Órgatto cutáneoGeneralidades La piel es un órgano que, a pes¿r de su extensión e importancia por la gran canti- dad de funciones que desempeña, y de las muchas investigaciones que se llevan a cabo en la actuali- dad, todavía es mal comprendido, y muchas veces maltratado por la propia persona, por el uso irrefle- xivo de cosméticos y productos farmacéuticos, o por el propio médico. La piel sana es bella, suave, tersa y alavezre- sistente y protectora contra el ambiente. De colores variados según la raza, es importante para el desa- rrollo adecuado de la personalidad, particularmente en el joven, pero no menos importante para algu- nos en el desarrollo de las relaciones humanas o de ciertas profesiones en que cuenta mucho el aspecto de una parte o de toda la superficie corporal. La piel es una cubierta indispensable para una adecuada armonía del organismo. Su falta, como ocurre en algunas enfermedades congénitas (apla- sia cutís) o en caso de grandes quemaduras, pone en peligro la vida; es decir, esta última puede ser incompatible con una carencia extensa del revesti- miento cutáneo. Por otra parte, la piel recubre a los órganos y tej i dos del cuerpo y puede ser el si ti o en que se expresan enfermedades internas. Muchos han considerado la piel como el espejo de la salud e incluso de las emociones, ya que muchas veces una enfermedad psíquica puede manifestarse en la piel o sus anexos; recuérdese tan sólo el encaneci- miento repentino de la reina francesa María Anto- nieta, antes de subir a la guillotina, anécdofaquizá algo fantasiosa, pero que permite comprender la es- uecha relación entre psique y piel. Embriogenia La piel deriva del ectodermo y el mesodermo. El primero da origen a epidermis, fo- lículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas, uñas 1'melanocitos, mientras que el mesodermo ori- gina tejido conectivo, músculo piloerector, vasos y células de Langerhans y de la dermis. La epidermis y la dermis se forman a partir del primer mes de vida intrauterino, y al quinto ya están desarrolla- das. Al tercer mes se forman las uñas y los pelos, y luego las glándulas sebáceas y sudoríparas. El teji- do celular subcutáneo ernpieza a formarse al cuarto mes, y ya está constituido entre el octavo y el no- veno. Los pelos son visibles al quinto mes. Los melanocitos derivan de la cresta neural; a la cuar- ta semana emigran a la piel, a la cual llegan a la décima. Constitución anatómica Un individuo de peso y estatura medios está cubierto de 1.85 m2 de piel, la cual pesa alrededor de 4 kg, tiene un volumen de 4 000 cm3, y mide 2.2 mm de espesor; lo anterior equivale a 6Vo del peso corporal. La piel presenta en su superñcie más de 2.5 millones de orificios pi- losebáceos y los llamados pliegues losángicos. Las faneras o anexos de la piel son el pelo corporal, la piel cabelluda y las uñas. Composición química Agra (707o); minerales como sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro; car- bohidratos como glucosa; lípidos, en especial coles- terol, proteínas como colágena y queratina. Datos histológicos Se distinguen la epidermis, dermis e hipodermis (véanse la fig. 1-1, y también el esquema 1-1). La epidermis es un epitelio plano, estratificado, queratinizado, formado (del interior hacia la superficie) por cinco estratos: I. Basal o germinativo, constituido por una hilera de células cilíndricas basófilas, los querati- nocitos. Aquí se inicia la proliferación de estos últimos, unidos entre sí por desmosomas, y a la membrana basal por hemidesmosomas. Cada cinco a l0 queratinocitos se intercalan células dendríticas (melanocitos y células de Langerhans) y no dendrí- ticas (células de Merkel). Los melanocitos apare- cen como células claras luego de procesos de fijación; se tiñen con colorantes de plata y se rela- cionan con los queratinocitos a través de dendritas; conti enen mel anosomas y en su i nteri or mel ani na. que transfieren a las células vecinas. La célula de Langerhans es una célula presentadora de antíge- nos que proviene de la médula ósea y pertenece al sistema de macrófagos-mononucleares; contiene grá- nulos o cuerpos raquetoides (de Langerhans o Bir- beck). La célula de Merkel forma parte del sistema r - ^; ^l 2 Capí t ul o 1 Esquema l- l. Estructura anatómica de piel y anexos Epidermis Dermi s Hipodermis Gl ándul a suconpara Corpúsculo nenvtoso VASO - ^^^ - A- ^^- udPd LUI l l Ea Capa granulosa Capa espinosa (de Mal pi ghi ) Capa basal Epidermis Capí t ul o 1 3 Zona de la membrana basal, folículo piloso y aparato ungueal. Desmogleína Desmosoma ICAM-I Hemidesmosoma Membr¿na basal ) Lámina túcida Lámina densa .::. Foras C¡'e anC'¿'e t-^tA^^^^ -,-, ---- - ] Zona de la sublámina densa LUldSsl ld Zona de la membrana basal Glándula sebácea Infundíbulo Músculo erector del pelo Glándula apocrina Yafnz %.pila dérmica Folículo piloso Lúnula Cutícula Pliegue lateral Lámina (uña) Borde distal Esquema I -2. Queratinocito basal AgPA AgLAD Laminina \ Eoilisrina I Epilisrina - Lotagena -__-.+ tipo lV Aparato ungueal AEPA : Antígeno del penfigoide dglj,D : Antígeno de la enfermedad lineal por lgA AgtA : Antígeno de la epidermólisis ampollar - # ffi Hiponiquio 4 Capí t ul o 1 celular endocrino difuso; funciona como mecano- receptor y tiene relación con terminaciones ner- viosas sensitivas. 2. Espinoso o de Malpighi, compuesto por va- rias capas de células poliédricas unidas entre sí por puentes intercelulares o desmosomas; al microsco- pio electrónico se identifican en su interior los to- nofilamentos. 3. Granuloso, que consta de células con granu- laciones de queratohialina (precursor de la querati- na) hematoxilínicas. 4. Lúcido, que sólo se presenta en piel muy gruesa, como la de palmas y plantas; está formado por eleidina. 5. Cótneo, muy grueso en las palmas y plantas, integrado por células muertas aplanadas y sin nú- cleo, que contienen una proteína fibrilar, la quera- tlna. El citosqueleto de las células de los mamíferos está compuesto de tres sistemas de filamentos: mi- crofilamentos, filamentos intermedios y microtú- bul os. La familia de filamentos intermedios o tonofila- mentos es crucial en la diferenciación de queratinoci- tos de Ia capa germinativa a córnea (queratinización), y forma parte integral de los hemidesmosomas, los desmosomas y la membrana basal. Según el peso molecular y los puntos isoeléctricos la queratina se subdivide principalmente en seis tipos (citoquerati- nas I a VI), con al menos 20 queratinas epiteliales y 10 de pelo; según la clasificación de Moll, las epiteliales se expresan en pares específicos: en la I de bajo peso molecular (acídica) van de K10 a K20 y en la II de gran peso molecular (neutral-básica), de Kl a K9. Las citoqueratinas generalmente existen en pa_ res, la K5 y K14 predominan en células basales, su alteración puede producir enfermedad como la epi_ dermólisis bulosa simple y Kl y KlO, son supra_ basales y útiles en la confirmación de carcinomas epidermoides. Las enfermedades con alteración del recambio epidérmico alteran los patrones de expre- sión; por ejemplo K6 y K16 se relacionan con epi- dermis hiperproliferativa. La regulación depende del tipo de célula o tejido, el desarollo embrionario, el grado de diferencia- ción, y la presencia de enfermedad. La exoresión de genes que codifican la queratina también es mo- dificada por ligandos como retinoides, calcio v vi- tamina D. Los gránulos de queratohialina están formados por profilagrina (proteína córnea básica) y un poli- péptido, loricrina, que junto con la involucrina, la queratolinina (cistatín-A), proteína de 195 kd y cornifina, se han señalado como precursores de corneocitos diferenciados terminales, en los cuales se expresa filagrina. Las queratin4s, que participan en la formación del pelo y las uñas, son una combinación de quera- tinas epiteliales, y otras de queratinización dura no bien caracterizadas. La unión de la epidermis y la dermis no es pla- na, sino que presenta ondulaciones dadas por las papilas dérmicas y las crestas interpapilares epidér- micas. Entre la capa basal y la dermis se encuentra uno de los sitios más fascinantes de la piel, lamem- brana basal epidérmica. Hoy se sabe que muchas de las enfermedades ampollares adquiridas y con- génitas son causadas por anticuerpos o mutaciones que se producen en algunos componentes de este pequeño mundo de antígenos (por lo menos 17). Esta se divide en las siguientes zonas: a) membra- na celular de la célula basal, que es positiva a PAS; b) lámina lúcida, constituida por el antígeno del penfigoide (AgPA), el antrgeno de la enfermedad lineal por IgA (AgLAD), laminina y epiligrina; c) lámina densa y sublámina densa; entre estas dos es- tán las fibras de anclaje y el antígeno de la epider- mólisis ampollar (AgEA) (veáse el esquema 1,2). El AgPA es parte del hemidesmosoma y 1a lámina lúcida, y en el lupus eritematoso discoide la coláge- na de tipo IV que se localiza en la lámina densa re- presenta el antígeno, y en la colágena de tipo VII, que forma las fibrillas de anclaje, es el antígeno de la epidermólisis ampollar adquirida. Asimismo, si los genes que codifican la colágena de tipo VII pre- sentaran alguna mutación, se producirían las epi- dermólisis ampollares distróficas congénitas (véase el esquema 1-2). La dermis se clasifica en superficial o papilar, media o reticular, y profunda. Está compuesta de tejido conectivo, vasos, nervios y anexos cutáneos. Hay tres clases de fibras proteínicas: cológenas, re- ticulares y elásticas; una sustancia fundamental formada por mucopolisacáridos y varios tipos de células: fibroblastos (que producen colágena, sustan- cia fundamental y colagenasa), histiocitos, mastoci- tos, polimorfonucleares, eosinófilos y plasmocitos. De la colágena se reconocieron inicialmente cinco componentes moleculares (I a V), pero a la fecha la descripción se ha extendido hasta la colágena XVII; el componente I se distribuye en piel, hue- sos, tendones y ligamentos; el II en cartflago; el III en piel fetal, y el IV en membrana basal. En la piel blanca, las fibras de oxitalán y elaunina de la der- mis están dispuestas en candelabro, no así en la negra. I-a vasculatura está dada por un plexo superfi- si¿l v uno profundo, comunicados entre sí, y hay - red paralela de vasos linfáticos. la hipodermis o tejido celular subcutáneo está fqmada por lóbulos de adipocitos, que son células redondas con núcleo periférico y citoplasma lleno de lípidos, que sirven como reserva energética y aislantes de calor; dichos lóbulos están separados por tabiques de tejido conectivo. El complejo pilosebáceo consta del folículo pi- loso. el pelo, el músculo erector o arrector del pelo v la glándula sebácea. El folículo piloso tiene tres porciones: bulbo, istmo e infundíbulo; la primera contiene Ia papila con elementos dérmicos y la matriz del pelo, y termina en la inserción del músculo arrector; la se- gunda está entre dicho músculo y la glándula sebá- cea, y la tercera es la parte más externa por arriba de esta última (esquemas l-l y l-2). El pelo, que en recién nacidos se denomina la- nugo, predomina en piel cabelluda, cejas y pesta- ñas, y después de la pubertad aparece en axilas y genitales, y en el varón en la cara. El vello es un pelo fino que cubre toda la superficie cttánea. Los pelos están formados (del centro a la periferia) por médula, coÍteza, cutícula y vainas radiculares interna y externa. El músculo erector o arrector del pelo tiene funciones poco importantes en el ser humano. Las glándulas sebáceas son de tipo holocrino, y desem- bocan en el interior del folículo; existen en todo el cuerpo, excepto en palmas y plantas, y predominan en cara y tronco. Sobre toda la superficie de la piel se encuentran glándulas sudoríparas ecrinas y, en regiones odorí- feras, apocrinas. Las glándulas sudoríparas ecrinas están formadas por células cúbicas; en la dermis profunda forman una espiral, tienen una porción conductora recfa al atravesar el resto de la dermis, y al desembocar en la epidermis forman otra espi- ral que termina en un poro. Las apocrinas tienen una porción secretora y un conducto excretor que termina en el folículo por encima de la glándula se- bácea. El aparato ungueal consta de cinco componen- tes epidérmicos: pliegue epidérmico o cutícula, matriz (lúnula), lecho ungueal, hiponiquio (por de- bajo del borde distal) y la lámina propiamente dicha (uña) que tiene bordes proximal, distal y laterales (esquema 1-2). Funciones de la piel Las mejor conocidas, y de cuya armonía resulta la piel sana, son: a) queratíni- ca, que produce queratina; b) melánica, que sinteti- Capí t ul o 1 5 za me).anina; c) sudoral, que produce sudor y otras sustancias; d) sebácea, formadora del sebo, y e) sensorial, que es perceptiva. La función queratínica se origina en los quera- tinocitos, que forman la capa basal y que al emigrar a la superficie en tres a cuatro semanas, se compac- tan para producir la capa cómea de queratina, de donde se desprenden de manera continua. El quera- tinocito está formado por 72 a80%o de agua, y el res- to de aminoácidos, principalmente cisteína; pierde su contenido hídrico de manera progresiva; en la capa granulosa tiene I\Vo, y en la córnea sólo 2Vo, con lo cual la cisteína se transforma en cistina, principal componente de la queratina, fibroproteína con alto contenido de azufre, con cierta afinidad por las grasas, resistente a ácidos y rílcalis débiles, así como a enzimas, y mala conductora de las ra- diaciones. La función melánica es efectuada por los mela- noci tos que se encuentran en l a capa basal , y en cuyos melanosomas se elabora el pigmento melani- na, formado por: eumelanina (de color café-negro), feomelanina (de color amarillo-rojo), un grupo de mel ani nas de ti po mi xto, así como por un grupo de pigmentos endógenos diferentes, como hemo- globina, oxihemoglobina y carotenos; la formación de la melanina se inicia a partir de tirosina, que por acción de la tirosinasa se transforma en dioxifenil- alanina (DOPA); ésta se convierte por oxidación en DOPA-quinona y, finalmente, en melanina (esque- ma 1-3). El gen que regula la actividad de la tirosina- sa se encuentra en la porción proximal del cromosoma 15. La cantidad de melanocitos es igual en todas las razas, pero los melanosomas son de mayor tamaño y más abundantes en la negra; se rige por la hormo- na estimulante del melanocito (MSH), producida por la hipófisis, la cual puede ser estimulada por 1as gónadas. La síntesis de melanina, el pigmento que da color a piel y pelo, está regulada genéticamente; no se conoce con certeza su función; se piensa que protege contra las radiaciones. La función sudoral, que puede ser transpira- ción sensible o perspiración insensible, está regula- da por el sistema nervioso central (SNC), en el hipotálamo; la efectúan las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas. El sudor es un líquido que con- tiene 99Vo de agua y l7o de sólidos, en la forma de cloruros de sodio y potasio, y productos orgánicos como la urea; tiene importancia como regulador del metabolismo, el equilibrio de líquidos y elec- trólitos, y de la temperatura; asimismo, sirve como protección o barrera. La función sebócea está regida por productos gonadales y se inicia en la adolescencia; depende Esquema l-3. Función melanógena de la piel Gónadas Melanocito MSH Hipófisis I I f Tirosina { Tirosrnasa DOPA I {o, DOPA-quinona I Y Melanina 6 Capí t ul o 1 de la acción de las glándulas sebáceas, que elabo- ran ácidos grasos esterificados (507o), ácidos grasos saturados y no saturados (2OVo), así como coleste- rol y otras sustancias, como fosfolípidos y vitami- naE (5Vo). El sudor y el sebo constituyen el manto ácido, emulsión que actúa como cosmético natural. La evaporación del sudor o perspiración insensible proporciona el manto gaseoso; estos dos estratos epicutáneos dan suavidad, elasticidad, protección y evitan fricciones o roces. Lafalta o abundancia de estos elementos origina los diferentes tipos de piel. El manto ácido forma la barrera de permeabili- dad o cutiínea, constituida por lípidos y corneoci- tos; estos últimos están formados por 5OVo de queratina, 3OVo de factor hidratante natural (natural moisturizing factor, NMF, que consta de ácidos aminados libres, ácido pirrolidincarboxílico, urea, amoniaco, iones y otros ácidos) y I0 a ll%o de lípi- dos (ceramidas, colesterol, ácidos grasos libres y sulfato de colesterol). La función sensoial o perceptiva se efectúa por corpúsculos de sensibilidad poco específica, pero se han relacionado como sigue: los de Meissner, con el tacto: de K¡ause. con el frío: de Pacini. con la presión profunda, y de Ruffini, con la sensa- ción térmica. Muy importantes son las terminacio- nes nerviosas que se sitúan en la dermis y que son nociceptivas, una función sensorial indispensable para la vida. El pelo no desempeña función vital alguna en el ser humano; da cierta protección y es un rasgo de exhibición social y sexual; se produce de manera cíclica en tres fases: anágena o activa (807o) que La p¡ el dura de dos a cinco años; catágena o de transición, de una a dos semanas, y telógena o de reposo de tres a cuatro meses. Se calculan 100 000 pelos en la ca- beza, y cerca de 600 por cmz, y normalmente se pierden de 50 a 100 por día. Las uñas están destinadas a proteger, contra agentes externos, las puntas de los dedos de manos y pies; intervienen en la sensibilidad táctil y en la prensión de objetos pequeños, además de tener im- portancia en la regulación de la circulación peifé- rica. Las de las manos crecen unos 3 mm al mes. v las de los pies, más lentamente. Tipos de piel Se reconocen los siguientes: seca, grasosa, deshidratada, hidratada y mixta. Estos ti- pos estiín dados por el grado de hidratación, la edad, el sexo y por factores individuales o nutricionales. Puede ser seca cuando faltan grasas; se observa en personas blancas, a menudo en las manos; da prurito con facilidad. La piel grasosa es brillante, untuosa, propicia para el desarrollo de acné. La deshidratada se observa en quienes se asolean a menudo, y en ocasiones en personas con mala nutrición; es seca y escamosa. La hidratada está húmeda y turgentel por lo general se ve en niños. La mixta es más os- tensible en la cara de algunas mujeres que tienen grasa en laparte central y piel seca en la periferia. La piel del recién nacido está cubierta de pelo fino o lanugo que cubre casi toda la superficie cor- poral y más tarde es reemplazado por pelo y vello; esta piel no es por completo "normal", porque no estií bien desarrollada y es grasosa, Io que origina cos- tras y escaras en cara y pi el cabel l uda. En oca- siones, por influencia hormonal de la madre, se La pi el observa durante los primeros meses de vida la "pu- bertad en miniatura", que se manifiesta por hiper- plasia de glándulas sebáceas en el dorso delananZ, tumefacción de glándulas mamarias e hiperplasia del epitelio vaginal, que puede acompañarse de he- morragia transvaginal y leucorrea. El desarrollo de la función sudoral tampoco está completo en lac- tantes y preescolares. La piel del adolescente es ás- pera y seborreica; en el anciano disminuyen las funciones cutáneas. La piel en realidad "normal" o equilibrada puede observarse a partir de los tres a seis años de edad y hasta cerca de los 25, antes que comiencen a aparecer las manchas y arrugas pro- pias del envejecimiento cutáneo. Cuidados de la piel Es conveniente que cada persona conozca las caracteísticas de su piel para poder proporcionarle el cuidado adecuado. En ge- neral, un buen estado de la piel se consigue con una dieta equilibrada e higiene razonable, sin descuidar el aseo, ni exagerarlo, pues esto también la daña. En el caso de la piel seca se aconseja usarjabones suaves de tocador, y aún mejor prescindir de ellos o recurrir a sustitutos, y baños breves con agua ti- bia. Cuando es grasosa, lo mejor es el agua caliente y el jabón; no son convenientes jabones antisépti- cos. En la piel mixta los cuidados son más com- pl ej os. Un problema muy importante en la actualidad es la automedicación con cremas, pomadas y gran cantidad de remedios caseros o fármacos como la cortisona, que dañan profundamente la piel, mu- chas veces a peÍnanencia; daños semejantes pue- den ocasionar los jabones y cosméticos que se usan para eliminar las impurezas del cutis; en ocasiones se abusa de cremas faciales, cremas para masajes, mascarillas, sustancias abrasivas, maquillajes, co- lorantes o productos químicos despigmentantes. El gran mercado de la belleza (o de las ilusio- nes de belleza), no es prioritario sólo en el arreglo femenino; también el varón utiliza, con frecuencia creciente, productos para el arreglo personal: espu- mas para rasurar, lociones para después de afeitar- se, perfumes, sustancias para teñir, ondular o alaciar el pelo, polvos, desodorantes, antisudorales, champúes, y otros. La piel es un órgano insustituible; no hay toda- vía manera de reemplazarla, aunque ya se cultiva en laboratorios de investigación y se intentan los implantes. La piel humana sana es hermosa por sí misma, aunque muchos la maquillan, la colorean o le aplican tatuajes. Las alteraciones en la piel mo- difican la imagen corporal, la que no debe tratarse con indolencia ni con exageración por razones in- capí t ul o 1 7 dividuales o por rechazo del grupo social. Es una obligación personal tratar de conserv¿r la salud ge- neral y cutánea para poder presentar a los demás el aspecto de una piel agradable y natural. La evaluación de la persona que enferma de la piel debe realizarse en las mejores condiciones de ilu- minación y comodidad, tanto para el paciente como para el médico, en un local y a temperatura adecua- dos para explorar la piel enferma y de ser posible toda la superficie cutánea, sobre todo en niños. La propedéutica dermatológica tiene una se- cuencia distinta a la habitual. Después de la ficha de identificación, que puede ser determinante en el diagnóstico por el lugar de residencia, la edad o la ocupación, se inicia el examen atento y profundo de la piel. Para ello, en ocasiones es necesario el auxilio de una lupa o cuentahilos (fig. 1-2). Dicho examen incluye: localización o topografía, morfo- logía, evolución, síntomas y el examen del resto de la piel y los anexos (esquema l-4). La topografía consiste en señalar el lugar donde están las lesiones. Se llama dermatosis "localizada" o circunscrita, a la que afecta a un solo segmento; diseminada, a la que afecta dos o más segmentos, y generalizada la que no deja piel indemne o deja res- petadas sólo zonas pequeñas. Algunas característi- cas topográficas pueden orientar el diagnóstico; las dermatosis bilaterales y simétricas casi siempre son de origen interno; una dermatosis que predomi- na en salientes óseas como codos y rodillas es indi- cativa de psoriasis, pitiriasis rubra pilar o eritema elevatum diutinum (fig. 59-l); si se encuentra en pliegues de flexión, de dermatitis atópica (fi9.I4-2); si afecta partes expuestas, de fotodermatosis (fig. 5-8), y si es generalizada, de eritrodermia (fig. 13-1) o dermatosis medicamentosa. La morfología se ocupa en señalar las lesiones elementales de la piel (qué son) y en describirlas (cómo son); se anota su número, tamaño, color, forma, superficie, consistencia, límites o bordes. Según su disposición pueden ser lineales (fig. 93- 6), en banda (fie. 34-2), redondas u ovales (fig. l2l-l), anulares, si tienen forma de anillo (fig. 58- 1), numulares o en forma de moneda (fig. 7-l) y serpiginosas (fig. 1 l0-1). Al final de esta sección se definen las lesiones elementales. Según la evolución, la dermatosis puede ser agu- da, si está formada por lesiones que duran algunos días; subaguda, si duran semanas, y crónica cuando Propedéutica dermatológica Fi cha de i denti fi caci ón Nombre l \ l i m f o evnodi cnt a Edad Sexo Estado ci vi l Ocupaci ón I Lr o¡ r de or i oen Resi denci a Domi ci l ro Fecha Nombre del médi co Estudi o dermatol ógi co Topografía lYor{ología Evol uci ón Síntomas Resto de l a pi e y anexos Otros datos Envi ado por Cl ase soci al Moti vo de l a consul ta Di agnósti co dermatol ógi co presuntrvo Exámenes compl ementari os Di agnósti co dermatol ógi co def nitivo Tratamiento Fvnl Lrri Án ñ^<+pn^r Esquema l -4. Hi stori a cl íni ca Local i zada, di sem nada o general i zada; segmento afectado; predomi ni o en: segmentos, regi ones ex- puestas o cubieftas, caras externas o Internas de extremidades; simetría o asrmetría; localzaciones esoecral es; si es gereral i zada señal ar áreas respel adas, Aspectos monomorfo o pol i morfo; enumeraci ón de l as l esi ones el emental es; descri pci ón de l as mi s- mas: número, tamaño, forma, modo de agrupaci ón, col or, l ími tes o bordes, estado de l a superfi ci e, aspecto y, si es pos bl e, comparar con una referenci a conoci da, Aguda, subaguda o cróni ca; por ej empl o, l a de una roncha es de horas; de una pápul a, de días, y l os r^ódul os y ra l oueni fl c¿ci ó.r son cróni cos Presenci a o no de pruri to; l as costras hemáti cas y l a l i queni fi caci ón rndi can este úl ti mo Pi el cabel l uda y pel o; cej as; pestañas; uñas; mucosas ocul ar, nasal , bucal , vagi nal y anorrectal ; gan- gl i os, sobre todo regi onal es; en agunas enfermedades (p ej , l epra) deben exami narse troncos nervi osos, sensi bi l i dad al dol or, a l a temperatura y al teraci ones tról cas en pi el , múscul os y huesos. Otra i nformaci ón: fecha y modo de rni ci o, causa aparente, evol uci ón, síntomas; tratam ento, con hi ncapi é en remedi os caseros y nombres de medi camentos; dermatosi s anteri ores y otros padeci - mentos rel aci onados; presenci a de fami l i ares afectados y preguntas especi al es según el caso, Comprobaci ón de enfermedades y resul tados de l aboratori o previ os, ci rcunstanci as i mpodantes Una i nsti tuci ón, otro méd co, un pac ente o un fami l i an Al ta, medi a o bal a Pruri to, dol or, i nconformi dad estéti ca, mi nusval i dez, obtenci ón de certi fl cado de sal ud, otras. Si ntomáti co, srndromát co, nosol ógi co, Laboratori o y gabi nete, estudi o mi col ógco, bi opsi a y otros, Integral si es posi bl e Expl i cac' ones e i ro caci ones preci sas. dermatológica 8 Capí t ul o 1 duran meses o años. Los síntomas son prurito o do- lor; el primero se intuye por la presencia de costras hemáticas y, si es crónico, por liquenificación. El examen del resto de la piel y los anexos in- cluye la inspección de pelo, uñas, ganglios y mu- cosas. Después del examen es factible emitir un diagnóstico presuntivo, que muchas veces se hace de una manera sencilla y rípida por la experiencia clínica o el "ojo dermatológico". El interrogatorio viene después, pero no por ello es menos importante o secundario; más bien, el La pi el examen de la piel se realiza en primer término por su accesibilidad, y porque permite interrogar al pa- ciente (o a un familiar si aquél no puede expresar- se) de una manera que mejor contribuya al diagnóstico presuntivo. Se hará hincapié en el tiempo de evolución, los síntomas, la forma de ini- cio y la causa probable. Se aceptará e interpretará el lenguaje popular utilizado por el paciente: gra- nos, ronchas,jiotes y otros. Se anotará en detalle la terapéutica empleada, sea prescrita o automedica- da, y se proporcionarán al enfermo nombres de los La p¡ el medicamentos comerciales o remedios caseros más dañinos, para facilitar el interrogatorio. El examen de la dermatosis puede bastar para sustentar un di agnósti co i ntegral , pero en caso de dermatosis con repercusión en otros órganos, o de manifestaciones cutáneas que expresan una enfermedad intema o sistémica, son indispensables los estudios médico y social completos. A menudo es posible integrar el diagnóstico con los datos señalados, aunque muchas veces sólo se llega a un nivel sindromático o nosológico; en ocasiones únicamente es posible señalar los sínto- mas y las lesiones elementales. Pueden requerirse exámenes complementarios. En los apartados si- guientes se ofrecen algunas definiciones útiles para el diagnóstico. f,esiones dermatológicas elementales Son la base de todas las manifestaciones cutáneas y la respues- ta a agresiones internas o externas. Se dividen en primarias (primitivas), secundarias y otras. Las pri- meras aparecen de novo, y las segundas son conse- cutivas a las primarias; muchos autores no las separan, sino sólo las enuncian, dado que algunas, como las úlceras, podrían pertenecer a esos dos grupos. Lesiones primarias Son cambios de colora- ción, o manchas, que pueden presentar consisten- cia sólida, como roncha, pápula, nódulo, goma y nubosidad, o llevar contenido líquido, como vesí- cula, ampolla, pústula, absceso y quiste. Lesiones secundarias Esta categoría abarca residuos destinados a ser eliminados, como costras y escaras; soluciones de continuidad, como erosio- nes, excoriaciones, ulceraciones, grietas y fisuras; vegetación y verrugosidad, o secuelas de otros trastornos, como queratosis, atrofia, esclerosis, ci- catriz, queloide y liquenificación. Otras lesiones En este grupo se clasifican tu- mores o neoformaciones. comedones. surcos. fístu- las e infiltración. Mancha mácula Cambio de coloración; puede ser vascular, pigmentaria o artificial. La vascular se origina por congestión, extravasación o malforma- ción (llamada antes neoformación) de vasos. La mancha que depende de congestión activa, llamada eritema (fig. 1-3), es roja y caliente; el eri- tema activo difuso se llama exantema (fig. 162-l); puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o roseola (fig. 59-2). Si la vasodilatación es pasiva, las man- chas son azuladas y se denominan cianosis (fig. 1-a), si se dibuja una red de mallas grandes recibe el nom- bre de livedo. Este tipo de mancha desaparece al oprimir la piel con un portaobjetos (vitropresión). capí t ul o 1 9 La mancha por extravasación sanguínea se lla- ma púrpura (fig. 122-2). Es de color morado o amarillo verdoso; si forma placas se denomina equimosis (fig. 1-5), y si es puntiforme, petequia (tig. 129-l); si es lineal se llama víbice. La mancha por malformación vascular se ob- serva en algunos angiomas planos (fig. 130-3). La mancha pigmentaria puede deberse a exceso de pigmento (hipercrómica) (fig. 28-l), a su dismi- nución (hipocrómica) (fig. 19-1) o a falta de éste (acrómica) (f,rg. 23-1). En cuanto a su topografía, puede ser localizada, como las efélides (pecas), o di- fusa, como en la enfermedad de Addison (fig. 27 -l). La mancha artfficial se debe a la presencia de pigmentos que no son componente habitual del te- gumento cutáneo, como los carotenos, o bien de metales, como en la argiria (fig. 29-l) o tatuajes (fi g. 1-6). Roncha Este edema transitorio de tipo vaso- motor de la dermis se manifiesta por una elevación mal definida, de consistencia elástica, forma ame- boide, límites imprecisos y evolución fugaz; la su- perficie es convexa, con aspecto de cáscara de naranja y color blanco, rosado o rojo; "habón" es un sinónimo, que se aplica más bien a la roncha de gran tamaño. Es característica del síndrome de ur- ticaria (fig. 20-1). Pápula* Es una lesión circunscrita y sólida de la piel, que desaparece sola sin dejar cicatríz (hg. 93-1); es de color rosa, rojo o negruzco. En el estu- dio histológico de la dermis se encuentran infiltrados inflamatorios de linfocitos y polimorfonucleares, y algunos histiocitos. Nódulo* o tubérculo Es una lesión circunscri- ta y sólida, del mismo color de la piel o rosada, y de consistencia firme (fig. 90-3). A veces es dolo- rosa y puede durar meses o años; no es resolutiva y al desaparecer deja una zona de atrofia y, si se ul- cera, una cicatiz. Los nódulos a veces son pequeños y foliculares, como en la tuberculosis micronodular (fig. 98-ll), o de gran tamaño, como en la tubercu- losis nodular profunda (fig. 91-8). El estudio histo- lógico muestra infiltrados granulomatosos en la dermis superficial a profunda. Goma Lesión circunscrita, más profunda que el nódulo y de evolución crónica (frg. 91-4), que pasa por una etapa de endurecimiento para luego + Algunos autores consideran pápulas las lesiones de hasta 0.5 cm de di ámetro, y nódul os l as que van de este tamaño has- ta 1 cm. Se consi deran pl acas l as l esi ones más grandes que l as pápul as (de 0.5 a 2 cm o más); l os autores de habl a i ngl esa l l aman patch a l as manchas mayores de 0.5 centímetros. Esta cl asi fi caci ón no parece apropi ada, ya que no si empre se i usti fi ca. 10 Capí t ul o 1 reblandecerse y tornarse fluctuante, luego se abre y la ulceración se repara finalmente, dejando una ct- catriz aftófica. En el estudio histológico se encuen- tran infiltrados en dermis profunda e hipodermis. Nudosidad Lesión eritematosa. más o menos circunscrita, profunda y dolorosa (fig. 90-14), que evol uci ona en un pl azo de dí as a semanas y de- saparece sin dejar huella. El estudio histológrco muestra infiltrado con predominio de polimorfonu- cleares en la hipodermis. Por lo general afecta los tabiques. Caracteriza al síndrome denominado ¿r¿- tema nudoso. En muchas obras se confunde con nódulo o goma. Vesícula Elevación circunscrita de la piel, de contenido líquido seroso; mide unos cuantos milí- metros (fi g. 158-l ); al romperse forma costras. Ampolla o flictena Elevación circunscrita de la piel, de contenido líquido y gran tamaño, hasta 15 o 20 mm o más (fi g. 39-1). Las ampol l as son transparentes, turbias o hemorrágicas, y al romper- se dejan erosiones. Éstas y la lesión anterior no se diferencian hi stológicamente. Ptistula Elevación pequeña, circunscrita, llena de un líquido purulento (fig. 83-2); puede ser pri- maria (intraepidérmica o folicular), o secundaria a una vesícul a. Absceso Acumulación purulenta de tamaño mayor en dermis e hipodermis (fig. 2-2); es una elevación de la piel, blanda, fluctuante y de aspec- to más o menos inflamatorio: tiende a abrirse al ex- teri or y ori gi nar fístul as. Quiste Acumulación no inflamatoria, rodeada de una pared constituida de epitelio pavimentoso o glandular, de contenido líquido o pastoso (fig. 146- l); se constituye a expensas de glándulas o inclu- siones epiteliales. Escama Caída en bloque de la capa córnea, se manifiesta por separación de fragmentos secos de epidermis (fig. 97 -4). Las escamas varían en tama- ño y color, desde grandes o laminares, hasta peque- ñas o furfuráceas (que semejan el salvado). Pueden ser blanco nácar o negruzcas, y se desprenden con facilidad o son adherentes. Costra Exudado que se seca. La costra puede ser melicérica (fig. 39- l ), cuando resulta de la con- creción de serosidad o pus combinada de detritus epidérmicos. Cuando se forma a partir de sangre y es de gran tamaño se dice que es sanguínea, o he- máti ca (fi g. 109-l ) cuando es del mi smo el emento pero puntiforme; esta última forma indica prurito actl vo. Escara Producto de la eliminación de una zona de necrosi s (fi g. 90-18); es negra, i nsensi bl e y de temperatura local disminuida. La pi el Erosión o exulceració¿ Solución de continui- dad que sólo afecta a la epidermis (fig. 7-2); es de origen traumático y no deja cicatriz. Excoriación Solución de continuidad que abarca epidermis y dermis papilar (fig. 53-2); tam- bién es de origen traumático. Ulceración Pérdida de sustancia más profun- da que puede incluir dermis, hipodermis y descu- brir huesos, músculos y tendones (fig. 3-3); al repararse deja cicatriz. En general, cuando es agu- da se denomina ulceración, y cuando es crónica, úlcera Cuando las úlceras se extienden por un bor- de y cicatrizan por otro se llaman serpiginosas, y cuando se extienden ampliamente y son destructi- v as, fag e dénicas (fig. I 08- I ). Grietas .r" fisuras Hendiduras lineales de la piel (fig. 9'l-ll), por 1o general dolorosas; las pri- meras afectan la epidermis y las segundas profun- dizan hasta la dermis. Verrttgosidctd J, vegetaciótx Combinación de papilomatosis e hiperqueratosis; la primera da le- vantamientos anfractuosos, duros y de superficre irregular (fi5. 102-2); la segunda es semejante pero bl anda, de superfi ci e l i sa y húmeda (fi g. 102-1). Queratosis Espesamiento moderado o impor- tante de la capa córnea; puede ser circunscrita (ca- llosidad); regional (queratodermia palmoplantar, fi g.14-l ) o general i zada (i cti osi s, fi g. 69-l ). Atrofia Disminución de una o varias capas de la piel y sus anexos (fig. 102-3). Se manifiesta por piel adelgazada, decolorada, finamente plegada, con telangiectasias y alopecia (fig. 30-a). Esclerosis Formación difusa de tejido conec- tivo en la dermis, que ocasiona desaparición de anexos cutáneos (fi g. 34-l ). Produce endureci - miento parcial o total de la piel, 1a cual adquiere un aspecto seco, acartonado, inextensible e hiper o hi- popigmentado. Cicarriz Reparación de una solución de conti- nuidad, mediante la formación de tejido conectlvo fibroso (fig. 92-3): es de origen traumático o infla- matorio. Puede ser hipertrófica cuando el volumen es muy grande, o queloide (fig. 1-7) si hay neofor- mación de tejido conectivo; la primera se atenúa de modo progresivo; la segunda es de gran volumen, firme o dura, blanca o rosada y con telangiectasras en la superficie. Liquenfficación Engrosamiento de las capas de la epidermis; se traduce por piel gruesa con au- mento y exageración de los pliegues cutáneos (fig. 4-2); es de color blanquecino u oscuro; puede ser pfimafia o secundaria, e indica rascado prolongado. Neoformación o tumor Lesión que tiende a crecer y persistir (fig. I 50- I ). Por lo general es ele- vada. de forma. color v tamaño variables. Puede te- La oi el ner un franco aspecto tumoral (fig. 1 5 I -3) o ulcera- da (fig. r5O-2). Comedón Es un tapón de queratina, .blanco grisáceo o negro que cierra los orificios de los fo- lículos pilosebáceos (fig. 2-6). Surco o túnel Lesión lineal, recta o tortuosa, ligeramente elevada, de color grisáceo o eritemato- sa; aparece ante escabiasis y larva migrans (fig. l r 0- l ) . Fístula Trayecto que comunica dos cavidades o una cavidad con el exterior (fig. 100-2). Infiltración Lesión eritematosa o violácea ele- vada, que puede ser circunscrita o difusa, "suculen- ta" en la fase activa y atrófica cuando se resuelve (fie. 90-6). Placa Nombre que designa un conjunto de le- siones; señalar sus características facilita su com- prensión. Cuando se conjugan dos o más tipos de lesio- nes primarias se habla de dermatosis polimorfas (acné), y cuando hay un solo tipo de dermatosis, monomorfa (liquen). A veces, las lesiones se des- criben con base en sus características sobresalien- tes, y se habla entonces de aspecto urticariano si existen ronchas; eccematoso cuando hay piel llorosa y costras hemáticas, o liquenificación, o una com- binación de lap anteriores. Se habla de liquenoide cuando hay placas, como en el liquen plano, y de eritematoescamoso o papuloescamoso cuando se trata de placas con eritema o pápulas y escamas. Cuando el aspecto sugiere una enfermedad deter- minada puede ser psoriasiforme, ictiosiforme o pe- lagroide. Ante la diversidad de criterios propuestos para describir las enfermedades de la piel se han creado programas compufadorizados que ayudan a com- prender estos trastornos y facilitan el diagnóstico dermatológico. Estudios de laboratorio y gabinete Deben orien- tarse al problema específico y estar perfectamente justificados; pueden ayudar en el diagnóstico o tra- tamiento, o proporcionar datos epidemiológicos o de investigación. A menudo son útiles los habituales, como la biometría hemática, la química sanguínea, examen general de orina. examen coproparasitos- cópico y radiografía simple, pero en ocasiones se requieren pruebas de la función hepática, exudado faríngeo, antiestreptolisinas, cuantificación de por- firinas (fig. 50-6), anticuerpos antinucleares, célu- Capí t ul o 1 11 las LE (fig. 31-3), complemento hemolítico, perfil de lípidos, y otros que se detallan en los capítulos correspondientes. En dermatología puede efectuarse, además, un conjunto de estudios especializados, como diasco- pia, examen con luz de Wood, biopsia, estudio mi- cológico y bacteriológico, intradermorreacciones, pruebas al parche, citodiagnóstico, estudios inmu- nológicos (como inmunofluorescencia) y otros. Diascopia o vitropresión Se realiza con un portaobjetos, y es útil para diferenciar congestión o extravasación, y para facilitar la inspección de /u- pomas o de los nódulos propios de la sarcoidosis. Luz de Wood Se basa en el uso de una lámpa- ra de luz ultravioleta filtrada que transmite rayos de longitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluo- rescencia fácilmente reconocible en un cuarto os- curo. Es verde en casos de tiña microspórica de la cabeza; amarilloverdosa ante lesiones de pitiriasis versicolor (fig. 96-3), y roja en eritrasma y porfi- rias. Permite observar mejor una gran cantidad de manchas hipercrómicas o hipocrómicas en trastor- nos de la pigmentación, como melasma, vitiligo o casos indeterminados de lepra, lentigos (lentigines) y dermatosis cenicienta. Biopsia Es el estudio complementario más útil en dermatología; consiste en obtener un frag- mento de tejido vivo que muestra lesiones para exa- minarlo al microscopio. Previa asepsia y antisepsia de la región, y aplicación de un anestésico local del tipo de lidocaína (Xylocaine@) a 0.5. I o 2Vo \para evitar hemorragias se utiliza la presentación con epinefrina a I por 200 000, salvo en dedos, nariz, lóbulo de la oreja y pene, por el riesgo de necrosis), se toma un fragmento de dimensiones suficientes tanto en superficie como en profundidad. Puede realizarse con bisturí siguiendo las líneas de Lan- ger, en forma de huso. Las técnicas habituales son: incisional o excisional, en que se extirpa parte de la lesión o toda ella, y trctnslesional, que abarca am- bos bordes y el centro. Rara vez se obtienen biop- sias transoperatorias, por aspiración o por mapeo micrográfico de Mohs. En la técnica de rasurado se emplea el bisturí paralelo a la superficie de la piel; las molestias son mínimas, no hay hemorragia, no se colocan puntos de sutura, y ofrece buenos resul- tados estéticos. La biopsia de superficie estudia la capa córnea; es simple y rápida, no causa dolor ni produce hemorragia. Para realizarla, se deposita una gota de cianoacrilato en un portaobjetos que se aplica 40 segundos sobre una piel previamente de- sengrasada con alcohol o acetona; luego se des- prende con cuidado y se observa en aceite de inmersión; es útil para buscar el ácaro Demodex. Exámenes complementarios 12 Capí t ul o 1 también se pueden buscar hongos y se tiñen con PAS. Asimismo, puede utilizarse un sacabocado (punch), de número 4 a6 (fig. l-2).La muestra se toma previa ejecución de los pasos señalados con movimientos de rotación; cuando se utiliza un sa- cabocado del número 6 en adelante puede ser nece- sario colocar un punto de sutura con nilón del calibre apropiado. El fragmento obtenido se con- serva en un frasco con formol a IOTo: este último debe contener cuando menos 10 veces el volumen de la muestra y registrarse de manera adecuada. Cuando las muestras se estudian con inmunofluorescencia (fi g. 93-8), el proceso es di ferente; i nmedi ata- mente después de la toma, el fragmento se deposr- ta en una gasa húmeda estéril y luego se siguen las indicaciones del laboratorio; para microscopia electrónica se prefiere el glutaraldehído y conser- var la muestra en refrigeración. En cortes para ti nci ón de l ípi dos se uti l i za l a técni ca por conge- lación. Para que la biopsia sea útil se eligen lesiones activas y maduras; si se trata de ampollas, éstas de- ben ser recientes. La tinción sistemática se hace con hematoxilina-eosina, que tiñe de azul y rojo (fig. l-l); pueden usarse colorantes especiales o es- pecíficos como PAS (fig. 103-2), tricrómico de Masson, Fite-Faraco, Gomori-Grocott (fig. I 05-4), aztl alciano, azul de toluidina (fi5. 11-6) y otras (cuadros l-1 y l-2). La biopsia es indispensable en tumores malig- nos e inmunodermatosis. Puede confirmar un diag- nóstico, precisarlo, excluirlo o dar sólo datos de compatibilidad que deben correlacionarse con los datos clínicos. Las biopsias persiguen fines médi- cos o. en ocasiones. son sólo de interés académico. Es indispensable que las interprete un patólogo con conocimientos dermatológicos, a quien se le propor- cionariín los datos clínicos, la impresión diagnóstica y el sitio de muestreo. En el glosario general, al fi- nal del libro, se reseñan los términos más usuales en dermatopatología. Estudio micológico Consta de examen direc- to (fig. 97 -l) y cultivo €rg. 97 -2). El primero es un examen en fresco de los especímenes en que se desea buscar el ementos mi cóti cos: pel os, uñas, escamas, exudados o esputo. Se real i za con una solución de hidróxido de potasio o de sodio a 20 a 407o con dimetilsulfóxido si las muestras contienen queratina, o con solución de Lugol en exudados; en la pitiriasis versicolor puede efectuarse con cinta adhesiva transparente (scotch tape test) (fig.96-4) o hidróxido de potasio con tinta Parker azul. Tam- bién puede utilizarse hidróxido de potasio con ne- gro de clorazol. La pi el El cultivo se efectúa de modo sistemático en medio glucosado de Sabouraud, con o sin antibió- ticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidio- ne) que inhiben la proliferación de la flora bacteriana y micótica contaminante. En ciertos ca- sos se utilizan medios como el Lowenstein-Jens- sen, Sabouraud con aceite de oliva, tioglicolato y otros. Estudio bacteriológico Pueden efectuarse frotis y tinción de Gram en caso de enfermedades bacterianas (impétigo, gonorrea), seudomicosis (eritrasma, tricomicosis), micosis (por especies de Candida, Malassezia o Actinomyces), o tinción de Ziehl-Neelsen, como en lepra, tuberculosis o micobacteriosis. Intradermorueaccíones Tienen aplicaciones de diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Es nece- sario conocer adecuadamente estos métodos, cui- dar la técnica de aplicación y hacer correlación clínica. Entre las intradermorreacciones inmunoló- gicas (tardías) están las de derivado proteínico pu- rificado (PPD) (fig. 92-15), tricofitina, candidina, esporotricina, coccidioidina, leishmanina (reacción de Montenegro), candidina, histoplasmina y lepro- mina (reacción de Mitsuda) (fig. 90-1); en todas se administran 0.1 ml por vía intradérmica, y se leen en24 a 48 horas, salvo la de lepromina que se lee a los 2l días. En general, una respuesta positiva no es diagnóstica (excepto en esporotricosis), indica contacto con el agente causal e inmunidad celular adecuada. Una respuesta negativa no invalida el diagnóstico. Las no inmunológicas (inmediatas) se leen en unos cuantos minutos, como las de histami- na. pi l ocarpi na y metacol i na. Pruebas de parche (epicutáneas) Consisten en producir un eccema alérgico por contacto en minra- tura, que se desencadena por la aplicación del agente causal, pero no siempre indica una relación causal. La sustancia activa se aplica en un vehícu- 1o inerte; en general ya se dispone de "baterías" es- tándar, pero pueden improvisarse con un fragmento de papel filtro donde se impregna la sustancia, se cubre con celofán y se adhiere con esparadrapo; la lectura se efectúa en 48 a T2horas; después de re- tirar el parche se debe esperar una hora antes de la interpretación. Una prueba positiva indica contacto previo, no necesariamente actual. Están contraindi- cadas en dermatitis activa, dermatosis en el dorso o durante el transcurso del tratamiento con glucocor- ticoides: no deben usarse irritantes fuertes. Los fotoparches se crean con exposición a luz ultra- violeta. Citodiagnóstico de Tzanck Es útil ante biop- sia difícil de practicar, o complementa a esta últi- l ¡ ni cl Capí r ul o 1 13 Cuadro l- l. Tinciones específicas Tinción Especificidad Color Tri crómi ca de Yasson Fontana-l Yasson l mpregnaci ón argént ca l Yetenami na de pl ata (Gomori -Grocott) Verhoef-Van Gieson Warthi n-Starry Gi emsa Fte-Faraco Hotchki ss-Mcl Yanus (PAS)* Col ágena Yl el ani na F bras reti cu ares, mel ani na y nera./ os Hongos, cuerpos de Donovan, baci l o de Fnsh F bras el ásti cas T¡ a¡ 44- ¡ n r l , e. r nc dc Dnr nr , l ¡ Yastoci tos muci na,t Lej shmoni a, eosi nófl l os Baci l os aci dorresrstentes Hongos, mucopol i sacári dos neutros, gl ucógeno luu Negro Negro Negro Negro Púrpura Rojo Rojo * Acido peryód co de Schiff + M , - ^^^l t . - - ! - t a^. : - t A^. ma. Se encuentra indicado en enfermedades ampo- llares, erupciones virales vesiculosas y cáncer de piel. Se raspa con un bisturí la superficie por estu- diar o la base de la ampolla, o con un abatelenguas en el caso de mucosas. Se tiñe con azul de metile- no o técnica de Papanicolaou. Inmunofluorescencia Está indicada ante co- lagenopatías, enfermedades ampollares y vasculi- ti s. La i nmunofl uorescenci a di recta i denti fi ca inmunoglobulinas, complemento y fibrina, y la rn- directa, anticuerpos circulantes. Otros estudios Se pueden buscar ácaros como Sarcoptes sp con el uso de la técnica de la gota de acei te (Mül l er). Para ésta, se deposi ta una gota de aceite en la lesión sospechosa, se raspa con un bis- turí y se observa al microscopio. A veces, ante todo para investigar leishmaniasis, se realizan improntas (frotis por afrontamiento), en las cuales se tiñe con Giemsa. En la amibiasis es posible usar la técnica de platina caliente, y en la tricomoniasis, exámenes en fresco. En la sífilis se hacen pruebas serológicas como VDRL y prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-abs). En la der- matosis medicamentosa puede utilizarse hemaglu- tinación, liberación de histamina, desgranulación de basófilos, transformación blástica de linfocitos, Cuadro l -2. Ti nci ones especi al es Tinción Especificidod Color y factor inhibidor de la migración (MIF). También es posi bl e uti l i zar pruebas i nmunoenzi máti cas (ELISA) e inmunohistoquímicas. La prescripción dermatológica se basa en un diag- nóstico preciso y en las mismas reglas que rigen en otras especialidades; no se trata aquí del simple acto de recetar, sino, por encima de todo, entender y ex- plicar de modo amplio, detallado y adecuado la na- furaleza de la enfermedad, así como el tratamiento. de una manera simple y fácil de comprender, en que se anote con claridad lo que está contraindica- do y se recuerde el sabio aforismo de "lo primero es no dañar". Se procurará que lo prescrito sea sencillo de realizar y específico; se evitarán los cocteles tera- péuticos; nunca se utilizará corticoterapia para en- mascarar la ignorancia, ni para compensar un diagnóstico deficiente; no debe olvidarse que "el médico que sabe más, receta menos". La psicoterapia es muy importante, como lo es también el efecto placebo de sustancias sin acción farmacológica, cuyo efecto depende mucho de la relación médico-paciente. Muchos padecimientos curan solos sin necesi- dad de tratamiento. Al prescribir un medicamento es necesario conocer sus bases farmacológicas, sus efectos adversos y sus repercusiones socioeconó- micas; en dermatología, las dosis prescritas son muchas veces prácticas, más que exactas. En ocasiones el paciente aprovecha un proble- ma de dermatosis para lograr objetivos diversos. Otras, un paciente con lesiones mínimas o nulas llega al grado de presentar delirio de dismorfosis, hipocondriasis de belleza o hipocondriasis derma- Azul al crano Azul de t ol ul di na Cri stal vi ol eta Perl s Rolo Congo D^ ^ ^- - ^- l - +^ | \ ul u cr t dr r aLd Von Kossa f4uci na Yuci na, mastoci tos Ami Toi de Hemosi der i na Ami l ol de Lípi dos (conge aci ón) Ca ci o Azul Púrpura Rol o púrpura A¿ul Verde* Rojo Negro Terapéutica dermatológica x Se obserua me]or con lü po arizada 14 Capí t ul o l tológica; este cuadro se observa preferentemente en mujeres en el tercer decenio de la vida, que plantean exigencias excesivas frente a problemas menores. Estos pacientes deben ser escuchados, porque con frecuencia presentan una combinación de rasgos psicóticos y obsesivos y, puesto que en general evitan la interacción social, la consulta con el dermatólogo brinda una oportunidad especial para guiarlos hacia la ayuda apropiada. Además de los cuidados generales que pueden darse a la piel según su clasificación, y que se abordaron en la primera parte, puede recomendar- se como medida inocua la aplicación de talco de Venecia o de cualquier otro polvo inerte, como al- midón y óxido de zinc, que absorba la humedad y reduzca la fricción. Las dietas son prácticamente i nnecesari as, sal vo en cuadros muy específi cos, como las hiperlipoproteinemias y la gota. A veces está indicada la exposición a la luz solar o, por el contrario, la protección contra ella. Medicina galénica Las fórmulas magistrales siguen utilizándose con buenos resultados, aunque algunas han sido sustituidas por productos comer- ciales cómodos y estables. En el apéndice I se rese- ñan los preparados más sencillos y fáciles de usar. Excipiente o vehículo Se trata de sustancias o mezclas de éstas que no úenen efecto terapéutrco propio, a las cuales se añade el principio activo. Se usan como tales las emulsiones, mezclas heterogé- neas que contienen grasas y aceites suspendidos en líquidos; pueden ser lociones de fase hidroalcohóli- ca; cremas, que son mezclas de cuerpos grasos con una proporción importante de agua (por ello no son grasosas) y pomadas o emulsiones oleosas como el linimento oleocalciíreo (que contiene agua segunda de cal [hidróxido de calcio] y aceite de almendras dulces, a partes iguales). Otros vehículos son gomas vegetales como los geles, que tienen una fase co- loide de penetración alta, y los aerosoles. Polvos Son sustancias absorbentes, de origen mineral o vegetal. Los más usados entre los absor- bentes son el talco (silicato de magnesio hidratado) y el óxido de zinc, que es además refrescante, ad- herente, astríngente y reductor leve. La calamina es una combinación de óxido de zinc y hierro; es de color rosado; se usa a 5 a l0Vo como astringente y antipruriginoso o para dar un color rosado a los preparados. Emolientes Son sustancias que ablandan y hu- medecen la piel. Uno de los más conocidos de este grupo es el propilenglicol, que se obtiene por sínte- sis de glicerina y es también queratolítico. Los po- lietilenglicoles son polímeros sintéticos. La pi el Pastas, pomadas, cremas y ungüentos Para prepararlos se utilizan grasas minerales, animales o vegetales. Entre las minerales estiín la vaselina só- lida (petrolato, vaselina blanca), que es semisólida, no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador, y la vaselina líquida (parafina líquida), que se utili- za para limpieza. De origen animal es la lanolina, que absorbe cierto volumen de agua, y favorece la incorporación de polvos, aceites vegetales y líqui- dos. Las grasas vegetales, como el aceite de oliva y de almendras, son útiles para limpiar la piel. Las pastas inertes se preparan con 20 a6O% de polvos inertes en un vehículo graso; son útiles en dermatosis subagudas o crónicas; hay pocas pastas inefes en el mercado; la más conocida es la pasta de Lassar. Las pomadas son preparados anhidras, blandas y oleosas con 0 a l07o de polvos. Los gli- cerolados son transparentes e inodoros; se obtienen por una mezcla de almidón y glicerina al 507o; son emolientes, lubricantes y humectantes; tienen la ventaja de lavarse simplemente con agua, por lo que pueden aplicarse en piel seborreica; son útiles en dermatosis inflamatorias no muy agudas. La "crema fría", o cold cream, es una crema cosméti- ca que mezclaceray aceite. Los ungüentos incor- poran una resina, son más blandos y untuosos que las pomadas, y se utilizan en dermatosis subagudas o crónicas. Todos éstos tienen acción protectora, secante, hidratante y lubricante de la piel. A los preparados anteriores se les puede agregar diversos elementos activos, como antipirina al I a 37o en calidad de protector solar; antisépticos como el clioquinol o yodoclorohidroxiquinoleína (clio- quinol [Vioformo@]), o queratolíticos como el ácido salicílico en concentraciones similares. No es con- veniente combinar más de un ingrediente activo. Fomentaciones o baños Se utilizan para des- costrar, y en dermatosis inflamatorias; en general, secan las lesiones y calman el prurito; son desin- fectantes si se añade un antiséptico débil como per- manganato de potasio a 1 por 10 000 o 50 000, o de preferencia sulfato de cobre, que se utiliza a I por I 000, por lo que debe disolverse en un litro de agua, o se pone Ia cantidad proporcional a la canti- dad de agua necesaria. Se prescriben fomentos ca- lientes o tibios en infecciones; deberá indicarse que es veneno si se ingiere. Astringentes Se usan en reacciones inflama- torias o dermatitis aguda; se prescriben compresas flas con infusión de manzanilla (Matricana cha- monilia), o agua de vegeto, que es subacetato de plomo; también hay productos comerciales con solución de Burrow, que contiene acetato de cal- cio y sulfato de aluminio; al hacerse la mezcla de La oi el un sobre de 2.2 g en un litro de agua se forma ace- tato de aluminio a I:40; estos preparados tienen acción secante, antiséptica, antipruriginosa y an- tiinflamatoria. Antisépticos Tienen efecto antimicrobiano y antimicótico local; como ejemplos est¡ín el clioqui- nol o el subcarbonato de hierro en concentraciones de 0.5 a 3%oi se usan también alcohol etflico e iso- propflico, clorhexidina, hexaclorofeno, yodo y co- lorantes. Escabicidas Se recomiendan preparados con azufre precipitado y bálsamo de Perú. Pediculicidas Para eliminar las liendres están indicados los preparados de xilol. Queratolíticos Se usan cuando hay descama- ción e hiperqueratosis; si se aplican en concentra- ciones bajas son queratoplásticos. El más utilizado es el ácido salicílico, que al 1 a2%o es queratoplás- tico, antiséptico y antipruriginoso, y del3% en ade- lante es queratolítico; no es recomendable en concentración superior a I}Vo por sus efectos tóxi- cos al absorberse por la piel. Se usa en pomadas o lociones. Un efecto secundario, el salicilismo, se manifiesta por náuseas, vómito, tinnitus, confu- sión, mareos, delirio e incluso coma. Es probable que no ocasione lisis epidérmica, sino pérdida de cohesión de los corneocitos. Se usa en pomadas, lociones, geles y cham- púes; puede combinarse con ácido láctico, colo- dión, propilenglicol o antralina al67o,y con ácido benzoico al l2%o (ungüento de Whitfield). La urea al 10 a 2OVo es queratolítica, hidrafante y antipruri- ginosa, lo mismo que el ácido retinoico; al 0.5 a l%o. este último irrita fácilmente. Tbques Son soluciones acuosas o alcohólicas de diversas sustancias, como yodo, podofilina o esencias, que se usan como antisépticos, cáusticos o lmtantes. Reductores Disminuyen la oxigenación celu- lar; el más socorrido es el alquitrán de hulla, que también actúa como antiinflamatorio, queratolítico, antiséptico y antipruriginoso; mancha de negro; es fotosensibilizante y en aplicación prolongada es oncógeno. Puede aplicarse con vaselina o en una pasta inerte al I a 4 por ciento. En casos de psoria- sis o dermatitis crónica, resulta muy eficaz en apli- cación pura (a IOOVo) a diario durante una semana; se elimina al octavo día, con mantequilla, si bien a veces conviene que el tratamiento dure cuatro se- manas. En lesiones eccematosas no activas puede aplicarse el alquitrán puro, para agregar inmediata- mente una capa de talco. La resorcina es un reduc- tor de acción antiséptica y exfoliante; al I o 27o es queratoplástica. El azufre es antiseborreico, quera- toplástico y reductor. Caoí t ul o l ' l 5 El ácido tricloroacético es cáustico; al 30 a 707o produce eritema después de la aplicación, y luego una coloración blanca por coagulación de las proteínas. El nitrato de plata al0.2 a2Vo es antisép- tico y astringente; al 3 a lOVo es cáustico. La podo- filina al 407o o más se usa como cáustico contra condilomas acuminados; del 0.5 al lVo es antipru- riginoso en dermatitis crónicas. También se utilizan barnices, champúes, agen- tes químicos como el fenol, y citostáticos como 5- fluoruracilo. Protectores solares Las radiaciones solares se dividen en ultravioleta A (UVA), B (UVB) y C GIVC); producen efectos nocivos en la piel. Las UVB (290 a 320 nm) son eritrógenas y melanóge- nas; causan quemaduras solares, bronceado y cán- cer de piel. Las UVA (320 a 400 nm) penetran a dermis y tejido celular; intervienen en el fotoenve- jecimiento, fotosensibilidad y bronceado. Las UVC (200 a29O nm) son más eritemógenas y absorbidas y filtradas por la capa de ozono (esta capa es pro- tector ambiental), y se transmiten también por fuentes artificiales, como lámparas de cuarzo y mercurro. La piel responde por dos mecanismos al espec- tro fotobiológico: fototraumático (quemadura solar) y fotosensibilidad (fototoxicidad y fotoalergia) (cap. 5). Si la exposición es crónica ocurrirá daño actínico crónico y al final cáncer cutáneo; son más susceptibles las pieles blancas con fototipo I y II (cuadro 1-3; cap. 152), vulnerables a UVB y en menor grado a UVA. Si lacapa de ozono del plane- ta continúa destruyéndose, también serán dañinas las radiaciones UVC. Este daño solar es directo. En cambio, se habla de daño indirecto cuando hay una alteración previa que se intensifica por el estímulo solar, en cuyo caso los factores pueden ser endóge- nos (lupus, porfirias) o exógenos (medicamentos). Ti po I Ti po l l Ti po l l l Ti po l V Ti po V Ti po Vl Si empre se queman, nunca se broncean General mente se queman, a veces se broncean Al gunas veces se queman. si empre se broncean Nunca se queman, si empre se broncean Personas con pi gmentaci ón moderada Personas con pi gmentaci ón acentuada Los fototipos (también denominados fenotipos) | y ll son muy sensibles a la luz solar, de piel blanca, a menudo de ojos zules, pelirrcjos y con pecas; el ti po l l l es sensi bl e; el l V moderadamente sensi bl e; el V poco sensi bl e, y el Vl nada sensi bl e, de pi el nega Cuadro l-3. Fototipos cutáneos 15 Capí t u l o 1 Debido al daño que producen las radiaciones ultravioleta, es indispensable Ia protección contra la luz solar; lo mejor es utilizar medios físicos, como sombreros y sombrillas, o protectores solares, que a nivel molecular previenen la formación de dímeros de pirimidina y permiten la reparación de daños histológicos inducidos por el sol. Pueden, al mismo tiempo, ser irritantes, fotosensibilizantes, disminuir Ia síntesis de vitamina D. Algunos derivados de PABA son mutagénicos, y presentan efectos inmu- nológicos no bien aclarados. Los protectores tópicos pueden ser físicos (pan- tallas) o químicos (filtros). El factor de protección solar (FPS) se indica en números, y significa que si la piel necesita un tiempo determinado (p ej., 10 minutos) para llegar al eritema, con el protector (p. ej., uno con FPS 15) se requerirá una exposición tantas veces más prolongada como ese número se- ñala para que sobrevenga dicho eritema (150 minu- tos). Un FPS 15 ofrece protección de 93Vo contra radiaciones UV, y proporciones superiores incre- mentan ligeramente ese grado de protección. Pantallas Son cremas que contienen grandes partículas que reflejan, dispersan y absorben foto- nes. Actúan como barreras físicas y bloquean radia- ciones UV de 290 a 760 nanómetros. Son impor- tantes en los raros individuos sensibles a UVA y luz visible, como los que tienen enfermedad fotosensi- bilizante. Son útiles para deportistas y personas que trabajan al aire libre. Se emplean sobre todo en dor- so de nariz y labios, y en casos de vitiligo, melasma, fotodermatosis (como porfirias), lupus eritematoso, dermatitis por fotocontacto, xeroderma y prurigo actínico, así como con el uso de fármacos fotosen- sibilizantes. Se trata de formulaciones opacas, inaceptables desde el punto de vista estético y pastosas, que pue- den ser comedógenas y se pierden con el agua. Contienen dióxido de titanio (5 a 207o), óxido de zinc, talco, calamina, cloruro férrico, ictiol y barro coloreado. Se añaden colorantes y óxido férrico para el color rosado de las cremas; también hay presentaciones con colores brillantes. Filtros Absorben fotones que ocasionan que- maduras, pero permiten el bronceado porque no evitan por completo la transmisión de UVA; son ln- coloros y aceptables desde el punto de vista estéti- co. Gran parte de la protección también depende del vehículo; las cremas permanecen más tiempo en la piel porque se adhieren al estrato córneo y se difunden en el mismo, por lo que deben aplicarse una o dos horas antes de la exposición; no se des- prenden fácilmente con el agua ni el sudor. Los acei tes se apl i can fáci l mente, pero se adhi eren l i el poco. Ahora se usan polímeros que se adhieren a la piel, son resistentes al agua, se eliminan con jabón y agua, y no obstaculizan la sudación. Se llaman resistentes al agua (water-resistarer) si dan protec- ción después de 40 minutos de inmersión, e imper- meables (water-proofl si la protección continúa luego de 80 minutos en el agua. Las sustancias utilizadas son ácido paraamino- benzoico (PABA) y sus ésteres, salicilatos, cinama- tos y benzofenonas; el PABA a 5 a l5%o absorbe UVB y previene carcinogénesis; tiene Ia facultad de penetrar el estrato córneo. Se disuelve en alcohol, por lo que seca la piel; puede teñir la ropa y es sen- sibilizante; muestra reactividad cruzada con benzo- caína, parafenilendiamina, anilinas, sulfamidas y clorotiazida. Los salicilatos a 4 a l5Vo son débiles (absorben IIVB); sirven de patrón de comparación para eval uar el FPS. Los ci namatos al 2 a 2.5Vo se combinan con benzofenonas (absorben UVB y UVA). Los antranilatos absorben principalmente UVA y se combinan con cinamatos. En administración sistémica protegen del sol: cloroquinas, carotenos, talidomida y ácido paraaminosalicflico. También los psoralenos aumentan la tolerancia a la luz. Antimicrobianos Entre los que pueden admi- nistrarse por vía tópica destacan: mupirocina, ácido fusídico, eritromicina, gentamicina, clindamicina, ri- fampicina y sulfadiazina de plata. Los más utilizados por vía sistémica son: contra estreptococos, penicili- na o ampicilina; contra estafilococos, dicloxacilina y oxacilina; contra gramnegativos, gentamicina; en acné, minociclina, tetraciclinas, eritromicina, sul- famidas y sulfonamidas; en tuberculosis cutánea, rifampicina y estreptomicina, y en infecciones cutáneas podrían administrarse cefalosporinas, aminoglucósidos como la amikacina, macrólidos como claritromicina, y quinolonas. Como antimi- cóticos, anfotericina B, nistatina, griseofulvina, ke- toconazol, iúaconazol, fluconazol, terbinafina, ciclopiroxolamina y amorolfina, y otros. Antipruriginosos Se usan diferentes sustan- cias por vía oral; lo más sencillo es administrar do- sis bajas de ácido acetilsalicílico; por ejemplo, 250 mg dos a tres veces al día en adultos, y 100 mg dos veces al día en niños; los más utilizados son los an- tihistamínicos, que neutralizan el efecto de la hista- mina por antagonismo con los receptores Hl y Hz; en general hay poca diferencia entre estos com- puestos en cuanto a eficacia y toxicidad. Antihistamínicos La actividad de los clásicos está limitada por sus efectos en el sistema nervioso central, como sedación diurna, y por sus efectos anticolinérgicos, como sequedad de la boca (cua- dro 1-4). La pi el Capí t ul o 1 17 Cuadro l-4. Antihistamínicos clásicos y fármacos relacionados Antihistamínicos H¡ Alquilominos Etonolominos Ettlendiominos Fenotiozinos Piperozinos Ptperidinos* Vorios Antihistamínicos H2 pAdrenérgicos Estabilizadores de la membrana de l as cél ul as cebadas l Yal eato de bromofeni rami na lYaleato de clorofeniramina f4al eato de dexcl orofeni rami na Cl orhi drato de di fenhi drami na l Yal eato de pi ri l ami nat Cl orhi dral o de prometazi na Cl orhi drato de hi droxi ci na Cl orhi drato de ci proheptadi na lYaleato de azatadina Al emi zol 5,95 Ceti ri ci naS Levocetirizina Cl emasti na Cl orhi drato de i soti pendi l o* LoratadinaS Terfenadi naS,99 Fexofenadina Desl oratadi na Ebal i na Mi zol asti na Ci meti di na* Rani ti di na* Ketotifeno Sulfato de terbutalina Cromogl i cato de sodi of Oxatomida 4a17 25 a 12 6 12. 5 a 50 12 5 a25 625a50 10a25 4 0. 5a I 5 a l 0 5 a l 0 5 05a I a ^ t 1 5 a l 0 30, 60 o 120 l 20a l B0 5 t 0 t 0 200 a BO0 t 50 I 5 20 6a30 2a4 2a6 l a2 3a6 3 a6 l a2 2a3 2a4 2a4 I I I l a2 2a4 I I - a I I I I l a7 2 l a3 7a3 I a+ z * Antiserotonínico * Combinado con hormonas o antivirales, f Rm vez de uso dermatológico f lnhalación oral $ No producen somnolenc a ni potencian depresores del SNC o alcohol 55 Se han retirado del mercado por sus efectos cardiovasculares e interacciones Los antihistamínicos H1 inhiben la acción de la histamina en los receptores H1i por tanto, disminu- yen el prurito en diversas dermatosis de origen alérgico. Los efectos suelen aparecer 15 minutos después de la administración parenteral y a los 30 minutos de la oral; el máximo se alcanza en una a dos horas y persiste tres a seis. Su efecto puede ser potenciado por el alcohol, depresores del SNC como hipnóticos, sedantes, analgésicos, tranqui- lizantes e inhibidores de la monoaminooxidasa, así como por anticonceptivos; antagonizan los efectos de glucocorticoides, difenilhidantoína, anti- coagulantes, fenilbutazona y griseofulvina. Se me- tabolizan y desactivan en el hígado eí'70 a 90 por ciento. Por su potencial de sensibilización no deben administrarse localmente. A partir de 1980 se han producido los llamados antihistamínicos de segunda generación; este nue- vo grupo de antagonistas de los receptores H1 con- serva su eficacia, y genera poca sedación, debido a su menor penetración de la barrera hematoencefá- lica y a su baja afinidad por los neuroffeceptores H1, en comparación con los mismos receptores pe- riféricos. Esta reducción tan importante de los efec- tos secundarios representa un gran avance en el tratamiento de muchos trastornos alérgicos. Hasta el momento se han creado los siguientes fiirmacos: terfenadina, astemizol, cetirizina y lora- tadina; se encuentran en investigación otros como ebastina, azelastina, acrivastina, mequitazina y te- melastina. La dosis de terfenadina en adultos es de 60 mg dos veces al día, o 120 mg una vez al día. Puede ad- ministrarse con las comidas u otros medicamentos. Los efectos son rápidos; apatecen una a dos horas después de la administración. La biotransformación ocurre principalmente en el hígado, y sus catabo- litos se eliminan por heces y orina. La sobredosis o la interacción con ketoconazol producen taqui- cardia. La dosis de astemizol en adultoses de 10 mg una vez al día,y en niños de seis a 12 aios de 5 mg/día. Su administración con las comidas disminuye su absorción y biodisponibilidad. El inicio de acción 18 Capí t ul o 1 es relativamente lento, se calcula en 15 horas, y la vida media plasmática es de cuatro a cinco días. La eficacia aumenta con el tiempo de administración, y puede persistir después de suspenderla. Se bio- transforma principalmente en hígado y se elimina por heces y orina. Puede producir aumento de ape- ti to (13 a22%) y de peso (3.27o). La cefirizina es un metabolito de la hidroxicina, que inhibe la emigración de eosinófilos. Se admi- nistran 10 mg una vezaldía, aunque la dosis puede variar de 5 a 2O miligramos. Puede administrarse con las comidas u otros medicamentos. La absor- ción y el inicio de acción son rápidos, con efectos una a dos horas después de la administración. Pue- de producir sedación moderada. La loratadina es un antihistamínico potente, de acción prolongada, eficazy que se tolera bien; tie- ne relación estrecha conTaazatadina, y su principal metabolito activo es la descarboetoxiloratadina. Se administran 10 mg una vez al dia, y el inicio de ac- ción es inmediato. La dosis diaria por kilogramo de peso corporal es de 0.15 mgkg/día En niños de más de 30 kg se administran 10 mg una vez al día; en los de 15 a 30 kg, 5 ml una vez al día, y en los de menos de l5 kg, 2.5 ml una vez a7 día. Los alimen- tos no afectan la biodisponibilidad ni la farmacodi- námica. La ebastina es un derivado de las butirofenonas; en niños de cinco a 10 años se administran 10 mg una vez al día, y en jóvenes y adultos, 20 miligra- mos. Puede haber somnolencia, náusea y cefalalgia. La azelastina tiene uno o más metabolitos acti- vos. Hay poca información de este producto en recién nacidos, embarazadas y madres que ama- mantan. La acrivastina es un derivado de la triprolidina; los efectos empiezan en 30 minutos y duran ocho horas; se excreta por los riñones, por lo que está contraindicada en daño renal; puede haber seda- ción cuando se combina con alcohol y depresores del sistema nervioso central. Se administran 8 ms tres veces al día. La concentración máxima de los antihistamíni- cos H2 se obtiene en 60 a 90 minutos; su absorción disminuye con los alimentos, antiácidos y ketoco- nazol. El más usado es la cimetidina, que además tiene efecto antiandrógeno; puede producir gineco- mastia y oligospermia, y en mujeres, galactorrea; también impide la eliminación de sustancias meta- bolizadas por enzimas hepáticas, y potencia el efecto de la digitoxina y los salicilatos. Glucocorticoides Tienen efectos antiinflama- torios, inmunosupresores y antiproliferativos; casi todos son de origen sintético; las indicaciones se La pr el dividen en indispensables y relativas; también hay contraindicaciones. Los factores que determinan el grado de res- puesta ante administración por vía tópica son: po- tencia, concentración, cantidad y frecuencia de aplicación, oclusión, y vehículo. Prácticamente no tienen efectos secundarios si se utilizan durante pe- riodos breves en áreas limitadas, y sin oclusión; la absorción varía con el sitio de aplicación; su prin- cipal indicación es el eccema (cuadro 1-5). Los efectos adversos de los esteroides tópicos pueden ser locales o sistémicos; si el fiírmaco es una verda- dera antidroga (retrofármaco) es terapéuticamente activo, pero sufre una biotransformación predeci- ble a metabolitos inactivos antes de entrar a la cir- culación y evita efectos sistémicos. En este grupo estiín los esteroides de cuarta generación o suaves como el furoato de mometasona, propionato de flu- ticasona, prednicarbato, aceponato de hidrocortiso- na, 21-propionato de hidrocortisona y aceponato de metilprednisolona. El tratamiento intralesional se efectúa con agujas números 26 a 3O, o por medio de dermojet; está indicado en algunos casos de acné, alopecia arcata, lupus discoide, liquen hiper- trófico, linfocitoma, prurigo nodular, pioderma gan- grenosa, queloides, granuloma anular, necrobiosis lipoídica y sarcoidosis; el principal efecto adverso es la atrofia. Hay controversia en torno al uso por vía intra- muscular para mejorar dermatitis crónicas. Están disponibles: diacetato de triamcinolona, fosfato y acetato de betametasona, fosfato de dexametaso- na, acetato de metilprednisolona, y acetónido de triamcinolona. Puede haber atrofia local, pero la prin- cipal contraindicación es la supresión del eje hipo- tálamo-hipófisis. La terapéutica por vía oral es indispensable en algunas enfermedades inflamatorias, inmunitarias y ampollares; los fiírmacos disponibles para esta vía son de acción breve (24 a 36 horas), como hi- drocortisona, prednisona, prednisolona y metil- prednisolona; de acción intermedia (48 horas) como la triamcinolona, y de larga duración (más de 48 horas), como dexametasona y betametasona. Se aconseja una sola dosis, o la más grande por la ma- ñana, seguida de disminución lenta y progresiva; se puede usar en días alternos. La vía intravenosa se recomienda sólo en ciclos de metilprednisolona, 1 g por las mañanas durante cinco días consecutivos; se reserva para enferme- dades resistentes a tratamiento; se han informado anafilaxis y muerte por paro cardiaco. Las interacciones son escasas, sobre todo con ácido acetilsalicflico, anticoagulantes e insulina. El capí t ul o 1 19 Cuadro l-5. Diferentes potencias de glucocorticoides futoncio P¡esentación Concentroción (o/Q 'S-terpotencio" Dipropionato de betametasona Propionato de clobetazol l tao potenoo Amci noni da Di propi onato de betametasona Fl uoci noni da * cl i oqui nol 3ol o - l ro.i non d¡ 0 003 - ci nroci noni da Fumarato de mometasona Hal ci noni da Propionato de fl uticasona Aceponato de prednicarbato Aceponato de meti l predni sol ona Medio potencio Acetóni do de tri amci nol ona t cl i oqui nol 3ol o Buti rato de hi drocorl i sona Predni carbato Valerato de betametasona Propionato de f uticasona + cl i oqui nol 3% Val erato de di fl ucoftol ona * cl i oqui nol l % Bolo potenciox Acetóni do de fl uoci nol ona Drpropi onato de al cl ometasona Hi drocorti sona Desoni da Ungüento a- ^- ^ , ^^ i ^^+^ ur cr i l dr ur r Buc¡ r LU Crema Crema Gel Crema, l oci ón Crema Ungüento Crema Crema, pomada, l oci ón Crema Crema Crema Crema, l ocrón, l oci ón capi l ar Crema Crema Crema Crema Crema Crema, l oci ón Crema 0, 05 0,0s 0, 0r , 0025 005 0.05 0, 1 0l 0 005 0 025, 0. t ) 7 0, 1 0, 1 0, 1 0l 0l 0.05 0, 1 0. r , 0 025 0,05 I 005 * Dexametasona, f umetóona, predni sol ona, meti l predni so ona abuso de glucocorticoides se acompaña de muchos efectos adversos, desde corticodermias (cap. 4) has- ta síndrome de Cushing; sin embargo, en grandes dosis pueden salvar la vida, como en lupus eritema- toso y pénfigo, y evitar daño neural permanente, como en la lepra tuberculoide. En general deben usarse con sumo cuidado, y según lo señalado en l os capítul os respecti vos. Varios También se usan antivirales, antipalúdi- cos, sedantes y psicotrópicos, pnncipalmente ansio- líticos y antidepresores. Las vitaminas se emplean sólo en enfermedades carenciales, como la pelagra, aunque la D encuentra aplicación en casos de gra- nulomas, la A en pitiriasis rubra pilar, la E en escle- rodermia y epidermólisis ampollar, y retinoides orales en trastornos de la queratinización. Es limi- tada la aplicación de inmunosupresores, inmuno- reguladores y citotóxicos. Farmacogenética e interacciones medicamentosas La farmacogenética estudia la respuesta determi- nada genéticamente que el organismo presenta ante un fármaco; dicha respuesta puede ser efectiva, ineftcaz, tóxica o mortal. Ha sido muy estudiada en medicamentos que son de primera línea en derma- tología, como la diaminodifenilsulfona (DDS), la azatioprina y otros inmunosupresores, antihistamí- nicos, antimicóticos y antibióticos. En este sentido las personas se clasifican, de acuerdo con su meta- bolismo, en metabolizadores rápidos o lentos. Las interaccior?¿.r ocurren cuando otros medica- mentos, el alcohol o los alimentos alteran la acción específica de un medicamento en el organismo hu- mano. Estas interacciones pueden ser farmacocinéti- cdr, como los cambios en la absorción, distribución, metabolismo o eliminación del medicamento, o farmacodiruimicas y ocasionar antagonismo o efec- tos aditivos que dependen de receptores similares o actividad fisiológica. Muchos medicamentos se metabolizan en el hí- gado, por lo que los metabolitos solubles en agua se elirninan más fácilmente que los lipofílicos. Un paso fundamental en este proceso es la monooxige- nación por enzimas citocromo P-450, que son una familia de hemoproteínas presentes en todos los te- 20 Capí t ul o 1 jidos, pero más en células hepáticas. Se clasifican en familias 1,2 y 3, en subfamilias A, B, C y D y en isoenzimas específicas l, 2, 3 y 4. Una de las más importantes en dermatología es la isoenzima CYP 3A4. La medicación, sustancias químicas o alimen- tos concomitantes pueden, por tanto, inducir o in- hibir la acción de estas enzimas. Los inductores de CYP3A incrementan la bio- transformación y el fiírmaco tiene menor eficacia; por ejemplo, carbamazepina, fenitoína, cortisol, dexametasona, griseofulvina, rifampicina y feno- barbital. Los inhibidores de CYP3A reducen la biotrans- formación, de modo que aumentan la toxicidad; por ejemplo, con antimicóticos, cimetidina, eritro- micina, etinilestradiol, ciprofloxacina, itraconazol, ketoconazol, y la narigenina que se encuentra en el jugo de toronja. En la isoenzima3A4 actúan astemizol, terfena- dina, antiarrítmicos, cortisol, ciclosporina A, estra- diol, tacrolimus, itraconazol y ketoconazol. Están formalmente contraindicadas las combinaciones de antimicóticos y antihistamínicos como astemizol y terfenadina con derivados azólicos, por la posibili- dad de efectos cardiológicos graves como taquicar- dia helicoidal (torsades de pointes); también la combinación de itraconazol con sinvastatina y lo- vastatina, por la posibilidad de rabdomiólisis. Inclu- so se ha documentado muerte por la combinación de antibióticos y antimicóticos. Es importante reconocer los signos de riesgo de una interacción, como ocurre con cualquier modi- ficación en el régimen terapéutico, insuficiencia re- nal o hepática y administración de productos con margen terapéutico esffecho, como warfarina, anú- conceptivos, anticonvulsivos, benzodiacepinas, litio, digoxina, teofilina y en general cualquier medica- mento inductor o inhibidor de citocromo P-450. Fármacos que deben evitarse durante embarazo y lactancia Categoría X Altamente inseguro en gestación y lactancia: isotretinoína, acitertina, etretinato, es- trógenos, finasterida, fluoruracilo, flutamida, meto- trexato, y talidomida. Contraindicado en embarazo. Categoría D No seguro en gestación, debe evitarse en la lactancia: aspirina, azatioprina, bleo- micina, colchicina, ciclofosfamida, espironolactonas, hidroxiurea, mecloretamina, penicilamina y el yo- duro de potasio. Podría aceptarse el riesgo si la prescripción es racional y el problema de salud lo amenta. La pi el Categoría C Seguridad incierta en gestación, no recomendado en lactancia: aciclovir, albenda- zol, ciprofloxacina, claritromicina, ciclosporina, cloranfenicol, DDS, doxepina, griseofulvina, keto- conazol, itraconazol, fluconazol, hidroxicina, inter- ferones, minoxidil, codeína, meperidina, morFrna, peróxido de benzoflo, podofilina, rifampicina, ácido salicílico, sulfuro de selenio y sulfonamidas. La te- rapia es válida si el problema de salud indica la ne- cesidad de su empleo. Categoría B Seguridad supuesta por estudios en animales: acetaminofén y AINES, amoxicilina, anfotericina B, ampicilina, ácido azelaico, azitro- micina, bromofeniramina, cefalosporinas, clorfeni- ramina, ciprofloxacina, ciclopirox, cimetidina, clindamicina, clioquinol, cloffimazol, ciprohepta- dina, dicloxacilina, difenhidramina, doxepina, epi- nefrina, eritromicina, famciclovir, hidroquinona, lidocaína, prilocaína, lindano, loratadina, metroni- dazol, mupirocina, oxiconazol, penicilina, peÍne- trina, terbinafina, tetraciclina y valaciclovir. Categoría A Seguridad establecida por estu- dios en humanos. Sin clasificar Incluye medicamentos gene- ralmente aceptados como seguros, de seguridad desconocida o dudosa y otros aceptados como in- seguros. Otras medidas en terapéutica dermatológica Comprenden cirugía dermatológica, curetaje (le- grado), electroterapia, criocirugía (véase cap. 167) y radioterapia. Cirugía dermatológica Incluye: cierre directo, colgajos o aplicación de injertos; dermabrasión, que elimina capas superficiales o medias de la piel, y exfoliación química (peeling), que por medio de productos químicos produce exfoliación aguda con fines terapéuticos. Curetaje, legrado o raspado con cucharilla Técnica quirúrgica que se usa en lesiones pequeñas y blandas; se evita llegar a tejido celular subcutá- neo; después de la intervención se cubre la zona con organdí y gasa, o puede usarse electrofulgura- ción. Es una técnica sencilla que no requiere sutura; tiene pocas complicaciones y proporciona buenos resultados estéticos, aunque en lesiones malignas no ofrece certeza de una extirpación completa. Electroterapia Es un gran auxiliar en el con- sultorio dermatológico si se conocen sus princi- pios; se usa por sus propiedades coagulantes, o como bistuí eléctrico para seccionar; utiliza co- rriente alterna de alta frecuencia, casi siempre uni- polar, que debe regularse prudentemente; se inicia - a pl el con el voltaje más bajo y se aumenta de manera progresiva. Antes de utilizarla debe inyectarse un anestésico local y después explicar al paciente que la recuperación puede llevar de una a varias sema- nas, con la formación de costras y su ulterior desprendimiento. Las técnicas más utilizadas en der- matología son electrodesecación y electrocoagu- lación. La primera es la forma más superficial y menos destructiva; una variante es la electrofulgu- ración, en la cual el electrodo no toca la piel. La electrocoagulación es más profunda. Criocirugía Es una fécnica quirúrgica basada en la destrucción de células y tejidos patológicos por medio de criógenos, como el nitrógeno líquido que alcanza temperaturas menores a 0'C (- 196'C), y producen congelación y necrosis. También lle- gan a usarse clorodifluorometano, dimetiléter y propano, dióxido de carbono y óxido nitroso. Se utiliza un aparato con pirómetro integrado, y se aplica con sondas ("probos") de circuito cerrado, y sistemas abiertos de aerosol y conos o sondas. Es una modalidad terapéutica útil en muchas lesiones benignas, malignas y premalignas; puede ser de elección alternativa o coadyuvante. No se reco- mienda en urticaria por frío, criofibrinogenemia ni crioglobulinemia, neoplasias mal limitadas, ángu- los de boca y zonabermellón, en piel muy morena, sobre trayectorias de nervios, canto interno, ala na- sal y conducto auditivo externo. La quimiocirugía de Mohs consiste en exti¡par una lesión tumoral en un campo relaúvamente libre de hemorragia, me- diante cortes seriados, previamente marcados y con control microscópico transoperatorio; se utiliza congelación o una pasta de cloruro de zinc. Radioterapia Debe quedar en manos exclusi- vamente de personal especializado, y los láseres constituyen una modalidad terapéutica del grupo de las radiaciones ionizantes, que se utilizan en di- ferentes enfermedades y son muy específicos en cuanto al tipo de rayo y la dermatosis. Capí t ul o 1 21 Albesi A. Capa cómea, humectación cutánea y ceramidas. Acta Terap Dermatol 7994;17 :265 -27 l. Ashton RE. Teaching non-dermatologists to examine the skin: A review of the literature and some recommendations. Br J Dermatol 199 5 ;132:221 -225. du Vivier A- Dermatology in practice. London: Gower Medical Publishing, l99O:4-11. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF (eds). Dermatology in general medicine. 4th ed. 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Equi mosi s. Fig. | -6. Tatuaje en el brazo. 24 Capí t ul o 1 l-7. Queloide en la cara anterior del tórax.