Psicopatología Y Semiología PsiquiátricaRicardo Capponi M. CONCIENCIA 2.a. PSICOLOGÍA DE LA CONCIENCIA Cuando estudiemos las cualidades del vivenciar y nos refiramos a la conciencia del yo, emplearemos el término conciencia en un sentido distinto al que le damos en este capítulo. Al hablar de conciencia del yo, usaremos conciencia en el sentido de saber con, saber acerca de sí. Cómo el yo sabe de sus límites, sabe de su pertenencia, sabe de su existencia, etc. Nos habría gustado cambiar el término conciencia por otro. Algunos han usado vivencia, pero creemos que es muy equívoco y se presta a mayor confusión. Por estas limitaciones del lenguaje nos quedamos con conciencia, pero es importante que se tenga presente el alcance que le daremos a este término en el capítulo mencionado. (Capítulo: El Yo). En este capítulo, conciencia también alude a la capacidad de repliegue reflexivo, pero no sólo a eso. Jaspers describe lo que él considera que caracteriza a la conciencia y dice: "Por conciencia entendemos, primeramente, la interioridad real de la vivencia (en oposición a la exterioridad del proceso biológico explorable). En segundo término, la escisión sujeto-objeto (un sujeto que opina es dirigido hacia objetos que percibe, representa y piensa). En tercer lugar, el conocimiento de la conciencia en torno a sí misma (conciencia de sí). Hasta aquí la descripción de la conciencia está definida desde sus funciones. 1. La interioridad real de la vivencia, en oposición a la exterioridad. Se refiere a la capacidad de la conciencia de interiorizamos de nuestro vivenciar íntimo, estar familiarizado y cercanos a ese mundo de nuestro acontecer psíquico, y por ende, tener con mucha naturalidad una claridad segura de la frontera existente entre nuestro mundo interno y el mundo externo, entre nuestra conciencia y las otras conciencias, así como la individualidad e inviolabilidad de nuestra conciencia. Esta función de interioridad es la que permite que un sujeto se dé cuenta de que una fantasía es una vivencia interna y por lo tanto no corresponde a una realidad objetiva exterior, sino que proviene de su imaginación. Así también se da cuenta de que el mundo externo que percibe no es un sueño, sino absoluta realidad. Cuando esta función se pierde, se mezclan imaginaciones, sentimientos, percepciones reales e imaginarias, todo en un desorden confuso e ininteligible, que da lugar a la dislocación vivencia¡. 2. En la segunda característica de la conciencia dada por Jaspers, la escisión sujeto-objeto Página 115 de 231 la función de interioridad. En los trastornos cualitativos es la función de interioridad la mayormente alterada en el estado delirioso. Tratando de entender la conciencia más dinámicamente. la conciencia de sí.1. Apunta a la capacidad de la conciencia de relacionarse con las cosas. con su mundo tanto interno como externo. percepciones. o sea. atención y orientación. En los trastornos cuantitativos. los trastornos de la conciencia los dividiremos en dos grupos: 1. o sea. de ser una condición absolutamente necesaria para que el vivenciar se lleve a cabo. y la función de reflexibilidad comprometida es lo esencial en el estado . "cum scientia". O más bien. se constituyen vivencias gracias a la conciencia. se realiza a través de la capacidad de reflexividad de la conciencia. sentirlas e incluirlas. a través de sensaciones. y 2. por lo que se la agrupa junto a la memoria. como también los pensamientos. la psicomotricidad. percibirlas.implica que un sujeto dirige su vivenciar hacia objetos. entonces. registrarlas. el conocimiento de la conciencia en torno a sí misma. 3. 2. inteligencia. La tercera característica. Podemos decir. diríamos que la conciencia posibilita la llegada de todos los modos del vivenciar: las sensaciones. Trastornos cualitativos de conciencia. Se puede detener en el tiempo y tomar conocimiento de sí. Trastornos cuantitativos de conciencia. también condiciones básicas del vivenciar y que conforman lo que se ha designado como instrumentos del vivenciar. que la conciencia se define desde estas funciones. Es por esta característica de la conciencia. PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA Desde un punto de vista fenomenológico. Mediante la definición de conciencia hecha por Jaspers hemos podido entender las tres funciones principales de la conciencia: la función de alerta. Esta capacidad de la conciencia de dirigirse hacia el mundo interior o exterior ha sido denominada función de alerta. la función de alerta está básicamente afectada. hacia un mundo externo que percibe y con el que interactúa. y que tiene relación con el origen etimológico de la palabra. la función de reflexividad. Es ésta la función por la que habitualmente más se define la conciencia en los textos. la afectividad. tomar "scientia" de sus procesos y vivencias. las representaciones. darse cuenta y saber de sí mismo. representaciones y pensamientos. por esto hablamos de trastornos cuantitativos. El paciente entiende órdenes sencillas y es capaz de obedecerlas. imprecisa y carente de nitidez. por lo tanto. el cual se fragmenta y se constituye como un pensamiento con asociaciones irregulares. En muchas ocasiones. Le cuesta comprender las preguntas. Todo se empobrece y se va tornando confuso en el embotado. no tiene tanto dominio de sí mismo. La percepción está afectada. A. a menos que sean muy intensas. somnolencia. Así. Perplejidad que proviene de la sensación de caos. retardo que será más marcado cuanto mayor sea el compromiso. Las frases son breves. pretende sacarla con la mano. muestra descuido en su aseo y arreglo personal. Carece de iniciativa verbal y entiende penosamente el interrogatorio. entonces. le cuesta reaccionar. a veces disártrica. por lo cual se interpretan mal los datos sensoriales. representaciones y vivencias que provienen de la interioridad de la persona. en general. Persevera en sus respuestas verbales o en las órdenes motoras. el paciente se muestra parcialmente desorientado y en forma alternante con periodos de mayor lucidez. y en caso de hacerlo. Como decíamos. TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE CONCIENCIA. muy fatigable. decir que la conciencia está obnubilada equivale a decir que está nublada. El obnubilado tiene muchas veces una expresión de perplejidad. no penetran a la conciencia. y. Es un empañamiento de la lucidez de la conciencia en relación al alerta. especialmente ópticas. tanto las impresiones que vienen del exterior. sopor y coma. desde el más leve al más grave. Estos trastornos también perturban el curso del pensamiento. empieza a rascársela. de la vivencia de incapacidad de poner orden a su transcurrir psíquico. al sueño prófundo. Al embotado le cuesta entender la situación temporo-espacial en que se encuentra. suelen aparecer ilusiones. cuesta mantenerla debido a la superficialidad e inestabilidad. Si se le pide mostrar la lengua. embotamiento. pues entorpece la percepción. Órdenes más complejas no las comprende. Tiende a distraerse fácilmente. La captación de los estímulos se hace trabajosa. insegura. poco coordinadas y perseverativas. la memoria está afectada ya que la mala percepción dificulta la fijación de los estímulos. si es tocarse una oreja. Citamos textualmente a Roa: "El paciente tiene difícil manejo del cuerpo. cortadas. lo hace en forma desatinada y sin proceder como esperarían quienes lo rodean. bajo el cual se agrupan los cuatro trastornos cuantitativos. o se angustia. aun cuando parece dispuesto a . finalmente. al sueño ligero y a la ensoñación. Rara vez se llega a la franca incoherencia. la cual puede estar comprometida en diversos grados o "cantidades". imperfecta. si bien con lentitud. la cual es lenta. A veces no encuentra las palabras y. Por eso el recuerdo es borroso e incoherente. cada vez más desconectadas e ilógicas. por lo que la evocación se hace muy difícil y expuesta a numerosos errores. Podemos analogarlo a los cambios normales que se aprecian en un sujeto que pasa del estado de vigilia al estado hipnagógico. camina y se sienta pesadamente. fracasa. ¾ Obnubilación: Término genérico que designa un compromiso de la función de alerta de la conciencia.crepuscular. el recuerdo es borroso. tarda mucho rato. Ante preguntas que envuelvan un mínimo de reflexión. habla de manera algo traposa. Le resulta imposible alejar de su mente experiencias sensoriales o ideas. como los sentimientos. no evoca bien los datos almacenados en su memoria. El vocablo obnubilación procede de nube. se desorienta al salir de la sala. y si ésta se realiza. es superficial y poco nítida. irritándose a ratos. a) Embotamiento: la consecuencia inmediata del embotamiento de la conciencia es la disminución o retardo en el ritmo de las elaboraciones psíquicas. La atención. Y una premiosidad por el alta. que la plantea como una urgencia por volver a sus trabajos habituales que dejaron pendientes. miran los cuadros. a veces aprobativas y muy ajenas a la pregunta. "Dejados a su arbitrio. pero ya no tan leves sino algo más comprometidos. de desprecio. irritabilidad. Son los grados leves de embotamiento los difíciles de precisar y que con frecuencia se prestan para largas discusiones diagnósticas. en cambio responden al interrogatorio médico con agrado. dos síntomas precoces y subjetivos. implica una disminución del control cortical sobre estructuras meso y troncoencefálicas. Creemos que es útil tener presente que cualquier compromiso orgánico. es la euforia y conformidad alegre con la situación. caen en una `cháchara' trivial o inoportuna. En los grados leves los síntomas que hemos descrito pudieran no darse y el compromiso de conciencia pasar desapercibido. Dejados en el patio a su arbitrio. Estados de excitabilidad. de celos. cometen errores y se fatigan y angustian ante la necesidad de perseverar en la jornada". La mirada y la mímica impresionan como bovinas. dificultad para coger lo sustantivo de una historieta o un artículo de periódico. la puerta. cierta despreocupación por el ambiente y los sucesos del momento. y que en especial cuando el compromiso . frases de gratitud por la mejora y todo un conjunto expresivo. emociones. en el hospital no ayudan en nada. falta de modulación en las relaciones interpersonales. Este mismo autor señala que el otro síntoma que suele aparecer en los embotados. de abandono. los afectos parecen aplastados. Esto hace muy difícil y aún imposible. ya sea en sus grados leves. el parpadeo en salva que a veces surge como única manifestación pesquisable del embotamiento de conciencia. no es este grado de embotamiento de la conciencia el que constituye un problema diagnóstico para el psiquiatra. centrado en la ingratitud de los otros hacia uno". etc. sino un arrepentimiento iterativo no dialogado sin la culpa moral del depresivo. los enfermos están serios y circunspectos. que no sería neurótico ni depresivo. Sus respuestas son triviales. sonrisas.)".complacer. Puede apreciarse a veces una leve lentitud en las respuestas o una tendencia a perder el hilo en el discurso o cuando se le pide que lleve a cabo una tarea intelectual. de falta de cariño. e incapacidad bastante marcada para simpatizar con los afectos del prójimo (preocupaciones. en la cual se sale del paso con "frases hechas". ya que su clínica es relativamente evidente. Sin embargo. lo cual se traduce en la irrupción descontrolada de los sentidos. hiperestesia e inquietud. De modo sutil puede en ciertas ocasiones observarse cambios de ánimo en la conducta. Frente al médico se acomodan en la silla. Un peculiar sentimiento de culpa. En la embriaguez alcohólica se les observa nítidamente. reconocer en un simple examen la presencia de los grados leves de embotamiento. precoces. cierta insubstancialidad en la conversación. ya en los más severos y crónicos. como los que hemos señalado. También Roa señala el valor que tienen en los embotamientos leves. afectos e impulsos. si se les mira se sonríen o responden con una mirada y sonrisa bobas". de una felicidad recién adquirida". frotamiento de manos. permanecen sentados y dirigen la vista sin premura a una cosa u otra. Roa en su texto de psicopatología ha hecho una buena descripción de estos estados leves de embotamiento: "Hay tendencia pasiva al ocio. Sin embargo. En términos más genéricos Roa señala que en obnubilaciones leves surgen también "sentimientos de ofensa. y como dice Roa: "allí carecen de iniciativa. y dados de alto en esas condiciones no rinden casi nada en el trabajo. tristeza. sin la culpa imprecisa del neurótico. alegría. sino "un puro recriminarse por no pagar cariño por cariño". Describe además un síntoma objetivo. c) Sopor: el compromiso obnubilatorio de la conciencia es aun mayor.: ilusiones) que cambian y se desvanecen constantemente. hay pérdida completa de la conciencia. Esto permite comprender el componente dismnésico de todos ellos. Conrad. Hay una perturbación mayor de la función de alerta. el enfermo tiende a quedarse en cama y dormitar en el día. El paciente tiene respuestas reflejas. no registra ningún estímulo externo en la conciencia. La función de alerta se compromete en todo trastorno de conciencia. y los estímulos intensos pueden provocar algunas reacciones psicomotoras rudimentarias de gesticulaciones. Debemos precisar que detrás de cualquier trastorno cualitativo de conciencia. está mucho más dificultada. Mayer-Gross señala que Conrad compara el estado del paciente obnubilado con el de un individuo absorto en la lectura de un libro. ¾ Estado delirioso: usamos el término delirioso. debido a una gran propensión al sueño.. pero en los niveles superiores del coma se conservan las respuestas defensivas a los estímulos dolorosos para desaparecer en los grados profundos con ausencia o extrema debilidad de las respuestas reflejas. hay también un compromiso cuantitativo. o en la audición de un concierto. Un signo que debe tenerse presente en los pacientes embotados es la acentuación de la suspicacia y la aparición de ideas deliriosas paranoides. La percepción. Las estructuras guestálticas no están definidas ni circunscritas con exactitud. Aparece pesadez. sensaciones y . que al romperse provoca en el paciente una confusión entre las vivencias de su subjetividad: sentimientos. B.de la esfera cognitiva es casi imperceptible. dificultando su posterior evocación. sólo podría volver en sí mediante un esfuerzo que está más allá de sus posibilidades en el estado de obnubilación en que se encuentra. es una consecuencia de la dificultad para hacer surgir la figura del olvido. o sea hay un fondo obnubilatorio. balbuceo de palabras o movimientos desordenados. ha planteado que "la atención. d) Coma: el estado de coma constituye el grado extremo de obnubilación. El electroencefalograma presenta ondas delta. pensamientos. Lo fundamental del estado delirioso es el compromiso de la función de interioridad de la conciencia. alterada del obnubilado. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA. El paciente sólo se logra despertar parcialmente. es superficial y borroso. éstos son de gran ayuda para precisar el diagnóstico. ya que el registro de las vivencias tanto desde el exterior como desde el mundo interno. El pensamiento conceptual se colapsa y se aglutina con temas incoherentes y fragmentarios". la diferenciación olvido-figura es borrosa y está mucho menos abierta a la acción voluntaria e intencional. b) Somnolencia: constituye un grado más intenso de obnubilación que un simple embotamiento. así como toda la actividad psíquica. para diferenciarlo del delirium. Hay inhibición psicomotora completa. para mantenerlos contra esas fuerzas perturbadoras y para utilizarla. Hay disminución del ritmo alfa al electroencefalograma. que no registra ningún evento. El paciente no puede elegir el modo de formación figurativa y se convierte en víctima pasiva de fuerzas que le imponen estructuras indeseables (por ej. en la representación de una obra teatral o un filme. etc. A veces se las confunde con ideas delirantes primarias. en especial cuando el embotamiento no ha sido diagnosticado. término sindromático que alude a un cuadro clínico propio del alcoholismo. la comprensión. El electroencefalograma tiende a ser isoeléctrico. apoyado en los principios de la psicología de la Gestalt. representaciones. respecto a la situación en que se encuentran. el paciente no es abordable. El paciente presenta ilusiones y alucinaciones. o a estados beatíficos de éxtasis. su circunscribirse sólo a ciertas manifestaciones de la vida psíquica. van a visitar amigos o enfermos. pero no el que ocuparía si el sujeto estuviera lúcido. y a lo que se espera de ellos parecen no considerarlo. Es frecuente que este trastorno de la conciencia dé pie a las percepciones deliriosas. Los pacientes ven a Dios. escuchan su música celestial. esposa aparentemente responsable y de . falta de atención y concentración. cantan con ellos. que si los hay. sino otro que no corresponde ni al ambiente. en oposición a un tipo de estado crepuscular orientado. Cometen un delito que en otro estado no se les habría ocurrido. Este carácter desajustado muestra la merma de la capacidad reflexiva. animales. de. éste tiñe de tal manera el campo del vivenciar que parece que toda la actividad psíquica del sujeto se concentrara sólo en aquello que tiene relación con su rabia. no responde ni se interesa por el terapeuta. a la vez que reclamaba por las heridas y los desgarros de su ropa. Es por esto que se le ve reaccionar inadecuadamente en su medio. siendo escasos los registros de hechos y acontecimientos externos. desorientación. Ejemplo: Una paciente atendida por nosotros. A veces el enfermo vaga como ausente. en su mundo delirioso. En todo esto se hace evidente la merma en la función reflexiva de la conciencia.. su odio o su éxtasis. cometer equivocaciones y aparecer como en comunicación directa con cosas y seres no presentes". El paciente se llena de un vivenciar que si bien es más estructurado y coherente que el estado delirioso. Cogidos por un afecto exaltado. de amor. predominantemente ópticas aunque también acústicas. no capta la globalidad de su entorno ni maneja bien sus posibilidades. Habitualmente ensimismado. usan medios de locomoción. para denotar lo que más caracteriza a este trastorno-. su angustia. Su conducta es aparentemente normal. darnos cuenta de la situación que vivimos en ese momento y echar mano a nuestras múltiples capacidades. ¾ Estado crepuscular: también llamado estrechamiento de la conciencia. que son muy frecuentes. Ejemplo: Un paciente campesino que durante años había sido el alambrador del fundo. ni a la situación real en que se halla el paciente. sino que procede. de rabia. compran. a falsos reconocimientos y fabulaciones de perplejidad. Este estado que hemos descrito se denomina estado crepuscular desorientado. madre de dos niños. a alucinaciones visuales y cinéticas. y a las vivencias deliriosas. a la Virgen. El afecto que los coge puede llevar a los enfermos a incurrir en actos de violencia llegando al homicidio. Como bien describe Roa: "La conciencia tiene aquí contenidos. y en los cuales hay un estado afectivo exaltado y una pérdida de la capacidad reflexiva. de angustia. la cual nos permite detenemos en el tiempo. sin tener presentes las consecuencias. carece de tino frente a las situaciones. asisten al trabajo.la excitación de su vida interior.es decir su-retracción. Predominan en el acontecer psíquico del delirioso los fenómenos de la vida interna. sienten aromas. al crimen sádico por excitaciones sexuales. Alegaba contra los conejos que lo rodeaban.percepciones del acontecer interno. de odio. en que hablan con ángeles. con las vivencias de relación con el mundo objetivo externo: sensaciones y percepciones del entorno. etc. al demonio. criminales y ladrones. expresaba un estado de agitación motriz en que su conducta sugería estar desenredando los pies y los brazos del alambre. hacen un viaje. ya sea para modificar el ambiente o adaptamos a él. se fugan. conversan. como en el sueño. pero sin embargo. Desde la exaltación los enfermos realizan acciones aparentemente normales. sabores maravillosos y otros fenómenos sensoriales que recorren su cuerpo. los distorsiona o integra a su mundo de sueños. con el embotamiento. Es posible que estos cuadros clínicos no estén aún muy bien delimitados. Los estados crepusculares son en general de duración breve. se detectó . En los crepusculares epilépticos hay amnesia total o recuerdos muy fragmentarios. Los ejemplos más representativos de estos estados crepusculares son los de la epilepsia. Se tiende a denominar estado crepuscular epiléptico a todo cuadro psicótico epiléptico con compromiso de conciencia. que usaba barba. En los aspectos crepusculares no hay fenómenos deliriosos. Son estados crepusculares desorientados y se acompañan a menudo de excitación psicomotora frecuentemente violenta y peligrosa. con dosis pequeñas de alcohol. asumiendo un rol de prostituta. pero también se dan en las psicosis sintomáticas y en la histeria. raramente semanas o meses. En éstos el diagnóstico no ofrece dificultades. llegando a ser torpe y desordenada. La embriaguez patológica es la forma de estado crepuscular más frecuente de las psicosis sintomáticas. que se traduce en amnesia parcial o total del episodio vivido. con amnesia posterior. en los que el diagnóstico diferencial. en que el comando afectivo congruente y comprensible era total. En una reunión clínica increpaba a cada uno de los presentes. La psicosis epiléptica que presenta fenómenos deliriosos no es un estado crepuscular epiléptico. donde la fragmentación de la vida psíquica es extrema y se interrumpe la continuidad del curso de la vida psíquica. y la conducta es algo automática. Por lo general se presenta en epilépticos. minutos. era el Señor Jesucristo. impulsiva e irracional. y los acontecimientos básicos tienden a preservarse en la memoria. sino un estado delirioso epiléptico. El grado de organización de las vivencias es variable. En una de estas ausencias es detectada en un prostíbulo de una ciudad distante. orgánicos o psicópatas. También sucede que estos estados se acompañen de cierto apagamiento de la vida psíquica. ya que existen fuertes presunciones acerca de la rela#ión entre histeria y epilepsia temporal profunda. súbitamente comienza a realizar fugas insólitas. es difícil. Los estados crepusculares histéricos desorientados corresponden a las psicosis reactivas breves.conducta ajustada a las normas convencionales. Uno de los médicos presentes era tratado como el novio al que retaba o intentaba hacer cariño. Ayuda al diagnóstico diferencial el tener presente el carácter histriónico de unos y la perseveración y viscosidad de los otros. Al enfermero lo veía como un cura vestido de blanco. No sucede lo mismo con ciertos estados crepusculares histéricos que son muy similares a los crepusculares epilépticos. Hemos tenido la oportunidad de ver un estado crepuscular en que a raíz de la queja reiterada de cefalea amén de todo el resto de la sintomatología crepuscular. Otro de los presentes. Hay estados crepusculares orientados en que la ordenación psíquica es idónea y se aprecia una continuidad en las experiencias del paciente. En los histéricos hay mayor recuerdo. Todo esto en un fondo de agitación psicomotora. Estaba también presente la virgen María. Otros en cambio son más desorganizados. ajuste y orientación. Todas las causas de hipoxia cerebral pueden provocar un estado crepuscular. Desaparecía del hogar por temporadas variables de tres a seis meses y con intervalos de alrededor de dos años. donde era conocida bajo otra identidad. no es fácil saber si se trata de un estado delirioso o crepuscular. según DSM IIL Hay estados crespusculares histéricos en que el afecto dominante en el estrechamiento de conciencia reproduce una vivencia traumatizante o un conflicto intrapsíquico no resuelto. En ambas situaciones vitales había amnesia total y genuina de su vida alternante. hasta días. Ejemplo: Una paciente joven cuyo cuadro estalló en relación a la ceremonia religiosa en la cual se casaba. asignándoles un rol dentro de la ceremonia. interrumpida por la fuga del novio. exigiéndole que consumara la ceremonia. ya que la función de interioridad de la conciencia no está comprometida. En todo estado crepuscular hay un fondo obnubilatorio. Sin embargo existen estados crepusculares intensos. Si existe cierta exaltación psicomotora. Sin embargo su conducta conservaba coherencia. ¾ Amencia: síndrome clínico descrito por Bonhoeffer como una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas. la obnubilación no es tan grave en cuanto permite comunicarse con el enfermo. Desorientado en tiempo y espacio. La productividad es deliroide. pero la menciona marginalmente. El enfermo se arregla la ropa. ilusiones y obsesiones. Su pensamiento es incoherente. Muy angustiado y perplejo. El estado crepuscular del petit mal y el post-paroxístico más bien corresponden a compromisos cuantitativos obnubilatorios de la conciencia. Puede haber normalización forzada en el EEG. en una forma alucinatoria. crepuscular y delirioso. El paciente está crepuscularizado desde un sentimiento de miedo. La psicomotricidad da la impresión de intencionalidad. otra catatónica y otra ideofugal-incoherente. Esto permite entrar en comunicación con el enfermo y obtener información de él. Lo propiamente característico de este compromiso de conciencia es que el paciente presta atención a lo que hay en torno. C. el de origen orgánico y el postparoxístico. OTROS TÉRMINOS USADOS EN RELACIÓN A LOS TRASTORNOS DE CONCIENCIA. y como decíamos su percepción de la realidad es dificultosa a pesar de los esfuerzos del paciente. Su causa pueden ser las repercusiones patológicas de las crisis epilépticas. Los tratamos más adelante al referimos a las suspensiones paroxísticas de la conciencia. A ratos presenta . desamparo y angustia que impregnan todo el cuadro clínico. aunque no son comprendidas en sus correlaciones. Su desamparo se observa en la faz llorosa y los sentimientos de soledad y abandono que menciona el paciente. el proceso morboso fundamental del cerebro. y que da pie a percepciones deliriosas paranóideas. ya que no está metido de lleno en el mundo delirioso. por considerar que la amencia es una alteración de la conciencia mixta. La obnubilación no alcanza a ser sino un embotamiento leve o enturbiamiento de la conciencia. la causa de la epilepsia. el psicótico productivo. Los estados crepusculares de causa orgánica son desorientados. pudiendo haber alucinaciones. Percibirá correctamente los objetos y las situaciones no muy complicadas. Sin embargo. Es un miedo expectante que lo hace sobresaltarse al primer ruido. Realizan actos propiamente dichos si bien muy cambiantes e incompletos. sus rendimientos objetivos y pruebas de reflexión son muy disparejas. Por otro lado la obnubilación y el trastorno del pensamiento no son tan intensos como en el crepuscular y delirioso. lo que lleva al paciente a esforzarse por captar la realidad que la siente extraña. Nosotros no la incluimos como una entidad propia en la clasificación de los trastornos de conciencia. Bleuler no la incluye en su clasificación de los trastornos de conciencia. Para Landolt los estados crepusculares epilépticos son de cuatro tipos: el estado crepuscular del petit mal. se levanta. Los estados crepusculares productivos en epilépticos son muy variados. es decir. De ahí su expresión perpleja. siendo los más frecuentes los orientados. el edema cerebral. se toma el pelo. etc. toma un vaso. diciendo que es uno de los múltiples cuadros manifiestos entre otros muchos que representan formas del tipo de reacción exógena aguda. pero presentándose también estados desorientados muy desorganizados. se sienta. La duración puede ser de días a semanas. o dosis excesiva de anticonvulsivantes. Las clasificó según sus características clínicas.un hematoma sub-dural. ni tampoco logra captar con nitidez la realidad. en la cual se presentan simultáneamente un componente obnubilatorio. que el paciente grita. alucinosis aguda de los bebedores de Wernicke. Fácil de confundir con una reacción histérica. alucinaciones y falsos reconocimientos. Otro ejemplo de lo mismo es la psicosis anfetamínica. que siendo una reacción exógena aguda. que siendo una forma de reacción exógena aguda. ni se altera la orientación. estado crepuscular. De pronto cortaba esta vivencia y se ponía a llorar por sus hijos. pasando a una alegría incomprensible por un breve periodo. se defiende. se torna negativista. cursa habitualmente sin compromiso de conciencia. Las asociaciones por consonancia y el hecho de que el enfermo aprovecha para sus peroratas el material que casualmente le ofrecen las circunstancias inmediatas. Es habitual que algunos clínicos traten estos trastornos todos juntos en un mismo capítulo bajo la denominación común de trastornos de conciencia. congruente con vivencias caleidoscópicas. percepciones deliriosas. de Kraepelin.. delirioso. tanto por sus caracteres clínicos como por ser a veces desencadenada o exacerbada por estímulos emotivos diversos". no presenta compromiso de conciencia. Para Roa "el núcleo básico de la exacerbación lo forma casi siempre un sentimiento indefinible de miedo. Bleuler los denomina como ligeros estados de enturbiamiento de conciencia. Con frecuencia surge un impulso de hablar mucho. en cambio. ¾ Alucinosis: también llamado Delirio alucinósico de los bebedores. Estábamos en un hotel o una prisión. En el curso del interrogatorio que . Tal error puede corregirse si se tienen en cuenta la perseveración y la falta de una auténtica distraibilidad. y emitía ruidos de "sale. volviendo a caer en su estado anterior. que cursa con compromiso de conciencia. La alucinosis es un síndrome del tipo de las reacciones exógenas agudas. epileptoide angustioso y estuporoso. pueden inducir al principiante al error de creer que está ante una fuga de ideas. La vaguedad de la apercepción hace que el paciente se equivoque en la identificación de personas". A ratos da la impresión de que el paciente pierde su función de interioridad y se sumerge en un mundo de vivencias deliriosas." se escarbaba las ropas y buscaba el traje de baño. lo referente a las relaciones entre el enfermo y las personas que lo rodean. Repetía a veces las frases y movimientos del entrevistador como en ecolalia y ecopraxia.característicos cambios afectivos bruscos. arranca. Esto vivido a veces con tal sentimiento de realidad. en los cuales "no aparecen pseudopercepciones. Miraba hacia un rincón donde estaba el lavatorio con dos llaves. con lucidez de conciencia y que por lo tanto no corresponde incluirla entre los trastornos de conciencia. o lo está ligeramente. Ejemplo: Una paciente nefropata presentada en reunión clínica. ¾ Estado epileptoide angustioso: es una de las seis formas de reacción exógena aguda de Bonhoeffer. Tan pronto cantaba "vamos ala playa calienta el sol. junto a la amencia. desamparo o soledad. que coincide con un pensamiento intensamente lentificado y una dificultad para encontrar las palabras precisas. Son habituales las actitudes hostiles. Su conducta era de agitación fragmentaria. Los conceptos se tornan vagos. hace movimientos bruscos. o. que a nuestro juicio correspondería a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad en pacientes epilépticos. pa'ya" como arreando un vacuno.. Descrita por Bonhoeffer como una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas. El error está en considerar las formas de reacción exógena aguda como sinónimo de trastorno de conciencia. falseándose. No reconocía el hospital. la estaban llamando y trataba salir de la sala. Total desorientación temporo-espacial y situacional. con oscurecimiento de la situación real y viva petición mímica de ayuda. Un ejemplo que ilustra esta diferencia es la alucinosis. Ejemplo: Una enferma llegaba contando que tenía estados de susto inmotivados. también con la fracción caleidoscopia cambiante e inestable de la conducta. En términos generales. más específicamente embotamientos. ¾ Delirium: el DSM III usa este término para connotar todos los trastornos de conciencia sin distinguirlos entre sí. ¾ Delirio agudo: término usado como sinónimo de estado delirioso. al igual que Bleuler. se para de la silla y se aferra a la persona que la entrevista con una intensa expresión de desamparo y solicitud de ayuda. El estudio ulterior de la paciente aclaró un Reynaud cerebral. torpor de origen cerebral por diversas causas. que el estado estuporoso con compromiso de conciencia es una de las formas de manifestación de un estado delirioso o crepuscular. cuando aparecen. En clínica se usa habitualmente como sinónimo de estado delirioso. no forman escenas sino que son aisladas". especialmente por lo que se refiere a la percepción. sus acciones se disgregan. la toma de conciencia fluctúa entre grados de menor y mayor vigilia. carecen de objetivos. fragmentación que se extiende a todos los procesos mentales. Es parecido al uso que hace el CIE9 del término confusión. Bleuler le da una connotación más precisa al término: "En la confusión se pierden las conexiones existentes entre los procesos psíquicos. El síntoma dominante es la incoherencia del pensamiento. Formula preguntas por las que manifiesta su desamparo y su perplejidad. señala un estado de desorden mental agudo. `¿Dónde estoy?' `¿Qué está pasando?' `¿Qué significa todo esto?'. a veces se hacen repetitivas y el enfermo se expresa con frases fragmentarias. etc. ¾ Confusión: esta es una categoría diagnóstica bastante discutida. exhibicionismo. CIE9 usa el término confusión en ese sentido abarcativo. en el cual no habría gran productividad psicótica. que lleva al sujeto a cometer actos de violencia. síndrome confusional. ya sea en su inicio o durante su trascurso. Para Bonhoeffer es una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas. Las descripciones hechas por Bleuler y Mayer-Gross corresponden a lo que hemos denominado trastornos obnubilatorios de conciencia. inhibiciones. El CIE-9 aún la incluye. . A Mayer-Gross le parece "conveniente distinguir los cuadros psicóticos peculiares que pueden observarse en donde persisten los estados de obnubilación sin pasar al delirio. el estupor no constituye un síndrome unitario sino una forma exterior de manifestación de diversos estados íntimos. incluso a la percepción y la acción. con amnesia posterior. Hablan de episodio confusional. pero en los cuales existe un cierto nivel de confusión y desorientación durante largos periodos. sobrecogimiento a causa de terror o angustia. Correspondería a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad. En los casos típicos. No la clasificamos como un tipo de trastorno de conciencia porque consideramos. No aparece mencionada en el DSM III. se le llama delirium tremens. la mirada se desorbita. que cuando va acompañado de temblor distal severo. Las alucinaciones.. como son apatía en grado máximo. ya sea funcional u orgánico. bloqueos. comandado desde un estado afectivo determinado. sin que surjan a pri mer plano errores sensoriales ni de reconocimiento". ¾ Estado estuporoso: como bien señala Bleuler.hasta esos momentos estaba orientado hacia crisis de angustia neurótica la paciente bruscamente palidece. En momentos de mayor lucidez el paciente parece darse cuenta del trastorno. Pero a los pocos minutos vuelve a caer en su anterior confusión. incendios. confusión aguda. Lishmann deplora el uso de este término ambiguo para designar todo tipo de estados orgánicos agudos. ¾ Estrechamiento de conciencia: alude a una retracción del campo de la conciencia que queda reducida a un campo sumamente estrecho. el recuerdo y el pensar. etc. Este es un término introducido por los franceses (Chaslin) el año 1895 y que ellos usan indiscriminadamente. Son el correlato psíquico de un proceso corporal leve. Por otro lado como consecuencia de alteraciones del ciclo vigilia-sueño se comprometen en mayor o menor grado la capacidad de alerta. según datos de Conrad. que oscila entre la pérdida de la iniciativa y la espontaneidad y la excitación epileptiforme. . por ejemplo. un conjunto de alteraciones psíquicas agudas y reversibles. ¾ Formas de transcurso: este concepto planteado por Bleuler surge de la necesidad de destacar que no toda psicosis exógena o sintomática implica un trastorno de conciencia. aparece a veces inmediatamente después de haberse extinguido la obnubilación de la conciencia. La forma psicomotora. Wieck los llama síndromes de paso porque los cuadros clínicos que engloba vienen a ser un puente entre la lucidez y el compromiso de conciencia. Una excitación epileptiforme. Es frecuente en endocarditis subagudas y crónicas". aparece a menudo en las psicosis producidas por isoniazida. ¾ Fuga psicogénica: corresponde a los estados crepusculares orientados de origen psicogénico y clasificados por el DSM Ill entre los trastornos disociativos.¾ Enturbamiento de conciencia: término psicopatológico de uso poco habitual y que según Bleulerdenomina aquellos estados crepusculares y deliriosos de índole muy ligera. 4. es Heinrick Wieck. la astenia. en las que pueden prevalecer la indiferencia afectiva. ¾ Suspensiones paroxísticas de la conciencia: término genérico con el que se denominan los trastornos de conciencia a consecuencia de una descarga neuronal epiléptica. de etiología somática. En la práctica abundan mucho. Bleuler señala que hay estados exógenos que se manifiestan en síndromes hiperestésico-emocionales o Síndromes amnésticos de Korsakow. especialmente en la fiebre tifoidea y en el tifus exantemático. ¾ Fuga epiléptica: corresponde a los estados crepusculares orientados de origen epiléptico. ya que lo que más caracteriza el sueño es la suspensión de las funciones de alerta. El delirio esquizomorfo descrito por Janzarick en los epilépticos pertenece a la forma paranoide-alucinatoria. Alonso Fernández cita los siguientes síndromes de paso: "1. No es fácil hacer el diagnóstico. excepto las crisis parciales con sintomatología elemental que excepcionalmente presentan compromiso de conciencia. la depresión. La forma amnéstica. Casi todas las crisis epilépticas transcurren con compromiso de conciencia. Éste se hace más claro. reflexión e interioridad de la conciencia. el cual se asocia con frecuencia a lesiones temporales del sistema nervioso central. Quien ha rescatado este concepto en forma brillante según Alonso Fernández. sin conciencia ofuscada ni ideas delirantes. 2. El cuadro de la confabulación expansivoeufórica. los cuales serían formas de transición hacia o desde el compromiso de conciencia. que constituye un auténtico síndrome de Korsakow transitorio. ALTERACIONES DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA Mencionamos entre los trastornos de la conciencia las alteraciones del ciclo sueñovigilia. Las formas alucinatorias. paranoide y paranoide-alucinatoria. la euforia. que considera a las formas de trascurso. Las formas afectivas. la irritabilidad o la agresividad. Su etiología más frecuente corresponde a las enfermedades infecciosas. que no se acompañan de obnubilación de la conciencia. D. examinando con frecuencia al enfermo y asistiendo a su evolución hacia el trastorno de conciencia o la normalidad. Sin embargo hoy día se considera que el síndrome hiperestésico y el Korsakow no son tipos de curso sino cuadros clínicos auténticos. situado en el momento evolutivo inicial o en el momento de recuperación. Existen una serie de cuadros intermedios. 3. 12-17 años: 9 horas. Existe amnesia del episodio. Se pondera 2 cuando "el paciente está despierto durante la noche. . 1 mes: 15 horas. Según Hamilton en su escala de depresión debiera ponderarse con 1 punto cuando el paciente de vez en cuando tarda más de 1/2 hora en conciliar el sueño. algunas de las cuales se desvela. adulto 8 horas. (J. ¾ Apnea del sueño: enfermedad que puede ser de riesgo vital. "es incapaz de volver a conciliar el sueño si se despierta durante la noche". c) Insomnio tardío: el paciente se queja de despertar una o varias horas antes de lo acostumbrado. b) Insomnio Medio: dificultad en mantener el sueño. 1986). ¾ Insomnio: alteración del ciclo vigilia-sueño. 4-5 años: 12 horas. ¾ Sonambulismo: durante las etapas 3 ó 4 del sueño el sujeto deja la cama. parálisis del sueño. ¾ Narcolepsia: excesiva somnolencia. En la escala de Hamilton se pondera 1 si "se despierta en la madrugada pero vuelve a dormirse". con sensación de fatiga y somnolencia durante el día. prolongándose el segundo en forma significativa en relación a la necesidad del sueño del paciente según su edad y hábito personal. la edad y hábito personal. Hamilton pondera 1 en su escala cuando "el paciente se queja de sentirse agitado o trastornado por la noche". Es frecuente que el paciente despierte varias veces en la noche. o también llamado sueño entrecortado. ¾ Parasomnias: con este término se designa a un grupo heterogéneo de trastornos del ciclo vigilia-sueño que ocurren durante el dormir o se exacerban en ese periodo. tiene que levantarse sin necesidad de ir al retrete". El paciente se queja de despertar varias veces en la noche. habitualmente durante el sueño no REM profundo. y se queje de insomnio medio. y se moviliza por la habitación o la casa. ¾ Enuresis: emisión involuntaria de orina. Álvarez Rueda "Trastornos del sueño y del despertar" en VidalAlarcón. ¾ Hipersomnia: alteración del ciclo vigilia-sueño. bruscos. ronquido excesivo y somnolencia diurna. que el paciente no puede controlar.M. caracterizada por múltiples episodios de apnea nocturna. ¾ Somniloquia: el sujeto habla mientras está dormido. Se presenta en la etapa 3-4 del sueño y también existe amnesia posterior. pero que no corresponden ni a insomnio ni a hipersomnias. Recién nacido: 16 horas. 1982). que se mantiene o aparece una vez pasada la edad en que se adquiere la madurez psicológica (tradicionalmente 3 años). 1985). reduciéndose el segundo en forma significativa en relación a las necesidades de sueño. habitualmente con sensación de cansancio y de querer seguir durmiendo. Estos ataques de sueño a menudo se acompañan de debilidad muscular extrema (catalepsia). mayor de 60 años 7 y 6 horas (Jiménez) "Trastornos del Dormir" (GomberoffJiménez. caracterizada por ataques de sueños cortos (menos de 15 minutos). alucinaciones hipnogógicas (Cummings.interioridad y reflexión. Se pondera 2 cuando: "le cuesta conciliar el sueño todas las noches". Dura desde minutos a horas. a) Insomnio de Conciliación: el paciente se queja de dificultad para quedarse dormido. y se pondera 2 si. ¾ Terror nocturno: después de algunos gritos o llanto. el niño se levanta o se sienta en la . con manifestaciones de angustia. taquipnea. midriasis. con amnesia posterior. El episodio se produce durante las etapas 3 a 4 del sueño. cama mostrándose claramente perturbado. . dura 5 a 10 minutos. taquicardia y sudoración.