LA CESAREA: TECNICA QUIRURGICA III Curso de Tocugía y patología maternofetal para R2. Bilbao 16-17 Enero 2014 Mercedes Fraca. Hospital Universitario e Basurto. De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! APERTURA UTERINA. ! EXTRACCION FETAL. ! ALUMBRAMIENTO. ! SUTURA UTERINA. ! CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! TECNICAS DE CESAREA HISTORIA. La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal(Laparotomía) mediante la apertura uterina(Histerotomía). 715ac: Lex Regia. 1610: Jeremias Trautmann. 1870 : Eduardo Porro. 1907: Frank. 1912: Kroning. 1933: Kerr. Antes de empezar…. ! Posición materna. ! Sondaje vesical. ! Asepsia. ! Profilaxis aspiración pulmonar. ! Profilaxis antibiótica (Ampicilina/ Cefalosporina de 1ª generación) ! Consentimiento informado en las cesáreas programadas. . ! Tiempo de inicio de la intervención. ! CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea). ! ALUMBRAMIENTO. ! TECNICAS DE CESAREA . ! Piel.subcutáneo.peritoneo.subcutáneo.peritoneo. ! SUTURA UTERINA.fascia.fascia. ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! EXTRACCION FETAL. ! Piel. ! APERTURA UTERINA. Incisión cutánea ! Adecuada accesibilidad. ! Segura. ! Preserve la funcionalidad. . De qué tamaño? ! El tamaño adecuado de la incisión abdominal es aquel que permite una fácil extracción del feto. 15 cms es probablemente el mínimo tamaño posible para realizar una extracción fetal atraumática. . ! Permite ampliar. ! Más eventración. ! Acceso más rápido. ! Menos estética . ! Laparotomía media infraumbilical. ! Incisiones verticales. Incisiones verticales. Incisiones transversales. Joel-cohen . . ligando los vasos perforantes.Incisión de Pfannenstiel • Dos traveses por encima de sínfisis de pubis. • Desinserción de la fascia de los rectos mediante tracción y sección. • Disección con bisturí del tejido celular subcutáneo. • Apertura del peritoneo parietal mediante sección con tijera en sentido craneocaudal. • Apertura de fascia con bisturí y sección lateral con tijera. . • El peritoneo parietal se abre en la zona media mediante disección roma. con apenas 2-3 cm de longitud. • La apertura de la fascia (2-3 cm) se realiza con bisturí. prolongando esta apertura con tijera en sentido transverso. alcanza la fascia de los rectos. • La apertura de la grasa con bisturí. Incisión de Joel-Cohen • La incisión de Joel-Cohen es rectilínea. procediendo a la apertura digital de la grasa en sentido transverso. Los vasos y estructuras nerviosas permanecen intactos. • Los músculos rectos no están por lo general adheridos a la fascia y se separan de la línea media con tracción digital vertical y lateral. ampliando posteriormente esta incisión por tracción digital transversal. . amplia (17 cm de longitud) a unos 5-6 cm sobre la sínfisis púbica. Qué es mejor? ! Tejido celular subcutáneo. ! Apertura de peritoneo: La disección roma con los dedos reduce el riesgo de lesión intestinal o vesical. Disección roma vs disección con bisturí (Frío/eléctrico) ! Fascia: Disección con tijera/Disección roma. ! Músculos rectos: Despegamiento de la fascia de los músculos rectos anteriores no es necesario. . ! Piel.peritoneo. ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! APERTURA UTERINA.peritoneo. ! SUTURA UTERINA. ! CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. ! Piel.subcutáneo. ! TECNICAS DE CESAREA .fascia.subcutáneo.De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea). ! EXTRACCION FETAL.fascia. ! ALUMBRAMIENTO. Clásica .Incisión uterina Segmento Transversa-Kerr Vertical Corporal. ! Sección con tijera. ! Digital. ! Ampliación de la histerotomía. 2 cms por encima de la vejiga. ! Corte de bisturi de arciforme. .Incisión uterina ! Incisión segmentaria transversa (Kerr) ! Apertura del peritoneo de la plica vesico uterina y separación de la vejiga mediante torunda o disección digital. . . ¿Cuando está indicada una incisión vertical en el útero? • Patología en el segmento uterino. • Adherencias vesicouterinas firmes. ! Aproximación de los bordes de la histerotomía más fácil. ! Menor necesidad de disección de la plica vesical.Ventajas de incisión transversa ! Incisión segmentaria transversa.(Kerr) ! Menor pérdida de sangre. ! Menor riesgo de ruptura en siguientes gestaciones. . ! Lesión de los vasos uterinos si la incisión se extiende en sentido lateral. ! Lesión fetal con el bisturí. ! Membranas íntegras. ! Necesidad de una incisión en “J” o en “T” invertida cuando es preciso ampliar la histerotomía. Peligros. ! Pinzas de allis. ! Aspirador en segmento. . ! EXTRACCION FETAL. ! APERTURA UTERINA.fascia.peritoneo. ! CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.subcutáneo.De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea).peritoneo. ! SUTURA UTERINA.subcutáneo.fascia. ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! TECNICAS DE CESAREA. ! ALUMBRAMIENTO. . ! Piel. ! Piel. ! En situaciones transversas o presentaciones oblicuas se practica una versión y extracción fetal en podálica. ! En presentaciones podálicas se procederá según la técnica operatoria habitual. ! Tras la extracción fetal se pinzan los ángulos de la histerotomía así como cualquier punto sangrante. .Extracción fetal. ! De la forma menos traumática posible. Ayuda de fórceps o ventosa en casos de especial dificultad. ! Manual. . Un ayudante “empuja” la presentación fetal desde la vagina hacía la histerotomía. .Cuando la presentación está profundamente encajada son necesarias maniobras adicionales para la extracción de la cabeza fetal. ! APERTURA UTERINA. ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.subcutáneo.subcutáneo.peritoneo.fascia.fascia.De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesárea). ! SUTURA UTERINA. ! EXTRACCION FETAL. ! TECNICAS DE CESAREA. ! CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. .peritoneo. ! Piel. ! Piel. ! ALUMBRAMIENTO. Asegurarse siempre de que no quedan restos . 100ug IV en bolo IV lento ! Extracción manual. ! Oxitocina. ! Alumbramiento dirigido. ! Mayor pérdida de sangre. ! Mayor riesgo de endometritis.Alumbramiento. ! Carbetocina. ! Perfusión continua 20U en 500 cc (10ml/min) ! Bolo IV lento de 5U. ! Agentes uterotónicos. . fascia. ! ALUMBRAMIENTO.subcutáneo.De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea). ! APERTURA UTERINA. ! CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! Piel. ! TECNICAS DE CESAREA .peritoneo. ! SUTURA UTERINA.subcutáneo.fascia. ! EXTRACCION FETAL.peritoneo. ! Piel. ! Esta práctica no reduce la fiebre puerperal o la infección. ! ¿Continua o discontinua? . ! ¿Exteriorizar el útero? ! No hay evidencia científica para recomendar la exteriorización o no. ! ¿Es necesario dilatar mecanicamente el cérvix?. Histerorrafia. ! No existen evidencias claras. ! ¿Cierre en uno o dos planos? ! CAESAR: no hay diferencias en cuanto a la morbilidad febril. . es recomendable realizar una sutura en dos planos. parece que hay menor riesgo de rotura cuando la sutura es en bloque incluyendo la decidua. ! Miometrio es grueso. ! Cuando la sutura se realiza en un solo plano.Histerorrafia. piel. ! Piel.subcutáneo.peritoneo. ! TECNICAS DE CESAREA . ! EXTRACCION FETAL. ! APERTURA UTERINA.De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea). ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.subcutáneo. ! SUTURA UTERINA.fascia.fascia. ! Peritoneo. ! ALUMBRAMIENTO. Pared abdominal Peritoneo ! No cerrar el peritoneo tanto visceral como parietal reduce el tiempo quirúrgico sin aumentar las complicaciones infecciosas. . ! Se necesitan estudios prospectivos randomizados bien diseñados que evaluen la formación de adherencias. ! Sutura continua con material absorbible Nº1/0. Fascia ! La sutura de la fascia es la que proporciona la fuerza a la herida durante la cicatrización. no estrangular . evitar la tensión excesiva. ! Ser cuidadosos. Pared abdominal Músculos rectos ! Suturar los músculos rectos es innecesario y aumenta el dolor postoperatorio. Aproximar bordes. .Pared abdominal Tejido celular subcutáneo. ! Sutura entrecortada del tejido celular subcutáneo si es > 2cm. ! Grapas. Piel ! Sutura intradérmica. 2. 4. Shah A. UK: John Wiley & Sons. Mathai M.com. Hofmeyr GJ. Novikova N Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). Técnica de Misgav-Ladach. Tecnicas de cesárea. Técnica de Joel Cohen. En: La Biblioteca Cochrane Plus. 2008 Issue 3. Chichester. 3. Disponible en: http://www. Ltd. (Traducida de The Cochrane Library.update-software. 1. Oxford: Update Software Ltd. 2008 Número 4. .). Cesárea tipo Pelosi. Cesárea pfannenstiel. Diseccion . Disección roma. Piel:Intradérmica/ Piel: 3 puntos de Piel:Intradérmica Grapas colchonero. Manual. Disección roma. Disección con Disección con Disección con bisturí eléctrico bisturí frío 3cm/ bisturí frío 3cm/ Tijera recta. SUTURA PARED Peritonización. JOEL-COHEN LADACH PIEL Cesarea Joel-Cohen Incisión de Pfannenstiel. HISTERORRAFIA Dos planos Un planos continuo Un plano continuo Un plano continuos. Fascia: Continua/ Fascia: Continua. PLANO PFANNENSTIEL PELOSI MISGAV. sentido vertical sentido vertical sentido vertical PERITONEO Disección con tijera. Entrecortada. No peritonización. entrecortado. Diseccion . Incisión de Pfannenstiel. . Fascia: Continua. cruzado. PLICA Diseccion . cruzado. No peritonización. No Diseccion . eléctrico frío 3 cms/Digital frío 3 cm/Digital FASCIA Disección con tijera. VESICOUTERINA HISTEROTOMIA Segmentaria Segmentaria Segmentaria Segmentaria transversa transversa transversa:Amnios transversa:Amnios íntegro íntegro ALUMBRAMIENTO Tracción/manual Tracción. Incisión de Joel- Cohen Incisión de Joel- Cohen SUBCUTANEO Disección bisturí Disección bisturí Disección bisturí Disección bisturí frío. Disección roma. Digital MUSCULOS Se separan de la Disección digital Disección digital Disección digital RECTOS fascia. UK: John Wiley & Sons. Disponible en: http://www. Joel-Cohen vs Pfannenstiel ! Menor duración de la intervención quirúrgica. Novikova N Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane traducida).com. ! Menos adherencias en las siguientes cirugías. Shah A. Las pruebas disponibles sugieren que las técnicas de Joel-Cohen. Chichester. ! Menos dolor postoperatorio. Oxford: Update Software Ltd.update-software. . ! Menos uso de material de sutura. 2008 Issue 3. 2008 Número 4. Mathai M. No existe ninguna evidencia en relación a los resultados a largo plazo.). Ltd. Hofmeyr GJ. En: La Biblioteca Cochrane Plus. (Traducida de The Cochrane Library.Misgav-Ladach tienen ventajas por encima de las técnicas Pfannenstiel y tradicional. ! Formación para poder individualizar.Conclusiones ! Técnica estandarizada. ! Formación continuada para variar las “costumbres “ en base a la evidencia disponible en cada momento. . MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCION .