DistociasHernández Martínez Marco Antonio Félix Leyva Mario Alberto Definición 20 % El riesgo es mayor en las mujeres Dys = difícil y tokos = parto. nulíparas con embarazos a término. Parto difícil o dificultad en la evolución del trabajo de parto y parto, por anomalías en alguno de los elementos del mismo. • Móvil (feto). • Canal (conducto del parto). Componente genético 28% • Motor (contractilidad uterina). • Mixta. • Factores iatrogénicos. Tratamientos: - Médicos: Reposición hidroeléctrica, oxitocina, analgesia/anestesia. - Quirúrgicos: fórceps o cesárea. Se incrementa la morbimortalidad materno fetal Diagnóstico Primer periodo del trabajo de parto. Trabajo de parto normal puede tardar más de seis horas para pasar de 4 a 5 cm y más de tres horas para pasar de 5 a 6 cm, independientemente de la paridad. Mujeres con una dilatación cervical <6 cm se consideran en fase latente y aquellos con la dilatación cervical ≥6 cm se consideran en la fase activa como la dilatación cervical es normalmente más rápido en este punto. Distocia: Dilatación cervical mayor o igual a 6 cm en paciente con ruptura de membranas y: • Sin cambios en el cérvix en 4 o más horas a pesar de contracciones adecuadas (≥200 MVU´s) • Sin cambios en el cérvix en 6 o mas horas con inadecuadas contracciones. *El tratamiento para las distocias siempre va a depender del factor causa el momento en que ocurre y las complicaciones que presentan. • Multípara con analgesia epidural: ≥ 3 horas. • Nulípara sin analgesia epidural: ≥ 3 horas.Segundo periodo del trabajo de parto Distocia Ausencia de progreso (descenso o rotación) para: • Nulípara con analgesia epidural: ≥ 4 horas. • Multípara sin analgesia epidural: ≥ 2 horas. . . 4. externas. polihidramnios (hidramnios). Alteraciones de líquido amniótico: oligohidramnios. . de cordón. actitud. placentario y líquido amniótico. c. 2. d. oxitocina.Clasificación. maniobras de Kristeller. Embarazo múltiple. Actividad uterina incoordinada. 3. d. Alteraciones del cordón umbilical: circular. anestésicos. Estenocis de la pelvis. Distocias de origen fetal. Hipoactividad uterina. c. b. a. y variedad de posición. brevedad y prolapso del cordón. Distocias de partes blandas. presentación. Malformaciones fetales. f. amniotomía. e. g. Tamaño (macrosomía). Distocias por iatrogenia: uso indebido de a. Mixtas. a. Hiperactividad uterina. 1. desequilibrio hidroelectrolítico y versiones b. Distocias dinámicas o de contracción. Alteraciones placentarias: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y placenta previa. b. Distocias por alteraciones del canal de parto. Prensa abdominal deficiente. Anomalías de situación. 5. . • Exceso.Distocias de contracción • Distocias dinámicas. defecto o falta de coordinación de la actividad contráctil del útero. Pausas retracción patológica (rotura oxigenación fetal. . . > 5 contracciones en 10´.Cesárea. > 50 mmHg. Polisistolia. El útero trata de vencer = hiperdinamia. de placenta/obstáculo mecánico.Sufrimiento fetal. 2. Mejorar la de mayor duración.Clínico: palpación. .Anestesia general. . feto. . intercontráctiles – tono uterino uterina inminente). Desprendimiento prematuro contracciones alteradas. 3. .Cardiotocografía.Suspender oxitocina. Evitar ruptura aumentado.Aumento del tono uterino.Obstáculo mecánico.Síndrome de Bandl o anillo de . más intensas y . farmacológica. Hipertonia.Útero-inhibidores. Registro de peligros para la madre y el . más frecuentes.Hiperestimulación 1. Serios uterina. detención de la primera etapa del parto Diagnóstico: Complicaciones: Tratamiento: . Distocias por hiperactividad uterina Factores etiológicos: . . Riesgo de Es el factor de riesgo más común para la prolongación o ruptura uterina (maniobras). contracciones .Parto precipitado. Hipersistolia. Estrés. • Hipodinamia uterina secundaria por: . principalmente si activo del trabajo de parto). ↑ y fetal. . Apoyo emocional. Extracción con fórceps si se prolonga el la contracción -> pared uterina periodo expulsivo (anestesia regional). hidramnios o embarazo múltiple). Sufrimiento fetal y otras . . 4. . distocias. Diagnóstico: Complicaciones: Tratamiento: .Degeneración de la fibra muscular uterina. Distocias por hipoactividad uterina. Factores etiológicos: • Hipodinamia uterina primaria por: . • Bradisistolia < 3 contracciones en 10´. de pausa intercontráctil. Hipoactividad uterina hipotónica.Fatiga uterina. 3.Clínico: Palpación del útero – Si el parto se prolonga 1. • Conservación de la sinergia funcional. Cesárea. • Hiposistolia < 25 mmHg.Anestesia general o regional. Registro tocográfico. escasa frecuencia de aumenta el riesgo materno 2. corta duración.Paraclínicos.Desequilibrio hidroeléctrico. . .Sobredistensión uterina (macrosomia fetal. Conducción con oxitocina. deprimida -> escasa intensidad. (manejo contracciones. durante se rompen las membranas. narcóticos. leve intensidad. El parto no progresa. (manejo activo del parto) Utero irritable. Diagnóstico: Tratamiento: Contracciones irregulares en su aparición Oxitocina regulariza el trabajo de parto. pasiente nerviosa. Se invierte el triple gradiente descendiente. aumento asociada a sedantes. tranquilizantes o del tono basal.Distocia por actividad uterina incoordinada Se origina por alteraciones en el origen o en la propagación de la onda de excitación de las contracciones uterinas. El parto se prolonga. duración y ritmo. agitada y dolor constante en región lumbosacra. . a pesar de contracciones uterinas de características normales. momento de Diafragma potencializa. Cuidadosa selección de la anestesia. Pujar (maniobra de Vansalva) cuando el Psicoprofilaxis.Transverso. En general incrementan la presión 50 Uso de fórceps o una cesárea (sufrimiento fetal). las fuerzas expulsivas en el parto: c. Dolor que se produce al realizar el esfuerzo. mmHg. mantener el útero grávido y potencializar b. útero se contrae. Reflejo del pujo – presentación presiona Prevención: el piso pélvico. .Oblicuos mayor y menor. Vendaje abdominal para corregir posición uterina. la prensa abdominal.Recto mayor. Ejercicio. su administración y dosis. La anestesia de conducción o general.Distocias por prensa abdominal deficiente. Alteraciones funcionales y/o anatómicas de . . Manejo: . Etiología: Músculos abdominales principales para a. Alteraciones: congénitas o depender de desnutrición. Estenosis del estrecho superior. fetal. Puede que el parto evolucione y termine normalmente. Estenosis moderada – distocia multifactorial (interviene el factor dinámico. Estenosis del estrecho medio. lesiones de raquis o de la cadera y problemas neoplásicos. Estenosis marcada de la pelvis – parto distócico.Distocias por alteraciones del conducto del parto Distocias por estenosis de la pelvis Dificultad o imposibilidad del parto por vía vaginal por una estrechez o irregularidad del canal óseo del parto. . Estenosis del estrecho inferior. 3. en los diferentes tipos de pelvis y sus estrechos. Clasifcación: 1. resistencia de las partes blandas). 2. Mc Connel.Presentaciones anormales. Cada vez se resonancia . Otras técnicas: . Antes del trabajo de parto: 2. exposición fetal Ultrasonido y .Diámetro transverso < 12cm o .Abdomen péndulo.5 cm. . Diagnóstico radiológico: 4.Diámetro anteroposterior < 10 cm o . Indice de magnética.Aspectos generales. primigestas al final del . Sistema mostrado utilidad.Diámetro conjugado diagonal < 11.Cabeza fetal no se a los rayos X. encaja (signo del utilica menos.Dilatación del cérvix Colcher-Sussman. no progresa. de Mergert y el Método de Ball . Durante el trabajo de 3. No han . Método embarazo.Cabeza fetal libre en escalón). parto: Impresisa. Diagnóstico: 1.Distocias por reducción del estrecho superior Estrecho superior reducido: . Polisistolia e hipertonia – ruptura uterina. Menos frecuente el cefalohematoma.Caput succedaneum. . . .Trauma obstétrico. . Cesárea en todos los casos. .• Complicaciones maternas.Prolapso del cordón. . La compresión puede generar hipoxia.Fistulas besico o rectovaginales.Síndrome de Brandl. Tratamiento: . . . lesión cerebral y hemorragia cerebral.Trabajo de parto se prolonga. • Complicaciones fetales. Muerte.Aumenta el riesgo de infección .Moldeamiento. .Aumenta riesgo de infección (tactos). Diagnóstico: Más frecuente que la estenosis del estrecho superior. La cabeza fetal se encaja pero su descenso es lento y se detiene entre el ll y lll plano de Hodge.5 cm. Pelvimetría interna = espinas ciáticas prominentes y paredes laterales convergentes.Estenosis de la pelvis media. . Más difícil de diagnosticar. Diámetro interespinoso < 9. Tratamiento: Cesárea. infección. ruptura uterina. reducido (agudo). (no distocia grave) concomitante de la pelvis media). Diámetro biisquiático (bituberoso) es moldeamiento.Fetales: Compromiso fetal. y trauma menor de 8 cm y el ángulo subpúbico obstétrico. encajamiento del suboccipucio en el desgarros uterinos al realizar la cesárea subpubis dificultando importantemente posterior a un periodo expulsivo prolongado. el desprendimiento. lesiones del canal del parto. . Cesárea. fistulas siendo característico la falta de vesico y rectovaginales. Diagnóstico: Complicaciones: La cabeza fetal se encaja y desciende. . Poco frecuente (sin estrechamiento Tratamiento: Aplicación de fórceps. . (distocia evidente) Difícil diagnóstico. céfalohematoma.Estenosis del estrecho inferior.Maternas: Prolongación del periodo expulsivo. caput succedaneum. deteniéndose entre el lll y lV planos. Pelvis uniformemente estrechas y asimétricas Pelvis uniformemente estrechas: Son pelvis armónicamente conformadas pero pequeñas. . tacto vaginal y radiografía. Diagnóstico: Antecedente. Generalmente terminan en cesárea. Pelvis asimétricas: Tienen algún segmento deformado. Tratamiento: Es la dificultad a la evolución del trabajo Manejo activo del trabajo de parto. Vaginales . Etiología: • Anormalidades adquiridas: • Anormalidades congénitas: . . Tumores uterinos (miomas en el segmento inferior).Vaginales . Tumores pélvicos (de ovario) .Vulvares . anatómicas del conducto del parto en sus porciones no óseas.Distocias de partes blandas.Del cérvix. . Corrección del factor etiológico. Ubicaciones uterinas anormales . Del cuello uterino . Vulvares . de parto provocada por alteraciones Valorar cesárea.Del útero (cesárea 82%) . Distocias de origen fetal . Frente 4. Pélvica o de transversa nalgas 2. Cara 3. Distocias de origen fetal Anomalías en la Presentación Actitud Variedad de situación posición Situación 1. Compuesta . Se palapa la cabeza en una fosa iliaca y la porción podálica en la otra Tiene 2 posiciones Izquierda Derecha Anterior (DA) Posterior (DP) 2 variedades De acuerdo con la ubicación del dorso fetal . Situación transversal -Es cuando el eje mayor del feto es perpendicular a la madre. . 3% Etiología • Feto pretérmino • Placenta previa • Malformaciones uterinas • Excesiva cantidad de liquido amniótico • Pelvis estrecha • Embarazos múltiples Diagnostico • Inspección: destaca el predominio del diámetro transverso del útero. si hay trabajo de parto avanzado se puede observar ruptura precoz del amnios y pueden prolapsarse la mano.Situación transversal Incidencia de 0. fondo uterino menor • Exploración: Maniobras de Leopold . brazo o cordón umbilical • Comprobar el diagnostico: ecosonagrafía o radiografía . Situación transversal Tratamiento • Antes del trabajo de parto puede intentarse versión externa en casos seleccionados con monitorización fetal • Versión interna solo indicada para segundo gemelo • Situación trasversa con feto variable cesárea . Incidencia 3- Presentación pélvica o de nalgas 4% Etología • Embarazos pretérmino • Anormalidades congénitas (hidrocefalia o anencefalia) • Anormalidades uterinas • Tumores pélvicos • Placenta previa • Embarazo múltiple Diagnostico • Maniobras de Leopold • Tacto vaginal • Estudios de gabinete • Ruidos cardiacos arriba del ombligo . Presentación pélvica o de nalgas Pronostico • Mortalidad y morbilidad de esta presentación son mayores • Depende de la complicación presente • Lesiones traumáticas del feto por maniobras • Lesiones musculares presentes con mayor incidencia en miembros inferiores (franca) . .5 puntos el parto se puede resolver vía vaginal .Presentación pélvica o de nalgas Tratamiento • Revisar valoración de Zatuchni..Andros para valorar si es viable parto vaginal o cesárea Si se obtiene: 1.4 puntos el caso debe resolverse de acuerdo al a experiencia y habilidad del medico 3..< o = a 3 puntos la vía de parto es abdominal 2. Presentación pélvica o de nalgas 37 semana Tratamiento • Versión externa: puede intentarse monitorizando la frecuencia cardiaca fetal. pero no es muy aceptada Ruptura de Desprendimiento de Bradicardia Ruptura uterina membranas placenta Transfusión feto- Muerte fetal materno . Presentación pélvica o de nalgas Tratamiento •Cesárea •Extracción pélvica: •Maniobra de pinard •Maniobra de mauriceau . Presentación pélvica o de nalgas • Los tiempos del parto en la presentación pélvica • Acomodación de las nalgas • Descenso de las nalgas • Rotación interna de las nalgas • Desprendimiento de las nalgas • Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros. . . Se recurre a maniobra de Pinard- Mantel Se debe realizar Episiotomía en el 90% de los casos.Maniobra de Pinard – Mantel NALGA INCOMPLETA ALTA: Ambos miembros deflexionados sobre el cuerpo del feto. Maniobra de Mauriceau -Los dedos índices y medio se colocan a cada lado de la nariz fetal. apoyándose sobre el maxilar. -Dos dedos de la otra mano se pasan en forma de gancho por encima del cuello fetal haciendo tracción y rotación interna Fórceps de piper . mientras que el cuerpo descansa sobre la palma o el antebrazo. Presentación de cara • Occipucio en espalda y la parte presentada es la barbilla o mentón . Presentación de cara Etiología Incidencia Diagnostico Pronostico Tratamiento Pelvis de tamaño Variable de 0.06% Exploración vaginal Si el producto es Depende de los reducido hasta el 0.3% pequeño y la pelvis estrechamientos Feto grande Confundirse ano amplia no hay Cesárea Multíparas con boca mayor Abdomen en complicación péndulo Ecosonografia Rara vueltas de Puede presentarse cordón umbilical edema en la cara . Distocias por anomalía de la posición 5a 10% • Occipito posterío • Occipito transversal • Asinclitismo Etiología: reducción del a pelvis media o actividad uterina insuficiente . Presentación compuesta 1 de cada 700 partos Una extremidad se prolapsa junto con la presentación. para entrar simultáneamente en el canal pélvico Tratamiento: vigilar el proceso del descenso de la presentación la frecuencia cardiaca . Distocia de hombros • Complicación del parto • Cabeza se exterioriza haciendo que el cordón se estire hacia el interior • Dificultad de los hombros para salir • Mayor en incidencia en los macrosomicos • Seguir el DOPE • Diabetes Obesidad Postermino Excesivo peso . Distocia de hombros • Ampliar la episiotomía • Maniobra de Mc Roberts • Maniobra de Zavanelli . contracciones débiles o incoordinadas y desequilibrio hidroelectrolítico. . sedación excesiva.Cuello inmaduro.Manejo activo del trabajo de parto. Etiología: . Tratamiento: . .Sedar al paciente para producir un periodo de descanso de 4-6 horas. estimulando con el uso de oxitocina y restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.Alteraciones del partograma Disfunciones del trabajo de parto Fase de latencia prolongada Más de 20 horas en nulíparas y más de 14 horas en multíparas. inferior a 1. . observación o cesárea cuando se diagnostica DCP y restablecer desequilibrio hidroelectrolítico.DCP (un tercio de los pacientes). Tratamiento: . tumores pélvicos y desequilibrio hidroelectrolítico.Rotura artificial de membranas.5 cm/hora en multíparas. El descenso diferido se caracteriza por un descenso inferior a 1 cm/hora en nulíparas y a 2 cm/hora en multíparas. excesiva sedación o administración inadecuada de anestesia.2 cm/hora en nulíparas y 1. Etiología: .Fase activa prolongada Dilatación lenta de la fase activa. oxitocina. variedades de posición anormales. No DCP: amniotomía.Trastornos de detención Aparecen durante la fase activa del 1er estadio del parto o durante el 2do estadio. 3. Fase de desaceleración prolongada. Detención del descenso 4. Detención secundaria de la dilatación. .Cesárea en caso de DCP. mal posiciones. Etiología: . usar fórceps bajo y corregir el desequilibrio hidroelectrolítico. 4 tipos: 1. . Falta de descenso.DCP (50%). Tratamiento: . 2. exceso de sedación o anestesia y desequilibrio hidroelectrolítico. estimulación con oxitocina. • Tratamiento: No existe. Progresión rápida del feto por el canal del parto – hemorragia intracraneal fetal y depresión del recién nacido. • Complicaciones: Contracciones uterinas hiperactivas – rotura del útero. Patrones de dilatación para la multípara igual o mayores a 10 cm/hr y en la nulípara igual o mayor a 5 cm/hr.Parto precipitado • Diagnóstico: Estadios 1ro y 2do se completan en menos de 1 hr para la multípara y en 2 hrs en la nulípara. • Etiología: No se conoce. . Tendencia a que se repita en embarazos posteriores. Se pueden administrar uteroinhibidores. traumatismo materno y no preparación adecuada de la atención del parto. . . trabajo de parto anomalo. Overview of normal labor and protraction and arrest disorders. 3ra edicion.487 . pag 464. J. williams obstetricia. 23a edicion. 04/10/2016. (Sep 2016. seccion 4. Obstetricia. Capitulo 12. paginas ( 173 – 188) • Cunningham F. Referencias • Robert M Ehsanipoor. distocias. Gary. de UpToDate • Panduro B.).