PREGUNTAS ENARM 2007.TERCERA PARTE. 1. La profilaxis de los contactos de pacientes que padecen meningitis aguda causada por neisseria meningitidis debe efectuarse con el uso de: a. Rifampicina. b. Clindamicina. c. Ampicilina. d. Penicilina. e. Cefadroxilo. Penicilina intravenosa 300 000 U/kg/24 hrs por 5 a 7 días es el tratamiento de elección en Meningitis causada por N. meningitidis. La quimioprofilaxis está recomendada para toda clase de contactos en pacientes con meningitis meningococo a pesar de la edad o estado de inmunización, los contactos cercanos deben ser tratados con rifampicina 10 mg/kg/dosis cada 12 horas (máximo una dosis de 600 mg por dos días tan pronto como sea posible después de identificar un caso sospechoso de meningitis por meningococo o sepsis. Infección del SNC pueden deberse a cualquier agente infeccioso incluso bacterias, hongos, espiroquetas, protozoarios, helmintos y virus. Ciertos síntomas son comunes a todos: cefalea, fiebre, alteraciones sensoriales, rigidez del cuello y espalda, signos de Kernig y de Brudzinski positivos y alteraciones del líquido cefalorraquídeo. Pasos Dx´s inmediatos: historia clínica, examen físico, biometría hemática, hemocultivo, punción lumbar y cultivo de líquido cefalorraquídeo y radiografía de tórax. En LCR debe examinarse: recuento celular, glucosa, proteína, teñirse frotis para bacterias y microorganismos acido resistentes cuando se indique, cultivarse para microorganismos piógenos y para micobacterias y hongos. Las pruebas de aglutinación en látex pueden detectar antígenos de microorganismos encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis y Criptococcus neoformans). PCR se utiliza para detectar (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi y Tropheryma whippelii) y virus (herpes simple, varicela zoster, citomegalovirus, virus Epstein- Barr y enterovirus) en pacientes con meningitis. Meningitis purulenta: Presentan síntomas de horas a uno o dos días, la etiología de la bacteria depende de edad del paciente. El diagnóstico suele basarse en el frotis teñido con Gram (positivo en 60-80% o en el cultivo positivo en más del 90%. CITA: CASO CLÍNICO SERIADO: 2. Un niño de 9 años de edad, de nivel socieconómico bajo, inicia su padecimiento actual súbitamente con fiebre y dolor en el área hepática irradiado hacia hombro del mismo lado y se exacerba con la tos, los movimientos bruscos del tronco y la posición de decúbito lateral derecho. El diagnóstico más probable es: a. Neumonía basal derecha. b. Absceso hepático piógeno. c. Hepatitis viral. d. Fasciolosis hepática. e. Absceso hepático amibiano. Constituye una consecuencia poco frecuente de la amebiasis intestinal (3 a 9%), no es raro la gran cantidad de infecciones intestinales. El inicio de los síntomas puede ser súbito o gradual, variando desde unos pocos días hasta muchos meses. Las manifestaciones son fiebre (con frecuencia alta), dolor (continuo, terebrante o pleurítico, a veces intenso, así como hígado crecido y doloroso. Malestar general o postración, diaforesis, escalofríos, anorexia y pérdida de peso. El crecimiento del hígado puede presentarse subcostalmente, en el epigastrio, como un abultamiento localizado de la caja torácica o como resultado del crecimiento contra la bóveda del diafragma y así producir tos y datos en la base pulmonar derecha (matidez a la percusión, estertores y disminución de los ruidos respiratorios. La hipersensibilidad dolorosa intercostal es común. Sin tratamiento, el absceso puede romperse al espacio pleural, peritoneal o pericárdico, o a otros órganos contiguos y presentarse la muerte a continuación. El metronidazol o tinidazol es un fármaco único ya que es eficaz a nivel de la luz intestinal y de la pared intestinal y otros tejidos, incluido el SNC. NO obstante, cuando el metronidazol se usa solo para infecciones intestinales no es suficiente como una medicina luminar, ya que fracasa en la curación hasta de 50% de las infecciones. Los amebicidas tisulares dihidroemetina y emetina actúan sobre microorganismos en la pared intestinal y en otros tejidos, pero no sobre amebas en la luz intestinal. La cloroquina es activa principalmente contra amebas en el hígado. Los amebicidas luminales furoato de diloxanida, yodoquinol y paromomicina actúan sobre microorganismos en la luz intestinal, pero no son eficaces contra amebas en la pared del intestino o en otros tejidos. La tetraciclina oral inhibe las bacterias asociadas con E. histolytica y, en esta forma tiene un efecto indirecto sobre las amebas en la luz y en la pared intestinal pero no en las de otros tejidos. CITA: 3. El laboratorio muestra leucocitosis 15,000 y anemia normocítica normocrómica moderada, en estas condiciones, se debe iniciar tratamiento con: a. Ribavirina. b. Bitionol. c. Metronidazol. d. Cefotaxima. e. Ceftriaxona. *** Tx. Absceso hepático: Absceso hepático Amebiano 1. Metronidazol o tinidazol Dihidroemetina o emetina Más Seguida por Furoato de doloxanida o yodoquinol Cloroquina Seguido por Más Cloroquina Furoato de doloxanida o yodoquinol. Metronidazol 750 mg 3 veces al día por 10 días, en los paises donde está disponible se prefiere tinidazol sobre el metronidazol como el componente nitroimidazol en el tratamiento, aunque los dos fármacos son igualmente eficaces, el tinidazol se administra en un curso más corto de tratamiento y es mejor tolerado. La dosis de tinidazol es de 800 mg 3 veces al día por 3 días, en enfermedad intestinal grave y absceso hepático, se continua por 5 días. NOTA: Si se ingiere alcohol durante o poco después del Tx puede presentarse una reacción tipo disulfiram. CITA: 4. El marcador más útil para establecer el diagnóstico de cirrosis biliar primaria es la determinación de anticuerpos anti: a. Nucleares. b.Músculo liso. c. Mitocondriales. d. Microsomales. e. Mieloperoxidasa. ***** La cirrosis biliar primaria es un a enfermedad hepática crónica autoinmunitaria de causa desconocida caracterizada por la destrucción progresiva de los ductos biliares intrahepáticos y colestasis, además la presencia de anticuerpos mitocondriales. Tiene una preponderancia femenina marcada 10:1 de 40 a 60 años, hallazgo casual de valores elevados de fosfatasa alcalina. Es progresiva y puede complicarse por esteatorrea, xantomas, xantelasma, osteoporosis, osteomalacia e hipertensión portal. Puede asociarse con síndrome de Sjogren, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, síndrome de Raynaud, escleroderma, hipotiroidismo y enfermedad celiaca. Comienzo es insidioso precedido por prurito, hepatosplenomegalia, lesiones xantomatosas en piel y tendones y alrededor de párpados. La ictericia y los signos de hipertensión portal son tardíos. El riesgo de osteoporosis aumenta en pacientes con cirrosis biliar primaria. Fosfatasa alcalina elevada la cual refleja colestasis, colesterol HDL, en etapas tardías bilirrubina. Anticuerpos antimitocondriales (dirigidos contra piruvato deshidrogenada u otras enzimas 2-oxoácidas de la mitocondria en 95% de los pacientes y los valores séricos de IgM se hallan aumentados. CITA: CASO CLÍNICO SERIADO. 5. Una mujer 72 años presenta un cuadro clínico de 6 meses de evolución manifestado por alteraciones de la marcha y dolor localizado en la región lumbar que aumenta de intensidad cuando la paciente camina. A la exploración física se encuentra disminución de los reflejos tendinosos profundos en ambas extremidades inferiores, en las radiografías de la columna vertebral únicamente se observan cambios óseos degenerativos. El diagnóstico clínico más probable es: a. Enfermedad articular degenerativa. b. Enfermedad aortoiliaca. c. Canal estrecho. d. Retrolistesis lumbar. e. Hernia discal entre L5 y S1. ******** CONCUERDA. La estenosis de la columna lumbar puede ser congénita o más común adquirida. La estenosis del conducto raquídeo se produce más a menudo como resultado del crecimiento de osteófitos en las articulaciones de las facetas, hipertrofia del ligamento amarillo y protrusión o abultamiento de discos intervertebrales. Como la edad es el factor de mayor riesgo de cambios degenerativos vertebrales, la mayoría de los pacientes con estenosis de canal lumbar es mayor a 60 años. Los pacientes pueden presentarse ya sea con dificultades para caminar o con dolor de espalda. Con alteraciones de la marcha notan el inicio gradual de dolor, debilidad o inestabilidad en ambas piernas, que se precipita al caminar o al estar de pie durante un periodo prolongado y que se alivia sentándose. Menos del 10% tiene el signo positivo de elevación recta del miembro inferior, 25% disminución de los reflejos osteotendinosos profundos y 60% una debilidad proximal leve. CITA: 6. El estudio más útil para precisar el diagnóstico en esta paciente es la: a. Electromiografía. b. Angiografía. c. Mielografía. d. Tomografía axial computada. e. Resonancia magnética. ************. El diagnóstico de estenosis vertebral en aquellos con síntomas se confirma mejor por medio de I RM. La pérdida de peso y los ejercicios que ayudan a reducir la lordosis lumbar, que agrava los síntomas de la estenosis vertebral, pueden ser de ayuda. Cuando los síntomas incapacitantes persisten, la laminectomía descompresiva proporciona cuando menos alivio a corto plazo en cerca de 80% de los casos. CITA: 7. La lactosa está compuesta por: a. Fructosa y glucosa. Sacarosa. b. Glucosa y galactosa. LACTOSA c. Glucosa y maltosa. d. Galactosa y fructosa. e. Maltosa y fructosa. ****. Maltosa: 2 moléculas de glucosa. CITA: 8. El raquitismo secundario a deficiencia de vitamina D es consecuencia de: a. La disminución de la absorción de calcio en el intestino. b. La disminución de la producción de hormona paratiroidea. c. La menor movilización de calcio y fósforo del hueso. d. El aumento de la actividad de la calcitonina. e. La disminución de la actividad osteoblástica. *****. La vitamina D se absorbe en el duodeno mediante un sistema de transporte activo, liposoluble que se ingiere como ergosterol o como colecalciferol. Las cantidades recomendadas de calcio y vitamina D, para los niños de 0-6 meses son 400 mg/día y 300 UI, entre 7-12 meses 600 mg/día y 400 UI, y para mayores de 1 año 800 mg y 400 UI. Situaciones que favorecen el raquitismo: 1. Poca exposición al sol. 2. Ingestión de anticonvulsivantes. Bloqueo de enzimas hepáticas. 3. Dieta pobre en calcio. Dieta pobre en calcio y ricas en fitatos que interfieren con la absorción del calcio, dietas Zen macrobióticas. 4. Mala absorción intestinal y enfermedades hepatobiliares. Absorción de vitamina D y calcio se encuentra limitada. y/o en procesos con deficiente absorción de lípidos como en la fibrosis quística. Signos y síntomas. Caput cuadratum, frente olímpica, amplia, craneotabes: signo que consiste en el reblandecimiento de los huesos planos del cráneo, ceden a la presión digital, regresando espontáneamente, como cuando se presiona una pelota de pinpong. Escleróticas azules, Aumento de volumen a lo largo de las articulaciones condrocostales, que se conoce como rosario costal. Hundimiento de la pared costal secundaria a la tracción el diafragma sobre el tórax, conocida como surco de Harrison. Hundimiento del esternón conocido como pectum escavatum o peco de zapatero. Ensanchamiento de las metáfisis, tanto de las extremidades pélvicas como torácicas, conocido como pulsera radial o tibial. Encurvamiento anormal de las extremidades pélvicas, produciéndose deformaciones en coxa vara, en genu varu o genu valgo. Fontanela amplia. Calcio sérico normal 9-11 mg/dl. R-x: Huesos largos de niños muestran desmineralización, imágenes de trama gruesa, en metáfisis se encuentra ensanchamiento, deshilachamiento y acopamiento, imágenes de neumonía y atelectasia como consecuencia de la compresión que ejercen los nódulos costales, que se conocen como neumonía de Caffey. Alimentos ricos en vitamina D pescado, en calcio como leche, tortilla, alimentos ricos del mar. CITA: 9. A los adolescentes tuberculosos tratados con isoniazida se les debe administrar en forma complementaria: a. Tiamina b. Acido ascórbico. c. Piridoxina. d. Acido fólico. e. Cianocobalamina. ******. Los pacientes con TB pulmonar no tratada previamente puede atenderse con un régimen de 6 o 9 meses, se prefiere el régimen de 6 meses. La fase inicial de un régimen de 6 meses consiste en 2 meses de isoniacida, rifampicina y piracinamida diario. En las áreas en las cuales la resistencia a la isonicida es de 4% o mayor, también se deben administrar etambutol o estreptomicina diariamente, par prevenir el desarrollo de resistencia farmacológica. La segunda fase del tratamiento consistirá en isoniacida y rifampicina por un mínimo de 4 meses adicionales, con extensión del tratamiento cuando menos de 3 meses después de la documentación de cultivo de esputo negativo. En todos los pacientes tuberculosos positivos a VIH, en los cuales, si son tratados con isoniacida, se debe administrar piridoxina vitamina B6, dosis de 25 a 50 mg por vía oral al día, para reducir los efectos adversos nerviosos centrales y periféricos. En la mayor parte de los casos, los regímenes que son eficaces para el tratamiento de la TB pulmonar también lo son para la tuberculosis extrapulmonar como miliar, meníngea, o de hueso y articulaciones, aunque muchos expertos recomiendan 9 meses de tratamiento. El tratamiento de la tuberculosis del esqueleto se favorece con el drenaje y desbridamiento tempranos del hueso necrótico. La terapéutica corticosteroide ayuda a prevenir la constricción cardiaca por pericarditis tuberculosa y reducir las complicaciones neurológicas de la meningitis. La tuberculosis durante el embarazo suele tratarse con isoniacida, rifampicina y etambutol, este último fármaco se puede excluir cuando es improbable la resistencia de isoniacida. El tratamiento se sigue por 9 meses Las mujeres embarazadas que toman isoniacida deben recibir piridoxina (vitamina B6), dosis de 25 a 50 mg por vía oral 1 vez al día, para prevenir neuropatía periférica. No está contraindicada la alimentación al seno materno mientras se recibe terapéutica antituberculosa. Dosis recomendada para el tratamiento inicial de la tuberculosis FÁRMACOS DIARIAMENTE 2 VECES POR SEMANA 3 VECES POR SEMANA Isoniacida 5 mg/kg Máximo 300 mg/dosis. 15 mg/kg Máximo 900 mg/dosis. 15 mg/kg Máximo 900 mg/dosis. Rifampicina 10 mg/kg Máximo 600 mg/dosis. 10 mg/kg Máximo 600 mg/dosis. 10 mg/kg Máximo 600 mg/dosis. Piracinamida 15 A 30 mg/kg Máximo 2 g/dosis. 50-70 mg/kg Máximo 4 g/dosis. 50 a 70 mg/kg Máximo 3 g/dosis. Etambutol 5 a 25 mg/kg Máximo 2.5 g/dosis 50 mg/kg Máximo 2.5 g/dosis. 25 a 30 mg/kg Máximo 2.5 g/dosis Estreptomicina 15 mg/kg Máximo 1 g/dosis 25 a 30 mg/kg Máximo 1.5 g/dosis 25 a 30 mg/kg Máximo 1.5 g/dosis CITA: 10. Al ser atropellado, un hombre de 52 años recibe una contusión directa en la pelvis. En la exploración física se encuentra sangre en la uretra; al efectuar el tacto rectal se percibe que la próstata está desplazada. El diagnóstico clínico más probable es: a. Hematoma prostático. b. Lesión vesical. c. Laceración de la uretra. d. Laceración del trígono. e. Desgarro perineal. ***** Una próstata en posición alta o “flotante” puede indicar una ruptura posterior de la uretra. La laceración de la uretra debe ser sospechada si existe sangre en el meato uretral. CITA: 11. Un lactante de 6 meses es llevada al servicio de urgencias por un cuadro de diarrea de dos días de evolución, con 3 a 4 evacuaciones al día, pero desde hace 24 horas no evacua, ni elimina gases y muestra llanto intenso. Desde hace 12 horas presenta vómitos que inicialmente fueron claros, pero el último fue verde. A la exploración física se encuentra irritable, con distensión abdominal importante; aparecen evacuaciones sanguinolentas y se aprecia una tumoración abdominal derecha. Primer enunciado: El diagnóstico clínico más probable es: a. Volvulus intestinal. b. Divertículo de Meckel. c. Ileo paralítico. d. I nvaginación intestinal. e. Malrotación intestinal. **. Se observa más a menudo en lactantes entre 8 y 12 meses de edad, es un poco más frecuente en varones. La causa más común es la hipertrofia de las placas de Peyer en el ileon terminal por una infección viral previa. El lactante presenta paroxismos de dolor abdominal tipo cólico y vómitos intermitentes. Es probable que el lactante presente un comportamiento normal entre los ataques, pero conforme progresan los síntomas se observa un letargo cada vez mayor. Puede eliminarse por el recto moco sanguinolento (heces en jalea de grosella), si la invaginación no se reduce se gangrena. El dato físico patognomónico es una masa alargada en cuadrante inferior derecho (signo de Dance). La masa se identifica en la radiografía abdominal, pero es más fácil demostrarla con un enema con aire o medio de contraste. CITA: ***. 12. El tratamiento que se debe de indicar en este caso consiste en: a. Practicar la resección diverticular. b. Practicar la resección intestinal. c. Destorcer quirúrgicamente el asa. d. Realizar la desinvaginación intestinal. e. Colocar una sonda bucogástrica. CITA: ** 13. Después de haber sufrido un traumatismo craneal, un niño de 10 años tiene 4 puntos en la escala de Glasgow y presenta respiración irregular, en este momento está indicado: a. Practicarle intubación endotraqueal. b. Administrarle naloxona. c. Administrarle Ringer lactato. d. Administrarle manitol. e. Administrarle dexametasona. ***. Indicaciones de intubación endotraqueal: Paro cardiorrespiratorio. Insuficiencia respiratoria (criterio gasométrico). Insuficiencia ventilatoria (criterio clínico). Deterioro neurológico. Inestabilidad torácica. Acidosis metabólica grave de difícil control. Inestabilidad hemodinámica. Hipertensión intracraneal. La escala de coma de Glasgow proporciona una medida cuantitativa para evaluar el nivel de conciencia del paciente. Es el resultado de 3 áreas evaluadas: 1) Apertura ocular. 2) Respuesta verbal. 3) Mejor respuesta motora. 1. Respuesta de apertura ocular. No es válida en caso de que los ojos estén cerrados por edema. a. Espontánea: los ojos se encuentran abiertos y parpadeando. Normal 4 puntos. b. Al hablarle: sin demandar específicamente que abra los ojos. 3 puntos. c. Al dolor. El estímulo no debe ser aplicado en la cara: 2 puntos. d. Ninguna respuesta: 1 punto. 2. Respuesta verbal: No es posible efectuarla si el paciente no puede hablar, por ejemplo en presencia de intubación endotraqueal. a. Orientado: conoce su nombre, edad, etc. 5 puntos. b. Conversación confusa: todavía puede contestar algunas preguntas. 4 puntos. c. Palabras inapropiadas: el lenguaje del paciente es en forma de exclamaciones o incoherencias, pero existen palabras inteligibles: 3 puntos. d. Sonidos incomprensibles: los sonidos emitidos semejan quejidos y lamentos y no se reconoce ninguna palabra. Esta situación no debe confundirse con una obstrucción respiratoria parcial: 2 puntos. e. Ninguno: 1 punto. 3. Mejor respuesta motora: Se registra la mejor respuesta motora obtenida en cualquiera las extremidades, aunque exista una peor respuesta en otras. Para aquellos pacientes que no responden a una orden verbal, estímulo doloroso debe ser aplicado presionando la uña de un dedo u ortejo. a. Obedece: Ante una orden verbal mueve la extremidad, sin ser necesario el estímulo doloroso. 6 puntos. b. Localiza: Al cambiar el sitio del estímulo doloroso, el paciente realiza un movimiento dirigido al sitio del mismo. 5 puntos. c. Lo quita: El paciente retira la extremidad del estímulo doloroso. 4 puntos. d. Flexión anormal: Postura de decorticación. 3 puntos e. Respuesta en extensión: Postura de descerebración. 2 puntos. f. No existe movimiento. Puede ser utilizada para categorizar pacientes: Coma: Aquel que no tiene apertura palpebral 1, no obedece órdenes 1-5, y no puede pronunciar palabras 1-2. Todos los pacientes de menos de 8 puntos y la mayoría de 8 puntos están en coma. Los pacientes con más de 8 puntos no se encuentran en coma. Severidad de los traumatismos craneoencefálicos: Se categorizar en: Trauma severo: Igual o menor de 8 puntos. Trauma moderado: Entre 9 y 12 puntos. Trauma menor: Entre 13 y 15 puntos. CITA: 14. La persistencia del sexto arco aórtico izquierdo y que se manifiesta en el periodo neonatal por dificultad respiratoria, precordio hiperdinámico y pulsos periférico amplios es la: a. Atresia pulmonar con septum interventricular intacto. b. Persistencia del conducto arterioso. c. Comunicación interventricular. d. Conexión anómala de las venas pulmonares. e. Tetralogía de Fallot. *** El diagnóstico de Persistencia del Conducto Arterioso se basa en datos clínicos: pulsos periféricos amplios, precordio hiperdinámico, soplo sistólico paraesternal izquierdo alto y taquicardia, apoyado por radiografía de tórax para medir el índice cardiotorácico. Los signos clínicos pueden aparecer desde las primeras 12 a 48 horas de vida, sobre todo en neonatos con patología agregada, caracterizándose por la imposibilidad del retiro de la asistencia mecánica ventilatoria sumado a datos de insuficiencia cardiaca. CITA: 15. El método de fijación más eficaz para el tratamiento de las fracturas diafisarias del fémur en los adultos consiste en aplicar: a. Una placa y tornillos. b. Tracción externa y aparato de yeso. c. Un fijador externo. d. Un clavo centromedular. e. Tornillos percutáneos. *. En la actualidad el método estandar del tratamiento de la mayor parte de las fracturas femorales en adultos consiste en fijar con varilla intramedular. CITA: Schwartz. Cirugía General. Página: 2103. 16. Si después de aplicar las maniobras iniciales de reanimación neonatal a un recién nacido de 38 semanas de gestación, la frecuencia cardiaca es de 70 por minuto, se debe practicar la: a. Intubación endotraqueal. b. Ventilación con bolsa y máscara. c. Administración de oxígeno por casco cefálico. d. Administración de adrenalina. e. Administración de bicarbonato de sodio. **. La frecuencia cardiaca determina la extensión de la reanimación. Para mantener una buena circulación se requiere que el neonato tenga una frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto. Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 latidos por minuto es necesario iniciar ventilación con presión positiva intermitente con bolsa y mascarilla. Los siguientes pasos se realizan de acuerdo con la frecuencia cardiaca: 1. Si la FC es mayor de 100 lpm y el neonato tiene respiraciones espontáneas, se suspende ventilación. Si no hay respiraciones espontáneas se continúa ventilando. 2. Si la FC está entre 60 y 100 lpm y sigue aumentando, se continúa la ventilación. 3. Si la FC es de 60 a 100 lpm y no aumenta, se comprueba que la ventilación sea adecuada. Si la frecuencia es menor a 80 latidos por minuto, se inicia compresión torácica. 4. Si la FC es menor de 60 lpm, se continúa ventilando y se inicia compresión torácica. 5. La ventilación debe continuarse hasta que las frecuencias cardiaca y respiratoria alcancen valores aceptables. CITA: 17. La intolerancia a la lactosa en los niños es debida a la alteración de: a. Las endotelinas intestinales. b. La absorción intestinal. c. Las microvellosidades intestinales. d. La motilidad intestinal. e. La adenilato ciclasa intestinal. *******************NO CONCUERDA. Debido a que la actividad de la lactasa es de velocidad limitante para la absorción de lactosa, cualquier deficiencia en la enzima se ve, de manera directa, reflejada en la disminución de la velocidad de absorción del azúcar. Los signos y síntomas de son calambres en el abdomen, diarrea y flatulencia. CITA: 18. El apoyo nutricio preoperatorio está indicado en pacientes geriátricos que: a. Están bien nutridos, pero serán sometidos a una cirugía mayor. b. Están bien nutridos, pero serán sometidos a una cirugía oncológica. c. Estando desnutridos, deban ser sometidos a una intervención quirúrgica urgente. d. Estando desnutridos, deban ser sometidos a cirugía mayor. e. Estando desnutridos, requieran cuidados intensivos. *****************CONCUERDA. En un estudio crítico de Veterans Affairs se ha identificado un grupo de riesgo antes de la cirugía mayor: los pacientes que pierden más de 15% de su peso corporal antes de la cirugía. En este estudio, la ayuda nutricional preooperatoria durante 7 a 10 días a los pacientes muy mal nutridos y que habían perdido más del 15% de su peso corporal redujo las complicaciones de la cirugía. Por consiguiente para la reposición nutricional preoperatorio se debe de dar durante 7 a 10 días. Diversos estudios prospectivos y aleatorizados en pacientes con cáncer han demostrado que la nutrición intravenosa preoperatorio solo resulta eficaz en los pacientes muy mal nutridos con tumores digestivos altos. CITA: Sabiston. Cirugía general. Paginas: 176-177. 19. El hallazgo radiológico más sugestivo de pancreatitis aguda es la presencia de: a. Signo de colon cortado. b. Aire libre en la cavidad abdominal. c. Asa centinela. d. Ileo generalizado. e. Un área radio- opaca en el flanco izquierdo. La alteración más frecuente en una radiografia simple del abdomen es la dilatación aislada de un asa de intestino (duodeno, yeyuno o colon transverso) cerca del páncreas (asa centinela) Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar cálculos biliares, un asa centinela (un segmento de intestino delgado lleno de aire, con mayor frecuencia en el cuadrante superior izquierdo), el signo de colon cortado (un segmento de colon transverso lleno de gas que termina abruptamente en el área de inflamación pancreática), o atelectasias focales lineares del lóbulo inferior de los pulmones, con o sin derrame pleural. CITA: Swartz. Cirugía general. Página: 1573. 20. En un neonato que en las primeras horas de vida presenta vómitos de contenido biliar, y cuya radiografía de tórax y abdomen muestra el signo de la “doble burbuja”, el diagnóstico más probable es: a. Estenosis congénita del píloro. b. Atresia duodenal. c. Invaginación intestinal. d. Hernia diafragmática. e. Malrotación intestinal. Cerca de la tercera parte de los neonatos con atresia duodenal tiene síndrome de Down. La doble burbuja que se observa con el contraste del aire en las series gastrointestinales proximales es característica de la atresia duodenal, con pequeñas cantidades de aire en la región distal, si la obstrucción es incompleta. CITA: 21. Para prevenir la enfermedad de membrana hialina en el recién nacido es recomendable la administración prenatal de: a. Indometacina. b. Surfactante exógeno. c. Betametasona. d. Acido fólico. e. Vitamina K. Diuréticos. Favorecen la terapéutica de la PCA, que es muy frecuente, y favorece la disminución del edema pulmonar. Se recomienda furosemida de 1 a 2 mg/kg/día con vigilancia del potasio plasmático, aunada en ocasiones a captopril y espironolactona. Indometacina. El tratamiento de la persistencia del conducto arterioso PCA sintomática y de preferencia antes de los 7 días de vida extrauterina, incluye 0.1 a 0.25 mg/kg/dosis cada 12 a 24 horas, tres dosis de este medicamento. Esteroides. Recientemente se ha observado que la aplicación de esteroides entre las 24 horas a siete días previos al nacimiento, más la utilización de agente tensoactivo resulta en una disminución de la presentación del síndrome de dificultad respiratoria. *22. El tratamiento más adecuado para los lactantes que padecen espasmo del sollozo es la: a. Administración de agonistas alfa-adrenérgicos. b. Sedación. c. Estimulación física. d. Administración de metilxantinas. e. Administración de anticonvulsivantes. No existe tratamiento específico. Los anticonvulsivos no han mostrado efectividad en reducir la frecuencia o suprimirlos. CITA: 23. Un factor de riesgo para la recurrencia de crisis convulsivas febriles en un niño de 3 años es el antecedente de: a. Una primera crisis antes del año de edad. b. Crisis parciales simples. c. Infección de vías respiratorias superiores. d. Fiebre mayor de 39 grados. e. Hipocalcemia. Son la causa más frecuente de crisis convulsivas en lactantes y preescolares. Niños entre los 3 meses y los cinco años de edad, combinadas con fiebre pero sin evidencia de infección intracraneal o una causa definida. Con fines de tratamiento, se considera que hay dos tipos de crisis febriles: las simples, que son de tipo generalizado y duran menos de 15 minutos, y las complejas que pueden ser parciales, múltiples dentro de un término de 24 horas o prolongadas. Los factores relacionados con un mayor índice de recurrencia incluyen: edad de inicio temprana, antecedente de crisis febriles en los familiares cercanos, crisis desencadenadas por fiebres moderadas y un tiempo corto entre el inicio de la fiebre y la crisis convulsiva. Se pueden identificar características clínicas que se relacionan con una mayor sensibilidad a desarrollar epilepsia: crisis febriles complejas desde el inicio del padecimiento, antecedente de desarrollo neurológico anormal antes del inicio de las crisis febriles y antecedente familiar positivo de epilepsia 24. El fármaco derivado del ácido salicílico y que tiene actividad analgésica tres o cuatro veces mayor que el ácido acetilsalicílico es: a. El salicilato de metilo. b. La mesalazina. c. La olsalazina. d. El diflunisal. e. La sulfasalazina. . Derivado fluorinado del ácido acetilsalicílico. CITA: 25. Una niña de 2 años es traída a consulta porque ha tenido prolapso rectal en 3 ocasiones, retraso en el crecimiento y tos crónica. El estudio más adecuado para fundamentar el diagnóstico es: a. La colonoscopía. b. El colon por enema. c. La biopsia de piel. d. El ultrasonido abdominal. e. La cuantificación de electrolitos en el sudor. Fibrosis quística: Es la enfermedad letal más común en los EU, con una incidencia de 1:3000-1:2000 en nacimientos de niños blancos. Casi todos los pacientes desarrollan enfermedad obstructiva del pulmón, asociado con infecciones crónicas que progresan a pérdida funcional pulmonar, el promedio de sobrevida es de 31 años. El gen de la fibrosis quística está en el cromosoma 7 y codifica para la proteína transmembrana conductasa reguladora. La proteína CFTR está envuelta en actividad de canal de cloro. Hay más de 800 mutaciones, que dan gran variabilidad en el genotipo. 17% de los infantes con fibrosis quística presentan al nacimiento ileo meconial. Distensión abdominal y la presencia de un delgado y sticky meconio a lo largo del colon sobre enema de meglumina diatrizoato sugiere el diagnóstico. El 50% de los pacientes en la infancia presentan falla para crecer, compromiso respiratorio o ambos. La edad de presentación puede ser variable, las elevaciones de tripsinógeno inmunoreactivo en sangre es una alternativa para identificar un caso. El diagnóstico solo es realizado después de una prueba de sudor positiva de un genotipo consistente con fibrosis quística, el método cuantitativo Gibson-Cooke es el único aceptado. Los pacientes con fibrosis quística no tratada presentan distensión abdominal y malestar, bulky, heces grasosas, y flatulencias secundarias a insuficiencia pancreatica y malabsorción. Algunos infantes presentan hipoalbuminaemia, anemia, edema y hepatomegalia. Infantes con malnutrición proteínica calórica severa tienen particularmente dificultad courses. Ileo meconial, tratado con catárticos y enemas. La piedra angular del tratamiento gastrointestinal es la suplementación de enzimas pancreáticas, requiere tomarlas con los alimentos o botanas, también se pueden añadir antiácidos. Pueden tener deficiencia de vitaminas liposolubles, hipoalbuminemia, y pobre crecimiento con reservas de grasa pobres, no se debe restringir calorias en la dieta, al contrario se deben de aumentar y adicionar con Polycose y triglicéridos de cadena mediana. CITA: Actualidades en pediatría, diagnóstico y tratamiento. 16va. Edición. 2002. 26. La alteración determinante de la microesferocitosis hereditaria se encuentra en: a. El bazo. b. Las cadenas de globina. c. El hígado. d. La membrana del eritrocito. e. La médula ósea. La esferocitosis hereditaria es un trastorno de la membrana eritrocitaria que origina anemia hemolítica crónica. El eritrocito normal es un disco bicóncavo con diámetro de 7 a 8 micras. Los eritrocitos deben ser fuertes y deformables, para resistir fatiga de circular durante 120 días y deformables para pasar a través de los capilares de 3 micras de diámetro y las fenestraciones esplénicas en los cordones de la médula roja, las cuales miden casi 2 micras. El esqueleto del hematíe, constituido principalmente por proteínas espectrina y actina, le proporciona estas características de fortaleza y deformabilidad. El defecto de la membrana en la esferocitosis hereditaria es una anormalidad de la espectrina, proteína que proporciona la mayor parte del armazón para las membranas del eritrocito. El resultado es una disminución en el índice superficie- volumen que ocasiona la forma esférica de la célula. Son menos deformables y no pueden atravesar las fenestraciones de 2 micras en la médula esplénica. La hemólisis se produce por atropamiento de los hematíes dentro del bazo. CITA: 27. Una afanadora hospitalaria de 35 años sufre una picadura con instrumento punzocortante utilizado en un paciente con SIDA. La conducta más apropiada en este momento es iniciar profilaxis con: a. Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa. b. I nhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa. c. Análogos nucleósidos. d. Inhibidores de proteasa. e. Inhibidores de fusión. Cuando los profesionales de la atención de la salud reciban un piquete de aguja deben recibir asesoría y el ofrecimiento de las pruebas para VIH lo más pronto posible. A los afectados debe ofrecérseles tratamiento con convivir (zidovudina 300 mg más lamivudina 150 mg por vía oral 2 veces al día). Son análogos de nucleósidos o sea inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa. CITA: Tierney. Diagnóstico y tratamiento. Página: 1253. 28. La primera medida para el manejo de los recién nacidos que presentan hernia diafragmática neonatal es la: a. Intubación endotraqueal y colocación de sonda orogástrica. b. Ventilación con presión positiva con bolsa mascarilla. c. Presión positiva nasal continua. d. Presión negativa intermitente. e. Ventilación con presión positiva y colocación de sonda orogástrica. Ante la sospecha de hernia diafragmática, sólo se debe dar VPP con bolsa y tubo endotraqueal. CITA: Rodríguez Romeo. Urgencias en pediatría. Hospital General de México. Pag. 49. 29. Un recién nacido de dos horas de vida, con edad gestacional de 36 semanas, obtenido por cesarea, presenta frecuencia respiratoria de 90 por minuto, tiros intercostales, estridor respiratorio y cianosis periférica. En la auscultación pulmonar no se encontraron alteraciones. El diagnóstico clínico más probable es: a. Síndrome de aspiración de meconio. b. Enfermedad de membrana hialina. c. Fístula traqueoesofágica. d. Taquipnea transitoria del recién nacido. e. Atelectasia pulmonar. Enfermedad de membrana hialiana o síndrome de dificultad respiratoria tipo I, existen factores predisponentes que se han asociado con la aparición del SDR y son la prematurez, nacimiento por cesárea, hijos de madre diabética, hemorragia aguda anteparto, segundo gemelo y asfixia al nacimiento. Se presenta con el doble de frecuencia en niños. Niños que en los primeros minutos de vida inicia insuficiencia respiratoria de gravedad progresiva, que alrededor de las primeras 3 a 6 horas manifiesta taquipnea, quejido espiratoria, tiros intercostales, retracción xifoidea y aleteo nasal. Hipoxemia con gasometría arterial y R-x revela infiltrado retículo granular con broncograma aéreo que rebasa la silueta cardiaca. CITA: Palacios. Introducción a la Pediatría. Pagina: 226. 30. El tratamiento de elección en adolescentes que padecen artritis reumatoide juvenil consiste en administrar: a. Prednisona. b. Cloroquina. c. D- penicilamina. d. Acido acetilsalicílico. e. Ibuprofeno. La aspirina es el medicamento de elección, en dosis de 100 mg/kg/día sin pasar de 4 g, en 6 tomas, procurando mantener niveles séricos de 20 a 50 mg %. Los esteroides estan indicados cuando no se obtenga respuesta a la aspirina de 2 semanas, fundamentalmente en la forma sistémica o cuando se presente iridociclitis, su dosis es de 1 a 2 mg/kg/día. CITA: Palacios. Introducción a la Pediatría. Página: 496. *31. El efecto adverso más frecuente que se presenta como consecuencia del tratamiento crónico con fenitoína es la: a. Decoloración de los dientes. b. Aparición de hirsutismo. c. Anemia hipocrómica. d. Hiperplasia gingival. e. Hipoacusia. CITA: 32. Los datos radiológicos sugestivos del diagnóstico de bronquiolitis son: a. Congestión hiliar e infiltrado micronodular. b. Broncograma aereo e infiltrado macronodular. c. Opacidad lobar e infiltrado intersticial. d. Aplanamiento diafragmático y ensanchamiento intercostal. e. Broncograma aéreo y ensanchamiento intercostal. La radiografía de tórax puede ser normal en casos leves, pero casi siempre confirma la presencia de atrapamiento de aire con abatimiento de diafragmas, ensanchamiento de los espacios intercostales y aumento de la iluminación pulmonar en el 61% de los casos. Hay engrosamiento peribronquial en el 46% de los casos, imágenes de consolidación en el 24% y colapso en el 12%. CITA: Palacios. Introducción a la Pediatría. Página: 377. 33. Para el tratamiento de los lactantes que presentan alergia a las proteínas de la leche de vaca se debe utilizar la leche: a. Deslactosada. b. De soya. c. Hidrolizada. d. Modificada en proteínas. e. Con polímeros de glucosa. Algunas veces existen datos que indican que los niños no toleran proteínas contenidas en los alimentos. Y aunque las proteínas bovinas especialmente la B lactoglobulina es la más frecuente, igualmente no se toleran las de soya o de otros alimentos. La alternativa, sería dar oligopéptidos o aminoácidos. Estos últimos se han usado en las denominadas dietas elementales en las últimas 3 décadas y sus indicaciones son cada vez más restringidas. La alternativa actual, es el uso de oligopéptidos producto de la hidrólisis de caseína o lactoglobulina, asociados con oligosacáridos (no lactosa) y ácidos grasos de origen vegetal para el manejo de enfermos que no toleran proteínas ni tampoco lactosa, su diseño les permite una menor osmolalidad que la de la leche humana. CITA: Palacios. Introducción a la pediatría. Página: 124. 34. El agente etiológico que más frecuentemente produce artritis séptica en preescolares es: a. Staphylococcus epidermidis. b. Staphylococcus aureus. c. Streptococcus pyogenes. d. Streptococcus pneumoniae. e. Streptococcus viridans. La etiología es diferente según la edad en la que se presenta el problema; sin embargo el estafilococo aureus es el germen causal más frecuente en cualquier edad. El cultivo del material obtenido de la punción articular es positivo en 55% de los enfermos; los microorganismos más comúnmente aislados de acuerdo con la edad son: en el recién nacido: S. aureus (36%), estreptococo del grupo B (21%) y bacterias gramnegativas 28%, hasta los cinco años de edad es H. influenzae (31%), destacando que 20% de los pacientes tiene meningitis concomitante, estreptococo 12%, y S. aureus 11% y en los mayores de 5 años el microorganismo más frecuente es S. aureus 33% y estreptococo 18%. CITA: Orozco Javier. Reumatología en niños. Página: 139. Rodríguez Romeo. Urgencias en Pediatría. Hospital Infantil de México. Página: 1236. PENDIENTE VER ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B. 35. En las primeras horas de ayuno postoperatorio, los requerimientos energéticos se cubren por medio de la: a. Lipólisis. b. Glucólisis. c. Gluconeogénesis hepática. d. Glucogenólisis hepática. e. Vía colateral de las pentosas. El ambiente metabólico después de una lesión impide la oxidación eficiente de grasas y la producción de cetona, lo que promueve la erosión continua de los fondos comunes de proteínas. En la fase catabólica está aumentado el recambio de glucosa en cuanto a que se estimula la actividad del ciclo de Cori y los intermediarios de 3 carbonos son convertidos nuevamente en glucosa por el hígado. El incremento de la síntesis de las hormonas de la gluconeogénesis ocurre en presencia de un ambiente hormonal que se encuentra durante la fase catabólica de la lesión. CITA: Swartz. Cirugía general. Páginas: 36-38. 36. Un paciente que presenta una fractura en la articulación femoro-tibial requiere: a. Tracción y fijación electiva. b. Tracción y reducción electiva. c. Reducción y fijación urgente. d. Reducción urgente. e. Reemplazo total de la rodilla. En fracturas con hundimiento de platillo tibial externo la reducción abierta y fijación interna en pacientes jóvenes que en el anciano. En el anciano el tratamiento más indicado es la reducción cerrada para desplazar el platillo tibial hasta su posición, seguida de tracción continua balanceada con una aguja en la diáfisis tibial y la extremidad sobre el accesorio de Pearson de una fémula de Thomas. CITA: Salter. Trastornos y lesiones del sistema músculo- esquelético. Página: 680-681. 37. El sucralfato ejerce su acción terapéutica debido a que: a. Es un potente bloqueador H2. b. Protege el lecho de la úlcera. c. Disminuye la fase cefálica de la secreción gástrica. d. Aumenta la alcalinidad gástrica. e. Disminuye el contacto del ácido con la mucosa. Es una compleja sal de sacarosa, sulfato e hidróxido de aluminio. Tras su ingestión oral y en contacto con un pH gástrico bajo, se polimeriza y origina una pasta pegajosa cargada negativamente que se adhiere de modo selectivo a las proteínas o restos proteicos del cráter ulceroso, cargadas positivamente, formando una barrera protectora que impide la actuación del ácido y la pepsina sobre la zona lesionada. Se une también a la mucosa sana, pero su afinidad por ella es 6 veces menor que aquella por las zonas lesionadas. CITA: Florez. Farmacología humana. Página: 771. 38. Se puede producir necrosis aséptica de la cabeza del fémur con el uso de: a. Azatioprina. b. Kanamicina. c. Ciclofosfamida. d. Prednisona. e. Ciclosporina. Puede producir necrosis aséptica de la cabeza del fémur o del húmero. CITA: Florez. Farmacología humana. Página: 909. 39. Un neonato de término nació en apnea por lo que recibe reanimación con presión positiva por medio de la bolsa autoinfable, presenta dificultad respiratoria con alto requerimiento de oxígeno. Exploración física: calificación de silvermann 5; ruidos cardiacos normales; abdomen en batea, sin peristalsis. El diagnóstico clínico más probable es: a. Síndrome de aspiración de meconio. b. Hernia diafragmática. c. Enfermedad de membrana hialina. d. Atresia del esófago. e. Neumotórax a tensión. También conocida como hernia de Bochdalek, se refiere al paso de vísceras abdominales a través de un defecto en la región posterolateral del diafragma, originado en una falla del cierre o en la muscularización del conducto pleuroperitoneal o en ambas en el desarrollo embriológico del diafragma. Se presenta en el lado izquierdo hasta en 88%. El cuadro clínico al nacer o en las primeras horas de vida es predominantemente de insuficiencia respiratoria, existe taquipnea, quejido, retracciones intercostales, aleteo nasal, disociación toracoabdominal, puede haber cianosis o palidez, ruidos cardiacos se auscultan desplazados hacia el lado sano, hay soplo cardiaco en casos de circulación fetal persistente, y a la auscultación de campos pulmonares se escucha hipoventilación, y en ocasiones peristalsis del lado afectado, puede existir matidez a la percusión en el lado contralateral, el abdomen se encuentra excavado cuando gran parte del contenido abdominal pasa al tórax. La insuficiencia respiratoria suele ser progresiva, lo cual significa hipoplasia pulmonar grave. CITA: Rodríguez Romeo. Urgencias en pediatría. Hospital infantil de México. Página: 1273- 1275. 40. La medida terapéutica que se debe instituir de inmediato es la: a. Punción pleural. b. Colocación de sonda de doble lumen. c. I nstalación de ventilación mecánica. d. Aspiración directa. e. Administración de surfactante. El objetivo primordial del tratamiento preoperatorio es disminuir las resistencias vasculares pulmonares, mediante ventilación mecánica convencional, evitando crisis de hiperreactividad mediante sedación y abolir cualquier estímulo externo innecesario. Si la insuficiencia respiratoria es grave es necesario intubar y no tratar con mascarilla porque se introduce aire al estómago e intestino, lo cual restringe aún más la ventilación. CITA: 41. El tratamiento para este paciente consiste en: a. Colocar un sello de agua. b. Practicar la plastia esofágica. c. Utilizar ventilación de alta frecuencia. d. Practicar la plastia diafragmática. e. Aplicar presión positiva al final de la espiración. El cierre del defecto diafragmático habitualmente se lleva a cabo con lo que resta de ceja diafragmática con colocación de puntos de colchonero, cuando no existe suficiente diafragma para cerrar el defecto, se puede ocluir este mediante la colocación de una malla de silástico. CITA: *42. La sobredistensión pulmonar y las sibilancias que se encuentran en los niños que padecen bronquiolitis se deben a: a. Edema del bronquiolo. b. Hipersecreción mucosa. c. Broncoconstricción. d. Disfunción de la membrana alveolocapilar. e. Atelectasias. La bronquiolitis aguda está caracterizada por obstrucción bronquiolar debido al edema y acumulación de moco y a debris celular y por invasion del pequeño “radicles” radio bronquial por el virus. Debido a que la resistencia en el flujo de aire en un tubo es inversamente porporcional a la cuarta potencia del radio, aun un menor grosor de la pared bronquial en infantes puede afectar profundamente el flujo del aire. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. 16va. Página: Capítulo: 391. 43. Una adolescente de 14 años, con antecedente de enuresis en la etapa preescolar y nicturia desde los 9 años, hace dos meses inicia su padecimiento con hiporexia, palidez de tegumentos, astenia y adinamia. En los exámenes de laboratorio se encuentra: hemoglobina 6.5 g/dl; glucosa 95 mg/dl, creatinina 14 mg/dl, urea 306 mg/dl, sodio 141 mEq/l, potasio 4.6 mEq/l. El diagnóstico clínico más probable es: a. Glomerulonefritis. b. Síndrome urémico. c. I nsuficiencia renal crónica. d. Insuficiencia renal aguda. e. Síndrome nefrótico. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. Azoemia progresiva durante meses a años. Hipertensión en la mayoría, síntomas y signos de uremia cuando se acerca la etapa final de la enfermedad, isostenuria y los cilindros gruesos en el sedimento urinario son comunes. Los riñones pequeños bilaterales en el USG son diagnósticos. Más de 50 % de los casos de insuficiencia renal crónica se debe a diabetes mellitus e hipertensión. La glomerulonefritis, las enfermedades quísticas y otras enfermedades urológicas representan otro 20 a 25% y cerca de la sexta parte de estos tiene causas desconocidas. FALLA RENAL AGUDA. Incluye edema pulmonar, hiponatremia, hiperkalemia, acidosis, hiperfosfatemia, anorexia, nausea, vómito y otros síntomas urémicos. Prerenal: Hipovolemia: Hemorragia, pérdidas por piel (quemaduras, sudor), pérdidas gastrointestinales(diarrea, vómito), pérdidas renales (diuréticos, glucosuria), pérdidas extravasculares (peritonitis, quemaduras). Volumen arterial no efectivo: Falla cardiaca congestiva, arritmias cardiacas, sepsis, anafilaxis, falla hepática. Oclusión arterial: Tromboembolismo arterial bilateral, tromboembolismo de un solo riñón, aneurisma arterial aórtico o renal. Pósrenal: Obstrucción ureteral: Bilateral o en un solo riñón (cálculo, neoplasma, clot, fibrosis retroperitoneal, iatrogénico). Obstrucción uretral: Prostatitis, clot, cálculo, neoplasma, objeto extraño. Oclusión venosa: Bilateral o en un solo riñón (trombosis de la vena renal, neoplasma, iatrogénico. Intrarenal (intrínseco): Vascular: Vasculitis, microangiopatía, hipertensión maligna, vasopresores, eclampsia, estados de hiperviscosidad, hipercalcemia, agentes contrastantes ionizados. Glomérulo: Glomerulonefritis aguda. Daño tubular. Isquemia: Hipotensión profunda, transpalante post renal, vasopresores, constricción microvascular, sepsis. Proteínas endógenas: Hemoglobinuria, mioglobinuria, mieloma de cadena ligera. Cristales intratubulares: Ácido úrico, oxalato, sulfonamidas, piridio. Inflamación túbulointersticial: Nefritis intersticial causada por drogas, infección y radiación. Nefrotoxinas: Antibióticos (aminoglucósidos, cefaloridina, amfotericina B), metales (mercurio, bismuto, uranio, arsénico, plata, cadmio, hierro, antimonio), solventes (carbon tetraclorido, etilenglicol, tetracloroetileno), agentes de contraste ionizados: (bleomicina, cisplatino). Índices urinarios en falla renal aguda: PRERENAL DAÑO TUBULAR AGUDO Osmolalidad urinaria: > 500 < 350 Sodio urinario: < 20 > 40 Promedio Creatinina urinaria/plasma > 40 <20 Fracción de excresión de Na < 1 > 1 CITA: 44. El aciclovir es útil para el tratamiento de la infección por virus herpes debido a que produce: a. Bloqueo de la síntesis del DNA viral. b. Inhibición de la replicación viral. c. Bloqueo de la síntesis del RNA viral. d. Ruptura del DNA viral. e. Transformación de los enlaces fosfato del virus. I nhibe la síntesis del DNA viral. CITA: 45. Una adolescente de 15 años ha perdido 15 kg de peso en los últimos 5 meses y además tiene amenorrea, niega vómito, diarrea y dolor abdominal, en la exploración física se encuentra caquexia, frecuencia cardiaca de 40 por minuto, el laboratorio informa: potasio de 3.0 mg/dl, y bicarbonato de 30 mEq/l, sedimentación globular de 3 y hematocrito de 30. El diagnóstico clínico más probable es: a. Enfermedad inflamatoria intestinal. b. Anorexia nerviosa. c. Bulimia. d. Enfermedad de Addison. e. Adenoma hipofisiario. Bradicardia, hipopotasemia, anemia, bicarbonato de 21 a 29 mEq/l, velocidad de sedimientación globular de 0-10 mm/h, hematocrito 39 en personas de 15 años. La anorexia nerviosa se inicia en los años entre la adolescencia y la edad adulta joven. El 90% son mujeres, en su mayoría de los estratos socioeconómicos medios y altos. El diagnóstico se basa en una pérdida de peso que conduce a reducción de 15% por debajo de lo esperado, una distorsión de la imagen corporal, un temor por aumentar de peso o de perder el control sobre la ingestión de alimentos, en las mujeres hay ausencia de cuando menos 3 ciclos menstruales consecutivos. Pueden exhibir una emaciación grave y quejarse de intolerancia al frío o estreñimiento, casi siempre hay amenorrea. En casos graves puede haber bradicardia, hipotensión e hipotermia. Pérdida de la grasa corporal, piel seca y escamosa, así como aumento del lanugo (vello corporal). También puede observarse hipertrofia parotídea y edema. Los datos de laboratorio son variables, puede incluir anemia, leucopenia, anomalías electrolíticas, elevación del BUN y de creatinina en suero, los valores séricos de colesterol se encuentran aumentados con frecuencia. Diagnóstico diferencial incluye trastornos endocrinos y metabólicos, como el panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, hipertiroidismo, diabetes mellitus, trastornos gastrointestinales, enfermedad de Crohn y esprue celiaco, infecciones crónicas, cánceres, tuberculosis y linfoma, así como tumores hipotalámicos. CITA: 46. El tratamiento inicial de la neumonía intrahospitalaria en escolares se debe realizar con la combinación de: a. Penicilina sódica y dicloxacilina. b. Cefuroxima y gentamicina. c. Ampicilina y amikacina. d. Dicloxacilina y amikacina. e. Clindamicina y cefotaxima. En la neumonía de adquisición intrahospitalaria los agentes etiológicos más frecuentes son enterobacterias y S. aureus, los antibióticos recomendados son dicloxacilina más amikacina. Como alternativa penicilina. Se presenta más de 48 horas después de la admisión al hospital y excluye cualquier infección presente en el momento de la admisión. Cuando menos dos de las manifestaciones siguientes: fiebre, tos, leucocitosis, esputo purulento. Infiltrado parenquimatoso nuevo o progresivo en la radiografía del tórax. Especialmente común en pacientes que requieren cuidados intensivos o ventilación mecánica. La colonización faríngea es promovida por factores exógenos (instrumentación de las vías aéreas superiores con tubos nasogástricos endotraqueales, la contaminación por manos y equipo sucios así como el tratamiento con antibióticos de amplio espectro que promueven la emergencia de microorganismos resistentes a fármacos) y factores del paciente (desnutrición, edad avanzada, alteración del estado de alerta y la conciencia, trastornos de la deglución, así como enfermedades pulmonares y sistémicas de fondo). El sucralfato un fármaco citoprotector que no altera el pH gástrico, se relaciona con una tendencia hacia la incidencia más baja de neumonía relacionada con ventilador. CITA: Palacios. Introducción a la pediatría. Página: 372. 47. La enfermedad hemorrágica del recién nacido se previene de manera efectiva con la administración de: a. Plasma fresco congelado. b. Menadiona. c. Fitomenadiona. d. Crioprecipitados. e. Paquete plaquetario. Quisieron decir en el inciso C fitonadiona o filoquinona es la vitamina K1 El prematuro y el recién nacido pueden presentar déficit de vitamina K en los primeros días, produciéndose hemorragias. Se recomienda el uso profiláctico de fitonadiona o menadiona K3, a dosis de 0.5-1 mg por vía parenteral inmediatamente después del parto; si hay hemorragias del recién nacido 1 ml. Puede ser necesario mantener la dosis en los primeros 5 meses, especialmente si tienen diarreas o son tratados con antibióticos. Casi todos los factores de la coagulación se forman en el hígado. Enfermedades hepáticas tales como la hepatitis, cirrosis y atrofia amarilla aguda pueden deprimir el sistema de coagulación, tanto que el paciente desarrolle tendencia grave a la hemorragia. Otra causa de una formación deprimida de factores de coagulación en el hígado es el déficit de vitamina K. La vitamina K es necesaria para la formación de cinco factores de coagulación importantes: la protrombina, el factor VII, el factor IX, el factor X y proteína C. En ausencia de vitamina K, la insuficiencia de estos factores de la coagulación puede provocar una seria tendencia a la hemorragia. La vitamina K la sintetizan continuamente en el tubo digestivo las bacterias, de forma que el déficit de vitamina K rara vez aparece en una persona normal debido a una ausencia en la dieta, excepto en los recién nacidos antes de que se establezca su flora bacteriana intestinal. En las enfermedades digestivas, a menudo se produce un déficit de vitamina K como resultado de una malaabsorción de grasas en el tubo digestivo, ya que la vitamina K es liposoluble y se suele absorber en la sangre junto con las grasas. CITA: 48. La fractura conminuta de la rótula se debe tratar mediante la: a. Fijación con alambre. b. Fijación externa. c. Inmovilización con férula. d. Inmovilización con aparato de yeso. e. Extirpación del hueso y fijación del tendón. Es causada por golpe directo a menudo contra el parachoques o defensa de un automóvil. Hay posibilidad de que sufran daño los cóndilos femorales. Si hay desplazamiento intenso de los fragmentos, es mejor extraer la rótula y reconstruir el tendón del cuadriceps. Después de 3 semanas de inmovilización en un enyesado cilíndrico, se necesita fisioterapia para inmovilizar la rodilla y recuperar la potencia del cuadriceps. CITA: *49. Las lesiones traumáticas del nervio mediano producen parálisis de: a. Los músculos de la eminencia tenar y de los dos primeros lumbricales. b. Los músculos de la eminencia hipotenar y de los dos primeros lumbricales. c. El músculo aproximador del pulgar y de los dos primeros interóseos. d. El músculo flexor largo del pulgar y los dos primeros interóseos. e. Los músculos aproximador y flexor del pulgar. Producen parálisis y consunción de los músculos de la eminencia tenar, con excepción del aductor del pulgar que recibe fibras del nervio cubital. Las lesiones en nivel más alto pueden paralizar el flexor profundo de los dedos, el índice y el dedo medio, y por lo general todo el flexor superficial común, de tal modo que es imposible la flexión activa del índice, en las articulaciones interfalángicas. Mano de predicador. CITA: FALTA INFORMACIÓN. 50. Para penetrar en la célula, los iones hidrógeno se intercambian con: a. Magnesio. b. Sodio. c. Fósforo. d. Potasio. e. Calcio. El hidrógeno penetra en la célula por contratransporte de la bomba de Na-K, la energía libre requerida para este transporte activo se obtiene de la hidrólisis del ATP vinculado a una bomba de sodio que expulsa Na de la célula en intercambio por el potasio. La concentración de potasio en el líquido extracelular es alrededor de 4.2 mEq/l +- 0.03 mEq/l. Alrededor del 95% del potasio orgánico total se encuentra en el interior de las células y solo 2% se halla en el líquido extracelular. Su ingesta diaria oscila entre 50 y 200 mEq. CITA: 51. Un hombre de 34 años presenta un chancro ulcerado en dorso de la mano, que forma una cadena de lesiones nodulares eritematovioláceas y no dolorosas y que siguen el trayecto de los vasos linfáticos regionales del miembro torácico. El diagnóstico clínico más probable es: a. Nocardiosis. b. Tuberculosis cutánea. c. Micetoma. d. Esporotricosis. e. Leishmaniasis. La forma más frecuente de esporotricosis inicia con un nódulo subcutáneo, no doloroso, duro. Este después se vuelve adherente a la piel suprayacente y se ulcera. En pocos días o semanas, se desarrollan, nódulos similares en el trayecto de los conductos linfáticos que drenan esa área y también se ulceran. Los vasos linfáticos se induran y se palpan con facilidad. TX: 200-400 mg al día x varios meses. CITA: Tierney. Diagnóstico y tratamiento. Página: 1450. 52. El uso de imipramina está indicado en niños que padecen: a. Depresión mayor. b. Enuresis. c. Déficit de atención. d. Trastornos del sueño. e. Hiperactividad. Enuresis nocturna: Solo en niños mayores de 5 años, la dosis recomendada es de 1.7 mg/kg/día. La dosis diaria inicial para los niños de 5 a 8 años: 2 ó 3 grageas de 10 mg; para los niños de 9 a 12 años: 1 ó 2 grageas de 25 mg. Se administrará la variante posológica más alta a quienes no hayan respondido plenamente al tratamiento al cabo de una semana. Las grageas se tomarán de una sola vez después de cenar; los niños que se orinan rápidamente en la cama deben ingerir previamente una parte de la dosis a las 4 de la tarde. Cuando se haya conseguido la respuesta deseada, se proseguirá con la terapia durante 1 a 3 meses reduciendo gradualmente la dosis de mantenimiento. CITA: Vademécum de bolsillo 45ª ed. Página: 888. *53. El cereal que se debe emplear para espesar la fórmula láctea de un lactante que presenta enfermedad por reflujo gastroesofágico es: a. El arroz. b. La avena. c. La tapioca. d. La cebada. e. El salvado. Los pasos iniciales en el tratamiento incluyen posición en prono y thickened alimentos como arroz (rice), para aquellos que frecuentemente regurgitan y tienen pobre ganancia en el peso. Hay William W. Current pediatrics 16va. ed. Capítulo 1. 54. Un preescolar de 3 años que muestra mineralización deficiente del hueso en fase de crecimiento probablemente padece: a. Avitaminosis. b. Deficiencia de piridoxina. c. Escorbuto. d. Pelagra. e. Raquitismo. El raquitismo se desarrolla por carencia de vitamina D, que conduce a trastornos del crecimiento en general y del sistema óseo en particular. Cráneo: Caput cuadratum se denomina así al aspecto cuadrado que se produce por alteraciones en los huesos frontal, occipital y parietales de la cabeza. Frente olímpica, amplia. Fontanela bregmática amplia. Cráneotabes, signo que consiste en el reblandecimiento de los huesos planos del cráneo, los cuales durante la exploración física ceden a la presión digital, regresando espontáneamente, como cuando se presiona una pelota de pin- pong. Cara: Escleróticas azules. Tórax: Aumento del volumen a lo largo de las articulaciones condrocostales, que se conoce como rosario costal. Hundimiento de la pared costal secundaria a la tracción del diafragma sobre el tórax, conocida como surco de Harrison. Hundimiento del esternón, conocido como pectum escavatum o pecho de zapatero. Ensanchamiento de las metáfisis, tnato de las extremidades pélvicas como torácicas, conocido como pulsera radial o tibial. Cuando los niños ya se paran o caminan se presenta encurvamiento anormal de las extremidades pélvicas, produciéndose deformaciones en coxa vara, en genu varu o genu valgo. CITA: Palacios. Introducción a la Pediatría. Página: 55. Un hombre de 31 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar dolor torácico intenso, tos, expectoración y fiebre. Refiere haber tomado metamizol y dextrometorfan desde hace 4 días, sin obtener mejoría, en la exploración física se encuentra temperatura de 38 grados centígrados. Pulso 92 por minuto y frecuencia respiratoria de 26 por minuto. Se auscultan estertores en la región infraescapular derecha, en la radiografia del tórax se observa infiltrado en la base del pulmón izquierdo. A este enfermo se le debe iniciar tratamiento médico con la administración de: a. Ceftazidima. b. Clindamicina. c. Gatifloxacina. d. Imipenem. e. Amikacina. Los pacientes con neumonía adquirirda en la comunidad, que no requieren hospitalización incluyen: 1. Macrólidos (claritromicina 500 mg vía oral 2 veces al día o azitromicina 500 mg vía oral como primera dosis y después 250 mg una vez al día durante 4 días. 2. Doxiciclina (100 mg vía oral 2 veces al día). 3. Fluoroquinolonas (con mejor actividad contra S. pneuomoniae como gatifloxacina 400 mg por vía oral 1 vez al día, levofloxacina 500 mg vía oral 1 vez al día o moxifloxacina 400 mg por vía oral 1 vez al día). Algunos expertos prefieren emplear doxicilina o macrólidos en los pacientes menores de 50 años de edad, sin comorbilidades y fluoroquinolonas en los que sí tienen comorbilidades y son mayores de 50 años. Entre las alternativas se incluyen la eritromicina 250 a 500 mg por vía oral 4 veces al día, amoxicilina con clavulanato de potasio en especial para sospecha de neumonía por probable aspiración 500 mg vía oral 3 veces al día u 875 mg vía oral 2 veces al día, porxetilo de cefpodoxima 100 a 200 mg vía oral 2 veces al día. La terapéutica administrada hasta que el paciente está afebril, por lo menos 72 horas, suele ser suficiente para la neumonía por S. pneumoniae. Un mínimo de 2 semanas de tratamiento es apropiado en la neumonía por S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, anaerobios, M. pneumoniae, o especies de Legionella. Los pacientes que sólo requieren cuidados en una sala de medicina general suelen responder mejor a un B lactámico de espectro extendido como ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido la claritromicina o la azitromicina son preferible si se sospecha infección por H. influenzae o un fluoroquinolona con actividad aumentada contra S. pneumoniae como la gatifloxacina, levofloxacina o moxifloxacina. Entre las alternativas se incluye un B lactámico inhibidor de B lactamasa (ampicilina- sulbactam o piperacilina- tazobactam) con un macrólido. CITA: Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. Página: 248. 56. La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria que se transmite de manera: a. Recesiva ligada al sexo. b. Dominante ligada al sexo. c. Autosómica dominante. d. Ligada al cromosoma X. e. Autosómica recesiva. Es la causa más común de enfermedad pulmonar crónica grave en adultos jóvenes y el trastorno hereditario fatal más común en caucásicos en EUA. Es un trastorno autosómico recesivo que afecta a una de cada 3 200 personas y un indiviiduo es portador por cada 25 personas. Se produce por una anomalías en una proteína del canal del cloruro de la membrana celular (regulador del transporte transmembranal d ela fibrosis quística (CFTR) que provocan transporte de cloruro alterado y flujo de agua a través de la superficie apical de las células epiteliales. CITA: 57. La última fase del proceso de reparación de una fractura es la de: a. Estabilización del callo. b. Formación del callo. c. Formación del hueso maduro. d. Remodelación. e. Absorción del callo. Una vez establecida la unión ósea la masa sobrante de callo sufre una reabsorción gradual y, con el tiempo, el hueso casi recupera su diámetro normal. Las prominencias agudas por angulación residual, desplazamiento o encabalgamiento son suavizadas o remodeladas gracias al proceso de deposición y absorción óseas simultáneas “Ley de wolff”. CITA: Salter. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético. Página: 470. 58. El tratamiento de la sepsis neonatal se debe iniciar combinando: a. Gentamicina con penicilina. b. Amikacina con ampicilina. c. Ampicilina con cefotaxima. d. Dicloxacilina con ceftriaxona. e. Dicloxacilina con amikacina. Es dentro de los primeros 28 días de vida extrauterina generalmente de origen bacteriano. La septicemia se ha dividido en temprana si se presenta antes de los dos o cuatro días de edad y tardía si se presenta después. La primera se asocia aq factores perinatales y la segunda a factores de tipo ambiental. El tratamiento incluye la vigilancia de signos vitales cada hora, en el área de terapia intensiva, durante la fase aguda (48-72 horas) líquidos a requerimientos normales, aporte calórico basal de 35-40 Kcal/kg/día, aporte de Na y K a requerimientos normales 0.5-2 mEq/kg/día si no hay pérdidas extras. El esquema antimicrobiano una vez confirmado el diagnóstico es con cefotaxima- ampicilina el cual se continuará si existe mejoría clínica y de laboratorio aunque el microorganismo si es que se aisla, no sea sensible a tales antibióticos, los que se aplicarán por un mínimo de 21 días. CITA: 59. Un hombre de 32 años con diagnóstico de SIDA, tiene una cuenta baja de linfocitos, inicia su padecimiento actual hace 2 semanas con visión borrosa y disminución de la agudeza visual de predominio derecho. El diagnóstico clínico más probable es de retinitis por: a. Citomegalovirus. b. Varicela zoster. c. Toxoplasma. d. Herpes simple. e. Virus de la inmunodeficiencia humana. En pacientes infectados por VIH deben evaluarse de inmediato las alteraciones visuales. En los pacientes con SI DA, la retinitis por citomegalovirus, caracterizada por hemorragias perivasculares y exudados blancos, es la infección retiniana más común y puede presentar un rápido avance. Por el contrario, si bien las cotonosas son comunes en las personas infectadas por VIH, también resultan benignas, remiten de manera espontánea y se presentan como manchas blancas pequeñas sin exudado o hemorragia. CITA: 60. Un hombre de 55 años, con antecedente de alcoholismo crónico, refiere un cuadro de dolor abdominal de 12 horas de evolución. La presión arterial es de 100/70 mmHg, la frecuencia cardiaca es de 98 por minuto y la frecuencia respiratoria es de 23 por minuto. A la exploración física se encuentra el abdomen tenso y rígido; los ruidos intestinales están disminuidos y se aprecia pérdida de la matidez hepática. El diagnóstico más probable es: a. Obstrucción intestinal. b. Trombosis mesentérica. c. Pancreatitis edematosa. d. Perforación de víscera hueca. e. Piocolecisto. Las úlceras penetrantes ocasionan dolor abdominal, que suele acompañarse de fiebre, taquicardia, deshidratación e íleo. La exploración del abdomen revela un dolor extraordinario a la palpación, rigidez y contractura de rebote. El rasgo característico de la perforación libre es la presencia de aire libre bajo el diafragma en una R-x de tórax tomada en bipedestación. En la pancreatitis hay dolor, nauseas y vómitos, se giran buscando una posición más comoda, en este sentido se diferencian de aquellos con una perforación visceral, que suelen permanecer inmóviles ya que el dolor se acentúa con los movimientos, taquicardia, taquipnea e hipotensión son comunes CITA: 61. Un hombre alcohólico de 52 años, es llevado al hospital debido a que presento pérdida del estado de alerta y dificultad respiratoria. A la exploración física se encuentra matidez, aumento de las vibraciones vocales, rudeza respiratoria y soplo tubario en el hemotórax derecho. El tratamiento médico de este paciente se debe iniciar con el uso de: a. Levofloxacina. b. Cefepime. c. Ceftriaxona. d. Clindamicina. e. Telitromicina. Algunos expertos prefieren emplear doxiciclina o macrólidos en los pacientes menores de 50 años de edad, sin comorbilidades y fluoroquinolonas en los que si tienen comorbilidades y son mayores de 50 años. Entre las alternativas se incluyen la eritromicina 250 a 500 mg por vía oral, 4 veces al día, amoxicilina con clavulanato de potasio, en especial para sospecha de neumonía por probable aspiración 500 mg vía oral 3 veces al día u 775 mg vía oral 2 veces al día y algunas cefalosporinas de segunda y tercera generación como axetil cefuroxima 250 a 500 mg vía oral 2 veces al día, proxetilo de cefpodoxima 100 a 200 mg vía oral 2 veces al día o cefprozil 250 a 500 mg vía oral 2 veces al día. CITA: 62. El estudio más útil para establecer el grado de severidad de un pie diabético infectado es: a. La angiografía. b. La pletismografía. c. La radiografía simple del pie. d. El ultrasonido Doppler. e. El cultivo de la lesión. En extremidades inferiores la medición de las presiones tiene una función central en la evaluación de la gravedad de la enfermedad el índice aislado más útil es la presión del tobillo. Sin embargo la presión del tobillo varia, con la presión aórtica central, por lo que habitualmente se expresa en relación con la presión de la arteria braquial en forma de cociente, ambos se obtienen con una sonda doppler portátil y un manguito de presión. ITB = ó mayor a 1 normal. ITB .5 a .7 claudicación. ITB .4 o menor Isquemia crítica dolor en reposo o necrosis tisular. La fuente de error más frecuente es una elevación falsa del ITB por calcificaciones vasculares, como ocurre en pacientes diabéticos o con IRC. En estos casos se puede usar las presiones en los dedos de los pies o el registro del volumen del pulso transmetatarsiano por pletismografía. CITA: Sabiston. Tratado de Cirugía. Página: 1992. 63. La estructura que más frecuentemente se lesiona con la luxación anterior del hombro es: a. La arteria subclavia. b. La vena axilar. c. El músculo infraespinoso. d. El nervio axilar. e. El nervio toracodorsal. La cabeza femoral se puede luxarse hacia delante, atrás, o debajo de la cavidad glenoidea. Las luxaciones anterioinferiores pueden ser subcoracoideas o subglenoideas. Las anteriores o anteroinferiores, que son las lesiones más comunes, se deben a una combinación de rotación externa y abducción que desgarra las estructuras capsulares anteriores. El paciente suele conservar el brazo en abducción ligera y no puede bajarlo. Con frecuencia se observa un aplanamiento de la prominencia deltoidea o una indentación debajo de la punta del acromion. Antes de reducir siempre es necesario valorar de manera cuidadosa la sensación en la zona deltoidea externa, ya que es posible que se lesione el nervio axilar. CITA: 64. El diagnóstico de osteogénesis imperfecta se debe sospechar ante la presencia de: a. Sordera, escleróticas azules y fragilidad ósea. b. Escleróticas azules, talla corta y craneosinostosis. c. Fracturas repetidas, escleróticas azules y macrocefalia. d. Craneosinostosis, manchas oculares y pie varo. e. Nariz plana, pie equino y luxación de la cadera. La osteogénesis imperfecta tiene la triada de huesos frágiles, escleras azules y sordera temprana. El concepto osteogénesis imperfecta incluye un desorden heterogéneo causado por mutaciones de los genes del colágeno tipo I. En la tipo I las escleras son azules por ser anormalmente translucidas como piel delgada y, por ello, filtran el color rojo de los vasos del plexo coroideo subyacente, como un morado o un hematoma subcutáneo aparece azul a través de la piel translucida delgada, la cabeza del niño es grande en relación al cuerpo pero no en relación a su edad, las extremidades están deformadas, puede aparecer sordera en una edad temprana. Esta alteración es un trastorno genético de la estructura o procesamiento de la colágena tipo I, con una gama de expresiones. La manifestación clínica más común es la fragilidad ósea, hay 4 tipos. Los pacientes pueden tener escleróticas azules, dentición anormal, sordera y falta de crecimiento. La forma fetal tipo II es grave y mortal, la infantil tipo III es menos grave pero se acompaña de deformaciones importantes y la del adolescente tardía, tipo I es la forma más común y menos grave. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría: 2129. 65. El fármaco de elección para el tratamiento del síndrome nefrótico en una niña de 7 años es: a. La ciclosporina. b. La prednisona. c. La ciclofosfamida. d. La 6- mercaptopurina. e. El clorambucil. Para inducir la remisión, los esteroides siguen siendo los medicamentos de elección. Hay varios esquemas de manejo, pero el más usado es el de prednisona a dosis de 60 mg/m2 SC/día en tres tomas cada 8 horas por 4 semanas, seguido de 40 mg/m2 SC cada 48 horas, por otras 4 semanas. Con este tratamiento se puede obtener remisión total (desaparición de la proteinuria o remisión parcial. Puede haber resistencia a esteroides no respuesta o dependencia a ellos recaída apenas se suspenden. Cuando hay más de dos recaidas en 6 meses se habla de recaídas frecuentes. En resistencia a dependencia de esteroides o recaídas frecuentes se emplea la ciclofosfamida a dosis de 2 mg/kg/día en dosis única matutina durante dos meses. Recientemente se ha enfatizado que con ciclosporina A se pueden obtener beneficios similares a los de la ciclofosfamida aunque su costo es mayor y falta más experiencia al respecto. FALTA CITA. CASO CLÍNICO SERIADO. 66. Una escolar de 7 años, presenta un padecimiento de 20 días de evolución, con fiebre elevada, cefalea, dolor abdominal difuso de moderada intensidad, mialgias y artralgias, a su ingreso se le encontró con gran ataque al estado general exantema maculopapular en el tórax y abdomen: El diagnóstico clínico más probable es: a. Fiebre tifoidea. b. Mononucleosis infecciosa. c. Brucelosis. d. Leucemia linfoblástica aguda. e. Hepatitis por citomegalovirus. La fiebre tifoidea es causada por un bacilo gram negativo Salmonella Typha. Los niños tienen un periodo de incubación más corto que los adultos, usualmente 5-8 días en vez de 8-14 días. El organismo entre en el cuerpo a través de las paredes del tracto intestinal, siguiendo una bacteremia transient, se multiplica en el sistema reticuloendotelial del hígado y bazo. La reinfección del intestino ocurre cuando los organismos son excretados en la bilis. El embolo bacteriano produce las lesiones características en piel (manchas rosas). Los síntomas en los niños pueden ser de leves a severos, bero en los niños menores de 5 años raramente se desarrolla fiebre tifoidea severa. La fiebre tifoidea se transmite vía fecal-oral por la contaminación de agua y comida. En niños la aparición de fiebre tifoidea es más repentina que insidiosa, con cefalea, dolor abdominal y distención a veces constipación seguida en 48 horas de diarrea, fiebre alta y toxemia. Una encefalopatía se puede ver con irritabilidad, confusión, delirio y estupor. El vómito y el meningismo puede ser excesivo en infantes y niños. El pródomo puede durar solo 2-4 días, el estado tóxico dujra 2-3 días, y el estado defervescente 1-2 semanas. Durante la fase prodómica, los hallazgos físicos pueden estar ausentes o puede haber solo algo de distención abdominal, meningismo, leve hepatomegalia y esplenomegalia mínima. El típico rash tiroideo (manchas rosas) se presenta en 10-15% de los niños. Este aparece durante la segunda semana de la enfermedad y puede aparecer en crops por los próximos 10-14 días. Las manchas rosas son lesiones maculopapulares eritematosas de 2-3 mm de diámetro que desaparecen a la presión. Se encuentran principalmente en el tronco y pecho, y generalmente desaparecen en 3-4 días. Las lesiones usualmente son en número menor de 20. FALTA CITA. 67. El examen de laboratorio más útil para confirmar el diagnóstico es: a. La serología para virus Epstein- Barr. b. El estudio de la médula ósea. c. La prueba de rosa de bengala. d. El hemocultivo. e. La determinación de IgM para citomegalovirus. El bacilo tifoideo se puede aislar de muchos sitios, encluyendo sangre, heces, orina y médula ósea. Los cultivos de sangre son positivos en 50-80% de los casos durante la primer semana y menos frecuentemente después de la enfermedad. Los cultivos de heces son positivos en 50% de los casos después de la primer semana. Los cultivos de orina y médula ósea son también valiosos. La mayoría de los pacientes tendrá cultivos negativos de heces por el final de la 6 semana. Los exámenes sexológicos (Reacción de Nidal) no es tan útil como lo cultivos debido a que resultados falso positivo y falso negativo pueden ocurrir. La leucopenia es común en la segunda semana de la enfermedad, pero en la primer semana, hay leucocitosis. Proteinuria, elevación leve de enzimas hepáticas, trombocitopenia y coagulación intravascular son comunes. FALTA CITA. 68. El paciente debe ser tratado por medio de: a. Tetraciclina y estreptomicina. b. Vincristina. c. Interferon. d. Ganciclovir. e. Cloranfenicol. Se utiliza para el tratamiento de la fiebre tifoidea trimetoprim/sulfametoxazol 10 mg/kg y 50 mg de sulfametoxazol por día oralmente en 2 o 3 tomas , amoxicilina 100 mg/kg/día oralmente divida en 4 dosis, ampicilina 100-200 mg/kg/día intravenosa dividida en 4 tomas. Aminoglucósidos y 1ra 1 2da generación de cefalosporinas son clínicamente inefectivas. Las cefalosporinas de tercera generaciones usan para cepas resistentes parenteralmente. Cefixime es eficaz oralmente. La ciprofloxacina y otras quinolonas son eficaces pero no están aprovadas en niños, son útiles para cepas multiresistentes. Ocasionalmente la presencia de cepas multiresistentes requiere el uso de cloranfenicol 50-100 mg/kg/día oralmente o intravenosamente en 4 dosis. La duración del tratamiento es de 14 a 21 días. Los pacientes se mantienen febriles por 3-5 días aun con terapia apropiada. CITA: Hay William W. Actualizaciones en pediatría. 16va edición: capítulo 38. 69. Un hombre de 63 años presenta escalofrio y fiebre después de haber sido operado por una apendicitis perforada. La radiografía del abdomen muestra una imagen en vidrio despulido. El diagnóstico clínico más probable es: a. Hematoma retroperitoneal. b. Pileflebitis. c. Obstrucción intestinal. d. Absceso residual. e. Trombosis mesentérica. En las complicaciones postoperatorias se tienen infección de la herida, infección sistémica grave y la formación de una colección de pus en el interior de la cavidad peritoneal. Unos días después de la operación presentaron evidencias de fiebre, dolor y/o distención abdominal que sugerían la presencia de un absceso intraperitoneal. En la apendicitis perforada las complicaciones son más frecuentes como infección de la herida, 11 a 23%, absceso abdominal 3%, íleo adinámico y septicemia en menos de 3 por ciento. CITA: Rodríguez R. Urgencias en Pediatría. Página: 1053-1054. 70. La luxación posterior de la cadera en una persona adulta puede producir lesión de: a. El músculo piramidal. b. La arteria femoral profunda. c. La vena femoral. d. El nervio ciático. e. El nervio obturador. Luxación posterior de la cadera se asocian con fracturas de la pared posterior, el paciente presenta el muslo aducido, rotado internamente y flexionado. La fractura de la cabeza femoral o del ucello está algunas veces asociada, y las lesiones en el nervio ciático están presentes en 10%. La reducción se logra con tracción longitudinal, seguida de abducción gentil y rotación externa. Si la reducción es inestable, está indicada la fijación de la pared posterior. Una tomografía computada descartara la presencia de fragmentos intrarticulares, y si alguno está presente su reacomodación está indicada. La prontitud de la reducción es importante debido a que se minimiza la oportunidad de osteonecrosis de la cabeza femoral, la cual se ha reportando en un 10 a50% y no es evidente en varios años después de la lesión. CITA: SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. CAPÍTULO: 41. 71. A un escolar que padece púrpura trombocitopénica idiopática, se le debe administrar: a. Esteroides sistémicos. b. Concentrados plaquetarios. c. Vitamina K. d. Albúmina. e. Plasma. El tratamiento inicial consiste en prednisona 1 a 2 mg/kg/día, que actúa sobre todo al disminuir la afinidad de los macrófagos esplénicos por las plaquetas cubiertas de anticuerpos. La terapéutica a dosis altas también disminuye la fijación del anticuerpo a la superficie plaquetaria, y la terapéutica a largo plazo puede disminuir la producción de anticuerpos. FALTA CITA *72. El fármaco de elección para el tratamiento de las complicaciones psiquiátricas postoperatorias en los pacientes ancianos es: a. El haloperidol. b. La fluoxetina. c. El diazepam. d. La imipramina. e. La olanzapina. Se observo cierto grado de depresión en 90% de los pacientes más viejos y esta fue incapacitante en cerca del 50%. En los pacientes ancianos hay mayor incidencia de complicaciones postoperatorias psiquiátricas: en 20% delirio; en 9% depresión; en 3% demencia; en 2% psicosis funcional. Se ha observado una mayor mortalidad postoperatoria en pacientes con demencia o delirium. Mientras se identifica su causa se usa haloperidol a dosis de .5 a 1 mg vía oral o IM cada 4 horas o IV 1 a 5 mg seguidos de 5 a 10 mg por hora. Existen casos de respuesta paradójica en los ancianos y los síntomas extrapiramidales se alivian con mesilato de benzotropina parenteral. CITA: SWARTZ. Cirugía. PAGINA: 522. Rodríguez y Morales. Geriatría. Pagina: 250. 73. El fármaco que aumenta el tono del esfínter esofágico inferior y mejora la propulsión esofágica es: a. La trimebutina. b. El sucralfato. c. La cisaprida. d. El esomeprazol. e. El bromuro de pinaverio. Los fármacos procinéticos metoclopramida, cisaprida, betanecol reducen el reflujo al incrementar la presión del esfínter esofágico inferior e intensificar peristalsis esofageal y vaciamiento gástrico. Los efectos adversos impiden el uso de estos fármacos para la enfermedad por reflujo. La cisaprida produce prolongación de QT, lo cual conduce a arritmias cardiacas graves y ha sido retirada del mercado en EUA. La metoclopramida es un antagonista de la dopamina que puede producir efectos colaterales neuropsiquiátricos hasta en una tercera parte de los pacientes, lo cual limita su uso a periodos cortos de tiempo. *74. Una complicación debida al uso prolongado de altas concentraciones de oxígeno en los recién nacidos prematuros es: a. El síndrome de membrana hialina. b. La retinopatía. c. El neumotórax a tensión. d. La atelectasia. e. La hipoacusia neurosensorial. Neumotórax: Se informa que su mayor frecuencia es en el recién nacido, y que dentro de esta etapa, en el producto más maduro; el lado derecho es el más afectado, pero puede ser bilateral en 15 a 20% de los casos. La necesidad de intubación y la aplicación de presiones positivas altas para mejorar la ventilación ocasiona 24 a 34% de estos cuadros. FALTA CITA. 75. Un hombre de 72 años, oxigenodependiente, con antecedente de tabaquismo intenso desde su juventud, inicia su padecimiento actual hace 4 días con disnea, tos en accesos, expectoración purulenta, fiebre y dolor torácico. La radiografía de tórax muestra infiltrado basal y broncograma aéreo. El agente etiológico más probable en este caso es: a. Klebsiella pneumoniae. b. Haemophilus influenzae. c. Mycoplasma pneumoniae. d. Estreptococcus pneumoniae. e. Moraxella catarrhalis. Haemophilus influenzae no tipificable a menudo coloniza el tracto respiratorio inferior en presencia de EPOC y fibrosis quística. Estas exacerbaciones a menudo son desencadenadas por infección viral previa. Estudios serológicos y ensayos con antibióticos permitieron determinar que la causa más frecuente de una exacerbación de la EPOC es H. influenzae no tipificable. CITA: Mandell. Enfermedades Infecciosas. Página: 2881. 76. Un efecto indeseable de la acetazolamida es la producción de: a. Acidosis respiratoria. b. Acidosis mixta. c. Alcalosis metabólica. d. Acidosis metabólica. e. Alcalosis respiratoria. Diurético, inhibidor de la anhidrasa carbónica, capsulas de 500 mg, injección de500 mg/5 ml, tabletas de 125 y 250 mg. Indicaciones: Hidrocefalia debido a hemorragia intraventricular comunicativa, la inhibición de la anhidrasa carbónica reduce la producción de líquido cefalorraquideo. Neonatos: 25 mg/kg cada día para empezar e incrementar 2 veces al día. Glaucoma: La inhibición de la anhidrasa carbónica reduce la formación del humor acuoso. Niños: 8-30 mg/kg/día PO dividido cada 6 a 8 hrs o 20-40 mg/kg/día IV dividido cada 6 hrs. Epilepsia: como adyuvante junto con otros medicamentos anticonvulsivantes, se desconoce su mecanismo, niños y adultos: 8-30 mg/kg/día dividido en 4 dosis máximo 1 gr al día. Edema: Diurético. Niños: 5 mg/kg/día IV u Oral. Adultos: 250-375 mg cada día IV u Oral. Precaución: Usese en combinación con furosemide para hidrocefalia. Reduzca la dosis y extienda el Intervalo si la función renal está comprometida. Evitarla si el paciente presenta reacción a las sulfas. Efectos adversos: Acidosis metabólica, hipocloremia, hipocalemia, nausea, anorexia, fatiga, cansancio muscular, cálculos renales. La acetazolamida posee acción anticonvulsivante en pacientes con epilepsia, posiblemente debido a la acidosis que produce. CITA: Florez. Farmacología. 77. La absorción de hierro se favorece mediante la administración de: a. Vitamina A. b. Vitamina B6. c. Vitamina B12. d. Vitamina C. e. Vitamina E. El hierro se absorbe mejor cuando el estómago está vacío, porque si la ingestión del hierro ocurre después, o con un alimento, la absorción de este metal disminuye 40 a 50%. Otros factores que intervienen en la absorción de este metal son jugo de naranja, carne, pescado y verduras, cuyo efecto la aumenta, a diferencia de lo que ocurre cuando se ingieren té, leche y cereales. La dosis efectiva para adultos es de 200 mg de hierro elemental al día. Para niños la dosis efectiva es de l.5 a 2 mg de hierro elemental por kg de peso, tres veces al día. Los elixires y los jarabes son las preparaciones pediátricas más satisfactorias. Algunos pacientes que reciben hierro por vía oral manifiestan síntomas gastrointestinales, incluyendo pirosis, náusea, dolor abdominal y diarrea. CITA: Ruiz Arguelles. Fundamentos de hematología. 3ª ed. Página: 77. 78. En mujeres que presentan fracturas secundarias a la osteoporosis, el medicamento que más ayuda a controlar el dolor y retrasa la pérdida de la densidad ósea es: a. El colecalciferol. b. La calcitonina. c. El estradiol. d. El bifosfonato. e. La progesterona. La calcitonina es una hormona peptídico la cual se usa para tratar la osteoporosis. Está disponible como inyección subcutánea y como spray nasal. Las ventajas del spray nasal sobre la calcitonina inyectada son menos efectos adversos y una mayor aceptación del paciente. La calcitonina ha mostrado incrementar la densidad ósea en la columan y reducir las fracturas vertebrales. En estudios epidemiológicos la calcitonina ha mostrado reducir las fracturas de cadera aunque en estudios clínicos la densidad ósea no incrementa. Un estudio reciente de 5 años demostró un decremento en las fracturas de columna vertebral en comparación con placebo. La calcitonina sin embargo, no parece ser tan efectiva en prevenir las fracturas como la terapia sustitutiva de estrógeno o el alendronato, sin embargo su uso puede ser limitado a las mujeres quienes no son capaces de tolerar otros tratamientos. En algunos estudios, la calcitonina se ha asociado con un efecto analgésico en fracturas con compresión aguda, en la enfermedad de Paget ósea, y en pacientes con dolor en hueso atribuido a enfermedad metastásica. CITA: KELLY. MEDICINA INTERNA. 4ta. Ed. CAPÍTULO: 465. PAGINA: 479 79. Si un recién nacido de 24 horas de vida muestra a la exploración física pulsos periféricos amplios, precordio hiperdinámico y taquicardia, el diagnóstico más probable es: a. Comunicación interauricular. b. Ventrículo izquierdo hipoplásico. c. Persistencia del conducto arterioso. d. Estenosis de la arteria pulmonar. e. Transposición de los grandes vasos. El diagnóstico de Persistencia del Conducto Arterioso se basa en datos clínicos: pulsos periféricos amplios, precordio hiperdinámico, soplo sistólico paraesternal izquierdo alto y taquicardia, apoyado por radiografía de tórax para medir el índice cardiotorácico. Los signos clínicos pueden aparecer desde las primeras 12 a 48 horas de vida, sobre todo en neonatos con patología agregada, caracterizándose por la imposibilidad del retiro de la asistencia mecánica ventilatoria sumado a datos de insuficiencia cardiaca. FALTA CITA. CASO CLÍNICO SERIADO: 80. Un niño de 5 años inicia su padecimiento actual con disfagia, fiebre elevada y ataque al estado general. Al segundo día se agregaron enantema y exantema papular puntiforme, difuso y de aspecto rasposo. PRIMER ENUNCIADO: El diagnóstico clínico más probable es: a. Escarlatina. b. Sarampión. c. Síndrome de Kawasaki. d. Mononucleosis infecciosa. e. Rubéola. Se inicia en forma brusca con fiebre elevada, vómito, dolor faríngeo y cefalea. 12 a 48 horas después aparece el exantema y enantema característico. El rash se inicia en el tronco y se generaliza con rapidez. Es una erupción con fondo eritematoso y a la vez puntiforme, con sensación táctil de aspereza comparable al papel lija. Las lesiones puntiformes respetan la cara y en ella el eritema es más acentuado que en el resto del cuerpo, pero respeta la piel circumoral, que tiene aspecto pálido. Es más intenso en los pliegues cutáneos de cuello, axilas, ingles y sitios de presión, como las regiones glúteas; en los pliegues antecubitales del codo y en el hueco poplíteo se forman líneas transversales que se denominan “signo de Pastia”, no desaparecen a la presión y pueden persistir uno a dos días después que el exantema ha disminuido. Siempre se presenta descamación, en mayor o menor grado, en relación directa con la intensidad del exantema. El enantema incluye lengua, paladar, amígdalas y faringe. La primera se cubre de saburra y al haber edema y enrojecimiento de papilas, adquiere el aspecto de fresa blanca. Al cuarto o quinto día la saburra desaparece y la lengua desnudada y enrojecida, da la apariencia de “fresa roja”. SEGUNDO ENUNCIADO: 81. La complicación que con mayor frecuencia produce este padecimiento es: a. El aneurisma de las coronarias. b. La glomerulonefritis. c. La encefalitis. d. La otitis. e. El síndrome hemofagocítico. La escarlatina puede presentar complicaciones tempranas y tardías. Las primeras son por extensión regional de la infección y por efecto de las toxinas y acontecen durante la primera semana del padecimiento. Las segundas son la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda, las cuales son ocasionadas por una respuesta inmunitaria y se presentan una a tres semanas después de la infección aguda. FALTA CITA. FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO. 82. La probabilidad de que la hepatitis C evolucione hacia la cronicidad disminuye con la administración de: a. Gammaglobulina. b. Interferon alfa. c. I nterferon alfa más rivabirina. d. Interferon peligado. e. Interferon peligado más rivabirina. En los casos típicos de hepatitis aguda C, la recuperación es rara y la progresión a la hepatitis crónica es la norma, produciéndose en el 85 a 90% de los pacientes; los metaanálisis de pequeños ensayos clínicos sugieren que el tratamiento con interferón alfa (3 millones de U sc tres veces por semana) es beneficioso, reduciendo considerablemente la tasa de cronificaciones, al inducir respuestas mantenidas en el 40% de los pacientes. Todavía no se ha determinado la duración del tratamiento y si resulta útil añadir el análogo de nucleósido rivabirina, aunque la estrategia más razonable parece seguir las recomendaciones terapéuticas para la hepatitis crónica C. FALTA CITA. 83. En el recién nacido se debe sospechar hipotiroidismo ante la presencia de: a. Fontanela anterior puntiforme. b. Suturas parietales imbricadas. c. Talla menor de 45 cm. d. Fontanela posterior amplia. e. Calcificaciones cerebrales. Las fontanelas anterior y posterior están abiertas ampliamente, la observación de este signo al nacimiento puede servir como una clave inicial para el reconocimiento inicial de hipotiroidismo congénito. Solamente 3% de los infantes al nacimiento normales tienen una fontanela posterior más larga de 0.5% CITA: Nelson. Pediatría. Capítulo: 575. Pagina 1334. 84. Los impulsos de baja frecuencia que producen el tono muscular fisiológico proceden de: a. El área motora cortical. b. El núcleo caudado. c. El tálamo. d. La formación bulborreticular. e. La médula espinal. Al seccionar la medula espinal se pierden transitoriamente los reflejos segmentarios choque espinal y el tono muscular, tanto del musculo estriado como del liso. Las motoneuronas son la vía final común de todas las estructuras del SNC que intervienen en la actividad muscular. Por lo tanto son en última instancia responsables de la regulación del tono. CITA: Muñoz Martínez. Fisiología. Células, órganos y sistemas. Página: 221. 85. El órgano que más frecuentemente se lesiona en las heridas penetrantes del abdomen es el: a. Estómago. b. Hígado. c. Bazo. d. Intestino delgado. e. Colon. El patrón de la lesión se correlaciona con el tamaño relativo de la víscera abdominal y su proximidad al sitio de entrada. Como es de esperarse, el hígado, el intestino delgado, el colon y el estómago son órganos frecuentemente involucrados. CITA: CURSO AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MÉDICOS. 86. El signo de Trendelemburg en los pacientes que padecen luxación congénita de la cadera, se debe a que existe flacidez del músculo: a. Sartorio. b. Vasto interno. c. Psoas iliaco. d. Glúteo medio. e. Aductor mayor. Si la displasia de cadera no ha sido diagnosticada durante el primer año de vida y el niño empieza a caminar, habrá un limp sin dolor y un lurch al lado afectado. Cuando el niño se para sobre la pierna afectada, hay un dip de la pelvis del lado opuesto swing a debilidad del músculo glúteo medio, el cual es llamado signo de Trendelenburg y cuenta para el inusual swaying gait. CITA: 87. En el tratamiento de las infecciones óseas, la escarificación tiene la finalidad de: a. Promover la vascularidad de los tejidos blandos. b. Disminuir el proceso infeccioso. c. Promover la vascularidad del hueso. d. Promover la consolidación ósea. e. Facilitar los efectos de los antimicrobianos. En la artritis crónica un pannus de sinovial hipertrófica se forma que debe ser debridado quirúrgicamente par asegurar un tratamiento exitoso. El debridamiento debulks la carga de bacterias y disminuye la producción de agentes inflamatorios que destruyen el cartílago. Skinner Harry. Diagnóstico Clínico y Tratamiento de Ortopedia. 3ra. Ed. Página: Capítulo: 8. 88. El proceso por el cual el oxígeno cruza la membrana alveolocapilar es: a. La ventilación. b. La perfusión. c. La difusión. d. El transporte activo. e. El gradiente de presión. Las funciones primarias del sistema respiratorio son revomer el apropiado volumen de CO2 de la sangre de la circulación pulmonar y proveer adecuado o2 a la sangre que deja la circulación pulmonar. Para que estas funciones se den adecuadamente, debe haber adecuada provisión de aire fresco a el alveo para la entrega de o2 y remover el CO2 (ventilación), adecuada circulación de la sangre a través de la vasculatura pulmonar (perfusión), adecuado movimiento de gas entre el alveolo y los capilares pulmonares (difusión) y un contacto apropiado entre el gas alveolar y la sangre capilar pulmonar (ventilación- perfusión). CITA: Harrison 16ª. Edición. Página: 1553. 89. Las citocinas que participan en la reacción sistémica a la lesión son las: a. Interleucina 1, 2 y 6. b. Interleucina 1, 3 y 8. c. I nterleucina 1 y 6 y Factor de necrosis tumoral. d. Interleucina 2 y 3 y factor de necrosis tumoral. e. Interleucina 2 y 6 y factor de necrosis tumoral. Debido a los elevados niveles en sangre de IL-6 frecuentemente observado durante un daño agudo o estrés, es usada frecuentemente como indicador la respuesta inflamatoria sistémica y un predictor de la morbilidad preoperatorio. El FNT alfa y la interleucina 1 son los mayores inductores de IL-6. La interleucina puede producirse por todos los tipos de células virtualmente, incluyendo los intestinos. FALTA CITA. 90. La vía principal de transmisión de las infecciones nosocomiales es: a. Hematógena. b. Quirúrgica. c. Urinaria. d. Respiratoria. e. Por fomites. Las infecciones de pared son más comunes pero menos serias. La fiebre está asociada con infección y la prescripción empírica de antibióticos es una respuesta común a la fiebre. Sin embargo, la mayoría de los pacientes postoperatorios febriles no están infectados, y una porción significativa de los pacientes infectados no estarán febriles. La causa más común de infección y fiebre no quirúrgica de una infección postoperatoria es la infección del tracto urinario. Las otras causas importantes de infección postoperatoria y fiebre son infección de pared e infección intraabdominal requieren un tratamiento operativo y no son propiamente manejados con antibióticos en la ausencia de tratamiento operativo. La neumonía adquirida en forma intrahospitalaria es la segunda infección nosocomial más común, con un 30% de todas las infecciones nosocomiales, Las infecciones en promedio fueron mayores en el servicio de cirugía, en 44.3 de 1000 discharges. En servicios de cirugía las infecciones del tracto urinario son las más comunes, seguidos por infección de pared, infección respiratoria baja, bacteremia e infección cutánea. I nfecciones relacionadas con cateter vascular son frecuentemente clasificadas como bacteremia o infección cutánea. CITA: Sabiston. Cirugía general. Página: 865. C. y Schwartz. Principios de Cirugía. 91. La profilaxis de la hepatitis A se debe realizar en todos los contactos personales cercanos de los pacientes enfermos durante el periodo: a. De incubación. 30 días. b. Sintomático. c. Ictérico. 5-10 días. d. Febril. e. Prodrómico. El periodo de incubación es de 30 días. El virus de la hepatitis A se excreta en heces por arriba de 2 semanas antes de la enfermedad clínica pero raramente después de la primer semana de enfermedad. La inmunoglobulina se debe dar a todos los contactos personales cercanos de pacientes con hepatitis A. La dosis recomendada es de 0.02 mL/kg intramuscular es protectora si se administra durante la incubación. CITA: Tierney. Current medical diagnosis and treatment. 2004. 92. El estudio de mayor especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico es la: a. Endoscopía. b. Manometría. c. pH metría. d. Serie esofagogastroduodenal. e. Cápsula endoscópica. La vigilancia prolongada del pH en el esófago bajo, es el metodo mas sensible para establecer la presencia de reflujo anormal. El análisis mediante computadora proporciona una medición bastante exacta de la exposición total del esófago al acido, la frecuencia de episodios de reflujo y el tiempo del dia que este ocurrio. La endoscopía con biopsia es el estándar de oro para documentar el tipo y extensión del daño tisular en el reflujo gastroesofágico. 50 % de los pacientes con reflujo ácido probado tendrán anormalidades mucosas visibles como eritema y friabilidad de la conjunción escamocolumnar y erosiones, conocido como esofagitis por reflujo. Sin embargo la endoscopía es normal en arriba de 50% de los pacientes sintomáticos y no excluye enfermedad ligera. FALTA CITA. 91. Durante la reacción sistémica a la lesión, las sustancias contrarreguladoras de la insulina son: a. La adrenalina, la somatostatina y el cortisol. b. La angiotensina II, los aminoácidos y el glucagon. c. El cortisol, la endorfina B y la interleucina 1. d. Los aminoácidos, los ácidos grasos libres y los cuerpos cetónicos. e. La aldosterona, los eicosanoides y la interleucina 6. La insulina es producida por las células beta de los islotes pancreáticos y liberada bajo cierta estimulación de sustratos, autonómico neural input, y otras hormonas. En el metabolismo normal, la glucosa es el mayor estímulo de secreción de insulina. Otros sustratos que estimulan su secreción son aminoácidos, ácidos grasos libres, cuerpos cetónicos. I nfluencias neuronales y hormonales alteran la respuesta durante el estrés.Epinefrina y la estimulación simpática inhiben su liberación. Otros factores que disminuyen la liberación de insulina incluyen, glucagon, somatostatina, hormonas gastrointestinales, b endorfinas e interleucina 1. Periféricamente el cortisol, estrógenos y progesterona interfieren con la ingesta de glucosa. El resultado neto de impaired producción de insulina y función después de la lesión es estrés inducir hiperglucemia, lo cual es en general un estado catabólico. FALTA CITA. 94. Un lactante de 6 meses, eutrófico, con antecedente de infección de vías aéreas hace una semana, inicia su padecimiento actual hace 3 días con irritabilidad, palidez de tegumentos, vómito de contenido alimentario en cuatro ocasiones, así como evacuaciones diarreicas, al tacto rectal se palpa una tumoración. El diagnóstico clínico más probable es: a. Divertículo de Meckel. b. Oclusión intestinal. c. Volvulus intestinal. d. I nvaginación intestinal. e. Apendicitis aguda. La intususcepción es la más frecuente causa de obstrucción intestinal en los primeros 2 años de vida. Es 3 veces más común en hombres que en mujeres. En la mayoría de los casos (85%) la causa no es aparente, aunque los pólipos, el divertículo de Meckel, la púrpura de Henoch- Schonlein, linfomas, lipomas, parásitos, cuerpos extraños, o adenovirus o rotavirus con hipertrofia de las placas de peyer son factores predisponentes. La intususcepción del intestino delgado ocurre en pacientes con enfermedad celiaca y fibrosis quística, relacionado con el bulk de materia fecal en el ileo Terminal. FALTA CITA. 95. Un niño de 8 años fue mordido en la pierna izquierda por un perro callejero hace 6 horas, en la exploración física solo se encuentra una herida superficial en la pierna afectada, en estas condiciones, además de efectuar el lavado enérgico de la herida se debe administrar: a. Gammaglobulina hiperinmune específica y vacuna fuenzalida. b. Gammaglobulina específica y toxoide tetánico. c. Gammaglobulina específica y amoxicilina clavulanato. d. Vacuna de células vero y amoxicilina clavulanato. e. Gammaglobulina específica hiperinmune y vacuna de células vero. A través de la limpieza, el debridamiento y repitiendo la limpieza de heridas con agua y jabón son importantes. Si se usará gammaglobulina o antisuero antirrábico, una porción se debe infiltrar localmente alrededor de la herida y el resto se debe de aplicar intramuscularmente. Las heridas por mordidas de animales no se deben suturar. Dependiendo de la mordida incluyendo su extensión y localización, el animal que mordió, la historia de vacunación previa, y la endemicidad local de la rabia. La forma óptima de inmunización pasiva es gama globulina inmune 20 UI/Kg. Tan pronto como sea posible de la dosis total debe infiltrarse alrededor de la herida, con cualquier remanente inyectado intramuscularmente en un sitio a distancia de la herida. FALTA CITA. 96. Si el meato uretral se ha abierto en la superficie ventral del pene se establece el diagnóstico de: a. Extrofia uretral. b. Extrofia vesical. c. Epispadias. d. Fístula uretral. e. Divertículo uretral. 97. Para hacer el diagnóstico de ictericia fisiológica del recién nacido a término se debe encontrar: a. Ictericia clínica en las primeras 72 horas de vida. b. Ictericia clínica durante al menos 1 semana. c. Elevación de la bilirrubina directa mayor de 2 mg/dl. d. Disminución de la bilirrubina indirecta al suspender la lactancia materna. e. Aumento de la bilirrubina indirecta a razón de 15 mg/dl a los 7 días de nacido. En general un vistazo para determinar la causa de ictericia se debe hacer si: 1. Aparece en las primeras 24-36 horas de vida. 2. Bilirrubina sérica se eleva a en promedio mayor de 5 mg/dl/24 horas. 3. Bilirrubina sérica es mayor de 12 mg/dl en infantes a término, especialmente en ausencia de factores de riesgo, o 10-14 md/dl en infantes pretérmino. 4. La ictericia persiste después de 10-14 días de vida. 5, La bilirrubina directa es mayor de 2 mg/dl en cualquier tiempo. Bajo circunstancias normales, el nivel de bilirruibina indirecta en el suero del cordón umbilical es 1-3 mg/dl, y se eleva en promedio de menos de 5 mg/dl/24 horas, entonces, la ictericia se vuelve visible en el 2do o 3er día, usualmente elevándose entre el 2do y 4to día en 5-6 mg/dl y reduciéndose a menos de 2 mg/dl entre el 5to y 7mo días de vida. La ictericia asociada con estos cambios se denomina fisiológica y se cree es el resultado de un incremento en la producción de bilirrubina siguiendo breakdown de eritrocitos fetales combinado con una limitación en la conjugación de bilirrubina por el hígado. En promedio, 6-7 % de los recién nacidos a término tienen niveles de bilirrubina indirecta mayores de 12.9 mg/dl y menos de 3% tienen niveles mayores de 15 mg/dl. Los factores de riesgo par una hiperbilirrubinemia indirecta incluyen diabetes materna, raza, prematurez, medicamentos, altitud, policitemia, sexo (masculino), trisomía 21, bruising cutáneo, cefalohematoma, inducción con oxitocina, seno materno, pérdida de peso, disminución del movimiento intestinal, y un sibling quien tiene ictericia fisiológica. Los infantes sin alguna de estas variables raravez desarrollan niveles de bilirrubina indirecta por arriba de 12 mg/dl, donde los infantes con varios factores de riesgo son más propensos a tener niveles de bilirrubina elevados. Los niveles de bilirrubina indirectos en infantes de término declinan a los niveles normales de adulto 1 mg/dl por los días 10-14 de vida. La abilidad de predecir cual infante neonatal están en riesgo de presentar una ictericia fisiológica exagerada se puede basar en los niveles especificos por hora de bilirrubinaen las primeras 24-72 horas de vida. La persistencia de hiperbilirrubinemia indirecta por arriba de 2 semanas sugiere hemolisis, deficiencia hereditaria de gluconil transferasa, ictericia por leche materna, hipotiroidismo u obstrucción intestinal. La ictericia asociada a estenosis pilórica puede ser debido a deprivación calórica, deficiencia hepática de gluconil transferasa UDP, o ileo inducido por incremento en la circulación enterohepática de bilirrubina. Entre los infantes prematuros, el incremento en la bilirrubina sérica tiende a ser lo mismo o un poco menor que aquella en infantes de término pero es de mayor duración, la cual generalmente resulta en niveles más altos, el pico se alcanza entre el 4to y 7mo días, el patrón depende del tiempo requerido por el infante pretérmino para alcanzar los mecanismos de maduración par ael metabolismo y excreción de bilirrubina. El pico de nivel de 8-12 mg/dl usualmente no se alcanza hasta el 5to-7mo día, y la ictericia es infrecuentemente observada después del 10mo día. CITA: Behrman. Nelson Tratado de Pediatría. 16va. ed. Página:, Capítulo: 98. 98. CASO CLÍNICO SERIADO: Una mujer de 43 años acude a consulta debido a que desde hace dos meses tiene la sensación de cuerpo extraño en la garganta, salivación excesiva, regurgitaciones de comida ingerida varios días antes y disfagia moderada. PRIMER ENUNCIADO. El diagnóstico clínico más probable es: a. Acalasia. b. Esofagitis por reflujo. c. Divertículo esofágico. d. Estenosis péptica. e. Hernia paraesofágica. Muchos diverticulos de Zenker son asintomáticos y se encuentran de manera accidental en una serie gastrointestinal superior. La disfagia y la regurgitación son los síntomas de presentación más habituales. La regurgitación espontánea de alimentos ingeridos hasta por varias horas antes es característica en los pacientes con un divertículo de Zenker grande. Otros síntomas incluyen molestias en la garganta, una masa palpable en el área del cuello, aspiración pulmonar recurrente y mal aliento. CITA: Grendell. Diagnostico y tratamiento en gastroenterología. Pagina: 357. 99. SEGUNDO ENUNCIADO Una vez comprobado el diagnóstico el tratamiento inicial se debe llevar a cabo por medio de: a. La resección esofágica. b. Una prótesis esofágica. c. Una funduplicatura. d. La dilatación esofágica.acalasia e. Los inhibidores de la bomba de protones. La cirugía es el único tratamiento para los pacientes con divertículo de Zenker sintomático. La operación suele consistir en diverticulectomía, con miotomía cricofaringea o sin ella. CITA: Grendell. Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Pagina: 357 100. La hormona fundamental para el desarrollo del sistema nervioso central en los lactantes es la: a. Somatotropina. b. Adrenocorticotrópica. c. Somatomedina. d. Tiroidea. e. Del crecimiento. Ciertas hormonas tienen una acción predominante en los fenómenos de crecimiento y desarrollo, que pueden resumirse a groso modo de la manera siguiente: androgenos testiculares durante la vida fetal, homonas tiroideas en el periodo neonatal y primeros años de vida, hormona de crecimiento en los periodos de preescolar y escolar y finalmente las hormonas sexuales en el periodo puberal. Hormonas tiroideas reguladoras del metabolismo (efecto calorigénico, anabólico proteico, síntesis y degradación de lípidos, absorción intestinal de glucosa). Además de participan en el crecimiento lineal óseo, su influencia es definitiva en la maduración dental, sexual y sobre todo del sistema nervioso central. La influencia de las hormonas tiroideas en el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central es fundamental, particularmente en los primeros meses de vida, de tal manera que el estado hipotiroideo en esta época da lugar a retraso irreversible en la maduración psiconeurológica. CITA: Palacios. Introducción a la pediatría. 6ta. Ed. Página: 52. 101. Para prevenir la troboembolia pulmonar en pacientes quirúrgicos con riesgo trombótico elevado se debe administrar: a. Heparina de bajo peso molecular. b. Heparina no fraccionada. c. Warfarina. d. Dipiridamol. e. Acido acetilsalicílico. En todos los pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico mayor debe considerarse la prevención de embolia pulmonar. Es necesario valorar y estratificar a todos los pacientes hospitalizados en cuanto a riesgo de embolia pulmonar y la profilaxis que se aplique. Es más común utilizar heparina no fraccionada para profilaxis perioperatoria y reduce con eficacia el índice de de embolia pulmonar letal. La dosis característica es de 5000 unidades dos veces al día, que se continúan hasta que el paciente se da de alta y es ambulatorio. Las heparinas de bajo peso molecular son una alternativa de la heparina no fraccionada por sus características de mejor biodisponibilidad, mejoría de la absorción, inyección una vez al día e índices menores de trombocitopenia inducida por heparina. Son eficaces los dispositivos de compresión mecánica para estimular fibrinolisis en pacientes encamados. CITA: Sabiston. Tratado de patología quirúrgica. Página: 1421. 102. Un escolar de seis años que presenta temperatura de 39 grados C., movimientos tónicos del miembro superior derecho, midriasis y pérdida del estado de alerta tiene una crisis convulsiva de tipo: a. Tónico. b. Mioclónico. c. Parcial simple. d. Parcial compleja. e. Febril compleja. El término epilepsia denota cualquier desorden caracterizada por crisis convulsivas recurrentes. Una crisis convulsiva es un disturbio pasajero de la función cerebral debido a una anormalidad de descarga paroxística neuronal en el cerebro. Afecta al 0.5 % de la población en estados unidos. Empiezan entre los 5 y 20 años de edad pero puede empezar más tarde en la vida. Causas: Anormalidades congénitas, y lesiones perinatales, alcohol, drogas, uremia, hipoglucemia, traumatismo, tumores, enfermedades vasculares, enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas, enfermedades infecciosas (encefalitis, meningitis, neurosifilis, cisticercosis, SIDA, toxoplasmosis, Las crisis parciales simples indican que solo una parte restrictiva de un hemisferio se ha activado. Las manifestaciones ictales dependen del área del cerebro envuelta. Las crisis parciales se subdividen en simples en el cual la conciencia se preserva y complejas en la cual no. FALTA CITA. 103. La malformación que suele asociarse con el polihidramnios es: a. La atresia del esófago. b. El mielomeningocele. c. El riñón poliquístico. d. La hidrocefalia. e. La agenesia renal. Se considera que esta anomalía es consecuencia de la desviación espontánea del tabique traqueoesofágico en dirección posterior o de algún factor mecánico que empuja hacia delante la pared dorsal del intestino. En su forma más corriente la porción proximal del esófago es un saco ciego, mientras que la porción distal comunica con la tráquea por un conducto de escaso calibre, inmediatamente por arriba de la bifurcación. En ocaciones la fístula entre la tráquea y la porción proximal del esófago es reemplazada por un cordón ligamentoso. Es poco frecuente que desemboquen en la tráquea las porciones proximal y distal del esófago. La atresia esofágica impide el paso normal de líquido en el saco amniótico (polihidramnios) y en consecuencia, el útero aumenta el volumen. Aun cuando el neonato con atresia esofágica puede tener aspecto normal, en los primeros intentos de tragar se llenará rápidamente la porción proximal del esófago y el líquido se derramará a la tráquea y los pulmones. CITA: Langman. Embriología Médica. Página: 245. 104. La condición que con mayor frecuencia se relaciona con la anemia megaloblástica en los preescolares es: a. El sangrado digestivo crónico. b. La desnutrición. c. El uso prolongado de ácido acetilsalicílico. d. La mala absorción intestinal. e. La talasemia. La anemia debida a deficiencia de folatos cursa con vómitos y diarrea, que ceden rapidamente al tratamiento con folatos. Generalmente, la deficiencia de vitamina B 12 resulta de un defecto de absorción intestinal prolongado. Ello se observa claramente en la anemia periniciosa, que es la variedad mas común del déficit de cobalaminas. En esta enfermedad hay atrofia de las células parietales de la mucosa gástrica que son encargadas de secretar el factor intrinseco, el cual es indispensable para la absorción de vitamina B 12. Los pacientes con defectos de absorción de vitamina B12 (gastrectomías o síndromes de malaabsorción) requieren de muchos años para que aparezca la anemia megaloblástica; por otra parte es muy raro observar esta anemia en caso de desnutrición primaria. CITA: Arguelles. Fundamentos de Hematología. Páginas: 84, 86, 87. 105. La producción deficiente de una de las cadenas de globina, alfa o beta, es el mecanismo que da origen a la: a. Talasemia. b. Anemia perniciosa. c. Anemia de células falciformes. d. Anemia megaloblástica. e. Esferocitosis hereditaria. Las talasemias se distinguen con el nombre o los nombres de la cadena o las cadenas de globina, cuya síntesis está reducida. De acuerdo con esto, hay talasemia a, B, d, d/B y talasemia y/d/B. CITA: Argüelles. Fundamentos de Hematología. Página: 146. 106. El tratamiento de la fase aguda de la tripanosomiasis se debe llevar a cabo mediante la administración de: a. Pirantel. b. Benznidazol. c. Eflornitina. d. Nifurtimox. e. Secnidazol. En vista de estos hallazgos un panel internacional de expertos recomendo recientemente que todos los pacientes infectados por T. cruzi sean tratados con nifurtimox o benznidazol cualquiera sea su condición clinica o el tiempo transcurrido desde la infección. La mayoría de los pacientes con enfermedad de Chagas aguda no requiere ningún tratamiento fuera de benznidazol o nifurtimox porque por lo general los síntomas son autolimitados aun en ausencia de tratamiento farmacológico. CITA: Mandell. Enfermedades Infecciosas. Página: 3442-3443. 107. Las condiciones generales del crecimiento y desarrollo son: a. Dirección, momento y aceleración. b. Dirección, momento y velocidad de ritmo. c. Equilibrio, secuencia y adaptación. d. Peso, talla e índice de masa corporal. e. Dirección, peso y talla. El crecimiento y el desarrollo tienen características propias y que son universales para todos los seres vivos: dirección, velocidad, ritmo o secuencia, momento u oportunidad y equilibrio. CITA: Palacios. Introducción a la pediatría. Página: 49. 108. Una lactante de 6 meses que tiene potasio sérico de 7.5 mEq/L y que además presenta arritmia cardiaca, debe ser tratada con: a. Bicarbonato de sodio, glucosa e insulina. b. Gluconato de calcio, bicarbonato de sodio y glucosa. c- Insulina, glucosa y furosemida. d. Bicarbonato de sodio, sulfato de magnesio y furosemida. e. Resinas de intercambio iónico, glucosa y furosemida. El tratamiento de la hiperpotasema tiene dos objetivos básicos: 1) Estabilizar el corazón para prevenir arritmias potencialmente letales y 2) eliminar potasio del organismo. Los tratamientos que previenen las arritmias de forma aguda tienen la ventaja de actuar rápido, por ejemplo en minutos pero no eliminan potasio del organismo. El calcio estabiliza la membrana de las células cardíacas, evitando las arritmias. Se administra de forma intravenosa durante algunos minutos y su efecto es casi inmediato. El calcio debe administrarse en un periodo superior a los 30 minutos en pacientes que reciben digitalices porque podría causar arritmias. El bicarbonato hace que el potasio se mueva hacia el interior de la célula, disminuyendo el potasio plasmático. Es especialmente eficaz en un paciente con acidosis metabólica. La insulina hace que el potasio se mueva hacia el interior de la célula, pero debe ser administrada con glucosa para evitar hipoglucemias. La combinación de glucosa e insulina ejerce su efecto en 30 minutos. El salbutamol neubulizado al estimular los B1 receptores, produce desplazamiento de potasio al interior de la célula. Esto tiene la ventaja de no requerir la vía de administración intravenosa, por lo que se puede administrar junto con otra serie de medidas. CITA: Nelson. Tratado de Pediatría. Página: 205-206. 109. La asociación de pH alto, exceso de base y PCO2 normal o ligeramente elevado, en un preescolar, apoya el diagnóstico de: a. Alcalosis metabólica. b. Acidosis respiratoria. c. Acidosis mixta. d. Alcalosis respiratoria. e. Acidosis metabólica. La alcalosis metabólica se caracteriza por un aumento del pH (descenso de H+), aumento de la concentración plasmática de bicarbonato (trastorno primario) y de la pCO2 (trastorno secundario). El incremento de la pCO2 se debe a que el descenso en la concentración de hidrogeniones deprime el centro respiratorio. Este aumento en mm Hg equivale a 0.25-1 veces el incremento de bicarbonato (en mmol/L). Esta hipoventilación compensadora estará limitada por una posible hipoxemia arterial que casi nunca se produce, por lo que la pCO2 raras veces sobrepasa los 50-55 mm Hg. Para el desarrollo de una alcalosis metabólica hace falta una causa inicial, que por lo general es la pérdida exagerada de ácidos (hidrogeniones), y un factor de mantenimiento que evita que se elimine el exceso de bicarbonato por la orina. CITA: Farreras. Medicina Interna. Página: 8591. 110. La frecuencia cardiaca de un recién nacido permanece en menos de 105 latidos por minuto después de ser evaluado y de recibir estimulación táctil, por consiguiente la conducta más adecuada a seguir consiste en: a. Prevenir mayor pérdida de calor. b. Realizar nuevamente la estimulación táctil. c. Administrar oxígeno a flujo libre. d. I niciar la ventilación con presión positiva. e. Iniciar masaje cardiaco. La apnea primaria se presenta como resultado de una falta de oxigenación del producto produciéndose en él respiraciones rápidas, si el evento continúa cesar los movimientos respiratorios y disminuye la frecuencia cardiaca; si esto persiste, el recién nacido presentará respiraciones profundas y jadeantes, la frecuencia cardiaca continuará descendiendo y también la presión arterial, este fenómeno se conoce como apnea secundaria. La primera puede mejorar con la administración de oxígeno a diferencia de la segunda en la cual se requiere de ventilación asistida. Debido a que ambos fenómenos pueden suceder intrauterinamente el cuadro puede ser indistinguible clínicamente si es apnea primaria o secundaria, por lo que debemos iniciar la reanimación neonatal de inmediato. Si la respiración del neonato es norma se debe seguir adelante, si está apneico o la frecuencia cardiaca es menor de 100 latidos por minuto, se debe corroborar la posición correcta del recién nacido, iniciar la ventilación colocando la mascarilla sobre la cara de manera que cubra la nariz y la boca. Se cierra herméticamente presionanado suavemente sobre el borde de la mascarilla y vigilando que haya expansión del tórax cada vez que se presiona la bolsa de reanimación. CITA. Palacios. Introducción a la Pediatría. Página: 208-209. 111. El azul de metileno está indicado para el tratamiento de un niño de 4 años que sufrió una intoxicación por a. Anilina. b. Difenhidramina. c. Dextrometorfano. d. Hidrocarburos. e. Fenotiacinas. Los nitratos, nitritos y anilina, modifican la estructura de la HM formando metahemoglobina, el tratamiento es azul de metileno. FALTA CITA. 112. La ptosis palpebral es causada por parálisis del par craneal: a. III. b. IV. c. V. d. VI. e. VI I . En relación con el parpado se encuentra el músculo orbicular inervado por el VII par craneal y su función es el cierre de los párpados. Puede dividirse en una porción pretarsal, una preseptal (sobre el septum orbitario) y una porción orbitaria. Las porciones preseptal y pretarsal están involucradas en el parpadeo, mientras que la porción orbitaria interviene en el cierre forzado de los párpados. El segmento superior y el inferior del orbicular pretarsal se fusionan en el canto lateral para formar el tendón cantal. Las cabezas profundas del músculo pretarsal rodean a los canalículos lagrimales, constituyendo un sistema de bombeo para facilitar su drenaje. El aporte nervioso sensorial de los párpados está dado por ramas de la primera y segunda divisiones del trigémino. La inervación motora está dada por el facial VII y el oculomotor, además de tener nervios simpáticos. FALTA CITA. 113. Las células de Reed- Sternberg se observan específicamente en casos de: a. Leucemia linfoblástica. b. Neuroblastoma. c. Linfoma de Hodgkin. d. Linforma no Hodgkin. e. Linforma de Burkitt. Aun no se aprecia su origen celular, pero existen informes cada vez más numerosos de que se genera en los linfocitos B activados de los foliculos linfoides ganglionares. Sternberg en 1898 y Reed 1902 describieron las células gigantes características de la entidad que llevan sus nombres y las distinguieron claramente de las que aparecen en la tuberculosis. Se observan abuindantes células de Reed- Sternberg grandes, deformes y pleomórficas, mezcladas con áreas hipocelulares de material fibrilar, así como una sustancia amorfa eosinofílica no refringente. CITA: Argüelles. Fundamentos de Hematología. Página: 304-305. 114. La cantidad de gas presente en los pulmones al final de una espiración normal es: a. El volumen residual. b. El volumen espiratorio de reserva. c. La capacidad funcional residual. d. El volumen inspiratorio de reserva. e. La capacidad vital. La capacidad residual funcional, que es el volumen de aire que permanece en los pulmones entre las respiraciones, es importante para la función respiratoria. El volumen residual es el volumen de aire que queda en los pulmones tras la espiración forzada. Supone en promedio unos 1200 mililitros. CITA: Guyton. Fisiología humana. Página: 525, 526. 115. La enzima más específica para hacer el diagnóstico de colestasis es la: a. Alanino- aspartato- transferasa. b. Fosfatasa- albúmina. c. 5- nucleotidasa. d. Gamma- glutamil- transpeptidasa. e. Alanino-amino- transferasa. La fosfatasa alcalina está en higado, hueso, intestino, riñones, placenta, leucocitos y diversas neoplasias. Sus aumentos de hasta 3 veces normal, son relativamente inespecificos, ocurren en una variedad de enfermedades hepaticas: trastornos infiltrativos u obstrucción biliar intra y extrahepatica. La GGT está en riñones, bazo, páncreas, corazón, pulmones y cerebro pero no en hueso. Es útil para confirmar el origen hepático de un nivel elevado de FA. La 5 NT está en músculo cardiaco, cerebro, vasos sanguineos y páncreas. Se halla casi exclusivamente en el contexto de una enfermedad hepática. Su valor puede ser normal con elevaciones agudas de las otras 2 enzimas, tiende a ser menos útil que la GGT para confirmar el origen hepático de una concentración de fosfatasa alcalina. La elevación de las concentraciones de la fosfatasa alcalina sugiere colestasis o enfermedad infiltrativa del hígado (p. ej. tumor, absceso, granulomas). Los incrementos de la fosfatasa alcalina de origen hepático, más que del hueso, intestinal o placentario, son sugeridos por la elevación concomitante de los valores de gama glutamil transpeptidasa o 5´ nucleotidasa. CITA: Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. Página: 612. 116. El medicamento de elección para el tratamiento de las crisis de ausencia en niños es: a. La carbamazepina. b. La etosuxamida. c. La fenitoina. d. La vigabatrina. e. El fenobarbital. Etosuxamida, 100-1500 mg 5 a 10 días. FALTA CITA. 117. 90% de la matriz orgánica ósea está constituida por: a. Proteoglicanos. b. Fosforoteinas. c. Carbonato de magnesio. d. Colágena tipo I . e. Hidroxiapatita. La parte orgánica de la matriz está formada por fibras colágenas 95% constituidas por colágeno de tipo I y una pequeña cantidad de sustancia fundamental amorfa que contiene agregados de proteoglucanos y glucoproteinas (osteocalcina, sialoproteína). CITA: Junqueira y Carneiro. Histología básica. Página: 126. 118. El padecimiento que se transmite por picadura de mosca a través de la cual se inoculan larvas infectadas es la: a. Filariasis. b. Oncocercosis. c. Leishmaniasis. d. Eosinofilia pulmonar tropical. e. Esopristosomiasis. La oncocercosis es una enfermedad filarial crónica causada por Onchocerca volvulus. El advenimiento del fármaco seguro, ivermectina, ha llevado a programas efectivos de control y tratamiento. Los hallazgos primarios son nódulos subcutáneos que contienen gusanos adultos, así como cambios en la piel y los ojos que son el resultado de microfilarias muertas o moribundas. La infección grave conduce a prurito crónico, lesiones cutáneas deformantes, deterioro visual y debilidad. El hombre es el único huésped importante. El vector y huésped intermedio son las moscas Simulium, que pican durante el día, se crían en rios y corrientes de agua de flujo rápido y se infectan al ingerir microfilarias al succionar sangre, en picaduras subsecuentes pueden infectar a nuevos huéspedes susceptibles. CITA: Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. Página: 1432. 119. La niclosamida es útil para el tratamiento de infestaciones intestinales producidas por: a. Cisticercos cellulosae. b. Taenia saginata. c.. Trichinella spiralis. d. Ancylostoma duodenale. e. Necator americanus. La niclosamina es un medicamento de segunda elección después del prazicuantel, para tratar infecciones intestinales por cestodos en seres humanos, como las causadas por D. latum, H. nana, T. saginata y otras especies más que incluyen T. solium. Sin embargo, es importante advertir que la acción letal de la niclosamida contra el verme adulto no abarca los jebecillos. De ese modo, la administración de niclosamida en infecciones por T. solium puede exponer al individuo a peligro de cisticercosis porque después de que se han digerido los segmentos muertos, se liberan jebecillos viables en el interior del intestino. El fármaco se ingiere en una sola dosis, por lo común, después de una comida frugal. CITA: Goodman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9ª ed. Vol. II, Página: 1084. 120. A diferencia del ADN, en el ARN la timina ha sido reemplazada por: a. La adenina. b. La citosina. c. El uracilo. d. La ribosa. e. La guanina. Los componentes pirimidínicos del RNA difieren de aquellos del DNA. Aunque el RNA contiene los ribonucleótidos de adenina, guanina y citosina, no posee timina excepto en un caso raro que se menciona más adelante. En lugar de la timina, el RNA contiene el ribonucleótido de uracilo. CITA: Murray. Bioquímica de Harper. Página: 453. 121. El signo radiológico de doble burbuja se encuentra en recién nacidos que presentan. a. Hipertrofia pilórica. b. Invaginación intestinal. c. Atresia duodenal. d. Malrotación intestinal. e. Volvulus. La atresia duodenal ocurre al inicio de la vida intrauterina y es probable que se deba a la falta de revacuolización del duodeno en la etapa de cuerda sólida. La obstrucción puede ser completa (atresia) o incompleta (estenosis). En 85% de los casos, la oclusión ocurre justo distal a la ampolla de Vater y causa vómito biliar. Sin embargo en 15% de los pacientes, la obstrucción es proximal a al ampolla y el recién nacido puede vomitar líquido claro. En 33 a 50% de los casos la madre tiene polihidramnios y es posible detectar la anomalía mediante ultrasonografía prenatal. El recién nacido no puede tolerar la alimentación. La radiografía simple de abdomen puede mostrar el clásico signo de la doble burbuja (aire en el estómago y en la parte proximal del duodeno) que indica atresia o estenosis duodenal. CITA: Sabiston. Tratado de Patología Quirúrgica. 16va. Ed. Página: 1684. 122. El primer signo clínico que se presenta en un paciente que está entrando a un estado de choque hipovolémico es la: a. Hipotensión. b. Palidez c. Taquicardia. d. Confusión. e. Presión del pulso baja. Los sujetos con una reducción de 10 a 20% en el volumen sanguíneo pueden mantener una presión de perfusión normal si permanecen en posición supina, pero se reduce el gasto cardiaco y sobreviene hipotensión postural cuando se ponen de pie de manera repentina. Conforme aumenta la magnitud de la pérdida de snagre de 20 a 40% se incrementa la probabilidad de hipotensión. Los enfermos con hipovolemia grave a menudo están pálidos y diaforéticos. CITA: Sabiston. Tratado de Patología Quirúrgica. 16va. Ed. Página: 70-71. 123. En los casos de hipotiroidismo congénito primario se encuentra: a. Tiroxina baja y tirotropina alta. b. Tiroxina alta y tirotropina baja. c. Tiroxina baja y tirotropina normal. d. Tiroxina normal y tirotropina baja. e. Tiroxina y tirotropinas bajas. Con hipotiroidismo primario la concentración sérica de tirotropina está elevada (TSH). FALTA CITA. 124. El diagnóstico definitivo de megacolon congénito se hace mediante: a. El estudio histopatológico. b. El ultrasonido abdominal. c. El enema baritado. d. La manometría rectal. e. La tomografía abdominal. La manometría rectal y la biopsia rectal por succión son indicadores más fáciles y fiables de la enfermedad de Hirschsprung. La manometría anorrectal mide la presión del esfínter anal interno mediante la colocación de un balón hinchable en el recto. En personas normales, la distensión rectal inicia una disminución refleja de la presión del esfínter interno. En los pacientes con enfermedad de Hirschsprung no se consigue disminuir la presión o existe un aumento paradójico de esta con la distensión rectal. La presición de esta prueba es superior al 90%; sin embargo, técnicamente es difícil de realizar en lactantes pequeños. Una respuesta normal en el curso de la evaluación manométrica descarga el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung; una respuesta paradójica o equívoca requiere una biopsia rectal. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. 17va. Ed. Página: 1239- 1240. 125. El medicamento de elección para el tratamiento de las crisis convulsivas neonatales es: a. El fenobarbital. b. La fenitoína. c. El diazepam. d. El clonazepam. e. El ácido valproico. El fenobarbital es el fármaco de elección; su dosis inicial es de 15 a 20 mg/kg de peso, por vía intravenosa, en el curso de algunos minutos. Si persisten las convulsiones 1 hora después, puede indicarse otra dosis a 10 mg/kg de peso, pudiendo repetir una tercera dosis igual hasta 4 horas después si fuera necesario. La dosis carga máxima estará entre 30 y 40 mg/kg de peso, alcanzándose así una concentración de fenobarbital en sangre de 30 a 45 mg/ml. En esta dosis tope de fenobarbital es necesario el registro estricto de la frecuencia cardiaca, esfuerzo ventilatario y tensión arterial, dada la posibilidad de apnea, bradicardia e hipotensión arterial como efectos secundarios de la droga. La difenilhidantoina está indicada si no hubo respuesta a las primeras dos dosis de fenobarbital, su dosis es de 15 a 25 mg/kg de peso, por vía intravenosa, en solución salina fisiológica a no más de 1 mg/kg/min. La dosis de mantenimiento es de 4 a 8 mg/kg/día en 2 o 3 dosis por vía intravenosa. CITA: Jasso. Neonatología Práctica. 6ta. Ed. Página: 259. 126. En la fase cefálica de la digestión en el niño, el estómago es estimulado por el nervio: a. Olfatorio. b. Glosofaríngeo. c. Hipogloso. d. Esplénico. e. Vago. La fase cefálica de la secreción gástrica tiene lugar antes incluso de la entrada de los alimentos en el estómago o mientras están empezando a ingerirse. Se debe a la visión, el olor, el tacto o el gusto de los alimentos y cuanto más mayor sea el apetito, más intesnsa será está estimulación. Las señales neurógenas que desencadenan la fase cefálica pueden originarse en la corteza cerebral o en los centros del apetito de la amígdala o del hipotálamo y se transmiten desde los núcleos motores dorsales al estómago a través de los nervios vagos. Esta fase suele contribuir con el 20% de la secreción gástrica asociada a la ingestión de la comida. CITA: Guyton. Tratado de Fisiología Médica. Página: 892. 127. Una niña de 10 años ingresa al hospital por presentar un cuadro clínico de tres semanas de evolución caracterizado por edema generalizado. Las pruebas de laboratorio informan: hemoglobina 10.5 g/dl, leucocitos por mm3 5000, urea 15 mg/dl, creatinina 2 mg/dl, albúmina sérica 2.5 g/dl, globulinas séricas 4 g/dl, y colesterol total 280 mg/dl. El diagnóstico más probable es: a. Síndrome nefrótico. b. Glomerulonefritis aguda. c. Lupus eritematoso. d. Hipotiroidismo. e. Insuficiencia renal. El síndrome nefrótico se considera sobre todo un trastorno pediátrico, ya que su fecuencia es 15 veces superior en los niños que en los adultos. Su incidencia es de 2- 3/100 000 niños por año, y la mayor parte de los niños afectados sufre una enfermedad de cambios mínimos que responde al tratamiento esteroideo. El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria intensa >3.5 g/24 h en los adultos o 40 mg/m2/h en los niños, hipoalbuminemia <2.5 g/dl, edema e hiperlipemia. El análisis de orina revela la presencia de una proteinuria de 3 + o 4 + y en un 20% de los niños se observa hematuria microscópica. La eliminación de proteinas en la orina sobrepasa los 3.5 g/24 horas en adultos y los 40 mg/m2/hora en los niños. La poroporción proteína/creatinina en orina suele ser mayor de 2. El nivel de creatinina sérica suele ser normal, pero también puede verse incrementado debido a la disminución en la perfusión renal que resulta de la reducción de volumen intravascular. El nivel de albúmina sérica suele ser inferior a 2.5 g/dl y los niveles séricos de colesterol y de triglicéridos suelen encontrarse elevados. Los niveles de C3 y C4 son normales. En la mayor parte de los niños no se requiere una biopsia renal para llegar al diagnóstico. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. 17 va. Ed. Página: 1754-1755. 128. El tratamiento del acné conglobata que se presenta en un adolescente de 16 años se debe llevar a cabo con la administración de: a. 5 yodo 1 desoxiuridina. b. Clindamicina. c. I sotretinoina. d. Hexil- resorcinol. e. Gel de azufre. En algunos de estos pacientes se obtuvieron resultados espectaculares con el uso de isotretinoina. En los casos graves, pueden ser necesarias dosis de hasta 2 mg/kg por día, durante 20 semanas. Sin embargo, debido a que la suspensión del tratamiento se puede producir erupciones graves, se recomienda conmenzar con dosis de 0.5 mg/kg por día o menos, y agregar glucocorticoides sistémicos, que suelen requerirse cuando se inicia la terapia con isotretinoina o como terapéutica simultánea. CITA: Fitzpatric. 129. La pepsina es inactivada por: a. La secreción acuosa del páncreas. b. La concentración gástrica de hidrogeniones. c. Las prostaglandinas gástricas. d. El ácido desoxicólico. e. La concentración de gastrina. La pepsina es una enzima proteolítica activa en medios muy ácidos (su pH óptimo oscila entre 1.8 y 3.5) pero cuando el pH es de alrededor de 5 pierde gran parte de su actividad y, de hecho, se inactiva por completo en muy poco tiempo. Por tanto, el acido clorhídrico es tan necesario para la digestión proteica que tiene lugar en el estómago como la propia pepsina. CITA: Guyton. Tratado de Fisiología Médica: Página: 889. 130. El desequilibrio más frecuente en los niños que presentan estenosis congénita del píloro es la: a. Acidosis respiratoria hipoclorémica. b. Acidosis metabólica hipoclorémica. c. Alcalosis respiratoria hiperclorémica. d. Acidosis metabólica hiperclorémica. e. Alcalosis metabólica hipoclorémica. Al final el paciente desarrolla obstrucción casi completa hacia la segunda a cuarta semana de edad y no es capaz de tolerar incluso los líquidos claros. Esto siempre conduce a deshidratación grave, si no se trata. Estos lactantes desarrollan alcalosis metabólica con deficiencia grave de potasio y cloro. El pH sérico es alto, mientras que el urinario es alto al principio, pero al final cae confrome la deficiencia profunda de potasio solo deja los iones hidrógeno disponibles para el intercambio con los de soido en el túbulo distal del riñón. CITA: Schwartz. Principios de Cirugía. 7ma. Ed. Vol. II. Página: 1837. 131. La primera medida que se debe realizar en un recién nacido que nace bañado en meconio espeso, de color verdoso, y se encuentra en apnea es la: a. Estimulación táctil. b. I ntubación traqueal. c. Compresión torácica. d. Presión positiva con bolsa y máscara. e. Administración de naloxona. Cuando el recién nacido nace bañado en meconio o el líquido está teñido en él. Para asegurar que el meconio sea eliminado de la vía aérea, el neonato se debe aspirar al asomar la cabeza en el canal del parto por la boca, faringe y nariz y al colocarlo en la cuna radiante se debe aspirar bajo visión directa en la hipofaringe, se intuba la tráquea y sea spirar el meconio de la vía aérea inferior y esto se repite hasta que la vía quede totalmente libre. A los cinco minutos de vida se debe aspirar el estómago con el fin de evitar la aspiración de contenido gástrico meconial. CITA. Palacios. Introducción a la pediatria. 6ta. Página: 209. 132. Los individuos que padecen esprue tropical deben ser tratados por medio de: a. Dieta libre en gluten. b. Dieta rica en grasas. c. Complejo B y clindamicina. d. Acido fólico y tretraciclina. e. Vitamina B12 y neomicina. La eliminación del glutén de la dieta es esencial para el tratamiento, todo el trigo, cebada y centeno debe eliminarse. Aunque antes se consideraba que la avena era tóxica para estos pacientes, en cantidades moderadas carece de efectos adversos. El arroz, soya, papas y harinas de maíz son seguros. La mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca también tienen intolerancia a la lactosa, ya sea temporal o permanente y debe evitar productos lacteos hasta que los síntomas intestinales hayan mejorado con una dieta libre en gluten. Deben darse suplementos de nutrientes (folato, hierro, vitamina B 12, calcio, vitamina D) en las etapas iniciales del tratamiento. CITA: Tierney. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 39va. Ed. Página: 570. 133. El tratamiento de elección para escolares que padecen hipertiroidismo consiste en: a. Administrar propiltiouracilo. b. Practicar la tiroidectomía subtotal. c. Administrar yodo radiactivo. d. Administrar levotiroxina. e. Administrar metimazol. Los dos fármacos antitiroideos más empleados son el propiltiuracilo y el metimazol. Ambos compuestos inhiben la incorporación del yoduro inorgánico captado a los compuestos orgánicos y también pueden suprimir los niveles de AcTRS al afectar directamente la autoinmunidad intratiroidea. CITA: Berhman. Tratado de Pediatría de Nelson. 1885-1886. 134. En el tratamiento de la dermatitis del área del pañal es esencial la: a. Aplicación de pasta de zinc. b. Abolición del contacto con pañales sucios. c. Adición de un corticoide tópico. d. Aplicación de un antimicótico tópico. e. Aplicación de un antibiótico tópico. FALTA CITA. 135. El fármaco de elección para el tratamiento de la colitis ulcerativa crónica inespecífica moderada es: a. La sulfasalazina. b. La mesalazina. c. La 6- mercaptopurina. d. La azatioprina. e. La prednisona. La clave del tratamiento de la colitis por Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn leve o moderada es la sulfasalazina y los demás fármacos 5-ASA, la molécula pasa intacta hasta el colon, es necesario administrar ácido fólico durante su tratamiento, otros fármacos más modernos es la mesalamina, olsalazina, balsalazida. CITA: Harrison. Principios de Medicina Interna. 15va. ed. Página: 1971-1972. 136. El síndrome de cuello rojo se puede producir con la infusión rápida de: a. Cefepime. b. Fosfomicina. c. Vancomicina. d. Rifampicina. e. Linezolid. La infusión rápida o a dosis altas (1 gr o más) pueden inducir hiperemia difusa “síndrome del hombre rojo” lo cual se evita extendiendo las infusiones de 1 a 2 horas, reduciendo la dosis o tratando previamente con un antagonista de la histamina como la hidroxicina. CITA. Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. 39va. ed. Página: 1480. 137. El efecto adverso más importante del propiltiouracilo es la presentación de: a. Agranulocitosis. b. Falla renal aguda. c. Hipoglucemia. d. Pseudotumor cerebral. e. Hiponatremia. La agranulocitosis es una complicación poco común, pero grave, del tratamiento con tiourea, que ha comunicado en casi 0.1% de los pacientes que toma metimazol y en cerca de 0.4% de quienes ingieren propiltiouracilo. La agrunolocitosis por lo general es reversible y puede tratarse con filgrastim (G-CSF). CITA: Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. 39va. Ed. Página: 1070. 138. Para un paciente de 16 años, con diagnóstico de torsión testicular de ocho horas de evolución, el tratamiento más adecuado consiste en practicar la: a. Orquiectomía. b. Destorsión manual. c. Orquidopexia. d. Destorsión quirúrgica. e. Resección del área afectada. La lesión isquémica al testículo secundaria a torsión del mismo sobre el pedículo del cordón espermático no es rara en niños prepúberes y postpúberes tempranos. Cuando se diagnostica y se corrige quirúrgicamente dentro de las seis horas de haber ocurrido, habitualmente se puede salvar el testículo. La torsión puede originar inoculación del sistema inmune con antígenos testiculares que pueden predisponer a infertilidad inmunológica tardía. Se reconoce que la glándula contralateral normal de un testículo con torsión puede presentar también anormalidades histológicas. CITA: Smith. Urología. 139. Cuatro horas después de ingerir pollo rostizado, un hombre de 18 años presentó un cuadro de diarrea, vómito y náuseas. El microorganismo causal más probable en este caso es: a. Staphylococcus aureus. b. Bacillus cereus. c. Salmonella enteritidis. d. Clostridium botulinum. e. Escherichia coli. Las infecciones bacterianas causadas por enterotoxinas elaboradas fuera del huésped, tales como Staphylococcus aureus, B. cereus y en menor medida C. perfringens tienen un corto periodo de incubación, generalmente infeior a 12 horas. La mayoría de las intoxicaciones alimentarias provocadas por S. aureus son secundarias a la manipulación de los alimentos por portadores humanos. Son frecuentes síntomas de diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal; sin embargo, la fiebre aparece en raras ocasiones. El cuadro se autolimita en unas 24 horas. CITA: Farreras. Medicina Interna. 15va. Página: 225. 140. El medicamento de primera elección para tratar la colitis pseudomembranosa en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 es: a. La clindamicina. b. La vancomicina. c. La ceftazidima. d. Metronidazol. e. Ciprofloxacina. El tratamiento de la colitis asociada a C. difficile se basa en al interrupción del tratamiento con el antimicrobiano nocivo. En algunos casos no tratados, los síntomas remiten en dos semanas. No obstante los tratamientos específicos acortan la duración de los síntomas. La diarrea por C. difficile se tratará con metronidazol 500 mg tres veces al día, por via oral, durante 10-14 días. CITA. Harrison. Tratado de Medicina Interna. 15va. ed. Página: 1096. 141. El padecimiento que con mayor frecuencia puede asociarse con la fibrosis quística es: a. La enterocolitis necrosante. b. El ileo meconial. c. La enfermedad de Hirschprung. d. El hipotiroidismo. e. La malrotación intestinal. Un 15 a 20% de los recién nacidos con FQ muestra una obstrucción completa del ileon y por meconio (ileo meconial). Esta frecuencia es aún mayor 30% entre los hermnaos de un niño que padeció un íleo meconial, lo que indica que la prevalencia es mayor en determinados genotipos. CITA: Nelson. Tratado de Pediatría. 17va. Ed. Página: 1440. 142. El primer mecanismo que regula los cambios del pH del líquido extracelular es: a. El transporte de CO2. b. La reabsorción de bicarbonato. c. La amortiguación sanguínea. d. La excreción de hidrogeniones. e. La formación de amonio. Cunado se produce un cambio en la concentración de iones de hidrógeno, los sitemas amortiguadores de los líquidos orgánicos reaccionan en una fracción de segundo para contrarrestar las desviaciones. Estos sistemas amortiguadores no eliminan ni añaden iones de hidrogeno al organismo, ya que se limitan a atraparlos hasta que puede reestablecerse el equilibrio. Existen tres sistemas primarios que regulan la concentración de iones de hidrógeno en los líquidos orgánicos para evitar tanto la acidosis como alcalosis: 1. los sistemas de amortiguamiento acido-base químico de los líquidos orgánicos que se combinan de forma inmediata con un ácido o con una base para evitar cambios excesivos en la concentración de iones de hidrógeno. 2. El centro respiratorio, que regula la eliminación de CO2 y por tanto de H2CO2 del líquido extracelular y 3. los riñones que pueden excretar una orina tanto ácida como alcalina. Cuando se produce un cambio en la concentración de iones hidrogeno, los sitemas amortiguadores de los líquidos orgánicos reaccionan en una fracción de segundo para contrarrestar las desviaciones. CITA: Guyton. Tratado de Fisiología Médica. Página: 424-425. 143. El fármaco más útil para la prevención de las crisis hipóxicas en los niños que padecen tetralogía de Fallot es: a. La digoxina. b. La disopiramida. c. La dobutamina. d. El propanolol. e. El isoproterenol. El tratamiento médico se limita al manejo de las crisis de hipoxia y las enfermedades intercurrentes. El manejo preventivo de la crisis de hipoxia es a base de propanolol a dosis de 1-2 mg/kg/día en 3 tomas. El manejo de la crisis de hipoxia es a base de sedantes, oxígeno, infusión de bicarbonato y propanolol intravenoso a dosis de 0.1-0.2 mg/kg/dosis. CITA. Palacios. Introducción a la Pediatría. 6ta. Ed. Página: 508. 144. El aminoácido precursor de la biosíntesis de catecolaminas es la: a. Tirosina. b. Arginina. c. Histidina. d. Taurina. e. Leucina. La tirosina es el precursor inmediato de las catecolaminas y la tirosina hidroxilasa en la enzima limitante de la velocidad en su biosíntesis. CITA: Murray. Bioquímica de Harper. 14va. Ed. Página: 658. 145. La trisomía 21 suele asociarse con: a. El nefroblastoma. b. El meduloblastoma. c. La leucemia linfoblástica. d. El tumor de células germinales. e. El osteosarcoma. La leucemia aguda es unas 14 veces más frecuente en los niños con síndrome de Down que en la población general, mientras que la relación entre LLA y LMA es la misma que en el resto de la población. El resultado del tratamiento de la LLA en un niño con síndrome de Down es igual que en cualquier niño. Sin embargo, estos pacientes y otro antimetabolitos, lo que podría ocasionar una grave toxicidad si se usan las dosis habituales. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. 17va. Ed. Página: 1697. 146. La hormona necesaria para el desarrollo del sistema nervioso central es: a. La somatotropina. b. El lactógeno placentario. c. La lipotropina. d. La levotiroxina. e. La adrenocorticotropina. Ciertas hormonas tienen una acción predominante en los fenómenos de crecimiento y desarrollo, que pueden resumirse a groso modo de la manera siguiente: androgenos testiculares durante la vida fetal, homonas tiroideas en el periodo neonatal y primeros años de vida, hormona de crecimiento en los periodos de preescolar y escolar y finalmente las hormonas sexuales en el periodo puberal. Hormonas tiroideas reguladoras del metabolismo (efecto calorigénico, anabólico proteico, síntesis y degradación de lípidos, absorción intestinal de glucosa). Además de participan en el crecimiento lineal óseo, su influencia es definitiva en la maduración dental, sexual y sobre todo del sistema nervioso central. La influencia de las hormonas tiroideas en el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central es fundamental, particularmente en los primeros meses de vida, de tal manera que el estado hipotiroideo en esta época da lugar a retraso irreversible en la maduración psiconeurológica. CITA: Palacios. Introducción a la pediatría. 6ta. Ed. Página: 52. 147. Para confirmar la sospecha de retraso en el crecimiento de un preescolar de 3 años a quien se le practica una radiografía de la mano, se debe encontrar el núcleo de osificación del hueso. a. Ganchudo. A los 2 meses +- 2 meses. b. Trapecio. A los 67 meses +- 19 meses. c. Trapezoide. A los 69 meses +- 15 meses. d. Semilunar. A los 42 meses +- 19 meses. e. Pisciforme. No se dispone de norma. Excepto para los huesos grande y ganchoso, la variabilidad de los centros carpianos es demasiado grande como para que estos centros tengan utilidad clínica. CITA: Berhman. Tratado de Pediatría. 17va. Ed. Página: 37. 148. El antimicótico de primera elección para tratar a un paciente de 60 años que presenta meningitis criptocócica es: a. La griseofulvina. b. El miconazol. c. La anfotericina B. d. El ketoconazol. e. El fluconazol. En la meningitis criptocócica de los pacientes VIH negativos el tratamiento de elección es la combinación de anfotericina B (0.5-0.8 mg/kg de peso y día) con flucitosina (100- 150 mg/kg de peso y día por vía oral repartidos en 4 dosis, hasta que el paciente quede afebril y los cultivos sean negativos habitualmente 6-8 meses. CITA: Farreras. Medicina Interna. Vol. 2. 15va. Ed. Página: 2398. 149. Para hacer el diagnóstico electrocardiográfico de hipocalcemia en un neonato de quince dias, se debe encontrar: a. I ntervalo Q-T alargado. b. Espacio R-S corto. c. Intervalo P-R alargado. d. Inversión de la onda T. e. Onda T alargada. La prolongación del intervalo QT a causa del alargamiento del segmento ST predispone al desarrollo de arritmias ventriculares. CITA: Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. 39va. Ed. Página: 826. 150. En un lactante con crisis convulsivas no controladas está contraindicada la aplicación de la vacuna: a. Contra virus de la influenza. b. Conjugada con neumococo. c. DPT. d. BCG. e. Contra Haemophilus influenzae B. CONTRAINDICACIONES: Trastorno neurológico progresivo, incluidos espasmos infantiles, epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva, diferir la DPTa hasta que el estado neurológico se acalare y estabilice. Reacción alérgica grave después de una dosis previa o a un componente de la vacuna. Encefalopatía (p. ej. coma, disminución del nivel de conciencia, convulsiones prolongadas) en los 7 días siguientes tras la administración de una dosis previa de DTP o DTPa. CITA: Behrman. Nelson Tratado de Pediatría. 17va. Ed. Página: 1179. 151. El fármaco cuyo mecanismo de acción consiste en estabilizar la membrana neuronal y prolongar el periodo refractario es: a. El fenobarbital. b. El ácido valproico. c. La difenilhidantoína. d. La vigabatrina. e. La carbamazepina. La fenilhidantoína la activación repetitiva de los potenciales de acción evocados por la despolarización sostenidad de las neuronas de la médula espinal del ratón conservadas in vitro. Este efecto es mediado por retraso en la velocidad de recuperación de los canales del Na activados por voltaje a partir de la inactivación. CITA: Goodman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9na. Ed. Vol. 1, Página: 499. 152. La estimulación del AMP cíclico de las membranas luminales del enterocito que da lugar a la secreción activa de sodio y agua, es causada por: a. Adenovirus entéricos. b. Rotavirus. c. Vibrio cholerae. d. E. coli enteroinvasiva. e. Campylobacter jejuni. La activación del componente A1 por la adenilciclasa tiene como resultado un incremento neto del adenocil monofosfato ciclico, que bloquea la absorción de sodio y cloro por las microvellosidades y promueve la secreción de cloro y agua por las celulas de las criptas. El resultado de estos acontecimientos es la producción de una diarrea acuosa, con concentraciones de electrolitos similares a la del plasma. Cita: Mandell. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 5ª. Vol. 2. Página: 2750. 153. La principal hormona responsable de la fase anabólica durante la reacción sistémica a la lesión es: a. El glucagón. b. El cortisol. c. La somatostatina. d. La insulina. e. La triyodotironina. La insulina ejerce un efecto anabólico global; promueve la glucogénesis y glucólisis hepáticas, el transporte de glucosa al interior de las células, la lipogénesis del tejido adiposos y la síntesis de proteína. CITA: Schwartz. Principios de Cirugía. Vol. 1, 7ma. Ed. Página: 14. 154. La estimulación simpática del páncreas exócrino provoca: a. Dilatación del conducto pancreático principal. b. Aceleración del vaciamiento de los acinos pancreáticos. c. Supresión de la secreción de jugo pancreático. d. Incremento en la liberación de tripsina. e. Supresión de la activación del tripsinógeno. Páncreas acinos aumento de secreción respuesta al impulso colinérgico; disminución de la secreción impulso noradrenérgico. CITA: Ganong. Fisiología Médica. 19va. Ed. Página: 251. 155. El tratamiento inmediato e inicial para un niño de trece años que presenta taquicardia paroxística supraventricular consiste en: a. Administrar propanolol. b. Administrar adenosina. c. Administrar verapamilo. d. Realizar la estimulación vagal. e. Efectuar la cardioversión. La estimulación vagal que se logra al sumergir la cara en suero salino helado (en niños mayores) o colocando una bolsa de hielo sobre la cara en lactantes puede acabar con la arritmia. Hay que enseñar a los niños mayores maniobras vagales que interrumpan los paroxismos, como la maniobra de Valsalva, comprimir el abdomen, contener la respiración, beber agua helada o adoptar una determinada postura. Cuando estas maniobras fallan, existen distintas alternativas de tratamiento farmacológico. En los pacientes estables, la administración de adenosina en bolo rápido intravenosos es el tratamiento de elección debido a su rápido inicio de acción y sus mínimos efectos sobre la contractilidad cardiaca. Se han utilizado otros fármacos para el tratamiento inicial de las TSV como la fenilefrina o el edrofonio en infusión que aumentan el tono vagal a través de los barorreflejos y los antiarritmicos quinidina, procainamida y propanolol. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Peditría. 17va. Ed. Página: 1560. 156. Entre los criterios menores para establecer el diagnóstico de dermatitis atópica en niños, se encuentra: a. El prurito. MAYOR. b. La cronicidad. MAYOR c. El exantema. NO d. La recurrencia. SI e. La rinitis. MAYOR. CITA: NELSON. TABLA: 146-1. CRITERIOS MAYORES Y MENORES DE DERMATITIS. PAGINA: 3137. LIBRO NUEVO 775. 157. La malformación congénita que con mayor frecuencia se asocia la atresia del esófago es: a. La espina bífida. b. El hipospadias. c. El labio y paladar hendido. d. La comunicación intraventricular. Hasta en el 30% de los lactantes con atresia esofágica o fístula traqueoesofágica tienen otras malformaciones congénitas; la asociación más frecuente se describe por el acrónimo complejo VACTERL que comprende anomalías de las vértebras (similares a las de la displasia espondilocostal 10%), atresia anal (10 a 15%), malformaciones cardiacas (conducto arterioso permeable, comunicación interauricular, o comunicación interventricular en el 25%), fistula traqueoesofágica, anomalías de las extremidades (hexadactilia, hipoplasia humeral, aplasia radial, e implantación proximal del pulgar). CITA: Colin Rudolph. Pediatria de Rudolph. Vol. II. 21va. Página: 1497. 158. En la primera etapa de la biosíntesis de las hormonas esteroideas se da la: a. Conversión de los esteroides C-21 en esteroides C-19. b. Hidroxilación de los esteroides en el C-21. c. Conversión de colesterol a pregnenolona. d. Reducción de los esteroides en C-5 alfa. e. Conversión de la androstenediona a 17- hidroxiprogesterona. Las hormonas esteroides suprarrenales se sintetizan a partir del colesterol que se deriva en su mayor parte del plasma, pero una porción pequeña lo es in situ a partir de la acetil- CoA vía el mevalonato y el escualeno. Gran parte del colesterol en la suprarrenal se esterifica y almacena en gotitas citoplasmáticas de lípidos. Bajo la estimulación de la suprarrenal por la ACTH (o el cAMP), se activa una esterasa y el colesterol libre formado se transporta al interior de la mitocondria donde una enzima de escisión de cadena lateral citocromo P450 (P450 scc) convierte el colesterol a pregnenolona. El primer paso en la esteroidogénesis es la conversión de colesterol en pregnenolona catalizada por un sistema enzimático complejo (oxidasa de función mixta) llamado desmolasa colesterol oxidasa. CITA: Murray. Bioquímica de Harper. 14va. Ed. Página: 643. 159. CASO CLÍNICO SERIADO. Una niña de 2 años, previamente sana, inicio su padecimiento el día anterior a su ingreso con tos, sibilancias, expectoración hialina, cianosis y dificultad respiratoria que se han incrementado paulatinamente. No se refiere la presencia de fiebre. A la auscultación, se encuentra disminución de los ruidos respiratorios en el hemitórax derecho y la radiografía torácica muestra opacidad homogénea ipsilateral y retracción del mediastino. PRIMER ENUNCIADO. El diagnóstico más probable es: a. Neumonía lobar. b. Crisis asmática. c. Bronquiolitis. d. Cuerpo extraño en las vías aéreas. e. Displasia pulmonar. La obstrucción bronquial puede deberse a secreciones pulmonares retenidas, aspiración, cuerpos extraños, carcinoma broncógeno, compresión por masas extrínsecas y tumores metastáticos hacia las vías respiratorias. Los datos clínicos y radiográficos varían depenediendo del sitio de la obstrucción y del grado de estrechamiento de las vías respiratorias. Los síntomas incluyen disnea, tos, sibilancias y, si cursa con infección y del grado de estrechamiento de las vías respiratorias. Los síntomas incluyen disnea, tos, sibilancias y, si cursa con infección, fiebre y escalofríos. Los antecedentes de neumonía recurrente en el mismo lóbulo, segmento o neumonía de lenta resolución > 3 meses en radiografías sucesivas sugieren la posibilidad reobstrucción bronquial y la necesidad de broncoscopía. La obstrucción completa de un bronquio principal quizá resulte evidente al examen físico (expansión asimétrica del tórax, desplazamiento mediastinal, ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado y matidez a la percusión), pero la obstrucción parcial con frecuencia resulta difícil o imposible de detectar, las únicas pistas pueden consistir en espiración prolongada y sibilancia localizada. La obstrucción bronquial segmentaria o subsegmentaria tal vez no produzca anomalías detectables en la exploración fisica. Los datos radiológicos incluye atelectasia (colapso del parénquima local) infiltrados posobstructivos y aire atrapado a causa de una obstrucción espiratoria unidireccional. CITA: Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. 39 va. Ed. Página: 221. 160. SEGUNDO ENUNCIADO. La conducta terapéutica más adecuada en este caso consiste en: a. Practicar la broncoscopía. b. Administrar antibióticos. c. Administrar esteroides. d. Administrar broncodilatadores. e. Aplicar nebulizaciones. La broncoscopía es el estudio diagnóstico definitivo, en particular cuando se sospecha de un tumor o de aspiración de cuerpo extraño. La presencia de ruidos respiratorios tubulares al examen físico o un broncograma aéreo en las radiografías del tórax en la zona de atelectasia, descarta una obstrucción completa de las vías respiratorias. La broncoscopía es improbable que sea un tratamiento benéfico en esta situación. CITA: Tierney. Diagnóstico clínico y tratamiento. 39 va. Ed. Página: 221. FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO. 161. La detención y desaceleración del crecimiento por retraso de la maduración ósea es causada por: a. El hipotiroidismo. b. La desnutrición de III grado. c. El raquitismo. d. La osteogénesis imperfecta. e. El hiperparatiroidismo. La desaceleración del crecimiento es generalmente la primera manifestación, pero suele pasar inadvertido, la maduración ósea esta retrasada con frecuencia en forma muy llamativa lo que indica la duración del hipotiroidismo. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. Página: 1878. 162. El tratamiento de elección para el pie equino-varo congénito en un lactante de 5 meses es: a. La férula de reposo. b. La reducción quirúrgica. c. El aparato de yeso con recolocaciones. d. El zapato ortopédico. e. La tendinoplastía. Hacia los 3 a 4 meses de edad, es evidente que casi en todos los casos. 163. Una indicación absoluta para efectuar la intubación endotraqueal al momento de reanimar a un recién nacido es la presencia de: a. Líquido amniótico meconial espeso. b. Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. c. Hernia diafragmática. d. Gastroclisis. e. Apnea primaria. La intubación está absolutamente indicada tan solo cuando se sospecha o se conoce cuando la existencia de una hernia diafragmática o una anomalía similar. CITA: Cloherty. Manual de Cuidados Neonatales. Página: 64. 164. La deficiencia de zinc puede producir: a. Déficit de atención. b. Onicolisis. c. Retraso mental. d. Alopecia. e. Anemia. Acrodermatitis enterohepática: presenta exantemas en unión mucocutánea y en las extremidades y en ocasiones alopecia, diarrea crónica e incluso esteatorrea, si no se trata el paciente no crece. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatria. Página: 1270. 165. En la leche humana se han encontrado anticuerpos contra: a. E. coli, salmonella sp y shigella sp. b. Varicela zoster, herpes virus y pseudomona aeruginosa. c. Helicobacter pylori, pneumocistis carinni y E. coli. d. Toxoplasma, citomegalovirus y shigella sp. e. Varicela zoster, campylobacter yeyuni y streptococcus pneumoniae. CITA: The effects of a-lactoalbumin and glycomacropeptide on the association of CaCo-2 cells by enteropathogenic E. coli, Salmonella typhimurium and Shigella flexneri. 166. El patrón serológico que establece el diagnóstico de hepatitis B aguda es: a. Ag HBS (+), anti HBC I gM (+) y Ag HBE (+). b. Ag HBS (-), anti HBC IgG (+) y anti HBE (+). c. Ag HBS (+), anti HBC IgM (-) y anti HBE (+). d. Ag HBS (-), anti HBS (+) y anti HBE (-). e. Ag HBS (+), anti HBC IgG (+) y anti HBC IgM (-). La aparición de HBsAg es la primera evidencia de infecciópor HBV y parece que se presenta antes de la evidencia bioquímica de enfermedad del hígado. El HBsAg persiste durante todo el transcurso de la enfermedad clínica, su persistencia después de la enfermedad aguda, puede vincularse con evidencia clínica y de laboratorio de hepatitis cronica durante periodos variables. AntiHBc, la IgM anti HBc aparece poco después de que se detecta el HBsAg. Su presencia en un estado de hepatitis aguda indica un diagnóstico de hepatitis aguda y cubre la brecha sexológica en los pacientes que han eliminado el HBsAg, pero que aun no tienen anti HBs detectable. El HBeAg INDICA REPLICACIÓN VIRAL E INFECTIVIDAD. La persistencia de HBeAg EN EL SUERO MÁS ALLA DE 3 MESES, SUGIERE UN AUMENTO EN LA PROBABILIDAD de hepatitis B crónica. CITA: Tierney. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 39va. Ed. Página: 615- 616. 167. El medicamento de elección para el tratamiento de un recién nacido que presenta depresión respiratoria secundaria a la administración de anestesia general a la madre es: a. La epinefrina. b. La naloxona. c. El flumazenil. d. La teofilina. e. La atropina. Solo en casos excepcionales, en los que se sospecha la supresión por opiáceos, está indicado revertir su acción con naloxona. Esta neutralización no solo consiste en revertir la depresión respiratoria sino también la analgesia. Un niño somnoliente con depresión respiratoria puede mostrarse excetado, agitado por el dolor, incontrolable y/o hipertenso tras la naloxona. 168. El tratamiento más adecuado para evitar recaídas a corto plazo en un escolar que presenta una crisis asmática consiste en administrar. a. Esteroides y un estabilizador. b. Esteroides y un expectorante. c. Esteroides y un broncodilatador. d. Un broncodilatador y un expectorante. e. Nebulizaciones frías y un broncodilatador. Para el tratamiento del asma crónica, el cromoglicato disódico y quizá los corticoides en aerosol deberían considerarse los fármacos de primera línea para su empleo de forma precoz dentro del programa de tratamiento. Fishman. Tratado de Neumología. 2da ed. Página: 1227. 169. Para corroborar el diagnóstico de gastritis secundaria a infección por Helicobacter pylori se debe practicar: a. La determinación de anticuerpos en heces. b. La prueba de la ureasa. c. La endoscopía con toma de biopsia. d. La tinción de Gram en el contenido gástrico. e. El cultivo de secreción gástrica. La biopsia de la mucosa y el examen histologico de la pieza en busca de la presencia de H. pilory de una gastritis se consideran el estandar de oro para el diagnostico de infección por H. pilory. Las piezas de la mucosa pueden ser evaluadas en cuanto la presencia de ureasa por medio de una prueba rápida (prueba de la ureasa). Tiene una especificidad y sensibilidad del 90% es la evaluacion menos costosa, es una excelente prueba de screening y es la prueba diagnóstica de primera elección cuando se realiza una endoscopía. Las piezas de biopsia de la mucosa pueden conservarse y si la prueba de la ureasa resulta negativa se les puede someter a evaluación histológica. Feldman. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. 6ª. Ed. 657-658. 170. La secuencia adecuada de los pasos para realizar la reanimación neonatal es: a. Aspirar, secar, efectuar la valoración de apgar y retirar el paño húmedo. b. Aspirar, secar, retirar el paño húmedo y valorar el esfuerzo respiratorio. c. Aplicar la valoración de apgar, aspirar, secar y retirar el paño húmedo. d. Aplicar la valoración de apgar, aspirar, secar y retirar el paño húmedo. e. Aspirar, secar, retirar el paño húmedo y aplicar la valoración de apgar. Se recibe al neonato, se coloca en una cuna radiante y se seca enérgicamente para evitar la pérdida de calor, seguidamente se libera la vía aérea aspirando con una perilla de goma la boca y la naríz colocando al paciente en decúbito dorsal o lateral y con el cullo levemente extendido, si no ha iniciado la respiración espontánea, se hace una estimulación táctil frotando la espalda o palmeando la planta del pie, todo esto en un tiempo no mayor a 20 segundos. Se deben evaluar tres aspectos: el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardiaca y el color. Si la respiración del neonato es normal se debe seguir adelante. CITA: Palacios. Introducción a la Pediatría. 6ta. Ed. Página: 209. 171. A una niña de 8 años que presenta trastorno por déficit de atención y conducta hiperactiva, se le debe administrar: a. Metilfenidato. b. Carbamazepina. c. Diazepam. d. Bromacepam. e. Imipramina. El metilfenidato inhibe la recaptación de ambas catecolaminas y facilita la liberación de dopamina. Sus acciones son parecidas a las de la anfetamina, produciendo insomnio y anorexia. En los niños con hiperactividad y deficit de atención, consigue que la actividad sea más eficaz e intencionada y mejora la capacidad de aprendizaje. CITA. Florez. Farmacología Humana. 3ra. Ed. Página: 605. 172. La presencia de leucocoria en la etapa neonatal sugiere existencia de: a. Catarata. b. Retinoblastoma. c. Dacrioestenosis. d. Queratocono. e. Toxoplasmosis. Algunas veces los padres observan una mancha blanca a través de la pupila del niño (leucocoria). Aunque debe descartarse el retinoblastoma, la opacidad con mahyor frecuencia se debe a una catarata, a fibroplasia retrolenticular, a la persistencia de la túnica vacular del cristalino o a una cicatriz corneal. CITA: Vaughan. Oftalmología general. 9na ed. Página: 334. 173. Una complicación de la insuficiencia renal aguda secundaria a deshidratación es la: a. Acidosis metabólica. b. Hipernatremia. c. Hipercalcemia. d. Acidosis mixta. e. Alcalosis metabólica. La hiperpotasemia aparece a menudo como consecuencia de la disminución de la excreción de potasio. El ECG puede revelar ondas T en pico, prolongación de PR, y ensanchamiento de QRS. Con la hipocalcemia se puede presentar un segmento QT largo. Con frecuencia se ah notado acidosis metabólica con desequilibrio de aniones (provocada por el decremento de la depuración de ácidos orgánicos). La hiperfosfatemia se presenta cuando el fósforo no se puede secretar a través de los túbulos dañados, ya sea con o sin incremento del catabolismo celular. La hipocalcemia acompañada de depósitos metastásicos de fosfato de calcio es evidente cuando el producto de calcio y fósforo excede de 70 mg/dl. La anemia es común como resultado de la menor producción de eritropoyetina, y la disfunción plaquetaria es característica. CITA: Tierney. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 39va. Ed. Página: 846. 174. El medicamento de elección para tratar a un escolar que presenta neumonía por Micoplasma pneumoniae es la: a. Penicilina. b. Ceftazidima. c. Claritromicina. d. Amoxicilina. e. Cefuroxima. En los niños en edad escolar y en los casos de posible infección por M. pneumoniae se debe usar un macrolido como la azitromicina. CITA: Berhman. Nelson. Tratado de Pediatría. 17va. Ed. Página: 1434. 175. Una mujer de 20 años recibió un golpe contuso en la región lumbar izquierda. Acude al hospital 8 días después con ictericia generalizada, dolor en el hombro izquierdo, temperatura de 38.5 grados C., frecuencia cardiaca de 90 por minuto y presión arterial de 90/60 mmHg. El procedimiento quirúrgico más adecuado en este momento es: a. La esplenectomía. b. La nefrectomía. c. El drenaje del hematoma. d. La laparotomía exploradora. e. El lavado peritoneal. El bazo es el órgano intraabdominal que más comúnmente se lesiona en traumatismos contusos y en lesiones abdominales penetrantes. Las quejas de dolor en el hipocondrio izquierdo o de dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr) se correlacionan en alto grado con la lesión esplénica. La hipotensión y la taquicardia deben alertar al clínico sobre el posible traumatismo. La indicación más clara de la cirugia urgente es la inestabilidad hemodinámica. El lavado peritoneal o la tomografía computarizada deben practicarse en el paciente politraumatizado cuando el examen clínico abdominal es: a. Equivoco (las fracturas de las costillas inferiores, las fracturas de la pelvis y de la columna lumbar pueden enmascarar hallazgos). b. Poco confiable, debido a la asociación de trauma craneoencefálico, intoxicantes o paraplejía. c. Impracticable debido a que el paciente será sometido a estudios radiológicos prolongados angiografía o anestesia general para el tratamiento de lesiones extraabdominales. El lavado peritoneal es un procedimiento quirúrgico que altera los significativamente los exámenes subsecuentes en el paciente, se considera 98% sensible para el sangrado intraperitoneal. El lavado peritoneal debe ser practicado tempranamente para evaluar al paciente hipotenso. Si no se encuentra sangre, la causa de la hipotensióndel paciente puede ser una lesión extraabdominal. La única contraindicación absoluta de este procedimiento es la indicación evidente para laparotomía. Las contraindicaciones relativas para practicar el LPD incluyen: operaciones previas abdominales, obesidad morbida, cirrosis avanzada y coagulopatía preexistente. Indicaciones para laparotomía: 1. Hipotensión con evidencia de lesión abdominal. a. Heridas por proyectil de arma de fuego. b. Heridas por arma punzocortante. c. Trauma cerrado con sangre fresca en el lavado peritoneal. 2. Peritonitis temprana o tardia. 3. Hipotensión recurrente a pesar de una resucitación adecuada. 4. Aire extraluminal. 5. Heridas del diafragma. 6. Perforación intraperitoneal de la vejiga en el cistograma. 7. Evidencia de lesiones del pancreas, el tubo digestivo, y lesiones específicas del hígado, bazo y/o riñón en la tomografía computada. 8. Estudios de contraste positivos para heridas del tubo digestivo superior o inferior. 9. Elevación persistente de amilasa con hallazgos de irritación peritoneal. 176. Para el tratamiento del asma inducido por el ejercicio se debe utilizar: a. Astemizol. b. Ketotifeno. c. Teofilina. d. Cromoglicato de sodio. e. Prednisona. Se ve de manera ocasional asma inducida por ejercicico (AIE) en adolescentes que no tienen otros síntomas ni signos de asama en reposos, durante el sueño o durante las infecciones respiratorias. Estos pacientes típicamente presentan tos o disnea después de 6 a 10 minutos de ejercicio extenuante, especialmente ejercicio en un ambiente frio y seco. En estos niños que solo tienen síntomas relacionados con el ejercicio, el tratamiento previo con cromoglicato disódico o con un fármaco B- adrenérgico de acción rápida evitará la aparición de síntomas. En otros pacientes con asma persistente, el ejercicio pude ser uno de los diferentes desencadenantes de los síntomas de asma. FALTA CITA. 177. Un hombre de 67 años presenta astenia, pérdida de ocho kilogramos de peso, hematoquesia, anemia y una masa palpable no dolorosa en fosa iliaca derecha. El estudio de elección para confirmar el diagnóstico clínico en este caso es: a. El colon por enema. b. El ultrasonido abdominal. c. La determinación de alfafetoproteína. d. La colonoscopía. e. La determinación de antígeno carcinoembrionario. En la evaluación de pacientes con signos y síntomas de cáncer colorectal, la colonoscopia es el principal método de diagnóstico, la otra opción es la sigmoidoscopia flexible seguida por el enema de bario con doble contraste. En pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino, un enema de bario o aun la colonoscopía se puede diferir brevemente hasta que la inflamación aguda sea controlada. La colonoscopía es mas sensible que el enema de bario con doble contraste en detectar pequeños adenomas o canceres, y es también importante para evaluar pacientes en los cuales una anormalidad ha sido detectada por enema de bario. La colonoscopía se puede usar para remover adenomas, realizar biopsias de canceres sospechosos, y para obtener biopsias de cepillados de tumores sospechosos de malignidad o estructuras colonicas para examen citológico. Los síntomas de cancer de colon debilidad, dolor intermitente abdominal, nauseas o vómitos son secundarios a un sangrado, obstrucción o perforación. Una masa palpable es común en el cancer de colon derecho. El sangrado puede raramente ser agudo y mas comúnmente aparece como sangre roja mezclada con las heces. La sangre oscura representa más un sangrado diverticular. Ocasionalmente pueden aparecer melenas en el cancer de colon derecho. La pérdida de sangre cronica con anemia ferropénica es un signo más común. Tales pacientes pueden presentarse con debilidad. Pequeños sangrados pueden ser detectados como parte en los test de sangre oculta en heces (evaluados en el screening). En personas con historia familiar de cáncer colorrectal, el screening debería comenzar a una edad comprendida entre los 35 y 40 años con seguiiento anual de sangre oculta en heces y probablemente algún tipo de endoscopía. Podría ser aconsejable la sigmoidoscopia flexible cada 3 o 5 años, con colonoscopía en presencia de pólipos adenomatosos. CITA: Cecil. Tratado de Medicina Interna. 21va. ed. Capítulo: 139. 178. La cardiopatía congénita acianógena más frecuente en niños que padecen síndrome de Down es la: a. Comunicación interventricular. No cianógena. b. Persistencia del conducto arterioso. No cianógena. c. Estenosis de la arteria pulmonar. Cianógena. d. Tetralogía de Fallot. Cianógena e. Coartación aórtica. No cianógena. La CIV se ve con más frecuencia en algunos sindromes trisomias 13, 18 y 21, así como en el síndrome de Cri du chat. La mayoría de los pacientes pasan desapercibidos. Aproximadamente el 30% presenta síntomas: datos de iinsuficiencia cardiaca congestiva, disnea, taquicardia, galope, hepatomegalia, pobre incremento ponderal, diaforesis profusa, infecciones de vías respiratorias bajas o altas. Soplo holosistolico en 4to espacio intercostal izquierdo, pulsos normales. CITA: Martinez. La salud del niño y del adolescente. Ed. 5ta. Página: 995. 179. Los pacientes que presentan bronquiectasias infectadas por pseudomonas aeruginosa deben ser tratados mediante el uso de: a. Lenozolid. b. Azitromicina. c. Gatifloxacina. d. Ciprofloxacina. e. Cefaclor. Cuando P. aeruginosa está presente, la terapia oral con una quinolona o terapia parenteral con aminoglucosido o una cefalosporina de tercera generación puede ser apropiada. CITA: Harrison. Principios de Medicina Interna. 16va. Ed. Página: 1596. 180. El tratamiento de la fractura del hueso piramidal consiste en: a. Reducción abierta y fijación con placa y tornillos. b. Reducción cerrada y fijación externa. c. Inmovilización con un cabestrillo, con la muñeca en dorsiflexión. d. I nmovilización con un guante de yeso. e. Ferulización con una barra metálica. Dado que las fracturas aisladas del escafoides no suelen ser desplazadas, no se requiere reducción, pero deberían inmovilizarse los fragmentos en un yeso antebraquial incluyendo todas las articulaciones del pulgar. CITA: Salter R. Trastornos y lesiones del Sistema Musculoesquelético. 3ra. Ed. Página: 625. 181. Los escolares que padecen púrpura anafilactoide presentan: a. Trombocitopenia. b. Tiempo de protrombina alargado. c. Tiempo de tromboplastina parcial prolongado. d. Tiempo de coagulación normal. e. Hipofrinogenemia. Los exámenes de la sangre, de los capilares y de la coagulación que arrojan resultados más bien negativos. La velocidad de sedimentación globular está acelerada y el proteinograma descubre un aumaneto de las globulinas gamma y alfa. CITA: Sabrafen. Hematología Clínica. 2da. Ed. Página: 576. 182. El antimicrobiano más útil para el tratamiento del tétanos neonatal es la: a. Cefotaxima. b. Dicloxacilina. c. Claritromicina. d. Penicilina G. e. Clindamicina. La penicilina G sigue siendo el antibiótico de elección debido a su efectividad como clostridiocida y su capacidad de difusión, una consideración importante debido a su flujo sanguineo al tejido dañado devido a su compromiso. La dosis es de 100,000 U/kg/24 hrs dividido y administrado en intervalos de 4-6 hrs por 10-14 días. Metronidazol 500 mg cada 8 hrs parece ser igual de efectivo. Eritromicina y tetraciclina en pacientes mayores de 8 años son alternativas para los pacientes alérgicos a la penicilina. CITA: Berhman. Nelson tratado de pediatria. Página: 1894. Capitulo tetanus. 183. Para el tratamiento de la varicela en un lactante de 6 meses está indicado utilizar: a. Aciclovir. b. Ganciclovir. c. Amantadina. d. Ribavirina. e. Cidofovir. Para las infecciones por varicela no frecuentes en las que se indica tratamiento antiviral, la base fundamental del tratamiento es el aciclovir y sus derivados (el valaciclovir y el famciclovir están solo aprobados para el individuo inmunocompetente), que son eficaces para reducir la intensidad y acortar la duración de la varicela y zoster tento en adultos como en niños. El aciclovir se se administra durante las primeras 72 horas del zosterm pude reducir el dolor posherpético. El valaciclovir 1000 mg 3 veces al día y famciclovir 500 mg 3 veces al día reducen el dolor y curan más rápido las lesiones que el aciclovir 800 mg 5 veces al día. CITA: Tierney. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 39va. Ed. Página: 1274. 184. Una escolar de 12 años fue arrollada por un automovil; no hubo pérdida inmediata de la conciencia, solo laceraciones en el pecho. A los pocos minutos presenta dolor en el tórax, dificultad respiratoria y confusión mental. La exploración física revela ingurgitación yugular, hiperpnea y tonos cardiacos velados. El diagnóstico clínico más probable es: a. Contusión pulmonar. b. Hemotórax. c. Hemoneumotórax. d. Neumomediastino. e. Hemopericardio. Los síntomas del taponamiento resultan de la disfunción cardiaca y son: tos, cianosis, dolor torácico, disnea, hipo y dolor abdominal. La intensidad de los ruidos cardiacos está disminuida, puede escucharse frote pericárdico, arritmias y soplo diastólico. Las venas del cuello pueden estar distendidas y distenderse más durante la inspiración (signo de Kussmaul). Uno de los signos de mayor valor diagnóstico es la búsqueda de pulsos paradójicos, definidos como la disminución de la presión sistólica de más de 10 mmHg en la inspiración normal. Signos de insuficiencia circulatoria pueden estar presentes. El neumotórax se caracteriza por distres respiratorio, taquipnea e hipoxia, hiperresonancia a la percusión y ausencia o decremento de sonidos respiratorios del lado afectado. Con neumotórax a tensión la tráquea se desviará lejos del lado afectado. Las venas del cuello se distienden, pero este signo puede estar ausente si el paciente está hipovolémico. CITA. Rodríguez R. Hospital Infantil de México. Urgencias en Pediatría. 5ta. Ed. Página: 871. 185. El cierre primario retardado se debe dejar para las heridas: a. Limpias. b. Sucias. c. Limpias contaminadas. d. Contaminadas. e. Infectadas. El cierre terciario “cierre primario tardio” consiste en debridar varias veces una herida contaminada con administracion de antibioticos sistemicos o topicos durante varios dias. Una vez que se considera que ya está lista para el cierre se lleva a cabo una intervencion quirurgica: sutura, injerto o colgajo. CITA: Sabiston. Tratado de Cirugía. 17va. ed. Página: 183. 186. La neoplasia maligna más frecuente en la población infantil es: a. La leucemia linfoblástica aguda. b. El neuroblastoma. c. El retinoblastoma. d. El linfoma de Hodgkin. e. El tumor de Wilms. La leucemia linfoblástica aguda es el cáncer más común que ocurre en niños, representando el 23% del diagnóstico de cancer entre niños jovenes menores de 15 años con una ocurrencia en un promedio anual de aproximadamente 31 por millón. Hay aproximadamente 2400 niños y adolescentes menores de 20 años de edad diagnosticados con Leucemia Linfoblástica Aguda cada año en los Estados Unidos. Hay un pico de incidencia entre los niños de edades de 2 a 3 años mayor de 80 por millón por año. ********* LEER TODO EL CAPÍTULO. CITA: Johnson. Estadificación y Tratamiento del Cáncer. Página: 5 de 104. 187. El nervio que más probablemente puede ser afectado en una mujer de 25 años que sufrió una caída en un tramo de una escalera y presenta fractura espiral cerrada del tercio distal del húmero derecho es el: a. Musculocutáneo. b. Mediano. c. Cubital. d. Radial. e. Axilar. Las fracturas del húmero proximal y fracturas- dislocaciones pueden dar como resultado daño en el nervio y arteria axilar. Un daño en el nervio axilar por fractura del húmero proximal o fractura dislocación puede resultar en la parálisis del músculo deltoides y anestesia sobre la piel en parche en el brazo proximal lateral. CITA: Harry Skinner. Diagnóstico y Tratamiento en Ortopedia. Página: 51 de 592. 188. Las raices del plexo braquial que se encuentran afectadas en los casos de parálisis de Erb son de: a. C1 a C3. b. C2 a C7. c. C4 a C6. d. C6 a T1. e. C8 a T1. En la paralisis de Erb-Duchenne, el daño está limitado al 5to y 6to nervios cervicales. El infante pierde el poder de abducción del brazo al hombro, la rotación del brazo externamente, y el supino al antebrazo. La posición característica consiste en aducción y rotación interna del brazo con pronación del antebrazo. El poder de extensión del antebrazo está retenido, pero el reflejo del biceps está ausente; el reflejo del Moro está ausente en el lado afectado. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. Página: Capítulo 95. 189. La primera manifestación de encefalopatía hepática en los niños es: a. El estupor. b. La somnolencia. c. El insomnio. d. La asterixis. e. La alteración de la conducta. Un niño con falla hepática fulminante quien ha sido usualmente sano previamente y más frecuentemente no tiene factores de riesgo para enfermedad hepática como hepatitis o exposición a productos sanguíneos. La ictericia progresiva, hedor hepático, fiebre, anorexia y vómito, y dolor abdominal son comunes. Un decremento rápido en el tamaño del hígado, sin mejoramiento clínico es un signo ominioso. Una diatesis hemorrágica y ascitis se puede desarrollar. Los pacientes se deben observar cercanamente por encefalopatía hepática, en el cual es inicialmente caracterizada por alteraciones de conciencia menores o función motora. Irritabilidad, alimentación pobre, y un cambio en el patrón de sueño pueden ser los únicos hallazgos en infantes; la asterixis puede ser demostrable en niños mayores. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. Página: Capítulo 363. 190. La complicación principal de la derivación ventriculoperitoneal es la: a. Disfunción valvular. b. Obstrucción intermitente. c. Obstrucción continua. d. I nfección por Sthaphylococcus epidermidis. e. Infección por Klebsiella pneumoniae. La mayor complicación de las derivaciones es la infección bacteriana, debida usualmente a Staphylococcus epidermidis. Con preparación meticulosa, la infección de la derivación en promedio se puede reducir a menos de 5%. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. Página: Capítulo 601.11 191. Para acelerar la maduración pulmonar del feto de una mujer que cursa con embarazo de 32 semanas y que se encuentra en trabajo de parto, se requiere del uso de: a. Triyodotironina. b. Betametasona. c. Lecitina. d. Somatostatina. e. Surfactante. La administración de dexametasona o betametasona a mujeres 48 horas antes del nacimiento del feto entre las 24 y 34 semanas de gestación reduce significativamente la incidencia de mortalidad y morbilidad de la enfermedad de la membrana hialiana. Es apropiado administrar estos corticoides intramuscularmente a todas las mujeres embarazadas que están cerca de parir en 1 semana entre las 24 y 34 semanas. La terapia prenatal con glucocorticoides decrece las severidad del RDS y reduce la incidencia de otras complicaciones de la prematurez, como IVH, permanencia del conducto arterioso, neumotórax y enterocolitis necrotizante, sin afectar el crecimiento neonatal, los mecanismos de crecimiento del pulmon o la incidencia de infección. Los glucocorticoides prenatales pueden actuar sinergicamente con la terapia postnatal de líquido surfactante. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. Página: Capítulo 97. 192. El dato clave para orientar el diagnóstico clínico en un paciente con enfermedad vascular mesentérica es la presencia de: a. Dolor abdominal difuso. b. Cianosis periumbilical. c. Evacuaciones sanguinolentas. d. Ileo paralítico. e. Irritación peritoneal. La clásica presentación clínica de la isquemia mesentérica aguda es la rápida aparición de dolor fuera de proporción a los exámenes físicos. Los pacientes se quejan de dolor periumbilical como resultado de isquemia y espasmo del intestino delgado. El espasmo resulta en vaciamiento gastrointestinal, con emesis y diarrea sanguinolenta. Los cambios en los laboratorios ocurren después con leucocitosis, elevación del hematocrito, lactato, SGOT, SGPT, y CPK elevadas, acidosis e hipercalemia. CITA: Schwartz. Principios de Cirugía. 7ma. Ed. Página: Capítulo: 20. 193. Para lograr el cierre del conducto arterioso permeable en un recien nacido se debe utilizar. a. Celecoxib. b. I ndometacina. c. Prednisona. d. Infliximap. e. Prostaglandina E-1 Las manifestaciones de la persistencia del conducto arterioso incluyen apnea persistente por razones inexplicables en un infante recuperándose de HMD; un precordio activo pesado, En pacientes en quienes CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. Página: Capítulo 97 Respiratory Tract Disorders. 194. El efecto de la adrenalina sobre el arbol bronquial se manifiesta como: a. Disminución de la resistencia vascular pulmonar. b. Incremento del trabajo respiratorio. c. Disminución de la resistencia muscular. d. Incremento de la descarga de mediadores. e. Incremento de la secreción bronquial. La adrenalina afecta a la respiración, primordialmente por relajación del músculo bronquial. Ejerce una acción broncodilatadora potente, que se vuelve más evidente cuando el músculo bronquial se contrae a causa de la enfermedad, como sucede en el asma bronquial, asimismo, tiene un efecto terapéutico notorio como antagonista fisiológico de sustancias que originan broncocontricción. CITA: Goodman and Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9na. Ed. Página: 220. 195. El uso de imipramina está indicado en niños que padecen: a. Autismo. b. Enuresis. c. Deficit de atención. d. Desorden de identidad disociativa. e. Hiperactividad. Enuresis nocturna: Solo en niños mayores de 5 años, la dosis recomendada es de 1.7 mg/kg/día. La dosis diaria inicial para los niños de 5 a 8 años: 2 ó 3 grageas de 10 mg; para los niños de 9 a 12 años: 1 ó 2 grageas de 25 mg. Se administrará la variante posológica más alta a quienes no hayan respondido plenamente al tratamiento al cabo de una semana. Las grageas se tomarán de una sola vez después de cenar; los niños que se orinan rápidamente en la cama deben ingerir previamente una parte de la dosis a las 4 de la tarde. Cuando se haya conseguido la respuesta deseada, se proseguirá con la terapia durante 1 a 3 meses reduciendo gradualmente la dosis de mantenimiento. CITA: 196. Una mujer de 48 años acude a consulta por presentar una tumoración de 1.5 cm de diámetro en la glándula mamaria izquierda, localizada en el cuadrante superior externo en la exploración física se encuentra una masa indolora, no adherida a los planos superficiales y se aprecian ganglios axilares palpables. El estadio del tumor de esta paciente corresponde a: a. T1-N0-M0. b. T2-N0-M0. c. T3-N0-M0. d. T2-N1-M0. e. T3-N1-M0. T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión. T1a. 0.5 cm o menos. T1b. Más de 0.5 cm pero con un máximo de 1 cm en su mayor dimensión. T1c. Más de 1 cm, pero con un máximo de 2 cm en su mayor dimensión. CITA: De vita. V. Cáncer. Principios y práctica de Oncología. Vol. 2. 5ta. Ed. Página: 1570. 197. El medicamento de elección para hacer la profilaxis de la diarrea del viajero es: a. La ciprofloxacina. b. El trimetoprim/sulfametoxazol. c. La tetraciclina. d. La doxiciclina. e. El metronidazol. La profilaxis se inicia al ingresar al pais de destino y se continua durante 1 o 2 días después de dejarlo. Para estancias mayores de tres semanas, no se recomienda profilaxis debido al costo y al aumento en la toxicidad. Para profilaxis el subsalicilato de bismuto es eficaz, pero hace que la lengua y las evacuaciones tomen un color negro y puede interferir la absorción de doxiciclina que puede ser necesaria para la profilaxis del paludismo. También son eficaces múltiples regímenes antimicrobianos para profilaxis, una vez al día como la norfloxacina 400 mg, ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 300 mg o trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg. CITA: Tierney. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 39va. Ed. Página: 1225. 198. El beriberi se debe a deficiencia de: a. Niacina. b. Ácido ascórbico. c. Tiamina. d. Riboflavina. e. Hidroxicobalamina. Los alcohólicos crónicos pueden tener ingestiones dietéticas deficientes de tiamina así como el deterioro en su absorción, en su metabolismo y en su almacenamiento. Las manifestaciones iniciales de deficiencia de tiamina incluyen anorexia, calambres musculares, parestesias e irritabilidad. Las deficiencias avanzadas afectan principalmente al aparato cardiovascular como el beriberi húmedo o al sistema nervioso beriberi seco. El beriberi húmedo se produce en la deficiencia de tiamina acompañada con ejercicio físico e ingestiones altas de carbohidratos, mientras que el beriberi seco se presenta con la deficiencia de tiamina que se acompaña con inactividad e ingestión calórica baja. El beriberi húmedo se caracteriza por notable vasodilatación periférica que ocasiona insuficiencia cardiaca de gasto alto con disnea, taquicardia, cardiomegalia y edema pulmonar periférico, con extremidades calientes que simulan celulitis. El beriberi seco incluhye a los sistemas nerviosos periférico y central. La afección de los nervios periféricos consiste de manera clásica en una neuropatía motora y sensitiva simétrica con dolor, parestesias y pérdida de reflejos; los miembros inferiores se afectan más que los superiores. La afección del sistema nervioso central origina el síndrome de Wernicke- Korsakoff. Una encefalopatía de Wernicke consiste en nistagmo que evoluciona a oftalmoplejía, ataxia truncal y confusión. El síndrome de Korsakoff incluye amnesia, confabulación y deterioro del aprendizaje. CITA: Tierney. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 39va. Ed. Página: 1197. 199. La fototerapia es de utilidad para el tratamiento del neonato que presenta ictericia patológica debido a que: a. Inactiva la neurotoxicidad de la bilirrubina. b. Estimula la producción de la hemoxigenasa. c. Convierte la bilirrubina nativa en lumirrubina que se excreta por el riñón. d. Hidroliza la bilirrubina para que se conjugue sin pasar por el hígado. e. Estabiliza la membrana eritrocitaria y disminuye la producción de bilirrubina. La bilirrubina en la piel absorbe energia de la luz, la cual por fotoisomerización convierte la bilirrubina nativa toxica 4Z, 15 Z- en un isomero configuracional no conjugado 4Z, 15E- bilirruibina. El último producto de una reacción reversible es excretado en la bilis sin la necesidad de conjugación. La fototerapía también convierte la bilirrubina nativa, con una reacción irreversible, al isomero estructural lumirrubina la cual se excreta por los riñones en un estado no conjugado. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. 16va. ed. Página: Capítulo: 98.3. 200. El trastorno que se asocia frecuentemente con el nacimiento de productos prematuros que padecen alteraciones neuromusculares y obstrucción del aparato gastrointestinal es: a. El oligohidramnios. b. La microcefalia. c. El polihidramnios. d. La hidrocefalia. e. El infarto placentario. El polihidramnios está asociado con trabajo de parto prematuro, placenta abrupta y disfunción fetal neuromuscular u obstrucción del tracto gastrointestinal que interfiere con la reabsorción de líquido amniótico tragado por el feto. Un incremento en la orina fetal o formación de edema está asociado con un volumen excesivo de líquido amniótico. El oligohidramnios está asociado con anomalias congénitas, crecimiento retardado intrauterino, varias anomalias renales y drugas que interfiere con la producción de orina fetal. Se vuelve más evidente después de la semana 20 de gestación, cuando la producción de orina fetal es la mayor fuente de líquido amniótico. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. 16va. ed. Página: Capítulo: 91. 201. La mayor mortalidad entre los 4 y los 15 años de edad es causada por: a. Neoplasias. b. Infecciones. c. Accidentes. d. Intoxicaciones. e. Maltrato infantil. La mortalidad de los escolares 5-14 años, las enfermedades infecciosas agudas, así pasan a ocupar una parte mínima de las muertes, en tanto que los accidentes y violencias representan más de la cuarta parte de ellas y una sexta parte corresponde a las enferemedades de tipo crónico. Los tumores malignos, en este contexto ocupan la segunda causa de muerte general en el grupo de los escolares. CITA: Martínez R. La salud del niño y del adolescente. 5ta. Página: 7. 202. La imagen radiológica en zueco corresponde a la: a. Transposición de los grandes vasos. b. Conexión anomala de las venas pulmonares. c. Tetralogia de Fallot. d. Coartación aórtica. e. Dextrocardia. Radiológicamente, la tipica configuración en placa anteroposterior consiste en un base estrecha, concavidad del borde izquierdo del corazón en el área usualmente ocupada pr la arteria pulmonar, y un corazón de tamaño normal. La hipertrofia del ventrículo izquierdo causa un sombra apical redondeada para ser uptilted así que está situada por arriba del diafragma normal. La silueta cardiaca ha sido comparada con una bota o un zapato sueco (coeur en sabot). CITA: Nelson. Tratado de pediatría. 16va. ed. Página: 437.1 203. La estructura de la Giardia lamblia responsable del aplanamiento de las vellosidades intestinales es: a. El axonema. b. El disco suctor. c. El cuerpo basal. d. La membrana ondulante. e. El blefaroblasto. Los trofozoitos atacan al borde en cepillo de los enterocitos por 2 mecanismos. El primero, el disco ventral puede estar envuelto en el ataque ya sea a las proteinas contractiles o fuerzas hidrodinámicas mediadas por flagelo. El segundo, una interacción ligando receptor mediado por lecitina que ha sido sugerido. El proceso de ataque permite al trofozoito evitar la peristalsis. CITA: Walter R. Current Diagnóstico y Tratamiento en enfermedades infecciosas. In Giardiasis. 2001. 204. A una recién nacida de 36 semanas de gestación, que a la hora de vida tiene polipnea de 84 por minuto, aleteo nasal leve, discreta disociación toraco-abdominal, tiros intercostales leves, retracción xifoidea, acrocianosis y quejido audible con el estetoscopio, le corresponde una calificación de Silverman- Andersen de: a. 4. b. 5. c. 6. d. 7. e. 8. VALORACIÓN DE SILVERMAN-ANDERSEN. SIGNO 0 1 2 Movimientos toracoabdominales. Rítmicos y regulares. Tórax inmóvil, abdomen en movimiento. Tórax y abdomen en “sube y baja”. Tiro intercostal. No hay. Discreto. Acentuado y constante. Retracción xifoidea. No hay. Discreta. Muy marcada. Aleteo nasal. No hay. Discreto. Muy acentuado. Quejido espiratorio. No hay. Leve e inconstante. Constante y acentuado. CITA: Jasso Luis. Neonatología Práctica. 6ta. Ed. Página: 217. 205. El tratamiento de la psoriasis en el preescolar se debe realizar mediante el uso de: a. Alquitran de hulla. b. Eter hidroquinona. c. Peróxido de benzoilo. d. Fluocinolona. e. Cloroyodohidroxiquinoleina. Los compuestos de alquitrán se utilizan en forma de emulsión que se añade al baño diario, geles o pomadas, como la de alquitrán de carbón crudo (1-5%) y detergentes carbónicos líquidos (5-15%) en base emoliente, de manera aislada o asociada a luz ultravioleta (UV) B o luz solar natural. A veces la radiación solar tiene un efecto adverso en lugar de beneficiosos y el uso de compuestos de alquitrán se tiene que disminuir durante el verano para evitar las reacciones fototóxicas. CITA: Behrman. Nelson Tratado de Pediatría. 17va. ed. Página: 2195. 206. El agente etiológico más frecuente de las infecciones graves que ocurren en pacientes esplenectomizados es: a. Pneumocystis carinii. b. Histoplasma capsulatum. c. Streptococcus pneumoniae. d. Pseudomonas aeruginosa. e. Klebsiella pneumoniae. Después de la esplenectomía ocurre disminución de importante en la repsuesta inmunitaria primaria al antígeno polisacárido capsular bacteriano de tipo II, que es el componente antigénico de la cápsula de bacterias encapsuladas, como Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitides. Muchas de estas alteraciones en pacientes asplénicos son transitorias, si bien el riesgo de mayor susceptibilidad para sepsis parece ser indefinido. El microorganismo infectante es Penomococcus en más del 50% de los pacientes. Con frecuencia decreciente se encuentran E. coli, H. influenzae, meningococcus, Staphylococcus y Streptococcus. CITA: Sabiston. Tratado de Patología Quirúrgica. 15va. ed. Página: 346. 207. La pelagra se debe a deficiencia de: a. Riboflavina. b.Tiamina. c. Piridoxina. d. Niacina. e. Acido ascórbico. La pelagra (pellis = piel y agra = aspera), una enfermedad causada por la falta de naicina (ácido nicotínico), afecta a todos los tejidos del organismo. Ocurre principalmente en los países donde el maíz, una fuente pobre en triptófano, constituye la basede la alimentación. Los síntomas iniciales son inespecíficos, anorexia, lasitud, debilidad, sensación de quemazón, aturdimiento y mareo son síntomas prodrómicos. Después de un intervalo prolongado de feficiencia, aparece la triada clásica de dermatitis, diarrea y demencia. Las manifestaciones en niños con parásitos o enfermedades crónicas pueden ser especialmente graves. CITA: Berhman. Nelson Tratado de Pediatría. 17va. Página: 182-183. 208. Una lactante de 16 meses presenta diaforesis profusa, palidez, debilidad muscular y retardo en la dentición y en la deambulación, en el examen fisico se encuentra rosario condrocostal y craneotabes. El tratamiento de esta niña debe llevarse a cabo con: a. Acido ascórbico. b. Dehidrocolecalciferol. c. Riboflavina. d. Hidroxicobalamina. e. Alfa tocoferol. La carencia de vitamina D produce raquitismo, un término que designa la incapacidad para mineralizar el hueso en crecimiento o el tejido osteoide y osteomalacia. Los cambios precoces del raquitismo se observan radiológicamente en los extremos distales de los huesos largos, aunque la desmineralización se evidencia también en las diáfisis. La craneotabes uno de los signos clínicos precoces del raquitismo, es consecuencia del adelgazamiento de la tabla externa del cráneo. También se observa cráneo tabes en la hidrocefalia y la osteogénesis imperfecta. Otro signo inicial de la alteración ósea son el crecimiento palapable de las uniones condrocostales (el rosario raquítico) y el engrosamiento de las muñecas y los tobillos. El aumento en el tamaño de las uniones condrocostales también aparece en el escorbuto y la condrodistrofia. La erupción de los dientes deciduales puede retraserse, además de que pueden observarse defectos en el esmal y caries extensa. CITA: Behrman. Nelson Tratado de Pediatría. 17va. Página: 186-188. 209. Una mujer de 58 años presenta dolor epigástrico recurrente de seis meses de evolución, pérdida de peso e ictericia progresiva desde hace 3 meses, acompañada de diarrea. Al examen fisico se confirma la ictericia en las conjuntivas y la piel y se encuentra una masa renitente en el hipocondrio derecho. El diagnóstico más probable es: a. Hepatocarcinoma. b. Cáncer de vesícula biliar. c. Cáncer pancreático. d. Colangiocarcinoma. e. Cáncer metastásico a hígado. La mayoría de ls pacientes con cáncer pancreático están sintomáticos al momento del diagnóstico. Los síntomas predominantes al inicio incluyen dolor abdominal (80%), anorexia (65%), pérdida de peso (60%), saciedad temprana (60%), xerostomía e insomnio (55%), fatigabilidad (45%), debilidad, nausea y constipación (40%), depresión (40%), dispepsia (35%), vómito (30%), ronquera (25%), disgeausia, disnea, tos, diarrea o prurito (15%) y disfagia. Al momento de la presentación el cáncer de páncreas presenta caquexia (44%), masa palpable (35%), ascitis (25%) o ictericia (20%). El dolor está presente en 75% de los pacientes, ictericia, anorexia o nausae y vómito en 45%, pérdida de peso o fatiga en 30% y prurito o una masa abdominal en 15%. Una masa palpable en el cuadrante superior derecho o hepatomegalia. CITA: Casciato D. Manual of Clinical Oncology. 3ra. Página: 176. 210. Para el tratamiento de la dermatitis por contacto en un escolar de 9 años se debe utilizar: a. Vaselina sólida. b. Linimento oleocalcareo. c. Pasta de óxido de zinc. d. Peróxido de benzoilo. e. Un esteroide de aplicación tópica. El tratamiento consiste en prevenir el contacto con el alérgeno y suprimir la erupció cutánea; este tratamiento dependerá de la fase en que se encuentre la dermatitis por contacto. AGUDA. Tratamiento sistémico con corticosteroides a dosis altas por 10 a 14 días cuando el cuadro es muy severo y/o extenso. Tratamiento tópico con corticosterioides potentes y con compresas o baños con agua, o antisépticos débiles si se requieren en cuadros eccematizados. CRÓNICA. Tratamiento tópico con corticoesteroides de bja, mediana o alta potencia según la liquenificación y además lubricación frecuente. CITA: PAC DE DERMATOLOGÍA 2003. PREGUNTAS QUE FALTAN POR CONTESTAR: 42* 84* 97 * 100* 110* 131* 132* 135* 136* 140* 143* 146* 168 170* 171* 175- 184* CUARTA PARTE. 1. La esquizofrenia paranoide puede ser una complicación de la farmacodependencia producida por: a. La morfina. b. La marihuana. c. El alcohol. d. Las anfetaminas. e. Las benzodiacepinas. 2. En la intoxicación por ácido acetilsalicílico se presenta: a. Parálisis muscular progresiva que afecta los músculos respiratorios. b. Hiperventilación, disminución de CO2 y liberación de ácido láctico tisular. c. Hipotermia, rigidez muscular y temblor en reposo. d. Aumento de la adhesividad plaquetaria con riesgo a tromboembolia. e. Hipotermia intensa, aumento de CO2 y asterixis. 3. La enzima responsable del metabolismo de las catecolaminas en el espacio extraneuronal es la: a. N- metil- transferasa. b. Diamino- oxidasa c. Fosfatidilcolina. d. Dopamina- beta- hidroxilasa. e. Catecol-o- metil- transferasa. 4. El grupo de antibióticos que produce osificación temprana del cartílago del crecimiento en los niños es el de: a. Las quinolonas. b. Los macrólidos. c. Los aminoglucósidos. d. Las cefalosporinas. e. Los beta- lactámicos. 5. El hallazgo radiológico más frecuente en los pacientes que padecen enfisema pulmonar es: a. La hiperinflación del pulmón sumada al aplanamiento diafragmático. b. El aumento del espacio retroesternal. c. La presencia de bulas en los lóbulos superiores y curvatura diafragmática pronunciada. d. Hipoclaridad de los campos pulmonares. e. La presencia de estructura hiliar poco visible y trayectos vasculares muy pronunciados en la periferia. 6. Lo más efectivo para tratar un derrame pleural recidivante en un paciente con neoplasia maligna es la: a. Quimioterapia. b. Pleurectomía. c. Radioterapia. d. Pleurodesis química. e. Abrasión mecánica. 7. El fármaco de elección para el tratamiento de la onicomicosis resistente al itraconazol es: a. La griseofulvina. b. El fluconazol. c. La terbinafina. d. El ácido undecilénico. e. El ketoconazol. 8. Un neonato de dos días de nacido desarrolla dificultad respiratoria progresiva, tiene estertores inspiratorios finos y un soplo sistólico suave de eyección en la mitad superior del borde esternal izquierdo; el borde del hígado se palpa a 4 cm por debajo del borde costal derecho y presenta pulsos periféricos saltones. a. Comunicación interauricular. b. Comunicación interventricular. c. Coartación de la aorta. d. Conducto arterioso permeable. e. Estenosis de la arteria pulmonar. 9. La neoplasia que muestra la mejor respuesta al tratamiento con quimioterapia es: a. El sarcoma osteogénico. b. El cáncer testicular. c. El cáncer mamario. d. El cáncer pulmonar. e. El cáncer de estómago. 10. El tratamiento inicial para un lactante que presenta laringotraqueitis debe incluir la aplicación de: a. Fluticasona inhalada. b. N- acetilcisteina. c. Epinefrina racémica. d. Bromuro de ipatropio. e. Nebulización con salbutamol. 11. La dermatosis paraneoplásica relacionada con el carcinoma del estómago es: a. El eritema giratum repens. b. El eritema nectolítico migratorio. c. La acantosis nigrican maligna. d. La mucinosis folicular. e. La eritrodermia. 12. El fármaco que es inductor de la ovulación y tiene efecto inhibidor hipotalámico es: a. El tamoxifeno. b. El etinil- estradiol. c. La noretindrona. d. El clomifeno. e. La hormona folículo estimulante recombinante. 13. El tratamiento de elección para el tratamiento de la meningitis por haemophilus influenzae en un niño de un año es: a. El cefepime. b. La cefuroxima. c. El meropenem. d. La ceftazidima. e. La cefotaxima. 14. Los pacientes que presentan hipercalciuria absortiva y litiasis renoureteral secundaria deben ser tratados por medio de: a. Fosfato de celulosa. b. Torasemide. c. D- penicilinamina. d. Azatioprina. e. Bumetanida. 15. Un hombre de 68 años, hipertenso, controlado medicamente, presenta un episodio de isquemia cerebral transitoria, para prevenir la aparición de episodios similares se le debe administrar: a. Acido acetilsalicílico. b. Enoxiparina. c. Clopidrogel. d. Dipiridamol. e. Pentoxifilina. 16. El hallazgo del gen BCR1 es un factor de riesgo que se relaciona con el cáncer de: a. Próstata. b. Pulmón. c. Colon. d. Mama. e. Páncreas. 17. En los pacientes con tromboembolia pulmonar la hipoxemia que se presenta es secundaria a: a. El incremento de la presión de llenado del ventrículo derecho. b. El incremento de la resistencia pulmonar. c. El incremento de la ventilación del espacio muerto en la zona de oclusión vascular. d. La perfusión de zonas mal ventiladas por constricción de las vías respiratorias: e. El tiempo insuficiente para la difusión del oxígeno debido a la reducción del lecho capilar. 18. Si se aplica la escala de Glasgow para evaluar el estado de conciencia de una niña de 10 años que sufrió traumatismo craneoencefálico, se debe explorar: a. La repuesta motora, respuesta verbal y apertura de los ojos. b. La respuesta al dolor, el reflejo palpebral y la respuesta verbal. c. La respuesta pupilar, respuesta al dolor y respuesta motora. d. El signo de Babinsky, la apertura de los ojos y la respuesta motora. e. El signo de Babinsky, la respuesta verbal y la respuesta pupilar. 19. Las ampollas que presentan los pacientes que padecen dermatitis herpetiforme se localiza a nivel: a. Subepidérmico. b. De la dermis. c. Del estrato lúcido. d. Del estrato granuloso. e. Del estrato basal. 20. Una lactante de 6 meses que ha tenido en los días recientes vómito e irritabilidad, recibió tratamiento no especificado e ingresa al servicio de urgencias con taquicardia, rubicundez, distensión abdominal y midriasis: a. El diagnóstico clínico más probable es de intoxicación por: a. Dimenhidrato. b. Acetaminofén. c. Dimeticona. d. Difenidol. e. Loratadina. 21. En los casos de crioglobulinemia, el marcador cutáneo es: a. La púrpura. b. La urticaria. c. La esclerosis. d. El eritema. e. El nódulo. 22. La coenzima A se sintetiza a partir de: a. La vitamina A. b. El ácido fólico. c. La tiamina. d. El ácido pantoténico. e. La riboflavina. 23. Una mujer de 37 años G0, P0 con antecedente de haber tenido múltiples parejas sexuales, acude a consulta por presentar sangrado transvaginal intermenstrual y postcoital. El diagnóstico más probable es: a. Vaginosis bacteriana. b. Adenomiosis. c. Cáncer Cervico- uterino. d. Miomatosis uterina. e. Cáncer del endometrio. 24. El uso de cocaina durante la gestación condicionada con mayor frecuencia que en recién nacido presente. a. Encefalopatías hipóxico- isquémica. b. Enterocolitis necrosante. c. Insuficiencia renal aguda. d. Miocardiopatía hipóxico- isquémica. e. Insuficiencia hepática. 25. CASO CLÍNICO SERIADO. Desde hace 3 semanas, una mujer de 58 años presenta disminución de la audición. Acompañada de tinnitus y vértigo, refiere que la audición mejora en ambientes ruidosos. PRIMER ENUNCIADO: El diagnóstico clínico más probable es: a. Mastoiditis. b. Otoesclerosis. c. Neuritis vestibular. d. Aerotitis. e. Otitis media. 26. SEGUNDO ENUNCIADO: Para confirmar el diagnóstico clínico en esta paciente se debe practicar la: a. Audiometría de impedancia. b. Tomografía axial computada de la mastoides. c. Electronistagmografía. d. Otoscopia. e. Electrococleografía. 27. El tratamiento de elección para los pacientes escolares que tienen diabetes insípida central consiste en administrarles: a. Carbamazepina. b. Espironolactona. c. Desmopresina. d. Líquidos. e. Hipoglucemiantes orales. 28. Un hombre enfisematoso de 65 años es traído al servicio de urgencias porque presentó súbitamente dolor intenso en las regiones supraescapular e infraescapular derechas, acompañado de disnea y taquicardia. En la exploración física se encuentran los ruidos respiratorios disminuidos en el hemotórax correspondiente, donde además existe hipersonoridad y disminución acentuada de las vibraciones vocales. La medida más útil y urgente en este caso consiste en practicar: a. Intubación orotraqueal. b. El apoyo mecánico ventilatorio. c. La toracotomía. d. La toracocentesis. e. La colocación de un sello de agua. 29. Un hombre de 30 años sufrió una fractura craneal deprimida hace 12 meses, donde entonces ha experimentado episodios de crisis convulsivas parciales simples con signos motores, que actualmente han incrementado su frecuencia, en la exploración física se le encuentra orientado y conciente. El paciente debe ser tratado mediante la administración de: a. Ácido valproico. b. Etosuccimida. c. Lamotrigina. d. Difenilhidantoina. e. Carbamazepina. 30. La intoxicación por nitratos en una niña de 3 años requiere la administración de: a. Hidralazina. b. Piridoxina. c. Azul de metileno. d. Loratadina. e. Hidrocortisona. 31. El agente quimioterápico capaz de producir cistitis hemorrágica es: a. La ciclofosfamida. b. El metotrexate. c. La adrimicina. d. La citarabina. e. La mostaza nitrogenada. 32. Ante un estímulo inmunológico en la piel, la presentación del antígeno es función de: a. Las células de Merkel. b. Las células del estrato lúcido. c. Los queratinocitos. d. Las células escamosas. e. Las células dendríticas de Langerhans. 33. El medicamento de elección para tratar a una niña de 9 años que tiene corea de Sydenham es: a. El diazepam. b. La difenilhidantoína. c. El ácido valproico. d. El fenobarbital. e. El midazolam. 34. Un hombre de 25 años refiere alteración de sus hábitos intestinales, acompañada de dolor abdominal crónico y estreñimiento. En la exploración física no se encuentran signos patológicos. El diagnóstico más probable es: a. Colitis ulcerosa. b. Enfermedad diverticular. c. Síndrome de intestino irritable. d. Colitis amibiana. e. Poliposis familiar. 35. El fármaco que actúa como estabilizador de los mastocitos es: a. El salbutamol. b. La terbutalina. c. El cromoglicato de sodio. d. El bromuro de ipatropio. e. La teofilina. 36. El humor acuoso es producido por: a. La licuefacción del vitreo. b. Las crestas del cuerpo ciliar. c. La linfa. d. El canal de Schlemm. e. La pars plana. 37. Un hombre de 28 años es traído al servicio de urgencias por haber ingerido diazepam en dosis desconocida y con fines suicidas, el paciente se encuentra ya con soporte vital básico asegurado. El antídoto en este caso es: a. El flumazenil. b. La naloxona. c. El carbón activado. d. La pracidocina. e. La N- acetilcisteina. REPORTE MENSUAL DE ACTIVIDADES EN JUZGADOS CÍVICOS MUNICIPALES DE EPIGMENIO GONZÁLEZ Y SANTA ROSA JAUREGUÍ. Dirigido: Lic. Gabriela Mancilla Morales. Jefa de los Juzgados Cívicos Municipales. El que suscribe, médico adscrito de los Juzgados Cívicos Municipales, hace constatar que efectuó interrogatorio y examen físico a: Con fecha de domingo 20 de Mayo del 2007 a las siguientes personas con orden de servicio: Orden de servicio. Causa de Certificación. Nombre 9629 Alcohol Pedro Rubio Guzmán 9630 Alcohol Raúl Cárdenas Sánchez 9631 Alcohol Jacinto Gerardo Valádez Sánchez 9632 Alcohol Pedro Yáñez Cárdenas 9633 Alcohol Iván Mora Cordero Con fecha de domingo 21 de Mayo del 2007 a las siguientes personas con orden de servicio: Orden de servicio Causa de Certificación Nombre Alcohol José Aurelio Baldelamar Rojo Alcohol Juan Enrique Martínez Martínez Solventes Mario Gonzálo Ortiz Martínez Alcohol Florencio Colín Reyes Con fecha de domingo 23 de Mayo del 2007 a las siguientes personas con orden de servicio: Orden de servicio Causa de Certificación Nombre 114207 Alcohol José Antonio Navarro Pérez 114208 Alcohol Jorge Antonio Carmona Ramirez 114209 Sano Daniel Ramírez Olivares 114210 Alcohol Pedro Medina Téllez 114211 Solventes Aldo Israel Cárdenas Rubio 114212 Solventes Carlos Gómez Uribe 114213 Alcohol Mario Ricardo Limón Vázquez 114214 Solventes Juan Antonio Olvera Acosta 114215 Solventes y alcohol Abraham García García 114216 Alcohol Ever Gonzalo Gutiérrez Palacios 114217 Solventes y alcohol Carlos Ruíz Ramos 114218 Alcohol José Luis Chombo Tovar 114219 Alcohol José Herminio Rodríguez Chávez 114220 Alcohol Alfredo Mayorga Sinecio 114221 Sano Kamel Gómez Gleasson 114222 Delfino Yáñez Morales 114223 Alcohol J. Crescencio Zúñiga López 114224 Alcohol Pascual Sánchez Varela JUZGADOS CIVICOS MUNICIPALES DELEGACIÓN EPIGMENIO GONZÁLEZ Y SANTA ROSA JAUREGUI. Santiago de Querétaro a 4 de Junio del 2007. Lic. Gabriela Mancilla Morales. Jefe del Departamento de Juzgados Civicos Municipales. Presente Por medio del presente, el que suscribe, médico adscrito de los Juzgados Cívicos Municipales, Dr. Juan Carlos Morales Gutiérrez, hace llegar a usted el informe de actividades correspondiente a partir del 12 al 31 de Mayo: Horario de actividades: Jueves en Juzgado Cívico de Epigmenio González en Horario de 15 a 23 hrs., y Viernes a Domingo en Juzgado Cívico de Santa Rosa Jáuregui de 15 a 23 hrs. El 12 de Mayo cubriendo al Dr. Antonio Olvera de 23 a 7 hrs Juzgado Cívico de Epigmenio González. El 21 de Mayo cubriendo al Dr. Pedro Muñiz de 11 a 15 hrs. Juzgado Cívico de Epigmenio González. El 23 de Mayo cubriendo al Dr. Antonio Olvera de 15 a 23 hrs. Juzgado Cívico de Epigmenio González. FECHA CERTIFICACIONES 17 de Mayo del 2007. 18 certificaciones. 18 de Mayo del 2007. 0 certificaciones. 19 de Mayo del 2007. 0 certificaciones. 20 de Mayo del 2007. 5 certificaciones. 21 de Mayo del 2007. 4 certificaciones. 23 de Mayo del 2007. 35 certificaciones. 24 de Mayo del 2007. 18 certificaciones. 25 de Mayo del 2007. 2 certificaciones. 26 de Mayo del 2007. 0 certificaciones. 27 de Mayo del 2007. 2 certificaciones. 31 de Mayo del 2007. 20 certificaciones. TOTAL: 104 certificaciones. ATENTAMENTE. Dr. Juan Carlos Morales Gutiérrez. Médico adscrito a los Juzgados Cívicos Municipales.
Report "015.- Banco de Preguntas.- Segunda Parte Enarm"