07. Santiago

Centro de Estudios de Estado y SociedadSEMINARIO V – 2004 Mónica Petracci (Coordinadora)1 Hernán Manzelli2 - Mario Pecheny3 Silvia Necchi4 Marcela Cerrutti5 Mesa Debate: CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD Con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud Socióloga; Investigadora Asociada, Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES); Investigadora Instituto Gino Germani y Profesora de la Carrera de Ciencias de la Comunicación (Facultad de Ciencias Sociales, UBA). 2 Sociólogo; Investigador Centro de Estudios de Población (CENEP) / Instituto Gino Germani - UBA. 3 Dr. en Cs. Políticas; Investigador Instituto Gino Germani - UBA / CONICET. 4 Socióloga; Medicina y Sociedad. 5 Socióloga; Investigadora, Centro de Estudios de Población (CENEP). 1 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA CEDES CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD Presentación Mónica Petracci El cuidado de la calidad de la atención en salud es un tema nuevo con una historia conocida. Desde el comienzo, aun antes de la aparición de los hospitales, fue una preocupación para el ejercicio de la medicina y actualmente es un área en constante crecimiento con una función estratégica para transformar los sistemas sanitarios. La calidad de la atención es un concepto dinámico y polisémico. Es dinámico porque articula ámbitos institucionales diversos: la cultura de una organización, el clima laboral de los servicios de salud, la respuesta a los problemas de los pacientes y la perspectiva de los usuarios sobre la atención recibida. La construcción de su sentido diferirá si su enunciador es la comunidad científica, los profesionales, los usuarios de los servicios de salud o la opinión pública. También es un término multidimensional tal como mostró A. Donabedian al incorporar, además de la calidad técnica, la relevancia de otras dos dimensiones: interpersonal y servicios. Al tomar en cuenta la perspectiva de los sujetos involucrados ya sean proveedores y/o usuarios, las dimensiones sociales y culturales de la atención médica –que evidenciaron ser un valioso aporte en el diseño de intervenciones eficaces para la salud pública (Helitzer-Allen y Kendall 1992; Pinto Días y Borges Días 1993; R. Yalour 2001)– se incorporan a la calidad de la atención. En salud sexual y reproductiva, la calidad de la atención adoptó esa perspectiva con un abordaje de género y derechos (Bruce 1990; Mensch 1993; Matamala et al. 1995; Londoño 1995; Pizarro 1995; OPS 1996; Consorcio Mujer 1998; Langer et al 1998; Reyes Zapata 1999; IPPF 2000). El estado del arte La producción sobre este tema comprende cuatro dimensiones no excluyentes: I. La producción ligada al “deber ser” de la calidad entendida como un ingrediente básico del derecho a la salud en general o la salud sexual y reproductiva en particular. Esa producción está representada, fundamentalmente, por los documentos internacionales encargados de sentar las definiciones sobres estos términos. II. La bibliografía que reporta cuáles son los indicadores y/o índices que permiten acreditar si la atención brindada por un establecimiento reúne (o no) ciertos estándares de calidad. Ejemplos de esta dimensión son los programas que tienen como objetivo aportar una metodología de evaluación del funcionamiento hospitalario, como el Programa Top 20 (García Eroles et al 2001) basado en el ordenamiento multidimensional de hospitales según indicadores que operacionalicen criterios de calidad, funcionamiento y eficiencia. III. Estrechamente relacionada con la dimensión anterior se encuentra la producción que apunta a mejorar la gestión de un establecimiento de salud a través de la aplicación de un proceso de gestión de la calidad. A mi entender, gran parte de la bibliografía que aparece bajo la denominación de “calidad total” apunta en esa dirección: establecer las bases y las líneas de acción que viabilicen la implementación de una gestión de calidad ya sea a nivel macro como microinstitucional. El enfoque de la calidad total se convirtió en un paradigma de gestión e ingresó, con posterioridad, al ámbito de los servicios y de las políticas públicas. En la justificación de esta dimensión se cruzan, por lo menos, dos tradiciones en el concepto de calidad: los aportes de la administración, de la gestión y de las organizaciones industriales interesadas en brindar una gestión de calidad con el objeto de brindar un mejor servicio para mantener a los clientes y, por el otro, aquella que viene de las luchas de diferentes actores sociales SEMINARIO V - SEPTIEMBRE 2004 2 Calidad de Atención en Salud Cerrutti, M., Manzelli, H., Necchi, S., Pecheny, M. y Petracci, M. (académicas, movimiento de mujeres, tomadores de decisiones, conferencias internacionales, etc.) con el objeto de colocar la calidad de la atención en el centro de la problemática de la ciudadanía. Ejemplos serían los libros que plantean la mejora de las instituciones de salud a través de la calidad (de Azevedo y Korican 1999) y, por otro lado, el modelo elaborado por Judith Bruce (1990) sobre los servicios de salud reproductiva. IV. La producción correspondiente a las investigaciones que buscan comprender qué es una atención de calidad y/o medir la calidad desde la perspectiva de los actores sociales directamente involucrados en el proceso de atención: los profesionales y, en una cantidad bastante mayor, las y los usuarios. Por supuesto que los modelos, -con sus correspondientes consideraciones conceptuales, metodológicas y técnicas, bi o multivariadas, de análisis- elegidos para determinar qué es la calidad (como el modelo de la calidad percibida de Parasuraman que vincula calidad y expectativas) y cómo se mide constituyen casi una subdimensión. Bibliografía Bruce, J. 1990. “Fundamental Elements of the Quality of Care: A Simple Framework”, Studies in Family Planning 21, N° 2, March-April. Consorcio Mujer. 1998. Calidad de atención en la salud reproductiva: una mirada desde la ciudadanía femenina, Lima. De Azevedo, A. y Korican, T. 1999. Transformar las organizaciones de salud por la calidad. 2da. Edición. Chile: Ed. Parnassah. Donabedian, A. 1990. Garantía y monitoría de la calidad de la atención médica: un texto introductorio. Perspectivas en Salud Pública, Méjico: Instituto de Salud Pública.D´Andrea, L.; Quaranta, G.; Quinti, G. s/f. Manual técnico del Análisis Participado de la Calidad. Síntesis. CERFE, Laboratorio di scienze della cittadinanza – ASDO, Coordinación Operativa. García-Eroles, L., Illa, C., Arias, A. y Casas, Mercé. 2001. “Los Top 20 2000: objetivos, ventajas y limitaciones. Revista Calidad Asistencial 16: 107-116. Helitzer-Allen, D. y Kendall, C. 1992. “Explaining Differences between Qualitative and Quantitative Data: A Study of Chemoprophylaxis during Pregnancy”, Health Educational Quaterly, vol. 19(1). Langer, A. et al. 1998. “Conceptual bases and methodology for the evaluation of women’s and provider's perception of the quality of antenatal care in the WHO Antenatal Care Randomised Controlled Trial”. Paedriatric and Perinatal Epidemiology, vol. 12, supplement 2, October. Londoño, M. L. 1995. “Servicios de Salud para la Mujer: Enfoque humanista”, presentado en la Conferencia “Género y Calidad de la Atención en Salud Reproductiva”, OPS, San Salvador. International Planned Parenthood Federation. 2000. Manual para evaluar la calidad de la atención desde una perspectiva de género. Matamala, M. et al. 1995. Calidad de la atención. Género ¿Salud Reproductiva de las mujeres? Santiago de Chile: COMUSAMS-ACHNU. Mensch, B. 1993. “Quality of Care: A Neglected Dimension”, in Koblinsky, M.; Timyan, J. and Gay, J. (edits.) The Health of Women. A Global Perspective. San Francisco: Westview Press, Inc. Organización Panamericana de la Salud. 1996. “Marco de referencia, componentes y estrategias para mejorar la calidad de atención en los servicios de salud reproductiva, con enfoque de género”, mimeo, Washington, D.C. Parasuraman, A.; Berry, L. y Zeithaml, V.. 1990. “Guidelines for conducting service quality research”, Marketing Research, (December), 34-44. Parasuraman, A.; Berry, L. y Zeithaml, V.. 1994. “Reassessment of expectations as a comparison styard in measuring service quality: implications for further research¨, Journal of Marketing, January, Volume 58, Number 1. Parasuraman, A.; Berry, L. y Zeithaml, V.. 1996. “The behavioral consequences of service quality”, Journal of Marketing, vol. 60: 31-46. Pinto Días, J. C. y Borges Días, R. 1993. “La necesidad de investigación social y económica para las acciones de control de las enfermedades tropicales”, en Briceño, L. y Pinto Días, J. C. (eds,) Las enfermedades tropicales en la sociedad contemporánea. Caracas: Fondo Editorial Acta Científica Venezolana. Pizarro, A. 1995. “La experiencia de Sí Mujer Nicaragua”, presentado en la Conferencia “Género y Calidad de la Atención en Salud Reproductiva”. OPS, San Salvador. Reyes Zapata, H. et al. 1999. Un sistema de medición de la calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva desde una perspectiva de género. Méjico: Population Council. Documento de trabajo 29. Romano Yalour, M. 2001. “¿Cómo perciben la atención de su salud los pacientes de hospitales públicos en la República Argentina? Hacia una definición operacional de calidad. Reunión de la Asociación de Estudios Latinoamericanos (LASA), Washington DC, Setiembre 6-8 2001. 3 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA el significado del cual puede cambiar a través de escenarios de atención y grupos de usuarios. de ese servicio. En el caso de la Argentina. Aspinal et. La satisfacción es un concepto dinámico. La investigación pudo llevarse a cabo con el apoyo de la beca de investigación “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia” sobre programas sanitarios con apoyo institucional. familiares y profesionales intervinientes las dimensiones de satisfacción con un servicio de cuidados paliativos específico en la ciudad de Buenos Aires. del Centro de Estudios de Población y del Instituto Gino Germani de la Universidad de Buenos Aires. pocas instituciones públicas los ofrecen y los planes de las prepagas y de seguro social (obras sociales) raramente los aceptan. La medición de calidad de atención en salud puede ser difícil en todas las áreas. por lo tanto tienen que desarrollarse medidas alternativas para evaluar la efectividad.CEDES SATISFACCIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS: UN ABORDAJE CUALITATIVO Hernán Manzelli (CENEP/Germani-UBA) Mariela Bertolino (UCP Hospital Tornú) Martín Gutiérrez Taddío (UNLP/Germani-UBA) Mario Pecheny (Germani-UBA y CONICET) Gisella Farías (UCP Hospital Tornú) Clara Cullen (UCP Hospital Tornú) Este resumen presenta los resultados de una investigación que tuvo por objetivo explorar desde la perspectiva de los pacientes. El trabajo de campo de esta investigación se realizó de julio de 2003 al mes de junio de 2004. Bruera y Portenoy 2001). de los pacientes y de sus familias por un equipo interdisciplinario. Los Cuidados Paliativos (CP) son definidos por la Organización Mundial de la Salud como “la asistencia activa y total. y participó en la misma un equipo interdisciplinario conformado por profesionales del servicio de cuidados paliativos estudiado. Se trabajó con una triangulación de técnicas cuantitativas y cualitativas. el apoyo psicosocial y espiritual. cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo” (Ministerio de Salud y Acción Social 2000). Los indicadores tradicionales de efectividad en atención en salud (tales como tasas de muerte y recuperación) son inapropiados para el caso específico de cuidados paliativos. sin embargo. no hay información nacional actualizada de su situación. los métodos para medir la calidad de atención en cuidados paliativos ha sido largamente debatida y se ha reconocido como un área particularmente difícil para evaluar la calidad. brindados por un equipo interdisciplinario (Wenk y Bertolino 2001 y 2002. Un método que ha sido utilizado para evaluar la calidad de atención de los servicios es medir los niveles de satisfacción que los usuarios y el equipo le dan al servicio (Higginson SEMINARIO V . Esta investigación tuvo también un componente de intervención cuyo propósito fue mejorar el mecanismo de monitoreo de calidad de atención en ese servicio. familiares de pacientes y profesionales de este servicio específico de cuidados paliativos de la ciudad de Buenos Aires.SEPTIEMBRE 2004 4 . La población involucrada en este proyecto estuvo constituida por pacientes. Esta situación expone a los pacientes con avanzadas enfermedades incurables a tratamientos o técnicas terapéuticas que no son efectivas o son inadecuadas para sus necesidades (Wenk y Bertolino 2001). al (2003) muestran que existen numerosas inconsistencias y contradicciones en la medición de la satisfacción con los servicios de cuidados paliativos. haciendo énfasis en la satisfacción. Randall y Downie 1996. Las autoras argumentan que la satisfacción no puede ser utilizada para medir la calidad de los servicios de salud antes de que el concepto sea claramente definido y entendido. Basan sus acciones en el control de síntomas. Tampoco son sistemáticamente reconocidos como una práctica médica ni son incluidos en los planes de salud. si bien los CP comienzan a ser ofrecidos por algunos servicios de salud en 1982. y analizar el modo vigente de monitoreo y evaluación de la calidad de atención. En tercer lugar. Schutt-Ainé y Cuca 2000). Mann et al. En segundo lugar. M. tiempos de espera. 1999) y en relación con una investigación dirigida por Mónica Petracci (2002) en el Hospital de Clínicas. Manzelli. Esta investigación se basa en el estudio de un único servicio de cuidados paliativos (CP) y esta decisión de limitarnos a un único servicio trae aparejada la limitación de que los resultados de la misma no van a poder ser comparados con los niveles de satisfacción obtenidos en otros servicios. Cuando la medicina no puede asegurar una mayor extensión de la vida. Estas personas deberían estar en condiciones de esperar del sistema de salud una atención efectiva. M. 5 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA . En nuestra investigación trabajamos con entrevistadores que expresaran explícitamente que no tenían ninguna vinculación con el servicio. confiable y humanitaria (IOM 1997). información brindada. a dolores prevenibles. el servicio de CP seleccionado brinda atención a una población de aproximadamente 400 pacientes por año y un equipo profesional superior a 40 personas. la gente no debería estar expuesta a tratamientos que no acuerdan con sus deseos. 1993. Necchi.de que una evaluación negativa del mismo pueda influir en la futura atención que se les brinde). En el caso de las encuestas autosuministradas hay que tener en cuenta que requieren de una población objetivo educada..Calidad de Atención en Salud Cerrutti. sobre el papel de los pacientes y los modelos de autonomía de los mismos en cuanto al cuerpo y las decisiones en el proceso de salud-enfermedad. M. un elemento clave en lo que es el nivel de satisfacción con servicios de salud es lo que en la literatura metodológica se conoce como el sesgo de cortesía (courtesy bias: Besinger y Bertrand 2001. que pone el acento de la cuestión de la satisfacción de los usuarios en los aspectos de expectativas sobre la calidad de atención. lo que nos permite trabajar con y junto a un equipo completo especializado en CP y con pacientes en etapa paliativa con problemas médicos. sobre calidad total en la atención de la salud y satisfacción de usuarios/as y personal de un servicio de medicina interna. en el Instituto Gino Germani. la unidad de CP seleccionada corresponde a un nivel de complejidad 3 (categorización según Normas Nacionales de Organización y Funcionamiento en Cuidados Paliativos). psicológicos. y con la investigación que está llevando a cabo Mario Pecheny (2002). al 2003). la tendencia a que las personas usuarias de un servicio tiendan a calificar bondadosamente la atención recibida de un servicio en agradecimiento a la atención recibida (o por el temor –consciente o inconsciente. H. aunque existe discusión al respecto sobre si podemos tomar el nivel de satisfacción como un componente de la calidad de atención o como una variable diferente a la calidad de atención. trato recibido. En primer lugar. Sin embargo. consideramos útil y necesario este abordaje respondiendo a varios criterios. a tensiones psicológicas. A pesar de esta limitación. Aspinal et. Algunos desafíos metodológicos en la medición del nivel de satisfacción y en cuidados paliativos: En primer lugar. interpersonal y ambiental del servicio. nuestra investigación se inscribe en la línea de investigación sobre las relaciones que existen entre salud y derechos humanos (Farmer 1999. a sentir que sus muertes serán marcadas por negligencia y a otras aflicciones. calidad técnica.. fuimos conscientes de que los posibles beneficios de un mejoramiento en las formas de medir la satisfacción y un mejoramiento en las formas de atender a estos pacientes no alcanzarían directamente a todos/as los/as pacientes de servicios de CP. Esto es. Williams. Esto explica en gran parte las altas tasas de satisfacción con los servicios de salud. En este sentido. los resultados del estudio que aquí planteamos pueden darnos importantes elementos para diseñar programas especiales de medición de satisfacción y mejoramientos en la atención que se pueden extender a otros programas de CP. El abordaje participativo y con diferentes estrategias metodológicas que encaramos hubiera sido imposible de realizar en el plazo en que realizamos el trabajo de campo (un año) si se extendiera a otros servicios de CP.. Pecheny. S. sociales o espirituales de mayor nivel de riesgo que no puedan manejarse en el nivel 1 ni 2. Un recurso metodológico que intenta paliar parcialmente los efectos de este sesgo de cortesía es que la encuesta sea realizada por personas que claramente expresen que no tienen ninguna vinculación con el servicio o la utilización de encuestas autosuministradas. y Petracci. a separar en partes o dimensiones el concepto de atención para que los usuarios vayan evaluando una a una las diferentes dimensiones de lo que el investigador concibe como atención. En otras palabras. otros autores argumentan que existe poca evidencia para soportar este hecho y algunas investigaciones parecen refutar esta relación propuesta entre expectativas y satisfacción (McKay et. intentando rastrear desde la perspectiva de los entrevistados cuáles eran las dimensiones que identificaban como más importante para su atención. sexuales. nada satisfecho” o escala similar. es válida en la medida que los investigadores tengan presente que es la evaluación desde la perspectiva de las usuarios pero sobre las dimensiones que los investigadores perciben como relevantes y los recortes a nuestra definición que hemos realizado. siguiendo el texto de Matamala (1995).CEDES En segundo lugar. En cuarto lugar. biológicos. por las características mismas que definen a las y los pacientes en cuidados paliativos: sobrevida corta. En tercer lugar. poco satisfecho. Y en ese caso. ubicación social. vamos a tomar la noción de salud integral de atención. atención en salud es “todo”. SEMINARIO V . nos encontramos con otro problema al evaluar nivel de satisfacción que está relacionado con hasta dónde es posible indagar. al 1999). Y en esta dimensión el tema del “empoderamiento” de los pacientes es importante en el sentido de que va a ser diferente la forma en que defina calidad un usuario con conciencia de sus derechos y otro que no. contingencia que motiva la consulta” (Matamala 1995). Linder-Pelz 1982). Por otro lado. ambientales y culturales del bienestar. experiencia en cuidado de la salud. etnia. se vuelve como una cantidad demasiado grande de elementos a evaluar que excede en muchas oportunidades las posibilidades reales de acción de las unidades de atención en salud. § Un método utilizado es medir niveles de satisfacción de usuarios y equipo. Porque si. A modo de síntesis. un elemento relacionado con la cuestión anterior pero que merece unas líneas aparte. experiencia en su relación con el poder. al 1973. Morita et al (2003) presenta una serie de dimensiones a tener en cuenta al evaluar la calidad de atención en servicios de cuidados paliativos. edad. satisfecho. por ejemplo. Sin embargo. Esta experiencia anterior es un componente central de las expectativas y puede influir (para bien o para mal) en la evaluación actual de un servicio específico. Medigovich et.SEPTIEMBRE 2004 6 . es decir. sexual. sociales. está la cuestión de las expectativas con las que vienen los usuarios. cuando uno dice estar satisfecho o poco satisfecho con algo lo hace en relación con sus experiencias anteriores. debemos tener en cuenta que este nivel de satisfacción nos va a hablar más de las necesidades de los usuarios que de la calidad de la atención del servicio. las características centrales de la investigación han sido: Antecedentes § Evaluar calidad de atención es particularmente complejo en cuidados paliativos (en particular. Por lo tanto. experiencia reproductiva. conocimientos. grado de conciencia de derechos. laboral y ciudadana. En este trabajo se utilizó en enfoque multidimensional del concepto. Por ejemplo. es la cuestión de la experiencia anterior con otros servicios de salud. Pero si lo que estamos preguntando es “¿se encuentra usted satisfecho con la atención recibida en este servicio?” y las respuestas posibles para esta respuesta son “muy satisfecho. Es probable que esas expectativas estén teñidas por otros factores como. cuando se mide el nivel de satisfacción de los usuarios con respecto a un servicio de salud de cuidados paliativos específico. La gente está satisfecha cuando tienen lo que esperaban. El recurso de la multidimensionalización del concepto. “procesos de socialización vividos. estamos dejando en manos de los usuarios la definición sobre a qué tipo de atención se refiere. que es un concepto que esta implícito en la definición de nivel de satisfacción pero que muchas veces no se explicita. o mejor de lo que esperaban. debemos tener en cuenta los aspectos psicológicos. a menudo se ha asumido que existe relación entre satisfacción y el hecho de llenar esas de expectativas (Fox y Storms 1981. fatigabilidad. impedimentos físicos severos). M. de ahí –entre otros– la dificultad de establecer y medir expectativas previas. familiares y equipo sobre expectativas. § § Pero. 7 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA . ¿la satisfacción es un componente de calidad de atención o una variable diferente? Hay contradicciones en la medición de satisfacción en servicios de Cuidados Paliativos. Se garantizó el anonimato de toda la información obtenida en las entrevistas y en las encuestas. 1 grupo de familiares de pacientes fallecidos entre 1 y 2 años atrás (n participantes: 6) y 1 grupo de familiares de pacientes en seguimiento actual (n 6).Calidad de Atención en Salud Cerrutti. y Petracci. M. § 2 Grupos Focales con familiares. § Señalan diferencias significativas (positivas) respecto de todo tipo de atención médica anterior. Necchi.. de los usuarios o de los familiares de los usuarios. Muestra intencional: 40 profesionales (prácticamente el total del servicio). accesibilidad a medicamentos. necesidad de definir claramente el concepto (cf. equipo de salud. H. El equipo de investigación planificó actividades como los grupos de discusión y taller de devolución a través de las cuales realizar una devolución a los diferentes actores involucrados en el estudio (autoridades.. 12 pacientes de ambos sexos. Uso de guía de preguntas disparadoras y tarjetas. Métodos § Abordaje cualitativo con entrevistas semiestructuradas. destacando la “terminalidad” § § Encuentran 3 expectativas en pacientes: irrealistas. Aspinal). cabe señalar algunos puntos importantes: § § § § En todos los casos se aplicó un consentimiento informado que fue adaptado según se trate del personal del servicio. nivel de satisfacción y dimensiones relevantes en la calidad de atención en cuidados paliativos. sin expectativas y focalizadas en el alivio del dolor. buena infraestructura edilicia. pacientes. Manzelli. en su trayectoria como pacientes. Objetivos Describir percepciones de pacientes.. familiares) con el objetivo de que los resultados del mismo puedan ser utilizados. buen trato con los usuarios e integralidad de la atención. Las dimensiones que usan para definir Calidad de Atención: preparación de los profesionales. S. M. Pecheny. Resguardos éticos En cuanto a las consideraciones éticas en este estudio. La participación de los entrevistados en el estudio fue voluntaria y su consentimiento se obtuvo después de haberlos puesto en conocimiento de los objetivos del mismo. Respecto de los pacientes: § Manifiestan haber tenido un desconocimiento previo sobre Cuidados Paliativos (no sabían de qué se trataba este tipo de servicios). Resultados Respecto del Equipo: § Plantean concepciones diferentes de Cuidados Paliativos: una desde la integralidad en la atención interdisciplinaria y otra centrada en la población asistida. Reconocen un alto o muy alto nivel de satisfacción con la Calidad de Atención (“mucho más de lo que esperaban”).CEDES § § § Carecen de expectativas al iniciar atención o tienen como sola expectativa aliviar el dolor. SEMINARIO V . los pacientes desarrollan nuevas expectativas que varían a lo largo del tiempo. Addington-Hall. R.. Monitoring quality of care in family planning programs: A comparison of observations and client exit interviews. 42(4). y Bertrand. generando nuevas necesidades. Journal of Advanced Nursing.. § Los miembros del equipo que definían a los Cuidados Paliativos desde la población objetivo. International Family Planning Perspectives. comunicación continua. alto nivel de satisfacción con la Calidad de la Atención). Aparecen aspectos sobre los cuales pacientes y familiares no traen expectativas y que sí son abordados por el servicio. 27 (2):. la sensación de “inclusión” en la atención y de sentirse acompañados por el equipo durante la enfermedad del familiar. Discusión § El alto nivel de satisfacción con la atención en Cuidados Paliativos encontrado estuvo determinado por: § el contraste con la atención previa.63-70. Besinger R. La aplicación de metodologías cualitativas posibilita la aprehensión de demandas de usuarios con asistencia prolongada.SEPTIEMBRE 2004 8 . 324-339. § El breve lapso de sobrevida y atención recibida impide cualquier tipo de evaluación diacrónica comparativa. Las principales dimensiones de Calidad de Atención mencionadas son: trato afable. § y probablemente por la satisfacción de “expectativas ideales” que no habían sido concebidas como posibles demandas concretas. hallan diferencias con atención anterior.. § Señalan aspectos específicos: por ejemplo. F. Respecto de los familiares y allegados cercanos de los pacientes: § Hay coincidencias con los pacientes (desconocen previamente los Cuidados Paliativos. Hughes. Using satisfaction to measure the quality of palliative care: a review of the literature. I. 2001. Usuarios familiarizados con la filosofía de los Cuidados Paliativos empiezan a manifestar necesidades que ya no contrastan con la atención previa sino que emergen como sugerencias hacia la Unidad de Cuidados Paliativos. 2003. Referencias Bibliográficas Aspinal. estuvieron menos satisfechos con el trabajo en Cuidados Paliativos que aquellos que lo hacían desde la integralidad e interdisciplina. J. carecen de expectativas iniciales o solo el alivio del dolor.. J. y Higginson. § las bajas expectativas iniciales. reconocimiento como persona y alivio del dolor y otros síntomas. § § § § Pareció como complejo establecer indicadores de satisfacción sobre procesos complejos como el duelo en familiares. dedicación de tiempo. El reconocimiento de estos problemas y la triangulación de técnicas cualitativas y cuantitativas permiten optimizar las evaluaciones sobre satisfacción. § En su trayectoria en el servicio. T... 2002. Clinical Audit and Palliative Care. M. y Storms. 2003. y Cuca. ¿sujetos pasivos... Topics in palliative care.: National Academy Press. International Family Planning Perspectives. en Bruera. M. Washington. Norma de Organización y Funcionamiento en Cuidados Paliativos. and euthanasia: a multidimensional scaling analysis on physicians' and the general population's opinions. Mann. 1993. 2000. J. Approaching death.. 2001. Kristjanson. McKay. I. y Portenoy. (1982) Social psychological determinats of patien satisfaction: a test of five hypotheses. P. Y. Gruskin. Vol.. y Petracci.. Hirai. pp. 1999. (eds. en Higginson.C. Consumers and social services department. Pathologies of Power: Rethinking Health and Human Rights. New York: Oxford University Press. E. Morita. y Smith. (eds. 1999. R. Grodin. Goldberg. 1996. D. Buenos Aires: Beca Ramón Carrillo. Fox. Wenk. Social Science and Medicine 16.. R.. K. M.. Audit methods: a community chsedule. Models for the delivery of palliative care in developing countries: the argentine model. S. 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Petracci.).. 9 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA .. K. A good companion. (OPS/OMS. 2000). La Salud Pública. La accesibilidad de la población a los servicios de salud y el desempeño profesional dentro de ellos. Marchiori Buss. pero indudablemente la legitimidad del sector salud reside en su capacidad de garantizar el derecho a la salud de toda la población. Se hace evidente la situación paradojal en la que se encuentra el sector salud obligado a reducir sus gastos para mantener un presupuesto equilibrado y a la vez dar respuesta a necesidades y demandas crecientes que deben ser racionalizadas de acuerdo a prioridades sanitarias y teniendo en cuenta la lógica económica que rige incuestionablemente. “La reafirmación de tales valores. Por otro lado en los últimos tiempos. y del mercado desinteresado con las necesidades sociales. los reales actores de estos hechos son los usuarios de los servicios y los profesionales de la salud que en parte producen. SEMINARIO V . como en otros países. Las demandas actuales de la población. Menéndez (1998). que fue lo dominante en los servicios de salud en su origen. y el mundo médico con más empeño. Mucho ha transcurrido desde entonces. fuertemente asociada a la estrategia de Atención Primaria de la Salud. aunque en los últimos tiempos se ha insistido. la desnutrición infantil. Además de los periodistas que los abordan con variable calidad informativa. ha ganado espacio la visualización del derecho de los pacientes. en una sociedad frecuentemente comandada por la lógica del lucro irresponsable. aunque en nuestro país la legislación al respecto se basa todavía en la antigua visión del papel paternalista del médico (Cumplido. constituyendo fugaces o persistentes hechos sociales. los programas de televisión y la radio. desde distintos ámbitos del sector. las dificultades de pago de las distintas obras sociales. suelen alternarse en los periódicos. el “tema de la salud” ocupa numerosos espacios en los medios de comunicación: los reclamos de distintos tipos de pacientes. hacen pensar en la búsqueda de un protagonismo efectivo de los distintos actores sociales en su relación con la autoridad sanitaria. Escribía en 1998 el Prof. La afirmación de la salud como derecho humano fundamental. han estado centrados por mucho tiempo en sus saberes científicotécnicos. entre otros problemas.SEPTIEMBRE 2004 10 . especialmente en la llamada Atención Primaria Integral. los problemas de los hospitales. El tema de la participación comunitaria emerge después de la Conferencia de Alma Ata. se han visto afectados por la reciente crisis. de la mano de los juicios de mala praxis. desempolvado del pasado y orientado hacia el futuro. y otra en términos de población organizada que interviene en todas las etapas de los programas de salud. 1998). en dos cuestiones que los descentran y los acercan a “escuchar” a la población a la cual sirven: la “participación comunitaria” y la “opinión de los beneficiarios-usuarios-pacientes”. Las respuestas políticas a esta crisis están siendo aplicadas con mayor o menor éxito. señala una doble acepción de lo que denomina participación social en salud: una en términos de recurso humano. representa una caminata hacia el futuro sustentada por los valores del pasado. P. reproducen y sufren las condiciones de un sistema de salud en crisis. pero este concepto tiene hoy renovada vigencia. es un principio básico de la salud pública que debe ser rescatado de la retórica. las dificultades en el acceso a los medicamentos.CEDES LOS CIUDADANOS Y EL DERECHO A LA ATENCIÓN DE LA SALUD Silvia Necchi Introducción En nuestro país. agilidad. “Las ONGs tienen un importante potencial en términos de factores como flexibilidad. Así. cercanía a la comunidad. incluso polémicos. sindicatos obreros y otros grupos. asociaciones voluntarias u organizaciones de la sociedad civil en el campo de la salud. S. se necesita para ello el concurso de las políticas públicas. otorga a los “consumidores” (refiriéndose a los pacientes) tres papeles principales: a) el de colaboradores para definir la calidad. La realización de alianzas estratégicas entre ambos y la incorporación a las mismas de iglesias. compromiso. y están marcadas socialmente por las condiciones y el contexto en el cual emergen 11 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA . asertivos. los usuarios y los profesionales de los distintos servicios de salud individuales. En sociedades complejas como la nuestra se puede considerar la participación social teniendo en cuenta el desempeño de los ciudadanos en organizaciones de la sociedad civil que representen sus intereses en salud.. por lo que se convierten en adecuados interlocutores de la autoridad sanitaria. han ido ganando visibilidad y ocupando espacios. Necchi. M. son modalidades de pensamiento práctico orientadas hacia la comunicación. la “opinión de los beneficiarios-usuarios-pacientes” ha venido ocupando un lugar preponderante en el campo de la administración de salud. M. logran convocar y vehiculizar algunas necesidades y demandas de los ciudadanos que representan o que asisten. Para esto se plantearon los siguientes objetivos específicos: a) comprender la forma en que distintos usuarios y profesionales de hospitales públicos. Se observa que acompañando el achicamiento del Estado de la última década se ha ido consolidando el denominado “tercer sector”. designan el saber del sentido común. a través de mecanismos de mercado que implica poder elegir entre fuentes alternativas disponiendo de información adecuada o bien con la acción política... Por otro lado. y aunque no pueden asumir las funciones que necesariamente debe cumplir el Estado. de la seguridad social y de seguros privados. asociaciones de interés público. b) el de objetivo de la garantía de calidad. debido al rol que se le otorga en la garantía de la calidad de la atención médica. Donabedian (2001) define la garantía de la calidad como una actividad basada en obtener información sobre la práctica y en función de esa información. comprensión y manejo del ambiente social. y c) el de reformadores de la atención médica. Pero deben estar conscientes de que solas no producirán cambios de fondo. en una postura más alejada de su condición de pacientes. comunidades vecinales. 2002). En este campo. como ciudadanos. y distintas OSCs ligadas a la salud. M. b) comprender la forma en que estos mismos actores evalúan la atención de la salud que se brinda en el mesosistema (organizaciones que prestan servicios de salud 1 Las representaciones sociales. siendo firmes. considerándolos conjuntamente con los profesionales como coproductores de la asistencia desde su lugar de sujetos autónomos que pueden dirigir su asistencia y como vehículos de control cuando sirven para regular la conducta del médico. consideran el derecho a la atención de la salud. Las llamadas ONG. según Jodelet (1984). H.Calidad de Atención en Salud Cerrutti. y Petracci. como apoyo administrativo brindando sus opiniones en forma sistemática. sobre lo que éste implica con relación a la atención que brindan y reciben de dichos servicios. sobre el derecho a la salud y más específicamente. básicamente. Manzelli. los mejores intereses de los profesionales y los consumidores están en consonancia y que el sistema político asumirá la mayor responsabilidad en la ampliación de la calidad cuando los profesionales sanitarios y los consumidores presenten un frente común”. su máximo representante A. puede ampliar considerablemente los recursos reales humanos y materiales para la acción social e incrementar su efectividad” (Klisksberg. En el campo de la Salud Pública estas asociaciones han tomado fuerte presencia y en muchos casos representan los intereses de distintos usuarios de los sistemas de salud. Pecheny. evaluar la misma e informar sobre sus experiencias sanitarias. ya sea a través de la participación directa en la relación con el profesional. universidades. sectores empresariales dispuestos a la solidaridad. Es interesante reproducir algunas palabras de Donabedian: “Creo apasionadamente que. hacer un reajuste de las circunstancias y procesos de la atención de la salud. Es por todo esto que este trabajo se propuso como objetivo general describir y comprender las representaciones sociales1 que tienen las Organizaciones de la Sociedad Civil (OSCs) orientadas a la atención de la salud. Es un poco menor (90%) aunque no desechable.SEPTIEMBRE 2004 12 . Los médicos y las ONGs amplían este derecho a la Promoción de la salud y a la Prevención de la enfermedad y señalan la importancia de la Atención Primaria para acercar la atención a todos. c) comprender la forma en que los usuarios y profesionales evalúan la atención de la salud en el microsistema (relación con profesionales de la salud y con pacientes. § En cuanto a la responsabilidad que les cabe a los usuarios del sistema de salud. y en algunos casos. § Los usuarios del hospital público tienen también opiniones fragmentadas sobre la atención que reciben: algo más de un tercio señala que la atención es de nivel intermedio. aunque señalan entre los aspectos negativos el escaso uso racional de las instalaciones y la falta de eficacia en la gestión. § La heterogeneidad de este subsistema se refleja en las opiniones vertidas por lo que éstas presentan un alto grado de fragmentación. § La población del AMBA tiene dificultades para expresar los derechos que gozan en su rol de pacientes. Conclusiones § El derecho a la atención de la salud es un derecho que se reconoce como constitutivo de la condición humana para todos los habitantes del país cualquiera sea su condición. al recibir medicamentos y a la continuidad del profesional. También adhieren en la misma proporción al consentimiento informado. la adhesión a la libre elección del médico. respectivamente). de recibir información sobre sus problemas. § El Estado es visto como el garante más importante para el cumplimiento de este derecho. que tiene buen nivel o que varía mucho según los lugares de SEMINARIO V . § Las leyes que respaldan el derecho a la atención de la salud son poco conocidas entre los usuarios. previniendo la enfermedad". promulgada en febrero de 1999. el resto se divide entre los que piensan que es deficiente. la amplia cobertura geográfica y la prevención que ejecuta el sistema público mas allá de los hospitales. Entre algunos representantes de ONGs defensoras de derechos se señala como referente adecuado la Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Sin embargo señalan como positivo la gratuidad de la atención de los hospitales. al derecho a reclamar. los usuarios se limitan a referirse a los profesionales que los atienden. la entrega abnegada del personal de enfermería y auxiliar. sin embargo acuerdan rotundamente (entre 97 y 100%) con la importancia de ser atendidos con respeto y privacidad. son pocos (17%) los que aceptan el "exigir sus derechos" como la responsabilidad más importante. la mayoría de las percepciones recogidas se refieren a los hospitales públicos. Son varios los representantes de ONGs y los médicos que reconocen la situación crítica que atraviesan los hospitales por el aumento de la demanda.Varios de los representantes de las ONGs ligadas a este tema y algunos médicos señalan la importancia de educar e informar a los pacientes para fortalecerlos en la defensa de sus derechos y contribuir a revertir el "paternalismo médico". ya que se señala que debe ser "gratuita para los que no pueden pagar".CEDES individuales). se observa una importante involucración. En el momento de recolección de la información entre la población se manifiesta disconformidad con las autoridades sanitarias (77%) en su rol de responsables de la salud de la población de su área de influencia. Esta disconformidad se acentúa entre quienes atienden su salud en los hospitales (82%) y entre quienes residen en la Zona Sur del AMBA (89%). de forma inmediata. § El Subsistema de salud público es poco visualizado en su configuración "macro". Sólo la mitad de la población encuestada dice conocer alguna ley que lo garantice y muy pocos pueden mencionar alguna. También se reconoce implícitamente el "costo" de la atención de la salud. La mayoría de la población (69%) asume como un deber el "cuidarse a sí mismos y a sus hijos. La "calidad de la atención" que se brinde es un requisito que aparece en la población directamente asociado a este derecho. Señalan como aspectos negativos el deterioro progresivo en las prestaciones y la mala administración de los recursos. § Se reafirma unánimemente el imaginario existente sobre la calidad y entrega de servicio de los profesionales de la salud que atienden en el hospital. § La diversidad y heterogeneidad entre las instituciones que lo componen también se destaca en este subsistema. Necchi. recibir un buen trato y ser informados sobre sus problemas. § Los profesionales de salud que atienden en este subsector también reciben amplia adhesión de los usuarios. Pecheny. aunque algunos de los que concurrieron al hospital muestran su disconformidad al respecto. Entre los usuarios. Son estos últimos los que afirman en mayor proporción que la atención médica tiene buen nivel y los que efectivamente encuentran menos problemas en la atención. § Algunos médicos y representantes de ONGs reconocen las virtudes fundacionales del Subsistema de Obras Sociales y encuentran positivas algunas de las reformas introducidas en los últimos años. La población del AMBA en general no refleja grandes críticas al nivel de atención pero algo menos de la mitad señala limitaciones en la cobertura de sus problemas y una tercera parte de ellos refiere obstáculos económicos. Sin embargo algunos marcan el obstáculo económico que representa el aumento de las cuotas § Los representantes de las ONGs señalan la ausencia de regulaciones en este subsistema. M. el deterioro de la calidad de prestaciones y servicios y la mayor incidencia lucrativa comparado con los otros subsistemas. los usuarios están altamente conformes con la atención que reciben de su parte. los representantes de las ONGs señalan el bajo nivel de eficacia administrativa por fallas en los recursos humanos y por falta de una red de servicios que faciliten el acceso. § Los usuarios tienen expectativas de ser atendidos con eficacia. § El sistema de seguros privados tiene una buena imagen entre los médicos entrevistados y sus usuarios encuestados.. Se muestran satisfechos en general con estos temas. Los usuarios registran la suspensión de prestadores y la burocracia administrativa como problemas centrales. Aunque los médicos reconocen que las condiciones de trabajo resienten su rendimiento.Calidad de Atención en Salud Cerrutti. los médicos y los usuarios reconocen que este sistema cuenta con buena accesibilidad geográfica. M. atención... algunos manifiestan sentimientos de inseguridad por la menor oferta de cobertura y la baja constante de prestadores y expresan dificultades económicas en el acceso. 13 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA . especialmente a las constituidas por pacientes. H. § Impulsar en el ámbito nacional el establecimiento de los derechos de los pacientes tomando como referente la Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires y obtener la adhesión de las distintas jurisdicciones. Son los que encuentran más problemas en el lugar donde se atienden: lo primero que reconocen como problema es la falta de insumos y en segundo lugar las esperas. aunque señalan limitaciones en la cobertura prestacional y en la gestión hospitalaria. Recomendaciones § Fortalecer a los ciudadanos en el conocimiento y defensa de sus derechos a la atención de la salud a través de la divulgación de las principales leyes y el apoyo a las ONGs que se desempeñan en la defensa de los mismos. Manzelli. § Aunque los médicos de obras sociales reconocen una leve mejora en el gerenciamiento. y Petracci. M. S. En general los representantes de ONGs. J. (1995) “Las lógicas de acción de las asociaciones voluntarias”. Cardarelli. Medicina y Sociedad. Rosenfeld. 43 (5). G. Buenos Aires. Bourdieu. Sobre la teoría de la acción. Bello. G. Pierre (1997) Razones prácticas. Programa de Educación a Distancia. M. (2001) ¿Qué nos dicen los pacientes? Medicina y Sociedad. (4). (2000) Reformas del sector salud y participación social/Health sector reforms and social involvement. y Devoto F. (2000) Avanzando hacia la búsqueda de calidad. Buenos Aires. (1999) Conocimiento del sistema general de seguridad social: población. N.SEPTIEMBRE 2004 14 . 697-705. y Noe. en el sentido de mejorar la calidad de la atención médica. (1996) Empowering patientes: issues and strategies. SEMINARIO V . Anagrama.. y Prece. Santa Fe de Bogotá. Buenos Aires. (1-2). a través de mecanismos adecuados de producción de información y respuesta a las necesidades y demandas registradas.. Revista Panamericana de Salud Pública. Anderson. Social Science and Medicine.F.L. 11. Baquero. (1999) "El rol del Estado y las Organizaciones Intermedias". en: Thompson. Fascículo 4. Kessler. Z. Buenos Aires. y de Lellis.CEDES § Estimular la inclusión en los programas de los diversos niveles educativos de objetivos que tiendan a empoderar a los ciudadanos en el conocimiento y la defensa activa de sus derechos a la salud y sus derechos como pacientes. § Fortalecer las acciones del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. (compilador). Centro de Investigación Social Aplicada de Medicina y Sociedad. Gran Bretaña. ya que esto es considerado por la población como constitutivo de sus derechos. 8 (1/2). 186-192. M. en: Programa de Educación a Distancia Nuevas Formas de Organización y Financiación de la Salud. En Calidad en sistemas y servicios de salud. Busso. Celedon. que tiendan a considerar el reconocimiento de la opinión de pacientes y profesionales. UNICEF/Losada. § Estimular y apoyar los emprendimientos de las organizaciones prestadoras especialmente en el sector público y de obras sociales. 25-29. y col. Cetrángolo O. 287 pp. Buenos Aires Bianconi. Las organizaciones sin fines de lucro en la Argentina. Barcelona. § Orientar las campañas de comunicación que se emprendan a hacer más visibles las acciones de las distintas autoridades sanitarias y a apoyarse en la figura del médico que goza de amplio reconocimiento en la población. G.. Toronto. 68 pp. Schufer. Documento presentado en el Taller "Regional Consultation on Policy Tools:Equity in population Health". que den cuenta de la heterogeneidad que se registra en ellos. 23. A. M. Z. uso y satisfacción. M. 99-104. J. Washington. Instituto Universitario CEMIC y Fundación Avedis Donabedian Argentina. Bibliografía Adamo. C. 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Introducción En este artículo se presentan los hallazgos de un estudio cuyo objetivo general fue analizar la calidad de la atención desde la perspectiva del equipo de salud (calidad ofrecida) y de los usuarios/as (calidad percibida) en el Programa de Medicina Interna General (PMIG) del Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires.. El diseño fue exploratorio y descriptivo. Entre los primeros. Pecheny. Donabedian elaboró una teoría multidimensional que expandió los límites del paradigma biomédico basado en la mejora física y fisiológica de las condiciones individuales de salud y la aplicación adecuada de la ciencia y la tecnología. desde la perspectiva del equipo médico (calidad ofrecida) y de los usuarios (calidad percibida). En lo que respecta a los usuarios.. En este caso se habla de no confirmación en sentido positivo. Se empleó un consentimiento informado. al equipo de salud. En cambio. formativo y académico. esa evaluación se sostiene en la dimensión interpersonal. la evaluación es positiva. 1 Fue realizado por Mónica Petracci con la Beca de Investigación “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia” sobre Programas sanitarios con apoyo institucional. en el Programa de Medicina Interna General (PMIG) del Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires. 1994. autoadministrada y cara a cara.1-2. Ministerio de Salud de la Nación. 2 Siempre que en el artículo se dice “médicos” y “usuarios” se incluyen mujeres y varones. el nivel de satisfacción de los usuarios se vincula con las expectativas acerca de la atención que recibirá y la que efectivamente recibe cuando concurre a atenderse. CONAPRIS. Tanto en la entrevista como en la encuesta se usó un consentimiento informado. Los resultados indican que el equipo médico y los usuarios comparten una evaluación positiva de la calidad de la atención. en un fuerte compromiso con la calidad de la atención como característica esencial de la práctica médica y en la consolidación de un equipo de trabajo sólido en los niveles asistencial. 17 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA . En el caso de un servicio de salud. el grado de satisfacción es alto y coincide o supera las expectativas iniciales. 1996). b) entrevista semiestructurada. c) encuesta de satisfacción a los usuarios. H. Los entrevistadores fueron externos al Programa a los efectos de evitar el sesgo proveniente del temor de los entrevistados al rechazo de los responsables de un programa o servicio por sus críticas sobre la atención recibida. S. b) entrevista semiestructurada. y Petracci. autoadministrada y cara a cara. algún grado de insatisfacción se produce si las expectativas no se confirman porque el desempeño del servicio es peor de lo esperado. Necchi. La calidad de la atención es abordada desde el modelo de Donabedian (1990) y la evaluación de la calidad percibida desde la teoría de la confirmación de las expectativas (Parasuraman 1990. Algún grado de satisfacción se produce si las expectativas se confirman porque coinciden con el desempeño del servicio o cuando no se confirman porque el desempeño resultó mejor de lo esperado. CALIDAD TOTAL EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD: LAS PERSPECTIVAS DEL EQUIPO MÉDICO Y DE LOS USUARIOS Mónica Petracci Resumen El objetivo general fue describir la calidad de la atención. M. Tres fueron las técnicas de relevamiento: a) observación. al equipo de salud. c) encuesta de satisfacción a los usuarios. Se emplearon tres técnicas de relevamiento: a) observación. M. el tiempo de espera para ser atendido. Hipótesis y diseño El diseño fue exploratorio y descriptivo. M. Parasuraman definió la calidad percibida como el resultado de la comparación entre las expectativas iniciales de un usuario y la evaluación del desempeño de un servicio. Manzelli.Calidad de Atención en Salud Cerrutti. Los temas no problemáticos elaborados y ordenados por el equipo de salud son los siguientes: El nivel académico de quienes dirigen el Programa El tiempo protegido (reservado a estudio e investigación) para mejorar el nivel académico El tiempo disponible para dedicar a la consulta La amabilidad en el trato a los pacientes La supervisión de los residentes La contención derivada de la existencia de un Subprograma de violencia familiar El tiempo e interés que el médico dedica a cada paciente La atención pautada de los pacientes Las respuestas del equipo médico a los problemas de salud Los temas problemáticos elaborados y ordenados por el equipo de salud son los siguientes: La falta de privacidad ocasionada por el ingreso del personal administrativo al consultorio durante la consulta La falta de sistematización de la información de las historias clínicas y otros datos de los pacientes La escasez de recursos instrumentales y materiales El maltrato a los pacientes por las secretarias y el personal de apoyo El último grupo de respuestas incluye los siguientes temas considerados problemáticos: El acceso a la atención de las obras sociales La continuidad de los médicos en la atención de cada paciente El arancelamiento/ El pago del bono de consulta/ El costo de la consulta Las barreras de acceso al sistema de salud 3 Las respuestas verbales y escritas del equipo de salud figuran en itálica en todas las secciones del artículo. c) temas problemáticos para la calidad de la atención.SEPTIEMBRE 2004 18 . SEMINARIO V .CEDES Las dos hipótesis de trabajo que guiaron el estudio fueron: La calidad de la atención ofrecida y la disposición de un equipo de salud para participar en una experiencia destinada a mejorar la atención mantienen una estrecha relación con el clima laboral imperante tanto entre los profesionales como entre éstos y el personal de apoyo. con la autopercepción de la opinión de los usuarios sobre la atención recibida y con la relevancia adjudicada a la calidad de la atención.3 De ese análisis surgieron tres grupos de temas: a) temas con una brecha nula o baja. que no ofrecen problemas en la calidad de la atención. derivados de la situación socioeconómica del país. finalmente. La calidad de la atención percibida y el nivel de satisfacción de los usuarios de un servicio de salud están directamente relacionados con sus expectativas previas: los usuarios tendrán un mayor nivel de satisfacción y la calidad será mejor evaluada si la atención recibida coincide o supera las expectativas previas. b) temas con una brecha alta. El resultado del análisis de la brecha existente entre las dos calificaciones fue un conjunto de temáticas sobre la calidad de la atención elaborado y jerarquizado por el equipo de profesionales. que ofrecen problemas en la calidad de la atención y. Calidad ofrecida: Evaluación de la atención por el equipo de salud A través de una pregunta abierta en el instrumento autoadministrado se solicitó a los profesionales del PMIG que anoten temas referidos a la calidad de la atención en el Programa y califiquen cada uno de esos temas con un valor numérico entre 1 y 10 respecto de la calidad ofrecida (real) y de la calidad que se debería ofrecer (ideal). cuya solución excede el ámbito de las decisiones del Programa y por ello no se retomaron en el estudio cuantitativo. organizada como un saber sobre la realidad y cristalizada en prácticas sociales (Jodelet 1991. mejorar el registro de la información relevada de los pacientes y el nivel académico. y Petracci. M. El posicionamiento del tema investigado en el equipo médico fue abordado a través del interés y la representación social –forma de pensamiento social construida simbólicamente en los procesos de interacción. H. contener a aquellas personas con problemas de accesibilidad a la atención de la salud. como la realización de consultas sin los insumos necesarios. Esas iniciativas para mejorar el clima laboral resultan difíciles de aplicar dado que la dependencia jerárquica del personal auxiliar no corresponde a la dirección del Programa. con quienes muchas veces comparten situaciones. el tema les interesa muchísimo a nivel personal y como equipo de trabajo. Esta situación es en general resuelta mediante el cambio del personal de apoyo que resulta conflictivo o no respeta las pautas de atención. M. en la dimensión interpersonal: lograr la satisfacción de los usuarios. dudas manifestadas por los pacientes. Las cuestiones consideradas negativas para sostener un buen clima laboral –alto recambio de fellows. Pecheny. Si bien es cierto que un grupo no está exento de conflictos.Calidad de Atención en Salud Cerrutti. 4 Las preguntas iniciales de la entrevista autoadministrada fueron: Si yo le digo “calidad de la atención”[…] ¿Qué palabra o palabras se le ocurren? ¿Qué quiere decir con cada una de ellas? ¿Cuál de las mencionadas le parece que es la más importante respecto de la calidad de la atención? La primera apunta a la asociación. que van en contra de una adecuada atención. M. Otra dimensión. dificultades del equipo médico para dar continuidad a la atención de los pacientes con escasos recursos económicos– no obedecen a la presencia de conflictos derivados de la interacción entre los profesionales. El buen clima laboral existente entre los profesionales no se corresponde con la tirantez de los vínculos del equipo con el sector administrativo. como por ejemplo disponer de un lugar confortable. diagnósticos. El buen clima del equipo facilitó la realización del trabajo de campo. También acuerdan que la calidad de la atención interesa a los usuarios. ser puntual. incluida a los efectos de ser contrastada con la opinión de los usuarios en la encuesta de satisfacción. falta de una remuneración estable. León 2002. los profesionales opinan que los del Programa no afectan la calidad de la atención ni deterioran los objetivos compartidos respecto de la práctica médica. Al ser consultados sobre la opinión de los usuarios. Según los profesionales. En ese marco interpersonal. El activo interés de los integrantes del equipo por la calidad de la atención se manifestó en la decidida aceptación de sus responsables para realizar una experiencia de investigación e intervención. si quiere. en especial. La satisfacción de los médicos está anclada en el compañerismo y la contención en temas asistenciales y académicos. la segunda al significado de cada término asociado y la tercera al nivel de importancia asignado. Con menor énfasis se refieren a cuestiones de calidad ambiental. Manzelli. Necchi. Moscovici 1986. dedicar a cada paciente el tiempo que necesita durante la consulta. la claridad de la información brindada y la respuesta del médico frente a las dudas y preguntas es positiva. S. el trato recibido. Pereira de Sá 1995)– de la calidad de la atención. por integrar el PMIG. los médicos entrevistados muestran un alto grado de satisfacción por desempeñarse en el Hospital de Clínicas y. También se hace hincapié en la dimensión técnica de la calidad de la atención: ser eficiente. 19 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA . en primer lugar. fue la percepción del equipo sobre la calidad de la atención que ofrece. cumplir con las expectativas del sujeto de la atención: el/la paciente.. la solidez profesional. el equipo acuerda que la evaluación sobre el Programa en su conjunto. La representación4 de la calidad de la atención está centrada. puede mejorarla.. Respecto del clima laboral.. saber escuchar y ser claro en la información suministrada respecto de los tratamientos. los integrantes del equipo opinan que el médico es un actor central de la calidad de la atención porque. tener responsabilidad. sexo.CEDES Calidad percibida: Evaluación de la atención por los usuarios5 Los usuarios evaluaron positivamente la calidad de la atención general y específica. Fecha del trabajo de campo: agosto a setiembre de 2003. en consonancia con los datos sobre la relación entre las expectativas y el servicio recibido. En primer lugar se presenta la caracterización sociodemográfica de los 120 entrevistados: Cuadro 1: Composición de la muestra Total muestra (n: 120) % SEXO Femenino Masculino EDAD 18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66 y más NIVEL EDUCATIVO Hasta secundario incompleto Secundario completo hasta universitario completo LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL Ciudad de Buenos Aires Provincia de Buenos Aires Interior del país COBERTURA SOCIAL Tiene No tiene pero tuvo en los últimos cinco años No tiene desde hace más de cinco años Nunca tuvo FECHA DE INGRESO COMO PACIENTE DEL PMIG Antes de 2002 Después de 2002 NÚMERO DE CONCURRENCIAS ANUALES AL PMIG Hasta 3 veces al año Más de tres veces al año 64 36 14 20 13 42 7 7 45 55 62 34 4 44 17 20 19 47 53 62 38 La sección siguiente está dedicada al análisis de la calidad percibida por los usuarios a nivel global y específico a partir de tres indicadores: la evaluación de la calidad de la atención. en un alto grado de satisfacción. Las encuestas fueron realizadas en el horario de atención sugerido por los profesionales del Programa: lunes a viernes de 8 a 10 y de 14 a 15. Para determinar las diferencias significativas se usó el test de Chi-cuadrado. 6 Las variables de cruce son: sexo. SEMINARIO V . Tipo de muestra: no probabilística. cara a cara. Cantidad de casos: 120 casos finales. realizada en la sala de espera. Tipo de encuesta: encuesta coincidental. Las cuotas fueron definidas sobre la base de una preencuesta realizada a 100 usuarios del PMIG en julio de 2003. nivel educativo y tiempo de atención en el PMIG (véase Ficha Técnica).6 5 Ficha técnica del estudio cuantitativo Universo: usuarios del Programa. Esto se expresó.SEPTIEMBRE 2004 20 . diseño intencional según cuotas (fecha de ingreso al Programa (antes/después de 2002). la relación de las expectativas con el desempeño del servicio y el nivel de satisfacción. y nivel educativo (hasta secundario incompleto/ secundario completo y más). Los atributos elegidos para medir la dimensión interpersonal fueron los siguientes: trato de los médicos. 32% opinó que es “buena”. información recibida y trato del personal administrativo. y. Necchi.8 El 6% opinó que la atención recibida era mejor de la esperada. Los datos muestran. por último. Usuarios que realizaron una evaluación negativa de la atención recibida y manifestaron que esa atención coincidió o fue mejor de la que esperaban recibir (3%).. Evaluación global Una gran mayoría (90%) optó por las categorías positivas (“excelente”. No se registraron diferencias según sexo y nivel educativo. Para la mayoría (60%) – en especial los usuarios cuya atención se inició antes de 2002 (73%)– la atención recibida coincidió con sus expectativas. ni buena ni mala. H. “buena”) de la escala de evaluación de la calidad de la atención. antes de 2002– evalúa que la calidad. El 34% la consideró peor de lo esperado. nivel educativo y antigüedad en el Programa. tomando en cuenta todos los aspectos de la atención. bastante insatisfecho o muy insatisfecho? 21 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA . la mejor evaluación del Programa es realizada por los usuarios más antiguos y los de menor nivel educativo. Manzelli. Ningún entrevistado eligió las opciones “muy mala” y “pésima”.9 No se registraron diferencias significativas. M. que existe una asociación positiva entre el nivel de satisfacción y la calidad percibida: los usuarios más satisfechos (86%) evalúan positivamente la calidad de la atención recibida en el PMIG y consideran que esa atención coincidió o fue mejor de la que esperaban recibir (94%). Los atributos elegidos para medir la dimensión técnica fueron los siguientes: solidez de la formación profesional del equipo médico. Evaluación específica El Programa también obtuvo una evaluación positiva coincidente con las expectativas iniciales y un alto grado de satisfacción en la evaluación de un conjunto de atributos vinculados a las dimensiones de la calidad de la atención consideradas. duración de la consulta. mala. En sintonía con esos resultados. buena. “muy buena”. Usuarios que realizaron una evaluación negativa de la atención recibida y manifestaron que esa atención fue peor de la que esperaban (4%).7 No obstante esa positiva evaluación las respuestas evidencian matices: el 22% de la muestra –porcentaje que alcanza el 34% entre los usuarios que se atienden desde hace más tiempo. La distribución evidencia que la gran mayoría (91%) evaluó en forma positiva la atención recibida y manifestó que esa atención coincidió o fue mejor de la esperada. muy buena. Pecheny. M. resolución de problemas por 7 En general. Sólo el 3% manifestó estar “bastante insatisfecho” o “muy insatisfecho”.. M. Además de la evaluación anteriormente descripta. El 36% –en especial los usuarios de menor nivel educativo (43%)– opinó que es “muy buena”. En suma. S. Una minoría (10%) eligió la categoría intermedia (“ni buena ni mala”) y una de las alternativas negativas (“mala”). tal como se sostiene en la segunda hipótesis del estudio.10 El 11% se mostró “ni satisfecho ni insatisfecho”. es “excelente”. bastante satisfecho.Calidad de Atención en Salud Cerrutti. muy mala o pésima? 8 Usted diría que la atención que recibió es ¿mejor de la que esperaba.. se armaron cuatro tipos de usuarios con relación a la calidad percibida. ¿usted diría que la atención es excelente. la mayoría (86%) está “muy” (41%) o “bastante” (44%) satisfecha con la atención recibida. El nivel de satisfacción no registra diferencias significativas según sexo. y Petracci. ni satisfecho ni insatisfecho. es la atención que esperaba recibir o es una atención peor de la que esperaba recibir? 9 Usuarios que realizaron una evaluación positiva de la atención recibida y manifestaron que esa atención fue peor de la que esperaban recibir (2%). Al vincular ambos indicadores según el modelo adoptado. 10 ¿Cuán satisfecho diría usted que está con la atención que recibe en el Programa de Medicina Interna General: muy satisfecho. No se registraron diferencias significativas según sexo. pensando en la atención que recibió aquí en el Programa de Medicina Interna General. se indagó cuáles eran las expectativas al concurrir a atenderse. No se registraron diferencias según sexo. explican los efectos y riesgos de los medicamentos recetados (72%). Cuadro 2: Nivel de satisfacción. el atributo mejor evaluado de la dimensión técnica. Dos de los indicadores de esta dimensión tienen. 12 La evaluación positiva incluye las categorías “excelente” y “muy buena” para cada atributo. La solidez del equipo médico es. en coincidencia con la opinión de los profesionales. para cada atributo. Si bien el 40% manifestó que el tiempo de espera para ser atendido era superior a una hora y media sólo el 7% manifestó que sufría mucho esa espera. en comparación con los anteriores. El nivel de satisfacción con respecto al trato del personal administrativo y la resolución de problemas fue positivo. escuchan con atención (88%).CEDES el personal administrativo y tiempo de espera para ser atendido. SEMINARIO V . La base de casos es el total de entrevistados en cada atributo. La base de casos es el total de entrevistados en cada atributo. 11 La satisfacción alta incluye las categorías “muy satisfecho” y “bastante satisfecho” para cada atributo. La privacidad durante la consulta fue el indicador elegido para medir la dimensión ambiental. una peor evaluación: la resolución de problemas por parte del personal administrativo y el tiempo de espera para ser atendido. evaluación positiva y comparación entre expectativas iniciales y atención recibida de los atributos evaluados Comparación entre expectativas 13 iniciales y atención recibida Satisfacción Evaluación La calidad La calidad 12 11 positiva alta recibida recibida fue coincidió con la mejor de la esperada esperada % % % % DIMENSIÓN INTERPERSONAL Trato recibido por los médicos 95 66 36 61 Información recibida por parte de 90 60 33 59 los médicos Trato del personal administrativo 77 42 20 70 DIMENSIÓN TÉCNICA Solidez de la formación 92 60 33 62 profesional equipo médico Duración de la consulta 87 53 29 64 Resolución de problemas por el 73 31 19 68 personal administrativo Tiempo de espera para ser 53 23 18 49 atendido DIMENSIÓN AMBIENTAL Privacidad durante la consulta 90 54 28 67 De las tres dimensiones analizadas se destacan los atributos referidos a la dimensión interpersonal: el trato y la información recibidos. Los motivos referidos por los entrevistados son los siguientes: tratan con respeto (98%). explican lo que van a hacer (88%)”. dejan hablar a los pacientes (96%). La base de casos es el total de entrevistados en cada atributo. aceptan que se les formulen preguntas (88%). 13 Para la comparación entre las expectativas iniciales y la atención recibida se presentan las categorías “mejor […] y “coincidió con la esperada”. No obstante los entrevistados formularon comentarios críticos a los entrevistadores y más de la mitad de la muestra evalúa negativamente ambos atributos. preguntan a los pacientes si tienen dudas o preguntas (61%).SEPTIEMBRE 2004 22 . dan respuestas claras a las dudas o preguntas (81%). nivel educativo y antigüedad en la atención en el Programa con respecto al nivel de satisfacción de estos atributos. Más aún. Principales hallazgos El material recogido corrobora. el PMIG dispone de una línea de base acerca del estado de la calidad de la atención y está en condiciones de seguir haciendo relevamientos sistemáticos. H. Necchi.Calidad de Atención en Salud Cerrutti. a diferencia de la opinión del equipo médico. el 84% manifestó que no sufre para nada la falta de privacidad durante la consulta. la investigación y las cuestiones que se trabajaron sobre calidad resultaron de una construcción colectiva y no del saber proveniente de un equipo de investigación (Smaile s/f). M. El equipo atravesó una experiencia de evaluación de la calidad y la mera intervención del equipo investigador les permitió organizar reuniones para tratar temas de calidad de la atención. Otro aspecto a tener en cuenta es la implementación. La segunda conclusión resalta la necesidad de investigar previamente a realizar la experiencia. y Petracci. Conclusiones En primer lugar se reflexiona sobre el modelo de trabajo adoptado. El conocimiento de la lógica institucional y de las opiniones del equipo de salud es un paso ineludible en los estudios de satisfacción ya que permite disponer de un diagnóstico completo de la calidad de la atención a evaluar. el excelente posicionamiento de la calidad de la atención en el grupo y el consenso existente en el 23 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA . Dadas las dificultades de todo tipo. A partir de la modalidad de trabajo descripta y del entrenamiento en la aplicación de los instrumentos. el 59% manifestó que “siempre” hay un lugar para desvestirse sin ser visto. una microexperiencia permite –siguiendo las sugerencias planteadas por de Azevedo (1999:16)– realizar “talleres” y reuniones de trabajo para “transmitir a los responsables las dimensiones del cambio necesario”. Respecto de la investigación. que la calidad de la atención ofrecida y la disposición de un equipo de salud para incorporar cambios en la calidad de la atención mantienen una íntima relación con el clima laboral reinante y la satisfacción laboral. La privacidad durante la consulta no fue señalada. tanto de un estudio empírico como de una intervención consistente en talleres y/o reuniones grupales entre el equipo investigador y los responsables del Programa. Pecheny. Una encuesta de satisfacción que sólo describa las opiniones de los usuarios desconoce la realidad institucional y la cultura organizacional en que un programa o el servicio. está inserto. desde el inicio de una experiencia en calidad de la atención. tal como se indicó en la primera hipótesis de trabajo. el 53% manifestó que “nunca” entra y sale gente del consultorio mientras está en la consulta y 83% manifestó que “nunca” escuchó lo que otros médicos decían a sus pacientes.. De esa manera. S.. como un problema. En este estudio se siguió ese procedimiento en la definición de los indicadores que el equipo de salud y los destinatarios de la atención debían evaluar.. M. del cual los usuarios opinan. M. Seguidamente se presentan los principales hallazgos del estudio empírico. Manzelli. en especial las organizativas y presupuestarias. para realizar una experiencia en calidad de la atención a nivel de la totalidad de una organización. La investigación y la intervención: algunas lecciones aprendidas La primera conclusión destaca los efectos positivos que una microexperiencia en calidad de la atención provocó en el equipo profesional. las cuestiones básicas a considerar son el diseño y el relevamiento de las opiniones del equipo médico y de los usuarios. esa evaluación está sostenida en un fuerte compromiso con la calidad de la atención como característica esencial de la práctica médica y en la consolidación de un equipo de trabajo sólido en los niveles asistencial. El equipo médico y los usuarios comparten una evaluación positiva de la atención en el Programa. el equipo tiene una buena evaluación de la calidad que ofrece y. el tiempo de espera es el atributo peor evaluado y el que registra un menor nivel de satisfacción. la privacidad en la consulta –el atributo elegido para medir la dimensión ambiental– presenta escasa coincidencia entre usuarios y profesionales. La investigación y la intervención contribuyeron a que el grupo incorpore en su agenda el tema de la calidad de la atención y comience a desarrollar estrategias tendientes a mejorarla. respecto de la privacidad en la consulta. En el caso de los usuarios. En cuanto a los usuarios. la falta de privacidad. tanto profesionales como usuarios coinciden en la evaluación de los tres atributos elegidos para dar cuenta de la dimensión interpersonal: el trato amable. Acerca de los indicadores empleados –evaluación de la calidad y nivel de satisfacción– cabe señalar que en todos los atributos la proporción de usuarios que responde en forma positiva es mayor en el segundo. También coinciden en la evaluación de los atributos de la dimensión técnica: la solidez académica del equipo. Finalmente. En el proceso de síntesis que realiza un entrevistado cuando evalúa la calidad de la atención cuenta más el trato y la información que los inconvenientes ocasionados por los prolongados tiempos de espera o las incomodidades que se producen durante una consulta. la calidad y exhaustividad de la información ofrecida y el maltrato del personal administrativo. El eje de la evaluación de la calidad es la dimensión interpersonal tanto para profesionales como para usuarios.SEPTIEMBRE 2004 24 . la falta de recursos instrumentales y materiales para realizar la consulta y el maltrato a los pacientes por las secretarias.CEDES equipo sobre la percepción de los usuarios. consideró que esa atención coincidía con sus expectativas o. la mayoría evaluó positivamente la calidad de la atención. incluso. coincidente a su vez con la visión de quienes concurren a atenderse. Esto no significa que las incomodidades no se padezcan o que las quejas no se manifiesten sino que esos aspectos pierden fuerza cuando se expresa una evaluación. Por último los integrantes del Programa comenzaron a realizar reuniones periódicas con la finalidad de establecer objetivos y metas académico asistenciales. Esta consideración merece ser tenida en cuenta en el diseño de encuestas de satisfacción (Petracci et al 2002). percibe que las personas que concurren a atenderse opinan en la misma dirección. a su vez. Entre los primeros. Las dos variables asociadas a la evaluación de la calidad de la atención fueron el tiempo de atención en el Programa y el nivel educativo. formativo y académico. quienes insistieron enfáticamente en el señalamiento de ese problema. En suma. SEMINARIO V . Los problemas señalados para mejorar la calidad de la atención son los siguientes: la ausencia de una perspectiva y una práctica informática. la falta de resolución de los problemas por parte del personal administrativo y los prolongados tiempos de espera. Las medidas adoptadas fueron las siguientes: en el sector administrativo se seleccionó personal motivado para cumplir con las pautas del Programa y se logró el compromiso por parte de las autoridades de mantenerlos en sus puestos de trabajo. se acordó la prohibición de ingresar a los consultorios sin previa autorización de los profesionales que están atendiendo. En el PMIG. la adecuada duración de la consulta. era mejor de la atención que esperaban recibir y evidenció un alto grado de satisfacción. y Petracci. 1996. “Servicios de Salud para la Mujer: Enfoque humanista”. componentes y estrategias para mejorar la calidad de atención en los servicios de salud reproductiva. 1995. Parasuraman. 1992. D. Donabedian. vol. Parnassah. L. L. Necchi.. Helitzer-Allen. Manzelli. y Zeithaml. 1991. Ponencia presentada en el XXV Congreso Interamericano de Psicología. De Azevedo. 1998. T. Inc. Madrid: Fundamentos. M. 1990. Páez. V. Quaranta. G. A. 60: 31-46. Edición. Berry. Psicología social I. M. Méjico: Instituto de Salud Pública. Lima. J.C. 1995.. Buenos Aires: Pearson Education. M. G. “Representaciones sociales: actitudes. 34-44. A.. Pereira de Sá. Perspectivas en Salud Pública. 25 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA . San Salvador. Manual para evaluar la calidad de la atención desde una perspectiva de género. A. 9 al 14 de julio de 1995. Number 1. J. Y Asún. et al. Manual técnico del Análisis Participado de la Calidad.). y Zeithaml. Parasuraman. M. Sida: Imagen y prevención. I. Paedriatric and Perinatal Epidemiology. Journal of Marketing.. B. 1990. M. Psicología Social. M. March-April. "Orientaçoes estruturais no estudo das representaçoes sociais". et al. F. January. Moscovici. supplement 2. creencias... “The behavioral consequences of service quality”. mimeo. 1986. Calidad de atención en la salud reproductiva: una mirada desde la ciudadanía femenina. presentado en la Conferencia “Género y Calidad de la Atención en Salud Reproductiva”. Parasuraman. Síntesis. M.. y Zeithaml. S. S. 1996. Romo y A. Laboratorio di scienze della cittadinanza – ASDO. in Koblinsky. D. N° 2.) The Health of Women. C. A. Bruce. Celso.. 1993. y Kendall. León. Calidad de la atención. A. En Morales. Volume 58. y Korican. Timyan. A Global Perspective. Kornblit.. II. October. 19(1). Jodelet. 1998. San Juan de Puerto Rico. C. vol.. Journal of Marketing. Sanjuan. Washington. En D. “Fundamental Elements of the Quality of Care: A Simple Framework”. D. Consorcio Mujer. L. Bibliografía Anuario Estadístico 2002 Hospital de Clínicas. 12. Buenos Aires: Paidós. (edits. D. San Francisco: Westview Press. “Guidelines for conducting service quality research”. “Reassessment of expectations as a comparison styard in measuring service quality: implications for further research¨. Londoño. 2002. 1999. “Quality of Care: A Neglected Dimension”. Pecheny. Transformar las organizaciones de salud por la calidad. A. 1990.Calidad de Atención en Salud Cerrutti.. “Conceptual bases and methodology for the evaluation of women’s and provider's perception of the quality of antenatal care in the WHO Antenatal Care Randomised Controlled Trial”. Langer. Coordinación Operativa. Chile: Ed. L. Marketing Research. Género ¿Salud Reproductiva de las mujeres? Santiago de Chile: COMUSAMS-ACHNU. H. Vergara (Eds. comunicación y creencia social”. International Planned Parenthood Federation. D. Health Educational Quaterly. V. Páez.. OPS.D´Andrea. L. Berry. 1994. Quinti. “Explaining Differences between Qualitative and Quantitative Data: A Study of Chemoprophylaxis during Pregnancy”. J. “Marco de referencia. CERFE.. A. vol. Matamala.. Garantía y monitoría de la calidad de la atención médica: un texto introductorio. Mensch. 2002. and Gay. (December). Berry. 1995. Organización Panamericana de la Salud. con enfoque de género”. 2da. s/f. “Representaciones sociales: un área en expansión”. 2000. V. 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C. “La necesidad de investigación social y económica para las acciones de control de las enfermedades tropicales”. Historia del Hospital de Clínicas. J. Washington DC. C. Documento de trabajo 29. “La experiencia de Sí Mujer Nicaragua”. S. et al. F. 2001. M. OPS. M. Parte). Una propuesta general para servicios clínicos (1ra. 1999. y Borges Días. M. (eds. J. en Briceño. Un sistema de medición de la calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva desde una perspectiva de género. Petracci. . S. y Petracci. M. M. Pecheny. Reconstruir historia de cuidado anticonceptivo (incluyendo prácticas y experiencias previas con el sistema de salud). Escalas de calificación de diversos aspectos del servicio. § Las dimensiones del concepto de Calidad de la Atención (planificación familiar) § Marco conceptual de Bruce: § Elección del método § Información ofrecida a los clientes § Capacidad técnica § § § Relaciones personales Mecanismos para alentar la continuidad Constelación apropiada de los servicios Operacionalización § § § § Quick Investigation of Quality Method que traduce las dimensiones en un conjunto de indicadores (25 en total). a la salida de la consulta.. Necchi. Recontruir la interacción y dinámica de la consulta. 27 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA . § Características del estudio § § Tres servicios públicos de procreación responsable. Diversas técnicas de análisis (cuantitativas: descriptivas e inferenciales y cualitativas). § Entrevistas con usuarias: 125 con similar representación de nativas y extranjeras. Diversos instrumentos de recolección de información (entrevistas con usuarias. análisis de documentación). con médicos y jefes de los servicios. Manzelli. preguntas abiertas y cerradas. EVALUACIÓN DE CALIDAD: MEDIDAS ESTANDARIZADAS Y LA PERSPECTIVA DE LAS USUARIAS Marcela Cerrutti Propósitos § Evaluar la calidad de la atención en tres servicios públicos de planificación familiar de la Ciudad de Buenos Aires a partir del uso de medidas estandarizadas y de las declaraciones de las propias usuarias sobre lo que ellas priorizan como elementos de calidad en dichos servicios. observación no participante. dos en hospitales y uno en un centro de salud. Problematizar la “medición” de la calidad a partir de: § § A) Identificación de los elementos que las mujeres consideran importantes cuando ellas evalúan un servicio (y su congruencia o no con las mediciones estandarizadas) B) Ilustrar las dificultades existentes en el concepto de “satisfacción” a partir de examinar variaciones sistemáticas en la calificación que dan las usuarias sobre diversos aspectos del servicio y sus características sociodemográficas y sus experiencias previas con el sistema de salud. M. H..Calidad de Atención en Salud Cerrutti. Consulta como experiencia de aprendizaje. falta de amabilidad en el trato. Sentir que se esta en “buenas manos”.CEDES § Experiencias de discriminación. monitoreo de aspectos integrales de la salud reproductiva). Aprender sobre cuidado anticonceptivo eficaz (información sobre las opciones disponibles. Encontrar un ambiente “amigable” en el que se logren sentir cómodas tanto como para hablar de sexualidad como para poder elegir el método de preferencia (luego de obtener la información adecuada).SEPTIEMBRE 2004 28 . que trate bien) y que tome las preocupaciones de la usuaria seriamente. falta de explicaciones. pero no tanto… § Aspectos positivos (los ya señalados). Habilidades de comunicación: saber generar un ambiente de confianza. Cuadro 2: Calificación sobre Personal Administrativo Servicio 3 Excelente Muy Buena Servicio 2 Buena Regular Mala Servicio 1 Muy Mala § Cuadro 1: Calificación sobre Médicos Servicio 3 Excelente Muy Buena Servicio 2 Buena Regular Mala Servicio 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% SEMINARIO V . Habilidades sociales: buenos modales (que no apure. explicar claramente (utilizando medios gráficos). Efecto cortesía. Respetar los tiempos cognitivos de la usuaria. Una mejor experiencia que la que tuvieron en otros servicios (ya sea en el conurbano o en sus países de origen). saber escuchar. corta duración de la consulta. negativa a proveer el método preferido. Qué esperaban las usuarias: § § § Tener acceso gratuito a métodos anticonceptivos. § Aspectos negativos: impuntualidad. Las evaluaciones § La calificación de las usuarias sobre los médicos son significativamente mejores que las de los otros aspectos del servicio (administrativos y espacios físicos). ser sensibles. y sobre el uso correcto de los métodos). etc. § Qué es un buen cuidado médico para las usuarias: § § § Competencia técnica: consejero autorizado (indicación de examenes clínicos. que no grite. M.8902 -0. Necchi.49 Experiencias Previas con Hospitales o Centros Excelente o Muy Buena 0.2077 Alta calificación sobre otros aspectos Coef.0728 Constante Servicios Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Condición Migratoria Migrante Nativa Número de Hijos Hasta 2 3 hijos 4 y más Nivel Educativo Hasta Primario Completo Secundario Incompleto Secundario Completo Terciario incomp. Mala o Muy Mala -1.87 3. Prob. y Petracci.6686 0.27 * 3. Relativa 4.75 0.08 -0. H.41 0. Los indicadores estandarizados pueden ser precisados a partir de los propios criterios de evaluación de las usuarias.66 ** 2.9704 0.14 *** -1. Relativa *** -1.31 0.99 1.56 A modo de conclusión: § § § § Las medidas estandarizadas de medición de calidad arrojan que es la “constelación de servicios” los aspectos peor rankeados en la evaluación de los servicios. 29 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA .0199 0. Diferencias en las evaluaciones de usuarias nativas y migrantes sugieren la importancia de mejorar la “competencia cultural” de los médicos. -0.51 -1.43 0.753 3.8386 -0.5493 0.0066 0..3667 0.1238 0.21 ** Buena -1. Concepto de satisfacción aparece teñido no sólo de la experiencia concreta con un servicio sino también de un conjunto de rasgos que la preceden.3681 -1. Prob.284 -0.2509 3.5742 0.. M.2968 0.12 -1.1733 -0. Cuadro 3: Alta calificación sobre médicos y otros aspectos Variables Independientes Alta calificación sobre médicos Coef.36 ** -1. S.5289 -0. M.66 1.22 ** Regular.92 * 1. O comp. Manzelli.25 0..3207 1.4143 0.Calidad de Atención en Salud Cerrutti. Pecheny.6273 1. org SEMINARIO V .CEDES Centro de Estudios de Estado y Sociedad Sánchez de Bustamante 27 C1173AAA – Buenos Aires – Argentina Teléfonos (54 11) 4861-2126 / 5204 Fax (54 11) 4862-0805 www.cedes.SEPTIEMBRE 2004 30 .