1_resumenes

IA CN IO EN T I N AD ARG E CI GIA RU ASOC MCMXXX RESUMENES Curso Anual de CIRUGIA GENERAL 2008 Director Dr. Alberto H. CARIELLO Subirector Dr. Jorge M. MERELLO LARDIES COMITÉ COLEGIO CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” ATENCIÓN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO GRAVE Dr. Eduardo D. Eskenazi INTRODUCCION El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluación rápida y sistemática de las lesiones. A este procedimiento se le denomina “Evaluación Inicial” e incluye: 1. La preparación 2. El triage 3. Revisión Primaria (ABCDE) 4. Resucitación 5. Auxiliares para la revisión primaria y resucitación 6. Revisión secundaria (revisión de cabeza a pies) 7. Auxiliares para la revisión secundaria 8. Reevaluación y monitoreo continuos después de la resucitación. 9. Cuidados definitivos. La revisión primaria y secundaria debe realizarse en forma repetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables. PREPARACION La preparación para la atención del paciente politraumatizado se realiza en dos escenarios clínicos diferentes. Fase Prehospitalaria. El sistema prehospitalario debe estar organizado en forma tal, que el hospital sea notificado del traslado del paciente antes de que éste sea evacuado del sitio del incidente. Esto permite que en el hospital se hagan los trámites necesarios para que los miembros del “equipo de trauma” estén preparados En esta se debe hacer énfasis en el mantenimiento de la vía aérea, control de hemorragias externas y shock, inmovilización adecuada del paciente y en el traslado inmediato al sitio más cercano y apropiado . CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” Fase Intrahospitalaria. Es fundamental planificar por adelantado los requerimientos para la llegada del paciente al hospital. El equipo adecuado debe estar organizado, probado y localizado de forma que estén accesibles en forma inmediata. Idealmente deben existir convenios previos y vigentes con hospitales y centros de trauma que puedan recibir al paciente. TRIAGE El triage es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención. Existen dos tipos de situaciones de triage: Múltiples Lesionados. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar la atención médica necesaria. En este caso, se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiples. Incidentes masivos o desastres. El número de pacientes y la severidad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de recursos hospitalarios y humanos. En esta situación, los pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal deben tratarse primero. REVISION PRIMARIA Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atención del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia: A. Mantenimiento de la Vía Aérea (control de la columna cervical). B. Respiración y Ventilación. C. Circulación con Control de hemorragias. D. Déficit neurológico. E. Exposición: Desvestir completamente al paciente previniendo hipotermia. . Color de la piel El color de la piel puede ser útil para evaluar al paciente traumatizado hipovo lémico. La inspección y la palpación pueden detectar lesiones de la pared torácica que comprometen la ventilación. esencial hacer una revisión rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente traumatizado. La vía aérea superior debe ser examinada primero para determinar si está permeable. rara vez estará severamente hipovolémico. Estado de conciencia Al disminuir el volumen circulante. En forma contraria. La hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémica hasta que se demuestre lo contrario. Se deben realizar las maniobras para establecer una vía aérea permeable protegiendo. buscando cuerpos extraños y fracturas faciales. El tórax del paciente debe estar expuesto para evaluar en forma adecuada los movimientos del tórax durante la ventilación. La permeabilidad aislada de la vía aérea no nos asegura una ventilación satisfactoria. Sin embargo. se consideran datos evidentes de hipovolemia. Esta evaluación rápida para detectar signos de obstrucción de la vía aérea debe incluir la inspección. especialmente en la cara y las extremidades. Circulación con Control de Hemorragia . tórax inestable con contusión pulmonar. Es por lo tanto. la pared torácica y el diafragma. Después de un traumatismo. Los datos de la observación clínica que dan información clave en segundos son: el nivel del estado de conciencia. El intercambio gaseoso adecuado es indispensable para asegurar la máxima oxigenación y eliminación de anhidro carbónico. Cada una de estas estructuras debe examinarse y evaluarse rápidamente. simultáneamente. hemotórax masivo y neumotórax abierto. La elevación del mentón y el levantamiento de la mandíbula son las maniobras recomendadas para cumplir este objetivo. Respiración y Ventilación. La ventilación necesita una función adecuada de los pulmones. un paciente con piel rosada. Estas lesiones deben ser identificadas en la revisión primaria. la perfusión cerebral se altera en forma importante y crítica. color de la piel y pulso. Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilación son: el neumotórax a tensión. un paciente conciente puede también haber perdido una gran cantidad de sangre. dando lugar a alteración en el nivel de conciencia. La percusión puede ayudar a detectar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. la columna cervical. la presencia de una cara cenicienta y la palidez acentuada de las extremidades.Volumen sanguíneo y Gasto cardíaco La hemorragia es la causa más importante de muerte secundaria a trauma que puede prevenirse mediante un tratamiento hospitalario rápido. mandibulares o de la traquea y/o laringe que pueden causar obstrucción de la vía aérea. Se debe auscultar para determinar el flujo de aire.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” Vía Aérea con Control de la Columna Cervical. generalmente indican una relativa normovolemia en un paciente que no ha estado tomando betabloqueantes. El uso de pinzas hemostáticas hace perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas como nervios y venas. Respuesta a estímulos Dolorosos I. Las causas de hemorragia mayor oculta mas importantes son: dentro de cavidad torácica o abdominal. así como el tamaño y reacción de las pupilas del paciente. Las férulas neumáticas tambié n pueden ayudar a controlar hemorragia. para facilitar el examen y evaluación completa. La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria. lo que generalmente requiere cortar la ropa. Lo más importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atención médica. frecuencia y ritmo. Respuesta a estímulos Verbales D. ya que lesionan los tejidos y causan isquemia distal. E. aunque puede tener otras causas también. Los pacientes traumatizados pueden llegar al servicio de urgencias hipotérmicos y algunos de aquellos que requieren transfusiones masivas y resucitación con cristaloides pueden presentar . lentos y con ritmo regular. Los pulsos periféricos llenos. Exposición/Control Ambiental. en espacio retroperitoneal secundaria a una fractura de pelvis. no deben emplearse. hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo importante. Déficit Neurológico (Evaluación Neurológica) Esta evaluación pretende establecer el nivel de conciencia. indican la necesidad de instituir medidas inmediatas de resucitación para restablecer el volumen sanguíneo perdido y un gasto cardíaco adecuado para evitar la muerte. Los torniquetes. que no puede atribuirse a factores locales. El paciente debe ser desvestido totalmente. Hemorragia. Estas férulas deben ser transparentes para permitir observar el sangrado. El pulso rápido y débil es signo temprano de hipovolemia. Un puso irregular es por lo general una advertencia de disfunción cardíaca en potencia. como la amputación traumática de una extremidad. La pérdida rápida. Alerta V. externa de sangre se controla mediante presión directa sobre la herida. La ausencia de pulsos centrales.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” Pulso Los pulsos más accesibles para la exploración son los centrales (femoral y carotídeo) y se deben evaluar bilateralmente buscando su amplitud. excepto en circunstancias inusuales. Una forma simple para describir el nivel de conciencia es el método AVDI: A. o como resultado de una herida penetrante a torso. Inconsciente La escala de coma de Glasgow es un método más minucioso de evaluación neurológica. se debe establecer una vía aérea definitiva si existe cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su vía aérea. se debe realizar una descompresión torácica inmediata. Esto puede requerir intervención quirúrgica o que se aplique algún dispositivo externo para disminuir el volúmen pélvico en cierto tipo de fracturas pélvicas. Este procedimiento se debe realizar con una protección continua de la columna cervical. Se deben establecer un mínimo de dos vías intravenosas con catéteres intravenosos de gran calibre.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” hipotermia a pesar de los esfuerzos agresivos para mantener la temperatura corporal. una cánula orofaringea puede auxiliarnos temporalmente. Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno suplementario. Sin embargo. Si no esta intubado. Al momento de instalar los catéteres endovenosos se debe extraer sangre para determinar grupo y factor. El problema puede hacerse menor mediante el control temprano de la hemorragia. RESUCITACION Vía Aérea. ya sea por vía nasal u oral. En el paciente conciente puede establecerse en forma inicial y mantenerse la permeabilidad de la vía aérea mediante una cánula nasofaríngea. Respiración/ Ventilación/ Oxigenación. realizar pruebas cruzadas y estudios hematológicos y químicos básales. Circulación. ya sea por causas mecánicas. incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en edad fértil. . problemas ventilatorios o que se encuentran inconscientes. lo debe recibir mediante una mascarilla con reservorio para obtener una óptima oxigenación. es la forma de controlar definitivamente la vía aérea en los pacientes que la tienen comprometida. Si el paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso. En muchos casos será suficiente realizar las maniobras de traccionar el mentón o de elevar la mandíbula. Un neumotórax a tensión compromete la ventilación y la circulación en forma dramática y aguda y. si se sospecha. El uso del oxímetro de pulso es muy valioso para asegurar una saturación adecuada de hemoglobina. Los esfuerzos por recalentar al paciente y prevenir la hipotermia se deben considerar tan importantes como cualquier otro componente de la revis ión primaria o de la fase de resucitación. La vía aérea se debe proteger en todos los pacientes y se debe asegurar cuando existe el riesgo potencial de compromiso de vía aérea. La intubación endotraqueal. Se debe establecer la vía aérea quirúrgica en aquellos casos en que la intubación endotraqueal está contraindicada o no puede realizarse. Control de la hemorragia mediante presión directa o intervención quirúrgica. estos estudios pueden obtenerse intercalados durante la revisión secundaria en momentos oportunos. AUXILIARES DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA RESUCITACIÓN Monitorización Electrocardiográfica Catéteres Urinarios y Gástricos Monitoreo La frecuencia respiratoria y los gases arteriales La oximetría de pulso Presión arterial Rayos X y Estudios Diagnósticos. El estado de shock asociado a trauma es de origen hipovolémico con mayor frecuencia. La hipotermia puede estar presente cuando el paciente llega o puede desarrollarse rápidamente en el departamento de urgencias en el paciente descubierto y por la administración rápida de líquidos a temperatura ambiente o de sangre refrigerada. Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa de bolos. La hipotermia es una complicación potencialmente letal en el paciente traumatizado y se deben realizar medidas agresivas para prevenir la pérdida de calor corporal y restablecer la temperatura corporal a lo normal. que debe administrarse rápidamente. Si la pérdida sanguínea continua. REVISIÓN SECUNDARIA La revisión secundaria no se debe iniciar hasta que la revisión primaria (ABCDE) se ha completado. se administrará sangre. esta se debe controlar mediante intervención quirúrgica. En esta revisión se realiza un examen neurológico completo. Todas las soluciones intravenosas se deben calentar. El proceso de resucitación quirúrgica le da al cirujano la oportunidad de detener la hemorragia además de mantener y restablecer el volumen circulatorio.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” Se recomienda que la solución cristaloide inicial sea la solución Ringer Lactado. si no fue ya realizada durante la revisión primaria. a 37-40° C por aparatos para calentamiento. . se hayan establecido medidas de resucitación y el paciente demuestre normalización de sus funciones vitales. incluyendo una determinación de la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Durante esta revisión se deben obtener los estudios radiográficos indicados. como evaluaciones radiológicas específicas y estudios de laboratorio. Las lesiones penetrantes en el cuello tienen la posibilidad de causar lesión en varios órganos . Trauma Maxilofacial.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” Los procedimientos especiales. Toda la cabeza y cuero cabelludo debe ser examinado en busca de laceraciones. La revisión secundaria puede ser resumida como tubos y dedos en cada orificio. también se obtienen en este momento. La revisión completa del paciente requiere de examinarlo repetidamente. Alergias M edicamentos tomados habitualmente Patología previa Ultimos alimentos Ambiente y eventos relacionados con trauma Examen Físico Cabeza La revisión secundaria se inicia con la exploración de la cabeza e identificando todas las lesiones en ella. El tratamiento definitivo de estas lesiones puede ser postergado sin compromiso para el paciente. El traumatismo maxilofacial que no va asociado a una obstrucción de la vía aérea o a una hemorragia mayor debe ser tratado después de que el paciente haya sido estabilizado completamente y que se hayan solucionado las lesiones que ponían en peligro su vida. Historia Toda revisión médica completa debe incluir la historia del mecanismo que produjo la lesión. El personal que prestó atención prehospitalaria y los familiares deben ser interrogados para obtener información que permita interpretar adecuadamente el estado fisiológico del paciente. pero una decisión de este tipo debe ser tomada por el especialista adecuado. Muchas veces este tipo de información no se puede obtener del paciente. En estos casos el cuello debe ser inmovilizado hasta que se haya estudiado al paciente y se haya descartado fehacientemente esta lesión. contusiones o alguna evidencia de fracturas. Columna Cervical y Cuello Se debe sospechar una lesión inestable de la columna cervical (fractura o lesión de los ligamentos) en todo paciente con traumatismo maxilofacial o de la cabeza. Estas lesiones requieren evaluación por un cirujano. Periné/Recto/Vagina El periné debe ser examinado en busca de contusiones. integridad de la pared rectal y las características del tono del esfínter rectal. incluyendo las clavículas. El tacto rectal es imprescindible antes de colocar una sonda uretral. Una revisión completa de la pared torácica comprende la palpación total de la caja torácica. próstata ascendida. A medida que transcurre el tiempo. La inspección de las extremidades busca descartar contusiones y deformidades. hematomas. un estudio de ultrasonido de abdomen.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” y sistemas. Abdomen Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas en forma agresiva. ayuda a identificar fracturas no aparentes u ocultas. se deben buscar hemorragias y/o laceraciones vaginales. las costillas y el esternón. Puede haber lesiones importantes de las extremidades sin que haya fracturas evidentes durante la exploración física e incluso radiológica. Un ensanchamiento de mediastino o el desplazamiento de la sonda nasogástrica hacia la derecha deben hacer sospechar una ruptura de la aorta. fractura de pelvis. una Tomografía axial Computada del abdomen con medio de contraste intravenoso e intragástrico. La radiografía AP de tórax permite confirmar la presencia de un hemotórax o neumotórax simple. laceraciones y sangrado uretral. crepitación y movimientos anormales. permite identificar un neumotórax abierto y grandes segmentos de tórax inestable. ya sea en quirófano o con procedimientos diagnósticos especializados bajo supervisión directa del cirujano. específicamente se debe explorar buscando: presencia de sangre en la luz intestinal. los hallazgos a la exploración del abdomen en el paciente pueden cambiar. . Los pacientes que presentan hipotensión sin etiología clara. Se debe estar alerta de posibles lesiones ocultas cuando hay evidencia de contusiones y hematomas sobre la pared de tórax. Tórax La inspección del tórax. Musculoesquelético. El diagnóstico específico no es tan importante como el hecho de establecer que existe una lesión abdominal. En la mujer el examen vaginal es parte esencial de la revisión secundaria. En toda mujer en edad fértil se deben realizar estudios de laboratorio para descartar embarazo. o si están hemodinamicamente estables. La participación precoz y oportuna del cirujano es fundamental. lesiones neurológicas o alteraciones de conciencia secundarias al consumo de alcohol o de drogas y aquellos cuyo examen físico abdominal es dudoso son candidatos a la realización de un lavado peritoneal diagnóstico. por la cara anterior y posterior. y que puede requerirse una intervención quirúrgica. La evaluación de las estructuras internas se realiza mediante la auscultación y se complementa con radiografía de tórax. La palpación de los huesos en busca de dolor. abdomen y columna. El paciente traumatizado se debe reevaluar constantemente para asegurar que no pasemos por alto la aparición de nuevos signos y para descubrir cualquier posible deterioro de los signos encontrados previamente. Los criterios de triage para traslado interhospitalario ayudan a determinar el nivel. Durante la revisión secundaria se pueden realizar estudios diagnósticos especializados para identificar lesiones específicas. Se requiere proteger continuamente la columna y médula hasta que se haya descartado una lesión. especialmente cuando el paciente será trasladado. Estos criterios toman en cuenta el estado fisiológico del paciente. el mecanismo de la lesión. broncoscopia. . tórax. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO. Esto incluye radiografías adicionales de la columna y las extremidades. REEVALUACIÓN. y otros procedimientos diagnósticos. la urgencia y magnitud de las medidas de manejo inicial en el paciente politraumatizado.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” Se debe considerar la posible presencia de fracturas de la columna torácica y lumbar y/o lesiones neurológicas. la patología concomitante y factores que puedan modificar el pronóstico del paciente. las lesiones anatómicas evidentes. AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA. esofagoscopia. urografía con medio de contraste y angiografía. Puede requerir que se instituyan medidas para disminuir la presión intracraneana o incluso una intervención quirúrgica. tomografía axial computadorizada de la cabeza. La Escala de Coma de Glasgow nos ofrece una evaluación numérica que facilita la detección precoz de cambios en el estado neurológico y nos alerta sobre tendencia al deterioro. ultrasonido transesofágico. Evaluación Neurológica Un examen neurológico completo debe incluir una evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades y también una reevaluación del estado de conciencia y tamaño y reflejos pupilares. en base a los hallazgos del examen físico y a los mecanismos del trauma. Todo paciente con una lesión neurológica requiere de la participación temprana de un neurocirujano. Connecticut. Meadors J. Philadelphia. Appleton-Lange. et al: General surgeons and the Advanced Trauma Life Support course: is it time to refocus? Journal of Trauma 1995.Moore EE: Initial resuscitation and evaluation of the injured patient. Philadelphia.Mc Swain NE Jr.Moore EE. Williams and Wilkins. Connecticut. 14. 1991:109-125. 1991 . 1997. In Zuidema GD. 4th Edition. 1987. St. Edition. BC Decker. 39: 929-934. Wertz E (eds): Prehospital Trauma Life Support: Basic and Advanced. 1996. East Norwalk. Kuby A.. Feliciano DV ( eds ): Advances in Trauma and Critical Care. 7. Cleveland HC. in Maull KI. American College of Surgeons: Technique of Helmet Removal from Injured Patients. 2nd Edition. New York. 12. 13. 2.Mc Swain NE Jr. 10. 3. Cleveland HC. et al: The tertiary trauma survey: a prospective study of missed injury. Maull KI. Chicago. Thieme. Illinois. 6. 8. Feliciano DV. Feliciano DV. Appleton & Lange. Appleton-Century-Crofts. 1996. 2nd. MO.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” BIBLIOGRAFÍA. ACS Bulletin. Trauma. Baltimore. Strauch GO et al (ed). Patruras JL. Mosby. 1985. Pennsylvania. Pennsylvania. Year Book Medical Publishers Inc. Norwalk. Norwalk. Connecticut.30:666-670. 3rd Edition. Rutherford RB. Mattox KI. in Moore EE. American College of Surgeons: Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Timberlake GA: Cervical Spine Trauma. 1990. Trauma. Mackay M. Journal of Trauma 1990. Mosby-Year Book. Appleton& Lange. Enderson BL. October. Reath DB. St. 5. 1989. 11. Volume 2. Mattoxz KL. 9. Esposito TJ.Moore EE (ed): Early Care of the Injured Patient.McSwain NE Jr. Cayten CG (eds ): Textbook of Penetrating Trauma. Stamford. Chicago.New York. Feliciano DV (ed): Trauma. Connecticut. 3rd Edition. Louis. Ballinger WF (ed): The Management of Trauma. Kinematics of vehicle crashes. Mattox KL ( eds). vol 5-9. Advances in Trauma. pp 19-21 4. Ivatury RR. Moore EE. Series 1990-1994. UnfredC. 1994. eds. Collicott PE: Initial assessment of the trauma patient. Martinez JS. 1987. Louis. 1980. WB Saunders and Company. 15. 1. Kerstein M (ed): Evaluation and Management of Trauma. CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” 16.Morris JA, MacKinzie EJ, Daminso AM and Bass SM. Mortality in Trauma Patients: Interaction between Host Factors and Severity. The Journal of Trauma 1990; 30:; 1476-1482. 17.Nahum AM, Melvin J (ed): The Biomechanics of Trauma. Norwalk, Connecticut, AppletonCentury-Crofts, 1985. 18.Pepe PE: Prehospital management of trauma. In Schwartz GR, et al (eds): Principles and Practice of Emergency Medicine. Philadelphia, Lea and Febiger, 1992. 19.Rhodes M, Brader A, Lucke J, et al: Direct transport to the operating room for resuscitation of trauma patients. Journal of Trauma 1989;29: 907-915. 20.Trunkey DD, Lewis FR Jr (ed): Current Therapy of Trauma, 3rd. Edition. Philadelphia, BC Decker,1991 CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” TRAUMA ABDOMINAL Dr. Gustavo J. Tisminetzky 1) Mortalidad en trauma Lesiones que amenazan la Vida A : Vía Aérea 50% 40% 30% 20% 10% B : Ntx - Htx C : Shock D : Tec DMO 0 1 2 1-2 5-6 semanas Horas 2) El 53 % de todos los errores cometidos en la atención del traumatizado son RESUCITATIVOS El más común es la EVALUACION DEL ABDOMEN Davis K. et al, J. Trauma 32 (5) : 660; 1992 3) Los errores resucitativos incrementaron la mortalidad 10 VECES. Aquí y en la atención prehospitalaria es donde los sistemas de trauma han descendido marcadamente la mortalidad debido a la mayor capacitación en la resucitación de volumen y en el DIAGNOSTICO DE LESION ABDOMINAL. Neira J. et al, Rev. Arg. Trauma (en prensa) 4) Definiciones: Tronco Cavidad Peritoneal: Intratorácica Cavidad Peritonea: Abdominal CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” 5) Decisiones: Abdomen n Diagnóstico de Lesión n Laparotomía de Urgencia n Control del Daño n Tratamiento No Operatorio 6) EL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE LESIONA LOS ÓRGANOS CON MAYOR AREA DE EXPOSICION : ü INTESTINO DELGADO ü COLON ü ESTOMAGO EL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO LESIONA VISCERAS MACIZAS: ü BAZO ü HIGADO ü RIÑON 7) La elección del método diagnóstico debe basarse en: n DISPONIBILIDAD n EFICACIA n RIESGO n COSTO 8) SEMIOLOGIA INSPECCION: DEFORMIDADES - ASIMETRIAS RECORDAR: Por cada centímetro que aumenta el diámetro abdominal, hay 2 litros de líquido en su cavidad. 9) PALPACION: ü DOLOR. ü DEFENSA MUSCULAR INVO LUNTARIA. ü REACCION PERITONEAL. ü CRESTAS ILIACAS . ü FRAGMENTOS OSEOS. ü POSICION DE LA PROSTATA.CONTRAINDICACIONES ABSOLUTA: INDICACION DE CIRUGÍA INMEDIATA RELATIVAS:LAPAROTOMIAS PREVIAS OBESIDAD MORBIDA EMBARAZO AVANZADO COAGULOPATIAS 12) LAVADO PERITONEAL ü COLOCAR PREVIAMENTE * SNG * SONDA VESICAL ü ELECCION SITIO DE INSERCCION ü TECNICA . 9) Radiografías mandatarias en el Trauma COLUMNA CERVICAL LATERAL PELVIS TORAX 10) LAVADO PERITONEAL . ü PRESENCIA DE SANGRE.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” 10) EXAMEN RECTAL VAGINAL: ü TONO ESFINTERIANO.INDICACIONES ü HISTORIA CLINICA ü RESPUESTA ALTERADA AL DOLOR ü HIPOVOLEMIA INJUSTIFICADA ü LESIONES ASOCIADAS 11) LAVADO PERITONEAL . Trauma 34 (4) : 516. Trauma 35 (2) : 267. ROJOS > 100. SV. BLANCOS > 500 / mm3 14) ECOGRAFIA VENTAJAS n n n n n NO INVASIVO TRANSPORTABLE RAPIDO REPETIBLE ECONOMICO Rozycki G. J. 1993 12) FAST . SNG O RECTO ü LAB = Hto. 1993 15) ECOGRAFIA DESVENTAJAS n n n n ENFISEMA SUBCUTANEO LAPAROTOMIAS PREVIAS NO VISUALIZA BIEN LESIONES PANCREATICAS O DE VISCERAS HUECAS LA VISION DEL RETROPERITONEO ES DIFICULTOSA EN PRESENCIA DE ILEO Ming Liu et al . > 1% GLOB.000 / mm3 GLOB. et al. J.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” 13) LAVADO PERITONEAL POSITIVO ü ASPIRACION SANGRE O LIQUIDO ENTERICO ü LIQUIDO DE LAVADO QUE SALE POR TUBO DE TORAX . CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” 16) TAC VENTAJAS n n n n BUENA VISUALIZACION RETROPERITONEO TRAUMA MULTISISTEMICO TRAUMA PELVIANO REDUCE EL NUMERO DE LAPAROTOMIAS NO TERAPEUTICAS 17) TAC DESVENTAJAS n n n n n NO APTA EN PACIENTES CON DESCOMPESACION HEMODINAMICA DEMANDA MUCHO TIEMPO COSTOSO NO VISUALIZA LESIONES PANCREATICAS PRECOZMENTE NO VISUALIZA LESION VISCERA HUECA 18) LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Basados en este análisis. Gamelli R. la Laparoscopía Diagnóstica no ofrece ventajas sobre el Lavado Peritoneal Diagnóstico como una herramienta primaria que garantice los gastos adicionales. el equipo y la experiencia requerida para realizar adecuadamente este procedimiento en el trauma abdominal cerrado. Trauma 34 (4) : 506. 1993 . J. et al. CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” La Laparoscopía Diagnóstica puede tener un rol selectivo en el manejo inicial del trauma abdominal penetrante por ARMA BLANCA y en casos donde el Lavado Peritoneal Diagnóstico resultó POSITIVO o INDETERMINADO Gamelli R. J. Que sirve de norma o regla n Estabilidad: Permanencia. duración en el tiempo. Real Academia Española. Madrid 1984 20) TRAUMA ABDOMINAL CERRADO: ALGORITMO DIAGNOSTICO EVALUACIÓNREANIMACIÓN HEMODINAMIA ANORMAL Ecografía abdomina l Dudos a Positiv a HEMODINAMIA NORMAL Signos de peritonismo Negativ a Presentes Ausente s Tomografía Computada de Abdomen y Buscar otra causa de Cirugía sin estudios adicionales Repetir estudio en Positiv a Negativa Dudosa Líquido libre sin lesión órgano Lesión de víscera hueca Negativa Positiva Contr ol Control Médico TAC seriada Lesión órgano sólido con o PROTOCOLO DE TRATAMIENTO NO OPERATORIO . et al. Trauma 34 (4) : 506. 1993 19) Normalidad / Estabilidad n Normalidad: Condición de lo que se halla en su natural estado. Diccionario de la Lengua Española. CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” 21) TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: ALGORITMO DIAGNOSTICO TRAUMATISMO PENETRANTE DE ABDOMEN ARMA BLANCA/ FUEGO HEMODINAMIA NORMAL HEMODINAMIA ANORMAL HERID A ARMA HERID A ARMA ABDOMEN PROPIAME NTE DICHO RX para detectar NEUMO- ABDOME N INTRA LAPAROSCOP IA TERAPEUTIC FIN ABDOMEN PROPIAME NTE DICHO CIRUGÍA SIN ESTUDIOS ADICIONALES NO Negati Positi LAPAROTOMÍA EXPLORADORA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO NO Signos de Fracaso(#) Éxito Fin # Dolor abdominal Fiebre / Leucocitosis sin causa extraabdominal Reacción peritoneal Líquido libre en ecografía 22) Laparotomía de Urgencia n Evidencia de Lesión n Descompensación Hemodinámica n Signos de Peritonismo n Evisceración 23) TRAUMA ABDOMINAL Paciente “in extremis” HIPOTERMIA ACIDOSIS COAGULOPATIA . CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” 24) Control del Daño n Historia n n n n n n n Pringle 1908. el poder expansor del plasma y los criterios de la cirugía de control del daño 28) Indicaciones Control del Daño n n n n Imposibilidad de lograr hemostasia debido a coagulopatía Lesiones venosas mayores “inaccesibles” Procedimientos prolongados en pacientes con respuesta suboptima a reanimación Manejo de lesiones extra abdominales que amenazan la vida . Calne 1979 (4 casos c/transf a otro Htal). Stone 1983 (fin de lap c/pack). 2001 (Collective 1001 casos 50 % mortalidad) Ivatury 1997 (fuera abdomen) 25) Control del Daño n n Capacidad de un barco de absorber el daño y mantener íntegra la misión. sugiriendo el empleo de PFC como sustancia con capacidad de resolver ambos aspectos requeridos. ha llevado a muchos autores a focalizar la atención en la necesidad de identificar precozmente a aquellos sujetos traumatizados que desarrollaran una coagulopatía no relacionada con la reanimación…… y la utilización de fluidos de reanimación que permitan normalizar tanto los parámetros hemodinámicas como las alteraciones de la hemostasia. 1997 (961 casos). 26) Control del Daño La aparición de coagulopatía temprana que puede preceder a la reanimación con sangre y fluidos y vincularse directamente a la interferencia del trauma con los mecanismos fisiológicos de coagulación e inflamación. 27) Control del Daño Resucitativo Esta nueva estrategia se denomina “Control del Daño Resuscitativo” y utiliza la reanimación inicial con derivados sanguíneos específicos para la falla (PFC. GRE. Rotondo 1993 (triada). Es una estrategia quirúrgica en la cual la restauración de la anatomía normal es diferida para limitar la progresión de la coagulopatía. Halsted 1913 (packing Hg). Shaftan 1963 (resus rápida). Plaquetas). 1995 30) Control del Daño – Etapa 1 El packing es una técnica quirúrgica diseñada para: n Controlar sangrados difusos atribuídos a coagulopatías. 31) Control del Daño CD II: UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS n Preparación para recibir el paciente n Evaluación Terciaria n Heridas de Entrada y Salida n Reemplazo del volumen sanguíneo 32) UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS OBJETIVOS n n n n n n Recalentamiento Corrección de coagulopatía Maximización de valores hemodinamicos Corrección de anormalidades electrolíticas Corrección de trombocitopenia Monitoreo Hemodinámico . n Disminuir las pérdidas hemáticas. n Disminuir el tiempo operatorio. Urg. > 10 U sangre Tº central < 32. Worls J Surg 22: 1184. Patol.25 coagulop.5 º C en Neira J. El procedimiento quirúrgico inicial está limitado al manejo de las lesiones que amenazan la vida n El cierre de las cavidades se hace de manera “no convencional” para disminuir el tiempo operatorio y facilitar el reingreso a la cavidad en la 3° etapa.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” n n Reevaluación de cavidad abdominal Imposibilidad de cierre abdominal debido a edema visceral Moore EE. < 7. 3 (1) : 53 . 1998 29) CRITERIOS DE FINALIZACION DE LAPAROTOMIA Mc Swain pH intraop. perfundido Está el paciente normalizado? Reperfusion Letal n Reoperar por sangrado n n Síndrome Compartimental Abdominal n 35) Control del Daño Etapa 3 Procedimientos Quirúrgicos n Remoción Packing Electivo Emergencia n Reconstrucción n Laparotomía Descompresiva 36) Control del Daño . coagulacón normal.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” n Identificar todas las lesiones ocultas 33) RESTAURACION DE FISIOLOGIA PRINCIPIOS n Maximizar disponibilidad/consumo oxígeno n Eliminar acidosis láctica n Restitución de reserva fisiológica 34) CONTROL DAÑO II CONSIDERACIONES n Reconstruír dentro 36 hrs n Caliente.Etapa 3 Retiro Packing Control del Daño Morbilidad n n n n n Infecciones de pared Absceso intra abdominal Dehiscencias Bilirragia Fístula enterocutánea 5-100 % 0-80 % 9-25 % 8-33 % 2-25 % . Longo W. # Transfusión menor de 4 U de sangre. # Control clínico horario. Contemporary Surgery 62(2): 65.Relativas # Edad Menor de 55 años # Bajo requerimiento transfusional # Reposición de volúmen atribuíble a lesiones extra abdominales # Ausencia de TEC asociado 39) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Criterios Predictivos de Exito # Trauma localizado exclusivamente al flanco. 1989 40) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Seguimiento del paciente. # Estabilidad hemodinámica. # Edad menor de 60 años. Feb 2006 37) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Condiciones del Paciente . . Inmediato # Reposo absoluto.Absolutas n Normalidad Hemodinámica n Ausencia de lesiones abdominales asociadas n Lesiones tomográficas de bajo grado (OIS) n Ausencia de taras asociadas Coagulopatías .Esplenopatías . # Rápido retorno del tránsito intestinal.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” n n SCA DMO 2-25 % 10-33 % Braslow B. et al Ann Surg 210 : 626.Cirrosis 38) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Condiciones del Paciente . # Rápida resolución de lesiones en TAC. 42) Trauma Abdominal RESUMEN n n n n n Restaurar Funciones Vitales Alto Grado de Sospecha Examen físico reiterado Ecografía (1° paso) Anormalidad Hemodinámica n Operar n n Control del Daño Considerar Uso de rFVIIa n Normalidad Hemodinámica n TNO . Alejado # Control clínico semanal hasta el mes. # TAC 6 .4 meses. # Reiteración de TAC. # Internación 5 .CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 1: “TRAUMA” # Descompresión gástrica. UTI ? # Hematocrito cada 6 hs las primeras 24 hs.10 días. # Monitoreo signos vitales horario. 41) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Seguimiento del paciente. 3º y 7º día. # Restricción actividad física 1 .12 semanas o desaparición de la lesión. José L. medio y posterior según un corte sagital. Norberto Lucilli Dentro de la frase “Tumores del mediastino”. v El 80% de los tumores del compartimiento medio corresponden a enfermedades sistémicas: linfomas v El 27% de los tumores del mediastino se ubican en el compartimiento posterior. Martínez en su Relato Oficial al 31º Congreso Argentino de Cirugía en 1960 y aún vigente que lo divide en anterior. el diafragma. La importancia quirúrgica de las clasificaciones anatómicas del mediastino es que permiten realizar un diagnóstico de probabilidad de una masa mediastinal encontrada por medio de alguno de los métodos de imágenes. la columna vertebral. comprendido entre el esternón. El mediastino es el espacio anatómico que aloja al corazón y los grandes vasos.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” TUMORES DE MEDIASTINO Dr. el opérculo torácico y ambas pleuras mediastinales. estableciendo 9 compartimientos definidos. Dr. v El 56% de los tumores mediastínicos se localizan en el compartimiento anterior. utilizamos y recomendamos la descripta por el Prof. tales como: • • • • • • • • Pacientes jóvenes Oligo o asintomáticos Hallazgos radiológicos Más del 65% son benignos Predilección por compartimientos Son quirúrgicos Timo Neurogénico 34 % 18 % La distribución por frecuencia es: . De estos el 90% son de origen neurogénico. se incluyen también entidades no necesariamente neoplásicas como quistes. Existen múltiples formas de dividir topográficamente al mediastino. medio e inferior en el plano transversal. malformaciones y/o anomalías del desarrollo. y superior. Los signos y síntomas más frecuentes que presentan los tumores mediastinales son: v Dolor v Disnea v Disfagia v Síndrome de vena cava superior v Enfisema mediastínico v Claude Bernard Horner Podemos establecer reglas generales para todos los tumores del mediastino. pericárdicos y/o enterógenos -Linfomas Los del posterior son: • • • • • • • • • • • • Tumores neurogénicos Quistes enterógenos Imágenes (Rx. RNM) Punciones guiadas por imágenes Inmunohistoquímica Mediastinoscopía (queda resevada para aquellos tumores presumiblemente malignos cuyo objetivo es confirmar la histopatología) Mediastinotomía Videotoracoscopía Toracotomía Esternotomía (tumores anteriores) Toracotomía posterolateral (tumores mediales y posteriores) Videotoracoscopía Los métodos de diagnóstico son: Las vías preferenciales de abordaje quirúrgico son: .CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” • • • • • • Quistes Linfomas Germinales Timo Tiroides y paratiroides 14 % 11 % 8% Los tumores más frecuentes del mediastino anterior son: Teratomas y tumores germinales Los tumores más frecuentes del compartimiento medio son: -Quistes broncogénicos. TAC. DEFINICION Empiema. el liquido se encuentra libre y las membranas pleurales no engrosadas. incrementen su tamaño.. Entre un 40 a 50 % de los casos de neumonía. constituyendo el cuadro conocido como empiema pleural. progresará a liquido francamente purulento. las células y los capilares de ambas hojas pleurales. citoquinas inflamatorias (interleukina. acumulándose así el liquido en el espacio pleural. La formación de un espacio pleural infectado resulta de una compleja alteración entre mecanismos de defensa del huésped y la presencia de microorganismos. factor de necrosis tumoral (FNT) etc. Alvarez Liliana INTRODUCCION El derrame pleural en el contexto de una enfermedad pulmonar es un problema frecuente. . Muchos pacientes con derrame paraneumonico responden al tratamiento antibiótico. ocurre la invasión bacteriana vía los capilares sanguíneos y el tejido pulmonar dañado. se define como la presencia de pus en el espacio pleural. La migración de los neutrófilos y la lisis celular conducen a la liberación de proteínas bacterianas .Muchos pacientes presentan dolor de tipo pleurítico. Los límites de LDH y glucosa son normales y el conteo de células no está alterado. con alternativas terapéuticas disimiles en cada una de ellas. (Churchill Hospital. que de no tratarse. y su permeabilidad capilar disminuya. su PH es normal. son liberadas en la zona . pueden presentar derrame pleural. En su desarrollo. el liquido pleural pasa por diferentes etapas bien definidas. claro. Este liquido es estéril.y a una alta actividad metabólica en el espacio pleural. Rahman. Este estadio corresponde al derrame paraneumónico simple. La incidencia anual de la neumonía en la población general se estima entre 5 a 11 por 1000 habitantes. Clin Chest Med 27. 2006. No toda infección del espacio pleural progresa a empiema . ETAPA EXUDATIVA En respuesta a la infección bacteria na y a la inflamación continua en el parénquima pulmonar y la membrana pleural. Si la inflamación del espacio pleural continua. Sus características bioquímicas son normales. )La incidencia de empiema se calcula en 1/10000 hab. Esto explica que la inflamación pleural por sí sola no constituye la causa. pero un número significativo de ellos desarrolla derrame paraneumónico complejo. Hay tres etapas fisiopatológicas diferentes que reflejan los cambios fisiológicos dentro del espacio pleural. y generalmente el cuadro resuelve con el tratamiento antibiótico. .y no desarrollan derrame. no está infectado. Este liquido (mezcla de fluido intersticial y exudado micro vascular.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” EMPIEMA PLEURAL Dra. CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” ETAPA FIBRINOPURULENTA Esta etapa ocurre en respuesta a la invasión bacteriana. Comienzan a formarse coágulos y y septos de fibrina .El liquido pleural es turbio, espeso, las bacterias y las células blancas son lisadas, y terminan formando pus. El resultado, es un espacio pleural ocupado por un líquido turbio, espeso con múltiples tabiques, laxos al comienzo , firmes después ,que culminan loculando este espacio. Las características bioquímicas cambian, el PH baja, debido a la producción de acido láctico, y CO2, la glucosa baja, secundariamente a la presencia de leucocitos y a la glucolisis bacteriana, la LDH sube en respuesta al volumen de recambio celular. Este líquido, con estas características bioquímicas es conocido como derrame paraneumónico complicado, y se relaciona con el estadio fibrinopurulento, en el cual los rasgos de infección están presentes, pero el fluido no es francamente purulento. Es un l íquido turbio, con alto contenido de neutrófilos, y presencia de gérmenes, con gram y cultivos positivos. (tabla 1) En esta etapa le presencia de fluido no se resuelve solo con antibióticos y requiere drenaje. ETAPA ORGANIZATIVA Esta etapa se caracteriza por la proliferación de fibroblastos y la deposición consecuente de tejido fibroso sobre la superficie interior de la membrana pleural, esto hace que el pulmón sea incapaz de distenderse completamente y conlleva a alteraciones gasométricas y de la función pulmonar. El futuro de la etapa organizativa es variable: Aunque esta descripta la resolución espontanea, con mínima secuela en el espacio pleural, no es lo habitual. En muchos pacientes el cuadro progresa, y evoluciona, con: absceso pulmonar, fístula bronco pleural, empiema de necesidad (salida del material purulento a través de la pared torácica). En esta etapa el tratamiento depende del estado general del paciente, del compromiso pulmonar, del estado del espacio pleural, tiempo de evolución de la enfermedad. La presencia de pus en el espacio pleural es independiente de los marcadores bioquímicos, ya que el pus demuestra la presencia de bacterias y células blancas muertas. El cultivo y la tinción de gran pueden ser negativos. La presencia de las bacterias promueve la cascada de la coagulación, y favorece la disposición de fibrina en la superficie pleural, y la inhibición de la fibrinólisis, causando la proliferación de fibroblastos (etapa organizativa). CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” CAMBIOS DEL FLUIDO PLEURAL Table of pleural fluid characteristics-1 Appearance Biochemical Markers Glucose level, mg/dl Nucleated cell count Microbiology: Gram stain Microbiology: culture Simple parapneumonic effusion May be slightly turbid pH >7.30 pH Complicated parapneumonic effusion Cloudy P H <7.20 Empyema Pus n/a >60 < 35 Neutrophils + +, (usually >25,000 cells µ/L) May be positive May be positive n/a Neutrophils usually <15,000 cells/µL Negative Negative May be positive May be positive Abbreviations: LDH, lactate dehydrogenase; n/a, not applicable. Data from Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58 Suppl 2:ii20. EPIDEMIOLOGIA. Ocurre con mayor frecuencia en los dos extremos de la vida, niños y ancianos.La infección pleural es la complicación más frecuente de la neumonía. 30% neumopatia otras causas 70% CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” FACTORES DE RIESGO PARA EMPIEMA. Diabetes Drogas intravenosas Alcohol Reflujo gastroesofagico Pobre Higiene Dental Bronco aspiración Carcinoma pulmonar y esofágico Cirrosis hepática Malnutrición Bronquiectasias VIH + Un tercio de los casos ocurren en pacientes sin factores de riesgo identificados. En general, en los casos en que la patología pleural no se asocia a neumonía, las causas se deben a: 20% c torácica, cirugía esofágica 12,5 % Neumotórax 6,3 % Contusión pulmonar 2% punciones torácicas 2% Neumotorax espontáneo 1% Sepsis abdominal Aunque la mayor parte de las infecciones pleurales ocurren en el contexto de un pulmón adyacente consolidado, cada vez con más frecuencia se encuentran en el líquido pleural organismos de la orofaringe. BACTERIOLOGIA La infección del espacio pleural muestra diferencias microbiológicas importantes, si se trata de infecciones adquiridas en la comunidad o infecciones intrahospitalarias. Las bacterias Gram positivas son las que, con más frecuencia infectan el espacio pleural, siendo la más frecuente el estreptococo, y en segundo lugar el estafilococo.La incidencia de Streptococo Pneumoniae ha descendido con el empleo de los antibióticos B lactamicos, y actualmente representa aproximadamente el 10% de los casos. En las infecciones intrahospitalarias se ven con más frecuencia las bacterias gran negativas siendo las más habituales, haemophilus influenzae ,Eschericchia Coli y Klebsiela. debería ser sospechado en cualquier momento. podrían diferenciar un derrame paraneumónico simple de uno complejo.IMÁGENES RADIOGRAFIA DE TORAX. DIAGNOSTICO. El liquido pleural debe ser recogido en una jeringa heparinizada. ya que variadas condiciones pueden causar una acidez del liquido pleural.esputo purulento y disnea. si el cuadro clínico no es claro. la cantidad es mínima y generalmente se resuelven solo s El PH es el mejor predictor de alteración del liquido pleural. ya que esta es ácida y alteraría el PH de la muestra. tos . FRENTE Y PERFIL. No hay parámetros clínicos que permitan predecir. bajo guía ecográfica y / o radioscópica. que derrame paraneumónico necesita drenaje. menor de 7.EXAMEN CLINICO 2. ya que son muy difíciles de punzar . con la finalidad de analizar el liquido y evaluar la necesidad del drenaje.tuberculosis. no es universal y su ausencia no excluye el diagnostico de infección pleural. LDH mayor de 1000. anorexia y malestar general. tengan menos de10mm de espesor. una punción del mismo.. Las infecciones por anaerobios se presentan de forma indolente.EXAMEN DEL liquido pleural 3. más comúnmente presentan cuadro típico de neumonía. la sensibilidad y especificidad de este estudio es cercana al 95%. los derramen que en la radiografia en decúbito lateral. Si el espacio está loculado. tienen cultivo negativo. Una medida sola de PH alterado en el liquido pleural debe ser analizada con cuidado. fiebre. sin embargo. incluso en aquellos casos de neumonía que no resuelve son el tratamiento antibiótico. se muestran imágenes con nivel hidroaereo . Alrededor del 60% de los líquidos pleurales. Datos recientes informan que los niveles de (TNF)-factor de necrosis tumoral-. por eso es recomendable ante la sospecha de infección. y glucemia menor de 35.Quedan exceptuados de esta conducta . sin lidocaína.20 es sospechoso. Habitualmente la radiografía torácica. lupus. El tiempo de inicio de los síntomas es aproximadamente de 14 dias.10 es alto riesgo de infección.Frente .El dolor pleurítico. a menudo. 1. y menor de 7. CUADRO CLINICO –DIAGNOSTCOS DIFERENCIALES Los pacientes con infección pleural. como :artritis reumatoidea. confirma la sospecha clínica de presencia de liquido pleural y muestra la probable consolidación pulmonar. con disminución de peso.El PH debe ser considerado junto a los otros parámetros.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” El stafilococo aurus se encuentra en las infecciones intrahospitalarias y entre un 14 a 32 % las bacterias que las producen son anaerobias. Distingue entre anormalidades del espacio y del parénquima. en el transcurso de la colocación de un avenamiento pleural. Se observa. en las que se observan imágenes parenquimatosas no bien definidas. depende del estadío del mismo. Permite visualizar el espacio. generlizarse y terminar con la vida del paciente. es altamente efectiva. sin embargo la tomografía con emisión de positrones con flurodexoxiglucosa (FDG). resolverse con secuelas mayores. etc. En su evolución puede. resolverse sin secuela. no es realmente confiable para diferenciar engrosamiento pleural infeccioso de maligno. EVOLUCION La evolución del empiema es variable.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” a derrames más pequeños. La tomografía computada. consiste en un realce de la pleura parietal y visceral alrededor de una colección infectada. remover secreciones. La ausencia de engrosamiento pleural. el signo de la hendidura pleural. etc. TAC DE TORAX. ya que en un 86 a 100 % de los empiemas se asocian engrosamiento pleural. Se debe valorar la permeabilidad de la vía aérea. permite la ubicación exacta de las mismas. La MRI (imagen por resonancia magnética).Se puede realizar. del compromiso del parénquima pulmonar. ULTRASONOGRAFIA. El uso de sustancia de contraste permite una mejor valoración del espacio pleural porque se realza el borde pleural . o con el objeto de saber si están libres o loculados. a menudo. puede utilizarse para identificar la infiltración de la pared torácica. evalúa la extensión de la enfermedad pleural. Puede mostrar las anormalidades del espacio en estadios tempranos. identifica septos. podemos solicitar Rx de tórax en decúbito lateral. del estado de salud del paciente. con aguja de Cope o Abrams. relevantes para sospechar o certificar la etiología de la infección pleural. Debe realizarse siempre en aquellos pacientes drenados en los que no se logre la expansión pulmonar. La debemos realizar ante la sospecha de derrame de etiología tuberculosa. permite el hallazgo de anomalías en la vía aérea y o en el parénquima. evalúa las características del espacio pleural. aunque es imposible diferenciar enfermedad pulmonar infecciosa de maligna BIOPSIA PLEURAL. Permite diferenciar. en infección pleural. proseguir la infección. resolverse con secuelas mínimas. el absceso pulmonar del empiema. Permite determinar el emplazamiento del tubo en los empiemas tabicados. . hace sospechar del diagnostico de empiema. y previo a cualquier indicación de resolución quirúrgica.Es necesario en aquellos empiemas de etiología imprecisa. por videotoracoscopia y / o por toracotomía BRONCOSCOPIA. y permite guiar la colocación de eventuales drenajes. detecta loculaciones. o ante un derrame de etiología dudosa. y si la patología lo requiere. colecciones. en los pacientes con: • • • • • • • • derrame paraneumónico complejo. utilizando por el tubo la instilación de sustancias fibrinoliticas. con avenamiento pleural bajo agua. en cuanto cual es la mejor forma de efectuar este drenaje:. Los objetivos del tratamiento son lograr la curación. no sería una alternativa aconsejable. AVENAMIENTO PLEURAL CON TUBO El avenamiento pleural con tubo. Reeducación diafragmática TRATAMIENTO QUIRURGICO El derrame paraneumónico simple. y conseguir la rehabilitación social y psicofísica del enfermo. El derrame paraneumónico complejo. sería una aceptable alternativa terapéutica.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” TRATAMIENTO El tratamiento del empiema debe realizarse en forma temprana ya que esto evita complicaciones a nivel del espacio pleural y disminuye las probabilidades de secuelas en el mismo. sepsis no controlada empiema bilateral simultaneo foco extra torácico alejado . debería realizarse. recuperar la funcionalidad respiratoria. con punción pleural. con una expansión completa del pulmón. Las medidas generales del tratamiento para el empiema pleural son. puede ser resuelto únicamente con tratamiento antibiótico específico. restituir la anatomía de la cavidad torácica. desde el punto de vista bacteriológico. o sea en el periodo exudativo de la enfermedad. la cual puede ser única o repetidas. como alternativa primaria de tratamiento. debe ser drenado. pioneumotorax. lo que es difícil predecir. Las punciones repetidas. compromiso parenquimatoso severo. la realización de esta práctica en forma repetida. en aquellos pacientes con: síndrome de compresión endotoracica. Antibioticoterapia Medidas generales Apoyo Nutricional Kinesioterapia. por videotoracoscopia. se asocian alrededor del 2 % con contaminación de la cavidad pleural y riesgo de neumotórax. Esto genera un poco de controversia. por lo tanto. y puede conseguir la aspiración de la totalidad del líquido pleural. Si la punción pleural es única. sin contraindicaciones para anestesia general. estreptoquinasa 250. VIDEOTORACOSCOPIA La videotoracoscopia se utiliza como alternativa de tratamiento para el periodo. es pequeño. en algunas series presentadas. USO DE FIBRINOLITICOS Es controvertido. compensado termodinámicamente. exudativo avanzado. previos a ser llevados a la intervención quirúrgica. aunque el número de casos reportado.sepsis. o urokinasa. 100. han demostrado.se trata de realizar una toilette del espacio pleural con el fin de evitar que se locule. comienzo reciente de la etapa de organización temprana. diluida en 100 cc de solución fisiológica. Sugieren administrar. intubación selectiva. deberán ser sometidos a cirugía mayor. buen estado general. ser utilizadas a través de los drenajes pleurales.000 U/día diluida en 100 cc de solución fisiológica. serán sometidos a decorticaciones pulmonares y si el caso lo requiere resecciones pulmonares. como de urokinasa. Podrán ser sometidos a este tratamiento. podrán ser sometidos a diferentes plastias. o tabiques lábiles Pulmón expansible y vía aérea permeable Periodo de colección y no de organización Ausencia de sínfisis pleural. en los derrames loculados.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” • contraindicación para anestesia general • empiema postneumonectomia. En aquellos pacientes con mal estado general. La indicación incluiría. Los pacientes en la etapa organizativa. fibrinopurulento. para sacar conclusiones validas. colgajos musculares. cirujano torácico calificado. De acuerdo a la expansibilidad pulmonar y a la relación continente contenido. institución acreditada. Tanto el uso de estreptoquinasa. y evitar la etapa de engrosamiento pleural con atrapamiento pulmonar. anestesiólogo entrenado. sin tabiques. deberá realizarse una ventana pleurocutanea. Los agentes fibrinoliticos serian indicados en estadios tempranos. etapa exudativa o fibrinopurulentea y podrían disminuir la necesidad de indicación quirúrgica. No han reportado complicaciones sistémicas ni locales. en los derrames paraneumónico complejos y empiemas. disminución del flujo del fluido por el catéter. oclusión de catéteres. los pacientes que presenten: • • • • Pus o liquido infectado.000U / día. cavidades residuales infectadas. Requiere de un paciente con buena funcionalidad pulmonar. toracoplastias. a través del tubo en forma aséptica y luego clampear el mismo aproximadamente por 4 horas. . ser eficaces para. En la etapa de organización temprana. . Diagnosis and Management of Paraneumonic Effusions and Empyema. 109:18-24 National Guideline Clearinghouse.guideline.Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. 1995. Pett S. Miguel Angel Galmés. Chapman S.Editorial Panamericana.Chest 1996. Rahman N.Sahn Steve.gov Empiema Pleural. Mack M.Segundo ciclo.110. Muñoz F . Keenan Robert. Peña N and Umbria S . Tassi G. 2007. Intrapleural Fibrinolytics in Management of Empyema Thoracis.Chest 1993. and Naunheim K. and management. Tretment of Sonographically Stratified Multiloculated Thoracic Empyema by Medical Thoracoscopy. Renard C.Clinical Infectious Diseases. Clin Chest Med 27 ( 2006).253-266. and Tschopp J.Chest 1996. Landreneau R.Modulo 2.839-843. 309-319. Alfageme I. Jr and Jorge Wernly.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 2: “CIRUGÍA DEL TÓRAX ” BIBLIOGRAFIA. Follis F.www. Hurtado Hoyo E. Marchetti G. Galmes M. Light Richard. Thoracoscopy for Empyema and Hemothorax. Curso Anual de la Sociedad Argentina de Cirugia. Davies R. Empyema of the tórax in Adults. Gyorik S.45:1480-6. Manejo del Espacio Pleural.1998. 27 ( 2006) . Kessler R. Clinics in Chest Medicine. Proaci. Brutsche M.102-106 The Undiagnosed Pleural Effusion.Etiology. The Approach to the Patient with a Paraneumonic Effusion. Hazelrigg S. Temes T. Chest 2005. microbiologic findings. Gokcimen M.128.103.3303-3309. . la técnica de elección. La traqueostomía debe ser reservada para la etapa mediata. la oxigenación y el aparato cardiocirculatorio. es éste último el primer responsable en la incidencia de trauma facial. Aproximadamente el 3% de l as admisiones por trauma se deben a fracturas faciales. cuando el paciente pueda ser trasladado a un medio quirúrgico. en nuestro medio. Es por ello que en la recepción del paciente es aconsejable aplicar inicialmente la sistemática de atención divulgada por el Advanced Trauma Life Support (ATLS). En los países desarrollados la agresión física es la primera causa determinante. como los procedimientos de elección para instrumentar la vía aérea. siendo la cricotiroideostomía. El manejo de la vía aérea en la etapa prehospitalaria del trauma es motivo de preocupación. pero la primera entre la población menor de 40 años de edad. Las normativas internacionales al respecto han jerarquizado la intubación nasotraqueal vigil (contraindicada ante sospecha de lesión de base craneal) o la intubación orotraqueal. Existen pocas situaciones en los que la intubación resulta técnicamente imposible y. que puntualiza la resolución inicial de los problemas relacionados con la vía aérea. La coniotomía tiene como contraindicaciones a considerar la edad pediátrica y los traumas que afectan directamente la laringe. Se impone entonces el abordaje quirúrgico de la misma. Figari El trauma es la tercer causa de muerte considerando todos los grupos etarios. En cambio. Esto habla a las claras de la gran repercusión social que el tratamiento inadecuado del traumatismo facial conlleva.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” CONCEPTOS MODERNOS SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA FACIAL Dr Marcelo F. en ambos casos con inmovilización de la columna cervical. sin embargo. seguida por los incidentes en vehículos de motor. también llamada coniotomía. y no como una unidad aislada. Determina la misma el hecho de que un trauma complejo puede afectar su viabilidad y de que un 5 a 15% de los traumas faciales se asocian con lesiones de la columna cervical. la necesidad de control de la vía aérea es mandatoria. El alcohol aparece casi invariablemente asociado. con una mayor incidencia entre los jóvenes de 15 a 29 años de edad. El trauma facial debe ser enfocado dentro del contexto de la atención integral del politraumatizado. que orientan hacia la presunción de una fractura facial: • • • • • • • deformidad del marco orbitario movilidad del 1/3 medio de la cara mal oclusión dentaria sangre en la vía aérea ruidos respiratorios anómalos hematoma óculo-palpebral diplopía La asociación del trauma facial con trauma encéfalo-craneano es muy frecuente. control directo de los vasos cervicales. requerirá: • • • • • compresión suave de partes blandas. etc. real emergencia ocular. arreflexia pupilar. movimientos oculares anómalos. Localmente es importante descartar alteraciones del fondo de ojo que orienten hacia un hematoma retrobulbar. Las laceraciones severas del área palpebral. Existen signos locales claros. Es por ello que resulta de gran utilidad la detección de algunos signos indirectos de trauma severo a ese nivel: esclera roja. en general. . Huelga mencionar la remoción de prótesis dentarias y lentes de contacto como medidas de prevención de daños posteriores. no deben ser resueltas en la urgencia.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Solucionados los problemas iniciales y reanimado el paciente. así como las lesiones del globo en sí. anisocoria. control de la arteria maxilar interna (excepcional). Dependiendo de la fuente del sangrado. taponamiento orofaríngeo (vía aérea controlada). es factible focalizar la atención sobre las estructuras faciales. sino que el ojo debe ser adecuadamente protegido para la evaluación posterior del especialista. La hemorragia raramente constituye un problema incontrolable en este tipo de trauma y. se maneja con simples maniobras compresivas. taponamiento nasal. La tomografía es importante asimismo para descartar lesiones ocultas. Si bien algunos estudios radiológicos convencionales ayudan en la evaluación. restituyendo la proyección. Ello resulta tremendamente útil en pacientes inconscientes o en cuidados intensivos. no deben ser removidos hasta encontrarse el paciente en un medio quirúrgico. La bioseguridad debe estar permanentemente presente en las actitudes del equipo asistencial. Si bien el 50% de las fracturas mandibulares con trazo favorable en pacientes dentados. La ortopantomografía mandibular (Panorex). Básicamente son resueltas a través de este procedimiento las fracturas conminutas. La estabilidad otorgada por los medios de osteosíntesis es tal. las acompañadas de pérdida de sustancia. . sólo la tomografía ofrece tanta información en tan poco tiempo.o intraoral ha permitido el manejo eficiente de las fracturas más complejas.). Es importante por último mencionar algunos conceptos relacionados con el momento ideal para la resolución de estas lesiones. ancho y largo del rostro y manteniendo una correcta oclusión dentaria. es también de gran valor en la evaluación del cuerpo mandibular. Las fracturas infectadas o en mandíbula edéntula son también un gran desafío. etc.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” De existir cuerpos extraños penetrando el cráneo o macizo facial. pueden ser resueltas a través de la colocación de arcos peine para fijación intermaxilar por períodos variables. como el hematoma retrobulbar o la sección traumática del nervio óptico. las fracturas múltiples y aquellas sincrónicas con diferente período cicatrizal. salvo que interfirieran con la viabilidad de la vía aérea. La colocación de una sonda nasográstrica debe ser diferida si existe posibilidad de fractura de base craneal (conminución del macizo facial. En la emergencia. y ante la necesidad imperiosa de descompresión gástrica. que en general los pacientes no necesitan bloqueo mandibular. para poder luego estudiar el macizo craneofacial con cortes axiales y coronales. la utilización de implementos de osteosíntesis por vía extra. ha mostrado una gran evolución en los últimos años. El tratamiento del trauma facial. La misma se logra a través de una adecuada osteosíntesis en los pilares de la cara. En el tratamiento de las fracturas de tercio medio el objetivo es la rápida recuperación morfológica y funcional. Es deseable evaluar primero la indemnidad de la columna cervical. es recomendable utilizar sonda orogástrica. La evaluación radiológica del macizo facial tiene como principal aliado a la TAC. sin dejar de lado los recursos terapéuticos convencionales. facilitando el acceso a la cavidad oral y el manejo de secreciones. licuorrea. Bibliografía recomendada: • • • Carlin CB. y Tisminesky G. Editorial Médica Panamericana. García H. Prioridades”. “Atención inicial de pacientes traumatizados”. ISBN 950062044-8.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Salvo que existieran contraindicaciones absolutas para la intervención. J Cranio-Maxillofac Trauma 1998. Primera Edición 2002. 950-06-1807-9. Facial Fractures and Related Injuries: A Ten Year Retrospective Analysis. Figari MF. Neira J. Neira J. Editorial Médica Panamericana. Ello redundará necesariamente en la disminución de la agresión global que el paciente sufre. “Trauma Facial”. (Editores). • . Ruff G. En “Emergencias”. Gomez MA. Capítulo 7. Editores: San Román JE. Perera S .L. Capítulo 25. Mansfeld CP and Clinton MS. Rivero. ISBN 84-7903-864-0. Buenos Aires. conviene resolver el traumatismo lo antes posible. 1992. Figari MF. En “Trauma. Fundación P. “Trauma Facial”. 4(2):44-48. según la cual las células basales del conducto excretor y del conducto intercalado actúan como células madre para las células maduras en la unidad de glándula salival. incluyendo a las mioepiteliales. Rubén Padín El exámen histológico de las glándulas salivales revela la presencia de acinos serosos. los conductos intercalares. como por ejemplo la teoría multicéntrica que equipara cada neoplasia a una unidad particular en la unidad de las glándulas salivales.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES Dr. El estado de diferenciación de la célula madre determinará si el tumor es benigno o maligno. Distintas teorías han tratado de explicar la histogénesis para los tumores de las glándulas salivales. Clasificación histopatológica : Cuando se forman tumores en las mismas. mucosos o mixtos. a diferencia de otras glándulas del organismo. La última clasificación que incluye a todos los tumores salivales es el realizado por el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos. que cuando se contraen expelen la saliva formada desde la luz de los acinos hasta el sistema ductal. periféricamente la presencia de células mioepiteliales con abundantes prolongaciones. existe una marcada heterogeneidad. agr upados según grados histológicos de malignidad: Tumores Epiteliales Primarios Benignos: Tumor mixto (adenoma pleomorfo) Cistoadenoma papilar linfomatoso (tumor de Warthin) Oncocitoma Cistoadenoma Adenoma de células basales Adenoma canalicular Papiloma ductal: Sialoadenoma papilífero Papiloma ductal invertido Papiloma intraductal Mioepitelioma Adenoma sebáceo Adenoma sebáceo propiamente dicho Linfoadenoma sebáceo . los conductos estriados y los excretores. la teoría bicelular. sin otra especificación Tumor mixto metastatizante Grado intermedio Carcinoma mucoepidermoide de grado intermedio Carcinoma adenoide quístico (cilindroma) de tipo cribiforme o tubular Carcinoma epitelial.mioepitelial Adenocarcinoma de grado intermedio. sin otra especificación Carcinoma de células claras Cistoadenocarcinoma Papilar No papilar Carcinomas sebáceos Carcinoma sebáceo propiamente dicho Linfoadenocarcinoma sebáceo Adenocarcinoma mucinoso Grado alto Carcinoma mucoepidermoide de alto grado Carcinoma adenoide quístico (cilindroma) de tipo sólido Tumor mixto maligno Carcinoma originado en un tumor maligno Carcinosarcoma (tumor mixto maligno verdadero o bifásico) .CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Adenoma sin otra especificación Malignos Grado bajo Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado Adenocarcinoma de células acinares Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado (carcinoma de conducto terminal) Adenocarcinoma de células basales Adenocarcinoma de bajo grado. CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Adenocarcinoma de grado alto. sin otra especificación Carcinoma espinocelular Carcinoma indiferenciado Carcinoma a células pequeñas Carcinoma linfoepitelial (lesión linfoepitelial maligna) Otros Carcinoma oncocítico Carcinoma adenoescamoso Carcinoma del conducto salival Carcinoma mioepitelial Tumores no epiteliales Mesenquimáticos benignos Hemangioma Schwanoma Neurofibroma Lipoma Otros Sarcomas Hemangiopericitoma Scwanoma maligno Fibrosarcoma Fibrohistiocitoma maligno Rabdomiosarcoma Otros Linfomas Hodking No Hodking . La radioterapia en bajas dosis ha sido implicada en el desarrollo de neoplasias de las glándulas salivales. El espectro de las enfermedades es similar al observado en los adultos. Varios estudios han demostrado una incidencia elevada de neoplasias de las glándulas salivales en pacientes con cáncer de mama. compuestas por 600 a 1000 glándulas distribuidas en todo el tracto aerodigestivo superior. Factores etiológicos. submaxilar y sublingual y las menores. Se conoce bastante poco con respecto a los factores etiológicos de las neoplasias de las glándulas saliva les. Los tumores de las glándulas salivales son poco frecuentes representando entre el 0. parótida. En los niños. sin embargo. siendo la mayoría benignos. con el agregado de los hemagionedoteliomas y angiomas congénitos observados en la niñez. . Cuanto más grande es la glándula.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Tumores metastásicos Melanoma maligno Carcinoma espinocelular Carcinoma de células renales Carcinoma de tiroides Otros En la actualidad hay una tendencia a agrupar a los tumores de las glándulas salivales de bajo grado o de alto grado Los tumores pueden presentarse en las glándulas mayores. menor es la probabilidad de que el tumor que se origina en la misma sea un carcinoma. o bien en ubicaciones heterotópicas de las glándulas salivales en el área de cabeza y cuello o fuera de dicha área. los tumores de glándulas salivales son poco frecuente. como las utilizadas muchos años atrás para el tratamiento del acné o del tejido linfoideo obstructivo de la cavidad oral o nasofaringe. Se distribuyen en la siguiente forma de presentación: 80% en la glándula parótida. otros no pudieron mantener esa relación. Si se descubre en un niño una masa no vascular sólida. un 10 a 15% en las glándulas submaxilares y en el resto distribuido entre las glándulas sublinguales y las glándulas salivales menores. el 3% de los tumores de cabeza y cuello en los adultos y el 8% en la infancia.5 al 1% de todos los tumores. un 50% para la glándula submaxilar y menos del 30% para la glándula sublingual y las glándulas menores. La mayoría de las series comunican un 80% de patología benigna para la glándula parótida. con un tiempo de intervalo entre 15 a 20 años. la probabilidad de que sea maligna es mayor del 50%. siendo el carcinoma mucoepidermoide el más frecuente. Tumores benignos más frecuentes. o en la región submucosa del pasaje aerodigestivo superior. Los tumores recidivados tienen una gran tendencia a ser multinodulares.o en el triángulo submaxilar. Es un tumor bien delimitado con una pseudocápsula y múltiples nódulos sobresaliendo de la masa principal como focos pseudopódicos que explican la recidiva cuando el tumor es enucleado. orofaringe teniendo en cuenta la posibilidad de caída del velo del paladar o abombamiento de la pared lateral faríngea. Aparece entre los 40 y 50 años de edad. Se examinará la cavidad oral. interpretados erróneamente como derivados conjuntivos. El dolor es infrecuente cuando es benigno. Los tumores benignos son de crecimiento lento. El examen clínico será bimanual. Si al dolor. generalmente uno puede sospechar que se trata de años. Solamente el 0. . comparado con meses a un año cuando es maligno. La presencia de dolor se aprecia con mucho mayor frecuencia en los de estirpe maligna. pudiendo realizarse el exámen de la glándula parótida invitándolo al paciente a que muerda para diferenciarla del músculo masetero. No obstante la palpación solamente no será el único elemento para diferenciar un tumor benigno de maligno. con focos calcificados. le agregamos la presencia de parálisis facial (presente en el 10 al 15% de pacientes con cáncer de parótida). refiriendo el paciente que presenta la formación desde algunos meses. llegando a duplicar el porcentaje de mortalidad.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Presentación clínica El motivo de consulta más frecuente es el aumento de volumen. mixoides y pseudocartilaginosas. Tiene elementos epiteliales y células mioepiteliales de cuya acción secretora derivan estructuras hialinas. por lo que. el pronóstico se ensombrece. El promedio de edad para tumores benignos es de 48 años y de 57 años para los malignos de 57 años. acuñó el nombre de tumor mixto. El tumor puede ser presente por años antes de la consulta. pueden alterar la deglución o incluso el habla. Si al dolor se le asocia trismus. el tipo de excresión de saliva. Adenoma pleomorfo : representa del 80 al 90% de las neoplasias benignas. es preferible llamarlo adenoma pleomorfo. Aquellos tumores de la glándula parótida que afectan el lóbulo profundo.5% de los adenomas pleomorfos son multicéntricos. siendo esto menos frecuente y orientándonos a la presencia de una gran masa. propio de la glándula o bien de otra estructura como por ejemplo una adenopatía. en 1874. Ubicada habitualmente en la región preauricular. infrauricular. puede llevar a la confusión con una disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular. El polimorfismo histológico de esta lesión hizo pensar a Minsen que tenía constitución epitelial y conjuntiva. trismus. En la palpación se incluirá toda la región cervical y el examen de la cavidad oral por la posibilidad de examinar un tumor que ha hecho metástasis cervical. Para evitar esta confusión. aunque es más usual la denominación de tumor mixto. El origen de este tumor es discutido. donde suele manifestarse como una masa de crecimiento lento en la prolongación inferior. Los que tienen un componente cartilaginoso importante son duros (Signo de Nélaton).CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” En 1986 Seirfert y colaboradores diferenciaron cuatro tipos de adenoma pleomorfo: · Mixoide y celular por igual · Principalmente mixoide · Predominantemente celular · Extremadamente celular Según esos autores. renitente o pseudoquística. La captación de Tecnecio 99 con la presencia de un área caliente es específica de esta variedad tumoral. El tamaño es muy variable y puede alcanzar dimensiones inusitadamente grandes. término más utilizado por los cirujanos. de carácter quístico. es patognomónica la existencia de zonas de distinta consistencia. lo denominaron tumor de Warthin. Oncocitoma o adenoma oncocítico: es un tumor raro que corresponde amenos del 1% de todos los tumores de las glándulas salivales. desarrollado dentro de los ganglios linfáticos intraparotídeos. a su vez. Predomina en hombres entre la quinta y séptima década de la vida. Aparece exclusivamente en la parótida. Histológicamente tiene vegetaciones múltiples que se proyectan hacia la cavidad quística constituida por una doble capa epitelial rodeada. la variante principalmente mixoide es la más recidivante. Otra teoría sostiene que no se trata de una verdadera neoplasia sino de una reacción de hipersensibilidad. Adenolinfoma o tumor de Warthin: descripto por primera vez por Hilderbrand en 1895 quien lo consideró como un quiste cervical congénito. Representa el segundo tumor en frecuencia de las glándulas salivales. En la literatura europea se lo denomina más comúnmente adenolinfoma. En 1929 Warthin revisó todos los tumores de parótida tratados en la universidad de Michigan y halló dos casos. aunque también se presenta en niños. Se presenta más frecuentemente en varones de más de 50 años. Se postula que procede de epitelio ductal ectópico. Por su polimorfismo. . El 80% de los adenomas pleomorfos se desarrolla en la parótida y el 20% restante se reparte entre la glándula submaxilar y las accesorias (en especial las palatinas). casi siempre en la parótida. Suele ocupar el lóbulo parotídeo superficial. Constituye del 5 al 7% de los tumores benignos. con una cavidad central que contiene un fluido espeso y filante. Martin y Ehrlich. En un 12% de los casos es bilateral. mientras que los anatomopatólogos norteamericanos lo llaman cistoadenoma papilar linfomatoso. Adenoma oxífilo. Es un tumor de consistencia blanda o fluctuante. bien delimitado y encapsulado. por un estroma muy rico en vasos linfáticos y tejido linfoideo. en 1944. La consistencia puede ser elástica. CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” En la glándula tiroides es el tumor de células de Hürtle. Su crecimiento es muy lento. El más común de ellos es el adenoma de células basales que se halla habitualmente en las glánd ulas salivales menores.. oral y rinofaríngea. deglutorios y reiteradas infecciones bucales difíciles de controlar. mientras que otros tienen serios problemas visuales. dermatomiositis. En algunos casos puede ser necesaria la biopsia labial con fines diagnósticos. Obedecería a un trastorno inmunológico debido a la reacción contra la propia saliva que es confundida por el sistema inmunitario como un elemento extraño. Cuando se presenta sequedad ocular. . Los oncocitos también forman el epitelio glandular del tumor de Warthin por lo que el oncocitoma también tiene la característica de dar imágenes centellográficas calientes con Tecnecio. esclerodermia. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen síndrome de Sjögren secundario a enfermedades conectivas sistémicas autoinmunes. La determinación sanguínea de autoanticuerpos (SS-A y SS-B) define el diagnóstico pero éstos pueden estar elevados solamente durante la enfermedad activa. se denomina síndrome de Gougerot-Sjögren: · Xeroftalmia · Xerostomía · Enfermedad sistémica: artritis reumatoidea. La forma infantil tiene poca probabilidad de desarrollar una enfermedad avanzada. junto a una afectación sistémica de carácter autoinmune. Este tumor benigno puede tener como contrapartida maligna al carcinoma adenoquístico. Lesión linfoepitelial benigna (Tumor de Godwin) Engloba diversos cuadros caracterizados por aumento de tamaño de las glándulas salivales con atrofia del parénquima glandular. Entre las glándulas salivales mayores la más afectada es la parótida. Muchos enfermos responden al tratamiento médico sintomático. infiltración linfocitaria e islotes mioepiteliales que reemplazan a los conductos intralobulares. Las manifestaciones clínicas evidentes de este trastorno constituyen la enfermedad de Mikulicz y el Síndrome de Sjögren. lupus. Otros adenomas Comprende el adenoma de células basales. etc. Muchos casos se resuelven espontáneamente en la pubertad. periarteritis nodosa. localizándose más frecuentemente en el labio superior. el de células claras y otros más raros como el alveolar y el tubular. Son los tumores menos agresivos de las glándulas salivales. Enfermedad de Mikulicz: Se caracteriza por aumento simétrico de las glándulas salivales y lagrimales. del cual puede ser difícil diferenciarlo histológicamente. Las glándulas accesorias. Las recidivas suelen ser más infiltrantes. lagrimas artificiales y sustitutos de la saliva. Entre el 25 y 50% de los casos está afectada la parótida en tanto que hay una hipertrofia parotídea y submaxilar en el 80% de los enfermos. La primera está constituida por elementos epidermoideos y mucosos muy diferenciados.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” La forma adulta de la enfermedad afecta en el 90 a 95% de los casos a mujeres. En general respeta al facial. Se estima que los enfermos con síndrome de Sjögren tienen un riesgo 44 veces más alto que otras personas de desarrollar un linfoma no Hodgkin. El pronóstico se basa fundamentalmente en las características infiltrativas y la eventual extensión neural. llega a ulcerarse. donde es el primer tumor maligno que la afecta. Predomina en mujeres. En las dos variedades las recidivas locales alcanzan un 30%. La edad más común de los pacientes se halla entre los 40 y 60 años. parotídeo o extraparotídeo.5 al 4% de los tumores de esa glándula. Tumores malignos Tumores de baja malignidad Tumor mucoepidermoide: Representa el 25% de todas las neoplasias malignas de las glándulas salivales. apareciendo en un 33% de los casos. Las formas de alta malignidad están mal delimitadas. eventualmente tiene carácter infiltrativo y. Frecuentemente recidiva después de la operación. A los cinco años sobreviven 80 a 95% del grupo menos maligno y el 50% de las formas más agresivas. especialmente palatinas. Puede aparecer en la infancia o en personas de edad avanzada. Las metástasis son más frecuentes en las formas de alta malignidad. Hay una forma de baja y otra de alta malignidad. . Tumor de células acinares: corresponde sólo al 1 ó 2% de todos los tumores salivales y el 12% de las variedades malignas. tienen carácter infiltrativo con elementos malpighianos mal diferenciados y pocas células mucosas. El 75% de los casos corresponde a la parótida. En la glándula submaxilar representa el segundo tumor maligno más frecuente después del cistadenocarcinoma. Suele ser un tumor bien circunscripto. El 90% se presenta en la parótida como una pequeña formación tumoral encapsulada y representa el 2. No existe tratamiento curativo. Se utilizan antiinflamatorios no esteroides y esteroides. La extensión tumoral se hace a lo largo de las fibras nerviosas. Las metástasis son poco frecuentes y tardías. a nivel del paladar. aunque el pronóstico sigue siendo favorable. El índice de sobrevida a los 5 años es del 85%. son el segundo lugar de asiento más común. mientras que los de baja malignidad sólo dan metástasis en el 2%. las ganglionares se presentan en el 5% de los pacientes. En los primeros años posteriores al tratamiento tiene una buena evolución pero a los 20 ó 25 años hay una supervivencia del 50% de los pacientes. igual que en los cilindromas. Carcinoma indiferenciado tiene características clínicas similares al anterior. tiene una lenta y benigna evolución. curiosamente. Se presentan principalmente en las glándulas salivales menores. Su asiento más frecuente es la glándula submaxilar.8% de los tumores. . Adenocarcinoma: Los adenocarcinomas originariamente se agruparon con el tumor de células acinares y con el carcinoma adenoquístico pero luego fue separado debido a su comportamiento e histología diferentes. El subtipo adenocarcinoma polimorfo de bajo grado de malignidad. Las metástasis ganglionares se hallan en el30% de los casos. En la parótida sólo corresponde entre el 0. observado sólo en las glándulas salivales menores. aconsejándose la radioterapia postquirúrgica. huesos e hígado. donde con frecuencia invade al nervio facial. La sobrevida a cinco años es del 20%.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Carcinoma adenoquístico o Cilindroma: Fue descrito por primera vez por Billroth en 1859 quien lo denominó cilindroma. Es el tumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar. huesos. Entre todas las variedades histológicas suman el 7% de las neoplasias salivales. Carcinoma epidermoide: es la variedad más maligna. Las metástasis más comunes se presentan en los pulmones. donde representa alrededor del 3. donde representa el 30% de las neoplasias que la afectan. cerebro y tejidos subcutáneos. Las metástasis ganglionares cervicales son infrecuentes y las distantes poco comunes.3 y el 0. La sobrevida a cinco años se acerca al 30%. pueden aparecer 10 ó 20 años después del tumor primario. La diseminación hematógena es más común que la linfática. Constituye casi la mitad de los tumores salivales del paladar y del 2 al 14% de los tumores de la glándula parótida. Las metástasis no contraindican la resección del tumor primario ya que su curso puede ser silencioso por mucho tiempo. no se acompaña de parálisis facial temprana. seguidas por la parótida.5% de los tumores y es más agresivo que en la parótida. Produce metástasis ganglionares y a distancia en el 50% de los casos. A su capacidad metastatizante se le suma su poder infiltrativo que lo fija rápidamente a piel y planos profundos. Aún éstas tienen una evolución lenta. Esta última forma es la más agresiva mientras que la tubular es la más favorable. Igual que las óseas y esencialmente pulmonares. El 3 a 6% de los tumores salivales pertenece a esta variedad. El grado de formación glandular es un criterio histológico para establecer el grado de malignidad. con mayor tendencia a dar metástasis a distancia. Se describen las variedades tubular. características tardías. Tiene gran tendencia a invadir los linfáticos perineurales pero. tanto en ganglios locales como en pulmones. Tumores de alta malignidad Se caracterizan por su rápido crecimiento e infiltración local habiendo un alto porcentaje de recidivas y metástasis precoces. Es un tumor recidivante y metastatizante. cribiforme y sólida o basaloide. Es un tumor radiosensible. al mismo tiempo que invade precozmente el nervio facial. vísceras abdominales. Pterigoides y/o arteria carótida. Procesos malignos de las glándulas sublingual y salivales menores. el tipo histológico y la localización. del procedimiento reconstructivo ulterior y de las cadenas linfáticas posiblemente comprometidas o que van a ser resecadas profilácticamente. pero alcanza el 40% en los cánceres implantados sobre una recidiva. Reglas para la clasificación: Son de aplicación exclusiva para las glándulas salivales mayores y debe haber siempre confirmación histológica: T : tumor primario Tx: no se puede evaluar el tumor primario T0: no existen evidencias de tumor primario T1: < a 2 cm sin extensión extraparenquimatosa T2: > a 2 cm < 4 cm sin extensión extraparenquimatosa T3: > a 4 cm o con extensión extraparenquimatosa T4: a) tumor que invade piel. Durante todos los procedimientos. nervio facial. la extensión de la resección depende del tamaño. cae b) tumor que invade base de cráneo y/o apóf. Existen varias técnicas para abordaje de este tipo de lesiones dependen principalmente de la localización de la masa tumoral. En estas neoplasias. 6). particularmente cuando recidiva. Se acompaña de metástasis ganglionares en el 15% de los casos cuando el cáncer se desarrolla primariamente sobre un adenoma pleomorfo. Agrupación por estadíos: Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV a T1 T2 T3 T1-2-3 T4a T4a T1-2-3-4ª Estadio IV b Estadio IV c T4b Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2 N3 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 . de la variedad histológica. se debe observar fielmente el principio básico de la cirugía oncológica de escisión amplia. mandíbula. Se deben agotar todos los esfuerzos para confirmar el diagnóstico antes de instituir el tratamiento quirúrgico definitivo. (2.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Carcinoma ex Adenoma pleomorfo : el adenoma pleomorfo se maligniza en el 2 al 5% de los casos. independientemente del tipo histológico del tumor. Solamente se justifica en algunos casos de hipertrofia o inflamaciones crónicas. No debe practicarse en los enfermos operables. En el caso de las glándulas salivales mayores merece consideraciones especiales por la oportunidad y manera de practicarla. sialadenitis obstructiva. quiste linfoepitelial en pacientes con HIV) Biopsia: es el estudio fundamental para la planificación terapéutica en cirugía oncológica. Las distintas técnicas de imágenes definen la configuración de las glándulas salivales y de las lesiones que en ellas se desarrollan. Imágenes: Las modernas técnicas de examen han cambiado sustancialmente la metodología de diagnóstico por imágenes de las glándulas salivales.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Es necesario conocer que la extensión extraparenquimatosa es la evidenciable clínica o macroscópicamente. Para la submaxilar la escisión consiste en la submaxilectomía. aunque su utilidad es discutida en las masas superficiales. Podrá solicitarse en el curso de una parotidectomía superficial ante la duda diagnóstica. utilizadas ampliamente hasta hace unos 10 ó 15 años. Biopsia por congelación: Tiene las mismas dificultades y posibilidades diagnósticas que en cualquier otra parte de la economía. Biopsia incisional diferida: no tiene ninguna indicación en los tumores parotídeos o submaxilares. Actualmente se pone énfasis en la ecografía. La mayoría de los problemas se presentan en algunos adenomas monomorfos y en los linfomas. Sin embargo. su utilización sistemática en la práctica clínica es controvertida. Medios de diagnóstico Punción aspiración con aguja fina: la sensibilidad y especificidad de este método son suficientemente altas para justificar la aceptación que ha tenido en las últimas décadas como procedimiento diagnóstico preoperatorio. Biopsia por punción: la biopsia por punción con aguja gruesa es de gran ayuda para diferenciar las neoplasias de las enfermedades no neoplásicas y las metástasis o los cánceres avanzados inoperables. la biopsia escisional mínima consiste en la parotidectomía superficial para los tumores del lóbulo superficial y la total para los del lóbulo profundo. Para la submaxilar la pieza de biopsia debe ser la resección glandular total. . Su indicación no se discute en las siguientes circunstancias: 1º Población infantil 2º Probabilidad de sialadenitis i inflamatoria o autoinmune (enfermedad granulomatosa. en los que deberá seguirse el criterio anteriormente señalado. móviles y solitarias. la tomografía computada y la resona ncia magnética en vez de las radiografías y sialografías. Biopsia escisional: en el caso de la parótida. lesión linfoepitelial) 3º Lesión salival formando parte de un proceso generalizado (síndrome de Sjögren. Por lo general se identifican los diferentes tipos de tumores salivales. Se emplea para determinar los márgenes de la resección en las neoplasias malignas. Evidenciar litiasis 5. La invasión local se demuestra por ECO. La ecografía es un estudio simple y de bajo costo. Se reserva la RM para estudiar los tumores profundos. El contraste endovenoso permite diferenciar las masas que se originan en el lóbulo profundo de la parótida de las que nacen en el espacio parafaríngeo. sin poder determinarse con precisión diagnóstica la naturaleza del tumor. Se pueden evaluar las glándulas salivales y las cadenas ganglionares yugugulocarotídeas. salvo la frecuente presencia de quistes y ocasional multiplicidad de focos tumorales. mandíbula) 3. La TAC también tiene indicaciones para el estudio de las metástasis. pero tiene mayor resolución de las partes blandas: permite mejor delimitación de las lesiones tumorales evalúa las estructuras nerviosas puede diferenciar un tumor superficial de uno profundo En los niños y adolescentes con procesos inflamatorios o tumores superficiales se debe dar preferencia a la ecografía. pero esta modalidad de examen es de rara necesidad en la actualidad porque los cortes de 2 mm brindan suficiente información. En algunas circunstancias puede ser útil combinar el estudio con una sialografía (sialografía bajo TAC). TAC. Casi todos los tumores salivales se manifiestan con imágenes ecográficas similares. excepto sus características sólidas o quísticas. En los últimos años se ha avanzado en la definición de las imágenes tumorales por RMN. El contraste iodado los tiñe en forma homogénea o heterogénea. sea para documentarlas o para efectuar punciones guiadas de las mismas. Ver si existe compromiso de las estructuras óseas adyacentes (base de cráneo. El tumor de Warthin es parecido. Por lo general los carcinomas de bajo grado tienen un contenido acuoso en su material seroso y mucoide.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” En la literatura especializada no está establecido el rendimiento y las indicaciones precisas de cada método. . Los carcinomas también son hipoecoicos y en la TAC son hiperdensos. TAC o RMN. por lo que en la RMN emiten una señal hipointensa y se tornan hiperintensos en la ponderación del T2. TAC: Tomografía Computada (TC) : es utilizada para: 1. pretendiéndose alcanzar un diagnóstico preciso del tipo de tumor. para evitar la radiación. Los adenomas pleomorfos suelen ser hipoecoicos y bien delimitados. Evaluar los espacios parafaríngeo y retromandibular Resonancia Magnética (RM): en general sus indicaciones son las mismas de la TC. Distinguir la presencia de adenopatías no palpables 4. los procesos inflamatorios de las glándulas salivales son mejor evidenciados por TAC en tanto que los tumores se evalúan mejor con RM. separadas por una banda adiposa. Evaluar el parénquima glandular y tejidos blandos adyacentes 2. En general. adenoquístico 5% Metástasis distante: las metástasis a distancia del carcinoma de la glándula parótida se halla en alrededor del 20% de los casos. Factores pronósticos Tamaño del tumor: es reconocido como un importante factor pronóstico. afectan desfavorablemente el pronóstico. Metástasis ganglionares: como en cualquier otro tumor de cabeza y cuello. El pronóstico también es malo cuando el tumor invade la piel o los tejidos blando o el hueso.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Los carcinomas de alto grado de malignidad. Centellograma: aunque este estudio brinda información específica en el tumor de Warthin y el oncocitoma. El cuadro siguiente resulta del análisis de varias series muy numerosas. Sin embargo. Todavía se mantiene como el medio más detallado para mostrar el sistema canalicular. epidermoide 36% Adenocarcinoma 26% Ca. El porcentaje de metástasis ganglionares en las neoplasias malignas de las glándulas salivales es diferente según el tipo histológico. mucoepidermoide 44% Ca. Los órganos más afectados son pulmón. en tanto que para los tumores de 3 a 6 cm fue del 67% y para los de más de 6 cm fue tan sólo del 14%. en la actualidad hay pocas situaciones en las que es necesaria la realización de la sialografía ya que los cortes finos de la TAC brindan suficiente información sobre el sistema canalicular. La sialografía está contraindicada en los pacientes que tienen una infección activa de las glándulas o son alérgicos a la sustancia de contraste. . Metástasis ganglionares según histología Histología % de metástasis Ca. seguida por la glánd ula parótida y las glándulas salivales menores. Consiste en canular el conducto excretor de la glándula e inyectar un par de mililitros de sustancia de contraste (Iodolipol). el procedimiento se ha refinado realizándolo con el estudio digital por sustracción. suelen ser de bajo contenido acuoso por lo que emiten bajas señales en la ponderación del T1 y del T2 celular. hueso y encéfalo. en cambio. La mayor incidencia corresponde al carcinoma adenoquístico y al indiferenciado. En una revisión de Spiro y colaboradores la supervivencia a 5 años de pacientes con tumores de hasta 3 cm fue del 85%. Sialografía: Ha sido el método más ampliamente empleado para estudiar la patología de las glándulas parótida y submaxilar hasta la aparic ión de la TAC. ex tumor mixto 21% Ca. La glándula submaxilar es la que suele presentar mayor incidencia de metástasis ganglionares. de células acinares 13% Ca. indiferenciado 23% Ca. Con el advenimiento y perfeccionamiento de la TAC. tiene un limitado uso debido a que no influye en la toma de decisión terapéutica. Muchas veces las metástasis aparecen después de los 5 años del tratamiento. se determina el estadio del tumor. por sí mismo. Recidiva: es un factor que empobrece el pronóstico. Reconstrucción con colgajo pediculado o libre con anastomosis microquirúrgica.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Estadio: según el tamaño. Los pacientes con dolor debido al tumor maligno salival suelen tener un peor pronóstico que aquellos asintomáticos. Solamente el carcinoma de células acinares y el mucoepidermoide de bajo grado tiene índices de supervivencia a 5 y 10 años comparables. de lo posible reconstrucción nerviosa. Otras series refieren una supervivencia de un 32. determina el pronóstico del paciente pero también conviene considerar por separado otros factores que inciden sobre la supervivencia. En la glándula parótida se observan recidivas tumorales entre el 27 y 38% de los casos. La parálisis del nervio facial asociada a un tumor parotídeo es signo neoplasia maligna y empobrece su pronóstico. En algunas estadísticas la supervivencia a 5 años alcanza apenas al 10% de los casos y a 10 años la mortalidad es del 100%. el pronóstico está relacionado con la agresividad del tumor. TACTICA QUIRURGICA Glándula parótida: Tumores benignos En el lóbulo superficial: Parotidectomía superficial En el lóbulo profundo: Parotidectomía total con conservación del facial Tumores Benignos recidivados: Parotidectomía total con conservación del facial. Las neoplasias de bajo grado de malignidad tienen índices de supervivencia a 5 años del 90%. Características histológicas : como ya lo hemos señalado. control de márgenes. Tumores que sobrepasan la celda parotídea: Parotidectomía radical.5% de estos enfermos. Sexo: s e ha visto que las mujeres tienen una mejor supervivencia que los varones. mientras que las de alto grado de malignidad están alrededor del 20%. incluyendo piel si estuviera afectada. estado ganglionar y metástasis. Localización: cabe esperar que los tumores que se presentan en las glándulas salivales menores tengan mayor probabilidad de ser malignos que los de la submaxilar y estos más que los que se localizan en la parótida. Tumores malignos Sin invasión del facial: Parotidectomía total con conservación del nervio facial Con invasión del facial: Parotidectomía total incluyendo al VII par. . En nuestra casuística no hemos observado ninguna sobrevida de pacientes con carcinoma parotídeo y parálisis facial por más de 2 años. Este. solo con fines paliativos. prótesis. II y III. La indicamos en: Tumores de alto grado o intermedio Carcinoma adenoquístico Márgenes cercanos o positivos Invasión neural o perineural Metástasis linfática Invasión linfática o vascular Tumores recidivados Tumores del lóbulo profundo Invasión extraglandular Tumores adyacentes al nervio facial Quimioterapia : no es de utilidad. Tumores parotídeos recidivados Habitualmente la recidiva es en nódulos pequeños múltiples. colgajos pediculados o libres. Si se puede localizar el nervio facial y disecarlo correctamente. En tumores mayores. . que se ampliará a los ganglios peritumorales en caso de tratarse de un tumor maligno. de bajo grado. De existir adenopatías positivas. Tumores de glándulas salivales menores: De acuerdo a la ubicación e histología del tumor se realizará el tratamiento quirúrgico. se realizará el vaciamiento cervical. En tumores malignos. con la disección facial realizada. Radioterapia No mejora la sobrevida. de ubicación favorable. Tumores de submaxilar: Cirugía: submaxilectomía. la resección de los nódulos es factible. con reconstrucciones a través de injertos. debido a la escasa presencia de adenopatías metastásicas. será necesario la resección acompañada de la resección del nervio facial con la posibilidad de reconstrucción del mismo. se podrá realizar una resección del nódulo. pequeños. se deberá agregar el vaciamiento cervical de nivel I. pero si mejora el control locoregional de la enfermedad. En carcinomas alto grado o de aspecto invasor.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 3: “CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO” Adenopatías En tumores de bajo grado y pequeños no es recomendable realizar linfadenectomías electivas. . se inscriben en el capítulo de la cirugía oncoplástica. La disección axilar tiene por objetivos lograr un adecuado control regional de la enfermedad. cirugía conservadora sin diferencias en las cifras. Como lo demostrara Cabañas. linfocele. ya sea con v aciamiento axilar o detección del ganglio centinela (GC). Holland R et al (Cancer 1985. Y el margen era de 4 cm. esta cifra trepaba al 14% cuando el margen era de solo 2 cm. técnica y contraindicaciones. Los colorantes vitales son mas baratos. Luego de varios años donde las cirugías más radicales fueron cediendo terreno al tratamiento conservador. La mastectomía se realiza solamente en un 30% del total de carcinomas mamarios operables Los tres pilares de TC son: resección del tumor respetando la mama. radiofármacos o la combinación de los dos métodos. Técnica: la cuadrantectomía ha de ser amplia con márgenes suficientes y libres. Vuoto Nos hemos de referir a la evolución histórica del tratamiento del cáncer de mama. obtener el máximo de información posible del estadio de la enfermedad y obtener un aceptable resultado cosmético. provocar reacciones alérgicas y disminuyen la saturación de . (Cancer 1977. el primero en recibir células neoplásicas. son seguros y sencillos. Héctor D. con especial atención al tratamiento conservador: sus indicaciones. Las complicaciones de la linfadenectomía axilar son: el linfedema. las mastectomías sub radicales en la década de los ochenta y después de demostrar que el tratamiento local no influencia la sobrevida de las pacientes. pueden dejar tatuajes.. no permiten la detección de centinelas extraaxilares. En los tumores pequeños este papel lo cumple la investigación del ganglio centinela. Hay formas particulares para realizar la cuadrantectomía. linfadenectomía axilar o biopsia del ganglio centinela y radioterapia pos operatoria y sus objetivos son : lograr un correcto control loco regional de la enfermedad equiparables a los de la mastectomía. alteraciones en la sensibilidad axilar y la escápula alata si se lesiona el nervio del serrato mayor. En la actualidad el tratamiento conservador es el tratamiento estándar para el cáncer de mama inicial. Al tratamiento conservador (TC) se llega luego de pasar por la mastectomía radical clásica.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” CÁNCER DE MAMA TRATAMIENTO CONSERVADOR Dr. hoy en día el 30% de las pacientes portadoras de cáncer de mama requieren una mastectomía para poder lograr un correcto control locorregional de la enfermedad. La identificación del GC puede hacerse mediante la utilización de colorantes vitales. como son la cuadrantectomía central y las mastoplastías terapéuticas. determinación del pronóstico y por ende seleccionar el tratamiento adyuvante. En el año 2002 se publican o l s resultados de seguimiento a 15 y 20 años de dos grupos que comparaban mastectomía vs. alteraciones en la motilidad del hombro por inadecuada rehabilitación pos operatoria. 39:456-466) el GC es el primero en recibir el drenaje linfático del tumor y por lo tanto. 56:979-990) estudieron piezas de mastectomía don se había realizado una cuadrantectomía supuestamente con márgenes libres encontrando un 5% de lesión infiltrante residual si el tumor medía 2 cm. mas fáciles de aplicar. Tienen como desventaja: una curva de aprendizaje mas prolongada. Los radiofármacos permiten la identificación de GC extra axilares. Dos o mas tumores en diferentes cuadrantes. Dijimos anteriormente que el TC es el tratamiento estándar para el cáncer de mama. Estas diferencias no se observan en el grupo mayor de 65 años. su importancia de ve al comparar las cifras del ensayo Milan III donde se realizó cuadrantectomía con y sin radioterapia. Historia previa de enfermedad del colágeno. para un aceptable resultado estético. Microcalcificaciones sospechosas y muy extensas Historia de tratamiento previo radiante de la región. A los 12 años de seguimiento las que realizaron tratamiento radiante tenían un 7.5% de las que no lo hicieron. El tercer pilar del TC es la radioterapia. Sus desventajas son la de requerir un equipo multidisciplinario con mayor tecnología y mayor costo. por lo tanto estará indicado en toda paciente portadora de un cáncer de mama cuya dimensiones permitan una resección completa y con margen libre con un adecuado resultado cosmético Son contraindicaciones absolutas para realizar TC : • • • • Primero y segundo trimestre del embarazo. dan precisiones pre operatoris sobre la localización y profundidad del GC.3% de recaída local contra un 40. Presencia de componente intraductal extensivo . Imposibilidad de cumplir con la radioterapia. Opinión de la paciente Son contraindicaciones relativas para realizar TC • • • • • Inadecuada relación volumen tumoral / volumen mamaria.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” oxígeno. que los resultados que se obtenían a corto y largo plazo con la cirugía conservadora eran equivalentes a aquellos de la cirugía radical. Incluso la mastectomía radical conservando el pectoral mayor sólo la efectuamos en el 0. Los trabajos de FISHER en EE. SLAVIN) y el tratamiento de la axila mediante el estudio del GANGLIO CENTINELA. Ya de los últimos años. sin aumentar el riesgo de la recidiva local. hasta la mastectomía simple más radioterapia (Mc WHIRTER). Así como se practicó la mastectomía radical ampliada a la cadena mamaria interna (URBAN). siempre comienza con la cirugía. con intenciones curativas trata al carcinoma de la mama mediante la CUADRANTECTOMIA más la LINFADENECTOMIA AXILAR. y de VERONESI en Italia nos fueron demostrando. Han aumentado notoriamente los diagnósticos pre-clínicos en detrimento de los grandes tumores palpables de antes. cuando hablamos de mastectomía. mientras que apenas el 23% restante es el grupo que aún necesita una mastectomía. y vemos que esa tendencia decreciente es constante. que en la década del 70 constituía el 22% de nuestras intervenciones. con intenciones curativas. hoy. Es evidente que con el desarrollo de las técnicas de diagnóstico. hoy estamos tratando pacientes “privilegiadas”. que la MRC. Desde los trabajos de HALSTED y MEYER.4% de los casos operados en la década del 90 y hoy prácticamente tampoco la indicamos. Las mastectomías con ahorro de piel tienen como objetivo el lograr un buen control local junto con el mejor resultado estético posible en casos en que no se puede efectuar una cirugía conservadora (o cuyo resultado no fuera estéticamente aceptable). partiendo de la mastectomía radical clásica (MRC) hacia operaciones ampliadas o hacia las más conservadoras.UU. Por lo tanto. mientras que el diagnóstico de carcinomas no invasores va en aumento (15% de nuestros casos en 2001) y la mayor parte de los casos se agrupan en los estadios I (39%) y II A (23%). en quienes prácticamente no vemos estadios localmente avanzados. pero conservando el máximo posible de piel que permita un buen resultado final a través de una reconstrucción mamaria inmediata (con tejidos autólogos o con prótesis). Juan Luis Uriburu El tratamiento del cáncer de mama. hemos conseguido detectar al cáncer de mama en estadios más precoces de lo que lo hacíamos antaño. el tratamiento quirúrgico ha tenido oscilaciones. Así como la cirugía conservadora (que consiste en la extirpación del cuadrante -cuadrantectomía o . fundamentalmente con el progreso de la mamografía y de la ecografía mamaria. en términos de sobrevida global. prácticamente nos estamos refiriendo a la mastectomía que conserva ambos músculos pectorales (MRM2). luego se pasó por las mastectomías en menos -conservando el músculo pectoral mayor (MEROLA) e incluso ambos (MADDEN)-. son las MASTECTOMIAS CON AHORRO DE PIEL (“Skin Sparing Mastectomies”) (CARLSON. para luego completar el tratamiento local con RADIOTERAPIA. en la década del 80 la efectuamos sólo en el 1. como es la mastectomía. Por ello es que aquellas operaciones mutilantes fueron dando paso a las más conservadoras. y esto se logra con una cirugía con criterio de radicalidad.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” MASTECTOMÍAS Dr. Es por eso que no debe sorprender que hoy estamos tratando a las pacientes portadoras de cáncer de mama mediante cirugía conservadora (CC) en el 77% de los casos. y aún se llegó a indicar la desarticulación inter-escápulo-torácica (PRUDENTE). en forma controlada.6% y en la década del 90 dejamos de practicarla por completo. y aún por demostrar los resultados con un seguimiento adecuado. la que. Así. para llegar a la llamada CIRUGIA CONSERVADORA de la mama. Es así. de menor magnitud fue la disminución de la MRM conservando ambos pectorales y todo ello. conservando ambos pectorales. mostraron cifras de sobrevida global. que compara CC versus mastectomía. MRM2: Mastectomía Radical Modificada. MS: Mastectomía Simple. las mastectomías con ahorro de piel también van desplazando a las mastectomías tradicionales.4%. muestran cifras de sobrevida de 65% en el grupo de CC y 66% en el grupo de mastectomía.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” tumorectomía amplia con adecuado margen de tejido sano-. conservando músculo pectoral mayor. Distribución porcentual de las operaciones realizadas según las décadas. . de 62% en el grupo de CC y de 60% en el grupo de mastectomía. (2) En la figura 1 se puede observar cómo fue desapareciendo la MRC y luego la MRM conservando el pectoral mayor. (1) Los datos del EORTC a 10 años de seguimiento. más la biopsia del ganglio centinela y/o linfadenectomía axilar y radioterapia del volumen mamario) fue y sigue siendo una tendencia en permanente aumento. en el 41% ya son con ahorro de piel y en el 50% realizamos la reconstrucción mamaria. MRM1: Mastectomía Radical Modificada. en el servicio de Patología Mamaria del Hospital Británico de Buenos Aires. Figura 1. con seguimiento promedio de 12 años. mientras que las MRM ascendieron al 58% (MRM1 14% y MRM2 44%) y la cirugía conservadora se iniciaba tímidamente con un 4. la MRC disminuyó a alrededor del 22% de los casos (extendidas a la cadena mamaria interna: sólo el 0. Los últimos resultados del protocolo B-06 del NSABP. CC: Cirugía Conservadora -cuadrantectomía y linfadenectomía axilar-) En la década de 1971 a 1980. en forma inmediata en todos los casos. y de ese reducido grupo de pacientes a quienes hoy estamos indicándoles mastectomía.5%). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19711980 19811990 19912000 2001 MRC MRM1 MRM2 MS CC (MRC: Mastectomía Radical Clásica. como consecuencia del franco y constante aumento de la cirugía conservadora. Mc Lean y colaboradores no observaron diferencias significativas según la técnica quirúrgica empleada (3) (Tabla I). MRM2: Mastectomía Radical Modificada. por lo que el estudio de la sobrevida en ese subgrupo no arrojó datos concluyentes. y prácticamente sucedió lo mismo para la MRM1 (apenas 0. Mc Lean y colaboradores estudiaron la sobrevida actuarial de los pacientes con estadios I. que se efectuó en el 35% de los casos en dicha década y ya por entonces la mayoría de los casos se trataron con cirugía conservadora (60%). conservando ambos pectorales.4%). cuando hablemos de mastectomía.7 20. Finalmente. la MRC “desapareció” de nuestro arsenal. También comprobamos que la conservación del músculo pectoral menor no limita una completa limpieza axilar. (4) Tabla I : Promedio de ganglios axilares extirpados según el tipo de cirugía efectuada. en el año 2001. CC: Cirugía Conservadora -cuadrantectomía y linfadenectomía axilar-). La diferencia entre cada sub grupo carece de significación estadística (p> 0.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” En la década de 1981-90. (5) . Con respecto al número de ganglios axilares extirpados.9 18. Las pacientes con estadios III a quienes se les realizó cirugía conservadora suman pocos casos. El 6% restante corresponde a mastectomías simples. La cirugía conservadora continuaba en permanente incremento (34%). nos estaremos refiriendo a la MRM2.6% de todas las operaciones. Desde entonces. conservando músculo pectoral mayor. Los resultados de la sobrevida actuarial medida con el método de Cutler-Ederer se observan en la tabla II. Muscolino y colaboradores. a merced de las MRM. La MRM2 se efectuó en el 17% de los casos y la gran mayoría se trató con cirugía conservadora (77%). IIA y IIB tratados con cirugía radical y conservadora. la MRC se “despedía” con el 1. Ya en la década de 1991-2000. salvo que se exprese lo contrario. TIPO DE CIRUGÍA MRC MRM1 MRM2 CC PROMEDIO DE GANGLIOS 19. MRM1: Mastectomía Radical Modificada.1 (MRC: Mastectomía Radical Clásica. Si bien ya se ha demostrado que el tipo de tratamiento locorregional no tiene impacto en la evolución de la enfermedad. que sumaban el 60% (20% para las MRM1 y 40% para las MRM2). al igual que Veronesi.9). no efectuamos ninguna MRC ni MRM1.4 17. CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” Tabla II. estadio I y II. En ausencia de razones especiales para optar por mastectomía. Figura 2. efectuar Cirugía Conservadora (CC). múltiples tumores primarios o imposibilidad de obtener márgenes libres en la cuadrantectomía. Radical 84% 77% 61% T. Factores que incrementan el riesgo de recidiva local.05* > 0. lo que explica el sostenido incremento en la indicación de cirugías conservadoras. en el servicio de Patología Mamaria del Hospital Británico de Buenos Aires. . b. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 19711980 19811990 19912000 2001 0 I II A II B III A III B 4 Las RECOMENDACIONES son.1 > 0. En la figura 2 se ve el progresivo aumento de la incidencia de estadios iniciales (0 y I). la elección entre CC y mastectomía puede hacerse de acuerdo a las circunstancias y preferencias personales de la paciente. seguida de radioterapia. hay que tener en cuenta que este estudio es retrospectivo y no randomizado. Discapacidades físicas que impidan permanecer recostadas y con el brazo abeducido. a expensas de una ligera disminución del estadio II A y franca disminución de los estadios III A y III B. lo cual sea un impedimento para efectuar la radioterapia. Consevador 90% 76% 65% p (logrank) < 0. para pacientes con cáncer de mama. La mastectomía deberá considerarse en presencia de alguno de los siguientes factores: a. Distribución porcentual de los casos tratados. Sobrevida actuarial de las pacientes según tipo de cirugía realizada Estadio I IIA IIB T.1 * Si bien este resultado es estadísticamente significativo. según estadio y décadas. tales como microcalcificaciones sospechosas extensas. la multicentricidad y el componente intraductal extensivo. o contraindicaciones relativas como lupus eritematoso sistémico o esclerodermia. la edad ya no es un factor de contraindicación absoluta de CC como lo era antes. o presencia de implantes protésicos mamarios. En algunos casos. y se los tratará en forma similar al estadio II. hay quienes proceden con cirugía conservadora si es que hubo una aceptable reducción tumoral y quienes practican la mastectomía aunque la respuesta a la quimioterapia hubiese sido buena. cuadrantectomía con buenos márgenes de seguridad. así como los multicéntricos. se habrá perdido la oportunidad de hacerlo y se deberá realizar una linfadenectomía axilar. o irradiación previa de la mama. Siempre que sea posible. que serán tratados mediante cirugía conservadora hasta tanto el tamaño tumoral con respecto al volumen mamario lo permita. El estadio I incluye a tumores pequeños (de 1 a 20 mm). Nosotros nos ubicamos en este último grupo. y habrá que hacer una mastectomía radical modificada conservando ambos músculos pectorales (o mastectomía simple con biopsia de ganglio centinela). incluso.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” c. El estadio III A incluye tumores T0. serán sometidos a mastectomía (MRM2p).1 y 2 con axila muy comprometida (N2) o tumores grandes (mayores de 5 cm) con axila positiva o muy comprometida. En caso de multicentricidad. Los siguientes factores no son contraindicaciones para CC: tumor de cuadrante central. proceder según la respuesta. El estadio II abarca tumores pequeños con axila positiva. o bien pequeño. tales como embarazo en su primer y segundo trimestre. TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS El estadio 0 corresponde al carcinoma in situ. En el primer grupo no está contraindicada la cirugía conservadora. más radioterapia. la quimioterapia preoperatoria puede reducir grandes tumores y hacerlos pasibles de CC. compromiso de ganglios axilares. los tumores mayores. aproximadamente hasta los 4 cm. En ningún caso es necesario efectuar linfadenectomía axilar en los carcinomas no invasores. sólo con cirugía. En la práctica. los motivos más frecuentes de indicación de mastectomía en la actualidad son: el tamaño tumoral. . Cuando pequeño y localizado. sin compromiso ganglionar axilar. d. sí deberá hacerse la biopsia del ganglio centinela en aquellos casos en que se practique mastectomía. está contraindicada la conservación. a veces. esto es. y también tumores más grandes (2 a 5 cm) con axila negativa o positiva. Cuando es extenso. será necesario practicar una mastectomía simple. que es el tumor mamario que más altas chances de curación tiene si es tratado correctamente y esto se puede conseguir con un buen tratamiento local. Contraindicaciones absolutas para radioterapia. Gran tamaño tumoral en proporción al tamaño de la mama. puede tratarse con una resección amplia. será tratado mediante cirugía conservadora: cuadrantectomía más biopsia de ganglio centinela o linfadenectomía axilar y radioterapia de volumen mamario y refuerzo sobre la cicatriz. La clara preferencia de la paciente por la mastectomía. pero multicéntrico. los cuales serán tratados localmente igual que se mencionó para el estadio I. e. Pero tanto en los T3 como en los N2 se puede considerar a la poliquimioterapia primaria o neoadyuvante y luego. dado que si en el estudio diferido apareciese algún foco de microinvasión. No en vano fue la operación exclusiva durante ocho décadas. inclusive le quitarán su nombre de “radical”. y sobre la base del concepto que la extensión del tratamiento locorregional no presentaría impacto en la sobrevida de las pacientes. pese a los crecientes golpes. Hacia fines de la década del 70 muere la operación de Halsted-Meyer. hasta fines de la década del 60 y principios de la del 70. más adelante. Pasó “sin pena” (a nadie le place mutilar). este estadio también abarca tumores de cualquier tamaño con N3. (5) RADIOTERAPIA POST-MASTECTOMIA Durante muchos años era habitual el tratamiento radiante del lecho de la mastectomía como también de las áreas ganglionares. en los que algunos grupos indican cirugía conservadora luego de la poliquimioterapia neoadyuvante. momento en que se indican otros tratamientos radiantes o quimioterápicos. Julio V Uriburu decía. (6) (7) La tendencia sería: irradiar el lecho de mastectomía y campo supraclavicular y mamaria interna (no así el axilar) en caso de: a) Compromiso de 4 o más ganglios axilares. en un trabajo titulado “Réquiem para una operación” (8). b) Tumores mayores de 5 cm y c) Márgenes comprometidos. El estadio IV es quirúrgico únicamente con criterio de limpieza. que pueden ser adenopatías en cadena mamaria interna o también en región supraclavicular (que en la anterior clasificación era considerada como M1). cuando se hable de “mastectomía radical”. y ninguna de las dos circunstancias impediría el tratamiento conservador si es que el tamaño tumoral lo permitiese. cayeron en desuso. En la última clasificación TNM.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” El estadio III B. Con posterioridad. PARA FINALIZAR La mastectomía radical Clásica o convencional (MRC de Halsted-Meyer) reinó durante casi 80 años. esta práctica así como la disección de los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna. suplantada definitivamente por las modificadas. recientes publicaciones describen mejorías en la sobrevida global luego de la radioterapia post-mastectomía y remarcan la importancia del tratamiento local. en otros). las mastectomías radicales modificadas (MRM) y. allá por 1994. su “hija putativa”. sin otro aditamento. la cirugía conservadora. con seguimiento prolongado que demuestren que sea una alternativa segura en términos de sobrevida global y libre de enfermedad. que la mastectomía radical de Halsted-Meyer murió en la década del 70 (a principios de ella. según respuesta. a mediados o a fines. muchas veces de “toilette”. de aquí en adelante. hasta la fecha no se conocen estudios randomizados y prospectivos. en general es inoperable de entrada. pero no con criterio de radicalidad. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE En aquellos tumores de gran tamaño o los carcinomas localmente avanzados de la mama. que desde años atrás le inflingieran “sus hijas”. a la mastectomía. Se la recordará siempre como la operación que sirvió de base a toda la cirugía contemporánea para el cáncer de mama. para luego dar paso. que en general se da por T4 (e incluye al temido carcinoma inflamatorio o T4d). . en algunos países. No obstante. se sobreentenderá que se refiere a las modificadas. pero “con gloria”. por lo que no recomendamos su realización. Oncol. Argent. Spinelli JJ. Tog D. Hansen PS. Mc Lean LH: “Vigencia de la mastectomía para el tratamiento primario del cáncer de mama”. en forma inmediata a la mastectomía). 1894-1994”. Buenos Aires. Santillán FB. Wilson KS: Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. 2001. 1988. pero son precisamente estas pacientes (en especial en estadios iniciales. Vida. Mouridsen H. J. Cir. 7. Ragaz J. 66: 206-208 9. pasión y muerte de la mastectomía radical clásica de Halsted-Meyer. Tomo 2. Uriburu JL. Kjaer M. Capítulos 35 a 42.: “La Mama”. Eur. Jackson SM. N Engl J Med 1995. Cronin WM. Overgaad M. Silvestre RJ. sumado a las técnicas de mastectomía con ahorro de piel. Fisher B. Surg. 14: 429-433 5. López Libreros Editores. J Natl Cancer Inst 2000. N Engl J Med. Muscolino G. Whickerham DL. Andersson M. N Engl J Med 1997. pero multicéntricos o difusos) quienes se pueden beneficiar con una reconstrucción mamaria. 1994. Basco VE.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” Hoy estamos tratando a las pacientes portadoras de cáncer de mama mediante cirugía conservadora en el 77% de los casos. mientras que apenas el 23% restante es el grupo que aún necesita una mastectomía. Le N. Legrand C. JV y cols. Redmond CK. Voogd AC. REFERENCIAS 1. Reanalysis and results after 12 years of follow. Rev. 333:1456-61 2. 337:956-62. Vuoto HD. Mc Lean IL. Jensen M. et al. 75: 186-191 4. Van Dongen JA. JV: “Réquiem para una operación. Wolmark M. Bernabó OL. Patología Maligna. Rev. y así se lo informamos y ofrecemos (si es posible. 1983 . 1997. Lon-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 Trial. Uriburu. Leo E. Rev. Overgaad J. Rose C. et al: Resectable breast cancer: Axillary dissection sparing pectoralis muscles and nerves. 92:1143-50 3.. Fentiman IS. en su centenario.up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. Anderson S. permiten excelentes resultados sin comprometer el control locorregional. Argent. Vuoto HD. Uriburu. Sacchini V. Zedeler K: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant che motherapy.. Mc Lean IL: Linfadenectomía axilar en cáncer de mama. 337:949-55 8. lo que. Bach F. Mc Lean LH. Técnica y resultados. Gadeberg C. 1998. Plenderleith IH.. Arg. Cirug. Cirug. Uriburu JL. 81: 89-95 6. las técnicas quirúrgicas y de conservación de piel.33% de las RMI. No observamos diferencias significativas en las complicaciones entre las RMI y RMD. y de las secuelas de partes blandas de la pared torácica luego de una cirugía de rescate posterior a la resección de tu mores localmente avanzados. Esta experiencia de más de 10 años la tratare de sintetizar a continuación. de una mastectomía. Las mastectomías con conservación de piel y reconstrucción inmediata (RMI-SSM) redujeron marcadamente la necesidad de corrección de la mama opuesta. Tram flap pediculados o libres (TF). II y III de Cáncer de Mama con todas las técnicas: Expansores o prótesis (EXP). Fue alto el índice de RMI. complicaciones y resultados estéticos. principales técnicas quirúrgicas.1% en el grupo de pacientes con cáncer de mama Estadio I y II y 5. Las necrosis de los flaps de mastectomía se observaron en el 6.flap.4 %.flap). Atlanta Georgia) como “Reconstrucció n inmediata tumor específica” (TSIR) considerando dentro de él a las reconstrucciones inmediatas o diferidas luego de: una cirugía conservadora. Las tasas de complicaciones no mostraron diferencias entre las diferentes técnicas (p0. En las reconstrucciones mamarias inmediatas el 90% de los procedimientos se realizaron con técnicas de conservación de piel (Skin Sparing Mastectomy-SSM) o del complejo areola-pezón (Nipple Sparing Mastectomy-NSM).485 NS). Se observó un incremento en el tiempo en el uso de los procedimientos autólogos (Tram.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL CÁNCER DE MAMA Dr. En la actualidad nuestro grupo cuenta con una experiencia de mas de 500 reconstrucciones mamarias en pacientes E I. Con posterioridad el concepto fue redefinido por John Bostwick III (Emory University. colgajos de Latissimus Dorsi-Dorsal Ancho con expansores o extendidos (CLD) y reconstrucciones de tratamientos conservadores (RTC). 4 pacientes fallecieron por cáncer de . Las tasa de recidivas locales fue del 4. Se evaluó el momento de la reconstrucción (Inmediata o diferida). el riesgo oncológico y el resultado final. y evaluar resultados oncológicos y estéticos. a nuestro criterio los fundamentos actuales de la reconstrucción mamaria post cirugía conservadora y post mastectomía. Se notó una baja tasa de uso de implantes y CLD y alta en el uso de expansores y Tram. Los resultados estéticos globales obtenidos con todos los métodos (TF. analizando. CLDEXP. González Con el fin de sistematizar el rol de la cirugía reconstructiva en el tratamiento del cáncer de mama un cirujano alemán.20% en el de SSM-RMI. CLD. las indicaciones. Eduardo G. En la serie de reconstrucción post cirugía conservadora el seguimiento medio fue de 64 meses observándose 3 recidivas locales con una incidencia del 4. el índice de complicaciones. 76%. En 1994 en el Departamento de Mastología del Instituto “Ángel H Roffo” comenzamos un protocolo de Cirugía Oncoplástica con el fin de analizar la utilidad de estas técnicas en el tratamiento del cáncer de mama. Werner Audretsch en 1994 denomino con el termino “Cirugía Oncoplástica” (OPS) a los procedimientos de reconstrucción inmediata o diferida de los defectos secundarios a mastectomías totales o parciales. El uso de expansores texturados demostró ser un método seguro y previsible tanto para las reconstrucciones mamarias inmediatas (RMI) como las diferidas (RMD). EXP solo) fueron similares (p0821 NS). Los resultados objetivos y subjetivos fueron excelentes. sino también por el beneficio de la reducción o la corrección de la ptosis en muchas mujeres que arrastraban el complejo del volumen de sus mamas y se sienten reconfortadas con el tamaño post. • las ventajas psicológicas sobre las pacientes son claramente evidentes no solo por evitar la mastectomía o las secuelas de un tratamiento conservador con pobres resultados. No se observaron complicaciones de importancia y ninguna paciente atrasó sus tratamientos oncológicos en relación a la operación. nos llevó a desarrollar nuevos protocolos de conservación del complejo areolapezón indicado en pacientes de alto riesgo (mutaciones del BRCA I y II o con múltiples antecedentes familiares de cáncer de mama) o en pacientes con tumores de pronóstico favorable que no comprometan la base del pezón. Estas representan más una consecuencia de la biología tumoral que una falla en la técnica quirúrgica por lo que no extender el límite de la resección de piel parece no alterar el índice de recaídas. Actualmente las nuevas tendencias en el tratamiento del cáncer de mama relacionadas con la necesidad de incrementar la prevención y controlar localmente la enfermedad con el mínimo de secuelas posible. Reconstrucción post mastectomía (RM) • Las recons trucciones mamarias inmediatas son indicadas cada vez con más frecuencia sin modificar el curso de la enfermedad. CONCLUSIONES Reconstrucción post cirugía conservadora • La integración de las técnicas de cirugía plástica en el tratamiento conservador del cáncer de mama es un nuevo enfoque que permite fundamentalmente mejorar los resultados cosméticos de esta cirugía y disminuir las secuelas.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” mama y otra por una neoplasia de esófago sin recidivas locales. • Las recidivas locales no hacen fracasar la reconstrucción. • La cirugía oncoplástica permite conservar la mama en casos de localizaciones tumorales “problema” como los tumores centrales (antigua indicación de mastectomía) o ampliar la incidencia de conservación en los tumores localmente avanzados.operatorio logrado. • La radioterapia pre o post operatoria actúa como un factor negativo en relación a los resultados estéticos cuando se asocia a prótesis o expansores. Fueron diagnosticadas por el examen clínico en el 100% de los casos. . • El rol de la cirugía oncoplástica en el tratamiento conservador del cáncer de mama en estadíos quirúrgicos es lograr muy buenos resultados estéticos en todas las técnicas utilizadas con seguridad oncológica y bajo índice de complicaciones permitiendo facilitar el tratamiento radiante con menos secuelas en muchos pacientes. muy buenos y buenos en el 95% de los casos. 47 pacientes viven libres de enfermedad y 3 con metástasis. • Ningún procedimiento reconstructivo retardó los tratamientos oncológicos. metacrilato. • La conservación del complejo areola pezón la indicamos para cirugía preventiva y solo la utilizamos dentro de protocolos de investigación para pacientes con neoplasias de buen pronóstico que no comprometan el pezón. Utilizamos casi exclusivamente técnicas con colgajos y se pueden agregar mallas sintéticas (goretex. • Dejamos al Colgajo de Dorsal Ancho (CLD) con o sin prótesis como técnica de elección para casos seleccionados como: Pacientes con radioterapia de lodge de mastectomía con contraindicación de Tram. . etc) para reparación de la pared costal. • La RM con Tram. Reconstrucción de los defectos de la pared torácica secundarios al Cáncer Localmente Avanzado de Mama (RMCLA) § En estas situaciones particulares el propósito de la intervención es de reparación del defecto que puede ser de partes blandas o de resección de la pared costal. seguridad oncológica y beneficio psicológico marcado para las pacientes. No existe la técnica de reconstrucción ideal. • La RM con expansores anatómicos texturados demostró ser un procedimiento seguro.flap con incisiones mínimas nos ha dado los mejores resultados estéticos dejando mamas de forma y consistencia naturales con simetría duradera. con baja tasa de complicaciones y buenos resultados estéticos. La m ejor indicación es la que se adecua a la evaluación correcta. necesidad y deseo de cada paciente y a la experiencia del cirujano en el procedimiento seleccionado.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 4: “CIRUGÍA MAMARIA ” • Las incisiones mínimas conservando piel en la mastectomía mejoraron notablemente los resultados estéticos sin incrementar el índice de recidivas locales. La aplicación de las técnicas de OPS en el tratamiento del cáncer de mama permite la conservación o reconstrucción del órgano con buen resultado estético. o en situaciones de no utilización de prótesis en que se reconstruye la mama con el solo modelado del colgajo (CLD extendido).flap. pero mientras tanto. Ravitch (1969) «Aunque el cirujano no tuviera más campo de actividad que la herniotomía. ningún tema suscitó tantas discusiones como la reparación de las hernias de la ingle». al tratamiento de fijación de las piezas o a las imprecisas observaciones en quirófano por cirujanos con pobres conocimientos anatómicos”. Chester Mc Vay (1911-1987) «En la historia de la cirugía. conocimientos anatómicos precisos unidos a una gran capacidad quirúrgica». Sergio Damián Madeo Sir Astley Paston Cooper (1768-1841) «Ninguna enfermedad exige más imperiosamente que las diversas variedades de hernias. Condon (1978) “The anatomy of the inguinal region is misunderstood by some surgeons of all levels of seniority” Mariano Egea (1995) “A lo largo de los años la región inguinal y sus estructuras han sido descritas de múltiples formas y con terminología diferente generando un clima de confusión. Ricardo Fiochhieto (1950) “La curación radical del ciento por ciento de las hernias puede ser un imposible. al estudio sobre cadáveres. la anatomía y la terapéutica». fundándose en la ciencia y en la experiencia…” «No operar hernias sin entender el mecanismo. fascias o “capa grasa”. y dedicar toda la vida a ese servicio». pero solamente a uno de ellos le dejaría operarme de una hernia inguinal». a quienes yo dejaría que me extirpasen la vesícula biliar. Conceptos como aponeurosis. Ogilvie «He conocido más de un centenar de cirujanos. hay que esforzarse continuamente en dar a nuestros herniados lo que se estima mejor en cada momento. han sido con demasiada frecuencia en el pasado utilizados sin un rigor anatómico definido y sin una adecuada precisión. merecería la pena serlo. . ligamentos. Los errores podrían ser atribuidos entre otras cosas. y para acercarse a este ideal.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL ACCESO ABIERTO Y LAPAROSCÓPICO DE LA HERNIA INGUINAL Dr. membranas. Efectuaré un repaso de la anatomía de la región siguiendo un esquema tradicional desde l a superficie a la profundidad. hacia adentro el borde lateral del músculo recto y abajo la rama iliopubica del coxal con el músculo psoasiliaco y pectíneo. el superior o i nguinoabdominal y el inferior o inguinocrural. Afuera: línea vertical que pasa a 1 centímetro por dentro de la espina ilíaca ant-sup.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” REGION INGUINOABDOMINOCRURAL Sinónimos: Región inguinal de Petequin Región ilioinguinal de Richet Región del conducto inguinal de Tillaux También denominada región de la ingle esta determinada por el cuadrilátero de Fruchaud cuyos límites son: • • • • Arriba: línea horizontal que pasa por las espinas ilíacas antero-superiores. pues se encuentra el agujero miopectíneo de Fruchaud. En el sector superior se producen las hernias inguinales y en el inferior las hernias crurales o femorales. Adentro: línea paralela a la anterior que pasa a 1 centímetro de la línea media. limitado arriba por el borde inferior del músculo transverso. Cuadrilátero de Fruchaud y agujero miopectíneo Dentro de este cuadrilátero se expresan o aparecen todas las hernias inguinocrurales. Esta superficie esta cubierta por la fascia transversalis y por la presencia de la arcada inguinal reforzada por el ligamento iliopubico de Thompson se divide en 2 sectores. Abajo: línea paralela a la anterior que pasa por la espina del pubis. Se describirá . 1. 4.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” 1. Esta fascia se continua hacia las bolsas formando el dartos y hacia abajo en el perine donde se denomina fascia de Colles (no confundir con el 3er pilar de Colles). oblicuo menor del abdomen. circunflejos iliacos externos. d. Los nervios son sensitivos y corresponden a ramas de los últimos intercostales y de los abdominogenitales mayor (nervio iliohipogastrico) y menor (nervio ilioinguinal). transverso y . Pared posterior o fascia transversalis y sus dependencias Espacio preperitoneal Elementos vasculonerviosos Visión laparoscopica. presenta líneas de Langer-Dupuytren que poseen una dirección horizontal. 5. representados por el recto anterior mayor del abdomen. e. subcutáneo abdominales y pudendos externos superiores. 6. Es por ello que sugiero que las insiciones sean en la misma dirección para que la cicatriz posea un resultado estético. b. Hacia medial por dentro de la espina del pubis el tejido fibroadiposo posee una dirección cefalopodálica y forma el ligamento suspensorio de las bolsas y el pene. 2. oblicuo mayor del abdomen.PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO: La piel elástica y distensible cubierta por pelos en el sector interno. El tejido subcutáneo se dispone en dos capas: 1-Superficial o fascia de Camper muy adiposa con una condensación alveolar 2-Profunda o fascia de Scarpa que es laminar por cuya superficie transcurren los vasos arteriales originados en la arteria femoral y venosos que finalizan en el cayado de la vena safena. Piel y tejido subcutáneo Plano muscular a. 2. c. Aponeurosis del oblicuo mayor y dependencias Músculo oblicuo menor y dependencias Músculo transverso y dependencias Anillo crural Anillo miopectineo de Fruchaud 3. de afuera hacia adentro.PLANO MUSCULAR: En esta región encontramos los músculos anchos del abdomen. es reforza da por detrás por un engrosamiento de la fascia transversalis llamada cintilla iliopubica de Thomson. 2. Vista superior. Existe un espacio entre la cara profunda de esta aponeurosis y la porción aponeurótica del músculo oblicuo menor subyacente.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” piramidal. Corte horizontal. Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart. encontramos: por dentro el anillo crural con el contenido vascular iliaco. Sus fibras se dirigen hacia abajo-adentro insertándose en la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). Pared anterior del conducto inguinal. Por la presencia de la cintilla iliopectinea por debajo del arco. 2. denominado "Espacio de JalaguierBertola " en donde antiguamente se efectuaban las incisiones de descarga. 3.Orificio inguinal externo (pilares): las fibras aponeuróticas cerca de la espina del pubis se abren . pubis y línea alba junto con las aponeurosis de los otros músculos formando la vaina del recto anterior mayor. 1. 4. otorgándole a este una resistencia mayor. Orificio inguinal externo (pilares). Dependencias: 1. Ligamento de Gimbernat. 5. Fascia de Gallaudet. 3.Pared anterior del conducto inguinal: es una pared aponeurótica que se secciona en el sentido de sus fibras para acceder al trayecto inguinal. vasos iliacos externos vejiga peritoneo espacio preperitoneal fascia transversales músculo transverso músculo oblicuo menos músculo oblicuo mayor vasos femorales fascia de Gallaudet cordon espermatico Región inguinoabdominocrural.femoral y por fuera un anillo musculoaponeurotico con contenido muscular (Músculo psoasiliaco) y nervioso (nervio crural y femorocutáneo). MUSCULO OBLICUO MAYOR : Es el músculo mas superficial y en esta región es totalmente aponeurótico.Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart: Como se menciono esta aponeurosis se inserta en la EIAS y forma un arco por desdoblamiento de de las fibras aponeuróticas que finaliza en la espina del pubis. d. En última figura se observa los diferentes tamaños del anillo y sus porcentajes (Anson-McVay: 1958) c b d MUSCULO OBLICUO MENOR: Forma la capa media y en esta región es muscular casi hasta el borde externo del músculo recto. Complejo funcional 1. Entre el borde inferior de este . 2. 2. Dependencias: 1. que es formado por el músculo cremaster. En realidad con el músculo transverso actúan en forma sinérgica obliterando y cerrando a modo de compuerta la pared posterior. c. 3. Fascia fibrocremasteriana.3er pilar o pilar de Colles.Ligamento de Gimbernat: se denomina a una extensión aponeurótica de inserción del músculo oblicuo mayor sobre la cara externa de la espina pubiana que limita por dentro el anillo crural.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” para formar los pilares interno y externo limitando el Orificio inguinal superficial.Pared superior del canal inguinal. a c d Orificio inguinal externo o superficial: a. por lo tanto se debe denominar “Complejo funcional”. el 52% se hallaba a este nivel y solo el resto estaba por dentro. junto con el músculo transverso forman el "techo". 3.pilar interno. b.pilar externo.fibras arciformes. pero no representa una patología sino una ventaja en examen del conducto inguinal. En una investigación anatómica efectuada por Anson-McVay sobre el orificio inguinal superficial se observo que este en el 37% de los casos estaba mas halla de la proyección de la arteria epigastrica.Fascia de Gallaudet: es una fascia de revestimiento externa se extiende cubriendo al cordón espermáticoo en toda su superficie.Fascia fibrocremasteriana o fascia espermática media del cordón espermático. Pared superior del conducto inguinal. por lo que se llega a la conclusión de que el orificio inguinal superficial por lo general es grande.Complejo funcional: Al llegar a la cara anterior del músculo recto se hace aponeurótico suele unirse a la aponeurosis del músculo transverso que en alguna oportunidad (7% en la población blanca norteamericana) forma el mal denominado “tendón conjunto”. 5. llamada fascia espermática superficial. cerrado en profundidad por una continuidad del pilar interno contralateral llamado ligamento reflejo de Polya o ligamento de Colles. 4. Teniendo en cuenta este espacio se comprenderá el porque de hablar de la hernia inguinocrural y no inguinal y crural separadas. 2001). Morgan y McVay afirmaron que una buena hernioplastía debe restablecer sin tensión la capa del transverso a su función normal. Pared superior del conducto inguinal. termino que ha suscitado controversias en confundirlo con el llamado "Complejo funcional" que es el limite superior o techo del conducto inguinal formado por estos dos músculos pero no fusionados como seria en el sector interno y por ello llamarse tendón conjunto. entre pacientes con hernia y cadáveres frescos sin hernia se encontró que esta área es 3 veces mas grande de lo normal (p: 0. se debe reclinar hacia arriba el menor para poder observarlo. Dependencias 1.001). Hessert. El borde inferior del músculo transverso posee un arco curvo desde el orificio inguinal profundo hasta la espina del pubis determinando el llamado "arco transverso abdominal" limite superior de las hernias directas. 3. que cumple un papel patogénico de la hernia directa. "en un estudio comparativo efectuado por Abbadía (Hernia. solo en el sector interno se hace aponeurótico como ya menciono. Desde el punto de vista patogénico seria conveniente tener como limite inferior a la cresta pectínea configurando lo que Fruchaud denomino "Agujero músculo-pectíneo" o como lo describió Hasselbach en 1814 que excluyendo al sector vascular del anillo crural llegando al ligamento de Cooper denomino “Zona de debilidad”. la arcada inguinal reforzada por el ligamento de Thompson hacia abajo y afuera limita con los vasos epigástricos. MUSCULO TRANSVERSO: es el músculo mas profundo de la región y es totalmente muscular. el borde externo de la vaina del recto reforzado por el ligamento de Henle y la arcada inguinal reforzada por el Ligamento de Thompson determina el Cuadrilátero de W. Tal es esta aseveración que Anson. Su borde inferior esta por encima del borde inferior del músculo oblicuo menor. por ello. Complejo funcional Cuando se habla de la capa del transverso se entiende conjuntamente el músculo y el tendón y su fascia. Otros describen a esta región con el “Triangulo de Hesselbach” limitado por dentro por el borde lateral del músculo recto anterior. Arco del transverso 2. Es el músculo más importante de la región inguinal.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” músculo. En su sector interno como ya mencionamos forma el "tendón conjunto". . 1. la inferior por la arcada de Poupart o de Falopio. la superior por el complejo funcional y la mas importante que es la posterior.cuadrilatero de W.orificio inguinal profundo (hernias indirectas). TRAYECTO INGUINAL: Esta formado por dos orificios (inguinal profundo y superficial) y cua tro paredes. . 2. La pared anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor. Este trayecto mide aproximadamente entre 4 y 5 centrimetros.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” músculo recto vasos epigástricos ligamento de Hesselbach ligamento de Henle ligamento de Gimbernat espina del pubis vasos femorales ligamento de Cooper nervio crural músculo psoas nervio femorocutáneo músculo pectíneo Zonas herniogenas de la región inguinocrural. Las hernias a través de este orificio se denominan indirectas. formada por la fascia transversalis. El orificio inguinal superficial esta formado por los pilares de inserción del músculo oblicuo mayor con sus fibras arciformes por encima y por detrás por el ligamento de Colles o reflejo de Polya. El orificio inguinal profundo esta formado por la hoz del transverso hacia arriba. Hessert hernias directas) y 3 anillo crural (hernias crurales o femorales). los vasos epigástricos con el ligamento de Hesselbach por dentro y por debajo la cintilla iliopubica de Thompson. Complejo funcional muscular. CONTENIDO: El cordón espermático es el contenido de este trayecto. Posterior: 3. rama de la epigástrica) * dos plexos venosos (anterior. rama de la vesical inferior. En el hombre: esta rodeado por tres fascias espermáticas y posee: * tres nervios (Las ramas genitales de los abdominogenita les mayor y menor y del genitocrural) * tres arterias (la deferencial. Anterior: 2. la espermatica. Hay que destacar que este trayecto comunica los genitales externos con el abdomen y que varía según el sexo. En la mujer: Encontramos el ligamento redondo que se inserta en el monte de Venus y desde ahí por el trayecto inguinal ingresa al abdomen y termina en el cuerno uterino.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” En resumen: 1. Segundo: al contraerse el complejo muscular lleva el orificio inguinal profundo hacia afuera y arriba ubicándolo por detrás del músculo transverso. Inferior: 4. La contracción del músculo cremater aumentando de diámetro y ocluyendo el orificio inguinal profundo se descarta como mecanismo de contención del empuje visceral. Superior: Aponeurosis del musculo oblicuo mayor Fascia transversalis Arco de Falopio o Poupart reforzado por la cintilla ilieopubica de thompson. Además encontramos el ligamento de Nuck que es la obliteración del conducto peritoneovaginal. FISIOPATOLOGIA En 1807 Sir Astley Cooper señalo que el canal inguinal debía cerrarse por acción de los músculos transverso y oblicuo menor. En conclusión existen varios mecanismos: Primero: cierre del orificio inguinal profundo por contracción muscular. aplica el cordón contra la pared posterior y acoda el cordón estrechando el orificio inguinal profundo. En 1924 arthur Keith demostró esta hipótesis con estímulos faradicos de los nombrados músculos. Tercero: al contraerse el músculo oblicuo mayor se cierra el orificio inguinal superficial. En el orificio crural no existe ningún mecanismo de defensa ante el empuje del contenido visceral . rama de la aorta y la funicular. mecanismo denominado " de compuerta " ("shutter mechanism"). que termina en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal izquierda a la izquierda y el posterior que desemboca en la vena epigástrica) * El conducto deferente * Filetes nerviosos del gran simpático * Conducto peritoneovaginal * tejido celulograso * Vasos linfáticos. Al estimular estos músculos se cierra el borde externo del orificio inguinal profundo sobre el borde interno y al mismo tiempo desciende el arco del transverso. Recomienda la reconstrucción completa de toda la pared endofascial de este espacio.ligamento de Gimbernat Ligamento de Cooper Aponeurosis músculo pectíneo Vasos femorales Anillo crural con su contenido vascular femoral. a. .afuera: por el ligamento iliopectíneo que une la eminencia pectínea a la arcada inguinal. 3. ANILLO CRURAL Este anillo se encuentra limitado por: 1.adentro: por el ligamento de Gimbernat. 2.arcada inguinal b.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” abdominal. El agujero esta limitado por el complejo funcional oblicuo menor – transverso hacia arriba y el ligamento de Cooper con la inserción del músculo pectíneo hacia abajo. AGUJERO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD En 1956 Henri Fruchaud describe el concepto de orificio miopectíneo ampliando el área en donde se producen las hernias según descripción del W. Este espacio se separa en 2 sectores por la arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopúbico de Thompson.arriba: arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopubico de Thompson. También describe en su monografía la debilidad de la fascia transversales en el origen de todas las hernias. Por dentro de la vena femoral queda una región obliterada por una expansión de la fascia transversales denominada “Septum Crural” cuya debilidad permite la salida de las denominadas hernias crurales o femorales. En este lugar se ubica el ganglio de Cloquet-Rosenmuller descrito por Swijashe ninow.abajo: por el ligamento de Cooper. Hessert y de Hesselbach. junto con la inserción del complejo muscular psoasiliaco. por lo tanto la génesis de una hernia depende de una disposición congénita individual. ligada a la distinta morfología de la pelvis en cada sexo. En su porción lateral se encuentra ocupado por el pasaje de los vasos iliacos externos que a este nivel pasan a denominarse vasos femorales. 4. Este concepto forma la actual base de toda reparación protésica extraperitoneal. en un sector superior de otro inferior. 23). • • • • • • • • • • • . pero vuelve a describir una “membrana o cubierta extraperitoneal” que forma la fascia espermática interna. En 1823 Bogros describe un espacio triangular limitado lateralmente por la fascia iliaca. En 1899 Gerrish publica la primera ilustración sobre la FT como una capa diferente posterior al músculo recto por debajo de la línea semicircularis (16). establece su variación en grosor y resistencia como directamente proporcional al grosor del ligamento interfoveolar. que separa la anterior del peritoneo. Franz Casper Hesselbach realiza la primera descripción detallada de la región inguinal. Entre dicha capa posterior y el peritoneo se sitúa a su vez una capa grasa denominada extraperitoneal. En 1893 Lockwood emfatiza la importancia de reparar adecuadamente la FT para una correcta cirugía de la hernia (17). membranosa. anteriormente por la FT y medialmente por el peritoneo (7). En 1889 Mackay confirma las observaciones de Cooper sobre la existencia de una vaina posterior al músculo transverso y una FT fácilmente identificable. Además. • En 1814. el mecanismo fisiológico de contraventana y como debe repararse en la misma membrana sin perder su función (22. En 1938 Anson y McVay reafirman los hallazgos de Mackay sobre la presencia de FT a nivel del músculo recto y mencionan que la llamada “membrana preperitoneal” es en realidad parte de la FT (21). apoya la teoría bilaminar sobre la estructura de dicha fascia (16). incluyendo el músculo transverso. la FT y el “triángulo inguinal superficial” (13). En este mismo año.11). Más tarde en 1970 describe la anatomía del anillo inguinal interno. Cooper también advierte sobre la importancia que tiene la FT como barrera ante la herniación (10. En 1913 Meinshausen reconoce la intima fusión entre la FT y la aponeurosis del músculo transverso. En 1841 Morton caracteriza a la FT como bilaminar tapizando a los vasos epigastricos entre sus dos hojas (14). En 1945 Lytle reinterpreta la importancia del anillo inguinal interno. Scarpa niega la existencia de dicha capa(12). y una capa más profunda. En 1858 Retzius describe un espacio delimitado anteriormente por la FT-vaina posterior del recto y el hueso púbico y dorsalmente por la vejiga. En 1922 Harrison es el primero en señalar la importancia de la FT en la patogenia de las hernias (20). y se extiende desde el ombligo al ligamento y músculo pubovesical del suelo pélvico (15).CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” FASCIA TRANSVERSALIS O PARED RETROMUSCULAR: (FT) Hechos históricos relevantes: • En 1804 y después en 1807 sir Astley Cooper describe por primera vez la fascia transversalis (FT) como una membrana diferente del peritoneo y constituida por dos capas: una capa interna que cubre el músculo transverso uniéndose íntimamente a su tendón muscular. En 1921 Braus considera a la FT como todos los tejidos localizados entre el músculo transverso y el peritoneo (19). y define a este ligamento como un componente de la FT y no del músculo transverso (como había descrito anteriormente Braune en 1884) (18). . cuando se altera mediante ruptura. considerando la presencia de dos capas como un artefacto de las preparaciones histológicas (31). En el agujero miopectíneo posee máxima resistencia y su debilidad podría explicar el origen de las hernias. En 1992 Read redescubre y difunde la estructura bilaminar de la FT (32). Tobin cree que se debería usar la primera definición y también describe la fascia espermatica interna como estructura depend iente de la lámina ventral de la fascia retroperitoneal (24). separándola de la grasa preperitoneal.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” • En 1946 Tobin reagrupa las definiciones de la FT en tres grupos: 1) la que tapiza el músculo transverso. Fue descrita por Sir Astley Cooper en 1803. Esta fascia se extiende hacia abajo hasta insertarse en el ligamento de Cooper y se continua hacia abajo con la fascia endopelvica. • • • • • • • • Es la fascia que cubre al músculo y aponeurosis del transverso por detrás. Esta fascia recubre la cara profunda de la capa muscular y en diferentes regiones posee una resistencia diferente. Además acompaña a los vasos femorales (vaina vascular Femoral de Anson-McVay) considerando el origen vascular. En 1989 Condon afirma la importancia del plano músculo-aponeurotico posterior en la génesis de las hernias. En 1956 Fruchaud describe el concepto de orificio miopectíneo y el túnel de FT como origen de todas las hernias. En 1960 Anson menciona un plano facial preperitoneal que debe diferenciarse de la FT porque no tiene resistencia y no debe usarse en las reparaciones herniarias (27). Este concepto forma la actual base de toda reparación protésica extraperitoneal (25). Recomienda la reconstrucción completa de toda la pared endofascial de este espacio. y 3) todos los tejidos entre el músculo transverso y el peritoneo. relajación o discontinuidad. En 1971 Condon acepta la definición tipo 1 de Tobin para la FT (28). A partir de 1959 Nyhus desarrolla la vía posterior describiendo la anatomía preperitoneal (26). En 1975 Fowler describe el anillo inguinal interno secundario como una estructura dependiente de la fascia preperitoneal (29). De esta manera forma la pared posterior o retromuscular del agujero miopectíneo de Fruchaud. 2) todos los tejidos entre el retroperitoneal y la fascia del transverso. En 1987 Stoppa menciona que la única capa con capacidad de resistencia en el área inguinal es la FT (30). y afirma que la FT tiene una estructura simple. arteria retropubiana y arteria anastomotica con la arteria obturatriz y afluentes venosos en forma de plexo: iliopúbica y rectusial.dibujo tridim ens ional en donde se obs erva la continuidad con la vaina vas cular fem oral. Dependencias: 1. 4. 2. Pared posterior del conducto inguinal. La hoja superficial se adhiere a la aponeurosis posterior del músculo transverso y la hoja profunda esta separada por tejido fibroconjuntivo resistente en medio del cual transcurren los vasos (Fascia de origen vascular). En resumen tenemos 3 fascias espermáticas: 1. FASCIA ESPERMATICA INTERNA: Esta resulta de una expansió n de la capa superficial de la FT a nivel del orificio inguinal profundo.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” A. Ligamento de Henle (falx inguinalis). 5. Según Skandalakis la fascia transversalis es bilaminar. Ligamento de Hesselbach (lig. Ligamento de Cooper.Corte frontal de la FT en donde se obs erva la continuidad con la fas cia endopelviana. retropúbica (de la obturatriz) y la comunicante rectusioepigastrica que forman el anillo venoso de Bendavid. B.Superficial o de Gallaudet dependiente del músculo oblicuo mayor y que se extiende mas lejos . Interfoveolare). En este espacio se encuentran las ramas de la arteria epigastrica: arteria funicular. CINTILLA ILIOPUBICA DE THOMPSON: Fue descrita por este en 1836 como una banda que pasa por encima de los vasos femorales reforzando la arcada inguinal de Falopio o Poupart por detrás y abajo. Entrar en disección en este sector puede causar hemorragias. Ligamento iliopúbico de Thompson 3. ESPACIO PREPERITONEAL Es el espacio entre el peritoneo por detrás y la fascia tranversalis.Interna dependiente del músculo transverso y la fascia transversalis superficial. Forman en anillo venoso de Bendavid. la retropubica que se dirige a medial para unirse con la contralateral y la anatomotica con la arteria obturatriz. Según el lugar donde nos encontremos este espacio se denomina: medialmente: espacio retropubico de Retzius y lateralmente: al espacio de Bogros. por lo tanto este espacio es avascular y puede disecarse sin complicaciones hemorrágicas.nervio genitocrural 4.nervio crural Es muy importante reconocer el trayecto de los diferentes nervios nombrados para evitar su lesión y de esa manera causar dolores (inguinodinia) o alteraciones funcionales.nervio femorocutáneo 5. ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS: ARTERIAS: la arteria iliaca externa antes de llegar al anillo crural emite la arteria circunfleja iliaca profunda (inconstante) que se dirige en profundidad a la arcada inguinal y a la cresta iliaca y la arteria epigástrica.Media o fibrocremateriana dependiente del músculo oblicuo menor que sigue al cordón y forma el músculo cremaster de las bolsas testiculares.nervio obturador 6. NERVIOS: corresponden a las ramas del plexo lumbar y son: 1.nervio abdominogenital mayor o iliohipogastrico 2. En su origen esta arteria otorga las ramas: funicular para el cordón.nervio abdominogenital menor o ilioinguinal 3. LIGAMENTO DE HASSELBACH: Según los estudios de Leca esta formado por un engrosamiento del tejido fibroareolar que rodea a los vasos epigástricos adosándose a la fascia transversalis a unos 8 a 10 milímetros del limite interno del orificio inguinal profundo. 3.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” siguiendo al cordón espermático. 2. VENAS: como se menciono son afluentes de la vena epigástrica y se ubican dentro de la dos capas de la fascia transversalis. La arteria epigástrica posee una dirección ascendente y medial que trascurre dentro de la fascia transversales para ingresar en la cara profunda del músculo recto anterior. . LIGAMENTO DE HENLE: Es el soporte aponeurótico del ángulo interno del área débil originado por la inserción del músculo recto anterior del abdomen que a veces se extiende lateralmente uniéndose al ligamento de Cooper y termina en la línea pectínea y tiene su origen en el arco de Douglas o línea semilunar formada por la disposición de las vaina de los rectos. Según Skandalakis la fascia tranversalis es bilaminar. CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” VISION LAPAROSCOPICA: Esta visión cambia según la técnica que se utilice (TEP o TAPP). pues si bien los elementos son los los mismos la observación de los mismos requerirá de una interpretación diferente. . Cooper Vasos anastomoticos Canal subpubiano Nervio obturatriz Vista de la cara posterior de la región inguinoabdominocrural. peritoneo uraco ligamento umbilical lateral músculo recto vasos epigástricos músculos laterales vasos espermáticos (rienda espermática o lateral) vasos iliacos externos conducto deferente (rienda deferencial o medial) pubis vejiga Arco de Douglas Vasos epigástricos Músculo recto Orificio inguinal profundo Rienda espermática Cuadrilátero W Hessert Vasos iliacos externos Rienda deferencial Ligamento de Henle Pubis Lig. En línea llena los elementos de importancia. Mas hacia adentro nos encontramos con 2 riendas: una medial que se dirige hacia la pelvis menor que es la rienda deferencial y otra lateral que se dirige hacia arriba que es la rienda espermática pues contiene a los vasos espermáticos. El angulo formado por las 2 riendas se denomina Triangulo de Doom o de la muerte (TD) pues en su interior se encuentran los vasos iliacos externos y por fuera de la rienda lateral o espermática hasta el ligamento ilipubico de Thompson se denomina Triangulo del dolor (TP) pues en esta zona se ubican los diferentes nervios del plexo lumbar que se dirigen hacia la región. desde allí nos dirigimos a lateral reconociendo el Ligamento de Cooper. Es importante reconocer inicialmente la región del retropubis. . Triangulo de Doom o de la muerte o del peligro o de las desdichas de Spaw. 1234567Vasos epigástricos Tracto iliopubico de Thompson Rienda espermática Vasos iliacos externos Rienda deferencial Ligamento de Cooper Músculos rectos TD: triangulo de la muerte TP: triangulo del dolor.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” Al observar los dibujos previos se identifica que el lugar de abordaje será lateral a los ligamentos umbilicales. Tener cuidado con la presencia de vasos anastomoticos entre la epigástrica y la obturatriz. 4: 223-227. Continuity of the fasciae lining the abdomen. Nagan RF. Neuste anatomisch-pathologische untersuchungen uber den ursprung und das fortschreiten der leistenund schenkelbruche. 21.Fölscher DJ. Karger. et al. Hernia 1997.. Lancet 1893. Gray SW. 7. 16. 4. Surgical anatomy of the preperitoneal fasciae and posterior transversalis fasciae in the inguinal region. The surgical anatomy of inguinal herniae. 15. 5. Mertl P.Cooper A. World J Surg 1989. Anthropol. and spermatic cord. Br J Surg 1970. Z. Laparoscopic hernia repair: a new standard?. 9. London: Longman.Scarpa A. Inguinal h ernia: a study of the principles involved in surgical treatment. The deep inguinal ring. 1956. Surg Clin North Am 1993. Totally extrafascial endoscopic preperitoneal hernia repair : a merger of anatomy and surgery. Mertl. Inguinal hernia I. Paris : C. 6. 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Gilbert desarrolló una técnica de inversión del saco herniario y taponamiento del defecto con una malla. Esta operación se conoce hoy en día como “tapón y parche”. Esto se debe a que se han descrito con el tiempo numerosas modificaciones de las reparaciones de hernias inguinales relacionadas con el nombre del cirujano específico. Excede el objetivo de esta presentación la descripción de cada una.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” TÉCNICA DE LAS OPERACIONES SIN TENSIÓN MÁS EMPLEADAS EN LA ACTUALIDAD PARA LA HERNIA INGUINAL Dr. Anterior abierta con prótesis Hernioplastia de Lichtenstein sin tensión Como implica su denominación. los esfuerzos se concentraron en disminuir aún más la morbilidad de estos procedimientos sin amenazar la tasa de recurrencias baja. postulado por Lichtenstein. se evitaba la tensión y se lograba una operación menos dolorosa. de manera transabdominal durante la laparotomía o con técnicas laparoscópicas. Reparaciones de las hernias inguina les más empleadas en la actualidad Las herniorrafias descriptas a continuación deben considerarse representativas de un grupo de operaciones. no solo en la mesa de operación donde el paciente se encuentra en posición supina sino en . Asimismo pensaba que la falta de tensión reducía la incidencia de relajación de las suturas y se obtenía en consecuencia una tasa de recurrencias más baja. Cualquiera sea nuestro abordaje al espacio preperitoneal. Jorge Eduardo Huerta Introducción Aunque el principio de Bassini del refuerzo de la pared posterior aún es válido en la práctica quirúrgica. También puede utilizarse el espacio preperitoneal para reparar una hernia inguinal y algunos autores lo proponen con firmeza por la ventaja mecánica que supone colocar la prótesis atrás de la pared del abdomen. en lugar de cerrarlo con suturas como en la reparación de Bassini y sus modificaciones. En la actualidad estudios de meta-análisis han mostrado que las técnicas con malla pueden disminuir la tasa de recurrencias casi 50% cuando se compara con las reparaciones sin malla y alcanzada una experiencia de casi 50 años. El espacio preperitoneal puede abordarse a través de una incisión en el abdomen bajo. quien asumía teóricamente que mediante una prótesis en puente sobre el defecto herniario. La preservación de las venas espermáticas externas protege al nervio genital que siempre se encuentra en contigüidad. El exceso de malla en la comba tiene dos funciones: (1) Antes que la malla sea infiltrada por los tejidos del paciente. Gradiente de presión intraabdominal: Drye´s demostró que la presión intraabdominal en posición supina es de 8 cm H2O. La disección inadecuada sin la visualización de los nervios es una causa común de injuria nerviosa acompañada a dolor crónico neuropático. iliohipogastrico y genital durante todo el procedimiento. es una conocida causa de recurrencias en el área del anillo inguinal profundo. . la presión intraabdominal es aplicada solo en la línea de sutura de la malla. Se sugiere el uso de mallas de 15 por 7 cm que luego es cortada 3-4 cm en su porción lateral. (2) Aproximadamente un mes después del postoperatorio. 2. El nervio genital es protegido mediante la visualización de las venas espermáticas (azules) en el cordón espermático. El incremento de la presión causa la protrusión de la pared abdominal baja. Si el procedimiento es completamente libre de tensión la protrusión de la fascia transversalis debe ser contrarrestada. 5.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” el postoperatorio donde se expone la plástica a los efectos del gradiente de presión intraabdominal y a la consecuencia de la contracción de la malla. y con una sutura continua de no más de 3-4 pasadas en el borde inferior de la malla para prevenir su plegamiento y movilidad. El nervio iliohipogástrico puede ser identificado fácilmente cuando la aponeurosis del músculo oblicuo mayor es separada del oblicuo menor. particularmente de la fascia transversalis. Asegurar la fijación de la malla con 2 suturas interrumpidas en el borde superointerno. mientras es separado del piso del canal inguinal. Posicionar la malla en forma ligeramente relajada con forma de comba para contrarrestar la protrusión de la fascia transversal cuando el paciente adquiere la posición erguida y para compensar la contracción futura de la prótesis. 3-4 cm sobre el triángulo de Hesselbach. Entrecruzamiento de las colas de la malla por detrás del cordón espermático para evitar las recidivas laterales al anillo inguinal profundo. Uso de malla amplia que debe extenderse aproximadamente 2 cm medialmente al tubérculo púbico. sin cruzarlas. y 5-6 cm laterales al orificio inguinal profundo. Teniendo en cuenta estas observaciones y el análisis del registro de hernioplastias realizado en el Lichtenstein Hernia Institute la técnica original descripta en 1984 fue modificada por el propio autor en 1989. Cuando se adquiere la posición erguida la presión intraabdominal en el área pélvica se incrementa a 12 cm H2O. Durante esta fase del postoperatorio la malla amplia amortigua la protrusión de la fascia transversal causada por el incremento de la presión intraabdominal. el exceso de malla compensa esta contracción. Suturar junto las colas de la malla en posición paralela. cuando el tejido ha infiltrado la malla y la malla implantada se contrae por el proceso fibrótico. Identificar y proteger a los nervios ilioinguinal. Contracción de la malla : Parviz y Klinge mostraron que las mallas se contraen aproximadamente 20% en todas las direcciones luego de ser implantadas. Surgen así los principios técnicos que deben respetarse actualmente en toda reparación con esta técnica: 1. 3. Acciones como toser o vomitar incrementan esta presión a más de 80 cm H2O. 4. Combinación anterior y preperitoneal con prótesis Reparación con prótesis en dos capas Esta reparación requiere de un dispositivo elaborado con dos piezas planas de malla de polipropileno unidas por un cilindro del mismo material.free hernioplasty. Se cierra la fascia transversal sobre la prótesis. Se reducen los sacos indirectos y a continuación previa apertura de la fascia transversal en su base. Los siguientes pasos son idénticos a lo descrito en la plástica de Bassini. Grant. Amid. La finalización del procedimiento se realiza en forma similar a la plástica de Lichtenstein. se penetra en el espacio preperitoneal a través del defecto herniario. Se despliega la capa profunda de la prótesis bilaminar en el espacio preperitoneal y se recubre el orificio miopectineo. Kingsnorth.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” Preperitoneal abierta con prótesis Técnica de Read y Rives Esta operación se inicia como el procedimiento de Bassini. otro en el ligamento de Cooper y el otro por fuera del músculo psoas. Se coloca una pieza de malla de 12 por 16 cm en el espacio preperitoneal en un plano profundo respecto de los vasos epigástricos inferiores y se fija con tres puntos. La capa superficial del dispositivo ocupa el piso del canal inguinal de la misma manera que en la operación de Lichtenstein. Hernia (2003) 7:13-16 2. Robertson. Se parietaliza el cordón espermático tras separar el conducto deferente de los vasos espermáticos. Se identifican los vasos epigástricos inferiores y se diseca por completo el espacio preperitoneal. uno en el tubérculo púbico. se utiliza una gasa para desarrollar en forma roma el espacio preperitoneal a través del orificio inguinal profundo. Hernia (2002) 6:130-136 . La fijación se realiza con tres a cuatro puntos separados en ligamento inguinal y en el músculo oblicuo menor.mesh repair of groin hernia meta-analysis of randomized trials leased on individual patient data. Amid. Su inicio es idéntico al procedimiento de Lichtenstein. Bibliografía 1. K. Hernia (2004) 8:1-7 3. incluida la abertura del piso inguinal.term outcomes in primary inguinal hernia repair. The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tensión. Open mesh versus non. Wright. evolution. siendo necesaria su sección en la parte externa o central para dar paso al cordón funicular. Prolene hernia system compared with Lichtenstein patch: a ranfomised doble blind study of short-term and medium. En hernias directas se abre la fascia transversal y se desarrolla el espacio entre esta estructura y el peritoneo con gasa. P. Una vez que se prepara el espacio anterior.K.free hernioplasty: Its inception. Lichtenstein tension. and principles. Su propósito es aprovechar los beneficios de los accesos anteriores y posteriores. Porter. Hernia (2002)6:113-119 4. P. Robert J. Gerson Greenburg . fifth edition. British Journal of Surgery 2000. Nyhus & Condon´s Hernia.mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Drye JC (1948) Intraperitoneal pressure in the human. Fitzgibbons. Grant. 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Ambos fueron desarrollados después de las operaciones preperitoneales popularizadas por Stoppa. Alejandro de la Torre Introducción La reparación laparoscópica de la hernia inguinal presenta las siguientes ventajas sobre los procedimientos abiertos: menor disconfort/dolor postoperatorio. Existe escepticismo entre los cirujanos sobre los beneficios da la heniorrafia laparoscópica de hernias unilaterales no complicadas. el diagnóstico laparoscopico simultáneo. tres elementos deben ser identificados: el ligamento umbilical medial (arteria umbilical obliterada). Nyhus y otros. La posibilidad de un accidente laparoscopico con mayor nivel de complicación como la perforación de intestino. La disección radical del espacio preperitoneal y la colocación de una gran malla protésica es similar al procedimiento preperitoneal convencional. Reeves. reduce el tiempo de recuperación permitiendo un temprano retorno a las actividades normales. El argumento esgrimido es que la operación convencional puede ser realizada bajo anestesia local en un paciente ambulatorio. Trabajos clínicos están actualmente en desarrollo especialmente diseñados para evaluar la calidad de vida(51). Las dos técnicas más populares para la realización de la hernioplastía laparoscopica son el procedimiento transabdominal preperitoneal (TAPP) y el totalmente extraperitoneal (TEP). los vasos epigástricos inferiores y el anillo inguinal . La mayoría de los autores están de acuerdo en que la reparación laparoscopica de la hernia inguinal es particularmente útil en pacientes con hernias recurrentes después de un procedimiento convencional o en aquellos pacientes que requieran un procedimiento laparoscopico simultáneo por otra indicación. Estos estudios son críticos y objetivamente determinarán cuando el perfil de riesgo/beneficio favorece al procedimiento laparoscopico o convencional para el tratamiento de rutina de la hernia inguinal. de anestesia general y el incremento de los costos debido al costoso equipamiento requerido es causa de que muchos cuestionen sus indicaciones. y a un menor costo. con mínimo riesgo de lesión intra-abodminal. El correcto enfoque del tratamiento laparoscópico de la región inguinal debe comenzar con la identificación cuidadosa de sus elementos Después de entrar en la cavidad abdominal. La mayor diferencia es que el espacio preperitoneal es accedido a través de tres cánulas laparoscopicas y no a través de una larga incisión convencional. especialmente cuando se compara con la técnica de Bassini o similares. potenciales adherencias en los sitios donde se ha abierto el peritoneo o se ha colocado una malla y la necesidad usual. la reparación laparoscopica está asociada con mayor costo cuando se la compara con otras técnicas. El límite inferior del anillo inguinal profundo esta marcado por el tracto iliopúbico que divide el conducto inguinal del conducto femoral. indirectas y femorales en un solo procedimiento. Es una estructura de varios milímetros. Las técnicas TAPP y TEP reproducen las bondades del acceso preperitoneal popularizado por Stoppa y Nyhus. 2. los vasos epigástricos inferiores que emergen de la los vasos iliacos externos y que pasan mediales al anillo inguinal profundo en su trayecto ascendente por la cara posterior del músculo recto abdominal. un vaso que une la vena iliaca externa con la obturatriz y que pasa sobre la rama superior del pubis. 3. Consideraciones anatómicas para TEP Las estructuras anatómicas envueltas en la reparación inguinal TEP son las mismas que en la reparación TAPP. Estas estructuras serán abordadas con diferente perspectiva. Lateral al ligamento de Cooper y por debajo del tracto iliopúbico se encuentra el cond ucto femoral. “zona eléctrica” situada en forma lateral a los vasos espermáticos por debajo del tracto iliopúbico. Se identifican: 1. Otra estructura a tener en cuenta es el ligamento de Cooper. En su interior podemos encontrar los vasos iliacos externos y el nervio femoral. Permite el diagnóstico y el tratamiento de patología bilateral y el tratamiento simultáneo de hernias inguinales directas. 4 Los vasos espermáticos que entran dentro del anillo inguinal profundo en forma lateral a los vasos iliacos externos. que tiene como limites anterior y medial al tracto iliopúbico y como límites posterior a la fascia pectinea medialmente y la vaina femoral con la vena lateralmente. Se coloca una malla prostética respetando el concepto libre de tensión como el popularizado por Linchstenstein. Conducto deferente que se une con los vasos espermáticos inmediatamente antes de entrar en el anillo inguinal profundo por su cara medial. resistente y densamente adherida a la rama superior del pubis. Todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para la anestesia general pueden ser considerados para el procedimiento. estructuras que siempre deben ser tenidas presentes para evitar su lesión. La arteria umbilical obliterada reconocida como un repliegue del peritoneo que se origina desde la arteria iliaca interna como una rama terminal y que transcurre sobre la cara posterior de la pared abdominal hacia el ombligo. Los nervios femorocutáneo lateral y genitofemoral suelen emerger de la pelvis inmediatamente por debajo del tracto iliopúbico. un engrosamiento de la fascia transversalis y del periosteo situado medialmente al tracto iliopúbico y lateral a la sínfisis del pubis. Se debe tener precaución en su exposición por la presencia de la ¨vena comunicante¨ que forma la corona mortis.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL” profundo en el que convergen el conducto deferente y los vasos espermáticos para formar el cordón inguinal. Por otro lado. La . el aprendizaje del procedimiento puede ser técnicamente demandante. La técnica TEP al no realizar la entrada en la cavidad abdominal manteniendo el peritoneo intacto evita varios problemas. Esta estructura no es siempre expuesta en la hernioplastia con técnica TAPP pero debe ser siempre tenida en cuenta. A pesar de ser más confortable para el paciente. Su lesión es causa de abundante sangrado. algo que los cirujanos saben muy bien. Esto genera una región de peligro para la colocación de staples. De él adquieren todas sus virtudes y agregan la ventaja de un acceso menos agresivo. inflamación. Otra causa de estas complicaciones está asociada con dejar el cordón espermático rodeado por material protésico. la incidencia de complicaciones desciende significativamente. Este es el caso de algunos cirujanos que realizan un corte a la malla para acomodar las estructuras del cordón. En la evaluación de las recurrencias se mencionan los siguientes mecanismos • • • • Incompleta disección del espacio preperitoneal Prótesis demasiado pequeña Migración de la prótesis Pliegue o invaginación de la prótesis dentro del defecto . Complicaciones como epididimitis. Si el paciente presenta dolor. Numerosos estudios en la literatura muestran que la mayoria de las complicaciones y las recurrencias se desarrollan durante la curva de aprendizaje disminuyendo notoriamente una vez superada la misma. hematoma o equimosis escrotal son generadas por la manipulación de las estructuras del cordón durante la disección. Adquirir una adecuada estrategia técnica acorta la distancia para lograr excelentes resultados. Las técnicas laparoscópicas no son la excepción y sus problemas han sido descriptos desde su comienzo. éste es por lo general moderado. Recurrencias El análisis de las recurrencias es un tema que tiene dos grandes implicancias. Esta complicación se previene nuevamente con la mínima disección de las estructuras del cordón. presenten recurrencia o requieran de un procedimiento laparoscópico por otro motivo. Una complicación que se presenta con menor frecuencia que en la cirugía convencional es la orquitis isquémica y la atrofia testicular.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL” indicaremos de preferencia en aquellos pacientes que posean hernias bilaterales. En la medida que se adquiere más experiencia. Ante un saco inguino-escrotal largo una posible solución es realizar una sección transversa del mismo y cierre de la porción proximal. Estas consideraciones hacen que no indiquemos la reparación laparoscópica para todos casos Complicaciones El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas genera nuevas complicaciones. La colocació n de grapas sobre el recorrido de un nervio despierta dolor severo en el postoperatorio inmediato que obliga a considerar reoperar al paciente para su remoción. • Complicaciones relacionadas con la hernioplastía Los problemas neurológicos se minimizan en forma significativa mediante el conocimiento de la anatomía de la región y el recorrido de los nervios. así como la excesiva esqueletización del cordón deben ser evitadas. autolimitado y cede con analgésicos en la mayoría de los casos. Vigorosas maniobras bimanuales en al colocación de grapas. El primero es que su conocimiento resulta de gran valor a la hora de comparar diferentes técnicas quirúrgicas entre sí. El corte de la misma para acomodar las estructuras del cordón es una maniobra todavía controvertida. Adecuada fijación y hemostasia son requisitos del procedimiento que ayudarán a mantener la prótesis en su lugar. y la consecuente inadecuada cobertura del defecto miopectíneo. Nosotros no creemos que sea necesaria y de realizarlo debe considerarse colocar una segunda malla sobre el corte para evitar que este se constituya en un lugar de recurrencia. Nosotros continuamos colocando staples o tacks pero algunos cirujanos creen que si la malla es suficientemente larga la fijación sería innecesaria. ¨roll up¨. Esto es causa de un enrollamiento de la malla sobre sí misma. Si la malla colocada es pequeña el cirujano no debe dudar en colocar una segunda malla. .CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL” • • Corte de la prótesis para acomodar el cordón espermático Desplazamiento de la prótesis por un hematoma La inadecuada disección del espacio preperitoneal no permite la exposición de todos los espacios potenciales en los que se puede encontrar una hernia y no deja suficiente espacio para el borde inferior de la malla. Deficit de Vit. Material de sutura y forma de cerrar la incisión. edad. incisión incorrecta. l l l Ocurre en el 2 al 8% de las operaciones abdominales. (después de los primeros 30 días de postoperatorio ). DBT.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL” EVENTOPLASTÍA ABIERTA: INDICACIONES Y TÉCNICA Dr. obtenidos tras una decena de años empleándolas en intervenciones programadas demostrando la eficacia de este refuerzo parietal artificial. Tos. Hemostasia inadecuada Infección. que se producen tras una laparotomía. vómitos. l Las Autoplastias (1900. l FACTORES GENERALES: – – – l FACTORES TÉCNICOS: – – – l FACTORES BIOLÓGICOS: – .1900) describe todas las técnicas de suturas aponeuróticas (realizadas en uno o varios planos. FACTORES ETIOLÓGICOS l FACTORES HISTOLOGICOS: – Deficit o falla en el proceso de reparación y cicatrización de la herida Qx Obesidad. l Tienden a disminuir a medida que aumente la cantidad de intervenciones quirúrgicas por vía Laparoscópica l Ambrosio Paré (entre 1880. Diego Macagno INTRODUCCIÓN l Las eventraciones suponen pérdida de sustancia de la pared musculoaponeurótica. Cirugía de urgencia . colecciones intraperitoneales. parcial o total.1950) permitieron mejorar el resultado en el tratamiento quirúrgico de las eventraciones l Prótesis sintéticas (desde hace 40 años) han permitido conseguir aun mejores resultados. que fueron utilizadas un siglo mas tarde. Hernias postoperatorias o incisionales (anglosajones) Consiste en la desunión y separación. Hipoproteinemia. íleo. con exteriorización o no del intestino. de los labios de una herida quirúrgica suturada. A y C. contaminación. con o sin abertura del peritoneo). Tipo de laparotomía. ) Mecanica ventilatoria Circulación de retorno Estática del tronco.(pac.(51. A la inversa.relajado) rechaza rá el diafragma y provocará al despertar. – Consecuencias Generales: – – – l Trastornos Respiratorios – – Como consecuencia de la disminución de presión abdominal.5%) – – EPIGÁSTRICAS Y PERIUMBILICALES.(26.6%) LATERALES.(1. atrofia muscular) Alteraciones cutaneas (ulceras tróficas.2%) ILÍACAS. la reintegración quirúrgica de las vísceras. un distrés respiratorio progresivo postoperatorio (1* causa de mortalidad) l l l De no mediar contraindicaciones. intertrigo.4%) FISIOPATOLOGIA l ¨Enfermedad del Eventrado¨ (Rives 1968) – Consecuencias Locales: – – Alteraciones Musculares (retracción. (7. su diagnóstico implica siempre la corrección Quirúrgica.4%) SUBUMBILICALES. UNICO TRATAMIENTO EFECTVO LA MEJOR MANERA DE TRATAR UNA EVENTRACIÓN DEBE SER EN PRIMER TÉRMINO LA PREVENCIÓN .CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL” – – Anemia Empleo de Quimioterápicos antineoplásicos.1%) l EVENTRACIONES LATERALES: (17%) – – – SUBCOSTALES (6. corticoides. CLASIFICACIÓN l EVENTRACIONES MEDIALES: (77. Y el indice de Tiffeneau superior al 50%) l NEUMOPERITONEO NEUMOPERITONEO PROGRESIVO PREOPERATORIO (Ivan Goñi Moreno) l l En eventraciones voluminosas con ” pérdida de derecho de domicilio” Consiste en la introducción de aire en la cavidad abdominal.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL” INDICACIONES PARA LA REPARACIÓN QUIRURGICA DE EVENTRACIONES l Incarceración del intestino en el saco eventrógeno. Retraidos Recuperación de una tensión fisiológica l Prevenir los trastornos respiratorios l Evitar los riesgos de infección residual PREOPERATORIO l l l DESINFECCIÓN CUTANEA ADELAGAZAMIENTO PREOPERATORIO PREPARACIÓN RESPIRATORIA – – – – Reeducación diafragmática Estimulación de la tos y de la espectoración Drenaje postural Pruebas de función respiratoria (VEMs mayor a 1 lts. de forma gradual. obstrucción y/o estrangulación (alta Mortalidad) l Dolor en la hernia l Malestar l Gran saco eventrogeno l Invalidez l Estetico OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS EVENTRACIONES l Reconstruir una pared normal – – – Reintegración de las asas intestinales Reinserción de los musc. . progresiva. hasta lograr la adecuada relajación de los músculos anterolaterales del abdomen sin comprometer la funcionalidad respiratoria con el fin de aumentar la capacidad abdominal. en varias sesiones. Catell-1942) . Welti-Eudel -1941) l AUTOPLASTIA CON INCISIONES DE DESCARGA (Albanese. Op. De Judd l SUTURAS CON CONTRAINCISIONES DE DESCARGA – – – Disminuye la tensión de la sutura mediante incisiones. l CONSIDERACIONES TÉNICAS – – – INCISIÓN ABDOMINAL (seguir el trazo de las incisiones previas) APERTURA DEL SACO (liberación de adherencias intrasaculares) EXPLORACIÓN DE LA CARA INTERNA DE LA PARED (descubrir orificios secundarios) ASEPSIA RIGUROSA ANTIBIOTICOTERAPIA (en la inducción anestésica) – – TRATAMIENTO EVENTRACIONES MEDIALES con SUTURAS l SUTURA SIMPLE – – – Tec. No reabsorbible l Op. Mas empleada en a primera mitad del siglo XIX Peores resultados. l l Resecar el anillo fibroso Sutura con mat. De Gibson (1920) Op. De Clotteau-Prémont (1972) EVENTRACIONES MEDIALES con AUTOPLASTIAS l AUTOPLASTIA CON APONEUROSIS (Noble .CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL” TRATAMIENTO EVENTRACIONES MEDIALES l PRINCIPIOS GENERALES – – – 2 OBJETIVOS: Liberación y reintegración del contenido intestinal. y la reconstrucción de la estanquidad parietal con reconstitución de una anatomía y fisiología muscular normales si es posible. Abrahamson -1988) l AUTOPLASTIA CON MUSCULO (San Martín-1949. Lamson.20% de recidivas Para eventraciones menores a 5 cms. seccionandolo en la base l Colocación de malla intraperitoneal l Fijación de la malla TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES l COMPLICACIONES PRECOCES – – SEPSIS (complicación principal) HEMATOMAS O SEROMAS (5%) SUPURACIÓN PROLONGADA (meses FISTULA DE PIEL l COMPLICACIONES TARDIAS – – . EVENTRACIONES MEDIALES con PRÓTESIS l LUGARES DE IMPLANTACIÓN DE LA PRÓTESIS: – Ubicación Retromuscular Prefascial(Aquaviva) – Ubicación Premusculoaponeurotica (Chévrel) – Ubicación Preperitoneal (Rives – Stoppa) – Ubicación Intraperitoneal LUGARES DE IMPLANTACIÓN DE LA PRÓTESIS: UBICACIÓN PREPERITONEAL l Disección del saco herniario l Disección del espacio preperitoneal y/o retromúscular l Colocación de malla l Fijación con puntos transcutáneos l Indice de complicaciones del 10 al 15% l Indice de recidivas del 2 al 5% Rives .Stoppa l Diseñada por Jean Rives y Rene Stoppa en 1974 UBICACIÓN INTRAPERITONEAL l Disección del saco herniario.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL” l LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS EVENTRACIONES SIN COLOCAR PRÓTESIS PRESENTAN UNA TASA DE RECIDIVA QUE VARIA DEL 7 AL 24%. La mayor elasticidad de la zona de implante crea menor dolor post-operatorio y mayor confort para el paciente al largo plazo Ventajas de las técnicas con Prótesis l l l l l l l l l l Curva de aprendizaje corta Fáciles de enseñar y aprender Resultados uniformemente reproducibles Menor dolor post-operatorio Rápida reintegración a actividades laborales Bajo índice de recidivas Bajo índice de morbilidad No modifican la anatomía de la región operada Mantener la naturaleza de la pared abdominal tecnologías de baja densidad elásticas multi-direccionalmente) Construida de filamentos de PROLENE + VICRYL que se trenzan y luego se tejen dando forma a una malla con macro-poros que miden de 3 X 4mm. La fijación debe ser permanente. – – Debido al componente parcialmente absorbible Debido al mayor tamaño de poro l l l Elasticidad multi-direccional El gran tamaño de los poros induce a la formación de una “malla” de tejido cicatrizal.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL” – MICROABCESOS l (EXTIRPACIÓN DE LA PRÓTESIS) Por qué Baja Densidad? l Menor masa implantada a la rgo plazo. una distancia segura de no menos de 1cm se debe dejar al borde de la malla (incluir al menos dos secciones antes de los bordes) Que es una TSM? l Malla Separadora de Tejido – – – Refuerzo de la pared abdominal Propiedades únicas de incorporación y separación de tejido Permite un reparo intra-abdominal . Fibrosis. Total absorción entre 56 y 70 días. CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL” RESULTADOS l RESULTADOS INMEDIATOS: – – MORTALIDAD 1.2 al 1. NECROSIS CUTANEA. debido a que otorga una solución efectiva y duradera con baja tasa de recurrencia comparado con las reparaciones anatómicas. MIGRACIÓN DIGESTIVA DE PRÓTESIS. l No hay ninguna técnica susceptible de responder a todas las formas anatómicas.5%( por insuf. Respiratoria. l RESULTADOS A LARGO PLAZO: – Los buenos resultados de las prótesis son superiores al 95% CONCLUSIONES l Las indicaciones dependen fundamentalmente del tamaño y de la localización de la eventración.75%) OTRAS – EVISCERACION. de la edad y de la función respiratoria del paciente. l Los beneficios del uso de las prótesis (con el objeto de reducir tensión) ha permitido cambiar el pronóstico. de la existencia o no de intervenciones anteriores sobre la eventración. .en cirugía de urgencia) COMPLICACIONES LOCALES l l l l HEMATOMAS (5%) SEPSIS SUPERFICIALES (5-6%) SEPSIS GRAVE (0. ha posibilitado la corrección de los defectos de la pared abdominal. Existen causas de diversa etiología en una eventración: Paciente: obesidad. Otra opción es la malla de Gore-tex (PTFE). debe realizarse profilaxis antibiótica. presenta entre un 25 al 52% de fracasos. Su tratamiento es aún motivo de controversia y ha originado nuevas alternativas terapéuticas en la búsqueda de un menor índice de recidiva y morbilidad postoperatoria. neurológicas. La plástica de reparación ideal es la que posibilita la colocación de una prótesis en el espacio preperitoneal. libre de tensión y que exceda ampliamente el defecto. desnutrición. se ha publicado un mayor índice de seromas debido a la impermeabilidad de su diseño micro poroso (2-3 micras) y una menor resistencia a la infección Además su costo es más elevado. Roberto A. medicamentos. postoperatorio complicado Técnica: incisiones. asociando las ventajas del uso de una prótesis a los beneficios de la cirugía miniinvasiva. Para la elección de la prótesis se cuenta con diferentes tipos de material. Tiene menor capacidad de incorporarse a la pared abdominal por lo que es necesaria una buena fijación . ancianos Cirugía: urgencia. hemostasia. Este procedimiento requiere de amplias disecciones para colocar la malla. La técnica laparoscópica cumple con estos principios. El advenimiento de la cirugía laparoscópica. Holzman sostiene que la malla de polipropileno al ser macro porosa (10 micras) permite una buena infiltración de neutrófilos (granulocitos). favoreciendo la infección y complicaciones en la herida. La malla habitualmente se coloca preperitoneal o supraaponeurotica. Sin embargo. ascitis. La incorporación de materiales protésicos disminuyó esta cifra a valores de un 11 a un 21%. en general ocurren cuando hay una herida quirúrgica previa. asepsia. infección. de ahí la propuesta para su realización. en un porcentaje que varía entre un 3% al 13%y cuando se agrega infección se eleva a un 40%.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” EVENTROPLASTÍA LAPAROSCÓPICA Dr. la cual no requiere de cobertura peritoneal. sutura Otras: traumatismo. y además es importante tener presente que siempre que se realice cirugía con colocación de prótesis. Cerutti Eventración: es la protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared. una rápida fijación con fibrina a la pared y reduce la incidencia de seromas al permitir el pasaje del líquido acumulado en el saco residual. congenitas. etc La eventración abdominal está presente en el post-operatorio de las laparotomías. La plástica con cierre simple de un defecto eventrógeno. provoca una menor reacción de cuerpo extraño y una mínima adherencia visceral. tratando de reducir el desarrollo de seromas. el defecto y el monitor. takers o puntos transparietales que quedan alojados en el tejido celular subcutaneo con nylon monofilamento. Los trocares accesorios se colocan bajo visión directa siguiendo el principio de triangulación. Técnica Previa profilaxis antibiótica la cirugía laparoscópica se inicia con el neumoperitoneo. en la curación. esta debe exceder el defecto en unos 3 a 4cm y la introducimos al abdomen por uno de los trocares de 10mm. dos de 10 mm y uno de 5 mm. Medimos el tamaño de la malla externamente. Se explora la cavidad abdominal y a continuación se procede a reducir el contenido del saco eventrógeno efectuando la enterolisis según necesidad. menor estadía hospitalaria. éste se realiza por técnica abierta o por punción con aguja de Veress. se coloca una torunda de gasa en la zona del defecto eventrógeno y luego un vendaje abdominal a fin de evitar los espacios muertos. Se utilizan habitualmente tres trocares. por lo cual debe usarse una malla de doble faz o en su defecto contar con suficiente epiplón para garantizar que se lo pueda interponer entre la malla y las vísceras. buena relación costo-beneficio y una tasa de recidiva menor que con la utilización de la técnica abierta. Finalizada la cirugía. formando una misma línea entre el cirujano. una vez logrado se insufla la cavidad abdominal hasta llegar a una presión de 12 mm Hg. . No se utilizan drenajes La eventroplastía laparoscópica es una técnica efectiva con un bajo índice de complicaciones. de allí la importancia del contacto con las asas intestinales.CURSO ANUAL DE CIRUGÍA GENERAL 2008 UNIDAD TEMÁTICA Nº 5: “CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL ” La prótesis en la técnica laparoscópica se coloca intraperitoneal. debemos fijar prolijamente la malla con clips. A continuación.