TRAUMA DE EXTREMIDADES1. OBJETIVOS: A- Aprender a identificar os traumas de extremidades que implicam em risco de vida, disfunção ou perda do membro; B- Procurar padronizar o atendimento e o tratamento do politraumatizado com trauma de extremidades; C- Aprender a solicitar radiografias conforme o segmento afetado; D- Aprender os princípios e métodos de estabilização das fraturas; E- Identificar os traumas de extremidades que necessitam de intervenção cirúrgica imediata; 2. INTRODUÇÃO: O trauma de extremidades compreende todas as lesões que afetam os membros superiores (cintura escapular, braço, cotovelo, antebraço, punho e mão) e membros inferiores (cintura pélvica, coxa, joelho, perna, tornozelo e pé). Estes traumas estão presentes num grande número de pacientes politraumatizados, sendo, muitas vezes, subestimados, tratados incorretamente e, em certas ocasiões, não diagnosticados, acarretando um aumento da morbidade, mortalidade e disfunção permanente do membro afetado. Assim, neste capítulo, iremos abordar, de forma objetiva, as lesões mais freqüentes e aquelas que acarretam risco de vida ou perda do membro, procurando esquematizar o atendimento e o tratamento inicial do paciente com trauma de extremidades. Cabe esclarecer que, o tratamento definitivo das fraturas e lesões articulares é responsabilidade do ortopedista, e as medidas iniciais tomadas corretamente pelo médico que atende este tipo de paciente, são fundamentais para o prognóstico destas lesões. 3. AVALIAÇÃO INICIAL: Existem, basicamente, dois grupos de pacientes com trauma de extremidades que iremos atender nas situações de emergência: Grupo 1: são os politraumatizados que apresentam um bom nível de consciência e orientação; Grupo 2: são os politraumatizados inconscientes ou desorientados, seja por um trauma crânio encefálico, choque hipovolêmico, hipóxia, ingestão de drogas, imaturidade (crianças) ou debilidade senil. Identificar o tipo de paciente irá nos ajudar a conduzir com mais segurança o atendimento e prevenir que lesões passem despercebidas. Assim, o atendimento começa pela obtenção da história sucinta do acidente, a qual poderá ser fornecida pelo próprio paciente ou por terceiros, procurando identificar o mecanismo e magnitude do trauma (Tabela 1) e suas principais lesões. 1 coloca o doente no grupo de risco de praticamente todo o mecanismo de lesão > índice de mortalidade Veículo automotor/Pedestre Fraturas da pelve Fratura das extremidades inferiores Queda de altura Fratura das extremidades inferiores Fratura do acetábulo Fratura da coluna lombar Lesões por arma de fogo Sem padrão de lesão Qualquer lesão pode aparecer. 2 . imobilização cervical (A) e ventilação (B). à procura de contusões. Nos pacientes do grupo 2. é imperativo reconhecer e controlar a hemorragia proveniente de lesões músculo-esqueléticas (lesões que colocam em risco a vida do paciente). abdominal e pélvica). o maior número de informações sobre o acidente e os locais traumatizados. próximo a fase de descompressão das cavidades (pneumotórax hipertensivo. de forma objetiva. no entanto. Em 28% a 47% dos casos. sem suas vestes. sendo a compressão direta a melhor maneira de se controlar a hemorragia. sangramentos e deformidades. escoriações. Lacerações profundas podem comprometer grandes vasos. fraturas da pelve são responsáveis pelo sangramento. tamponamento cardíaco. Quando se tratar dos pacientes do grupo 1. poderá fornecer dados sobre os possíveis mecanismos de trauma. etc) e controle da hemorragia (torácica. após garantida uma via aérea adequada. Durante a avaliação circulatória (C). a inspeção rápida do paciente. Nesta fase. os quais o paciente irá identificar como áreas dolorosas e/ou com incapacidade funcional. é essencial a estabilização das fraturas. com hemorragia profusa e conseqüente choque hipovolêmico. inclusive á distãncia do local da entrada. procurar obter.Tabela 1: Mecanismos de Trauma e possíveis padrões de lesões relacionados Possíveis Padrões de Lesões Mecanismo de Trauma Impacto Frontal Deformação do volante Fratura da coluna cervical Marca do joelho no painel Fratura / luxação posterior do quadril Fratura em “olho de BOI” no páraFratura / luxação (lesão ligamentar) brisa do joelho Fratura / entorse do tornozelo Fratura de ossos longos Impacto Lateral do automóvel Fratura da coluna cervical Fratura da pelve Fratura do acetábulo Fratura das extremidades superiores e inferiores Impacto Traseiro por colisão Lesão da coluna cervical Lesão de partes moles do pescoço Ejeção do veículo A ejeção do veículo não prediz qualquer padrão definido de lesão. caso estejam apropriadas. Um complemento importante às medidas mecânicas de contenção de sangramento é a reanimação agressiva com líquidos endovenosos. são realizados. Bacia. o sangramento pélvico precisa ser detectado e distinguido do sangramento abdominal dentro dos primeiros minutos após sua apresentação. O procedimento principal inclui: estabilização de emergência do anel pélvico . com base nas informações obtidas. resultando em perdas de 3 a 4 unidades de sangue (choque classe III). muitas vezes. respiração adequada e estabilidade hemodinâmica.1 . com material estéril. podem apresentar sangramentos volumosos. 4. US Estável Avaliação Transfusão maciça de sangue II (10 minutos) hemodinâmicamente? secundária Fixação externa imediata do anel pélvico Estável Avaliação Sala de Cirurgia III (20-30 hemodinâmicamente? secundária minutos) * H. Os curativos são retirados. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: Uma vez que o paciente apresente vias aéreas pérvias. mesmo quando não forem expostas. Fraturas de ossos longos. As imobilizações colocadas no local do acidente são retiradas provisoriamente (com exceção do aparelho de tração femoral) e após o exame. A conseqüente aplicação de um algoritmo pode ajudar a prevenir a exangüinação baseado em três decisões a serem tomadas em 30 minutos após admissão (Tabela 2). Nestes casos. Tabela 2: Algoritmo: tratamento inicial das hemorragias maciças em fraturas instáveis do anel pélvico * DECISÃO QUADRO CLÍNICO SIM NÃO Hemorragia maciça? Sala de Cirurgia Manobras de Ressuscitação I (3-5 minutos) Traumas múltiplos? RX Tórax. Conseqüentemente. 3 .EXAME FÍSICO: IMPORTANTE: O paciente deve estar completamente despido. a correta imobilização (provisória) das fraturas (ver Imobilizações) pode diminuir significamente o sangramento. recolocadas.requerendo estabilização precoce para adequado controle da hemorragia. iremos proceder a uma avaliação completa das extremidades. 62-78. além de proporcionar alívio da dor. Tscherne. sem uma adequada avaliação radiográfica. aproximadamente 3% dos pacientes têm risco de vida devido à hemorragia da lesão pélvica isolada. as feridas inspecionadas e novos curativos. como os fêmures e tíbias. MD et al: Internal Fixation of Multiple Fractures in Patients With Polytrauma. Estes procedimentos devem ser realizados ainda durante a fase de ressuscitação. Clin Orth 347. Deve ser dada preferência para as talas rádio-transparente. exame físico e exames de imagem. 4. 1998. devido ao risco de morte iminente. Bacia (AP) e Segmentos afetados e suspeitos. ulnar e o carpo). * Radiografias (ver tabela): Cervical (P). Movimentação ativa: testa principalmente as articulações. art. braços (úmero). Movimentação passiva: movimentação passiva ajuda na identificação de lesões articulares e fraturas ocultas. mas deve-se tomar cuidado. Palpação: deve ser realizada cuidadosamente. Inicialmente. tornozelos e pés. coxas (face lateral do fêmur). tornozelos (maléolo lateral e medial) e os pés (calcâneo. art. cotovelos (epicôndilos. Observar derrame articular (sinal da tecla). mas a movimentação não descarta lesão articular. torna-se desnecessária a movimentação passiva. A palpação pode ser realizada conjuntamente com a mobilização passiva. saliências ósseas e crepitações. procurando áreas com edema. Peça ao paciente para elevar os braços. fletir e estender os cotovelos. raramente existe lesão. A sugestão é que a palpação seja feita de cima para baixo na seguinte ordem: clavículas. bacia (cristas ilíacas e púbis). ombros. Havendo movimentação. quando houver lesões visíveis. joelhos. procurando áreas com edema. em busca de pontos dolorosos. epicôndilos. perna (crista da tíbia e fíbula). metatarsianos. antebraços (rádio e ulna). escoriações. Fazer o exame comparativo e não esquecer de inspecionar o dorso. realizar a palpação e movimentação passiva e sempre palpar os pulsos. Compare. cabeça da fíbula). 4 . tarso.A) Com relação aos pacientes do Grupo 1 (conscientes e orientados): 1) 2) 3) 4) Inspeção: observar desde a cabeça aos pés. 2) Palpação: neste grupo a palpação deve ser realizada de forma sistemática para que nenhum segmento seja esquecido. Tórax (AP). quadris (trocânter maior). Fazer o exame comparativo e não esquecer de inspecionar o dorso. Palpar pulsos periféricos e testar reflexos. mãos (metacarpos. B) Com relação aos pacientes do Grupo 2 (inconscientes e desorientados): 1) Inspeção: observar desde a cabeça aos pés. # Nos casos assimétricos ou naqueles onde o paciente não consegue realizar os movimentos. escoriações. Compare. hiperemia. Peça-o para fletir e estender os quadris. falanges e art. Deve ser feita somente quando o paciente estiver em condições de fazê-lo. Fazer sempre a palpação comparativa. ferimentos e deformidades que possam sugerir uma fratura ou luxação. punhos (estilóide radial. Durante as manobras verificar a presença de dor e bloqueios. olécrano e cabeça do rádio). metacarpo-falangeanas. hiperemia. joelhos (patela. interfalangeanas). palpa-se os locais suspeitos de lesão. ferimentos e deformidades que possam sugerir uma fratura ou luxação. pois. punhos e dedos. metatarso-falangeanas e falanges). fraturas da patela. tuberosidade maior ou tuberosidade menor e associações. central ou posterior do quadril Bacia e joelho Fraturas do 1/3 proximal. abertura (compressão antero-posterior) ou cisalhamento vertical. lux da cabeça do rádio. médio ou distal da tornozelo diáfise tibial e/ou fibular. Coluna lombar. Fratura dos condilos intra ou extra-articular. médio ou distal da punho diáfise do rádio e/ou da ulna. Fratura dos metacarpianos ou falanges. fratura da cabeça do rádio Cotovelo e Fratura do1/3 proximal. * Radiografias: Coluna total (AP + P). Tórax (AP). mas deve-se tomar cuidado. Bacia (AP). fraturas ou luxação do acetábulo. luxações da metacarpo-falangeana e interfalangeanas. sangramentos e deformidades aparentes. fratura e/ou luxação dos ossos do carpo. fratura da ulna com luxação da cabeça do rádio. pois. simples ou complexa. médio ou distal da diáfise femoral. ísquio ou púbis sem fêmures e alteração do anel pélvico. fraturas com joelho. médio ou inferior cotovelo da diáfise. fraturas do planalto tibial. Fratura colo cirúrgico. 5 . luxação associada da rádio-ulnar proximal ou distal Cotovelo Fratura do 1/3 distal do rádio e/ou da ulna. médio e distal. Ombro e Fratura do 1/3 superior. 5. Luxação anterior ou posterior. luxação anterior. quando houver lesões visíveis torna-se desnecessária a movimentação passiva. luxação úmero-ulnar. anatômico. luxações fêmuro-tibial ou da fêmuro-patelar Joelho e Fratura do 1/3 proximal. RADIOGRAFIAS: Segmento Incidências Clavícula Ombro AP com inclinação 10 graus p/ cima AP + P + Axilar Braço AP + P Cotovelo AP + P Antebraço AP + P Punho AP + P Mão AP + Oblíqua Pelve AP + “ in let” + “out let”* Coxa AP + P Joelho AP + P + (Oblíquas) Perna AP + P Radiografar também Diagnósticos prováveis Fratura 1/3 proximal. fraturas do fêmur proximal. escoriação. alteração do anel pélvico: fechamento (compressão lateral). Durante as manobras verificar a presença de bloqueios. Fraturas do ilíaco. luxação esterno-clavicular ou acrômioclavicular. Patela (axial) Fraturas dos côndilos femorais intra ou extra-articulares. segmentos que apresentem sinais de contusão.3) Mobilização passiva: movimentação passiva auxilia na identificação de lesões articulares e fraturas ocultas. nestes ossos imaturos. ossos do tarso. IMOBILIZAÇÕES: 6. normalmente feito por enfaixamentos do braço junto ao tórax ou talas axilo-palmar. colar cervical e a imobilização na prancha são manobras importantes para o correto tratamento do politraumatizado. trações.Princípios da Imobilização A imobilização deve ser feita ainda na cena do acidente antes do paciente ser transportado para o hospital. A aplicação de tipóias. talas. O cuidado com as lesões de extremidades no hospital é feito na avaliação secundária após o tratamento das lesões que põe em risco a vida. tarsometatarsos ( Lisfranc) ou interfalangianas *“in let”: radiografia em AP da bacia com inclinação de 45 graus craniocaudal. são confundidas com fraturas. Não aceitar radiografias de má-qualidade. procurar imobilizar o cotovelo numa posição semi-fletida (~30-40 graus) com uma tala axilo-palmar. pequena dorso-flexão do punho. fratura do maléolo lateral.1 . tálus. com ou sem luxação da tíbio-társica Pé AP + O + (P) Tornozelo Fratura do calcâneo. provisoriamente. com tala volar para o punho ou férula volar para os dedos. 6 . metatarsianos e falanges. ligeira flexão dos dedos e tipóia. Antebraço: a imobilização deve conter o cotovelo (em 90 graus de flexão) e o punho (em posição neutra): tala axilo-palmar. 2. Braço: deve-se imobilizar o ombro e o cotovelo. Cotovelo: quando não houver bloqueio. A – Extremidade Superior 1. 6. Mão e punho: estas lesões devem ser imobilizadas na posição anatômica. exceto se esta for rádiotransparente. medial ou ambos.Tornozelo AP + P Fratura do pilão tibial. dificultam e às vezes. As radiografias devem conter as articulações adjacentes ao segmento afetado. 4. Observações: - As radiografias devem ser feitas sem a imobilização. procurar radiografar o membro contra-lateral pois. quando se tratar de traumas articulares. “out let”: radiografia em AP da bacia com inclinação de 45 graus caudocranial. No caso das crianças e adolescentes. O princípio básico da imobilização das fraturas é sempre imobilizar uma articulação acima e outra abaixo da fratura. luxação da artriculação médio társica ( Chopart). Quando houver bloqueio. Ombro: a imobilização deve ser feita com o braço junto ao tórax com enfaixamentos (Velpeau ou “MJ”) ou apenas uma tipóia. 5. a presença das cartilagens de crescimento. 3. imobilizar com uma tala axilo-palmar na posição encontrada. Pode ser feita a imobilização enfaixando uma perna com a outra. O uso de uma tipóia pode auxiliar durante o transporte. 1. 7. necessitando de cuidados intensivos. No exame físico devemos procurar possíveis áreas equimóticas. B – Extremidade Inferior. Fêmur: é imobilizado com tala de tração aplicada no tornozelo. incluindo o tratamento dos traumas associados. Se estas duas últimas regiões não forem cuidadosamente inspecionadas. poderemos estar deixando passar uma fratura aberta da pelve. Clavícula: inicialmente a colocação de um coxim inter-escapular ajuda a aliviar a dor e pode ser mantido se o paciente permanecer acamado. anéis. 3. 5. Freqüentemente são indivíduos politraumatizados. como: curativos. 7 . jóias. vagina ou reto. A instabilidade pélvica poderá ser testada simplesmente aplicando pressão com a região tenar de ambas as mãos sobre as cristas ilíacas tanto no sentido lateral quanto no AP e segurando a hemipelve com uma das mãos e tracionando longitudinalmente no plano vertical. mas com muito cuidado para não provocar maiores lesões. e o paciente deve sempre ser colocado na prancha longa. Joelho: aplicação de talas com ligeira tração ou pequena flexão. Tornozelo: estas lesões podem ser imobilizadas com travesseiros ou talas acolchoadas suro-podálicas com 90 graus de dorso-flexão. não se apresentam isoladas.: Todos os procedimentos devem ser feitos após a retirada de todas as estruturas que possam estar fazendo constrição. evitando a pressão nos maléolos e protuberâncias ósseas. Enfaixamentos tipo “8” são utilizados para fraturas do 1/3 médio como tratamento definitivo. etc. TRAUMAS QUE NECESSITAM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA A) FRATURAS INSTÁVEIS DA BACIA: As lesões complexas do anel pélvico. com fratura grave envolvendo o anel pélvico devemos ter em mente o manejo geral do paciente. além do tratamento das lesões da bacia em si. com coxim sob o joelho para conforto e para diminuir a dor.. Tíbia e fíbula: deve ser colocada uma tala rígida cruro-podálica ou a pneumática acima do joelho e abaixo do tornozelo. Tratamento de Emergência: Protocolo para choque na fratura pélvica Conduta inicial (A. em geral. 2. Diante de um politraumatizado. relógios. Obs. Este tipo de contenção também é usado para fraturas de quadril. 4. B. C) + líquidos EV com resposta transitória ou pobre: Se o sangramento for externo => controlar.6. Pés: também são imobilizados com talas suro-podálicas. hematomas ou sangramento em nível de meato uretral. o tubo digestivo. a resposta for pobre e o sangramento for pélvico. para cavidades contaminadas. A ferida deve ser isolada o quanto antes do meio externo contaminado e contaminante. como a boca. vagina e ânus. isso deve ser feito em ambiente favorável e o mínimo de vezes necessárias. 8 . Uma situação particularmente perigosa é quando o paciente é submetido a uma laparotomia apressadamente. poderá ser feito: . B) FRATURAS EXPOSTAS: Fratura exposta é toda aquela em que ocorre comunicação do seu foco com o meio externo contaminado com germes. o que irá nos auxiliar na escolha da antibioticoterapia (tabela 4. se não. mesmo que este paciente necessite de transferência para outro hospital. além de não se saber a exata natureza da lesão existe o risco de levar detritos para a profundidade. caso não tenha sido feito. roupas limpas. mas tentativas de redução devem ser evitadas. jornais novos. também. Se for do abdômen ou da pelve e a fratura for de baixo risco => poderá ser necessário a laparotomia.Baldy) e método de estabilização da fratura. bacia e realizar o lavado peritoneal. Imobilização improvisada pode ajudar a evitar mais trauma às partes moles. pois. IMPORTANTE: 1) Estas fraturas devem ser operadas (lavagem abundante. mas. Nesta hora.Se a perda sanguínea for oculta => proceder ao exame radiológico de tórax. hemipelvectomia. Aqui está uma situação na qual o protocolo ajudará a evitar tal conduta. No hospital: é imperioso isolar a ferida. apesar da fixação externa. desbridamento e estabilização) dentro das primeiras 6 horas após o trauma. sugere exposição da lesão. Se houver necessidade de examinar a ferida. deixam de ser consideradas contaminadas e passam a ser infectadas! 2) Estas feridas NÃO devem ser suturadas primariamente. Não é necessariamente exposição para o exterior mas.fixação interna. Nesta hora podemos classificar o grau de exposição da fratura (tabela 3 – Classificação de Gustillo e Anderson). na falta destas. A presença de ar em tecidos moles ou intra-articular ao exame radiológico. de preferência pelo cirurgião ortopédico que irá tratar da fratura. Não esquecer a imunização anti-tetânica (Tetanogama 1 ampola IM) conforme história vacinal. vias aéreas. filmes plásticos. independente do tamanho da lesão e contaminação. etc. pois. . Tendo boa resposta => controlar. antes de ser realizada a laparotomia. Se o sangramento for torácico => controlar.angiograma e embolização. Se. portador de uma fratura pélvica instável e ainda em dúvida quanto à fonte real do sangramento. abdômen. o ideal seria aplicar gazes ou compressas estéreis. É importante que a pelve seja estabilizada e que as lesões tipo “livro aberto” sejam fechadas primeiramente com um fixador externo. Se for do abdômen ou da pelve e a fratura for de alto risco => proceder a fixação externa a fim de reduzir a pelve e tamponar o sangramento. A existência de uma ferida aberta próximo de uma fratura deve ser considerada como exposta até que se prove o contrário. Abordagem inicial: No local do acidente: a assistência ao paciente portador de fratura exposta deve começar no local do trauma. quando possível. O membro para ser reimplantado deve estar no hospital.Fernando Baldy dos Reis. Tratamento: a. água. Multifragmentada >10cm Contaminada Grave. na qual o membro é separado totalmente do paciente e parcial. Editora . C) AMPUTAÇÕES TRAUMÁTICAS A amputação é a mais catastrófica das lesões das extremidades e que coloca em risco a vida ou o membro. à temperatura ambiente.TIPO I II IIIA IIIB IIIC Tabela 3: Classificação de fraturas expostas (Gustillo e Anderson) FERIDA CONTAMINAÇÃO LESÃO DE PARTES MOLES LESÃO ÓSSEA <1cm Limpa Mínima Simples >1cm Moderada Moderada Moderada <10cm Contaminada Grave. (1a geração) + Aminogicosídeo + Penicilina * “FRATURAS”. campo ou Cefalosporina fazenda. com compreensão para deter o sangramento. Não pinçar o vaso. O membro deve ser todo avaliado e cuidado para que possa ser reimplantado. Nunca colocar o membro diretamente sobre o gelo. 9 . Em especial o membro deve ser embalado em curativo seco e limpo. e acondicionado em saco plástico em recipiente com gelo até 18 horas do acidente. no máximo até 6 horas. gelo seco ou congelador. Total: os mesmos cuidados de amputação parcial. Multifragmentada >10cm Contaminada Lesão vascular que requer Multifragmentada reparo Tabela 4: Antibioticoterapia em fraturas expostas* TIPO ANTIBIÓTICO I e II Cefalosporina (1a geração) IIIA Cefalosporina B (1a geração) C + Aminogicosídeo Em área rural.Autores Associados. b. Parcial: controlar o sangramento: curativo compressivo ou garroteamento – anotando o horário do mesmo. sem cobertura possível. Considerada uma fratura exposta deve ser tratada como tal. imobilizar. Existem dois tipos de amputação: total. limpar a extremidade desvitalizada. fazer um curativo com material estéril. cobertura possível. na qual o membro fica ligado apenas por pequenos trechos de tecidos com pouca ou nenhuma vitalidade. colocado junto com o paciente para que os dois cheguem juntos ao hospital. D) FRATURAS COM LESÃO VASCULAR CONCOMITANTE O prognóstico das fraturas com lesão vascular associadas depende da duração da isquemia e o grau de comprometimento da perfusão.ex. 10 . ou com lesões complexas do pé. acima disto. conhecidos como os 4 “pês”(em inglês) de Griffiths são: dor. levando a um aumento da pressão intrafascial e subseqüente lesão muscular. também estão relacionados com um aumento da pressão intra-compartimental. De modo geral. Estas fraturas (supracondilianas) não devem ser imobilizadas com gesso circulares e em flexão maior do que 90 graus. Atenção para as fraturas ao nível do cotovelo de crianças. nervosa e vascular é muito importante ser reconhecido. palidez e ausência de pulso. Pacientes com alto risco. A avaliação por um cirurgião vascular é obrigatória. a realização de um shunt temporário tem sido recomendado. monitorização contínua das pressões dos compartimentos é essencial enquanto a crioterapia é empregada. entre outros. fatores extrínsecos como p. A presença de pulso não exclui lesão. traumas contusos de alta energia. devem ser monitorizados. para que estes possam ser abertos. imobilizações inadequadas. As evidências mais recentes sugerem que os limites de pressão e tempo estejam entre 20 e 30mmHg e oito horas para que ocorra necrose intracompartimental. Se o tratamento da síndrome de compartimento for feito conservadoramente. A reconstrução da lesão arterial tem prioridade. A destruição resultante destes patomecanismos é agravada em pacientes com múltiplos traumas pela hipóxia generalizada. o desenvolvimento da Síndrome de Compartimento. é descrita como sendo de intensidade muito maior do que a esperada. paresia. Caso o reparo imediato seja difícil. A dor pode ser o primeiro e mais importante sintoma de uma síndrome de compartimento iminente. difícil de controlar com analgésicos comuns e é exacerbada à extensão passiva da musculatura. especialmente aqueles com fraturas cominutivas fechadas do terço proximal ou distal da tíbia. Uma vez que a pressão tissular elevada é a condição primordial para o estabelecimento de uma síndrome de compartimento.: criança que prende o pé no raio da bicicleta) devem ser observados na fase aguda e tomadas as medidas anti-inflamatórias. Importante: não são apenas as fraturas que podem propiciar uma síndrome de compartimento. O pronto diagnóstico e o tratamento direto da lesão vascular minimiza os danos. o qual ficará responsável por decidir quanto à realização ou não de uma arteriografia. a imediata fasciotomia deverá ser realizada. Perigo! Traumas contusos ou esmagamentos (p.ex. E) FRATURAS COM SÍNDROME DE COMPARTIMENTO A respeito dos distúrbios de reperfusão acima mencionados. pois podem evoluir para síndrome de compartimento. a mensuração direta dessa pressão é o meio mais objetivo para o seu diagnóstico (Método de Whitesides). Os clássicos sinais. Para tanto é preciso que se conheçam os compartimentos de cada membro. devido a hipóxia generalizada levar a mudanças irreversíveis de diferentes pressões. Em pacientes com múltiplos traumas a diretriz antes mencionada nem sempre é válida. evitando-se a conseqüente necrose tecidual que poderá ocorrer. radial e ulnar. caso haja suspeita de lesão arterial associado a um déficit de perfusão. promover a cicatrização primária e salvar as partes lesadas. ou as estruturas vizinhas no segundo. Nos pacientes que colaboram. Os cuidados com o ferimento consistem em prevenir a infecção. no primeiro exame.9% (pelo menos 1 litro). Tratamento inicial: após inspeção rápida da ferida e do membro e tomar as seguintes medidas: . Nos atentaremos aqui aos ferimentos que acometem o punho e a mão. .NÃO suturar a fáscia. com a finalidade de calcular o tamanho da ferida. O diagnóstico de lesões nervosas é realizado testando-se a sensibilidade em áreas autonômicas dos nervos mediano.deve ser realizado um curativo oclusivo com gazes estéreis para conter o sangramento. Após a parada do sangramento. TENDINOSAS E NERVOSAS ASSOCIADAS A hemorragia põe em risco a vida e deve ser contida com rapidez. contaminação da lesão.se não. podem ser realizados testes para avaliar em separado os tendões flexores superficiais e profundos ou se ambos estão lesados. de ferimentos pérfuro-cortantes. decorrentes.evitar bloquear a ferida. A maneira correta é fazendo um curativo oclusivo com gaze seca e de preferência estéril. 11 . punho e mão). devendo ser realizado antes do bloqueio anestésico. caso haja a possibilidade de o paciente ser encaminhado. mecanismo de trauma e os procedimentos realizados. pois estes procedimentos lesam os vasos no primeiro caso. apenas fazer curativo oclusivo. avaliar quais os procedimentos que devem ser realizados na urgência. . através da história e do exame físico.fazer uma imobilização provisória (p. devem ser evitadas.Encaminhar ao Hospital de Referência com o maior número de informações obtidas e procedimentos realizados ou solicitar a avaliação do ortopedista local prontamente. . a reposição sanguínea e o controle da pressão arterial passa-se a tratar do ferimento.ex. pela simples visão da postura digital. Avalia-se a perfusão distal do membro. O exame físico deve ser feito em condições estéreis. deve-se fazer a exploração da lesão no centro cirúrgico rapidamente.F) LESÕES VASCULARES. . .imunização anti-tetânica ( Tetanogama 1 ampola IM) conforme história vacinal prévia. . .: tala volar para o antebraço. principalmente.iniciar antibiótico de largo espectro ( Cefalotina 2g EV ou 25 mg/kg). O diagnóstico de uma lesão tendinosa pode ser feito. a extensão das perdas teciduais e a viabilidade dos tecidos. como a colocação de clampes vasculares e garroteamento. tendões ou nervos. dificultando o reimplante do membro e só devem ser feitos como último recurso.aproximar os bordos da ferida com fio inabsorvível. O cirurgião deve. bloquear os bordos da ferida com Lidocaína 1% e fazer a lavagem da ferida com SF0. músculos.NÃO amarrar ou pinçar vasos sangrantes. . Outra maneira de conter a hemorragia. . A história deve conter dados sobre o tempo entre o acidente e o atendimento. o paciente deverá ser encaminhado para a avaliação de um ortopedista. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Neste capítulo de atualização já mencionamos. o braço estará abduzido e rodado externo. havendo limitação da rotação interna. 3) Fratura do colo do fêmur: estas fraturas. A redução de uma luxação promove alívio imediato da dor e desconforto. . devem 12 . . Quando tratadas precocemente (dentro de 8 horas pós-trauma). 1) Luxação traumática de ombro (gleno-umeral): caracterizada por deslocamento agudo do ombro. as principais lesões de extremidades que colocam em risco a vida do paciente ou a perda do membro afetado. Tratamento: . .quando ocorre a redução existe um alívio imediato da dor e retorno do contorno normal do ombro. após a conduta inicial. pois nestes casos o tratamento deve ser cirúrgico. salientando aquelas que necessitam de tratamento de EMERGÊNCIA. e insistir nas manobras poderá agravar a lesão. 2) Luxações (em geral): as luxações não devem ser menosprezadas. de preferência. apresentaremos. Nas luxações posteriores (mais raras) haverá limitação da rotação externa do ombro e o braço estará abduzido e rodado interno. podendo ocorrer necrose asséptica da cabeça do fêmur. testar toda a sensibilidade do membro e radiografar.8. . na maioria das vezes.solicitar radiografias AP + P + Axilar do ombro afetado.colocar o paciente deitado sobre uma maca. deformidade aparente e impotência funcional. as manobras de redução devem ser executadas pelo ortopedista.imobilizar (“MJ”). com o qual fará seu seguimento. As condutas apresentadas são aceitas na maioria dos serviços e baseadas em literatura consagrada. . com seqüelas importantes e prejuízos funcionais para o paciente. no centro cirúrgico sob anestesia.fazer a manobra da tração e contra-tração.fazer analgesia eficaz (morfina ou dolantina) e relaxante muscular (Diazepam). . principalmente em pessoas jovens. colocar uma tipóia e encaminhar. A energia necessária para promover o deslocamento de uma articulação. Nas luxações anteriores. é maior do que a necessária para fraturar um osso. anteriormente. Sempre que for possível. Estas manobras não devem exceder mais do que duas tentativas. a ocorrência de necrose diminui. as condutas que devem ser tomadas pelo socorrista perante determinados tipos de fraturas fechadas e luxações. Lembrar que. comprometem a vascularização da cabeça femoral. em todos os casos. com dor intensa. Sempre que houver suspeita desta lesão. Nesta última parte. Obs.: Na dúvida comparar com o ombro não afetado. Devem ser encaradas como uma emergência e tratadas prontamente. objetivamente.se não reduzir. O tratamento para estas fraturas é cirúrgico. Assim. infecções urinárias. quando diagnosticada. Dr Rogério Carneiro Bitar Dr Fabrício Fogagnollo Dr Maurício Kfuri Júnior Prof. 13 . Cada vez mais há uma tendência em se operar precocemente estas fraturas. Nos pacientes idosos. A imobilização provisória diminui a dor. 4) Fratura diafisária de fêmur: estas fraturas são provocadas por mecanismos de alta energia. escaras. Dr. 5) Fraturas fechadas ( em geral): nenhuma fratura. diminui o sangramento e pode diminuir as chances da ocorrência da síndrome da embolia gordurosa.ser solicitadas radiografias em AP da Bacia com rotação interna de 15-20 graus de rotação interna dos mmiis e um perfil do quadril afetado. deve ficar sem tratamento.Dr. geralmente com extensa lesão de partes moles. César Augusto Masella SAMU – Ribeirão Preto. todas as fraturas devem ser consideradas uma emergência. evita novos danos às partes moles. tromboembolismo pulmonar e morte). devido às inúmeras complicações relacionadas com este tipo de lesão. lesões associadas e perda sanguínea (mesmo nas fraturas fechadas). sendo dada a preferência para as técnicas de osteossíntese. estas fraturas também devem ser tratadas precocemente para evitar a necrose da cabeça femoral e principalmente patologias provenientes do confinamento ao leito (pneumonias. Kleber Pacola Revisado – dezembro de 2012. mesmo que este seja apenas uma simples imobilização.