02) Isoinmunizacion - 23.10.14

March 27, 2018 | Author: Carlos Martinelli | Category: Blood Type, Human Reproduction, Maternal Health, Hematology, Wellness


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Dra.Nelly Salgado Zambrano Serv. Alto Riesgo Obstétrico Hospital Nacional Dos de Mayo Dra. Nelly Salgado Alemania 1617 Dra. Nelly Salgado  400 AC Hipócrates  1609 Francia (emb gemelar)  1892 Ballantine (hidropesía fetal)  1901 Landsteiner ( sistema ABO)  1932 Diamond y col. R 3 :Anemia,ictericia e hydrops con eritroblastosis  1938 Darrow (causa de eritroblastosis es ag-abs)  1940 Landsteiner yWeiner (factor Rh) Dra. Nelly Salgado establecen la inmunoprofilaxis (Freda y Gormann) Dra. 1941 Levine.Katzin y Burnhan demuestran que la inmunización de mujeres Rh negativas es la causa más común de eritroblastosis fetal  1961 Finn y col. Nelly Salgado . Nelly Salgado . Dra. Respuesta inmunológica materna que genera ANTICUERPOS que cruzan la placenta y producen aglutinación y HEMOLISIS de eritrocitos fetales . Dra. Nelly Salgado . Existen 30 sistemas de clasificación de grupos sanguíneos y más de 328 Ag en los GR. Landsteiner 1901 Dra. Nelly Salgado . Dra. Nelly Salgado . Nelly Salgado .Dra. GR de monos rhesus en suero de conejo 85% aglutinaron Rh + 15% no Rh - Dra. Landsteiner yWeiner 1940. Nelly Salgado . Aparecen a partir del día 30 de gest. D mayor antigenicidad. Dra. Nelly Salgado .d.Teoria de Fisher-Race:  3 pares de antígenos C.c. E y e d virtual.D. que ocupan un locus en el brazo corto del cromosoma 1. Nelly Salgado .Dra.  Incompatibilidad de grupo ABO 20% (leve)  Isoinmunización CDE (Rhesus o isoinmunización D)  Isoinmunización de grupos menores Lewis.Duffy .Kell. Nelly Salgado . Dra.Kidd.Lutheran. Incompatibilidad maternofetal ABO Antigenicidad variable. Nelly Salgado . Inmunorespuesta materna variable al antigeno.1) 2) 3) 4) 5) Baja prevalencia de antígenos de GR incompatibles. Insuficiente pasaje transplacentario de ag fetales o ab maternos. Dra. Nelly Salgado .¿Qué produce la isoinmunización? Dra. Nelly Salgado . Dra. ANEMIA  HIPERBILIRRUBINEMIA  HYDROPS FETALIS Desde el inicio del uso de US y la toma del frotis perifèrico fetal donde se pudo localizar los eritroblastos fetales hasta el hallazgo de DNA libre fetal en suero materno el pronòstico ha mejorado.  Madre grupo O y fetos A . B ó AB  Fabrica isoaglutininas anti. Eritrocitos fetales tienen< # de determinantes antigénicos A y B (otros tejidos) y causan escasa hemólisis. Dra. Nelly Salgado .A y anti-B (Ig M) que no cruzan barrera placentaria.  Afecta primer embarazo. si en RN y neonatos.ictericia precoz ( no eritroblastosis )  No produce hemólisis fetal. Nelly Salgado . Efecto protector frente a la Isoinmunización Rh Dra.  Madre D negativa – feto D positivo  Se genera abs anti-D (Ig ) contra los antígenos del eritrocito fetal. Nelly Salgado .  Diferenciar de Isoinmunización Rh o isoinmunización D o aloinmunización CDE Dra. 2.0% Dra.0.FRECUENCIA CDe .16% cDe .08% C(d)E .6% CDE .2% C(d)e .1% c(d)E . Nelly Salgado .0.1.39% cDE .41% c(d)e . Nelly Salgado .Americanos 1% Indo Americanos e Inuit 1-2% Eurasiáticos 2-4% Dra.EPIDEMIOLOGIA Frecuencia de Rh negativo entre grupos étnicos y raciales Blancos 15-16% Afroamericanos 8% Africanos – 4 Vascos(España/Francia) 30-35% Asiáticos < 1% Asiático. el bebé tendrá un gen + del padre y un gen + de la madre y será Rh positivo + +. Nelly Salgado . Dra. Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son + +. Dra.de la madre y será Rh positivo + -. Nelly Salgado . el bebé tendrá un gen + del padre y un gen .-. Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son .     Si los genes del padre son factor Rh positivo + .- Dra.y los de la madre también. Nelly Salgado . el bebé puede ser: Rh positivo + + Rh positivo + Rh negativo .  Si los genes del padre son .- Dra.y los de la madre son + -. Nelly Salgado .. el bebé puede ser:  Rh negativo +  Rh positivo . el bebé será:  Rh negativo .y los de la madre son . Si los genes del padre son .- Dra..-. Nelly Salgado . 50% Caso 3 +- ++ ++ 50% +.100% Caso 5 -- ++ +.50% -.25% -- +.100% S2al5ga%do Probabilidad Media Dra.50% -- -- -.50% -- +- +.Padre Madre Hijos Caso 1 ++ ++ ++ 100% Caso 2 ++ +- ++ 50% +.50% Caso 4 ++ -- +. Nelly 50% 25% .50% -.100% Caso 6 +- +- Caso 7 +- Caso 8 Caso 9 Factor Rh ++ 25% Hijos Hijos +.50% -. FETO Rh positivo MADRE D NEGATIVO ISOINMUNIZACION TRANSFUSIÓN fetomaterna . cordo.        Anteparto o intraparto Aborto provocado o espontáneo Embarazo ectópico Mola hidatiforme Placenta previa sangrante Abruptio placentae (DPP) Procedimientos invasivos: amnio.bx de vellosidades coriales Traumatismo anteparto . alumbramiento manual.cesárea. . Procedimientos obstétricos: versión externa.  Obito fetal. 19 ml si es > 0.15 ml En parto: 0.     En gestación : 0.2 ml se inmuniza el 14% >= 5 ml sólo en < 1% Rara vez >= 30 ml 0.23% Si > 60 ml 50% bb fallece o deterioro neurológico severo .07-0. . pero sí pueden inducir respuesta secundaria en la isoinmunizada: eritroblastosis fetal.  Recordar “la teoria de la abuela putativa” feto Rh – sensibilizado por los GR de su madre y en su primera gest puede estar sensibilizada. En condiciones normales y a menores volúmenes no siempre inducen una inmunización primaria (16%). .  Pacientes no reciben inmunoprofilaxis y son ABO compatibles 16% Pacientes ABO incompatibles 1-3 % .  Test de la roseta (Stedman y col 1986)  Test de Kleihauer-Betke (elución ácida) . Test de Kleihauer . 5 .Vol sang mater x Hto mat x % de céls fetales en K-B Eritrocitos fetales = Hto fetal o neonatal = 5000 x 35 x0.017 = 60 ml 0. . . .  Inmunoglogulinas IgG, cruzan la barrera placentaria y las de mayor estímulo antigénico son las Ig G1 y la Ig G3.  Las IgG2 y 4 sensibilizan a los hematíes fetales pero no reducen mucho su vida media pues se unen poco a los receptores Fc de los macrófagos  El sexo fetal juega un rol. Los fetos varones Rh + generan 13 veces màs rpta antigènica y 3 veces màs hydrops y muerte. . . . . . Grupo y factor en primer CPN  Grupo y factor del padre(GENOTIPO)  Test de Coombs indirecto: titulación. TEST DE COOMBS . . Coombs Ind Repetir cada 4 semanas Aplicar Ig anti –D 300 ug a 28 sem (32 sem) Aplicar Ig anti-D 300 ug en postparto (72 horas) Si RN es Rh + .MADRE Rh. En casos de HTT o muerte fetal IU puede realizarse test de Kleihauer-Betke para determinar el vol de sangrado fetomaterno y si es necesario colocar otra dosis de Ig anti D . aparte de la dosis de 28 sem. (300 ugr) 10 ugr de Ig anti D bloquea 1ml de sangre fetal . etc la dosis de Ig anti-D es de 50 ug. embarazo ectópico .  En > 12 sem o descon.hematoma retrocorial. En aborto provocado o espontáneo < de 12 sem . anti-D 300 ugr Ig . (Volumen sang fetal 5 ml ) .   En procedimientos obstétricos invasivos del 1er trimestre : 50 ug de Ig anti-D En 2º y 3º trimestre: 300 ug Ig anti-D . 500 UI) Vía adm:Intramuscular  Contraindicaciones: hipersensibilidad a la Ig anti-D .Ig anti-D (Rhogam o Rhesuman) Presentación: 300 ug (1.  Aunque se acostumbra a llamarla "vacuna". la inmunoglobulina anti-Rh (D) es un la anticuerpo pasivo que sólo evita a inmunización.  A diferencia de las vacunas. . en realidad no lo es. hecho que obliga administrar una nueva dosis cada vez que se produce una nueva exposición. que hacen que el organismo fabrique anticuerpos de manera activa y producen una protección durante mucho tiempo. .  Forma complejos inmunes que impiden la transformación de linf B en céls plasmáticas impidiendo la formación de abs anti-D  Estos complejos inmunes estimulan liberación de citoquinas que inhiben la producción de linfocitos B específicos.MECANISMO DE ACCIÓN DE LA IG ANTI-D:  La Ig anti-D cubre GR fetales los que son secuestrados en bazo y ganglios. Cordocentesis Espectrofotometría de LA o análisis de sangre fetal .Test de Coombs Indirecto >1/16 (Título crítico) Amniocentesis . METODOS INVASIVOS . . ZONA C ZONA B ZONAA Liley 1961 . Nelly Salgado .Queenan 1993 Dra. Dra. Nelly Salgado . Dra. Nelly Salgado . Nelly Salgado .Dra. METODOS NO INVASIVOS . Cerebral media fetal puede predecir el grado de anemia de un feto no hidrópico con la misma sensibilidad y especificidad que la amniocentesis y sin sus riesgos. ( Mari et al 2000) . Velocidad de flujo sistólico de art. 72.4 gr/dl de Hb fetal tomado por amniocentesis .18 de vel de ACM correspondió a 5. GAMMAGLOBULINA HUMANA .PLASMAFERESIS ..  TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA Llevar hematocrito por encima de 45%  TRANSFUSION INTRAPERITONEAL  Administración de gamma globulina humana a altas dosis . Dependerá de:  Edad gestacional y grado de madurez pulmonar  Grado de afectación del feto (monitoreo intensivo)  Posibilidad de buena atención neonatal . .  Zona B alta y Zona C (3) Transf. Intrauterina y evidencia de madurez pulmonar. si < 34 sem : cesárea. Zona A ( 1) : Parto a término  Zona B baja (2): Inducir el parto con evidencias de madurez pulmonar. . Implementar programas de prevención reduce la frecuencia de eritroblastosis fetal de 12% a 2%.  Recordar que la anemia hemolítica puede afectar de diferentes maneras al feto.pero la anemia y la hiperbilirrubinemia (indirecta) afectará la calidad de vida del neonato .  La bilirrubina indirecta tiene predilección por el SNC particularmente en los núcleos grises de la base: kernicterus . . com .www.rhnegativosperu.
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