UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO CÁTEDRA: CLÍNICA PEDIÁTRICA FLUIDOTERAPIA – BALANCE HÍDRICO INTEGRANTES: Yinay Urdaneta Yolymar Villasmil *Fluidoterapia Es la administración parenteral de líquidos y electrolitos, con el objetivo de mantener o restablecer la homeostasis corporal *Indicaciones de la Fluidoterapia • Cirugías previas. • • • • • Shock hipovolémico. Depleción de LEC. Depleción acuosa. Depleción salina. Hipernatremia. *Balance Hídrico Es el equilibrio que existe entre las fuentes de entrada y salida de agua del organismo. Requerimientos Diarios de Agua: Niño: 50-60ml/Kg/día Lactante: 150 ml/Kg/día Ingestas: • • • • • • Medicamentos Dieta Fluidoterapia Hemoderivados Agua metabólica Otros Excretas: • • • • • • Pérdidas: drenajes, etc. Piel: sudoración Pulmones: respiración Orina Vómitos Heces *Balance Hídrico BALANCE HÍDRICO NEGATIVO INGESTAS ↓ QUE LAS EXCRETAS EXCRETAS ↑ QUE LAS INGESTAS Menor a 100ml . *Balance Hídrico BALANCE HÍDRICO POSITIVO INGESTAS ↑ QUE LAS EXCRETAS EXCRETAS ↓ QUE LAS INGESTAS Mayor a 100ml . 5 Kg + 90 103.58 m2 13.44 m2 100 100 .Excretas Ej: 1100 ml – 800 ml = 300 ml SUPERFICIE CORPORAL (SC) >10 Kg Peso x 4 + 7/ Peso + Ej: Pcte de 13.50 SUPERFICIE CORPORAL (SC) <10 Kg Peso x 4 + 9/ 100 Ej: Pcte de 8.60 SC 0.900 Kg 8.*Balance Hídrico BALANCE HIDRICO Ingestas .9 Kg x 4 + 9 44.5 Kg 90 13.5 Kg x 4 + 7 61 SC 0. 36 500 x SC / horas calculadas 500 x 0.18 = 108 ml / 24 h = 4.68 400 x 0.36 = 180 ml / 24 h = 7.68 = 272 ml / 24 h = 11.*Balance Hídrico PERDIDAS INSENSIBLES (PI) Pre-escolar (3 a 5 años) Ej: balance hídrico de 24 horas en preescolar de 3 años de edad con SC 0.5 ml /h PERDIDAS INSENSIBLES (PI) Neonato (28 dias) Ej: balance hídrico de 24 horas en neonato de 25 dias de nacido con SC 0.18 600 x SC / horas calculadas 600 x 0.5 ml /h .33 ml /h 400 x SC / horas calculadas PERDIDAS INSENSIBLES (PI) Lactante (1 mes a 2 años) Ej: balance hídrico de 24 horas en lactante de 2 meses de edad con SC 0. *Balance Hídrico Sin embargo puede conducir a error calcular las P.I= (10kg +1000ml) – (8Kg+800ml) P. ya que estas perdidas son muy variables sobre todo el LACTANTES por factores como la FIEBRE y la HIPERPNEA (Peso inicial + Peso de los ingresos) – (Peso final + Peso de los egresos) PERDIDAS INSENSIBLES (PI) Ej: pre escolar de 10 kg P.I= 202 ml /h .I según el valor de las formulas. *Balance Hídrico GASTO URINARIO (GU) Ej: pcte 10 kg Diuresis / Peso / N° de horas GU = 700ml/10 Kg = 70ml 70ml/24h = 2.91ml/h Valor Normal: 1-2 ml/kg/h . 6gr 11.6gr/6h = 1. .*Balance Hídrico GASTO FECAL (GF) Pañal Sucio – Pañal Limpio / Peso / N° de horas Ej: pcte 10 kg GF = 120gr – 4 gr = 116gr 116gr/10kg = 11.93gr en 6 horas Valor Normal: 5-10gr/kg/h. *Soluciones . • Menor mortalidad en pacientes traumáticos graves reanimados con cristaloides. . – Expandir el volumen intravascular (Presión osmótica) – Aportar energía • El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular. • Ventaja clínica comprobada sobre los coloides en la mayoría de las situaciones clínicas. en fase primaria.*Cristaloides • Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten: – Mantener el equilibrio hidroelectrolitico. • No reacciones alérgicas. . • Solo el 25% del volumen infundido permanece alrededor de 76 minutos en el IV. no afectan la tipificación sanguínea . salvo en forma dilucional. • No alteran la coagulación. disminuyen la viscosidad y mejoran la microcirculación.*Caracteristicas • Favorecen la función cardíaca. • El 75% restante trasvasó al liquido intersticial. HIPERGLICEMIA 1008mOsm/L 680cal/L Dextrosa al 30% (HIPERTÓNICA) 1512mOsm/L 1020 cal/L Dextrosa al 50% (HIPERTÓNICA) 2520mOsm/L 1700cal/L *Hipoglicemia *Nutrición parenteral central 500ml 500ml 500ml 1000ml .*Soluciones Glucosadas SOLUCIONES pH OSMOLARIDAD Dextrosa al 5% (ISOSMÓTICA) 252mOsm/L Dextrosa al 10% (HIPERTÓNICA) 504mOsm/L Dextrosa al 20% (HIPERTÓNICA) APORTE CALÓRICO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES *Deshidratación 170 cal/L Hipertónica 100cc: 5gr glucosa *Aporte de agua y calorías *Corrección hipoglicemia PRESENTACIÓN 250ml 500ml 1000ml 340cal/L 500ml 3.56.5. . 500ml. HIPERNATREMIA 500ml.0 NaCl al 3% (HIPERTÓNICA) C0NCENTRACIÓN ELECTROLÍTICA Na: 154mEq/L Cl: 154mEq/L Na: 77mEq/L Cl: 77mEq/L Na: 513mEq/L Cl: 513mEq/L OSMOLARIDAD INDICACIONES 308mOsm/L *Hiponatremia *Alcalosis metabólica *Shock hipovolémico 154mOsm/L *Acidosis diabética *Coma hiperosmolar no cetoacidótico 1026mOsm/L *Hiponatremia hipotónica e isovolémica.*Soluciones SOLUCIONES pH NaCl al 0. ( ISOTÓNICA) NaCl al 0.C DESCOMPENSADA *50ml *100ml *250ml *500ml. (HIPOTÓNICAS) 4.45%. Salinas (cristaloides) CONTRAINDICACIÓN PRESENTACIÓN *HIPERNATREMIA *HIPOCLOREMIA *I.9%.7-7. *Soluciones SOLUCIONES pH Dextrosal al 0.45% -Na: 77mEq/L.5-6.30% CONCENTRACIÓN ELECTROLÍTICA -Na: 51mEq/L -Cl: 51mEq/L -Dextrosa: 5gr/100ml OSMOLARIDAD Glucosalinas (cristaloides) APORTE CALORICO INDICACIONES CONTRAIND ICACIONES *Postoperatorio con aporte de glucosa *Edema de etiología: PRESENTACIÓN 354mOsm/L 3.30% Ó NaCl al 0. -Cl: 77mEq/L -Dextrosa: 5gr/100ml *Poco sodio 406mOsm/L Renal Cardiaca Hepático .5 170cal/L 250ml 500ml *Agua libre Dextrosal al 0. 07.5 -Na: 130mEq/L -K: 4mEq/L -Ca: 5mEq/L -Cl: 109mEq/L -Lactato: 28mEq/L -Na: 147mEq/L -Cl: 156mEq/L -K: 4mEq/L -Ca: 3mEq/L 274mOsm/L. *Profilaxis y tratamiento de hipocloremia.*Soluciones SOLUCIONES PH CONCENTRACIONES ELECTROLÍTICAS OSMOLARIDAD Expansoras (cristaloides) INDICACIONES CONTRAINDICACIÓN PRESENTACIÓN ALCALOSIS 250ml 500ml *Shock hipovolémico Ringer lactato (solución de Hartmann) Ringer 6. *Reemplazo de pérdidas gastrointestinales *Sustituto de volumen plasmático *Reposición de electrolitos por deshidratación mixta 312mOsm/L.5 5. EDEMA DE CUALQUIER ORIGEN 500ml.07. . Diuresis osmótica MANITOL AL 4. .0 988mOsm/L 720 cal/L NO USAR EN DESHIDRATADOS.0 549mOsm/L 4OOcal/L *Reducción de la presión intracraneal 500ml *Facilita la eliminación de medicamentos ó toxinas.918% 7. *Reducción de la presión intracraneal 500ml *Reducción de la presión intraocular *Agente de prueba de insuficiencia renal e IRA.510% 7.*Soluciones SOLUCIONES pH OSMOLARIDAD APORTE CALÓRICO tto Diuresis Osmótica INDICACIONES CONTRAINDICACIÓN PRESENTACIÓN *Diuresis osmótica MANITOL AL 4. • Mantienen la presión coloidosmótica.*Coloides • Fluidos de gran peso molecular. • Restauración rápida del volumen circulante con menor administración. . • Menor tendencia a la formación de edema (sobre todo a nivel de cerebro y pulmón). • Expansión de volumen. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporción aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide. • Sangrado activo. • Presencia de hipoalbuminemia o padecimiento con pérdidas grandes de proteínas.*Utilidad • Reanimación. Desventajas • • Producen alergias Alteraciones en la coagulación . • Están indicadas cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática adecuada. • Mayor efectividad en pacientes no traumáticos. Ventajas • Reduce el tiempo de reanimación. • Reduce el volumen de administración. SOLUCIONES COLOIDALES *Coloides COLOIDALES NATURALES (clasificación) ALBUMINA DEXTRANOS COLOIDALES ARTIFICIALES ALMIDONES DERIVADOS DE LA GELATINA . VENTAJAS • MENOS CAMBIOS EN LOS TIEMPOS DE PROTROMBINA • DISMINUIR EDEMA • NO CAUSA REACCION ANAFILÁCTICA DESVENTAJAS • DISMINUCION DE LA AGREGACION PLAQUETARIA Y LOS FACTORES DE LA COAGULACION . 50 ml(10grs). 100ml(20gs).*Albumina Albumina humana al 20%: Vial de 10 ml (2grs). *Dextranos • Son polisacáridos de síntesis bacteriana • dmax de infusión: 15 ml/kg/día • Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides • Se les adjudica el efecto antitrombotico. prevención de fenómenos tromboticos y tromboembolicos shock . debido a esto y a la hemodilución que producen. parecen mejorar el flujo sanguíneo a nivel de la microcirculación • INDICACIÓN: Hiperviscosidad . 10% Suero Glucosado INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS *Anafilaxia (pctes atópicos) *Hiperviscosidad *Prevención de fenómenos tromboticos y tromboembolicos *Shock *Falla Renal (Adm.000 Da 12 h DOSIS max PRESENTACIÓN *Sol. 6% de Suero Glucosado *Sol. 6% de 20 Suero ml/kg/ Fisiológico día * Sol.000 Da 2 -3 h MACRODEX 70.*Dextranos DEXTRANO PESO MOLECULAR VIDA MEDIA RHEOMACRODEX 40. 10% de 15 Suero ml/kg/ Fisiológico día *Sol. Altas dosis) *Diuresis Osmótica *Errores en la medición de glucemia . *Hidroxietil Almidón AMILOPECTINA AMILOPECTINA CADENAS CADENAS DE DE GLUCOSA GLUCOSA RAMIFICADAS RAMIFICADAS MODIFICAR MODIFICAR SU SU ESTRUCTURA ESTRUCTURA PARA PARA QUE QUE SU SU TIEMPO TIEMPO EN EN EL EL ORGANISMO ORGANISMO SEA SEA PROLONGADO PROLONGADO INDICACIÓN: Reposición de volumen en déficit de volumen intravascular. Hidroxietil almidón al 6 y 10%: Envase de 500 ml. Voluven 6%: Hidroxietil almidón al 6% Envase de 250 y 500 ml . 85% KCl: 0. Cloruro de Ca: 0.5%. Hisocel 3. Alto contenido de Ca y K.5%.07%. INDICACIÓN: Reposición del volumen intravascular. Solucel: Poligelina. – Succiniladas: Poco contenido de Ca y K. Gelatina: 3.5%.*Gelatinas • Hay diferentes tipos de gelatinas comercializadas: – Poligelinas: al 3.5%: NaCl: 0. •Intoxicación digitalica. EFICIENCIA VOLÉMICA SOSTENIDA DE 1-2 Horas APROXIMADAMENTE. Sol. Gelofusine: Gelatina succinilada 40grs. Coloidal al 3. . – Las de alto contenido Ca y K NO se deben de administrar en casos: •Hiperpotasemia. •Conjuntamente con sangre.04%. * ¿Cómo calcular los líquidos de mantenimiento? 1) METODO DEL PESO Se utiliza en cualquier grupo de edad y se ajusta bien para niños < 2 años ya que a medidad que el niño crece su requerimiento de liquido es menor Peso x Requerimiento de liquido Ej: pcte de 6 meses que pesa 8kg (8kg) x (150 cc/kg/dia) = 1200cc/dia . * ¿Cómo calcular los líquidos de mantenimiento? 1) METODO DE LA SUPERFICIE CORPORAL: Solo se utiliza en niños >10 años Ej: Pcte de 9 años que pesa 27 kg (calcular primero SC y luego el requerimiento diario) . 6ml/8h Pasar 366ml cada 8 horas . Ejemplos: niño pesa 26 kg 1500ml + (20ml x 6Kg)= 1500ml + 120ml= 1620ml/día 1620ml/3 = 540ml/8h Pasar 540 ml cada 8 horas niño pesa 12 kg 1000ml + (50ml x 2)= 1000ml + 100ml= 1100ml/día 1100ml/3 = 366.* ¿Cómo calcular los líquidos de mantenimiento? 3) HOLLIDAY Y SEGAR en 1957 diseñaron un método fácil para calcular los líquidos que requiere un niño normal sin necesidades extras Los requerimientos diarios de Líquidos en los niños son: •Hasta 10kg: 100ml x kg x día •De10–20kg: 1000ml + 50ml por cada kg por encima de los 10kg. •De20–30kg: 1500ml + 20ml por cada kg por encima de los 20kg. 2gr IG glucosa = 115.2gr X= 1152ml de sol glucosada La solución glucosada se encuentra al 10% 1152ml /3 = 384ml cada 8 horas .44 100 ml SG------------10gr de glucosa IG glucosa = 8 x 10 x 1. Para convertir de mg/kg/min a gr de glucosa total IG= 8mg/min de glucosa x peso (kg) x 1000/1440 1gr -------1000mg X---------115.44 X------------115.2mg IG glucosa= (mg/kg/min) x peso x 1.*Calcular Tenor de Glucosa (IG) DOSIS DE MANTENIMIENTO: 8mg/kg/min Pasos para calcular la dosis que el niño requiere al día de carbohidratos es: Ej.: paciente de 10kg 1) Determinar el requerimiento de agua del paciente (holliday segar): 100ml x 10kg= 1000ml 2)Se obtienen los gr de glucosa totales. En menores de 4 meses .*Hemoderivados • Hematies. Granulocitos. para obtener siempre su consentimiento formulado . alternativas. plasma • Debemos tomar en cuenta que la transfusión de hemoderivados en pediatría esta dividida en dos tipos: .En mayores a 4 meses • Explicar a los padres siempre los riesgos. plaquetas. beneficios. Empleado en transfusiones para aumento de contenido eritrocitario .Se recomienda establecer causa de anemia. .Generalmente transfundir de ser clínicamente necesario Plasma fresco congelado - - - Donde se encuentran factores de coagulación y proteínas Pacientes que deban ser sometidos a intervenciones quirúrgicas con déficit de múltiples factores de coagulación. .Usado en pacientes con déficit plaquetario. Púrpura fulminante del recién nacido Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes Deficit de vitamina K Concentrado plaquetario .Usado en pacientes prematuros .*Tipos de hemoderivados Paquete globular . pero muy pequeño en relación al volumen de un concentrado de hematíes Su respuesta fisiológica a la anemia es diferente. descenso de eritropoyetina y menor tolerancia a la hipoxemia e hipovolemia Las soluciones aditivas (manitol.* Transfusión en menores de 4 meses Consideraciones: Su sistema humoral Su volumen sanguíneo es mayor que el de un adulto(85ml/kg). adenina) se asocian con toxicidad renal cuando se tratan de transfusiones de grandes volúmenes inmunitario no es capaz de crear anticuerpos frente a estimulos de los antígenos eritrocitarios . Anemia crónica congénita o adquirida con repercusión clínica. Hemorragia aguda con datos de hipovolemia que no responden a coloides y cristaloides. que tras tratamiento adecuado no supera una Hb de 8 g/dl meses .INDICACIONES * Transfusion en niños mayores a 4 Anemia preoperatoria significativa en cirugía urgente o programada Hb postoperatoria < 8 g/dl Pérdidas intraoperatorias de sangre superiores al 15% de la volemia. Hb < 8 g/dl en pacientes con tratamiento de radioterapia o quimioterapia. Características de los componentes eritrocitarios • Grupo O. nacido. habitualmente habitualmente debida debida a a enfermedad enfermedad hemolítica hemolítica del del recién recién nacido.*Exanguinotransfusion INDICACIONES •• Tratamiento Tratamiento de de la la hiperbilirrubinemia hiperbilirrubinemia que que aumenta aumenta a a pesar pesar de de tratamiento tratamiento adecuado. • Factor Rh negativo o compatible con el plasma materno. cardíaca. • Carente del antígeno eritrocitario frente al que la madre tenga el anticuerpo. . adecuado. compatible con el plasma materno y del neonato. •• Anemia Anemia grave grave en en el el nacimiento nacimiento con con insuficiencia insuficiencia cardíaca. -80-160 ml/kg en recién nacido a término y -100-200 ml/kg en prematuros.Reducción de plasma para conseguir hematocrito (Hto) de 50-60%.*Exanguinotransfusion Siempre que sea posible. En caso contrario. compatible con el plasma materno. . utilizar plasma del neonato . Hb < 12 g/dl. Hb < 7 g/dl. Neonatos en unidad de cuidados intensivos. Pérdida acumulada en una semana superior al 10% de la volemia. Anemia tardía en paciente estable. Dependencia crónica de oxígeno. .*Transfusión de concentrado INDICACIONES de hematíes Hemoglobina (Hb) < 12/13 g/dl o Hto < 36% en las primeras 24 h de vida. Pérdida aguda > 10% de la volemia. Hb < 11 g/dl. Rh y prueba de antiglobulina directa (PAD) con la muestra del niño. factor Rh D del niño. • Pruebas de compatibilidad realizadas con plasma materno. • Grupo O.* Características de los concentrados a • Determinar el grupo sanguíneo. siempre que sea posible (para exponer a un menor número de donantes). extraída en CPDA preferiblemente de menos de 14 días y nunca superior a 21 días. • Debe infudirse a un volumen de 10-15 ml/kg. • Realizar el escrutinio de anticuerpos irregulares en suero materno o del niño. • Hto entre 50 y 70%. transfundir • Utilizar CH con bolsas satélites para hacer alícuotas. . siempre que sea compatible con plasma materno o suero/deluido del niño. • Recién nacido estable prematuro o a término sin hemorragia.En neonatos con trombopenia aloinmunitaria. .Deben infundirse en un volumen de 5-10 ml/kg. deben ser además HPA compatibles .Deben producirse por técnicas habituales . mantener plaquetas > 50 × 109/l. . mantener plaquetas > 30 × 109/l.Deben ser ABO idénticas o compatibles y factor Rh idénticas o compatibles.* Transfusión de concentrados INDICACIONES de plaquetas Características del producto Recién nacidos prematuros o neonatos con hemorragia.El número a transfundir es 1 unidad/5 kg de peso. . •Recién nacido enfermo prematuro o a término sin hemorragia. mantener plaquetas > 20 × 109/l. . *Deshidratación Tanto en eutróficos como en desnutridos tendremos la misma clasificación: Sin deshidratación Algún grado de deshidratación Deshidratación grave . *Planes de Hidratación en Eutróficos Plan A (diarrea aguda sin deshidratación): Suero oral <2 años: 50-100 ml (1/4 taza o ½ taza) >2 años: 100-200ml (1/2 taza o 1 taza) Despues de cada evacuación liquida Plan B (diarrea aguda con algún grado de deshidratación) 100ml/kg de SRO cada 30 min por un periodo por 4 horas (8 tomas) . 9% EV: 25ml/kg/hora durante 3 horas Plan C (diarrea aguda con deshidratación grave): Edad Inicialmente dar 30ml/kg Luego dar 70ml/kg Lactantes menores de 1 año 1 hora 5 horas Niños mayores de 1 año 30 min 2 horas y media En caso de usar sonda nasogástrica 20ml/kg/hora por 6 horas .* Planes de Hidratación en Eutróficos En caso de estar contraindicada la via oral se recomienda usar el TR IV: Ringer lactato o solución al 0. * Planes de hidratación en Plan A: RESOMAL VO desnutridos graves <2 años: 50-100 ml (1/4 taza o ½ taza) >2 años: 100-200ml (1/2 taza o 1 taza) Después de cada evacuación liquida o vomito Plan B :(diarrea aguda con algún grado de deshidratación) Tomando en cuenta que debe tolerar via oral 100ml/kg de SRO en 10 horas repartido de la siguiente manera: 5cc/kg cada 30 min en las primeras 2 horas (ya que aca hace el pico de hipoglicemia) luego 10cc/kg las 8 horas restantes . . ringer -Sol.*Planes de hidratación en desnutridos graves En caso de tener algún grado de deshidratación pero no tolera via oral aplicar el TR IV: 7.5cc /kg/hora durante 2 horas: -Sol.45 -Sol. polielectrolitica . 0. si este no mejora es señal de que paciente entro en shock séptico.Despues de la 3ra hora administrar liquido.* Planes de hidratación en desnutridos graves Plan C: diarrea aguda con deshidratación grave Pasar 15cc/kg por 2 horas . entonces: -Dar solución de darrow (ringer+glucosada al 5%) -Ringer lactato + dextrosa al 5% -Si ninguna esta disponible : Salina 0.45% + dextrosa al 5% DE NO MEJORAR se bajan los liquidos a 4cc/kg/hora hasta que llegue el plasma o sangre para transfusión: -Sangre entera 100cc/kg -Plasma fresco: 15cc/kg -Concentrado globular 10cc/kg Evitando de esta manera la sobrecarga . * Planes de hidratación en desnutridos graves EN TODO PACIENTE DESNUTRIDO tratar hipoglicemia <54mg/dl todo paciente desnutrido es hipoglicemico. hipotérmico.5mg/dl -letárgico -flacidez -perdida de la conciencia -somnoliento . “hipo-todo” tomando en consideración que la hipoglicemia se correge RAPIDO (MIN/STAT) ALERTA: Hipoglicemia <36. “El silencio y la sonrisa son dos armas poderosas. la sonrisa resuelve problemas. el silencio los evita” Gracias… .