Viridiana GarcíaObstetricia - Diapositivas y Notas 2005 TEMA 1: CESÁREA Williams 21ª: Pg 463 – 483, 558 - 562 Danforth 8ª: Pg 436, 477 - 490 * Generalidades - Definición: Es el nacimiento de un bebe por medio de una incisión realizada en el abdomen y en el útero. * Origen - Es de origen incierto, pero se le relaciona con el nacimiento de grandes personajes como Apolo, Esculapio (dios griego de la medicina) y con el Cesar. - La palabra deriva de los vocablos "caedere" y "secare", que ambos significan cortar o disecar. * Historia - Cirugía mayor más común en el mundo. - 715 – 673 a.C.: Numa Pompillo decretó la llamada "Lex Caesare". - La iglesia impone la "Lex Caesare" en muertas para bautizar al producto. - Siglo XVI: la cesárea en mujeres vivas se recomendaba no cerrar el útero. Solo se hacia en casos heroicos. - Siglo XIX: Sanger describió el cierre del útero en 3 planos, lo que disminuyó la mortalidad. * Tipos - Antecedentes obstétricos: + 1ª vez + Iterativa, con antecedente de 1 ó mas cesáreas - Indicación: + Electiva + Urgencia - Técnica Quirúrgica: + Clásica (corporal: fondo del útero) mayor riesgo de ruptura + Segmento-Corporal + Segmentaria: cesáreas experimentales para disminuir el riesgo de infección. • Vertical • Transversal * Conceptos - Ruptura uterina: se rompe el útero y la bolsa. - Dehiscencia: se rompe el útero pero no la bolsa. * La Incidencia ha aumentado por: - Seguridad fetal: evitar complicaciones. - Facilidad para el médico - Temor a demandas médico-legales. - Mayor numero de indicaciones - Temor materno al parto. 67 Fetales: son las más frecuentes y representan el 90% de todas. * Indicaciones fetales .Cesárea previa 30% .Sufrimiento fetal 8% .Hospital Universitario .Viridiana García Obstetricia .Absolutas: + Presentación de hombros.DCP 24% .México.Maternas: son ocasionales. DF .Distocia 13% . + Desproporción Cefalo-Pélvica + HIV + Placenta previa .IMSS .Diapositivas y Notas * Incidencia . * Indicaciones más frecuentes . partes óseas o de contracciones. de frente o de cara (M-P).EU . + Herpes genital de la madre.Toxemia 6% 68 2005 .Medio Privado 25 – 30% 35 – 40% 50% 60% 90% * Indicaciones .Relativas: + Presentación pélvica + Gemelos + Prematurez + Sufrimiento fetal + Hipertensión y embarazo + Condilomatosis vaginal + Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI) * Indicaciones maternas + Placenta previa + Lesiones reparadas de periné + Distocia de partes blandas.Pélvica 7% . . + Complicaciones médicas + Desprendimiento placentario + Enfermedad Hipertensiva + Cesárea previa. Cáncer de cérvix . + Segmentaria vertical: tipo Krönig .Condiloma vulvar * Tipos de Incisión .Colporrafia .Isoinmunización Rh .Incisión en útero: + Corporal: en el fondo de útero.Anomalías fetales graves .Herpes genital activo o HIV * Indicaciones Relativas de Cesárea .Inducción fallida . segmento superior llegando hasta el fondo.Falta de progreso en el trabajo de parto.Presentación pélvica .Disección de piel y tejido subcutáneo: + Tipo ?: corta a los recto en su inserción en el pubis.Cirugía uterina: miomectomía . . + Tipo Phannestiel: se separan a los rectos de la línea media.Corta piel y tejido subcutáneo: + Longitudinal o medial + Transversal * Tipos de Disección . + Segmento-Corporal: tipo clásica. No confundir con la incisión en útero tipo Kerr.Viridiana García Obstetricia . + Segmentaria transversal: tipo Kerr. 69 .Cesárea previa .Desproporción Cefalo-Pélvica (DCP): por macrosomía o estrechez pélvica .Gemelos unidos .Diapositivas y Notas 2005 * Indicaciones Absolutas de Cesárea .Tumor pélvico .Placenta previa .Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI) . * Tipos de Cesárea . + Tipo Maylard: se cortan los rectos arriba de su inserción.Sufrimiento fetal .Prolapso de cordón . Inmadurez pulmonar 70 . gemelos unidos etc.Indicaciones: + Cáncer de cérvix + Malformaciones fetales + Hombro dorso inferior o anterior + Cesárea clásica previa + Ausencia de segmento uterino * Cesárea Segmentaria Transversal (Tipo Kerr) .Ventajas: + Más rápida + Menos sangrado + Mas espacio.Doble incisión uterina . onfalocele.Ventajas: + Más espacio.Viridiana García Obstetricia . más maniobrable: para pacientes con hidrocefalia.Desventajas: + Alta riesgo de ruptura.Lesión vesical . .Trauma fetal .Desventajas: + Poco espacio + Lesión de arterias: puede sangrar más * Cesárea Segmentaria Vertical o Media (Tipo Krönig) .Diapositivas y Notas 2005 * Cesárea Clásica (Corporal) y Segmento corporales . se puede ampliar . * Riesgos de la Cesárea .Desventajas: + Poco estética.Anestesia . .Desgarro de histerotomía . + Mayor sangrado + Reparación más difícil y lenta .Ventajas: + Sangra menos + Reparación fácil + Menos incidencia de ruptura + Duele menos + Es la más solicitada + Estética: ya que es abordada por medio de una incisión transversal baja. malformaciones congénitas. + Lejos del cérvix y vejiga: útil en las pacientes con Cáncer de cérvix. Revisión de histerotomía. Vestido de la paciente. 2.Contaminada: + Trabajo de parto de › 6 hrs + Membranas rotas por › de 6 – 24 hrs + Dificultad técnica + Anemia . 18. + Disponibilidad de quirófano + Que la cesárea anterior no haya sido por desproporción cefalo-pélvica 71 . Tejido celular subcutáneo y piel.Viridiana García Obstetricia . 11. 8. Cierre de pared por planos: peritoneo. 15. fascia. 19. 16. Revisión de cavidad uterina. 3. Extracción fetal. lavado de abdomen. . + Pelvis favorable.Solo el 30% se puede realizar. 13. Aplicar anestesia epidural.Séptica: + Evidencia de infección clínica + Corioamnionitis + Alto grado de dificultad técnica 2005 + Condiciones asépticas + Más de 6 tactos vaginales + Meconio + Cuadro febril + RPM › 24 hrs * Procedimiento quirúrgico 1. Aplicar sonda vesical. Histerotomía 14. 20. Cortar y disecar plica vesical. Histerorrafia en 3 planos. 9. Incisión en piel y tejido celular subcutáneo. + Seguridad de buena técnica. 6. 10. 7.Limpia: . Revisar útero y cavidad pélvica. Revisión de abdomen. músculos rectos. 17.Factores favorables para indicar un parto después de cesárea: + Presentación Cefálica + Incisión segmentaria transversa. . Canalizar vena con solución IV. Identificar peritoneo y cortar. Monitoreo materno. 4. Identificar fascia y cortarla. 12.1 – 2% produce una ruptura uterina (por lo regular ocurre en las paredes laterales). + Mas de un año de realizada.Diapositivas y Notas * Riesgo de infección . * Indicaciones para Parto después de Cesárea . Extracción de placenta. Posición lateral izquierda 5. + Salir pero sin caminar mucho.Embarazo post-término . + Deambulación solo para lo necesario. arritmias y paro cardiaco. etc. .Cesárea segmento corporal . urinaria y respiratoria.Después de 20 días: + Hacer solo esfuerzos mínimos como cocinar.Incisión uterina en "T" . uretero.Inmediatas: + Hemorragia + Lesión de vejiga. . trapear. intestino e íleo .Si la cesárea es Contaminada: dar 1 ó 2 antibióticos. . .2 ó más cesáreas segmentarias previas.Diapositivas y Notas * Contraindicaciones para Parto después de Cesárea .Estrechez pélvica . * Recuperación .Tardías: + Dehiscencia de cicatriz + Adherencias + Obstrucción intestinal + Placenta previa o acreta + Ruptura uterina en un embarazo posterior: el principal riesgo. .Cicatriz uterina desconocida .Después de 10 días: + No hacer esfuerzo como barrer.Cesárea de menos de 6 meses .Trans-operatorias: + Lesión de vísceras abdominales + Hemorragia + Embolia de Líquido amniótico + Complicaciones anestésicas depresión respiratoria.Viridiana García Obstetricia .Dar antibiótico profiláctico como Ampicilina. .Macrosomía fetal . etc. + Retención de restos placentarios + Anemia + Tromboflebitis + Embolismo .Si la cesárea es séptica: dar 2 o mas antibióticos.Embarazo pre-termino . 72 2005 . Gentamicina.Si la cesárea es limpia: dar 0 ó 1 antibiótico. lavar platos. * Antibióticos .Persistencia de la causa de la cesárea anterior * Complicaciones de una Cesárea . .Embarazo múltiple.Mediatas: + Infección puerperal. .Presentaciones anormales. Cefalosporinas. .3 días de hospitalización.