15 Notes Observation

PRATIQUE CLINIQUEAprès l’examen clinique SAVOIR CONSIGNER SES NOTES D’OBSERVATION AU DOSSIER De l’urgence au CLSC, reconnaissez-vous les abréviations et les symboles utilisés pour décrire l’évolution de l’état de santé de M. Landry ? par Claire Chapados, inf., Ph.D. et Lucie Giguère Kolment, inf., M.Sc. © Marcel La Haye Les IPS écrivent le plus souvent leurs notes sur la feuille L a rédaction des notes au dossier, ou accélérer la rédaction Lewis et al., 2010 ; OIIQ, des notes d’évolution, est une activité de leurs notes, sou- d’évolution médicale 2006 ; Potter et Perry,  essentielle à la pratique quotidienne vent même des abrévia- 2010 ), on constate aussi un de l’infirmière. L’utilisation de divers tions d’origine anglaise manque d’uniformité dans formulaires, d’abréviations et de symbo- lorsqu’il s’agit de tests de l’utilisation de la ponctuation et les a ses avantages, mais comporte aussi laboratoire, PT-PTT, SMA-7. En des signes, par exemple des points ou des risques d’erreurs qui peuvent s’avérer comparant les abréviations et symboles une barre oblique, IM, I.M. et I/M pour fatales pour la clientèle. Une utilisation de plusieurs ouvrages de référence (Bates, injection intra-musculaire ou PRN et judicieuse de ces outils contribue à la qua- 2010  ; CHUM, 2010  ; Fortin, 2010  ; P.R.N. pour au besoin. Ces distinctions lité et à la sécurité des soins. Giddens et Langford, 2005 ; Jarvis, 2009 ; ne risquent pas d’entraîner de confusion, L’infirmière utilise divers formulaires qui visent à recueillir le plus d’infor- mation possible pour bien comprendre La rédaction des notes au dossier, l’état de santé d’un client. Ces formu- laires ne sont pas standardisés. Dans ou notes d’évolution, permet : > d’inscrire les données saillantes de l’évaluation de l’état de santé physique et mentale du certains établissements, plusieurs uni- client ; tés (salle d’opération, salle d’urgence, > de noter les paramètres significatifs tirés du monitorage de même que leur interprétation ; unité de soins) ont même leur formulaire > de consigner les résultats des soins et des traitements, y compris ceux mesurés à l’aide « maison » pour rassembler des informa- d’instruments d’évaluation ; tions spécifiques (douleur, signes vitaux). > de décrire les événements liés à la situation de santé du client ; Quant aux infirmières praticiennes spé- > d’expliquer les décisions thérapeutiques de l’infirmière ; cialisées (IPS), leurs notes sont le plus > de décrire les interventions effectuées et les ajustements apportés, le cas échéant ; souvent écrites sur la feuille d’évolution > de rapporter les réactions du client et les résultats obtenus à la suite des soins et des médicale. traitements ; En plus des formulaires diversifiés, il > de faciliter la communication interdisciplinaire. y a les nombreuses abréviations et symbo- (OIIQ, 2005) les employés par les professionnels pour perspective infirmière 45 Janvier > février 2012 le psychiatre . afin de prévenir les erreurs d’interpréta. les à moins qu’ils soient reconnus. L. CO : compri. Louis Landry se présente à l’urgence à constitue un bon outil. lisation d’abréviations et de symboles sur Pas été soulagé.45 %). Louise Tremblay.. SaO2 : 98 % ne pas utiliser d’abréviations et de symbo- Dlr évaluée à 8/10 selon EED.S. M. Pour guider le couramment utilisés. FC : 104 bpm. rédacteur. Le degré de priorité 3 a été attribué à PRN : au besoin. les pathologies telle que la ma. De nombreuses abréviations et symboles se regroupent en catégories. l’échogra- phie écho . dirigé vers la salle des cas semi-majeurs. générale. etc.ismp-canada. Dans l’une de ses le jour comme chauffeur de taxi.htm) qui ne doivent pas riche en gras (steak . Elle procède à l’installation de vitaux SV incluant la pression artérielle M. MPOC . les chirurgies comme la résection • FSC – SMA-7 – Amylase – Troponine – de l’anévrisme de l’aorte abdominale RAAA Hémoculture X2 – ECG – RX * poumons En salle d’observation. L’infirmière relève les ordonnances par exemple. Un Difficulté à digérer. Landry selon l’échelle canadienne de PO : per os. le Collège des médecins du Admis au CHU. ml : millilitre. A vomi une grande la feuille sommaire d’un dossier médical quantité d’aliments et beaucoup de liquide. inf. la fréquen- ce cardiaque FC. un comprimé de Gaviscon 250 mg. tion. 2:40 le 2011-09-10 pour Dlr aigue publications. 2:55 : Installé sur civière avec télémétrie ladie pulmonaire obstructive chronique dans première salle d’évaluation et MD avisé. il se rend à son CLSC pour son rendez-vous ministration de médicaments. Landry et avise le médecin de l’urgence. médicales suivantes : plète FSC . les examens radiologiques RX dont Situation semi-majeure l’électrocardiogramme ECG. Landry à l’aide d’abréviations et de symboles les plus n’importe comment  ». le personnel et les professionnels 3:00 : Évaluation effectuée par MD de la santé comme le préposé aux bénéficiai. le travailleur social © Marcel La Haye T. une formule sanguine com.gâteau au fromage). 2005). et PSA* – Écho abd. annuel et fait part de douleurs au mollet. on retrouve les Un rapport verbal ainsi que le dossier sont différents systèmes du corps : génito-uri. Parmi les catégories. de l’urgence. marié et 4 enfants. au QSD qui s’irradie dans tout le thorax Québec (CMQ. A mangé un souper très dangereuses. les tests de laboratoire. la température corporel- Notes de l’infirmière 2 : le. Les catégories Priorité 3. l’infirmière Lucie Kolment et toutes les autres comme ingesta et excréta procède à l’examen abdominal. Il dit avoir des problèmes (www. consignées au dossier de M. mcg.org/abreviations. Comme l’a dit Yvon Brassard (2006). Nous vous présentons les notes qui ont été « il ne faut pas écrire n’importe quoi. né à Montréal et d’origine HMA : de la santé soit incomplète. transmis à l’infirmière responsable de naire G-U.5°C. ing. la voie d’administration.contrairement à d’autres cas où elles peu- vent modifier la signification même de SITUATION DE MONSIEUR LANDRY l’abréviation et conduire à des incidents Dans un premier temps. et exc. res PAB. celles référant aux médicaments. A pris vers 23:00 autre document du CMQ déconseille l’uti. à 150ml/h (ou NaCl 0. les signes cette salle. Elles indiquent le moment de l’administration. Il est immédiatement mé et la dose. les À L’URGENCE Notes de l’infirmière 1 : sigles et acronymes et les symboles. « avec son foie ». triage et de gravité. T° :38. ce guide caucasienne. la présentation. pas de douleur rétro-sternale • Dextrose 5 % ½ Normal Salin Ø DRS. pâle. Client diaphorétique. le Gouvernement du Canada (2011) a publié un document présentant trois grandes catégories d’abréviation  : les abréviations proprement dites. Bien Information recueillie à l’accueil : Urgence (triage) que la liste de celles propres au domaine de 54 ans. Landry se présente d’abord à l’urgence pour des douleurs majeurs. retenons qu’il est préférable de RR : 24/min. abdominales. Dix jours après son congé.. être utilisés dans une ordonnance. l’infirmière inf. 2011) a annexé une liste d’abréviations et de symboles dangereux RC * : Dlr au QSD depuis minuit. le rythme respiratoire RR. M. par exemple. gastro-intestinal G-I . De façon SV : PA : 145/92. T° . 2:40 : Arrivé seul en marchant. PA. services externes (CMQ. Travaille M. par exemple en référence à l’ad. perspective infirmière 46 Janvier > février 2012 . puisqu’il est souvent transmis à des 2:45 : Client au triage.. orienté dans les 3 sphères. Lucie Kolment. 12:45 : Se plaint de nausées. place. retour veineux. Ø souffle. SaO2 : 98 %. Consultation en chirurgie demandée. Bien alerte et bien orienté. couvrant sites d’incision propres. Ø souffle. Poum. Aucune nausée. RC : Examen annuel et Dlr au mollet G. SV : PA : 136/80. Consentement opératoire signé pour soulagement de la douleur et retour aux cholécystectomie par laparoscopie. ment des signes vitaux. Ø nau. Dix jours après sa sortie de l’hôpital. mobilité. 14:20 : Dilaudid 2mg s/c administré 4:30 : Retour à la salle et installé sur bras D.op. sensibilité. souple et non distendu. 3:30 : Départ sur civière pour RX avec PAB Abd. vitaux selon le protocole de « Surveillan- Abd. IV Dextrose 5 % ½ 98 % avec O2 2 l/min via lunettes Normal Salin à 150 ml/h installé nasales. Se plaint de Dlr abd intermit- 16:00 : Sonde draine 350 ml d’urine tente QSD à 4/10. soins d’hygiène. signes d’infection. 15:15 : Dlr résiduelle à 1/10. 3 sphères. perspective infirmière 47 Janvier > février 2012 . civière 14. RR : 20/min. inf. semaines. souple et non distendu. avant-bras D avec jelco #18. Chirurgie au foie . MV entendus régions antérieure La prise et l’enregistrement des signes et postérieure du thorax. SaO2 : 98 %. Ridelles élevées et cloche d’appel en main. un rapport téléphonique à l’infirmière ATCD chirurgical : responsable à l’unité de chirurgie. L’infirmière lui remet de l’in- 6:00 : Retour et réévalué par MD. Installé au lit 3062-1. pouls pédieux rég. Lactate Ringer* à 150 ml/h via jelco # 20 main G fonctionne bien avec bon SV : PA : 154/86. pulm. card. Notes de l’infirmière 4 : AU CLSC • Morphine 5 à 10 mg s/c à toutes les 3h Unité de chirurgie PRN. • Consultation demandée en chirurgie. Ménisectomie D 2000. Ø nausée. Gravol 50mg IV 6/10. Alerte et quartier pour son examen annuel • Garder client NPO. RR rég. Pans abd. mollet gauche. Abd. : B1 et B2 présents et rég. Inf s. 3:15 : Client transféré en salle d’observa. 3:20 : Client alerte et bien orienté dans les 12:55 : Maxéran 10 mg IV administré. pital avec un rendez-vous prévu dans six 5:30 : Départ sur civière pour écho abd. formation sur sa convalescence et sur ce Notes de l’IPSPL procédant qu’il doit surveiller après sa chirurgie : à l’examen Processus d’admission en cours. Landry reçoit son congé de l’hô. de remplissage capillaire de moins de 2 sec. contac. RR : 14:15 : Dlr abd intermittente et évaluée à 20/min. : Faibles bruits Nicole Jean. clinique complet : 7:00 : Vu par chirurgien. : B1 et B2 rég. sèche et chaude. propres. Resp. 13:15 : Se dit soulagé. ce des opiacés » se poursuit. Morphine 3 mg IV administré. peau sèche. abd. Notes de l’infirmière 3 : 11:45 : Client prend quelques gorgées Salle d’observation de soupe. réveil. intestinaux QS et absents QI. Landry se rend au CLSC de son 6h PRN. retour du fonctionnement intestinal. E/S activités de la vie quotidienne. souple et non distendu. dus à tous les lobes. avec l’IPSPL. : stéri strip X 4 FC : 100bpm. © Marcel La Haye Auscult. sée. et fort. : bruits intestinaux aux QS et QI.op. Auscult. Sonde vésicale # 16 en L’infirmière effectue la prise et l’enregistre. L’IPSPL Annabelle Rioux effectue une palpation du M. très nauséeux. ATCD pers. facile et rég. Un rapport verbal coloration. Bruits administré intestinaux entendus aux 4 quadrants. et de bonne amplitude SaO2 3:10 : Labo fait. L’infirmière de la salle de réveil transmet Ongles incarnés 2001. 7:30 : Départ sur civière pour s. • Gravol 50 mg IV stat puis toutes les 10:05 : Client de retour de la salle de M.• Morphine 3 mg IV. Pans abd. Bien toléré. Béatrice Sauriol. 54 ans. Se repose. temps à l’infirmière en salle d’observation. : bonne entrée d’air et MV enten- tion sur civière 14. Signes neuro-vasc : MIx2 : bonne chaleur. inf. Abd. tée. Ø Dlr. : Varicelle / oreillons à l’enfance. claire. inf. draine 100 ml d’urine jaune claire. FC : 88bpm. : Bonne entrée d’air. Il a mal au mollet. ainsi que le dossier du client sont transmis Ø œdème. Peau pâle. Pâle. Beauchemin. 2 cafés die Palpation normale. Ø masse. Dit se sentir un peu fatigué et ne sait pas Palpation : mollet G. Tx héparine Lewis. Alcool : 1 verre de gin die. les cicatrice genou D et aux 2 gros orteils. Arnette. B12 (2 mcg die). Il MI : Inspection : Ø œdème. 2005. Auscult. est enseignante en soins Allergies : Ø. 1 partenaire sexuel depuis 20 ans. Bucher. L. Ø Dlr. Tête et cou : Ø malaises. Ø Cholécystectomie . CMQ. de Montréal. juin 2006.M. selle die. à cet article. Rueil-Malmaison (Fr). Locomoteur : Cégep Saint-Hyacinthe. Perry. L’examen clinique et l’évaluation de la santé. la Loi 90. Application de Ø adénopathies. Ø méléna. IMC à 30. S.M. Ø toux Centre hospitalier de l’Université de Montréal Annabelle Rioux. matinale. Heitkemper. décembre 2005. Drogue : A déjà consommé de la marijuana Ø rougeur. Lucie Giguère Kolment Vaccins : à jour. Ø érythème. FC : 100bpm. des enseignantes et des enseignants en soins infirmiers des Collèges du Québec (AEESICQ) – RVS : Peau et annexes : Ø démangeaison. Ø rectorragie. Locomoteur : Dlr lombaire lors de fatigue. Ø douleur au cou. Avis concernant la signature des notes d’évolution rédigées par les étudiantes. en soins convulsions. août 2011. Ø signes infection infirmiers. normal. la conduite automobile et en position Ø Dlr. reflet lumineux normal la Faculté des sciences Rx : Vit. Math et Med.P.). Guide d’information pratique. diagnostiques et son plan d’exercice. Plan thérapeutique infirmier. CMQ.. à l’Hôpital général du Lakeshore. Hull. Bates. Ø hémoptysie.5 Peau et annexes : Coloration normale. bilatéral. Montréal. thérapeutique sur la feuille Collège des médecins du Québec (CMQ). Montréal. Montréal. Auscult. B. Beauchemin/Chenelière BEG. I. 2 mollets : 12 pouces. Poum. faces antérieure et postérieure. Gui de pour une MI : Ø OMI. Chenelière Éducation. Ø souffle. Claire Chapados est problèmes avec « son sang ». Déjà eu des confrontation. Ø érythème. Soins infirmiers _ Médecine TT : 39 pouces. M. Pouls pédieux au dossier ». (OIIQ). Direction et révision scientifique PA : 150/82.ATCD fam. : Dernier ECG en 2005.). cheveux normaux. chaleur + légère Brassard. L’IPS écrit ses hypothèses des dossiers par le médecin en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés – Guide G-I : Bon appétit. PVJ à 2 cm au-dessus de l’angle sternal Potter. : toux lors de grippe. Le G. 2011. probabilité faible : score Ordre des infirmières et infirmiers du Québec de Wells à 1. et Ø B3 ou B4. port de lunettes Inspection : Aucune déformation Bureau de la traduction. : Bruits intestinaux audibles. Montréal. Inspection : symétrie du thorax. RR : 20/min. J. professeure titulaire à Mère DCD d’un AVC et Db 2 à 72 ans. Embolie pulmonaire de chirurgie. Collège des médecins du Québec (CMQ).G. 2010. Suivi PRN ou dans externes ou les candidates. OIIQ. ce qui le rend inconfortable. Giddens. Procédures et interventions en milieu médicale extrahospitalier – Guide d’exercice. La trace des amplitude des mvts du cou. P. : bruits normaux : MV audibles. et R. debout. 2010.PT-PTT partenaire pour Éducation. Bonne amplitude des (3e éd. Montréal. CHUM – CMDP. ipspl (CHUM).M. T° 38° C. Travaux publics et Services Ø diminution audition. Camera. : Champs visuels complets par Les auteures Père DCD IDM à 57 ans. Montréal. 2005. Poids : 198 lbs. Ø dysurie. Montréal. Ø RGO. infirmière-chef de chirurgie à l’Hôpital à 20 ans. infirmiers au Cégep HDV : : Auscult. et A. de l’édition française par Claire Chapados. Signe de Homans pos. plaie OK. 2010.I. : Inspection : Plaie : Ø écoulement. Ø essoufflement. Dirksen. : Palpation : vibrations vocales 2 yeux car il a les yeux secs. présenté au Colloque de l’Association soudaine. Les auteures remercient Nancy Harocopos. 2006. IPSPL au CSSS Jardins-Roussillon à HMA : Dlr au mollet G qui est plus testicules normaux bilatéraux. Neuro : Ø perte de conscience. signes et symboles. C. membres. 2009. . TVP de probabilité moyenne Écho doppler E/O demandé . Ø bombement. 3 repas die. Chenelière Éducation. Références  est soulagé lorsque la jambe est élevée. Chenelière Éducation. articulaire. OGE : Ø lésion.). 2010. Tympans normaux. Montréal. Ø DRS. Soins infirmiers – avec tête de lit à 40°. décisions cliniques de l’infirmière. gouvernementaux Canada. La tenue Ø palpitation. M. Le guide du rédacteur pour presbytie depuis 10 ans. Ø retard miction. Ø masse. PERRLA. Influenza chaque année. et Annabelle Rioux. Montréal. Châteauguay pour leur contribution vive et sous forme d’élancement lors de TR : prostate volume normal. Taille : 5 pieds 8 pouces. Guide de l’examen clinique (6e éd.A. Fondements généraux (3e éd. « La rédaction des notes d’évolution trop ce qui se passe avec cette douleur sensibilité à la palpation. gouttes artificielles « Visine » dans les Poum. Ø incontinence urinaire. Ø écoulement anormal. Alimentation : assez grasse. Langford. perspective infirmière 48 Janvier > février 2012 .D-Dimère Référence MD Jarvis. 2010. S. HYPOTHÈSES Fortin. infirmières de l’Université Médicament en vente libre : Dit mettre des Audition : test de Weber normal (CA>CO). Ø cicatrice.1. DIAGNOSTIQUES PLAN administration sécuritaire des médicaments.W. général du Lakeshore. Y. : B1/B2 bien frappés André-Laurendeau et travaille Tabac : Ø. Abd. bonne Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ). Collabore bien. G-U : PSA normal en 2009.F.R. OIIQ – Tête et cou : Inspection : cuir chevelu et 3 mois Direction des services juridiques. Abréviations. d’inscrire « pos » pour positif ou « plus » ou « et » et non + (CHUM. selon le contexte. douleur Ne pas confondre avec le test PSA (Prostate Specific Antigen) appelé antigène DRS douleur rétro-sternale spécifique prostatique . respiration HDV * habitudes de vie RGO * reflux gastro-œsophagien HMA * histoire de la maladie actuelle RR rythme respiratoire IDM * infarctus du myocarde RVS ou RS ou RDS * revue des systèmes Ne pas utiliser IM (intramusculaire). 2011). Réactives à la Lumière CLSC centre local de services communautaires et à l’Accomodation cm centimètre Pos positif D droit Il est recommandé. poumons DCD décédé PRN ou prn (pro renata) au besoin die une fois par jour PSA plaque simple de l’abdomen Dlr ou doul. # numéro MV * murmures vésiculaires % pour cent Mvts mouvements cœur Neuro-vasc neurologique et vasculaire 2L/min 2 litres par minute NPO (nil per os) rien par la bouche ATCD fam. 2011. Pans pansement CHU centre hospitalier universitaire PERRLA * Pupilles Égales. seconde lbs livres SMA-7 Sequential Multiple Analysis -7 Les unités impériales sont encore utilisées par certains établissements.op. RX radiographie IMC * indice de masse corporelle RX : Ces deux capitales désignent Radiographie. 2011). ou S. pulm.O. * antécédents personnels Éviter les abréviations pour désigner les médicaments (CMQ. BEG * bon état général Il faut écrire au long « œil gauche ». Auscult. Il ne faut plus utiliser « OS » oculus sinister (œil AVC accident vasculaire cérébral les deux yeux gauche). salle d’opération IV intra-veineux s/c sous-cutané Labo laboratoire SaO2 saturation partielle en oxygène Lactate Ringer Doit être écrit au long et non LR. * auscultation pulmonaire œil gauche. Test effectué à l’aide d’un diapason dans PAB préposé aux bénéficiaires l’épreuve de Rinne. bpm * battements par minute OGE * organes génitaux externes CA>CO * conduction aérienne plus longue que la conduction osseuse OMI * œdème des membres inférieurs Son entendu plus longtemps par la conduction aérienne que par la PA pression artérielle conduction osseuse. IPSPL infirmière praticienne spécialisée en soins de Rx prescription. femme mL millilitre homme Pour indiquer le dosage. monsieur SV signes vitaux mcg microgramme T° température Ne pas utiliser μg qui peut être mépris pour mg. À ne pas confondre avec Rx qui inf. Stat (statim) immédiatement M. échographie abdominale PVJ * pression veineuse jugulaire EED * échelle d’évaluation de la douleur QI quadrant inférieur FC fréquence cardiaque QS quadrant supérieur FSC formule sanguine complète QSD quadrant supérieur droit G gauche RC * raison de consultation RC peut aussi être utilisé pour rythme cardiaque : il est préférable d’inscrire FC G-I * gastro-intestinal pour fréquence cardiaque. Rondes. Liste des abréviations et symboles les plus couramment utilisés en situation clinique Les abréviations et symboles suivis d’un * sont liés à l’examen clinique. TT * tour de taille MD médecin TVP * thrombose veineuse profonde mg milligramme Tx traitement MI membre inférieur Vit. sec. car ils peuvent être confondus les uns avec les autres. soit une surdose équivalant à TR * toucher rectal mille fois la dose voulue (CMQ. ATCD pers. médication première ligne s. « les deux yeux » (CMQ. 2010). ne pas utiliser cc/heure mais plutôt mL ou millilitre. œil droit. L’abréviation cc peut être méprise pour un u (unité) et entraîner de graves ° C degré Celsius accidents (CMQ. Db 2 diabète de type 2 Poum. * auscultation cardiaque Ø pas de Auscult. 2011). régulier h heure Resp. « œil droit ». vitamine X2 deux fois perspective infirmière 49 Janvier > février 2012 . le sigle anglais est fréquemment utilisé. E/O * examen objectif PT-PTT Prothrombine Time pour Temps de prothrombine E/S * examen subjectif et Partial Thromboplastine Time pour Temps ECG électrocardiogramme de céphaline activé Écho abd. Fortin 2011). card. « OD » oculus dexter (œil droit) et « OU » B1/B2 rég * 1er bruit et 2e bruit du cœur réguliers oculus uterque (deux yeux). G-U * génito-urinaire rég. * antécédents familiaux Normal Salin Ne pas utiliser NS pour Normal Salin. infirmière veut dire prescription-médication.