Dan LucaciuSilviu Hopulele Stefan Chindris Adrian Todor Suport Curs Traumatologie osteoarticulara Ortopedie Universitatea de Medicina si Farmacie “Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca 2010 CURS 1. Obiective educationale: - elementele generale de diagnostic si tratament al leziunilor osteoarticulare - tratamentul prespitalicesc al fracturilor deschise - indicatiile generale de tratament ortopedic si chirurgical - efectuarea examenului clinic al membrelor Cuprins 1. Istoric 2. Anatomie si Fiziologie 3. Entorse 4. Luxatii 5. Fracturi 6. Examen clinic si paraclinic 1.1 Istoricul Ortopediei si Traumatologiei - numele propus de Nicholas Andry - 936-1013 e.n.: imobilizarea cu atele - 1843 Malgaigne: fixarea externa - 1895 Conrad Roentgen : prima radiografie - Albin Lambotte : parintele osteosintezei - ’30, Kuntscher : primele tije centromedulare - Maurice Müller: grupul AO - Sir John Charnley: artroplastia soldului În Romania - 1567 : breasla chirurgilor - la Cluj : primul spital de ortopedie din tara 1.2 Notiuni de anatomie si fiziologie osteoarticulara - functiile fundamentale ale scheletului - functia de suport structural functia de echilibru mineral - functia de hematopoeza - Structura si functiile osului ca organ 1.3 Entorsele Def initie - Mecanism de producere - Anatomie patologica Clasificare - Simptomatologie - Evolutie - Complicatii - Tratament - 1.4 Luxatiile - Definitie - Clasificare - Anatomie patologica - Simptomatologie - Imagistica - Evolutie, complicatii Tratament 1.5 Fracturile - Definitie - Mecanism de producere - Clasificarea anatomopatologica - Simptomatologia fracturilor - Vindecarea fracturilor dupa Mc Kibbin, vindecarea naturala sau indirecta a osului, vindecarea osoasa “directa”, sau “primara” - Complicatiile fracturilor, locale si generale - Tratamentul fracturilor : reducerea fracturilor , modalitatile de imobilizare, recuperarea - Fracturile deschise : definitie, mecanism, clasificarea Gustilo-Anderson, - primul ajutor si tratamentul prespitalicesc si tratamentul de urgenta intraspitalicesc 1.6 Examenul clinic si paraclinic în ortopedie si traumatologie A n a m n e z a - Motivul prezentarii pacientului la consultatie - Antecedentele - Conditii de viata si munca - Simptomatologie - Debut - Evolutie - Tratamente anterioare - Complicatii Examen obiectiv - Inspectia Palparea - Examenul mobilitatii active si pasive - Examinarea functionala - Explorarea axului vascular - Examen neurologic 1.7 Explorari imagistice - Radiografia simpla - Tomografia computerizata - Rezonanta Magnetica Nucleara Ecografia - Scintigrafia Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Ortopedie – Curs pentru studenti 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 5. Campbell’s operative orthopedics CURS 2. Obiective educationale: - definitia leziunilor, aspectul clinic si radiologic - complicatiile imediate si tardive, - principiile generale de tratament conservator si chirurgical al afectiunilor - cunoasterea clasificarilor utilizate si a metodelor efective de tratament ale acestor afectiuni traumatice Cuprins: 1. Fracturile de clavicula 2. Fracturile omoplatului 3. Disjunctia acromio-claviculara 4. Luxatia scapulo-humerala 2.1 Fracturile de clavicula Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mecanismul indirect mai frecvent - ale treimii externe, medii sau interne Aspecte clinice definitorii - atitudinea “umila” Desault - inspectia: umarul lezat este scurtat, tumefiat, - echimotic si eventual deformat palpare dureri în focar, întreruperea continuitatii osoase Investigatii - incidentele anteroposterioara - eventual axilara (în leziunile 1/3 externe) Complicatii Diagnostic diferential - luxatia acromioclaviculara, sternoclaviculara, - contuzia de umar, fractura de omoplat, fracturile costale - luxatia scapulohumerala Tratament Tratamenul ortopedic: este de electie - fracturile fara deplasare: bandaj Desault 3-4 saptamâni - fracturile cu deplasare: reducere prin tractiune p o s t e r i o a r a a u m e r i l o r , i m o b i l i z a r e c u b a n d a j W a t s o n J o n e s s a u i n e l e H i d d e n T r a t a m e n t u l c h i r u r g i c a l I N D I C A T I I : ! ! - brosa groasa pe focar deschis - hobanaj în fracturile treimii externe - placa de compresiune dinamica (DCP) si suruburi 2.2 Farcturile omoplatului Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - traumatisme cu energie mare - se asociaza frecvent cu leziuni toracice - mecanismul direct cel mai frecvent Investigatii radiografii în incidentele anteroposterioara si laterolaterala (tangenta la torace, în planul scapulei) - incidenta axilara este utila daca se suspicioneaza fracturi ale glenei Diagnostic diferential contuziile, rupturile musculare, - luxatiile acromioclaviculare sau scapulohumerale, - fracturile de clavicula sau costale Tratament Tratamentul ortopedic este de electie - fracturile corpului, glenei, acromionului, coracoidei si colului scapular fara sau cu mica deplasare: bandaj Desault 2-3 saptamâni Tratamentul chirurgical are putine indicatii - fractura glenei cu fragment marginal mare si instabilitate secundara a articulatiei scapulohumerale necesita osteosinteza cu suruburi 2.3 Disjunctia acromio-claviculara Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mai frecvent la sportivi - mecanismul de producere indirect Clasificare!! Aspecte clinice definitorii - la inspectie aspectul de “treapta” - la palpare semnul “clapei de pian” - apreciere întotdeauna bilaterala Investigatii - radiografii AP - eventual radiografii comparative, de stres Diagnostic diferential - contuziile, fracturile acromionului si claviculei Tratament - tratament ortopedic la persoanele active prin imobilizare cu bandaj Robert Jones 4-6 saptamâni, cu vindecare adesea incompleta - tratament chirurgical la tineri, o reducere si fixare prin hobanaj o plastii ligamentare si musculo-aponerotice 2.4 Luxatia scapulo-humerala Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mai frecvente la tineri - prevalenta mai mare la barbati - mecanism de producere prin cadere pe mâna cu bratul în abductie fortata si retropulsie Clasificare Aspecte clinice definitorii - durere vie - impotenta functionala - în luxatia anterioara o pozitia “umila” Desault o bratul în abductie de 30-40° o rezistenta elastica (semnul Berger) o aspectul de “epolet” o depresiune la nivelul bratului “semnul loviturii de topor” Investigatii - incidenta AP - luxatia anterioara usor de recunoscut - în luxatia posterioara doar o suprapunere crescuta gleno-humerala - incidenta axilara pentru luxatiile posterioare suspectate Complicatii Diagnostic diferential - contuziile si entorsele, - fracturile, luxatia acromioclaviculara, - subluxatia umarului prin paralizia muschiului deltoid - evolutie buna cu prognostic favorabil în cazul luxatiilor recente corect tratate Tratament precoce posibil - fara anestezie la pacienti cooperanti care îsi relaxeaza musculatura - de preferat în anestezie red regionala sau generala - daca reducerea nu reuseste se va practica reducerea sângerânda uce re cât 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ma ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics i 5. McRae – Practical fracture treatment Bibliografie CURS 3. Obiective educationale - deprinderea cunostintelor teoretice si practice referitoare la aspectele traumatologiei regiunii - metodele de tratament conservator si chirurgical - cunoasterea clasificarilor utilizate Cuprins 1 . F r a c t u r i l e umerusului proximal 2. Fracturile diafizei humerale 3. Fracturile paletei humerale 4. Luxatia cotului - mai frecvente dupa 50 ani la femei - mecanism de producere indirect prin cadere - pozitia umila Desault - echimoza brahiotoracica tardiva Hennequin - abductia bratului fara caracter elastic, cu “semnul loviturii de topor” - pozitia de adductie cu deformare “în crosa”, - semnele complicatiilor vasculare sau h nervoase 3.1 Fracturile humerusului proximal Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica pe mâna cu bratul în abductie Aspecte clinice definitorii Clasificare Investigatii - radiografia simpla din incidentele AP, LL (profil transtoracic) - incidenta axilara nu este de recomandata deoarece abductia poate deplasa fragmentele osoase Complicatii Diagnostic diferential - contuziile si entorsele umarului - luxatia scapulohumerala - fracturile de clavicula, acromion - disjunctia acromioclaviculara, rupturile tendinoase Tratament - Conservativ - imobilizare în bandaj Desault 3-4 saptamâni, urmata de un tratament de recuperare - în fracturile fara deplasare, cu deplasare reductibile, stabile - Chirurgical - prin reducere sângerânda si fixarea interna (suruburi, pl ac i în “ T ” eventual tip LCP, suturi transosoase) - hemiartroplastia, esentiala fiind reinsertia coafei rotatorilor pe implant Prognostic 3.2 Fracturile diafizei humerale Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mai rare decât cele ale humerusului proximal - la toate vârstele, pe teren normal sau patologic - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, m a i r a r d i r e c t A s p e c t e c l i n i c e d e f i n i t o r i i - d e f o r m a r e a r e g i u n i i p r i n d e p l a s a r e a f r a g m e n t e l o r o “în crosa” (fracturi joase) o “în lovitura de topor” (fracturi înalte) - simptomatologia posibilelor complicatii - prezenta tulburarilor de sensibilitate la nivelul fetei dorsale a policelui, asociata pierderii extensiei active a mâinii si degetelor realizând aspectul de “mâna în gât de lebada”, certifica prezenta unei paralizii de nerv radial Investigatii - radiografia simpla din incidentele AP si LL - CT, scintigrafie în fracturile pe posibil teren patologic Complicatii Diagnostic diferential - contuziile, rupturile musculare - fracturile de vecinatate Tratament Conservator o este de electie, chiar si în fracturile cu deficit neurologic o fracturile fara sau cu mica deplasare: imobilizare cu atela humeropalmara pentru 6-8 saptamâni o gips atârnare Caldwell - Chirugical o Indicatii!! o osteosinteza cu placa si suruburi, o mai rar cu tije blocate 3.3 Fracturile paletei humerale Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - frecvente la copii, mai rare la adulti - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect prin hiperflexia sau hiperextensia cotului Aspecte clinice definitorii - tardiv în plica de flexiune apare echimoza liniara Kirmisson - la palpare se vor cauta reperele: vârful olecranului, epicondilul si epitrohleea, linia lui Malgaigne si triunghiul triunghiul Nelaton - mobilitate anormala, mai ales la testul de stres în valgus sau varus Clasificare Investigatii radiografii simple AP si LL - uneori necesar CT în caz de cominutie marcata Complicatii - Diagnostic diferential - luxatia posterioara de cot, - contuziile de cot - fracturile extremitatii proximale a oaselor antebratului Tratament - Consevativ o fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare o cele supracondiliene reductibile (imobilizare 3-6 saptamâni ) - Chirurgical o de electie în fracturile cu deplasare o reducere si osteosinteza cu suruburi, placi de reconstructie, o placi semitubulare de preferat LCP în functie de varianta anatomo-patologica Prognostic - evolueaza adesea cu complicatii, prognosticul fiind rezervat 3.4 Lu xat ia cot ul ui An ato mi e Eti olo gie , pa togeneza, anatomie patologica - luxatiile de cot sunt pe locul II ca frecventa - se întâlnesc mai ales la adolescenti si adulti - mecanismul de producere este indirect, caderea pe mâna cu cotul în extensie Aspecte clinice definitorii - antebratul în semiflexie si pronatie - durere si impotenta functionala cotul tumefiat, cu diametrele marite - posterior olecranul proemina anormal - flexia activa imposibila, flexia pasiva posibila contra unei rezistente elastice - la palpare triunghiul Nelaton inversat Clasificare Investigatii - explorare imagistica - incidentele AP si LL Complicatii Diagnostic diferential - fracturile paletei humerale, - fracturile extremitatii proximale a oaselor antebratului, - contuziile sau entorsele Tratament - Ortopedic o de electie o reducerea fara anestezie la pacienti cooperanti o cu anestezie regionala sau generala o pacientul în decubit dorsal pe o masa de consultatie - Chirurgical o are indicatii restrânse o rarele luxatiile reductibile dar instabile: artrosinteza cu brose pentru 3 saptamâni Prognostic evolutie si prognostic bun în luxatiile tratate corect - prognosticul rezervat în leziunile complexe sau vechi Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment CURS 4 Obiective educationale - însusirea notiunilor teoretice si practice referitoare la traumatologia regiunii definitia leziunilor,aspectul clinic si radiologic - complicatiile imediate si tardive, - principiile generale de tratament conservator si chirurgical al afectiunilor Cuprins 1. Fracturile olecranului 2. Fracturile de cap radial 3. Fracturile diafizare ale oaselor antebratului 4.1 Fracturile olecranului Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - foarte frecvente mai ales la barbati tineri - mecanismul de producere este adeseori direct - mecanismul indirect este si el frecvent Aspecte clinice definitorii - semnele generale ale fracturilor - extensia activa a cotului nu e posibila în fracturile cu deplasare Clasificare Investigatii - explorare imagistica - incidentele AP si LL Complicatii Diagnostic diferential - contuziile de cot, entorsele si luxatiile cotului - alte fracturi de vecinatate Tratament - tratament ortopedic o deplasare mai mica de 2 mm, caz în care aparatul fibros periolecranian este intact o imobilizarea cu cotul la 100-110° pe o atela brahiopalmara pentru 3-4 saptamâni - tratament chirurgical o indicat daca deplasarea este de peste 2 mm o esentiala efectuarea unei osteosinteze stabile care sa permita reluarea precoce a miscarilor de flexie-extensie P r o g n o s t i c 4.2 Fracturile de cap radial Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mai ales la adulti - mecanismul de producere este indirect, capul radial fiind impactat - de catre capitulul humeral în timpul unei caderi pe mâna cu cotul - în extensie si abductie Aspecte clinice definitorii - cotul în semiflexie si antebratul sustinut cu mâna sanatoasa - dureri locale mai ales la prono-supinatie, flexia si extensia fiind relativ nedureroase - durere la palparea capului radial accentuata de prono-supinatie Clasificare Investigatii - incidentele standard AP si LL - incidenta radio-capitelara oblica de 450 Complicatii Diagnostic diferential - entorsele, contuziile si luxatiile cotului - fracturile osteocartilaginoase ale capitulului humeral Tratament imobilizare cu atela brahiopalmara 1-2 sapt. - reluarea precoce a mobilitatii cotului chiar însotita de dureri este benefic chirurgical indicatii Prognostic 4.3 Fracturile diafizare ale oaselor antebratului Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - frecvente la toate vârstele, mai rare la batrâni - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect - mecanismul direct destul de frecvent la agresionati Aspecte clinice definitorii - întreruperea continuitatii osoase este evidenta la nivel cubital - examenul clinic al antebratului va cuprinde obligatoriu cotul si articulatia pumnului - semnele posibilelor complicatii Clasificare Investigatii - radiografie simpla AP si LL - obligatorie vizualizarea cotului si articulatiei radiocarpiene Diagnostic diferential leziunile traumatice ale cotului si gâtului mâinii, precum si fracturile-luxatie Tratament - Tratament ortopedic o în cazul fracturilor incomplete sau fara deplasare ale adultului: imobilizare brahiopalmara pentru 8-10 saptamâni sau mai mult, eventual gips articulat dupa o luna – atentie la redoarea cotului! - Tratament chirurgical o este indicat la adultii cu fracturi cu deplasare o la copii când tratamentul ortopedic a esuat o la adult osteosinteza cu placi si suruburi, eventual centromedulara pe cubitus. Prognostic Fractura luxatie Monteggia-Stanciulescu Fractura luxatie Galeazzi Bi b l i ograf i e 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment CURS 5 Obiective educationale 1 . F r a c t u r i l e e p i f i z e i d i stale a radiusului 2. Fracturile osului scafoid 3. Fracturile metacarpienelor 4. Fracturile falangelor 5. Luxatiile metacarpofalangiene si interfalangiene - cele mai frecvente fracturi - tendinta de a amortiza caderile cu mâna - scaderea rezistentei prin osteoporoza - mai frecvente la vârstnici de sex feminin mecanismul direct este rar - mecanismul indirect de producere e fracturilor - fracturile cu deplasare dorsala “dos de furculita” - cele cu deplasare volara “pântece de furculita” - în plan s frontal toate aceste fracturi prezinta o deplasare laterala epifizara “în baioneta” - deprinderea cunostintelor teoretice si e practice referitoare la traumatologia regiunii - cunoasterea definitiei leziunilor, aspectului clinic si radiologic - complicatiile m imediate si tardive, principiile generale de tratament conservator si chirurgical al afectiunilor n e l e s i s i m p t o m e l e g e n e r a l e a l Cuprins 5.1 Fracturile epifizei distale a radiusului Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica Aspecte clinice definitorii C l a s i f i c a re - Investigatii - radiografiile din incidentele standard AP si LL în aprecierea deplasarilor pre si post- reductionale se va tine cont de câteva repere o pozitia stiloidei radiale trebuie sa fie cu 1 cm sub orizontala prin stiloida cubitala o unghiul bistiloidian normal 25° o suprafata articulara radiala este înclinata volar 10-12° Diagnostic diferential - va exclude entorsele radiocarpiene, fracturile antebratului sau a oaselor carpului, luxatiile radiocarpiene Complicatii - imediate - tardive Tratament - Ortopedic o fracturile fara deplasare sau cu deplasare minima: imobilizare cu atela gipsata antebrahiopalmara dorsala pentru 3-5 saptamâni o fracturile cu deplasare necesita de obicei reducerea ortopedica si imobilizare - Chirurgical o indicatii: esecul tratamentului ortopedic o de la început în fracturile extrem de instabile sau mai vechi de 3 saptamâni o metode fixare:!! Prognostic 5.2 Fracturile scafoidului Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mai ales la adultii tineri - mecanism indirect de producere prin cadere pe eminenta tenara, scafoidul fiind strivit între piramida radiala si carp Aspecte clinice definitorii - necaracteristica, asemanatoare cu cea a entorselor radiocarpiene - mascata de simptomatologia unei fracturi de epifiza distala radiala - durere în tabachera, la mobilizarea policelui sau la percutia în ax a metacarpianului I Investigatii - radiografii simple AP, LL si oblica de 45° (pozitia scribului). - eventual scintigrafie Diagnostic diferential entorsele radiocarpiene, fracturile de epifiza distala radiala si luxatiile carpului Tratament - Ortopedic o indicat în cazul fracturilor fara deplasare o standard imobilizare brahiopalmara prelungita pe police 6 saptamâni, apoi scurtata sub cot înca 6 saptamâni - Chirurgical o indicatii § fracturile cu deplasare peste 1 mm § fracturile-luxatii o reducere sângerânda si fixare interna cu un surub de compresiune, de preferat tip Herbert Prognostic 5.3 Fracturile metacrpienelor Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - semnele generale ale fracturilor - accentuarea durerii la presiunea în ax a metacarpianului fracturat Investigatii - radiografiilor din incidentele (AP, LL, oblice) Tratament - Ortopedic - Chirurgical P r o g n o s t i c 5 . 4 F r a c t u r i l e f alangelor Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - leziuni frecvente - adesea prin traumatism direct Aspecte clinice definitorii - semnele generale ale fracturilor - aspectul clinic difera în functie de forma anatomoclinica Investigatii - radiografiile din incidentele AP si LL Tratament fracturile falangelor sunt usor de redus dar greu de imobilizat datorita tractiunii prin insertii tendinoase o fracturile stabile se vor trata ortopedic, prin imobilizarea cu atele pentru 3-4 saptamâni o fracturile ireductibile sau instabile beneficiaza de tratament chirurgical prin osteosinteza cu suruburi, brose, placi sau suturi transosoase o reconstituirea anatomica este esentiala pentru redobândirea functionalitatii bune a mâinii Prognostic 5.5 Luxatiile metacarpofalangiene si interfalangiene Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mecanism indirect, prin cadere pe deget în hiperextensie fortata - mai frecvent întâlnite la nivelul policelui mecanismul direct este rar Aspecte clinice definitorii - simptomatologia generala a luxatiilor - în luxatia completa degetul este situat perpendicular pe metacarpianul respectiv în luxatia complexa diformitatea caracteristica este “în baioneta”, degetul fiind paralel cu metacarpianul dar dispus dorsal fata de acesta Investigatii radiografii AP si LL Diagnostic diferential - diagnosticul precoce si tratamentul corect al acestor luxatii asigura o evolutie favorabila - manevrele gresite de reducere transforma o luxatie completa într-o luxatie complexa, ce necesita uneori reducere sângerânda Tratament - reducere o luxatiile incomplete se reduc prin tractiune - dupa reducere se va practica o imobilizare în pozitie functionala pentru 3 saptamâni - luxatiile ireductibile se vor reduce sângerând - luxatiile vechi, nereduse, beneficiaza de rezectie artroplastica. Prognostic Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment CURS 6 Obiective educationale - deprinderea cunostintelor teoretice si practice referitoare la afectiunile traumatice care afecteaza coloana vertebrala si bazinul - cunoasterea datelor referitoare la anatomia regiunii,definitia afectiunilor, datele clinice si radiologice - cunoasterea complicatiilor afectiunilor traumatice ale acestor regiuni - cunoasterea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament u r n C p i s 1. Traumatologia coloanei vertebrale 2. Traumatologia bazinului 3. Luxatia traumatica de sold 6.1 Traumatologia coloanei vertebrale Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - traumatica mai ales la barbati tineri - batrâni cu osteoporoza uneori pe teren patologic - accidentele rutiere, caderile de la înaltime, accidentele din constructii sau de sport - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect: hiperflexie, hiperextensie, rotatie, compresiunea verticala si înclinarea laterala hiperflexia: leziuni cervicale sau la nivelul sarnierei dorso-lombare (D12-L2) unde mobilitatea este maxima - hiperextensia: leziuni mai grave, adesea cu interesare mielica, în special la nivelul coloanei cervicale - rotatia si înclinarea laterala sunt rar pure, fiind de obicei asociate primelor doua mecanisme - compresiunea verticala: forta transmisa axial - entorse, luxatii, fracturi sau fracturi-luxatii Aspecte clinice definitorii examenul obiectiv minutios fara a agrava leziunile existente - inspectie: marci traumatice, pozitiile particulare (torticolis, cifoza, scolioza posttraumatica) - palpare: contractura paravertebrala, sediul durerii, modificari de curbura, mobilitate anormale a proceselor spinoase - examenul obiectiv va evita flexia sau extensia coloanei pentru a nu produce leziuni neurologice - examenul ORL: fistule LCR, hematoame retro-faringiene - examenul neurologic complet - sensibilitatea mobilitatea activa - tetraplegii în leziuni cervicale, paraplegii în leziuni dorso-lombare - retentia de urina si fecale apare în toate sectiunile complete - semnele neurologice apar la distanta variabila de vertebra lezata Clasificare - fracturi ale corpului vertebral - fracturi ale arcului neural - leziuni mixte Investigatii - explorari imagistice - radiografiile din incidentele standard: AP, LL si oblice - radiografii în flexie-extensie pentru aprecierea instabilitatii efectuate DOAR ÎN PREZENTA MEDICULUI si contraindicate daca leziunea este evident instabila - radiografia transbucala în leziunilor cervicale superioare - CT pentru aprecierea canalului vertebral - RMN pentru diagnosticarea leziunilor mielo-radiculare Diagnostic diferential - malformatiile vertebrale, spondiloza, spondilolistezis, spondilita, hernia de disc Tratament - primul ajutor - tratament conservativ - tratamentul chirurgical Evolutie, prognostic - fracturile amielice au un prognostic bun, tratamentul corect asigurând o evolutie buna, fara complicatii majore - leziunile mielice evolueaza dificil. Compresiunile medulare au un prognostic mai bun în conditiile unui tratament precoce, însa sectiunile traumatice sunt leziuni ireversibile, cu complicatii neurologice definitive, ce se agraveaza în timp 6.2 Traumatologia bazinului Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - la toate vârstele, mai frecvent la adulti - traumatism major, adesea politraumatizati - mecanismul de producere este mai frecvent indirect, forta traumatica transmitându-se în axul membrelor inferioare spre bazin - mecanismul direct este frecvent - impactul traumatic transversal, vertical sau oblic, direct sau prin intermediul coloanei vertebrale sau a femurului proximal - zone cu rezistenta mai mare (corpul pubelui, sacrul, segmentul retrocotiloidian) - fracturi, disjunctii , luxatii - doua tipuri diferite de deplasari o ascensiunea unui hemibazin dupa separarea acestuia o deplasarea rotationala de tip “open book” aparuta în fracturile localizate anterior Clasificare - fracturi izolate ale oaselor bazinului - fracturi care întrerup continuitatea inelului pelvian fracturile cotilului - disjunctii - decolari epifizare Aspecte clinice definitorii - frecvent politraumatizati în soc traumatic sau hemoragic - durerea : creasta iliaca, pube, ramurile pubiene (în pliul inghinal), ramurile ischiopubiene (în pliul genito-crural) - denivelarea aripii iliace, ascensionarea hemibazinului, prezenta crepitatiilor osoase si a mobilitatii anormale - manevrele Verneuil de presiune bilaterala pe crestele iliace si Ericsen (de îndepartare a crestelor iliace) produc durere locala si permit evaluarea stabilitatii sau a instabilitatii rotationale - fracturile acetabulare au caracteristic accentuarea durerii la abductia si rotatia interna a membrului pelvin Investigatii Explorare imagistica - incidentele AP, LL de sacru, oblica alara (bolnavul înclinat la 45° pe soldul bolnav) si oblica obturatorie (bolnavul înclinat la 45° pe soldul sanatos) - CT este utila în evaluarea fracturilor acetabulare - evaluarea leziunilor asociate necesita si efectuarea altor examinari radiologice, a ecografiei abdominale, a urografiei Diagnostic diferential - leziunile traumatice ale coloanei si articulatiei coxofemurale Evolutie, prognostic - fracturile extraarticulare au o evolutie buna - fracturile complexe sau articulare au prognosticul functional rezervat - politraumatismele ameninta viata pacientului Complicatii Precoce Tardive Tratament De urgenta - diagnosticarea precoce a leziunilor asociate - reechilibrare hidroelectrolitica, desocarea - monitorizare respiratorie si cardiovasculara - reducerea sângerarii prin stabilizare provizorie de urgenta cu fixator extern - reducere si fixare externa si /sau interna - metoda clasica a suspendarii în hamac pentru 2 luni este dificil de suportat si cu rezultatele inferioare calitativ - fixare interna - în lipsa dotarii sau a experientei necesare se practica reducerea luxatiei hemibazinului afectat prin extensie continua si imobilizare în hamac pentru 2 luni 6.3 Luxatia traumatica a soldului Definitie Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - leziuni rare, mai frecvente la barbati tineri - traumatisme de mare energie: accidente rutiere, caderi de la înaltime - mecanism de producere este indirect - impactul traumatic la nivelul genunchiului cu coapsa în flexie, energia traumatismului fiind transmisa în axul femurului “sindrom al tabloului de bord” - leziunile difera în functie de pozitia coapsei în momentul accidentului - în flexie si adductie - luxatie pura posterioara în flexie si abductie - luxatie coxofemurala asociata cu o fractura acetabulara - în flexie si abductie marcata - luxatie anterioara - leziuni capsuloligamentare dar ligamentul iliofemural este adesea intact, ceea ce caracterizeaza luxatiile denumite tipice - leziunile osoase asociate pot afecta capul femural sau cotilul - leziunile capsuloligamentare întrerup partial vascularizatia iar datorita torsionarii si alungirii capsulare, vasele intacte sunt comprimate, capul femural devenind ischemic C l a s i f i c a r e - l u x a t i i t i p i c e o anterioare (înalte-pubiene sau joase-obturatorii) sau o posterioare (înalte-iliace sau joase-ischiadice) - luxatii atipice Aspecte clinice definitorii - durere atroce - impotenta functionala - atitudine vicioase caracteristica - luxatia anterioara: rotatie externa si abductie luxatia posterioara: rotatie interna si adductie - luxatiile înalte: usoara flexie sau chiar extensie - luxatiile joase: flexie marcata - o scurtare aparenta a membrului pelvin, mai mare în luxatiile înalte decât în cele joase - tentativa de mobilizare întâmpina o rezistenta elastica Investigatii - radiografie simpla AP - CT postreductionala Complicatii Precoce - fracturi acetabulare, de cap femural, leziuni vasculare si nervoase, ireductibilitatea Tardive - frecvente si grave, uneori în timp compromit un rezultat initial bun - calcifierile si osificarile heterotope - coxartroza secundara fracturilor asociate de cotil sau cap femural - necroza aseptica a capului femural cu atât mai frecventa cu cât reducerea a fost mai tardiva - luxatiile recidivante sunt o raritate Tratament - reducerea este o urgenta majora chiar la pacientii socati sau comatosi - obligatorie anestezia generala sau rahidiana - manevrele de reducere transforma luxatia într-o luxatie posterioara ce va fi apoi redusa Dupa reducere control radiologic si CT - reducerile neconcentrice sau evidentierea unor fragmente osoase libere intraarticulare impun interventia chirurgicala - daca reducerea e corecta si stabila si luxatia este pura, se va mentine o extensie transcondiliana continua la planul patului 2-3 saptamâni, dupa care se va relua mersul cu sprijin progresiv educerile corecte dar instabile sunt de obicei asociate fracturilor de perete posterior, tratate prin extensie continua 6-8 saptamâni sau chirurgical r Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment CURS 7 Obiective educationale - deprinderea cunostintelor teoretice si practice referitoare la afectiunile traumatice care afecteaza femurul proximal, diafizar si distal - cunoasterea datelor referitoare la anatomia regiunii,definitia afectiunilor, datele clinice si radiologice - cunoasterea complicatiilor afectiunilor traumatice ale acestei regiuni - cunoasterea mijloacelor de tratament Cuprins 1. Fracturile colului femural 2. Fracturile trohanteriene 3. Fracturile femurului diafizar 4. Fracturile femurului distal 7.1 Fracturile colului femural Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mai frecvent la femei de 55-65 de ani - favorizate de osteoporoza de menopauza - uneori fracturi pe teren patologic sau de stres - subcapitale, mediocervicale - cominutie posterioara Clasificare GARDEN!! cu importanta prognostica - tipul I: fracturi incomplete, angrenate în abductie, traveele torsionate, în valgus - tipul II: fracturi complete fara deplasare, travee rupte dar cu directie normala - tipul III: fractura completa cu deplasare partiala. Traveele capului sunt orizontale, cele ale colului verticale, între ele 900 - tipul IV: fractura completa, cu deplasare si dezangrenare, traveele devin paralele A s p e c t e c l i n i c e d e f i n i t o r i i - dureri la nivelul soldului si genunchiului, impotenta functionala scurtarea membrului 2-3 cm - rotatie externa si adductie Investigatii - radiografiile AP si axiala Diagnostic diferential contuziile soldului - fracturile trohanteriene Complicatii C o m p l i c a t i i i m e d i a t e - generale: complicatii pulmonare, cardio-vasculare, digestive si renale, boala tromboembolice si escare Complicatii tardive sunt frecvente - pseudartroza - necroza aseptica a capului femural coxartroza posttraumatica Tratament - tratamentul functional : pacienti cu fracturi Garden III-IV care refuza operatia tratamentul ortopedic: pacienti cu fracturi Garden I-II care refuza operatia - tratament chirurgical - osteosinteza - de electie în fracturile Garden I, II si III - posibila în Garden IV la tineri - 23 suruburi de compresiune paralele - DHS în osteopenia cortexului lateral - artroplastia soldului - nu se va utiliza ca tratament de electie - indicata în fracturile de tip Garden IV ale vârstnicilor - endoprotezele partiale la pacienti tarati cu speranta de viata sub 5 ani - necimentate Austin Moore sau cimentate Thompson usor de implantat - frecvent cotiloidita - endoprotezele bipolare: relativ abandonate endoprotezele totale cimentate sau necimentate - interventie mai laborioasa - rezultate mai durabile Evolutie, Prognostic - - 7.2 Fracturile trohanteriene Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mecanism indirect mai frecvent - vârstnici cu osteoporoza avansata - dupa 70 de ani mai frecvente decât cele de col - la tineri rare, traumatisme cu energie ridicata - uneori fracturi pe teren patologic, mai ales subtrohanteriene - de la baza colului femural la 5 cm sub micul trohanter - 2, 3, 4 fragmente - notiunea de stabilitate / instabilitate - cominutia posterioara Clasificare Aspecte clinice definitorii - semnele generale ale fracturilor membrul pelvin este în adductie, rotat extern, scurtat - 2-3 cm în fracturile bazicervicale - 5-7 cm în fracturile pertrohanteriene Investigatii - radiografiile de sold din incidenta AP, axial - CT, RMN în cazuri speciale - scintigrafia Diagnostic diferential Complicatii Complicatii imediate - mai ales generale legate de imobilizare Complicatii tardive - consolidarea vicioasa - pseudartroza rara Tratament Obiectivele tratamentului - refacerea unghiului de înclinatie normal - mobilizarea precoce Tratamentul ortopedic - fracturi izolate de mare sau mic trohanter posibil în fracturile incomplete - refuzul tratamentului chirurgical : extensie continua Tratamentul chirurgical - de electie, chiar si fracturile fara deplasare - mortalitatea 15% fata de 30% în tratamentul ortopedic - osteosinteza cu suruburi de compresiune este utilizabila în cazul fracturilor bazicervicale - osteosinteza cu tije elastice Ender - osteosinteza cu lamaplaca sau cui placa - osteosinteza cu DHS - fracturi stabile - permite compresiunea statica si dinamica - mentine unghiul cervico-diafizar - osteosinteza cu DCS: mai stabila dar fara compresiune dinamica - osteosinteza cu tija Gamma - fracturi instabile - permite compresiunea statica si dinamica - mentine unghiul cervico-diafizar - tija Gamma lunga în fracturile pe teren patologic E v ol ut ie, prognostic 7.3 Fracturile diafizei femurale Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - relativ frecvente mai ales la adulti - mecanism de producere indirect sau direct - uneori fracturi pe os patologic pot fi - simple (transversale, oblice, spiroide), - cu fragment intermediar sau cominutive - deplasare - fragmentul inferior în adductie si rotatie externa fragmentul superior abductie si flexie Clasificare Aspecte clinice definitorii Investigatii - radiografii din incidentele standard AP si LL sunt suficiente Complicatii - Complicatii imediate : - socul traumatic sau hemoragic, - deschiderea focarului, - leziunile vasculare, leziunile nervoase - Complicatiile tardive: - întârzierile de consolidare si pseudartrozele - consolidarile vicioase, - osteitele, redorile articulare - Complicatiile generale: - osteoporoza, - boala trombo-embolica, bronhopneumonia, - escarele Tratament Tratamentul chirurgical - de electie se prefera osteosinteza centromedulara - placa în fracturi juxtaepifizare sau peri-protetice fracturile transversale sau oblice scurte în 1/3 medie: tija Küntscher - standardul pentru restul fracturilor - osteosinteza centromedulara cu tije blocate - anterograda sau retrograda - de preferat pe focar închis - blocare initial statica cu eventuala dinamizare ulterioara fracturile deschise - toaleta mecanica si chimica - profilaxie antibiotica si antitetanica - osteosinteza cu tije centromedulare blocate - fracturile de tip III b: fixare externa Evolutie, prognostic - 7.4 Fracturile femurului distal Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mai frecvent la vârstnici cu osteoporoza - la tineri de obicei victime ale accidentelor rutiere - mecanismul de producere este indirect, prin solicitare în valgus sau varus sau prin cresterea curburii - mecanismul direct este mai rar întâlnit - articulare sau extraarticulare - fracturile extraarticulare au o deplasare tipica - fracturile articulare - unicondiliene - supra si intercondiliene - fracturi osteocondrale Clasificare - fracturi supracondiliene (extraarticulare) - fracturi articulare - unicondiliene - supra si intercondiliene - diafizo-metafizo-epifizare Aspecte clinice definitorii Investigatii - radiografii din incidente AP si LL Diagnostic diferential Complicatii - imediate - tardive generale Tratament - reducere perfecta, fixare solida si mobilizare precoce ratamentul chirurgical o de electie o fracturile unicondiliene: 2-3 suruburi de compresiune o fracturile supracondiliene - sau supra si intercondiliene: lama placa de tip condilian, DCS sau LISS o fracturile osteocondrale: excizie sau T osteosinteza - Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment CURS 8 Obiective educationale - deprinderea cunostintelor teoretice si practice referitoare la afectiunile traumatice care afecteaza genunchiul - cunoasterea datelor referitoare la anatomia regiunii,definitia afectiunilor, datele clinice si radiologice - cunoasterea complicatiilor afectiunilor traumatice ale acestei regiuni - cunoasterea mijloacelor de tratament 1. Fracturile rotulei 2. Luxatiile genunchiului 3. Fracturile platoului tibial 4. Fracturile diafizare de gamba 5. Fracturile maleolare - se întâlnesc frecvent - mecanismul direct: fracturi cominutive eventual fara deplasare, uneori deschise - mecanismul indirect: fracturi cu deplasare prin ruperea mecanismului extensor - complexul fibros perirotulian o intact împiedica deplasarea fragmentelor o daca e rupt fractura se deplaseaza si apar interpozitii - fracturi o simple Cuprins 8.1 Fracturile rotulei Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica § orizontale localizate polar superior, polar inferior, medio-rotulian § rar verticale sau în plan frontal o cominutive o rar fracturi osteocartilaginoase Aspecte clinice definitorii - imposibilitatea extensiei active - întreruperea continuitatii osoase palpabila sau nu Investigatii - radiografii incidentele standard AP , LL si axiala Diagnostic diferential - contuzii, - leziunile ale aparatului extensor al genunchiului, - fractura tuberozitatii tibiale anterioare, - apofizitele genunchiului - patela bipartita Complicatii - imediate tardive Tratament - Tratamentul ortopedic o fracturi fara sau cu minima deplasare (sub 3 mm) o imobilizarea genunchiului cu atela 6 saptamâni - Tratamentul chirurgical o fracturile cu deplasare de peste 3 mm o esentiala reducerea perfecta a suprafetei articulare o cerclaje perirotuliene, hobanaj, suruburi interfragmentare sau sutura transosoasa cu sârma o fracturile cominutive polare inferioare sau superioare : patelectomie partiala o fracturile osteocartilaginoase necesita extirparea sau fixarea fragmentului Evolutie, prognostic 8.2 Luxatiile genunchiului Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - extrem de rare - consecinta unor traumatisme violente - luxatiile pure foarte rare - luxatii anterioare, posterioare, interne, externe si mixte - ligamentele încrucisate sunt de regula rupte - ligamentele colaterale - partial rupte în luxatiile anterioare si posterioare - complet lezate în luxatiile interne sau externe - capsula articulara afectata - mecanismul extensor al genuchiului afectat Aspecte clinice definitorii - dureri atroce - genunchiul deformat - instabilitate complexa dupa reducere - cercetarea starii vasculo-nervoase!! Investigatii radiografii AP si LL - RMN - eco doppler, angiografie în caz de suspiciune leziune vasculara Diagnostic diferential - entorsele grave si laxitatile preexistente Complicatii Tratament - reducere de urgenta, în anestezie generala sau rahidiana - tractiune în axul membrului si manipulare directa a gambei proximale - tratamentul leziunilor ligamentare prezente - persoanele vârstnice, tarate se pot trata prin imobilizare gipsata pentru 6-8 saptamâni - persoanele tinere vor fi tratate chirurgical prin reparare sau plastie ligamentara Evolutie, prognostic 8.3 Fracturile platoului tibial Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - mecanism indirect prin varizare/valgizare fortata - mai frecvente fracturile prin exagerarea valgusului fiziologic, consecinta fiind fracturarea tuberozitatii tibiale externe - tuberozitatea tibiala anterioara se fractureaza prin mecanism direct sau printr-o contractura violenta a cvadricepsului - masivul spinelor este lezat de obicei prin mecanismul de flexie-valgus-rotatie externa - fracturi ale spinelor sau ale masivului spinelor (cu avulsia insertiilor ligamentelor încrucisate) - fracturi ale tuberozitatii tibiale anterioare - fracturi ale platoului tibial - fracturi unituberozitare o externe, cu separare, cu înfundare, mixte o interne, cu separare sau cu înfundare o fracturi bituberozitare Aspecte clinice definitorii - hemartroza - deviatia gambei în varus sau valgus - instabilitate articulara Investigatii - radiografii AP/LL - pentru leziunile asociate RMN sau CT Diagnostic diferential - contuziile si entorsele genunchiului Complicatii - imediate - tardive Tratament Fracturile fara deplasare : o ortopedic, prin imobilizare gipsata 6 saptamâni si reluarea mersului cu sprijin la 3 luni - Fracturile cu deplasare - au indicatie chirurgicala - fracturile tuberozitatii tibiale anterioare: osteosinteza cu suruburi - fracturile masivului spinelor cu avulsia ligamentelor încrucisate: reinsertie transosoasa - fracturile platoului tibial: reducere si osteosinteza cu suruburi sau placi în “T” cu suruburi, de preferat LCP Evolutie, prognostic 8.4 Fracturile diafizare de gamba Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica mai ales la barbatii tineri - frecvent consecinta accidentelor rutiere - mecanismul direct: fracturi transversale, cominutive, uneori deschise mecanismul indirect: fracturi oblice sau spiroide, peroneul fiind de obicei fracturat la nivelul colului - ambele oase sau fracturi izolate de tibie sau peroneu - simple, cu fragment intermediar, cominutive sau cu defect osos - leziunile de parti moi Aspecte clinice definitorii Investigatii radiografia din incidente AP si LL Diagnostic diferential Complicatii - Complicatii imediate: o fractura deschisa, leziuni vasculare, leziuni nervoase C omplicatii tardive: o osteite, o tulburari de consolidare (întârzieri de consolidare si pseudartrozele), o consolidari vicioase, o osteodistrofia algica posttraumatica Tratament - Ortopedic Chirurgical o Tije centromedulare: simple (Kuntscher), blocate proximal si distal o Placi si suruburi Evolutie, prognostic 8.5 Fracturile maleolare Anatomie Etiologie, patogeneza, anatomie patologica - extrem de frecvente - mecanism indirect - fracturile maleolare prin inversiune sau eversiune asociate cu miscari de rotatie fracturi ale pilonului tibial - fracturile maleolare: - u n i m a l e o l a r e , b i m aleolare, - echivalente de fracturi bimaleolare trimaleolare Clasificare - Clasificarea Danis Weber ! Aspecte clinice definitorii - varus sau valgus - scurtare în fracturile pilonului tibial - scurtarea piciorului în luxatiile asociate - instabilitate articulara Investigatii - radiografiile din incidenta AP , LL - uneori necesar CT în fracturile cominutive de pilon tibial Complicatii - Complicatii imediate: o deschiderea focarului, flictenele - Complicatiile tardive: o consolidarile vicioase cu artroza tibiotarsiana secundara, o pseudartroza, osteodistrofia algica posttraumatica, osteitele Tratament Fracturile maleolare fara deplasare - frecvent fracturi izolate de maleola peroniera - se trateaza ortopedic prin imobilizare cu atela gambiero-plantara pâna ce diminua edemul, ulterior cizma gipsata de mers pâna la consolidare - mersul cu sprijin progresiv reluat dupa 6 saptamâni Echivalentele de fracturi bimaleolare, fracturile bi si trimaleolare cu deplasare - se trateaza de electie chirurgical - pâna la realizarea interventiei se realizeaza reducerea prin tractiune în ax , corectarea pozitiei piciorului de obicei prin varizare si reducerea luxatiei posterioara prin manevra “de scoatere a cizmei” - fixarea chirurgicala - maleola interna prin hobanaj sau cu doua suruburi interfragmentare - maleola externa : placa si suruburi, brose centromedulare, suruburi interfragmentare sau cerclaje - fragmentele marginale posterioare mari: suruburi - leziunile ligamentului deltoidian se repara prin sutura transosoasa - diastazisul peroneotibial se reduce cu un surub peroneo-tibial - postoperator - daca fixarea este solida se renunta la imobilizarea gipsata, mersul fiind reluat la 6 saptamâni - sau imobilizare cu atela 3 saptamâni, cu gips de mers înca 3 saptamâni - surubul de diastazis extras la 8 saptamâni Evolutie , prognostic Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment CURS 9 Obiective educationale: - cunoasterea elementelor generale de diagnostic si tratament al infectiilor osteoarticulare si al tumorilor osoase - cunoasterea indicatiilor si formelor de tratament al acestor afectiuni cunosterea prognosticului cu si fara tratament Cuprins: 1. Osteomielita acuta 2. Osteomielita cronica 3. Tumorile osoase 9.1 Osteomielita acuta hematogena Particularitati - cel mai comun tip de infectie a osului - mai frecventa la copii - produsa prin bacteriemie - frecventa sub 2 ani mai frecventa unde metafiza este intracapsulara Etiopatogenie - stafilococ aureus - bacterii Gram negative - streptococ si coliformi - haemophilus influenzae - punctul de plecare poate fi oricare, dar frecvent nu poate fi identificat. Aspecte clinice definitorii - febra (poate lipsi la copiii mici, batrâni, deficienti imunitari) - alterarea starii generale (rara la debut) - durere, sensibilitate locala la palpare - semne celsiene dupa câteva zile, fara adenopatie - evolutia spontana este spre fistulizare cu ameliorare dar cu frecvente recidice Investigatii - radiografia simpla - scintigrafia - hemoculturi pozitive la 50% dintre pacienti - leucocite normale sau crescute - cresterea VSH - examenul bacteriologic din lichidul de punctie subperiostala sau medulara Forme clinice!! - forma toxica - forma septicopiemica - osteomielita sugarului Complicatii - artrita - fractura pe os patologic - luxatia pe teren patologic - tulburari de crestere - metastaze septice secundare Diagnostic diferential - reumatismul articular acut - artritele - sarcomul Ewing - abcese, flegmoane T r a t a m Evolutie, prognostic 9.2 Osteomielita cronica Anatomie patologica - sechestrele osoase în învelis de e os neoformat - partile moi compromise, cu fistule - canalele haversiene sunt obturate - periost îngrosat n focarele avasculare: antibioterapia ineficienta - frecvent apar infectii secundare, culturile din fistula difera de cele profunde Forme clinice 1. Osteomielita cronica hiperostozanta Garre 2. Osteomielita cronica posttraumatica t!! Principiile Nade 1. Antibioterapie înainte de formarea puroiului 2. Puroiul si sechestrele se elimina chirurgical 3. Eliminarea puroiului si antibioterapia scad recidivele si permit închiderea per primam 4. Chirurgia nu trebuie sa distruga vascularizatia 5. Antibioterapia continua postoperator 3. Osteomielita cronica pseudotumorala 4. Abcesul osos central Brodie 5. Osteomielita cronica reziduala 6. Osteomielita cronica albuminoasa 7. Osteomielita cronica recurenta multifocala 8. Osteomielita cronica cu anaerobi Tratament Sechestrectomie si chiuretaj Tehnica Papineau Rezectia sau excizia Amputatia 9.3 Tumorile osoase Principii generale - Simptomatologie o durere, impotenta functionala, anorexie, o alterarea starii generale, febra, fenomene inflamatorii o formatiunea tumorala, atrofia musculara, o limitarea mobilitatii, complicatii neurologice sau vasculare - Evaluare de laborator - Imagistica o radiografia simpla locala si toracica o tomografia computerizata o ecografia (metastaze hepatice) o RMN ( cea mai performanta în aprecierea extinderii) o arteriografie, limfografie, venografie o scintigrafie - Examenul histopatologic!! 9.3.1 Tumorile osoase benigne - leziuni fibroase - leziuni chistice - leziuni osteogenice - leziuni cartilaginoase - alte tumori benigne : nervoase, vasculare, adipoase 9.3.2 Tumorile osoase borderline - tumora cu celule gigante - condroblastomul - fibromul condromixoid osteoblastomul - histiocitoza X 9.3.3 Tumorile osoase maligne - osteosarcomul, - condrosarcomul, - fibrosarcomul, histiocitomul malign fibros, - adamantinomul, liposarcomul, - tumorile vasculare maligne, - limfomul, leucemia, - mielomul multiplu, - sarcomul Ewing, metastazele Tratament Tratament chirurgical Chiuretajul - uneori asociat cu grefare (de preferat autogrefa) sau plombare cu ciment acrilic Rezectia - tendinta actuala este de a conserva membrul dar cu discernamânt (uneori o proteza poate fi mai functionala decât membrul restant) Amputatia - indicata în tumorile maligne primare când rezectia nu asigura margini adecvate sau când deficitul functional este mai mic dupa protezare - mai putin indicata la membrul superior Chimioterapia - necesara deoarece majoritatea tumorilor maligne au metastaze în momentul diagnosticarii - eficienta când masa tumorala e mica - combinatiile mai eficiente decât monoterapia - doza, secventa, schema terapeutica se vor respecta cu rigurozitate - cu atentie la toxicitate - se pot administra si intraarterial (cisplatin, adriamicina) - se administreaza pre, intra si postoperator Radioterapia majoritatea tumorilor maligne ale osului sunt radiorezistente - sunt radiosensibile: reticulosarcoamele (sarcomul Ewing, limfoamele, leucemia, mielomul multiplu) Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Ortopedie – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs Ortopedie 4. Campbell’s operative orthopedics CURS 10 Obiective educationale - cunoasterea elementelor generale de diagnostic si tratament al afectiunilor articulare degenerative recunoasterea aspectelor clinice si radiografice definitorii - cunosterea tipurilor de tratament indicate în aceste afectiuni Cuprins 1. Coxartroza 2. Gonartroza 10.1 Coxartroza Definitie: Etiologie, patogeneza - frecventa creste cu vârsta sexul o frecventa egala la ambele sexe o la barbati predomina formele monoarticulare, posttraumatice, care apar frecvent sub 45 ani o la femei predomina formele poliarticulare, aparute dupa menopauza - vârsta : rezistenta cartilajului scade teoria patogenetica mecanico-functionala Pommer Lang este cea mai acceptata astazi Clasificare!! - primare - secundare Anatomie patologica Aspecte clinice definitorii - la anamneza antecedente de boli cauzatoare - debut lent, cu dureri de sold cu iradiere în genunchi - durerea o localizata la baza triunghiului Scarpa, rar fesiera sau la genunchi o are caracter mecanic trifazic : apare la primii pasi, apoi cedeaza, apoi reapare - redoarea: uneori preceda durerea - atitudinea vicioasa de flexie, adductie, rotatie externa - atrofia musculara – prin diminuarea fortei abductorilor apare semnul Trendelenburg - cracmente articulare cu senzatie de blocaj tranzitor - diferenta de lungime a membrelor - impotenta functionala si examinarea mersului Investigatii - radiografia AP, LL, axiala o îngustarea spatiului articular o alterarea structurii osoase § osteoscleroza (“în oglinda” în zona portanta) § pseudochiste § osteoporoza subcondrala o alterarea formei capului, colului si cotilului o deplasarile capului (primare sau secundare) Diagnostic diferential - coxitele, sciatalgia, cruralgia Tratament Profilactic Conservativ Medicamentos Fizioterapia Balneoterapia Chirurgical - Osteotomiiile - Artrodeza soldului - Artroplastia!! o Componentele endoprotezei totale: Indicatiile artroplastiei în coxartroza o coxartroza infirmizanta cu dureri mari si deficit functional moderat sau grav o bilateralitatea este indicatie suplimentara Contraindicatii o infectia o insuficienta abductorilor o afectiunile neurologice progresive o lipsa dorintei ulterioare de cooperare la recuperare si de respectare a regimului de viata 10.2 Gonartroza Definitie Etiopatogenie - cea mai frecventa artroza, mult timp bine tolerata - dezechilibru functional prin 2 mecanisme o diminuarea calitatilor mecanice ale structurilor articulare (gonartroza primara) o cresterea anormala a presiunilor (gonartroza secundara) § cauze intraarticulare § cauze extraarticulare Anatomie patologica Aspecte clinice definitorii - debut lent, progresiv, dupa 40-50 ani în formele primitive , în jur de 30 de ani în cele secundare - durere cu caracter mecanic - cracmente osoase tumefactia genunchiului - pot apare deviatii axiale - impotenta functionala Investigatii - radiografii standard AP , LL, axiala de rotula o pensarea spatiului articular o modificari de structura o osteofitoza Diagnostic diferential - nevralgiile crurale, afectiunile traumatice, - leziunile de menisc, osteonecrozele, artritele cronice, - poliartrita reumatoida, guta, artropatia tabetica Tratament Indicatii terapeutice - stadiul preartrozic : tratamentul profilactic (osteotomia de corectie pentru genu varum sau valgum, tratamentul instabilitatilor laterale de rotula, al leziunilor meniscale, al instabilitatilor articulare) a rt r o z a incipienta : osteotomia de corectie, tratamentul leziunilor meniscale - artroza avansata : artrodeza sau artroplastia!! 5. Dan Lucaciu – Ortopedie – Curs pentru studenti 6. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 7. Gh Tomoaia – Curs Ortopedie 8. Campbell’s operative orthopedics Bibliografie