05 Ortopedia - Completa (1) - Free Download PDF Ebook

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 MED RESUMOS 20 11 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo. ORTOPED I A E TRAU M ATOLOGI A FRATURAS EM GERAL (Professor Rosalvo Zósimo) O tema abordado neste Cap„tulo … designado, por muitos ortopedistas, como o principal assunto na disciplina de Ortopedia e Traumatologia. Por definiƒ‚o, fratura óssea … a perda da integridade (leia-se, tamb…m, “continuidade”) da estrutura ‹ssea, com consequente perda funcional vari†vel, podendo ainda comprometer estruturas musculares, nervosas e vasculares adjacentes. Ž sabido que uma das principais funƒês da estrutura ‹ssea … a transmiss‚o da carga durante a execuƒ‚o do movimento e, portanto, a sua les‚o promove perda da mobilidade do segmento afetado. Ainda que os ossos sejam muito resistentes, eles s‚o pouco deform†veis, o que aumenta a sua susceptibilidade de fratura. Um importante fator agravante das fraturas ‹sseas, em geral, … a les‚o por v†cuo (decorrente da separaƒ‚o brusca dos fragmentos), o que promove o acometimento de estruturas moles da vizinhanƒa ‹ssea. Antes da descriƒ‚o ortop…dica sobre as fraturas, teceremos alguns coment†rios sobre anatomia aplicada ‹ssea, enfatizando as principais consideraƒês anat‡micas e funcionais necess†rias para uma melhor compreens‚o do tema principal. ANATOMIA ‡SSEA A PLICADA Os ossos s‚o ‹rg‚os rijos e esbranquiƒados, constitu„dos por um tecido fundamental, o tecido ‹sseo, os quais quando reunidos formam um esqueleto respons†vel por dar • forma do corpo humano e ainda desenvolver v†rias outras funƒês. A estrutura ‹ssea … muito resistente, ou seja, toleram uma alta carga. Para se ter uma id…ia, a regi‚o diafis†ria da t„bia … capaz de sustentar o peso de um ve„culo. O esqueleto de um indiv„duo adulto e normal apresenta 206 ossos. 80 deles s‚o encontrados no esqueleto axial, e os 126 restantes est‚o no esqueleto apendicular. Como todas as estruturas do nosso corpo, o esqueleto tamb…m est† sujeito a variaƒês que alterar‚o para mais ou para menos o n•mero de ossos reunidos para sua constituiƒ‚o. Os fatores mais influentes na variaƒ‚o do n•mero de ossos s‚o o fator et†rio e o fator individual. Na infŒncia a subdivis‚o de alguns ossos determina um n•mero maior de peƒas no esqueleto da crianƒa quando comparado ao adulto, j† na idade senil, a fus‚o (atrav…s de sinostoses) que acontece, principalmente, entre os ossos da calv†ria, vai gradativamente diminuindo o n•mero de ossos no esqueleto (fator etário). Al…m disto, a quantidade de ossos pode variar de pessoa a pessoa, como por exemplo, a persist€ncia da sutura frontal no adulto, subdividindo o osso em dois, ou a presenƒa de ossos extranumer†rios (fator individual). Na imagem abaixo, podemos evidenciar que a figura 1 apresenta a vis‚o de um crŒnio jovem (antes de 30 anos) onde os ossos da calota est‚o separados entre si atrav…s de articulaƒês fibrosas (suturas). A figura 2 representa a vis‚o da calota craniana em outra faixa et†ria (acima dos 30 anos) onde o in„cio de ossificaƒ‚o das suturas passa a apagar o limite de separaƒ‚o entre os ossos. A figura 3 mostra um crŒnio de um indiv„duo senil, onde todas as suturas j† sofreram ossificaƒ‚o (sinostose), com fus‚o entre os ossos frontal, occipital e parietal. As principais caracter„sticas f„sicas do osso s‚o a sua cor e sua consistência, as quais variam direitamente com o passar da idade:  Cor: os ossos apresentam cor avermelhada no feto e rec…m-nascido, devido ao predom„nio da variedade vermelha de sua medula ‹ssea combinada • translucidez do osso, determinada pela pequena quantidade de minerais neles depositados. O progressivo ac•mulo de minerais vai diminuindo a translucidez do osso, fazendo com que na infŒncia os ossos apresentem uma coloraƒ‚o branco-leitosa. A crescente mineralizaƒ‚o faz com que na idade adulta os ossos apresentem cor branco-amarelada e, na velhice, sua cor … amarelada. 125 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1  Consistência: os ossos podem se apresentar: duros e flexíveis na criança; rígidos e elásticos no adulto; e rígidos e quebradiços no idoso. 1 OBS : A consistência do osso está diretamente relacionada ao tipo de fratura apresentada pelo osso e também com o tempo que vai exigir para sua regeneração. Assim, na infância, em razão de sua consistência, as fraturas costumam ser mais comuns, porém incompletas (denominadas fraturas em galho verde) e, por isso mesmo, exigem um menor tempo para sua consolidação. No adulto e nos idosos, as fraturas, apesar de menos frequentes do que na infância, quando ocorrem são completas, exigindo um tempo bem mais prolongado para repararem. FUNÇÕES Além de proporcionar o molde responsável pela forma do corpo humano, nosso esqueleto ainda desempenha as seguintes funções: sustentação, locomoção, proteção, armazenamento de íons, e hematopoese.  Sustentação: A partir de saliências identificadas em sua superfície, os ossos são responsáveis por sustentar tecidos moles, como por exemplo, os músculos.  Locomoção: Os ossos exercem a função de alavancas que, quando articulados e acionados pelos músculos, participam dos deslocamentos do corpo humano.  Proteção: Em algumas regiões do nosso esqueleto, os ossos se reúnem de maneira a formar verdadeiros receptáculos que alojam e protegem órgãos importantes para fisiologia do corpo humano, sendo muitos deles vitais. Como exemplo, podemos citar: a caixa craniana em relação ao encéfalo, ou a caixa torácica em relação ao coração e pulmões.  Armazenamento de íons: A partir do início da ossificação, seguindo por toda a nossa vida, os ossos funcionam como reserva para os íons, cálcio, fósforo, magnésio.  Hematopoese: É o evento responsável pela produção de células do sangue. Não é uma função diretamente realizada pelo esqueleto, e sim pela medula óssea vermelha, encontrada na intimidade dos ossos. DIVISÃO DO ESQUELETO O esqueleto é dividido em duas grandes porções, a saber: o esqueleto axial, e o esqueleto apendicular.  Esqueleto Axial: É constituído pelos ossos que formam o longo eixo do corpo humano: ossos da cabeça, da coluna vertebral, e do tronco.  Esqueleto Apendicular: Está representando pelos ossos que formam o arcabouço dos membros superiores e inferiores. Incluem o cíngulo e a parte livre. CLASSIFICAÇÃO A principal forma de classificar os ossos leva em conta o comprimento, a largura, e a espessura dos mesmos, considerando também as relações entre estas dimensões e a sua influência na determinação da forma do osso. Baseados neste critério observaram o aparecimento dos seguintes, a saber:  Ossos Longos: A principal característica presente nos ossos deste grupo trata-se do predomínio de seu comprimento sobre as outras dimensões. Além desta característica, os ossos longos ainda precisam apresentar um corpo de aspecto tubular, com uma escavação central, a cavidade medular; e duas extremidades dilatadas, as epífises. Todos os ossos longos são encontrados no esqueleto apendicular, embora nem todos os ossos do esqueleto apendicular sejam longos. Assim, para o membro superior poderemos afirmar que, os ossos clavícula, úmero, rádio, ulna, metacarpais e as falanges são longos; No membro inferior encontraremos, os ossos fêmur, tíbia, fíbula, metatarsais, e as falanges.  Ossos Curtos: Neste grupo observamos um equilíbrio em relação as suas três dimensões, fazendo com que esses ossos apresentem um formato que lembra-nos um cubo. Apenas em duas regiões do esqueleto humano encontramos ossos curtos: o carpo e o tarso. O carpo corresponde, no vivo, à região do punho, sendo representado por oito ossos, escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme, compondo a fileira proximal; e os ossos trapézio, trapezóide, capitato e hamato, na fileira distal. O tarso corresponde ao tornozelo, nele identificamos sete ossos: calcâneo, tálus e navicular, na fileira posterior; cubóide e os ossos cuneiformes, medial, lateral e intermédio, na fileira anterior.  Ossos Planos: Neles há o predomínio do comprimento e da largura sobre a espessura. Encontramos ossos planos na calvária, e no cíngulo dos membros superior e inferior. A calvária corresponde à parte superior do neurocrânio, sendo representada pelos ossos frontal, occipital, e parietais. A escápula corresponde ao osso do cíngulo do membro superior associado a este padrão de forma. No membro inferior o osso do quadril é o representante deste grupo.  Ossos Irregulares: são ossos envolvidos com funções altamente elaboradas. Sua morfologia complexa é o resultado das exigências funcionais que sempre acompanham os ossos deste grupo. Encontramos ossos irregulares na composição da face, base do crânio, e coluna vertebral. Além desses ossos também apresentam forma irregular, os ossículos da orelha média, e o osso hióide. Na face encontramos os seguintes ossos, 126 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1    mandíbula, vômer, maxilas, nasais, lacrimais, zigomáticos, conchas nasais inferiores, os ossos palatinos. Na base do neurocrânio, encontramos os ossos etmóide, esfenóide, e temporais. A coluna vertebral é subdividida nas regiões, cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea. Aos ossículos da orelha média correspondem os ossos, martelo, bigorna, e estribo. Ossos Pneumáticos: nestes ossos encontramos uma ou mais cavidades, denominadas seios, revestidas por mucosa, e contendo ar no seu interior. Ossos pneumáticos são encontrados no esqueleto axial da cabeça. São ossos pneumáticos: o frontal, as maxilas, etmóide, o esfenóide, e os ossos temporais. Todos os ossos deste grupo se relacionam com cavidades aéreas. A maioria deles está associada à cavidade nasal, a exceção é o osso temporal que se comunica com a orelha média. Ossos Alongados: neles há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões, porém não podem ser classificados como longos, pois são achatados e não exibem cavidade medular. Entram na composição do arcabouço do tórax. Sendo os representantes do grupo o osso esterno e as costelas. Ossos Sesamóides: apresentam forma semelhante à de uma semente, desenvolvem-se a partir da substância de um tendão muscular, ou da cápsula de uma articulação sinovial. A maioria dos sesamóides são também ossos supranumerários encontrados no esqueleto apendicular dos pés (entre o I Metatarsal e a falange proximal do hálux) e das mãos (entre o I metacarpal e falange proximal do polegar). A patela é o único exemplo de osso sesamóide encontrado entre os ossos da série normal. 2 OBS : Durante o período de crescimento, entre as epífises e o corpo dos ossos longos, encontramos em uma região denominada de Metáfise, um disco de cartilagem, o Disco Epifisial, sendo esse disco o responsável pelo crescimento do osso em comprimento. Todos os ossos longos são divididos em três partes, o corpo ou diáfise (1), e duas extremidades dilatadas, as epífises, uma proximal (2) e outra distal (3). O encontro entre a epífise e a diáfise é denominado de metáfise. No centro do corpo encontramos uma escavação: a cavidade medular. PERIÓSTEO O periósteo é uma membrana dupla de tecido conjuntivo fibroso, abundantemente vascularizada e inervada, que reveste externamente os ossos, com exceção das faces ósseas articulares e dos pontos para fixação dos tendões musculares. Ao periósteo estão delegadas as seguintes funções: nutrição, inervação, proteção do osso, crescimento ósseo em espessura e regeneração óssea. EXAME CLˆNICO A fratura óssea cursa, na maioria das vezes, com sinais e sintomas inespecíficos, comuns em várias patologias. O mais importante na avaliação clínica do paciente com suspeita de fratura é a avaliação da história individual, presença ou ausência do trauma, qual o mecanismo envolvido (cinemática do trauma), dentre outros. Enfim, os principais sinais e sintomas que podem caracterizar clinicamente uma fratura são:  Perda funcional do osso  Deformidade  Atitude antálgica  Crepitação óssea  Mobilidade anômala  Dor intensa 127 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Na imagem, podemos evidenciar um paciente jovem, com hist‹ria de queda de moto, segurando o membro superior esquerdo com o direito. Estamos diante da atitude antálgica que … exercida por v†rios pacientes ap‹s o traumatismo ‹sseo. DIAGN‡STICO R ADIOL‡GICO A realidade cl„nica caracterizada por sinais inespec„ficos mostra a importŒncia da radiografia no diagn‹stico das fraturas, o qual exige apenas uma noƒ‚o e conhecimento pr…vio das incid€ncias radiogr†ficas. As fraturas podem ser identificadas das mais diversas formas, a depender do osso a ser estudado. De uma forma geral, os principais sinais radiol‹gicos que caracterizam as fraturas s‚o:  Linha radiotrasparente ou na forma de uma linha radiodensa (geralmente ocorre nas fraturas impactadas);  Degrau de c‹rtex (em que se observa um desalinhamento da cortical ‹ssea);  Interrupƒ‚o das trab…culas ‹sseas (linhas radiodensas sutis). CLASSIFICA•‚O A classificaƒ‚o tem, por funƒ‚o, agrupar as fraturas com caracter„sticas semelhantes, com o intuito de orientar uma terap€utica apropriada e, ao mesmo tempo, prever o progn‹stico. V†rios sistemas de classificaƒ‚o foram elaborados ao longo dos anos, com a finalidade de universalizar os termos t…cnicos utilizados em ortopedia. Pode-se perceber que o melhor sistema de classificaƒ‚o … o que utiliza parŒmetros aplic†veis, simples e, ao mesmo tempo, universais. V†rios parŒmetros foram utilizados para descrever as fraturas ‹sseas e, atualmente, persistem os mais relevantes. S‚o eles:  Localizaƒ‚o  Integridade da pele  Mecanismo do trauma  Extens‚o da fratura  Traƒo ou “desenho” da fratura  Quantidade de fragmentos  Quanto ao desvio LOCALIZAÇÃO Os ossos longos, conforme vimos anteriormente, apresentam uma divis‚o anat‡mica simples. O corpo, tamb…m denominado de di†fise, possui um formato triangular prism†tico e, praticamente, ocupa toda a extens‚o do segmento. J† as partes proximais e distais, s‚o vistas como dilataƒês proeminentes, s‚o as ep„fises. A junƒ‚o entre a di†fise e a ep„fise … denominada de met†fise. Portanto, nos ossos longos, tr€s parŒmetros de localizaƒ‚o podem ser descritos ao avaliar uma fratura ‹ssea:  Fratura Epifisária (1). Na imagem, podemos evidenciar fratura epifis†ria em f€mur direito.  Fratura Metafisária (2). Fratura metafis†ria de f€mur esquerdo visto em radiografia.  Fratura Diafisária (3). Evidenciamos fratura diafis†ria de r†dio e ulna direito. 128 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 INTEGRIDADE DA PELE Leva em consideração a presença ou não de comunicação do foco fraturário com o meio externo.  Fratura fechada (1): não existe nenhuma comunicação com o meio exterior. Podemos evidenciar, na imagem ao lado, uma fratura fechada pois, necessariamente, não existe uma comunicação com o meio exterior.  Fratura aberta ou expostas (2): independente da exposição óssea, a fratura é considerara aberta ou exposta quando o foco fratutário apresenta comunicação com o meio externo. MECANISMO DE TRAUMA O mecanismo do trauma leva em conta se a energia de impacto foi direcionada diretamente ao osso fraturado ou, de maneira indireta.  Fraturas diretas (1): comprometem a estrutura óssea que participou diretamente do evento traumático. São produzidas, na maioria das vezes, por impacto que envolvem alta energia cinética. Ocorre, por exemplo, quando um jogador de futebol recebe um golpe direito na sua perna.  Fraturas indiretas (2): ocorrem por conta de dissipação de energia no sentido helicoidal; isto significa dizer que as fraturas indiretas ocorrem em ossos que não participaram, diretamente, do evento traumático. Ocorre, por exemplo, quando o jogador prende o pé no gramado, torce-o e a energia é transmitida até os ossos da perna, fazendo com que eles percam sua integridade e quebrem (houve, portanto uma fratura fora do local onde a força foi, inicialmente, aplicada). EXTENSÃO DO TRAÇO DE FRATURA Neste instante, devemos avaliar se a fratura alcança as duas regiões corticais do osso. A sua avaliação é designada a partir da radiografia simples do osso envolvido. Para determinar o sentido da fratura com relação à cortical, devemos avaliar, pelo menos, duas incidências de radiografia: AP e perfil.  Fratura incompleta (1): apenas um dos lados da cortical óssea é acometida. Na imagem 1, podemos evidenciar fratura epifisária de rádio, que não atinge as duas corticais.  Fratura completa (2): ocorre quando atinge a região cortical de ambos os lados do osso. Na imagem 2, observarmos uma fratura completa de escafóide. 129 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 TRAÇO DA FRATURA De acordo com a forma do traƒo ou, simplesmente, desenho da fratura, a terap€utica pode ser alterada. Dada a sua importŒncia, o traƒo da fratura ser† descrito, nesta etapa, de maneira minuciosa, com detalhes radiol‹gicos e terap€uticos. As fraturas podem ser classificadas, seguindo o parŒmetro de seu traƒo: transversa, obl„qua, em espiral. Geralmente, as fraturas diretas configuram traƒos transverso ou obl„quo e, nas fraturas indiretas, a fratura em espiral … a que predomina.  Transversa (horizontal): apresenta uma angulaƒ‚o ou abertura menor do que 30• com relaƒ‚o ao eixo axial do osso.  Oblíqua: apresenta uma angulaƒ‚o maior do que 30• com relaƒ‚o ao eixo axial do osso.  Espiral: apresenta, morfologicamente, uma semelhanƒa com a letra “S” em it†lico ou em espiral. Geralmente … decorrente de um trauma indireto, com dissipaƒ‚o helicoidal da energia. QUANTIDADE DE FRAGMENTOS De acordo com a quantidade de fragmentos obtidos ap‹s o evento traum†tico, a fratura pode ser classificada, basicamente, em simples ou cominutiva (cominuta). Nas fraturas simples, logicamente, somente pode ocorre um traƒo de fratura, j† na cominutiva, no m„nimo, dois traƒos de fratura devem estar presentes.  Fratura simples: quando somente existirem, no m†ximo, dois fragmentos (com um traƒo de fratura).  Fratura cominutiva: quando a fratura resulta na exist€ncia de, pelo menos, tr€s fragmentos. A fratura cominutiva pode ainda ser subclassificada em: o Cominutiva simples (fratura em asa de borboleta ou em cunha): ocorre quando o terceiro fragmento solto … semelhante a uma cunha ou a uma asa de borboleta, como se fosse um fragmento individualizado (ou uma “lasquinha”) do osso. o Complexa: quando a fratura cominutiva resulta em v†rios e, geralmente, incont†veis fragmentos. QUANTO AO DESVIO O desvio de uma fratura … avaliado a partir da localizaƒ‚o anat‡mica do segmento afetado com relaƒ‚o ao plano mediano e ao pr‹prio eixo longitudinal do osso. Desta forma, temos:  Fratura sem desvio: ocorre quando a les‚o n‚o compromete o posicionamento anat‡mico do osso afetado (o fragmento distal e o proximal n‚o est‚o desviados), se apresentando apenas como uma rachadura no osso. A melhor explicaƒ‚o para o desvio de algumas fraturas … a capacidade da musculatura se contrair, como uma resposta reflexa ao trauma ‹sseo, o segmento distal que … desviado. Este tipo de fratura n‚o necessita de uma reduƒ‚o mecŒnica (que consiste na restauraƒ‚o da anatomia feita, ainda no pronto-socorro, pelo ortopedista) e, por isso, tem melhor progn‹stico.  Fraturas com desvio: neste caso, ocorre desvio ou deslocamento das estruturas ‹sseas envolvidas e necessitam de uma reduƒ‚o mecŒnica. As fraturas com desvio possuem uma nomenclatura pr‹pria, que leva em conta a disposiƒ‚o dos fragmentos ‹sseos entre si, tais como:  A fratura com acavalgamento ou encurtada … caracterizada pela sobreposiƒ‚o de um segmento afetado por sobre o outro segmento. Nessas fraturas, frequentemente, o membro afetado sofre encurtamento, que … explicado pela diminuiƒ‚o da extens‚o do osso afetado. 130 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1      A fratura angulada … a que determina a formaƒ‚o de um Œngulo, que … visto a partir do momento em que se traƒam eixos em relaƒ‚o aos fragmentos ‹sseos (proximal e distal). Na vista coronal, em radiografias na incid€ncia Œntero-posterior, podemos ainda evidenciar dois tipos de desvios, que levam em conta a aproximaƒ‚o ou afastamento da extremidade do fragmento distal: valgo e varo. A fratura em valgo … caracterizada pelo desvio da extremidade do fragmento distal para “fora” do plano mediano, ou seja, afasta-se da linha m…dia. A fratura em varo … o inverso da anterior, de modo que a extremidade distal do fragmento afetado se aproxima do plano mediano. As radiografias em perfil, na sua vis‚o sagital, podem demonstrar outros dois tipos de desvios: antecurvatum e retrocurvatum. As fraturas antecurvadas possuem um desvio para a parte anterior do osso; j† as fraturas retrocurvadas (ou recurvatas) possuem desvio posterior do osso, vista em um panorama sagital. As fraturas transladadas s‚o aquelas caracterizadas pelo deslocamento lateral do segmento ‹sseo. As fraturas com diástase s‚o as que formam um espaƒo (gap ou v†cuo) entre os dois fragmentos formados pela fratura (como ocorre em fraturas da patela, em que os dois fragmentos formados s‚o puxados por tendês exercendo forƒas contr†rias). As fraturas impactadas s‚o caracterizadas pela interiorizaƒ‚o de um fragmento ‹sseo no outro fragmento, ocorrendo encurtamento do segmento afetado. S‚o facilmente identificadas na radiologia atrav…s da observaƒ‚o de uma linha mais radiopaca que o pr‹prio osso. 3 OBS : Classicamente, somente a fratura completa poder† complicar com desvio dos eixos ‹sseos. Contudo, a fratura incompleta poder† ocasionar desvio caso ocorra em pacientes pedi†tricos. Isso ocorre porque, como sabemos, a fratura de ossos na crianƒa cursa com os aspectos t„picos que ocorrem no adulto, pois o osso da crianƒa ainda n‚o est† maduro e totalmente mineralizado. Desta forma, o osso possui uma maior flexibilidade e, por conta disto, a estrutura ‹ssea pode n‚o quebrar totalmente, mas pode deslocar os eixos ‹sseos (caracterizando a fratura em galho verde). 131 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 ZONAS DA FRATURA Nas fraturas em geral, existem alteraƒês regionais inflamat‹rias por conta da les‚o prim†ria ‹ssea que se caracterizam por diferentes eventos fisiopatol‹gicos.  Na zona central, o processo inflamat‹rio cursa com o processo de necrose do segmento.  Logo ap‹s, na zona intermedi†ria, ocorre um processo de estase sangu„nea, caracterizado pela vasoconstricƒ‚o reflexa decorrente do sangramento de partes moles, sendo este o fen‡meno mais evidente.  Na parte mais perif…rica, notamos a zona de hiperemia, que pode ser evidenciada pelo exame cl„nico por uma vermelhid‚o na pele sobrejacente ao osso fraturado. Todas estas zonas podem ser mais facilmente identificadas em ossos de localizaƒ‚o mais cutŒnea, muito embora se manifestem em, praticamente, todos os tipos de fratura. BIOLOGIA E BIOMECŠNICA DA FRATURA Conforme vimos anteriormente, a r†pida separaƒ‚o das superf„cies ‹sseas cria um v†cuo, que caracteriza uma les‚o n‚o somente do osso, mas tamb…m das estruturas adjacentes, que s‚o as partes moles. Portanto, al…m da fratura em si, outros eventos traum†ticos devem ser considerados durante o tratamento definitivo. Contudo, veremos agora os principais pontos relacionados com a consolidaƒ‚o das fraturas. A consolidação … o evento de regeneraƒ‚o ou “cicatrizaƒ‚o” ‹ssea ap‹s a fratura, caracterizada por uma reaƒ‚o inflamat‹ria local, acelerada e controlada, que produzir†, em determinado per„odo de tempo, a cura da fratura por formar tecido ‹sseo igual ao original. Para que o evento da consolidaƒ‚o ocorra, s‚o necess†rios dois fatores fundamentais: (1) a vascularizaƒ‚o, que constitui o fator biológico; e (2) a estabilidade, que constitui o fator biomecânico. Portanto, o fator biol‹gico, que depende exclusivamente do nosso organismo, e o fator biomecŒnico, que depende da terapia a ser institu„da, formam os pilares da consolidaƒ‚o perfeita. A consolidaƒ‚o pode ainda ser subdividida em indireta (secund†ria) e direta (prim†ria). A consolidação indireta … a que forma uma estrutura endurecida, conhecida por calo ‹sseo. Depende, basicamente, da aƒ‚o celular combinada com a mobilizaƒ‚o (fator biomecŒnico) do segmento acometido. J† a consolidação direta, ou prim†ria, … a que n‚o forma o calo ‹sseo, e depende, basicamente, da intervenƒ‚o m…dica. CONSOLIDAÇÃO INDIRETA (SECUNDÁRIA) A consolidaƒ‚o indireta se d† de um modo natural, sem intervenƒ‚o ativa. A dor e instabilidade local acabam provocando uma contratura dos m•sculos pr‹ximos, o que propicia uma reduƒ‚o da instabilidade anteriormente apresentado as custas, muitas vezes de encurtamento. O hematoma local possui c…lulas pluripotentes que se diferenciam em fibr‹citos e condr‹citos que produzem um arcabouƒo fibroso para estabilizar a fratura; s‹ ent‚o haver† produƒ‚o de tecido ‹sseo. A ossificaƒ‚o se inicia distalmente sob formato de reaƒ‚o periostal. Maiores detalhes sobre a consolidaƒ‚o indireta ser‚o vistos logo adiante. Fator Biológico. A fratura ‹ssea promove, inicialmente, um sangramento local do segmento afetado, pela ruptura de vasos nutr„cios ‹sseos e vasos adjacentes. Neste instante, o conte•do de sangue passa a se acumular em um espaƒo fechado, formando uma coleƒ‚o de sangue, denominado de hematoma. O hematoma passa a sofrer uma neovascularizaƒ‚o proveniente do pr‹prio osso, assim como, das partes moles em volta do osso. A formaƒ‚o destes novos vasos representa uma adaptaƒ‚o do organismo que tem a finalidade de formar uma via de trŒnsito para determinadas c…lulas sangu„neas atingir o osso afetado. Os histiócitos, que s‚o c…lulas totipotentes/multipotentes, por se transformarem em qualquer tipo de c…lula do organismo, s‚o as que primeiro alcanƒam a fratura ‹ssea. Ap‹s alcanƒar o tecido ‹sseo, os histi‹citos podem se diferenciar em duas linhagens celulares: os fibroblastos ou os condroblastos. Os fibroblastos se diferenciam em fibr‹citos, formando, no final, o tecido fibroso. 132 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 J† os condroblastos formam os condr‹citos e, no fim das contas, o tecido cartilaginoso. Ami•de, a migraƒ‚o dos histi‹citos pela neovascularizaƒ‚o ‹ssea forma um tecido fibrocartilaginoso no local da fratura, de modo que o componente fibroso confere ao individuo uma maior resist€ncia • traƒ‚o (associada a uma menor mobilidade) e o componente cartilaginoso, uma maior resist€ncia • press‚o. O calo fibrocartilaginoso, ou “calo mole”, … o primeiro tecido a ser formado durante o processo de consolidaƒ‚o indireta e, como a pr‹pria nomenclatura j† sugere, sua consist€ncia … amolecida e pode ser facilmente lesado. A ruptura do calo mole por conta de movimentos excessivos do segmento afetado pode cursar com uma fal€ncia do processo de consolidaƒ‚o, formando, em •ltima instŒncia, uma degeneraƒ‚o do tecido (pseudo-artrose). Uma das principais motivaƒês de se indicar mobilizaƒ‚o gessada em determinados tipos de fraturas … impedir que o “calo mole” se rompa e atrapalhe o processo de regeneraƒ‚o ‹ssea. O calo fibrocartilaginoso passa a ser povoado por c…lulas ‹sseas jovens, que s‚o os osteoblastos (respons†veis pela produƒ‚o da matriz ‹ssea), que se diferenciam em osteócitos, fundamentais para manutenƒ‚o da matriz oste‹ide. A partir do instante em que o calo fibrocartilaginoso … povoado por c…lulas ‹sseas, ocorre uma modificaƒ‚o de sua estrutura e, no final do processo, forma-se o calo ‹sseo, tamb…m denominado de “calo duro”. 4 OBS : Em radiografias que demonstrem a evoluƒ‚o do calo ‹sseo, podemos perceber que a sua formaƒ‚o ocorre da periferia para o centro da fratura (centr„peta). 133 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Fator Biomecânico. Concomitantemente ao fator biol‹gico rec…m-referido, o fator biomecŒnico tamb…m … ativado j† no instante da fratura ‹ssea atrav…s de eventos reflexos. A sensaƒ‚o dolorosa e a instabilidade articular promovem uma atitude ant†lgica, por parte do individuo. Com isto, o paciente passa a diminuir a mobilidade do segmento comprometido e, aliado a contratura muscular reflexa (que n‚o depende do paciente, mas sim com a contraƒ‚o muscular pelo contato com c…lulas sangu„neas) a fratura passa a apresentar uma reduƒ‚o de sua instabilidade. De antem‚o, a contratura muscular reflexa, por si s‹, pode gerar uma s…rie de deformidades, pois, n‚o depende da voluntariedade e, por esta raz‚o, se faz necess†rio, na maioria das vezes, uma intervenƒ‚o terap€utica por parte do ortopedista, o qual deve promover uma imobilizaƒ‚o adequada e efetiva. CONSOLIDAÇÃO DIRETA (PRIMÁRIA) A consolidaƒ‚o direta, tamb…m conhecida por prim†ria/angi‹gena, … a que ocorre sem a formaƒ‚o do calo ‹sseo e, necessariamente, requer uma intervenƒ‚o cir•rgica com base no conceito de compressão interfragmentar. Danis, em 1949, comprovou radiograficamente a fisiologia da consolidaƒ‚o direta. Seus estudos em carneiros e, em seguida, em humanos, demonstraram que as fraturas ‹sseas reduzidas com a aplicaƒ‚o de placas apresentaram dois padrês de resposta: algumas evolu„ram para a formaƒ‚o de calo ‹sseo, outras n‚o. Ao se observar a t…cnica cir•rgica, Danis pode perceber que as respostas do osso em relaƒ‚o • fratura apresentam „ntima relaƒ‚o com o manuseio intra-operat‹rio. Deste modo, todas as vezes que a compress‚o entre os fragmentos era realizada (compress‚o interfragment†ria), n‚o se formava calo ‹sseo nas radiografias. Outrora, nas reduƒês com placa sem compress‚o, o calo ‹sseo se formava nas radiografias de controle. Concluiu-se que a compress‚o interfragmentar … o divisor de †guas para a formaƒ‚o de calo ‹sseo. Sua realizaƒ‚o faz com que inexista, praticamente, qualquer movimento do osso afetado e, com isso, a formaƒ‚o do calo ‹sseo seja m„nima. A base fisiol‹gica e funcional desta t…cnica baseia-se na microscopia ‹ssea aplicada. A osteona corresponde a uma unidade funcional caracterizada por um capilar neoformado que, a partir do osso vascularizado, avanƒa em direƒ‚o ao foco da fratura. Portanto, na vig€ncia da consolidaƒ‚o prim†ria, a compress‚o entre os fragmentos faz com que os capilares neoformados avancem com maior facilidade em direƒ‚o ao tecido ‹sseo fraturado (enquanto que a consolidaƒ‚o secund†ria necessita da participaƒ‚o de outros vasos adjacentes). Diferentemente da resposta celular (fator biol‹gico) da consolidaƒ‚o secund†ria, neste tipo de consolidaƒ‚o, as c…lulas precursoras (histi‹citos) j† formam o tecido ‹sseo, sem necessariamente formar o calo fibrocartilaginoso (calo mole) e, portanto, apresenta menores riscos de eventuais rompimentos (e formaƒ‚o de pseudo-artrose). Desta forma, a primeira c…lula a ser originada … o osteoclasto, que vai retirar os fragmentos ‹sseos. Em seguida, ocorre a formaƒ‚o dos osteoblastos, no intuito de formar matriz ‹ssea. 5 OBS : Portanto, os seguintes dados devem ser considerados quanto a evoluƒ‚o da consolidaƒ‚o das fraturas:  O calo ósseo est† intimamente ligado • reduƒ‚o da fratura e • mobilidade do segmento afetado. Quanto maior a instabilidade do segmento, maior ser† o calo ‹sseo. Fraturas com pouca instabilidade tendem a evoluir com calo ‹sseo; fraturas com nenhuma instabilidade, como a que ocorre na reduƒ‚o interfragmentar, n‚o forma calo ‹sseo.  Consolidaƒ‚o direta, diferentemente da indireta, n‚o apresenta o calo ‹sseo, evoluindo com a produƒ‚o de tecido ‹sseo diretamente e sua unidade funcional … a osteona, que consiste em um capilar neoformado a partir do osso vascularizado que possui osteoclastos que imediatamente passam a absorver o osso desvitalizado e ent‚o o capilar conduz histi‹citos a se diferenciar em osteoblastos que produzem a matriz oste‹ide.  Das duas maneiras, seja direta ou indireta, a consolidaƒ‚o se d† em aproximadamente 2 meses e o fen‡meno de remodelaƒ‚o se d† em 18 meses. Contudo, algumas correntes garantem que o m…todo de consolidaƒ‚o direta, em que n‚o h† formaƒ‚o do calo mole (e, portanto, do calo ‹sseo), acontece de forma mais r†pida. PRINCˆPIOS DA T ERAPIA EM FRATURA O RTOP†DICA O tratamento da fratura segue o que se chama “personalidade da fratura”, que se define de acordo com caracter„sticas pr‹prias da fratura, da equipe m…dica, do doente, do hospital e do material dispon„vel. Logo, uma mesma fratura pode apresentar mais de um tratamento adequado. O objetivo a ser alcanƒado … a manutenƒ‚o da funƒ‚o, nos n„veis existentes antes do acidente, no menor espaƒo de tempo, sem preju„zo na consolidaƒ‚o, com as articulaƒês vizinhas est†veis, sem a presenƒa de dor e de maneira permanente. Como veremos no pr‹ximo cap„tulo, existem dois m…todos para alcanƒar estes objetivos: o método cruento e o método incruento. A terapia cir•rgica em fratura ‹ssea corresponde • terapia cruenta, na qual … aplicado o princ„pio da osteoss„ntese, que pode ser interna ou externa, podendo ainda aplicar dois principais tipos de fixaƒ‚o: (1) flex„vel e (2) r„gida. O método incruento … o que se aplica • terapia de fratura ‹ssea em que n‚o se utiliza qualquer intervenƒ‚o cir•rgica. Nesta situaƒ‚o, apenas a fixaƒ‚o no modo flex„vel (com aparelho gessado) pode ser realizada. 134 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 FIXAÇÃO RÍGIDA   A fratura ‹ssea pode ser submetida • fixaƒ‚o r„gida, que consiste na escolha de uma terapia cir•rgica que visa manter a mobilidade ausente ou muito pequena sob uma determinada carga funcional. Para isto, se faz necess†rio que se intervenha atrav…s da compressão interfragmentar, seguindo as orientaƒês proposta por Danis, em 1949. Como a pr‹pria definiƒ‚o sugere, a fixaƒ‚o r„gida, na aus€ncia total do movimento, n‚o forma calo ‹sseo. Por…m, em situaƒês especiais, a fixaƒ‚o r„gida pode levar a formaƒ‚o de um pequeno calo ‹sseo, principalmente, quando se tem uma mobilidade, ainda que muito pequena. O material, ou dispositivo, de s„ntese pode ser de qualquer tipo, por…m, a fixação rígida estática (com aus€ncia de mobilidade) somente ocorre quando se utilizam parafusos e/ou placas com parafuso. J† no advento da fixação rígida dinâmica, ocorre mobilidade do segmento afetado, ainda que m„nima, … o caso das aplicaƒês das bandas de tens‚o e haste femoral proximal (PFM). Desta forma, podemos descrever os seguintes tipos de fixaƒ‚o r„gida: Fixação rígida estática: corresponde ao princ„pio de estabilidade absoluta, em que a mobilidade da regi‚o fraturaria est† ausente. Por causa disso, n‚o ocorre a formaƒ‚o do calo ‹sseo. Ela pode ser obtida utilizando como materiais para s„ntese o parafuso ou placas com parafusos (existindo somente esses dois m…todos para exista uma compress‚o interfragmentar est†tica). Uma placa quando aplicada isoladamente promove uma press‚o de fixaƒ‚o de aproximadamente 600 N, enquanto que um parafuso promove cerca de 3.000 a 4.000 N. Fixação rígida dinâmica: corresponde ao princ„pio de estabilidade relativa, em que a mobilidade da regi‚o fraturaria … m„nima. Neste caso, mesmo sendo uma forma de fixaƒ‚o r„gida, ocorre formaƒ‚o de calo ‹sseo, mesmo que pequeno. Um m…todo comum … a utilizaƒ‚o das bandas de tensão, haste e placa-ponte. Na imagem abaixo, podemos evidenciar uma osteoss„ntese que se procedeu atrav…s de fixaƒ‚o r„gida com uso de parafusos. Evidenciamos que os segmentos ‹sseos fraturados est‚o comprimidos entre si (compressão interfragmentar). Portanto, n‚o se forma calo ‹sseo, pois, os capilares neoformados transportam c…lulas ‹sseas (osteoclastos) que, literalmente, “limpam” o osso fraturado e, ao mesmo tempo, os histi‹citos se diferenciam em c…lulas ‹sseas jovens que formam matriz oste‹ide. FIXAÇÃO FLEXÍVEL A fixaƒ‚o flex„vel apresenta o principio inverso da fixaƒ‚o r„gida, ou seja, a mobilidade deve estar presente sob uma determinada carga funcional. Excetuando-se os dispositivos utilizados na t…cnica de compress‚o interfragmentar, todo o restante pode ser utilizado para a fixaƒ‚o flex„vel, como o fixador linear externo. Isto significa dizer que, o pr‹prio parafuso, visto anteriormente como dispositivo de fixaƒ‚o r„gida, pode proporcionar uma fixaƒ‚o flex„vel, caso n‚o esteja realizando uma compress‚o interfragmentar. 135 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 6 OBS : Principais indicações para o tratamento cruento e incruento.              Tratamento cruento Fraturas instáveis de colo de fêmur Fraturas articulares instáveis e com desvio Fraturas de diáfise dos ossos do antebraço Fraturas expostas Pseudo-artroses Falha no tratamento conservador Polifraturados e politraumatizados Fraturas associadas à lesão vascular. Fraturas de diáfise de fêmur Fraturas justa articulares ou maleolares Fratura de diáfise de úmero instáveis ou em obesos Fraturas instáveis de diáfise de tíbia Etc     Tratamento incruento Abstenção de tratamento: para fraturas que não necessitam de intervenção por não apresentarem desvio importante ou dor. Ex.: III ou IV metacarpais, terço proximal de fíbula, etc. Imobilização com enfaixamento ou gessada: visa redução da fratura e alívio da dor. Ex.: costelas, diáfise de úmero e clavícula, etc. Redução incruenta seguida de engessamento: recolocação dos fragmentos com manobras externas seguida de engessamento uma articulação acima e uma abaixo do foco. Tração esquelética ou cutânea seguida ou não de aparelho gessado: redução dos fragmentos de maneira lenta e progressiva. A tração esquelética é mais eficiente, sendo que a cutânea apresenta caráter provisório enquanto o melhor método de tratamento é sendo providenciado. ESTABILIDADE DE FRATURAS As fraturas podem ser submetidas a terapias que cursam com dois tipos de estabilidade: (1) Absoluta e (2) Relativa. A estabilidade absoluta é a que não se tem nenhum tipo de mobilidade do fragmento ósseo fraturado e, portanto, os parafusos e placas são os que proporcionam, pela fixação rígida, esta estabilidade. Já a estabilidade relativa pode ser proporcionada pela fixação rígida ou flexível, padecendo certa mobilidade do segmento afetado.  Fraturas simples: Pode ser tratada pela compressão interfragmentar, obtendo estabilidade absoluta com fixação rígida.  Fraturas cominutivas asa de borboleta ou cunha: Nesta situação, a estabilidade absoluta pode ser instituída, através da fixação rígida com compressão interfragmentar. A consolidação será primária.  Fraturas cominutivas complexas: Como a fratura cominutiva é a que ocorre fragmentação óssea em múltiplos pedaços, a estabilidade absoluta é algo, praticamente, impossível tecnicamente. Por conta disto, todas as vezes que estamos diante de fraturas cominutivas complexas, o ideal é que a terapia seja de fixação flexível, com qualquer material que não seja placa e parafuso, adquirindo uma estabilidade relativa. C OMPLICA•„ES Muitos fatores podem interferir na consolidação e até mesmo impedi-la. Os principais, citados na literatura, são:  Infecção  Afastamento dos fragmentos  Interposição de tecidos moles  Imobilização inadequada  Imobilização por tempo insuficiente  Etc De modo geral, todos os fatores citados ocasionam instabilidade e/ou vascularização insuficiente. Há três complicações importantes que merecem consideração: retardo da consolidação, consolidação viciosa e pseudo-artrose (que é a ausência de consolidação após 8 meses de tratamento adequado). 136 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 MED RESUMOS 20 11 NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite. ORTOPED I A E TRAU M ATOLOGI A PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DAS FRATURAS (Professor Carlos Augusto Rava) Como vimos a prop‹sito do cap„tulo anterior, as fraturas podem ser definidas como soluƒ‚o de continuidade entre dois segmentos ‹sseos, caracterizada pela perda da integridade da estrutura ‹ssea, com consequente perda funcional vari†vel, podendo ainda comprometer estruturas musculares, nervosas e vasculares adjacentes. Al…m destas lesês de partes moles, o osso quebrado perde sua funcionalidade, deixando de sustentar e de movimentar o segmento acometido. Da„ a importŒncia de estabelecer um tratamento adequado para a fratura, estabelecendo a funƒ‚o do osso quebrado. C ONSIDERA•„ES GERAIS Para a traumatologia, um osso fraturado e um osso quebrado n‚o s‚o diferentes – ambos os termos t€m o mesmo significado e devem ser tratados igualitariamente, a depender do caso. O trauma, como sabemos, pode provocar uma fratura importante, com separaƒ‚o vis„vel das partes ‹sseas, como pode tamb…m provocar apenas pequenas rachaduras ‹sseas que, mesmo n‚o sendo uma partiƒ‚o como ocorre no primeiro caso, tamb…m deve ser considerada uma fratura. Outro aspecto que deve ser entendido sobre as fraturas … quanto a sua estabilidade, que corresponde • capacidade que a fratura apresenta de sofrer reduƒ‚o por si s‹. O termo redução diz respeito ao retomo • posiƒ‚o anat‡mica normal daquele osso. Com isso, uma fratura … classificada como inst†vel quando, mesmo ap‹s uma reduƒ‚o manual feita pelo m…dico ortopedista, ela ainda se desloca da posiƒ‚o anat‡mica normal, apresentando maiores riscos de lesionar partes moles. Desta forma, devemos adotar medidas para fazer desta fratura uma situaƒ‚o est†vel, mesmo que seja necess†ria a colocaƒ‚o de pinos, imobilizaƒês, cirurgias, etc. Este aspecto de estabilidade se faz importante quando partimos do pressuposto que, para que ocorra a consolidaƒ‚o de uma fratura, … necess†rio estabilidade. E, para isso, a natureza humana tenta estabilizar os fragmentos de uma fratura por contraƒ‚o muscular induzida pela dor: o corpo trabalha na obtenƒ‚o de estabilidade atrav…s da formaƒ‚o do calo ‹sseo e o edema aumenta a press‚o hidr†ulica, o que tamb…m tende a imobilizar os fragmentos. Por esta raz‚o, fraturas n‚o tratadas ou tratadas incorretamente podem n‚o trazer de volta a funƒ‚o normal do osso, visto que os artif„cios utilizados pela natureza para garantir a estabilidade do osso fraturado n‚o s‚o t‚o eficientes. IMPORTŠNCIA DO TRATAMENTO DAS FRATURAS Se pud…ssemos destacar uma das mais importantes funƒês dos ossos, ressaltar„amos o papel de suporte e proteção das partes moles (coraƒ‚o, pulmês, c…rebro, ‹rg‚os p…lvicos), permitindo a locomoƒ‚o e a funƒ‚o dos membros, al…m do funcionamento normal das v„sceras protegidas por ele. Analisando este dado e considerando o que foi exposto a pouco, podemos concluir que somente atrav…s de um tratamento adequado e eficaz para uma determinada fratura … que podemos garantir ao osso a manutenƒ‚o de sua funƒ‚o e integridade anat‡mica. Antigamente, o sucesso do tratamento de um paciente v„tima de fratura se restringia apenas ao restabelecimento da integridade ‹ssea, sem salientar a presenƒa de deformidades, de sequelas, restriƒ‚o de movimentos, etc. Atualmente, a medicina permitiu que o tratamento das fraturas se tornasse cada vez mais eficaz, j† que, percebeu-se a importŒncia anat‡mica e funcional de um membro. 1 OBS : Ž importante salientar que o termo consolidação óssea difere de calo ósseo, uma vez que este nada mais … que uma fase no processo de consolidaƒ‚o. O termo calcificação tamb…m difere do termo síntese de tecido ósseo, visto que, para formar tecido ‹sseo, al…m da calcificaƒ‚o, outros eventos tamb…m devem acontecer. Para a traumatologia, toda fratura deve ser considerada uma urgência médica e, portanto, deve ser tratada em um tempo n‚o superior a 24 horas. Por isso, aqueles pacientes que s‚o atendidos com fraturas e permanecem internados aguardando pelo tratamento, passam a apresentar altos riscos de complicaƒês. FORMAS DE T RATAMENTO Na ortopedia, de uma maneira geral, existem duas formas de tratamento das fraturas: incruento e cruento. No primeiro caso, o tratamento … conservador, enquanto que no segundo, o manejo do paciente requer intervenƒês cir•rgicas. A escolha ou opƒ‚o entre uma das formas de tratamento depende de alguns fatores, tais como: tipo ou classificaƒ‚o da fratura, condiƒês de operabilidade do paciente, qualidade ‹ssea, capacitaƒ‚o t…cnica do ortopedista, etc. Ao conjunto destes parŒmetros, denominamos perfil ou personalidade da fratura. 137 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Ex: Suponhamos duas pacientes vítimas de um acidente de carro, cuja conseqüência seria uma fratura do punho em ambas. A primeira vítima, 23 anos, foi submetida ao tratamento cirúrgico, enquanto que a segunda, 82 anos, foi realizado o tratamento conservador, com imobilização gessada. Neste caso nota-se que mesmo sendo a mesma fratura (mesma localidade anatômica e gravidade) seu perfil é variável, neste caso, especialmente devido às condições de operabilidade da paciente de 82 anos, cujos riscos de complicações durante e após a cirurgia teriam mais consequências em relação ao tratamento incruento, foi feito um tratamento menos invasivo e conservador. Além disso, devem-se levar em consideração as possíveis co-morbidades dos pacientes, geralmente naqueles mais idosos são portadores de hipertensão arterial, diabetes, história de infarto etc., condições que limitam a realização do tratamento cirúrgico. TRATAMENTO INCRUENTO DAS FRATURAS O tratamento incruento está baseado na redução incruenta acompanhada de imobilização da fratura, para que a mesma permaneça estável, permitindo que haja um processo de consolidação óssea correta e eficaz. Ao contrário do que parece, é um tipo de tratamento trabalhoso, exigindo, por parte do ortopedista, mais paciência, habilidade e vigilância permanente. Contudo, é um método que não envolve os riscos clássicos de um tratamento cirúrgico e, por isso, deve ser indicado para os seguintes casos:  Fraturas fechadas sem lesão considerável de partes moles ou lesão vascular;  Fraturas geradas por traumas de baixa energia;  Pacientes com características favoráveis: não-obesos, que suportem a imobilização externa, com edema pequeno, etc. Sabe-se que algumas fraturas podem ser tratadas de forma incruenta, pois os resultados funcionais desse tipo de tratamento são tão bons quanto os obtidos com o tratamento cirúrgico, sem os riscos da cirurgia. A imobilização como forma de tratamento definitivo deve manter os fragmentos ósseos na sua devida posição e impedir a perda das reduções conseguidas até a consolidação da fratura. As principais formas de imobilização do membro são:  Proteção do Membro  Tipóias  Muleta  Repouso no leito  Imobilizações gessadas  Talas  Aparelhos Circulares  Trações Esqueléticas Proteção do Membro. Método utilizado nas fraturas incompletas ou sem desvio, considerado intrinsecamente estável. As formas de proteção do membro incluem uso de tipóia no membro superior, marcha com muletas sem carga no membro afetado e repouso no leito. Talas. As talas são utilizadas principalmente para imobilizações provisórias, com gesso hemicircular, não sendo utilizadas para tratamentos definitivos. A princípio, as talas podem ser utilizadas antes de instituir um tratamento definitivo, como o uso do gesso ou mesmo tratamento cirúrgico. As talas são mais utilizadas para luxações articulares. Gesso. Consiste em um método de imobilização que funciona como tratamento definitivo das fraturas, sendo este um dos principais tratamentos conservadores utilizados logo após a redução da fratura. Como vimos anteriormente, o tratamento incruento baseia-se na redução da fratura (correção dos desvios e encurtamento) e imobilização até a consolidação. Para as manobras de redução, o membro afetado deverá ser anestesiado (local, regional ou geral) para diminuir a dor e o sofrimento do paciente, permitindo o relaxamento muscular, o que facilita a manipulação adequada da fratura. Após o alívio da dor, o membro deve ser tracionado de maneira lenta e progressiva para vencer o espasmo muscular e corrigir o encurtamento. Quando a tração for considerada suficiente, deve-se proceder às manobras de redução, que em geral consistem em realizar os movimentos inversos aos que produziram a fratura e seus desvios. Após a redução, realiza-se a confecção do aparelho gessado, que deve ser realizada sempre da extremidade distal para proximal. A atadura gessada deve ser desenrolada de modo progressivo, sempre mantido em contato com o membro. A instalação do gesso obedece ao princípio dos três pontos, de modo a imobilizar uma articulação proximal e outra distal à região fraturada, impedindo, ao máximo possível, macro e micromovimentos na região da injúria óssea. 138 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Desta forma, se o paciente fratura os ossos do antebraƒo, o gesso deve ser instalado para imobiliazar a articulaƒ‚o do cotovelo e do punho; se o paciente fratura os ossos da perna, o joelho e o tornozelo devem ser imobilizados, de modo que o gesso se estenda da metade da coxa ao p…. Desta forma, teremos v†rios tipos de aparelhos gessados que 2 recebem denominaƒ‚o espec„fica (ver OBS ). 2 OBS : Os aparelhos gessados recebem terminologias espec„ficas de acordo com a sua forma e/ou de acordo com o segmento imobilizado. Desta forma, temos:  Inguinopodálico: gesso que se estende da regi‚o inguinal ao p….  Cruropodálico: se estende da coxa ao p….  Bota: se estende da regi‚o m…dia da perna ao p….  Pélvico-podálico: se estende da regi‚o p…lvica (hemi-pelve) aos p…s, que … o modelo utilizado para fraturas no terƒo m…dio do f€mur.  Bráquio-palmar: se estende desde a regi‚o m…dia do braƒo at… a palma da m‚o, sendo utilizado para fraturas de ossos do antebraƒo.  Luva: se estende do antebraƒo aos dedos da m‚o, utilizado para fraturas de ossos do carpo.  Axilo-palmar: se estende da regi‚o axilar at… a m‚o. Ap‹s a confecƒ‚o do aparelho gessado, devem-se realizar radiografias para avaliar a adequaƒ‚o da reduƒ‚o. Depois disso, … obrigat‹rio o acompanhamento peri‹dico de perto pelas fraturas ortopedista depois do tratamento definitivo das fraturas com imobilizaƒ‚o, principalmente ap‹s a reduƒ‚o e imobilizaƒ‚o com aparelho gessado circular. H† risco de aumento do edema da fratura ap‹s as manobras de reduƒ‚o, de tal forma que possa comprometer a circulaƒ‚o venosa e arterial e o funcionamento de nervos do membro acometido. Para se evitar isso, o membro fraturado deve ser mantido elevado e a confecƒ‚o do aparelho gessado deve ser cuidadosa. O aparelho deve ser corretamente acolchoado (utilizando-se algod‚o), sendo o gesso passado sem compress‚o excessiva. 2 OBS : Ž importante salientar que o tratamento cir•rgico dispensa a utilizaƒ‚o de gesso. Essa pr†tica n‚o … ideal, uma vez que o tratamento cir•rgico tem como principal funƒ‚o restabelecer as funƒês do membro, ou seja, realizaƒ‚o da reduƒ‚o e consolidaƒ‚o e movimentaƒ‚o precoce. Algumas cirurgias mais complexas, como aquelas em que h† colocaƒ‚o de pinos e pr‹teses, o paciente pode fazer uso de talas ap‹s o procedimento cir•rgico, com intenƒ‚o de minimizar a dor no p‹s-operat‹rio, mas nunca gesso. 3 OBS : Complicações da Confecção do Gesso. O paciente pode experimentar algumas complicaƒês ap‹s a instalaƒ‚o do aparelho gessado, o que pode trazer preju„zos na consolidaƒ‚o da fratura ou mesmo para a sua vida. Por esta raz‚o, de um modo geral, todo gesso que d‹i, deve ser retirado e trocado. Assim, devemos considerar os seguintes pontos:  Uma das complicaƒês comuns da colocaƒ‚o err‡nea do gesso … a presenƒa de queimaduras na pele do paciente provocadas pelo pr‹prio gesso, j† que ocorre um aumento da temperatura do membro afetado (pois a reaƒ‚o de petrificaƒ‚o do gesso … exot…rmica, e libera calor). Por esta raz‚o, aparelhos gessados muito grossos ou com m† aplicaƒ‚o do algod‚o pode trazer s…rias queimaduras para o paciente.  Uma informaƒ‚o de grande importŒncia e relevŒncia cl„nica … a presenƒa de dor no membro imobilizado. Aqueles pacientes que ap‹s a imobilizaƒ‚o se queixar de dor, a conduta correta a ser adotada consiste em fender o gesso e “rasgar” o algod‚o. Uma das causas comuns de dor … o pr‹prio edema da fratura ap‹s a confecƒ‚o do aparelho, que devido ao espaƒo insuficiente, promovido por uma compress‚o excessiva do gesso durante sua confecƒ‚o, gera dor no paciente.  A síndrome compartimental … uma condiƒ‚o cl„nica grave que pode levar o paciente ao ‹bito. Tal s„ndrome … causada pelo aumento da press‚o dentro do compartimento do membro fraturado. Uma vez diagnosticada, a conduta sempre deve ser a retirada do gesso e o corte do algod‚o. A manobra de retirada deve ser gradual, retirando, inicialmente, uma das margens do gesso (manobra conhecida como “univalvar o gesso”) e, se necess†rio, retirar outra margem do mesmo (“bivalvar o gesso”). Entre as causas da s„ndrome compartimental, podemos citar a presenƒa de hemorragias n‚o diagnosticadas, produzindo um edema que, em ambiente fechado provoca um aumento da press‚o produzindo um quadro de isquemia. A causa da morte por s„ndrome compartimental … explicada pela liberaƒ‚o de mioglobina, resultado da lise das c…lulas musculares. Essa substŒncia … nefrot‹xica e cardiot‹xica (podendo promover arritmias).  Outra complicaƒ‚o comum de uma m† confecƒ‚o do gesso consiste na compress‚o na regi‚o das sali€ncias ‹sseas. Al…m da dor, a compress‚o pode provocar a formaƒ‚o de úlceras de pressão. Nestes casos, a conduta a ser adotada … retirar todo o gesso e confeccionar um novo aparelho. A dor por •lcera de press‚o … a mais comum nos pacientes ortop…dicos engessados. Tração. Indica-se a traƒ‚o cont„nua em fraturas muito inst†veis, nas quais a reduƒ‚o com o gesso … imposs„vel, na presenƒa de excessiva contratura muscular que impeƒa a reduƒ‚o satisfat‹ria e nas situaƒês em que h† indicaƒ‚o do gesso, mas as condiƒês da pele n‚o permitem sua colocaƒ‚o. Geralmente, ap‹s o per„odo de traƒ‚o, ainda h† necessidade de colocaƒ‚o de gesso ou ‹rtese. 139 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Entre as desvantagens desse tipo de tratamento é a necessidade de um longo período de internação e os riscos do prolongado tempo de repouso no leito, favorecendo a trombose venosa profunda, escaras, pneumonia e atelectasias. Por isso, atualmente a tração não é um método ideal para imobilização. Existem duas formas de tração:  Tração Cutânea: exercida no membro por meio de bandagens adesivas e enfaixamento, indicadas principalmente em crianças e quando a tração será utilizada por curto período. A aplicação deve ser cuidadosa para evitar complicações como formação de bolhas, necrose de pele ou até síndrome compartimental. Uma das limitações desse método é o limite de peso, já que é feito na pele, sustentando no máximo 2 a 3 quilos.  Tração Esquelética: é realizada inserindo-se um pino metálico percutaneamente no osso, com anestesia local. A tração é feita diretamente no osso pelo estribo, sem risco de lesão cutânea. O tratamento em tração é trabalhoso e requer atenção permanente, com radiografias seriadas, procedendo-se ao aumento do peso ou à correção do alinhamento de acordo com a redução obtida. Nesses casos pode-se sustentar até 20% do peso do paciente e contra-indicada para pacientes politraumatizados. O tempo de imobilização é muito variado, dependendo se a imobilização for provisória ou definitiva. As imobilizações provisórias deverão ser aplicadas até a mudança para o tratamento definitivo, em geral no prazo de uma semana. O tempo de imobilização para as situações nas quais se optou pelo tratamento definitivo depende de: (1) tipo de fratura e tipo de desvio, (2) idade do paciente, (3) osso fraturado, (4) região do osso fraturado; ou seja, o perfil da fratura. TRATAMENTO CRUENTO (CIRÚRGICO) DAS FRATURAS Assim como no tratamento incruento, o tratamento cirúrgico das fraturas requer a imobilização e consolidação da fratura; contudo, diferentemente dele, o tratamento cruento é feito através de um procedimento invasivo ou cirúrgico. No tratamento das fraturas, existem casos de indicação cirúrgica absolutas, recomendáveis e relativa. Com isso temos os seguintes casos: Indicações Absolutas Fraturas Expostas (toda fratura exposta é cirúrgica)  Fratura com Lesão Vascular  Indicações Recomendáveis  Fratura da diáfise do fêmur em adulto  Fraturas Metafisárias  Fratura da Diáfise dos ossos do antebraço  Joelho Flutuante  Cotovelo Flutuante  Fratura Bilateral do membro superior   Indicações Relativas Algumas fraturas da diáfise da tíbia e do úmero Fraturas em pacientes que não podem ou não têm condições de suportar imobilização externa. Princípios da Osteossíntese. O tratamento cirúrgico das fraturas baseia-se em quatro princípios fundamentais do tratamento cirúrgico:  Restabelecimento dos eixos e comprimento dos ossos.  Osteossíntese estável, para que possibilite uma consolidação eficaz e adequada para o paciente.  Técnica cirúrgica atraumática, uma vez que a consolidação depende da estabilidade e uma irrigação sanguínea adequada. Por isso, deve-se evitar raspagem óssea durante o tratamento, por reduzir a irrigação e ser uma prática altamente traumática. 140 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1  Reabilitação funcional precoce. Ao contrário do que se pensa, após o procedimento cirúrgico, o paciente deve realizar movimentos com o membro afetado o quanto antes para que haja uma reabilitação adequada. Por isso, o gesso não é usado e nem é indicado após o tratamento cirúrgico de fraturas. Pacientes que são submetidos ao tratamento cirúrgico e posteriormente permanecem totalmente em repouso ou imobilizado perdem parte da função do membro comprometido. Métodos de Osteossíntese. Os métodos de osteossíntese podem ser divididos em dois grupos: métodos com compressão interfragmentária e métodos com o conceito dos tutores.  Compressão Interfragmentária (fixação rígida): nesse método, realiza-se uma redução anatômica e compressão entre os elementos da fratura. Esse método é indicado nos casos de fraturas simples (transversa, oblíqua e helicoidal) e nas fraturas articulares. É o método que fornece maior estabilidade e as forças exercidas no segmento são transmitidas pelo osso, havendo pouco esforço sobre o implante e sem formação de calo ósseo. O método interfragmentário pode ser dividido em estático (parafuso de tração e placas de compressão) e dinâmico (banda de tensão e haste femoral proximal).  Método de tutores (fixação flexível): a função deste método é manter a posição relativa entre os fragmentos, fornecendo estabilidade suficiente para permitir a consolidação. É muito utilizada nas fraturas multifragmentares, quando a redução anatômica da fratura não é possível, no intuito de realizar a correção angular e do comprimento do segmento. Nessa situação, a carga funcional é absorvida e transmitida integralmente pelo implante, pelo menos nas fases iniciais da consolidação. Este método tem, pois, por objetivo, corrigir a posição dos fragmentos ósseos e facilitar a ação da natureza orgânica sobre eles. São exemplos desse método a placa em ponte, haste intramedular bloqueada e o fixador linear externo. 4 OBS : A fixação interna das fraturas altera a biologia óssea. Exemplo de uma placa moderna e de alto custo. A placa deve ser instalada rente ao osso, profundamente ao compartimento muscular e a peça maior permanece do lado de fora da pele. Tem o objetivo de ser um procedimento minimamente traumático, uma vez que a cirurgia é feita com incisões mínimas, mesmo sem se ter a visão completa do osso fraturado e sem periostisar o mesmo. Exemplo ilustrativo da aplicação de haste intramedular. Sua instalação é importante por manter o eixo do osso e facilitar a consolidação da fratura. 141 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Exemplo de banda de tens‚o, utilizada para fraturas de patela com di†stase. A banda de tens‚o converte, ent‚o, a forƒa de traƒ‚o muscular exercida sobre os fragmentos ‹sseos em forƒa de compress‚o, evitando que os fragmentos se afastem e facilitando a consolidaƒ‚o da fratura. Sua instalaƒ‚o deve ser feita sempre na face convexa da patela. Exemplo de fixador linear externo, bastante utilizado para fraturas expostas. Normalmente, s‚o utilizados como tratamento tempor†rio de fraturas expostas durante o tratamento das partes moles circunvizinhas, evitando maiores complicaƒês. Ap‹s a conservaƒ‚o das partes moles e afastada a possibilidade de infecƒ‚o, preconiza-se substituir o fixador externo por uma placa ou uma haste. Vantagens da terapia cruenta. O tratamento cir•rgico das fraturas apresenta uma s…rie de vantagens:  Possibilidade de manutenƒ‚o da reduƒ‚o  Reabilitaƒ‚o Precoce  Maior Conforto para o paciente  Volta mais r†pida •s atividades da vida di†ria Complicações da terapia cruenta. Apesar disso, o tratamento cir•rgico tamb…m apresenta complicaƒês, principalmente se n‚o forem observados cuidados no momento do planejamento cir•rgico, na execuƒ‚o da cirurgia e no per„odo p‹s-operat‹rio. As principais complicaƒês s‚o:  Infecƒ‚o Cir•rgica  Soltura da Fixaƒ‚o  N‚o-consolidaƒ‚o da Fratura C ONSIDERA•„ES F INAIS De acordo com o que foi estudado, podemos dizer que os m…todos de osteoss„ntese s‚o medidas adotadas pelo m…dico para manter a estabilidade ‹ssea. Entretanto, existem determinadas situaƒês em que, devido • gravidade da fratura, seria mais pertinente retirar o osso e seguir com a colocaƒ‚o de uma pr‹tese – aparelho que tem como funƒ‚o substituir anatamo-fisiologicamente (um ‹rg‚o) o osso. Diferentemente da pr‹tese, a ‹rtese n‚o substitui um ‹rg‚o, mas sim, auxilia na realizaƒ‚o de sua funƒ‚o. 142 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Um exemplo para colocação de prótese e retirada do osso são pacientes idosos, que sofrem fraturas comumente do colo do fêmur. Sabe-se que nesses pacientes o processo de osteossíntese já está muito reduzido e mesmo que funcionante, o tempo necessário para que seja completado poderia trazer outras complicações, como a recorrência da fratura no mesmo membro. Com isso, nesses casos recomenda-se a colocação de prótese. 143 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 MED RESUMOS 20 11 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino. ORTOPED I A E TRAU M ATOLOGI A COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS (Professor Carlos Augusto Rava) As complicaƒês das fraturas s‚o alteraƒês ocorridas em lesês traum†ticas do complexo fratur†rio que retardam ou interrompem a evoluƒ‚o natural de cicatrizaƒ‚o dos tecidos lesados. Complicaƒês de um traumatismo m•sculo-esquel…tico podem p‡r em risco a vida ou o membro, dependendo da gravidade da les‚o local e da natureza da resposta sist€mica resultante. At… mesmo uma fratura “simples” da di†fise femoral pode desencadear uma cascata de eventos ameaƒadores • vida que culminam em insufici€ncia multissist€mica, mostrando que raramente ocorre uma fratura verdadeiramente “isolada” em um osso longo de extremidade. De um modo geral, poder„amos dividir as principais complicaƒês das fraturas em dois grandes grupos:  Complicações imediatas: Choque,Lesês arteriais, Lesês neurovasculares, Gangrena e Contratura de Volkmann.  Complicações tardias: Retardo de Consolidaƒ‚o, Rigidez articular, Consolidaƒ‚o viciosa, Osteomielite,Artrite S…ptica. TROMBOEMBOLISMO Estudos demonstraram que cerca de 100% dos pacientes que realizam cirurgia de fratura de quadril, f€mur ou extremidades inferiores v‚o desenvolver e formar trombos. Desses cerca de 50% podem apresentar trombose, e desses, aproximadamente 10% se tornam cl„nicos e 2% chegam ao ‹bito. Em relaƒ‚o • trombose Venosa Profunda (TVP), … de melhor progn‹stico para o paciente preveni-la do que trat†la. Isto pode ser explicado pela terapia de anticoagulaƒ‚o n‚o diminuir significativamente a incid€ncia de €mbolos pulmonares – consiste em um trombo geralmente oriundo dos membros inferiores que se instala nos ramos arteriais da art…ria pulmonar, podendo levar ao ‹bito. FATORES DE RISCO  Imobilismo  Paralisia  Cirurgia ou Trauma Recente  Neoplasia  Quimioterapia     Idade acima de 60 anos Hist‹ria Familiar de Tromboembolismo Gravidez Uso de Estr‹geno SINAIS E SINTOMAS Entre os sinais e sintomas mais comuns, temos:  Dor no membro inferior:  Edema  Veias Dilatadas  Eritema  Calor Esses sinais e sintomas n‚o s‚o espec„ficos para tromboembolismo pulmonar, podendo ser causadas por diversas outras patologias como celulite, linfoadenopatia obstrutiva, cistos de Baker. No exame f„sico esses pacientes podem apresentar positivo o sinal de Homan, caracterizado por desconforto ou dor na panturrilha ap‹s dorsiflex‚o passiva do p…. Ž causado por uma trombose das veias profundas da perna ( trombose venosa profunda). Recebe este nome em homenagem ao m…dico americano John Homans. Outro sinal importante … o aumento da medida da circunfer€ncia do membro. EXAMES COMPLEMENTARES  Ecodoppler Colorido: melhor exame para localizaƒ‚o de trombos nas panturrilhas.  Venografia: outro exame que pode ser utilizado, entretanto n‚o detecta a presenƒa de trombos nas pequenas veias localizadas na panturrilha, por isso o EcoDoppler colorido se torna o melhor exame para diagn‹stico de TVP. 144 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 ROTINA DIAGNÓSTICA O diagnóstico da trombose venosa profunda deve ser iniciado pela anamnese e exame físico. Os itens de risco a serem considerados são:  História prévia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar, câncer; paralisia, paresia, ou imobilização recente do membro inferior;  Recente confinamento no leito por mais que três dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semanas;  Sensação dolorosa localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo;  Edema em todo o membro inferior; edema na panturrilha (mensurado de forma padronizada, por exemplo, de mais que 3 cm quando comparada com a perna assintomática, medido 10 cm abaixo da protuberância tibial);  Edema depressível (maior na perna sintomática);  Dilatação das veias superficiais (não varicosas);  Diagnóstico diferencial tão ou mais provável quanto a trombose venosa profunda. A ultra-sonografia é o exame complementar de escolha para a confirmação da trombose venosa profunda. Confirmado o diagnóstico de trombose, iniciar o tratamento medicamentoso imediatamente. PROFILAXIA E TRATAMENTO Em ortopedia a melhor forma de profilaxia para trombose venosa profunda é a deambulação precoce. Quando o paciente se movimenta precocemente ocorre uma redução da estase venosa e, com isso, diminui consideravelmente as chances de ocorrer TVP. O tratamento da trombose venosa profunda pode ser ambulatorial ou hospitalar. A Heparina em doses terapêuticas é o medicamento de escolha no tratamento da trombose venosa profunda. Podem ser utilizadas tanto a heparina não fracionada (HNF), por via intravenosa ou subcutânea, assim como a heparina de baixo peso molecular (HBPM), por via subcutânea (sendo esta última a mais utilizada). Além disso, ainda pode fazer uso de anticoagulantes orais (Clopidogrel, Somalgim, etc.). A meia elástica deve ser utilizada no tratamento de manutenção para reduzir a freqüência da síndrome póstrombótica. Estudos demonstraram que para prevenção de trombos abaixo da panturrilha a compressão pneumática é um dos melhores métodos profilático. Entretanto, quando é acima dessa região a profilaxia é feita de forma medicamentosa, ou seja, com o uso de heparina. EMBOLIA G ORDUROSA A síndrome da embolia gordurosa está comumente associada a fraturas de ossos longos, ocorrendo com frequência variável de 0,5 a 3,54 após tratamento cirúrgico. Incide em 90% das fraturas expostas de ossos longos, sendo 75% femorais e somente 19% de fraturas tibiais. Ela constitui uma importante causa de mortalidade e morbidade. Em relação à morbidade, considera-se a embolia gordurosa como uma das causadoras importantes de Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). Sua prevenção é feita com a estabilização da fratura e mobilização precoce do paciente. Estima-se que cerca de 0,5 a 2% dos pacientes que desenvolvem embolia gordurosa apresentam sinais e sintomas sugestivos da doença, geralmente vítimas de fraturas de ossos longos. A maioria dos pacientes desenvolve um quadro de embolia subclínica, por isso, quando há suspeita, os pacientes são acompanhados pela gasometria, que mostra uma hipoxemia. A embolia gordurosa acomete com uma maior frequência os pacientes idosos, sendo assim mais raro em crianças. Este fato está associado à presença da medula óssea amarela no idoso, fato este que aumenta consideravelmente os riscos de ocorrer embolia gordurosa. 1 OBS : Antigamente preconizava-se que os pacientes mais idosos, vítimas de fraturas, ficassem em repouso sem tratamento, com intuito de diminuir as chances de ocorrer embolia gordurosa. Entretanto estudos demonstraram que tal prática não interferia na ocorrência de embolia gordurosa. 2 OBS : O método de osteossíntese em que há uma maior preocupação com a incidência de embolia gordurosa é a colocação de haste. Isso ocorre, pois a colocação da haste é feita pelo interior do canal medular, e com isso, promove a liberação de êmbolos de gordura para a corrente sanguínea. SINAIS CLÍNICOS Os sinais clínicos da embolia gordurosa estão associados principalmente a ocorrência de suas complicações, cuja principal e mais temida é SARA. Os sinais clínicos da SARA podem ser divididos em duas etapas de acordo com sua evolução. Assim temos: 145 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1  Sintomas Iniciais  Hemoptise e Edema Pulmonar: ocorre geralmente naqueles pacientes tabagistas.  Dispnéia seguida de agitação e confusão: s‚o os sinais e sintomas mais comuns na embolia gordurosa.  Aumento da temperatura corporal: 39 a 40•  Taquipn…ia e Taquicardia  PA normal  Evolução com 2 a 3 dias  Pet…quias em axila, pescoƒo, t‹rax e conjuntiva – sinal fugaz que desaparece rapidamente  Infartos retinianos EXAMES COMPLEMENTARES  Oximetria: hipoxemia  Exames laboratoriais: trombocitopenia  Radiografia de t‹rax: infiltrado pulmonar TRATAMENTO  Suporte Ventilatório: o tratamento da embolia gordurosa inclui basicamente em oferecer um suporte ventilat‹rio adequado para o paciente com m†scara facial ou ventilaƒ‚o mecŒnica. Manter PaO2 > 80 e SatO2 > 90%.  Corticóide em pulsoterapia  Heparina: alguns estudos demonstraram que o uso da heparina pode piorar o quadro do paciente.  Estabilização da Fratura o Conservador: quando h† demora na resoluƒ‚o da fratura as chances de embolia est‚o em torno de 22%. o Cirúrgico: J† em relaƒ‚o ao tratamento cir•rgico est† em torno de 4,5%.  Suporte nutricional e volêmico CHOQUE O choque … definido como uma incapacidade do organismo em manter a perfus‚o adequada dos tecidos perif…ricos, geralmente por alguma causa externa, infecƒ‚o, perda sangu„nea, choque cardiog€nico. Ocorre com uma maior frequ€ncia nas fraturas expostas. Entre os segmentos ‹sseos em que as chances de choque, podemos citar: f€mur e bacia. O principal tipo de choque que se associa a esse paciente … o choque hipovol€mico ou hemorr†gico, ou seja, por perda excessiva de sangue. CLASSIFICAÇÃO  Hemorrágico  Não-Hemorrágico  Cardiog€nico;  Neurog€nico: ocorre quando h† um traumatismo de coluna vertebral, ocorrendo assim um choque raquimedular. Esse choque se acompanha de uma interrupƒ‚o do plexo simp†tico, com isso, o paciente apresenta uma hipotens‚o, sem compensaƒ‚o fisiol‹gica da taquicardia – funƒ‚o estabelecida pelo sistema simp†tico.  S…ptico. GANGRENA G ASOSA Trata-se de uma complicaƒ‚o extremamente grave, que pê em risco a vida do doente. Caracteriza-se pela formaƒ‚o de g†s f…tido e uma exsudaƒ‚o castanha escuro. Seu diagn‹stico … fundamentalmente cl„nico (toxemia, palidez, edema e mau odor do membro afetado) e o tratamento deve ser imediato, com antibioticoterapia adequada, uso da cŒmara hiperb†rica e, se necess†rio, amputaƒ‚o. Seu agente etiol‹gico … o Clostridium perfrigens, cuja multiplicaƒ‚o depende principalmente das m†s condiƒês locais que d† pr‹pria virul€ncia bacteriana, sendo assim, mais frequentes em feridas n‚o desbridadas, pois no tecido necr‹tico n‚o h† oxigenaƒ‚o, com isso, tornando um ambiente ideal para a proliferaƒ‚o de agentes anaer‹bicos. A disseminaƒ‚o da doenƒa ocorre basicamente devido a produƒ‚o de toxinas. PROFILAXIA E TRATAMENTO A profilaxia da embolia gordurosa … feita cirurgicamente, com o desbridamento do tecido necr‹tico. Al…m disso, deve-se evitar enfaixamentos apertados e n‚o fechar as feridas. 146 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Em relaƒ‚o ao tratamento, deve-se proceder com realizaƒ‚o de procedimento cir•rgico, aplicaƒ‚o de penicilina e oxig€nio hiperb†rico. T†TANO O t…tano … uma doenƒa infecciosa, n‚o contagiosa e grave, causada pela aƒ‚o de um dos componentes da exotoxina do Clostridium tetani (a tetanospasmina) sobre as c…lulas do SNC. Deve-se proceder • profilaxia contra o t…tano desde o primeiro atendimento, conforme as normas legais vigentes. PREVENÇÃO DO TÉTANO EM PACIENTES TRAUMATIZADOS No que diz respeito • vacinaƒ‚o contra o t…tano para pacientes traumatizados, devemos levar em consideraƒ‚o a sua história vacinal e o risco inerente à porta de entrada (tipo de ferimento). Diz que o paciente tem risco m„nimo quando seu ferimento … limpo, superficial, sem perda de substŒncia e/ou n‚o produzido por objeto enferrujado (…, portanto, um baixo potencial para desenvolver t…tano); diz-se que o paciente tem alto risco se seu ferimento … contaminado, extenso (queimadura, m•ltiplas fraturas), envolvendo objetos enferrujados ou areia (…, portanto, um alto potencial para desenvolver t…tano). A depender destes crit…rios, assim como mostra a tabela abaixo, podemos definir a necessidade de utilizar vacina antitetŒnica ou imunoglobulina/soro antitetŒnico (um ou outro). A diferenƒa est† no custo e na duraƒ‚o da proteƒ‚o: a vacina (que em geral, … de baixo custo) promove uma proteƒ‚o mais prolongada e duradoura; a imunoglobulina e o soro (ambas apresentam alto custo) promovem uma duraƒ‚o de at… 15 dias. Portanto, sabendo que o per„odo de incubaƒ‚o da doenƒa … de 15 dias, … importante que a v„tima apresente suas vacinas em dia ou, caso contr†rio, receba doses da vacina. História vacinal Risco Mínimo Vacina* IgHAT ou SAT** SIM N“O Alto Risco Vacina* IgHAT ou SAT** SIM SIM Incerta ou < 3 meses 3 ou mais doses N“O N“O N“O N“O (última há menos de 5 anos) 3 ou mais doses N“O N“O SIM N“O (última há mais de 5 e menos de 10 anos) 3 ou mais doses SIM N“O SIM SIM (última há mais de 10 anos) Outras condutas para o ferimento: limpeza, desinfecƒ‚o e desbridamento (quando houver indicaƒ‚o) *para crianƒas menores de 7 anos: DTP ou tetra (DTP + HIB) ou DT; maiores de 7 anos: dT ou TT; 2 **Soro antitetŒnico (SAT): 5.000 UI, IM; IgHAT: 250 UI, IM (ver OBS ) OSTEOMIELITE Trata-se de uma infecƒ‚o do pr‹prio osso. Sabe-se que para o tratamento de infecƒ‚o de um determinado ‹rg‚o, este necessita de uma vascularizaƒ‚o adequada para que o medicamento – antibi‹tico – atinja o agente causador da infecƒ‚o. Assim, o fato de o osso n‚o ter um tecido ricamente vascularizado, torna o tratamento de sua infecƒ‚o dificultoso. Entre as formas de infecƒ‚o ‹ssea, temos: (1) hematogênica sendo mais comum em crianƒas, geralmente por uma porta de entrada de uma ferida n‚o tratada de forma correta, mais comumente na regi‚o plantar; (2) por contiguidade – secund†rios a abscessos n‚o tratados, muito comum em pacientes diab…ticos; e (3) inoculação direta – fraturas expostas. O tratamento, em resumo, consiste em desbridamento (ou drenagem cir•rgica) e antibioticoterapia (Clindamicina EV). SˆNDROME DO IMOBILISMO A s„ndrome do imobilismo ” um conjunto de alteraƒês que ocorrem no indiv„duo acamado por um per„odo prolongado. Os efeitos da imobilizaƒ‚o s‚o definidos como uma reduƒ‚o na capacidade funcional dos sistemas osteomusculares, tecido conjuntivo, tecido articular, sistema respirat‹rio, sistema metab‹lico, sistemas gastrointestinais, sistemas geniturin†rios entre outros. A imobilidade pode alterar tamb…m o estado emocional do indiv„duo independente da condiƒ‚o que o levou ao dec•bito prolongado, podendo apresentar ansiedade, apatia, depress‚o, labilidade emocional, isolamento social entre outros. Considera-se que de 7 a 10 dias seja um per„odo de repouso, de 12 a15 dias j† … considerada imobilizaƒ‚o e a partir de 15 dias … considerado dec•bito de longa duraƒ‚o. Para cada semana de imobilizaƒ‚o completa no leito um 147 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 paciente pode perder de 10 a 20% de seu nível inicial de força muscular. Por volta de 4 semanas, 50% da força inicial pode estar perdida. A falta de atividade física pode levar o indivíduo ao descondicionamento físico global, tornando-o suscetível a uma série de fatores de risco para a saúde como o aumento da pressão arterial, aumento do peso corporal e diminuição da flexibilidade. Os benefícios alcançados com a prática regular do exercício físico são mundialmente conhecidos, principalmente em relação ao ganho de força e resistência muscular, melhoria da flexibilidade articular, alterações na composição corporal, redução do risco de traumatismo músculo-esquelético e melhora do condicionamento cardiovascular. A utilização de exercícios físicos em pacientes imobilizados tem como objetivo minimizar os efeitos negativos do imobilismo, tempo de internação e melhorar a qualidade de vida. SISTEMAS ACOMETIDOS Sistema Músculo-esquelético. Geralmente é o sistema mais acometido pelo imobilismo. As limitações funcionais podem prejudicar as transferências, posturas e movimento no leito e em cadeiras de rodas, dificultar as atividades da vida diária (AVD), alterar o padrão da marcha e aumentar o risco de formação de úlceras de pressão. A inatividade afeta diretamente a força muscular e resistência a fadiga, a força exercida pela gravidade nos ossos e tecidos de apoio é reduzida. Os primeiros músculos a se tornarem fracos e atrofiados são os músculos de membros inferiores e tronco cuja função é resistir à força de gravidade. O imobilismo é o responsável pelas seguintes alterações musculares:  Diminuição no nível de glicogênio e ATP  A diminuição na atividade muscular pode comprometer a irrigação sanguínea com baixa tolerância ao àcido lático e débito de O2 com consequente diminuição na capacidade oxidativa.  Diminuição da síntese protéica (observada na sexta hora).  Atrofia das fibras musculares tipo I e II.  Diminuição da força muscular e diminuição do número de sarcômeros.  Diminuição do torque.  Incoordenação pela fraqueza generalizada resultando em má qualidade de movimento.  Dor/Desconforto após a imobilização (imobilidade induz a um processo inflamatório tecidual com liberação de substâncias que estimulam os receptores locais de dor). Sistema Tegumentar. No imobilismo é comum encontrarmos atrofia de pele e úlceras de decúbito influenciadas por:  Pressão  Alterações sensitivas  Idade  Aplicação de forças transversais associadas ao  Umidade aumento da fragilidade da pele  Estado nutricional  Distúrbios neurológicos  Edema  Colchão inadequado  Condições metabólicas  Higiene corporal inadequada Sistema Cardiovascular. No imobilismo há um comprometimento do desempenho cardiovascular com aumento da frequência cardíaca de repouso, em que o pulso aumenta uma unidade por minuto a cada dois dias, refletindo a diminuição da eficiência cardíaca. Por razões ainda desconhecidas o sistema circulatório é incapaz de montar uma resposta simpática adequada (há perda do controle do S. N. autônomo simpático), levando a um acúmulo de sangue em membros inferiores, o enchimento ventricular não está completo e consequentemente há queda na perfusão cerebral. Além disso, há uma elevação da pressão arterial sistólica pelo aumento da resistência periférica, e o tempo de ejeção sistólico absoluto e de diástole é encurtado, diminuindo o volume sistólico. Diante dessas alterações podemos esperar algumas complicações como hipotensão postural e TVP. Os sintomas e sinais de hipotensão postural incluem palidez, tontura, sudorese, delírio, decréscimo da pressão sistólica, aumento da frequência cardíaca e decréscimo da pressão do pulso, podendo ocorrer desmaios. Durante o repouso prolongado e inatividade ocorre uma redução progressiva da eficiência cardiovascular que é associada com a progressiva redução do volume sistólico. Sistemas Metabólicos e Endócrinos. Com o imobilismo há predomínio do catabolismo com balanço negativo de nitrogênio, cálcio, fósforo, enxofre, sódio e potássio entre outros. Ocorrem alterações hormonais como:  Aumento do PTH sérico por mecanismo ainda desconhecido, provavelmente relacionado à hipercalcemia devido à imobilização.  Diminuição androgênica durante a espermatogênese.  Diminuição dos níveis de GH, ACTH e produção de catecolaminas. 148 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Sistema Gastrointestinal. A falta de movimento e estimulação provoca alteração em todo trato gastrointestinal (TGI) como: Falta de apetite, redução da peristalse, causando absorção mais lenta de nutrientes causada por um alto nível de atividade adrenérgica. Esse fator, junto com a perda de volume plasmático e desidratação que acompanham o repouso no leito, geralmente resultam em constipação. Sistema Geniturinário. O esvaziamento da bexiga é comprometido pelo decúbito dorsal, devido à dificuldade de gerar pressão intraabdominal nessa posição. Ocorre enfraquecimento dos músculos abdominais, restrição nos movimentos diafragmáticos e relaxamento incompleto do assoalho pélvico, provocando a retenção urinária parcial. Sistema Respiratório. É o local de complicação ameaçadoras da vida durante imobilidade prolongada. Ocorre uma redução do volume corrente, volume minuto, capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional, volume residual e volume expiratório forçado. Todas essas funções estariam diminuindo de 25 a 50% no imobilismo. Os movimentos diafragmáticos e intercostais são diminuídos com posterior perda de força muscular. A respiração fica mais superficial e a respiração alveolar é reduzida com um aumento relativo de dióxido de carbono nos alvéolos, aumentando a frequência respiratória. A eliminação das secreções é mais difícil pela posição, o local da parede brônquica que fica por baixo acumula mais secreções que a parte superior da parede. A tosse é menos efetiva, somada à fraqueza dos músculos abdominais e função ciliar, diminuindo e predispondo o paciente a infecções respiratórias altas e atelectasias. TRATAMENTO  Estimular a movimentação no leito e a independência nas atividades.  Estimular a deambulação (caminhada).  Prevenir complicações pulmonares.  Auxiliar na resolução de patologias pulmonares já instaladas.  Promover um padrão respiratório mais eficaz.  Evitar complicações circulatórias.  Reduzir a dor.  Manter força muscular e a amplitude de movimentos com exercícios. Ex: Isométricos, metabólicos, ativoresistidos e passivos.  Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas.  Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habilidade.  Promover relaxamento.  Prevenir e tratar o edema (inchaço) que pode ocorrer como consequência da patologia de cirurgias ou da imobilização no leito.  Promover a reeducação postural.  Promover a conscientização corporal.  Prevenção de escaras (desde a fase aguda hospitalar, realizando mudanças de decúbito de 2/2hs). OUTRAS C OMPLICA•„ES  Pseudoartrose: ocorre quando as superfícies fraturadas encontram-se arredondadas e/ou esclerosadas, pois formando uma falsa articulação que dificulta o movimento e a reabilitação do paciente. É mais frequente nas fraturas expostas com acentuado deslocamento ou nas fixações ineficientes.  Consolidação viciosa: podem necessitar uma osteotomia, para correção da deformidade.  Síndrome compartimental: mais comum no compartimento anterior, segue-se o compartimento lateral, osterior profundo e posterior superficial 149 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 MED RESUMOS 20 11 NETTO, Arlindo Ugulino. ORTOPED I A E TRAU M ATOLOGI A FRATURAS EXPOSTAS (Professor Rosalvo Zósimo Bispo) Como vimos a propósito de capítulos anteriores, conceituamos fratura como a perda da integridade da estrutura óssea, com consequente perda funcional variável, podendo ainda comprometer estruturas musculares, nervosas e vasculares adjacentes. A partir desta definição, podemos classificar a fratura em:  Fratura exposta: ocorre quando a ruptura da pele e tecidos moles subjacentes permite a comunicação direta com a fratura e seu hematoma. Não é necessariamente exposição para o exterior mas, também, para cavidades contaminadas como a boca, tubo digestivo, vias aéreas, vagina e ânus.  Fratura fechada: quando não existe ruptura da pele e consequentemente não se comunica diretamente com a fratura e seu hematoma. Portanto, a fratura exposta, foco de estudo neste Capítulo, acontece quando há comunicação do foco ou hematoma fraturário com o ambiente externo, estando o osso exposto ou não. Partindo deste pressuposto, é importante tomar nota que, independente do tipo de fratura, a rápida separação das superfícies ósseas cria um vácuo local com características de implosão, associando ao trauma ósseo, uma grave lesão de partes moles. Daí a importância de um diagnóstico preciso e de um tratamento adequado, evitando maiores complicações para a fratura, sejam elas vasculares ou neurológicas. EPIDEMIOLOGIA A incidência de fraturas expostas varia de acordo com cada região, do tamanho da cidade, sua atividade econômica, entre outras variantes. Court-Brown et al (1996) relatam a incidência de 21,3% de fraturas expostas de ossos longos. Nesse estudo o osso mais afetado foi a tíbia, com 21,6%, seguida do fêmur, com 21,1% das fraturas expostas. C ONSIDERA•„ES GERAIS A ruptura à força da pele e tecidos subjacentes constitui a expressão mais óbvia de uma fratura aberta, mas ela é apenas uma de muitas manifestações de um encontro violento entre o corpo humano e o ambiente. O dano potencial 2 por uma colisão dessas é relacionado à energia dissipada durante o evento. De acordo com a equação EC = 1/2 mv , a energia cinética envolvida (EC) é diretamente proporcional à massa (m) e ao quadrado da velocidade (v). Partindo deste conceito, podemos relacionar dois tipos de trauma que estão envolvidos com a gênese da fratura exposta: o trauma direito e o indireto.  Trauma direto: neste caso, o fator causal atinge, diretamente, o segmento acometido. É caracterizado por uma alta energia cinética, envolvendo velocidade de impacto muito grande e estando associada a importantes lesões de partes moles. As principais causas de trauma de alta energia são: acidentes de trânsito; acidentes de trabalho; esportes radicais.  Trauma indireto: é caracterizado pelo trauma que ocorre em um determinado local, mas que o alvo da fratura ocorre distante do ponto de impacto. É caracterizado por uma baixa energia cinética, com menor velocidade e menor lesão de partes moles. Ocorre, por exemplo, quando um jogador de futebol prende e torce o pé na jogada, mas fratura os ossos da perna durante a torção. Desta forma, podemos concluir que o trauma direto está relacionado com um pior prognóstico, principalmente quando analisamos a cinemática do trauma em questão. Contudo, independente do tipo de trauma, se é direito ou indireto, existe a possibilidade de acontecer uma fratura exposta. Além do tipo de trauma envolvido na lesão, devemos analisar a localização do osso, isto é: se o osso é profundo ou subcutâneo (superficial). A face ântero-medial da tíbia, por exemplo, é recoberta, praticamente, por pele, quase que exclusivamente. O fato de ser um osso relativamente pouco protegido faz com que a tíbia seja um osso frequentemente acometido por fraturas expostas, mesmo se o trauma for indireto. A patela, um outro exemplo de osso subcutâneo, também é facilmente fraturada em traumas diretos mas de energia nem tão elevada, como a queda da própria altura, por exemplo. Quando o osso apresenta uma localização profunda, entretanto, necessariamente, deve haver uma alta energia cinética relacionada ao trauma, uma vez que existe um molde de partes moles bastante significativo ao seu redor. A fratura exposta do osso fêmur, por exemplo, está relacionada a traumas de alta energia cinética. 150 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 CLASSIFICA•‚O DAS FRATURAS EXPOSTAS Classificar as fraturas expostas e enquadr†-las em grupos espec„ficos se faz importante para uma melhor abordagem terap€utica de cada tipo de fratura. Para isso, Gustillo e Anderson (1976) lanƒaram m‚o da seguinte classificaƒ‚o que, embora seja antiga, ainda … bastante pertinente para os dias atuais: Gustillo e Anderson (1976) Tipo ou Grau Variáveis I II Tamanho da lesão cutânea < 1cm 1 a 10 cm Grau de energia cinética Baixo Moderado Grau de contaminação Baixo Moderado Traço de fratura Simples Simples / Cominutiva III > 10cm Alto Alto Cominutiva Tal classificaƒ‚o divide, portanto, as fraturas em tr€s grandes grupos, sendo o grupo I o que enquadra fraturas menos graves e o grupo III, fraturas mais graves. Para isso, os pesquisadores lanƒam m‚o de quatro parŒmetros (tamanho da les‚o cutŒnea, grau de energia cin…tica, grau de contaminaƒ‚o e traƒo de fratura) que nunca devem ser analisados isoladamente: a partir do momento que uma fratura apresenta um crit…rio mais grave, automaticamente, ela deve ser enquadrada no respectivo grupo que engloba tal crit…rio (Ex: uma fratura com les‚o cutŒnea <1 cm, de baixa energia cin…tica e de traƒo de fratura simples, mas com alto grau de contaminaƒ‚o, deve ser classificada como tipo III). Gustillo, ao analisar grupos de pacientes enquadrados no grau III de fratura exposta, observou que eles apresentavam progn‹sticos diferentes. Da„, com o aux„lio de outros colaboradores, em 1984, Gustillo instituiu a seguinte subclassificaƒ‚o para o grau III de fraturas expostas: Tipo III A B C       Gustillo e colaboradores (1984) Variáveis Ferida maior que 10 cm com amassamento de partes moles e importante contaminaƒ‚o. A cobertura cutânea do osso é usualmente possível. Ferida maior que 10 cm com amassamento de partes moles e contaminaƒ‚o. A cobertura cutânea do osso normalmente é inadequada e requer retalhos cutŒneos livres ou de deslizamento. Fraturas com ferida maior que 10 cm Existência de uma importante lesão vascular, necessitando de reparo para o salvamento do membro. Gustillo, ainda em 1984, instituiu que pacientes cuja fratura tenha ocorrido em zona rural ou que tenha sido v„timas de proj…til de arma de fogo devem ser, automaticamente, enquadrados no grau III. Desta forma, podemos utilizar as duas classificaƒês simultaneamente aos detalhes inclu„dos por Gustillo utilizando a seguinte tabela: I Extensão da lesão cutânea < 1cm II 1cm – 10cm Moderada, alguma les‚o muscular Moderada III A Usualmente > 10 cm Grave, com esmagamento Alta III B Usualmente > 10 cm Perda muito grave da cobertura Alta III C Usualmente > 10 cm Tipo Lesões de partes moles Nível de contaminação M„nima Perda muito grave da cobertura e les‚o vascular que exige reparaƒ‚o Lesão óssea Adicionais Limpa Simples, m„nima cominuƒ‚o - Moderada cominuƒ‚o - Normalmente cominuta, poss„vel cobertura do osso com partes moles Pobre cobertura ‹ssea, normalmente requer cirurgia reconstrutiva de partes moles Pobre cobertura ‹ssea, normalmente requer cirurgia reconstrutiva de partes moles Ser‚o enquadrados no grau III fraturas que apresentem as seguintes caracter„sticas:  Acidente de ambiente rural  Fratura por proj…til de arma de fogo (PAF)  Alta energia cin…tica envolvida Alta 1 OBS : N‚o existe classificaƒ‚o que correlacione les‚o ‹ssea e les‚o de partes moles. Por esta raz‚o, sempre devemos associar a radiografia e a anamnese do paciente com os achados durante a inspeƒ‚o da les‚o de partes moles. Um paciente que apresente necrose importante de partes moles, por exemplo, mesmo que ele tenha uma fratura de baixo grau, deve ser tratado como um paciente portador de uma fratura grave. 151 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 DIAGN‡STICO CLˆNICO Diante da suspeita clínica de uma fratura exposta, três questionamentos devem abrir a anamnese do paciente, os quais podem influenciar diretamente da terapêutica inicial do paciente:  Como aconteceu o trauma?  Implica no tipo de trauma (direito ou indireto), auxiliando a identificar o grau de energia cinética envolvida.  Quando aconteceu?  Implica na evolução do paciente e na possibilidade de infecção de tecido ósseo (situação bastante grave, uma vez que o osso é uma estrutura pouco vascularizada e, portanto, tem pior resposta a antibióticos), sendo 6 horas o principal ponto de corte: trabalhos mostram que se a correção cirúrgica é realizada em até 6 horas, as chances de o paciente desenvolver infecção são muito menores quando comparadas ao paciente com mais de 6 horas de evolução.  Onde aconteceu?  Implica na classificação da fratura, pois pode ter ocorrido na zona rural ou em locais contaminados (como rios ou córregos). Além deste questionamento inicial, dois parâmetros devem ser cuidadosamente avaliados e levados em extrema consideração: estado geral do paciente e exame neuro-vascular.  Estado geral do paciente: independente do tipo de fratura que o paciente apresente, ou mesmo das estruturas acometidas, não devemos valorizar, neste ponto da anamnese, o grau de extensão da lesão; mas sim, o estado geral do paciente. Na ocasião, devemos realizar o ABCDE do trauma, instituído pelo ATLS, e considerar o paciente como um todo. Questionar, também, sobre o histórico vacinal.  Exame neuro-vascular: assim que o paciente estiver estabilizado hemodinamicamente, a procedência do exame específico da fratura, vasculhando por lesões nervosas ou vasculares associadas, deve acontecer. Na ocasião, devemos testar a motricidade e a sensibilidade da região provavelmente acometida por uma eventual lesão nervosa, sempre tentando manter a região acometida o mais estável e imóvel possível. DIAGN‡STICO R ADIOGR…FICO Através da radiografia, devemos avaliar os seguintes parâmetros e, assim, confirmar ou retificar a classificação clínica feita previamente:  Configuração da fratura: simples ou cominutiva.  Qualidade óssea, no que diz respeito à idade óssea.  Presença de corpos estranhos.  Avaliação de partes moles. TRATAMENTO Os principais objetivos do tratamento das fraturas expostas são:  Ressuscitação e estabilização da lesão.  Restaurar a função através da reabilitação muscular e articular o mais precoce possível.  Evitar a infecção. Sem dúvida, a prevenção da infecção é muito importante porque a partir dela, podem ocorrer: a não consolidação da fratura e pseudartrose; consolidação viciosa da fratura; perda de função; etc.  Restaurar ou desbridar tecidos moles.  Consolidar o osso evitando a consolidação viciosa. TRATAMENTO INICIAL NA EMERGÊNCIA No momento da admissão do paciente, ainda na sala de emergência (pronto-socorro), devemos obedecer aos seguintes pontos para estabelecer a nossa conduta inicial:  Nunca pinçar vasos nem explorar feridas no pronto-socorro (tais procedimentos só devem ser realizados no centro cirúrgico pelo profissional competente e capacitado ao ato, com paciente anestesiado);  Realizar curativo estéril e compressivo;  Promover imobilização provisória (passo importante para a realização da radiografia pré-cirúrgica);  Promover analgesia (mas evitar sedação). TRATAMENTO CLÍNICO Embora o tratamento da fratura exposta seja sempre cirúrgico, algumas condutas clínicas iniciais devem ser levadas em consideração, logo após o seguimento inicial realizado no pronto-socorro:  Vacinação anti-tetânica desde que o paciente não seja vacinado (para isso, perguntar ao paciente ou ao acompanhante). Caso esta informação não seja disponível, realizar a vacinação.  Lavagem (irrigação).  Desbridamento.  Redução (se necessária ou não) e estabilização.  Antibioticoterapia (ou antibioticoprofilaxia, como algumas correntes também defendem) via parenteral. 152 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Antibioticoterapia para fratura exposta Fraturas graus I e II Cefalosporina de 1• geraƒ‚o (Cefalotina ou Cefazolina) Fraturas grau III Cefalosporina de 1• geraƒ‚o + Aminoglicos„deo (Gentamicina ou Amicacina) Fraturas em zona rural Cefalosporina de 1• + Aminoglicos„deo + Penicilina G cristalina OBS 1: O uso do antibi‹tico deve ser institu„do o quanto antes, logo na admiss‚o do paciente. OBS 2: Qualquer que seja o tipo de fratura, o antibi‹tico a ser administrado deve ser por via endovenosa (EV). OBS 3: A duraƒ‚o da antibioticoterapia varia muito na literatura (de 1 dia a 7 dias). A maioria dos serviƒos, entretanto, opta pela utilizaƒ‚o de tratamento parenteral por 2 – 3 dias (48 – 72horas). TRATAMENTO CIRÚRGICO Independente da classificaƒ‚o da fratura exposta e do mecanismo do trauma, o tratamento das mesmas sempre deve ser cirúrgico. Os seguintes procedimentos devem preceder a conduta cir•rgica:  Lavagem (irrigaƒ‚o) insesante. A aƒ‚o b†sica da irrigaƒ‚o … a remoƒ‚o de detritos por aƒ‚o mecŒnica (n‚o h†, portanto, a necessidade de utilizar nenhuma soluƒ‚o qu„mica na ferida, como o PVPI). A irrigaƒ‚o, geralmente, … realizada com um volume igual ou superior a 10 litros de soro (ringer lactato ou soro fisiol‹gico 0,9%). Devemos evitar irrigar a ferida com soro glicosado, uma vez que este pode servir como meio de cultura.  Desbridamento da ferida, com retirada de partes moles desvitalizadas e de ossos descobertos, sem irrigaƒ‚o ou invi†veis. Para analisar a necessidade da retirada dos tecidos, devemos avaliar os seguintes crit…rios (crit„rios dos 4 C’s): Coloraƒ‚o; Consist€ncia; Contratilidade; Capacidade de sangramento. Os principais objetivos do desbridamento s‚o:  Converter o trauma em uma ferida vi†vel;  Remover corpos estranhos;  Remover tecidos desvitalizados;  Reduzir, consequentemente, a contaminaƒ‚o bacteriana.  Promover a reduƒ‚o (para fraturas desviadas) e estabilizaƒ‚o ‹ssea (inclusive para as fraturas j† reduzidas). O tratamento cir•rgico propriamente dito da fratura exposta consiste na estabilização (ou fixação). Este processo se faz importante pois a fixaƒ‚o das fraturas expostas diminui a proliferaƒ‚o bacteriana e, consequentemente, os „ndices de infecƒ‚o. A fixaƒ‚o do osso tamb…m … chamada de osteossíntese (que serve tanto para fraturas expostas como para fechadas), que pode ser realizada de tr€s formas:  Osteossíntese interna: consiste no uso de placas e parafusos ‹sseos. N‚o deve ser utilizado na presenƒa de les‚o extensa de partes moles ou na vig€ncia de infecƒ‚o local.  Osteossíntese externa: em virtude das grandes lesês de partes moles geralmente envolvidas com as fraturas expostas, esta opƒ‚o … mais utilizada no geral. Consiste no uso de fixadores externos, de modo que a maior parte dos dispositivos de fixaƒ‚o ficam expostos, fora da pele. A utilizaƒ‚o do fixador externo apresenta as seguintes caracter„sticas:  Facilita o tratamento de lesês de partes moles;  Sua montagem … simples e r†pida;  Ž, na maioria das vezes, um tratamento provis‹rio: deve ser convertido, preferencialmente, em osteoss„ntese interna ainda nas primeiras 2 semanas (para evitar a infecƒ‚o entre o pino e a pele).  Osteossíntese híbrida: faz uso de ambos os dispositivos. A opƒ‚o pelo tipo de t…cnica a ser utilizada leva em consideraƒ‚o, quase sempre, a personalidade ou perfil da fratura: idade e qualidade ‹ssea, traƒo de fratura, grau de cotaminaƒ‚o, perda de susbtŒncia, procedimentos futuros, etc. Indicações para osteossíntese interna  Nas fraturas intrarticulares.  Em fraturas associadas com lesês vasculares.  No idoso.  Em fraturas expostas grau I ou II OBS: A utilizaƒ‚o dos fixadores externos vem sendo cada vez mais freq‘ente por ser eficiente e mais seguro nas estabilizaƒês das fraturas expostas. Indicações para osteossíntese externa  Em casos de les‚o extensa de partes moles (sua aplicaƒ‚o distante do foco fratur†rio e dos tecidos lesados n‚o prejudica a circulaƒ‚o j† deficiente e permite uma mobilizaƒ‚o precoce das articulaƒês);  Em fraturas muito cominutivas;  Em fraturas expostas grau III. 2 OBS : A fratura exposta tipo III promove alto grau de desvitalizaƒ‚o tecidual; entretanto, pode n‚o ser muito evidente no primeiro desbridamento e, por isso, deve ser submetida a um novo desbridamento 36 a 72h ap‹s o procedimento inicial. 153 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 MED RESUMOS 20 11 NETTO, Arlindo Ugulino. ORTOPED I A E TRAU M ATOLOGI A TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (Professor Carlos Augusto Rava) As lesês traum†ticas da medula espinhal (que ser‚o referidas neste cap„tulo como traumatismo raquimedular ou TRM) s‚o com frequ€ncia agudas e inesperadas, causando danos irrevers„veis e alterando dramaticamente o curso da vida de um indiv„duo. A les‚o da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incid€ncia desse tipo de les‚o apresenta variaƒês nos diferentes pa„ses. As consequ€ncias sociais e econ‡micas para o paciente, sua fam„lia e a sociedade podem ser catastr‹ficas. C ONSIDERA•„ES A NATƒMICAS Do ponto de vista anat‡mico, a coluna vertebral … uma estrutura segmentar que abrange a regi‚o cervical, o dorso (porƒ‚o tor†cica e lombar da coluna vertebral), o sacro e o c‹ccix. Ž definida por uma sucess‚o de ossos (v…rtebras) no eixo s•pero-inferior que suporta parte do peso corporal, protege a medula espinal e participa no movimento do corpo e na postura, al…m de sustentar o crŒnio. A coluna vertebral de um adulto … formada pelo empilhamento de 33 a 34 vértebras organizadas em cinco regiês: 7 cervicais, 12 tor†cicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 ou 5 coccic„geas. O canal vertebral, local que abriga a medula espinhal, apresenta como limite anterior a parede posterior dos corpos vertebrais; limite posterior a parede anterior dos arcos vertebrais; e como limites laterais os ped„culos, istmos e forames intervertebrais. MEDULA ESPINHAL A medula espinhal do adulto tem algo em torno de 40 (na mulher) a 45 cm (no homem), se estendendo de C1 a L1 – L2, a depender da configuraƒ‚o anat‡mica de cada indiv„duo. A medula espinhal afila-se para formar o cone medular. Na parte baixa do canal vertebral, descendem as ra„zes dos nervos espinhais caudais, que, juntamente com o filamento terminal, formam a cauda equina, que tem o seu in„cio no n„vel de T11 e termina mais caudalmente, no n„vel do sacro. A medula espinhal est† dividida em segmentos e as ra„zes nervosas que emergem da medula no n„vel de cada segmento s‚o designadas por algarismos que se referem ao n„vel de sua sa„da. O primeiro par de nervo espinhal emerge entre o occipital e o atlas (C1), de modo que, na coluna cervical, o nervo emerge, cranialmente, junto a sua v…rtebra correspondente. Somente a partir do primeiro segmento tor†cico, o nervo espinhal emerge caudal • sua v…rtebra correspondente. Cada raiz nervosa recebe informaƒês sensitivas de †reas da pele denominadas de dermátomos e, similarmente, cada raiz nervosa inerva um grupo de m•sculos denominado de miótomos. A medula, embora seja representada por uma massa cil„ndrica de tecido nervoso, ela n‚o apresenta um calibre uniforme: na regi‚o em que se destaca o plexo braquial (C5 – T1) e o plexo lombossacral (L2 – S4), existem as intumesc€ncias, cervical e lombar, onde a medula se torna mais larga e o canal espinhal, em consequ€ncia disso, mais estreitado. MICROSCOPIA DA MEDULA A medula espinhal … um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos e motores entre o c…rebro e as demais regiês do corpo. A medula espinhal possui tratos orientados longitudinalmente (substŒncia branca) circundando †reas centrais (substŒncia cinzenta) onde a maioria dos corpos celulares dos neur‡nios espinhais est‚o localizados. Ao corte transversal, a substŒncia cinzenta apresenta a forma de H e pode ser subdividida em corno anterior, lateral e posterior. No corno anterior, est‚o localizados os corpos celulares dos neur‡nios motores (eferentes), no corno posterior os neur‡nios sensitivos (aferentes) e no corno lateral os neur‡nios do sistema simp†tico. As fibras motoras, oriundas do corno anterior juntam-se •s fibras sensitivas do corno posterior para formar o nervo espinhal. Os tratos da substŒncia branca constituem vias nervosas ascendentes e descendentes, que conduzem impulsos nervosos em direƒ‚o ao c…rebro e de v†rias partes do c…rebro para o resto do corpo. Os tratos mais importantes do ponto de vista cl„nico s‚o: 161 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1      Trato espinotalâmico anterior (ventral): transmite impulsos relacionados ao tato. Possui origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura anterior e ascende pelo fun„culo anterior at… o t†lamo. Suas fibras, entretanto, tamb…m fazem sinapse com neur‡nios localizados em segmentos medulares mais altos. Trato espinotalâmico lateral: leva os impulsos da sensibilidade dolorosa e da temperatura do lado contralateral. Possui, tamb…m, origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura anterior e ascende pelo fun„culo lateral at… o t†lamo t†lamo. Clinicamente, pode ser avaliado beliscando-se a pele ou por meio de est„mulo com objetos pontiagudos, como agulha ou alfinete. Trato espinocerebelar ventral e dorsal: relacionados • propriocepƒ‚o inconsciente, conduzem impulsos ao cerebelo por meio da medula espinhal. Fascículos grácil e cuneiforme: localizados na porƒ‚o posterior da medula espinhal (cord‚o posterior), conduzem impulsos proprioceptivos, provenientes de m•sculos, tendês e articulaƒês, impulsos t†teis localizaƒ‚o e discriminaƒ‚o, e sensaƒês vibrat‹rias, como as produzidas pelo cabo do diapas‚o colocado sobre uma sali€ncia ‹ssea. Trato corticoespinhal: constitui a via piramidal (neur‡nio I da via motora), que transmite o impulso motor para os motoneur‡nios do corno anterior (neur‡nio II da via motora), por meio do trato corticoespinhal lateral (que cruza para o lado oposto no bulbo) e do trato corticoespinhal ventral (que desce sem cruzar para o lado oposto, na parte anterior da medula espinhal). Controlam a forƒa motora e s‚o testados por meio da contraƒ‚o volunt†ria ou contraƒ‚o involunt†ria mediante est„mulo doloroso. EPIDEMIOLOGIA DO TRM A les‚o da medula espinhal ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incid€ncia desse tipo de les‚o apresenta variaƒês nos diferentes pa„ses. Estima-se que, na Alemanha, ocorram anualmente 17 casos novos por milh‚o de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de 32 a 52 casos novos anuais por milh‚o de habitantes e, no Brasil, cerca de 40 casos novos anuais por milh‚o de habitantes, perfazendo um total de 6 a 8 mil casos por ano, cujo custo aproximado … de U$300,000,000,00 por ano. A les‚o ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na proporƒ‚o de 4:1, na faixa et†ria entre 15 a 40 anos (m…dia geral de 25 anos, o que representa a idade produtiva). O TRM est† presente em cerca de 6% dos politraumatizados e, frequentemente, envolve m•ltiplos n„veis n‚o cont„guos (15 – 20%). Metade dos pacientes com trauma da coluna tem les‚o neurol‹gica associada. As causas mais comuns de TRM s‚o:  Acidentes automobil„sticos e motocicl„sticos (mais de 50%)  Queda de altura (25%)  Mergulho em †gua rasa  Esportes (10%)  Ferimento por arma de fogo (15%)  Coice de animal (principalmente no nordeste brasileiro) Metade dos pacientes tem lesês completas na avaliaƒ‚o inicial, de forma que as tetraplegias s‚o mais comumente encontradas em lesês incompletas e as paraplegias em lesês completas. 162 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Do ponto de vista anat‡mico, a regi‚o cervical da coluna vertebral corresponde a mais da metade dos traumatismos (50 – 64%), sendo seguida da regi‚o lombar (20 – 24%) e, em •ltimo lugar, a coluna tor†cica (20 – 24%, incid€ncia esta reduzida graƒas a sua maior estabilidade, garantida pelo gradil costal). De um modo geral, a regi‚o de transiƒ‚o entre cada coluna corresponde aos principais s„tios de lesês: entre C7 e T1; entre T12 e L1. Toda essa distribuiƒ‚o anat‡mica se d† pela maior mobilidade das regiês mais acometidas, de modo que a coluna cervical e estas regiês de transiƒ‚o s‚o muito inst†veis, garantindo uma grande mobilidade – e predispondo-as a lesês (diferentemente da coluna tor†cica que perde em mobilidade, mas ganha em estabilidade). FISIOPATOLOGIA DA LES‚O A fisiopatologia da les‚o medular durante o TRM guarda relaƒ‚o com tr€s tipos de les‚o: prim†ria, secund†ria e tardia.  Lesão Primária: tem relaƒ‚o com a direta transfer€ncia de energia cin…tica para medula (compress‚o vertebral, les‚o por proj…til de arma de fogo, etc.), o que causa a ruptura de ax‡nios, les‚o do corpo neural, ruptura ou trombose de vasos sangu„neos.  Lesão Secundária: pode ser causada em at… 8 horas ap‹s traumatismo (est†gio agudo da les‚o) em decorr€ncia de hemorragia, necrose e/ou edema, condiƒês que podem causar reduƒ‚o focal do fluxo sangu„neo, o que promove mais edema, necrose e hemorragia, potencializando a les‚o medular.  Fase Tardia: est† relacionada com a proliferaƒ‚o de c…lulas da glia e macr‹fagos (no per„odo de 1 a 4 semanas) em consequ€ncia ao impacto que o processo de necrose causou naquela regi‚o, sendo seguida da formaƒ‚o de tecido cicatricial e cavidades c„sticas da medula espinhal. OBS1: A separaƒ‚o f„sica dos tratos da medula espinhal, geralmente, n‚o ocorre nos traumatismos n‚o-penetrantes da medula espinhal, tendo sido observada separaƒ‚o f„sica dos ax‡nios somente em alguns casos de ferimento por arma de fogo. A separaƒ‚o dos ax‡nios … um processo gradual, que ocorre no local da les‚o, ap‹s alguns dias do traumatismo, sendo o resultado de uma s…rie de eventos patol‹gicos, relacionados • les‚o da membrana celular e suas prote„nas, e n‚o da separaƒ‚o f„sica imediata do ax‡nio. A interrupƒ‚o da conduƒ‚o do est„mulo nervoso imediatamente ap‹s o trauma, provocado pela energia cin…tica da les‚o, pode ser devida a uma despolarizaƒ‚o imediata da membrana do ax‡nio, associada • falha de sua repolarizaƒ‚o, que ocasiona perda de pot†ssio pelo ax‡nio (o que caracteriza o choque medular, como veremos mais adiante). OBS2: A isquemia do sistema nervoso central … caracterizada por um grande influxo de c†lcio para as c…lulas, e reaƒês metab‹licas, como falha das mitoc‡ndrias e ativaƒ‚o das fosfolipases, proteases e adenosina trifosfatase ocorrem, e o resultado … a perda de energia e colapso da membrana celular. A impossibilidade da c…lula em converter completamente o oxig€nio para di‹xido de carbono e †gua, promove a formaƒ‚o de radicais livres, que resulta em peroxidaƒ‚o lip„dica e subsequente falha da membrana celular. Esses eventos justificam a utilizaƒ‚o da metilprednisolona nas primeiras 08 horas ap‹s o TRM, que … administrada com o objetivo de inibir a peroxidaƒ‚o lip„dica. PRIMEIRO ATENDIMENTO ‹ VˆTIMA DE TRM De um modo geral, frente a uma v„tima de traumatismo, sempre devemos considerar a presenƒa de les‚o da coluna vertebral e manter a imobilizaƒ‚o at… o diagn‹stico definitivo. Por esta raz‚o, o primeiro atendimento a qualquer v„tima de acidente … extremamente importante para o seu progn‹stico. Com o advento do SAMU e com a melhor orientaƒ‚o da populaƒ‚o, houve uma melhora na qualidade do primeiro atendimento de pacientes e na sua qualidade de vida. Habitualmente, ao encontrar um indiv„duo ca„do, v„tima de qualquer evento traum†tico, a primeira conduta a se fazer … deixar a v„tima o mais est†tica e im‹vel poss„vel, sem retir†-la do local do incidente. Inicialmente, portanto, deve-se sinalizar bem o local e, ent‚o, entrar em contato com uma equipe capacitada para realizar o transporte da v„tima. Se poss„vel, a imobilizaƒ‚o da v„tima deve ser tentada. Quando se tem no m„nimo 3 a 4 pessoas dispon„veis, pode-se tentar deslocar a v„tima para um local mais adequado ou para cima de uma maca est†vel, contanto que se mova o indiv„duo em monobloco, mantendo a coluna vertebral sempre alinhada – especialmente a regi‚o cervical. A importŒncia de manter a coluna cervical „ntegra … t‚o grande que nos passos do ABCDE preconizados pelo ATLS, al…m da avaliaƒ‚o das vias a…reas, deve-se proceder com a imobilizaƒ‚o da coluna cervical ainda no passo A. O uso do colar cervical e de uma prancha r„gida pode ser importante para garantir uma maior estabilidade a toda a coluna vertebral, evitando, principalmente, as lesês secund†rias da medula espinhal. Desta forma, podemos considerar o uso do colar cervical perante os seguintes crit…rios:  Glasgow < 14  Queda > 3m  Les‚o neurol‹gica detectada ou poss„vel  Tentativa de enforcamento  V„tima projetada ou encarcerada  Acidente de submers‚o  Atropelamento ou capotamento 163 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 AVALIA•‚O C LˆNICA DA VˆTIMA DE TRM Desde que a coluna esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a exclus‚o de traumas a coluna podem ser postergados sem risco, especialmente na presenƒa de uma instabilidade sist€mica (a qual deve ser tratada em primeiro plano, antes mesmo da les‚o medular). Parte da conduta de avaliaƒ‚o do paciente com TRM se baseia no que chamamos de clearing cervical ou spine clearance (que, do ingl€s, significa apuraƒ‚o ou varredura da medula espinhal), que corresponde a uma combinaƒ‚o da avaliaƒ‚o cl„nica do paciente e da evoluƒ‚o radiogr†fica de sua coluna. Uma medula espinhal “limpa” (cleared spine) implica em uma avaliaƒ‚o diligente completa, de modo que o paciente n‚o tem uma les‚o espinhal que requeira tratamento. O spine clearance consiste, portanto, na associaƒ‚o entre a avaliaƒ‚o cl„nica e os exames por imagem. Entretanto, a radiografia de coluna n‚o … necess†ria para pacientes alertas, que n‚o est‚o intoxicados, que apresentam um trauma fechado isolado, sem dor cervical ou d…ficit neurol‹gico no exame f„sico. Portanto, diante destes casos, podemos dispensar a radiografia cervical (embora o ATLS preconize esta conduta, independente do exame neurol‹gico). Lesês espinhais podem ser dif„ceis de serem reconhecidas em pacientes com alteraƒ‚o do estado mental e, portanto, a les‚o da coluna cervical sempre deve ser considerada em pacientes inconscientes, at… que se prove o contr†rio. OBS3: Na aus€ncia de uma hist‹ria definitiva de trauma, algumas apresentaƒês cl„nicas podem sugerir uma les‚o de medula espinhal n‚o reconhecida, tais como hidronefrose ou insufici€ncia renal aguda, pois podem falar a favor de uma retenƒ‚o urin†ria aguda decorrente de uma eventual les‚o medular, e devem ser interpretadas como uma emerg€ncia m…dica. De um modo geral, a conduta completa a ser adotada durante a avaliaƒ‚o de um paciente com TRM compreende a hist‹ria, exame f„sico, exame neurol‹gico e exame radiol‹gico. HISTÓRIA DO TRAUMA A hist‹ria do trauma e informaƒês acerca do estado geral do paciente previamente ao trauma s‚o de grande utilidade para auxiliar no esclarecimento do mecanismo de trauma e suas poss„veis lesês associadas. A presenƒa de traumatismo cranioencef†lico, intoxicaƒ‚o alco‹lica, lesês m•ltiplas, traumas da face e acima da clav„cula aumentam a probabilidade da ocorr€ncia de fratura da coluna vertebral. EXAME FÍSICO GERAL O exame f„sico geral do paciente inicia-se pela avaliaƒ‚o de suas vias a…reas e com o controle da coluna cervical, da sua respiraƒ‚o e ventilaƒ‚o, e da circulaƒ‚o (ABC), pois a prioridade, no atendimento inicial, deve ser para a avaliaƒ‚o, preservaƒ‚o e tratamento das funƒês vitais b†sicas. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO PACIENTE VÍTIMA DE TRM Os pacientes com fratura da coluna vertebral sem les‚o neurol‹gica apresentam dor local, que pode irradiar-se para os membros, e incapacidade funcional, acompanhada de espasmo da musculatura adjacente. Nos pacientes com les‚o medular, podem ser observadas respiraƒ‚o diafragm†tica, perda da resposta ao est„mulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos volunt†rios nos membros, alteraƒês do controle dos esf„ncteres, priapismo e presenƒa de reflexos patol‹gicos (Babinski, Oppenheim), indicando les‚o do neur‡nio motor superior. Em pacientes n‚o-responsivos, a proped€utica neurol‹gica consiste na avaliação do status neurológico, atrav…s de avaliaƒês repetidas, RNM e potenciais evocados. Para pacientes responsivos, a primeira avaliaƒ‚o neurol‹gica consiste no teste das principais funƒês medulares: sensibilidade, motricidade e controle esfincteriano.  Avaliação Motora: devemos avaliar a motricidade volunt†ria e involunt†ria, testando-se os tractos c‹rticoespinhais. o Voluntária: pesquisar a presenƒa de movimentos espontŒneos, manobras de oposiƒ‚o e manobras deficit†rias (de sustentaƒ‚o), tais como Mingazinni, Barr…, manobra dos braƒos estendidos e/ou Raimiste. o Involuntária: devemos testar os reflexos cl‡nicos (profundos e superficiais) e os automatismos (est„mulo doloroso dorso do p…, flex‚o forƒada dos artelhos ou percussês repetidas).  Avaliação dos esfíncteres: avaliar a funƒ‚o dos esf„ncteres por meio do padr‚o mict‹rio e da defecaƒ‚o ou por meio de manobras especiais.  Avaliação da sensibilidade: devemos testar a sensibilidade proprioceptiva (para pesquisar les‚o dos fun„culos posteriores) e a sensibilidade termodolorosa (para avaliar uma eventual les‚o do tracto espino-talŒmico lateral). Atrav…s da an†lise destes parŒmetros, se faz poss„vel identificar, atrav…s da cl„nica, o nível neurológico da lesão. Este refere-se ao segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funƒês sensitiva e motora completa em ambos os lados. Podemos considerar normal para n„vel motor quando o paciente apresentar forƒa grau 3/5 (como veremos mais adiante); o n„vel sensitivo … considerado quando h† sensibilidade preservada no derm†tomo mais distal analisado. 164 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Avaliação motora. A avaliação da força pode ser testada pedindo para que o paciente aperte as mãos do examinador, o qual deve verificar a simetria do padrão de força entre os dois membros. Além disso, podemos avaliar tal função solicitando ao paciente que eleve seus membros. Por meio desta manobra, podemos graduar o paciente de acordo com a sua resposta motora: Escala de Força Muscular Grau Descrição 0 Nenhuma contração 1 Um esboço ou traço de contração 2 Movimento ativo com gravidade eliminada 3 Movimento ativo contra a gravidade 4 Movimento ativo contra a gravidade e resistência 5 Força muscular normal A avaliação da função motora tem como objetivo a determinação do grau de movimento que o paciente possui, avalia a função dos tratos corticoespinhais, sendo insuficiente a constatação apenas da presença ou ausência do movimento nas extremidades, que deve ser quantificado com relação ao grau de força muscular, que é determinada por meio da escala apresentada anteriormente, que varia de 0 a 5. A paralisia total é considerada 0; a presença de movimento ativo normal, 5. Deve ser lembrado que as raízes motoras inervam mais de um músculo e que os músculos, geralmente, recebem fibras nervosas de mais de uma raiz nervosa. Entretanto, podemos lançar mão dos miótomos-chave para determinar o segmento medular possivelmente acometido a partir do grupo muscular envolvido. Desta forma, temos:  C5: abdução do braço (M. deltóide) e flexão do  L2: flexão do quadril. cotovelo.  L3: flexão do joelho.  C6: extensão do punho.  L4: dorsiflexão do pé.  C7: extensão do cotovelo.  L5: dorsiflexão do hálux.  C8: flexão do dedo médio (M. flexor profundo do  S1: flexão plantar. dedo médio)  T1: Abdução dos dedos. 4 OBS : Vale salientar que, na maioria das vezes, ocorre discrepância entre o nível da lesão óssea e o segmento medular eventualmente acometido. Isso ocorre devido a diferença espacial entre os segmentos medulares e vertebrais, que ocorre desde o desenvolvimento embrionário (a coluna cresce mais do que a medula durante a vida embrionária). Portanto, de uma forma geral, podemos considerar que lesões acima de T1 causam quadriplegia, e lesões abaixo de T1 causam paraplegia. 165 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Avaliação dos reflexos. Quanto • avaliaƒ‚o dos reflexos, devemos considerar que os centros reflex‹genos s‚o extremamente importantes para o racioc„nio no que diz respeito ao diagn‹stico topogr†fico exato da les‚o. Alguns dos reflexos e seus respectivos centros de integraƒ‚o medular s‚o listados na seguinte tabela: Reflexo Nível Segmentar Biciptal C5 – C6 Triciptal C7 – C8 Estilorradial C5 – C6 Flexor dos Dedos C8 – T1 Peitoral C5 – T1 CutŒneo-abdominal Superior T6 – T8 CutŒneo-abdominal M…dio T8 – T10 CutŒneo-abdominal Inferior T11 – T12 Cremast…rico L1 – L2 Patelar L2 – L4 Adutores L2 – L4 Aquileu S1 A avaliaƒ‚o dos esf„ncteres pode ser feita por meio da pesquisa do reflexo bulbocavernoso (RBC). O RBC est† relacionado com o reflexo anal, pois ambos causam contraƒ‚o do esf„ncter anal, mas no RBC, o est„mulo … aplicado • glande peniana ou ao clit‹ris (enquanto que no anal, estimula-se a pele da regi‚o perianal). O meio mais apropriado de se palpar a resposta reflexa … com um dedo enluvado no reto. Algum aviso pr…vio e explicaƒês preliminares s‚o necess†rios, mas o est„mulo ainda deve ser inadvertido. Em indiv„duos masculinos, preens‚o ou pux‚o na glande evoca a resposta, sentida como um retesamento do esf„ncter sobre o dedo. O RBC … integrado pelos segmentos S2 a S4, sendo mediado pelo N. hemorroid†rio inferior. Portanto, … •til para avaliar a integridade da cauda equina, das ra„zes sacras inferiores e do cone medular. Na mulher sondada, o RBC tamb…m pode ser testado causando uma leve traƒ‚o na sonda vesical. Avaliação sensitiva. A avaliaƒ‚o da sensibilidade deve ser feita com base na topografia dos dermátomos medulares , sendo necess†ria a notificaƒ‚o do n„vel mais baixo em que a sensibilidade … percept„vel depois da les‚o raquimedular. Como principais derm†tomos de refer€ncia (ou dermátomos -chave ), temos:  T4 e T5 est‚o ao n„vel mamilar.  T6 e T7 ao n„vel do ap€ndice xif‹ide.  T10 na altura do umbigo.  T12 no n„vel das cristas il„acas e s„nfise p•bica.  L1: regi‚o inguinal.  L4: parte lateral da coxa e medial da perna.  L5: parte lateral da perna e medialsuperior do p….  S1: parte lateral inferior da perna e p…. A graduaƒ‚o da avaliaƒ‚o sensitiva se faz a partir da sensaƒ‚o descrita pelo paciente em cada derm†tomo pesquisado: 0 pontos – sensibilidade ausente; 1 ponto – formigamento; 2 pontos – sensibilidade normal. 166 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA COLUNA CERVICAL A coluna vertebral deve ser avaliada por meio de radiografias realizadas nos planos anteroposterior (AP) e Perfil, procurando avaliar a assimetria, o alinhamento das v…rtebras e roturas das partes moles. Por ser a regi‚o mais acometida por fraturas e lesês medulares, a coluna cervical merece consideraƒês especiais, principalmente no que diz respeito ao diagn‹stico dessas lesês. Ž muito importante a visualizaƒ‚o de todas as v…rtebras da coluna cervical e a transiƒ‚o cervicotor†cica (portanto, de C1 a T1), e, na impossibilidade da visualizaƒ‚o desse segmento da coluna vertebral por meio das radiografias convencionais, a realizaƒ‚o das radiografias sob traƒ‚o dos membros superiores ou a utilizaƒ‚o da posiƒ‚o do nadador podem, tamb…m, auxiliar, e utiliza-se a tomografia computadorizada nas situaƒês extremas. A ressonŒncia magn…tica tem auxiliado sobremaneira o diagn‹stico dos TRM e sempre que poss„vel deve ser utilizada na fase prim†ria do diagn‹stico, pois ela permite uma an†lise detalhada das partes moles, com melhor visualizaƒ‚o de contusês medulares, hematomas, lesês ligamentares, h…rnias discais e coleƒês l„quidas. De uma forma geral, temos:  Radiografia em AP: visualizaƒ‚o de luxaƒês facetarias.  Radiografia em Perfil: deve-se ver da base do crŒnio e as sete v…rtebras cervicais e a primeira tor†cica (podemos lanƒar m‚o da traƒ‚o do ombro e incid€ncia do nadador).  Radiografia em AP transoral: visualizaƒ‚o do odont‹ide de C2.  A tomografia computadorizada deve ser solicitada em intervalos de 3mm em casos de d•vida ou quando n‚o se visualiza a coluna cervical.  A realizaƒ‚o de RNM pode ser considerada em caso de d…ficit medular. Algumas fraturas n‚o se apresentam com sinais radiol‹gicos cl†ssicos durante a radiografia simples. Por esta raz‚o, deve-se fazer a prova dinŒmica da cervical, pedindo para o paciente flexionar e estender, sutilmente, para que seja feito o estudo radiol‹gico (o limite da manobra … a sensaƒ‚o do sinal de Lhermite, que corresponde a sensaƒ‚o de choque ou dor no pescoƒo). As radiografias dinŒmicas s‚o contra-indicadas em pacientes com d…ficit neurol‹gico ou inconscientes. A proped€utica da an†lise das radiografias cervicais deve seguir uma esquematizaƒ‚o a partir de parŒmetros traƒados para cada tipo de incid€ncia:  Na incid€ncia trans-oral, devemos avaliar:  Alinhamento das massas laterais de C1 e C2  Centralizaƒ‚o do odont‹ide  Traƒos de fratura  Na radiografia da coluna cervical em AP, devemos observar os seguintes parŒmetros:  Altura dos corpos vertebrais (1)  Alimento dos corpos vertebrais e colunas laterais (2)  Alinhamento das ap‹fises espinhosas para avaliar rotaƒ‚o (3)  Espaƒo intervertebral (4)  Na radiografia da coluna cervical em perfil, devemos observar os seguintes parŒmetros:  Espaƒo entre o osso occipital e C1 + angulaƒ‚o do occipital e o processo odont‹ide (1)  Anel de Harris (2)  Di†stase C1 – C2: junƒ‚o do arco anterior de C1 com a ap‹fise odont‹ide de C2 (3).  Partes moles pr…-vertebrais. Devemos saber que, acima de C4, geralmente h† 7mm de espessura da coluna anterior; abaixo de C4, h† algo em torno de 14mm crianƒas e 21mm adulto (4).  Linha anterior e posterior do canal vertebral (5)  Alinhamento das articulaƒês facet†rias (6) e dos corpos vertebrais (5)  Linha espinolaminar e ap‹fises espinhosas (7) 167 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 5 OBS : Devido à maior mobilidade da medula e maior frouxidão ligamentar, pacientes pediátricos podem ter lesão medular sem apresentar uma lesão na coluna vertebral e, portanto, sem alteração na radiografia simples (o que constitui uma síndrome conhecida como SCIWORA - Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormality). Portanto, o paciente pediátrico pode portar uma lesão medular mas sem alteração radiológica evidente. F RATURAS T ‡RACO-L OMBARES As fraturas que envolvem as partes torácica e lombar correspondem a cerca de 64% das fraturas da coluna vertebral; contudo, 70% delas não apresentam déficits neurológicos. Podemos classificá-los em:  Traumatismos menores : envolvem apenas 01 coluna (pilar) ou partes dela (sem instabilidade). Pode ser caracterizada por fraturas do processo transverso e do processo espinhoso.  Traumatismos maiores : pode ser causada por compressão, explosão vertebral, cinto de segurança e fratura com deslocamento. Para um estudo mais detalhado da coluna, costuma-se dividi-la em três pilares : o pilar anterior, localizado entre o ligamento longitudinal anterior até 1/2 do corpo vertebral e 1/2 do disco intervertebral; o pilar médio, desde o início do 1/2 posterior do corpo vertebral até o nível do ligamento longitudinal posterior; e a coluna posterior, desde o ligamento longitudinal posterior ao ligamento supra-espinhoso. Em resumo, temos os seguintes componentes:  Pilar anterior: ½ anterior corpo vertebral; ½ anterior do disco; e ligamento longitudinal anterior.  Pilar médio: ½ posterior do corpo vertebral; ½ posterior do disco; e ligamento longitudinal posterior.  Pilar posterior: Complexo osteo-ligamentar posterior; ligamento supraespinhoso; ligamento inter-espinhoso; ligamento amarelo; facetas articulares e cápsulas. Esta divisão é importante para avaliar, em casos de trauma de coluna, se a fratura é estável ou instável : quando a fratura atinge apenas um dos pilares, ela tende a ser estável. Quando ela atinge mais de um dos pilares, a fratura passa a ser classificada como fratura instável e, devido a sua potencial capacidade de lesão da medula espinhal, não pode ser tratada conservadoramente apenas com imobilização. 168 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Habitualmente, a gravidade da les‚o e a determinaƒ‚o da necessidade ou n‚o da cir•rgica toma como base a integridade do canal espinhal: fraturas vertebrais sem compress‚o do canal s‚o fraturas est†veis, cujo tratamento … cl„nico; j† fraturas dos pilares com violaƒ‚o do canal vertebral s‚o classificadas como les‚o inst†vel, cujo tratamento cir•rgico est† indicado para livrar a medula espinhal. Com base nesta definiƒ‚o, fica claro que lesês de mais de um pilar causa sempre fratura inst†vel ou mesmo o fato de lesês confinadas apenas • coluna m…dia serem classificadas como inst†veis pelo comprometimento do canal medular. A visualizaƒ‚o dos pilares deve ser feita por meio do perfil. Deste modo, temos:  A: Fratura incompleta do pilar anterior (incompleta devido • preservaƒ‚o do ligamento longitudinal anterior). Tratamento conservador, por se tratar de uma les‚o est†vel. Contudo, se o achatamento for superior • 50% da extens‚o do corpo vertebral, j† h† indicaƒ‚o cir•rgica para evitar giba dorsal.  B: les‚o dos 3 pilares – les‚o inst†vel com indicaƒ‚o cir•rgica.  C: les‚o dos 2 pilares posteriores – les‚o inst†vel com indicaƒ‚o cir•rgica.  D: fratura do corpo vertebral, acometendo os 2 pilares anteriores – les‚o inst†vel com indicaƒ‚o cir•rgica.  E e F: les‚o dos pilares posteriores – les‚o inst†vel com indicaƒ‚o cir•rgica. GRAU DE A COMETIMENTO MEDULAR No que diz respeito ao grau de acometimento medular, podemos dividi-lo em lesês incompletas e lesês completas. De um modo geral, a transecƒ‚o completa da medula espinhal acarreta paralisia motora, sensitiva e auton‡mica total permanente abaixo do n„vel da les‚o; secƒ‚o transversa incompleta acarreta quadros cl„nicos diferentes, dependendo das vias envolvidas.  Lesões completas: … definida quando n‚o h† qualquer funƒ‚o (motora ou sensitiva) preservada em mais de 03 segmentos abaixo do n„vel da les‚o. Outros autores definem a les‚o medular completa como aus€ncia de 6 funƒ‚o motora e sensitiva nos n„veis sacrais (isto …, sem poupança sacral – ver OBS ). Apenas 3% dos pacientes com les‚o completa na admiss‚o recuperam alguma funƒ‚o em 24h. A persist€ncia de uma les‚o completa ap‹s 24-48 horas indica que nenhuma funƒ‚o distal ser† recuperada.  Lesões incompletas: quando, mesmo depois do TRM, ainda h† presenƒa de alguma funƒ‚o residual (motora ou sensitiva), desde que elas estejam preservadas com mais de 03 segmentos abaixo do n„vel da les‚o (zonas de preservaƒ‚o parcial). A contraƒ‚o volunt†ria do m•sculo do esf„ncter anal tamb…m … utilizada para demonstrar funƒ‚o muscular preservada. As lesês incompletas tem melhor progn‹stico do que as completas. Quanto aos tipos mais comuns de lesês incompletas, temos como exemplo: S„ndrome Central da Medula; S„ndrome de Hemissecc‚o medular; S„ndrome da medula anterior; S„ndrome da Medula posterior. Tais lesês ser‚o vistas no t‹pico subsequente. Os sinais mais comuns de lesês incompletas s‚o:  Sensaƒ‚o ou movimentos volunt†rios de membros inferiores.  Sensibilidade perianal, contraƒ‚o volunt†ria do Œnus e contraƒ‚o volunt†ria do h†lux s‚o sinais de bom progn‹stico para o paciente. 6 OBS : Poupança sacral. A poupanƒa ou preservaƒ‚o dos derm†tomos e mi‹tomos sacrais correspondentes serve como um meio de diferenciar se a les‚o medular … completa ou incompleta. A poupanƒa sacral consiste na preservaƒ‚o da sensibilidade dolorosa (testada com alfinetadas) na regi‚o da transiƒ‚o mucoepitelial do Œnus ou sensibilidade ao toque retal (de modo que o paciente reage com contraƒ‚o do esf„ncter anal). Se houver poupanƒa sacral, significa dizer que a les‚o medular … incompleta e, portanto, apresenta um melhor progn‹stico. 7 OBS : Os pacientes com les‚o medular podem apresentar, queda da press‚o arterial, acompanhada de bradicardia, que caracteriza o denominado choque neurogênico. Nesses pacientes, a les‚o das vias eferentes do sistema nervoso simp†tico medular e consequente vasodilataƒ‚o dos vasos viscerais e das extremidades (vasoplegia), associadas • perda do t‡nus simp†tico card„aco, n‚o permitem que o paciente consiga elevar a frequ€ncia card„aca. Este paciente se caracteriza pelos seguintes sinais: hipotens‚o com bradicardia e extremidades quentes. Essa situaƒ‚o deve ser reconhecida e diferenciada do choque hipovol€mico, no qual a press‚o arterial est† diminu„da e acompanhada de taquicardia. A reposiƒ‚o de l„quidos deve ser evitada no choque neurog€nico, para n‚o sobrecarregar a volemia. O tratamento do choque neurog€nico consiste na administraƒ‚o de drogas vasoativas. 169 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 8 OBS : O choque neurog€nico, bem como os outros tipos de choque circulat‹rio, deve ser devidamente diferenciado do choque medular ou espinhal. Este corresponde ao estado em que o paciente se encontra imediatamente ap‹s um traumatismo da medula espinhal (seja a les‚o completa ou n‚o). Durante este estado de choque medular, ocorre aus€ncia de todas as funƒês medulares abaixo da les‚o (com paralisia fl†cida), incluindo retenƒ‚o de urina e de fezes. O que explica este quadro … a despolarizaƒ‚o momentŒnea e revers„vel das membranas axonais ap‹s a transmiss‚o da energia cin…tica do trauma ao longo da medula. Ap‹s um per„odo vari†vel (de 24 a 48 horas), o choque se encerra e reaparecem os movimentos reflexos (inclusive o RBC), que se tornam exagerados (hiperreflexia), e o sinal de Babinski (caracterizando a s„ndrome do neur‡nio motor superior, por les‚o do tracto c‹rtico-espinhal). Nos casos de secƒ‚o completa (e n‚o um simples esmagamento ou contus‚o), n‚o h† recuperaƒ‚o da motricidade volunt†ria ou da sensibilidade. Portanto, durante o choque medular, n‚o podemos classificar a les‚o medular em completa e incompleta. AVALIA•‚O DA ASIA (A MERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION) Ž fundamental, portanto, avaliar se a les‚o medular … completa (quando h† perda sensitiva e motora completa abaixo do n„vel da les‚o) ou incompleta (alguma funƒ‚o sensitiva ou motora preservada distalmente • les‚o) logo ap‹s de cessado o choque medular, para se ter uma noƒ‚o do progn‹stico do paciente. Diante da importŒncia desta determinaƒ‚o, a Associaƒ‚o Americana do Trauma Raquimedular (ASIA) desenvolveu, em 1992, padrês para a avaliaƒ‚o e classificaƒ‚o neurol‹gica do TRM, a qual tem grande aceitaƒ‚o em n„vel mundial. A avaliaƒ‚o neurol‹gica … baseada na sensibilidade e na funƒ‚o motora, e possui uma etapa compuls‹ria, baseada na qual … determinado o n„vel da les‚o neurol‹gica, o n„vel motor e o n„vel sensitivo, e obt€m-se n•meros que, em conjunto, fornecem um escore. A outra etapa … opcional (avaliaƒ‚o da sensibilidade profunda, propriocepƒ‚o, dor profunda) e n‚o participa na formaƒ‚o do escore, mas acrescenta importantes informaƒês na avaliaƒ‚o cl„nica dos pacientes. O exame se faz com base na avaliaƒ‚o dos derm†tomos e mi‹tomos chave. A somat‹ria dos diferentes valores num…ricos referentes • forƒa motora, sensibilidade t†til e sensibilidade dolorosa d† origem a escores, cujo valor m†ximo … 100 para o referente • avaliaƒ‚o motora e 112 para o da avaliaƒ‚o sensitiva. A avaliaƒ‚o da defici€ncia … baseada na modificaƒ‚o da escala de Frankel et al., que foi modificada pela ASIA e consiste em 05 graus de incapacidade: A – Les‚o Medular (LM) Completa: n‚o existe funƒ‚o motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5. B – LM incompleta, sensibilidade Presente e Motor ausente: preservaƒ‚o da sensibilidade e perda da forƒa motora abaixo do n„vel neurol‹gico, estendendo-se at… os segmentos sacrais S4-S5. C – LM incompleta, Sensibilidade e Motor Presente (motricidade n‚o •til): funƒ‚o motora … preservada abaixo do n„vel neurol‹gico, e a maioria dos m•sculos chaves abaixo do n„vel neurol‹gico possui grau menor ou igual a 3. D – LM incompleta, Sensibilidade e Motor Presente (motricidade •til): funƒ‚o motora … preservada abaixo do n„vel neurol‹gico e a maioria dos m•sculos chaves abaixo do n„vel neurol‹gico possui grau maior ou igual a 3. E – Exame neurol‹gico normal: sensibilidade e forƒa motora normais. 170 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 LES„ES MEDULARES E SPECˆFICAS Uma avaliação neurológica abrangente e exaustiva é fundamental para determinar o nível, o tipo e a gravidade da lesão medular espinhal. Alguns padrões clínicos encontrados nas lesões espinhais merecem menção, tais como:  Lesões da cauda equina;  Lesões do cone medular;  Lesões mistas da cauda-cone;  Síndrome de Brown-Serquard: hemissecção medular.  Síndrome medular central  Síndrome medular anterior  Síndrome medular posterior  Lesões medulares: concussão medular espinhal e choque espinhal. S€NDROME MEDULAR CENTRAL O acometimento da porção central da medula é considerado a lesão medular incompleta mais comum (sendo a região cervical a mais acometida). É visto mais comumente em lesões em extensão da coluna cervical em que há estenose de canal medular (comum nos idosos com osteoartrose cervical). O diagnóstico se baseia na história clínica e, geralmente, na presença de ferimentos em face e fronte durante a inspeção. Ocorre perda motora maior nos membros superiores que nos membros inferiores (paraplegia braquial), e variados graus de perda sensitiva. Pode ocorrer com ou sem lesão osteoarticular vertebral. Pode ser feito o diagnóstico inicial de transecção completa da medula, por não haver aparentemente nenhuma função medular abaixo do nível da lesão. O exame cuidadoso, porém, pode revelar que a região sacra foi poupada e, portanto, que a lesão é incompleta. Nesse caso, o potencial de recuperação sem intervenção cirúrgica é melhor e depende do grau de hemorragia central. O quadro se deve provavelmente a lesão isquêmica por acometimento da artéria espinhal, que irriga as porções mais centrais da medula. O retorno das funções ocorre primeiro nos membros inferiores, reflexo vesical e, por fim, membro superior e mãos. O prognóstico da síndrome medular central pós-trauma é relativamente bom: 50% recuperam a vida independente. Em resumo, temos: Quadro cl•nico – S•ndrome medular central Motor  Fraqueza MMSS > MMII Sensibilidade  Hipoestesia termodolorosa  Graus variados abaixo do nível da lesão  Hiperpartia (exacerbação de um estímulo doloroso) em membros superiores  Sinal de Lhermite (sensação de choque no pescoço durante a extensão do mesmo) Neurovegetativa  Distúrbios esfincterianos (retenção urinária) S€NDROME MEDULAR ANTERIOR Essa síndrome pode ser causada por ruptura aguda de um disco, com ou sem fratura, ou fratura e luxação na região cervical, fazendo pressão sobre a artéria espinhal anterior e comprometendo o fluxo sanguíneo da coluna cervical anterior. Há, portanto, um infarto devido à lesão da artéria espinhal anterior. Ocorre também em lesões por hiperflexão. Na síndrome medular anterior, ocorre paralisia completa imediata associada à perda da discriminação à dor e temperatura (verificada com a alteração leve a moderada na resposta à picada da agulha e abaixo da lesão), mas com preservação dos sentidos relacionados com propriocepção, pressão profunda e sensibilidade vibratória (pois o funículo posterior está preservado). Dentre estas causas, destacamos ainda a compressão com oclusão da artéria espinhal anterior e a lesão direta do tecido nervoso por fragmento ósseo. É necessário entender, contudo, que mesmo acontecendo uma compressão alta da artéria espinhal anterior, não haverá isquemia em toda a face anterior da medula espinhal. Isso ocorre porque esta artéria é multisegmentada, e recebe ramos posteriores oriundos das artérias intercostais, as quais podem suprir a medula mesmo abaixo do nível comprometido. O prognóstico é bom se a recuperação for evidente e progressiva nas primeiras 24 horas. Contudo, esta recuperação, geralmente, não é satisfatória. Em resumo, temos: 171 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Quadro cl•nico – S•ndrome medular anterior Motor  Paraplegia Sensibilidade  Perda da sensibilidade termodolorosa  Preservação sensibilidade proprioceptiva e vibratória S€NDROME DE BROWN-SƒRQUARD A síndrome de Brown-Sérquard designa hemissecção da medula espinhal (2 a 4% dos TRMs) e pode ocorrer de um trauma não penetrante e também de lesões penetrantes diretas. Raramente, é encontrada na sua forma pura. As principais etiologias são: traumatismo penetrante, hematoma epidural e hérnias discais laterais. São encontrados os seguintes sinais: déficit motor ipsilateral à lesão com síndrome do neurônio motor superior por lesão do tracto córtico-espinhal; déficit proprioceptivo ipsilateral por lesão dos tractos do cordão posterior; déficit sensitivo termo-doloroso contralateral por lesão do tracto espino-latâmico lateral. A perda da sensibilidade tátil, em geral, é pequena (pois o tracto espino-talâmico anterior, responsável pelo tato, envia ramificações para segmentos mais altos da medula com relação ao segmento em que ele se forma). Pode haver perda segmentar ipsilateral da sensação ou fraqueza apropriada no nível da lesão. Paciente portador desta lesão específica apresenta o melhor prognóstico dentre as lesões medulares incompletas. S€NDROME MEDULAR POSTERIOR A síndrome medular posterior, uma condição rara (geralmente associada a traumas em extensão do pescoço), caracteriza-se por dor e parestesias no pescoço, na parte superior dos braços e no tronco, decorrente de contusões sobre fascículos posteriores. As parestesias geralmente são simétricas e do tipo em queimação. As manifestações sensitivas podem combinar-se com paresia branda dos braços e das mãos, mas o tratos longos são apenas levemente comprometidos. Há uma perda iminente da sensibilidade proprioceptiva (sinal de Romberg positivo) e vibratória. LES„ES DA CAUDA EQUINA E/OU DO CONE MEDULAR Os danos à cauda equina causam paralisia flácida arrefléxica e perda da sensibilidade na área suprida pelas raízes afetadas, com paralisia da bexiga e do reto. Os achados podem ser simétricos ou assimétricos (mais comuns). A síndrome da cauda equina tende a ter prognóstico melhor, possivelmente devido ao limiar mais alto de lesões de raízes. Se o cone for lesado, os sintomas incluem incontinência urinária e fecal, comprometimento da ereção e da ejaculação em homens (esta pode estar preservada), paralisia dos músculos do assoalho pélvico e alterações sensitivas, frequentemente poupando a região sacra. Numa lesão pura do cone medular, os reflexos tendinosos estão frequentemente preservados, mas algumas vezes os reflexos aquileus estão abolidos. Tem prognóstico variável. Comumente, se observa uma mistura de sinais clínicos anatomicamente apropriados, porque lesões da cauda e do cone frequentemente ocorrem juntas. Mas, de uma forma geral, temos: 172 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1       Lesão da cauda equina Arreflexia da bexiga e intestino (incontin€ncia vesical e fecal) Anestesia em sela para todas modalidades sensitivas Dores radiculares (lombalgia) Aus€ncia de ereƒ‚o e de ejaculaƒ‚o Aus€ncia do reflexo patelar (L2-L4) e aquileu (S1) Arreflexia do bulbocavernoso       Lesão do cone medular Arreflexia da bexiga e intestino (incontin€ncia vesical e fecal) Anestesia em sela principalmente para dor e temperatura Aus€ncia de dor Aus€ncia de ereƒ‚o com poss„vel ejaculaƒ‚o Presenƒa do reflexo patelar e aquileu Segmentos sacrais preservados CUIDADOS GERAIS COM O P ACIENTE COM TRM O cuidado e o tratamento do paciente com lesês medulares espinhais compreende cinco fases: (1) tratamento emergencial com atenƒ‚o a circulaƒ‚o, respiraƒ‚o, vias a…reas perme†veis, imobilizaƒ‚o apropriada da coluna e transfer€ncia para um centro especializado; (2) tratamento dos problemas cl„nicos gerais (hipotens‚o, hipoxia, poliquilotermia, „leo paral„tico); (3) alinhamento da coluna; (4) descompress‚o cir•rgica da medula espinhal, quando indicado; e (5) um programa de reabilitaƒ‚o bem estruturado. Todos os pacientes com les‚o da coluna vertebral ou com d…ficit neurol‹gico devem ser considerados como tendo lesês inst†veis, at… que recebam o parecer de um especialista. Por esta raz‚o, durante o manejo, todo o paciente com suspeita de les‚o da coluna deve permanecer imbolizado. N‚o se deve realizar manobras para alinhar a coluna, caso estas causem dor. Al…m disso, todo cuidado com o paciente v„tima de TRM … necess†rio. Tanto que, durante o transporte e rotaƒ‚o em bloco do paciente com suspeita de TRM, devemos providenciar 4 pessoas: um para cabeƒa, dois para tronco e um para pernas. TRATAMENTO De uma forma geral, o tratamento do TRM exige uma abordagem multidisciplinar, que inclui:  Tratamento cir•rgico  Tratamento cl„nico e prevenƒ‚o de intercorr€ncias  Fisioterapia  Cuidados de enfermagem  Apoio psicol‹gico CORTICOTERAPIA Como vimos a prop‹sito da fisiopatologia do TRM, podemos caracterizar pelo menos dois tipos de les‚o: (1) a lesão primária, que consiste em uma les‚o mecŒnica, decorrente da contus‚o, compress‚o, estiramento ou laceraƒ‚o neuronal e/ou interrupƒ‚o vascular imediata; e a (2) lesão secundária, caracterizada por uma resposta inflamat‹ria na regi‚o previamente traumatizada (mediada por neutr‹filos e mediadores qu„micos, gerando edema), podendo acometer mais regiês da medula. Desta forma, partindo-se do pressuposto que o mecanismo mais comum de les‚o medular se faz por contus‚o, poder„amos lanƒar m‚o de um tratamento cl„nico que evite ou reduza a resposta inflamat‹ria contra a medula – e portanto, previna a les‚o secund†ria. O National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) verificou, atrav…s de estudos realizados na d…cada de 1990, o uso de cortic‹ides na tentativa de evitar as lesês secund†rias da medula. O NASCIS III, por exemplo, preconiza o seguinte esquema:  Metilprednisolona 30mg/kg em bolus, na primeira hora (nos primeiros 15 minutos do antedimento, de prefer€ncia).  Em seguida, temos os esquemas de manutenƒ‚o:  Se o paciente foi atendido em menos de 3 horas do trauma, fazer Metilprednisolona 5,4mg/kg/hora nas pr‹ximas 24 horas.  Se o paciente foi atendido entre 3 a 8 horas, fazer Metilprednisolona 5,4mg/kg/hora por 48 horas.  Se o paciente foi atendido com mais de 8 horas ap‹s o evento, n‚o h† benef„cio o uso de cortic‹ide. Como se viu, a dose total deste tratamento … extremamente elevada, o que pode predispor infecƒês oportunistas – como por Strongyloides stercoralis – que devem ser tratadas de modo profil†tico. As contra-indicaƒês para a corticoterapia preconizada pelo NASCIS III s‚o: gestantes; pacientes menores que 12 anos; presenƒa de ferimentos abertos (ferimentos por arma de fogo, ferimentos por arma branca, fraturas expostas, etc.). H†, entretanto, v†rias cr„ticas ao esquema preconizado pelo NASCIS III, e nem todos os serviƒos fazem uso do mesmo. Todavia, de uma forma geral, frente aos resultados apresentados pelos estudos NASCIS, a maioria das provas e concursos na †rea m…dica aceitam esta terapia cl„nica. 173 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal. A estabilização cirúrgica precoce das lesões (com menos de 72 horas) é feta não no sentido de sua recuperação neurológica, cujo o papel da descompressão é muito discutível, mas no sentido de facilitar o cuidado e reabilitação precoce. O tratamento cirúrgico visa, portanto, prevenir novas lesões e evitar o agravamento das já existentes (e não visa o tratamento da lesão neurológica já manifesta). A cirurgia consiste, basicamente, em três passos: (1) reduzir as luxações, (2) descomprimir a medula e (3) estabilizar a coluna. Desta forma, garantimos uma mobilização precoce, evitamos complicações respiratórias e facilitamos a reabilitação do paciente. A cirurgia de urgência está indicada diante dos seguintes quadros:  Paralisia após quadro neurológico normal  Paralisia rápida e progressiva  Paralisia incompleta que evolui para completa Na impossibilidade de realização de tratamento definitivo, a redução da fratura ou luxação e o realinhamento do canal pode ser obtida por meio de tração longitudinal com halo cefálico. A redução por manipulação sob anestesia é perigosa. TRATAMENTO CLÍNICO COM CÉLULAS TRONCO Observou-se que o preenchimento da cavitação com células pluripotenciais (depois de diferenciadas em células nervosas e selecionadas em laboratório) levava a uma recuperação de padrão de condução nervosa com estudos feitos em animais. Faltam ainda, estudos em humanos. 174 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 MED RESUMOS 20 11 NETTO, Arlindo Ugulino. ORTOPED I A E TRAU M ATOLOGI A ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO JOELHO E PATOLOGIAS MENISCO-LIGAMENTARES (Professor Jânio Dantas Gualberto) O joelho é composto por uma articulação sinovial complexa. Essa articulação é formada, basicamente, pela extremidade distal do fêmur, pela extremidade proximal da tíbia (e pela patela), e possui ainda ligamentos que estabilizam a articulação, auxiliados pelos meniscos (interno ou medial e externo ou lateral), que estabilizam o joelho e amortecem os impactos sobre as cartilagens. Entretanto, devido ao seu formato e elementos anatômicos, o joelho apresenta pouca estabilidade, diferentemente da articulação do quadril. Isso faz com que o joelho seja uma das articulações mais móveis do corpo. Por isso, a sua função é dependente da integridade dos ligamentos, dos elementos musculares, das estruturas meniscais, sua cápsula, etc. Não é possível entender as principais patologias que acometem o joelho sem antes tomar conhecimento da anatomia, da biomecânica e da propedêutica semiológica do joelho. Por esta razão, este capítulo aborda uma anatomia sistematizada do joelho e, logo em seguida, as patologias menisco-ligamentares do joelho. BASES ANATƒMICAS A chave para que o joelho seja uma articulação estável, mas bastante móvel, são seus elementos estabilizadores estáticos (meniscos, ligamentos e cápsula articular) e estabilizadores dinâmicos (músculos e tendões). Tais estabilizadores são necessários uma vez que o joelho não apresenta a mesma congruência que a articulação do quadril e do cotovelo apresentam. Na verdade, o joelho é formado por duas articulações separadas:  A articulação fêmoro-patelar consiste na patela, um osso sesamóide (o maior do corpo) que reside no interior do tendão do músculo anterior da coxa (músculo quadríceps femoral), e na superfície patelar na frente do fêmur, na qual ele desliza.  A articulação fêmoro-tibial liga o fêmur (osso da coxa) à tíbia, o principal osso da perna. A articulação é banhada por um fluido sinovial viscoso, que está contido dentro da membrana sinovial, ou cápsula articular. Com base nestas articulações e nos elementos elementos ósseos do joelho, podemos dividir este complexo articular em três compartimentos distintos (como mostrados logo abaixo). Doenças que acometem o joelho (como a artrose), podem acometer apenas um destes compartimentos em isolado, ou acometer todos eles ao mesmo tempo (configurando uma panartrose do joelho).  Fêmoro-patelar  Fêmoro-tibial medial  Fêmoro-tibial lateral 1 OBS : Comumente, as mulheres sofrem com lesões do compartimento fêmoro-patelar, o que pode ser justificado pelo uso contínuo de calçados com salto alto. A utilização deste tipo de calçado faz com que o centro de gravidade do corpo seja projetado para uma região mais anterior, o que aumenta a pressão e o peso no compartimento composto pela patela. 2 OBS : A escavação atrás do joelho é conhecido como fossa poplítea, onde corre a veia e artéria poplítea (que são contínuas com a veia e artéria femural). PATELA 186 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 A patela (antigamente referida como rótula) … o maior osso sesam‹ide (respons†vel por dar mais forƒa a um tend‚o) do corpo, apresentando um formato triangular com †pice distal, voltado para baixo. A face posterior da patela tem 2/3 revestidos por cartilagem articular (a mais espessa do organismo, com cerca de 5mm na sua porƒ‚o central). A patela … ricamente vascularizada pelas art…rias geniculares superior e inferior (medial e lateral), descendente (atrav…s do tend‚o do quadr„ceps femural) e recorrente tibial anterior (atrav…s do tend‚o patelar). A sua inervaƒ‚o de se d† atrav…s de ramos do nervo safeno interno que penetram pelo lado interno (n‚o h† inervaƒ‚o lateral e, por esta raz‚o, as principais abordagens cir•rgicas da patela se fazem pela sua regi‚o lateral). Durante a extens‚o, a patela excursiona-se de 7 a 8cm em relaƒ‚o • tr‹clea femural. Em caso de desgaste da articulaƒ‚o f€moro-patelar, esse deslizamento que a patela realiza sobre a extremidade distal do f€mur pode provocar dor e, por isso, pacientes com este tipo de desgaste apresentam muito inc‡modo quando descem escadas ou quando agacham – movimentos que fazem com que a patela seja comprimida contra o c‡ndilo femural. LIGAMENTOS V†rios complexos ligamentares estabilizam a d‚o forƒa • articulaƒ‚o do joelho. A tabela a seguir sumariza os principais deles: Nome Ligamento cruzado anterior (LCA) Ligamento cruzado posterior (LCP) Ligamento capsular Ligamento patelar Ligamento colateral medial (LCM) Ligamento colateral lateral (LCL) Ligamento popl„teo obl„quo Relação com a cápsula Origem Inserção Descrição Interno c‡ndilo lateral f€mur do †rea intercondilar anterior O papel do LCA … prevenir o deslizamento anterior excessivo da t„bia em relaƒ‚o ao f€mur Interno c‡ndilo medial f€mur do †rea intercondilar posterior A les‚o deste ligamento … incomum, mas pode ocorrer resultando de uma forƒa de traƒ‚o traum†tica do ligamento. Este ligamento previne o deslizamento posterior excessivo da t„bia em relaƒ‚o ao f€mur. - Externo Externo Externo Externo - patela epic‡ndilo medial do f€mur epic‡ndilo lateral do f€mur c‡ndilo medial da t„bia - - tuberosidade da t„bia Tamb…m Chamado de Tend‚o Patelar pelo motivo de n‚o existir uma separaƒ‚o definida entre o tend‚o do quadr„ceps (o qual envolve a patela) e a †rea conectando a patela • t„bia. Este forte ligamento ajuda no mecanismo de alavanca da patela e tamb…m funciona como tamp‚o para os c‡ndilos femorais. condilo medial tibial O LCM protege a parte medial do joelho de ser aberto por uma forƒa aplicada nas laterais do joelho (a valgus force). cabeƒa f„bula da O LCL protege as laterais do joelho de uma forƒa dobrante interior (a varus force). - Expans‚o Tendinosa dos m•sculo semimembranoso. Fortalece a parte de tr†s da capsula Complexo ligamentar medial. O complexo ligamentar medial … composto, basicamente, pelo ligamento colateral medial (LCM), o restritor prim†rio do valgo e secund†rio da translaƒ‚o anterior e posterior, e das rotaƒês mediais e laterais. Por esta raz‚o, o LCM configura um complexo ligamentar bastante firme e resistente, de forma que as lesês que causem dano a este complexo devem estar associadas a uma alta energia cin…tica. O LCM apresenta duas porƒês, uma profunda e outra superficial. O LCM superficial, por sua vez, possui dois ramos ou feixes, um mais anterior e outro mais posterior. Durante a flex‚o do joelho, o feixe anterior torna-se mais tenso; durante a extens‚o, ocorre o inverso: o feixe posterior torna-se tenso. Ligamento cruzado anterior (LCA). Ž o ligamento mais comumente lesionado no joelho. Origina-se na superf„cie p‹stero-medial do c‡ndilo femural lateral, apresentando-se com forma helicoidal. Tem uma †rea el„ptica de 15 a 38mm de comprimento e 11mm de largura. O LCA insere-se na t„bia entre os meniscos e, embora seja uma estrutura intra-articular, ele … extra-sinovial, pois ele n‚o est† dentro da bolsa sinovial do joelho. 187 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 A funƒ‚o mais importante do LCA se faz • 30• de flex‚o. Ele … dotado de duas bandas: uma Œntero-medial (que est† tensa durante a flex‚o) e uma p‹stero-lateral (tensa em extens‚o). No LCA, existem corp•sculos sensitivos que d‚o, em parte, a id…ia de propriocepƒ‚o consciente do joelho ao sistema nervoso. Na ruptura deste ligamento, ocorre a perda parcialmente irrevers„vel destes corp•sculos, fazendo com que o paciente, mesmo depois da conduta cir•rgica e da reabilitaƒ‚o fisioterap€utica, n‚o retome a total “confianƒa” em sua articulaƒ‚o, e sempre a utilize com uma certa inseguranƒa. Somente depois de um intensivo acompanhamento fisioter†pico, o paciente recupera a total confianƒa na funƒ‚o do joelho, voltando a apresentar um bom t‡nus muscular e uma marcha adequada. Ligamento cruzado posterior (LCP). Ž considerado o ligamento mais importante o joelho (senso respons†vel por dar eixo de rotaƒ‚o ao joelho). Tem origem na face lateral do c‡ndilo femural medial (mais distal e anterior que o LCA) e se insere na depress‚o posterior da t„bia. Tem um formato semicircular e apresenta as seguintes dimensês: 3cm de largura, m…dia de 38mm de comprimento e 13mm de espessura. O LCP … respons†vel por 95% da resist€ncia a posteriorizaƒ‚o em todo o arco de movimento. Apresenta dois feixes: Œntero-lateral (mais espesso, tenso em flex‚o) e p‹stero-medial (tensa em extens‚o). MENISCOS Os meniscos s‚o placas fibro-cartilag„neas e semi-circulares (em forma de C), localizadas entre os c‡ndilos femurais e o plat‡ tibial. Cada joelho apresenta dois meniscos, um medial e outro lateral. As principais funƒês dos meniscos s‚o:  Estabilizaƒ‚o  Amortecimento  Nutriƒ‚o da cartilagem articular  Preenchimento do espaƒo, dando maior congru€ncia aos c‡ndilos As principais caracter„sticas morfol‹gicas do menisco medial s‚o: apresenta forma de “C”; … mais largo em sua regi‚o posterior; sua periferia … firmemente aderida • c†psula (o que faz com que ele seja menos m‹vel e mais comumente lesionado do que o menisco lateral); mede cerca de 3,5cm de comprimento. O menisco lateral, por sua vez, apresenta as seguintes caracter„sticas descritivas: tem uma forma mais circular; apresenta mesma largura em toda sua extens‚o; sua periferia …, relativamente, aderida • c†psula (por…m menos que o menisco medial); a regi‚o (corno) posterior do menisco … fixo ao c‡ndilo femural pelos ligamentos anterior (de Humpphrey) e o posterior (de Wrisberg). De uma forma geral, a vascularizaƒ‚o do menisco … mais concentrada em sua porƒ‚o perif…rica. Por esta raz‚o, lesês meniscais centrais dificilmente regeneram, sendo assim, indicaƒ‚o absoluta de cirurgia. Se a les‚o ocorrer na periferia, a depender da sua extens‚o, a regeneraƒ‚o pode ocorrer ou n‚o. Al…m disso, les‚o de menisco, independente da regi‚o, causa dor intensa (diferentemente do que ocorre nas lesês de ligamentos cruzados). Por isso, pacientes com les‚o de ligamentos cruzados se submetem a cirurgia principalmente devido • instabilidade do joelho; pacientes com les‚o de menisco, devido • dor. MÚSCULOS  Quadríceps femural: maior e mais potente m•sculo do corpo humano, sendo referido como o “m•sculo do chute”. o Reto femural: longo, fusiforme e biarticular (cruza a articulaƒ‚o do quadril e do joelho). Ž o •nico com fibras cont„nuas com o tend‚o patelar. Ž um flexor do quadril e extensor da perna. o Vasto medial: longo e obl„quo (com Œngulo insercional que varia de 55 – 70•). Ž um estabilizador da patela. o Vasto lateral: Œngulo de 31• (22 – 45•) o Vasto interm…dio: localiza-se profundamente ao reto lateral.  Músculos da pata-de-ganso (pé anserino): s‚o m•sculos rotadores internos da t„bia. o M. Sart‹rio: flexor, abdutor e rotador externo da coxa sobre o quadril e rotador interno da perna sobre o joelho. o M. Gr†cil: adutor do quadril, flexor e rotador interno do joelho. o M. semitend„neo: flexor e rotador interno do joelho, e extensor do quadril. 188 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 EXAME FˆSICO DO JOELHO O exame f„sico do indiv„duo com queixas voltadas para o joelho pode ser feita com o paciente em p…; sentado; ou deitado. Este exame consiste em etapas, que incluem: inspeƒ‚o, palpaƒ‚o ‹ssea e de partes moles, avaliaƒ‚o do grau de mobilidade e testes especiais do joelho. INSPEÇÃO Durante a inspeƒ‚o em p…, devemos observar: marcha; deformidades ‹sseas (varo ou valgo); derrames, edemas, tumoraƒês; atrofia ou hipotrofia muscular; etc. Depois de avaliar o paciente em p…, devemos solicitar que o mesmo sente na borda da mesa. O ideal … que o examinador se posicione de forma que fique com um Œngulo de vis‚o • 90• do joelho, estando este entre as pernas do examinador. PALPAÇÃO ÓSSEA Procede-se, ent‚o, com a palpaƒ‚o ‹ssea, quando devem ser avaliados: plat‡ tibial medial; tub…rculo tibial; c‡ndilo femural medial; tub…rculo dos adutores. A palpaƒ‚o do tend‚o infrapatelar deve ser realizada, bem na tuberosidade tibial anterior. A palpaƒ‚o lateral do joelho serve para avaliar o plat‡ tibial lateral, o c‡ndilo femural lateral e a cabeƒa da f„bula. A palpaƒ‚o pragm†tica da patela deve ser realizada, no intuito de identificar fatores que interfiram no deslizamento deste osso. Para isso, devemos proceder com a an†lise do sulco troclear, que corresponde ao trilho por onde a patela desliza. O movimento de deslizamento patelar deve acontecer sem nenhuma crepitaƒ‚o ou dor. A presenƒa de crepitaƒ‚o (referida pelos pesquisadores ou pelo pr‹prio paciente como a sensaƒ‚o de “areia” dentro da articulaƒ‚o) … sinal de desgaste articular. A palpaƒ‚o de partes moles relacionadas com o joelho deve ser realizada na face anterior, medial, lateral e posterior desta articulaƒ‚o. Os seguintes elementos devem ser avaliados:  Face anterior:  Quadr„ceps femural: o maior m•sculo do corpo, composto pelo reto femural, vasto medial, vasto lateral e vaso interm…dio. O quadr„ceps se insere, em grupo, nas bordas superior e medial da patela.  Tend‚o infra-patelar: se estende da borda inferior da patela • tuberosidade da t„bia.  Bolsas serosas do joelho: s‚o coleƒês de l„quido seroso que compêm a articulaƒ‚o do joelho e que se apresentam de forma superficial com relaƒ‚o a esta articulaƒ‚o. Ž comum, em crianƒas, a les‚o destas bolsas que, quando n‚o tratada, pode cursar com processo inflamat‹rio e infeccioso que pode migrar para o complexo articular do joelho, levando a um quadro de pioatrite ou artrite s…ptica. - Pr…-patelares: superficial (pequena, abaixo da pele); m…dia (abaixo da aponeurose superficial, acima da expans‚o quadricipital); profunda (pequena, profunda ao tend‚o). - Bolsa da pata de ganso (entre o LC tibial e os tendês dos m•sculos da pata de ganso). - Bolsa pr…-tibial profunda (profunda • gordura retropatelar). 189 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1  Face medial:  Menisco medial: normalmente, n‚o se palpa; mas em caso de dor, podemos sugerir lesês em n„vel do menisco.  Ligamento colateral medial (LCM): palpaƒ‚o de suas duas porƒês (superficial e profunda).  M•sculos que se inserem na pata de ganso: sart‹rio, gr†cil e semitend„neo.  Face lateral:  Menisco lateral: melhor avaliado quando o joelho se encontra levemente fletido (como ocorre na posiƒ‚o em que o joelho se encontra apoiado no ch‚o, como a posiƒ‚o canina ou “de quatro”). Muito embora seja imposs„vel a palpaƒ‚o do menisco lateral; apenas quando o paciente tem dor na regi‚o, tem-se a indicaƒ‚o de uma les‚o naquele ponto.  Ligamento colateral lateral (LCL): se localiza entre o epic‡ndilo lateral do f€mur e a cabeƒa da f„bula. Para sua palpaƒ‚o, devemos solicitar ao paciente que cruze as pernas – o LCL formar† uma proemin€ncia na regi‚o lateral do joelho.  Tend‚o do b„ceps femural  Trato „leo-tibial  Nervo fibular comum: embora n‚o seja palp†vel em condiƒês de normalidade, ele pode ser evidenciado pr‹ximo • regi‚o do colo da f„bula quando for acometido por neuromas ou por processos inflamat‹rios (com sinal de Tinnel positivo, que … caracterizado pela percuss‚o dolorosa do nervo).  Face posterior:  Fossa popl„tea: delimitada lateralmente pelo b„ceps, medialmente pelo semimembranoso e semitend„neo e, inferiormente, pelos gastrocn€mios.  ˜rea ou fossa popl„tea: art…ria e veia popl„tea, al…m do nervo tibial posterior.  M•sculo gastrocn€mio: suas duas porƒês s‚o palp†veis na sua origem. GRAU DE MOBILIDADE Para avaliar o grau de mobilidade da articulaƒ‚o do joelho e investigar uma determinada limitaƒ‚o de movimento, podemos sugerir ao paciente que realize, ativamente, alguns movimentos, tais como:  Teste da flex‚o: peƒa ao paciente em p… que fique de c‹caras.  Teste de extens‚o: peƒa ao paciente de c‹caras para ficar de p….  Movimento de parafuso: durante extens‚o total do joelho, a t„bia realiza um pequeno movimento de rotaƒ‚o externa sobre o f€mur para permitir o movimento. Isso ocorre, em parte, porque o c‡ndilo medial do f€mur … menos largo quando comparado ao c‡ndilo lateral, permitindo esta rotaƒ‚o da t„bia. Este movimento de parafuso explica a grande incid€ncia de lesês meniscais e ligamentares. A avaliaƒ‚o da mobilidade passiva do joelho se faz atrav…s dos testes especiais e dos movimentos fundamentais do joelho: flex‚o (135•), extens‚o (0 graus) e rotaƒ‚o interna e externa (10•). TESTES ESPECIAIS V†rios testes servem para avaliar o joelho e sugerir poss„veis lesês (que ser‚o confirmadas por exames complementares). Existem testes espec„ficos para lesês dos meniscos (McMurray e compress‚o de Apley) e para lesês ligamentares (teste de traƒ‚o de Apley), al…m de testes que avaliam dos demais componentes do joelho.  Teste de McMurray: … indicado para o diagn‹stico de lesês meniscais. Com o paciente em dec•bito dorsal, joelho flexionado a 90• ou mais, o examinador segura no p… e tornozelo, provocando uma rotaƒ‚o externa de t„bia sobre o f€mur (para estressar o menisco medial) ou uma rotaƒ‚o interna na t„bia sob o f€mur (para estressar o menisco lateral); em seguida, estende passivamente o joelho mantendo a rotaƒ‚o tibial. A sensaƒ‚o de dor associada a um estalo indica teste positivo para les‚o meniscal. 190 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1  Teste de compressão de Apley: detecta lesês meniscais. O paciente deita-se em o dec•bito ventral com os joelhos fletidos a 90 . O examinador aplica uma forƒa compressora na planta do p… e faz uma rotaƒ‚o interna e externamente. O teste … positivo se o paciente relata dor em qualquer lado do joelho, sendo indicador de les‚o meniscal no respectivo lado.  Teste de tração de Apley: detecta les‚o ligamentar. O paciente se deita na mesma posiƒ‚o do teste anterior, enquanto o pesquisador realiza uma traƒ‚o no lugar de uma compress‚o. O teste dar† positivo se o paciente relatar dor.  Teste de Desvio à Palpação de Steinman: com o paciente em dec•bito dorsal, flexiona-se o quadril e o joelho o a 90 . Colocam-se os dedos polegar e indicador sobre as linhas articulares medial e lateral do joelho respectivamente. Com a m‚o oposta, se pega o tornozelo e alternadamente, flexiona e estende o joelho enquanto se palpa a linha articular. Quando o joelho … estendido, o menisco move-se para frente; e quando … flexionado, o menisco move-se para tr†s. Se o paciente sentir a “dor” mover-se anteriormente na extens‚o, ou posteriormente quando o joelho … flexionado; ent‚o … suspeitada uma ruptura ou les‚o do menisco.  Teste de apreensão da patela: consiste na pesquisa de luxaƒ‚o recidivante da patela. Ž uma condiƒ‚o mais comum em mulheres, que apresentam v†rios epis‹dios de luxaƒ‚o da patela decorrente de uma frouxid‚o ligamentar ou da porƒ‚o lateral da c†psular articular do joelho. Diz-se que o teste … positivo quando o pesquisador, ao mobilizar lateralmente a patela da paciente, percebe uma f†cies de apreens‚o ou de inseguranƒa por parte do paciente.  Teste de compressão da patela: faz-se movimentaƒ‚o da patela no sulco troclear. Ž indicativo de condromal†cea.  Teste do golpe patelar: identifica derrame articular significativo. O joelho … fletido ou estendido at… o desconforto e o examinador bate levemente sobre a superf„cie da patela. O teste … positivo se o examinador sentir flutuaƒ‚o da patela.  Teste de Lachman: identifica les‚o no ligamento cruzado anterior (LCA). O paciente deita-se em dec•bito dorsal e o examinador estabiliza o f€mur distal com uma m‚o e segura a t„bia proximal com a outra m‚o. Com o joelho mantido em flex‚o leve (de 30•), a t„bia … movimentada para frente sobre o f€mur. O teste … positivo quando h† uma sensaƒ‚o final macia e um movimento excessivo da t„bia.  Teste da gaveta anterior: detecta instabilidade anterior do joelho e les‚o do LCA. O paciente deita em dec•bito dorsal com o joelho fletido a o 90 . O examinador senta-se sobre o ante-p… do paciente. Com o p… do paciente em rotaƒ‚o neutra, o examinador puxa para frente segurando na parte proximal da panturrilha. Ambos os membros inferiores s‚o testados. O teste … positivo se houver movimento anterior excessivo da t„bia em relaƒ‚o ao f€mur. O teste torna-se mais sens„vel se o paciente estiver sob efeito anest…sico e/ou bloqueio muscular farmacol‹gico. 191 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1  Teste ressalto ou Jerck test: reproduz a subluxaƒ‚o anterior, com quadril a 45• e joelho a 90•.  Teste de Pivot-Shifit (Mcintosh): identifica instabilidade rotat‹ria Œntero-lateral. O examinador coloca suas m‚os sobre a cabeƒa da f„bula e porƒ‚o proximal da t„bia; com a outra, envolve o tornozelo do membro a ser estudado, estando o joelho estendido. Com a perna mantida em rotaƒ‚o interna, aplica-se uma forƒa valgizante sobre o joelho, enquanto se inicia sua flex‚o. Se houver instabilidade durante o movimento, palpasse um ressalto ou … ouvido um ru„do surdo.  Teste de Godfrey: detecta frouxid‚o do LCP. Paciente em dec•bito dorsal, segura-se a sua perna distalmente o em 80 . Teste … positivo se houver um deslizamento da t„bia posteriormente.  Teste de Estresse da Adução (varo): o examinador aplica um estresse varo no joelho do paciente enquanto o o tornozelo est† estabilizado. O teste … feito com o joelho do paciente em extens‚o completa e ent‚o com 20 a o 30 de flex‚o. Um teste positivo com o joelho estendido sugere um rompimento importante dos ligamentos do joelho, enquanto que um teste positivo com o joelho fletido … indicativo de les‚o de ligamento colateral lateral.  Teste de Estresse da abdução (valgo): o examinador aplica um estresse valgo no joelho do paciente enquanto o tornozelo est† estabilizado. O teste … feito primeiramente com o joelho em extens‚o completa e depois o repetido com o joelho a 20 de flex‚o. O movimento excessivo da t„bia distanciando-se do f€mur indica um teste positivo. Os achados positivos com o joelho em extens‚o completa indicam um rompimento importante dos ligamentos do joelho. Um teste positivo com o joelho fletido … indicativo de les‚o do ligamento colateral medial. BIOMECŠNICA E PROPED‰UTICA DOS L IGAMENTOS CRUZADOS Do ponto de vista epidemiol‹gico, o ligamento cruzado anterior … a estrutura mais comumente lesionada do joelho, sendo mais frequente em homens, de uma forma geral. Quando comparamos homens e mulheres que realizam o mesmo esporte, a les‚o do LCA torna-se mais comum no sexo feminino (o que pode ser explicado pela estenose do interc‡ndilo neste sexo, de modo que o espaƒo intercondilar seja mais estreito nas mulheres). Diante da importŒncia epidemiol‹gica das lesês do LCA e do impacto que tal morbidade traz para a qualidade de vida do indiv„duo, faremos agora uma abordagem mais voltada para os cruzados, frisando a sua biomecŒnica, avaliaƒ‚o cl„nica e radiol‹gica e, por fim, a conduta terap€utica para com as suas lesês. BIOMECÂNICA DOS CRUZADOS Muito embora o LCA seja o ligamento mais acometido por lesês, o LCP … considerado o principal ligamento que compê a articulaƒ‚o do joelho. Costuma-se dizer os seguinte: “um paciente com les‚o no LCA, … um paciente com joelho inst†vel; um paciente com les‚o no LCP, simplesmente, n‚o tem joelho”. Felizmente, os dados epidemiol‹gicos referentes • les‚o deste ligamento s‚o bem menores quando comparados aos n•meros referentes •s lesês do LCA. Em resumo, podemos destacar os seguintes dados biomecŒnicos acerca dos ligamentos cruzados:  O LCP determina o eixo de rotaƒ‚o do joelho.  O LCP aproxima o f€mur da t„bia, pressionando-os um contra o outro, promovendo firme coaptaƒês das espinhais tibiais contra o interc‡ndilo. 192 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1    A porƒ‚o Œntero-medial do LCA tensiona-se nos primeiros graus de flex‚o; a Œntero-lateral do LCP a partir de 30• de flex‚o. A secƒ‚o isolada do LCA ou LCP leva ao aumento isolado do deslocamento anterior ou posterior, mas n‚o altera as rotaƒês interna ou externa nem o varo e valgo. A concomitŒncia de outro sinal de instabilidade indica a presenƒa de outras lesês ou disfunƒês combinadas. O m•sculo quadr„ceps … agonista do LCP na prevenƒ‚o da anteriorizaƒ‚o do f€mur; por…m s‹ at… 80 – 100•. Os isquiotibiais, por sua vez, s‚o agonistas do LCA (por esta raz‚o, na decorr€ncia de lesês do LCA, a proped€utica fisioter†pica visa o fortalecimento da musculatura posterior da coxa). Frente a aƒ‚o biomecŒnica destes ligamentos, podemos tirar algumas conclusês na vig€ncia de lesês. Quando existe apenas uma les‚o isolada do LCA ou do LCP, tem-se uma instabilidade no que diz respeito ao deslocamento anterior-posterior. Se n‚o forem tratadas cirurgicamente as lesês dos cruzados, as demais estruturas do joelho (ligamentos colaterais, meniscos) passam a exercer uma funƒ‚o sobrecarregada, aumentando a instabilidade desta articulaƒ‚o, predispondo a outras lesês. Estas s‚o as razês de se indicar a cirurgia dos cruzados logo que poss„vel. HISTÓRIA NATURAL No que diz respeito • hist‹ria natural do paciente com ruptura ou les‚o do LCA e sem tratamento, temos as seguintes relaƒês:  Ap‹s 1 ano da ruptura do LCA: 40% ter‚o les‚o meniscal;  Ap‹s 5 anos da ruptura do LCA: 60% ter‚o les‚o meniscal;  Ap‹s 10 da ruptura do LCA: 80% ter‚o les‚o meniscal;  Paciente com les‚o em LCA, com ou sem les‚o meniscal, tem maior probabilidade de cursar com artrose do joelho em 10 a 15 anos. Tais fatores apontam a importŒncia do tratamento cir•rgico na vig€ncia de les‚o do LCA, principalmente se o paciente for jovem, mesmo que n‚o haja uma instabilidade exagerada no momento da les‚o. EXAME CLÍNICO Para avaliaƒ‚o cl„nica do paciente com suspeita de LCA, devemos avaliar tr€s pontos fundamentais:  Hist‹ria cl„nica: relato de torƒ‚o, trauma ou movimento forƒado com o joelho. O relato do paciente que diz ter escutado o estalo da les‚o … bastante comum.  Exame f„sico: deve-se avaliar atrofias musculares; marcha (observar varismo nas instabilidades); falseios; dor e derrames articulares de repetiƒ‚o.  Testes especiais: proceder com avaliaƒ‚o dos testes de especiais espec„ficos para a les‚o de LCA, como o teste de Lachman, o teste da gaveta anterior e o Pivot-Shif, que j† foram vistos anteriormente. A acur†cia destes testes para uma les‚o aguda depende do grau de resist€ncia que o paciente pode impor ao teste: Teste Lachman Gaveta anterior Pivot-shift Paciente acordado 89% 70% 35% Paciente anestesiado 100% 91% 98% OBS: Cerca de 80% dos casos de rupturas do LCA cursam com o extravasamento de sangue para dentro da articulaƒ‚o (hemartrose). Esta hemartrose deve ser drenada se ela for t‚o extensa que chegue a limitar a movimentaƒ‚o do paciente. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES Quanto aos m…todos de imagem para an†lise da anatomia do joelho e dos ligamentos cruzados, podemos traƒar os seguintes coment†rios:  Radiografia simples de joelho: deve ser o primeiro exame a ser solicitado, muito embora n‚o evidencie nenhum detalhe sobre os ligamentos. Entretanto, a radiografia … um bom parŒmetro para avaliar uma eventual fratura ou arrancamento ‹sseo associado • ruptura ligamentar.  Pneumoartrografia: consiste no uso ar, injetado na articulaƒ‚o do joelho, como contraste, no intuito de evidenciar as lesês ligamentares. Entretanto, atualmente, … um exame pouco utilizado, e praticamente em desuso.  Artroscopia: possibilita a exploraƒ‚o global de todo o ligamento. A visualizaƒ‚o … frequentemente normal, por…m deve ser avaliado os 20% proximais do ligamento para se obter um diagn‹stico preciso. A artroscopia … um exame preciso na avaliaƒ‚o do ligamento cruzado anterior; ela permite a visualizaƒ‚o de rupturas e identifica 193 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1  ligamentos intactos. A artroscopia permitiu aos ortopedistas um grande avanço. Pode-se detectar com precisão lesões internas do joelho e adequar condutas necessárias. Ressonância nuclear magnética (RNM): é o exame padrão-ouro para avaliação das lesões ligamentares e meniscais. Para ser considerada uma boa imagem, ela deve conter, cortes contínuos, coronais e sagitais. Quando o ligamento cruzado anterior estiver íntegro será observado a estrutura ligamentar escura e homogênea, com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o trajeto para verificação da integridade do mesmo. TRATAMENTO Atualmente, discute-se sobre a melhor conduta a ser tomada mediante um caso de ruptura de LCA, isto é: se o tratamento deve ser conservador ou cirúrgico. Embora ambos possam ser utilizados, devemos considerar cada caso, tomando como base os seguintes dados:  Tratamento conservador: para utilizar esta opção, devemos levar em conta alguns parâmetros referentes ao paciente, tais como: estilo de vida do paciente compatível com o tratamento; presença de lesão isolada; prática mínima de esportes; etc. Portanto, em resumo, o tratamento conservador pode ser uma opção para aqueles pacientes que não exigem muito do joelho, e que não praticam esportes ou atividades recreativas ativas regularmente. Vale salientar que a idade não é um fator crucial para esta opção: o paciente pode ser idoso, mas ter uma prática regular de atividades esportivas e físicas. Para estes pacientes, a melhor opção é cirúrgica. No que diz respeito ao tratamento conservador, podemos lançar mão dos seguintes artifícios:  Método PRICE: consiste na associação de medidas gerais, como proteção (P), repouso (R), realização de compressas geladas (ou ice, I), faixas compressivas (C), elevação e exercícios isométricos (E), etc.  Utilização de antiinflamatórios não-hormonais, na fase inicial  Evitar situações de Pivot-shift  Fisioterapia para fortalecimento da musculatura ísquio-tibial (músculos agonistas do LCA).  Cirurgia: se o paciente não preenche os critérios que permitam uma boa recuperação através da conduta conservadora ou que apresente critérios absolutos para cirurgia (como a presença de derrame articular volumoso, mas com uma amplitude de movimento normal, incluindo hiperextensão e um bom controle de tônus), a conduta cirúrgica deve ser uma opção. A cirurgia deve ser realizada depois de, no mínimo, 3 semanas após a lesão do LCA, evitando assim o risco de artrofibrose. O tratamento cirúrgico da ruptura de LCA consiste em refazer o ligamento (reconstrução do LCA) e, para isso, devemos lançar mão de enxertos, que podem ser retirados do tendão patelar, do semitendíneo, do grácil ou do tendão do quadríceps. Cada autor defende uma técnica própria; entretanto, o enxerto mais utilizado é o enxerto duplo (semitendíneo e grácil), muito embora o enxerto de tendão patelar seja o mais indicado para pacientes atletas de alto rendimento, que apresenta uma adaptação mais rápida no sítio receptor (uma vez que a técnica de retirada é feita pelo princípio osso-tendão-osso). Não há consenso de qual das técnicas seria a melhor. Portanto, de uma forma geral, os principais enxertos utilizados para a reconstrução do LCA são: 194 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1   Enxerto duplo (semitend„neo e gr†cil): … o mais utilizado, de uma forma geral. Sua retirada consiste na t…cnica tendão-tendão, isto …, sem a retirada de fragmentos ‹sseos (o que dificulta ou prolonga o tempo de incorporaƒ‚o do enxerto quando comparado ao enxerto de tend‚o patelar). Sua utilizaƒ‚o est† associada • equimose marcante na regi‚o doadora (posterior) e diminuiƒ‚o da forƒa flexora. Enxerto de tend‚o patelar: … mais indicado para atletas de alto rendimento. A retirada do enxerto consiste na remoƒ‚o de fibras interm…dias do tend‚o patelar e de dois fragmentos ‹sseos, um proximal (da patela) e um distal (da tuberosidade da t„bia). Esse enxerto ossotendão-osso garante uma adaptaƒ‚o mais r†pida no s„tio onde ele … implantado. Contudo, as principais desvantagens desta t…cnica s‚o: diminuiƒ‚o da forƒa do tend‚o; maior predisposiƒ‚o • tendinite patelar; pode promover fraturas da patela; ruptura tardia do tend‚o patelar. LES‚O DE MENISCO A les‚o dos meniscos, embora sejam menos comuns do que a ruptura ligamentar, tamb…m s‚o causas frequentes de queixas voltadas ao joelho. Sua etiologia pode estar relacionada com v†rias causas:  Causas traum†ticas: traumas ou torƒês rotacionais ou axiais;  Degenerativa: consequ€ncia de processo degenerativo articular;  Cong€nita: mal-formaƒês (menisco disc‹ide). HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO O diagn‹stico cl„nico da les‚o meniscal consiste na associaƒ‚o entre a hist‹ria cl„nica do paciente e a realizaƒ‚o de manobras espec„ficas para meniscos. A hist‹ria cl„nica pode trazer informaƒês preciosas, tais como: dor local; hist‹rico de torƒ‚o do joelho; derrames articulares; bloqueio articular (principalmente nas lesês conhecidas como “em alƒa de balde”). O exame f„sico do joelho pode evidenciar achados como: hipotrofia, derrame articular, alteraƒ‚o da mobilidade articular, dor • palpaƒ‚o na regi‚o medial ou lateral do joelho (a depender do menisco acometido), etc. As manobras especiais que servem para testar os meniscos j† foram apresentadas previamente neste cap„tulo. As principais delas s‚o:  Teste de McMurray  Teste de compress‚o de Apley  Teste de Steinman  Teste de Rocher (extens‚o forƒada) EXAMES COMPLEMENTARES  Pneumoartrografia: exame em desuso.  RNM: padr‚o-ouro para avaliaƒ‚o dos meniscos, permitindo a visualizaƒ‚o do local da les‚o meniscal e o grau de acometimento desta estrutura. TRATAMENTO Quando a les‚o do menisco … pequena e acontece em uma regi‚o perif…rica desta estrutura, sendo ela bem vascularizada, podemos optar pelo tratamento conservador, que consiste no mesmo utilizado para a ruptura de LCA: m…todo PRICE (repouso, realizaƒ‚o de compressas geladas, faixas compressivas, exerc„cios isom…tricos) e utilizaƒ‚o de AINH, na fase inicial. Entretanto, o que se observa na pr†tica … que a maioria das lesês meniscais s‚o centrais, exigindo uma terap€utica cir•rgica. Esta consiste no tratamento artroscópico, por meio da qual, pode se realizar meniscectomia parcial (retirada da regi‚o lesionada), suturas meniscais especiais ou transplantes meniscais. 195 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 MED RESUMOS 20 11 NETTO, Arlindo Ugulino. ORTOPED I A E TRAU M ATOLOGI A FRATURAS DO ESQUELETO EM DESENVOLVIMENTO (Professor Jânio Dantas Gualberto) No que diz respeito • Ortopedia e Traumatologia direcionada • crianƒa, vale salientar que aquela m†xima existente em medicina realmente … verdadeira: “a crianƒa n‚o … um adulto em miniatura”. De fato, em Ortopedia, a crianƒa representa um paciente a parte, com epidemiologia, fisiopatologias e co-morbidades particulares. O fato de a maioria das crianƒas serem muito “arteiras”, isto …, brincam, bisbilhotam, brigam e se machucam com frequ€ncia, faz com que as fraturas sejam uma entidade comum nesta faixa et†ria. Entretanto, vale ressaltar que a maioria dos ossos (sen‚o, todos) ainda est† em processo de desenvolvimento. Por esta raz‚o, existem diferenƒas marcantes entre os ossos da crianƒa e do adulto. Dentre as principais, podemos citar:  A cartilagem articular da criança é muito espessa e, por esta raz‚o, pode n‚o ser visualizada • radiografia simples. Com isso, em determinados traumas que acometam a estrutura articular, podem n‚o ser visualizados na radiografia inicial, nos induzindo ao diagn‹stico de uma mera contus‚o – quando, na realidade, existe uma fratura. Considera-se que, quanto menor for a crianƒa, mais espessa e mais propensa a fraturas … a sua cartilagem.  O periósteo (membran a que reveste o osso) é bastante espesso na criança , o que garante uma consolidaƒ‚o ou cura mais r†pida de determinadas fraturas. Algo em torno de 3 semanas, determinadas fraturas j† podem estar totalmente consolidadas.  O osso em desenvolvimento apresenta uma maior concentração de colágeno . Este fato tem uma desvantagem, que … a maior facilidade de fraturas. Entretanto, a maioria das fraturas s‚o por traƒos simples, e bem menos graves do que as fraturas no adulto.  O osso da crianƒa apresenta mais osso espon joso , o que tamb…m predispê a fraturas simples, e de f†cil tratamento, deixando pouca ou nenhuma sequela.  A presença da placa de crescimento talvez seja uma das principais diferenƒas entre o osso em desenvolvimento e o osso de adultos. Nesta regi‚o, ocorre o crescimento ‹sseo mais intenso da unidade ‹ssea. Quanto mais pr‹xima a fratura estiver da placa de crescimento, maior … o poder de remodelamento e de cura da deformidade. Todavia, fraturas desta regi‚o podem predispor a alteraƒês do crescimento ‹sseo.  A presenƒa de ligamentos mais fortes faz com que as luxaƒês sejam entidades pouco frequentes na crianƒa, sendo mais f†cil a les‚o ‹ssea do que a luxaƒ‚o articular. A les‚o de ligamento cruzado anterior na crianƒa tamb…m … uma condiƒ‚o rara, devido a esta caracter„stica. A SPECTOS A NATƒMICOS E H ISTOL‡GICOS DOS O SSOS Como vimos a prop‹sito de Cap„tulos anteriores, os ossos podem ser classificados quanto as suas dimensês, tamb…m na crianƒa, da seguinte forma: ossos longos e curtos (nos membros); ossos irregulares (v…rtebras); ossos chatos (osso do quadril, crŒnio e esc†pula); ossos sesam‹ides (localizam-se entre os tendês para aumentar a forƒa de traƒ‚o dos mesmos). De uma forma geral, estes ossos se formam e se desenvolvem de duas formas:  Ossificação membranosa: forma-se, primeiramente, o peri‹steo e, a partir dele, o restante da massa ‹ssea. Ex: ossos chatos e clav„cula.  Ossificação endocrondral: o osso se forma a partir de um centro cartilaginoso. Ex: membros e coluna. O osso da crianƒa pode ser dividido, anatomicamente, em: ep„fise; met†fise; placa de crescimento (localizada entre a ep„fise e a met†fise, ela s‹ existe no osso em desenvolvimento, sendo respons†vel pelo crescimento longitudinal do osso, juntamente ao peri‹steo); di†fise; e n•cleos de ossificaƒ‚o (presentes, por exemplo, na regi‚o do cotovelo, e que d‚o origem aos epic‡ndilos do •mero). OBS1: Cada cartilagem de crescimento apresenta um percentual de atividade particular. O •mero proximal, por exemplo, … respons†vel por 80% do crescimento deste osso, enquanto que apenas 20% … responsabilidade da placa distal. Isso significa que fraturas ao n„vel do •mero proximal, a depender do grau da fratura, pode haver um comprometimento importante do crescimento deste segmento. Por outro lado, essa regi‚o tem um alto poder de remodelamento, podendo curar a fratura mais rapidamente. No f€mur, ocorre o contr†rio: a regi‚o proximal deste osso … respons†vel por 30% de seu crescimento, enquanto que a sua porƒ‚o distal … respons†vel por 70%. Por esta raz‚o que boa parte dos ortopedistas preferem fechar o crescimento da placa na presenƒa de 200 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 fraturas proximais do f€mur, evitando a progress‚o da fratura – entretanto, mesmo encerrando o crescimento que ocorre na regi‚o proximal do f€mur, o crescimento do osso ser† pouco prejudicado, pois o maior centro de crescimento do f€mur localiza-se no terƒo distal. Por esta raz‚o, … sempre importante conhecer o percentual de crescimento de cada cartilagem para ter noƒ‚o do potencial de regeneraƒ‚o de fraturas e o progn‹stico quanto a remodelaƒ‚o. Assim, temos: Osso Úmero Rádio Ulna Fêmur Tíbia Fíbula Proximal 80% 25% 80% 30% 55% 60% Distal 20% 75% 20% 70% 45% 40% FRATURA DO TER•O DISTAL DO A NTEBRA•O DA CRIAN•A As fraturas da parte mais distal do antebraƒo em crianƒas correspondem a 75% das fraturas deste segmento. Destas, apenas 10% s‚o isoladas do r†dio – quase 80% delas envolvem o r†dio e a ulna. Cerca de 10% dessas fraturas ocorrem descolamento epifis†rios distais; 80% delas ocorrem por trauma direto, em quedas com a m‚o estendida. Do ponto de vista classificat‹rio, estas fraturas de antebraƒo podem ser classificadas em:  Fisária: quando ocorre deslocamento epifis†rio.  Endetação (toros): … assim chamada porque seu aspecto radiogr†fico … semelhante aos n‹s do tronco de bambu.  Galho verde: fraturas incompletas, em que h† a quebra de apenas uma cortical ‹ssea, de modo que a outra permaneƒa „ntegra. Considera-se este caso como a •nica forma de fratura incompleta que cursa com desvio de eixo ‹sseo.  Fratura completa: ocorre fratura das duas corticais ‹sseas.  Deformação plástica: embora possa n‚o ser considerada um tipo de fratura por alguns autores, a deformidade pl†stica acontece devido a riqueza em col†geno do osso em desenvolvimento. Por esta raz‚o, o osso pode deformar-se, mas sem fraturar. Necessita de tratamento como qualquer outra fratura. QUADRO CLÍNICO O quadro cl„nico pode variar, mas … comum que o paciente chegue ao pronto-socorro acompanhado pelos pais e relatando dor importante na regi‚o fraturada. Edema e deformidade ‹ssea podem ser vis„veis no foco. No que diz respeito ao estudo radiogr†fico da fratura, devemos utilizar pelo menos duas incid€ncias: AP e perfil. 201 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 TRATAMENTO As fraturas em terƒo distal de antebraƒo devem ser devidamente reduzidas e imobilizadas com gesso axilopalmar ou bráquio-palmar (imobilizando uma articulaƒ‚o antes e depois do foco fratur†rio). Entretanto, em determinadas fraturas metafis†rias, diferentemente de adultos, podemos utilizar apenas o gesso em luva (fraturas em bambu, por exemplo, podem ser tratadas com esse tipo de imobilizaƒ‚o, associada a uma boa analgesia). Para crianƒas maiores com fraturas simples, podemos lanƒar m‚o de imobilizaƒês provis‹rias (como talas), que podem ser removidas para o banho. Na crianƒa De uma forma geral, o tratamento definitivo da maioria das fraturas de antebraƒo em crianƒas difere do adulto. Alguns casos que seriam cir•rgicos para um adulto, necessitando de placas e parafusos, por exemplo, podem ser simplesmente tratadas com reduƒ‚o incruenta e imobilizaƒ‚o. Isso ocorre porque a musculatura do adulto, mesmo depois da tentativa de reduƒ‚o, pode promover uma instabilidade ‹ssea e dificuldades para uma boa consolidaƒ‚o. O mesmo n‚o ocorre na crianƒa. A maior facilidade que a crianƒa tem para com o tratamento conservador … devido ao maior poder de remodelaƒ‚o ‹ssea, que n‚o ocorre no adulto. Portanto, para fraturas fechadas em crianƒas de uma forma geral, sempre devemos dar prefer€ncia ao tratamento conservador. Entretanto, diante dos casos citados abaixo, devemos optar pelo tratamento cir•rgico da fratura de antebraƒo na crianƒa. Este tratamento consiste na utilizaƒ‚o de fios de Kirschner, que consistem em hastes met†licas pontiagudas (que n‚o s‚o utilizados em adultos).  Irredutibilidade de fratura  Fraturas associadas com s„ndrome  Instabilidade na manutenƒ‚o da reduƒ‚o compartimental  Fraturas associadas com s„ndrome de t•nel do  Fraturas associadas ipsilaterais da regi‚o do carpo (compress‚o do nervo mediano) cotovelo (“cotovelo flutuante”) DISCUSSÃO DE CASOS Caso 1. Paciente masculino, 6 anos, com hist‹rico de queda de bicicleta e deformidade isolada em antebraƒo distal. Foram feitas radiografias em AP e perfil (figura ao lado). Em AP, observa-se fratura completa de r†dio e ulna em regi‚o metafis†ria; nesta incid€ncia, observa-se desvio lateral dos fragmentos (em direƒ‚o ao r†dio); em perfil, observa-se desvio posterior. Quanto ao diagn€stico, tem-se uma fratura de regi†o metafis•ria de ossos do antebra‡o com desvio lateral e anterior. Provavelmente, pelo desvio da fratura, percebe-se que a crian‡a caiu da bicicleta e se apoiou com a m†o em extens†o. Quanto ao tratamento, se esta mesma fratura ocorresse em um paciente adulto (com mais de 16 anos), sem sombra de dˆvida, a cirurgia seria a melhor conduta a ser adotada devido ‰ maior a‡†o muscular e instabilidade na regi†o. Na crian‡a, podemos realizar uma redu‡†o incruenta (sob anestesia, de preferŠncia) e imobiliza‡†o com gesso axilo-palmar. A coloca‡†o de placas estaria contra-indicada, uma vez que a crian‡a s€ apresenta 6 anos, e tal conduta prejudicaria o crescimento €sseo. Al„m disso, pela proximidade da fratura da placa de crescimento €sseo, o poder de remodela‡†o „ bem maior. Se a tentativa da redu‡†o incruenta n†o obter sucesso, ainda assim n†o est• indicada a utiliza‡†o de placas – devemos lan‡ar m†o de fios de Kirschner para corre‡†o do eixo €sseo. Em resumo, o melhor tratamento para esta crian‡a „ a redu‡†o incruenta e imobiliza‡†o com gesso, cerca de 6 horas ap€s o trauma (tempo necess•rio para obter uma situa‡†o de jejum). Caso 2. Paciente masculino, 5 anos, com hist‹rico de trauma, apresenta-se com dor e deformidade em arco na regi‚o do antebraƒo. A radiografia realizada est† dispon„vel na figura ao lado (em A). Da an•lise das radiografias, nota-se que h• uma deformidade pl•stica, pois n†o h• viola‡†o da cortical €ssea, embora haja um desvio importante. Foi realizada ent†o uma redu‡†o incruenta e imobiliza‡†o com gesso, seguida de controle radiogr•fico (B). 202 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Caso 3. Paciente de 7 anos com fratura regi‚o diafis†ria de antebraƒo. Radiografia (A e B) evidenciou fratura completa de r†dio e ulna com desvios diferentes. Foi tentada reduƒ‚o incruenta em bloco cir•rgico, contudo, n‚o se obteve sucesso. Depois de tentado o tratamento conservador, mas sem sucesso, devido à irredutibilidade da fratura, devemos prosseguir com o tratamento cirúrgico, que consiste, neste caso, na fixação intramedular com fios de Kirschner (figuras C e D), no intuito de manter o eixo dos ossos. Aplica-se, depois disso, uma tala axilo-palmar que deve ser mantida até a retirada dos fios, por algo em torno de 6 a 8 semanas. Caso 4. Paciente masculino, de 6 anos, com fratura em ossos do antebraƒo em n„veis diferentes (figura A). O paciente tem o diagn‹stico de osteopetrose (“osso de m†rmore”), uma doenƒa caracterizada pelo aumento da espessura da cortical ‹ssea e da rigidez do osso. O osso chega ser t‚o duro (e pouco el†stico), que se torna mais suscept„vel • fraturas. Foi tentada uma reduƒ‚o incruenta, mas sem sucesso, pois n‚o se obteve o retorno • posiƒ‚o anat‡mica (devido • diferenƒa entre os n„veis das fraturas). Embora a redução não tenha obtido sucesso, a evolução do paciente com 4 semanas (figura B) mostra uma consolidação não-anatômica da ulna que sofreu remodelaŒ•o Žssea, com cerca de 13 semanas (figura C). Se fosse em um paciente adulto com osteopetrose, a evolução da fratura seria bem mais complicada. FRATURAS F IS…RIAS EM GERAL Localizada entre a ep„fise e a met†fise ‹ssea, a fise (ou linha epifis†ria) corresponde • regi‚o do osso onde est† presente a placa de crescimento, sendo, portanto, a estrutura caracter„stica do esqueleto imaturo respons†vel pelo crescimento longitudinal do osso (endocondral), juntamente com o peri‹steo. A maioria das fises … extra-articular, com exceƒ‚o da fise do f€mur, •mero e r†dio proximais. Tal informaƒ‚o … importante, pois a fise funciona como uma barreira natural a certas infecƒês, impedindo, em alguns casos, que a osteomielite evolua para a artrite s…ptica, por exemplo. Entretanto, como a capsular articular engloba a regi‚o proximal do f€mur, •mero e r†dio, o paciente pode evoluir de uma osteomielite para uma artrite s…ptica, ou vice-versa, caso a infecƒ‚o ocorra nestes locais. HISTOLOGIA DA FISE Histologicamente, a fise … formada por quatro zonas:  Zona germinativa: mais pr‹xima da regi‚o epifis†ria, … formada por c…lulas indiferenciadas, sendo respons†vel pela formaƒ‚o das demais c…lulas.  Zona proliferativa: formada por c…lulas dispostas em colunas.  Zona hipertrófica ou maturação: … a regi‚o mais fr†gil da fise, onde geralmente ocorre o descolamento epifis†rio desta estrutura.  Zona de calcificação: … a regi‚o matriz, formada pelo anel pericondral e sulco de Ranvier. Ž nutrida pelos vasos da regi‚o metafis†ria A vascularizaƒ‚o … estabelecida pelos vasos epifis†rios (que nutrem as c…lulas germinativas e adjacentes) e vasos metafis†rios (que nutrem as c…lulas da zona calcificada e adjac€ncias). 203 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 EPIDEMIOLOGIA Os seguintes dados epidemiol‹gicos devem ser levados em consideraƒ‚o quando nos referimos •s lesês de fise ‹ssea:  As fises encontram-se comprometidas em 20 a 30% dos casos de fratura, sendo mais comum em crianƒas maiores (9 a 11 anos de idade)  Crianƒas menores lesam mais as met†fises do que as fises  Lesês m•sculo-esquel…ticas: 15% das lesês nas crianƒas  As fises distais s‚o mais acometidas que as proximais QUADRO CLÍNICO  Dor  Edema  Impot€ncia funcional   Equimose Deformidade EXAMES AUXILIARES  Radiografias simples, com incid€ncias especiais ou raios-X comparativo;  Ultrassonografia (… muito importante, principalmente em crianƒas menores e rec…m-nascidas devido • riqueza de cartilagem nos ossos em desenvolvimento)  Tomografia computadorizada (TC)  RessonŒncia nuclear magn…tica (RNM) e cintilografia CLASSIFICAÇÃO DE SALTER-HARRIS Em 1963, as fraturas fis†rias foram divididas em 5 tipos por Salter e Harris. Em 1969, esta classificaƒ‚o foi modificada por Rang, que acrescento o tipo VI. Tipo I II III IV V VI (Rang) Demonstração Descrição Consiste no simples descolamento da fise, em que h† o deslocamento em um s‹ plano, sem que haja fraturas ou arrancamentos ‹sseos. Caracteriza-se por:  Mais comum em pacientes de baixa idade  Tocotraumatismos  Fraturas patol‹gicas (raquitismo, osteomielite, escorbuto)  Localizaƒ‚o mais frequente: f€mur e •mero proximal. Acomete a placa de crescimento e se continua para a met†fise, formando um fragmento metafis†rio em forma de triŒngulo (triŒngulo de Thurston-Holland). Ž o tipo mais comum das lesês fis†rias (75%). Caracteriza-se por:  Mais comum em pacientes acima de 10 anos, acometendo a zona de Ranvier  Comum em fraturas patol‹gicas (raquitismo, osteomielite, escorbuto)  Localizaƒ‚o: raquitismo, osteomielite, escorbuto Consiste em uma fratura intra-articular, atingindo a ep„fise e se propagando para fise, poupando a met†fise. Suas caracter„ticas s‚o:  Pouco frequente  Localizaƒ‚o: t„bia proximal e distal, falanges H†, neste caso, um traƒo de fratura vertical que passa pela ep„fise, fise e met†fise. Tamb…m constitui uma fratura intra-articular e grave. Consiste em uma les‚o ou destruiƒ‚o total da placa epifis†ria que, muitas vezes (durante sua fase inicial), n‚o … diagnosticada atrav…s de radiografias simples. Apresenta o pior progn‹stico. Devemos sugerir o seu diagn‹stico quando o paciente apresenta um hist‹rico de trauma importante na regi‚o e cl„nica sugestiva, mesmo diante de uma “radiografia inocente”, devemos propor o diagn‹stico de uma fratura fis†ria Salter-Harris tipo V. Suas caracter„tcas s‚o: Pouco frequente; Comum em fraturas por press‚o axial; Articulaƒ‚o em plano •nico; Localizaƒês: joelho e tornozelo. N‚o existe tratamento espec„fico para esta les‚o; deve-se apenas atuar nas sequelas. A fratura fis†ria Salter-Harris tipo VI, na realidade, consiste em uma modificaƒ‚o feita por Rang (1969) e que corresponde a uma les‚o perif…rica da fise. Ž muito rara e … pouco considerada na literatura em geral. 204 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 TRATAMENTO O tratamento da fratura fisária depende de sua classificação baseada nos critérios de Salter-Harris. Desta forma, temos:  O tratamento conservador por meio de redução incruenta pode ser uma opção para as fraturas Salter-Harris tipo I e tipo II, que apresentam prognóstico bom e por serem lesões extra-articulares. Pode-se usar três tentativas para a redução da lesão; se não houver sucesso, deve-se optar pela cirurgia.  O tratamento cirúrgico pode ser opção para as lesões de Salter-Harris intra-articulares (III e IV) e para as lesões extra-articulares (I e II) que não responderam ao tratamento conservador. Ao se optar por este tipo de terapia, a cirurgia deve ser minimamente invasiva, através da técnica de síntese mínima. Pode-se optar pelo uso de fios, que devem ser retirados assim que houver consolidação da lesão. O tratamento cirúrgico com síntese mínima deve levar em consideração os seguintes dados:  Incapacidade de manutenção da redução  Presença de lesões cutâneas  Grandes articulações  Politraumas  Presença de edema importante  Complicações vasculares O acompanhamento do paciente deve ser efetivo, no intuito de diagnosticar complicações precocemente (prevenindo deformidades, como a deformidade em valgo comum ao nível do joelho). O seguimento do paciente deve ser de, no mínimo, 6 meses a 2 anos. A orientação dos pais sobre as possíveis complicações é fundamental. LESÕES FISÁRIAS ESPECIAIS  A fratura de Tillaux é uma fratura Salter-Harris tipo III intra-articular do tornozelo, que acomete a porção ânterolateral da epífise tibial. É uma fratura comumente negligenciada, de diagnóstico difícil e que, muitas vezes, passa despercebido. O seu tratamento cirúrgico é necessário, com a necessidade de restabelecer a anatomia da articulação.  A fratura triplanar é uma outra fratura articular que ocorre apenas em crianças caracterizada por uma linha de fratura Salter-Harris que atinge a superfície articular, a fise e a metáfise, ocasionando um desvio rotacional exuberante. O tratamento cirúrgico deve obedecer a síntese mínima. FATORES PROGNÓSTICOS  Tipo de lesão da placa epifisária: quanto maior o grau de Salter-Harris, pior o prognóstico.  Idade na qual foi acometida: quanto mais jovem a criança, melhor o poder de remodelação e melhor o prognóstico.  Suprimento sanguíneo da epífise  Método de tratamento, que deve ser o mínimo invasivo possível.  Lesão aberta ou fechada 205 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 COMPLICAÇÕES  Fus‚o da fise, e consequente encerramento do crescimento ‹sseo local  Dist•rbios do crescimento  Deformidades angulares ou rotacionais: traumas na regi‚o lateral da fise de uma articulaƒ‚o faz com que a regi‚o medial continue crescendo, predispondo • formaƒ‚o de uma deformidade em valgo; o contr†rio … verdadeiro.  Sobrecrescimento ‹sseo  DiscrepŒncia  Pseudoatroses  Artrose precoce  Necrose FRATURAS DO C OTOVELO EM C RIAN•AS As fraturas do cotovelo em crianƒas … uma condiƒ‚o de alta incid€ncia. Sua etiologia, entretanto, vem se alterando frente ao mundo moderno: antigamente, era muito comum fraturas decorrente de quedas de †rvores e jogos de futebol; atualmente, o relato etiol‹gico est† mais voltado para quedas de patins, patinetes, bicicletas, etc. Juntamente • etiologia, a filosofia de tratamento tamb…m sofreu alteraƒês. Era muito comum o tratamento conservador deste tipo de fratura; hoje, a tend€ncia … mais cir•rgica. Isso ocorreu, em parte, pela facilidade de disseminaƒ‚o de informaƒês, graƒas aos avanƒos dos meios de comunicaƒ‚o. Com isso, a populaƒ‚o em geral tomou maior conhecimento acerca das complicaƒês do tratamento conservador, fazendo com que a conduta preconizada atualmente se estabelecesse como cir•rgica. Al…m disso, as tend€ncias atuais fazem com que os m…todos diagn‹sticos e a cirurgia de correƒ‚o da fratura de cotovelo se caracterizassem pela invas‚o m„nima. Isso se deve aos avanƒos tecnol‹gicos (t…cnicas percutŒneas), intensificador de imagem, TC, RNM, US, instrumental el…trico, material de osteoss„ntese e as t…cnicas de navegaƒ‚o. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS A incid€ncia das fraturas de membros superiores, de um modo geral, … de 65 – 75%, sendo bem mais incidente do que as fraturas de membros inferiores na crianƒa. O cotovelo, em especial, responde por 7 – 10% das fraturas desse membro e, com relaƒ‚o •s principais fraturas de seus componentes, temos:  Supracondilar (79,8%)  C‡ndilo lateral (16,9%)  Epic‡ndilo medial (12,5%)  Outras (1%) BASES ANATÔMICAS O cotovelo consiste em uma articulaƒ‚o sinovial dotada de, pelo menos, tr€s componentes: a articulaƒ‚o •mero-radial (entre o cap„tulo do •mero e a cavidade glenoidal ou f‹vea da cabeƒa do r†dio), a articulaƒ‚o •meroulnar (entre a tr‹clea e a incisura troclear da ulna) e a articulaƒ‚o r†dioulnar proximal (entre a circunfer€ncia articular da cabeƒa do r†dio e a incisura radial da ulna). No cotovelo, existem n•cleos de ossificaƒ‚o, como o medial (que d† origem ao epic‡ndilo medial) e o lateral (que d† origem ao epic‡ndilo lateral). Com o passar do tempo, a tend€ncia … que esses n•cleos de ossificaƒ‚o fechem completamente. A maturidade esquel…tica, no que diz respeito ao cotovelo, … alcanƒada em torno de 14 a 16 anos. Entretanto, esta ossificaƒ‚o n‚o acontece de forma homog€nea, sendo diferente para cada estrutura com relaƒ‚o ao tempo e ao sexo. Esse fato faz com que algumas fraturas possam passar desapercebidas em idades inferiores. Da„ a importŒncia de sempre correlacionar os dados cl„nicos aos radiol‹gicos. A vascularizaƒ‚o do cotovelo … ampla, tanto extra como intra-‹ssea. Isso ocorre porque a irrigaƒ‚o do cotovelo se d† pelas in•meras anastomoses que ocorrem pelas art…rias colaterais oriundas da A. braquial, A. ulnar e A. radial. 206 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Na articulação do cotovelo, existe a presença de uma cápsula articular, que é revestida e protegida externamente por um coxim gorduroso, tanto anterior como posteriormente (mas que não é visto na radiografia). Existem também uma série de ligamentos que, na criança, são bastante fortes e, por esta razão, é mais fácil ter uma fratura de cotovelo do que uma luxação (diferentemente do adulto). EXAME RADIOGRÁFICO O estudo radiográfico do cotovelo deve constar de, pelo menos, duas incidências: AP e perfil (esta incidência deve ser feita de tal maneira que a diáfise do rádio deva coincidir com o capítulo umeral; para isso, o antebraço deve estar em flexão de 90º com relação ao braço). Desta forma, temos: Podemos utilizar, todavia, outros ângulos ou incidências para estudo desta articulação. O ângulo de Baumann, por exemplo, é uma incidência cujos raios tangenciam a região fisária do capítulo do rádio, formando uma angulação importante para avaliação das reduções anatômicas na vigência de fraturas condilianas. Outra incidência especial é a incidência de Jones, feita de forma axial, também serve para avaliar a redução dos côndilos. As radiografias de comparação, que consistem avaliação de radiografias dos dois cotovelos e na comparação entre os seus elementos, serve para diferenciar fraturas de condições fisiológicas. FRATURAS SUPRACONDILIANAS As fraturas condilianas podem ocorrer em qualquer fase da vida, mas o seu pico encontra-se entre 5 e 7 anos de idade (média de 6,7 anos). Quanto ao sexo, os meninos são mais acometidos do que as meninas (3:2), sendo o lado esquerdo mais acometido do que o direito. 207 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Em boa parte dos casos, o mecanismo de les‚o envolve a queda com a m‚o estendida e com o antebraƒo em extens‚o. Cerca de 7% dos casos est‚o associados com lesês neurais, embora possam tamb…m estar associados a outras lesês, tais como: r†dio distal, escaf‹ide, •mero proximal, etc. Cerca de 12 a 15% dessas fraturas cursam com diminuiƒ‚o do pulso (embora a maioria dos casos seja decorrente apenas de um espasmo arterial). Por esta raz‚o, apenas 2 a 4% dos pacientes com este tipo de fratura necessitam de tratamento cir•rgico. Felizmente, a isquemia de Volkmann s‹ ocorre em 0,5% dos casos. Mecanismo de lesão. Segundo Kocher, cerca de 98% dos casos ocorrem com o antebraƒo em extens‚o e apenas 2%, com o antebraƒo em flex‚o. Realmente, … mais prov†vel que crianƒas com fratura supracondiliana tenha sofrido queda com antebraƒo em extens‚o (geralmente, a fratura com antebraƒo em flex‚o est† mais relacionada com a fratura de ol…crano). A queda com o cotovelo em extens‚o acontece com a m‚o espalmada e com o antebraƒo em supinaƒ‚o, de forma que todo impacto da forƒa … transmitido ao cotovelo. Embora o peri‹steo do cotovelo da crianƒa seja bastante espesso e est†vel, a energia cin…tica (que depende, neste caso, da velocidade e altura de onde a crianƒa cai) pode determinar o rompimento deste peri‹steo, causando uma fratura com desvio. Desta forma, o desvio mais comum da fratura de cotovelo … p‹stero-medial (75%), ap‹s queda com cotovelo estendido e antebraƒo em supinaƒ‚o. Comumente, h† les‚o do nervo radial pelo fragmento proximal da fratura. Um outro tipo de desvio … o p‹stero-lateral (que ocorre em 25% dos casos), sendo decorrente de quedas com o cotovelo estendido, mas com o antebraƒo em pronaƒ‚o. Neste caso, … mais comum a les‚o do nervo mediano e da art…ria braquial (47%). Quadro clínico.  Dor, edema, impot€ncia funcional  Deformidade  Sinal de Kimerson: equimose anterior com deformidade posterior do cotovelo (Dimple sign) Avaliação clínica. O exame neurol‹gico … importante por determinar uma eventual les‚o nervosa pr…via • fratura. Para isso, avaliase a sensibilidade (superficial e profunda) e a forƒa muscular (embora seja de dif„cil avaliaƒ‚o neste caso). Os reflexos n‚o devem ser testados. Deve-se pesquisar clinicamente, tamb…m, a s„ndrome compartimental, atrav…s da “s„ndrome dos 4 P’s” de Griffiths:  Pain (dor)  Pallor (palidez)  Pulselessness (aus€ncia de pulso)  Paralysis (paralisia) Classificação para fraturas supracondilianas. A literatura traz, pelo menos, tr€s tipos de classificaƒ‚o para as fraturas supracondilianas. A mais importante delas … a classificaƒ‚o de Gartland. As demais, est‚o resumidas na tabela abaixo. Classificação de Rogers (1978)  Normal  Completa  Galho verde  Deformidade pl†stica Classificação de LaGrange e Rigault  Sem desvio  Desvio em um plano  Desvio em dois planos  Totalmente deslocada, sem contato A classificação de Gartland (1959) divide as fraturas supracondilianas em tr€s tipos. A medida em que vai aumentando cada classificaƒ‚o, aumenta-se a gravidade e piora o progn‹stico.  Tipo I: fratura supracondiliana, incompleta e sem desvio.  Tipo II: fratura supracondiliana completa, mas ainda preserva algum contato entre as sali€ncias ‹sseas.  Tipo III: fratura completa, em que n‚o existe contato entre os fragmentos ‹sseos. 208 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Tratamento. O tratamento das fraturas das lesões supracondilares leva em conta o tipo de fratura segundo à classificação de Gartland. Desta forma, temos:  Tipo I de Gartland: a conduta consiste em tratamento conservador, com imobilização gessada após 3 a 4 semanas da fratura (a aplicação tardia do gesso leva em conta à formação importante de edema na região). Para evitar a síndrome compartimental, podemos utilizar a tala axilo-palpar provisioriamente.  Tipo II de Gartland: para o tratamento das fraturas de cotovelo tipo II, devemos subclassificá-la em dois tipos: o Tipo II estável: procede-se com a redução incruenta e imbolização gessada após 4 semanas. o Tipo II instável: redução e, posteriormente, fixação percutânea (com fios).  Tipo III de Gartland: tenta-se, inicialmente, uma redução incruenta e, se não for possível, deve-se utilizar fixação percutânea. A manobra de redução incruenta deve seguir um determinado esquema sistemático, como: anestesia do paciente, tração + contra-tração longitudinal; correção dos desvios (varo e valgo); manter o antebraço em supinação (nos casos de desvio postero-lateral) ou mantê-lo em pronação (nos casos de desvio postero-medial). Feita a redução, devese proceder com a fixação percutânea, uma técnica eficaz de baixo custo e com permanência mínima no hospital, fato este de grande importância, pois previne infecções. Quando, mesmo depois das manobras, não se consegue reduzir a lesão ou conseguiu-se reduzir, mas com instabilidade articular muito grande, devemos lançar mão da redução aberta (redução cruenta), que pode ser feita por vários acessos cutâneos (sendo a via posterior a mais utilizada). Quanto ao pós-operatório desses pacientes, devemos considerar o seguinte:  Tala gessada  Elevação  Radiografias de controle  Diminuição da carga  Remoção dos implantes  Reabilitação: geralmente, recupera-se muito bem, sem a necessidade de fisioterapia, e consiste em:  Analgesia  Diminuição do edema  Relaxamento muscular  Estimulação sensitivo-motora Quanto aos tipos de fixação, podemos lançar mão da fixação percutânea com fios cruzados (cruzando o foco fraturário), que consiste em um procedimento de baixo custo, eficaz e com permanência hospitalar mínima, evitanto, também, desvios rotacionais. Os fios devem ser retirados em torno de 6 semanas. Complicações.  Consolidação viciosa: por redução inadequada, podendo causar o cúbito varo (braço em radiola).  Distúrbio do crescimento: mais comum em lesão de fise medial (podendo causar o cúbito varo), por hipercrescimento do capítulo.  Ossificação heterotópica (ossificação em local onde existe massa muscular)  Rigidez articular  Hipotrofia/fraqueza muscular FRATURAS DO CÔNDILO LATERAL As fraturas do côndilo lateral correspondem a cerca de 18,5% das fraturas de cotovelo, sendo classificadas, na maioria das vezes, como lesões de Saltis-Harris tipo IV. Geralmente, são decorrentes de quedas por cotovelo estendido, por compressão axial ou por valgo. A fratura do côndilo lateral pode ser classificada em:  A. Fratura incompleta  B. Fratura completa, mas com desvio menor do que 2mm.  C. Fratura completa com desvio maior que 2mm. 209 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 A principal complicação deste tipo de fratura é a pseudo-artrose e o deslocamento intra-articular. Outra complicação importante é o cúbito valgo progressivo, que pode causar distensão e paralisia tardia do nervo ulnar. Caso haja esta condição, devemos realizar uma osteotomia e promover uma e transposição (anteriorização) deste nervo. Diante destas complicações, tem-se uma maior preocupação em indicar-se a cirurgia, devendo-se evitar a redução incruenta. Contudo, devemos observar as seguintes condições:  Para fraturas sem desvio ou com deslocamentos menores que 2mm  uso de talas e observação clínica do paciente.  Para deslocamentos maiores que 2mm  tratamento cirúrgico com fixação percutânea com fios de Kirschner (o gesso é incapaz de manter a redução) 210 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 MED RESUMOS 20 11 NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite. ORTOPED I A E TRAU M ATOLOGI A SÍNDROME DA CRIANÇA ESPANCADA (Professor Carlos Rava) Os maus-tratos f„sicos • crianƒa podem ser definidos como uso da forƒa f„sica de forma intencional, n‚oacidental, praticada por pais, respons†veis, familiares ou pessoas pr‹ximas da crianƒa ou adolescente, com o objetivo de ferir, danificar ou destruir esta crianƒa ou adolescente, deixando ou n‚o marcas evidentes (Deslandes, 1994). A s„ndrome da crianƒa espancada “se refere, usualmente, a crianƒas de baixa idade, que sofreram ferimentos inusitados, fraturas ‹sseas, queimaduras etc. ocorridos em …pocas diversas, bem como em diferentes etapas e sempre inadequada ou inconsistentemente explicadas pelos pais” (Azevedo & Guerra, 1989). O diagn‹stico … baseado em evid€ncias cl„nicas e radiol‹gicas das lesês. A “s„ndrome do beb€ sacudido” … uma forma especial deste tipo de maustratos e consiste de lesês cerebrais que ocorrem quando a crianƒa, em geral menor de 6 meses de idade, … sacudida por um adulto. Estima-se que cerca de 55% das crianƒas que sofrem maus-tratos possuem idade inferior a 4 anos de idade. Cerca de 75% dos casos os agressores s‚o pais, familiares ou respons†veis legal pela crianƒa. Estima-se que cerca de 25% das crianƒas v„timas de viol€ncia f„sica vem a ‹bito. 1 OBS : As lesês produzidas nas crianƒas s‚o ocasionadas por diferentes tipos de golpes, gerando sinais e sintomas diversos que devem ser avaliados pelo m…dico. Os mais comuns s‚o hematomas, equimoses, queimaduras e fraturas. CLASSIFICA•‚O Classicamente os maus-tratos s‚o divididos nos seguintes tipos:  Maus-Tratos f„sicos:  Abuso: F„sico; Sexual; Emocional  Neglig€ncia e abandono ASPECTOS L EGAIS Em raz‚o da atividade que exercem, algumas pessoas est‚o legalmente obrigadas a denunciar tais casos, sob pena de serem responsabilizadas. T€m essa obrigaƒ‚o o m…dico professor e o respons†vel pelo estabelecimento de atenƒ‚o • sa•de e de ensino fundamental, pr…-escola e creche. A omiss‚o desses funcion†rios configura infraƒ‚o administrativa prevista no Artigo 245 do Estatuto da Crianƒa e Adolescente. ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE - LEI 8069/90 Art. 245. Deixar o m…dico, professor ou respons†vel por estabelecimento de atenƒ‚o • sa•de e de ensino fundamental, pr…-escola ou creche, de comunicar • autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmaƒ‚o de maus-tratos contra crianƒa ou adolescente: Pena - multa de tr€s a vinte sal†rios de refer€ncia, aplicando-se o dobro em caso de reincid€ncia. Al…m de responder ao processo pela pr†tica de mencionada infraƒ‚o administrativa contra as normas de proteƒ‚o • crianƒa e ao adolescente, o m…dico que deixar de fazer a referida comunicaƒ‚o ainda estar† sujeito a processo criminal pelo comprometimento da contravers‚o penal prevista no Artigo 66, inciso II, da Lei das Contravenƒês Penais. COMO NOTIFICIAR Tr€s ‹rg‚os do poder p•blico t€m atribuiƒês legais para tomar provid€ncias imediatas nos casos de den•ncia de crianƒas ou adolescentes v„timas dos diversos tipos de viol€ncia citadas anteriormente.  Conselho Tutelar: ‹rg‚o de exist€ncia obrigat‹ria em todos os munic„pios  Delegacia de Polícia  O Ministério Público atrav…s da Promotoria da Justiƒa da InfŒncia e Juventude. 211 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 QUANDO NOTIFICAR A lei brasileira não se refere a prazo para notificação da violência, entretanto, entende-se que a comunicação aos órgãos responsáveis deve ser feita o mais rápido possível após o diagnóstico de maus-tratos físicos, abuso sexual, negligência e etc. Este entendimento se baseia no fato de, em algumas situações, medidas imediatas e urgentes, possam ser salvatórias para as crianças/adolescentes, no aspecto de prevenir novas lesões. SIGILO PROFISSIONAL De acordo com as Leis descritas abaixo, previstas pelo Código Penal Brasileiro, o médico pode violar o sigilo profissional quando diante de violência contra criança, sustentada também pelo próprio ECA, ou seja, o dever de denunciar lastreia-se no princípio fundamental do ECA, de que todas as crianças e adolescentes tem o direito de proteção integral da família, sociedade e Estado. Por isso, todo fato que o exponha a situação de risco deve merecer imediata providência do Ministério Público, Conselho Tutelar, que têm a obrigação de garantir os direitos fundamentais que lhe são assegurados, de sorte de colocá-los a salvo de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. CÓDIGO PENAL Divulgação de Segredo Art. 153 - Divulgar alguém, sem justa causa, conteúdo de documento particular ou de correspondência confidencial, de que é destinatário ou detentor, e cuja divulgação possa produzir dano a outrem: Pena - detenção, de 1 (um) a 6 (seis) meses, ou multa. Violação do Segredo Profissional Art. 154 - Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem: Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, ou multa. ASPECTOS CLˆNICOS SITNOMATOLOGIA  Relacionada com os pais  Perda de controle Emocional  História confusa e contraditória  Responsabilizam o irmão ou outra pessoa  Demora na busca do atendimento, para desaparecimento das lesões e dificultar o diagnóstico  Desinteresse pela situação  Inapropriada compreensão da situação  Relacionada com a crianças  Ferimento inexplicável  Evidências de desnutrição e desidratação  Alimentação ou medicação imprópria  Ingesta alcoólica ou de drogas  Excessivamente segura ou medrosa  Preocupação demasiada pelo cuidador  Acidentes repetitivos  É vista pelos pais como diferente ou má        Revelação de fatos irrelevantes Uso de drogas ou álcool Despertam reação negativa da equipe Recusam consentir diagnósticos posteriores Não são localizados quando necessário Doença mental Não mostram interesse parental       Castigada por ter se ferido Lesões Cutâneas repetidas Fraturas repetidas Abuso sexual Ferimentos que não são mencionados Crianças com falta de higiene, desnutridas, desidratadas, mostrando abandono. ANAMNESE De um modo geral, a síndrome apresenta certas particularidades clínicas, facilitando ao médico formular tal hipótese: anamnese insatisfatória, ou não compatível com a apresentação clínica da criança; idade dos pais entre a segunda e terceira década de vida; fraturas múltiplas; evidências de traumas múltiplos (estágios evolutivos distintos das variadas lesões); lesões características da síndrome: a) fraturas transfisárias; b) fraturas escalonadas de costelas (praticamente patognomônicas, quando presentes em diferentes fases de consolidação); c) fratura da escápula. 212 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Portanto, durante a anamnese sugestiva de maus-tratos, a hist‹ria coletada pelo m…dico … incompat„vel com as lesês presentes nas crianƒas. Geralmente pode-se perceber nessas crianƒas fraturas e traumas m•ltiplos, em diferentes est†gios de desenvolvimento. Devem ser observadas as seguintes situaƒês:  Hist…ria incompat•vel com as les†es existentes - freq‘entemente, nesses casos, a les‚o … relacionada a um fato acidental ou a uma atitude da pr‹pria v„tima que n‚o condiz com a gravidade do quadro;  Les†es incompat•veis com o est‡gio de desenvolvimento da crianâ - alegaƒ‚o de que o acidente teria sido provocado por uma atitude da pr‹pria v„tima, n‚o sendo este ato compat„vel com a idade e o desenvolvimento motor da v„tima;  Relatos discordantes quando o respons‡vel ‰ entrevistado por mais de um profissional em diferentes momentos - a adoƒ‚o de estrat…gias como estas possibilitam a detecƒ‚o de relatos falsos. Da„ a importŒncia de uma atuaƒ‚o interdisciplinar e a discuss‚o dos casos por equipe multiprofissional;  Relatos discordantes quando se entrevistam os respons‡veis separadamente - mesmo que haja coniv€ncia dos respons†veis no acobertamento da viol€ncia, informaƒês relacionadas ao detalhamento do suposto acidentem n‚o s‚o ventiladas quando se formula a hist‹ria mentirosa;  Relatos discordantes quando se entrevista a v•tima e os respons‡veis separadamente;  Supostos acidentes ocorridos de forma repetitiva e/ou com freqŠ‹ncia acima do esperado – geralmente relacionados • suposta hiperatividade, m† „ndole, desobedi€ncias etc. da crianƒa;  Suposto acidente para o qual a procura de socorro m‰dico ocorre muito tempo ap…s o evento;  DinŒmica familiar denotando falta de estrutura est‡vel - embora n‚o seja patognom‡nico de maus-tratos, … sabido que a viol€ncia contra a crianƒa … mais freq‘ente nos lares onde a relaƒ‚o familiar … prec†ria ou prejudicada pelos sucessivos conflitos. Alcoolismo e uso de drogas il„citas tamb…m aumentam a ocorr€ncia de maus-tratos f„sicos na fam„lia;  Problemas maternos relacionados • gravidez – m‚e solteira, gravidez indesejada, n‚o comparecimento •s consultas de pr…-natal, tentativas frustradas de abortamento, separaƒ‚o do casal etc;  Relato dos pais sobre experi‹ncias pr…prias de terem sofrido alguma forma de viol‹ncia na infŒncia. Caracter•sticas Cl•nicas.  Lesês de pele  Desnutriƒ‚o, anemia e desidrataƒ‚o mostrando abandono  Contus‚o de ‹rg‚os internos  Fraturas  Abuso sexual e emocional  Retardo mental  Lesês cariosas  Les‚o intra-ocular Aspectos Ortop‰dicos. Do ponto de vista ortop…dico, podemos identificar fraturas das mais variadas, atingindo ossos de todo o esqueleto, ossos do crŒnio, face, t‹rax, membros superiores e inferiores, as quais se apresentam em diferentes fases de consolidaƒ‚o, porque ocorreram em dias e por espancamentos diferentes; as lesês t„picas se encontram nas met†fises dos ossos longos e constam da separaƒ‚o de pequenos fragmentos ‹sseos na regi‚o da linha epifis†ria. As fraturas de costelas, em diferentes fases de consolidaƒ‚o, praticamente confirmam a s„ndrome da crianƒa espancada. Em resumo, temos:  Fraturas que atingem todo o esqueleto – crŒnio face t‹rax e membros  Diferentes fases de consolidaƒ‚o  Les‚o t„pica – metafis†ria de ossos longos, com padr‚o de trauma de baixa energia. S‚o fraturas provocadas por torƒ‚o, ocasionando um padr‚o t„pico de les‚o em espiral.  Fraturas de costelas em diferentes fases de consolidaƒ‚o fecham o diagn‹stico 213 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 DIAGN‡STICO DIFERENCIAL O médico no diagnóstico da síndrome da criança espancada deve ser cauteloso, fazendo o diagnóstico diferencial com as seguintes patologias: osteogênese imperfeita, insensibilidade congênita a dor, escorbuto, lues congênita, doença de Caffey, múltiplas fraturas no raquitismo grave, hipofosfatemia, leucemia, neuroblastoma metatársico, sequelas de osteomielite e artrite séptica. As patologias que entram no diagnóstico diferencial apresentam características clínicas, físicas, radiológicas, laboratoriais e evolutivas que facilitam sua caracterização, ocorrendo o mesmo com a criança espancada, quando podemos encontrar diferentes tipos de lesões associadas a castigos infligidos às crianças, na maioria das vezes em crianças até quatro anos, as quais deverão sempre ser investigadas pelo médico. MANEJO DA CRIAN•A ESPANCADA Cabe ao médico que atende as emergências formular a hipótese, levantando suspeita, para que seja confirmada ou não, a partir da denúncia. Já que aproximadamente 50% das crianças que retornam ao lar voltam a ser espancadas e, destas, 20% acabam evoluindo para a morte, é importante que o diagnóstico seja precoce e cabe ao médico socorrista o papel fundamental de formular a hipótese, a partir do exame minucioso efetuado. Frente a suspeita, órgãos competentes (como o Conselho Tutelar) devem ser informados, a fim de que maiores investigações sejam feitas, para a devida confirmação e providências de ordem legal para a proteção do menor. A denúncia formulada pelo médico pode necessariamente não ser confirmada, após investigação profunda por entidades de proteção do menor, o que evidentemente trará inconvenientes para as partes envolvidas, à exceção da criança, que por todos será protegida. A negligência da não formulação da hipótese da síndrome da criança espancada, além do mal que trará à vítima e à sociedade também, será passível de crime por omissão. 214

05 Ortopedia - Completa (1)

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