REANIMAÇÃO NEONATALAutora: Dra. Ana Paula Lanza Paes – Adaptações: Dra Tatiana S. Russi Consulta: Circulation 2010;122;S516-S538 Part 11: Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Recommendations. Programa de reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: condutas 2011. Maria Fernanda Branco de Almeida e Ruth Guinsburg, Janeiro 2011. Disponível in: http://www.sbp.com.br/pdfs/PRN-SBP-Reanima%C3%A7%C3%A3oNeonatalFinal2011-25mar11.pdf AO NASCIMENTO, UM EM CADA DEZ RECÉM-NASCIDOS NECESSITA DE VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA PARA INICIAR E/OU MANTER MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS EFETIVOS; UM EM CADA 100 NEONATOS PRECISA DE INTUBAÇÃO E/OU MASSAGEM CARDÍACA; E UM EM CADA 1000 REQUER INTUBAÇÃO, MASSAGEM E MEDICAÇÕES, DESDE QUE A VENTILAÇÃO SEJA APLICADA ADEQUADAMENTE. As práticas da reanimação em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo ILCOR. O preparo para atender o recém-nascido na sala de parto consiste na realização da anamnese materna, na disponibilidade do material para atendimento e na presença de equipe treinada em reanimação neonatal. A temperatura ambiente na sala de parto deve ser de 26°C para manter a temperatura do neonato. Algumas condições perinatais podem estar associadas à necessidade de reanimação neonatal: *idade materna < 16 anos ou >35 anos; *diabetes; * hipertensão materna; *rotura prematura de membranas; *gestação múltipla * parto cesárea * corioaminiotite *hipertonia uterina *DPP *Liquido amniótico meconial *placenta prévia * uso de opióides há 4 h antes do parto paciente é de termo.Avaliação da vitalidade ao nascer: Quatro perguntas são feitas imediatamente após o nascimento do neonato para avaliar sua vitalidade: Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus bom? Se a resposta é sim para todas as perguntas. 1. após o nascimento. que no recém-nascido a termo. considera-se que o RN está com boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação. com boa vitalidade ao nascer. Três metanálises. - Manter contato pele a pele. antes do campleamento do cordão umbilical. o bebê com boa vitalidade deve receber os seguintes cuidados: - Colocar o bebê junto da mãe. seja posicionado sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por um a três minutos. Portanto recomenda-se. - Incentivar a primeira mamada (na primeira hora de vida). . que incluíram estudos com recém nascidos de termo. está respirando ou chorando. Assim. - Remover os campos úmidos e cobri-lo com campo seco e aquecido. concluíram que o campleamento tardio (após um minuto de vida) do cordão umbilical é benéfico com relação aos índices hematológicos na idade de 3 a 6 meses de vida. - Secar o corpo. ele apresenta boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação. sem líquido amniótico meconial. com tônus em flexão. ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO DE TERMO COM BOA VITALIDADE: Se ao nascimento. 2. Finalmente. uma doença respiratória que acomete recém-nascidos a termo e pós-termo e resulta da aspiração de líquido amniótico tingido de mecônio para os pulmões durante o primeiro movimento respiratório ou intra-útero nos movimentos de “gasping” estimulados por hipóxia e hipercapnia fetal. além de reação inflamatória local gerando uma pneumonite química com lesão do tecido pulmonar. pelo mesmo processo asfíxico. debris celulares. ASSISTÊNCIA MECONIAL AO RECÉM-NASCIDO COM LÍQUIDO AMINIÓTICO O mecônio é um material de coloração verde-escura. Além disso. Padrão radiológico da Síndrome de Aspiração Meconial . lânugo. sais biliares encontrado no intestino fetal a partir da 10ª a 16ª semana de gestação e raramente visto no líquido amniótico antes da 34ª semana. altamente viscoso e fortemente aderente composto por água. vérnix caseoso.Se a resposta é não para qualquer uma das perguntas. O líquido amniótico tinto de mecônio pode ser fluido ou espesso de acordo com a quantidade de mecônio eliminada. Uma vez no trato respiratório o mecônio pode provocar obstrução mecânica completa ou parcial das vias aéreas. considera-se que o RN não está com boa vitalidade e necessita de manobras de reanimação. O mecanismo fisiopatológico envolve a ocorrência de hipóxia fetal o que geraria um estímulo vagal com conseqüente aumento da peristalse intestinal e relaxamento do esfíncter anal com eliminação de mecônio para cavidade uterina. A presença do mecônio no líquido amniótico pode resultar na Síndrome de Aspiração Meconial. pode haver intra-útero a ocorrência de movimentos respiratórios profundos tipo “gasping” já descritos. secreções intestinais. proliferação bacteriana por prejuízo aos mecanismos de defesa locais e também redução na produção de surfactante. a presença de mediadores inflamatórios associados à hipóxia e a acidose podem evoluir para hipertensão pulmonar persistente o que pode agravar o caso e levar ao óbito. Prover calor: O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal do Rn entre 36.0ºC. o neonato ao nascer não apresenta boas condições de vitalidade: prematuro ou a termo. se a avaliação resultar normal (respiração regular e FC>100bpm).1. Após os passos iniciais. AO RECÉM-NASCIDO COM NECESSIDADE DE Passos Iniciais da Reanimação: Se. A aspiração da traquéia é feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo. Todos os pacientes sem vitalidade adequada ao nascer precisam ser conduzidos à mesa de reanimação. posicionar a cabeça em leve extensão. não está respirando e/ou apresenta-se hipotônico. com movimentos respiratórios rítmicos. logo após o nascimento apresentar ritmo respiratório irregular. caso o neonato apresente boa vitalidade logo após o nascimento. no entanto. depende da vitalidade do recém-nascido ao nascer. colocado sob fonte de calor radiante e realizado os passos iniciais da reanimação. aspirar vias aéreas (se necessário). indicando-se os seguintes passos: prover calor. A presença de temperatura corporal abaixo de 36. Tais procedimentos são chamados passos iniciais da reanimação e devem ser realizados em no máximo 30 segundos. Aspirador de mecônio 3. se após o procedimento o RN permanecer com FC<100bpm. ASSISTÊNCIA REANIMAÇÃO: 3. e/ou tonus muscular estiver flácido: Deve ser realizada a aspiração do mecônio da hipofaringe e traquéia sob visulização direta (utilizando um laringoscópio). Por outro lado. deve ser iniciada ventilação com pressão positiva. com pressão máxima de 100 mmHg.A conduta do médico que assiste o recém-nascido frente à presença de líquido amniótico tinto de mecônio fluido ou espesso. se o neonato com líquido aminiotico meconial fluido ou espesso. respiração irregular ou apnéia. é preciso clampear o cordão umbilical de forma imediata.5ºC é um fator independente de risco para a mortalidade e a morbidade por agravar ou favorecer diversas condições . Aspirar uma única vez. FC>100 bpm e tônus normal (flexor): Deverá ser levado para mesa de reanimação. secar o paciente e reposicionar a cabeça. o Rn receberá cuidados de rotina na sala de parto.5 e 37. apnéia e/ou FC< 100 bpm. Assim. . com apneia e bradicardia. A FC é o principal determinante da indicação das manobras de reanimação. Eventualmente pode ser realizada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical. introduz-se o corpo. posiciona-se a cabeça do RN.patológicas (desequilíbrio ácido-básico. pois pode causar atelectasia. Assim. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. se houver excesso de secreções nas vias aéreas. A respiração pode ser regular ou choro. Tal prática pode ser suplementada pelo emprego de touca para reduzir a perda de calor na região da fontanela. é preciso secar a cabeça seguida do corpo e membros com movimentos firmes e então. com uma leve extensão do pescoço. para diminuir a perda de calor nesses pacientes. recomenda-se o uso do saco plástico transparente de polietileno de 30x50cm e colocação de touca na cabeça. Assim. exceto a face. dentro do saco plástico e. trauma e prejudicar o estabelecimento de uma respiração efetiva. Secar e remover campos úmidos: Nos neonatos prematuros com peso >1500g e nos bebês a termo. a seguir. Após o clampeamento do cordão. Vale ressaltar que a aspiração de vias aéreas está reservada aos pacientes que apresentam obstrução á respiração por secreção ou que irão precisar de ventilação com pressão positiva. enterocolite necrosante. realizam-se as manobras necessárias. mantendo temperatura ambiente de 26ºC. desconforto respiratório. Todos os procedimentos da reanimação são executados com o paciente dentro do saco plástico. Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior. Uma vez feitos os passos iniciais da reanimação. a boca e depois as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal no 8 conectada ao aspirador a vácuo. é necessário colocar um coxim sob os ombros do paciente para facilitar o posicionamento adequado da cabeça. sob pressão máxima aproximada de 100 mmHg. Posicionar a cabeça em leve extensão: A fim de manter a permeabilidade das vias aéreas. logo depois de posicioná-lo sob fonte de calor radiante e antes de secá-lo. Por vezes. Após secar e remover os campos úmidos pode ser necessário reposicionar a cabeça. O padrão respiratório/ respiração é avaliado com a observação do tórax do neonato simultaneamente a contagem da FC. hemorragia peri e intraventricular) sendo mais significativa nos prematuros menores que 32 semanas ou 1500 g. A aspiração da hipofaringe também deve ser evitada. pois pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo. é importante pré-aquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de reanimação. o recém-nascido é recepcionado em campos aquecidos e colocado sob calor radiante. avalia-se a respiração (padrão respiratório) e a freqüência cardíaca (FC). Em pacientes com peso ao nascer inferior a 1500g ou menores que 32 semanas de idade gestacional. A avaliação da FC deve ser feita com estetoscópio em precórdio (contar por 6 segundos e multiplicar por 10). desprezar/remover os campos úmidos. após a colocação sob fonte de calor radiante e a realização das medidas para manter as vias aéreas permeáveis (posicionamento e aspiração). Aspirar vias aéreas (se necessário): Na sequência. a seguir. respiração irregular ou FC<100bpm. Se o paciente. ou Minuto de Ouro). Assim. Aplicar sempre o sensor neonatal na região do pulso radial direito ou na palma da mão direita (saturação pré-ductal) e. após os passos iniciais. Esta precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (o chamado “The Golden Minute”. não apresenta melhora encontra-se em apnéia. 3. A leitura confiável da saturação de oxigênio (SatO2) e da FC demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento. conectá-lo ao cabo do oxímetro. indica-se a ventilação com pressão positiva (ventilação com balão ou ambu®). o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de parto. . a presença de apnéia. o bebê apresentar vitalidade adequada. VPP balão e máscara VPP balão e cânula Uma vez indicada a VPP. não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento. A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples. Ventilação com Pressão Positiva (VPP): O ponto crítico para o sucesso da reanimação neonatal é a ventilação pulmonar adequada. recomenda-se oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxigênio. desde que haja débito cardíaco suficiente. com respiração rítmica e regular e FC >100 bpm. pois esta é subjetiva e. A avaliação da cor de pele não é mais usada para decidir procedimentos na sala de parto.irregular ou o Rn pode estar em apnéia. com perfusão periférica.2. Se após os passos iniciais. respiração irregular e/ou FC<100 bpm indica a VPP. Os valores desejáveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida. importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto. Quanto maior o tempo para se iniciar as manobras de reanimação mais difícil esta se torna! A ventilação com pressão positiva pode ser realizada com a utilização de balão (ambú) e máscara facial ou balão e cânula orotraqueal. após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas do RN. O processo de transição normal para alcançar a saturação acima de 90% pode requerer de 5 minutos ou mais nos recém-nascidos saudáveis. Blender Oxímetro 3. quando comparados aos pacientes ventilados com oxigênio a 100%. Concentração de O2 para VPP de recém-nascidos ≥34 semanas: Estudos indicaram que neonatos com idade gestacional de 34 semanas ou mais e ventilados com ar ambiente. etc. de preferência.) podem ser obtidas por meio da mistura Ar/O2. Na ausência do Blender. a VPP de bebês ≥34 semanas deve ser iniciada em ar ambiente e se não houver melhora após um ciclo de 30 . segundo a idade: Minutos de vida Até 5 5-10 >10 SatO2 pré-ductal 70-80% 80-90% 85-95% Para ventilar o recém-nascido.1. ajustando-se a concentração de oxigênio desejada por meio de um Blender ou misturador acoplado ao ambú ou balão. se o RN≥34 semanas apresenta apnéia. apresentaram aumento mais rápido da FC e mostraram redução da mortalidade neonatal precoce e com 28 dias. a aplicação da mistura O2/Ar. o que pode ser conseguido com a utilização de um Blender ou misturador acoplado ao balão ou ambú..2. iniciaram a respiração espontânea ou choraram em tempo menor. Assim. está indicada a ventilação com pressão positiva e esta deve ser iniciada com ar ambiente (Conc. 60%. ATENÇÃO:. é necessário decidir a concentração de oxigênio a ser ministrada: 100%. ar ambiente (21%) ou algum valor intermediário entre ambas as opções. padrão respiratório ou da saturação de O2 após um ciclo de 30 segundos de ventilação com pressão positiva em ar ambiente deve ser oferecido O2 suplementar. respiração irregular e/ou FC<100 bpm. Quando não há melhora da FC. Indica-se. após os passos iniciais. de O2 = 21%).Valores de SatO2 pré-ductais desejáveis. As concentrações intermediárias de O2 (40%. se após a correção de possíveis problemas técnicos relacionados ao seu uso. pode não ser suficiente para que tais pacientes atinjam uma oxigenação adequada. o emprego de oxigênio a 100% pode ser excessivo e deletério. Se. Quando o Rn deverá ser Intubado??? Ventilação com máscara facial não efetiva. a VPP de bebês <34 semanas deve ser iniciada em ar ambiente e se não houver melhora após um ciclo de 30 segundos.2. as pesquisas ainda não responderam à questão relativa à concentração de oxigênio ideal para sua reanimação. mantida a ventilação com pressão positiva. Uma das opções é utilizar a concentração inicial de 40%.2. não há melhora clínica do recém-nascido. Concentração de O2 para VPP de recém-nascidos <34 semanas: Em relação aos nascidos com idade gestacional <34 semanas. durante a reanimação em sala de parto. Ventilação com máscara facial prolongada. Pacientes com hérnia diafragmática. Prematuros extremos (menores de 1000g). o uso de ar ambiente na ventilação de prematuros. A cada ciclo de 30 segundos de VPP é preciso reavaliar a FC e o padrão respiratório do neonato para se decidir sobre a continuidade das manobras de reanimação. padrão respiratório ou da saturação de O2 após um ciclo de 30 segundos de ventilação com pressão positiva com 40% de concentração de oxigênio deve ser aumentada a concentração de O2 suplementar e. a concentração de O2 pode ser aumentada para 100% diretamente. Na ausência do Blender. Necessidade de instituir massagem cardíaca e/ou de adrenalina. Quando não há melhora da FC. aumentando-a ou reduzindo-a por meio do uso do Blender ou misturador acoplado ao balão ou ambú. ou seja. contribuindo para as lesões inflamatórias em pulmões e sistema nervoso central. 3. ATENÇÃO:. a concentração de O2 pode ser aumentada para 100% diretamente.segundos. por um lado. . eventualmente. após 30 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio a 100%. Neste momento. Medicações: adrenalina e expansores de volume: A ventilação adequada é o passo mais importante para corrigir a bradicardia. expansor de volume ou ambos está indicado. interrompe-se apenas a massagem e mantida VPP sob cânula traqueal. A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno preferencialmente por meio da Técnica dos dois polegares: com os polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar. parada cardíaca. o RN apresenta FC>60 bpm. o RN apresentar ou persistir com FC <60 bpm. No RN.4.3. ou seja. hipoxemia tecidual.3. o uso de adrenalina. a massagem cardíaca só é iniciada se. as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas. Nesse caso indica-se a administração de adrenalina. As palmas e os outros dedos devem circundar o tórax do RN. A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a . 3. após a VPP acompanhada de massagem cardíaca. Técnica dos polegares A Técnica dos dois polegares é mais eficiente. Dessa maneira. A ventilação adequada do RN reverte esse quadro. Massagem cardíaca A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica. poupando-se o apêndice xifóide. pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana. como a massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação. bradicardia e. mantendo-se uma relação de 3:1. Isso significa que para realização de massagem cardíaca o paciente deverá ser intubado. Deve-se lembrar que. a ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica. Quando a FC permanece abaixo de 60 bpm. o RN mantém FC<60 bpm. após 30 segundos de VPP com oxigênio a 100%. na maioria dos pacientes. além de ser menos cansativa. diminuição da contratilidade miocárdica. apesar de ventilação efetiva e de massagem cardíaca adequada. Considera-se a falha do procedimento se. 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação. A melhora é considerada quando. que pode ser repetida a critério clínico. Adrenalina: Preparo: 1 mL adrenalina 1/1.01-0. mas a segurança e a eficácia dessa prática não foram estudadas. pois a expansão rápida da volemia pode se associar à hemorragia intracraniana.3-1.3 mL/kg/dose (0. A expansão de volume é feita com solução cristalóide isotônica (Soro Fisiológica 0. A suspeita é feita se há perda de sangue (descolamento de placenta ou placenta prévia) ou se existem sinais de choque hipovolêmico. sabendo-se que a absorção por via pulmonar é lenta e imprevisível. e não houve resposta adequada da FC às outras medidas de reanimação.000 + 9 mL SF 0. Uso EV: 0. má perfusão e pulsos débeis.000 Uso EV é recomendado. Para isso.9% . pode-se administrar uma única dose de adrenalina por via traqueal. Administrar o volume lentamente. Os expansores de volume podem ser necessários para reanimar o RN com hipovolemia. Pode-se aplicar por via traqueal uma única vez enquanto a veia umbilical é cateterizada. Com o uso do expansor.1-0.0 mL/kg/dose (0.9% ou Ringer lactato) ou sangue total.Solução a 1/10.endovenosa. Enquanto o acesso venoso está sendo obtido. uma única vez.03 mg/kg/dose) Uso ET único: 0. .03-0. sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido.10 mg/kg/dose) Pode-se repeti-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume caso o paciente esteja pálido ou existam evidências de choque.9%. é necessário realizar a cateterização da veia umbilical por meio da introdução de 1 a 2 cm de uma sonda traqueal no 6 preenchida com SF0. em especial nos prematuros. Veia umbilical Artérias umbilicais Cateterismo veia umbilical A administração de medicações por via traqueal só pode ser usada para a adrenalina. como palidez. espera-se o aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. na dose de 10 mL/kg.