las fibras anterolaterales del ligamento calcáneo astragalino (interóseo). pero su sensibilidad es más aleatoria: aun cuando las verdaderas roturas del LPAA se detectan casi siempre gracias a estas radiografías dinámicas. peroneo anterior (Mabit. 89 % en opinión de Lahm [47] y 96 % para De Bernardino [17]). 1974. La RM simple es de poca utilidad en la evaluación de las lesiones ligamentosas: sin duda alguna. Christmann-Snook. Es así como se comprende la frecuente asociación de dicha proliferación con antecedentes de esguinces en inversión. los artroscopistas han intentado realizar su aporte. el peroné y la región anterior de la tibia puede igualmente ser motivo de un síndrome doloroso secundario a un esguince. en una serie de 25 pacientes. se puede dudar acerca de la solidez del tejido cicatricial reparado. 10 Inestabilidad crónica lateral del tobillo. al igual que con las radiografías en equinovaro forzado. síndrome fisurario o subluxación). 9 y 10) puesto que. En cambio. con un solo fracaso. 1975. Esta técnica también ofrece la posibilidad de analizar minuciosamente el cartílago en búsqueda de lesiones osteocondrales y facilita cortes centrados en el seno del tarso. según el trabajo de Besse [6]. 51]. — sutura directa de los fascículos dañados (Broström. Únicamente Hawkins [36]. alcanza una sensibilidad del 100 % para las lesiones del LPAA y permite apreciar su gravedad (distensión. fracturas ignoradas o desdeñadas (condrales u osteocondrales del astrágalo o del pilón tibial.9 Inestabilidad crónica lateral del tobillo. 1966). Descrita por primera vez por Wolin [91] en ocho pacientes que presentaban dolor y edema persistente tras traumatismo en inversión en forma de «lesión meniscal». se propondrá un tratamiento quirúrgico. por lo que en estos casos es preciso no vacilar en utilizar refuerzos locales. Conflicto hístico anterolateral El dolor anterolateral residual tras traumatismo de tobillo en inversión afecta del 5 al 20 % de los pacientes. sólo la artro-RM con gadolinio lograría una sensibilidad absoluta. Las causas son múltiples: osteocondritis del astrágalo. ha señalado su experiencia de reparación y fijación del LPAA mediante artroscopia. como propone Jaeger [3. síndrome del seno del tarso. Tratamiento Desde el punto de vista terapéutico. su especificidad es del 100 % para el examen del LPAA pero su sensibilidad no parece óptima (50 % para Chandnani [13]). fundamentalmente de origen perióstico. sensación de molestia o cuerpo extraño e inseguridad dolorosa. Un reciente estudio francés comparativo y retrospectivo (técnica de Castaing versus colgajo perióstico) es favorable al colgajo perióstico [49]. Si bien es cierto que en la actualidad la artroscopia es una práctica terapéutica habitual en las osteocondritis de la polea astragalina. 1978. aún debe demostrarse su utilidad en el tratamiento de la inestabilidad. La proliferación de un tejido sinovial en la encrucijada entre el astrágalo. Castaing. Todos estos procedimientos han sido objeto de numerosas publicaciones que se recogen en la Conferencia de actualización impartida por Besse [5]. Un crecimiento medial análogo ha sido igualmente descrito por Egol [23] tras esguince grave del ligamento lateral interno. lo que refuerza la idea de la naturaleza postraumática y ligamentosa en la patogenia de este síndrome. Roy-Camille. 1986). aunque el período de inmovilización puede reducirse a 2 semanas si se opta enseguida. 1994). Cualquiera que sea el método empleado. ocasionen la proliferación de un tejido capsulosinovial de carácter hipertrófico y cicatricial y. Evans. que se describe en algunas publicaciones recientes (83 % según Meislin [52]. rotura o fibrosis). Ahlgren. Colville. 1952. 1980. A pesar de que ninguna técpágina 8 nica haya dado muestra de superioridad con respecto a las otras. 1961. en tanto que otros evocan la existencia de un ligamento tibioperoneo anterior accesorio que. Las técnicas son múltiples [44]: — plastia de sustitución por un tendón próximo. siempre debe recurrirse en un primer tiempo a una rehabilitación propioceptiva prolongada. apófisis menor del calcáneo o cuboides). por consiguiente. inducir menor grado de rigidez y no sacrificar ningún tendón adyacente. perjudicial [1. debe destacarse que los métodos de reconstrucción cuentan con la ventaja de ser más anatómicos. como las que se pueden encontrar en los esguinces por inversión. 35. 1980. eventualmente reforzado por una porción del ligamento anular anterior del tarso (Blanchet. En este campo. completo o parte de él: peroneo lateral corto (Watson Jones. al hacer un efecto de cuerda en inversión. según las series. Artroescáner de tobillo (corte transversal): ligamento peroneoastragalino anterior ausente. 39]. Artroescáner de tobillo (reconstrucción frontal): muñón del ligamento calcaneoperoneo. incluso una tobillera o un vendaje elástico de tipo strapping para la práctica deportiva. Parece más probable que las lesiones capsuloligamentosas anterolaterales. 1969. El artroescáner parece útil en estos casos (figs. por encima o un poco más arriba del trayecto del LPAA. o inestabilidad crónica dolorosa. Anderson. Algunos especialistas hacen hincapié en el papel de la sinovial de la articulación tibioperonea inferior [34]. a la que puede agregarse el empleo de suelas dotadas de una cuña posterior en pronación. por el uso de una ortesis amovible. 1989). En su opinión. 1966) o reconstrucción del aparato capsuloligamentoso (Duquesnoy. plantar delgado (Niethard. El cuadro clínico aparenta ser bastante anodino: dolor y edema anterolaterales. 1985) o por el periostio del peroné (Kuner. patologías de los tendones peroneos (tendinitis. apófisis externa del astrágalo. interés cuando son positivos ya que su negatividad no descarta completamente una distensión ligamentosa. Saragaglia. Si esto no brinda buenos resultados. El examen físico revela hipersensibilidad al palpar la región anterolateral del tobillo. y a menudo también al tensar este fascículo mediante manio- . luego del tratamiento quirúrgico debe inmovilizarse mediante bota de yeso o resina durante 4 a 6 semanas con apoyo diferido. irritaría la sinovial [4]. Gould. 1985). el origen de tal proliferación sigue siendo objeto de controversia. en ocasiones con auténtica inestabilidad concomitante. 1953. está indicada la exploración artroscópica. el artroescáner puede excluir la lesión condral pero la proliferación sinovial difícilmente se pone de manifiesto con este procedimiento. ligamento lateral interno (fascículo profundo). una incarceración del LLI en forma de diastasis talomaleolar medial y una fractura osteocondral de la polea astragalina (a nivel del ángulo superomedial y lateral). 1. que se prolonga por la membrana interósea. por la relativa fragilidad del maléolo tibial. y ligamento tibioperoneo intepágina 9 . 12). principalmente en su porción distal: — la capa profunda desborda por detrás a la superficial y se inserta en el extremo y la región posterior del maléolo por arriba y a nivel del tubérculo posteromedial del astrágalo. por abajo. A 12 B Esguince del ligamento lateral interno. por medio de inmovilización con yeso o resina durante 4 a 6 semanas o siguiendo el método funcional (strapping u ortesis amovibles y fisioterapia). tras tratamiento funcional por medio de una férula neumática amovible: consolidación del arrancamiento óseo. la RM [26. Comprende dos láminas bien individualizadas. Esguinces de la sindesmosis Los ligamentos de la sindesmosis (figs. 2 y 3) están constituidos por el ligamento tibioperoneo anterior (que se extiende desde el tubérculo de Tillaux hasta el borde anterior del maléolo peroneo). por una parte como consecuencia de la mayor solidez del LLI con respecto al LLE y. Otros esguinces Esguinces del ligamento lateral interno (LLI) El LLI es un abanico fibroso y grueso que se extiende desde el maléolo tibial hasta el calcáneo. 1 2 3 11 Vista del tobillo por su cara medial. 1. el cuello del astrágalo. el tratamiento suele ser conservador. fisioterapia. Si esto no resulta satisfactorio. 2. etc. 87 % según Liu [48]. Las imágenes dinámicas en valgo sólo tienen interés en caso de indicación quirúrgica: fractura osteocondral o incarceración ligamentosa. pero pueden surgir lesiones aisladas. obteniendo resultados muy buenos o excelentes en la mayor parte de los casos: 85 % para Ferkel [26] y Lahm [47].). El estudio radiológico estático (tobillo de frente. Ante la duda. Radiografía estándar de frente: arrancamiento óseo a nivel del maléolo interno. Fuera de tales circunstancias. antiinflamatorios por vía sistémica e infiltraciones. Varios pequeños signos deberán ser tenidos en cuenta: dolor [47] e incluso sensación de chasquido [52] en flexión dorsal y disminución de la amplitud de dicha flexión cuando el pie se sitúa además en eversión [81]. Las radiografías estándar permiten descartar una osteocondritis de la polea astragalina. el ligamento calcaneoescafoideo inferior y el sustentaculum tali. no se producen a raíz de un simple paso en falso [64]. En un primer tiempo ha de intentarse un tratamiento conservador: reposo. en esta forma aislada. el astrágalo y el ligamento calcaneoescafoideo inferior (figs. 1. 3 y 11). se originan sobre todo tras una caída desde una altura o por un traumatismo deportivo violento (bloqueo o paso sobre un balón. Las lesiones del LLI son frecuentes en el marco de las equivalentes a fracturas bimaleolares. En manos expertas. que favorece las fracturas a expensas de los esguinces. o ligamento deltoideo. 35] puede contribuir al diagnóstico. de frente en rotación interna a 20° y de perfil) permite descartar un arrancamiento del extremo maleolar (fig. Control al cabo de un mes. algunos autores consideran que en este caso la gammagrafía con tecnecio [81] también puede ser útil. 3. ligamento lateral interno (fascículo superficial). la palpación del conjunto del peroné resulta indolora. maléolo interno.Aparato locomotor E – 14-792 ESGUINCES DEL TOBILLO bras en equinovaro. Desde el punto de vista clínico. el ligamento tibioperoneo posterior (que se extiende desde el tubérculo posterolateral de la tibia hasta la vertiente posterior del maléolo peroneo) y el ligamento tibioperoneo interóseo. Los esguinces aislados del LLI. ligamento tibioperoneo posterior: 42 %. al contrario que los del LLE. 90 % en opinión de Meislin [52] y 96 % para De Bernardino [17]. se inserta en el borde anterior y en la cara medial del maléolo tibial y se fija en forma de abanico de adelante hacia atrás sobre el borde superior del escafoides. son mucho menos comunes que los esguinces del LLE (3 a 10 % de los esguinces de tobillo). Sin embargo. Al asegurar el mantenimiento de la congruencia articular (ligamento tibioperoneo anterior: 36 %. el hematoma es con frecuencia menos importante que en los esguinces del LLE pero la equimosis alrededor y por debajo del maléolo interno tiende clásicamente a difundirse con rapidez hacia el arco medial del pie. fenómeno que no es excepcional en este conflicto. por otra. por medio de la cual se localiza fácilmente la proliferación y se consigue su extirpación sin dificultad. B. caída de un aparato de gimnasio. — la capa superficial. A. El tratamiento se basa en la inmovilización mediante bota de yeso o resina durante 4 a 6 semanas con apoyo parcial diferido. Dupuis (Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico. En caso de hallar diastasis en las radiografías estándar. según Ogilvie-Harris [57]). al igual que el squeeze test descrito por Hopkinson [38]: la compresión proximal de la pantorrilla y del peroné provoca una separación distal [80] y desencadena dolor en la sindesmosis. Centro de Traumatología y Ortopedia.róseo: 22 %. Paris-France). estas estructuras hacen posible el reparto armonioso entre tibia y peroné de las fuerzas transmitidas al astrágalo. (Elsevier. son menos habituales (1 % de los esguinces de tobillo). Desde el punto de vista mecánico. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bonnomet F. 1999. Méd. Clavert P et Kempf JF. La flexión dorsal del pie y la colocación en valgo del tobillo con rotación externa del pie resultan dolorosas. 8 p. su ausencia equivale a la resección del maléolo peroneo. Burdeos) por sus consejos acerca de los síndromes de interposición hística. Encycl. M. la sutura o la reinserción con grapa pueden protegerse fácilmente mediante el atornillamiento temporal por encima de la articulación correspondiente a la sindesmosis. Entorses de la cheville. Appareil locomoteur. Hospital Universitario Pellegrin. Las lesiones aisladas. Chir. 14-089-A-10. Es el ligamento tibioperoneo anterior el más frecuentemente dañado por un mecanismo brusco de rotación externa del pie (esquí). Los autores agradecen al Dr. Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis son propias de las fracturas bimaleolares que acontecen en pronación. Illkirch) por su valiosa colaboración en la iconografía y al Profesor D. si bien se han descrito casos de lesión aislada del ligamento tibioperoneo posterior tras bloqueo con apoyo (fútbol) [16]. Bibliografía página 10 . Chaveaux (Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica. por el contrario. Aparato locomotor ESGUINCES DEL TOBILLO E – 14-792 página 11 .