Obstetricia.Embarazo. Fecundación e implantación. En la ámpula de la trompa sucede la fecundación, de ahí el óvulo fecundado se transporta a su lugar de implantación en el endometrio, sucede en la fase de blastocisto. La implantación sucede 6-7 días después de la ovulación. Fecundación El blastocisto es esférico, está cubierto por el trofoblasto que tiene la misión de horadar el endometrio para efectuar la implantación. Después de la implantación el endometrio se modifica transformándose en decidua. La zona embrionaria que está en contacto con la decidua uterina se modifica y se llama corion, que evolucionará hasta formar la placenta. De izquierda a derecha: óvulo fecundado, primera división, cuarto día, quinto día, sexto día. El proceso de fecundación se inicia con el contacto entre los gametos en las trompas de falopio. Primero el espermatozoide penetra la corona radiada del ovocito II, hasta entrar en contacto con la zona pelúcida. Esto da origen a la reacción acrosómica en la cabeza del espermatozoide, que le permite entrar a la zona pelúcida. Tanto la cola del espermatozoide, así como enzimas de la mucosa tubárica contribuyen con la hialuronidasa acrosómica para abrirle el paso al espermatozoide por la zona pelúcida. Otras enzimas del acrosoma, además de la hialuronidasa, que pueden tener un papel en la penetración de la zona pelúcida incluyen ciertas esterasas, acrosinas como la arrocina y la neuroaminidasa. Finalmente el proceso culmina con la singamia y la fusión de las membranas celulares del ovocito y el espermatozoide o pronúcleos. Una vez que el primer espermatozoide penetra a través de la zona pelúcida, hay una reacción que cambia las propiedades de la superficie del huevo que la torna impermeable a otros espermatozoides. Es notable la capacidad que tienen los zooides para levantar el segundo bloqueo meiótico, que imposibilitaba al ovocito II a continuar con el proceso de meiosis. Una vez que el zooide penetra la zona pelúcida y toma contacto con la membrana plasmática del ovocito II, se produce una intensificación del metabolismo respiratorio de esta célula, se forma el segundo cuerpo polar, que es una célula mas pequeña y sin material genético, producto de la conclusión del proceso meiótico. A partir del momento de la fecundación se restablece el numero cromosómico y se define el sexo del embrión, dependiendo de si el espermatozoide porta un cromosoma X o un cromosoma Y (los ovocitos sólo pueden llevar un cromosoma X). La placenta tiene como función la nutrición, crecimiento y metabolismo del feto, posee además una actividad endocrina muy importante. La placenta inicia su formación a partir del noveno día de la fecundación siendo entonces trofoblasto, alcanzando su estructura definitiva, con división en cotiledones, hasta el quinto mes. Estas células trofoblásticas tienen un comportamiento biológico único con capacidad de infiltrar o invadir el endometrio. El trofoblasto va formando múltiples ramificaciones o arborescencias llamadas vellosidades coriales que se infiltran en el endometrio. Alrededor de cada una de estas vellosidades llegan las arterias maternas y forman lagos sanguíneos que regresan, por las venas, a la circulación materna. Esto implica que la membrana que rodea las vellosidades coriales (membrana placentaria) es la frontera entre la madre y el feto. La sangre materna llega hasta los lagos sanguíneos que rodean las vellosidades coriales, pero nunca pasa al feto. La sangre del feto circula por el cordón umbilical y llega a la placenta, a sus vellosidades, donde queda en contacto con la sangre materna, sólo a través de la membrana placentaria, que nunca rebasa. La placenta humana es hemocorial; esto quiere decir que la sangre materna y fetal nunca se mezclan. La placenta queda firmemente adherida a la pared interna de la cavidad uterina, mediante las vellosidades coriales que infiltran el endometrio sin llegar hasta la pared muscular, en condiciones normales. A ésta, se le conoce como cara materna. La cara opuesta de la placenta o cara fetal, está cubierta por las membranas fetales o corioamnióticas que son atravesadas por el cordón umbilical que, al término, mide aproximadamente 50 cm, siendo esto variable. Su diámetro es de 2.5 cm y tiene dos arterias umbilicales y una vena. Vasos del feto vasos maternos Son funciones de la placenta actuar como barrera, ser lugar de intercambio materno-fetal, y formar sustancias con funciones endocrinas. Como barrera evita la comunicación directa entre la circulación materna y la fetal, así como el paso de determinadas sustancias. La placenta permite la llegada de nutrientes maternos al feto por diversos mecanismos, como la difusión simple u ósmosis al pasar por gradiente de concentración, al encontrarse en mayor concentración en sangre materna. Es el mecanismo usado por los gases (O2, CO2), agua, y la mayoría de electrólitos. Éste mecanismo no consume oxígeno. La difusión facilitada es característica de la glucosa. Aunque la cantidad de glucosa es mayor en sangre materna que en la fetal, el transporte al feto se asegura por medio de difusión facilitada. Por medio del transporte activo el feto recibe hierro, aminoácidos y vitaminas hidrosolubles. Estas sustancias están a mayor concentración en sangre fetal y por ello se necesita luchar contra gradiente para pasar al feto. La pinocitosis es un proceso biológico que permite a determinadas células y organismos unicelulares obtener líquidos orgánicos del exterior para alimentarse o para otro fin, la placenta lo utiliza para proveer al feto de moléculas de gran tamaño como lipoproteínas, fosfolípidos, anticuerpos IgG, entre otros. La existencia de pequeñas roturas placentarias, soluciones de continuidad, puede permitir el paso de células intactas como hematíes. Es necesario recordar que algunas sustancias como la insulina o heparina no pueden atravesar la placenta. La gonadotropina coriónica humana (HCG), producida por la placenta es la encargada de mantener el cuerpo lúteo, su función biológica es parecida a la LH. Se detecta en sangre materna tras la implantación. Sus niveles aumentan a lo largo del primer trimestre alcanzando el máximo alrededor de la semana 10 (50.000 mUI/ml), para disminuir posteriormente. La función luteotrófica mantiene el cuerpo lúteo las primeras semanas hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona. La placenta además interviene en la síntesis de gestágenos y de andrógenos, al estimular la secreción de testosterona por el testículo fetal, y de deidroepiandrosterona (DHEA) por la suprarrenal. También tiene una acción tirotrópica. La HCG se detecta en sangre materna a partir de la implantación, y en orina a partir de la quinta semana de amenorrea. Se utiliza en el diagnóstico de la gestación. El lactógeno placentario (HPL) asegura el suministro de glucosa fetal. Se detecta en sangre en los 5-6 días después de la implantación, aumenta progresivamente sus niveles a lo largo de la gestación (meseta a las 34-36 semanas), ya que su producción guarda relación directa con el tamaño placentario. El lactógeno placentario asegura el suministro de glucosa al estimular la lipólisis, y los ácidos grasos formados disminuyen la acción de la insulina, sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo. También prepara la glándula mamaria para la lactancia, aunque su importancia es muy inferior a la de la prolactina. Finalmente posee una pequeña acción como hormona de crecimiento fetal. La placenta carece de precursores esteroides, que si poseen la madre y el feto. La progesterona la sintetiza el cuerpo lúteo materno durante las 7-10 primeras semanas y es fundamental para el comienzo de la gestación, a partir de la 10-12 semana la producción de progesterona es fundamentalmente de la placenta. Los estrógenos, estradiol y estrona, son formados a partir de DHEA (dehydroepiandrosterona) de las suprarrenales maternas y fetales. Para la biosíntesis del estriol es necesario un precursor, que es 90% fetal, que posteriormente es sulfatado y aromatizado en la placenta; para ello se requiere la integridad del hígado y las suprarrenales fetales, de ahí su utilidad como marcador de bienestar fetal. El estriol disminuye en cromosomopatías y está ausente en la mola. Modificaciones maternas. Los cambios gestacionales en el organismo materno son amplios, intensos y duraderos y persisten hasta seis semanas posparto, su finalidad es crear un ambiente adecuado al desarrollo de la gestación. Cambios cardiovasculares. En el embarazo se produce una sobrecarga circulatoria que no representa ningún riesgo en una mujer sana, pero que puede suponer un peligro en caso de pacientes cardiópatas: El volumen total y el plasmático crece durante la gestación, alcanzando valores máximos de 40% superior a lo previo normal, ello sucede hacia la semana 28-32. La presión arterial disminuye los dos primeros trimestres, para elevarse progresivamente en la 28 semana, y hacerlo de nuevo en el tercer trimestre, situándose en los niveles normales para la población general (<140/90). La presión venosa se mantiene constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada. La resistencia vascular disminuye debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso. La posición cardiaca se afecta por la progresiva elevación del diafragma, lo que produce un desplazamiento hacia delante, una horizontalización y desviación del eje a la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la punta por fuera de la línea medioclavicular y por encima del cuarto espacio intercostal. Aumenta el gasto cardíaco sobre todo a partir del segundo trimestre y durante el parto, lo que puede producir la aparición de un soplo sistólico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar, o galope R3. Estos hallazgos son normales, no así un desdoblamiento amplio del primer ruido ni un soplo diastólico. En el ECG se encuentran signos de hipertrofia, sobrecarga, desviación del eje a la izquierda y algunas extrasístoles. La frecuencia cardiaca se eleva hasta un 1520% pero rara vez sobrepasa los 100 latidos por minuto. Cambios hematológicos. Aumenta la masa eritrocitaria (33%), pero el volumen plasmático también lo hace en forma proporcional más que la masa de hematíes, por lo que se produce una anemia relativa fisiológica con cifras promedio de Hb 11 g/dl, y Hto 34%. Se produce una leucocitosis leve de hasta 12.000 que se acentúa durante el parto y el puerperio inmediato. No suele ir acompañada de desviación izquierda o neutrofilia. Aumentan la mayoría de los factores de la coagulación, como plaquetas, los factores I, III, VII, VIII, IX y X. El fibrinógeno y la velocidad de sedimentación, se ven incrementados. Cambios pulmonares. Aumento el consumo de oxígeno así como la ventilación pulmonar, ocasionando una leve alcalosis respiratoria. Cambios en el aparato urinario. Los riñones aumentan de tamaño ligeramente; se dilatan de la pelvicilla y uréteres. Se retrasa la eliminación urinaria, lo que facilita las infecciones, y disminuye la eficacia del esfínter uretral y puede sobrevenir cierta incontinencia. Se incrementa del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular de hasta en un 40%, que ocasiona aumento de la eliminación de creatinina y urea El ácido úrico disminuye ligeramente al aumentar su excreción. La glucosa satura el sistema de transporte tubular y puede presentarse una glucosuria al final de la gestación sin que exista hiperglucemia. Cambios en el aparato digestivo. En la cavidad bucal, las encías están hiperémicas e hipertróficas con sangrados frecuentes, pudiendo existir épulis o angiogranuloma gingival, que es una forma de gingivitis hiperplásica del embarazo que sangra fácilmente. Aunque la hipertrofia de las encías suele regresar espontáneamente tras el parto, con frecuencia el épulis requiere ser extirpado quirúrgicamente; la salivación es más abundante y más ácida. La progesterona produce relajación de la musculatura lisa intestinal: disminuye la motilidad intestinal, favoreciendo el reflujo gastroesofágico, pirosis, estreñimiento e hipotonía vesicular que favorece la litiasis. Aumenta del flujo sanguíneo hepático aunque los cambios fundamentales se producen a nivel de la función hepática con incremento de la fosfatasa alcalina hasta 1,5-2 veces lo normal, aumenta el colesterol y triglicéridos con aumento concomitante del cociente LDL/HDL; disminuyen las proteínas plasmáticas, albúmina y gammaglobulinas y la colinesterasa. No se modifican las transaminasas. Cambios metabólicos. Se incrementa en un 20% el metabolismo basal y el consumo de oxígeno. En la primera mitad del embarazo hay anabolismo por la acción de las hormonas esteroideas que facilitan la lipogénesis y la síntesis proteica. La glucemia, sobre todo en ayunas, puede ser algo inferior en este período ya que la glucosa emigra del torrente circulatorio a los tejidos. En la segunda mitad del embarazo hay catabolismo mediado fundamentalmente por la acción antiinsulínica del lactógeno placentario, que favorece la lipólisis y la hiperglucemia, ya que la glucosa de los tejidos se vierte en el torrente circulatorio para que llegue al feto por difusión facilitada. Disminuye el calcio plasmático aunque aumenta al final de la gestación; disminuyen también el magnesio, el fósforo y el hierro, éste último a pesar que su absorción se ve multiplicada. A lo largo de la gestación los estrógenos y la progesterona preparan las glándulas mamarias para su función. La caída de estrógenos y progesterona tras el parto permite el comienzo de la secreción láctea. La mayor parte del aumento de peso durante un embarazo normal es atribuible al aumento del tamaño uterino y su contenido. Se acepta como incremento de peso ideal 1 Kg. por mes. Cambios del sistema endocrino. Se produce hiperplasia e hipertrofia de la hipófisis, con el consecuente aumento de la vascularización. Se incrementan las hormonas GH, TSH y ACTH. La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, en el que se produce un descenso brusco, para volver a incrementarse durante la lactancia con cada succión al seno materno. Los niveles de oxitocina también aumentan gradualmente alcanzando niveles máximos durante el parto. La secreción de las gonadotropinas FSH y LH está muy disminuida, debido a la retroalimentación negativa. Se produce un aumento de tamaño de la glándula tiroides. Hay hipertrofia e hiperplasia de los islotes de células beta del páncreas. Tras la ingestión de alimentos, se produce una hiperglucemia con hiperinsulinemia prolongada que asegura el aporte posprandial al feto. El cortisol sérico se duplica. Se produce aumento de la actividad de la aldosterona al incrementarse la actividad de la renina plasmática, y hay un incremento total de sodio en el organismo.. También se encuentra elevada la testosterona. En los cambios de la piel son comunes las estrías gravídicas y las arañas vasculares. Es frecuente la hiperpigmentación en vulva, pubis, ombligo, línea alba, y aréolas. La hiperpigmentación en cara y cuello da lugar al cloasma gravídico, debido a la estimulación de la MSH (hormona estimulante de los melanocitos) mediada por la progesterona. Es frecuente observar la hiperplasia glandular sebácea mamaria (tubérculos de Montgomery). Cambios uterinos. Al inicio de la gestación el útero mide 7.5 por 5 por 2.5 cm y al término mide aproximadamente 34 por 24 por 21 cm. Un embarazo normal contiene entre 1000 y 1500 cc de líquido amniótico, pudiendo llegar hasta 2000 cc o más en caso de polihidramios, y a menos de 300 cc en oligohidramios. El útero grávido adquiere la forma del producto de la concepción aunque su forma hasta la semana seis semana siendo piriforme, en la última parte del segundo mes es ovoide, para ser esférico en el segundo trimestre. La gestación causa ablandamiento progresivo del útero, que se vuelve globular y blando, es el signo de Noble; al inicio el ablandamiento es uniforme, conforme avanza el embarazo el istmo se alarga y ablanda, aumenta la compresibilidad del segmento uterino inferior y aparece el signo de Hegar entre la semana 6-8 de la gestación. Hay contracciones intermitentes uterinas durante la ovulación y menstruación, se presentan en intervalos regulares y duran aproximadamente 30 segundos; durante el embarazo las contracciones se tornan más frecuentes e intensas y son causadas por los estrógenos y atenuadas por la progesterona. Después del cuarto mes de embarazo las contracciones pueden palparse a través de la pared abdominal, difieren de las del parto porque son indoloras, suceden a intervalos irregulares y no producen cambios en el segmento uterino inferior. El miometrio se hiperplasia durante los primeros meses de gestación. El istmo uterino es la porción que une el cuello con el cuerpo del útero, triplica su longitud durante el primer trimestre de la gestación, al mismo tiempo se hace blanda y compresible. El cérvix uterino durante la gestación aumenta su vascularización, se hiperplasia su tejido muscular y conectivo y sufre cambios notables de la mucosa. La vagina sufre hiperplasia de la mucosa y a medida que avanza el embarazo se engruesa notablemente; se reproduce en abundancia el bacilo de Döderlein y el pH vaginal se acidifica. Los vasos sanguíneos de la vagina se alargan y aumentan de calibre, el color de la vagina se torna cianótico o púrpura entre la semana 6-8, es el signo de Chadwick. La pared abdominal de la embarazada inicia su distensión al cuarto mes con el consiguiente aumento de la circunferencia del abdomen, sucede cuando el útero sale de la pelvis; la piel de la línea media del abdomen se pigmenta y forma la línea morena. La distensión excesiva de la piel abdominal hace que se formen en ella líneas irregulares, onduladas, rosas o purpúreas llamadas estrías gravídicas; son más comunes en la porción inferior del abdomen, a los lados del ombligo, glúteos y porción superior de los muslos; después del parto las líneas adquieren un color plateado con el aspecto de cicatríz antiguo. La distensión excesiva de la pared abdominal puede producir separación amplia entre si, o diástasis, de los músculos rectos anteriores del abdomen, también es frecuente la dilatación del anillo umbilical y la consecuente hernia. Diagnóstico de gestación. Las manifestaciones de embarazo se agrupan desde el punto de vista diagnóstico en la siguiente forma: * * * Manifestaciones de presunción De probabilidad De certeza Manifestaciones de presunción. Se denominan manifestaciones de presunción a las que hacen presumir el embarazo pero no su diagnóstico, entre ellas se considera la amenorrea, náuseas y vómitos, mastodínia y parestesias mamarias, poliaquiuria, constipación intestinal, aumento del volumen del abdomen, percepción de movimientos presuntamente fetales por parte de la mujer y elevación de la temperatura corporal. Amenorrea. Se define la amenorrea como la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual. Puede ser normal o fisiológica o ser indicativo de patología. La falta de menstruación es fisiológica antes de la pubertad hasta la llegada de la menarquia o primera menstruación que suele tener lugar entre los 10 y 14 años de edad. La amenorrea siempre está presente en el embarazo. Por ello, una mujer joven, hasta entonces con menstruaciones normales, con amenorrea de pocos meses y que mantiene actividad sexual heterosexual sin anticoncepción, debe ser considerado el embarazo como posible causa hasta no demostrar lo contrario. La amenorrea, denominada secundaria, que se produce durante la lactancia es de origen hipotálamo hipofisiario y tiene duración variable; podría ser patológica si se prolonga al terminar la lactancia. La amenorrea en la menopausia se debe a la pérdida de función del ovario, se inicia cuando la secreción estrogénica deja de ser rítmica. Se considera amenorrea primaria a todos los casos en que la menarquia no haya tenido lugar antes de los 16 años (el 97% de las mujeres tienen la menarquia antes de los 15 años y medio). La causa más frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal y de ellas el síndrome de Turner. Se considera amenorrea secundaria a la ausencia de la menstruación en una mujer que previamente ha menstruado. Se ha convenido que la ausencia de la menstruación deba ser por los menos de tres meses consecutivos. Hay un número de condiciones o problemas de salud que producen amenorrea secundaria, aunque el embarazo es la causa más frecuente; es común durante la lactancia, al descontinuar la ingestión de píldoras anticonceptivas, en la menopausia, en el stress emocional o alteraciones psicológicas, en la histerectomía u ooferectomía, en los trastornos del sistema endocrino, incluyendo la pituitaria, hipotálamo, tiroides, paratiroides, glándula adrenal y los ovarios. También en el desbalance hormonal, en enfermedades crónicas, tales como diabetes o tuberculosis, en la obesidad o trastornos nutricionales (anorexia o bulimia), en programa extenuante de ejercicio físico, tales como correr larga distancia, gimnasia o ballet; es común en enfermedades crónicas como el VIH y anemia. Síntomas digestivos. Casi la mitad de las embarazadas experimentan alteraciones digestivas durante el primer trimestre, como pica (la pica es la perversión del apetito que se caracteriza por la ingestión de alimentos extraños, como tierra, ceniza, entre otros), náuseas y vómitos; las náuseas y vómitos suelen se por la mañana, se piensa que se relaciona con la actividad hormonal de las gonadotropinas que modifican el metabolismo de los carbohidratos. En ocasiones hay modificaciones muy características del olfato y del gusto, así ciertos olores que antes se toleraban se hacen inaceptables y repugnantes. Estas molestias por lo general desaparecen después del primer trimestre. En algunas embarazadas aparece constipación intestinal precoz y puede ser secundaria a los cambios de la alimentación; más tarde la constipación es secundaria a la compresión y desplazamiento de los intestinos por el útero crecido. Mastodinia y parestesia mamaria. Las mamas se congestionan durante las primeras semanas del embarazo por acción de los estrógenos y ello produce congestión mamaria y mastodinia. Polaquiuria y vejiga irritable. La polaquiuria se manifiesta de ordinario durante el segundo y tercer mes de embarazo. Durante el tercer trimestre aparecen molestias vesicales por la presión que ejerce el producto sobre la capacidad vesical. Aumento de volumen del abdomen. El aumento progresivo del abdomen sucede durante todo el embarazo; también puede observarse en la pseudociesis. Percepción de movimientos fetales por la paciente. La percepción de verdaderos movimientos fetales ocurre en las primíparas entre la semana 16 y 20 de embarazo, en las multíparas entre la semana 14 y 16; la percepción de los pseudomovientos fetales ocurre en las mujeres en cualquier momento del presunto del embarazo. Elevación de la temperatura. Durante el embarazo la temperatura corporal aumenta progresivamente 0.5° C por la acción termógena de la progesterona; al inicio la elevación de la temperatura es evidencia si la molestia persiste por más de tres semanas continuadas. Manifestaciones probables de embarazo. Los signos pélvicos de embarazo son el de Noble, Goodell, Hegar, McDonald, de Osianer y Von Ferwald. El signo de Noble es el crecimiento uterino que se vuelve globular y blando. El de Goodell es el reblandecimiento del cuello uterino, se hace manifiesto en la semana 6 de embarazo. El signo de Hegar es el reblandecimiento del segmento inferior del útero, se hace manifiesto desde la semana 6 de embarazo; para la semana 8 de gestación todo el cuerpo uterino esta reblandecido, se conoce como signo de Hegar. El de McDonald se reconoce mediante la palpación bimanual y consiste en la flexión fácil del fondo uterino sobre el cérvix, ocurre entre la semana 7 y 8 de embarazo. El de Osianer es la palpación vaginal del pulso de las arterias uterinas en los fondos de sacos laterales. El signo de Von Ferwald se refiere al reblandecimiento y crecimiento irregular del fondo uterino en el sitio o a un lado de la implantación del huevo, se obtiene mediante la palpación bimanual y aparece alrededor de la semana 6 de la gestación. El signo de Chadwick es la coloración azulada púrpura del cérvix uterino, vagina y vulva a consecuencia de congestión venosa; puede observarse en las semanas 6-8 después de la concepción, se considera signo temprano de embarazo. Los cambios de color fueron descubiertos aproximadamente en 1836 por el médico francés Etienne Joseph Jacquemin. Los signos mamarios probables de embarazo son el crecimiento y la dilatación de las venas superficiales mamarias, denominadas de Haller, aparece en la semana 8 de la gestación; otro signo mamario es la pigmentación de la areóla y la aparición de los tubérculos de Montgomery (glándulas sebáceas hipertróficas) aparecen en la semana 8 de la gestación. El aumento en la erectibilidad del pezón mamario aparece al final del segundo mes de embarazo. La expulsión provocada de secreción mamaria al exprimir los conductos que desembocan en los pezones, ocurre en la semana 16 del embarazo. Son signos abdominales probables de embarazo el crecimiento del hemiabdomen inferior que se reconoce a la semana 16, así como la pigmentación de la línea media abdominal. La pigmentación cutánea o melanosis facial ocurre en algunas mujeres en direferentes grados, a partir de la la semana 16 del embarazo. El épulis y la hipertrofia de las papilas gingivales suele ocurrir después del primer trimestre del embarazo. Las contracciones uterinas de Braxton Hicks se consideran manifestaciones de embarazo, ocurren a intervalos irregulares y son indoloras; mediante la palpación bimanual se perciben antes de la semana 16 de embarazo; al salir el útero de la pelvis se palpan a través de la pared abdominal. La palpación del útero crecido se considera manifestación probable de embarazo; en el embarazo normal el útero se palpa inmediatamente arriba de la sínfisis púbica desde la semana 11 de embarazo, en la semana 16 el fondo uterino se localiza entre el ombligo y la sínfisis del pubis; en la semana 20 se encuentra a la altura de la cicatriz umbilical; en la semana 24 de embarazo el fondo uterino se localiza a 4.5 cm arriba del ombligo, en la semana 28 a 29 cm arriba del ombligo, en la semana 36 a 32-34 cm por encima del pubis y entre la semana 34-40 el fondo uterino baja aproximadamente 2 cm de la última posición. El crecimiento uterino se considera manifestación probable ya que otras condiciones patológicas pueden ocasionarlo. Manifestaciones de certeza de embarazo. Se consideran manifestaciones de certeza de embarazo a la auscultación del latido cardiaco fetal, la auscultación del soplo folicular, la palpación del contorno fetal y la de los movimientos fetales activos. También son manifestaciones de certeza los hallazgos con técnicas de imagen y los de electrocardiografía fetal; las pruebas inmunitarias no son necesariamente de certeza, por sus falsos negativos, aunque de ordinario de ser positivo significa embarazo. El latido cardiaco fetal puede auscultarse con el estetoscopio ordinario a través de la pared abdominal a partir de la semana 14 de la gestación; con el estetoscopio Doppler se percibe desde la semana 12 de embarazo. Después de la semana 24 de embarazo se puede palpar con facilidad el contorno fetal a través de la pared abdominal, obviamente después la identificación es más definida. Los movimientos fetales activos se perciben a través de la pared abdominal aproximadamente a partir de la semana 20 de embarazo El soplo uterino aparece aproximadamente en la semana 16 del embarazo, se escucha inmediatamente por arriba del pubis como un sonido intenso sincrónico con el pulso materno, se produce al aumentar el flujo en las arterias uterinas dilatadas. El peloteo externo, también denominado movimiento fetal pasivo, se obtiene al golpear suavemente al feto a través de la pared abdominal, con la maniobra el producto asciende en el líquido amniótico para volver a chocar con los dedos que palpan, el signo se obtiene alrededor de la semana 22 de embarazo. El peloteo interno se explora de manera similar al externo, la maniobra se realiza mediante la palpación vaginal; el signo es positivo a partir de la semana 16. Regla de Nägele. Un embarazo dura aproximadamente 280 días (40 semanas), aunque se considera a término a partir de las 37 semanas. Nägele desarrolló su regla en 1850 al determinar la duración del embarazo en la mujer en 266 días desde la concepción o de 280 días (cuarenta semanas) a partir del primer día de la última menstruación normal (FUMN). Para calcular la fecha probable del parto (FPP) Nägele partía del primer día de la última menstruación y le agregaba 7 días y le restaba tres meses, a esa fecha, se le denomina fecha central probable de parto (FCPP), y para mejorar su probabilidad se le quitan o agrega una semana; por ejemplo: primer día del FUMN= 8 de agosto, mas 7 días = a 15 de agosto (FCPP), menos tres meses= Mayo 15, menos o mas una semana=8 de Mayo o 22 de Mayo . Nägele no tomó en cuenta que muchas mujeres no recuerdan con exactitud la fecha de su última menstruación, que no todas tienen ciclos de 28 días y que no todas ovulan el día 14 del ciclo. En 1990 Mittendorf reexaminó el tema en mujeres americanas caucásicas y encontró que tenían un promedio de duración de embarazo de 274 días desde la concepción y de aproximadamente 288 días contando desde el último periodo menstrual. Hizo notar que otros factores tienen influencia en la duración del embarazo, incluyendo edad de la madre, peso corporal, etnia, nutrición y tabaquismo, entre otros. Mittendorf publicó que la duración promedio del embarazo en las caucásicas multigestas era de 269 días, y las no caucásicas la duración era más corta, tenían embarazos de duración mas corta, por ejemplo los embarazos en áfrico americanas duraban en promedio 266 días. Por ello la regla de Mittendorf inicia el conteo el primer día de la última menstruación normal, agrega 15 días a las primigestas caucásicas y 10 días a las no caucásicas o multigestas, y resta tres meses, mas menos una semana. El ultrasonido se utiliza entre otras cosas para determinar el desarrollo y edad del bebé; en el primer trimestre el estudio indica la edad fetal con un rango de error de 3-5 días; posteriormente es menos preciso así para la semana 20 el margen de error es de 7–0 días. En el tercer semestre puede fallar hasta en tres semanas, por lo que un producto que parece de término (40 semanas) puede tener en realidad entre 37- 3 semanas. Con todo y conocer la exacta fecha de la concepción, la edad gestacional exacta y la duración promedio del embarazo, es difícil predecir con exactitud cuando será el nacimiento, ya que un embarazo normal puede durar entre 37 a 42 semanas. Sólo el 4% de los niños nacen en la fecha calculada, de 6-10% nacen mas temprano (antes de la semana 37) y 4-14% de los embarazos duran mas de 42 semanas. Pruebas biológicas. La mayor parte de las pruebas inmunológicas se basan en la presencia de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (HCG) en la sangre o en la orina. El HCG se puede detectar en la orina o la sangre después de la implantación del producto en la matriz, que ocurre de seis a doce días después de la fertilizicación. Los métodos cuantitativos detectan niveles de HCG tan pequeños como 1 mIU/mL, mientras que las pruebas de orina requieren de 20 a 100 mIU/mL, dependiendo de la marca. Las pruebas cualitativas de sangre generalmente tienen un umbral de 25 mIU/mL, así que tienen menos sensibilidad que algunas pruebas de orina caseras. La combinación del empleo de los anticuerpos monoclonales contra la subunidad beta de la HCG (beta HCG) y los inmunoensayo enzimático, ha posibilitado el auge de métodos semicuantitativos y cualitativos rápidos, sensibles y específicos con valores de sensibilidad de 50 UI/L que pueden ejecutarse en los propios consultorios y donde el resultado se ofrece en menos de una hora. Una prueba reciente para diagnosticar embarazo detecta la inhibición del factor de preñez temprana (EPF). El EPF se puede detectar en la sangre en las 48 horas siguientes a la fertilización. Las pruebas del EPF son caras y toman mucho tiempo. Ecografía. La ecografía transvaginal permite hacer el diagnóstico de embarazo de certeza y precoz. Es el método precoz más preciso y constituye el método diagnóstico de elección durante el embarazo. Con el ultrasonido obstétrico el saco gestacional puede algunas veces visualizarse tan temprano como a las cuatro y media semanas de gestación (aproximadamente dos semanas y media después de la ovulación) y el saco gestacional unas cinco semanas después de la gestación. El embrión puede ser observado y medido a las 5 semanas y media. El latido del corazón puede detectarse a las 7 semanas de gestación, y en ocasiones se ha observado desde la semana 6. Resumen del diagnóstico de embarazo. El diagnóstico de embarazo se realiza utilizando tres herramientas diagnósticas: la historia clínica y el examen físico, ensayos hormonales, y el ultrasonido. Los signos y síntomas del primer trimestre, se consideran como de sospecha de embarazo, son los siguientes: Amenorrea: la ausencia de la menstruación previamente regular tiene gran valor, aunque es de valor relativo en las mujeres con antecedentes de irregularidades menstruales, uso previo de anticonceptivos hormonales o lactando. Molestias matutinas: la náusea con o sin vómito que ocurre en la mañana es un síntoma característico del embarazo. Generalmente aparece cerca de las 6 semanas de retraso menstrual y desaparece 6 a 12 semanas después. Polaquiuria: ocurre debido a la congestión y presión sobre la vejiga. Cambios mamarios: mastalgia, congestión mamaria, pigmentación y tubérculos de Montgomery. Secreción a través del pezón (10-12 semanas). Cambios uterinos: El útero crece y se vuelve globular y blando (signo de Noble). Rebladecimiento del cuerpo y cuello uterinos (signo de Goodell). Zona blanda entre cuerpo y cuello (signo de Hegar). A las 12 semanas el útero es palpable sobre la sínfisis del pubis. Cambios en el cérvix: blando, hipertrófico, color violeta (signo de Chadwick). Cambios en vagina: color violeta, aumenta la humedad y la acidez. Las pruebas biológicas detectan la HCG en la orina inmediatamente después de la fertilización. Los métodos semicuantitativos y cualitativos rápidos son sensibles y específicos con valores de sensibilidad de 50 UI/L. Con el ultrasonido obstétrico el saco gestacional puede algunas veces visualizarse tan temprano como a las cuatro y media semanas de gestación. Historia clínica. La historia clínica tiene particularidades específicas de acuerdo a la temporalidad de la gestación, en términos generales se divide en: * Historia clínica en la atención prenatal * Historia clínica en el trabajo de parto * Historia clínica en la expulsión o parto verdadero * Historia clínica en el puerperio Atención prenatal. Definición. Es el conjunto de acciones médicas y asistenciales, realizadas de manera sistemática y periódica, destinadas a controlar la evolución del embarazo, lo que permite prevenir y detectar los factores que puedan afectarlo, con el fin de disminuir los riesgos y obtener una adecuada preparación para el parto y optimizar la salud del recién nacido. El control prenatal idealmente debe iniciarse desde 2 a 3 meses antes del embarazo y posteriormente en el primer trimestre del embarazo, para establecer con seguridad la edad gestacional, realizar acciones de prevención y promoción de la salud y detectar factores de riesgo. La frecuencia de las visitas dependerá del nivel de riesgo médico, social y psicológico. En las consultas se debe evaluar el estado general de la madre, la evolución del embarazo y realizar los estudios y controles requeridos según la edad gestacional. Son objetivos del control prenatal: * * * * * Identificar factores de riesgo. Diagnosticar la edad gestacional. Diagnosticar la condición fetal. Diagnosticar la condición materna. Educar a la madre. La consulta antes de la concepción tiene como objetivo evaluar e informar a la pareja acerca de los potenciales riesgos, como infecciones, enfermedades metabólicas, ingestión de medicamentos, prevención de malformaciones fetales, asesoría genética, nutrición, malos hábitos en intervalo ideal intergenésico. La pareja debe estar informada de la importancia de conocer respecto al HIV; así como la utilidad de vacunas, en toda mujer en edad fértil, contra la Hepatitis B y contra la rubéola, en caso de que no haya tenido la infección. Se establece el riesgo de haber padecido Toxoplasmosis antes del embarazo, y en caso contrario instruirla sobre los cuidados para evitarla. Investigar sobre posibles infecciones de transmisión sexual (sífilis, gonorrea, Chlamydia, Gardenella, entre otras) así como infecciones odontológicas. Las mujeres con enfermedad metabólica (diabetes mellitus, enfermedades tiroideas), deben conocer los riesgos que pueden ocasionar en el embarazo. Asimismo la forma en que los riesgos pueden ser disminuidos o llevados a control. Cuando la mujer está en tratamiento de otras enfermedades, debe evaluarse la efectividad del mismo, el tipo de drogas que ingiere, los posibles efectos que pudieran tener en el feto (teratógenos) y el eventual reemplazo de los tratamientos antes de planificar un embarazo. Toda mujer que planee un embarazo, debe tomar 1 mg de ácido fólico diario desde antes de la concepción hasta la semana 12 de embarazo para disminuir el riesgo de defecto de tubo neural. La dosis es de 4 mg en mujeres con el antecedente de esta malformación en hijos anteriores. Asesoramiento genético. El embarazo antes de los 17 años y después de los 35, se asocia con mayor riesgo de patologías y malformaciones. La pareja debe ser informada del riesgo antes de decidir el embarazo. Se debe advertir la conveniencia de que el espacio ideal intergenésico (entre embarazo y embarazo) no sea menor de 12 a 18 meses desde el último parto, por los posibles efectos perinatales adversos. Aumentan la morbilidad maternofetal y neonatal la malnutrición previa con peso bajo o sobrepeso, la poca o excesiva ganancia de peso durante el embarazo, así como la inadecuada calidad de las ingestas para las necesidades del embarazo. Se debe advertir a la mujer acerca de los riesgos en el desarrollo del bebé a consecuencia del tabaquismo y/o del consumo de alcohol y drogas. Control del embarazo. Primera visita. Realizar historia clínica completa. Determinar el retraso menstrual por medio de la regla de Nägele, que consiste en sumar siete días a la FUMN y restarle tres meses, mas menos una semana. Interrogar sobre síntomas recientes. Después de las 18 semanas se explora buscando la percepción de movimientos fetales. Cuestionar sobre enfermedades sufridas en este embarazo, así como la ingestión de medicamentos. Antecedentes familiares Antecedentes personales Antecedentes ginecoobstétricos Interrogatorio por aparatos y sistemas, en particular lo siguiente: Cefalea, lipotimias Sintomatología digestiva (dispesia, constipación, acidez, náuseas, vómitos, pica) Sintomatología urinaria (disuria, hematuria, orina con mal olor, entre otros). Síntomas vulvovaginales (flujos anormales, irritación, prurito). Edema de miembros inferiores y várices. En PEEA preguntar específicamente sobre enfermedades intercurrentes en el embarazo, accidentes e ingestión de medicamentos. Determinar si la edad gestacional es confiable o dudosa. Irregularidad menstrual. Falta de correlación clínica entre las medidas del fondo uterino y la amenorrea. Desconocimiento de la FUMN. Toma de anticoceptivos el mes previo a la amenorrea. Consignar peso, talla y tensión arterial Evaluar el estado nutricional materno. Exploración física general. Examen de las mamas. En abdomen. Medición de la altura uterina. Altura del útero por trimestres y al nacimiento Es la medición del tamaño uterino y su relación con la edad gestacional y el desarrollo del producto. Técnica para la medición del fondo uterino. Se realiza con una cita métrica flexible (de costurera) Se determina la distancia situada entre el borde superior de la sínfisis y del pubis y el fondo uterino. El extremo de la cinta métrica se coloca sobre el borde superior del pubis, manteniéndola fija en esta posición con una mano. Con la otra mano se toma la cinta entre los dedos índice y medio y se tensa sobre la línea media del abdomen de la paciente siguiendo la superficie del útero. Al llegar al fondo uterino se coloca la mano en posición perpendicular al abdomen materno. La altura uterina corresponde a la cifra que se observa entre los dedos índice y medio que sostienen la cinta. El útero gestante crece del cuarto al séptimo mes cuatro centímetros por mes, en el octavo y noveno crece de dos a cuatro cm, ejemplo, a una mujer con amenorrea de seis meses le corresponde un útero de 24 cm. Cuarto mes es igual a 16 cm Quinto mes: 20 cm Sexto mes: 24 cm Séptimo mes: 28 cm Octavo mes: 30-32 cm Noveno mes: 32-34 cm Si una gestante tiene un útero de 30 cm y fecha de amenorrea de seis meses (debe de medir 24 cm), puede ser por alguno de los cuatro factores siguientes: * No hay precisión en la fecha de la última menstruación * Embarazo gemelar * Producción exagerada de líquido amniótico (polihidramnios) * Macrosomia diabéticas) fetal (frecuente en Un útero con medidas menores a lo que le corresponde por la fecha de amenorrea, pudiera ser por alguna de estas tres causas. El producto está muerto Ausencia o poca cantidad de líquido amniótico (oligohidramnios) Producto muy pequeño (se observa en pacientes hipertensas) Maniobras de Leopold. Las maniobras de Leopold consignan información sobre situación, presentación, posición y actitud fetal. Primera maniobra: la mujer en decúbito dorsal y con el abdomen descubierto, el explorado al lado derecho de la explorada y viendo hacia su cara, se colocan ambas manos sobre el fondo uterino y se trata de identificar la parte fetal que la ocupa, si lo que se palpa es redondo, resistente, regular y además pelotea entre las manos, muy posiblemente se trata de la cabeza fetal, si lo que se percibe es una superficie irregular, con partes blandas y partes duras, ello corresponde a la pelvis del producto, en el primer caso la Primera maniobra situación es longitudinal, en el segundo podálica, en la situación transversa el fondo del útero está completamente libre y no se percibe superficie alguna regular o resistente. Es conveniente en este momento medir el fondo uterino. Segunda maniobra: con las manos en las caras laterales del útero y mediante palpación descendente y comprimiendo suavemente se trata de identificar el dorso fetal que se palpa como una resistencia uniforme y regular a lo largo de una de las caras laterales del útero; si lo que se percibe son las pequeñas partes fetales Segunda maniobra la superficie es irregular. Con esta maniobra se precisa la posición y situación del producto. Tercer maniobra: el explorador a la derecha de la mujer mirando de frente (no a los pies, no a la cara), y con los dedos pulgar, índice y medio de la mano derecha por encima de la sínfisis púbica hace ligera presión con movimientos de la muñeca y trata de identificar la parte fetal que ocupa el estrecho superior de la pelvis, si es redondo, resistente y regular lo que se palpa es la cabeza fetal. Con esta maniobra se identifica la presentación. Tercera maniobra A partir de la semana treinta y seis, en la primigesta, la cabeza fetal empieza a descender en la pelvis materna y se fija, es decir no se puede movilizar, en la multípara es habitual que la cabeza esté libre hasta antes del trabajo de parto. La tercera maniobra corrobora si la presentación está libre o fija en la pelvis. Cuarta maniobra: de frente a los pies de la embarazada y con las manos a cada lado, y por encima de las ramas transversas del pubis y, haciendo presión, se trata Cuarta maniobra de identificar la parte fetal que ahí se encuentra, al descender las manos se identifican dos prominencias en las presentaciones cefálicas, una corresponde a la frente y la otra al occipucio, para determinar cuál es cuál se debe recordar que ya por la segunda maniobra se definió el lado del dorso del producto, por lo que del mismo lado del dorso está el occipucio y en lado contrario al dorso está la frente. La frente también se identifica por se más alta que el occipucio, de ser así es debido a que la presentación está bien flexionada, ello constituye la actitud normal de flexión. En la hiperextensión de la cabeza fetal la parte que se palpa es la cara y durante la maniobra una de las manos se desliza hacia el lado contrario como si no existiese la cabeza (signo del hachazo positivo). Esta maniobra determina la actitud fetal y corrobora la presentación y la fijación en la pelvis. Al término de las maniobras y conociendo el lado de dorso y el de la cabeza fetal se deduce la situación del hombro fetal más próximo a la pared abdominal anterior, en este sitio se ausculta con mayor precisión el foco fetal. La frecuencia cardiaca fetal normal en un embarazo a término es de 110-150X´ (promedio de 140X´). La situación fetal es la relación entre el eje mayor del feto y el eje de la madre, puede ser: longitudinal, transversa y algunos incluyen la oblicua. La presentación fetal es la parte feto que se aboca sobre el hueco de la pelvis y pueden ser: cefálicas, podálicas, de hombro y mixtas. La presentación puede variar de posición de acuerdo a la relación que guarde el punto toconómico con las mitades derecha o izquierda de la pelvis y puede ser: anterior izquierda, posterior izquierda, anterior derecha y posterior derecha. El punto toconómico es la referencia que se toma mediante el tacto vaginal para identificar la parte del producto que se presenta y su posición, y puede ser de occipucio, nasion (nariz), mentón, sacro y acromión. La presentación de occipucio es cuando la cabeza se aboca en el canal de parto en flexión completa. La presentación de cara es una presentación cefálica en la que la cabeza esta en actitud de extensión completa. La presentación de frente es cuando la cabeza del feto esta en posición de semiextendida, en esta presentación el punto toconómico es la nariz, por ello se denomina de nasion (nariz). Presentaciones. Observar los grados de extensión de la cabeza. La presentación de hombro o acromion es cuando el feto se presenta en situación transversa en relación al eje longitudinal de la madre; casi siempre es indicación de cesárea. OIA La presentación de mentón es cuando la cabeza del feto está en máxima hiperextensión, por lo que es una presentación de cara hiperextendida. Comoya se dijo en la presentaciones de vértex el punto toconómico es el occipucio, cuando éste se encuentra dirigido hacia el lado izquierdo y adelante se llama occipito izquierda anterior (OIA), si se dirige hacia atrás y a la izquierda de la embarazada, se denomina occipito izquierda posterior (OIP), si se encuentra en una situación media, no hacia atrás, no hacia delante y a la izquierda, es occipito izquierda transversa (OIT). O.D.A La actitud o postura fetal es la relación que guardan entre sí las partes fetales. En la presentación cefálica hay tres variedades: de occipucio, vértex y cara, y tres podálicas, completa, incompleta y con procidencia de pie. La posición es la relación que tiene el dorso con el lado derecho o izquierdo del abdomen materno. Se determina el foco cardíaco fetal detallando sitio de auscultación en el abdomen y frecuencia de los latidos. Laboratorio Biometría hemática Química sanguínea Prueba serológica de sífilis (VDRL, RPR) Grupo sanguíneo y Rh Coombs indirecto, si se conoce a la madre como Rh negativa Examen general de orina en búsqueda de infección urinaria o de albuminuria. Urocultivo en casos de infección urinaria de repetición, o enfermedad activa. Determinación anticuerpos anti-HIV (con explicación y consentimiento de la paciente). Papanicolaou, si no cuenta con uno reciente (< 6 meses), o si ha tenido alguno con resultado anormal. Otros exámenes se solicitan de acuerdo a los hallazgos en la historia clínica y el criterio médico. En interconsultas complementarias se hace valoración odontológica, después de las 12 semanas y se valora la nutrición en las madres con bajo peso, peso excesivo o enfermedad específica. Control prenatal ecográfico. En las gestaciones normales se recomiendan tres exploraciones ecográficas: la primera entre las semanas 8 y 12, la segunda de la 18 a la 20 y la tercera de la 34 a las 36 semanas. La ecografía del primer trimestre (8-12 semanas) tiene los siguientes objetivos: * Confirmar de qué se trata de una gestación intraútero. * Determinar la edad gestacional con la máxima precisión. La medición del CRL (longitud cráneo raquídea o cráneo caudal) es el parámetro más fiable para calcular la edad gestacional. Ante una discordancia del tiempo de gestación entre la fecha de la última regla y la ecografía del primer trimestre, se considera correcto el tiempo de amenorrea según la ecografía. * Auscultar el latido cardíaco que se logra a partir de la semana 7 con la sonda abdominal y en la semana 6 con la sonda vaginal. * Detectar gestaciones múltiples y gestación molar. * Valorar la morfología del útero y anexos. * Detectar marcadores de cromosomopatía, como son translucencia nucal > 3 mm., higroma quístico, característico del síndrome de Turner, y alteraciones del flujo sanguíneo en el ductus venoso de Arancio (vaso venoso que conecta la vena porta con la vena cava inferior en el feto). * Valorar la presencia de hueso nasal ya que su ausencia es frecuente en el síndrome de Down. * Visualizar morfología alterada de la vesícula vitelina. Ecografía del segundo trimestre (1820 semanas), dado el tamaño fetal y por la abundancia de líquido amniótico, se considera el mejor momento para hacer un diagnóstico morfológico. Son objetivos: * Confirmación de vida fetal y de embarazo único/múltiple. * Confirmar los parámetros fundamentales como el DBP (diámetro biparietal), longitud femoral y diámetros abdominales (transverso, longitudinal y circunferencia abdominal). * Ver la anatomía fetal y reconocer las malformaciones mas frecuentemente identificadas, como las del SNC, renales, respiratorias y digestivas; son de mas difícil diagnóstico las cardíacas y las malformaciones faciales. * Visualizar los anexos, identificar patología del cordón, de placenta y del volumen de líquido amniótico. La ecografía del tercer trimestre (32-36 semanas) valora las alteraciones del crecimiento fetal. El retraso del crecimiento que aparece en las últimas semanas del embarazo se denomina crecimiento intrauterino retardado asimétrico (CIR) o tipo II, y se caracteriza en primer lugar por un adelgazamiento (estancamiento de los diámetros abdominales). Si persiste la causa del retardo de crecimiento, lo siguiente en afectarse serán los parámetros óseos, que suele ir acompañado de oligohidramnios. En el caso de CIR tipo II, el parámetro ecográfico que ofrece mayor fiabilidad y precocidad para el diagnóstico es el de los diámetros abdominales. Si el retraso se produce desde el inicio de la gestación, y los parámetros son armónicos entre sí, hay una disminución de todos los parámetros desde el principio y se denomina CIR simétrico o tipo I y es frecuente en cromosomopatías, enfermedades constitucionales, infecciones, entre otros. Visitas subsecuentes prenatales. Se debe estar muy atento en detectar cualquier variación de la evolución del embarazo para actuar de inmediato, y combinando la programación de las citas de acuerdo a cada caso en particular. Las citas se programan: Cada mes hasta las 32 semanas. Cada 2 a 3 semanas hasta las 36 semanas. Cada 1 a 2 semanas hasta las 41 semanas. Notas de evolución Se consigna: Fecha y hora de la consulta. La edad gestacional estimada. Tribuna libre para los síntomas que la paciente aqueja. Interrogar específicamente sobre: Movimientos fetales. Cefalea. Síntomas digestivos. Síntomas urinarios. Síntomas en vulva y vagina. En caso de flujo y síntomas vaginales, realizar un examen ginecológico y determinar la causa de la vaginitis para tratamiento específico. Presencia de edema y su localización. En la exploración: Consignar peso y TA. Medir la altura uterina. Determinar mediante las maniobras de Leopold, la situación, posición, presentación y actitud fetal. Evaluar edema de miembros inferiores. Laboratorio BH y EGO a las 28 y 36 semanas (antes si así se considera necesario) Prueba de O`Sullivan entre las 24 y 28 semanas. El test de O`Sullivan consiste en la valoración de la glucosa plasmática venosa una hora después de la ingesta oral de 50gr de glucosa, en cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previos. La intención es valorar la diabetes gestacional. Prueba de Coombs indirecto si la paciente es Rh (-). Otros exámenes de acuerdo al caso y el criterio médico. Historia clínica del trabajo del parto. El parto es la expulsión de un feto a través de los órganos genitales. Atención en admisión La paciente es recibida y se realiza la revisión inicial Mediante el examen se define si el motivo de consulta es el trabajo de parto, para ello se valoran las contracciones uterinas, en particular lo siguiente: * * * Tiempo de evolución. Intensidad, frecuencia y duración. Regularidad y progresión. Otros síntomas acompañantes. Pérdidas vaginales. Tapón mucoso. Líquido amniótico. Sangrado. Meconio. Son características del trabajo de parto verdadero las contracciones regulares y progresivas, tanto en intensidad como duración y que ocasionan dilatación cervical. La exploración física obstétrica valora: Signos vitales. Altura del fondo uterino Exploración abdominal con las maniobras de Leopold para determinar: Número de productos. Situación fetal. Posición fetal. Actitud fetal. Presentación fetal. Altura de la presentación. Examen vaginal Evitar contaminación externa. Determinar posición y consistencia del cérvix. Dilatación y borramiento del cérvix. Estado de las membranas. Las membranas pueden estar rotas o íntegras, si están íntegras se palpa a través de la dilatación cervical una superficie lisa y renitente y en el fondo se percibe la presentación (la renitencia es por líquido entre las membranas y la presentación). Cuando las membranas están rotas se palpa directamente la presentación, si la ruptura es una puntura por arriba de la dilatación cervical se pueden palpar las membranas aparentemente íntegras. Líquido amniótico. Al líquido amniótico se le estudian sus características, el color puede ser claro, con presencia de grumos o sin ellos (los grumos representan madurez fetal); el color verde es por meconio, lo que significa que hay o hubo sufrimiento fetal; el color rojo lo imprime la sangre, por ejemplo, en el desprendimiento prematuro de placenta; el rojo-vinoso en la muerte fetal y amarillento en la isoinmunización materno-fetal por Rh. La temperatura del líquido se eleva en las infecciones (corioamnionitis). La cantidad es una apreciación subjetiva al momento de la ruptura espontánea o artificial de las membranas, está en relación directa con el tamaño del útero y con la fecha de amenorrea. En la corioamnionitis severa la cantidad es escasa y el aspecto purulento. Características del líquido amniótico y su significado. Normal: claro con o sin grumos Verde: por meconio, sufrimiento fetal Rojo: sangre; desprendimiento de placenta, entre otras. Rojo-vinoso: muerte fetal Amarillento; materno-fetal. hemólisis; isoinmunización Purulento: infecciones. Temperatura: aumentada en infecciones Cantidad: normal 1,000 a 2,000 cc, oligohidramnios menos de 300 cc, polihidramnios más de 2,000 cc. Olor: normal: sui generis Fétido: corioamnioitis (infección) Se contínua la exploración pélvica confirmando la presentación y la variedad de presentación. Identificar si existe asinclitismo (presentación durante el parto de la región parietal de la cabeza fetal en el orificio de salida de la pelvis, hallándose la sutura sagital paralela al diámetro transverso de la pelvis, pero en situación anterior o posterior al mismo. En el asinclitismo anterior el parietal se presenta hacia delante, y se denomina oblicuidad de Nägele. El asinclitismo posterior se denomina oblicuidad de Litzmann. Moldeamiento de parietales o caput succedaneum (inflamación hemorrágica subcutánea en la parte de la cabeza que se presenta en la labor obstétrica). La altura de la presentación se diagnóstica de acuerdo con los planos de Hodge: Primer plano, es una línea que se traza del borde superior del pubis a la primera vértebra sacra. Segundo plano la línea va del borde inferior del pubis a la segunda vértebra sacra. Tercer plano es a nivel de espinas ciáticas. Cuarto plano a nivel del perineo. Observar si existe salida del líquido amniótico o sangrado y sus características. Asistencia e historia clínica del primer periodo del parto. Generalidades. Canal del parto. La pelvis ósea se divide en pelvis mayor, o falsa pelvis, por su escasa relevancia en el parto, y pelvis menor que es la verdadera pelvis obstétrica; es un cilindro óseo acodado hacia delante, por lo que la cara anterior es mucho más corta y los planos de la abertura superior (estrecho superior) e inferior (estrecho inferior) no son paralelos. En la cara posterior hay un resalte llamado promontorio que hace que el estrecho superior sea elíptico, con el diámetro mayor en sentido transverso. El diámetro conjugado obstétrico o verdadero (del promontorio al punto más posterior del pubis) mide 10,5 cm., mientras que el diámetro transverso obstétrico mide 12 cm., por lo que el estrecho superior es una elipse transversa. El estrecho inferior es el único que es elástico, tiene forma de rombo con el diámetro mayor en anteroposterior. Está limitado lateralmente por las tuberosidades isquiáticas, y en la región anteroposterior por el cóccix y el borde inferior del pubis. El diámetro longitudinal subsacropubiano, mide 9 a 12 cm., pues el cóccix puede rechazarse. El diámetro transverso interespinoso mide 11 cm. Los planos de Hodge son imaginarios, y sirven para localizar la cabeza fetal con respecto a la pelvis. El primer plano pasa por el borde superior del pubis hasta el promontorio (es el plano superior del estrecho superior). El segundo plano es paralelo al anterior, pero por debajo del borde inferior pubiano. El tercer plano pasa por las espinas ciáticas, y el cuarto, por el extremo del cóccix. Elementos fetales. La cabeza del feto a término es un ovoide, de 9 cm. por 13 cm. de diámetro. Entre los parietales y los frontales se encuentra la fontanela mayor (bregmática) y entre los parietales y el occipital, la fontanela menor (lambdoidea), que es el otro vértice del ovoide. Los diámetros transversos (biparietal: 9,5 cm y bitemporal: 8,5 cm) son el obstáculo habitual. Rotura de membranas. Se denomina rotura prematura de membranas a la que ocurre antes del inicio del trabajo de parto. Desde el momento del inicio del trabajo de parto, hasta la dilatación completa, la rotura se llama precoz. En dilatación completa recibe el nombre de tempestiva. Si la bolsa está íntegra en el momento de la expulsión fetal se llama tardía. La rotura oportuna sería la que ocurre en el periodo de dilatación, es decir, englobaría a la precoz y a la tempestiva. Inducción. Se llama inducción al conjunto de métodos que consiguen que el cérvix alcance las condiciones ideales del parto. Se llama maduración cervical al proceso por el que se mejora la inducibilidad cervical. Condiciones generales del parto. Se considera que el parto comienza cuando se alcanzan 2 cm. de dilatación, cuello borrado un 50%, y la dinámica activa, o contracciones uterinas, de al menos 2 contracciones cada 10 minutos. El período de dilatación termina con la dilatación completa. El período de expulsión comienza con la dilatación completa, y termina con la expulsión fetal. Tras la expulsión fetal comienza el alumbramiento o expulsión de la placenta. El trabajo de parto se caracteriza por las contracciones uterinas, reconocidas por la embarazada como dolor cólico en hipograstrio irradiado a la región lumbar, que se hacen progresivas en intensidad y frecuencia, y cuando son efectivas de parto tienen duración mínima de 45 segundos y máxima de un minuto, este momento corresponde al inicio del primer periodo del parto que termina cuando el cuello uterino se dilata por completo. Es el periodo más prolongado, dura en promedio en la primigrávida trece horas y en la multípara alrededor de ocho. Cada contracción uterina causa constricción y acortamiento de la cavidad uterina, se oponen a esta fuerza el líquido amniótico incompresible y el feto, la fuerza de la contracción aplicada a las membranas íntegras y con líquido actúa según las leyes de la hidrostática: al contraerse el segmento superior del útero la fuerza se transmite al líquido amniótico y se distribuye por igual en todas direcciones y concluye en el segmento uterino inferior y cuello que son los puntos de menor resistencia. En cada contracción las fibras musculares del segmento superior del útero se acortan progresiva y irreversiblemente, la retracción produce elevación de la zona que separa el segmento superior del inferior del útero (anillo fisiológico de retracción o anillo de Braun), el cual en etapas avanzadas del parto se encuentra de siete a diez cm por arriba del orificio externo del cérvix. En caso de obstrucción del canal del parto el anillo se eleva pudiendo llegar a nivel del ombligo, cuando esto sucede recibe el nombre de anillo patológico de Bandl, signo de ruptura uterina inminente. La finalidad de las contracciones es el borramiento y dilatación del cérvix uterino. En las primíparas primero ocurre el borramiento del cérvix (inclusión del conducto cervical en el segmento uterino inferior) y después la dilatación a medida que se distiende el segmento uterino inferior hasta alcanzar el orificio cervical externo un diámetro aproximado de diez cm. En las multíparas el conducto cervical está un poco dilatado al iniciar el parto y en ellas primero se dilata el cérvix y después se borra. La longitud del cérvix normalmente es de 3.5 cm (de orificio interno a orificio externo) y con un espesor aproximado de 0.5 a 1 cm, empieza a acortarse y a adelgazarse a medida que progresa la contractilidad uterina. Si el cuello se ha acortado y adelgazado a la mitad, se habla de un borramiento del 50%, si mide 1 cm de longitud el borramiento es de un 70% y es de 85% si mide 0.5 cm. Al borrarse el cérvix se integra al segmento uterino que es la parte más inferior del útero. La dilatación del orificio cervical se investiga fijando los dedos en el orificio cervical en posición 12-6 de las manecillas del reloj, la distancia que separa los dedos es la dilatación. La dilatación empieza con el inicio de las contracciones uterinas, por ello deben vigilarse las características de ésta actividad; a los dolores uterinos se les investiga, frecuencia, intensidad y duración. Se ausculta la frecuencia cardiaca fetal cada 15 a 30 minutos por 30 segundos, antes y después de la contracción uterina; se anota la frecuencia cardiaca del feto y se anota el sitio del abdomen de la embarazada en el cual el fenómeno es mejor auscultado. Se registran los signos vitales cada hora. Se valoran la posición, consistencia, dilatación y borramiento cervical. Así como el estado de la bolsa amniótica y la altura de la presentación se valora según los planos de Hodge. Si la paciente tiene menos de 2 cm de dilatación está en la fase de latencia de la curva de Friedman (es la gráfica del trabajo de parto en cuanto a dilatación cervical y descenso de la presentación fetal), es habitual que el tiempo de espera tenga una duración de 8 horas en las primíparas y 5 horas en multíparas. Si la paciente tiene más de 3 cm de dilatación, es que está en la fase activa de la curva de Friedman y se puede esperar una velocidad de dilatación de 1 cm/hora en las primíparas y de 1.2 cm/hora en las multíparas. Se registra de la hora de la rotura de las membranas, y si esta fue espontánea o provocada. Se toma nota de todos los medicamentos que la paciente haya utilizado, vía de administración, dosis y frecuencia; la información se incluye a los medicamentos que la paciente utilizó durante todo el embarazo. Asistencia e historia clínica del segundo periodo del parto. Este periodo se inicia con la dilatación completa del cérvix y termina con la expulsión del producto. La multípara debe ser llevada a la sala de expulsión cuando el cuello uterino tenga de 7 a 8 cm de dilatación, en ellas el segundo periodo suele ser muy breve, durando en ocasiones diez minutos o menos. Las primíparas pueden se llevan a la sala de expulsión una vez que la dilatación es completa, pues en ellas el segundo periodo suele durar aproximadamente una hora. El mecanismo de parto más sencillo ocurre en la variedad de presentación occipito anterior izquierda. Se considera normal que la duración de este periodo sea de 60 minutos en las primíparas y de 30 minutos en las multíparas. La paciente se coloca en posición ginecológica, con el periné al nivel del borde de la mesa. Se practica antisepsia y asepsia de la región que incluye hipograstrio, pubis, la cara interna de los muslos, la vulva, y finalmente perineo y región anal. En caso de anestesia epidural, se debe orientar a la paciente a realizar los esfuerzos de pujo al momento del acmé de la contracción. El pujo debe ser intenso y de la mayor duración posible. Entre las contracciones se debe dejar descansar a la paciente y procurar que se relaje. La episiotomía, si se requiere, se hace cuando la presentación esté coronando y sean visibles 4 a 5 cm del occipucio en el introito. Se debe dejar salir la cabeza lentamente con la mano derecha para presentaciones izquierdas y con la izquierda para presentaciones derechas, con el fin de evitar una descompresión brusca. La maniobra de Ritgen modificada, permite la deflexión de la cabeza, con una mano en el vértice de la cabeza para controlar el movimiento hacia delante y la otra retrayendo el periné hacia atrás entre una contracción y otra. Al momento mismo del nacimiento de la cabeza fetal se limpian las secreciones de nasofaringe del recién nacido; también se realiza, de estar presentes, liberación de circulares del cordón. Una vez que la cabeza hizo el movimiento de rotación externa, se toma con ambas manos, colocando atrás la mano que va a permitir sostener el feto del cuello, mientras la otra, al deslizarse sobre el dorso permite asir los tobillos (la mano izquierda se aplica atrás en la variedad de presentación izquierda y la mano derecha en las variedades derechas). Luego se realiza un movimiento de flexión lateral hacia abajo, hasta que se asoma el hombro anterior por debajo de la sínfisis del pubis. Una vez que nació el hombro anterior, se efectúa suavemente un movimiento hacia arriba de la cabeza, para el nacimiento del hombro posterior. La salida del tronco se logra tirando suavemente del producto hacia fuera. Se completa el nacimiento tomando al producto por la nuca (con la mano izquierda para variedades izquierdas y viceversa) y con la otra mano se sujeta de los tobillos para pasarlo al pediatra para su atención. Asistencia e historia clínica del tercer periodo del parto. También llamado placentario o de alumbramiento, es el más breve y peligroso, incluye desde la expulsión del producto hasta la expulsión completa de la placenta con todas las membranas. Se considera que si la placenta no ha sido expulsada espontáneamente en los quince minutos siguientes al nacimiento del producto, se procede a la extracción manual. El tercer periodo del parto normal tiene tres estadios: * Desprendimiento de la placenta. * Expulsión de la placenta. * Cesación de la hemorragia del sitio placentario. Se mantiene al producto al nivel de la pelvis materna y se pinza el cordón a unos 8 a 10 cm del extremo fetal. Se pasa el recién nacido para su asistencia por el pediatra. Deben tomarse muestras de sangre de la parte materna del cordón, si existe alguna indicación para ello. Signos de desprendimiento placentario: * El fondo uterino cambia de forma ovoide a redondo (signo de Calkins). * Hay sangrado abundante. * El cordón al desprenderse la placenta da la impresión de alargarse. * Se eleva el útero. * Pérdida de la tensión en el cordón umbilical al empujar el fondo uterino. Se debe mantener una ligera tensión sobre el cordón umbilical, efectuando con la otra mano presión inmediatamente por encima de la sínfisis del pubis para rechazar el fondo uterino y mantenerlo en su posición (maniobra de Brandt). La extracción manual de la placenta se realiza solo si existe hemorragia abundante, ruptura del cordón o retraso en la salida de la placenta. Al salir la placenta, se indicarán 10 a 20 U de oxitocina en 500 cc de suero glucosado al 5% y se pasan a una velocidad de 10 cc por minuto hasta alcanzar una contracción uterina satisfactoria, para disminuir el goteo a 1 cc por minuto. Se comprueba que disminuya el sangrado y que el útero se contraiga adecuadamente. La revisión del canal del parto y la sutura de la episiotomía (la episiotomía es una incisión simple que se lleva a cabo con carácter profiláctico para ensanchar la entrada de la vagina y evitar desgarros e hiperdistensión del periné, vagina y en particular los músculos de aponeurosis del suelo de la pelvis) en este momento se lleva a cabo. La placenta y las membranas ovulares deben ser observadas por sus dos caras para comprobar su integridad. Puerperio. Puerperio es el período en el que se producen transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen involucionar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso que tiene como fin restituir los cambios experimentados durante el embarazo al estado pregrávido. Este período se extiende convencionalmente desde la finalización del período de post alumbramiento hasta 45-60 días del posparto. Las cuatro etapas clínicas del puerperio. Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y en el se ponen en juego los mecanismos hemostáticos uterinos. Puerperio mediato o propiamente dicho: abarca del segundo al décimo día, en el actúan los mecanismos involutivos, e inicio de la lactancia. Puerperio alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días después del parto, la nueva menstruación indica su final. Puerperio tardío: puede llegar hasta los 6 meses posparto, sobre todo si se acompaña de una lactancia prolongada y activa. Fisiología y clínica. En el puerperio inmediato el esfuerzo orgánico está destinado a lograr la hemostasia uterina. En el alumbramiento se produce el desprendimiento y expulsión de la placenta y membranas ovulares, se sucede a nivel del límite entre decidua compacta y esponjosa; quedando en el útero un lecho esponjoso con vasos sangrantes, es la capa basal del endometrio que tiene una irrigación propia que evita los procesos necrobióticos que experimentan las capas superiores. Para lograr la hemostasia el organismo pone en juego dos mecanismos, uno es la retractilidad que es un fenómeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina; el otro es la contractilidad, fenómeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento tempopral de la fibra muscular uterina. Ambos fenómenos en conjunto provocan la compresión y oclusión vascular que se denominan ligaduras de Pinard. En este momento se palpa un útero de consistencia dura elástica, de limites bien definidos que periódicamente adquiere una consistencia dura leñosa que provoca dolor, denominados “entuertos”, el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical. Como la hemostasia lograda no es total, se pierden pequeñas cantidades de sangre rojo rutilante, acompañada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto, se denominan loquios, en las primeras 24 horas son hemáticos, y se pierden aproximadamente 500 CC de sangre. En este período aparecen episodios de escalofríos y palidez cutánea generalizada, pueden durar minutos o prolongarse; se supone que son consecuencia de alguno o la suma de los siguientes tres mecanismos: * 1) La disminución del aporte sanguíneo a nivel periférico, que provoca palidez y frío. * 2) Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, que son puertas de entrada para gérmenes, provocan una bacteriemia con los consecuentes temblores y escalofríos y, finalmente. * 3) El paso al torrente sanguíneo de tejido trofoblástico y sangre fetal provocando temblores y escalofríos. Entre las complicaciones que pueden aparecer en este período destacan la hemorragia uterina, la atonía uterina, las lesiones del canal del parto, la rotura uterina, los desgarros cervicales, de la vulva y vagina, la retención de restos placentarios y las coagulopatías. La hemorragia posparto se define como el sangrado vaginal excesivo (>500-700 ml.) y se divide en hemorragia posparto precoz (antes de las 24 hs) y tardía (de 24 hs hasta 6 semanas posparto). Aparece en el 5-8% de los partos, siendo la primera causa de transfusión obstétrica. Puede producir el síndrome de Sheehan que es la necrosis hipofisaria posparto, y que se manifiesta en el tiempo con hipogalactia, amenorrea, disminución del vello pubiano y axilar, hipotiroidismo y otras manifestaciones de insuficiencia suprarrenal. La atonía uterina (50%) es la causa más frecuente de hemorragia posparto temprana. El miometrio no se contrae, y no forma las ligaduras de Pinard. Los factores predisponentes de la atonía uterina incluyen la sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal), gran multiparidad, uso prolongado de oxitocina, parto prolongado, manipulación uterina, útero miomatoso, útero de Couvelaire (extravasación de sangre al miometrio), infección amniótica, uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestésicos halogenados), entre otros. Las lesiones del canal del parto (20%) constituyen la segunda causa de hemorragia en el posparto. Suelen estar relacionados con partos instrumentales que lesionan el canal blando del parto aunque también pueden aparecer en partos espontáneos muy rápidos o por macrosomía fetal. Es rara la rotura uterina, siendo la dehiscencia de la cesárea su causa más frecuente, cursa con mala contracción uterina. El desgarro y laceraciones cervicales causan hemorragias tras la expulsión fetal, persisten aún con buena contracción uterina. Las hemorragias en el ligamento ancho precisan laparotomía. Son de peligro los hematomas de la vulva que no se diagnostican y producen sangrado con hipovolemia silenciosa, sucede en el período posparto. La retención placentaria (5-10%) aparece más en placenta creta (apoyada sobre el miometrio), succenturiata (cotiledón en islote). Si se ve tejido intrauterino (restos placentarios) en la ecografía, debe realizarse legrado uterino. Coagulopatías. Abruptio, aborto diferido, embolia de líquido amniótico, sepsis, preeclampsia y grandes transfusiones. A veces aparece en la enfermedad de von Willebrand o en la trombocitopenia autoinmune. A nivel cardiovascular, en el puerperio normal, hay disminución del retorno venoso con disminución de la frecuencia y gasto cardíaco, esto se debe a la importante dilatación de la red venosa abdominal; otra explicación para la bradicardia es una estimulación vagal por depleción brusca del abdomen; la presencia de taquicardia debe hacer pensar en alguna patología. La tensión arterial se maneja dentro de límites normales. La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevación brusca que llega hasta los 38º C, ello obedece a los mismos mecanismos que los temblores y escalofríos y sucede sobre todos en partos distócicos. En el puerperio se ponen en juego mecanismos involutivos: Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros días de este periodo mantienen características hemáticas. El lecho cruento, que cubre la cavidad uterina, comienza a secretar un material serofibrionoso formando una capa, y en el limite entre la decidua esponjosa y basal aparece un infiltrado leucocitario con predominio de neutrófilos y un infiltrado perivascular, hay hialinización de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, todo ello contribuye a disminuir las pérdidas sanguíneas. Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los loquios, a consecuencia del trasudado de la superficie endometrial y al disminuir el edema del cérvix y vagina. Al cuarto o quinto día los loquios se convierten en serohemáticos con contenido leucocitario y células descamadas de cérvix y vagina, los loquios, en una evolución normal, nunca deben presentar olor fétido. En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamaño normal, las fibras neoformadas sufren una degeneración hialina, esto se manifiesta con una disminución de la altura uterina a una velocidad de 1 – 2 cm. / día. Se vigila la involución uterina, anotando volumen, consistencia y posición del útero, el cual inmediatamente después de la expulsión de la placenta se palpa a mitad de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis, después de veinticuatro horas a la altura del ombligo o algo por debajo del mismo, y en los diez días siguientes desciende, cada día, a través del dedo; así, en el quinto día de puerperio está aproximadamente a la mitad de la distancia entre el ombligo y la sínfisis, y en el décimo día a nivel de la sínfisis o uno o dos través de dedo por encima; al final de la segunda semana el útero ya no se puede palpar a través de la pared abdominal. El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo uterino gran movilidad y sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer día, al disminuir el edema, recupera su forma, longitud y consistencia y se restablece el canal cervical, ello sucede al cuarto o quinto día del puerperio. La vagina al perder el edema, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad, lo mismo sucede en la vulva. Al aumentar el flujo y volumen vascular renal se provoca diuresis, considerada fisiológica del puerperio. Aumenta el catabolismo proteico con consecuente aumento de la urea plasmática. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilución. La leucocitosis se normaliza en este período. La hipercoagulabilidad sanguínea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene, aumentan las plaquetas, la agregación plaquetaria y el fibrinógeno plasmático. La velocidad de sedimentación globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milímetros. Signos vitales: la tensión arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parámetros normales. La temperatura al tercer o cuarto día experimenta una elevación por aumento del metabolismo mamario “bajada de la leche” este aumento no debe durar más de 24 hs., con disociación axilorectal con predominio de la axilar, de durar mas tiempo debe descartarse otro factor infeccioso. Otros aparatos: Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentación cutánea, las estrías pasan de un color rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas subconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares originadas por los esfuerzos abdominales (pujadas o esfuerzo abdominal). Tejido muscular y conjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los músculos rectos del abdomen experimentan distintos grados de diástasis. Aparato urinario: la vejiga y la uretra tienen resolución del edema, ello facilita la micción; en los partos difíciles, con distensión excesiva de la musculatura pelviana y traumatismos vesicales, se puede inhibir el reflejo de la micción favoreciendo la retención urinaria. Aparato digestivo: los órganos digestivos vuelven a su posición normal, durante los primeros días suele haber una distensión intestinal con disminución del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipación que deben involucionar mas tarde. Aparato respiratorio: la respiración se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria. Puerperio alejado: a partir de las células endometriales se produce la reepitelización endometrial. Los loquios serohemáticos pasan a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la tercera semana posparto. Hacia el día 12, el orificio cervical interno esta totalmente cerrado. Entre los días 10 y 14, el útero es totalmente intrapélvico. Entre los 30 y 45 días puede reaparecer la ovulación y en caso de no haber fecundación reaparece la menstruación. Puerperio tardío: se extiende desde los 45 días y continuarse si la lactancia se prolonga, ello puede evitar el retorno al ciclo hormonal normal. Atención del puerperio. Se aplican las medidas necesarias para una adecuada involución, se detectan los factores de riesgo potenciales para complicaciones y se implementan las medidas profilácticas necesarias. En el puerperio inmediato la complicación mas temida es la hemorragia, son factores de riesgo la multiparidad, edad mayor a 35 años, embarazo mal controlado, macrosomía fetal, embarazo múltiple, polihidramnios, coagulopatía, miomatosis uterina, cirugías uterinas previas, hiperestimulación uterina, parto precipitado, parto instrumental, distocia de hombros, alumbramiento patológico, parto no institucional, por ser las mas frecuentes. Después de permanecer dos horas en la sala de recuperación la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuará durante este periodo, al menos tres controles por día. En cada control se revisa la presencia de síntomas relacionados o no al parto. Se lleva control de la frecuencia cardiaca, pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura. Piel y mucosas: se investigan signos relacionados con sangrado agudo. El abdomen se explora en busca de dolor anormal, signos de irritación peritoneal y sobre todo se palpa el fondo uterino, evaluando su ubicación, tamaño y consistencia, y si es doloroso o no. Se evaluará la herida quirúrgica en caso de cesárea abdominal. Genitales externos: se investigan sobre los loquios, cantidad, color y olor, Se revisa la región de la vulva y la episiotomía. En los miembros inferiores se investiga sobre edema y varices, y signos asociados a tromboflebitis venosa profunda. La puérpera deberá orinar antes de las 12 hrs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no hacerlo espontáneamente se la invita a levantarse e intentar la micción por si sola, si no lo hace se investiga retención urinaria (globo vesical), de ser así es necesario colocar una sonda vesical. En pacientes anestesiadas la pérdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo de orinar, en esos casos se sugerirá la micción aunque no tenga deseos de hacerlo. En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos. Se recomienda guardar reposo en cama durante todo el día, aunque se permite ir al sanitario o al baño. Durante el segundo día se le permite caminar las veces que desee, si es necesario con ayuda, y para el tercer día puede deambular. Las contracciones uterinas dolorosas (entuertos) pueden aliviarse con la aplicación de bolsas de hielo sobre el abdomen o con analgésicos. Tan pronto como la madre tenga apetito se le indica dieta blanda durante el primer día, después dieta normal. Hay que evitar la sobrealimentación; las madres que quieran o estén amamantando requieren entre 2,600 a 2,800 cal/día. Laboratorio. Se solicita hemograma, VDRL y grupo y RH sanguíneo.