Dra.Nelly Salgado Zambrano Serv. Alto Riesgo Obstétrico Hospital Nacional Dos de Mayo Dra. Nelly Salgado Alemania 1617 Dra. Nelly Salgado 400 AC Hipócrates 1609 Francia (emb gemelar) 1892 Ballantine (hidropesía fetal) 1901 Landsteiner ( sistema ABO) 1932 Diamond y col. R 3 :Anemia,ictericia e hydrops con eritroblastosis 1938 Darrow (causa de eritroblastosis es ag-abs) 1940 Landsteiner yWeiner (factor Rh) Dra. Nelly Salgado establecen la inmunoprofilaxis (Freda y Gormann) Dra. 1941 Levine.Katzin y Burnhan demuestran que la inmunización de mujeres Rh negativas es la causa más común de eritroblastosis fetal 1961 Finn y col. Nelly Salgado . Nelly Salgado . Dra. Respuesta inmunológica materna que genera ANTICUERPOS que cruzan la placenta y producen aglutinación y HEMOLISIS de eritrocitos fetales . Dra. Nelly Salgado . Existen 30 sistemas de clasificación de grupos sanguíneos y más de 328 Ag en los GR. Landsteiner 1901 Dra. Nelly Salgado . Dra. Nelly Salgado . Nelly Salgado .Dra. GR de monos rhesus en suero de conejo 85% aglutinaron Rh + 15% no Rh - Dra. Landsteiner yWeiner 1940. Nelly Salgado . Aparecen a partir del día 30 de gest. D mayor antigenicidad. Dra. Nelly Salgado .d.Teoria de Fisher-Race: 3 pares de antígenos C.c. E y e d virtual.D. que ocupan un locus en el brazo corto del cromosoma 1. Nelly Salgado .Dra. Incompatibilidad de grupo ABO 20% (leve) Isoinmunización CDE (Rhesus o isoinmunización D) Isoinmunización de grupos menores Lewis.Duffy .Kell. Nelly Salgado . Dra.Kidd.Lutheran. Incompatibilidad maternofetal ABO Antigenicidad variable. Nelly Salgado . Inmunorespuesta materna variable al antigeno.1) 2) 3) 4) 5) Baja prevalencia de antígenos de GR incompatibles. Insuficiente pasaje transplacentario de ag fetales o ab maternos. Dra. Nelly Salgado .¿Qué produce la isoinmunización? Dra. Nelly Salgado . Dra. ANEMIA HIPERBILIRRUBINEMIA HYDROPS FETALIS Desde el inicio del uso de US y la toma del frotis perifèrico fetal donde se pudo localizar los eritroblastos fetales hasta el hallazgo de DNA libre fetal en suero materno el pronòstico ha mejorado. Madre grupo O y fetos A . B ó AB Fabrica isoaglutininas anti. Eritrocitos fetales tienen< # de determinantes antigénicos A y B (otros tejidos) y causan escasa hemólisis. Dra. Nelly Salgado .A y anti-B (Ig M) que no cruzan barrera placentaria. Afecta primer embarazo. si en RN y neonatos.ictericia precoz ( no eritroblastosis ) No produce hemólisis fetal. Nelly Salgado . Efecto protector frente a la Isoinmunización Rh Dra. Madre D negativa – feto D positivo Se genera abs anti-D (Ig ) contra los antígenos del eritrocito fetal. Nelly Salgado . Diferenciar de Isoinmunización Rh o isoinmunización D o aloinmunización CDE Dra. 2.0% Dra.0.FRECUENCIA CDe .16% cDe .08% C(d)E .6% CDE .2% C(d)e .1% c(d)E . Nelly Salgado .0.1.39% cDE .41% c(d)e . Nelly Salgado .Americanos 1% Indo Americanos e Inuit 1-2% Eurasiáticos 2-4% Dra.EPIDEMIOLOGIA Frecuencia de Rh negativo entre grupos étnicos y raciales Blancos 15-16% Afroamericanos 8% Africanos – 4 Vascos(España/Francia) 30-35% Asiáticos < 1% Asiático. el bebé tendrá un gen + del padre y un gen + de la madre y será Rh positivo + +. Nelly Salgado . Dra. Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son + +. Dra.de la madre y será Rh positivo + -. Nelly Salgado . el bebé tendrá un gen + del padre y un gen .-. Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son . Si los genes del padre son factor Rh positivo + .- Dra.y los de la madre también. Nelly Salgado . el bebé puede ser: Rh positivo + + Rh positivo + Rh negativo . Si los genes del padre son .- Dra.y los de la madre son + -. Nelly Salgado .. el bebé puede ser: Rh negativo + Rh positivo . el bebé será: Rh negativo .y los de la madre son . Si los genes del padre son .- Dra..-. Nelly Salgado . 50% Caso 3 +- ++ ++ 50% +.100% Caso 5 -- ++ +.50% -.25% -- +.100% S2al5ga%do Probabilidad Media Dra.50% -- -- -.50% -- +- +.Padre Madre Hijos Caso 1 ++ ++ ++ 100% Caso 2 ++ +- ++ 50% +.50% Caso 4 ++ -- +. Nelly 50% 25% .50% -.100% Caso 6 +- +- Caso 7 +- Caso 8 Caso 9 Factor Rh ++ 25% Hijos Hijos +.50% -. FETO Rh positivo MADRE D NEGATIVO ISOINMUNIZACION TRANSFUSIÓN fetomaterna . cordo. Anteparto o intraparto Aborto provocado o espontáneo Embarazo ectópico Mola hidatiforme Placenta previa sangrante Abruptio placentae (DPP) Procedimientos invasivos: amnio.bx de vellosidades coriales Traumatismo anteparto . alumbramiento manual.cesárea. . Procedimientos obstétricos: versión externa. Obito fetal. 19 ml si es > 0.15 ml En parto: 0. En gestación : 0.2 ml se inmuniza el 14% >= 5 ml sólo en < 1% Rara vez >= 30 ml 0.23% Si > 60 ml 50% bb fallece o deterioro neurológico severo .07-0. . pero sí pueden inducir respuesta secundaria en la isoinmunizada: eritroblastosis fetal. Recordar “la teoria de la abuela putativa” feto Rh – sensibilizado por los GR de su madre y en su primera gest puede estar sensibilizada. En condiciones normales y a menores volúmenes no siempre inducen una inmunización primaria (16%). . Pacientes no reciben inmunoprofilaxis y son ABO compatibles 16% Pacientes ABO incompatibles 1-3 % . Test de la roseta (Stedman y col 1986) Test de Kleihauer-Betke (elución ácida) . Test de Kleihauer . 5 .Vol sang mater x Hto mat x % de céls fetales en K-B Eritrocitos fetales = Hto fetal o neonatal = 5000 x 35 x0.017 = 60 ml 0. . . . Inmunoglogulinas IgG, cruzan la barrera placentaria y las de mayor estímulo antigénico son las Ig G1 y la Ig G3. Las IgG2 y 4 sensibilizan a los hematíes fetales pero no reducen mucho su vida media pues se unen poco a los receptores Fc de los macrófagos El sexo fetal juega un rol. Los fetos varones Rh + generan 13 veces màs rpta antigènica y 3 veces màs hydrops y muerte. . . . . . Grupo y factor en primer CPN Grupo y factor del padre(GENOTIPO) Test de Coombs indirecto: titulación. TEST DE COOMBS . . Coombs Ind Repetir cada 4 semanas Aplicar Ig anti –D 300 ug a 28 sem (32 sem) Aplicar Ig anti-D 300 ug en postparto (72 horas) Si RN es Rh + .MADRE Rh. En casos de HTT o muerte fetal IU puede realizarse test de Kleihauer-Betke para determinar el vol de sangrado fetomaterno y si es necesario colocar otra dosis de Ig anti D . aparte de la dosis de 28 sem. (300 ugr) 10 ugr de Ig anti D bloquea 1ml de sangre fetal . etc la dosis de Ig anti-D es de 50 ug. embarazo ectópico . En > 12 sem o descon.hematoma retrocorial. En aborto provocado o espontáneo < de 12 sem . anti-D 300 ugr Ig . (Volumen sang fetal 5 ml ) . En procedimientos obstétricos invasivos del 1er trimestre : 50 ug de Ig anti-D En 2º y 3º trimestre: 300 ug Ig anti-D . 500 UI) Vía adm:Intramuscular Contraindicaciones: hipersensibilidad a la Ig anti-D .Ig anti-D (Rhogam o Rhesuman) Presentación: 300 ug (1. Aunque se acostumbra a llamarla "vacuna". la inmunoglobulina anti-Rh (D) es un la anticuerpo pasivo que sólo evita a inmunización. A diferencia de las vacunas. . en realidad no lo es. hecho que obliga administrar una nueva dosis cada vez que se produce una nueva exposición. que hacen que el organismo fabrique anticuerpos de manera activa y producen una protección durante mucho tiempo. . Forma complejos inmunes que impiden la transformación de linf B en céls plasmáticas impidiendo la formación de abs anti-D Estos complejos inmunes estimulan liberación de citoquinas que inhiben la producción de linfocitos B específicos.MECANISMO DE ACCIÓN DE LA IG ANTI-D: La Ig anti-D cubre GR fetales los que son secuestrados en bazo y ganglios. Cordocentesis Espectrofotometría de LA o análisis de sangre fetal .Test de Coombs Indirecto >1/16 (Título crítico) Amniocentesis . METODOS INVASIVOS . . ZONA C ZONA B ZONAA Liley 1961 . Nelly Salgado .Queenan 1993 Dra. Dra. Nelly Salgado . Dra. Nelly Salgado . Nelly Salgado .Dra. METODOS NO INVASIVOS . Cerebral media fetal puede predecir el grado de anemia de un feto no hidrópico con la misma sensibilidad y especificidad que la amniocentesis y sin sus riesgos. ( Mari et al 2000) . Velocidad de flujo sistólico de art. 72.4 gr/dl de Hb fetal tomado por amniocentesis .18 de vel de ACM correspondió a 5. GAMMAGLOBULINA HUMANA .PLASMAFERESIS .. TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA Llevar hematocrito por encima de 45% TRANSFUSION INTRAPERITONEAL Administración de gamma globulina humana a altas dosis . Dependerá de: Edad gestacional y grado de madurez pulmonar Grado de afectación del feto (monitoreo intensivo) Posibilidad de buena atención neonatal . . Zona B alta y Zona C (3) Transf. Intrauterina y evidencia de madurez pulmonar. si < 34 sem : cesárea. Zona A ( 1) : Parto a término Zona B baja (2): Inducir el parto con evidencias de madurez pulmonar. . Implementar programas de prevención reduce la frecuencia de eritroblastosis fetal de 12% a 2%. Recordar que la anemia hemolítica puede afectar de diferentes maneras al feto.pero la anemia y la hiperbilirrubinemia (indirecta) afectará la calidad de vida del neonato . La bilirrubina indirecta tiene predilección por el SNC particularmente en los núcleos grises de la base: kernicterus . . com .www.rhnegativosperu.