CAMPIMETRÍAJ.R. FONTENLA, M. GRAU, A. MARTIN, D. PITA. Universidad de Barcelona. INTRODUCCIÓN: La Campimetría visual (CV) o también llamada Perimetría visual es un examen oftalmológico complementario que estudia las alteraciones del campo visual . Se emplea en el diagnóstico y control evolutivo del glaucoma y de diversas patologías retinianas así como en el estudio de las lesiones de la vía óptica. En este último apartado es de gran utilidad ya que su morfología tiene un valor localizador de la lesión. Sucesivas campimetrías permiten establecer un control evolutivo de las lesiones estudiadas. De esta manera la campimetría se erige como una prueba funcional que complementa las pruebas morfológicas de imagen como pueden ser la TAC o la RNM. A lo largo del tiempo la práctica de la campimetría ha variado con el fin de que sea una prueba, a pesar de su subjetividad, reproducible y fiable. Ello se ha conseguido básicamente estandarizando la prueba a fin de disminuir el número de variables que puedan modificar el resultado y disminuyendo el tiempo invertido en el examen para reducir al mínimo la fatiga en el paciente. De esta manera los antiguos campímetros manuales han sido sustituidos por los campímetros computerizados dotados de un moderno programa de software. En estos equipos más modernos la reducción de tiempo es notable (1-5) y en los de última generación es de casi un 67% (6) . HISTORIA: La existencia de alteraciones en el campo visual es conocida desde el siglo V antes de Cristo y fueron definidas por Hipócrates (7) . En el año 1668 Mariotte describió la mancha ciega que es el reflejo del nervio óptico en el campo visual que, a pesar de ser una zona del campo visual en la cual no se puede ver nada absolutamente, no somos conscientes de ella debido a que no tenemos expresión de la misma en las áreas del cortex visual. Poco después, en 1708, el holandés Boerhaave definió los escotomas, pero no fue hasta un siglo después, en 1801, que el físico Young practicó la primera medición del campo visual. En 1855 Von Graefe describió las principales alteraciones en el campo visual periférico y central introduciendo la práctica de la campimetría en la clínica. A partir de aquí se introdujo el uso de instrumentos en la medición del campo visual, el primero de ellos fue el Perímetro de Förster en 1869. Seguidamente, en 1889, la Pantalla tangente de Bjerrum supuso la primera campimetría cuantitativa lo que permitió la descripción de los principales defectos campimétricos. Basándose en este instrumento, Traquair, Roenne y Sinclair entre otros, definieron la mayoría de las alteraciones campimétricas. A finales de siglo en 1893, Groenow introdujo el concepto de isópteras y en 1939 Sloan practicó la primera perimetría estática . En 1945 Goldmann estandarizó las principales variables campimétricas e introdujo el primer perímetro cinético manual . Harms & Aulhorn (1959) combinaron la perimetría cinética y estática en el Perímetro de Tubingen y no fue hasta 1966 cuando se introdujeron los modernos perímetros computerizados , el primero de ellos cinético diseñado por Dubois-Poulsen. En 1969 apareció el primer campímetro computerizado estático (Lynn & Tate) (8) . Estos últimos permiten la obtención de datos cuantitativos procesables estadísticamente y minimizan los errores debidos a la intervención del examinador (9) . Por otra parte los defectos campimétricos son detectados de manera más precoz que en los campímetros manuales (10) . Si además se les incluye una red neural pueden facilitar información básica para su interpretación por no especialistas (11) . DEFINICIÓN: La Campimetría visual se define como el método de evaluación del campo visual y de sus defectos o escotomas (12) . Hemos de tener en cuenta que es una prueba subjetiva en la que el paciente señala la visión de estímulos luminosos que le son presentados en una pantalla que representa de manera esquemática la totalidad del campo visual humano. En el examen campimétrico se estudia individualmente cada ojo aunque en realidad el hombre posee un campo visual binocular fruto de la fusión de ambos campos nasales y gran parte de los temporales. La parte mas periférica de la región temporal del campo visual no se superpone y es llamada Hoz temporal. Esta se corresponde con la imagen que recibe la periferia de la retina nasal (13) . CLASIFICACIÓN: La Campimetría visual la podemos clasificar en función de la estrategia que se escoja para el estudio de los escotomas (14) : - Perimetría cualitativa . Es un análisis grosero de las zonas de no visión. Se emplea en un primer paso de la exploración para confirmar las sospechas de afectación extensa del campo visual. Este es el caso de la perimetría por confrontación o el Campímetro de Lister . - Perimetría cuantitativa . Determina la forma, el tamaño y la profundidad de los escotomas. Estos se dividen en absolutos cuando no se detecta ningún estímulo luminoso y relativos cuando solo son detectados los estímulos de alta intensidad. Es en este tipo de examen que se basa la pantalla tangente, el campímetro de Goldman y los modernos campímetros computerizados actuales. - Perimetría cinética . Los primeros campímetros y la perimetría por confrontación se basan en esta estrategia en la que se presenta al paciente un estímulo luminoso de parámetros conocidos que se desplaza a velocidad constante desde la periferia hasta el centro del campo visual. De esta manera se obtienen unos gráficos de puntos. La unión mediante una línea de los puntos que captan la misma intensidad luminosa constituyen las isópteras . - Perimetría estática . Es la estrategia más moderna y más compleja del estudio del campo visual. En ella se basan los actuales campímetros computerizados aunque también puede realizarse con campímetros más antiguos como el de Goldman y el de Harms. En esta técnica se emiten estímulos inmóviles de luminancia variable para poder determinar el umbral luminoso en este punto. Tiene el inconveniente de que es un examen largo y fatigoso para el paciente por lo que se emplean diversas estrategias para reducir el tiempo de estudio como la emisión de estímulos de carácter supraumbral que se caracterizan por ser superiores al estímulo umbral esperado, y al que se le suma un nivel de fluctuación que en el individuo normal es de aproximadamente 3 dB. Si además adecuamos la intensidad de estos estímulos emitidos en función de las diferencias observadas en las regiones campimétricas practicaremos una estrategia supraumbral-umbral dependiente . Estas dos estrategias citadas son muy útiles como método de screening en la población normal invirtiendo poco tiempo para su examen (15) . Tienen el inconveniente de ser exámenes cualitativos del campo visual, en los que existe una gran fluctuación a corto plazo y son altamente influenciables por la edad. A manera de resumen vemos que existen dos grupos de estrategias: 1.- En el primer grupo podemos obtener un análisis cualitativo, que nos va a decir de una manera grosera si el campo visual esta afectado o no, y un análisis cuantitativo en el cual apreciamos ya que tipo de afectación existe, cual es su extensión exacta y cual es la profundidad de la misma. 2.- El segundo grupo incluye aquellos exámenes cinéticos o estáticos. La diferencia entre ellos consiste básicamente en que el estímulo mostrado sea móvil o no. CARACTERÍSTICAS DEL CAMPO VISUAL NORMAL: Se denomina Campo visual al espacio en el que un objeto puede ser visto mientras la mirada permanece fija en posición primaria (12) . Es una estructura tridimensional que clásicamente Traquair comparó con una isla montañosa rodeada de un mar de ceguera cuyo punto de máxima altitud lo constituye la mácula y es representativo de la zona de mayor agudeza visual. A medida que nos alejamos de este punto se aprecia un descenso en la altura de la isla representativo de la menor agudeza propia de la periferia de la retina (16) . Al alejarnos de la cima por su vertiente temporal localizamos una profunda depresión de caída brusca, significativa de una zona de ceguera absoluta, es la mancha ciega de Mariotte que representa la cabeza del nervio óptico. La extensión del campo visual se mide en grados y se centra en el punto de fijación que corresponde a la mácula. Hacia el lado nasal se extiende 50°, hacia el temporal más allá de 90°, superiormente 60° e inferiormente 70°. Estas medidas estandarizadas pueden variar dependiendo de la anatomía facial del individuo. Por el punto de fijación central también cruzan dos meridianos perpendiculares, horizontal y vertical que nos dividen el campo visual en cuatro cuadrantes: temporal superior e inferior y nasal superior e inferior. Por otra parte en el campo visual se definen tres regiones campimétricas que pueden estudiarse independientemente: - Región central : Es una región centrada en la fóvea y que abarca una extensión de 10° a su alrededor. Se estudia en lesiones que afecten a la mácula y regiones adyacentes. Actualmente se disponen de programas de alta resolución con un poder de discriminación de 1.4° (17) . - Región paracentral : Región comprendida entre los 10° y 30° periféricos. Contiene una depresión profunda en la región temporal a 15° del punto de fijación y a 1.5° por debajo del meridiano horizontal cuya forma es ovalada de diámetro mayor vertical de 8° de extensión. Es la mancha ciega de Mariotte representativa de la papila óptica. Esta es un área en la que fisiológicamente no existe visión y que pasa desapercibida ya que no tiene representación en el córtex visual. Se estudia fundamentalmente para determinar las lesiones causadas por el glaucoma o en las afectaciones del nervio óptico. - Región periférica : Es la región que abarca más allá de los 30° periféricos, su sensibilidad es menor, lo que es indicativo de la menor agudeza visual de la retina periférica. Su estudio es de mayor importancia en neuro-oftalmología ya que para determinar lesiones en la vía óptica es preferible un examen completo de todo el campo visual. En el campo visual podemos encontrar alteraciones fisiológicas que van a depender de la edad o del sexo : 1.- Con la edad el campo visual sufre una depresión fisiológica generalizada, más marcada en la periferia que en la región macular, que ha sido demostrada en diversos estudios (1820) , y que no depende de la opacidad de los medios oculares que también aparece con la edad, como por ejemplo la catarata. 2.- Los campos visuales de ambos ojos son simétricos en el hombre pero en la mujer pueden hallarse asimetrías de manera que los valores del ojo dominante sean mejores que el contralateral no teniendo ningún significado patológico (21) . Definición de los defectos campimétricos: Depresión : Las áreas de depresión son zonas del campo visual en las que existe una disminución de los niveles de sensibilidad a la luz. Hablamos de depresión generalizada cuando se afecta de manera difusa la totalidad del campo visual. Suele ser secundaria a opacidad de medios o a enfermedades degenerativas propias de la retina. La depresión también puede estar localizada en una región del campo visual pasando desapercibida en el paciente. Contracción : Es la disminución de la sensibilidad a la luz en la periferia del campo visual siendo posible que los estímulos luminosos no sean detectados. En la contracción el espacio total del campo visual se reduce siendo las áreas centrales las que mejor se conservan. En las contracciones del campo visual podemos ver zonas periféricas de no visión que rodean a zonas de depresión y zonas centrales de sensibilidad normal. Es un diagnóstico que, en algunas ocasiones puede ser difícil de confirmar. En este apartado, actualmente, se tiene la tendencia a incluir las cuadrantanopsias y hemianopsias en cualquiera de sus variantes (6) que clásicamente se describen como escotomas. Escotomas : Los escotomas son áreas del campo visual en las que existe una disminución parcial o total de la visión y que están rodeados por áreas de visión normal. Cuando la disminución de la sensibilidad es total, es decir, que no se detecta ningún estímulo luminoso y por lo tanto estamos en una zona de ceguera el defecto recibe el término de escotoma absoluto . Por contra si son detectados estímulos luminosos de intensidad superior a la normal nos hallamos ante escotomas relativos . Los escotomas se pueden clasificar según su localización o según su morfología. Clasificación de los escotomas según la localización : Escotoma Central : Es aquel que afecta el punto de fijación. Es indicativo de alteraciones maculares y lesiones de la vía óptica, sobretodo del cortex occipital. Escotoma Paracentral : Se localiza dentro de los 20° centrales pero sin afectar el punto de fijación. Escotoma Cecal : Se localiza en la mancha ciega produciendo un aumento de tamaño de la misma. Es indicativo de alteraciones papilares. Escotoma Centro-cecal : Se extienden desde la mancha ciega hasta el punto de fijación. Se presenta frecuentemente en las alteraciones del nervio óptico. Escotoma Arciforme : Escotoma que suele iniciarse en la mancha ciega sigue el patrón de las fibras nerviosas retinianas y se extiende arqueándose y respetando el punto de fijación y el meridiano horizontal pero no el vertical. Constituye una lesión bastante característica del glaucoma recibiendo el nombre de escotoma de Bjerrum o de Seidel . Este defecto también aparece en caso de persistencia de fibras de mielina que atraviesan la lámina cribosa y en ocasiones en lesiones del quiasma. Escotoma Anulares : El escotoma anular se considera que no es más que una progresión del escotoma arciforme por los hemicampos superiores e inferiores. Aunque es de predominio central también se observa en ocasiones un escotoma similar ubicado en la periferia. Suele ser característico de las degeneraciones retinianas. Angioescotomas : Son los escotomas producidos por la sombra que proyectan sobre el campo visual los propios vasos retinianos. Para ser detectados es preciso el empleo de un estereocampímetro. Clasificación de los escotomas según su morfología : Hemianopsia : Es la pérdida absoluta o el déficit importante de la visión en la mitad del campo visual. En el primer caso hablamos de Hemianopsia total mientras que cuando sólo existe diminución de la sensibilidad hablamos de Hemianopsia relativa . Según que mitades del campo visual se hallen afectadas las podemos clasificar en : - Hemianopsia altitudinal : Es la pérdida de la mitad superior o inferior del campo visual de manera que se aprecia en él un nivel horizontal que delimita el nivel de la lesión. Es típica de las neuritis óptico-isquémicas. - Hemianopsia heterónima : Pérdida de las mitades nasales o temporales de cada ojo, según sea una u otra la dividimos en: - Hemianopsia heterónima binasal : Es el defecto campimétrico que afecta a la mitad nasal de ambos ojos. - Hemianopsia heterónima bitemporal : Es el defecto campimétrico que afecta a la mitad temporal de ambos ojos. - Hemianopsia homónima : Defecto campimétrico en las mitades simétricas de ambos ojos. Se han descrito casos en que la aparición de este defecto ha sido la primera manifestación de la enfermedad de Creutzfeld-Jacob (22) . Se suele generalizar que los defectos homónimos independientemente de su extensión, son debidos a lesiones en la vía óptica retroquiasmática. A su vez la podemos dividir en: - Hemianopsia homónima derecha : son los casos en los que se afecta la mitad del campo visual derecho de ambos ojos, es decir: temporal del ojo derecho y la mitad nasal del ojo izquierdo. - Hemianopsia homónima izquierda : En este caso la afectación se encuentra en el hemicampo temporal del ojo izquierdo y en el nasal del ojo derecho. Cuadrantanopsia : Es la pérdida absoluta o déficit importante de la visión en un cuadrante del campo visual. De la misma manera que en las hemianopsias, las cuadrantanopsias se clasifican en temporales o nasales, superiores o inferiores dependiendo del cuadrante afectado. BIBLIOGRAFIA: 1.- FLANAGAN, JG; WILD, JM; TROPE, GE. : Evaluation of Fastpac, a new strategy for thresold estimation with the Humphrey field analyzer in a glaucomatous population . 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