04 - Embriologia Anatomia e Fisiologia Da Mama

4Embriologia, Anatomia e Fisiologia da Mama Cristos Pritsivelis Rafael Henrique Szymanski Machado O estudo e conhecimento da formação, estrutura e função das mamas são imprescindíveis para ginecologistas, cirurgiões, mastologistas ou qualquer especialista que se proponha aos seus cuidados médicos. A mama tem como função primária a alimentação da prole no início da vida extra-uterina. Possui ainda papel na sexualidade, bem como importância estética no universo feminino. Entretanto, do ponto de vista morfológico ou do desenvolvimento, tem maior relação com o tegumento, correspondendo à glândula sudorípara modificada e especializada. menta quatro vezes de tamanho, o complexo aréolo-papilar se pigmenta e se desenvolve (Tabela 4.1). A mama se mantém, então, em estado de repouso relativo até o início da puberdade, quando por ação dos estrogênios e da progesterona retoma a proliferação epitelial ductal com maior ramificação da árvore ductal mamária. O desenvolvimento e amadurecimento mamários só se completam com a gravidez e lactação, quando, por ação da prolactina associada ao cortisol, ao hormônio do crescimento, aos estrogênios, à progesterona, à insulina e à tiroxina, ocorre a diferenciação epitelial alveolar final em células produtoras e secretoras de leite. EMBRIOLOGIA DA GLÂNDULA MAMÁRIA O desenvolvimento da glândula mamária tem seu início durante a quinta semana de vida intra-uterina. Inicialmente, há um espessamento do ectoderma ventral que penetra o mesênquima subjacente e se estende, bilateralmente, da axila até a prega inguinal, em faixas conhecidas como linhas ou cristas lácteas (Fig. 4.1). Nos humanos, assim como nos outros primatas, há uma reabsorção destas cristas sendo mantida apenas a porção torácica, onde a glândula mamária completará seu desenvolvimento. Entre a sétima e oitava semanas de gestação, ocorre espessamento no primórdio primário da glândula mamária (denominado estágio de protuberância), seguido por invaginação do ectoderma para o mesênquima (estágio de disco). Nesse mesmo período ocorre crescimento tridimensional do primórdio mamário (estágio globular). Nas semanas seguintes ocorrem os estágios de cone, de brotamento, de ramificação e de canalização, descritos na Tabela 4.1. Finalmente, a diferenciação do parênquima mamário com a formação das unidades loboalveolares ocorre entre a 32a e a 40a semanas de gravidez (estágio vesicular final). Durante esse estágio, a glândula mamária au- ONGÊNITAS M ALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DA GLÂNDULA MAMÁRIA As malformações mamárias podem dever-se à ausência ou ao subdesenvolvimento da glândula mamária na sua topografia habitual, ou à existência de tecido mamário fora da localização correta das mamas devido à não-regressão completa da crista láctea, o que ocorre em cerca de 2% a 6% das mulheres. A anormalidade mais comum é a politelia, que consiste na existência de mamilo acessório sem parênquima mamário subjacente (Fig. 4.2). Quando há tecido glandular ectópico presente, com ou sem mamilo associado, dá-se o nome de polimastia (Fig. 4.3). Esses achados podem estar presentes em qualquer ponto ao longo da linha láctea. Entretanto, pode ocorrer subdesenvolvimento da mama em sua topografia correta. Esta malformação denomina-se hipoplasia mamária, pode ser uni ou bilateral e se caracteriza por mau desenvolvimento do parênquima mamário. Há casos onde há desenvolvimento da glândula mamária, mas não do mamilo e da aréola. Essa situação caracteriza a atelia, que também pode ser uni ou bilateral. A anomalia mais grave é a amastia (ausência total dos componentes mamários), que é acompanhada de hipoplasia © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Fig.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL importante dos músculos peitorais e deformidade da parede torácica. 4. 4.3 — Polimastia.1 — Linha ou crista láctea. Fig. Tabela 4.2 — Politelia. Essa malformação é chamada de síndrome de Poland. Fig.1 Estágios do Desenvolvimento Embrionário das Mamas Semana Quinta Sétima a oitava Estágios Linha mamária/crista mamária Protuberância/disco/globular Ocorrências Linha mamária/crista mamária/regressão da crista mamária Espessamento do primórdio mamário/invaginação de ectoderma para o mesênquima/crescimento tridimensional Achatamento da crista mamária Diferenciação de musculatura de mamilo e aréola/formação de botões epiteliais/ramificação dos botões em cordões Canalização dos cordões epiteliais Diferenciação de parênquima e formação das estruturas loboalveolares/pigmentação do conjunto mamilo-aréola Décima a 14a 12a a 16a Cone Brotamento e ramificação 20a a 32a 32a a 40a Canalização Vesicular final 32 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 4. 4. O sistema lobular consiste de pequenas formações saculares. ao nível dos lóbulos. Posteriormente. c.4). 4. ductos intralobulares. Esses ductos principais (galactóforos ou lactíferos) seguem em direção aos seus óstios na papila. formando o complexo aréolo-papilar. São em número de dez a 100 que. A aréola tem forma circular e tamanho variado. Esses sistemas são envolvidos e entremeados por tecido adiposo e tecido conjuntivo de sustentação. Esses são em número de dez a 20. formam o lóbulo mamário. é recoberta por pele que. A extensão até a axila forma a cauda axilar ou de Spence. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 33 . Lateral: a linha axilar média ou borda anterior do músculo grande dorsal. provoca diminuição do tamanho. Medial: a borda do osso esterno. Os lóbulos se reúnem para formar os lobos mamários. Cada lobo apresenta um ducto principal com suas ramificações. Sob a aréola se dilatam. 4. tem tamanho médio de 10 a 12 cm de diâmetro e sua espessura central é de 5 a 7 cm. Nessa região há grande quantidade de terminações nervosas sensitivas. emerge a papila. 4. O complexo aréolo-papilar contém musculatura lisa que se apresenta em disposição radial e concêntrica. de formato cilíndrico. indo formar ductos extralobulares. Tais ductos principais se ramificam por dicotomização. mas não possui glândulas sebáceas. Nela são encontradas glândulas sebáceas especializadas.4 — Relação da mama com as estruturas da parede torácica e vascularização da mama. Inferior: a sexta ou sétima costela. O corpo glandular ou glândula mamária. Externamente. denominadas alvéolos ou ácinos. apresenta-se como uma área de coloração mais escura. é formado por dois sistemas: ductal e lobular. endurecimento e ereção da papila. seus limites são: a. A glândula mamária se localiza na parede anterior do tórax. o estroma mamário. Ao se contrair. por onde passam vasos sangüíneos. Todo esse conjunto compõe o parênquima mamário. que possui ramificações intra e extralobulares. que durante a gestação se hipertrofiam. tenhamos os ductos terminais (Fig. além de ser imprescindível na abordagem cirúrgica de doenças mamárias. conhecidas como tubérculos de Montgomery. arco costal. O sistema ductal é formado pelo ducto principal. ela está em contato com a fáscia profunda dos músculos grande peitoral. em sua região central. Superior: a segunda ou terceira costela. serrátil anterior.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL NATOMIA ANATOMIA DA MAMA Morfologia O conhecimento da anatomia da mama e das estruturas vizinhas é de grande importância para entender a evolução e o comportamento das lesões mamárias. São separados uns dos outros por projeções de tecido fibroso que envolve o parênquima mamário. b. d. formando o seio galactóforo ou lactífero. na altura do quarto Fig. juntamente com o ducto terminal correspondente a cada ácino. Esse é composto de duas estruturas: aréola e papila. como os corpos de Ruffini e os corpúsculos de Krause. até que. O lóbulo é a unidade morfofuncional da mama. oblíquo externo e com a bainha do músculo reto-abdominal (Fig. Possui de dez a 20 óstios que correspondem à desembocadura dos ductos galactóforos ou lactíferos.5). Fig. É desprovido de pêlos e está localizado. A contração dessas fibras musculares provoca a compressão dos seios lactíferos (dilatações subareolares dos ductos lactíferos). linfáticos e nervos.5 — Ramificações do sistema ductal. propriamente dita. Dependendo do seu tamanho e forma. Sua pele é semelhante à da aréola. aproximadamente. Do centro da aréola. ramos intercostais da aorta. A Fig. A drenagem profunda ocorre pelas veias mamária interna.6 — Arquitetura da estrutura mamária. Sob esse tecido adiposo subcutâneo. 4. e uma camada externa de células mioepiteliais. juntamente com os vasos linfáticos. Cerca de 60% da mama.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tanto o sistema ductal quanto o lobular contêm um sistema epitelial composto de células secretoras e absortivas. 4. A mais usada. em especial seu quadrante superior externo. 2. em menor grau. Do folheto anterior partem feixes fibrosos que se comunicam com a derme e se projetam em direção ao parênquima mamário. 3. acompanham a camada superficial da fáscia e drenam para a veia mamária interna. • Nível II: linfonodos localizados sob e entre as bordas do músculo peitoral menor. grupo que consiste de canais do tecido glandular e da pele da parte central da mama formando o plexo subareolar (de Sappey). Classificação dos Linfonodos Axilares Existem várias classificações para os linfonodos axilares. 4. Sob a pele. veias superficiais do pescoço e jugular interna. 4. 4. grupo é composto por um plexo na face profunda da mama que pode atingir também os linfonodos mamários internos (Fig. preenchido por tecido adiposo que possibilita a movimentação da mama sobre o músculo peitoral maior. Também contribuem. artéria subescapular e artéria toracodorsal (Fig.7): • Nível I: linfonodos localizados lateralmente à borda externa do músculo peitoral menor. Suprimento Sangüíneo A vascularização arterial da mama é feita por ramos perfurantes da artéria mamária interna. encontramos o folheto anterior da fáscia peitoral superficial. O folheto posterior da fáscia peitoral superficial reveste a porção posterior da mama e está separada da fáscia peitoral profunda pelo espaço retromamário. axilar e ramos intercostais. Essa é contínua com a fáscia abdominal de Camper. que os revestem internamente. acompanham o suprimento arterial. são nutridos por ramificações da artéria mamária interna. • Nível III: linfonodos localizados medialmente à borda interna do músculo peitoral menor. ramos da artéria torácica lateral e pelos ramos intercostais originários da aorta. São conhecidos como ligamentos suspensores da mama ou ligamentos de Cooper.7). As veias superficiais Gordura Pré-mamária (fossetas de Duret) Tecido fibroso Ligamentos de Cooper Complexo aréolo-papilar Seio galactóforo Gordura superficial Sistema lobular Ducto maior Ductos menores Fig.4). nos espaços interlobulares e canais lactíferos. a glândula mamária é envolvida por gordura que se projeta em direção do corpo glandular mamário. enquanto apenas uma pequena parte drenada vai para a cadeia mamária interna (de 1% a 3%). são irrigados pela artéria torácica lateral. A drenagem venosa ocorre por veias superficiais e profundas que. localizados entre os músculos peitoral maior e peitoral menor. também. os linfonodos interpeitorais. tem como principal referência o músculo peitoral menor (Fig. ao longo do nervo peitoral lateral. Grupo que se origina de canais que se encontram dentro da glândula. também conhecida como torácica interna. Drenagem Linfática A linfa drenada da mama vai maciçamente para axila (de 97% a 99%). Já 30% da mama. principalmente as regiões medial e central. 34 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A drenagem da linfa ocorre por três grupos interconectados de vasos linfáticos: 1. Quando estes ligamentos estão comprometidos por lesão maligna pode haver retração de pele sobre o tumor. para seu suprimento: o ramo peitoral da artéria toracoacromial. conhecidos como linfonodos de Rotter. Existem.6 representa a arquitetura mamária. principalmente por cirurgiões que tratam o câncer de mama. 2000. Com o esvaziamento dos ductos há uma percepção da diminuição da pressão local. Rio de Janeiro: Editora Guanabara. Desta forma. Durante a evolução da gravidez há um aumento progressivo da secreção de prolactina. 3. atua nas células mioepiteliais. são necessários sete dias para seus níveis serem normalizados. em uma única camada. O estrogênio e a progesterona agem aumentando seus receptores. 3. O estrogênio pode ter ação semelhante à da histamina. há um aumento do volume mamário devido ao aumento da circulação local. permitindo a apojadura (início da secreção láctea).7 — Drenagem linfática da mama. Isto ocorre. a mama passa a ser uma glândula atrófica. Este aumenta de tamanho e sua pele torna-se mais espessa e pigmentada. há um aumento no número de ductos intralobulares. que podem ser observadas tanto no epitélio como no estroma. desta forma. Anatomia. como efeito do aumento das secreções de estrogênio e progesterona. insulina. Moore KL. sendo substituídos por tecido conjuntivo hialinizado e tecido adiposo. que se contraem e ejetam o leite dos alvéolos. também ocorre a conversão das células alveolares terminais inativas em secretoras de leite. GH e tiroxina. Goss CM. Durante a sucção do mamilo. principalmente. ONSULT BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. F ISIOLOGIA DA MAMA Alterações Cíclicas da Mama A mama sofre uma série de mudanças durante todo o ciclo menstrual. 4. prolactina e gonadrotrofina coriônica e também cortisol e insulina. 29a edição. acarretando a liberação de ocitocina. 1089-1092. Esta. lóbulos e alvéolos. Franco JM. Seus efeitos são dependentes da presença de cortisol. Fig. Rio de Janeiro: Editora Guanabara. A sucção do complexo aréolo-papilar pelo recém-nascido é complementada por uma ejeção ativa. não ocorre a produção láctea antes do término da gestação. 11-17. In: Gray Anatomia. ao edema interlobular e à proliferação ducto-acinar. Editora Guanabara. fundamental para a produção de leite. os ductos mamários se dilatam e as células epiteliais alveolares são diferenciadas em células secretoras que se dispõem. sob o efeito dos hormônios lúteos e placentários. através da microcirculação. Na segunda fase do ciclo. Gestação Na gestação. Em três dias pós-parto. Gray H. Durante o período pré-mestrual. Com o aumento da vascularização. pp. 332-333. predominantemente. pp. com o aumento da secreção de progesterona. mas a progesterona diminui a ligação prolactina-receptor e. Rio de Janeiro: Editora Atheneu. os estrogênios e progesterona são depurados. diminui a atividade secretora do epitélio juntamente com o edema local. a rede venosa superficial se torna visível e passa a ser chamada de rede de Haller. 29a ed. por sua vez. 1a ed. Já a prolactina tem uma depuração mais lenta e. há uma regressão nos lóbulos. Esta induz a diferenciação das células pré-secretórias em secretórias. 4a ed. As glândulas areolares se desenvolvem e formam os tubérculos de Montgomery. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 35 . ocasionando um aumento do fluxo sangüíneo. 1990. Philadelphia. Há também estímulo do núcleo paraventricular no hipotálamo. Com a ação dos hormônios mencionados.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Há também modificações no complexo aréolo-papilar. Lactação Com o fim do período gestacional. devido aos níveis crescentes de estrogênio que agem através de receptores intracelulares. pp. Embriologia Clínica. o que desencadeia um maior aumento dos níveis de prolactina. cessa o estímulo hormonal placentário e há um predomínio dos efeitos da prolactina. pp. 1089-1092. Pós-menopausa Com o fim da função ovariana e conseqüente queda dos níveis de estrogênio e progesterona. Durante a fase proliferativa o tecido epitelial se desenvolve rapidamente. hormônio lactogênio placentário (hPL). de forma semelhante. 2. com a queda dos níveis hormonais. Desta forma. é estimulada a produção das proteínas lácteas. por volta de três dias antes da menstruação. 1988. podendo ser observada grande quantidade de mitoses. 1988. Glândula Mamária. há aumento agudo da prolactina. O estímulo tátil local ativa os nervos sensoriais locais. ductos e estroma. Mastologia — Formação do Especialista. Após a menstruação. sendo conduzido pelas raízes dorsais da medula espinhal e posteriormente pelos tratos espinotalâmicos para o mesencéfalo e hipotálamo. após a suspensão da amamentação. 2a edição. 1989. 6. Osborne MP. 595-641. Doenças da Mama. Oliveira FAR. 7. Rio de Janeiro: Medsi. In: Tratado de Ginecologia da Febrasgo. 48-54. Lippman ME. Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins. Embriologia e Fisiologia da Glândula Mamária. 6a ed. Summit. In: Harris JR. 167-169. Atlas of Human Anatomy. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. <orrow M 7 Osborne CK. Rio de Janeiro: Revinter. 2000. pp. pp. Speroff L. pp. 01-15. 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