02-PERDOSSI-SPM

Standar Pelayanan Medis NeurologiDAFTAR ISI Hal 1. Epilepsi dan Gangguan Kejang lain .......................................................... 9 2. Neurovaskular ............................................................................... ............. 18 3. Neuroinfeksi ................................................................................... ............. 24 4. Neurogeriatri ................................................................................. .............. 51 5. Neuronkologi ................................................................................. ............. 60 6. Nyeri .............................................................................................. ............... 63 7. Sefalgia .......................................................................................... ............... 73 8. Movement Disorder ................................................................................... 89 9. Neurotrauma ……………………………………………………………..112 10. Saraf Tepi, Otonom dan Otot ...................................................................120 11. Dekompresi .................................................. ...............................................139 12. Intensif / Emergency .................................................................................1 42 13. Neuroimunologi ............................................ .............................................150 14. Neurootologi ................................................. ..............................................157 15. Sleep Disorder ......................................................................................... ...162 16. Neuropediatri/Neurodevelopment ................ .........................................190 Standar Pelayanan Medis Neurologi 8 Standar Pelayanan Medis Neurologi 9 EPILEPSI ICD G40 KRITERIA DIAGNOSIS: Klinis: Suatu keadaan neurologik yang ditandai oleh bangkitan epilepsi yang berulang, yang timbul tanpa provokasi. Sedangkan, bangkitan epilepsy sendiri adalah suatu manifestasi klinik yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang abnormal, berlebih dan sinkron, dari neuron yang (terutama) terletak pada korteks serebri. Aktivitas paroksismal abnormal ini umumnya timbul intermiten dan ‘self-limited’. Sindroma Epilepsi adalah penyakit epilepsi yang ditandai oleh sekumpulan gejala yang timbul bersamaan ( termasuk tipe bangkitan, etiologi, anatomi, faktor presipitan usia saat awitan, beratnya penyakit, siklus harian dan prognosa) Klasifikasi Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1989) I. Berhubungan dengan lokasi A. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan) 1. Benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes 2. Childhood epilepsy with occipital paroxysmal 3. Primary reading epilepsy B. Simptomatik (dengan etiologi yang spesifik atau nonspesifik) 1. Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood (Kojewnikow’s syndrome) 2. Syndromes characterized by seizures with specific modes of precipitation 3. Epilepsi lobus Temporal/ Frontal/ Parietal/ Ocipital C. Kriptogenik II. Umum A. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan) 1. Benign neonatal familial convulsions 2. Benign neonatal convulsions 3. Benign myoclonic epilepsy in infancy 4. Childhood absence epilepsy (pyknolepsy) 5. Juvenile absence epilepsy 6. Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal) 7. Epilepsies with grand mal (GTCS) seizures on awakening 8. Others generalized idiopathic epilepsies not defined above 9. Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation Standar Pelayanan Medis Neurologi 10 Tidak dapat ditentukan apakah fokal atau umum 1. Sindroma spesifik a. eclampsia. Seizures occurring only when there is an acute metabolic or toxic event. Sindrom khusus 1. Severe myoclonic epilepsy in infancy c. drugs. blitz Nick-Salaam Krampfe) 2. Parsial sederhana yang berkembang menjadi umum sekunder 1. Disertai dengan gangguan kesadaran sejak awitan dengan atau tanpa automatism 2. Campuran bangkitan umum atau fokal (sama banyak) IV. Campuran bangkitan umum dan fokal a. Other undetermined epilepsies 2. Lennox-Gastaut syndrome 3. nonketotic hyperglycemia Klasifikasi Bangkitan Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1981) I. Early infantile epileptic encephalopathy with suppression burst c. Isolated seizures atau isolated status epilepticus c. Parsial sederhana 1. Bangkitan epilepsi yang disebabkan oleh penyakit lain III. West syndrome (infantile spasms. Other symptomatic generalized epilepsies not defined above 2. Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi umum tonik klonik Standar Pelayanan Medis Neurologi 11 . Parsial kompleks 1. Febrile convulsion b. Simptomatik (dengan etiologi yang spesifik atau nonspesifik) 1. Kriptogenik / Simptomatik 1. Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) e. Parsial kompleks menjadi umum tonik klonik 3. Disertai gejala autonomik B. Disertai gejala somato-sensorik 3. Parsial sederhana menjadi umum tonik klonik 2. Epilepsy with myoclonic absence C. Epilepsy with continuous spike wave during slow-wave sleep d. due to factors such as alcohol. Disertai gejala motorik 2. Neonatal seizures b.B. Early myoclonic encephalopathy b. Disertai gejala psikis 4. Bangkitan Parsial ( fokal) A. Parsial sederhana diikuti gangguan kesadaran dengan atau tanpa automatism C. Dengan etiologi yang Nonspesifik a. Bangkitan yang berhubungan dengan situasi a. Epilepsy with myoclonic-astatic seizures 4. Asam Amino 2. Bangkitan Mioklonik C. Kadar glukosa darah 2. Computed Tomography (CT) Scan kepala dengan kontras 2. Pada kecurigaan infeksi SSP akut Lumbal Pungsi Radiologi 1. Serum laktat 6. EEG 2. Bangkitan Lena (absence) & atypical absence B. Bangkitan Umum A. Enzim Lysosomal 5. Laboratorium: (atas indikasi) A. Pemeriksaan elektrolit termasuk kalsium dan magnesium Atas indikasi 1. Long term video EEG monitoring Patologi Anatomi Hanya khas pada keadaan tertentu seperti hypocampal sclerosis dan mesial temporal sclerosis Standar Pelayanan Medis Neurologi 12 . Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) : merupakan pilihan utama untuk epilepsi 4. Functional Magnetic Resonance Imaging 5. EEG iktal dengan subdural atau depth EEG 2. Kadar vitamin dan nutrient lainnya Perlu diperiksa pada sindroma tertentu 1. Serum piruvat B.II. Penapisan dini racun/toksik 2. Positron Emission Tomography (PET) 6. Bangkitan Tonik-klonik F. NH3 4. III. Bangkitan Klonik D. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) Gold standard 1. Pemeriksaan serologis 3. Bangkitan Atonik Bangkitan yang tidak terklasifikasikan Laboratorium/ Pemeriksaan Penunjang: 1. Magnetic Resonance Imaging kepala (MRI) 3. Bangkitan Tonik E. Asam Organik 3. Untuk penapisan dini metabolik Perlu selalu diperiksa: 1. Infeksi : seperti abses. Kepatuhan pasien juga ditentukan oleh harga dan efek samping OAE yang timbul Antikonvulsan Utama 1. infeksi SSP e. Gangguan respirasi (apnea. TIA. Definitely treat (pengobatan perlu dilakukan segera ) Bila terdapat lesi struktural. drop attacks. Phenitoin : 5-8 mg/kgBB/hari 3. dll) PENATALAKSANAAN Medikamentosa Pemilihan obat anti epilepsi (OAE) sangat tergantung pada bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi. Penggunaan terapi tunggal dan dosis tunggal menjadi pilihan utama. Keadaan episodik dari penyakit tertentu (tetralogy speels.) 3. Hilangnya tonus atau kesadaran (sinkop. migren. hipoglikemi. Ketergantungan obat obatan Standar Pelayanan Medis Neurologi 13 . nightmares. hiperventilasi) 5. Status epilepstikus pada awitan kejang 2. Karbamasepin : 20 mg/kgBB/hari 4. paroxysmal torticolis. Gangguan persepsi (vertigo. breath holding. attention deficit) 4. Valproate : 30-80 mg/kgBB/hari Keputusan pemberian pengobatan setelah bangkitan pertama dibagi dalam 3 kategori: 1. EEG dengan gambaran epileptik yang jelas c. Probably not treat (walaupun pengobatan jangka pendek mungkin diperlukan) a. confusion. TGA. paroxysmal choreoathethosis/ dystonia. Fenobarbital : dosis 2-4 mg/kgBB/hari 2. nyeri abdomen) 7. head nodding. periodic paralysis. jitterness. Gerak Involunter (Tics. Tumor otak b. hipokalsemi. Bangkitan Psychogenik 2. benign sleep myoclonus. Riwayat bangkitan simpomatik d. sindroma psikotik akut) 6. hydrocephalic spells. Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) b. Possibly treat (kemungkinan harus dilakukan pengobatan) Pada bangkitan yang tidak dicetuskan (diprovokasi) atau tanpa disertai faktor resiko diatas 3. Riwayat trauma kepala.DIAGNOSIS BANDING 1. AVM c. Gangguan perilaku (night terrors. selain itu juga perlu dipikirkan kemudahan pemakaiannya. dll. nyeri kepala. startle response. seperti : a. stroke. cardiac arrhythmia. ensefalitis herpes Tanpa lesi struktural : a. narkolepsi. sleepwalking. Kecanduan alkohol b. Bangkitan dengan penyakit akut ( demam tinggi. levetiracetam. clonazepam. topiramate. ethosuximide. asam valproat Bangkitan umum tonik klonik Karbamazepin. hipoglikemia) Bangkitan segera setelah benturan di kepala Sindroma epilepsi spesifik yang ringan . asam valproat OAE lini kedua Acetazolamide. clonazepam. lamotrigine. oxcarbazepine. vigabatrin. d. tergantung dari bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi yang diderita pasien (Dam. dehidrasi. clonazepam. lamotrigine. pirimidone. felbamate. tiagabin. phenitoin. piracetam Bangkitan lena Asam valproat. f. phenytoin.c. e. clobazam. oxcarbazepine. pirimidone Clobazam. Penghentian OAE dilakukan secara perlahan dalam beberapa bulan Standar Pelayanan Medis Neurologi 14 .1997). gabapentin. topiramate. clobazam. tiagabin. pirimidone Idem diatas Tipe Bangkitan Bangkitan parsial (sederhana atau kompleks) PEMILIHAN OAE BERDASARKAN TIPE BANGKITAN EPILEPSI Bangkitan umum sekunder Karbamasepin. phenobarbital. felbamate. ethosuximide ( tidak tersedia di Indonesia) Asam valproat Bangkitan mioklonik Penghentian OAE: dilakukan secara bertahap setelah 2-5 tahun pasien bebas kejang. clobazam. levetiracetam. lamotrigine. asam valproat. phenobarbital. karbamasepin (terutama untuk CPS). lamotrigine. pirimidone Acetazolamide. clonazepam. seperti kejang demam. ethosuximide. BECT Bangkitan yang diprovokasi oleh kurang tidur OAE lini pertama Fenitoin. phenobarbital Acetazolamide. ethosuximide. phenobarbital. vigabatrin. gabapentin. diulang bila perlu) atau Thiopentone (100-250 mg bolus iv pemberian dalam 20 menit . PENANGANAN STATUS EPILEPTIKUS Stadium Stadium I (0-10 menit) Penatalaksanaan Memperbaiki fungsi kardio-respiratorik Memperbaiki jalan nafas. Penanganan kejang harus dimulai dalam 10 menit setelah awitan suatu kejang. lalu dilakukan tapering off. pemberian resusitasi oksigen.STATUS EPILEPTIKUS (ICD G 41. memulai pemberian OAE dosis maintenance Stadium III (0-60 – 90 menit) Stadium IV (30-90 menit) Standar Pelayanan Medis Neurologi 15 . beri Propofol (2mg/kgBB bolus iv. dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit). dilanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG terakhir. tekanan intracranial. transfer pasien ke ICU. dimana diantara dua bangkitan tidak terdapat pemulihan kesadaran. Stadium II (0-60 menit) Memasang infus pada pembuluh darah besar Mengambil 50-100 cc darah untuk pemeriksaan lab Pemberian OAE emergensi : Diazepam 10-20 mg iv (kecepatan pemberian < 2-5 mg/menit atau rectal dapat diulang 15 menit kemudian . Memasukan 50 cc glukosa 40% dengan atau tanpa thiamin 250 mg intravena Menangani asidosis Menentukan etiologi Bila kejang berlangsung terus 30 menit setelah pemberian diazepam pertama.0) (Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus) Adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit atau dua atau lebih bangkitan. Memonitor bangkitan dan EEG. beri phenytoin iv 15-18 mg/kgBB dengan kecepatan 50 mg/menit Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukan Mengoreksi komplikasi Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit. Prognosis epilepsi akan menjadi lebih buruk bila terdapat hal-hal sebagai berikut: a. Operasi Indikasi operasi : a. Mental retardasi Jenis jenis operasi: a. pada mesial temporal lobe. Operasi reseksi. Penyakit neurologik yang progresif (baik metabolik maupun degeneratif) b. multiple supial transection c. kemungkinan rekurensinya rendah. Sindroma epilepsi berat d. Sindroma epilepsi yang benigna.Tindakan: 1. Diskoneksi : korpus kalosotomi. pada 70–80% kasus bangkitan kejang akan berhenti dalam beberapa tahun pertama. Terdapat lesi struktural otak b. Ketidak patuhan terhadap pengobatan b. Stimulasi Nervus vagus PENYULIT Prognosis pengobatan pada kasus kasus baru pada umumnya baik. Setelah bangkitan epilepsi berhenti. dan pasien dapat menghentikan OAE. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga e. Psikosis interiktal c. Frekuensi bangkitan tonik-klonik yang tinggi sebelum dimulainya pengobatan f. Hemispherektomi 2. Terdapat kelainan neurologis maupun psikiatris Standar Pelayanan Medis Neurologi 16 . Bangkitan epilepsi parsial c. neokortikal b. Sindroma Epilepsi fokal dan simptomatik Kontraindikasi: Kontraindikasi absolut a. dimana diharapkan terjadi remisi dikemudian hari Kontraindikasi relatif: a. Fokal epilesi yang intraktabel terhadap obat obatan b. Pada status epileptikus: pasien dirawat sampai kejang dapat diatasi dan pasien kembali ke keadaan sebelum status Standar Pelayanan Medis Neurologi 17 . Bagian Anak 4. Epileptologist 3. Kasus Bangkitan Pertama 4. Rawat inap Indikasi rawat : 1. Spesialis saraf 2.KONSULTASI Konsultasi: (atas indikasi) 1. Rawat jalan 2. Bagian Psikiatri 2. Pada kasus bukan status epileptikus: pasien dirawat sampai diagnosis dapat ditegakkan 2. Bangkitan berulang 3. Psychologist 5. Bagian Anestesi ( bila pasien masuk ICU) JENIS PELAYANAN 1. Bagian Interna 3. Status Epileptikus 2. Epilepsi intraktabel TENAGA: 1. Teknisi EEG LAMA PERAWATAN 1. Electro encephalographer 4. Bagian Bedah Saraf 5. Standar Pelayanan Medis Neurologi 18 . kardioembolik. Perdarahan Intrakranial et causa AVM 2. resiko pemeriksaan. DSA. Perdarahan Subarahnoid. Anamnesa dari pasien. MRI. Pemeriksaan penunjang Tergantung gejala dan tanda. saat aktifitas/istirahat. tanda vital. faktor risiko. Pemeriksaan penunjang : Pungsi lumbal (bila neuroimejing tidak tersedia). Sistem Vertebrobasiler Dasar Diagnosis : 1. Tujuan : Membantu menentukan diagnosa. Pembagian Stroke 1. Standar Pelayanan Medis Neurologi 19 . lamanya (onset). nyeri kepala/tidak. status generalis. Etiologis : 1. • Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Umum) : Ada defisit neurologis.serangan pertama/ulang. berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian. 3. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum. riwayat hipertensi (faktor risiko strok lainnya). KRITERIA DIAGNOSIS Klinis : • Anamnesis: Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba.2. muntah/tidak.STROKE Definisi : Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak. Neuroimejing : CT Scan. lakunar 1. keluarga atau pembawa pasien. status neurologis. Algoritme Stroke Gajah Mada ( ASGM ). hipertensi/hipotensi/normotensi. prognosa dan pengobatan. kondisi pre dan paska stroke. komplikasi. Sistem Karotis 2. kesadaran baik/terganggu.1. yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan). kesadaran (Glasgow Coma Scale/kwantitas/kwalitas ). Perdarahan : Perdarahan Intra Serebral.1. 2.2. usia. MRA. biaya. Lokasi : 2. kenyamanan pemeriksaan penunjang. Infark : aterotrombotik. diagnosa banding. Angiografi. Alat Bantu scoring (skala) : Siriraj Stroke Score ( SSS ). 4. Gula Darah Sewaktu (GDS). gizi. Fungsi Ginjal (Ureum. Trigliserida. Sklerosis multipel PENATALAKSANAAN / TERAPI Penatalaksanaan Umum 1. Infeksi ensefalitis. Fungsi Hati (SGOT dan SGPT). Homosistein. Umum : Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru. Radiologis • Pemeriksaan Rontgen dada untuk melihat ada tidaknya infeksi paru maupun kelainan jantung • Brain CT-Scan tanpa kontras (Golden Standard) • MRI kepala Pemeriksaan Penunjang Lain : • EKG • Echocardiography (TTE dan atau TEE) • Carotid Doppler (USG Carotis) • Transcranial Doppler (TCD) Golden Standard / Baku Emas CT-Scan kepala tanpa kontras DIAGNOSIS BANDING 1.Laboratorium Dilakukan pemeriksaan Darah Perifer Lengkap (DPL). Jika perlu pemeriksaan cairan serebrospinal. tumor otak. Migren hemiplegik. HDL. Profil Lipid (Kolesterol. 9. Hemostasis. Lesi struktural intrakranial ( hematoma subdural. Trauma kepala. Analisa Gas Darah dan Elektrolit. jantung. ginjal. Ensefalopati hipertensif. 5. Kreatinin dan Asam Urat). Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todd’s 4. 6. 2. Ensefalopati toksik atau metabolik 2. 8.Protein darah (Albumin. higiene. Globulin). Kelainan non neurologis / fungsional ( contoh : kelainan jiwa ) 3. AVM ). LDL). abses otak. Khusus Pencegahan dan pengobatan komplikasi Rehabilitasi Pencegahan stroke : tindakan promotif. primer dan sekunder Standar Pelayanan Medis Neurologi 20 . keseimbangan elektrolit dan cairan. 7. Antidiabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004) .Anti trombosis vena dalam dan emboli paru.Neuroprotektan 2.Antivasospasme : Nimodipin . klopidogrel.Volume perdarahan lebih dari 30 cc atau diameter > 3 cm pada fossa posterior. LMWH.Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian TIK akut dan ancaman herniasi otak .Mencegah/mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan : Nimodipine . dipiridamol . Penatalaksanaan faktor risiko : . tiklopidin.Neuroprotektan Operatif: Dilakukan pada kasus yang indikatif/memungkinkan: . Perdarahan subarakhnoid : . Stroke iskemik / infark : .Operatif .Phlebotomi .Antiedema : larutan Manitol 20% .Perdarahan serebellum .Edukasi Standar Pelayanan Medis Neurologi 21 .Antidislipidemia : atas indikasi Terapi Nonfarmaka .Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebellum .GCS > 7 Terapi komplikasi : . Antikonvulsan : atas indikasi . . heparinoid (untuk stroke emboli) (Guidelines stroke 2004) .Antibiotika.Antikoagulan : heparin.Penatalaksanaan khusus 1.Neuroprotektan 3. Perdarahan intraserebral: Konservatif: .Trombolitik : rt-PA (harus memenuhi kriteria inklusi) .Anti agregasi platelet : Aspirin.Antihipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004) .Neurorestorasi (dalam fase akut) dan Rehabilitasi medik .Memperbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal hemostasis) . Antidepresan. Dokter Spesialis Bedah Saraf untuk kasus hemorhagis yang perlu dioperasi (aneurisma. SVM. Standar Pelayanan Medis Neurologi 22 .Gizi . Fase lanjut : .Non Neurologis : Hipertensi / hiperglikemia reaktif Edema paru Gangguan jantung Infeksi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.Rehabilitasi medik (setelah dilakukan prosedur Neurorestorasi dalam 3 bulan pertama pasca onset) JENIS PELAYANAN • Rawat inap : Stroke Corner.Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Ginjal/Hipertensi.Neurologis : gangguan fungsi luhur .Neurologis : Stroke susulan Edema otak Infark berdarah Hidrosefalus . Stroke Unit atau Neurologic High Care Unit pada fase akut • Rawat jalan pasca fase akut TENAGA STANDAR Dokter Spesialis Saraf. . evakuasi hematom) . Perawat.Non Neurologis : Kontraktur Dekubitus Infeksi Depresi KONSULTASI . Dokter Umum. Endokrin).KOMPLIKASI / PENYULIT Fase akut : . Kardiologi bila ada kelainan organ terkait. Terapis LAMA PERAWATAN • Stroke perdarahan: rata-rata 3–4 minggu (tergantung keadaan umum penderita) • Stroke iskemik : 2 minggu bila tidak ada penyulit / penyakit lain. Ad Functionam Penilaian dengan parameter : .PROGNOSIS Ad vitam Tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul.Activity Daily Living ( Barthel Index ) .NIH Stroke Scale ( NIHSS ) Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik / kognitif setelah 1 tahun : 20 – 30 % Standar Pelayanan Medis Neurologi 23 . Standar Pelayanan Medis Neurologi 24 . S.Serebritis dini (hari I – III) . coli. Sifat : Dapat soliter atau multiple. meningitis piogenik. edema.beta hemolitikus. schistosomiasis. fibroblas. E.Serebritis lanjut (hari IV – IX) . Perkontinutatum : daerah yang dekat dengan permukaan otak. Astroglia. 20% kasus tak diketahui sumber infeksinya. Patogenesis Mikroorganisme (MO mencapai parenkim otak melalui: Hematogen : dari suatu tempat infeksi yang jauh Perluasan di sekitar otak : sinusitis frontalis. Bacteroides. Lokasi : Hematogen paling sering pada substansia alba dan grisea. spesies candida.Serebritis kapsul lanjut (> XIV hari) KRITERIA DIAGNOSIS ♦ Gambaran kliniknya tidak khas. Trauma tembus kepala/operasi otak.  Parasit (jarang) : E. Histolitika. Yang multiple sering pada jantung bawaan sianotik karena ada shunt kanan ke kiri. aspergillus. Komplikasi dari kardiopulmoner.  Jamur : N. Tahap-tahap : Awal : Reaksi radang yang difus pada jaringan otak (infiltrat leukosit. cystecircosis. otitis media.Serebritis kapsul dini (hari X – XIII) . kriteria terdapat tanda infeksi + TIK Khas bila terdapat trias: gejala infeksi + TIK + tanda neurologik fokal. Stadium: . Tahap lanjut: fibrosis yang progresif sehingga terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris. asteroids. alfa hemolitikus. perlunakan dan kongesti) kadang disertai bintik-bintik perdarahan. makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotik sehingga terbentuk abses yang tidak berbatas tegas.0 DEFINISI/ETIOLOGI ♦ Penumpukan material piogenik yang terlokalisir di dalam / di antara parenkim otak. Standar Pelayanan Medis Neurologi 25 . streptococcus anaerob. Beberapa hari-minggu : Nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk rongga abses. ♦ Etiologi:  Bakteri (yang sering) : Staphylococcus aureus. S.SEREBRITIS & ABSES OTAK ICD G 06. ♦ ♦ Darah rutin : 50 – 60 % didapati leukositosis 10.00020.000 / cm2 70 – 95 % LED meningkat. LP : bila tak ada kontraindikasi untuk kultur dan tes sensifitas. Standar Pelayanan Medis Neurologi 26 ♦ Radiologi :  Foto polos kepala biasanya normal.  CT-Scan kepala tanpa kontras dan pakai kontras bila abses berdiameter > 10 mm.  Angiografi Pemeriksaan Penunjang ♦ Darah rutin (leukosit, LED) ♦ LP : bila tak ada kontraindikasi untuk kultur dan tes sensitifitas. ♦ Rontgen : Foto polos kepala, CT-Scan kepala tanpa kontras dan pakai kontras, atau angiografi. DIAGNOSIS BANDING ♦ Space occupying lesion lainnya (metastase tumor, glioblastoma) ♦ Meningitis TATALAKSANA  Prinsipnya menghilangkan fokus infeksi dan efek massa.  Kausal : • Ampisillin 2 gr/6 jam iv (200-400 mg/kgBB/hari selama 2 minggu). • Kloramfenikol 1 gr/6jam iv selama 2 minggu. • Metronidazole 500 mg/8 jam iv selama 2 minggu.  Antiedema : dexamethason/manitol.  Operasi bila tindakan konservatif gagal atau abses berdiameter 2 cm. PENYULIT ♦ ♦ ♦ KONSULTASI Bedah Saraf TEMPAT PELAYANAN Perawatan di RS A atau B TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Minimal 6 minggu PROGNOSIS Sembuh, sembuh + cacat, atau meninggal Prognosis: tergantung dari : umur penderita, lokasi abses, dan sifat absesnya. Herniasi Hidrosefalus obstruktif Koma Standar Pelayanan Medis Neurologi 27 MENINGITIS TUBERKULOSA ICD A 17.0 DEFINISI ETIOLOGI Meningitis tuberkulosa adalah reaksi peradangan yang mengenai selaput otak yang disebabkan oleh kuman tuberkulosa. KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Didahului oleh gejala prodromal berupa nyeri kepala, anoreksia, mual/muntah, demam subfebris, disertai dengan perubahan tingkah laku dan penurunan kesadaran, onset subakut, riwayat penderita TB atau adanya fokus infeksi sangat mendukung. Pemeriksaan fisik ♦ tanda lasegue dan kernig. ♦ Tanda-tanda rangsangan meningeal berupa kaku kuduk dan Kelumpuhan saraf otak dapat sering dijumpai Pemeriksaan Penunjang ♦ Pemeriksaan Laboratorium : pemeriksaan LCS (bila tidak ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial), pemeriksaan darah rutin, kimia, elektrolit Pemeriksaan sputum BTA (+) ♦ Pemeriksan Radiologik  Foto polos paru  CT-Scan kepala atau MRI dibuat sebelum dilakukan pungsi lumbal bila dijumpai peninggian tekanan intrakranial. ♦ Pemeriksaan penunjang lain:  IgG anti TB (Untuk mendapatkan antigen bakteri diperiksa counter-immunoelectrophoresis, radioimmunoassay atau teknik ELISA).  PCR Pada Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan LCS (bila tidak ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial)  Pelikel (+) / Cobweb Appearance (+)  Pleiositosis 50-500/mm3, dominan sel mononuklear, protein meningkat 100-200 mg%, glukosa menurun <50%-60% dari GDS, kadar laktat, kadar asam amino, bakteriologis Ziehl Nielsen (+), kultur BTA (+). Pemeriksaan penunjang lain seperti IgG anti-TB atau PCR DIAGNOSIS BANDING ♦ Meningoensefalitis karena virus ♦ Meningitis bakterial yang pengobatannya tidak sempurna Standar Pelayanan Medis Neurologi 28 Meningitis oleh karena infeksi jamur/parasit (Cryptococcus neoformans atau Toxoplasma gondii), Sarkoid meningitis. ♦ Tekanan selaput yang difus oleh sel ganas, termasuk karsinoma, limfoma, leukemia, glioma, melanoma, dan meduloblastoma. ♦ Standar Pelayanan Medis Neurologi 29 TATALAKSANA ♦ Umum ♦ Terapi kausal: Kombinasi Obat Anti Tuberkulosa (OAT). perawat LAMA PERAWATAN Minimal 3 minggu.  INH  Pyrazinamida  Rifampisin  Etambutol ♦ Kortikosteroid PENYULIT/KOMPLIKASI ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ KONSULTASI Bedah Saraf JENIS PELAYANAN Rawat Inap TENAGA STANDAR Dokter spesialis saraf. tergantung respon pengobatan. dokter umum. ♦ Bervariasi dari sembuh sempurna. PROGNOSIS ♦ Hidrosefalus Kelumpuhan saraf kranial Iskemi dan infark pada otak dan mielum Epilepsi SIADH Retardasi mental Atrofi nervus optikus Meningitis tuberkulosis sembuh lambat dan umumnya meninggalkan sekuele neurologis. meninggal Standar Pelayanan Medis Neurologi 30 . sembuh dengan cacat. rasa takut. kematian karena kelumpuhan otot napas. malas makan dll). bermanifestasi sebagai kelainan neurologi yang umumnya berakhir dengan kematian. Albumin urine. ♦ Pemeriksaan radiologik: Dapat dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala untuk menyingkirkan kausa lain. kucing atau binatang lainnya yang : Positif rabies (hasil pemeriksaan otak hewan tersangka) Mati dalam waktu 10 hari sejak menggigit (bukan dibunuh) Tak dapat diobservasi setelah menggigit (dibunuh. demam. dan Lekosit urine.  Bentuk demensia  Kepekaan terhadap rangsangan bertambah. Likuor Serebrospinal bila perlu. dapat melakukan tindakan kekerasan. Pemeriksaan Penunjang ♦ Pemeriksaan laboratorium: Lekosit. lari. sakit kepala. meninggal setelah 3–5 hari. kontraksi otot farings dan esofagus. hidrofobia. hematokrit. agitasi. ♦ Pemeriksaan penunjang lain: tidak ada Menunjang diagnosis bila ditemukan: ♦ Darah:  Lekosit : 8. dan sebagainya) Tersangka rabies (hewan berubah sifat. aerofobia.000/mm3  Hematokrit : berkurang  Hb : berkurang Standar Pelayanan Medis Neurologi 31 . ♦ Stadium kelainan neurologis (2–7 hari)  Bentuk spastik: Peka terhadap rangsangan ringan. koma. penderita meninggal sebelum diagnosis tegak. Gambaran Klinik ♦ Stadium prodromal (2–10 hari) Sakit dan rasa kesemutan di sekitar luka gigitan (tanda awal rabies). lemah. kaku kuduk. tercakar atau kontak dengan anjing.000--13. kejang. gila mendadak. KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Penderita mempunyai riwayat tergigit. semikoma. mati. cemas.  Bentuk paralitik (7–10 hari) Gejala tidak khas. terdapat monoplegi atau paraplegi flaksid.RABIES ICD A 82 DEFINISI/ETIOLOGI: Rabies adalah penyakit peradangan akut SSP oleh virus rabies. anoreksia. delirium. Hb. gejala bulbar. ♦   ♦ Urine: Albuminuria Sedikit lekosit CSF: Protein dan sel normal atau sedikit meninggi. ♦ Terapi hanya bersifat simptomatis dan supportif (Infus Dextrose. dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Dirawat di kamar isolasi 1–10 hari (umumnya penderita meninggal dalam 1–2 hari perawatan) PROGNOSIS Infaust/meninggal dunia Standar Pelayanan Medis Neurologi 32 . PENYULIT Dehidrasi. DIAGNOSIS BANDING ♦ Intoksikasi obat-obatan ♦ Ensefalitis ♦ Tetanus ♦ Histerikal pseudorabies ♦ Poliomielitis TERAPI ♦ Bila sudah timbul gejala prodromal prognosis infaust dalam 3 hari. gagal napas KONSULTASI Anestesi JENIS PELAYANAN Perawatan RS diperlukan untuk menenangkan pasien TENAGA STANDAR Perawat. dokter umum. antikejang). ♦ Vaksin antirabies/serum antirabies: tidak diperlukan. b. hewan atau anjing yang menggigit positif rabies. Catatan : 1. Penyuntikan VAR tidak dilanjutkan apabila hewan atau anjing yang menggigit penderita tetap sehat selama observasi sampai dengan 10 hari. Sebelum dilakukan vaksinasi dengan VAR/pemberian serum anti rabies (SAR) terhadap penderita terlebih dahulu dimintai persetujuan dari penderita ataupun keluarga terdekat penderita atas pemberian vaksinasi/serum tersebut. PENATALAKSANAAN PENDERITA TERGIGIT ANJING ATAU HEWAN TERSANGKA DAN POSITIF RABIES: KRITERIA TERSANGKA RABIES SEBAGAI BERIKUT : 1. Anjing atau hewan yang menggigit dengan gejala rabies. 2. Penyuntikan SAR secara infiltrasi sekeliling luka --Jenis VAR+Dosis ---Boster --Keterangan ◊ menunda penjahitan luka. Dalam hal ini penderita atau keluarga terdekat penderita harus menandatangani surat persetujuan (informed consent) disaksikan oleh dua orang saksi termasuk dokter/Perawat. Penyuntikan dilakukan secara lengkap bila : a. Anjing/hewan yang menggigit terbukti secara laboratorium adalah positif rabies. tak ada kontak. Dokter/Perawat harus terlebih dahulu memberikan penjelasan secukupnya tentang jumlah kali pemberian vaksin anti rabies (VAR)/serum anti rabies (SAR). tetapi tanpa lesi. Berikan yodium. Alkohol 40-70% 3. hewan atau anjing liar atau gila yang tidak dapat diobservasi atau hewan tersebut dibunuh. Petugas (tenaga medis atau Perawat) harus memakai sarung tangan.10 hari 3. PENATALAKSANAAN PENDERITA TERGIGIT ANJING ATAU HEWAN TERSANGKA DAN POSITIF RABIES No 1.1% 4. ◊ bila diindikasikan dapat diberikan Toxoid Tetanus. termasuk manfaat maupun efek samping yang mungkin timbul. 3. Anjing atau hewan yang menggigit mati dalam waktu 5 . Dicuci dengan air sabun (detergen) 5-10 menit kemudian dibilas dengan air bersih. 5. Anjing atau hewan yang menggigit menghilang atau terbunuh 4. antibiotik. Kontak. jika penjahitan diperlukan gunakan anti serum lokal. 2. INDIKASI Luka Gigitan TINDAKAN 1. kontak tak langsung.Lampiran 1. anti inflamasi dan analgetik --- 2. ---- ---- Standar Pelayanan Medis Neurologi 33 . pakaian dan masker. 4. betadin solusio atau senyawa amonium kuartener 0. 2. 3. Menjilat kulit, garukan atau abrasi kulit, gigitan kecil (daerah tertutup), lengan, badan dan tungkai. Berikan VAR ♦ hari 0: 2 x suntikan intramuskuler Imovax atau verorab 0,5 ml deltoideus kiri dan 0.5 ml deltoideus kanan 0.5 ml deltoideus kiri atau kanan 0.5 ml deltoideus kiri atau kanan Imovag rabies 20 IU/kg BB --- Dosis untuk semua umur sama ♦ hari 7: 1 x suntikan intra muskuler ♦ hari 21: 1 x suntik-an intra muskuler 4. Menjilat mukosa, luka gigitan besar atau dalam, multipel, luka pada muka, kepala, leher, jari tangan dan jari kaki. A. Serum anti rabies (SAR) ♦ ½ dosis disuntikkan secara infiltrasi disekitar luka ♦ ½ dosis yang sisa disuntikkan intramuskuler diregio glutea. B. Vaksin anti rabies (VAR) ♦ Sesuai poin 3A &B Imovag, verorab 5. Kasus gigitan ulang A. kurang dari 1 tahun Berikan VAR hari 0 Imovag, verorab SMBV hari 90: 0.5ml im pada deltoid kiri atau kanan ---- 0.5 ml IM deltoideus umur < 3th 0.1 ml IC flexor lengan bawah umur > 3 th 0,25 ml IC flexor lengan bawah. Sesuai poin 1,3,4,5 B. lebih dari 1 tahun 6. Berikan SAR + VAR secara lengkap Imovax, verorab, SMBV, Imogan rabies 7. Bila ada reaksi Berikan anti histamin penyuntikan : sistemik atau lokal reaksi lokal Tidak boleh diberikan kemerahan, kortikosteroid. gatal, pembengkakan Bisa timbul efek samping pemberian VAR berupa meningoensefalitis Th/ - Kortikosteroid dosis tinggi Standar Pelayanan Medis Neurologi 34 ENSEFALITIS VIRAL ICD G 05 DEFINISI/ETIOLOGI ♦ Suatu penyakit demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim sistem saraf pusat yang menimbulkan kejang, kesadaran menurun, atau tandatanda neurologis fokal. ♦ Etiologi:  Virus DNA - Poxviridae : Poxvirus - Herpetoviridae : Virus Herpes simpleks, Varicella Zoster, virus sitomegalik  Virus RNA - Paramiksoviridae : Virus Parotitis, Virus morbili (Rubeola) - Picornaviridae : Enterovirus, Virus Poliomielitis, Echovirus - Rhabdoviridae : Virus Rabies - Togaviridae : Virus ensefalitis alpha, Flavivirus ensefalitis jepang B, Virus demam kuning, Virus Rubi - Bunyaviridae : Virus ensefalitis California - Arenaviridae : Khoriomeningitis Limfositaria - Retroviridae : Virus HIV KRITERIA DIAGNOSIS ♦ Bentuk asimtomatik : Gejala ringan, kadang ada nyeri kepala ringan atau demam tanpa diketahui penyebabnya. Diplopia, vertigo, parestesi berlangsung sepintas. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal ♦ Bentuk abortif : Nyeri kepala, demam yang tidak tinggi, kaku kuduk ringan. Umumnya terdapat infeksi saluran napas bagian atas atau gastrointestinal. ♦ Bentuk fulminan : Berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari yang berakhir dengan kematian. Pada stadium akut demam tinggi, nyeri kepala difus yang hebat, apatis, kaku kuduk, disorientasi, sangat gelisah dan dalam waktu singkat masuk ke dalam koma dalam. Kematian biasanya terjadi dalam 2-4 hari akibat kelainan bulbar atau jantung. ♦ Bentuk khas ensefalitis : Gejala awal nyeri kepala ringan, demam, gejala infeksi saluran napas bagian atas atau gastrointestinal selama beberapa hari. Kaku kuduk, tanda Kernig positif, gelisah, lemah, dan sukar tidur. Defisit neurologis yang timbul tergantung tempat kerusakan. Selanjutnya kesadaran menurun sampai koma, kejang fokal atau umum, hemiparesis, gangguan koordinasi, kelainan kepribadian, disorientasi, gangguan bicara, dan gangguan mental. Standar Pelayanan Medis Neurologi 35 ♦ Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan laboratorium  Pungsi lumbal (bila tak ada kontra indikasi) Cairan serebrospinal jernih dan tekanannya dapat normal atau meningkat Fase dini dapat dijumpai peningkatan sel PMN diikuti pleositosis limfositik, umumnya kurang dari 1000/ul Glukosa dan Klorida normal Protein normal atau sedikit meninggi (80–200 mg/dl)  Pemeriksaan darah - Lekosit : Normal atau lekopeni atau lekositosis ringan - Amilase serum sering meningkat pada parotitis - Fungsi hati abnormal dijumpai pada hepatitis virus dan mononukleosis infeksiosa - Pemeriksaan antibodi-antigen spesifik untuk HSV, cytomegalovirus, dan HIV Pemeriksaan Radiologik - Foto Thoraks - CT scan - MRI Pemeriksaan penunjang lain Bila tersedia fasilitas virus dapat dibiakkan dari cairan serebrospinal, tinja, urin, apusan nasofaring, atau darah. DIAGNOSIS BANDING ♦ Infeksi bakteri, mikobakteri, jamur, protozoa ♦ Meningitis tuberkulosa, meningitis karena jamur ♦ Abses otak ♦ Lues serebral ♦ Intoksikasi timah hitam ♦ Infiltrasi neoplasma (Lekemia, Limfoma, Karsinoma) TERAPI ♦ Perawatan Umum ♦ Anti udema serebri : Deksamethason dan Manitol 20% ♦ Atasi kejang : Diazepam 10-20 mg iv perlahan-lahan dapat diulang sampai 3 kali dengan interval 15-30 menit. Bila masih kejang berikan fenitoin 100-200 mg/ 12 jam/hari dilarutkan dalam NaCl dengan kecepatan maksimal 50 mg/menit. ♦ Terapi kausal: Untuk HSV: Acyclovir PENYULIT/KOMPLIKASI ♦ Defisit neurologis sebagai gejala sisa ♦ Hidrosefalus ♦ Gangguan mental ♦ Epilepsi ♦ SIADH Standar Pelayanan Medis Neurologi 36 Standar Pelayanan Medis Neurologi 37 KONSULTASI JENIS PELAYANAN Rawat Inap. dokter umum. dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN ♦ Satu bulan bila tidak ada sequale neurologis ♦ Minimal 1 (satu) Minggu PROGNOSIS Beratnya sequele tergantung pada virus penyebab Standar Pelayanan Medis Neurologi 38 . segera TENAGA STANDAR Perawat. Listeria monocytogenes . ♦ Pemeriksaan darah rutin: Lekositosis. dapat juga subakut antara 1-7 hari. Staphylococci. perubahan status mental sampai penurunan kesadaran. Meningitidis). sakit kepala. Gejala berupa demam tinggi. fungsi hati) dan elektrolit darah Radiologis  Foto polos paru  CT-Scan kepala Pemeriksaan penunjang lain: Pemeriksaan antigen bakteri spesifik seperti C Reactive Protein atau PCR (Polymerase Chain Reaction). mastoiditis. mual. muntah. menggigil. Protein meningkat lebih dari 150 mg/dL dapat>1. fotofobia. Dapat ditemukan mikroorganisme dengan pengecatan gram. ruangan subarakhnoid dan dapat meluas ke permukaan otak dan medula spinalis. ♦ Etiologi: Streptococcus pneumoniae. fungsi ginjal. arthritis (N. Glukosa menurun < 40% dari GDS. LED meningkat.000/mm3 dapat sampai 10.Pleiositosis lebih dari 1. KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Gejala timbul dalam 24 jam setelah onset. Standar Pelayanan Medis Neurologi 39 . H. Influenzae. kejang.MENINGITIS BAKTERIAL ICD G 00 DEFINISI/ETIOLOGI ♦ Meningitis bakterial (disebut juga meningitis piogenik akut atau meningitis purulenta) adalah suatu infeksi cairan likuor serebrospinalis dengan proses peradangan yang melibatkan piamater. mialgia.000 mg/dL. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium  Lumbal pungsi  Pemeriksaan Likuor  Pemeriksaan kultur likuor dan darah  Pemeriksaan darah rutin  Pemeriksaan kimia darah (gula darah. pneumonia.000/mm3 terutama PMN. Neisseria meningitidis. Pemeriksaan fisik ♦ Tanda-tanda rangsang meningeal ♦ Papil edema biasanya tampak beberapa jam setelah onset ♦ Gejala neurologis fokal berupa gangguan saraf kranialis ♦ Gejala lain: infeksi ekstrakranial misalnya sinusitis. infeksi saluran kemih. Pemeriksaan Likuor : Tekanan meningkat>180 mmH2O. arakhnoid. basil gram negatif. Pemeriksaan Laboratorium diperoleh : ♦ Lumbal pungsi: Mutlak dilakukan bila tidak ada kontraindikasi. otitis media. Pneumoniae H. Meningitidis L. Pneumoniae N.Hiperventilasi untuk mempertahankan pCO2 antara 27–30 mmHg Standar Pelayanan Medis Neurologi 40 . Influenzae Species Listeria Pseudomonas aeroginosa N. 12 g/hari atau Ceftriaxone 2 g/12 jam + Ampicillin 2 g/4 jam/IV (200 mg/kg BB/IV/hari) Chloramphenicol 1 g/6 jam + Trimetoprim/sulfametoxazole 20 mg/kg BB/hari. Meningitis khemikal.Meninggikan letak kepala 30o dari tempat tidur .Cairan hiperosmoler : manitol atau gliserol . maka terapi antibiotik empiris sesuai dengan kelompok umur. 12 g/hari atau ceftriaxone 2 g/12 jam + ampicillin 2 g/4 jam/IV (200 mg/kg BB/IV/hari) Bila prevalensi S. Pneumoniae Resisten Cephalosporin > 2% diberikan : Cefotaxime / Ceftriaxone+Vancomycin 1 g/12 jam/IV (max. penderita dengan status mental sangat terganggu. 3 g/hari) Ceftadizime 2 g/8 jam/IV > 50 tahun S. Meningoensefalitis fungal. Meningitidis Bila bakteri penyebab tidak dapat diketahui.15 mg/kgBB/6 jam/ IV selama 4 hari dan diberikan 20 menit sebelum pemberian antibiotik. tetapi pada pengecatan gram negatif maka untuk menentukan bakteri penyebab dapat dipertimbangakn pemeriksaan antigen bakteri spesifik seperti C Reactive Protein atau PCR (Polymerase Chain Reaction). Perdarahan Subarakhnoid. edema otak atau TIK meninggi yaitu dengan Deksametason 0. DIAGNOSIS BANDING Meningitis virus. harus segera dimulai ♦ Terapi tambahan : Dianjurkan hanya pada penderita risiko tinggi. ♦ Penanganan peningkatan TIK: . Bila prevalensi S. TATALAKSANA ♦ Perawatan umum ♦ Kausal: Lama Pemberian 10–14 hari Usia < 50 tahun Bakteri Penyebab S. Meningitis TB.Pemeriksaan penunjang lain Bila hasil analisis likuor serebrospinalis mendukung. Meningitis Leptospira. 3 g/hari) Cefotaxime 2 g/6 jam max. Monocytogenes Antibiotika Cefotaxime 2 g/6 jam max. Pneumoniae Resisten Cephalosporin > 2% diberikan : Cefotaxime / Ceftriaxone+Vancomycin 1 g / 12 jam / IV (max. dokter umum. Standar Pelayanan Medis Neurologi 41 . JENIS PELAYANAN Perawatan RS diperlukan segera TENAGA STANDAR Perawat. sembuh dengan cacat.PENYULIT ♦ Gangguan serebrovaskuler ♦ Edema otak ♦ Hidrosefalus ♦ Perdarahan otak ♦ Shock sepsis ♦ ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) ♦ Disseminated Intravascular Coagulation ♦ Efusi subdural ♦ SIADH KONSULTASI Konsultasi dengan bagian lain sesuai sumber infeksi. dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN 1–2 bulan di ruang perawatan intermediet PROGNOSIS Bervariasi dari sembuh sempurna. meninggal. selama 3 – 5 hari. risus sardonikus. dinding perut tegang. Serum antitetanus (ATS) diberikan dengan dosis 20. KRITERIA DIAGNOSIS ♦ Hipertoni dan spasme otot  Trismus. nyeri pada otot-otot di sekitar luka ♦ Kejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu ♦ Umumnya ada luka/riwayat luka ♦ Retensi urine dan hiperpireksia ♦ Tetanus lokal Pemeriksaan Penunjang ♦ Bila memungkinkan. Ampisilin dengan dosis 1 gr/8 jam i. b. (TES KULIT SEBELUMNYA). ♦ EKG bila ada tanda-tanda gangguan jantung.TETANUS ICD X : A 35 DEFINISI Penyakit sistem saraf yang perlangsungannya akut dengan karakteristik spasme tonik persisten dan eksaserbasi singkat. Dosis 500-3.M. abses gigi.000 IU/hari/i. ATAU b. tergantung beratnya penyakit.000 IU/I.Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG).m. opistotonus. subluksasi mandibula ♦ Sindrom hiperventilasi/reaksi histeri ♦ Epilepsi/kejang tonik klonik umum TATALAKSANA ♦ IVFD dekstrose 5% : RL = 1 : 1 / 6 jam ♦ Kausal :  Antitoksin tetanus: a. ♦ Foto toraks bila ada tanda-tanda komplikasi paru-paru. periksa bakteriologik untuk menemukan C. Metronidazole 500 mg/8 jam drips i. anggota gerak spastik. ATAU . Standar Pelayanan Medis Neurologi 42 . DIAGNOSIS BANDING ♦ Kejang karena hipokalsemia ♦ Reaksi distonia ♦ Rabies ♦ Meningitis ♦ Abses retrofaringeal.v. asfiksia dan sianosis. Diberikan SINGLE DOSE. otot leher kaku dan nyeri. Bila alergi terhadap Penilisin dapat diberikan: .  Lain-lain: Kesukaran menelan.Eritromisin 500 mg/6 jam/oral. TES KULIT SEBELUMNYA. tetani.v.  Antibiotik : a.Tetrasiklin 500mg/6 jam/oral.  Oksigen. PENYULIT ♦ Asfiksia akibat depresi pernapasan. Penanganan luka : Dilakukan cross incision dan irigasi menggunakan H2O2.Bila penderita telah bebas kejang selama + 48 jam maka dosis diazepam diturunkan secara bertahap + 10% setiap 1 – 3 hari (tergantung keadaan). rawat di ICU TENAGA STANDAR Standar Pelayanan Medis Neurologi 43 . ♦ Simtomatis dan supportif  Diazepam .  Nutrisi Diberikan TKTP dalam bentuk lunak.  Pemasangan kateter bila terjadi retensi urin.Setiap kejang diberikan bolus diazepam 1 ampul / IV perlahan selama 3– 5 menit. . atau cair. cairan dikocok setiap 30 menit.Setelah masuk rumah sakit. Segera setelah intake peroral memungkinkan maka diazepam diberikan peroral dengan frekuensi pemberian setiap 3 jam. distres pernapasan. Dosis maintenance : 10 ampul = 100 mg/500 ml cairan infus (10—12 mg/KgBB/hari) diberikan secara drips (syringe pump). . dapat diulangi setiap 15 menit sampai maksimal 3 kali. diberikan bila terdapat tanda-tanda hipoksia. termasuk rangsangan suara dan cahaya yang intensitasnya bersifat intermitten.  Mempertahankan/membebaskan jalan nafas: pengisapan lendir oro/nasofaring secara berkala. diberikan melalui pipa nasogastrik. bila diperlukan. Dapat diulangi bila diperlukan. Untuk mencegah terbentuknya kristalisasi. saring. spasme jalan napas ♦ Pneumonia aspirasi ♦ Kardiomiopati ♦ Fraktur kompresi KONSULTASI ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Gigi Ahli Bedah Ahli Kebidanan dan Kandungan Ahli THT Ahli Anestesi JENIS PELAYANAN Rawat segera. sianosis.  Menghindari tindakan/perbuatan yang bersifat merangsang.v. Bila tak teratasi segera rawat di ICU. Bila perlu.  Posisi/letak penderita diubah-ubah secara periodik. perlahan 2–3 menit. segera diberikan diazepam dengan dosis 10 mg i. Perawat. dokter umum/residen. dokter spesialis Saraf Standar Pelayanan Medis Neurologi 44 . LAMA PERAWATAN 2 minggu – 1 bulan.5 ml IM. PROGNOSIS / LUARAN ♦ Angka kematian tinggi bila :  Usia tua  Masa inkubasi singkat  Onset periode yang singkat  Demam tinggi  Spasme yang tidak cepat diatasi ♦ Sebelum KRS : Tetanus Toksoid (TT1) 0. TT2 dan TT3 : diberikan masing-masing dengan interval waktu 4 – 6 minggu Standar Pelayanan Medis Neurologi 45 . Edema paru. asidosis berat. buta kortikal. falciparum. Syok hemodinamik. Ilmu Penyakit Dalam JENIS PELAYANAN Rawat inap TENAGA Perawat. Asidosis. syok karena hipotensi. hemiparesis Standar Pelayanan Medis Neurologi 46 . dokter umum. dokter spesialis saraf LAMA RAWAT Tergantung klinis PROGNOSIS Sequele jangka panjang : Ataksia. Gagal ginjal KONSULTASI Bag.MALARIA SEREBRAL KRITERIA DIAGNOSIS Merupakan komplikasi dari malaria. TERAPI Antimalaria Terapi suportif : Kinin dihidroklorida IV : antikonvulsan antipirektika penanganan hipoglikemia menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit : Anti malaria oral sejak dua minggu sebelum perjalanan ke daerah endemis Pencegahan PENYULIT Hipoglikemia. Paling sering disebabkan oleh P. kejang. Diagnosis ditegakkan pada penderita malaria (terbukti dari pemeriksaan apus darah) yang mengalami penurunan kesadaran (GCS <7) disertai gejala lain gangguan serebral (ensefalopati) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan apus darah tebal : ditemukan parasit malaria DIAGNOSIS BANDING Penurunan kesadaran sebab lain : Hipoglikemi. Pemeriksaan penunjang lain : cari sumber infeksi wajah atau kepala DIAGNOSIS BANDING Pseudotumor serebri TATALAKSANA Terapi farmaka : Antibiotika seperti meningitis purulenta KOMPLIKASI / PENYULIT Meningitis purulenta Abses otak KONSULTASI : JENIS PELAYANAN Rawat inap TENAGA Perawat. Pada trombosis sinus cavernosus.SINUS TROMBOFLEBITIS KRITERIA DIAGNOSIS. mastoiditis dll). Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : gambaran infeksi umum dan leukositosis. dokter umum. Pada sinus sagitalis trombosis bisa didapat paraplegi. Definisi : adalah infeksi sinus venosus intrakranial yang disebabkan berbagai bakteria. bisa didapat oftalmoplegi dan khemosis. Gejala tergantung sinus venosus mana yang terkena. dokter spesialis saraf PROGNOSIS Tergantung stadium pengobatan Standar Pelayanan Medis Neurologi 47 . Biasanya berasal dari penjalaran infeksi sekitar wajah atas (furunkel) dan kepala ( luka. Bedah Saraf JENIS PELAYANAN Rawat inap di ruang perawatan khusus TENAGA Perawat.Pengecatan Tinta India / Gram terhadap CSS .Terapi simtomatik /suportif : Disesuaikan keadaan pasien. DIAGNOSIS BANDING Meningitis serosa sebab lain TATALAKSANA . Predisposisi : gangguan imunitas berat (AIDS.Profil LCS menyerupai MTB.Terapi kausal : Amfoterisin B dan 5 Floro-sitosin IV ( 2 minggu ) dilanjutkan Flukonazol 200 mg/hari .Pemeriksaan serologis. dokter umum.Pungsi Lumbal : .Kultur Sabauraud. Diagnosis pasti : pemeriksaan sediaan langsung dan kultur dari CSS. PENYULIT Herniasi KONSULTASI Atas indikasi ke Bag Ilmu Penyakit Dalam & Bag.MENINGITIS KRIPTOKOKKUS / JAMUR KRITERIA DIAGNOSIS Definisi : adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokokus. . penerima transplantasi jaringan atau sedang dalam terapi keganasan) Pemeriksaan Penunjang . dokter spesialis saraf PROGNOSIS Buruk Standar Pelayanan Medis Neurologi 48 . . Infeksi HIV akan menimbulkan penyakit yang kronik dan progresif sehingga setelah bertahun-tahun tampaknya mengancam jiwa.Berat badan menurun 10% atau lebih yang tidak diketahui sebabnya . Pengobatan yang tersedia sekarang dapat memperpanjang masa hidup dan kualitas hidup dengan cara memperlambat penurunan sistim imun dan mencegah infeksi oportunistik. monosit dan makrofag dan beberapa sel tertentu lain. Didalam tubuh HIV akan menginfeksi sel yang mempunyai reseptor CD4 seperti sel limfosit. 3. Akibat penekanan pada sistim kekebalan tubuh.. Isolat Mtropik lebih sering tertular. 2. kanyeri kepalaer yang spesifik dan penurunan berat badan yang drastis. karena itu disebut T-tropik atau syncytium inducing isolates dan Makrofag-tropik atau non-syncytium inducing isolates . Standar Pelayanan Medis Neurologi 49 .Diare kronik selama 2 bulan terus menerus atau periodik. Disfungsi neurologik baik susunan saraf pusat maupun susunan saraf perifer. • Etiologi : Virus RNA (Retrovirus) Patofisiologi infeksi HIV HIV dapat ditularkan melalui hubungan seksual dan non seksual. Terdapat variasi yang luas dari respon imun terhadap efek patologik HIV. Secara umum ada dua kelas sel dimana HIV ber-replikasi yaitu didalam sel T limfosit dan didalam sel makrofag.Nama Penyakit /Diagnosis HIV-AIDS Susunan Saraf Pusat DEFINISI/ ETIOLOGI Definisi WHO untuk AIDS di Asia Tenggara adalah pasien yang memenuhi kriteria A dan B dibawah ini : A. Bahkan diketahui bahwa yang menimbulkan perbedaan tropisme adalah kadar ko-reseptor yang penting yaitu CXCR4 dan CCR5. Gangguan neurologis disertai gangguan aktifitas sehari-hari. 5. tetapi isolat T-tropik terlihat pada 50% dari infeksi HIV stadium lanjut dan menimbulkan progresivitas penyakit yang sangat cepat. walaupun tidak mempunyai reseptor CD4 misalnya sel-sel glia dan sel langerhans. Karena itu mungkin saja sebagian dari mereka tetap hidup dan sehat dalam jangka panjang sedangkan sekitar 40-50% dari mereka menjadi AIDS dalam waktu 10 tahun. Sarkoma kaposi. Kandidiasis esofagus yang dapat didiagnosis dengan adanya kandidiasis mulut yang disertai disfagia / odinofagia. 2. Sebagai akibatnya akan terjadi dua kelompok gejala utama yaitu : 1. sehingga mudah terjadi infeksi. B. Hasil positif untuk antibodi HIV dari dua kali test yang menggunakan dua antigen yang berbeda. 4. yang tidak diketahui sebabnya. . Tuberkulosis milier atau menyebar. Salah satu dari kriteria yang dibawah ini : 1.  Brain CT scan . Mikobakteriosis d. MRI  Electromyography (EMG)  Memory test  Roentgen thorax  Mikroskopis dan biakan dahak. antigen kriptokokus  Lumbal Pungsi  Pemeriksaan tinta India cairan serebrospinal. b.  Western Blot Analysis. Retinitis virus sitomegalo c. Kandidiiasis Esofagus: nyeri retrosternal saat menelan dan bercak putih diatas dasar kemerahan.KRITERIA DIAGNOSIS • Fase I . Pnemonia Pnemosistis karini: Riwayat sesak nafas/batuk nonproduktif dalam 3 bulan terakhir. Sarkoma kaposi: bercak merah atau ungu pada kulit atau selaput mukosa.Infeksi HIV primer (infeksi HIV akut) • Fase II . e. urin dan sifilis  Antigen/ antibody HIV  Lymphosit cell CD 4 dan CD 8  Viral load  Serologi sifilis. DIAGNOSIS BANDING  Massa intrakranial  TBC  Polineuropathy kerena penyebab lain  Demensia karena penyebab lain Standar Pelayanan Medis Neurologi 50 . Toksoplasmosis otak Pemeriksaan Penunjang:  Enzym-linked immunosorbent assay (Eliza) dan aglutinasi partikel. indirect immunofluorescence assays (IFA) dan radioimmunoprecipitation assays (RIPA)  Biakan darah.Penurunan imunitas dini (sel CD4 > 500 / µl) • Fase III – Penurunan imunitas sedang (sel CD4 500 – 200 / µl) • Fase IV – Penurunan imunitas berat (sel CD4 < 200 / µl) Kriteria diagnosis presumtif untuk indikator AIDS : a. f. Selanjutnya Fluconazole 400 mg per hari peroral selama 8-10 minggu Terapi pencegahan kekambuhan : Fluconazole 100 mg perhari seterusnya selama jumlah sel CD 4 masih dibawah 300 sel/mL (Flow chart sesuai grafik gambar dibelakang) Standar Pelayanan Medis Neurologi 51 . Selanjutnya 5 mg/KgBB sekali sehari dianjurkan sampai CD4 lebih dari 100 sel/ml. larutan oral 400mg/5ml Infeksi Opportunistik 1.TATALAKSANA Dosis Anti retroviral untuk ODHA dewasa (Pedoman Nasional 2004) Gol / Nama obat Dosis Nucleoside RTI Abacavir (ABC) 300 mg setiap 12 jam Didanoside (ddI) 400 mg sekali sehari 250mg@12jam (BB < 60kg) Atau 250 mg sekali sehari bila diberi bersama TDF Lamivudine (3TC) 150 mg setiap 12 jam atau 300 mg sekali sehari Stavudine (d4T) 30mg@12jam (BB < 60 kg) Zidovudine (ZDV atau AZT) 300 mg@ 12jam Nucleotide RTI Tenofovir (TDF) 300mg sekali sehari Non-nucleoside RTIs Efavirenz (EFV) 600mg sekali sehari Nevirapine (NVP) 200mg sekali sehari (14 hari) kemudian 200 mg @12jam Protease Inhibitors Indinavir/Ritonavir (IDV/r) 800mg/100mg @ 12jam Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) 400mg/100mg @ 12jam Nelfinavir (NFV) 1250mg @12 jam Squinavir/Ritonavir (SQV/r) 1000mg/100mg@12jam atau 1600mg/200mg sekali sehari Ritonavir (RTV/r) capsule 100mg.7 mg/kgBB/hari iv – 2 minggu. Sitomegalovirus pada HIV : Pada funduskopi = Retinitis sitomegalovirus Gansiklovir 5 mg/KgBB dua kali sehari parenteral selama 14-21 hari. Ensefalitis Toksoplasma Pirimetamin 50-75 mg perhari dengan Sulfadiazin 100 mg/KgBB/hari Asam Folat 10-20 mg perhari Atau : Fansidar 2-3 tablet per hari dan Klindamisin 4 x 600 mg perhari Disertai leukovorin 10 mg perhari. 2. (Fansidar mengandung: Pirimetamine 25mg +Sulfadoksin 500mg) Untuk mencegah kekambuhan : Kotrimoksazol 2 tab perhari 3. Meningitis Cryptoccocus Terapi primer fase akut : Amfoterisin B 0. Spesialis Penyakit Dalam. Spinal cord syndrome / vacuolar myelopathy KONSULTASI: Pokja HIV-AIDS RS Setempat . Drug toxicity 2. Perawat terlatih PROGNOSIS Angka kekambuhan tinggi Angka kematian tinggi Standar Pelayanan Medis Neurologi 52 .Antiretroviral rekomendasi WHO 2004 ARV first line: • d4T/3TC/NVP (Stavudin/Lamifudin/Nevirapin) • d4T/3TC/EFV (Stavudin/Lamifudin/Efavirens) • AZT/3TC/NVP (Zidovudin/Lamifudin/Nevirapin) • AZT/3TC/EFV (Zidovudin/Lamifudin/Efavirens) PENYULIT / KOMPLIKASI 1. Focal brain lesions 6. Distal Symmetric Polineuropathy 7. Mononeuropathy 5. Inflammatory demyelinating polyneuropathy 8. Mononeuritis multiplex 10. Progressive polyradiculopathy 9. VCT Clinic JENIS PELAYANAN Rawat Inap dan Rawat Jalan TENAGA STANDAR: Spesialis Saraf. AIDP 3. CIDP 4. Gambar 1 : Algoritme penatalaksanaan keluhan intraserebral pada penderita HIV/AIDS Keluhan Intraserebral MRI CT Scan Normal Atrofi Meningeal enhanceme nt Hidrosefalus Lesi desak ruang Evaluasi CSF Shunt (kalau perlu) Positif Negatif Efek massa (-) Lesi massa Terapi sesuai etiologi Observasi Gambar 2* Standar Pelayanan Medis Neurologi 53 . Gambar 2 : Algoritme penatalaksanaan lesi massa intrakranial pada penderita HIV/AIDS Lesi Masa Intrakranial • Alert-lethargic • Stabil Steroid ? • Stupor-coma • Perburukan cepat • Massa besar dengan resiko herniasi Lesi multipel Lesi tunggal Serologi Toksoplasma + Obat antitoksoplasma Ancaman Herniasi Perbaikan ya Obat Antitoksoplasma seumur hidup tidak Biopsi stereotaktik Terapi sesuai etiologi Dekompresi biopsi terbuka Standar Pelayanan Medis Neurologi 54 . Standar Pelayanan Medis Neurologi 55 . mioklonus. dan persepsi (agnosia) dan perubahan perilaku penderita yang mengakibatkan gangguan aktivitas hidup sehari-hari (ADL) • Bisa didapatkan riwayat keluarga dengan penyakit yang serupa • Kelainan neurologis lain pada tahap lanjut berupa gangguan motorik seperti hipertonus.00 DEFINISI DEMENSIA: Demensia adalah suatu sindroma penurunan kemampuan intelektual progresif yang menyebabkan deteriorasi kognisi dan fungsional. CDT. Skala Depresi Geriatrik. atau bangkitan (seizure) • Gejala penyerta lain berupa depresi. psikiatris dan gangguan sistemik lain yang dapat menyebabkan demensia • Awitan. NPI. Trial Making test A dan B terlampir) • Defisit meliputi dua atau lebih area kognisi terutama perburukan memori yang disertai gangguan kognisi lain yang progresif • Tidak terdapat gangguan kesadaran • Awitan (onset) antara usia 40-90 tahun. progresif bertahap tanpa penyebab lain yang teridentifikasi. halusinasi. ADL. gejolak emosional atau fisikal. sering setelah usia 65 tahun • Tidak ditemukan gangguan sistemik atau penyakit otak sebagai penyebab gangguan memori dan fungsi kognisi yang progresif tersebut Possible Demensia Alzheimer • Penyandang sindroma demensia tanpa gangguan neurologis. ilusi. delusi. pekerjaan dan aktivitas sehari-hari. presentasi atau perjalanan penyakit yang bervariasi dibanding demensia Alzheimer klasik • Pasien demensia dengan komorbiditas (gangguan sistemik/gangguan otak sekunder) tetapi bukan sebagai penyebab demensia • Dapat dipergunakan untuk keperluan penelitian bila terdapat suatu defisit kognisi berat. Standar Pelayanan Medis Neurologi 56 . ketrampilan motorik (apraksia). CDR. IADL. FAQ. MMSE. gangguan lenggang jalan ( gait). dan penurunan berat badan. inkontinensia. gangguan seksual. KRITERIA DIAGNOSIS Probable Demensia Alzheimer • Demensia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinik dan tes neuropsikologi (algoritma penanganan demensia. pembicaraan katastrofik. KLINIS • Awitan penyakit perlahan-lahan • Perburukan progresif memori (jangka pendek) disertai gangguan fungsi berbahasa (afasia). insomnia.DEMENSIA ALZHEIMER ICD F. sehingga mengakibatkan gangguan fungsi sosial. mulai dari 2x1. interval titrasi 1 bulan. interval titrasi 1 bulan mulai dari 2x 4mg sampai maksimal 2x16 mg Standar Pelayanan Medis Neurologi 57 .PEMERIKSAAN PENUNJANG Radioimaging: • CT sken: atrofi serebri terutama daerah temporal dan parietal • MRI : Atrofi serebri dan atrofi hipokampus • SPECT: penurunan serebral blood flow terutama di kedua kortek temporoparietal • PET: penurunan tingkat metabolisme kedua kortek temporoparietal Laboratorium: • • • • • • • • • Urinalisis Elektrolit serum Kalsium BUN Fungsi hati Hormon tiroid Kadar asam Folat dan Vitamin B 12 Absorpsi antibodi treponemal flouresen neurosifilis dan pemeriksaan HIV pada pasien resiko tinggi Pemeriksaan cairan otak untuk biomarker EEG • Stadium awal: gambaran EEG normal atau aspesifik • Stadium lanjut: dapat ditemukan perlambatan difus dan kompleks periodik BAKU EMAS (PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI): • Ditemukan neurofibrillary tangles dan senile plaque DIAGNOSA BANDING • Demensia Vaskuler • Demensia Lewi body • Demensia lobus frontal • Pseudodemensia (depresi) PENATALAKSANAAN Farmakologi • Simptomatik : o Penyekat Asetilkolinesterasa: • Donepezil HCl tablet 5mg.5 mg sampai maksimal 2x 6 mg • Galantamin tablet. 1x1 tablet/hari • Rivastigmin tablet. rekreasi dll) • Menghindari tugas yang kompleks. ibadah. • Bersosialisasi TINDAKAN • Tidak ada tindakan spesifik PENYULIT • Infeksi saluran kemih dan pernafasan • Gangguan gerak dan jatuh pada tahap lanjut KONSULTASI • Bila diagnosa demensia belum tegak/ragu-ragu seperti presentasi klinik spesifik atau terdapat progresitas yang tidak khas. Flouxetine tablet 1x 20mg • Golongan Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitors: Reversible MAO-A inhibitor (RIMA): Moclobemide • Delusi/halusinasi/agitasi • Neuroleptik atipikal • Risperidon tablet 1x 0.5 mg – 2 mg / hari • Olanzapin • Quetiapin tablet: 2x25mg-100mg • Neuroleptik tipikal • Haloperidol tablet: 1x 0. • Bila keluarga membutuhkan pendapat kedua Standar Pelayanan Medis Neurologi 58 .5mg -2mg/hari Non farmakologis Untuk mempertahankan fungsi kognisi Program adaptif dan restoratif yang dirancang individual : • Orientasi realitas • Stimulasi kognisi : memory enhancement program • Reminiscence • Olah raga Gerak Latih Otak Edukasi pengasuh • Training dan konseling Intervensi lingkungan • Keamanan dan keselamatan lingkungan rumah • Fasilitasi aktivitas • Terapi cahaya • Terapi musik • Pet therapy Penanganan gangguan perilaku • Mendorong untuk melakukan aktivitas keluarga (menyanyi.• Gangguan perilaku: • Depresi: • Antidepresan golongan SSRI (pilihan utama): Sertraline tablet 1x 50mg . • Bila tidak ada perbaikan dengan terapi farmokologi spesifik JENIS PELAYANAN • Poliklinik konsultatif TENAGA • Dokter spesialis Ilmu Penyakit Saraf LAMA PERAWATAN • Perawatan hanya dibutuhkan bila terdapat penyulit Standar Pelayanan Medis Neurologi 59 . eksekusi.01 DEFINISI: Demensia Vaskuler (VaD) meliputi semua kasus demensia yang disebabkan oleh gangguan serebrovaskuler dengan penurunan kognisi mulai dari yang ringan sampai paling berat dan meliputi semua domain. Terdapat hubungan antara kedua gangguan diatas (1 atau lebih keadaan dibawah ini) • Awitan demensia berada dalam kurun waktu 3 bulan pasca stroke • Deteriorasi fungsi kognisi yang mendadak atau berfluktuasi. Adanya penyakit serebrovaskuler (CVD) yang ditandai dengan : • Defisit neurologik fokal pada pemeriksaan fisik sesuai gejala stroke (dengan atau tanpa riwayat stroke) • CT sken atau MRI adanya tanda-tanda gangguan serebrovaskuler 3. pengorganisasian. tidak harus prominen gangguan memori. perencanaan. set-shifting. PROBABLE VAD SUBKORTIKAL 1. defisit kognisi yang progresif dan bersifat stepwise. Sindroma kognisi meliputi: • Sindroma Diseksekusi: Gangguan formulasi tujuan. Adanya demensia secara klinis dan test neuropsikologis (sesuai dengan demensia Alzheimer) 2.DEMENSIA VASKULER ICD F. inisiasi. sekuensial. mempertahankan kegiatan dan abstraksi • Deteriorasi fungsi memori sehingga terjadi gangguan fungsi okupasi kompleks dan sosial yang bukan disebabkan oleh gangguan fisik karena stroke 2. AD + CVD (VaD tipe campuran) KRITERIA DIAGNOSIS VAD PROBABLE VAD PASCA STROKE 1. Dalam pembagian klinis dibedakan atas: I. VaD pasca stroke / Post stroke demensia • Demensia infark strategi k • MID (Multiple infark dementia) • Perdarahan intraserebral II. CVD yang meliputi: Standar Pelayanan Medis Neurologi 60 . VaD subkortikal • Lesi iskemik substansia alba • Infark lakuner subkortikal • Infark non lakuner subkortikal III. radiasi otak).• • KLINIS: a. tanda-tanda hidrosefalus tekanan normal dan penyebab spesifik lesi substansia alba (mis. disfagi dan gejala ekstrapiramidal f. dan retardasi psikomotor PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium • Darah: hematologi faktor resiko stroke Radiologis: • Foto thorak • Radioimaging Computed Tomography • VaD pasca stroke o Infark (kortikal dan/atau subkortikal) o Perdarahan Intraserebral o Perdarahan subarachnoid • VaD subkortikal o Lesi periventrikuler dan substansia alba luas o Tidak ditemukan adanya: infark di kortikal dan kortikosubkortikal dan infark watershed. tanda Babinski. refleks asimetri. kortiko-subkortikal dan infark watershed. gangguan berjalan. parese otot wajah. Lesi luas periventrikuler dan substansia alba atau multipel lakuner ( >5) di substansia gresia dalam dan paling sedikit ditemukan lesi substansia alba moderat b. Urgensi miksi yang dini yang tidak berhubungan dengan kelainan urologi e. Gangguan perilaku dan psikis seperti depresi. Magnetic Resonance Imaging VaD subkortikal a. hidrosefalus tekanan normal (NPH) dan penyebab spesifik substansia alba (multiple sklerosis. DIAGNOSA BANDING • Demensia Alzheimer (dengan menggunakan Hachinski score/ terlampir) PENATALAKSANAAN Farmakologi • Terapi medikamentosa terhadap faktor resiko vaskuler CVD yang dibuktikan dengan neuroimaging Rriwayat defisit neurologi sebagai bagian dari CVD: hemiparese. disartri. Riwayat gangguan keseimbangan. perubahan kepribadian. sarkoidosis. Gangguan berjalan pada tahap dini demensia c. perdarahan. sarkoidosis. perdarahan pembuluh darah besar. Tidak ditemukan infark di teritori non lakuner. emosi labil. Disartri. multiple sklerosis. gangguan ekstrapiramidal yang berhubungan dengan lesi subkortikal otak Standar Pelayanan Medis Neurologi 61 . gangguan sensorik. sering jatuh tanpa sebab d. dan inkoordinasi b. Episode gangguan lesi UMN ringan seperti drifting. radiasi otak). 5 mg sampai maksimal 2x 6 mg iii. • Standar Pelayanan Medis Neurologi 62 . Rivastigmin tablet. mulai dari 2x1.Terapi simptomatik terhadap gangguan kognisi simptomatik : • Penyekat Asetilkolinesterase: i. Galantamin tablet. Donepezil Hcl tablet 5mg. interval titrasi 1 bulan.5mg -2mg/hari Non farmakologis Untuk mempertahankan fungsi kognisi Program adaptif dan restoratif yang dirancang individual : • Orientasi realitas • Stimulasi kognisi : memory enhancement program • Reminiscence • Olah raga Gerak Latih Otak Edukasi pengasuh • Training dan konseling Intervensi lingkungan • Keamanan dan keselamatan lingkungan rumah • Fasilitasi aktivitas • Terapi cahaya • Terapi musik • Pet therapy TINDAKAN • Tidak ada tindakan spesifik PENYULIT • Infeksi saluran kemih dan pernafasan • Gangguan gerak dan jatuh pada tahap lanjut KONSULTASI • Bila diagnosa demensia belum tegak/ragu-ragu seperti presentasi klinik spesifik atau terdapat progresitas yang tidak khas. Flouxetine tablet 1x 20mg • Golongan Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitors: Reversible MAO-A inhibitor (RIMA): Moclobemide • Delusi/halusinasi/agitasi • Neuroleptik atipikal • Risperidon tablet 1x 0. interval titrasi 1 bulan mulai dari 2x 4mg sampai maksimal 2x16 mg • Gangguan perilaku: • Depresi: • Antidepresan golongan SSRI (pilihan utama): Sertraline tablet 1x 50mg . 1x1 tablet/hari ii.5 mg – 2 mg / hari • Olanzapin • Quetiapin tablet: 2x25mg-100mg • Neuroleptik tipikal • Haloperidol tablet: 1x 0. • • Bila keluarga membutuhkan pendapat kedua Bila tidak ada perbaikan dengan terapi farmokologi spesifik RUJUKAN • Dokter spesialis Ilmu Penyakit Saraf Standar Pelayanan Medis Neurologi 63 . JENIS PELAYANAN : • Poliklinik konsultatif TENAGA : • Dokter spesialis Ilmu Penyakit Saraf LAMA PERAWATAN : • Perawatan hanya dibutuhkan bila terdapat penyulit Standar Pelayanan Medis Neurologi 64 . Standar Pelayanan Medis Neurologi 65 . 300 ♦ Simptomatik (bila diperlukan dapat dibicarakan):  Antikonvulsan  Analgetik/antiperetik  Sedativa  Antidepresan bila perlu ♦ Rehabilitasi medik Standar Pelayanan Medis Neurologi 66 .TUMOR INTRAKRANIAL ICD C 71 DEFINISI Massa intrakranial--baik primer maupun sekunder--yang memberikan gambaran klinis proses desak ruang dan atau gejala fokal neurologis. tidak berkurang dengan obat analgesik  Muntah tanpa penyebab gastrointestinal  Papil edema (sembab papil = choked disc)  Kesadaran menurun/berubah ♦ Gejala fokal:  true location sign  false location sign  Neighbouring sign ♦ Tidak ada tanda-tanda radang sebelumnya. KRITERIA DIAGNOSIS ♦ Gejala tekanan intrakranial yang meningkat:  Sakit kepala kronik. TATALAKSANA ♦ Kausal  Operatif  Radioterapi  Kemoterapi ♦ Obat-obat dan tindakan untuk menurunkan tekanan intrakranial  Deksamethason  Manitol  Posisi kepala ditinggikan 20 . ♦ Pemeriksaan neuroimaging terdapat kelainan yang menunjukkan adanya massa (SOL) Pemeriksaan Penunjang ♦ Foto polos tengkorak ♦ Neurofisiologi: EEG. BAEP ♦ CT Scanning / MRI kepala + kontras DIAGNOSIS BANDING ♦ Abses serebri ♦ Subdural hematom ♦ Tuberkuloma ♦ Pseudotumor serebri. dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Minimal 2 minggu (untuk diagnostik dan persiapan operasi). dokter umum.PENYULIT/KOMPLIKASI ♦ ♦ ♦ KONSULTASI ♦ ♦ Herniasi Otak Perdarahan pada Tumor Hidrosefalus Bedah Saraf Radiologi JENIS PELAYANAN Perawatan RS bila : ♦ Telah terdapat keluhan dan kelainan saraf yang berat ♦ Gangguan hormonal dan metabolik TENAGA STANDAR Perawat. Standar Pelayanan Medis Neurologi 67 . perjalanan klinis. lokalisasi. PROGNOSIS Tergantung jenis tumor. Standar Pelayanan Medis Neurologi 68 . tersetrum. Intensitas nyeri berat. Nyeri umumnya remisi dalam jangka waktu bervariasi. Bentuk serangan masing2 pasien sama. gosok gigi (triggerd factors). gabapentin. terbatas pada ≥ 1 cabang N. TN simtomatik ( lesi primer menekan N. MRA DIAGNOSIS BANDING Nyeri wajah atipikal.trigeminus (N. sklerosis multipel) Pemeriksaan penunjang MRI pada TN simtomatik. tiba2. nyeri tajam. asam valproat. fenitoin. Bedah saraf (atas indikasi pada TN simtomatik) JENIS PELAYANAN Poliklinik rawat jalan TENAGA Dokter Spesialis Saraf PROGNOSIS TN idiopatik : baik TN simtomatik : tergantung kausal Standar Pelayanan Medis Neurologi 69 . baklofen. berulang. cukur jenggot. Presipitasi dapat dari trigger area (plika nasolabialis dan/ pipi) atau pada aktivitas harian seperti bicara.NEURALGIA TRIGEMINAL (TN) ICD : G50. okskarbamasepin. superfisial.V). TN idiopatik 2. Terapi Non-farmakologik : TENS Bedah : bila terapi farmaka adekwat gagal Terapi Kausal : pada TN simtomatik Catatan : terapi simtomatik sama pada neuralgia yang lain PENYULIT KONSULTASI Bag. TERAPI Terapi Farmakologik : Antikonvulsan : karbamasepin. Umumnya tidak ada defisit neurologik Klasifikasi TN : 1.0 KRITERIA DIAGNOSIS Serangan nyeri paroksismal. terbakar pada wajah atau frontal ( umumnya unilateral) beberapa detik sampai < 2 menit.spontan. membasuh muka. seperti ditusuk.V : tumor. Diantara serangan umumnya asimtomatis. dan timbul alodinia dan hiperestesi. Kulit Kelamin JENIS PELAYANAN Instalasi Rawat jalan TENAGA Dokter umum.NEURALGIA PASCA HERPES KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri pada area distribusi ruam setelah menderita herpes zoster. klonidin Topikal : Krim kapsaisin. Timbul tanpa ataupun dengan interval bebas nyeri (umumnya satu bulan ).2% dalam NaCl 0. fenitoin.9% PENCEGAHAN NPH Asiklovir 5 dd 800 mg/ hari (dimulai dalam 72 jam awitan ruam zoster) selama 7-10 hari. ketorolak. dengan rangsang raba terasa nyeri ( alodinia) LABORATORIUM : RADIOLOGI : GOLD STANDARD : PATOLOGI ANATOMI Populasi serabut saraf bergeser. Atropi kornu dorsalis medula spinalis DIAGNOSIS BANDING : PENATALAKSANAAN Medikamentosa : Antidepresan trisiklik : amitriptilin. KONSULTASI Bag . tramadol Kombinasi amitriptilin dan flufenasin Infiltrasi ruam : triamsinolon 0. Dokter Spesialis Saraf LAMA PERAWATAN : – Standar Pelayanan Medis Neurologi 70 . imipramin Antikonvulsan : gabapentinoid. banyak mengandung serabut saraf diameter kecil yang tidak bermielin dan bermielin dan hilangnya serabut saraf diameter besar. NSAID. aspirin dalam kloroform Nonmedikamentosa : TENS Ice-pack Terapi behaviour Pada Nyeri Zoster Akut : Asetaminofen . Na valproat Lain-lain : Meksiletin. karbamasepin. Rasa nyeri seperti panas. KLINIS Pada area bekas ruam : Anestesia dolorosa. jeli lidoderm. menyentak. kesetrum. (MRI) Standar Pelayanan Medis Neurologi 71 .reaktif protein (CRP) .Magnetic Resonance Imaging.faktor rematoid . KLINIS Pembagian klinis NPB untuk triage : .likwor serebrospinal NEUROFISIOLOGI Atas indikasi. . sindrom kauda ekwina NPB dengan kelainan neurologik berat .darah perifer lengkap .Kecepatan hantar saraf (NCV) : MNCV dan SNCV . Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah ( referred pain ). terutama pada kasus NPB dengan sindroma radikuler dan mungkin NPB dengan tanda bahaya : . (CT-scan) .kalsium.Mielogram – CTscan. fosfor serum. .Foto polos : tidak rutin.fosfatase alkali/ asam .NPB nonspesifik Sekitar ≥90% NPB akut atau kronik ( > 3bulan) merupakan NPB nonspesifik LABORATORIUM Atas indikasi : .Respon lambat : gelombang F dan reflek H . Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki.C.laju endap darah .Cetusan potensial somato-sensorik (SEP) . .NPB dengan sindroma radikuler . dapat nerupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.Computer Tomography scan.Elektromiografi (EMG) .NPB dengan tanda bahaya ( red flags) : neoplasma/karsinoma infeksi fraktur vertebra. terutama untuk menyingkirkan kelainan tulang .urinanalisa .Cetusan potensial motorik (MEP) NEURORADIOLOGI .NYERI PUNGGUNG BAWAH ICD : M54 KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri Punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan daerah pungung bawah .Mielografi. Mengenal dan menanangani Yellow flags (faktor biopsikososial) . opioid ) pada sindroma radikuler NPB KRONIK Medikamentosa : antidepresan.Kembali aktivitas normal dini dan bertahap. diazepam Nonmedikamentosa Edukasi : . Bedah saraf Unit Rehabilitasi Medik Psikologi JENIS PELAYANAN . tizanidin. lidokain.Edukasi . .Rawat Inap TENAGA Dokter umum : NPB nonspesifik Dokter spesialis saraf/ konsultan LAMA PERAWATAN Lama rawat 0-3 hari pada NPB nonspesifik Standar Pelayanan Medis Neurologi 72 .Heat-wrap therapy Tindakan : Injeksi epidural ( steroid.Terapi Perilaku . antikonvulsan.GOLD STANDARD : PATOLOGI-ANATOMI Pada neoplasma.Rawat jalan . NSAID  Relaksan otot : eperison.Reassurance. . Ortopedi Bag.Intensive exercise therapy PENYULIT Terutama pada NPB dengan tanda bahaya ( red flags) dan NPB dengan sindroma radikuler KONSULTASI : Bag. infeksi tergantung penyebabnya DIAGNOSIS BANDING : Sesuai etiologi PENATALAKSANAAN Kausal : terutama kasus NPB dengan tanda bahaya ( red flags) NPB AKUT : Medikamentosa  Asetaminofen. Nonmedikamentosa : . ASA. fossa posterior .52.Lesi desak ruang (SOL)/tumor di fissura orbitalis superior. III.IV. Bedah saraf JENIS PELAYANAN Instalasi rawat inap TENAGA Dokter spesialis saraf/konsultan LAMA PERAWATAN Sesuai lama pemberian steroid dan diagnostik Standar Pelayanan Medis Neurologi 73 . Dihubungkan dengan kelainan inflamasi idiopatik. dan N. area parasela.Penglihatan ganda. N.Lesi vaskuler: aneurisma . kontinyu atau intermiten tanpa faktor pemicu.SINDROMA TOLOSA-HUNT ICD: G. KLINIS .2 ±8 minggu bila tanpa pengobatan . III.8 KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri sedang sampai berat di daerah orbita yang episodik disertai dengan paralisis salah satu atau lebih dari N.Migren optalmoplegik . Serangan dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan.V1 dan 2. N.IV. juling .Parese N. N. Dapat sembuh spontan tetapi dapat relaps kembali.VI LABORATORIUM : RADIOLOGI MRI : terutama untuk eksklusi penyebab lain GOLD STANDAR : PATOLOGI ANATOMI Jaringan granuloma di sekeliling A.Iskemik mononeuropati diabetika kranial PENATALAKSANAAN Medikamentosa Steroid : nyeri mereda setelah 72 jam Nonmedikamentosa : PENYULIT : KONSULTASI Bag.VI serta nyeri di daerah N.V1.karotis interna bagian intrakavernosus DIAGNOSIS BANDING : .Nyeri unilateral episodik di daerah orbita dan area N. Tes saraf otonom LABORATORIUM Kadar gula darah : Plasma vena sewaktu : > 200mg/dl.Deformitas claw toe . sulit mengenal barang dalam kantong. gabapentinoid . Diperkirakan >50% penderita diabetes lama menderita neuropati diabetika KLINIS . Neuropati oleh sebab lain selain DM PENATALAKSANAAN Kausal Pengendalian optimal kadar gula darah.Ulserasi kaki .Topikal : krim kapsaisin . imipramin . Reverse Laseque. neuroartropati .Blok saraf lokal Nonmedikamentosa : Edukasi : perawatan kaki teliti Splint TENS Standar Pelayanan Medis Neurologi 74 . tes Tinel. diikat dan alodinia. ditusuk.NSAID : nyeri muskuloskeletal. cedera tanpa nyeri.Antikonvulsan : karbamasepin. tes Phalen . G59* KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri Neuropati Diabetika ditandai dengan rasa terbakar. kurang tangkas. disobek.Tes Laseque. kesetrum. borok.Antiaritmik : meksiletin .Antidepresan trisiklik : amitriptilin. hilang keseimbangan. Kadar Hb A1c dipertahankan 7% Medikamentosa . Bisa disertai gejala negatif berupa baal.2*.NYERI NEUROPATI DIABETIKA ICD : G63. 2jam PP: >200mg/dl Darah kapiler >200mg/dl >120mg/dl >200mg/dl HbA1c NEUROFISIOLOGI Indikasi terutama adanya gejala dan tanda otonom murni atau hanya ada nyeri RADIOLOGI : GOLD STANDARD : PATOLOGI ANATOMI : DIAGNOSA BANDING . Puasa:>140mg/dl dl.Charcot joint . ditikam. Ulserasi kaki . penyakit dalam PERAWATAN Instalasi rawat inap Instalasi rawat jalan TENAGA Dokter umum Dokter spesialis saraf/konsultan LAMA PERAWATAN Tergantung kasus Standar Pelayanan Medis Neurologi 75 .Deformitas claw toe KONSULTASI Bag.Charcot joint .PENYULIT . Asam urat NEUROFISIOLOGI Studi Konduksi Saraf (NCV) RADIOLOGI Foto polos pergelangan tangan. Pada keadaan berat rasa nyeri dapat menjalar kelengan atas dan atrofi otot tenar. splint Bedah : Bila terapi konservatif gagal dalam 6 bulan atau nyeri membandel STK akut dan berat PENYULIT : KONSULTASI Atas indikasi. Sesuai dengan penyakit medik yang mendasarinya : Laju Endap darah.SINDROMA TEROWONGAN KARPAL ICD: G56. tes Wormser ( Reverse Phalen ) positif LABORATORIUM Atas indikasi. Bedah PERAWATAN Instalasi rawat jalan TENAGA Dokter umum Dokter spesialis saraf / konsultan LAMA PERAWATAN : - Standar Pelayanan Medis Neurologi 76 .II. Bag. tes Phalen. carpal tunnel syndrome/CTS ) berupa kesemutan. Rhematoid factor. Gula darah. MRI GOLD STANDARD : – PATOLOGI ANATOMI : DIAGNOSIS BANDING : PENATALAKSANAAN Medikamentosa Suntikan lokal ( steroid dan anestesi ) Analgetik ajuvan Nonmedikamentosa Edukasi : Hindari trauma berupa gerakan berulang pergelangan tangan Immobilsasi. KLINIS Tes Provokasi : tes Tinel.0 KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri pada sindroma terowongan karpal (STK. Medianus di dalam terowongan karpal.III dan setengah bagian lateral jari IV terutama malam atau dini hari akibat jebakan N. rasa terbakar dan baal di jari tangan I. nortriptilin Antikonvulsan : karbamasepin. imipramin. KLINIS Riwayat/ditemukan lesi di otak atau medula spinalis Biasanya ada defisit neurologik Nyeri umumnya spontan. Nyeri sedang sampai berat dan sering diperburuk bila melakukan aktivitas ringan. tersobek. siringomieli. klonasepam Nonmedikamentosa Edukasi : hidup berdampingan dengan nyeri Terapi behaviour TENS. perubahan cuaca dan stres emosional. ditusuk jarum. mielopati toksik. aktivitas viseral seperti berkemih. ngilu. diiris. pasca stroke. CT scan MRI. MRA DIAGNOSIS BANDING : Sesuai etiologi PENATALAKSANAAN Medikamentosa Antidepresan trisiklik : amitriptilin. Bedah Saraf bila diputuskan tindakan bedah JENIS PELAYANAN Instalasi rawat jalan Instalasi rawat inap TENAGA : Dokter spesialis saraf/ konsultan LAMA PERAWATAN : Tergantung etiologi Standar Pelayanan Medis Neurologi 77 . disestesi dan hiperestesi. kelainan degenerasi. stimulasi elektrik lain Bedah PENYULIT : KONSULTASI : Bag. gabapentin. infeksi SSP. R52. kontinyu dan meningkat bertahap LABORATORIUM Darah rutin Cairan likuor serebrospinalis NEUROFISIOLOGI Evoked Potensial Quantitative Sensory Testing RADIOLOGI Foto polos Mielografi.CT scan. bisa disertai baal di area persarafan sensorik lesi susunan saraf pusat seperti pada sklerosis multipel.1 KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri spontan berupa rasa panas seperti terbakar.NYERI SENTRAL ICD . Standar Pelayanan Medis Neurologi 78 . 1) : a. Terdapat sedikitnya satu aura berikut ini yang reversibel seperti: gangguan visual. Paling sedikit dua dari karakteristik berikut: 1. Temporal arteritis 4. gagal hati. Serangan nyeri kepala tidak berkaitan dengan kelainan yang lain. mata. gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 menit dan/atau jenis aura yang lainnya ≥ 5 menit. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan berlangsung 4-72 jam.Tidak berkaitan dengan gangguan lain. bertambah berat dengan aktivitas fisik. Trigeminal neuralgia Standar Pelayanan Medis Neurologi 79 . kadar gula darah. SOL (space-occupying lesion) misal : subdural hematom. c. Serangan migren dengan intensitas berat yang berlangsung ≥ 72 jam (tidak hilang dalam 72 jam). gangguan sensoris. Nyeri kepala penyakit lain: THT. infeksi. 2. neoplasma. gagal ginjal. dll 3. Migren dengan aura (G43. elektrolit. tiap gejala berlangsung ≥ 5 menit dan ≤ 60 menit d. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.Selama nyeri kepala disertai salah satu berikut : nausea dan atau muntah. gangguan metabolik/elektrolit. Status Migrenosus (G43. anemia. berdenyut. b. yang mempunyai sedikitnya 2 karakteristik berikut: unilateral. hipertensi. • • • • Laboratorium : darah rutin.0) : a. fotofobia dan fonofobia. intensitas sedang atau berat. gigi mulut. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan nyeri kepala berulang yang didahului gejala neurologi fokal yang reversibel secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.2): a. dll (atas indikasi. untuk menyingkirkan penyebab sekunder). Medication-related headache 5.MIGREN KRITERIA DIAGNOSIS • Klinis : Migren tanpa aura (G43. b. c. gangguan bicara disfasia. 2. b. Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri Kepala Kelompok Studi Nyeri Kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society) Patologi Anatomik : - DIAGNOSIS BANDING 1. toksik. Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder). 3. Narkotik analgetik. mata. kalau perlu rawat inap TENAGA Dokter Spesialis Saraf. inj metoklopramide/ rektal/inj phenothiazine + inj nasal/rektal triptan atau inj narkotik jk di atas gagal MRS Rehidrasi.Abortif nothiazine/metoklo pramide Penggunaan triptan parenteral DHE 8-12 jam Bisa diberikan tanpa ergot dl sesudah dosis 24 jam.Bila tidak respon : Opiat dan analgetik yang mengandung butalbital. KONSULTASI tergantung kasus: interna. adjunctive therapy (mis : metoklopramide) .SC DHE inj/intranasal(jk tx Kontra indks dg po. gigi mulut. obat kombinasi (mis: aspirin dengan asetaminophen dan kafein). Dokter Umum.rektal. Standar Pelayanan Medis Neurologi 80 . Perawat.ergotamin. JENIS PELAYANAN Rawat jalan. epilepsi dan ansietas. THT. kontrol muntah dg inj.rektal Atau inj phenothiazine/ metoklopramide Muntah (+) kontrol. psikiatri. infark miokard.phe. DHE.Obat spesifik : Triptans. LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis (lama dan intensitas nyeri. Diulang 3xper 24 jam terakhir dari Jk diperlukan dan tdk hilang triptan PENYULIT adanya penyakit penyerta misalnya stroke. Algoritme Penanganan Status Migren Status Migren Jk obat bebas gagal/tdk terobati jk obat anti migren gagal/ Jk muntah shg dehidrasi Muntah (-) Tx dg po.nasal. gejala penyerta dan respon terhadap pengobatan).Nonspesifik : analgetik / NSAIDs. penderita hamil (efek teratogenik).TATALAKSANA 1) Hindari faktor pencetus 2) Terapi abortif : . . obat gol. mata. infeksi. asetaminofen. anemia. hipertensi. Benzodiazepin. intensitas ringan atau sedang 4. elektrolit. sedatif dan ergotamin d. Antidepressan : amitriptilin 5. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga. Psikosomatis TATALAKSANA • Medikamentosa : 1.TENSION-TYPE HEADACHE (TTH) ICD : G44. NSAIDs 2. 3. Mual atau muntah (bisa anoreksia) 2.dll (atas indikasi untuk menyingkirkan penyebab sekunder) • Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder). gangguan metabolik/elektrolit. e) Tidak berkaitan dengan kelainan lain. asetaminofen + 40 mg kafein 4. Nyeri kepala penyakit lain: THT. • Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi Nyeri kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society) • Patologi Anatomik: DIAGNOSIS BANDING 1. d) Tidak dijumpai : 1. gagal hati. gagal ginjal. 2. menekan/mengikat (tidak berdenyut) 3. Kontrol diet b. Analgetik : aspirin. • Terapi non-farmakologis : a. butalbutal. kadar gula darah. lokasi bilateral 2. Caffeine 65 mg (analgetik ajuvan). Nyeri kepala servikogenik 3. toksik. c) Sedikitnya memiliki 2 karakteristik nyeri kepala berikut: 1. Antiansietas : gol.2 KRITERIA DIAGNOSIS • Klinis : a) Sekurang-kurangnya terdapat 10 episode serangan nyeri kepala b) Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari. Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia. Hindari faktor pencetus c. Kombinasi : 325 aspirin. gigi mulut. Behaviour treatment • Terapi fisik Standar Pelayanan Medis Neurologi 81 . Hindari pemakaian harian obat analgetik. • Laboratorium : darah rutin. adanya penyakit penyerta seperti ansietas. KONSULTASI tergantung kasus : interna. TENAGA Dokter Spesialis Saraf. depressi yang dapat memperberat menyebabkan TTH. Perawat. atau LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis PROGNOSIS Baik Standar Pelayanan Medis Neurologi 82 . THT. psikiatri JENIS PELAYANAN Poliklinik rawat jalan. Dokter Residen. gigi mulut. Dokter Umum.PENYULIT rebound headache (efek paradoksikal obat analgesik). SC 6 mg. supraorbita dan/ atau temporal yang unilateral.08 mg (1-3 inhalasi) efektif 80% 9) Gabapentin atau topiramat 10) Methoxyflurane (rapid acting analgesic): 10-15 tetes pada saputangan dan inhale selama beberapa detik. c. Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral 3. Frekuensi serangan : dari 1 kali setiap dua hari sampai 8 kali per hari d. Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral 5. Tidak berkaitan dengan gangguan lain • Laboratorium : darah rutin • Radiologi : CT-scan/MRI (menyingkirkan penyebab lain) • Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi Nyeri kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society) • Patologi Anatomik: DIAGNOSIS BANDING 1. Neuralgia trigeminus 4. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari berikut: 1. 4) Zolmitriptan 5-10 mg per-oral 5) Anestesi lokal: 1 ml Lidokain intranasal 4% 6) Indometasin (rektal suppositoria) 7) Opioids 8) Ergotamin aerosol 0. Temporal arteritis TATALAKSANA • Medikamentosa : Serangan akut (terapi abortif) : 1) Inhalasi O2 100% (masker muka) 7 l/menit selama 15 menit 2) Dihydroergotamin (DHE) 0. berlangsung 15-180 menit bila tak diobati. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral 2. Migren 2. b. kanker nasofaring 3. Nyeri kepala klaster simptomatik : meningioma paraseler.5-1. Oedema palpebra ipsilateral 4.36-1. aneurisma arteri karotis.5 mg IV 3) Sumatriptan inj. Sekurang-kurangnya terdapat 5 serangan nyeri kepala hebat atau sangat hebat sekali di orbita. Standar Pelayanan Medis Neurologi 83 . dapat diulang setelah 24 jam.0 KRITERIA DIAGNOSIS: • Klinis : a.NYERI KEPALA KLASTER G44. adenoma kelenjar pituitari. Miosis dan atau ptosis ipsilateral 6. Perasaan kegelisahan atau agitasi. Dokter Residen. efek samping pengobatan.Operatif pada intraktabel PENYULIT self-injury. Perawat.• Tindakan : . medication overuse headache. KONSULTASI Bedah saraf atas indikasi JENIS PELAYANAN Rawat Inap TENAGA Dokter Spesialis Saraf. potensi penyalahgunaan medikamentosa (drug abuse).Penyuntikan dan blokade saraf . LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis Standar Pelayanan Medis Neurologi 84 . Dokter Umum. toksik. TENAGA Standar Pelayanan Medis Neurologi 85 . intrkranial). Psikosomatis TATALAKSANA • Medikamentosa : tergantung jenis/tipe nyeri kepala • Tindakan : atas indikasi PENYULIT Kelainan struktural di otak KONSULTASI Tergantung kasus : Bedah. gigi mulut.1. Nyeri kepala berlangsung lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini: 1. 3. Nyeri kepala penyakit lain: THT. gagal ginjal. b. gagal hati.2. Nyeri kepala menetap. b. hipertensi. tetapi tidak lebih dari 3 bulan sejak trauma kepala. 4. di mana nyeri kepala timbul dalam 7 hari sesudah trauma atau sesudah kesadaran penderita pulih kembali c.4. tidak khas a. mata. kimia darah. Perdarahan Intrakranial (subdural. infeksi. gangguan metabolik/elektrolit. 2. (G44. tidak khas Terdapat trauma kepala.Nyeri kepala Kronik Pasca Trauma a. Nyeri kepala hilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala 2. Nyeri kepala Akut Pasca Trauma G44. di mana nyeri kepala terjadi dalam 7 hari setelah trauma kepala atau sesudah kesadaran penderita pulih kembali . Bedah saraf JENIS PELAYANAN Rawat jalan. subarahnoid.3) Nyeri kepala. LCS(atas indikasi) • Radiologi : Foto tengkorak.880 KRITERIA DIAGNOSIS • Klinis : Nyeri kepala. kalau perlu rawat Inap. anemia. • Laboratorium : Darah rutin. Terdapat trauma kepala. Neuroimaging CT scan/MRI • Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi Nyeri kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society) • Patologi Anatomik: - DIAGNOSIS BANDING 1. Dokter Spesialis saraf. Dokter Umum. Dokter Residen. LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis Standar Pelayanan Medis Neurologi 86 . Perawat. diperberat aktivitas fisik. gigi mulut. Nyeri kepala penyakit lain: THT. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini: 1. Lokasi frontotemporal 3. asam asetil salisilat. Psikosomatis TATALAKSANA Terapi nyeri kepala oleh karena MSG sama seperti nyeri kepala migren. Mengkonsumsi MSG c. gagal hati. metoklopramid 3.antiemetik : domperidon. 1.5. Nyeri kepala sembuh 72 jam setelah mengkonsumsi sekali saja.83) a. Nyeri kepala timbul satu jam setelah menggunakan kokain d. TTH 4. b. infeksi. Radiologi : atas indikasi menyingkirkan penyebab lain • Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi Nyeri Kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society) Patologi Anatomik : DIAGNOSIS BANDING 1. Preventif : hindari makanan yang mengandung MSG 2. Pengguna Kokain c. kimia darah. Nyeri kepala dengan paling tidak satu karakteristik di bawah : 1. Nyeri kepala timbul satu jam setelah mengkonsumsi MSG d. toksik. Non Spesifik : . hipertensi. Migren 3. lokasi fronto-temporal 3.83) a. Nyeri kepala sembuh dalam 72 jam setelah penggunaan sekali/pertama • • Laboratorium : Darah rutin. Berdenyut 4.Isometheptene . gagal ginjal. 2. anemia. Spesifik : Triptans Standar Pelayanan Medis Neurologi 87 . mata. bilateral 2. NSAIDs . Diperberat dengan aktivitas fisik.analgetik : parasetamol. Nyeri kepala akibat induksi Kokain (G44. NYERI KEPALA YANG BERKAITAN DENGAN SUATU SUBSTANSI ATAU PROSES WITHDRAWALNYA. Bilateral 2. urine. gangguan metabolik/elektrolit. b. tes Narkoba. KRITERIA DIAGNOSIS • Klinis Nyeri kepala akibat induksi Monosodium Glutamat (G44. Perawat.Terapi nyeri kepala akibat induksi kokain: 1. Betabloker 4. Dopamin agonis 3. Lama Perawatan : Tergantung kondisi klinis Standar Pelayanan Medis Neurologi 88 . Terapi behaviour PENYULIT Gangguan psikiatri KONSULTASI Bagian psikiatri bila diperlukan JENIS PELAYANAN Rawat jalan TENAGA Dokter Spesialis saraf. Simptomatis (analgetik) 2. Dokter Umum. Pengurangan gerakan leher baik aktif maupun pasif. kaku kuduk. dan penglihatan kabur ipsilateral. Nyeri akan berkurang dalam 3 bulan sesudah keberhasilan pengobatan terhadap penyebab. SINUS. Terbukti secara klinik. HIDUNG. : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi Nyeri kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society) • Gold Standard Standar Pelayanan Medis Neurologi 89 . 5. Nyeri bersumber dari daerah tengkuk/leher. frontal. nyeri kepala akan menghilang setelah dilakukan blokade memakai plasebo atau zat lainnya terhadap struktur servikal atau saraf-saraf servikal. Adanya bukti kaitan nyeri dengan kelainan di leher atau lesi lain di leher yang paling tidak satu kriteria di bawah ini : 1. batuk. lengan. postur tertentu dari leher. NYERI KEPALA YANG BERKAITAN DENGAN KELAINAN KRANIUM. dapat menyebar ke depan lebih dari 1 regio kepala dan wajah c. menunjukkan gejala klinik adanya sumber nyeri di leher 2. 8. penekanan dengan jari pada suboksipital. valsava. laboratorium.6. d. dan imaging adanya gangguan atau lesi di servikal spinal atau jaringan ikat di daerah leher yang bisa dianggap penyebab nyeri kepala. LEHER. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. 3. bersin juga dapat merupakan pemicu CH. • • Laboratorium Radiologi : Darah rutin. fotofobia. temporal atau orbital 3. GIGI. KRITERIA DIAGNOSIS • Klinis Nyeri kepala Servikogenik (Cervicogenic headache) (G44.841) a. atau nyeri tengkuk. Nyeri kepala biasanya terasa dalam dan tidak berdenyut. MRI atas indikasi (menyingkirkan penyebab lain). bahu. Lokasi nyeri pada oksipital. b. daerah C2. Serangan intermitten nyeri beberapa jam sampai beberapa hari. nyeri akan berdenyut jika disertai serangan migren. nyeri konstan atau nyeri konstan yang disertai dengan serangan nyeri. TELINGA. MULUT ATAU STRUKTUR FACIAL ATAU KRANIAL LAINNYA. MATA. vomitus. Nyeri kepala atau muka unilateral dan menetap atau bilateral 2. kimia darah : Rontgen foto servikal. Tanda dan simptom ikutan dapat menyerupai dengan migren yaitu berupa nausea. lakrimasi dan kemerahan pada konjungtiva. C3 atau C4 atau di atas daerah nervus oksipitalis. 7. Nyeri kepala dicetuskan oleh gerakan leher. 6. dizziness. Deskripsi: 1. • Patologi Anatomik: - Standar Pelayanan Medis Neurologi 90 . Vertebral artery dissection 6. Herniated cervical disk 8.relaksan otot . Perawat. operasi sesuai indikasi PENYULIT Adanya kelainan struktural di leher KONSULTASI Bedah saraf JENIS PELAYANAN Rawat jalan. Cervical spondylosis atau arthropathy 7.DIAGNOSIS BANDING 1. kalau perlu rawat inap TENAGA Dokter Spesialis saraf. Dokter Residen. Chiari malformation 3.NSAID • Tindakan: Blokade anestesi . Tumor Fossa posterior 2.obat anti epilepsi .antidepressan trisiklik . Vasculitis (giant cell arteritis) 5. AVM (intrakranial atau perispinal) 4. LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis Standar Pelayanan Medis Neurologi 91 . Dokter Umum. Spinal nerve compression atau tumor TATALAKSANA • Medikamentosa : . Dipresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus. Nyeri yang paroksismal pada daerah distribusi nervus oksipitalis mayor atau minor. Neuralgia Trigeminal Simptomatik (G44.7. Serangan nyeri paroksismal beberapa detik sampai dua menit melibatkan satu atau lebih cabang N. superfisial atau rasa menikam 2. Trigeminus. Serangan nyeri paroksismal selama beberapa detik sampai dua menit dengan atau tanpa nyeri persisten di antara serangan paroksismal. Lesi penyebab adalah selain kompresi pembuluh darah. Jenis serangan stereotyped pada masing-masing individu d. Dipresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus. juga kelainan struktural yang nyata terlihat pada pemeriksaan canggih dan atau eksplorasi fossa posterior. Tidak ada defisit neurologik e. Memenuhi paling sedikit satu karakteristik nyeri berikut : 1. Gangguan pada Gigi-mulut 4. c. b. Nyeri kepala servikogenik Standar Pelayanan Medis Neurologi 92 . dengan atau tanpa rasa nyeri persisten diantara serangan paroksismal. tajam.847) a. Trigeminus b. melibatkan satu atau lebih cabang/divisi N. Nyeri akan berkurang sementara dengan pemberian blokade local anestesi terhadap saraf yang bersangkutan. b. Jenis serangan stereotyped pada masing-masing individu d. Neuralgia Oksipital (G44. • • • • Laboratorium : Darah rutin. tajam. Migren 2. Memenuhi paling sedikit satu karakteristik berikut : 1. Kuat. Nyeri kepala Klaster 3. Kuat. c.Nyeri tekan pada saraf yang bersangkutan c.847) a.847) a. kimia darah Radiologi : CT / MRI atas indikasi (menyingkirkan penyebab lain) Gold Standard : Kriteria I H S (International Headache Society) Patologi Anatomik : - DIAGNOSIS BANDING 1. NEURALGIA KRANIAL DAN PENYEBAB SENTRAL NYERI FASIAL KRITERIA DIAGNOSIS • Klinis Neuralgia Trigeminal Klasik (G44. yang kadang-kadang diikuti berkurangnya sensasi atau dysaesthesia pada area yang terkena. superfisial atau rasa menikam 2. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. kompres panas lokal. Terapi farmaka : sama dengan neuralgia trigeminal idiopatik 3.5-2 cc blokade saraf servikal 4. Fisioterapi. Fenitoin. Baklofen Tindakan : Operasi pada kasus intraktabel Terapi terhadap Neuralgia trigeminal simptomatik 1. Dokter Umum. Lamotrigin. Kausal 2. kalau perlu rawat inap TENAGA Dokter Spesialis saraf. Bedah dekompressi saraf C2 & C3 atas indikasi PENYULIT Lesi struktural KONSULTASI Bedah saraf (atas indikasi) JENIS PELAYANAN Rawat jalan. Terapi bedah : menghilangkan kausal seperti angkat tumor Terapi terhadap Neuralgia Oksipital 1. Perawat. Analgetik NSAIDs mis : gol. Okskarbasepin. Diklofenak 2. Dokter Residen. LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis Standar Pelayanan Medis Neurologi 93 . Gabapentin. traksi servikal 3. Gabapentin 5.TATALAKSANA Terapi terhadap neuralgia trigeminal klasik Medikamentosa : Karbamasepin. injeksi lidokain 0. TTH 2. • Laboratorium : Darah rutin. NYERI KEPALA AKIBAT PENGGUNAAN OBAT YANG BERLEBIH (MEDICATION OVERUSE= MOH) 8.1. Dokter Umum. Psikosomatis TATALAKSANA : Medikamentosa & Tindakan PENYULIT : Adanya lesi struktural KONSULTASI : Psikiatri JENIS PELAYANAN : Rawat jalan. kalau perlu rawat inap. • Radiologi : atas indikasi menyingkirkan penyebab lain • Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri Kepala Kelompok studi Nyeri Kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari IHS (International Headache Society) • Patologi Anatomik : DIAGNOSIS BANDING 1. Standar Pelayanan Medis Neurologi 94 .8. Kualitas seperti menekan/mengikat (tidak berdenyut). Intensitas ringan atau sedang b) Pemakaian analgesik ringan >15 hari/bulan selama 3 bulan c) Nyeri kepala makin bertambah buruk selama penggunaan berlebihan analgesik d) Nyeri kepala membaik atau kembali ke pola sebelumnya dalam waktu 2 bulan setelah penghentian analgesik. Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan analgesik KRITERIA DIAGNOSTIK • Klinis : a) Nyeri kepala timbul > 15 hari/bulan diikuti paling sedikit satu dari gejala di bawah ini: 1. Perawat.urine. LAMA PERAWATAN : Tergantung kondisi klinis. Bilateral 2. kimia darah. TENAGA : Dokter Spesialis Saraf . 3. Standar Pelayanan Medis Neurologi 95 . .cara berjalan langkah kecil kecil .tidak didapatkan gejala neurologis lain .distonia . rigiditas.Hilangnya refleks postural .tremor pada satu anggota gerak .refleks postural tidak dijumpai pada awal penyakit.hipersalivasi . . saat istirahat.tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologis.palilalia Perjalanan klinis penyakit Parkinson dilihat berdasar tahapan menurut Hoehn dan Yahr 1.rasa kaku .PENYAKIT PARKINSON (ICD: G 20) DEFINISI : PENYAKIT PARKINSON : adalah bagian dari parkinsonism yang patologis ditandai dengan degenerasi ganglia basalis terutama di pars compacta substansia nigra diserta dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy`s bodies) PARKINSONISM : adalah sindroma yang ditandai dengan tremor waktu istirahat.sulit memulai gerak .gejala dimulai pada satu sisi (hemiparkinson) .perkembangan penyakit lambat.gejala dan tanda pada satu sisi . KRITERIA DIAGNOSIS : A.gejala ringan .Rigiditas .Gambaran motorik lain : .Tremor : laten.tulisan semakin kecil kecil . bertahan saat istirahat.takikinesia . bradikinesia dan hilangnya releks postural akibat penurunan dopamine karena beberapa sebab.gejala awal dapat dikenali orang terdekat Standar Pelayanan Medis Neurologi 96 . . Stadium I : .kedipan mata berkurang .tremor saat istirahat .Akinesia/bradikinesia . KLINIS : • Umum : . • Khusus : .respon terhadap levodopa cepat dan dramatis .gejala yang timbul mengganggu tapi tidak menimbulkan cacat .wajah seperti topeng .hipotonia . Hutington Disease 5. Corticobasal degeneration. asam • ascorbat. Primary Pallidal Atrophy 6. trihexyphenidil • Dopaminergik : Carbidopa dan levodopa Benserazide dan levodopa • Dopamin Agonis : Bromokriptin mesilat. pergolide mesilat.disfungsi umum sedang 4. Stadium V : stadium kakeksia kecacatan kompleks tidak mampu berdiri dan berjalan memerlukan perawatan tetap LABORATORIUM : tidak ada RADIOLOGIS : CT Scan kepala untuk menyingkirkan kausa lain GOLD STANDARD : tidak ada PATOLOGI ANATOMI : degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta dan adanya Lewys Body DIAGNOSIS BANDING : 1. infeksi SSP. 4. Multiple System Atrophy 3. Stadium IV : gejala lebih berat keterbatasan jarak berjalan rigiditas dan bradikinesia tidak mampu mandiri tremor berkurang 5. tolcapone • MAO-B inhibitor : Selegiline.sikap/cara berjalan terganggu 3. biperidin. vaskuler TATALAKSANA A.lysuride • COMT inhibitor : Entacapone.terjadi kecacatan minimal . pramipexole. alfa tocoferol.rupinirol.gerakan tubuh nyata lambat diri .gejala bilateral . drug induced.gangguan keseimbangan saat berjalan/berdiri .betacaroten Standar Pelayanan Medis Neurologi 97 . lazabemide • Anti Oksidan : Glutamat antagonis. Progresif Supranuclear palsy 2. Medikamentosa : • Amantadin • Antikholinergik : Benztropin mesilat. Stadium II : . Diffuse Lewy Body Disease 7. Stadium III : .2. Parkinson sekunder : Toxic. TENAGA : • Spesialis Saraf • Spesialis Bedah Saraf • Physiatrist • Psikiater LAMA PERAWATAN : PROGNOSIS : biasanya berlangsung kronis progresif. B. . Standar Pelayanan Medis Neurologi 98 . depresi. psikosis KONSULTASI : • Bagian Rehabilitasi Medis • Bedah Saraf • Psikiater JENIS PELAYANAN : Poliklinik dan rawat inap.• • Botulinum toksin Propanolol. PENYULIT : Fluktuasi obat (fenomena off on) Hipotensi postural Perubahan tingkah laku : dementia. palidotomi. • Psikoterapi. transplantasi substansia nigra. ablasi dan stimulasi otak • Rehabilitasi medis. Non medikamentosa : • Operasi : Talamotomi.sleep disorder. lidah. 4. GENERAL : Kombinasi crural distonia dan segmen yang lain HEMIDISTONIA : lengan dan tungkai sesisi. Distonia servikal. satu lengan dan satu bahu. LAB : tidak ada C. • Rehabilitasi medis. • Toksin botulinum merupakan obat pilihan. benzodiazepine. Blepharospasme diawali dengan kontraksi klonik kelopak mata. B. diplopia. melihat TV. DISTONIA FOKAL PRIMER 1. Writer`s Cramp. • Blepharospasme dipicu oleh cahaya yang menyilaukan. preseptal dan periorbital. ecchymosis. aktifitas dan stress. brachial dan crural. Distonia Oromandibular. • Biasanya disertai distonia dari kelopak mata. Standar Pelayanan Medis Neurologi 99 . RADIOLOGIS : tidak ada D. Distonia Spasmodik . baclofen dan tetrabenasin. PENYULIT : ptosis. : Blepharospasme. B. Medikamentosa : • Anticholinergic. PATOLOGI ANATOMI : tidak ada DIAGNOSIS BANDING : tidak ada TATALAKSANA A.DISTONIA DEFINISI : Distonia adalah sindroma neurologis yang ditandai dengan gerakan involunter. dua bahu. FOKAL 2. BLEPHAROSPASME : KRITERIA DIAGNOSIS : A. polusi udara dan air. mengendarai dan aktifitas sehari hari yang melibatkan penglihatan. wajah. terus menerus. tubuh ). Biasanya hasilnya kurang memuaskan. 3. pharing. 1. dry eyes . KLASIFIKASI 1. Non medikamentosa : • Operasi myectomi atau pemotongan saraf fasial selektif. ectropion. MULTIFOKAL : dua atau lebih dua bagian tubuh yang berbeda. laring dan otot leher. GOLD STANDARD : tidak ada E.A. 5. paranasal. dengan pola tertentu akibat dari kontraksi otot antagonis yang berulang-ulang sehingga menyebabkan gerakan / posisi tubuh yang abnormal. bibir. secara bertahap memberat sehingga mata tertutup kuat. Kadang penderita mengalami kesulitan membaca. SEGMENTAL : Axial ( leher. KLINIS : • Gerakan involunter pada penutupan kedua mata berupa kontraksi spasmodik dari otot orbikularis okuli di pretarsal. blurred vision. PATOLOGI ANATOMI : tidak ada DIAGNOSIS BANDING : 1. LAB : tidak ada C. Anticholinergic. Temporomandibular syndrome TATALAKSANA • Medikamentosa : Toksin botulinum. trismus dengan akibat kerusakan gigi. kesulitan mengunyah dan berbicara KONSULTASI : Rehabilitasi medis.B. 1.KONSULTASI : • Bagian Rehabilitasi Medis • Bedah Saraf JENIS PELAYANAN : Poliklinik dan rawat inap. Hemifacial spasm 3. Benzodiazepin. bedah saraf JENIS PELAYANAN : poliklinik dan rawat inap TENAGA : • Spesialis Saraf • Spesialis Bedah Saraf Standar Pelayanan Medis Neurologi 100 . KLINIS : Gerakan involunter berupa spasme pada dagu. Adanya gerakan involuntary pada lidah menyebabkan kesulitan mengecap. DISTONIA OROMANDIBULER KRITERIA DIAGNOSIS : A. berbicara dan mencucu. gigi tergigit rapat. B. operasi PENYULIT : nyeri lokal. Baclofen biasanya kurang bermanfaat. RADIOLOGIS : tidak ada D. GOLD STANDARD : tidak ada E. Hemimasticatory spasm 2. TENAGA : • Spesialis Saraf • Spesialis Bedah Saraf • Psychiatrist LAMA PERAWATAN : PROGNOSIS : sulit disembuhkan . sendi temporomandibular. mulut dan otot lidah sehingga dagu menutup rapat. • Non medikamentosa : speech terapy. • Spesialis Kesehatan Jiwa Standar Pelayanan Medis Neurologi 101 . psikiater. relaksasi. injeksi toksin botulinum.  Bensodiazepin bisa mengurangi nyeri. DISTONIA SERVIKAL KRITERIA DIAGNOSIS : A.LAMA PERAWATAN : PROGNOSIS : sulit disembuhkan. LAB : tidak ada C. PATOLOGI ANATOMI : tidak ada DIAGNOSIS BANDING : distonia karena keracunan obat metoklopramide. • Sepertiga penderita mengalami scoliosis. nyeri local akibat spasme otot dan spondilotik radikulomyelopati. 1. Sebagian besar mengalami distonia sepanjang hidup dan sebagian menjadi distonia generalisata. laterokolis.  Obat pilihan : triheksiphenidil. TENAGA : Neurologist. brace. GOLD STANDARD : tidak ada E. TATALAKSANA : • Medikamentosa : biasanya tidak banyak bermanfaat. retrokolis dan anterokolis. psikiater.  Haloperidol jangan digunakan karena dapat menyebabkan tardive dyskinesia. • Dipicu oleh kondisi stress dan kelelahan. PENYULIT : distonia generalisata. eksaserbasi terjadi beberapa bulan kemudian. KONSULTASI : Rehabilitasi medis. • Kadang disertai dengan tremor tangan dan kepala. neroleptik. • Non medikamentosa :  Hypnosis. Standar Pelayanan Medis Neurologi 102 . KLINIS : • Tortikolis.  Terapi ini tidak banyak membantu. psikoterapi. physiatrist. RADIOLOGIS : tidak ada D.C. B. biofeedback. JENIS PELAYANAN : Rawat jalan. PROGNOSIS : 20 % remisi spontan. rotasi kepala kelateral. tusuk jarum. Standar Pelayanan Medis Neurologi 103 . D. PENYULIT : aphonia dan disfagi KONSULTASI : Rehabilitasi medis. bergetar. Keluhan berupa suara serak. krikoaritenoid posterior selama berbicara sehingga abduksi korda vokalis terganggu. KLINIS : • Latar belakang penderita : guru dan penyanyi.1. tremor esensial. Non medikamentosa : terapi vocal. berat. TATALAKSANA : A. PATOLOGI ANATOMI: tidak ada DIAGNOSIS BANDING : Psychogenic voice disorder. DISTONIA LARINGEAL ( DISPHONIA SPASMODIK ) KRITERIA DIAGNOSIS. RADIOLOGIS : tidak ada D. Medikamentosa : tidak banyak membantu. Toksin botulinum hrs digunakan secara hati hati. tindakan operasi . dr. radang korda vokalis. LABORATORIUM : tidak ada C. Standar Pelayanan Medis Neurologi 104 . JENIS PELAYANAN : rawat jalan dan rawat inap TENAGA : • Spesialis Saraf • Spesialis Kesehatan Jiwa • Spesialis Bedah Kepala dan Leher LAMA PERAWATAN : PROGNOSIS : biasanya sulit disembuhkan. disfagi B. oleh karena dapat menyebabkan aphonia. kelainan korda vokalis. • Distonia pada laring menyebabkan 2 tipe kelainan yaitu tipe adductor oleh karena hiperadduksi korda vokalis dan tipe abductor oleh karena kontraksi m. B. GOLD STANDARD : tidak ada E. Bedah leher dan kepala. A. KLINIS : • Ada 2 bentuk yaitu : • a. • Rehabilitasi medis. TATALAKSANA A. Non medikamentosa : • Operasi. olahraga atau saat bermain musik. Writer`s cramp) pada distonia idopatik sedangkan pada yang sekunder berupa distonia spesifik yang muncul saat menulis. Biasanya hasilnya kurang memuaskan. sekunder : oleh karena lesi saraf sentral dan perifer. LIMB DISTONIA KRITERIA DIAGNOSIS : A. • Toksin botulinum merupakan obat pilihan. LAB : tidak ada C. TENAGA : • Spesialis Saraf LAMA PERAWATAN : PROGNOSIS : sulit disembuhkan . Standar Pelayanan Medis Neurologi 105 . benztropin. PATOLOGI ANATOMI : tidak ada DIAGNOSIS BANDING : Parkinson dan parkinsonism. KONSULTASI : • Bagian Rehabilitasi Medis • Bedah Saraf JENIS PELAYANAN : Poliklinik dan rawat inap. Gejala distonia fokal berupa cramp yang berkaitan dengan pekerjaan (graphospasm. Gejala biasanya muncul saat istirahat. mengetik. RADIOLOGIS : tidak ada D. B. Medikamentosa : • trihexyphenidil. B.makan.E.1. GOLD STANDARD : tidak ada E. Kadang kadang disertai dengan tremor esensial. • b. PENYULIT : segmental atau general distonia. idiopatik : biasanya diawali dengan aksi distonia. tingkah laku obsesif dan depresi. random. spontan. demensia (subkortikal demensia) dan gangguan psikiatri atau tingkah laku. gambaran Parkinson seperti rigiditas. gangguan atensi dan sequencing tanpa disertai apraxia. substansia nigra. dan locus coerolus GOLD STANDARD : tidak ada PATOLOGI ANATOMI : Pada PH atropi berat pada caput cauda dan putamen. 2. memanjangnya respon latensi. berlebihan. 3. atropi sedang globus pallidus. kortek. ataxia . Manifestasi klinis triad adalah movement disorders (chorea). nucleus subthalamus. apatis. Dalam perjalanan PH progresif dan memburuk chorea dapat berubah menjadi dystonia. yang muncul pada dewasa umur pertengahan. 5. dengan halusinasi visual dan pendengaran. 4. gangguan gerakan mata sakadik lambat. meskipun retrieval recent dan remote momory terganggu. mendadak. atropi sedang globus pallidus. prevalensi 4-8/100. diturunkan secara 100% autosomal dominal (triplet expansi CAG pada chromosom 4). kortek. KLINIS : 1.PENYAKIT HUNTINGTON DEFINISI : Penyakit Huntington (PH) adalah penyakit neurodegenerasi progresif genetik autosomal dominan. ireguler. dan locus coerolus Standar Pelayanan Medis Neurologi 106 . umur 35-40 tahun. gangguan postural. kadang psikosis. berubah-ubah arah. nucleus subthalamus. Chorea timbul pada 90% PH adalah gerakan yang tidak disadari. Manifestasi klinis onset tidak pasti ( insidious ).000 penduduk. mania. stadium lanjut dysphagia. LABORATORIUM : Bila memungkinkan laboratorium genotyping khusus untuk PH (triplet expansi CAG pada chromosom 4). myoclonus. Subkortikal demensia pada PH dengan ciri khas bradyphrenia. substansia nigra. RADIOLOGIS : Pada CT atau MRI terlihat atropi berat pada caput cauda dan putamen. bradikinesia. agnosia atau aphasia. kasar. Registrasi informasi baru dan immediate memory dan recall masih utuh. Gangguan Psikatri dan tingkah laku. iritabel diberikan Clonazepam.Hormonal disorders Others .Vitamine deficiency (B1 dan B12) .DIAGNOSA BANDING .Infectious chorea . SSRI ( fluoxetine atau sertraline) . TINDAKAN : Tidak ada PENYULIT : . myoclonus.Wilson’s diseases . gangguan postural.Postpump choreoathetosis TATALAKSANA A. nortriptylin).Chorea dapat diberikan : . Sebab kematian biasanya aspirasi pneumonia atau trauma sekunder akibat jatuh Standar Pelayanan Medis Neurologi 107 .Gangguan psikiatri seperti delusion diberikan neuroleptik.Vascular chorea .Paraneoplastic syndromes . . .Sydenham’s chorea .Emosi tak terkontrol. Carbamazepin atau Valproic Acid ditambah dengan antidepresan .Gangguan Psikiatri dan tingkah laku .Benign hereditary chorea .Psikosis dapat diberikan Quetiapine dan Clozapine B.Neuroacanthocytosis .Berat rawat inap TENAGA : Dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN : PROGNOSIS : PH adalah penyakit neurodegeneratif yang progresif berakhir fatal.Amantandine 100-300 mg .Dentato-rubral-pallidoluysian atrophy . ataxia.Remacide dan Coenzyme Q10 600 mg/hari dapat menghambat progresivitas . dysphagia KONSULTASI : Dokter spesialis jiwa JENIS PELAYANAN : . bradikinesia.Exposure to toxin .Parkinsonism seperti rigiditas.PKAN / HalllerverdenSpatz Syndrome .Untuk depresi diberikan Tricyclic antidepresan ( amitriptylin atau imipramine.Metabolic disorders .Ringan rawat jalan . dystonia.Drug induced chorea . MEDIKAMENTOSA : .Haloperidol 0.5 mg/hari.Immune mediated chorea .5 .Huntington’s diseases .Paroxysmal choreoathetose chorea : Secondary chorea .Senile chorea . Klasifikasi Primary chorea .Benzodiazepines seperti Clonazepam bisa dipakai. haloperidol atau thioridazin .Dopamine blocking agent . 30%) 2. Didahului adanya infeksi Aβ Haemolytic streptococcal ( 20 .Vascular chorea . simetris. KLINIS : 1. Perempuan predominan. akibat penyakit autoimun. Umur 5-15 tahun 3.SYDENHAM’S CHOREA KRITERIA DIAGNOSA : A. Sembuh sendiri 5-16 minggu. LABORATORIUM : Kadar ASTO ( Anti Streptolisin O ) meningkat RADIOLOGIS : MRI lesi di nucleus caudatus dan putamen PATOLOGI ANATOMI : tidak ada data DIAGNOSA BANDING : Secondary chorea .Immune mediated chorea .Infectious chorea : Bacterial Sydenham's (post streptococcal) Sub-acute bacterial endocarditis Neurosyphilis Tuberculosis Viral Measles Mumps Influenza Cytomegalovirus Subacute sclerosing panencephalitis Human immune deficiency virus Epstein-Barr virus (mononucleosis) Borrelia burgdorferi (Lyme disease) Varicella Prion Creutzfeldt-Jakob disease Standar Pelayanan Medis Neurologi 108 . gerakan lebih cepat dibanding chorea dari Huntington 5.Hormonal disorders .Sydenham’s chorea . DEFINISI : Sydenham’s chorea ( SC) adalah komplikasi lambat dari infeksi Aβ Haemolytic streptococcal dan merupakan kriteria mayor acute rheumatic fever. dengan ciri khas chorea.Drug induced chorea . 4. Chorea general. gangguan obsesif-kompulsif dan iritabel 6. Perubahan tingkahlaku . kelemahan otot dan beberapa gejala neuropsikiatri. .Amantandine 100-300 mg B. . TINDAKAN : KONSULTASI : JENIS PELAYANAN : Ringan rawat jalan TENAGA : Dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN : PROGNOSIS : sembuh sendiri Standar Pelayanan Medis Neurologi 109 .Chorea dapat diberikan : .5 .Haloperidol 0. MEDIKAMENTOSA : .5 mg/hari.Benzodiazepines seperti Clonazepam bisa dipakai.TATALAKSANA : A. sesak nafas. • Performance test : pasien menulis. minum dengan gelas LABORATORIUM : RADIOLOGI :GOLD STANDARD : PA : tidak ada keluhan DIAGNOSA BANDING • Parkinson. mengambil benda.5 – 350 mg/hr 1200 – 3600 mg/hr 0. BB menurun. dizzine. restlessness.75 mg/hr 100 – 300 mg/hr 120 mg/hr 15 – 300 mg/hr Efek Samping Kelelahan. Wilson disease. batu ginjal Hipotensi ortostatik Insomnia. MS. menggambar. KLINIS : • Tremor Essential (TE) berdasarkan Core And Secondary Criteria (Lihat Tabel) Kriteria Inti Kriteria Sekunder . muntah Drowsines. nausea. kelelahan.sempoyongan Sedasi. kelelahan Parestesia. merkuri • Thypoid disease TATALAKSANA A. Huntington • Cerebellar degenerative disease • Efek samping obat : obat asma. depresi.Tremor saat kerja bilateral di tangan Lama > 3 tahun dan lengan bawah . impoten.Tidak ada kelainan neurologis lain. bradycardia Sedasi. Medikamentosa : Obat Propanolol Primidone Gabapentine Alprazolam Topiramate Nimodipine Theophyllin Dosis awal 30 mg/hr 12. Riwayat keluarga positip kecuali cogwheel phenomenon . sakit Standar Pelayanan Medis Neurologi 110 .Tremor kepala dengan / tanpa Ada respon terhadap alkohol dystonia • Onset usia rata-rata TE : 45 tahun • Bisa unilateral atau bilateral • Tremor bisa meluas sampai kepala dan leher. anti depresan • Toksin logam berat : timah. kira-kira 50-60% TE mengenai kepala • Tremor suara (Voice Tremor) terjadi pada 30% pasien • TE jarang pada tubuh dan kaki • TE cenderung progesif dan sama dengan bertambahnya usia • Alkohol memperbaiki tremor pada 70% pasien selama tidur miring.74 – 2.TREMOR ESENSIAL KRITERIA DIAGNOSIS A.75 mg/hr 25 mg/hr 120 mg/hr 150-300 mg/hr Dosis Tx 160 – 320 mg/hr 62.5-25 mg/hr 300mg/hr 0. nausea. kepala • Botulinum toxin A : terutama TE kepala. Tindakan • Bedah : continuos deep brain stimulation with electrode implanted pada ventral intermediate nucleus of the thalamus dan thalamotomy • Physical terapi : speech terapi PENYULIT Stres. suara. B. kopi. alkohol KONSULTASI : • Bedah • Rehab medik JENIS PELAYANAN : • Rawat Jalan TENAGA : • Dokter Spesialis Saraf • Fisioterapis LAMA PERAWATAN : PROGNOSIS : baik Standar Pelayanan Medis Neurologi 111 . tangan. khususnya kearah bawah. • Apraxia gerakan kelopak mata dan blepharospasme sering terjadi . gangguan fungsi intelektual. Pasien kesulitan apabila menuruni tangga. • Gangguan bicara dan menelan. • Ditemukan horizontal square-wave jerk. biasanya tampak pada saat pertama kali memeriksakan diri. Pada fase dini penderita sering tiba tiba terjatuh tanpa penyebab yang jelas (paroxysmal disequilbrium). • Kombinasi disartria. atau insomnia. Paresis lateral gaze terjadi pada tahap lanjut dari penyakit. saccadic lambat dan hipometrik. disfagia dan disabilitas menyebabkan kematian karena aspirasi • Respon terapi terhadap levodopa buruk B. multiple system atrophy. emotional incontinence. seringkali berupa perubahan kepribadian. • Single photon emission computed tomography (PET) scan DIAGNOSA BANDING • Parkinson’s disease idiopatik. membaca atau mengambil makanan dari piring. tetapi sebagian besar muncul selama perjalanan penyakit. disfagi. KLINIS • Usia 50-60 tahun • Gejala meliputi : gangguan keseimbangan (imbalance).PROGRESSIVE SUPRANUCLEAR PALSY KRITERIA DIAGNOSIS A. • Tremor jarang ditemukan • Gangguan mental sering ditemukan. kadang tercekik. perubahan kepribadian. gangguan postur dan gaya berjalan yang tampak pada awal penyakit. atau depresi. dan paresis gerakan keatas. Demensia biasanya sama dengan Penyakit Lobus Frontalis. • Biasanya dimulai dengan gangguan visual. Tidak semua gejala ada pada setiap pasien. Sebagian besar cenderung jatuh ke belakang. disartri. Paresis menimbulkan pergerakan kepala pasif mengaktifkan reflek oculocephalic (supranuclear). • Normal pressure hydrocephalus • Multiple cerebral infark Standar Pelayanan Medis Neurologi 112 . PENUNJANG • MRI otak untuk menyingkirkan dementia multi-infark dan hidrosefalus. Sulit dibedakan apabila gerakan bolamata masih normal • Degenerasi corticobasal ganglionic. • Ciri khasnya hipokinesia dan rigiditas otot-otot axial dan anggota gerak • Gangguan gerakan ocular pursuit. tetapi bisa jatuh ke segala arah. gangguan penglihatan. Mata kering akibat jarang berkedip diberi lubrican topikal. Tindakan : PENYULIT • Aspirasi pneumoni • Mata kering KONSULTASI JENIS PELAYANAN • Rawat Jalan • Rawat Inap TENAGA • Spesialis Saraf • Spesialis Paru Standar Pelayanan Medis Neurologi 113 . B. Medikamentosa • Terapi PSP masih belum memuaskan. • Blepharospasme memberi respon baik terhadap injeksi toksin botulinum. tetapi penggunaannya terbatas karena efek sampingnya. Bila tidak ditemukan perbaikan motor dengan levodopa. Pada 1/3 pasien Levodopa memperbaiki bradikinesia dan rigiditas. • Zolpidem memperbaiki keseimbangan dan abnormalitas pergerakan bolamata • Terapi wicara untuk manajemen disartri dan disfagi.TATALAKSANA A. obat di stop • Amantadin dan amitriptilin. degenerasi. Lesi fokal kortikal : tumor. demensia. Palatal mioklonus : lesi di Guillain Mollaret triangle . diikuti otot wajah. spastisitas. encefalitis . tipe progresif multifokal atau mioklonus general. mioklonus bisa saat istirahat atau saat kerja • Mioklonus bisa reflektoris atau sensitif terhadap stimulus sensoris atau suara • Marsdens membagi mioklonus : . osilatori. hilang saat tidur. timbul gerakan mioklonus Saat kerja. kontralateral sentral tegmentum dan oliva inferior. Laki dan perempuan sama. Spinal mioklonus : cetusan abnormal dimulai di motor neuron : Spinal mioklonus segmental : gerakan jerky . emosi atau stress Hiccup bisa dimasukkan jenis ini. toxic encefalopati Klasifikasi berdasar Etilogi dan Patologi : 1. timbul hiperplasia nukleus oliva inferior Standar Pelayanan Medis Neurologi 114 . 2. metabolik. wajah atau badan. spinal • Berdasarkan waktu : ireguler. masseter baru badan dan anggota 3. Essential Mioklonus : Onset dekade kedua. berulang-ulang. Fisiologik mioklonus : timbulnya gerakan mendadak sekelompok otot saat mulai tidur. Cortikal myoklonus timbul saat gerakan sadar atau stimulasi somatosensoris 2. Dapat juga lesi subkortikal seperti : Atropi Multi System. Simptomatik mioklonus : dihubungkan dengan infeksi. tuli.Simptomatik 1.MIOKLONUS DEFINISI : Mioklonus adalah gerakan tidak disadari tiba-tiba. ditandai dengan timbulnya kelainan neurologis progresif seperti ataxia. meningkat saat emosi 3. ritmik. segmental. dekat nukleus dentatus. jerky. sebentar. setinggi segmen myelum saat tidur masih timbul 0. Mioklonus batang otak : cirinya general dan timbul saat stimulasi suara atau sensoris kepala / leher Diawali aktivasi sternokleidomastoid. biasanya sesudah aktivitas berat. KLINIS KLASIFIKASI : berbagai klasifikasi • Berdasarkan distribusi mioklonus : fokal.Fisiologik – Esensial – Epileptik . 4. Kortikal mioklonus : lesi di kortek sensorimotor dan cetusan abnormal a. Corticobasal-Ganglionic degenerasi b. akibat kontraksi otot (positip mioklonik). ritmik. angioma. contoh lesi kortikal : Epilepsia partial continua. shock-like. general • Berdasarkan neurofisiologi : kortikal.5-2 Hz. disebabkan gangguan di CNS timbul di anggota. batang otak. Epileptik Mioklonus : adalah fenomena epilepsi terutama anak-anak. 4. Cervical spondilosis. Spinal mioklonus : mielopati inflamasi. EMG : untuk menentukan aktivitas otot segmental 2. Lymphoma. MPTP ELEKTROFISIOLOGI : 1. encefalitis 5.Asteriksis ( negative-mioklonus) bisa dipakai ethosuximide dan koreksi metabolit B. Clozapine. Hipoglikemia 3. Vigabatrin.Tics TATALAKSANA A. Progressive Myoclonic Ataxia ( Ramsay Hunt Syndrome) 9. Metal Toxic : Mangan. Tindakan : PENYULIT : KONSULTASI : - Standar Pelayanan Medis Neurologi 115 .Sodium Valproat : 250-4500 mg/hr . angioma. spinal 4. Post Anoxic encefalopati 8. Lesi Thalamus. Ischemik 7. Ca Ovarii. Levodopa. putamen. SSEP 3. Penicillin. besi 11. MRI otak.Chorea . Melanoma. Cyclosporin. MAO inhibitor. Asterixis : Metabolik Ecefalopati (misal Hepatik).Cari faktor etiologi dan diobati .Klonazepam : 4-10 mg/hr . Tricyclic Antidepressan. lobus parietal 4. Opsoklonus-mioklonus sindrome : Viral. Drug induced mioklonus : Antikonvulsan. Medika Mentosa: .Lisirude . Trauma 10. MS.Asetasolamide (Sindrom Ramsay Hunt) . Stroke. Lithium. Kortikal mioklonus : Tumor. neurodegenerasi 6. konjungtiva dan otot RADIOLOGIS :GOLD STANDARD : PATOLOGI ANATOMI : DIAGNOSA BANDING : . Tumor. Elektron mikroskop pada kulit.Etiologi mioklonus : 1.Pada post hipoksi mioklonus bisa ditambahkan 5-hidroksi-tryptophan dan carbidopa .Karbamazepin . Palatal mioklonus : Idiopathic. 2. paramedis LAMA PERAWATAN : PROGNOSIS : Tergantung penyebab Standar Pelayanan Medis Neurologi 116 .JENIS PELAYANAN : Rawat inap / jalan TENAGA : Medis. mengenai kelompokkelompok otot. e. TICS a. d. Tingkah laku abnormal atau adanya Obsesive Compulsive Disorder (OCD) : pikiran-pikiran obsesive. mengecek pintu. Compulsions adalah tingkah laku sadar. Dua bentuk tiks adalah motor dan fokal. tidak bertujuan. Manifestasi timbul beberapa tahun bersama onset tics b.Simpel motor Tics muncul tiba-tiba.Simpel motor Tics sering tampak lebih lebih lambat. misalnya angkat bahu. gerakan kompulsif. selanjutnya masingmasing dibagi dalam bentuk simpel dan kompleks b. 1. elemen musik. berulang-ulang respons dari obsesinya. melempar.Kata kata kotor (Koprolalia) h. ketakutan yang mengganggu keluarga atau sekitarnya. timbul iregular dan berulang dari gerakan maupun suara. disleksia. tetapi penting untuk pasien. KLINIS Onset Sindroma Tourette pada umur antara 5-20 tahun. dengan ratio laki-laki : perempuan 4 : 1. jerking kepala. tingkah laku anti sosial dan kelainan kepribadian.Tics motor dan phonik bisa muncul selama tidur. kedipan mata. cuci tangan berulang-ulang dsb. Gangguan Tingkah Laku (GTL) a. e. mendadak. Gerakan menyentuh. waning tik motorik baik simpel atau komplek. keseimbangan.Complex motor Tics :gerakan koordinatif dan berurutan yang menyerupai gerakan motorik normal atau gerakan badan yang kurang tepat dalam intensitas dan waktunya. Attension Defisit Hyperactivity Disorders (ADHD).Tics suara dihasilkan dari mulut. juga perasaan kekurangan. ADHD timbul pada 50% ST . menghitung. fobi. c. terus menerus dan gerakan gerakan tonik yang menyerupai distonia (disebut distonic tics) d. kata. disertai obsesive-compulsive disorders tetapi gangguan tingkah laku bukan kriteria untuk diagnosis. g. seperti : kebiasaan mengulangi perintah / kebiasaan. disertai minimal satu vokal tics ( phonic tics ) . memukul dan melompat lompat. c.Singkat. bayangan2. ide-ide. sedangkan yang komplek antara lain.SINDROMA TOURETTE KRITERIA DIAGNOSIS DEFINISI : Sindroma Tourette (ST) adalah sindroma waxing . tenggorokan maupun hidung f. depresi. onset ADHD pada umur 4-5 tahun dan 2-3 tahun mendahuli tics Standar Pelayanan Medis Neurologi 117 . impuls keinginan.Tics suara sederhana suara yang tidak terartikulasi. Contoh lain Complex motor Tics adalah menunjukkan alat genitalia atau echopraxia. ADHD adalah tingkahlaku impulsive dan hiperaktif dengan menurunnya atensi. Obsesi adalah fikiran. 2. Haloperidol .Sertralin .7 5.60 25 50 25 . Kelainan TICS sesaat : serangan pada anak 3.Clomipramin .0 1. Medikamentosa : • Dopamine-receptors blockers : . TICS pada huntington disease. ST hanya diagnosa klinis saja GOLDEN STANDARD : tidak ada Tes Neuro-psychiatric diperlukan pada OCD dan ADHD.1 1.5 0.Tripthophan . hiperefleksia 2.Pimozide .Trifluperazine .Venlafazin . tracheotomy. parkinson 6.Kelainan tingkah laku operasi bedah : Thalamotomy. korea.Clonidine .0 1.Paroxetin . Rheumatoid Heart Disease TATALAKSANA a. TICS : Distonia.Hipnotis .Guanfacine • Serotonergic drugs for OCD .Methylphnidate . RADIOLOGIS : tidak diperlukan.Risperidone .200 20.Molindone • CNS Stimulants for ADHD . mianserin.0 20 – 60 50.Dextroamphetamine • Noradrenaline drugs for impuls control .Ziprasidone .0 0.Pemoline .Fluvoxamin . kortek inferior parietal DIFERENTIAL DIAGNOSA 1.0 2.Flouxetin . Kelainan TICS motorik primer 4.0 5.TICS : Psiko terapi . PATOLOGI ANTOMI : tidak spesifik. Kelainan perumbuhan anak 7.0 18.MAOI. cingulotomy Standar Pelayanan Medis Neurologi 118 . lesi di ganglia basalis terutama nucleus caudatus.5 20. mioklonus.0 and ADHD 0. Kelainan TICS multipel kronis 5. Tindakan starting dose mg/day 1.Fluphenazine .LABORATORIUM : tidak ada. benzodiazepin b. Spesialis jiwa .Psikolog JENIS PELAYANAN : .dokter Spesialis Saraf .Spesialis saraf .PENYULIT : KONSULTASI : .dokter Spesialis Jiwa .psikolog LAMA PERAWATAN : tidak ada data PROGNOSIS : baik Standar Pelayanan Medis Neurologi 119 .Rawat Jalan TENAGA : . Standar Pelayanan Medis Neurologi 120 . hilang kesadaran > 6 jam . atau . dengan .hemiparesis yang terjadi kemudian .hilang kesadaran < 10 menit . Kondisi Kritis . karena kecelakaan lalu lintas.dapat disertai gejala klinik lainnya.nilai Skala Koma Glasgow 5-8 . misalnya : mual. dibagi dalam : 1). baik yang terjadi secara langsung (kerusakan primer/primary effect) maupun tidak langsung (kerusakan sekunder/ secondary effect).nilai Skala Koma Glasgow 3-4 . dan sebagian besar (84%) menjalani terapi konservatif dan sisanya sebanyak 16% yang membutuhkan tindakan operatif.lusid interval . Cedera otak yang terjadi sebagian besar adalah cedera otak tertutup.kesadaran baik .dapat atau tidak ditemukan adanya defisit neurologis . sakit kepala atau vertigo 3). Minimal = Simple Head Injury (SHI) .tidak ada amnesia 2).refleks Babinski yang terjadi kemudian Standar Pelayanan Medis Neurologi 121 .hilang kesadaran > 6 jam .amnesia pasca cedera > 7 hari 5).nilai Skala Koma Glasgow 14 atau . Cedera Otak Sedang (COS) .hilang kesadaran > 10 menit tetapi kurang dari 6 jam .anisokori pupil .ditemukan defisit neurologis .nilai Skala Koma Glasgow 9 – 13 .nilai Skala Koma Glasgow 15 (normal) . akibat kekerasan (rudapaksa). KRITERIA DIAGNOSIS Klinis * Tergantung berat ringannya cedera otak yang terjadi.amnesia pasca cedera < 24 jam.ditemukan defisit neurologis * Perdarahan Epidural . Cedera Otak Ringan (COR) . muntah.amnesia pasca cedera selama kurang lebih 7 hari (bisa positif atau negatif) 4) Cedera Otak Berat (COB) .nilai Skala Koma Glasgow 15.CEDERA KEPALA (CEDERA OTAK) Definisi Cedera Otak (CO) adalah cedera yang mengenai kepala dan otak. * Fraktur Basis Kranii . kepala ditinggikan sekitar 30 derajat .simptomatis : anti vertigo.tirah baring.observasi di rumah sakit 2 hari . fraktur tulang kepala Standar Baku . gambaran bisa normal.Kontusio .keluhan hilang.Ureum / Kreatinin .hematoma ‘kacamata’ atau hematoma retroaurikular (‘Battle’s sign) Laboratorium .Iskemia .Gula Darah Sewaktu . 1).Perdarahan . analgetika .Skening Kepala (CT-Scan kepala) Patologi Anatomi .istirahat dirumah .Analisa Gas Darah (ASTRUP) . perdarahan.Elektrolit Radiologi Foto Kepala Polos. Cedera Otak Ringan ( Komosio Serebri) . tidak ada kerusakan hanya gangguan fungsional (Simple Head Injury (SHI) dan Komosio) . seperti orangnya mulai terlihat mengantuk (kesadaran mulai turun-gejala lucid interval) 2).diberi nasehat agar kembali ke rumah sakit bila ada tanda tanda perdarahan epidural.Fraktur tulang tengkorak TATALAKSANA Tergantung derajat beratnya cedera.tirah baring.Edema . posisi AP/Lat/Tangensial (sesuai indikasi) Skening Kepala. edema.Infark . Minimal . kontusio.Darah Perifer Lengkap .keluar cairan otak lewat hidung (rinorea) atau telinga (otorea) . anti emetik. kepala ditinggikan sekitar 30 derajat . mobilisasi .antibiotika (atas indikasi) Standar Pelayanan Medis Neurologi 122 .Normal. Infus cairan isotonis .Posisi kepala ditinggikan 30 derajat .Antibiotika diberikan atas indikasi . kalau perlu pasang kateter .Bebaskan jalan nafas (Airway). nadi. berikan Manitol 20% .Mobilisasi bertahap dilakukan secepatnya setelah keadaan klinik stabil . Circulation (tidak boleh terjadi hipotensi. dengan kalori 50% lebih dari normal . kecuali kontra indikasi yaitu pada fraktur basis kranii . sistolik sama dengan atau lebih dari 90 mmHg).Jaga kebersihan dan kelancaran jalur intravena .3).Pasang selang nasogastrik pada hari ke 2. Cedera Otak Sedang dan Berat (Kontusio Serebri) a.Bedah Saraf / Bedah Lainnya sesuai indikasi . antipiretik .Mengatasi tekanan tinggi intrakranial. Operasi bila terdapat indikasi c.Jaga keseimbangan gas darah .Rubah rubah posisi untuk cegah dekubitus . anti emetik.Neurobehavior .Anti stress ulcer diberikan bila ada perdarahan lambung 2. Terapi Umum Untuk kesadaran menurun . Terapi Khusus 1. suhu (tidak boleh sampai terjadi pireksia) .Neurorestorasi dan Neurorehabilitasi diberikan sesuai dengan kebutuhan PENYULIT Perawatan dan konsistensi neurorehabilitasi yang kurang cermat dapat menimbulkan gejala sisa yang sangat variatif tergantung berat dan lokasi kerusakan otak KONSULTASI .Neurorestorasi / Neurorehabilitasi Standar Pelayanan Medis Neurologi 123 . jaga fungsi pernafasan (Breathing).Jaga kebersihan kandung kemih. Rehabilitasi .Neuroemergensi .Lakukan Resusitasi .Antiepilepsi diberikan bila terjadi bangkitan epilepsi pasca cedera .Simptomatis : analgetik.Berikan Oksigen sesuai indikasi b. Medikamentosa .Keseimbangan cairan dan elektrolit dan nutrisi yang cukup. dari 2 hari sampai 1 bulan . Terapis LAMA PERAWATAN .tergantung beratnya. Dokter Umum.Rawat Inap TENAGA Perawat. Dokter Spesialis Saraf.terkadang penyembuhan tidak sempurna.Rawat Jalan .JENIS PELAYANAN . ada gejala sisa dan membutuhkan perawatan khusus karena kecacatan yang cukup berat Standar Pelayanan Medis Neurologi 124 . Iskemik akut . Nyeri Tumor Spinal hebat dan hiperpati. Infark a. Hypotensive Parese LMN pada lengan. parese ipsilateral. tungkai (bervariasi tk kelumpuhTrauma spinal (fleksi-ekstensi) annya). kompresi ekstrinsik Infark a. GEJALA DAN TANDA KLINIS Cedera Medula Spinalis mempunyai gambaran klinik yang berbeda tergantung letak dan luas lesi. oleh karena satu kali medulla spinalis rusak. rasa raba normal Ggn sensorik bilateral. beratnya defisit neurologis yang timbul dan b).spinalis posterior Ggn propioseptif bilateral. parese LMN setinggi lesi. disfungsi sphincter Sindroma Spinalis Sentral Syringomyelia. punggung dan bokong. parese UMN dibawah lesi. HNP Gejala & Tanda Klinis Gg sensorik kontralateral. lamanya defisit neurologis sebelum dilakukan tindakan dekompresi CMS merupakan kasus emergensi neurologi dan perlu mendapat perhatian lebih. secara garis besar dapat dibedakan menjadi 4 kelompok. parese spinal cord ischemic. yaitu : Tabel : Sindroma Mayor Cedera Spinal Sindroma Hemicord (Brown Sequard syndrome) Sindroma Spinalis Anterior Kausa Utama Cedera tembus. nyeri dan parestesi pada leher. gg propioseptif ipsilat.spinalis anterior ‘watershed’ (T4-T6). tepat dan cermat untuk mengurangi kecacatan. dan spastisitas. Trauma.CEDERA MEDULA SPINALIS Definisi Cedera Medula Spinalis (CMS) atau cedera spinal adalah cedera pada tulang belakang yang menyebabkan penekanan pada medula spinalis sehingga menimbulkan myelopati dan merupakan keadaan darurat neurologi yang memerlukan tindakan yang cepat. disfungsi sphincter atau retensio urin. Prognosis penyembuhan tergantung pada 2 faktor yaitu : a). sebagian besar fungsinya tidak dapat kembali normal. parese ringan Sindroma Spinalis Posterior Standar Pelayanan Medis Neurologi 125 . gg sensorik pada lengan. propioseptif normal. Bila ada rasa nyeri dapat diberikan : * analgetika * antidepresan : amitriptilin 3 x 10 mg / hari * antikonvulsan : neurontin 3 x 300 mg / hari d). Bila terjadi spastisitas otot : * diazepam 3 x 5-10 mg / hari * baklofen 3 x 5 mg hingga 3 x 20 mg / hari c). Bila terjadi hipertensi akibat gangguan saraf otonom (tensi > 180/100 mmHg). Medikamentosa a).9% atau glukosa 5%. Sebaiknya jangan diberi caitan isotonik seperti NaCl 0.Pemeriksaan Penunjang 1. Bila perlu diberikan 0. mungkin terjadi hiperhidrosis.k. Jika lesi diatas C-8. dextran-40 atau eskpafusin. berikan sulfas atropin 0.25 mg i. e).Gangguan pernafasan. b). fiksasi dengan korset lumbal d). Kerusakan medula spinalis dapat menyebabkan tonus pembuluh darah menurun karena paralisis fungsi sistem saraf ortosimpatik dengan akibat menurunnya tekanan darah. Foto vertebra posisi AP/LAT dengan sentrasi sesuai dengan letak lesi b. g). kalau perlu beri bantuan dengan respirator atau cara lain.Radiologi a. f). bila mungkin plasma atau darah. segera pasang kerah fiksasi leher. CT Scan atau MRI jika diperlukan tindakan operasi 3. termoregulasi tidak ada. NCV. jangan gerakkan kepala atau leher b). SSEP PENATALAKSANAAN 1. Ureum dan Kreatinin 2.Umum a). Gula Darah Sewaktu. usahakan suhu badan tetap normal.v perlahan-lahan selama 15 menit. Fraktur daerah lumbal. Standar Pelayanan Medis Neurologi 126 . Jika ada gangguan miksi pasang kondom kateter atau dauer kateter dan jika ada gangguan defekasi. lakukan fiksasi torakal (pakai korset) c). Darah Perifer Lengkap b.2 mg adrenalin s. Beri infus. angkut pasien dalam keadaan tertelungkup. Jika ada fraktur kolumna vertebralis torakalis. pertimbangkan pemberian obat antihipertensi.Laboratorium a. Berikan metil-prenisolon 30 mg/kgBB. Neurofisiologi Klinik – EMG. Jika ada fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis servikalis. Jaga jalan nafas tetap lapang. boleh diulang 1 jam kemudian. 45 menit kemudian per infus 5 mg/kgBB selama 24 jam. Kortikosteroid mencegah peroksidasi lipid dan peningkatan sekunder asam arakidonat. 2. i. Bila denyut nadi < 44 kali/menit. berikan laksan / klisma.v. tidak dapat sembuh sempurna KONSULTASI . ada gejala sisa dan membutuhkan perawatan khusus karena kecacatan yang cukup berat Standar Pelayanan Medis Neurologi 127 .Rawat Inap . pecahan tulang menekan medulla spinalis * gambaran neurologis progresif memburuk * fraktur.3. dislokasi yang labil * terjadi herniasi diskus intervertebralis yang menekan medulla spinalis PENYULIT Tergantung beratnya dan waktu datang ke rumah sakit (lewat ‘waktu emas’).Rawat Jalan TENAGA Perawat. biasanya 7 hari sampai 1 bulan .Sampai masa akut lewat dan selesainya tindakan yang diperlukan. Dokter Spesialis Saraf. Operasi Tindakan operatif dilakukan bila : * ada fraktur.Neuroemergensi . Terapis LAMA PERAWATAN . Dokter Umum.terkadang penyembuhan tidak sempurna.Bedah Saraf / Bedah lainnya tergantung indikasi .Neurorestorasi/Neurorehabilitasi JENIS PELAYANAN . Standar Pelayanan Medis Neurologi 128 . 2. Asam folat : sering pada penggunaan fenitoin & intake asam folat yang kurang 3. inkontinensi & retensio urin.Mononeuropati : Gejala & tanda : terutama mengenai nervi kranialis ( terutama nervi untuk pergerakan bola mata) dan saraf tepi besar dengan gejala nyeri. nokturnal diare. 3. vibrasi serta posisi. Nutrisional * Polineuropati defisiensi : 1.gangguan sensoris berupa nyeri & gangguan motorik yang berkembang lambat Standar Pelayanan Medis Neurologi 129 .Metabolik * Neuropati diabetik : . inkontinensi alvi.Otonom neuropati : Gejala & tanda : keringat berkurang. geli & rasa merayap pada tungkai dan paha memberat pada malam hari. Sususan saraf perifer mencakup saraf otak.NEUROPATI Definisi : Proses patologi yang mengenai susunan saraf perifer. hipotensi ortostatik. berupa proses demielinisasi atau degenerasi aksonal atau kedua-duanya.gangguan sensorimotor simetris pada tungkai & tangan . saraf spinal dengan akar saraf serta cabang-cabangnya. Piridoksin : pada penggunaan Izoniazid ( INH) Gejala & tanda : neuropati sensorimotor dan neuropati optika 2. . Toksik: * Arsenik :keracunan arsen secara kronik ( akumulasi kronik) Gejala & tanda : .rasa gatal. gastroparesis dan impotensi .gangguan sensorik kaos kaki dan sarung tangan berupa gangguan rasa nyeri & suhu. Etiologi : 1.Polineuropati : komplikasi diabetes melitus yang paling sering terjadi Gejala & tanda: . * Polineuropati uremikum : Terjadi pada pasien uremia kronis ( gagal ginjal kronis) Gejala & tanda : . konstipasi. membaik bila kaki digerakkan (restless leg syndrome). Niasin : pada pasien defisiensi multipel * Polineuropati alkoholik : Neuropati karena defisiensi multivitamin dan thiamin Gejala & tanda : -gangguan sensorimotor simetris terutama tungkai tahap lanjut mengenai tangan.gangguan motorik tungkai lebih sering terkena daripada tangan . saraf tepi dan bagian-bagian tepi dari susunan saraf otonom. .Neurotropik vitamin : B1. limfoma .fasikulasi * Laboratorium : . fungsi ginjal.. nyeri.gejala motorik seperti ataksia.Biopsi saraf DIAGNOSIS BANDING . Trauma : neuropati jebakan. kadar vitamin B1. kadang optik neuropati.Keganasan / paraneoplastic polyneuropathy Gejala & tanda: .reflek tendon menurun . asam folat . B6. penurunan rasa raba.Banyak dalam bentuk distal simetrikal sensorimotor polineuropati akibat ”remote effect” keganasan seperti: mieloma multipel.ENMG : degenerasi aksonal & demielinisasi .Terapi kausa . B6.miopati .INH : simetrikal polineuropati .Kloramfenikol & metronodazole : gangguan sensoris ringan / akral parestesia. atrofi tingkat lanjut kelumpuhan. carboplastin. KRITERIA DIAGNOSIS * Klinis : . terbakar.Simptomatis : analgetik.motor neuron disease . fungi hormon tiroid .gangguan motorik : kelemahan otot-otot . B12 darah.Lumbal pungsi : sesuai indikasi * Gold standard : .Gangguan proprioseptif. kadar logam berat. * Merkuri: Gejala & tanda : menyerupai keracunan arsen 4. B12.Banyak sebagai gangguan sensorik polineuropati setelah beberapa minggu terapi seperti parestesia . vincristin) Gejala & Tanda : .gangguan GIT mendahului ganggauan neuropati oleh karena intake arsen. 6.Fisioterapi Standar Pelayanan Medis Neurologi 130 . 5.Gula darah puasa.gangguan sensorik : parestesia.multipel sklerosis TATALAKSANA . Drug induced * Obat antineoplasma : ( Cisplastin.Gangguan motorik tertutama tungkai bawah * Antimikrobial : . antiepileptik .vibrasi sering terganggu sampai mengenai kolum posterior . vibrasi dan posisi. infeksi saluran kencing dan kontraktur.Perawatan & fisioterapi yang kurang cermat menimbulkan : atrofi.Penyakit dasar : progresifitas & komplikasinya .antara 2 minggu s/d 1 bulan bila dirawat . dekubitus. dokter umum & dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN .Perawat.Fisioterapi JENIS PELAYANAN .PENYULIT .kadang-kadang penyembuhan tidak sempurna Standar Pelayanan Medis Neurologi 131 .Rawat jalan .Rawat inap : sesuai penyakit dasar TENAGA .Penyakit dalam ( sesuai penyakit dasar) . KONSULTASI .Bedah saraf/ bedah lainnya ( sesuai kausa) . fungsi ginjal. medianus . tangan & bagian volar 3 jari sering kali hanya pada ujung jari.ENMG DIAGNOSIS BANDING .Tanda Tinnel + .Penyakit dalam : penyakit sistemik yang mendasari . gula darah puasa.Rematik non artrikuler TATALAKSANA * Medikamentosa: . tiroid.Rawat jalan Standar Pelayanan Medis Neurologi 132 . analgetik * Tindakan : . terutama pada malam hari .splint * terapi kausa PENYULIT .Penyakit dasar Komplikasi atrofi otot thenar penekanan jangka panjang KONSULTASI . deposit kalsium) * Golden Standard : .Parestesia dan nyeri pada pergelangan.Ortopedi : release n. * Radiologi : .Hematologi rutin.Rongent pergelangan tangan (osteofit.medianus JENIS PELAYANAN .antiinflamasi.Tes Phallen + * Laboratorium: .release n. medianus di dalam terowongan karpal Etiologi : Penyempitan ruangan di dalam terowongan Peningkatan sensibilitas saraf terhadap tekanan Gangguan endokrin Gerakan berulang-ulang pada pergelangan tangan Idiopatik KRITERIA DIAGNOSIS * Klinis : .SINDROM TEROWONGAN KARPAL Definisi : Jebakan n.Fisioterapi .Radikulopati servikal . dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN .TENAGA - Perawat.1 bulan Standar Pelayanan Medis Neurologi 133 . dokter umum. 1 bulan Standar Pelayanan Medis Neurologi 134 .Leprosi .Terapi kausa .tahap lanjut atrofi m.Idiopatik KRITERIA DIAGNOSIS * Klinis :.NEUROPATI ULNAR NEUROPATI ULNAR PADA SIKU Definisi : Jebakan n.Rawat jalan TENAGA .Tindakan : Cubital tunnel decompression KONSULTASI .abduktor digiti minim .gangguan sensoris jari ke-5 dan ½ lateral jari ke 4 bagian dorsal dan palmar . gula darah puasa.Gangguan pleksus brakialis .ALS .5) . dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN .Penyakit dalam : sesuai kausa . fungsi tiroid * Radiologi : Rongent artikulus kubiti ( osteofit. claw hand ( jari 4. dokter umum. deposit kalsium) * Golden Standard : ENMG DIAGNOSIS BANDING .Tes fleksi siku + * Laboratorium : .Metabolik .Bedah ortopedi . antiinflamasi . Hipothenar.kelemahan pada fleksor karpi ulnaris.Medikamentosa : analgetik.Syringomieli TATALAKSANA .Kulit : leprosy .paramedik. Ulnaris pada berbagai sisi di siku akibat berbagai macam etiologi Etiologi: Deformitas siku Trauma Penekanan eksternal Tumor .Fisioterapi JENIS PELAYANAN .Gangguan radik .hematologi rutin. Gangguan pleksus brakialis .gerakan berulang pada pergelangan tangan KRITERIA DIAGNOSIS * Klinis :. dokter umum.Penyakit dasar : progresifitas penyakit .Tindakan pembedahan PENYULIT .ALS . fraktur .Rongent pergelangan tangan: artritis.gangguan sensoris pada jari 5 & ½ lateral jari ke 4 bagian dorsal & palmar .Medikamentosa: antiinflamasi.claw hand (jari ke-4&5) * Laboratorium : .Penyakit dalam .Hematologi rutin. gula darah puasa * Radiologi : .tekanan eksternal .Terapi kausa .ENMG DIAGNOSIS BANDING .Syringomyeli TATALAKSANA .Gangguan radik .tumor ( gangglion.CT scanning pergelangan tangan: gangglion.Perawatan fisioterapis yang tidak tepat menimbulkan : atrofi dan kontraktur KONSULTASI . lipoma dll) .kelemahan otot intrinsik ulnaris .artritis rematoid .Bedah ortopedi/ bedah onyeri kepalaologi . tumor * Gold standard : .SINDROM KANALIS GUYON Definisi : Jebakan n.Fisioterapi JENIS PELAYANAN : Rawat jalan TENAGA . analgetik . dokter spesialis LAMA PERAWATAN : 1 bulan Standar Pelayanan Medis Neurologi 135 .Paramedik. ulnaris di dalam kanalis Guyon Etiologi : . Jebakan saraf perifer • Rheumatologik: . Kausa antara lain: • Spondylosis cervicalis: .Thoracic Outlet Syndrome .Meningitis • Referred .Herniasi diskus • Infeksi: .Syringomyelia KRITERIA DIAGNOSIS ♦ Nyeri leher. mengedan.Osteomyelitis . bahu yang berlangsung sampai beberapa hari dan diperburuk oleh ekstensi yang disertai oleh rotasi lateral leher secara bersamaan (Spurling manuver) ♦ Nyeri leher dapat diperburuk oleh keadaan yang meninggikan tekanan intradiskal seperti batuk. bersin. pada ligamentum flavum. rasa kesemutan yang menjalar.Brachialis plexitis .Pancoast’s tumor • Neurologik: . spasme otot yang disebabkan karena perubahan struktural kolumna vertebra servikalis akibat perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis. nyeri yang menjalar. Pemeriksaan Penunjang ♦ Intermitted test ♦ Foto cervikal AP/lateral dan oblik ♦ EMNG ♦ Myelografi ♦ CT-Myelo Standar Pelayanan Medis Neurologi 136 . dan menjalar ke lengan ♦ Nyeri leher sering didahului spasme otot-otot tengkuk.Rheumatoid arthritis .Myelopathy • Mekanik: .Fibromyalgia • Neoplasma .Multiple myeloma .Neck Strain . atau manuver valsava.CERVICAL SYNDROME Definisi Sekumpulan gejala berupa nyeri tengkuk. “facet joints”. bahu. ♦ Fisioterapi JENIS PELAYANAN ♦ Rawat jalan ♦ Rawat inap bila nyeri tidak tertahanyeri kepalaan (obat tak menolong) bila diduga ada penyebab lain. TENAGA ♦ Dokter Spesialis Saraf. biasanya diperlukan Standar Pelayanan Medis Neurologi 137 . berupa:  Istirahat servikal  Neck Collar bila perlu  NSAID  Suntikan lokal  Fisioterapi ♦ Operatif bila ada penyulit PENYULIT ♦ Nyeri neuropatik ♦ Kelumpuhan anggota gerak KONSULTASI ♦ Internist bila ada penyakit sistemik sebagai penyebab ataupun penyerta penyakit.DIAGNOSIS BANDING ♦ HNP ♦ Menginitis TBC Servikal TATALAKSANA ♦ Konservatif 3–6 minggu. Dokter Spesialis Bedah Saraf/Ortopedi LAMA PERAWATAN ♦ Minimal 1 (satu) Minggu PROGNOSIS ♦ Umumnya fisioterapi lanjutan baik. ♦ Psikiater bila tidak ditemukan kelainan lain. Sedangkan pada cedera berat dapat terjadi robekan pada otot. • Terasa nyeri setempat. refleks fisiologi dan otonom normal • Foto lumbosakral mungkin dijumpai kurva lurus atau skoliosis • Pada strain kronik dijumpai akibat sikap tubuh yang salah dan otot kurang adekuat. organ rongga pelvis Spondilolistesis kelainan-kelaianan organ ♦ TATALAKSANA ♦ NSAID ♦ Relaksan otot ♦ Suntikan anestesi lokal + steroid pada nyeri lokal hebat ♦ Fisioterapi: pasif (masase es) atau panas (mandi hangat) dapat mengurangi nyeri dan spasme. • Untuk Strain akut. Merupakan 60–70 % penyebab NPB KRITERIA DIAGNOSIS • Pada strain akut dijumpai riwayat trauma seperti mengangkat benda berat atau dalam posisi yang salah mencabut tanaman. buruh. duduk bungkuk seharian. pengaturan sikap tubuh dalam aktivitas harian serta latihan yang terprogram untuk memperkuat otot batang tubuh. Kausa Nyeri timbul akibat peregangan atau trauma pada ligamen. Standar Pelayanan Medis Neurologi 138 . otot-tendon tanpa adanya ruptur atau avulsii pada cedera ringan. • Untuk Strain kronik. Dijumpai pada pekerja kasar. • Pemeriksaan motorik. bahkan dapat menimbulkan skoliosis. sensorik. sering mengangkat beban. Pemeriksaan Penunjang ♦ Foto lumbosakral ♦ EMNG DIAGNOSIS BANDING ♦ Ischialgia: abdomen. trauma langsung atau terjatuh. hanya menjalar ke bokong serta paha belakang. • Terasa pegal difus yang bertambah saat bermulti para aktifitas dan berkurang atau menetap pada saat berbaring. mula-mula tidak begitu hebat dan pinggang kaku • Nyeri bertambah hebat bila spasme otot bertambah.STRAIN LUMBO-SACRAL Definisi Merupakan Nyeri Punggung Bawah (NPB) tanpa penjalaran nyeri ke tungkai. tirah baring cukup 2 hari lalu diikuti latihan fisik aktif yang terprogram. JENIS PELAYANAN ♦ Rawat jalan ♦ Rawat inap bila nyeri tidak tertahankan (obat tak menolong) di rumah. Sepuluh persen menjadi kronik dan mungkin diperlukan dukungan psikiatrik atau rehabilitasi vokasional. Pada umumnya 90% pasien akan sembuh dalam 2 bulan. PENYULIT KONSULTASI ♦ Obgin. diduga ada penyebab lain. Standar Pelayanan Medis Neurologi 139 . dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Minimal 1 minggu PROGNOSIS Perbaikan fase akut terjadi dalam 2 minggu. ♦ Psikiater. Internist. dokter umum. bila ada penyakit sistemik sebagai penyebab ataupun penyerta penyakit. yang harus dieksplorasi TENAGA STANDAR Perawat.Perubahan sikap tubuh memerlukan waktu minimal enam bulan sampai gejala berkurang. MIOPATI ICD 359 Definisi/Etiologi Suatu kelainan yang ditandai oleh abnormalnya fungsi otot (merupakan perubahan patologik primer) tanpa adanya denervasi pada pemeriksaan klinik. KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis: • Kelelahan. ♦ Kelemahan otot terutama bagian proksimal dan lebih dahulu timbul pada otot pinggang daripada otot-otot bahu dan terdapat pseudohypertrofi pada otot gastroknemius. ♦ Timbulnya gejala pada usia sekitar 2 tahun. “Gower sign” dan “Wadding gait” dapat ditemukan. ♦ Kelemahan. kelemahan. Di antara enzim-enzim tersebut maka CPK terbukti paling mudah dikerjakan dan hasilnya tepat (70–80 %). SGOT & SGPT. usia 5 tahun tidak pandai berlari. penderita dapat hidup lebih dari 40 tahun. tonus otot. Kadar kalium plasma • Pemeriksaan EMG • Pemeriksaan biopsi otot A. DISTROFIA MUSKULER TIPE “DUCHENE” ♦ Hampir selalu laki-laki karena diturunkan secara x-linked resesif. lactic dehydorogenase (LDH). nyeri. atrofi. kontraktor dan deformitas otot skelet terjadi dengan cepat sehingga umumnya penderita memerlukan kursi roda pada usia 12–13 tahun. kram otot. dan pegal pada otot-otot • Dapat disertai gejala sistemik atau gejala lain Pemeriksaan fisik: • Pemeriksaan sistem motoris meliputi bentuk otot. anak sering jatuh waktu berjalan. dan lembeknya otot skelet • Kedutan otot. DISTROFI MUSKULER TIPE “BECKER” ♦ Diturunkan secara x-linked resesif dengan pola kelemahan otot mirip tipe Duchene hanya lebih ringan. histologik atau neurofisiologi. atrofi. B. Standar Pelayanan Medis Neurologi 140 . ♦ Progresifitas penyakit cepat dan biasanya meninggal dalam 15 tahun sesudah onset. kekuatan otot dan cara berdiri/berjalan • Pemeriksaan refleks tendon Pemeriksaan Penunjang • Pemeriksaan laboratorium: Kadar enzim creatinin kinase (CK). ♦ Kenaikan enzim-enzim serum terutama pada waktu penderita masih mobile. ♦ Onset umur 5–25 tahun ♦ Progresifitas penyakit lambat. Standar Pelayanan Medis Neurologi 141 . simetris dan progresif dimulai dari otot panggul. DISTROFI MUSKULER FASIOSKAPULOHUMERAL ♦ Ditemukan secara autosomal dominan ♦ Onset umur 10–20 tahun ♦ Distribusi kelemahan otot awalnya pada wajah dan gelang bahu kemudian otot pinggang dan tungkai bawah ♦ Progresifitas lambat. dan normokalemi. badan. PARALISIS PERIODIK ♦ Diturunkan secara autosomal dominan ♦ Onset umur 10–25 tahun ♦ Berhubungan dengan kadar kalium dalam plasma darah terdapat 3 tipe: hipokalemi. ♦ Kontraksi otot berkepanjangan mengikuti kontraksi volunter. mungkin memerlukan kursi roda setelah usia 40 tahun. pukulan (mekanik) atau pacuan elektrik pada otot tersebut. MIOTONIA ♦ Diturunkan secara autosomal dominan. ♦ Progresifitas penyakit lambat. DISTROFI MUSKULER TIPE “LIMB GIRGLE” ♦ Diturunkan secara autosomal resesif atau dominan atau sporadik ♦ Onset umur 10–30 tahun ♦ Distribusi kelemahan otot bermula otot-otot pinggang atau gelang bahu kemudian meluas pada otot-otot yang lain. F. POLIOMISITIS DAN DERMATOMIOSITIS ♦ Dapat terjadi pada setiap umur ♦ Kelemahan otot proksimal. D. ♦ Penderita terserang setelah periode istirahat sehabis latihan otot berat setelah bangun tidur pagi hari ♦ Tanda awal berupa nyeri otot. ♦ Pada dermatomiosotis perubahan warna kulit pada kelopak mata atas.C. dan leher DIAGNOSIS BANDING ♦ Poliomielitis Standar Pelayanan Medis Neurologi 142 . sangat haus disusul kelemahan otot. dimulai pada ekstremitas bawah lalu ekstremitas atas. G. ♦ Onset umur 20–40 tahun ♦ Distribusi pada otot-otot wajah dan sternokleidomastoideus dan otot-otot ekstremitas distal. hiperkalemi. banyak kasus memperlihatkan distabilitas ringan E. eritema kulit dan atrofi. ♦ Motor neuron disease Standar Pelayanan Medis Neurologi 143 . KONSULTASI ♦ ♦ JENIS PELAYANAN Rawat jalan TENAGA STANDAR Dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Bervariasi sesuai dengan jenis miopati dan komplikasi/penyulit yang terjadi PROGNOSIS Umumnya kurang baik untuk distrofi muskuler Bagian PA Bagian Bedah Standar Pelayanan Medis Neurologi 144 . siklofosfamid.Penggantian plasma  Bedah PENYULIT Disfagia. . azatioprin. klorambusil.TATALAKSANA ♦ Pencegahan : “genetic counseling” ♦ Pengobatan  Sesuai kausa  Rehabilitasi medik  Terapi suportif: Pemberian prednison * Distrofi muskuler : 1 mg/kgBB/hr selama 6 bulan * Poliomisitis : 1 mg/kgBB/hr selama 3 bulan * Dapat diberikan “continuosly” atau “alternating” .Obat sitostatika misalnya metotreksat. pneumonia aspirasi. penyakit akan memburuk secara bertahap sampai timbulnya komplikasi kardiopulmonal. • Pemeriksaan Penunjang ♦ Pemeriksaan Laboratorium:  Darah rutin.Degenerasi KRITERIA DIAGNOSIS • Anamnesis: Lemah/lumpuh anggota gerak.Tidak diketahui .Demielinisasi .Infeksi . kronik progresif.Vaskuler . kimia darah.Radiasi . gangguan buang air kecil dan buang air besar. Etiologi . subakut. • Tidak ditemui tanda-tanda radang atau penyebabnya tidak diketahui. urin lengkap. • Fisis: parese/plegi tipe UMN (tergantung lokalisasi lesi.Tumor .MIELOPATI ICD G 95.Trauma . hipestesi/anestesi segmental.Obat-obatan . dapat dijumpai gejala UMN atau campuran UMN dan LMN). gangguan fungsi otonom • Kejadiannya dapat akut. gangguan sensibilitas.9 Definisi/Etiologi Merupakan suatu gangguan fungsi atau struktur dari medulla spinalis oleh adanya lesi komplit atau inkomplit. heroin  Likuor serebrospinalis ♦ Pemeriksaan Radiologik:  Foto polos vertebra AP/Lateral/Oblik  Mielografi  CT-mielografi ♦ Pemeriksaan penunjang lain:  EMNG  Tes keringat ♦ Bila perlu dan fasilitas tersedia:  SSEP/VEP  Bone Scanning  MRI DIAGNOSIS BANDING Polineuropati TATALAKSANA ♦ Kausal ♦ Simptomatik ♦ Suportif ♦ Rehabilitatif: Fisioterapi ekstremitas dan latihan buli-buli Standar Pelayanan Medis Neurologi 145 . dan bila perlu tes kadar obat: kokain. kontraktur sendi. atrofi otot. dekubitus. infeksi saluran kemih KONSULTASI ♦ ♦ ♦ JENIS PELAYANAN Rawat inap TENAGA STANDAR Perawat. PROGNOSIS Tergantung etiologi dan berat penyakit Bedah Saraf Bedah Ortopedi Bagian lain yang terkait Standar Pelayanan Medis Neurologi 146 . dokter spesialis LAMA PERAWATAN Tergantung etiologi dan berat penyakit. dokter umum.PENYULIT Bronkopneumoni. perawatan dapat berlangsung dalam hitungan minggu hingga bulan. VII perifer simtomatik TERAPI Terapi Farmaka : Prednison 1 mg/kgBB (5 hari). gangguan rasa kecap. Sering disertai nyeri aurikuler posterior. Bila curiga parese N VII simtomatik seperti : Darah Tepi : jumlah lekosit.BELL’S PALSY KRITERIA DIAGNOSIS Definisi : Penyakit lower motor neuron yang mengenai nervus fasialis (N. Pemeriksaan penunjang EMG. konjuktivitis ) Tick fasialis KONSULTASI Bila curiga parese N VII simtomatik seperti Bag THT JENIS PELAYANAN Rawat jalan TENAGA Dokter spesialis saraf PROGNOSA 85 % sembuh dalam 3 minggu. hiperakusi. diturunkan 2 tab/hari sampai 10 hari ( stadium akut ) Mecobalamin 3 dd 500 ug Analgetik bila nyeri Terapi Non Farmakologi : Fisioterapi setelah hari ke 4 awitan KOMPLIKASI Infeksi mata ( keratitis.VII) perifer. 15 % sembuh dalam 3 – 6 bulan. Standar Pelayanan Medis Neurologi 147 . penurunan sekresi air mata. Gejala kelumpuhan wajah atas dan bawah unilateral Terjadinya akut ( dalam 48 jam). Kadar gula darah Foto mastoid DIAGNOSIS BANDING Parese N. Etiologi idiopatik. rendah Na. Refleks tendon mungkin menurun. Otot respirasi dan otot menelan jarang terkena. tirotoksikosis atau sebab lain TERAPI Terapi Farmaka : Fase Akut : pemberian K secara peroral atau parenteral Profilaksis : Diet tinggi Kalium. Serangan terutama pada pagi hari. rendah karbohidrat Aldakton 100 mg po/hari Tiamin Hcl 50mg/hari Terapi hipertiroidsm PENYULIT Gangguan jantung KONSULTASI Ilmu Penyakit Dalam JENIS PELAYANAN Rawat inap pada fase akut sampai kelumpuhan hilang PROGNOSIS Ad bonam Standar Pelayanan Medis Neurologi 148 . dan bila tidak diterapi dapat menetap sampai 36 jam. Faktor presipitasi : makan banyak karbohidrat. terlalu lelah. Laboratorium lain dalam batas normal Pria lebih banyak daripada wanita Pemeriksaan penunjang Laboratorium : kalium darah EMG : Gambaran lesi miogen EKG DIAGNOSA BANDING Hipokalemi karena gastroenteritis.PERIODIK PARALISIS KRITERIA DIAGNOSTIK Familial periodik paralisis hipokalemi adalah penyakit otosomal dominan. Tidak ada gangguan sensoris. Disebabkan gangguan pada gen yang mengatur saluran ion kalsium ditandai dengan : awitan akut dengan gejala kelumpuhan anggota gerak. cuaca dingin Kadar kalium darah 2-3 mEq . Standar Pelayanan Medis Neurologi 149 . 2. hipotoni. paraparesis/paraplegia-tetraparesis/tetraplegia. yang tidak sesuai dengan berat aktivitas 2.3. tuli sensorineural (kerusakan kokhlea). Tipe I (Pain only bends. ♦ Lesi Medulla Spinalis: paraestesi/hipestesi/anestesia kedua tungkai. 2. ♦ 2.1. sensorik. muntah (gangguan vestibular) Syok setelah dekompresi (bends shock) Gelembung gas masuk ke seluruh pembuluh darah (AGE: arterial gas embolism) dan dapat berakhir dengan kematian. muntah. gangguan koordinasi. gangguan kesadaran. mual. atau perut rasa kram dan diare. tremor. Gejala Neurologis: ♦ Lesi Serebrum: afasia. Tipe II (Serious decompression sickness) 2. ♦ 2. disdiadokokinesia.DEKOMPRESI Definisi/Etiologi Penyakit dekompresi adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh pelepasan dan pengembangan gelembung-gelembung gas dari fase larut dalam darah/jaringan akibat penurunan tekanan sekitar. dapat berupa: 1. 150 2. dan nistagmus. ♦ Standar Pelayanan Medis Neurologi . hemiparese/hemiplegi. kemudian sesak napas disertai batuk kering. KRITERIA DIAGNOSIS Gejala klinis muncul setelah melakukan penyelaman. retensi urine-alvi. ♦ Lesi Serebelum: ataksia. malaise. gangguan penglihatan/lapangan pandang. Gejala gastro . melena. hematemesis. dismetri. asinergia. anoreksia. nausea.4. kejang. mamma ♦ Rasa letih. Gejala telinga dalam: Tinitus. ♦ Gejala jantung dan paru (chokes): Rasa kurang enak dan nyeri substernal saat inspirasi maupun ekspirasi. vertigo. gangguan saraf kranialis.intestinal: Anoreksia. Decompression arthralgia) ♦ Nyeri terutama di daerah persendian anggota gerak atas dan atau bawah ♦ Gatal-gatal dan bercak-bercak kemerahan pada kulit ♦ Nyeri dan pembengkakan jaringan lunak setempat (obstruksi aliran limfe): parotis.5. Joint bends. sakit kepala. • Kortikosteroid: Dexametasone 2 ampul/IV kemudian 1 ampul/6 jam/IV • Gliserol (bila kontraindikasi dengan kortikosteroid) • Digitalis (bila ada indikasi) • Diazepam (bila ada indikasi) KOMPLIKASI/PENYULIT ♦ Osteonekrosis disbarik (Divers bone disease. ♦ Pemeriksaan penunjang lain: EKG. Dokter Umum. Trauma SSP.Pemeriksaan Penunjang ♦ Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin. Bone necrosis. Caisson disease of bone). Aseptic bone necrosis. ♦ Keracunan oksigen KONSULTASI JENIS PELAYANAN 5 hari (rawat inap) Follow up: untuk mencegah delayed form of DCS (Dysbaric Osteonecrosis) dianjurkan: • Screening X-ray 2-4 minggu setelah menderita penyakit dekompresi • Penyelam berisiko tinggi dianjurkan screening X-ray interval 5 tahun. urine rutin. Avascular necrosis of bone. CT Scan bila diperlukan. LAMA PERAWATAN 5 hari PROGNOSIS Tergantung cepatnya mendapat terapi OHB ♦ Sembuh sempurna ♦ Cacat fisik ♦ Meninggal Standar Pelayanan Medis Neurologi 151 . Dokter Spesialis. kimia darah. EEG bila diperlukan DIAGNOSIS BANDING Stroke. TENAGA Perawat. Infeksi SSP TATALAKSANA ♦ Kausal: Segera terapi oksigen hiperbarik setelah diagnosis ditegakkan ♦ Medikamentosa • Koreksi cairan dan elektrolit • Antiplatelet: ASA 2 x 80 mg. ♦ Pemeriksaan radiologik: Foto toraks. Bone rot. Standar Pelayanan Medis Neurologi 152 . Standar Pelayanan Medis Neurologi 153 . Penyakit pada substansia grisea : Pick’s Disease. baru terbangun dan mengikuti perintah bila ada rangsangan → Stupor :  Penderita tidur terus  Ada gerakan spontan  Ada respon dengan rangsang  Dengan rangsang berurutan ada waktu bebas respon → Semi koma : Hanya dengan rangsang sakit ada respon → Koma : Tak ada respon dengan rangsang nyeri ETIOLOGI I.Trauma . tumor. Alzhaimer’s disease 2.KESADARAN MENURUN DAN COMA ICD R40 DEFINISI Sadar : disebut sadar bila sadar akan diri dan lingkungannya Gangguan Kesadaran: Ketidakmampuan untuk berkomunikasi dengan sekitarnya Ketidakmampuan : Ringan → berat : ada derajat/ tahapan . Primer 1.Radang .Obtundity .Radang . abses serebri II. abses serebri .Stupor .SOP : stroke.Koma → Obtundity : dalam keadaan biasa ingin tidur.Trauma . tumor. Lesi Infratentorial : . Non Struktural / Metabolik A. Lesi Struktural a.Status konvulsivus/epilepsi b.SOP : Stroke. Sekunder Hipoksia penurunan kadar dan tekanan oksigen darah : penyakit paru Standar Pelayanan Medis Neurologi 154 . Penyakit pada substansia alba : Leukodistropi B. Lesi Supratentorial : .Semi Koma . penurunan tekanan atmosfir oksigen Standar Pelayanan Medis Neurologi 155 .paru. polisitemia. kepucatan. gagal ginjal.Penurunan kadar oksigen darah namun tekanan normal : anemia. narkotik Pemeriksaan fisik umum 1. aritmia kordis. opiat Enzim Inhibitor : logam berat Toksin : meningitis. Pemeriksaan Neurologi umum: tanda – tanda rangsang meningeal. Penurunan CBF karena peningkatan tahanan vaskuler : encephalopati hipertensi.Reaksi pupil terhadap cahaya e. Mg Bahan Toksik : alkohol Obat-obatan : Barbiturat. Hipo / Hiperglikemia Defisiensi Kofaktor : defisiensi tiamin Gangguan Fungsi Ginjal Gangguan Fungsi Hati Gangguan Elektrolit : K. Pemeriksaan bau nafas dan badan : fetor hepaticum. Na. Adam Stokes Syndrom. ortostatik hipotensi. Gerakan bola mata b. keracunan CO Iskemia : Penurunan CBF karena kardiac out put menurun : cardiac arrest. perdarahan hidung. perdarahan kelopak mata. nadi dan respirasi 2. gangguan fungsi hati. Ca. bau nafas alkohol. pemeriksaan fungsi luhur. bau nafas faeces 5. encephalitis Kelainan regulasi suhu : hipotermia KRITERIA DIAGNOSTIK Anamnesis / Alloanamnesis 1. pemeriksaan motorik. Pemeriksaan warna dan turgor kulit : sianosis. krepitasi tulang tengkorak 3. Vital Sign : tekanan darah. sindroma hiperventilasi. Riwayat penyakit sebelumnya : hipertensi.Refleks muntah / batuk Standar Pelayanan Medis Neurologi 156 . Pemeriksaan untuk mengetahui fungsi batang otak meliputi : a.Refleks kornea c. Refleks mata boneka / refleks kalori : d. muntahmuntah 3. pemeriksaan nervi kranialis 2. ikterik Pemeriksaan Neurologi 1. Menggunakan obat-obat sebelum terjadi gangguan kesadaran : obat diabet. pengguna obat-obat narkotik 2. Pemeriksaan luka terutama luka di kepala dan leher : battle sign. Keluhan sebelum terjadi gangguan kesadaran : nyeri kepala. gagal jantung kongestif Penurunan CBF karena tahanan perifer dalam sirkulari sistemik menurun : sinkop. diabetes. Pemeriksaan Glassgow Coma Scale : pemeriksaan yang bersifat kwantitatif dan kwalitatif pada gangguan kesadaran 3. vasofagal refleks. infark miokard. Pemeriksaan suhu badan dan suhu rektal 4. Hiperventilasi neurogenik sentral lesi di mesencephalon d. lesi pada batang otak c. Pupil : Hubungan reaksi pupil terhadap letak lesi : a.Kecil reaktif : ensefalopati metabolik . lesi pada hemispehrium cerebri b. Pupil kecil di tengah pons d.Kecil reaktif : Horner Syndrome 6. Pupil besar normal di tengah mesencephalon c.Pupil besar di tengah kesulitan melihat ke samping : lesi di cerebellum e. Deviasi Conjugee : lesi hemispherinum serebri besar b. Kedudukan bola mata : Hubungan kedudukan bola mata dengan letak lesi a. Pupil kecil di tengah : lesi di pons d.Strabismus konvergen dan pupil kecil : thalamus c. Isokor : . Reaksi Abduksi dan fleksi terhadap rangsang nyeri . Apneutic breathing : lesi di pons bawah / medulla oblongata f. lesi di batang otak. lesi di korteks cerebri. Anisokor : . Oculo vestibulo refleks e. Reaksi Motorik a.overdosis morphin . Doll’s eye movement c. Cheyne stokes : lesi di diencephalon bawah c. Standar Pelayanan Medis Neurologi 157 .Pupil anisokor refleks cahaya (-) : herniasi tentorial 7.Postur Decerebrasi hiperekstensi ekstermitas atas dan bawah. Eupnea : diencephalons atas b. d. Pupil kecil reaktif tehadap cahaya : korteks / diencephalons b. Refleks muntah 8. Apnea : lesi di medulla oblongata 5.Pint point : lesi pons.Besar / tidak reaktif : N.4.III parese . Refleks sephalic batang otak termasuk disini adalah : a. ekstasi. cholinesterase inhibitor f.Sedang reaktif : ensefalopati metabolik. Postur Dekortikasi / hiperekstensi ekstermitas bawah dan fleksi ekstermitas atas. Refleks pupil b. Ataxic breathing : lesi di pons e. Pola Pernafasan : Hubungan pola pernafasan dengan letak lesi a. tidak reaaktif terhadap cahaya.Besar / Midriasis : antidepressan.Reaksi Adduksi dan ekstensi terhadap rangsang nyeri. Refleks Kornea f. Pupil sedikit melebar di tengah tectum e. lesi thalamus . Oculo auditory refleks d. Sindroma locked-in : Penderita dengan mata terbuka/sadar dengan komunikasi terganggu. Akinetik mutisme : penderita dalam keadaan bangun. ada sedikit gerakan terutama gerakan mata melirik keatas kebawah 4. berarti fungsi batang otak masih baik. Status katatonik : sadar penuh fungsi motorik normal tapi tidak bisa berkomunikasi dengan baik TATALAKSANA Gangguan kesadaran sampai koma adalah keadaan darurat medis untuk itu perlu penanganan yang cepat. tapi sangat lamban berespon terhadap pertanyaan yang diajukan 3. Penanganan terbagi atas dua bagian besar yaitu : A. membasahi bibir. siulan : ada sumbatan Diraba : getaran ekspirasi getaran di leher fraktur mandibuler Yang menyebabkan gangguan jalan nafas : Lidah / epiglotis Muntahan. Supportif Penderita kesadaran menurun dilihat / dinilai  Jalan Nafas  Pernafasan  Tekanan Darah  Cairan tubuh (asam basa. elektrolit)  Posisi tubuh  Pasang Naso Gastrik Tube  Katheter Urine 1. Ada gerakan miokolonik jerk berarti ada lesi hemispherium cerebri yang diffus. DIAGNOSIS BANDING 1. Tidur : keadaan non patologis dimana ada penurunan kesadaran yang dengan mudah dibangunkan 2. mata terbuka. dinding perut. sekret benda asing Standar Pelayanan Medis Neurologi 158 . Jalan     Nafas Dilihat : Agitasi : Kesan hipoksemia Gerakan nafas : dada Retraksi sel iga. tepat dan akurat mulai dari ruang unit gawat darurat sampai ke ruang perawatan intensif.9. kumuran. darah. Observasi umum lainnya Ada gerakan automatisme seperti menguap. sub kosta klavikula Didengar suara tambahan berupa dengkuran. - Trauma mandibula/maksila Standar Pelayanan Medis Neurologi 159 . Cairan Hipotonik.Hipovolemik .Cegah hidrasi berlebihan .Nafas interkostal .Eupnea .Tekanan osmotik dipertahankan dengan albumin .Cheyne Stoke .Tekanan Darah Diusahakan : • Hemodinamik stabil ( tidak naik turun ) • Kondisi tensi normal • Dihindari : Hipertensi / meninggi. Pengisian . Pasang Naso Gastric Tube Pengeluaran isi Lambung berguna : . Rate. Perhatikan aliran darah .Alat Bantu Oximeter utnuk mengetahui oksigenasi diusahakan SaO 2 > 95 dan PaO2 > 80 mg (dengan analisa gas darah) .PaCO2 : 25 – 35 mm dengan hiperventilasi 5. Gas darah dan Keseimbangan Asam Basa .Apnea Lesi Perifer .Penimbunan vena perifer ( polling ) 3. Cairan Tubuh .Perfusi : Perifer Ginjal : produksi urin .Sentral Neurogenik Hiperventilasi .Mencegah aspirasi.Nadi : Ritme.Nafas diagfragma (dinding perut) 2.Hindari Hiponatremia 4. intoksikasi Standar Pelayanan Medis Neurologi 160 .Kardiogenik .Sepsis . shock Jenis Shock : .PO2 dibuat sampai 100 – 150 mmhg dengan cara diberi O2 . Hipoprotein dan lama pakai ventilator mudah terjadi hidrasi . - Alat yang dipakai Jalan nafas orofaringeal Jalan nafas nasofaringeal Jalan nafas definitif  Intubasi  Pembedahan Pola pernafasan Lesi sentral : Pola nafas . Posisi . kaku kuduk.III .Bagian Anestesi .. heminervikranial palsy) penyebabnya lesi intrakranial 4.Bagian Kardiologi Standar Pelayanan Medis Neurologi 161 . Gangguan kesadaran disertai tanda – tanda tekanan intrakranial meninggi : (muntah – muntah proyektil.Mencegah kebocoran urin . Katheter Urine .Nutrisi parenteral 6. Gangguan kesadaran tanda disertai kaku kuduk atau/dan gejala neurologis fokal. encefalitis ) di otak bila gangguan kesadaran tanpa kaku kuduk sangat mungkin primer infeksi bukan di otak 2.Tenaga kurang Profesional . Gangguan kesadaran dengan kaku kuduk dengan panas yang mulai beberapa hari sebelumnya sangat mungkin primer infeksi ( meningitis.Posisi kepala 30o lebih tinggi .Peralatan kurang lengkap .Bagian Penyakit Dalam .Ruang perawatan intensif belum memadai KONSULTASI : .Pada Koma yang lama hindari : * Dekubitus : sering alih posisi * Vena dalam Thrombosis : pakai stocking 7.Overdosis Benzodiazepin : Flumazenil .Untuk memudahkan penghitungan balans cairan .Overdosis Opiat : Nalokson . isokor miosis/ midrasis dengan tetraparesis ) termasuk gawat darurat secepatnya perlu tindakan 7.Bagian bedah Saraf . Gangguan kesadaran dengan kaku kuduk tanpa panas sangat mungkin perdarahan subarahnoid 3.Wernicke Ensephalopaty : Thiamin PENYULIT : . penglihatan kabur secepatnya diberi manitol.Hindari posisi Trendelemberg . dibuat hiperventilasi 5. dexamethason.Berguna pada gangguan kencing B. bradikardi sangat mungkin penyebabnya metabolik 6. Gangguan kesadaran dengan didapatkan gejala neurologis fokal (hemiparesis. Therapi kausatif/Spesifik 1. Gangguan kesadaran dengan tanda herniasi intrakranial ( anisokor. dapat diterapi spesifik untuk penyebab : . Gangguan kesadaran dengan penyebab yang sudah jelas. parese N.Hipoglikemi : Glukosa . - Bagian Pulmonologi TENAGA Perawat.tepat dan akurat dan perlu dirawat di ruang pelayanan intensif LAMA PERAWATAN 1 – 5 hari Standar Pelayanan Medis Neurologi 162 . Dokter umum. Dokter spesialis saraf JENIS PELAYANAN Jenis Pelayanan termasuk keadaan darurat neurologis perlu tindakan cepat. Standar Pelayanan Medis Neurologi 163 . IX.Kelemahan terjadi akut dan progresif bisa ringan sampai tetraplegi dan gangguan nafas. asimetris upper extremitas.Anggota gerak bawah terjadi lebih dulu dari anggota gerak atas.Gangguan sensorik bisa parasthesi.Gangguan sensorik biasanya ringan .55 g/l. . EBV/micoplasma membantu penegakan etiologi. .Pada fase akut terjadi peningkatan protein LCS > 0. VI.Gangguan pernafasan : • dyspnoe • nafas pendek • sulit menelan • bicara serak • gagal nafas Pemeriksaan Fisik : Kelemahan N.V.Disosiasi sitoalbumin . disartria. . bulbar dan otot pernafasan juga terjadi. flushing paroxysmal.Retensio urin dan ileus paralitik . Kelemahan otot proksimal lebih dulu terjadi dari otot distal kelemahan otot trunkal. tanpa peningkatan dari sel < 10 lymposit/mm3 .Recovery biasanya dimulai 2 – 4 minggu . disfagi .Peningkatan titer dari agent seperti CMV. III. X Kelemahan ekstremitas bawah.Antibodi GMI • Ro : CT/MRI untuk mengeksklusi diagnosa lain seperti myelopati • EMG Standar Pelayanan Medis Neurologi 164 .Gangguan N. facial Reflex : absen atau hiporefleksi Reflex patologi Penunjang : Laboratorium : • LCS : .Puncak defisit dicapai 4 minggu . cranialis VII. Untuk manfaat epidemiologi .Sindroma Guillain Barre KRITERIA DIAGNOSIS Klinis : . cranialis bisa terjadi : facial drop.Gangguan otonom dari takikardi. hipertensi ortostatik dan anhidrosis . asenden.Kelemahan ascenden dan simetris.Banyak pasien mengeluh nyeri punggung dan tungkai .Hitung jenis dan panel metabolik tidak begitu bernilai .Antibodi glycolipid . baal atau sensasi sejenis . bradikardi. diplopia. Paru .Bila ada gangguan pernafasan rawat ICU . Anastesi.Jenis pelayanan : Urgent & emergency .Tidak ada drug of choice .Plasma 200 – 250 ml/kg BB dalam 4 – 6 x pemberian sehingga waktu sehari diganti cairan kombinasi garam + 5 % albumin .Gangguan otot pernafasan  respiratory failure .Konsultasi : IPD.4 g/kgBB/tiap hari untuk 5 hari berturut–turut ternyata sama efektifnya dengan penggantian plasma.Perlu NGT bila kesulitan mengunyah/menelan .Hipokalemi .Plasmafaresis beberapa pasien memberi manfaat yang besar terutama kasus akut .Kortikosteroid masih kontroversial.Lama perawatan : 2–4 minggu Standar Pelayanan Medis Neurologi 165 .Waspadai memburuknya perjalanan klinis dan gangguan pernafasan .DIAGNOSIS BANDING .Polineuropati terutama karena defisiensi metabolik .Tetraparesis penyebab lain . bila terjadi paralisis otot berat maka perlu kortikosteroid dosis tinggi .Roboransia saraf parenteral .Miasthenia gravis TATALAKSANA . Expert konsesus merekomendasikan IVIG sebagai pengobatan GBS PENYULIT .Imuno globulin intravena (expert konsesus) : IVIG direkomendasikan untuk terapi GBS 0. Pemeriksaan edrophonium cloride (Tensilon) . Repetitive Nerve Stimulation 2. Simple filter EMG Gold standard : Radiologis :DIAGNOSIS BANDING .Histeria .Multiple sclerosis .Setelah 15–20 tahun kelumpuhan menetap . infeksi viral.7 KRITERIA DIAGNOSIS Klinis : Kelemahan/kelumpuhan otot yang tidak berhubungan dengan kelemahan secara umum. kehamilan.Cholinergic crisis TATALAKSANA . kesulitan mengunyah. diplopia 1/6 pasien : Kelemahan otot farings. Pyrido stigmuno bromide (Mestinon) dan Neustigramin Bromide (Prostigmin).Antibodi terhadap acetylcholin receptor (AchR) Penunjang : 1.Symptomatic miasthenia .5 – 2 mg/kg/BB Standar Pelayanan Medis Neurologi 166 . panas.Miasthenia Gravis ICD G 70.Kortikosteroid : Prednison 1.Faktor yang memperparah gejala : Emosi.Kelemahan bersifat progressif . menelan dan berbicara 10% : . Thymectomy pada usia > 60 th jarang menunjukkan kesembuhan . Tidak ada penetapan dosis tertentu. obat transmisi neuromuscular .Pemeriksaan pita suara Penunjang : Laborat : .Thymectomy : Pasien MG dianjurkan thymectomy. 2/3 pasien : Gangguan gerak bola mata. kemungkinan menyembuhkan pasien miastenia gravis lebih besar dari yang lain. kebutuhan CHE inhibitor sangat bervariatif .Kelemahan ekstremitas . seiring aktivitas . pada sinap cholinergik ChE.Cholinesterase (CHE) inhibitor menurunkan hidrolisis enzim Ach.Kelemahan otot ringan pagi hari dan memberat jika siang.Syndroma moebius . ptosis. Respon yang diharapkan muncul 2 – 5 tahun post OP. hypothyreodenasi. Tanda–tanda spastisitas.Skotoma sentral. neuritis retro bulbar .Menghambat sistem imune INF .Stabilisasi Blood Brain Barrier .Meningginya refleks fisiologi pada tungkai .Acute diseminated encephalomalasia .Adreno leukodistrophy TATALAKSANA Kortikosteroid kontinyu sebagai standar pengobatan .Hilangnya refleks kulit dan abdomen .Gejala & tanda obyektif penyakit tersebar .Meningkatkan nerve conduction .Gangguan bicara . kepucatan fundus bitemporal.Neuritis optik.SLE . kwantitatif kadar gamma globulin meningkat Fundus : kepucatan fundus bitemporal EEG : pemeriksaan EEG tidak menunjukkan kelainan spesifik Elektro okulo/nistagmograf : mendeteksi nistagmus yang tidak terlihat mata telanjang Bila CT Scan : Positif pada MS bila lesi ½ . klonus & Babinsky sign .Lyme disease .Tremor nistagmus.Kelainan emosional Penunjang Laboratorium LCS : LP harus dikerjakan pada setiap pasien yang dicurigai MS Jumlah Sel : Limfositosis pleiositik ( > 5 sel per mm 3 ) umumnya sel mononuklear jarang polimorfonuklear. Semakin awal diperiksa semakin tinggi jumlah sel Kadar protein : dengan sistem pandy positif. Antibody immunosupresan.Tropical spastic paralysis .Bekcet disease . B12 defisiensi .Memiliki fase remisi & eksaserbasi .2 cm MRI DIAGNOSIS BANDING .Hereditary ataxic . NK cell  Standar Pelayanan Medis Neurologi 167 . strabismus . ataksia .Vit. IL 2 .Sjogren syndrome .Multiple Sclerosis KRITERIA DIAGNOSIS Klinis : .Mengurangi inflamasi & oedem .Familial spastic paraplegia . Pain NSAID & antikonvulsi Karbamazepin 200 g 3x1 Amytriptilin 50 – 150 malam Standar Pelayanan Medis Neurologi 168 . nyeri sendi . bicara parau atau penurunan volume fasikulasi anggota gerak dan lidah. Freiderich Ataxia.Toksin .tertawa dan menangis bergantian.gangguan menelan siallorhea (salivasi berlebih) Ketakutan.Spinal Bone Lesion .Spinal Cord Lesion .Serum protein. kakhexia yang sulit dijelaskan.fasikulasi. Polimyositis. fasikulasi. Muscular Distrohyi TATALAKSANA Medikamentosa .Infection . atropi otot. atropi otot atau faktor nutrisi . Gangguan emosi berlebih .Amyotropic Lateral Sclerosis KRITERIA DIAGNOSIS Klinis : Progressive Kelemahan otot asimetrik. Diagnosis : Atropi. Pemeriksaan perlu diulang-ulang untuk membuktikan perkembangan hiperefleksi. kelemahan progresif. Myasthenia gravis.Gg. kecemasan dan depresi. Ekstremitas bawah gejala awal kram.Simptomatik Spastisitas dikurangi dengan Baclofen (Lioneral) 10 – 25 gram 3x sehari Valium 2 -15 mg 3x1 Diazepam. Endokrin . Multiple Sclerosis.Tak ada test yang pathognomonic . Huntington disease. logam berat pada tiroid dan paratiroid .mengangkat benda ringan.fasikulasi dan keterlibatan upper & lower motor neuron Laboratorium .Post-polio Syndrom. hiperrefleksia. Dextrolena (Dentrium) 50 – 100 gram 4x sehari . antibodies Radiologi : Myelogram of Cervical Spine Golden Standard : ENMG DIAGNOSIS BANDING .High titer anti CN. kaku bila berjalan/lari Ekstremitas atas kesulitan beraktifitas mengancingkan baju. hiperrefleksia. dizziness. Massage. exercise meningkatkan kekuatan. elevation of liver enzyme. granulocytopenia . range of motion dan endurance * Diatermi.. TENS * Occupational terapi * Speech terapi Standar Pelayanan Medis Neurologi 169 .Obat terbaru untuk ALS Riluzole (Rilutek) : terbukti menurunkan pelepasan glutamate 100 mg/hari Adverse reaction : Asthenia. nausea.Suportive therapy (Fisioterapi) * Physical terapi dimulai awal. Standar Pelayanan Medis Neurologi 170 . benign paroxysmal positional vertigo. Sekunder: migren vertebrobasiler. insufisiensi vertebrobasiler. rasa kepala ringan  Rasa terapung. salisilat.VERTIGO Definisi Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul. keletihan. Klasifikasi: Vestibulogenik: a. Primer: motion sickness. dsb.  Adanya gangguan pendengaran yang menyertai.  Profil waktu: Akut. psikogenik. kronik. Nonvestibuler: Gangguan serebellar. hiperventilasi. goyang berputar.  Penggunaan obat-obatan misalnya streptomisin. ketegangan. Anamnesis  Bentuk vertigo: melayang. ♦ Gejala subjektif  Pusing. terayun  Mual ♦ Gejala objektif  Keringat dingin  Pucat  Muntah  Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan  Nistagmus Gejala tersebut di atas dapat diperhebat/diprovokasi perubahan posisi kepala. neuronitis vestibuler. neuroma akustik. drug-induced b. terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit. Meniere disease. ♦ Dapat disertai gejala berikut:  Kelainan THT  Kelainan Mata  Kelainan Saraf  Kelainan Kardiovaskular  Kelainan Penyakit Dalam lainnya  Kelainan Psikis  Konsumsi obat-obat ototoksik A.  Keadaan yang memprovokasi: perubahan posisi kepala dan tubuh. KRITERIA DIAGNOSIS Vertigo merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala subjektif ( symptoms) dan objektif (signs) dari gangguan alat keseimbangan tubuh. dll. Standar Pelayanan Medis Neurologi 171 . kanamisin. paroksismal. Pemeriksaan khusus Oto-neurologis untuk menentukan lesi sentral dan perifer. vestibularis lateralis): Betahistine (Merislon) 3 x 8 mg. tes Fukuda dll. Tes Romberg.  Fungsi vestibuler/serebelar 1. Pemeriksaan fisik Umum: Keadaan umum.  Fenotiazine (pada kemoreseptor trigger zone dan pusat muntah di M. pnemoensefalografi. tekanan darah berbaring dan tegak. anemia. tandem gait. jantung. vestibualris): Cinnarizine 3x25 mg/hr. Fungsi motorik (kelumpuhan ekstremitas) dan fungsi sensorik (hipestesi.   Adanya penyakit sistemik seperti anemia. dan menelan. sensori di muka. Tes kalori 3. kimia darah. Stenvers (pada neurinoma akustik).  Histaminik (inhibisi neuron polisinaptik pada n. Dimenhidrinat (Dramamine) 3x50 mg/hr. pendengaran. Tes Garputala 2. Pemeriksaan Penunjang ♦ Pemeriksaan laboratorium: darah rutin. hipotensi. paru. C. otot wajah. Transcranial Doppler. penyakit paru. abdomen.  Fungsi pendengaran 1. ♦ Pemeriksaan Radiologi: Foto tulang tengkorak leher. urin. Adanya nyeri kepala. B. Audiometri D. dan pemeriksaan lain sesuai indikasi. parestesi). menekan aktivitas NMDA spesial channel. nadi. TATALAKSANA ♦ Terapi kausal: sesuai dengan penyebab ♦ Terapi simptomatik: Pengobatan simptomatik vertigo:  Ca-entry blocker (mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan pelepasan glutamat. Adanya kelemahan anggota gerak. hipertensi. okulomotor. ♦ Pemeriksaan neurofisiologi: elektroensefalografi (EEG). elektromiografi (EMG). ♦ Pemeriksaan Neuro-imaging: CT-Scan kepala. bekerja langsung sebagai depresor labirin): Flunarisin (Sibelium) 3x 5–10 mg/hr  Antihistamin (efek antikolinergik dan merangsang inhibitorymonoaminergik dengan akibat inhibisi n. Tes Nylen Barany atau Dix Hallpike (cara: Lampiran) 2. past pointing test. oblongata): Chlorpromazine (largaktil): 3 x 25 mg/hr Standar Pelayanan Medis Neurologi 172 . penyakit jantung. kampus. Pemeriksaan neurologis umum:  Kesadaran  Saraf-saraf otak: visus. JENIS PELAYANAN ♦ Rawat jalan ♦ Rawat inap. Raclonid) 3 x 10 mg/hr ♦ Terapi rehabilitasi  Latihan visual-vestibular. Gait exercise. Metode Brandt-Daroff. vestibularis) 3x 2–5 mg/hr  Antiepileptik: Carbamazepine (Tegretol) 3 x 200 mg/hr. Fenitoin (Dilantin) 3 x 100 mg (bila ada tanda kelainan epilepsi dan kelainan EEG)  Campuran obat-obat di atas.Benzodiazepine (Diazepam menurunkan resting activity neuron pada n. muntah):  Metoclopramide (Primperan. dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN ♦ Minimal 1 minggu PROGNOSIS ♦ Perawat. terutama bila disertai muntah hebat TENAGA STANDAR ♦ umum. dokter Tergantung penyebab Standar Pelayanan Medis Neurologi 173 .  PENYULIT ♦ ♦ KONSULTASI ♦ Dehidrasi Gangguan elektrolit THT dan unit pelayanan lain yang terkait sesuai indikasi. Pengobatan simptomatik otonom (mis. 2. muntah. 3. Kemudian kembali ke posisi duduk dan lihat adanya nistagmus (10-15 detik). intermitten Berat (+) (++) (+) (-) Selalu ada Tipe Sentral Lebih lambat. Ulangi pemeriksaan dengan kepala menengok ke kanan. Cara: 1. tuli) Tanda fokal otak Nistagmus Tipe Perifer Lebih mendadak. Hasil : Orang normal dengan manuver tersebut tidak timbul vertigo atau nistagmus. pertahankan sampai 10-15 detik. konstan Ringan (-) (+) (-) (+) Dapat hilang Standar Pelayanan Medis Neurologi 174 .MANUVER NYLEN BARANY (HALLPIKE MANOUVRE) Ialah pemeriksaan untuk mencari adanya vertigo/nistagmus posisional paroksismal dan membedakan vertigo sentral dan perifer. Bangkitan vertigo Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala Otonom (mual. keringat) Gangguan pendengaran (tinnitus. lihat adanya nistagmus. Penderita duduk di meja periksa kemudian disuruh cepat-cepat berbaring terlentang dengan kepala tergantung (disanggah dengan tangan pemeriksa) di ujung meja dan cepat-cepat kepala disuruh menengok kekiri (10º-20º). Standar Pelayanan Medis Neurologi 175 . Klinis : 1. Adanya pembatasan jumlah waktu tidur dalam sehari kurang dari 7 jam (6 jam atau kurang). b. Ritalin® 5 – 20 mg pagi dan atau siang hari) PENYULIT : .Pembatasan tidur parsial yang kronis menyebabkan peningkatan angka kematian karena penyakit jantung dan kematian pada umumnya. KONSULTASI: Bagian Saraf JENIS PELAYANAN: Rawat jalan TENAGA : Spesialis saraf dan atau konsultan sleep disorder LAMA PERAWATAN : Biasanya berlangsung jangka pendek.Pembatasan tidur parsial (4 – 6 jam per-malam). 2. Mengantuk di siang harinya disertai perubahan mood dan psikomotor. Laboratorium : Tidak diperlukan c. Radiologis : Tidak diperlukan DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : Hipersomnia sebab lain TATA LAKSANA a. Kadang kadang dibutuhkan perubahan pola hidup dan pekerjaan. Medikamentosa: Cara non medikamentosa biasanya berhasil. jangka pendek (kurang dari 2 minggu) menyebabkan perubahan mood dan psikomotor serta perubahan endokrin seperti peningkatan kadar kortisol dan resistensi insulin yang ringan. . atau pembatasan tidur KRITERIA DIAGNOSIS a. jarang kronis PROGNOSIS : Baik bila diobati dengan benar Standar Pelayanan Medis Neurologi 176 . b.HIPERSOMNIA INSUFFICIENT SLEEP ( Sleep Restriction/Deprivation ) Hipersomnia karena kurang tidur. tetapi bila diperlukan obat stimulan jangka pendek (Methylphenidate. Non Medikamentosa: Meningkatkan waktu tidur total sampai 8 jam atau lebih. PENYULIT : Gangguan mood dan psikimotor di siang hari KONSULTASI : Bagian Saraf JENIS PELAYANAN : Rawat Jalan TENAGA : Spesialis saraf atau Spesialis saraf Sleep Consultant LAMA PERAWATAN : Segera sembuh dengan penghentian obat sedatif. doxepine) anti konvulsan. PROGNOSIS : Baik Standar Pelayanan Medis Neurologi 177 . putus obat golongan amphetamine. Modafinil (Provigil) 100. anti depresan golongan trisiklik (amitriptyline. Radiologis : DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: Hipersomnia sebab lain TATA LAKSANA: a. Klinis : Adanya pemakaian obat-obat yang mempunyai efek sedatif seperti obat hipnotik. anxiolytics (Benzodiazepine). anti psikotik (Chlorpromazine. anti histamin (Chlorpheniramine. Dextroamphetamine (Adderall) 5-60 mg dosis terbagi.80 mg dosis terbagi. Alpha blockers). Dyphenhidramine). b. Non Medikamentosa: Menghentikan obat atau ganti dengan golongan lain yang kurang mempunyai efek sedatif b.SEDATING MEDICATION ( Hipersomnia karena obat Sedatif) KRITERIA DIAGNOSIS a. anti hipertensi (Alpha agonist.400 mg (sekali atau dua kali sehari). Laboratorium : c. Medikamentosa : Jika obat tidak dapat dihentikan dicoba dengan pemberian terapi stimulan antara lain Methylphenidate (Ritalin) 5.Thioridazine). melatonin. 4. Sleep apneu: 20% penderita laki-laki. kadang-kadang terjadi pada saat bangun pagi (hipnopompic). Gejala biasanya mulai dekade ke-2 (umur 20 – 30 tahun). biasanya saat mengerjakan aktivitas monoton seperti mengendarai mobil. Hipnagogic hallucination yaitu halusinasi penglihatan atau pendengaran yang muncul sebagai representasi mimpi dan terjadi segera pada awal tidur. misalnya tertawa terbahak-bahak atau marah yang berlebihan. Cataplexy : mendadak kehilangan tonus otot dan berlangsung sebentar yang khas terjadi pada saat sedang emosi kuat. MSLT yang menunjukkan rata rata sleep latency < 5 menit 4. Sleep paralysis (Jawa: tindihen) yaitu ketidakmampuan untuk bergerak atau bicara yang terjadi awal (hipnagogic) atau akhir tidur (hipnopompic). Polisomnografi menunjukkan 1 atau lebih sebab : 1. Ia dapat melanjutkan tugasnya dengan benar tetapi tidak dapat menjawab pertanyaan yang komplek. Sleep-onset REM period (SOREM) < 15 menit. 3. d.NARKOLEPSI KRITERIA DIAGNOSIS a. paling sedikit pada 2 dari 5 kesempatan tidur kecil selama rekaman Polysomnography. binatang atau biasanya hantu/monster disertai rasa takut yang hebat dengan atau tanpa sleep paralisis. sehingga sering terjadi kecelakaan. Klinis 1. Gejala penyerta : a. 5. 2. Karena itu kalau mengantuk sebaiknya berhenti dan tidur singkat (10 – 30 menit) sudah bisa segar kembali. Halusinasi dapat berupa bayangan orang yang mengancam. Dapat terjadi pada orang normal yang sangat mengantuk seperti dokter yang praktek sampai jauh malam. Disrupted sleep yaitu terbangun beberapa kali semalam c. HLA trapto type-DQB1 0602 dan DR2 positif (terdapat pada 90-100% penderita narkolepsi tergantung ras-nya) Standar Pelayanan Medis Neurologi 178 . b. Sleep latency < 10 menit 2. Automatic behaviour dan amnesia: yaitu saat penderita mengantuk dan berusaha mengatasinya tiba-tiba muncul aktifitas yang terjadi dibawah alam sadar. Kelumpuhan dapat komplit atau parsial dan biasanya singkat (detik – menit). Serangan berlangsung beberapa detik tetapi kadang sampai beberapa jam. Ada 4 gambaran klasik (Classic tetrad) : a. REM sleep latency < 20 menit 3. Terjadi kira-kira 70% penderita narkolepsi. walaupun kadang terjadi sebelum usia 10 tahun atau sesudah 50 tahun). c. Hipersomnia : merupakan gejala utama gejala utama yaitu mengantuk berlebihan pada siang hari yang segera membaik dan kembali segar setelah tidur singkat kurang dari 30 menit b. Kadang keluar kata-kata yang tidak mengandung arti dan tidak relevan dengan pembicaraan dan hal ini mengakhiri serangan disertai amnesia terhadap apa yang diperbuat tadi. Dianggap abnormal bila REM terjadi <15 menit (SOREM) c.b.narkolepsi skunder (symptomatic) .Periodic limb movement disorder . Golden Standard : Polisomnografi dan MSLT e.Idiopathic central nervous system (CNS) hypersomnia .60 / hari 5 . Diagnosis Banding NARKOLEPSI TANPA CATAPLEXY .Kurang tidur pada malam hari .Trauma kepala dan gangguan neurologi lainnya .Efek samping obat TATA LAKSANA a. Khas : muncul sleep onset REM (SOREM) kurang dari 15 menit paling sedikit 2 dari 5 kesempatan tidur kecil. d.400 ( sekali atau 2 kali sehari) Standar Pelayanan Medis Neurologi 179 . Pada orang normal MSLT > 10 menit ( 8-10 menit masih dianggap abnormal. Obat stimulan OBAT Methylphenidate Methylphenidate–SR Dextroamphetamin Pemoline Modafiline DOSIS (mg) 5 – 60 (dosis terbagi) 20 . Pergantian NREM dan REM rata-rata antara 60-90 menit.epilepsy 2.Circadian rhythm sleep disorders .60 / hari 75 – 150 /hari 100 . Radiologis Neuroimaging dilakukan terutama bila hipersomnia dan cataplexy mulai pada usia < 5 tahun atau sesudah usia 50 tahun. Medikamentosa 1.Depresi . Penting untuk menyingkirkan gangguan tidur yang dapat menyebabkan hipersomnia • MSLT : rata-rata sleep latency <5 menit. sering terbangun singkat. Onset tidur adalah jangka waktu antara lampu dimatikan dan munculnya gambaran tidur tahap pertama yaitu NREM. Laboratorium Polisomnografi (PSG) • Khas : Pemendekan ‘sleep onset’ dan REM latency Gangguan kerangka tidur.Sindroma Obstructive sleep apnoea-hypopnoea . DD NARKOLEPSI DG CATAPLEXY . Dianggap normal bila REM terjadi kurang dari 15 menit. Patologi anatomi : DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. guru. Pendidikan dan Pekerjaan • Meskipun narkolepsi tidak mengganggu intelektualitas. PENYULIT : - Standar Pelayanan Medis Neurologi 180 .9 75 150 20 40 40 200 150 ( dosis terbagi pada malam hari) b. dll yang berhubungan dekat dengan penderita • Beberapa penderita sangat tertolong apabila berkomunikasi dengan sesama penderita 2. Terapi psikologis • Keluhan psikologis. Tidur malam dan tidur siang sebentar • Tidur malam yang cukup. • Pasien memilih pekerjaan tertentu sehingga terhindar dari bahaya untuk pasien maupun orang lain • Diperlukan aturan hukum yang relevan untuk penderita narkolepsi misalnya dalam hal mengemudi kendaraan bermotor 4. Non Medikamentosa. hipersomnia dapat mengganggu konsentrasi dan penampilan di sekolah dan tempat bekerja. dan dapat tidur siang sejenak apabila memungkinkan. terutama depresi sering terjadi pada narkolepsi sehingga perlu diberi support psikologis. 3. Informasi • Narkolepsi adalah ‘kelainan/penyakit’ seumur hidup. Pasien harus mendapat informasi yang adekuat tentang penyakitnya • Akan lebih baik lagi apabila informasi disampaikan kepada anggota keluarga. 1. teman. dilakukan pada jam yang teratur untuk mencegah terjadinya ngantuk siang hari • Tidur siang yang terencana atau tidur singkat di siang hari untuk mengurangi hipersomnia. dokter keluarga. Obat cataplexy OBAT Clomipramine Imipramine Protryptiline Fluoxetin Paroxetine Sertraline Venlafaxine Sodium oxybate DOSIS (mg) 25 – 75 15 20 20 50 75 3. diberi jadwal aktifitas yang sesuai. • Guru harus diberi informasi tentang keadaan penderita sehingga kesulitan anak-anak penderita narkolepsi dapat dilakukan pendekatan dengan simpatik.2. dan REM Sleep/ Behaviour Disease.Dokter Umum atau Dokter Spesialis Saraf LAMA PERAWATAN : Untuk mengikuti perkembangan : kontrol secara berkala seumur hidup PROGNOSIS .KONSULTASI : .Kadang-kadang pada beberapa kasus serangan cataplexia dapat menurun .Untuk Diagnosa Awal . sulit disembuhkan .Kondisi tidak membaik/ memburuk JENIS PELAYANAN : Rawat jalan : Dokter Spesialis Saraf : Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa : Dokter Spesialis Saraf TENAGA : Untuk penatalaksanaan lanjutan : .Dapat disertai gangguan tidur yang lain seperti OSA. PLMS.Terapi Psikologis Awal . Standar Pelayanan Medis Neurologi 181 .Penyakit seumur hidup. dan hygiene tidur yang baik • Tidur kecil-kecilan biasanya tidak berhasil (tidak seperti narkolepsi) b.IDIOPATHIC CENTRAL NERVOUS SYSTEM HYPERSOMNOLENCE Kriteria diagnosis a. sulit bangun dari tidur. Tidur kecil-kecil di siang hari yang tidak membuat segar kembali 3. Klinis 1. membatasi pembatasan tidur. Patologi anatomi : Differential diagnosis : Narkolepsi tanpa cataplexy Tata laksana a. Hipersomnia dan episode tidur malam yang memanjang. Kesulitan bangun dari tidur 4. • MSLT : pemendekan sleep latency (<10 menit. Gold Standard : PSG dan MSLT e. Radiologis d. Tidak ada manifestasi dan fenomena REM abnormal b. Medikamentosa • Modafinil adalah terapi awal pilihan • Bila perlu dapat ditambah amphetamine dan methylphenidate • Kombinasi obat long dan short acting sering memberikan efek terbaik Penyulit : Konsultasi : Bagian saraf Jenis pelayanan : Rawat jalan Tenaga : Spesialis saraf Lama perawatan : Seumur hidup Prognosis : Tidak bisa sembuh Standar Pelayanan Medis Neurologi 182 . Non Medikamentosa • Sulit diobati dengan hasil memuaskan • Modifikasi gaya hidup. Laboratorium • PSG : yang khas menunjukan tidur yang memanjang dan efisiensi tidur yang tinggi dengan proporsi stadium tidur yang normal. 2. tetapi lebih lama dari narkolepsi) tanpa ada periode SOREM • Sulit dibedakan dengan narkolepsi tanpa cataplexy c. mati mendadak.pemeriksaan elektrokardiografi dan ekokardiografi .bila berat dan sering timbul. Central Sleep Apnea (CSA ) ditandai oleh periode hilangnya usaha respirasi yang dapat terjadi secara sporadis atau dalam bentuk tertentu seperti cheyne stokes respiration 3. angina pektoris  Mengantuk berat pada siang hari  Gangguan kognitif  Sakit kepala di frontal.sering asimtomatik . terbanyak disertai dengan kelemahan neuromuskular atau abnormalitas dinding dada. Penyulit : Konsultasi : Bagian Saraf.mencegah komplikasi hipertensi. Obstructive sleep apnoea ( OSA) : ditandai oleh serangan berulang kolaps dari farings selama tidur 2.dan lain-lain  Sering terbangun dari tidur  Simtom lain selama tidur antara lain nokturia. keringat berlebihan.infark miokard. Klinis : .pemeriksaan Respiratory Function Test dan Polysomnography Diferensial diagnosis: UARS(Upper Airway Resistance Syndrome) Tatalaksana: .blood gas analisa .penurunan libido/impotensi B.pemeriksaan fungsi tiroid.SLEEP DISORDERED BREATHING (Hipersomnia karena gangguan pernafasan) Sleep disordered breathing merupakan penyebab terbanyak dari Hipersomnia di klinis Terdapat 3 subtipe: 1. gastro-oesophageal reflux. Sleep related hypoventilation : periode penurunan ventilasi dengan hiperkapnea yang berlebihan.stroke.mengurangi faktor-faktor resiko kejadian fatal . Bedah Head and Neck Standar Pelayanan Medis Neurologi 183 . OBSTRUCTIVE SLEEP APNOE (OSA) Kriteria diagnosis: A. Paru.menghilangkan simtom dan memperbaiki kwalitas hidup . Laboratorium: .kadar hemoglobin .maka gejala kliniknya adalah sebagai berikut  Suara ngorok  Gelisah selama tidur dengan gerakan-gerakan jerky.foto polos dada/toraks .nyeri tenggorok.bila ada kecurigaan hipotiroid .melompat. THT. Lama perawatan : jangka panjang dan cenderung seumur hidup Prognosis : OSA dapat disertai dengan peningkatan resiko hipertensi. kecelakaan mobil.Jenis pelayanan : Rawat jalan Tenaga : Spesialis saraf. CHF) dan Stroke Standar Pelayanan Medis Neurologi 184 . THT. dan penurunan kualitas hidup Berhubungan secara independen dengan penyakit kardiovaskuler (IMA. Lama perawatan : Jangka panjang Prognosis : Ngorok biasa tidak mempunyai efek yang berat Standar Pelayanan Medis Neurologi 185 .saat inspirasi .THT.foto X-ray lateral cephalometry.CT scan dan MRI. Radiologis: . ini semua untuk menilai bentuk dan ukuran saluran nafas bagian atas dan level obstruksinya .dilakukan dalam keadaan bangun dan tidur Diferensial diagnosis: UARS dan OSA Tatalaksana : .jika terputus-putus kemungkinan OSA atau UARS . Laboratorium: c.Tujuannya membuat pasangan tidurnya dapat tidur nyenyak .mengganggu pasangan tidur b.SNORING (Ngorok) Kriteria diagnosis : a. Bedah Head and Neck.Untuk penderita pemasangan mandibular advancement devices cukup efektif jika snooring semakin memburuk pada posisi supine . Bedah Gigi dan Mulut.endoskopi/nasendoskopi. Klinis: .suara gaduh/riuh timbul waktu tidur.daytime sleepiness .Dilakukan tindakan pada Upper Airway Surgery : o Nasal surgery o Palatal surgery o Tonsilectomy / Adenoidectomy o Linguoplasty o Excision of Obstructif mass dan orthognatic surgery Penyulit : Konsultasi : Bagian Saraf.ngorok biasanya timbul secara reguler. THT. . Paru.Sebaiknya pasangan/partner disarankan tidur lebih dahulu dari penderita. dan Bedah Gigi dan Mulut Jenis Pelayanan : Rawat jalan dan rawat inap bila memerlukan tindakan operasi Tenaga : Spesilis Saraf. Perbaikan gaya hidup 2.Zolpidem . Pemeriksaan fisik biasanya normal.Triazolam . Riwayat kurang tidur. Higiene tidur yang jelek misalnya: sering minum kopi. dipicu oleh kecemasan terhadap sesuatu yang diketahuii oleh penderita. Insomnia yang lebih dari beberapa hari dapat di obati dengan obat hipnotik sesuai indikasi: a. Perubahan hygiene tidur yang optimal Misalnya : . cahaya yang terlalu terang.Zopiclon .menghindari pemakaian diuretik malam hari 3. DIS (Difficulty in Initiating Sleep) Terapi: .Zoliplon b.Zolpidem . Dipengaruhi oleh hal-hal sebagai berikut: a.Lormetazepam . pemakaian obat-obat stimulant d. Anamnesa: 1. Insomnia sekunder oleh karena gangguan psikiatrik. memikirkan kondisi kerja yang tak nyaman.INSOMNIA INSOMNIA AKUT / TRANSIENT INSOMNIA Insomnia akut adalah kesulitan tidur yang dialami < 3 minggu. alkohol terutama pada malam hari. DMS (Difficulty in Monitoring Sleep) Terapi: . status psikiatri biasanya cemas/depresi. 2. Terapi penyebab yang mendasari 4. menderita sakit atau nyeri. c. 2. Lingkungan tidur yang kurang nyaman seperti suara-suara keras. gerakan dan suara mendengkur dari teman tidurnya. b.Flunitrazepam . Insomnia sekunder oleh karena faktor organik 3. Situasi stress misalnya saat akan menghadapi ujian.menghindari minum kopi dan alkohol . Sering kumat-kumatan B. bersifat temporer. sering terbangun terutama bila ambang emosinya turun. Kriteria diagnosis : A. Insomnia primer Penatalaksanaan 1.Temazepam .menghindari obat-obat stimulan .Oxazepam Standar Pelayanan Medis Neurologi 186 . Diagnosis banding 1.Zopiclon . Clonazepam ALGORITMA PENATALAKSANAAN First line Treatmen t Life style advice Optimize sleep hygiene & Drug treatment Treat the cause If Insomnia persist Investigation with polysomnography Revised of Diagnosis Treat the cause Effective Ineffective Chrono therapy Psychotherapy Behavioral therapy Light or melatonin therapy Short term hypnotic Standar Pelayanan Medis Neurologi 187 .Nitrazepam . EWM + Anxiety Terapi: .Temazepam .Nitrazepam d.Diazepam .Lormetazepam .Oxazepam .Clorazepate . EWM (Early Morning Awakening) Terapi: .Flunazepam .c. Penyulit : Insomnia kronis Konsultasi : Bagian Saraf dan Psikiatri Jenis Pelayanan : Rawat Jalan Tenaga : Spesialis Saraf dan Psikiatri Lama perawatan : Berlangsung sebentar Prognosis : Biasanya berlangsung tidak lama tapi bila berulang-ulang dapat Menyebabkan insomnia kronis (insomnia kondisional) Standar Pelayanan Medis Neurologi 188 . Diagnosis banding : Penatalaksanaan: A. sulit konsentrasi. Medikamentosa : Long acting benzodiazepin B. Spesialis Kesehatan Jiwa Prognosis : biasanya membaik dengan pengobatan gangguan psikiatrinya Lama perawatan : tidak lama Standar Pelayanan Medis Neurologi 189 . Anamnesa: kesulitan tidur akibat rasa khawatir. was-was cemas & ketakutan yang tidak rasional. 3. berdebar-debar.Depresi . Polysomnografi: jarang membantu jika ada terdapat gambaran: total sleep time singkat. peningkatan jumlah terbangun dari tidur dan N REM/REM: Normal. efisiensi tidur menurun. sesak napas. 2. Pemeriksaan fisik: otot-otot tegang.INSOMNIA SEKUNDER OLEH KARENA GANGGUAN PSIKIATRIK KEADAAN KECEMASAN (ANXIETY STATES) Kriteria Diagnosis: 1. keringat dingin. Tindakan : Penyulit : . peningkatan latensi tidur. kelelahan.Percobaan bunuh diri Konsultasi : Bagian Neurologi dan Psikiatri Jenis Pelayanan : rawat jalan Tenaga : Spesialis saraf. EWM (+) REM Sleep Latency ↓ .Pada Usia Lanjut: .TST ↓ 1 & 2 NREM Sleep ↑ . Anamnesa : Kesulitan tidur terjadi pada awal stadium depresi. mimpi buruk. bangun terlalu dini. Pemeriksaan fisik: Depresi c.Pada pubertas : Normal .Awakening ↑ 3 & 4 N REM Sleep ↓ .Sleep Latency ↑ REM Sleep ↑.SSRIs . sering terbangun malam hari. terutama pada awal tidur.GANGGUAN DEPRESI Kriteria diagnosis : a.MAOIs B.Pada dewasa muda: Abnormal ringan . tidur tak nyenyak berlangsung hampir tiap hari. Medikamentosa . b. Daytime nap ± Diagnosis banding : Demensia Tatalaksana : A.Light therapy Penyulit : Percobaan bunuh diri Konsultasi : Bagian Kesehatan Jiwa Jenis pelayanan : Rawat jalan Tenaga : Spesialis Saraf dan Spesialis Kesehatan Jiwa Lama perawatan : bervariasi Prognosis : baik Standar Pelayanan Medis Neurologi 190 . Polysomnografi: . Tindakan .Anti depressant Trisiklik . Fibromyalgia Tatalaksana : • Hypnotic therapy • Perbaikan sleep hygiene • Terapi tingkah laku • Relaksasi • Restriksi tidur • Kontrol rangsangan Penyulit : Insomnia kronis Konsultasi : Bagian neurologi dan psikiatri Jenis pelayanan : rawat jalan Tenaga : Spesialis saraf dan Jiwa Lama perawatan : bervariasi Prognosis : baik Standar Pelayanan Medis Neurologi 191 .Awakening ↓ . lemas. gangguan konsentrasi .INSOMNIA PRIMER PSYCHOPHYSIOLOGICAL INSOMNIA (CONDITIONED INSOMNIA) Kriteria diagnosis : a. Pemeriksaan fisik: tension headache & dizzines c. gangguan memori. Poor Sleep hygiene 4.I & 2 REM ↑ . Chronic Fatigue syndrome 6. Anxiety states 5. Gangguan psikiatrik 2. Circadian rhytm disorders 3. Polysomnografi: .Penderita berusaha menekan kekhawatiran tersebut .SL ↑ .Gangguan tidur berlangsung lama dan membaik saat liburan b.Mudah capai.Sulit tidur nyenyak sepanjang hari .Multiple sleep latency : Normal Diagnosis banding : 1.Kesulitan mengawali tidur yang terjadi karena perasaan khawatir tidak bisa tidur . Anamnesa: .TST ↓ .Alpha intrusion (+) . Standar Pelayanan Medis Neurologi 192 . SL ↑ . Polysomnografi : .Awakening : ? Diagnosis banding : 1.Alpha intrusion (+) . b. Psychophysiological insomnia 2.TST ↓ . Pemeriksaan Fisik : nyeri pada seluruh otot-otot c. Fibromyalgia Tatalaksana • Anti depresan & anti ansietas • Perbaikan sleep hygiene • Mengurangi cahaya saat tidur • Pembatasan gerak • Cognitive therapy Penyulit : insomnia kronik Konsultasi : Bagian saraf dan Psikiatri Jenis pelayanan : Rawat jalan Tenaga : Spesialis Saraf dan Psikiatri Lama perawatan : bervariasi Prognosis : kurang baik Standar Pelayanan Medis Neurologi 193 .CHRONIC FATIGUE SYNDROME Kriteria diagnosis : a.RM ↑ .1 & 2 REM ? . Lemas. Anamnesa : Sulit tidur/kurang tidur nyenyak & kelelahan tiap hari yang berlangsung 6 bulan. Anxiety states 3. gangguan konsentrasi & memori. Polysomnografi: 1.Pemeriksaan fisik: Normal c. Anamnesa: Sulit tidur yang ditandai dengan kesulitan menyebutkan berapa lama tidurnya. atau penyebab patologis dari gangguan tidur tersebut. perubahan nood.Anti depressant .Short sleepers b.DSPS c. biasanya disertai dengan kelelahan.Psycophysiological insomnia d.SLEEP MISPERCEPTION (PSEUDO INSOMNIA) Kriteria diagnosis : a.Anti anxiety Penyulit : Insomnia kronis Konsultasi : Bagian saraf dan Jiwa Jenis pelayanan : Rawat jalan Tenaga : Spesialis Saraf dan Jiwa Lama perawatan : lama Prognosis : sering menyebabkan insomnia kronis dan dapat menyebabkan ketergantungan obat anti cemas dan depresi. Durasi tidur : N 2. Sedikit terbangun 4.Malingering Tatalaksana : . b. Standar Pelayanan Medis Neurologi 194 . Gangguan tidur biasanya saat tengah malam berupa: DIS & DMS dan kadang-kadang tidak tidur sama sekali. MSLTs : N Diagnosis banding : a. Sleep latensi: N 3. Opioid dan Gabapentin ( second line agent ) c.00 – 20. Polysomnography Delapan puluh persen mempunyai PLMS yaitu dorsofleksi ibu jari kaki dan kadang-kadang fleksi lutut dan panggul yang ritmik (tiap 15 – 30 detik).Terutama dari anamnesis . Laboratorium Level ferritin menurun ( normal > 40 mg/L ) Diagnosis banding : Tatalaksana : a. RLS dan PMS merupakan prediksi mortality pada penderita dengan stadium akhir penyakit ginjal. benzodiazepin.00. Trazodone) bila disertai insomnia.25 – 2 mg) dua jam sebelum onset gejala jam 18. . Kebanyakan kasus adalah kronis dan sulit sembuh b. merupakan first line therapy dan sangat efektif pada RLS dan PLMS . . c.L-dopa atau Carbidopa (25/100–100/400 mg) di berikan satu jam sebelum onset atau dapat di berikan tiap 4 – 6 jam.25 – 1 mg/hari di berikan tiga kali sehari ) atau .Sering memerlukan tambahan obat sedativ (seperti Gabapentine. b. Klinis .RESTLESS LEGS SYNDROME (RLS) PERIODIC LEG MOVEWNT SLEEP (PLMS) Kriteria diagnosis a.Pramipexol : dosis efektif ( 0. Benzodiazepin ( third line agent ) Penyulit : Konsultasi : Bagian Saraf Jenis pelayanan : Rawat jalan Tenaga : Spesialis Saraf Lama perawatan : Lama dan cenderung seumur hidup Prognosis : a.Dysesthesia dan restlesness di tungkai yang membaik dengan gerakan . Standar Pelayanan Medis Neurologi 195 .Ropinirole (0.Gejala timbul dan memburuk di waktu sore dan malam b. Dopaminergic agent. agitasi dan panik. SLEEP TERRORS (NIGHT TERRORS) Kriteria Diagnosis a. nafas dan denyut jantung cepat dan tonus otot meningkat. Anak tidak memberi respon terhadap pertanyaan atau perintah dan melawan setiap usaha untuk menenangkan yang dapat melukai penderita atau orang lain 9. bisa juga dalam 10 – 20 menit. Pada orang dewasa muda kadang kadang dapat berlari secara liar mengelilingi ruangan sehingga dapat terjadi cedera akibat lari melewati pintu atau melompat dari jendela. membutuhkan evaluasi klinis dan Polysomnography Pemeriksaan Polysomnography ditemukan bangun singkat dari stadium 3-4 NREM pada saat terjadinya sleep terror ( biasanya pada 1-4 jam awal tidur).Penderita tidak dapat mengingat secara detil apa yang telah dilakukan dan mimpinya. Terjadi hanya beberapa detik. 8. bicara tanpa arti. 5. Gejala muncul pada perioda sepertiga awal tidur malam hari. Anak tiba tiba terbangun dengan megap-megap.Laboratorium : Pada anak : tidak diperlukan karena biasanya jinak dan terbatas waktunya. Anak bisa duduk atau meninggalkan tempat tidur. 7. yang lebih lama dari pada kebanyakan serangan epilepsi. Pada dewasa : onset baru dan serangan berulang. terutama pada siklus I NREM 2. Patologi Anatomi : Tidak di perlukan Standar Pelayanan Medis Neurologi . c. Bisa terjadi lebih dari sekali dalam satu malam 3.Radiologis: Tidak diperlukan d. Gold Standard : Tidak ada e.tetapi tidak mencatat kejadian parasomnianya. berteriak atau menangis keras dan tampak sangat ketakutan. rasa malu atau aspek legal.PARASOMNIA    Adalah gejala motorik atau pengalaman sensorik yang abnormal dan komplek yang muncul waktu tidur Lebih sering terjadi pada anak-anak (5–15% ) dari pada dewasa (1%) Biasanya jinak tapi kadang-kadang disertai luka trauma. b. pupil melebar. Gejala khasnya adalah berkeringat. Klinis 1. Enuresis kadang terjadi 6. karena itu rekaman video saat kejadian sangat penting . Sesudah serangan penderita tertidur lagi dengan cepat 10. 4. 2. 1. Hal ini cukup bila serangannya jarang. 1. REM Sleep behaviour disorder 7. Hindari perlukaan pada anak seperti pindahkan barang. Pada anak-anak biasanya intermiten.barang yang mudah pecah dan bila perlu kunci pintu dan jendela.25 mg sebelum tidur) di indikasikan pada penderita dewasa bila sering terjadi serangan dan disertai akibat yang membahayakan. Nightmares 8. 1. Perawatan umum 1. Reassurance dan penjelasan tentang penyakitnya. Episodic Nocturnal wandering 6. 1. regulasi tidur-bangun yang cukup. biasanya menghilang sesudah dewasa. clonazepam 0. Epilepsi 5.f. jinak.1. Prognosis : 1. Rasa malu untuk anak-anak 3.2.Diagnosis banding 1.c. Post Traumatic Stress disorder Tatalaksana 1. Nasehat Hygiene tidur. Dapat menyebabkan cedera pada anak-anak atau orang lain. Medikamentosa 2.d. Tenaga : Spesialis Saraf dan Jiwa Lama perawatan : bervariasi. dan terbatas waktunya (terbanyak 4 – 12 tahun) 2. Nocturnal Panic Attacks 9. triazolam 0.e. Gangguan tidur dan anxietas pada orangtuanya 2. Sleep talking 4.b.a. Confusional arousal 2. Konsultasi : Bagian Saraf dan Jiwa Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat jalan. Kejadian pada dewasa kadang-kadang dapat menyebabkan tingkah laku Standar Pelayanan Medis Neurologi 197 . hindari pembatasan tidur. Terapi behaviour penting pada penderita dewasa 2. Penyulit 1.5–2 mg. Beta blockers seperti propanolol untuk mengurangi gejala-gejala autonom. Sleep walking 3. Penjadualan bangun 15-30 menit sebelum biasanya terjadi sleep terror.125– 0. Gali penyebab psikologis anxietas dan stress yang mungkin mencetuskan serangan. 1. Benzodiazepin (lorazepam 1–3 mg.  Rekaman video sangat membantu melihat pola serangan. berjalan beberapa jauh. Penderita mencoba berpakaian. Mengucapkan beberapa kata. tidak ingat apa yang terjadi dan sesudahnya segera tidur lagi. Klinis   Biasanya terjadi pada 1/3 pertama waktu tidur (NREM stadium 3-4) Penderita bangun duduk ditempat tidur. Sering terbangun langsung dari stadium 1-2 NREM disertai sleep walking. Usaha untuk menghalang-halangi atau membangunkan harus di hindari karena menyebabkan kebingungan. atau sesudah bejalan di luar rumah. Kecelakaan dapat terjadi akibat jatuh dari tangga. dan bahkan mengendarai mobil. membuka selimut. Rekaman video dapat menunjukkan pola aktivitas serangan 5. Patologi Anatomi : Normal Standar Pelayanan Medis Neurologi 198 . membuka mata. dan berusaha meninggalkan tempat tidur Anak dapat berjalan kekamar tidur orang tua dan memberikan respon sederhana terhadap pertanyaan dan perintah. Tidak ada mimpi. Kadang-kadang kencing.       2. Penderita biasanya mau di ajak kembali ke tempat tidur tanpa perlawanan. bergerak berputar seperti bertujuan. dapat naik tangga. Membuka pintu depan rumah. SLEEP WALKING (SOMNABULISME) Kriteria Diagnosis 1. Laboratoris:  Polysomnography untuk membedakan dengan gangguan tidur yang lain. kecemasan. jendela. 3. Atau dapat juga tanpa sleep walking.seksual dan tindak kekerasan atau terluka. memakai alat-alat dapur dan berusaha menyiapkan makanan. Radiologis Tidak ada kelainan 4. dengan keinginan melarikan diri yang dapat mencetuskan kekerasan mendadak. Gold Standar Polysomnography: Tampak gelombang delta voltase tinggi pada stage 1 dan 2 NREM selama beberapa detik sebelum terjadinya sleep walking tanpa ada gambaran klinis epilepsy. kemudian berjalan mengelilingi tempat tidur tapi menolak rintangan. Psychogenic fugues 7. Epilepsi 3. singkirkan benda-benda tajam dan mudah pecah. Pada orang dewasa dilaporkan mempunyai resiko gangguan psikiatri. Non Medikamentosa 1. tutup tangga. Confusional arousal Tatalaksana 1.25 – 2 mg. Dibangunkan secara terjadwal 15-30 menit sebelum waktu biasanya terjadi sleep walking. 2 Antidepresan kadang-kadang bermanfaat 2. Penyulit 1. Mengganggu prestasi belajar 3. 2. 1 Benzodiazepin (klonazepam 0. atau diazepam) 1. Rasa malu 2. Episodic nocturnal wandering 4. Proteksi lingkungan seperti tutup dan kunci jendela. 2. pasang bel pada pintu kamar tidur. 3. 3. Pengurangan stress dan pembatasan tidur. 2. Kemungkinan bisa membaik sangat besar 2. 2. REM sleep behaviour disorder 6. 2. Sleep terrors 2. Resiko cedera Konsultasi : Bagian Saraf dan Jiwa Jenis Pelayanan : Rawat jalan Tenaga : Spesialis Saraf dan Jiwa Lama perawatan : bervariasi Prognosis : 1. Psikoterapi pada penderita dewasa yang potensial berbahaya. Hygiene tidur 2. Medikamentosa 1.Diagnosis banding 1. 4. Malingering 5. gangguan tidur lainnya Standar Pelayanan Medis Neurologi 199 . anti-depressant tri-cyclic. MRI atau CT scan e.  Penderita menolak dikendalikan dan bisa marah dan melakukan tindak kekerasan tetapi tidak sampai pada tindakan seksual. Klinis  Usia biasanya > 50 tahun.  Hasil PSG menunjukkan kerangka tidur normal kecuali adanya peningkatan durasi dan densitas tidur REM dan sedikit pemanjangan stadium 3 – 4 N-REM.Alzheimer’s disease: kadang-kadang disertai RBD . laki-laki lebih banyak daripada wanita. kadangkadang ditemukan riwayat keluarga  Terjadinya 1/3 awal tidur pada stadium REM.OSA berat . dan terutama venlafaxine . MAO inhibitor. SSRI . c. Laboratorium:  Pemeriksaan polysomnography sangat penting dalam menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosa lain.Narkolepsi sering disertai RBD .  Mimpi dapat diingat kembali tetapi gerakan dan tingkah laku abnormal tidak diingat.Intoksikasi obat akut (alkohol) atau penghentian mendadak obat supresan tidur fase REM seperti amphetamine dan cocain. periodic limb movements dapat terlihat pada tidur REM maupun N-REM  Rekaman video penting untuk menunjukkan bentuk gerakan-gerakan. Golden Standard: PSG.Multiple system atrophy: 90% disertai RBD . Patologi anatomi Standar Pelayanan Medis Neurologi 200 . anticholinergic. Radiologis: MRI atau CT scan diperlukan untuk mencari penyebab terutama kerusakan di batang otak d.REM BEHAVIOR DISORDER (RBD) = Gangguan tingkah laku saat fase tidur REM Kriteria diagnosis a.  Penyebabnya: .Tidak diketahui (40% kasus) .Lewy body disease: ¼ kasus disertai RBD .Periodic limb movements pada fase tidur N-REM b. biasanya 30 menit setelah onset tidur dan dapat berulang setiap interval 10 menit. tonus otot tetap ada.  Serangan berupa mimpi yang menyeramkan atau agresif disertai gerakangerakan abnormal dan tingkah laku yang kompleks dan sering berupa tindak kekerasan sehingga dapat melukai penderita penderita atau pasangannya.Parkinson: 1/3 kasus parkinson didahului RBD 10 – 15 tahun sebelumnya. .  Buproprion adalah satu-satunya anti depresan yang tidak menimbulkan RBD. b. Nightmare 2. Episodic nocturnal wanderings 8.Penyakit seumur hidup. Epilepsi terutama epilepsi lobus temporalis 7. Medikamentosa  Turunkan pelan-pelan obat-obat penyebab seperti venlafaxine dan antidepresi SSRI  Benzodiazepine seperti clonazepam 0. Post-traumatic stress disorders 6. Confusional arousals 3.5 – 4 mg: efektif segera pada 90% kasus  Melatonin 3 – 15 mg malam hari sebelum tidur. Sleep terrors 4.Differential diagnosis 1. Bangun mendadak dari tidur REM pada OSA 9. 2. sulit disembuhkan . Proteksi penderita dan pasangannya. Malingering Tata laksana a. pindahkan benda-benda yang dapat digunakan untuk kekerasan. Sleep walking 5.Dapat menjadi petanda akan timbulnya penyakit parkinson 4 – 10 tahun Standar Pelayanan Medis Neurologi 201 . sehingga dapat diberikan sebagai pengganti anti depresan lain. Non Medikamentosa 1. Serangan panik 10. Penyulit : Dapat menyebabkan tindak kekerasan dan luka Konsultasi : Bagian Neurologi Jenis pelayanan : Rawat jalan Tenaga : Dokter Spesialis Saraf/Spesialis Saraf konsultan sleep disorder Lama perawatan : Untuk mengikuti perkembangan : kontrol secara berkala seumur hidup Prognosis . Hindari halangan fisik karena dapat menyebabkan resiko luka. letakan kasur dilantai dengan bantal-bantal disekelilingnya. bila disertai tindak kekerasan. Klinis  Biasanya onset terjadi pada usia balita usia 3 – 6 tahun. beta blocker .Anxietas . terjadi pada 1/3 akhir malam  Isi mimpi panjang dan komplek serta menakutkan dan menyebabkan kecemasan serta ketakutan hebat sewaktu akan bangun tidur.sebelumnya IV. Laboratorium: c.Obat-obatan seperti L-dopa. alkohol b.  Gejala otonomnya sedikit.narkolepsi . NIGHTMARE Kriteria diagnosis a.  Jarang terjadi gerakan motorik dan tingkah laku kecuali sesudah bangun. tetapi pada usia dewasa wanita lebih sering. Patologi anatomi: Differential diagnosis  RBD  Serangan panik pada malam hari  Narkolepsi  Sleep terror Tata laksana a.  Penyebabnya: . Non medikamentosa:  Hentikan obat-obat penyebab seperti L-dopa. Radiologis: d.Penghentian obat mendadak seperti anti depresan. dan sering sulit tidur kembali. Medikamentosa : jarang diperlukan.RBD . Mimpi dapat diingat kembali dengan baik. laki-laki dan wanita sama. bila menetap dengan cara-cara diatas dapat diberikan obat supresi tidur REM seperti tricyclic anti depresan Standar Pelayanan Medis Neurologi 202 . Golden Standard: PSG jarang dibutuhkan. seperti peningkatan detak jantung. dapat menunjukkan peningkatan densitas REM ± 10 menit sebelum terbangun dari nightmare e.pembatasan tidur yang menyebabkan rebound tidur REM .Schizoprenia . beta blocker  Kurangi stres dan perbaiki hygiene tidur  Terapi kognitif tingkah laku b. Spesialis kedokteran jiwa/Psikolo Lama perawatan : Berlangsung terbatas . paling sering sampai usia 10 tahun Prognosis : baik Standar Pelayanan Medis Neurologi 203 .Penyulit :  Nightmare menakutkan penderita dan menyebabkan kecemasan untuk tidur  Menyebabkan bangun malam hari dan sulit kembali tidur Konsultasi : Bagian Saraf Jenis pelayanan : Rawat jalan Tenaga : Dokter Spesialis Saraf. Standar Pelayanan Medis Neurologi 204 . Standar Pelayanan Medis Neurologi 205 . Bayi : Developmental Quotient (DQ) .Anak usia sekolah : Wechsler Intelligence Scale for Children(Revised) (WISC-R) .RETARDASI MENTAL (MR) KRITERIA DIAGNOSIS American Association in Mental Deficiency IQ < 70 = retardasi mental sangat ringan IQ 55-69 = retardasi mental ringan IQ 40-54 = retardasi mental sedang IQ 25-39 = retardasi mental berat IQ < 24 = retardasi mental sangat berat Pemeriksaan Penunjang Tes psikometri / Test intelegensi : .Anak dengan kemampuan fungsi yang sangat rendah : The Leiter international Performance Scale Foto polos kepala Audiometri EEG CT Scan Darah dan urin : mencari gangguan kimia/metabolik Serologi darah dan titer antibodi TORCH Pemeriksaan kromosom Pemeriksaan hormonal ( kelenjar tiroid ) DIAGNOSIS BANDING Variasi perkembangan normal CP dengan gangguan motorik dan bicara Epilepsi Gangguan THT Gangguan mata Depresi Gangguan belajar spesifik TATALAKSANA Terapi Farmaka : Antikonvulsan bila kejang Metilfenidat bila hiperaktif Hormon tiroid pada gangguan tiroid Terapi Non farmaka : fisioterapi terapi okupasi terapi wicara Sekolah Pendidikan Luar Biasa ( SPLB)) tipe C Standar Pelayanan Medis Neurologi 206 .Anak usia belum sekolah : Stanford Binet Scale Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligense (WPPSI) . MR ringan. spesialis anak. dokter spesialis saraf. slow learner. MR sangat berat. tidak dapat dilatih. sangat tergantung pada orang lain Standar Pelayanan Medis Neurologi 207 . terapis PROGNOSIS IQ 50-70. dapat dilatih kemampuan sederhana tertentu IQ<20. dapat dididik IQ<50. MR sedang dan berat.KONSULTASI Anak Psikiatri THT Mata JENIS PELAYANAN Rawat jalan TENAGA Psikolog. ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER KRITERIA DIAGNOSTIK Adalah suatu gangguan neuropsikiatri yang umum, khas dan dapat ditangani. Terjadi pada 3-9% anak usia sekolah. Pemeriksaan penunjang Tes psikologik : Profil tes psikometrik mencari mental retardasi , learning disability & ADHD CT scan / MRI kepala : mencari lesi DIAGNOSIS BANDING Childhood mania TATALAKSANA Terapi farmaka : Stimulan (Metilfenidat) Terapi Non Farmaka : Terapi keluarga oleh psikolog KOMPLIKASI Gangguan interaksi sosial Risiko drug abuse KONSULTASI Psikologi anak Psikiatri anak JENIS PELAYANAN Rawat jalan Tidak perlu perawatan TENAGA Psikolog, psikiater, dokter spesialis saraf, terapis PROGNOSIS Ad bonam Standar Pelayanan Medis Neurologi 208 CEREBRAL PALSY (CP) KRITERIA DIAGNOSTIK CP adalah keadaan pada anak dengan kelainan motorik dini yang disebabkan suatu cacat otak atau kerusakan otak non progresif pada usia muda. Ditandai dengan paresis, gerakan involunter atau gangguan koordinasi. Pemeriksaan penunjang Tes psikologik : Profil tes psikometrik mencari mental retardasi , learning disability & ADHD EEG mencari epilepsi CT scan / MRI kepala : mencari lesi Pemeriksaan mata : mencari strabismus, gangguan refraksi, gangguan lapang pandang dan buta sentral Pemeriksaan THT : mencari tuli sentral Pemeriksaan Ortopedi : mencari kontraktur sendi, skoliosis, small stotur, subluksasi sendi DIAGNOSIS BANDING Neuromuskuler : Spinal muscle artrophy Distrofia muskuler Degeneratif : Friedriech’s ataxia Penyakit Chorea Huntington masa anak Metabolik : Penyakit Wilson Kelainan Tulang & Sendi : Arthero gryphosis multiplex kongenital Penyakit gangguan gerak involunter : Sindrom Tourette Chorea Sydenham Spasmus nutans Penyakit metabolik Tumor atau AVM medulla spinalis Spinal dystrophia TATALAKSANA Terapi farmaka : Antikonvulsan bila epilepsi Diazepam, Dantrolen, Baklofen untuk spastisitas Terapi Non Farmaka : Fisioterapi Pelatihan okupasi Sekolah SPLB Kaca mata bila gangguan refraksi Standar Pelayanan Medis Neurologi 209 Operasi mata bila strabismus Alat bantu dengar bila gangguan dengar Ortopedi Terapi keluarga oleh psikolog KOMPLIKASI Epilepsi Gangguan kognisi Gangguan lihat / dengar Gangguan makan – minum Gangguan bicara Gangguan orthopedik : kontraktur, small stature KONSULTASI Psikologi anak Neurofisiologi Neuroradiologi Mata THT Ortopedi URM JENIS PELAYANAN Rawat jalan Tidak perlu perawatan, kecuali bila timbul komplikasi status konvulsivus dan aspirasi pneumonia atau gangguan traktus respiratorius. TENAGA Psikolog, Dokter spesialis saraf, spesialis anak, terapis PROGNOSIS Tipe tetraplegi : ad vitam & ad functionam : ad malam Tipe hemiparesis atau diparesis ringan : ad bonam Bila ada retardasi mental, epilepsi, gangguan lihat /dengar : prognosis kurang baik Standar Pelayanan Medis Neurologi 210 Duchene Muscular Dystrophy (DMP) Definisi : Kelainan otot herediter yang progresif , timbul sebelum usia 5 tahun, biasanya pada anak laki-laki. Kelemahan otot tampak di proksimal. KRITERIA DIAGNOSIS Klinis :  Anamnesis : Anak usia 2–4 tahun, kelemahan otot leher menetap sampai periode infancy, perkembangan motorik yang lambat, sukar menaiki tangga atau bangun dari lantai, perkembangan motorik yang lambat dan gangguan kognitif.  Pemeriksaan fisik dan neurologi : Tanda Gowers, berjalan seperti bebek (waddling gait). Atrofi pada otot, lordosis pada punggung. Pseudohipertrofi di otot gastroknemius, vastus lateralis, infraspinosus, deltoid, yang agak jarang terdapat di otot gluteus maksimus, masseter dan trisep akibat timbunan lemak dan hialin. Kelemahan otot bersifat simetris dan progresif sehingga pada usia 6 – 12 tahun sudah tidak dapat menggerakkan kedua tungkainya dan harus menggunakan kursi roda. 50 – 80 % pasien terdapat gangguan jantung. Retardasi mental ditemukan 30 %. Radiologi : Laboratorium : - Kadar Kreatinin Kinase ( CK ) sangat tinggi ( 10.000-30.000 ) - Elektrodiagnostik : gambaran miogenik - Biopsi otot Gold standar : gejala klinik, pemeriksaan CK dan EMG. DIAGNOSA BANDING : PENATALAKSANAAN : - Tidak ada penatalaksanaan khusus, pengobatan hanya bersifat simtomatik dan suportif untuk mencegah deformitas yang lebih berat. - Keluarga perlu mengetahui mengenai progresifitas penyakit dan perkiraan mengenai umur harapan hidup pasien yang seringkali hanya sampai pada dekade kedua. PENYULIT : - Kelemahan yang bertambah berat - Gangguan respirasi ( infeksi paru ) - Gangguan jantung ( kardiomiopati, gagal jantung ) - Kontraktur, skoliosis. - Gangguan emosi dan tingkah laku. KONSULTASI : Pyschiatrist, orthopedists, geneticist, cardiologist, pulmonologist, physical therapist, occupational terapist, psychologist, nutritionist Standar Pelayanan Medis Neurologi 211 PPD 5 TU Pemeriksaan pungsi lumbal Hasil pemeriksaan LCS Sel Predominan lekosit Protein Glukosa LCS :serum Bakteri 500 – 10. virus atau organisme yang lain. Pada anak yang lebih tua gejala seperti panas badan. PENATALAKSANAAN : MENINGITIS BAKTERI : tergantung penyebabnya. mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi dengan prognosis yang buruk. KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Gejala klasik adalah panas badan. nyeri kepala.000 PMN meningkat menurun Virus > 6 – 500 Limfosit normal – sedikitmeningkat Normal TBC > 6 . kaku kuduk. Standar Pelayanan Medis Neurologi 212 . Pada anak usia muda (<2 tahun) gejala ini sulit terlihat.MENINGITIS Adalah salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang berat dan dapat menimbulkan gejala sisa yang permanen. . defisit neurologi fokal Radiologi : Foto toraks CT scan dengan kontras : terdapat penyangatan di daerah basal Laboratorium : LED. defisit neurologi fokal.1000 Limfosit meningkat menurun Preparat langsung : Pewarnaan gram Tinta india Kultur Gold standar : Hasil kultur yang positif terhadap bakteri atau mikobakterium tuberkulosis. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis : . Merupakan salah satu komplikasi dari penyakit tuberkulosis. Pada meningitis yang disebabkan oleh bakteri gejala ini berlangsung sangat cepat dan dapat terjadi perburukan dalam beberapa jam sampai beberapa hari. Penyebab infeksi adalah bakteri. febris.Penurunan kesadaran. kejang. muntah. nyeri kepala.Kaku kuduk. kaku kuduk atau nyeri pada leher. penurunan kesadaran. Pengukuran lingkar kepala . kloramfenikol S.Antikonvulsan bila ada kejang . L. group B streptococcus.coli. grup B streptokokus.000 unit Ampisilin 200 – 300 mg Kloramfenikol 75 – 100 mg Sefotaksim 200 mg Seftriakson 100 mg Seftazidim 125 – 150 mg Vankomisin 50 – 60 mg Gentamisin.Deksametason diberikan pada anak usia > 2 bulan dengan dosis 0. Sefotaksim/seftriakson meningitidis.15 mg/kgBB/kali 15 menit sebelum atau bersamaan dengan antibiotika selama 4 Standar Pelayanan Medis Neurologi 213 .Monitoring intake dan output. coli. meningitidis.Medikamentosa Rekomendasi terapi antibiotika inisial pada meningitis bakterialis Usia Penyebab tersering Terapi inisial Ampisilin + E.pneumonia.Nutrisi yang baik . S. tobramisin 6 mg Amikasin 20 – 30 Nafsilin. elektrolit . N. Ampisilin + 1 – 3 bulan L. N. influenza.pneumonia Penisilin G atau S.pneumonia H. L. sefotaksim/seftriakson batang gram negatif enterik Dosis antibiotika untuk meningitis bakterialis Antibiotika Dosis (kg BB/hari) Penisilin G 250. > 50 tahun monosytogenes. influenza tipe b. sefotaksim/seftriakson H. Ampisilin.monocytogenes atau ampisilin + aminoglikosida E. atau ampisilin + 3 bulan – 18 tahun monosytogenes.pneumonia. oksasilin 200 mg Interval (jam) 4 6 6 6–8 12 – 24 8 6 8 8 6 Suportif .Monitoring tanda vital . monosytogenes. sefotaksim/seftazidim < 1 bulan L. N. 18 thn – 50 thn ampisilin atau meningitidis sefotaksim/seftriakson S.Evaluasi status neurologi setiap hari . hari. Pemberian kortikosteroid ditunda bila terdapat tanda perdarahan atau bila kemungkinan meningitis TBC belum dapat disingkirkan. MENINGITIS TBC Medikamentosa Obat INH Rifampisisn Pirazinamid Streptomisin Prednison Dosis harian ( mg/kgBB/hari ) 10 5 15 – 40 15 – 40 1–2 Lama pengobatan 12 bulan 12 bulan 2 bulan 1 – 3 bulan 4 – 8 minggu, tap off 2 – 4 minggu PENYULIT Meningitis bakterialis : Oedem otak, hidrosefalus, SIADH Meningitis TBC : Oedem otak, hidrosefalus, SIADH, arteritis, penjeratan saraf otak. KONSULTASI Bedah saraf, I.K Anak JENIS PELAYANAN Rawat inap TENAGA Paramedis, perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Tergantung klinis pasien Standar Pelayanan Medis Neurologi 214 ENSEFALITIS HERPES SIMPLEKS Merupakan infeksi pada parenkhim otak yang berat dan seringkali berakibat fatal. KRITERIA DIAGNOSIS Klinis Gejala akut, nyeri kepala, panas badan, kejang, penurunan kesadaran, defisit neurologis fokal, gangguan tingkah laku. Laboratorium Pemeriksaan lumbal pungsi: warna jernih, kadang-kadang kemerahan, sel normal atau sedikit meningkat, protein sedikit menungkat, glukosa normal. Radiologi MRI terdapat kelainan di lobus temporal EEG Abnormal di daerah temporal Gold standar PCR, IgM dan IgG HSV 1 (pada anak dan dewasa) dan HSV 2 (pada neonatus)  tidak dapat dilakukan segera, karena baru + setelah minggu pertama. DIAGNOSIS BANDING Meningitis virus PENATALAKSANAAN Medikamentosa - Asiklovir 10 mg/kgBB/kali iv diberikan setiap 8 jam selama 10 hari. Diberikan sedini mungkin dan boleh diberikan bila terdapat kecurigaan terhadap ensefalitis herpes simpleks dan dihentikan bila terbukti bukan ensefalitis herpes simpleks. - Manitol bila terdapat oedem otak atau tekanan intrakranial yang meningkat - Antikonvulsan bila ada kejang - Antipiretik - Antibiotika untuk infeksi sekunder Suportif - Monitoring tanda vital - Evaluasi status neurologi setiap hari - Mengatasi gangguan nafas - Monitoring intake dan output, elektrolit - Pengukuran lingkar kepala - Nutrisi yang baik PENYULIT Oedem otak Standar Pelayanan Medis Neurologi 215 TICS KRITERIA DIAGNOSIS Gerakan involunter sederhana berupa kedipan mata, menyeringai, menjulurkan lidah, gerakan kepala, gerakan jari kaki, gerakan wajah (twitching), gerakan leher, gerakan mengangkat bahu, batuk, suara mendengkur, sedangkan gerakan yang kompleks dapat berupa gerakan menggosok, melompat, berjongkok, menciumi objek atau bagian tubuh, copropraxia dan echopraxia, berkata-kata, atau gerakan berurutan yang stereotipik yang bertambah saat anak stres. Keluhan ini menetap atau menurun bahkan dapat menghilang. Biasanya berhubungan dengan gangguan kompulsif dan ADD. Sedangkan sindroma Tourette’s bila memenuhi kriteria : • Multipel motor tics (beberapa jenis gerakan anggota badan, batang tubuh, atau wajah). • Paling sedikit terdapat satu vokal tic, meliputi beberapa suara kecuali batuk dan sniffing • Gejala timbul sebelum usia 21 tahun • Gejala menetap atau menurun lebih dari 1 tahun PENATALAKSANAAN Tujuan : meningkatkan kualitas hidup pasien dengan tics, dan bukan untuk menghilangkan tics. Bila anak terganggu saat sekolah, obat hanya diberikan saat sekolah saja. • Non farmakologi - Situasi kelas / lingkungan sekolah yang tidak menimbulkan stress - Terapi behaviour • Farmakologi Prinsip terapi : 1. Mulai dengan dosis rendah dan tingkatkan secara bertahap 2. Evaluasi efektifitas obat dan efek samping yang terjadi 3. Gunakan monoterapi 4. Gunakan Tier 1 terutama pada tics yang ringan 5. Pemeriksaan EKG sebelum menggunakan obat Tier 2 6. Turunkan dosis obat secara bertahap Tier 1 : - Klonidin  dosis permulaan 0,05 mg, dapat ditingkatkan menjadi 2 x 0.05 mg. Dosis dapat ditingkatkan setiap 5 – 7 hari dan dapat diberikan sampai 0,1 -- 0,4 mg/hari. - Guanfasin  dosis permulaan 0,5 mg malam hari dan dapat ditingkatkan secara bertahap sampai 3 mg/hari dibagi dalam dua dosis. - Klonazepam  digunakan sebagai terapi ajuvan pada pasien dengan kecemasan. Efek samping berupa mengantuk, dizziness, fatigue. Standar Pelayanan Medis Neurologi 216 Tier 2 : Apabila pengobatan pertama dengan Tier 1 tidak berhasil dapat diberikan neuroleptik yang klasik maupun neuroleptik yang atipik. Neurileptik klasik : - Pimozid  2 – 6 mg/hari, mulai dengan dosis 0,5 – 1 mg/hari sebelum tidur, dinaikkan secara bertahap. - Flufenazin  2 – 4 mg/hari, mulai dengan dosis 1 mg/hari sebelum tidur, dinaikkan secara bertahap. - Haloperidol  1 – 5 mg/hari, mulai dengan dosis 0,5 mg/hari, dinaikkan secara bertahap. Neuroleptik yang atipik - Risperidon  maksimal 3 mg/hari dibagi dalam dua dosis, mulai dengan 0,5 mg/hari, malam hari. - Olanzapin  5 – 10 mg/hari dalam dosis terbagi, mulai dengan 2,5 mg sebelum tidur. Obat lain : • Dopaminergik  dopamin antagonis (tetrabenazin 25 – 100 mg/hari), dopamin agonis ( Pergolid, 0,1 – 0,3 mg/hari, dosis terbagi). • Botulinum toxin ( Botox ) Standar Pelayanan Medis Neurologi 217 congenital disorders of glycosylation ). ireguler. antara lain : paroxysmal dyskinesias. rheumatic chorea.benign familial). chorea minor. Untuk gejala kliniknya hanya sebagai simtomatik saja.5 – 2 mg. Penyebabnya dapat bermacam-macam. infeksi. dapat disertai dengan kesulitan untuk makan. Standar Pelayanan Medis Neurologi 218 .antifosfolipid antibodies). Chorea yang banyak terjadi pada anak adalah Sydenham’s chorea (SC. St.SLE. tidak dapat dipredksikan dapat terjadi pada pada satu bagian tubuh yang kemudian dapat mengenai bagian tubuh yang lain. mitochondrial abnormalities. gangguan gait. cepat. Mekanisme obat yang dipakai bertujuan untuk mengkoreksi gangguan neurotransmiter seperti meningkatkan GABA dan acetylcholine dan atau menurunkan reseptor dopamin • Asam valproat ( 10 – 20 mg/kgBB/hari ) • Clonazepam ( 1 – 5 mg/kgBB/hari ) • Haloperidol ( 0. gangguan metabolic (hipertiroid. Laboratorium • Elektrolit termasuk Ca • Pemeriksaan darah lengkap dan apus darah tepi • LED • ASO dan titer DNase B • Antibodi antikardiolipin • Antinuclear antibody • TSH • Ceruloplasmin dan level copper • Skrining toksikologi • MRI kepala PENATALAKSANAAN Terapi bila memungkinkan ditujukan pada kelainan yang mendasarinya. Gerakan menyentak. 2x/hari) KONSULTASI Kardiologi anak untuk terapi preventif sekunder terhadap kelainan jantung dan A beta-hemolytic streptococcus agar tidak terjadi rheumatic fever dan chorea yang berulang. gangguan yang diturunkan (ataxia teleangiectasia.CHOREA PADA ANAK KRITERIA DIAGNOSIS Gangguan gerakan yang disebabkan karena disfungsi basal ganglia. gangguan vaskuler dan kelainan degeneratif. Vitus’ dance ). neoplasma. penyakit imunologi (SC. clumsiness. otot-otot lidah. inversi intermitten sehingga postur menjadi equinovarus. DIAGNOSA BANDING Kelainan kongenital dan perkembangan Kelainan degeneratif dan penyebab tak diketahui Benign dystonis of infancy Cerebral palsy Dyspeptic dystonia with hiatus hernia Ataxia-teleangiectasia Focal dystonia Hallervorden-Spatz syndrome Hemidystonia Idiopatic torsion dystonia Leber disease Myoclonic dystonia Segawa dystonia with diurnal fluctuation Subacute necrotizing encephalomyelopathy Dystonia Parkinson syndrome Ensefalitis virus GM2 gangliosidosis PKU Triosephosphate isomerase deficiency Wilson’s disease Bethanecol. Manifestasi distonia yang sering adalah spasmodik torticollis. spasmodic dysphonia. Phenothiazine. blepharospasm. Gerakan biasanya perlahan. buthirophenone. hanya berupa ketegangan otot. Bila kontraksi otot agonis dan antagonis seimbang maka gerakan tidak tampak. tetapi kadang-kadang bisa lebih cepat. mengenai satu bagian tubuh. reserpine. carbamazepine.DISTONIA KRITERIA DIAGNOSIS Kontraksi simultan otot agonis dan antagonis yang transien sehingga postur tubuh menjadi tidak biasa. writer’s cramp dystonia. tetrabenazine Munchausen syndrome simulating dystonia Paroxysmal sleep dystonia Penyakit infeksi Gangguan metabolik Reaksi obat Psychogenic Gangguan tidur Standar Pelayanan Medis Neurologi 219 . sampai maksimal kemudian bertahan selama satu menit atau lebih. spasmodik retrocollis. mulai dari 5 mg malam hari. Standar Pelayanan Medis Neurologi 220 .PENATALAKSANAAN Distonia primer : • Triheksyphenidyl : Dosis 6–60 mg/hari dalam dosis terbagi. mulai dengan 1 mg/kgBB/hari • Baclofen : Dosis 10–60 mg/hari dalam dosis terbagi. • BOTOX Distonia sekunder : • Reserpin 20 μg/kg.25 mg/kgBB IM atau IV (maks 50 mg).5 mg/hari pada anak 4 tahun sedangkan anak yang lebih besar dapat dimulai dengan dosis 1 mg/hari malam hari dan dinaikkan 1 mg setiap 1 minggu. mulai dengan 0. • Carbidopa / levodopa : Dosis 4–5 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi.25 mg/kg PO (maks 50 mg) setiap 6–8 jam selama 1–3 hari .25 mg/hari dibagi dalam dua dosis • Difenhidramin 1–1. dinaikkan bertahap sampai 0. kemudian dilanjutkan dengan 1–1. Rehabilitasi medis Standar Pelayanan Medis Neurologi 221 . refleks fisiologi meningkat.5 mg/kgBB/hari. ataksia. penurunan fungsi jantung dan pernafasan. mual. penurunan kesadaran. disartria. parese saraf otak dan hemiparese motorik. iritabel. perubahan kepribadian. penurunan kesadaran. muntah (pagi hari). perubahan visus atau penglihatan ganda. parese saraf otak. maksimum 16 mg/hari dibagi dalam 4 dosis) • Tindakan : Operasi VP shunt Radiasi PENYULIT Kejang. Menurut lokasi : • Tumor serebri : kejang. perubahan kepribadian. gangguan koordinasi. TTIK. hemiparesis disertai parese saraf otak. gangguan endokrin. Gejala-gejala ini dapat bercampur. gangguan koordinasi. hidrosefalus KONSULTASI Bedah syaraf. kemudian 1-1. gangguan visus. MRI Laboratorium : biopsi tumor Gold standard : CT scan kepala dengan kontras. • Tumor di serebelum : TTIK. biopsi Patologi anatomi : menentukan jenis tumor DIAGNOSIS BANDING Abses otak Tuberkuloma di otak PENATALAKSANAAN • Medikamentosa : steroid untuk edem otak ( loading : deksametason 1-2 mg/kgBB sampai 10 mg.TUMOR OTAK Tumor otak pada anak berbeda dengan tumor otak pada orang dewasa dalam tipe sel yang terlibat maupun terapinya. Radiologi : CT scan dengan kontras. muntah (pagi hari tanpa mual). • Tumor di batang otak : kejang. nyeri kepala. hemiparese motorik. Patologi Anatomi. Radiologi. gangguan berjalan (ataksia). Pemeriksaan neurologis Penurunan kesadaran. TTIK. refleks patologis positif. perubahan pernafasan. nyeri kepala. KRITERIA DIAGNOSIS Klinis : Gejala sering berhubungan dengan adanya tekanan tinggi intrakranial yaitu nyeri kepala. JENIS PELAYANAN Rawat inap RS TENAGA Paramedis. dokter umum. perawat. dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Tergantung klinis Standar Pelayanan Medis Neurologi 222 .