Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes.145 • Sobreposición de valores de Péptido C en DM2, DM1 y MODY, durante el primer año del debut. Seria recomendable la valoración de la autoinmunidad en todos los niños con DM 2 para su correcta clasificación y el descarte de su asociación con otras inmunopatias. En relación a la progresión de las complicaciones y debido a factores de riesgo asociados (HA, Dislipidemia, etc), DM2 se asocia a complicaciones micro y cardiovasculares mas precoces que DM1 Por otra parte el mayor tiempo (desconocido) de exposición a hiperglicemia, lleva a complicaciones que podrían estar presentes al diagnóstico En relación a datos chilenos la Incidencia global de Síndrome metabólico en niños que consultan por Obesidad según criterios de Cook fue de 43.6% ( n: 255 Clínica Santa María 2005). El Síndrome metabólico y los antecedentes familiares son fuertes predictores para el desarrollo de DM 2 (Morrison JA J. Pediatr 2008; 152:201-206) Controversias en la alimentación del niño y joven con Diabetes Mellitus Mazzei ME., Banzas C., Bacigalupo M., Franchello A. Conceptos generales de la alimentación en el paciente con DM Mazzei ME. GESA Grupo Educador en Salud y Alimentación Sin alimentación no es posible la vida, por ello podemos afirmar que el plan de alimentación es el pilar fundamental en el tratamiento de todo paciente con DM. Éste es simplemente un plan de alimentación saludable, tal como deberíamos hacer todos para una mejor calidad de nuestras vidas. Consumiendo diariamente una amplia variedad de alimentos, con una conveniente cantidad diaria de fibras (cereales integrales, panes integrales, legumbres y vegetales) con proteínas magras (lácteos, carnes y quesos), manteniendo un peso saludable, con una actividad física placentera y moderando el consumo de sal, azúcar y alcohol. Nos proponemos lograr niveles saludables tanto de glucemia, presión arterial y lípidos, evitando las complicaciones crónicas, cubriendo las necesidades nutricionales, respetando las preferencias y posibilidades económicas. Evitar las prohibiciones anacrónicas que muchas veces se indican, incentivando el auto manejo para la prevención de las hipoglucemias en la actividad física y en la enfermedad aguda. En el caso tanto del sobrepeso como de la obesidad debe educar para modificar conductas para lograr el descenso de peso. Manejo de los principios nutritivos: Glúcidos: Los grupos de alimentos que los aportarán son: almidones integrales, verduras, frutas, lácteos magros Alto IG + 65 Calabaza 75 Ananá 66 Sandía 72 Tostadas 74 galletitas integrales 67 Galleta de arroz 78 Moderado IG (leches, yogures y prebióticos). Evitar un consumo inferior a 130 gramos por día. Cubren entre el 45 y 60% del Valor Calórico Total, seleccionando la cantidad, calidad y distribución teniendo en cuenta la medicación (tipo, horario) Beneficio del Índice Glucémico y Carga Glucémica Indice Glucémico: % de aumento de la glucemia que se produciría con la misma cantidad de glúcidos de un alimento estandar (glucosa). Se aconsejan diariamente alimentos de bajo índice glucémico Facilita la elección más apropiada del alimento según las circunstancias Carga Glucémica: relaciona el IG con la concentración de glúcidos en el alimento para valorar el impacto glucémico. El impacto depende de: - cantidad, - tipo de glúcido (sacarosa, fructosa, amilosa), - grado de maduración, - procesamiento y - forma de cocción. Por lo tanto la selección debe ser hecha teniendo en cuenta que sean: ricos en fibras, bajos en IG y altos en carga nutricional (vitaminas, minerales, antioxidantes). Con respecto a la Sacarosa no exceder el 10% del VCT, restringir en el sobrepeso, seleccionar con índice glucémico moderado a bajo. Con respecto a la Fructosa si bien tiene un IG bajo (23) se han demostrado efectos adversos sobre los TG y no se recomienda como endulzante. Endulzantes intensivos: (aspartamo, Acesulfame de potaBajo IG -35 Papa fría o recalentada 23 Banana poco madura 30 Manzana 38, cereza 22 Pan integral sin tostar 38 Remolacha 64 Kiwi 52 Naranja y uvas 43 Bizcochuelo 42 Es una técnica fácil de ser explicada al paciente pues se concentra en un solo nutriente. • Pacientes con DM 1. vitaminas del grupo B. Omega 3. Escudero. fibra. los carbohidratos. alimentos triturados. • Reconocer las porciones de HC del registro. zinc. nuez de pecán). con un mínimo de 3 mediciones por día. Capacidad para realizar sumas y restas. En los antecedentes de utilización del conteo de carbohidratos (CH) podemos mencionar: el DCCT Intervention Group. grasas saturadas. 1 porción de HC = 15 gramos de HC Por medio del trabajo con el registro diario de comidas y glucemias se debe enseñar al paciente a: • Reconocer los alimentos fuente de HC. A. enunciadas por el Dr. Beneficios y dificultades en la aplicación del conteo de hidratos de carbono. purés. Bacigalupo M. • Pacientes con obesidad. Proteínas: 1 g/kg/día. embarazadas. calcio. 15 -20 % VCT Grasas: 30% VCT. grasas trans. baja grasa .) 5. Fibras: 14 gramos cada 1000 calorías.146 Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes. AGMI 15% (aceite de oliva. Saber interpretar las información de las etiquetas alimentarias. por la hiperglucemia posprandial consecuente. • Pacientes con DM 2. Puede ser usado en distintos casos: • Pacientes con DM 1. 2. de EE. Se debe ajustar la dosis de insulina pre prandial o bolo a la ingesta de HC. sacarina. Familiarizado con el uso de elementos para medir los alimentos (cucharas. Implementación del conteo de HC Se trabaja con listas de reemplazos de alimentos equivalentes a 1 porción de HC. girasol alto oleico. Abstenerse en niños.UU y el DAFNE (Dose Adjustement for Normal Eating. ciclamato) son todos seguros y se debe respetar la ingesta diaria admitida (IDA). Realizar y registrar el automonitoreo glucémico. canola. dependiendo del índice glucémico del alimento. en tratamiento convencional. • Relacionar esa dosis de insulina con la glucemia pos prandial. División Diabetologia del Hospital de Clínicas José de San Martín El tratamiento nutricional de la diabetes (DM) debe cumplir con las cuatro leyes de la alimentación. sio. Asociado a calorías e índice glucémico. se manejan con reemplazos alimentarios. Realizar el registro de comidas durante el tiempo que dure el entrenamiento. VOL. antioxidantes. 1. proteínas de alto valor biológico. colesterol y exceso de sal Buscar: alimentos de lenta absorción. como en una persona sin diabetes.Nº 4 . Motivación para mejorar el tratamiento. • Pacientes con intolerancia a la glucosa. sucralosa. Alcohol: moderado y con alimentos. AGMI <10% (2 ó + porciones de pescados de aguas profundas por semana). aceitunas. • Calcular la dosis de insulina pre prandial necesaria para esa porción. 3. • Deportistas. entre estados de hipo e hiperglucemia crónicas que deterioran la calidad de vida de la persona con diabetes. con predominio de soluble. 6. a menudo hace que se instituya un plan alimentario restrictivo en calorías. Colesterol < 300 mg/día. estevia. tazas. jugos. AGS y AGT <7%. El trabajo con porciones de 15 grs de HC. • Pacientes con DM gestacional. fitonutrientes. grasas e índice glucémico. Para cubrir el aporte de energía. XVI . bajo sodio. almendras. lactancia e hipertrigliceridemia. ADA. hace más fácil al paciente la memorización de la cantidad de HC de cada alimento. Requisitos del paciente para realizar el recuento de HC en pacientes con DM 1. De esta manera. en niños: 5 gramos + 1 gramo por año de edad. palta. avellanas. Se establecen dosis fijas de insulina por la comida en base a reemplazos alimentarios. 4. pre y pos prandiales. Asociado a calorías. Integrante de la Unidad de Investigación de Tratamiento Intensificado con Insulina.Año 2008 . abuso de consumo de frutas. AGPI esenciales. Sodio: < o igual a 6 gramos/día = 2400 mg Vitaminas y minerales: alimentación variada Evitar: alimentos de rápida absorción. estableciendo cantidades fijas por comida para lograr los objetivos glucémicos posprandial. etc. La dificultad a veces de poder cumplir con la ley de la cantidad. alimentos altos en grasas. hierro. bajo colesterol. Los carbohidratos son los nutrientes responsables del aumento de la glucemia en un período que oscila entre los 15 y 120 minutos. AGMI. Si se calcula la dosis de insulina pre prandial de acuerdo a la ingesta de carbohidratos se puede predecir el aumento de la glucemia posprandial. a menudo vemos una constante de oscilaciones glucémicas. También puede utilizarse en personas sin diabetes. en tratamiento intensificado con múltiples dosis de insulina o con bomba de infusión de insulina. manteniendo fijas las cantidades de HC. D y E. Se maneja con porciones de HC. de UK) El recuento de hidratos de carbono es una estrategia más dentro del tratamiento nutricional de la diabetes que permite realizar un tratamiento más fisiológico. estado nutricional. momento biológico (durante la pubertad y el embarazo los requerimientos de insulina son mayores) • Adultos c/normopeso: 15/1 • Adultos c/sobrepeso: 10/1 • Adultos c/IRC: 30/1 • Niños: 20 a 30/1 Tabla N°1. pues el paciente puede variar la ingesta de alimentos sin perjudicar su control glucémico. Equipo de salud • Dificultad para implementar un tratamiento intensificado con una insulinización basal/bolo de 70/30 o 60/40.i de insulina metaboliza 10 grs de HC Beneficios • Brinda flexibilidad y mejora la adherencia al tratamiento. Estos hábitos muchas veces erráticos y absurdos pueden poner en peligro el estado nutricional del adolescente sano y muy especialmente en aquellos con enfermedad crónica. Esta relación difiere entre las personas. Relación entre insulina y carbohidratos Es la cantidad de CH que puede metabolizar 1 u de Insulina.Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes. Esta herramienta se puede adaptar a las características de cada población para mejorar el control metabólico y lograr así mayor adherencia al tratamiento. • No contar con cobertura médica para realizar al menos dos glucemias al día. (en personas con sobrepeso u obesidad (Tabla N°1) se necesitará más insulina pre prandial. de no aceptar valores existentes y de experimentar nuevos patrones alimentarios. Diabetes Reviews. Uno está relacionado con la aceleración del crecimiento. Estos cambios bio-psico-sociales son muy importantes.i) 16 15 14 13 12 11 10 9 8 En este caso. Se relaciona la constante 500/lDTI.Preferencias por snacks o fast food . y el otro. Paciente • Incapacidad para realizar el registro de glucemias y comidas durante el período de training. Vol. Conclusiones La implementación del conteo de HC en el tratamiento de la DM 1 permite mejorar todas las variables del control glucémico. • Temor a usar insulinas rápidas por temor a las hipoglucemias.Omitir comidas . ya que los adolescentes sienten profundos deseos de ejercer su independencia. Factores de riesgo nutricional • Incremento de necesidades nutricionales • Hábitos alimentarios inadecuados . • Mejora los valores de glucemia pre y posprandiales. alimentación y adicciones en los adolescentes con diabetes Franchello A. Dos fenómenos importantes que ocurren durante la adolescencia pueden favorecer un aporte inadecuado de nutrientes tanto por exceso como por déficit. Servicio de Nutrición y Diabetes del Hospital Pedro de Elizalde La nutrición es un componente esencial del cuidado de la salud de los adolescentes. al reducir la ocurrencia de hipoglucemias y mejorar las glucemias pre y posprandiales sin incrementos de peso. con el riesgo de alteraciones nutricionales. con los cambios psicosociales. • Disminuye la ocurrencia de hipoglucemias. Esta relación determina la dosis de insulina preprandial o bolo de cada ingesta. según la edad. Ej: DTI: 50 u.i 500/50 = 10 Relación del estilo de vida. 1 u. 1995 PESO (kg) 45 – 50 50 – 59 59 – 63 63 – 68 68 – 77 77 – 81 81 – 86 86 – 90 > 90 HC (grs)/INSULINA (u. • Mejoramiento del control metabólico. • Contar en el equipo con un Lic. Otra forma de estimar la relación HC/Insulina es por medio de la regla del 500 que se basa en el requerimiento diario de insulina (dosis basal y bolo) o dosis total de insulina (DTI). 3. Dificultades Las dificultades en la implementación de conteo de HC pueden surgir tanto del paciente como del equipo de salud. N° 2. en Nutrición entrenado en diabetes. 147 El conteo de HC no hace diferencia entre el origen de los CH sino en la cantidad de los mismos. Abuso de alcohol. alcohol and illicit drug use in adolescents with diabetes mellitus. Tobacco. fracaso educativo y social”. “El alcohol se encuentra implicado en más de la mitad de los accidentes automovilísticos fatales de los jóvenes.Enfermedad crónica . XVI . Adolescencia. debemos considerar una compleja red de situaciones económicas. . Dichas drogas. dificultan la adherencia a la educación.La mayoría de las guías (pero no NICE) recomiendan VOL. Allgrove J.. Smoking and diabetes: Annual Review of Diabetes 2000. Tabaco y Drogas Los padres y adultos que están preocupados con respecto al abuso de sustancias por parte de los adolescentes. ciertamente son dañinas pero su uso por los adolescentes es ínfimo comparado con el abuso de otras sustancias perjudiciales: Alcohol y Tabaco. B12 y aumenta la excreción de calcio.148 Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes. psíquico. B1.. neuropatía y nefropatía. Causa daño físico. Exacerba los síntomas de neuropatía. tabaco y drogas en nuestra población de adolescentes con diabetes. ¿Deberíamos evaluar la hiperlipidemia sistemáticamente en los niños y adolescentes diabetes? Allgrove. • • • El etanol es un potente inhibidor de la gluconeogénesis. Litwak L. cinc y magnesio. Tabaco y diabetes • Es un factor de riesgo independiente de la formación de ateroma. sociales y culturales. Alcohol.Presión social .Dietas erráticas o caprichosas . altera la absorción de ácido fólico. Analizaremos ahora las implicancias de la diabetes en relación con estas adicciones. • Alteran la biodisponibilidad de insulina.Año 2008 . . los adolescentes son bombardeados con información acerca del peligro del consumo de estas sustancias. tabaco y drogas Como nutricionistas nuestro principal objetivo es fomentar hábitos alimentarios saludables. and col. habitualmente piensan en términos de heroína. pero la edad en la cual debería ser realizado es aun controversial. Alcohol y diabetes • El alcohol puede enmascarar los síntomas de hipoglucemia. Drogas y diabetes • Aumentan el riesgo de infecciones. Secretaría de Promoción y Asistencia a la Droga– dependencia Haire-Joshu D. J Consultant Paediatric Endocrinologist Barts and the Royal London Hospital Antecedentes • La hipercolesterolemia es un factor de riesgo mayor para padecer la Enfermedad Cardiovascular (ECV) • La enfermedad ECV es causa de muerte en pacientes con DM 1 • El mejor control glucémico constituye el "gold standard" en la prevención de las complicaciones crónicas (el objetivo es HbA1c < 7. “El tabaco a largo plazo es responsable por más pérdida de años de vida que otras drogas combinadas” Si bien. Pediatric Diabetes 2007: 8:265-271 Hacia la prevención y la cura de la Diabetes Mellitus ¿Qué nos depara el próximo decenio? Ramos O.Embarazo . sin dejar de lado algunas conductas que tienen que ver con las adicciones. Aporta energía.. B6. Hanas R. 191-205. Debemos tener presente la posibilidad del consumo de alcohol. vitaminas A.5%) ¿Cuáles son los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular? • Obesidad • Hipertensión • Hábito de fumar • Falta de actividad física • Dislipidemia: Aumento del colesterol total (CT) Disminución del HDL o aumento del CT/HDL Aumento de LDL y Triglicéridos (TG) en ayunas ¿Deberíamos pesquisar los lípidos? Sí. and col. Martínez-Aguayo A. Brink S. • Contribuyen al compromiso de la función hepática y renal.Nº 4 . • El tabaco puede empeorar o acelerar el desarrollo de retinopatía. muchas veces. cocaína y otras drogas fuertes.Alimentación familiar inadecuada • Problemas bio-sociales . Entre las razones involucradas que.. ninguno queda inmune a su influencia social y fácil acceso. C.