102776901 Compilado de Psiquiatria

PsiquiatríaUniversidad Mayor 2012 Entrevista Psiquiátrica Dra. Maritza Bocic La historia clínica en general no difiere mucho de las historias realizadas en medicina u otras especialidades. Pero sí, se acentúan algunos aspectos en la anamnesis que habitualmente no se preguntan tanto, como por ejemplo los antecedentes personales y familiares, sobretodo de las enfermedades psiquiátricas y también los antecedentes de la familia como historia familiar (quienes eran sus padres, qué origen tenían, donde nació, donde se crió en la infancia). Esto es importante porque la biografía, algo que no podemos cambiar, implica quiénes somos hoy en día y, es lo que estudia la psiquiatría, las personas (la esencia de la persona y su vivencia). Todos estos antecedentes nos permiten una mayor comprensión de la biografía y de quién es esta persona en el momento que nosotros lo estamos entrevistando. Definición de Historia clínica “La historia clínica es un registro de la vida derivado de las distintas investigaciones hechas a un paciente”. Supone la vida en contacto con el médico durante su episodio de enfermedad. Hoy en día las fichas clínicas tienen un formato bien establecido, algunas se hacen a computador. Componentes de la historia clínica 1-.Anamnesis 2-.Examen Mental 3-.Examen Físico 4-.Exploración clínica y para clínica 5-.Diagnóstico Multiaxial 6-.Plan de tratamiento 7-.Evolución 8-.Epicrisis La historia clínica tiene varios componentes, similar a las historias realizadas en medicina, pero aquí se agrega el examen mental, examen físico (no es habitual), examen neurológico si es necesario, exploración clínica y paraclínica donde, están incluidos los test psicológicos que miden el grado de organicidad que pueda tener el paciente si es que sospecho que tiene un deterioro orgánico, las características de la personalidad y la inteligencia. El dg que se hace en psiquiatría es distinto al que se hace en la enfermedad médica en general porque la visión en la psiquiatría es mucho más biopsicosocial con lo cual se hace un dg multiaxial (significa mirar al paciente desde muchos ejes). Dg Multiaxial: o Eje 1: biológico, aquí se pone el dg psiquiátrico, la enfermedad médica y los rasgos de la personalidad y si hay retardo mental o no. o Eje 2: psicológico, aquí se pone un dg más psicológico, y se pone el grado de adaptación que esta teniendo el paciente frente a los eventos de la vida que le está tocando vivir (por ejemplo está tan enfermo que dejó de trabajar, dejó de hacer sus roles, dejó de ir a la universidad, que ya no sale, abandonó las cosas que hacía antes, y otros) o Eje 3: grado de estrés, porque si un paciente está sometido por ejemplo a un duelo, o a una situación de cambio del ciclo vital. Por ejemplo cuando los alumnos de medicina están a final de 5to año y tienen que formar los grupos de internado, cada uno de Uds. se estresa de distinta manera ya que están pasando por un ciclo vital, cada uno va a empezar a hacer la medicina de distinta manera. Plan de tratamiento Frente a un paciente con tal grado de adaptación que está sufriendo este estrés y que está sufriendo estas enfermedades, en el fondo respecto a lo anterior es saber qué hago, cómo lo trato. Evolución Como ha estado y como le ha ido con el tratamiento dado Epicrisis Finalmente en el alta se hace una epicrisis, que es el resumen de la historia clínica y de las indicaciones para ese paciente Pregunta tipo prueba (es del EMN) Las partes de la historia clínica son: a- Anamnesis, examen mental, examen fisico, pruebas complementarias, diagnóstico multiaxial, pronóstico, plan terapéutico, evolución y epicrisis b- Datos de filiación, motivo de consulta enfermedad actual, antecedentes personales, hábitos, antecedentes familiares c- Solo la entrevista clínica sin sistematizar d- La entrevista clínica sistematizada según b e- La entrevista clínica sistematizada según a PARTES DE LA HISTORÍA CLÍNICA ANAMNESIS Datos sistematizados de la entrevista clínica, que tienen relación directa con el cuadro mórbido por el que se consulta “SON LOS SINTOMAS QUE SE PRESENTAN EN FORMA SISTEMATIZADA” Por ejemplo cuando llega alguien a la urgencia y les dice: Dr. Me duele la guatita, entonces Uds. no ponen que al paciente le duele la guatita, sino que le preguntan como es el dolor, ubicación, etc. y después lo que escriben en la ficha con un lenguaje médico. Pero en este caso usan el lenguaje de la psiquiatría. Dentro de la anamnesis es muy importante en la psiquiatría: o Informantes, porque muchas veces los pacientes no tienen conciencia de enfermedad, por ejemplo un paciente que está muy psicótico no viene a consultar o a pedir ayuda, sino que lo traen. Entonces hay que poner quién es el informante, porque por ejemplo si es el hermano o mamá y ya no aguanta más a su familiar entonces va a exagerar los síntomas, o si es época de prefiestas o navidad los familiares generalmente quieren hospitalizarlo para que los deje tranquilos lo que habla muy mal de la familia y que esta, no está funcionando bien con este paciente. Es por esto que hay que confrontar la información con un informante fuera de la familia, sobretodo en los casos de abuso de drogas porque pasa que los pacientes tienden a minimizar mucho el consumo. o Datos de Filiación: nombre, edad, con quién vive, en qué trabaja, quienes componen su núcleo familiar, etc. o Confianza que merecen: tanto el informante como el paciente, le creo o no le creo o Motivo de consulta: generalmente se pone con las palabras del paciente y se usan las comillas (es importante para saber el lenguaje que utiliza el paciente) Enfermedad Actual Describir con un lenguaje sencillo, sin juicios ni calificaciones (es muy importante), cuándo fueron los primeros cambios de carácter. Respuesta es la A Establecer un orden cronológico de las cosas que le empezaron a pasar, cómo empezó, que le pasó primero si se le alteró el sueño, apareció la angustia y después se deprimió, etc. Y después la adaptación a los distintos ámbitos de la vida, es decir, si con su situación psicológica el paciente ha dejado de trabajar, dejado de salir, no tiene actividad social y otras. Descripción de los síntomas  ¿Cuáles son?  ¿Cuál ha sido su curso?  ¿Cómo se iniciaron? (posible evento gatillador)  ¿En qué circunstancias?  ¿Cuál es su severidad?  ¿Qué los agrava o qué los mejora?  Causas que los precipitan: cuales son las cosas que habitualmente relaciona: después de discutir, justo cuando tiene que ir a la oficina, etc. 00000  Fisiológicas: alimentación, ejercicio, ciclo menstrual, gestación, crecimiento, etc.  Ambientales: trabajo, familia, apoyo, sistema de salud  Episodios previos: si alguna vez esto le había pasado anteriormente, cuánto le duró, a qué edad fue, si estuvo hospitalizado o no, diagnostico, tratamiento, tiempo que fue tratado, recuperación completa o incompleta.  Antecedentes familiares: si el papa está vivo o no, qué enfermedades hay en la familia, si hay antecedentes psiquiátricos en la familia, cual es su relación con papá, mamá, hermanos, etc. Estos son datos muy importantes porque la mayoría de las enfermedades psiquiátricas evolucionan en brotes o episodios como los trastornos afectivos, la depresión, trastornos bipolares, esquizofrenia, trastornos de ansiedad, etc. vuelven a aparecer en algún momento. Entonces si yo tuve un episodio depresivo que respondió a fluoxetina para qué voy a intentar con otro medicamento y vuelvo a usar el mismo, pero con un tto más largo porque a mayor cantidad de episodios, mayor es el tiempo de tto que voy a aplicar. Historia Personal  Factores tempranos que han influido en el paciente, en ocasiones son causa de la situación presente. Pacientes que han sufrido un trauma y hay situaciones que reactivan este trauma, por ejemplo una paciente de 20 años con antecedentes de abuso sexual en la infancia y que comienza su vida sexual entonces se reactiva un episodio que estaba muy atrás, el cual aparece en este momento. Esta paciente podría consultar por dificultad de tener relaciones sexuales con su pareja ya que cada vez que va a tener relaciones le da susto, se pone a llorar, etc.  Respuesta del paciente a los distintos factores ambientales, osea un paciente que frente al estrés se pone ansioso, por ejemplo Uds. mismos cuando están en época de exámenes se ponen de una manera distinta a cuando están relajados en vacaciones y habitualmente si se ven entre Uds. unos se ponen más mal genio, otros más antisociales, otros deprimidos, a otros no les pasa nada y se ponen más carreteros, otros más maniacos, y eso depende de cada uno. Estos patrones tienden a repetirse frente a cada evento estresante y esto es importante porque me va a permitir visualizar cuál va a ser la respuesta del paciente frente a distintas situaciones. CUALES SON LOS DATOS DE FILIACION a-. Nombre, Edad, Lugar de Nacimiento b-. Domicilio, Estado Civil-. c-. a y b mas la relación con sus hermanos d-. Solo el nombre y la edad e-. A Y B Respuesta correcta: E Antecedentes personales Datos patobiográficos 1era. Infancia Parto, lactancia, control esfínter, desarrollo psicomotor. Evaluar relaciones: Padre, madre, hermanos. Esto es más difícil porque si yo le pregunto a un adolescente la visión que tiene de esa relación, es muy distinta si se le pregunta a alguien con la edad de Uds. que va a tener otra visión de la relación con padre, madre o hermanos. Segunda Infancia Más conocida por el propio paciente:  Vida escolar  rendimiento,  relaciones  sociales  relación con la autoridad  etc. Pubertad  Socialización  Adaptación  Cambios puberales  Vida sexual Madurez  Estudio (si se ha cambiado muchas veces de carrera o si siguió un camino único lo que le da una connotación mucho más yoica)  Actividad Laboral  Relación de Pareja (alguien que ha tenido muchas relaciones de pareja para poder después tener una más estable, amigos con ventaja, es positivo para elegir bien)  Hijos  Enfermedades Somáticas-Psíquicas  Drogas Situación actual del paciente - El conocimiento del entorno del paciente permite entender de mejor manera su patología actual, programar el tratamiento y la rehabilitación. Por ejemplo un paciente con tendencia suicida que vive solo tengo que buscarle una red de apoyo y si no tiene nada a pesar de no estar tan grave tengo que hospitalizarlo, no lo puedo mandar a su casa donde tiene el balcón a la vista para tirarse o Residencia física. o Comunidad donde se encuentra a la vivienda. - Pertenencia a grupos por ejemplo lo que se les pregunta a los estudiantes que quieren ser psiquiatras en la beca de la mayor es si han sido scout y si han sido scout les da punto porque habla de que son personas que enfrentaron el vivir en comunidad, resolver problemas de distinta manera, de tener cierta experiencia de vida. También el hecho de pertenecer a grupos religiosos. - Miembros del grupo doméstico con quién vive, si son sus abuelos, padre o madre y llama la atención los adultos que viven con sus padres ya costa de sus padres, sin aportar nada. - Hábitos sociales si sale, si tiene amigos, si le gusta estar solo. - Ocupación a qué se dedica - Condición económica y seguridad es distinto con esta cosa de la crisis la vivencia que tiene uno como médico es que no nos va a faltar pega, pero es distinto a una persona que trabaja en una empresa, ingeniero civil con un magíster que lo echan y tiene más de 40 años le cuesta mucho más encontrar trabajo que a un médico. - Actitudes a la situación actual de vida - ENFERMEDAD PERSONALIDAD La enfermedad va en directa relación con la personalidad osea cómo soy es como me enfermo. Alguien más neurótico se enferma más neuróticamente, a una persona más ansiosa le duele la cabeza y piensa que puede ser un tumor y que se va a morir, sobretodo los estudiantes de medicina y médicos que son hipocondríacos y dicen: sabes que me dio una infección enorme, terrible, etc. o Inteligencia: es importante porque en un paciente con menor inteligencia uno debe explicarle como tomarse los medicamentos de una manera más fácil y básica porque sino no va a entender por lo que hay que anotarle las cosas. En un paciente obsesivo por ejemplo de acuerdo a la personalidad va a preguntar todo de acuerdo al fármaco (los efectos adversos, contraindicaciones, etc.) y va a llegar a la siguiente consulta diciendo: “Dra. Resulta que en Internet decía que…” o “el papelito que trae la caja de los medicamentos dice que no se puede tomar en…….estos casos”. Por el contrario, en una paciente histriónica yo debo ponerme más obsesivo, ya que las histriónicas son mucho más superficiales, ni siquiera van a mirar la caja, cuando uno les pregunta que toma Ud. Dicen: “no, yo tomo una pastillita Blanca que me daba el Dr. Creo que en la mañana”. Cuando asisten a una conferencia y uno les pregunta como estuvo, entonces responden: “Lindaaaa la corbata de él, se veía tan lindo y tan tierno que era…”, en cambio, el obsesivo te dice: “Llegó a las 10:15, e iba a empezar a las 10, primero trató tal tema, luego este otro…” y ordena estructuradamente los acontecimientos siendo que fueron ambos a la misma conferencia. Por lo que el trato con cada uno de los pacientes debe ser distinto, con el histérico debo se más obsesivo y decirle que se tome los medicamentos a la hora sino puede pasarle algo; y con el obsesivo debo ser más histérico y decirle que la hora del medicamento no tiene que ser exacta y puede correrse unos minutos porque sino va a tener a toda la familia movilizada para asegurarse que se tomó el medicamento a la hora. o Satisfacciones: qué cosas le satisfacen al paciente, qué cosas no o Habilidades sociales: estas son muy importantes. En un estudio en Inglaterra le hacían escribir a los niños en un papel sus mejores amigos y los nombres que más se repetían ganaban 2 % más por cada amigo que los nombraba que los que no se repetían. Es decir, el tener más habilidades sociales asegura una mejor ganancia económica en la vida por ejemplo. También ser simpático, buena persona, ser adecuado para cada situación. o Hábitos y empleo: que es lo que hace, es distinto si dice que en su tiempo libre mata pájaros o va a casa de ancianos. o Del tiempo libre o Estado de ánimo habitual: Si es una persona triste, melancólica, depresiva o es más bien una persona contenta. Pues eso va a marcar nuestra relación con el paciente. o Rasgos dominantes o Relaciones con otras personas: si es un paciente más bien conflictivo, y está peleado con todo el mundo, se va a pelear con el médico también y lo va a demandar por lo que hay que irse con mucho cuidado o Objetivos y aspiraciones. o Ideales. o Precisar a través de ejemplos, referencias a los estilos del comportamiento interpersonal o al modo de responder a los diferentes eventos vitales Historia Familiar  Historia pertinente a cada miembro significativo  Situación cultural, educacional y económica de cada miembro de la familia: por ejemplo si yo le pregunto a alguno de Uds. quién es tu papá? Todos van a describirlo de una manera diferente, en general los hombres describen el trabajo de la persona y las mujeres describen desde una perspectiva más emocional.  Estructura familiar propio y de origen: con quien vive.  Valores y hábitos sociales de la familia: importante para la elección de pareja.  Relaciones interpersonales de los distintos miembros de la familia Antecedentes Familiares Normalmente se usa un diagrama Uso del Diagrama: Visión rápida y sistemática. Mujer Hombre Achurado: Fallecido Paciente que consulta Aborto EXAMEN MENTAL Es la recolección de datos psicopatológicos, se verá más detallado después DIAGNOSTICO MULTIAXIAL Está basado en 2 sistemas, ya que las enfermedades están clasificadas y ordenadas 1) DSM IV: es IV ya que es a cuarta vez que se publica, está hecho a través de un manual de estadísticas por la Asociación Americana de Psiquiatría y no se usa a aquí en Chile, ya que se usa el CIE10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades) Cinco ejes I. Enfermedad Psiquiátrica. II. Desorden de la personalidad, Retardo Mental III. Enfermedad Médica. IV. Estrés Psicosocial. V. Adaptación Escala GAF 2) CIE 10: junta el I, II y III en un solo eje. Lo que indica el ministerio es usar esta clasificación. Tiene 3 ejes I. Enfermedad Psiquiátrica.  Enfermedad Médica.  Desorden de Personalidad.  Retardo mental. II. Estrés Psicosocial. III. Adaptación Finalmente en la historia clínica tenemos: Desorden = Trastorno o Evolución-Epicrisis o Todas las partes de la Anamnesis son fundamentales para formular un diagnóstico, pues para poder hablar de personalidad debo saber muchas cosas de la persona o Todas las funciones a explorar del examen mental son fundamentales para hacer diagnóstico, por ejemplo un paciente que en la entrevista está hiperactivo, se mueve, se para y se sienta, eso a todos nos puede pasar, sin embargo esta actitud en este paciente está fuera de lugar. Un elemento, signo o síntoma por sí solo, NO hace el dg. Por ejemplo una agitación psicomotora se puede ver en muchos cuadros clínicos de psiquiatría al igual que los delirios, alucinaciones auditivas que hasta una persona normal lo puede tener en el caso de un duelo (escucha la voz de la persona fallecida), o a veces se produce que al despertar pueda tener alucinaciones de música, voces, etc. las que se llaman hipnagógicas o hipnopómpicas. o El Diagnóstico multiaxial entrega una visión integral del paciente. Permite mirar al paciente en todas las áreas. Definición de la Entrevista Una de las cosas más difíciles de la entrevista es que como psiquiatras tenemos que escribir, escuchar, procesarla información, elegir la información y además al mismo tiempo ir haciendo el examen mental. o Encuentro entre el médico y paciente o Relación Interpersonal de carácter profesional de dos personas, yo me relaciono con el otro y de acuerdo a eso es la información que el paciente me va a entregar, a través del cual se obtienen datos para formular un diagnóstico y un plan terapéutico. Esta relación es profesional y NO son amigos. Objetivos o Recolección de datos Bio Psicosociales o Evaluar el problema que trae el paciente, muchas veces no es una enfermedad, sino un problema de vida o Desarrollar una relación médico paciente, pues va a determinar como la persona finalmente va a hacer su tratamiento o no o Informar y motivar al paciente, contarle qué es lo que tiene y el tto que va a seguir Aspectos que influyen en la entrevista a) Expectativas del paciente: es distinto un paciente a quien lo mandan al psiquiatra por la oficina o lo manda la Sra., que a un paciente que viene por su cuenta b) Quién lo atiende por primera vez al pedir la hora: si lo atiende una persona simpática y amorosa le van a dar ganas de ir, pero si lo atiende una persona más bien parca que le dice que no hay disponibilidad de hora, etc. el paciente va a entrar a la consulta con otra disponibilidad o no va a ir más donde ese Dr. c) Lugar: - Habitación cómoda - Libre de interrupción - Privacidad d) Tiempo de espera La Entrevista Clínica tiene 3 partes: a) Apertura b) Exploración del problema c) Cierre o Es fundamental que el entrevistador maneje límites, espacio geográfico, emociones (propias y del paciente, ya que muchas veces a uno los pacientes le dan rabia por sus actitudes) silencios y excesos de información. o Los datos obtenidos en la entrevista deben ser sistematizados en la Historia Clínica: Anamnesis, Examen Mental, Examen Físico, Diagnóstico Mutiaxial, Plan de Tratamiento. FORMA DE LA ENTREVISTA 1) APERTURA Es el primer momento en que ocurre el encuentro Entrevistador-Entrevistado: Primer encuentro Siempre dar límites de la entrevista, decir cuánto va a durar. Datos fundamentales, por ejemplo: - Viene sólo o acompañado - Quien lo acompaña - Pasa solo o acompañado (el adolescente que pase solo y no con la mamá) - Forma de vestir, etc. 2) TRANSCURSO DE LA ENTREVISTA O EXPLORACIÓN DEL PROBLEMA. o El paciente da el matiz a la entrevista (según la personalidad): un paciente que es más obsesivo dará un matiz distinto a uno histérico y a uno más narciso, etc. o El profesional debe conducir la entrevista porque los pacientes se exceden y se van por las ramas durante la conversación. o Tiempo no menor de 45 minutos, menos de eso no sirve 3) CIERRE o Hemos conseguido un diagnóstico y eventual plan de tratamiento, ya a estas alturas o Fin de la entrevista implica ansiedad tanto para el médico como para el paciente, observar el manejo del paciente y ver lo que le pasa con el fin de las sesiones. Ver si el paciente quedó contento con la terapia o no se sintió cómodo. o En este momento se hace una pequeña devolución Principales Dificultades  Comienzo y término de la entrevista  Uso de preguntas abiertas (por ejemplo, “cómo se siente hoy?” Y no preguntar: “entonces Ud. Se siente mal”, porque siempre van a responder que sí)  Exploración de sentimientos angustia y depresión (es difícil porque el paciente se va a irritar, va a llorar, y eso uno lo tiene que manejar en el sentido de dejarlo llorar, desahogarse, pero no dejar que llore eternamente y que no pueda parar)  Proporcionar información clara (es difícil y a la vez muy importante, NO usar el “nosotros”, como por ejemplo cuando el médico dice:-“nos vamos a ir a hacer una endoscopía…” mentira porque es solo el paciente el que va a tener que vivir esa experiencia).  Expresión clara de conclusiones y plan de tratamiento  Enfatizar el nosotros Elementos técnicos que deben manejarse 1) Limites espacios temporales - Menos tiempo: No se logra un vínculo de confianza, y no se nos entregan todos los elementos. - Más tiempo: Recelo y desconfianza del paciente, cree que está muy mal y loco. Bajo nivel de atención. 2. Espacio geográfico: mantener una cierta distancia del paciente y no sentarse pegadito a él o dejar que él lo haga. 3. Relación sólo profesional el psiquiatra no es el amigo del paciente 4. ansiedad del entrevistador 5. Silencios 6. Descarga de emociones * deben tolerarse TIPO DE ENTREVISTA SEGÚN MODELO TEÓRICO a) MODELO MEDICO - Clínico (síntomas principalmente y signos) - Semiestructurado (uno pregunta 1ro a qué viene, después la anamnesis, cuáles son los síntomas) - Búsqueda de síntomas y signos - Historia psicopatológica (se realiza una historia psicopatológica) b) MODELO PSICOANALÍTICO - Entrevista libre, asociar libremente (Asociación Libre): se deja que el paciente hable, hable y hable, y se interpretan esos datos. - Durante la entrevista se actualizan sentimientos y actitudes inconscientes que tiene el paciente que corresponden a pautas establecidas durante el desarrollo con los vínculos primarios: por ejemplo si uno es mujer dice: “Ah, él se comporta como si yo fuese su madre” entonces se hace una interpretación de esa situación. - Psicoanálisis sistematiza, es decir, si el paciente dice tal cosa es porque tenia rabia con su madre, ya que su madre se acostaba con su padre y él no podía acostarse a dormir con su madre, etc. c) MODELO CONDUCTUAL - Información sobre las conductas del paciente: cómo piensa y cómo las hace - Sistemaza conductas que son problema para el paciente para intervenir, esto es más psicológico, de terapeuta. d) MODELO SISTEMICO - Información sobre el contexto relacional del paciente (le interesa cómo se relaciona con la familia y con los otros, y desde ahí emerge la sintomatología. - Puede explicar conductas que son problema para el paciente y que adquieren significado en el sistema del que este es parte RESUMEN DE LA CLASE  La entrevista clínica es el encuentro entre médico-cliente para obtener datos para formular un diagnóstico y un plan de tratamiento.  Existen distintos modelos de entrevista, según el modelo teórico psiquiátrico; las entrevistas tipos a destacar: a) Clínica b) Psicoanalítica La que utilizamos es la clínica c) Conductual d) Sistémica  Según la forma existen las Entrevistas Estructuradas (es con pautas establecidas como un test) y Semiestructuradas.  La Entrevista Clínica tiene 3 partes: a) Apertura b) Exploración del problema c) Cierre  Es fundamental que el entrevistador maneje límites, espacio geográfico, emociones (propias y del paciente), silencios y excesos de información.  Los datos obtenidos en la entrevista deben ser sistematizados en la Historia Clínica: Anamnesis, Examen Mental, Examen Físico, Diagnóstico Mutiaxial, Plan de Tratamiento.  A lo anterior se agrega Historia Clínica:  Evolución-Epicrisis  Todas las partes de la Anamnesis son fundamentales para formular un diagnóstico.  Todas las funciones a explorar del examen mental son fundamentales para hacer diagnóstico.  El Diagnóstico multiaxial entrega una visión integral del paciente. ENTREVISTA CLINICA / HISTORIA CLINICA Dra. Bocic El objetivo de este capítulo es ir estructurando, entender como se realiza la entrevista clínica en psiquitria y como se ordenan los datos obtenidos en ella. A diferencia de la medicina somática, donde se realiza primero la anamnesis y luego el examen físico, en Psiquiatría la anamnesis y examen mental comienzan desde el minuto en que se va a buscar al paciente a la sala de espera, por lo que hay que estar bastante atento a las distintas situaciones que van ocurriendo con él y al paciente, tanto a través de su lenguaje verbal como no verbal., conducta , psicomotilidad etc.Para ello Se debe estar observar con quien está en la sala, si está o no acompañado, posturas que toma, miradas, la forma de relacionarse con los problemas que nos presenta a lo largo de la entrevista , de su historia vital, como afronta las situaciones de estrés ,coherencia e ilación de la historia que cuenta. En relación al motivo de consulta este debe ser registrado en forma textual, cada síntoma que el paciente relata desde ser seguido y agotado en su contenido, como es? cuando empezó? Cambia en el dia ¿etc... Son todos datos importantes. En el caso de la psiquiatría, el estudio fundamental del examen mental (es al examen físico)son las vivencias, y este estudio, de las enfermedades psiquiátricas y del individuo enfermo psiquiátricamente, se llama Psicopatología (“Estudio del individuo psiquiátricamente enfermo”), donde uno de los métodos de estudio es la Fenomenología, que es la observación de las vivencias que el paciente relata y que ocurren en el momento de la entrevista , la aprehensión, es decir, nos interesa saber qué le está pasando al paciente y además cómo siente él, como vivencia él, esto que le está pasando. No nos interesa el porque Todo esto tiene un orden, que está dado por el esquema de la Historia Clínica: Historia Clínica (HC): No difiere de la HC, en general, de la historia que se toma en la medicina somática Se acentúan algunos aspectos en general en la anamnesis: Antecedentes personales y familiares en el sentido de una mayor comprensión biográfica.  Ej.: No basta saber que el papá tuvo un trastorno bipolar, en este caso se debe preguntar al paciente con detalle que le pasaba al papá, que ocurrió en la familia mientras tenía este trastorno, que edad tenía, etc. Son cosas importantes que van a marcar la vida y como es el individuo.  Factores precipitantes y desencadenantes de la situación por la cual consulta, muchas veces los pacientes nombran un factor que ellos creen precipitante o desencadenante, pero al ir profundizando en la anamnesis, nos vamos a dar cuenta que pueden habar otros factores mas importantes.  Importancia de las etapas evolutivas de la vida: como fue la infancia, el período del vínculo, como fue en la etapa escolar y su aprendizaje, la adolescencia, sociabilización, etc. Son datos muy importantes que muestran una panorámica de quien es el individuo y en que contexto se da, si la enfermedad que estamos viendo es un proceso o es un hecho puntual en la vida que produce un quiebre.  Relaciones Interpersonales: si tiene o no amigos, con quien se relaciona, si sale o no, cuales son sus pasatiempos, si trabaja o no y cuantas horas, etc. Y además cual es la coherencia de este paciente a través del tiempo.  Estilos de vida que lleva actualmente: si trabaja o no, si realiza deporte, si fuma o no.  Actitud ante distintos eventos psicopatológicos: si alguna vez había estado en una situación similar, si había ido antes al psiquiatra, antecedentes de alguna enfermedad psiquiátrica, si es así cómo la vivió, como fue ese período, si se acuerda o no, si estuvo hospitalizado y por cuanto tiempo, sus vivencias en el hospital, etc. DEFINICION DE HISTORIA CLINICA: “Registro derivado de las distintas investigaciones hechas al paciente” Componentes de la HC: 1) Anamnesis 2) Examen Mental 3) Examen físico: exploración clínica y paraclínica (exámenes) 4) Diagnostico Multiaxial: Según CIE-10 y DSM-IV (que son los métodos de clasificación que existen en psiquiatría) desglosan la vida del paciente distintos aspectos que son fundamentales: Según CIE-10 son 3 ejes: I-.Enfermedad Psiquiátrica, trastorno o rasgo de personalidad del paciente y la enfermedad física o médica que tenga que ver con la enfermedad mental. II-.Grado de adaptación que tiene el paciente. Existen escalas, ejemplo la escala GAF, donde 100 es el máximo de funcionalidad y 0 es el mínimo. III-.Grado de stress al que está sometido el paciente en este momento vital que está cursando. Ej. Si hay una muerte reciente, si lo echaron de la pega, problemas menores, etc. Fundamento diagnostico 5) Plan de Tratamiento 6) Evolución (controles) 7) Epicrisis, al alta. I-. Anamnesis Interrogatorio: Se recogen de manera sistemática los datos de la entrevista. Al igual que en medicina, en la entrevista aparecen muchos datos y se debe saber seleccionar cuales son los que nos importa y ordenarlos. Sobre todo en psiquiatría, donde el paciente llega y cuenta toda su vida, de lo cual obviamente hay cosas que no tienen relevancia, pero son importantes que las cuente ya que nos ayudan a formarnos una panorámica de quien es el paciente. 1. Informante: Si es el mismo paciente o un familiar, que familiar es, que relación tiene con el paciente (mamá, papá, tío, hermano, etc.) -.Confianza que merecen los datos entregados 2. Datos de filiación (Ficha): i. Nombre ii. Edad iii. Lugar de nacimiento iv. Domicilio v. Estado Civil vi. Profesión vii. Situación Laboral viii. Familia ix. Con quien vive Es importante también preguntar con quién vive, y hacer un cronograma familiar. 3. Motivo de Consulta: Es fundamental describir con las palabras usadas por el paciente, y anotarlas entre comillas: ej. “No puedo dormir”. Explorar bien el motivo: con preguntas abiertas como por ejemplo -Cuénteme que le ocurre que no puede dormir -Esto le ocurre todos los días -Deme detalles de una noche en que no pudo dormir -Cuales son los hábitos normales de su sueño .hora de acostarse ,cuanto tarda en dormirse , duerme toda la noche , si despierta cuantas veces ocurre esta situación , le cuesta volver a conciliar , a qué hora se despierta , se siente descansado al despertar Debemos tratar de entender el motivo de consulta. “Tengo Ansiedad”: Definir lo que el paciente entiende por ansiedad o angustia, que puede ser distinto a lo que nosotros entendemos. Sin guiar la entrevista: Ej. – “Estoy deprimido”, - Ah! Entonces está triste, - “Sí doctor”, - Entonces tampoco se quiere levantar, - “Nooo, no me quiero levantar nunca”. Se deben realizar preguntas abiertas, y se van cerrando a 4medida que el paciente nos va entregando información. 3-.Enfermedad Actual: - Describir con lenguaje sencillo, sin juicios ni calificaciones (Se puede anotar, por ejemplo, si se cree fuertemente que el paciente está mintiendo), cuando fueron los primeros cambios de carácter, etc. - Orden cronológico: que apareció primero, si fue el síntoma depresivo, o que no dormía bien, etc. - Adaptación a los distintos ámbitos de la vida: si sigue o no trabajando o estudiando, si le va bien o bajo las notas. - Descripción de los síntomas o ¿Cuáles son? o ¿Cuál ha sido su curso? o ¿Cómo se iniciaron? o ¿En que circunstancias? o ¿Cuál es su severidad? o ¿Qué los agrava o qué los mejora?: ej. En los cuadros depresivos se nota claramente como cambia el ánimo durante el día en relación al ciclo del cortisol, el ánimo mas bajo es en la mañana y va mejorando mientras avanza la tarde. o Causas que los precipitan · Fisiológicas: alimentación, ejercicio, ciclo menstrual, gestación, crecimiento, etc. · Ambientales: trabajo, familia, apoyo.  Ej.: “No, yo estoy bien, pero cada vez que llega mi marido a la casa, me pongo mal”, ahí claramente algo no anda bien.  Si vive sola, vive con alguien, tiene a quien recurrir o no, etc. 4-.Episodios previos: - Edad – Síntomas – Duración – Internaciones – Diagnóstico – Tratamiento – Tiempo que fueron tratados – Recuperación completa o incompleta. - Ya que puede que ahora el paciente refiera un episodio similar, pero si se realiza una descripción detallada, puede no ser lo mismo. 5-.Historia Personal: - Factores tempranos que han influido en el paciente, en ocasiones son causa de la situación presente. Ej. Con quien creció, cuales son sus recuerdos de la niñez, como era el paciente, su resiliencia, como se adaptaba a las situaciones y cambios del ciclo vital. - Respuesta del paciente a los distintos factores ambientales Antecedentes Personales:  Datos Patobiográficos: Primera Infancia: - Parto, vinculo normal o no, lactancia, control esfínter (enuresis, como fueron sus papas con el, el ambiente, etc.), desarrollo psicomotor ¬ cuando uno nace, nace con las capacidades para todo, puede ser dependiente, independiente, pasivo, agresivo, callado, hablador, etc. Y nos vamos armando según las vivencias, principalmente las que nos transmiten nuestros padres: · Ej. “Los hombres no lloran”: el niño no lloró mas en la vida, porque cada vez que lloraba sentía que el papa no lo quería, después en el colegio le decían “marica! marica!”. Entonces no lloró nunca más. · Y las mujeres por su parte, a pesar de tener la capacidad para hacer muchas cosas, se disminuyen a sí mismas. - Evaluar relaciones: padre, madre, hermanos. Siempre la figura más potente son las madres. “Madre hay una sola” - Psicopatología. Segunda Infancia: Más conocida por el propio paciente, tiene recuerdos. - Vida escolar, rendimiento - Relaciones sociales: de pocos o muchos amigos, tenia permiso para salir a jugar o no - Relación con la autoridad: generalmente la figura de autoridad es el padre más que la madre, etc. Pubertad: - Socialización: fiestas, fumo o no - Adaptación - Cambios puberales: edad de menarquia - Vida sexual: edad de primera relación sexual Madurez: - Estudio: cuantas carreras, se cambio antes de terminar una carrera por Ej. - Actividad laboral - Relación pareja: pololos “por que siempre elijo hombres que son iguales??”. Generalmente se observa que uno elije los polos que no tiene. Ej. Si se es muy ordenado, elijen generalmente una pareja desordenada, y eso es lo que mas les gusta en ella, que es relajado etc. Pero después de 5 años de convivencia termina apestado con el desorden. - Hijos: cuantos, si fueron programados o no - Enfermedades Somáticas – Psíquicas - Drogas 4. Situación actual del paciente: - El conocimiento no solo de la enfermedad actual sino que también del entorno actual del paciente, permite entender de mejor manera su patología actual, programar el tratamiento y la rehabilitación. - Residencia física - Comunidad donde se encuentra la vivienda - Pertenencia a grupos: amigos, religiosos, deportivos, etc. - Miembros del grupo doméstico: papas, señora, amigos, nana, etc. - Hábitos sociales - Ocupación - Condición económica y seguridad - Actitudes a la situación actual de vida - Enfermedad ÷¬ Personalidad: se relacionan - Inteligencia - Satisfacciones - Habilidades sociales - Hábitos y empleo - Del tiempo libre - Estado de ánimo habitual: triste, fome, alegre ¬ como se encuentra él, no como lo encuentra la señora - Rasgos dominantes: polaridades, activo, pasivo, autónomo, trabajador, flojo, responsable, etc. Son todas las polaridades entre las cuales uno debería poder moverse, ej. Vale la pena de repente ser flojo - Relaciones con otras personas - Objetivos y aspiraciones: “qué quiere de la vida, a largo plazo” - Ideales - Precisar a través de ejemplos, referencias a los estilos del comportamiento interpersonal o al modo de responder a los diferentes eventos vitales: Si va o no a la iglesia o si piensa en formar una familia. 5. Historia Familiar - Historia pertinente a cada miembro significativo. Ej. “Quién es su papá?” - Situación cultural, educacional y económica de cada miembro de la familia - Estructura familiar propia y de origen - Valores y hábitos sociales de la familia - Relaciones interpersonales de los distintos miembros de la familia: como se llevan, con quien mejor, con quien peor, etc. Antecedentes Familiares  Uso del diagrama: visión rápida y sistemática. 2) Examen Mental (EM): Recolección de datos Psicopatológicos: 3) Diagnóstico Multiaxial: - DSM – IV: (5) · I-.Enfermedad Psiquiátrica Genograma: Hombre Mujer Matrimonio Unión consensual Adopción Divorcio o separación Muerte Genograma: Gemelos Embarazo Paciente Relación conflictiva Relación estrecha · II-.Desorden de la personalidad. Retardo Mental · III-.Enfermedad Mental · IV-.Estrés Psicosocial · V-.Adaptación escala GAF (de 0 a 100%) - CIE – 10: (3) · I-.Enfermedad Psiquiátrica · Enfermedad Médica · Desorden de Personalidad · Retardo mental · · II-.Adaptación · III-.Estrés Psicosocial 4) Evolución – Epicrisis × Todas las partes de la anamnesis son fundamentales para formular un diagnóstico. × Todas las funciones a explorar del examen mental son fundamentales para hacer diagnóstico × El diagnóstico multiaxial entrega una visión integral del paciente DEFINICIÓN DE LA ENTREVISTA CLINICA: + Encuentro entre el médico y el paciente + Relación interpersonal de carácter profesional, a través de la cual se obtienen datos para formular un diagnóstico y un plan terapéutico Objetivos: - Recolección de datos bio-psicosociales - Evaluar el problema - Desarrollar una relación médico – paciente. - Informar y motivar al paciente (decirle por que razón debe tratarse, ir al psicólogo, etc.) Aspectos que influyen en la entrevista: a) Expectativas del paciente: siempre preguntar, Ej. “Doctor, necesito que me soluciones la vida!!” o “Quiero que le diga a mi marido que no salga tanto” b) Quien lo atiende por primera vez al pedir la hora c) Lugar: - Habitación cómoda (justo lo que no ocurre aquí en el hospital) - Libre de interrupción - Privacidad d) Tiempo de espera. × La entrevista clínica tiene 3 partes: I. Apertura II. Exploración el problema III. Cierre Es fundamental que el entrevistador maneje 1-. Límites Tiempo de duración de la entrevista , relación a entablar con el paciente ,distancia social con el paciente , distancia física con el paciente , nada se da casualmente ,puede surgir en un momento pero esto siembre es consiente para el entrevistador-. 2-.El espacio geográfico, 3-.Emociones Propias..Que le ocurre con este paciente , que siento del relato que me hace , me resuena o no afectivamente , como me siento con él , cuanto de esto debo comunicarlo Del paciente..Tolerar las emociones y dejar que estas apare4scan dentro del los limites de entrevista , no consolar si aparece el llanto , no ser desafiante v frente a la agresividad , respetar los silencios .si no se bien que le ocurre al paciente preguntar :¿Qué le pasa? como se siente?.Siempre ver la correlación del lenguaje verbal y no verbal Silencios y excesos de información. Los datos obtenidos en la entrevista deben ser sistematizados en la Historia Clínica: Anamnesis, Examen Mental, Examen Físico, Diagnóstico Multiaxial, Plan de tratamiento FORMA DE LA ENTREVISTA I. Apertura: Es el primer momento en que ocurre el encuentro Entrevistador – Entrevistado: - Primer encuentro - Datos Fundamentales, son por ejemplo: o Viene solo o acompañado o Quien lo acompaña o Pasa solo o acompañado o Forma de vestir, etc. - Dar límites de la entrevista: Ej. “Tenemos 45 minutos para que usted me cuente lo que le pasa, yo necesito que me cuente tal cosa, solo del problema o lo que yo le pregunto” II. Transcurso de la entrevista o Exploración del problema: - El paciente da el matiz a la entrevista (por la personalidad) - El profesional debe conducir la entrevista - Tiempo no menor de 45 minutos III. Cierre: - Hemos conseguido un diagnóstico (puede ser sindromático solamente) y eventual plan de tratamiento (que puede ser en una segunda entrevista) - Fin de la entrevista implica cierto grado de ansiedad, observar el manejo del paciente. - En este momento se hace una pequeña devolución: “A mi me parece que lo que usted tiene es …”, no decirle “Ya, estamos listos, chao nos vemos la otra semana” PRINCIPALES DIFICULTADES - Comienzo y término de la entrevista: momentos con cierto grado de ansiedad - - Uso de preguntas abiertas: no debemos hacer preguntas cerradas - - Exploración de sentimientos de Angustia y depresión: los médicos en general tendemos a evadir lo que les pasa a los pacientes, pero aquí hay que detenerse y explorar hasta saber que es lo que le está pasando - - Expresión clara de conclusiones y plan de tratamiento - - Enfatizar el nosotros: “Nosotros nos vamos a hacer este examen, nos vamos a tomar estas pastillitas 3 veces al día, nos vamos a volver a encontrar, etc.” ¬ trabajo conjunto ELEMENTOS TECNICOS QUE DEBEN MANEJARSE a) Límites Espacio – Temporales: - Dónde estamos y cuanto tiempo vamos a entrevistar - Menos tiempo: no se logra un vínculo de confianza y no se nos entregan todos los elementos - Más tiempo: Recelo y desconfianza del paciente. Bajo nivel de atención b) Espacio Geográfico (Lugar cómodo, ventilado, etc.) c) Relación sólo profesional (No podemos ser amigos, pareja, etc.) d) Ansiedad del entrevistador e) Silencios f) Descarga de emociones (Siempre deben tolerarse) TIPO DE ENTREVISTA SEGÚN MODELO TEORICO × Modelo Médico: - Clínico - Semiestructurado: pauta - Búsqueda de síntomas y signos - Historia Psicopatológica × Modelo Psicoanalítico: × - Entrevista libre, asociar libremente (Asociación libre): - Durante la entrevista se actualizan sentimientos y actitudes inconscientes que corresponden a pautas establecidas durante el desarrollo con los vínculos primarios: interpretativa, el paciente te puede ver como su padre o madre y durante la entrevista va a ir adoptando conductas de esas relaciones - Psicoanálisis sistematizada × Modelo Conductual: - Información sobre las conductas del paciente - Sistematiza conductas que son problema para el paciente para intervenir × Modelo Sistémico: - Información sobre el contexto relacional del paciente - Puede explicar conductas que son problema para el paciente y que adquieren significado en el sistema del que este es parte - Explica los síntomas en base a las relaciones que establece el paciente con su medio y con sus más cercanos. RESUMEN: - La entrevista clínica es el encuentro entre médico – cliente para obtener datos, para formular un diagnóstico y un plan de tratamiento - Existen distintos modelos de entrevista, según el modelo teórico psiquiátrico, las entrevistas tipos a destacar: - Clínica ** (importante saber realizar) - Psicoanalítica - Conductual - Sistémica - Según la forma existen las entrevistas Estructuradas y Semiestructuradas - La Entrevista clínica tiene 3 partes: o Apertura o Exploración del problema o Cierre - Es fundamental que el entrevistador maneje limites, espacio geográfico, emociones (propias y del paciente), silencios y excesos de información - Los datos obtenidos en la entrevista deben ser sistematizados en la Historia Clínica: anamnesis, examen mental, examen físico, diagnóstico multiaxial, plan de tratamiento - A lo anterior se le agrega, a la Historia Clínica: · Evolución – Epicrisis · Todas las partes de la anamnesis son fundamentales para formular un diagnóstico · Todas las funciones a explorar del examen mental son fundamentales para el diagnostico · El diagnóstico multiaxial entrega una visión integral del paciente ACTIVIDADES 1-.Leer la(s) lectura(s) obligaría, realice el cuestionario a continuación a-.Defina - Historiaclínica………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. - Entrevistaclínica……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Examen mental……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. - Psicopatologia………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. -Fenomenologia B-.Partes de la entrevista clínica C.-Dificultades mas frecuentes del entrevistador D-.Condiciones que todo entrevistador debe manejar 2-.Realice dos HC Psiquiátricas de sus pacientes de la práctica diaria adjúntelas 3-.Prepare una HC para exponer durante 10 minutos en clases .Power point DEBE TENER datos de filiacion anamnesis -mc -descripcion del cuadro clinico -antecedentes de cuadros anteriores -historia vital -momento actual -espectativas del paciente Dgto sindromatico 4-.Elabore un cuestionario con aquellas preguntas de temas que no entendió 5-.El siguiente documento debe usted elaborarlo en forma de tarjetón , 25cm x15cmm,plastificarlo y tenerlo siempre que entreviste al paciente UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ASIGNATURA PSIQUIATRIA Y PSICOPATOLOGÍA DEL ADULTO PAUTA GUIA PARA ENTREVISTA PSIQUIATRICA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE : Nombre Completo: Edad : Estado civil : Número de hijos : Con quien vive : Dirección : Escolaridad : Ocupación actual Antecedentes laborales previos ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOSOCIALES Cuadro actual : Cite en el lenguaje del paciente el porqué está en tratamiento, si es voluntario o lo trajeron . Anamnesis : Pregunte sobre conductas , síntomas , vivencias relacionados con el cuadro actual. Importante precisar intensidad y frecuencia de ellos. Indagar si el paciente lo relaciona con algún factor desencadenante. Modo de presentarse los síntomas Antecedentes psiquiátricos previos del paciente ( años de tratamiento , tipos de tratamientos recibidos , número de hospitalizaciones psiquiátricas , rehabilitación psicosocial, psicoterapia, etc.) Antecedentes de enfermedades físicas : Actuales y pasadas : hipertensión arterial , diabetes .hipertiroidismo , hipotiroidismo , hepatitis ,SIDA , enfermedades importantes de la infancia, traumatismo encéfalo craneano, convulsiones, cirugías ,etc Antecedentes de consumo de sustancias : uso o abuso, tipo de sustancias, frecuencia , cantidad , motivación para el consumo . Antecedentes psiquiátricos en la familia. Familia de origen : Como estaba constituida , relaciones entre los miembros , tipos de comunicación reglas, ambiente físico y emocional. Rendimiento escolar : Logros y dificultades de tipo académico, conducta, relaciones con pares y autoridad. Relaciones sociales :amistades , participación en actividades comunitarias( club deportivo , iglesia , junta vecinos etc ) Relación con la autoridad , problemas legales, etc. Relación de pareja : Pololeo, matrimonio , problemas actuales. Situación laboral actual :Ocupación , tiempo en ella , rendimiento , hábitos, relaciones con compañeros y jefes. Uso del tiempo libre : pasatiempos , hobbies , recreación. EXAMEN MENTAL: Presentación personal : Describa higiene y arreglo personal , si es apropiado a su edad, género, nivel sociocultural y contexto. Actitud frente a la entrevista : cómo se conduce y relaciona durante la entrevista ( Ejemplo : grado de cooperación , adecuado o no, respeta limites sociales, hostilidad, suspicacia , agresivo, etc. ) Psicomotricidad : Describa marcha , postura corporal, mímica facial y corporal , gestos que acompañen su discurso verbal , como se sienta , movimientos por efectos de fármacos , movimientos anormales, aumento del tono ,hipocinesia , hipercinesia ,rigidez etc. Conciencia : Cuál es su grado de alerta y vigilancia , capacidad de atención y concentración en los estímulos, orientación consigo mismo y con los demás. Orientación en tiempo y espacio . Preguntar fecha , lugar donde se encuentra Utilizar inversión series automáticas ( días de la semana, meses del año ) Conciencia de enfermedad : como describe el paciente su enfermedad, si existe compromiso emocional con ella , o solo lo maneja a nivel racional. Pensamiento : Aspecto formal o curso del pensamiento ( asociación de ideas , velocidad , lógica, bloqueos , pensamiento en blanco , laxitud ,etc ) . Contenido : Evaluar la presencia de delirios. Describir algunos contenidos o ideas peculiares. Lenguaje :Aspectos formales (tono, velocidad , volumen de la voz , vocabulario, Grado de comprensibilidad , espontáneo o dirigido. Detallista , concreto, abstracto , pobre , etc. Contenido del discurso : Evaluar si existen delirios y de que tipo. Afectividad : Tono afectivo predominante durante entrevista : Tristeza , irritabilidad , neutralidad , alegría , manía ,euforia , melancolía . Otros sentimientos o emociones que se observaron o fueron reportados por el paciente :Labilidad emocional , incontinencia emocional ,Rabia , miedo, angustia ,culpa, temor , celos, enojo , felicidad , desagrado, etc. Sensopercepción : Refiere alucinaciones o ilusiones , pseudoalucinaciones , etc,.. De la observación se puede inferir la presencia de alucinaciones.( ejemplo si musita , habla solo ) Memoria : Reciente : Preguntar actividades realizadas en el día o el día anterior, memorizar números , preguntárselos después de 10 minutos. Aprende nueva información. Remota : Aspectos de su niñez, adolescencia , Atención , concentración : Capacidad de mantener atención durante entrevista , ¿ se distrae con facilidad? , quejas espontáneas de dificultades para concentrarse en tareas cotidianas . Inteligencia : Al evaluar considerar lo esperable en relación a niveles de logros académicos alcanzados por el paciente y entorno sociocultural en el que se desenvuelve. Capacidad de comprensión, de juicio. Cómo opera información nueva. Abstracción. : Ejemplos de algunas pruebas : ¿ En que se parecen? Plátano / naranja Avión / pájaro Barco / auto Invierno / otoño En que se diferencian Río / laguna Verano / invierno Conejo / sardina Avión / bicicleta ¿Qué significa? En casa del herrero cuchillo de palo Cuando el río suena es porque piedras trae Más vale pájaro en la mano que 100 volando A quien madruga Dios ayuda Cálculo de operaciones matemáticas simples Entregar una lista de objetos , sacar el que no corresponda , ordenar por uso, Ordenar elementos de mayor a menor o a la inversa etc. Personalidad :Como se ve a si mismo y opinión que tiene de él, Su modo de ser característico Que describa como piensa , siente y actúa habitualmente. Actitud frente a reglas , normas, valores. Psiquiatría Infantil y Adolescente: Crecimiento y Desarrollo Dr. Julio Volenski Temas a tratar: Þ La Especialidad Þ Desarrollo Þ Desarrollo Cognitivo, Piaget Þ Niveles Morales, Kohlberg Þ Ciclo de la Vida, Erikson Þ Adolescencia Þ Angustia La Especialidad: Uno de los problemas que presenta esta especialidad es el crecer a la sombra de la psiquiatría de adultos, lo que lleva a encontrar en cada momento situaciones no aceptadas. Por ejemplo todavía no se tiene una definición clara de la esquizofrenia en niños y adolescentes, habiendo pasado 50 años del inicio de nuestra especialidad, aún se utilizan los criterios propios de la psiquiatría del adulto para esta patología. Lo mismo pasa con la depresión y con otros temas como los fóbicos y los trastornos ansioso. Además hay otros cuadros que no son propios del niño: como la esquizofrenia ya nombrada, trastornos psicóticos, trastornos depresivos, del ánimo y los de la esfera angustiosa, que también se deben abarcar en infantil, lo que aún es un área a trabajar. Esto es una advertencia importante. Frente a una situación cualquiera existe una epistemología basada en el simplismo y en el positivismo, en que hay más que una búsqueda de soluciones, un asociamiento mecánico de búsqueda de estas y una tendencia enorme de vincular síntoma con causa, y de armar todo un concepto en base a eso, por ejemplo: se empezó a asociar dolor de cabeza con tumor, y la gente que le dolía la cabeza creía que tenia un Tu, y eso también convenció a algunos médicos, cualquiera que le llegaba a la consulta por un dolor de cabeza terminaba con un TAC. Entonces si en psiquiatría se asocia síntoma con causa, luego se hace con un fármaco, y por lo tanto, se comienza a relacionar síntoma con fármaco y a todo aquel que no duerme se le empieza a dar hipnóticos, a todo niño que no se concentra a darle algo para que se concentre, a los tensos un ansiolítico, sin preocuparnos de lo que esta pasando entre medio. Eso es la antimedicina y es lo que origina muchas veces las conductas, el pensamiento y toda la esfera antipsiquiátrica. Es muy importante saber que detrás de cada observación, tenemos que ir a una búsqueda. Por ejemplo en la ictericia: nadie le pone una transfusión de sangre a un paciente ictérico pensando que se trata de una ictericia prehepatica causada por hemólisis. Lo normal es que primero se estudie esa ictericia (saber que hay entre medio). En psiquiatría, producto de estas falencias previas que les decía, esta la tendencia de asociar el síntoma con el fármaco. Mencionaremos a 3 autores para analizar la mirada que ellos tienen con respecto al desarrollo: -Piaget: Relacionado con el desarrollo cognitivo -Kohlberg: Niveles del desarrollo moral -Erikson: Ciclo de la vida (vamos a ver sólo hasta la adolescencia) ¿Qué es la Psiquiatría infantil, quienes son los psiquiatras infantiles? - El Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia es un médico que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de los desórdenes del pensamiento, las emociones y/o el comportamiento que afectan a los niños, los adolescentes y sus familias. -Independientemente de la inspiración teórica, técnica, psicoanalítica, etc., que tenga un psiquiatra infantil y de la adolescencia, está obligado a mirar siempre a la familia, jamás vamos a entender a un niño si no entendemos a su familia por lo menos (porque muchas veces se debe ir más allá de la familia). -El propósito de la especialidad es la promoción, prevención, el diagnóstico y tratamiento de todos los aspectos psíquicos que afectan e inciden en el bienestar y desarrollo del niño. Y cuando hablamos de bienestar no solo se refiere a sentirse uno bien dentro de uno mismo (bienestar intrapsíquico) sino también del bienestar relacional, de la buena interacción, de la interacción grata, que me hace crecer, que ayuda en mi desarrollo, porque en buenas cuentas lo que estamos haciendo es asistir a un periodo de la vida en que la palabra que más lo puede definir es: Desarrollo; y para que ese desarrollo ocurra, el niño tiene que tener una vida intrapsíquica adecuada, grata, que no se hace sola, una integración dialéctica entre lo que el niño trae y lo que la vida le empieza a entregar y también un bienestar relacional. BIENESTAR: INTRAPSÍQUICO RELACIONAL Además de este bienestar que alimenta el desarrollo, se debe tomar en cuenta algunas áreas específicas de este, que en realidad forman una totalidad, pero en términos didácticos, se pueden separar en esferas tales como: -Desarrollo cognitivo que tiene que ver con el contenidos de la mente, el conocer. -Desarrollo afectivo, que es todo lo que nos vincula con los demás, el desarrollo instrumental que entendemos por instrumentos de relación: el lenguaje, la psicomotricidad, el aprendizaje. Son conocidos como definiciones operacionales como instrumentos que nacen de la cognición, de la afectividad. -Desarrollo moral que también es un área específica. Podríamos decir que hay más áreas del desarrollo: desarrollo psicosexual, desarrollo social, etc. Pero vamos a nombrar las primeras. DESARROLLO: COGNITIVO AFECTIVO INSTRUMENTAL MORAL Entonces se entiende que el niño siempre esta inmerso en una familia, pero a veces la familia no está y eso también es importante cuando exploramos, por Ej. un niño que no se concentra en clases ¿tendrá que ver con la familia? No se debe decir “haber señora, no se le concentra el niño, déle ritalin”, primero hay que explorar el proceso entre medio que hubo para llegar al síntoma. Hay veces que el diagnóstico no lo hace ni siquiera el médico, lo hace el profesor, la diferencia es que él no puede hacer receta y dice: “Sra, si el niño no viene el Lunes con pastillas, mejor que no venga”. Entonces la Sra. va al doctor para que le dé pastillas y si no le resulta va a otro hasta que le resulte, ya que no lo aceptarán de otra manera. - Por lo tanto debemos siempre estudiar qué pasa con el entorno familiar, pero no solamente eso, tb ver que pasa con la comunidad. El niño esta inserto en una familia (casi siempre) y esta en una comunidad que es su entorno más inmediato. Los niños por lo menos están insertos en un par de comunidades: la comunidad barrial, y sobre todo la comunidad escolar. También muchas veces está en una comunidad religiosa, que a veces puede ser la misma, porque en el mismo barrio va a la iglesia y tb esta el colegio, entonces puede ser la misma comunidad con distintas identidades, pero esto no ocurre siempre, sobre todo en las comunidades mas grandes que se ven en general separadas y puede ser una la comunidad barrial y otra la comunidad religiosa, otra la comunidad política (sobre todo en una época que la misma importancia que se le daba a la religión se le daba al partido político). ¿Cuál es la comunidad fundamental del niño? El colegio, es la comunidad central, entonces se haría una muy mala evaluación si no se tomara en cuenta qué es lo que pasa en el colegio Ej.: Este niño no atiende en clases ¿podrá tener algo que ver esto con el colegio? Claro que si, porque puede sufrir bulling, puede haber una metodología de enseñanza inadecuada, etc. ¿Y tendrá que ver la sociedad con lo que le pasa al niño? Sin duda, la sociedad nos esta marcando. En el mismo ejemplo anterior, podría haber alguna explicación en la sociedad, por ejemplo: por una discriminación étnica (hay mucha discriminación racial en Chile). El siguiente cuadro se usa día a día en psiquiatría infantil: Áreas de Trabajo: Þ Desarrollo Psicomotor del Preescolar Þ Trastornos de Conducta, Atención y Aprendizaje del Escolar Þ Buen trato Þ Bullying Þ Adolescencia Þ Cuadros Psiquiátricos Específicos (Niveles secundario y terciario) El área fundamental de trabajo (a qué se dedican principalmente los psiquiatras infantiles) es: el desarrollo psicomotor del preescolar SOCIEDAD COMUNIDAD NIÑO FAMILIA Es un área tradicionalmente dirigida por enfermería. Los programas de desarrollo psicomotor del preescolar en Chile han andado muy bien, han causado gran impacto y logrando prevenir e intervenir a tiempo en alteraciones del desarrollo sicomotor, sobretodo en la esfera psicomotora, del lenguaje, de la afectividad, en la pesquisa de maltrato, etc. Hay muy buenos instrumentos para ver esto: Escala de evaluación del desarrollo psicomotor, más conocido como la “escala de la Rodríguez” y el TEPSI Todas las alteraciones conductuales, trastornos de la atención y el aprendizaje del escolar también forman parte del quehacer de la psiquiatría infantil. El maltrato (ojala el enfoque sea promover el buen trato y no solamente ver las secuelas psíquicas del maltrato) y junto con él nace un área de desarrollo importante: - La psiquiatría infantil forense: Se debe muchas veces pronunciar con respecto al impacto psíquico que ha tenido en el niño un maltrato, una violación. Al no haber penetración la pena es menor y no se considera en forma inmediata el daño psíquico, sin embargo como psiquiatra se debe echar mano a un carácter de daño grave y demostrar que esta niña sufrió daño psíquico por mas de 30 días, así el sujeto va a tener una condena que se merece acorde al delito. Entonces, como psiquiatra, se colabora también en la reparación cuando hago un informe adecuado, el cual puede conducir a que el victimario tenga la pena que se merece y a que esta niña ande por la calle tranquila y no pensando en que se lo va a encontrar. - También se preocupa del bulling y todos los trastornos psíquicos de la adolescencia, y todos los cuadros psiquiátricos específicos que vamos a ver en los niveles secundarios y terciarios de atención. El psiquiatra infantil no atiende en los niveles 1º, sino que de aquí se le derivan los pctes. - Para poder ser psiquiatra infantil, se debe conocer la neuropediatría: la neurología pediátrica (no olvidar que la conoce el neurólogo, por supuesto) y sobre todo las bases neurológicas del funcionamiento del SNC que son fundamentales para hacer el diagnóstico sobre buena base. Se debe recordar de que todo tiene una base biológica: lo familiar, social, comunitario. Se tiene que conocer la psicología evolutiva, los aspectos biológicos de las enfermedades de salud mental, de los trastornos psiquiátricos específicos en infancia y adolescencia. - Por lo tanto se debe conocer las técnicas de intervención psicológica, y cuando llegamos a un nivel mas avanzado, también conocer la psicoterapia y la farmacología, esa son las esferas de conocimiento estimadas en una etapa de formación de psiquiatras infantiles. Ámbitos Principales de Conocimiento · Neuropediatría · Psicología evolutiva · Aspectos biológicos de las enfermedades de Salud Mental y neuropsiquiátricas específicas de la infancia y la adolescencia · Técnicas de intervención psicológica · Psicoterapia · Farmacología ¿Dónde interviene la psiquiatría infantil y en que ámbitos?: Tradicionalmente se dice que los tratamientos hay que hacerlos en los centros de salud y que la prevención en salud se hace en la escuela (prevención en salud bucal, higiene, alimentos, etc.) y la promoción en la comunidad (es más extenso como los medios de comunicación). Pero cuando se habla de psiquiatría y salud mental infantil y adolescencia la verdad es que al estar en los centros de salud, no podemos evadir la promoción. Si bien es cierto, la promoción mayoritariamente está en la comunidad, también se hace en las escuelas y una parte será responsabilidad del especialista o director del centro sanitario. La prevención, es lo mismo, también se da en los 3 niveles. Por último el tratamiento, si bien es cierto que fundamentalmente lo hace el doctor en los centros de salud, consultorios o cuando son cosas más graves en los hospitales, también se debe intervenir en la escuela y en la comunidad. Si no apunta a actuar en estas 2 esferas, esa terapia queda incompleta y el paciente no saldrá nunca adelante. Por lo tanto recordar que los tratamientos tienen que abarcar estas 3 áreas. www.juliovolenski.cl Niveles de intervenci Niveles de intervenció ón y n y Á Ámbitos de acci mbitos de acció ón n CENTRO DE SALUD ESCUELA COMUNIDAD T R A T A M I E N T O P R E V E N C I O N P R O M O C I O N T R A T A M I E N T O P R E V E N C I O N T R A T A M I E N T O P R O M O C I O N P R E V E N C I O N T R A T A M I E N T O CENTRO DE SALUD P R O M O C I O N P R E V E N C I O N T R A T A M I E N T O ESCUELA CENTRO DE SALUD P R O M O C I O N P R E V E N C I O N T R A T A M I E N T O COMUNIDAD ESCUELA CENTRO DE SALUD P R O M O C I O N P R E V E N C I O N T R A T A M I E N T O COMUNIDAD ESCUELA CENTRO DE SALUD P R O M O C I O N P R E V E N C I O N T R A T A M I E N T O El equipo de trabajo: Es muy difícil trabajar solo. Las distintas profesiones otorgan miradas complementarias, muy aportativas, críticas, incluso del quehacer del especialista: De repente los médicos van muy rápido al medicamento: es el resultado más rápido, más barato, el síntoma se calma, entonces de pronto un psicólogo ayuda. A veces se tiene una mirada de determinada escuela psicológica y quizás este profesional nos muestra una diferente, el tipo de evaluaciones que hace un psicólogo, con la técnica psicométrica, las evaluaciones proyectivas que proceden hacer y que los psiquiatras no manejan, son un complemento fundamental de la psiquiatría infantil. Hay que ver también que el sistema permita este trabajo multidisciplinario (en el sistema publico hay mas profesionales, el sistema privado es mas limitado). Por ejemplo al enfrentarse a un niño en etapa escolar con un problema que influye en su aprendizaje se debe contar con una psicopedagoga, con un psicólogo, con un fonoaudiólogo para los problemas del lenguaje, porque sin duda va a poder hacer una evaluación mejor que la del médico en este ámbito, con un terapeuta ocupacional que ayude con una adecuada integración de sus capacidades para mejorar las relaciones sociales y con una mejor integración de sus funciones psicomotoras, con la asistente social que da las posibilidades para activar redes de apoyo, al evaluar la familia, la comunidad y establece temas de protección y por último con la enfermera que es fundamental, ya que es como una cabeza de quipo, articula que todo funcione, ordena el trabajo, sobretodo cuando se trata de un niño hospitalizado, de la atención secundaria, en donde deben armonizarse el trabajo de muchas personas y además incluir el factor biológico, aquí las enfermeras van a ser clave. Y pese a que no son profesionales de la salud, debemos trabajar de la mano con el profesor y con el orientador. Son muy pocos los niños de este país que no están escolarizados. El 98,5-99% completa la enseñanza básica, y alrededor del 95% completa la media, entonces como no interactuar con el colegio desde pedirle información hasta la colaboración del profesor. Ej: Se le da el medicamento a Juanito porque tiene déficit atencional. Entonces un día había un desorden en el curso y la profesora, que no entendía nada, estaba escribiendo en la pizarra, ella se da vuelta y se quedan todos callados, por eso dice “apuesto que fue Juanito que no se tomo la pastilla hoy día”… eso significa que esa persona no sabe nada y que hay una falla en el médico, porque tendría que haberle conversado y explicado sobre la patología, diciéndole: “Esto se asocia también a una baja de autoestima y Ud. puede contribuir a mejorar autoestima del niño y mantener en la privacidad esta indicación que le dejamos”. Por lo que en este caso no toda la culpa sería de la profesora. Equipo de trabajo: Þ Psicopedagoga Þ Psicólogo Þ Fonoaudiólogo Þ Terapeuta Ocupacional Þ Asistente Social Þ Enfermera Þ Profesor Þ Orientador Desarrollo: ¿Qué es? ¿Qué se persigue con el desarrollo, que se logra? Desde el punto de vista fisiológico (no del punto de vista de una definición dada por la sociedad), ¿qué será el recién nacido? ¿qué hace un RN? : respira, llora duerme, etc. ¿Qué hace cualquier mamífero cuando nace? ¿Hace todo eso? Sí y más, porque algunos hasta caminan, incluso pueden sobrevivir solos. Entonces ¿qué diferencias hay entre un recién nacido y una persona adulta?, en ese momento nada, porque ambos están funcionando, por lo que la diferencia va por otro lado, por lo que va a llegar a ser, por el desarrollo que tendrá. Entonces se podría concluir que el desarrollo es hacerse persona, pues en ese estado parecido de recién nacido a cualquier animal, no se puede hacer una diferencia desde el punto de vista funcional. Y este “hacerse persona”, se podría englobar en la palabra PERSONIFICACION, por lo que el desarrollo es una personificación progresiva, que se establece cumpliendo metas o etapas, en estrecho contacto con la realidad, lo que es muy importante, ya que la diferencia fundamental entre el animal y el ser humano es un código genético diferente, y por esta diferencia, si el ser humano no esta en contacto con personas, de quienes va dependiendo el caminar, el pensar, el hablar, los afectos, se va diferenciando muy poco de ese animal. Para que este desarrollo (que es una personificación progresiva) ocurra, debe haber una interacción social con la realidad, de tal manera que la realidad va teniendo un sentido y un significado, es aquí donde lo asociamos a lo cognitivo, o sea, para qué me sirve, como interactúo con la realidad, cual es mi función. Esto es muy importante, ya que por ejemplo: un niño que en la consulta quiere subirse arriba del médico, el médico está siendo su mueble, ve un mueble en él, lo que refiere que el significado de mueble lo ve en una persona, es decir hay una distorsión de la interacción, lo que se debe vivir en casi todos los aspectos su vida. Esta incorporación de sentido y significado se construye en forma dialéctica con la realidad, en la relación sujeto –objeto. Es esa interacción la que permite que el desarrollo ocurra, si no, jamás va a ocurrir. Entonces cuando viene un niño con problemas de lenguaje, que se demora en hablar, no se debe agarrar un disco que se llama “cantando aprendo a hablar” para que lo escuche, ya que aunque lo escuche 100 veces no retendrá nada, puede ser que lo repita, pero no va a lograr un lenguaje con un sentido productivo y que nace en intima asociación del lóbulo temporal con el frontal, porque para que haya lenguaje tiene que haber interacción con humanos que le incorporen el significado y el sentido a lo que escucha. Aprende a decir mama, cuando asocia ese objeto color piel con el que lo protege, lo acuna le quita el hambre, ya que recién pasa a tener un sentido, así aprenderá todo. Se incorpora entonces lo social en lo personal. Dejamos de ser sujetos puros y pasamos a ser sujetos sociales. En realidad somos siempre sujetos sociales (pero en la definición pasamos a serlos) y por eso entonces el cuadro que va de lo personal a lo comunitario es tan relevante y tan usado en la practica diaria. Definición Dr. Sepúlveda de desarrollo (muy buena definición): El Desarrollo es una personificación progresiva que se establece mediante la interacción social con la realidad, lográndose sentido y significado de esta realidad dialécticamente construida en la relación sujeto – objeto, incorporándose lo social en lo personal. Esta personificación ocurre gracias a que en términos biológicos se van integrando sistemas funcionales cerebrales, entre los que se incorpora la emoción y la expresión corporal del sentir y del afecto, (que es nuestra vinculación) la cognición y la habilidades instrumentales” Desarrollo de la Personalidad: Depende de: - Condiciones Sociales - Bases Biológicas Cuando el ser humano se va desarrollando va creando la personalidad, termino que no se ocupa en psiquiatría infanto-juvenil, porque la personalidad se adquiere cuando ya se han superado algunas etapas, lo que es muy difícil de lograr antes de los 18 años, pues cada vez la adolescencia se va extendiendo más en el tiempo, se depende mas de los padres y se sigue teniendo poca responsabilidad con respecto a la propia autonomía, menos que antes a la misma edad. Entonces no se habla de la personalidad del adolescente o del niño, sino de la Personalización: que es un proceso donde las bases biológicas interactúan con las condicionantes sociales. De tal manera que si se recuerda la terminología clásica, se nace con una constitución, que es biología pura, y esta nos da un temperamento, el que tenemos desde niños y que se explica biológicamente. La parte mas biológica de la conducta es el temperamento, por lo que si nos encontramos con un lactante irritable, y alguien dice, “viene con una personalidad fuerte la guagua”, esta mal dicho, pues es el temperamento el irritable, es lo biológico, lo que heredamos. Pero de esta interacción con lo social, vamos adquiriendo un carácter, y vamos finalmente convirtiéndolo en una personalidad que esta estabilizada ¿A que edad?... La personalidad siempre puede ir cambiando, en nuestra sociedad, en Chile, por ejemplo, en el estrato socioeconómico medio alto puede tener cambios hasta los 22- 23 años más o menos, y eso varía en otros estratos, en otras ciudades. Estas 3 teorías son fundamentales en el desarrollo infantil, son de tres autores que sin desconocer otros ámbitos del desarrollo se han dedicado más bien a: I. Desarrollo Cognitivo, Jean Piaget. II. Niveles y Estadios Morales, Lawrence Kohlberg. III. El ciclo de la Vida, Erik Ericsson (desde el punto de vista de la superación de conflictos). I. Desarrollo Cognitivo: Piaget (* Neuchâtel, Suiza, 9 de agosto de 1896 - †Ginebra, 16 de septiembre de 1980) Es fines del siglo XIX, su trabajo lo desarrollo prácticamente en la segunda mitad del siglo XX, con formación de psicólogo experimental, filosofo, biólogo interesado en epistemología psicogenética, es decir en cómo uno se acerca al conocimiento del origen del desarrollo del niño desde el punto de vista de la genética. Fue famoso por sus aportes a la psicología evolutiva, estudios de la infancia, y por su teoría del desarrollo cognitivo. Cuando Jean Piaget expone sus ideas sobre desarrollo, se refiere fundamentalmente a las funciones cognitivas constitutivas del pensamiento. Teoría psicogenética: El sentido epistemológico de la génesis del pensamiento, posee una “significación” profundamente biológica: el organismo viene predeterminado con una estructuración, venimos dados genética y biológicamente, sin embargo esta predeterminación, no significa que estamos preformados sino que tenemos que vivir construyendo poco a poco algo con una base biológica. A partir de esa base biológica se construye todo lo demás”. ¿Y porqué ocurre esto? Es porque hay una estructura interna que va a permitir a través de la interacción con el entorno ser enriquecida y habrá una adaptación a los nuevos requerimientos: yo estoy en un estado acá, interactúo con el medio que me somete a una exigencia y eso me obliga a una confrontación que finalmente me deja en un estado superior y ese va a ser mi nuevo estado de desarrollo hasta que venga una nueva contradicción, cuando mi condición entre nuevamente en contradicción con el medio, por ejemplo: el niño se va dando cuenta de que las cosas existen porque las ve, entonces de pronto alguien le tapa el cascabel con una sabana y para él el cascabel deja de existir, pero puede escuchar su ruido y eso es una contradicción cognitiva: como es posible que algo haga ruido si no existe, y esa contradicción genera angustia en el niño, genera una exploración, y si no hay un adulto al lado que le haga la ejercitación (se lo tape, se lo muestre, que lo haga sonar, etc.), le va a costar mucho poder llegar a descubrir o a tener en su mente la noción de que a ese objeto se le llama permanente o de que existe la permanencia de este pese a no estarlo viendo, y ese es un salto cognitivo que me hace pasar de una etapa a otra, es decir, tiene que haber una contradicción, un conflicto cognitivo para que haya desarrollo, y en este, es parte fundamental su experimentación, su iniciativa (jugar con el cascabel, tomarlo, taparlo, etc). El niño sin saber lo que esta haciendo, trata de resolver esta contradicción de que no solamente lo que se ve es lo que existe y así será con todo. Los conceptos de la teoría de piaget es que hay una asimilación de una nueva información (en este caso que suena un cascabel cuando no existe) y después de eso se va a acomodar hasta que llegue a un nuevo estado este individuo en el que será superior. Eso implica que hay una permanente adaptación, donde se va logrando una organización superior en el desarrollo del hombre. ¿Cuáles son los periodos del desarrollo? El desarrollo cognitivo de un niño va siguiendo un orden determinado que incluye 4 periodos claramente determinados: 1º Periodo sensoriomotor: Que transcurre desde el nacimiento hasta el 1 ½- 2 años (son periodos variables, dependen de cada individuo): El niño siente y se mueve, y su interacción con el mundo es básicamente el sentir y el moverse. Hay muy poca interiorización: no hay una representación interna de los acontecimientos externos, ni piensa mediante conceptos, es un pensamiento sensoriomotor, su actividad mental CONCEPTOS DE LA TEORIA PIAGETANA adaptación asimilación equilibrio organización acomodación va dirigida hacia su movimiento y a lo que siente (ejemplo: si siente hambre, mueve la boca hacia la mama, no hay un concepto de mamá, ni de alimentación, ni de afecto, siente afecto, pero no esta coceptualizado, no esta interiorizado. Su actividad mental es sensorial y motora básicamente. Estadio Edad Estadio de los mecanismos reflejos congénitos. 0 -1m Estadio de las reacciones circulares primarias. 1-4m Estadio de las reacciones circulares secundarias 4-8m Estadio de la coordinación de los esquemas de conducta previos. 8-12m Estadio de los nuevos descubrimientos por experimentación. 12-18m Estadio de las nuevas representaciones mentales. 18-24m 2º Periodo Preoperacional: Desde 1 ½ -2 a los 7-8 años Es la etapa del pensamiento y Lenguaje que: a. gradúa su capacidad de pensar simbólicamente b. imita objetos de conducta c. juegos simbólicos d. dibujos e. imágenes mentales f. desarrollo del lenguaje hablado En este momento aparece una revolución gigantesca, que es una de las más grandes revoluciones del desarrollo, la Capacidad de Representación: El niño no sólo actúa y siente, que es una cosa del momento, sino que puede representar objetos e incluso asociarlos a un nombre, que es un símbolo: Ejemplo: Éste es un lápiz. Lápiz es un sonido de determinada longitud de onda y frecuencia, eso es lápiz (el sonido, no el objeto). Así que esa es una diferencia importante. Hemos simbolizado el lápiz, y es casi una convención, que viene de algo histórico, de costumbres, el nombre de las cosas pasa a ser el símbolo. Otro ejemplo: el símbolo Casa. No es tanto como que fue un acuerdo (no es convencional), sino que fue quedando históricamente, pero esta tinta que repartida de esta manera hace que leamos Casa, así como las variaciones del aire hacen que suene como Casa, lo asociamos a una vivienda por una convención: Nos pusimos de acuerdo los humanos para decir que cuando juntamos estas letras, eso es Casa, por eso es un símbolo, y lo que nos representa ese símbolo es un Signo (un significado). Esto significa la posibilidad de abstraer: facultad que jamás lo puede lograr un niño antes del 1 1/2 año (en términos de sonido por lo menos), ya que no puede llevar a su mente una reducción, captar lo esencial de algo y transformarlo en una imagen interiorizada, lo que significa que cuando lo puede lograr adquiere la capacidad de representación, que se va transformando con la edad en capacidad simbólica, y básicamente eso es lo que ocurre en la etapa preoperacional, hecho bien importante porque es el momento en que el niño debe estar en un jardín infantil para poder aprovechar todas estas capacidades que están emergiendo como una cascada de ideas, de neuronas que se van asociando, estimulando, pues todo esto implica nuevas asociaciones también en lo biológico, lo que se puede aprovechar y orientar de la mejor manera haciendo mas cosas para desarrollar el área cognitiva y psicomotora, tales como las que le puede proporcionar un jardín infantil. Y por lo tanto recién puede haber desarrollo del lenguaje en esta etapa, antes es imposible que haya lenguaje. Los niños al año pueden decir mamá, pero no tienen idea de qué es mamá porque no tienen concepto alguno, eso no es lenguaje, eso es un silabeo repetitivo. Pasa a ser lenguaje cuando adquiere conceptos, cuando se puede conversar con él, y siempre es después del 1 ½ año, nunca antes. ¿Cómo reconocemos si es lenguaje o esta repitiendo como loro? : Cuando junta creativamente las palabras: nadie le dijo por ejemplo que la mama comió pan (por lo tanto no esta repitiendo algo que escuchó) y el dice “mama comió pan”. Es cuando crea cosas, porque el crear implica que esta conociendo los conceptos, indica que detrás hay una capacidad cognitiva que es evidente, donde el componente semántico del lenguaje se nos hace presente. Esta etapa se puede dividir en: -Estadio Preconceptual 2 – 4 AÑOS -Estadio intuitivo: 4 - 7 AÑOS 3º Periodo operacional: 7 a 11 años Los procesos de razonamiento se vuelen lógicos y pueden aplicarse a problemas concretos o reales. En el aspecto social, el niño ahora se convierte en un ser verdaderamente social. En esta etapa aparecen los esquemas lógicos de seriación, ordenamiento mental de conjuntos y clasificación de los conceptos de casualidad, espacio, tiempo y velocidad Se habla así de operaciones concretas, donde el niño ya puede operar con la realidad, hay lenguaje, interioriza su medio, hay una capacidad representativa, simbólica, sin embargo las operaciones que puede establecer son muy primarias y no puede crear en la abstracción, por ejemplo no puede desarrollar una teoría. No puede cuestionar o lo puede hacer de una forma no fundada, esta obligado a operar con lo que se le entrega a diferencia de las etapas de operaciones formales que es de los 11-12 años, también llamado adolescencia. 4º Periodo operacional formal: Desde 11-12 años en adelante Logra percepción sobre conocimientos concretos y observados, puede emplear simultáneamente el razonamiento lógico, inductivo y deductivo, puede proponer, desarrolla sentimientos idealistas, hay una formación continua de la personalidad, de conceptos morales, pasa a ser un crítico ( si el papá le dice que tiene que llegar a las 12 le dice que por qué a las 12, porque es una hora razonable, razonable para ti, no para mi). Desde el punto de vista del desarrollo cognitivo, tenemos claro que lo que puede hacer es un nivel de construcción basado en la aplicación simultanea de análisis y de inducción y deducción y a partir de eso puede edificar lo que quiera, se siente dueño del mundo. II. Desarrollo moral según Kohlberg NIVELES Y ESTADOS MORALES Lawrence Kohlberg (1927-1987) Psicólogo estadounidense. Obtuvo en Chicago el título de “Bachelor of Arts” y el doctorado en filosofía. En 1958 presentó su tesis doctoral acerca del desarrollo del juicio moral. ¿Qué es la moral? ¿Cuándo hacemos un juicio moral? La norma ética procede de un código, no hay una opción, por lo que moral es cuando legitimo un reglamento. Se podría decir que el juicio moral está en elegir, por ejemplo: robo o no robo, copio o no copio. Puedo recurrir a un código que posee el reglamento de que si copio me expulsan, teniendo las siguientes alternativas para pensar: - “no voy a copiar porque me van a expulsar” (miedo al castigo) o también puedo decir… - “no copio porque no es correcto o porque mis compañeros se van a dar cuenta de que copie y quedo mal frente a ellos”. (Juicio moral) Si una mamá le dice al niño que no saque chocolates de una tienda, porque eso es malo, al niño no le va a importar nada y no lo va a entender, lo único que le puede servir a ese niño es el temor a que lo vayan a castigar. Cuando un niño va a meter las manos en la estufa uno le dice que no lo haga porque se puede quemar, con esto el niño dice ¿qué es eso de quemar? Si es que llega a entender lo que es quemar, capaz que hasta mas ganas le den de hacerlo, entonces cuando acerque sus manos, va a sentir calor intenso y ese va a ser el castigo porque le va a doler. Si quiere meter las manos al enchufe, tenemos que darle golpecitos en las manos para que entienda que eso duele, porque no lo podemos dejar que se meta al enchufe pensando que el va a razonar igual que nosotros. A través de estos ejemplos se ven distintos tipos de juicios morales. Kohlberg en base a estos señala que habrá diferentes niveles según el que poseamos. Nivel Preconvencional: (estadios 1 y 2) Estadio 1: Orientación hacia el castigo y acatamiento incuestionado del poder superior. Las consecuencias físicas de la acción, sin considerar su sentido humano o valor, determinan su bondad o maldad. Obedecer reglas para evitar el castigo Uno puede permanecer en esta 1º etapa (de obedecer por miedo al castigo) toda la vida, pero en general se dice que se supera después de los 2-3 años en la medida que se aplique bien, porque si en este niño no se inserta un buen sistema de castigos, no se pasará a la 2º etapa y quedándose estancado, por lo tanto no solo hay que hablarle a los niños, ya que recién podrá pasar al 2º estadio cuando esté superada esta etapa de castigos. Estadio 2: La acción correcta consiste en aquella que satisface instrumentalmente las propias necesidades y ocasionalmente las necesidades de otros. La reciprocidad es un asunto de “si tu me rascas la espalda yo te rasco la tuya”, no de lealtad, de gratitud o justicia. Obedecer para obtener premios, devolución de favores, etc. Es una etapa de mover la conducta hacia donde haya un premio, es decir, yo voy a ordenar mi pieza porque así voy a poder ver tele, el premio sería la tele (recordar que no se aplican premios hasta que no este bien afianzado el manejo de conducta por medio del castigo). Mientras mejor lo haga el adulto con el castigo, más rápido podrá dejarlo de lado y pasar a la etapa del premio, ya que tampoco hay que estar castigando toda la vida. Si un niño tiene 5-6 años y no obedece, ya que no paso por estas etapas, se tendrán que aplicar a esa edad. Por eso es importante que un psiquiatra infantil evalúe en que etapa de su desarrollo moral esta ese niño, pues si se saltó etapas, hay que explicarle a los padres que apliquen el sistema adecuado de manejo, ya que mientras más grande, más difícil será educarlo y se demorará más en transcurrir entre una etapa y otra, siendo más fácil que quede estancado. Hay personas que jamás van a entender por qué no pueden robarle una cadena a otro, pensando que la única razón que existe es “porque lo toman preso” y no porque realmente sientan que no es correcto. Nivel Convencional: (estadios 3 y 4) Se obedecen las reglas de acuerdo a un orden establecido y validado. 3º Estadio: La buena conducta es la que agrada o ayuda a los otros y es aprobada por ellos. Obedecer para evitar la desaprobación, la antipatía de los otros La conducta se mueve hacia evitar la desaprobación: “No voy a copiar porque es mal visto por el resto del curso” 4º Estadio: Orientación hacia la autoridad, reglas fijas y el mantenimiento del orden social Obedecer para evitar la censura de las autoridades legítimas y la culpa resultante Es cuando se reconoce que hay un orden social, donde efectivamente uno puede temerle a una censura, pero una censura que yo valido, por ejemplo el reconocer la ley, un reglamento que yo lo encuentro legítimo y valido para mi, que me parece bien que lo apliquen. Esa es la diferencia con el que solamente le teme y no lo hace porque lo van a castigar. Nivel Postconvencional: (etapas 5 y 6) 5º Estadio: Orientación hacia el contrato social, generalmente con implicaciones legalistas y utilitarias. Obedecer para mantener el respeto del espectador imparcial que juzga en términos del bienestar de la comunidad. Se orienta hacia lo que esta establecido socialmente, ya no es solo un reglamento, una autoridad, sino que se establece un contrato social. Yo estoy metido dentro de la sociedad y quiero sintonizarme bien con ella porque encuentro que es conveniente estar bien socialmente, ser reconocido y sacar provecho de esto. La sociedad me usa a mí y yo uso a la sociedad, funcionando en forma armónica. Es un sentido social- ecológico el funcionar armónicamente con quienes me rodean. Se dice que es a lo que mas se puede aspirar en nuestro mundo, porque es casi irreal. Algunos casos muy puntuales llegan al 6º estadio. 6º Estadio: Orientación hacia las decisiones de conciencia y hacia principios éticos elegidos por uno mismo que recurren a la comprensión lógica, a la universalidad y a la coherencia. Obedecer para evitar la autocondena Orientación hacia el servicio. Existe una conciencia interna que me dice que es correcto hacerlo, pues no podría convivir conmigo mismo si no lo hago. Alberto Hurtado funcionaba de esta manera, hasta se enemistaba a veces con los políticos, porque su vocación de servicio lo llevaba a determinada acción de acuerdo a un concepto interno muy profundo, que lo movía y que hacía que su conducta se sincronizara con esa vocación profunda. Esos son los 6 estadios del desarrollo moral según Kohlberg. El Ciclo de la Vida Erik Erikson (15 de junio de 1902 - 12 de mayo de 1994) Psicólogo estadounidense de origen alemán, destacado por sus contribuciones a la psicología evolutiva. Discípulo de Freud, discrepó de él, no obstante, en dos aspectos básicos: Þ Que las personas son seres activos buscando adaptarse a su ambiente, más que pasivos esclavos de impulsos. Þ En otorgar mayor importancia que Freud a las influencias culturales. La teoría freudiana pone al sujeto prácticamente como un esclavo de sus funciones y de sus impulsos, donde hay un escaso rol activo del sujeto, le suceden cosas más que él las construya. En cambio Erikson señala que el ser humano esta construido en una relación con el medio, existiendo en cada etapa un conflicto, intrafisico y relacional, que según como se resuelva se encontrará la respuesta a los problemas de la vida, llegando a la felicidad (semejante a lo que postula Piaget en lo cognitivo). 1º etapa: Confianza v/s Desconfianza: Ocurre en el 1º año de vida. LACTANCIA Es clave para entender a un niño o a un adolescente con depresión o con un cuadro obsesivo, ya que permite descubrir en que etapa tuvo una dificultad grave que hizo que el desarrollo fuera anormal. El mejor ejemplo es la lactancia: el niño siente hambre, cuando esa necesidad es satisfecha por la madre, se va creando un sentimiento de confianza y cuando no, internamente un sentimiento de desconfianza. Eso es la base de las futuras posibilidades de vinculación con todos los demás. Existe el Trastorno de vinculación de la infancia, que sucede en un niño que no ha tenido satisfechas sus necesidades básicas elementales en el 1º año de vida, lo que lleva a que no se vincule con confianza, a que mire siempre con recelo y a no lograr relaciones intensas, humanas y profundas. En general son niños que han sido abandonados en el 1º año de vida o criados con negligencia, que han estado en hogares o pasado de una institución a otra, o con una madre que tuvo una depresión postparto que le duro todo el 1º año de vida por lo que no lo tomó en cuenta y con un padre que trabajaba todo el día, quedándose con diferentes nanas, situaciones que increíblemente se verán reflejadas años después, por ejemplo con una depresión en la adolescencia. 2º etapa: Autonomía frente a Vergüenza y Duda. Entre 1 a 3 años. EXPLORACION La mejor explicación para eso es la actividad exploratoria, donde el niño rompe todo, raya, y uno puede ridiculizarlo, hacerlo sentir mal, castigarlo, lo que le va creando un sentimiento de vergüenza, de dudas y no de autonomía. Los errores que se cometen en esta etapa producen futuros cuadros de retraimiento social. Cuando estos niños entran al colegio tienen serios problemas de interacción social y para estar en público, pues son muy inhibidos, y lo peor es que esta inhibición puede determinar cuadros angustiosos importantes. 3º etapa: Iniciativa frente a Culpa: Entre 3 a 5 años. EXPERIMENTACION El niño no solo explora sino que experimenta, por ejemplo, se mete a la cocina, agarra el jugo y lo mezcla con vinagre y muchas veces se le limita esta capacidad de explorar, sin dejarlo experimentar, coartando su iniciativa y dejando un sentimiento de culpa, porque cuando “se manda una embarrada”, se le reta. Cuando generamos estos sentimientos de culpa, se puede resolver esta etapa para el lado de la culpa y no para el de la iniciativa, creándose la base para futuros cuadros depresivos. No es que todas las depresiones tengan que ver con esto ni que todos los niños que fueron retados vayan a tener depresión, sino que hay una asociación importante que vale la pena explorar cada vez que se vea a un paciente con depresión. De esta manera no solo se va a satisfacer la curiosidad del medico para saber la causa de esta, sino que se encontrará la forma de intervenir. A estos niños se les puede mandar a explorar y a experimentar, por ejemplo pueden meterse a un grupo de trabajo donde sientan que pueden hacer cosas y que son validados, es ideal un grupo dirigido. Se debe tener cuidado en la adolescencia, ya que probablemente se meterán a un grupo antisocial, donde lo validarán en cualquier embarrada que haga, por lo se debe pesquisar el problema precozmente para que lo puedan direccionar. 4º etapa: Competencia frente a Inferioridad Entre 6 a 12 años. SOCIALIZACION Aparece más latente el problema de la sobreprotección, porque si bien se protege al niño para que no se caiga o para que no se haga daño, se le sobreprotege mucho más en la interacción social, por ejemplo: no lo dejamos que se junte con tal o salir a ninguna parte, lo esperamos en la puerta del colegio ya que no puede caminar ni media cuadra solo, no le permitimos ir a scout, etc. Si bien se vive en un mundo complejo, peligroso, lo que es real, no se debe provocar un daño con la sobreprotección, ya que se limita el sentimiento de competencia, creándose un sentimiento de inferioridad que también está en la base de muchos cuadros depresivos. 5º etapa: Identidad frente a Dispersión de actividades Adolescencia. BUSQUEDA DE IDENTIDAD. Finalmente en la adolescencia hay dos sentimientos que se contraponen: el de identidad frente a la dispersión. El adolescente, que ha transcurrido sus etapas, la 1º con sentimiento de confianza, la 2º con autonomía, la 3º con iniciativa, la 4º con competencia, va a tener una adecuada identidad, lo que le va a permitir una tremenda organización en sus actividades. Ese adolescente siente que es alguien, se identifica con algo, gracias a la superación adecuada de las etapas. Si eso no ocurre y no existe un claro sentimiento de identidad, como lo habría dicho Piaget, este adolescente que es inteligente y que tiene capacidad cognitiva, va a buscar su identidad lamentablemente en forma dispersa, por ejemplo se meterá en una actividad, cambiando continuamente, convirtiéndose en el adolescente que a los 25 años ha estudiado seis carreras, y se ha metido en deportes, a scout, a los mormones, etc. en búsqueda de su identidad. También experimenta, donde puede tener conductas de cualquier tipo, sobretodo para conseguir la aprobación de sus pares y si estos también tienen conductas poco adecuadas, le van a celebrar cualquier situación incluso el consumo de drogas. Ericsson es quien mejor explica la conflictiva del adolescente. Adolescencia: Es muy compleja, siendo adolescentes la mayoría de los pacientes de psiquiatría infantil. Hay dos posturas contrapuestas en el estudio de la adolescencia: unos apuntan hacia el concepto de lo difícil y otros hacia el concepto de cambio. No es bueno mirar al adolescente como si solo fuera una transición, como un puente entre la niñez y la adultez, ya que se la cataloga como algo que “ojalá que pase luego”. Cuando la caracterizamos como un periodo difícil, podemos cometer varios errores, uno de ellos es el desear que pase luego, considerarla como que es un transcurso, dándoles importancia solo a los niños y a los adultos. Tan problemáticos son que cuando se ve a un adolescente que esta con un problema se dice: “noooo, si es la etapa, ya se le va a pasar”, sin considerar que puede estar por matarse, con depresión severa y con crisis existenciales importantes. Se suele no prestarles la atención debida, incluso los médicos caen en esto porque esta en el inconsciente colectivo la idea de minimizar sus problemas. Esto dirige una conducta social, son estigmatizados por los profesores como los conflictivos, todos quieren que sean adultos luego, lo que lleva a que no se diagnostiquen sus problemas a tiempo y a que lo pasen muy mal. Entonces para enfrentarlo hay que situarse en el contexto de lo que es la adolescencia, lo que es un desafió, ya que la sociedad la considera solo como una transición entre la niñez y la adultez, sin existencia ni trascendencia propia, sino como una mera superación de la infancia y una preparación para lo que realmente importa: la vida adulta. En esto se basan las definiciones de adolescencia que han guiado durante mucho tiempo el actuar de psicólogos, de pedagogos y de médicos. Solamente se le ha puesto atención a la conducta: paciente con conducta diferente, solo se fija en esta y no se interesa en el mundo interior. Los diagnósticos que se hacen están basados solo en conductas. El DSM-4 (clasificación de los trastornos mentales de acuerdo a la sociedad de psiquiatría norteamericana) se basa solo en esta sin explorar el mundo interior, lo mismo sucede con el CIE-10 (este último se acerca un poco más a la interioridad del niño). ¿Como podríamos definir la adolescencia? “Como un continuo de la existencia del individuo (no como una etapa que empiece o termine exactamente a cierta edad), con rasgos propios, más que una mera transición entre la infancia y la edad adulta. Este periodo de la vida se identifica con grandes cambios en las esferas biológicas, sicológicas y sociales del ser humano...” Lo anterior es una aproximación a una definición de adolescencia, a diferencia de la pubertad que comienza a una edad determinada (a los 9 años en las niñas y 11 en los niños aproximadamente), debido a cambios hormonales, la adolescencia puede variar mucho en edad y en duración en cada individuo, pues está más relacionada con la maduración de la psiquis y depende de factores psicosociales bastante mas complejos que la pura biología. Es un fenómeno cultural, social, los límites no se pueden asociar a características y rasgos físicos, ni a funcionamientos hormonales, ni a edades ¿Adolescencia vendrá de adolecer? Según la Real Academia de la Lengua, significa: 1. Causar dolencia o enfermedad. 2. Caer enfermo o padecer alguna enfermedad habitual. 3. Tener o padecer algún defecto (Adolecer de claustrofobia). El adolescente no es el que esta enfermo, no es el que adolece de algo. En realidad es un gran creador que esta en movimiento continuo de su actividad mental. Por la definición de adolecer la sociedad tiene contemplado que son los adolescentes, cuando en realidad tienen otro significado, viene del latín, del verbo adolecere, que es crecer, desarrollarse. Adolecer es el verbo, y adolecente o adolescente, viene del gerundio activo, por lo tanto es el que esta en esta etapa, “el que está creciendo”. El participio es adulto, “el que ya ha crecido”. Por lo tanto si a alguien tenemos que otorgarle más merito, porque esta en actividad y no esta ya pasivo como el adulto, es al adolescente. Si bien los adultos siguen bien activos, desde el punto de vista de origen de la palabra definen como pasivos, lo que es importante considerar, ya que es el lenguaje lo que nos marca nuestro inconsciente personal y colectivo. La palabra que utilicemos y lo que creamos que esa palabra significa, condiciona de algún modo nuestros actos. Todos pensamos en cierto lenguaje, en un idioma, no pensamos en la nada, ni pensamiento puro, pensamos en palabras que nos evocan diferentes cosas, por eso es importante la psicología del lenguaje (Se refiere muy bien a ella el autor Fernando Flores). Ejercicios: “Taller de comunicación para padres e hijos” Analice los siguientes casos: Caso 1: La mamá de Ángel Benavides, adolescente de 16 años, es una mujer que ha optado por trabajar en casa. Ella sabe que debe educar a su hijo en cuanto al orden de sus cosas. Habitualmente discute con su hijo mayor, quien es muy descuidado con su ropa. La deja tirada en cualquier lugar. Hasta en la cocina se ha encontrado con calcetines. Su dormitorio es caótico. Sólo él entiende donde están las cosas. Estas permanentes peleas con su madre han hecho que ambos se distancien al punto de no hablarse. El padre toma distancia en el asunto. Cuando conversa con su esposa le dice ¡Tú tienes que arreglar la situación con Ángel!. ¡No es mi culpa que se lleven como el perro y el gato! ¿Qué le llama la atención de la siguiente situación? ¿Qué recomendaría? Luego lea lo siguiente: - El padre se desentiende completamente de la relación de su hijo con la mamá, lo cual no es apropiado, pues debería intentar ser un mediador. - Con el desorden llega a un punto que esta invadiendo espacio de los otros, pero en su pieza se le debería permitir. Si es correcto que la madre discuta el desorden que hace en el resto de la casa porque es un espacio compartido. Es importante considerar hasta dónde llego el problema: no se habla la madre con el joven de 16 años y el padre se desentiende, solo porque la pieza está desordenada, en una edad que se caracteriza como compleja, difícil, de cambios y muchos riesgos (en el ámbito del consumo, de la conducta y de la sexualidad), donde las personas que más pueden apoyar y orientar son los padres. ¿Valdrá la pena llegar a ese nivel con un joven de 16 años considerando que hay cosas bastante más importantes de que preocuparse a esta edad? Por lo tanto se debe priorizar, ver qué será más relevante, lo que les cuesta muchas veces a los padres. A veces envían al psiquiatra a un joven porque se puso un pearsing, siendo esta la máxima preocupación, sin considerar que hay detrás de ese joven: drogas, promiscuidad, a nadie le preocupa de eso; solo el pearsing ya que se le ve, lo que escandaliza los padres y mientras más lo molestan, más se distancia de ellos y más se refugia en los amigos, que le aprueban todo, haciéndolo sentir validado, pues al no encontrar validación en su casa, la busca en otros lados. Puede ser que el pearsing sea algo inconcebible en esa familia, y si se les dice “como se preocupan de eso”, van a buscar a otro doctor, sin embargo a pesar de que no toleren el pearsing, no es correcto considerarlo como algo mas importante que las conductas de riesgo en el ámbito del consumo o en el sexual, y en este caso, el desorden de la pieza no puede ser mas importante que la comunicación. Por lo tanto recordar siempre priorizar aspectos en la exigencia disciplinaria. Caso 2: La familia Gatica Melo tiene dos hijos: Javiera de 8 y Mariano de 16 años. El padre es un exitoso ingeniero que trabaja en una de las más importantes mineras de Antofagasta y la madre es enfermera de una connotada clínica privada. En las conversaciones que tienen con su hijo mayor, los padres están muy interesados que el joven decida pronto por una carrera que estudiar. Para ellos el éxito, en parte, es definir lo más tempranamente posible el futuro profesional. No obstante, Mariano tiene otros intereses: le gusta escuchar música con sus amigos, tiene pensado armar un conjunto de música rock, también le agrada la lectura y por supuesto la tecnología. Cada vez que sus padres le preguntan qué va a estudiar, la conversación se vuelve tensa y desagradable. El padre señala que lo mejor para su futuro es que siga la misma carrera que él, ya que puede continuar trabajando en su misma empresa. ¿Qué le llama la atención de la siguiente situación? ¿Qué recomendaría? Luego lea lo siguiente: Este es un joven que en un mes quiere ser músico y al otro mes quiere otra cosa, que no esta definido, no tiene claro lo que va a ser y no le importa lo que va a estudiar. Es importante considerar que es normal que uno no tenga claro que estudiar a los 16 años y no determinará un mejor futuro el saberlo antes. Entonces: ¿Existirá alguna necesidad de que los jóvenes decidan rápido lo que quieren estudiar? ¿Qué ventajas tendrá el hacerlo tardíamente? 1) Le sirve para estudiar de todo en el colegio dar todas las pruebas y ser más culto, ya que si decide antes estudiará probablemente las otras materias con desagrado. 2) El que decide precozmente le comenta a toda la parentela y a los amigos lo que va a estudiar, siente una gran presión, por lo que llega a dar la prueba aterrado, con la posibilidad de fracasar y miedo a lo que le van a decir los demás. Hoy día quien llega con el abanico abierto de posibilidades, da todas las pruebas que se puedan dar y luego toma decisiones tranquilamente: entre lo que le dio como puntaje, lo que le gusta, y un par de conversaciones, sin requerir de muchos días poder elegir. Sin embargo en el colegio le empiezan le hablan sobre la vocación, los orientadores lo desorientan, por lo tanto es una decisión que no tiene la necesidad de ser apurada y que se puede postergar. Caso 3: Joaquín tiene 15 años y está en primer año medio. En el colegio donde estudia le ha ido muy bien. Es buen alumno. Es querido por sus compañeros y profesores. Le preocupan algunos temas, pero no se atreve a plantearlos a sus padres. Los padres del joven son personas muy tradicionales y conservadores. Un día Joaquín se decidió a hablar con ellos y les hizo la siguiente pregunta “mamá, papá: ustedes saben que yo soy un muchacho y que algunas veces voy a fiestas ¿Qué pasaría si en la fiesta un amigo me invita un par de cervezas?. La madre un tanto molesta le dijo “Estoy en completo desacuerdo que la juventud beba alcohol y si yo sé que has bebido tendrás un castigo” y el padre igualmente lo sermoneó. Joaquín finalmente señaló a sus padres, que jamás probaría cerveza ni ningún tipo de trago. ¿Qué le llama la atención de la siguiente situación? ¿Qué recomendaría? Luego lea lo siguiente: Si bien puede ser que en esa familia el abuelo se haya muerto de cirrosis alcohólica, mientras más complejo sea el caso, más grande es la oportunidad para poder conversar, ya que se abre una puerta de comunicación. Luego hay que ver según el caso si solo se debe escuchar o tratar de indagar más sobre el tema. Los padres deben ir aprendiendo a controlar la angustia, la ansiedad, el miedo, hay que explicarles que éstas son tremendas oportunidades para lograr que el niño no se cierre y comunique sus problemas. Por lo tanto recordar siempre que Los temas “complejos” abren puertas de comunicación. Caso 4: La familia Leiva González tiene una vida muy agitada. El padre se dedica a la importación de autos en la Zofri. La madre es dependiente de un importante módulo de perfumes. Tienen tres hijos, de 10, 12 y 14 años. La familia habitualmente se comunica en grupo. El padre que trabaja todo el día, no tiene tiempo para otros espacios, así es que aprovechan de conversar “algo” en la noche. Es frecuente, que Inspectoría envíe comunicaciones por atrasos de sus hijos. Por lo tanto, en las mañanas toda la familia se levanta y cada uno hace lo que puede. Cuando llega el fin de semana los padres aprovechan de descansar de la agitada semana laboral. Toman siesta, ven televisión y no falta la película en DVD. ¿Qué le llama la atención de la siguiente situación? ¿Qué recomendaría? Se recomienda en este caso la comunicación uno a uno. Caso 5: Marcelo es un joven de 16 años, en la actualidad está en tercero medio. Vive con ambos padres y dos hermanos menores. Hasta hace tres años, la relación de Marcelo con su padre era muy buena. Tenían largas conversaciones sobre diferentes temas. Planeaban juntos campamentos y paseos. Los fines de semana era “fijo” participar en partidos de fútbol. Cultivaron actividades de gusto compartido, existiendo instancias de comunicación profunda entre ambos. Marcelo en aquella época tenía una admiración especial hacia ambos progenitores; se sentía muy orgulloso de ambos. Sin embargo, con el correr del tiempo, Marcelo comenzó a tener algunos cambios de conducta y actitudes que se manifestaron y afectaron la relación con sus padres. En horas de almuerzo, cuando se iniciaba alguna conversación y su padre daba una opinión, la encontraba retrógrada y fuera de contexto. No aceptaba críticas de nadie, ya que las vivía como una profunda ofensa hacia su persona. Discutía en forma permanente con su madre. Ya no salían juntos. Marcelo consideraba que pedir permiso para salir era casi una humillación, por lo que las discusiones con sus padres fueron cada vez más intensas. Pasaban varios días sin que se hablaran. En muchas ocasiones, Marcelo criticaba en forma dura e irrespetuosa a su madre. ¿Qué le llama la atención de la siguiente situación? ¿Qué recomendaría? La Angustia: Es parte de la existencia humana y está presente en casi todos los cuadros que se estudian y también en nuestra vida cotidiana. Todas las personas, en algún momento de la vida, han experimentado esta sensación en cualquiera de sus formas. Hipócrates hace como 2500 años definía los 3 síntomas cardinales de toda la medicina: -dolor -fiebre -angustia Con el tiempo al parecer se fue olvidando lo que decía Hipócrates, ya que se empezó a somatizar cada vez más y se preocupó cada vez menos de la angustia. El siguiente cuadro clínico es típico: El niño dice “me duele la guatita”, pero solo los Domingos en la tarde y sobretodo el Lunes en la mañana, siendo un dolor real (no simulación, sino somatización). La madre lo lleva al pediatra para que lo examine, quien no encuentra nada positivo al examen físico, se queda tranquilo y exclama “Sra. quédese tranquila porque su niño no tiene nada”. La verdad es que ese niño tiene mucho: angustia por el colegio, puede ser debida a que lo molestan, que el papá le pega a la mamá y no la quiere dejar sola, entre otras cosas. La angustia se puede ver como una alteración, una anormalidad, pero también como algo normal. Como anormalidad, es aquel sentimiento de indefinición que se hace presente cuando queremos enfrentar un desafió y no podemos, ahí vivenciamos el presente como una amenaza, pues hay un futuro hosco y lo presentizamos, siendo eso la angustia. Pero también puede ser un estado de preocupación natural, que está en la vida cotidiana, que acompaña nuestro quehacer diario, que nos activa cuando debemos enfrentar una tarea u obstáculo, como el saber que algo puede llegar a ocurrir, pero sin paralizar la acción, al revés, por lo que cumple una función útil del desenvolvimiento humano, siendo esta la angustia vital (Heidegger). Por lo tanto se debe aprender, desde muy niños, a reconocer las dificultades, enfrentarlas, y manejarlas. Saber vivir con la angustia vital, utilizando todas las herramientas físicas y psíquicas que el desarrollo nos dote. Es importante saber que al graficar la presión v/s la eficiencia, se puede apreciar que si hay muy baja presión no va a habrá eficiencia. Si bien la presión que genera la angustia vital hace aumentar la eficiencia, cuando es demasiada, puede paralizarla, que es lo que sucede cuando a los niños se les somete a mas angustia, situación que se da en muchos colegios: excesiva presión y exigencia puede llegar a depresión por una sicopatología generada por nosotros mismos. Esta curva es distinta para cada persona, tanto en la altura como en el desplazamiento. Por último conteste las siguientes preguntas: 1) Frente a un niño que no se concentra en clases y llega a su consulta, ¿Qué debe hacer usted? 2) Adolescente de 14 a hombre, un mes irritable con sus padres y profesores lleva 1 semana sin querer ir al colegio. ¿Cuál es su conducta como medico? Lo más importante en la respuesta de estas dos preguntas es: Preguntarle sobre su entorno, con quien vive, cómo es el colegio y acercarse a él, tratando de averiguar si sabe lo que le ha pasado. ANEXO: RESUMEN DE LAS TEORIAS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO INFANTILL I. Teoría psicogenética → Piaget 4 periodos: 1) Sensorio- motor (1 ½ - 2 a) 2) Periodo Preoperacional (2- 7 a) → Pensamiento – lenguaje A. Preconceptual (2- 4 a) B. Intuitivo 3) Periodo operacional concreto (7- 11 a) → ordenamiento mental 4) Periodo operacional formal (11- 12 a) → inductivo, deductivo, ideales, personalidad, moral. II. Niveles y Estados Morales → Kohberg 1) Nivel Preconvencional Estadio 1 → reglas – castigo. Estadio 2 → reglas – premios – devolución de favores. 2) Nivel Convencional Estadio 3 → desaprobación – antipatía de otros. Estadio 4 → censura autoridades legítimas (leyes). 3) Nivel Post – Convencional Mantener el respeto del espectador imparcial que juzga en términos del bienestar de la comunidad (Sociedad - armonía). Estadio 5 → Estadio 6 → III. Ciclo de la vida → Eric Erikson + 1ra etapa → + 2da etapa → + 3ra etapa → + 4ta etapa → + 5ta etapa → Introducción a la Psicopatología Lo concreto y lo abstracto en psiquiatría Vamos a definir primero que es lo que entendemos los psiquiatras como anormalidad o enfermedad y la diferencia con lo normal o sano. Me parece adecuado entender previamente ,lo abstracto y lo concreto ,ya que la mayoría de los signos y síntomas en la psiquiatría son fenómenos que no se pueden ver , tocar si no que se Obedecer para evitar la autocondena (Orientación hacia el servicio). Confianza v/s Desconfianza 1er año Lactancia Problemas de vinculación (dejarlo de lado) Autonomía v/s Vergüenza y Duda 1 – 3 a Exploración Inhibición- Timidez – Angustia (ridiculizarlo) Iniciativa v/s Culpa 3 – 5 a Experimentación Depresión (muchos retos) Competencia v/s Inferioridad 6 – 12 a Socialización Depresión (sobreprotección) Identidad v/s Dispersión de actividades Adolescencia Búsqueda de identidad Desorientación – Conductas de riesgo – Drogas escuchan ,nos resuenan afectivamente tienen sentido ,es decir son fenómenos que ocurren en la realidad empírica ,pero son abstractos .Obviamente tienen un sustrato funcional concreto ,conexiones neuronales, receptores , ,sinapsis ,procesos de inhibición etc., y un sustrato anatómico concreto el cerebro. Cuando un hígado está enfermo uno lo puede ver, palpar, percutir, si esta cirrótico, va, a estar más duro, mas fibroso, más pequeño, es decir existe algo tangible que se ve y se palpa. En el caso de los pensamientos ¿como sabe uno cuando son normales o anormales? . Por ejemplo cuando alguien llega y dice “soy capaz de ver el aura y soy capaz de ver que tienes ciertas características en tu aura” o también puede ser que otra persona diga “Dios existe y esta ahí y me acompaña todos los días”. Como puede uno decidir lo que es normal de lo que es anormal. Es difícil cierto? Es mas difícil que en el caso de un hígado o un pulmón ya que estas son cosas tangibles. En el daño hepático, por ejemplo hay daño estructural, pero también cuando hay delirio puede haber un daño estructural. También hay un daño funcional, hay una alteración de la dopamina, si uno mide niveles de dopamina y metabolitos en LCR van a estar alterados por lo que hay una alteración funcional. Entonces ahí uno puede afirmar “esto es anormal es un delirio”. Sin embargo no es posible hacer exámenes de este tipo y tampoco son tan específicos y sensibles, por lo tanto tendremos que trabajar sobre el fenómeno que nos muestra el paciente ¿Cómo analizo los pensamientos? A través del lenguaje oral y escrito ,su forma ,su contenido, velocidad ,productividad etc. Aspecto cultural de la psiquiatría Hay parámetros culturales, o sea si uno va a otro país donde la cultura es diferentes y situaciones que pueden parecer muy aberrantes para nosotros, para ellos esta dentro de su cultura, por ejemplo el uso de velos en las mujeres o los judíos ortodoxos que en que las mujeres y hombres no pueden mostrar ciertas partes del cuerpo, las mujeres no pueden mostrar el pelo porque es señal de seducción o no pueden tener vida sexual normal. Por tanto es un parámetro a tomar en cuenta Los Real y lo Ideal Ciertos conceptos de la psicología y de la psicopatología (psicología es la normalidad y psicopatología es la anormalidad), por un lado estudian hechos, cosas concretas como comportamiento, la cultura que corresponde a la ciencia fáctica, a la existencia concreta. Pero por otro lado se estudia el ideal; el ideal esta definido tanto culturalmente como acuerdos que son implícitos que no se dicen pero que están, ideas, pensamientos, etc... Que corresponden a las ciencias más abstractas, que no estudian cosas tan concretas y que hacen que sea más compleja la psiquiatría. Lo concreto y lo abstracto planos distintos y al tratar de conjugarlos hay que tener en cuenta que se produce una confusión conceptual, entonces siempre hay que tener en claro que son planos distintos que hay que tratar de conjugarlos. Pero a la vez si separamos estos planos caemos en el dualismo metodológico, o sea en ver una cosa y no dedicarnos a la otra, lo que tampoco es correcto. Si bien la conjunción plena tampoco es posible y la separación estricta nos llevaría a nuevos tipos de errores hay que ver de que plano, del formal o fáctico, estamos analizando el fenómeno, o sea estamos analizando los pensamientos del plano de la forma(abstracta) o más bien del plano estructura funcional. La psiquiatría como un constructo Se pueden confundir algunos conceptos como símbolos (como el ello, el yo o el super yo) con hechos y terminaríamos hablando de cosas como si tuvieran existencia real y concreta. De alguna manera lo hacemos cuando hablamos del yo como la estructura de la personalidad y que todos lo deberíamos tener bien definido, a los 18 años se define bien y uno ya sabe lo que quiere, cuales son sus valores, para adonde va. Pero si nos preguntamos donde esta el yo? No podríamos decir el yo esta en el lóbulo temporal porque el yo es una estructura simbólica. Cuando hablamos del yo, es una estructura simbólica muy importante. Con el ello ya entramos en otro tipo de teorías que es más difícil de explicar. Los pensamientos también son símbolos, pero por otro lado vienen de una base funcional que esta en varias partes de nuestro cerebro tanto el lenguaje escrito, el l lenguaje oral, la comprensión del lenguaje, etc... Están en distintas áreas. Pero interconectadas es decir como una gran red de circuitos neuronales Siempre que hablamos del pensamiento hablamos de símbolos, no tienen existencia real ni concreta, la diferencia entre lo abstracto y concreto es que lo concreto es lo que uno puede ver, puede tocarlo. Los niños son concretos por ejemplo cuando uno llega y le da una orden abstracta el niño va y hace lo concreto por otro lado lo abstracto es cuando uno tiene la capacidad de ver algo que esta en un meta nivel. Por ejemplo cuando decimos ¿en que se parece un plátano con una manzana? son frutas ¿cierto? esto es abstracto, es una cosa simbólica que todos sabemos lo que es, pero no hay una sola fruta. Por otro lado si trabajáramos solamente con hechos medibles propios de las ciencias fácticas nos veríamos obligados a abandonar el estudio de las ciencias humanas que corresponde al terreno formal con lo cual el análisis se tornaría incompleto, o sea no podríamos hablar ni del pensamiento ni de la afectividad. Normalidad-Anormalidad Gustavo Pittaluga (Florencia, Italia, 1876 – La Habana, Cuba, 1956) plantea que cuando hablamos de normalidad y de anormalidad, la idea de normalidad es un fenómeno natural cuando esto reúne estas condiciones: 1) Un cierto grado de uniformidad tipológica (uniformidad espacial y formal); tendencia a la identidad en la forma; 2) Un cierto grado de frecuencia (uniformidad en el tiempo; ritmo de aparición; constancia relativa del número); 3) Un cierto límite máximo y mínimo de variación en las dos condiciones anteriores; 4) Una cierta correspondencia entre el fenómeno, el ambiente en que se manifiesta y el momento o tiempo de su manifestación.-un cierto grado de uniformidad psicológica Por ejemplo: si llega alguien acá y se pone a hablar muy fuerte, se pone a cantar, es algo que no se acostumbra en este lugar, pero si alguien levanta la mano y me hace una pregunta esta dentro de los limites que nosotros tenemos como normales. La normalidad es una forma de ver las cosas, de estimar los hechos y los acontecimientos. En el análisis de los conceptos de normalidad y anormalidad puedo observar de qué manera juegan distintos planos. Existen 3 criterios básicos de donde derivan los conceptos de normalidad de hoy en día: un criterio estadístico, un criterio normativo y un criterio mixto. a) criterio estadístico: establece normal al hombre “promedio” el cual que con sus características se aproxima a la media aritmética de las características del grupo, por ejemplo los chilenos de estatura media hoy en Chile de estatura 1,75 para el hombre con una desviación de +/- 25 y dentro de esto clasificamos de normalidad. El peso es otro ejemplo sobre algo va a ser sobrepeso o obeso, etc... Es un criterio cuantitativo y realista es decir basados en hechos de observación, tiene en cuenta como el hombre es y como debe ser. Los individuos que tienen conductas similares a la mayoría son normales, están adaptados (del latín ad, a, y aptare, acomodar: ajustar una cosa a otra) , cuando esta desadaptado esta anormal. Piensen en el curso del colegio, siempre había alguien que era desadaptado, el que es muy antisocial o mas conflictivo, era anormal. Aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de Gauss), Se ubican en los extremos son considerados anormales, no siempre enfermos pero si anormales y esto es importante porque los trastornos de personalidad no son enfermos sino que anormales. En psiquiatría el alemán Kurt Schneider Considera como normal los términos medios, “Las personalidades anormales son alteraciones y variación de un caso medio imaginados por nosotros, pero no exactamente determinable de las personalidades”, O sea la personalidad de una mujer de hoy si la ponen en el siglo XIV la queman, uno va cambiando los criterios de normalidad. Por ejemplo las tribus urbanas (pokemon, emos) son raros pero también están siendo incorporados como algo normal y esto también se pone complicado ya entramos en otros temas que no solo se trata de normas sino que también de lo que se cree como ideal. Por ejemplo: hasta el año 74 en todas las clasificaciones de enfermedades mentales la homosexualidad era considerada anormal y era una enfermedad. b) criterio normativo: considera como hombre normal al que se asemeja a la perfección humana, que posee las características deseables o ideales, de acuerdo a un sistema de valores imperante, lo cual va cambiando por supuesto con cada cultura. Establece como debe ser el hombre normal, es decir, es un criterio axiológico, en donde la normalidad es una característica cualitativa, o sea la persona debe tener ciertas características para ser normal. c) criterios mixtos: por ejemplo: OMS la salud mental es "la capacidad del hombre para adaptarse al medio social (criterio estadístico) y de lograr satisfacción para sí y para sus semejantes (criterio normativo)". Es un criterio que mezcla ambos. Encontramos subsumido el concepto de normalidad en el de salud, como se muestra en los siguientes ejemplos: 1) "La salud mental es amar y trabajar" (Freud). 2) "La salud mental es la adaptación de los seres humanos al mundo y a los otros, con un máximo de eficacia y felicidad" (Karl Menninger). Aquí hay una serie de conceptos que uno podría entrar a discutir, como ¿que es felicidad?, ¿qué es eficacia? 3) "Es sana o normal la persona que puede cumplir con sus roles sociales" (Erich Fromm). 4) "Salud mental es la capacidad para establecer relaciones personales armónicas" (OMS). 5) Según Jahoda, es mentalmente sano el que se adapta o tiene intentos activos de dominio del ambiente, conserva unidad de la personalidad y capacidad de percibir correctamente al mundo y a sí mismo. Esta la considero que es una buena definición de lo que es ser mentalmente sano, o sea se adapta al medio si yo lo pongo aquí en la sala , se va a comportar correctamente en la sala de clases, no me estoy refiriendo a que sea sumiso, si no que en ciertas situaciones en que lo puedan transgredir reaccione un poco violento y eso esta bien, pero a la vez sabe quien es, lo que quiere, si uno le pregunta alguna historia va a tener coherencia, percibe muy bien al mundo y a si mismo, lo que es de él y lo que es del otro. 6) "La enfermedad mental configura una pérdida de la libertad, dado que al evadirse de la realidad y no realizarse como proyecto, el individuo no cumple su destino existencial” Esta es una definición más existencialista. ”Si la salud, en este sentido, es libertad para definirse, optar y comprometerse como ser humano en la acción, la enfermedad es limitación, rigidez y estereotipia", La salud mental en el fondo es la capacidad de tener la libertad de decir yo hago esto, quiero esto y soy coherente con este proyecto de vida y muy pocas veces todos tenemos porque ahí aparece el concepto de la neurosis. La neurosis nace de las circunstancias nos causan ansiedad porque no somos capaces de enfrentarlas o solucionarlas. Por ejemplo tengo una paciente de 32 años que vivía con su madre y que hace un tiempo estaba saliendo con un novio. La madre de la paciente se mostraba muy recelosa de la relación y le hacia la vida imposible al novio de su hija. Un dia que la hija decidió ir de vacaciones sola con el novio su madre la llamo y la insulto diciéndoles que era una mujer cualquiera. Durante la terapia le pregunto a la madre que era lo que la complicaba tanto y era lo que iba a pensar la gente del pueblo donde vivía y le dije que era bueno que encontrara novio porque ya no será solterona, va a andar mas contenta por que encontró novio y no andarán comentando de ella las vecinas. Este es un claro ejemplo de perdida de libertad y la joven no es capaz de decirle basta a su madre y acá aparece la angustia vital de todos, ¿cual es?; Quedarse solos, así vamos agregando una serie de patrones, pero al fin y al cabo somos solos y vamos estableciendo vínculos, pero somos solos, uno nace solo y se muere solo, nadie nos acompaña. 7) Para Hughling Jackson “La enfermedad mental se produce por un déficit en un plano superior del SNC, mientras los planos inferiores continúan funcionando” Es una definición mucho más biológica. 8) Según Adolf Meyer "la enfermedad mental es una respuesta psicobiológica a la situación vital especial y compleja, dentro de la cual es colocado un individuo". También es mucho más psicobiológica, está diciendo que frente a una situación vital como un duelo o frente a una situación de conflicto que puede ser un conflicto que más bien uno tiene en la cabeza, es decir no existen en realidad, que son creados por uno, frente a esta situación vital y compleja nuestro cuerpo reacciona, se deprime, secreta más cantidad de adrenalina, aparecen trastornos de ansiedad o de pánico, etc. 9) Para Ginsburg "la salud mental es la capacidad de mantenerse en un trabajo, de tener una familia, de evitar problemas con la justicia y de disfrutar de las oportunidades habituales de placer (amor, juego y trabajo)" Salud-Enfermedad Hace 45 siglos el pueblo asirio babilonio creía que la enfermedad era una impureza moral o espiritual provocada por los dioses como réplica a una transgresión moral, o sea uno hacía algo malo y Dios castigaba y daba la enfermedad. Aquí aparece una cosa terrible que no sirve para nada y que todos tenemos que es la "culpa" (del latín culpa: falta, pecado) se buscaba en la biografía del enfermo, es decir cada uno lo busca, y uno se pregunta ¿por qué a mi?, ¿qué hice yo? Y es un discurso que uno lo tiene muy metido en la cabeza Para los griegos la enfermedad también era de origen divino, pero la impureza ya no era moral, sino física, y por lo tanto, tratable con baños purificadores. Esto fue un salto conceptual enorme, ya que si la enfermedad era causada por los dioses y significaba una impureza del alma, el hombre no tenía acceso a ella, es decir, no podía ser curado por otros hombres, sino sólo por el perdón de un Dios. Pero si la impureza estaba en lo físico (asunto de los hombres), un hombre que conociera las leyes de la naturaleza (physis), podía curar a otro, llámese médico, chaman, machi, como quieran llamarlo. Los griegos pensaban que la naturaleza se guiaba por leyes y tenía un orden, una armonía (idea pitagórica). Si se conocía las leyes propias de la naturaleza del organismo, la fisiología, cuando un hombre enfermaba, otro hombre podía ayudar, acompañar a la naturaleza en el proceso de restitución de la armonía (la salud), cuidar al otro, hacer medicina (del griego medein: cuidar a, no es curar, sino que cuidar a). Dos vivencias diferentes del ENFERMAR Ser enfermo y estar enfermo El "sentirse mal" es algo concreto para el enfermo. Para él, la serie de síntomas que experimenta, una vez superados sus conocimientos para neutralizarlos ("Yo solo no puedo solucionarlo"), lo obliga a consultar a alguien a quien reconoce como más idóneo para ayudarlo en el trance (religioso, brujo, curandero, líder familiar, médico, etcétera). La salud es el bienestar que le permite recuperar su nivel de acción habitual. Los grados de sintomatología van de la simple "molestia", superada con prestarle poca atención, a la "incapacidad", que concentra la máxima atención en el síntoma. Existe una manera particular con que la persona vivencia el síntoma, que le puede generar miedo, disconfort, rabia, molestia difusa, angustia el miedo generado por el síntoma (desde la hipo sensibilidad a la hipersensibilidad).Lo que puede llegar a inhabilitarlo Los hipocondríacos les duelen un poco y parten al médico pero hay quienes llegan cuando están sangrando. Esto significa la forma de manifestación del síntoma como fenómeno, es particular para cada individuo también depende del temperamento y de la personalidad como reacciona el individuo frente a las enfermar El síntoma siempre, salvo muy pocas excepciones, es desagradable, subjetivo, intransferible, se manifiesta como un signo o se comunica de diferentes maneras (entre otras cosas por las características enunciadas más arriba). Por lo General, en la mayoría de los individuos, genera inseguridad y en consecuencia, miedo, vinculado a la ansiedad de muerte que todos los individuos tenemos .En los otros seres vivos, animales, vegetales etc., esta característica no está presente, no niegan su síntoma, no pelean con él, son coherentes a él y todo su organismo se adecua a lo que el síntoma(s) signo de alarma de quiebre de nuestro equilibrio organismico, le está sugiriendo ej. Un perro enfermo se echa y ahí se queda Existen estados de euforia patológica o groseras fallas en la evaluación del estado interior (como en las psicosis, oligofrenias, etcétera), donde el "síntoma" (como vivencia subjetiva) no existe y la valoración de la distorsión es realizada por un observador. En estos casos, desde luego, al no existir el "sentirse mal", tampoco existe la necesidad de ayuda Por lo tanto el individuo no solo está enfermo, es un fenómeno que vivencia todo el organismo SE ES ENFERMO EL MEDICO GENERAL Y EL ENFERMO Para el médico la enfermedad es algo que "tiene" el otro. La enfermedad para el medico no se da en el plano de su sentir, sino en el plano de la lógica: la enfermedad es un conjunto de síntomas y signos que responden (o no) a un patrón, ubicable en la clasificación nosológica, que es de su conocimiento. Es un trabajo intelectual asociativo, relacional, donde los síntomas (conocidos y transmitidos por el enfermo, por lo tanto concretos para él y subjetivos para el médico) Los signos (observados por el médico, concretos para el médico, a veces conocidos por el enfermo) dan como resultado un cambio de nivel (de lo concreto a lo abstracto) que le permite al médico rotularlos como "una" enfermedad (en la mayoría de los casos). La impenetrabilidad en el otro (el hiato Yo-Otro) hace que este paso sea el único posible y que el médico sólo se maneje con conjeturas y suposiciones, dando lugar a la posibilidad de error, o sea, el diagnóstico es una negociación finalmente que hace uno con el paciente. El médico, por lo general, edifica la enfermedad, la concretiza, la personaliza, la extrae de la persona y la convierte en un ente viviente, con el cual "debe enfrentarse". Ya no es el señor Pérez sino que el cáncer de vesícula del señor Pérez. Por eso se refiere a "la catatonía", "el cáncer", "la esquizofrenia", etcétera. Uno las personaliza a pesar que no son cosas concretas. Esto, que es operativo y cómodo para resumir frases como "la señora tal, que padece síntomas compatibles con lo que, por convención, se llama catatonía“se convierte, con el uso, en una distorsión conceptual: separar la enfermedad del paciente, como cuando el médico dice "la catatonía de la cama 23". Este alejamiento de la persona del paciente tuvo dos consecuencias. Por un lado aumentó el grado de conocimiento de los aspectos técnicos de la enfermedad, pero, por el otro, disminuyó la comprensión de la resonancia que el padecimiento tenía en el individuo, o sea, disminuye la cercanía con el paciente. Evolución del concepto de enfermedad mental El concepto sobre enfermedad mental sigue la siguiente secuencia: 1) Como castigo divino (concepción mágica religiosa); 2) Como posesión diabólica (época de la Inquisición); 3) Como enfermedad médica (Waldeyer, Vives, etcétera); 4) Como alteración de la estructura cerebral (Griensinger, Wernicke, Kleist, etcétera); 5) Como transmisión hereditaria en familias "degeneradas" (Morel, Magnan); 6) Como resultado de conflictos psíquicos (psicoanálisis); 7) Como reacción de inadaptación social (Adolf Meyer); 8) Como trastorno de la comunicación familiar (Bateson, sistémicos) época de los 70; 9) Como refugio ante la presión social (Laing, Cooper); 10) Como trastorno en el procesamiento de la información (cognitivos); 11) Como alteración de la bioquímica cerebral (aminas, etcétera); 12) Como alteración de las estructuras cerebrales (los trabajos con TAC, RNM, PET) y hoy día incluso de los mecanismos celulares; 13) Como manifestación de una alteración genética. Lo intuitivo en la psiquiatría El común de la gente puede determinar con relativa facilidad cuándo alguien es anormal (cuando es moderada o grave, si es leve no). Esto se ve por ejemplo en los colegios, ¿qué pasa con los niños que son raros? Los aíslan de inmediato, tienen el diagnostico antes que el médico y los papás, sobretodo los trastornos del desarrollo. Así, también la práctica hospitalaria con alienados (pacientes psicóticos), al cabo de un tiempo, crea en el terapeuta "el olfato", la intuición, que le permite detectar cuándo un examinado es, por ejemplo, un psicótico, sin que pueda explicar exactamente qué lo ha llevado a diferenciarlo. También pasaba en la clínica, por ejemplo un paciente con anemia los doctores de antaño lo miraban y decían “paciente con anemia”. Existe una captación global de lo normal y de lo enfermo, que uno va incorporando a través de toda su vida como inserción y aprendizaje implícito en el medio cultural. Es una experiencia común para cualquier docente primario, y aun de jardín de niños los que padecen anormalidad (física o intelectual) son marginados y objeto de burla por el resto de los niños; a veces mucho antes que el profesor, e inclusive los padres, se den cuenta de esta anormalidad. Esto da pie a la sugestiva idea de que podría existir para la normalidad una memoria de especie y otra derivada de los modelos aprendidos. Esta segregación natural de los anormales y enfermos ha creado el concepto de la enfermedad como un disvalor social o, como dice Jaspers es un juicio de valor (que se da en la psiquiatria más que en cualquier otra enfermedad): "enfermo implica desde cualquier punto de vista, nocivo, indeseado, inferior". Y los pacientes lo sienten, dicen que son molestias, que no sirven, etc. Otro obstáculo para llegar a una generalización sobre lo que es normal y lo que no, radica en la particularidad del ser humano, que por un lado incorpora patrones de conducta comunes a su cultura y a su tiempo, pero por otro posee un grado de libertad que le permite su sello personal, de tal manera que no existen dos individuos iguales. Esto hace que la valoración sobre la normalidad y la anormalidad sólo pueda realizarse en forma parcial. Porque los individuos no son iguales. Las propias vivencias del médico, lo quiera o no, son un elemento de peso para la construcción de su propio concepto de normalidad y van a incidir en el juicio que haga del examinado. Cuando uno ve a un paciente, sobretodo en psiquiatría, son cosas muchos más subjetivos. Puede ser que un paciente obsesivo les cuente cosas y Uds. dicen “eso me pasa a mi también, es normal” y en realidad no es normal, es una enfermedad. Encontrar el sutil límite entre normalidad y anormalidad, o sano y enfermo, es tal vez pretender demasiado. En esta frontera difusa que posibilita la imperfección, el error, la enfermedad, pero también la libertad y la salud, quizá se encuentre lo esencial y distintivo del ser humano. Por lo tanto somos seres humanos y nos podemos equivocar en todo orden de cosas. Preguntas a considerar: ¿Cómo los psiquiatras ordenan los elementos constitutivos de nuestra mente? ¿Qué criterios subyacen en este ordenamiento? ¿Importa más la función, el órgano, el síntoma? ¿Cuáles son los términos con los que se describen estos elementos? ¿Cómo se detectan en los pacientes? Esto se responde a través de la psicopatología Actividades: Resultado de aprendizaje (logro esperado para alcanzar una competencia final) El alumno distingue y comprende los conceptos de normalidad y anormalidad según criterios más amplios que la medicina somática y bajo una mirada biopsicosocial 1) Explique porque se dice que las enfermedades en psiquiatría son un “constructo” ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------ 2) De un ejemplo de normalidad dentro de la sociedad bajo el criterio estadístico ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- 3) De un ejemplo de normalidad dentro de la sociedad bajo un criterio normativo ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- 4) De un ejemplo de enfermedad bajo el criterio de “factor intrínseco” ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- 5) De un ejemplo de enfermedad bajo el criterio de “factor extrínseco” 6) Defina que entiende usted por anormal y por normal ,¿es lo mismoque enfermo o sano(justifique)? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------ 7-.De una historia de un paciente de la practica que usted realiza en otras asignaturas ,haga una lista Síntomas y signos de la enfermedad que padece Sintomas y signos que usted cosidere del Examen Mental Ej animo bajo Concepto de Fenomenologia Edmund Husserl (1859-1938), filosofo alemán, plantea que existen determinados fenómenos que para la conciencia tienen un carácter objetivo e indudable en todo quien los experimente, como por ejemplo, las matemáticas. Es a estos fenómenos indudables los que Husserl llamaba “esencias” o bien a los que Immanuel Kant denominaba también “conocimiento a priori”. Cita Husserl “La fenomenología es la ciencia que estudia la relación que hay entre los hechos (fenómenos) y el ámbito en que se hace presente esta realidad” (siquismo, la conciencia). Es precisamente a estos fenómenos de la conciencia los que Husserl pretende describir y estudiar. En el año 1913 Karl Jaspers (1883 –1969), psiquiatra alemán y filósofo, descontento con los criterios diagnosticos y la forma popular de entender las enfermedades mentales, plantea un método de estudiar los fenómenos de la conciencia perturbada (psicopatologia) en base a los estudios del filosofo alemán Edmund Husserl. Jaspers cree que los síntomas de las diferentes enfermedades mentales no deben entenderse desde el contenido o la interpretación de estos mismos. Es mas, estos tienen que ser asumidos como FENOMENOS, de carácter objetivo y estable. Sin incluir las interpretaciones que tenga el paciente o el medico en su estudio. Plantea Jaspers en su libro Psicopatología General (1913) “la descripción de las vivencias y de los estados psiquicos, de su diferenciación y de su establecimiento, de modo que pueda significar los mismo siempre con los mismos conceptos es tarea de la Fenomenologia”. La fenomenologia es en definitiva el estudio de los fenómenos objetivos pero que los podemos interpretar de diferentes maneras. Por ejemplo podemos estudiar el fenómeno de la taquicardia(un hecho objetivo) pero este fenómeno puede entenderse acompañado de un susto, una emocion o un recuerdo(hechos subjetivos). Las diferentes interpretaciones de lo que es objetivo y lo que no es objetivo(que son validamente discutibles) son sanjadas por Jaspers bajo los siguientes criterios: 1) “objetivos es todo lo perceptible por los sentidos”( vision, movimientos, actos, memoria etc..) 2) “subjetivo es todo lo captado por situarse en lo psiquico, por la actualizacion de lo psiquico”(sentir angustia, pena, alegria etc..) 3) “Objetivos son los contenidos racionales, sin situarse en lo psiquico”(ideas delirantes, conceptos, categorías etc..) 4) Subjetivo es lo propiamente psiquic, captado por empalizar y convivenciar 5) Objetivos es finalmente llamado una parte de lo que acaba de ser subjetivo; lo psiquico captado por la introyeccion directa en los movimientos de expresión(el rostro de dolor de un paciente, o la expresión de angustia de un enfermo o la expresión verbal del mismo). Psicopatología I La psicopatología es la “semiología” de la psiquiatría. PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN: 1. CONCEPTOS PRINCIPALES Sensación Percepción Representación 2. ELEMENTOS PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES Sensación Percepción Representación La psiquiatría es la especialidad medica que estudia los elementos constitutivos del órgano llamado mente, que a diferencia de otros órganos está compuesto por una serie de circuitos y uniones de neuronas que forman grandes mapas neuronales que van a determinar las distintas funciones que tiene este órgano. Por ejemplo, el pensamiento no funciona en un lugar determinado, sino que lo hace en varios lados, y estas conexiones neuronales son las que determinan esta función de pensar. ¿Cómo los psiquiatras ordenan los elementos constitutivos de nuestra mente? ¿Qué criterios subyacen en este ordenamiento?, es decir, por qué razón hablamos de afecto, de pensamiento, etc. ¿Importa más la función, el órgano, el síntoma? En general en psiquiatría se ve más la función que el órgano en sí, porque además existen pocos estudios de este órgano llamado mente. ¿Cuáles son los términos con los que se describen estos elementos? ¿Cómo se detectan en los pacientes? MENTE: Entidad funcional que radica en el cerebro de cuya interacción surgen funciones como atención, conciencia, memoria, pensamiento, temporoespacialidad, que son los elementos a conocer y examinar dentro de la psiquiatría. ¿Qué es la psicopatología?  Ciencia básica de la psiquiatría, que estudia la mente enferma. En la patología psiquiátrica tenemos distintos niveles de análisis: Por un lado tenemos el análisis más profundo, que es el análisis de los genes, que está radicado en la genética molecular. Gran parte de las enfermedades que hoy se conocen en psiquiatría, como el trastorno obsesivo, la esquizofrenia, el trastorno bipolar, los trastornos depresivos, la dependencia de alcohol y drogas, tienen bases o carga genética importante que no explican el 100% de la enfermedad, pero si explican por ejemplo en el caso de la bipolaridad un 50%, o si un niño es hijo de padres esquizofrénicos, este tiene un 80% de probabilidad de serlo. Además se habla de un pool de enfermedades, ya que si por ejemplo hay pacientes que tienen una depresión, los hijos de ellos tienen mayor riesgo de enfermedades de índole obsesivo como trastorno obsesivo, trastorno de la alimentación, trastornos por dependencia, etc. Un segundo nivel que tampoco está al alcance de nosotros es la biología molecular, es decir, qué pasa con estas alteraciones genéticas, qué pasa con los RNAm y la síntesis de proteínas. Después está la histopatología, es decir, cómo se ven estas células que están alteradas en las distintas zonas. Por ejemplo este último tiempo se ha descubierto que en los trastornos de la alimentación la ínsula está histológicamente alterada en relación a los pacientes normales. Luego están los circuitos que ya estás más al alcance de nosotros, que sería a través de la anatomía por las neuroimágenes y a lo funcional a través del PET y SPET, ya que por ejemplo estos Niveles de análisis De la patologia psiquiatrica CIRCUITOS CELULAS PROTEINAS GENES Genética molecular Biología molecular Histopatología Anatomía / Neuroimágenes Psicología / Psiquiatría – FENOMENOLOGIA NIVELES MANIFESTACIONES VIVENCIAS pueden mostrar una frontalización en pacientes que tienen trastornos obsesivos y en cuanto a las neuroimágenes, estas pueden mostrar amplitud de los ventrículos en pacientes con esquizofrenia. Y por último, lo que podemos ver y la clínica es lo que conocemos como fenomenología y se aplica a nivel de las vivencias. S Si ig gn ni if fi ic ca ad do o d de e l lo os s s sí ín nt to om ma as s: : Un síntoma aislado no es concluyente de un diagnóstico. Si un paciente relata que tiene su ánimo bajo, que le cuesta levantarse, que anda llorando, que está muy triste, no implica que tenga depresión, ya que tiene que juntarse con otros síntomas para poder afirmarlo. Este mismo síntoma se puede ver también en una demencia, en abuso de alcohol y drogas, en trastornos de la alimentación y en una multitud de cuadros clínicos. Para hacer un diagnóstico no basta la persistencia de un síntoma en el tiempo, sino su relación con otros síntomas. Los síntomas pueden ser clasificados en: síntomas primarios y secundarios Existen dos significados para esta clasificación. 1. Temporal. ◦Primario    ANTERIOR  fue el primer síntoma, por ejemplo: el paciente dice que lo primero que le pasó fue que se le alteró el sueño, no podía dormir en la noche, se ponía activo y hacía cosas, que su ánimo aumentaba, que aumentaba la velocidad de sus pensamientos  Esto es lo que ocurre en la manía. ◦Secundario    POSTERIOR. 2. Causal. ◦Primario: expresión directa de un proceso patológico. ◦Secundario: reacción a los síntomas primarios. Por ejemplo un cuadro depresivo es primario cuando hay una alteración a nivel de los neurotransmisores que regulan el ánimo y es una expresión directa de este proceso patológico (primario), en cambio en un hipotiroidismo también puede haber un cuadro depresivo, pero en este caso no hay una alteración de los NT (secundario). Forma y contenido de los síntomas: Forma  Fenómeno psicopatológico. Contenido  Tema Ejemplo: 1.- Paciente escucha voces que lo llaman homosexual. Paciente escucha voces: es el síntoma psicopatológico que en este caso es una alucinación. La forma es una alucinación auditiva y el contenido es que lo acusan de homosexual. 2.- Paciente que escucha voces que le dicen que se mate: Forma: alucinación auditiva. Contenido: que se mate. 3.- Paciente con idea intrusiva y persistente que dice que es homosexual. Forma: alteración del pensamiento, que es obsesivo Contenido: que le dice que es homosexual Síntomas y signos: Se estudiarán desde un punto de vista fenomenológico. Se estudiarán individualmente, pero sin olvidar que estos deben ser leídos en un contexto. Se seguirá el esquema del examen mental. Examen mental Apariencia general: · Momentos iniciales son fundamentales en el cómo se desarrollará la relación posteriormente. · Diagnóstico en los tres primeros minutos de la entrevista. · Aspecto del paciente, arreglo personal, cómo se presenta, limpieza, forma de vestir. Nos indica qué preocupación tiene el paciente por si mismo, muchas veces nos indica cómo está su percepción de la realidad  los pacientes psicóticos tienen una forma bizarra de vestirse, como se puede ver por ejemplo en gente que aunque haga mucho frío están prácticamente sin ropa o mujeres que se maquillan demasiado. También se pueden apreciar las características de la personalidad en cuanto a como se visten. Abordabilidad: Capacidad y disponibilidad del paciente para ponerse en contacto con el entrevistador. En el caso de la psiquiatría existen cuadros en los que no hay conciencia de la enfermedad y los pacientes son llevados por los familiares, y muchas veces no quieren hablar o evaden temas. En estos pacientes podemos ver negativismo, oposicionismo, reticencia. Los paranoides por ejemplo van a estar mucho menos abordables que un paciente depresivo, ya que siempre están reticentes y alerta. Contacto visual: Es la interacción de la mirada de dos persona. La mirada puede tener distintas características. ◦Contacto intenso: paranoíde, agresivo, maniforme. ◦Escaso o nulo contacto: depresivo, psicótico, temeroso. Un paranoide mira fijamente y penetrantemente, un depresivo casi no mira, un psicótico casi no hace contacto, es como si no nos mirara porque está completamente metido en su mundo autista, como si su mirada nos atravesara. Percepción “Conciencia del Objeto” según Jaspers Percepción es el acto de toma de conocimiento de datos sensoriales del mundo que nos rodea. Constituye un mecanismo a través del cual el hombre adquiere el conocimiento del mundo exterior Da como resultado un Percepto Sensación: Percepción: Representación: Leyes de la percepción: 1.- El todo es más que la suma de las partes  lo que veo es siempre más que de lo que está compuesto ese objeto. 2.- Tendencia a la estructuración  muchas veces vemos cosas que no están completas pero tendemos a completarlas. Por ejemplo las poleras que dicen “coma caca” con las letras de “coca cola”, uno lee coca cola. 3.- Tendencia a la generalización perceptiva 4.- Tendencia a la pregnancia  por ejemplo si uno mira unas manchas en un papel y después se mira la pared y se ve una figura, es porque queda como impregnado en la retina un objeto, o un sonido como pasa al salir de un concierto. 5.- Principio de constancia 1.- “El todo es mas que la suma de las partes” Si uno ve cada línea por separado estas están rectas, pero si se ven juntas están chuecas. Conjunto /= individualidades 2.- “Tendencia a la estructuración” En el primer dibujo se pueden ver dos cosas: la cara de una mujer y un hombre tocando el saxo, pero una a la vez. En el segundo cada persona puede ver su propia imagen, estructurando el grupo de nubes. 3.- “Tendencia a la generalización perceptiva” Una misma forma tiene el mismo significado. Estas dos cruces son distintas, pero al ser cruces se les atribuye el mismo significado. 4.- “Tendencia a la pregnancia” 5.- “Principio de constancia” Facilidad de percepción como figura en relación al fondo. Se ve más la figura que el fondo. Otras condicionantes de la percepción: · Lo percibido adquiere un “contenido significativo” – vivencia perceptiva. El percibir objetos u olores trae recuerdos de vivencias pasadas. “Lo que signifique el contenido lo pone la vivencia perceptiva” · Determinantes de vivencia son múltiples. Entre otros: o Afectividad, “vemos lo que esperamos ver” y escuchamos lo que esperamos escuchar. o Experiencia previa, nuestra biografía Tipos de percepciones (perceptos): · Percepción sensorial: real, objetiva, directa · Percepción consecutiva ó post – percepción sensorial: “persistencia de imagen sensorial después de desaparecido un estímulo intenso”. Por ejemplo el seguir con el ruido después de un concierto. · Paraeidolias: ilusiones fantásticas, esto es que uno ve o trata de ver cosas por ejemplo en las nubes, es decir, hacer formas de cosas que no tienen la forma real. Representación · Del latín re-praesento: poner ante los ojos · “La representación es un percepto reproducido”, Weitbrech · El objeto es imaginario y reviste características de subjetividad y de no estar sensorialmente presente. Por ejemplo, si alguien dice: “imagínense una manzana”, lo más probable es que podamos hacerlo, y esa imagen es una representación. Pude verse tanto la imagen de la fruta como la palabra escrita. Es lo que también pasa cuando uno lee un libro, y representa en imágenes a los personajes. “Imágenes surgidas en la conciencia, reconocidas como producto de si mismo, son intimas, carecen de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la actividad psíquica, y son modificables a voluntad” • Figuras tienden a ser percibidas como simétricas y completas aunque no lo sean. • Una Melodía tiende a escucharse como armoniosa. Si se modifican algunas notas se percibe como otra melodía, en cambio, si solamente se cambia el tono, es percibida como idéntica. JASPER Tipos de representaciones:  Mnésicas: presentación espontánea o provocada de una imagen sensorial sin estar presente el objeto que la produjo  recuerdos de la memoria.  Eidética: se da en ciertas personas que tienen la capacidad mnésica de evocar voluntariamente una imagen con características sensoperceptivas y ubicarlas como si provinieran del espacio exterior, siendo conscientes de que es un hecho voluntario. Por ejemplo, algunos artistas son capaces de evocar una música, y “escucharla”, sabiendo que no es real.  Fantásticas: es una creación producto de la imaginación.  Oníricas: son aceptadas como reales en el soñar. Son poco nítidas, dinámicas, inestables, sin conexión temporal y muchas veces absurdas. Son los sueños. Percepción v/s Representación: (esto es pregunta de prueba!) ¿Cómo se alteran estos procesos? PERCEPCIÓN  Corpóreas (objeto tangible)  Espacio objetivo externo  Diseño determinado, completas y detalladas  Frescura sensorial  Constantes  Pasivas REPRESENTACIÓN  Incorpóreas  Espacio subjetivo interno  Diseño indeterminado, incompletas y no detalladas  Sin frescura sensorial  Se descomponen y deben ser creadas de nuevo  Activas (pueden ir cambiando) Trastornos de la percepción Ilusiones: “Percepciones surgidas de percepciones reales por transformación, en las que las excitaciones externas de los sentidos se combinan con elementos reproducidos en una unidad en las que las excitaciones sensibles directas no son distinguibles de las reproducidas” Jaspers  Percepción falseada o distorsionada de un objeto real: el objeto existe, es un dato sensorial real, pero hay una distorsión de él. Se pueden alterar en cuanto a la afectividad, la atención o la conciencia: · En relación a la afectividad: catatímicas  por ejemplo las que se dan en relación al miedo. · En relación a la atención: por inatención · En relación a la conciencia: oníricas · Pareidolias  recrear figuras en manchas, nubes, etc. Ejemplos: · Ilusión Catatímica por Rabia: Quijote de la mancha ve gigantes en los molinos de viento. Los molinos de viento están, pero el Quijote desde la rabia se imagina que son gigantes. · Ilusiones por inatención: acercarse a un extraño pensando que era un conocido Alucinaciones: “Percepciones corpóreas engañosas que no han surgido de percepciones reales por transformación sino que son enteramente nuevas, y que se presentan junto y simultáneamente a las percepciones reales” Jaspers  Percepción sin objeto real: yo siento voces, pero no hay voces en realidad  Con juicio de realidad variable:  Completa certeza: apodícticas  Consideradas irreales: aluminosis Los pacientes que son alcohólicos crónicos cuando tienen daño orgánico, sienten voces, pero ellos saben que no son reales y que son parte de su enfermedad, en cambio los pacientes psicóticos escuchan voces y están convencidos de que estas existen o también los pacientes depresivos con síntomas psicóticos sientes voces que les dicen que se maten y ellos finalmente pueden matarse.  Cumplen con las características descritas por Jaspers para las percepciones (nítidas, frescura sensorial, constantes, fácil retención, independientes de voluntad, admisión pasiva) Cinestésicas: cuando no sentimos o sentimos partes de nuestro cuerpo. Cinéticas: que nos mueves partes de nuestro cuerpo. Catatímicas: que tienen que ver con el afecto Hipnagógicas e hipnopómpicas: tienen relación con el sueño, cuando uno se está quedando dormido puede sentir música, voces, etc, y es normal. Extracampinas: cuando el paciente dice: “detrás mío veo una araña”, lo que estaría fuera del campo visual, o “estoy escuchando que en Rancagua hay unos perros ladrando”. Deprivación sensorial: cuando alguien se pone en una pieza oscura por muchas horas, después de un rato comienza a ver cosas en esta pieza. Alucinosis: cuando hay una alteración orgánica. Somáticas: los pacientes que están en un coma hepático pueden sentir alucinaciones Exógenas: por consumo de sustancias exógenas alucinógenas. I. CLASIFICACIÓN POR ÓRGANO SENSORIAL: Ia) Alucinaciones auditivo-verbales: Son las más frecuentes en psiquiatría  Elementales (ruidos sin significado)  siento pitos, tambores  Comunes (sonidos conocidos)  siento el tren, el teléfono  Verbales  Importante en diagnóstico de Esquizofrenia, y son: - Sonorización del pensamiento - Alucinaciones dialogantes  el paciente escucha voces que conversan entre sí. - Alucinaciones insultantes - Alucinaciones amenazantes - Alucinaciones de comando  que dan órdenes para hacer cosas - Alucinaciones que hacen observaciones sobre la conducta Ib) Alucinaciones visuales: Ic) Gustativas – Olfatorias: Generalmente desagradables, en la EQZ se relaciona con el delirio  el paciente dice que no quiere comer la comida porque tiene sabor a veneno. Id) Táctiles: Sensaciones de agarre, pinchazos, golpes, eléctricas, de temperatura, fornicación Ie) Cinestésicas: (propioceptivas) Referidas a la percepción corporal interna, característica es la del Sd. De negación de Cotard  paciente con un grado de depresión extrema siente que está muerto, y refiere que su cuerpo se está pudriendo, que siente los gusanos, etc. If) Cinéticas: Referidas al movimiento corporal sin estímulo  sienten que se le mueven partes del cuerpo intensamente. II. CLASIFICACIÓN POR FORMA DE PRESENTACIÓN: IIa) Catatímicas ELEMENTALES  Falta de configuración  Luces, colores o formas geométricas en movimiento  Raramente son psiquiátricas  por ejemplo se pueden ver previas a las jaquecas, en que los pacientes ven lucecitas. Tienen más que ver con el área neurológica. COMPLEJAS  Objetos o seres reconocibles cercanos a la realidad  Sospecha de patologíaorgánico- cerebral o exógena  Zoopsia  ver animales, insectos  Liliputienses  Comprensibles desde el estado anímico, es decir, desde la afectividad uno puede entenderlas.  Presentes en cuadros maniacales y depresiones psicóticas  Ver o escuchar al familiar recién fallecido  El culpable oye las ordenes de quienes lo someten a castigo  El extasiado ve a Dios o a la Virgen IIb) Hipnagógicas e hipnopómpicas  Carece de significado patológico  Transición sueño – vigila  Ocasionalmente en estados afectivos  antes de dormir o antes de despertar.  Antes de dormir (hipnagógicas)  Antes de despertar (hipnopómpicas) IIc) Funcionales:  Se produce durante una percepción normal, de forma simultánea y gatillada por esta (ej. voces al dar el agua de la cocina) IId) Extracampinas: (Cognición extracorpórea)  Por fuera del campo visual. Certeza de que hay algo tras la persona IIe) Deprivacion sensorial:  Alucinaciones visuales elementales asociado a > 8 hrs deprivado de estímulos. IIf) Alucinaciones negativas:  Consiste en la no percepción de objetos reales  Ocurre en esquizofrénicos y pueden provocarse por sugestión en los histéricos e hipnotizados IIg) Alucinosis:  Alucinación con conciencia de irrealidad  hay conciencia de lo que le está pasando no es real, que es una enfermedad.  Características ◦ Alucinación intensa auditiva o visual ◦ Cambios según contexto ambiental ◦ Ego-distónicas  se que no están ocurriendo porque yo quiero ◦ Conciencia de irrealidad ◦ Naturaleza orgánica Trastornos de la representación · Pseudoalucinación · Ilusiones de la memoria · Alucinaciones de la memoria · Fabulación fantástica I. Pseudoalucinaciones: “Anomalía que corresponde a la enajenación del mundo de la percepción, una anomalía no de la representación misma sino de ciertos aspectos..[ ].. denominables caracteres de la representación.”  “Recuerdos engañosos” según Jaspers  Representación que no tiene base en una percepción real externa, sino en una “percepción” imaginaria, subjetiva e interna  Reconocido carácter ficticio, sentidas como fenómenos extraños que les son impuestos  Cumplen con características de representaciones según Jaspers Los pacientes escuchan voces dentro de su cabeza, no del exterior. No son voluntarias, a diferencia de las representaciones. Características  No relacionadas a una modalidad sensorial específica (no corpóreas, poco nítidas, no específicas, vagas, falta de frescura)  Suceden en el espacio interno del enfermo  Se vivencian como reales  Sentimiento de actividad y no pasividad  Características de la esquizofrenia a) Pseudoalucinaciones verbales:  Oír el pensamiento, eco  los pacientes esquizofrénicos dicen que escuchan sus pensamientos  Fenómenos extraños impuestos ◦ Transmisión de pensamiento ◦ Robo de pensamiento ◦ Manejo de pensamiento ◦ Difusión de pensamiento b) Pseudoalucinaciones visuales:  También son clasificadas como representaciones normales , eidéticas  Vive escenas imaginarias, visiones interiores, recuerdos sobre los cuales no tiene poder de evocación y que se le imponen c)Pseudoalucinaciones verbomotoras:  Lenguaje interior  Paciente experimenta la sensación que por su intermedio están hablando otras personas que harían uso de su pensamiento, cuerdas vocales, labios y lengua  Tres grados según Segles: sensación, esbozo de movimiento, y hablar a pesar suyo. Por ejemplo dicen: “está hablando Dios a través de mí”. II. Ilusiones de la memoria:  Algo realmente vivido es recordado de otra manera  puede pasar cuando uno es chico, que cambia los recuerdos cuando crece.  Recuerdo nuevo cobra vital importancia para el paciente III. Alucinaciones de la memoria:  Paciente cree recordar, con convicción absoluta, algo nunca ocurrido  Notas características ◦ Dice recordar algo que estuvo olvidado por mucho tiempo ◦ El suceso olvidado habría sucedido en un estado alterado de conciencia (drogado por 3os, hipnotizado, etc) ◦ Durante la experiencia estaba impotente, “un instrumento sin voluntad” VI. Fabulación fantástica:  Se relata como experiencia vivida la participación en algún suceso grandioso (creación del mundo, acontecimientos históricos)  Influenciables por sugerencias del observador  el que escucha puede por ejemplo decirle al paciente que en la creación del mundo hubo una gran explosión, y el dice: “ah sii claaro, si la vi”, y continúan su relato a partir de eso. Psicomotricidad La psicomotricidad es otro de los aspectos del examen mental Apunte histórico: Grecia y Roma La influencia mente-cuerpo en el pensamiento griego era escaso, las enfermedades mentales se agrupan junto al resto de las entidades morbosas Los grandes trastornos del movimiento (epilepsia, apoplejía y parálisis) se atribuían a lesiones del cerebro y médula espinal. Del mismo modo las enfermedades mentales se vinculaban a una disfunción cerebral Tras la caída del imperio Romano (476 D.C.) la enfermedad mental fue transferida del dominio de los médicos al de los sacerdotes. Modelos explicativos: a) Actos motores: Pueden estar compuestos de cualquier combinación de actos reflejos, movimientos involuntarios, movimientos conscientes intencionados y secuencias automatizadas. Por ejemplo, al andar en bicicleta hay movimientos concientes, otros involuntarios, actos reflejos, etc. Por ejemplo, si yo veo a alguien y quiero saludarlo, me voy a dirigir a esa persona, voy a tener una intención de movimiento, la voy a saludar. Hay una serie de movimientos voluntarios, involuntarios, del sistema vestibular, etc, y todo esto va a componer el acto motor o la psicomotricidad. b) Las acciones motoras se llevan a cabo por un sistema complejo con un componente Piramidal y otro Extrapiramidal (tono postural y de acción). Otra característica del sistema es su capacidad de aprender y almacenar con rapidez fragmentos de acciones que permitirán en el futuro un rendimiento motor fluido y muy automatizado. Psicomotricidad: Aquella área de la motricidad directamente ligada a lo psíquico y a su servicio, es decir actos o intenciones de expresar con un correlato psíquico. Patología expresada en un conjunto de perturbaciones de la conducta motriz y la actividad general, condicionada por el desorden psíquico originario Fenómenos que surgen clínicamente como 2º a fenómenos psíquicos primariamente alterados en el área de impulsos, afectos, voluntad, etc. Asumen ausencia de lesión orgánica, muscular o neurológica  esto es muy importante, ya que cuando hablamos de psicomotricidad no es que por ejemplo haya una hemiplejia, sino que no hay nada que esté explicando orgánicamente esa alteración. Kaplan define este concepto como “Psicopatología de la Conación”, agrupando los aspectos Psicopatológicos que tienen relación con los impulsos, deseos, motivaciones y temores que se expresan a través de la conducta motora. Por ejemplo cuando uno piensa que tiene mucha rabia y el impulso es empujar algo y moverlo Es un concepto que liga a la motricidad a los trastornos del impulso y de la Volición (voluntad). PSICOMOTRICIDAD: CONDUCTAS Y ACTITUDES BÁSICAS Inhibición Psicomotriz: Incapacidad total o parcial de expresar y/o ejecutar a través de la motórica, deseos, impulsos, ordenes, temores o iniciativas. El enfermo nota esta dificultad y se esfuerza por superarla. Hay pobreza de movimientos (Hipocinesia), expresión facial y corporal poco cambiante (Hipomimia) y se da también con la disminución de la velocidad del pensamiento o bradipsiquia. Esto se ve en los pacientes que tienen depresión. Una paciente joven durante una depresión puerperal, permanece sentada en una misma posición durante toda la entrevista, moviendo lentamente la cabeza a intervalos .Su mirada es ansiosa y perpepleja, da la impresión de que quisiera contestar, pero no puede. Responde solo algunas preguntas al entrevistador, y lo hace después de una larga pausa. Emite monosílabos con gran esfuerzo. Acinesia: ausencia total de movimientos expresivos faciales y corporales Actividad Facilitada: Hiperactividad relacionada a que cuando discurre mentalmente le parece hacedero y lo pone en acción sin mediar reflexión. Un ejemplo son los pacientes que tienen el síndrome de Gil de la Tourette, que pueden pasar y “agarrarle el poto” a alguien que va pasando o quitarle la comida, etc. Exaltación psicomotriz: Aumento de la actividad motora y expresiva, con mas iniciativa y espontaneidad, acompañado frecuentemente de Taquipsiquia. El paciente constantemente está haciendo algo o hablando lo cual es observado concordante con su afectividad. Un paciente maniaco por ejemplo se mueve mucho, se sienta, se para, no está quieto en ningún momento, toma cosas, etc. Agitación: Están los elementos de la exaltación, pero predomina la inquietud motora persistente e impulsividad y se pierde el carácter de coherencia y aparente sentido de la conducta del exaltado. Por ejemplo un paciente con ataque de histeria en que agarra cosas y las tira y rompe otras, sus acciones no tienen ninguna finalidad, hay una agitación psicomotora. Abulia: Inactividad por la falta del aporte movilizador que ofrece la voluntad que lleva a romper la inercia y realizar el acto. En los pacientes con esquizofrenia es muy marcado. Tics: Son movimientos estereotipados, coordinados, rápidos, repetitivos e involuntarios, de pequeños grupos musculares, como mímica y gestos. TRASTORNOS PSICOMOTORES Y NEUROLÉPTICOS:  Su uso se asocia con alteraciones de tipo Extrapiramidal y tienen un curso agudo (Incid. 20- 30% en 1eros 3 M). Los neurolépticos y antipsicóticos pueden causar: Distonía aguda: contracciones musculares sostenidas tónicas y lentas de músculos de la lengua, mandíbula, ojos, cuello y a veces todo el cuerpo. Lo más terrible de esto es que es violento, rápido, impredecible y doloroso. Su tratamiento es con benzodiacepinas. Pseudoparkinsonismo: Sabemos que los antipsicóticos tienden a disminuir el nivel de dopamina, con lo cual causan un pseudoparkinsonismo. Se produce un control deficiente de los movimientos, incluyendo; temblor, lentitud generalizada, rigidez y alteraciones de postura y marcha. Acatisia: sensación subjetiva de inquietud interna que genera incapacidad para mantenerse tranquilo y una necesidad imperiosa de moverse. Hay toda una serie de movimientos observables. Generalmente la inquietud es de las piernas que no puede tenerlas quietas, se para y se sienta, te dice que es una sensación molesta la que siente y que por eso no puede mantenerse tranquilo. Sd. del conejo: Movimientos ágiles y rápidos de los labios que imitan los movimientos de masticación del conejo, habitualmente excluyen la lengua. Sd. de las piernas inquietas (Ekbom): Sensación desagradable como hormigueo, calambre, quemazón, tensión o incluso dolor en la pantorrilla o en los pies. Todo lo anterior provoca la “urgente necesidad de mover los miembros para encontrar alivio”. TRASTORNOS PSICOMOTORES Y NEUROLÉPTICOS: Curso Crónico Pacientes que usan por años los antipsicóticos pueden tener: Diskinesia tardía: aparece a partir de los 6 meses de tratamiento (15%) • Movimientos anormales estereotipados, repetitivos e involuntarios que afectan principalmente la región “orofacial” como; beso sonoro, succión o chasquidos. • Continuos movimientos de la boca, mandíbulas y lengua (lateralización y protusión). En el resto del cuerpo hay movimientos anormales en zonas distales. Esto no tiene tratamiento, ni siquiera bajando la dosis del medicamento. OTROS TRASTORNOS PSICOMOTORES: Movimientos Coreicos: (asociados a variedad de psicofármacos) •Involuntarios y espontáneos, irregulares y arrítmicos, bruscos y rápidos, de gran amplitud, predominantemente en segmentos proximales de miembros superiores. •Aparece en reposo y ante movimientos voluntarios •Se exagera con la emoción y desaparecen durante el sueño. Movimientos Atetósicos: •Involuntarios y espontáneos, irregulares y arrítmicos, pero lentos, de escasa amplitud y de predominio distal a diferencia del coreico. •Movimiento lento de flexo-extensión y aducción-abducción de las manos, acompañados de flexo-extensión y prono-supinación del puño, simulando un movimiento reptante, tentacular •En reposo y en movimiento, se acentúa con la emoción y también desaparece con el sueño. SIMS  esto sale en las diapos pero no lo nombra Anormalidades con Movimiento  Incrementado  Agitación y Sobreactividad Anormalidades con Movimiento Disminuido  Retardación Los grandes síndromes psicomotores Desórdenes del movimiento en esquizofrenia: CATATONÍA Estado de aumento del tono en músculos en reposo y que es abolido por actividad voluntaria, es decir, cuando se mueve, el tono vuelve a la normalidad. La Catatonía es un espectro de síntomas que se pueden dar en un mismo paciente en diferentes momentos. Considerada inicialmente una enfermedad, se le reconoce como síndrome a comienzos del siglo XX y fue asociado a la Dementia Praecox, locura maniaco-depresiva, la idiocia (retraso mental) y los estados orgánicos e inducidos por las drogas y la encefalitis (Sd.Catatónico). Según Kahlbaum la Catatonía constituía un estadio en la evolución de la psicosis única y se caracterizaba por lo siguiente: Tres síntomas principales: La melancolía. La manía. El estado estuporoso Posteriormente se agregan: Negativismo Psicótico Mutismo Catalepsia Esterotipias Verbigeración Trastornos somáticos Hipo o Hiperactividad Flexibilidad Cérea: si uno les mueve el brazo, se siente como si estuviera moviendo una plasticina Ambitendencia: el paciente te dice: “ahh no, paradito no más”, y luego se sienta. Manierismos: movimientos que se repiten con alguna finalidad Cataplexia: imitación de los movimientos Desaparece la vivacidad de la mirada: la mirada está como opaca. Catalepsia: Paciente presenta una rigidez completa, pudiendo mantener posturas forzadas y agotadoras por largo tiempo. Las mantiene contra todo intento del examinador de cambiar su posición. Cataplexia: Pérdida total y súbita del tono muscular normal, cae en un estado de colapso motriz con acinesia, mutismo y caída desplomada (corta duración) Flexibilidad cérea: Cuando la extremidad de un paciente es puesta en cualquier postura permanecerá en esa posición por un período sostenido. No ofrece resistencia ni rigidez ante la movilización de sus miembros por el examinador. Pseudoflexibilidad Cérea: (Bleuler) Grado moderado de F.cérea, el paciente tiende a mantener las posturas movilizadas por el examinador pero menos tiempo y más segmentariamente. Almohada Psicológica: La cabeza del paciente es mantenida unos cms sobre la cama y puede continuar así por horas si es que se les saca la almohada de la cabeza. Imágenes de pacientes con catatonía Los variados síntomas de la Catatonía siempre involucran actividad motora y postura, pudiendo ser: hiper o hipoactividad, mutismo, esterotipia, flexibilidad cérea, estupor y excitación incontrolable. Variantes de Catatonía: (solo las muestra, no las detalla) Catatonía letal (perniciosa); fiebre alta, rigidez, extrema hiperactividad y/o estupor Sd.Neuroléptico maligno; rigidez, fiebre, inestabilidad autonómica y estupor Otras alteraciones importantes que se ven en la esquizofrenia son: Manierismos: movimientos voluntarios idiosincráticos, raros, forzados, barrocos y con un patrón de comportamiento. El paciente puede aducir que no es conciente de estos actos o explicarlos en términos de sus delirios. Schnauzkrampf: (espasmo del hocico) expresión facial característica en la cual la nariz y los labios demarcan un “puchero”. Esterotipias: Continua repetición de movimientos, actitudes, posiciones, lenguaje y conductas de carácter rítmico vigoroso de grado de complejidad diverso y sin un sentido practico. Por ejemplo, empiezan a repetir: calor, calor, calor, calor..sin ningún sentido. Automatismos: actos complejos y elaborados, se viven con distinto grado de propiedad e imposición, hasta vivirlos como si sus actos ya no le pertenecieran. Mutismo: el paciente no habla, habitualmente se trata de una forma de negativismo activo del lenguaje. Movimientos anormales manifestados en la interacción con el entrevistador que revelan excesiva “cooperación u oposición”: Ecopraxia: el paciente imita cada acción del entrevistador Obediencia automática: el paciente obedece con inmediatez, sin reflexión y en forma exagerada lo solicitado por el examinador Mitgehen: el paciente mueve su extremidad o su cuerpo en la dirección indicada ante una simple presión del examinador (presión de la yema de los dedos) Mitmachen: se puede poner el cuerpo del paciente en cualquier posición sin encontrar resistencia. En la exploración de ambos hay que pedirle al paciente que se resista a esta. Ambitendencia: Movimiento con tendencias opuestas, “como que si y que no”. Se homologa con el pensamiento ambivalente. Negativismo: Involuntario. Se oponen a todo cambio o modificación en su estado, posición o actitud • Activo: Hace lo contrario alo que se le pide • Pasivo: No hace lo que se le pide Oposicionismo: Actitud contraria a lo requerido, constante y perdurable, pudiendo ser explicada o argumentada. Es una conducta de mayor control de la voluntad. Estupor: La Inhibición ha llegado a su grado máximo. El paciente puede o no tener conciencia de su estado. Hay ausencia total de movimientos (acinesia), mutismo, disfunción del sist. nervioso autónomo, Trastornos de la conducta alimentaria y del control de esfínteres, catalepsia, negativismo, manierismos, esterotipias y fenómenos de eco. Los enfermos con frecuencia no miran a nadie, pero pueden mirar a su alrededor. Es importante dar énfasis al especial valor que tiene la Psicomotricidad en el estudio de la psicopatología del paciente, ya que esta constituye la expresión final de una serie de instancias psicológicas que nos hablan del sujeto en profundidad. PSICOLOGÍA DE LA SENSACIÓN, PERCEPCIÓN Y REPRESENTACION Dra .Maritza Bocic Lic en Medicina Ignacio Gutierrez Un estimulo actúa sobre un receptor ,órgano sensorial, lo excita ,sobre un umbral y provoca una reacción de trasmisión hacia un centro integrador, cerebro Los receptores tienen una constitución diferente fisiológica según el estimulo, pero todos tienen características comunes CARACTERISTICAS DE LOS RECEPTORES 1.Responde a la ley del todo o nada 2. La respuesta es una despolarización de membrana Las personas percibimos el mundo que nos rodea a través de los cinco sentidos. Estos receptores transmiten la información a nuestro cerebro mediante impulsos eléctricos.Es aquí donde la información percibida en procesada convirtiéndose entonces en “lo percibido” La percepción sensorial viene determinada por la cultura. Así, un saltamontes tanto puede percibirse como un manjar delicioso en Tailandia, como una plaga en Occidente. Lo que percibimos en el aquí y ahora esta determinado por nuestras necesidades organicas de ese momento Los cinco sentidos nos ayudan a relacionarnos con nuestro entorno. Pero dentro de nuestro cuerpo tenemos miles de receptores que nos indican el estado interno de nuestro organismo. Son multitud de sentidos que usamos sin prestar atención, como los receptores de posición que nos orientan a la hora de sentarnos o de coger objetos. No obstante, nuestros sentidos no son sólo rasgos físicos. La cultura modula nuestra forma de pensar y de sentir. Es la cultura la que determina lo que veremos y lo que no durante el resto de nuestras vidas. SENSACIONES ORGANO ESTIMULO SENSACION RETINA ONDAS ELECTROMAGNETICAS(fotones) LUZ Y COLOR ORGANO DE GOLGI VIBRACION MECANICA SONIDOS Y RUIDO APARATO VESTIBULAR MOVIMIENTOS DE LA CABEZA EQUILIBRIO CELULAS GUSTATIVAS SUSTANCIAS QMCAS EN SOLUCION ACUOSA GUSTO CELULAS OLFATIVAS SUSTANCIAS QMCAS OLOR RECEPTORES PROPIOCEPTIVOS MODIFICACIONES QMCAS Y MECANICAS PRESION Y TENSION De las alteraciones de los organos sensitivos se encargan diferentes especialidades (oftalmología, ORL, neurologia entre otras). PERCEPCION Definicion Cuando el estimulo nervioso llega al cerebro la transmisión nerviosa se somete a una seria de elaboraciones y asociaciones hasta convertirse en una percepción. Jaspers plantea que la percepción es la conciencia del objeto. “El dato se convierte en objeto Percepción en definitiva es la toma de conciencia de los datos sensoriales del mundo que nos rodea.es la toma de conciencia del mundo exterior y de su mundo interior.” (Capponi) 1-.Leyes de la percepción El todo es más que la suma de las partes. Esta ley propone que percibir un conjunto elementos es muy diferente a que estas percepciones sean experimentadas por separado. Por ejemplo, la imagen de un paisaje adquiere una percepción y una interpretación distinta cuando es presentado como una sola imagen global a que cuando se presentan elementos por separado(los arboles, los animales, el sol etc…). Son curvas estas lineas? El aparato psiquico puede modificar ciertos elementos percibidos dando una significación distinta. 2-.Tendencia a la estructuración. Los elementos percibidos tienden a la organización de una forma, una gestalt. Por ejemplo uno podria imaginar figuras en las nubes o interpretar diferentes formas en un test de Roscharch. Los elementos de la figura organizada sobrelen sobre aquellos no incluidos en la organización y constituyen el fondo. Un hombre tocando un saxofón o un rostro de mujer? ¿Una señora mayor o una señorita ? 3-.Tendencia a la generalización perceptiva Cuando percibimos una forma percibimos simultáneamente un significado. Esta percepción es gracias al concepto abstracto del signo. Por ejemplo, una cruz en nuestra cultura tiene generalmente el mismo significado independiente de su forma, tamaño o contexto. 4-.Tendencia a la preganancia la pregnancia Es la facilidad con que un objeto es percibido como figura en relacion al fondo. Se podria afirmar que el fondo nos induce a percibir una figura que realmente no existe. Donde está la cruz? Donde esta el cuadrado? 5-.Principio de constancia Las figuras son percibidas como simétricas y completas aunque no lo sean. Esto se da en la música, muchas veces reconocemos una melodías que a pesar de ser interpretada en diferentes instrumentos o con diferentes tonos es reconocida como la misma melodía. CONDICIONANTES DE LA PERCEPCIÓN Cuando lo percibido adquiere una significación para nosotros, adquiere un contenido significativo y pasa a la categoría de Vivencia Perceptiva. Las determinantes son múltiples entre ellos -Afectividad -Experiencia previa, -Biografía y -Lo que esperamos ver. Por ejemplo tomemos el dolor en un enfermo. La intensidad del dolor que este sienta esta muy relacionada con su animo, su ansiedad y las expectativas que este tenga de su enfermedad. Es por eso que muchas veces el dolor en un enfermo no es el único síntoma que hay que atacar, también es necesario preocuparse de cómo vive y el significado que le otorga el enfermo a su dolor. TIPOS DE PERCEPCION PERCEPCION Proceso que aprehende los datos suministrado por la sensación, con su referencia a espacio y tiempo como resultante del proceso, como contenido de conciencia que incorpora a ello el objeto aprehendido. Percepción sensorial Es la percepción real y objetiva que se obtiene con la elaboración directa del estimulo que se encuentra en el mundo externo, objetivo y estimula a los órganos receptores real. Percepción consecutiva Determinada por la persistencia de la imagen sensorial, después de desaparecido el estimulo. Ocurre cuando este es muy intenso. Pareidolias Más comúnmente llamadas ilusiones ópticas, son aquellas imágenes que con limites difusos o imágenes ambiguas pueden producir una ilusion fantasticas. Siempre tiene un claro sentido de fantasía y no de realidad. Concéntrese por 30seg en los cuatro puntitos que están al medio de la imagen. Luego, mire rápidamente al techo o la pared. ¿Que animal es, un conejo o un pato? ¿Qué ve? REPRESENTACIONES “Imágenes surgidas en la conciencia, reconocidas como producto de si mismo, son intimas, carecen de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la actividad psíquica, y son modificables a voluntad”(Capponi) La representación es un elemento de la conciencia que es fundamental en el pensamiento. A traves de la representación la idea o el concepto se vivencia sin la necesidad de percibirlo por los sentidos. Es una actividad conciente voluntaria y la persona lo vive como parte de lo irreal. TIPOS DE REPRESENTACIONES Mnésicas: presentación espontánea o provocada de una imagen sensorial sin estar presente el objeto que la produjo. Se representa a partir de algo ya visto o vivido. Por ejemplo, imaginar un automóvil. Eidética: se da en ciertas personas que tienen la capacidad mnésica de evocar voluntariamente una imagen con características sensoperceptivas y ubicarlas como si provinieran del espacio exterior, siendo conscientes de que es un hecho voluntario. Por ejemplo un pintor visualiza en un telón la imagen que desea pintar. Fantásticas: es una creación producto de la imaginación. ,ensoñaciones o fantasias Oníricas: son aceptadas como reales en el soñar. Son poco nítidas, dinámicas, inestables, sin conexión temporal y muchas veces absurdas. CUADRO COMPARATIVO ENTRE PERCEPCION Y REPRESENTACION PERCEPCION REPRESENTACCION CORPOREAS INCORPOREAS ESPACIO OBJETIVO EXTERNO ESPACIO OBJETIVO INTERNO DISEÑO DETERMINADO DISEÑO INDETERMINADO COMPLETAS Y DETALLADAS INCOMPLETAS Y SIN DETALLES FRESCURA SENSORIAL SIN FRESCURA SENSORIAL CONSTANTES SE DESCOMPONEN Y DEBEN SER RECREADAS PASIVAS ACTIVAS PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN Dra.Maritza Bocic Lic. Ignacio Gutiérrez En el capitulo anterior vimos la percepción normal,en este nos dedicaremos a la alteraciones de las misma ,no son las causas que nos interesan sino entender bien las diferentes alteraciones Podemos esquematizar de una manera pedagógica las alteraciones de la percepción en a-.Distorsiones sensoriales Existe un objeto real, que se percibe permanentemente, y este, por distintos motivos o situaciones, es percibido en forma distorsionada B-.Engaños sensoriales Se produce una percepción nueva, que puede ser o no producto de un objeto externo a-.DISTORCIONES SENSORIALES 1a-.Trastornos cuantitativos de la sensibilidad, cambios de la intensidad -Hipostesia -Hiperestesia -Anestesia -Parestesia Estas pueden ocurrir por lesiones orgánicas, del órgano sensorial, del nervio aferente, zona de proyección primaria .Ej. - Amaurosis: ceguera - Anacusia, hipoacusia: sordera - Anosmia: falta de olfato - Ageusia: falta gusto - Anestesia, parestesia, hipo e hiperestesia: trastorno de la sensibilidad. AGNOSIA Agnosias: no se reconoce la sensación aunque esta está presente. No está alterado el órgano de los sentidos ni la zona de proyección primaria en el cerebro. –Subtipos de agnosia: –Agnosia Óptica espacial, objetos y personas, colores gráficas, números –Agnosia Acústica: no se reconoce significado de palabras, melodías o ruidos. –Somatognosia: incapacidad para reconocer el propio cuerpo. –Autoagnosia: incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo. –Agnosia D-I: no se reconoce la lateralidad ni en los objetos ni en el cuerpo. - Anosognosia: incapacidad para reconocer falla funcional en el propio cuerpo (ej. Parálisis) - Esteroagnosia: incapacidad para reconocer objetos mediante el tacto. - Sinestesia: una experiencia sensorial real evoca otra sensación y se fusiona, ej. escucho una música y siento un olor. Frecuente en cuadros exógenos. No siempre las distorsiones se producen por daños estructurales, TB existen por alteraciones funcionales. Generalmente se produce por alteraciones en el umbral fisiológico para esta sensación. Las personas ansiosas e hipocondriacas, son muy sensibles al ruido, principalmente por la ansiedad Llegan incluso a oír voces de otras personas que viene de una gran distancia En el delirium se produce un aumento del umbral sensitivo por tanto existe hipoacusia y mayor tolerancia al dolor ,asociado a la importante disminución de la atención ,que disminuye la percepción de los estímulos y estos se perciben de manera incompleta o distorsionada ,así a estos pacientes debe hablarse de forma clara y lentamente ,facilitando el examen Los trastornos funcionales pueden llegar a no tener la sensación, pero no existe una alteración orgánica. Generalmente no se registra la sensación debido a vivencias traumáticas o episodios conversivos histéricos. Por ejemplo: Ceguera psicógena en los trastornos conversivos y disociativos. Celeración de la Percepción: se percibe un mayor número de estímulos en un menor tiempo, trae consigo menor fijación mnesica y mayor riesgo de error perceptivo. Ej. Ilusión. Retardo de la percepción: disminución de lo percibido en una unidad de tiempo, trae consigo menor fijación mnesica y mayor riesgo perceptivo. Ej. Ilusión. Pérdida de la “visión de conjunto”. ¤ Paciente en fase de manía focalizaba rápidamente frente al auditorio, ante cualquier movimiento de las personas, que para cualquiera pasaba desapercibido. Atento a todos los gestos, movimientos, ropas con lo que ironizaba rápidamente. ¤ Mantenía el dialogo con el entrevistador y a la vez estaba atento a los comentarios en voz baja .Contestaba sin vacilar. ¤ Mantenía el dialogo con el entrevistador y a la vez estaba atento a los comentarios en voz baja .Contestaba sin vacilar. 2a-.Trastornos cualitativos Se producen cambios en la calidad de la percepción, por ejemplo en el color, en el tipo de sabor. Así por ejemplo algunas sustancias toxicas pueden colorear las percepciones Amarillas…….xantopsias Verde…………cloropsia Roja………….eritrpsia Puede cambiar el sabor que se percibe de una sustancia, por ejemplo al dar Fierro EV las personas perciben la saliva de un sabor metálico Estas situaciones no son alucinaciones si no cambios en las características de la percepción, reales y le ocurren a la mayoría de los individuos que son sometidos a esta situación .Cambios en la forma espacial DISMEGALOPSIAS Cambios de la forma de los objetos percibidos, que se producen en el campo visual MICROPSIA objetos más pequeños o más lejanos que la percepción real Se pueden producir por -Tr. .de la retina, -Acomodación y convergencia -Lesiones del lóbulo temporal -Delirium -Intoxicación con atropina B-.ENGAÑOS SENSORIALES Ilusiones: Son percepciones que provienen de un objeto o estimulo real pero que se combinan con representaciones internas. Por tanto su interpretación es errada. En otras ocasiones el objeto percibido esta interferido por una intensa reacción emocional, alteraciones del ambiente. No son patológicas Según Jaspers: “Percepciones surgidas de percepciones reales por transformación, en las que las excitaciones externas de los sentidos se combinan con elementos reproducidos en una unidad en las que las excitaciones sensibles directas no son distinguibles de las reproducidas” Un ejemplo claro es creer ver un gato en la oscuridad pero cuando nos acercamos para verlo mejor nos damos cuenta que es una bolsa negra. Pueden aparecer en depresiones graves, paranoides Un tipo interesante de ilusión es la PARENDOLIA., resultado de una imaginería visual muy amplia, ve formas nítidas en el fuego o las nubes, incluso aparecen contra su voluntad ” Tipos de Ilusión 1) Ilusión por Inatención: se refieren a aquellas que una disminución de la atención (andar distraído) pueden llevar a interpretaciones erróneas. Por ejemplo leer una palabra que no estaba impresa en un texto, deformando la percepción verdadera. CAPONNI 2) Ilusión Catatimica: es aquella que lleva una intensa carga afectiva que predispone a una falsa interpretación. Por ejemplo cuando una persona vive el duelo de un ser querido no es raro que el vea imágenes o escuche palabras de la persona fallecida. 3) Ilusión onírica: se refiere a aquella ilusión que se acompaña de una alteración de conciencia. Por ejemplo un enfermo en estado soporoso que confunda a la enfermera con su esposa. En realidad no se mueve En realidad no es un cuadrado ALUCINACIONES Alucinaciones: a diferencia de la ilusión, la alucinación no proviene de un estimulo real. Esta percepción se origina en el aparato psíquico, tienen juicio de realidad variable, son corpóreas, nítidas, tienen frescura sensorial, son independientes de la voluntad y de admisión pasiva. Pueden considerarse como verdaderas con una completa certeza (apodícticas) o bien pueden ser consideradas como irreales (alucinosis). Para Jaspers: “Percepciones corpóreas engañosas que no han surgido de percepciones reales por transformación sino que son enteramente nuevas, y que se presentan junto y simultáneamente a las percepciones reales Con juicio de realidad variable: • Completa certeza: apodícticas • Consideradas irreales: alucinosis • Cumplen con las características descritas por Jaspers para las percepciones • nítidas, • frescura sensorial • constantes • fácil retención, • indep. voluntad, (admisión pasiva) Clasificacion de las Alucinaciones POR ORGANO SENSORIAL Þ Auditivo-verbales Þ Visuales Þ Olfativas-gustativas Þ Táctiles (Hápticas) Þ Cenestésicas Þ Cinéticas POR TEMPORALIDAD Þ Agudas Þ Crónicas POR FORMA DE PRESENTACION Þ Catatímicas Þ Hipnagógicas e hipnopómpicas Þ Funcionales Þ Extracampinas Þ Deprivación sensorial Þ Estimulación eléctrica Þ Alucinosis POR ORIGEN Þ Orgánico-cerebrales Þ Somáticas Þ Exógenas Þ Psiquiátricas CLASIFICACION SEGÚN ORGANO SENSORIAL 1-.Auditivas: -Elementales: son ruidos o sonidos sin significado específico (zumbidos, silbidos, etc.…) -Verbales (murmullos, voces apagadas o audibles) -Comunes (sonidos de objetos conocidos). Pueden escuchar una o varias alucinaciones, produciendo desagrado. Ejemplos: a) Paciente con EQZ ¨Todo el dia oigo voces, hablan en voz alta, baja y otras cuchichean. Yo puedo entenderme con ellos hay una trasmisión de pensamientos, por el aire, desde fuera hasta aquí. Dicen cosas horribles ,me llaman” b) Una paciente Hebefrenica confiesa que ella habla con un espíritu bueno, que le da consejos y la crítica cdo hace cosas malas. Sus familiares confiesan que a menudo habla sola. 2-.Visuales Se perciben imágenes inmóviles o en movimientos (caleidoscópicas), de tamaño natural, minúsculas (liliputienses) o gigantescas (gulliverianas). Pueden ser coloreadas y dotadas de vivacidad, impregnadas de simbolismo y mística. 3-.Olfativas y Gustativas Pueden ser placenteras o desagradables Ej. Olores putrefactos, sabor a veneno etc. 4-.Táctiles o Apticas Los tocan, pinchan, queman (térmicas), humedecen (hídricas), hormiguean y perforan. 5-.Cenestésicas Percepción propioceptiva y enteroceptiva alterada sin estímulo externo, ej: estar petrificado, desecado, vacío, hueco, ser por dentro de oro, de piedra, sensación de orgasmos etc. Cinéticas El paciente percibe un movimiento en ausencia de estímulo, o sea no hay movimiento real. De acuerdo a la forma de presentación: Catatímicas Son congruentes con el estado afectivo o anímico del paciente. Hipnagógicas e Hipnopómpicas Se dan en la transición del sueño-vigilia y no son consideradas patológicas; las hipnagógicas antes de dormirse y las Hipnopómpicas al despertar. Funcionales Percepción en ausencia de estímulo, pero sí pueden sumarse a una percepción normal de forma simultánea Ej.: escuchar voces al oír correr el agua. Extracampinas El paciente percibe la alucinación fuera del campo perceptivo correspondiente Ej. Sostiene que detrás de él hay alguien, que lo toca y habla, pero no lo puede ver. Las alucinaciones ocurren en: Normalidad. Desorden afectivo. Eqz. Doc. Estados disociativos. TRASTORNOS DE LA REPRESENTACION: 1. Pseudoalucinación 2. Ilusiones de la Memoria 3. Alucinaciones de la memoria 4. Fabulación fantástica 1-.Pseudoalucinaciones: Es una representación que no tiene base en una percepción real externa, sino en una percepción o imaginación subjetiva e interna (de carácter ficticio) y son impuestas. El paciente no percibe las alucinaciones desde los órganos sensitivos sino más bien los percibe “dentro de su conciencia”. Características (según Jasper) -No relacionadas a una modalidad sensorial específica (no corpóreas, poco nítidas, no específicas, vagas, falta de frescura) -Suceden en el espacio interno del enfermo -Se vivencian como reales -Sentimiento de actividad y no pasividad -Características de la esquizofrenia Subtipos: Pseudoalucinación verbales: El sujeto oye su propio pensamiento, puede referir “es como si……”, lo viven como fenómenos psíquicos extraños que le son impuestos y se acompañan de “transmisión del pensamiento, robo del pensamiento, difusión etc... Son también llamadas Alucinaciones Psíquicas. Son de carácter impuesto, alteran las cualidades de las vivencias, los límites y el control de su propio yo e identidad dando lugar a Delirios de influencia. Ejemplo de delirios de influencia: “me dicen que haga esto…”, de control “ellos manejan mis manos” etc. Oír el pensamiento, eco Fenómenos extraños impuestos -Transmisión de pensamiento -Robo de pensamiento -Manejo de pensamiento -Difusión de pensamiento Pseudoalucinación visuales: Son consideradas como “representaciones normales o llamadas también eidéticas” Algunas son tan intensas que el paciente la ve en forma de ensueños o escenas (Pseudoalucinación de Kandinsky), otras veces con los ojos cerrados el paciente ve letras, palabras, frases (Pseudoalucionaciones Visuales Literales), todo ello sin poder de evocación, sino son impuestas. El paciente no otorga la autoría de estas representaciones a su imaginación sino que se la otorga a entidades ajenas a él. Pseudoalucionaciones verbo- motoras: Trastornos de la representación del lenguaje interior. El paciente experimenta la sensación de que por su intermedio están hablando otras personas, haciendo uso de su pensamiento, cuerdas vocales, labios, lengua. CAPPONI. Estas Pseudoalucionaciones pueden ir desde la sensación de control hasta el habla en contra de la voluntad del paciente. OTRAS ALTERACIONES Ilusiones de la Memoria Algo realmente vivido es recordado de otra manera Recuerdo nuevo cobra vital importancia para el paciente Alucinaciones de la memoria Þ Paciente cree recordar, con convicción absoluta, algo nunca ocurrido Þ Notas características Þ Dice recordar algo que estuvo olvidado por mucho tiempo Þ El suceso olvidado habría sucedido en un estado alterado de conciencia (drogado por 3os, hipnotizado, etc.) Þ Durante la experiencia estaba impotente, “un instrumento sin voluntad” Fabulación fantástica Þ Se relata como experiencia vivida la participación en algún suceso grandioso (creación del mundo, acontecimientos históricos) Þ Influenciables por sugerencias del observador 1-.Realice un cuadro comparativo entre Alucinacion y pseudo alucinación 2-.Nombre 5 circunstacias de ilusiones ,acuda a la literatura,su experiencia etc 3-.Realice un mapa conceptual de las alteraciones de la percepción 4-.Realice un mapa conceptual de las alteraciones de la representacion Psicopatología del Pensamiento Trastornos en la estructura del pensamiento Pensamiento circunstancial: Trastorno del pensamiento, en el cual se observa un abundante flujo de ideas, relacionadas entre sí, distanciándose del concepto que se desea trasmitir, dando múltiples rodeos pero logrando finalmente volver al tema. Pensamiento Tangencial: Trastorno del pensamiento, en el cual se observa que el flujo de ideas, relacionadas entre sí, están al margen del tema en cuestión el cual no queda nunca claramente definido, ni se vuelve a retomar. Pensamiento Escamoteador: El pensamiento tangencial se emparienta con el nagativismo, el pensamiento escamoteador, en cambio, traduce una actitud oposicionista. En ninguno se va al grano. Sin embargo, el escamoteador así como el oposicionista, no habla de un asunto importante, lo evita y hace como si no existiera. Pararrespuesta o Parafasia: También llamada “respuesta de lado”. Frente a una pregunta del entrevistador el paciente responde con un contenido que nada tiene que ver con lo preguntado. Pensamiento concreto: Trastorno del pensamiento, en el cual hay una ausencia significativa de racionamiento deductivo, inductivo, y por analogías. Da la impresión al observador de un trastorno en la capacidad de abstracción y generalización del paciente. Concretismo reificante: Es una forma de pensamiento concreto que, como ha señalado Goldstein, no implica un déficit en la capacidad de abstracción sino más bien es producto de una invasión de lo abstracto por lo correcto. El paciente no prescinde de los contenidos abstractos, al contrario, los utiliza con frecuencia, pero los reifica, los transforma en cosas, objetos, en unidades concretas. El proceso de reificacion, que como decimos consiste en transformar lo abstracto en cosas concretas, es propio del pensamiento esquizofrénico. Pensamiento Perseverativo: Trastorno del pensamiento que consiste en una persistente repetición de palabras, frases o ideas, dando la impresión al observador que el paciente se hubiera quedado pegado en contenidos que repite reiteradamente. Pensamiento restringido o pobreza de pensamiento: Trastornos del pensamiento en que se observa una significativa falta de ideas, y el cual está entonces estrechado y limitado a muy pocos temas. Pensamiento Pueril: Trastorno del pensamiento en el que se observa que los contenidos que vierte el paciente son, muy simples, elementales, sin que necesariamente esté limitado a unos pocos temas, dando la impresión al observador de superficialidad y falta de elaboración. Condensación: Trastorno del pensamiento en el cual se fusionan varios conceptos en un solo, en el cual resulta absurdo e incomprensible para el observador. Contaminación: Trastornos del pensamiento en el que se fusionan sílabas de diferentes palabras en una sola, absurda e incomprensible para el observador. Onomatopoyesis: Trastorno del pensamiento que consiste en la creación de neologismos en base a la reproducción del ruido a que alude. Asociaciones por consonancia: Trastornos del pensamiento, en el que las palabras se asocian entre sí, más por los sonidos que por su significado. Bloqueos: Trastorno del pensamiento que consiste en una súbita supresión del curso del pensamiento, que en muchas ocasiones se traduce en bruscas detenciones del discurso hablado. El paciente los vive con desconcierto, los puede referir como tales pero no es capaz de entenderlos. A raíz de estos trastornos es frecuente que pierda la conexión con el tema. Mente en blanco: Trastornos del pensamiento que el paciente refiere como un pasar breves o largos períodos en los cuales su mente carece de todo pensamiento. A veces este trastorno se traduce en actitudes mutistas. Pensamiento en tropel: Trastorno del pensamiento en que el paciente espacialisa los pensamientos y refiere sentirlos en su mente cruzando desordenadamente, atropellándose, en gran cantidad. Todo esto es un suceder simultáneo que le desagrada y lo desconcierta. Pensamiento ambivalente: Trastorno del pensamiento en el que, en el discurso de paciente coexisten simultáneamente una idea y su opuesta, ambas como verdaderas. Hay ausencia total del principio de no contracción. Pensamiento disgregado: Trastorno del pensamiento que consiste en la pérdida del principio de finalidad del pensamiento lógico, o sea, no existe un concepto hacia el cual apunte el pensamiento en su discurso. De ahí que sea percibido por el observador sin jerarquización ni selección. Los pensamientos, las imágenes, se combinan sin sentido finalista y aparece como un flujo desordenado. Pensamiento Laxo: Trastorno del pensamiento, que consiste en la pérdida del principio de finalidad del pensamiento lógico, pero que es apenas perceptible en el discurso del paciente. En otras palabras, es un grado menor, y más difícil de detectar, de pensamiento disgregado. Jergafasia o ensalada de palabras: Trastornos del pensamiento, en que los elementos que constituyen el lenguaje disgregado están presentes tan intensamente que, además de la ausencia de finalidad del pensamiento, se altera la construcción gramatical de las frases, dando origen a un discurso inentendible, carente de todo significado. Es el grado máximo de la disgregación. Pensamiento incoherente: Trastorno del pensamiento, en el cual está ausente el principio de finalidad del pensamiento lógico, saltando el paciente de un tema a otro, con absoluta lejanía de lo solicitado dando la impresión al observador que transmite sin posibilidad de control, selección ni jerarquización, imágenes internas que fluyen desordenadamente. Compromiso de conciencia. Trastornos en la Velocidad del Pensamiento Taquipsiquia: Trastorno psicopatológico que se caracteriza por un aumento en la velocidad del curso del pensamiento, con pérdida gradual de sus conexiones internas y/o pérdidas de la meta u objetivo del discurso. Pensamiento ideofugal: Término que se ha usado para designar un tipo de taquipsiquia, que caracteriza la fase maniacal. El paciente pasa rápidamente de un tema a otro, cada frase tiene una mayor o menor relación con el tema que lo precede, o con los estímulos que provienen del ambiente. Fuga de ideas: Término que se ha usado para designar un tipo de taquipsiquia característica de la fase maníaca, y que consiste en un grado extremo de ideofugalidad, pero donde ya el discurso pasa a ser incomprensible. Bradipsiquia: Trastorno psicopatológico que se caracteriza por una disminución en la velocidad del curso del pensamiento, pero sin dar lugar a la sensación subjetiva de dificultad o interferencia en los procesos del pensamiento. Inhibición del pensamiento: Término que se ha usado para designar un tipo de bradipsiquia, característica del estado depresivo, en el cual el retardo en el curso del pensamiento, es vivido por el paciente con una sensación subjetiva de dificultad e interferencia, que le impide lograr mayor rapidez aunque se esfuerce. En los grados extremos puede llegar a la inhibición completa, con ausencia total del pensamiento (estupor depresivo). TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO IDEAS SOBREVALORADAS Son pensamientos que predominan sobre los demás por su especial tonalidad afectiva y que mantienen su predominio permanentemente o durante un periodo largo de tiempo. Gira toda su actividad en torno a sí, predominando los temas del honor, la afirmación social, la venganza. Conducen a una convicción más afectiva que racional. IDEAS OBSESIVAS Estas ideas aparecen reiteradamente, de carácter molesto y preocupante, que escapan al control del Yo y determinan que el enfermo establezca una serie de estrategias para luchar contra ellas, sin éxito, ya que una y otra vez le torturan con su presencia, apareciendo contra el deseo del paciente. Sus características son: ideas erróneas, absurdas para el propio sujeto, aunque se siente obligado a pensarlas de forma repetitiva y que se acompañan de gran angustia. Se expresan como dudas, vacilaciones, escrúpulos representaciones o temores irracionales Aunque las ideas obsesivas son propias de los trastornos obsesivo-compulsivos, también pueden aparecer en las depresiones, en la esquizofrenia y en los cuadros orgánicos, sobre todo en los cuadros postencefalíticos. DELIRIO Distinguimos entre ideas delirantes primarias (Delirios Primarios) y secundarias. a) Delirios Primarios. Para que una vivencia pueda ser considerada como delirante, debe cumplir las siguientes premisas:  Ser falsa.  Ser irrebatible a toda argumentación lógica.  No derivarse directamente de otras manifestaciones psicopatológicas. Lo fundamental de la experiencia delirante primaria es que aparece un significado nuevo asociado a algún otro suceso psicológico. Kurt Schneider ha sugerido que estas experiencias pueden reducirse a las siguientes: humor delirante, percepción delirante, ocurrencia delirante, interpretación delirante y representación delirante. Para algunos autores lo primario sería un trastorno de la actividad del Yo que se reflejaría en la vida afectiva, dando lugar a estados especiales de ánimo denominados humor delirante o trema, del que surgirían las vivencias delirantes como tablas de salvación. Los contenidos no se deberían al azar sino que son respuestas universales a sentimientos y acontecimientos íntimos.  El humor delirante o trema: hace referencia a un estado de ánimo especial caracterizado por la actitud de perplejidad, expectación, ante la realidad exterior, que conlleva la vivencia de que las cosas suelen perder su significado habitual, sin llegar el paciente a captar qué pueden significar, pero con la certeza de que está en relación con él mismo. Este estado especial se manifiesta por los "presentimientos" (algo importante y grave va a ocurrir), "ideas de vaga significación" (las cosas significan "algo" en relación con el paciente), "oscuras sospechas" y "vivencias de lo puesto" (los objetos son colocados y puestos para indicar "algo" al paciente).  Percepción delirante. Es la atribución de un significado nuevo, generalmente autorreferencial, a un objeto normalmente percibido. El paciente en el momento de percibir el objeto lo vincula con un significado absolutamente descontextualizado del objeto (un perro significa que el fin del mundo es inminente, o un cochecito de niño significa que lo van a matar). No existe ningún proceso de elaboración del significado del objeto percibido, lo que daría lugar a una interpretación, sino que la vinculación objeto-significado absurdo se da en el instante mismo de la percepción. Este significado suele ser de tipo autorreferencial. La percepción delirante es considerada desde Kurt Schneider un síntoma de primer rango para el diagnóstico de esquizofrenia.  Ocurrencia delirante. Se trata de una certeza súbita de carácter delirante, sin que medie percepción alguna. Aquí el fenómeno se produce a nivel del pensamiento sin intervención de la percepción, surge primariamente del propio proceso mental del sujeto. Son mucho más frecuentes que las percepciones delirantes, pero tienen menos valor para el diagnóstico de esquizofrenia.  Interpretación delirante. Consiste en la valoración delirante de hechos, ideas, actuaciones u otros fenómenos psíquicos correctos. El sujeto establece conexiones entre varios acontecimientos presentes y pasados, por lo que supone un trabajo de elaboración más compleja que en el caso de la ocurrencia o la percepción delirante.  Representación delirante. También denominada recuerdos delirantes. Es dar un significado nuevo a un recuerdo, de forma que el enfermo interpreta el pasado con una configuración delirante. b) Ideas delirantes secundarias o deliroides. Contienen todas las características de las ideas delirantes primarias, a excepción de que siempre se derivan de manifestaciones psicopatológicas de otra índole, por ejemplo, a partir de un fenómeno alucinatorio o de un estado de ánimo depresivo o eufórico. Por ello este tipo de fenómeno psicopatológico puede estar presente no sólo en las psicosis esquizofrénicas, sino también en todo tipo de psicosis y en los trastornos afectivos. c) Contenido de los delirios. El contenido de los delirios es muy variable y está en relación con la biografía del propio paciente o con el medio social y cultural en que vive. Los agruparemos según su presentación en las siguientes patologías:  Los delirios místicos son frecuentes en las psicosis de base orgánica como la epiléptica;  El delirio persecución, autorreferencial y de perjuicio en la esquizofrenia  El delirio de celos en el alcohólico  El delirio de grandeza en la manía  El delirio de enfermedad (hipocondríacos), de culpa, nihilista y de ruina en la depresión  El delirio erotomaníaco en la esquizofrenia y la manía... d) Evolución de los delirios. Distinguimos tres posibilidades de evolución:  El delirio persiste con igual intensidad a lo largo del tiempo; a medida que se va cronificando, la fuerza operante sobre la conducta va disminuyendo.  El delirio se aísla o encapsula, permitiendo una actividad del pensamiento y de la conducta poco o nada contaminadas por la influencia del mismo, aunque persiste.  El delirio se degrada hasta su disolución. Iría desde una disminución de la certeza del delirio, la aparición de recuerdos delirantes (en el que aun no se acepta la falsedad del delirio aunque se vive como externo al Yo) y el recuerdo del delirio (se recuerda la temática del delirio y se aprecia su falsedad). Psicopatología del pensamiento Desde el punto de vista fenomenológico el Pensamiento es visto como un flujo de ideas, símbolos y asociaciones que se expresan a través del lenguaje (Pensamiento Discursivo-verbal) o a través de la acción (Pensamiento práctico). Dentro del discursivo verbal también esta el texto escrito. O sea que si les pido que escriban una composición yo puedo analizar la velocidad del lenguaje, el lenguaje, como piensan, cual es la estructura del lenguaje, los conflictos principales que tienen, etc. Para evaluar el pensamiento primero hay que seguir la secuencia verbal del discurso (que aquello que el paciente va hablando tenga un sentido y ustedes lo puedan entender). Observar si las ideas tienen cierta lógica y cierta velocidad (que lo que el paciente esta hablando sea entendible y a una velocidad que le permita a la otra persona ir hilando una idea con otra). Evaluar si los contenidos e ideas reflejan conciencia de realidad o no (si lo que el paciente esta hablando es lo que realmente esta pasando, o sea hay una conciencia de realidad). Y si el sujeto maneja o no sus ideas egosintónicamente. (Todos sabemos que lo que pensamos es nuestro y nadie nos pone las ideas en la cabeza, al contrario de lo que les pasa a los pacientes con esquizofrenia). Para lograr un pensamiento adecuado, tenemos que tener en cuenta los niveles de elaboración:  Estructura y forma del pensamiento (¿Como es lo que esta hablando, tiene un sentido? Por ejemplo si sigue la secuencia de sujeto-predicado o la altera.).  Velocidad y flujo del pensamiento (que lo que vaya diciendo o escribiendo el paciente tenga un sentido y una velocidad que nosotros podamos entender).  Contenido o ideación del pensamiento (que es lo que esta pensando el paciente).  Control del pensamiento (normalmente el control del pensamiento es de uno mismo y nadie puede influenciar lo que estoy pensando).  Características del lenguaje (tienen que ver con la forma hablada del lenguaje). 1.- Estructura y forma del pensamiento Luria plantea que el pensamiento es un acto dinámico integral, que requiere de un sistema de mecanismos cerebrales adecuados para lograr el Pensamiento Activo-Concreto. Y el Pensamiento Discursivo-Verbal. No es un área del pensamiento, sino que la integración de muchas áreas neuronales. Él describe los siguientes componentes o etapas:  El pensamiento aparece sólo cuando el sujeto tiene un motivo apropiado (por ejemplo cuando voy caminando por la sala de clases y me doy cuenta de que me gusta una persona), o sea cuando al sujeto se le confronta o requiere de una solución urgente o inmediata para lo cual no tiene una solución o respuesta previa (me he dado cuenta que estoy enamorada de esta persona y necesito hacer algo porque esto es una urgencia emocional, el querer conquistarla).  Él investiga el problema, lo analiza, reconoce los rasgos esenciales, los relaciona entre sí para luego emitir una respuesta no impulsiva. (no es que me tire arriba de la otra persona, sino que me preocupo de averiguar que es lo que le gusta y lo que no)  Analiza y selecciona varias alternativas posibles, las jerarquiza y crea un plan general para ejecutar la tarea. (por ejemplo averigua que ella en la mañana se va en transanstiago y que yo justo paso por esa esquina en el auto, entonces le ofrezco llevarla)  Se escogen métodos apropiados para ejecutar o realizar la tarea. Y se procede al estudio operativo del acto intelectual (haciendo uso de códigos ya establecidos y aprendidos), ej. Códigos lingüísticos y lógicos para el Pensamiento Verbal-Discursivo o códigos numéricos para solucionar problemas aritméticos.  Cuando se descubre la solución del problema o de la respuesta, se comparan los resultados obtenidos con las condiciones originales de la tarea. (una ves que yo le cuento a un amigo todo lo que hice ayer, me pregunto a mi misma si me habrá entendido. Lo mismo pasa con los pacientes, cuando uno les pregunta algo ellos elaboran una respuesta y ésta uno la analiza para saber que esta pensando el individuo, que lo esta movilizando, como esta pensando, tiene juicio de realidad o no). Todo esto ocurre en fracción de segundos. 2.- Velocidad y Flujo del pensamiento El pensamiento cursa en nuestra mente con una velocidad determinada (claro que hay variedades, algunos son mas acelerados otros mas lentos), una idea lleva a la otra, asociamos, abstraemos, deducimos, generalizamos. Este fluir de ideas necesita ser lo suficientemente pausado para completar ideas o juicios y no perder la eficacia en lo que se desea transmitir o solucionar. Si yo me voy saltando partes no voy hilando las ideas y ustedes no entienden. 3.- Contenidos del pensamiento Nuestro conocimiento del mundo y de nosotros mismos se expresa a través de las ideas. Parten desde la vivencia de la realidad (que incluye la percepción de la realidad) con un juicio de realidad. Al principio de la clase cuando yo les pregunté si los pacientes podían votar ustedes me respondieron según sus experiencias, sus juicios de realidad. Una vez que los conozcan algunos de ustedes van a cambiar de opinión porque van a tener otras vivencias. La Vivencia de la realidad según Jasper, es lo que percibimos corporalmente real, lo hacemos conciente, no extrañando del mundo que nos rodea (desrealización), ni de nosotros mismos (despersonalización), con la resistencia necesaria para experimentar la realidad (chocar con la realidad a través de la práctica haciendo pruebas de realidad constatando cuan seguros estamos de la misma). Los pacientes que tienen esquizofrenia les pasa esto, la realidad que están continuamente percibiendo de repente les pasa algo y ven distinto. La desrealización es que sienten que las cosas han cambiado. La despersonalización es por ejemplo cuando se miran al espejo y no se reconocen, no saben que son ellos. El Juicio de realidad es la resultante del enjuiciamiento de nuestras ideas, pero para ello es necesaria “una vivencia de la realidad correcta”, de lo contrario nuestro juicio de realidad se altera. Por ejemplo si yo percibo a los alumnos como seres amenazantes que me quieren hacer daño, lo más probable es que las ideas que me surgan sean de salir corriendo, insultarlos o agredirlos. Esto es lo que les pasa a los pacientes que al tener el juicio de realidad alterado tienen las ideas y el pensamiento alterado. Si yo tengo un compromiso de conciencia tanto mi juicio como mi percepción de la realidad va a estar alterado. Según Betta existen ideas normales que describiremos a continuación: © Ideas concretas Se refiere al conocimiento de todo lo que pertenece al mundo del sujeto, pero captado por los órganos de los sentidos (Pensamiento Senso-perceptivo o por imágenes), el que se elabora a partir de una imagen mnésica del objeto, sin que este esté presente. Teniendo la posibilidad de quedar representado en la conciencia y/o reconocerlo. El pensamiento concreto es propio de pueblos primitivos, de sujetos limitados intelectualmente y de los niños. Aparecen dentro del pensamiento concreto las Ideas mágicas, que se sustentan sobre una base incierta, con hechos que pueden o no ser reales. Son producto de un razonamiento por analogías, donde cosas, situaciones, objetos, etc. pueden coincidir en características similares y luego se les atribuye parecidos, influenciadas entre sí, al punto que pueden adquirir o atribuírseles propiedades del uno al otro. Por ejemplo la idea mágica de los pueblos primitivos que la lluvia es porque dios esta llorando, Los juicios se fundamentan en apariencias externas, ej. Los niños, los pueblos primitivos con respecto a los amuletos y la magia. Por ejemplo alguna vez me fue bien en una prueba con cierto tipo de calcetines entonces lo convierto en mi amuleto para todas las pruebas. © Ideas símbolo Es la generalización de una imagen (Imagen Genérica), o sea, involucra a todos sin considerar o distinguir a nadie en particular. Marcan una etapa de transición entre lo concreto y lo abstracto. Por ejemplo cuando pensamos en una cruz es una idea símbolo, y generalizamos todas las cruces en lo cristiano. © Ideas abstractas El conocimiento es elaborado a partir de un razonamiento deductivo. Para representar las ideas abstractas en al conciencia deben emplearse las palabras (son los símbolos que reemplazan las imágenes en el pensar humano). Por ejemplo “todas las formas redondeadas y que se coman que den los árboles se van a llamar frutas” © Ideas intuitivas Son como las creencias, que se adoptan como verdaderas sin comprobación ni juicio previo. Nacen o surgen luego de la elaboración o análisis no concientes de materiales, información y experiencias previamente acumuladas, que en determinada circunstancia emergen a la conciencia gavilladas por situaciones afectivas. Por ejemplo cuando uno dice tengo la intuición que algo va a pasar. No surge mágicamente, sino que porque uno ha vivido una situación similar y algo pasó que la marco. Por ejemplo cuando uno conversa con alguien y dice no me da confianza por la forma de hablar. Con los pacientes hay que creer en esta forma intuitiva © Ideas creencias Ideas que se aceptan como verdaderas sin previa elaboración para aceptarlas como tal, es cuando por confianza aceptamos un conocimiento sin previo juicio o cuestionamiento, ya sea impuesto por razones afectivas y/o culturales o porque su nivel de inteligencia no lo permite. Uno las acepta porque son. Son las ideas de la fe por ejemplo, en que los padres se la inculcan a los niños desde chicos y ellos la aceptan sin cuestionárselas. La diferencia con el pensamiento mágico es que éste asocia un hecho concreto y le asigna un valor, en cambio estas son ideas símbolo o abstractas que son aceptadas sin cuestionarse. © Ideas sobrevaloradas Su origen no está en las percepciones sino en creencias y concepciones filosóficas, religiosas, políticas, éticas o científicas. Son convicciones acentuadas de un intenso estado afectivo y la personalidad del individuo en conjunto con su biografía. El sujeto ordena canaliza su vida en torno a estas ideas. Por ejemplo la gente que negaba saber de las torturas, era porque estaban convencidos de que no sabían, porque no querían saber. Y defendían su pensamiento político a pesar de que estaba mal, porque realmente lo creían así. © Ideas supersticiosas Ideas compartidas por determinada cultura, que tienen el carácter de ser una “señal o predicción”, en general para eventos desagradables y de carácter supersticioso. Por ejemplo la superstición de que al pasar debajo de una escalera te traía mala suerte, tiene que ver con que antiguamente eran los pintores quienes trabajaban usando escaleras y al pasar uno por debajo le podía caer la pintura. 4.- Control del pensamiento Es el control de las ideas de forma voluntaria y cuando falla ocurre un delirio consecutivo (según Schneider). 5.- Lenguaje El Lenguaje es el principal vehículo para expresar el pensamiento y es una conducta de comunicación. Cuando existen disfunciones del habla, es producto de alteraciones neurológicas según Cummings, no siquiátricas. Ocupan un lugar intermedio entre los trastornos del pensamiento y los trastornos de la psicomotricidad (las afasias). Los determinantes psicológicos más importantes del pensamiento son: la vigilancia, la claridad de conciencia, la inteligencia (entre mas inteligencia soy mayor grado de abstracción voy a tener), la memoria y la afectividad. El pensamiento necesita de un funcionamiento intacto de todo el cerebro. Trastornos del pensamiento según el nivel de elaboración: – Trastorno de la Estructura y Forma del Pensamiento. – Trastorno de la Velocidad y Flujo del Pensamiento. – Trastorno del Contenido e Ideación del Pensamiento. – Trastorno del Control del Pensamiento. – Trastorno del Lenguaje. Trastorno de la Estructura y Forma del Pensamiento. Tenemos el Pensamiento circunstancial con abundantes ideas relacionadas entre sí que se alejan de la idea central, dando mucho detalle y rodeos para finalmente volver al tema. También llamado Pensamiento Detallista. El paciente pareciera con dificultad para distinguir lo esencial de lo accesorio. Ej. Epilepsia. “””Una paciente epiléptica al preguntarle el motivo de consulta responde: Por mi hermana que me molesta, y se va a poner colorada bien colorada, cuando yo le diga que es verdad, verdad cuando me hubiera dicho las cosas malas que hacen el hombre y la mujer .Y ahora mire lo que le digo yo, estaba lavando mi ropa ayer y vino la señorita andaba con falda morada y chaleco morado ¨””” Se diferencia del pensamiento tangencial en que se retoma el tema central en algún momento, en el otro nunca vuelve. El Pensamiento Tangencial es un flujo de ideas relacionadas entre sí que se alejan del tema central y nunca se retoma. Para el entrevistador el tema puede no ser evidente y pareciera que el paciente evitara consiente e inconscientemente tocar el tema; puede ser porque el tema le incomoda, le angustie o le provoque rabia. Está emparentada con el negativismo. O sea uno se pregunta por un tema determinado y el paciente responde nada que ver. “””Un paciente al preguntarle por las personas que la persiguen dice: Los brujos son los que dicen tue tue al atardecer .Es que no quiere la gente ser franca, toitas andan con temor yo no se de que. El que nada hace nada teme, solo teme el que haga, porque el cristiano es como es. No es alcahuete y menciono yo no conozco a nadie cristiano que me hizo daño””” En el Pensamiento escamoteador existe una actitud oposicionista, se evita el tema central, como si no existiera a pesar de ser evidente. Hay una finalidad garancial, pero si el terapeuta logra quebrar el propósito, el paciente entra en el tema. Ej. Trastornos de Personalidad, Trastornos conversivos. La diferencia con los anteriores es que hay una finalidad garancial. “””Una paciente de 32 años entra ala sala con dificultad debido a una hemiparesia conversiva. Durante los primeros 20 minutos refiere distintos motivos por los que esta hospitalizada ¨estoy enferma de los nervios ¨ ¨me falla la memoria¨ Sin referirse a su condición de invalida.”””Durante la entrevista se va confrontado con su enfermedad hasta que con dificultad habla de ella. La Pararrespuesta o Parafasia es una “Respuesta de lado”, el contenido de la repuesta no tiene que ver con lo preguntado. Se asocia frecuentemente con pensamiento tangencial. Ej. EQZ “””A una paciente EQZ se le pregunta ¨¿Por qué esta aca ?,ella responde ¨Hable con mi pololo y me dijo que no estaba embarazada ¨””” “””Otro paciente se le pregunta ¿tienes Sueño? ¨Claro lo que pasa es que no me dejaron nunca trabajar¨ ¿Por qué no le dan trabajo?¨las enfermeras aca son las que acusan y no me dan trabajo¨””” “””A una paciente embarazada se le pregunta cuantos hijos tiene y responde ¨Cumpli con el reglamento de ser madre tres veces¨””” o sea responde pero no responde. “””Otro paciente con EQZ se le pregunta por sus creencias y responde ¨En cuanto a lo divino yo no tengo nada¨””” El Pensamiento concreto es un trastorno en la abstracción y generalización. Hay ausencia de razonamiento deductivo, inductivo o por analogías. O sea habla solo de cosas que se puedan ver o tocar. Ej. Retardo mental o DOC por OH. El Concretismo reificante es el pensamiento concreto que no es dado por déficit en la capacidad de abstracción, si no por una invasión de lo abstracto por lo concreto (Golstein). Los contenidos abstractos los utiliza pero los rectifica, o sea los transforma en cosas, objetos y en unidades concretas. Ej. EQZ, los pacientes hablan de que pueden ver el alma y que es color verde, por ejemplo. El Pensamiento perseverativo persiste en la repetición de palabras, frases o ideas dando la impresión de “quedarse pegado”. Ej. Demencia, DOC. “””Una paciente con un cuadro demencial, interrumpe al entrevistador y constantemente le dice ¨Hasta luego me voy para la casa¨´””” “””O un abuelito que constantemente al nieto le pregunta como te esta yendo en la universidad””” El Pensamiento restringido o pobreza de pensamiento significa falta de ideas. Está estrechado y limitado a pocos temas. Ej. S. Down, DOC. El Pensamiento pueril es de contenidos simples, elementales. Impresión de superficialidad y falta de elaboración. No necesariamente está limitado a pocos temas. Ej. DOC y EQZ. En las regresiones histéricas se da con frecuencia este tipo de pensamiento, una paciente adulta, recientemente violada. Dice ser una niña de 4 años, jugar a las muñecas, y hablar contenidos infantiles con voz y acento infantil. La Condensación del pensamiento es la fusión de varios conceptos en uno. Resulta absurdo e incomprensible. “””Un paciente EQZ, reconoce no haber tenido nunca una relación sexual, explica ¨yo no puedo hosquear¨ Al pedirle que explique dice ¨Es que da asco besar una ñina porque parece que tiene hocico¨””” Asco-hocico.-besar también es un neologismo. La Contaminación se fusionan sílabas de diferentes palabras en una sola, absurda e incomprensible. Crean palabras nuevas. Asco-hocico.-besar también es un neologismo. Neologismo: creación o deformación de una palabra, con un significado especial para le paciente, y absurdo en nuestro lenguaje. Se crean por los mecanismos de contaminación y menos por condensación. “””No se puede melican por peligro sumo de mafiosos””” Tipos de Neologismos: Onomatopoyesis: Creación de un neologismo en base a la reproducción del ruido a que alude. Ejemplo Esquizofrenia: “fala ,fala ,raplera ,ran, chaca, choque, choco, chocu….te estoy viendo que mi Maria…zapato verde negro ..pero mi secreto nadie lo tendrᨠMetónimos: Es un tipo de neologismo, es el uso de términos aproximados en lugar de los usados habitualmente. Palabras que podrían sonar similares, peor no lo son. Ejemplo: Una paciente Esquizofrénica, cuando se refería a los conflictos con su familia, que la oprimían ¨Cuando la tropilla se me pone por delante cuando uno va en línea recta le doblan el cuello, que no gaste mucho gas pa lavarme el pelo¨ La traducción de la doctora es: Cuando la tropilla, se refiere a la familia, y el resto se refería a la familia que la sacaban por que se lavaba mucho rato el pelo. Asociación por consonancia: Las palabras se asocian entre sí por consonancia o sonidos más que por su significado. Un paciente EQZ Crónico termina la carta ¨Soy el dr.Bentecilo y curo con mi estilo¨ Bloqueos: Los pacientes están hablando y bruscamente se quedan callados. Brusca detención del discurso debido a una supresión del curso del pensamiento. El paciente lo vive con desconcierto y pierde la conexión con el tema. El paciente lo refiere como se me paro la mente no puedo pensar. Mente en blanco: Paciente refiere períodos en que su mente carece de pensamiento, pueden ser por periodos breves o largos. Se expresa como mutismo. O sea que el paciente no habla. Ej. EQZ, DOC por OH. Pensamiento en tropel: Paciente especializa los pensamientos y los refiere desordenados, cruzándose, atropellándose. Le desagrada, desconcierta. Tienen los pensamientos desordenas y se le vienen por cualquier lado. Refiere: ¨Si Dr. Los pensamientos son muchos, se atropellan, están desordenados, antes estaban ordenados como en una estantería¨ Pensamiento ambivalente: En el discurso de la mente coexisten simultáneamente una idea y su opuesta, ambas como verdaderas. Hay ausencia del principio de no contradicción. Normalmente cuando uno piensa una cosa, no puede pensar lo opuesto, y decir la cosa a la vez. Ejemplo: ¨yo tengo un amigo en el otro lado, no tengo a nadie que me pueda ver, me gustaría irme a mi casa, pero quiero quedarme aquí para siempre¨. La doctora comente de una forma objetiva que a las mujeres en general les pasa esto. Pensamiento Disgregado: Hay pérdida de la finalidad del discurso o del pensamiento lógico. Se pierde la idea central, pero las ideas anexas (ideas secundarias) están relacionadas con el tema central, eso es súper importante ya que esto es diferente a la incoherencia. No se jerarquizan ni selecciona las ideas, se combinan los pensamientos, las imágenes como un flujo desordenado o desorganizado, lo que nos permite extraer un significado o mensaje a los contenidos del pensamiento. Ejemplo: Una vez un paciente que llego, y venia con el pelo cortado, donde se pelo de una forma curioso (lo que la doctora describe me es imposible relatar por escrito, si alguien lo recuerda o tienes propiedades extrasensoriales lo envía para completar la clase), al preguntarle la doctora por que lo hizo, el le responde que cuando el era joven, a los 15 años le decían que se parecía a un cantante español que se llamaba Manuel Otero, y en esa época yo me peinaba par atrás, entonces ahora yo me quiero parecer a el de nuevo, entonces luego al entrar otra doctora al box, y preguntarle con que sentido se había cortado el pelo así, el le responde a ella que el se había cortado el pelo con un sentido musical. Entonces aquí la idea central esta, pero se va por una idea segundaria. Si uno sigue a los pacientes con esquizofrenia, y le sigue para atrás los pensamientos, y trata de ir entendiéndolo, finalmente tienen sentido, pero lo que pasa escomo que se estancan en la elaboración de la cadena del pensamiento Ejemplo: Donde uno le pregunta al paciente: ¿Por qué lo han traido? ¨Señor consejero esto se encuentra en el linoleo, si se mira con detención , allí se ve la sombra de las ventanas .Esto lo a traído el enfriamiento y desde que busco el calzado cojo la jeringa¨ Una paciente con una EQZ paranoide: “yo por lo que andan de blanco los doctores, se los Drs de chica. También teníamos en la escuela una ambulancia que iba al hospital. Conocí los Drs en la misma ciudad más pequeña. Yen la vecindad, Dr. de plata de medico General¨ Pensamiento Laxo: Es un grado menor que el pensamiento disgregado donde se pierde la finalidad del pensamiento lógico. Una carta de agradecimiento de un paciente ¨Siempre me acordare de usted y tomare las medicinas .Deseo expresarle mi querer por haberme logrado mantener en posición de sentir a la vida .Ya la obsesión por los espíritus esta pasando y miro la vida con ojos abiertos¨ Tiene sentido, pero pierde un poco la lógica, hay un cierto grado de conexión. Jergafasia o ensalada de palabras: Grado máximo de disgregación, discurso inentendible y sin significado. Ausencia de la finalidad del pensamiento. Ejemplo: ¨marchare tan pronto como el jamón delas porquerías que salen por las escaleras, pera…el rincón nunca fue .Los vestidos que llevo por la luna remendara de la pin de la pon que me pongo nomas¨ Pensamiento incoherente: Ausencia de pensamiento lógico, se salta de un tema a otro sin relación alguna, con absoluta lejanía una idea de la otra. Esto es diferente a los otros donde tiene que ver. Es tal el desorden que es incomprensible. Difícil diferenciar el pensamiento disgregado del incoherente. Ejemplo: Estoy envenenada no ven que mi marido me quiere matar. Ustedes doctores déjenme salir a abrir la puerta mi mama esta ahí .Estoy muerta, el cajón ya lo traen para llevarme. “Mi hijo si es precioso. Yo soy la monja que le gusta el sexo y le ponía el gorro a Manuel, si era rico …rico. Mama no me grites ….¨. Diferencias entre pensamiento disgregado y pensamiento incoherente: Disgregado Incoherente • Propio de la EQZ • Se aborda un tema central, pero se pierde la ilación por ideas secundarias, aunque estas tienen relación con el tema central, y esto hace que el discurso en conjunto muestra un sentido aunque sea difícil de extraer. • El discurso está lleno de neologismos, pararrespuestas, bloqueos. • Propio de los compromisos de conciencia, se salta de un tema a otro sin que sea necesariamente por invasión de ideas secundarias. • No hay relación de las ideas entre sí. • El contenido en conjunto no nos permite extraer ni un significado ni un mensaje, lo que sí transmite en su tema es un estado afectivo determinado: rabia, miedo, tristeza, ira. En el pensamiento incoherente no hay tanto alteración de la sintaxis, si de las ideas. El otro (pensamiento disgregado) tiene mucho más alteraciones de la sintaxis, tiene que ver más con la esquizofrenia. Y en este caso tiene un sintaxis mas o menos ordenada, pero una idea con la otra no tienen nada que ver (pensamiento incoherente). Cual se entiende más: Ninguno. En el caso del Pensamiento Disgregado no se entiendo no por que las ideas no tengan relación entre si, si por que tiene alteraciones de la sintaxis, y además no tiene ningún contenido afectivo, es como plano. En el Caso del Pensamiento Incoherente si bien habla las ideas, las habla incompletas, después salta a otra que no tiene nada que ver, y a otra que no tiene nada que ver, pero además uno que hay rabia, ve que hay algo detrás de este discurso afectivamente hablando. Trastorno de la velocidad o flujo del pensamiento: Taquipsiquia: Aumento de la velocidad del curso del pensamiento, puede llevar a una pérdida gradual de las conexiones internas y por ende de la meta y objetivo del discurso. Ej. Fase Maniacal. Un paciente en fase de Manía refiere en tono alegre y miradara picara: ¨Yo vengo Dr. De Talca ,vivo en el campo ,crio animalitos , tengo una casa grande como la del sr. Donoso, el le dijo a mi hijo que me trajera pa Stgo, ahora me quedare mucho tiempo ,es verano .. el agua de las piscinas es refrescante lindo caminante¨ Pensamiento ideofugal: Tipo de taquipsiquia, con saltos de un tema a otro más o menos relacionado con el tema anterior o con los estímulos del ambiente, con tanto entusiasmo que pareciera imposible desechar o rechazar para no perder nada. Es como cuando a uno se le ocurre algo pero no lo dice, por que no tienen nada que ver, sin embargo. Sin embargo, no son asociaciones absurdas ni extrañas, y el discurso es vivaz, entretenido, comprensible y convincente. A diferencia del Pensamiento disgregado. En el Pensamiento Ideofugal uno le entiende, peor muy rápido, va a una gran velocidad, y además o uno le da mucha risa, o sea el maniaco a uno le contagia la alegría. Fuga de ideas: Grado extremo de ideofugalidad, el discurso para a ser incomprensible, el pensamiento es demasiado rápido y no por la adhesión entusiasta de ideas que surgen del ambiente y del relato, si no por Leyes de Asociación Pasiva del Pensamiento: contigüidad, consonancia y contraste. Puede expresarse con silencio en caso de extrema ideofugalidad, porque no alcanza a traducirse en lenguaje. O sea por que no habla, porque le pasan tantas ideas por al cabeza que no puede hablar. No alcanza a traducirse en el lenguaje. Ejemplo: Buenas tardes!!! Si…muy buenas, si la vida es tan dulce como la miel ¿también le gusta el azúcar?-fabrica de azúcar-La caña y la cuerda-¿no se quiere ahorcar?-usted asesino –padre del asesino-el cuello –el cuello de la camisa-blanca como la nieve es la inocencia. Bradipsiquia: Disminución de la velocidad del curso del pensamiento. El discurso es lento pero no impresiona dificultad o interferencia en los procesos del pensamiento. Ej. Depresión. Paciente habla casado, lento, triste pero no hay alteración de la sintaxis, no hay alteración en al elaboración de las ideas. Inhibición del pensamiento: Tipo de bradpisiquia, pero sí hay retardo en el curso del pensamiento, lo que es vivido por el paciente como dificultad e interferencia aunque se esfuerce. O sea, no puede pensar, no le llegan las ideas, no puede. Puede llegar a grados de inhibición completa, con ausencia total del pensamiento (estupor depresivo). Bloqueos: Brusca detención del discurso debido a una supresión del curso del pensamiento. El paciente lo vive con desconcierto y pierde la conexión con el tema. Trastornos en el contenido del pensamiento o trastornos de la ideación: Se refiere a que esta pensando el paciente, si es normal o no lo es. Delirio (delusión): Juicio falso de la realidad, nuestra vivencia de la realidad esta alterada, hay juicios falsos de la realidad de origen patológico que se comunica en ideas. Porque se producen, porque hay una patología, hay una alteración de los neurotransmisores que nos están alterando ha nivel de recepción, porque hay un exceso de Dopamina y se produce esta alteración. Por eso son también llamadas ideas delirantes. Características de las ideas delirantes según Jasper: • Apodícticas: certeza subjetiva, absoluta y convicción extraordinaria porque no son influenciables ni por la vivencia no por la experiencia y opiniones del resto. Ejemplo: Un paciente que decía que era Dios a pesar de las cosas que le decían el resto en contra. • Incorregibles: el delirio es resistente a argumentos lógicos. • Absurdas: por la imposibilidad de su contenido. Scharfetter: le adjudica 5 aspectos a las ideas delirantes: • La interacción entre realidad delirante y realidad común. • La significación en el delirio. • La certeza de significación y su independencia de la experiencia. • Su inquebrantabilidad respecto a al experiencia general, a las convicciones del grupo y resistencia contra las mismas. • Su incapacidad para cambiar puntos de vista. Interacción entre realidad delirante y realidad común: existen diferentes variantes: 1. La realidad delirante es la única realidad: el delirio aparece, desplaza e invalida la realidad común. Ej. Delirios agudos. 2. La realidad delirante es la que predomina, pero no es la única realidad: para el enfermo, el delirio es la realidad más importante, pero no queda invalidada por la realidad común. Se le denomina DOBLE ORIENTACIÓN. 3. La realidad delirante y la común coexisten: ambas realidades no interfieren entre sí, aquí la doble orientación es más evidente. 4. La realidad delirante y la común confluyen: el paciente no logra separarlas, lucha por mantener el juicio de la realidad y con angustia reconoce “todo está revuelto”, se confunde, “tengo un lío en la cabeza”. La significación en el delirio: Primero debemos saber que todo pensamiento es pensamiento de significaciones, y esta toma el carácter de la realidad porque percibimos, representamos y recordamos. Por tanto, la vivencia de la realidad se altera al vivir significaciones que no corresponden a la realidad, y esto se traduce en juicios de realidad falsos, y se expresa en ideas perturbadas Su incapacidad para cambiar su punto de vista: El que delira es incapaz de detenerse a considerar su punto de vista, el está afectado y dominado por su certeza rigidificando su punto de vista, aunque no sea compartida por los demás. Incluso, su propia experiencia no logra invalidar su afirmación. Formas de Ideas delirantes: Las ideas delirantes se dividen en 3 grupos: A. Ideas Delirantes Primarias, Se las divide en: 1. Percepciones delirantes 2. Ocurrencias delirantes Cumplen con ser apodipticas, incorregibles y absurdas. Rasgo propio incomprensibilidad (Jasper). Aquellas que encuentran como fuente una vivencia patológica primaria o que exigen como condición previa para su explicación una transformación de la personalidad. Hay una alteración del individuo en la personalidad, son tan incomprensibles para que esto se produzca. Roa Agrega: El paciente las vive como: 1-. La tendencia a guardarse en la intimidad 2-. No se las argumenta coordinadamente: No tienen como argumentarlo. 3-. No se las verifica en base a coincidencias: El paciente con delirio no hace nada por ejemplo para comprobar que es Dios. 4-. No se vierten en conductas pasivas y se lucha un poco a favor o en contra de lo revelado (pasivo). Con el mismo ejemplo anterior, el paciente dice yo soy Dios y punto. Al solicitarle que haga algo para comprobarlo, tampoco lo hace. El tiene el convencimiento de que es Dios y no tiene que comprobárselo a nadie. Percepciones Delirantes: (sobre lo percibido) Son auténticas percepciones a las cuales se le da un significado anormal por parte del paciente, sin que exista para ello un motivo comprensible Ej: Cuando entre a la pieza, vi a mi papa con un pijama amarillo en ese momento supe que me despreciaba. Ocurrencias Delirantes: Son un figurarse puramente ideativo (sobre lo pensado). La nueva significación especial no es sobre una percepción sino sobre lo representado. Por ejemplo a un paciente se le ocurre que por que le late el corazón y le duele un pie, significa que el es Dios. La significación anormal es sobre experiencias internas del paciente, las cuales no son evidentes para el observador. Schieder dice que la ocurrencia delirante es mucho más difícil de captar que la percepción delirante. Claro por la ocurrencia es algo que ocurre en el mundo interno del paciente. B. Ideas deliroides o ideas delirantes 2º: Son aquellas que han surgido comprensiblemente ante nosotros, de procesos psíquicos en relación a la afectividad, o sea hay una alteración desde los afectos que hace que aparezca la idea. Se entienden como se originan desde las emociones y sentimientos (temor, rabia, desconfianza, éxtasis, deseo, etc.). Desde estos aspectos se nos hará comprensible posteriormente la idea delirante del paciente. Es lo que pasa por ejemplo en las manías, donde el paciente se siente con tal capacidad, con tal cantidad de fuerza que dice que es superior, que tiene poderes especiales, etc. Jasper dice “Para su explicación no necesitamos ninguna transformación de la personalidad como sucede con las ideas delirantes primerias, sino solamente exacerbaciones de los rasgos previos. Características: • Se divulgan • Se argumentan • Se intenta buscar elementos que permitan establecer una relación causal. • Son concordantes con la conducta y el afecto. • Son comprensibles desde la biografía y el afecto. Se las divide en: • Percepciones Deliroides: Son autenticas percepciones a las cuales se les da un significado anormal por parte del paciente. El cual aunque no es compartido por el terapeuta le es comprensible desde el ánimo del paciente. El paciente las recuerda, las ubica en su sistema delirante y las defiende • Ocurrencias Deliroides: La nueva significación especial es sobre lo representado. Las experiencias internas vividas por el paciente, ya sean normales o patológicas (sueños, lecturas, fantasías. Imaginaciones, ilusiones, alucinaciones del recuerdo, etc). Son vividas por el con un significado especial, desde el afecto presente en el paciente. O sea no es por que surja, sino porque hay una afectividad que esta alterado en el paciente. C. Ideas Deliriosas Son las ideas delirantes que surgen en el perturbado de conciencia, y que por lo mismo sus características propias están dadas por ese estado. Los fenómenos vividos desde la conciencia alterada son privativos del enfermo, haciendo más difícil para el observador precisar la relación de la idea con el estado afectivo del paciente Dado el componente Amnésico propio del perturbado de conciencia, el paciente no configura sistemas. Sus conductas son concordantes mientras dura el fenómeno delirioso, pero después ya no se acuerda. Habitualmente son transitorias, cambiantes. No se explicitan con claridad por la habitual incoherencia. No se intentan verificar en base a coincidencias ni razonamientos deductivos. Están a ratos conectados y a ratos no, como en el sopor, que es donde mas se ven estos fenómenos. Se las divide en: Percepciones Deliriosas: A percepciones auténticas del paciente les da un significado anormal, comprensible desde el afecto y el trastorno de interioridad de la conciencia. Este efecto de la interioridad de la conciencia esta demandado coge por entero al paciente y sus vivencias de tal manera que se crepusculariza. Perdiendo: La vivencia de temporali El registro mnémico Esta última es la diferencia fundamental con la percepción deliroide, que si bien también se origina en un estado afectivo, este no es crepuscular, por lo cual el paciente las recuerda, las ubica en su sistema delirante y las defiende. En lo anterior no hay compromiso de conciencia cuando viene del afecto, cuando viene desde el compromiso de conciencia, nunca cuerdo. Ocurrencias Deliriosas igual a vivencia deliriosa: Vivencia deliriosa. El paciente las vive con carácter de realidad, los fenómenos Representativos que acuden a su mente, ya sean Representaciones mnémicas, de la fantasía u oníricas. Su Psicomotricidad y su afectividad son concordantes con estas vivencias o sea siente y actúa como si estas representaciones se dieran en la realidad externa. Ej: en el hospital se cree en su lugar de trabajo. Ideas delirantes en relación al contenido: A. La significación delirante es hacia si mismo 1. Delirio de culpa: Tienen su raíz en la conciencia moral 2. Delirio hipocondriaco: Trastorno en la significación de las vivencias de salud física y mental. Además es muy característico de estas su susceptibilidad, o sea , la modificación que se puede ejercer sobre ellas , ya sea de parte de los que lo rodean o del terapeuta si se lo proponen. 3. Delirio Nihilista: Trastorno en la significación de la significación de la vivencia de vitalidad de donde sus contenidos son ruina física, negación de órganos, putrefacción y muerte. Ej: Paciente psicótica puerperal 4. Delirio de Ruina: Trastorno de la significación de la vivencia, de confianza en poder obtener los recursos materiales necesarios para la existencia 5. Delirio de Filiación: Trastorno en la significación de la vivencia de pertenencia a un determinado grupo social, familiar y/o cultural. Sus contenidos son en relación a sentirse persona perteneciente a grandes familias, descendientes de poderosos y con vinculaciones importantes. Ej: Paciente hebefrénica 6. Delirio de Grandeza o Megalomanía: Trastorno en la significación de la vivencia de su propia valía, con sus capacidades y limitaciones. Sus contenidos son de grandeza. Paciente esquizofrénico 7. Delirio Místico o Religioso: Trastorno en la significación de las vivencias con seres sobrenaturales. 8. Delirio de Preñez: Trastorno en la significación de las sensaciones físicas, dando pie a ideas de estar embarazada o embarazado. Paciente hebefrénica 9. Delirio de Transformación o Metamorfosis Delirante: Trastorno en la significación de la vivencia de la identidad del yo. Contenidos de estos delirios son tener otra figura, otra fisonomía, ser otra persona, transformarse en animal o en monstruo. Ejemplo: Paciente esquizofrénico 10. Delirio de Escisión o Fragmentación Trastorno en la significación de las vivencias de unidad del yo, y los contenidos de estos delirios son autodestrucciones, disolverse desgarrado por potencias buenas y malas, delirios de multiplicación o multiplicación del yo. Ejemplo: Paciente esquizofrénico crónico 11. Delirio del Control o de Influencia Trastorno en la significación de las vivencias de demarcación del yo o limites del yo. Delirios con contenidos de fuerzas externas. La significación delirante es hacia el entorno: 1. Desrealización (sentimiento aún impreciso de que el entorno se ha transformado ) y temple delirante ( lleno de significaciones no conocidas todavía ) Hay trastornos de la significación del entorno, aunque el significado captado aún sea vago, extraño, misterioso y poco preciso ( el paciente lo vive con perplejidad ) 2. Delirio de Referencia: Trastorno de la significación de los eventos que ocurren en el medio ambiente a los cuales el paciente los considera como signos, señales y simbolos directamente diriguidos hacia él. 3. Delirio de Celos: Trastorno de la significación de los eventos que, siendo intrascendentes, él les da un significado que confirma sus sospechas de ser engañado por el ser querido 4. Delirio Erotomaniaco: Trastorno de la significación es frente a eventos cotidianos que vive una persona del sexo opuesto, y para el paciente significa que ésta está enamorada de él. 5. Delirio de Persecución: Trastorno de la significación de los eventos habituales del medio ambiente, el paciente les da el significado de estar dirigidos hacia él con la finalidad clara de hacerle daño. Otros términos usados en relación a las ideas delirantes: 1. Delirio: Término genérico usado habitualmente al contenido de conjunto de las ideas delirantes que presenta el paciente. Generalmente se emplea cuando hay cierto grado de sistematizacioón en la productividad delirante 2. Animo, Temple o Humor Delirante: Clasificarse como un trastorno de la afectividad. Es el estado afectivo que coge al paciente y el trasfondo con el cual vive sus fenómenos delirantes. Es el ánimo de perplejidad, la sospecha significativa de vivir en un mundo y en un yo transformados. Como ánimo alarmado del “algo sucede” estado de ánimo de sentirse afectado por lo insólitamente siniestro, por el cambio experimentado por el enfermo en si mismo o en su trastorno, el estado de ánimo de la conmoción, del horror, de la amenaza, de la expectativa angustiada, de la sospecha, de la desconfianza, de la inseguridad, la perplejidad, del agobio. 3. Dinámica Delirante: Es la fuerza con que los efectos y los impulsos actuan en el paciente y van formando el delirio. Se puede valorar por la forma con que el enfermo lleva adelante el delirio. Va desde una viveza con fuerza productiva, con tendencia a la ampliación del delirio, con reacciones emocionales y expresivas fuertes, hasta un delirio fijo, monótono, a veces sin movimiento afectivo. Esto varia si es delirante, delirioso o deliroide. 4. Delirio Sistematizado: Parte de una idea delirante ordinaria, se va confirmando, explicando y expandiendose desde otras ideas delirantes vividas por el paciente, un constructo de relativa coherencia que denominamos delirio sistematizado. 5. Delirio Encapsulado: Ideas delirantes a las que el paciente presta poca atención, no tienen incidencia en su vida personal ni en su relación con los demás. Ej: Paciente hebefrénico improductivo 6. Delirio Parafrenizado: Tipos de delirio sistematizados y encapsulados, de contenidos expansivos, fanáticos o confabulatorios, que el paciente tiende a guardar en su intimidad, no obstante lleva a cabo acciones concordantes con el. Fuera del mundo delirante, el parafrénico conserva su capacidad de adaptación y muchas veces pasa desapercibido. “El parafrénico se mueve en un orb pargel de la realidad común, sólido e invariable, y el otro construido en su propia mente sobre la base de pseudoperceptores, fantasías e ideas delirantes. La doble orientación posible a veces en la esquizofrenia se convierte ahora en estado permanente”. Hoy día se le tiende a considerar como una esquizofrenia, que por su comienzo tardío (se le ha llamado parafrenia involutiva) tiene esa marcada doble orientación. Ocurrencias delirantes : Vivencia Deliriosa Como ánimo alarmado del “algo sucede” estado de ánimo de sentirse afectado por lo insólitamente siniestro, por el cambio experimentado por el enfermo en si mismo o en su trastorno, el estado de ánimo de la conmoción, del horror, de la amenaza, de la expectativa angustiada, de la sospecha, de la desconfianza, de la inseguridad, la perplejidad, del agobio. 7. Fantasías Delirantes Ocurrencias delirantes, transcurren en una especie de:  Atemporalidad  Inespacialidad Terrenas  De grandes magnitudes cuantitativas Ej: Paciente psicótico y paciente esquizofrénico 8. Imaginerías Delirantes • También corresponde a lo que hemos definido psicopatológicamente como ocurrencias delirantes. Su nombre obedece a que su contenido son situaciones no totalmente imposibles, ocurridas en medio de actividades cotidianas como aventuras imprevistas y novelescas. Son un tipo de representaciones delirantes. 9. Representaciones y Cogniciones Delirantes Jasper dividio las ocurrencias delirantes en:  Representación Ej: Recuerdo  Cognición Ej: Lectura 10. Experiencias Delirantes Internas Corresponde a las pseudoalucinaciones. Lo vemos como un trastorno de la representación y no de la ideación 11. Vivencias Deliriosas Ocurrencia deliriosa 12. Pensamiento de Dereístico : Pensamiento centrado en fantasías, ensoñaciones, delirio, alucinaciones, todos fenómenos que ocurren fuera de la realidad 13. Pensamiento Autístico Es el pensamiento dereístico (esquizofrenia) Interpretación 14. Delirante: Le da una significación anormal a una percepción o/a una representación, las percepciones y las representaciones delirantes, respectivamente Trastornos en el control del pensamiento: 1. Obsesiones: Vivencias imperativas que el paciente no puede controlar ni liberarse, considera absurdas o al menos como dominantes y persistentes de un modo injustificado. Pueden surgir obsesiones al pensamiento, en los impulsos a actuar y en los impulsos a evitar. Al contenido, no son necesariamente absurdas, lo que si resulta absurdo, es su persistencia y penetrancia, así como su tendencia a una repetición constante y uniforme. La vive como interferencias obstruidas en el curso natural de su pensar, pero tal interferencia es una instancia desde si mismo, sin perder la propiedad vivencial y con una activa lucha por liberarse de ellas. Las obsesiones se clasifican en: 1. A. Pensamientos Obsesivos 2. B. Impulsos Obsesivos o Compulsiones 3. C. Temores Obsesivos o Fobias 4. D. Actos Obsesivos 5. E .Ritos Obsesivos 6. F. Ideas Fijas 2. Pseudobsesiones: Vivencias imperativas que el paciente no puede controlar ni impedir, no las vive con el carácter de absurdo propio de la obsesión verdadera, no las siente tan egodistonicas, asume pasivamente y no lucha por controlarlas ni liberarse de ellas. Discriminar el fenómeno obsesivo del pseudo obsesivo, con frecuencia no bastan los criterios de egodistonia y de egosistonia, el análisis judicativo de absurdo o natural por parte del paciente, su lucha activa o su entrega pasiva. Trastornos del lenguaje 1 .Trastornos del lenguaje hablado (afasia): Tradicionalmente las afasias se han clasificado en base a 4 disfunciones básicas: 1. Afasia Sensorial 2. Afasia Nominal 3. Afasia Sintáctica 4. Afasia Motoras Jeffrey L. Cummings en su texto “Clinical Neuropsychiatry”, 1985 clasifica las afasias en relación a los comportamientos de los siguientes indices: 1. A La fluidez del lenguaje espóntaneo 2. La indemnidad de la comprensión del lenguaje 3. La capacidad para repetir frases y oraciones propuestas por el examinador 2.- Trastornos del lenguaje escrito: 1.- Alexias 2.- Agrafias Otros términos usados en relación a los trastornos del lenguaje 1. Parafasias: Trastorno genérico para denominar cualquier trastorno del lenguaje que implique el uso de una palabra equivocada 2. Aprosodia: El término prosodia se refiere a la melodía, ritmo e inflexión de las palabras, durante el discurso. La verbalización aprósodica implica un discurso monótono, sin melodía y carente de las inflexiones necesarias 3. Acalculia 4. Afasia Talámica: Tiene características clínicas variables, es una afasia fluida. 5. Dislexia Profunda: También llamada paralexia, el paciente emite frente a un estímulo escrito una palabra parecida, pero no la que está en el papel. 6. Hemialexia: Algunas letras que van a la izquierda de la palabra son omitidas. Psicología de la Psicomotricidad (Conación) Hablar de la psicomotricidad es referirse a la acción. Siguiendo a Betta, podemos decir que esta acción puede realizarse mediante: 1. Actos instintivos 2. Actos habituales 3. Actos voluntarios Los actos instintivos: Se caracterizan porque no tienen aprendizaje previo, y su ejecución es habitualmente perfecta; son el resultado de una disposición hereditaria perteneciente a la filogenia, son específicos y comunes a todos los individuos. Este acto es invariable, se repite siempre igual en todos los seres, se desencadena automáticamente, pero escapa al control del yo (voluntad), que lo registra y lo valora. Los actos habituales: implican un largo proceso de aprendizaje, que permite alcanzar altos grados de complejidad y de perfeccionamiento. En general, su primera eta de gestación es volitiva, para pasar posteriormente a emanciparse de la voluntad, adquiriendo el carácter de automático. Los actos voluntarios: están condicionados y dirigidos por la voluntad y se hallan bajo la vigilancia del yo. Bleuler señaló que las causas propiamente dichas de nuestros actos son las pulsiones. Nosotros hablaremos de instancias instintivotendenciales y afectivas, que cada vez que emergen como determinantes de actos o conductas, pueden entrar en conflicto con el medio ambiente o con valores culturales internalizados. El discernimiento de tales instancias en cuanto a posibilidad de realización, su selección y la decisión consecuente constituyen el acto voluntario. Los textos de psicopatología centran su atención en la relación existente entre acción y voluntad, tendiendo a describir los trastornos de la psicomotricidad bajo la perspectiva de la volición. Schneider los ubica como trastornos de las tendencias y de la voluntad. Bleuler también los clasifica en relación a los trastornos de la volición. Cosa similar hace Betta. No así Jaspers, quien separa en capítulos aparte los trastorno del impulso y la voluntad, de los trastornos que él llama de la motricidad. Jaspers es más fiel al punto de vista fenomenológico, al clasificarlos no de acuerdo a lo que subyace al fenómeno, sino que de acuerdo a lo que el observado ve y siente frente al fenómeno en cuestión. No podemos negar por otro lado que los trastornos del impulso y de la volición están estrechamente ligados a la motricidad, ya que ésta es consecuencia de ellas. Por eso nosostros hemos clasificado bajo el nombre de psicomotricidad los trastornos del impulso, volicion y actividad motriz agrupandolos más que por los mecanismos psicopatologicos que subyacen al trastorno, por la fenomenología que muestran al observador. En este sentido nuestro concepto de psicomotricidad es similar al planteado por Kaplan-Sadock. Para evitar confusiones, ellos no usan el término psicomotricidad y prefieren hablar de psicopatología de la conación, agrupando bajo este termino los aspectos psicopatologicos que se relacionan con los impulsos, deseos, motivaciones y valores que se expresan a través de la conducta motora. Bajo este concepto caben los trastornos de tipo compulsivo, los del impulso sexual y de la apetencia. Manteniendo el término psicomotricidad por considerarlo más universal con una denotacion similar al de conación, nosotros los hemos clasificado en: · Trastornos de la psicomotricidad que aparecen como conductas y actitudes básicas del paciente. · Trastornos de la psicomotricidad que se manifiestan en relación a los demás. · Trastornos de la psicomotricidad que configuran grupos clínicos específicos: · Serie catatónica · Trastornos de la psicomotricidad por alteración del impulso de tipo compulsivo. · Trastornos de la psicomotricidad en relación al impulso sexual. · Trastornos de la psicomotricidad en relación al impulso a alimentarse o apetencia. Cada uno de estos grupos nos parece que tiene características propias desde un punto de vista fenomenológico que justifican esta ordenación. Es importante enfatizar el valor especial que tiene la psicomotricidad en el estudio de la psicopatología del paciente, ya que ésta es la expresión final de una serie de instancias psicopatologícas que nos hablan del sujeto en profundidad. Desde la psicomotricidad, se hace posible inferir la instintividad, las pulsiones o tendencias, los afectos y las direcciones de la voluntad. Además, expresan rasgos de la personalidad, de su percepción del mundo y hasta las características de su pensamiento. Aparte de darnos una información general de la funcionalidad del sistema nervioso tanto central como periferico. Hacer fenomenologia es observar y sentir el fenomeno tal como él se nos muestra. Teniemdo presente esta actitud básica del psicopatólogo, podemos entender el lugar especial que ocupa la psicomotricidad en el análisis psicopatologico, la que, como vemos, es la vía regia por la cual el ser humano se muestra ante y para los otros. TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD QUE APARECEN COMO CONDUCTAS Y ACTITUDES BASICAS DEL PACIENTE: Agrupamos acá aquellos trastornos de la psicomotricidad que se presentan en el paciente, ya sea que esté solo o en relación con otros. Incluimos trastornos tales como Parkinsonismo, distonía aguda, boca de conejo, akaticia, mioclonías, coreoatetosis, ataxia y dikinesia tardía, por estar presente con mucha frecuencia en paciente psicóticos tratados con psicofarmacos, y en los cuales es muy importante hacer diagnostico diferencial con otros trastornos de la psicomotricidad. Seguimos en este sentido el criterio de Jeffrey Cummings en su texto “Clinical Neuropsychaitry”, 1985. Inhibicion Psicomotriz: Trastorno de la psicomotricidad que consiste en la incapacidad total o parcial de expresar y/o ejecutar a través de la motórica, los deseos, impulsos, órdenes, temores o iniciativas. El enfermo habitualmente nota esta dificultad y se esfuerza por superarla. Hay pobreza de movimientos (hipocinesia), su expresividad facial y corporal es poco variada (hipomimia), y habitualmente se da con letificacion del pensamiento (bradiosiquia). Ejemplo: En paciente joven, durante una depresion puerperal, permanece sentada en una misma posicion durante toda la entrevista, moviendo lentamente las manos o la cabeza a intervalos. Su mirada es ansiosa y perpleja, da la impresión que quisiera contestar, pero no puede. Responde sólo algunas de la preguntas del entrevistador, y cuando lo hace, es despues de una larga pausa, muchas veces asintiendo o negando con la cabeza o emitiendo un monosílabo con gran esfuerzo. Hipomimia: Trastorno de la psicomotricidad caracterizado por pobreza y escazes de movimientos faciales, manteniendo una misma expresion o modificandola levemente. Esta inexpresividad puede mostrar indiferencia, lejanía, apatía o profunda tristeza. Ejemplo: Un paciente esquizofrénico paranoide, llamaba la atención por la verborrea de su relato, tocando los mas variado temas, sin embargo, mientras hablaba, movía solamente sus mandíbulas, manteniendo casi estatuaria una misma expresión facial de indiferencia. Hipocinesia: Existe un compromiso en la expresividad no tan sólo facial sino, además, corporal. Habitualmente se presentan juntas las hipomimia y la hipocinecia. El paciente no gesticula para acompañar su lenguaje verbal, ni hace movimientos espontaneos habituales durante ciertas situaciones. Durante la entrevista permanece en sumisma posicion por largos ratos, sin mover los brazos, cruzar las piernas o girar la cabeza como uno esperaría. Acinesia: trastorno de la psicomotricidad caracterizado por ausencia total de movimientos expresivos faciales y corporales. Ejemplo: Una paciente esquizofrenica, de la cual carecíamos de antecedentes porque llegó al hospital sin compañía de familiares, hizo laboriosa su evaluación diagnóstica, ya que permaneció durante toda la entrevista callada, en una misma posición, con una expresión inamovible de rabia en su rostro. Estupor: trastorno de la psicomotricidad en el cual la inhibición ha llegado a su grado maximo. Hay una incapacidad total de expresion y ejecución de ordenes, deseos, temores e iniciativas. El enfermo puede o no tener conciencia de su estado, lo cual es muy dificil de precisar por el observador. Hay ausencia total de movimientos (acinesia), y el paciente permanece mudo (mutismo). Los enfermos con frecuencia no miran a nadie, pero pueden mirar a su alrededor. La expresion facial puede ser indiferente, o denotar sufrimiento, pesadumbre,perplejidad o angustia. En ocasiones rechazan los alimentos, e incluso el agua. Puede haber incontinencia de esfinteres o retencion de orina y heces. Exaltacion Psicomotriz: trastorno de la psicomotricidad que consiste en un aumento de la actividad motórica y expresiva, con mayor iniciativa y espontaneidad, acompañado frecuentemente de mayor velocidad en los procesos del pensamiento (taquipsiquia). Sin embargo, toda esta hiperactividad le llega al observador como un comportamiento que si bien está acelerado y habitualmente persiste como armonico, los objetivos y metas aparecen inestables y cambiantes. El paciente no permanece inmovil ni un instante, constantemente esta haciendo algo o hablando, todo lo cual es observado como una psicomotricidad concordante con su afectividad. Agitación: trastorno de la psicomotricidad, en que están los elementos de l exaltación, pero donde predominan la inquietud motora y la impulsividad, y se pierde el carácter de coherencia y aparente sentido de la conducta del exaltado. Acá el paciente hace una serie de movimientos que traducen un estado de inquietud interna a punto de estallar; se retuerce las manos, se toma la cabeza, el cabello, mueve los pies constantemente, se levanta, se sienta, recorre la habitacion, toca los objetos, etc. Puede la agitacion llegar al estado de raptus, en el que los pacientes se rasguñan a si mismo hasta la automutilación; gimen, insultan, lanzan ruidosas carcajadas que no vienen al caso, hasta caer en un estado de descontro total, durante el cual intentan huir, gritan, agreden ferozmente, golpean ventanas, corren ciegamente contra puertas y paredes , atacan a cualquiera que se les ponda por delante, intentan quitarse la vida, etc. El estado de agitación puede presentarse bruscamente en sus formas más graves y no necesariamente se va intensificando gradualmente. Asi por ej., de un estado estuporoso, el paciente puede pasar a un raptus en forma súbita. Actividad facilitada: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente realiza una hiperactividad en relacion a que cuanto discurre mentalmente le parece hacedero y lo pone en acción, sin presentar esa actitud reflexiva intermedia, entre pensamiento y obra. Inicia negocios descabellados, amores absurdos, trabajos improductivos e insólitos. Fatiga: trastorno de la psicomotricidad que el paciente a menudo refiere como de sentirse capaz de iniciar actividades con motivacion, competencia y buen rendimiento, pero a medida que transcurre el tiempo se va agotando con mucha rapidez, con lo cual baja su rendimiento, motivacion y capacidad para proseguir con su tarea. Es habitual que este fenomeno se vea confirmado durante la entrevista. Al comienzo el paciente está interesado en lo que se le pregunta, desea comunicarse y se muestra cooperador. Poco a poco esa actitud declina, pudiendo llegar a la total indiferencia o si se siente exigido, angustiarse por cumplir las demandas del entrevistador, hasta llegar a la desesperación y quebrarse, llorar, agitarse o agredir. Es la llamada reaccion catastrofal. Abulia: trastorno de la psicomotricidad que consiste en una inactividad producto del desinterés como en la apatía, sino de la falta del aporte movilizador que ofrece la voluntad, que lleva a romper la inercia y realizar el acto o conducta. Acciones impulsivas: trastorno de la psicomotricidad que consiste en la realizacion de acciones, no mediatizadas por la voluntad. Se imponen que pueda controlarlas el paciente, y sin siquiera alcanzar a luchar con ellas como en las compulsiones. Deben diferenciarse de las acciones instintivas, las que pueden surgir sin decision ysin lucha, pero como dice Jaspers, “Bajo el control inaparente de la personalidad”. Además, no son vividas con el carácter de inevitabilidad, sino que movilizadas por una fuerza instintiva incontenible. Hipersexualidad: trastorno de la psicomotricidad a consecuencia de un exaltación del impulso sexual, que se traduce en una hiperactividad en relacion a todo aquello que adquiere un carácter sexual para el paciente. Se le ve seductor, mirada lasciva, frecuentes chiste y alusiones a temas sexuales. Busca exageradamente el contacto fisico y con evidente erotizacion. Hiposexualidad: trastorno de la psicomotricidad a consecuencia de una inhibición o apagamiento del impulso sexual, que se traduce en una apatía, evitacion e hipoactividad en relacion a todo aquello que tiene un carácter sexual para el paciente. Coprofagia: trastorno de la psicomotricidad que se caracteriza por la presencia de un impulso irrefrenable a comer sus propias heces y/o tomar su orina. Su conducta a veces parece un juego, esparciendolas en el cuerpo o en el ambiente para finalmente llevárselas a la boca e ingerirlas. Bizarrería: término que en español significa gallardo, valeroso. Su uso en este trastorno de la psicomotricidad proviene del frances. En este idioma significa extraño, disonante, de mal gusto y desadecuado. Las conductas bizarras son inoportunas, fuera de lugar, inesperadas y habitualmente grotescas. Esta bizarrería tambien se le puede expresar en el lenguaje rebuscado, afectado, amanerado, siútico e inoportuno. O en la vestimenta sobrecargada, chillona, mal combinada, no apropiada para la ocasión, exagerada o grotescamente insinuante. Desaseo personal: trastorno de la psicomotricidad que por perturbación del impulso el autocuidado, surge una actitud negligente con falta de conductas higiénicas y de cuidado personal. Inhabilidad motora: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente presenta reducción de destreza para llevar a cabo algunas actividades, con dificultad o incapacidad para realizar tareas muchas veces simples. Apraxia: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente no puede llevar a cabo movimientos previamente aprendidos. Se conocen basicamente dos tipos de apraxias. Apraxia ideativa: el paciente fracasa al intentar realizar una secuencia de varios movimientos con cierta finalidad Ej. Doblar una carta, meterla en un sobre y ponerle estampilla. Apraxia motora: el paciente no es capaz de llevar a cabo movimientos simples que antes realizaba espontaneamente. Ej. Señales de saludos, martillar, balancearse o silbar. Perseveracion motora: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente tiende a repetir una accion recientemente realizada, dando la impresión al observador de que no logra desprenderse con facilidad o soltura de los actos previos consumados, los que se repiten e interiferen con las nuevas solicitudes de accion. Ambivalencia intencional o ambitendencia: trastorno de la psicomotricidad que se caracteriza por la expresion simultanea de tendencias a la accion totalmente opuestas, lo cual lo lleva a una actividad contradictoria alternante, o a la parálisis de la acción. Tics: trastorno de la psicomotricidad que se caracteriza por un movimiento repétitivo, que surge sin poder ser controlado por la voluntad, generalmente con carácter significativo, ya que se da en la esfera de la mímica y de los gestos, siendo muy uniforme en su reiteración. Este fenómeno es vivido por el paciente con desazón e inquietud por su inoportunidad, ya que los estados de tensión y de angustia aumentan su intensidad y frecuencia. Son guiños de ojo, fruncimiento de cejas, plegamiento de la frente, o movimientos de alisamiento del pelo, acomodo del cuello, etc. Temblores: trastorno de la psicomotricidad que consiste en la presencia de movimientos oscilatorios regulares, involuntarios y rítmicos, que aparecen en un segmento corporal. Son contracciones alternantes de músculos agonistas y antagonistas. Se localiza preferentemente en extremidades, pero puede aparecer en cabeza, cara, lengua y rara vez en el tronco. Se le clasifica en: a.- temblor de reposo, llamado tambien parkinsoniano. Es tosco, de 4-5 movimientos por segundo, aparece en reposo y desaparece o se aminora con los movimientos; b.- temblor de acción, el cual aparece al efectuar algun movimiento o cuando se mantiene alguna accion. Se acrecienta bajo la necesidad de dar presicion al movimiento. Existen distintas variedades: rápida (1-12 oscilaciones por segundo) y que afecta actividades habituales como la escritura e involucrando extremidades, incluso la cabeza; y lento (4-6 oscilaciones por segundo), que se observa en manos, lengua, pie y brazos. Distonías agudas: contracciones musculares sostenidas, que provocan posturas muy incomodas y anómalas, comprometiendo fundamentalmente la musculatura de la boca (trismo, apertura involuntaria, protrusión y torsión de la lengua), de los ojos (blefaroespasmo, trastorno del movimiento de giro, mirada fija), de la nuca (tortícolis e inclinación hacia atrás de la cabeza), y menos frecuentemente de la espalda pudiendo presentar apistótonnos. A veces la marcha y el lenguaje se ven muy alterados. Pueden presentar elocución y respiración a sacudidas, con silbido y espuma en la boca por espasmo laríngeo. Este cuadro aparece en el 5% de los paciente tratados con neurolépticos. Parkinsonismo: tambien llamado pseudoparkinson, es producido por el uso de neurolepticos en mayor o menor medida en prácticamente todos los pacientes. También se observa ocasionalmente en pacientes tratados con Sales de Litio. Los signos fundamentales son: a) Temblor de reposo, que cede con el movimiento, de predominio distal en extremidades superiores, de mediana frecuencia y amplitud, siendo exagerado por la emoción y por movimientos voluntarios de los segmentos corporales alejados. b) Hipertonía, con una disminucion de la pasividad, o sea, resistencia al desplazamiento pasivo de una extremidad durante el examen, pudiendo existir intermitencia en la resistencia; dando así el carácter de “rueda dentada”. La hipertonía es plástica, o sea, al movilizar pasivamente un miembro, tiende a permanecer en la misma posición. La rigidez afecta los músculos de las extremidades y los del eje corporal (cuello y vértebras), y compromete globalmente todos los grupos musculares, agonistas y antagonistas, flexores y extensores. La rigidez es mayor en los musculos proximales. Su extensibilidad es normal. c) Hipokinesia, caracterizada por amimia; pérdidad e la mímica facial. Aquinesia, ausencia de movimientos espontáneos. Bradikinesia, lentitud y disminución de amplitud de los movimientos. Se observa, además, una pérdida de los movimientos asociados o sinérgicos: en la marcha no hay braceo; al pararse de la silla, lo hace sin llevar las piernas hacia atrás; al cerrar la mano Cuadros clínicos en psiquiatría infantil Dr. Julio Volenski. Cuadros clínicos en psiquiatría infantil y de la adolescencia según CIE-10: Þ F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico Þ F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje Þ F80.0 Trastorno específico de la pronunciación Þ F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje Þ F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje Þ F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar Þ F81.0 Trastorno específico de la lectura Þ F84 Trastornos generalizados del desarrollo Þ F84.0 Autismo infantil Þ F84.1 Autismo atípico Þ F84.5 Síndrome de Asperger Þ F90 Trastornos hipercinéticos Þ Intervención Comunitaria en trastornos hipercinéticos Þ F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia Þ F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia Þ Bullying Þ F32 Episodios depresivos Þ Suicidio en Adolescentes F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico Un trastorno del desarrollo ocurre cuando este proceso de personificación (desarrollo), se ve alterado. Es importante destacar estos trastornos por definición, no son de comienzo tardío están desde siempre, es decir, desde el nacimiento, que es cuando comienza el desarrollo. Sin embargo, pueden manifestarse desde la primera o la segunda infancia como dice el CIE-10. Es importante considerar que no se reconocerá una alteración del lenguaje hasta que llegue la edad en que el niño comience a hablar, por lo tanto a los 2 meses es imposible evaluar esta área. Recordemos que los niños comienzan a balbucear a los 6 meses, mientras que las frases de 2 palabras comienzan entre el año y medio y los 2 años. Entonces recién en ese momento puede notarse un defecto, no obstante se encuentra presente desde el nacimiento. En ellos existe un deterioro o retraso del desarrollo de aquellas funciones íntimamente relacionadas con la maduración biológica del sistema nervioso central. El curso es estable, no se ve afectado por las remisiones y recaídas que tienden a ser características de muchos trastornos mentales, por ejemplo no son como una depresión, que aparece y se va, o como una esquizofrenia, que tiene un brote y después disminuye, o como la psicosis. Son alteraciones que van ocurriendo en el tiempo, que se van notando, porque el desarrollo neurobiológico no es el correcto, no son períodos en que el enfermo expresa una alteración. Generalmente este grupo de trastornos alude a alteraciones del lenguaje, de las funciones visuoespaciales o de la coordinación de movimientos. Éstas son las áreas más comúnmente afectadas. F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y lenguaje. Son tremendamente importantes, una consulta clásica prácticamente para todos los pediatras. Para estudiarlas es fundamental conocer las etapas e hitos del desarrollo: - Balbuceo: 6 meses - Palabra - frase: Se refiere a la síntesis de un mensaje completo en una sola palabra, por ejemplo: el niño dice “agua”, pero en realidad lo que está diciendo es “mamá, quiero agua”. Ésta se observa al año. - Frase - 2 palabras: El niño es capaz de juntar o asociar 2 palabras que antes nadie le había presentado unidas. Es el reflejo de un pensamiento elaborado. Existe bastante tolerancia en relación a la aparición de estos hitos, pero el hecho más importante, lo que dice que el niño está comenzando a usar el lenguaje, a hablar por si mismo, creando una idea y no sólo repitiendo, es la frase - 2 palabras. Es aquí cuando uno puede decir “este niño tiene lenguaje”, y para esto debe esperarse hasta los 3 años, a pesar de que habitualmente aparezca a los 2, ya que existe una gran cantidad de niños que a los 2 años no han logrado este hito, pero repentinamente lo hacen dentro de este período. Por lo tanto, debemos esperar hasta los 3 años para diagnosticar un trastorno del desarrollo del lenguaje, a menos de que existan alteraciones demasiado evidentes. Es importante saber también que el Lenguaje se observa en base a 4 áreas o componentes: - Fonológico: Cómo se pronuncian las letras y/o sus combinaciones. Por ejemplo: una persona puede pronunciar muy bien la “p” o la “l”, sin embargo, es posible que sea incapaz de decir “plato”. - Semántico: Se refiere a los significados de las palabras, es decir que cuando el niño diga “mamá” se refiera a la mamá y no por ejemplo le diga “mamá” a un auto. En particular ésta área apunta mucho al nivel intelectual. Un gran clínico puede llegar a predecir el nivel intelectual observando el desarrollo semántico de un sujeto. - Sintáctico: Como construye las frases el niño, uso de ilativos, sujeto, predicado, es decir, si construye adecuadamente las frases. - Pragmático: Muy importante, ya que se puede hablar claro, ocupando palabras con su correcto significado, dentro de frases bien construidas, pero no contextualizando, sin el aporte afectivo y emocional. Por ejemplo una persona que ante la pregunta “¿por qué estás triste?”, responda “Bueno, porque... se murió mi mamá y quiero mi almuerzo y ahora quiero ver tele”. Todo con el mismo tono. Este sería un problema de tipo pragmático. Estos son los 4 componentes que se deben conocer, a los que se les llama las funciones del lenguaje. Hay 3 trastornos del habla y lenguaje que se deben conocer: F80.0. Trastorno específico de la pronunciación o fonológico (nombre clásico). - Fonemas: Sonidos de la letra, es decir, pronunciación de las distintas letras y sus combinaciones. La pronunciación de los fonemas está a un nivel inferior al adecuado a su edad mental. Son niños que hablan y no se les entiende porque dicen mal las letras, por ejemplo: en vez de foca dicen boca. Una de las alteraciones más comunes es la no pronunciación de la letra R. El nivel es normal en el resto de las funciones del lenguaje. Los trastornos fonológicos o de la pronunciación son de buen pronóstico cuando tienen un tratamiento fonoaudiológico. Es muy importante tratarlos tempranamente, ya que si no se tratan pueden dejar como secuela problemas del aprendizaje lectoescrito, porque se trata de un trastorno de la codificación del lenguaje oral y la codificación que se da hacia el ámbito oral también se dará hacía la escrita. F80.1. Trastorno de la expresión del lenguaje. Para diagnosticarlo es muy necesario conocer bien como son los síndromes de desarrollo del lenguaje. Consiste en que la capacidad para la expresión del lenguaje oral es marcadamente inferior al nivel adecuado a su edad mental, pero con una comprensión normal, pudiendo o no existir alteraciones de la pronunciación, es decir, de la fonología. El problema está fundamentalmente en la expresión, en el ámbito semántico o sintáctico. F80.2. Trastorno de la comprensión del lenguaje La comprensión del lenguaje es inferior al nivel adecuado a su edad mental, por lo que prácticamente en todos los casos existe además un deterioro notable de la expresión de él, de esta forma cada vez que exista un problema de lenguaje comprensivo habrá además un problema del lenguaje expresivo, siendo frecuentes las alteraciones en la pronunciación de los fonemas. El trastorno del lenguaje comprensivo engloba a todos los demás, ya que si un niño no comprende adecuadamente, no podrá desarrollar los otros ámbitos del lenguaje. Existe otra clasificación para los trastornos del lenguaje que es excelente: Resumen de la clasificación de Rapin y Allen (1983), citada por Monfort y Juárez (1993): - Agnosia verbal auditiva: El niño no entiende el lenguaje oral. Su expresión, incluso en repetición, es casi nula. - Dispraxia verbal: Comprensión del lenguaje oral normal o casi normal. Dificultades de articulación. Mejora muy poco con la repetición. - Déficit de programación fonológica: Comprensión normal o casi normal. Expresión fluida, pero poco clara. Mejoran al repetir sílabas o palabras cortas, pero no frases o palabras largas. - Déficit fonológico-sintáctico (disfasia típica): Mejor comprensión que expresión. Les cuesta entender enunciados largos, complejos, ambiguos y rápidos. Dificultades de articulación y de fluidez. Problemas con los nexos y marcadores fonológicos. Dificultad para la formación secuencial de enunciados. - Déficit léxico-sintáctico: Falla al recordar palabras y al interpretar frases. Deforma términos. Dificultad de pronunciación que mejora con el entrenamiento. Dificultad para mantener el orden secuencial y utilizar marcadores morfológicos. - Déficit semántico-pragmático: Dificultad de comprensión. Expresión menos afectada. Lenguaje incoherente con el entorno interactivo y con el tema. A esta clasificación, no pensada para deficientes auditivos, cabría añadirle los problemas comprensivos que plantea la lectura labial y la falta de habilidad observable en algunos sujetos sordos, con inteligencia práctica manipulativa, dentro de los límites normales, para comprender o expresarse en lenguaje de signos. F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar Área de la psiquiatría infantil y del adolescente y de pediatría de altísima consulta. En éste ámbito participa con fuerza la opinión de varios profesionales, sobre todo la pedagógica, lo que complica el manejo, salvo cuando quien opina es un profesional que se ha dedicado a estudiar científicamente la temática, como es el caso del psicopedagogo. Lamentablemente los profesores de enseñanza básica saben muy poco sobre esto, por lo que les es muy difícil diferenciar ha el niño que no está aprendiendo por flojera, del que se distrae o del que tiene un trastorno del aprendizaje, considerando también que los profesores lo único que utilizan para evaluar a los niños es la prueba y la nota, mientras que los psicopedagógos o educadores diferenciales, usan distintas baterías de test (por ejemplo: la batería de exploración lectora), que abarca un abanico de posibilidades diagnósticas. Se dice que existe un trastorno específico del desarrollo del aprendizaje cuando desde los primeros estadios del desarrollo, según decía Piaget, están deterioradas las formas normales del aprendizaje. Como todos los trastornos del desarrollo, se encuentra presente desde el comienzo, por lo tanto si el médico es agudo y ve un niño que en primero básico no aprende a leer, con una buena anamnesis lo va a poder diagnosticar, a través de alteraciones en algunos aspectos del aprendizaje de lo cotidiano, como la coordinación, desabrochar el botón, ubicarse en el espacio dentro de la casa. Por lo tanto esta alteración se puede pesquisar buscando alteraciones tempranas del desarrollo. Es importante considerar que este deterioro no es únicamente consecuencia de la falta de oportunidades para aprender y que tampoco es por traumatismos o enfermedades cerebrales adquiridas, sino que surge de la alteración de procesos cognoscitivos, en gran parte secundarios a problemas madurativos biológicos, siendo mucho más frecuentes en varones que en mujeres. F81.0 Trastorno específico del a lectura (antiguamente llamado dislexia) El niño tiene problemas para leer. Déficit específico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer, que no se explica por problemas intelectuales ni visuales ni por escolarización inadecuada, que puede afectar la capacidad de comprensión de lectura (les cuesta comprender lo que leen), reconocer las palabras leídas, no pueden leer adecuadamente en voz alta y poseen una baja del rendimiento en actividades que requieren leer. Además hay dificultades de ortografía y antecedentes de trastornos específicos del desarrollo del habla y lenguaje, sobre todo del trastorno de la pronunciación o fonológico. Debuta normalmente en primero o segundo básico, porque el niño no aprende. Se debe tener cuidado, ya que a veces no es este el motivo de consulta, sino que por ejemplo llega un niño por desordenado en el colegio, que al no entender la clase se pone a hacer cualquier otra cosa o con problemas de autoestima, también puede llegar a la posta al somatizar y simular un abdomen agudo o por maltrato. No es raro que muchos de estos niños sean maltratados, tanto física como psicológicamente. El diagnóstico se hace con las siguientes pautas: - El rendimiento de lectura del niño es significativamente inferior al nivel esperado de acuerdo a su edad, su inteligencia general y su nivel escolar - En las fases tempranas del aprendizaje de la escritura alfabética, pueden presentarse dificultades para recitar el alfabeto, para hacer rimas simples, para denominar correctamente las letras y para analizar o categorizar los sonidos (a pesar de una agudeza auditiva normal). Estos errores son importantes en la lectura, pero también se ven en la escritura, siendo aquí donde normalmente uno se percata, ya que lo que el niño lee mal lo escribe mal. - Más tarde pueden presentarse errores en la lectura oral como por ejemplo: a) Omisiones, sustituciones, distorsiones o adiciones de palabras o partes de palabras. b) Lentitud. c) Falsos arranques, largas vacilaciones o pérdidas del sitio del texto en el que se estaba leyendo. d) Inversiones de palabras en frases o de letras dentro de palabras. - También pueden presentarse déficit de la comprensión de la lectura, como las siguientes: e) Incapacidad de recordar lo leído. f) Incapacidad de extraer conclusiones o inferencias del. material leído. g) El recurrir a los conocimientos generales, más que a la información obtenida de una lectura concreta, para contestar a preguntas sobre ella. Para que pesquisen este trastorno, tanto pediatras como médicos de atención primaria, basta con que sepan que le deben decir a la madre que además de traer a la consulta el cuaderno con las vacunas, lleven en la mochila los cuadernos del colegio del niño, para revisarlos. En estos cuadernos se pueden encontrar omisiones de letras (una palabra a la que le faltan letras), sustitución de letras, distorsión de palabras y suma o resta de partes de las palabras que deben estar. Luego le piden al niño que lea, cualquier cosa, en voz alta, donde el niño puede ser demasiado lento, vacilar antes de empezar (como que va a empezar pero no lo hace), perder el sitio donde estaba leyendo, invertir palabras y no recordar lo leído. Estos serán hallazgos que apoyarán el diagnóstico. Un niño diagnosticado oportunamente con un trastorno del aprendizaje, puede llegar a tener un desarrollo normal. Mientras que un niño sin diagnóstico, puede llegar a ser expulsado del colegio, perder a sus amigos y ser estigmatizado. Entonces ustedes pueden hacer una enorme diferencia al diagnosticar a un niño que está sufriendo de un trastorno del aprendizaje en cuanto a su pronóstico y calidad de vida. Para el diagnóstico de aquellos casos menos claros, en que no se presenta el cuadro completo, será importante observar si el niño se ve afectado en su desarrollo, en otras palabras, si es feliz (la repercusión en la felicidad es lo esencial y se puede manifestar, por ejemplo en que el niño no esté queriendo ir al colegio). ¿Qué es un niño? Un niño es muchas cosas, pero fundamentalmente es feliz. Un niño sano es un niño feliz. Sin embargo, hay que observar otros criterios, porque puede tratarse de un niño con un retraso que al encontrarse en un colegio especial, en que lo tratan muy bien, no se da cuenta de su problema. Por lo tanto siempre se debe estar atento a todo el cuadro y a sus manifestaciones, analizándolo holísticamente. F84 Trastornos generalizados del desarrollo Grupo de trastornos caracterizados por alteraciones cualitativas características de la interacción social, de las formas de comunicación, que presenta un repertorio repetitivo, estereotipado y restrictivo de intereses y actividades. Estas anomalías cualitativas son una característica generalizada del comportamiento del individuo en todas las situaciones, aunque su grado puede variar. En la mayoría de los casos el desarrollo es anormal desde la primera infancia y sólo en contadas excepciones, las anomalías se manifiestan (no es que comiencen aquí, sino que se expresan) por primera vez después de los cinco años de edad. Es habitual, aunque no constante, que haya algún grado de alteración cognoscitiva general, aunque estos trastornos están definidos por la desviación del comportamiento en relación a la edad mental del niño (retrasado o no). Los trastornos generalizados del desarrollo antes eran llamados psicosis infantil, lo que era un grave error. Las alteraciones cualitativas de la interacción social, son el rasgo fundamental. Es una interacción cualitativamente inapropiada, con problemas importantes de la comunicación, fundamentalmente en los componentes pragmáticos del lenguaje, es decir, poseen dificultad para entender el componente pragmático, por ejemplo si se les dice “ya es hora de once, hay que poner la mesa”, responden “¿dónde la pongo?”, es decir, entienden en forma literal, “poner la mesa”, o si se le dice al niño en una habitación con la ventana abierta “tengo frío.”, éste no hará nada, “tengo mucho frío y se me pasaría si estuviera todo cerrado”, el niño no hará nada, pero cuando se le dice “cierra la ventana”, él va y lo hace. No captan el sentido de finalidad. Además se caracterizan por un repertorio repetitivo, estereotipado, restrictivo de intereses y actividades, o sea, le interesan muy pocas cosas y en forma repetitiva, ejemplifica esto el caso de un niño que ganó muchos concursos y salió en la tele porque sabia muchísimo sobre dinosaurios, él tenía un síndrome de Asperger y no se dedicaba a nada más que a leer sobre éstos animales. Estas alteraciones corresponden a una anomalía generalizada, en que desde la primera infancia se comienzan a notar los problemas cualitativos del desarrollo y normalmente se encuentran alteraciones cognitivas generales, es decir, que se asocian a retraso mental. Indudablemente una persona que tiene una seria limitación en su interactuar, en esa interacción dialéctica con la realidad, que es lo que compone y mueve el desarrollo, no va a poder tener este proceso normal, incluyendo el ámbito intelectual, salvo algunas excepciones. F84.0 Autismo infantil Desarrollo alterado o anormal, que se manifiesta antes de los 3 años. Tiene un tipo característico de comportamiento anormal que afecta a la interacción social, a la comunicación y a la presencia de actividades repetitivas y restrictivas, siendo mucho más frecuente en los varones (3:4). Pautas para el diagnóstico: Nunca hay un periodo previo de desarrollo normal, sin embargo, puede que antes no se note, pero desde el momento en que uno empieza a preocuparse de si el lactante fija la mirada, si sigue con la vista algunas cosas, si responde afectivamente, si presenta sonrisa social, ya se manifiesta una alteración. En otras palabras, la alteración está presente desde el nacimiento. Hay siempre alteraciones cualitativas de la interacción social: Þ valoración inadecuada de los signos socioemocionales Þ falta de respuesta a las emociones de los demás Þ comportamiento que no se amolda al contexto social Þ uso escaso de los signos sociales convencionales Þ integración escasa del comportamiento social, emocional y de la comunicación Þ falta de reciprocidad socio-emocional Þ alteraciones cualitativas de la comunicación Þ no utilizar el lenguaje para una función social Þ alteración de la actividad lúdica basada en el juego social imitativo y simulado Þ pobre sincronización en la expresión del lenguaje Þ falta de creatividad y de fantasía de los procesos del pensamiento Þ falta de respuesta emocional a los estímulos verbales y no verbales de los demás Þ defectos de la cadencia o entonación necesarias para lograr una modulación de la comunicación Þ ausencia de gestos acompañantes para subrayar o precisar la comunicación verbal Þ presencia de formas de actividad restrictivas, repetitivas y estereotipadas Þ restricción de los intereses y de la actividad en general Þ rigidez y rutina para un amplio espectro de formas de comportamiento Þ estas características afectan tanto a las actividades nuevas, como a los hábitos familiares y a las formas de juego Þ apego muy concreto a objetos extraños Þ rituales sin un sentido funcional, tal y como preocupaciones estereotipadas con fechas, trayectos u horarios Þ movimientos estereotipados Þ interés en los elementos ajenos a las funciones propias de los objetos (tales como su olor o textura) Þ resistencia a los cambios de la rutina cotidiana o de los detalles del entorno personal (tales como la decoración o los muebles del domicilio familiar) Þ temores, fobias, trastornos del sueño y de la conducta alimentaria, rabietas y manifestaciones agresivas Þ autoagresiones Þ carencia de espontaneidad, iniciativa y creatividad para organizar su tiempo libre Þ dificultad para aplicar conceptos abstractos a la ejecución de sus trabajos Þ para hacer el diagnóstico, las anomalías del desarrollo deben haber estado presentes en los tres primeros años, aunque el síndrome puede ser diagnosticado a cualquier edad Þ en el autismo pueden darse todos los niveles de CI, pero hay un retraso mental significativo en, aproximadamente, el 75 % de los casos F84.1 Autismo atípico Desarrollo anormal o alterado, que ha diferencia del anterior, se manifiesta después de los 3 años, ya que la alteración fue durante un momento tan sutil que es imposible pesquisarla en la anamnesis, a pesar de que el problema se encuentra desde el nacimiento. Además faltan anomalías suficientemente demostradas en una o dos de las tres áreas de la psicopatología requeridas para el diagnóstico de autismo (la interacción social, el trastorno de la comunicación y el comportamiento restrictivo, estereotipado y repetitivo), o retraso profundo cuyo bajo nivel de rendimiento favorece la manifestación del comportamiento desviado específico requeridos para el diagnóstico de autismo, o graves trastornos específicos del desarrollo de la comprensión del lenguaje. F84.5 Síndrome de Asperger Cuadro de validez nosológica dudosa según el CIE -10, lo que no es correcto, ya que es un cuadro absolutamente aceptado y reconocido. Hoy en día nadie duda la existencia de este síndrome. Consiste en un niño que presenta un déficit cualitativo de la interacción social propia del autismo, con un repertorio también restringido, estereotipado y repetitivo de actividades e intereses, pero que sin embargo, no presenta déficit del lenguaje, salvo en la esfera pragmática. Por lo tanto se trata de un joven que parece normal, que habla normal, pero que es extremadamente torpe en el manejo del lenguaje social. No usa las variaciones del lenguaje para comunicarse ni segundas intenciones, no hay una prosodia (parte de la gramática que enseña la recta pronunciación y acentuación) que dé cuenta de una emocionalidad, su lenguaje no dice nada, es plano. Poseen una inteligencia normal, torpeza motora y las anomalías persisten durante la adolescencia y la vida adulta. También es llamado ceguera social o psicopatía autística. Más frecuente en varones. La gran diferencia entre éste síndrome y el autismo radica en la existencia de un nivel intelectual y un lenguaje y habla aparentemente normales, salvo en el ámbito pragmático (El libro “El extranjero” de Albert Camus, ejemplifica muy bien al Síndrome de Asperger). Ambos cuadros son poco frecuentes. Los siguientes trastornos son de habitual consulta: F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F90 Trastornos hipercinéticos (Déficit atencional hiperactivo según DSM-IV) Antiguamente llamado disfunción cerebral mínima. Son niños cuyo cuadro comienza precozmente, manifestándose antes de la edad escolar a través de un comportamiento hiperactivo, no modulado, con desatención y desconcentración. - Atención: Capacidad de mantener una vinculación con una actividad que se está realizando o con un estímulo específico. - Concentración: Capacidad de mantener la atención. Es posible que un niño ponga atención, pero no sea capaz de mantenerla durante mucho rato. Esto se da en distintas situaciones, no solamente en clases, son niños que se desconcentran en todo. Es un cuadro que persiste en el tiempo. Se trata de niños: Þ descuidados e impulsivos Þ propensos a accidentes Þ con problemas de disciplina Þ que se saltan las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas, por una falta de premeditación Þ su relación social suele ser desinhibida Þ tienen falta de la prudencia y reserva naturales Þ impopulares entre los niños Þ pueden llegar a convertirse en niños aislados. Þ con frecuentes retrasos específicos en el desarrollo motor, del lenguaje y del aprendizaje. Su prevalencia alcanza un 6,4 % de la población infantil, por lo que prontamente se promulgará la ley que incluya esta patología en el GES (AUGE). Por lo tanto tendrán que atenderlos médicos generales. Esta patología afecta gravemente la calidad de vida del niño, quien lo vive como un tormento. Afortunadamente existen fármacos, intervenciones psicológicas y psicosociales (intervenciones educacionales y psicoterapéuticas), tremendamente eficaces, que le cambiarán la vida al niño, el cual si es diagnosticado a tiempo pasará a ser completamente normal. En cambio, si no es pesquisado a tiempo, ira directo a una expulsión del colegio y a pasarlo muy mal, teniendo como consecuencias lo siguiente (complicaciones secundarias): - Comportamiento disocial - Maltrato - Baja autoestima - Expulsión escolar - Desarrollo antisocial - Drogadicción Esto se puede ver reflejado en las cárceles de menores donde casi todos los niños han tenido déficit atencional, colegios sin docentes preocupados, familias sin apoyo, un diagnóstico tardío y una precoz expulsión de sus colegios (alrededor de 4º básico) junto con un consumo temprano de drogas. La mirada dialéctica: Respecto al tratamiento, nunca hay que confundir “tratar” con “medicar”. Si bien existen fármacos muy buenos y útiles, muchas veces imprescindibles, es imposible pretender tratar el cuadro solamente con medicamentos. Si el niño cuenta con buenas condiciones educativas y afectivas, la inestabilidad (en Francia no es llamado déficit atencional, sino “inestabilidad psicomotriz”) se hace mínima y en condiciones favorables puede disminuir hasta alrededor de los 10 años de edad (L. Bourrat), por lo tanto las estas buenas condiciones son fundamentales para el buen pronóstico de esta patología. Se puede trabajar en distintos ámbitos, un gran ejemplo es el gran aporte que ha hecho Iquique al resto del país en este plano, ya que ahí se ha desarrollado un modelo de atención único en el país que luego fue exportado a Punta Arenas, Talcahuano, Santiago, Arica y Antofagasta, el cual posiblemente se ha incluido dentro del GES. Consiste en un modelo de intervención comunitaria de los trastornos hiperquinéticos, donde se posiciona a la comunidad escolar como el centro de diagnóstico y atención del niño (la comunidad escolar es la clave). La comunidad escolar, señalada como moldeadora de la expresión de los síntomas y de la aparición de reacciones -algunas de ellas marcadoras del modo de ser- permite también las mejores posibilidades de intervención. Antiguamente cuando el niño era muy desordenado, se derivaba inmediatamente desde el colegio a un neurólogo o psiquiatra (no a un equipo), diciéndole a la madre “Señora, su hijo o viene con pastillas o no vuelve” y como no habían ni hay muchos psiquiatras infantiles, no regresaban muchos de ellos al colegio. Por otra parte, en general la gente se resiste a que como única medida le administren una pastilla a sus hijos, pensando muchas veces “le debe estar haciendo daño” o “se va a hacer adicto”, por lo que no se la dan, lo que también dificulta el manejo. En Iquique se capacitó a todos los profesores de primer ciclo básico (1º-4º básico), incluyendo fundamentalmente a los organizadores y profesores de grupos diferenciales, para que aprendieran a reconocer y a realizar algunos estudios de casos, lo que permitió que fueran capaces de intervenir con una metodología adecuada en el aula, cada vez que reconocieran el cuadro. Se ocuparon métodos científicamente diseñados que funcionan para que estos niños se concentren mejor. Además se instruyó a los docentes para realizar una intervención psicopedagógica y se citó a las familias, se conversó con los padres para explicarles el cuadro y enseñarles a trabajar con sus hijos en la casa. Cuando esto se logra llevar a cabo, la necesidad de derivar, no a un equipo, sino que a la red de salud mental es muy baja. Sólo se deriva a los niños que tienen grandes factores de riesgo, como por ejemplo un paciente que a parte de sufrir déficit atencional tiene un padre que consume drogas, con el fin de enviar a este padre a un tratamiento, o una madre con un cuadro bipolar, para tratarla, etc. Es importante recalcar que en este modelo de atención el equipo capacitador de especialistas debe interactuar permanentemente con el colegio reforzando su intervención. Iquique ha sido un buen ejemplo para que se reconozca que trabajando de esta forma integrada con 10 colegios, en un año, se obtienen buenos resultados. Solo hubo un niño que quedó fuera del sistema por expulsión de su colegio, en una de las comunas más pobres del país. Adicionalmente se redujo notablemente la presión sobre el equipo médico para medicar a estos niños. Esto ha sido la parte fundamental del diplomado de salud mental comunitaria, un postgrado que hace la Universidad de Chile, el cual está difundiendo esta metodología a todas partes del país. F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia Þ El temor a la separación constituye el foco de la ansiedad Þ La ansiedad aparece por primera vez en edades tempranas. Se inicia en la infancia. Þ Se diferencia de la ansiedad normal de separación por su gravedad que es de un grado estadísticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal más allá de la edad habitual) Þ Se acompaña de un comportamiento social significativamente restringido Þ Si comienza durante la adolescencia no debe ser codificada de acuerdo con esta categoría a menos que constituya la persistencia de lo que fue una ansiedad de separación infantil propiamente dicha. Por lo tanto, la “ansiedad de separación de inicio en la adolescencia” es un cuadro que se da como continuación de algo que partió en la infancia, si se inicia en la adolescencia propiamentetal se trata de otro cuadro. El niño pequeño basa sus sentimientos de seguridad en el estar con su familia. Cuando la familia se altera, “se mueve todo”. Un problema familiar como una discusión, una amenaza de separación o violencia intrafamiliar puede producir un gran desorden mental en él, ya que siente que su sustento completo está en riesgo. Es típico ver a un niño que presenta angustia al ser separado de su madre cuando lo llevan al colegio, sin poder entrar en él, teniendo somatizaciones intensas. ¿Qué causas tendrá esto? ¿porqué razón un niño en lo inmediato podría sufrir una angustia o ansiedad de separación?  Sobreprotección de la madre → no tiene la experiencia de saber que puede arreglárselas solo.  Separación de los padres → por ejemplo, cuando los padres le dicen “elige tú con quién quieres quedarte”.  Una mala experiencia previa → por ejemplo, haberse perdido antes.  Etapas mal resueltas previas. DETECCION DEL PROBLEMA INTERVENCION EN EL AULA DERIVACION RED DE SALUD MENTAL DERIVACION EQUIPO MULTIPROFESIONAL INTERVENCION PSICOPEDAGOGICA INTERVENCION HACIA LA FAMILIA INTERACCION CON EL COLEGIO PACIENTE  Incapacidad para establecer buenas relaciones sociales → angustia social.  Que lo molesten en el colegio → bullying escolar.  Pérdida de un ser querido reciente → por ejemplo, se le murió la abuela y ahora no quiere dejar la casa porque piensa que se le puede morir alguien más. Por lo tanto, la ansiedad de separación puede tener múltiples causas. El trastorno de separación es un trastorno CIE-10 que sirve para clasificar, no para entender necesariamente qué le pasa. Pautas para el diagnostico: El rasgo diagnóstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la separación de individuos con los que el niño está vinculado (por lo general, los padres u otros miembros de la familia) y no es simplemente parte de una ansiedad generalizada ante múltiples situaciones posibles. La ansiedad de separación puede presentarse como: a) Preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a personas significativas → Por ejemplo: que la madre y el padre puedan morir. Suele ocurrir luego de vivir muertes de gente cercanas como la de la abuela o de un vecino tras un asalto. Muchas veces se diagnostica “fobia escolar” incorrectamente, ya que no hay ningún problema con el colegio, en este caso el miedo es a perder a un pariente por distintas causas. b) Preocupación injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una persona significativa → Por ejemplo: a poder perderse, ser secuestrado, ingresado en un hospital o asesinado. c) Desagrado o rechazo persistente en ir al colegio por el temor a la separación (más que por otras razones, como miedo a algo que pudiere suceder en el colegio). → Por ejemplo: luego del terremoto de Iquique, la cantidad de niños con ansiedad de separación fue importante, ya que temían que estando en el colegio hubiera una catástrofe semejante, donde no estarían con sus seres queridos. d) Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compañía o cercanía de alguna persona significativa → La noche para la persona que está angustiada es muy larga, cuesta dormir. El niño estando solo en la habitación se pone a pensar y mientras más piensa más se angustia, por ende, le teme a la noche. El estar con alguien al lado le dará seguridad. e) Temor inadecuado y persistente a estar solo o sin la persona significativa durante el día. f) Pesadillas asociadas al tema de la separación. g) Síntomas somáticos reiterados (tales como náuseas, epigastralgias, cefaleas o vómitos) en situaciones que implican la separación de una persona significativa, tal como salir de casa para ir al colegio. h) Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social) en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación de una figura de vínculo importante. F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia Los niños, al igual que los adultos, pueden padecer temores concretos a un amplio rango de objetos y situaciones. Algunos de estos temores (o fobias) no forman parte del desarrollo psicosocial normal, como en el caso de la agorafobia. Cuando estos temores se presentan en la infancia deben ser catalogados de acuerdo con la categoría de la sección F40-F48. No obstante algunos temores tienen una marcada especificidad para una fase evolutiva y se presentan en grados variables en la mayoría de los niños, por ejemplo, temores a animales en el período preescolar. Todos le tenemos miedo a algo, pero en algunos casos hay temores muy exagerados. ¿Cómo se podrá saber si es un temor normal o una fobia? Es una fobia cuando interviene con la periodicidad, el desarrollo y el accionar normal del niño, es decir, cuando altera el transcurso normal de la persona. Por ejemplo: alguien que le tema a las arañas que no pueda circular tranquilo ni por su casa, sin poder ser feliz por lo mismo. De acuerdo a la CIE-10 este cuadro comienza en el periodo evolutivo propio de la infancia cuando hay una actividad clínicamente anormal. Los psiquiatras infantiles (que miran desde un punto de vista más cualitativo) difieren de esto, diciendo que existe este cuadro cuando interfiere en el desarrollo, la felicidad y la interacción social del niño, siempre que no forme parte de un cuadro más global, por ejemplo: si es un niño que tiene todo un espectro angustioso, es ese el diagnóstico, no la fobia. Pautas para el diagnostico: Esta categoría debe ser sólo usada para temores que se presentan en períodos evolutivos específicos y cuando se satisfagan las pautas adicionales para todos los trastornos de F93 y: a) El comienzo haya tenido lugar en el período evolutivo adecuado. b) El grado de ansiedad sea clínicamente anormal. c) La ansiedad no forme parte de un trastorno más amplio. Excluye: Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1). Bullying escolar: (No se encuentra en el CIE -10) No es un diagnóstico, sino una situación emergente que es mucho más importante de pesquisar que el diagnóstico propiamentetal, para poder intervenir ANTES DE QUE OCURRA El DIAGNÓSTICO en sí. Algo semejante sucede con el maltrato infantil, que tampoco es un diagnóstico sino una situación que puede llevar a algún problema de salud, tales como: fractura, quemadura y stress post traumático (diagnósticos clínicos). Cuando esto ya ha ocurrido, el daño está hecho, por lo tanto lo trascendental es conocer la situación e intervenir a tiempo, sin esperar alguna patología en el niño para recién descubrir el problema. El Bullying se define como: conductas básicamente de intimidación, tiranización, aislamiento, amenaza, insultos, sobre una o más victimas, con la intención de humillar y someter abusivamente a una víctima indefensa. Generalmente ocurre lejos de los ojos de los adultos, sin que los profesores se den cuenta. Se produce entre pares, frecuentemente en el ambiente escolar. Las formas más comunes son: - Intimidaciones verbales. - Intimidaciones psicológicas. - Agresiones físicas. - Daño a las pertenencias (por ejemplo romperle los cuadernos). - Aislamiento social. - Acoso de tipo racista (muy común en chile, en Santiago con peruanos y mapuches y en el norte con peruanos, bolivianos y aymaras). - Acoso sexual. - Acoso anónimo mediante el teléfono celular o el mail (cyber-bullying). Se identifican 25 x mil. Es una situación tremendamente grave que ha llevado a autoagresiones y suicidios, independiente del nivel socioeconomico que posea el establecimiento educacional. Conductas características: 1. Apodos. 2. No hablarle, aislamiento total. 3. Reírse de él cuando se equivoca en la sala. 4. Insultarlo 5. Acusarlo de cosas que no ha dicho o no ha hecho. (Se da entre 5to básico y 1ero medio). 6. Contar mentiras sobre él. 7. Burlarse de él por su forma de ser. 8. Burlarse de su apariencia física. 9. No dejarle jugar en el grupo. 10. Hacerle gestos de burla o desprecio. 11. Chillarle o gritarle (que llegue a cualquier lado y todos gritan). 12. Criticarlo por todo lo que hace. 13. Imitarle para burlarse. 14. Decirle que le odian. 15. Cambiar el significado de lo que dice. 16. Pegarle puñetazos o patadas. 17. No dejarle hablar. 18. Esconderle las cosas 19. Ridiculizarlo 20. Tenerlo de “casero” para todo 21. Hacerlo llorar. 22. Decirle a los demás que le van a hacer lo mismo si se juntan con él 23. Burlarse por la forma de hablar 24. Agredirlo por el solo hecho de ser “diferente” en lo que sea Es importante considerar que frecuentemente los auxiliares del colegio son los primeros que se enteran de esta situación, ya que el niño es encontrado por ellos llorando en recónditos lugares. Por lo tanto toda la comunidad escolar debe saber detectar este problema y participar en su identificación. Se puede sufrir bullying por ser diferente en cualquier aspecto: más lindo, más feo, más chico, más flaco, más gordo, etc, por lo que se debe poner mayor atención en los niños que salgan de lo común. Principales factores desencadenantes: - Modelos educativos violentos en el hogar (los niños los reproducen). - Ausencia de valores, límites y reglas de convivencia. - Aprender a resolver conflictos con violencia en el hogar. Consecuencias sobre la Salud Mental: - Dificultades de rendimiento - Fracaso Escolar - Ansiedad - Fobia Escolar (recordar que su diagnóstico diferencial es la ansiedad de separación, primero se debe descartar esta). - Baja autoestima - Cuadros depresivos - Intento de suicidio - Indefensión aprendida Se ha estado trabajando en un perfil del agresor y se ha visto que no hay un perfil absoluto. Son niños que tienen una contextura física mayor, alteraciones del control de sus impulsos y que son poco reconocidos por las maneras más constructivas, académicas o deportivas, por lo que empiezan a legitimarse frente a sus pares de esta manera. También se ha comprobado que los niños maltratados tienen mayor probabilidad de ser agresores en cualquier momento de su vida (pueden ser víctimas esposa, hijos y compañeros) y que suelen ser hijos de profesores o de autoridades del colegio (centro de padres o directiva), porque sienten que están protegidos. ¿Cómo poder prevenir? I. Prevención y Control en la Familia:  Fortalecer a la familia: Se debe tener cuidado con esta frase, ya que se suele decir “hay que fortalecer a la familia”, pero sin señalar cómo. Por esto se recomiendan talleres de comunicación entre padres e hijos, donde se enseña cómo establecer una mejor conexión familiar y se le permite al niño compartir sus problemas.  Crear canales de comunicación saludables  Que los padres conozcan los síntomas del acoso, tales como: el rechazo escolar, los cuadros angustiosos y la depresión.  Determinar límites y normas de control en el hogar, ya que por ejemplo, el niño que en la casa abusa de su hermano menor, va a reproducir el modelo en el colegio. II. Prevención y Control en la Escuela:  En la escuela se necesitan establecer reglas, pero éstas deben ser consensuadas. En el marco de la reforma educacional se han creado manuales de convivencia, que son los reglamentos del colegio, los cuales se deben crear en conjunto y ser colectivamente actualizados, de manera permanentemente y de forma participativa, para que funcionen. Por otra parte, se requiere un manual de convivencia para cada curso o nivel, ya que los códigos y prácticas son distintos en cada etapa.  Tratar el tema en talleres, cursos y conferencias ayuda bastante.  Intervenir en forma muy rápida y muy directa, sin dejar pasar el síntoma de bullying en el colegio.  Estar atento en los recreos, comedores, pasillos, baños, etc.  Establecer con los estudiantes normas de no agresión consensuadas y estrategias de resolución de conflictos. Respecto a la mediación, es muy difícil que un niño no ocupe un rol dentro de una situación de bullying, ya sea como acosador, víctima o testigo, por lo tanto es imposible ocupar a los estudiantes como mediadores. Hay otras formas de resolución de conflictos como la triangulación o arbitraje, sin embargo, lo más importante es no evadir la situación, sino inclinarse a resolverla tempranamente. Nuestra obligación como padres, docentes y profesionales de la salud mental es evitar que la violencia germine en nuestros niños. El acosador de hoy puede ser el maltratador de mañana y posiblemente el acosado, va a ser algún día un maltratador. El cambiar a un niño de colegio no siempre resolverá el problema, porque son características propias de él las que gatillan la situación. Suelen ser distintos, tener factores de personalidad diferentes, ser tremendamente irritables o resolver sus conflictos acusando, llamando la atención en cualquier ambiente. Por lo tanto, se debe trabajar con la victima y con su familia dirigidamente. También hay que preocuparse del acosador y de sus familiares, para que sean ellos los que motiven un cambio conductual; de los testigos que se sienten culpables al espectar lo que ha estado ocurriendo sin intervenir, para que aprendan a ser más proactivos; de los profesores, orientadores, auxiliares, es decir, de toda la comunidad escolar. Por lo tanto la Intervención es más bastante amplia que un simple cambio de escuela. Se debe tener cuidado con estas frases: + “Son cosas de niños” + “Es que algo habrá hecho. Seguramente algo hizo y por eso los demás le están dando duro”→ Si el niño hizo algo, si efectivamente acusó o molestó más de la cuenta. ¿Será justificación para algo tan grave como el bullying? + “Siempre ha pasado esto, no hay para qué meterse, ni ponerle tanto color” → Recordar las consecuencias que tiene. + “Los niños tienen que defenderse solos”→ ¿Cómo va a defenderse solo alguien que está siendo victimizado, paralizado, preso de la angustia y del temor? Para que la intervención sea efectiva se debe:  Hacer una capacitación para entender lo que viene. Abarcar a directivos del centro de padres y de los escolares.  Al mismo tiempo desenfocar, es decir que el niño no vaya al colegio por unos días.  Si se diagnostica un trastorno depresivo, se debe tratar como tal La intervención para ese curso debe ser muy bien pensada. Siempre hay que planteársela a la víctima y esta estar de acuerdo antes de accionar. Por ningún motivo hay que imponer planes, ya que por ejemplo, si se le dice al niño que mañana vendrá el inspector general para aplicar orden, se puede sentir amenazado e incluso suicidarse al otro día, tan solo por el miedo a lo que podría venir después. Depresión en adolescentes: ¿Cuando se diagnostica un cuadro depresivo? No existen pautas específicas para diagnosticar depresión en el niño. En general es muy semejante a la del adulto, en las siguientes características: Þ Humor depresivo Þ Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia) Þ Disminución de su vitalidad Þ Reducción de su nivel de actividad (en los niños puede presentarse con hipo o hiperactividad) Þ Cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo, desánimo importante. También son manifestaciones de los episodios depresivos: a) Disminución de la atención y concentración (lo que es muy notorio, siendo el diagnóstico diferencial inmediato déficit atencional. Se diferencia en que éste comienza desde pequeño). b) Pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad. c) Ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves). Esto es muy importante. Se debe recordar a Erikson para saber cómo uno puede crear sentimientos de culpa por una intervención inadecuada en la crianza. d) Perspectiva sombría del futuro (pesimismo). e) Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. f) Trastornos del sueño: insomnio de conciliación o de despertar precoz (es el más frecuente, el paciente se queda dormido fácilmente, pero se despierta a las 3-4 de la mañana), hipersomnia o ambos. También puede haber insomnio con hipersomnia compensatoria al día siguiente. g) Pérdida del apetito (hiperfagia, hipofagia o alternantes). En la adolescencia las formas atípicas son mucho más frecuentes, en estas puede predominar la ansiedad, el malestar y la irritabilidad por sobre el abatimiento y la depresión. Lamentablemente esto no es sabido por la mayoría de la gente, lo que lleva a que los padres y profesores juzguen el diagnóstico en jóvenes que manifiestan su cuadro a través de la agresividad y salidas recurrentes. Por lo tanto, se debe conocer que la alteración del estado de ánimo puede estar enmascarada por otros síntomas, tales como: Þ irritabilidad, Þ consumo excesivo de alcohol y drogas, Þ comportamiento histriónico (llaman la atención), Þ exacerbación de fobias o síntomas obsesivos preexistentes, Þ preocupaciones hipocondríacas (esto es muy raro en adolescentes, se les debe poner atención porque pueden estar ocultando una depresión). Además de lo anterior, recordar siempre que uno de los problemas más graves de los cuadros depresivos, es la posibilidad del suicidio. El tratamiento de la depresión invariablemente es multimodal y nunca debe faltar la psicoterapia. Se requerirá entregarle al paciente apoyo emocional, confianza, mostrarle que va a salir de esto, que es sólo un estado clínico. No se debe minimizar a los jóvenes pensando que no serán capaces de entender las explicaciones médicas. Se recomienda explicarles sobre la patología, hablarles sobre la serotonina y los procesos cerebrales, dejándoles claro qué es lo que está pasando en su mente. Sobretodo se debe hacer hincapié en que es algo reversible y que sólo es parte del cuadro el creer que no hay salida. Para convencerlos de esto, es muy útil mostrarles ejemplos y mandarlos a estudiar sobre su enfermedad. Se tiene que recordar que aliviar de esta manera al paciente, no solo lo puede hacer el psiquiatra infantil, sino que también el medico general. El tratamiento farmacológico también es muy importante, al igual que en adultos. Los fármacos fundamentales son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, que empiezan a actuar 15 días o 3 semanas después de la primera ingesta. Es importante considerar que estos fármacos frecuentemente, al comienzo del tratamiento, mejoran el ánimo antes que los síntomas depresivos, lo que es riesgoso, ya que el paciente depresivo con animo activo podrá tender a ejecutar acciones que antes no se atrevía a hacer, como el suicidio. Por lo tanto, no se debe olvidar que los antidepresivos aumentan en una pequeña cuantía el riesgo de suicidio en los primeros 10-15 días de medicación y que por lo tanto se requiere en este periodo mucha precaución y un buen apoyo psicoterapeútico para prevenir mayores daños. Suicidio en adolescentes: Muchas veces se dicen frases muy erróneas respecto al suicidio:  “Las personas que hablan de suicidarse raramente terminan haciéndolo: solo desean llamar la atención y hay que instarlos a que lo hagan para desenmascararlos”¬ Con esta frase se reflexiona: ¿Y si era cierto?, ¿Acaso el que solo quiere llamar la atención, no se mata?, ¿No se puede matar, para solo llamar la atención?, ¿Y el que quiere castigar a sus papás? … El problema es que efectivamente, se podrían suicidar de manera intencional, por todas estas razones.  “La persona que ha llegado a intentos serios de suicidio es poco probable que realice otro, ya liberó su energía destructiva”… ¬ Esto es mito, pues el tener más intentos de suicidios incluso, puede significar un mayor riesgo.  “La persona suicida sólo desea morir y no hay marcha atrás”¬ Por intensa que sea la voluntad suicida siempre se puede hacer algo.  “La mayoría de las personas que se quitan la vida han tomado una decisión cuidadosa, bien ponderada y racional”¬ No necesariamente es así, sobretodo en el marco de un cuadro depresivo, donde generalmente se da, por lo tanto, es poco frecuente que ocurra de esa manera.  “Andar preguntando acerca de los sentimientos suicidas puede llegar a ocasionar que intente suicidarse”¬ No se ha visto que se provoquen suicidios por esto. Uno al preguntar no le va a meter la idea en la cabeza al paciente, todo lo contrario, lo va a ayudar. En general se suele evadir este tema, pues nadie se atreve a abordarlo por ser delicado e incomodo. El depresivo siente que a quien está con él le complica la conversación y sabe que la muerte es un tema difícil para el otro. Esto lleva a que él piense que si el otro tomó la decisión de preguntar, es porque “algo le importa su persona”. Se dirá a si mismo: “está importunándose, está pasando un mal rato, está incómodo, sacrificándose tan solo para hablarme de esto, cuando podría estar haciendo otra cosa, lo que quiere decir que le intereso”. De esta manera, la sola pregunta puede ayudar a no querer matarse, incluso ser hasta de alcance terapéutico, al revés de lo que la gente cree. Por eso es importante que se sepan dichos conceptos para no cometer estos graves errores. Estadísticas: El suicidio en adolescentes ha aumentado enormemente en el último tiempo y es proporción creciente en las muertes de adolescentes. Cuando una persona se suicida es algo muy grave para todo el entorno, pero cuando un niño o un adolescente lo hace, el impacto que genera en la comunidad, en la familia, en los compañeros de curso, en el barrio, es mucho mayor. Se podría decir que “todos nos morimos un poco por dentro cuando un niño se suicida”. Un niño que se define como el que tiene que “estar feliz”, que toma la decisión de no vivir, hace pensar mucho al respecto. Obliga a reflexionar: ¿Qué estará pasando?, ¿Qué sociedad estaremos construyendo?...  EEUU ¬ El suicidio es la segunda causa de muerte, en jóvenes de 15-24 años  Chile ¬ El suicidio en la adolescencia es la tercera causa de muerte, pero lo más probable es que suba a la segunda causa, de aquí a unos 5-6 años más. Lo que es una situación muy grave.  De cada 60 a 200 intentos de suicidio, hay una muerte. Cifra elevadísima. En las postas se refleja la realidad de los intentos de suicidio en jóvenes. Casos que impactan: Pamela Pizarro, de 13 años, alumna de octavo año básico del Liceo Javiera Carrera de Iquique, se suicidó por constantes burlas y amenazas de sus compañeros de curso (bullying escolar) ¬ Caso conocido en todo Chile. Produjo un gran desastre en todos los ámbitos: compañeros de curso, familia, profesores, colegio, barrio, etc. Afecta a todos. La estudiante universitaria Divna Snezana Gospodja Basic Isasi de 21 años, se suicidó en el segundo piso de la sede parlamentaria de su madre, la diputada Marta Isasi Barbieri después de una desilusión sentimental. Año 2001: las cifras se dispararon; 24 suicidios en Calama, una ciudad de 160.000 habitantes. Por esos días el servicio de urgencia recibió a 68 casos de intento de suicidio. Los médicos titularon este episodio “contagio suicida” Una niña de siete años de edad, Thiare Ahumada, se quitó la vida tras ser castigada por su madre. ¬ Respecto a este caso, se debe recordar lo que sucede a esta edad. Según Piaget: hay un cambio en el desarrollo cognitivo, de lo pre-operacional a lo operacional concreto. Los niños en esta etapa perfectamente saben que el ser humano que cuelga de una cuerda se muere, por lo tanto es horrible esta situación, ya que demuestra la intencionalidad en el acto. Cuadros con los que se asocia el suicidio 1. Depresión: “básicamente depresión y casi siempre depresión”. Entonces cuidado con esta patología, buscarla siempre tras las ideas suicidas. 2. Déficit atencional: no por el síndrome propiamente tal, sino por la baja autoestima y los sentimientos depresivos que se dan en él. 3. Trastornos conductuales: suelen ser maltratados y estigmatizados. 4. Abuso de sustancias: conllevan a cuadros depresivos. El síndrome de abstinencia y la estigmatización pueden producir una fuerte ideación suicida. 5. Trastornos del aprendizaje: al igual que el déficit atencional, producen baja autoestima y depresión. 6. Trastorno limítrofe de la personalidad: en general las manipulaciones fuertes características de este trastorno, pueden llevar a intentos de suicidio o a suicidios consumados. Es importante recalcar que se debe tener cuidado con la frase: “No, no era un intento sino que manipulación”, pues aunque sea así, no significa que sea menos riesgoso. Es común escuchar en la posta: “No, si está manipulando no más”, bajándosele el perfil a la situación, lo que es un error, ya que el manipular de esa manera es grave, escoger esa opción para lograr alguna cosa, refleja que algo importante le debe estar pasando a ese niño. Comportamiento suicida Es importante tener en cuenta las diferentes manifestaciones que abarca el comportamiento suicida, con el fin de poder intervenir de una manera acertada en determinado momento y lograr prevenir eficazmente. El comportamiento suicida no es sólo un tipo de acto, sino varios tipos que se deben conocer en su totalidad. El suicidio se observa en todos los niveles socioeconómicos, aunque hay mayor incidencia en los más bajos, porque tienen mayor incidencia de problemas de salud mental por: ¬ Carencia de recursos ¬ Dificultad de acceder a servicios especializados Dimensiones del Suicidio Existen diferentes manifestaciones: 1. Deseo de morir: Insatisfacción del individuo con su modo de vivir. Considerar que hoy en día muchos jóvenes están insatisfechos con sus vidas. 2. Representación suicida: Se tiene imágenes mentales del suicidio de sí mismo, la persona se imagina cómo se va a morir. Es de mayor gravedad. 3. Ideas suicidas: Pensamientos asociados a terminar con la propia existencia. Pueden adoptar diferentes formas. Son de mayor riesgo, no sólo está la imagen del suicidio, sino también la forma “cómo” lo va a hacer. Es una ideación estructurada. Por ejemplo la persona piensa: en el patio de mi casa hay una biga que es bastante fuerte, que soporta mi peso y tengo una cuerda, lo que refleja una ideación con estructura planificada. 4. Amenaza suicida: Insinuación o afirmación verbal de las intenciones suicidas, expresada por lo general ante personas estrechamente vinculadas al sujeto. Muchas veces los demás la toman como una “manipulación”, pero se debe recordar que eso no quita que sea una dimensión de comportamiento suicida que implique riesgo. Los médicos la deben considerar como una petición de ayuda. 5. Gesto suicida: Mientras la amenaza es verbal, el gesto suicida incluye el acto, que por lo general no conlleva a lesiones de relevancia para el sujeto. Por ejemplo la persona empieza a jugar con el cuchillo, toma una cuerda, la lleva para la pieza y la deja encima de la cama para que la mamá la vea. También es común pararse en la ventana con una pierna afuera o quedarse un buen rato con una pistola en la mano. 6. Intento suicida: Es aquel acto, sin resultado de muerte, en el cual un individuo deliberadamente se hace daño a sí mismo. Esto se ejemplifica en un paciente que se cortó (independiente de que hayan sido cortes epidérmicos) o que tomó pastillas sin medida, aunque lo haya hecho sin la intención de matarse. Siempre el hecho de hacerse daño deliberadamente, debe ser considerado un comportamiento de la dimensión suicida. En la posta se suele decir: “nooo, si no quería matarse señora…” y se indica al paciente como “manipulador”, dejando de lado el hecho de que tuvo un intento de suicidio en términos operacionales, aunque la persona no haya pretendido el suicidio en si. Esto implica algo grave que por determinada situación no llegó a ser de riesgo vital, lo que no significa que no sea una situación de gran importancia considerando el problema psíquico que conlleva. Por lo tanto recordar que aunque el paciente se haya tomado “6 diazepanes” que no causan nada, si lo hizo con la intención de causarse daño, es intento de suicidio. 7. Suicidio frustrado: acto deliberado que, de no mediar situaciones fortuitas, no esperadas, casuales, hubiera terminado en la muerte. Por ejemplo: el paciente se quiso suicidar y justo se le cortó la cuerda o no salió la bala. Se conoce el caso de una señora que se tiró de las torres de Tajamar en Providencia y cayó arriba de un auto; lo que produjo la muerte del señor que estaba limpiando el interior del auto, quedando ella viva. 8. Suicidio accidental: Es realizado con un método del cual se desconocía su verdadero efecto o con un método conocido, pero que no se pensó que el desenlace fuera la muerte. En este caso, la persona no quería efectivamente matarse, estaba en un “gesto suicida”, pero accidentalmente murió. Por ejemplo: caso de una señora que se paró en la orilla del morro de Arica, para amenazar solamente, sin embargo, se resbaló y mató. Respecto a esto, no hay que olvidar que no es producto de la pura casualidad, ya que para arriesgarse de tal manera hay que tener una perturbación psíquica importante. 9. Suicidio intencional: Es cualquier lesión auto-inflingida deliberadamente realizada por el sujeto con el propósito de morir y cuyo resultado es la muerte. Este es el suicidio propiamente tal, el que todos conocen. Esquema: 9.Suicidio intencional mmmmmmmmmmmmm 8.Suicidio accidental mmmmmmmmmmmmmmm 7.Suicidio frustrado mmmmmmmmmmm 6. Intento suicida (acto, daño a si mismo)mmmmmmmm 5.Gesto suicida (acto, no conlleva a lesiones)mmmmmmmm 4.Amenaza suicida (insinuación o afirmación verbal)mmmmmm 3.Ideas suicidas (ideación estructurada, plan)mmmmmmmmmmmmmmm 2.Representación suicida (imágenes mentales)mmmmmmmmmmmmmm 1.Deseo de morir (insatisfacción)mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Factores de riesgo Gravedad +++ 1. Uno o mas trastornos mentales o abuso de sustancias. Todas las personas que tengan algún problema de salud mental, tienen más riesgo que el resto de tener conductas suicidas. 2. Comportamiento impulsivo 3. Acontecimientos vitales estresantes. Existe una escala con los acontecimientos vitales estresantes del adolescente y la ponderación de stress que producen. Por ejemplo: el máximo acontecimiento vital estresante que puede vivir un niño, es la muerte súbita y simultánea de ambos padres. Es importante conocerla para aproximar el nivel de estrés del paciente, según lo que ha vivido. Se adjunta en anexo 1. 4. Antecedentes familiares de abuso de sustancias 5. Antecedentes familiares o comunitarios de suicidio. Eleva enormemente el riesgo, por lo tanto siempre se debe preguntar en adolescentes con riesgo de suicidio. 6. Violencia familiar, abuso físico, sexual, verbal o emocional. 7. Intento de suicidio previo. Aumentan la probabilidad de intentos posteriores. 8. Presencia de armas de fuego en el hogar. Considerar siempre que no debiera haber armas de fuego en ningún hogar, porque cualquier persona se puede deprimir y usarlas. No se deben permitir armas de fuego en las casas donde hayan niños o adolescentes. Está comprobado que la reducción del riesgo de asalto o robo es ínfima al lado del aumento del riesgo de accidente o de suicidio que provoca el arma, pues cuando alguien se va a suicidar, el subir la pierna a la ventana, encaramarse, etc., da una fracción de segundo clave para que no lo haga, a diferencia del arma de fuego, que permite que en un momento impulsivo la persona simplemente se mate. La cantidad de personas que mueren en EEUU por armas de fuego es tremenda y se ha visto que si no hubieran tenido el arma simplemente no se habrían muerto. Si el padre es uniformado, deberá entregar el arma a su jefatura y por unos días mantenerla guardada, pero por ningún motivo dejarla al alcance de su adolescente con depresión. Por lo tanto, siempre se debe preguntar sobre la presencia de armas de fuego en casa. 9. Encarcelación, sobretodo sucede en jóvenes, con miedo a las violaciones o golpes constantes. 10. Exposición a comportamientos suicidas de otras personas, incluyendo familia, amigos, noticias e historias de ficción. Un ejemplo de esto, es lo que sucedió en Calama, explicado anteriormente, donde hubo una “ola de suicidios”. 11. Factores psicológicos. 12. Baja autoestima. 13. Impulsividad. 14. Humor depresivo. El creer que todo está mal. Un gran Psiquiatra Francés ejemplifica esto señalando: “el depresivo es aquella persona a quién yo lo invito a ver una bella puesta de sol a través de una ventana y se dedica a mirar las manchas de los vidrios”. 15. Desesperanza. El creer que las cosas no van a tener solución. 16. Estrés agudo. La probabilidad y la letalidad del intento, aumentan cuando este factor está presente (acontecimientos vitales). 17. Ambiente perturbado (medio familiar perturbado). El siguiente cuestionario de suicidalidad, será un gran regalo para todos los médicos que quieran salvar vidas. Es un cuestionario internacional, que fue revisado en Chile por la Universidad de Concepción, validándose para adolescentes chilenos. Es de gran importancia y utilidad. Se deben hacer las siguientes 4 preguntas a todos los adolescentes que se encuentren con alguna alteración anímica. “Cuestionario de suicidalidad”: 1.- ¿Has pensado alguna vez que la vida no vale la pena?: 0% de valor predictivo de suicidio. Su valor como predictor de suicidalidad es 0, ya que la mayoría ha pensado esto alguna vez, sin embargo su utilidad está en que sirve para introducirse en el tema. Por ejemplo, en el caso de que uno esté conversando con un adolescente en un ambiente de confianza, se le pregunta esto y el responde “no, nunca lo he pensado”, significa que no se ha creado ese ambiente y que por lo tanto no se puede seguir adelante con las siguientes preguntas. Si bien no significa que necesariamente esté mintiendo, hace dudar, ya que casi el 100% de las personas han pensado que la vida no vale la pena, lo que quiere decir que es necesario conversar un poco más con él, para ganarse su confianza. Si la respuesta es sí, confirma su honestidad, ya que sobretodo en adolescencia estos pensamientos sueles ser recurrentes. 2.- ¿Has deseado alguna vez estar muerto? 1.5% de valor predictivo de suicidio. Es distinto pensar que la vida no vale la pena, a querer estar muerto. De los adolescentes que responden que sí a esta pregunta, el 1.5% intenta suicidarse en los próximos 3 meses, lo que es una cifra muy elevada, porque estamos hablando de intento de suicidio, no de algo menor. Esto implica que este joven requiere una atención especial, más cercanía, más dialogo, algo para ayudarlo. El médico general en este caso le debe decir: “Ven pasado mañana, que aquí te vamos a controlar, vamos a ver lo que está pasando. Es muy interesante lo que me cuentas de tu papá o de tu colegio, quisiera conversar más contigo de eso. Tenme confianza porque yo voy a responder a ella”. Y le debe insistir: “ya pero, vienes pasado mañana”. Amarrándolo, diciéndole: “Voy a desplazar a un paciente para que vengas tú”, de tal manera de motivar lo suficiente al joven para que no deje su atención. 3.- ¿Has pensado alguna vez terminar con tu vida? (esto se refiere a una “ideación suicida”) 35,6% de valor predictivo de suicidio. De los que responden que sí, el 35,5% intenta suicidarse en los próximos 3 meses. Este es un paciente que requiere especialista, psiquiatra o psicólogo de adolescentes. Se debe llamar al COSAM (centro comunitario de salud mental) para hacer una interconsulta. El médico general no se debe quedar tranquilo hasta que consiga la hora, ya que es algo de gravedad. 4.- ¿Has intentado alguna vez terminar con tu vida? 94,4% había PTV. De los que responden que sí, el 94,4% ha tenido ideación suicida previa (PTV), es decir, 19 de 20 adolescentes lo pensaron antes, lo que muestra que ese intento no fue algo impulsivo. Esto implica que existió un espacio de prevención, que hubiera permitido una oportuna atención médica si se hubieran conocido los síntomas precozmente y dado educación a la población y a los profesores. Si se diera el tiempo de conocer bien a los adolescentes y de poder educar a todos, no solo en el área de la salud, las muertes se reducirían en una enorme cantidad. Sólo un 5,6% de quienes intentaron suicidio no había presentado ni ideación ni intento suicida en el pasado, es decir, tuvieron un intento impulsivo. Lamentablemente en estos casos no se puede hacer mucho. Sin embargo, es un pequeño número, lo que es muy bueno, y que nos dice que hay una tremenda oportunidad para prevenir. 35% de la población adulta de Chile ha tenido algún episodio calificable como depresión, según el CIE-9. Del total de adolescentes con depresión, un 61% presenta ideación suicida y un 13% ha cometido intento de suicidio. Estas cifras desde hoy podrán disminuir, conociendo que 19 de cada 20 adolescentes, lo piensan previo al intento y sabiendo cómo educar e intervenir. De esta manera cuando el niño esté viéndose en esta oscuridad, se le podrá ofrecer la luz... Fin. ANEXO 1: Escala de Acontecimientos Vitales para Adolescentes (12-18 años), publicada por M. Jesús Mardorningo y Sergio González Garrido, de la Sección de Psiquiatría Infantil del Hospital General Gregorio Marañón de Madrid y del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Ntra. Sra. de Valine de Sevilla. www.juliovolenski.cl Resumen de cuestionario de suicidalidad: 1.- ¿Has pensado alguna vez que la vida no vale la pena? 0% de valor predictivo de suicidio. 2.- ¿Has deseado alguna vez estar muerto? 1.5% de valor predictivo de suicidio. 3.- ¿Has pensado alguna vez terminar con tu vida? 35,6% de valor predictivo de suicidio. 4.- ¿Has intentado alguna vez terminar con tu vida? 94,4% había PTV. El primer número corresponde al correlativo y el segundo a la intensidad del estrés. 1 Muerte de uno de los padres 91 2 Abuso sexual del menor 91 3 Alcoholismo del padre o de la madre 80 4 Muerte de un familiar 51 5 Separación o divorcio de los padres 83 6 Toxicomanía de un miembro de la familia 65 7 Condena a prisión de uno de los padres 80 8 Enfermedad grave del adolescente 77 9 Enfermedad psiquiátrica de uno de los padres 71 10 Enfermedad grave de uno de los miembros de la familia 60 11 Deficiente rendimiento escolar a lo largo de un año 56 12 Aumento de las discusiones con los padres 61 13 Muerte de un amigo íntimo 72 14 Aumento de las discusiones entre los padres 62 15 Cambio de colegio 45 16 Nacimiento de un hermanito/a 48 17 Abandono del hogar de un hermano/a 46 18 Suspensión de la escolaridad 51 19 Problemas con un profesor 48 20 Cambio del nivel económico de los padres 46 21 Pérdida del trabajo de uno de los padres 52 22 Aumento del tiempo de ausencia del hogar de uno de los padres 45 23 Excelente éxito personal 46 24 Aumento de las discusiones con los hermanos 37 25 Traslado a un domicilio nuevo 32 26 Embarazo de una hermana soltera 40 27 Descenso del número de discusiones entre los padres 31 28 Descenso del número de discusiones con los padres 29 29 Descenso del número de discusiones con los hermanos 26 30 Enfermedad o lesión grave de un amigo íntimo 57 31 Nuevo trabajo del padre 27 32 Embarazo de la novia (hombres) 76 33 Quedarse embarazada (mujeres) 90 34 Nuevo novio/a 52 35 Suspender un curso 60 36 Tener un trabajo 51 37 Tener problemas con la policía 70 38 Romper relaciones con el novio/a 65 39 Reconciliación con el novio/a 44 40 Aborto de la novia (hombres) 68 41 Tener un aborto (mujeres) 87 42 Problemas con los compañeros de clase 51 43 Ir a la cárcel 90 44 Nuevo padrastro o madrastra 78 45 Inicio de las relaciones sexuales 68 46 Falta de aceptación de la propia imagen corporal 70 47 Fuga del hogar 74 Ejercicios: I. Vea la película Rain Man y conteste lo siguiente: 1. Escriba el diagnóstico del personaje Raymond Babbitty y fundaméntelo. 2. De tres diagnósticos diferenciales. 3. Describa que manejo proporcionaría a este paciente. II. Lea el siguiente caso clínico: A su consulta llega un niño llamado Marcos junto a su madre, quien trae un informe del colegio, el cual señala gran preocupación de los profesores debido a que Marcos a sus 6 años aún no lee como sus compañeros, tiene bajo rendimiento escolar, no atiende en clases y suele tener conductas agresivas con sus pares. La madre comenta que en la casa no obedece órdenes y que suele no terminar ninguna actividad, dejando a medias las tareas incluso sus juegos. 1. ¿Qué más preguntaría a Marcos y a su madre? 2. ¿Qué diagnóstico tendrá Marcos? Fundaméntelo. 3. De tres diagnósticos diferenciales: 4. ¿Cuál sería un buen manejo para mejorar la vida de Marcos? III. Lea el siguiente caso clínico: Sofía llega de la mano de su abuela a su consulta. Esta señala gran preocupación por su nieta de 8 años que presenta dolor abdominal frecuente y vómitos en los últimos 6 meses, acentuados en las mañanas y domingos en la tarde, lo que ha llevado a varias inasistencias en el colegio, que han influido en su rendimiento. Recalca que la niña nunca le había traído problemas a nadie, incluso que siempre había sido la mejor de su curso y que está muy preocupada al respecto, sobretodo por que los padres de Sofia presentan graves problemas de convivencia, siendo ella la única que se puede dedicar a su cuidado, ya que además su esposo que la ayudaba falleció hace algunos meses. Por otra parte le llama la atención que Sofía no quiere dormir sola en las noches desde que empezó el cuadro y que se ha aislado de algunos amigos. 1. ¿Qué más preguntaría a Sofía y a su abuela? 2. Diga el diagnóstico de Sofia y fundaméntelo. 3. ¿Qué otra situación se debería investigar en Sofía? Fundamente. 4. Señale el manejo adecuado para Sofia, considerando las diferentes situaciones que le pueden estar afectando. IV. Lea el siguiente caso clínico: Andrea de 16 años, llega a su consulta traída por sus padres, quienes la traen especialmente por que se hizo un tatuaje. Señalan que además este año ha bajado su rendimiento escolar, ha estado muy irritable, agresiva y desobediente. Les llama la atención que duerme todo el día, come desordenadamente, no estudia y carretea todos los fines de semana, llegando ebria o no llegando a casa la mayoría de las veces. Refieren que no saben que hacer con su hija que les avergüenza y los desilusiona, dado que ellos siempre han sido padres ejemplares que han otorgado gran disciplina a todos sus hijos, dejando en claro los valores y la forma en que ellos quieren que sean. Esto lo dicen frente a Andrea, quien se muestra retraída, sería, callada, con los brazos cruzados y mirada recelosa. 1. ¿Qué más preguntaría a Andrea y a sus padres? 2. Describa como se ganaría la confianza de Andrea y que preguntas le haría de forma personal. 3. Qué diagnóstico le proporcionaría a Andrea. Fundamente. 4. Señale el manejo adecuado para Andrea. Si desea mayor información sobre psiquiatría infantil consulte en http://www.juliovolenski.cl/. … Es el final de este capítulo y un nuevo comienzo para aplicar tu sabiduría…. Psicopatología de la afectividad Generalidades Emociones y estados de ánimo son acontecimientos psíquicos difíciles de objetivar y analizar. Cuando uno está deprimido hay alteraciones del sueño, del apetito, del ciclo menstrual y de otras funciones fisiológicas. Trascendencia actual de las alteraciones primarias de la afectividad, hoy en día los trastornos depresivos son una de las patologías mas frecuentes y tienen el mayor índice de días sin productividad del ser humano. Actualmente no existe consenso semántico definido para referirse a los diferentes conceptos involucrados, como emoción, sentimientos, estados de animo etc. Frecuentemente se usan como sinónimos aunque estrictamente representan funciones diferentes. Afectividad Psicopatología de la afectividad analiza el sistema emocional del sujeto en general y engloba diferentes funciones psíquicas, como por ejemplo: · Estado de ánimo (humor) · Sentimientos Sistema emocional global · Emociones · Afectos Características de la vida afectiva · Subjetiva: vivencia propia e inmediata, por ejemplo si alguien dice que tiene pena, no se le puede decir, que él no sienta pena. · Trascendente: afecta la personalidad y la conducta. Cuando uno está con pena, esta completamente con pena, es decir, lo engloba la pena, se queda quieto y llora etc. · Comunicable: tanto verbal/no verbal. A veces uno sabe que a otra persona le pasa algo, y responde que no le pasa nada (típico de la mujer cuando está enojada con la pareja y contesta que no le pasa nada). · Polar: distribución dual, puede sentir pena o alegría. Definiciones Afecto · Sentimiento subjetivo que acompaña a una idea o una representación mental, por ejemplo si se les dice que piensen en su mamá, uds. tienen una idea de su mamá y pueden sentir distintas emociones como melancolía, cariño, rabia etc, depende de cada individuo. · Patrón de comportamientos observables que constituyen la expresión de emociones experimentados subjetivamente (conjunto de emociones). Emoción · Afectos bruscos y agudos o sea rápidos, que se desencadenan por una percepción (interna o externa) y tienen abundante correlato somático, por ejemplo si entra aquí un león, todos van a gritar. · Componentes psíquicos somáticos y conductuales; cuando uno se ríe mucho se le acelera el corazón, se le aprietan los músculos abdominales, les falta el aire etc. · Se relaciona con emociones primarias; rabia, pena, alegría. · Consiste en la respuesta emocional del paciente en momento presente del aquí y ahora. · Puede no ser congruente con el humor, puede ser que alguien esté un poco triste y venga alguien y cuente un chiste, y este se ríe pero después vuelve a estar triste. · Afecto apropiado es el estado en que el tono emocional está en armonía con la idea, el pensamiento o el lenguaje que lo acompañan. Fisiología de las emociones Lo afectivo puede llevar o vice-versa, a un pensamiento cognitivo, a una conducta o a un correlato somático. Por ejemplo si alguien tiene mucho dolor abdominal, se queda mas quieto, y piensa que se le va a pasar luego o piensa que tiene un cáncer y se desespera, generando una serie de afectos. Las bases neuroanatómicas · Catecolaminas: Epinefrina/Norepinefrina (Locus coeruleus) Serotonina (5-HT) (Sistema límbico, que esta implicado directamente en el sistema emocional) Dopamina (Sustancia nigro-estriada, Sistema Meso-límbico) · Acetilcolina (Cuerpo estriado) · Neuropéptidos (Endorfinas, que generan sensación de plenitud) · Aminoácidos (GABA) Manifestaciones clínicas En general cuando se habla de las manifestaciones clínicas del miedo, el extremo del miedo o cuando este se enferma se tiene la ansiedad. La ansiedad es un miedo del futuro, por algo que va a venir, que podría ser. FISIOLOGÍA DE LAS EMOCIONES COGNITIVO afectivo conductual somático MANIFESTACIONES: A) CLÍNICAS TRISTEZA DEPRESIÓN MIEDO ANSIEDAD RABIA AGRESIVIDAD ALEGRÍA MANÍA La tristeza cuando es patológica se llama depresión. No confundir la rabia con la agresividad, la rabia hay que manifestarla, hay que decirla, pero no agresivamente, sin causándole daño ni a uno mismo ni a otros. Lo extremo o patológico de la alegría es la manía. Lenguaje NO verbal, se expresa como: · Expresiones faciales, con la cara se pueden expresar distintas emeciones: Alegría Tristeza Rabia Miedo Asco · Lenguaje corporal Sentimientos Estados anímicos de mayor duración, experimentados en forma paulatina y progresiva. O sea cuando alguien dice te amo en 2 segundos no es cierto, porque uno aprende a amar. No se acompañan de síntomas somáticos y son menos intensos. La sensación de enamoramiento es mas bien una noción, que un sentimiento, porque tiene un tiempo de duración. Ejemplo: ◦ Amor ◦ Celos ◦ Simpatía ◦ Orgullo Estado de animo (humor) · Es el tono afectivo basal experimentado internamente por el individuo, como esta el ánimo, las ganas de vivir. · Es la forma más estable en el tiempo de la afectividad, la más ligada a la constitución y el temperamento. Por ejemplo cuando uno tiene muchos hijos se da cuenta que todas las guaguas son diferentes, unos son mas llorones, otros mas irritables, mas simpáticos etc. Alteraciones de la afectividad Tristeza patológica · Síntoma nuclear de la depresión, tiene que estar presente. · Desde leve desaliento a tristeza vital profunda. · Abarca todas las funciones cerebrales (pensamiento, actos, ritmos biológicos). · Pensamientos negativos en relación al futuro. · Pesimismo, desesperanza y disminución de la motivación. Cuando alguien está deprimido, no solamente anda bajoneado, además está pesimista, tiene desesperanza, esta es un síntoma fundamental porque marca la gravedad de la depresión, se le pregunta como ve futuro y nada lo entusiasma. Cuando un paciente tiene esta alteración del humor se contagia, uno siente la pena del paciente, empatiza con el. A veces los pacientes que tienen esquizofrenia, que son mas autistas, dicen que tienen mucha pena o alegría pero uno no lo siente. Alegría patológica (la euforia, que sería lo maniaco) · No es adecuada a la realidad, desproporcionada, esta mucho más alegre de lo que esta pasando. · Se acompaña de bienestar patológico, la persona se siente tan bien que es capaz de cualquier cosa, incluso puede ponerse en riesgo; se lo puede tomar todo o dice que tiene mucha plata y revienta las tarjetas (corresponde a los 2 ptos. sgtes.). · Tiende a reducir el juicio · Puede llevar a conductas de riesgo (OH, sustancias, $, promiscuidad) · Mayor libertad subjetiva traducido en falta de inhibición y distraitibilidad, el paciente esta rápido, acelerado en todas sus emociones. · Paciente locuaz u optimista, está el paciente muy hablador. Anhedonia Características Emoción Humor Instauración Más brusca Lenta Duración Respuesta transitoria Mas persistente Factor desencadenante Frecuente y aparente Menos frecuente y aparente Extensión Menos extensa Mayor (abarca + aspectos del sujeto) Elaboración cognitiva Presente Presente (sobre todo estados negativos) Síntomas físicos Alteraciones sistema vegetativo Más amplio (vegetativo, sueño, alimentación, hormonas) Dijo todo el cuadro de diferencias · Pérdida de la capacidad de obtener placer con las circunstancias que antes lo generaban. Por ejemplo un paciente que ha dejado de hacer cosas que antes le gustaba hacer, como salir con los amigos etc. · Es otro síntoma nuclear o fundamental en la depresión. · Marcador clínico respuesta a tratamiento, cuando el paciente se está empezando a mejorar, esta saliendo, lo esta pasando mejor. Disforia · Sensación de malestar o humor displacentero, por ejemplo la disforia pre-menstrual, la mujer está irritable, le molestan cosas. · Engloba diferentes emociones con tonalidad negativa que conlleva a una sensación de malestar difuso. El paciente no puede decir que esta enojado, ni que le duele algo, ya que es una sensación difusa. · Puede aparecer en casi todos los cuadros mentales psiquiátricos y orgánicos. Ansiedad - Angustia · Actualmente se utilizan en forma casi indistinta, son lo mismo. De hecho en ingles hay un solo término que es Anxiety. Hay algunos textos que hacen la sgte. diferenciación: Ansiedad: componente psíquico Angustia: componente somático Angustia normal · Originada en una verdadera situación de riesgo. Cuando tienen prueba o un examen oral, sienten angustia lo que es bueno porque les permite rendir mucho más de lo que esperaban, contestando cosas que no saben como fueron capaz de decirlas, nunca se las imaginaron que podrían decirlas. · Proporcional a la amenaza y por ello vivida como necesaria y adecuada en magnitud y duración a la situación (egosintónica). Es decir termina el examen y no es que se vayan a la casa y sigan ansiosos, sino que pasa. · Respuesta adaptativa, creadora e incentiva la acción, esto ha permitido que el ser humano sobreviva. Angustia patológica · Inmotivada o si está vinculada a una situación es desproporcionada al estrés que la provoca, por ejemplo la gente que se queda en blanco, no es normal, o los que van a exponer, al estar tan nerviosos no lo pueden hacer y se paralizan o se ponen muy rojos o comienzan a hacer cosas medias extrañas. · Se mantiene después que el peligro ha desaparecido, se mantiene en el tiempo. · Egodistónica, vivencia de algo raro, perturbador, carente de legitimidad o sea el paciente piensa porque le esta pasando estas cosas si no le deberían de estar pasando. · Interfiere en el funcionamiento habitual, cuando es patológico. · Paralizante, bloquea iniciativa y ejecución. El miedo extremo no es bueno porque paraliza. Por ejemplo las fobias, las cuales no todas son necesarias tratarlas. Un paciente tiene una historia admirable, el nació en un paso fronterizo y su profesora se dio cuenta que era bien brillante, por lo que lo mando al seminario y luego empezó a trabajar y a ganar mucha plata. Pero a pesar de que tiene muy buena situación económica nunca ha viajado fuera de Santiago ni fuera del país, porque le tiene fobia a las carreteras y a los aviones. Ahora se está tratando la fobia, ya que su hijo vive en Inglaterra y se va a casar por lo que le prometió que iba a ir a su boda. · Tiende a desorganizar la conducta. · Dentro de la angustia patológica tenemos todas las fobias, las crisis de pánico donde se siente un miedo intenso, acompañado de taquicardia, disnea, palpitaciones, sensación de muerte o de volverse loco. Están las crisis de pánico con o sin agorafobia, consiste en que no pueden salir a lugares abiertos porque les da miedo que les puedan venir las crisis. Y también están los trastornos…….. (ya viene el nombre del trastorno), que es ansiedad frente a una situación que podría ocurrir, pero que nunca ocurre y es un miedo intenso y patológico. Por ejemplo miedo a contagiarse de sida, u otra paciente que tenia un miedo intenso a que se podía comer a la gente, no salía porque en la micro le miraba las manos a la gente y se le hacia agua la boca; y además después de hacer el amor con su pareja le daban ganas de comerle el pene y empezaba a sentir una gran angustia, por lo que tenia que decirle que fueran a comer hot-dog, y así se le pasaba la angustia. También otro paciente que tiene un gran miedo que pueda contagiarse de sida, por lo que no tiene pareja estable y cuando le dan deseos hace cosas muy truculentas y asquerosas, ya que tiene sexo oral en los cines, en cualquier parte, con personas que no conoce etc., lo que hace que este bajo condiciones de riesgo mucho mayores, en comparación a que tuviera una pareja estable. Cuando llega a su casa tiene toda una rutina de limpieza, que dura horas por el miedo de haberse contagiado de sida, y nunca se ha querido hacer el VIH. Llega a tanto su miedo que llamó un día a la dra. a las 2 am. para contarle que había tenido sexo oral en Pedro de Valdivia, y que al llegar a su casa se había echado un frasco de Listerine (enjuague bucal) en el pene, por lo que estaba muy desesperado, otras veces usa cloro para desinfectarse las manos y se demora 1 ½ hr. en acostarse, en puro lavarse. Inadecuación afectiva (Paratimia) · No hay correspondencia entre el contenido de las vivencias y las emociones. Lo que cuenta no tiene relación con lo que siente. · Frecuente en EQZ y cuadros orgánicos-cerebrales. Labilidad emocional · Cambios rápidos en el estado emocional, que duran minutos o segundos. Existe labilidad emocional por el llanto, por la rabia, por el miedo. · Muchas veces sin estímulos externos. · Múltiples etiologías. Ambivalencia (Ambitimia) · Coexistencia de sentimientos (+) y (-) frente a un mismo objeto, contenido vivencial o representación. Se puede querer mucho a una persona, pero tenerle una rabia tremenda. Incontinencia (modulación) · Falta de control afectivo · Surgen estados afectivos en forma rápida, de intensidad excesiva a diferencia de la labilidad que es de intensidad normal, y no pueden ser dominados. · Estímulos mínimos causan intensa emoción, mímica y gestualización. Alexitimia · Incapacidad para identificar sentimientos y dificultad para diferenciarlos de sensaciones físicas. Al no ser capaces de reconocer las emociones se expresan a través de ulceras, colon irritable, caída del pelo etc. · Es más común en hombres que en mujeres. · Incapacidad para expresar, comunicar o describir sentimientos. · Trast somatomorfos, ansiedad y alteraciones del ánimo. Rigidez afectiva · Pérdida de la capacidad de modulación afectiva. · Emociones y sentimientos fijos, persistentes e independientes de las circunstancias. · Cuadros psicóticos y maniformes. Por ejemplo una persona maniaca tiene una alegría patológica, ya que esta en un funeral y sigue alegre. Irritabilidad · Excesiva sensibilidad o excitabilidad frente a múltiples situaciones, donde el paciente reacciona en forma impaciente, tensa y agresiva frente a estimulos ue le molestan como ruidos etc. Embotamiento o aplanamiento afectivo · Disminución de la capacidad de respuesta emocional. El paciente esta indiferente a cualquier cosa que pasa. · Deficiencia en la capacidad empática y en la modulación de los afectos, o sea no puede ponerse en el lugar del otro, le da lo mismo si esta llorando. · Al observador le parece que hay una indiferencia emocional tanto externa como interna. Al paciente internamente tampoco le están pasando cosas. · Término usado de preferencia en EQZ. Afecto hebiode · Actitud de jugueteo, payaseo y falta de seriedad, no vivida por el observador con la alegría contagiosa del maniaco, sino como superficial, banal y poco adecuada. Es como el curado contento. Apatía · Falta de motivación. · Indiferencia patológica. Frialdad afectiva · Se ve en los psicópatas con frecuencia. · Aparecen como fríos, insensibles. · Presente en aplanamiento afectivo, apatía, anhedonia. Perplejidad · Es un estado en que la reacción afectiva de angustia, perturbación, extrañeza y asombro frente a la percepción de eventos que el paciente los vive como desconocidos, nuevos y a veces curiosos o extraños. · Hay una desfamiliarización frente a lo conocido. Los pacientes cuando comienzan con un estado psicótico, empezando a perder el juicio y la realidad, sienten en el ambiente que algo muy raro está pasando, que le están cambiando la realidad. Psicopatología de la afectividad Síndrome depresivo · Síntomas centrales: · Tristeza · Anhedonia · Tiñen la experiencia personal y se aprecia en todas las áreas, sin respetar ninguna. · “todo se tiñe de gris” “lo atraviesa todo…” · Generalmente hay disminución de la autoeficacia. Se demora mucho más en relación a lo mismo que hacia antes. · Variación diurna del ánimo, está más malo en la mañana y mejora en la tarde. · Problemas de concentración y disminución de la atención. · Dificultad para trabajar y tomar de decisiones. · Falla de memoria y capacidad de fantasear. · Bradipsiquia, los pensamientos se vuelven más lentos. · Creencia hipocondríacas. · Frecuente asociación con síntomas de ansiedad, no con cuadros ansiosos. · Agitación o inhibición, o puede estar inhibido y agitado. · Inapetencia o hiperfagia. · Sentimientos de culpa, de ser indignos o falta de méritos (autoreproches, pueden llegar a ser incluso deliroide) · Contenidos de pensamiento de tonalidad negativa, todo es malo. · Ideación suicida o sea es la continuidad de que piensa que no sirven para nada, que son un estorbo, y el suicidio consumado son frecuentes. · Desesperanza es el síntoma clave que acompaña al pensamiento suicida, piensan que nada bueno va a pasar y que no van a ser capaz de hacer nada, apareciendo la ideación suicida y el suicidio consumado. La desesperanza es un elemento importante, acompaña al pensamiento suicida; “si nada puede mejorar, mejor matarse”. Mientras la ideación suicida sea mas elaborada, es mayor el riesgo, por eso siempre hay que preguntarle al paciente si ha pensado en morirse y si ha pensado como hacerlo, porque si lo tiene planificado el riesgo es mayor. · Insomnio de conciliación y despertar precoz. Le cuesta dormirse y además despierta muy temprano y no puede volver a dormirse. Sueño poco reparador, porque aumenta los rem. Síndrome maníaco · Tríada clásica: 1. Elevación del ánimo 2. Aceleración del pensamiento 3. Exceso de actividad · Estado de ánimo es hipertímico · Alegría patológica que invade todas las funciones psíquicas, o sea está contento y contagia lo contento, ya que echan tallas, a los demás les dan ganas de reírse. · Rara vez el paciente se queja de este estado como síntoma, ellos no consultan los llevan. · No hay conciencia de enfermedad y por lo tanto no desea tomar medicamentos y los abandona. · Estado de ánimo no siempre es alegre o eufórico, a veces se vuelven: - Irritable - Expansivo, pierden los límites sociales. · Paciente maniaco predomina la sensación de bienestar, los sentimientos autoexpansivos y omnipotentes. Se creen con la capacidad de hacerlo todo, y de comprar todo porque dicen que tienen dinero. · Se distraen fácilmente. · Verborrea, neologismos (inventan palabras). · Tono de voz elevado, apremiante (su pensamiento va demasiado rápido, por lo que pasan de un tema a otro) y exagerado. · Gastan mucha plata, más allá de sus posibilidades · Hipersexualidad. · Optimismo patológico · Pueden sentirse especiales o elegidos para salvar a la humanidad, se ve en casos ya delirantes. · Generalmente se observa agitación psicomotora. · Lenguaje es expresivo, descarrilado y puede llegar a la incoherencia. · Taquipsiquis. · 50-75% de casos pueden aparecer ideas paranoides y místicoreligiosas, se creen tan superiores que comienzan a pensar que el resto les tienen envidia o que les quieren hacer algo, poniéndose paranoides. · Dg diferencial con EQZ. · Exaltada la sensopercepción · Disminución de la capacidad de dormir, 1-3 hrs/día, y se sienten descansados. En las noches se ponen a hacer cosas, las mujeres se ponen a hacer el aseo o salen a carretes que pueden durar días. · A veces hay hiperfagia, con aumento de peso. · Se visten con ropas coloridas, vistosas. · Se maquillan y arreglan en exceso las mujeres. Síndrome mixto · Manía mixta o manía disfórica. · Cumple criterios al mismo tiempo de episodio maníaco como de episodio depresivo mayor. En un mismo cuadro aparecen síntomas tanto maniacos como depresivos. · Pueden predominar un tipo de síntomas, pero están los dos temporalmente al mismo tiempo. · Ideación suicida es muy importante, es muy de riesgo. Un paciente depresivo está inactivo, pasivo, en cambio estos pacientes están activos por lo que la capacidad de suicidarse es muy alta. · 10-15% de episodios maníacos son mixtos. · El paciente puede presenta un cuadro de agitación psicomotris, verborrea, taquipsiquia, disminución de la necesidad de sueño, síntomas disfóricos, ansiosos, labilidad emocional, desesperanza, pesimismo, sensación de malestar, ideas de culpa e inutilidad, así como de muerte. · Aún se discute si son: - Fases de transición de manía a depresión o viceversa, o sea un cuadro que está virando de manía a un cuadro de depresión. - Sobreposición de psicopatología (de los síntomas). - Formas graves de manía. Trastorno de los sentimientos de valor experimentados en relación a vivencias de la propia manía · Sentimientos de sobrevaloración: - Estado afectivo exaltado, el paciente siente que tiene capacidades por sobre lo habitual. - Vive y expresa elevados sentimientos de fortaleza y capacidad, se cree especial, confía en sí mismo exageradamente. - A veces se ve en personalidades narcisistas, que se sienten especiales, los mejores, superiores al resto. · Sentimientos de minusvalía: - Frecuente en depresivos, siente una disminución de las capacidades físicas y psíquicas. - Sentimientos de inutilidad, incapacidad, indecisión, baja autoestima. · Sentimientos de culpa: - Frecuente en depresivos, siente remordimiento por acciones, pensamientos o actitudes pasadas, lo que no sirve de nada porque ya pasó, no se puede cambiar. - Experimenta la necesidad de ser castigado. - Autoreproches desproporcionados en relación a los hechos. - La culpa está muy arraigada en nuestra cultura, es más cristiano-occidental. · Sentimientos de ruina: - Frecuente en depresivos, se siente desposeído de sus bienes materiales, que ha perdido fortunas o posibilidades económicas de vivir. Sin que esto sea cierto. · Sentimientos de desamparo: - Frecuente en depresivos, pacientes se sienten solos, que nadie lo estima ni le ayuda. - Sentimientos de pérdida de sentimientos: se queja de que no es capaz de sentir nada, ni pena, ni alegría. - Se siente vacío (nunca llenan nada) y desvastado, frío y petrificado. - Se ve en pacientes con alteraciones de la personalidad limítrofe, que no tienen claro quienes son, no saben que es lo que quieren, cuales son las cualidades que tienen o sus defectos, o que les gusta de su pareja etc. Son completamente difusos, cambian de pareja con frecuencia, se meten en malas relaciones etc. · Sentimiento de desesperación: - Desesperanza, ve su situación en forma dramática, que no tiene solución. También se ve mucho en la depresión. Trastornos afectivos de los sentimientos de valor, experimentados en relación a vivencias del valor ajeno · Suspicacia: - El sujeto siente (en un grado excesivo) que las actitudes, conductas y expresiones de los demás son fingidas, y que estos ocultan otra verdad. - La suspicacia está presente en sujetos exaltados, deprimidos o difóricos. - Viven una expectación negativa hacia los demás, lo que se traduce en desconfianza. En los maniacos como se creen tan superiores piensan que los otros los quieren joder; y los depresivos como se creen tan pocos, piensan que todos los están pelando. · Hostilidad: - Agresivo con los demás, poco cooperados, entorpecedor. - Siente al medio como adverso. - En continua actitud de defensa y ataque. - Muestra falta de expresión de cariño y agrado, mirada dura, tono serio y golpeado. · Chancería: - Se muestra displicente, poco adecuado a la situación, banaliza lo referente a su persona y muestra una mezcla de humor y desafío, transforma la relación en chacota. - En forma similar sucede cuando los adolescentes no pescan a los papas cuando les hablan. · Reticencia: - Desconfianza extrema, abiertamente poco cooperador. Contesta si/no, no entra en los temas. - Adopta actitud de reserva para evitar ciertos temas, puede no emitir palabras ni gestos. · Sensitividad: - Caracterizada por molestia, irritabilidad y labilidad. Psicología y Psicopatología de los instrumentos del vivenciar Con instrumentos se refiere a que son funciones mentales que nos permitan tener una vivencia. Para vivir un hecho puntual, percibir, sentir, pensar con respecto a este hecho. El primero de estos instrumentos es la conciencia. Cuando no se tiene conciencia no vamos a poder percibir ni sentir el mundo. CONCIENCIA Jaspers: “por conciencia entendemos la interioridad real de la vivencia 1* (en oposición a la exterioridad del proceso biológico explorable), la escisión sujeto-objeto 2* (un sujeto que opina es dirigido hacia objetos que percibe, representa y piensa 3*) y el conocimiento de la conciencia en torno a si misma (conciencia en sí) 4* 1. o sea, hacer consiente lo que estamos viviendo 2. permite darme cuenta de que yo soy “yo” y de que “esta es la silla” 3. Yo actuó en relación a lo que estoy percibiendo en el medio, si no se tiene la capacidad de percepción no se va a tener la conciencia y de esa manera no se va a poder percibir el mundo circundante. Y por ejemplo alguna vez que alguno de ustedes se ha desmayado pierde la percepción del entorno y no sabe qué pasa. Lo mismo sucede si los han operado alguna vez, pasan muchas cosas y uno no tiene consciencia de esas cosas. También la que ha perdido la consciencia por embriaguez “se les apaga la tele”, y amanece al día siguiente a lado de alguien y no recuerda que paso. 4. Es decir, la capacidad de auto reflexión. El tener consciencia nos permite decir que yo soy yo y que las cosas que estoy sintiendo me pasan a mí. 1. la interioridad real de la vivencia, en oposición a la exterioridad. Capacidad de la conciencia de interiorizarnos de nuestro vivenciar intimo, con claridad segura de la frontera entre nuestro mundo interno y el externo*1, entre nuestra conciencia y las otras conciencias, así como de su individualidad e inviolabilidad 2*. Esta función de interioridad es la que permite que un sujeto se de cuenta de que una fantasía es una vivencia interna y que no corresponde a una realidad objetiva exterior 3*. Por otra parte le permite darse cuenta que el mundo externo que percibe no es un sueño, sino absoluta realidad. Cuando esta función se pierde, se mezclan imaginaciones, sentimientos, percepciones reales e imaginarias, en un desorden que da lugar a la dislocación vivencial. Y de esta manera no se sabe lo que está adentro o afuera. 1. Si yo les digo a ustedes, la silla que están viendo esta en el interior de ustedes o externamente, ciertamente todos me dirán que está afuera. O sea no son parte de ustedes. Pero si les digo que miren su mano, ustedes pueden decir que la mano les pertenece. 2. Yo se que lo que pienso nadie lo puede saber, o sea ocurre en lo más íntimo de lo que me está pasando a mí. 3. Cuando me gusta alguien y empiezo a soñar con el me doy cuenta de que son fantasías, y no que si me lo encuentro le voy a dar un beso. Las personas que tienen algún grado de un débil “yo” a veces confunden el plano de lo real con las fantasías. 4. De igual manera nos podemos dar cuenta de que el mundo externo es externo, por ejemplo me puedo dar cuenta de que hoy vine a clases, que esta es la clase de psiquiatría, que tengo prueba mañana y todo eso es real. Cuando hay un paciente con algún grado de compromiso de consciencia (obnubilado), aunque sea leve, la gente tiende a confundir y pone elementos internos en su mundo externo y a la vez interiorizan contenidos de su mundo externo. Paciente con TEC, AVE; delirium tremens en donde se puede ver claramente el compromiso de la conciencia que se mezclan el exterior con el interior. 2. la escisión sujeto-objeto. Implica que un sujeto dirige su vivenciar hacia objetos, hacia un mundo externo que percibe y con el que interactúa. Capacidad de la conciencia de relacionarse con su mundo tanto interno como externo. Registrarlas, percibirlas, sentirlas e incluirlas, a través de sensaciones, percepciones, representaciones y pensamientos. Esta capacidad se ha denominado función de alerta. 1. Esto les permite darse cuenta de que están en una sala de clases y que no están en el baño ni en su casa, por lo cual no se van a poner a hacer pipí, bajarse los pantalones o tratar de ducharse. Tampoco están en una habitación de motel para los que son pareja, que aunque tengan muchas ganas se van a tener que aguantar ya que no es el lugar adecuado. Si van a la universidad van vestidos de una manera adecuada que es diferente a como estaría en un día de verano. 3. el conocimiento de la conciencia en torno a si misma (saber que yo soy yo) Conciencia de sí, darse cuenta y saber de si mismo. Se realiza a través de la capacidad de reflexividad de la conciencia. Detenerse en el tiempo y tomar conciencia de sí. Función por la que frecuentemente se define la conciencia en los textos de psicología. Que se refiere a darse cuenta de uno mismo, es lo que se define más que nada en los textos de psicología. En ingles y alemán hay dos términos para consciencia de acuerdo a si es la percepción del exterior o del interior, en cambio en español la consciencia es tanto la percepción del interior como del exterior. Conciencia: Función de alerta Función de interioridad (darme cuenta de lo que está fuera de mi y actuar en relación a eso) Función de reflexividad: de meterme dentro de mí y darme cuenta de que cosas me están pasando, etc. La conciencia posibilita la llegada de todos los modos del vivenciar: las sensaciones, representaciones, afectividad, psicomotricidad, como también los pensamientos. Se constituyen vivencias gracias a la conciencia. *O sea si yo no tengo consciencia, no hay psicopatología. No puedo hacer nada. A diferencia de que si el paciente está consciente se puede comunicar y contarnos lo que le está pasando. Generalmente el paciente consulta por algo que nosotros llamamos síntoma, uno lo medicaliza, pero por lo que consulta el paciente es por una queja que pueden ser múltiples. Además nosotros le damos el carácter de síntoma al examinar al paciente y junto con el paciente se llega a un acuerdo y se realiza una negociación con respecto a un diagnóstico. Pero para que todo esto ocurra debemos tener consciencia. Psicopatología de la conciencia. Los trastornos cuantitativos se refiere a la “Cantidad no conciencia” y tiene que ver con la función de alerta. Por otro lado están los trastornos cualitativos que obedecen a la “calidad de la conciencia” y tiene más que ver con la función de interioridad donde lo principal son los estados deliriosos o el delirium tremens que surgen por un compromiso de la conciencia. Obviamente estas no pueden existir si a su vez no existe un trastorno cuantitativo de la conciencia. O sea para que existe un trastorno de la “calidad de la conciencia” debe haber también un cierto grado de trastorno de la “cantidad de la conciencia”. Trastornos Cuantitativos de Conciencia. Sobre este tema hay miles de clasificaciones: 1. Obnubilación: Compromiso de la función de alerta de la conciencia, que agrupa los cuatro trastornos cuantitativos: embotamiento, somnolencia, sopor y coma. Es cualquier compromiso cuantitativo de la conciencia y dependiendo del grado de compromiso se pueden clasificar en las 4 categorías. a. Embotamiento: disminución o retardo en el ritmo de las elaboraciones psíquicas. O sea hay un pequeño compromiso en la conciencia y se puede ver por ejemplo cuando alguien “toma” y se le pasa la mano va a tener un poco de embotamiento de la conciencia. O también cuando alguien toma benzodiacepinas en donde va a funcionar pero con algún grado de embotamiento. i. Atención fatigable, distraibilidad, piensen ustedes en un día que se quedaron estudiando hasta muy tarde y al día siguiente se levantaron y no se tomaron un modafinilo para ir a clases, lo más probable es estén “idos” en clases. También pasa esto cuando uno está enamorado. ii. Percepción lenta, imperfecta, imprecisa y carente de nitidez. iii. Desorientación variable, tiende a ser más temporal que espacial. La orientación temporal se altera antes que la espacial, y entre más grave la alteración se va a perder mayor temporalidad cronológica. Por ejemplo es más grave no saber en el día que estamos a no saber la hora. iv. Perplejidad v. Recuerdos borrosos e incoherentes, como cuando se están quedando dormidos en clases empiezan con ensoñaciones o sueño superficiales. Trastornos cuantitativos Trastornos cualitativos Función de Alerta Función de interioridad Función de reflexibilidad Estados deliriosos Estado crepuscular vi. Menor comprensión, menor abstracción vii. Dificultad para evocar palabras viii. Alteración del curso del pensamiento, latencias ix. Disartria, piensen en alguien que este pasado de copas x. Cambios de animo xi. Menor empatía xii. Parpadeo en salva (Roa) xiii. Acentuación de suspicacia, se ponen un poco más paranoicos. “Ah no, si esto lo estay haciendo porque no me querí, si erí un mal amigo” Cualquier compromiso orgánico implica una disminución del control cortical sobre estructuras meso y troncoencefálicas,1* traduciéndose en la irrupción descontrolada de los sentidos, emociones, afectos e impulsos, siendo de gran ayuda diagnóstica en estados de compromiso cognitivo imperceptible. 1. A medida de que subimos en el cerebro y también subimos en la complejidad, y como humanos, tenemos mayor desarrollo de estructuras superiores. Y estas estructuras superiores van inhibiendo a las inferiores. Si yo bloqueo a estas estructuras superiores y disminuye el control cortical, comienzan a salir cosas mucho más impulsivas, cosas que en general la corteza prefrontal o la corteza en general tienen de inhibir. b. Somnolencia: mayor grado de obnubilación con propensión al sueño. Hay disminución de ritmo Alfa en EEG. Entonces aquí ya se queda dormido. c. Sopor: el paciente solo se logra despertar parcialmente, no registra ningún estimulo externo en la conciencia, con reacciones psicomotoras rudimentarias ante estímulos intensos (si yo le grito se puede conectar con el medio pero se va rápidamente). Mantiene actividad refleja. El EEG presenta ondas Delta. d. Coma: grado extremo de obnubilación. Completa pérdida de conciencia, inhibición psicomotora completa, con disminución o ausencia de respuestas reflejas. El EEG tiende a ser isoeléctrico. Trastornos Cualitativos de Conciencia Todo trastorno cualitativo de conciencia se acompaña de algún grado de compromiso cuantitativo (tiene cierto grado de obnubilación), lo que permite comprender por qué el registro de las vivencias es superficial y borroso. Los pacientes que tienen estos estados no se acuerdan mucho de lo que paso. 1. Estado Delirioso: a diferencia del delirium (término sindromático propio del alcoholismo). El delirium esta dentro de los estados deliriosos que sería como el término general. Compromiso (ruptura) de la función de interioridad de la conciencia 1*, confundiendo las vivencias de subjetividad (sentimientos, representaciones, pensamientos, sensaciones y percepciones del acontecer interno) con las vivencias de relación con el mundo objetivo externo. Existe contenido proveniente de la excitación de su vida interior. 2* Es frecuente que genere percepciones deliriosas, vivencias deliriosas, alucinaciones visuales y cenestésicas, falsos reconocimientos (ven a las personas y creen que son otras) y fabulaciones de perplejidad 3*, desorientación, falta de atención y concentración. (Rápidamente se distraen y no pueden llevar la línea del discurso). 1.- Entonces no sabe que es lo que está afuera o en donde esta, si lo que está viendo es o no es, si la fantasía es propia de él o si realmente está sucediendo. O sea confunde lo interno con lo externo. 2.- El paciente puede estar agitado y tener conductas desadaptativas, etc. 3.- Inventan cosas cuando se les pregunta. Por ejemplo cuando se les pregunta donde están; -- estoy en mi casa-- ¿y cómo sabe que está en su casa? Y ahí empieza en inventar una historia de que porque está en su casa, esta fabulando. 2. Estado Crepuscular: Estrechamiento de conciencia (es como mirar por un tubo), en que se circunscribe solo a ciertas manifestaciones de la vida psíquica, concentrándose exclusivamente en aquello relacionado con un afecto o emoción. *1 Se describe un estado crepuscular orientado y otro desorientado. Hay uno en que sabe que día es, donde esta, etc. Pero también está el desorientado que no va a poder decirnos estas cosas. Su duración es generalmente breve, minutos hasta días, raramente semanas o meses. Hay un fondo obnubilatorio, con amnesia parcial o total del episodio. Los ejemplos más representativos de estado crepuscular: epilepsia, psicosis sintomáticas e histeria. 1.- Se centra en solo cierta emoción como la rabia, la pena y que es muy intenso. Los casos más claros de los estados crepusculares son los pacientes con histeria. En donde se le ven regresiones infantiles, o solamente manejadas por la rabia en donde empiezan a gritar y a pegar. Y después dicen que no se acuerdan de nada, y es cierto que no se acuerden de nada ya que en este estado solo puede ver la rabia. Muchas veces en estos estados se producen infanticidios u homicidios, o por celos pueden cometer un crimen. Este estado no hace lo hace inimputable, no es una psicosis, por lo que es culpable. Otros términos usados en relación a los Trastornos de Conciencia 1. Amencia: una forma de presentación de la reacciones exógenas agudas (Bonhoeffer) Se considera un estado mixto, con un componente obnubilatorio, crepuscular y delirioso. Esta en un estado crepusculoso, y no reconociendo lo que está adentro o afuera de él e interpretando la realidad de acuerdo a sus vivencias internas y además con este compromiso de conciencia. Lo más característico es que el paciente presta atención a lo que hay en el entorno, lo que permite mantener una comunicación. 2. Alucinosis: “delirio alucinosico de los bebedores” (Kraepelin), “alucinosis aguda de los bebedores” (Wernicke) Es una reacción exógena aguda (Alcohol, drogas) con lucidez de conciencia, por lo tanto no corresponde considerarla dentro de los compromisos de conciencia. 3. Estado epileptoide angustioso: estado crepuscular de leve a media intensidad en personas epilépticas. Que han tenido una crisis epiléptica y posterior a esta han quedado crespuscularizados. 4. Estado estuporoso: con compromiso de conciencia es una de las manifestaciones de un estado delirioso o crepuscular. 5. Confusión: definición discutida y poco clara, correspondería a un grado de obnubilación. 6. Delirio Agudo: usado como sinónimo de estado delirioso. Lo que no está bien, ya que el delirio agudo se puede dar en una psicosis. tiene que ser delirioso para que hablemos de un compromiso de conciencia. 7. Delirium: en clínica se usa como sinónimo de estado delirioso. Pero se usa principalmente para nombrar al delirium tremens que es de los alcohólicos. 8. Estrechamiento de conciencia: correspondería a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad, sin productividad psicótica. 9. Formas de transcurso: conjunto de alteraciones psíquicas agudas y reversibles, de etiología somática, que no se acompañan de obnubilación de conciencia. Correlato psíquico de un proceso corporal leve, situado en el momento evolutivo inicial o de recuperación. 10. Fuga psicogénica: estado crepuscular orientado de origen psicógeno, en el DSM: trastorno disociativo. En el fondo es cuando hay un estado crepuscular que no está producido por un factor orgánico ni externo sino que solo por un factor de tipo psicológico. O sea el paciente no es capaz de soportar una situación de estrés de tal manera que esto va por la emoción y queda ahí “crepuscularizado”. 11. Fuga epiléptica: estado crepuscular orientado de origen epiléptico. Asociado con frecuencia a lesiones temporales. 12. Suspensiones paroxísticas de la conciencia: Trastorno de conciencia como consecuencia de descarga neuronal epiléptica. Alteraciones del ciclo vigilia-sueño, es un estado fisiológico de estar o no estar consciente 1. Insomnio: es la alteración del sueño en sus diferentes patrones, y hay varios tipos de de insomnio como: a. Insomnio de conciliación: es típico de los trastornos de ansiedad, el paciente esta intranquilo, no puede quedarse dormido. b. Insomnio medio: y también en el tardío es aquel que uno se duerme y luego despierta en medio de la noche y también le cuesta quedarse dormido. También es típico de la ansiedad. c. Insomnio tardio: 2. Hipersomnia: es cuando se tiene mucho sueño y se andan quedando dormido en cualquier lugar. Característico del estudiante de medicina, del hipotiroidismo, de la anemia y de algunas formas de presentación de la depresión. También está el insomnio que no está nombrado acá que es el de despertar precoz, el paciente relata que se duerme bien y todo pero que despierta a las 3 o 4 de la mañana. Esto se ve en la depresión biológica, que hay una alteración primaria de los Neurotransmisores, muestra este patrón. 3. Narcolepsia: es una enfermedad, no un síntoma, en donde los pacientes sufren ataques de sueño cortos (15 minutos), bruscos, incontrolables. 4. Apnea del sueño: múltiples episodios de apnea nocturna, ronquido excesivo y somnolencia diurna. Se producen mucho microdespertares y nunca se logra un sueño REM 5. Parasomnias: Otras alteraciones del sueño son conductas anormales durante el sueño: 6. Sonambulismo: son aquellas personas que tienen actividad motora mientras están durmiendo, como que se paran, van a hacer cosas, pueden interactuar con los demás, etc. Pero nunca les pasa nada como tirarse por la ventana. 7. Somniloquia: es hablar en la noche. A todos les ha pasado y es más frecuente en los niños por el sistema de modulación del SNC en donde hablar mucho más. 8. Enuresis: es por una alteración del sistema de control urinario, es super complejo ya que puede durar hasta los 11 años siendo más frecuente en hombres. Muchas veces los padres no comprenden esto y retan a los niños que lo pasan muy mal. Además este problema los inhibe socialmente, porque a los 8 años empiezan a ir a dormir a las casas de los amigos y estos no quieren. 9. Terror nocturno: a los 4 o 5 años más o menos y luego de que el paciente haya cumplido las 4 etapas del sueño comienza a gritar aterrados y cuando uno se les acerca más gritan todavía. Esto pasa por el mismo tema de maduración del SN y del aparato sueño vigilia. No hay medicamentos para tratar esto, pero se debe fijar en los ciclos del sueño y ver a qué hora se presenta el episodio ya que siempre es a la misma hora y de esa manera se le dice al cuidador que lo despierte antes de esa hora. INTELIGENCIA Es la capacidad de resolución de problemas. Hoy en día se habla que la inteligencia es múltiple. Ya no se dice que uno es inteligente en general. Ahora hay inteligencias verbales, motoras, emocionales y no es inteligente según las capacidades que tenga. Psicopatología de la Inteligencia Retardo Mental: compromiso psicopatológico de la inteligencia de inicio precoz Oligofrenia: cuadro clínico nosológico o sindromático Coeficiente intelectual: CI = Edad mental / Edad cronológica X 100 Retardo mental o Compromiso precoz de la inteligencia 1. Retardo mental mínimo: CI 71-85 2. Retardo mental leve: CI 50-70 3. Retardo mental moderado: CI 35-49 4. Retardo mental severo: CI 20-34 5. Retardo mental profundo: CI menor de 20 6. Puerilismo: trastorno funcional y transitorio en que el rendimiento intelectual es de un niño. Pero es transitorio, tenemos por ejemplo a los pacientes que tiene cuadros de tipo regresiones conversivas y se ponen a hablar como cabros chicos. O pacientes que tienen un cuadro psicótico y que les puede disminuir su inteligencia siendo que son normales. Deterioro o compromiso tardío de la inteligencia 1. Deterioro psicoorgánico: o sea los viejitos, las demencias, el alzheimer. Además después de los 40-45 años comienza a disminuir el nivel de inteligencia. 2. Pseudodeterioro: de origen funcional, ejemplo por depresión. Cuando un paciente está muy deprimido, pareciera que está más lento que le cuesta más hacer asociaciones, que les cuesta más hablar. A veces los viejitos pareciera que están con una demencia y en realidad lo que les pasas es que están con una depresión por eso es importante hacer la distinción entre una y otra. 3. Deterioro reversible: asociado a patología orgánica susceptible de mejoría. Como lo que pasa en un paciente con insuficiencia hepática que al corregir el problema el paciente vuelve a tener una inteligencia normal. 4. Deterioro irreversible: 5. Deterioro reciente 6. Deterioro antiguo: 7. Demencia: diagnóstico sindromático 8. Pseudodemencia: ATENCION Y CONCENTRACION Atención: es la orientación de nuestra actividad psíquica hacia algo que se experimenta, permitiendo así el vivenciar. El estímulo se acepta indiscriminadamente, en forma pasiva y sin esfuerzos, tanto a partir de sensaciones y percepciones como de sentimientos y pensamientos. Puede ser espontánea o voluntaria. Hay situaciones que uno voluntariamente uno tiende a mirar algo que es raro, desconocido, nuevo, que nos gusta, uno tiende a mirar. Concentración: atención orientada en forma persistente hacia una situación, para destacarla en el campo de la conciencia. Uno puede estar tan concentrado en algo que alrededor están pasando cosas que uno no se da cuenta. Las mujeres tienen la capacidad de evocar si atención y concentración en varias cosas a la vez, en cambio los hombres tienden a centrarse en una tarea que están realizando. Psicopatología de la atención y concentración 1. Apropexia: falta absoluta de atención 2. Hipoprexia: Atención superficial y pobre, distraibilidad y registro pobre de los eventos. Por ejemplo cuando uno está con sueño, esta poco atento. O cuando estamos con algún problema o algo está llenando la necesidad emocional o cualquier necesidad fisiológica que desvía nuestra atención. Por ejemplo cuando uno está con dolor, se centra tanto en el dolor que no puede concentrarse en otra cosa. 3. Hiperproxesia: notable aumento de la capacidad de atención espontánea, a expensas de la voluntaria. “Estoy más atento mas allá de la voluntaria” 4. Hipermetamorfosis: exaltación de la atención espontánea en detrimento de la provocada. Se ve por ejemplo en los niños que son autistas que se centran en una atención y puede estar mucho tiempo por ejemplo jugando con algo repetitivo. 5. Concentración disminuida: cuando falta la atención también disminuye la capacidad de concentración. PSICOLOGIA DE LA MEMORIA Para que exista memoria necesitamos que este bien la concentración, como el típico “curao no vale.” Memoria: permite a la vivencia quedar retenida en la psique, pudiendo posteriormente ser evocada. Contribuye a dar la noción de tiempo transcurrido y desde esta experiencia extrapolar la noción de tiempo venidero. Conecta el pasado, presente y futuro. Se describen cuatro etapas o tipos de memoria: 1. Memoria de Fijación: se captan los materiales a través de la sensación y la percepción para proceder a fijarlos. Es una capacidad muy variable entre distintos individuos *1, y depende de factores motivacionales y de atención y concentración, así como de la intensidad del estímulo. 2* Tiene dos momentos: Memoria inmediata, de segundos o capacidad de registro. Se mide a través de la retención de dígitos. Memoria reciente, de minutos o capacidad de retención. Se mide preguntando por lo ocurrido minutos antes o a través de serie de palabras aportadas 3 minutos antes. 1.- Hay gente que tiene más memoria que otros, y algunos que tienen más memoria visual que auditiva por ejemplo. Es muy fácil evaluar esto, le pregunta a pablo si se acuerda del primer día de clases del colegio. Le responde que sí. Ella dice que hay que fijarse a dónde van los ojos mientras piensa en eso. Si van hacia arriba es mas de memoria visual, si van hacia los lados es más auditiva. Esto es útil en los pacientes por ejemplo para darle las indicaciones y tratamiento. Si es de memoria visual es mucho mejor escribirle las cosas. 2.- Por ejemplo les pasa que se juntan con compañeros del colegio y se recuerdan de cosas de bien pequeños que otros ni siquiera se acuerdan. Esto tiene que ver con el registro emocional de las vivencias y por ejemplo se puede ver en 2 hermanos gemelos que pueden contar la historia familiar totalmente distinta porque la vivencia tiene impactos emocionales totalmente distintos. Otro ejemplo es que le pasó a la profesora que si hijo era muy mañoso y en una pataleta lo metió a la ducha helada. Ella cuenta que se sintió super mal por eso y que se acuerda hasta el día de hoy de lo terrible que fue, pero si le pregunta a su hijo, este ni se acuerda. Entonces lo que uno más recuerda son las que emocionalmente han sido más potentes, como los eventos traumáticos, las crisis, las muertes de algún familiar, etc. 2. Memoria de Conservación: es la conservación que ocurre luego de la fijación, para que los recuerdos puedan ser evocados. Se afecta por el fenómeno normal del olvido. Es decir, el recuerdo va perdiendo intensidad y nitidez hasta llegar al olvido completo. Esto es super importante para lo que ustedes aprendan, yo se que está clase se les puede entrar por aquí y salir por acá, pero si yo tuviera la posibilidad de traer a cada clase un paciente y que ustedes lo vean no se les va a olvidar nunca más. También pasa esto en las personas que tienen algún familiar con alguna enfermedad, esa enfermedad se la aprenden de memoria y nunca más se les va a olvidar. Además lo que se hace es lo que se aprende, si quieren aprender en cualquier especialidad lo mejor es hacerlo, porque así no se les olvida. No van a aprender a operar apendicitis de un libro, hay que operar para sabérselo. También está la memoria de los actos automáticos, en donde ya no se tiene que hacer el proceso de fijación cada vez. Como manejar o andar en bicicleta. 3. Memoria de Evocación: Es la actualización de los hechos pasados que están conservados, llevándolos a la conciencia. Puede ocurrir en forma (1) conciente y voluntaria, (2) conciente y espontánea y (3) automática e inconsciente. Le da a la percepción el sello de lo ya conocido y familiar.*4 1.- el lleva voluntariamente sus recuerdos a la conciencia por ejemplo cuando yo le pregunto que se acuerde de su primer día de clases. 2.- puedo estar conciente y de de repente se me viene a la mente un recuerdo de manera espontanea que quizás lo asocie con alguna situación en particular. 3.- 4.- Por ejemplo cuando yo veo un perro, sé que es un perro porque tiene 4 patas, tiene cola por así son los perros así que es un perro. 4. Memoria de Reconocimiento y Ubicación Temporal: Identifica el hecho evocado reconociéndolo como un hecho del pasado y ubicándolo en el tiempo. Nos da la noción del tiempo transcurrido Psicopatología de la Memoria Trastornos Cuantitativos 1. Amnesia de fijación: amnesia anterógrada. Puede estar comprometida la memoria inmediata o reciente. 2. Amnesia de conservación: corresponde a un tipo de amnesia de evocación. Pérdida de la capacidad de mantener a través del tiempo un material que ha sido fijado. 3. Amnesia de evocación: amnesia retrograda. 4. Hipomnesia: disminución de la capacidad de memorización, por una dificultad tanto en la memoria de fijación como de evocación. 5. Hipermnesias: aumento de la capacidad de evocación. Se ve por ejemplo en los niños que tienen alteraciones en el desarrollo, que tiene por ejemplo la capacidad de aprenderse la guía de teléfonos de memoria. 6. Hipermnestia prodigiosa: capacidad de memorización fuera de lo común para ciertos temas y áreas. 7. Amnesia diferenciada: falla de memoria de un área sensorial: visual, auditiva, Etc. 8. Amnesia global: afectada tanto la memoria de fijación como de evocación. O sea, no recuerda nada. 9. Amnesia lacunar o circunscrita: es un periodo de tiempo determinado. Por ejemplo un día que era feriado me tome un pastilla para dormir tranquila y al otro día cuando desperté no sabía dónde estaba o qué hora era, no me acordaba de nada incluso del día anterior. Trastornos cualitativos de la memoria 1. Pseudoreminiscencia: rememoración patológica de eventos no acontecidos ni experienciados por el paciente. O sea traen a la conciencia hechos que nunca han pasado. a. Pseudología: mitomanía o mentira patológica. En el cual el paciente tiene un impulso y miente, el paciente sabe que está mintiendo. b. Fabulación: sabe que está mintiendo pero es como para rellenar, como pasa con los pacientes con demencia que rellenan e inventan. c. Confabulación: fabulación para rellenar lagunas amnésicas. d. Falso reconocimiento: afectada la memoria de reconocimiento y localización, creyendo el paciente conocer personas o lugares nunca antes vistos. No tiene que ver con el dejá vu, sino que adquiere convencimiento de que “tal persona” es tal persona. e. Criptomnesia: el recuerdo deja de ser tal al evocarse, imponiéndose como algo nuevo. Como el primer día de ir al colegio, eso nunca le había pasado, es algo totalmente nuevo. f. Dejá vu, que la persona la conoce de antes, o lo que me está pasando ya me paso antes, o esto ya lo viví antes, a todos nos ha pasado. g. Jamais vu h. Amnesia psicogénica: se produce por un estímulo psicológico que es tan potente el estímulo que yo lo bloqueo. Pasa mucho con pacientes que han tenido abusos de niños que de repente les viene el recuerdo. Pudo haber pasado a los 7 u 8 años y por problemas que empiezan a cerrarse o problemas en la vida sexual, de repente les cae el recuerdo: es muy complicado porque hay que contenerlos mucho porque el paciente no tenía sensación real de esta situación. i. Paramnesia reduplicativa: el paciente declara estar en dos lugares simultáneamente: PSICOLOGÍA DE LA ORIENTACION No todo trastorno de orientación implica un compromiso de conciencia. Por su lado, todo trastorno de conciencia conlleva compromiso de orientación. Puede verse afectada por alteraciones compromisos de conciencia, de memoria, de la atención y de la inteligencia. Hay distintos tipos de orientación: 1. Orientación alopsíquica temporal: se pregunta; que día es hoy, que año, que hora, etc. 2. Orientación alopsíquica espacial 3. Orientación autopsíquica: ¿Quién soy yo?¿qué hago? Etc. Psicopatología de la Orientación 1. Desorientación Parcial: es cuando hay alguna desorientación de las anteriormente nombradas por sí sola. 2. Desorientación Temporal: cuando no saben en qué tiempo están. Que pueden ser más o menos graves. 3. Desorientación Espacial: es no saber en donde uno está y es más grave que tener una desorientación espacial. 4. Desorientación Autopsíquica: Que es mucho más grave es no saber quién soy. Tienen que haber oído hablar del minimental test, que es una herramienta super potente cuando los pacientes tienen alguna alteración de la conciencia. Sería super útil que lo tuviera impreso y que lo usaran en los pacientes que ustedes creen que tienen alguna alteración de conciencia. CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRIA El ministerio de salud recomienda el CIE-10, para así ponerse de acuerdo y entender de qué estamos hablando. Porque claramente las clasificaciones son hechas por seres humanos, los que nos llamamos expertos o conocedores de un tema, por tener esto y esto, va a ser una hepatitis. En psiquiatría pasa lo mismo, aunque podríamos decir que está en la adolescencia frente a otras especialidades, ya que solamente en el siglo XIX tanto la psiquiatría y psicología se consideran como ciencia y especialidad. Clasificar es siempre una necesidad, en general uno tiende a clasificar para ordenar. Se ordena en categorías, identificando las características comunes que permitan agrupar a individuos dentro de una clase determinada. * En la atención primaria existe un grave déficit en el diagnóstico y manejo de la Enfermedad Mental. 39 – 79% de la patología no es diagnosticada. OBJETIVOS DE LAS CLASIFICACIONES MÉDICAS: 1) Facilitan el trabajo clínico. O sea, al existir una clasificación sabemos de que estamos hablando, que estamos tratando, con que se trata frecuentemente, el pronóstico que tiene. 2) Obtener grupos homogéneos para la investigación y el entendimiento en el campo clínico. O sea si yo voy donde un cardiólogo y le digo que esta persona tiene un trastorno depresivo el me va a entender y si él me dice a la vez que tiene una insuficiencia cardiaca, estamos hablando lo mismo; porque en la gente común si uno va y le pregunta que tiene, les dice que tiene una depresión y uno investigando no tiene una depresión; y también pasa con las otras enfermedades. 3) Permiten establecer pronósticos y también terapia. 4) Facilitan la organización administrativa de la asistencia sanitaria. O sea nos permite saber la prevalencia, incidencia, cuantos recursos se van a necesitar, mi población va entre tal y tal edad por lo cual los cuadros más frecuentes van a ser estos por lo cual voy a necesitar tales recursos, es como se establece el AUGE (GES). DEFINICIÓN Y REQUISITOS: 1) ¿Que es clasificar? Ubicar fenómenos u objetos en relación a sus características comunes. 2) Sistemas clasificatorios: Son un conjunto de categorías en que se ubican los objetos o fenómenos. Estamos hablando de clasificación en general o sea, cuando hablamos de animales y los clasificamos en monos o mimidos y de ahí se dividen en sapiens o no, etc.; o sea hay clasificaciones con categorías comunes. TRASTORNO O DESORDEN: Cuando se habla de esto en psiquiatría se habla en general de una enfermedad determinada. Término utilizado en clasificaciones internacionales para explicar la existencia de un conjunto de síntomas y signos conductuales asociados a un malestar, causan interferencia de las funciones de la persona y su desempeño social. Entonces cuando hablamos de trastorno esquizofrénico es una enfermedad que es la Esquizofrenia; trastorno depresivo es una enfermedad que es la depresión mayor. La taxonomía es el estudio de las POSIBILIDADES de clasificación. Ejemplo, en el curso clasificar por notas, rasgo de personalidad, o sea hay muchas formas de poder clasificar las cosas y el estudio de cómo poder clasificarlo se llama taxonomía. La nosología es el estudio de las enfermedades en general. Nomenclatura es la lista de nombres, síntomas, enfermedades, trastornos, etc. Creo que les quedo claro cuando hicieron anatomía, las nomenclaturas: la inglesa, la francesa, etc. REQUISITOS DE UNA CLASIFICACIÓN: Una clasificación debe ser abarcativa incorpora la totalidad de fenómenos que deseamos conocer, o sea no puedo dejar afuera por ejemplo trastornos que tienen cierto tipo de delirio porque no lo sé, porque no estudie digamos, no se puede. Definidas en lo relativa a la incorporación de glosarios aclaratorios. O sea todas estas clasificaciones traen atrás que significa por ejemplo hepatitis, delirio, etc. Consensuables, forman parte de acuerdos de expertos y además de pares. Atractivas. Tanto en aspectos de contenido como material didáctico. Ya que se trata de que sean más fácil de aprender. Confiables. Es decir que el equipo que las elabore este formado por EXPERTOS de un mejor nivel técnico, que trabajen en el campo de la investigación y la bibliografía. Conservadoras. Que no se modifiquen con frecuencia, que ha pasado con algunas enfermedades. Compatibles con las clasificaciones anteriores y extraoficiales. La homosexualidad hasta 1972 en la clasificación del CIE-10 y del DSM era una enfermedad, hoy día ya no, pero si es una enfermedad el transvestismo, la transexualidad, porque hay una alteración del objeto sexual no de la opción sexual, aunque todo esto es discutible. HISTORIA: Primeras personas que hablaron de la clasificación en psiquiatría fue la teoría Humoral de Hipócrates que hablaron de la Melancolía, que no es lo mismo que es lo que uno habla hoy en día. La histeria que antiguamente se creía que era por causa del útero, el cual migraba por distintas partes del cuerpo, provocando este tipo de “psicosis o locura” en las mujeres. La manía, es la que actualmente se conoce, o sea, la exaltación del ánimo. La Hipocondría es tal cual, la típica persona que tiene una preocupación obsesiva por su salud y cualquier síntoma lo relaciona con una enfermedad que pudiera causarle la muerte, frecuente en los estudiantes de medicina y médicos en general. * La psiquiatría en el siglo XIX adquiere importancia como especialidad. Los alemanes y franceses son los primeros que intentan este sistema de clasificación. * Kraepelin da las bases para las clasificaciones que hoy día se usan; y habla categorías, o sea, de grupos definidos con una serie de características y de que son descriptivas (se refiere a que estas tiene síntomas en común). * Hoy en día los sistemas más importantes son el CIE-10 de la OMS y el DSM que es de la Organización de psiquiatría americana, este último es exclusivamente de psiquiatría. Ojo, estas clasificaciones van cambiando, siendo estas las utilizadas en la actualidad, pudiendo cambiar con el tiempo. *Factores que influyen en la clasificación: -Técnicos -Políticos -Laborales -Sociales (acá también está el contexto Religioso) * La Nosología moderna nace en: La Primera conferencia internacional sobre estadística, surgiendo la nueva clasificación, no se llamo Clasificación Internacional de Enfermedades sino que Clasificación de causas de muerte, implicando que en esa época la Morbilidad era sinónimo de Mortalidad. * En 1938 Se realizó la quinta revisión de la Clasificación CIE la cual se incluyen en la Categoría 84, “LAS ENFERMEDADES Y DEFICIENCIAS MENTALES”, no Enfermedades Mentales. Se incluían: DEFICIENCIA MENTAL E.Q.Z. PSICOSIS MANICACO-DEPRESIVA OTRAS ENFERMEDADES MENTALES (O sea una bolsa de gato, con la depresión, con los trastornos delirantes, con los trastornos de la alimentación, con un montón). * En el año 1948, en la Primera Asamblea Mundial de Salud se adopta el: “MANUAL INTERNACIONAL DE ESTADÍSTICAS Y CLASIFICACIONES DE ENFERMEDADES Y CAUSAS DE MUERTE” Es el CIE-6 O sea hacemos un cambio, la morbilidad no es solamente causa de muerte, sino que puede haber morbilidad y aparte situaciones que causen mortalidad. * En 1952 la A.P.A. (Asociación Americana de Psiquiatría) da origen al “PRIMER MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO” que es el DSM I. * En el CIE-7 (hemos ido avanzando) ya no era solamente una categoría sino que ahora es una sección. EN LA SECCIÓN V SE ORDENARON TRATAMIENTOS MENTALES, PSICONEURÓTICOS Y DE LA PERSONALIDAD. Ampliamos bastante, ya no estamos solamente con las deficiencias mentales. CON 26 CATEGORÍAS DISTINTAS * El CIE-9 (1975) CONTIENE UN GLOSARIO SOBRE TRATAMIENTOS MENTALES Y 30 CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS. * Paralelamente también se producen cambios en el DSM III: Uso de criterios explícitos y descriptivos. Esto que les decía, 1) baja del ánimo que dure todo el día, la mayor parte del tiempo durante 6 semanas. 2) Que tenga disminución de la disforia o disminución de la capacidad de pasarlo bien. 3) Que tenga alteraciones de los distintos ritmos biológicos. O sea, bien claros y descriptivos. Neutralidad en la orientación teórica. Tiene que saber que dentro de la psicología y la psiquiatría hay distintas escuelas, está el psicoanálisis, los conductuales, los estáticos. En el DSM y el CIE-10 se trata de que haya una neutralidad en cuanto al enfoque, esto significa que no hay explicaciones de porque ocurren estas enfermedades, NO ES UNA CLASIFICACION DESDE LA ETIOLOGIA, SINO DESDE UNA DESCRIPCION DE CÓMO SON LAS ENFERMEDADES. Inclusión de una evaluación multiaxial. Incluye criterios de exclusión. Ejemplo en la depresión. Todos los criterios para la depresión y el último criterio dice: Que no sea por alguna causa orgánica o por consumo de drogas. O sea, excluye las enfermedades físicas y el uso de alcohol y drogas que pueden causar síntomas similares a la depresión. * Y como les decía, ADQUIERE UNA ORIENTACIÓN CLÍNICA Y DE INVESTIGACIÓN. A DIFERENCIA CIE QUE TIENE UNA ORIENTACIÓN ESTADÍSTICA. * CONSENSO DEL MUNDO MÉDICO PARA LA ADOPCIÓN DEL CIE-10 (es el que se ocupa hoy en día y es el que pide el ministerio de Salud) En el CAPITULO V habla de los “TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO” Y hablamos ahora de 78 CATEGORÍAS CON 5 CARACTERES ALFA NUMÉRICOS. * ADEMÁS CUENTA CON UNA SERIE DE DOCUMENTOS: DEFINICIONES BREVES PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN VERSIÓN PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA PRESENTACIÓN MULTIAXIAL * TABLAS DE CONVERSIÓN ENTRE EL CIE-10 Y REVISIONES ANTERIORES. O sea esto que hablamos hoy día por ejemplo los trastornos somatomorfos antes eran conocidos como trastornos convertivos o enfermedades psicosomáticas. -GLOSARIO DE TÉRMINOS PSIQUIÁTRICOS. -VOCABULARIO DE TÉRMINOS EXCLUSIVOS DE ALGUNAS CULTURAS. Como le llaman a la psicosis en otras culturas por ejemplo -LIBRO DE CASOS. Un libro con distintos casos clínicos -MATERIAL EDUCATIVO. Con Cd, power point, etc. * Se ha demostrado científicamente que el CIE-10 resulta: • FÁCIL DE USAR (85%) • ADAPTABLE (82%) A cualquier cultura y a cualquier área de la medicina. • SEGURIDAD DIAGNÓSTICA (91%) • CONFIABILIDAD. Es confiable PRESENTACIÓN MULTIAXIAL: La complejidad de la enfermedad mental requiere de una presentación más amplia que sólo la de un síndrome clínico y/o enfermedad. MULTIAXIAL MUCHOS EJES * EJE: UN AREA ESPECÍFICA DE INVESTIGACIÓN PARA TENER UN ADECUADO MARGEN DE LIMITACIÓN DIAGNÓSTICA. DIAGNÓSTICO BIOPSICOSOCIAL CIE-10: 3 EJES: EJE I: DIAGNÓSTICO CLÍNICO (engloba los EJES I, II y III DEL DSM): Un primer eje en el CIE-10 es la enfermedad psiquiátrica mas la enfermedad médica si es que hay (Obviamente en este caso de la psiquiatría la enfermedad medica debe ser una condición grave o tiene que ver con la condición psiquiátrica, no que tiene juanetes por ejemplo). Engloba los EJES I, II y III DEL DSM: • Trastornos Mentales • Trastornos Físicos • Trastornos de Personalidad. ¿Por qué cree que son importantes? ¿Los pacientes con IR son iguales a los que tiene infartos en cuanto a la personalidad? No cierto. ¿Cuáles son más fáciles de tratar? Murmullo y no se escucha. Hay características de la personalidad distintas entre los IR y los infartados; los asmáticos van a tener un patrón de características de personalidad similares, los con enfermedades sobretodo dermatológicas también van a tener un patrón similar. ¿Porque es importante? ¿Debería ser igual el trato de un paciente obsesivo vs una histérica? Cuál es la diferencia, con una paciente histérica que es más emocional que es más superficial, una persona histérica es la que va por ejemplo a la clase y después le preguntan cómo estuvo la clase y dice: -Tan linda la chaqueta de la doctora y su notebook precioso, lindo super, me encanto me encanto. ¿Y cómo estuvo la clase? Si bonito bonito el power point, los colores que uso la doctora. Eso es una histérica. En cambio un obsesivo diría: No, la clase empezó más tarde porque la doctora llego tarde, los contenidos no estaban exactamente igual al libro que nos entregaron, por lo cual aquí hay que reclamar; la doctora es muy poco clara en decir las cosas, no explica bien. Vamos a escribir una carta para que se vaya. Ese es un obsesivo. Entonces como hay que tratar a un paciente con esas características, van a ser igual con uno y con el otro en la consulta?. Por ejemplo como tienen que ser con una histérica diabética, que tiene que tomarse los medicamentos, seguir un régimen, pero va a estar pendiente de que el doctor me vio y me cerro el ojito, me toco por aquí…. me encanto me encanto me encanto!! Nacho: Si no se toma los remedios va a estar guatona y no la voy a pescar. Doctora: Muy bien. Es una fase seductora pero que tiene ciertas complejidades, porque ella puede decir, no el doctor yo realmente le gusto y después aparece una mansa demanda porque usted la toqueteo y lo único que usted hizo fue examinarla. Entonces frente a la histeria siempre usar la polaridad. O sea, frente a la histeria uno es obsesivo, serio, claro. Frente a los obsesivos, hay que ser histérico, porque o sino el tipo se va a ir preocupadísimo que la enfermedad es tan grave, que lo va a pasar pésimo, que va a preocupar a toda la familia, todos comiendo igual porque además como esta enfermedad tiene una base genética, entonces el cabro chico desde los 5 años comiendo comida para diabéticos…..mal. Ojo a un obsesivo nunca le den plazos fijo, si usted le dice algo a tres semanas, a las tres semanas va a venir y a preguntarles que pasa, si ya pasaron las tres semanas. O sea, siempre el polo contrario, o sea analizar en uno y en el otro caso ser muy claro, muy serio. Normalmente los doctores son malos, malos, malos o buenos, buenos, buenos, pero no somos intermedios, o sea, nos convertimos en seres abominables y nos quieren mucho o poco. Entonces es difícil, porque en los diagnósticos no existen cosas fijas, los diagnósticos son negociaciones, que van a hacer Uds. en su intimidad, Uds. y sus pacientes, ustedes van a negociar, si quieren que su paciente tenga neumonía, va a tener neumonía aunque vaya a consultar por dolor abdominal y les apuesto que sale con neumonía y con tratamiento antibiótico y hasta con síntomas de neumonía. Por ejemplo yo tengo un paciente que es hipocondriaco y yo lo analizo, tiene una historia tremenda él es hijo de Judíos que escaparon de Polonia y el nació en un bosque en pleno invierno, su papá se fue a trabajar al ejército Ruso y el iba de brazos en brazos y yo le dije si no moriste con eso siendo recién nacido, ya no te vas a morir, tiene como 70 años, es más probable que vayas por la calle y te caiga un ladrillo en la cabeza para matarte, porque ya sobreviviste a eso siendo tan niño. Y siempre llega pidiendo exámenes y yo le digo ya anda a gastar plata y tomate estos exámenes, pero no me los traigas porque no me interesan, anda a otro doctor para que te los vea. En el eje como les decía es una área específica de investigación, para tener un adecuado margen de limitación diagnostica y es un enfoque biopsicosocial (o sea un eje va a ser el biológico, otro el psicológico y otro el social). * EJE I: El CIE 10 tienes estos tres ejes, en el DSM son 5, en el primer eje del CIE 10 se engloban los ejes I, II, III del DSM y que incluye: • Trastornos Mentales: por ejemplo, episodio depresivo, trastorno depresivo severo, esquizofrenia, paranoia. • Trastornos Físicos: por ejemplo DM • Trastornos de Personalidad: en una primera entrevista es muy raro ver una trastorno de la personalidad, uno puede olfatear, sobre todo los que tienen más experiencia, pero en el caso de Uds. pueden ver rasgos narcisistas, rasgos obsesivos, rasgos histriónicos . * EJE II: es la discapacidad, o sea, hay una escala internacional (ESCALA ICIDH: INTERNACIONAL CLASIFICATION IMPAIREMENT, DISABILITY AND HANDICAP). Pero en general lo que uno usa, como al ojo, es decir bueno, está trabajando, está cumpliendo sus roles, ha dejado de cumplir sus roles, tiene síntomas pero sigue yendo a trabajar bien y cumple sus roles a nivel familiar, social, por lo cual, la discapacidad es Leve. Moderada es cuando ha dejando de hacer algunos roles y Severa es cuando esta echado en la cama y no hace nada o esta tan loco o psicótico que ya no pesca nada. * EJE III: FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES. El estrés ambiental y circunstancial, esto también es variable porque el estrés tiene que ver como lo vivencia el individuo, o sea, pude por ejemplo una separación para alguien ser maravilloso, que felicidad me separe al fin estoy feliz!.... pero para otras personas puede ser terrible. O también, por ejemplo a algunas personas que se deprimen cuando las ascienden en el trabajo porque se empiezan a agobiar por el grado de responsabilidad que tienen. DSM IV: Mantiene los ejes del DSM III-R: -EJE I: TRASTORNOS CLINICOS U OTROS PROBLEMAS QUE PUEDAN SER OBJETO DE ATENCIÓN CLÍNICA. -EJE II: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD y el RETARDO MENTAL. -EJE III: ENFERMEDADES MÉDICAS. -EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES AMBIENTALES, o sea el grado de estrés. -EJE V: EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO GLOBAL. Pero lo que tienen que ustedes usar y lo que se les va a pedir en el examen final es que hagan el diagnostico según el CIE-10, o sea, EJE I la enfermedad mental, enfermedad física si tiene importancia y rasgos de personalidad. El EJE II Es el grado de discapacidad y el EJE III Es el estrés que esta vivenciando el paciente. Si un paciente está hospitalizado ¿Cuál será el grado de discapacidad? ¿Leve, moderado o severo? R: Severo. ¿Y el estrés? R: Severo, siempre, porque cualquier hospitalización, para cualquier ser humano es difícil. CODIFICACION: El CIE-10 usa una letra seguida por 4 números, esto se los van a pedir, en todas las clasificaciones, cuando ustedes llenen las estadísticas, cosa que nadie les enseña a uno y uno no tiene ni idea, formalidades que nadie les enseño. Entre estas cosas, le van a pedir que pongan el código del CIE- 10 de la enfermedad. Por Ej. ESQUIZOFRENIA HEBEFÉRICA CRÓNICA O por ejemplo en una enfermedad infecciosa, primera letra sea una A, estoy inventando, la segunda letra sea una neumonía, la tercera sea por neumococo, tal número, me entienden?. En este caso, deberían poner en el papelito F 2010; porque por ejemplo acá el tipo de esquizofrenia en 2, y la evolución que tiene, es crónica y se le pone un 0. Y así todas las enfermedades, yo no me las sé, generalmente miro CLASIFICACION CIE-10 EN ATENCION PRIMARIA: Van a tener que usarla si son médicos de atención primaria, es más simple. ENFERMEDADES MENTALES EN ATENCION PRIMARIA: LAS CLASIFICACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA (AP) SURGEN A PARTIR DE: 1. ADAPTACIÓN DE CLASIFICACIONES MAYORES y más complejas. 2. CREACION POR LOS PROPIOS MIEMBROS DE LA A.P. ya que no se ve esquizofrenia, no veían cosas tan graves, las derivamos. ESTAS CLASIFICACIONES POR LO GENERAL SON: VERSIONES SIMPLIFICADAS DE LAS ORIGINALES CON DEFINICIONES MÁS REDUCIDAS, MENOR NIVEL DE CONOCIMIENTO. Un nivel de conocimiento para un médico de atención primaria, un médico general, no para un especialista. HAY QUE TENER EN CUENTA QUE LA ADAPTACIÓN DE ESTAS CLASIFICACIONES DA CUENTA QUE: 1. El paciente que acude a ver al médico de A.P. no va por un tratamiento mental. Primera cosa, va porque se siente mal. 2. El tiempo que tiene el médico A. P. es muchísimo menor 45 MINUTOS (En psiquiatría en el sistema público) V/S 7 – 8 MINUTOS (En la atención primaria) EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA RECIBE POR LO GENERAL CUADROS CLÍNICOS: 1. CON PREDOMINIO DE SINTOMAS ANSIOSO Y DEPRESIVOS COEXISTENTES. No son cuadros claramente. (TRATAMIENTOS –PROBLEMAS ANSIOSO DEPRESIVOS) 2. UN GRAN NÚMERO DE ELLOS TIENEN UN COMPONENTE REACTIVO. O sea la mayoría de los pacientes en la A.P. tienen estos síntomas porque tienen problemas de pareja, están en un duelo, porque pelearon con el pololo, porque les fue mal en las pruebas, porque repitieron, etc. 3. ASOCIACIÓN ESTRES VITAL ALTO, FALTA DE APOYO SOCIAL. En general la gente que acudo a la A.P. son personas que tienen problemas de apoyo social o perciben por lo menos que tienen falta de apoyo social. Estos 3 puntos hacen difícil que encuadre en las clasificaciones actuales. Entonces surge el clásico problema dentro de la psiquiatría: CATEGORIAL V/S DIMENSIONAL O sea, hay problemas por ejemplo depresiones que tienen síntomas ansiosos, ¿cuántos síntomas ansiosos tiene que tener para poder hablar de un trastorno y no de una depresión?.... por ejemplo. Hay problemas como la esquizofrenia que tienen cuadros depresivos, ¿Cuántos síntomas depresivos debe tener vs los síntomas de esquizofrenia para no hablar de Trastorno esquizo afectivo y si hablar de esquizofrenia? Por ejemplo. En general las clasificaciones en Psiquiatría son dimensiones, en momentos estas se tienden a cruzar y hay intersecciones. CIPS AP-2 VERSION MULTIAXIAL: El CIPS AP-2 (es la clasificación para la atención primaria, que lo hicieron los médicos de familia) Se basa en el CIE-10. OBJETIVOS: CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DE LAS PERSONAS QUE SE SIENTEN ENFERMAS Y DE LOS QUE ESTANDO SANOS BUSCAN EVALUACIÓN, ATENCIÓN Y AYUDA DE LOS EXPERTOS DE LA Atención primaria (A.P.). Incluye 3 ejes; donde se consignan problemas: EJE I: Problemas FISICOS EJE II: Problemas PSICOLOGICOS: “Sentimientos, pensamientos y/o conductas reconocidas como morbosas y/o desproporcionadas con respecto a cualquier acontecimiento o dificultad que provoca estrés al individuo en cuestión, fuente de queja para otros, o peligro real o potencial para la salud”. Por ejemplo el otro día yo veía a un paciente que era un tipo demasiado contenido en la rabia, que se peleó con su mujer y se sentía con tanta impotencia que salto por la ventana de un cuarto piso, no quería suicidarse; no le paso nada, es una conducta obviamente desproporcionada, no significa que el tipo este loco ni mucho menos EJE III: Problema SOCIAL “Un rasgo o cambio en la relación del individuo con otras personas, grupos u organizaciones, con su entorno físico que puede ser perjudicial para su bienestar general o para su salud física o mental”. Por ejemplo que lo hayan echado del trabajo, que se haya cambiado de casa, etc. CIAP: CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA Pensada para identificar 3 áreas de la atención clínica. 1. Motivo de consulta : lo aporta el paciente 2. Enfermedades y problemas identificados: lo aporta el criterio médico. 3. Proceso de atención Se ha demostrado que tanto el CIAP y CIE son ampliamente compatibles. DSM IV – AP • Sistema de algoritmos para llegar al diagnóstico. • Se ha criticado la difícil aplicación. No se ocupa mucho. ALGORITMOS DEL DSM IV-AP A. HUMOR DEPRESIVO B. ANSIEDAD C. SÍNTOMAS MÉDICOS NO EXPLICADOS D. ALTERACIÓN COGNITIVA E. USO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS F. ALTERACIÓN DEL SUEÑO G. DIFICULTADES SEXUALES H. SINTOMAS PSICÓTICOS Es complejo, no se ocupa mucho. CIE 10-AP Son 25 categorías en las que se recogen diagnósticos individuales o se agrupan varias características diagnósticas del CIE-10. ADEMÁS CADA UNA DE LAS 25 CATEGORÍAS CUENTA CON UNA FICHA QUE CONSIGNA: - QUEJAS PRESENTES - PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - INFORMACIÓN ESPECIAL PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA. - RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA. O sea un enfoque mucho mas de cómo debería ser en la A.P. - MEDICACIÓN - CONSULTA A UN ESPECIALISTA CIE-10 A.P.: - FOO DEMENCIA - F05 DELIRIUM - F10 TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL (Ven que acá que no habla de adicción al alcohol, sino que habla de trastornos, no se pide que hagan una diferenciación entre un bebedor problema, un abusador, un adicto, lo que si debería hacerlo un psiquiatra, por ejemplo) - F11 TRASTORNOS POR CONSUMO DE DROGAS - F17.1 CONSUMO DE TABACO - F20 TRASTORNO PSICÓTICO CRÓNICO (No se pide que haga una diferencia entre una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno esquizo afectivo) - F23 TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO - F31 TRASTORNO BIPOLAR - F32 DEPRESIÓN - F40 TRASTORNOS FÓBICOS - F41.0 TRASTORNOS DE PÀNICO - F41.2 TRASTORNO DE ADAPTACIÓN - F43 TRASTORNO DISOCIATIVO (HISTERIA DE CONVERSIÓN) - F44 TRASTORNO SOMATOMORFO - F45 NEURASTENIA - F48.0 TRASTORNO CONDUCTA ALIMENTARIA - F50 TRASTORNOS ORGÁNICOS DEL SUEÑO - F51 DISFUNCIÓN SEXUAL NO ORGÁNICA - F52 RETRASO MENTAL - F70 TRASTORNO HIPERKINÉTICO - F90 TRASTORNO DISOCIAL - F91 ENURESIS NO ORGÁNICA - F98 REACCIÓN DE DUELO EN RESUMEN: Bueno, que es lo que me interesa que sepan: Que es lo que significa un diagnostico multiaxial. Cuales son los ejes más importantes Que significa el EJE I, II, III. O les voy a poner un caso y les voy a decir: “El diagnostico multiaxial es”: Trastorno depresivo, etc. CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRIA Clasificar es siempre una necesidad y en general uno tiende a clasificar para ordenar las cosas o elementos de la vida, y lograr una organización de las cosas. Así también se clasifica en las enfermedades psiquiátricas, donde existen una serie de síntomas, cuyo correlato depende mucho de cada enfermedad, por lo que no siempre expresan la misma alteración a nivel cerebral. Por ejemplo no todos los pacientes que tienen depresión tienen las mismas alteraciones en el SNC. Entonces las enfermedades se han organizado en clasificaciones categoriales (Categorías diagnostico) y descriptivas. Estas categorías no se mezclan unas con otras y están descritas de acuerdo a una serie de síntomas y signos para hablar de una patología determinada, y además se deben desarrollar estos síntomas y signos en un tiempo determinado. Clasificar es ordenar en categorías, identificando las características comunes que permitan agrupar a individuos dentro de una clase determinada. En la atención primaria existe un grave déficit en el diagnóstico y manejo de la Enfermedad Mental, ya que normalmente los médicos de atención primaria no manejan de manera correcta estas categorías diagnosticas. En las patologías psiquiátricas un 39 – 79% de la patología no es diagnosticada, o últimamente puede ser sobre diagnosticada, en especial la atención primaria, donde por cualquier síntoma diagnostican una depresión. Muchas veces los pacientes no diferencian entre una Esquizofrenia y una Depresión por lo que uno ellos dicen tener depresión pero no es así. Objetivos de las Clasificaciones medicas: 5) Facilitar el trabajo clínico. Es decir cuando yo me refiero a la depresión o a un episodio depresivo severo estamos hablando de lo mismo, por lo que de esta manera nos entendemos entre todos. 6) Obtener grupos homogéneos para la investigación y el emprendimiento en el campo clínico. 7) Permiten establecer pronósticos y también terapia. Por ejemplo en episodio depresivo leve yo se que lo puedo tratar con medicamentos y psicoterapia por unos 4 meses y puedo lograr una buena eficiencia en el tratamiento. Sin embargo si es una depresión severa el tratamiento seria como mínimo por 1 año. 8) Facilitan la organización administrativa de la asistencia sanitaria. O sea nos permite saber la prevalencia, incidencia, cuantos recursos se van a necesitar, mi población va entre tal y tal edad por lo cual los cuadros más frecuentes van a ser estos, por lo cual voy a necesitar tales recursos, es como se establece el AUGE (GES). DEFINICIÓN Y REQUISITOS 1) Clasificar: Es ubicar fenómenos u objetos en relación a sus características comunes. 2) Sistemas clasificatorios: Son un conjunto de categorías en que se ubican los objetos o fenómenos. Estamos hablando de clasificación en general, o sea, cuando hablamos de animales los podemos clasificar en felinos, caninos, etc., y los felinos tiene ciertas características especiales y los caninos otras. Así también se pueden clasificar en vertebrados o invertebrados.  Trastorno o desorden: Cuando se habla de esto en psiquiatría se habla en general de una enfermedad determinada. Se utiliza este término para explicar la existencia de un conjunto de síntomas y signos conductuales asociados en un malestar, que causan interferencia de las funciones de la persona y su desempeño social. Entonces cuando hablamos de trastorno esquizofrénico es la enfermedad de la Esquizofrenia; trastorno depresivo es la enfermedad de la Depresión. Son sinónimos trastorno depresivo con Depresión. (En el EMN muchas preguntas están relacionadas al término de trastorno o desorden).  Taxonomía es el estudio de las POSIBILIDADES de clasificación. Ejemplo, en el curso clasificar por notas, rasgo de personalidad, o sea hay muchas formas de poder clasificar las cosas y el estudio de cómo poder clasificarlo se llama taxonomía.  Nosología es el estudio de las enfermedades en general.  Nomenclatura es la lista de nombres, síntomas, enfermedades, trastornos, etc. Es decir cuando hablamos de ilusión sabemos de que se trata y entendemos que no es lo mismo que alucinación. REQUISITOS DE UNA CLASIFICACIÓN Una clasificación debe ser Abarcativa incorpora la totalidad de fenómenos que deseamos conocer. Por ejemplo si quiero hacer una clasificación de los perros quiltros de chile, tengo que tratar de analizar todos los tipos y variedades de quiltros que existen en chile y así ponerlos a todos en una cierta categoría. Definidas en lo relativo a la incorporación de glosarios aclaratorios. Es decir que si yo tengo quiltros de cola larga, tengo que decir que es mayor a tantos centímetros, o quiltros de cola enroscada de 3 , 4 o 2 vueltas. Por lo tanto es definir claramente de que se está hablando. Consensuables forman parte de acuerdos de expertos y de pares. Nos ponemos de acuerdo para hablar todos en el mismo idioma. Atractivas Tanto en aspectos de contenido como material didáctico. Confiables Es decir que el equipo que las elabore este formada por EXPERTOS de un mejor nivel técnico que trabajen en el campo de la investigación y la bibliografía. Conservadoras Que no se modifiquen con frecuencia y que dure en el tiempo. Compatibles con las clasificaciones anteriores y extra sectoriales. Por ejemplo que todos los campos de la medicina podamos entender lo mismo. Historia Las primeras personas que hablaron de la clasificación en psiquiatría, fue acerca de la teoría Humoral de Hipócrates que hablaron de la Melancolía, que no es igual al concepto actual. La histeria que antiguamente se creía que era por causa del útero, el cual migraba por distintas partes del cuerpo, provocando este tipo de “psicosis o locura” en las mujeres. La manía, es la que actualmente se conoce, o sea, la exaltación del ánimo. La Hipocondría es tal cual, la típica persona que tiene una preocupación obsesiva por su salud y cualquier síntoma lo relaciona con una enfermedad que pudiera causarle la muerte, frecuente en los estudiantes de medicina y médicos en general. La psiquiatría en el siglo XIX adquiere importancia como especialidad. Ya que antiguamente esta área estaba muy asociada a ciertas creencias religiosas, así como actitudes por posesiones por el demonio, o también por eventos de castigo. Así se buscaban las explicaciones antiguamente. Los alemanes y franceses son los primeros que intentan este sistema de clasificación. Kraepelin da las bases para las clasificaciones actuales; y el habla categorías, o sea, de grupos definidos con una serie de características y de que son descriptivas (se refiere a que estas tienen síntomas en común). Con el curso del tiempo se ha llegado a la globalización de las clasificaciones y actualmente los sistemas más importantes son el CIE-10 de la OMS (10 porque es la decima que se ha hecho) y el DSM (Manual estadístico de las clasificaciones de enfermedades mentales) que es de la Organización de psiquiatría americana, este último es exclusivamente de psiquiatría. Ojo, estas clasificaciones van cambiando, siendo estas las utilizadas en la actualidad, pudiendo cambiar con el tiempo. Las clasificaciones son creaciones y muestras del pensar predominante de la época. Como las neurociencias nos van mostrando las bases de las enfermedades mentales, las clasificaciones se van adaptando a las patologías que se van desarrollando. Factores que influyen en la clasificación: -Técnicos - Laborales -Políticos -Sociales (Incluye contexto Religioso) La Nosología moderna nace en la Primera conferencia internacional sobre estadística, surgiendo la nueva clasificación, que no se llamo Clasificación Internacional de Enfermedades sino que Clasificación de causas de muerte, implicando que en esa época la Morbilidad era sinónimo de Mortalidad. En 1938 Se realizó la quinta revisión de la Clasificación CIE, en la cual se incluyen en la Categoría 84, “LAS ENFERMEDADES Y DEFICIENCIAS MENTALES”. Se incluían: - DEFICIENCIA MENTAL - E.Q.Z. - PSICOSIS MANICACO-DEPRESIVA - --. - OTRAS ENFERMEDADES MENTALES (Donde se incluían todas las patologías como la depresión, los trastornos delirantes, los trastornos por alcohol y drogas, trastornos delirantes, trastorno psicosomatico). En el año 1948, en la PRIMERA ASAMBLEA MUNDIAL DE SALUD se adopta el: “MANUAL INTERNACIONAL DE ESTADÍSTICAS Y CLASIFICACIONES DE ENFERMEDADES Y CAUSAS DE MUERTE” (CIE-6) Se produce un cambio ya que comienzan a incluir las enfermedades, debido a que comienzan a surgir tratamientos muchos más efectivo y especificos. La morbilidad no es solamente causa de muerte, sino que puede haber morbilidad y aparte situaciones que causen mortalidad. En 1952 la A.P.A. (Asociación Americana de Psiquiatría) da origen al “PRIMER MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO” que es el DSM I y paralelamente surge el CIE-7 , donde en la sección V se ordenaron tratamientos mentales, psiconeuroticos y de la personalidad (26 CATEGORÍAS DISTINTAS). Como se puede ver ya no se quedan solo con los retrasos mentales, sino que incluyen todos los trastornos neuróticos que son los casos psiquiátricos más visibles o ambulatorios. (Psiquiatría más blanda).Los trastornos psiconeuroticos son las neurosis que todos tenemos tales como los trastornos de ansiedad. En 1975 el CIE-9 contiene un glosario sobre tratamientos mentales e incluye 30 categorías diagnosticas. Paralelamente también se producen cambio en el DSM III: Uso de criterios explícitos y descriptivos. 1) baja del ánimo qu e dure todo el día, la mayor parte del tiempo durante 6 semanas. 2) Que tenga disminución de la disforia o disminución de la capacidad de pasarlo bien. 3) Que tenga alteraciones de los distintos ritmos biológicos. Es decir que fueran criterios bien claros y descriptivos. Neutralidad en la orientación teórica. Tiene que saber que dentro de la psicología y la psiquiatría hay distintas escuelas, está el psicoanálisis, los conductuales, los estáticos. En el DSM y el CIE-10 se trata de que haya una neutralidad en cuanto al enfoque, esto significa que no hay explicaciones de porque ocurren estas enfermedades, NO ES UNA CLASIFICACION DESDE LA ETIOLOGIA, SINO DESDE UNA DESCRIPCION DE CÓMO SON LAS ENFERMEDADES. Inclusión de una evaluación multiaxial: El diagnóstico tiene varios ejes de análisis, para observar de manera global al paciente. Por ejemplo se analiza el trastorno psiquiátrico, se analiza la patología médica, los rasgos de personalidad, el grado de estrés al que está sometido el individuo y el grado de adaptación que presenta el individuo a su enfermedad. Incluye criterios de exclusión. Ejemplo, en la depresión. Todos los síntomas que se nombran no deben incluirse si son causados por al alcohol o drogas. Adquiere una orientación clínica y de investigación, a diferencia del CIE-10 que presenta una orientación más estadística, pero en general son muy parecidos. Posteriormente hay un consenso del mundo medico para la adopción del CIE-10 , porque el DSM al estar hecho por psiquiatras, tiene un lenguaje mucho más complejo que el CIE-10, que fue hecho por un grupo de médicos de todas las especialidades. El CIE 10 en el CAPITULO V habla de los “TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO” (Esta es la clasificación actual para hablar de las enfermedades mentales), y tiene 78 CATEGORÍAS con 5 caracteres alfa numéricos. (Se explica más adelante) Además cuenta con una serie de documentos como: DEFINICIONES BREVES PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN VERSIÓN PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA PRESENTACIÓN O DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (la complejidad de las enfermedades mentales requiere una presentación más amplia Se ha demostrado científicamente que el CIE-10 resulta: • FÁCIL DE USAR (85%) • ADAPTABLE (82%) A cualquier cultura y a cualquier área de la medicina. • SEGURIDAD DIAGNÓSTICA (91%) • CONFIABILIDAD. PRESENTACIÓN MULTIAXIAL La complejidad de la enfermedad mental requiere de una presentación más amplia que sólo la de un síndrome clínico y/o enfermedad. Esto debiera ser en general con todas las enfermedades. MULTIAXIAL MUCHOS EJES EJE: Es un área específica de investigación para tener una adecuada limitación diagnostica. (DIAGNÓSTICO BIOPSICOSOCIAL) Diagnostico biológico incluye la enfermedad medica y psiquiátrica, el diagnostico psicológico incluye los rasgos de la personalidad o el funcionamiento intra psíquico del individuo y el diagnostico social incluye los eventos vitales y el grado de adaptación a esos eventos vitales. CIE-10: 3 EJES (Permiten formar una perspectiva global del paciente) EJE I: DIAGNÓSTICO CLÍNICO (engloba los EJES I, II y III DEL DSM): Un primer eje en el CIE-10 es la enfermedad psiquiátrica mas la enfermedad médica si es que la hay (Obviamente en este caso de la psiquiatría la enfermedad medica debe ser una condición grave o tiene que ver con la condición psiquiátrica) También se incluyen: • Trastornos Mentales (Trastorno depresivo severo) • Trastornos Físicos (Hipotiroidismo) • Trastornos de Personalidad. Rasgos de personalidad como por ejemplo el obsesivo. EJE II: DISCAPACIDAD (Escala internacional ICIDH) En general se utiliza este eje al ojo, es decir: bueno, está trabajando, está cumpliendo sus roles, ha dejado de cumplir sus roles, tiene síntomas pero sigue yendo a trabajar bien y cumple sus roles a nivel familiar, social, por lo cual, la discapacidad es Leve. Moderada es cuando ha dejado de hacer algunos roles y Severa es cuando esta echado en la cama y no hace nada o esta tan loco o psicótico que no logra hacer nada. EJE III: FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES Existen eventos vitales o estresantes que puede estar viviendo el paciente, a parte de la enfermedad, por ejemplo muerte de familiares, separaciones, estrés laboral, problemas económicos, etc. DSM IV: (Es muy similar, pero se presenta con 5 ejes) Mantiene los ejes del DSM III-R: -EJE I: TRASTORNOS CLINICOS U OTROS PROBLEMAS QUE PUEDAN SER OBJETO DE ATENCIÓN CLÍNICA. (Trastornos mentales) -EJE II: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD y el RETARDO MENTAL. -EJE III: ENFERMEDADES MÉDICAS. -EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES AMBIENTALES, Estrés psicosocial. -EJE V: EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO GLOBAL. Lo que se debe utilizar para el examen final es el diagnostico según el CIE-10. Si un paciente está hospitalizado ¿Cuál será el grado de discapacidad? R: Severo. ¿Y el estrés? R: Severo, siempre, porque cualquier hospitalización, para cualquier ser humano es difícil. CODIFICACION: El CIE-10 usa una letra seguida por 4 números, por lo que cuando se debe completar las licencias medicas, debemos utilizar estos códigos para todas las enfermedades. La primera letra determina el grupo de enfermedad al que pertenece, el segundo código es un numero que determina la enfermedad y su familia de alteraciones, el numero siguiente determina la enfermedad por si misma, el cuarto cuadrado y numero determina el tipo, y por último el digito final determina el tipo de evolución. Por la tanto cada uno de estos dígitos forma el Código alfa numérico, que en este ejemplo cuando hablemos de la esquizofrenia hebefrenica crónica, se utilizara la codificación alfa numérica F2010. Ejemplo: ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA CRÓNICA CLASIFICACION CIE 10 EN ATENCION PRIMARIA: Versiones más simplificadas de las originales, con definiciones más reducidas y menor nivel de conocimiento, pero en psiquiatría no se utiliza por ser muy básico. Por lo tanto lo más importante es saber que se utilizan estos dos sistemas de clasificación, que son categoriales y descriptivos, saber cómo se utilizan y para qué sirven, que el diagnostico es multiaxial, que permiten una perspectiva biopsicosocial y cuáles son los ejes que se utilizan. Trastornos Mentales Orgánicos Dr. Eduardo Illanes. Evolución De Los Conceptos El concepto de los trastornos orgánicos nació hace casi 100 años. Desde el comienzo del siglo XX. Se acuñe a un neurólogo alemán, Karl Bonhoefer, a quien le pidieron que escribiera sobre la sintomatología mental de los cuadros de intoxicaciones. Él hizo algo revolucionario para la época, ya que en ese tiempo se hablaba del “localizacionismo”, donde a cada causa, a cada etiología, se le describía un cuadro clínico, lo que era cierto gran parte de las veces. Bonhoefer en cambio señaló: “no existe una sintomatología distinta para cada causa que provoque intoxicación”, por lo tanto daba lo mismo la causa de esta. Luego se describió que este concepto de las intoxicaciones era válido para cualquier trastorno orgánico. Por lo que se extendió a todos los otros cuadros orgánicos existentes. Se habló de tipos predilectos o formas de presentación preferida: Se estudió que la gran mayoría de los cuadros orgánicos que generan síntomas típicos se presentan de unas pocas maneras, es decir, las manifestaciones físicas de una persona que tenga una meningitis, un tumor cerebral o una intoxicación por monóxido de carbono, van a ser muy parecidas. A estas pocas maneras de presentación se les llamó: tipos predilectos. A partir de esto se concluyó que se está ante un cuadro orgánico cuando se está en frente de uno de estos tipos predilectos, como lo es por ejemplo: el delirium, ya que no hay otra causa que lo provoque que no sea orgánica. Sin embargo, no hay que olvidar, que dentro de lo orgánico pueden encontrarse una vasta cantidad de etiologías o trastornos, por ejemplo: el síndrome de privación por OH es la causa más frecuente del delirium en las personas jóvenes, en cambio en las de mayor edad, las principales etiologías son las infecciones respiratorias, las ITU y las fracturas de caderas. Por lo tanto se debe recordar que conocer los tipos predilectos, no ayudará a determinar la causa de la patología, pero asegurará de que se está ante un cuadro orgánico. El delirium forma parte del cuadro clínico de la fractura de cadera, sobre todo en las personas mayores de 70 años. En la noche estos pacientes están absolutamente perdidos. La utilidad de saber distinguir un cuadro orgánico, de pesquisar en alguien los síntomas o signos del delirium, está en saber que es urgente encontrar la causa que lo está produciendo. Si el problema no es orgánico, se puede esperar, ya que al paciente no le pasaría nada sin un tratamiento inmediato, en cambio, lo orgánico puede vulnerar todas las barreras del cerebro, llegando la persona al “exitus letalis”, es decir, a morirse. Por lo tanto recordar que un cuadro psiquiátrico sin tratamiento, no va a tener mayores problemas, pero uno orgánico, comprometerá el cerebro, por lo que no se puede “esperar hasta mañana”, ya que la persona se puede morir por las complicaciones de esta causa orgánica, ya sea: meningoencefalitis, delirium tremens (provocado por alcohol), entre otras. Evolución De Los Conceptos Þ Karl Bonhoefer y los tipos predilectos de Reacciones Exógenas Agudas Tipos Predilectos Forma de presentación preferida Origen diverso Psicosis de Origen Orgánico Aproximadamente 40 años después, alrededor de los años 50, Kurt Schneider, que fue el psiquiatra más influyente del siglo 20, señala que existen psicosis exógenas agudas y crónicas, provocadas por agentes externos. También habla sobre síntomas obligados y síntomas facultativos, es decir que podían estar presentes o no en el cuadro clínico. Características de las Psicosis Exógenas según Schneider Psic. Exógenas Agudas Psic. Exógenas Crónicas Þ Obligados: Compromiso de conciencia, cualitativo o cuantitativo. Es la condición que define un cuadro orgánico agudo. Persona con compromiso de conciencia no tiene un trastorno psiquiátrico como esquizofrenia o manía sino un cuadro ORGANICO o REACTIVO. Þ Obligados: Demencia: es un síndrome “conjunto de síntomas y signos con diferente etiología”. Al estar muy el Sd. demencial a las psicosis exógenas crónicas, se paso a llamar DEMENCIA. Ej: Alzheimer. Þ Facultativos: 1. Alucinaciones 2. Agitación 3. Compromiso neurológico diverso: (según la causa). Þ Facultativos: 1. Alucinaciones 2. Delirios 3. Compromiso neurológico diverso Siempre que un paciente esté con compromiso de conciencia, se debe descartar el cuadro orgánico, si no se muere. El diagnóstico diferencial de los cuadros orgánicos agudos, son los cuadros reactivos, que consisten en aquellos que se gatillan frente a situaciones inesperadas y difíciles de la vida. Por ejemplo: psicosis reactiva en una mujer que descubrió a su marido con otra. En estos casos no es urgente el tratamiento, pero ante la duda de que sea un cuadro orgánico, es preferible tratarlo como tal, ya que en el caso de que lo sea, peligra la vida del paciente, como dicho anteriormente. Mientras más joven ocurra el cuadro orgánico, más grave será, ya que se necesita una causa importante para que una persona de temprana edad se altere de conciencia. DSM IV Plantea que NO hay separación entre agudo y crónico. Da una enumeración de síntomas que pueden aparecer con los trastornos orgánicos.  Delirium (delirio): agudo  Demencia: crónico  Trastorno Amnésico: agudo o crónico  Tr. Catatónico  Tr. De personalidad  Tr. Del Humor  Tr. Psicóticos orgánico o no orgánicos.  Tr. De Ansiedad  Tr. del Sueño Estos cuadros aparte de producir síntomas orgánicos típicos, también pueden presentar cuadros atípicos tales como: Tr. catatónicos, Tr. humor, Tr. ansiedad, etc. Por lo tanto hay cuadros orgánicos característicos, que no se van a parecer a ningún otro cuadro, que son los que importan en este capítulo y hay otros que pueden tener dos etiologías, sin diferenciarse en la mayor medida de uno no orgánico. CIE 10: trastornos mentales orgánicos Hoy se rige por esta clasificación. Demencias  Alzheimer  Vascular: aguda, infartos múltiples, subcortical  Otras demencias: Pick, Jakob-Creutzfeldt, Huntington  Parkinson, VIH. Por enfermedades como colágeno,  parasitosis, sífilis, avitaminosis etc Síndrome Amnésico Orgánico Delirio o delirium. Otros Tr. Mentales  Alucinosis  Tr. Catatónico  Tr. Delirante orgánico  Tr. Ansiedad  Tr de labilidad emocional orgánico  Tr Cognoscitivo leve Tr. De Personalidad y del comportamiento  Tr, de personalidad, Sindrome postecefalítico,  síndrome postconcusional Cuadros clínicos específicos, que no tienen otra causa que la orgánica: I. Delirium: Es importante diferenciar el delirium de las ideas delirantes, por ejemplo una idea delirante podría ser “los marcianos bajaron y me pusieron un transmisor en el cerebro para que yo creara la nueva energía del milenio”, pero esta NO TIENE QUE VER CON EL DELIRIUM ORGANICO. Por esta razón algunos le llaman a este cuadro deliRIUM y no deliRIO para diferenciarlo de la idea delirante, que también a veces le llaman delirio. Características: Inicio Agudo: horas (puede agravarse en horas y ser un cuadro clínico grave). Compromiso de conciencia (estado confusional): es el principal síntoma, puede ser importante. Lenguaje incoherente: lenguaje “ebrioso”. Agitación psicomotora. Ritmo diurno (vespertino y nocturno): en la mañana la persona está estable y cuando la luz se va, se desorienta cada vez más y empieza a transmitir. Generalmente el interno de turno es quien lo pesquisa. Alucinaciones visuales: vívidas, es decir como si fuera realidad. Muchas veces son zoopsias (ven animales) o microzoomorfas (insectos pequeños). Por ejemplo: el paciente está en la cama y se empieza a “sacudir los bichos que ve, se angustia y por lo tanto se agitan. Vivencias oniroides u oníricas: compromiso de distintos órganos de los sentidos, el paciente escucha, ve y siente cosas extrañas. Ejemplo: persona que “habla con la Etelvina”, la ve, la escucha y la siente. Se les llama oniroides u oníricas porque tienen las mismas características de los sueños, se viven como si fueran ciertas. Recordar que: alteración de conciencia + agitación + alucinaciones visuales y/o vivencias oniroides, sobre todo en la noche es delirium que es siempre orgánico. Tratamiento del Delirium: Buscar la causa: es lo primero, sobretodo en alguien joven. Este es el cuadro clínico de compromiso psíquico más frecuente de ver. Considerar que no existe en otro cuadro que no sea el orgánico, por lo tanto cuando se diagnostique esto, se debe buscar la causa orgánica. Medidas de mantención de la vida: · Hidratación. Electrolitos, ventilación, saturación, etc. · TIAMINA!! Debe ser en dosis altas, por el Sd. de Wernicke Korsakoff. Afortunadamente es baja la frecuencia, por el uso de Vit B6 y B12. Medidas ambientales (son importantes): · poca estimulación e iluminación, ya que disminuye la agitación. Tratamiento farmacológico: · Sedación: benzodiacepinas en dosis altas: para la agitación, ya que el tratamiento definitivo es el de la causa (neumonia, fractura, etc.), pero mientras tanto se deben usar benzodiacepinas en dosis altas. · Neurolépticos y asociaciones (ejemplo: droperidol, dormonid en goteo, etc.). · Si el paciente ya ha recibido una buena dosis de benzodiacepinas y neurolépticos, recurrir como último recurso al anestesista. Evolución del Delirium: Depende de la causa, las posibilidades son: Remisión completa (lo más frecuente). Máximo dos semanas, sino pensar en otra causa. Progresión a un síndrome amnésico crónico o demencia. Esto depende de la causa, en general es por un daño cerebral permanente. Coma y muerte. Un 30% de los casos graves se mueren, por desorden electrolítico, accidentes por la agitación, etc. II. Síndrome Amnésico, Amnéstico o Korsakoff: Puede presentarse: Cuadro agudo puro Como parte de otro cuadro agudo. Por ejemplo: el Sd. de Wernicke- Korsakoff que se relaciona con el déficit de tiamina, presenta además de la falla cognitiva, agitación psicomotora y compromiso de los pares craneales principalmente los motores oculares. Como parte de un cuadro crónico o demencia. Se considera crónico cuando forma parte de una demencia. Características Clínicas del Síndrome Amnésico: Compromiso de conciencia variable (menor cuando está solo). Trastornos de la memoria: lo más característico es la amnesia lacunar, se produce una amnesia en “manchones”, donde el paciente olvida determinadas partes de su vida, recientes o antiguas, pero no la totalidad de esta. Fabulaciones de relleno o perplejidad, falsos reconocimientos: el paciente completa su historia, las partes que olvidó, con esto. No lo hace de manera consciente. Tratamiento del Síndrome Amnésico: Buscar la causa Medidas de mantención de la vida: · Menos relevante, ya que las personas son más “autovalentes”, por ejemplo son capaces de hidratarse, no necesitándose todos los cuidados de un intermedio (hidratación, Electrolitos, etc.). Medidas ambientales: · Poca estimulación e iluminación, ya que también se agudiza más en la noche. Tratamiento farmacológico (sintomático): · Sedación: benzodiacepinas, en dosis bajas, ya que no hay gran agitación y neurolépticos. Evolución: A la recuperación: plazo variable semanas hasta meses (a diferencia del Delirium). A la cronicidad: demencia. Sin compromiso de conciencia, con déficit cognitivo permanente (luego de algunos meses el déficit cognitivo es permanente). II. Alucinosis: Características clínicas: Compromiso de conciencia menor: la persona está parcialmente orientada. Se debe tener cuidado con el diagnóstico, ya que esto puede hacer que se confunda con esquizofrenia. Déficit cognitivo menor o ausente. Alucinaciones auditivas es lo más frecuentes: vívidas (esto es propio de lo orgánico), egodistónicas (le molestan, se inquieta, se angustia). También pueden haber alucinaciones visuales, pero son menos frecuentes. Cuadro clínico raro, no se ve con frecuencia. Tratamiento de la Alucinosis Buscar la causa: la mayoría de las veces es por alcohol. Los alcohólicos son los que más hacen alucinosis. Medidas de mantención de la vida: · Habitualmente no es necesario Medidas ambientales: · Poca estimulación, Tratamiento farmacológico: · Neurolépticos en dosis bajas a moderadas, benzodiacepinas a veces. Evolución A la recuperación: plazo variable semanas hasta meses A la cronicidad: el cuadro alucinatorio auditivo permanente es muy raro, en este caso el paciente queda escuchando voces. Algunos asocian estos cuadros alucinatorios crónicos con las esquizofrenias, pero aún no está clara tal teoría. Recuerden que el compromiso de conciencia será: delirium  amnesia  alucinosis. Ejercicios: Lea el capítulo 23 del libro Vallejo Ruiloba, Psiquiatria en atención primaria y haga las siguientes actividades. 1. Señale 10 causas de Delirium: 2. Señale las exploraciones complementarias que debe hacer en un paciente con Delirium: 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 3. Defina que son los tipos predilectos y señale la utilidad de conocerlos: 4. Señale la principal diferencia entre un trastorno orgánico agudo y uno crónico: 5. Cree un cuadro comparativo que contenga los tres cuadros orgánicos vistos anteriormente: 6. Conteste las siguientes preguntas del EMN: 669 El delirium se caracteriza por: a) Inicio insidioso, compromiso de conciencia y acentuación matinal. b) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuación matinal c) Inicio agudo, lucidez de la conciencia, acentuación nocturna d) Inicio insidioso, lucidez de la conciencia y alucinaciones visuales. e) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuación nocturna. 1372 ¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos cursa con alteración de conciencia? a) Esquizofrenia hebefrénica b) Manía c) Esquizofrenia paranoide d) Esquizofrenia simple e) Delirium 1388 El fármaco de elección en el tratamiento inicial del delirium es: a) clorpromazina b) amitriptilina c) lorazepam d) haloperidol e) clonazepam 1833 Para prevenir la aparición de la encefalopatía de Wernicke, durante la desintoxicación de un paciente con dependencia de alcohol, es necesario administrar: a) Benzodiazepinas b) Electrolitos, especialmente potasio y sodio c) Suero glucosado d) Tiamina e) Ácido Valproico 2369 ¿Cuál es el diagnóstico más probable en un paciente que presenta un cuadro de instalación aguda caracterizado por desorientación temporal y espacial, fallas de la memoria reciente y falsos reconocimientos? a) Esquizofrenia b) Depresión c) Demencia d) Delirium e) Manía 2407 ¿Cuál es el tratamiento de elección para la encefalopatía de Wernicke y la prevención del síndrome de Korsakoff? a) Electrolitos e) Benzodiazepina b) Sulfato de magnesio c) Tiamina d) Suero glucosado TRASTORNOS ORGANICOS AGUDOS Y CRÓNICOS II Dr. Eduardo Illanes. Cuando una persona nace, lo hace con algunas capacidades intelectuales, que muchos entienden como parte de la inteligencia, sin embargo no es necesariamente inteligencia, sino que se refiere a las capacidades cognitivas y habilidades emocionales que tiene el ser humano para la vida. Este recién nacido irá ascendiendo y adquiriendo en forma lenta gran cantidad de destrezas y habilidades, es decir, en la medida que la persona va creciendo se van desarrollando ciertas capacidades. Desarrollo de las Desarrollo de las “ “Capacidades Intelectuales Capacidades Intelectuales” ” Desarrollo hipotetico DT Normal DT Patologico (DEM) R. Mental Desarrollo hipotetico DT Normal DT Patologico (DEM) R.M. Entre los 18-20 años se producen los últimos aportes a este desarrollo intelectual, desde ahí la persona se va a mantener en forma permanente. Se le llamará Desarrollo hipotético a todo lo que se debiera lograr, cognitiva y emocionalmente, hasta esa edad, que hipotéticamente debiera permanecer de manera permanente. Se le llama hipotético, porque lamentablemente con el transcurso del tiempo (después de los 30- 40 años), poco a poco la persona empieza a perder cierta capacidad. Después de los 50 hay una notable disminución de las capacidades cognitivas, por ejemplo la memoria es mas frágil, pero esto se compensa con una mejor asociación, por lo que estas personas aprenderán de una manera diferente, comprendiendo las cosas mas que utilizando la memoria. A este deterioro cognitivo que ocurre sobre este desarrollo hipotético debido al envejecimiento normal, se le llamará Deterioro normal. Cuando ocurre un deterioro cognitivo antes de completar el desarrollo hipotético de las capacidades intelectuales, se llama: Retardo mental. Este se produce cuando hay un detenimiento en el desarrollo de las capacidades por debajo de lo esperado. En cambio, cuando la persona ya ha logrado una capacidad intelectual normal y posee más de 18 años y después de esta edad se produce un menoscabo cognitivo, se habla de Deterioro y no de retardo mental. Conocer estos conceptos es de gran importancia para diagnosticar apropiadamente a los pacientes, ya que por ejemplo: en evaluaciones por psicólogos, a veces se informa erróneamente retardo mental en personas que ya han terminado la enseñanza media y que han tenido un trabajo, lo que nos afirma que la persona si alcanzó a desarrollarse cognitivamente, por lo que no puede tener un retardo mental, ya que si aparecen disminuciones de las capacidades a lo largo de la vida es un deterioro cognitivo. Se haría un correcto diagnóstico de retardo mental, por ejemplo: en un niño de 3 años que le da una meningoencefalitis, y después de esto ya no es capaz de seguirse desarrollando. Considerar que algunas veces ocurre sin noxas conocidas y que en otras hay antecedentes familiares. Si bien normalmente cualquier persona puede tener cierto decaimiento, incluso en algunas pruebas sicológicas, que son calculadas para determinada edad, donde corresponde cierto deterioro normal; puede ocurrir que en algún momento haya algún proceso que generará que este deterioro normal se acelere, o más aun, que caiga bruscamente. Por ejemplo: TEC, hemorragias cerebrales, infecciones, tumores, etc., son enfermedades capaces de provocar un daño y comenzar a producir un deterioro de las capacidades intelectuales más allá de lo esperado. Cuando esto ocurre se habla de Deterioro Patologico, que se define como aquel deterioro que va más allá de lo esperado para la edad de la persona. Se debe recordar que este es relativo, ya que por ejemplo: es esperable que una persona de 80 años olvide cosas, tales como números de teléfonos, pero es patológico que esta misma persona se olvide del nombre de su familia. Puede ocurrir que llegue un momento en que la persona tiene un grave deterioro de sus capacidades intelectuales (la brecha entre el deterioro normal y patológico se acentúa). Cuando sucede esto, por convención hablamos de Demencia, pero en realidad la demencia no es un estado, sino un proceso que comienza en alguna parte de la vida desarrollándose más o menos lentamente, dependiendo de la causa que la originó, por ejemplo: demencia post traumática de instalación brusca secundaria a un traumatismo. Características del Síndrome Demencial: Þ Trastornos de la memoria (trastornos cognitivos): o Fijación o Evocación Lo primero que se altera es la memoria de fijación (capacidad de aprender cosas nuevas). Cuando este proceso sigue avanzando, lentamente se compromete la memoria de evocación, por lo tanto empieza a perder recuerdos. En ese momento es cuando la persona empieza a tener problemas para reconocer gente. Puede llegar a no reconocer el lugar donde vive, por ejemplo muchos extranjeros empiezan a perder el segundo idioma aprendido y terminan hablando su lengua nativa. Þ Trastornos del Juicio: La persona cada vez más empieza a tener dificultades para actuar correctamente de acuerdo a las circunstancias, desde el punto de vista social hace cosas que no se deben hacer. Por ejemplo: hace cosas privadas en público, toma malas decisiones para el trabajo, etc. Por lo tanto, el concepto que interesa conocer, es que por convención se habla de Demencia cuando la persona tiene claros síntomas de deterioro de sus capacidades intelectuales, aunque esto haya sido un proceso. Antes de encontrar estos claros síntomas de deterioro, se prefiere hablar de Deterioro psicoorgánico, para referirse a un menoscabo cognitivo menos importante, pero no significa que se esté hablando de patologías distintas, es el mismo proceso que en algún momento se ira acentuando o deteniéndose, dependiendo de la causa que lo haya provocado. DETERIORO PSICOORGÁNICO → DEMENCIA = MISMO PROCESO. Þ Afecto: o Labilidad e incontinencia emocional o Pérdida de la profundidad de los afectos La persona cambia de humor con facilidad, llora y se emociona fácilmente. Cuando se pierde la profundidad, a la persona le cuesta sentir con intensidad, es decir, ya no ama ni odia, se va apagando, los afectos se hacen más débiles. Puede tener ambas cosas o una de ellas. Þ Personalidad: o Apagamiento de la personalidad o Exaltación de un rasgo caracterológico Se produce un cambio en la personalidad, esta se apaga, la persona deja de tener opiniones, no tiene ideas fuertes, pierde sus rasgos característicos distintivos, excepto cuando junto con el apagamiento se produce la exaltación de una característica. Esto significa que por ejemplo: si una persona era “cascarrabias”, se transformará en una persona extraordinariamente irritante; si alguien era ahorrativo, ahora será peor, comenzando a ver todo en función del dinero; si alguien era desconfiado, puede transformarse en una paranoia; etc. Þ Otros síntomas: Paresias y afasia (por ejemplo en el AVE), síntomas sensitivos, pares craneanos etc. Son mas facultativos, pueden o no estar, dependen del origen del deterioro. Frecuencia de las Demencias: Þ Prevalencia de 1 año, 3% de la población adulta posee deterioro cognitivo importante. Þ Usando Minimental, 2- 4% de la población. El minimental no es muy sensible, no detecta a las personas con deterioro cognitivo leve, tampoco es capaz de hacer el diagnostico de una demencia por si solo. Þ Demencia Tipo Alzheimer y Vascular, 20% de la población mayor de 85 años. Clasificaciones: a) Según edad de inicio: · senil: sobre los 65 años. · presenil: <65 años. b) Según etiología: · degenerativo · vascular · traumáticas · infecciosas · neoplásicas · y cualquiera que afecte el SNC Causas más frecuentes. c) Según localizacion: · cortical · subcortical Desde el punto de vista practico, en la Demencia lo fundamental es reconocer desde el comienzo los primeros síntomas, para esto se debe pesquisar tempranamente los signos y síntomas del deterioro cognitivo. Demencia de Alzheimer: Þ El concepto Original: Demencia Presenil. Þ Demencia de comienzo Temprano. Síntomas y evolución. Þ Demencia de comienzo Tardío. Síntomas y Evolución. El concepto inicial que se tenía de Demencia, era de una Demencia presenil, que se iniciaba desde los 55- 56 años, era rápidamente deteriorante, provocaba la muerte por sus complicaciones y desde el punto de vista clínico tenía afasia, apraxia y agnosia. Anatomopatológicamente se caracterizaba por tener B amiloide y ovillos neurofibrilares. Hace 30- 40 años atrás se produjo un cambio en el concepto, porque se vio que personas que tenían más edad, también podían presentar afasia, apraxia y agnosia, ovillos neurofibrilares y B amiloide, por lo tanto se concluyó que existen 2 tipos de demencia de alzheimer: demencia temprana o presenil y demencia tardía o de alzheimer tardia.. Sin embargo se ha demostrado que todos los cuadros de demencia, degenerativos o incluso los con componente vascular, en mayor o menor grado tienen acumulación de B amiloide y ovillos neurofibrilares, por lo tanto estos fenómenos descritos para el Alzheimer, parecen corresponder a fenómenos degenerativos de todas las demencias. Además se estudió que la demencia de Alzheimer de inicio tardío no tiene la misma evolución, ni tiene un correlato familiar (a diferencia de la demencia de Alzheimer de inicio temprano, que si tiene correlato familiar), por lo tanto, en este sentido, parecen ser entidades clínicas distintas. Ex Exá ámenes para Demencia menes para Demencia Orina Orina VDRL VDRL Toxicos Toxicos P P hepaticas hepaticas Otras Hormonas Otras Hormonas T4 TSH T4 TSH LCR LCR ELP ELP ELISA ELISA Hematolog Hematologí ía a Ex Exá ámenes menes Optativos Optativos Examenes Examenes Basicos Basicos Muchos cuadros orgánicos pueden producir Demencia. Por ejemplo: lo puede provocar un trastorno hematológico, como una anemia. El hipotiroidismo puede no solo provocar síntomas depresivos, sino también síntomas de deterioro cognitivo. Un daño hepático crónico puede dar un cuadro agudo que se confunde con demencia. Considerar que aún se recomienda pedir por compromiso un VDRL para ver que no hay neurosífilis (a pesar de que hay solamente 1 caso al año aproximadamente en Chile). Como curiosidad: se conoce una demencia que en este momento no existe en Chile, que es la parálisis general progresiva. Es un tipo de demencia infecciosa por meningoencefalitis luética, que es rápidamente progresiva y en años el paciente termina deteriorado. Fue premio Nóbel de medicina el descubrimiento del primer tratamiento para la infección de la sífilis con parálisis. Cuando pedir Imágenes (esto es importante): Þ Disminución cognitiva rápida (semanas). Þ Signos Claros de demencia menores de 2 años. Þ Síntomas de aparición precoz (<65 años, incluso 70). Þ Historia de Hemorragia o TEC reciente. Þ Historia de Cáncer. Þ Historia de alteraciones neurológicas previas a DEM. Þ Signos focales recientes. Þ Síntomas Neurológicos mal definidos. No se tienen que pedir imágenes todo el tiempo, porque las imágenes no siempre tienen una correlación directa con la severidad y el diagnostico que tenemos. Uno puede encontrar exámenes imagenológicos prácticamente normales o con daños mínimos y la persona estar francamente demente o por el contrario, se puede mostrar un cerebro pequeño con ventrículos grandes y la persona estar perfectamente bien. Sí se deben pedir imágenes cuando: se sospechan otras cosas como tumores, la demencia ha avanzado rápidamente y los síntomas son precoces. Recordar que frente a un paciente que empieza con deterioro cognitivo importante antes de los 65-70 años, se debe pensar en otra causa que no sea demencia, tales como tumores, lesiones vasculares, malformaciones, etc. También se deben pedir imágenes cuando exista historia reciente de hemorragia fundamentalmente para cuantificar el daño, ya que es poco lo que se puede hacer, a menos que sea un aneurisma donde se puede intervenir; en personas con historias de cáncer que tengan una patología cerebral que puede ser tratable o al menos manejable paliativamente; y en pacientes con signos focales recientes que aparecen de manera brusca, como síntomas motores, lenguaje, etc Por lo tanto recordar que fundamentalmente se deben pedir imágenes cuando se sospechen entidades que puedan cambiar el pronóstico o curso de las enfermedades. Dg. Diferencial de las Demencias: Pseudodemencias o Demencias “reversibles”. Þ Cuadros Neurológicos: - Hidrocefalia normotensiva. - Colecciones subdurales crónicas. Hidrocefalia normotensiva: es un bloqueo lento y paulatino de las patologías de absorción de LCR produciendo un aumento progresivo de la PIC. Como es progresivo, es lento, no dando síntomas de hipertensión endocraneana. Colecciones subdurales: se debe estar atentos en alcohólicos y en personas de edad que posean deterioro cognitivo. No genera sintomatología motora o sensitiva pero si muestran 209encefalopatía, deterioro cognitivo, entre otras. Þ Cuadros Psiquiátricos: - Depresión (importante). - Psicosis, tales como Tr. Delirante o EQZ. Hay demencias que dan síntomas pseudodepresivos, y hay depresiones, especialmente en personas de edad, que dan signos pseudodemenciales. Por lo tanto cuando una persona de edad, llega con deterioro positivo y además se ve decaída y desanimada, siempre se tiene que hacer un tratamiento con antidepresivos. Saber esto es muy importante. Entonces en estos casos dar fluoxetina 50-70 o sertralina 100 mg. Si el paciente responde en un mes, se diagnostica depresión, si no, se pensará en demencia. Tratamiento: Þ Descartar cuadros reversibles y tratarlos. Þ Medidas de adaptación a las capacidades: Tomar medidas para que la persona se adapte a sus capacidades. Mientras más capacidades pierda la persona, mayor será su necesidad de adaptación. También se tienen que ejercitar tales capacidades, por ejemplo haciendo juegos numéricos. Hay veces que hay que conversar con la familia, explicarles y orientarlos para ayudar al paciente. Þ Manejo de los problemas físicos: o Soporte vital: alimentación, hidratación. o Derivados de la postración, escaras, infecciones respiratorias, embolias (el AUGE garantiza colchón antiescaras). Þ Enfoque familiar: Una persona con demencia implica una tremenda carga para la familia. La familia tiene que hacerse cargo de estas personas, acompañarlos o contratar a alguien. Se recomienda no dejar la carga en una sola persona. Ejercicios: Lea el capítulo 17 del libro Vallejo Ruiloba, Psiquiatria en atención primaria y haga las siguientes actividades. 1. Defina los siguientes conceptos: a) Deterioro hipotético: b) Deterioro normal: c) Retardo mental: d) Deterioro patológico: e) Demencia d) Deterioro psicoorgánico: 2. Construya un cuadro comparativo entre las Demencias corticales, las subcorticales y las mixtas. 3. Señale 7 causas de Demencia como mínimo: 4. Mencione 4 factores de riesgo y 4 factores de protección para la enfermedad de Alzheimer: Factores de riesgo Factores de protección 5. Señale 5 características clínicas del Sd. Demencial: 6. Menciones las pruebas complementarias que se deben pedir ante el diagnóstico de Demencia: Pruebas básicas Pruebas opcionales 7. Mencione 10 situaciones clínicas en las que se debe indicar TAC frente a una Demencia: 8. Señale los diagnósticos diferenciales del Sd. Demencial: SINDROME PSICOTICO PSICOSIS ¿Cuáles son los síntomas y signos más frecuentes en la psicosis? Delirios, alucinaciones, alteración del juicio de realidad . Ambas cosas hacen que su funcionamiento académico, familiar, social y con todo su entorno se altere -. Se altera su manera de significar la realidad , perdiendo los limites entre lo interno y lo externo ,volviéndose entonces su desempeño disfuncional Lo que uno espera es que: El alumno sea capaz de tener una sospecha diagnostica, manejo ,tratamiento inicial y manejo de casos crónicos ppalmente en la esquizofrenia. DEFINIC ION DE SINDRO ME PSICOTI CO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: La psicosis es un síndrome, es decir, un conjunto de síntomas y signos Trastorno mental que ocasiona un deterioro que interfiere en la introspección (osea la capacidad de reflexión sobre si mismo) y la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida o mantener un contacto adecuado con la realidad. Veremos:  Definición del síndrome psicótico y etiología  Esquizofrenia: Diagnostico Primer Episodio (esto es importante por que está en el Auge).  Diagnostico diferencial  Manejo agudo  Canales de derivación  Tratamiento de mantención y control El Sd sicótico existe una alteración de la percepción, es decir, de cómo percibimos a través de los órganos de los sentidos el mundo, donde normalmente ocurren las alucinaciones, es decir, percepciones que no existen en la realidad pero que el individuo siente, cuando el individuo está psicótico, en un primer momento las percepciones no están alteradas, lo que está alterado es el juicio de esas percepciones,es decir el significado que le da a lo percibido, son percepciones delirantes, por ej: el paciente dice como estaba él con la mano puesta en la sien, quiere decir que me quiere matar. Hay una alteración de las percepciones que son reales. Esto es en la primera etapa, además se altera la cognición, es decir las representaciones que surgen en el individuo,son puestas en el mundo externo determinando una alteración del juicio de realidad y por lo tanto las respuestas emocionales y esta vivencia es tan intensa que el individuo se encuentra completamente fuera de la realidad. Es como si un sueño fuese percibido como un hecho que realmente ocurrió y entonces al despertar nuestra conductas ,percepciones fuesen en coherencia a lo que ocurrió en nuestro sueño Haga el ejercicio de pensar en un sueño y preeguntese que haría si al despertar sintiera con certeza absoluta que eso es verdad Ej usted soño que su pololo(a) andaba con su mejor amigo (a) ,al despertar esto es una certeza absoluta …que haría?que sentiría? ¿Cuales seria la forma de reaccionar cdo su pololo (a) ,como habitualmente lo hace la llamara amorosamente para despertarlo(a)?...eso es lo que le ocurre mas o menos al paciente psicótico La paciente que vimos en el examen en su interior ,por alguna razón que desconocemos , relaciono a Marcelo con Juanito Borquez ,entonces no tiene la capacidad de evaluar que eso le ocurre en su interior y tiene la certeza absoluta que es el gemelo de Juanito Borquez Dentro de las alteraciones... ¿En qué otros cuadros podemos ver Sd. Psicóticos? -Abuso de drogas -Cuadros más orgánicos. -Tr.Afectivos -Tr bipolares, tanto en la fase maniaca como depresiva. -Tr Depresivos los síntomas psicóticos habitualmente son coherentes con la afectividad:pensamientos negativos que llegan a tal extremo que sienten que están pobres, que están muy enfermos, pueden llegar al extremo es el Sd. De Cotard, donde el paciente refiere que está muerto, que se está pudriendo por dentro. -Esquizofrenia, que posee distintas presentaciones que las vamos a ir viendo. -Trastornos esquizofreniforme, que en el CIE 10 está catalogado dentro de las esquizofrenias pero en el DSM como un Tr. de la Personalidad. -Tr. esquizoafectivos que son muy difíciles de diagnosticar, que tienen síntomas tanto de la esquizofrenia como del afecto, ya sea como mania o de depresión. -Tr. delirantes lúcidos. -Tr. psicóticos breves. -Follie a deux, que fue definida en Francia, donde hay dos personas que están psicóticas bajo un mismo tema a la vez. -Tr. psicótico debido a distintas enfermedades médicas principalmente desde el área endocrinológica, tumores cerebrales. -Tr. orgánicos, donde los pples son el delirium tremens y los episodios agudos. Dentro de los Tr. psicóticos, tenemos con Compromiso de conciencia y sin compromiso de conciencia. Veremos los sin compromiso de conciencia, llamados T. Delirantes Lúcidos.  Tr. delirante lúcido o paranoia: Es el más común. La definición de paranoia es muy antiguo, lo tenían ya los griegos para hablar de locura o cercano a la locura o al borde de la locura, sin embargo la psicología empieza a hacer ciencia en el siglo iX (1890) , la psiquiatría también empieza tardíamente, es una especialidad que aún está en la adolescencia y solamente retomado por Kraepelin el concepto de paranoia, a comienzos de este siglo, para definir un cuadro clínico psicótico que se caracterizaba por no presentar deterioro, (ya que él hablaba también de la demencia precoz, pues él con Alzheimer estudiaron las demencias y Kraepelin se dio cuenta que había un grupo de gente de los que les tocaba observar que eran muy jóvenes y tenía un cuadro tan deteriorante como la demencia, con características mucho más fluidas y lo llamó la demencia precoz y es lo que hoy conocemos como la esquizofrenia,) vió que los pacientes que tenían mayor edad, entre 45 y 50 en las mujeres, que presentaban un cuadro que se caracterizaba por que los pacientes tenían lucidez de conciencia, pero tenían alteración en el contenido del pensamiento, la estructuración del pensamiento estaba normal ydentro de esta alteración del contenido del pensamiento estaban pacientes con los distintos tipos de delirio, y , no había deterioro de otras ¿Qué contestarían en la sgte pregunta? Paciente joven, sin patología previa ni adicciones. Luego de un problema familiar grave, presenta bruscamente un episodio psicótico de 2 días, con incoherencias, ideas delirantes y alucinaciones. Sin antecedentes psiquiátricos personales ni familiares. Al término del episodio no se aprecia psicopatología mayor, sólo preocupación importante por lo sufrido, ya que no se lo explica fácilmente. Se trata de un paciente con: a) psicosis esquizomorfa con pronóstico reservado b) un episodio psicótico breve que hay que observar ya que es probable que se trate de un trastorno delirante somático de pronóstico incierto c) psicosis reactiva breve de mal pronóstico, ya que ha presentado alteración del pensamiento en su contenido y en su forma d) psicosis reactiva breve de buen pronóstico e) un episodio psicótico alucinatorio delirante que debe ser controlado por tiempo prolongado  El solamente tenía alteraciones del pensamiento, de la forma y del contenido , alteraciones de la percepción, alucinaciones, pero no tenía alteraciones ni de la afectividad, ni en el área cognitiva, que es lo que habitualmente pasa en la esquizofrenia , es de presentación,evolución rápida ,tres días y fue dp de un episodio familiar(reactivo). Posterior a eso el paciente se recupera ad integrum.  Considerar que en la esquizofrenia, hay alteraciones tres o cuatro años antes, en que hay alteraciones de la personalidad, que normalmente se atribuyen a que el niñito es así, o que cambio con la adolescencia, que se puso retraído, poco sociable, con pensamientos extraños en relación a cosas místicas o religiosas o con intereses metafísicos, es lo que pasa habitualmente y los estudios lo muestran,  Entonces el dgto es: Psicosis reactiva breve ¿De buen o mal pronóstico?.... ¿Lo observarían o no?... si, hay que observarlo, por dos razones relevantes: porque tuvo una 1 alteración de la forma y del contenido del pensamiento y 2 por la edad del paciente, ya que es un paciente que es vulnerable, ya que frente a un estrés reaccionó de una manera patológica. Todos hemos tenido estrés durante la vida y todos reaccionamos de distinta manera, ahora que una persona reacciones haciendo un cuadro psicótico habla de mucha vulnerabilidad psicológica.  Por lo tanto la respuesta es la C áreas, como sucede en la esquizofrenia, es decir la afectividad, las funciones cognitivas,psicomotilidad estaban normales, no habían alteraciones tampoco ni de la inteligencia ni de las habilidades sociales, solamente en esta área y en el momento de la evolución se hacía mucho más intenso y agudo y después bajaba, pero era de mal pronóstico en el sentido que se cronificaba en el tiempo, y las formas que tenían de aparecer eran ppalmente : 1. Delirio erotomaniaco que tenía dos formas de presentación: a. Había una persona que estaba enamorada de uno, estaba convencido de que era así y de que lo perseguía y de que lo venía a ver. b. La otra es la celotipia, que es mucho más florida, y son pacientes que tienen la convicción delirante de que los engañan. Incluso hay Tr. delirantes celotípicos, en que la pareja está ahí todo el día en la casa y el está convencido de que la persona lo engaña dando un montón de razones irreales. Es un cuadro en que es muy terrible tanto para el individuo como para la pareja, pero también pueden funcionar en sus distintos roles. 2. Delirios de persecución: son los más frecuentes, no hay alteración en cuanto a las distintas funciones, solamente esta el delirio se siente perseguido por una razón en especial, la cual el paciente verbaliza y que va cambiando de acuerdo a la cultura y el tiempo que les toca vivir, por ej: en los años de dictadura, la persecución política era un tema. Son interpretaciones completamente absurdas de la realidad, que no tienen ningún fundamento, por ej: que los vecinos los quieren molestar (les tiran basura, salen de la casa para mojarlos, porque les tienen envidia, y se cambian de casa y con los otros vecinos también sucede lo mismo). 3. Delirios de tipo somáticos: que juran estar enfermos de algo, que no es lo mismo que la hipocondría, ya que en esta piensan que podrían enfermarse de algo, (cáncer por ej, gralmente relacionado con lo que les ha tocado oir, por ej: si alguien tuvo un tumor uno empieza a sentir los mismos síntomas del tumor); pero en los delirios somáticos están convencidos de que están enfermos de algo, gralmente de algo grave y van se hacen los exámenes y si el examen sale negativo, normalmente piensan que se equivocaron los médicos y que ellos de verdad están enfermos , que están enflaqueciendo y empiezan a hacer interpretaciones de algunas lesiones como parte de la enfermedad , no hay elementos que sirvan como argumento, por ej uno les pregunta: pero como te contagiaste? Y no hay en su historia conductas de riesgo para el contagio. 4. Dismorfofobia: alteración en que el paciente siente en que una parte de su cuerpo es fea o tan fea que la gente la mira en la calle, es frecuente que suceda con la nariz, ej: por ej una paciente con nariz un poco grande ,pero dentro de lo normal, dice que todo el mundo la mira y comenta de su nariz, que es muy fea, que parece bruja e incluso llegó a dejar de salir a la calle, lo cual era absurdo, lo increíble es que la paciente se operó la nariz y siguió igual, que no le había quedado bien, que seguía pareciendo bruja, etc. También hay otro paciente que le sucede con sus piernas, las encuentra muy flacas, y no se pone short, no deja que la señora entre al baño con el y lo vea . Se centran en una parte del cuerpo. Estos cuadros después evolucionan pueden evolucionar a otra forma mas grave de trastorno, por ejemplo la señora de la nariz evolucionó a una cosa entre obsesiva y psicótica. Por lo tanto, los Tr. delirantes lúcidos, a diferencia de la esquizofrenia: afectan el contenido del pensamiento, el delirio es mucho más estructurado que en el caso de la esquizofrenia, en la EZQ el delirio es mucho más fantástico e irreal, por ej: yo soy Jesucristo, es menos real que pensar que el señor de al frente me tiene envidia. Los Tr. delirantes lúcidos son mucho más lógico, pero a la vez absurdo su argumentacion. La diferencia con un Tr. obsesivo compulsivo es una idea en particular en que en el paciente te dice que es absurdo egodistonico, mientras que en la psicosis el paciente está convencido de que es verdad, en el TOC el paciente dice” como yo puedo pensar esto tan loco,tan absurdo, pero no me lo puedo sacar ni manejar.” La obsesión más típica es el estar sucio, donde se lavan las manos a cada rato o de revisar cosas que tienen que hacer ciertos ritos para no infectarse. La diferencia ppal entonces es la conciencia que tiene el paciente se su idea obsesiva, mientras que un psicótico te dice que es verdad su delirio, con gran convicción. Síntomas comunes en psicosis: Características:  Creencias falsas (en el delirio)  Convicción absoluta  Firmemente arraigadas (amarradas)  Certeza subjetiva  Convicción apodiptica (el delirio siempre es apodiptico, es una característica de él en sí, o sea por más que uno trata de decirle que nada que ver lo que está diciendo el paciente va a estar convencido de esto).  No son aceptadas Contenidos del delirio:  Paranoide  Celotípico ¿Cómo lo investigamos?, por que los pacientes con trastornos delirantes no tienen conciencia de enfermedad ,no cuentan fácilmente lo que les pasa, muchas veces son reticentes al tema, les cuesta llegar al delirio, entonces en gral tienen que comenzar con preguntas indirectas o abiertas, tales como: - ¿Qué tal se lleva con la gente?, ¿Piensa a veces que la gente lo puede dañar o perjudicar?... No es llegar y preguntarle es verdad que su vecino la quiere joder...ya que ahí el paciente no les va a contar incluso los puede incluir a uds en el delirio. Alucinaciones: También dentro del Sd. Sicótico hay alucinaciones (En el Tr. delirante lúcido no hay alucinaciones solamente delirio) - Las alucinaciones son las percepciones en ausencia de estímulo externo - Poseen toda la fuerza y vitalidad de una percepción real - No pueden ser controladas voluntariamente (a veces al escuchar las voces se tapan los oídos y lo siguen escuchando) - Causan angustia - Y como médicos debemos explicar que estas son partes del síndrome (eso es súper tranquilizador, decirles que lo que les está pasando es un síntoma más, lo cual calma a los pacientes ya que ellos no se lo explican). - Cuando no hay conciencia de enfermedad existe convicción de que son reales y no lo vayan a contradecir (si uds rebaten que son verdad esas voces, el paciente o lo incluye dentro del delirio o le puede pegar). Alucinaciones auditivas:  Son más típicas en la manía, en la esquizofrenia y en la depresión psicótica.  Siempre se debe preguntar el contenido de las voces, o sea que les dicen (por la razón de que muchas veces estas voces dicen por ejemplo de que mate a alguien, a tu mama, hermana y ellos le hacen caso a las voces o tb dicen que se suiciden, si sabemos que dicen,podemos e evitar una auto o heteroagresión).  Si existe reticencia, siempre preguntar: escucha ud cosas que otros no, ha tenido fenómenos extraños, siempre preguntando indirectamente, no decir al tiro escucha voces. Porque además cuando la gente simula la locura lo primero que dice es escucho voces, ya es una creencia popular, todos saben que escuchar voces es estar medios locos. Alucinaciones visuales:  Son más comunes de Tr. orgánicos como la demencia o el delirium. Alucinaciones gustativas u olfativas  Se ven tb en la esquizofrenia, peroen general son mas bien interpretación delirante, es decir toman una sopa y dicen que tiene gusto a veneno.  Hay una interpretación delirante del sabor, que es distinto a sentir un sabor el olor,sin un estimulo real que es mas frecuente en epilepsias temporales o tumores cerebrales ej: personas que sienten mal olor cuando no hay. Lenguaje desorganizado: En la esquizofrenia (en gral en las sicosis) hay un lenguaje desorganizado y esto revela desorden del pensamiento en la forma o estructura, en la secuencia normal de las palabras o frases, no logra comunicar un contenido, pierde la sintaxis, lo que el paciente está diciendo no se le entiende, uno puede reflejarle esto al paciente diciéndole, no entiendo lo que ud me está diciendo, vuélvamelo a explicar, o diciéndole, nota ud que sus pensamientos están desordenados o están raros o extraños, porque ellos no logran hilar bien lo que quieren decir, hay una pérdida de la dirección del msje. En gral cuando uno está con pacientes con lenguaje demasiado desorganizado las preguntas abiertas facilitan la desorganización y cuando existen es mejor evaluar., muchas veces tb facilita la desorganización del pensamiento el hacerlo interpretar refranes, uno le dice que significa de tal palo tal astilla y empiezan a explayarse con una serie de contenidos absurdos ,burdos ,fuera de contexto ,muy concretos es decir al tener que abstraer algo y explicar algo se desorganizan. Comportamientos desorganizados (tb se presentan en la psicosis):  Afectividad inapropiada: que es más frecuente en la esquizofrenia, incoherencia ideo- afectiva, o sea lo que ellos hablan no tiene que ver con su expresión, por ej: cuentan que soñaron que mataron con un cuchillo como normal, con cero coherencia afectiva.  Aplanamiento afectivo (en la esquizofrenia)  Autismo  Falta de introspección (ausencia de insight, o sea uno les dice ¿esto qué está haciendo es raro no? Y ellos contestan no, o sea no tienen la capacidad de reflexionar sobre sí mismos).  Conductas irracionales. Paranoia: Es lo que hablábamos recién, primero fue utilizado por los griegos, luego fue retomado por Kraepelin y es lo que hoy se conoce como T. de Ideas Delirantes o T. Psicótico Lúcido de Ideas Delirantes de y hay diferentes tipos que ya vimos:  Erotomaniaco  Celotipico  Paraniode  También hay mixtos ¬ El celotípico y el paranoide son los que uno más vé. En conjunto PERFIL DEL PACIENTE:  Brota a los 25 años en hombre, 45 en la mujer  Es 1:1.  Frecuentemente se da en personas solteras, divorciadas y con baja fecundidad.  Generalmente de carácter introvertido y con bajas habilidades sociales (no son de muchos amigos, pueden pasar por tímidos).  Con antecedentes familiares de psicosis.  Inicio insidioso  Curso crónico, fluctuante y grave. La prevalencia de un T. psicótico lúcido es muy baja: 0,03 La etiología de los T.P. Lúcidos es desconocida y a diferencia de la esquizofrenia, estos no tiene una base biológica tan potente, en este caso son factores más psicosociales, de aislamiento social, de maltrato, de educación, los inmigrantes tienen muchos delirio de persecución cuando llegan a otro lugar, porque además se coluden en esta cosa. Personalidad de T. Psicótico Lúcido: - Desconfiado - Rígido - Hipertrofia del yo, egocéntricos, centrados en ellos mismos. - Sobrevaloran la justicia - Fanatismos (son fanáticos de alguna cosa, religiosos, etc) Dg diferencial Esquizofrenia Paranoia edad 16-25 >40 inicio insidioso insidioso delirios no sistematizados sistematizados siempre afectividad anormal Coherente con el contenido psicomotricidad anormal Sin alteraciones evolución en brote y deteriorante(deterioro de la personalidad crónica y sin deterioro Respuesta a fcos buena mala Compicaciones más frecuentes Dp de los brotes, en gral son muy inteligentes, por lo que son la depresión posterior y el suicidio (sobre todo dos sem dp de una hospitalización) Homicidio (matan al que los está persiguiendo). Parafrenias: Son otras alteraciones de Tr. psicóticos que no son la esquizofrenia, que se llaman tb delirio fantásticos y se integran hoy a las llamadas esquizofrenias tardías.  El delirio es muy fantástico, pueden decir que son seres extraordinarios que viven en lugares espectaculares. Sin embargo no tienen deterioro, persiste la empatía, tienen una afectividad normal que no se deteriora.  Presencia de uno o más delirios, semiestructurados, pseudoalucinaciones, mas bien, no es que escuchen las voces afuera sino adentro o ven imágenes dentro de su cabeza, grandes imágenes.  Afectividad reservada y apropiada  Ausencia de deterioro intelectual o habilidades cognitivas (en la esquizofrenia más que deterioro intelectual hay deterioro de algunas habilidades cognitivas como la memoria de trabajo, la atención se deteriora bastante en la esquizofrenia a medida que avanza el curso de la enfermedad.  No hay deterioro orgánico  Respuesta parcial a fármacos  Necesita de psicoterapia de apoyo Pueden pasar sin que se advierta, ya que normalmente tienen lo que llamamos una “doble orientación”, es decir, funcionan bien en la vida y cuando uno se mete con ellas y empieza a buscarlas aparece, pero pueden pasar inadvertidas perfectamente y trabajan, es mucho menos que en el T. Delirante donde el afecto se compromete mucho más, ellos son más tomados. PSICOSIS REACTIVA: Son pacientes que reaccionan frente a un evento vital muy fuerte. Respecto a los eventos vitales, es importante saber también como son vivenciados por el paciente, porque por ej: una separación para alguien puede ser muy terrible y para otro algo muy bueno, lo mismo con la muerte con un familiar, o el quedarse cesante, ya que los hombres se desestructuran mucho más que la mujer, porque hay una cosa de rol y de género, es mas mal visto. - Delirio - Alucinaciones floridas - Inicio agudo - Jóvenes - Respuesta a fármacos en corto tiempo - Recuperación adintegrum Muchas veces les queda un espacio que no se acuerdan mucho, el ser humano tienela capacidad olvidar lo negativo. Psicosis cicloide: Está clasificada dentro del CIE 10, pero es lo que llamamos hoy en día desorden esquizoafectivo, es mucho más parecido a eso. Fue descrita por primera vez por Kraepelin. Tienen síntomas tanto esquizofrénicos como afectivos, los dos en la misma intensidad. - Sd. Sicótico - Hay cambios de humor durante el episodio psicóticos - Síntomas polimorfos, muy cambiantes y fluctuantes - Y por lo menos tiene 2 de los sgtes síntomas: o Sintomas paranoides o Alteraciones motoras o Confusión, perplejidad y desorientación. Es una confusión sin compromiso de conciencia, lo que pasa es que el paciente perplejo frente a esta realidad que está cambiando, pero tiene un componente desde el afecto que normalmente la esquizofrenia no lo tiene, en la esquizofrenia hay aplanamiento afectivo, no hay una mayor relación con estas situaciones, en el sentido de que si yo siento de que soy Dios o la Virgen se ha metido en mi cuerpo, uno normalmente se empezaría a preocupar, los pacientes con esquizofrenia cuentan esto como si fuera parte de la vida. Los pacientes con psicosis cicloide tienen compromiso del afecto en cuanto a la manía o depresión muy marcada, es un diagnóstico muy difícil de hacer. EQZ Y PSICOSIS Distintas definiciones Cuando se habla de “psicótico, se habla de: - Alucinaciones - Delirio - Perdida del juicio de la realidad Lo anterior es una definición que habla desde los síntomas, también se puede hablar desde lo funcional, ósea que es lo que le pasa al paciente cuando esta “psicótico” “Trastorno mental que ocasiona un deterioro que interfiere en la introspección y la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida o mantener un contacto adecuado con la realidad.“ La introspección se define como la capacidad de reflexionar y darse cuenta de lo que esta pasando. Darse cuenta de lo que es propio y lo de los otros, y responder a las demandas de la vida diaria ( por ejemplo saber que hay prueba y que se tiene que estudiar) Mantiene contacto adecuado con la realidad Los psicóticos son pacientes que tienen trastornos de la personalidad y no tienen limites, su “yo” se encuentra tan disgregado que tienen una mirada psicótica de la realidad. Esto se traduce en Pregunta: En el trastorno delirante persistente o T. Delirante Lúcido o Paranoia, el delirio se caracteriz por: a) Oscuridad de conciencia b) Falso reconocimiento c) Perplejidad d) Sistematización e) Discordancia ideoafectiva f) ausencia de defecto esquizofrénico ¿Hay oscuridad de conciencia si es un T. D. Lúcido? No. ¿Hay falso reconocimiento como ocurre en el Delirium, por ejemplo, esto que ven a una persona y dicen que es otra? No. ¿Hay perplejidad? Es decir...¿ El individio se encuentra asombrado ante esta situación que le está pasando, perplejo, sin hacer nada? No. ¿Es sistematizado, es decir, una cosa bien organizada, bien estructurada? Si. ¿Hay discordancia Ideoafectiva? No. ¿Hay ausencia de defecto esquizofrénico? Si. En el examen médico nacional piden poner una respuesta que sea correcta y otra que sea la más correcta: Acá la más correcta es la sistematización, es la que hace la mayor diferencia en el momento del diagnóstico. N. del R: definiciones de la profe Yo: Estructura de lo que somos (lo que se es, lo de uno, lo que es el otro con sus limites, lo real de la fantasía interna) conocimiento de nuestras características de personalidad Yo disgregado: No presenta limites de realidad/fantasía, son personas que se vuelven altamente influenciables Se ven mas en trastornos de personalidad que no distinguen lo de “ellos” y la realidad. Se da mas en mujeres que en hombres, siendo mas común en estos últimos los trastornos narcisistas y antisocial. Son pacientes que fantasean con que la pareja los engaña ( y TATE! Se agarran a combos por celos) Se caracterizan por la presencia de : - IDEAS DELIRANTES - ALUCINACIONES - AUSENCIA DE INSIGHT Los síntomas psicóticos se pueden encontrar en: Þ Trastornos orgánicos: * Delirium * Episodio temporal Þ Trastornos afectivos Þ Trastornos esquizoafectivos Þ Trastornos delirantes Þ Psicosis por abuso de drogas: Similar a la EQZ, pero al cabo de un tiempo internado (3 a 4 semanas) cuando la droga disminuye sus niveles plasmáticos, el cuadro remite Papel del médico de Atención Primaria Þ Diagnóstico temprano: cualquier cuadro psicótico Þ Referencia a lugar especializado: ante cualquier síntoma psicótico Þ Administración de fármacos en casos de urgencia: si el paciente se encuentra muy descompensado, muy agitado, saber usar CLORPROMACINA I.M. , HALDOL I.M, o E.V Þ Monitorizar el estado físico y psíquico del paciente Psicótico: Paciente que por una patología aparte “se desconchinfla” ( ITU en pctes. De edad) Þ Supervisión de efectos secundarios: conocerlos para esperarlos y darlos a conocer a familiares Þ Apoyo al paciente y familia en la adaptación a la Enfermedad resolución de problemas sociales y Reintegración a la comunidad. : Educación siempre impórtate, ya que la EQZ ocurre en pacientes jóvenes, ,muy inteligentes con perspectivas de estudios universitarios, con perfil de niño bueno, introvertido y estudioso ( nerd), que presenta este cuadro que irrumpe y rompe con proyectos de vida, haciéndolo difícil de asumir por parte de los padres Esquizofrenia Mayor dificultad de manejo asistencial por: Þ Curso variable: Asintomático con algún síntoma, o síntomas residuales, o episodio agudo, con dificultad de predecir sus apariciones Þ Cronicidad: Una vez que ocurre quiebre vital, pcte nunca volverá a ser el mismo individuo Þ Deterioro de la calidad de vida: no se cumplen metas y proyectos que se esperaban, y requieren de cuidado y tienden a vivir con los padres. Esto se da por : - Disminución de la voluntad - Ausencia de metas a largo plazo - Alteración cognitiva importante Þ Alto costo : 100 a 200 lucas tratamiento mensual con tratamientos de ultima generación Epidemiología Þ PREVALENCIA :ALREDEDOR DE 0,5 % EN POBLACIÓN MAYOR DE 15 AÑOS. DE ACUERDO CON LOS VALORES SEÑALADOS EN ESTUDIOS INTERNACIONALES. Þ INCIDENCIA: EN CHILE SE PUEDE CALCULAR EN 12 CASOS NUEVOS POR CADA CIEN MIL HABITANTES POR AÑO. (1) Þ Dificultad para determinar el inicio del cuadro: ocurre porque la sintomatología inicial no requiere de control, o simplemente no es percibida por la familia( se ponen un poco mas antisociales de lo que eran, se encierran mas en si mismos y muestran menos interés por las cosas), esto se traduce en que la primera consulte ocurre con el primer brote psicótico(delirios y alucinaciones), y esto es cuando el paciente lo manifiesta, porque bien podría haber empezado antes. Variables Psicosociales. Se da mas en clases sociales bajas, y surge la pregunta ¿ocurre un descenso en la escala social? Se podría explicar porque los pacientes no pueden desarrollar actividades un mayor ingreso dado su patología, o ¿ existe un factor de estrés en la escala social baja?. Estas preguntas surgen ya que el estudio muestra que, de el numero total de pacientes EQZ existe una mayor cantidad de estos pertenecientes a las clase social baja Tienden a ser solteros, separados y divorciados. Esto es por, primero la edad de inicio(< 20 años) suelen ser solteros ( pocas pretenden casarse con un loco) y si la enfermedad se manifiesta mas adelante y ya se encuentran casados, un episodio psicótico es una causa suficiente de acuerdo a la legislación civil vigente para anular un matrimonio (ojo) Genero mas hombres que mujeres 1:3 La prevalencia es un indicador para planificar los servicios. - Al conocer la cantidad de casos en la población total( prevalencia) se puede utilizar esta información en conjunto con la cantidad de habitantes que atiende un consultorio y aproximar los posibles pacientes con esta patología y así poder asignar recursos= planificar servicios - Incidencia precisa respecto a la ocurrencia de la enfermad ( casos nuneuvos cada año) Estudios de la OMS en ver pronóstico de las enfermedades mentales Limitada variabilidad en la incidencia de esquizofrenia en 10 países, presentando un curso también similar(crónico y con pronostico acorde al tratamiento y rehabilitacion Importante aclarar el concepto de comienzo Þ primera hospitalización Þ primeros síntomas e.Q.Z. Þ signos blandos (o negativos) ½ a 4 años antes* Þ cambios de personalidad *La profe relata la experiencia inglesa con un estudio prospectivo a largo plazo iniciado hace 15 años atrás aproximadamente, donde se hace un seguimiento a niños, incluso con videos, que demuestran que incluso durante la primera infancia existían alteraciones en pacientes que en la actualidad presentan brotes de EQZ. La mayoría de la e.Q.Z. Empiezan con síntomas negativos aproximadamente 6 años antes de la 1era admisión. Síntomas positivos 2 años antes de la primera admisión. Se ha evidenciado que la EQZ es similar en distintos países, variando el contenido del delirio de acuerdo al contexto social, ambiental y político (ya no existe el paciente que se cree Napoleón, si en relación a cibernética) Los delirios místicos(enviados de dios) son un clásico que aun existe Sin embargo existen excepciones síntomas afectivos Þ Depresión mayor en países desarrollados(pacientes se dan cuenta que no pueden acceder a los logros que esperaban y se deprimen) Þ síntomas de 1er orden de Schneider(divulgación de pensamiento y escuchar pensamiento) mayor en países desarrollados. Þ Delirios de control mayor en países en desarrollo. Þ Alucinaciones auditivas y particularmente visuales mayor en países en desarrollo. Algunos estudios muestran que la incidencia es menor en países en desarrollo, esto se puede explicar como un menor registro de casos, como un paciente rural que no consulta porque no tiene mucha demanda y no tiene mucho que adaptarse y vive relativamente bien Diferencia de comienzo entre mujer-hombre Estudios de incidencia. La edad de inicio es mas temprana en hombres que mujeres, variando entre 1 y 10 años, esto se puede explicar por los factores biológico-protectores que le confiere a la mujer el estrógeno, estando descrito un tipo de EQZ post menopáusica con sintomatología sobre los 45 años Pronostico también es mejor en la mujer Þ Factores biológicos: efecto Antidopaminérgico del Estrógeno. Þ Menor lateralidad en la Mujer( es capaz de hacer mas tareas a la vez, teniendo una mayor capacidad de generar interconexiones y así lograr suplir ciertas funciones) Þ Menor tasa de patología También existe un deterioro menor en la mujer que en el hombre, al comenzar el cuadro de manera más tardía. Tambien existe un factor social de “rol”, ya que el hombre tiene que cumplir funciones de “mantener una casa”, cosa que como EQZ no puede hacer, mientras que la mujer no y se evidencia menos el deterioro (lo dijo la profe, no yo) Modelos etiopatogénicos= multifactoriales. Hipotesis genética Evidencia de estudios Þ Familiares Þ Gemelos Þ Estudios adopción Prevalencia Þ Hijos de madre E.Q.Z. criados por familias libre de enfermedad riesgo similar de morbilidad de E.Q.Z. no adoptados.(mismo riesgo si lo adoptan o no) Þ Tener un progenitor EQ.Z. aumenta el riesgo de padecer no sólo E.Q.Z. sino trastorno esquizotípico de la personalidad. Tr Esquizotipico: es como una EQZ pero no afecta el desarrollo social, no presenta tanta desestructuración de la personalidad(mas veremos en tr de la personalidad) Hipotesis medio ambientales Se fundamenta en: Þ Falta de concordancia al 100% en gemelos monocigotos. Þ Mayor incidencia de complicaciones perinatales en estos enfermos. La teoría infecciosa (viral) surge de la relación entre la estacionalidad de nacimiento y la incidencia implicando mayor probabilidad de sufrir daño perinatal por virus(pacientes con EQZ nacen mayormente en invierno) Artefactos que podrían influir en esta conclusión Þ Artefactos estadísticos Þ Variación estacionalen el riesgo de nacimientos prematuros. Þ Aumento del apariamiento en Primavera y verano de pacientes. Hipótesis neurobiológicas Existe evidencia de alteraciones neuroquímicas y/o estructurales cerebrales en pacientes EQZ Þ Hipótesis dopaminérgica: Hiperactividad del sistema dopaminérgico por una alteración funcional en el sistema mesolimbico y mesocortical. Los estímulos exógenos de los sistemas dopaminérgicos centrales (anfetaminas-l-dopa) generan síntomas similares a la EQZ Eficacia de los fármacos antipsicóticos y su capacidad para bloquear los receptores D2, estos fármacos actúan sobre los síntomas positivos, pero no sobre los negativos Los antipsicóticos de 2da generación que no actúan de esta forma( no sobre D2) y son igual o màs efectivos. Por lo tanto se concluye que existen otros neurotransmisores involucrados(Noradrenalina, serotonina, Gaba y AC Glutánico) Þ Alteraciones estructurales TAC : aumento sistema ventricular RNM : hipofrontalidad Confirmados: PET, SPECT, estudios de flujo sanguíneo a nivel NO TODOS LOS PACIENTES EQZ LO PRESENTAN Teorias psicologicas y sociales Paciente esquizofrenico Þ Estado anómalo del arousal que se relaciona con menor contacto social. Arousal:capacidad de tolerancia frnte a stress y contacto con los demás Þ Alteración de las relaciones familiares, expresividad emocional: nivel de crítica, involucramiento, hostilidad. Þ Eventos vitales estresantes: inicio de la enfermedad y recaídas. Dr. Julian Lepp hace los primeros estudios de expresividad emocional, asevera que los pacientes con EQZ con expresividad emocional presentan mas recaídas que los que no la presentan( no es que un entorno con expresividad emocional genere EQZ). Esto lo que busca es hacer un taller a la familia a modo de que cambien su actuar, y se logra una disminución en las recaídas; si la familia no cambia, se opta por reducir las horas cara a cara con la familia( Hosp de Dia) En los años 70 se hablaba de la madre “Esquizofrenogena” o doble vinculante, que dicen una cosa pero enrealidad quieren decir otra (ejemplo : “si, salga nomas, mientras yo me quedo aquí sola y abandonada a merced de los malhechores”) Historia y concepto de la esquizofrenia Esta enfermedad catastrófica comienza en la adolescencia o en la adultez temprana. Sus síntomas no solo aparecen en las descripciones de la esquizofrenia, sino también en las de otras enfermedades psicóticas. Fue inicialmente conceptualizada, a finales del siglo xix por Emil Kraepelin y el grupo de psiquiatras que trabajaban con él, entre ellos Alzahaimer, ya que los síntomas de la esquizofrenia siempre producen una severa incapacidad y deterioro a un comienzo temprano, la denominaron Demencia Precoz. La demencia precoz fue distinguida de la demencia de los viejos (despues llamada enfermedad de Alzahaimer) en base solo a la edad de comienzo, también distinguida de la enfermedad Maniaco Depresiva en base al curso; donde la Demencia Precoz suele ser crónica y persistente, mientras la otra es remitente y con remisión espontánea. (todo esto ocurre pq Alzhaimer se separa de Krepelin porque este se sirve a la señora de Alzheimer, entonces Krepelin se va a otro lado a desarrollar el tema de la demencia Precoz de manera mas acabada) Algunos años después de la denominación original de Kraepelin, Eugen Bleuler sugiere llamarlo Esquizofrenia, lo cual significa “fragmentación de la mente” La esquizofrenia esta caracterizada por una variedad de síntomas y signos, no todos necesariamente presentes. Así tampoco existe uno característico, a diferencia de otros cuadros psiquiátricos, por ejemplo: depresión, humor disfórico; mania, elevación del ánimo; pánico, ataques de pánico. Esta ausencia de un hecho fundamental hace difícil su diagnóstico y conceptualización, convirtiendose hasta hoy en un debate permanente. Síntomas de la Esquizofrenia El desorden está esencialmente definido por grupo de síntomas, acompañado de un deterioro del funcionamiento en un período de tiempo relativo (entre 1 a 6 meses dependiendo de la definición que se esté usando), la combinación de incapacidad, temprano comienzo, y cronicidad hace de éste un desorden particularmente trágico, aún más éste no deja de ser común, con un pocentaje de 1ª 5% en la población general, esta combinación de común, severo, y deteriorante, la convierten en el “cáncer de la psiquiatría”. En ocasiones ayuda pensar en la Ezquizofrenia como una enfermedad que afecta multiples sistemas de la emoción, personalida y cognición, similar a otros desordenes multisistémicos en la medicina como L.ES, Multiple Esclerosis, o Sífiles. Síntomas positivos Suelen ser el motivo de consulta, hacen que la familia se mueva a consultar, son claramente patológicos. “Dan el color a la enfermedad” y aparecen de forma aguda Þ Delirios Þ Alucinaciones Þ Desorden del discurso Þ Comportamiento bizarro. Þ Distorsiones o exageraciones de la funciones cognitiva y emocional normal Síntomas negativos Reflejan una pérdida o disminución de funciones que normalmente están presentes, generan un deterioro de la calidad de vida y se quedan estos incluyen: Þ Alogia: marcada pobreza del discurso, o discurso pobre en contenido. Þ Afecto aplanado: disminución en la habilidad para expresar la emoción. Þ Anhedonia: inhabilidad para expresar placer, pérdida de interés en la interacción social. Þ Avolición: inhabilidad para realizar una tarea dirigida. Otra variedad de síntomas acompañan a los antes nombrados estos incluyen: Þ Deterioro de la atención Þ Perdida del insight Þ Comportamiento catatónico Conceptos Históricos de la Esquizofrenia El concepto de Kraepelin cristalizó la conceptualización de la Esquizofrenia, este ha sido usado por casi 100 años, inevitablemente un desorden tan complejo y de tantos años desde su conceptualización tiene o ha tenido variaciones en el tiempo asi diferentes aspectos han sido o son enfatizados por los distintos clínicos. Sin embargo, tres son las figuras más importantes: Þ Emil kraepelin: Hablaba del Curso y Evolución Demencia Precox-Curso cronico y deteriorante-. Þ Eugen Bleuler: “Síntomas fundamentales y grupos de Esquizofrenia” BLEULER IDENTIFICÓ LOS SÍNTOMAS FUNDAMENTALES, QUE DENOMINÓ LAS CUATRO A, SIN EMBARGO, ESTAS SON SEIS: PREGUNTA DE PRUEBA!!! Þ Asociaciones (perdida de) Þ Ambivalencia( dicen una cosa, pero es otra o quieren decir otra) Þ Avolición (falta de voluntad) Þ Afecto aplanado Þ Autismo Þ Atencion deterioro Pueden estar algunas de estas ausentes en el cuadro de esquizofrenia El concepto de Bleuler de Esquizofrenia(le puso el nombre) permanece alrededor del mundo mas allá del último siglo, este no requiere la presencia de síntomas psicóticos como entidad fundamental, y pierde énfasis el deterioro y la cronicidad. Sólo un síntoma positivo se constituye como fundamental en este constructo “la desorganización del lenguaje y del pensamiento”(perdida de las asociaciones según las “A” de Bleuler, el resto es son síntomas negativos) Para Bleuler los síntomas negativos constituyen el corazón de la Esquizofrenia. SÍNTOMAS ACCESORIOS( de Bleuler) Son inespecíficos y en ocasiones pueden faltar, ponen de manifiesto la psicosis, inducen a pedir ayuda. Þ Ideas Delirantes Þ Alucinaciones Þ Alteraciones Del Lenguaje Þ Alteraciones de la Psicomotricidad Þ Etc. Tipos de EQZ Þ ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Þ ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA Þ ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA Þ ESQUIZOFRENIA SIMPLE( única con síntomas negativos) son vagos cochinos con harta ropa UN ENFASIS EN LA PSICOSIS, EL SISTEMA DE SCHNEIDER La visión de este psiquiatra europeo ha tenido gran influencia en el concepto de esquizofrenia, al igual que Bleuler estaba interesado en delimitar los síntomas patogmónicos de la esquizofrenia. Así destaca la existencia de 10s que denomina “Síntomas de primer orden”, no son alteraciones básicas, sino síntomas que poseen un especial valor diagnostico frente a lo psíquicamente anormal y psicótico. SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN Þ Sonorización Del Pensamiento Þ Voces Que Dialogan Þ Voces Que Comentan Los Actos Propios Þ Robo Del Pensamiento Y Otras Influencias Þ Divulgación Del Pensamiento Þ Percepción Delirante Þ Influenciación Corporal, Y De Todo Lo Vivido. SHNEIDER QUIZO RECOGER LA EXPERIENCIA INDIVIDUAL DEL PACIENTE FRENTE A LOS FENÓMENOS DE LA ENFERMEDAD. Estos síntomas de primer orden fueron usados por la OMS en un estudio piloto internacional sobre la esquizofrenia, formando parte de una entrevista estructurada llamada examen del estado presente. La popularidad de los síntomas de primer orden es por diversas razones, ellos son o no son. A diferencia de las “a” de Bleuler, las cuales parecen ser un continuo de la normalidad, los síntomas de primer orden son fenómenos claramente patológicos, y en algunas ocasiones son referidos como bizarros. Estos síntomas han jugado un rol fundamental en los distintos síntomas de criterios diagnostico, los que tienden a identificar los síntomas de aparición mas altamente probables. ESQUIZOFRENIA: SEGUNDA PARTE  CLINICA Diversa y variable en el tiempo. Síntomas Floridos * Psicótico (Síntomas Positivos, según la clasificación de André Ancet. Son síntomas claramente patológicos) Síntomas Insidiosos * Síntomas Negativos (Son variaciones dentro de la normalidad, son las A de Bleuler, exceptuando la perdida de las asociaciones, las cuales llevan a una ruptura del pensamiento y el lenguaje, siendo el único signo positivo de Bleuler). Ambivalencia Abolición Autismo Afecto aplanado Atención deteriorada Perdida de asociaciones  PERSONALIDAD PREMORBIDA Es frecuente que aparezcan en individuos con ciertos rasgos de personalidad esquizoide: - Aislamiento Social - Aislamiento Emocional - Conductas Excéntricas - Timidez - Hipersensibilidad ( a las criticas, a las discusiones, a los gritos, etc.) *Los pacientes lo sienten como ego sintónicos.  INICIO a) Agudo Generalmente antecede a la aparición un evento vital (fracaso académico-ruptura de pareja). Hay una vivencia de cambio, los pacientes refieren que algo está cambiando en la realidad y se quedan perplejos frente a esto (Trema Esquizofrénico). Cuadro Florido: - Alucinaciones - Delirios - Agitación - Agresividad - Perplejidad - Angustia b) Insidioso: - Mayor aislamiento social - Introversión - Interés en temas religiosos - Conductas extrañas  SINTOMATOLOGÍA Apariencia y conducta: Normal o bien descuido y abandono del arreglo personal. (Falta de higiene, no se afeitan, cutis más graso). Uso de vestimenta estrafalaria, con accesorios también estrafalarios. La conducta puede variar desde la actitud pasiva y ensimismada, hasta desinhibición y agresividad. En general las mujeres suelen ser más desinhibida en cuanto a lo sexual y el erotismo. Sensoperceptivos: Alucinaciones se han considerado el sello de la esquizofrenia. Pero por sobre todo las Pseudo alucinaciones. Alucinaciones Auditivas:  Frecuentes en la Esquizofrenia  Alucinaciones simples a complejas * Voces únicas o múltiples, femeninas o masculinas, personas conocidas o desconocidas. * Pseudo alucinaciones son más frecuentes (Están dentro de la cabeza). Visuales: Poco frecuentes * Pueden aparecer pseudo alucinaciones visuales asociadas a la idea delirante. Siempre que aparezcan descartar uso de sustancias tóxicas y/o cuadros orgánicos. Olfativas-Gustativas-Sensaciones Corporales: Asociado a ideación delirante ¿Interpretaciones delirantes o estímulos reales? Olores y Sabores con un significado concreto. Por ejemplo, “esta sopa tiene gusto a veneno”. Superficiales: Calor, frío, tacto, pinchazos, corriente. Cinestésicas: Les mueven los músculos-articulaciones. Vicerales: Dolor, distención, estiramiento, pesadez.  TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO a) Contenido: * Ideas delirantes Cuadro Psicótico Vivencia de Cambio * Creencias * Interpretaciones de estímulos externos.  EVOLUCION a) Temple Delirante: - Trema de Conrad - Límite entre la vivencia normal y patológica - El paciente refiere que “algo ocurre” - Perplejidad frente a esto - Angustia. Puede haber despersonalización y desrealización a partir de este estado de angustia. Por ejemplo, sienten que su piel es permeable como una esponja y que absorbe todo lo malo del mundo (despersonalización). Desrealización, por ej. Paciente que cree que viene del 1800 y no puede explicar cómo esta acá ahora, se siente raro. b) Interpretación Delirante: - Significado anormal a percepciones reales. Por ejemplo: “El está sentado así porque me quiere decir que me odia, porque se sienta con las piernas cruzadas y eso es una cruz invertida.” - Autorreferente. Por ejemplo, la televisión dice cosas respecto al paciente. - Con sentido de aviso, mensaje. c) Intuición Delirante: * Una percepción real cambia radicalmente su significado. * Surge la idea delirante en forma de ocurrencia repentina. Por ejemplo, va a misa el cura se cae y ese un mensaje divino, porque él es Dios. d) Representación Delirante: * Hechos ocurridos hace años adquieren una interpretación delirante. Delirio: Creencia es descrita por el entrevistado con sus propias palabras. No sólo una respuesta afirmativa. Características: - Convicción subjetiva irresistible y dominante, aunque el grado de certeza pueda variar. - No es susceptible de modificarse. (Ideas apodícticas). - Creencia a menudo muy extravagante (imposible, increíble, falsa).  CONTENIDOS MAS FRECUENTES * Referencia, los otros hablan de él. * Persecución * Grandeza, de ser grandes personajes o haber participado en grandes hechos. * Religioso * Sexual, que los quieren violar.  ALTERACIONES DE LA VIVENCIA DEL PENSAMIENTO * Difusión del pensamiento, que le pueden escuchar los pensamientos * Robo del pensamiento, que le sacan los pensamientos (los extraterrestres, los vecinos, etc.) * Inserción del pensamiento, le meten pensamientos * Ideas de control, alguien le controla los pensamientos  TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO Disgregación: Pérdida de la asociación entre una frase y otra frase. Se alejan de la idea central y se van por las ramas. Pobreza de Pensamiento (Alogia): Hablan de pocas cosas y del mismo tema. Por ejemplo la Sra. con EZQ que vimos solo hablaba de Juanito Borquez, de la Nave y de que conocía a Marcelo: P Descarrilamiento: Deslizamiento de un tema a otro en lenguaje coherente pero sin cohesión. Sin alteración de la sintaxis, pasan de un tema a otro. Tangencialidad: Falta de relación entre pregunta y respuesta. Responden de lado. Distinto a escamotear, en donde, el paciente conscientemente evade el tema. Circunstancialidad: Pobreza del contenido del habla con gran número de detalles. Los políticos tienen mucho de esto. Bloqueos o interceptaciones: Están hablando y de repente se quedan callados, se les queda la mente en blanco. Laxitud: Grado menor de disgregación.  DISCURSO Reflejo de las alteraciones del pensamiento: * Descarrilado *Vacio – circunstancial * Baja capacidad de abstracción * Respuestas tangenciales * Vocabulario restringido * Repetición de palabras sin sentido * Uso del significado dominante de una palabra * Neologismo * Perseveración * Ecolalia (repiten lo que dice el entrevistador) Discurso plano, sin reflexiones, monótono y sin expresividad verbal.  AFECTIVIDAD Respuesta emocional restringida: Paciente indiferente y apático, expresión facial inmodificable, disminuyen movimientos espontáneos, sin contacto visual, carencia de inflexiones vocales y enlentecimiento del habla.  APLANAMIENTO O EMBOTAMIENTO AFECTIVO Abulia (falta de voluntad de hacer las cosas) – Apatía: Descuido del aseo personal y presentación, deterioro del funcionamiento y falto de energía física, incapacidad para persistir en metas de largo aliento. Anehedonia: Disminución de la sociabilidad, disminución del interés sexual, de las relaciones de mayor intimidad. Las cosas placenteras de la vida se dan en contexto con otros, en la sociabilidad cuando me reconozco en el otro. Esto le da sentido y color a la vida.  DEPRESIÓN - Elevada frecuencia 60%. Ocurre después del episodio agudo, después del episodio psicótico, ósea cuando sale de la hospitalización, porque se da cuenta de que está enfermo. - Se correlaciona con un alto porcentaje de suicidio - Escaso reconocimiento y por tanto tratamiento  RESPUESTA EMOCIONAL INAPROPIADA Expresión afectiva incongruente al entorno. Sonrisa boba, relación chancera.  RESPUESTA EMOCIONAL EXTRAVAGANTE Estados emocionales caracterizados por: - Exaltación - Omnipotencia - Éxtasis religioso - Terror por la desintegración de la personalidad. - Ansiedad por la destrucción del universo. - Hipersensibilidad emocional, especialmente a conductas de rechazo. De aquí se explica de que se aíslen. Especialmente a: - Conductas de rechazo - Agresivas - Alteraciones motoras - Agitación - Retraimiento - Adopción de posturas extremas: *Almohada Psíquica, les sacas las almohada y siguen con la cabeza como si la almohada estuviese puesta, pueden permanecer por horas. *Muecas *Rituales  SINTOMAS CATATÓNICOS - Acinesia - Estupor Catatónico (solo responden al electroshock) - Estereotipias - Negativismo - Mutismo - Ecopraxia (imitan los movimientos) - Rigidez Cérea (se quedan horas en una misma posición)  SINTOMAS COGNOCITIVOS MEMORIA: Memoria que requiere uso del material evocado. Por ej. Se olvidan de andar en bicicleta. Memoria de trabajo. ATENCIÓN: Disminución de la vigilancia en tareas que requieren una atención continua. TRASTORNOS DEL PROCESAMIENTO DEL LENGUAJE: Funcionamiento Ejecutivo: - Voluntad - Planificación - Acción con propósito - Motorización de la propia conducta. CUADROS CLINICOS Esquizofrenia Paranoide Esquizofrenia Hebefrénica Esquizofrenia Catatónica Esquizofrenia Indiferenciada Esquizofrenia Simple Esquizofrenia Residual *Remisión parcial o completa *Estados oniroides  Mecanismos que precipitan recaídas:  Causas más frecuentes que precipitan recaídas: a) Ausencia de tratamiento farmacológico: - Interrupción - Tratamiento inadecuado Incumplimiento terapéutico se origina: - Paciente no experimenta clara mejoría y/o sobresalen efectos secundarios - Falta de insight - Deformación de la realidad Tratamiento inadecuado: - Persistir en el uso de un fármaco sin resultado - Exceso de efectos adversos - Dosis sub terapéuticas - Escasez de disponibilidad de forma con adecuados b) Alta expresividad emocional en la familia: - Hostilidad agresiva: Actitudes de rechazo al paciente más que a su conducta. - Criticismo: Alto nivel de comentarios y conductas críticas al paciente. - Sobre involucramiento: Interacción con el paciente excesivamente emocional, tendencia a la sobreprotección y comportamiento controlador. - Los miembros de estas familias suelen tener alto nivel de expectativas respecto al enfermo. - Alto ambiente de tensión - Incapacidad de autocontrol en crisis. - Pocos objetivos a la situación real. - Desarrollan un estilo de relación que predomina la confrontación y bajo nivel de empatía. - Dándose también en ellos una tendencia a inmiscuirse excesivamente en la vida del paciente. b) Acontecimientos vitales estresantes c) Consumo de sustancias psicoactivas d) Factores psicopatológicos: La presencia de: - Síndrome disforico - Ansiedad - Tensión - Alteración del estado anímico - Cambios en el patrón de sueño - Pérdida apetito  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA No tiene un síntoma patognomónico. Lo más característico es la desestructuración de toda la vida de la persona. Relación de los síntomas y todo el cuadro clínico.  MANIFESTACIONES PSICOPATOLÓGICAS NO COMPATIBLES CON EL DIAGNÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA. - Alteraciones de conciencia, tanto cuantitativas como cualitativas. - En una mirada horizontal del cuadro clínico, más que una mirada transversal, surge el quiebre vital, a veces difícil de pesquisar en el caso de un cuadro clínico de comienzo insidioso. - Síndromes Orgánicos: - Epilepsia del lóbulo temporal - Tumores que comprimen hipocampo, amígdalas y núcleos de la base - AVE - TEC - Trastornos endocrino-metabólicos: Cushing, Arterioesclerosis. - Procesos infecciosos: SIDA, parálisis general. - Esclerosis Múltiple - Enfermedades autoinmunes - Agentes externos: * Variedad de drogas pueden causar síntomas similares a la psicosis esquizofrénica.  SINDROME PSICOTICO LUCIDO Por lo general después de 4 a 6 semanas de la suspensión del consumo los síntomas causados por la droga desaparecen. En ocasiones se presentan en forma tan mezclada la sintomatología, así como las tendencias propias del curso de la enfermedad, que con toda prudencia podríamos hablar de psicosis esquizoafectiva. Ya Bleuler planteaba hablar de psicosis mixtas, y en ocasiones la fijación del límite queda al arbitrio del clínico. Ósea síntomas de depresión o manía + síntomas de esquizofrenia. - Trastornos de la personalidad: En ocasiones el test de Rorschach, ayuda a clarificar el diagnóstico. TR. ESQUIZOIDE, TR. ESQUIZOTIPICO, TR. LIMITROFE - Retardos mentales (RM): Un individuo con un RM puede presentar un brote de Esquizofrenia. Diagnóstico complejo - Reacciones psicógenas agudas en psicosis breves: Las psicosis breves generalmente están vinculadas a un hecho traumático real. Son rápidas y con recuperación ad integrum. Síntomas psicóticos son mucho más floridos y llamativos que en la Esquizofrenia, y existe ausencia de síntomas negativos. En cuanto al origen de esta sintomatología, no sabemos si se trata de: - Un trastorno psicótico que sólo se asemeja a la Esquizofrenia. - Una reacción psíquica en una “Esquizofrenia latente”. - Una Esquizofrenia psicógenamente desencadenada. *El rol de los exámenes de laboratorio en el diagnóstico diferencial de la Esquizofrenia: - No existe un set de laboratorio específico para Esquizofrenia, como lo hay para enfermedades como la hipertensión y el dolor crónico. - Los exámenes habitualmente solicitados incluyen: - Hemograma y VHS - Orina completa - Función endocrina - Función hepática - EEG - TAC o RNM - Test neuropsicológicos - Test proyectivos Existe una variedad de hechos claves que nos indican la necesidad de efectuar estudios de laboratorio en forma impostergable: - Compromiso de conciencia - Edad de comienzo fuera de rango - Cuadro clínico atípico: como por ejemplo: *Alucinaciones visuales que son más características en intoxicaciones por drogas, consumo de alucinógenos y delirium tremens. *Alucinaciones olfativas que sugieren compromiso del lóbulo temporal. *Marcada desorganización del discurso que nos orienta hacia una posible Afasia y nos obliga a descartar un AVE y un Tumor Cerebral. *Un afecto muy pueril y desinhibido con desorganización del discurso que sugiere una lesión del lóbulo frontal, como por ejemplo un tumor. Desfrontalización. Los test neuropsicológicos nos permiten evaluar el nivel de función cognitiva del paciente, además, nos pueden ayudar a identificar áreas de función y disfunción, y esto ayudarnos a planificar el proceso de rehabilitación. Miden atención, función verbal, praxis, memoria, etc. Los test proyectivos son útiles en determinar el grado de desorden del pensamiento y desorganización conceptual. Test de Rorschach.  TRATAMIENTO FASE AGUDA: Requieren de una atención por médico especialista. - Papel del médico atención primaria: Primer brote esta dentro del AUGE. - Detección temprana de los primeros síntomas. - Derivación a Servicio de Psiquiatría. - Manejo de situación de urgencia ante pacientes agresivos o sin conciencia de enfermedad que precisan intervención inmediata. (Normas de contención física/farmacologica y de internación). *Manejo Farmacológico Cuando se elige un fármaco es preciso considerar: - Potencia anti psicótica - Perfil de acción clínica - Efecto sobre otras NT - Posibles efectos secundarios - Estado clínico del paciente Se elige aquel anti psicótico en que exista antecedente de respuesta en él o un familiar de primer grado. Se comienzan con los antipsicóticos de 1era Generación según el perfil de efectos adversos. Por ejemplo, para contención se puede usar Clorpromazina 1 amp o Haldol 1 amp. + Lorazepam.  ANTIPSICOTICOS DE 1ERA GENERACIÓN O CLASICOS - Haloperidol (Haldol), el más potente y con más efectos adversos. - Clorpromazina (CPZ) - Tiofluoperazina (Meleril), ya casi no se usa. Gran afinidad por receptores dopaminérgicos eficaces ante los síntomas positivos y producen el claro “Síndrome Neuroléptico” con efecto adverso.  ANTIPSICÓTICOS DE 2DA GENERACIÓN O ATÍPICOS - Clozapina* - Olanzapina* - Sertindol - Risperidona* - Aripiprazol* *son los más usados Afinidad por diversidad de receptores, actúan sobre los síntomas negativos. Producen Síndrome Metabólico, los pacientes suben mucho de peso. Las dosis durante el cuadro agudo deben mantenerse al menos 8 semanas a la dosis máxima que el paciente tolere, antes de decir que es ineficaz.  RESPUESTA INADECUADA - Cambiar a un neuroleptico de otro grupo familiar. - Persiste la no respuesta o existen efectos secundarios no tolerados IC a psiquiatría.  CLOZAPINA - Uso restringido de Psiquiatras - Hemograma las primeras 18 semanas semanal. - Recuento leucocitario menor de 3500 nn3 retirarse la medicación. Criterios de Derivación: 1er PRIMER EPISODIO: - Descartar diagnósticos alternativos - Estudio de factores precipitantes - Pruebas de neuroimagen. “Es importante un tratamiento farmacológico mantenido, tanto en fases agudas como en fases crónicas de la enfermedad”  TRATAMIENTO DE LA FASE CRÓNICA: Los pacientes que sufren Esquizofrenia requieren tratarse por muchos meses o años. Buen apoyo psicosocial favorece la adhesión al tratamiento. En caso de que no se logre este objetivo con medicación oral, está indicado el uso de neurolépticos de depósito.  Efectos adversos: Efectos antidopaminérgicos: 1. Distonía Aguda: Comenzando del tratamiento Hombres jóvenes. .Las más frecuentes son: Tortícolis, protrusión de la lengua y opistótonos. Se controlan usando benzodiazepinas. 2. Acatisia: Sentimiento desagradable de inquietud física y necesidad de moverse. Ocurre principalmente en las 2 primeras semanas de tratamiento. No puede ser controlada por las drogas antiparkinsonianas, Desaparecen cuando se reduce la dosis. Algunos casos de acatisia que no responden de este modo, pueden ser controlados con antagonistas de los beta-adeno-receptores, como el propanolol. 3. Síndrome Parkinsoniano: Caracterizado por akinesia. Pérdida de la expresión facial. Pérdida de la asociación de los movimientos con la marcha. Rigidez. Los síntomas pueden ser controlados con drogas antiparkinsonianas. 4 .Diskinesia Tardía: Alteracion extrapiramidales. No siempre se recupera cuando se suspende el tratamiento. Movimientos espasmódicos, coreoatetósicos, y posiblemente acatisia. Mujeres, de edad mayor, y que han tomado drogas antipsicóticas por muchos años. Aproximadamente la desarrollan entre el 20 y 40% de los pacientes. Se han probado diversos tratamientos, sin que ninguno resulte efectivo. 5. Efectos Antiadrenérgicos: - Sedación - Hipotensión postural con taquicardia refleja. - Inhibición de la eyaculación 6. Efectos Anticolinérgicos: - Boca seca - Visión borrosa - Constipación - Retención urinaria - Precipitación de glaucoma 7. Otros: - Arritmias cardiacas - Ganancia de peso - Amenorrea - Galactorrea - Hipotermia - Otros fármacos usados en Esquizofrenia: Antidepresivos: Sabemos que los síntomas depresivos aparecen en la EQZ. Estabilizadores del ánimo: El valor de estos en el tratamiento de la EQZ es incierto. Más efectivos en pacientes con diagnóstico de Esquizoafectivo. Particularmente Esquizomaníacos. Terapia Electro convulsiva: 4 condiciones: - Estupor catatónico - Síntomas depresivos severos - Primer brote - Delirio intenso “En general el efecto es más rápido que el tratamiento con anti psicóticos, pero no más efectivo en el tiempo”  Interacción de la mantención del tratamiento y las terapias psicosociales: Tanto la terapia farmacológica como las terapias psicosociales, han demostrado su utilidad en la mejor evolución de la Esquizofrenia. Es por tanto razonable inferir que entre ambos existe algún tipo de interacción.  Esquizofrenia y Bienestar Psicosocial Modelo de La Vulnerabilidad: Competencias Psicosociales Estrés Psicosocial Apoyo Social  Competencias Psicosociales Disminuídas: Por factores previos a la enfermedad (por ejemplo, rasgos de personalidad en la línea Esquizoide o Esquizotípica). Por el efecto de la psicosis sobre la apreciación de la realidad. Por el deterioro causado por la enfermedad, por la interferencia de la enfermedad con el desarrollo de capacidades dado la edad más frecuente de aparición del primer brote (conclusión de estudios, capacitación laboral e inserción laboral).  Estrés Psicosocial Aumentado: Quiebre respecto al desarrollo de la vida de este, es una fuente de estrés intenso. La vida cotidiana, enfrentada desde el deterioro provocado por la esquizofrenia, se traduce en múltiples fuentes de estrés. Las reagudizaciones con la probabilidad de la hospitalización, son fuentes de estrés. Los estilos de relación entre familia y paciente (Expresividad Emocional) pueden ser factores de estrés constante.  Apoyo Social disminuido: Reducciones de sus redes sociales, que se centran en sus familias Poco eficientes en activar las fuentes posibles de apoyo social  INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN ESQUIZOFRENIA: - Apoyo Social - Psicoeducación - Psicoterapia de apoyo - Terapia familiar - Grupos de pares - Centros de día - Empleo protegido - Administración de casos - Servicios Sociales El foco del trabajo psicosocial es la persona afectada por Esquizofrenia y su familia conviviente.  CONCLUSIONES: - La terapia farmacológica es uno de los principales elementos en el tratamiento de la fase aguda como de la crónica. - Se desconocen elementos que nos permitan la elección de un determinado fármaco, asegurándonos una buena respuesta. - Una forma útil de monitorear los fármacos es a través de los niveles sanguíneos, sin embargo se ha visto en el caso de los antipsicóticos que los niveles útiles varían mucho de un paciente a otro. - Los nuevos antipsicóticos, particularmente la Clozapina, ha demostrado ser una promesa en los pacientes refractarios, sin embargo el riesgo de agranulocitosis es un factor a considerar al indicarlo. - Se ha demostrado que al dar el mínimo de la dosis a la cual el paciente responde disminuye los efectos adversos particularmente de diskinesia tardía. - Los efectos adversos extrapiramidales continúan siendo los principales, su diagnóstico es complicado por la similitud con algunos síntomas psicomotores de la Esquizofrenia (Agudo). - La diskinesia tardía es el principal efecto adverso a largo plazo, sin embargo en los últimos años se ha comprobado que este no es progresivo y que en muchos casos disminuye al reducir las dosis. - Existe un número de pacientes que no van a responder al tratamiento antipsicótico tradicional y en ellos existen otros recursos terapéuticos que deben ser usados. - Todos los pacientes deben ser informados de su medicación, y los efectos adversos que ella produce. - Hay que lograr, en lo posible, que sea el paciente que se auto administre los fármacos. - Está claramente comprobado que la terapia farmacológica tiene menor resultado en el pronóstico y evolución del cuadro clínico, al ser administrada como único elemento terapéutico, siendo claramente mejores sus resultados al ser combinada con recursos psicosociales. - Aunque ni la terapia farmacológica ni las intervenciones psicosociales “curan” la EQZ, es éticamente inexcusable no utilizar ambas vertientes terapéuticas, ya que inciden sustancialmente en el pronóstico y en la calidad de vida del paciente y su familia. CLASE EQZ Hoy tendremos un una clase especial ,trabajaremos en grupos de 6 personas ,cada grupo tendrá que desarrollar un tema en relación a la EQZ. El objetivo de aprendizaje es 1-.Conocer la definición de EQZ, y las distintas perspectivas históricas 2-.Conocer la epidemiologia de la EQZ 3-.Distintas teorías de la etiología de la EQZ 4-.Clinica de laEQZ 5-.Manejo de la eqz en AP 6-.Ttratamiento PROTOCOLO AUGE TRATAMIENTO DE PERSONAS CON PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA Este capitulo hacer referencia al manejo del primer brote psicótico con sospecha de esquizofrenia ( EQZ). No necesariamente significa que una persona que lleva años con la enfermedad y que no haya consultado antes no este cubierta, puesto que refiere al primer episodio diagnosticado por un especialista en el sistema de atención publico, independiente de la antigüedad del cuadro. Para mayor detalle refiérase al protocolo AUGE de Esquizofrenia en la pagina web del MINSAL. OBJETIVO del AUGE en la EQZ Lograr una mejoría sustancial de los síntomas y la recuperación funcional con el acceso oportuno a un tratamiento adecuado a partir del primer episodio de esquizofrenia. El primer episodio de la esquizofrenia, así como de los otros trastornos psicóticos, es un momento crucial ya que un diagnóstico y un tratamiento adecuados pueden marcar un curso a una mejoría sustancial de los síntomas y a la recuperación funcional o hacia la cronicidad de la enfermedad y hacia un deterioro progresivo. El factor principal que determina el pronóstico en estos cuadros es el acceso oportuno a un tratamiento adecuado. Es por esto que muchas veces uno ve más EQZ en los sectores socioeconómicos bajos no es que sea así, sino que el nivel más alto tiene una intervención más oportuna, mayor rehabilitación y por lo tanto mayor inserción en la familia. Y si es mucho el deterioro los encierran en algún lado porque tienen los medios para hacerlo. Pero en la salud pública no se le hace el diagnóstico y no se deriva oportunamente. ¿Qué debo hacer si una persona presenta un primer episodio de esquizofrenia? Paso 1: En el Consultorio Si el médico sospecha un primer episodio de esquizofrenia, solicitará interconsulta a un psiquiatra. Paso 2: Con el especialista En un plazo de 20 días, la persona tendrá entrevista con un psiquiatra para la confirmación del diagnóstico junto con la evaluación por otros profesionales y se solicitarán exámenes. En caso de requerir mayor estudio se realizará un seguimiento por un período máximo de 6 meses, con medicamentos si corresponde. Paso 3: Tratamiento Recibirá un tratamiento ambulatorio e integral que incluirá consultas con especialistas, medicamentos y terapias de apoyo para facilitar su incorporación al grupo social. Si corresponde, se indicará hospitalización diurna o completa de corta estadía. Paso 4: Seguimiento y control http://www.gobiernodechile.cl/plan_auge/que_garantiza13.asp Una vez que el paciente es derivado al especialista se lleva a cabo el proceso de confirmación diagnostica que consiste en comprobar que efectivamente este brote psicotico se trate de EQZ. Condiciones de debe tener la confirmación diagnóstica A. Evaluación diagnóstica por equipo especializado: Al sospechar hay que inmediatamente derivar al equipo especializado. B. Cuando la derivación se estime pertinente, con al menos dos entrevistas por psiquiatra. C. Evaluación psicosocial por profesionales de salud mental. D. Exámenes de laboratorio de rutina y otros según las circunstancias clínicas. E. Pruebas psicométricas y de psicodiagnóstico, de acuerdo a situaciones clínicas específicas. Una vez confirmado el diagnostico el GES plantea que se debe abarcar el tratamiento del paciente desde un plano mutlidiciplinario. Características del tratamiento integral a. Intervención farmacológica: Distintos antipsicóticos, especialmente de 2ª generación. Dato: Los antipsicóticos de 1ª generación: Clorpromacina y haloperidol Todavía se usan pero tienen 2 grandes problemas, el primero es que no actúan sobre los síntomas negativos de la enfermedad que son la abulia, apatía y autismo. El segundo, que producen grandes efectos adversos en la fase aguda y a largo plazo. En cambio los de segunda generación tienen menos efectos adversos. Entre ellos está la clozapina (fármaco estrella en los últimos 10 años) que se usa en pacientes que han sido resistentes a otros antipsicóticos, de primera y segunda generación. El gran efecto adverso que tiene la Clozapina es leucopenia, la cual es una reaccion idiosincratica. La frecuencia de la Leucopenia es bajisimo, pero de gran mortalidad, por lo que el paciente debe firmar primero que acepta usarlo a pesar de los riesgos que corre y para controlar los riesgos se expende bajo control las primeras 18 semanas con hemograma y luego un hemograma una vez al mes. Otro efecto secundario que produce es un Sd. Metabólico con alteración de intolerancia a la insulina, problemas con triglicéridos y colesterol, por lo que sube mucho de peso, 8-9 kilos o más. Esto ocurre siempre. b. Psicoeducación, c. Intervenciones familiares, intervenciones terapéuticas individuales y grupales, d. Rehabilitación psicosocial. De acuerdo con las condiciones clínicas el tratamiento puede ser: · Ambulatorio. · Hospitalización diurna · Hospitalización completa de corta estadía. Depende de cómo esté el paciente, las condiciones sociales, si tiene quien lo cuide o no, el grado de agresividad y riesgo para él u otras personas. A veces la hospitalización de día es la solución cuando las familias crean un ambiente de mucho estrés para el paciente. DEFINICION DEL PROBLEMA Las personas afectadas por trastornos esquizofrénicos presentan: “Distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma” (CIE-10). El paciente siente que puede ser invadido por otros, no se reconoce, no está claro quien es y esto causa mucha angustia en un primer momento. Se deteriora: 1. Capacidad de relación con el medio 2. Su funcionamiento social 3. Su participación en las actividades compartidas. (familiares, pares) El inicio de la enfermedad es generalmente en la adolescencia o en las etapas mas tempranas de la adultez. No obstante lo anterior existen cuadros clinicos que se inician avanzada la edad adulta ( mujeres en la menopausia por ejemplo). El primer episodio de la enfermedad para efectos de este protocolo es considerado aquel momento en el que por primera vez se sospecha la enfermedad ( puede que haya tenido otros episodios antes pero nunca pidió ayuda y es el episodio que consulta el primero). Prevalencia Alrededor de 0.5% en población mayor de 15 años de acuerdo a estudios internacionales. Incidencia En chile se puede calcular en 12 nuevos casos por cada cien mil habitantes por año. Si ustedes son los encargados de administrar los recursos de un hospital y tienen que ver cuanta plata destinan a la EQZ, en que se fijan tanto en la prevalencia como en la incidencia. La esquizofrenia y otras psicosis son responsables del 1.87% del total de años de vida perdidos por muerte prematura y discapacidad en chile. Esto porque durante el cuadro psicótico producen mas suicidios, se exponen a situaciones de mas riesgo y muertes accidentales hay muchas. También porque con los antipsicóticos de 1ª generación se producen problemas cardiovasculares importantes y lo otro es el suicidio que se produce en periodos de normalidad. DIAGNOSTICO Elementos para la sospecha diagnostica · Alucinaciones · Ideas delirantes · Lenguaje, pensamiento y/o comportamiento desorganizados · Cambio conductual insidioso y persistente caracterizado por deterioro funcional, embotamiento afectivo, ensimismamiento, pobreza de la comunicación y empobrecimiento de la capacidad de relacionarse con otros. Es una clásica historia de la mamá que cuenta que su hijo está encerrado en su pieza, no sale, no se junta con sus pares, ya tiene conductas extravagantes como por ejemplo guardar cosas, coleccionar diarios, no tienen aseo personal etc… . MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 1-.Evaluación clínica que comprende, a lo menos, dos entrevistas clínicas por psiquiatra. Como pauta diagnóstica se utiliza la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, CIE- 10, de la Organización Mundial de la Salud 2-.Evaluación del eventual grado de discapacidad de la persona: Con el Eje II “Discapacidades” Versión Multiaxial para Adultos CIE 10 y Eje VI Versión Multiaxial para Niños y Adolescentes . 3-.Evaluación de los problemas psicosociales y ambientales: Con el Eje III“Factores ambientales y circunstanciales” Versión multiaxial para adultos” CIE 10 y Eje V Versión multiaxial para niños y adolescentes 4.-Exámenes de laboratorio de rutina y otros que deben solicitarse según las circunstancias clínicas. (Abuso de drogas, OH) 5-.Pruebas psicométricas o de psicodiagnóstico, de acuerdo a situaciones clínicas específicas. ( Psicométricas: miden algunas áreas del examen mental que son cuantitativas como la inteligencia, atención, en general las funciones cognitivas. Las psicodiagnósticas: miden el funcionamiento psicológico como la visión de realidad y el grado de autoestima, la figura de padre y de madre, sus relaciones y comportamiento social. Esto a través de test proyectivos como es el test de Roscharch y otros) Pag 16 Seguimiento En aquellas personas que, después de los 30 días del proceso de evaluación diagnóstica, persisten los síntomas de sospecha, pero aún no se logra un diagnóstico definitivo, se mantendrá un seguimiento por un período máximo de 6 meses, con el objetivo de descartar o confirmar la sospecha diagnóstica. Si es necesario un tratamiento antipsicótico durante este período, las personas afectadas podrán acceder al uso de risperidona y/o de neurolépticos clásicos. Asimismo, tendrán acceso a hospitalización parcial o completa, si fuese necesario. Uso de escalas Al inicio del tratamiento se deberán aplicar las siguientes escalas: Escala de Síndromes Positivo y Negativo para Esquizofrenia (PANSS): Mide el grado de severidad de los síntomas. Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF): De adaptación del paciente Escala de Impresión Clínica Global (CGI): leve moderada o grave. Con el fin de evaluar y monitorizar la evolución clínica del individuo, se deberán aplicar estas escalas a los seis meses de tratamiento. Posteriormente, en la continuación del tratamiento integral, deberán aplicarse las escalas correspondientes en forma anual. EVALUACION MULTIAXIAL La evaluación diagnóstica debe realizarse promoviendo la colaboración de la persona y considerando sus puntos de vista, para comprender el surgimiento del cuadro en el contexto de la persona y su entorno social Evaluación clínica completa de antecedentes físicos, sociales y psiquiátricos La evaluación diagnóstica debe considerar: Diagnóstico del cuadro psicótico Diagnóstico de la comorbilidad psiquiátrica Diagnóstico de comorbilidad médica Personalidad premórbida Nivel intelectual Capacidad de autoconocimiento Nivel de ajuste social Escolaridad ajustada a edad y contexto Nivel de desarrollo laboral Situación socioeconómica familiar Diagnóstico de la dinámica familiar: Relacionado con la expresividad emocional. Evaluación de existencia de red Valoración de conductas de riesgo, particularmente suicidio: Recordar que las dos semanas posteriores al alta son de mucho riesgo. Fases del tratamiento Fase Aguda: se considera desde el primer contacto con el paciente en estado psicótico, en el cual se inician las primeras intervenciones, hasta el momento en el cual se logran las primeras mejorías producto del tratamiento. Fase de Recuperación: se considera el período en el cual se logra el control de la sintomatología aguda y de los trastornos conductuales más perturbadores, de tal forma de permitir una incorporación del individuo a su medio ambiente habitual. Fase de Integración Social: se considera el período en el que se logra que el individuo alcance el mejor nivel de funcionamiento social e individual posible de acuerdo a sus potencialidades. Tratamiento de la Fase Aguda En al base del tratamiento esta el uso de los antipsicoticos. Se recomienda comenzar con risperidona(2da generación) en la dosis mínima 1 mgr. En ocasiones, en un primer momento del tratamiento, es necesario utilizar fármacos parenterales (Haldol-Haloperidol y Lorazepam) para lograr una rápida adecuación de la persona a las necesidades de su tratamiento. Una vez que se consigue controlar las conductas más disruptivas y que se logra una atenuación de la sintomatología positiva(delirio, alucinaciones), éstos se retiran y se continúa sólo con la Risperidona. En el caso de cuadros con síntomas catatónicos severos que pongan en riesgo la vida de la persona (por ejemplo un estupor catatónico con negativismo a alimentarse) se debe considerar el uso de terapia electroconvulsiva concomitantemente con el tratamiento farmacológico. Ttambién se usa en delirio con autoagresiones y no ceda con fármacos. El efecto dura 2 a 3 semanas nada más, y funciona re polarizando las neuronas. Efectos adversos cefalea, amnesia retrograda. Debe ser autorizado por la familia, y con un anestesista. Los tratamientos son de largo aliento esperar 4 a 6 semanas y ver los efectos adversos: síntomas piramidales rigidez, sequedad de piel y mucosas, neurovegetativas taquicardia, sudoración profusa, cefaleas, los más importantes son los síntomas motores, dificultad para caminar y sedación. El otro efecto dramático es la distonia aguda idiosincrática contracciones musculares de los músculos peri orales y del cuello postura antieconómicas, se retira el medicamento y dar benzodiacepinas, se puede volver a empezar con el mismo a bajas dosis o cambiar el medicamento. Los de 1era generación tienen mucho más de estos efectos. Vigilar la aparición de efectos colaterales más tardios como la diskinesia tardia. El Sd neuroleptico maligno, se produce en forma aguda, sube la temperatura hasta sobre 40 grados , contracciones musculares , tercianas , ruptura de fibras musculares, ck mb alta , no hay alteraciones de leucocitos sin foco infeccioso. El efecto colateral mas frecuente en especial en los antipsicoticos de 1º generación es el aumento de peso y el Sd Metabólico. Uso secuencial de los Antipsicoticos Se considera el uso ordenado, en etapas sucesivas, de distintos antipsicóticos en pruebas terapéuticas de 3 a 9 semanas • Primera Etapa: Se debe iniciar tratamiento con risperidona • Segunda Etapa: cambiar a un segundo antipsicótico atípico • Tercera Etapa: cambiar a un tercer atípico. • Cuarta Etapa: cambiar a un neuroléptico clásico • Quinta Etapa: cambiar a clozapina 1etapa 2 etapa 3etapa 4etapa 5etapa Use reperidona Otro Atipico Otro atipico Use uno clasico Use Clozapina Use NLde deposito Use un tercero no no no Mala adeherencia no no no Uso secuencial De antipsicoticos Mala adherencia al tratamiento Si la persona no adhieren al tratamiento con risperidona, se recomienda emplear un segundo antipsicótico atípico antes de indicar un neuroléptico de depósito ya que la principal causa de no adherencia al tratamiento son los efectos colaterales de los medicamentos. De esta forma, si se mejora la tolerancia al medicamento, es posible que mejore la adherencia. Persistencia de una mala adherencia 1-.Descartar la presencia de efectos colaterales intolerables como causa. 2.-Asegurar con psicoeducación el adecuado entendimiento de indicaciones terapéuticas por parte de los cuidadores 3-.Considerar el tratamiento temporal con flufenazina decanoato 4.-Considerar hospitalización (parcial o completa) hasta conseguir una adecuada adherencia a las indicaciones terapéuticas. TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA Fracacaso con dos tto Seis meses de tto Clozapina hasta 900mgr alarmaIII Alteraciones hematologicas Buena respuesta parcial Otro antipsicotico Sintomas Psicoticos Nl clasico Sintomas Depresino Uso de antidepre Inestabilidad Inpulsividad estabilizador Conductuales TEC Continuar tratamiento TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN Y CONDUCTAS VIOLENTAS AGITACIÓN CONDUCTAS VIOLENTAS Optimizar tratamiento antipsicótico Optimizar tratamiento antipsicótico Adicionar benzodiazepina oral Adicionar carbamazepina o litio Adicionar ácido valproico Mantener tratamiento con antipsicóticos y benzodiazepinas Mantener tratamiento con antipsicóticos y carbamazepina o litio Mantener tratamiento con antipsicóticos y ácido valproico Tratamiento de Crisis benzodiazepinas y/o neurolépticos clásicos parenterales Tratamiento de Crisis benzodiazepina s y/o eurolépticos clásicos parenterales Sin historia de abuso de sustancias Con historia de abuso de sustancias Embarazo – El uso de neurolépticos de alta potencia puede ser más seguro (haloperidol). – La dosis debe ser baja, durante el mínimo tiempo posible y ser interrumpida 5 a 10 días antes del parto. – Se debe evitar, también, el uso de antiparkinsonianos. – La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura. – Si se estuviese usando ácido valproico o carbamazepina como medicamentos adjuntos, estos se deben suspender. Usar escala en pag 17 DEPRESIÓN El CIE-10 y las definiciones actuales hablan de 2 tipos de trastornos, el desorden depresivo unipolar y el desorden depresivo bipolar, en esta clase englobaremos el desorden depresivo y en otra clase hablaremos de la bipolaridad. El desorden depresivo (DD) se caracteriza pplmente por episodios depresivos que evolucionan de forma episódica en el tiempo, que puede dejar síntomas residuales o no, y que aparece aproximadamente cada 2 o cada 3 años, estos episodios pueden tener una duración natural de 6 a 8 meses, o sea, una persona puede estar deprimida y sin tratamiento y en 7 a 8 meses este episodio va a pasar, pudiendo dejar síntomas residuales o no. Generalmente el primer episodio se presenta entre los 20-25 años aprox. tienen predominio estacional (primavera, otoño), mas frecuente en mujeres solas, sin pareja, con escasas redes sociales, y solo el primer episodio se relaciona mas con un evento vital (duelo, separación, cambios profundos). Los siguientes episodios se relacionan cada vez menos con estos eventos vitales que nos expliquen la aparición de la sintomatología. El alumno debe ser capaz de definir un episodio depresivo leve moderado o severo y además del diagnostico y tratamiento completo de un episodio depresivo no recurrente leve o moderado También aprender las diferencias entre síndrome, síntoma, desorden y episodio, diagnosticar un desorden depresivo , sea este episodio leve ,moderado o severo, sus claves de diagnostico diferencial con otros cuadros psiquiátricos y médicos , el manejo y tratamiento de episodio leve y moderado, el severo reconocerlo para derivar siempre es manejado al especialista. La depresión es un cuadro que ha ido en aumento, presuntamente por el aumento de exposición al stress en el individuo que lo hace más vulnerable y por ende presenta una mayor cantidad de cuadros depresivos. En la población general, alrededor de un 15% tendría un cuadro depresivo, sin embargo, de este 15% las depresiones no diagnosticadas corresponde a un 13,3%, o sea la mayoría no recibe nunca ayuda medica , por ende las depresiones diagnosticadas son del 1,7% , esta cifra debería ir en aumento considerando que los no diagnosticados son no tratados, y por lo tanto estos tendrían en el correr del tiempo, mayor frecuencia de episodios depresivos mas severos clínicamente con mayor tasa de consultas y mayor hándicap residual ,mayor índice de AVISA de días hábiles en la pega y mayor daño familiar. Dificultades Diagnósticas en Depresión TOTAL DE LA POBLACION 15 % con Depresión Son hospitalizadas = 0.1 % Consultan con el Psiquiatra = 0,2 % Consultan con el Médico General = 1,5 % DEPRESIONES DIAGNOSTICADAS 1,7 % DEPRESIONES NO DIAGNOSTICADAS 13,3 % Diferencias entre episodio, síndrome y desorden El animo es mas allá de un sentimiento, el animo es el afecto, es el vivenciar el día a día, el como se siente uno con todo, el cuerpo, sus movimiento, pensamientos, absolutamente todo. Sindrome depresivo:  Humor depresivo,  Pesimismo,  Anhedonia,  Adinamia,  Somnolencia El síndrome es distinto de un trastorno, el síndrome implica: humor depresivo o sea, pena, desgano, pesimismo, sentir que todo sale mal, anhedonia, que es falta de capacidad para pasarlo bien, adinamia, que es la falta de fuerza y somnolencia. Ddiferente etiologia LOS SINTOMAS DEPRESIVOS SON DE DISTINTA ETIOLOGIA,  PUEDE SER PRIMARIA o ante lo que estariamos frente a un trastorno  O SECUNDARIA . patologia fisica ,por ejemplo hipotiroidismo o origen exogeno ej fármacos o Los síntomas depresivos pueden ser de distinta etiología, puede ser primario, que vendría siendo un trastorno o secundario,. Secundario puede ser de origen endógeno por alguna patología como hipotiroidismo o patologías neurológicas; o de origen exógeno como el abuso de drogas o fármacos Cuando Uds. tienen un paciente con síntomas depresivos es un paciente que tiene humor depresivo, insomnio o hipersomnia, disminución del interés en las actividades habituales, disminución de energía o fatiga, complicaciones médicas inexplicables, síntomas somáticos inexplicables (dolores, síntomas gastrointestinales, cardiovasculares como palpitaciones, extrasístoles, disnea, dolores musculares generalizados) irritabilidad, ansiedad, en muchos pacientes se acentúan rasgos neuróticos y dolores crónicos. Cuya causa puede ser multiple DESORDEN DEPRESIVO El DD es un cuadro clínico psiquiátrico que afecta principalmente la afectividad , pero se manifiesta en todas las áreas del vivenciar, el pensamiento se vuelve mas lento y en su contenido es más negativo, pesimismo, sensación de culpa, en nuestras funciones cognitivas se ve comprometida la atención, la memoria, la concentración, el lenguaje se vuelve mas lento y hablan menos, no quieren conectarse. Episodio depresivo Tr.depresi vo Síndrome depresivo Recuperación completa Recaída Recurrencia Remisión recaída respuesta NO Depresión Síntomas Síndrome Fases del Tx. Severidad agudo continuacion mantenimiento 1 – 3 meses 4 – 6 meses Aparición de síntomas DEPRESION : ETAPAS DEL TRATAMIENTO WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders El DD tiene una etiología, con una base neurobiológica, una clínica, una evolución un tratamiento y un pronóstico determinado. Evoluciona en episodios a lo largo de la vida los cuales pueden presentar remisión ad integrum o dejar síntomas residuales. En una línea de tiempo, un individuo de animo normal llega a los 20, 25 años y empieza a bajarle el animo, se agrega un enlentecimiento psico-motor, se pone negativo, hay síntomas somáticos etc. esto es un primer episodio depresivo que se relaciona con frecuencia a un evento vital que lo gatilla, pasa un par de años y le pasa de nuevo, puede quedarse ahí el episodio, con ese rango de síntomas o pueden aparecer otros, el primer episodio, que es la manifestación aguda del trastorno, puede ser leve, moderado o severo. (Desorden es lo mismo que trastorno) Endógeno es lo mismo que primario o sea que tiene un origen (no la causa) en los NT que regulan el ánimo que son las aminas biológicas: dopamina, NA, serotonina y el GABA. El trastorno depresivo es endógeno por concepto. Explica algo sobre los trastornos bipolares pero dijo que eran de otra clase y no correspondían a esta prueba. Fisiopatología FISIOPATOLOGIA DE TRASTORNOS DEL ANIMO: Niveles de análisis CIRCUITOS CELULAS PROTEINAS GENES COGNICIONES Genética molecular Biología molecular Histopatología Anatomía / Neuroimágenes Psicología / Psiquiatría NIVELES MANIFESTACIONES Si uno ve la fisiopatología de los trastornos del ánimo tenemos distintos niveles de análisis.  Tenemos a nivel genético que a través de la genética molecular demuestra que existen alteraciones en la codificación un gen responsable de la transcripción de una proteína transportadora de membrana de serotonina y se ha demostrado que este gen tiene un par de alelos mas cortos y esto determinaría una mayor vulnerabilidad a desarrollar un trastorno depresivo.  En un 2do nivel, la biología molecular demuestra que la anomalía en este gen altera la síntesis de algunas proteínas (repitió lo de arriba), se pueden alterar la liberación de la hormona del crecimiento y los transportadores de membrana ya mencionados.  A nivel de la histopatología, se aprecian alteraciones estructurales y funcionales en células serotoninergicas, noradrenergicas y/o dopaminergicas.A nivel de transportadores de menbrana  A nivel de la anatomía y las neuroimagenes se demuestran en los depresivos alteraciones en el hipotálamo dorso-lateral.  Finalmente a nivel de la clínica que son las cogniciones, buscar y ver las alteraciones psicológicas o psiquiatritas y hacer un diagnostico. DEPRESION : SINTOMATOLOGIA SINTOMAS EMOCIONALES SINTOMAS ANSIOSOS SINTOMAS SOMATICOS · Tristeza vital · Humor depresivo · Sentimientos de culpa · Ideas suicidas · Perdida de insight · Llanto fácil · Irritabilidad · Falta de concentración · Rumiaciones obsesivas · Alteraciones psicomotoras · Angustia · Falta de energía · Molestias digestivas · Alteraciones del sueño · Alteraciones del apetito · Síntomas cardiovasculares · Dolores y mialgias 1.- APA. DSM-IV, 1994,AHCPR, Rockville, Md:US Dept of health and Human Services;1993. Publication 93-0550. 2.- Lrucheter A, Jain R. October 28-31, 2002; Las Vegas Nevada Symposium 26-0 Los principales síntomas de la depresión son: Emocionales: Tristeza vital, que es un individuo que esta permanentemente triste, no significa que este llorando todo el tiempo, humor depresivo, un tipo que no tiene ganas de hacer nada, sin motivación ni iniciativa, sentimientos de culpa, ideas suicidas, perdida de insight, acá el paciente sabe que esta enfermo pero siente que todo es su culpa, y el llanto fácil. Ansiosos: Irritabilidad, falta de concentración, rumiaciones obsesivas generalmente de culpa o de que no vale la pena vivir, esto se va en el fondo poniendo cada vez peor desde los sentimiento de culpa hasta una ideación o planificación suicida que es la etapa de mayor riesgo, alteraciones psicomotoras sea agitación o inhibición y la angustia. Somáticos: Falta de energía, molestias digestivas, alteraciones del sueño en la depresión es el despertar precoz (3- 4 AM y no puede volver a dormir) no es que se interrumpa, alteraciones del apetito (mas o menos), síntomas cardiovasculares, dolores y mialgias varias Noradrenalina Serotonina Dopamina Energía Interés Impulso Activación Motivación Sexo Apetito Agresión Ansiedad Irritabilidad Ánimo, Emoción, Función Cognitiva ROLES FISIOLOGICOS Y CONDUCTUALES DE NA, 5-HT y DA Hechos biológicos fundamentales en la depresion: Depresión: hechos neurobiológicos fundamentales Genes predisponentes Eventos adversos tempranos Fenotipo vulnerable Vulnerabilidad aumentada al estrés de la vida cotidiana •Disminución en la capacidad de enfrentamiento •Disminución en la performance psicosocial TRASTORNOS AFECTIVOS Depresión Ansiedad •Hiperactividad CRH/HHA •Hiperactividad NAdren. •Hiperactividad glutamatérgica cortico- hipocampica •Alteración neurogenesis (HC) •Neurotoxicidad (HC) Actividad serotoninérgica Actividad dopaminérgica ALTERACIONES ESTRUCTURALES 5HT DA 5HT DA Ach BDNF GSK-3 bcl-2 Tomado y modificado de: Sadek and Nemeroff, Medscape, 2000; Doculatshahi and Young, Neuroscientist 6 (5): 401-410, 2000) Primero recordar los genes de alelos cortos que son los predisponentes y que nos dan un fenotipo vulnerable, estos genes determinan una hiperreactividad del CRH y de la NA lo que genera a su vez una baja en la actividad de la serotonina y de la dopamina. El fenotipo vulnerable hace que frente a eventos estresantes, se produce un aumento glutaminergico y corticohipocampal, hay alteraciones en la neurogénesis y neurotoxicidad lo que determina finalmente alteraciones estructurales y funcionales a nivel celular que hace que los pacientes queden con síntomas residuales, estos pacientes vulnerables son mucho menos tolerantes al stress que los demás. La aparición de síntomas residuales (síntomas que no sanan y requieren tto de por vida) es secundario a los daños estructurales de la célula y depende por supuesto de si el pacte sufrió muchos episodios depresivos que lo llevaron a esto. Estas personas de mayor vulnerabilidad ,tienen una disminución en la capacidad de enfrentamiento, esto significa que frente a un conflicto normalmente son pactes que evitan el conflicto o que se sienten poco capaces de enfrentarlo, y también hay una disminución en la performance psico-social esto a causa de una baja autoestima por lo cual su capacidad de hacer redes sociales y relacionarse es menor, nunca aprenden a enfrentar los conflictos, se retroalimentan de su personalidad, se auto refuerzan negativamente y es tanto el tiempo con esto que bajan mucho los niveles de serotonina y dopamina y se genera la DEPRESION. La Hipótesis Monoaminérgica de la Depresión DEPRESION “Lesión o Déficit Neuronal” Reducción de la concentración sináptica de monoaminas Depleción NA, 5HT, DA ANTIDEPRESIVOS: “normalización” de niveles de monoaminas SCHILKRAUT JJ, 1965 La hipótesis monoaminergica de la depresión habla de que se tendría una “lesión o déficit neuronal” , una reducción de la concentración sináptica de monoaminas (NA, serotonina y dopamina), los antidepresivos lo que harían es “normalizar” estos niveles de monoaminas. En la depresión hay un daño en la función central de las monoaminas por esta lesión en uno o varios de sus procesos bioquímicas, lo que hace que disminuya la concentración tanto a nivel de la síntesis, almacenamiento y liberación además de una alteración en los receptores post-sinápticos y en la actividad de los mensajeros subcelulares. TIPOS DE DEPRESIÓN Les hablaba de que el episodio depresivo puede ser leve moderado o severo, esta diferencia la hace el CIE-10. La diferenciación de gravedad se basa en el juicio clínico y toma en cuenta la cantidad, el tipo y la severidad de los síntomas presentes, no guarda relación la cantidad de neurotransmisores que haya. Depresión Severa  Es la más fácil de diagnosticar por que es tan intensa que es evidentemente patológica. Las personas que la sufren generalmente están muy angustiadas y lo esta pasando muy mal.  La agitación o inhibición pueden interferir con su capacidad de referir los síntomas o sea está tan inhibido que no puede decir lo que le pasa.  El funcionamiento personal, social y laboral se afecta seriamente. Deja las actividades que más le gustan, dejan de hacer cosas, en lo laboral empiezan a faltar al trabajo, o a las pruebas, dejan de estudiar, etc…  Los familiares cercanos reconocen un cambio muy importante del “modo de ser” y la conducta de la persona, en general los parientes dicen que el paciente ha cambiado de ánimo o de conducta.  Esto es muy importante, independiente de la gravedad de los síntomas si un paciente refiere que tiene síntomas psicóticos, ya sean alucinaciones o un delirio, o sea, que escuchan voces que le dicen que se mate, o que es una “mierda” de persona, o un delirio en el que él esta muerto (paciente describe que se los están comiendo los gusanos, Síndrome de Cotard) será una depresión severa.  Además de los síntomas depresivos pueden aparecer otros síntomas de gravedad (diagnóstico de depresión severa independiente de los síntomas): Psicosis, Manía o sea que sea un bipolar pero en fase depresiva, Dependencia de Alcohol y/o Drogas, Intento o riesgo de suicidio.  Las personas con Depresión Severa deben ser derivadas con urgencia y por canales efectivos al nivel secundario, para el tratamiento por un Psiquiatra, si el paciente viene con la cuerda en el cuello o que se va a tirar al metro mándelo a urgencia y acompañado por alguien porque efectivamente se puede tirar al metro, pero si el paciente simplemente tiene síntomas depresivos muy severos, empiezan el tratamiento y lo derivan al psiquiatra (según la normas GES ese paciente debería ser atendido en menos de 30 días). PREGUNTA: Una persona consulta por presentar: decaimiento, pérdida de interés por las cosas, insomnio con despertar temprano, disminución de su estado de ánimo y angustia que es más intensa en las mañanas. El diagnóstico más probable es: a) depresión mayor. b) depresión bipolar. c) Síndrome depresivo d) trastorno adaptativo con ánimo depresivo. e) trastorno de ansiedad generalizada R: SINDROME DEPRESIVO Se hacen algunas preguntas acerca del tiempo de respuesta de los fármacos a lo que la doctora responde: Que al paciente hay que advertirles que el remedio no es inmediato que se demorará entre 2 y 3 semanas en hacer el efecto, ya que muchos pacientes empiezan con el tratamiento y al no ver mejoría inmediata se frustran aún más y la desesperanza crece, aumentando así el riesgo suicida, también se pueden dejar benzodiazepinas para bajar la ansiedad. Preguntan acerca de la exaltación que se produce por la respuesta de los fármacos y la relación con el riesgo de suicidio. La doctora responde que después de la segunda semana puede que aumente la parte psicomotora pero al mismo tiempo lo que más se tarda en mejorar son las ideas suicida por lo que también hay un alto riesgo. Depresión Moderada  Las personas pueden tener muchas dificultades para mantener su nivel de actividad social y/o laboral, pero se mantienen.  Algunos síntomas pueden ser muy perturbadores, pero no están presentes los síntomas graves o sea la manía, psicosis y las ideas o intentos suicidas.  Las personas con Depresión Moderada deben recibir tratamiento farmacológico con antidepresivos, y seguimiento por un mínimo de 6 meses (son 6 meses de seguimiento desde el día en que el paciente refiere sentirse bien, no desde el día que se inicia el tratamiento), complementándolo con apoyo psicosocial individual y/o grupal. Tanto la depresión moderada como la leve según las normas GES deben ser tratadas por médicos de atención primaria o médico familiar. Depresión Leve  La depresión leve es más difícil de diagnosticar por su parecido con la normalidad.  Las personas están afligidas por sus síntomas, pero los toleran a su pesar.  Mantienen sus actividades sociales y laborales, pese a que les resulta difícil sostenerlas. Hacen las cosas igual pero sin ganas o van a algún lugar pero están menos rato, etc….  Las personas con Depresión Leve pueden ser tratadas sólo con apoyo psicosocial grupal y/o individual, reevaluando en cualquier momento la conveniencia de usar antidepresivos. Criterios para el diagnóstico CIE- 10 Depresión Leve:  Presenc ia de al menos 2 síntomas cualquiera de Depresión, sin alcanzar la puntuación para Depresión Moderada. Depresión Moderada:  Por lo menos uno de los síntomas centrales (marcados en amarillo).  Además, por lo menos 5 síntomas en total. Depresión Severa o Complicada: A los criterios de Depresión Moderada. Se agrega la sospecha de:  Síntomas psicóticos  Síntomas maníacos  Dependencia de alcohol y/o drogas  Intento o riesgo de suicidio. Esta tabla es una forma más cuantitativa y no tan cualitativa de hacer el diagnóstico. DIAGNOSTICO DE LA DEPRESION CIE -10 Durante las 2 últimas semanas: SI NO ¿Se ha sentido triste o deprimida (o) la mayor parte del tiempo, casi todos los días? ¿Ha estado desinteresada(o) o incapaz de disfrutar de la vida la mayor parte del tiempo, casi todos los días? ¿Ha tenido problemas para dormir (insomnio o dormir demasiado), casi todas las noches? ¿Se ha sentido cansada(o) o con menos energía la mayor parte del tiempo, casi todos los días? ¿Ha notado problemas de concentración o memoria, casi todos los días? ¿Ha estado mas lenta(o) para hacer las cosas, casi todos los días? ¿Ha estado tan inquieta(o) que no puede permanecer sentada(o), casi todos los días? ¿Ha sentido que usted no es tan hábil o capaz como otra gente, casi todos los días? ¿Se ha sentido despreciable o culpable, casi todos los días? ¿Ha notado un cambio importante en el apetito? (más apetito o menos) ¿Ha notado un cambio de peso de más de 4 kilos? (aumento o disminución) ¿Ha pensado realmente que no vale la pena vivir? ¿Ha pensado quitarse la vida? DEPRESIÓN: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Una variedad de enfermedades y condiciones pueden tener semejanza con un trastorno depresivo, o incluso coexistir con él. Por lo tanto, es un desafío para los médicos, quienes a partir de:  los indicios del estado físico del paciente,  los instrumentos de detección y diagnóstico  y la entrevista clínica, Deben reconocer si los síntomas corresponden a un trastorno depresivo o a otra enfermedad física o psiquiátrica. Esto es aún más complejo en poblaciones de alto riesgo depresivo: - Pacientes con trastornos severos de ansiedad, - Enfermedades físicas concomitantes, - Abuso de alcohol y/o drogas - Personas en situación de duelo. El duelo normal se dice que son 6 meses pero depende también de la relación con la persona fallecida. Tristeza normal: Este sentimiento es inherente a la condición humana y surge en circunstancias de dolor, pérdida o frustración. Es normal que uno se sienta un poco “depre” pero si se alteran los ritmos biológicos o hay otros síntomas acompañantes y se prolonga en el tiempo ahí ya estamos frente a otro cuadro. Paciente de 37 años, previamente sano. Su padre falleció en un accidente hace un año meses. Desde entonces presenta insomnio de conciliación y despertar precoz, angustia, anhedonia, anorexia, fatigabilidad, alteraciones de la atención y concentración, tristeza e ideación suicida franca, todo lo cual le impide realizar su trabajo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Episodio depresivo moderado b) Trastorno de adaptación c) Episodio depresivo severo d) Episodio bipolar mixto e) Reacción a estrés agudo Mujer de 35 años .antecedentes de cuadro de hipomanía a los 20 años, consulta por baja de ánimo que mejora en el día, irritabilidad, insomnio de despertar precoz. Sigue trabajando en forma habitual, aunque con esfuerzo Diagnostico a. Episodio depresivo severo, tr.depresivo b-.Episodio depresivo severo.tr.bipolar c-.Episodio depresivo severo, tr.depresivo d-.Episodio depresivo mixto, tr.depresivo (Episodio depresivo mixto es aquella persona que presenta sintomatología depresiva y maniaca simultáneamente). e—Episodio depresivo moderado, tr.bipolar Reacciones de Duelo Normal: El duelo “normal” varía culturalmente. Pero más de 6 meses de síntomas como insomnio, anorexia, sentimientos de culpa, dificultades de desempeño social y laboral, junto a otros síntomas depresivos, deben conducir a considerar la existencia de un trastorno depresivo. Trastornos de Ansiedad: Sólo excepcionalmente la Depresión se presenta sin ansiedad (o sea se presenta normalmente con síntomas de ansiedad), y por otra parte, los Trastornos de Ansiedad suele evolucionar con síntomas depresivos. Es imperativo verificar la existencia de Depresión y si existe esta será el diagnóstico primario que ordenará el tratamiento. Cuando la terapia antidepresiva es efectiva, alivia todos los síntomas de los trastornos depresivos, incluidos los síntomas de ansiedad. Mientras que el tratamiento con ansiolíticos no tienen ningún efecto sobre el trastorno depresivo subyacente. DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ASOCIADOS CON DEPRESIÓN: Dolor Crónico: Cefalea diaria crónica, Dolor lumbar crónico, Neuropatía diabética. Reumatológicas: Fibromialgia, Lupus eritematoso sistémico, Artritis reumatoidea. Neurológicas: AVE, Tumores cerebrales, Enfermedad de Parkinson (muchas veces comienza como una depresión), Enfermedad de Huntington, Enfermedad de Alzheimer, Traumatismos craneales, Esclerosis múltiple. Endocrinas y Metabólicas: Anemia, Diabetes, Hipotiriodismo, Hipertiroidismo, Disfunciones hepáticas, Enfermedad de Addison, Enfermedad de Wilson, Hipocalcemia, Hiponatremia, Porfiria, Síndrome de Cushing, Síndrome de Korsakoff, Síndrome premenstrual, Uremia. Neoplasias: Abdominales y del SNC. Clásico que el cáncer de Pancreáticas debuta con una depresión mucho antes que aparezcan los síntomas. Cardiovasculares: Infarto del miocardio, Miocardiopatías, Insuficiencia cardíaca congestiva. Infecciosas: Encefalitis, Endocarditis, Hepatitis, TBC, SIDA, Sífilis, Mononucleosis, Infecciones crónicas del tracto urinario alto. Otras: Anemias, déficit vitamínicos (B12, tiamina, niacina). DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD FÍSICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. La Depresión puede presentarse encubierta por una gran variedad de síntomas físicos, predominantemente dolores (cefalea, dorsolumbalgia, osteomusculares, dolores vagos difíciles de identificar), trastornos del sueño, malestares gastrointestinales, fatiga, mareos, palpitaciones y alteraciones del apetito. En algunos países se diagnostica en estos casos Depresión Enmascarada o Encubierta. Los trastornos depresivos son frecuentes en personas que sufren enfermedades graves, crónicas y/o invalidantes (cáncer, cardiopatías, dolores crónicos, Parkinson y otras enfermedades neurológicas). Estas enfermedades pueden hacer pasar por alto los síntomas depresivos, pues algunos son comunes a ambos tipos de trastornos (por ejemplo fatiga o pérdida de apetito) pero muchas veces tratarlas significa llevar una mejor calidad de vida. Un error frecuente es atribuir los síntomas depresivos a la enfermedad física coexistente. Se presume equivocadamente que la enfermedad física es un “buen motivo” para desarrollar un trastorno depresivo o que éste es una “consecuencia natural” de la enfermedad física. Si bien la mayoría de los pacientes con enfermedades graves pueden experimentar tristeza y aflicción, no todos desarrollan un trastorno depresivo. Cuando se produce un trastorno depresivo en concomitancia con una enfermedad física, debe darse prioridad al tratamiento somático, pero sin descuidar el diagnóstico y tratamiento de la Depresión. Cuando se trata correctamente el cuadro depresivo, con frecuencia mejora el pronóstico de la enfermedad física y la capacidad del paciente para tolerar los efectos de ésta sobre su calidad de vida. Principales categor Principales categorí ías as farmacol farmacoló ógicas causantes de gicas causantes de Depresi Depresió ón n Tranquilizantes mayores: Tranquilizantes mayores: Sedativos hipn Sedativos hipnó óticos: ticos: Drogas neurol Drogas neuroló ógicas: gicas: Analg Analgé ésicos y sicos y antiinflamatorios: antiinflamatorios: Antibacterianos y Antibacterianos y antimic antimicó óticos: ticos: 1 / 1 / 2 / 2 / 3 / 3 / 4 / 4 / 5 / 5 / fenotiazinas fenotiazinas, , butirofenonas butirofenonas. . benzodiazepinas benzodiazepinas, barbit , barbitú úricos, ricos, clorazepato clorazepato,. ,.levodopa levodopa, , carbamacepina carbamacepina, , bromocriptina, bromocriptina, fenitoina fenitoina, , amantadina amantadina, , etosuximida etosuximida. . Indometacina Indometacina, ibuprofeno, fenacetina, , ibuprofeno, fenacetina, opi opiá áceos. ceos. ampicilina, tetraciclinas, ampicilina, tetraciclinas, nitrofurantoina nitrofurantoina, , sulfonamidas, sulfonamidas, á ác c. . nalidixico nalidixico, , estreptomicina. estreptomicina. Drogas para el Drogas para el apetito: apetito: Hormonas: Hormonas: Drogas Drogas cardiovasculares: cardiovasculares: Antineopl Antineoplá ásicos: sicos: Otras: Otras: 6 / 6 / 7 / 7 / 8 / 8 / 9 / 9 / 10 10 / / (infrecuente uso en geriatr (infrecuente uso en geriatrí ía) a) anfetaminas y derivados, anfetaminas y derivados, ciproheptadina ciproheptadina. . corticosteroides, prednisona, corticosteroides, prednisona, estr estró ógenos, testosterona. genos, testosterona. digit digitá álicos licos, , propanolol propanolol, clonidina, , clonidina, metildopa metildopa, reserpina, , reserpina, lidocaina lidocaina, quinidina , quinidina. . azatioprina azatioprina, c , c- -asparginasa asparginasa, , vincristina vincristina, , trimetroprima trimetroprima, , bleomicina bleomicina, , tamoxifeno tamoxifeno colina, colina, cimetidina cimetidina, , acetazolamida acetazolamida, , anticolinester anticolinesterá ásicos sicos, disulfiram, , disulfiram, metisergida metisergida, , metoclopramida metoclopramida, , salbutamol salbutamol. . Principales categor Principales categorí ías farmacol as farmacoló ógicas gicas causantes de Depresi causantes de Depresió ón n Escolar de 8 años, con buena conducta previa, presenta cambios importantes desde hace tres meses: baja de sus notas, mal humor, tendencia a aislarse socialmente, conflictivo y agresivo con sus pares, se irrita fácilmente, inquieto y falto de concentración en el aula, muy poco motivado en general. El diagnóstico más probable es: a) Trastorno de conducta disocial b) síndrome de déficit atencional c) trastorno depresivo d) trastorno de conducta oposicionista desafiante e) síndrome ansioso Un hombre de 64 años presenta una historia de seis semanas de disforia, insomnio, pérdida de peso, disminución de la concentración, fatiga e ideación suicida. Además cree que sus pensamientos demoníacos causaron la muerte reciente de su mujer. El diagnóstico más probable en este caso es: a) demencia vascular con síntomas psicóticos. b) depresión mayor con síntomas melancólicos. c) distimia con síntomas psicóticos. d) duelo patológico. e) trastorno bipolar II. Dueña de casa de 28 años, 4 hijos, ha consultado reiteradamente en los últimos 4 años por disuria, cefalea, lumbalgia, poliartralgias, meteorismo, dispareunia, calambres y debilidad muscular. Todos los exámenes realizados han resultado normales. Su esposo viaja por trabajo 20 días de cada mes y cuando está en casa, regresa tarde y bajo los efectos del alcohol. ¿Cuál es el trastorno más probable? a) Conversivo b) Hipocondríaco c) Facticio d) De somatización e) Depresivo TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN Las metas del tratamiento son Paciente consulta por presentar insomnio, irritabilidad, desconcentración, frecuentes pesadillas y recuerdos relacionados con un accidente de tránsito sufrido hace tres meses, del cual resultó ileso. Su acompañante, sin embargo, falleció. Desde entonces es incapaz de conducir y le es difícil abordar un vehículo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Trastorno por estrés postraumático. b) Trastorno por estrés agudo. c) Trastorno por ansiedad generalizada. d) Trastorno adaptativo mixto ansioso-depresivo. e) Trastorno fóbico. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en un paciente que presenta un cuadro de instalación aguda caracterizado por desorientación temporal y espacial, fallas de la memoria reciente y falsos reconocimientos? a) Esquizofrenia b) Depresión c) Demencia d) Delirium e) Manía Cuáles son las ideas delirantes más frecuentes en los pacientes con depresión psicótica? a) De culpa y ruina. b) Místicas y persecutorias. c) Hipocondríacas y religiosas. d) Catastróficas y apocalípticas. e) Nihilistas y de misión. ¿Cuál de las siguientes condiciones se asocia con mayor frecuencia a síntomas depresivos? a) Insuficiencia renal b) Hipotiroidismo c) Diabetes mellitus d) Enfermedad de Alzheimer e) Tumor cerebral Mujer de 40 años, casada, 5 hijos, relata angustiada que hace una semana vio al diablo y teme ser agredida por él. Horas antes del episodio, se enteró de que su marido tenía una amante. Refiere un episodio similar hace dos años, al enterarse de la muerte de su madre. Su afecto es modulado, con un relato fluido y sin alteración del curso formal del pensamiento. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Esquizofrenia paranoídea. b) Trastorno depresivo mayor recurrente con síntomas psicóticos. c) Trastorno de pánico. d) Trastorno bipolar, episodio maníaco. e) Trastorno disociativo principalmente tres: - Reducir o eliminar signos y síntomas. - Restaurar roles o funciones normales del paciente. - Reducir las recaídas y riesgo de recurrencias ETAPAS DEL TRATAMIENTO Recuperación completa Recaída Recurrencia Remisión recaída respuesta NO Depresión Síntomas Síndrome Fases del Tx. p r o g r e s i ó n d e l a e n f e r m e d a d Severidad agudo continuacion mantenimiento 1 – 3 meses 4 – 6 meses Aparición de síntomas DEPRESION : ETAPAS DEL TRATAMIENTO WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN: 1. Farmacoterapia. 2. Psicoterapia. 3. Cambios ambientales En el marco del Programa de Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en Atención Primaria se han considerado dos componentes terapéuticos esenciales, complementarios y no excluyentes : Respuesta Reducción clínica significativa en la severidad basal de los síntomas Remisión Ausencia de síntomas Recuperación Período mantenido de remisión , posterior a una Depresión Mayor Recaída Reaparición de un episodio depresivo mayor durante la continuación del tratamiento Recurrencia Nuevo episodio depresivo , posterior a la recuperación 1. Tratamiento Farmacológico con antidepresivos, en el marco de una buena relación terapéutica. 2. Intervención Psicosocial Grupal con 6 sesiones para grupos de 10 personas. La intervención individual es del nivel secundario. OBJETIVOS: • Reducir y/o eliminar todos los signos y síntomas del trastorno depresivo. • Restablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional A nivel premórbido. • Minimizar la posibilidad de recaídas. FARMACOTERAPIA DE LA DEPRESIÓN: Existe consenso en reconocer la eficacia de la farmacoterapia antidepresiva (siempre que consiga buena tolerancia y adherencia) para el tratamiento de todos los trastornos depresivos, especialmente moderados y severos. La terapia con medicamentos antidepresivos es efectiva aún cuando exista una importante condición de estrés, tal como una enfermedad grave o la pérdida del trabajo. Existe una variada gama de fármacos antidepresivos, sin embargo la mayoría de estos tiene una eficacia bastante similar. ¿Cuál es la diferencia? Bueno hoy en día los clásicos los que aparecieron por la década de los años ’60 fueron los tricíclicos: la Imipramina, la Amitriptilina y lo que ha ido cambiando en el tiempo es disminuir los síntomas adversos y no la eficacia del fármaco. La elección de uno u otro fármaco antidepresivo dependerá del perfil clínico de la Depresión, ver si tiene más rasgos dopaminérgicos, serotoninérgicos o noradrenérgicos. También si el paciente tiene antecedentes de depresión y les dice que fue tratado con fluoxetina y anduvo super bien, prueben de nuevo con fluoxetina. O si su mamá tuvo depresión y respondió a fluoxetina denle fluoxetina. Y en gran parte del tipo e intensidad de los efectos secundarios y facilidad de administración. Si les llega un paciente viejito con cardipatía, con prostatismo no le vayan a dar amitriptilina!!! Los antidepresivos incluidos en el Programa se pueden clasificar según su impacto sobre los diferentes neurotransmisores asociados con la fisiopatología de la Depresión : Inhibidores de la Recaptación de Serotonina/Noradrenalina:  Imipramina  Amitriptilina Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS):  Fluoxetina 20mg (60 mg / dia dosis max)  Paroxetina 20mg (60mg/ día dosis Max) otra de liberación lenta de de 12,5mg o 25 MG pero no hay en sistema público.  Sertralina 50mg (200mg/dia dosis max) TIPOS DE MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS Y EFECTOS SECUNDARIOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES: 1.- Inhibidores de la Recaptación de Serotonina/Noradrenalina o Tricíclicos: (la doctora destaca que estos ya casi no se usan por sus efectos secundarios) - La Amitriptilina y la Imipramina son los más utilizados. Por su estructura química también se les llama Antidepresivos Tricíclicos (ATC). - Impactan en diferentes niveles y receptores del SNC por lo que presentan muchos efectos secundarios. Efectos Secundarios de los Tricíclicos: Comunes: (muy notorios) • Sedación • Estreñimiento • Aumento de peso • Sequedad de boca Menos Comunes: • Retención de orina • Hipotensión ortostática • Confusión mental • Arritmias Estos efectos secundarios deben informarse claramente al paciente al momento de prescribirlos, porque pueden conducir a la falta de cumplimiento del tratamiento o a su utilización en dosis subterapéuticas e ineficaces (menos de 75 mg/día) habitualmente vienen en presentaciones de 25 mg, por lo que el paciente tiene que tomarse tres lo que ya complica el tratamiento. 2.- Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) - La Fluoxetina es el fármaco más conocido y de uso más extendido. - Su eficacia es comparable a los ATC, con un perfil de efectos secundarios más tolerables. - La dosis terapéutica mínima es de 20 mg./día. Por lo general la Fluoxetina no produce sedación lo que puede ser una desventaja en los pacientes cuya Depresión está asociada a síntomas ansiosos importantes y a insomnio. La Paroxetina da mayor sedación y baja más la ansiedad. En casos de intolerancia a otros antidepresivos, se podría recetar Fluoxetina combinada con dosis bajas de benzodiazepinas, sólo si fuese estrictamente necesario y mientras el antidepresivo aún no produzca su total efecto. Efectos secundarios de los antidepresivos ISRS: En general estos efectos se dan en casi todos los pacientes, por eso conviene partir con la mitad de las dosis e ir subiendo la dosis progresivamente. - Cefalea (transitorio, 2 semanas) - Náuseas (transitorio, 2 semanas) - Insomnio (transitorio,2 semanas) - Reducción del deseo sexual y capacidad de orgasmo (permanente mientras dure el tratamiento) Estos efectos secundarios deben informarse claramente al paciente al momento de prescribirlos, porque pueden conducir a la falta de cumplimiento del tratamiento o a su utilización en dosis subterapéuticas e ineficaces (menos de 20 mg/día). RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ELECCIÓN DE UN FÁRMACO ANTIDEPRESIVO  Si se trata de un trastorno depresivo donde predomine la angustia y el insomnio, se elige un antidepresivo con efecto sedante como la AMITRIPTILINA (en consultorio), pero lo que mejor anda es la Paroxetina.  Si predomina el elentecimiento y la inhibición, se elige un antidepresivo con efecto activante, como la FLUOXETINA o la IMIPRAMINA. o Cuando hay tratamientos anteriores, se debe elegir siempre el antidepresivo que dio buenos resultados.  Si hay antecedentes de respuesta anterior insuficiente a un antidepresivo, antes de descartarlo se debe comprobar si este se usó en la dosis terapéutica y por el tiempo correcto.  Si hay información de respuesta anterior negativa al uso de un antidepresivo en dosis terapéutica y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un antidepresivo distinto.  Si hay antecedentes de una enfermedad cardíaca severa o hipertrofia prostática, se debe elegir Fluoxetina.  En personas de edad avanzada es preferible usar Fluoxetina.  En caso de obesidad, o tendencia a la obesidad, elegir también Fluoxetina. o Si no hay contradicción, se debe considerar la preferencia del paciente. Los prejuicios personales y familiares favorables o adversos a determinados fármacos pueden impedir llevar adelante un tratamiento adecuado y dificultar la adherencia. Hasta aquí llega el audio de la clase, lo que sigue son las últimas 20 diapos del pwp que la profe no las dijo. Esquema del tratamiento farmacológico: PRIMER CONTROL (2 semanas)  Aunque algunas personas pueden responder antes y bien, en este control no se debe esperar todavía una respuesta antidepresiva completa.  Este control es decisivo en lo que respecta a la adherencia al tratamiento.  Es importante insistir en la demora o latencia de los efectos beneficiosos de los antidepresivos y la necesidad de soportar todavía algunos efectos secundarios.  Es muy importante incorporar a este control a un familiar cercano.  Si la dosis terapéutica mínima (20 mg. de Fluoxetina y 75 mg. de Amitriptilina o Imipramina) pudo instaurarse sin problemas y no hay ningún cambio favorable, es necesario aumentar nuevamente la dosis en forma progresiva, hasta llegar a 40 mg./día de Fluoxetina y a 100 ó 125 mg. /día de Amitriptilina o Imipramina en los próximos 15 días.  Debe considerarse también la posibilidad de incorporar a grupo de apoyo psicosocial. Esquema del tratamiento farmacológico: SEGUNDO CONTROL (4º semana) Si hay una buena o aceptable tolerancia, con mejoría importante de los síntomas, se mantendrá el tratamiento por seis meses, realizando controles intermedios. Si la tolerancia es aceptable, pero no se produce mejoría en el segundo control, entonces es necesario: • Verificar el cumplimiento de la indicación. • Descartar patologías concomitantes y considerar diagnóstico alternativo. • Proponer incorporación a tratamiento psicosocial grupal. • Alcanzar progresivamente las dosis máximas para el tratamiento de la Depresión en APS (no superar los 60 mg./día de Fluoxetina ó los 150 mg. /día de Amitriptilina o Imipramina) y citar para nuevo control en 15 días. Esquema del tratamiento farmacológico: TERCER CONTROL (6º semana) Si hay evidencias de mejoría importante, se continuará con igual tratamiento por seis meses, con controles intermedios realizados por médico u otro profesional del equipo. Si la respuesta es escasa o nula con dosis máximas, se considerará el cambio de antidepresivo. Para el reemplazo con un nuevo antidepresivo, se procede igual que con un tratamiento recién iniciado y se disminuye el anterior (reducción y suspensión en una semana). Seguimiento Alternativas Conducta Se descontinuó el tratamiento o se mantuvo en dosis incompleta. Reiniciar tratamiento y aclarar que los efectos adversos desaparecen progresivamente. Se alcanzaron dosis terapéuticas sin efectos secundarios o con efectos secundarios leves. Evaluar mejoría y síntomas para aumentar progresivamente las dosis. Reforzar educación. Id. con efectos secundarios moderados. Disminuir o mantener dosis por una semana más, y subir después. Id. con efectos laterales severos o intolerables. Cambiar el fármaco antidepresivo. Esquema del tratamiento farmacológico: Fase de continuación del tratamiento El objetivo de esta fase es PREVENIR LA RECAIDA, es decir la reaparición de los síntomas. Esta fase comienza en el momento de la remisión total o casi total de los síntomas y se extiende hasta completar un mínimo de seis meses, con las mismas indicaciones con que se trató la fase aguda Esta fase es parte del tratamiento y debe realizarse aún cuando el paciente se sienta muy bien, pues los medicamentos antidepresivos mejoran primero los síntomas, pero mucho después la anormalidad patofisiológica subyacente Manejo Clínico de Recaídas y Episodios (nuevos) recurrentes Los estudios de seguimiento de personas tratadas por una Depresión, muestran un considerable riesgo de recurrencia (20%) y cronicidad (hasta un 30%). Muchos estudios sugieren que mientras más episodios depresivos se registren en el pasado, mayor será el riesgo de recurrencia. Si se presenta un episodio recurrente (reaparición de síntomas una vez terminado el período de tratamiento completo), se aconseja repetir el tratamiento con el mismo esquema terapéutico que fue eficaz, y mantenerlo durante 1 año. Si se presenta un TERCER EPISODIO RECURRENTE, se debe pedir evaluación del especialista en Consultoría y considerar la mantención del tratamiento en forma indefinida Educación a Pacientes y Familiares. Estrategias para mejorar la adherencia En el marco de la relación terapéutica, deben reducirse las barreras que puedan comprometer el éxito del tratamiento. Las personas con Depresión y sus familiares pueden tener una concepción muy particular de la enfermedad depresiva. Los profesionales deben tratar de conocer y comprender estos conceptos, ajustando la entrega de información a estos puntos de vista, sin fijarse como objetivo el cambiarlos radicalmente. La entrega de información y educación con respecto a los trastornos depresivos es una estrategia central del tratamiento. Esto NO se debe considerar como una tarea opcional o secundaria, y se debe reiterar en cada contacto profesional-paciente. Manejo Clínico de Recaídas y Episodios (nuevos) recurrentes El tratamiento adecuado con antidepresivos (dosis y duración) de un primer episodio tiene un EFECTO PROTECTOR sobre las recaídas y los episodios recurrentes, al menos en los 2-3 años siguientes. Por esto se recomienda continuar con el tratamiento por un mínimo de 6 meses después de la remisión de los síntomas. RECAIDA: Entre un 10-20% de los pacientes informan la presencia de algunos síntomas depresivos durante las fases de continuación y seguimiento. La presencia de síntomas residuales, sin remisión total, es un fuerte indicador de riesgo de recaída En la mayoría de los casos, la reaparición de síntomas es breve, leve y autolimitada, requiriendo sólo apoyo y seguimiento. Si se presenta reaparición de síntomas severos y prolongados durante el período de continuación (recaída), se debe reevaluar nuevamente el tratamiento antidepresivo, considerar la posibilidad de Consultoría e intervención sobre factores de riesgo psicosocial. Uso de un fármaco antidepresivo a dosis suficiente por tiempo recomendado. Respuesta parcial: aumento de dosis. Falta de respuesta: cambio de fármaco a otro de distinto perfil farmacológico. Respuesta parcial: estrategia de potenciación. - Farmacológicas. - No farmacológicas. Respuesta insatisfactoria: TEC. ESQUEMA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA DEPRESIÓN MAYOR Y REFRACTARIEDAD. CRITERIOS DE REFRACTARIEDAD  Falta de respuesta (remisión?) en plazo adecuado. 4-6- 8 semanas.  Uso de dosis adecuada  Recaída precoz.  Respuesta parcial.  Recurrencias CAUSAS DE REFRACTARIEDAD  DIAGNÓSTICO ERRADO (tipología depresiva)  COMORBILIDAD MÉDICA  COMORBILIDAD NEUROLÓGICA  COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA  ASOCIACIÓN CON TRASTORNO DEL EJE II  FALTA DE ADHERENCIA  Uso inapropiado de fármacos antidepresivos o Bajas dosis o Corto tiempo de uso o Mecanismo de acción ?  Interacción negativa de fármacos  Falla en logro de niveles plasmáticos adecuados ESTRATEGIAS EN REFRACTARIEDAD  NO FARMACOLÓGICAS CAMBIOS AMBIENTALES ASOCIAR PSICOTERAPIA SUSPENDER PSICOTERAPIA CAMBIAR PSICOTERAPIA  FARMACOLÓGICAS POTENCIACIÓN. - LITIO - HORMONAS TIROIDEAS - ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO - ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS - HORMONAS. ESTRÓGENOS , TESTOSTERONA  FARMACOLÓGICAS - MELATONINA - CLONIDINA - MODAFINILO - PSICOESTIMULANTES - ATOMOXETINA - TRIPTOFANO  ASOCIAR ANTIDEPRESIVOS - Por diferente mecanismo de acción (duales) - Por perfil de interacciones - Perfil de efectos colaterales - Acción sobre niveles plasmáticos - Farmacogénomica - Otros procedimientos: o Estimulación Magnética o Luminoterapia o Terapia electroconvulsiva o Cambios en la alimentación o Actividad física o Suplementos alimentarios (Omega 3) o Antidepresivos parenterales POTENCIACIÓN -OTROS ANTIDEPRESIVOS Uso de ISRS, “potenciado” con triciclicos. Fluoxetina mas tricíclico (Amitriptilina) - ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS. Antidepresivo mas Risperidona, Quetiapina, Olanzapina, Amisulprida y Aripiprazol - ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Lamotrigina, Ac. Valproico, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Topiramato DUALES EN PRIMERA LINEA  DULOXETINA. Depresiones leves a moderadas. Asociación a dolor. Comorbilidad médica Alta eficacia Perfil ansiolítico  MILNACIPRAN Depresiones leves a graves ? Alta eficacia Buena tolerabilidad Sin interferencia cognoscitiva Adecuado perfil de interacciones Uso en comorbilidad médica  VENLAFAXINA. Depresiones moderadas a graves Alta eficacia (remisión) Necesidad de titulación Perfil de efectos colaterales complejo Uso en dolor crónico TRASTORNO BIPOLAR Dra. Maritza Bocic + Lo primero que se debe conocer al respecto, es la característica fundamental del Trastorno Bipolar: Se habla de Tr. Bipolar siempre que aparece un episodio de manía. La mania es una exaltación del estado de ánimo, este fenómeno puede presentarse como 1) Euforia: es una alegría de gran intensidad, desmedida, en la que el paciente se manifiesta muy contento y que a diferencia de la alegría normal o de las características chanceras o pueriles que pueden presentarse en una esquizofrenia del tipo hebefrénica, la euforia se contagia. Los maniacos son simpáticos, hacen reír al resto, es fácil Empatizar con ellos ,es humor contagioso. 2) Irritabilidad: es la forma de presentación que se ve con más frecuencia hoy en día, es decir se ve menos manía de tipo eufórica que del tipo irritable. La irritabilidad es la capacidad de reaccionar en forma abrupta y desmedida, principalmente a través de la emoción rabia, frente a distintas circunstancias. A partir de esta irritabilidad, muchas veces el paciente pasa de creerse superior, a sentirse perseguido por los otros. F Fo or rm ma a d de e p pr re es se en nt ta ac ci ió ón n e en n u un n p pr ri im me er r e ep pi is so od di io o Normalmente el primer episodio del trastorno bipolar se puede presentar de 2 maneras: 1) Debutar con una manía sin historia previa: por ejemplo se presenta un paciente de 20-25 años que comienza a tener trastornos del sueño y que relata que no puede dormir en toda la noche. Este no poder dormir, no corresponde a un insomnio típico de una ansiedad, donde el paciente se despierta muchas veces durante la noche, ni tampoco a un insomnio de despertar precoz como el de una depresión. En este trastorno del sueño el paciente no duerme durante toda la extensión de la noche y sin embargo posee energía al día siguiente. Una persona normal se quedaría en la cama, en cambio el maniaco se levanta y hace cosas, tales como asear la casa o salir a pasarlo bien. 2) Debutar con un episodio de manía con historia previa de otros episodios de manía o de hipomanía. 3)Se debe considerar que puede haber un episodio depresivo, en el maniaco que debuta sin historia previa. Se ha visto que las depresiones que son más melancólicas, es decir, que tiene mayor ritmicidad de horario, que se caracterizan más por estar apagados que por tristeza, que andan con muy poca energía y que además tienen hipersomnia, hiperfagia y antecedentes de familia con trastorno bipolar, tienen mayor predisposición a desarrollar un cuadro de manía en el futuro. Ocasionalmente estos pacientes consultan en la atención primaria, debido a que se sienten tan bien, con tanta energía, que no se consideran enfermos, al contrario, quieren salir, comprar (“suelen gastarse lo que no tienen”), se sienten con más capacidades que el resto, etc., lo que demuestra que no poseen conciencia de enfermedad. + Epidemiología:  Prevalencia es del 1%.  Esto es a nivel secundario, ya que frecuentemente a este nivel consultan. La manía a diferencia de otras enfermedades, tales como la depresión, no pasa inadvertida, por lo general los pacientes son traídos por la familia debido a la gran cantidad de desastres que produce.  No existen mayores antecedentes en la atención primaria.  No existe diferencia según el sexo 1:1.  Edad comienzo: 20 – 30 años.  Los estudios muestran mayor incidencia en clases sociales altas. + Etiología: Existen distintas etiologías, la principal es la genética. Por lo tanto recordar que en el Tr. Bipolar hay una base genética importante.  Gemelos Monocigotos → 80% de concordancia (si un hermano lo padece, el otro hermano tiene un 80% de posibilidad de estar enfermo).  Gemelos Dicigoto → 20%.  Familiares 1° grado → 10 veces más frecuente. Ligados al Cromosoma 11-X. + Bioquímica: Se postulan distintas teorías con alteraciones a nivel de la serotonina y dopamina, en las que habría un aumento de la dopamina y un déficit de la serotonina y de la noradrenalina, pero aún no está claro. Los estudios sobre esta patología están bastante más retrasados que los respectivos a la depresión.  Alteración de iones a nivel de membrana.  Segundos mensajeros (Fosfatidilinositol).  Presencia Ac. Antitiroides (Hipotiroidismo). No necesariamente a niveles que produzcan tiroiditis, si no que las alteraciones se verán mas a nivel neuroendocrino. En cuanto a la neurofisiología, hay alteraciones a nivel de los ritmos circadianos Imagenología, se presentan alteraciones en la sustancia blanca subcortical. + Clínica-Diagnóstico: Animo Eufórico-Expansivo. Características Irritabilidad Importante deterioro socio-laboral. El diagnostico es más bien clínico, al igual que la depresión. La característica principal es el animo eufórico-expansivo o irritable. Lo primero que relatan los pacientes son los trastornos del sueño, dejan de dormir y se ponen muy energéticos. Generalmente sufren un gran deterioro socio-laboral, porque al sentirse tan bien y tan superiores, descalifican a cualquier trabajo, incluso sienten que son tan importantes que no los pueden despedir. El trastorno bipolar causa alteraciones tanto a nivel:  Ritmos del sueño.insomnio  Motor: el paciente se pone más hiperactivo.  Cognitivo: se altera tanto la forma como el contenido. - En cuanto a la forma del pensamiento: aumenta en gran medida su velocidad. - El paciente puede presentar ideofugalidad, es decir, tiene un gran flujo de ideas, por ejemplo al conversar no alcanza a terminar una idea cuando está empezando con otra. Se debe considerar que no se puede confundir con la disgregación que se produce en la esquizofrenia, donde el paciente mantiene una idea central y se va por las ramas, en cambio en la ideofugalidad se salta de una idea a otra. Muchas veces lo hace por consonancia, es decir, porque riman 2 palabras, lo que hace que se acuerde de otra y cambia el sentido de lo que estaba hablando. - Respecto a los contenidos del pensamiento: por lo general, al comienzo de la enfermedad, el paciente siente que tiene características especiales, tales como: mayor fuerza, sentirse mas guapo, tener una gran capacidad económica, etc. - Como además anda irritable, empieza a sentir que por esas características tan especiales es perseguido por otros, lo que aparece fenomenológicamente como ideas de contenido paranoide ; esto suele ocurrir cuando aparecen ideas delirantes en un episodio bipolar. Es importante recalcar que el Trastorno Bipolar se caracteriza por aparición episódica y que en un 90% de los casos el paciente tendrá un episodio depresivo en el curso de su vida , y solo el 10% cuadros presentan solo manía. + Síntomas Afectivos:  Euforia  Animo expansivo  Irritabilidad  Suspicacia (se ponen como desconfiados)  Gran entusiasmo y alta autoestima. + Síntomas Cognitivos:  Ideas sobrevaloradas de sí mismo (se sienten superiores, pueden llegar a sentir que son enviados de Dios o tener superpoderes).  Hipermnesia subjetiva (tienen mejor memoria que el resto, dado a que son súper atentos, lo que les permite tener una capacidad de retención mejor a la de los demás).  Sensación de gran claridad mental.  Pensamiento acelerado-Ideofugalidad (importante distinguir entre ideofugalidad y disgregación del pensamiento como dicho anteriormente).  Atención aumentada (lo que lleva a cambiar muy rápidamente su foco de atención, por ejemplo se concentran en algún sonido, luego en una imagen, etc., sin permanecer mucho tiempo fijos en la misma cosa).  Locuaz e ingenioso.  Discurso lleno de juegos de palabras y rimas.  Verborrea (hablan en gran cantidad y con un tono de voz más alto del que tenemos habitualmente, aunque esto depende de la cultura en que se esté inserto, ya que por ejemplo los italianos hablan en 3 o 4 tonos más alto que los chilenos). + Síntomas Volitivos (de la voluntad):  Inicio de múltiples actividades, incluso de riesgo físico, económico o social.  Descuido de actividades laborales y familiares.  Abuso de sustancias (sin que eso signifique que sean adictos, ya que consumen sólo en ese periodo). + Síntomas Somáticos:  Aumento de la Energía.  Inquietud.  Hipercinecia.  Disminución horas de sueño.  Alimentación irregular (al estar ocupados en tantas cosas, no sienten la necesidad de comer). + Tipos de Manía: 1) Hipomanía: Síntomas similares, pero sin alteración de la vida social y laboral. Es una manía de menor intensidad, con menor volumen de síntomas. Se manifiesta como un cambio que sucede en una persona que era normal y que repentinamente comienza a ser más hiperactiva y acelerada, a hacer muchas más cosas que antes, duerme menos en la noche, pero sin alterarse su área laboral ni social. Hay personas que siempre han sido un poco hipomaniacos, formando esto parte de su personalidad, sin embargo en algunos casos se recomienda el tratamiento con Carbonato de Litio. Para el mundo actual la Hipomanía es completamente funcional, ya que demanda el hacer muchas cosas. Hay pacientes que son muy inteligentes y creativos, y que se pueden manejar sin medicamentos, ya que incluso su Hipomanía les ayuda a enfrentar de manera óptima el trabajo. Para estos casos, se recomienda señalar al paciente que puede acceder a tomar un estabilizador del ánimo cada vez que comience con problemas para dormir (que es lo primero que aparece) o a andar más irritable. Normalmente, el resto de los Tr. Bipolares, reciben un manejo que consiste en tratar el episodio, manteniendo el tratamiento continuo por el resto de sus vidas, a diferencia del Trastorno depresivo unipolar ,en la que solo se trata el episodio por algunos meses o años.,dependiendo del numero de episodios depresivos y la remisión de los síntomas. 2) Manía Disfórica: Se llama aquellas manías que presentan con mucha irritabilidad, suspicacia, problemas familiares-laborales. Se ponen muy pesados con la familia, con la gente de su entorno, etc. 3) Manía con síntomas psicóticos: Delirio y alucinaciones, generalmente congruente con el estado de ánimo. Por ejemplo: no tendrán un delirio de ruina, de pobreza, ni de enfermedad, sino sus ideas delirantes serán sobre sentirse magníficos, superiores, con grandes capacidades, llegando incluso a sentirse con poderes de superhéroes o místicos-religiosos. Si poseen alucinaciones serán auditivas y vendrán desde afuera, no como las pseudoalucinaciones de la esquizofrenia. En general son voces que desde su exterior lo alaban. Tampoco tienen fenómenos como la difusión del pensamiento, característico también de la esquizofrenia. 4) Episodio Mixto: Cumple criterios para episodio depresivo – episodio maniaco; poco frecuentes, evolucionan a manía. El paciente presenta al mismo tiempo síntomas depresivos y maniacos (no es que ocurra uno primero y el otro después, sino que ocurren conjuntamente). Lamentablemente son cuadros muy graves, ya que consisten en pacientes muy energizados y con ideas de muerte, lo que lleva a que las probabilidades de suicidio sean muy altas. También se puede manifestar con mucha irritabilidad y a su vez, muy bajo ánimo. Se debe recordar que la manía pura, la manía mixta y la hipomanía, son las formas más clásicas de presentación. + Subtipos de Desorden Bipolar: Hoy en día están en discusión. Se puede oír hablar de lo que se llama Espectro Bipolar, que se refiere a pacientes que tienen antecedentes de bipolaridad en la familia y que en forma mantenida en el tiempo presentan: irritabilidad, impulsividad y aumento de la actividad, seguido a veces de cambios bruscos del ánimo. Muchos psiquiatras no están de acuerdo con esto, que está cambiando en cuanto a la clasificación diagnóstica (CIE -10, DSM IV) y el discurso de la psiquiatría. Sucede con frecuencia que muchos de los trastornos de personalidad de tipo limítrofe, que se caracterizan por: un yo muy débil, gran impulsividad y poco manejo de las emociones, los clasifican como del espectro bipolar, lo cual no influye en términos de tratamiento, pero si en cuanto “al cartel que le cuelgan a la persona”, ya que en una bipolaridad es difícil lograr que el paciente se haga cargo de su diagnóstico, mientras que en el trastorno de personalidad, se puede lograr mayor responsabilidad frente a los síntomas, lo que es necesario, pues se presentarán de manera constante en el tiempo. Por esto se ha creado esta discusión que aún está en polémica. Hay otras definiciones que hablan de incluso un trastorno bipolar 5, 6, 7, 8, ya que existe gran cantidad de combinaciones: con hipomanía, sin hipomanía, con irritabilidad, sin irritabilidad, etc., sin embargo lo que aparece en el CIE-10 y en el DSM es lo que interesa que se maneje como médico general. Por lo tanto, es relevante conocer los siguientes trastornos: 1) Trastorno Bipolar I: Cuadro típico, episodios maniacos puros (10%) y episodios depresivos puros. 2) Trastorno Bipolar II: Episodios depresivos se asocian a episodios hipomaníacos, que normalmente empiezan a virar, es decir, que van de los síntomas depresivos a la manía. No coinciden en el tiempo, si no que por ejemplo: a veces al paciente le empiezan a dar antidepresivos y comienza a no dormir, se pone más irritable, más activo, cambiando sus síntomas depresivos a maniacales. Se debe recordar que debutan generalmente cuando se usa algún tipo de antidepresivo. Respecto a lo anterior, es importante señalar, que no hay manía secundaria. No es que este cuadro se haya provocado exclusivamente por los antidepresivos, sino que existe una vulnerabilidad previa a la bipolaridad que permite que la manía se desencadene con estos. Si tal predisposición no existe, el cuadro no se manifestará, máximo se tendrá RAM a los fármacos, pero no una clara manía. Se debe recordar también que el Tr. Bipolar II, no es lo mismo que el Episodio Mixto. La diferencia entre ambos consiste, en que en este último se presenta, al mismo tiempo, tanto la manía como la depresión, en cambio en el Tr. Bipolar II el paciente consulta por síntomas de depresión, con sus características típicas (muy baja energía, “muy apagado”, hipersomnia más que insomnio, con hiperfagia, muy melancólico, “con el cuerpo pesado” y sin ganas de hacer cosas), se le otorga el antidepresivo y empiezan a cambiar. Hay un momento en que se puede decir que es mixto, porque “está cómo ciclándose”, pero finalmente, si se le sigue dando el antidepresivo, va volverse completamente maniforme. Estos pacientes se deben manejar con estabilizadores del ánimo más que con antidepresivos. 3) Cicladores Rápidos: Rápida alternancia entre episodios maniacos y depresivos, puede ser manía-manía, depresión-depresión, depresión-manía, puras manías, puras depresiones, etc., respecto a esto no hay ninguna regla, solo que deben ser 4 episodios al año. No tiene ningún ritmo claro e ínter-episodio es asintomático, donde el paciente toma conciencia de que está enfermo, relatando su enfermedad como periodos en los que estuvo mal, distinto a lo que sucede cuando el paciente está maniaco donde no posee insight (quizás puede existir cierta conciencia de enfermedad, solo al comienzo del cuadro, cuando hay una hipomanía que es funcional). Esto por lo general se presenta en mujeres, con hipotiroidismo de tipo subclínico, es decir, que no esta previamente diagnosticado. Por lo tanto frente a este cuadro uno debe pedir pruebas tiroideas. Por último es importante saber que tiene mala respuesta a las sales de litio y mejor al Ácido Valproico o a otros estabilizadores. + Evaluación: En la atención primaria el paciente va a consultar en: a) Fase Depresiva: Cuando el paciente consulta depresivo y cuenta que tuvo en algún momento una manía. Siempre hay que derivar al nivel secundario. Se debe recordar que cualquier episodio depresivo, independiente de la clínica, si tiene antecedentes de manía es severo, por lo que inmediatamente se manda a nivel secundario. El leve y moderado se trata a nivel primario. b) Asintomático: El paciente consulta por otra patología y comenta que ha tenido en su historia episodios de manía. Frente a estos casos se debe tener mucho cuidado, porque algunos medicamentos pueden hacer reaparezca, tales como los broncodilatadores, etc. Recordar que el paciente maniaco suele ser llevado por la familia, no va por él mismo cuando esta con la manía. Sólo bipolares con buena introspección, al comenzar una fase, podrán ir a consultar por si solos. + Entrevista: Se presentará un paciente verborreico, muy ocurrente (por ejemplo: si alguien le dice una cosa, puede hacer un chiste de ella rápidamente) y sin insight (ninguna capacidad de decir que está enfermo, él dice que está sano). Puede también presentarse irritable, lo que es más complicado, porque algunos llegan a ser agresivos. En general no van a levantarse impulsivamente a agredir, lo que sería más típico de un cuadro orgánico, sino que el paciente se puede poner en una postura para atacar, presentando lo que cualquier persona manifestaría ante el enojo, como por ejemplo dilatación pupilar. Frente a esta circunstancia, no se debe encarar al paciente, es preferible alejarse, ya que implica exponerse a un riesgo. Siempre se debe consultar y derivar por: - Ideación suicida (Disforia – mixtos), puede también ser ideación homicida. - Síntomas psicóticos, es decir, si el paciente siente que tiene algún poder en especial, o si se siente perseguido. + Diagnóstico Diferencial: 1) Trastorno Depresivo Recurrente: recordar que al menos un episodio de manía previo, ya hace hablar de manía (Manía Otipomanía). 2) Trastorno Esquizoafectivo: difícil diagnóstico. Posee síntomas tanto de lo esquizoide como de lo afectivo. En general no manifiesta aplanamiento en la afectividad desde el punto de vista de los síntomas negativos, ni presenta problemas en cuanto a la forma del pensamiento como se da en los esquizofrénicos, sin embargo tiene algunos síntomas sicóticos que apuntan hacia la esquizofrenia sumados a estados del ánimo alterados. 3) La esquizofrenia (como tal). 4) Algunos trastornos de la Personalidad: como el Trastorno Limítrofe. 5) Trastorno Antisocial: en adolescentes la manía puede presentarse con alteraciones del carácter y conducta, lo que puede llevar a confundirla con este trastorno. El debut de la manía en adolescentes se suele presentar en pacientes que eran normales, que poseían el negativismo y oposicionismo de cualquier joven, pero que de repente comienzan a tener alteraciones del carácter y de la conducta, por ejemplo: empiezan a robar, a exponerse a situaciones de riesgo mucho más de lo que habitualmente se expone un adolescente, es decir, lo impulsivo de esta etapa de la vida se acentúa. 6) Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad: en este cuadro existe un inicio precoz, antes de los 7 años. Desde niño que el paciente era inquieto, no prestaba atención en clases, no podía estar sentado. El curso es crónico sin remisión y existe ausencia de episodios depresivos claramente definidos. Estos pacientes se tratan con otros medicamentos. 7) Enfermedades Médicas que se Presentan con Síntomas Maniacos Lo más frecuente es que tengan un compromiso más orgánico, por ejemplo: Insuficiencia Hepática. Se da en un contexto de organicidad, con compromiso de conciencia, en el trastorno maniaco NO HAY compromiso de conciencia. 8) Abuso de Sustancias: pueden dar cuadros similares a la manía, sobre todo en el periodo de consumo. Sustancias de Abuso: Fármacos: 1. Alcohol 1. Antidepresivos 2. Cocaína 2. Broncodilatadores 3. Estimulantes (Anfetaminas-Metilfenidato) 3. Cloroquina 4. Drogas de diseño (Éxtasis) 4. Corticoides (incluidos ACTCH) 5. Isoniacida 6. Levodopa + Curso y pronóstico:  Instalación de forma súbita, a veces 1 – 2 días.  El síntoma principal es EL NO DORMIR.  Sin tratamiento el episodio puede durar meses o semanas. Promedio de 6 Meses. Con tratamiento 2-3 semanas. Solo con los estabilizadores del ánimo el cuadro empieza a disminuir, pero lo que se hace generalmente es dar además algunas drogas sedantes, para que el paciente este un poco más tranquilo.  Evolución crónica. Las guías clínicas recomiendan el uso de estabilizadores del ánimo de forma mantenida, en menores dosis, pero en rangos terapéuticos. A estos fármacos hay que monitorearlos después de 1-2 semanas de tratamiento. Esto se requiere para el Carbonato de litio, la Carbamazepina y el Ácido Valproico, que son los más usados. La dosis a la cual responden los pacientes será variable, por ejemplo: algunos lo harán con 300 mg de Carbonato de Litio que es la dosis menor y otros con 1200 mg, por eso se deben monitorear constantemente. Las reacciones N NE EU UR RO OL LÓ ÓG GI IC CO OS S O OT TR RO OS S T.E.C. Enfermedad de Cushing Encefalitis (HIV) Hipertiroidismo Enfermedad de Huntington L.E.S. Enfermedad de Wilson Uremia Esclerosis Múltiple Hemodiálisis adversas en general son: compromiso del SNC con cefalea, temblores, compromiso de conciencia, entre otros, pudiendo llegar al coma y a la muerte. Se debe saber que las sales de sodio pueden producir daño renal, porque compiten con el sodio, además lidian con el yodo y en esta competencia para entrar a la glandula tiroides producen Hipotiroidismo, porque entra litio y no yodo. Por estas razones se tratan de dar dosis mínima.  75% comienza con un Episodio Depresivo.  1 de cada 4 pacientes comienzan con Episodio Maniaco.  Con los años aumentan las frecuencias, ocurren más episodios. Por eso, se podría decir que el daño aumenta con los años, ya que a mayor número de episodios mayor daño.  Promedio de episodios en la vida es de 9.  10% son cicladores rápidos con un mínimo de 4 episodios en el año.  1/3 de los pacientes posee un curso muy deteriorante con handicap socio-laboral importante.  Muy pocos pacientes mantienen su tratamiento, porque después del primer episodio, se sienten bien y no hay una motivación mayor para tomar fármacos. + Tratamiento Principios Generales:  Medidas a Tomar en Atención Primaria: 1. Educación del cuadro a la familia y paciente; de que se trata, la importancia del tratamiento. - Episodio Maniaco: Subrayar que es una enfermedad. - Período Asintomático: Subrayar que es recurrente y que debe tener un tratamiento de mantención. - Insistir en necesidad de tratamiento Permanente. 2. Se deben saber los RAM de los fármacos y qué se debe controlar: tiroides, función renal, función hepática. Con el Litio se deben pedir exámenes cada 6 meses y con el Ácido Valproico 1 vez al año. Otro fármaco que se ocupa, pero generalmente al inicio del tratamiento, es la Lamotrigina, la cual por efecto idiosincrático puede producir un rush cutáneo, que requiere retirar el medicamento apenas aparece, porque puede llegar a un Stevens Johnson, que es un cuadro gravísimo.  Tratamiento Episodio Maniaco: Objetivo: - Remisión de los síntomas - Derivación URGENTE a especialista. En tanto intervención farmacológica, inicio y ajuste de tratamiento, es decir, en un primer momento se pueden dar algunos medicamentos que sedan, ya sea intramuscular o endovenoso, para esperar que haga efecto el estabilizador. Fármacos a utilizar para el tratamiento del episodio maniaco: 1. Litio: - Es un tratamiento eficaz. - Para iniciar tratamiento antes de la derivación, el inicio de la terapia con litio y otro estabilizador del ánimo suele dejarse en manos del especialista (efecto 2-3 semanas desde inicio). - La intervención farmacológica es para atenuar los síntomas, es decir, se deben ocupar otros medicamentos para sedarlo. 2. Antipsicóticos Primera Elección: - 5 – 10 mg. Haloperidol (IM o EV, parenteral). 3. Benzodiacepinas: - Controla agitación. - Mejora insomnio. - Previene acaricia. - Lo que se indica es: Clonazepam 1 - 6 mg/día (las ampollas vienen de 2 mg); Lorazepam 2 –12 mg/día (las ampollas también vienen de 2 mg).  Tratamiento de Mantención: - Existe evidencia que tras 2 episodios maniacos debe existir siempre un tratamiento profiláctico. Fármacos a utilizar para el tratamiento de mantención: 1. Elección: - Carbonato de Litio: Previene aparición de nuevas fases. Es importante aclarar que normalmente el ser humano no tiene litio en el cuerpo, si se le hace una litemia, su valor será 0 o muy bajo, por lo tanto los pacientes no son bipolares por tener el litio bajo, como cree mucha gente, eso es normal. 2. Otros (los más usados son): - Acido Valproico. - Oxicarbamazepina. - Carbamazepina. - Lamotrigina (Lamigtal). Se revisará cada fármaco por separado: 1. Litio: - Mantención a permanencia. . - 1 comprimido, 300 mg dosis promedio, 3- 4 comprimidos por día (Carboron). Introducción al Tratamiento: - Inicio con 600 – 1200 mg/día. - Litemia 5 – 7 días desde inicio del tratamiento (no se toma la dosis de la mañana, en ayuno, sino que la ultima dosis en la noche, porque la de la mañana posee valores muy altos). - Litemias entre 0,5 – 1.5 mg/l. En un episodio agudo se debe acercar más al 1,5 y en el tratamiento de mantención al 0,5. - Litemias estables, repetir cada 3 - 4 semanas en la fase aguda. Efectos Secundarios (dosis dependientes): 1) Temblor fino distal (eventual uso Propanolol). 2) Diarrea (tomar con las comidas - repartir dosis). 3) Nauseas – vómitos. 4) Poliuria – Polidipsia (toma única nocturna), porque que el litio es un ión. 5) Aumento de peso (control ingesta), porque altera el metabolismo de los lípidos y el colesterol. Aumentan de peso, porque da más hambre. 6) Aplanamiento o inversión ondut (no requiere tratamiento). 7) Leucocitosis (no requiere tratamiento). 8) Acné (empeora en Psoriasis, no dar por ningún motivo en caso de que el paciente presente esta patología). 9) Falto de fluidez mental. 10) A largo plazo, posible: Glomerulonefritis, Hipotiroidismo, Hipoparatiroidismo y alteraciones del ritmo cardiaco. 11) Alteraciones Teratogénicas (antes de dar el tratamiento confirmar embarazo negativo). Efectos Secundarios Sugerentes de Intoxicación (litema mayor 1,5 mg/Litro): 1) Empeoramiento Nauseas – Vómitos. 2) Temblor grueso, ya no fino distal. 3) Disarxia. 4) Ataxia. 5) Mareo. 6) Nistagmus. 7) Debilidad muscular. 8) Fasiculaciones. 9) Mioclonia. 10) Convulsiones. 11) Síncope. 12) Delirium. 13) Coma. 14) Muerte mayor 2.5 mg/Litro . Factores que Alteran Niveles (aumentar o disminuir): - Diuréticos - Aines - Otros: Cafeína: disminuye el nivel. Dieta : Hipo sódica (también disminuyen el nivel). 2. Antiepilépticos que se usan como estabilizadores del ánimo: a) Carbamazepina: - 200 – 400 mg/día Efectos secundarios: 1) Somnolencia. 2) Nauseas 3) Atopía. 4) Visión borrosa. Raramente produce: 5) Dermatitis exfoliativa (siempre frente a este tipo de dermatitis, suspender, porque no se sabe como va a evolucionar). 6) Agranulocitosis (suspender). 7) Anemia aplástica (suspender). 8) Trombocitopenia (suspender). b) Acido Valproico: - Se empieza generalmente con 500 mg/día. - Niveles: 50 - 150 mg/ml. - Al parecer es más eficaz en las manías con predominio de la irritabilidad y en cicladores rápidos. Ocasionalmente produce: 1) Agranulocitosis. 2) Falla hepática (raro).  Tratamiento Episodio Depresivo en un Trastorno Bipolar: 1) Evaluar niveles del estabilizador del ánimo (es lo primero que hay que hacer frente a una manía o a una depresión). 2) Si los niveles están adecuados y no existe respuesta, se recomienda uso de antidepresivos (si no se tiene un buen nivel, hay que subirlo hasta tener niveles adecuados) No dar depresivos en cicladores rápidos. Se ocupan antipsicoticos más bien de segunda generación que tiendan a aumentar un poco el ánimo. Esto se debe hacer a nivel secundario. O como dicho anteriormente Ácido Valproico. El tratamiento más seguro para el Tr. Bipolar es la Lamotrigina, porque tiene menos efectos a nivel hepático, hematológico y tiroideo. + Papel del Médico de Atención Primaria  Control de posibles complicaciones (manejar bien los efectos adversos de estos tres medicamentos).  Tratamiento profiláctico (es decir, el tratamiento de mantención).  Detectar signos precoces de recaída (que es principalmente el no dormir en la noche).  Tratamiento hasta que lo vea el especialista. + Ejercicios: I. Contestes las siguientes preguntas sobre el EMN: 158 El trastorno bipolar se caracteriza por: a)presencia de episodio maníaco, hipomaníaco o mixto b) presencia de episodios maníacos y depresivos mayores c) fluctuación del ánimo entre depresión y manía d) antecedente de al menos un episodio depresivo mayor e) presencia de distimia 161 En urgencia se hospitaliza a un paciente con un trastorno bipolar en tratamiento con litio que presenta una insuficiencia cardíaca congestiva. Su tratamiento con litio se mantiene sin cambios, sin embargo, a los tres días la litemia se eleva a 1,4 meq/Lt. Este cambio puede deberse a: a) la administración conjunta de un cardiotónico b) uso de inhibidores de la IECA c) administración de diuréticos d) hipotiroidismo e) administración de benzodiazepinas 260 La conducta de un médico general frente a un paciente con un episodio maníaco severo debe ser: a) derivarlo a psiquiatra para su tratamiento b) tratar la agitación psicomotora y derivarlo a psiquiatra c) tratar hasta que remita el episodio maníaco y derivarlo d) iniciar tratamiento con litio y derivarlo a psiquiatra e) tratar con ácido valproico y controlar 265 Cuando un paciente debuta con un episodio maníaco, el diagnóstico es: a) ciclotimia. b) manía unipolar. c) trastorno esquizomaníaco. d) depresión unipolar mixta. e) trastorno bipolar. 1400 Un paciente de 21 años, previamente sano, es traído por sus padres porque está retraído y presenta insomnio desde hace cinco días. En la entrevista aparecen ideas delirantes, no sistematizadas, de contacto con extraterrestres, sin conducta concordante. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Trastorno delirante b) Manía c) Esquizofrenia d) Epilepsia psicomotora e) Simulación 658 Una persona consulta por presentar: decaimiento, pérdida de interés por las cosas, insomnio con despertar temprano, disminución de su estado de ánimo y angustia que es más intensa en las mañanas. El diagnóstico más probable es: a) depresión mayor. b) depresión bipolar. c) trastorno adaptativo con ánimo ansioso. d) trastorno adaptativo con ánimo depresivo. e) trastorno de ansiedad generalizada 1821 Paciente de 25 años, traído al servicio de urgencia por agitación psicomotora, ideofugalidad y verborrea desde hace dos días. ¿Cuál de los siguientes tratamientos inmediatos es el más adecuado? a) Clorpromazina 25 mg intravenosa b) Haloperidol 5 mg intramuscular c) Midazolam 5 mg intramuscular d) Diazepam 10 mg intramuscular e) Lorazepam 2 mg intramuscular 2372 ¿Cuál de los siguientes fármacos es el más adecuado para el control inicial de los síntomas maníacos en un paciente con trastorno bipolar? a) Fluoxetina b) Flunitrazepam c) Diazepam d) Haloperidol e) Sulpiride II. Defina los siguientes conceptos: 1. Manía pura: 2. Hipomanía 3. Episodio Mixto: 4. Trastorno Bipolar I 5. Trastorno Bipolar II 6. Cicladores rápidos: III. En relación a la epidemiologia del desorden bipolar, señale prevalencia, frecuencia en hombre -mujer. IV. Señale el rol del médico de atención primaria frente a un paciente con Tr. Bipolar: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Dra. Bocic CLASIFICACIONES DIMENSIONALES Y CATEGORIALES DE LA PERSONALIDAD Los trastornos de la personalidad se pueden clasificar tanto en dimensiones como en categorías. Las categorías son las clasificaciones del DSM o del CIE-10, pero a diferencia de otros trastornos, aquí uno puede ser un “poquito obsesivo”, en otros no, ya que uno no puede ser un “poquito esquizofrénico”, es decir uno es o no es esquizofrénico, tiene un trastorno de ansiedad generalizado o no lo tiene, tiene un trastorno orgánico o no. En este caso de las personalidades no es así, uno puede tener rasgos obsesivos, rasgos histriónicos, rasgos narcisistas, sin necesariamente que esto sea. Entonces unos autores, que hay un autor que se llama Otto Kember que es un chileno que ha hablado mucho sobre los trastornos de la personalidad, y él habla sobre clasificaciones dimensionales donde ve algunas áreas de nuestra personalidad que son importantes para hacer una clasificación categorial, mirando esto desde el punto de vista que lo más grave es ser cercano al polo psicótico y lo más leve es ser cercano al polo neurótico. O sea, todos somos neuróticos, tenemos algunas neuras, y en lo psicótico mientras más tengamos claro quiénes somos, que nuestros pensamientos son nuestros pensamientos y no del otro, que nuestras fantasías son nuestras fantasías y no es necesariamente lo que pasa en la realidad. Mientras eso sea más sólido y más contundente, es más neurótico, y mientas mas se diluya con el medio externo, es mas psicótico ¿Por qué es importante entender la personalidad anormal?, Es bien importante porque: 1- Estos pacientes reaccionan de un modo distinto a lo esperado, a lo normal, en todas las enfermedades físicas en general o sea un paciente que tiene un trastorno de personalidad siempre lo tiene y con lo cual dentro de las enfermedades físicas va a reaccionar de acuerdo a su trastorno de la personalidad, de esa manera por ejemplo un paciente que tiene una obsesión les va a preguntar las cosas 20 o 30 veces, les va a pedir que le entreguen las cosas escritas para que no se olvide, en cambio una paciente histriónica, lo más probable es que si se está atendiendo con un médico hombre lo va a seducir, le va a decir lo lindo que es, etc. y no va a entender nada de lo que tiene ni de los medicamentos y a la vez siguiente le va a decir, “pero Dr., si no me tome las pastillas porque no le entendí nada, si su corbata era tan bonita”. Y además en el otro polo está la más limítrofe que podría llegar a decir que porque el dr. la examinó, tuvo abusos sexuales con ella, por eso es importante tener en claro los trastornos de la personalidad y siempre examinar a una paciente mujer con alguien al lado, ya sea auxiliar o enfermera. Otro ejemplo, una dependencia excesiva también va a ser aquel que va a ir todas las veces a verlo, se engancha mucho de ud., va a ser muy dependiente del médico excesivamente, a veces otros trastornos, como los obsesivos, narcisitos o histriónicos no cumplen el tratamiento porque ellos consideraron que era mejor tomarse 2 pastillas en vez de 3, etc. 2- Cuando la personalidad es anormal, la presentación de los trastornos psiquiátricos también cambia, por lo tanto el dg cambia y la forma en que se presentan los trastornos es distinta. No es lo mismo tener un obsesivo deprimido que a una histriónica o un narcisista. Las personalidades anormales predisponen a algunas patologías, Ej. las personalidades ansiosas les dan más depresiones, limítrofes con abuso de sustancias, control de impulsos. 3- Cuando la personalidad es anormal, incluso las que no son tan anormales, frente al estrés, nuestros rasgos más neuróticos son los que salen a relucir. Aquí es donde mostramos la hilacha. Incluso muchas veces dependiendo del nivel de estrés no tenemos la capacidad de reaccionar y esos pacientes en general tienen reacciones poco habituales, por ejemplo intentos suicidas, acting out, o sea reaccionar contra el médico y demandarlo, o tener reacciones evitativas, no hacerse cargo de la enfermedad y echarle la culpa a otros. Etc. 4- Las personalidades anormales pueden comportarse de manera de poner en riesgo o a ellos mismos o a otras personas incluso al médico tratante. Esos son los 4 elementos por los que siempre tenemos que tener claro frente a quién estamos, sean uds médicos generales, sean psiquiatras, etc. Ya que no sólo tienen frente a uds a un cuadro clínico sino que tienen a una persona que va a tener formas de comportarse y de ser y estar en el mundo. DEFINICIÓN PERSONALIDAD Son características estables del individuo que se hacen presentes en una amplia gama de circunstancias. Es lo que nos caracteriza. Esta personalidad se va formando en el curso de la vida, uno nace con una marca que es nuestro temperamento, los niños cuando nacen uno los ve que hay algunos que son más llorones que otros, unos que necesitan que uno esté más encima y otros no tanto, y eso es el temperamento, viene con uno. Si uno le pregunta a los papás cómo eran cuando eran chicos, los que fueron tranquilos siguen con una forma de ser más o menos tranquila, menos demandante, etc. Pero para hablar de personalidad como tal es a partir de los 18 años porque existe todo el desarrollo de la parte emocional que transcurre a lo largo de la vida, influenciado tanto por los padres, por la crianza como por el medio ambiente, por los eventos vitales que pasen, como por la educación, y estas características son las que nos acompañan por el resto de nuestras vidas. Las características más circunscritas del individuo, son conocidas como rasgos o sea aquello que lo caracteriza como un rasgo obsesivo, un rasgo dependiente, un rasgo impulsivo como también la sociabilidad o la agresividad esos son los rasgo, y siempre van en polaridades, por ejemplo dependiente, independiente, impulsivo, moderado, o sea la personalidad es un conjunto de rasgos que son mantenidos en el tiempo y en toda circunstancia y que se forma. Podemos hablar de personalidad como tal desde los 18 años. Por lo general al hablar de la personalidad es mejor referirse a los rasgos que poner una etiqueta diagnóstica, o sea es mucho mejor decir “yo tengo rasgos obsesivos”, a decir “ yo soy un obsesivo”, porque nuestra personalidad esta formada por rasgo de distintos tipos y todos tienen su lado bueno y malo, hay veces que se necesita ser obsesivo, o sensible, etc, lo importante es que una personalidad normal es aquella que es flexible en sus rasgos, por ejemplo ser obsesivo en algunas circunstancias pero en otras ser menos obsesivo. Los estudiantes de medicina tienen rasgos obsesivos y rasgos narcisistas. (la profe lo da por firmado!). Se ponen de manifiesto los núcleos sanos en los que es posible trabajar en terapia, ya que siempre o casi siempre nuestro peor defecto es también nuestra mejor virtud dependiendo de donde estemos, o sea por ejemplo: la sensibilidad: yo me definiría muy sensible a los estímulos del medio y de captar muy bien a las personas, como intuitiva, pero eso en algunas áreas me causa problemas, no lo paso tan bien porque soy sensible a una serie de comentarios, cosas que dicen o cómo me las dicen y no me las están diciendo con mala intención, entonces aprendí a que tengo que preguntar ¿qué me quieres decir con eso? porque sé que desde mi sensibilidad puedo malinterpretarlo, porque el otro lo dijo a la rápida, pero también es lo que me permite hacer lo que hago, conectarme con los pacientes, mirarlos de otra manera, ser cercana a ellos, o sea tiene sus pro y sus contras, el que es obsesivo, es bacán ser obsesivo si tienes rasgos de ser ordenado y de organización mientas estudias en la universidad, le permite adquirir una serie de rutinas, ordenarse, etc. Pero si es obsesivo para salir de carrete no es tan bueno. O sea siempre tiene sus pro y sus contra. El trastorno de la personalidad si uno lo define es un rasgo de la personalidad de larga duración con un grado de severidad que causa angustia en la persona y altera su funcionamiento (en su relación consigo misma y con los demás), eso es lo más importante. En resumen cualquier característica de su personalidad que cause angustia en él o en los demás es un trastorno de personalidad. Es percibido por lo que los rodean y la permanencia en el tiempo es fundamental. No siempre es percibido por el que lo tiene, según el tipo de personalidad, por ejemplo las personalidades limítrofes, centrado en ellos mismos, no se dan cuenta de esto, incluso siempre le hechan la culpa a otro cuando en general son culpa de ellos. No siempre los pacientes tienen una clara insigth de esta situación, si no que hay muchos pacientes, los que tienen mayor profundidad de este trastorno, que son pacientes más graves, que se acercan mucho más a lo psicótico que a lo neurótico, en general son pacientes que le echan la culpa de todo a los demás, hasta que uno les dice “ a ver, pero cómo es esto, tú nunca has podido tener buenas relaciones ni con tus amigos, ni con tus papás, ni con tus pololos, te has cambiado como 4 veces de universidad, eres súper impulsiva, o sea hazte cargo de esto”, pero ellos dicen “ es que todos mis amigos han sido malos, la universidad es muy exigente”, o sea siempre lo ponen afuera y no se hacen cargo ellos mismos, entonces tienen menos insigth que los que son más neuróticos (Un neurótico por ejemplo, es más melancólico, al contrario, se culpa de todo, todo lo hizo mal él). Mejora el pronóstico teniendo mayor insigth, mientras más uno se hace cargo de los rasgos o de las cosas que tiene más alteradas, es más fácil cambiarlas porque por lo general los pacientes van a consultar y dicen cosas como: “ aayy mi marido es tan aburrido, no me da nunca plata, es muy apretado”, yo les digo “Paremos un poquito de echarle la culpa a otros, porque ud. es la que lo encuentra aburrido, ud lo encuentra apretado, vámos haciendonos cargo”. Una vez que yo me hago cargo de eso, me es más fácil cambiarlo, en cambio si le echo la culpa a otro es más difícil, la gente no va a cambiar porque yo quiera, uno tiene además una esencia, yo les digo a las pacientes que me dicen que el marido es así, que las trata mal, etc, que “el marido es así, qué va a hacer ud”, y pasa el tsunami y vuelven a consultar por lo mismo, entonces yo les digo “¿Ha visto ud un elefante que nace elefante y se muere conejo?, No hay pues, uno puede cambiar algunas cosas pero la esencia de uno no cambia y el que nace elefante muere elefante. La permanencia en el tiempo siempre es fundamental para hacer el diagnóstico ya que muchos cuadros psiquiatras causan cambios en los rasgos de la personalidad pero estos son eventuales (por ejemplo, si una persona que tiene una personalidad extrovertida se deprime, va a estar triste, cajoneado, introvertido, pero eso es momentaneo) y concordantes temporalmente con el cuadro psiquiátrico de base, por ejemplo alguien que desarrolla un trastorno obsesivo no necesariamente tiene de base una personalidad obsesiva. En estos pacientes con trastorno de personalidad son permanentes en el tiempo. En el caso de que no haya permanencia y se trate de un trastorno psiquiátrico, la diferencia fundamental es que este último aparece en el tiempo y no se ha mantenido en el tiempo, a veces es muy difícil también el diagnóstico diferencial. Habitualmente en las clasificaciones multiaxiales, tanto el CIE-10 como el DSM se clasifica separadamente el trastorno de la personalidad y la enfermedad psiquiátrica, o sea por ejemplo uno pone como dg. “trastorno depresivo severo” y abajo uno pone, en el caso del CIE-10 “trastorno de personalidad ansioso o evitativo o dependiente” Esto ocurre no porque sean identidades separadas y sin relación, o sea no es porque una cosa sea una y la otra en otro carril, es la misma persona la que las tiene, pero se hace así porque de esta forma se cumple más bien una función de aclaración y de pronóstico a través de una mejor comprensión del paciente y su enfermedad. Pero frente a nosotros tenemos una paciente que es obsesiva y que se deprimió (es la misma persona con las 2 cosas). En este caso va a tener todos los elementos del Sd. Depresivo, pero también va a tener muchos más elementos ansiosos que un paciente que es antisocial y que se deprimió, que también puede darse, aunque es menos frecuente. Y en ese paciente que es obsesivo, se pueden acentuar sus obsesiones llegando a ser casi patológicas, por ejemplo uno lo ve en esos pacientes obsesivos que se deprimen post parto, es atroz porque con la guagua son súper aprehensivas, creen que tienen todas las enfermedades, yo he llegado a ver pacientes médicos que me dicen “nooo, no la voy a vacunar, porque con la polio se le pueden transmitir los virus, no voy a salir con ella porque se puede enfermar”, y lo dicen a pesar de que saben que no es así, porque han tenido formación en eso, han manipulado guaguas, etc., pero no pueden evitarlo, el rasgo obsesivo se pone delante y no pueden con ello. ¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE LA PERSONALIDAD? 1. Determina la relación medico paciente, o sea, va a definir cómo yo me relaciono con el paciente. Obviamente con un paciente que es más evitativo voy a tener que ser mucho más claro y más explícito; con una paciente que es más histriónica voy a tener que ser lo contrario, o sea más obsesivo, porque si yo me pongo histriónico sonamos, si ella me dice “hay tan linda la dra” y yo engancho con eso, vamos a terminar muy mal, pero si yo me pongo obsesivo, marco bien los límites, le digo “esto es así y asa” independiente de que sean psiquiatras o no. 2. Determina la presentación y el pronóstico del cuadro nosológico, sea médico o psiquiátrico. 3. Debe ser tomado en cuenta al considerar el manejo y el tratamiento, o sea un obsesivo en general se maneja muy bien con el tratamiento, un histriónico no, y además les va a mentir:” siií, si me tome los fármacos”, sí, pero se los tomó todos juntos. IMPORTANCIA DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Lo que debe saber un médico general, de atención primaria es que: 1-Los pacientes con trastornos de personalidad desarrollan trastornos psiquiátricos más severos y con mayor hándicap, o sea son mucho más severos los cuadros y más deteriorantes, mas difíciles de tratar y crónicos. Hándicap es la desventaja que causa esa enfermedad, es la disminución en las capacidades físicas, psicosociales, etc. Muchas veces constituyen una razón para derivarlos al nivel 2° porque su manejo es tan difícil que no se pueden manejar en nivel 1°. También se puede llevar a consultoría. Pregunta de prueba: paciente que tiene un cuadro depresivo y trastorno de personalidad que no mejor con tto por 20 semanas, que haría ud? lo primero es mandarlo a consultoría (equipo psiquiátrico encargado de una comunidad), si no resulta se manda a nivel 2º. 2-Los rasgos anormales de la personalidad se acentúan cuando aparecen cuadros psiquiátricos: los ansiosos aumentan su ansiedad, los obsesivos presentan incluso rituales obsesivos, rumiaciones, pensamientos depresivos, pero de carácter obsesivo, o sea que se imponen, que son absurdos. Es decir, los rasgos de personalidad pueden influir en la presentación del trastorno determinado Pregunta de prueba: paciente que presenta rasgos de la personalidad obsesiva y presenta un cuadro depresivo, este paciente presentará más rumiaciones obsesivas y dificultará su tto. 3-La respuesta al tratamiento está influida por la presencia de un trastorno de la personalidad, generalmente tienen una peor respuesta porque tenemos ya un hándicap de base, además muchos estudios muestran que estos pacientes tienen alteraciones a nivel de los neurotransmisores, o sea por ejemplo la alteración de la serotonina se ve en pacientes que tienen un mal control de los impulsos, entonces esos pacientes están ya con un hándicap y sobre ese les viene el otro hándicap que es la depresión. Incluso los estudios centrados sólo en la respuesta a fármacos muestran que existe peor respuesta en pacientes con alteraciones del eje 2, o sea estudios que no se centran en los síntomas, sino más bien cómo responder al fármaco, como cuánto tiempo se demora en responder, y si uno hace la retrospectiva, toma otra área de estudio de la personalidad, claramente del 50% que no responde un alto % van a ser personas con algún trastorno de la personalidad. Uno también puede aprovecharse de eso, ya que una persona que tiene rasgos más ansiosos, uno puede incluso decirle este fármaco es muy bueno, se acuerda de una paciente que tenia trastornos de alimentación, que no sabía qué hacer con ella, ya que había ocupado fármacos, etc., era bien ansiosa, entonces le dijo que había un tratamiento nuevo, que se estaba utilizando en Inglaterra, que tenía un alto porcentaje de respuesta, entonces lo que le hizo hacer es que ella anotara todo lo que vomitaba, que viera todo el vomito, si había vomitado choclo, entonces además de eso le dijo a la mama que cuando le llevara la comida le pusiera “comida para vomitar”, jugo de naranja para vomitar, sopita para vomitar, etc. Al final la paciente se quejaba y la paciente fue paulatinamente disminuyendo su trastorno. Mecanismo hipotético de los trastornos de personalidad, mayor cantidad y gravedad de los síntomas al inicio, peor mantención del tratamiento (si es obsesivo no tanto), pobre nivel de apoyo psicosocial, esto se ve en pacientes limítrofes, que son pacientes que no logran relaciones vinculares buenas, son cambiantes, impulsivos, se guardan la rabia y se van a un lugar y se cortan (da ejemplo de la película Tony Manero), además la recuperación desde el punto de vista sociolaboral es más lenta, a estos paciente les cuesta trabajar, asumir rutina, les cuestan las relaciones sociales, son pacientes que aburren. Hoy en día con ellos se utilizan la terapia cognitiva dialéctica, en que se trabajan con los dos polos, estos pacientes te aman o te odian, basta que tú les falles un poquito y son capaces de matarte, acuchillarte, etc. cuando uno se enoja con alguien, se enoja con un pedazo, con un aspecto de alguien, el otro no deja de ser el que es, o sea se sabe que es una buena persona, mi pareja, etc. Pero aquí los individuos son polares, dicen: “mi mama es una CTM pero por otro lado yo la necesito”, se les enseña a manejar las rabias, es un tratamiento pesado y largo, por ejemplo a las 3 de la mañana te llaman y te dicen: “quiero matar a mi mama”, y tu le dices: cálmate, a ver que estas sintiendo, etc. actúa siempre siguiendo por ejemplo algunas preguntas como son, la cosa paranoide, angustiado o muy solo, no hay criterios de realidad, ha dejado de ir a trabajar sin causa real, dejado de ir a la universidad sin causa real, saber si se arrepiente de sus acciones. También si yo le pregunto a la paciente, cuénteme de su vida, una persona muy limítrofe va a saltar de un polo a otro, sienten que tiene una vida previa y ahora otra. (Da un ejemplo de que estos pacientes dicen que quieren estudiar medicina y están empecinados con eso y de un momento a otro deciden estudiar modelaje y uno les preguntan ¿por qué? Y no tiene un fundamento de peso). El DSM 4 hacen una clasificación de los trastornos:  Eje 1: los “raros” son los esquizoides, esquizotipicos y paranoides  Eje 2: los limítrofes o locos, son los impulsivos, problema con las relaciones interpersonales, son conflictivos, le echan la culpa al otro, nunca son culpables, aquí están los narcisistas, los histriónicos y los limítrofes  Eje 3: ansiosos, obsesivos, tr dependientes y tr pasivo- agresivo El primer grupo predispone mas a sufrir esquizofrenia, los del 2º a tener trastornos impulsivos como abuso de OH y drogas, depresiones inestables con cambio de personalidades que se confunden con bipolaridad. El 3º grupo tiende más a los tr de ansiedad. La personalidad es un factor de vulnerabilidad frente a otros trastornos, no es la causa de ellos. Un trastorno obsesivo tiene mucha dificultad con los cambios y hay que saber flexibilizarse. Los pacientes tienen cambios dentro del ciclo vital.  La epidemiologia es de un 13-14% que tienen tr de personalidad.  Es más frecuente en urbano que en rural porque en la ciudad hay mayor estrés y menos adaptación.  En hombres es más frecuente los tr antisociales y en mujeres los ansiosos, evitativos, histéricos.  Los mas frecuentes son los obsesivos, antisociales y dependientes.  Un 30% de los pacientes psiquiátricos sufren de tr de la personalidad.  Es más frecuente entre los 35 – 45 años, a medida que aumenta la edad van disminuyendo los rasgos de personalidad. La personalidad viene en los genes, desde que nacemos tenemos una personalidad pero va cambiando por el ambiente y la educación del colegio. Freud postula que la personalidad se forma con la relación madre hijo y las distintas etapas. Si uno se queda pegado en alguna etapa tendrá un tr de personalidad. Hay herencia de rasgos individuales más que herencias de categorías. Si tu mama es histérica no es que tu vayas a hacer histérico pero si puede desarrollar algunos rasgos. Pero influye mucho la crianza, si los papas son aprensivos ven el mundo amenazante. Se ha visto que la serotonina juega un rol principal en los rasgo de personalidad, sobre todo en la impulsividad, estabilidad emocional, percepción, la serotonina la lleva. Tienen un aprendizaje social anormal durante la infancia, VIF hay mayor índice de VIF en la familia de los hijos. Experiencias traumáticas o de abuso sexual en la infancia se relaciona con la personalidad limítrofe. Tienen pérdida de sentido de comunidad aumenta la prevalencia de tr limítrofes. En resumen, la base de la personalidad esta genéticamente determinada. Los factores de riesgo son el aprendizaje social anormal, familia disfuncionales, cambios en la integración social. Los rasgos acompañan toda la vida pero se suavizan con los años. ¿Cómo se evalúa? - Después de los 18 años, porque ahí recién esta formada la personalidad. - Percepción del paciente de su personalidad - Conducta del paciente durante la entrevista - Relato del paciente en distintas circunstancias - Opinión de sus familiares o amigos En los trastornos de personalidad se pueden hacer clasificaciones tanto desde lo dimensional como de lo categorial. Las dimensiones son un continuo, uno puede ser un poco mas obsesivo, o un poco menos obsesivo, lo mismo con la ansiedad, el histrionismo, etc. Pero en las clasificaciones DSM y CIE10 son igual que cualquier trastorno, o sea para ser histriónico usted tiene que cumplir con esto, para ser narcisista lo mismo, etc. Y esto no siempre es tan así, entonces Otto kemberg, que habla de las clasificaciones dimensionales, va combinando lo categorial con lo dimensional, es un criterio más bien cuantitativo, ya que existen trastornos graves y otros menos graves, dentro de esta clasificación, hay trastornos de personalidad que se diferencian en lo cualitativo de otros, o sea como soy de esto y no cuanto soy de esto, o sea no es que cumpla con un numero de criterios, sino más bien como es mi calidad en esto, por ejemplo: soy histriónica, pero yo puedo ser muy histriónica, profundamente histriónica, etc. Y en la estructura de la personalidad es la definición de quién soy yo, si tengo coherencia conmigo misma, si tengo capacidad de reflexión, conciencia de mi misma, tengo un hilo conductor en mi vida, tengo juicio de realidad. Entonces Otto Kemberg habla de graves, leves, estructura de personalidad de tipo neurótico, de más grave: lo mas psicótico y lo más leve: lo mas neurótico. Entendiendo que la estructura neurótica es la estructura de personalidad normal, o sea todos somos neuróticos, entonces como se nota la neurosis, cuando a nosotros nos aparece la ansiedad, porque hay comportamientos, conducta o pensamientos, que no nos permitimos, porque tenemos metidos en nuestras cabezas que eso no está bien hacerlo y frente a diferente situación nos surge la angustia, y eso se ve porque frente a diferentes situaciones que hay que resolver no tenemos la capacidad y nos angustiamos y lo que pasa ahí es que no somos lo suficientemente flexibles como para decir bueno, aquí tengo que actuar de esta manera, no puedo ser tan obsesivo acá, porque lo estoy pasando mal, sino que me voy a permitir ser más relajado y permitir que esto sea desordenado. Entre lo neurótico y lo psicótico, o lo más grave hay diferencias cuantitativas, la estructura de personalidad de tipo limítrofe, que es lo más psicótico de la personalidad, cubre un grupo de trastornos de personalidad grave que tiene en común cierta estructuras intrapsíquicas, características similares en su desarrollo, en el tratamiento y en el pronóstico, o sea sobre estas definiciones de personalidad, como trastornos categoriales, Otto Kemberg habla de la estructura de la personalidad, ya mucho más profundo, trastornos de la personalidad de tipo psicótico, que en la práctica coincide con los trastornos psicóticos, o sea con los pacientes que están con síntomas psicóticos. Como se definen y evalúan los distintos criterios para clasificarlos, uno es la identidad del yo que representa el término relaciones objeto, el nivel más alto de organización de los procesos de internalización, consiste en la presencia de un concepto integrado sobre sí mismo, de quien soy yo, a través del tiempo y de distintas situaciones y al mismo tiempo un concepto integrado de las personas significativas de mi vida, o sea quine soy yo, como soy, que características tengo y a la vez saber que el otro a veces puede ser egoísta, que a veces se enoja conmigo, pero eso no significa que sea una mala persona, sino que se tenga un concepto integrado, o sea cuando uno dice, mi mamá tiene tales características, puede ser muy terrible, muy difícil, pero ella también me quiere. La presencia de identidad del yo es típica de la organización de tipo neurótica, personas que son mal integradas, que saben más quienes son ellos y la ausencia se encuentra tanto en lo limítrofe como en lo psicótico. ¿Cómo se evalúa esto en la práctica? Esto sólo puede hacerse en la práctica con pacientes que clínicamente no son psicóticos ni orgánicos, o sea si viene un paciente con una demencia esto no se puede evaluar, ni tampoco si esta psicótico, porque claro está la identidad del yo totalmente desestructurada, en general se le pide al paciente que se describa así mismo en pocas palabras y que mencione cuales son las cosas más importantes que lo diferencian del resto de las personas, hay personas que a veces dicen que son igual al resto, eso es raro, uno siempre se reconoce frente al otro, esa es una información muy importante y hay personas que pueden dar una descripción significativa, con la cual uno como entrevistador puede construir una imagen. A veces hay personas que dicen: no, no, si yo soy igual al resto, eso es raro porque uno siempre se reconoce frente al otro. Esto es muy importante porque hay personas que pueden dar una información significativa, con lo cual el entrevistador puede construir una imagen inmediata de quien es la persona. Mientras que otras por más que hablen no permiten hacerse una imagen integral de su personalidad. O sea por mas que hablen y cuenten y cuenten uno no logra ver, no se entiende, porque tienen muchas contradicciones, porque usted me dice que es solidaria pero que a la vez me dice que no comparte con nadie. Hay una sensación de desorden y de caos. Todos somos distintos en la forma en que actuamos a través del tiempo. Pero percibimos una continuidad interna dentro de esto, o sea si alguien se encuentra con los compañeros de colegios, uno puede haber cambiado físicamente, se le puede haber ampliado el criterio de mundo, descubrir otras áreas, pero en la esencia sigue siendo el mismo, es la misma persona con sus cualidades esenciales, sigue siendo simpático, cariñoso, solidario, hay una línea común. En cambio el paciente limítrofe siente como si hubiera sido distintas personas, que se sucedieron a través del tiempo. Para evaluar las personas significativas de los pacientes, los que pueden ser el papa, la mama, la pareja etc,: usted pide a los pacientes que le describan la personalidad de sus persona significativas para tener una noción general de ellos, estos pacientes dan una descripción superficial que impide ver las cosas de las personas en la profundidad, a veces hay personas contradictorias, son descripciones muy superficiales y dan descripciones desde lo paranoide, es decir, él es malo conmigo, me hace esto a mi, etc. El juicio de realidad es otro elemento que hay que evaluar para ver la estructura del yo consiste en la capacidad de diferenciar el si mismo, el yo, de lo que no es uno mismo, es decir, que soy yo versus el otro. × Diferencia el origen interpsíquico, del externo de los estímulos, por ejemplo: cuando un dice: ay tengo ansiedad y no esta pasando nada afuera pero yo tengo una ansiedad que me viene desde adentro puedo conectarme y ver porque me pasa. × Diferencia la fantasía de la percepción: hay mujeres que piensan que si se operan y se hacen la liposucción, después de eso su vida va a cambiar: me van a mirar todos los hombres, voy a ser mas inteligente una persona exitosa, y obviamente no porque se saque un poco de células adiposas sus relaciones van a cambiar y cuando eso no pasa se enojan con el medio o incluso con el medico, porque no les arreglo la vida como ellas pensaban y empiezan a engordar de pura rabia. Frente a esa situación ellas no son capaces de diferenciar entre lo que es fantasía y lo que no, y no son capaces de ver que quizás ese cambio las haga sentir más segura y que a partir de eso quizás, cambien un poco su comportamiento. × Mantener la empatía con criterio de realidad socialmente aceptado, sobre cierto núcleo cultural, sobre su medio social, es decir, como me relaciono con el otro, esto a nivel más de la cultura. Hay personas que son mucho menos empáticas que otras. ¿CÓMO SE EVALÚA ESTO EN LA PRÁCTICA? A TRAVÉS DE 3 PASOS: 1- Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes: Lo que indicaría perdida del juicio real de la realidad, concreto. Que evalúa juicio de la realidad. 2- Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar la existencia de criterios sociales habituales de realidad, hay que evaluar la conducta mas extraña del paciente y preguntarle acerca de ella, por ejemplo, hay ciertos pacientes que tiene ciertos rituales o formas determinadas de relacionarse con los otros, entonces uno le pregunta: eso de de andarse sacándose los mocos enfrente de la gente y tirarlos contra la pared qué te parece o tirarse peos en público, o cómo encuentras eso de cortarte cuando tienes rabia o de pegarle a tu pareja?. Algunos incluso van a responder: bueno si se lo merecía mira como me gritaba o no son capaces de entender la explicación de la situación y se enojan y no vuelven más. 3- Por ultimo si no se puede diagnosticar con los 2 puntos anteriores, que es muy raro, se diagnostica el mecanismo de defensa primitivo en la interacción y se interpreta, es decir, cómo él se defiende del otro o de si mismo, de sus partes más débiles, y se le muestran al paciente. Habrá predominio de mecanismo de defensa primitivo sobre lo avanzado. Por otro lado están los mecanismos más primitivos y están: 1) La disociación primitiva. 2) Proyección primitiva: que ponen todo en el otro. 3) La idealización primitiva: cuado se enamoran y dicen: hay si no tiene nada es perfecto. La mayoría los primeros meses de pololeo es primitivo. 4) La omnipotencia primitiva 5) La devaluación primitiva 6) La negación primitiva: Las últimas tres se ven en pacientes más narcisos y mas primitivos, como algunos cirujanos que llegan a una omnipotencia tremenda, por ej, una paciente con un hijo con miles de malformaciones lleva 7 meses en la UCI, lo han operado muchas veces y el pronostico El MECANISMO DE DEFENSA AVANZADO está presente más en los neuróticos, en la estructura neurótica el mecanismo de defensa avanzado es la represión o sea cuando yo no muestro algo y lo reprimo porque socialmente va a ser mal visto, por ej si me da rabia con mi jefe no puedo ir a golpearlo porque sino me van a echar, lo reprimo y estoy consiente de ello. Y está también la PROYECCIÓN AVANZADA; que para bajar el nivel de angustia que algo nos provoca lo ponemos en el otro, y dicen: no, si esto lo hacen todos, o lo hace fulanito, etc. Éste se ve mucho en los niños, que no racionalizan que son ellos los que no quieren estudiar y dicen: pucha las profesoras que me mandan tantas cosas, me tienen loco etc. También está la NEGACIÓN ¿AVANZADA?, que es cuando niego un aspecto mío, se ve más en hombres que en mujeres por ej: tienen una relación y dicen: sabi que no me di ni cuenta que estaba pasando, de repente me encontré con ella metía en la cama y yo no sabia, y las mujeres que son mas enrolladas con el tema dicen: pero como no te day cuenta que te paso que no te diste cuenta q te metiste con esta perrona, pero si vienen a verla a uno al psiquiatra uno no puede decir así, hay q preguntarle como te sentiste en esa situación, etc. Los hombres como a los 60 se meten con minas jóvenes y dicen que no saben qué fue lo que les pasó, hay una negación de sus necesidades y lo que necesitaba en el fondo es que se sentía con baja autoestima, viejo, sexualmente ahí no ma y q llega una niña preciosa y obviamente desde el narcisismo enganchan con la mina, se sienten machos. Dentro de estos estaban las FORMACIONES REACTIVAS, cuando uno hace cuadros físicos frente a la angustia q no quiere ver. es muy malo se va a morir tiene parálisis de la laringe y los cirujanos le siguen haciendo e interviniendo y la madre dice que no sabe que hacer porque ellos la presionan tanto para operarlo, ellos son omnipotentes y no ven la realidad, no preguntan la opinión de los papas. Pregunta que no se escucha, parece que es de proyección primitiva: Respuesta: Es cuando hay un aspecto de ti que tú lo sacas para afuera y ni siquiera tienes conciencia de eso. Da un ejemplo que no se escucha. Es tan primitivo q no lo integro a mi Pregunta: que no se escucha, es de negación primitiva: Respuesta: La negación primitiva, niegan una parte de si llegando casi al límite de lo psicótico, y dicen: él me dijo que lo hiciera Los mecanismos avanzados se diferencian también porque no se ven en la interacción con el terapeuta, eso es súper importante, no aparecen, aparecen sí en las relaciones de intimidad, pero no con el terapeuta, en cambio en lo primitivo sí, porque el terapeuta se convierte en el malo, se enrabian con uno y eso genera trastornos transferenciales. La trasferencia es lo que me produce el paciente a mí (terapeuta) y la contratransferencia es lo que yo (terapeuta) le produzco al paciente. Entonces dentro de la transferencia los terapeutas omnipotentes que dicen: sí si yo me la puedo con este paciente, el cual es un adulto y se porta como un niño de tres años y uno le va diciendo todo lo que tiene que hacer. El punto es que con los limítrofes ocurren estos trastornos transferenciales y de contratransferencia los limítrofes son capaces de tirarte un florero por la cabeza de mandarse a cambiar. Hay conductas primitivas tanto del terapeuta como del paciente, en cambio en los avanzados no los cuales no dicen las cosas para agredir al terapeuta. RESUMEN DE LOS TRASTORNOS Neurótico  Identidad del yo: omnipresente  Juicio de realidad: presente  Defensa: mecanismos avanzados Limítrofe  Identidad del yo: ausente  Juicio de realidad: ausente  Defensa: mecanismos primitivos Psicótico  Identidad del yo: ausente  Juicio de realidad: mucha más ausente  Defensa: mecanismos primitivos. O sea lo que uno más ve dentro de la estructura psicótica son cuadros delirantes, claramente una psicosis. Los limítrofes no llegan a lo delirante pero pueden tener episodios delirantes y caer en lo psicótico en algún momento. Mientras más neurótico eres más insight tienes y mientras menos insight tienes más limítrofe eres. Cuando uno tiene insight habla bien de ti, porque uno dice: esto es mio, es mi problema y eso es mas sano. Mientras más grave menos insight. Por ejemplo, los narcisos no son capaces de decir que ellos están mal, que ellos se equivocan, sino que le echan la culpa al otro no hacen insight. T TI IP PO OS S D DE E T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S D DE E P PE ER RS SO ON NA AL LI ID DA AD D Esta clase se trata principalmente de las diferentes clasificaciones de trastornos de personalidad según el DSM4. Las clasificaciones según el DSM son mas categoriales, pero en realidad este tema no es tan categorial (blanco o negro). La personalidad tiene también características dimensionales (esta persona es mucho..poco de esto o nada..).  Las clasificaciones usadas por los Psiquiatras son bastantes complejas, C CI IE E- -1 10 0 y y D DS SM M I IV V.  Son categoriales  Se trata de grupos de personas cerrados y definidos por una serie de requisitos a cumplir. GRUPO NUMERO I O CLUSTER A  Pueden parecer excéntricos con interés peculiar en temas como la telepatía y percepciones extra sensoriales. Son como los raros.  Existe un alto nivel de desconfianza con el médico tratante.  Son muy poco sociables (autistas) y tienden a tener intereses esotéricos(astrología, ovnis, espiritismo etc..).  En gral son desconfiados, irritables, tienen escasa consideración por las otras personas debido a que están muy metidos para adentro (autistas). No son capaces de contactarse con el otro. No piden ni rechazan ayuda. Corresponde a los siguientes Trastornos del DSM IV – CIE. T Tr ra as st to or rn no o P Pa ar ra an no oi id de e  Individuos susceptibles (sensibles a la critica) y suspicaces (desconfiados), desconfían de los demás y de sus intenciones. Tendencia a los celos. Irritables  Son quisquillosos, querulantes, discutidores y testarudos.  Algunos se sienten poseedores de un talento extraordinario y que no son capaces de alcanzar su potencial por interferencia externa. Piensen en alguien paranoide de la tele... el peluche dueñas. T Tr ra as st to or rn no o E Es sq qu ui iz zo oi id de e  Emocionalmente fríos, distantes y autosuficientes. Son introvertidos con un riquísimo mundo interno.  Poca preocupación por los demás y en general van solos por la vida.  Cuando es extremo son insensibles, fríos y duros de corazón. Si ven alguien botado en la calle no se ríen ni se entristecen... T Tr ra as st to or rn no o E Es sq qu ui iz zo ot tí íp pi ic co o  Estos si que son raros, tienen de esquizoide, pero mas raros. Rayan en las cosas metafísicas o esotérica. Excéntricos, con ideas extravagantes.  Con discurso vago y abstracto, con afecto inadecuado a la situación ( se ríen cuando no hay que reírse… Inadecuados).  No tienen ninguna característica psicotica, pueden tener alteraciones de la interpretación o del contenido. ..pero se altera la estructura del pensamiento)  Se ha sugerido este tipo de Personalidad relacionado con la Esquizofrenia.  Incluso CIE-10 lo clasifica dentro del grupo de los Esquizofrénicos. GRUPO II O CLUSTER B  Buscan siempre ser centros de la atención, son melodramáticos, histriónicos, son manipuladores, hacen manipulaciones sentimentales.  Pasan de lo más polar… desde que te aman hasta que te odian porque los miraste feo.  Se entusiasman mucho y por poco tiempo, incluso sin persistencia ni tenacidad.  Se engañan a sí mismo, y su conducta es una constante actuación.  Con escasa capacidad de reflexión y autoscopia (no tienen capacidad de autocrítica, siempre la culpa la tienen otros), con permanentes “Acting out” (actúan la emoción), incluso llegando a conductas autolíticas, intentos ya sea de suicidio o de dañar al otro, son muy impulsivos.  Tienen un Despliegue emocional sin freno, o sea que cuando se enojan, se enojan con escándalo y después de eso a los 10 minutos cuando ya han hecho añicos al otro, van se acercan y le preguntan, “¿y a ti que te pasa?”. Ahora si este no les presta atención, son incluso capaces de ir a matarse, pero si se van a matar, no se van a ir a matar a un lugar privado, sino que ojalá frente al otro para que este sienta la culpa de que por él se trató de matar. Dentro de este grupo tenemos: Los trastornos Histriónicos  Que son las personalidades de apariencia sociable, buenos para divertirse, egocéntricos, su entusiasmo dura poco y carecen de persistencia e insistencia.  Tienen un extraordinario despliegue de emoción que agota al otro (llorones, y cuando se ríen lo hacen fuertemente para que los otros lo noten). Se recuperan rápido y sin remordimientos.  Capacidad para engañarse a si mismo, cuentan una mentira y siguen en eso tenazmente aunque en realidad se le demuestre lo contrario.  Este trastorno es mas frecuente en mujeres que en hombres, especialmente en esas mujeres que seducen para su autosatisfacción de sentirse linda y atractivas sexualmente para el otro y en el momento de concretar algo se retractan. Rápidos cambios de parejas, les gusta tener muchos hombres alrededor. (Preguntan si el trastorno del personalidad histriónico es o mismo que el T. de personalidad Histérico y la profe responde que efectivamente son lo mismo) Trastorno Limítrofe de Personalidad  Es muy parecido al anterior, pero en el límite de lo psicótico, al extremo.  No son capaces de tener ninguna relación estable porque echan la rabia encima de la pareja y piden mucho. No piden directamente, sino que de manera indirecta esperando que la otra persona reaccione y termine haciendo lo que ella pidió. Y si a esta persona no se le ocurre, se enojan.  Sentimiento de permanente vacío interior, de no poder tener relaciones profundas de no saber quien soy lo que les causa mucha angustia.  Tienen muchas conductas de daño, a diferencia del histérico, como son el juego patológico, robo, autoagresión, toman hasta morir.  Estados de animo muy variables, pasan de la rabia a la tristeza rápidamente, dudan mucho de su identidad personal así como también de su identidad sexual con amenazas de suicidios recurrentes.  También son más frecuentes en mujeres que tienen el típico juego de “no si terminas me voy a tirar por la ventana”, toleran muy mal la frustración. Trastorno Narcisista de Personalidad  Contraparte del Anterior, más frecuente en mujeres. La medicina está llena de casos con este trastorno. La mayoría de lo médicos tienen rasgos de personalidad narcisista y un poco de personalidad Obsesiva también.  Autoadmiración Mórbida, en donde se sienten los mejores para algo, descalificando al resto, creen ser muy importantes recreando fantasías de éxito. Pero detrás de esto, obviamente hay mucha inseguridad. Trastorno Antisocial o Psicopático  Es la típica persona a la que no le importa nada.  Baja tolerancia a la frustración, impulsiva y violenta. No tienen sentimiento de culpa. No aprenden de la experiencia, sin capacidad de empatizar. Por ejemplo matan y no les importa nada. A estos tipos se les clasifica como los Sicópatas, estos tipos que violan, que matan sin sentir culpa alguna.  Involucrados en problemas de violencia intrafamiliar de importancia y con la ley.  Asociado al uso de alcohol y drogas GRUPO III O CLUSTER C  Está formado por los que hay más en la población, hay más neuróticos, continuamente ansiosos o temerosos.  Apesadumbrados y pesimistas. Con ánimo inestable, con más tendencia al desánimo que al ánimo alto.  Inflexibles y obstinados en general. Dicho de otra forma son muy rígidos en mantener la forma en que se hacen las cosas.  (Cuenta la historia de un paciente que no tenía la capacidad de decir lo que producía en el trabajo debido a que era muy inflexible respecto a sus ideas al respecto y lo habían echado de muchos empleos, uno puede tener un patrón conductual, pero cuando aparece la angustia, quiere decir que el patrón conductual no me está funcionando y en ese momento hay que ser flexible).  Indecisos y muy preocupados por su salud u otros problemas , lo que podríamos decir “neuróticos”. Trastornos ansiosos (DSM por evitación):  Son aquellos que se sienten incómodos en la compañía de otros, piensan siempre en lo que puedan pensar de él, temen tremendamente a la crítica, al rechazo y se sienten inútiles y tímidos, y sufren por eso.  Evitan nuevas experiencias, no asumen riesgos, esta tendencia a la evitación es el rasgo que resalta y lo llaman trastorno por evitación, se corren de los problemas. Trastorno anancástico u obsesivo compulsivo, (no es el TOC, es distinto)  Estos pacientes en general son inflexibles, obstinados, rígidos en sus opiniones y se centran en opiniones irrelevantes, son indecisos y con excesiva preocupación por las decisiones. Por que se plantean que al decidir por algo le dicen no a la otra alternativa.  No poseen sentido del humor y enjuician severamente las opiniones de los otros. Son personas perfeccionistas, indecisas, rígidas, por lo cual trabajar con ellos es una difícil tarea. Los típicos que en los trabajos quieren hacerlo todo y lo hacen todo bien. Parecen muy controlados pero guardan mucha rabia con aquellos que no siguen sus ideas. Trastorno dependiente  Son pasivos y excesivamente sumisos a los deseos de los demás, los que siempre dicen que si, sin confianza en si mismos por lo que evitan asumir responsabilidades, agotadores, hacen pareja con sujetos que hagan cosas por ellos, y presentan problemas para enfrentar las demandas cotidianas Trastorno afectivo de la personalidad  Este no aparece ni en el CIE ni en el DSM, sino que aparece como trastorno afectivo, y padecen alteraciones del ánimo durante toda su vida, desde niños que delatan que son de una manera determinada, o Puede ser de ánimo depresivo, que son más bien bajos. Estos pacientes con pesimistas, apesadumbrados, de escasa capacidad de disfrutar de la vida, se quejan todo el tiempo. o Por otro lado esta el hipertimico, que tiende a ser siempre optimista, muy positivo en la vida, muy activo. Y el ciclotimico, que es el que varía, tiene periodos más bajos y tiene periodos más altos, que pueden durar unos días hasta una semana, pero que no llegan a constituir ni manía ni depresión, ya que son así desde chicos. El ciclotimico le cuesta más llevar relaciones sociales y laborales. o Hay personalidades que se repitan con frecuencia, que son falta de autoestima y confianza en si mismo, que no constituyen entidades complejas del CSM CIE-10, sin embargo, son de lata frecuencia en las desviaciones menos graves de los trastornos de personalidad, que se ven mucho en la atención primaria. Siempre se sienten inferiores a los demás, no tienen confianza en sus propias capacidades, son tímidos, aislados socialmente que sufren por ello a diferencia de los ezquisotipico. Se esfuerzan por hacer cosas que le agranden al otro y se asocian a cuadros depresivos. TRATAMIENTO Si bien la respuesta a tratamiento se ve en aquellos cuadros que se acercan más a lo neurótico que a lo sicótico (histriónica, limítrofe, antisocial) donde se puede mejorar la relación y la respuesta a tratamiento. Los objetivos de tratamiento son modestos y se alcanzan lentamente. Hay que ayudarlos a estos pacientes a aprender de la experiencia. Enseñar a establecer límites, potenciar los rasgos positivos, reducir los factores provocadores de las crisis, reducir el uso de alcohol o drogas en estos pacientes, que provoca agravamiento del cuadro y por supuesto apoyar a la familia. El método de tratamiento no es útil para curar, pero si actúa bajo las distintas dimensiones sintomatologiazas, ya que estos pacientes tienen síntomas por ejemplo: o Antipsicótico: se usan mejor en pacientes con limítrofes, antisociales, histriónicos, porque tienen la bajarles la ansiedad, maneja la alteración del pensamiento y manejan el control de impulsos. o Estabilizadores de ánimo: como el litio tienden a que el ánimo se mantengan más parejo. o Antidepresivos: en general estos pacientes tienen síntomas depresivos, disforico, y nos ayudan ya que estos pacientes mejoran sus relaciones personales u de pareja o Carbamazepina: se usa para bajar la agresividad. o Ansiolitcos en general, no hay que usarlo porque los pacientes se hacen dependientes o Finalmente la psicoterapia, que es lo más importante, que es en el fondo recrear, en espacio terapéutico, como van a ser sus relaciones afuera, o como deberían ser idealmente. En este espacio los pacientes pueden demostrar su rabia, y enseñarle su manejo y tratar de no abandonarlos. Vivi Urtubia M. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 1 Dra. Bocic CLASIFICACIONES DIMENSIONALES Y CATEGORIALES DE LA PERSONALIDAD Los trastornos de la personalidad se pueden clasificar tanto en dimensiones como en categorías. Las categorías son las clasificaciones del DSM o del CIE-10, pero a diferencia de otros trastornos, aquí uno puede ser un “poquito obsesivo”, en otros no, ya que uno no puede ser un “poquito esquizofrénico”, es decir uno es o no es esquizofrénico, tiene un trastorno de ansiedad generalizado o no lo tiene, tiene un trastorno orgánico o no. En este caso de las personalidades no es así, uno puede tener rasgos obsesivos, rasgos histriónicos, rasgos narcisistas, sin necesariamente que esto sea. Entonces unos autores, que hay un autor que se llama Otto Kember que es un chileno que ha hablado mucho sobre los trastornos de la personalidad, y él habla sobre clasificaciones dimensionales donde ve algunas áreas de nuestra personalidad que son importantes para hacer una clasificación categorial, mirando esto desde el punto de vista que lo más grave es ser cercano al polo psicótico y lo más leve es ser cercano al polo neurótico. O sea, todos somos neuróticos, tenemos algunas neuras, y en lo psicótico mientras más tengamos claro quiénes somos, que nuestros pensamientos son nuestros pensamientos y no del otro, que nuestras fantasías son nuestras fantasías y no es necesariamente lo que pasa en la realidad. Mientras eso sea más sólido y más contundente, es más neurótico, y mientas mas se diluya con el medio externo, es mas psicótico ¿Por qué es importante entender la personalidad anormal?, Es bien importante porque: 1- Estos pacientes reaccionan de un modo distinto a lo esperado, a lo normal, en todas las enfermedades físicas en general o sea un paciente que tiene un trastorno de personalidad siempre lo tiene y con lo cual dentro de las enfermedades físicas va a reaccionar de acuerdo a su trastorno de la personalidad, de esa manera por ejemplo un paciente que tiene una obsesión les va a preguntar las cosas 20 o 30 veces, les va a pedir que le entreguen las cosas escritas para que no se olvide, en cambio una paciente histriónica, lo más probable es que si se está atendiendo con un médico hombre lo va a seducir, le va a decir lo lindo que es, etc. y no va a entender nada de lo que tiene ni de los medicamentos y a la vez siguiente le va a decir, “pero dr., si no me tome las pastillas porque no le entendí nada, si su corbata era tan bonita”. Y además en el otro polo está la más limítrofe que podría llegar a decir que porque el dr. la examinó, tuvo abusos sexuales con ella, por eso es importante tener en claro los trastornos de la personalidad y siempre examinar a una paciente mujer con alguien al lado, ya sea auxiliar o enfermera. Otro ejemplo, una dependencia excesiva también va a ser aquel que va a ir todas las veces a verlo, se engancha mucho de ud., va a ser muy dependiente del médico excesivamente, a veces otros trastornos, como los obsesivos, 1 Basada en la clase del 2008 narcisitos o histriónicos no cumplen el tratamiento porque ellos consideraron que era mejor tomarse 2 pastillas en vez de 3, etc. 2- Cuando la personalidad es anormal, la presentación de los trastornos psiquiátricos también cambia, por lo tanto el dg cambia y la forma en que se presentan los trastornos es distinta. No es lo mismo tener un obsesivo deprimido que a una histriónica o un narcisista. Las personalidades anormales predisponen a algunas patologías, Ej. las personalidades ansiosas les dan más depresiones, limítrofes con abuso de sustancias, control de impulsos. 3- Cuando la personalidad es anormal, incluso las que no son tan anormales, frente al estrés, nuestros rasgos más neuróticos son los que salen a relucir. Aquí es donde mostramos la hilacha. Incluso muchas veces dependiendo del nivel de estrés no tenemos la capacidad de reaccionar y esos pacientes en general tienen reacciones poco habituales, por ejemplo intentos suicidas, acting out, o sea reaccionar contra el médico y demandarlo, o tener reacciones evitativas, no hacerse cargo de la enfermedad y echarle la culpa a otros. Etc. 4- Las personalidades anormales pueden comportarse de manera de poner en riesgo o a ellos mismos o a otras personas incluso al medico tratante. Esos son los 4 elementos por los que siempre tenemos que tener claro frente a quién estamos, sean uds médicos generales, sean psiquiatras, etc. Ya que no sólo tienen frente a uds a un cuadro clínico sino que tienen a una persona que va a tener formas de comportarse y de ser y estar en el mundo. DEFINICIÓN PERSONALIDAD Son características estables del individuo que se hacen presentes en una amplia gama de circunstancias. Es lo que nos caracteriza. Esta personalidad se va formando en el curso de la vida, uno nace con una marca que es nuestro temperamento, los niños cuando nacen uno los ve que hay algunos que son más llorones que otros, unos que necesitan que uno esté más encima y otros no tanto, y eso es el temperamento, viene con uno. Si uno le pregunta a los papás cómo eran cuando eran chicos, los que fueron tranquilos siguen con una forma de ser más o menos tranquila, menos demandante, etc. Pero para hablar de personalidad como tal es a partir de los 18 años porque existe todo el desarrollo de la parte emocional que transcurre a lo largo de la vida, influenciado tanto por los padres, por la crianza como por el medio ambiente, por los eventos vitales que pasen, como por la educación, y estas características son las que nos acompañan por el resto de nuestras vidas. Las características más circunscritas del individuo, son conocidas como rasgos o sea aquello que lo caracteriza como un rasgo obsesivo, un rasgo dependiente, un rasgo impulsivo como también la sociabilidad o la agresividad esos son los rasgo, y siempre van en polaridades, por ejemplo dependiente, independiente, impulsivo, moderado, o sea la personalidad es un conjunto de rasgos que son mantenidos en el tiempo y en toda circunstancia y que se forma. Podemos hablar de personalidad como tal desde los 18 años. Por lo general al hablar de la personalidad es mejor referirse a los rasgos que poner una etiqueta diagnóstica, o sea es mucho mejor decir “yo tengo rasgos obsesivos”, a decir “ yo soy un obsesivo”, porque nuestra personalidad esta formada por rasgo de distintos tipos y todos tienen su lado bueno y malo, hay veces que se necesita ser obsesivo, o sensible, etc, lo importante es que una personalidad normal es aquella que es flexible en sus rasgos, por ejemplo ser obsesivo en algunas circunstancias pero en otras ser menos obsesivo. Los estudiantes de medicina tienen rasgos obsesivos y rasgos narcisistas. (la profe lo da por firmado!). Se ponen de manifiesto los núcleos sanos en los que es posible trabajar en terapia, ya que siempre o casi siempre nuestro peor defecto es también nuestra mejor virtud dependiendo de donde estemos, o sea por ejemplo: la sensibilidad: yo me definiría muy sensible a los estímulos del medio y de captar muy bien a las personas, como intuitiva, pero eso en algunas áreas me causa problemas, no lo paso tan bien porque soy sensible a una serie de comentarios, cosas que dicen o cómo me las dicen y no me las están diciendo con mala intención, entonces aprendí a que tengo que preguntar ¿qué me quieres decir con eso? porque sé que desde mi sensibilidad puedo malinterpretarlo, porque el otro lo dijo a la rápida, pero también es lo que me permite hacer lo que hago, conectarme con los pacientes, mirarlos de otra manera, ser cercana a ellos, o sea tiene sus pro y sus contras, el que es obsesivo, es bacán ser obsesivo si tienes rasgos de ser ordenado y de organización mientas estudias en la universidad, le permite adquirir una serie de rutinas, ordenarse, etc. Pero si es obsesivo para salir de carrete no es tan bueno. O sea siempre tiene sus pro y sus contra. El trastorno de la personalidad si uno lo define es un rasgo de la personalidad de larga duración con un grado de severidad que causa angustia en la persona y altera su funcionamiento (en su relación consigo misma y con los demás), eso es lo más importante. En resumen cualquier característica de su personalidad que cause angustia en él o en los demás es un trastorno de personalidad. Es percibido por lo que los rodean y la permanencia en el tiempo es fundamental. No siempre es percibido por el que lo tiene, según el tipo de personalidad, por ejemplo las personalidades limítrofes, centrado en ellos mismos, no se dan cuenta de esto, incluso siempre le hechan la culpa a otro cuando en general son culpa de ellos. No siempre los pacientes tienen una clara insigth de esta situación, si no que hay muchos pacientes, los que tienen mayor profundidad de este trastorno, que son pacientes más graves, que se acercan mucho más a lo psicótico que a lo neurótico, en general son pacientes que le echan la culpa de todo a los demás, hasta que uno les dice “ a ver, pero cómo es esto, tú nunca has podido tener buenas relaciones ni con tus amigos, ni con tus papás, ni con tus pololos, te has cambiado como 4 veces de universidad, eres súper impulsiva, o sea hazte cargo de esto”, pero ellos dicen “ es que todos mis amigos han sido malos, la universidad es muy exigente”, o sea siempre lo ponen afuera y no se hacen cargo ellos mismos, entonces tienen menos insigth que los que son más neuróticos (Un neurótico por ejemplo, es más melancólico, al contrario, se culpa de todo, todo lo hizo mal él). Mejora el pronóstico teniendo mayor insigth, mientras más uno se hace cargo de los rasgos o de las cosas que tiene más alteradas, es más fácil cambiarlas porque por lo general los pacientes van a consultar y dicen cosas como: “ aayy mi marido es tan aburrido, no me da nunca plata, es muy apretado”, yo les digo “Paremos un poquito de echarle la culpa a otros, porque ud. es la que lo encuentra aburrido, ud lo encuentra apretado, vámos haciendonos cargo”. Una vez que yo me hago cargo de eso, me es más fácil cambiarlo, en cambio si le echo la culpa a otro es más difícil, la gente no va a cambiar porque yo quiera, uno tiene además una esencia, yo les digo a las pacientes que me dicen que el marido es así, que las trata mal, etc, que “el marido es así, qué va a hacer ud”, y pasa el tsunami y vuelven a consultar por lo mismo, entonces yo les digo “¿Ha visto ud un elefante que nace elefante y se muere conejo?, No hay pues, uno puede cambiar algunas cosas pero la esencia de uno no cambia y el que nace elefante muere elefante. La permanencia en el tiempo siempre es fundamental para hacer el diagnóstico ya que muchos cuadros psiquiatras causan cambios en los rasgos de la personalidad pero estos son eventuales (por ejemplo, si una persona que tiene una personalidad extrovertida se deprime, va a estar triste, cajoneado, introvertido, pero eso es momentaneo) y concordantes temporalmente con el cuadro psiquiátrico de base, por ejemplo alguien que desarrolla un trastorno obsesivo no necesariamente tiene de base una personalidad obsesiva. En estos pacientes con trastorno de personalidad son permanentes en el tiempo. En el caso de que no haya permanencia y se trate de un trastorno psiquiátrico, la diferencia fundamental es que este último aparece en el tiempo y no se ha mantenido en el tiempo, a veces es muy difícil también el diagnóstico diferencial. Habitualmente en las clasificaciones multiaxiales, tanto el CIE-10 como el DSM se clasifica separadamente el trastorno de la personalidad y la enfermedad psiquiátrica, o sea por ejemplo uno pone como dg. “trastorno depresivo severo” y abajo uno pone, en el caso del CIE-10 “trastorno de personalidad ansioso o evitativo o dependiente” Esto ocurre no porque sean identidades separadas y sin relación, o sea no es porque una cosa sea una y la otra en otro carril, es la misma persona la que las tiene, pero se hace así porque de esta forma se cumple más bien una función de aclaración y de pronóstico a través de una mejor comprensión del paciente y su enfermedad. Pero frente a nosotros tenemos una paciente que es obsesiva y que se deprimió (es la misma persona con las 2 cosas). En este caso va a tener todos los elementos del Sd. Depresivo, pero también va a tener muchos más elementos ansiosos que un paciente que es antisocial y que se deprimió, que también puede darse, aunque es menos frecuente. Y en ese paciente que es obsesivo, se pueden acentuar sus obsesiones llegando a ser casi patológicas, por ejemplo uno lo ve en esos pacientes obsesivos que se deprimen post parto, es atroz porque con la guagua son súper aprehensivas, creen que tienen todas las enfermedades, yo he llegado a ver pacientes médicos que me dicen “nooo, no la voy a vacunar, porque con la polio se le pueden transmitir los virus, no voy a salir con ella porque se puede enfermar”, y lo dicen a pesar de que saben que no es así, porque han tenido formación en eso, han manipulado guaguas, etc., pero no pueden evitarlo, el rasgo obsesivo se pone delante y no pueden con ello. ¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE LA PERSONALIDAD? 1-Determina la relación medico paciente, o sea, va a definir cómo yo me relaciono con el paciente. Obviamente con un paciente que es más evitativo voy a tener que ser mucho más claro y más explícito; con una paciente que es más histriónica voy a tener que ser lo contrario, o sea más obsesivo, porque si yo me pongo histriónico sonamos, si ella me dice “hay tan linda la dra” y yo engancho con eso, vamos a terminar muy mal, pero si yo me pongo obsesivo, marco bien los límites, le digo “esto es así y asa” independiente de que sean psiquiatras o no. 2-Determina la presentación y el pronóstico del cuadro nosológico, sea médico o psiquiátrico. 3-Debe ser tomado en cuenta al considerar el manejo y el tratamiento, o sea un obsesivo en general se maneja muy bien con el tratamiento, un histriónico no, y además les va a mentir:” siií, si me tome los fármacos”, sí, pero se los tomó todos juntos. IMPORTANCIA DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Lo que debe saber un médico general, de atención primaria es que: 1-Los pacientes con trastornos de personalidad desarrollan trastornos psiquiátricos más severos y con mayor hándicap, o sea son mucho más severos los cuadros y más deteriorantes, mas difíciles de tratar y crónicos. Hándicap es la desventaja que causa esa enfermedad, es la disminución en las capacidades físicas, psicosociales, etc. Muchas veces constituyen una razón para derivarlos al nivel 2° porque su manejo es tan difícil que no se pueden manejar en nivel 1°. También se puede llevar a consultoría. Pregunta de prueba: paciente que tiene un cuadro depresivo y trastorno de personalidad que no mejor con tto por 20 semanas, que haría ud? lo primero es mandarlo a consultoría (equipo psiquiátrico encargado de una comunidad), si no resulta se manda a nivel 2º. 2-Los rasgos anormales de la personalidad se acentúan cuando aparecen cuadros psiquiátricos: los ansiosos aumentan su ansiedad, los obsesivos presentan incluso rituales obsesivos, rumiaciones, pensamientos depresivos, pero de carácter obsesivo, o sea que se imponen, que son absurdos. Es decir, los rasgos de personalidad pueden influir en la presentación del trastorno determinado Pregunta de prueba: paciente que presenta rasgos de la personalidad obsesiva y presenta un cuadro depresivo, este paciente presentará más rumiaciones obsesivas y dificultará su tto. 3-La respuesta al tratamiento está influida por la presencia de un trastorno de la personalidad, generalmente tienen una peor respuesta porque tenemos ya un hándicap de base, además muchos estudios muestran que estos pacientes tienen alteraciones a nivel de los neurotransmisores, o sea por ejemplo la alteración de la serotonina se ve en pacientes que tienen un mal control de los impulsos, entonces esos pacientes están ya con un hándicap y sobre ese les viene el otro hándicap que es la depresión. Incluso los estudios centrados sólo en la respuesta a fármacos muestran que existe peor respuesta en pacientes con alteraciones del eje 2, o sea estudios que no se centran en los síntomas, sino más bien cómo responder al fármaco, como cuánto tiempo se demora en responder, y si uno hace la retrospectiva, toma otra área de estudio de la personalidad, claramente del 50% que no responde un alto % van a ser personas con algún trastorno de la personalidad. Uno también puede aprovecharse de eso, ya que una persona que tiene rasgos más ansiosos, uno puede incluso decirle este fármaco es muy bueno, se acuerda de una paciente que tenia trastornos de alimentación, que no sabía qué hacer con ella, ya que había ocupado fármacos, etc., era bien ansiosa, entonces le dijo que había un tratamiento nuevo, que se estaba utilizando en Inglaterra, que tenía un alto porcentaje de respuesta, entonces lo que le hizo hacer es que ella anotara todo lo que vomitaba, que viera todo el vomito, si había vomitado choclo, entonces además de eso le dijo a la mama que cuando le llevara la comida le pusiera “comida para vomitar”, jugo de naranja para vomitar, sopita para vomitar, etc. Al final la paciente se quejaba y la paciente fue paulatinamente disminuyendo su trastorno. Mecanismo hipotético de los trastornos de personalidad, mayor cantidad y gravedad de los síntomas al inicio, peor mantención del tratamiento (si es obsesivo no tanto), pobre nivel de apoyo psicosocial, esto se ve en pacientes limítrofes, que son pacientes que no logran relaciones vinculares buenas, son cambiantes, impulsivos, se guardan la rabia y se van a un lugar y se cortan (da ejemplo de la película Tony Manero), además la recuperación desde el punto de vista sociolaboral es más lenta, a estos paciente les cuesta trabajar, asumir rutina, les cuestan las relaciones sociales, son pacientes que aburren. Hoy en día con ellos se utilizan la terapia cognitiva dialéctica, en que se trabajan con los dos polos, estos pacientes te aman o te odian, basta que tú les falles un poquito y son capaces de matarte, acuchillarte, etc. cuando uno se enoja con alguien, se enoja con un pedazo, con un aspecto de alguien, el otro no deja de ser el que es, o sea se sabe que es una buena persona, mi pareja, etc. Pero aquí los individuos son polares, dicen: “mi mama es una CTM pero por otro lado yo la necesito”, se les enseña a manejar las rabias, es un tratamiento pesado y largo, por ejemplo a las 3 de la mañana te llaman y te dicen: “quiero matar a mi mama”, y tu le dices: cálmate, a ver que estas sintiendo, etc. actúa siempre siguiendo por ejemplo algunas preguntas como son, la cosa paranoide, angustiado o muy solo, no hay criterios de realidad, ha dejado de ir a trabajar sin causa real, dejado de ir a la universidad sin causa real, saber si se arrepiente de sus acciones. También si yo le pregunto a la paciente, cuénteme de su vida, una persona muy limítrofe va a saltar de un polo a otro, sienten que tiene una vida previa y ahora otra. (Da un ejemplo de que estos pacientes dicen que quieren estudiar medicina y están empecinados con eso y de un momento a otro deciden estudiar modelaje y uno les preguntan ¿por qué? Y no tiene un fundamento de peso). El DSM 4 hacen una clasificación de los trastornos: Eje 1: los “raros” son los esquizoides, esquizotipicos y paranoides Eje 2: los limítrofes o locos, son los impulsivos, problema con las relaciones interpersonales, son conflictivos, le echan la culpa al otro, nunca son culpables, aquí están los narcisistas, los histriónicos y los limítrofes Eje 3: ansiosos, obsesivos, tr dependientes y tr pasivo- agresivo El primer grupo predispone mas a sufrir esquizofrenia, los del 2º a tener trastornos impulsivos como abuso de OH y drogas, depresiones inestables con cambio de personalidades que se confunden con bipolaridad. El 3º grupo tiende más a los tr de ansiedad. La personalidad es un factor de vulnerabilidad frente a otros trastornos, no es la causa de ellos. Un trastorno obsesivo tiene mucha dificultad con los cambios y hay que saber flexibilizarse. Los pacientes tienen cambios dentro del ciclo vital. La epidemiologia es de un 13-14% que tienen tr de personalidad. Es más frecuente en urbano que en rural porque en la ciudad hay mayor estrés y menos adaptación. En hombres es más frecuente los tr antisociales y en mujeres los ansiosos, evitativos, histéricos. Los mas frecuentes son los obsesivos, antisociales y dependientes. Un 30% de los pacientes psiquiátricos sufren de tr de la personalidad. Es más frecuente entre los 35 – 45 años, a medida que aumenta la edad van disminuyendo los rasgos de personalidad. La personalidad viene en los genes, desde que nacemos tenemos una personalidad pero va cambiando por el ambiente y la educación del colegio. Freud postula que la personalidad se forma con la relación madre hijo y las distintas etapas. Si uno se queda pegado en alguna etapa tendrá un tr de personalidad. Hay herencia de rasgos individuales más que herencias de categorías. Si tu mama es histérica no es que tu vayas a hacer histérico pero si puede desarrollar algunos rasgos. Pero influye mucho la crianza, si los papas son aprensivos ven el mundo amenazante. Se ha visto que la serotonina juega un rol principal en los rasgo de personalidad, sobre todo en la impulsividad, estabilidad emocional, percepción, la serotonina la lleva. Tienen un aprendizaje social anormal durante la infancia, VIF hay mayor índice de VIF en la familia de los hijos. Experiencias traumáticas o de abuso sexual en la infancia se relaciona con la personalidad limítrofe. Tienen pérdida de sentido de comunidad aumenta la prevalencia de tr limítrofes. En resumen, la base de la personalidad esta genéticamente determinada. Los factores de riesgo son el aprendizaje social anormal, familia disfuncionales, cambios en la integración social. Los rasgos acompañan toda la vida pero se suavizan con los años. Como se evalúa? - Después de los 18 años, porque ahí recién esta formada la personalidad. - Percepción del paciente de su personalidad - Conducta del paciente durante la entrevista - Relato del paciente en distintas circunstancias - Opinión de sus familiares o amigos 2008 En los trastornos de personalidad se pueden hacer clasificaciones tanto desde lo dimensional como de lo categorial. Las dimensiones son un continuo, uno puede ser un poco mas obsesivo, o un poco menos obsesivo, lo mismo con la ansiedad, el histrionismo, etc. Pero en las clasificaciones DSM y CIE10 son igual que cualquier trastorno, o sea para ser histriónico usted tiene que cumplir con esto, para ser narcisista lo mismo, etc. Y esto no siempre es tan así, entonces Otto kemberg, que habla de las clasificaciones dimensionales, va combinando lo categorial con lo dimensional, es un criterio más bien cuantitativo, ya que existen trastornos graves y otros menos graves, dentro de esta clasificación, hay trastornos de personalidad que se diferencian en lo cualitativo de otros, o sea como soy de esto y no cuanto soy de esto, o sea no es que cumpla con un numero de criterios, sino más bien como es mi calidad en esto, por ejemplo: soy histriónica, pero yo puedo ser muy histriónica, profundamente histriónica, etc. Y en la estructura de la personalidad es la definición de quién soy yo, si tengo coherencia conmigo misma, si tengo capacidad de reflexión, conciencia de mi misma, tengo un hilo conductor en mi vida, tengo juicio de realidad. Entonces Otto Kemberg habla de graves, leves, estructura de personalidad de tipo neurótico, de más grave: lo mas psicótico y lo más leve: lo mas neurótico. Entendiendo que la estructura neurótica es la estructura de personalidad normal, o sea todos somos neuróticos, entonces como se nota la neurosis, cuando a nosotros nos aparece la ansiedad, porque hay comportamientos, conducta o pensamientos, que no nos permitimos, porque tenemos metidos en nuestras cabezas que eso no está bien hacerlo y frente a diferente situación nos surge la angustia, y eso se ve porque frente a diferentes situaciones que hay que resolver no tenemos la capacidad y nos angustiamos y lo que pasa ahí es que no somos lo suficientemente flexibles como para decir bueno, aquí tengo que actuar de esta manera, no puedo ser tan obsesivo acá, porque lo estoy pasando mal, sino que me voy a permitir ser más relajado y permitir que esto sea desordenado. Entre lo neurótico y lo psicótico, o lo más grave hay diferencias cuantitativas, la estructura de personalidad de tipo limítrofe, que es lo más psicótico de la personalidad, cubre un grupo de trastornos de personalidad grave que tiene en común cierta estructuras intrapsíquicas, características similares en su desarrollo, en el tratamiento y en el pronóstico, o sea sobre estas definiciones de personalidad, como trastornos categoriales, Otto Kemberg habla de la estructura de la personalidad, ya mucho más profundo, trastornos de la personalidad de tipo psicótico, que en la práctica coincide con los trastornos psicóticos, o sea con los pacientes que están con síntomas psicóticos. Como se definen y evalúan los distintos criterios para clasificarlos, uno es la identidad del yo que representa el término relaciones objeto, el nivel más alto de organización de los procesos de internalización, consiste en la presencia de un concepto integrado sobre sí mismo, de quien soy yo, a través del tiempo y de distintas situaciones y al mismo tiempo un concepto integrado de las personas significativas de mi vida, o sea quine soy yo, como soy, que características tengo y a la vez saber que el otro a veces puede ser egoísta, que a veces se enoja conmigo, pero eso no significa que sea una mala persona, sino que se tenga un concepto integrado, o sea cuando uno dice, mi mamá tiene tales características, puede ser muy terrible, muy difícil, pero ella también me quiere. La presencia de identidad del yo es típica de la organización de tipo neurótica, personas que son mal integradas, que saben más quienes son ellos y la ausencia se encuentra tanto en lo limítrofe como en lo psicótico. ¿Cómo se evalúa esto en la práctica? Esto sólo puede hacerse en la práctica con pacientes que clínicamente no son psicóticos ni orgánicos, o sea si viene un paciente con una demencia esto no se puede evaluar, ni tampoco si esta psicótico, porque claro está la identidad del yo totalmente desestructurada, en general se le pide al paciente que se describa así mismo en pocas palabras y que mencione cuales son las cosas más importantes que lo diferencian del resto de las personas, hay personas que a veces dicen que son igual al resto, eso es raro, uno siempre se reconoce frente al otro, esa es una información muy importante y hay personas que pueden dar una descripción significativa, con la cual uno como entrevistador puede construir una imagen. A veces hay personas que dicen: no, no, si yo soy igual al resto, eso es raro porque uno siempre se reconoce frente al otro. Esto es muy importante porque hay personas que pueden dar una información significativa, con lo cual el entrevistador puede construir una imagen inmediata de quien es la persona. Mientras que otras por más que hablen no permiten hacerse una imagen integral de su personalidad. O sea por mas que hablen y cuenten y cuenten uno no logra ver, no se entiende, porque tienen muchas contradicciones, porque usted me dice que es solidaria pero que a la vez me dice que no comparte con nadie. Hay una sensación de desorden y de caos. Todos somos distintos en la forma en que actuamos a través del tiempo. Pero percibimos una continuidad interna dentro de esto, o sea si alguien se encuentra con los compañeros de colegios, uno puede haber cambiado físicamente, se le puede haber ampliado el criterio de mundo, descubrir otras áreas, pero en la esencia sigue siendo el mismo, es la misma persona con sus cualidades esenciales, sigue siendo simpático, cariñoso, solidario, hay una línea común. En cambio el paciente limítrofe siente como si hubiera sido distintas personas, que se sucedieron a través del tiempo. Para evaluar las personas significativas de los pacientes, los que pueden ser el papa, la mama, la pareja etc,: usted pide a los pacientes que le describan la personalidad de sus persona significativas para tener una noción general de ellos, estos pacientes dan una descripción superficial que impide ver las cosas de las personas en la profundidad, a veces hay personas contradictorias, son descripciones muy superficiales y dan descripciones desde lo paranoide, es decir, él es malo conmigo, me hace esto a mi, etc. El juicio de realidad es otro elemento que hay que evaluar para ver la estructura del yo consiste en la capacidad de diferenciar el si mismo, el yo, de lo que no es uno mismo, es decir, que soy yo versus el otro. × Diferencia el origen interpsíquico, del externo de los estímulos, por ejemplo: cuando un dice: ay tengo ansiedad y no esta pasando nada afuera pero yo tengo una ansiedad que me viene desde adentro puedo conectarme y ver porque me pasa. × Diferencia la fantasía de la percepción: hay mujeres que piensan que si se operan y se hacen la liposucción, después de eso su vida va a cambiar: me van a mirar todos los hombres, voy a ser mas inteligente una persona exitosa, y obviamente no porque se saque un poco de células adiposas sus relaciones van a cambiar y cuando eso no pasa se enojan con el medio o incluso con el medico, porque no les arreglo la vida como ellas pensaban y empiezan a engordar de pura rabia. Frente a esa situación ellas no son capaces de diferenciar entre lo que es fantasía y lo que no, y no son capaces de ver que quizás ese cambio las haga sentir más segura y que a partir de eso quizás, cambien un poco su comportamiento. × Mantener la empatía con criterio de realidad socialmente aceptado, sobre cierto núcleo cultural, sobre su medio social, es decir, como me relaciono con el otro, esto a nivel más de la cultura. Hay personas que son mucho menos empáticas que otras. ¿CÓMO SE EVALÚA ESTO EN LA PRÁCTICA? A TRAVÉS DE 3 PASOS: 1- Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes: Lo que indicaría perdida del juicio real de la realidad, concreto. Que evalúa juicio de la realidad. 2- Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar la existencia de criterios sociales habituales de realidad, hay que evaluar la conducta mas extraña del paciente y preguntarle acerca de ella, por ejemplo, hay ciertos pacientes que tiene ciertos rituales o formas determinadas de relacionarse con los otros, entonces uno le pregunta: eso de de andarse sacándose los mocos enfrente de la gente y tirarlos contra la pared qué te parece o tirarse peos en público, o cómo encuentras eso de cortarte cuando tienes rabia o de pegarle a tu pareja?. Algunos incluso van a responder: bueno si se lo merecía mira como me gritaba o no son capaces de entender la explicación de la situación y se enojan y no vuelven más. 3- Por ultimo si no se puede diagnosticar con los 2 puntos anteriores, que es muy raro, se diagnostica el mecanismo de defensa primitivo en la interacción y se interpreta, es decir, cómo él se defiende del otro o de si mismo, de sus partes más débiles, y se le muestran al paciente. Habrá predominio de mecanismo de defensa primitivo sobre lo avanzado. Por otro lado están los mecanismos más primitivos y están: Parece que dice un tipo que no se escucha( minuto 45: 45) 1- La disociación primitiva. 2- Proyección primitiva: que ponen todo en el otro. 3- La idealización primitiva: cuado se enamoran y dicen: hay si no tiene nada es perfecto. La mayoría los primeros meses de pololeo es primitivo. 4- La omnipotencia primitiva 5- La devaluación primitiva 6- La negación primitiva: Las últimas tres se ven en pacientes más narcisos y mas primitivos, como algunos cirujanos que llegan a una omnipotencia tremenda, por ej, una paciente con un hijo con miles de malformaciones lleva 7 meses en la UCI, lo han operado muchas veces y el pronostico es muy malo se va a morir tiene parálisis de la laringe y los cirujanos le siguen haciendo e El MECANISMO DE DEFENSA AVANZADO está presente más en los neuróticos, en la estructura neurótica el mecanismo de defensa avanzado es la represión o sea cuando yo no muestro algo y lo reprimo porque socialmente va a ser mal visto, por ej si me da rabia con mi jefe no puedo ir a golpearlo porque sino me van a echar, lo reprimo y estoy consiente de ello. Y está también la PROYECCIÓN AVANZADA; que para bajar el nivel de angustia que algo nos provoca lo ponemos en el otro, y dicen: no, si esto lo hacen todos, o lo hace fulanito, etc. Éste se ve mucho en los niños, que no racionalizan que son ellos los que no quieren estudiar y dicen: pucha las profesoras que me mandan tantas cosas, me tienen loco etc. También está la NEGACIÓN ¿AVANZADA?, que es cuando niego un aspecto mío, se ve más en hombres que en mujeres por ej: tienen una relación y dicen: sabi que no me di ni cuenta que estaba pasando, de repente me encontré con ella metía en la cama y yo no sabia, y las mujeres que son mas enrolladas con el tema dicen: pero como no te day cuenta que te paso que no te diste cuenta q te metiste con esta perrona, pero si vienen a verla a uno al psiquiatra uno no puede decir así, hay q preguntarle como te sentiste en esa situación, etc. Los hombres como a los 60 se meten con minas jóvenes y dicen que no saben qué fue lo que les pasó, hay una negación de sus necesidades y lo que necesitaba en el fondo es que se sentía con baja autoestima, viejo, sexualmente ahí no ma y q llega una niña preciosa y obviamente desde el narcisismo enganchan con la mina, se sienten machos. Dentro de estos estaban las FORMACIONES REACTIVAS, cuando uno hace cuadros físicos frente a la angustia q no quiere ver. interviniendo y la madre dice que no sabe que hacer porque ellos la presionan tanto para operarlo, ellos son omnipotentes y no ven la realidad, no preguntan la opinión de los papas. (Acá vienen unas preguntas- respuestas que no se escuchan bien parten en el minuto 49:25 porsiaca). -Pregunta que no se escucha, parece que es de proyección primitiva: -Respuesta: Es cuando hay un aspecto de ti que tú lo sacas para afuera y ni siquiera tienes conciencia de eso. Da un ejemplo que no se escucha. Es tan primitivo q no lo integro a mi -Pregunta: que no se escucha, es de negación primitiva: -Respuesta: La negación primitiva, niegan una parte de si llegando casi al límite de lo psicótico, y dicen: él me dijo que lo hiciera Los mecanismos avanzados se diferencian también porque no se ven en la interacción con el terapeuta, eso es súper importante, no aparecen, aparecen sí en las relaciones de intimidad, pero no con el terapeuta, en cambio en lo primitivo sí, porque el terapeuta se convierte en el malo, se enrabian con uno y eso genera trastornos transferenciales. La trasferencia es lo que me produce el paciente a mí (terapeuta) y la contratransferencia es lo que yo (terapeuta) le produzco al paciente. Entonces dentro de la transferencia los terapeutas omnipotentes que dicen: sí si yo me la puedo con este paciente, el cual es un adulto y se porta como un niño de tres años y uno le va diciendo todo lo que tiene que hacer. El punto es que con los limítrofes ocurren estos trastornos transferenciales y de contratransferencia los limítrofes son capaces de tirarte un florero por la cabeza de mandarse a cambiar. Hay conductas primitivas tanto del terapeuta como del paciente, en cambio en los avanzados no los cuales no dicen las cosas para agredir al terapeuta. RESUMEN DE LOS TRASTORNOS Neurótico Identidad del yo: omnipresente Juicio de realidad: presente Defensa: mecanismos avanzados Limítrofe Identidad del yo: ausente Juicio de realidad: ausente Defensa: mecanismos primitivos Psicótico Identidad del yo: ausente Juicio de realidad: mucha más ausente Defensa: mecanismos primitivos. O sea lo que uno más ve dentro de la estructura psicótica son cuadros delirantes, claramente una psicosis. Los limítrofes no llegan a lo delirante pero pueden tener episodios delirantes y caer en lo psicótico en algún momento. Mientras más neurótico eres más insight tienes y mientras menos insight tienes más limítrofe eres. Cuando uno tiene insight habla bien de ti, porque uno dice: esto es mio, es mi problema y eso es mas sano. Mientras más grave menos insight. Por ejemplo, los narcisos no son capaces de decir que ellos están mal, que ellos se equivocan, sino que le echan la culpa al otro no hacen insight. TRASTORNOS ALIMENTARIOS Dra. Bocic Lo primero que tenemos que recordar es como se realiza la evaluación nutricional de una persona. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL La valoración del estado nutricional del individuo se realiza mediante distintas medidas, siendo las más frecuentes: Medidas Antropométricas  Índice de masa corporal (peso/talla2)  criterio diagnostico para la anorexia. El IMC normal esta como entre 18 y 25 hacia arriba  Peso ideal :que viene determinado por tablas estandarizadas  Medición de la grasa corporal :medición de los pliegues cutáneos pliegue tricipital  Circunferencia del brazo.  Circunferencia muscular del brazo : circunferencia del brazo x - 0,314 x pliegue tricipital El IMC y el Peso ideal son las medidas que podemos usar nosotros como médicos generales, de forma fácil y rápida. Medidas Bioquímicas · Proteínas plasmáticas: Albúmina, prealbúmina, transferrina, proteínas totales. · Perfil lipídico: esta alto en las pacientes con anorexia · Excreción de creatinina en orina/24 H. · Valoración estado inmunológico (linfocitos): estas pacientes empiezan rápidamente a disminuir sus linfocitos En las pacientes con anorexia se ve que el perfil bioquímico tiene baja proteínas y un perfil lipídico que llama la atención por lo alto Una persona con una anorexia tendrá una anemia ferropriva. Son 2 los trastornos de la alimentación son fundamentalmente 2: La anorexia y la Bulimia, pero generamente son mixtos o comienza como anorexia o termina como bulimia. Pero hoy se está incluyendo la vigorexia*. 1. ANOREXIA NERVIOSA a) Historia - Hay abundantes referencias históricas sobre personas que por diferentes motivos adoptaron una conducta alimentaria de tipo restrictivo. *Vigorexia: Una persona que se ve siempre con falta de tonicidad y musculatura, lo cual la lleva a realizar ejercicio físico. - Las primeras referencias se circunscriben al ámbito religioso; para los primeros cristianos y los místicos el ayuno como forma de penitencia era un medio para conseguir un estado espiritual superior. De estos primeros casos tenemos una información parcial y es difícil separar lo falso de lo patológico o de lo místico. Porque el ayuno en la religión esta bien pero en que momento esto se vuelve patológico y empieza a quitarnos las libertades básicas para cumplir nuestros roles. - El caso más conocido de conductas anoréxicas por motivos religiosos es la historia de Santa Catalina de Siena. Nacida en 1347, hija de artesanos acomodados y con una esmerada educación cristiana, a los siete años refiere que se le aparece Jesús y al mismo tiempo comienza a rechazar la comida, se impone penitencias, renuncia al mundo, alimentándose únicamente con hierbas y algo de pan. Finalmente muere como a los 16 o 17 años por un ayuno. La misma terisita de los andes también tuvo un ayuno muy prolongado y al final murió también. En estos casos hay un trastorno de alimentación quizás manifestado de otra manera por los parámetros socioculturales de esos años. Hoy día los parámetros socioculturales son más bien basado en la apariencia física. - En la época del romanticismo, las mujeres “morían de amor”, pero lo que pasaba era que dejaban de comer. - La Dra. Bocic comenta: Lo que ella hace con estas pacientes es que les pide que se dibujen en un papel craft bien grande, para que vean como ven ellas su silueta, pero después la Dra. Las recuesta sobre el papel craft y marca la silueta real de ellas sobre la anterior con otro color, entonces, a estas personas uno les pregunta ¿cómo se encuentra? Y ella dice “gorda”, y se “agarran los pellejos” y es una cosa “casi psicótica”. b) Diagnóstico La anorexia nerviosa es aquel trastorno alimentario que afecta mayoritariamente a mujeres prepúberes (9 u 8 años) o adolescentes(13 – 15 años), pero también, en menor medida, a mujeres adultas y a varones jóvenes (ha aumentado en el último tiempo). En las mujeres adultas se ve como de forma crónica. Se caracteriza por: - Un fuerte deseo de pesar menos, cada vez menos: se ponen metas de peso por ejemplo que quieres llegar a los 50 después a los 45 y así… hasta el punto en que empiezan a ocultar su flaqueza corporal con mas ropa y todo , pero ellas quieren seguir bajando de peso por que además ellas se miran a si mismo en el espejo y se ven mas gordas. - Intenso miedo a la gordura-obesidad: son personas que no se acercan mucho a los gorditos, que les dan como asco y tienen la idea de que si ellas comen un poco mas van a quedar así de gordas - Un peculiar trastorno del esquema corporal, que les hace verse más gruesas de lo que en realidad están (se les pide a las pacientes que se dibujen en un papel craft y luego se les marca la silueta real de la paciente, la paciente generalmente se dibuja mas gorda de lo que es). A veces también se centran en una parte de su cuerpo como abdomen cadera glúteos, etc y sienten que en ese lugar tienen que bajar y bajar de peso pero que finalmente como tienen problemas cognitivos piensan que si dejan de comer van a bajar solo el abdomen y obviamente eso no ocurre. El método para conseguir esta progresiva pérdida de peso está en la restricción alimentaria, en el ejercicio físico y en las conductas de purga (vomito y abuso de laxantes). Son pacientes que viven en función del ejercicio y de la comida se toman 7 u 8 laxantes al día con lo cual deben pasar todo el día en el baño. Son pacientes con muy baja autoestima que quieren agradar siempre a los demás y que piensan que el éxito esta en la apariencia física y alguien les dice que esta gorda y la empiezan a molestar y desencadenan la restricción alimentarais y la gente las aprueban diciéndole que esta mas flaca y se ve mas regia y así se meten en esta cosa muy loca. A pesar de estar delgadas son capaces de hacer mucho ejercicio físico. Son pacientes que no se sientan hacen las cosas paradas para quemar mas calorías, usan las escaleras en vez del ascensor La tolerancia social al bajo peso ha aumentado e incluso la amenorrea de las anoréxicas no parece despertar, en ocasiones, recelo en las madres. Sobretodo cuando esto pasa cerca de los 11 o 12 años, cuando no hay menarquia, las mamas se alegran que les llegue después. c) Criterios Positivos de la Enfermeda (Rusell 1970) - La conducta del paciente lleva a una pérdida de peso: hay conducta activa de la paciente a bajar de peso, no es que baje espontáneamente. - Hay un trastorno endocrino que se manifiesta por la amenorrea. - Hay un temor mórbido a engordar. La paciente lo manifiesta como que le va a subir el colesterol, o la hipertensión, o que hay que cuidarse, etc. De hecho, las anoréxicas creen que si se comen 1 pan les sale un rollo altiro en la zona abdominal, glúteos, caderas, etc. d) Criterios para el Diagnóstico de Anorexia Nerviosa (cie-10) Pautas para el Diagnóstico. El diagnóstico de la anorexia debe hacerse de modo que han de estar presentes todas las alteraciones siguientes: A. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5) ganancia de peso propia del período de crecimiento. B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo a través de: 1/ evitación de consumo de alimentos que cree que “engordan” y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: a/vómitos autoprovocados, b/purgas intestinales, c/ejercicio excesivo, d/consumo de fármaco anorexígenos o diuréticos. C. Distorsión de la imagen corporal, se caracteriza por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, manifestándose en la mujer como amenorrea; no se considera menstruación si se utilizan hormonas sustitutorias, y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual. También pueden presentarse concentraciones altas de hormonas del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles) Actualmente se esta viendo un trastorno que es como en masa que a las niñitas les da en grupo. Se juntan las amigas a un pijama party, compran grandes cantidades de comida hipercalorica , se la comen y después vomitan (juntémonos comamos y vomitemos!...ese es como la idea). En los colegios ABC1 los baños se cierran a la hora del almuerzo y tienen chaperonas además. Estos trastornos se dan más en los estratos altos. **Resumen de la triada fundamental 1. Baja de peso autoinducida 2. Amenorrea 3. Terror mórbido a engordar Pero si yo veo una paciente que tiene terror a engordar y que esta con conducta restrictiva pero sin amenorrea por ejemplo es una paciente que esta iniciando el cuadro esta en peligro entonces hay que tratarla, y no decirle….ya cuando tenga amenorrea vuelva…porque mientras mas pronto se tomen estas pacientes es mejor el pronostico. e) Sospechar anorexia : - Dieta baja en calorías sin que el peso de la paciente lo justifique - Cuando la dieta y el peso sean las primeras preocupaciones en la vida de una adolescente: Viven en función de eso, anotan todo lo que comen anotan las caloría, etc. Se saben las calorías de todos los alimentos de memoria y como las podrían quemar. Hablan de la gente refiriéndose a su aspecto físico. - Temor y rechazo al sobrepeso exagerado. No se sientan al lado de gente gorda y lo justifican por “el colesterol, etc. f) Epidemiología de la anorexia nerviosa - La población joven del mundo occidental con similar formación escolar, iguales intereses culturales y las necesidades básicas cubiertas tiende a homogeneizarse. Se puede así decir que el grupo de riesgo para la anorexia nerviosa ha aumentado de forma espectacular en los últimos cincuenta años al englobar a toda la población femenina adolescente. Esto en oriente (japon ) también pasa. - Sabemos que una gran parte de nuestra población femenina tiene actitudes anormales frente a la alimentación; un alto porcentaje vive haciendo dietas. Los deseos de perder peso, mantener la figura o una excesiva credibilidad de los mensajes de los medios de comunicación son la causa principal de este aumento. - Por ejemplo, la doctora ve pacientes que van a hacerse un by-pass gástrico sin estar con sobrepeso y que consideran que el bajar de peso les va a cambiar la vida. Estos pacientes tienen una baja autoestima y piensan q con la baja de peso van a solucionar todos sus problemas. Antes de operarse se les realiza una evaluación psicológica a los pacientes, para saber si esto es lo que el paciente busca con la operación, y de ser así, la paciente no debiera operarse. - Tampoco debemos olvidar que esta “Cultura del cuerpo” ha movilizado grandes intereses económicos, lo que supone una presión constante. Se ha observado el alarmante aumento de la incidencia y prevalencia en Europa, EEUU y Canadá y Latinoamérica en los últimos treinta años. - En 1960 se consideraba que la incidencia de Anorexia Nerviosa era del 0,24 al 0,45 por 100.000 habitantes al año. Después de los sesenta esta cifra ha aumentado hasta 1,6 por 100.000. A pesar de que estos estudios han sido realizados en países tan diferentes como Suecia, Suiza, EEUU e Inglaterra o Escocia, la tendencia al aumento de la incidencia ha sido similar. Se ha notado un incremento que actualmente lleva a hablar de un 7% de incidencia - En chile se estima que la prevalencia de anorexia nerviosa es de un 0,5 a 3 % en el grupo adolecente y mujeres jóvenes. Estas cifras sin embargo aumentan al doble cuando se incluyen adolescentes sanas pero con conductas alimentarias anormales, ósea que vomitan a veces, que no comen ciertas cosas como por ejemplo nunca van a comer papas fritas, o que se restringen notablemente o que están pendientes de las calorías y del gimnasio o que llegan a lo patológico de las operaciones plásticas. Habla de algunos estudios que indican que la anorexia ha aumentado en todos los aspectos (Países, edades, género, etc.) Sexo  La anorexia nerviosa se manifiesta vinculada al sexo femenino de una manera rotunda. En hombres es más raro verlo pero ha aumentado ultimamente Edad  De da entre los 11 y 25 años generalmente, apareciendo cada vez a mas temprana edad. Se ven jóvenes que presentan anorexia entre los 8 – 9 años, por un tema cultural que se transmite a través de las madres (que les dicen que no coma esto, no coma esto otro, porque va a engordar…) Nivel socioeconómico  Desde los primeros trabajos, clínicos o epidemiológicos, se manifiesta de forma explícita que la anorexia nerviosa se presenta con mayor frecuencia en unos estratos socioculturales Altos y medio altos. Educación  La mayoría de los autores, y de forma unánime, consideran que las pacientes anoréxicas son muchachas con un buen rendimiento intelectual con personalidades obsesivas, que tienen éxito en sus estudios y que, por pertenecer a clases medias y altas, pueden desarrollar estas capacidades. Estas características, unidas a que son autoexigentes, perfeccionistas y deseo de agradar a los demás, se interpretan habitualmente como un marco adecuado para desarrollar el trastorno. Es una actitud que generalmente la hacen para agradar a los demás, ya que la delgadez es para que a los demás les agrade. g) Clínica  La anorexia nerviosa se caracteriza por pensamientos alterados relacionados con la COMIDA, EL PESO Y LA FIGURA.  Las anoréxicas (la posibilidad de ser o llegar a ser obesas), creen que el éxito y la aceptación social están en el hecho de hallarse delgadas. Alteraciones Cognoscitivas - Sus distorsionados pensamientos atentan contra los conocimientos básicos de fisiología: Creen que el proceso de ganancia de peso es indefinido (que si siguen comiendo siempre van a ganar peso, piensan que no hay limite), que los alimentos se convierten en grasa por sus características y no por la cantidad o su valor calórico (por ejemplo, pueden tomar grandes cantidades de bebida, y como creen que es liquido piensan que no les engorda) - Manifiestan desde la adolescencia deseos de prevenir, de la forma más radical, las complicaciones de una ingesta excesiva: Hipertensión arterial, hipercolesterolemias, obesidad, etcétera, pero si uno busca mas a fondo, encontrara que lo que se busca es la delgadez y por consiguiente la aceptación. - Ante el objetivo único de ser más delgada no establecen unos límites de peso, para ellas su peso ideal siempre está por debajo del conseguido, es una carrera con una meta que cada vez se aleja más. Se convierte en un círculo vicioso. - Ser delgado indica perfección, autocontrol y virtud. La adiposidad indica lo contrario, es enfermizo, imperfecto, una pérdida del autocontrol e incluso una trasgresión moral. - Desarrollan una sensibilidad diferente frente a estímulos procedentes del medio interno (frente a sus estímulos corporales), no parecen sentir con la misma intensidad que el resto de las personas, por ejemplo niegan la sensación de hambre o fatiga, tienen una perceptibilidad extrema para detectar las menores variaciones en la mecánica digestiva: El llenado y vaciado del estómago, el proceso de digestión, los movimientos intestinales, y las variaciones de peso. - En la Anorexia Nerviosa se dan alteraciones en la valoración de la figura, evalúan erróneamente las dimensiones de su cuerpo, y en el caso de una gran emaciación no son capaces de objetivar su extrema delgadez. Las pacientes ven algunas partes de su cuerpo mas gordas y como no pueden centrarse solo en esa zona, bajan de peso de manera general (Abdomen y muslos son lo que generalmente se ven gordas). - Las pacientes no tienen alucinaciones, no es que se vean mas gordas, solo que no aceptan que están demasiado flacas; en un primer momento comienzan a usar ropas mas sueltas para que su delgadez no les resalte. - Colocadas ante la disyuntiva de tener que objetivar su percepción, se observa que lo que prima no es la distorsión perceptiva, sino la alteración cognitiva y un alto contenido emocional. No es que haya una alucinación, sino mas bien hay una alteración en el pensamiento, seria una idea delirante, si se miran en el espejo no se ven más gordas, se perciben más gordas. Son muy autoculpables, soy asquerosa, como puedo ser tan gorda, nadie me va a querer. - En las pacientes que son mayores objetivan que están delgadas, hacen críticas de sus pensamientos alterados con respecto a la alimentación pero mantienen sus conductas alteradas ya que la alimentación normal en ellas generan miedos intensos a engordar. Casi que tiene las características de TOC. Alteraciones conductuales Dietas restrictivas - En muchas ocasiones es difícil para los familiares delimitar el punto exacto en que la paciente pasa de una dieta moderadamente baja en calorías, a otra francamente hipocalórica. Porque muchas veces ellas están preocupadas de preparar la comida o a veces la forma que tienen de comer es extraña. - La progresiva restricción alimentaria despierta la alarma de la familia, la paciente intenta mantener oculta la conducta de rechazo a la comida utilizando diferentes subterfugios, dice que no tiene apetito, o que ya ha comido a otras horas. En realidad malcome a solas, tira la comida, la esconde o simplemente se enfrenta a la familia manteniendo tercamente su escasa dieta. - Se alteran las formas de comer; las anoréxicas, se puede observar cómo utilizan las manos (a pesar de lo pulcras que son, comen en forma bastante asquerosa), comen lentamente, sacan comida de la boca para depositarla en el plato, la escupen, la desmenuzan y terminan estropeando los alimentos, con el plato hecho un asco y terminan no comiendo nada. Al final la cantidad de la comida rechazada es superior a la ingerida, aunque la anoréxica nunca aceptará esta observación, para ella habrá sido una comida muy copiosa y dirá que ha comido mucho, aunque se le muestre que no ha comido nada. - A veces la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir el peso deseado, entonces la anoréxica descubre otras armas para lograr su objetivo, y al malcomer se suman los vómitos, los laxantes o diuréticos y el ejercicio exagerado. Además hay sitios en internet donde se trasmiten e intercambian distintas formas y productos para bajar de peso (en España esos sitios están prohibidos por ley). - Una alteración conductual que se da en la mayoría de estas pacientes, al pretender bajar de peso, es la hiperactividad. Las anoréxicas dejan de utilizar los medios de transporte, van al lugar de trabajo o de estudio a pie, no usan ascensores y pasan la mayor parte del día sin sentarse, y así leen, ven TV, estudian o escuchan música, pero siempre de pie y moviéndose mucho. Afectividad La depresión suele manifestarse asociada a la Anorexia Nerviosa; la tristeza, el aislamiento, el llanto, la anhedonia, los sentimientos de minusvaloración, el insomnio, sentimientos de culpa y desesperanza, siempre van acompañados a estos pacientes. Esto ocurre por la baja autoestima y porque la situación de no comer las lleva a alejarse de los eventos sociales, ya que estos siempre van ligados a la comida, dejan de sociabilizar con sus pares y con otros, además porque le empiezan a decir que están muy flacas. A pesar de que la delgadez les gusta la ocultan, ocupan vestimenta grande para que no se les note. Debido a que no ingieren la cantidad necesaria de proteínas para la síntesis de neurotransmisores, la cantidad de serotonina, noradrenalina y adrenalina es baja. Estos síntomas suelen ser secundarios a la pérdida ponderal, y a la situación de estrés permanente en que viven estas pacientes. La ansiedad está presente desde el principio en la patología anoréxica, la relación que establece la paciente con su enfermedad se la provoca. Ellas tienen permanente angustia. El miedo a engordar, la valoración crítica de su cuerpo, y la pérdida de la autoestima generan ansiedad. Cuando la enfermedad está establecida, la presión de la familia, el aislamiento y los temores referidos a las complicaciones físicas y a las intervenciones médicas y psicológicas aumentan aún más esta ansiedad. TABLA X Síntomas Somáticos de la Ansiedad en la Anorexia Síntomas Digestivos Bolo Esofágico Dispepsia Nauseas Vómitos Espasmos Síntomas Urinarios Enuresis Polaquiuria Síntomas Cardiovasculares Taquicardia Palpitaciones Opresión Precordial Palidez Síntomas Neuromusculares Temblor Hormigueos Síntomas Vegetativos Sequedad de Boca Sudoración Lipotimias Síntomas Respiratorios Opresión Torácica Disnea Ahogo Cefalea TABLA XI Rasgos de la Personalidad Obsesiva Temperamento Introversión Rigidez Timidez Irritabilidad Emotividad y Afectividad Ansiedad Distimias Conducta Repetición Comprobación Pensamiento Orden y Limpieza Meticulosidad y Dubitación Normatividad Autoexigencia en el Rendimiento Estas pacientes tienen rasgo de personalidad obsesiva, esto no es lo mismo que un TOC, ya que es mucho más amplio y abarcan más áreas, por ejemplo desde chicos son introvertidos, rígidos, tímidos e irritables. Su conducta es de repetición y de comprobación, son ansiosos y a veces con distimias o sea pena mantenida y bajo ánimo. Sus pensamientos tienen que ver con el orden, la limpieza, son meticulosos y tienden a dudar, preguntan como hacer las cosas, si hacerlas o no etc. Son muy pegados a las normas, si la profesora dijo una indicación la hacen tal cual, son muy autoexigentes en el rendimiento en todas las áreas, no toleran mucho la frustración, no toleran equivocarse, hay áreas donde no lo hacen bien, por lo tanto, evitan hacerlo. Muchos son los datos que vinculan la anorexia Nerviosa y la patología obsesiva. Se puede ver que la anorexia es un cuadro muy obsesivo por si mismo, pero es mucho más loco, es más cercano a los pensamientos psicóticos. Para algunos autores la Anorexia Nerviosa forma parte del espectro obsesivo-compulsivo. Se podría decir que cuando la anorexia está más avanzada y más crónica, es como un trastorno obsesivo. También reafirma esta opinión el hecho de que muchas pacientes anoréxicas presentaban antes de iniciar el trastorno alimentario, unos rasgos de personalidad obsesiva, tal como se describe en la tabla XI. h) Complicaciones físicas En la anorexia, las pacientes concurren al medico, porque son llevadas por sus padres o finalmente por las complicaciones físicas que tiene la paciente. Se observa: - Delgadez - Malnutrición, se avalúa por: o Piel seca y fría o Edemas maleolares o Cabello lacio y frágil o Uñas quebradizas o Lanugo, al igual que las guaguas les sale en la espalda y en la mayoría del cuerpo. o Caries dentales, muchas productos de los vómitos, el acido les provoca la alteración del esmalte. TABLA XII Complicaciones Médicas de la anorexia Nerviosa Tipo Restrictivo SIGNOS VITALES *Braquicardia *Hipotensión *Hipotermia SISTEMA NERVIOSO CENTRAL *Atrofia Cerebral Generalizada *Atrofia Cerebral Localizada CORAZÓN *Edema Periférico *Disminución del Tamaño del Corazón *Adelgazamiento de las Paredes Ventriculares *Derrame Pericárdico *Menor Respuesta ante el Ejercicio RIÑÓN *Azotemia Pre-Renal S.HEMATOLÓGICO *Anemia *Leucopenia *Hipofunción Medular APARATO DIGESTIVO *Vaciado Gástrico Lento *Dilatación Gástrica *Dismunución de Lipasa y Lactasa METABÓLICO *Hipercolesterinemia *Hipercarotenemia *Hipoglicemia *Aumento de las Enzinas Hepáticas ENDOCRINO *Disminución de Hormona Luteinizante *Disminución de Estrógenos El organismo ante la poca comida que recibe, baja todas sus funciones al máximo para poder seguir viviendo. i) Claves para el Diagnóstico de la Anorexia Nerviosa Pérdida de peso de origen desconocido, sobretodo en una adolescente. Detención del crecimiento normal, ya que, a veces son niñas pequeñas de 9 o 10 años. Amenorrea inexplicable o que no le llegue la menarquia a una chica de 14-15 años que es delgada. Hipercolesterolemia e hipercortisolemia no justificadas en una persona joven Complicaciones por ejercicio excesivo, por ejemplo una persona que haga mucho ejercicio y que eso lo produzca esguinces y lesiones lumbares etc. Pertenencia al grupo de riesgo: Ballet o baile en general, atletas, modelos, etc. (Osteoporosis en persona joven). j) Tratamiento Tiene que ser multidisciplinario, por ende se tiene que involucrar el medico-nutriólogo, internista etc. Lo primero que hay que hacer o sino la paciente se puede morir por estar tan baja de peso, antes de cualquier intervención psicoterapéutica o familiar, es que tiene que subir de peso, lo primero es la recuperación ponderal, es pregunta de prueba. Muchos de los pensamientos alterados con respecto a la comida peso o figura, están sustentados por la malnutrición, porque no hay síntesis de neurotransmisores. La normalización de la dieta y los hábitos alimentarios son un paso fundamental en el proceso terapéutico. No se puede iniciar el tratamiento psiquiátrico sin antes, tener un peso más o menos, esto se logra hospitalizando al paciente y muchas veces hay que sedarlas para darles alimentación parenteral. En segundo lugar está resolver los problemas psicológicos, familiares o sociales concurrentes en la Anorexia Nerviosa. El tratamiento de la Anorexia Nerviosa se puede dividir en: - Tratamiento dietético y nutricional - Tratamiento de las cogniciones alteradas, hay que reeducarlas explicándoles que es lo que significa comer bien. Lo primero que hay que decirles es que; “no me interesa que seas gorda”, lo importante es llegar a que tengan un peso mínimo y para eso tienen que comer seis veces al día, aunque coman poco. No hay que esperar que la persona llegue a tener un peso normal, puede ser un peso bajo el normal, pero lo importante es que no se muera. Recuperación ponderal La rehabilitación nutricional y la normalización dietética corrigen las secuelas físicas y psicológicas que la malnutrición perpetúa. Las secuelas psicológicas tardan mucho tiempo en normalizarse, después de conseguirse la recuperación ponderal. Es un peso saludable que permite la recuperación de la función ovárica y detiene el proceso de desmineralización. O sea obtener un peso saludable, no se necesita incluso que sea un peso normal, ya que, es la única manera de hacer alianza con la paciente. Con que la paciente tenga su regla todos los meses, ya es un gran paso. La recuperación del equilibrio biológico mejora el estado de ánimo, los trastornos conductuales y los pensamientos alterados, relacionados con la comida, el peso o la silueta. Claramente al mejorar el peso, mejora todo lo nombrado. Tratamiento dietético Siempre debe ser cuidadoso-lento el aumento del aporte. Recuerden que estas pacientes tienen un corazón mas chico, con paredes más delgadas, y si se sobrecarga se puede llegar a una insuficiencia cardiaca. Tratamiento psicológico El tratamiento psicológico es la piedra angular de un buen programa terapéutico en la Anorexia Nerviosa. Una vez recuperado el peso, lo más importante es el tratamiento psicológico. También hay que encargarse de las familias, que en general son muy disfuncionales. Las pacientes malnutridas y en bajo peso se muestran extremadamente refractarias a la psicoterapia y difícilmente se observan cambios cognoscitivos hasta que no se ha recuperado determinado peso. Durante la hospitalización, iniciar tempranamente la ayuda psicológica, y aunque al principio los resultados sean escasos, ya que, se necesita crear un vinculo con la paciente. También puede servir para facilitar el programa de modificación de conducta: o La psicoterapia de apoyo o Las técnicas de relajación o Las sesiones psicoeducativas facilitarán que la paciente no vea el programa conductual como excesivamente coercitivo, dándole la visión de que únicamente está ingresada para ganar peso. Hay que ayudarlas en todos los aspectos, porque lo pasan mal, se dan cuenta que son distintas a sus amigas, pero quieren ser flacas entonces tienen una disyuntiva. Los diferentes abordajes psicodinámicos, las cualidades del terapeuta y el momento de iniciación de la terapia son aspectos que deben ser considerados cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento. Esto lo tiene que evaluar un psiquiatra, para ver cual es la psicoterapia más adecuada para la paciente, un abordaje familiar o individual etc. La terapia cognitivo-conductual, se ha revelado en la última década como la más efectiva en el tratamiento de la Anorexia Nerviosa y estudios controlados avalan su eficacia. Para el modelo conductual, la Anorexia Nerviosa sería un conjunto de conductas reforzadas por factores ambientales, que gratifican la delgadez, y por estímulos aversivos provocadores de ansiedad. La Anoréxica no comería para evitar la ansiedad que le provoca pensar en el aumento de peso. Pese a la recuperación clínica, persiste alterada la visión del peso y de la figura, se recuperan pero igual siguen traumadas con el tema y no se les va a ver comiendo en el McDonalds comiéndose tranquilamente una hamburguesa. Los factores medio-ambientales, actuarán como estímulos aversivos favoreciendo la recaída. Si la paciente es modelo hay que tratar que deje el modelaje o si baila ballet también que deje de hacerlo. Por lo que los tratamientos y el seguimiento deben ser a largo plazo, incluso de por vida. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico en la Anorexia Nerviosa está indicado como coadyuvante de las técnicas de modificación de conducta y como tratamiento de la psicopatología asociada, especialmente la depresión. El primer fármaco utilizado en la Anorexia Nerviosa fue la Clorpromazina, es un clásico antipsicótico con acción sobre la conducta y con capacidad para estimular el apetito y potenciar la ganancia de peso. Hoy en día hay otros fármacos que se usan, pero a nivel primario se tiene la clorpromazina. Hay que pensar en un fármaco que modere la conducta, que mejore el apetito, y que además actué sobre los pensamientos casi obsesivos y ansiosos. De más amplia difusión han sido los antidepresivos; tanto la Amitriptilina como la Clomipramina, fluoxetina, son inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, se han mostrado efectivos en la Anorexia Nerviosa, tanto para combatir la depresión asociada como por las similitudes del trastorno alimentario con el obsesivo-compulsivo. Dentro de los inhibidores el mejor en este ámbito es la sertralina, hasta 200 mg. diarios, siempre hay que partir con bajas dosis, porque las primeras dos semanas el paciente puede sufrir nauseas, cefalea, como una sensación gripal que se pasa. A estos pacientes a pesar del tratamiento les persiste la baja de la libido, tienen todo un cuento con la sexualidad, ya que, en un alto porcentaje tienen antecedentes de abuso sexual, al querer estar tan delgadas las hace ver como niñitas. Terapia familiar Es importante, generalmente son familias muy cerradas, que no permiten el ingreso de otras opiniones, son madres muy sobreprotectoras, muy dominantes y muy simbióticas, no hay mucha diferenciación entre la madre y la hija, con un padre más bien con perfil bajo y poco comprometido con la familia. Tratamiento ambulatorio Se hace cuando el inicio del trastorno es reciente, la paciente está motivada y la familia coopera con el programa terapéutico (casi nunca pasa esto). Se pueden tratar ambulatoriamente pacientes con pérdidas entre el 15% y el 20% de su peso normal. Tres áreas de intervención: o El peso o La figura o Las cogniciones Este programa debe incluir la información y ayuda a los padres. Los padres se enrabian mucho, se desesperan y hay que explicarles que tienen que ser comprensivos, las mamas tienen que darle espacio a sus hijas y dejarlas más solas, apoyarlas más en todos los aspectos. Si alguna paciente les relata algún abuso o maltrato, es obligación denunciar, porque si le pasa algo los culpables van a ser uds. Los padres deben aprender a actuar como coterapeutas, supervisando y controlando la dieta, las conductas de purga y dando soporte y ayuda a la paciente, no desde el castigo o el reto. Tratamiento en hospitalización o Pérdida de peso de un 25 a 30%, del que corresponde en aquel momento por edad y estatura. o Enfermedades físicas, secundarias o no a la Anorexia, que requieran hospitalización, por ellas mismas o porque asociadas a la Anorexia le imprimen mayor gravedad, como diabetes, IC. o Trastornos psiquiátricos graves: Ansiedad, depresión y riesgo de suicidio. o Grave conflicto familiar generado por el trastorno alimentario, mientras menos horas la paciente pase con su familia (padres críticos, hostiles), más rápido se va a mejorar. o Fracaso confirmado y reiterado del tratamiento ambulatorio o del hospital de día. La Dra. no paso bulimia, pero igual coloco lo que está en la clase del año pasado Bulimia Pérdida de control sobre la conducta alimentaria de la que se derivan los episodios de ingesta voraz. Atracón: consumo de una gran cantidad de comida en un corto período de tiempo, seguidos por las conductas compensatorias para evitar el aumento de peso HISTORIA · Aparece como conducta nosológica hace 2 décadas. · Emerge en los últimos 15 años. · En 1979 Rusell acuña el término Bulimia Nerviosa. CRITERIOS CIE-10 A. Preocupación permanente por la comida. B. Deseos Irresistibles de comer C. Polifagia de GRAN CANTIDAD DE COMIDA en corto plazo. D. MIEDO MORBOSO a engordar. Pueden existir antecedentes de Anorexia Nerviosa. CLÍNICA · La Bulimia Nerviosa se caracteriza por la pérdida de control sobre la Ingesta. Tienen episodios de ingesta voraz. Gran cantidad de comida en un corto período y siempre escondida. Conductas compensatorias post Ingestas: · Ayuno · Vómito · Laxantes · Ejercicios Medidas compensatorias *Vómitos *Laxantes *Ayuno *Ejercicio físico *Diuréticos *Otros Alteraciones cognitivas · Pensamientos erróneos en relación con la comida, peso y figura. · Las Bulímicas desean estar más delgadas. · Las Bulímicas parece que tienen mayor conciencia de enfermedad y, aunque mantengan los síntomas ocultos por vergüenza y se nieguen a ser tratadas, en el fondo piensan que sus conductas no pueden ser consideradas como normales. A diferencia de la anoréxica que piensa en un momento que eso esta bien y que los otros están todos equivocados. PSICOPATOLOGÍA (DEPRESIÓN-ANSIEDAD) COMPLICACIONES Médicas Estado general *Apatía-Fatiga *Irritabilidad *Alteraciones del Sueño muchas veces en la noche se despiertan a comer *Abandono General Electrolitos y renales *Deshidratación *Alcalosis *Hipocloremia *Hipopotasemia tienen alto riesgo de arritmias Pulmonares y mediatínicos *Hernias y Ulceras *Esofágicas *Ruptura Esofágica *Neumonías por Aspiración Alteraciones dentales *Pérdida esmalte y caries. A la doctora le toco una vez ver en urgencias una paciente que se provocaba vómitos con una cuchara porque muchas veces los dedos con que se provocan vómitos tienen heridas, o tienen rojo los dedos y los papas se dan cuenta y con la cuchara no. Y a la niña se le fue la cuchara para adentro, la tenia en el esófago con ruptura esofágica. Super heavy, muy loco. TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO Ingesta Copiosa Descontrol Sentimientos Ansiedad Depresivos Miedo engordar Culpa Minusvalía Vómito Ansiedad ANGUSTIA Síntomas de angustia · Angustia no es lo mismo que la ansiedad (aunque lo utilizaremos como un sinónimo) · Ansiedad son los síntomas psicológicos de la angustia, en cambio, la angustia (son síntomas psíquicos más somáticos) es cuando se suma lo físico. - Síntomas CV: opresión, palpitaciones, dolor precordial, taquicardia, arritmias. - Síntomas digestivos: diarrea, alteraciones del apetito, sequedad bucal, dolor u opresión epigástrica, dolor abdominales cólicos (colon irritable), estreñimiento. - Síntomas respiratorios: disnea, taquipnea, respiración irregular, opresión torácica difusa. - Síntomas del sueño: insomnio de conciliación es lo más frecuente (sin embargo algunas personas presentan insomnio de despertar precoz con angustia que se asocia a cuadros Depresivos (no siempre), aunque la mayoría son de insomnio de conciliación (esto respecto a los T. De ansiedad). cuando hay despertar frecuente más despertar precoz uno piensa en que es muy característico de Depresión, pero pueden haber casos de depresión con insomnio de conciliación), pesadillas (actividad onírica) de contenido angustioso o amenazante, sueño liviano (duerme pero no descansa), puede haber hipersomnia. - Otros síntomas: Sobre el sistema nervioso autónomo, manos frías y sudorosas, inestabilidad y mareo, parestesias, poliaquiuria (mas fcte. en las mujeres), nudo en la garganta, sensación de estar atorado, enrojecimiento o palidez, fatigabilidad fácil. Naturaleza de angustia a) Angustia normal: (Angustia que motiva) existencial, reactiva, miedo. Esta es explicable y adecuada a los eventos vitales. Por ej. Tienen que dar un ex PREGRADO , entonces tendrán síntomas de angustia., si no tienen sería casi anormal, y es explicable por eventos vitales, y además la persona es capaz de desarrollar lo que tiene que hacer sin grandes problemas. Otro ej. Es cuando se tiene que exponer frente a un curso, seguramente al comienzo estarán un poco nerviosos, tiembla la voz, pero luego al avanzar en la exposición se le pasa, eso es angustia y eso es NORMAL. Sería raro que frente a problemas o situaciones estresantes no existiera un poco de angustia porque es normal y es parte de la vida. b) Angustia patológica: aquí la angustia inmoviliza al pcte en avanzar en la vida, la angustia normal a uno lo mueve a ser creativo a usar el ingenio, pero aquí no. Primaria: -Reactiva: una reacción angustiosa ( Ej. En trastorno Adaptativo o de adaptación). -Nuclear: Es decir, es propia del cuadro clínico que es característico y es una condición sin equa non. Ej. TAG (trastorno ansiedad generalizado), crisis de angustia. La angustia es lo que hace el DG (lo esencial en el trastorno es la angustia, como ocurre en el tr. de ansiedad generalizado, en las crisis de angustia) Secundaria: a cuadros depresivos con angustia, psicosis (la EZQ le dicen la angustia decapitada). También pueden ser por cuadros orgánicos (por ej una vez una funcionaria le pedio al dr que viera a su hija, le contó que la hija estaba nerviosa, temblorosa y como que se le sale un ojo, le pidieron TSH y T4 libre y tenia hipertiroidismo). Trastornos de ansiedad según DSM IV - Trastorno de ansiedad generalizado - Ataque de pánico y tr. de pánico (trastorno por angustia se llama también) - Fobias: social, especificas (simples), agorafobia - Tr. obsesivo compulsivo - Tr. por estrés post tx - Tr. por estrés agudo Los trastornos de adaptación NO entran en esta clasificación, pero si tiene síntomas similares. Prevalencia de vida de tr. ansiosos en Chile El único estudio de población gral es una extrapolación de un estudio de Benjamín Vicente que se publico en la rev. Medica chilena el 2002 pero que se hizo por los años 90 (entre 1994 y 1996) y que fue publicada primero en una revista de neuropsiquiatría y del hospital psiquiátrico. Los datos son una extrapolación del estudio que el hizo utilizando una entrevista compuesta de la OMS que da Diagnósticos CIE 10 y DSM III – R (que para el DSM IV da lo mismo). Las ciudades que tomaron fueron, concepción, Temuco, Antofagasta y Stgo. Con esta población se hizo una extrapolación a todo el país y los trastornos ansiosos y prácticamente todos los otros Trastornos psiquiátricos son más en Stgo que en el resto del país (andan mas NEURA y Psicoticas las personas). · Total de tr. Ansiosos en hombres es 9% y en mujeres es de 23%, total hombre y mujeres 16% ( la delantera la llevan las mujeres, esto se da en tr. Ansiosos y tambien en los depresivos) . Si somos 14 millones de personas y hay un 70% de Adultos, son como 8 millones personas de las cuales 4 son mujeres mayores de 15 años, y de esos millones, ¼ , o sea 1 millon de mujeres en el país presentan Tr. Ansiosos claramente diagnosticados, no es que sean nerviositas o neuritas, sino que tienen un tr psiquiatrico identificable por una encuesta validada. En dependencia de Alcohol, los hombres llevan la delantera. · Tr. de pánico en hombres 0.7% y mujeres 2.5% y en total 1.6% · Agorafobia sin pánico 6% en hombres, 16% mujeres, total 11% · Tr. ansiedad generalizada 2.6% en total. 0.9% en Hombres; 4.1% en mujeres. · Tr. estrés post traumático 4.4% en total (no aparece nunca, porque es sub diagnosticado, no se piensa en que aquellas VDM con sintomatología polimorfa tienen esto). 2.5% en hombres y 6.2% en mujeres. · Todo esto es gente que esta en su casa, no es consultante, por lo que es una tremenda prevalencia, no existen problemas médicos que tengan tanta prevalencia como los problemas psiquiátricos. Diagnostico Diferencial (No excluyente): Cuadros Psiquiátricos – Cuadros Somáticos. 1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO - Es un cuadro crónico y dura mucho tiempo ( por criterios es más de seis meses, habitualmente años). La persona de forma constante manifiesta ansiedad importante, preocupación, expectación ansiosa (esperando nerviosamente algo que va a suceder pero no en parámetros normales como por Ej. En los artistas o gente de teatro antes de salir a actuar, esta en una cosa tremula, pero cuando sale al escenario se les pasa. cuando un padre espera que nazca su hijo en el parto. Las personas con TAG tienen esa sensación sin tener que “salir al escenario”, no hay algo que hacer. - Incluye síntomas físicos como fatiga, inquietud, hipervigilancia (estar como atento a todo permanentemente), hiperreactivas, “asustadizas”, síntomas neurovegetativos propios de la angustia tales como temblor, sudoración, taquicardia. - Tiene 3 características que marcan el cuadro:  Preocupación y aprehensión  Tensión motora: contractura muscular (tensa o temblorosa con dolores musculares múltiples)  Síntomas de hiperactividad autonómica( desde pto vista CV, gastrointestinal, entre otros) Dg. Diferencial (No excluyente). Se realiza viendo que clínica apareció primero: - Cuadros psiquiátricos: -Depresión (da síntomas angustiosos, y OJO, el hecho que una persona que este triste o síntomas depresivos, no significa que tiene una depresión; una persona puede estar triste y tener un Tr Adaptativo con animo depresivo, por ej. Por problemas de la vida; la persona no se va a mejorar con el antidepresivo, sino con la solución de sus problemas). -EQZ (especialmente en la primera etapa, cuando la persona todavía no esta francamente psicotica, y uno puede confundirlo con un TAG). -Demencia (algunos tipos de demencia van con síntomas angustiosos, ej. La orgánica, que no esta relacionada con la angustia de origen emocional). - Enfermedades somáticas: - Hipertiroidismo fundamentalmente (debe tenerse siempre presente, como esta hija de la funcionaria que le llego al dr.), feocromocitoma, otros cuadros cronicos. - Hipoglicemia, IAM: se deben diferenciar de cuadros agudos, el dg diferencial es con cuadros angustiosos agudos como tr. De pánico o crisis de pánico. (en especial > 40 años) - Patologias respiratorias, taquiarritmias, climaterio, anemia, abuso de sustancias (especialmente cocaína y Pasta base), prolapso mitral. Una técnica paramedico que llego a ver al doc. Era neura como ella sola, estaba con muchos problemas y tenia una neurosis de angustia como se decía antes, hasta que un día llego en pleno invierno en Temuco, con 4 grados bajo cero y llega vestida ligeramente y no tenia frío. Le preguntó como estaba ella con el frio y calor, según eso se dg hipertiroidismo, tienen que pensarlo; Fundamentalmente dg diferencial de hipotiroidismo es para cuadros depresivos e hipertiroidismo para trastornos angustiosos. Factores etiológicos (de los síntomas angustiosos, tenemos: - Los eventos estresantes: provocan ansiedad, si persisten la ansiedad se cronifica, pasa a ser angustia disfuncional. - Genética: Heredabilidad. Un 30% de concordancia de sintomatología angustiosa crónica en gemelos monocigoticos y dicigotos. - Personalidad: También es un factor que está relacionado con los sintomas ansiosos crónicos, hay estructuras de personalidad que tienden a ser my angustiosas. El trastorno de personalidad ansioso; obsesivo; asténicos; limítrofes (angustia por todo sin razón aparente) (o limites o fronterizos o borderline o border como le dicen ahora) todo eso esta muy de moda ahora, efectivamente es un trastorno de personalidad que se caracteriza por tener angustia crónica de gran intensidad y q muchas veces aparece sin causa conocida, no está ligada ningún fenómeno. Pronóstico (influye también el entorno) - Tenemos una curva bimodal, pues tenemos cuadros ansiosos que se mejoran antes de los 6 meses - Aquellos que duran más de seis meses, la mayoría persiste a los 3 años (80%), o sea hay un grupo q hace síntomas y q rápidamente se mejora y hay otra población que se va a mantener exactamente igual con sintomatología, es gente que tiene que estar siendo tratada no se si permanentemente, pero si en forma estable. - Indicadores de mal pronóstico (no de que se vaya a morir, pero si de que no se mejore): Cuando tiene síntomas severos, cuando tiene SINCOPES (indica que la persona se sobrepasa, se angustia y se desmaya), cuando la persona hace agitación, cuando hay desrealización (la persona ve lo mismo de todos los días, la misma sala, las mismas personas, pero siente que hay una cosa nueva, que tiene un significado oculto, siente que el mundo tiene un sentido diferente, raro, como que algo fuera a pasar, como si fuera un doble, persona siente que el mundo como que se aleja, que lo ve desde afuera) y despersonalización (personalidades débiles) por supuesto (es cuando la persona tiene la sensación de que ella no es la misma, que tiene algo raro como que se desconoce, se ve que es ella pero siente que algo es distinto, incluso puede llegar a una sensación de extrañeza física, onda se mira la cara y dice que esa no es su cara, etc), estos 2 últimos también pueden verse en los inicios de la esquizofrenia (además de los cuadros angustiosos crónicos), también cuando tiene síntomas disociativos (como cuando la persona hace ataques pseudoepilepticos, como la amnesia disociativa, la fuga disociativa, o síntomas disociativos motores, porque implican elementos de personalidad de tipo histriónico), de mal pronóstico, porque refleja una personalidad cuya angustia es muy difícil de tratar. Todo esto hace el cuadro más grave porque tiene sintomatología agregada. Tratamiento - En primer lugar consejería: en etapas tempranas. El apoyo, el buen consejo. Explicación sobre los síntomas (explicarle q sus síntomas no son graves y que se tranquilice) para bajar el nivel de angustia, sino se forma todo un ambiente de incertidumbre. También es importante la ayuda para resolver problemas (muchas veces existen problemas familiares asociados con los síntomas angustiosos crónicos, por ejemplo marido alcohólico, darle un tratamiento a su marido porque está afectando psicológicamente a su mujer). - Tratamientos cognitivo conductuales: Son técnicas de psicoterapia, es la que mayor evidencia tiene de que funciona. - Relajación (Para angustias LEVES) (muy buena herramienta, sobretodo al comienzo porque no se necesita gran preparación); relajación mas entrenamiento cognitivo - Fármacos: Las benzodiacepinas (ansiolítica, imnotica, anticonvulsivante, relajación muscular) que se utilizan muchísimo y que hay algunos que no les gustan porque dicen que provoca dependencia y efectivamente la provocan (relacionado con el tipo de personalidad), pero son muy buenas para calmar la angustia. La dosis letal están muy alejadas de las dosis útiles para el tto, si alguien se toma una caja de diazepam dormirá unos días pero no se va a morir. Pero en la medida que se usó de manera amplia en todo el mundo y por un tiempo prolongado se vio que provocan dependencia y síntomas de retirada por lo que se ha generado un rechazo al tto de los cuadros ansiosos con benzodiacepinas)  Buspirona (en Chile se ha usado poco y dicen que es muy buena, es requete contra cara, hace efecto después de 15 días, no es inmediato)  Neurolépticos (clorpromazina que tienen efecto más sedante). Ketiapina. No provocan dependencia.  Antidepresivos (los tricíclicos tiene una acción sedativa importante, no es muy bueno, si se quiere suicidar el pcte se toma una caja y se puede morir);  Antagonistas beta adrenérgicos (propanolol tiene una acción ansiolítica principalmente por síntomas como la taquicardia). - Otros: hierbas, passiflora; kavakava, el agüita de las carmelitas funciona porque por supuesto tiene una base alcohólica, etc. El alcohol si bien tiene un efecto sedante, no está recomendado por su dependencia, su interacción con fármacos y por sus reacciones adversas que tienen que ver con la pérdida del equilibrio, la disartria, el entorpecimiento de la cognición, etc. 2.- FOBIAS Se caracteriza por ser evitable, la gente lo evita, evita la situación. - Síntomas similares a los trastornos de ansiedad generalizados pero ligadas a situaciones particulares, es decir, hay algo que me provoca síntomas ansiosos intensos (ej subirme al metro) a) Existe una evitación de la situación, objeto o sujeto de la fobia, es decir, lo característico acá es que si yo me expongo a esta situación me provoca mucha angustia y yo le hago el quite a la situación, la evito. b) Aparece ansiedad anticipatoria, cuando la persona siente que va a ser expuesta al sujeto, objeto que le genera la fobia presenta angustia, es decir, antes de verse expuesta, la persona siente angustia. La ansiedad anticipatoria no es que tenga que ver solo en la fobia, pero es una de las cosas que ocurre en la fobia. c) Se puede producir la extensión de la fobia. Ej. pcte que tiene agorafobia a los espacios abiertos, primero no podía ir al campo, después no pudo cruzar la alameda, después no pudo salir a su pasaje, después llego a estar recluida en su casa y ni siquiera iba al living por la fobia. O persona que tiene miedo de subirse al metro a las 7am, pero ya después solamente de entrar al metro ya le da angustia y después de un tiempo no puede entrar al metro y ni si quiera puede subirse a una cuncuna que está vacía, es decir, la fobia se va agrandando como una bola de nieve que crece y crece. Tipos de fobias. (DSM) Tiene implicancias en cuanto a tratamiento y pronostico. 1) Fobia social Ansiedad exagerada a enfrentarse a situaciones donde la persona puede ser criticada u observada. - Le impide desempeñarse normalmente ( no es que yo este nervioso antes de exponer en un disertación, eso es normal, pero una persona con fobia social no va a ser capaz de hacer una presentación, el dice yo hago las diapos, yo te escribo, yo no se qué y dale que dale) - Ej. Estas personas no pueden disertar, no pueden hacer clases, no pueden dar exámenes orales. - No es el nerviosismo o leve angustia cuando uno tiene que hablar frente al público pero logra hacerlo, esto es normal. Puede ocurrir que haya una amnesia por ansiedad, donde la persona habla y después no se acuerda ni de lo que dijo, todo eso es por ansiedad. 2) Agorafobia Temor o ansiedad de estar en lugares donde el escapar o la ayuda es difícil: ascensores, metro, supermercados, teatros, cines, estadios. Incluye a lo que es llamado claustrofobia. Agorafobia es el temor a los espacios en donde hay mucha gente o donde es difícil salir o que le presten ayuda o asistencia. - Tiene que ver mas con la cantidad de gente, cuando hay mucha, hay un amontonamiento. - Uno debe explorar, preguntarle a la gente si va al cine, al supermercado, si se sube a ascensores. 3) Fobia simple Es la más frecuente de todas. Fobia a un objeto animal o situación especifico, habitualmente existe el antecedente de una exposición angustiosa. Fobia a los ratones, arañas, oscuridad etc. Esto no influye mayormente en su vida, porque por ejemplo nosotros no convivimos comúnmente con los ratones o por ejemplo hay gente que se va a vivir a pisos altos en los edificios y no va a provocar un mayor problema en sus vidas a no ser que la persona trabaje con ratones, pero claramente es una fobia. Son adquiridas desde una experiencia angustiosa. - Ej.: el doctor tenía 8 años, estaba jugando con las telarañas de una pared y de repente salta una araña inmensa por sobre un frasco de penicilina para agarrarla, le caminó por la mano y se escondió, el se acuerda y le da una angustia intensa, de ahí para adelante tuvo un gran terror a las arañas, un miedo tremendo; esa es la característica de cómo se genera una fobia especifica o fobia simple, es el típico mecanismo. - Otro Ej.: una pacte que iba manejando, se le atravesó un niño y lo atropelló pero no le pasó nada al niño, aun así la señora nunca más pudo manejar y después de un tiempo ni siquiera pudo sentarse en el lugar del copiloto porque la fobia se extendió. Tratamiento fobia social El pronóstico depende de la severidad y la personalidad. - Restringe mucho la vida, no puede hacer nada que esté relacionado con terceras personas - Tratamiento psicológico: entrenamiento en habilidades sociales (porque hay distintos grados de fobia social, por ejemplo no poder habar en público, hay técnicas para mejorar esto, por ejemplo hacerse un esquema de su disertación para no perderse); relajación; terapia cognitiva conductual. - Fármacos: benzodiacepinas, inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS) (se ha visto que fundamentalmente la Sertralina y Paroxetina tiene alguna acción en la fobia social) Tratamiento de la fobia simple o específica (va a depender de que tanto influye en la vida diaria) - Tratamiento conductual: (Esto es fundamental) Desensibilización sistemática o progresiva (de manera rigurosa gradualmente hay que ir exponiendo a la persona al objeto o sujeto de la fobia, se parte con imaginería se le dice a la persona que se vaya imaginando niveles de la fobia hasta lo que le produce más angustia, una vez que logra esto se pasa a la parte práctica y de a poco comienza de manera real a exponerse a la fobia. - (Se hace un listado de lo que más le provoca angustia a lo que menos le provoca angustia y se parte por lo que menos provoca angustia) - Fármacos: benzodiacepinas solo de manera ocasional, el tratamiento fundamental es el tratamiento de tipo conductual. Tratamiento de la agorafobia. - Tratamiento conductual: desensibilización sistemática o progresiva; Inundación o flooding (es exponer a la persona de manera intensa, abrupta y prolongada a lo que le provoca la fobia, la teoría es que la persona al comienzo va a hacer un cuadro angustioso intenso pero en la medida que pasa el tiempo se va a dar cuenta que no le va a pasar nada, a vencer el miedo; yo nunca lo he hecho porque es un poco brusco para mi gusto). - Fármacos: benzodiacepinas (clonazepam); se usan muchísimo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Excepto Fluoxetina. TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO II El dr. comienza recordando conceptos importantes de la clase anterior: La fobia simple se trata fundamentalmente en base a terapia conductual y en la agorafobia se parte con tratamiento farmacológico y si esto no funciona se hace terapia conductual. Pregunta: ¿Para las fobias en general el predominio del tratamiento es farmacológico o conductual? Respuesta: Depende de qué fobia sea. En la fobia simple el tratamiento es fundamentalmente conductual y casi nada farmacológico, en la agorafobia, si bien la terapia conductual funciona muy bien, este es muy caro ya que hay que pagar a un profesional que sepa hacer este tipo de terapia, por lo que se parte con los fármacos, y en la fobia social hay que mezclar los dos tipos de tratamiento porque o si no “la cosa no anda bien”. CRISIS DE PÁNICO  Son crisis de angustia que se caracterizan porque tienen un componente neurovegetativo importante.  Inicio brusco, acmé (punto máximo) dentro de los primeros 10 minutos, duración variable pero nunca demasiado larga (aprox. media hora), después van disminuyendo un poco más lentamente hasta desaparecer.  Es angustia intensa con síntomas somáticos relevantes: (ordenados de mayor a menor en orden de frecuencia) o Palpitaciones, taquicardia y arritmia (80%) o Respiración entrecortada y disnea (70%) o Sensación de muerte inminente (65%) o Temblor, calofríos, bochornos, sudoración, mareos, parestesias, desrealización y/o despersonalización, molestias o dolor precordial, náuseas o malestares abdominales, temor a perder el control, ganas de salir arrancando (inquietud motora), piensa que no lo va a tolerar, sofocación, cefalea y sequedad de la boca.  Existen crisis de pánico inesperadas (incluso se ha descrito a pacientes que están durmiendo y se despierta con esta sensación, que se ahoga, que se va a morir, que le duele el pecho, ganas de salir arrancando, sudoración, desesperación, dolor precordial) y crisis de pánico que están ligadas a situaciones especificas (Ej. Ratones, arañas, miedo, temor repentino).  Las crisis de pánico se pueden observar en los otros trastornos de angustia y habitualmente son desencadenadas por un factor conocido. ( si una señora sabe que su marido va a llegar curado y le va a golear, puede hacer una crisis angustiosa, a la espera o cuando llega o cuando la golpea o antes, durante o después o todos juntos; o si yo sé que tengo que subir al ascensor, me puede dar una crisis de angustia antes de subir al ascensor)  Crisis de pánico completas: requieren 4 o más síntomas, cuando son menos de 4 síntomas se llaman crisis con síntomas limitados. o No tiene que ver con la intensidad de los síntomas, sino con el número.  El trastorno de pánico requiere crisis inesperadas. Las crisis de pánico no son trastornos de pánico a no ser que sean varias crisis inesperadas (recurrentes). Por lo tanto, una crisis de pánico aislada no hace un trastorno de pánico. *Por ejemplo, no sería un trastorno de pánico si tiene crisis de angustia cada vez que vea una araña, sería una fobia que reacciona con crisis angustiosas cada vez que se exponga a lo que le genere la fobia (diferencia entre crisis de pánico y trastorno de pánico) Trastorno de pánico · Crisis de pánico inesperadas y recurrentes. · Al menos una crisis debe ser seguida de un periodo de 1 mes de: o cambios conductuales debidos a la crisis: la persona comienza a modificar la conducta para que no le de supuestamente la crisis y puede empezar a asociar cosas que no están relacionadas realmente porque por definición las crisis deben ser inesperadas. o preocupación persistente de tener otro ataque; o preocupación por las consecuencias del ataque; o cambios conductuales para tratar de evitar la crisis, pero como estar son inesperadas en realidad no las evita: evitar cosas que le pudieran recordar una crisis de pánico, como por ejemplo el hacer deportes voy a sudar, me va a generar taquicardia, cosas que me recuerdan una crisis, por lo que voy a dejar de hacer ejercicio por temor a que el deporte me desencadene una crisis de pánico, otro ejemplo, es que las personas empiezan a dejar de lado la actividad sexual. · El trastorno de pánico puede presentarse con o sin agorafobia (pude dejar de ir a lugares donde haya mucha gente o lugares cerrados donde sea difícil salir por temor a que le de la crisis de pánico, esto se llama trastorno de pánico con agorafobia. Algunos ejemplos: ir al supermercado cuando está lleno, ir al estadio y hasta subirse al auto por temor a que haya un taco y no poder salir de ahí) Diagnostico diferencial · Cuadros somáticos:  Hipertiroidismo: preguntar dirigidamente por los síntomas de esta patología  Feocromocitoma: en general está el antecedente, pero si no estuviera se podría confundir  Taquiarritmia: predomina la taquicardia y los otros síntomas son menos intensos  Síntomas del climaterio: hay que estar atentos a estos porque justamente los trastornos angustiosos son más frecuentes en mujeres. Los síntomas del climaterio son mucho más cortos que la crisis angustiosa.  Anemia (especialmente en mujeres): al examen físico, ver palidez  Abuso de sustancias especialmente cocaína y pasta base y con esto los síntomas de privación  IAM * La cocaína es capaz de provocar crisis de pánico y es capaz de provocar infarto. · Otros cuadros psíquicos:  Trastorno de ansiedad generalizado (TAG)  Fobias  TOC  Trastorno de Stress Post-Traumático (SPT)  Stress agudo  Trastorno disociativo Tratamiento: En general hay una historia previa de meses o años de síntomas angustiosos crónicos Farmacológico: cualquier fármaco que sea capaz de frenar la angustia puede ser útil en estos trastornos, sin embargo lo que se ha visto que responde mejor es el clonazepam y el alprazolam. Este último se utilizaba mucho hace 20 años atrás, pero ahora se ha ido dejando de lado porque tiene una vida media corta por lo que hay mayor riesgo de dependencia. Este tipo de tratamiento puede realizarlo en un primer momento el médico no especialista siempre que sepa cómo hacerlo y que por lo tanto lo haga bien. · Benzodiacepinas: clonazepam (este es mejor porque tienen vida media larga y tiene menor problema de hacer dependencia), alprazolam (es una de las que más dependencia provoca) · Inhibidores de la recaptación de serotonina: Clomipramina, imipramina en dosis altas. Pero funcionan más a largo plazo. · Inhibidores selectivos Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, ecitalopram, fluoxamina , etc. El mecanismo de acción a nivel de la amígdala es lo que generaría esta acción ansiolítica que no es inmediata. Hay que tener cuidado con la fluoxetina porque como es muy activante es capaz de generar por si misma angustia. · En Gral. los trastornos de pánico se tratan con dosis bajas, son subterapeuticas para la depresión o Ej. Fluoxetina se usa entre 10-20 MG es suficiente. Con las benzodiacepinas lo mismo: Clonazepam entre 0,5 hasta 2 mg, casi nunca más allá de eso. · El tratamiento farmacológico tiene que ser prolongado (entre 1 a 2 años), mínimo 1 año pero recordar que con dosis bajas. Psicoterapias Terapia cognitiva para el pánico (que la persona entienda que la crisis se le va a pasar); conductual para los síntomas de agorafobia. Es de 2da línea y cara. Son en general intervenciones breves, de 6 a 12 sesiones como máximo. TOC  Es un drama, es un desastre  Cuadro crónico o recurrente caracterizado por la aparición de 2 tipos de síntomas: o Obsesiones (obsidere: acediar); ideas; pensamientos o impulsos que asedian la conciencia a pesar de los esfuerzos por suprimirlas. · Pueden ser impulsos, imágenes, temores, ideas, dudas de carácter intrusivo. · Habitualmente son de carácter insólito · Son reiterativas y persistentes, existe una resistencia o lucha interna. La persona está constantemente luchando por sacarse de la conciencia esta cosa que la molesta y le perturba y que por lo tanto interfiere en su vida. · Un ejemplo es el caso de una señora que tenía una guagua y sentía el impulso de tomarla y azotarla contra el suelo, pero es solo el impulso ya que nunca se concreta. Otro caso es el de un estudiante universitario que sentía que se le iban a aparecer los clavos de Cristo, sabía que no era posible pero no podía sacarse la idea de la cabeza. Un agente de un banco tenía el temor compulsivo de que cada vez que se iba a sentar se le podía escapar un gas. · Una persona que tiene un impulso obsesivo nunca va a hacerlo pero tiene una lucha interna terrible porque frecuentemente esta relacionado con cosas que le afectan. · Ej. Un trabajador de cuello y corbata que cada vez que tenía una reunión sentía ganas de tirarse un flato, nunca lo hizo pero sufría mucho. · Ej.: dudas: apague el gas?, apague la luz? o Compulsiones (compeliere): conductas repetitivas que fuerzan al individuo a obrar en contra de su voluntad. Lo más común son rituales de limpieza y comprobación (dudas). · Ej: paciente que tenía la compulsión de estar limpia, pasaba 4 horas bañándose, si deja de hacer esto le produce una gran angustia. Otra señora pasaba como 5 horas haciendo una cama para que quedara perfecta. · Provocan malestar, ocupan gran parte del tiempo del paciente, la persona no puede dejar de… ya que si lo hace se produce un aumento de los niveles de angustia, al revés de la fobia en que tiene que evitar las cosas para evitar la angustia. · Tanto las obsesiones como las compulsiones tienen a la persona atrapada, la dejan sin opción, sin control de estas ideas, debe repetir, repetir, dale que dale …….. se pasan el día en función de la obsesión o compulsión. Esta es de contenido absurdo, y lo que salva a estas personas de volverse psicóticos es que se dan cuenta que esto no puede ser, es ilógico e inconcebible, pero no pueden dejar de hacerlo. La persona no solo se angustia por la falta de repetición, sino que también por la repetición ya que pierde el control sobre su vida. Síntomas · Carácter coercitivo con imposibilidad de control eficaz, persona sabe que es ridículo pero lo tiene que hacer. · Tendencia a la repetición incesante · Absurdidad del contenido, casi siempre en puntos sensibles para el paciente. La persona se da cuenta de que “está mal de la cabeza” · Vivencia angustiosa que provocan. Diagnostico diferencial · Ideas fijas: preocupaciones reales, egosintónico, la persona no sufre por eso. Persona piensa permanentemente algo pero que es real (Ej: tener una deuda con el banco). Las ideas obsesivas son egodistónicas, no las siente como suyas, no puede evitarlo, sabe que no es normal. · Ideas sobrevaloradas: desde la biografía, ego sintónico, carga afectiva importante. · Tr fóbico: más ansiedad, menor complejidad, más concretas, eficacia de conductas evitativas, crisis de angustia más intensa pero menos duradera. · Esquizofrenia: ideas ego sintónicas (están convencidos de que es verdad, no hay enjuiciamiento de las ideas), menos definidas, más bizarras e incluso mas elaboradas. · Depresión: algunas depresiones tienen síntomas obsesivos. No hay ánimo depresivo inicial ni anhedonia en el TOC, lo que esta al inicio es la obsesión y compulsión. Curso y pronóstico · Curso crónico. · El 30% de los TOC cursa con síntomas depresivos importantes · 30% remisiones · 25% empeoramiento, el resto pasa por periodos · A largo plazo la mayoría mejora, pero no completamente, ya que pueden quedar con síntomas residuales obsesivos de carácter leve. Solamente un 20% tiene una remisión completa. · Es de un pronóstico bastante malo. Tratamiento: · Farmacológico: Es lo que mejor funciona dentro de lo poco que funcionan estos tratamientos. De primera línea están los ISRS: paroxetina, sertralina (100-200 mg) y fluvoxamina (dosis de estos fármacos son dosis altas en esta patología); de segunda línea los tricíclicos como la Clomipramina (150-300 mg) ya que tienen muchos ram; Ansiolíticos y sedantes, fundamentalmente Benzodiacepinas como el clonazepam (desde 2 a 6 mg diarios); antipsicóticos (haloperidol, en dosis bajas, entre 1 y 2 mg).  Psicoterapia: Fracaso de casi todo, hay alguna evidencia de que la psicoterapia cognitiva a largo plazo puede ayudar a manejar los impulsos, pero en realidad no es lo central. Lo central siguen siendo los medicamentos. De todos los cuadros que uno llama neuroticos, esto es lo que más medicamentos y menos psicoterapia necesita. A veces el problema es tan grave que se debe pensar en electroshock, que no tiene una buena respuesta, pero que cuando ya la persona no se mejora con nada el elctroshock viene a ser como “resetear el disco duro”, se borran todos los trastornos. Pero no es curativo. Corresponde a una de las pocas indicaciones de electroshock.  Psicocirugía: Es ir a cortar algunas de las vías dentro del cerebro. Una de las pocas indicaciones de cirugías cerebrales por motivo psiquiátrico es el trastorno obsesivo compulsivo grave. En Chile se hace 1 cada 2 o 3 años. Esta ya es una decisión desesperada, porque la psicocirugía tiene ciertas reacciones adversas, como quedar aplanado afectivamente, con ciertos impulsos hacia la comida por lo que engordan, etc. Otra indicación de psicocirugía es la esquizofrenia que no mejora con nada y la depresión intratable. La psicocirugía en realidad es un tratamiento de salvataje, a veces no queda nada más por hacer. Resumiendo lo que tiene que ver con el TOC, es un trastorno que es crónico, que compromete a la persona, le genera gran angustia, que se caracteriza por las obsesiones y compulsiones, que tiene un tratamiento complejo y que en los casos graves provoca una gran discapacidad, la persona queda destruida de manera permanente. TRASTORNOS DEBIDOS A LAS SITUACIONES LÍMITES (son 2) 1. Trastorno por stress agudo. 2. Trastorno por stress post traumático. 1.- Trastorno por stress agudo: El trastorno por stress agudo es transitorio, de inicio precoz, comienza dentro de un mes de ocurrido el evento y dura menos de 2 meses por definición. Sintomatología: es un cuadro que es transitorio, generalmente con gran angustia. La persona puede quedar embotada, con desrealización, despersonalizado, hasta cuadros de crisis nerviosas, shock psíquicos con amnesia, crisis de pánico, agitación. Puede hacer también un shock emocional donde la persona hace un trastorno disociativo, puede hacer fugas disociativas, y agitación psicomotora. Se le dice también crisis aguda de nervios, fatiga de combate, neurosis de guerra. Tiene que haber una seria amenaza o peligro de muerte para la persona, su familiar, u otra persona que esté cercana o contigua físicamente. Cuando una persona esta expuesta a una situación de peligro importante tanto para ella misma como para alguien cercano ya sea parentesco o físicamente alguien que este al lado (da ejemplo de micro que atropella y hace bolsa a alguien al lado tuyo). Esto es un trastorno debido a situaciones límites. La persona experimenta un intenso miedo, horror o desvalimiento (se da cuenta que no controla su vida). Es un acontecimiento grave que irrumpe y desaparece relativamente rápido. Esto se inicia pronto después de estar sometido a una situación severa de riesgo. En general es autolimitado y no debe durar más de 1 mes desde el inicio de los síntomas, ya que podría pasar 1 semana o un poco más de tiempo para que empiece la sintomatología (max 2 meses). Tratamiento: Estos pacientes generalmente no los ve el psiquiatra, si no que llegan a urgencia o al consultorio, por lo que deben saber el manejo que es con sedación, con uso de tranquilizantes como las benzodiacepinas (diazepam, clonazepan, alprazolam; todos funcionan bastante bien). La gran mayoría de las veces con sedación durante unos días o un par de semanas es suficiente para disminuir la sintomatología. Cuando el paciente está con mucha sintomatología de tipo conductual, fugas de tipo disociativo, gritos y cosas así nos ayudan lo neurolépticos porque disminuyen el tono emocional aplanando a la persona y desaparecen las conductas más disruptivas. Todos estos fármacos son de fácil disposición y son baratos como el haloperidol (neuroleptico) en dosis bajas que anda muy bien. En cuanto a la psicoterapia esta tiene que ser de apoyo, confrontación, una cosa breve, se ayuda a la persona a entender desde un punto de vista de la vida que las cosas son como son y que tuvo suerte de que no le tocó a él. A veces hay que ayudarlos con el tema del sentimiento de culpa de quienes sobreviven lo que es muy complicado (pq yo vivo y mi hno que estaba al lado no). Funciona mejor en equipos que tienen experiencia tratando este tipo de trastornos. 2.- Trastorno por stress post traumático: Es la continuación, es una respuesta tardía a un evento de grave amenaza. Es tardía porque comienza después de primer mes, y es crónico por lo que se puede prolongar por meses o años. La sintomatología es polimorfa al igual que la anterior. Pueden aparecer crisis angustiosas, crisis de pánico, crisis catastrofales frente a estímulos que le recuerden el evento original (persona que fue herida en un tiroteo y tiempo después escucha el reventón de un neumático y le da una crisis de pánico cada vez que escucha un estadillo). Cuenta otro ejemplo de un bombero que fue llamado a un accidente en la carretera en que un bus había chocado con un camión y al llegar y ver que chorreaba la sangre y bla bla no pudo seguir y se salió de la compañía. Después cada vez que escuchaba la sirena de los carros le volvía la sintomatología, tenia flashback con imágenes del accidente y hacía crisis de pánico. Lo otro que aquí es bastante frecuente son síntomas depresivos crónicos, cuadros depresivos. Ojo que el TSPT generalmente es subdiagnosticado porque muchas veces el evento original no se ve tan terrible por fuera pero sí son muy dramáticos por dentro para la persona. Los abusos sexuales, intentos de violación, asaltos en la calle. (Ejemplo de niña que han asaltado 3 veces en el año y que ahora siente desvalidamiento, que le puede pasar cualquier cosa… Puede ser motivo de TSPT) (Otro ejemplo de pescador que de noche se cayo al mar y se demoraron horas en encontrarlo y q ahora lleva 2 años en tierra sin atreverse a subirse a un bote). Lo característico es que la persona comienza a pasarse la película, tiene sueños de ocurrencia? y de manera frecuente sueña con lo mismo, con la misma situación. Lo otro que se provoca son evocaciones o flashbacks que consiste en que la persona estando despierta hay algo que le gatilla un recuerdo intenso en que la persona se traslada a la situación, es un recuerdo con una intensa emoción agregada. Tratamiento:  Farmacológico y psicoterapia. o En TSPT no se puede obviar la psicoterapia, es necesaria. Desde el punto de vista farmacológico se busca sedación con benzodiacepinas e hipnóticos se fuere necesario. También se ha visto que lo ISRS funcionan bastante bien, como la sertralina y la paroxetina y en este último tiempo se ha probado con la venlafaxina que no es un ISRS si no que un serotoninérgico y noradrenérgico a la vez. La psicoterapia en TSPT es especial y más complicada, debe ser hecha por una persona que conozca, porque no es una psicoterapia normal y hay que irse con mucho cuidado porque la persona esta con tremenda angustia y no quiere evocar lo que le sucede. De hecho hay instituciones que se dedican a las víctimas de abusos sexuales, de la represión. De lo que sigue no habló porque era muy tarde, pero dijo que teníamos el “torpedo” así que podíamos leerlo de ahí. TRASTORNOS DE ADAPTACION No están incluidos en la clasificación de la sociedad americana de psiquiatría dentro de los trastornos de ansiedad, pero sin embargo presentan síntomas angustiosos y por eso lo pasamos acá. Los trastornos de adaptación son síntomas que pueden ser emocionales o conductuales que son causados por situaciones de la vida pero que van más allá de la esfera de lo que es una reacción normal. Si una persona se pone nerviosa para un examen final oral eso es normal, no es un TA. Pero si no es capaz de funcionar normalmente ya lo llamamos trastorno de adaptación. El duelo no es un trastorno adaptativo, a no ser que sea un duelo que por calidad o cantidad se escape de lo que es normal (que dure mas de lo que debe o que presente más síntomas de lo normal o que de síntomas distintos de lo que uno espera). Esto seria un duelo complicado o duelo patológico y estaría dentro de los trastornos de adaptación. El diagnostico de trastorno de adaptación se hace cuando la sintomatología no corresponde a otro cuadro, lo que significa que si una persona tiene todos los síntomas de una depresión mayor va a ser una depresión aunque esté causada por algo y se debe diagnosticar como depresión, no como trastorno adaptativo. Los TA pueden ser con síntomas ansiosos pero además pueden ser con síntomas depresivos (ej: duelo complicado). Pueden ser mixtos (con síntomas angustiosos y depresivos). Pueden tener trastornos conductuales, ir acompañados por hiperfagia, ansiedad, bulimia algunos, anorexia, trastornos de tipo disociativo, emocionales. Tratamiento: Lo fundamental es la psicoterapia de apoyo. En cuanto a los fármacos, sedación cuando es necesario por tiempos cortos. Hipnóticos sólo por tiempos cortos siempre que la persona esté con problemas de sueño importantes. Más raramente pueden ser utilizados antidepresivos Ejercicios: 1. Conteste las siguientes preguntas extraídas del EMN: 155 Paciente de 28 años, que mientras conducía su vehículo sobre un puente, notó una sensación de ahogo creciente, con dolor precordial, palpitaciones, sudoración, sensación de muerte inminente y de desvanecimiento. Ha tenido varios episodios similares en los últimos meses. La sola idea de conducir sobre los puentes le causa ansiedad, por lo que evita hacerlo. Le molesta no poder dejar de pensar en su problema. Su diagnóstico es: a) Trastorno obsesivo compulsivo b) Fobia simple c) Trastorno de pánico d) Trastorno por ansiedad situacional e) Trastorno obsesivo 156 El miedo persistente e irracional a estar en un lugar o situación en las que no se reciba ayuda en caso de necesitarla o del que no se puede escapar corresponde a: a) claustrofobia b) fobia social c) fobia simple d) fobia específica e) agorafobia 377 El tratamiento inicial para un paciente con trastorno de pánico es: a) Diazepam 20 mg cada12 hrs / Clomipramina 75 mg cada 8 hrs b) Alprazolam 1 mg cada 8 hrs / Fluoxetina 20 mg cada 12 hrs c) Clomipramina 150 mg cada noche / Clonazepam 2 mg cada 8 hrs d) Alprazolam 0.5 mg cada 8 hrs / Fluoxetina 10 mg cada mañana e) Diazepam 5 mg cada 12 hrs / Fluoxetina 10 mg cada 8 hrs 644 A diferencia de la ansiedad generalizada, la angustia en la crisis de pánico se caracteriza por: a) ser egosintónica b) ser excesiva c) relacionarse con eventos cotidianos d) no tener motivo aparente e) incluir expectación ansiosa 1371 El cuadro clínico fóbico se caracteriza por: a) evitación de la situación fóbica. b) asociación con síntomas depresivos. c) ausencia de respuesta al tratamiento ansiolítico. d) recurrencia a lo largo de la vida. e) asociación con síntomas obsesivos. 1382 ¿Cuál de las siguientes situaciones corresponde a un trastorno generalizado de angustia? a) Crisis de pánico b) Sensación de miedo aguda y autolimitada c) Disnea y palpitaciones en lugares concurridos d) Expectación ansiosa e) Percepción del mundo como extraño o amenazante 1414 La tríada del trastorno de pánico está compuesta por: a) temor irracional, ansiedad anticipatoria y evitación fóbica. b) ataques de pánico, ansiedad anticipatoria y evitación fóbica. c) ataques de pánico, temor a la muerte y experiencia traumática previa. d) crisis de angustia, ansiedad anticipatoria y temor a la muerte. e) ahogos, taquicardia y conductas de evitación. 1822 ¿Cuál es el tratamiento de elección para un paciente de 35 años, con crisis de angustia intensa, sin agitación, en el que se ha descartado patología somática? a) Clonazepam 2 mg oral b) Alprazolam 2 mg oral c) Diazepam 10 mg intramuscular d) Clorpromazina 25 mg intramuscular e) Lorazepam 2 mg sublingual 1825 Paciente de 26 años consulta por presentar, desde la adolescencia, miedo intenso y persistente a hablar en público, por temor a ser mal evaluado por los demás. A causa de ello no asiste a dar su examen de título. Se descarta patología somática concomitante. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Trastorno por ansiedad generalizada b) Fobia Social. c) Agorafobia. d) Fobia específica, tipo ambiental. e) Fobia específica, tipo situacional. 1826 Paciente consulta por presentar insomnio, irritabilidad, desconcentración, frecuentes pesadillas y recuerdos relacionados con un accidente de tránsito sufrido hace tres meses, del cual resultó ileso. Su acompañante, sin embargo, falleció. Desde entonces es incapaz de conducir y le es difícil abordar un vehículo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Trastorno por estrés postraumático. b) Trastorno por estrés agudo. c) Trastorno por ansiedad generalizada. d) Trastorno adaptativo mixto ansioso-depresivo. e) Trastorno fóbico. 642 Un hombre de 64 años presenta una historia de seis semanas de disforia, insomnio, pérdida de peso, disminución de la concentración, fatiga e ideación suicida. Además cree que sus pensamientos demoníacos causaron la muerte reciente de su mujer. El diagnóstico más probable en este caso es: a) demencia vascular con síntomas psicóticos. b) depresión mayor con síntomas melancólicos. c) distimia con síntomas psicóticos. d) duelo patológico. e) trastorno bipolar II. 647 Una mujer de 23 años, sin historia de abuso de alcohol, refiere episodios matinales de temblor, ansiedad, taquicardia y sudoración. ¿Cuál de los siguientes exámenes tiene mayor probabilidad de estar alterado? a) Amonemia b) Glicemia c) Potasio sérico d) T3, T4, TSH e) Pesquisa de drogas en orina 2393 Paciente de 37 años, previamente sano. Su padre falleció en un accidente hace 2 meses. Desde entonces presenta insomnio de conciliación y despertar precoz, angustia, anhedonia, anorexia, fatigabilidad, alteraciones de la atención y concentración, tristeza e ideación suicida franca, todo lo cual le impide realizar su trabajo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Trastorno de estrés post traumático b) Trastorno de adaptación c) Episodio depresivo d) Episodio bipolar mixto e) Reacción a estrés agudo 2. Señale las diferencias entre un Trastorno de pánico y una crisis de pánico: 3. Mencione diagnósticos diferenciales somáticos de los Trastornos de Ansiedad en el adulto: Psicofármacos I 2009 Los psicofármacos son todos aquellos fármacos que son capaces de generar algún cambio en la vida psíquica de una persona, en la emoción, en la cognición. Primero los clasificaremos de acuerdo a un criterio extraordinariamente antiguo, de hace 40 o 50 años, pero de gran utilidad. Walter Pöldinger creó esta clasificación que es muy concisa, general, orientadora y explicativa. 1. Psicofármacos en sentido amplio Se refiere a los psicofármacos en sentido amplio como cualquier sustancia o fármaco que no se usan primariamente para generar un cambio mental, pero que sin embargo generan cambios psíquicos, emocionales, cognitivos, por ejemplo. Por lo tanto cualquier fármaco que tenga función a nivel de las funciones cerebrales superiores por ejemplo, es un psicofármaco en sentido amplio. Muchos de estos fármacos o psicofármacos en sentido amplio han pasado posteriormente a clasificarse en la categoría siguiente, psicofármacos propiamente tales. Un ejemplo lo constituyen los corticoides que poseen acción a nivel del SNC, siendo capaces de producir incluso psicosis, depresión. Por otra parte, muchos de los anticonvulsivantes usados en neurología son capaces de provocar cambios en la vida psíquica de la persona, afectan el ánimo y la conducta, por lo que caben dentro de la clasificación de psicofármacos en sentido amplio, y, de hecho, algunos de ellos se han constituido como psicofármacos propiamente tales. Las hormonas, o casi todas, son capaces de producir cambios emocionales. Piensen ustedes en las mujeres y los cambios que presentan. La hormona tiroidea también. 2. Psicofármacos propiamente tales Son los que se usan para tratamiento, para provocar cambios psíquicos intencionadamente. Nosotros nos vamos a enfocar en estos que son los que utilizamos y sobre los que se ha escrito, siendo necesarios para trabajar y producir cambios a nivel de la mente de una persona. A su vez, dentro de esta categoría, los fármacos se subclasifican en 4 familias: a. Ansiolíticos b. Estabilizadores del ánimo c. Antipsicóticos d. Antidepresivos 3. Psicodislépticos o psicoticomiméticos Estos están prohibidos al ser fármacos capaces de producir cuadros similares a las psicosis. Son drogas de abuso tales como estimulantes, alucinógenos, la marihuana o también flores como el floripondio u otros fármacos como el tonaril. Uso recreacional, no por terapéutica. PSICOFÁRMACOS PROPIAMENTE TALES I. Ansiolíticos o tranquilizantes menores (En comparación con los Antipsicóticos o tranquilizantes mayores). Los ansiolíticos son aquellos fármacos capaces de calmar o disminuir la angustia o ansiedad. Existen distintas familias: a1) Antipsicóticos típicos: Hay algunos que tienen acción sedante y otros con acción antipsicótica menos intensa. No producen dependencia. Estos son los que se han autorizado para el tratamiento de la angustia. Los más utilizados son:  Tioridazina (Meleril): Es un compuesto antiguo. Fármaco de la familia de las fenotiazinas junto con la clorpromazina, aceptado por la FDA para su uso como ansiolítico. Se saco del mercado, pero aun se siguen vendiendo los genéricos. Acción antipsicótica leve a moderada y acción sedante importante, así que es bueno para los síntomas de ansiedad.  Clorpromazina: Fue el primer o segundo fármaco utilizado como antipsicótico. También posee una acción sedante importante, es bastante bueno y sigue siendo el tratamiento de ELECCION para los síntomas angustiosos en pacientes que presentan dependencias, no de alcohol sino que de otras sustancias, especialmente pasta base y cocaína, o dependientes a las benzodiazepinas. Los pacientes con dependencia al alcohol se tratan con benzodiacepinas. Se utiliza bastante como ansiolítico.  Sulfiride: Tiene una acción sedante importante, acción antipsicótica leve, lo ocupan más los obstetras, porque es el que mas galactorrea produce, se ocupa en las mamás que se preocupan porque no les baja la leche. a2) Barbitúricos: Esta es más bien una nota histórica. Fenobarbital para calmar la angustia y Seconal que es de vida media corta o ultra corta, han sido utilizados, el primero como ansiolítico y el segundo como hipnótico. Se abandonó su uso para estos efectos a comienzos de los 60s con la aparición las benzodiazepinas. a3) Benzodiacepinas: se comienzan a producir a finales de los años 50. La primera en sintetizarse fue el clorodiazepóxido. Unos meses después se sintetizó el fármaco que es el más usado, el diazepam. La gracia que tienen las benzodiacepinas en comparación con los barbitúricos era que la dosis tóxica está muy lejos de la terapéutica, por lo tanto con BZP es casi imposible suicidarse. Lo otro es que en su época se dijo que las BZP no provocaban dependencia como los barbitúricos, lo cual, ahora, con 50 años de experiencia podemos afirmar que efectivamente causan dependencia. Eran las 3 B, bueno, bonito y barato. Marcan un hito en la búsqueda de un tratamiento contra la angustia, ya sea existencial, patológica, etc. Son los ansiolíticos más usados. El diazepam y la aspirina son los fármacos más usados en todo el mundo. a4) Antidepresivos:  Tricíclicos: Han sido usados como tranquilizantes, ya que específicamente la amitriptilina posee un efecto hipnótico, ansiolítico o sedante marcado. Se ocupan muy poco, pero son el gold standard en el tratamiento de la depresión. Los problemas son su gran cantidad de RAMs y que la sobredosis es muy grave (arritmias cardiacas). En atención primaria no se recomienda su uso. Son de vida media larga.  Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs): Están absolutamente en boga. Son los ansiolíticos del siglo 21. Igual creo que tienen los mismos problemas que las benzodiacepinas, ya que también son capaces de provocar dependencia, lo que se llama síntomas de retirada a los ISRSs. Se utilizan en tratamientos de cuadros ansiosos, en los cuales son muy eficaces. Por ejemplo sertralina funciona muy bien en el trastorno de pánico, sertralina y paroxetina se usan en trastorno de estrés post-traumático y en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es de primera elección la sertralina. a5) Otros:  Buspirona (Paxon): En algunos países se utiliza mucho. Está aquí en Chile, pero es cara, no ha entrado mucho. Posee una acción ansiolítica poco sedante, no provoca dependencia y funciona bastante bien en el tratamiento de pacientes con síntomas de deprivacion por dependencia especialmente al alcohol. Su acción comienza 2 a 3 semanas luego de iniciado el tratamiento, por lo que no es útil como fármaco de emergencia como para el trastorno de pánico o para calmar la angustia del momento, sino que más bien como tratamiento a largo plazo, siendo muy eficaz. La experiencia en Chile es escasa y los pocos que la han usado no quedan muy conformes, ya que al parecer su acción ansiolítica no es muy potente y resulta inferior a otros fármacos como las benzodiacepinas.  Propanolol: Es un psicofármaco en sentido amplio, ya que su uso es más bien para patología cardiovascular. Sin embargo, debido a su acción sobre el ritmo cardíaco inhibe todo los síntomas de la angustia, tales como taquicardia y sudoración. Se usa como coadyuvante de otros tratamientos para cuadros angustiosos.  Carbamazepina: Es un anticonvulsivante y antimaníaco. Se utiliza como ansiolítico (acción sedante) para los síntomas angustiosos y también en el tratamiento de pacientes con dependencias a BZP o pueden desarrollar una con facilidad. Junto con clorpromazina son los fármacos más empleados en esta área. No es de primera línea como ansiolítico. Si no son especialistas se recomienda no utilizarla.  Clorfenamina  Existe una amplia gama de fármacos útiles para el tratamiento la ansiedad, faltando mencionar aún otros como el Armonyl (Extracto Seco de Raíz de Valeriana, Extracto Blando de Passiflora incarnata, Extracto Blando de Espino Blanco o Crataegus). La pasiflora, la melissa y el extracto de cava-cava, son algunos extractos de hierbas que han probado una razonable acción sedante o hipnótica, por lo que pueden ser usados como tratamiento alternativo en los cuadros ansiosos, entre otras cosas porque no provocan dependencia. Ojo que el hecho de que un compuesto sea “natural” no significa que sea inofensivo o inocuo, recuerden que el opio y la coca son naturales. Sin embargo, estas hierbas resultan ser bastante inocuas y como sedantes suaves funcionan bastante bien. Benzodiazepinas Desde finales de los años 50, cuando Hoffman en su laboratorio descubrió primero el Clorodiazepóxido y después el Diazepam (1959), se produjo un tremendo desarrollo en las Benzodiazepinas. En el año 60 se utilizaba para calmar la angustia la clorpromazina (que no es tan buena), los barbitúricos (dosis letal muy cerca de la dosis terapéutica y provocaba dependencia), el meprobamato (dependencia), hidrato de cloral y el polibromurado (agua con brillo metálico, amarga, sedantes suaves). Hasta que aparecieron el diazepam y el clorodiazepoxido, hubo un tremendo desarrollo, eran excelentes ansiolíticos, la dosis letal media esta muy por encima de la dosis terapéutica, o sea que alguien se muera por ingerir benzodiazepinas es muy difícil, pero el alcohol mas benzodiazepinas es una combinación muy grave. Con el trascurrir del tiempo, aparecieron los primeros reportes de que las benzodiazepinas podían provocar dependencia. Entre los años 60 y 70 deben haber habido unos 30 o 40 compuestos distintos, solo hay que pensar en los nombres comerciales: del Diazepam aparte del Valium, que fue el primero, habían como 7 nombres comerciales distintos; del Clonitrazepam habían como 10 nombres comerciales distintos; etc. De toda esta gran cantidad hubo una gran explosión de investigaciones de laboratorios para hacer la mejor Benzodiazepina. En los 80 comenzaron a desaparecer, porque no era negocio ya que todas eran iguales, y hoy en día están sobreviviendo solo algunas, muy antiguos todos, excepto el Clotiazepam, que es de la Mitsubishi (aquí los japoneses también hacen fármacos), debe llevar unos 2 o 3 años en Chile, RIZE es el nombre comercial. El Clotiazepam es muy parecido al Clorodiazepoxido y al Clonazepam, tiene el mismo mecanismo de acción. Las Benzodiazepinas resultaron ser extraordinarias, sin reacciones adversas, tranquilizantes y con poca toxicidad a diferencia del Fenobarbital. Se dividen en: o las de vida media larga. o las vida media corta. o las vida media ultracorta. Algunos agregan además un cuarto grupo de vida media intermedia, lo que en realidad es más o menos lo mismo. 1. Vida 1/2 larga: T ½ aprox. 24 hrs. La mayoría, no todos, poseen metabolitos activos, esto significa que aunque se haya eliminado el fármaco, estos metabolitos activos que quedan siguen funcionando. Tiene algunas desventajas esto, sin embargo evita las variaciones importantes en los niveles plasmáticos, lo que disminuye el riesgo de dependencia, ya que lo que produce las dependencias son las variaciones importantes de los niveles plasmáticos. El nordiazepam o n-desmetildiazepam es el metabolito principal del Diazepam, Clorodiazepóxido y Ketazolam. Éste compuesto tiene una t ½ de hasta 200 horas (8 días). Por lo tanto, es posible con estos fármacos encontrar restos de la droga durante una semana, aunque los efectos clínicos sean menores. El Diazepam y el Clorodiazepoxido fueron los primeros y se siguen usando. El Clonazepam (Ravotril), lo usan los especialistas porque es increíblemente bueno, de t ½ intermedia, no posee metabolitos activos y a sido muy usado últimamente, es muy antiguo. Se vio que funcionaba muy bien en el trastorno de pánico. El Ketazolam (Ansietil o Sedatival FP) se utiliza bastante, lo utilizan los Internistas. El Bromazepam que se esta usando poco, pero es un extraordinario ansiolítico. El Flunitrazepam, de t ½ larga, es un excelente hipnótico, muy potente, funciona frente a casos resistentes a otros fármacos. El problema es que después de usarlo, ya no hay nada más que dar. Por ejemplo si una persona tiene problemas para dormir, siempre se parte con algo suave como la Clorfenamina, si esto no funciona se pasa a Alprazolam o Clonazepam, y se puede seguir y seguir probando con cosas mas fuertes, siendo lo mas potente el Flunitrazepam y si con esto no funciona, ya no hay nada mas potente que darle a esa persona. Por lo tanto se trata de dejar como ultimo recurso. Se dejó de usar debido a la creación de la “Chicota”, Flunitrazepam molido mezclado con pisco y se aspira por la nariz. Este fármaco es el responsable de que las Benzodiazepinas sean con Receta Retenida, sin embargo el Flunitrazepam se prescribe con Receta Cheque de Estupefacientes, igual que la morfina, por lo tanto no se puede dar fuera del hospital. El metabolito activo del Flunitrazepam es el Nitrazepam. Este también se utilizo, pero ya esta descontinuado. Se utilizo como hipnótico y en el Sd. de Lennox-Gastaut (encefalopatía epileptiforme de la infancia). El último que ha aparecido es el Clotiazepam, parece ser un clorodiazepoxido mejorado, calma la angustia, pero produce insomnio, se promueve para las personas que necesitan estar activas.  Según el Dr Illanes en clases estos son los que no tienen metabolitos activos: - Diazepam* - Clorodiazepoxido* - Ketazolam* - Clorazepato - Clonazepam * Raro que mencione estos ya que en la clase del año pasado menciono su metabolito activo, como se puso un poco mas arriba. 2. Vida media corta: Todavía persisten, aquí tenemos el Alprazolam y el Lorazepam, con una vida media de 12 a 15hrs y 10 a 15hrs, respectivamente (no se entendió la vida media que dijo el Dr en la grabación, estos datos son de Internet). El Lorazepam se utiliza cada vez menos. Es un excelente fármaco, pero produce bastante sueño y entre los fármacos que se administran en la noche existen otros que tienen mejor promoción que éste, o sea, también hay un problema de marketing. Sin metabolitos activos, pueden funcionar como ansiolíticos, también como hipnóticos. Son los fármacos que más dependencia provocan. 3. Vida media ultracorta: Midazolam (Dormonid): es el que más se utiliza hoy en día. Se utiliza como inductor en anestesia y se utiliza en procedimientos, ya que produce amnesia. Triazolam: Se usa poco, todavía se vende pero se usa muy poco. Clotizolam, casi no se utiliza. Se usan fundamentalmente como inductores del sueño, como hipnóticos. Acciones de las Benzodiazepinas: Todas las Benzodiazepinas tienen las siguientes acciones, variando la intensidad en cada una de éstas según el fármaco: a) Ansiolíticos: capaces de calmar la angustia. b) Hipnóticos: capaces de provocar sueño. c) Anticonvulsivantes d) Relajantes musculares Algunas son más ansiolíticas y menos hipnóticas, como Ketazolam y Clorodiazepóxido. Otras tienen un gran potencial anticonvulsivantes, como el Midalozam y Diazepam. El Diazepam tiene una acción bien equilibrada, siendo un buen hipnótico, buen ansiolítico, buen relajante muscular y buen anticonvulsivante. El Clorodiazepoxido es muy ansiolítico, poco hipnótico, buen anticonvulsivante y regular relajante muscular. El Alprazolam buen ansiolítico, regular hipnótico, mal anticonvulsivante y regular relajante muscular. El Clonazepam como no tiene metabolitos activos deja mas resaca que el diazepam, que tiene mas. Buen ansiolítico, buen hipnótico, muy buen anticonvulsivante y relajante muscular un poco menor. Uno tiene que elegir si quieres tener más o menos sueño. Da sueño el Diazepam, Clonazepam. No tanto sueño Clorodiazepoxido, Clorazepato, Clotiazepam (Rize). Si quieren un hipnótico el Midazolam, o que duerma un poco mas el Lorazepam anda bien. El Triazolam por su parte, es un buen hipnótico, sirve como anticonvulsivante, pero no es un buen ansiolítico, ya que la persona se queda dormida y se acaba su efecto muy rápido. Ventajas y desventajas de benzodiazepinas de vida media larga. Ventajas Desventajas Dosis espaciadas (1-2 dosis diarias). Estas dosis se deben respetar para evitar el efecto de rebote. Acumulación. Por lo tanto si uno necesita retirarlo rápido esta sonado, como en el caso de una mujer parturienta, en que se debe evitar que nazca un niño hipotónico. Ausencia de efecto de rebote, gracias a su t ½ larga y a la presencia de metabolitos activos. Mayor riesgo de sedación, algunos con somnolencia diurna, es decir especialmente en el día. Menor frecuencia e intensidad de síndrome de abstinencia. Tienen menos síntomas de deprivación que las de t ½ corta. ¿Qué significa que se acumula? Significa que uno debe empezar con dosis pequeñas y no generar la sedación necesaria en un comienzo por que si uno usa Diazepam por ahí por el sexto día se va a llegar mas o menos al equilibrio de la dosis entre lo que se elimina y lo que ingresa. Por lo tanto la acción ansiolítica en un comienzo puede no ser demasiado intensa o si uno quiere darle el chancacazo de inmediato tiene que dar una dosis mayor y después ir bajando para evitar que haya una sobre sedación. El mayor riesgo de sedación tiene que ver con que la persona se concentra menos, están más susceptibles a riesgo de accidente, etc. Ventajas y desventajas de benzodiazepinas de vida media corta. Ventajas Desventajas No se acumulan. Dosificación frecuente. Generalmente la gente reclama que cerca de las 15 – 16hrs se comienzan a sentir mal, le baja la angustia. Por lo que para tratar bien a un paciente en uso de Alprazolam se debe dar 3 veces al día. Menor riesgo de sedación diurna. Insomnio de rebote. En general ocurre con todos los Fármacos de T1/2 corta, ya que se generan absorciones con peaks altos y disminuciones importantes. Por lo mismo pasa al disminuir o suspender las dosis, ya que no poseen metabolitos activos. Ansiedad de rebote. Esto se resume por el hecho de que no tienen metablitos activos. Mayores síntomas de deprivación o síndrome de abstinencia. Aquí se encuentran el Lorazepam (Amparax, Abinol) y el alprazolam (Adax, tricalma, prazam), es lo que más hay, sobretodo el Alprazolam. Éste durante mucho tiempo fue la benzodiazepina preferida por lo internistas y aún se usa muchísimo. Tenemos la intensidad de los síntomas de deprivación frente a la t ½ (h). La intensidad de los síntomas de deprivación son mucho mayores con aquellos fármacos que tienen t ½ de 6-8 horas (Lorazepam y Alprazolam), en comparación con Midazolam y Seconal, el cual no es una benzodiazepina. Midazolam se usa casi exclusivamente como hipnótico, así que no se toma varias veces, así que su riesgo no es tanto. Al otro extremo tenemos muy pocos síntomas de deprivación o de retirada con el diazepam y clorazepato, un excelente fármaco. Esto es cierto para todas las de t ½ larga y el fenobarbital, que provoca muy pocos síntomas de deprivación, comparable al Diazepam, Clorazepato o Clonazepam (libro de psicofarmacología de Boiler). No todas las benzodiazepinas tienen el mismo potencial de dependencia. Este potencial es mayor para Lorazepam, que ahora no se usa mucho y Alprazolam, que se usa masivamente. Efectos Adversos (RAM): Todas las benzodiazepinas los producen: a) Hipersedación - Somnolencia - Déficit atencional - Alteración de la coordinación, la persona se vuelve más torpe. - Alteraciones cognitivas con dificultades en la memoria y aprendizaje. (El Clonazepam es uno de los que más problemas cognitivos producen, así que no es la papita tampoco). Esto último tiene que ver con que la persona tiene dificultades para poder aprender, dificultades de memoria (más en la reciente), causada por la hipersedación la mayor parte de las veces. b) Trastornos neurológicos: Vértigo, Nistagmus, disartria (acción sedante), ataxia (con inestabilidad en la marcha ¬ mas frecuente en intoxicaciones) y muy raramente parestesias. c) Depresión respiratoria, Es extraordinariamente raro y se va a dar fundamentalmente en personas que tienen un compromiso importante de su estado general, personas de mucha edad, con compromiso multiorgánico (Para el común de la gente prácticamente no existe). En estos casos las Benzodiazepinas son proclives a provocar depresión respiratoria, la cual sigue siendo muy rara, pero los internistas le temen mucho. En lugar de éstas prefieren usar Haldol o Haloperidol, al cual el doctor le teme mucho más por las distonías agudas o el espasmo glótico, además que los neurolépticos no tienen antídoto, mientras que las Benzodiazepinas sí. Este RAM es muy raro, pero existe, especialmente cuando las Benzodiazepinas se combinan con otros depresores del SNC como el alcohol, aquí se potencian, hacen sinergia. Contraindicaciones: 1. Relativas: - 1er trimestre del embarazo: producción de fisuras, fundamentalmente maxilofaciales. - 3er trimestre del embarazo: como pasan la barrera transplacentaria, pueden provocar Síndrome de Deprivación en el RN, en especial con dosis altas. - Preparto: por Hipotonía en el RN. - Depresión respiratoria. Frente a una depresión respiratoria de cualquier causa uno debe tener cuidado con el uso de benzodiazepinas. Todas estas son relativas, incluso la del uso durante el primer trimestre del embarazo. Por ejemplo, si llega una mujer con una crisis angustiosa severa, como una crisis de pánico, un Lorazepam no le va a provocar mayores problemas. El mayor riesgo durante el 1er trimestre es la producción de fisuras, fundamentalmente maxilofaciales como paladar hendido y labio leporino. Esto con el uso continuado durante el primer trimestre, el uso crónico, siendo de todas formas poco comunes. Se pueden usar una vez, no va a generar riesgo alguno. Si uno quiere calmar la ansiedad en el primer trimestre del embarazo se pude usar Clorfenamina, la cual constituye una buena alternativa. 2. Absoluta: Miastenia Gravis, donde es letal su uso. Esto es por que la miastenia es una enfermedad de la placa motora que genera por lo tanto debilidad muscular, más la relajación muscular periférica que generan las benzodiacepinas, hace que la persona haga una depresión respiratoria. Normas de uso de las benzodiazepinas: · Deben usarse durante el menor tiempo posible. · Usar la menor dosis efectiva posible. · Preferir aquellas con menor potencial de dependencia, es decir, de vida media larga. · En la medida de lo posible usar alternativas como la Buspirona, Propanolol, Clorpromazina, Tioridazina, Clorfenamina, Hierbas (Armonyl), métodos de relajación (funcionan bien en la angustia moderada), ejercicio, actividad sexual, baños calientes, etc. · No existe un fármaco de primera elección, sino varios. Aquellos de t ½ larga con metabolitos activos son los que menos síntomas de deprivación provocan, por lo que frente a tratamientos largos, con gran riesgo de dependencia, se deben preferir estos fármacos (diazepam, ketazolam, clordiazepóxido, clonazepam). Esto por ejemplo frente al tratamiento del trastorno de pánico que debe durar meses. · La aparición de síntomas de deprivación es muy variable, existiendo personas con predisposición, ya que no se producen en todos. Se presentan en general en pacientes con mala tolerancia a la angustia, como por ejemplo en trastornos de personalidad muy angustiosos (limítrofes). · Sin embargo, si uno desea que los pacientes tengan menos problemas con la vigilia, serán necesarios fármacos de t ½ corta, por ejemplo cuando se requieran hipnóticos. · Por otra parte, existen hipnóticos no benzodiazepínicos, como la zopiclona y el solpidem, los cuales, a pesar de no ser benzodiazepínicos actúan sobre el mismo sitio provocando dependencia. Pero como se usan sólo como inductores del sueño, dándolos una sola vez al día para dormir, es menor la probabilidad de producir dependencia. No se usan como ansiolíticos. · A pesar de que las benzodiazepinas se pueden usar como relajantes musculares, por ejemplo Diapam (diazepam con clormezanona), los psiquiatras prefieren usar fármacos con acciones más puras. De todas formas los relajantes musculares también son capaces de provocar dependencia. Psicofármacos II Dr. Illanes A modo de recordatorio: Las 4 cosas básicas que tenemos que tener presentes cuando indicamos benzodiacepinas: 1. Menor tiempo posible 2. Menor dosis efectiva 3. Vida media larga 4. Menos dependiente La depresión leve a moderada debe ser tratada en la atención primaria y pasa mucho que se trata con antidepresivos, pero no se administra, por lo menos al comienzo, algún tipo de sedante como las benzodiacepinas por miedo a crear dependencia. El problema es que si no se disminuye el nivel de angustia el tratamiento no será efectivo. En un paciente que está inhibido, la angustia no se sentirá tanto, pero al empezar a deshinibirse por efecto de la fluoxetina, la angustia se hace más manifiesta. Por lo tanto, la conclusión es que se debe dar benzodiacepinas hasta que el paciente logre experimentar la sensación de no sentirse angustiado y recién ahí se pueden empezar a bajar las dosis. Estabilizadores del ánimo Antes llamados “anti maníacos”. Son un grupo de fármacos de que de manera empírica, se han utilizado para normalizar el ánimo en el trastorno endógeno. Por lo tanto, son fármacos que se utilizan en el trastorno bipolar. Por extensión, algunos de estos fármacos se han utilizado en otros problemas psiquiátricos, como los trastornos de personalidad para controlar la impulsividad fundamentalmente. Entonces, la función primordial de los estabilizadores del ánimo es la profilaxis del trastorno de ánimo bipolar, es decir, evitan la recaída. Fármacos que vienen de distinto origen, que se usaban para otra cosa y que se descubrió que servían y que se empezaron a utilizar para el trastorno bipolar. Por ejemplo, las sales de litio, se utilizaban para los pacientes cardiópatas que tenían que tener régimen hiposódico, ya que se les daba cloruro de litio en vez de cloruro de sodio, con lo que los pacientes HTA mejoraban, pero el problema es que se morían de intoxicación por litio. El asunto es que se dejó de usar hasta que por los años 60´un doctor empezó a utilizar en algunos pacientes bipolares el litio y dio buenos resultados. La Carbamazepina, Ácido valproico y la Lamotrigina han sido utilizados como anticonvulsivantes, pero después se ha visto que tienen alguna acción a nivel del ánimo y han funcionado como estabilizadores del ánimo. Los que se utilizan en orden de aparición: 1. Sales de Litio (Carbonato de Litio), Sigue siendo el estabilizador del ánimo por excelencia. 2. Carbamazepina, partió como tratamiento de las neuralgias del trigémino, luego se uso para el tratamiento de la epilepsia asociado a otros fármacos y luego como monoterapia. Como funcionaba en epilepsias parciales complejas y en epilepsias temporales, se comenzó a usar como tratamiento del trastorno del ánimo bipolar con éxito. 3. Ácido Valproico: apareció mucho después como fármaco. Se demostró que era muy efectivo. Son los 3 estabilizadores del ánimo que funcionan mejor. Los que más se usan son el Litio y el Ác. Valproico. La Carbamazepina provoca mucha sedación, ataxia y dismetría importante, además de porque tuvo mala difusión publicitaria, por lo que ha ido perdiendo terreno en relación al Ácido Valproico y hoy se usa menos. La Oxcarbamazepina, es una Carbamazepina mejorada, aún no claramente aprobada para el tratamiento de los Trastornos Bipolares, pero que ha demostrado tener la misma potencia o mejor aún que la Carbamazepina en el control de las crisis epilépticas. El laboratorio todavía no da el vamos definitivo, porque aún no existen la cantidad de estudios suficientes para recomendar la Oxcarbamazepina como estabilizador del ánimo. La Carbamazepina y el Ácido valproico, tienen una acción en la conducta, no así la fenitoína, por lo que también se dan en los Trastornos conductuales y el los Trastornos de personalidad, para el control de la impulsividad y de la agresividad. El litio, la Carbamazepina y el Ác. Valproico tienen muy buena acción previniendo la aparición de la fase maniacal, pero son menos efectivos para evitar que se produzcan los episodios depresivos. 4. Lamotrigina: es un anticonvulsivante. Su aparición relativamente reciente y hace unos 10 años se empezó a utilizar en los trastornos del ánimo. La gracia que tiene es que actúa donde otros no actúan, abarca un espectro que no es cubierto por los 3 primero estabilizadores, ya que es mucho más efectivo previniendo los episodios depresivos, por lo que muchos la consideran el fármaco de elección para el manejo del trastorno bipolar tipo II, que produce fundamentalmente fases depresivas e hipomaníacas. Por lo tanto, es una muy buena alternativa cuando el predominio es de depresión y no de manía. 5. Clonazepam: es una benzodiacepina, por lo tanto tranquilizante, que se utilizaba como tratamiento de encefalopatías epileptógenas, Ej. Lennox – Gastaut., pero empezó a ser reemplazado por otro fármacos. Hasta que tuvo su redescubrimiento con el trastorno de pánico y junto con eso, se vio que era bastante efectivo para bajar la manía. Es un excelente antimaníaco que puede ser utilizado en la etapa aguda, se dicen que su eficacia es similar a la de los antipsicóticos para la manía. Tiene una acción fundamentalmente en la fase maniacal, no en la profilaxis. Y esa es todavía la indicación del Clonazepam aunque no se usa mucho, porque todavía se prefieren los antipsicóticos para bajar la manía, pero se supone que la manía también se puede tratar con estabilizadores del ánimo y la diferencia es el tiempo en que se demora en hacer efecto que es alrededor de 10 días. Todos estos fármacos son un muy bueno arsenal terapéutico y que están al alcance del servicio público. Recordar: Litio, Carbamazepina, Ácido Valproico y Lamotrigina: Los tres mosqueteros y D'Artagnan o los “4 fantásticos”. La verdad es que el Clonazepam es casi anecdótico. El Ácido valproico, la Carbamazepina y el carbonato de Litio, pueden ser utilizados tanto en el episodio agudo, como en estabilización y mantención. Otros son todavía DUDOSOS. Su uso es dudoso si es que no idiosincrásico. Entre estos se encuentra el topiramato (anticonvulsivante), que no cuenta con evidencia ni trabajos sistematizados que avalen su uso. Todo el resto son muy dudosos. La Quetiapina, que es un antipsicótico atípico, se ha estado utilizando mucho como tratamiento coadyuvante en pacientes con problemas del ánimo graves en las cuales hay que usar mezclas, también se utilizan en depresión. Hay algunos antecedentes que dicen que tendría una acción de estabilizador de ánimo como profilaxis, es decir, que ayude tanto para arriba como para abajo. Está en estudio, ya que la idea es que evite la manía como las depresiones 1. Carbonato de Litio: (¡¡¡¡Esto lo va a preguntar Si o Si!!!!) Es el estabilizador del ánimo más utilizado en el mundo y en Chile. Es excelente, pero está lleno de reacciones adversas y la gran mayoría de esas las verán y tendrán que tratarlas los médicos no psiquiatras. Tiene una absorción que depende de muchos factores, es bastante cambiante y errática, por lo que la mejor forma de controlar ese medicamento y su adecuada dosis, es a través de los Niveles plasmáticos, es decir, Litemia. Las dosis útiles del litio están puestas en mEq/litro, es decir, está en niveles plasmáticos. - Dosis útiles: 0.7 – 1.2 mEq/Lt, (hasta 1.5 mEq/Lt en paciente con manía aguda) - Dosis tóxicas: Mayor a 1,5 mEq/Lt, sobre ese valor se van a empezar a ver los efectos adversos. Hay que tomar en cuenta que la dosis tóxica está muy cercana a la terapéutica. Los efectos de toxicidad comienzan aquí incluso antes. RAM: 1. Aumento de peso 2. Sed 3. Temblor: bastante importante, se parece al temblor parkinsoniano de los neurolépticos típicos. Intoxicación Aguda: Para lograr una concentración plasmática útil, se utilizan entre 3- 4 comprimido. Es decir, 3 comprimidos de litio puede llegar a 1 mEq/L, si se toma 6 puede llegar a 2, si se toma 10 puede llegar a una dosis prácticamente letal. La evolución de los síntomas: 1. Temblor 2. Visión borrosa 3. Náuseas 4. Vómitos, ansiedad y/o diarrea (uno de los más precoces además del aumento del temblor) Si los niveles plasmáticos siguen elevándose vendrán: 5. Compromiso de conciencia 6. Coma 7. Convulsiones 8. Muerte Sobre 3 mEq/Lt, el paciente ya está muerto. Si llega un paciente con esos síntomas y con el antecedente de tomar litio, se debe solicitar rápidamente una litemia, ya que si el paciente tiene litema de 2 – 2,3 mEq/L se debe solicitar urgentemente una diálisis, porque de no ser así el riesgo de muerte el altísimo. Tratamiento de la intoxicación: 1. UCI (cuando es grave) 2. Hidratación y NUNCA diuréticos, nunca forzar la diuresis, porque el litio compite con el Sodio y con el efecto natriurético del diurético hace que aumente la absorción de litio, lo que agrava y acelera a intoxicación. 3. Diálisis También se aplican las otras medidas como SNG, aspiración, carbón activado para ver si se logra disminuir la absorción y control de litemia. OJO: no en todas partes hay litemia de urgencia, por lo que ante la sospecha de intoxicación, como que tenga un gran compromiso de conciencia, se debe indica hospitalización y el tratamiento antes descrito. Es muy importante, ya que de esto las personas se pueden morir. Distinto es con las benzodiacepinas, ya que ahí se puede hacer un lavado gástrico que es casi disuasivo, casi no se indica e incluso se puede mandar al paciente para la casa, salvo que tenga un compromiso de conciencia muy importante en que sí deberá hacerse el lavado. Intoxicación o efectos crónicos: 1. Hipotiroidismo 2. Diabetes insípida por lesión tubular renal ya que por ahí se absorbe, es una lesión tubular que ya no se mejora. Siendo todo esto más bien raro, pero deben tenerse presente y por lo menos el paciente debe controlarse 1 o 2 veces al año función renal y tiroidea. Si alguno se altera es indicación para cambiar el tratamiento. Es un fármaco peligroso, debido a que su concentración es variable. Al ser una sal su concentración depende de la hidratación. Cuando se ingiere más agua disminuye su concentración y cuando se ingiere menos agua su concentración aumenta. El Dr. recalca que el trastorno bipolar no es por falta de litio, como incluso algunos psiquiatras creen. El litio no se encuentra normalmente en el cuerpo, sino que es un fármaco. Es un error frecuente y que se transmite a los pacientes Se debe controlar con niveles plasmáticos, porque se corre el riesgo de tratar con dosis subterapéuticas y que la persona se ponga maniaca o depresiva o tratar con dosis tóxicas. En resumen ¿qué es lo que debemos saber del litio?: 3. No puede usar diuréticos 4. Si la persona no se deshidrata, se puede intoxicar con la misma dosis habitual. Por lo tanto, si una persona tiene diarrea de cualquier tipo, ésta puede ser signo de intoxicación o que comió cochinadas no más, pero uno debe suspender el litio hasta que se le pase la diarrea. 5. Persona que consume litio y que está deshidratada, suspender el medicamento hasta que los factores que están provocando la deshidratación se mejoren. Hay que tener esto muy en cuenta y hacer una buena anamnesis 2. Ácido Valproico Anticonvulsivante bueno, bonito y barato. Sal sódica (Depatene?), sal magnésica (Recalcine) (ambas sales funcionan bien); divalproato (es una mejora del valproato de la sal sódica que anda bastante bien en las crisis convulsivas, sin embargo se ha visto que es mucho mejor tolerado el divalprotato, pero ojo < concentración plasmática, por lo que ha similares dosis de divalproato hay una mayor cantidad de recaídas, por lo que por ej: si una persona con ac. Valproico estaba con 1 gr estable y uno le da 1 gr de divalproato, hay mayor riesgo que la persona haga una recaída. Eso significa, que cuando se pasa a divalproato, es necesario subir un poco la dosis. Necesita mayores dosis el divalproato. Se debe controlar con niveles plasmáticos, de tal manera que se mantenga entre 50 a 100 µg/mL. Sobre 100 µg/mL no es recomendable, ya que aparecen muchas más reacciones adversas y bajo 50 µg/mL no se logran los efectos esperados. Efectos Adversos: La sedación si bien es rara, no lo es tanto. La nauseas, vómitos y diarreas alrededor del 8% (según estadísticas internacionales), temblor 9%, aumento de peso, elevación del amonio sintomático alrededor del 20 a 50%,. Efectos adversos Graves: Pancreatitis al inicio del tratamiento, hepatotoxicidad y frecuente elevación de las transaminasas, y va a provocar daño hepático crónico, cirrosis. Sin embargo puede haber hepatitis, raro, 1 cada 20.000. mayor riesgo en niños y en pacientes dañados. Sobredosis, intoxicación aguda, depresión del SNC que va a pasar, aquí lo que importa es el daño hepático agudo, una hepatitis que puede llevar a una insuficiencia hepática y un daño hepático crónico. El tratamiento a parte de las medidas generales, el carbón activo para evitar que se absorba, tratar la depresión respiratoria por la sedación, la inhibición del SNC. Y se puede tener que recurrir a la diálisis. Es una intoxicación grave peor no es tan grave con la del litio. 3. Carbamazepina Dosis útiles: 5-10 µg/mL. Mismas dosis útiles que se usan para las epilepsias. RAM_ - Sedación - Mareos - Ataxia - Somnolencia - Náuseas - vómitos (<10%) - Leucopenia, relativamente frecuente (año pasado dijo 7%) - aumento de peso (1-10%) - alergias y lesiones cutáneas, son relativamente frecuentes - prurito (entre 5 - 10%). RAM graves: - Agranulocitosis y anemia aplástica (1/125.000 pctes. /año), más raro - Porfiria aguda intermitente - Aplasia eritrocítica. Intoxicación aguda La intoxicación aguda, a diferencia de las benzodiacepinas, se produce con cantidades bajas, es muy complicada, ya que es un depresor del SNC, produciendo ataxia, disartria, diplopía, nistagmus, vértigos, delirium, midriasis y arritmias, convulsiones. El mayor problema con la intoxicación aguda es su capacidad arritmogénica, teniendo que monitorizar al paciente hospitalizado. Con más de 6 gr. se produce la muerte, lo que significa cerca de 30 comprimidos (1 caja). Tratamiento para la Intoxicación aguda 1. SNG 2. Lavado y carbón activado en dosis repetidas por el efecto de eliminación-reabsorción 3. Soporte vital 4. Monitorización y manejo de arritmias en UCI. Estos son lejos los más usados, entonces hay que tener ojo, porque hay un montón de gente que usan estos fármacos con los que tendrán que lidiar así que es importante que tengan este conocimiento. La estructura química de Este fármaco se encuentra entre las benzodiacepinas y los antidepresivos tricíclicos (ATC). Se comenzó a usar hace muchos años atrás para la neuralgia del trigémino, siendo excelente, pero hoy se usan otros fármacos con menos reacciones adversas como la GABAPENTINA. Luego se comenzó a usar como coadyuvante en las epilepsias. Se recomendaba adicionar como segundo fármaco si es que no había un buen control de las crisis convulsivas. A poco andar se vio que era muy buena como monoterapia. Fue el primer anticonvulsivante experimentado en el tratamiento de los trastornos bipolares. Hoy se usa mucho más el ácido valproico, en parte por la menor cantidad de reacciones adversas, provocando mucha sedación y por otro lado por un motivo de marketing. La oxcarbamazepina (Trileptal), es un excelente anticonvulsivante con mucho menos RAM (Provoca muy poca sedación, muy poca leucopenia y prácticamente no provoca alergias cutáneas. Sin embargo, no se ha probado su acción y efecto en el trastorno bipolar). ANTIPSICÓTICOS Como su nombre lo indica, los antipsicóticos o también conocidos como neurolépticos se utiliza en la psicosis. Y como van a ver a continuación en los distintos tipos de psicosis. Tienen distinto uso, como por ejemplo, yendo en orden de importancia de más a menos: 1. Esquizofrenia (fueron desarrollados para las psicosis del grupo de las esquizofrenia) 2. Trastornos delirantes o las paranoias, que responden muy bien a los antipsicóticos. 3. Trastornos del ánimo 4. Psicosis Breves (o también llamadas “psicosis reactivas”) 5. Psicosis orgánicas 6. Trastornos Ansiosos, bastante menos, se acuerdan cuando vimos los ansiolíticos. La clorpromacina, la tioridacina, el sulpiride, tienen su efecto aquí. 7. Trastornos de Personalidad, por su acción mineralizadora, es decir por apagamiento de la emocionalidad. Especialmente en aquellos trastornos de personalidad que tienen una emocionalidad desatada, como es el caso de los limítrofes, como aquí estos pacientes no tienen un filtro pueden reaccionar de forma desmedida a los estímulos, y es aquí donde actúan en dosis bajas ayudándolo a regular su emocionalidad. 8. Trastornos neurológicos (como en los Tic o en distonías, tortícolis, la enfermedad de los tic que es “Gilles de la Tourette”) 9. Agitación Psicomotora (diagnóstico no nosológico), ya que algunos tienen un efecto sedante importante, sirven de especie de chaqueta de contención farmacológica, les calma la acción motora. Preguntan si en la catatonía se dan, y el profe responde que para la catatonía misma no sirve peor si es un paciente catatónico agitado SI, pero si es un catatónico estuporoso no sirven. Otra pregunta acerca del parkinson, a lo que responde que están contraindicados ya que producen un síndrome parkinsoniano y esto va a ser un problema grave ya que cuando un paciente con parkinson que debuta con demencia y esta agitado, tenemos el problema de que darle ya que podemos agravarle el parkinson o incluso matarlo. Habría que dar Sulpiride o de los atípicos una buena alternativa es la Quetiapina, se está recomendando harto. CLASIFICACIÓN Los antipsicóticos se clasifican en: 1. Convencionales o clásicos, cíclicos. 2. Atípicos 1) Convencionales Dentro de los convencionales tenemos: a) Fenotiacinas (es un grupo de fármacos que ha sido históricamente importante en el tratamiento de los cuadros sicóticos y que aun sigue siéndolo). Hay tres tipos o familias: i. Alifáticas  CLORPROMAZINA (Largactil). La clorpromazina es de comienzos de los años 50 y en el año Denike comenzaron a utilizarlo en pacientes EQZ. La clorpromazina se empezó a fabricar porque tenía una acción antihistamínica. Su función iba a ser como antialérgico. Pero se vio que como antialérgico no era muy bueno, pero sorpresa!, los pacientes sicóticos se mejoraban. Y en Francia, por el año 52, Denike et al comenzó con las primeras pruebas (para no decir experimentos) y vieron que el paciente sicótico se mejoraba. Por lo tanto, la clorpromazina, con su nombre comercial Largactil, fue el primer fármaco para el tratamiento de los trastornos sicóticos, específicamente la EQZ ii. Piperidinicas  TIORIDAZINA (Meleril). Se ha ido dejando de usar, pese a que es un excelente fármaco sedante con muy pocas reacciones adversas, Acción sedante importante pero acción antipsicótica moderada. iii. Piperazinicas  FLUFRENACINA (excelente fármaco, más parecido al haloperidol que a las otras piperazinicas. Es el primer antipsicotico de depósito. Es un potente antipsicótico. Acá en Chile no lo usamos por vía oral, o sea como flufrenacina clorhidrato, pero en otros países se usa como Decanoato de Flufrenacina en aceite de sésamo (Modecate ) que es un neuroléptico de depósito, y genera un tremendo resultado en el pronóstico de la EQZ). El Decanoato de Flufrenacina en aceite de sésamo (Modecate) permite que en una inyección al mes o cada 3 semanas, el paciente se mantenga estable evitando que se vuelva a sicotizar. Entonces si bien existe la flufrenacina que no es de depósito, y es muy potente antipsicótico, tiene una serie de efectos adversos así que en Chile lo que lejos se usa más es de depósito (Decanoato de Flufrenacina en aceite de sésamo). Su gran ventaja es que no tiene problemas de adherencia al tratamiento. Cuando apareció hace 30 años cambió radicalmente el pronóstico de estas patologías. b) Butirofenonas Dentro de estas tenemos el Haloperidol (Haldol) es el único de esta familia que se ocupa en chile, también existe el doperidol que se utilizaba en anestesia. En Chile, tanto el haloperidol como la clorpromazina son los 2 fármacos MAS usados en psiquiatría. El haloperidol “es bueno, bonito y barato”. Es un muy potente antisicótico, con poco efecto sedante , pero también es un potente productor de reacciones adversas (síntomas extrapiramidales). c) Benzamidas En esta familia tenemos el Sulpiride (Sulpilan, Ekilid). Es un fármaco muy poco utilizado por los siquiatras ya que tiene poca acción antisicótica, pero tiene una excelente acción sedante y además de esto tiene una acción en el aumento de la prolactina, indicándose mucho por los obstetras ( en las puérperas neuras que no les “baja” la leche, el sulpiride tiene 2 acciones: primero al ser sedante les disminuye la angustia y segundo al ser hiperprolactinémico, les aumenta la leche). El problema es que en el hombre produce ginecomastia y en la mujer galactorrea y amenorrea por lo que se ocupa poco fuera de obstetricia. d) Difenilbutilpiperidinas (no se usan, desaparecio en chile y ni los menciono) · Pimozida (Orap) - Provocaba menos reacciones adversas, pero era muy caro. - Nunca fue un fármaco muy importante en el uso en nuestro país. Ya no se usa - Había uno hace muchos años atrás que ya salió de circulación y era el sulpidileno y era de depósito y se usaba cada 15 días. Tampoco se usa actualmente. e) Tioxantenos · Flupentixol (fluanxol) que es un neuroléptico de depósito · Zuclopentixol (cisordinol) que es un medicamento con efecto sedante El gran problema en el tratamiento de la EQZ, pero no solo de ella sino de muchas otras enfermedades (típico paciente diabético que no sigue el tratamiento), es que el paciente se adhiera al tratamiento. Ya que tienen que estar diariamente tomando fármacos que tienen además efectos adversos, por lo tanto, el paciente pese a que pudiese entender que si no toma los fármacos se va a sicotizar deja de tomarlos o lo que es más común es que ni siquiera tenga noción de enfermedad, es decir, tenga un insight bajo, así que menos se toma los medicamentos · Estos fármacos se utilizaron bastante en Europa, pero llegaron a Chile tardíamente y bastante caros y pasaron de moda rápidamente con la aparición de los antipsicóticos atípicos, por lo que actualmente tampoco se usan. (Actualmente lo que tenemos para usar son: el sulpiride, el haloperidol y las fenotiazinas que fueron las primeras aun siguen vigentes) 2) Atipicos Dentro de los atípicos tenemos: a) Benzisoxasoles - Olanzapina (Zyprexa): es un excelente antisicótico atípico y tb tiene gran efecto sedante. Al igual que la clozapina puede dar Sd. Metabolico. - Risperidona (Risperdal, dagotil): se parece al haldol en el sentido de producir efectos extrapiramidales, pero tiene la ventaja de ser muy barato y ademas es excelente antisicotico. b) Dibenzodiacepinas · Clozapina (Leponex): es un fármaco antiguo que tiene 30 a 40 años. Era un fármaco muy provisorio, pero lamentablemente provocaba agranulocitosis, neutropenia. Por lo tanto, rápidamente se sacó de circulación y desapareció por 20 años. Y vuelve de la mano de un programa que controla rigurosamente su uso. La clozapina es un potente antisicótico y funciona cuando ya el hadol no hace nada. Y si con clozapina no funciona, quiere decir que no funciona con nada, ya que la clozapina es el MEJOR antipsicótico. No produce efectos sobre la prolactina y tampoco tiene efectos extrapiramidales. Pero dado su efecto adverso (que igual es frecuente en Chile. En nuestro país se muere alrededor de 1 persona al año por los efectos secundarios de la clozapina), ustedes se preguntarán, pero para que la indican? Y esto se responde porque hay pacientes que no responden a ningún tratamiento, por lo que lo único que les sirve es la clozapina. Lo otro importante, es que NINGUN psiquiatra puede indicar clozapina sin tener en su mano previamente un hemograma del paciente. Además, el medicamento no se vende si no lleva adosado a la receta el hemograma del paciente. Estos pacientes que están con clozapina tienen que hacerse un hemograma semanal durante las primeras 8 a 12 semanas. Y después, durante todo el tiempo que dure el tratamiento, tienen que hacerse un hemograma mensual. El control medico es mensual (en el área Sur debido a la escasez de siquiatras, el control medico se hace cada 3 meses y el resto de los controles se hace por la enfermera). Si pese al control riguroso con los hemogramas (que se hacen gratis), el paciente hace alguna alteración hematológica, tiene acceso gratuitamente a fármacos estimuladores de la medula ósea. El programa de uso de la clozapina tiene un sistema de alarmas alarma 1, alarma 2 y alarma 3. La alarma 1 significa mantener el fármaco y controlar con hemograma 2 veces por semana. Cuando los granulocitos bajan de 2.500 x mm, se suspende el fármaco y se hospitaliza al paciente. La otra condición para usar clozapina, es que el paciente y un familiar responsable firmen una autorización para el uso de clozapina (se le explica todas las complicaciones). SIN la autorizacion, NO se puede indicar clozapina. Tiene otros problemas que son el aumento de peso, aumento de colesterol, aumento de los TGC, de la glicemia por lo que podira desencadenar un Sd. Metabolico, y es por esto que deben controlarse tb. c) Otros (son en gral menos importantes) - Amisulprida: como antisicótico no es muy bueno, pero como provoca pocas reacciones adversas se puede utilizar. - Quetiapina: es muy buen antisicotico con accion sedante muy importante. Se usa bastante en los trastornos del animo. Se utiliza tb en parkinson pq tiene nulo efecto extrapiramidal. Es un excelente fármaco que se usa muchísimo en los trastornos bipolares tanto en los episodios depresivos como maniacales) - Ziprazidona: tiene pocas reacciones adversas, es activante, pero como antisicótico no es bueno. - Aripiprazol: muy nuevo (4-5 años en chile), es un buena antimicótico y tiene la gracia de que NO provoca sedacion, disfuncion sexual ni aumento de peso. Pero produce daño irreversible al bolsillo. (el tto 2x1cuesta 40 lucas). Características de algunos Neurolépticos más utilizados Clorpromazina Tioridazina Flufenacina Haloperidol Poder antisicótico ++ ( poder moderado) ++ ++++ (Comparten el poder antisicótico importante. Son antialucinatorios y antidelirantes) ++++ (Comparten el poder antisicótico importante. Son antialucinatorios y antidelirantes) Sedación +++ ++ +/- (son poco sedantes) +/- (son poco sedantes. Por lo tanto cuando en el SU se quiere calmar a un paciente que llega agitado y se le da haloperidol, no sirve mucho porque es poco sedante) Efecto anticolinérgico +++ ++ - - Síntomas extrapiramidales ++ + +++ +++ Convulsiones + (riesgo bajo) + - - Efectos dermatológicos ++ (Provoca reacciones urticariales, fotosensibilidad (Los usuarios que al exponerse al sol pueden desarrollar eritrodermia. la piel se torna rojo burdeo, si se +/- - - instala esto queda pa` siempre) Psicofármacos III RAM NEUROLÓGICOS (especialmente de los antipsicóticos clásicos o típicos) Distonía Aguda · Es una reacción adversa, cuyo mayor momento de riesgo es cuando se inicia el tratamiento · Se da exclusivamente con los neurolépticos clásicos, sobretodo con aquellos de mayor potencia como son la clorpromazina, flufenacina y el haloperidol, sin embargo, también puede verse en los antipsicóticos atípicos. · Prevalencia: 10%, bastante frecuente · Manifestación clínica: ¿En que consiste esto? Consiste en que se produce una contracción mantenida de la musculatura, principalmente de la musculatura axial. Puede haber crisis: oculógiras, tortícolis, trismus, opistótonos (tronco, cabeza, cuello, lengua, ojo). Entonces la persona refiere que se le van los ojos o hacia un lado o hacia otro, puede ir acompañado de la contractura de los músculos del cuello y de la lengua, llegando incluso a ser algunas veces doloroso. Más difícil puede ocurrir que la persona llegue a caerse por causa de la contractura. Cuando nos encontramos con esta clínica, hay que investigar que fármacos esta tomando, cualquier antipsicótico lo puede producir, hay personas q son mas sensibles a realizar este tipo de distonía, como jóvenes, mayores, personas con daño orgánico cerebral son las que con mayor frecuencia presentan este tipo de sintomatología. · Fisiopatología: se debe a una hiperactividad dopaminérgica en los ganglios basales · Prevención: Se previene utilizando fármacos antiparkinsionanos anticolinérgicos (trihexifenidilo de 2mg conocido como Artane, tonaril  (para la mayoría de las personas en Chile) etc. Se usa como prevención secundaria, porque uno no puede dar trihexifenidilo solamente por sospecha. Si ya se produjo una distonía uno lo deja para evitar que se vuelva a producir de nuevo. · Tratamiento de la crisis aguda: Antes de ver como se trata, es importante recalcar que primero hay que diferenciarlo de un sd disociativo o un sd conversivo, es frecuente que se use la clorpromazina como sedante en atención primaria y si llega una señora VDM quejosa, que le duele todo, que la cefalea y que la payasá, etc, le dan clorpromazina, la señora se toma 1 o 2 porque estaba muy nerviosa y después la señora queda con contracciones, entonces puede ser catalogada muy fácilmente como un sd disociativo o conversivo, cuando en verdad lo que está haciendo es una distonía aguda por clorpromazina. El tratamiento pueden ser anticolinérgicos, pero el tratamiento de urgencia cuando la persona viene a consultar por primera vez, tiene que ser benzodiacepinas inyectables (diazepam, lorazepam por VE es lo que mejor funciona, rápidamente la persona relaja la musculatura y desaparece la distonía. A continuación uno puede dejar trihexifenidilo o dejar un poco de benzodiacepinas para las próximas horas o en los próximos días para evitar el riesgo de que se produzca una distonía aguda (a mantención por vía oral para evitar que se vuelva a repetir el cuadro). · Pronóstico: bueno, desaparece en la medida que la persona sigue usando el medicamento. Si uno piensa que va a usar neurolépticos en forma permanente, lo que tiene que hacer es bajar la dosis e ir aumentando de manera mucho mas gradual la dosis hasta lograr el efecto que uno esta esperando. *Ojo que el TORECAN, que se usa ampliamente como un antiemético, que es una fenotiacina que si son sensibles, pueden llegar al SU con distonías agudas) Un cuadro extremadamente raro, y que puede caer dentro de esta clasificación de las distonías agudas es el espasmo glótico y esto no es para reírse. Esta misma distonía aguda se produce en la musculatura laríngea, se produce un espasmo y la epiglotis se pega y la persona no solamente no puede hablar, sino que no respira bien y se puede morir. Es muy raro pero siempre hay que tenerlo guardado en alguna parte, es una grave complicación. Uno debe intubar eventualmente y etc etc. Acatisia El segundo fenómeno que también muchas veces es confundido con otros cuadros clínicos o con trastornos disociativos o con síntomas angustiosos es lo que se llama acatisia. · Viene del griego de acatos que significa incapacidad de mantenerse sentado · Prevalencia: desconocida · Es una sensación de inquietud fundamentalmente en las EEII. Los pacientes describen en las piernas como nervios, como hormigueo por debajo de la piel y que tienen que estar contrayendo constantemente la musculatura para calmar estas molestias. · ¿Como se diferencia la acatisia de la ambitendencia?  en la ambitendencia el paciente no se da cuenta que se está moviendo y los movimientos son bastante automáticos, en cambio el paciente con acatisia tiene plena conciencia que se mueve y son movimientos mas lentos: se para, camina, se vuelve a sentar, luego se vuelve a parar) · no es grave, pero es ALTAMENTE molesto · el momento de mayor riesgo de presentarse es cuando se inicia el tratamiento y cuando hay cambio de dosis, sobretodo de fármacos de alta potencia, pero también se da en los fármacos atípicos. · Fisiopatología: desconocido · Manifestaciones clínicas: inquietud psicomotora, disforia (esto es secundario ya que si la persona no puede mantenerse quieta, obviamente se pondrá irritable) · Prevención: no hay. Aparece nomás · Tratamiento: reducir dosis, o cuando se aumente la dosis, hacerlo lentamente. Se puede usar: benzodiacepinas, antiparkinsonisno anticolinérgicos (trihexifenidilo o tonaril que es el nombre comercial), propranolol · Pronóstico: bueno, cede con el tratamiento, desaparece al suspender el fármaco o reducir la dosis del neuroléptico. 1) Sd. Parkinsoniano (indistinguible de una enfermedad de Parkinson) Prevalencia: 15 a 20%, alta sobre todo con los fármacos típicos como Clorpromazina, Haloperidol y Flufenazina. También se puede ver con los fármacos atípicos cuando son usados en altas dosis. Momento de Riesgo: durante todo el tratamiento especialmente en los primeros meses, sobre todo cuando el tratamiento es con fármacos de alta potencia. Fisiopatología: bloqueo dopaminérgio nigroestriatal. Manifestaciones clínicas - Temblor - Rigidez (en rueda dentada o tubo de plomo) - Akinesia - Sialorrea - Ataxia - Marcha parkinsoniana Esto se ve con menor frecuencia hoy en día ya que los psiquiatras están usando dosis más bajas para el tratamiento. Esto se ve también en que ha disminuido el uso de anti psicóticos típicos y han sido reemplazados por los atípicos que prácticamente no tienen RAM. Desafortunadamente la Risperidona es un fármaco que se está usando de manera amplia y en personas de edad (pacientes viejitos comprometidos o un anciano que tiene un poco de demencia le dan risperidona), la risperidona dentro de los atípicos es el más “típico”, es el que da más Sd.parkinsoniano. Akinesia : cierta “economía de movimiento” , la persona se mueve menos aunque no tenga la típica cara leonina que se describe en los Sd parkinsoniano severos donde se engrosan los rasgos y pierde la expresividad. Se dice que no se debe ocupar profilaxis en el caso de los tratamientos que pudiesen producir Sd. Parkinsoniano, en todo caso esta se realiza con antiparkinsonianos anti colinérgicos (Trihexifenidilo, Biperideno, Amantadina). Tratamiento del Sd.Parkinsoniano: Antiparkinsonianos anti colinérgicos. Que tienen un buen efecto en este caso no así para la enfermedad del Parkinson. Lo otro también es disminuir la dosis del tratamiento. Pronóstico: es lento en retirarse, pueden pasar semanas antes de que la persona recupere su motilidad. 2) Diskiniesia tardía: reacción adversa grave que se produce con el tratamiento prolongado. · Prevalencia: 10 a 20% de los pacientes tratados por más de 1 año. Es bastante frecuente · Momento de Riesgo: Complicación que se ve con el uso crónico de anti psicóticos. Generalmente en tratamiento mayor de 6 meses en pacientes muy jóvenes, ancianos o en pacientes que tienen algún tipo de daño orgánico cerebral ya que están más expuestos. También después de un periodo prolongado de uso cuando se reduce el tratamiento. · Se produce por una hipersensibilidad a la dopamina por bloqueo, o por denervación. Por lo tanto pequeñas cantidades pueden provocar sintomatología. · Fármacos que lo producen.: Todos (la tioridazina lo produce menos). Fundamentalmente los anti psicóticos TÍPICOS/clásicos (haloperidol y flufenazina), sin embargo, pacientes que usan anti psicóticos atípicos en dosis muy altas (fundamentalmente la risperidona) también podría observarse este cuadro en una forma más atenuada. Esto ocurre sobre todo en pacientes que tienen predisposición por estos cuadros y que usan dosis muy altas. · Fisiopatología: bloqueo crónico de receptores dopaminérgicos de ganglios basales. · Manifestaciones clínicas: movimientos complejos coreo atetósicos involuntarios de diferentes partes del cuerpo. Primero se ven movimientos que pueden ser disquinesias o distonías. Principalmente en zona de la boca, ya sea de lengua o labios, que generalmente tienen un comienzo leve como movimientos masticatorios (así como tirando besitos), la lengua puede estar desviada hacia algún lado (distonía) o tener un movimiento reptaptil (disquinesia). Otra manifestación frecuente al inicio es el parpadeo que asemeja un tic pero que corresponde a contracciones de la musculatura ocular. También hay manifestaciones en las manos, lo que se llama el pildoreo, como contar píldoras o monedas al hacer caminar a los pacientes. En la medida que la diskinesia tardía se va agravando, la persona va presentando movimientos que son mucho más evidentes como movimientos en las piernas que aparecen temblores gruesos hasta movimientos que son mucho más amplios como un balismo (habitualmente hemibalismo). Relata un caso de un paciente que fue tratado con haloperidol por muchos años, el paciente esquizofrénico desde el punto de vista psiquiátrico estaba estupendo sin embargo quedó con un hemibalismo por lo que lo tuvieron que jubilar. Aun es frecuente ver disquinesias tardías en pacientes pero las grandes disquinesias tardías con muchos gestos que parecieran tener tortícolis se ven mucho menos. Hace 20 o 30 años atrás era una complicación muy frecuente, ahora se ve muy poco, porque podemos acceder a fármacos nuevos y baratos. Lo que sucede es que cuando la disquinesia tardía se instala ya no desaparece, se transforma en un problema crónico, por lo tanto se debe prevenir primero. · Prevención: usar dosis mínimas útiles, detección precoz ya que cuando se pesquisa y ya se ha desencadenado totalmente al reducir las dosis aumenta la sintomatología. · Tratamiento: reducir dosis, hacer el cambio a anti psicóticos atípicos. · Pronóstico: remite hasta en un 40% cuando se pesquisa en forma temprana y oportuna. El resto va a quedar con un movimiento anormal el resto de su vida de ahí lo importancia de la detección precoz para realizar el cambio de tratamiento. 3) Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) · Prevalencia: rara, < 1/10.000 · Momento de riesgo: desconocido · Fármaco que lo producen: Todos (incluso la clozapina que se utiliza como tto para el SNM producido por otros fármacos podría producirlo). Los que más lo producen son los clásicos de alta potencia (Haloperidol, Flufenazina) · Fisiopatología: desconocida · Manifestaciones clínicas: dikinesia, rigidez, mutismo, agitación, taquicardia, fiebre, compromiso de conciencia. Hay un aumento de la CK por la rabdomiolisis. · Prevención: no hay. · Tratamiento: - Interrumpir el fármaco - Uso de dantoleno que se encuentra poco en Chile - Bromocriptina en dosis altas 100-200 mg. - Además de eso métodos de manutención de la vida (ej. intubación) y generalmente son pacientes que mueren por enfermedades intercurrentes, ej. neumonía por aspiración, infecciones, deshidratación y alteración del equilibrio hidroelectrolítico. - Electroshock (cuando no funciona lo anterior). · Pronóstico: mortalidad 20-30% Su frecuencia es baja, pero se debe considerar que se utiliza mucho los neurolépticos, entonces se ven 2 o 3 veces al año este caso. Estos son pacientes que no los ven los psiquiatras, los pasan a la UCI y los tratan los neurólogos. El síndrome hipertérmico maligno es similar al SNM. Cuenta un caso de un paciente que estuvo muy grave al presentar un SNM por decanoato de flufenazina (modecate) que es un medicamento de fácil acceso porque se encuentra incluso en los consultorios. Por lo que NO se debe ocupar como tratamiento de inicio en un paciente psicótico (que presenta una vida media de 2 semanas).El modecate está indicado en los pacientes psicóticos crónicos, esquizofrénicos que no se adhieren al tratamiento ya que es una inyección cada 2 semanas. Se debe comenzar con un cuarto de la dosis habitual (6, 25mg) y se va aumentando gradualmente hasta llegar a los 25mg. ANTIPSICOTICOTICOS ATIPICOS Fármacos de diferente origen que se definen como atípicos por: · Menor o ninguna secreción de prolactina (no provoca ginecomastia ni síndrome amenorrea galactorrea) · Presentar menor o ningún efecto extra piramidal · Efecto sobre los síntomas negativos de la Esquizofrenia (los típicos sirven mucho para los síntomas positivos como delirios y alucinaciones pero no tienen gran acción sobre los síntomas negativos como apatía, el desinterés, la perdida de ganas de hacer cosas. Los atípicos si funcionan sobre estos síntomas negativos lo que antes se llamaba el defecto esquizofrénico y ahora se llama etapa residual) · Tener un mecanismo de acción diferente al bloqueo de receptores postsinápticos dopaminérgicos (D2), que son responsables de mejorar las alucinaciones y el delirio; en los atípicos se agrega acción a nivel de receptores 5Ht2A. (que es el receptor relacionado con los síntomas negativos de la EZQ). · CLOZAPINA : anti psicótico más potente Dentro de los atípicos tenemos: a) Benzisoxasoles Olanzapina (Zyprexa): es un excelente anti psicótico atípico. Risperidona (Risperdal, dagotil) b) Dibenzodiacepinas Clozapina (Leponex) c) Otros · Amisulprida (como anti psicótico no es muy bueno, pero como provoca pocas reacciones adversas se puede utilizar) · Quetiapina (es un excelente fármaco que se usa muchísimo en los trastornos bipolares tanto en los episodios depresivos como maniacales) · Ziprazidona (tiene pocas reacciones adversas, es activante, pero como anti psicótico es pésimo) · Aripiprazol (es un excelente anti psicótico que tiene ventajas en relación a la olanzapina, ya que la olanzapina provoca un aumento de peso. Esta no provoca aumento de peso) Características de algunos Neurolépticos Atípicos Clozapina Risperidona Olanzapina quetiapina Poder antipsicótico +++++ ++++ +++ ½+ +++- Sedación +++ + ++ ++ Efecto Anti colinérgico +++ - + + Síntomas extra piramidales - ++ - - Hipotensión + + - + Efectos cardiacos +++ - + + CLOZAPINA Es uno de los más antiguos que tiene 30 a 40 años y posee mucha potencia. Era un fármaco muy provisorio, porque lamentablemente provocaba agranulocitosis, neutropenia. Por lo tanto rápidamente se sacó de circulación y desapareció por 20 años. Volvió en un programa que controla rigurosamente su uso. La clozapina es el más potente anti psicótico y se usa cuando ya el haldol consigue su efecto. Dado su efecto adverso en Chile se muere alrededor de 1 persona al año por los efectos secundarios de la clozapina. Su uso no es de primera línea y se reserva para cuando otros fármacos no han sido capaces de controlar los síntomas psicóticos. Lo otro importante, es que NINGUN psiquiatra puede indicar clozapina sin tener en su mano previamente un hemograma del paciente. El medicamento no se vende si no lleva adosado a la receta el hemograma del paciente. Los pacientes que están con clozapina tienen que hacerse un hemograma semanal durante las primeras 8 a 12 semanas de tratamiento. Y después mensual durante todo el tiempo que dure el tratamiento. El control médico es mensual (en el área Sur debido a la escasez de psiquiatras, el control médico se hace cada 3 meses y el resto de los controles se hace por la enfermera). Si pese al control riguroso con los hemogramas (que se hacen gratis), el paciente hace alguna alteración hematológica, tiene acceso gratuitamente a fármacos estimuladores de la medula ósea. El programa de uso de la clozapina tiene un sistema de alarmas alarma 1, alarma 2 y alarma 3. La alarma 1 significa mantener el fármaco y controlar con hemograma 2 veces por semana. Cuando los granulocitos bajan de 2.500 x mm, se suspende el fármaco y se hospitaliza al paciente. La otra condición para usar clozapina es que el paciente y un familiar responsable firmen una autorización para el uso de clozapina (se le explica todas las complicaciones). SIN la autorización, NO se puede indicar clozapina. La clozapina provoca efectos cardiacos tanto por su mecanismo anti colinérgico como por la producción de un síndrome metabólico. Son personas que tienen a subir de peso, aumento de colesterol, hacer HTA no por la acción propia del fármaco sino por la obesidad y el síndrome metabólico. RISPERIDONA La Risperidona, potente anti psicótico, pero con efecto extra piramidales no graves pero si de cierta cuantía cuando uno sube las dosis de manera importante. Es una especie de “haldol mejorado”. OLANZAPINA Anti psicótico potente con repercusiones cardiovasculares debido a que es el que más aumento de peso produce por lo que desencadena un síndrome metabólico que conlleva consecuencias cardiovasculares. Por lo tanto la obesidad es una contraindicación relativa para el uso de este tratamiento. No se usa de primera línea ya que es un tratamiento caro, su mayor uso es a nivel privado ya que posee un poder anti psicótico bueno y pocas RAM. QUETIAPINA Ha cobrado importancia en los últimos 5 años porque funciona bien y de usa como coadyuvante en los trastornos depresivos y en los trastornos bipolares (trastornos del ánimo). También es usada por los neurólogos para el Parkinson. Los anti psicóticos también son indicados en los trastornos del ánimo, e incluso se dice que podrían ser usados en la fase mantención del trastorno bipolar como estabilizadores del ánimo. La TEC (terapia electro convulsivante o electroshock) es un excelente tratamiento, pero es efímero, si le hago Tec a una persona psicótica, la persona muy rápidamente y con pocas complicaciones se le pasa la psicosis, pero este efecto se va rápidamente, y no se puede estar haciendo 2 electroshock o 3 cada dos meses para mantenerlo regulado, aunque hay colegas antiguos que indican hasta 3 electroshock en un mes, lo que es una barbaridad en estos tiempos. La gracia es que uno mantiene el tto y el paciente está sin psicosis, pero si no le se le hace nada mas al paciente, este volverá a caer en su cuadro. Antes cuando no había otras medidas terapéuticas importante para el tto de esquizofrenia se indicaba electroshock hasta el GATISMO (persona confusa con incontinencia urinaria y a veces fecal) o sea la persona estaba perdida y confusa, por lo tanto provocaba el mismo efecto que un Status? Epiléptico, porque el tec no permite que el cerebro se recupere si si realiza muy seguido. En este caso, que ran unos 10 a 15 Tec, la persona quedaba comprometida de conciencia e incontinencia, si no se le daba nada mas a la persona, podía estar libre de EZQ hasta un plazo de 2 años; en estos momentos existen más herramientas terapéuticas Características de algunos Neurolépticos más utilizados Clorpromazina Tioridazina Flufenazina Haloperidol Poder anti sicótico ++ ( poder moderado) ++ ++++ (Comparten el poder anti sicótico importante. Son anti alucinatorios y anti delirantes) ++++ (Comparten el poder anti sicótico importante. Son anti alucinatorios y anti delirantes) Sedación +++ ++ +/- (son poco sedantes) +/- (son poco sedantes. Por lo tanto cuando en él SU se quiere calmar a un paciente que llega agitado y se le da haloperidol, no sirve mucho porque es poco sedante) Efecto anti colinérgico +++ ++ - - Síntomas extra piramidales ++ + +++ +++ Convulsiones + (riesgo bajo) + - - Efectos dermatológicos ++ (Provoca reacciones urticariales, fotosensibilidad (Los usuarios que no usan bloqueadores al exponerse al sol empiezan a tomar en la piel rojo burdeo) +/- - - Ojo con la clorpromzazina y la fotosensibilidad que produce ANTIDEPRESIVOS USO DE ANTIDEPRESIVOS · Depresión Mayor: esta es la primera indicación de antidepresivos. · Otros trastornos depresivos: por ejemplo la distimia y trastornos de adaptación con ánimo depresivo también pueden ser usados. · Trastorno de pánico: se usan los ISRS por su mecanismo de acción a nivel de amígdala es la que da justo en el mecanismo de acción de la angustia especialmente de la crisis de pánico. · Trastorno obsesivo compulsivo: tratamiento de elección ISRS. · Trastorno de ansiedad generalizado: Se usa ISRS según lo que dijo este año. (el año pasado dijo que no es una indicación tan frecuente, además parece que se diagnostica mucho menos que antes, se han usado los antidepresivos más antiguos que son los tricíclicos). · Déficit atencional: hace muchos años atrás, a veces se indicaban los tricíclicos, pero no es una indicación muy frecuente, también se han usado ISRS. · Dolor crónico: especialmente los tricíclicos que tienen una acción a nivel central, uso de tricíclicos con neurolépticos clásicos (ej. impripramina o amitriptilina + haloperidol (en dosis bajas)) es una combinación que actúa a nivel del componente central del dolor y ayuda a retardar el uso de opiáceos. · Enuresis: esta es una indicación antigua, especialmente tricíclicos que tienen acción anti colinérgica ya que refuerza el esfínter vesical, se usa en niños y también en incontinencia urinaria en personas de edad (frecuente en mujeres ancianas). Hace tiempo a los niños les daban imipramina o amitriptilina en la noche por su acción a nivel esfinteriano. En las mujeres mayores que tienen tendencia de incontinencia urinaria una dosis baja de triciclico (ej. amitriptilina) cumple la doble función de mejorar el sueño y la incontinencia leve. · Están CONTRAINDICADOS en hombres mayores con síntomas prostáticos porque pueden producir retención de orina completa. · Trastornos del sueño: Fundamentalmente los triciclicos se han utilizado como hipnótico. A veces cuando las personas tienen actividad onírica angustiante o amenazante., es decir pesadillas, NO terrores nocturnos. Los triciclicos ayudan, por lo menos en un primer momento porque bloquean la etapa rem del sueño, donde la persona sueña. No es algo que se puede usar indefinidamente pero si una persona esta a raíz de sus síntomas emocionales con pesadillas uno pueda asociar una dosis bajita de triciclicos para bloquear el sueño rem hasta que la persona esté mejor baja la angustia, disminuye la depresión y uno retira el triciclico y la perronas sigue soñando pero ya no con sueños angustiantes. . (esto dijo el año pasado en T. Del sueño: no es indicación de la FDA pero algunos antidepresivos son muy buenos inductores del sueño, como la amitriptilina que tiene una acción sedante muy importante dando bastante sueño, mianserina, mirtazapina, trazadona que como antidepresivo es regular suave pero como inductor del sueño es excelente y no provoca dependencia). CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN Esto no se los voy a preguntar y nadie espera que se lo sepan así. Lo que Ud. tiene que saber es que los triciclicos son de noradrenalina y serotonina. También tenemos los ISRS y el RESTO. · Inhibidores de la recaptación de noradrenalina no exclusivos: eso significa que su acción fundamental es inhibir recaptación de NA pero que también tiene mecanismo de acción a nivel de la recaptación de serotonina. Los metabolitos activos tienen acción en la recaptación de serotonina. Su problema son sus RAM. Tricíclicos: IMIPRIMAMINA, AMITRIPTILINA Todavía se usan y funcionan bien, aunque no están recomendados para depresión en nivel primario - primero por los síntomas adversos (moderados anti colinérgicos: hipotensión ortostática, sequedad de boca, visión borrosa, taquicardia, estreñimiento, arritmia, etc.). - La segunda razón es porque la gente toma en exceso y la dosis toxica es cercana a la terapéutica, esto implica intentos suicidas con estos fármacos, y estos son graves, si una persona se toma 2 cajas de amitriptilina es muy grave, si fueran 2 cajas de fluoxetina, uno le da un tranquilizante y lo manda para la casa para que no haga efectos serotoninérgicos y no esté temblorosa. - En tercer lugar la dosis mínima útil son 75mg lo que implica al menos 3 comprimidos para lograr su efecto antidepresivo. - Imipramina (se utiliza muy poco, en Gral. todos estos fármacos se utilizan poco porque tiene muchos efectos adversos) - Amitriptilina: se usa más que nada en los consultorios y se está tratando de dejar de lado porque hay mucha gente que se suicida con este fármaco. Por su acción anti colinérgica tiene una acción cardiotóxica además de su acción depresora del SNC. - Clomipramina: este tiene una acción a nivel de la serotonina más intensa de los tres, por lo tanto se considera que este es el primer fármaco dual pero al final son todos duales. Está vigente, es muy caro, es el único antidepresivo que viene inyectable por lo tanto se puede poner IM o en un goteo por vía EV es muy rápido en cuestión de una semana se puede sacar a alguien de una depresión severa Tetracíclicos: - Maprotilina, ya pasó de moda porque tiene la misma potencia de los otros, menor reacciones adversas pero nada más. La usa la gente que trabaja mucho en depresión. - Todos estos han ido decayendo en forma rápida Bloqueador Receptor Alfa 2 (Na): - Mianserina: es excelente antidepresivo, provoca sueño, se daba mucho en ancianos y ha sido superada actualmente por la mirtazapina (que es un pariente cercano a la mianserina y funciona mejor). Más que nada tiene una función noradrenérgica, ya no se usa mucho, se usa en personas de edad porque no tiene ninguna interacción farmacológica, no tiene nada que ver con el citocromo p450 que a través de él se metabolizan un montón de fármacos como beta- bloqueadores, omeprazol, cimetidina, anticoagulantes orales, por lo tanto al competir con citocromo p450 produce un aumento de la acción y la gente puede tener problemas por sobredosis endógena. · Inhibidor de la recaptación de la Noradrenalina exclusivo: - Bupropion está dentro del arsenal terapéutico, para el uso de especialidad es un buen antidepresivo. Como también un poco de acción dopaminérgica, es uno de los fármacos recomendados en el AUGE, se usa bastante. Está en todas las canastas de medicamentos que financian fonasa e isapres. · Inhibidores de la recaptación de dopamina: - amineptino, ha tenido muy poco uso en Chile, es un fármaco menor, no ha sido utilizado ampliamente, es de ultraespecialidad. No tiene ninguna importancia en estos momentos. · Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (5ht): Los primeros 4 se usan mucho más - Fluoxetina: el que más se ha utilizado y el primero que apareció, cuando apareció fue una pequeña revolución de estos tratamientos ya que es un excelente antidepresivo. Muy pocas RAM dentro de las cuales está la anorexia, insomnio, disminución de la libido y que en un comienzo causa aumento de la angustia ya que no produce sedación a través de la depresión del SNC como los triciclicos. Por lo tanto en el primer periodo se debe adicionar un hipnótico para evitar la angustia e incluso posibles suicidios. Estudios han demostrado que no es más potente que los triciclicos pero se prefiere por tener menos RAM. - Sertralina: también tiene una leve acción NA y dopaminérgica - fluvoxamina: excelente acción en TOC, sin embargo se usa poco en Chile porque es caro. Es un fármaco antiguo, es de alto costo y manejo de especialista. - Paroxetina: acción sedante por lo que se recomiendo su uso en las noches. - Citalopram acción levemente menos potente, hay uno nuevo que es el Ecitalopram, es un poco más potente pero no tiene ventaja comparativa. - Estos son todos muy buenos, fluoxetina, sertralina (estos dos están en consultorio) paroxetina son equivalentes en efectividad a tricíclicos, citalopram un poco menos. - Además todos tienen la gracia que han ido bajando de precio considerablemente por lo que está disponible para todas las personas. Tanto es así que los 20 mg de fluoxetina es equivalente a los 75 mg diarios que la dosis mínima útil de imipramina o amitriptilina, una caja de 30 comp de fluoxetina debe costar $600. · Inhibidores de la MAO (iMAO) - en el proceso de catabolización de los NT tenemos dos enzimas, la COMPT y la MAO. la COMPT que está en el espacio sináptico y la MAO está adentro de la neurona, y lo que hacen estos fármacos es inhibir la enzima por lo que se le dicen IMAO. - Son potentes antidepresivos y se usan cuando el pcte. Depresivo grave no responde a tto., son de manejo de especialista. - irreversibles: isocarboxida, desapareció por muchos años y nuevamente el laboratorio la puso en venta, es de ultraespecialidad, se usa cuando hay pacientes que son refractarios a otro tipo tratamiento. El problema que tienen los irreversibles es que se adhieren a la MAO y cuando uno suspende la acción pasan aproximadamente 15 días hasta que se renueva la MAO por lo que esta está bloqueada lo que produce problemas con cosas alimentarias como embutidos, quesos, vinos que pueden tener tiramina y provocar crisis hipertensivas severas. - reversibles: moclobemida, fármaco mucho más nuevo. - Son fármacos muy antiguos, tienen una serie de reacciones adversas, acciones anti colinérgicas muy importantes pero aparte de eso una serie de contraindicaciones en dieta. - La distimia es una de las indicaciones, pero casi no se usan, ya que ahora hay mucha oferta de antidepresivos mejores. · Acción 5HT y NE pareja : Se les dice duales pero en verdad hay muchos que son duales (NA +Serotonina) como bupropion, sertralina, lo que pasa es que la acción es bastante pareja pero no tanto, Es una cosa más que nada “propagandística”. - Venlafaxina: es un fármaco que se usa ampliamente en Chile, que está en todas las canastas, tanto fonasa y sistema privado, por lo que se tiene bastante experiencia en cuanto a su uso, y por esto uno se va a la segura. Es un excelente fármaco antidepresivo, Es más serotoninérgico y menos noradrenérgico, y tiene pocas RAM. Lo único malo que tiene es que puede provocar crisis hipertensivas, por lo tanto las personas que están en tratamiento de hipertensión hay que ser muy cuidadoso. - Mirtazapina: no tiene mecanismo de acción a nivel de la recaptación sino en las vías precursoras que se traduce en aumento de los NT tanto noradrenérgicos como serotoninérgicos. Tiene 3 problemas: es caro, provoca mucha somnolencia (por lo que se recomiendan dosis únicas nocturnas) y provoca aumento de peso (porque da mucha hambre). Los geriatras lo usan mucho, a veces en dosis bajas también se utiliza para inducir sueño. - Milnacipram: en Chile no existe experiencia suficiente sobre este, se usa poco, es bastante caro, no tiene grandes diferencias con los otros. - Duloxetina: tiene la gracia de que tiene casi cero reacciones adversas (muy importantes en el ámbito sexual ya que no provoca la disminución de la libido típica de los IRS), tiene una acción en las distimias muy buenas... Actualmente se recomienda para el tto. De fibromialgia, pero se usa poco y no tiene grandes diferencias con la venlafaxina. La prevalencia de depresión en Chile es 10%  se mejoran en un 50-60% y el resto se mantienen crónicos. Por esto los laboratorios se han encargado por el bien de sus bolsillos de producir cuanto antidepresivo han podido. RAM ANTIDEPRESIVO S · Síntomas anti colinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, taquicardia, aumento de sudoración especialmente de cara y escote, trastornos del ritmo cardiaco (triciclicos +++, IMAO+++) · Cardiotoxicidad: tricíclicos ++ (carga moderada de cardiotoxicidad), es contraindicación relativa en personas con IAM, trastornos del ritmo cardiaco. IMAO+ · Anorexia: tricíclicos, IMAO +; ISRS ++ más sobretodo en las primeras semanas, especialmente la fluoxetina, incluso pueden dar náuseas y vómitos. La paroxetina, es la que mas provoca anorexia aunque a veces en el paciente depresivo al comenzar a sentirse mejor aumenta su apetito por lo que aumenta de peso. · Disminución interés sexual: tricíclicos, IMAO +; ISRS ++, alrededor de un 20% de las personas que los utilizan. En la primera fase puede haber disminución de la excitación, erección y disminución o pérdida del orgasmo. · Psicosis: triciclicos + especialmente con las intoxicaciones, IMAO +, ISRS –. Especialmente los IMAO (una colega unos años atrás que hacia cuadros depresivos que no mejoraban con nada, se le dio IMAO y empezó a sentirse muy bien hasta que se psicotizó, hubo que suspenderle los IMAO y recibió electroshock, la depresión volvió y se le dio IMAO de nuevo, y otra vez se psicotizó, al final se le hizo psicocirugía) · Tratamiento del 1er episodio depresión: tratamiento por 6 meses · Tratamiento del 2do episodio depresión: tratamiento por 1 año · Tratamiento del 3er episodio depresión: tratamiento por 1 a 2 años · Tratamiento del 4to episodio depresión: tratamiento por de por vida · Riesgo sobredosis: ISRS-, triciclicos ++, IMAO ++, estos dos son muy peligrosos, esta es la razón principal por la que no se recomienda el uso de tricíclicos en atención primaria, si ustedes se dan el trabajo de revisar la guía clínica auge de depresión ahí dice esto · De los duales, independiente de la acción hipertensiva de la venlafaxina, no provocan sobredosis. Son fármacos muy seguros que tienen muy pocas reacciones adversas. Los ISRS son potentes antidepresivos y tienen menos efectos secundarios. El que más anorexia provoca es la fluoxetina pero no siempre porque en un paciente depresivo que no come al sentirse bien mejora el apetito. Los Triciclicos: provocan disminución del interés sexual y el riesgo de sobredosis es mediano. IMAO: tienen acción en el cuadro de Distimia, antes se trataban con estos pero ahora solo en casos graves, les puse esto para que tengan una idea gral., pero son importantes porque producen psicosis. RAM Tricíclicos IMAO ISRS Síntomas Anticolinergicos +++ +++ _ Cardiotoxicidad ++ + _ Anorexia +/- +/- ++ Interés sexual + + ++ Psicosis +/- + _ Riesgo sobredosis ++ ++ _ DOSIS DE TRATAMIENTO De estos hay que manejar la fluoxetina, sertralina, amitriptilina y la imipramina. · Triciclicos: 75-150 mg (Amitriptilina, imipramina, clomipramina) dosis max de 300mg. · ISRS: 20-60 mg recomendados. Dosis máxima 80mg. Fluoxetina (se usa en la mañana hasta el mediodía porque provoca insomnio) Paroxetina, hasta 80 mg. Citalopram: cada una de estas viene en comprimidos de 20 mg, o sea, de una a 4 dosis diarias. En general provocan trastornos del sueño, la paroxetina aunque es muy sedante en algunos provocan insomnio, la fluoxetina entre un 10-15% de las personas les da somnolencia, aquí sólo se da en la noche. · la sertralina viene en dosis de 50 y 100mg, se puede dar hasta 200 mg diarios (puede provocar un poco de somnolencia) (en atención primaria usar de 100 mg) · se utilizan por 6 meses desde el primer episodio o por 12 meses desde el segundo episodio. Esto desde que comienza la mejoría por lo que es mínimo 8 meses. FÁRMACOS, EMBARAZO Y PUERPERIO CLASIFICACIÓN FDA A: estudios controlados en humanos, no hay riesgo B: no hay evidencia en humanos pero tampoco hay estudios controlados. Cuando dicen estudios controlados hablan de ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego. C: riesgo que no puede ser calculado. Evidencia en animales pero no hay Ensayos clínicos en humanos. D: evidencia de riesgo que puede sobrepasar el beneficio, podrían ser indicados en situaciones concretas. X: riesgo de teratogenicidad. ¬ Prohibido En cuanto a la lactancia: Benzodiacepinas y Ansiolíticos Diazepam D L3 Alprazolam D L3 Clordiazepóxido D L3 Clonazepam D L3 Temazepam (h) X L3 Triazolam (h) X L3 Midazolam (h) X L3 Buspirona B L3 Zolpidem (h) B L3 Lactancia: L1 el más seguro; L2 seguro; L3 moderadamente seguro (pueden provocar efecto en la lactancia); L4 probablemente riesgoso; L5 contraindicado H: son hipnóticos Benzodiacepinas · Existen evidencias de riesgo en el 1er trimestre (fundamentalmente fisuras, labio leporino, paladar hendido) · Previo al parto (C) sale el bebé hipotónico porque pasa a la placenta, puede provocar dependencia en lactantes. · BDZ hipnóticas (ej. midazolam) tienen riesgo de teratogenicidad (X) por ej. Fisura palatina , pero es un riesgo bajo y se puede recomendar a partir del 2 trimestre, tampoco producirá nada si en una crisis se le da lorazepam por 1 vez · Lactancia pasa a la leche: hipotonía y dependencia del lactante. Lorazepam es el mejor fármaco en caso necesario. ..es de t ½ corta y no tiene metabolitos activos, si es puérpera hay que darlo después de la ultima mamada en la noche, pero no es de uso permanente. · Cuando es necesario utilizar una BDZ en el 1er trimestre de embarazo debe ser de vida media corta y sin metabolitos activos como el lorazepam, por ejemplo en una señora que tiene una crisis de angustia intensa. · buspirona; como ansiolítico no es muy bueno, no se usa mucho, pero se puede usar en el embarazo. · Zolpidem (h) no es una BDZ pero tienen el mismo mec. De acción, es seguro usarlo en embarazo. Anti psicóticos Clorpromazina C L3 Tioridazina C L4 Flufenacina C L3 Haloperidol C L2 Anti psicóticos típicos (B) y atípicos (C) Hay que evaluar los riesgos, la mayoría son bastante seguros · CPZ con riesgo aumentado. · Clozapina: es seguro en embarazo pero si la pcte.está embarazada o quiere embarazarse se deja con el anti psicótico que ya tiene. · Olanzapina: comenzar en el 2º trimestre de embarazo y mantener durante la lactancia o la clorpromazina o Haloperidol a pesar de tener letra C no pasa nada. · Es Mejor utilizar durante el embarazo los antipsicóticos TIPICOS a pesar de que tengan más efectos adversos, ya que los atípicos tienen mayor riesgo de teratogenicidad. · Sulpiride: entre A y B Antidepresivos Imipramina C L2 Amitriptilina C L2 Clomipramina C L2 Fluoxetina C L3 L2 Setralina C L2 Citalopram C L3 Paroxetina D L2 Venlafaxina C L3 Mirtazapina C L3 Duloxetina C N/I Bupropión B L3 · Tricíclicos: (C-D): no se recomienda en la lactancia porque pasan a la leche · Bupropion hay pocos estudios en caso de la lactancia el L3 es para los lactantes menores y el L2 es para los lactantes mayores. · ISRS (B): retirar antes del parto calculando la t1/2, especialmente la fluoxetina que tiene vida media larga porque puede producir en el RN síntomas de privación por la suspensión brusca, puede dar angustia.Los ISRS deben retirarse en forma lenta ya que producen efecto de rebote. No provoca problemas durante la lactancia. No se recomienda uso de paroxetina. · Na y mixtos (C): no dar durante el embarazo y la lactancia. · IMAO (C): no deben usarse en el embarazo ni en la lactancia Estabilizadores del ánimo Carbonato de Litio D L4 Clozapina B L3 Olanzapina C L2 Quetiapina C L4 Aripiprazol C L3 Risperidona C L3 Carbamazepina D L2 Acido Valproico D L2 Lamotrigina C L3 · Son todos (D) · esto es un grave problema en las personas con trastorno de ánimo bipolar, el litio es preferible a la CBZ y valproico. · En el embarazo: el Litio es preferible, ya que la CBZ y el ac. Valproico son mas teratogénicos. · En la lactancia mejor valproato y si no carbamazepina ,aunque se puede asociar a hepatotoxicidad. Litio está CONTRAINDICADO porque pasa ampliamente a la leche. Entonces sólo si fuera estrictamente necesario en la lactancia se usa sólo CBZ. · Ojo el embarazo en la mujer bipolar debe estar totalmente programado, porque los medicamentos deben suspenderse antes de la concepción, si es posible que pase sin estabilizadores del ánimo el primer trimeste, si es estrictamente necesario a partir del segundo trimestre se pueden utilizar. · La CBZ es muy teratogénica. · Luego del parto se le recomienda a la madre que suspenda la lactancia y que retome los estabilizadores del ánimo en las dosis habituales, ya que muchas veces a estas alturas la madre ya está muy mal, por eso se recomienda esto. · De todos ellos el mejor es la lamotrigina: pero es mejor para el tto de T. Bipolar tipo II TERAPIA CONVULSIVA 1) Von Meduna y Sakel: convulsiones con fármacos (1933). · Dijeron que los pacientes epilépticos no hacen cuadros psicóticos esquizofrénicos, información que luego fue desmentida por lo que partieron de una suposición errónea, pero en ese momento dedujeron que había alguna cosa en la convulsión que hace que los pacientes no estén psicóticos. · Comenzaron a tratar pacientes EQZ utilizando fármacos que por vía ev son capaces de disminuir el umbral convulsivante a tal grado que pueden provocar convulsiones en personas que no son epilépticas. Ahora uno puede decir que es atroz, pero en esos tiempos no existía un tratamiento para la EQZ por lo era un tratamiento válido, los pobres pacientes estaban francamente sicóticos. · Por ejemplo habían pacientes que habían quedado con posiciones atroces por cuadros catatónicos de años (habló de una señora que quedó postrada porque tenía anquilosada la cadera luego de la posición catatónica que mantuvo por años) 2) Cerletti y Bini TEC en humanos (1938): · utilizaron la terapia electroconvulsivante en humanos por primera vez · esto implica el paso de corriente habitualmente bitemporal. · Lo que se busca en la convulsión es la descarga sincrónica de todas las neuronas, o sea la convulsión en si no es la que provoca la mejoría sino que es la evidencia de que existió una descarga sincrónica generalizada en este caso tónico-clónica. · Por eso que ahora cuando se hace el electroshock se da relajante muscular para las contracciones musculares, pero también se pone un manguito de presión para ver si fue efectivo el tratamiento, ver si hace isquemia o no. · TEC o EST con anestésicos y relajantes musculares (ya que la contractura clónica puede incluso provocar fracturas). Esto aumenta el riesgo de la técnica. MECANISMO DE ACCIÓN · Convulsión mejora la psicosis: si ustedes toman un libro de psiquiatría van a encontrar una serie de explicaciones pero en resumen no existe verdaderamente la explicación. · Mecanismo de acción aún poco claro · Probablemente al haber descarga neuronal generalizada se “borran” todas las alteraciones, pero una vez que se recuperan se vuelven a repetir los trastornos que generan los cuadros sicóticos. · Antes se usaba en altas dosis por lo que la gente quedaba con incontinencia urinaria y fecal, confusa por un mes, después de esto la persona se despejaba y podía quedar incluso un año libre de síntomas. INDICACIONES · Depresión: principal indicación. · Estupor depresivo tomar en cuenta que los antidepresivos hacen efecto como a las 3 semanas por lo que una persona que no come, mira el techo todo el día, no se hidrata en 3 semanas puede ser muy grave por eso en estos casos se hace esto · Intento suicida o ideación suicida muy definida: cuando la persona está totalmente decidida. · Depresión delirante Ej. En el Síndrome de Cotard en que paciente que cree que no tiene órganos , por lo que no come, etc., en delirios graves el electroshock puede sacarlo en forma muy rápida · Pacientes seniles o con otra condición orgánica porque electroshock no provoca daño orgánico cerebral con menos de 100 aplicaciones · Embarazo (1er trimestre) cuando la depresión es grave y los antidepresivos no han funcionado es excelente en el 1er trimestre, después puede producir rotura de membranas por presión sobre el útero por lo que estaría contraindicado, riesgo de parto prematuro. · EQZ - Catatónica (estupor catatónico, por la misma razón que en el estupor depresivo, la persona no come, no se hidrata), - falta de respuesta a neurolépticos - agresividad incontrolable - depresión secundaria, es decir paciente EQZ con depresión grave, esto es muy importante porque paciente se puede suicidar en cualquier momento de la manera más absurda y loca posible. · Manía: agitación incontrolable, resistencia a medicamentos (anti psicóticos y estabilizadores del ánimo). El electroshock es una técnica en la cual se pasa corriente de alto voltaje (80-90 volt aprox.) pero de bajo amperaje por un periodo corto que va desde una décima hasta medio segundo que va a través del cerebro que va a generar una descarga sincrónica neuronal. Las máquinas de ahora están diseñadas para disminuir todos los problemas que provoca. Hay dos técnicas, una que es en ambos polos (bitemporal) y otra que se ubica en el hemisferio no dominante, se ha visto que hay menos complicaciones con esta técnica pero es menos efectiva. REACCIONES ADVERSAS Y COMPLICACIONES. (Rara vez) · De la técnica: fracturas dentales (por la contractura) y de otros huesos (especialmente en personas de edad, osteoporóticas, por la contractura se tensiona el hueso y se rompe); complicaciones anestésicas. · Del procedimiento: estado confusional, la persona queda desorientada después del procedimiento, se olvida aprox. de los 15 días anteriores y a medida que se va repitiendo el procedimiento la confusión va aumentando.Se ha visto que realizar día por medio el tratamiento disminuye la posibilidad que se produzca confusión; incontinencia urinaria (gatismo).Amnesia del episodio psicótico, mientras más larga es la serie mayor será a perdida y no se recupera. · El electroshock no produce alteraciones a nivel del ritmo cardiaco, la energía utilizada solo circula entre ambos polos. Rehabilitación psicosocial Por siglos los pacientes que han sufrido psicosis o enfermedades mentales crónicas han sido estigmatizados ( loco de pabellón, de patio, crónico, etc…). Hasta hace 15 años se utilizaba el término enfermo mental crónico y las nuevas clasificaciones prefieren hablar de trastorno psiquiátrico severo. ¿Cuál es la característica?, que son trastornos mentales de evolución prolongada que levan un grado variable de discapacidad o disfunción social. La primera gran definición se realiza en el año 87 en EEUU en el Instituto de Salud Mental que plantea 3 dimensiones para definir los trastornos psiquiátricos severos: 1) Dimensión diagnóstico, incluye a todas las psicosis excepto las orgánicas, más los trastornos de personalidad, una duración de la enfermedad mayor a 2 años y una discapacidad medida en le escala de funcionamiento global GAF en lo que es autocuidado, familiar, social y ocupacional. Fue la única dimensión que nombró. Es importante ver el tema de la rehabilitación psicosocial y el manejo de los trastornos psiquiátricos severos (TPS) primero porque en el informe del año 2001 de la OMS se plantea que los TPS ya sea como factor de riesgo o como consecuencia de la enfermedad provocan gran discapacidad social y gran deterioro en la calidad de vida no solo del sujeto sino que de su entorno y algunas veces de las comunidades en que vive. En Chile en los estudios de carga social en le enfermedad y discapacidad, las psicosis ocupan el lugar 14, las depresiones ocupan el lugar 2 en mujeres, las adicciones ocupan el lugar 2 en hombres. En muchos de nuestros usuarios psicóticos se suma la adicción a drogas por lo que la posibilidad de una discapacidad social es altísima. ¿Cuáles son las características de las personas con TPS? 1) Disminución del análisis y capacidad de percepción de la realidad. Lo que define psicosis es la distorsión en el juicio de realidad. 2) Dificultades en la planificación y evaluación de las conductas, ligado con los problemas de funcionamiento cognitivo. Las funciones cognitivas son atención, concentración y funciones ejecutivas que son las que nos permiten priorizar, ordenar, planificar y evaluar nuestro comportamiento diario. 3) Dificultad en habilidades sociales, se traduce en la expresión, modulación de los afectos. Sobretodo en el establecimiento de límites sociales. 4) Déficit en el autocontrol, hay gran vulnerabilidad al estrés. 5) Incompetencia social, poca tolerancia a la frustración. 6) Dificultad en cumplir sus roles sociales. 7) Disminución en la capacidad de autocuidado (higiene y hábitos saludables), ya sea muy descuidados o excesivamente cuidados, excesivo tabaquismo, la mayoría de los neurolépticos provocan aumento de peso, tienen una vida muy sedentaria, por lo que hay una serie de enfermedades que se pueden provocar y no solamente en los pacientes psicóticos sino también los con depresiones recurrentes que también entran en la categoría de TPS. 8) Problemas de economía, generalmente ellos dependen de otras personas. ¿Qué nos regula como servicio de salud nuestro quehacer en rehabilitación psicosocial?, las normas técnicas y definen la rehabilitación como un proceso abarcando 2 áreas: 1) proceso orientado al sujeto, que tiene 3 grandes aristas: que el sujeto recupere capacidades perdidas, adquiera otras que nunca ha desarrollado y prevención de mayores discapacidades. El objetivo central es que se desenvuelva lo más normalmente en su entorno habitual. 2) proceso orientado al entorno, trabajo con la familia, insertarlo en empresas protegidas o trabajo normalizado de acuerdo a las habilidades del sujeto y preocuparse del tema de continuidad de los cuidados. Criterios de ingreso a programas de rehabilitación psicosocial en nuestro país: 1) Personas mayores de 15 años, que por la gravedad de su trastorno presentan algún grado de discapacidad psíquica (funcionamiento escolar, ocupacional, habilidades sociales, etc..), dos años o más de evolución. 2) Puntaje de discapacidad funcional moderado a severo en escala de evaluación global de la discapacidad social (OMS) A diferencia de la primera definición que vimos de TPS que solamente incluía la psicosis, excluyendo al orgánica, en nuestro país están incluidas dentro de las categorías diagnósticas: - T.M. Orgánicos: (Se excluyen cuadros agudos) Retraso Mental leve a moderado (profundo es muy difícil realizar una intervención). Esquizofrenia , t.esquizofectivo. - T. Afectivos Bipolares / Unipolares. - T. Obsesivo Compulsivos (habla de una niña que se tenía que lavar las manos 10 veces antes de salir) T. Fóbicos y Ágora fóbicos T. P. S. con Consumo Abusivo o Dependiente de Alcohol y Drogas, que es lo que se llama patología dual: es cualquier psicosis o trastorno afectivo, bipolar o cualquier depresión mayor que además cursa con adicción a alcohol o a drogas. Se excluyen los Trastornos Graves de la Personalidad. Escala discapacidad de la OMS, tiene 4 puntos: 1-Periodo cubierto por la evaluación (1 mes, 6 m, un año...) y es importante porque el nivel de funcionamiento de los últimos 6 meses o el último año es un factor de predicción de pronóstico. 2-Areas específicas de funcionamiento :cuidado personal, familiar , ocupacional y social. ( Puntaje 0 : sin discapacidad ,5 discapacidad maxima) 3- Duración total de la discapacidad (superior a 2 años). 4-Capacidades especificas, que pueden ser rescatadas y aprovechadas. La rehabilitación psicosocial es un proceso: - Lo primero, la recuperación de capacidades psíquicas perdidas y/o desarrollo de nuevas competencias. Hay algunas que no se vana poder recuperar (como el retraso mental, trastorno de memoria en demencia) - Generación de recursos y apoyos que faciliten el desempeño y la integración del individuo (insertarlo laboralmente, trabajo con la familia, con alguna organización - Focalizado en la relación cotidiana entre el individuo y su medio habitual de vida. Lo más cercano posible a su red natural, siempre y cuando esta red sea lo más sana posible. - Organizado de acuerdo a las necesidades, habilidades y deseos de las personas que lo requieren. Si el paciente no se quiere a ir a un hogar protegido somos cuidadosos y no los enviamos. Hay que respetar su deseo y voluntad. - Promueve el protagonismo y participación del individuo, su familia y comunidad . el sujeto negocia que quiere y no lograr, se buscan estrategias en conjunto. - Potencia y fortalece las capacidades, talentos y competencias que posee un individuo. Así aumenta el autoestima. - Fomenta la autonomía de la persona al mayor grado posible, de acuerdo a sus capacidades y a los recursos que su entorno puede proveer. Hay personas que serán capaces incluso de viajar fuera del país. Hay que dejarlos explorar pero supervisando. Todas las personas tienen áreas primarias en nuetro funcionamiento y tienen que ver con: (fueron escritas or Sarraceno) - Descanso :relacionado con la residencia del sujeto, lo que uno hace en su casa (autocuidado, cuidado de su entorno, comportamiento adecuado con las personas con las que habita y con sus vecinos ). - Recreación: Uso del tiempo libre y la socialización. - Trabajo o actividad productiva. - Interrelaciones :relaciones e intercambios que establece el individuo con su entorno cotidiano y que le proveen diversos tipos de insumos para su actividad. Dentro del modelo comunitario, del modelo de rahabilitación psicosocial, son súper importantes las redes sociales, que tienen 3 grandes áreas: 1.Identificación de la red social.: relaciones significativas que existen en la vida de una persona. (amigos, hermanos, etc..) estas serían la red social primaria, lo más cercano. Mientras más personas la posibilidad de apoyo es mayor. Ahora puede que las relaciones no sean recíprocas por lo que no siempre se asegura el apoyo. 2.Análisis de la red social: se refiere a como está funcionando la red: cantidad, tipo y funciones de la relaciones sociales y tensiones y conflictos existentes. 3.Intervención en las redes sociales : ampliar y flexibilizar la red social, de manera de potenciar los apoyos naturales del sujeto. ¿ Cuáles son los objetivos generales del MINSAL en lo que respecta a rehabilitación?. Hay objetivos específicos a nivel del sujeto y otros que tienen que ver con el entorno. Sujeto: Mantener estabilización psicopatológica, disminuir la frecuencia de las crisis y la sintomatología activa, prevenir recaídas, esto es trabajo de todo el equipo médico, supervisar la toma de medicamentos, explicar efectos colaterales, etc... (dijo que éste primer objetivo era probable pregunta de prueba). Desarrollar habilidades, destrezas y capacidades personales para un mejor desempeño en los roles de la vida cotidiana. Aumentar las posibilidades de interacción en diversos espacios . Desarrollar las habilidades psicosociales que les permitan comportarse en la forma más eficaz en diversos espacios . Familia: lParticipar activamente en el proceso de rehabilitación. Si la familia no coopera no vamos a tener un cooterapeuta que nos apoye. l Desarrollar capacidades para promover el autocuidado y autonomía del individuo en un máximo nivel posible. Hay familias muy sobreprotectoras que no dejan que el individuo pueda realizarse, como también hay otras que lo descalifican o los sobreexigen descompensándolos. l Desarrollar prácticas relacionales más saludables, especialmente en aquellos casos donde sea determinante para el bienestar del usuario y el propio grupo familiar. Comunicación directa, límites claros, donde se promueva el desarrollo personal. Comunitarios: 1 Generar espacios de acogida e integración para el usuario , y poder movilizar recursos específicos que estimulen su desarrollo. El plan de rehabilitación psicosocial tiene 4 etapas: Evaluación individual: Necesidades, intereses y expectativas del usuario. Síntomas, conciencia y/o noción de trastorno, grado de adhesión a tratamiento. Habilidades y capacidades funcionales perdidas y residuales (tomar medicamentos, ir a controles, hacer cosas en la casa, etc...) . Competencias emocionales (tolerar frustración, tolerancia al estrés), cognitivas, volitivas (voluntad de hacer las cosas) y conductuales susceptibles de aprendizaje y desarrollo. Estilos relacionales con el entorno, fortalezas y debilidades, formas de afrontamiento. No sólo la falta de medicación provoca descompensación sino que también los problemas de afrontamiento. Evaluación familiar: Ideas, valores, prejuicios (especialmente con ideas religiosas: Dios lo va a sanar, testigos de Jehová, etc...), creencias acerca de la enfermedad del paciente. Actitudes y conductas en relación al usuario (mi hijo es tonto, para que lo voy a traer si no va a aprender). Motivación, intereses y expectativas en torno al proceso de rehabilitación (hay familias muy adecuadas pero otras hacen todo lo posible por boicotear el tto). Capacidad de movilizar recursos emocionales, conductuales o materiales para el proceso de inserción social y en apoyo a la rehabilitación (hay familias en que uno sólo asume todo y termina agotado, con el sd. Del agotamiento del cuidador en que los 2 van a quedar enfermos. Hay familias en que simplemente no se involucran). Estilos de comunicación y relación al interior de la familia. Planificación: Se priorizan objetivos, que es posible hacer con lo que tenemos, hay que ser realistas. Elaboración de plan personalizado. Organización de responsabilidades. Estimación de plazos. Monitoreo del plan. Intervención: Primero las intervenciones para el desarrollo de habilidades personales, y se trabaja dentro de las sigueintes áreas: 1) Psicoeducación: hay evidencias que dicen que es lo mejor para asegurar la adherencia al tto de los usuarios, así prevenimos futuras recaídas. Aumentar el conocimiento y manejo de la enfermedad Mejorar la adherencia al tratamiento en el usuario. Identificar los factores de riesgo para prevenir las recaídas. Incrementar el conocimiento sobre los recursos de los servicios sanitarios, ampliar el espectro en que el sujeto se mueve. Mejorar los cuidados que debe tener el sujeto ante su enfermedad. Hay un tema que recién se está metiendo es el tema de hábitos no saludables, hay un gran índice de tabaquismo, hay consumo de alcohol. Existe mucho sobrepeso y obesidad que se relaciona con riesgo cardiovascular, DM, dislipidemias. Se tiene que trabajar en evitar el sedentarismo, dieta sana, ejercicio. Los medicamentos también provocan aumento de peso. 2) Habilidades cognitivas: Estudios han demostrado que los pacientes EQZ tienen grandes problemas en filtrar la información, no son capaces de decir esto es más relevante y esto menos. Atención Memoria, leen y no se les queda nada por ajemplo. Funciones ejecutivas : Capacidades necesarias para formular un objetivo, planificar y ejecutar acciones para lograr ese objetivo. (da el ejemplo de un niño al que atendió y le planteó el siguiente problema: “estás sólo en tu casa y te quedas sin gas, tienes un tomate, un pan y un huevo, ¿qué harías?, el respondió voy al patio, hago una fogata y me hago un huevo frito”). Permiten la realización de tareas complejas y generar estrategias nuevas para resolver problemas. 3) Habilidades básicas o de autocuidado: Mejorar el aseo personal, higiene y limpieza.Mejorar el aspecto físico. Preocupación por el vestuario. Aprendizaje de hábitos y conductas saludables. 4. Habilidades instrumentales: tiene que ver con lo que uno hace para poder sobrevivir. Cuidado y aseo del hogar.Preparación de alimentos y alimentación.Administración del dinero y compras.Gestión de asuntos de índole personal, hacer sus propios trámites por ejemplo.Movilización y transporte. Recreación y uso del tiempo libre. 5) Habilidades sociales: Parten desde el saludo, algunos no saludan, otros son muy efusivos, trato adecuado con los demás, que las conversaciones sean atingentes, coherentes. Si uno no enseña eso van a ser discriminados. Son conductas que posibilitan un adecuado funcionamiento interpersonal, incluyen los ámbitos afectivos, cognitivos ,volitivos y motores del funcionamiento. 6) Habilidades para el trabajo y/o estudio: Orientación vocacional. Entrenamiento de hábitos laborales. Apoyo a la formación profesional. Apoyo en búsqueda de empleo. Apoyo al acceso y mantenimiento en el puesto de trabajo. Intervenciones de apoyo a la familia: Psicoeducación Estrategias de afrontamiento : es importante tomarlo en la familia sobretodo cuando hay primeros espisodios, hay gente que reacciona negándolo, hay familias que reaccionan con demasiada sobreprotección, otras con gran duelo, etc... Habilidades de resolución de problemas, manejo del estrés y comunicación. Psicoterapia : reorganizar la estructura familiar o los comportamientos que allí se presentan, en especial cuando generan alta disfuncionalidad entre sus miembros. Intervenciones comunitarias: Redes sociales : contactos directos del equipo con la red social del usuario, con el propósito de desarrollarla operativamente en función de los problemas y necesidades de aquél. Clubes integración social :espacio alternativo basado en la autoayuda estimula la aparición de conductas adaptativas , promueve la participación activa de los usuarios en su propio proceso de inserción social.Trabajo en red :orientado al conjunto de necesidades de una comunidad determinada. Los ámbitos de intervención en el tema de apoyo comunitario son los espacios de entretención y esparcimiento, el trabajo y actividad productiva ( consejería, taller, puestos protegidos, desarrollo de empresas sociales, inserción en puestos normalizados) y la vivienda tiene que ver con según sea el caso derivar a centros protegidos si es que el hogar no es apto para el paciente. Seguimiento: Es súper importante cuando una persona tiene una discapacidad la continuidad de los cuidados a través del tiempo. Su finalidad es mantener a la persona en su más alto nivel de autonomía y desempeño social posible. Diversas investigaciones señalan que las personas con Discapacidad Psíquica requieren de mantener, en forma periódica o incidental, apoyos psicosociales a lo largo del tiempo, ya que su situación de vulnerabilidad las coloca en un permanente riesgo de exclusión social. URGENCIAS SIQUIÁTRICAS Dr. Illanes · Lo primero a considerar, es si la urgencia siquiátrica, es una urgencia siquiátrica. Lo que si hay son urgencias con síntomas psiquiátricos, es decir, pacientes con síntomas psíquicos, y estos necesitan un diagnostico diferencial. Puede ser un cuadro orgánico con síntomas en la esfera mental, y cuando es un cuadro orgánico con síntomas psíquicos, uno tiene que pensar que puede haber riesgo de muerte inminente. · Por ejemplo, la agitación psicomotora, que viene acompañando a la hipoglucemia. Les llega un paciente agitado, desaforado, y da a pensar que es una urgencia siquiátrica, y lo derivan al psiquiatra, cosa que seria una suerte que hubiera un psiquiatra de turno, ya que no hacen turnos, esto ocurre solo en el H. Barros Luco a nivel nacional. Y así fue como se nos paso una hipoglucemia, en que si el paciente no es visto inmediatamente, tendrá 2 posibles destinos, uno, que muera, o, que quede con un daño orgánico cerebral severo. · Por lo tanto, lo que uno ve, y la idea es de ver como viene el paciente, el cual viene con síntomas psíquicos, el cual puede ser un cuadro orgánico, y por su puesto también puede tener un trastorno psiquiátrico. ¿Que cuadro somático no produce síntomas psíquicos? · Casi cualquier cosa es capaz de producirlo, y si alguien llega a la urgencia por un cuadro orgánico, y presenta síntomas psíquicos, eso nos da a pensar que el cuadro orgánico ha logrado de algún modo vulnerar las barreras físicas y funcionales de la psiquis. Recordemos la barrera hematoencefalica. · Para que un cuadro orgánico, afecte la psiquis, tiene que haber un cerebro muy dañado o debilitado, frente a un cuadro orgánico grave. · Los mismos psiquiatras reconocen que no se dedican a ver los problemas orgánicos, razón por la que un paciente con un trastorno orgánico y síntomas psíquicos, es preferible que sea manejado por un medico internista o general, antes de ser visto por un psiquiatra. · Imagínense que son pacientes diabéticos, tuvieron una hiperglicemia, se agitaron, van a la urgencia, y como lo ven agitado, lo mandan donde el psiquiatra. Esto es muy importante y debe quedarles muy claro. Consultas no urgentes: · Recetas · Síntomas que llevan días o semanas de evolución y que van a la urgencia, se sientan y esperan ser atendidos, y hacen esto porque están seguros de que en algún momento los verán. · Cuando van pacientes con problemas psíquicos, suele verse que son el segundo caso, un paciente que va al servicio de urgencia, a las 3 AM, y que consulta ahora solo porque no podía dormir. Cuadro orgánicos con sintomatología psíquica: · Intoxicaciones · Demencias · trastornos metabólicos · tumores · etc. · Lo otro que se ve en urgencia son cuadros reactivos a situaciones vitales, por ejemplo, la muerte de un ser querido. Una persona que tuvo una perdida y sufre un trastorno conductual, se tiran el pelo, se golpean, etc. O situaciones menos espectaculares como, cuadros depresivos, angustiosos, tristeza llanamente, a raíz de problemas. Cuadros Psiquiátricos reagudizados: · Recordemos que la gran mayoría de los trastornos psiquiátricos, son crónicos, y muchos de ellos necesitan de un tratamiento en forma permanente, y así como sucede con la HTA, DM, la gente en estos casos, también abandona el tratamiento, porque se aburre, porque se le olvida, porque no soporta los efectos secundarios, etc. · Por lo tanto, el abandono del tratamiento, la mayoría de las veces, es la cronicidad de estos trastornos psiquiátricos. · Cuadros relacionados con la deprivación de sustancias, es decir, síndromes de abstinencia, o de retirada. Se ve frecuentemente en las noches de fines de semana. · Por lo tanto, estas son cosas que se ven y forman parte de la consulta de urgencia, y dentro de esto están los cuadros orgánicos que no son psiquiátricos, sino orgánicos, y deben ser tratados por otras personas que no son los psiquiatras. · Aunque el paciente se vea absolutamente sicótico, siempre hay que descartar un cuadro orgánico, esto, porque si es de origen orgánico, hay peligro de muerte inminente. · Compromiso de conciencia: este se da en 2 tipos de cuadros, los orgánicos y los reactivos, por lo tanto si hay una persona con desorientación temporoespacial, habrá que determinar si esto es de origen orgánico o si es reactiva. Hay que pedir exámenes de urgencia: · Hemoglucotest · Radiografía de tórax · Electrolitos · Saturación · Uremia · En si, exámenes para poder descartar que sea un trastornos de origen orgánico. Y, a parte de esto, hay que evaluar el tipo de síndrome de urgencia siquiátrica. ¿Como llega un paciente con síntomas psíquicos? Algunos autores han hablado de los síndromes de perturbación conductual, o sea uno ve al paciente que tiene ciertas características que podrían tener distintas causas. Dentro de estos tenemos: · Intento de homicidio: perturbación conductual. · Agitación psicomotora · estupor: falta de movimientos El intento de homicidio: · En general uno no lo ve, a no ser que la persona este manifiestamente sicótica y trastornada. Si no esta así, pasara directo a la capacha. Es muy raro que lleguen a no ser que las personas presenten estas características. · Lo que suele pasar, es que hay veces en que los pacientes arman escándalos y desordenes en las vías públicas. En estas situaciones carabineros lo toma gentilmente (si claro), y los lleva a los servicios de urgencia esperando que se queden ahí. · En el caso del intento de homicidio, a no ser que el paciente se vea sicótico, será detenido. Intento de suicidio: · SUICIDIO IMPULSIVO: esto ocurre cuando una persona, de manera NO planificada, atenta contra su vida. Ocurre de manera repentina, esta muy relacionado con la rabia. Y no es raro de ver que una vez que pasa la rabia, el enojo, la misma persona va por su cuenta al servicio de urgencia a atenderse y cuenta el cuento al doctor, y le dice que entre la rabia se tomo un frasco de pastillas. La rabia es un elemento sustancial en el suicidio impulsivo, y por su puesto hay arrepentimiento por parte de la persona, por lo que el riesgo de suicidio a posterior, es menor, a no ser que vuelva a ocurrir una situación gatillante similar. · SUICIDA MANIPULADOR (o gesto suicida o apelativo): estos casos se suicidan porque no obtienen alguna cosa. Aquí la persona necesita algo que no tiene y se suicida. Esto es muy frecuente. En estos casos hay que ser muy cuidadoso en no ser peyorativo, ante un histérico o histérica. No siempre un intento suicida será simple y de poca monta. Un intento gestual, no busca el morirse, busca algo, y que si no lo obtiene puede morirse. Por ejemplo, hombre separado, sin trabajo, vive solo, no tiene compañía, ni familia, etc. Y dice, “si no tengo ni perro que me ladre, mejor me suicido”, efectivamente este tipo de personas puede llegar y suicidarse, pero es distinto cuando llega una joven de 16 años, con un intento gestual, porque la mama no le dio permiso para ir al carrete con el pololo hasta el otro día, y como ella quiere realmente salir con el pololo, va y se toma 20 diazepam, clorpromazina, paracetamol, glibenclamida, etc., lo que pille. Por esto es que uno no debe ser peyorativo con estos pacientes, porque nada nos asegura que eso lleve a que vuelva a intentarlo e incluso lograrlo. · SUICIDA GENUINO: aquí la persona no busca nada más que morirse, decide morirse, porque la muerte para esta persona es un descanso. Estos son de alto riesgo, ya que aquí las personas buscan morirse, buscando el descanso, un alivio. La mayoría de las veces el intento suicida genuino, se ve en pacientes con depresión, en estos pacientes con el animo deprimido, la anhedonia, la angustia que la acompaña, son tan intensas, que la muerte le sienta bien, como un escape al sufrimiento, y cuando una persona les plantea que la solución para dejar de sufrir en esta vida es matarse. A este paciente se le HOSPITALIZA DE INMEDIATO donde se pueda, ojala en un servicio de psiquiatría, pero si no en la misma urgencia o medicina, donde sea. Se hospitaliza y lo sedan. De hecho se ha visto que pacientes con cuadros depresivos severos con intentos genuinos, han logrado suicidarse durante su hospitalización en la clínica siquiátrica, usando sabanas, tiras de batas, etc., eso demuestra la determinación para lograr suicidarse. Así es que, antes la sospecha de esto, se dejan hospitalizados y se cedan, no será muy terapéutico, pero se salva la vida del paciente. Indicadores de mayor severidad: · Edad: personas en la edad media de la vida. · Genero: Hombre. Esto se refiere a suicidio. Ya que las mujeres se intentan suicidar más que los hombres pero los hombres lo consiguen más. · Abuso de alcohol y otras sustancias: Una persona que tiene dependencia, es más severo, ya que su red de apoyo es débil o inexistente. Distinto en pacientes con la curadera llorada que se intentan suicidar, y que al otro día al despertar, ni siquiera se acuerdan que intentaron suicidarse, y ni siquiera entra en la clasificación de intento, ya que para ser un intento, la persona debe estar conciente y alerta. · Depresión: ya sea uni o bipolar, es un fuerte indicador de severidad. Algunos estudio dicen que las personas con depresión bipolar, se suicidan mas que las con unipolar. · Esquizofrenia: estos pacientes se suicidan por varios motivos. Uno, porque se dan cuenta de que están locos, y no quieren estarlo. Dos, porque las voces le dicen que lo haga, que se lance al vacío porque va a volar, esta se lanza desde un cuarto piso y se pega el guatazo contra el suelo. En estricto rigor, estas situaciones no serian suicidios, ya que la persona no tiene la conciencia de que lo que esta haciendo lo va a llevar a la muerte. · Intentos previos: es común que una persona que lo ha intentado varias veces y no lo ha logrado. Esto también esta en relación a las creencias de las personas, hay gente que se toma 2 cajas de diazepam y no se mueren, o se traga 40 comprimidos y no se va a morir, va a dormir 2 días, si es que no hace una neumonía por aspiración o se ahoga con el vomito, no se muere, aun así la gente, como no sabe de esto, lo sigue intentando, y no busca otras cosas. · El medio: entre más cruento el medio para suicidarse, es más severo el cuadro. Es distinto pensar de que tomando unas pastillas, me quedare dormido y pasare a la felicidad, a pensar que apuntándose una pistola a la cabeza y desparramando los sesos por el suelo, o lanzándose del piso 20, y dentro de esos 3 o 5 segundos que duraría la caída, me podré arrepentir, pero ya no hay vuelta que darle. No es como arrepentirse de tomar las pastillas e ir a la urgencia. Por ejemplo el intento suicida por ahorcamiento es severo, aunque sea por intención manipuladora, hay que dejarlo, porque no “huele bien”. · Mala red de apoyo: en la gente que vive sola, o es muy autista, que tiene falta de familia o que esta la rechaza o tiene dificultades con esta. Sobretodo cuando, después del intento, la familia no lo acoge. Esto no es lo mas común, pero hay casos en que realmente se ve como a la familia no le importa lo que le pase, aunque esto suele tener una historia de base, que hace que la familia no quiera saber mas de el. Este paciente lo intentara nuevamente. Tratamiento. · Por lo tanto, la única urgencia con síntomas psíquicos, que uno sabe desde el comienzo que un desorden psiquiátrico, es el INTENTO DE SUICIDIO. · Sin embargo, uno no puede esperar que el psiquiatra se haga a cargo en un inicio del paciente, porque si viene en coma por alguna intoxicación, no es el primero que debe verlo, o si viene con una bala en la cabeza, es como claro que el neurocirujano es el primero en atenderlo. Medidas de sostén vital: · Ventilación · Hidratación · presión arterial · equilibrio electrolítico · Es decir, deben ser visto por internistas, urgenciologos y uno que otro cirujano, pero no un psiquiatra, que el mismo reconoce que no cacha que chucha es el equilibrio hidroelectrolitico · Neutralización del medio de suicidio: lavados, carbón activado, antídotos, cirugías cuando sea necesario, etc. · Hay que tener mucho cuidado con el medio utilizado cuando se planea pasar una sonda nasogástrica o intubar, eso porque los ácidos o los álcalis fuertes están ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS las sondas nasogástricas, porque si la pasa, se hace la ínter consulta al curita. · Diálisis: la intoxicación por litio, que no es tan rara, que no solo son los maniacos depresivos los que la usan, sino también suelen ser los familiares. Por lo tanto, en una intoxicación por litio, el tratamiento con diálisis, es cuando la litemia esta sobre los 3,5 meq/lt, porque si no se hace el riesgo de muerte es altísimo. · En Chile existe el CITUC, centro de información toxicológica de la UC. Hoy en día es de gran utilidad, en que a nivel nacional, se puede llamar por teléfono o celular, se relata las condiciones del paciente, edad, sexo, etc., que medicamento ingirió, y desde el centro darán todas las indicaciones para el manejo. El CITUC es una herramienta que todos deberíamos usar. · Intervención en crisis: cuando las condiciones lo permiten. Es decir, uno no le hará una intervención a un paciente en coma o soporoso. No hay posibilidad de intervención, que es la herramienta mas adecuada en esas situaciones, porque el paciente no va a cachar ni una, por eso tampoco el psiquiatra es el primero en ver el paciente. Distinto es, cuando llega una paciente joven 16 años, con un intento gestual de suicidio, que no le dieron permiso, y el psiquiatra logra darse el tiempo de hacer una intervención en crisis, la cual también es problemática porque dan ganas de darle un par de cachetazos, pero uno debe de acercarse tranquilamente y explicarle a la paciente de las normas familiares, de que seria imposible que la mama le diera permiso de quedarse afuera toda la noche con el pololo que tiene 28 por ejemplo, en especial si le pide permiso, porque obviamente también ocurre que mienten y se van a escondidas. AGITACION PSICOMOTORA: · Exaltación motora, inquietud que carece de un objetivo. · La exaltación no tiene un sentido razonable y eso exalta mas aun a la persona. · Hay que tener ojo con que es muy distinto estar agitado a estar agresivo. Una persona agitada no tiene porque ser agresiva. No siempre que una persona esta agresiva esta agitada, porque perfectamente una persona puede estar tranquila y de repente explota, cosa que ocurre muy frecuentemente en los pacientes con esquizofrenia, que se pueden ver como inmóviles, casi estuporosos, y de repente agreden a una persona, porque las voces le dicen que es un asesino a sueldo que viene a matarlo. AGITACIÓN ORGÁNICA: · Da compromiso de conciencia, y lo más frecuente es lo que llamamos delirium. · Vivencias de tipo oniroide, alucinaciones visuales, zoomorfas o microzoomorfas la mayoría de las veces. · Y la cantidad de personas que se agitan, son hartas, por distintas causas:  toxicas  metabólicas  tumores  etc. Una cosa clara es que viejito o viejita que se fractura la cadera, desde la primera noche, tan todos transmitiendo súper agitados, absolutamente confundidos, eso es un delirium. AGITACIÓN SIQUIÁTRICA: · Este tipo de agitación se da en los pacientes con psicosis esquizofrénica y trastorno bipolar · NO tienen compromiso de conciencia. · Recordemos que en la esquizofrenia se veía la psicosis lucida, por lo tanto el paciente se agita pero no hay compromiso de conciencia. · En las psicosis reactivas, algunos hablan de estados crepusculares, los trastornos disociativos, uno también puede llamar psicosis reactiva a algunos de ellos, y aquí la agitación es con compromiso de conciencia. · Hay agitaciones gatilladas por una situación, que no tienen psicosis, y que tampoco tienen compromiso de conciencia. ***Si la persona esta con un compromiso de conciencia, siempre hay que descartar una causa orgánica*** Tratamiento: · Sigue siendo el de elección las Benzodiacepinas. Su acción sedante es de gran ayuda en el manejo de la agitación psicomotora. · Antisicóticos: Haloperidol, Clorpromazina, sisordinol, Antrapina (Muy buena para el tratamiento de la agitación a mediano plazo) · Uno debe tener cuidado porque en algunos servicios usan mucho el Haldol (im). El HALDOL es uno de los antisicóticos que menos acción sedante tiene, no induce el sueño, a dosis altas produce un congelamiento farmacológico, pero tiene una serie de reacciones adversas, como la distonía aguda, el espasmo glótico. · El Dr. ha visto a pacientes orgánicos que han estado 2 o 3 días con haldol intramuscular y los pacientes están tiesos, con una rigidez que no les permite ni si quiera moverse para comer. · Por lo tanto, el tratamiento en el momento, debe ser en la mayoría de las veces, con Benzodiacepinas, además, si se les pasa la mano, o sea, le producen una depresión respiratoria, esta es periférica y no central, segundo, hay antídotos, que están prácticamente disponibles en cualquier parte ahora. · Contención: o sea, amarrar al paciente. Eso significa que hay que contener a un paciente que esta agitado y puede ponerse o esta agresivo, y es necesario inmovilizarlo para inyectarlo. Esta situación representa un problema, porque estas frente a una persona en que no sabes si tiene un trastorno orgánico o uno psiquiátrico, no es un enemigo, aunque el nos vea a nosotros como uno, uno no puede reaccionar agresivamente contra ellos, hay que contenerlos, apañarlos, por lo que suele ser necesario pedir ayuda a 2 o 3 personas para contenerlo. Uno le debe avisarle al paciente que uno va a tener que contenerlo, explicándole al paciente que puede dañarse a el o al resto. Esta contención debe ser transitoria, y lo mas breve posible. Hay que vigilar que la contención sea lo mas “humanizada” posible, la distancia con las muñecas para no dañar las manos, que sea en una posición cómoda. Es responsabilidad del medico velar por que sea así. · El tratamiento puede ser alternar benzodiacepinas con alguno neuroléptico, es decir, lorazepam o diazepam, mas un poco de haloperidol, funciona muy bien en pacientes sicóticos. Cuando es un paciente con EQZ, uno usa mucho más antisicóticos, porque este tiene una mayor tolerancia a los neurolépticos. ESTUPOR: · Estado de disminución importante de la motilidad. · Este puede ser de origen orgánico, psiquiátrico, depresivo, disociativo, y el estupor catatónico. Estupor orgánico  no siempre pero la mayoría de las veces hay una alteración de conciencia. No siempre porque uno suele ver a la persona vigil, incluso hay un cuadro descrito por los neurólogos como el “coma vigil”, también el mutismo aquinético, que se puede dar por 2 tipos de alteraciones, lesiones a nivel bifrontal y las colecciones a nivel de tronco, en que esta persona esta vigil, mira, pero no hace nada mas. Obviamente una persona intoxicada con barbitúricos, con benzodiacepinas, estará estuporosa, pero con alteración de conciencia, un AVE, sin duda estará estuporoso. Mutismo orgánico: Aquí no hay tanto problema, porque el paciente esta tranquilo, por lo que no se moviliza tanto. El problema radica precisamente en eso, que puede pasar desapercibido, y si es un cuadro orgánico, el paciente va derechito al “exitus letalis” o “se fue al patio de los callados”. Por lo que siempre hay que descartar lo orgánico. Estupor depresivo Característico de las depresiones severas, en la cual hay un componente melancólico importante, hay un componente somático en que hay inhibición motora. Basta con que un paciente no se mueva para que este estuporoso. El estupor depresivo es característico de las depresiones severas, por lo que suele pasar que las personas que lo traen, relatan que el paciente paso de estar activo a postrarse y no levantarse, estar vigil, pero no moverse para nada mas. Tratamiento: se puede usar electroshock Estupor disociativo  Aquí no hay un antecedente de una evolución comprensiva, sino que ocurre de una manera brusca y también suele estar relacionado con algún evento, que llevo a que la persona quedase inmóvil. Esto se ve frecuentemente, en que llegan inmovilizados. Entonces uno al movilizar al paciente, este hace fuerza en la dirección contraria, evita mirar objetos. Esto es indicador de que el compromiso de conciencia es menor de lo que se ve. Por ejemplo un paciente, con este tipo de estupor, al examinarle los ojos y pedirle que siga un objeto con la mirada, este mirara en dirección contraria, intentara esconder la mirada. Si no hay antecedente de un evento, a pesar de que parezca ser este tipo de estupor, siempre se debe de descartar una causa orgánica. Tratamiento: los ansiolíticos sublinguales o inyectables son útiles. Los pacientes duermen, y en la mayoría de los casos, pasa el estupor. Estupor catatónico Este estupor, es bien especial, porque el paciente muchas veces esta en estación bípeda, y no se mueve, pero, sin embargo uno lo ve atento y con una mirada recelosa, amenazante y penetrante. Es como si estuviera inmovilizado pero listo para responder. Esta tenso y atento, debido a sus ideas paranoides muy intensas que lo hacen contenerse. Se acompaña más de estupor catatonico con todos los otros fenómenos catatonicos, como la pseudoflexibilidad cérea y la flexibilidad cérea. · La FLEXIBILIDAD CEREA se llama así, porque es como la esperma de vela que uno la puede moldear, y en los síndromes catatónicos, uno lo puede moldear y el paciente se queda en esa posición por horas · La PSEUDOFLEXIBILIDAD CEREA es un compromiso menor, es decir, el paciente se pone en una determinada posición, y después vuelve a su inicio. Tratamiento: dar antipsicóticos. se puede usar electroshock Tratamiento: · Hay que descartar la causa orgánica. Ante la duda, pensar que es orgánico, ya que si es psiquiátrico, se puede esperar un poco, pero de ser orgánico, es mortal. · Ante un estupor depresivo, a la espera del efecto de los antidepresivos que son de como 3 semanas, y si no se alimenta, el riesgo de muerte es altísimo, y uno tiene que además dar medidas de hidratación y alimentación al menos enteral, en que se pone una sonda nasoyeyunal o simplemente un catéter venoso central y se pone nutrición parenteral. · Un electroshock en forma rápida sacará al paciente de su estado estuporoso. · Cuando es orgánico, se trata la causa, y si responde al tratamiento, el paciente se mejora. URGENCIAS CON SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS 26-6-08 Paciente con síntomas psicóticos que es necesario hacer un diagnostico diferencial rápido. Hay q plantearse si el paciente que esta al frente es uno que tiene de verdad una urgencia psiquiátrica Cuadro orgánico con síntomas de la esfera mental: - riesgo de muerte inminente¬ Ej.: Hipoglicemia Trastorno psiquiátrico puede esperar, en cambio un cuadro orgánico con síntoma psicótico es muerte rápida (minutos, horas), por lo tanto, siempre primero buscar un cuadro orgánico. Si un cuadro orgánico logro pasar todas las barreras y afectar al cerbero es porque es grave y potencialmente mortal. No todo lo que tiene síntomas psíquicos es psiquiátrico. Hay consultas de urgencias que no son urgencias como por recetas o síntomas que llevan semanas, meses de evolución. ● Cuadro orgánico: - Intoxicaciones - Demencias - TEC - Infecciones - Enfermedades degenerativas ● Cuadros psicoactivos o reactivos: - Causados por experiencias vitales ● Reagudización de trastorno psiquiátrico¬ casi siempre por abandono de tratamiento - Depresivo que piensa en suicidarse, traído por familiares - Bipolar que dejó estabilizadores del ánimo y esta con manía. ● Sd. de privación de sustancias: - Frecuente en Stgo. (Se consume más droga que en otras partes del país) De alrededor de 2500 consultas del servicio de salud metropolitano sur (a psiquiatría supongo, no especifica mas) el 80% son con diagnostico psiquiátrico, puede ser un delirio que tiene origen orgánico, pero por clasificación igual cae en la categoría de psiquiátrico. El otro 20 % no tienen ningún diagnostico del tipo psiquiátrico. Eso significa que una persona hace un cuadro de cefalea intensa y termina siendo una hemorragia subaracnoidea. Un paciente que lo mandaron al psiquiatra por síntomas angustiosos y tiene unos ojos grandes, taquicárdico, sudoroso y tiene un hipertiroidismo. Al 80% hay que sacarle los cuadros de origen orgánico. Entre más cerca se viva del servicio de urgencia, más se consulta. La cantidad de consultas depende del acceso que se tiene. ● Evaluación: 1.- Primero descartar un cuadro orgánico (pregunta de prueba)¬ igual que en un delirium ya que hay riesgo de muerte inminente 2.- Compromiso de conciencia (cualitativo y cuantitativo)  Cuadros psiquiátricos¬ no presentan compromiso de conciencia; los que dan este tipo de compromiso de conciencia son los cuadros reactivos y orgánicos. Por ejemplo, esquizofrenias son lucidas, si un paciente esquizofrénico esta confuso hay que prestar atención porque puede tener otra cosa orgánica agregada. Lo que da compromiso de conciencia en pacientes psiquiátricos son los cuadros orgánicos o los reactivos. Exámenes de urgencias¬ Hemoglucotest, saturación, Rx, TAC, Obviamente dependiendo del cuadro clínico. 3.- Evaluar el tipo de trastorno psiquiátrico de urgencia SÍNDROMES DE URGENCIA PSIQUIÁTRICOS ● Sd. de perturbación conductual: 1.- Intento de homicidio 2.- Intento de suicidio (intento rabioso) 3.- Agitación Psicomotriz 4.- Estupor¬ Inmovilidad, alteración de la psicomotilidad ● Intento de homicidio: Se ve poco en urgencias. Si alguien trata de matar a otro y está de verdad psicótico no va a llegar a urgencias, sino que se lo van a llevar preso. ● Intento de suicidio: - Intento impulsivo¬ abrupto, no planificado, con arrepentimiento, paciente se nota con rabia hacia él y hacia otros. La fantasía del suicida es “me mato, pero además te dejo sufriendo para toda la vida”. Por el arrepentimiento llegan ellos solos a urgencias y sin ganas de morirse. - Manipulador, gestual (gesto suicida), apelativo¬ necesita algo que no tiene. No lo hace para morirse, sino que para obtener algo. Da ejemplo de niña que mama no la deja salir a carretear e intenta suicidarse. Hay que tener cuidado con descalificar ya que puede tratar de hacerlo una segunda vez y de manera accidental morirse. Como tomar paracetamol en vez de diazepam o soda cáustica en vez de talco. Hay casos que son más serios y profundos. Gente que se siente muy sola, abandonada por la familia que intenta el suicido culpando a la familia por abandonarla, intentando manipular, pero es algo mas profundo, mas serio. - Genuino¬ la razón para morirse es porque necesita descansar del sufrimiento (única salida); Son de alto riesgo (muy categórico); la muerte es un bien en si mismo, se dejan hospitalizados. Acá no hay arrepentimiento, en cambio, en los otros dos casos si hay. Indicadores de mayor severidad, mayor riesgo de muerte: - Edad : soledad, experiencia, acceso; a mayor edad, mayor riesgo - Género: mujeres hacen mas intentos de suicidio, medios menos letales que hombres (Ej.: fármacos) - Abuso de alcohol y otras sustancias (grave) - Trastorno psiquiátrico: depresión y esquizofrenia - Intentos previos (aprenden) - Medios para suicidarse (depende de determinación) - Red social de apoyo (importante) Tratamiento: - Medidas de sostén vital - Neutralización del medio de suicidio: SNG +lavado+carbón activado; antídotos; cirugía; diálisis (litio>3meql/lt¬>4 es mortal. Intoxicación por carbonato de litio es grave, con 10 comprimidos el paciente se puede morir. Dosis terapéutica es entre 0,6-1,2 meq/lt. .Nunca dar diuréticos porque eliminan sodio y meten litio, se reabsorbe más el litio y paciente se deshidrata - CITUC - Intervención en crisis¬ apoyar con la palabra si la situación lo permite ● Agitación psicomotriz: Exaltación motora que carece de un objetivo que sea estable. Puede ser agresivo o no agresivo. 1.- Agitación psiquiátrica: - Psicosis, esquizofrenia y bipolar¬ no tiene compromiso de conciencia - Psicosis reactivas con compromiso de conciencia (no siempre)¬ por problema de la vida; cuando dicen exógena es orgánica. Ahora le llaman psicosis breve con desencadenante - Situacionales sin compromiso de conciencia, sin psicosis 2.- Agitación orgánica: Acordarse del compromiso de conciencia - Delirium¬ + frecuente - Tóxico - Causas metabólicas - Neurológicas - Tumores - Infecciosas - Etc. Tratamiento: 1.- Descartar cuadro orgánico 2.- Tto. Farmacológico (de la agitación, no de la causa - Benzodiacepinas: diazepam, lorazepam (IM, actúan inmediatamente) - Haldol: NO, da depresión del centro respiratorio y distonías agudas como el espasmo glótico. No usar, especialmente en daño cerebral (ancianos, retraso mental) - Antipsicóticos: en esquizofrenia y manía; haloperidol (IM,) NO EV, clorpromazina (solo IM, EV da hipotensión), olanzapina (IM, no actúa de manera inmediata) 3.- Contención¬ lo más breve posible, humanizada; espacios mínimos conservados ● Estupor: es un estado de disminución importante de la motilidad Tipos: 1.- Estupor orgánico: Hay disminución de la conciencia; AVE, trastorno etílico, hiperglicemia (coma diabético), trastorno hidroelectrolítico 2.- Estupor depresivo: vigil, pero no se mueve; Dg. Diferencial con estupor orgánico, se puede asociar a causas orgánicas como deshidratación (paciente depresivo que deja de comer y tomar agua) 3.- Estupor disociativo: inmóvil de manera bizarra (de pie o con ojos muy apretados), evitativos, psiquiátricos 4.- Estupor catatónico: Inmóvil, pero con actitud retenida o alerta, con tono muscular, con mirada vigilante. Se pueden ver los otros elementos del sd. Catatónico como flexibilidad cérea, estereotipias de posición o lugar. Se ve en esquizofrenia Tratamiento: - Descartar cuadro orgánico - Medidas de sostén a todos¬ hidratación parenteral, SNG - Ansiolíticos¬ disociativo, funciona muy bien - Antipsicóticos¬ catatónico - Terapia electro-convulsivante ¬ catatónico o depresivo - Tratar causa en cuadro orgánico Abuso y dependencia a Alcohol y Drogas El alcohol es una droga ilícita. > 1 gr = Intoxicación por OH. Abuso: por ejemplo beber en un lugar donde no se debería consumir, como en el trabajo (Ej. Médico en turno). Para las drogas no licitas cualquier consumo pasa a ser ABUSO. Dependencia: cuando la persona pierde la capacidad de controlarse frente a las sustancias. Hay una interrelación entre Ambiente, Sujeto y Sustancia. El Ambiente es importante, ya que el lugar donde vive importa, en Santiago, Iquique y Antofagasta hay una mayor disponibilidad de sustancias; pertenecer a una familia que sea OH dependiente. El Sujeto: predisposición genética, una mayor predisposición a consumir sustancias por su forma de ser, gratificación rápida, poca tolerancia a la frustración. Cuadros Clínicos: pacientes con depresión crónica consumen para subir el ánimo. Consumo de marihuana en pacientes con esquizofrenia. Ambiente: uso de sustancias volátiles, como bencina, tolueno, en estos casos es difícil porque hay cierta marginación social. Definiciones Básicas  Dependencia: conjunto de fenómenos cognitivos fisiológicos y conductuales que se desarrollan luego del consumo repetido de sustancias. Poderoso deseo de consumirla droga, pérdida del control; priorización de la sustancia por otras actividades; utilización a pesar de consecuencias dañinas. A veces aumento de la tolerancia y síndrome de abstinencia (CIE10). No necesariamente uno debe esperar los síntomas, las otras características también lo son, un aumento de la tolerancia porque también lo es → necesita para el mismo efecto. Deprivación : el paciente siente síntomas.  Abuso: consumo desadaptativo que causa problemas sociales y riesgo de accidentes (DSM-IV). Está dentro de las norma culturales  Uso nocivo: causa daño a la salud física y mental.  Craving: deseo potente e irrefrenable de consumir una sustancia de abuso: drogas, comida, chocolate, etc . Proviene de la dependencia de cocaína, en otras palabras, es el deseo de consumir la sustancia. Se utiliza para la dependencia de la cocaína. Criterios generales para el Diagnóstico de dependencias CON DEPENDENCIA FISIOLÓGICA  Aumento de la tolerancia  Sintomas de privación SIN DEPENDENCIA FISIOLÓGICA  Consumo mayor o más prolongado de lo esperado  Deseos persistentes y/ o esfuerzos infructuosos de suspender el consumo  Uso de tiempo en procurarse la sustancia o en recuperarse  Reducción de otras actividades sociales  Consumo a pesar de presencia o agravamiento de problemas físicos Con 3 o más de los puntos de arriba – DSM IV La gente que empieza a hacer la dependencia se empieza a agrupar y buscar todos los pretextos para consumir. Uso de OH  Sustancia Lícita.  Enraizada culturalmente: cultura occidental, cultura originaria, religión.  Aceptación de la ingesta.  Ambivalencia frente a la embriaguez.  Rechazo a las consecuencias.  Desde el abstemio al alcohólico: gradiente no dicotomía (no es dicotomía, hay una gradiente).  Dicotomía del uso normal v/s NO normal.  Transmisión transgeneracional de mitos, usos y costumbres en relación al alcohol. Transgeneracional → hijos de padres OH se hacen OH; hijas de padres OH se casan con OHy por ende tendrán hijos OH (se van transmitiendo los mitos).  Los problemas del uso del alcohol aparecen cuando mecanismos de control son desbordados por crisis. Hay 420.000 personas con dependencia a OH, de estas 1 de 20 hace ABUSO. Complicaciones del Beber SIN DEPENDENCIA (en exceso, anormal)  Sistema Digestivo: esofagitis, gastritis, hemorragias, ulcera, hepatitis alcohólica  SNC: Intoxicacion, deterioro congnitivo; black out . el deterioro cognitivo se nota cuando la persona empieza a necesitar la neurona → ejemplo, cuando la persona empieza a envejecer.  Sociales: VIF; agresión; degradación de la persona y relaciones.  Legales: accidentes, crímenes. No es necesario que las personas sean dependientes para tener complicaciones. Por ejemplo, alguien que nunca antes había tomado puede tener Hepatitis por OH o Mallory Wais. Complicaciones del Beber de la DEPENDENCIA  Síndrome de Privación: o Leve: inicio a las pocas horas , 2 a 3 días de duración; insomnio, ansiedad, sudoración, asustado, temblor fino. Se calma con OH necesidad de consumir o Moderado: inicio 1 a 2 días. Duración 3 a 5 días. Mayor intensidad, temblor grueso. Se calma con OH necesidad de consumir. o Grave: Delirium tremens y otros estados deliriosos. Alucinosis.  Sindrome Amotivacional (para todas las drogas): se ve más que nada con marihuana. Paciente pierde el interés en las cosas, solo le importa la sustancia. Ejemplo: Síndrome de privación moderado: Suspende ingesta → 1er día aparecen primeros síntomas → 3 días después desaparecen. Al 2do día está tembloroso y angustiado, al 4to día disminuyen y al 7mo – 8vo día pasa. Pacientes con síntomas leves que se acentúan en el 2do – 3er día hacen cuadros psicóticos orgánicos. Tratamiento Síndrome de Privación:  Fármacos: sedación cuanto sea necesario, vitaminas , hidratación. Las Benzodiacepinas son de elección. De las vitaminas dar Tiamina para evitar wernicke korsakov  Medidas ambientales: luz suave en la noche, hospitalización.  Tratamiento de complicaciones médicas (ej neumonia). Mantención de la abstinencia:  Medidas Disuasivas  Medidas Aversivas: antiguos tratamientos que vienen del conductismo.las personas sienten algo desagradable asociado al consumo de OH.  Internación Hospitalaria. Se interna cuando la persona no controla la ingesta (NO POR LOS SÍNTOMAS), y esto está limitado en el país y se utiliza para esto la comunidad.  Comunidad terapéutica  Modificación del sistema de creencias familiar DISULFIRAM ⇨ es el fármaco que más se utiliza. Hace bloqueos metabólicos del OH y acumula la sustancia tóxica: ACETALDEHIDO. La persona se siente mal por el ENROJECIMIENTO, TAQUICARDIA e HIPOTENSIÓN. Lo que más se utilizaba es el REFLEJO QUÍMICO CON APOPORFIRINA: la apoporfirina subcutánea provoca nauseas, y cuando la persona siente la nausea hacen que olfatee el OH, se hace 2 veces al día hasta 24. En mujeres se hace hasta 20. Esto se ha dejado de usar. En 25 → se hace olfatear el OH y la persona vomita, es un reflejo condicionado. Pronóstico T. Crónicos: El pronóstico NO es malo, 50% de abstinentes al año (% de recaída de HTA y DM es más). Considerarlos crónicos porque pueden recaer al igual que DM y HTA. Solo la dependencia de 15 – 19 años es AUGE, el resto no. Otros Abusos y Dependencias OPIACEOS: Morfina y Petidina.  Es raro en el país  Casi siempre es iatrogénico  Diferenciar del dolor crónico intratable “real”  Desintoxicacion y uso de METADONA. Después de Metadona se da CLORPROMAZINA para reducir los síntomas de angustia. El abuso y dependencia de Opiáceos se da en general en pacientes con dolor crónico, como en el dolor por CA. Problemas con el Pellet: la absorción es irregular y no siempre hace efecto. Se debe cambiar cada 6 u 8 meses. COCAINA y PASTA BASE (de cocaína) Sulfato de Cocaina (PB) y Clorhidrato:  Acción estimulante y euforizante  Vida media corta  Alto poder adictivo dependiendo de la via de administración  Combinación con otras sustancias: OH, Cannabis  Sindrome de Privación (Gawin 1986) 1. Crash: irritabilidad fatiga, anorexia a bulimia, insomnio e hipersomnia (hasta 4 ds) 2. Abstinencia: (1 a 10 semanas) anhedonia, disforia, craving. 3. Extinción: recuperación paulatina del estado afectivo normal * La PB que se fuma es más adictiva que la que se jala. Intoxicación por Cocaína Síntomas:  Euforia o afectividad embotada  Aumento de la sociabilidad  Hipervigilancia  Sensibilidad interpersonal  Ansiedad  Tensión o cólera  Comportamientos estereotipados  Deterioro de la capacidad de juicio Signos:  Taquicardia o bradicardia  Dilatación pupilar  Aumento o disminución de la tensión arterial  Sudoración o escalofríos  Náuseas o vómitos  Pérdida de peso demostrable  Agitación o retraso psicomotores  Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas  Confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma. Cannabis  Uso episódico (frecuente)  Uso regular o diario (más raro)  Efecto alucinógeno suave con distorsión de la realidad.  Dependencia física discutible pero si psíquica. Se discute la dependencia física, pero si tienen la psíquica ya que no son emprendedores, no tienen ganas de surgir en la vida, lo único que les interesa es el pito.  Presencia del SÍNDROME AMOTIVACIONAL. Cannabinoles como droga  Los cannabinoides son sustancias que derivan de la planta Cannabis. El producto resultante del corte de la parte superior de la planta (hojas y tallos), cuando ésta es troceada y enrollada como cigarrillos, recibe el nombre de marihuana.  El hashish es el exudado de resina seco que se extrae por filtración de la parte superior de la planta y de la cara inferior de las hojas  El aceite de hashish es un concentrado destilado de hashish.  Habitualmente, los cannabinoides se fuman, pero pueden ser consumidos por vía oral y a veces mezclados con té o comida. Inhalantes Diferentes sustancias que contiene solventes volátiles:  Pegamentos que tienen tolueno  Disolventes: toluenos acetona y esteres  Anestesicos: eter y tricloroetileno  Aerosoles: fluorocarbono Intoxicación por inhalantes es semejante a la intoxicación alcohólica. Complicaciones respiratorias, problemas cardíacos. Lesiones cerebrales crónicas ya que son liposolubles y llegan al SNC, provocando daño orgánico cerebral con su consumo repetido → DEFICIT COGNITIVO. Nicotina  Dependencia más difundida, la más difundida de todas.  Sintomas de Privación: irritabilidad, ansiedad, dificultades gastrointestinales. Duración de semanas y meses.  Fundamental es la asociación con actividades recreativas o placenteras.  Tratamientos varios con resultados regulares.  Complicaciones severas físicas a largo plazo: EPOC, CA pulmonar, CA de mama, CA rectal, Ca tiroides, etc. Benzodiacepinas Ω Dependencia terapéutica v/s dependencia “patológica” Ω Pacientes con uso prolongado y/o fármacos de vida media corta Ω Pacientes predispuestos: antecedentes de otras dependencias; Tr.personalidad Ω Tratamiento médico con retiro paulatino y uso de ansiolíticos sin poder adictivo Ω Medidas no farmacológicas de control de la angustia Patología “Dual” : EQZ y dependencia Diferentes escenarios: a) Persona con Esquizofrenia y Abuso – dependencia de sustancias b) Persona con dependencia y cuadro psicótico posterior al consumo a) EQZ y Dependencia Ω Puede ser un epifenómeno Ω Forma de compensar los cambios de la Esquizofrenia inicial Desrealización y Despersonalización Ω Consumo como parte de del cuadro psicótico (delirios) Ω Concomitancia dependencia-esquizofrenia b) Persona con dependencia y Psicosis posterior Ω Puede ser un epifenómeno Ω Cuadro psicótico esquizomorfo (no EQZ) (estimulantes) Ω Episodio esquizofrénico desencadenado por consumo (factor causal) Problemas (de a y b) Ω Cuadro clínico complejo (más aún) Ω Tratamiento “doble” Ω Mayor dificultad familiar al sumarse la sintomatología Ω Requerimientos de asistencia aumentados: -Urgencias -Hospitalización -Fármacos Ω Mayores dificultades de adherencia a tratamiento Ω Peor Pronóstico