Rinoscopia: Cómo realizar un buen diagnóstico delas patologías más frecuentes de la cavidad nasal. José Luis Martínez Morán. Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid. Responsable del servicio de Cirugía y Otorrinolaringología del HCV UAX. Introducción La rinoscopia permite la observación directa tanto de la cavidad nasal como de la nasofaringe, al mismo tiempo también nos permite la toma de muestras y de vez en cuando realizar procedimientos terapéuticos. Los signos clínicos más frecuente en animales con problemas nasales suele ser el estornudo, descarga nasal, epistaxis y obstrucción respiratoria. Estos signos se pueden ver en cualquier tipo de enfermedad nasal dependiendo de la cronicidad del problema. En casos de epistaxis aguda se debe de descartar la hipertensión, coagulopatías y enfermedades como la Ehrlichiosis antes de realizar una rinoscopia. Las descarga nasales unilaterales se asocian muchas veces con cuerpos extraños, infecciones fúngicas y tumores. En la experiencia del autor lo más frecuente en animales jóvenes son los cuerpos extraños y en animales adultos los tumores. El resto de patologías son menos frecuentes. Historia clínica La evaluación de un paciente con un problema nasal crónico comienza con una buena anamnesis: - Duración del problema. - Progresión de la enfermedad. - Presencia y tipo de descarga nasal. - Epistaxis. - Ollares afectados. - Estornudos, dificultad respiratoria o tos. - Presencia de rascado de la nariz o la cara con la pata. - Cambio en la forma de la nariz o la cara. - Tratamientos y pruebas previas Examen físico La cavidad nasal está completamente rodeada por hueso, por lo que el examen físico es complicado. Hay que buscar cambios en la simetría facial y examinar la nariz en busca de ulceraciones o cambios de color. Cuando se aprecian asimetrías en los huesos nasales casi siempre suele ser a causa de un tumor. En casos en los que hay despigmentación de la trufa y descarga nasal muchas veces va asociado a infecciones fúngicas. Una vez que el animal está dormido se debe explorar la cavidad oral. Hay que explorar visualmente y manualmente los dientes, el paladar duro y el paladar blando. Una enfermedad dental severa puede llegar a causar rinitis. En casos con tumores nasales en coanas se puede llegar a ver el paladar blando abultado. Pruebas básicas Siempre se deben de realizar un análisis completo de sangre y pruebas de coagulación antes de realizar una rinoscopia. Normalmente la mucosa nasal es de color rosa-blanco y la superficie suele ser lisa. Anestesia Siempre se debe realizar una anestesia general con el paciente intubado para impedir que el líquido o el sangrado pasen a la tráquea. estructuras de los cornetes y el tipo de moco. edad. Pero hay un número de casos en los que el realizar un TC antes de la rinoscopia es de mucha ayuda y otros casos en los que el problema no es accesible por rinoscopia y si no hacemos un TC previo podemos errar en el diagnóstico.9 . Técnica El animal se debe colocar decúbito esternal. El autor prefiere realizarla en seco. con la cabeza un poco levantada por una toalla para que el paladar duro se encuentre paralelo al suelo. Equipo Para realizar una rinoscopia se necesita un equipo de endoscopia. Fijar el tubo endotraqueal a la mandíbula y comprobar que el balón se encuentre hinchado para evitar daños iatrogénicos. Todo esto va a depender de la raza.El resto del equipo se compone de una pantalla. El endoscopio se debe avanzar suavemente intentando no dañar la mucosa para minimizar el sangrado. Las ópticas más usadas son la de 1. Por todo esto el autor recomienda realizar un TC primero. . Se elige el tamaño adecuado de óptica para el animal. patología del paciente y muy importante de la calidad de nuestro equipo endoscópico. Tomografía computarizada (TC) En caso de realizar un TC se debe realizar antes de la rinoscopia para que el suero de irrigación o el sangrado de la cavidad nasal no puedan influir en el estudio. Las radiografías nasales son muy difíciles de interpretar. Lo ideal es explorar la mayor cantidad de cavidad nasal ejerciendo el menor daño posible a la mucosa nasal. La rinoscopia se puede realizar en seco o con irrigación. fuente de luz y grabador. En la mayoría de los casos en los primeros minutos de la rinoscopia vamos a localizar la patología que afecta al animal. tamaño. Si el animal tiene mucha descarga nasal se recomienda realizar un aspirado previo del mismo con una cánula flexible y atraumática.Radiografías En caso de realizar radiografías se deben realizar antes de la rinoscopia para que el suero de irrigación o el sangrado de la cavidad nasal no puedan influir en el estudio. debemos ir pegados al paladar duro para evitar problemas con la lámina cribiforme.7 y 4mm de 30º . Se introduce la óptica en dirección medial y una vez que hemos pasado el ollar y el cartílago alar se coloca la óptica recta paralela al suelo. Si se encuentra resistencia para avanzar el endoscopio o se oscurece no se debe forzar. En la experiencia del autor la mayoría de los problemas nasales se pueden diagnosticar por rinoscopia. cámara.2. Una vez que hemos examinado toda la cavidad nasal hay que avanzar el endoscopio hasta las coanas a través del meato ventral. Lo primero que nos encontramos son los cornetes nasales. Se evalúan cambios en la mucosa. siempre que sea posible y aprovechar la misma anestesia para realizar la rinoscopia. Los bloqueos infraorbitarios son muy útiles para evitar el reflejo del estornudo. tienen que existir cambios muy notables para poder apreciar algo en la radiografía por lo que el autor no recomienda realizarlas. se debe de retroceder hasta restablecer la visión. . Lo ideal es realizar una biopsia pero de buen tamaño. La pinza de biopsia que podemos usar por el canal de trabajo del endoscopio tiene un tamaño muy pequeño. pero lo único que se consigue es enmascarar la causa real del problema. Dependiendo de la agresividad del procedimiento se puede alargar de 1 día a 15 días. El animal suele sangrar en el momento de realizar la biopsia. se recomienda a parte de biopsiar la zona sospechosa realizar un cultivo de una de las muestras extraídas. Están descritas en la bibliografía la epistaxis severa. si usamos esas pinzas tan pequeñas es muy frecuente que la muestra no salga representativa o biopsiemos la parte más externa del tumor no llegando a un diagnóstico preciso.Si tenemos un endoscopio flexible se puede realizar una retroflexión por detrás del paladar blando y explorar la nasofaringe. Es frecuente que ese estornudo inicial que tiene el animal pasados unos días desaparece. En caso de no tener claro el diagnóstico. El autor prefiere examinar primero la nasofaringe antes que la cavidad nasal. Dependiendo de la localización del cuerpo extraño la descarga será unilateral o bilateral. Cuando sospechamos que un animal tiene un cuerpo extraño en la cavidad nasal lo ideal es realizar la rinoscopia cuanto antes. coanas y la parte caudal de la cavidad nasal. El siguiente síntoma que aparece es la descarga nasal. Con una apropiada selección del paciente y una correcta técnica y preparación son muy raras las complicaciones. si se espera mucho el cuerpo extraño puede avanzar hacia el fondo de la cavidad nasal haciendo muy difícil su localización y extracción. también intentan rascarse la nariz con la pata. ya que una vez que se cesa el tratamiento los síntomas reaparecen. La mayoría de estos animales responde favorablemente al tratamiento con antibióticos y antiinflamatorios. al principio es serosa y más tarde purulenta pudiendo llegar a tener epistaxis. Lo ideal para tomar muestras es usar la pinza de biopsia del mayor tamaño posible. Una vez que hemos examinado toda la cavidad nasal debemos de tomar muestras de las zonas sospechosas. del mismo modo puede producir cambios en los tejidos blandos de la zona pudiéndose llegar a confundir con una neoplasia. encefalitis por defectos en la lámina cribiforme y neumonía por aspiración. Complicaciones La rinoscopia está contraindicada en animales con problemas de coagulación y hay que realizarla con extrema precaución cuando la lámina cribosa se encuentre dañada. De la misma forma en caso de un cuerpo extraño el autor prefiere introducir unas pinzas muy finas paralelas al endoscopio para su extracción. esta pinza se debe de introducir paralela al endoscopio para visualizar la zona que deseamos biopsiar. Cuerpo extraño Los animales suelen tener una historia previa de estornudos en el momento que se le introduce el cuerpo extraño en la nariz. El cese del sangrado se puede acelerar introduciendo una gasa impregnada en adrenalina en la zona del sangrado. en caso de tener que realizar varias hay que esperar a que cese el sangrado para repetir la operación. al aspirar ese moco se localiza el cuerpo extraño y se le puede extraer (Figura 1 y 2). Lo más frecuente al hacer la rinoscopia es que el cuerpo extraño se encuentre rodeado de moco. La epistaxis es el problema más frecuente después de una rinoscopia. examinar los senos mediante rinoscopia es difícil . Siempre se deben evaluar los senos nasales en caso de infección fúngica. Figura 3 Figura 4 Infecciones fúngicas La rinitis fúngica más frecuente está causada por Aspergillus Fumigatus. como su difícil accesibilidad y la dificultad respiratoria que padezca el animal. pero el diagnóstico se debe confirmar mediante visualización por rinoscopia e histopatología.Figura 1 Figura 2 Neoplasias Son el 1-2% de todas las neoplasias en perros y gatos. las metástasis no son frecuentes. Un diagnóstico presuntivo se puede realizar con una serología. La típica lesión por rinitis fúngica son placas necróticas de color verde-gris o blanquecino en la zona mediocaudal de la cavidad nasal (Figura 5). Una vez que la neoplasia va creciendo puede romper huesos nasales. Los signos clínicos suelen ser descarga nasal crónica unilateral de purulenta a hemorrágica llegando a ser bilateral cuando lleva más tiempo. Los animales suelen presentar primero descarga nasal y más adelante epistaxis unilateral. deformando la simetría facial y llegando a producir síntomas neurológicos (Figura 3 y 4). Para evaluar los senos nasales la mejor forma de hacerlo es mediante un TC. El pronóstico de las neoplasias suelen ser malo tanto por la infiltración local del tumor. La mayoría son malignos y primarios. CT o MRI. 55. Figura 5 Rinitis alérgica o inflamatoria El término rinitis alérgica o inflamatoria se utiliza para un grupo de enfermedades que incluye la rinitis crónica. Hay que realizar un cultivo al mismo tiempo que la biopsia que siempre suele salir positivo por infección secundaria REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Journal of Small Animal Practice 2014. La más frecuente es la rinitis crónica linfoplasmocitaria Suelen ser rinitis crónicas con descarga nasal serosa.Tans. Lourenço.M Dobson and M. Rawlings. Saunders. 2011. Todd R.J. B. USA. rinitis crónica hiperplásica.técnicamente. 2. . hiperémica y con acúmulo de moco de seroso a purulento. Herrtage: Diagnostic accuracy of three biopsy techniques in 117 dogs with intra-nasal neoplasia. Desde el punto de vista del autor la extracción/aspiración de las placas micóticas es muy importante para tener éxito en el tratamiento. B. Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practitioner. En estos casos resulta muy difícil avanzar con el endoscopio. Clarence A. McCarthy. Ocasionalmente puede ser unilateral pero es muy raro. Small Animal Endoscopy. Harris. USA. Saunders. J. rinitis linfoplasmocitaria y rinitis eosinofílica.N.E. la mucosa suele estar hiperplásica. Los casos más crónicos tienen una gran hiperplasia de la mucosa pudiendo llegar a convertirse en hiperplasia polipoide de la mucosa. La biopsia no se realiza en una zona específica ya que toda la mucosa está afectada.219-224. 3. mucopurulenta o mucohemorrágica. 2005. Timothy C. En la rinoscopia no se aprecia ningún cambio específico.