Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-105 E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E Pélissier Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la ingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada con la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Introducción En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la posición de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En los mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos y el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceración de las aponeurosis de terminación sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débil en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la migración del testículo [6]. Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se presentan al cirujano de manera muy diferente según la vía de acceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesivamente la estructura anatómica de la pared y la diferente presentación de los elementos anatómicos según las vías de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo. 1 2 3 4 2 3 5 4 6 7 8 9 5 1 10 Estructura anatómica de la ingle El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una dirección oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste- 11 A B Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besançon, France. 1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m. cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo. B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas. E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia transversalis. Su borde superior está delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. 1). MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. 2) 1 2 3 4 Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco, formado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente, la fascia ilíaca; por dentro, por la terminación del músculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo, por la cresta pectínea, cubierta por el ligamento de Cooper [6]. PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO Está constituido por los tres músculos laterales de la pared abdominal (fig. 3). 3 Plano musculoaponeurótico. I Músculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis) 1. M. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor; 4. m. transverso. A la altura de la ingle, este músculo está representado por su aponeurosis de terminación, lámina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos 3 rectos (vagina M recti abdominis). Por abajo, se adhiere a la fascia ilíaca en su parte externa y luego, frente a los vasos femorales, sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. Las fibras más internas se curvan hacia adentro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea, constituyendo el ligamento de Gimbernat. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis, las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, más finas y separadas, se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. La extensión de este defecto es variable, en el 20 % de los casos puede llegar más allá del conducto inguinal [1]. I 1 Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis) 2 4 A 5 Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilíaca. Por dentro, su aponeurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rectos. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectínea (fig. 3). Resulta así una zona débil entre el marco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo oblicuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. 2) [6]. El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable (fig. 4). La parte carnosa del músculo sólo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1]. Cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor está en posición baja, en contacto con el fascículo principal externo del músculo cremáster y con el borde superior del cordón espermático, el orificio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura, sólido. En cambio, cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor tiene una posición más o menos alta, existe una zona de debilidad. Por otra parte, en el 48 % de los casos se observan defectos en el músculo, ocupados por grasa [1]. La presencia de defectos asociada a una inserción alta del músculo en el 36,8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1]. I Plano musculofascial profundo B Está formado por la parte inferior del músculo transverso y su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversalis [1, 4, 6]. Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El músculo transverso está formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras 2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo, según Fruchaud [6]. 1. M. oblicuo menor; 2. m. recto mayor; 3. fascia ilíaca; 4. ligamento de Cooper; 5. arcada de Douglas. A. Vista anterior. B. Vista posterior. 2 Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 A B C 4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor, según Anson et al [1]. A. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. B. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. C. Defectos en el músculo oblicuo menor. aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos. Está situado en un plano más profundo que el músculo oblicuo menor (fig. 3). Como los demás músculos, el transverso está recubierto por una fascia sobre sus dos caras. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vientre, pero en la aponeurosis son indisociables [1]. La mayoría de las veces no existe el tendón conjunto, los tendones de los músculos oblicuo menor y transverso están separados por un espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre al transverso (fig. 5) [1, 6]. La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del músculo recto y en el borde superior del pubis, las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper, por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilíaca (fig. 6) [6]. El borde inferior del músculo transverso sólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. A lo ancho, sólo cubre la mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. 7) [1]. Debido a esta disposición particular de los músculos, el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4, 6]. Zona de debilidad inguinal (fig. 5) Es una zona de forma oval, su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) (figs. 5, 6, 8). Esta última es un engrosamiento de la fascia, en forma de cinta delgada y angosta, aproximadamente paralela a la arcada crural, que pasa por la cara anterior de los vasos femorales, extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera a la terminación del músculo recto mayor por dentro. El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle, que en realidad corresponde simplemente a la unión de las fibras de terminación inferior de la aponeurosis del músculo transverso y la cintilla iliopúbica. El extremo externo está formado por la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo transverso y de la cintilla iliopúbica. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo, localización de las hernias indirectas, y la zona de debilidad interna, localización de las hernias directas [6]. Zona de debilidad crural (fig. 8) Es un orificio aproximadamente triangular, situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera, el ligamento de Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo. 1 2 3 4 5 6 7 5 Zona débil inguinal, según Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. fascia transversalis; 5. arcada crural; 6. cintilla iliopúbica; 7. ligamento de Henle. Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis, de la cual es la prolongación en el muslo. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular. Es un espacio virtual cónico con vértice inferior, de alrededor de 2 cm de largo, que contiene tejido conjuntivo y vasos linfáticos. El anillo crural corresponde a la base del conducto, mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1]. PLANO VASCULAR (fig. 8) Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo en su parte externa. Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigástricos nacen en los vasos iliofemorales, a la altura de la cintilla iliopúbica. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. Los vasos epigástricos describen inicialmente una curva de concavidad superior, opuesta a la del cordón espermático, luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro, pasando por detrás de la fascia transversalis, para penetrar en la vaina de los músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. Dan origen a los vasos funiculares, que se dirigen al cordón espermático (fig. 10), y a ramas anastomóticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. 3 4. situado por detrás de la fascia transversalis (fig. 13. Por abajo. transverso y fascia transversalis. Contiene los vasos espermáticos. Según Stoppa. Esta vaina tiene una forma más o menos triangular. el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales. El conjunto está envuelto por una vaina conjuntiva. mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en dirección al riñón (figs. dado que esta hoja posterior corresponde a la lámina perivascular de Fruchaud. La lámina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical. 15). según Fruchaud [6]. CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. 3. se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas. 1) correspondiente al espacio subperitoneal. vasos femorales. anillo inguinal profundo. recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evitar la adherencia de una prótesis a los vasos [16]. cintilla iliopúbica. en continuidad con la lámina conjuntiva de los vasos espermáticos. 1. 1) [3. la vaina espermática. Ésta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis. emanación del músculo oblicuo menor. que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal. . 9. m. 6]. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal. El conjunto forma la fascia cremastérica. están envueltos por la fascia espermática interna.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 6 7 4 8 5 9 6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales. m. 7. consideran que la fascia transversalis está formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso. según Anson et al 4 . 13]. PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo y la fascia. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. transverso. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene forma de triángulo. está limitado por fuera por la fascia ilíaca. 16]. el conducto deferente y los vasos espermáticos. emanación del músculo transverso. Su borde superior externo. de la cual está separado por una capa de tejido celuloso (fig. rodeados de tejido celuloso laxo. arcada crural. salvo en la cara profunda del músculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4. el conducto deferente y el ligamento de Cloquet. Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretación de una misma realidad anatómica. retomando la descripción inicial de Cooper. resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. en el borde externo de la vejiga. el vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermáticos. prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. 2. En el espacio subperitoneal. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrás. 9). Según Fruchaud. Aponeurosis del m. el vértice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. Estos elementos. 8. Algunos autores americanos contemporáneos. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo principal externo del músculo cremáster. 5. bastante grueso. del cual es una prolongación inferior [9. m. Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. A B [1] C 7 Variaciones de la terminación del m. oblicuo mayor. corresponde al ligamento de Hesselbach. de la cual es una evaginación [6]. por detrás. ligamento de Cooper. por delante. los elementos constitutivos del cordón espermático. y el fascículo accesorio profundo. 10) El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal. 6. oblicuo menor. divergen. los vasos están rodeados por una lámina conjuntiva gruesa [6]. sigue el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite interno del anillo inguinal profundo. Está situado entre el pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrás. entre las cuales discurren los vasos epigástricos (fig. psoasilíaco. Esta lámina tiene una forma más o menos triangular. La rama abdominal discurre entre los músculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimos nervios intercostales. m. conducto deferente. fascia espermática interna. La rama genital atraviesa el músculo oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor. vasos femorales. M. transverso. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilíaca. Nervio obturador (N obturatorius) Nace en L2-L3-L4. conducto deferente. 1. cremáster. Sigue un trayecto paralelo al precedente. 7. debajo de la fascia ilíaca.5 cm) de la espina ilíaca anterosuperior [3]. 3. M. 6. 3. La flecha indica el conducto crural. 2. 10. vaina de los vasos epigástricos. discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador. Cruza los vasos espermáticos y el uréter. 5. arteria espermática. oblicuo menor. según Fruchaud [6]. arteria epigástrica. del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. I 9 Vaina de los vasos epigástricos. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la región crural del pubis y del escroto. atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático. 7. según Fruchaud [6]. 6. 2. a 5 cm en promedio (3-7. 1. Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas. 5 . 8. I Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis) 7 8 9 Nace en L2. La rama crural acompaña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del triángulo de Scarpa. m. 6. 2. I Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus) 8 Plano vascular. paralela al cordón espermático y muy cerca de él. cruzando la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. desciende por detrás y luego por dentro del músculo psoas. vena espermática. fascia transversalis. recto mayor. arteria funicular. 4. de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4. vasos epigástricos. 5. Atraviesa el músculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4]. vaina de los vasos femorales y conducto crural. m. m. vaina de los vasos femorales. Fascia ilíaca. da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide en dos ramas. La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermáticos. un poco más abajo. oblicuo mayor. transverso. 5. fascículo principal externo del m. sigue por el lado externo de la arteria ilíaca externa y se divide en dos ramas. emerge del surco formado por los músculos psoas e ilíaco. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. 4. emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera. 7. para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo. I Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis) 4 1 2 5 6 3 Está ausente en el 25 % de los casos [4]. vasos circunflejos ilíacos profundos. 3. fascia ilíaca. inerva el músculo cremáster y los tegumentos del escroto. 4. 8. fascia transversalis. discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del músculo ilíaco. vasos obturadores. 9. oblicuo menor. por fuera de la arteria femoral. cintilla iliopúbica. desciende por debajo de la fascia ilíaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales NERVIOS (fig. según Fruchaud [6] .5 cm [3]. 9. Estos dos nervios están ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola. 1. Nervio genitocrural (N genitofemoralis) 1 2 3 5 6 7 8 9 10 Nace en L2 y atraviesa el psoas. 8. y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. 11) E – 40-105 1 2 3 4 5 6 7 8 Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinal para llegar al muslo. emerge del psoas en su borde externo. I Nervio crural (N femoralis) 4 Nace en L2-L3-L4. I 10 Constitución del cordón espermático. vasos epigástricos. que describe un arco por encima del cordón espermático. ya sea por vía transperitoneal o por vía extraperitoneal. abdominogenital mayor. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial. el tendón conjunto no existe. rama genital del n. genitocrural. aponeurosis del m. Los vasos epigástricos que forman el límite interno del anillo inguinal profundo son más o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. cuyos orificios permiten el paso de los vasos. Esta zona de debilidad es más o menos extensa según el desarrollo de los músculos. cuando existe. 4. 2. se descubre el músculo oblicuo menor. Las líneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. solicitando al paciente que puje o tosa. 1. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local. cintilla iliopúbica. genitocrural. constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme. se puede explorar el sitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro de la vena femoral. 5. La disección del músculo cremáster y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículo funicular. rama genital del n. 12) Plano musculofascial profundo La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más frecuente. 3. La rama genital del nervio abdominogenital menor. genitocrural. femorocutáneo. I Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. más palpables que visibles. n. 2. Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anatómica y separando la fascia cribiforme. Siguiendo el trayecto de este último de adentro afuera. transverso. Anatomía quirúrgica ACCESO ANTERIOR (fig. I Aponeurosis del músculo oblicuo mayor Espacio subperitoneal Es el primer plano resistente que se descubre. sigue un trayecto paralelo. luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. rama genital del n. M. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 1 Técnicas quirúrgicas 1 2 2 3 3 4 5 6 4 5 3 7 12 Vía de acceso quirúrgico anterior. ACCESO POSTERIOR La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. . oblicuo mayor. I 11 Nervios de la región inguinocrural. 7. un poco por encima y por dentro de la espina del pubis. n. los relieves de la espina ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis. I Está constituido por el músculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordón. cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos músculos oblicuos. abdominogenital mayor. 1. En la mayoría de los casos. I Planos cutáneo y subcutáneo El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de referencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la separación entre el abdomen y el muslo. La línea que une las espinas ilíaca y púbica corresponde aproximadamente a la dirección del conducto inguinal. La disección es fácil por dentro de los vasos epigástricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. se descubre la arcada crural. 6. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. genitocrural. por delante y por fuera del cordón. que hay que tener cuidado de no lesionar. se descubre el músculo transverso y la fascia transversalis. oblicuo menor. rama crural del n. 4. N. que se extiende del pedículo epigástrico al cordón. m. de aspecto blanco nacarado. el músculo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor. 5. se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores. 3. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutáneos. Desplazando el músculo oblicuo menor. arcada crural. El 6 Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en cirugía abierta o asistida por vídeo. Técnicas quirúrgicas I Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 Vía de acceso tradicional (fig. y la vejiga y más abajo la próstata. después de incidir el plano aponeurótico. Los vasos epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara posterior del músculo transverso y luego del músculo recto mayor. limitado por abajo por la cintilla iliopúbica. situado por fuera de los vasos epigástricos. «como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. entre la cara posterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis. el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. de tipo Pfannenstiel o lateral. no se abre el peritoneo. Se percibe por contacto. crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. 16). La fosita inguinal externa. 15). Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta región sin peligro (fig. El «triángulo del dolor» (fig. [16] . conducto deferente. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos. Están envueltos por la vaina espermática. por detrás. con el consiguiente ries- 14 Ligamentos y fositas peritoneales. Lateralmente. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermáticos. está situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigástricos. Ligamento umbilical medio (uraco). por delante. anillo inguinal profundo. 3. Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama genital del nervio genitocrural. por fuera de la arteria ilíaca. no es visible. Los demás elementos están dispuestos simétricamente a ambos lados de este relieve mediano. 8. La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar. El pliegue de los vasos epigástricos. 7]. La her7 . más que visualmente. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. La fosita inguinal interna o supravesical. La hernia directa se presenta como una depresión más o menos profunda. vasos genitales. los vasos espermáticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en dirección al anillo inguinal profundo. situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. por fuera de los vasos epigástricos. Se descubre así la cara posterior del músculo transverso y de la fascia transversalis. localización de las hernias directas. por encima de los vasos ilíacos. 10. Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «triángulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. I 1 2 3 13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa 1. el plano de disección se sitúa en el espacio subperitoneal. más lateral. se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius. vaina espermática. La fosita inguinal media. situada por fuera de los vasos epigástricos. casi sagital. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo se distingue en los pacientes delgados. conducto deferente. la disección se continúa hacia el espacio de Borgos. go si se utilizan grapas en esta zona. 4. prolongación de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. situado por fuera del anterior es menos marcado. 2. es la localización de las raras hernias oblicuas internas. Estos tres relieves delimitan tres fositas. Vasos genitales. fosita inguinal externa. 16). 7. Éstos tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. En todos los casos. los vasos ilíacos y el músculo psoas. en la base del pliegue umbilical lateral. El nervio crural situado debajo de la fascia ilíaca. vasos ilíacos. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical). fosita inguinal interna. Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a través de la cintilla iliopúbica. luego más abajo la rama iliopúbica. 3. Sobre la línea media. entre este último y la saliente del conducto deferente. pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. Los elementos del cordón espermático convergen hacia el anillo inguinal profundo. La cintilla sólo se descubre después de la movilización del peritoneo. 13) La incisión puede ser mediana subumbilical. El riesgo de lesión vascular es responsable de esta denominación [13]. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vía laparoscópica transperitoneal El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos. por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermáticos. 5. 2. fosita inguinal media. por encima de la cintilla iliopúbica. En la base del pliegue de los vasos epigástricos. El conducto deferente. delimitado por los vasos espermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbica por arriba. 6. situada entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegue umbilical lateral. pliegue de los vasos epigástricos. corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. El nervio femorocutáneo. se distingue el relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera. que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíaca externa. El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximadamente transversal (fig. 14) [3. Por fuera de los vasos epigástricos. Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un triángulo subtendido por los elementos del cordón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinal profundo. separando las dos fositas inguinales externa y media. 1. situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral. corresponde a una zona de paso de nervios. 9. La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. 3. 5. Este mecanismo complejo requiere la participación de varios elementos anatómicos. I Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral fuera del conducto inguinal son múltiples. El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos. se identifican en primer lugar los músculos rectos mayores. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama iliopúbica con el ligamento de Cooper. el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales. El «círculo de la muerte» (fig. Anatomía patológica ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS Vía extraperitoneal [3. Por último. la contracción de estos dos músculos tira de sus tendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensión de la zona débil inguinal. Los análisis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colágeno. m. transverso. ya que pueden quedar escondidos detrás de la fascia. a la altura del «triángulo del dolor». «triángulo del dolor». La contracción muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las aponeurosis. cruzada en su parte externa por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasos epigástricos y vasos obturadores. vena femoral. 4. conducto deferente. vasos genitales. aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensión su borde inferior. por el cual pasan los vasos ilíacos externos. a la vez pasivos y activos [15]. 2. ligamento de Cooper. recto mayor. 4. El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agujero obturador. el conducto deferente y los vasos espermáticos. según Colborn y Skandalakis [13]. 3. En la región mediana. Este autor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. 8. 1 4 2 5 b a 6 3 16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor». nervios. arteria femoral. Vasos epigástricos. conducto deferente. fascia transversalis. 7] Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media. vena femoral. crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presión intraabdominal. que se insertan en la ojiva púbica. se ven por arriba los músculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástricos. Vasos epigástricos. b. nervios. Fisiología 15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo. la contracción del músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo. 2. 9. anillo profundo y anillo superficial.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En la región lateral. comparado con el de un obturador fotográfico. a. vasos genitales. Por fuera de los vasos espermáticos. según Colborn y Skandalakis [13]. 7. y cuya lesión puede provocar una hemorragia [13]. m. 1. La elevación del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). 8 Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. que delimitan el «triángulo funesto». 6. el mecanismo de cierre se desestabiliza. 5. cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor está poco desarrollado. La contracción de los músculos transverso y músculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través de sus dos orificios. en particular a las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores. Asimismo. donde se impacta como si fuera un tapón. nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilíaca externa. disminución de la concentración de hidroxi- . y por abajo. El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. 1. el nervio femorocutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta región. que cruzan la rama iliopúbica por dentro. 6. y depende de la calidad de los elementos anatómicos. Es imperfecto. De este modo. «triángulo funesto». En las hernias recientes. Pans [12]. Hernias directas Se exteriorizan por la fosita inguinal media. vasos epigástricos. a menudo grandes fumadores. 4. hernia crural. la prevalencia de hernia inguinal. constata que la fascia de las hernias directas es más extensible y elástica que la de individuos testigo. anomalías de las fibrillas al microscopio electrónico y reducción de la proliferación de los fibroblastos en cultivo. Se ha puesto de manifiesto una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo de nueve pacientes con hernia. vasos hipogástricos. Las hernias son dos veces más frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un síndrome de Leriche [14]. que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la génesis de las hernias. prolina. que comprende entonces un saco pequeño. 3. 1. cordón espermático. no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. Vasos ilíacos externos. sobre todo de las hernias directas. redondeado como un bol. vasos obturadores. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. En las hernias voluminosas antiguas. Estas observaciones. 2. sobre todo directa o bilateral. el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. son argumentos a favor de un uso más amplio de las prótesis. también pueden intervenir anomalías congénitas del colágeno. el anillo inguinal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. por dentro de los vasos epigástricos. El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. Hernias oblicuas externas o indirectas Son las más frecuentes. Su longitud es variable. al estudiar las características biomecánicas de la fascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos. El tabaquismo es significativamente más frecuente en los pacientes con hernia. pueden constituir la mayor parte de la hernia. Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón espermático. hernia directa. Así. Entre los soldados veteranos tratados por Read. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastérica. a veces voluminosos. Estos lipomas. según Colborn y Skandalakis [13]. La mayoría de las veces. La vejiga también puede estar adherida a la parte interna del saco. Se diferencian tres tipos. Por otra parte. 1.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 5 E – 40-105 1 2 1 2 6 3 4 3 4 17 «Círculo de la muerte». Hernia indirecta. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. 4. DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. vasos ilíacos primitivos. 6. 3. arcada crural. 5. Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. 5. sobre todo en las mujeres. el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. las niñas con luxación congénita de cadera presentan cinco veces más hernias que las demás y los niños tres veces más [16]. 2. y corresponde a un afloja9 . B). por fuera de los vasos epigástricos. arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento. era particularmente elevada. Hernias inguinales Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a través de la zona de debilidad inguinal. Comprenden un saco peritoneal que se exterioriza por la fosita inguinal externa. En un estudio inmunohistológico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone de manifiesto un aumento del número de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganización de las redes de fibras colágenas en la fascia de las hernias directas [11]. 18) I [8] A 5 B 18 Principales tipos de hernias inguinales (A. El saco suele ser más ancho que profundo. entre los lactantes. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos. IVb: indirectas. tous droits réservés). entre el psoas y la arteria iliofemoral. — tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior. por lo que deben investigarse siempre. hernia prevascular que puede ser voluminosa. La clasificación de Nyhus es la más utilizada [10]. 2000. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales. Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. como máximo hasta la mitad del conducto inguinal. — Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamaño y configuración normales. El saco indirecto se extiende de manera variable. salvo en la cara interna de la vena femoral [6]. Por lo general es pequeño. que traduce su debilidad. constituyendo una hernia mixta. El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. Paris. que empuja los vasos epigástricos e invade la pared posterior. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. cualquiera que sea su tipo. El saco se exterioriza a través del anillo crural. — Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna. las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas. bilocular. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. IVd: combinación de varios tipos. arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. en «pantalón». I Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de Gimbernat.Appareil digestif. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. localizado por debajo de la fascia cribiforme. — Tipo IV: son las hernias recidivantes. por dentro de la arteria umbilical. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. 40-105. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular. cualquiera que sea su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos epigástricos con una fascia transversalis débil. Son excepcionales. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas. También puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos. y se exteriorizan en el ángulo interno del conducto inguinal. Techniques chirurgicales . Bibliografía 10 . dilatado. Existen varias clasificaciones. La pared posterior es sólida. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto. Se distinguen tres subgrupos: — tipo IIIa: todas las hernias directas. — tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande. Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS Hernias crurales Son mucho más raras que las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino. con cuello reducido. IVc: crurales. donde se desarrollan las hernias crurales comunes. Es la hernia típica de los niños o los adultos jóvenes. son excepcionales. por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. 10 p. entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal. 2]. de la invalidez. simples o irreducibles. © 2006 Elsevier SAS. ■ Indicaciones Todas las variedades anatomoclínicas de las hernias inguinales pueden tratarse por la vía TAPP: hernias inguinales indirectas y directas. 6]. sabiendo que existen numerosas variantes. Peritonización. La inserción de una prótesis de polipropileno de 13/15 cm permite la reparación de todas las hernias inguinales o crurales. a partir de una incisión peritoneal por encima de las fosas inguinales. Existen numerosas variantes técnicas respecto a la localización y tamaño de los trocares. Espacio de Retzius. ofrece un amplio espacio de trabajo. pero cuenta con los inconvenientes de la anestesia general. de las zonas herniarias y de los elementos anatómicos del espacio preperitoneal. La técnica descrita es la que emplea el autor desde hace 15 años. beneficios estéticos y. 4]. Mediante tres trocares periumbilicales. 5. de una mayor duración operatoria y de un coste más elevado. Su inconveniente es la abertura del peritoneo. y además obliga a cerrarlo. hernias primarias o recidivadas. hernias no complicadas o irreducibles. con la posibilidad de que aparezcan complicaciones oclusivas. hernias crurales y obturatrices. es más fácil de aprender.¶ E – 40-137-B Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal G. El cierre del peritoneo mediante sutura en bolsa de tabaco debe permitir evitar las oclusiones del intestino delgado. El inconveniente de la abertura del peritoneo obliga a realizar una peritonización rigurosa. primarias o recidivadas. Palabras Clave: Hernioplastia. facilidad de aprendizaje y posibilidad de reparación bilateral. que expone al riesgo de lesiones viscerales. se abre el espacio preperitoneal y después el de Retzius hasta el psoas. Ligamento de Cooper Plan ¶ Introducción ¶ Indicaciones ¶ Preparación y anestesia ¶ Técnica quirúrgica Instrumental Colocación del paciente Creación del neumoperitoneo Colocación de los trocares Anatomía endoscópica Disección Inserción de la prótesis Peritonización y cierre ¶ Variantes técnicas Vía de acceso Trocares Tipo de hernia Tipo de prótesis Tipo de peritonización Conversión en laparotomía 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6 5% de recidivas [1. inguinoescrotales (incluidas las voluminosas hernias por deslizamiento del colon). Fromont La hernioplastia transabdominal preperitoneal (TAPP) consiste en la inserción de un refuerzo protésico en el espacio preperitoneal. Comparada con la laparotomía [3. Comparada con la TEP [3. frente a la vía totalmente extraperitoneal (TEP). Las contraindicaciones relativas son los antecedentes de laparotomía infraumbilical que requieran una ■ Introducción El tratamiento de las hernias inguinales por vía laparoscópica emplea dos técnicas cuyo principio es idéntico: la colocación en el espacio preperitoneal de un refuerzo protésico cuya eficacia se ha demostrado en la cirugía convencional por vía posterior con menos de un Técnicas quirúrgicas Digestivo 1 . la técnica TAPP tiene las ventajas potenciales de cualquier procedimiento laparoscópico: disminución del dolor y de la limitación posterior. y mejor resultado estético. así como a la naturaleza y forma del biomaterial sintético empleado. Todos los derechos reservados. ofrece una excelente visibilidad del conjunto de la cavidad abdominopélvica. lo que permite una reparación bilateral. La fijación mediante grapas debe respetar las fibras nerviosas para no provocar secuelas dolorosas. Cuenta con las ventajas de cualquier procedimiento laparoscópico: reducción de las molestias. Dichos procedimientos son: la técnica totalmente extraperitoneal (TEP) y la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) que es el tema de este capítulo. un par de tijeras. Colocación de los trocares (Fig. Creación del neumoperitoneo Puede realizarse por punción supraumbilical con aguja de Veress o bajo control visual durante la introducción del trocar óptico. sobre una línea horizontal que pasa por el ombligo en caso de hernia bilateral. en el borde lateral del músculo recto. una fuente de luz fría de xenón. Una rama venosa anastomótica («corona mortis») cruza de forma inconstante al ligamento de Cooper y conviene evitarla durante el grapado.Fig. La antibioticoprofilaxis se administra de forma sistemática y la anestesia debe ser general. el relieve de los vasos epigástricos (ligamento de Hesselbach). donde aparece la salida de los vasos ilíacos externos. (Fig. La mesa está en posición de Trendelenburg de 10°. se identifican los elementos precedentes. La fosa medial. B. un gancho monopolar. que representa el límite medial de la zona de debilidad de las hernias directas. Estas dos referencias delimitan dos fosas inguinales: la lateral. tras abrir en primer lugar el espacio de Retzius. El trocar óptico de 10 mm se sitúa sobre la línea media por encima del ombligo. Se realiza una incisión de 10 mm sobre la piel y la aponeurosis a nivel de la línea alba. un portaagujas de 5 mm. ■ Técnica quirúrgica Instrumental • • • • • • • • • • • • • Un trocar de 10 mm. En la parte lateral. para disponer de un espacio de trabajo suficiente. En caso de antecedente de Anatomía endoscópica (Fig. El cirujano se coloca del lado opuesto a la hernia y el ayudante al lado de la misma. ■ Preparación y anestesia La preparación local incluye la desinfección del ombligo y el vaciamiento vesical mediante micción o por sondeo en caso de antecedentes de trastornos funcionales del tracto urinario inferior. y deben buscarse en el estudio preoperatorio. por no poderse realizar la anestesia. Dos trocares de 5 mm completan este dispositivo. 2) Colocación del paciente El paciente se coloca en decúbito supino. Colocación del paciente (tratamiento de una hernia inguinal derecha). La columna de vídeo se sitúa a los pies del paciente. laparotomía infraumbilical. En la parte medial. Posición de los trocares (tratamiento de una hernia inguinal derecha). pinzas de prensión atraumática. Conocer la anatomía endoscópica garantiza el éxito de la intervención [7] . Dos referencias anatómicas verticales se reconocen con facilidad: en la parte medial. lo que permite una posible eliminación de adherencias. Las contraindicaciones absolutas son de tipo general. una cámara endoscópica. Por debajo de los vasos epigástricos aparecen (en el varón) el conducto deferente por la parte medial y los vasos espermáticos por la lateral. así como la vaina del músculo recto. El neumoperitoneo se mantiene a 15 mmHg. se prefiere el acceso subcostal izquierdo. una grapadora de 5 mm. es la localización de la hernia directa. más o menos alto en función de la distancia umbilicopúbica. Forman un triángulo («triángulo funesto»). Cuando se abre el peritoneo. El arco y los vasos espermáticos forman un triángulo donde aparece el relieve del psoas. en el orificio profundo del trayecto inguinal. 4) Figura 1. se identifica con facilidad el ligamento de Cooper. lo que permite realizar una reparación bilateral. por donde emergen los nervios cutáneo femoral lateral Técnicas quirúrgicas Digestivo 2 . dos trocares de 5 mm. con ambos brazos a lo largo del cuerpo. que es medial a los vasos. y un poco desplazada hacia abajo para el trocar de 5 mm. una óptica de 0°. un monitor de alta definición. un insuflador electrónico de alto flujo. el ligamento umbilical que recubre la arteria umbilical y en la parte lateral. un empujanudos de 5 mm. contralateral a la hernia en caso de reparación unilateral.E – 40-137-B ¶ Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal eliminación de las adherencias. que es lateral a los vasos epigástricos y constituye la localización de la hernia indirecta. La hernia crural aparece como una fosa que se localiza medial a los vasos ilíacos. 3A. 1) Figura 2. En esta zona está prohibido realizar cualquier disección o grapado. Los antecedentes de prostatectomía por vía alta no contraindican la técnica TAPP. el arco iliopectíneo representa el límite inferior de la zona de posible grapado a la pared muscular anterior. Incisión del peritoneo por encima de los elementos del cordón. 7. 4. arco iliopectíneo. Figura 5. ramo femoral del nervio genitofemoral. músculo recto. vena ilíaca externa. La disección debe hacerse en contacto con el peritoneo. 2. Hernia directa. Abertura en primer lugar del espacio de Retzius y exposición del ligamento de Cooper. fascia transversal. ramo genital del nervio genitofemoral. Disección Comienza por una incisión del peritoneo a lo largo de una línea que se extiende entre la espina ilíaca anterosuperior y el borde lateral del pedículo umbilical. lo que limita las posibles dificultades de peritonización (Fig. Resulta útil prolongar la incisión peritoneal a lo largo del pedículo umbilical y en ocasiones seccionarlo tras su coagulación para encontrar con facilidad el tejido celular paravesical. 2. 1. 4.Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal ¶ E – 40-137-B Figura 3. músculo psoas. hernia directa. lo que realiza una neumodisección. 5. 2-3 cm por encima del orificio herniario afectado. 4. Anatomía endoscópica preperitoneal en el varón. pedículo espermático. hernia crural. nervio cutáneo femoral lateral. 8. 3. identificar un posible cuerno vesical y liberar la espina del pubis y el ligamento de Cooper. 1. 5. 5. 6. y genitofemoral («triángulo del dolor»). 5). 3. B. comenzando por el espacio de Retzius. ligamento de Cooper. Hernia obturatriz. Anatomía endoscópica transperitoneal en el varón. Conducto deferente. Ligamento umbilical. La tracción sobre el labio inferior de la incisión peritoneal facilita la introducción de gas en el espacio infraperitoneal. 3. que se reconoce con facilidad. Técnicas quirúrgicas Digestivo Figura 6. Triángulo «funesto» (rojo) y triángulo «del dolor» (azul). Hernia indirecta. 6. Esta incisión es cada vez más corta según se adquiere experiencia. conducto deferente. músculo psoas. 1. arteria ilíaca externa. 6). Figura 4. 9. 3 . vasos ilíacos externos. vasos epigástricos. 6. La disección se prolonga en sentido lateral en el espacio de Bogros hasta ver la vena ilíaca externa y el relieve del psoas. 2. A. vasos espermáticos. Cualquier coagulación o grapado en esta zona puede provocar una neuralgia [8] (Fig. La fijación se asegura a continuación mediante grapado. 8). dos en los bordes medial y lateral del músculo recto y una lateral al pedículo epigástrico. Disección del saco peritoneal de una hernia indirecta por tracción y sección con gancho. Despegamiento del borde anterior del peritoneo. La prótesis así colocada recubre el ligamento de Cooper. sobrepasando ampliamente el orificio inguinal profundo. sin resecarse. que es una posible causa de una colección hemática o serosa.E – 40-137-B ¶ Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal Figura 7. puede seccionarse. para limitar el espacio muerto y de ese modo el riesgo de seroma. El «falso saco» representado por la fascia transversal dehiscente se rechaza hasta exponer el ligamento de Cooper. 12). Se emplea una prótesis de polipropileno de 15×15 cm. se hace evidente. 11). De este modo se libera el conducto deferente hasta su cruce con la arteria umbilical y el pedículo espermático se parietaliza lo más lejos posible sobre el músculo psoas (Fig. que se reconoce con facilidad. Peritonización y cierre (Fig. Se realiza Técnicas quirúrgicas Digestivo 4 . la disección (en contacto estricto con el peritoneo) (Fig. Se enrolla en un soporte rígido como la aguja de Veress. con dos grapas en el ligamento de Cooper y en el pubis. En el caso de una hernia directa. lo que permite liberar los elementos del cordón subyacente (pedículo espermático y conducto deferente) hasta encontrar el aspecto en V invertida delimitada por ambas estructuras. Inserción de la prótesis Figura 8. Se dispone en vertical en el espacio de Reztius y se desenrolla de la parte medial a la lateral con la ayuda de dos pinzas de prensión (Fig. 7) se acompaña de una tracción considerable sobre el saco peritoneal con sección de los tractos fibrosos. lo que evita las consecuencias de una disección amplia. fijar la fascia transversal a nivel del ligamento de Cooper mediante grapado. En caso de hernia indirecta. Los vasos ilíacos no deben desnudarse de peritoneo. o bien con un gancho monopolar. suele ser útil. la reducción de un lipoma voluminoso herniario puede requerir que se amplíe la parte medial del orificio crural. 10) se adapta al relieve de los vasos ilíacos. En caso de hernia crural. 9). Se mantiene en posición medial mediante la pinza homolateral y se desenrolla con la pinza contralateral. 13) La peritonización debe ser totalmente hermética para evitar cualquier riesgo de desgarro residual que pueda originar una oclusión postoperatoria [9] . La inserción se realiza por el trocar de 10 mm. a veces difícil a nivel del pedículo epigástrico. En caso de hernia directa. Parietalización de los elementos del cordón. antes de colocar la prótesis. El saco peritoneal suele ser simplemente rechazado. la fascia transversal. Esta disección se realiza con tijeras cerradas de punta roma y sin coagulación. El ligamento de Cooper. a poca distancia de éste último para no arriesgarse a traumatizar el nervio cutáneo femoral lateral (Fig. El ligamento redondo. Figura 9. Su forma trapezoidal (Fig. Los sacos voluminosos pueden incidirse alrededor del orificio inguinal y su parte distal dejarse en su sitio. La tracción sobre el borde superior del peritoneo (Fig. Forma y dimensiones de la prótesis (para una hernia derecha). permite completar el despegamiento y facilitar la peritonización. la reducción ya está asegurada por la disección del espacio de Retzius. Figura 10. La tracción sobre el colgajo peritoneal inferior permite colocar de forma adecuada la prótesis en la zona de reflexión. el cordón espermático y el psoas. Mide 13 cm en su borde medial y su longitud debe ser siempre de 15 cm. los vasos epigástricos. de su borde lateral hacia el medial. en la mujer. Puede utilizarse un dren. introducido por un trocar de 5 mm directamente en la bolsa. Técnicas quirúrgicas Digestivo Tipo de prótesis Se dispone de numerosos productos manufacturados: implantes con memoria de forma con o sin recubrimiento. seguida de una bolsa de tabaco con un hilo de reabsorción lenta. Una estrategia diferente consiste en la utilización de un trocar de 12 mm supraumbilical que permite la introducción de la prótesis y de la grapadora bajo control visual mediante una óptica de 5 mm en posición lateral. sobre todo del pedículo epigástrico. 5 . Figura 12. es necesario dejar el material existente en su sitio. lo que evita que se crucen las manos del cirujano y del ayudante. Introducción de la prótesis en el espacio de Retzius y desenrollamiento de la parte medial a la lateral. e incluso la utilización de biomateriales de tipo compuesto En las hernias bilaterales. 3. bajo control visual. Un desgarro residual requiere una sutura o un grapado complementario. es preferible la inserción del trocar óptico en la región subcostal izquierda. es preferible utilizar dos prótesis. es indispensable realizar la reducción antes de iniciar cualquier disección. tabaco. preformados o precortados para el paso del cordón y que requieren una disección entre éste y el plano vascular subyacente. En las incisiones cutáneas se aplican suturas intradérmicas con poliglactina de reabsorción rápida. lo que permite una posible liberación de adherencias. Trocares Algunos cirujanos colocan un trocar de 12 mm en la región pararrectal derecha. Todos los orificios aponeuróticos de 10 mm deben suturarse con hilo reabsorbible. Por esta vía. la técnica es idéntica tras la reducción del contenido. se puede introducir una grapadora de 12 mm. que provocaría unas dificultades considerables de la peritonización. En caso de hernia irreducible. Dos grapas sobre el ligamento de Cooper. En caso de deslizamiento del colon izquierdo. ■ Variantes técnicas Vía de acceso En caso de laparotomía media. Figura 11. Figura 13. dos grapas sobre el músculo recto. 2. el saco puede dejarse en su sitio e incidirse el peritoneo alrededor del orificio herniario. Los dos extremos de la sutura se exteriorizan a través del trocar de 5 mm. premontados en un sistema de colocación con material de fijación integrado. La peritonización puede ser más difícil. La reparación herniaria suele poder realizarse por esta vía sin que deba colocarse un trocar suplementario supraumbilical. y requerir sistemas de deslizamiento del peritoneo vesical. y anatómicos. El abdomen se desinfla a continuación y se cierran las incisiones. Ante una hernia recidivada tras una plastia protésica por laparotomía o laparoscopia.1 No está justificado dejar drenaje. El riesgo de desgarro vesical en este caso puede justificar el sondeo. absteniéndose de realizar cualquier despegamiento del colon. El dren puede atravesar en ocasiones la peritonización. Tipo de hernia En caso de hernia inguinoescrotal voluminosa. Se efectúa con maniobras externas e internas y puede requerir la abertura del saco a nivel del cuello herniario.Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal ¶ E – 40-137-B . e incluso la óptica. porque la colocación de una sola prótesis semirrígida de gran tamaño sería más difícil. una grapa lateral al pedículo epigástrico. 1. a distancia de las estructuras vasculares. Esto se sigue de un nudo extracorpóreo que se empuja hacia un punto lateral para que se deslice el peritoneo vesical y repartir por igual la presión a nivel de la sutura. Cierre del peritoneo mediante sutura en bolsa de mediante una sutura que comienza de la parte lateral a la medial. Fijación mediante grapas. The evolution of a technique. Arlt G. [3] Yood SM. [9] Patterson M. 62320 Bois-Bernard. Klosterhalfen B. Techniques chirurgicales . la actitud más lógica es acceder al espacio preperitoneal por una incisión media con implantación de una prótesis. p.fr). [7] Spaw AT. Newman 3rd L.emc-consulte. Case report of net shrinkage.1:269-77. lo que supone un peritoneo suficientemente resistente y disminuir la presión intraabdominal para facilitar la reaproximación de los bordes. Filipi CJ. The treatment of complicated groin and incisional hernia. Ennis BW. et al. Clinique du Bois-Bernard. TAPP vs TEP. Laparoscopic groin hernia repair: transabdominal preperitoneal approach. [5] Felix EL.E – 40-137-B ¶ Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal Los biomateriales sintéticos no reabsorbibles son de dos tipos: poliéster y polipropileno. [10] Schumpelick V. In: Laparoscopic surgery of the abdomen. Kawahara N. Spaw LP. Conversión en laparotomía Cuando está justificado por dificultades o complicaciones. [8] Eubanks S. También puede efectuarse mediante grapas. G. • Para disminuir el inconveniente de la abertura del peritoneo. New York: Springer Verlag. Mason E. Roll S. Adams CP. que ocasiona complicaciones oclusivas.13:545-54. [2] Stoppa R. Alvarez G. Tipo de peritonización Puede realizarse mediante una sutura simple continua bloqueada en cada extremo por nudos extracorpóreos. Litwin D. Fromont (gfromont@nordnet. route de Neuvireuil. 2006. Am Surg 1993. In: Nyhus and Condon’s hernia. Garcia ME. 208:733-7. Pollak R.9:984-9. se requiere una peritonización extremadamente rigurosa.com (sitio en francés) Título del artículo: Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prépéritonéale Algoritmos Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación 6 Técnicas quirúrgicas Digestivo . Gonzales Jr. Donahue PE. Laparoscopic hernia repair: the anatomic basis. Lucas GW. C la disección con contacto directo con el peritoneo a partir del espacio de Retzius.8: 264-8. Hay que saber que puede producirse una retracción de su superficie de hasta el 30% con el tiempo [10]. Philadelphia: Lippincott and Wilkins. . Chronic inguinal pain after tpansperitoneal mesh implantation. Schiavon CA. Browder W. Laparoscopic hernioplasty. Las prótesis de polipropileno pueden ocasionar una reacción fibroblástica más intensa. Disponible en www. Surg Endosc 1995. Michas CA. 2002. MH. 2004. EMC (Elsevier SAS. Paris). Transabdominal or totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair? Surg Laparosc Endosc 1998. [4] Fitzgibbons RJ. et al. ■ Bibliografìa Nyhus LM. Goehring L. 59:656-7. p. The transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorraphy. France.68:1297-300. • El aprendizaje de la hernioplastia TAPP es más sencillo y rápido que el de la TEP. Bombeck CT. Postoperative bowel obstruction following laparoscopic surgery. 288-94. Ann Surg 1988. [1] “ Puntos importantes • Conocer la anatomía endoscópica es la condición previa indispensable para el aprendizaje de la hernioplastia TAPP. World J Surg 1989. Surg Laparosc Endosc 1993. Walters D. • Los puntos obligatorios de seguridad para evitar las lesiones de los órganos del espacio preperitoneal son: C la incisión peritoneal localizada inicialmente por encima de las fosas inguinales. [6] Cohen RV. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fromont G. Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prépéritonéale.Appareil digestif. Meralgia paresthetica: a complication of laparoscopic herniorraphy. Schlachetzki A. 40-137-B. Chirurg 1998.3:381-5. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. 255-68. J Laparoendosc Surg 1991. probablemente debido a la disminución del riesgo de recidivas [1] y a la mayor comodidad postoperatoria [2-4]. sin entrar en el trayecto inguinal por vía anterior y sin ayuda de laparoscopia [7]. los miembros superiores pueden dejarse separados. ■ Introducción Las técnicas quirúrgicas de tratamiento de las hernias inguinales han experimentado una enorme evolución en los últimos años. Sólo se precisa un ayudante. también parece más confortable para el paciente que la anestesia local defendida por los cirujanos estadounidenses. aunque sí hay que tener previsto un separador de Farabeuf largo si el paciente es obeso. sólo las técnicas que utilizan una gran vía de acceso o las técnicas laparoscópicas permiten la colocación de las prótesis en posición subperitoneal. Según la técnica que se utilice. pero es de esperar que en un futuro próximo esté a disposición de los cirujanos privados. 6] . en caso necesario. y una lámina flexible bastante ancha que sirva para facilitar la introducción de la prótesis. el doctor Kugel. © 2007 Elsevier Masson SAS. como sucede por ejemplo en la técnica de Lichtenstein. Prótesis de Kugel Plan ¶ Introducción ¶ Técnica quirúrgica Material Colocación del paciente Vía de acceso Disección del espacio preperitoneal Colocación de la prótesis Cierre ¶ Indicaciones y contraindicaciones ¶ Conclusión 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 prótesis en posición preperitoneal a través de una pequeña incisión.¶ E – 40-120 Tratamiento de las hernias inguinales con la técnica de Kugel P. que se sitúa en el lado opuesto. parece que la situación preperitoneal de la prótesis es la más lógica. Palabras Clave: Hernia inguinal. o delante del músculo oblicuo menor. Un cirujano estadounidense. Consiste en la colocación de una prótesis en posición preperitoneal mediante una corta incisión inguinal de 3-5 cm. Si se produce 1 . Conviene acceder al peritoneo por fuera del trayecto inguinal. ■ Técnica quirúrgica Material La intervención no requiere un material específico. En Europa comienza a desarrollarse de forma progresiva. Todos los derechos reservados. ha desarrollado una técnica que permite colocar una Técnicas quirúrgicas . su éxito en estos últimos años ha sido tal que su posición en el mercado es cada vez más importante. El uso de prótesis se ha popularizado y hoy parece que las técnicas en las que se utiliza la colocación de material protésico gozan de un favor creciente por parte de los cirujanos. La operación puede hacerse con anestesia general. De esta forma aprovecha las ventajas de las técnicas de la cirugía parietal llamadas «sin tensión» asociándolas a la rapidez. local o locorregional. En la práctica habitual. En Francia sólo puede realizarse por el momento en las instituciones de servicio público. Es probable que el tipo de anestesia que mejor se adapte a este tipo de intervención sea la locorregional ya que. Aunque por el momento no hay datos que apoyen la superioridad de un emplazamiento sobre el otro. Vía de acceso La elección de la vía de acceso es primordial para la buena realización de la técnica. Al otro lado del Atlántico. la facilidad de realización y el menor coste de las técnicas efectuadas a «cielo abierto». como describieron inicialmente Stoppa y Rives [5. Martel Le técnica de «Kugel» es una intervención quirúrgica mínimamente invasiva de tratamiento de las hernias inguinales y crurales.Aparato digestivo Colocación del paciente El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas juntas. permite pedir al enfermo que aumente la presión intraabdominal. la prótesis se coloca en el espacio peritoneal. El cirujano se coloca en el lado de la hernia. a lo cual ha contribuido en gran medida la introducción de nuevas prótesis. Una de las capas de polipropileno tiene una hendidura transversal en la parte media que permite introducir el dedo y enrollarla sobre él para encajarla en su sitio. Colocación de la prótesis La prótesis tiene forma ovalada (Fig. facilitando su expansión y su exposición. Con el dedo índice dirigido hacia el borde externo de la sínfisis del pubis. En la periferia. Si la hernia es directa. En un paciente de corpulencia normal. B). Espacio preperitoneal: visión posterior. Se abre la fascia transversal y se expone el peritoneo. la incisión es de 5-6 cm. Se coloca el conjunto en un lazo y se aísla el saco herniario. que ha de llevarse hasta la línea media y lo más atrás posible bajo la sínfisis del pubis. 1). Incisión cutánea. Disección del espacio preperitoneal Una vez efectuada la incisión cutánea. lo que permite exponer el ligamento de Cooper. El índice de la mano opuesta al lado de la hernia se introduce en la muesca de la prótesis que se enrolla Técnicas quirúrgicas . Se crea así el espacio preperitoneal igual que en el caso de las hernias directas. De esta forma es posible tratar las hernias crurales con el mismo procedimiento (Fig.Aparato digestivo 2 . con dos tercios de la incisión por dentro de dicha línea (Fig. una incisión de 3 cm puede ser suficiente. pasándolos de fuera hacia dentro. la disección se prolonga hasta el pedículo ilíaco externo y se expone el orificio crural. el cordón queda en contacto con la pared de la pelvis cuando se coloca la prótesis. Tanto si la hernia es directa como si es indirecta. Durante la disección.E – 40-120 ¶ Tratamiento de las hernias inguinales con la técnica de Kugel Figura 1. no es posible identificar a los componentes del cordón en el orificio superficial del trayecto inguinal. Existen prótesis de tres tamaños (8 × 12. es preferible separar el tejido celular subcutáneo en lugar de cortarlo. B. 11 × 14 y 14 × 18 cm). Posición de la prótesis en el espacio preperitoneal. pequeñas lengüetas recortadas permiten adaptar mejor la forma de la prótesis al relieve anatómico. Se traza una línea recta entre estos dos puntos. que se respeta y se rechaza suavemente con el dedo. Se crea a continuación un espacio subperitoneal rechazando el peritoneo pélvico con el dedo o con ayuda de una torunda montada. no es necesario abrir el saco o resecarlo. En general. Por dentro. En el ángulo interno de la incisión se coloca un separador de Farabeuf para proteger el pedículo epigástrico. Por delante hay que despegar el peritoneo en una longitud de 1 o 2 cm bajo los músculos transversos. Una vez identificado el cordón no es necesario rodearlo con un lazo. el cirujano localiza el orificio superficial del trayecto inguinal. se reduce el saco herniario directo. un error. los componentes del cordón espermático se identifican con facilidad a la altura del orificio inguinal superficial. 3) y está formada por dos capas de polipropileno unidas por un anillo periférico que le confiere una cierta rigidez. el acceso anterior directo del trayecto inguinal hace imposible la realización de la técnica y obliga al cirujano efectuar una intervención tipo Schouldice o Lichtenstein. 2A. Si la hernia es indirecta. ya que está ocupado por el saco herniario y su contenido. La aponeurosis muscular se secciona en paralelo al sentido de sus fibras. La disección se inicia en dirección al borde posterior de la sínfisis del pubis. La longitud de la incisión depende de la corpulencia del paciente y de la experiencia del cirujano con la técnica. La incisión es horizontal y pasa por el punto medio de la recta antes trazada. con el índice de la mano opuesta al lado de la hernia el saco herniario y los componentes del cordón en el orificio superficial. A. Se identifica la espina ilíaca anterosuperior con un marcador estéril y se hace lo mismo con el borde superior de la sínfisis del pubis. Conviene entonces empujar Figura 2. En los pacientes obesos. Los pacientes en los que está contraindicada la anestesia general o locorregional pueden tratarse con anestesia local. ■ Indicaciones y contraindicaciones Esta técnica puede aplicarse perfectamente a todas las hernias inguinales. siempre que en la primera intervención no se haya colocado una prótesis en posición subperitoneal. No es absolutamente necesario fijar la prótesis. Se confirma la buena colocación de la prótesis. 4D). las hernias inguinoescrotales muy voluminosas no deben tratarse con este método ya que el riesgo de recidiva o de fracaso es muy elevado. permite terminar de introducir la prótesis en el espacio preperitoneal (Fig.Tratamiento de las hernias inguinales con la técnica de Kugel ¶ E – 40-120 Cierre La aponeurosis muscular se cierra con una sutura continua de hilo reabsorbible. También pueden tratarse con este método las recidivas de las hernias. La piel se cierre con puntos de hilo o con grapas. tanto directas como indirectas. se los repone con el dedo. La cirugía prostática previa. el riesgo de hematoma postoperatorio asociado al despegamiento que se efectúa durante la creación del espacio preperitoneal es muy alto. Prótesis de Kugel. C. Introducción del índice opuesto al lado de la hernia en la muesca de la prótesis. hay que comprobar que los bordes de la prótesis no se han plegado y. D. y con su punta dirigida hacia el ligamento de Cooper se introduce la prótesis en el espacio preparado (Fig. Técnicas quirúrgicas . de forma más sencilla. puede dificultar la intervención. dos incisiones. A. A continuación se sustituye el dedo por la lámina flexible lo que. Colocación de la prótesis. aunque no la hace imposible. sobre todo si se ha administrado radioterapia complementaria. En estos casos. Si la hernia es bilateral se hacen. Por el contrario. sobre él. 4A a C). Antes de retirar la lámina flexible. Tampoco se aconseja operar con esta técnica a los pacientes tratados con anticoagulantes en dosis eficaces y en los que no puede interrumpirse el tratamiento durante un tiempo suficientemente largo en el periodo perioperatorio. con ayuda de pequeños movimientos de rotación. así como a las hernias crurales. Figura 4. aunque puede hacerse con un punto o una grapa sobre el ligamento de Cooper o.Aparato digestivo 3 . Figura 3. B. como es lógico. con la sutura continua de cierre de la aponeurosis muscular. si es necesario. 9:344-7. Schmedt C. inguinal herniorrhaphy. Hernia 2005. et al. Glise H. Rives JL. Cure des hernies de l’aine par la technique de Kugel. France. Faleschini E. Delattre JF. 100. A prospective. De esta forma podrían aprovecharse las ventajas de las técnicas laparoscópicas evitando sus inconvenientes y. La contrapartida es la muy escasa visibilidad durante la intervención. Ceriani V. Minimally invasive. nonlaparoscopic.Appareil digestif. los estudios retrospectivos publicados muestran una proporción de recidivas pequeña. La posibilidad de efectuarla con anestesia local o locorregional es otro argumento importante. Philadelphia: JB Lippincott. Bittner R. Condon RE. con una duración quirúrgica media de 10-30 minutos. por lo que es conveniente poseer un buen conocimiento de la anatomía de la región y una gran experiencia previa en la cirugía de las hernias inguinales. Service de chirurgie générale et digestive. Prospective randomized comparison of the Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. boulevard Général-Leclerc. Tennenberg S. Mason K. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin. 9]. Haun WE. p. preperitoneal. Kugel hernia repair: open «mini-invasive» technique.64:269-85. pero entonces la técnica pierde una parte importante de sus ventajas.Aparato digestivo . Hôpital Beaujon. Hernia 2005.9:160-1. por lo que es imposible confirmar la superioridad o la equivalencia de estas técnicas.emc-consulte. Bignami P. Stoppa RE. editors.133:974-8. [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] P. Por el momento no se ha publicado ningún estudio comparativo entre los métodos laparoscópicos y el de Kugel. rápida desaparición del dolor postoperatorio y pronta reanudación de la actividad física [8. Hernia. randomized study of open vs laparoscopic inguinal hernia repair. 2007.fr). Este inconveniente puede obviarse agrandando la incisión. Stoppa RE. Osio C. Long-term results of a randomized clinical trial between laparoscopic hernioplasty and Shouldice repair. Disponible en www. Beleski K. además del coste de la intervención evidentemente menor con la técnica no laparoscópica. A randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study). Däubler P. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair.87:780-3.178:298-302. Kozol R. Personal experience on 620 patients. Sin embargo. la identificación y la disección se efectúan sobre todo mediante el tacto. Durante la intervención. Lange PM. In: Nyphus LM. Hallerbäck B. Verhaeghe PJ. Roman J. Johansson B. et al. The preperitoneal approach and prosthetic repair of groin hernia. Leibl B. Kugel RD. Paris). Bermas HR. Br J Surg 2000. 199-255. Am J Surg 1999. Ann Surg 1999. Fenoglio ME. Arch Surg 1998.230:225-31. ■ Bibliografìa [1] [2] McGillicuddy JE. Martel (
[email protected] – 40-120 ¶ Tratamiento de las hernias inguinales con la técnica de Kugel ■ Conclusión El objetivo que se buscó con esta técnica fue poder colocar una prótesis en posición preperitoneal en el mismo espacio anatómico que se utiliza en laparoscopia. Moore JT. sobre todo. Kosir M. Smedberg S. Surg Clin North Am 1984.An assessment of postoperative pain. La clara ventaja de esta técnica es la facilidad de su realización.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación 4 Técnicas quirúrgicas . Roncaglia O. Warlaumont CR. 92110 Clichy cedex. su elevado coste. pero mediante una pequeña laparotomía. Techniques chirurgicales . Lodi T. Anesten B. Palot JP. Warlaumont CR. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Martel P. and sutureless.132:292-5. 1989. Arch Surg 1997. Kraft K. 40-120. Inguinal hernia repair: results using an open preperitoneal approach. EMC (Elsevier Masson SAS. 1). A partir de 1959 Nyhus promovió y difundió esta vía invocando sus ventajas: la disección retroparietal preperitoneal es fácil y puede ampliarse cuanto sea necesario. por la vía anterior.Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-115 E – 40-115 Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal R Stoppa Resumen. place Victor Pauchet. – La vía preperitoneal es un recurso muy valioso para la reparación de hernias inguinales. directas o indirectas. Introducción La expresión «hernias inguinales» implica. Para esto se invoca la existencia de una zona débil común. que ya está debilitado en el caso de las hernias directas y las hernias complejas. Arteria obturatriz en el agujero obturador. 5. luego Cheatle [3] y sobre todo Henry [4]. según la concepción de Fruchaud de la anatomía quirúrgica de la región de la ingle. centre hospitalier universitaire. © 2000. ya sea por una incisión lateral suprainguinal. se exponen las hernias de la región. Éstos son el cierre electivo del orificio herniario utilizando el tracto iliopúbico (operación de Nyhus). Esta vía es simple. Pueden realizarse convenientemente todas las maniobras de la reparación. es la zona de paso obligado en la anatomía normal de dos pedículos voluminosos (el cordón espermático en el canal inguinal y los vasos ileofemorales en el embudo vascular femoral) y es atravesada también en anatomía patológica. protege los nervios superficiales y el cordón en los tratamientos primarios y evita las disecciones reiteradas difíciles en las intervenciones por hernias recurrentes. reunión de las regiones inguinal y crural. Tait [12]. el método de Stoppa (envoltura del saco visceral en una prótesis bilateral por vía mediana) y la operación de Wantz (pieza unilateral por vía suprainguinal). hôpital Nord. elementos del cordón. o el cierre completo del orificio miopectíneo por uno de los siguientes procedimientos: el de Rives (pieza protésica unilateral por vía mediana). con el cual el cirujano debe familiarizarse. En este capítulo también se consideran algunas variantes técnicas y casos particulares. La vía preperitoneal atraviesa la pared abdominal. o por una incisión mediana infraumbilical. En punteado. sin pasar por alto las hernias asociadas. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Pedículo espermático. La utilización de la vía de acceso posterior preperitoneal precedió históricamente a la invención del primer procedimiento moderno de reparación de las hernias inguinales de Bassini [2]. 80054 Amiens. en cierta manera. estructuras nobles que deben preservarse (nervios. Después del tratamiento del o de los sacos herniarios. que da acceso inmediato al espacio retroinguinal de Bogros homolateral. es particularmente útil cuando se operan hernias recurrentes ya operadas por vía anterior o hernias complejas. Todos los derechos reservados. no hacer la diferencia entre hernias inguinales directas o indirectas y crurales. que se encuentran así reunidos (fig. rápida. 1. Los pioneros de la vía de acceso posterior preperitoneal fueron Annandale [1]. France. el orificio miopectíneo. Se llega rápidamente a los orificios herniarios y es imposible pasar por alto el diagnóstico de una hernia asociada. clinique chirurgicale A. Canal deferente. el contorno del orificio miopectíneo de Fruchaud atravesado por todas las hernias de la ingle (inguinales. Con esta técnica. Pedículo epigástrico inferior. sin riesgo de lesionar las 1 4 5 2 3 1 Base anatómica de las reparaciones de las hernias de la ingle descritas en este capítulo: vista posterior esquemática de la pared de la ingle abordada por vía preperitoneal. después de atravesar sin riesgo la pared con diferentes tipos de incisión y hacer una disección retroperitoneal exangüe. París. 1. 4. 3. ni de degradar más el piso del canal inguinal. dividiendo el rafe . René Stoppa : Professeur émérite de clinique chirurgicale. 2. por todos los tipos de hernias de la ingle. pero no tuvieron muchos seguidores. Vasos ilíacos externos. vasos). y crurales). sin fibras musculares estriadas. esta técnica permite llevar a cabo con gran comodidad los diferentes tipos de reparación habituales. en el cual sólo la fascia transversal se opone a la presión intraabdominal. E – 40-115 Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal 2 Técnicas quirúrgicas Técnica de Nyhus. esta maniobra se facilita introduciendo un dedo por una pequeña incisión practicada en el saco. Los sacos pequeños se disecan y se separan del cordón. Los sacos escrotales se separan del cordón sólo al nivel de su cuello y se seccionan. de volumen generalmente moderado. Luego se realiza un estrechamiento del orificio inguinal profundo por puntos separados con hilo no reabsorbible. se continúa hacia abajo y luego hacia la línea media y lateralmente. la anestesia raquídea es adecuada. aproximando por arriba la fascia transversal. pero el resultado es una mayor tensión que expone al fracaso por hernia recurrente. o crural) por su aspecto de divertículo peritoneal que pasa a través del orifi2 cio herniario. 2). que no es indispensable y expone al riesgo de lesión vesical. el ligamento redondo (que puede resecarse sin problema) guarda las mismas relaciones anatómicas con el peritoneo y los sacos indirectos que el cordón espermático. y por abajo. A continuación se describen las principales técnicas que se han hecho populares gracias a numerosas publicaciones con sus variantes validadas. la incisión de la aponeurosis anterior del músculo recto se prolonga lateralmente en el sentido de las fibras aponeuróticas del músculo oblicuo externo. A: reparación con sutura de una hernia indirecta derecha. I Anestesia Nyhus nunca utilizó la anestesia local. por fuera de los vasos epigástricos inferiores. — Hernias crurales (tipo III-C): tras la reducción. — Tratamiento de una hernia inguinal indirecta (tipo III-B): el saco forma con los elementos del cordón un pedículo que atraviesa la pared por el orificio inguinal profundo. en el caso de hernias voluminosas directas o indirectas. Técnica de Nyhus [5] Esta operación clásica. uniendo el tendón conjunto y la fascia transversal (arriba y adentro) con la cintilla iliopúbica de Thompson (abajo y afuera). el cierre del orificio herniario se realiza mediante cuatro o cinco puntos separados con hilo monofilamento no reabsorbible número 0. Luego. Cuando el orificio herniario es muy amplio. se reduce fácilmente. es una aplicación de la vía preperitoneal a la reparación por cierre del orifico herniario (fig. Esta vía permite utilizar uno de los dos métodos clásicos para la reparación de las hernias: el cierre de los orificios herniarios (pure tissue repair de los anglosajones) o la colocación de una pieza más o menos grande de malla sintética (prosthetic repair de los anglosajones). que generalmente es pequeño. simplemente se rechaza el saco. buscando que el paso de éste se haga lo más hacia afuera posible. centrada por el borde externo del músculo recto del abdomen. teniendo en cuenta que en la mujer. que abre primero el espacio de Retzius y permite así la disección de los espacios de Bogros de forma uni o bilateral. Típicamente. — Tratamiento de una hernia inguinal directa (tipo III-A): el saco se encuentra inmediatamente hacia adentro de los vasos epigástricos. Se rechaza el cuerpo del músculo recto y se incide horizontalmente la fascia transversal. Numerosos autores aconsejan esta actitud para evitar el riesgo de orquitis isquémica cuando la disección del cordón se continúa por debajo del nivel del pubis. se puede completar con puntos situados por fuera del cordón. Según Nyhus todos los tipos de hernia pueden tratarse a partir de este punto. A B mediano. Se considera la anatomía quirúrgica en el hombre. colocados hacia adentro del cordón. fácil y exangüe. I Técnica La incisión cutánea horizontal se practica dos dedos por encima de la sínfisis púbica. para dar un punto sólido de anclaje inferior a la sutura. eventualmente oculto en una bolsa de hilo de reabsorción lenta. Se identifican entonces claramente los sacos herniarios (inguinal directo o indirecto. I Variantes Nyhus propuso algunas variantes a su técnica (ver arriba): — utilización del ligamento de Cooper y no de la cintilla iliopúbica de Thompson. Reparación por vía preperitoneal y sutura utilizando la cintilla iliopúbica. cuya difusión en Norteamérica se benefició de la reputación de su autor. Luego se disocian los músculos oblicuos interno y transverso a lo largo de varios centímetros para penetrar en el espacio disecable subperitoneal de Bogros. Según la experiencia del autor. La disección preperitoneal. vista por el operador situado en el lado opuesto. A continuación se hace una ligadura cuidadosa del cuello proximal. . Esta actitud parece preferible a la resección del saco. B: incisión cutánea suprainguinal. con frecuencia engrosada en el borde superomediano del orificio herniario. la parte distal se deja en el escroto y se drena. La cintilla iliopúbica se sutura al ligamento de Cooper por puntos separados de hilo no reabsorbible. la cintilla iliopúbica de Thompson. Técnica La incisión mediana infraumbilical atraviesa todos los planos parietales pero respeta el peritoneo. para dar paso al cordón espermático y se sutura la hendidura alrededor del cordón. Se reducen los sacos directos (inguinal o crural) sin dificultad con una tracción suave. la excelente vía posterior facilita mucho el inventario de las lesiones herniarias y las maniobras quirúrgicas sobre la pared posterior. se sutura el infundíbulo proximal. I Indicaciones En resumen. Se realiza una incisión en su borde superior o lateral. la incisión del rafe mediano comporta el riesgo de eventración postoperatoria en los pacientes con pared débil. El cirujano se coloca en el lado opuesto a la hernia. crural u obturador. se deja en el escroto la parte distal del saco y se hace un drenaje por aspiración. la vaina del músculo psoas. para el paso del cordón y fijada. Éste se separa de la pared con la ayuda de una torunda montada o con el dedo. I Observaciones Anestesia Cada vez que se utiliza un material extraño. debe reservarse la cirugía de Nyhus para las reparaciones primarias de hernias de pequeño volumen y también para las pequeñas recidivas después de tratamiento por vía anterior. pero los resultados decepcionantes de múltiples centros. La sonda vesical es innecesaria cuando el paciente ha orinado antes de ir al quirófano. Por último. Sin embargo. cuando se fija éste. lo llevaron recientemente a aceptar esta variante. sabiendo que la operación sólo dura entre 20 y 45 minutos. 4). OPERACIÓN POR VÍA MEDIANA INFRAUMBILICAL Y UTILIZACIÓN DE UNA PIEZA UNILATERAL. Se corta una prótesis cuadrada de 10 cm de lado de una malla de dacrón. no se requiere ninguna reparación del orificio herniario y. lo cual hace innecesaria toda fijación del material de refuerzo. escondidos tras el parche. — refuerzo protésico de las suturas. pero no puede evitar la tensión sobre la sutura de los orificios herniarios voluminosos. Reparaciones protésicas por vía preperitoneal Existen dos operaciones tipo: una es la verdadera reparación directa de la pared por fijación de una prótesis. Se deja un drenaje por aspiración para la sutura de la incisión musculoaponeurótica. La anestesia puede ser general o peridural. mejor con tijeras que con torunda montada. la colocación del parche retroparietal es más fácil a través de la vía posterior que de la vía anterior. e incluso de los vasos del círculo retroparietal. hasta ver el músculo psoasilíaco. atraviesa todos los planos parietales y respeta el peritoneo (fig. Operación de Stoppa [8 . que utiliza la presión intraabdominal para adosar la gran pieza contra la pared abdominal. ninguna sutura. que evita la incisión de la prótesis —preservando así la continuidad del refuerzo prostético— y simplifica la operación. por lo tanto. los sacos escrotales grandes se seccionan. La incisión estándar es mediana infraumbilical. El espacio preperitoneal se 3 . inicialmente Nyhus se opuso a la utilización de materiales sintéticos. — el último principio se basa en la ley de la hidrostática de Pascal. la cara posterior del músculo recto y el ligamento pectíneo. Tratamiento de las hernias de la ingle por vía mediana infraumbilical y prótesis bilateral. la disección se comienza en el espacio de Retzius y se continúa en el espacio retroinguinal de Bogros opuesto al cirujano. no alcanza el pubis ni el ombligo. I Técnica La anestesia general o peridural es adecuada. fusionados con el cordón. Los sacos herniarios indirectos. en particular en el caso de hernias directas. se procede de la misma manera en el otro lado. 3) [7] I 3 Técnica de Rives: reparación por vía mediana y pieza retromuscular unilateral hendida. También debe suturarse con cuidado la hendidura que da paso al cordón en la prótesis. se tratan de forma diferente según su tamaño: los pequeños se separan completamente del cordón sin mayor dificultad en los tratamientos primarios. la otra consiste en la envoltura amplia del saco visceral para impedir que el peritoneo se extienda y permita la evaginación de la hernia.Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal E – 40-115 — asociación de una incisión en la vaina anterior del músculo recto para reducir la tensión de las suturas. Lógicamente. los otros principios de la operación son: — la envoltura de la parte inferior del saco visceral con una gran prótesis de malla de dacrón bilateral. preferiblemente al nivel del cuello. pues puede llegar a constituir un punto débil. que impide que el peritoneo se produzca y que se produzca reherniación. OPERACIÓN DE RIVES (fig. Cuando la hernia es bilateral. en consecuencia. I Los puntos delicados de esta intervención son el riesgo de lesión de los nervios femorocutáneo. lo cual para algunos autores ayuda a mantener la pieza en su sitio. Rives fija la prótesis con algunas suturas hechas en sitios accesibles sin riesgo. es decir.11] I Principios Además de la utilización de la vía preperitoneal y de la malla de mersilene. la preparación general y local del operado debe ser lo más cuidadosa posible. su eficacia es controvertida. — la parietalización de los elementos del cordón espermático es otro principio importante. el cirujano y su ayudante cambian de sitio y realizan los mismos pasos en el lado opuesto. es decir. Colocación de la prótesis (fig. el cordón espermático se encuentra en posición lateral con respecto al saco (figs. cuando son más grandes. La parietalización. el saco y el cordón espermático forman una especie de pedículo cuyos dos componentes deben separarse (fig. se abre el espacio de disección preperitoneal separando la pared mediante una valva de ángulo recto. En el caso de una hernia indirecta. Los sacos herniarios directos inguinales. 11) Después de sumergir rápidamente la prótesis en yodopolividona se toma con ocho largas pinzas de Rochester . La disección preperitoneal se continúa en todas las direcciones para exponer la cara posterior de la región obturatriz por abajo y los vasos ilíacos y el músculo psoas a los lados. maniobra rápida y sencilla. es importante no disecar el saco por debajo del nivel del pubis para evitar el riesgo de una orquitis isquémica por traumatismo de la parte distal de la vascularización testicular (fig. Incisión cutánea horizontal baja. Luego se amplía hacia el lado opuesto al cirujano. facilita mucho la colocación de la prótesis y evita tener que incidirla para dar paso al cordón.E – 40-115 Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal Técnicas quirúrgicas 1 2 3 5 4 Operación de Stoppa. separados del peritoneo dejándolos en el interior de su vaina fibrocelular triangular (fig. dado que es fuente de dolores postoperatorios y de posible aflojamiento y.Kelly colocadas en cada uno de los seis ángulos y en el medio de sus dos bordes laterales. 9). El saco de una hernia inguinal directa o de una hernia crural puede reducirse fácilmente por simple tracción. por delante de la vejiga. pueden utilizarse tijeras para liberar el peritoneo en las zonas cicatriciales. 10) Se dispone la elasticidad en sentido transversal y se corta la pieza según las dimensiones del operado. Cuando se han terminado estas maniobras en un lado. en la región retroinguinal y el espacio de Bogros. sobre todo cuando se trata de grandes orificios cuya sutura sólo puede hacerse bajo tensión. y desciende hasta la próstata. Los sacos indirectos se abren para introducir un dedo y ayudar a la disección. Para realizarla. cuando son pequeños. Incisión separada que permite. se tratan por resección o invaginación. pero no es necesario suturarlos. 4 Operación de Stoppa: vista por el operador. 5 y 6). se pueden incluir en una sutura en bolsa de tabaco. La disección comienza en el espacio retropúbico de Retzius. en ese caso. en el caso de hernias multirrecurrentes. en donde el peritoneo se adhiere a la pared y puede desgarrarse. 6 Operación de Stoppa: vista por el operador. eventualmente. por detrás del músculo recto y los vasos epigástricos inferiores. encuentra con facilidad por disección digital o con torunda montada. 2. la forma de la prótesis en «espiga» da al ángulo saliente del borde superior una flecha de 4 cm y al ángulo entrante del borde inferior una flecha de 6 cm. mientras el cirujano retrae el saco peritoneal hacia el ombligo con su mano izquierda. La pinza mediana inferior . Incisión mediana infraumbilical usual. 8). su ancho promedio (distancia entre las dos espinas ilíacas anterosuperiores menos 2 cm) es de 24 cm y su altura media (distancia umbilicopúbica) es de 17 cm. ayudar a liberar el contenido adherente de una hernia escrotal. crurales y más rara vez obturadores. los componentes del cordón espermático son parietalizados. de formación de un hematoma que puede desplazar la prótesis no fijada. situado en el lado opuesto del saco de una hernia inguinal derecha directa en curso de reducción. hasta alcanzar el músculo psoasilíaco. En el curso de la disección. Estas pinzas largas son muy útiles para la manipulación aséptica y la colocación fácil de la prótesis. estética. 7). Preparación de la prótesis en malla de dacrón (fig. se han visualizado claramente todos los orificios herniarios existentes. No es necesario llevar la disección por encima del nivel de la línea semicircular de Douglas. situado en el lado opuesto de una hernia crural derecha en curso de reducción. 1. 3. Al final de la cirugía. Parte distal del saco dejada abierta en su sitio. ya había utilizado una incisión horizontal (Pfannenstiel) en asociación con la vía mediana infraumbilical. pero la prótesis bilateral protege el acceso mediano contra esta eventualidad adversa. luego se retiran las pinzas en el mismo orden en que fueron colocadas. B o C) o. según describió en su publicación inicial. La ventaja estética es evidente. vistos por transparencia en la vaina espermática.Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal 1 E – 40-115 2 1 2 7 Operación de Stoppa: vista por el operador. ya sean primarias (tipo III A. lo cual es fácil pues el dacrón se adhiere suavemente a los tejidos. mientras que la vía mediana sólo necesita uno. Es. que deben preservarse. el hecho de atravesar la línea media expone al riesgo de eventración postoperatoria. al final del tiempo de parietalización de los componentes del cordón espermático derecho. 12). recidivante (tipo IV). I Observaciones 8 Operación de Stoppa: vista por el operador. Canal deferente. En este momento puede retirarse el separador de la pared. ésta es una precaución particularmente recomendable en los casos complejos. Vasos espermáticos. Rignault [6] y Dumeige la utilizaron de rutina (fig. 14] Combina el refuerzo del saco visceral (según Stoppa) y la vía preperitoneal a través de una incisión transversa del cuadrante inferolateral del abdomen. la pinza laterosuperior coloca el ángulo correspondiente de la prótesis lo más lejos posible hacia arriba y hacia atrás. El cirujano y su ayudante cambian nuevamente de sitio para colocar la prótesis en el lado opuesto. situado en el lado opuesto del saco de una hernia inguinal derecha indirecta fusionada con los componentes del cordón espermático derecho (en punteado). situado en el lado opuesto del cierre del cuello (2) del saco de una hernia inguinal indirecta derecha. pero la exposición anatómica de los planos profundos laterales es menos fácil y requiere varios separadores. la pinza mediana superior se empuja bajo la fascia umbilical. la pinza mediolateral. 1 2 del borde superior durante la sutura parietal. Esta operación puede considerarse como la mayor expresión de la utilización de material protésico para tratar las hernias de la ingle (fig. VARIANTES TÉCNICAS I lleva la prótesis por detrás del pubis y por delante de la vejiga. similar a la de la operación de Nyhus. situado en el lado opuesto. sin modificar la posición de la prótesis. lleva a algunos autores a hacer una profilaxis antibiótica en bolo intravenoso inmediatamente antes de la cirugía (cefazolina o vancomicina). Wantz justifica su opción de una vía lateral por la posibilidad de utilizar la anestesia local para satisfacer la costumbre norteamericana de la «One Day Surgery». se coloca hacia adentro de los vasos ilíacos externos. Operación de Wantz [13. 4). 2. 1. Se cierra el plano musculoaponeurótico con una sutura continua con hilo de reabsorción lenta número 1. la vena ilíaca externa derecha (2) y los vasos epigástricos inferiores derechos (1) forman un ángulo de localización del pedículo herniario. para evitar el desplazamiento Vías de acceso diferentes Cheatle [3]. empujada casi verticalmente. la pinza lateroinferior se introduce lo más atrás posible del marco obturador correspondiente. El riesgo infeccioso. Las indicaciones adecuadas de este método son las hernias con alto riesgo de recidiva. sencilla y fácil de realizar sin experiencia ni habilidad particulares. Teóricamente. Cuando se han retirado todos los instrumentos y las pinzas. 1. La incisión cutánea se prolonga lateralmente desde la línea media 5 . 9 Operación de Stoppa: vista por el operador. por supuesto. debe fijarse el punto medio del borde superior de la prótesis a la fascia umbilical con un único punto de sutura. no obstante. el autor no ha observado ninguna eventración en su experiencia. en efecto. que se considera correlacionado con el tamaño de la prótesis. favorecen la formación de seromas.Kelly. unos 8 a 9 cm y se realiza 2 o 3 cm por debajo de la línea biilíaca. especialmente cuando se ha dejado un gran saco escrotal. I Distintos materiales protésicos Cierre del orificio herniario Algunos autores lo aconsejan para los orificios indirectos. flexible y su estructura en malla macroporosa lo hace fácil y rápidamente penetrable por el tejido cicatricial. El cordón espermático se parietaliza en su trayecto retroparietal. con el riesgo de desplazamiento de las prótesis no fijadas. que lo disponen en forma adecuada por detrás del pubis y del marco obturador. la sutura se realiza bajo tensión. puntos (1 a 8) tomados por las pinzas de Rochester .Kelly. línea discontinua) y por detrás de las vainas espermáticas (1). dado que como no se incorporan. lo que es fuente de dolores postoperatorios y expone al aflojamiento. Forma en «espiga» y dimensiones promedio (en centímetros). y lateralmente. puede ser hemorrágico y provocar un hematoma. que es inútil cuando se emplea una pieza de refuerzo muy grande. se utilizó en los años 50. que lo incorpora. como en la técnica de Stoppa. . Por esta razón Wantz y el mismo autor previenen contra la sutura de los orificios herniarios. Inmediatamente antes de la cirugía se prescribe un antibiótico en bolo intravenoso. En el caso de los orificios grandes. con una altura de 14 cm. NB: del lado izquierdo se realizarán sistemáticamente los mismos pasos que el derecho. que la hace menos adaptable a la morfología irregular de la hendidura de inserción en la región inguinal. En (2) se ve la fascia transversal (representada parcialmente). La malla de polipropileno también tiene muy buena tolerancia. utilizando las pinzas de Rochester-Kelly (1 a 5). que comprometen la resistencia de la reparación. aunque no se ilustren aquí. Las prótesis impermeables deben rechazarse. Wantz previene contra su utilización en el caso particular de las hernias de la ingle. Inicialmente se coloca por debajo el músculo recto y de la parte superior de la pared inguinal. Los orificios herniarios no se suturan. la fascia transversal. como en las intervenciones precedentes. Por último. Se inciden horizontalmente la vaina anterior del músculo recto y los músculos oblicuos. con el tiempo perdía su solidez. Puede reprochársele cierta rigidez. 11 Operación de Stoppa: colocación de la parte derecha de la prótesis bilateral. se adhiere ligeramente a los tejidos. rígida. El borde inferior del parche de mersilene se coloca utilizando tres largas pinzas de Rochester . La malla de nailon. Este poliéster es ligero. se trate de hojas de silicona. Prótesis bilateral en su sitio. El espacio preperitoneal se diseca en todas las direcciones. por medio de tres hilos de tracción que atraviesan todo el espesor de la pared. Representación esquemática del objetivo de la cirugía: la envoltura amplia del saco visceral con la prótesis bilateral. A. cubriendo ampliamente los orificios miopectíneos de Fruchaud y envolviendo el saco peritoneal. cuando éste ocurre precozmente. 6 A B 4 3 2 5 1 1 2 1 12 Operación de Stoppa. I neal. del lado derecho del paciente. Además. y luego.E – 40-115 Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal 5 Técnicas quirúrgicas 10 8 18 cm 4 3 1 2 24 cm 7 Operación de Stoppa: vistas esquemáticas de la prótesis en malla de dacrón. Los planos parietales (fascia endoabdominal incluida) fueron suprimidos para mostrar la posición del material prostético por delante de la fascia umbilicoprevesical (vista por transparencia. Se instala un drenaje por aspiración en contacto con la prótesis. Los sacos herniarios se tratan como en la operación de Nyhus o la técnica de Stoppa. paño siliconado o incluso de material microporoso como el ePTFE (politetrafluoretileno expandido). lo cual le confiere cierta estabilidad inmediata. Para esto es cómodo utilizar una aguja de Reverdin. por esta razón. B. es poco costoso. pero no siempre es técnicamente sencillo por vía preperito6 La malla de dacrón ha dado prueba de sus cualidades desde hace tiempo y está avalada en Europa por una experiencia muy amplia. El parche de mersilene tiene forma trapezoidal. especialmente en el adulto joven (sobre todo la mujer joven) en el que un tratamiento primario encuentra estructuras tendinosas y aponeuróticas sólidas para una sutura eficaz por vía anterior. las hernias crurales prevasculares. Este pliegue se fija a la pared con algunos puntos separados con hilo de reabsorción lenta. y un amplio orificio herniario perivascular. con ascitis o que sufren de colagenosis. con eje mayor transverso en el sentido de la elasticidad. sobre el ligamento de Cooper. En las hernias bilaterales. también puede recurrirse a una incisión lateral suprainguinal para colocar una prótesis unilateral. y luego cerrarla. I Prótesis hendida (sin parietalización del cordón) 13 Ciertos cirujanos no realizan la parietalización de los elementos del cordón. múltiples. cuyo desplazamiento origina recidivas después de una reparación protésica. prótesis de mayor tamaño. de mantener la prótesis en su sitio. en pacientes obesos. 7 . Son más delicadas las esclerosis difusas que suceden a lesiones traumáticas de la cintura pélvica. Las soluciones a estos problemas varían: una sínfisis limitada del espacio de Retzius puede disociarse con tijeras para encontrar lateralmente el plano de disección correcto. para dejar pasar el cordón por el medio. Paris. En caso de dificultad para la reducción y sobre todo en el caso de las hernias por deslizamiento. el cierre de la hendidura puede ser delicado (demasiado flojo o demasiado ajustado). en realidad. por último. según los partidarios de la técnica. la utilización de dos prótesis unilaterales no protege la cicatriz mediana contra el riesgo de eventración postoperatoria. la «fijación» central de la prótesis es menos importante que la estabilidad de sus bordes. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LAS REPARACIONES PROTÉSICAS POR VÍA PREPERITONEAL CASOS PARTICULARES I Obesidad La obesidad requiere una ligera adaptación de la técnica: posición de Trendelenburg. de adentro hacia afuera. — contraindicaciones: algunas son absolutas: riesgo séptico debido a una dermatosis. Otras son relativas: cicatriz infraumbilical y secuelas de trombosis iliocava.Appareil digestif. Los siguientes puntos parecen razonables: — hernias recurrentes y multirrecurrentes: la indicación clásica es la eventración de la región inguinal con destrucción de la cintilla de Thompson y del ligamento de Cooper. la operación unilateral debe repetirse en el lado opuesto. Techniques chirurgicales . Su prótesis de dacrón es rectangular. lo cual tiene la ventaja. sobre la totalidad de la línea umbilicopúbica. Traitement par voie prépéritonéale des hernies de l’aine de l’adulte. tous droits réservés). las personas que realizan trabajos de fuerza. la cintilla iliopúbica y la vaina del músculo psoas. Técnica de Houdard. Sin embargo. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Stoppa R. El sentido común invita a renunciar a la utilización del material sintético cada vez que no sea indispensable. evitando las tracciones demasiado fuertes sobre las vísceras herniadas. En este caso. se debe entonces hacer una hendidura en la pieza a partir de uno de sus bordes. — en los tratamientos primarios de las hernias complejas con alto riesgo de recidiva: muy grandes. Las indicaciones son selectivas. y está doblada transversalmente en la unión del tercio inferior y los dos tercios superiores de su altura. seguida de una reducción en masa para evitar la devascularización de las vísceras herniadas (fig. la hendidura introduce un punto débil en un plano cuya principal función es hacer barrera. 8 p. más 1 o 2 cm. a supuraciones o a las raras hernias recurrentes después de una prótesis bilateral grande. los antecedentes de laparotomía sólo conllevan una esclerosis preperitoneal lineal limitada. Por otra parte. a la distancia entre las dos espinas ilíacas anterosuperiores. tratamiento del saco herniario y parietalización de los elementos del cordón. la pieza unilateral se fija al ligamento pectíneo y a la vaina del músculo psoas. incisión mediana más larga.Técnicas quirúrgicas I Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal E – 40-115 Prótesis unilateral fijada Houdard realiza por vía mediana infraumbilical las mismas etapas que en la cirugía de Stoppa: disección. Primero se debe intentar reducir el contenido a través de una abertura del peritoneo. por deslizamiento. I Dificultad en la reducción del contenido del saco escrotal Es el caso de las hernias gigantes y las hernias por deslizamiento. Luego se extiende la pieza y el peritoneo se adosa por acción de la presión intraabdominal (fig. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. 40-115. 2000. 4). de manera que su altura sea igual a la distancia umbilicopúbica más 1 o 2 cm y su ancho. 13). una incisión horizontal en la parte alta del escroto permite ayudar a la reducción de las vísceras o realizar una disección perisacular de las hernias por deslizamiento. granuloma por el hilo de sutura y hernias estranguladas. I Dificultades en la disección preperitoneal [8] En general. E – 40-115 Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal Técnicas quirúrgicas Bibliografía 8 . como la cirugía laparoscópica. lo que las diferencia totalmente de las hernias del adulto. Por consiguiente.Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-125 E – 40-125 Tratamiento de las hernias inguinales en el niño H Lardy M Robert Resumen. Este ligamento se atrofia después del séptimo mes de vida intrauterina de modo que el conducto inguinal. La hernia inguinal puede presentar complicaciones digestivas y gonadales graves que deben prevenirse imperativamente mediante tratamiento quirúrgico una vez que se ha establecido el diagnóstico. boulevard Béranger. El proceso vaginal del peritoneo se fusiona a los demás elementos del cordón . baja frecuencia de las recidivas. © 2000. Esto explica las diferencias en cuanto a técnica quirúrgica y pronóstico: inutilidad de la reparación parietal en los niños pequeños. en la niña y en el prematuro. Consideraciones generales FISIOPATOLOGÍA: DESARROLLO DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR Hubert Lardy : Praticien hospitalier. plantea el interés de las nuevas técnicas. – El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales del niño difiere considerablemente del tratamiento del adulto debido a particularidades anatómicas y fisiopatológicas importantes. centre hospitalier universitaire de Tours. Introducción Las hernias inguinales del niño son lesiones congénitas que resultan de la persistencia anormal de la permeabilidad del proceso vaginal del peritoneo. las hernias infantiles son la mayoría de las veces oblicuas externas a través de una pared muscular normal. Las hernias inguinales congénitas se deben a un defecto de obliteración del proceso vaginal del peritoneo. así como las particularidades del tratamiento en caso de hernia estrangulada. el testículo migra desde su posición lumbar retroperitoneal primitiva hasta el escroto por el crecimiento rápido del plano posterior y de la columna vertebral. Estos divertículos terminan en los pliegues genitales. estructura ligamentaria que se extiende del testículo al fondo del escroto. cedex. El proceso vaginal del peritoneo queda así formado al tercer mes de vida intrauterina. la vía de acceso. el testículo es «traccionado» por el gubernáculo testicular. debido al riesgo de lesión gonadal inherente a la disección del pedículo espermático. En realidad. 49. queda permeable para permitir el descenso del testículo. praticien hospitalier. 37044 Tours. Service de chirurgie viscérale pédiatrique. por efecto de la hiperpresión abdominal creada por el desarrollo rápido de los órganos intraabdominales. se transforman en dos divertículos que atraviesan las regiones inguinales empujando los diferentes planos musculoaponeuróticos. la patología del conducto peritoneovaginal no está exenta de riesgos. Se trata de una intervención muy frecuente pero no simple. París. En este capítulo se exponen las indicaciones. mientras que las gónadas se encuentran todavía en posición retroperitoneal. La embriología de este conducto permite comprender la patogenia. La cavidad peritoneal del feto presenta dos pequeñas fosas (fositas vaginales) que. hôpital Gatien de Clocheville. Todos los derechos reservados. Entre el tercer mes de vida intrauterina y el término de la gestación. Michel Robert : Professeur des Universités. La herniotomía programada es una intervención simple pero especializada que se puede practicar en condiciones ambulatorias respetando las reglas elementales de esta cirugía. al cual ha «calibrado». No obstante. los principios y las modalidades de la herniorrafia. Por último. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. teniendo en cuenta indicaciones bien precisas. E – 40-125 Tratamiento de las hernias inguinales en el niño Técnicas quirúrgicas espermático y se oblitera progresivamente para formar un cordón único y fibroso: el ligamento de Cloquet. es necesario sopesar el riesgo quirúrgico testicular y el riesgo de estrangulación herniaria teniendo en cuenta por supuesto las condiciones del medio y la angustia de los padres. la anestesia caudal provoca un bloqueo locorregional que permite obtener una analgesia postoperatoria de excelente calidad. El defecto de obliteración es responsable de la hernia inguinal de la niña. el anillo superficial del conducto inguinal se encuentra muy cerca de la línea media. a diferencia del adulto. por lo tanto. Antes de la edad de marcha. se expone el anillo inguinal superficial mediante dos separadores de Farabeuf (fig. el proceso vaginal se denomina conducto de Nuck. se suman dos elementos: — la posición de pie provoca una sobrepresión permanente sobre la parte inferior de la pared abdominal. la presión abdominal aumenta esencialmente sólo cuando el niño llora o hace esfuerzos. las vísceras entran en el proceso vaginal del peritoneo no obliterado a nivel del anillo inguinal profundo. es importante que el desarrollo de los músculos y del conducto inguinal. la hernia inguinal oblicua externa del varón puede estar asociada a una criptorquidia o a una ectopia. Las hernias directas y crurales son muy raras. aunque también existen hernias bilaterales (15 %) [2]. de la cual se va a ir alejando con la edad (12 mm al nacer. como el niño permanece acostado. lo que plantea problemas de diagnóstico. relacionado con la verticalización. — el desarrollo progresivo de la pared abdominal inferior. En este momento. evitando recurrir a un tratamiento analgésico suplementario. dificultades alimentarias. Las hernias inguinales oblicuas externas representan el 95 % de las hernias inguinales del niño y afectan mayoritariamente al varón (90 %).). por lo tanto. Esta incisión llega a un centímetro de la espina del pubis.) o si se trata de hernias. Este proceso de obliteración finaliza normalmente en las últimas semanas de gestación. Existe un predominio de la localización derecha (60 %) sobre la izquierda (30 %). se constata la permeabilidad del proceso vaginal del peritoneo del lado contralateral en el 30 al 60 % de los casos. condiciones de vigilancia parental. Esta anestesia puede practicarse en condiciones ambulatorias. La disección del saco herniario hasta la altura del orificio inguinal profundo requiere . etc. respetando por supuesto las contraindicaciones de orden anestésico (premadurez. lo que va a condicionar la vía de acceso quirúrgico. INSTALACIÓN Se instala al niño en decúbito dorsal simple. que no tienen tendencia a cerrarse espontáneamente. la mayoría de las 2 Puede ser exclusivamente general o. que existe una verdadera «continuidad fisiopatológica» del lactante al niño mayor. la frecuencia de las hernias inguinales es mayor en los niños prematuros. Por efecto de la presión abdominal. Tras la incisión de la fascia superficialis. pasa a ser igual a esta última en el niño de más edad (R = 1/1). No obstante. Técnica quirúrgica clásica ANESTESIA En el 40 % de los casos. hay que destacar que en el niño pequeño. aunque puede prolongarse y terminar en los primeros meses de vida. ya que su desconocimiento aumenta el riesgo de recidiva. VÍA DE ACCESO QUIRÚRGICO La herniotomía inguinal se realiza a través de una incisión horizontal breve en el pliegue abdominal inferior (fig. técnicas que deben ser perfectamente dominadas por el equipo. requieren también un tratamiento quirúrgico para prevenir una eventual exteriorización gonadal. Antes de esta edad. Cuando el niño comienza a caminar. gruesa y bien individualizada en el niño. La resección del proceso vaginal del peritoneo es entonces uno de los tiempos de la orquiopexia. Por último. voluminosas. debe ser practicada por un equipo especializado. La comunicación del conducto peritoneovaginal con el conducto inguinal determina una zona de debilidad en la parte inferior de la pared abdominal. Si se respetan las condiciones necesarias. EPIDEMIOLOGÍA criptorquidias se asocian a un saco herniario persistente. que se palpa a través del panículo adiposo. I Cirugía ambulatoria La herniotomía inguinal del niño es una intervención quirúrgica que puede realizarse en condiciones ambulatorias. Como el cierre del conducto peritoneovaginal es un proceso que puede seguir evolucionando después del nacimiento. Por último. que se prolonga por otra parte en el adolescente y luego en el adulto joven. Durante la instalación. Los padres deben recibir una información clara y detallada tanto sobre los aspectos quirúrgicos como anestésicos. pero requiere un control riguroso de la supresión del bloqueo sensitivomotor (marcha. en el 5 % de los casos. cianosis. etc. locorregional precedida por una ligera anestesia general. Por otra parte. Por otra parte. La entrada del «cilindro» del saco herniario en el conducto impide su desarrollo normal y es en gran parte responsable de la hipoplasia del tendón conjunto. Sigue el trayecto del ligamento redondo que se extiende desde el anexo hasta el labio mayor. 35 mm a los 3 años) [5]. en caso de sintomatología herniaria unilateral. que al mismo tiempo se alarga. se dibuja con lápiz el trazado de la incisión. pueda realizarse normalmente. Se puede decir. Las hernias de la niña. el proceso vaginal del peritoneo ya está cerrado al nacer y en el 60 % restante se cierra espontáneamente antes del final del primer año de vida. el conducto peritoneovaginal no es demasiado solicitado y puede cerrarse espontáneamente en los primeros meses de vida. aunque también puede ser digestivo o epiploico. a menudo bilaterales. 2). 1). INDICACIONES I Indicaciones generales Toda hernia cuya sintomatología reveladora es un episodio de protrusión herniaria requiere tratamiento quirúrgico. Una hernia constatada por los padres y/o por el médico en un niño de más de seis meses debe ser objeto de una intervención quirúrgica programada. dos veces mayor que la distancia ombligo-pubis (R = 2/1) en el niño pequeño. Esto explica el interés de suprimir el saco herniario antes del desarrollo de la pared abdominal. Esta intervención no debe considerarse nunca como «una simple hernia» [4]. de preferencia. que deberá tratarse en el mismo tiempo operatorio. se examina bajo anestesia el lado que se va a operar y se verifica la posición de los testículos. En la niña. diuresis) antes de que el niño sea dado de alta. cuyo contenido es la mayoría de las veces ovárico. Las hernias de los niños prematuros pueden ser una excepción a esta regla. La mayoría de las veces se realiza bajo anestesia locorregional complementaria de una ligera anestesia general (caudal o raquianestesia). en la medida en que son sintomáticas (bradicardia. cuyo signo más evidente es el «ascenso» del ombligo: la distancia ombligo-xifoides. lo que debe ser una preocupación constante durante la disección. TRATAMIENTO DEL SACO HERNIARIO [1] La disección del cordón permite aislar el saco herniario para poder separarlo y seccionarlo entre dos pinzas. En caso de necesidad de hemostasia debe preferirse una coagulación bipolar. El conducto deferente debe visualizarse perfectamente pero no se diseca para prevenir todo riesgo de lesión. 4) y se diseca con tijeras. controlando siempre el trayecto del conducto deferente. abriendo el músculo oblicuo mayor y disociando transversalmente los músculos oblicuo menor y transverso.Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales en el niño E – 40-125 1 Trazado de la incisión en el pliegue abdominal inferior. DISECCIÓN DEL CORDÓN ESPERMÁTICO 4 Apertura de la fibrosa común del cordón. se toma con pinzas (fig. La rama genital del nervio genitofemoral debe respetarse cuidadosamente durante la exposición del cordón. como en la técnica de Duhamel (acceso quirúrgico subperitoneal suprainguinal oblicuo respetando el orificio inguinal superficial). la apertura del conducto inguinal a partir del orificio inguinal superficial en el sentido de las fibras del músculo oblicuo mayor (fig. con frecuencia tiene un trayecto en «bucle». El cordón espermático se diseca primero en su totalidad sin tratar de individualizar los elementos y luego se toma con una pinza de Ombrédanne o un lazo sin tracción para no dañarlo. 2 Exposición del orificio inguinal superficial. ya que la electrocoagulación monopolar está totalmente contraindicada para evitar lesiones adyacentes. 5). alejando con cuidado los elementos vasculonerviosos del cordón y del conducto deferente (fig. 3) o. Después de la incisión de la túnica fibrosa común del cordón se identifica el saco herniario. Esta disección debe ser exsangüe. La porción proximal del saco herniario se diseca hasta el anillo profundo 3 . 3 Apertura del conducto inguinal. Al final de la intervención. Después de un eventual des4 censo del tendón conjunto sobre la arcada crural. Tras la verificación de la hemostasia. Si el saco herniario es cerrado. ya que éste siempre está traccionado durante la disección del saco herniario (fig. 6 Ligadura proximal del saco herniario. donde se liga mediante una sutura en jareta o un punto por transfixión (hilo reabsorbible 4/0) y el excedente del saco se reseca (fig. 8 Reposición del testículo en el escroto. aconsejado si un saco herniario voluminoso ha distendido el conducto inguinal.E – 40-125 Tratamiento de las hernias inguinales en el niño Técnicas quirúrgicas 7 Túnica vaginal del testículo dejada abierta. CIERRE 9 Cierre cutáneo con puntos separados invertidos intradérmicos. se suele abandonar la porción distal. 7). El cierre debe ser lo más anatómico posible. 8). hay que tener cuidado de volver a colocar el testículo en posición escrotal. dada la movilización del cordón. reconstituyendo el anillo inguinal superficial. una simple reparación de la fascia superficialis permite obtener una . Si comunica con la túnica vaginal del testículo. 5 Disección del saco herniario. la aponeurosis del músculo oblicuo mayor se sutura por delante del cordón con puntos separados de hilo reabsorbible 4/0. no se recomienda su resección (fig. se retira en su totalidad después de aislar los elementos nobles del cordón. 6). la mayoría de las veces es posible tratar la hernia a través de un acceso limitado que expone el anillo inguinal superficial sin abrirlo. La realización es simple. evitando al mismo tiempo una disección iterativa del cordón. cuando se practica una intervención teniendo en cuenta la anamnesis y no se encuentra ningún saco herniario indirecto. El tamaño pequeño de los elementos del cordón y la brevedad de su trayecto inguinal (10 a 13 mm al nacer. La intervención quirúrgica se realiza según la técnica descrita por vía inguinal. debe buscarse un defecto directo mediante una exploración cuidadosa de la pared posterior del conducto inguinal. su viabilidad está siempre amenazada por una eventual estrangulación. el saco se invagina mediante dos jaretas sucesivas para restituir la trompa a la cavidad peritoneal. El acceso de estas hernias puede realizarse por vía inguinal o. pero el riesgo de lesión gonadal en este tipo de intervención está incrementado por el tamaño de las estructuras disecadas (riesgo de atrofia testicular). CRIPTORQUIDIA ASOCIADA Son excepcionales y de diagnóstico difícil [4]. Por otra parte. Raramente es necesaria una cirugía de urgencia en el lactante. TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS OVÁRICAS En la niña. por una incisión baja seguida de una disección del saco herniario lo más completa posible dentro de un lipoma preherniario a menudo presente. HERNIAS DEL NIÑO PEQUEÑO El tratamiento bilateral no debe ser sistemático.Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales en el niño E – 40-125 cicatriz de buena calidad. Hay que prohibir los baños durante 8 días e informar a los padres sobre la posibilidad de un ligero edema escrotal durante varios días. si el saco herniario no aparece claramente durante la intervención. la persistencia del conducto de Nuck es el sustrato anatómico de la hernia inguinal. de preferencia. con algunas diferencias: se secciona el ligamento redondo. ya sea por mala técnica quirúrgica (no disección o disección insuficiente del saco herniario) o por desconocimiento diagnóstico (hernia directa o crural). si se respetan las reglas elementales de toda cirugía laparoscópica y las precauciones de instalación que facilitan el procedimiento. En este caso no es necesaria la reparación de la pared muscular durante el tiempo de cierre. sobre todo en caso de criptorquidia asociada. en caso de herniotomía por hernia inguinal indirecta. No obstante. en este caso. 20 a 23 mm a los 3 años) hacen que este tiempo sea delicado [5]. es conveniente tratarlos (resección del quiste o evacuación del hidrocele) dejando abierta la túnica vaginal testicular. La técnica operatoria es similar a la descrita más arriba. el cirujano puede ubicarse a la cabecera del paciente para poder trabajar en el eje de los orificios herniarios (el monitor de vídeo se instala entonces a los pies del paciente). HERNIAS DEL PREMATURO [3] El tratamiento quirúrgico consiste en una sutura de la fascia transversalis por detrás del cordón espermático con o sin procedimiento de Bassini descendiendo el tendón conjunto sobre la arcada crural. cuyo contenido es casi siempre ovárico. La intervención quirúrgica de urgencia sólo se decidirá en el niño mayor o en caso de sospecha de necrosis intestinal. prácticamente invisible. debe tenerse en cuenta este diagnóstico diferencial. ya que habitualmente la hernia es reductible. 9). HERNIAS CRURALES La intervención se realiza idealmente bajo raquianestesia para limitar los riesgos intra y postoperatorios de apnea y/o bradicardia. HERNIAS DIRECTAS Dada la pequeña longitud del conducto inguinal. dado que los hilos son reabsorbibles. hay que esperar la resorción completa del edema del cordón espermático para facilitar la disección del proceso vaginal del peritoneo. Por esta razón. Como la recidiva es la consecuencia de una intervención inicial inadecuada. El vendaje ideal es un apósito impermeable que permita el paso de aire. Cuando el ovario está presente en el saco herniario y se palpa bajo el panículo adiposo. El principio de la cirugía laparoscópica es una incisión circular del saco herniario a nivel del anillo inguinal profundo con control visual permanente de las estructuras funiculares y luego el cierre de la parte proximal del peritoneo median5 . esta actitud implica un número considerable de verificaciones inútiles (sobre todo del lado izquierdo) y además un riesgo de traumatismo vasculodeferencial bilateral. El mejor tratamiento es quirúrgico para asegurar la restitución del ovario al abdomen y el cierre del saco herniario. Se realiza un vendaje simple que se conserva durante 48 horas. Para niños de hasta 6 o 7 años. No se requieren cuidados postoperatorios particulares. después de practicar una contraincisión escrotal continuando la disección del cordón hasta nivel subperitoneal después del tratamiento del proceso vaginal del peritoneo. particularmente peligrosa por el riesgo de fibrosis postoperatoria. LADO CONTRALATERAL Particularidades TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS ESTRANGULADAS Tras la reducción por taxis suaves con premedicación. se desciende la arcada crural al ligamento de Cooper. Se trata en realidad de una intervención muy especializada. HIDROCELE O QUISTE DEL CORDÓN ASOCIADOS En caso de hidrocele o de quiste del cordón asociados a una sintomatología herniaria. salvo a veces en el prematuro que presenta un riesgo anestésico significativo. Interés de la cirugía laparoscópica CIRUGÍA DE LAS RECIDIVAS El tratamiento debe realizarse durante la herniotomía mediante orquiopexia homolateral. es lógico abordar el tratamiento por una vía laparoscópica que permite rectificar el diagnóstico y comprender el proceso de la recidiva. sobre todo en los niños más pequeños. Hay que señalar que las hernias crurales pueden ser la consecuencia de un tratamiento de hernia inguinal en la niña con descenso intempestivo del tendón conjunto a la arcada crural. que fragiliza el anillo crural. se abre sistemáticamente el saco herniario en busca de una ectopia de la trompa. Debe evitarse en este caso toda maniobra de reducción. se prevé un lapso de 6 a 8 días entre la reducción y la intervención quirúrgica programada. Tras la resección del saco. En la medida en que el lado contralateral es asintomático. El cierre cutáneo se realiza con puntos separados invertidos intradérmicos de hilo reabsorbible 5/0 (fig. E – 40-125 Tratamiento de las hernias inguinales en el niño Técnicas quirúrgicas te una sutura en jareta o una sutura continua con nudos intracorporales. Este riesgo debe ser aceptado.Appareil digestif. 40-125. Paris. La ventaja es la posibilidad de realizar una intervención bilateral con una sola vía de acceso. teniendo en cuenta la indicación operatoria imperativa y precoz. El inconveniente es que hay que penetrar en intraperitoneal. Traitement des hernies de l’aine chez l’enfant. algunos equipos practican un acceso y un tratamiento laparoscópico según el mismo principio. Techniques chirurgicales . Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. que implica en el varón un riesgo de lesión testicular real. La falta de análisis comparativos limita la actitud definitiva que debe tomarse. Bibliografía 6 . Se aprovecha este acceso intraperitoneal para verificar el lado opuesto. 2000. En caso de certeza diagnóstica o de alta presunción de hernia contralateral. la practicabilidad de una herniorrafia por vía laparoscópica ha sido perfectamente demostrada. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lardy H et Robert M. pero debe controlarse esencialmente con una cirugía atraumática en medio especializado. tous droits réservés). HERNIAS BILATERALES un inconveniente de orden teórico. 6 p. La parte distal del saco se deja en el lugar como en la técnica convencional. no obstante. aunque éste parece ser más bien Conclusión La herniotomía inguinal del niño es una cirugía falsamente simple. evaluar su viabilidad y eventualmente efectuar su resección. congestión. la pared intestinal se encuentra edematizada. 3. a veces el apéndice y en la niña el ovario. estrangulación. 92400 Courbevoie. Jean-Michel Damas : Ancien chirurgien des hôpitaux des Armées. En las hernias crurales intervienen tanto el cuello del saco. pujo abdominal intenso o levantamiento de un gran peso. El intestino o el epiplón se introducen a través del cuello herniario. – La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica. lo cual explica que la estrangulación complique principalmente las hernias inguinales indirectas y sea excepcional en las hernias directas. 4. Su incidencia es de alrededor del 8 al 11 % en las hernias inguinales [2. Después de su liberación. Las lesiones intestinales evolucionan en tres fases: en la fase de congestión. France. el intestino recobra el color y sus movimientos peristálticos pues las lesiones son reversibles. El epiplocele estrangulado evoluciona en tres fases. 2 1 3 Reseña fisiopatológica MECANISMO Y LESIONES El factor desencadenante de la estrangulación es una fuerte hiperpresión abdominal. La estrangulación es diez veces más frecuente en las hernias crurales que en las hernias inguinales [2. 1. Todos los derechos reservados. El tratamiento de la hernia estrangulada es una urgencia e incluye un primer tiempo visceral que consiste en liberar el intestino herniado. centre de chirurgie herniaire Paris-la-Défense. Surco de estrangulación. 2. El riesgo de estrangulación es diez veces más alto en las hernias crurales que en las hernias inguinales. infarto y luego necrosis aséptica. cirugía. congestionada y engrosada. de reparación parietal. rue Paul-Napoléon-Roinard. 1 Hernia estrangulada. a causa del riesgo séptico. hernia crural. Introducción La estrangulación de una hernia corresponde a la constricción del contenido herniario por el cuello del saco herniario. prótesis. 5]. Édouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie.Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-139 E – 40-139 Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas E Pélissier JM Damas Resumen. France. 33. como el mismo anillo crural. 5]. chemin des Tilleroyes. París. que lleva a la formación de una brida fibrosa. En realidad. El epiplón y el intestino delgado son las vísceras que se estrangulan con mayor frecuencia. 25000 Besançon. que es usualmente de pequeño calibre. El saco contiene un líquido seroso inodoro que puede estar ausente en la variedad llamada hernia estrangulada «seca». 1). consiste usualmente en una herniorrafia. Palabras clave: hernia inguinal. En general el cuello del saco peritoneal provoca la estrangulación (fig. Contorno del orificio inguinal profundo. secundaria en la mayoría de los casos a un esfuerzo: tos. si la intervención no se lleva a cabo. clinique Saint-Vincent. La constricción del intestino por el cuello herniario origina al mismo tiempo una oclusión intestinal por estrangulación y una oclusión vascular: la compresión provoca primero el bloqueo de la circulación venosa y linfática que produce el edema y luego el bloqueo de la circulación arterial y la isquemia. el segundo tiempo. Evidentemente. En la . 3. © 2001. ancien prosecteur d’anatomie. las consecuencias del enterocele estrangulado son más graves. lívido. La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica y el retraso en la intervención conlleva un riesgo vital. El surco de estrangulación es blancuzco. Cuello del saco. roja. rara vez el colon. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. el cuello del saco es más apretado y más rígido que el anillo del orificio inguinal profundo. se percibe al mismo tiempo que la 2 Pinzamiento lateral de Richter. I Reducción en masa Actualmente esta situación es excepcional. en particular cuando los síntomas dejan entrever la posibilidad de un recurso complementario a la laparotomía. que podrían pinzar el intestino (fig. La anestesia puede ser general. manipuladas delicadamente. Después de separar los planos subcutáneos. dejando que persista la estrangulación en el cuello. pero alargándola un poco más hacia arriba. La otra mano secciona progresivamente el saco hacia el orificio profundo con ayuda de tijeras de Metzenbaum. 5). 4). La anestesia local puede utilizarse en caso de hernia pequeña en un terreno muy deteriorado. Esta hernia es fuente de error. pero el asa encarcelada por encima del cuello. el saco contiene un líquido purulento y eventualmente contenido intestinal en caso de perforación. que no es visible a la abertura del saco. más resistente. El flemón herniario se caracteriza por la presencia de pus y materias intestinales en el saco. El intestino se mantiene en su sitio con una mano. las cuales se separan longitudinalmente. El intestino presenta placas de esfacelo verdosas o incluso zonas de perforación. porque las dos asas laterales contenidas en el saco herniario pueden ser viables. proporcionando comodidad operatoria. Es excepcional en actualidad: el 0.E – 40-139 Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas Técnicas quirúrgicas fase de infarto. En caso de signos de oclusión intestinal debe instalarse una sonda nasogástrica y comenzar la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y la antibioticoterapia por vía venosa. existe el riesgo de permitir la evolución. lo cual da origen a una oclusión incompleta pero provoca constricción intensa de la pared intestinal que puede llevar rápidamente a necrosis y perforación. debe llevarse a cabo en colaboración con el anestesista y debe ser corta. se practica una pequeña incisión con el bisturí manipulado muy suavemente. La preparación del paciente. es la consecuencia de una reducción manual en la cual se reduce la totalidad del saco herniario y su contenido hacia el espacio subperitoneal. de una necrosis intestinal que pasó desapercibida. 3) Se trata en general de grandes hernias indirectas que contienen un asa intestinal en «W».6 % según el colectivo de la AFC (Asociación francesa de cirugía) en 1988 [3]. Primero debe agrandarse la abertura del saco en dirección caudal para exponer bien su contenido y poder mantenerlo en su sitio durante la herniotomía. 3 Hernia retrógrada o en «W» de Maydl. el intestino toma un color negruzco. Únicamente después se efectúa la herniotomía (fig. hernia obturatriz o también hernia inguinal indirecta. se incide la aponeurosis del oblicuo mayor. I Hernia retrógrada (en «W») de Maydl (fig. A la derecha. La sección del anillo fibroso. puede encontrarse necrosada. necesaria sobre todo en los individuos de edad. Tratamiento PREPARACIÓN Pinzamiento lateral de Richter (fig. en la cavidad peritoneal. en lugar de tratar de hacer un pliegue entre dos pinzas. principalmente a nivel del surco de estrangulación. Herniotomía Cuando el saco propiamente dicho está al descubierto. 2 . pues evita los inconvenientes de la anestesia general. sobre todo en los pacientes ancianos con mal estado general. El saco contiene un líquido parduzco y fétido. según el grado de evolución de las lesiones. Los bordes de la incisión parietal se protegen con dos compresas abdominales impregnadas con polividona iodada. desde el orificio inguinal superficial hasta más allá del orificio profundo. Se descubre el saco. está inmóvil y el surco de estrangulación es delgado y gris. distendido por su contenido. 2) Toda hernia estrangulada debe ser operada urgentemente. CASOS PARTICULARES I completamente el intestino herniado. INTERVENCIÓN I Esta forma de estrangulación ocurre en hernias que presentan un orificio pequeño: hernia crural en la mayoría de los casos. Se prefiere incidir directamente el peritoneo con delicadeza. Usualmente la abertura del saco da salida a un líquido que aún puede ser seroso e inodoro o sanguinolento y fétido. Los músculos oblicuo menor y transverso se rechazan y levantan con un separador de Farabeuf hasta el borde superoexterno del orificio inguinal profundo. La anestesia locorregional parece la mejor solución en la mayoría de los casos. y todavía recubierto por las fibras del cremáster. una de las asas puede estar constituida por el ciego [1]. En la fase de gangrena. siguiendo la misma dirección inguinal oblicua de la incisión usual. El borde antimesentérico del intestino delgado pasa a través del orificio herniario. ya que éste se encuentra usualmente en contacto directo e íntimo con la cara interna del saco. Si no se tiene el cuidado de desenrollar Hernia inguinal Vía de acceso La incisión se traza sobre la saliente de la hernia. el reborde de la estrangulación es grisáceo y hay equimosis en el meso. Después de haber rechazado el cordón o el ligamento redondo. Oblicuo menor. se descubre la aponeurosis del oblicuo mayor. Se incide la fascia cribiforme para descubrir el saco herniario y se contornea haciendo una disección roma. por debajo del arco crural. Debe tenerse sumo cuidado de no dejar escapar el contenido hacia el abdomen. Herniotomía. Cuando el asa está simplemente roja. que no siempre es fácil de diferenciar de las paredes del saco. edematizada y congestiva. es preferible resecar. se incide por pequeños toques sucesivos de bisturí hasta que fluya un poco de líquido intrasacular. asegurar su estanqueidad con una ligadura y crear un neumoperitoneo. que se incide en el sentido de sus fibras a partir del orificio inguinal superficial. Cuando reaparece una coloración normal o subnormal y sobre todo reaparecen los movimientos peristálticos a nivel del segmento herniado y los latidos arteriales en el meso. La herniotomía propiamente dicha se hace preferentemente a nivel del ángulo interno del anillo crural: con una mano se 3 . Cremáster. la reparación parietal se hace con una herniorrafia de tipo Shouldice con monofilamento no absorbible. cuando el intestino está rojo oscuro. paralela y un poco por encima del pliegue inguinal. Cuidados postoperatorios La venoclisis y la antibioticoterapia se mantienen durante varios días. se practica la resección sin dudar. se impone la resección. Vía inguinal • Vía de acceso Se practica una incisión inguinal baja. incisión del saco. También se ha propuesto la introducción de un laparoscopio en el cuello del saco. en tejidos que sangren normalmente. 5 Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada. Luego. Debe rociarse con suero fisiológico caliente. hay que dirigirse hacia la saliente de la hernia. Luego se vuelve al nivel crural para abrir el saco. La alimentación por vía oral sólo se autoriza después del restablecimiento del tránsito intestinal. Está indicada la profilaxis de las trombosis con heparina de bajo peso molecular. el intestino puede reintegrarse. 1. inspeccionar el asa intestinal y si es necesario recuperarla por medio de dos trocares [4]. Tratamiento del contenido Cuando se trata de un infarto epiploico. las lesiones son probablemente reversibles.Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas E – 40-139 1 1 2 4 Hernia inguinal estrangulada. en lugar de practicar una laparotomía. El saco es grueso. Se descubre luego el contenido del saco herniado. cuando el líquido del saco es parduzco y fétido. el intestino negruzco o incluso esfacelado. Luego se descubren el ligamento de Cooper y la vertiente abdominal del saco. 6 Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada: inspección del asa. se descubre la fascia transversa que se incide desde el orificio inguinal profundo hasta la espina púbica. Si esto se produce. Cuando se trata del intestino. Debe hacerse en zona sana. Surco de estrangulación. Tiempo de reparación A causa del riesgo séptico. para poder acceder al segmento de intestino o de epiplón no herniado. el asa intestinal se exterioriza ampliamente hasta la zona sana y se la observa cuidadosamente así como su mesenterio (fig. Después de separar el plano subcutáneo. • Herniotomía Se incide transversalmente la vertiente abdominal del saco herniario por vía inguinal. 1. Luego se vuelve al nivel inguinal. La resección intestinal debe hacerse como en toda oclusión por estrangulación. Inmediatamente se restablece la continuidad por anastomosis. 6). Al contrario. La decisión es más difícil de tomar en los casos intermedios. violáceo. inmóvil. Si los movimientos peristálticos no reaparecen después de la aplicación de suero caliente. se puede tratar de recuperar el intestino a través del orificio herniario y luego desenrollarlo hasta encontrar el asa implicada. I Hernia crural relajación de la tensión a nivel del contenido del saco. por medio de una disección roma subperitoneal. La abertura a este nivel debe hacerse progresivamente y con prudencia. 2. En caso de epiplocele. • Tiempo visceral Después de la herniotomía. debe tenerse cuidado de no comprimir la vena femoral con una sutura demasiado apretada hacia afuera. el procedimiento de reparación de McVay es el más adaptado. 1. Se procede entonces a la abertura del saco y luego a la herniotomía como previamente. CASOS PARTICULARES I Flemón herniario Cuando el contenido purulento y estercolar del saco y el intestino necrosado y perforado se descubren luego de un acceso directo a la hernia. 4 . se puede proceder a la resección intestinal por esta vía y realizar una limpieza muy cuidadosa del campo operatorio con polividona iodada. Vía crural La incisión inguinal baja no es muy diferente de la precedente. el aspecto inflamatorio. la reparación se hace uniendo el tendón del transverso y/o del oblicuo menor. la resección del epiplón y del saco es fácil. En esta técnica. Se hace entonces el mismo tratamiento que en la hernia inguinal. se puede optar por una laparotomía inicial. Ligamento de Gimbernat. tratando de mantener el contenido en su sitio. Saco abierto. no debe incidirse por fuera a nivel de la vena femoral. incidiendo la fascia transversal y procediendo como por vía inguinal. En este caso. 9 Tratamiento del flemón herniario. con tres o cuatro puntos de hilo no absorbible. Por supuesto. En caso de enterocele. Asa estrangulada. 3. • Tiempo de reparación Para esta vía de acceso. 2. Laparotomía inicial. 1 2 3 4 7 Tratamiento de la hernia crural estrangulada por vía inguinal. Vena femoral. 7). se procede a la inspección y al tratamiento de las lesiones como previamente. Es preferible evitar la sección del arco crural. Debe evitarse la incisión vertical sobre la saliente de la hernia. el ligamento de Cooper y los dos colgajos del arco crural. Se restablece la continuidad intestinal por sutura terminoterminal. o por un tapón (plug) si el contenido del saco es claro. Con una laparotomía mediana se descubren las asas aferente y eferente sin buscar liberar el asa herniada (fig. Si el orificio es demasiado estrecho para permitir una exteriorización sin constricción del intestino. evitando al máximo toda efusión hacia la cavidad peritoneal. También se puede intervenir a nivel inguinal. 8). 4. si al liberar el ligamento de Gimbernat se obtiene un espacio suficiente para exteriorizar el intestino sin constricción excesiva. Herniotomía. es fácil reducir el contenido hacia el abdomen y exteriorizarlo a través de la incisión practicada previamente a nivel del saco. Después de abrir la fascia cribiforme se descubre el saco herniario. perpendicular al pliegue de flexión. rojo edematizado e infiltrado del escroto o de los labios mayores.E – 40-139 Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas Técnicas quirúrgicas sostiene el saco apretando con un dedo y con la otra mano se inciden cuidadosamente el ligamento de Gimbernat y el cuello del saco. Se practica una resección intestinal en tejido sano después de haber obliterado 8 Tratamiento del flemón herniario. según el procedimiento de Bassini. Si el flegmón herniario se sospecha clínicamente por la antigüedad de los primeros signos de estrangulación. El asa estrangulada resecada permanece todavía en su sitio. se puede liberar el arco crural por adelante. La reparación puede hacerse por sutura del arco crural al ligamento de Cooper o a la aponeurosis pectínea. la existencia de un síndrome infeccioso. con la punta de las tijeras de Metzembaum (fig. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E et Damas JM. de 32 mallas de dacrón y 15 plugs. Ablación del asa intestinal por vía inguinal. sólo hubo un absceso. Por último. Si se opta por la colocación de una próte- 10 Se cierra el abdomen. que curó. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. 40-139. se retira el asa esfacelada y se procede a la resección y al lavado cuidadoso con polividona iodada. Sin embargo. 2000. no hubo ninguna complicación séptica. Está indicado un drenaje subcutáneo. en el caso de una hernia voluminosa con gran pérdida de sustancia y en la cual el acercamiento de los bordes no será posible. 6 p. Se abre el saco con una incisión inguinal o crural. 9). Traitement des hernies de l’aine étranglées. En la serie de Amiens [2]. Sólo observó un absceso superficial y un absceso profundo que curaron con tratamiento local y antibioticoterapia. También se puede seccionar cada asa con una pinza GIA y efectuar una anastomosis mecánica. proteger la pared con campos impregnados con polividona iodada durante el tiempo visceral y limpiar de nuevo abundantemente el campo operatorio con polividona iodada al final de este tiempo. deben tomarse estrictas precauciones: tomar una muestra bacteriológica del líquido intrasacular para disponer eventualmente de un antibiograma en caso de infección postoperatoria. limitar al máximo las contaminaciones. puede ser útil una plastia protésica. La indicación debe ser lógica y la prótesis no debe colocarse en los casos que presentan pus (flemón purulento estercolar) o cuando el contenido del saco es muy turbio. Después del cierre de la pared. Techniques chirurgicales . tous droits réservés). En estas condiciones y según los resultados publicados. a causa del riesgo séptico.Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas E – 40-139 cada extremo distal con una hilera de grapas o una gran ligadura. debe proscribirse el uso de prótesis en el tratamiento de las hernias estranguladas. sólo debe recurrirse a ellas en casos excepcionales. Algunas series publicadas han mostrado que el riesgo de complicaciones es en realidad mínimo. 10). Por lo tanto. Sin embargo.Appareil digestif. en 30 prótesis de dacrón. Paris. Pans [6] colocó una prótesis en el espacio subperitoneal por vía mediana en 35 casos de hernias estranguladas. sis. cuando la prótesis es realmente necesaria a causa del tamaño del defecto de la pared. en casos de necrosis o intervención tardía. Se restablece la continuidad inmediatamente por una anastomosis terminoterminal (fig. de los cuales 12 requirieron resección intestinal. antes de realizar la reparación parietal por sutura (fig. la contraindicación de uso de prótesis en urgencia no es absoluta. parece apropiado colocar una prótesis cuando ésta puede facilitar un tiempo de reparación particularmente difícil. En la serie de Reims [5]. se deben cambiar los campos operatorios y los instrumentos en el tiempo de reparación parietal y evitar la colocación de prótesis de gran tamaño. Bibliografía 5 . se va hacia el nivel de la hernia. I Prótesis y hernia estrangulada En principio. Ninguna prótesis tuvo que retirarse y no se observó ninguna supuración tardía. La calidad del resultado obtenido permite efectuar la intervención de forma ambulatoria y que el paciente reanude sus actividades normales en un plazo muy breve. sobre todo urológica [3] (prostatectomía radical. Este tratamiento. ■ Introducción El principio fundamental del tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal por vía extraperitoneal es la colocación de una prótesis de gran tamaño entre el plano muscular y el peritoneo sin abrir este último. Las estranguladas y los casos con antecedentes de cirugía preperitoneal requieren otro acceso. Begin El tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal (TEP) consiste en la colocación de una prótesis de gran tamaño en situación posterior a través de un acceso directo al espacio extraperitoneal. Sus contraindicaciones pueden ser: • absolutas. Todos los derechos reservados. C sacos voluminosos de hernias inguinoescrotales de disección difícil para un cirujano poco experto que prefiera un acceso transabdominoperineal más fácil. En la actualidad. Hernia inguinal. Palabras Clave: Laparoscopia. Vía totalmente extraperitoneal Plan ¶ Introducción ¶ Vía TEP Indicaciones quirúrgicas Estudio preoperatorio ¶ Técnica Material Colocación del paciente Disposición de los trocares Disección del cordón espermático y de las zonas herniarias Preparación de la prótesis Colocación de la prótesis Fijación de la prótesis Cierre Cuidados postoperatorios ¶ Variantes técnicas Insuflación del espacio extraperitoneal Disección del espacio extraperitoneal Trocares Variedades de hernias Prótesis Modo de conversión ¶ Complicaciones Complicaciones peroperatorias Complicaciones postoperatorias ¶ Conclusión 1 1 1 2 2 2 2 2 4 4 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 9 Los estudios de Stoppa [1. primitivas o recidivadas.¶ E – 40-137-A Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal G. posibles complicaciones oclusivas y lesiones viscerales. C las recidivas de hernias tratadas con prótesis por acceso posterior (Stoppa-Rives-Nyhus o laparoscopia) pueden justificar un acceso quirúrgico anterior. Técnicas quirúrgicas . pueden tratarse con esta técnica. ■ Vía TEP Indicaciones quirúrgicas Todos los tipos de hernias.-F. de aprendizaje más difícil que el acceso transperitoneal. • relativas: C cuando existen antecedentes de cirugía extraperitoneal. como sucede en las hernias estranguladas en las que hay que comprobar la vitalidad de los elementos estrangulados. En estos casos debe preferirse la vía extraperitoneal a la transperitoneal debido al riesgo de adherencias intraabdominales [4]. © 2007 Elsevier Masson SAS. Los beneficios de esta cirugía mínimamente invasiva en lo que se refiere al dolor. C antecedentes de cirugía abdominal con incisión media. y en manos de un cirujano experto las recidivas son excepcionales. la invalidez y el resultado estético están ya fuera de toda duda. lo que justifica el recurso a la vía transperitoneal (TAPP). carece de los inconvenientes de esta segunda alternativa laparoscópica: abertura del peritoneo. tratamiento de un cistocele) o de radioterapia. Las indicaciones abarcan todas las hernias inguinales. 2] y de Rives [1] han demostrado la eficacia de esta estrategia y su excelente tolerancia. la técnica está perfectamente codificada.Aparato digestivo 1 . 8. Se hace avanzar el trocar hacia la sínfisis. 5. 7. sistema de irrigación-lavado. un trocar de 5 mm. insuflador electrónico. sistema de grapado automático de 10 mm. 6. 5. por lo que se describirá con gran precisión. El paciente se coloca en decúbito supino. 1. ya que una abertura accidental del peritoneo obliga a una anestesia general complementaria. B. pinza de prensión de 5 mm. un insuflador electrónico de gran flujo. Técnicas quirúrgicas . impresora para fotos en color. Con un separador de 5 mm (de tipo Chigot) se eleva la vaina anterior hacia arriba. El trocar T1 de 10 mm cerrado o trocar blunt se coloca en el espacio así creado y se empuja en sentido horizontal desde el ombligo hacia la sínfisis del pubis sobre el plano de la vaina posterior. siempre deben buscarse posibles alteraciones prostáticas en los varones mayores de 50 años mediante un estudio clínico y complementario (con determinación del antígeno prostático específico si es necesario y ecografía de la próstata). trocar de 5 mm. 3. magnetoscopio. 1) Consta de: dos trocares de 10 mm. una grapadora de 5 o 10 mm. La anestesia epidural sólo debe plantearse si existe una contraindicación absoluta para la anestesia general [5]. Se efectúa una incisión transversal paramedial de 8 mm (hay que evitar cualquier fuga de CO 2 ) para penetrar en el espacio situado entre las vainas anterior y posterior del recto anterior. El primer cirujano se sitúa en el lado opuesto a la hernia y el ayudante frente a él. 1 Estudio preoperatorio Además de las pruebas preoperatorias habituales en la cirugía convencional (analítica estándar. 2) 3 4 7 5 6 A 1 2 Colocación del paciente La intervención se realiza bajo anestesia general. una cámara de endoscopia. dos pinzas de prensión atraumáticas de 5 mm. 4. depende de la calidad de esta primera maniobra. a ser posible digital. Se realiza una incisión cutánea vertical de 10 mm en el borde inferior del ombligo (si el ombligo está desplegado la incisión puede ser arciforme). en ocasiones un sistema de imagen. La vaina posterior sirve de soporte al trocar como una hamaca en suspensión. La columna de vídeo se pone a los pies del paciente. disector de 5 mm. mientras que con otro separador del mismo tipo se rechaza el músculo hacia el exterior. carcasa y cabeza de la cámara.E – 40-137-A ¶ Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal C recidivas tras una cirugía convencional.Aparato digestivo 2 . transparentes si es posible. 2 ■ Técnica Material • • • • • • • • • • • • • • (Fig. el éxito del acceso extraperitoneal. una fuente de luz fría de xenón. 6. A. si es posible con coagulación monopolar. un portaagujas endoscópico de 5 mm. A media distancia entre ésta y el ombligo. 4. Se diseca el plano subcutáneo oblicuamente hacia abajo hasta llegar a la vaina anterior del recto anterior del lado de la hernia. (Fig. fuente de luz. 5) La seguridad. a partir de la arcada de Douglas. 3 6 7 4 5 8 Disposición de los trocares Se necesitan tres trocares. 2. es decir. (Figs. 1. Trocar de 10 mm. Es preferible utilizar un trocar transparente que permite situarlo exactamente con la óptica en relación a las estructuras anatómicas adyacentes. y la mesa del quirófano se fija en posición de Trendelenburg. un monitor de alta definición. con los dos brazos a lo largo del cuerpo. tijeras coagulantes. un par de tijeras de disección. una óptica de 30 grados mejor que una de 0 grados. pinza bipolar. 2. Colocación del primer trocar T1 (10 mm) (Fig. una pinza de coagulación bipolar. 3 y 4) B Figura 1. Monitor. 3. 7. la vaina posterior se interrumpe de manera progresiva hasta convertirse. en las que hay que prestar una atención especial a la disección del saco herniario abierto en la mayoría de los casos. consulta de anestesia con exploración cardiovascular). un sistema de aspiración-lavado a disposición. en un tejido avascular de tipo aracnoideo. sistema óptico de 30 grados. 3: trocar de 10 mm T3. T: mesa de instrumental. C: cirujano. A: ayudante. 3 . 4. 1: Trocar de 10 mm T1. Figura 2. se crean túneles en el tejido ya distendido por el gas. hernia inguinal derecha. 5. 2. siguiendo la arcada de Douglas. En la cara lateral de la vejiga no debe sobrepasarse el eje del pedículo obturador en sentido distal. Con movimientos hacia arriba y abajo. 3 1 2 1 2 3 4 5 6 7 Figura 3. Con un eje de penetración de arriba hacia abajo y de fuera hacia adentro. Disposición de los trocares. La disección se continúa desde la parte media hacia fuera. Colocación del segundo trocar T2 de 5 mm La incisión cutánea se realiza 4 cm por debajo de la línea umbilical y a 4 cm de la línea media en el lado opuesto a la hernia. Técnicas quirúrgicas . 1. Disección del espacio extraperitoneal (Fig. 3. sínfisis del pubis. músculo recto. Posición de los trocares. A: ayudante. La óptica introducida en el trocar permite garantizar que su posición es la correcta.Aparato digestivo En una primera fase. para obtener un espacio suficiente para introducir el segundo trocar T2 en el lugar adecuado. I: Instrumentista. Queda fijado en el plano posterior del músculo recto. unas tijeras con coagulación monopolar que se introducen a través del trocar T2.Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal ¶ E – 40-137-A A A C C I M T Figura 4. B. A. 6. se atraviesa con el trocar sucesivamente el plano subcutáneo. 2. se reconoce con facilidad el ligamento de Cooper. La insuflación con CO2 del espacio extraperitoneal al que se ha accedido de esta forma se efectúa con una presión de 10 mmHg. C Figura 5. hernia inguinal derecha. El pedículo epigástrico rodeado por su ligamento adiposo se visualiza en el punto en que se cruza con esta arcada. se expone la sínfisis del pubis. C: cirujano. A. Vaina anterior de los músculos rectos. la vaina anterior del recto y el músculo hasta visualizar con la óptica la llegada al espacio antes creado. 7. 6) Se efectúa con ayuda de un único instrumento. Incisión transversal de la vaina anterior de los rectos. línea arqueada o arcada de Douglas. hernia inguinal derecha. trocar de 5 mm T2. Colocación del trocar T1. Durante estas maniobras se busca el contacto con la sínfisis del pubis. peritoneo. vejiga. Colocación del paciente. Presentación de la vaina posterior de los rectos. vaina posterior de los músculos rectos. M: monitor. a la parte alta del espacio anatómico antes disecado.E – 40-137-A ¶ Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal Disección del cordón espermático y de las zonas herniarias (Fig. C. El retorno de esta fascia a su lugar y su fijación al plano del ligamento de Cooper o a la cara posterior del músculo recto evitan la formación de un seroma residual. Se individualiza por completo el saco herniario y se rechaza hacia atrás. El deferente por dentro. Los autores de este artículo son partidarios de la colocación de una prótesis hendida que se coloca alrededor del cordón. hay que prestar una atención especial al eje arteriovenoso femoral situado por fuera del saco. llamado de la fatalidad («doom triangle») exige una atención especial. Disección del espacio extraperitoneal: exposición de los distintos elementos anatómicos. No es excepcional que se trate de un saco largo con anillos fibrosos. Colocación del trocar T3 La incisión cutánea se hace en el cruce de la línea umbilical con la línea axilar media. Técnicas quirúrgicas . La disección prosigue hacia arriba por encima de la espina ilíaca anterosuperior. ya que es necesario conservar las estructuras tisulares situadas entre el conducto y los vasos espermáticos. orificio inguinal interno. 3. Disección del espacio extraperitoneal: exposición del ligamento de Cooper. los vasos espermáticos por fuera y la inserción del peritoneo por abajo forman un triángulo en el que se inscribe el eje femoral rodeado de tejido adiposo y ganglios nerviosos. Hernias femorales Se disecan de la misma forma. Preparación de la prótesis (Fig. Colocación del trocar T3. Por tanto. Se diseca el espacio de Bogros rompiendo las fibras de la aponeurosis propia hasta llegar al plano del músculo psoas. Para llevar a cabo esta maniobra se introduce una pinza en T2 con la que se devuelve y se mantiene la fascia transversal en su lugar. mientras que con la grapadora introducida en T3 se fijan los elementos anatómicos citados. Para ello es necesario en la mayoría de los casos cortar la inserción de la vaina posterior del recto en el plano del transverso a la altura de la arcada de Douglas. Este triángulo. que se debe controlar con suturas preanudadas de tipo Endoloop® o ligadura después de comprobar su contenido. hay que separar la cara posterior del cordón del eje vascular femoral y del orificio inguinal profundo hasta el cruce entre el conducto deferente y el ligamento de Cooper. Al acabar la disección se identifican. La disección se realiza desde el principio con los instrumentos colocados a través de los trocares T2 y T3 de dentro hacia fuera según la técnica antes descrita. en la mano izquierda una pinza de Johann en el trocar T2 y en la mano derecha las tijeras en el trocar T3. A. • el ligamento de Cooper. No debe cogerse el conducto deferente con una pinza. • el orificio femoral. hasta llegar al punto de encuentro entre la línea umbilical y la línea axilar media. línea arqueada. Lo más frecuente es que aparezca atenuado por el efecto de la presión del CO2. saco peritoneal. T2: tijeras coagulantes. con control visual. nervio genitofemoral). La capa adiposa que recubre las estructuras nerviosas se deja intacta para evitar que más tarde la prótesis entre en contacto con ellas (nervio lateral mayor del muslo. • la cintilla ileopúbica. 7) T2 El cirujano dispone ahora de dos instrumentos de trabajo. Vaina posterior del recto. • el plano del músculo psoas. Se alcanza la unión de la vaina posterior del recto con el plano del músculo transverso. T3 Hernia bilateral C Figura 6. Hernia oblicua externa El borde anterior del saco herniario está adherido al cordón y por dentro al conducto deferente. Con un trocar de 10 mm se atraviesa la pared en dirección al orificio inguinal profundo hasta llegar. pedículo epigástrico. de dentro hacia fuera: • la sínfisis del pubis. A 1 2 3 4 5 B Hernia directa El saco es fácil de encontrar por dentro del pedículo espermático y de los componentes del cordón. • el pedículo epigástrico. 4. • la aponeurosis transversal distendida en los casos de hernia directa. 2. 8) La distancia media entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior es de 11 cm.Aparato digestivo 4 . Hernia inguinal derecha. Se separa con facilidad por simple tracción de la fascia transversal distendida. la longitud de la prótesis debe ser de alrededor de 14 cm y su anchura máxima de 12 cm. • la cara interna del músculo transverso. B. 1. 5. Para ello. Hay que insistir en dos aspectos. • el orificio inguinal profundo y el cordón espermático. cubre el ligamento de Cooper y llega. A: Interno. cortando un triángulo de tejido en la parte interna para permitir el paso de los componentes del cordón. Disección del saco peritoneal.Aparato digestivo Con una pinza en T2 se atraviesa el espacio extraperitoneal disecado por encima del cordón. como máximo. A continuación. para evitar un recubrimiento excesivo de las estructuras nerviosas en la zona llamada triángulo de los nervios. Hernia inguinal derecha. Colocación de la prótesis (Fig. 7. El recubrimiento de la parte inferior de la prótesis por su parte externa por encima del cordón reproduce el «cono inguinal de Fruchaut» y crea un trayecto en bayoneta para el cordón. vasos espermáticos. El uso de una prótesis hendida significa que hay que hacer una incisión vertical en su parte media. 4. Tirando de ésta. Por arriba alcanza la arcada de Douglas. 2. Exposición de los elementos anatómicos de la región. No debe pasarse por debajo de los elementos del cordón debido al riesgo de lesión por tracción excesiva. T3 T2 T3 T2 B Figura 9. 9) En sentido vertical se coloca por abajo sobre la sínfisis del pubis. A. El material debe poseer una adaptabilidad proporcional a su gramaje métrico y una memoria de forma suficiente para que su colocación sea fácil. se introduce toda la prótesis en el trocar T3 hasta cerrar su válvula de 5 . músculo psoas. B: externo. más alto por dentro para cubrir el ligamento de Cooper y menos por fuera a la altura del psoas. B. conducto deferente. Prótesis. 5. 3. C. ligamento de Cooper. 6. exteriorizando su extremidad en este punto. hernia inguinal derecha. esta pinza se introduce en el trocar T3 de dentro hacia fuera. Recortada para el lado derecho. Disección y pediculización del saco herniario. 1. El corte de la prótesis se adapta a la anatomía. de esta forma. vasos ilíacos. Vasos epigástricos. 1 4 2 3 6 7 5 C Figura 7. arcada crural. al agujero obturador. Introducción de la prótesis.Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal ¶ E – 40-137-A 7 cm A T2 T3 12 cm B A 14 cm Figura 8. La prótesis se pliega en acordeón con la hendidura dirigida hacia arriba y con su parte interna fijada con la pinza T2. Técnicas quirúrgicas . la prótesis cubre el orificio inguinal profundo. La transparencia de este balón. permite mantener el control visual durante la disección [11]. durante la colocación. Con la pinza T2 se vuelve a coger la extremidad de la prótesis liberándola del trocar T3 y colocando la hendidura a la altura del cordón. Esta sutura no entra en conflicto con el pedículo epigástrico situado en posición más externa. Fijación de la prótesis (Fig. también hay que considerar el coste de este material. Fijación con grapas del refuerzo de la prótesis al ligamento de Cooper. Figura 11. más fácil que el plano oblicuo al que obligaría su introducción por el trocar T3. En este punto se ponen tres grapas uniendo las dos partes de la prótesis por encima del cordón. En las hernias inguinoescrotales voluminosas de tipo III b de la clasificación de Nyhus. La grapadora introducida en T1 permite la fijación en un plano más perpendicular. Fijación de la prótesis.Aparato digestivo Cierre T1 y T2 se cierran en dos planos. Cuidados postoperatorios Los cuidados de los orificios de los trocares se mantienen durante los 3 primeros días del postoperatorio. El conjunto formado por el trocar T3 y la prótesis se desliza bajo los componentes del cordón. el balón puede introducirse entre la pared y el pedículo epigástrico. Con la pinza T2 se coge el borde externo de la hendidura por encima del cordón y se coloca solapándolo sobre la parte interna de la prótesis. porque el riesgo de ruptura peritoneal es grande y pone en peligro el desarrollo adecuado de la intervención. sin control visual. hernia inguinal derecha. El primer trocar T1 se coloca oblicuamente en relación con el plano cutáneo. despegándolo aún más o rompiéndolo. En esta fase. Se coloca de nuevo la óptica de 30 grados en T3. Disección del espacio extraperitoneal El uso de un balón inflable introducido a través de un trocar T1 específico permite una disección amplia de este espacio. Una inyección de anestésico local de acción prolongada en los orificios de los trocares reduce el dolor postoperatorio. Algunos autores prefieren utilizar cola biológica [6-9]. Respecto al uso de este material deben hacerse algunas puntualizaciones. lo que obliga a recolocarlo o a controlarlo mediante coagulación bipolar o grapas. sobre todo en una intervención que puede llevarse a cabo con seguridad sin necesidad de recurrir a materiales específicos. La primera grapa se pone a 1 cm por encima del cordón para evitar comprimirlo. 6 . Una técnica ciega de este tipo no debe considerarse como estándar. pero no menos importante. La pinza T2 deja de servir de elemento de tracción. Técnicas quirúrgicas . aponeurótico y subcutáneo. 11). No se aconseja utilizarlo en caso de intervención infraumbilical anterior o de hernia recidivada con un saco peritoneal adherido. con hilo reabsorbible. A continuación se fija la parte interna de la prótesis sobre el ligamento de Cooper con dos grapas (Fig. asociados o no a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede prolongarse varios días más.E – 40-137-A ¶ Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal T2 T2 T1 T1 Figura 10. con alargamiento del ligamento de Fruchaut. ■ Variantes técnicas Insuflación del espacio extraperitoneal [10] Algunos autores insuflan el espacio extraperitoneal a través de una punción directa del espacio de Retzius en posición suprapúbica con una aguja de Veress. estanqueidad. la disección del lado en el que no hay hernia no es indispensable. la prótesis sobresale 2-3 cm de la extremidad externa del trocar T3. en el que puede introducirse la óptica. El balón se dilata hacia ambos lados. 10) El uso de una grapadora permite cerrar la hendidura y estabilizar la prótesis. hernia inguinal derecha. el pedículo epigástrico suele estar despegado de la pared abdominal anterior. Por último. La administración de analgésicos. La prótesis se introduce por el trocar T1 de 10 mm y se empuja hasta el espacio extraperitoneal donde se coloca. La única característica constante importante es el tamaño de la prótesis. Técnicas quirúrgicas . La aparición de una complicación más grave. la presión del CO2 médico intraperitoneal es idéntica a la que se aplica en situación extraperitoneal. lo que permite continuar con la intervención. se vuelve a fijar el pedículo epigástrico temporalmente a la pared con una sutura por transfixión en U desde el exterior hacia el interior y después desde el interior al exterior. El inconveniente es el riesgo potencial de recidiva por vuelta o desplazamiento de una prótesis no estabilizada. puede obligar a una conversión a TAPP si la abertura es importante. El drenaje se deja un tiempo corto. hay que cerrarlo con una sutura y/o un lazo hemostásico de tipo Endoloop® tras una inspección visual para evitar que algún elemento intraperitoneal quede atrapado en la sutura. con salida por T3. el cierre puede hacerse por vía TAPP al final de la intervención. si el orificio es demasiado grande. Este riesgo es parecido al que se corre con la exposición de una cicatriz de apendicectomía en la fosa ilíaca derecha. Para limitar el riesgo de lesión vascular del pedículo. En caso contrario. Algunos autores han descrito el fundamento y la forma de colocación de las prótesis no hendidas. Si no es posible lograr una hemostasia perfecta. Para evitar la lesión de estos elementos. Para ello casi nunca hay que modificar su tamaño ni su posición. con colocación de separadores de Chigot. como una hemorragia mal controlada. el peritoneo (a la manera de un tímpano) se coloca en posición vertical. la disección de los componentes adiposos se limita a los lipomas que pueden movilizarse con facilidad. seguida de la colocación de T1 en una posición adecuada. En casos extremos. recolocando los trocares en situación intraperitoneal bajo control visual. que debe cubrir ampliamente los defectos herniarios. • se corta y se produce una hemorragia. hay que tener en cuenta la posibilidad de que se retraiga debido a la variabilidad de la cicatrización según los pacientes y los materiales. • si se fija con cola o con ayuda de un sistema de fijación de 5 mm de diámetro. El hilo de la fijación es temporal y se quita al acabar la intervención. la hemorragia puede controlarse con coagulación bipolar o colocando grapas de 5 mm. algo que es necesario prever. No se debe intentar coagular un vaso pequeño sobre el deferente. una sutura simple de la herida. la vía de conversión es el acceso TAPP. Por tanto. 15] Complicaciones peroperatorias Variedades de hernias Ya se ha comentado que las hernias inguinoescrotales voluminosas de tipo Nyhus IIIb pueden plantear problemas de disección por vía totalmente extraperitoneal. Si se produce hemorragia. • los vasos espermáticos. el fondo de saco no debe abandonarse en el escroto. se aconseja dejar un drenaje con aspiración en el escroto a través del canal inguinal. por lo que se debe tener un cuidado especial durante la disección de los elementos del cordón. puede permitir continuar con la intervención. En realidad. Si el saco se abre. puede ser necesaria la conversión a una laparotomía. • parietalización sencilla del cordón sin disección amplia. En estos casos. ya que en general la hemorragia cesa de manera espontánea. Lesión del pedículo epigástrico Pueden presentarse dos situaciones distintas: • el pedículo epigástrico se despega de la parte posterior de la pared abdominal por una disección inadecuada o se había despegado antes debido a una hernia inguinoescrotal voluminosa. 13] Además del tipo de material (polipropileno. también la forma de las prótesis puede ser distinta (anatómica. En el segundo caso. es una indicación para una laparotomía de control con acceso posterior (ruptura arterial o venosa iliofemoral) por la línea media infraumbilical y acceso extraperitoneal. lo que en la mayoría de los casos se debe a la falta de reconocimiento de los elementos anatómicos o porque se ha producido una ruptura peritoneal muy grande. sobre todo por un error de planificación de la disección inicial. Una abertura de este tipo no altera el buen desarrollo de la intervención. Modo de conversión Cuando no es posible proseguir con la vía TEP. Las dificultades que plantea la abertura del peritoneo son distintas según la precocidad de la lesión durante la disección y según su magnitud. Hay que evitar manipular el conducto deferente con un instrumento quirúrgico. Las ventajas de esta opción son las siguientes: • colocación más fácil. En el primer caso.Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal ¶ E – 40-137-A Trocares En los casos siguientes puede utilizarse un trocar T3 de 5 mm en lugar de uno de 10 mm: • si no se fija la prótesis. pero el espacio extraperitoneal disecado se respeta. Por el contrario. Mayores Lesión del cordón Los elementos que pueden lesionarse son dos: • el conducto deferente. preformada. ■ Complicaciones Menores Abertura del peritoneo [14. sino que se impone una disección progresiva y minuciosa con una cuidadosa hemostasia. poliéster. hendida o no hendida.Aparato digestivo 7 . compuesto). etc. suficiente para evitar la formación de un hematoma o un seroma postoperatorio. Prótesis [12. la hemostasia se hace mediante coagulación bipolar muy selectiva. • posibilidad de no fijar una prótesis anatómica. La abertura peritoneal durante la disección del pedículo y/o de la fosa ilíaca derecha puede repararse con una sutura o colocando un lazo hemostásico de tipo Endoloop®.). colocando los trocares en la cavidad abdominal y conservando los mismos orificios cutáneos. en cuyo caso siempre hay que cerrar los orificios peritoneales. la liberación del saco peritoneal debe hacerse con una disección lo más atraumática posible. Una abertura precoz durante la colocación del trocar T1. lo que permite proseguir la intervención sin alterar la buena posición de la prótesis. si el control endoscópico resulta imposible. En las hernias recidivadas hay un gran riesgo de abertura del saco peritoneal. se debe a la compresión del cordón en el punto en que contacta o atraviesa la prótesis (si ésta es hendida). sobre todo cuando se trata de un paciente joven. La existencia de un nódulo doloroso residual consecuencia de un hematoma puede requerir una punción tardía en la que deben mantenerse las precauciones rigurosas habituales de asepsia. que puede confirmarse con ecografía. acompañados o no de disestesias. Lo importante es reconocerla y efectuar una sutura tras colocar una sonda vesical. que no cubre la totalidad de las zonas herniarias. • dolores no sistematizados. deben ser excepcionales. Existen dos posibilidades: • dolores de localización topográfica precisa. si es posible. En general. pues. también puede hacerse por arriba y afuera. se reabsorben en 3-4 semanas. Sin embargo. y no debe dudarse en cortar por arriba la cintilla iliopúbica para abrir el anillo de constricción. T1. recurrir a los métodos médicos. La retirada de la prótesis debe ser el último recurso debido a su carácter potencialmente muy traumático. en cuyo caso hay que proceder a su control inmediato a cielo abierto. Para evitar la lesión durante la disección se conserva en lo posible el tejido celuloadiposo que recubre a los nervios a la altura del psoas. Lo habitual es que se resuelva de forma espontánea en 30-45 días. A menudo es la evolución de una recidiva precoz no diagnosticada. Complicaciones tardías Recidiva [18] Recidiva precoz (de 1 día a 1 año). secundarios a fenómenos de fibrosis cicatrizal alrededor de la prótesis. La reducción debe hacerse de manera suave y progresiva. Técnicas quirúrgicas . Lesión de los nervios [16] El conjunto de elementos nerviosos se encuentra en el triángulo de los nervios. La ruptura parcial o la sección de un nervio pueden producirse tanto durante la disección como durante la fijación de la prótesis. La lesión del eje arterial iliofemoral es menos frecuente y puede evitarse conservando el tejido adiposoganglionar perivascular cuando se utiliza una prótesis hendida o dejando el cordón fijado sobre el eje vascular durante la parietalización en las prótesis no hendidas. reponiendo la aponeurosis transversal en las hernias directas de tipo III de la clasificación de Nyhus. Aunque estos dolores parietales con irradiación testicular pueden observarse hasta 6-8 meses después de la intervención.E – 40-137-A ¶ Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal Lesión de la vejiga Puede producirse si existen antecedentes de cirugía infraumbilical. salvo el nervio obturador que pocas veces se expone durante la disección. es preferible colocar los elementos de fijación por dentro del plano sagital limitado por el pedículo epigástrico y el conducto deferente por un lado y los vasos espermáticos por otro. Durante la fijación de la prótesis no debe colocarse ningún elemento en el triángulo de los nervios. lo que a veces puede acelerarse con un tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. El estudio preoperatorio demuestra a menudo una lámina líquida vaginal en las pacientes mayores de 50 años. una liberación completa del saco herniario y. a que se produzca una hemostasia espontánea. con métodos médicos o quirúrgicos. Su prevención depende de: • una disección prudente de los componentes del cordón. durante la exposición de la sínfisis de pubis o del ligamento de Cooper la liberación de las adherencias en una vejiga de paredes adelgazadas puede provocar una herida en la mucosa vesical. etc. Así mismo. En general. las modificaciones anatómicas locales (sobre todo si el paciente aumenta mucho de peso. • el cierre sin constricción del cordón en las prótesis hendidas.Aparato digestivo Complicaciones postoperatorias Complicaciones precoces Las complicaciones postoperatorias precoces son los seromas y los hematomas. La retracción de la prótesis. también puede observarse su resolución inflamatoria. La colocación del primer trocar. La colocación de un elemento de fijación sobre un nervio produce una neuralgia postoperatoria inmediata. tratamiento de la impotencia. • la colocación de la prótesis sin tensión sobre el cordón en el caso de parietalización (sobre todo si se utilizan grapas). • desplazamiento de una prótesis mal colocada y no estabilizada (por defecto del medio de fijación o por la forma anatómica de la prótesis). su persistencia después de un año plantea el problema de los dolores tardíos. Recidiva tardía. C dolores permanentes de muy difícil tratamiento. que son de origen neurológico y que deben tratarse como tales. y en el que sólo una coagulación intempestiva de un vaso obturador puede provocar una lesión. que obliga a su extracción en seguida. agrava aún más este defecto. 8 . Dolores residuales [19] Constituyen la complicación tardía más difícil de tratar. si se produce una hemorragia en esta zona. evitando los traumatismos de los elementos vasculares. Una tracción demasiado fuerte puede provocar el desgarro del tronco venoso iliofemoral. • mal cierre de una prótesis hendida que deja un orificio alrededor del cordón. Lesión de los vasos ilíacos [17] Los riesgos de este tipo de lesión son mayores durante la liberación del ligamento de Cooper o de una hernia femoral. Se debe a errores técnicos que pueden consistir en: • colocación de una prótesis de tamaño insuficiente. Hidrocele Puede producirse un derrame temporal en la vaginal testicular secundario a una reacción inflamatoria. Si pasa inadvertida se forma un urinoma extraperitoneal que también hay que diagnosticar y tratar. Estos dolores pueden ser: C dolores de esfuerzo que ceden con el reposo y que se deben a las fuerzas de cizallamiento entre dos tejidos de resistencia y densidad distintas. manteniéndose siempre a distancia de la cintilla iliopúbica. Para tratar los dolores es preferible. debe evitarse la coagulación intempestiva y esperar. sobre todo extraperitoneal (prostatectomía. sobre todo. con la consiguiente distensión musculoaponeurótica e hipertensión intraabdominal) y el envejecimiento asociado de los tejidos pueden dar lugar a una recidiva tardía.). El aumento de este derrame o la aparición de un hidrocele en un paciente joven puede requerir un tratamiento quirúrgico. que reduce la superficie cubierta. El riesgo es máximo en el caso de la hernia femoral fija. bajo control visual evita la lesión vesical en esta fase. En todo caso. Se evitan con una hemostasia minuciosa durante la disección del espacio extraperitoneal. El hidrocele auténtico. Sin embargo. Br J Surg 2002.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Técnicas quirúrgicas . Lau H. Vandenbroucke F. Skullman S. Surg Endosc 2001.Aparato digestivo 9 . 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París. 1). 92400 Courbevoie. esta hernia se asocia en la mitad de los casos a una hernia inguinal. 1 Hernia crural según Fruchaud. – La situación particular del orificio crural. chemin des Tilleroyes. 4. Palabras clave: hernia crural. Esto permite identificar el saco herniario exteriorizado por debajo de la . Por otra parte. 33. Todos los derechos reservados. permitiendo el paso de los vasos femorales. En el hombre. su relativa rigidez y la separación entre ellas. © 2001. por delante con la arcada crural y con la cintilla iliopubiana. explica la posibilidad de abordarlo tanto por vía crural como por vía inguinal o retroperitoneal. desde los vasos femorales hasta la altura de la espina del pubis. El alto riesgo de estrangulación de las hernias crurales implica una indicación quirúrgica sistemática. se realiza una incisión inguinal baja. clinique Saint-Vincent. la hernia crural suele ser pura y puede repararse por el procedimiento de Lytle. Debido a la rigidez de sus bordes. en la frontera entre el abdomen y el muslo. de McVay y la técnica del Perfix-plug. France. cerca de los vasos femorales. la tasa de fracaso es relativamente alta en caso de sutura directa. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. que debe repararse en el mismo tiempo. dado que esta hernia es mucho menos frecuente que la hernia inguinal. herniorrafia. La incisión mide entre 5 y 6 cm. explica la posibilidad de abordarlo por tres vías diferentes: por vía crural. Es difícil establecer la supremacía de tal o cual procedimiento debido a la relativa poca frecuencia de esta hernia y a la falta de series numerosas. así como la proximidad inmediata de los vasos femorales. la situación de este orificio en la unión de la pelvis y el muslo. Philippe Marre : Chirurgien des Hôpitaux.Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-107 E – 40-107 Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales E Pélissier P Marre Resumen. explican las dificultades particulares para cerrar el orificio crural. 2). no se dispone de grandes series y menos aún de estudios comparativos que permitan tomar una decisión radical a favor de una técnica determinada. cirugía. prótesis. se describirán las principales técnicas posibles para cada vía de acceso. Introducción El orificio crural limita por detrás con el ligamento de Cooper. por dentro con el ligamento de Gimbernat y por fuera con la vaina vascular que recubre la vena femoral (fig. como por vía inguinal. El carácter fibroso de estas estructuras. 25000 Besançon. Los procedimientos propuestos de preferencia son los de Lytle. France. De esta multiplicidad de vías de acceso y de las diferentes posibilidades técnicas de cierre resulta una gran variedad de procedimientos. Vía crural VÍA DE ACCESO Édouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie. Una vez que se ha expuesto la aponeurosis del oblicuo mayor. rue Paul-Napoléon-Roinard. Por otra parte. se incide la fascia cribiforme a lo largo de la arcada crural. paralela al pliegue inguinal y un poco por encima del mismo (fig. Por lo tanto. inguinal o retroperitoneal. centre de chirurgie herniaire Paris-La Défense. En la mujer. plugs. Para acceder tanto por vía crural. 5). También se puede reforzar esta sutura con un colgajo aponeurótico tomado de la fascia pectínea y colocado sobre la sutura [14]. 4. El orificio herniario. Corte sagital. Vista anterior. 3. 1. que se encuentra en el mismo plano que el saco y por fuera de él por lo general no se expone. La vena safena interna. Herniorrafias nias pequeñas. la reducción del saco puede facilitarse. el espacio triangular entre la arcada crural y el ligamento de Cooper está cerrado por una capa triple constituida por la fascia de Scarpa. y la fascia transversalis (fig. el ligamento de Gimbernat. fascia de Scarpa. en cuyo caso la hernia crural suele ser pura. se abre y se verifica su contenido. TIEMPO DE REPARACIÓN I 1 2 4 4 Concepción de Lytle. 4. El saco herniario es grueso. 1 1 2 2 A 3 3 4 4 5 B 2 Vía de acceso crural. Se liga el saco mediante un punto de transfixión y se reseca. corresponde a un defecto generalmente pequeño en esta triple capa (fig. arcada crural. 6 7 fascia cribiforme. que se reintegra al abdomen o se reseca si comprende epiplón que dificulta su reintegración. utilizando una aguja atraumática fina. 2). aponeurosis del oblicuo mayor. cordón espermático. fascia transversalis. 1. 3). reduciéndose el muñón dentro del orificio herniario. Peritoneo. que puede seccionar la arcada crural. Evidentemente. El punto sobre la vaina vascular debe pasarse con cuidado. El inconveniente de este procedimiento es que comprende una sutura en tensión. el ligamento de Cooper por detrás y la arcada crural por delante. 3 TRATAMIENTO DEL SACO El saco se individualiza por disección roma. emanación de la aponeurosis del oblicuo mayor. 4. que unen la arcada crural y el ligamento de Cooper. para terminar en el punto de partida (fig. se denuda y se separa del tejido subperitoneal que lo rodea. aponeurosis del oblicuo mayor. principalmente en la mujer. debe evitarse toda incisión externa. 3. fascia transversalis. en el borde inferior de la arcada crural. Oblicuo menor separado hacia arriba. Ésta se sitúa fuera del saco. La sutura consiste en un punto circular de hilo monofilamento no reabsorbible que toma el borde superior interno que corresponde al ligamento de Gimbernat. Aponeurosis del oblicuo mayor. luego el borde inferior que corresponde a la fascia pectínea y el borde externo que corresponde a la vaina vascular. 1. Procedimiento de Bassini Este procedimiento consiste en cerrar el orificio aproximando por sutura la arcada crural al ligamento de Cooper o a la fascia del músculo pectíneo (fig. vena femoral recubierta por la vaina vascular. 4). 2. Si fuera necesario. Se puede realizar un punto en «ocho» tomando toda estas estructuras juntas [3] o bien suturar la arcada crural a la fascia pectínea [18]. por dentro de la vena femoral (fig. músculo pectíneo. dentro de la vaina vascular y no es visible. La sutura se realiza con varios puntos de hilo monofilamento no reabsorbible. 7. 3. saco herniario. así como el ligamento de Gimbernat. 6). lo cual implica un riesgo de lesión de la vena femoral. 5. haciéndose una incisión de algunos milímetros en el ligamento de Gimbernat hacia el interior del saco. los puntos se pasan y se ajustan de adentro hacia afuera. Sus bordes son lo suficientemente resistentes como para poder ser suturados. saco herniario. fascia cribiforme incidida. 2. A continuación. o anterior. Se identifica la vena por fuera del orificio herniario. 5. para no lesionar la vena subyacente. ligamento de Gimbernat. Este procedimiento simple se adapta bien al tratamiento de las her2 . Procedimiento de Lytle Según Lytle [9].E – 40-107 Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales 3 5 Técnicas quirúrgicas Concepción de Lytle. 2. que difiere del anillo crural y se sitúa a unos milímetros por encima de él. rodeado de tejido subperitoneal con el que se evagina y recorrido por pequeños vasos. 6. que va a extenderse en el espacio subperitoneal. muñón del saco. No obstante. Los esfuerzos de tos y de pujo permiten controlar la estabilidad del montaje. 7). de reabsorción lenta o no reabsorbible (fig. Vaina de los vasos femorales. 17]. por lo general pequeño. 1. Perfix-plug [15] La intervención se realiza bajo anestesia locorregional [15] o local [13]. con tres puntos de transfixión. ligamento de Gimbernat. 1 5 2 3 4 6 Procedimiento de Bassini. se resecan algunos pétalos. se diseca el espacio subperitoneal con un dedo que se introduce a través del orificio crural. fijándose al contorno fibroso por una corona de puntos separados de hilo fino. 3. 1. Una incisión inguinal baja permite exponer la cara anterior de la aponeurosis del oblicuo mayor y la región crural. 3 cm por encima de la arcada crural. se obtura el orificio herniario con un tapón o plug cilíndrico que se fabrica enrollando una plancha de polipropileno de 5 x 2 cm sobre sí misma (fig. La intervención se practica bajo anestesia local. reclinando el borde inferior hacia abajo. Este tapón se fija con puntos de sutura a la arcada crural. vaina de los vasos femorales. 2. a la fascia del músculo pectíneo y al ligamento de Gimbernat [8]. 9) Esta técnica está destinada al tratamiento de las hernias crurales prevasculares o recidivantes. este tipo de plastia. Arcada crural. 1. I Plastias protésicas «Plug» cilíndrico Esta técnica fue propuesta por Lichtenstein en 1974 [8].Técnicas quirúrgicas Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales E – 40-107 1 1 2 2 3 5 Procedimiento de Lytle. 4. Si es necesario. Después de disecar y resecar el saco. 6 8 Perfix-plug. 2. Después de la resección del saco. 2. Método de Wantz [10] (fig. Este procedimiento ha dado buenos resultados en un gran número de casos [16. aponeurosis del músculo pectíneo. fascia del músculo pectíneo. Los promotores de este procedimiento no han observado ninguna complicación ni recidiva en 24 intervenciones [15]. Se introduce el tapón en el orificio crural con la punta hacia adelante hasta que su base llegue al borde del orificio. ligamento de Gimbernat. Los puntos se pasan con una aguja de Reverdin que se introduce en el orificio crural. Una cuchara 3 . que con el tiempo implica un riesgo de induración y de estrechamiento. 7 Procedimiento de Lichtenstein. Esta malla se fija a la cara profunda de la pared. Se obtura el orificio herniario con un Perfix-plug de tamaño adecuado a la hernia. 8). ligamento del Cooper. arcada crural. 3. Aponeurosis del oblicuo mayor. 6. La separación limita por fuera con el nacimiento de los vasos epigástricos en la cara anterior de los vasos ilíacos. Se introduce en el orificio crural un cuadrado de malla de poliéster de 8 cm de lado. 5. hoy día parece utilizarse menos. Se introduce el disco en el espacio subperitoneal y se extiende en la cara profunda del plano musculoaponeurótico. 10). realizándose un poco más abajo del lugar del punto de incisión habitual de herniorrafia inguinal. Si esto no es posible. 12). con el fin de extender la prótesis. se incide la aponeurosis del oblicuo mayor como se procede en el caso de una hernia inguinal. retirándose al final de la intervención. 2. es posible abordar el saco por debajo de la arcada crural. 10). En caso de hernia inguinal asociada. a la arca crural por delante con 2 a 4 puntos y al ligamento de Gimbernat por dentro con un punto. 2). El procedimiento de McVay con incisión de descarga del recto mayor parece más adecuado. 4 La prótesis «paraguas» propuesta por Bendavid [2] es un disco de malla de polipropileno de 8 cm de diámetro que consta de una varilla axial para facilitar las manipulaciones (fig. teniendo cuidado de no lesionar las ramas vasculares anastomóticas que lo cruzan. 1. 9 Procedimiento de Wantz. el disco está en contacto con la vena femoral y se fija con varios puntos a la vaina de los vasos femorales. se puede abrir el saco a nivel subperitoneal y vaciar su contenido para facilitar la reducción (fig. Está destinada al tratamiento de las hernias con orificio amplio. Se incide la fascia transversalis desde el anillo inguinal profundo hasta el pubis y se accede al espacio subperitoneal. llevándolos hacia el espacio de Retzius por dentro y hacia la fosa ilíaca por fuera. se incide la fascia cribiforme a lo largo de la arcada crural desde la vena femoral hasta el pubis. 6. Todas estas maniobras son más fáciles al desbridarse el ligamento de Gimbernat. Se fija el disco al ligamento de Cooper por detrás con 4 a 6 puntos de sutura. De este modo. a nivel inguinal.E – 40-107 Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales 1 Técnicas quirúrgicas 2 3 4 5 6 B A 10 Vía inguinal. Se puede realizar la sutura con puntos separados [14] o continuos de hilo monofilamento no reabsorbible [3]. se separa el peritoneo y se expone ampliamente por disección roma el ligamento de Cooper en el espacio subperitoneal. Después de dividir el plano subcutáneo. Glassow [4. 3. Puede practicarse la intervención por vía crural o inguinal. Si no hay hernia inguinal asociada. dado que en este caso la hernia crural se asocia con frecuencia a una hernia inguinal directa. Se realiza la sutura con puntos continuos de hilo de acero en dos planos superpuestos. Una vez que se ha liberado y cerrado el saco. Procedimiento de Moschcowitz (fig. como en el procedimiento de Bassini. I TIEMPO DE REPARACIÓN Herniorrafias o una pequeña lámina maleable separa y protege el peritoneo. TRATAMIENTO DEL SACO Este procedimiento consiste en aproximar la arcada crural al ligamento de Cooper. El defecto parietal no se sutura. sobre todo en el hombre. más frecuente en el hombre que en la mujer. resecar el propio saco y reducir así más fácilmente el muñón a través del orificio crural. Se explora la totalidad del conducto inguinal en busca de una hernia inguinal asociada. hoja inferior externa de la fascia transversalis abierta. Wantz utilizó este método con éxito en seis intervenciones descritas en 1996. el saco puede reducirse desde el orificio crural hacia el abdomen por medio de una tracción ejercida sobre su lado subperitoneal. La reparación del conducto inguinal puede efectuarse por el procedimiento de Shouldice. Procedimiento de McVay La sutura que hace descender el tendón conjunto hasta el ligamento de Cooper (procedimiento de Lotheissen). hacia la vena femoral (fig. vena ilíaca. Aponeurosis del oblicuo mayor. abrirlo. Se expone así el saco herniario que se extiende bajo la fascia cribiforme. se realiza bajo fuerte tensión y es poco recomendable. 11) Vía inguinal VÍA DE ACCESO La incisión es paralela al pliegue inguinal. 4. tomando también eventualmente la arcada crural. Si este orificio es . De esta manera se expone la parte abdominal del saco que penetra en el anillo crural para exteriorizarse en el muslo (fig. Luego. saco peritoneal incidido por encima del cuello herniario. Los puntos de sutura permiten inmovilizar el borde superior de la malla durante su extensión. grasa subperitoneal. reducir o resecar su contenido. 5. 5] aborda la región por vía inguinal y explora el conducto inguinal después de incidir la aponeurosis del oblicuo mayor. dependiendo de la existencia o no de una hernia inguinal asociada y del tamaño del orificio crural. Los dos ángulos libres de la malla se toman con una pinza curva introducida por el orificio crural y se ejerce una tracción. se procede al cierre del orificio crural por debajo. Lateralmente. la herniorrafia crural se completa con un procedimiento de Shouldice. I Plastias protésicas A veces. oblicuo menor. mediante una sutura que une la arcada crural al ligamento de Cooper o a la fascia del músculo pectíneo. se secciona esta varilla y se retira al final de la intervención. La extensión se realiza utilizando una pinza de Kelly y ejerciendo una tracción sobre la varilla que pasa a través del orificio crural. Si existe una hernia inguinal asociada. de Rives o de Lichtenstein para la hernia inguinal modificada. Actualmente. el riesgo de estrangulación es diez veces mayor que el de las hernias inguinales [6. La técnica es la misma que para la hernia inguinal. frente al 10 y al 30 %. Estas dos técnicas no son los procedimientos de preferencia para el tratamiento de la hernia crural. ligamento de Cooper. Se puede facilitar la reducción del saco por desbridamiento del ligamento de Gimbernat hacia adentro. En efecto. el ligamento de Cooper es accesible y los puntos de fijación pueden pasarse por vía crural. 12]. mientras que en el hombre se asocia en la mitad de los casos a una hernia inguinal (que es directa en la mitad de los casos) [5]. en ausencia de hernia inguinal asociada. es necesario pasar por la vía inguinal. permite cerrar eficazmente el orificio crural. que evita toda aproximación en tensión. Se aplica una amplia malla sobre toda la zona de debilidad del orificio miopectíneo. en lugar de hacerlo a la arcada crural. 3. después de la división del ligamento de Gimbernat y se reseca. El orificio crural se reconoce por su situación hacia la vena femoral. se prefiere colocar una prótesis de malla extendida que recubra todos los puntos débiles de la pared. se puede recurrir a alguno de los dos procedimientos descritos anteriormente. Además. Se puede utilizar tanto la vía de acceso transperitoneal como la extraperitoneal. Se termina la intervención por una herniorrafia inguinal de tipo Shouldice. amplio. Por vía crural. La elección de la vía de acceso y del procedimiento depende del tamaño de la hernia y del sexo del paciente. La laparoscopia permite reforzar todo el agujero musculopectíneo con una malla protésica extendida en el espacio retroperitoneal. más raramente. que comprende una fijación de la prótesis al ligamento de Cooper. También es interesante cuando el diagnóstico es difícil. Se reconoce en el examen clínico por una ubicación más externa que la de la hernia crural 5 . Los cirujanos con experiencia en técnicas endoscópicas pueden inclinarse por la laparoscopia. Se reduce el saco. En caso contrario. Pueden utilizarse los procedimientos de McVay. es preferible abordar la hernia crural por vía inguinal en el hombre. 4. Arcada crural. se abre la fascia transversalis y se fija la prótesis al ligamento de Cooper. 1 2 3 4 CIRUGÍA VIDEOASISTIDA 11 Procedimiento de Moschcowitz. En un estudio comparativo. En efecto. 2. con la condición de no incidir la fascia transversalis. Por lo tanto. se repara en el mismo tiempo. Esta variedad rara de hernia crural entra en la vaina de los vasos femorales y se exterioriza en su cara anterior o. El orificio crural se reconoce por su situación hacia la vena femoral. La técnica de Rives. grasa subperitoneal. las estadísticas del Shouldice Hospital. Si se utiliza la técnica de Lichtenstein para hernia inguinal y se descubre una hernia crural asociada. en caso de hernia estrangulada [7]. sobre todo en caso de hernia pequeña en una mujer obesa. Indicaciones operatorias HERNIAS CRURALES COMUNES 12 Prótesis «paraguas» según Bendavid. CASO PARTICULAR DE LAS HERNIAS PREVASCULARES Las vías de acceso de Stoppa y de Nyhus permiten exponer todos los orificios herniarios. las intervenciones por estrangulación presentan mayor incidencia de complicaciones y de mortalidad. es necesario realizar la reparación en el mismo tiempo. según los procedimientos de Stoppa o de Wantz. en particular cuando existe una hernia inguinal asociada voluminosa. La exploración permite descubrir una eventual hernia inguinal asociada. incidir ampliamente la fascia transversalis para exponer el ligamento de Cooper y fijar correctamente el disco. hacia afuera. puesto que permite confirmar el diagnóstico y efectuar el tratamiento al mismo tiempo. el procedimiento de Lytle parece adecuado si el orificio crural es pequeño (entre 10 y 15 mm). Si la hernia es más voluminosa es preferible una técnica de plug. mientras que en la mujer la vía crural es por lo general suficiente. fascia transversalis abierta. pero permiten una reparación eficaz en caso de descubrimiento de una hernia crural asociada a una hernia inguinal. para las intervenciones programadas. si fuera necesario. En caso de hernia inguinal asociada. muestran que la hernia crural suele ser pura en la mujer. Por vía inguinal. 1. Vía retroperitoneal VÍA TRADICIONAL Toda hernia crural diagnosticada debe ser operada. las tasas de mortalidad y de morbilidad eran respectivamente del 0 y del 10 %.Técnicas quirúrgicas Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales E – 40-107 Se puede cerrar el orificio por sutura de la cintilla iliopubiana al ligamento de Cooper [11]. que incluyen más de 2 000 casos. Con frecuencia es más voluminosa que la hernia crural común y fácilmente reductible. mientras que la hernia prevascular se sitúa por delante o incluso por fuera de estos vasos. 6 p. Traitement chirurgical des hernies crurales.E – 40-107 Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales Técnicas quirúrgicas común. Bibliografía 6 . se puede colocar la prótesis utilizando el procedimiento de Alexandre para las hernias inguinales [1] o el procedimiento de Wantz [10]. Cuando la hernia prevascular no ha sido reconocida y ha sido abordada por vía inguinal. 2000.Appareil digestif. 40-107. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. El tratamiento consiste en colocar una amplia prótesis retroperitoneal por vía posterior tradicional o laparoscópica. tous droits réservés). ya que la pared posterior está formada por los mismos vasos. Esta brecha no puede cerrarse correctamente por herniorrafia. Techniques chirurgicales . Paris. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E et Marre P. que se desarrolla por dentro de los vasos femorales. La elección de la técnica quirúrgica y la del tipo de anestesia están estrechamente ligadas. no hay ninguna técnica que supere claramente las demás. Herniorrafia. Todos los derechos reservados. Cada vez existen más evidencias de que las técnicas sin tensión. el cirujano debe elegir el sitio para fijarla y el tipo de prótesis. cada vez más. que puede ser trans o extraperitoneal. Tiene la posibilidad de escoger entre la vía abierta anterior o posterior. el tipo de anestesia y factores económicos locales. En este artículo se intentará realizar una revisión de la literatura para cada uno de estos interrogantes y proporcionar elementos para responder. lo cual hace que el cirujano deba plantearse muchas preguntas sobre la técnica que va a elegir. a veces contradictorios. la intervención no debe exponer al paciente a complicaciones graves ni provocar secuelas. de los medios de los que dispone y. aunque los estudios publicados a veces son contradictorios en cuanto a la superioridad de unas intervenciones respecto a otras.¶ E – 40-138 Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales: elección de la técnica A. Plastias protésicas. • la técnica empleada. de las preferencias del paciente. mediante la colocación de prótesis sintéticas. hay una serie de principios básicos que no deben perderse de vista: • la hernia es una enfermedad benigna cuya repercusión es esencialmente funcional. Además. el cirujano debe hacer su elección en función de parámetros económicos. y en función de la vía de acceso. De cualquier forma. Pélissier La elección del tipo de tratamiento de la hernia inguinal es difícil. Palabras Clave: Hernia inguinal. el tipo de prótesis y la forma de colocación están estrechamente ligadas al tipo de hernia. como del metodológico. la calidad de vida o la relación coste-beneficio. La dificultad aumenta desde el momento en que el criterio principal de estos estudios puede radicar en la recidiva. debido a la gran cantidad de técnicas propuestas con resultados habitualmente poco diferentes. Técnicas quirúrgicas . © 2009 Elsevier Masson SAS. Hernia crural. • las conclusiones de algunos estudios se prestan a discusión tanto desde el punto de vista de los resultados. Si se opta por una prótesis. También hay que tener en cuenta las posibilidades técnicas locales y los deseos de los pacientes. Hernia estrangulada. que es la que considera que aporta mejores resultados. É. • cada cirujano tiene una técnica predilecta. tienen menos recidivas y un postoperatorio inmediato menos doloroso que la herniorrafia. Cirugía fáctica Plan ¶ Introducción ¶ Elección de una técnica de herniorrafia ¶ Elegir entre herniorrafia y hernioplastia protésica Tolerabilidad y límite de edad Tamaño de la prótesis Riesgo de sepsis ¶ Tipo de prótesis ¶ Lugar de la prótesis ¶ Fijación de la prótesis ¶ Elección entre vía anterior y posterior ¶ Elección entre cirugía tradicional y cirugía videoasistida Consideraciones médicas Consideraciones económicas Indicaciones específicas ¶ Elección de la anestesia ¶ Indicaciones quirúrgicas esquemáticas ¶ Conclusión 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 6 ■ Introducción La elección del tipo de tratamiento de la hernia inguinal es difícil por varios motivos: • entre las muchas técnicas descritas y actualmente en uso. Fingerhut. intentando ser lo más fáctico posible.Aparato digestivo 1 . y la vía videoasistida. la elección de la vía de acceso. su formación. y sólo ha superado el 1% en dos [50. • el riesgo séptico. e incluso más para los tratamientos bilaterales con prótesis única (12 × 30 cm) [49]. El creciente desarrollo del empleo de las prótesis suscita tres cuestiones: • la tolerabilidad a largo plazo. que pueden alejarse varios centímetros. 22. ya que no tiene nada que ver la pequeña hernia indirecta con pared muscular con el gran hundimiento de la ingle o la hernia multirrecidivada. • los medios disponibles para realizar la intervención: asistencia. La tolerancia a la infección parece ser mejor en las prótesis fabricadas con monofilamento con orificios de malla mayores de 75 µm. Es necesario tener en cuenta cuatro principios: • las características del paciente. sin que exista ninguna prueba sobre la influencia del tamaño en el riesgo de recidiva (tendencia no significativa en un metaanálisis) [36] .E – 40-138 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales: elección de la técnica • el riesgo de una intervención quirúrgica por hernia. 13-15] en los metaanálisis. 27-38]. La mayoría de estos estudios parecen indicar que la ausencia de tensión que proporciona la prótesis contribuye a reducir el dolor postoperatorio [21. ya que la solidez de los tejidos y los problemas a los que están sometidos pueden variar en función de su edad y estado físico. ■ Elección de una técnica de herniorrafia De las técnicas de sutura o herniorrafia. no existen estudios que lo respalden.6% de los intervenidos desaparece del seguimiento) y con un seguimiento medio de 8. según el registro de hernias de Suecia. la reducción de la tasa de recidiva en los estudios individuales. 43]. Las de malla ancha pero fabricadas con multifilamentos trenzados presentan intersticios que constituyen nichos para los microbios. Para evitar que esta disminución de tamaño provoque una cobertura insuficiente de la zona de debilidad. con una reducción concomitante de las recidivas y reintervenciones [42. En realidad. estructura hospitalaria. Hay que señalar que esta tasa se basa en una cantidad importante de pacientes que desaparecen del seguimiento: el 19% a 5 años. ha estipulado una tasa de recidiva del 6. no pueden penetrar [55. Parece claro que la prótesis se expone a una disminución de su tamaño original de entre el 20-75% en 10 meses [44] . es necesario fijar la prótesis y prever un tamaño suficientemente grande como para sobrepasar de forma amplia los orificios herniarios. lo que significaría que la prótesis estaría indicada desde que finaliza el crecimiento. El argumento de base es que la prótesis puede desplazarse o encontrarse bajo tensión excesiva con el crecimiento. países y según la experiencia de los cirujanos. más en los pacientes jóvenes. en las hernias directas. Un seguimiento riguroso es de capital importancia para determinar exactamente la tasa de recidiva [6. si parece adecuado no colocar una prótesis a una persona joven con una hernia indirecta y una buena pared muscular. 2]. según un estudio publicado por la Escuela de Toronto [4]. el 25% a 6 años y el 45% a 7 años [5] . Técnicas quirúrgicas . y los estudios multicéntricos a veces aleatorizados [26].1% para la técnica de Shouldice frente al 8. La aproximación de las estructuras anatómicas. además de la serie de Toronto. la tasa de recidiva con la técnica de Shouldice varía entre el 4 y el 15% en los estudios individuales [8-11] y entre el 2. • la influencia del tamaño de la prótesis en el riesgo de recidiva. En literatura. e insiste en la necesidad de antibioticoprofilaxis sistemática y la aplicación de solución antiséptica en la herida. La simple observación demuestra que. a un joven deportista que desea retomar rápidamente su actividad o a un trabajador que emplea la fuerza en sus actividades laborales. • es probable que la mejor técnica sea la que el cirujano domine perfectamente y de la cual haya podido comprobar sus resultados [3]. ■ Elegir entre herniorrafia y hernioplastia protésica Hay dos argumentos teóricos a favor del uso de prótesis en el tratamiento de las hernias con debilidad de la pared posterior (Nyhus tipos III y IV) [16]: la falta de resistencia de los tejidos y la precariedad de las suturas bajo tensión. 7]. En la literatura. la tasa de hernioplastias protésicas ha pasado del 7% en 1992 al 62% en 2000. con recomendaciones específicas para las prótesis unilaterales (15 × 10 cm) [46-48] colocadas por vía endoscópica o según la técnica de Lichtenstein [38]. Sin embargo. Por tanto. debe compararse con el de la abstención. Tolerabilidad y límite de edad La edad límite para colocar una prótesis suele citarse alrededor de los 30-40 años aunque. problemas económicos. no permiten extraer conclusiones definitivas [52-54]. • la hernia. no habría motivos fundados para negar la solidez de una plastia protésica a una persona joven pero con estructuras aponeuróticas débiles. ambas medidas controvertidas. Deysine [52] piensa que la tasa real es más alta. así como en los metaanálisis [11-14. Por lo general.5 años. 56]. su experiencia y su grado de especialización. Stengel et al [36] no han querido concluir a favor de las prótesis por cuestiones metodológicas de los estudios analizados. se está a favor de las técnicas sin tensión. la técnica de Shouldice es el procedimiento de referencia debido a que presenta una tasa de recidiva menor del 1%. El estudio multicéntrico de la Association de Recherche en Chirurgie [7].Aparato digestivo 2 . De todas formas. como el tendón del músculo oblicuo interno o transverso y el arco crural. sea cual sea la vía de acceso y la técnica concreta empleada. • el cirujano.94% en ocho series. Tamaño de la prótesis El tamaño ideal de la prótesis ha sido objeto de muchas publicaciones que manifiestan otros tantos puntos de vista diferentes. que se sepa. normalmente no aleatorizados [17-25] . 39-41]. la fascia suele ser muy delgada. tiene que realizarse con una tensión que puede provocar la laceración de los tejidos. que miden más de 10 µm. se aconseja dejar un borde de al menos 3 cm [45]. en la actualidad. y han señalado diferencias estadísticamente significativas en el uso de prótesis entre los diferentes Riesgo de sepsis La tolerancia de las prótesis es satisfactoria. 51]. en los que los macrófagos y los granulocitos.2% para la de McVay. la tasa real no se conoce con exactitud. la tasa de sepsis ha variado del 0 al 0. el empleo de prótesis está en aumento de forma global. Los resultados de los metaanálisis son contradictorios y. siempre y cuando la hernia sea asintomática [1. Por ejemplo. más que las prótesis microporosas con poros menores de 10 µm.6% [12] y 5% [3. El riesgo de sepsis es bajo: de 10 estudios con un total de 22.916 casos. por mínimo que sea. El tamaño requerido varía según el tipo de prótesis.6% para la técnica de Bassini y el 11. gracias a un riguroso programa de seguimiento (sólo un 5. del orden del 3-4%. tienen el inconveniente de estar apoyadas sobre los vasos ilíacos y cerca de la vejiga. pero existen publicaciones que refieren obstrucción del conducto deferente. fibras colágenas. pero para las bacterias. Dos estudios controlados han comparado las prótesis de gramajes «ligero» y «pesado» [58. el pequeño tamaño de los poros no favorece la entrada de los elementos necesarios para la inclusión sólida. lo cual confiere al mismo tiempo ventajas e inconvenientes. En esta situación. Después del de Amid [39]. aunque no se conoce su capacidad de resistencia al aumento de presión intraabdominal y. mientras que en los otros tres estudios no se encontraron diferencias. en un total de 906 reparaciones. no para los macrófagos Atrium. propuesta por Stoppa [24]. Bard-mesh Prolene Surgipro monofilamento. Sus poros miden menos de 10 µm. Sin embargo. Clasificación de los principales tipos de prótesis según Amid Tipo Materiales I II III Completamente macroporoso Completamente microporoso Macroporoso con componente multifilamentoso o microporoso Poros submicrométricos Tipo [55]. Dacrón. macrófagos Vasos sanguíneos (angiogénesis) Bacterias Fibroblastos y vasos (angiogénesis suficiente). Dos de ellos [68-71] evidenciaron una diferencia significativa en la duración de la intervención a favor de la PHS.Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales: elección de la técnica ¶ E – 40-138 Cuadro I. Por otro lado. polipropileno trenzado. al menos dos estudios aleatorizados [66. El tipo IV corresponde a los biomateriales con un tamaño de los poros inferior a 1 µm. junto a una baja tasa de recidiva (con las mismas reservas que para la técnica de Shouldice en cuanto a la falta de un seguimiento completo). fibras de colágeno. No existe ninguna evidencia estadísticamente significativa referida a la tasa de recidiva. los cuales desaparecen tras un cierto tiempo y son reemplazados por tejido del huésped. salvo como cara antiadherente en las prótesis compuestas ■ Tipo de prótesis Amid [55] publicó una clasificación de los biomateriales disponibles para el tratamiento de la hernia inguinal. Según la comparación en los metaanálisis de las técnicas de Lichtenstein con las técnicas videoasistidas [12]. lo que puede ser fuente de dificultades en caso de intervenciones posteriores sobre estos órganos o sobre la próstata [61-63]. y que la aponeurosis del oblicuo externo contribuye a adherirla sobre el músculo oblicuo interno [65]. por tanto. vasos y macrófagos. En conclusión. ya que la presión intraabdominal tiende a separarla de la pared muscular [64]. Estos materiales no son adecuados para el tratamiento de las hernias. Los partidarios de esta técnica argumentan que la placa no está en situación superficial. todos ellos elementos necesarios para una reparación sólida con mínimas complicaciones. Los primeros se dividen en cuatro tipos (Cuadro I): el tipo I lo compone un material completamente macroporoso. pero el componente microporoso tiene el inconveniente de que puede albergar bacterias. El tipo II corresponde a materiales completamente microporosos. Existen al menos cuatro estudios controlados que comparan la prótesis PHS con la técnica de Lichtenstein [68-71]. El tipo III lo componen materiales macroporosos con un componente multifilamentoso o microporoso. el estado físico era mejor en los pacientes operados con técnica de Lichtenstein. hacen de ella una de las técnicas más prácticas de la actualidad. lo que permite que penetren bacterias pero no macrófagos. ePTFE perforado Silastic. después de 1 año. película de polipropileno. Tamaño poros ≥75 µm <10 µm Penetración Fibroblastos. causa de azoospermia [60]. ■ Lugar de la prótesis La colocación más lógica de la prótesis es en el espacio infraperitoneal hasta la cara profunda del plano musculoaponeurótico. la combinación con prótesis de tipo I se presta bien a la implantación intraperitoneal con menor riesgo de fístula [57]. tres de cuatro [68-70] no encontraron diferencias significativas en cuanto a la calidad de vida y el dolor crónico. Trilex ePTFE Dual mesh Teflón.Aparato digestivo del trayecto inguinal. el dolor postoperatorio o la calidad de vida postoperatoria [61]. aunque no hay diferencias en cuanto al tiempo de retomar la actividad y de vuelta al trabajo [73]. sino intersticial. Estas prótesis son lo suficientemente porosas como para permitir la penetración de fibroblastos y vasos. Uno de ellos [60] parece evidenciar una disminución del dolor postoperatorio. En cuanto a la morbilidad asociada a las prótesis. la prótesis es empujada contra la pared por la presión intraabdominal. Estas ventajas. pero con una tasa de recidiva mayor. Uno de estos estudios [68] mostraba diferencias a favor de la PHS en cuanto al dolor postoperatorio y la vuelta al trabajo. No provoca induraciones perceptibles en los planos superficiales y queda a distancia de los elementos nerviosos Técnicas quirúrgicas . y el número de pacientes que referían molestias a nivel de la ingle que limitaran el trabajo y las actividades sociales era más 3 . La colocación de la prótesis por delante del músculo oblicuo interno que prevé la técnica de Lichtenstein no parece lógica a primera vista. El tamaño de los poros de estas prótesis (al menos 75 µm) permite el paso de fibroblastos. es preferible elegir una prótesis de monofilamento y malla ancha. que es lo que corresponde a la realidad). Hay dos prótesis. la recidiva era el doble de probable en la segunda opción en manos de cirujanos medios (estos resultados incluían los resultados de cirujanos «expertos» como los de cirujanos «normales». Un estudio controlado que compara las técnicas de plug y de Bassini ha demostrado que el plug provoca menos dolor postoperatorio y recidivas que la técnica de Bassini [72]. Además. Un estudio aleatorizado que compara la técnica de Lichtenstein y el plug demuestra que hay menos dolor postoperatorio con el plug. 67] han demostrado que la técnica es fácil de enseñar y de aprender. su idoneidad para prevenir recidivas. por el momento parece descartado el riesgo carcinógeno. la Perfix-plug y la PHS (Prolen Hernia System Ethicon) que incluyen al mismo tiempo un componente infraperitoneal y un componente superficial. Distingue entre los materiales no reabsorbibles y los reabsorbibles. membrana de pericardio y de duramadre IV <1 µm Ninguna: no están adaptados para reparación herniaria. esta posición profunda la resguarda de complicaciones sépticas superficiales. Sin embargo. Además. no existen diferencias en las tasas de recidiva. Según el otro estudio. 59]. En caso de recidiva tras acceso anterior. según el tipo de hernia. la cual en cambio se asocia a una menor formación de seromas. Si se opta por la vía infraperitoneal.E – 40-138 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales: elección de la técnica alto en los tratados con un plug. Los puntos metálicos deben utilizarse con precaución. Por el contrario. parecen indicar que la fijación no es necesaria [75-78] . menos hematomas y menos dolor crónico con la cirugía laparoscópica que con la técnica de Lichtenstein.Aparato digestivo 4 . sobre todo las herniorrafias. ■ Elección entre vía anterior y posterior La vía anterior por incisión inguinal es la más sencilla. 3 meses y 12 meses después de la intervención [69]. una reducción de los costes cuando no se realiza la fijación. sobre todo de la reducción del riesgo de complicaciones generales y respiratorias. sobre todo en el varón de cierta edad. y no era significativa a las dos semanas de la intervención [31]. la cirugía videoasistida provocaría menos dolor en el postoperatorio inmediato y permitiría retomar la actividad con más rapidez que con las técnicas tradicionales. La tasa de complicaciones es. la vía de Stoppa permite tratar ambos lados en un mismo momento. aunque esto no corresponde a los imperativos actuales de la cirugía poco invasiva. además de al menos un estudio aleatorizado [84]. sin significado clínico. Por el contrario. más sencilla y factible con anestesia local. que sobrepase los límites del anillo inguinal interno [46. la vía inguinal permite optar por una reparación protésica o no. pero había menos dolor postoperatorio y.1% [89]. permite evitar las dificultades de la disección ligadas a los fenómenos cicatrizales. han demostrado que la prevalencia de dolor crónico era significativamente más alta en el grupo con puntos metálicos [79]. ■ Elección entre cirugía tradicional y cirugía videoasistida Consideraciones médicas Según la mayoría de los metaanálisis [11-14. un estudio aleatorizado que compara Lichtenstein. 47. en la práctica. que compara la técnica de Lichtenstein con la cirugía laparoscópica. la tasa varía desde el 3. Esto debe tenerse en cuenta al elegir un procedimiento. los resultados de estos análisis merecen algunos comentarios y críticas: la diferencia del dolor postoperatorio a favor de la cirugía laparoscópica en comparación con la técnica de Shouldice era marginal. La vía de Nyhus.9% hasta el 10. Casi todos los metaanálisis demuestran que el tratamiento laparoscópico de Técnicas quirúrgicas . se asiste en la actualidad a una multiplicación de los estudios sobre la fijación con pegamentos biológicos.000 intervenciones con vía laparoscópica frente al 1. Cooperberg et al [94] sugieren no colocar la prótesis por debajo de la rama púbica y utilizar dos prótesis separadas que dejen libre la línea media en los casos bilaterales. factible con anestesia local o locorregional [88]. a través del orificio herniario. gracias a un cerclaje con memoria de forma (prótesis de Polysoft). lo que permite colocar una prótesis grande para reforzar toda la zona débil inguinal y crural. 95]. Otro metaanálisis [11] mostró menos sepsis. 27-29. En realidad. colocar una prótesis grande sobre los vasos y la vejiga constituye una medida desproporcionada a la lesión que se va a tratar. no es necesario reforzar la pared. La tasa global de recidiva es del 2. pero con una diferencia estadística apenas significativa [13] y. en vez de una prótesis prevesical única. 37. plug y PHS. la vía laparoscópica no parece tener ninguna ventaja respecto al dolor y permite una recuperación de la actividad normal algo más rápida.3% en los metaanálisis [31] y del 3% en los estudios individuales: con la cirugía videoasistida. en los estudios individuales. lo que puede crear dificultades en caso de cirugía urológica o vascular más adelante [61-63.037). complicaciones y tasas de recidiva. La vía posterior se prefiere en caso de recidiva después de una vía anterior o en caso de hernia bilateral. proporciona un campo más limitado y sólo permite tratar un lado cada vez. Al menos dos estudios controlados [81-83] de la técnica de Lichtenstein y dos de la videocirugía [84.000 intervenciones con la técnica tradicional. 96]. tiene como objetivo asociar Consideraciones económicas El coste directo de la laparoscopia es más elevado que el de la cirugía tradicional [33. la vía anterior. En un metaanálisis [14].7 frente a 4. Al contrario de lo que sucede en la cirugía laparoscópica. p = 0. por ser fuente potencial reconocida de dolor crónico [79]. Después del estudio prínceps de Katkhouda [80]. 33-35. Además. 87]. En el estudio de Schmedt [11]. no ha demostrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor y la actividad en 2 semanas. ya que permite al mismo tratamiento protésico por una vía de acceso menos invasiva. sobre todo. la recidiva era el doble de probable después de esta última. Para las frecuentes hernias de tipo II de Nyhus. ■ Fijación de la prótesis Los resultados de al menos cuatro estudios aleatorizados (845 pacientes) que comparan la vía videoasistida con o sin fijación. En una comparación histórica [86]. Una técnica consistente en colocar la prótesis en el espacio infraperitoneal por vía anterior. En ninguno de los estudios citados el empleo de pegamentos parece influir sobre la tasa de recidivas. Entre las vías posteriores tradicionales. al comparar los procedimientos sin tensión por vía abierta. No hay diferencias en cuanto a las recidivas o la tasa global de complicaciones. Además. las ventajas de la prótesis infraperitoneal y de la incisión inguinal tradicional. fundamentalmente por la mayor duración de la intervención y el empleo de instrumental de un único uso. pero con una diferencia no significativa. 85] aportan resultados a favor de los pegamentos en cuanto a seguridad. es la más extendida. Es prácticamente la única que se puede realizar con anestesia local y que ofrece la posibilidad de colocar o no una prótesis. 90-93]. que supone menos deterioro. la tasa de dolor crónico era estadísticamente más alta en los pacientes operados con pegamento (14. aunque normalmente sólo puede realizarse bajo anestesia general o locorregional. 37. del 25-39% con la cirugía videoasistida y del 30-33% con las técnicas convencionales [6. La vía posterior ofrece la ventaja de poder acceder al conjunto de puntos débiles de la pared sin violar los planos anteriores. la cirugía laparoscópica no permite a los pacientes beneficiarse de las ventajas de la anestesia local. En la actualidad.5%. Para Schwab y al [87]. 94. La mayoría de los especialistas aconsejan colocar una prótesis grande.1 por 1. 89]. la tasa de complicaciones referida fue de 4. En conclusión. Cuatro plug fueron retirados debido a la aparición de dolores invalidantes [74].1-4. la sensación de cuerpo extraño era menor en el grupo con fibrina. un estudio caso-control [87].1 por 1. la técnica de Stoppa tiende a ser reemplazada por la cirugía laparoscópica. 0%. 122] y el dolor postoperatorio [9. son mejores en caso de recidiva tras un primer tratamiento por vía anterior [108]. Además. 123]. Aunque la anestesia general es mucho más cómoda para el cirujano. su curva de aprendizaje varía entre 30 y 300 intervenciones [34. tarda más tiempo en realizarse [122] y.606 intervenciones consecutivas por cirugía laparoscópica con 39. Tres estudios comparativos relativamente antiguos demostraron que la anestesia local provoca menos náuseas.537 intervenciones con técnica de Lichtenstein.Aparato digestivo ■ Indicaciones quirúrgicas esquemáticas Para crearse una opinión y hacer una elección a la vista de las grandes diferencias entre los resultados de los numerosos estudios hay que señalar. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis disponibles [112-114] proporcionan resultados contradictorios. 88. Este exceso de coste técnico podría compensarse con una reducción del coste social gracias a la recuperación más rápida de la actividad [99-101]. aunque este inconveniente puede atenuarse con la restricción hídrica. En conclusión. Para añadir más confusión. que la general. 127]. sea cual sea su progresión en la curva de aprendizaje.198 jornadas de 24 horas de más en un año. 37. los beneficios de la cirugía videoasistida en materia de hernia recidivada o bilateral probablemente compensan [3. Si se multiplica esta cifra por el número de hernias tratadas por laparoscopia en Estados Unidos en 2003 [49].Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales: elección de la técnica ¶ E – 40-138 la hernia lleva más tiempo que la cirugía tradicional (aproximadamente 16 minutos más. 34]. no se puede negar que una ventaja de la anestesia local y locorregional es permitir la valoración dinámica de las lesiones y su tratamiento. 126-128]. la valoración de los costes es complicada porque los organismos que pagan no son los mismos que se ocupan de las recetas y los gastos. la infiltración local de anestésicos locales alivia el dolor postoperatorio [125]. una manera de reducir el exceso de coste [97]. y esto depende más del tipo de cobertura social [102] que de la aptitud física [33. pero es difícil de demostrar. ■ Elección de la anestesia El tratamiento de la hernia puede realizarse bajo anestesia general. • la dificultad de disección con riesgo de lesiones nerviosas y de los deferentes. la forma de facturación es distinta en las estructuras públicas y privadas. por un lado. lo que quiere decir que la vía posterior. 5 . locorregional o local. que tienen que considerarse meras suposiciones. En caso de anestesia general o locorregional. experto o no. alta hospitalaria o vuelta a la actividad diaria normal. otro estudio controlado [118] no ha encontrado ninguna diferencia significativa en lo que concierne a evolución clínica. 49]. Según un metaanálisis de McCormack [33]. de cualquier generación [65]. la tasa de complicaciones de los cirujanos experimentados no refleja la realidad de la cirugía videoasistida en el mundo actual [49] y ningún cirujano. los grandes fumadores y los pacientes ancianos con alto riesgo. La anestesia locorregional provoca más retención de orina [115] . Según un reciente estudio del registro danés [109] que comparó 3. y su conocimiento es más largo de adquirir [89. p = 0. La cirugía endoscópica de la hernia es más difícil que la cirugía tradicional. teóricamente. mientras que la locorregional tenía resultados no tan buenos como la anestesia local e incluso. Para Kehlet. Sólo es posible realizar una evaluación precisa del coste-beneficio a escala nacional. el tratamiento primario de la hernia bilateral por vía laparoscópica se ha asociado a una mayor tasa de reintervención (4. raras. pero gravísimas [6]. pero pocos cirujanos se someten a estas restricciones [41. 116. tanto en los estudios individuales como en los metaanálisis) [31. Realizada por cirujanos expertos. Por ejemplo en Francia. si se tienen en cuenta las ventajas de la anestesia local. 119. 111]. rechazará el «derecho» a practicar este tipo de cirugía. han calculado que un tratamiento tradicional sin tensión representa una ganancia de 160 euros en comparación con el tratamiento totalmente extraperitoneal y de 256 euros comparándolo con el transabdominal preperitoneal (TAPP). se vé que equivale nada menos que a 1. 105] tiene distintas ventajas según se trate de una hernia recidivada o bilateral. Indicaciones específicas Cada técnica o vía de acceso [104. tradicional o laparoscópica. más por la selección de los estudios analizados que por la metodología de los metaanálisis [112]. Estos resultados han sido confirmados por un metaanálisis reciente [113]. Es cierto que el instrumental de un único uso es más preciso. Los problemas principales que plantea el tratamiento de una hernia recidivada son: • el riesgo de otra recidiva. El empleo de instrumental esterilizable sería. 121. La anestesia local es más difícil de dominar. vómitos y cefaleas que la anestesia general [115-118]. que aumenta con el número de reparaciones previas [106]. y aún están reajustándose. aplicando un modelo de coste-beneficio según Markov que permite incluir los costes adicionales de tiempo de operación y pérdida de productividad relacionada con las complicaciones graves. ya que casi el 50% de los pacientes operados de hernia no retoma su actividad. 116. aunque no recomiendan esta técnica a todos los cirujanos. 98]. recidivadas y/o bilaterales sintomáticas. 89. grados de dolor. 120] y una revisión sistemática han demostrado [114] que la anestesia local era el procedimiento que menos interfiere con la función respiratoria. pero el coste de su destrucción no es desdeñable. y suele reservarse para los pacientes bronquíticos.017). Los resultados de los estudios aleatorizados y metaanálisis futuros que se focalizan en este subgrupo de hernias deberían aportar una respuesta [12]. lo que hace preferir la prótesis [107]. complicaciones parietales. elimina las fases de clasificación y esterilización del instrumental y minimiza el riesgo de transmisión iatrogénica. Por otro lado. Además. Tres estudios comparativos [115. 6] el riesgo de complicaciones Técnicas quirúrgicas . Vale et al [37]. éste método puede representar una ventaja para las hernias normalmente dirigidas a la técnica de Stoppa: las hernias voluminosas. ya que cada país posee un sistema de costes propio [103]. la anestesia local contribuye a reducir la tasa de complicaciones generales [120] e ingresos hospitalarios [115. 120. que las tasas de recidiva alrededor del 1% corresponden a centros y cirujanos especializados [122] o bien a seguimientos insuficientes [7] . 119. no hay suficientes pruebas para sostener estas dos tesis. El estudio coste-beneficio de la EU Hernia Trialists Collaboration [37] no ha demostrado la ventaja de tratar las recidivas por laparoscopia.8 frente a 3. algunos autores prefieren tratar las recidivas tras cirugía videoasistida por vía de acceso TAPP [110. curiosamente. el tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal se convierte en una intervención realizada contra toda evidencia [124]. Pélissier E. A systematic review of randomized trials. Van Geldere D. and high ligation with narrowing of the internal ring for primary inguinal hernia repair. menor hospitalización. Shouldice.Aparato digestivo [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] ■ Conclusión El cirujano tiene la dificultad de la elección: las herniorrafias tienen sus indicaciones en las hernias pequeñas y en pacientes jóvenes con una buena pared abdominal. Hernia 1998. Can J Surg 1997. y es preferible acceder a ella por vía anterior. Fingerhut A.2:89-94. Sauerland S. Palot JP. Comparison of endoscopic procedures vs. Rev Prat 2003. peso. Buess G. plug. Glassow F. Dunlop DD. aunque la vía videoasistida también tiene sus defensores. Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? Ann Surg 1995. et al. algunas de las cuales pueden ser graves (adherencias) e incluso dramáticas (lesiones vasculares importantes o daños viscerales) [3. 119:362-5. Go PM.175:315-9.E – 40-138 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales: elección de la técnica sobre todo. Shouldice EB. 126. In: Neugebauer E. Long-term follow-up (12-15 years) of a randomized controlled trial comparing Bassini-Stetten. Fingerhut A. En caso de hernias voluminosas. . Técnicas quirúrgicas . Hennet H. Kleijnen J. Las técnicas protésicas son cada vez más utilizadas y han sustituido a la técnica de Shouldice. Fingerhut A. ■ Bibliografía [1] Fitzgibbons Jr. controla sus propios resultados. Chirurgie 1994. Inguinal hernia repair. debido a una mala colocación. Alani A.83:1163-87. 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En todos los casos debe discutirse la indicación con el paciente. Surg Endosc 2005. que son sencillos. El plug o procedimiento de Lichtenstein permite cerrar fácilmente el defecto parietal por vía anterior. The surgical repair of inguinal and femoral hernias. Surg Clin North Am 2003. puesto que no hay otros argumentos de [16] [17] [18] [19] 6 .19: 511-7. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. Mesh compared with nonmesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Update 2006 in EAES Guidelines for Endoscopic Surgery.295:285-92. Surg Endosc 1999. Horgan P. lo que expone al paciente a un mayor riesgo de recidiva [130]. Obertop H.87:854-9. 2007.185:352-7. Simons MP.19:188-99. Anatomie chirurgicale de l’aine. Hoitsma HF. En el paciente anciano siempre se encuentra una debilidad de la pared que hay que reforzar con la ayuda de una prótesis. Gibbs JO. McCarthy Jr. Fuchsjäger N. El acceso directo evitando la disección de los elementos del cordón con la colocación de un plug en el orificio es una solución sencilla y poco agresiva [21. Complications postopératoires de cure de hernie de l’aine. En caso de defectos amplios. . Habib E. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Giobbie-Hurder A. Role of the Shouldice technique in inguinal hernia repair: a systematic review of controlled trials and a metaanalysis. Duffy F. Walker A. Chouillard E. Bittner R. Baeten CG. Gilbert AI. Rives o Polysoft [131] o la colocación de una prótesis retoperitoneal por incisión de Nyhus o con cirugía laparoscópica. Traitement des hernies de l’aine par la technique de Jean Rives. Para las hernias tipo I de Nyhus que no conllevan déficit de la pared. 6. en grado variable. Kawji R. RJ. et al. 40-105. La variedad anatómica de las hernias es tal que la aplicación de una sola técnica para todos los casos no parece adecuada. Schmedt CG. Panos RG. Poucher J. Hay JM.vía anterior para evitar las dificultades de otra disección del espacio retroperitoneal en caso de recidiva tras la colocación de una prótesis por vía posterior. PHS. Endoscopic inguinal hernia repair in comparison with Shouldice and Lichtenstein repair. y buen resultado a largo plazo en cuanto a la recidiva y al dolor crónico. Lichtenstein IL. Paris). Dig Surg 2002. Harford FJ. EMC (Elsevier Masson SAS. es posible ayudarse con sus preferencias. La edad. CMAJ 1973. JAMA 2006. 22. una debilidad de la pared posterior del trayecto inguinal. el volumen de la hernia y los antecedentes son los mejores indicadores. otras veces indirecto o crural. 244:167-73. es necesario prever que habrá que reforzar la pared con una prótesis en todos los casos. Preliminary results of a prospective randomized study of Cooper’s ligament versus Shouldice herniorrhaphy technique.13:689-94. ya sean primarias o recidivadas. y también con técnica videoasistida. es preferible elegir una vía de acceso diferente: . Para el resto de las hernias. Boudet MJ. Lamentablemente.40:209-12. Symposium on the management of inguinal hernias 5. Oosterhuis KJ. Beck DE. Millat B. Twelve years evidence-based surgery in Europe. O’Dwyer PJ. EU Hernia Trialists Collaboration.53:1659 (1662-6). Si el cirujano tiene alguna preferencia. sobre todo en caso de recidiva. entraña un riesgo elevado de complicaciones [92. hay que realizar la técnica que aporte los mejores resultados para el paciente: el menor dolor y consecuencias posibles. Flament JB. Avisse C. 128]. Maresh JE. Chung RS. 28. Sutureless technique: second version. Remplacement du fascia transversalis par une prothèse de Dacron®. Para las hernias recidivadas se aconseja el acceso por la vía más fácil y menos peligrosa. Bittner R. Long-term results and current status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty. ya sea con el segundo lado sintomático o no. Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Dziri C. La hernia de un adulto joven y musculoso tiene todas las posibilidades de ser del tipo Nyhus I o II. Schmedt CG. la elección se puede basar en el tamaño de la hernia. Techniques chirurgicales Appareil digestif. el plug o la PHS. los autores de este artículo piensan que es suficiente la simple resección del saco. en la práctica es muy difícil saber exactamente el tipo de hernia del que se trata antes de la intervención. Sobre todo en caso de hernia bilateral. Beets GL. Rowland DY. Hernia 1999. eficaces y poco dolorosos [19. Meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic vs conventional inguinal hernia repairs. 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Millat B. Centre hospitalier intercommunal. se resumen los métodos cuyo conocimiento simplemente forma parte de la cultura quirúrgica. y se efectúa la hemostasia de los vasos subcutáneos. 1). la de PHS y la de Polysoft. como sucede con la de Rives. y después del «tapón». en los años 1970-1980 la técnica de Shouldice. que hasta hace muy poco era de referencia. efectuado con sutura continua de ida y vuelta con filo de acero [1]. ha sido destronado por otro como el de Lichtenstein. P. La técnica de Lichtenstein ha arrebatado la consideración de «patrón oro» a la de Shouldice.-P. 1). se exponen con menos detalle y. © 2007 Elsevier Masson SAS. descrita en 1887. Palabras Clave: Hernia inguinal. fue el primer procedimiento moderno para el tratamiento de la Técnicas quirúrgicas . Las hojas superior e inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo se despegan ampliamente del plano subyacente. Las ramas genitales de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se separan de la aponeurosis y se rechazan. El plano subcutáneo se corta con tijeras o con electrocoagulación. para finalizar.¶ E – 40-110 Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal É. La prevención de esta complicación a largo plazo será el motivo principal de preocupación para los equipos especializados en los próximos años. Todos los derechos reservados. Sin embargo. Palot. Las intervenciones más utilizadas se describen con detalle. se convirtió en la de referencia. ■ Introducción Las técnicas de tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales son numerosas. Tapones Plan ¶ Introducción ¶ Herniorrafias Técnica de Shouldice Técnica de Bassini Técnica de McVay Otras técnicas ¶ Plastias protésicas Prótesis superficial o intersticial: técnica de Lichtenstein Prótesis subperitoneal Técnicas mixtas ¶ Casos particulares Hernias por deslizamiento Hernias inguinoescrotales ¶ Técnicas de anestesia local 1 1 1 4 4 5 5 5 7 10 15 15 15 16 hernia inguinal y el más utilizado en Europa durante un siglo. desarrollada en el Hospital Shouldice de Toronto. J. Incisión La incisión mide 6-8 cm y sigue un trayecto oblicuo según el eje del trayecto inguinal. La incisión debe estar separada 2-3 cm de la arcada crural para que no falte tejido durante la realización de las suturas sucesivas ya que «consumen» mucho. Exposición del trayecto inguinal Se corta la aponeurosis del oblicuo externo en el sentido de sus fibras y a partir del orificio inguinal superficial entre sus dos pilares hasta unos 3 cm por encima del orificio inguinal profundo (Fig. variadas y podría decirse que variables. Por tanto. Técnica de Shouldice En el Hospital Shouldice la intervención se practica con anestesia local. sobre la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el tubérculo del pubis (Fig. se han descrito otras dos técnicas. es ésta la que se describe en primer lugar. En la última década las intervenciones sin tensión han permitido reducir el dolor postoperatorio y la duración de la incapacidad consiguiente. las que ya apenas se practican pero cuyos principios siguen siendo básicos. pero también puede llevarse a cabo con anestesia locorregional o general. Pélissier. porque un procedimiento como el de Shouldice. Herniorrafias. pero muchos estudios actuales insisten en la elevada incidencia del dolor crónico. Ngo El objetivo principal de la reparación de las hernias es doble: curación de la hernia y prevención de las recidivas. Este procedimiento se caracteriza por una disección amplia y un cierre en varios planos superpuestos.Aparato digestivo 1 . Se descubre la arcada crural abatiendo ■ Herniorrafias La técnica de Bassini. Si no se encuentra el Figura 5. Cada colgajo se sujeta con una pinza en cada uno de sus dos extremos y se reseca entre las dos pinzas. Hoja superior de la aponeurosis del oblicuo externo. Fascia transversal. Si la hernia es indirecta. nervio ilioinguinal. Nervio ilioinguinal. 1. 1. 3). 4. 3. músculo oblicuo interno. muñón del colgajo inferoexterno ligado. 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 Figura 4. búsqueda de una posible hernia crural. 4. arcada crural. resección del saco. y después a lo largo de los vasos femorales hasta el pubis. Si la hernia es directa. incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. se trata después de la incisión de la fascia transversal. 2). 2. 3. se diseca el saco. Abertura de la fascia transversal La fascia transversal se corta siempre.Aparato digestivo 2 . 5). 6. 5. inferoexterno y superointerno. incisión de la fascia cribiforme. 1. El muñón se retrae hacia el interior del orificio profundo. se liga a la altura del orificio inguinal profundo y se reseca (Fig.E – 40-110 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal 1 2 3 Figura 3. arcada crural. Técnica de Shouldice. 2. Colgajo superointerno de la vaina cremastérica. Los muñones se suturan con hilo reabsorbible (Fig. Nervio ilioinguinal. sea cual sea el tipo de hernia. para buscar una posible hernia crural asociada (Fig. cordón espermático. 3 1 2 Resección del cremáster y del saco Se hace una incisión longitudinal en el cremáster y se divide en dos colgajos. vasos epigástricos. Técnica de Shouldice. saco indirecto. 3. 2. Primero hay que individualizar bien el Técnicas quirúrgicas . Se moviliza el cordón espermático y se coloca en un lazo. exposición del trayecto inguinal. 3. cordón espermático. Esta maniobra permite explorar sin dificultad el contenido del cordón y evita que un pequeño saco infrafunicular pueda pasar inadvertido. aponeurosis del oblicuo externo. 2. el colgajo inferior en sentido distal (Fig. hay que asegurarse de que se identifica el fondo de saco peritoneal para tener la garantía de que no existe. hoja inferior levantada. A continuación esta hoja se repone en situación anatómica y se corta la fascia cribiforme a lo largo del borde inferior de la arcada crural. 4). Técnica de Shouldice. 3. muñón del colgajo inferoexterno ligado. Técnica de Shouldice. 1. Figura 1. 1. Técnica de Shouldice. Figura 2. resección del cremáster. saco. 2. aponeurosis del oblicuo externo. 6. Se toman sucesivamente el colgajo inferior de fascia. Técnica de Shouldice. En el último punto se prende también el muñón del cremáster situado a la altura del orificio profundo. 3. 5. al borde inferior del ligamento conjunto si existe. que une el borde libre de la hoja superointerna de la fascia transversal con la arcada crural. hasta el tubérculo del pubis (Fig. Técnica de Shouldice. El tercer plano consiste en una sutura en planos superpuestos de las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo externo con una sutura continua de ida y vuelta por delante del cordón. 6). 1. que une el músculo oblicuo interno con la aponeurosis del oblicuo externo. y al músculo oblicuo interno hasta el orificio profundo (Fig. con cuidado para no lesionar el pedículo epigástrico subyacente. sutura continua de ida del segundo plano. 2. uniendo el borde libre del colgajo superior de la fascia Técnicas quirúrgicas . la sutura abarca de nuevo a la arcada. Técnica de Shouldice. inmediatamente por encima de la sutura precedente. Las dos hojas de la fascia transversal se separan del plano subperitoneal mediante disección roma (Fig. sutura continua de ida del primer plano. El objetivo del primer plano de sutura es que la fascia transversal recupere la tensión. A continuación. Figura 8. Se corta entonces la fascia con tijeras. El segundo plano comienza en el orificio profundo y une la arcada crural. la sutura de vuelta se hace con el mismo hilo. para lo que se fija la hoja inferior de la fascia a la cara profunda de la hoja superior. Fascia transversal cortada desde el orificio inguinal profundo al tubérculo del pubis. 3. Figura 9.Aparato digestivo Figura 10. hoja superior de la fascia transversal. por encima de la precedente. Muñón del saco. 2. 8). para evitar que se desgarre. que une el tendón conjunto o el músculo oblicuo interno a la arcada crural a partir del orificio inguinal profundo. Músculo oblicuo interno. sutura continua de vuelta del primer plano. grasa subperitoneal. en forma de «dientes de sierra». Reparación de la pared Las fases de la reparación constan de tres suturas continuas de ida y vuelta. que une la hoja inferoexterna de la fascia transversal con la cara profunda de la hoja superointerna a partir del tubérculo del pubis y en la que se integra el muñón del cremáster en su extremo. Técnica de Shouldice. 10). 1. arcada crural. el borde lateral de la vaina de los rectos y la cara profunda de la hoja superior de la fascia. A la vuelta. Técnica de Shouldice. 4. a la arcada crural. La sutura se dirige hacia el orificio profundo cosiendo la hoja inferior de la fascia a la cara profunda de la hoja superior (Fig. desde el orificio profundo al tubérculo del pubis. muñón del cremáster. vasos epigástricos. donde se acaba la sutura (Fig. La primera pasada comienza a la altura del orificio superficial y une el colgajo inferior 3 . muñón del cremáster. o del músculo oblicuo interno. hoja inferior de la fascia transversal. 7). en dirección al tubérculo del pubis. sutura continua de vuelta del segundo plano. Figura 7. El primer punto se hace a la altura del tubérculo del pubis. La distancia entre los puntos debe ser de 2-4 mm y se pasan alternativamente cerca y lejos del borde libre de la fascia.Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal ¶ E – 40-110 1 2 3 4 5 6 Figura 6. 9). reborde interno del orificio inguinal profundo e identificar los vasos epigástricos. En el Hospital Shouldice. el borde libre del colgajo superior se une a la cara superficial del colgajo inferior. La intervención original de Bassini proporcionaba buenos resultados a los cirujanos que la practicaban según la descripción original. A la vuelta. 11).Aparato digestivo 4 . Algunos cirujanos incluso colocan un catéter vesical [3]. a la cara profunda del superior. resección del cremáster. incisión de la fascia transversal desde el orificio profundo al tubérculo del pubis. Disección La incisión cutánea. El canal crural se cierra con dos o tres puntos de transición que unen el ligamento de Cooper a la vaina vascular. incisión de descarga. Técnica de Shouldice. grasa subperitoneal. anestesia general. Músculo oblicuo interno. Figura 12. 6. 5. Es probable que los resultados mediocres que se le atribuyeron se debieran a que el procedimiento llamado «de Bassini» se trataba más bien de un Bassini simplificado. La aponeurosis del oblicuo externo se suturaba por delante del cordón con puntos separados (Fig. 13). con incisión de la aponeurosis del oblicuo externo. Incisión de descarga A continuación se practica una incisión de descarga en la unión de la aponeurosis del oblicuo externo con la vaina de los rectos y se amplia hasta unos 10 cm hacia arriba a partir del pubis. El ayudante mantiene el hilo en tensión con ayuda de un gancho para evitar los bucles en sentido contrario. 4. 1. disección. movilización del cordón. Técnica de McVay La técnica de McVay. El descenso del conjunto hasta el ligamento de Cooper lo propuso ya Lotheissen en 1897 pero sin contraincisión de descarga. tercer plano se sutura: el colgajo inferoexterno de la aponeurosis del oblicuo externo se ha suturado a la cara profunda del colgajo superointerno. las suturas se hacen con hilo de acero. Casi todos los demás cirujanos utilizan un monofilamento no reabsorbible. Técnica de McVay. disección del espacio subperitoneal e individualización del oblicuo interno. la disección del cordón y la incisión ampliada de la fascia son iguales a las de las intervenciones de Shouldice o de Bassini. del transverso y de la fascia. Consta de una decena de puntos separados. 1. El procedimiento de McVay es una intervención importante. vena femoral. hasta la vena femoral. recubriendo la línea de la sutura precedente (Fig. Si la hernia es indirecta. arcada crural. se reseca el saco y se secciona la arteria funicular (Fig. 12). Técnica de Bassini según Stoppa [2]. 4. sin incisión de la fascia. Músculo oblicuo interno. 1 2 3 4 5 6 7 Técnica de Bassini La técnica que concibió Bassini en 1887 y que fue descrita con precisión por su discípulo Catterina en los años treinta. 7. con una disección limitada y una sutura de «conjunto» a la arcada con varios puntos. Se libera el borde inferior del transverso y se corta el cremáster. 5. ligamento de Cooper. que suele practicarse bajo Reparación La reparación se inicia con la sutura del borde inferior del transverso al ligamento de Cooper. es evidente que puede realizarse con anestesia locorregional. que ha persistido durante mucho tiempo en Estados Unidos y que se caracteriza por el descenso del tendón conjunto hasta el ligamento de Cooper. El tejido adiposo y los ganglios del canal crural se resecan. vaina del recto. incisión de descarga. conjunto que formaba lo que Bassini denominó «triple capa». 2. La intervención acaba con la sutura de la fascia de Scarpa y de la piel. descubrimiento del orificio inguinal profundo. No obstante. 2. La sutura comienza a la altura del tubérculo del pubis y continúa hacia fuera. arcada crural. era ya muy compleja y parecida a la de Shouldice. McVay desarrolló su técnica con una incisión de descarga y la publicó en 1948. fascia transversal. La sutura se continúa hacia fuera uniendo la aponeurosis del transverso a la Técnicas quirúrgicas . La intervención original de Bassini implicaba ya una disección amplia. con una incisión de descarga. Figura 13. El ligamento de Cooper se libera en el espacio subperitoneal y los vasos femorales y la vaina vascular se liberan hacia afuera. aponeurosis del oblicuo externo. la abertura de la aponeurosis del oblicuo externo. La reparación se hacía con 6-8 puntos de sutura que unían la «triple capa» a la arcada crural por detrás del cordón [2].E – 40-110 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal 1 2 3 4 5 Figura 11. 3. apenas se practica en la actualidad. y después éste se ha suturado al anterior en planos superpuestos. 3. La manipulación del hilo de acero es difícil y exige experiencia y atención. de 5 cm. El pedículo funicular y la rama genital del genitofemoral se cargan con el cordón. así como la arcada crural. siguiendo una dirección horizontal. es un método sin tensión). Houdard insiste mucho en la importancia del restablecimiento del trayecto en bayoneta del cordón para evitar el riesgo de recidiva indirecta [4]. Sin embargo. Se libera y se moviliza el cordón hasta 2 cm más allá del tubérculo del pubis. En el nuevo orificio profundo sólo puede introducirse la punta de una pinza de Kelly (Fig. pero tiene el mérito de haber sido citada como uno de los primeros procedimientos. cuyo fundamento descansa en la comprensión del mecanismo de la hernia.Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal ¶ E – 40-110 Técnica de Marcy Esta intervención descrita en 1871 se ha practicado poco. 7]. mayoritariamente aceptado en países de nuestro entorno. Si se trata de una gran hernia directa. Hay que subrayar que. los excelentes resultados publicados y la simplicidad de la técnica de Lichtenstein han contribuido a su gran difusión. La hoja inferior se separa del cordón y la superior del plano profundo en una anchura de 3 cm. Se corta la vaina fibrocremastérica en su parte alta para explorar el orificio profundo. Se corta la aponeurosis del oblicuo externo. Su objetivo era restablecer la eficacia del anillo inguinal profundo en las hernias indirectas. como sucede en algunas hernias directas. lo que facilita las recidivas indirectas [4. Consiste en suturar las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo externo por detrás del cordón. El orificio se estrecha colocando algunos puntos de sutura por dentro del cordón. se ha practicado durante mucho tiempo. pero no se reseca el cremáster. con sección del pedículo cremastérico y sutura posterior llevada lo más lejos posible hacia fuera. Con ello se obtiene un plano posterior sólido. 14). Otras técnicas Aunque no son muy practicadas. Técnica de Berger En 1965 Vayre [6] retomó el refuerzo del plano posterior con un colgajo de recto abdominal. Tras la disección habitual. La colocación de la prótesis por delante del plano muscular medio va en contra del concepto. sobre todo cuando la zona débil es amplia. en el espacio subperitoneal o en ambos lados a la vez. fascia prevascular y a la arcada crural. hasta el punto de que en este momento es ya el procedimiento de referencia. La técnica que se utiliza hoy. para lo que Griffith [8] insiste en la necesidad de hacer una resección circular del cremáster alrededor de todo el orificio y desviar los músculos oblicuo interno y transverso. ■ Plastias protésicas Las plastias protésicas pueden dividirse en tres grupos según su emplazamiento en la cara superficial de la pared posterior. aunque Lichtenstein tuvo el mérito de promover el concepto de la técnica sin tensión (como todo procedimiento protésico. A continuación hay que cortar la fascia alrededor del orificio donde se continua en con la vaina fibrosa del cordón. Todos los puntos se pasan y se anudan al final de dentro hacia afuera. En esencia. estas intervenciones tienen el mérito de haber contribuido. pero a costa de suprimir el trayecto en zigzag del cordón. mucho antes que él Zagdoun y Sordinas habían presentado en la Academia de Cirugía de Francia una técnica del mismo tipo [11]. y se hace lo mismo con las ramas genitales de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Figura 14. Esta plastia aponeurótica tiene por objeto evitar la sutura a tensión y reforzar la pared posterior. se extiende hacia fuera desde el tubérculo del pubis. consiste en empequeñecer el orificio inguinal profundo. separados 7-8 mm. que sigue ahora un trayecto directo anteroposterior en el orificio profundo. junto con la técnica de Bassini. se corta la hoja anterior de la vaina de los rectos siguiendo una línea curva de concavidad inferior. para evitar el dolor de origen peritoneal. al enfoque de la herniorrafia. que sigue a Stoppa y a Rives. La aponeurosis del oblicuo externo se sutura por delante del cordón. En la incisión de descarga. El porcentaje de recidivas con esta técnica tras la herniorrafia primaria es del 8.9% con un seguimiento de 15 años [5]. la aponeurosis puede fijarse a los músculos con algunos puntos separados e incluso puede repararse el defecto aponeurótico con una lámina protésica. el saco se esconde con una sutura Técnica de Halsted La intervención de Halsted. Técnicas quirúrgicas . Prótesis superficial o intersticial: técnica de Lichtenstein Lichtenstein introdujo el concepto de procedimiento sin tensión con el propósito de atenuar el dolor postoperatorio y reducir la incidencia de recidivas evitando el desgarro de los tejidos [9]. Si la hernia es indirecta. Exposición La intervención se practica habitualmente con anestesia local. parecido al Shouldice. descrita en 1890. Técnica de McVay. Es posible que la falta de éxito de esta técnica se debiera a que era demasiado avanzada o a que sus autores eran demasiado modestos. se la abate y se fija a la arcada crural por detrás del cordón. La incisión cutánea. sutura que une el borde inferior del transverso al ligamento de Cooper y después a la vaina de los vasos femorales a la arcada crural por delante de los vasos femorales.Aparato digestivo 5 . propuesto por Berger en 1902. cada una a su manera. Técnica de Houdard El procedimiento de Houdard es un Bassini mejorado. se libera el saco más allá del cuello y se reintegra sin ligarlo ni resecarlo. con objeto de reforzar el plano posterior. difundida por Amid [10] difiere poco de la original. y la aponeurosis del oblicuo externo se sutura por detrás del cordón como en la intervención de Halsted. La prótesis se fija a la cara anterior del músculo oblicuo interno con dos puntos separados. uno de los puntos se hace sobre la vaina del recto y otro sobre la aponeurosis del oblicuo interno.5 cm y que la aguja no penetre en el periostio. Si existe una hernia crural asociada. el interno más largo con una proporción de dos tercios/un tercio. La aponeurosis se sutura por delante del cordón con un hilo de reabsorción lenta. La técnica de Chastan [12]. Se suturan entonces juntos los dos tirantes para formar un nuevo anillo inguinal. 18). A continuación se practica un corte con la tijera en el borde lateral de la prótesis. Figura 17. inmediatamente por dentro del orificio interno (Fig. Técnica de Lichtenstein. sin efectuar el anillo de la técnica de Lichtenstein. 17). de tipo continuo. Técnica de Lichtenstein. 16). con cuidado de no lesionar los nervios. Según Amid. difiere de la de Lichtenstein en algunos aspectos: la prótesis se fija con grapas. sino que se limite al tejido fibroso.Aparato digestivo 6 . Figura 18. Los dos tirantes se pasan por detrás del cordón a uno y otro lado del mismo. aquélla se abomba ligeramente cuando se aumenta la presión abdominal con los esfuerzos o la tos. La técnica es muy precisa: se pasa un punto en el que se cargan sucesivamente el borde inferior del tirante interno. Para este paso es importante inclinar mucho el colgajo superior de la aponeurosis del oblicuo externo para que la prótesis quede bien expuesta sobre el plano posterior. derivada del procedimiento inicial de Zagdoun. El anillo crural puede palparse introduciendo un dedo en el orificio creado en la fascia. Es importante que la prótesis sobrepase al tubérculo del pubis en 1-1. se reduce la hernia y se cierra el orificio fijando la prótesis al ligamento de Cooper. de reabsorción lenta. donde se termina (Fig. La prótesis se desliza bajo el cordón y se expone sobre el plano posterior. Colocación de la prótesis Se utiliza una prótesis de polipropileno rectangular de 8 × 16 cm. Paso del punto que une el borde inferior de cada uno de los dos tirantes de la prótesis a la arcada crural por fuera del último punto de la sutura continua. Prótesis colocada en su lugar rodeando al cordón. Figura 16. se corta la fascia. 15). esta laxitud relativa garantiza la ausencia de tensión. La sutura. Se explora cuidadosamente la ingle buscando una hernia intersticial o crural asociada. se prolonga uniendo el borde inferior de la prótesis a la arcada crural.E – 40-110 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal Figura 15. Una vez fijada la prótesis y eliminada la tracción. hasta llegar al orificio profundo. después el borde inferior del tirante externo y por último la arcada crural hacia fuera del punto de terminación de la sutura continua precedente (Fig. Técnica de Lichtenstein. La extremidad redondeada se fija al tejido fibroso prepúbico con un punto de monofilamento no reabsorbible. Las extremidades de los dos tirantes se cortan a unos 5 cm más allá del anillo inguinal y se ocultan bajo la aponeurosis del oblicuo externo sin fijarlos. En la parte externa de la prótesis se ha hecho un corte para el paso del cordón. las dos ramas de la prótesis cortada sólo se aproximan por fuera del orificio profundo. De esta forma el cordón queda rodeado por los dos tirantes de la prótesis que reproducen el anillo del orificio inguinal profundo (Fig. A continuación se fija la parte superior de la prótesis con varios puntos separados. La longitud del corte se ajusta de forma que acabe a la altura del borde interno del orificio profundo. Técnica de Lichtenstein. El lado medial tiene los ángulos redondeados. Fijación de la prótesis con una sutura continua que une su borde inferior a la arcada crural. Esta hendidura se hace de forma que separe dos tirantes de tamaño desigual. Técnicas quirúrgicas . 2. el borde inferoexterno se fija con varios puntos a la vaina vascular y a la arcada crural para evitar las recidivas prevasculares.5 cm). Rives utilizó una prótesis de Mersilene de 8 × 6 cm [13]. Figura 20. A continuación. se une el conjunto a la arcada crural por delante de la prótesis. la disección del cordón y la resección del saco de la hernia indirecta si existe. La técnica de Alexandre difiere de la de Rives en que no se corta la prótesis. Cierre Con una sutura continua en la que se cargan los dos bordes de la fascia transversal. La cara profunda de la fascia se separa del tejido subperitoneal mediante disección roma con el dedo o con una pinza de Kelly. El propósito de esta técnica es combinar las ventajas de la prótesis subperitoneal con las de la vía de acceso anterior. 3. con cuidado de dejar un borde de 3-4 cm hacia abajo. pero es algo más difícil hacia arriba y afuera. provista de un fino marco de polietileno que le proporciona memoria de forma. La prótesis se fija primero al ligamento de Cooper con algunos puntos de hilo no reabsorbible. que se fija en el espacio subperitoneal. lo que permite hacen un corte en la prótesis. Se procede entonces a suturar la aponeurosis del oblicuo externo por delante del cordón. 1. Técnica de Rives. que cubre toda la zona inguinal y crural debilitada (Fig. 7 . Técnica quirúrgica La intervención se efectúa en la mayoría de los casos con anestesia locorregional o local. y posee un gancho para los vasos ilíacos. 2. Se descubren ampliamente el ligamento de Cooper y los vasos femorales.5 cm) y grande (16 × 9. El procedimiento consiste en la colocación de una prótesis por vía inguinal. Prótesis Tiene una forma anatómica ovalada. Este marco se interrumpe en un extremo. Se hace entonces un corte en el borde superoexterno de la prótesis para el paso del cordón. de forma que sobrepasa los límites de la zona inguinal debilitada y queda fijada a la cara profunda de la pared abdominal por la presión abdominal (Figs. pero sus discípulos utilizan una prótesis de 10 cm de lado [2]. que se abate y se expone sobre la pared por debajo del ligamento de Cooper una vez cortados los hilos. prótesis subperitoneal. Tras la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo. la prótesis se fija a la cara profunda de los músculos rectos por dentro y al oblicuo interno y al transverso por arriba con puntos de transfixión que se anudan en la cara anterior de los músculos. Los dos tirantes así formados se pasan a uno y otro lado del cordón y se fijan a la cara profunda de los músculos mediante puntos de transfixión. sino que se interpone ampliamente entre el peritoneo y la pared. A continuación se efectúa una amplia disección del espacio subperitoneal como en la técnica de McVay. Hay que evitar lesionar las ramas anastomóticas que conectan los vasos epigástricos y obturadores y que cruzan la rama iliopúbica en un punto variable. músculo oblicuo interno. Hay que empujarla bastante lejos para Técnicas quirúrgicas . Técnica de Rives. prótesis subperitoneal. corte anteroposterior. En el borde inferoexterno se recorta un collarín para el paso de los vasos iliofemorales. Por último. debido a la presencia de los vasos epigástricos y a la mayor adherencia del tejido subperitoneal a la cara profunda del transverso y alrededor del orificio inguinal profundo. 4. Exposición La incisión inguinal oblicua es la misma que la que se utiliza en la técnica de Shouldice. 3. 21). la técnica de Rives sigue siendo la de referencia para las intervenciones en que la prótesis se coloca en el espacio subperitoneal por vía anterior [13]. Prótesis Figura 19. Se coloca un punto de tope para evitar el desgarro. músculo oblicuo inferior. La presencia de un fino marco que permite que recupere la forma facilita su exposición [15]. aponeurosis del oblicuo externo.Aparato digestivo Técnica «Polysoft» Esta técnica es una actualización de la de Rives y consiste en introducir la prótesis en el espacio subperitoneal a través del orificio herniario. que queda así separada de los planos superficiales. Músculo transverso. vista anterior. La prótesis se fabrica en dos tamaños: mediano (14 × 7.Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal ¶ E – 40-110 que la prótesis sobrepase los límites de la zona inguinal debilitada. Prótesis subperitoneal Técnica de Rives Aunque ahora se practica menos debido a su relativa complejidad. 4. 1. Músculo transverso. Esta disección es fácil hacia abajo y por dentro en el espacio de Retzius. aponeurosis del oblicuo externo. a la que debe recubrir por completo. Esta fabricada con una red de polipropileno de malla amplia. tras la parietalización del cordón [14]. 19 y 20). 1 2 3 4 En un principio. se corta la fascia desde el orificio profundo al tubérculo del pubis. E – 40-110 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal Figura 21. Prótesis de Polysoft. 1. El marco proporciona una memoria de forma; 2. interrupción del marco, 3. contracurva correspondiente a los vasos ilíacos. 1 Figura 23. Prótesis de Polysoft; hernia directa: la disección se amplia con el dedo. A 1 2 3 4 B Figura 24. Prótesis de Polysoft; hernia directa: introducción de la prótesis a través del orificio herniario, con la extremidad gruesa en dirección al pubis. Figura 22. Prótesis de Polysoft: hernia directa. A. Incisión de la fascia transversal en la base del saco. B. Disección subperitoneal a través del orificio herniario. 1. Vasos epigástricos; 2. grasa subperitoneal; 3. cara profunda de la fascia transversal; 4. compresa. La incisión es la inguinal tradicional de 4-5 cm, siguiendo el sentido de los pliegues. Tras la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo se moviliza el cordón y se identifica y protege el nervio ilioinguinal. Se corta circularmente el cremáster en su origen para obtener una amplia exposición del orifico externo. Se localizan e identifican los vasos epigástricos y se valoran las lesiones pidiéndole al paciente que tosa y puje. Hernia directa Se hace un corte circular en la fascia transversal en la base del saco; no es aconsejable una incisión larga como en la técnica de Shouldice. Se reduce la hernia. Con una compresa introducida en el orificio herniario se inicia la disección del espacio subperitoneal, manteniéndose junto a la capa profunda de la fascia. La disección se hace con una pinza de Kelly (Fig. 22) y se completa con el dedo (Fig. 23) en dirección al pubis por dentro y a la espina ilíaca por fuera, para crear el alojamiento de la prótesis. Es indispensable que la disección sea suficiente para permitir una exposición adecuada de la prótesis. Las estructuras profundas se identifican con el dedo. En sentido contrario a las agujas del reloj estas estructuras son el ligamento de Cooper y la rama iliopúbica, la sínfisis, las caras profundas del recto anterior y del transverso y los vasos ilíacos. La prótesis Polysoft se introduce en el espacio subperitoneal a través del orificio de la fascia; para ello se eleva el borde inferior y medial del orificio con un separador de Farabeuf, y con una lámina flexible se rechaza la grasa subperitoneal hacia la línea media. Tras retirar la compresa, la prótesis, sostenida con una pinza de Kelly por su extremidad gruesa, se introduce en el orificio en dirección al pubis (Fig. 24). Se retiran los dos separadores con la pinza. Con un separador de Farabeuf se eleva después el reborde superior y lateral del orificio (que corresponde a los vasos epigástricos) y se completa la introducción de la extremidad lateral de la prótesis bajo la fascia en dirección a la espina ilíaca. La exposición de la prótesis se efectúa pidiendo al paciente que puje y manipulando el marco con el dedo. Se comprueba la estabilidad del montaje pidiendo al paciente que puje y tosa. Si es necesario, la prótesis puede fijarse con un punto al ligamento de Cooper. La fascia se cierra con una sutura continua en la que también se incluye la prótesis (Fig. 25). La aponeurosis del oblicuo externo se sutura por delante del cordón teniendo cuidado de no lesionar el nervio ilioinguinal. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 8 Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal ¶ E – 40-110 Figura 25. Prótesis de Polysoft: hernia directa: sutura continua de la fascia transversal con la prótesis. Hernia indirecta Se disecan el saco y los lipomas. La tracción sobre el saco facilita la disección hacia arriba. La aparición de grasa subperitoneal visible en la base del saco indica que la disección es suficiente. En ese momento se puede reducir el saco a través del orificio profundo o resecarlo, al igual que los lipomas. Se introduce una compresa en el orificio para iniciar la disección del espacio subperitoneal. Esta disección se lleva a cabo a través del orificio profundo; con una pinza de disección o un Farabeuf se elevan lo vasos epigástricos para disecar en dirección al pubis (Fig. 26) y después el borde lateral muscular del orificio para disecar en dirección a la espina ilíaca. El plano de disección avascular está en contacto con la fascia y se inicia junto a la cara profunda de los vasos epigástricos. La disección se completa con el dedo, que mantiene siempre el contacto con la cara profunda de la fascia. A continuación se introduce la prótesis en el espacio subperitoneal a través del orificio profundo, manteniendo elevados los vasos epigástricos con un separador de Farabeuf y rechazando el saco peritoneal con una lámina flexible (Fig. 27). La prótesis puede colocarse haciéndole un corte o parietalizando el cordón. Lo más frecuente es hacer un corte en la prótesis de forma que las dos ramas de la hendidura puedan pasarse a ambos lados del cordón para rodearlo (Fig. 28). Se colocan después las dos ramas en la cara profunda del plano muscular (músculos oblicuo interno y transverso), elevando el borde lateral del orificio interno con ayuda de un Farabeuf. Se extienden de forma que rodeen al cordón. La exposición de la prótesis se completa pidiendo al paciente que puje y manipulando el marco con un dedo. La fijación se asegura con un punto que prenda sucesivamente el reborde lateral muscular del orificio, las dos ramas y de nuevo el plano muscular desde la zona profunda a la superficial (Fig. 28). El control, que se efectúa pidiendo al paciente que puje y tosa, puede indicar la necesidad de colocar un punto complementario entre la rama lateral de la prótesis y la arcada crural a la altura del orificio profundo, para evitar la protrusión prevascular. La aponeurosis del oblicuo externo se cierra por delante del cordón en situación anatómica. Esta técnica está indicada sobre todo cuando el orificio profundo no es muy grande. Restablece una disposición anatómica normal con un nuevo orificio interno que, al contrario que en la técnica de Lichtenstein, está situado en la zona profunda, y un trayecto en bayoneta el cordón, un importante elemento para la prevención de la recidiva de la hernia indirecta [4, 7]. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo Figura 26. A, B. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta: disección del espacio subperitoneal a través del orificio inguinal interno. 1. Grasa subperitoneal; 2. vasos epigástricos; 3. compresa. También se puede parietalizar el cordón ampliando la disección lateral para obtener una mayor separación entre el peritoneo y la pared sobre la que se aplican los elementos del cordón. La prótesis se interpone sin cortarla entre el saco peritoneal y la pared (Fig. 29). Esta técnica se adapta bien a las hernias con un gran orificio, en las que la disección ampliada a través de dicho orificio es fácil. En estos casos se aconseja utilizar la prótesis de mayor tamaño. Casos particulares En la hernias mixtas se disecan ambos sacos, se hace una amplia disección del espacio subperitoneal y se parietaliza el cordón; los vasos epigástricos pueden conservarse «esqueletizados» o pueden seccionarse. En general, en la mayoría de los casos se utiliza el modelo de tamaño mediano, reservando el de gran tamaño para las grandes pérdidas de sustancia, en las que es indispensable que la superposición de la prótesis sea suficiente para garantizar su mantenimiento. En las hernias directas de gran tamaño y en las mixtas se aconseja fijar la prótesis al ligamento de Cooper con un punto. En las hernias crurales asociadas a una hernia inguinal, el saco crural se reduce o se reseca y el saco inguinal se trata en la forma antes descrita. La disección subperitoneal y la colocación de la prótesis se llevan a 9 E – 40-110 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal 1 A Figura 27. A, B. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta. A. La prótesis hendida se introduce en el espacio subperitoneal a través del orificio inguinal interno. B. Las dos ramas se colocan a uno y otro lado del cordón. 1. Vasos epigástricos. Figura 28. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta. A. Las ramas de la prótesis colocadas en la cara profunda del plano muscular rodean al cordón. 1. Músculo oblicuo interno; 2. rama lateral de la prótesis hendida; 3. rama medial; 4. vasos epigástricos. B. Las ramas se unen entre ellas y al plano muscular. la técnica de Rutkow y Robbins, que sí se utiliza mucho, por lo que se describe con mayor detalle que la original de Gilbert. Técnica de Gilbert Esta técnica, descrita en 1992 [17], se aplica sólo a las hernias indirectas. La intervención debe hacerse con anestesia local o locorregional ya que es indispensable que el paciente pueda pujar y toser cuando se le pida. Tras la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo, se corta el cremáster en sentido longitudinal y se separa del cordón, que se coloca sobre un pequeño drenaje de caucho. Se inspecciona cuidadosamente la pared posterior para descartar una hernia directa. La disección del saco se lleva hacia arriba, hasta la altura del orificio profundo, para preparar el lugar en el espacio subperitoneal. Tras reducir el saco, se continúa la disección a través del orificio inguinal profundo con una torunda montada hasta crear el alojamiento para la prótesis. El tapón se confecciona con una placa cuadrada de polipropileno. Se corta la prótesis con las tijeras en la parte media de uno de sus lados hasta el centro de la prótesis. De esta forma puede plegarse cuatro veces sobre sí misma para formar un cucurucho (Fig. 30). La prótesis, plegada en forma de cucurucho sin sutura y sostenida con una pinza, se introduce en el orificio Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo cabo a través del orificio de la hernia inguinal y a continuación se fija el borde inferior de la prótesis al ligamento de Cooper con uno o dos puntos por dentro de la vena ilíaca, con objeto de recubrir el orificio crural. Técnicas mixtas Estas técnicas, que consisten en la colocación de una prótesis que consta a la vez de un componente subperitoneal y uno superficial, son la de tapón y la PHS. Técnicas de tapón El tapón en «cigarrillo» propuesto por Lichtenstein en 1974 [16] consistía en enrollar una hoja de polipropileno, introducirlo en el orificio herniario y fijarlo al borde con puntos de sutura. Se aplicaba a las hernias crurales y a las recidivas directas yuxtapúbicas tras la herniorrafia. En la actualidad está prácticamente abandonado. El método de Gilbert, destinado en un principio sólo a las hernias indirectas, ha sido sustituido por 10 Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal ¶ E – 40-110 Figura 32. Técnica de Gilbert. Prótesis ovalada y hendida, aplicada sobre la pared posterior sin fijación. Figura 29. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta: prótesis no hendida, parietalización del cordón. Figura 33. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Tapón y placa hendida. (Fig. 30). En esta placa se hace un corte para el paso del cordón y se aplica sobre la pared posterior sin fijación (Fig. 32). La aponeurosis del oblicuo externo se sutura por delante del cordón. En la técnica de Gilbert, la forma cónica sólo sirve para facilitar la introducción de la prótesis en el espacio subperitoneal, pero el objetivo consiste en desplegar la prótesis de forma que quede expuesta plana por detrás del orificio inguinal profundo, algo difícil de conseguir. Técnica de Rutkow y Robbins Figura 30. Técnica de Gilbert. A. Confección del tapón con un cuadrado de polietileno en forma de cucurucho. B. Prótesis hendida. Figura 31. Técnica de Gilbert. Introducción del tapón en el orificio inguinal profundo tras la reducción del saco herniario. profundo (Fig. 31). Se retira la pinza y se pide al paciente que puje o que tosa para que la prótesis se despliegue y se aplique contra la pared. Esta maniobra permite comprobar de inmediato que el tapón es eficaz. No es necesario colocar ningún punto de fijación. Si el orificio es grande, al menos de dos dedos, el tapón puede ser expulsado durante los esfuerzos. En este caso, se estrecha el orificio con un punto de sutura lateral que no abarque a la prótesis. En otro trozo de la prótesis se recorta una placa ovalada, adaptada al tamaño de la pared posterior Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo Esta técnica, descrita en 1993 [18], difiere de la anterior en que el tapón conserva definitivamente la forma cónica y se utiliza tanto para las hernias directas como para la indirectas. Prótesis. El tapón Perfixconsta de dos piezas (Fig. 33). El tapón propiamente dicho es un cono de polipropileno de vértice redondeado, parecido a una pelota de bádminton, con una especie de pétalos en el interior. Se fabrica en cuatro tamaños. La segunda pieza es una placa ovalada con una hendidura para el paso del cordón. El tapón se introduce en el orificio herniario para obturarlo conservando su forma y la placa se aplica sobre la pared posterior sin fijación. La técnica del tapón seduce por su facilidad. Exposición. La intervención se realiza con anestesia locorregional [18] o local [19]. La incisión mide 3-5 cm según el grosor de la pared. Los bordes laterales se mantienen separados con un pequeño separador autoestático. Dos separadores de Farabeuf, colocados en los extremos, permiten compensar la brevedad de la incisión, tirando más de un lado o del otro según las necesidades. Se hace un corte de varios centímetros en la aponeurosis del oblicuo externo a partir del orificio superficial. El cordón se coloca en un lazo y se separa de la pared posterior. La disección se reduce al mínimo, sin buscar los grandes nervios. La vaina fibromuscular se corta en sentido longitudinal. Colocación del tapón. En las hernias indirectas, el saco se diseca y se oculta junto con el posible lipoma. La disección alta se continúa con el dedo más allá del orificio profundo, con el fin de crear el alojamiento para el tapón (Fig. 34). El tapón se introduce con la punta 11 El tapón se introduce con la punta hacia delante. siguiendo el eje del saco (Fig. Hernia directa. por dentro del orificio profundo. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). por delante. Se desliza por detrás del cordón sobre la pared posterior.Aparato digestivo 12 . Se aconseja utilizar preferentemente el modelo grande y suprimir algunos pétalos para reducir la masa de material protésico. Cuando se trata de hernias recidivadas. El saco se ha disecado. Debe quedar completamente escondido en el orificio inguinal profundo y recubierto por el reborde muscular superoexterno. se corta la fascia alrededor de la hernia. La fascia se ha cortado en la base del saco herniario. El tapón se fija con dos o tres puntos que abarcan también al reborde muscular (Fig. Los dos tirantes simplemente se aproximan con un punto de sutura. Los dos tirantes se deslizan por fuera del orificio profundo y se exponen bajo la aponeurosis del oblicuo externo. Éste se introduce con la punta por delante en el espacio subperitoneal. Los dos tirantes se pasan a ambos lados del cordón y se reúnen y fijan por detrás de él con un punto de sutura. Figura 35. anudados en el exterior. de forma que la base del tapón quede bien aplicada a la cara profunda de la fascia (Fig. Figura 38. La incisión se Técnicas quirúrgicas . El tapón se fija con algunos puntos alrededor del orificio inguinal profundo. Hernia indirecta. Variantes. Figura 34. Se fija a la fascia alrededor del orificio herniario con una corona de puntos de transfixión separados. La disección se completa en el espacio subperitoneal con el dedo para crear un alojamiento para el tapón. directo o indirecto. Hernia indirecta. se reduce el saco y se divide el espacio subperitoneal con disección roma con el dedo o una pinza de Kelly para crear el lugar destinado a acoger al tapón. Para comprobar que queda en la posición correcta se pide al paciente que puje o tosa. el tapón puede salir despedido cuando se pide al paciente que tosa. En las hernias mixtas se puede poner un tapón en cada orificio herniario o cortar el pedículo epigástrico para crear un gran orificio común que se obstruye con el tapón grande. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). 38). El tapón se introduce en el espacio subperitoneal y se fija a la fascia con una corona de puntos de transfixión separados. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). La prótesis ovalada hendida se aplica sobre la pared posterior. Hernia indirecta. 36). La prótesis hendida se aplica sobre la pared posterior. la técnica sólo es útil para las recidivas directas limitadas. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Colocación de la prótesis hendida. 37). por detrás del cordón (Fig. 35). rechazando el saco en el orificio inguinal profundo. La prótesis que rodea al cordón queda bien expuesta sobre la pared posterior. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). En las hernias directas. sin necesidad de fijación. es grande.E – 40-110 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal Figura 37. Cuando el orificio herniario. en cuyo caso debe optarse por un tamaño mayor. Figura 36. Si es necesario se recorta para adaptarla a las dimensiones de la pared posterior. que se cierra en posición prefunicular con una sutura continua de hilo reabsorbible. Tras la incisión directa y la disección limitada a la hernia. por ejemplo. La disección se realiza por vía inguinal y no se diferencia en nada de la de los métodos clásicos. buscar y disecar el saco o los sacos herniarios y verificar el estado de la fascia transversal. Su destino es el orificio herniario. Estas maniobras permiten definir con precisión el tipo de hernia utilizando. Prótesis PHS. Por dentro. Disección. Tras cortar los vasos superficiales. sobrepasando por abajo el ligamento de Cooper y por fuera el orificio inguinal profundo. 2. El saco se diseca y se reduce. 3. Un tubo de conexión de 2 cm de diámetro y 1 cm de altura une el centro de estas dos prótesis. El tapón se coloca en el orificio herniario y se fija a su alrededor. salvo cuando existe una contraindicación de tipo médico. tubo de conexión. se evita en lo posible la disección del cordón. con la simplicidad de colocación de una prótesis prefascial como en la técnica de Lichtenstein. La parte inferior (underlay) es una prótesis circular de 10 cm de diámetro. La elección. plana. Por otra parte. B. los sacos directos se separan de la fascia transversal y se colocan en el espacio de Bogros a través del orificio herniario. la prótesis mediana es suficiente. por detrás de la fascia transversal. 40-105).Aparato digestivo Se elige el tamaño de la prótesis según la morfología del paciente. Además. en concreto. Colocación de la prótesis Figura 39. Con esta prótesis pueden tratarse todas las formas anatomoclínicas de hernias. y que se coloca en el espacio de Bogros. garantiza una recuperación rápida y regular del tejido conjuntivo. Técnica «PHS» (Prolene Hernia System) Fundamento de la intervención La prótesis PHS (Fig. Técnica quirúrgica Anestesia. Esta disección puede hacerse con una torunda montada. El punto más delicado es la colocación y exposición de la prótesis inferior en el espacio de Bogros. Sólo la prótesis superficial se fija con algunos puntos a la pared abdominal y la presencia del tubo de conexión impide cualquier posibilidad de migración. que se aparta con un lazo. en ese momento es posible comprobar la situación. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). 1. es necesario controlar visualmente la exposición de la prótesis inferior sin dudar en limpiar en mayor o menor medida el orificio herniario cortando la fascia transversal. La colocación de la prótesis está bien reglada. los oblicuos externos se separan del cordón. La parte superior (onlay) tiene una forma más rectangular y se coloca por delante de la fascia transversal. 40) está formada por tres partes unidas unas a otras. lo que permite adaptarlo a las dimensiones de la región inguinal de pacientes de cualquier morfología. Los sacos herniarios no se resecan porque ello puede aumentar el dolor postoperatorio. Se disecan a continuación los sacos herniarios. Siempre que sea posible se utiliza el pliegue cutáneo abdominal inferior. La disección se reduce al mínimo y. por detrás de la aponeurosis del oblicuo externo. En este sentido hay que insistir en dos aspectos técnicos: por una parte hay que despegar ampliamente el peritoneo del espacio de Bogros en todas direcciones. en el sentido de sus fibras. la clasificación de Nyhus (cf EMC TC aparato digestivo. se abre la aponeurosis del oblicuo externo de dentro a fuera. con el dedo o con una compresa como propone Gilbert. Prótesis superficial (onlay). tanto las inguinales como las crurales. 39). la incisión llega a la altura del tubérculo del pubis. en el eje del trayecto inguinal. sobre todo hacia abajo hasta el ligamento inguinal. pero también puede llevarse a cabo con anestesia local como lo hace habitualmente Gilbert en Miami [20]. Figura 40. se ha reducido el saco liberado y el tapón. Esta intervención se efectúa en general bajo anestesia general o locorregional (raquídea). lo que va contra el principio de las intervenciones sin tensión. hasta llegar al orificio inguinal superficial respetando los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Si verdaderamente la disección se ha podido reducir al mínimo no es posible aplicar la placa hendida (Fig. practica directamente sobre el arco de la hernia reparada pidiendo al paciente que tosa. superior e inferior. En casi todos los casos. De la misma forma. que refuerza la fascia transversal utilizando la presión intraabdominal. introducido en el orificio. A. disecándolos hasta lo más lejos posible del orificio inguinal profundo y reponiéndolos a la cavidad abdominal. ya que es en este espacio donde se expone y se fija la prótesis superficial. ya que la prótesis inferior cubre el orificio profundo del canal femoral. el carácter plano de las dos prótesis. Técnicas quirúrgicas . prótesis profunda (underlay). Hernia directa diverticular recidivada. Se efectúa una incisión horizontal de unos 6 cm a la altura del ligamento inguinal.Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal ¶ E – 40-110 El fundamento del procedimiento PHSconsisteen combinar las ventajas y la seguridad de una prótesis retrofascial. Se diseca después el cordón espermático. Las dos extremidades de la prótesis superior se reúnen con una 13 . Los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo externo deben disecarse ampliamente en todas sus partes. se ha fijado con una corona de puntos separados. El conjunto del sistema está fabricado con polipropileno y está disponible en tres tamaños. de la anestesia suele hacerla el paciente. Para garantizar que la reparación es sólida. Se ha practicado un recorte externo para el paso del cordón. Estos puntos no deben apretarse para no provocar dolores postoperatorios. Prótesis PHS: corte sagital que muestra la prótesis en su lugar. 43 y 44). el cierre de la aponeurosis del oblicuo externo con una sutura continua de hilo no reabsorbible por delante del cordón y el cierre superficial con una sutura continua intradérmica con hilo de reabsorción lenta. El borde inferior se fija con dos o tres puntos a la arcada crural. músculo oblicuo interno. Las dos partes de la prótesis deben coincidir ampliamente para que la protección del orificio profundo sea eficaz e impida la recidiva de una hernia directa. pinza sin dientes. en el eje del trayecto inguinal. 3. Figura 43. Por último. Figura 44. La intervención acaba con una desinfección local con povidona yodada. 2. Un punto fija la prótesis al tubérculo del pubis por delante. A continuación se despliega la prótesis superior que queda por delante de la fascia transversal.E – 40-110 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal Figura 41. se fija la prótesis por abajo con dos o tres puntos de hilo no reabsorbible a la altura del ligamento inguinal. en este momento se pide al paciente que tosa o al anestesista que realice una maniobra de Valsalva. evitando el nervio iliohipogástrico. fascia transversal. arcada crural. fascia transversal. y las dos jambas de la prótesis se unen con un punto de hilo no reabsorbible por fuera del orificio inguinal profundo. vasos epigástricos. Prótesis PHS: la prótesis profunda se introduce y se expone en el espacio subperitoneal por detrás de los vasos epigástricos. 1. la prótesis superior queda expuesta por completo y se fija por delante del tubérculo del pubis. a la que debe cubrir y sobrepasar en gran medida. Para adaptar con exactitud el elemento superior de la prótesis al tamaño del trayecto inguinal puede ser necesario recortarlo (Figs. El borde superior de la prótesis se une con dos o tres puntos de hilo no reabsorbible a la cara anterior del arco muscular. Aponeurosis del oblicuo externo. 4. La prótesis se sumerge en povidona yodada y se introduce en su totalidad en el espacio subperitoneal a través del orificio herniario ya limpio (orificio inguinal profundo u orifico directo). El borde superior de la prótesis se fija con tres puntos al oblicuo interno. Se coloca entonces la parte externa de la prótesis bajo la aponeurosis del oblicuo externo. Se hace una hendidura externa para permitir el paso de los componentes del cordón espermático. se puede volver a cerrarla con un punto de hilo no reabsorbible. 5. y más arriba por delante del arco que forman los músculos oblicuo interno y transverso (Fig. Se controla entonces de forma visual y manual la exposición de la prótesis inferior que se encuentra en el espacio subperitoneal por detrás del pedículo epigástrico. 1. músculos oblicuo interno y transverso. Con una tracción hacia arriba se vuelve a sacar la prótesis superior. Aponeurosis del oblicuo externo. Prótesis PHS: la prótesis superficial se expone por delante del plano musculoaponeurótico.Aparato digestivo 14 . Prótesis PHS: las dos jambas de la prótesis superior se suturan entre sí por fuera del cordón. Técnicas quirúrgicas . 3. 6. 5. ligamento de Cooper. En este momento. 4. Si se ha limpiado la fascia transversal. Durante esta maniobra hay que asegurarse de que la prótesis superior quedará bien orientada en el eje del trayecto inguinal una vez desplegada (Fig. peritoneo parietal. 2. cordón espermático. 41). por la misma razón hay que evitar la lesión accidental del nervio iliohipogástrico. 42). Figura 42. lo que facilita las maniobras siguientes. Tipo II. se vuelve a cerrar el peritoneo con una sutura continua de hilo fino (Fig. se desliza fuera del abdomen. 45) cuyo mérito es el de la claridad: • tipo I: toda hernia en la que el saco herniario está formado en parte por la pared de una víscera. En esta zona puede encontrarse peritoneo libre. con un saco peritoneal mínimo o inexistente. por el ciego y el apéndice o un anejo. C. extraperitoneal o extrasacular. en una zona lo bastante alta para evitar cortar el colon. con el riesgo de lesionar los vasos del colon. el ciego y el apéndice. en las que la evolución antes de la cirugía es de 11. habitualmente el ciego o el sigma. Es el tipo más frecuente (95% de los casos). Hay que separar el saco de los elementos del cordón y reducir en masa el saco y el intestino devolviéndolo al abdomen (Fig. No hay que ceder a la tentación de «recrear un saco» dividiendo la cara posterior del colon herniado. Hernia por deslizamiento. A. En este punto no hay peritoneo. • tipo III: este tipo corresponde a una protrusión de la víscera propiamente dicha. Se observan sobre todo en varones adultos. Tipo I.Aparato digestivo 15 . Abertura del saco. Las hernias por deslizamiento representan el 8% de las hernias inguinales y son más frecuentes en el lado izquierdo. En la mayoría de los casos el contenido está formado por el sigma. se procede a la reparación mediante herniorrafia o con una prótesis. peritoneo parietal. Corresponde a las denominaciones clásicas de intramural. Peritoneo visceral. es menos frecuente encontrar íleon o un anejo en las niñas. En una revisión reciente [21].8 años por término medio. La parte posteroexterna del saco está formada por la víscera y su fascia de fijación. a veces con un meso y los vasos que contiene. Por último. Figura 47. La orquitis se atribuye más a una trombosis venosa que arterial. El saco se cierra y se separa del cordón mediante disección roma. donde sí hay peritoneo. con menor frecuencia. Se trata de una variedad excepcional (1/10. Este tipo de hernias ha sido objeto de numerosas interpretaciones. y su incidencia aumenta con la edad. mesocolon. donde el contenido corresponde al sigma. Lo más frecuente es que el contenido esté formado por el sigma o. Técnicas quirúrgicas . que participa en la formación del saco. 46). parasacular o visceroparietal. Este tipo representa alrededor del 5% de los casos y corresponde a las denominaciones clásicas de intrasacular y visceromesentérica. A menudo son hernias antiguas. Es la más peligrosa.Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal ¶ E – 40-110 ■ Casos particulares Hernias por deslizamiento La hernia por deslizamiento es aquélla en la que una parte de las vísceras retroperitoneales penetran en el saco y contribuyen a la formación de su pared. • tipo II: toda hernia que contiene una víscera retroperitoneal con su mesenterio. En general son indirectas. En la infancia sólo afectan a niñas pequeñas con protrusión del ovario y la trompa. pero la desvascularización baja lo expone al riesgo de una Figura 45. y con su fascia de fijación. porque la incisión de lo que parece un saco puede provocar la abertura de la víscera. La distribución de la circulación colateral hace que el testículo tolere bien la desvascularización alta de las venas (la que se utiliza parar tratar el varicocele). Lo único que hay que hacer es abrir el saco por delante. 47). Bendavid propuso la siguiente clasificación (Fig.000) y corresponde a las denominaciones de «sin saco». La víscera. y aún menos el útero. voluminosas y reductibles. Tipo III. por lo que la separación se haría en el espesor de la fascia de fijación o en el Figura 46. Tipos de hernia por deslizamiento según Bendavid. confección de una bolsa sobre el peritoneo y resección del exceso. B. 1. Hernias inguinoescrotales En las hernias inguinoescrotales es preferible no tratar de resecar el saco en su totalidad con el fin de reducir el riesgo de orquitis isquémica y de la atrofia consiguiente. Una vez comprobado el contenido. 2. Hernia por deslizamiento. 1. Infiltración del saco. el borde inferior del cordón (Fig. La anestesia se realiza con 100 ml de lidocaína al 0.000 herniorrafias primarias y dos en 600 recidivas. 1. En la práctica se corta transversalmente el saco en su parte alta y sólo se diseca esta parte. Infiltración de la rama genital del genitofemoral. Esta infiltración se lleva a cabo sobre el trayecto de la incisión sobrepasándola algo en los dos extremos. Tras la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo. cordón espermático. Se practica entonces la incisión cutánea y se crea una ventana limitada a la extremidad superior y lateral de la incisión en el plano subcutáneo. Figura 49. Además. y cinco atrofias en 311 intervenciones por recidivas. Los autores de este artículo prefieren la técnica de infiltración directa utilizada en el Hospital Shouldice y en el Instituto Lichtenstein. B. lo que facilita la Figura 48. A. La aguja debe atravesar la aponeurosis del oblicuo externo. durante la intervención hay que infiltrar el nervio genitofemoral en el borde inferior del cordón y del peritoneo. La infiltración se hace 2 o 3 cm por encima y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. para descubrir la aponeurosis. Se infiltran algunos milímetros inmediatamente por debajo de la aponeurosis (Fig. Infiltración bajo la aponeurosis del oblicuo externo.682 herniorrafias de tipo Shouldice por hernia primaria. Anestesia local. Esta solución permite disponer de una cantidad importante de líquido. Se reanuda la incisión del plano subcutáneo mientras se espera que haga efecto la anestesia de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Antes de aplicar este método se habían descrito dos atrofias en un total de 1.E – 40-110 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal orquitis isquémica. Debido a la variabilidad del trayecto del nervio. hay que infiltrar el ramo genital del genitofemoral. B. hay que infiltrar el tercio externo de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo. 48). Todo esto hace que sea preferible la técnica de infiltración directa. Anestesia local. un poco por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. La ligadura y resección de esta porción del saco se hace de la forma habitual. 49) y el saco del orificio inguinal profundo [23]. A.5% con adrenalina. Infiltración del trayecto inguinal. Wantz [22] aconseja no extirpar la porción distal del saco inguinoescrotal sino dejarla en su lugar. La parte baja se abandona en su lugar después de haberle hecho una hendidura longitudinal con unas tijeras para evitar la formación de un hidrocele. Este bloqueo se completa con una infiltración subcutánea de todo el trayecto de la incisión. o con la infiltración de un trayecto longitudinal dirigido hacia el ombligo en el que se infiltran las anastomosis con el XI nervio intercostal. 48). 16 Técnicas quirúrgicas .Aparato digestivo . Arcada crural. Por ello. bajo la cual se encuentra el nervio. 2. Tras infiltrar el plano subcutáneo superficial. Aponeurosis del oblicuo externo. Desde que se adoptó esta práctica. ■ Técnicas de anestesia local El bloqueo del nervio ilioinguinal consiste en hacer una infiltración en el punto en que atraviesa el músculo oblicuo interno para seguir un trayecto entre éste y la aponeurosis del oblicuo externo. sólo se ha observado una atrofia entre 4. y se vuelve a la infiltración del plano subcutáneo profundo hasta llegar a la aponeurosis del oblicuo externo (Fig. se infiltra el plano intradérmico. Comienza en la extremidad superior del plano subcutáneo. Techniques chirurgicales . Am J Surg 1992. Hernias and surgery of the abdominal wall. J Chir (Paris) 1998. Inguinal hernia: advances or controverses?. Herniorraphie type Bassini-Houdard. Dupin PH. 51092 Reims cedex. France. J Chir (Paris) 2000. Sutureless repair of inguinal hernia. el efecto de la anestesia es rápido y su desaparición también es precoz. France.-P. Stoppa R. [21] Bendavid R.emc-consulte. Pélissier EP. 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