CIRUGIA BUCAL IIMgr. César Fernando Juárez Vizcarra EXTRACCIÓN DE RESTOS RADICULARES Se consideran los siguientes tipos de restos radiculares: Raíces que emergen del proceso alveolar: son perfectamente visibles en el examen intrabucal, presentan suficiente tejido dentario visible para realizar una correcta prensión con un fórcep. En este caso también la exodoncia puede hacerse con botadores o de forma combinada (con el elevador se luxa la raíz y la extracción se completa con fórceps). Estos restos radiculares pueden existir: • Como consecuencia del proceso progresivo de caries que ha destruido la mayor parte de la corona dentaria. • Por tratarse de raíces de dientes fracturados en intentos previos de extracción, en el curso de la misma sesión quirúrgica o por un traumatismo accidental. Raíces que están en mayor o menor grado recubiertas por la encía o la mucosa bucal.- éstas raíces no presentan una superficie adecuada para que un fórcep haga una presa correcta y útil por lo que esta indicada la extracción con botadores, con o sin ostectomía (exodoncia quirúrgica o a colgajo), dependiendo de cada caso en particular. y las raíces quedan sumergidas en mayor o menor grado en la encía. ó en el mismo acto operatorio o en fracturas radiculares por traumatismos accidentales. . Osteítis Expulsiva: se caracteriza por la existencia de una infección crónica alrededor de las raíces. Los restos radiculares que tiene larga data pueden ser bien tolerados. ya sea porque se produce una osificación correcta a su alrededor. se aprecia una imagen radiolúcida más o menos amplia que representa el tejido de granulación existente en la zona. donde las raíces fracturadas están por debajo del cuello dentario.Estos restos radiculares pueden existir: • Como consecuencia de un proceso de caries tan profundo y avanzado que ha destruido todo el tejido dentario coronal. o bien porque pueden presentar la llamada osteítis expulsiva. • Son raíces antiguas originadas por exodoncias frustradas e incompletas anteriores. en el mismo acto operatorio. ya que los restos radiculares están como "flotando" dentro del tejido de granulación característico de la "osteítis expulsiva". o con los botadores o elevadores. la extracción es muy sencilla y puede efectuarse con botadores sin necesidad de ostectomía. Puede ser mediante fórceps. • Extracción de restos radiculares donde se precisa técnicas de odontosección o la preparación de un colgajo y ostectomía. Si durante una exodoncia se produce la fractura de una raíz. ayudados por otras técnicas como la odontosección o la ostectomía. • Extracción de restos radiculares con botadores o elevadores. Se pueden agrupar las técnicas a utilizar en: • Extracción de restos radiculares con fórceps. .En caso de osificación será preciso la extracción quirúrgica con la preparación de un colgajo y de un grado variable de ostectomía. ésta debe ser extraída. si es posible hacer una prensión adecuada. una vez expuestos los restos radiculares. En caso de osteítis expulsiva. Dientes multirradiculares donde la caries ha destruido toda la corona dentaria hasta separar las raíces entre sí. .EXTRACCIÓN DE RESTOS RADICULARES CON FÓRCEPS Son elegidos para extracción con fórceps los restos radiculares que clinicamente ofrecen una superficie adecuada para hacer una presa correcta con fórceps y en el estudio radiográfico se comprueba que las raíces son rectas. Son dientes desprovistos de su corona que ha sido destruida por un proceso de caries donde las raíces emergen de los alvéolos y no están cubiertas por tejido gingival. individualizándolas perfectamente. sin curvaturas ni dilaceraciones. y que el hueso alveolar es normal y no existen procesos de hipercementosis u otros que puedan dificultar la exodoncia. Los restos radiculares que pueden ser extraídos con fórceps sin ninguna maniobra previa son: Dientes unirradiculares: donde su raíz es visible a través de la encía o de la mucosa bucal y no presenta malformaciones. pero dejando una parte de estructura dentaria suficiente para hacer una correcta presa. Las raíces que quedaron en los maxilares tras una fractura antigua o una exodoncia frustrada y que por un proceso inflamatorio crónico de expulsión se han elevado en su alvéolo hasta permitir la aplicación del fórceps. . Parte activa del fórceps en bayoneta para la extracción de restos radiculares del maxilar superior. después de su aplicación. •La extracción se realiza con movimientos de impulsión. pero sin dañarlo. En este procedimiento se hace la prensión de la parte activa del fórceps en el hueso alveolar y no en la propia raíz.Técnica para la extracción de restos radiculares con fórceps Incisivos y caninos superiores •Se utiliza el fórceps de incisivos y caninos superiores. se permite un pequeño apoyo en la cortical externa. •Se adapta los bocados o mordientes lo más profundamente posible en la región del cuello dentario forzando el hueso alveolar. . Laskin habla de la técnica del "pico abierto". Esta técnica tiene opositores que consideran al realizar la presa en el hueso alveolar se pierde una porción de la apófisis alveolar y. debe retirarse todo el hueso que ha sido aplastado. lateralidad y de rotación con tracción final hacia abajo y adelante. .Apoyo en hueso alveolar en la prensión con fórceps de un resto radicular de un incisivo superior. • Para las raíces vestibulares se coloca el mordiente interno en el espacio interradicular situado entre ésta y la palatina y el mordiente externo en la cara vestibular de la raíz. hacia fuera y hacia adentro finalmente una tracción hacia abajo y afuera. pero si no fuera así. • La prensión se realiza ubicando profundamente la parte activa del fórcep bayoneta tomando o cogiendo fuertemente la raíz. . se ejecutan movimientos repetidos hacia fuera y hacia palatino hasta que se perciba la sensación de que la raíz está desprendida y está vencida la elasticidad ósea. luego se realizan movimientos laterales de luxación. • En las raíces mesial y distal suele ser suficiente realizar movimientos de lateralidad hacia vestibular. momento en el cual se dirige la raíz hacia fuera y abajo con un movimiento combinado de tracción y rotación. Primer y segundo molares superiores • Estos dientes tienen tres raíces y su extracción se efectúa en forma separada.Premolares superiores Se coloca la parte activa del fórcep hasta llegar al borde óseo en profundidad. En la raíz palatina los movimientos de luxación se hacen primero hacia palatino. . después hacia vestibular y así sucesivamente.. hasta el momento de ejercer la tracción hacia abajo y adentro. Pueden efectuarse movimientos de rotación Extracción con el fórceps en bayoneta. aunque existirán grandes posibilidades de que se fracturen las raíces. Si las raíces están unidas. se podrá proceder como si de una extracción convencional se tratara. Incisivos y caninos inferiores • La extracción de restos radiculares de incisivos y caninos inferiores exige normalmente procedimientos quirúrgicos. Si existen dos. tres o más raíces y están separadas. debe procederse a su extracción quirúrgica. Siempre deberá existir una superficie adecuada para hacer una correcta prensión.Tercer molar superior La disposición y el número de sus raíces hacen que no podamos generalizar este caso. y con la aplicación de los bocados del fórceps sólo se consiguen sucesivas fracturas. por lo que sería más adecuado realizar la odontosección o la exodoncia quirúrgica. se procederá como hemos descrito para los otros molares superiores. ya que estas raíces son delgadas y muy frágiles. ya que si estas raíces están hundidas en el hueso. . podemos usar los fórceps de raíces inferiores. •Pueden aplicarse movimientos de rotación aunque existe peligro tanto de una eventual fractura radicular como la posibilidad de lesionar los dientes vecinos. Se termina con una tracción hacia arriba y afuera. Primer y segundo molares inferiores • Cuando las raíces mesial y distal están separadas. Premolares inferiores • Realizamos la prensión como siempre y aplicamos de entrada movimientos de lateralidad hacia fuera o vestibular. colocaremos la parte activa tomando la raíz a nivel del reborde óseo y aplicaremos movimientos de lateralidad hacia vestibular y hacia lingual las veces que sea necesario. . En caso de no ser suficiente.• En el caso de que exista suficiente superficie dentaria para hacer una buena presa. Una vez luxada completamente la raíz se aplica la tracción hacia arriba y adelante. se insiste con movimientos hacia vestibular y lingual alternativamente pudiendo combinarlos con ligeras rotaciones. una raíz de un tercer molar inferior podrá extraerse con fórceps ya que normalmente se precisa la realización de técnicas quirúrgicas. Tercer molar inferior En ocasiones excepcionales. la odontosección o la extracción quirúrgica con colgajo mucoperióstico. repetiremos los movimientos hacia vestibular y hacia lingual hasta terminar arrastrando la raíz hacia arriba y afuera. Prensión correcta del fórceps en la raíz mesial del primer molar inferior. •Las raíces de estos molares en muchas ocasiones no cumplen los requisitos para realizar la exodoncia con fórceps y deben aplicarse otras técnicas como la extracción con botadores.• Después de una adecuada prensión se imprimen movimientos de luxación hacia vestibular. En caso de no ser suficiente. . o de restos radiculares en las mismas condiciones. Extracciones de raíces de dientes multirradiculares que pueden estar ya separadas o cuya odontosección habrá que realizar previamente.EXTRACCIÓN DE RESTOS RADICULARES CON BOTADORES Los elevadores o botadores se utilizan normalmente para realizar la sindesmotomía y para luxar el diente a extraer como paso previo al uso de los fórceps. . Los botadores suelen aplicarse a la extracción de dientes unirradiculares o multirradiculares cuando las raíces están fusionadas y cónicas (es como si fuera una única raíz). En ocasiones. siendo especialmente útil para la extracción de restos radiculares. Aquí se incluyen los dientes multirradiculares que tienen las raíces fusionadas y poco retentivas. Indicaciones: Exodoncia con elevadores sin ostectomía previa son: Extracciones de dientes monorradiculares. sin bifurcaciones ni dilaceraciones y sin cementosis. la exodoncia puede llegar a ser completada con este mismo instrumental. con raíces rectas. Extracción de dientes monorradiculares: Se utilizan botadores rectos. que actuan como palanca y consiguen luxar el diente sobre el cual se aplica. evitando así el riesgo de aplicar presión sobre el fragmento dentario en sentido apical. . excavando incluso la pared ósea para poder apalancar bien. pueden ejercer también acción de cuña. momento en el cual la cara plana o cóncava de la hoja del botador entra en contacto con el diente. • La meta es colocar el botador entre la pared del alvéolo y el lado más elevado de la raíz. Aplicación del botador • El instrumento se introduce realizando pequeños movimientos de rotación hasta alcanzar el punto útil de aplicación deseada. Elevador colocado paralelo al eje longitudinal del incisivo central superior. en ángulo recto con el eje dentario. y si se realiza esta acción alrededor de toda la circunferencia del diente a extraer. se consigue su luxación. • Los movimientos de rotación del botador hacia la derecha e izquierda y de impulsión se deben repetir hasta conseguir la movilización del diente.Luxación • Al aplicar el elevador en el espacio periodontal entre la raíz y la pared ósea del alvéolo. éste actúa como cuña. •El botador se coloca paralelo al eje longitudinal del diente y se ejerce movimientos hacia apical con el fin de actuar como cuña. • Como palanca se situa el elevador recto en el área interdental. con el fin de ejercer la acción de palanca con punto de apoyo en el tabique óseo interdental . Exodoncia • Una vez luxado el diente o la raíz se amplían los movimientos de rotación y se busca un punto de apoyo para actuar como palanca de primer género. (B) Extracción del resto radicular. y con un punto de apoyo óseo se luxa y elimina la raíz (palanca de primer género) (A) Acción de cuña y de palanca de primer género con un botador recto. se lleva el botador hacia palatino. consiguiendo así su avulsión. . que generalmente es hacia mesial o distal. • Así se desplaza el diente en la dirección de menor resistencia. • Cuando la hoja del elevador ha penetrado hasta el tercio gingival de la raíz (acción de cuña). como un molar superior o inferior. • Se coloca el botador en el espacio periodontal entre la cara distal de la raíz DV y la cara mesial del molar contiguo que actuará de punto de apoyo. cada raíz constituya un elemento único. que actuará de punto de apoyo o fulcro. podemos encontrar dos eventualidades: .Que las raíces estén separadas entre sí: por tanto.Extracción de dientes multirradiculares Para la extracción de restos radiculares de dientes multirradiculares. • Se luxa la raíz hacia la zona de menor resistencia. apoyándonos en el borde alveolar o en un diente vecino. y así se consigue la avulsión completa de la raíz. Restos radiculares separados en el maxilar superior Los molares superiores tienen tres raíces estando separadas. se empezará la exodoncia por la raíz distovestibular (DV). Que las raíces estén unidas por una mayor o menor cantidad de tejido dentario. • Se hacen movimientos de rotación de poca amplitud hasta alcanzar el punto de aplicación adecuado. se seguirá por la mesiovestibular (MV) y se finalizará con la palatina. siempre suele ser la cara vestibular. . • Una vez conseguida la extracción de las dos raíces vestibulares estando los alvéolos vacíos.• Se continúa con la raíz MV. se introduce el botador en el espacio periodontal entre la cara vestibular de dicha raíz y la pared palatina del tabique óseo interradicular. Se luxa la raíz hacia el lado palatino accionando el botador como palanca . será preciso eliminarlo con escoplo. a fin de poder aplicarlo correctamente. fresado o con el mismo elevador. Si la raíz está cubierta total o parcialmente por el tabique. se aplica el botador en la cara mesial de la raíz MV realizando las acciones descritas hasta su extracción . se extrae la raíz palatina. se recomienda no aplicar una presión directa sobre la raíz con el fin de no introducir la raíz en el seno maxilar. .• Debido a la relación tan íntima que suele existir entre los ápices dentarios y el seno maxilar. Extracción de restos radiculares en el maxilar superior (molar en relación con el seno maxilar). éste deberá ser eliminado con fresa. • Si hay tabique interradicular. . se coloca el botador entre su cara mesial y el tabique interdentario que lo separa del diente anterior. escoplo o con el mismo botador para poder así aplicar su punta directamente a la cara mesial de la raíz distal. se eleva ésta de su alvéolo. (acción de palanca) con lo que se consigue elevar la raíz de su alvéolo para posteriormente eliminarla. • Con un botador recto de hoja fina. se aplica ligeros movimientos de rotación y se desplaza la raíz hacia distal. y girando con fuerza el mango. Utilizaremos el botador derecho o izquierdo según el caso y el diente de que se trate. gubia. se introduce la punta del botador en el alvéolo mesial vacío colocando su cara plana contra la pared mesial de la raíz distal. • Finalizamos la luxación dirigiendo la parte pasiva del instrumento hacia delante con apoyo del tabique óseo proximal.Restos radiculares separados en la mandíbula • Se inicia la exodoncia por la raíz mesial. Si no existe tabique interradicular. se dispone de su alvéolo vacío y podremos utilizar los elevadores en T o llamado pata de cabra. • Completada la extracción de la raíz mesial. (B) El botador ha creado el espacio para una correcta aplicación del botador de Pott. (A) Luxación de la raíz mesial y eliminación del tabique óseo interradicular. .Extracción de restos radiculares en la mandíbula. (E) Aplicación del botador en la cara mesial de la raíz distal. (F) Extracción de la raíz distal.(C y D) Elevación de la raíz mesial. . ( A) Separación de la raíz mesial y distal. . De esta forma transformamos un diente multirradicular unido. (B) Extracción de la raíz distal aplicando el botador en el espacio interdentario distal. tres o más raíces separadas que serán extraídas por los procedimientos ya comentados. (C) Salida de la raíz mesial tras eliminar parte del tabique óseo interradicular. deberá procederse primero a la separación u odontosección de las raíces con escoplo o fresas de fisura. Extracción de raíces unidas por tejido dentario. en dos.Restos radiculares unidos por tejido dentario • Para realizar la extracción de restos radiculares que esten unidas por una cantidad variable de tejido dentario. (C) El elevador se introduce por el espacio creado y se aplica contra la raíz para elevarla de su lecho alveolar.Utilización de botadores finos en la extracción de raíces. (A) Aspecto inicial. . (B) Fresado de la pared ósea para permitir la aplicación del botador. farmacológicos o de cualquier otro tipo.Exodoncias múltiples. . . médicos.Por falta de cooperación. . 3. . Las causas que pueden convertir una extracción dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categorías: 1.). etc. 2.Por enfermedad del paciente.Por alteraciones locales. . y que en la mayoría de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirúrgica.EXODONCIAS COMPLEJAS Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en una exodoncia que exige de medios especiales: técnicos. hipercementosis de las raíces. por la presencia de algún factor que lo explique (hueso esclerótico denso. 4. POR ENFERMEDAD DEL PACIENTE Aqui se incluyen todas aquellas enfermedades que por su gravedad pueden tener un índice de complicaciones elevado y que precisan usualmente de algún tipo de preparación y cuidados operatorios inmediatos especiales. en un quirófano. . . Se distinguen 5 grupos diferentes: . .Trastornos del ritmo cardíaco. .1. Pacientes con este tipo de problemas.Cardiopatías isquémicas.Trastornos graves de la hemostasia.Alergia a los anestésicos locales. .Limitación de la apertura bucal. se prefiere hacer la extracción dentaria en un medio hospitalario. y con el soporte médico de los distintos especialistas que pudieran estar implicados. generalmente bajo anestesia local. etc.. Reflejo nauseoso exagerado. El tipo de anestesia a utilizar suele ser la anestesia local. La falta de cooperación del paciente aparece en distintos grupos de enfermos entre los que se destacan: Disminuidos psíquicos y pacientes con enfermedades mentales.2. según la gravedad del caso. sedación endovenosa. utilización de óxido nitroso. etc. . Neurolábiles. con la ayuda normalmente de otras medidas como la premedicación farmacológica. Se puede llegar incluso a indicar anestesia general con intubación nasotraqueal. POR FALTA DE COOPERACIÓN Existen situaciones en las que la falta de cooperación del paciente exige medidas especiales incluso aconsejar que la exodoncia se realice en un hospital y en un quirófano. en especial si son dentofóbicos. Movimientos involuntarios repetidos tipo enfermedad de Parkinson. de todos los dientes de los que se ha indicado la extracción. .3. En todos los casos se realiza una mínima alveoloplastia post-extracción y en la mayoría de los pacientes es recomendable confeccionar una prótesis inmediata. Extracción de los segmentos posteriores en un primer tiempo y con posterioridad se extraerán los dientes anteriores. EXODONCIAS MÚLTIPLES La necesidad de realizar numerosas exodoncias a la vez en el mismo paciente. exige unos cuidados y técnicas especiales. Por cuadrantes. Las exodoncias múltiples pueden efectuarse: Por separado. etc. Ante cualquiera de estas eventualidades hay que actuar de una forma adecuada. o patológicas (quistes. Patología inflamatoria sobreañadida. Lesiones que aumentan la resistencia del hueso (osteoformadoras y cementiformes).4. geminadas. Dientes rotados (en giroversión). POR ALTERACIONES LOCALES Las alteraciones locales son las causas más frecuentes que convierten una exodoncia convencional en compleja y pueden ser: Raíces malformadas. Restos radiculares. especialmente en los apiñamientos de los incisivos inferiores y de los premolares lingualizados. ello implica la realización de técnicas quirúrgicas (exodoncia con colgajo y osteotomía) y odontosecciones estratégicas. tumoraciones quísticas). Los dientes situados fuera de la arcada ponen en peligro la estabilidad de los contiguos. osteomalacia). Dientes desvitalizados. Pueden ser fisiológicas (osteoporosis. Situaciones que debilitan el hueso maxilar. Apiñamientos. dilaceradas. Dientes fuertemente implantados de forma idiosincrática. . (A) Resto radicular del 1. etc. diente desvitalizado. (B) La radiografía evidencia las características del resto radicular (descalcificación de la corona.) y su íntima relación con el seno maxilar.5. . por un problema patológico como la presencia de una lesión quística extensa..Cuando nuestra fuerza de tracción debe ser inferior a la normal (dientes con grandes restauraciones o desvitalizados. Entre las causas que convierten una exodoncia en compleja al momento de realizarla podemos distinguir tres grupos o situaciones: a. anómalas..Cuando no hay respuesta a la fuerza aplicada al instrumental de exodoncia (anquilosis. alteración de la resistencia ósea. . fractura reciente. b. con geminaciones. etc. patología ósea periapical osteocondensante y dientes con raíces incurvadas. ya sea por la atrofia maxilar fisiológica del anciano. dientes con apiñamiento. como puede ser la tuberosidad o el ángulo mandibular. diente atrapado entre otros dos por migración del diente distal. y una vez estudiado el caso con detenimiento.Cuando la vía de salida alveolar se prevé difícil (primeros molares superiores o inferiores con raíces muy divergentes. hipercementosis. se realizará un procedimiento quirúrgico que garantice el éxito. o por estar manipulando en una zona débil. pero es probable que se advierta que la extracción va a ser difícil cuando se nota una resistencia anormal al intento de la exodoncia con fórceps.Estas causas se puede detectar en el estudio preoperatorio.).). En tales circunstancias debe abandonarse el intento.. c. etc. dilaceradas. restos radiculares. etc). siguiendo una pauta reglada que consta de las siguientes fases: incisión. despegamiento de un colgajo mucoperióstico.EXODONCIA QUIRÚRGICA Se denomina exodoncia quirúrgica a la intervención mediante la cual se extrae un diente o una parte del mismo. . no se sigue la secuencia completa. avulsión y reparación de la zona operatoria con regularización ósea. ostectomía. Por precisar de maniobras quirúrgicas más agresivas que en la exodoncia convencional. Extracción dentaria complicada o compleja. Esta intervención se ha denominado de distintas maneras por diferentes autores se conoce también como: Extracción dentaria a colgajo. Extracción dentaria con ostectomía o alveolectomía. Ya que debe realizarse la extirpación del hueso alveolar para conseguir la exodoncia. curetaje y sutura. En ocasiones. hay casos en que no es preciso preparar un colgajo y otros donde hay que hacer un colgajo pero la ostectomía es mínima. Puesto que debe prepararse un colgajo para tener acceso al diente o a la raíz a extraer. Dientes no erupcionados que están en una posición y situación anómalas. 5. 2. por la mesialización de este último 3.Raíces dentarias antiguas. ha quedado atrapado entre el segundo premolar y el segundo molar. que al perder parcial o totalmente su corona por un proceso de caries. 4.. que pueden estar erupcionadas o incluidas 6..Dientes portadores de prótesis fijas con coronas que dificultan la prensión o con pernos que debilitan la raíz..de exodoncia. ocurridas durante el mismo acto operatorio o que ya se haya producido en ocasión de un intento previo -pero reciente. Se trata de inclusiones ectópicas. Un caso característico sería el primer molar inferior.Dientes erupcionados con anomalías de posición y situación.. ..Raíces dentarias fracturadas a distintos niveles. heterotópicas o en posiciones diversas.INDICACIONES: 1..Dientes con caries muy extensas que destruyen toda la corona dentaria donde no puede hacerse una presa correcta con un fórceps o aplicar adecuadamente un botador. (B) Detalle de la ortopantomografía. .Primer molar inferior derecho atrapado entre el segundo molar y el segundo premolar. (A) Aspecto clínico. Los dientes endodonciados son muy frágiles.. 10. .Dientes con grandes reconstrucciones cuya corona puede fracturarse con la aplicación del fórceps. lo que contribuye a hacerlas más quebradizas. ya que sus tejidos han perdido su metabolismo y carecen de elasticidad por la disminución de las substancias elásticas en las proteínas dentarias. Su fragilidad es muy elevada. En ancianos existe una mayor fijación alveolar o anquilosis por aposición cementaria en la raíz y la dentina de los dientes de personas ancianas contiene muchas áreas esclerosadas...Dientes desvitalizados y de ancianos.. 9.Dientes con caries subgingivales que originan fracturas en el cuello dentario al hacer la prensión con el fórceps. 8.7.Dientes con reabsorciones internas y externas. con raíces accesorias. 13. La actividad osteoblástica aumentada como la esclerosis ósea o la hipercondensación a nivel alveolar dificultará de forma importante la exodoncia.. .. pueden fracturarse las corticales óseas o incluso el maxilar.. con un tabique interradicular muy grande.Dientes con anormalidades radiculares de forma. Radiográficamente pueden detectarse raíces con líneas desfavorables o conflictivas con las vías de extracción. curvas.Pacientes con antecedentes previos de dificultad en las extracciones dentarias con fracturas radiculares.Fenómenos de condensación a nivel dentario (hipercementosis) o alveolar. etc. dilaceradas. Si se hace demasiada fuerza. como: raíces divergentes.11. de las corticales óseas. 12. nos inducirán a un procedimiento quirúrgico.Existencia de lesiones periapicales que deben ser eliminadas con el diente. no puede hacerse por vía alveolar. 14. pero por su localización o tamaño.. muy finas. seguida por invasión ósea.. número y dirección. hace que el diente quede trabado. paralelas..Anquilosis dentaria con desaparición del espacio periodontal. 15. La reabsorción interna o externa. Hipercementosis apical en una de las raíces de un molar inferior.Resto radicular incluido en la mandíbula. . También se puede efectuar el legrado del alvéolo y de la zona periapical. y terminar con la reparación del campo operatorio y la reposición de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situación mediante la sutura. y así realizar la avulsión del diente o del resto radicular. Eliminar la cortical ósea externa para vencer posibles resistencias. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS La exodoncia quirúrgica se basa en la preparación de un colgajo mucoperióstico que dé acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una ostectomía de la cortical ósea (alveolectomía). .La exodoncia quirúrgica tiene las siguientes finalidades: Ampliar el campo para facilitar el acceso o permitir un punto de aplicación y apoyo del instrumento en el lugar idóneo. Dividir el diente para extraer las raíces separadamente. eliminando el obstáculo que suponen en su conjunto. .(A) Incisión sulcular o marginal con una descarga vertical que nos permite levantar un colgajo triangular. (B) Realización de dos descargas verticales obteniendo un colgajo trapezoidal. Incisión sulcular. Preparación de un colgajo gingival sin descargas vestibulares. (A) Preparación de un colgajo triangular. (B) Ostectomía de la cortical externa. (A) Preparación de un colgajo trapezoidal. (B) Ostectomía en estampilla o sello postal. (C) Zona radicular liberada de la cortical ósea vestibular. EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA. (A) Incisión. (B) Ostectomía vestibular. (C) Exéresis de la cortical externa. (D) Extracción con botador. (A) Canino superior izquierdo. (D) Canino inferior derecho. (B) Primer molar superior izquierdo. (E) Segundo molar inferior derecho. (C) Incisivo central izquierdo.PREPARACIÓN DE UN COLGAJO Y OSTECTOMÍA REALIZADA EN DISTINTOS DIENTES. . (D) Exodoncia con el botador fraccionando hacia abajo. .(A y B) Fractura de una raíz en el curso de una extracción convencional. (C) Eliminación del tabique óseo interradicular. (A) Resto radicular del segundo premolar superior izquierdo. (C) Muesca en el resto radicular y aplicación del botador. . extrayendo la raíz con un movimiento hacia abajo.EXODONCIA A TRAVÉS DEL ALVÉOLO. (B) Osteotomía entre la raíz y la pared alveolar. (B) Vía de salida por el alvéolo con el método de la ventana de Waite. (A) Salida del resto radicular a través de la ostectomía realizada.EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE RAÍCES FRACTURADAS EN EL CURSO DE UNA EXODONCIA CONVENCIONAL. . . (C) Exodoncia con un botador recto (en el recuadro se ve la acción del elevador). (B) Ostectomía vestibular. (A) Incisión.EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE UN RESTO RADICULAR SUPERIOR. (D) Avulsión con un fórceps en bayoneta (en el recuadro se ve la acción del fórceps) (E) Sutura. . . (B) Ostectomía vestibular. (C) Preparación de una muesca en la raíz.EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE UN RESTO RADICULAR INFERIOR (A) Incisión. (D)Exodoncia con un botador. .(E) Sutura. (A) Radiografía periapical.CASOS CLINICOS Raíces de un primer molar superior izquierdo en Inclusión Submucosa. . (B) Aspecto de la zona. .(C) Preparamos un colgajo y efectuamos una ostectomía alrededor de las raíces. (D) Extracción con el botador recto. (E) Extracción con el fórceps en bayoneta. (F) Legrado de la zona operatoria . .(G) Sutura. 4.RESTO RADICULAR DEL 4. (A) Aspecto clínico. . (B) Imagen radiográfica. (C) Ostectomía y extracción de la raíz. .(A) Localización de un resto radicular en un paciente desdentado colocando una aguja en un punto fijo del maxilar. (B) Diseño del colgajo. (B) Preparación de un colgajo triangular. (D) Sutura. .EXTRACCIÓN DE UN RESTO RADICULAR SITUADO EN LAS INMEDIACIONES DE LOS PILARES DE UNA PRÓTESIS FIJA. (C) Ostectomía y extracción de la raíz. (A) Incisión. . (A) Resto radicular introducido en el conducto dentario inferior (detalle de la ortopantomografía) (B) Ostectomía en la cortical vestibular y extracción del resto radicular sin lesionar el nervio dentario inferior. . "Haz una correcta odontosección y conseguirás una exodoncia fácil y elegante". aunque siempre es preferible preparar un pequeño colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la encía adherida. El procedimiento simplifica enormemente la extracción y se previene una de las complicaciones más frecuentes: la fractura radicular.ODONTOSECCIÓN La odontosección es uno de los pilares de una exodoncia correcta y consiste en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extracción. Las más frecuentes son: . La odontosección puede efectuarse dentro de una secuencia de extracción quirúrgica con colgajo y ostectomía o llevarse a cabo sin la preparación de un colgajo previo y sin ostectomía. INDICACIONES Son muy parecidas a las enumeradas para la exodoncia quirúrgica y siempre se establecen luego de un estudio clínico y radiográfico detallado. 1.Dientes unirradiculares con raíces incurvadas o hipercementosis. 3.. 2. no permitiendo que ésta sea una zona útil para la aplicación de la fuerza que transmite el fórceps. La odontosección permite economizar en la resección de hueso u ostectomía..Dientes incluidos. 5. .Dientes implantados en un hueso hipercalcificado.Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que debilitan la resistencia de la corona... 6. con cementosis o con patología local o sistémica. curvaturas del tercio apical. 4.Dientes multirradiculares en los que las raíces son divergentes o presentan anomalías como dilaceraciones. etc. que altere su índice de elasticidad. sólo pueden extraerse si previamente se dividen e individualizan.Molares temporales con raíces que engloban el germen del premolar permanente... Las raíces cuyas vías o líneas de salida son antagónicas. . • La zona radicular. presencia de un septum interradicular potente y amplio. presencia de reconstrucciones que debilitan el diente. . existencia de dilaceraciones y cementosis. Consideramos el tamaño y forma de la caries. Debe valorarse: • La corona dentaria. hueso periapical con gran condensación o esclerosis. grado de descalcificación de la corona. Es importante comprobar la forma. tamaño y dirección de las raíces.Estudio radiográfico: es un pilar fundamental para la aplicación de este método. y decidir que: es más sencillo y conveniente seccionarla y separar las raíces antes que intentar la extracción convencional y que se nos fracture la raíz por debajo del reborde óseo. tratamiento de conductos (endodoncia). Puede llegarse a la conclusión de que la corona no es útil para la exodoncia. etc. con corona dentaria íntegra o ampliamente destruida por procesos cariosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia. y en dientes unirradiculares o multirradiculares. . No se aconseja el uso de discos. La odontosección puede realizarse sobre dientes erupcionados o no erupcionados.TÉCNICA DE LA ODONTOSECCIÓN Consiste en dividir un diente uni o multirradicular en dos o más porciones para así facilitar su extracción. que están estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. La división dentaria se puede hacer con fresas quirúrgicas o con escoplo. Odontosección en dientes unirradiculares • Se realiza generalmente en premolares y más excepcionalmente en otros dientes del grupo anterior. . • Se realiza la exodoncia quirúrgica con la preparación de un colgajo y ostectomía hasta alcanzar la zona curvada de la raíz. • A este nivel se hace la odontosección radicular. se extrae el fragmento apical con botadores y se aplican las técnicas ya comentadas. • Cuando los dientes están en malposición. o la sección de una parte de la corona lo que permite la aplicación de los fórceps. separando completamente la corona de la raíz por sección en el cuello dentario. podría estar indicada la odontosección en la zona coronal. •La indicación se da por la existencia de una raíz curvada o de hipercementosis. . Diente con curvatura radicular. (C) Odontosección en la corona dentaria en dientes en malposición: a nivel del cuello (1) o de la parte mesial de la corona (2).Odontosección en dientes unirradiculares. (B) Sección en la zona donde se incurva la raíz tras efectuar la ostectomía necesaria. . (A) Premolar superior sin corona dentaria. (B) Sección a nivel de la bifurcación radicular. se realiza directamente la odontosección de las raíces. puede llevarse a cabo previamente la separación de la corona de las raíces o incluir los fragmentos respectivos de la corona y raíz correspondiente. ODONTOSECCIÓN EN UN PRIMER PREMOLAR SUPERIOR. puede ser fácil la aplicación posterior de los fórceps. • Si está más o menos íntegra. ya que existe una porción de corona adecuada para la prensión. y luego se procede a su extracción con los fórceps en bayoneta o con botadores • Si la corona dentaria está destruida. separando la raíz vestibular de la palatina.Odontosección en dientes multirradiculares Premolares superiores • Se realiza la odontosección. En este último caso. en el plano frontal. (C) Raíces vestibular y palatina separadas. (E) Avulsión de la raíz palatina. (D) Extracción con botador recto de la raíz vestibular. . Sección transversal a nivel del cuello dentario: • Se realiza la sección con fresas de fisura sin necesidad de preparar colgajo. un un de un .. se extraen con fórceps de raíces o con la aplicación de un botador. aunque sí levantaremos la encía para protegerla.Molares superiores Si la corona dentaria está íntegra: a. • Luego se hace una sección longitudinal a nivel de los puntos de unión las raíces para separarlas • Una vez separadas o aisladas cada una de las raíces. • Se separa la corona de las raíces por la aplicación de un giro con botador recto en la hendidura efectuada desde la zona vestibular. (B) En tres fragmentos con una raíz y el trozo de corona correspondiente (visión desde oclusal). .Odontosección directamente desde la superficie oclusal coronaria. ODONTOSECCIÓN DE UN MOLAR SUPERIOR DESDE LA SUPERFICIE OCLUSAL. así queda unida una porción determinada de corona con una raíz.b.. También se puede practicar esta sección dividiendo el molar en dos o tres fragmentos. (A) En dos fragmentos. (A) Odontoseccion en las raíces vestibulares de un molar superior.Odontoseccion en las raíces vestibulares En este caso tendremos una zona coronal adecuada para hacer prehensión con la parte activa del fórceps. y así saldrá alguna de las raíces que tiene unida. se deja la corona unida a la raíz palatina y las dos raíces vestibulares quedan individualizadas.. (C) Extracción de las raíces vestibulares de forma individual. (B) Extracción de toda la corona dentaria con la raíz palatina.c. . A menudo. •Se comienza dividiendo las raíces vestibulares. • La separación de las raíces de un molar superior se hace con fresas de fisura. En este caso. casi siempre es preciso preparar un colgajo más o menos amplio y una ostectomía suficiente para controlar bien la odontosección y dar una vía de salida a las raíces. las que posteriormente se luxan con botadores. • Se continúa más profundamente y se consigue separar la raíz palatina de las vestibulares.Si la corona dentaria está destruida: • Se procede directamente a la sección longitudinal de cada una de las raíces. . y se consiguen tres elementos: uno mesiovestibular. otro distovestibular y el tercero palatino. para lo cual se coloca un elevador en la cara vestibular entre las raíces MV y DV. la fresa se dirige perpendicularmente al plano del cuello dentario hasta llegar a terminar el espacio interradicular que separa las raíces MV y DV. girándolo de atrás adelante o viceversa. Debe comprobarse que estén realmente individualizadas. • Después hacemos lo mismo con el botador recto en la encrucijada de las tres raíces. las raíces serán extraídas de sus alvéolos siguiendo sus direcciones individuales de salida. Después de la odontosección. . pueden existir varias opciones: . Posteriormente se hace la división de las raíces y se procede a la exodoncia siguiendo las direcciones individualizadas. Para comprobar que las raíces han sido perfectamente divididas. debe preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectomía más o menos amplia. • De lo contrario la odontosección se consigue aplicando una fresa de fisura en la zona de la bifurcación dirigiéndonos desde vestibular a lingual hasta alcanzar el espacio interradicular. Esta maniobra nos asegura la separación radicular y logra un cierto grado de luxación de las raíces.Odontosección en el cuello dentario. puede darse tras aplicar un fórcep a nivel de su bifurcación radicular. se introduce un botador recto en el espacio creado y se le imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. con el cuál se separa la corona de las raíces.Molares inferiores Corona Dentaria muy Destruída: • La separación de las raíces de un molar inferior con una corona muy destruida. • Cuando la corona está ampliamente destruida. . Corona Dentaria mas o menos Integra: Si la corona dentaria está más o menos íntegra. .Odontosección de un molar inferior. (A) Sección en el cuello dentario. (B) Separación de los fragmentos con un botador. (C) División de las dos raíces. . (D) Extracción de la raíz mesial. (E) Extracción de la raíz distal. (C) Extracción de la raíz distal con elevadores. ODONTOSECCIÓN DE UN MOLAR INFERIOR. (B) Extracción de toda la corona dentaria con la raíz mesial. aquí se deja toda la corona unida a la otra raíz. . a traves de la cuál se procede a su exodoncia de esta parte para luego retirar la raíz individualizada.. (A) Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raíz distal.Odontosección de una de las raíces. Odontosección. mediante el cuál se divide el molar en dos fragmentos cada uno con una parte de corona y su raíz respectiva unidas. (A) Sección con la fresa de fisura a nivel de la bifurcación (obsérvese el detalle de la línea de corte).. . las cuáles son removidas. desde la superficie oclusal. Odontosección desde la superficie oclusal en dos fragmentos. dependiendo de la existencia de superficie suficiente para que los fórceps puedan hacer una presa adecuada. ostectomía y odontosección. con o sin ostectomía. . Distintas secuencias de exodoncias complejas con la realización de colgajo.Se utilizarán fórceps o botadores. según las dificultades de cada caso en concreto. En caso contrario. Extracción con fórceps o botadores. se aplican los elevadores. . (B) Ostectomía a nivel vestibular.SECUENCIA DE UNA EXTRACCIÓN COMPLEJA DE UN PRIMER MOLAR INFERIOR (A) Tras el fracaso de la extracción convencional se prepara un colgajo triangular. (D) Intento de exodoncia con fórceps que fracasa. .(C) Visión correcta de la zona cervical y radicular. (F) Extracción de las raíces con fórceps. .(E) Odontosección en el cuello dentario y separación de las dos raíces. . (H) Campo operatorio tras la exodoncia.(G) Avulsión con botadores. (J) Sutura. .(I) Reparación de la herida operatoria con alisado de los bordes óseos con lima de hueso . .SECUENCIA DE UNA EXTRACCIÓN COMPLEJA DE UN PRIMER MOLAR SUPERIOR. (B) Diseño de un colgajo trapezoidal. (A) Molar con raíces divergentes. El diámetro apical (1) es casi el doble que el de la corona (2). (C) Se levanta un colgajo mucoperióstico con el periostótomo de Freer. (D) Ostectomía vestibular. (E) Visión del cuello dentario y de la bifurcación radicular. (F) Odontosección a nivel de las raíces vestibulares. (G) Visión desde vestibular de la odontosección realizada. (H) Visión lateral de la sección dentaria. (I) Extracción de los fragmentos dentarios. . reparación de la herida operatoria y sutura. Entonces podemos optar por efectuar una hemisección o una amputación radicular.HEMISECCIÓN Y AMPUTACIÓN RADICULAR En ocasiones. cuando quiere evitarse la extracción de una de sus raíces en buen estado. las técnicas de odontosección en dientes multirradiculares sirven para conservar una parte de ellos con fines protésicos y hacer la extracción de la parte cuya conservación se considera inviable. (C) Bicuspidación. Este tratamiento conservador tiene especial indicación para los molares inferiores. . a la raíz mesial y a la distal respectivamente. Bicuspidación • Cuando hacemos hemisección y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios. • Se extrae la raíz y la parte de la corona respectiva. es decir.Hemisección •Dividimos la corona en dos partes. separarlos y convertirlos en dos premolares con una aplicación protésica determinada. La sección se hace en la bifurcación de las raíces. (B) Hemisección. . si no es tributaria de una terapéutica conservadora. unidas cada una de ellas. es que pretendemos realizar la llamada bicuspidación. Amputación radicular En este caso se conserva toda la corona unida a una de las raíces. En este caso se debe limitar al máximo la ostectomía con el fin de no perder mas soporte óseo para la raíz mesial Rediseños anatómicos de los molares. (A) Amputación de una raíz. La indicación más frecuente suele ser en los primeros molares inferiores en los que se quiere conservar su raíz mesial. . y se procede a la sección de la unión entre la corona y la raíz que va a ser extraída . a pesar de que ésta puede presentar más problemas endodóncicos que la distal. Los segundos molares se descartan por que pueden tener las raíces fusionadas o convergentes. Si no existen problemas periodontales (indicación principal de estas técnicas).En los molares superiores. se puede hacer el corte en dirección corono-apical. El corte se empieza por vestibular dirigiéndonos hacia lingual. . Si existen problemas periodontales graves y la bifurcación es visible. con el fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcación. nos asegura una mayor estabilidad y resistencia del molar. normalmente se realizan resecciones o amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros molares. y posteriormente nos dirigimos hacia la corona. se empezará por aquí. pero prestando gran atención. Técnicamente es mejor realizar un pequeño colgajo que permita ver bien la bifurcación radicular. evitando así la posible mutilación de la raíz. se prefiere la última ya que ésta es más larga y gruesa y por lo tanto. Entre conservar la raíz DV o la MV. .Contraindicaciones Estas técnicas pueden estar contraindicadas: . . que la pérdida ósea sea muy extensa. etc. etc.Por problemas de la raíz a conservar: que sea corta o fina. Amputación de la raíz mesial de un primer molar inferior derecho. ya sean locales (mala higiene bucal) o sistémicos.Por problemas del paciente. que existan obstáculos endodóncicos insuperables.Por criterio periodontal: afectación de la bifurcación. . movilidad muy importante.
Report "1 Exodoncia de Restos radiculares Complejas y Odontosección"