Vodic Za Tumore Testisa 2012

Evropsko udruženje urologaVodič za 2012 Udruženje Urologa Srbije Evropsko udruženje urologa Evropsko udruženje urologa Udruženje Urologa Srbije Udruženje urologa Srbije VODIČ ZA 2012 Izdavač Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 Copyright © Udruženje urologa Srbije Sva prava pridržana Uvod Vodič Evropskog Udruženja Urologa (European Association Urology) je preveden i na Bordu Udruženja Urologa Srbije usvojen kao vodič udruženja. Mislimo da će ovaj format vodiča biti koristan i praktičan u radu urologa Srbije, a s druge strane vodič određuje stručne smernice iz oblasti urologije. Cilj je da ostvari visok stepen le- čenja pacijenata. Kompletni tekstovi vodiča kao i kompletne reference se uvek mogu naći na website-u (www.uroweb.org). Evropska Asocijacija Urologa koristi sledeci sistem referenci: Tabela 1. Nivo značajnosti Nivo Značajnost 1a Podaci dobijeni meta-analizom iz randomizovanih ispitivanja 1b Podaci dobijeni iz najmanje jednog randomizovanog ispitivanja 2a Podaci koji su dobijeni iz dobro dizajniranih, kontrolnih, ne randomizovanih ispitivanja 2b Podaci dobijeni iz najmanje jednog dobro dizajniranog, kvazi-eksperimentalnog ispitivanja Vodič za 2012 5 3 Podaci dobijeni iz dobro dizajniranih, neeksperimentalnih SADRŽAJ isptivanja, kao sto su komparativne studije, korelativne studije i prikazi slucajeva 4 Podaci dobijeni iz zakljucaka ekspertnih komisija ili mi- sljenja ili značajnih autoriteta iz te oblasti 9 VODIČ ZA TUMORE MOKRAĆNE BEŠIKE BEZ Stepen Preporuke ZAHVATANJA MIŠIĆNOG SLOJA „NON-MUSCLE INVASIVE“ A Bazirano na kliničkim studijama dobrog kvaliteta i specifičnim preporukama uključujući najmanje 22 VODIČ ZA UROTELNE KARCINOME GORNJEG URINARNOG TRAKTA jednu randomizovanu studiju 31 VODIČI ZA INVAZIVNI (MUSCLE-INVASIVE) B Bazirano na dobor-vođenim kliničkim studijama, I METASTATSKI KARCINOM MOKRAĆNE BEŠIKE ali bez randomizovane studije 47 VODIČI ZA KARCINOM PROSTATE C Preporuka uprkos odsustvu direktno primenljive 69 VODIČI ZA KARCINOM BUBREGA kliničke studije dobrog kvaliteta 88 VODIČ ZA KARCINOM PENISA 102 VODIČI ZA KARCINOM TESTISA 123 VODIČI ZA LUTS (sindrom donjeg urinarnog trakta) UKLJUČUJUĆI BPO 135 VODIČI ZA EREKTILNU DISFUNKCIJU I PREVREMENU EJAKULACIJU 159 VODIČI ZA PENILNU KURVATURU 166 VODIČI ZA PROCENU I LEČENJE MUŠKOG INFERTILITETA 178 VODICI ZA MUŠKI HIPOGONADIZAM 190 VODIČI ZA URINARNU INKONTINENCIJU 204 VODIČI ZA INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA 6 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 7 221 VODIČI NEUROGENE DISFUNKCIJE VODIČ ZA TUMORE MOKRAĆNE BEŠIKE DONJEG URINARNOG TRAKTA BEZ ZAHVATANJA MIŠIĆNOG SLOJA 233 VODIČI ZA TRAUME UROGENITALNIH ORGANA “NON-MUSCLE INVASIVE“ 258 VODIČI ZA LEČENJE BOLA U UROLOGIJI 283 VODIČI ZA HRONIČNI PELVIČNI BOL M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, 305 VODIČI ZA UROLITIJAZU E. Kaasinen, A. Böhle, J. Palou, M. Rouprêt 337 VODIČI ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA 349 VODIČI ZA PEDIJATRIJSKU UROLOGIJU Uvod Evropsko udruženje urologa je objavilo kratku i dugačku verziju vodiča za „non-muscle invasive“ tumore mokraćne bešike koji sadrži informacije o patogenezi, klasifikaciji, faktorima rizika, dijagnozi, prognostičkim faktorima i lečenju. Sadašnje preporuke za „non-muscle invasive“ tumore mokrać- ne bešike su kratke i bazirane na dosadašnjoj literaturi (do kraja 2010. god.), pri čemu je akcenat dat na rezultate randomiziranih kliničkih studija i meta analiza. Ovi vodiči se mogu koristiti kao brze preporuke za lečenje pacijenata sa „non-muscle invasive“ tumorima mokraćne bešike. Preporuke ovog poglavlja odnose se na pacijente sa papilarnim tumorima stadijuma Ta i T1, kao i za Tis (carcinoma in situ) i ravne neoplazme. Klasifikacija „non-muscle invasive“ tumora mokraćne bešike (Ta, T1, Tis) je data TNM klasifikacijom malignih tumora 7 izdanje 2009. (Tabela 1). Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 9 Tabela 1. TNM klasifikacija 2009. Karakteristike stadijuma Ta, T1 i Tis Mokraćna bešika Stadijum Ta karcinomi imaju papilarnu konfiguraciju, rastu T – Primarni tumor egzofitno i ne probijaju laminu propriju ni mišićni detruzor. Ta – neinvazivni papilarni karcinom Stadijum T1 karcinomi vrše invaziju bazalne membrane koja Tis – carcinoma in situ: „flat“ (ravan) tumor odvaja urotelijum od dubljih slojeva. T1 karcinomi vrše inva- T1 – invazija subepitelnog tkiva ziju lamine proprije ali ne prodiru u mišićni sloj. T2 – invazija mišićnog sloja Carcinoma in situ (Tis) je anaplastični karcinom visokog stepena T2a – invazija unutrašnje polovine maligniteta ograničen na urotel, ima ravnu („flat“) nepapilarnu T2b – invazija spoljašnje polovine konfiguraciju. Za razliku od papilarnog tumora, Tis se prezentuje T3 – invazija perivezikalnog tkiva kao crvenkasta baršunasta mukoza, blago elevirana, međutim T3a – mikroskopska invazija ponakad je potpuno nevidljiv, može biti lokalni ili difuzni. T3b – makroskopska invazija T4 – invazija okolnih organa Razlikujemo tri tipa Tis (carcinoma in situ): T4a-invazija prostate, vagine ili materice T4b-invazija zida karlice ili trbušnog zida • Primarni Tis – bez prethodnog ili istovremenog papilarnog tumora N – Limfne žlezde Nx – nije bila moguća procena • Sekundarni Tis – otkriven tokom praćenja pacijenta sa pret- N0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama hodnim papilarnim tumorom N1 – metastaze u jednoj limfnoj žlezdi karlice • Istovremeni Tis – u prisustvu papilarnog tumora (hipogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili presakralna) N2 – metastaze u multiplim žlezdama karlice Karakteristike gradusa (hipogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili 1973 WHO Klasifikacija presakralna) N3 – metastaze u zajedničkim ilijačnim limfnim žlezdama Nezavisno od njihove arhitekture, pojedinačne ćelije pokazuju različit stepen anaplazije: M – Udaljene metastaze Gradus 1: dobro diferentovan tumor Mx – nije bila moguća procena M0 – nema udaljenih metastaza Gradus 2: srednje diferentovan tumor M1 – postoje udaljene metastaze Gardus 3: slabo diferentovan tumor 10 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 11 2004 WHO Klasifikacija Intermedijarna grupa (G2) je eliminisana, ova grupa je bila predmet kontraverzi u 1973 WHO klasifikaciji. Klasifikacija Novi klasifikacioni sistem je inicijalno predložen od strane WHO 2004 se zalagala da se na ovaj način smanji različitost u WHO/ISUP 1998 ali je ažuriran od strane WHO 2004. postavljanju dijagnoze između različitih patologa. Obzirom da je 2004 WHO klasifikacija klinički validirana, obe klasifikacije Tabela 2. 2004 WHO Klasifikacija za neinvazivnu su u upotrebi. urotelijalnu neoplaziju Većina kliničkih studija, do sada objavljenih na temu TaT1 • „Flat lesions“ ravna lezija tumora mokraćne bešike je koristila 1973 WHO klasifikaciju, • Hiperplazija (ravna lezija bez atipije ili papilarne lezije) upravo iz tih razloga dosadašnji vodiči su zasnovani na WHO • Reaktivna atipija (ravna lezija sa atipijom) klasifikaciji iz 1973. • Atipija nepoznatog značaja • Urotelna displazija Dijagnoza i inicijalni tretman • Urotelni carcinoma in situ (CIS) Dijagnoza u mnogome zavisi od cistoskopskog pregleda mo- • Papilarna lezija kraće bešike, biopsije i urin citologije. Još uvek ne pstoje validni • Urotelni papilom (kompletno benigna lezija) molekularni urin marker. Standardna inicijalna terapija za Ta i T1 papilarni tumor mokraćne bešike je kompletna makroskop- • Papilarna urotelna neoplazija niskog malignog ska transuretralna resekcija (TUR), obuhvatajući i resekciju mi- potencijala (PUNLMP) šićnog sloja. O ponovnom TUR treba da se razmišlja ukoliko • Papilarni urotelni karcinom niskog gradusa postoji sumnja da je inicijalna resekcija bila inkompletna, kod • Papilarni urotelni karcinom visokog gradusa prisutnih multiplih ili velikih tumora, ili kada je patolog potvrdio da nema prisustva mišićnog tkiva u preparatu ili kada je Sistem klasifikacije WHO 2004, definiše Tis kao nepapilarnu detektovan tumor visokog gradusa ili T1 tumor. („flat“) leziju, čiji površinski epitel sadrži ćelije koje su citološki Tehnika TUR je opisana u EAU vodičima za „ non-muscle in- maligne. Papilarni tumori su klasifikovani kao papilarna urotel- vasive“ tumore mokraćne bešike (Eur Urol 2008 Aug; 54(2): na neoplazma niskog malignog potencijala (PUNLMP) ili kao 303-14). urotelijalni karcinom koji je kasnije podeljen u dva gradusa: Dijagnoza Tis se bazira na histologiji biopsije zida mokraćne niski i visoki gradus. bešike. Biopsija je uzeta sa suspektnog mesta. Kad pacijenata sa pozitivnom urin citologijom i nepapilarnim tumorom multi- 12 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 13 ple biopsije mukoze normalnog izgleda uključujući prostatičnu intravezikalne hemioterapije u smanjivanju učestalosti po- uretru se preporučuju. Fluoroscentna cistoskopija se preporu- novnog javljanja i prevenciji ili odlaganju progresije u mišićno čuje u tim slučajevima kako bi se poboljšala detekcija Tis. Urin invazivni karcinom mokraćne bešike. Međutim intravezikalna citologija je od visokog značaja u dijagnostici i parćenju Tis, BCG je više toksična. zbog svoje visoke senzitivnosti i specifičnosti (preko 90%). Tis se ne može eradicirati TUR-om i dalji tretman je obavezan. Preporuke za tumore niskog rizika Pacijenti sa pojedinačnim, malim tumorom niskog GR Prognostički faktori i adjuvantna terapija gradusa (Ta) bez Cis, koji imaju nizak rizik od TaT1 papilarnih tumora recidiva i progresije bolesti treba da budu lečeni na sledeći način: Obzirom da postoji značajan rizik za ponovno javljanje i /ili 1. Kompletni TUR A progresiju tumora nakon TUR-a, adjuvantna intravezikalna 2.Hitna pojedinačna postoperativna instilacija sa A terapija se preporučuje za sve stadijume bolesti (Ta, T1 i Tis). hemioterapijom (izbor leka je opcionalan) Svim pacijentima bi trebalno tokom 6h nakon TUR-a ordinirati 3. Nije potreban tretman ukoliko se nije javio recidiv. A intravezikalno hemioterapiju osim u slučajevima perforacije mokraćne bešike ili ozbiljnog krvarenja. Brza intravezikalna Preporuke za tumore visokog rizika hemioterapija je standardna, dok je izbor leka (mitomicin C, epirubicin, doksorubicin) opcionalan. Izbor dalje intravezikal- Pacijenti sa TaT1 tumorom visokog gradusa sa ili GR ne adjuvantne terapije zavisi od rizika pacijenta za ponovno bez Cis i oni koji imaju pojedinačan Cis imaju visok javljanje i/ili progresiju bolesti što se može proceniti EORTC rizik od progresije bolesti. Terapija je sledeća: skoring sistemom (Tabela 3) ili Tabelama rizika (Tabela 4). Pa- cijenti sa multiplim, velikim (≥3cm) i tumorima sa visokim 1. Kompletni TUR papilarnih tumora sa hitnom C rizikom od ponovnog javljanja (>jednog javljanja po godini) postoperativnom instilacijom hemioterapije su pod najvećim rizikom od ponovnog javljanja, dok pacijenti 2. Ponovni TUR nakon 4-6 nedelja B sa stadijumom T1, visokog gradusa tumora, i CIS imaju najveći 3. Adjuvantna intravezikalna imunoterapija A rizik od progresije bolesti. BCG (puna doza ili redukovana doza u slučaju Intravezikalna hemioterapija smanjuje rizik od ponovnog jav- neželjenih efekata). Terapija održavanja bi trebalo ljanja ali ne i progresije bolesti. Intravezikalna hemioterapija da se primenjuje u sledećih godinu dana mada ne je povezana sa manjim neželjenim efektima. Intravezikalna postoje optimalne preporuke imunoterapija BCG-om (indukcija i održavanje) je bolja od 14 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 15 4. Brza cistektomija je potrebna pacijentima sa C Ili visokim rizikom od progresije 3b. Adjuvantna intravezikalna imunoterapija sa A 5. Pacijenti kod kojih je BCG terapija bila B BCG (cela doza ili redukovana doza usled bezuspešna, preporučuje se neželjenih efekata). Terapija održavanja bi cistektomija trebalo da se primenjuje u sledećih godinu dana mada ne postoje optimalne preporuke Preporuke za tumore Tabela 3 sa intermedijarnim rizikom Faktor Recidiviranje Progresija U ovoj grupi pacijenata adjuvantna intravezikalna terapija je Broj tumora neophodna ali ne postoji konsenzus po pitanju najboljeg leka Jedan 0 0 ili najprikladnije šeme terapije. 2–7 3 3 BCG je više efikasan od hemioterapije u smanjivanju ponovnog ≥8 6 3 javljanja i progresije bolesti, ali je povezan sa više sistemskih i Dijametar tumora lokalnih neželjenih efekata. < 3 cm 0 0 ≥ 3 cm 3 3 Važno pitanje u lečenju tumora sa intermedijalnim GR Prethodna stopa recidiviranja rizikom je prevencija recidiva i progresije bolesti, Primarno 0 0 pri čemu je recidiviranje češće. Terapija bi trebalo da ≤ 1 recidiv/godina 2 2 bude sledeća: > 1 recidiv/godina 4 2 1. Kompletni TUR i neposredna postoperativna A Kategorija instilacija hemioterapije Ta 0 0 2. Ponovni TUR nakon 4–6 nedelja ukoliko je B T1 1 4 inicijalna resekcija inkompletna Udružen CIS 3a. Adjuvantna intravezikalna hemioterapija, A Ne 0 0 opcionalna šema, mada trajanje lečenja ne treba Da 1 6 da bude duže od godinu dana. Gradus (1973 WHO) 16 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 17 G1 0 0 Carcinoma in situ G2 1 0 Pojedine studije pokazuju da Tis ima visok rizik (>50%) od G3 2 5 progresije u mišićno-invazivnu bolest. Ukupni skor 0–17 0–23 CIS = carcinoma in situ. BCG intravezikalna imunoterapija (indukcija i održavanje) je bolja od intravezikalne hemioterapije u smislu povećanja sto- Tabela 4: Verovatnoća recidiviranja i progresije pe kompletnog odgovora i ukupnog procenta pacijenata bez na osnovu ukupnog skora pojave recidiva. Pored toga, BCG smanjuje rizik progresije u Skor Verovatnoća Verovatnoća Rizična poređenju sa intravezikalnom hemioterapijom ili različitom recidivi- recidiviranja u recidiviranja u 5 grupa imunoterapijom. Rana radikalna cistektomija u trenutku dija- ranja 1 god. god. gnoze obezbeđuje odlično preživljavanje bez recidiva bolesti. % [95% CI] % [95% CI] Mada se „over treatment“ dešava do 50% pacijenata. 0 15 [10–19] 31 [24–37] Mali rizik 1–4 24 [21–26] 46 [42–49] Srednji Preporuke za lečenje Tis GR 5–9 38 [35–41] 62 [58–65] rizik 1. Kod istovremenog Tis inicijalna strategija (TUR, 10–17 61 [55–67] 78 [73–84] Visoki rizik rana intravezikalna instilacija, ponovni TUR) je bazirana na karakteristikama papilarnog tumora. Skor Verovatnoća Verovatnoća Rizična 2. Intravezikalna BCG imunoterapija sa bar jednom A progre- progresije u 1 progresije u 5 god. grupa godinom održavanja. sije god. 3. Nakon 6 nedelja indukcione terapije, drugi B % [95% CI] % [95% CI] ciklus šesto nedeljne BCG instilacije ili ciklusi 0 0.2 [0–0.7] 0.8 [0–1.7] Mali rizik održavanja u vidu tro nedeljne instilacije se mogu 2–6 1 [0.4–1.6] 6 [5–8] Srednji primeniti kod pacijenata koji nisu reagovali na rizik terapiju, jer 40–60% ovih pacijenata reaguje na 7–13 5 [4–7] 17 [14–20] dodatni tretman BCG-om. Visoki rizik 14–23 17 [10–24] 45 [35–55] 4. Kod pacijenata koji ne reaguju na BCG, nakon 6 B meseci se preporučuje radikalna cistektomija. 18 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 19 Praćenje pacijenata sa „non-muscle invasive“ Sledeće preporuke su bazirane samo na retrospektivnom isku- tumorima mokraćne bešike stvu. Ovi pacijenti moraju da budu redovno praćeni obzirom na po- Preporuke za praćenje pacijenata i cistoskopiju GR stojanje rizika od ponovnog javljanja i progresije bolesti. Mada učestalost i trajanje cistoskopskog pregleda treba da odražava Pacijenti sa tumorima niskog rizika od recidiviranja C individualni nivo rizika pacijenata. Korišćenje tabela rizika i progresije treba da imaju cistoskopiju nakon 3 (Tabela 3 i 4) za kratkoročni i dugoročni rizik od ponovnog meseca. Ukoliko je ta cistoskopija negativna, sledeća javljanja i progresije bolesti za pojedinačne pacijente se može bi trebalo biti za 9 meseci nakon toga na godišnjem predvideti i praćenje uskladiti sa: nivou narednih 5 godina a. Rana detekcija mišić invazivnog i visokog gradusa „non- Pacijenti sa tumorima visokog rizika progresije treba C muscle invasive“ recidiva tumora mokraćne bešike je od- da imaju cistoskopiju i citologiju urina na 3 meseca. lučujuća obzirom da kasna dijagnostika i terapija utiče na Ako je negativna, sledeća cistoskopija i citologija život pacijenta. urina treba da se ponavlja svaka 3 meseca u periodu od 2 godine, na 4 meseca u 3-oj godini, potom na 6 b. Ponovno javljanje tumora u grupi sa niskim rizikom je sko- meseci do 5 godina, a potom jedanput godišnje. ro uvek niskog gradusa i stadijuma. Mali, ne-invazivni (Ta), Preporučuje se eksploracija gornjih mokraćnih niskog gradusa papilarni recidivi ne predstavljaju blisku opa- puteva jedanput godišnje snost za pacijenta i njihova rana detekcija nije presudna za uspeh terapije. Pacijenti sa srednje izraženim rizikom od progresije C c. Rezultat prve cistoskopije u roku od 3 meseca nakon TUR-a (oko jedne trećine svih pacijenata) treba treba da je veoma važan prognostički faktor za ponovno javljanje i imaju cistoskopiju i citologiju urina u okviru šeme, progresiju bolesti. Tako, prva cistoskopija bi uvek trebalo da ali sa adaptiranjem na subjektivne faktore. se obavi u roku od tri meseca nakon TUR-a u pacijenata sa „non-muscle invasive“ tumorom mokraćne bešike. 20 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 21 VODIČ ZA UROTELNE KARCINOME Klasifikacija GORNJEG URINARNOG TRAKTA Klasifikacija urotelnih carcinoma gornjeg urinarnog trakta je data TNM klasifikacijom malignih tumora 7 izdanje, 2009. M. Rouprêt, R. Zigeuner, J. Palou, A. Boehle, E. Kaasinen, Tabela 1: TNM klasifikacija 2009 za tumore pijelona R. Sylvester, M. Babjuk, W. Oosterlinck i uretera T – Primarni tumor Tx Primarni tumor se ne može odrediti T0 Nije utvrđeno postojanje primarnog tumora Uvod Ta Papilarni neinvazivni karcinom Tis Karcinoma in situ Urotelni karcinomi gornjeg urinarnog trakta (UUT-UCC) su retki, čine 5–10% od ukupnog broja uroepitelnih karcinoma. T1 Tumor infiltriše subepitelno vezivno tkivo Procenjena godišnja učestalost urotelnih karcinoma gornjeg T2 Tumor infiltriše muskularis urinarnog trakta u zapadnim zemljama je oko 1–2 nova slučaja T3 (Pijelon) Tumor infiltriše peripelvično masno na 100.000 stanovnika. Tumori pidelokaliksnog sistema su oko tkivo ili parenhim bubrega 2 puta češći od tumora uretera. T3 (Ureter) Tumor infiltriše mišićni zid uretera i periuretralno masno tkivo Glavni faktori životne sredine koji utiču na razvoj urotelnih karcinoma gornjeg urinarnog trakta su slični onim faktorima T4 Tumor infiltruje susedne organe ili prodire kroz koji su povezani sa razvojem tumora mokraćne bešike, duvan bubreg u perirenalno masno tkivo i izloženosti na radnom mestu. Ostali faktori životne sredine N – Stanje regionalnih limfnih žljezda koji su u posebnoj vezi sa nastankom tumora gornjeg urinar- Nx Stanje regionalnih limfnih žljezda se ne može nog trakta su fenacetin, nefropatija izazvana aristolohičnom odrediti kiselinom i „blackfoot“ bolest. Morfologija karcinoma gornjeg urinarnog trakta je slična tumorima mokraćne bešike. N0 Nema metastaza u regionalnim limfnim žljezdama N1 Metastaza u samo jednoj limfnoj žljezdi ne veća od 2 cm u najvećem promeru 22 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 23 N2 Metastaza u jednoj žljezdi veća od 2 cm ali ne Tabela 2: Vodiči za dijagnozu UUT-UCC veća od 5 cm ili prisustvo multiplih limfnih žljezdi manjih od 5 cm u promeru. Preporuke za dijagnozu UUT-UCC GR M – Stanje udaljenih metastaza Urin citologija A M0 Nema udaljenih metastaza Cistoskopija kako bi se isključio istovremeni tumor A mokraćne bešike M1 Prisutne udaljene metastaze MDCT urografija A MDCT– multidetektibilna kompjuterizovana tomografija Gardus tumora O mogućim prednostima ureteroskopije treba da se raspravlja u preoperativnoj proceni pacijenata sa UUT-UCC. Do 2004, najčešće korišćena klasifikacija za urotelne karcinome gornjeg urinarnog trakta je bila WHO klasifikacija iz 1973, koja je obuhvatala tri gradusa (G1, G2 i G3). Od 2004, nova WHO Prognostički faktori klasifikacija razlikuje tri grupe neinvazivnih tumora: papilarna urotelna neoplazija niskog malignog potencijala, karcinomi UUT-UCC sa infiltacijom mišićnog zida uretera obično ima niskog gradusa, karcinomi visokog gradusa. Obe klasifikacije veoma lošu prognozu. Poznati prognostički faktori u opada- su trenutno u upotrebi kada su u pitanju urotelni karcinomi jućem sledu: gornjeg urinarnog trakta. Skoro da ne postoje tumori gornjeg • Tumorski gradus i stadijum; urinarnog krakta niskog malignog potencijala. • Prateći karcinom in situ (CIS); • Starost; Dijagnoza • Limfovaskularna invazija; • Aspekt tumora; Dijagnoza urotelnog carcinoma gornjeg urinarnog trakta zavisi od imidžinga, cistoskopije, urin citologije i ureteroskopije. • Obimna tumorska nekroza; • Molekulski markeri; • Lokacija tumora; • Pol 24 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 25 Lečenje Konzervirajuća operacija je moguća u slučajevima UUT-UCC niskog rizika, što dozvoljava prezervaciju bubrezne funkcije Lokalizovana bolest (čuvanje bubrega). Konzervativno lečenje UUT-UCC može Radikalno lečenje UUT-UCC sastoji se u radikalnoj nefroure- da se razmatra samo u imperativnim slučajevima (bubrežna terektomiji (RNU) sa ekscizijom dela mokraćne bešike. Ovo insuficijencija, solitarni bubreg) ili u selektovanim slučajevi- predstavlja zlatni standard u lečenju UUT-UCC bez obzira na ma (funkcionalan kontralateralni bubreg) za tumore niskog lokaciju tumora gornjeg urotelijuma. Resekcija distalnog ure- gradusa i stadijuma. Izbor tehnike (ureteroskopija, segmentna tera kao i orificijuma se primenjuje zbog rizika od pojave reci- resekcija, perkutani pristup) zavisi od tehničkih ograničenja, diva. Disekcija limfnih žlezda u okviru RNU je od terapeutskog anatomske lokacije tumora i iskustva hirurga. interesa i obezbeđuje oprtimalno gradiranje „staging“ bolesti. Tabela 4: Vodič za konzervirajuće lečenje UUT-UCC Tabela 3: Vodič za radikalno lečenje UUT-UCC Indikacije za konzervirajuće lečenje UUT-UCC GR Indikacije za RNU za UUT-UCC GR Unifokalni tumor B Sumnja na infiltrativni UUT-UCC na osnovu Mali tumour B B imidžinga Tumor niskog gradusa (citologija ili biopsija) B Tumor visokog gradusa (urin citologija) B Bez dokaza o infiltrativnoj leziji na MDCTU B Multifokalnost (sa oba funkcionalna bubrega) B Razumevanje za blisko praćenje B Tehnike RNU za UUT-UCC Tehnike koje se koriste u konzervirajućem Otvoren ili laparoskopski pristup su identični kada lečenju UUT-UCC B je u pitanju efikasnost Laser treba da se koristi u slučaju endoskopskog Odstranjivanje dela mokraćne besike je neophodno A C lečenja Nekoliko tehnika za eksciziju dela mokraćne bešike Fleksibilna ureteroskopija je bolja od rigidne C C su dozvoljene izuzev ‘stripping’ Otvorena parcijalna resekcija je opcija za tumor Limfadenektomija se preporučuje u slučajevima C C pijelona invazivnog UUT-UCC RNU = radikalna nefroureterektomija; UUT-UCC = urotelni karcinomi gornjeg urinarnog trakta 26 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 27 Perkutani pristup ostaje opcija za male tumore Tabela 5: V odič za praćenje pacijenata sa UUT-UCC kaliksa niskog gradusa nepristupačne za C nakon inicijalnog tretmana ureteroskopski pristup Nakon RNU, tokom najmanje 5 godina GR MDCTU = multidetektabilna CT urografija; UUT-UCC = urotelni karcinomi gornjeg urinarnog trakta Neinvazivni tumor Cistoskopija/urin citologija na 3 meseca, nakon C Instilacija BCG ili mitomicina C u urinarni trakt kroz perku- toga na godišnjem nivou tanu nefrostomu ili kroz ureteralnu sondu je izvodljivo nakon konzervirajuće operacije UUT-UCC. Međutim korist ovog MDCTU svake godine C tretmana nije potvrđena. Invazivni tumor Cistoskopija/urin citologija na 3 meseca, nakon C toga na godišnjem nivou Uznapredovala bolest Ne postoji korist od RNU kada je u pitanju metastatska (M+) MDCTU svaka 6 meseca tokom 2 godine, nakon C bolest, međutim može se razmatrati kao palijativna opcija. toga na godišnjem nivou S obzirom da su UUT-UCC urotelni tumori, očekuje se da Nakon konzervirajuće operacije, tokom najmanje 5 hemioterapija zasnovana na Platini da slične rezultate kao što godina je to slučaj kod tumora mokraćne bešike. Zračna terapija se smatra jedva relevantnom danas, i kao jedinstvena terapija i u Urin citologija i MDCTU na 3 meseca, 6 meseci, C kombinaciji sa hemioterapijom. nakon toga na godi[njem nivou Cistoskopija, ureteroskopija i citologija nakon 3 meseca, 6 meseci i nakon toga svakih 6 meseci C Praćenje tokom 2 godine, zatim na na godišnjem nivou Strogo praćenje pacijenata sa UUT-UCC nakon radikalnog leče- RNU = radical nephroureterectomy; MDCTU = multidetector computed tomo- nja je neophodno kako bi se otkrili metahroni tumori mokraćne graphic urography. bešike, lokalno recidiviranje i distalne metastaze. Kada je u pitanju konzervirajuci tretman ipsilateralni gornji urinarni trakt zahteva pažljivo praćenje s obzirom na visok rizik od recidiva. 28 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 29 Shema 1. M enadžment UUT-UCC (urotelni karcinom VODIČI ZA INVAZIVNI (MUSCLE-INVASIVE) gornjeg urinarnog trakta) I METASTATSKI KARCINOM MOKRAĆNE BEŠIKE UUT-UCC A. Stenzl, J.A. Witjes, N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Dijagnostička evaluacija: CT- Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif urografija, urin citologija, cistoskopija (ureteroskopija sa biopsijom) Uvod Unifokalan tumor, veličina <1 cm, Zlatni standard: radikalna tumor niskog gradusa, superficijalni nefroureterektomija Publikacije koje se bave invazivnim i metastatskim karcino- aspekt na MDCTU (multi detektna kompjuterizovana tomografija) mom mokraćne bešike su pre svega zasnovane na retrospektiv- nim analizama, uključujući velike multicenrične studije i dobro Konzervativno lečenje Otvorena Laparoskopija dizajnirane kontrolisane studije. Studije uključene u sadašnje (menadžment): ureteroskopija, vodiče su identifikovane sistematskom pretragom literature. segmentna resekcija, perkutani pristup ponovno javljanje Evidentno je da optimalni tretman u strategiji invazivnog karcinoma mokraćne bešike zahteva angažovanje multidisciplinarnog Pažljivo praćenje tima kao i integrisane brige kada je u pitanju nega pacijenata. Stejdžing sistem Tabela 1: 2009 TNM klasifikacija karcinoma mokraćne bešike T – Primarni tumor Tx – primarni tumor se ne može odrediti T0 – nije utvrđeno postojanje primarnog tumora Ta – neinvazivni papilarni karcinom Tis – carcinoma in situ 30 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 31 T1 – invazija subepitelnog tkiva Tabela 2: WHO 1973 i 2004. T2 – invazija mišićnog sloja 1973 WHO sistem gradiranja T2a – invazija unutrašnje polovine • Urotelijalni papilom T2b – invazija spoljašnje polovine • Gradus 1: dobro diferentovan T3 – invazija perivezikalnog tkiva T3a – mikroskopska invazija • Gradus 2: srednje diferentovan T3b – makroskopska invazija • Gradus 3: slabo diferentovan T4 – invazija okolnih organa 2004 WHO sistem gradiranja T4a – invazija prostate, vagine ili materice • Urotelijalni papilom T4b – invazija zida karlice ili trbušnog zida • Papilarna urotelijalna neoplazma niskog malignog N – Limfne žlezde potencijala (PUNLMP) Nx – nije bila moguća procena • Papilarni urotelijalni karcinom niskog gradusa N0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama • Papilarni urotelijalni karcinom visokog gradusa N1 – metastaze u jednoj limfnoj žlezdi karlice (hipogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili Morfološki subtipovi mogu biti od značaja kada je u pitanju presakralna) prognoza i donošenje odluke o tretmanu. Sledeći histološki su- N2 – metastaze u multiplim žlezdama karlice (hi- btipovi su manje ili više uobičajeni u invazivnom karcinomu pogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili mokraćne bešike: presakralna) • Urotelni karcinom (više od 90% svih slučajeva, obično vi- N3 – metastaze u zajedničkim ilijačnim limfnim sokog gradusa) žlezdama • Skvamocelularni karcinom M – Udaljene metastaze • Mikropapilarni urotelni karcinom Mx – nije bila moguća procena • Pojedini urotelni karcinomi sa trofoblastičnom diferenci- M0 – nema udaljenih metastaza jacijom M1 – postoje udaljene metastaze • Sitnoćelijski karcinom (izuzetno redak) • „nested“ ugnežden karcinom • ,,Spindle“ ćelijski karcinom (izuzetno redak) 32 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 33 Tabela 3: Preporuke za dijagnozu i stejdžing Kod pacijenata sa verihikovanim invazivnim C Cistoskopija sa opisom tumora (lokacija, veličina, C karcinomom mokraćne bešike (TUR), imidžing broj, izgled) i abnormalnosti mukoze. Dijagram abdomena, male karlice i grudnog koša je obavezan. mokraćne bešike se preporučuje MR i CT su podjednako efikasni u dijagnostici lokalnih i udaljenih metastaza Biopsija prostatične uretre u predelu apeksa prostate C ukoliko je u pitanju tumor vrata mokraćne bešike, CT ima prednost nad MR kada je u pitanju detekcija C ukoliko je prisutan ili suspektan Cis mokraćne metastaza u plućima bešike ili kada je vidljiva abnormalnost prostatične uretre Neuspeh lečenja neinvazivnog karcinoma Pažljiva inspekcija sa histološkom evaluacijom C mokraćne bešike (NIMBC) vrata mokraćne bešike i margina uretre bilo pre ili u vreme cistoskopije kod žena koje se planiraju za Preporuke za neuspelo lečenje NIMBC GR ortotopsku derivaciju U pacijenata sa TaT1 tumorima visokog gradusa, B Patološki nalaz treba da navede gradus, dubinu C kompletan TUR i intravezikalna terapija se tumorske invazije i da li su lamina propria i mišić preporučuju. prisutni u preparatu Kod svih T1 tumora visokog rizika za progresiju B Preporuke za stejdžing verifikovanog tumora GR (visok gradus, multifokalnost, CIS, veličina tumora), mokraćne bešike hitna radikalna cistektomija je opcija Za optimalan T-sejdžing, bilo MR sa kontrastom ili B U svih pacijenata sa T1 koji nisu odgovorili na B CT sa kontrastom se preporučuju kod pacijenata intravezikalnu terapiju, treba učiniti cistektomiju. koji su pogodni za radikalan tretman. Kod pacijenata sa dokazanom invazijom mišićnog B sloja mokraćne bešike, CT grudnog koša, abdomena Neoadjuvantna hemioterapija i karlice je optimalan za stejdžing, uklučujući Neoadjuvantna Cisplatin kombinovana hemioterapija poboljšava CT urografiju za kompletnu evaluaciju gornjeg ukupno petogodišnje preživljavanje, nezavisno od tipa lečenja. urinarnog trakta. Ukoliko CT nije dostupan, Ova terapija ima svoje limitacije zavisno od selekcije pacijenata, alternative su ekskretorna urografija i Rtg grudnog razvijenosti hirurške tehnike i kombinacije hemioterapije. koša 34 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 35 Preporuke GR Preporuke za radikalnu cistektomiju i urinarnu GR derivaciju Neadjuvantna terapija cisplatinom bi trebalo da se A koristi kod invazivnog karcinoma mokraćne bešike Radikalna cistektomija se preporučuje kod T2-T4a, A* bez obzira na dalju vrstu lečenja NoMo i visoko rizičnih neinvazivnih karcinoma mokraćne bešike Neadjuvantna hemioterapija se ne preporučuje B Odložena cistektomija povećava rizik od progresije B kod pacijenata sa performans statusom ≥2 i kod bolesti i kancer specificnog mortaliteta. Ne odlagati pacijenata sa renalnom insuficijencijom cistektomiju duže od tri meseca Ne bi trebalo da se primenjuje radioterapija A Radikalna hirurgija i urinarna derivacija preoperativno Disekcija limfnih čvorova treba da se obavlja B Cistektomija se preporučuje u lečenju lokalizovanog karcinoma zajedno sa cistektomijom ali kada je u pitanju mokraćne bešike. opsežnost disekcije mišljenja su podeljena Prezervacija uretre se preporučuje ako su margine B • R adikalna cistektomija obuhvata uklanjanje regionalnih negativne. I ukoliko se ne planira supstitucija limfnih žlezda, opsežnost limfadenektomije nije dovoljno mokraćne bešike treba proveriti uretru. definisana. Laparoskopska i robotska cistektomija se mogu C uraditi. Mada sadašnji podaci ne govore o • Radikalna cistektomija u oba pola ne mora da uključi ukla- značajnoj prednosti ovih metoda. njanje cele uretre u svim slučajevima, koja može poslužiti za ortotopsku derivaciju. Pre cistektomije pacijentu treba predočiti sve B alternative lečenja tako da se konačna odluka • Terminalni ileum i kolon su segmenti creva koji se koriste za bazira na konsenzusu izmedju pacijenta i hirurga. urinarnu derivaciju. Preoperativna preparacija creva nije obavezna „fast C • Tip urinarne derivacije ne utiče na onkološki ishod. track“ mere obezbeđuju raniji oporavak creva. Ortotopska supstitucija mokraćne bešike B Kontraindikacije za ortotopsku mokraćnu bešiku su pozitivne se preporučuje pacijentima koji nemaju margine na nivou disekcije uretre, pozitivne margine bilo gde kontraindikacije i koji nemaju tumor u uretri i na na nivou mokraćne bešike (u oba pola), ukoliko je primarni nivou uretralne disekcije tumor lokalizovan u vratu mokraćne bešike ili u uretri (u žena), ili ako je tumor infiltrisao prostatu. 36 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 37 Ovo su preporuke novijeg datuma Shema 1. M enadžment T2-T4a N0M0 karcinoma mokraćne bešike Preporuke vezane za ishod nakon hirurgije GR Onkološki ishod – muškarci: biopsija apikalnog Za pacijente sa inoperabilnim lokalno invazivnim C Dijagnoza: cistoskopija i resekcija tumora; evaluacija uretre, CT abdo- dela prostatične uretre ili „frozen section“ tokom operacije. tumorom (T4b) primarna radikalna cistektomija mena, grudnog koša, UUT; MR se – Žene: biopsija proksimalne uretre ili može koristiti za lokalni sejdžing je palijativna mogućnost i ne preporučuje se u „frozen section“ tokom operacije. kurabilne svrhe. pT2N0M0 selektovani Kod pacijenata sa invazivnim karcinom mokraćne C Nalaz: pT2-3, klinički N0M0 karci- pacijenti: bešike starijih od 80 godina preporučuje nom mokraćne bešike poštedna operacija mokraćne bešike se može se cistektomija kao opcija. Kod palijativne razmatrati za T2 tumore cistektomije hirurški morbiditet i kvalitet života treba razmotriti u odnosu na drugi vid tretmana. Neodjuvantna hemioterapija: ne preporučuje se neodjuvantna treba razmotriti samo za određene radioterapija Hirurški ishod pacijente; 5-7% bolje 5-godišnje preživljavanje Hirurške komplikacije cistektomije i urinarne B derivacije treba zabeležiti. Najbolji sistem za gradiranje cistektomija je Clavian sistem radikalna cistektomija gradiranja Komorbiditet, starost, prethodno lečenje B Adjuvantna hemioterapija: karcinoma mokraćne bešike, druge bolesti nije indikovana nakon cistektomije pelvisa, hirurgija, opseg cistektomije i tip urinarne derivacije utiču na hirurški ishod Palijativna cistektomija za invazivni karcinom mokraćne bešike Primarna radikalna cistektomija u pacijenata sa T4b karcinomom mokraćne bešike nije opcija kurativnog lečenja. Ukoliko postoje simptomi radikalna cistektomija može biti terapeutska/ palijativna opcija. Intestinalna ili neintestinalna forma urinarne derivacije može se koristiti sa ili bez palijativne cistektomije. 38 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 39 Preporuke za neresektabilne tumore GR Neoadjuvantna radioterapija za invazivni karcinom mokraćne bešike Kod pacijenata sa inoperabilnim lokalno B uznapredovalim tumorom (T4b), primarna Nije dokazano da preoperativna radioterapija za operabilni radikalna cistektomija nije opcija lečenja invazivni karcinom mokraćne bešike povećava preživljavanje. Indikacija za primenu palijativne cistektomije je Dokazano je da preoperativna radioterapija za operabilni in- oslobađanje od simptoma. vazivni karcinom mokraćne bešike, korišćenjem doze od 45– 50Gy u frakcijama od 1.8–2Gy rezultira u smanjenju stejdžinga Morbiditet od operacije i kvalitet života treba vagati B u roku 4–6 nedelja. Preoperativna radioterapija sa dozama od u odnosu na duge opcije 45–50Gy / 1.8–2 Gy izgleda da ne povećava toksičnost nakon operacije. Postoje sugestije u starijoj literaturi da će preopera- Shema 2. Menadžment metastatskog karcinoma urotela tivna radioterapija doprineti smanjenju u pojavi lokalnog reci- Karakteristike pacijenta: diva kada je u pitanju invazivni karcinom mokraćne bešike. Performans Status (PS) 0-1/2/>2; GFR>/<60 ml/ min, Komorbiditet Preporuke za preoperativnu radioterapiju GR Cisplatin? Preoperativna radioterapija se ne preporučuje u cilju B Da Ne Ne poboljšanja preživljavanja PS>2 i GFR<60 ml/ Preoperativna radioterapija za operabilni invazivni B PS 0-1 i GFR>60 ml/ PS 2 ili GFR<60 ml/ min, Standard: GC, min, Kombinovana min, Nekombinovana karcinom mokraćne bešike dovodi do „down- hemioterapija, mono- MVAC, HDMVAC hemioterapija terapija, BSC staging“ nakon 4–6 nedelja Druga linija tretmana Poštedna terapija mokraćne bešike (bladder sparing) PS 0-1 PS>2 Spoljašnja („be“am“) radioterapija a. suportivna O ovoj terapiji bi trebalo da se razmišlja samo kada pacijent nije Progresija >6–12 meseci Progresija >6–12 Progresija <6–12 nakon prve linije he- meseci nakon prve meseci nakon terapija, b. kli- u stanju da izdrži cistektomiju ili druge multimodalne pristupe linije hemioterapije, prve linije hemi- ničke studije mioterapije, adekvatna renalna funkcija: a. re- PS 0-1, oslabljena kojima se prezervira mokraćna bešika. Radioterapija se takođe oterapije; a. Vin- ekspozicija, prva linija renalna funkcija; a. flunin, b. kliničke primenjuje kako bi se zaustavilo krvarenje iz tumora, kada se tretmana (Cisplatin), b. Vinflunin, b. kliničke studije kliničke studije studije lokalna kontrola ne može postići transuretralnim pristupom zbog ekstenzivnog rasta tumora. 40 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 41 Hemioterapija Preporuke GR Iako je hemioterapija bazirana na cisplatini, kao primarna Adjuvantna hemioterapija se preporučuje kod A terapija za lokalno uznapredovali tumor u visokoselektivnih kliničkih studija ali ne i za rutinsku upotrebu pacijenata doprinosi kompletnom ili parcijalnom lokalnom odgovoru, dugoročni uspeh terapije je nizak. Metastatska bolest Multimodalni tretman Urotelni karcinom je hemosenzitivni tumor. Performans sta- Preporuke GR tus i prisustvo ili odsustvo visceralnih metastaza predstavljaju Samostalni TUR nije kurabilni tretman kod većine B nezavisni prognostički faktor za preživljavanje. Ovi faktori su pacijenata u najmanju ruku značajni kao i tip primenjene hemioterapije. Samostalna radioterapija je manje efikasna od B Cisplatin kombinovana terapija je u stanju da poboljša srednje hirurgije vreme preživljavanja do 14 meseci, sa dugoročnim preživlja- Samostalna hemioterapija se ne preporučuje A vanjem bez pojave bolesti za 15% pacijenata sa zahvatanjem kao primarni tretman za lokalizovani karcinom limfnih žlezda i dobrim performans statusom. Hemioterapija mokraćne bešike. jednim agensom obezbeđuje nizak odgovor i kratkoročni efe- Hirurški tretman ili multimodalni tretman se pre B kat. Primena operacije nakon hemioterapije koja dovodi do preporučuju nego samostalna radioterapija parcijalnog ili kompletnog odgovora, može doprineti dugoroč- Kombinovani tretman je alternativa kod dobro B nom preživljavanju bez pojave bolesti. informisanih, onih koji sarađuju, gde se cistektomija ne planira iz kliničkih ili ličnih razloga. Preporuke za metastatsku bolest GR Prognostički faktori bi trebalo da utiču na izbor B Adjuvantna hemioterapija tretmana Postoje nesuglasice kad je u pitanju primena adjuvantne hemi- Tretman prve linije za“fit“ pacijente oterapije. Ni randomizovani trajali ni metaanalize nisu pružili Cisplatin kombinovana hemioterapija sa GC, A dovoljno podataka koji bi podržali rutinsku primenu adjuvan- MVAC, GCSF ili HD/MVAC sa GCSF tne hemioterapije. Karboplatin i kombinovana terapija bez platine se ne B preporučuju 42 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 43 Tretman prve linije za pacijente kojma ne može da se daje Preporuke za opšte praćenje pacijenata Cisplatin Praćenje je bazirano na stadijum inicijalnog tumora Koristiti kombinovanu hemioterapiju sa C nakon cistektomije. Prilikom svakog pregleda treba uraditi Karboplatinom ili pojedinačne preparate sledeće: • Istorija bolesti Pacijenti koji ne mogu da primaju Cisplatin jer A • Fizikalni pregled imaju ili PS2 ili renalnu insuficijenciju ili od 0–1 • Scintigrafija skeleta samo ukoliko postoje indikacije niske Bajorin prognostičke faktore, tretman prve linije je kombinovana terapija karboplatinom, preporučljivo Gemcitabin/Karboplatina. Tabele su bazirane na osnovu ekspertskog mišljenja koje ne uključuje ne onkološko praćenje. Obuhvataju minimalni set Terapija druge linije testova koji mora da se primeni tokom praćenja. Nakon pet Kod pacijenata koji imaju progresiju bolesti nakon A* godina od praćenja prekida se onkološko praćenje i nastavlja kombinovane hemioterapije Platinom treba ponuditi sa funkcionalnim nadgledanjem. terapiju Vinfluninom koja ima najvišu efikasnost na osnovu kliničkih trajala * Preporuke nivoa značajnosti A nemaju dovoljnog visoku statističku HRQoL „Health-related quality-of-life“ značajnost Ne postoje randomizovane, prospektivne HRQoL studije koje ispituju razlike između pojedinih opcija lečenja invazivnog kar- Preporuke za korišćenje biomarkera GR cinoma mokraćne bešike. Značajne determinante (subjektivne ocene) kvaliteta života su karakter samog pacijenta, suačavanje Trenutno, biomarkeri se ne preporučuju u A* sa novim stilom života, socijalna podrška. svakodnevnoj kliničkoj praksi jer nemaju uticaj na predikciju ishoda, odluku o lečenju ili praćenja terapije kod invazivnog karcinoma mokraćne bešike. * ovo su najnovije preporuke 44 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 45 Preporuke za HRQoL GR VODIČI ZA KARCINOM PROSTATE Primena validiranih upitnika se preporučuje za B utvrđivanje HRQoL u pacijenata sa invazivnim karcinomom mokraćne bešike A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, Izuzev ukoliko komorbiditet, tumorske C V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. van der Kwast, karakteristike i odbrambene mogućnosti T. Wiegel, F. Zattoni predstavljaju kontraindikaciju, kontinenta urinarna derivacija se preporučuje Pre-operativna informisanost pacijenata, selekcija C pacijenata, hirurška tehnika i pažljivo post- Uvod operativno praćenje predstavljaju osnov postizanja Karcinom prostate je trenutno drugi najčešći uzrok morta- dobrih dugoročnih rezultata liteta od karcinoma kod muškaraca. U razvijenim zemljama Pacijenta treba ohhrabriti kako bi aktivno C karcinom prostate čini 15% karcinoma muškaraca dok je u učestvovao u procesu odlučivanja zemljama u razvoju taj broj niži (4%). U okviru Evrope takođe postoje velike regionalne razlike u stopi incidencije karcinoma prostate. Postoje tri dobro poznata faktora rizika za nastanak karcinoma prostate: starenje, etnička pripadnost i genetska predispozicija. Klinički podaci ukazuju da egzogeni faktori rizika kao što su dijeta, seksualno ponašanje, konzumiranje alkohola, izloženost ultravioletnim zracima, profesionalna izloženost takođe igraju značajnu ulogu u nastanku karcinoma prostate. Uvođenje efektivnog testa iz krvi, PSA, je rezultovalo dijagno- zom karcinoma prostate u ranoj fazi koja omogućava primenu potencijalno kurativnih terapijskih opcija. Ipak, ukoliko se ova laboratorijska procedura neadekvatno koristi kod starijih muška- raca sa kraćim očekivanim trajanjem života, postoji mogućnost „over-diagnosis i over-treatmenta“. Stoga, isti klinički stadijum 46 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 47 karcinoma prostate može da zahteva različiti terapijski pristup T4 – tumor je fiksiran ili zahvata okolne strukture zavisno od očekivanih godina života za svakog pacijenta. pored semenih vezikula: spoljašnji sfinkter, rektum, m. levator ani i/ili zid karlice Stejdžing sistem N – regionalne limfne žlezde Nx – regionalne limfne žlezde se ne mogu odrediti U 7 izdanju UICC 2009 korišćena je sledeća TNM klasifikacija: No – bez zahvatanja regionalnih limfnih žlezda Tabela 1: TNM kalsifikacija karcinoma prostate N1 – metastaze u regionalnim limfnim žlezdama T – Primarni tumor M – Udaljene metastaze Tx – primarni tumor se ne može odrediti Mx – udaljene metastaze se ne mogu odrediti T0 – nije utvrđeno postojanje primarnog tumora Mo – bez udaljenih metastaza T1 – t umor bez kliničkih manifestacija, nepalpabilan M1 – postoje udaljene metastaze niti vidljiv imidžing tehnikama M1 – prisustvo udaljenih metastaza T1a – i ncidentno otkrieven tumor u manje od 5% M1a – ekstraregionalne žlezde resekovanog tkiva T1b – i ncidentno otkrieven tumor u više od 5% M1b – metastaze u kostima rese5ovanog tkiva M1c – drugi organi TT1c – otkriven biopsijom zbog >PSA OBJAŠNJENJE JE PRESKOČENO?????????? T2 – intraprostatični karcinom (unutar kapsule) T2a – do polovine jednog lobusa Glison skoring sistem T2b – više od polovine jednog lobusa T2c – u oba lobusa Glison skoring sistem je najčešće korišćen sistem za gradiranje karcinoma prostate. T3 – k arcinom sa lokalnom ekstraprostatičnom ekstenzijom T3a – u nilateralna ili bilateralna ekstrakapsularna ekstenzija T3b – invazija semenih kesica 48 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 49 Dijagnoza i stejdžing Patohistološki izveštaj o uzorcima nakon radikalne prostatektomije: Odluka o provodjenju dijagnostičkih ili stejdžing procedura 1. Uzorci nakon radikalne prostatektomije donosi se u odnosu na terapijske opcije za datog pacijenta a zavisi od starosti pacijenta i komorbiditeta. Procedure koje ne • Preporučuje se konvencionalna, kvadrantna sekcija ili utiču na odluku o tretmanu se obično ne provode. sekcija u celini Slede preporuke o optimalnom načinu opisa pato-histološkog • Cela površina uzorka nakon radikalne prostatektomije izveštaja. treba da bude obojena pre isecanja kako bi se procenile hirurške margine • Apeks prostate treba da bude posebno ispitan korišćenjem Patohistološki izveštaj kod biopsije prostate: „Cone“ metoda sa sagitalnom ili radijalnom sekcijom 1. Histološki tip karcinoma 2. Histološki tip 2. Histološki gradus (globalni ili najviši) 3. Histološki gradus • Primarni gradus • Primarni (predominantni gradus) • Sekundarni (najviši) gradus • Sekundarni gradus 3. Frakcija tumorom zahvaćenih isečaka • Tercijarni gradus (ako prelazi više od 5% PCA volumena) • Broj isečaka zahvaćenih malignim procesom • Ukupni Glison skor • Ukupan broj isečaka • Približni procenat Glison gradusa 4 ili 5 4. Kvantifikacija tumora 4. Tumorska kvantifikacija (opcionalno) • Procenat zahvaćenosti tumorkim tkivom ili ukupna du- • Procenat obuhvaćenosti prostatičnog tkiva žina kancera u mm • Veličina dominantnog nodusa tumora (ako postoji), mak- 5. Raširenost tumora simalne dimenzije u mm • Identifikacija perineuralne invazije 5. Patološki stadijum (pTNM) • Identifikacija proširenosti bolesti van prostate • Prisustvo ekstraprostatične ektenzije (fokalne ili eksten- • Identifikacija invazije semene vezikule zivne), navesti lokacije • Prisustvo invazije semenih vezikula • Prisustvo metastaza u limfnim čvorovima, broj dobijenih limfnih čvorova i pozitivnih limfnih čvorova 50 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 51 6. Hirurške margine 3. Transrektalnim ultrazvukom (TRUS) vođena B • Prisustvo karcinoma na margini sistemska biopsija je preporučen metod u većini • Ako je prisutno označiti mesto/mesta ekstra i intra pro- slučajeva suspektnog Pca. Minimum 10 bočno statične invazije usmerenih uzoraka se preporučuje, sa više 7. Drugo uzoraka iz prostata većeg volumena • Ako postoji prisustvo angioinvazije Biopsija tranzicione zone se ne preporučuje u C • Lokacija (mesto, zona) dominantnog tumora (opcionalno) prvom setu biopsija, s obzirom na malu stopu detekcije • Perineuralna invazija (opcionalno) • Ako je prisutna navesti ekstra ili intra prostatičnu invaziju Ponovna biopsija je opravdana u slučajevima B kada perzistiraju indikacije za PCa (abnormalni Sledi skraćeni oblik preporuka za dijagnozu i stejdžing karci- DRE, elevirane vrednosti PSA ili ukoliko je inici- noma prostate (Tabela 2). jalni histopatološki nalaz ukazivao na malignitet) Preporuke za dalje ponavljanje biopsija (tri i C Tabela 2:Vodiči za dijagnozu i stejdžing PCa više) ne postoje, odluka mora da se donese za Dijagnoza Pca GR svakog pacijenta individualno 1. Abnormalan nalaz DRE kao i povišena vrednost C 4. Transrektalne peri-prostatične injekcije sa lokal- A serumskog PSA mogu ukazati na PCa. Egzaktna nim anestetikom se mogu preporučiti pacijenti- vrednost PSA koja bi se smatrala normalnom ma kojima je potrebno uraditi biopsiju prostate još uvek nije definisana, međutim vrednosti Stejdžing PCa < 2–3 ng/ml se primenjujuju kod mlađih 1. Lokalni stejdžing (T-stejdžing) PCa se zasniva C muškaraca na DRE i MRI. Dalje informacije se dobijaju 2. Dijagnoza PCa zavisi od histološke (ili citološke) B na osnovu broja pozitivnih uzoraka biopsije verifikacije prostate, gradusa tumora i vrednosti PSA. Biopsija i dalji stejdžing su indikovani jedino C Uprkos visoke specifičnosti u evaluaciji ekstra- ukoliko utiču na dalji tretman pacijenata kapsularne ekstenzije (ECE) i zahvatanja semenih vezikula (SVI), TRUS je ograničen slabom kontrasnom rezolucijom, što rezultira niskom senzitivnošću 52 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 53 što dovodi do „understage“ PCa. U poređenju Terapija karcinoma prostate sa DRE, TRUS i CT-om magnetna rezonanca Pregled terapijskih opcija za pacijente sa karcinomom prostate (MRI) pokazuje visoku preciznost u detekciji je podeljen na osnovu stejdžinga i dijagnoze (Tabela 3). Ob- T2, ECE i SVI (T3) kao i T4. Ipak, tačnost MRI, zirom na nedostatak randomizovanih kontrolisanih studija o po literaturnim podacima, iznosi 50–92%. karcinomu prostate ne može se favorizovati ni jedna terapijska Dinamska kontrasna MRI (DCE-MRI) može opcija. Bez obzira na to na osnovu sadašnjih literalurnih sazna- biti od pomoći u dvosmislenim slučajevima. nja napravljene su preporuke koje su prezentovane u tabeli 3. 2. Status limfnih žlezda (N) je jedino značajan B kada se planira kurabilni tretman. Pacijenti Tabela 3: Vodiči za lečenje PCa sa T2 stadijumom ili nižim, PSA < 20 ng/ ml i Gleason score ≤ 6 imaju manju od 10% Stadijum Lečenje Komentar GR verovatnoću od metastaza u limfnim žlezdam T1a „Watchful Standardna terapija za B waiting“ GS≤6 i 7 adenokarci- S obzirom na preoperativna imidžing ogra- noma i < od 10 godina ničenja u detekciji malih metastaza (<5mm), očekivanog života disekcija pelvičnih limfnih žlezda (PLND) ostaje „Active U pacijenata sa > od B jedina pouzdana stejdžing metoda. surveillance“ 10 godina očekivanog Histopatološka verifikacija metastaza u limfnim C života, ponovni stejdžing žlezdama predstavlja jedinu metodu koja ima TRUS i biopsija se visoku senzitivnost kada je u pitanju stejdžing preporučuju limfnih žlezda u PCa. Radikalna pro- Za mlađe pacijente B 3 Metastaze u kostima se najbolje dokazuju B statektomija sa dužim očekivanim scintigrafijom skeleta. Scintigrafija kostiju vremenom života, ne mora biti indikovana u asimptomatskih posebno za GS≥7 pacijenata sa PSA<20 ng/ml sa srednje ili dobro adenokarcinom diferentovanim tumorom Radioterapija Za mlađe pacijente B sa dužim očekivanim U komplikovanim slučajevima, 11C-choline, C vremenom života, sa 18 F-flouride PET-CT ili MR celog tela mogu biti slabo diferentovanim od koristi. tumorom. 54 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 55 Hormonska Nije opcija A Pacijenti sa B terapija kontraindikacijama za Kombinovana Nije opcija C hirurško lečenje terapija Pacijenti koji nisu u B T1b- „Active Terapijska opcija za B kondiciji sa 5–10 godina T2b surveillance“pacijentesa cT1c-cT2a, očekivanog života i slabo PSA<10 ng/ml, GS≤ 6, diferentovanim karci- ≤ 2 pozitivne biopsije, nomom (kombinovana ≤ 50% zahvaćenost terapija se preporučuje) tumorom u svakoj Brahiterapija Niske doze brahiterapije B biopsiji se preporučuju Pacijenti sa < od 10 godi- za pacijente sa na očekivanog života niskorizičnim PCa, Pacijenti sa > od 10 go- volumenom prostate ≤ 50 dina očekivanog života, ml i IPSS ≤ 12 kada su obavešteni o Hormonska Simptomatski pacijenti, C nedostatku podataka o terapija kojima je potrebna vremenu preživljavanja palijacija simptoma, preko 10 godina koji nisu u kondiciji za Pacijenti koji ne kurabilni tretman prihvataju lečenje Anti andogeni se ne A T1a-T2c Radikalna pro- Standardna procedura za A preporučuju statektomija pacijente sa očekivanim Kombinovana Kod pacijenata sa A godinama života > od 10, terapija visokim rizikom koji su prihvatili lečenje i neoadjuvantna komplikacije hormonska terapija Radioterapija Za pacijente sa očekiva- B i konkomitantna nim godinama života > hormonska terapija + od 10, koji su prihvatili radioterapija povećavaju lečenje i komplikacije ukupno preživljavanje 56 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 57 T3-T4 „Watchful Kod asimptomatskih pa- C Hormonska Simptomatski pacijenti A waiting“ cijenata sa T3, dobro ili terapija T3-T4, PSA > 25–50ng/ srednje diferentovanim ml. PSA „doubling time“ tumorom, < od 10 go- (DT) < 1 god. dina očekivanog života, Kombinovana Kombinacija konko- A koji nisu u kondiciji za terapija mitantne i adjuvantne drugo lečenje hormonske terapije (3 Radikalna pro- Opcija za pacijente sa C godine) sa zračenjem statektomija T3a, PSA < 20 ng/ml, GS poboljšava ukupno pre- ≤ 8, očekivana dužina ži- življavanje vota > od 10 godina NHT (neoadjuvantan B Pacijenti moraju biti hormonski tretman) + obavešteni da je radikalna radikalna prostatektomi- prostatektomija udružena ja: bez indikacija sa povećanim rizikom N+, Mo „Watchful Asimptomatski pacijenti B kada su u pitanju pozitiv- waiting“ (PSA< 20–50 ng/ml), ne hirurške margine, loš PSA DT>12 meseci. Zah- PH nalaz, pozitivne lgl, teva ozbiljno praćenje tako da adjuvantna i tera- Radikalna pro- Opcija za pacijente sa B pija spašavanja (salvage) statektomija očekivanom dužinom kao što su radioterapija života > od 10 godina, i andogena deprivacija kao deo multimodalnog mogu biti indikovane terapijskog pristupa Radioterapija T3 sa 5–10 godina oče- A Radioterapija Opcija za pacijente sa C kivanog trajanja života. očekivanom dužinom Eskalacija doze od >74Gy života > od 10 godina u daje benefit. Kombinacja kombinaciji sa adjuvan- sa hormonskom terapi- tnom androgenom depri- jom se preporučuje vacijom obavezno 3 god. 58 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 59 Hormonska Standardna adjuvantna A Praćenje pacijenata sa karcinomom prostate terapija terapija nakon radiotera- Određivanje nivoa PSA, istorije bolesti i digito-rektalnog pre- pije ili radikalne prostatektomije kod pacijenata gleda procenjuje se praćenje pacijenata sa karcinomom pro- sa više od 1 pozitivne state. Rutinske imaging procedure za stabilne pacijente nisu limfne žlezde. Primenju- preporučljive i trebalo bi da se izvode samo u posebnim situ- je se kao monoterapija acijama. samo u pacijenata koji Tabela 4: Vodiči za praćenje pacijenata nakon nisu u kondiciji za bilo tretmana sa kurabilnom namenom koji drugi tretman Kombinovana Bez standardnih B GR terapija preporuka U asimptomatskih pacijenta, istorija bolesti, B M+ „Watchful Bez standardnih B vrednosti PSA, DRE se preporučuju za rutinsko waiting“ preporuka praćenje. Treba da se sprovode na 3, 6 i 12 meseci Radikalna pro- Bez standardnih C nakon tretmana, nakon toga svakih 6 meseci tokom statektomija preporuka 3 godine, nakon toga na godišnjem nivou. Radioterapija Bez preporuka za C Nakon RP, vrednosti PSA >0.2 ng/ml mogu ukazati B kurabilni tretman. na reziduum ili ponovno javljanje bolesti. Opcija u tretmanu lokalnih simptoma, Nakon zračne terapije, povećanje PSA >2 ng/ B zajedno sa androgenom ml iznad „nadir (najniže)“ PSA, predstavlja deprivacijom najpouzdaniji znak perzistiranja ili ponovnog javljanja bolesti. Hormonska Obavezna u A terapija simptomatskih pacijenata I palpabilni nodus i povećanje PSA mogu biti znaci B lokalnog recidiva bolesti Detekcija lokalnog recidiva TRUS ili biopsijom se B samo preporučuju u slučajevima kada bi to uticalo na plan lečenja. U većini slučajeva TRUS i biopsija nisu neophodni pre druge linije terapije. 60 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 61 Metastaze se mogu detektovati CT/MRI karlice ili C U pacijenata sa M1 stadijumom bolesti i dobrim C scintigrafijom kostiju. U asimptomatskih pacijenata odgovorum na terapiju, kontrola treba da se ova snimanja se mogu zanemariti ukoliko je PSA < sprovodi svakih 3– 6 meseci (istorija, DRE, PSA, 20 ng/ml. serumski Hgb, kreatinin i alkalna fosfataza). Rutinska scintigrafija kostiju i druge imidžing meto- B Pacijenti (posebno sa M1b) treba da se posavetuju A de se ne preporučuju u asimptomatskih pacijenata. o kliničkim znacima koji ukazuju na kompresiju Ukoliko pacijent ima bol u kostima, scintigrafija kičmene moždine skeleta se razmatra nezavisno vrednosti PSA U slučaju progresije bolesti i ukoliko pacijent C ne odgovori na tretman, praćenje treba individualizovati. Tabela 5: Vodiči za praćenje pacijenata nakon hormonske terapije Rutinski imidžing kod stabilnih pacijenata se ne B preporučuje GR Treba učiniti prvo evaluaciju pacijenata nakon 3 i B 6 meseci od inicijalnog tretmana. Minimum treba Tretman i relaps nakon kurativne terapije uraditi: DRE, serumski PSA, serumski testosteron, Neophodno je utvrditi razliku između verovatnoće javljanja pažljiva evaluacija simptoma sa ciljem da se utvrdi isključivo lokalnog recidiva i udaljenog recidiva (+/– lokalni). odgovor na terapiju i neželjena dejstva. Inicijalna patologija, vreme proteklo od primarne terapije do Pacijenti kod kojih se sprovodi intermitentna C porasta PSA, brzina porasta PSA mogu doprineti razlikovanju androgena deprivacija, tokom terapijske pauze lokalnog od udaljenog recidiva. Slabo diferentovani tumor, treba proveravati vrednosti PSA i testosterona u brz PSA relaps i kratko vreme do dupliranja PSA vrednosti intervalima od 3 meseca (doubling time) su znaci koji govore u prilog udaljenog reci- Praćenje treba da bude individualno za svakog C diva. Terapija se izvodi na osnovu pretpostavke mesta recidi- pacijenta, s obzirom na simptome, prognostičke va, pacijentovog opšteg stanja i iskustva terapeuta. Imidžing faktore i na sprovedenu terapiju. studije imaju ograničenu moć samo kod pacijenata sa ranim U pacijenata sa M0 stadijumom bolesti i dobrim C PSA relapsom. odgovorum na terapiju, kontrola treba da se sprovodi svakih 6 meseci (istorija, DRE, PSA). 62 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 63 Tabela 6: Vodiči za sekundarnu liniju terapije nakon Moguće Postoje dokazi koji ukazuju da rana B kurativnog tretmana udaljene hormonska terapija može biti od GR metastaze koristi i da odlaže vreme progresije udaljenih metastaza i postiže bolje Mogući lo- Ovi pacijenti mogu biti kandidati za B preživljavanje za razliku od odlože- kalni recidiv „salvage“ radioterapiju. Minimum ne. Lokalna terapija se ne preporu- nakon radi- 64–66Gy pre porasta PSA iznad čuje izuzev u palijativne svrhe kalne prosta- 0.5 ng/ml. Ostalim pacijentima je tektomije najbolja opcija aktivno praćenje sa mogućom hormonskom terapijom Tretman relapsa nakon hormonske terapije kasnije Mogući Selektovani pacijenti mogu C Refraktorni karcinom prostate nakon kastracije (CRPCa) je lokalni biti kandidati za „salvage“ obično onesposobljavajuća bolest, koja se često javlja kod sta- recidiv radikalnu prostatektomiju i rijih muškarca. Multidisciplinarni pristup zahteva uključivanje nakon moraju biti upoznati sa svim onkologa, radiologa, urologa, medicinske sestre, psihologa i radioterapije komplikacijama (inkontinencija, socijalnog radnika. U većini slučajeva odluka da li lečiti pa- erektilna disfunkcija). „Salvage“ cijenta ili ne je stvar konzilijarne odluke za svakog pacijenta prostatektomija je moguća samo u individualno. iskusnim centrima. Tabela 7: Vodiči za sekundarnu hormonsku terapiju u Krioablacija prostate predstavlja još pacijenata sa HRPCa jednu opciju kod pacijenata koji nisu pogodni za hirurško lečenje GR Ostalim pacijentima je najbolja Anti androgenu terapiju treba obustaviti ukoliko se B opcija aktivno praćenje sa mogućom dokaže porast PSA hormonskom terapijom kasnije Još uvek se ne mogu dati preporuke jer nema C podataka iz randomizovanih kliničkih trajala. Međutim, Abirateron i MDV3100 mogu odgovoriti na ovo pitanje kada rezultati prospektivne randomizovane studije III faze budu gotovi 64 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 65 Komentar: Eventualni efekat prestanka davanja flutamida ili Kod pacijenata sa simptomatskim metastazama A bicalutamida („anti-androgen withdrawal effect“) može se oče- kostiju i CRPCa, bilo docetaxel ili mitoxantrone kivati za 4–6 nedelja. sa prednisonom ili hidrokortizonom predstavlja terapijsku opciju. Ukoliko ne postoje Tabela 8: Vodiči za citotoksičnu terapiju u pacijenata kontraindikacije, docetaxel se preporučuje s obzirom sa CRPCa na signifikantnu prednost u smanjenju bolova. GR Kod pacijenata sa relapsom nakon docetaxela, na A Pacijenti sa CRPCa moraju biti tretitani osnovu rezultata randomizovane studije III faze multidisciplinarnim pristupom preporučuje se cabazitaxel i abirateron su druga Kada je u pitanju ne-metastatski CRPC, citotoksična B terapijska linija terapija se treba primeniti samo u kliničkim Druga linija terapije može biti docetaxel kod A studijama pacijenata koji su prethodno dobro reagovali, Treba dokumentovati porast PSA, u pacijenata kod B terapija je individualna. Kod pacijenata koji ne mogu kojih je došlo samo do porasta PSA, u dva uzastopna da uzimaju cabazitaxel ili abirateron preporučuje se merenja ponovna upotreba docetaxela Pre tretmana, vrednosti serumskog testosterona B treba da budu < 32 ng/dl Tabela 9: Vodiči za palijativni tretman pacijenata sa CRPCa Pre tretmana, vrednosti serumskog PSA treba da B budu > 2 ng/ml, kako bi se korektno interpretirala GR terapijska efikasnost Pacijenti sa simptomatskim i ekstenzivnim koštanim A Svakog pacijenta treba upoznati sa benefitom i C metastazama nemaju benefit od medikamentozne mogućim neželjenim efektima lečenja terapije U pacijenata sa metastatskim CRPCa koji su A Terapija ovih pacijenata mora da bude usmerena u A kandidati za citotoksičnu terapiju, Docetaxel 75 smislu poboljšanja kvaliteta života i smanjenja bola mg/m2 svake 3 nedelje predstavlja lek izbora, Efikasna medikamentozna terapija je ona sa A signifikantno produžava preživljavanje najboljim uspehom i malim brojem neželjenih efekata 66 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 67 Bifosfonati (npr. Zoledronična kiselina) bi trebali A VODIČI ZA KARCINOM BUBREGA da se primenjuju kod pacijenata sa koštanim metastazama u smislu prevencije koštanih komplikacija. Benefit tretmana treba uskladiti sa toksičnošću i takođe treba izbeći nekrozu vilice B. Ljungberg, N. Cowan, D.C. Hanbury, M. Hora, M.A. Kuczyk, A.S. Palijativni tretmani kao što su radionukleidna B Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu terapija, eksterna „beam“ radioterapija, adekvatno korišćenje analgetika treba primenjivati u ranom lečenju bolnih koštanih metastaza. Uvod Spinalna hirurgija ili dekompresivna radioterapija A su hitne hirurške metode koje treba primeniti kod Karcinom bubrega (RCC) je zastupljen 2–3% svih karcinoma sa kritičnih pacijenata sa neurološkim simptomima. najvećom incidencijom javljanja u zapadnim zemljama. U skori- je vreme u Evropi se uočava godišnji porast incidencije javljanja ovog oboljenja za 2%. Međutim stope incidencije karcinoma Sažetak bubrega su u padu u određenim zemljama (Švedska i Danska) dok u drugim evropskim zemljama i dalje postoji trend porasta Karcinom prostate je kompleksna bolest kod koje je pre tre- incidencije od ovog oboljenja. tmana i praćenja neophodno sagledati sve aspekte stanje pa- Korišćenje imidžing tehnika poput ultrazvuka i kompjuteri- cijenta. zovane tomografije povećalo je detekciju asimptomatskih bolesnika sa karcinomom bubrega. Dodatno tokom prošlih 10 godina stope mortaliteta su se obično stabilizovale ili smanjile u nekim evropskim zemljama. Najveća incidencija karcinoma bubrega se dešava kod ljudi između 60–70 godina starosti, če- šće kod muškaraca (odnos 1,5:1). Etiološki faktori poput stila života, pušenja, gojaznosti i hipertenzije utiču na javljanje bolesti. Najefektivnija profilaksa je izbegavanje pušenja i suzbijanje gojaznosti. 68 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 69 Dijagnoza i klasifikacija Tabela 1: TNM klasifikacija 2009. Više od 50% karcinoma bubrega se slučajno dijagnostikuje. T Primarni tumor Asimptomatski karcinomi su obično manji i nižeg gradusa. Tx – nije moguća procena primarnog tumora Po prirodnom toku bolesti karcinom bubrega ostaje asimpto- T0x – nema znakova primarnog tumora matski i nepalpabilan dosta dugo. Klasični trijas: lumbalni bol, makroskopska hematurija, palpabilna abdominalna masa se T1 – tumor veličine do 7cm, ograničen na bubreg retko javljaju (6–10%). Klinički simptomi poput makroskopske T1a – t umor veličine do 4 cm, ograničen na bu- hematurije, palpabilne mase, varikocele ili bilateralnog edema breg donjih ekstremiteta bi trebalo da iniciraju radiološki pregled. T1b – t umor > 4cm ali ≤ 7cm Paraneoplastički sindrom (npr. hipertenzija, gubitak težine, pi- T2 – tumor > 7 cm, ograničen na bubreg reksija, neuromiopatija, anemija, policitemija, amiloidoza, po- višena sedimentacija, abnormalna funkcija jetre) se javlja kod T2a – t umor > 7 cm ali ≤10 cm 20–30% pacijenata sa karcinomom bubrega. Kod oko 20–30% T2b – t umor> 10 cm ograničen na bubreg pacijenata su ovi simptomi posledica metastatske bolesti. Total- T3 – tumor se pruža u glavne vene, perirenalno masno na renalna funkcija bi uvek trebalo da se ispita. Kod pacijenata tkivo, ali ne u ipsilateralnu nadbubrežnu žlezdu i sa bilo kojim znakom oslabljene bubrežne funkcije, potrebno ne probija Gerota fasciju je uraditi procenu bubrežne funkcije i CT. T3a – r enalna vena ili njene grane, zahvata perirenalno tkivo i/ili renalni sinus ali ne probija Stejdžing sistem Gerota fasciju T3b – š iri se u venu kavu ispod dijafragme Trenutna UICC TNM klasifikacija iz 2009. godine se preporu- čuje za stejdžing RCC. T3c – z ahvata venu kavu ili njen zid iznad dijafragme T4 – tumor je probio gerotas-inn fasciju (i ipsilateralnu nadbubrežnu žlezdu) N Regionalne limfne žlezde Nx – regionalne limfne žlezde nisu procenjene N0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama 70 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 71 N1 – m etastaze u jednoj regionalnoj lgl • Osim angiomiolipoma većina neuobičajenih tumora bubrega se ne može diferencirati od karcinoma bubrega na osnovu N2 – m etastaze u više od jedne lg radioloških imidžing tehnika i zbog toga bi trebalo da budu M Udaljene metastaze lečeni kao i RCC. M0 – n ema udaljenih metastaza • Renalne ciste sa Bosniak klasifikacijom ≥III treba da se ope- M1 – u daljene metastaze rišu. • Ukoliko su onkocitomi verifikovani biopsijom mogu da budu praćeni. Histopatološka klasifikacija • Kod angiomiolipoma tretmani poput (hirurški, termalna Furmanov nuklearni gradus je najčešće korišćen sistem za gra- ablacija i selektivna arterijska embolizacija) mogu da se spro- diranje. Karcinom bubrega se javlja u 4 podtipova koji imaju vedu ako je veličina tumora veća od 4 cm. Ako je moguće genetičke i histološke razlike: svetloćelijski karcinom (od 80– treba učiniti poštednu operaciju. 90%), papilarni (10–15%), hromofobni (4–5%) i „ collecting • Standardizovani onkološki protokoli za neuobičajene tipove duct“ karcinom (1%). Obično ovi tipovi RCC imaju različit renalnih tumora nepostoje. klinički tok i odgovor na terapiju. Furmanovo gradiranje i klasifikacija RCC po podtipovima se Radiološka ispitivanja renalnog karcinoma preporučuje. Postoji nekoliko integrisanih prognostičkih sistema i nomograma koji kombinuju zavisne prognostičke fakto- Ona bi trebala da uključuju CT nakon i pre i.v. datog kontra- re koji mogu biti korisni u prognozi i praćenju. Molekularni sta kako bi se potvrdila dijagnoza i obezbedile informacije o markeri i različiti profili genske ekspresije izgleda da mogu da funkciji i morfologiji kontralateralnog bubrega i kako bi se pro- poboljšaju prognozu preživljavanja ali se još uvek ne preporu- cenila tumorska ekspanzija uključujući ekstrarenalno širenje, čuju u rutinskoj praksi. zahvatanje vene kave i uvećanje limfnih žlezda i nadbubrega. Abdominalni ultrazvuk i MR su alternative za CT. Ultrazvuk sa kontrastom može biti u pojedinim slučajevima od koristi. Drugi tumori bubrega MR bi trebala da bude rezervisana za pacijente sa mogućim • Više od 85–90% svih renalnih tumora su neki od RCC tipo- zahvatanjem krvnih sudova ili kod alergije na i.v. kontrast. CT va. Ostalih 10–15% uključuju varijetet neuobičajenih kar- grudnog koša je najtačniji način za stejdžing bolesti u grud- cinoma, neklasifikovanih karcinoma i nekoliko benignih nom košu; RTG nativni grudnog koša mora biti urađen kao tumora bubrega. minimum dijagnostike. Renalna masa može se klasifikovati kao 72 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 73 solidna ili cistična na osnovu imidžing kriterijuma. Za praćenje Vodiči za primarni tretman RCC solidne renalne mase nalaz njenog uvećanja je najvažniji kri- terijum za diferenciranje maligne lezije. Za praćenje cistične Do skoro, standard u lečenju RCC je predstavljala radikalna renalne mase Bosniak klasifikacija može biti od koristi. nefrektomija sa kompletnim odstranjivanjem tumorom zahva- ćenog bubrega sa perirenalnim masnim tkivom i Gerotas-inom Druge dijagnostičke procedure (scintigrafija kostiju, MR, CT fascijom. mozga), treba da budu razmotrene jedino ukoliko postoje indikacije na osnovu kliničkih simptoma i laboratorijskih analiza. Za lokalizovani RCC poštedna, „nephron-sparing“ operacija se Renalna arteriografija i donja venokavografija imaju ograni- preporučuje. Radikana nefrektomija se preporučuje za pacijen- čenu ulogu u dijagnostici određenih pacijenata sa tumorom te sa lokalizovanim RCC kod kojih poštedna operacija nije pri- bubrega. Prava vrednost pozitronske emisione tomografije hvatljiva, obzirom na uznapredovali lokalni rast tumora, kada (PET) u dijagnozi i praćenu pacijenata sa karcinomom bubre- parcijalna resekcija tehnički nije moguća zbog lokacije tumora i ga trenutno nije standardizovana. U pacijenata sa bilo kojim kada je prisutno loše opšte stanje pacijenata. Kompletna resek- znakom oslabljene bubrežnom funkcijom, izotopski renogram i cija primarnog karcinoma bubrega bilo otvorenom bilo laparo- evaluacija totalne renalne funkcije mora biti urađena kako bi se skopskom operacijom daje dobre šanse za preživnjavanje. procenila potreba za prezervacijom bubrežne funkcije. Ukoliko je preoperativni imaging uredan rutinska adrenalek- tomija nije indikovana. Limfadenektomija je značajna samo Biopsija bubrega za stejdžing bolesti, proširena limfadenektomija ne poboljšava preživljavanje. U pacijenata sa RCC i tumorskim trombom ali Postoji sve više indikacija za biopsiju renalnih tumora, kako za bez metastaza prognoza je značajno bolja nakon nefrektomije ablativnu terapiju, kao i za pacijente koji se prate ili su na siste- i kompletne trombektomije. matskoj terapiji bez prethodne histopatološke verifikacije. Embolizacija primarnog tumora je indikovana u pacijenata sa Ubodna „core“ biopsija je pokazala visoku specifičnost i sen- makroskopskom hematurijom i lokalnim simptomima (bol), zitivnost za dokazivanje eventualnog maligniteta, ali oko 20% pacijenata nepogodnih za hirurški tretman i pre hirurške re- biopsija su bez zaključka. Perkutana biopsija se retko zahteva sekcije velikih skeletnih masa. Nema benefita od embolizacije za velike renalne mase, predviđene za nefrektomiju obzirom da tumora pre radikalne neferektomije. neće unaprediti lečenje. Biopsija „ fine needle“ ima limitiranu ulogu u kliničkoj obradi pacijenata sa renalnom masom. Poštedna operacija bubrega Apsolutna indikacije za parcijalnu nefrektomiju su anatomski ili funkcionalni jedini bubreg ili bilateralni RCC. Relativne indikacije su funkcionisanje suprotnog bubrega zahvaćenog stanjem 74 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 75 koje može da pogorša bubrežnu funkciju kao i hereditarne forme Kada iskusan lekar radi parcijalnu laparoskopsku nefrektomiju RCC sa visokim rizikom od nastanka tumora u kontralateralnom onda to može biti alternativa otvorenoj poštednoj hirurgiji kod bubregu. Lokalizovan unilateralni RCC sa zdravim kontralateral- selektovanih pacijenata. Optimalna indikacija za laparoskopsku nim bubregom je indikacija za elektivnu hirurgiju. poštednu nefrektomiju je relativno mali ili periferni tumor. La- Poštedna operacija bubrega se preporučuje kod pacijenata sa paroskopska parcijalna resekcija dovodi do duže intraoperativ- lokalizovanim RCC pošto su stope dugoročnog preživljavanja ne ishemije nego parcijalna nefrektomija i tako nosi veći rizik i pojave recidiva iste onima nakon radikalne nefrektomije. Čak od nastanka smanjene dugoročne renalne funkcije. Takođe, ona i kod pacijenata sa dijametrom tumora većim od 7 cm pošted- ima veći broj hirurških komplikacija nego otvorena hirurgija. na hirurgija daje rezultate iste kao i radikalni pristup. Ako je Bez obzira na to onkološki ishod izgleda da je sličan u obe tumor kompletno reseciran, širina hirurških margina veća od procedure. Robot-asistirana parcijalna nefrektomija je u povoju 1 mm nije vrednost koja korelira sa verovatnoćom lokalnog i zahteva dalju evaluaciju kako bi ušla u preporuke. recidiva. Ako je RCC većih dimenzija tretiran poštednom hi- Zaključak: radikalna nefrektomija, po mogućnosti laparoskop- rurgijom, praćenje treba intenzivirati jer postoji povećan rizik ska, se preporučuje kod pacijenata sa lokalizovanim RCC koji od intrarenalnog recidiva. nisu pogodni za poštednu hirurgiju. Otvorena parcijalna hirurgija ostaje standard lečenja. Laparoskopska parcijalna nefrekto- Laparoskopska radikalna i parcijalna nefrektomija mija bi trebalo da se izvodi samo u centrima sa iskustvom. Laparoskopska radikalna nefrektomija ima niži morbiditet u poređenju sa otvorenom hirurgijom, na taj način je postala Minimalno invazivne alternativne tehnike potvrđena hirurška procedura za lečenje RCC. Bilo da je ura- Minimalno invazivne tehnike kao što su ablacija sa perkutanom đena retro ili transperitonealno, laparoskopski pristup treba radiofrekvencom, krioterapija, mikrotalasna, fokusna UZ tera- da dvostruko uveća postojeće onkološke principe u odnosu na pija visokog intenziteta (HIFU), mogu biti alternativa hirurgiji. otvorenu hirurgiju. Podaci o dugoročnom preživljavanju poka- Potencijalne prednosti ovih tehnika su smanjenje morbiditeta, zuju jednake stope preživljavanja bez karcinoma u odnosu na van bolničke procedure i mogućnost lečenja visoko rizičnih otvorenu hirurgiju. Tako laparoskopska radikalna nefrektomi- pacijenata koji ne mogu biti podvrgnuti konvencionalnoj hi- ja danas predstavlja standard za lečenje pacijenata sa T1 i T2 rurgiji. RCC koji ne mogu imati poštednu hirurgiju. Laparoskopska radikalna nefrektomija ne treba da se radi kod pacijenata sa T1 Ovi eksperimentalni tretmani se mogu preporučiti određenim tumorom kod kojih je indikovana parcijalna resekcija. Lapa- pacijentima sa malim, slučajno pronađenim lezijama u korteksu roskopska nefrektomija bi trebalo da postane široko dostupan bubrega, kod starijih pacijenata, kod pacijenata sa genatskom tretman i treba ga promovisati u centrima za lečenje RCC. predispozicijom za nastanak multiplih tumora, kod pacijenata 76 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 77 Tabela 2: 2010 preporuke za primarni hirurški tretman RCC na osnovu T stadijuma Stadijum Operacija Preporuke T1 Poštedna operacija Otvorena Preporučeni standard („Nephron-sparing“) Laparoskopija Centri sa iskustvom Radikalna nefrektomija Laparoskopija U pacijenata koji nisu pogodni za poštednu operaciju Otvorena Opcija kod pacijenata koji nisu pogodni za poštednu operaciju T2 Radikalna nefrektomija Laparoskopija Preporučeni standard Otvorena Preporučuje se, ali nosi veći morbiditet Poštedna operacija Selektovani pacijenti, centri sa iskustvom („Nephron-sparing“) T3 Radikalna nefrektomija Otvorena Preporučeni standard Laparoskopija Selektovani pacijenti sa solitarnim bubregom ili sa bilateralnim tumorom. Onkološ- Adjuvantna terapija ka efikasnost krioterapije i radio frekventne ablacije (RFA) još uvek nije poznata iako su ovo najčešće korišćene minimalne Adjuvantna tumorska vakcinacija može poboljšati dužinu „pro- invazivne tehnike. Sadašnji podaci pokazuju da krioablacija, gression-free survival“ što je posebno značajno kod pacijenata urađena laparoskopski, dovodi do manjeg broja re-tretmana sa visokim rizikom od pojave metastaza (npr. T3 RCC). Te- kao i do boljeg lokalnog tumorskog statusa u odnosu na RFA. rapija citokinima ne poboljšava preživljavanje nakon nefrek- U oba tretmana stope recidiva su više u odnosu na poštednu tomije. Iako nema dovoljno podataka o adjuvantnoj terapiji hirurgiju bubrega. Potrebna su dalja istraživanja u ovoj oblasti „target agensima“, tri velike randomizovane studije u fazi III kako bi se utvrdile stope onkološkog uspeha kao i komplikacije se izvode u svetu. Osim kontrolisanih kliničkih studija ne povezane za ove procedure. stoje druge indikacije za primenu adjuvantne terapije nakon hirurškog lečenja. 78 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 79 Hirurški tretman metastatskog RCC Sistemska terapija kod metastatskog RCC Nefrektomija primarnog tumora je jedino kurativna ukoliko Hemioterapija hirurgija može da ukloni sve tumorske depozite. Za većinu pacijenata sa metastatskim RCC nefrektomija je palijativni Ovaj vid terapije nije efektivan kod pacijenata sa RCC. tretman. U meta analizama dve randomizovane studije koje porede nefrektomiju sa imunoterapijom nasuprot samo imu- Imunoterapija noterapiji, dugogodišnje preživljavanje je veće kod pacijenata Dostupni podaci pokazuju da imunoterapija sa interferonom koji su prethodno imali nefrektomiju. Kod pacijenata sa do- alfa ima benefit samo kod određene grupe pacijenata; kod onih brim performans statusom može se preporučiti nefrektomija sa dobrim performans statusom, kod pacijenata kod kojih je + interferon alfa. Za terapiju „target agensima“ ne postoji do- progresion free survival (PFS)>1 godine od inicijalne dijagnoze voljno saznanja da li citoreduktivna hirurgija treba da se pri- bolesti i ukoliko pacijenti imaju solitarnu metastazu u plućima. meni pre ili posle uspešne medikamentozne terapije. Bez ob- Randomizovane studije koje porede različite „target agense“ u zira na to citoreduktivna nefrektomija se preporučuje, kada je prvoj liniji terapije, su dokazale superiornost u odnosu na in- to moguće. terferon alfa monoterapiju: sunitinib, bevacizumab+INF alfa, Potpuno odstranjivanje metastaza poboljšava kliničku progno- ili temsirolimus. INF alfa monoterapija jedino u selektovanih zu. Metastazektomija bi trebalo da se izvodi kod pacijenata sa pacijenata predstavlja prvu terapijsku opciju kod metastatskog resektabilnom bolešću i dobrim performans statusom. Ova RCC. Velika doza interleukina 2 datog u bolusu daje dugotrajan procedura bi trebalo da se razmotri i kod pacijenata sa rezidu- kompletan odgovor u ograničenom broju pacijenata; mada je alnim i očekivanim metastatskim promenama koji su prethod- njegova toksičnost viša nego INF alfa. Ne postoje dokazi o supe- no dobro odreagovali na sistemsku terapiju. riornosti terapije INF alfa ili IL 2 kod pacijenata sa metastatskim RCC. Samo pacijenti sa cRCC imaju benefit od imunoterapije. Kombinacija citokina sa ili bez dodatne hemioterapije ne pobolj- Radioterapija metastaza šava ukupno preživljavanje u poređenju sa monoterapijom. Kod pacijenata sa neresektabilnim promenama u mozgu i ko- Za stratifikaciju rizika se preporučuje MSKCC (Motzer) pro- štanom sistemu radioterapija može doprineti značajnom sma- gnostička skala uključujući; Karnowsky skor (<80), vreme od njenju simptoma. dijagnostike bolesti do tretmana INF alfa (<12 meseci), Hgb (<od normalnog), LDH (>1,5 od gornje referentne vrednosti) i korigovani serumski Ca (> od normalnog). Nizak rizik imaju osobe sa 0 rizikofaktorom; srednji 1–2 faktora rizika; visok ≥3 faktora rizika. 80 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 81 Inhibitori angiogeneze ma lečenih pacijenata postoji značajno poboljšanje PFS od Nova dostignuća u molekularnoj biologiji su doprinela stvara- 4,2–9,2 meseca u tumorskom odgovoru. nju novih lekova za tretman mRCC. Kod sporadičnih i VHL (von Hippel Lindau) svetloćelijskih karcinoma bubrega (cRCC), VEGF antitela hiperakumulacija HIF-a (hypoxia inducible factor – faktor iza- • Bevacizumab je humano monoklono antitelo koje se vezuje zvan hipoksijom), usled defektivnog efekta VHL proteina na za VEGF. Dvostruko slepa studija faze III je pokazala prose- prekomernu ekspresiju VEGF (vaskularnog endotelnog faktora čan ukupni odgovor od 31% sa bevacizumabom+INF alfa vs. rasta) i PDGF (faktora rasta iz trombocita) dovodi do neoangi- 13% kada je u pitanju monoterapija INF alfa. Signifikantno ogeneze. Ovaj proces značajno doprinosi nastanku i progresiji povećanje srednje vrednosti PFS od 5.4 meseci sa interfero- RCC. Za sada su odobrena 4 targeting agensa u Evropi i Ame- nom alfa do 10.2 meseci za bevacizumab+interferon alfa, rici za lečenje metastatskog RCC. Randomizovane kontrolisane samo za pacijente sa niskim i srednjim rizikom. studije pokazuju značajnu efikasnost i nekih dugih lekova. mTOR (Mammalian target of rapamycin) inhibitori koji bloki- Inhibitori tirozin kinaze pokazuju efikasnost u lečenju svetlo- raju mTOR put, pokazuju značajnu efikasnost kada je u pitanju ćelijskog RCC sa povećanjem PFS i kao prva i kao druga linija metastatski RCC, i u ostalim tipovima pored cRCC i takodje u tretmana mRCC. visoko rizičnih pacijenata. • Sorafenib je oralni inhibitor multikinaze koji povećava PFS • Temsirolimus je specifični inhibitor mTOR. U fazi III studije kao druga linija tretmana nakon neuspele sistemske imuno pokazano je povećanje ukupnog preživljavanja u pacijenata terapije. sa visokim rizikom sa metastatskim RCC (temsirolimus mo- • Sunitinib je oralni inhibitor tirozin kinaze. U III fazi ispitiva- noterapija u poređenju sa interferonom alfa). nja kao prva linija odbrane poređen je sa INF alfa. Sunitinib • Everolimus je oralni mTOR inhibitor, u skorijoj studiji faze je imao veće PFS vreme (11 meseci) u poređenju sa 5 meseci III je dokazano da kod pacijenata koji su imali progresiju kod pacijenata sa niskim i srednjim rizikom. Kod pacijenata bolesti nakon tretmana anti-VEGF-R, PFS je bio 4 meseca bez poststudijskog tretmana ukupno preživljavanje je bilo kod pacijenata koji su primali everolimus vs. 1.9 meseci na- duže u grupi koja je primala samo Sunitinib u odnosu na kon uzimanja placeba. INF alfa (28.1 mesec nasuprot 14.1 mesec). • Pazopanib je oralni inhibitor tirozin kinaze koji deluje na Klinička istraživanja se šire na primenu različitih novih le- VEGF i PDGF i c-Kit. U prospektivnoj randomizovanoj kova u primarnoj ili sekundarnoj terapiji metastatskog RCC, studiji u kojoj se ispituje efikasnost Pazopaniba u odnosu uključujući monoterapiju, kombinaciju obe sa citokinima ili na placebo kod pacijenata sa metastatskim RCC i Citokini- sa adjuvantnom terapijom. Postoje ograničeni podaci o ukupnom preživljavanju nakon primene ovih novih lekova. U ran- 82 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 83 domizovanoj studiji o sunitinibu, vršen je„ crossing-over“ sa Preporuke za sistemsku terapiju IFN alfa (n=25), prosečna vremena preživljavanja su 20.0 vs. 26.4 meseca sa sunitinibom (p=0.03). Kod pacijenata koji nisu Tirozin kinaza inhibitori trebalo bi da se smatraju za prvu ili primili sunitinib, prosečno ukupno preživljavanje je 14.1 vs. drugu liniju tretmana mRCC kako je pokazano u Tabeli 3. Te- 28.1 meseci u grupi sa sunitinibom. Još uvek nema podataka rapija INF alfa kao monoterapija ostaje opcija za selektovane o terapijskom efektu novih lekova. Za ove lekove se kaže da pacijente kao prva linija terapije mRCC. stabilizuju bolest kod pacijenata sa metastatskim RCC nakon produženog vremena praćenja. Bez obzira na to, klinička pri- Praćenje nakon operacije RCC mena ovih lekova mora da se uskladi sa njihovom toksičnošću i pacijentovim kvalitetom života. Tokom praćenja pacijenata nakon operacije RCC urolog je u mogućnosti da prati post-operativne komplikacije, bubrežnu Tabela 3: 2010 EAU preporuke zasnovane na dokazima funkciju, lokalno recidiviranje nakon parcijalne nefrektomije ili za prvu i drugu liniju primene sistemske ablacije tumora, recidiviranje u kontralateralni bubreg i razvoj terapije u mRCC metastaza. Tretman Rizik ili prethodni Preporučeni lek Upotrebom različitih skoring sistema i algoritama, pacijenti tretman su razvrstani: pacijenti sa niskim, srednjim i visokim rizikom Prva linija mRCC niskog ili Sunitinib, za pojavu metastaza. Nasuprot mnogim istraživanjima, ne po- srednjeg rizika Bevacizumab+INFα, stoji univerzalna preporuka za tačno vreme i praćenje pacije- Pazopanib nata. Tačnije ne postoje dokazi da li rano ili kasno postavljena mRCC visokog rizika Temsirolimus dijagnoza recidiva utiče na preživljavanje. Međutim praćenje Druga linija Prethodna terapija Sorafenib, Pazopanib pacijenata ostaje značajno kako bi se povećala znanja vezano citokinima za samu bolest. Praćenje pacijenata obezbeđuje da se metastaze Prethodna VEGFR Everolimus otkriju na vreme. ili mTOR inhibitor Klinički trajali Rana detekcija metastaza povećava mogućnost hirurške resek- terapija cije i efikasnost sistemske terapije. Ovo je od posebnog značaja za ablativnu terapiju, kao što je krioterapija i RFA, gde je stopa lokalnog recidiva veća, tako da pacijenti i dalje mogu biti izlečeni ponovnom ablativnom terapijom ili radikalnom ne- frektomijom. U metastatskoj bolesti ekspanzivni tumorski rast može da smanji mogućnost hirurške resekcije, koja se smatra 84 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 85 standardom u slučajevima resektibilnih i pretežno solitarnih 3 godine CXR i US CXR i US CT lezija. Dodatno, po kliničkim trajalima rana dijagnostika recidiva može da poveća efikasnost sistemske terapije ukoliko 4 godine CXR i US CXR i US CT je tumorska masa manja. Na taj način urolog može selektivno 5 godina CXR i US CT CT koristiti imidžing tehnike i način praćenja. Mada ne postoji do- >5 godina Godišnje CXR/CT kazan standard za praćenje pacijenata sa RCC prisutno je više CXR i US skoring sistema i nomograma za predviđanje nastanka recidiva i metastaza. Korišćenjem tih nomograma, nekoliko režima pra- CT-CT grudnog koša i abdomena, krio-krioterapija, CXR-rendgen grudnog ćenja je predloženo, baziranih na stadijumu bolesti. Medjutim, koša, PN-parcijalna nefrektomija, RFA-radiofrekventna ablacija,RN-radikalna ni jedan ne uključuje ablativne terapije. Zato postoji potreba nefrektomija, US-ultrazvuk. za algoritmom praćenja pacijenata nakon tretmana RCC i koji bi ne samo prepoznavao profil rizika bolesti već i efikasnost tretmana. Primer je dat u Tabeli 4; obratite pažnju da ovo nije u okviru EAU preporuka. Za pacijente sa metastatskom bolešću zahteva se individualni plan praćenja. Tabela 4: Primer predloženog algoritma praćenja nakon lečenja RCC sa kombinovanjen pacijentovog rizika i terapijske efikasnosti (ovo je primer šeme za praćenje, nivo preporuke C) Tretman Profil rizika i kontrola Nizak Srednji Visok Tretman RN/PN RN/PN/ RN/PN/ krio/RFA krio/RFA 6 meseci CXR i US CT CT 1 godina CXR i US CXR i US CT 2 godine CXR i US CT CT 86 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 87 VODIČ ZA KARCINOM PENISA Vakcinacija će biti razmotrena i kada su muškarci u pitanju na osnovu rezultata dobijenih vakcinacijom žena. Klasifikacija i patologija G. Pizzocaro, F. Algaba, S. Horenblas, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin Nova 2009 TNM klasifikacija za karcinom penisa uključu- je promenu kada je u pitanju T1 kategorija (Tabela 1). Ova klasifikacija zahteva dalju dopunu, kako bi se definisala T2 kategorija. Uvod Tabela 1: 2009 TNM klasifikacija stadijuma U skorašnje vreme stopa izlečenja od carcinoma penisa je pora- sla do 80%, usled novih saznanja o ovoj bolesti, rane detekcije, T – Primarni tumor tehnoloških dostignuća i specijalizovane terapije u renomira- Tx – primarni tumor se ne može utvrditi nim centrima. Ovi vidiči imaju za cilj da obezbede urolozima T0 – bez primarnog tumora novine u odlučivanju, dijagnozi i terapiji pacijenata sa karcinomom penisa. Tis – Carcinoma in situ U zapadnim zemljama, primarni karcinom penisa se retko jav- Ta – n einvazivni verukozni karcinom, bez lja, sa ukupnom incidencijom manjom od 1 na 100000 muš- destruktivnih lezija karaca u Evropi i SAD. Međutim u nekim zemljama u razvoju T1 – tumor infiltriše subepitelno vezivno tkivo stopa incidencije karcinoma penisa je mnogo veća, čineći mak- T1a – b ez limfovaskularne invazije, dobro ili simum od 10% malignih bolesti u Ugandi. Incidencija takođe srednje diferentovan (T1G1-2) varira u odnosu na rasnu, etničku pripadnost i geografsku lokaciju. T1b – s a limfovaskularnom invazijom, slabo diferentovan/ne-diferentovan (T1 G3-4) Socijalne, kulturalne navike, higijena i religiozni običaji, značaj- no doprinose faktorima rizika. Od pre nekoliko godina postoji T2* – t umor infiltriše spongiozno telo/ kavernozna jasno dokumentovana povezanost između humanog papiloma tela virusa (HPV) i skvamocelularnog carcinoma (SCC). Vakcina- T3 – tumor infiltriše uretru cija je dostupna mladim ženama protiv HPV, koji se smatra T4 – tumor infiltriše okolne strukture odgovornim za najveći broj slučajeva cervikalnog carcinoma. 88 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 89 N – Regionalne limfne žlezde pM0 – bez udaljenih metastaza Nx – ne može se utvrditi pM1 – udaljene metastaze N0 – bez palpabilnog i vidljivog uvećanja ingvinalnih lgl G – histopatološki gradus N1 – palpabilana pokretana unilateralna ingvinalna lgl Gx – gradus se ne može utvrditi N2 – palpabilni pokretni multipli ili bilateralni G1 – dobro diferentovan ingvinalni lgl G2 – srednje diferentovan N3 – fiksirana ingvinalna masa ili pelvična G3 – 4 slabo diferentovan/ne diferentovan limfadenopatija, unilateralna ili bilateralna M– Udaljene metastaze M0 – n ema udaljenih metastaza Patologija M1 – u daljene metastaze Skvamocelularni karcinom broji više od 95% slučajeva maligne bolesti penisa. U Tabeli 3 je prikazana lista premalignih lezija Tabela 2: 2009 TNM patološka klasifikacija dok u tabeli 4 su prikazani različiti tipovi penilne skvamoce- (zasnovana na biopsiji ili hirurškoj eksciziji) lularne neoplazije. pN– regionalne limfme žlezde Tabela 3: Premaligne lezije pNx – ne može se utvrditi Lezije sporadično udružene sa Skvamocelularnim pN0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama karcinomom (SCC) penisa pN1 – intranodalna metastaza u jednoj ingvinalnoj lgl • Kožni rog „cutaneus horn“ penisa • Bovenoidna papuloza penisa pN2 – metastaze u multiplim ili bilateralnim ingvinalnim lgl Lezije sa srednjim rizikom • Balonitis xerotica obliterans (Lihen sklerosis et pN3 – metastaze u pelvičnim lgl, unilateralno atrophicus) ili bilateralno ili ekstranodalna ekstenzija regionalnih lgl Lezije sa visokim rizikom za nastanak SCC penisa • Penilna intaepitelijalna neoplazma (carcinoma in situ) pM – udaljene metastaze • Eritroplasia de Queyrat i Bovenova bolest 90 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 91 Tabela 4: Patološka klasifikacija SCC penisa U ovim slučajevima adekvatna biopsija se savetuje. Iako „pun- ch“ biopsija može biti dovoljna za površne lezije, ekscizija se Tipovi SCC preporučuje. Nema potrebe za biopsijom ukoliko: • Klasični • „basaloid“ • Nema sumnje po pitanju dijagnoze • Verukozni i varijante: „warty“ (kondilom) karcinom, • Tretman limfnih žlezda je odložen nakon tretmana primar- verukozni karcinom, papilarni karcinom, hibridni nog tumora i /ili histološkog ispitivanja „ sentinel node“ verukozni karcinom, mešoviti karcinomi (prve žlezde u koje se širi maligna bolest). • Sarkomatoidni • Adenoskvamozni Fizikalni pregled Način rasta Fizikalni pregled suspektnog karcinoma penisa mora sadržati: • Superficijalno širenje • Nodularno ili vertikalan rast • Dimenzije penilne lezije ili suspektnog polja • Verukozni • Tačnu lokaciju lezije • Broj lezija Sistem gradiranja • Morfologiju lezije: papilarna, nodularna, ulcerozna ili ravna • Broder-ov sistem gradiranja • Odnos lezije sa ostalim strukturama: submukoza, tunika • Maiche scoring system albuginea, uretra, spongiosno i kavernozno telo. • Boja i granice lezije Dijagnoza • Dužina penisa Tačna histološka dijagnoza i stadijum primarnog tumora i regionalnih žlezdi su preduslov za postavljanje odluke o tretmanu Imidžing tehnike (Tabela5). Fizikalni pregled je pouzdan u proceni infiltracije u kavernozno i spongiozno telo. Ako postoji sumnja u dubinu infiltracije ili Biopsija proksimalne ekstenzije preporučuje se izvođenje magnetne rezo- Potreba za histopatološkom verifikacijom zavisi od sledećih nancije kod penisa u erekciji (± injekcija prostaglandina E1). elemenata: • Sumnja o tačnoj prirodi lezije • Tretman limfnih žlezdi zasnovan na preoperativnom histo- patološkom nalazu. 92 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 93 Lečenje Tabela 5: Vodiči za dijagnozu karcinoma penisa GR Primarni tumor i regionalni limfni čvorovi se obično tretiraju odvojeno (Tabela 6). Tačan stejdžing je ključan za adekvatan tre- Primarni tumor C tman. Limfadenektomija (LAD) je obavezna kod pacijenata sa • Fizikalni pregled, morfo zabeležiti morfološke i dokazanim metastazama u ingvinalnim limfnim čvorovima. fizičke karakteristike lezija • Citološka i/ili histološka dijagnoza Tabela 6: Vodiči za lečenje karcinoma penisa Ingvinalne limfne žlezde C Primarni Kada je god to moguće treba LE GR • Fizikalni pregled obe prepone, zabeležiti tumor razmotriti konzervativni morfološke karakteristike nodusa tretman – Ukoliko nodus nije palpabilan, DSNB je indikovan, ukoliko DSNB nije dostupan, Tis, Ta, T1a CO2 ili Nd: YAG laser, široka 2b B preporučuje se ultrazvukom vođen FNAC (G1, G2) lokalna ekscizija, resekcija – Ukoliko se nodus palpira, FNAC za citološku glansa, zavisno od veličine i dijagnostiku lokacije tumora Regionalne metastaze (ingvinalni ili lgl pelvisa) C „Mohs“ mikrografska 3 C • CT karlice/PET-CT su indikovani u pacijenata sa operacija ili fotodinamska metastazama u ingvinalnim lgl terapija za dobro diferentovane površne lezije Udaljene metastaze (pored ingvinalnih i pelvičnih lgl) C (Tis, G1, Ta) • PET-CT daje dokaze o udaljenim metastazama • Ukoliko PET-CT nije dostupan, abdominalni CT i T1b (G3) i T2 Glansektomija, sa ili 2b B Rtg grudnog koša se savetuju, u simptomatskih M1 (samo glans) bez amputacijom ili pacijenata savetuje se i scintigrafija kostiju rekonstrukcijom Biološko-laboratorijski testovi za karcinom penisa C T2 (invazija Parcijalna amputacija 2b B se ne koriste u kliničke svrhe korpusa) CT-kompjuterizovana tomografija, DNSB-„dynamic sentinel“ biopsija, Gr-nivo T3 invazija Totalna amputacija sa 2b B značajnosti, FNAC-fina aspiraciona citologija iglom, PET-pozitron emisiona uretre perinealnom uretrostomijom tomografija. 94 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 95 T4 Podobni pacijenti: 3 C Tabela 7: Vodiči za lečenje regionalne limfadenopatije neadjuvantna terapija kod karcinoma penisa praćenja operacijom kod onih Regionalne Lečenje regionalnih limfnih LE GR koji su pokazali odgovor. limfne žlezde žlezda je ključno u tretmanu Alternative: spoljašnje karcinoma penisa zračenje Ne-palpabilne Tis, Ta G1, T1G1: praćenje 2a B Lokalni re- Spašavajuća operacija, koja se 3 C ingvinalne lgl cidiv bolesti sastoji u poštednoj operaciji >T1G2: DSNB (ingvinalna 2a B nakon kon- penisa kada su u pitanju mali LAD ukoliko je histologija zervativne recidivi pozitivna) terapije Veliki recidiv: bilo koji oblik 2b B Ukoliko DSNB nije dostupan: 3 C amputacije faktori rizika/nomogrami u Radioterapija Prezervirajuće opcija u 2b B donošenju odluke selektovanih pacijenata sa Palpabilne Ultrazvukom vođen FNAB 2a B T1-2 glansa ili koronalnog ingvinalne lgl (DSNB je neodgovarajuća sulkusa, lezije < 4 cm metoda kada su u pitanju Hemioterapija Neoadjuvantna, pre operacije 3 C palpabilni nodusi) Palijacija u uznapredovaloj ili 3 C Negativna biopsija: praćenje metastatskoj bolesti (ponoviti biopsiju) Pozitivna biopsija: ingvinalna CO2 – ugljen dioksid, Nd:YAG– „neodymium: yttrium-aluminum-garnet“ LAD (NB: modifikovani LAD mora uključiti centralnu zonu i obe gornje Daseler-ove zone) 96 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 97 Pelvične lgl Pelvični LAD u slučaju: 2a B Radioterapija Kurativna radioterapija može 2a B ekstranodalnih metastaza, > se primeniti kod primarnih od dve pozitivne ingvinalne tumora glansa ili sulkusa lgl, involvirana Cloquet lgl penisa < 4 cm, ili kao palijacija Unilateralni pelvični LAD 2a B Profilaktička radioterapija u 2a B u slučaju unilateralnih lgl klinički N0 pacijenata nije metastaza sa proširenom indikovana ingvinalnom incizijom LAD – limfadenektomija, FNAC – fina aspiraciona biopsija iglom, DNSB – Bilateralni pelvični LAD kod 2a B „dynamic sentinel node“ biopsija bilateralnih lgl metastaza Adjuvantna U pacijenata sa >1 2b B Praćenje hemioterapija intranodalne metastaze (pN2, pN3) nakon radikalne LAD, Cilj praćenja je detekcija lokalnog i/ili regionalnog recidiva adjuvantna terapija poboljšava u ranom izlečivom stadijumu. Udaljene metastaze su fatalne. preživljavanje (3 ciklusa Stratifikacija rizika za recidiv bolesti je korisna. Tradicional- cisplatina, fluorouracil [PF]) ne metode praćenja su inspekcija i fizikalni pregled. Moderan Pacijenti sa Neo-adjuvantna terapija se 2a B ultrazvuk ili PET-CT su korisni. Intervali praćenja i strategije fiksiranim ili obavezno preporučuje za za pacijenate sa karcinomom penisa zavise od inicijalnog tre- relapsom u lgl pacijente sa neresektabilnim ili tmana primarne lezije i regionalnih limfnih čvorova (Tabela 7). ponovljenim metastazama u lgl Oko 92% svih recidiva se dešava tokom 5 godina i oni mogu biti neo pojava. Praćenje može da se završi nakon 5 godina Taksani poboljšavaju kod obučenih i motivisanih pacijenata, koji su navikli da se efikasnost standardne samopregledaju. PF hemioterapije (ili karboplatine) 98 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 99 Tabela 8: Kontrolni pregledi kod karcinoma penisa – praćenje Intervali praćenja Ispitivanja i pretrage Maksimalna dužina GR 1 i 2 godina 3, 4 i 5 godina praćenja Preporuke za praćenje primarnog tumora Tretman 3 meseca 6 meseci Regularni fizikalni 5 godine C prezervacije penisa i samo-pregled Amputacija 6 meseci Godinu dana Regularni fizikalni 5 godine C i samo-pregled Preporuke za praćenje ingvinalne limfadenopatije „Čekati i 3 meseca 6 meseci Regularni fizikalni 5 godine C posmatrati“ i samo-pregled pN0 6 meseci Godinu dana Regularni fizikalni i samo- 5 godine C pregled, ultrazvuk sa FNAB pN+ 3 meseca 6 meseci Regularni fizikalni i samo- 5 godine C pregled, ultrazvuk sa FNAB Kvalitet života Danas se blizu 80% pacijenata sa karcinomom penisa može izlečiti. Što više ljudi doživi dugogodišnje preživljavanje nakon karcinoma uočava se pojačana pojava seksualne funkcije i infertiliteta kao negativna konsekvenca. Poštedna hirurgija penisa omogućava bolji kvalitet života za razliku od totalne amputacije penisa i mora biti razmatrana kad god je to moguće. Psihološka podrška ovim pacijentima je neophodna. 100 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 101 VODIČI ZA KARCINOM TESTISA • Prisustvo tumora u drugom testisu • Infertilitet Patološki prognostički faktori za nastanak metastatske bolesti P. Albers W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, • Za seminom G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna Tumor veći od 4 cm Invazija rete testis • Za ne-seminomske tumore Vaskularna/limfatična ili peritumorska invazija Uvod Stepen proliferacije „Proliferation rate“ (MIB-1)>70% Procenat embrionalnog karcinoma>50% U poređenju sa ostalim vrstama karcinoma, karcinom testisa se relativno retko javlja u oko 1–1,5% svih karcinoma kod Klinički (za metastatsku bolest) muškaraca. Blag porast incidencije se uočava u poslednjim • Primarna lokacija decenijama u razvijenim zemljama. Većina tih tumora nastaje • Elevacija vrednosti tumorskih markera iz germinativnih ćelija (seminom i neseminom germinativnih • Prisustvo ne-pulmonalnih viscelarnih metastaza ćelija karcinoma testisa) i više od 70% ovih pacijenata se dijagnostikuje u stadijumu I bolesti. Epidemiološki faktori rizika za karcinom testisa kao i patološki i klinički faktori rizika za Klasifikacija stadijum I, i metastatsku bolest su dobro poznati. Danas tumori Testikularni epitelijalni karcinom se klasifikuje u tri kategorije: testisa imaju odlično izlečenje, verovatno usled rane dijagnoze a) Tumori germinativnih ćelija i njihove hemio i radio senzitivnosti. b) „Sex cord“ stromalni tumori Tabela 1: Prognostički faktori rizika za nastanak c) Miscelaneus germinativnih ćelija / „Sex cord“ stromalni tumora restisa tumori Epidemiološki faktori rizika • Istorija kriptorhizma Germinativni tumori čine od 90–95% svih testikularnih tumora • Klinefelterov sindrom prema WHO klasifikaciji. • Pozitivna porodična anamneza o tumoru testisa u rođaka iz prvog kolena 102 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 103 Tabela 2: Preporučena patološka klasifikacija (modifi- Dijagnoza karcinoma testisa kacija WHO 2004) Dijagnoza karcinoma testisa je bazirana na: 1. Tumori germinativnih ćelija • Kliničkom pregledu testisa i opštem pregledu u cilju nalaženja • Intratubularna neoplazija germinativnih ćelija uvećanih limfnih čvorova ili abdominalnih masa. • Seminom (uključujući slučajeve sa sinciciotrofoblatičnim • Ultrazvuk testisa u cilju potvrde prisustva testikularne mase. ćelijama) Uvek se radi kod mlađih muškaraca koji imaju retroperito- • Spermatocidni seminom (navesti ukoliko je prisutna nealnu masu ili povišene tumorske markere a bez palpabilne sarkomatoidna komponenta) skrotalne mase. Takođe, utrazvuk se može uraditi čak i u • Embionalni karcinom prisustvu klinički očiglednog tumora • „Yolk sac“ tumor • Horiokarcinom • Serumski tumorski markeri pre orhijektomije (AFP i hCG) i • Teratom (zreo, nezreo, sa malignom komponentom) LDH, koji je obavezan kod uznapredovalih tumora. • Tumori sa više histoloških tipova (značajan procenat • Ingvinalna eksploracija i orhijektomija sa „en bloc“ odstra- svake komponetne) njivanjem testisa, tunike albuginee i funikulusa. Ako dijagnoza nije jasna biopsija testisa (enukleacija tumora) treba 2. „Sex cord“/ gonadalni stromalni tumori da se uradi na histopatološki zamrznutom uzorku. Poštedna • Tumori Lejdigovih ćelija operacija može da se pokuša u posebnim slučajevima bilate- • Maligni tumori Lejdigovih ćelija ralnih tumora ili solitarnog testisa. Rutinska kontralateralna • Tumori Sertolijevih ćelija biopsija za dijagnozu karcinoma in situ se preporučuje kod • Granuloza (adultna i juvenilna) visoko rizičnih pacijenata (zapremina testisa manja od 12 • Tekoma/fibrozna grupa tumora ml, prethodni kriptorhizam i osobe mlađe od 40 godina sta- • Ostali „Sex cord“/ gonadalni stromalni tumori rosti), u dogovoru sa pacijentom. (inkompletno diferencirani, mešoviti) • Tumori koji sadrže germinativne ćelije i sex cord/gonado stromalne (gonadoblastom) Dijagnoza i lečenje Tin 3. Miscelaneus ne-specifični stromalni tumori • Epitelni tumori jajnika Iako je dijagnoza Tin ostaje kontraverzna, biopsija se prepo- • Tumori sabirnih kanala i rete testis ručuje pacijentima koji imaju visok rizik od nastanka kontra- • Tumori (benigni i maligni) ne-specifične strome lateralnog Tin (zapremina testisa manja od 12 ml, prethodni kriptorhizam, loša spermatogeneza). Ako se ova procedura izvodi, preporučuje se dvostruka biopsija. U slučaju Tin lokalna 104 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 105 radioterapija je tretman izbora nakon konsultacije o smanjenju Stejdžing sistem produkcije testosterona i infertilitetu. Odobrena je TNM klasifikacija iz 2009 godine. Stejdžing tumora testisa TNM klasifikacija karcinoma testisa pT – Primarni tumor Za tačan stejdžin potrebni su sledeči koraci: • Kinetika tumorskih markera nakon orhijektomije pTX – p rimarni tumor se ne može odrediti Prisustvo eleviranih tumorskih markera tri nedelje nakon orhi- pT0 – bez dokaza o primarnom tumoru ektomije može ukazati na prisustvo bolesti, dok normalizacija pTis – Intratubularna neoplazija germinativnih ćelija ne mora uvek da znači odsustvo tumora. Tumorski markeri bi (testikularna intraepitelijalna neoplazija) trebali da se odeđuju sve dok ne postignu referentne vrednosti, pT1 – tumor ograničen na testis i epididimis bez dok prate kinetiku njihovog polu-života i dok se ne dokaže vaskularne/limfatične invazije: tumor može vršiti odsustvo metastaza. invaziju tunike albuginee ali ne tunike vaginalis • Procena retroperitonealnih, medijastinalnih i viscelarnih pT2 – tumor ograničen na testis i epididimis sa limfnih čvorova vaskularnom/limfatičnom invazijom, ili tumor (CT abdomena i male karlice, CT grudnog koša/ Ro grudnog vrši invaziju tunike albuginee i tunike vaginalis koša i fizikalni pregled supraklavikularnih limfnih čvorova). MR je korisna jedino ako su nalazi prethodnih procedura in- pT3 – tumor zahvata spermatični kanal sa ili bez konkluzivni ili kod pacijenta sa alergijom na kontrasna sred- vaskularne/limfatične invazije stva. Ostale procedure kao što su CT mozga, kičmenog stuba, pT4 – tumor zahvata skrotum sa ili bez vaskularne/ scintigrafija kostiju ili Eho jetre bi trebalo da se izvode ako se limfatične invazije sumnja na metastaze. N – Regionalne limfne žlezde, klinički Kod pacijenata sa dokazanim testikularnim seminomom i po- NX – n e može se utvrditi zitinim nalazom na CT abdomena i male karlice CT grudnog koša se preporučuje. Takođe, CT grudnog koša treba rutinski N0 – b ez metastaza u regionalnim lgl raditi kod pacijenata sa neseminomskim tumorom (NSGCT) N1 – metastaze sa lgl masom ≤ 2 cm u najvećem jer više od 10% njih ima male subpleuralne čvorove koji nisu dijametru, ili multipli lgl čvorovi, ne veći od 2 cm detektibilni rendgenom. u najvećem promeru 106 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 107 N2 – metastaze sa lgl masom > 2 cm ali ≤ 5 cm u S – Serumski tumorski markeri najvećem promeru, ili multipli lgl čvorovi bilo koje Sx – t estovi za oređivanje nivoa serumskih markera mase > 2 cm ali ≤ 5 cm u najvećem dijametru nisu dostupni ili nisu urađeni N3 – m etastaze sa lgl masom > 5 cm u najvećem S0 – v rednosti serumskih markera u granicama dijametru referentnih vrednosti pN – Patološki regionalne limfne žlezde LDH (U/L) hCG (mlU/ml) AFP (ng/ml) pNX – n e može se utvrditi S1 < 1.5 x N i <5.000 i < 1.000 pN0 – b ez metastaza u regionalnim lgl S2 1.5–10 x N ili 5.000–50.000 ili 1.000–10.000 pN1 – m etastaze sa lgl masom ≤ 2 cm u najvećem S3 > 10 x N ili > 50.000 ili > 10.000 dijametru, i 5 ili manje pozitivnih čvorova, ne veći od 2 cm u najvećem promeru U ostalim okolnostima TX se koristi ako nije urađena radikalna pN2 – m etastaze sa lgl masom > 2 cm ali < 5 cm u orhiektomija. najvećem promeru, ili > 5 pozitivnih čvorova, ne većih od 5 cm ili dokaz ekstranodalnog Internacionalna kolaborativna grupa o karcinomu germina- širenja tumora tivnih ćelija (IGCCCG) je definisala prognostičke faktore za stejdžing sistem metastatskog karcinoma germinativnih ćelija pN3 – m etastaze sa lgl masom > 5 cm u najvećem koji uključuje dobru i prosečnu prognozu za seminom kao i dijametru dobru, prosečnu i lošu prognozu sa NSGCT. M – Udaljene metastaze Mx – n e mogu se utvrditi M0 – b ez udaljenih metastaza M1 – u daljene metastaze M1a – m eta u ne-regionalne lgl ili pluća M1b – o stale lokacije pM – Patološki udaljene metastaze pM kategorija odgovara M kategoriji 108 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 109 Seminom (10% slučajeva) Bilo koji od sledećih Tabela 3: Sejdžing sistem za metastatski karcinom kriterijuma germinativnih ćelija (IGCCCG) baziran na prognozi 5-godišnje PFS 67% Bilo koja primarna lokacija 5-godišnje preživljavanje Bez ne-plućnih viscelarnih Dobra prognostička grupa 72% metastaza Ne-seminom (56% slučajeva) Svi sledeći kriterijumi: Normalne vrednosti AFP 5-godišnje PFS 89% Testis/RP primarni Bilo koje vrednosti hCG 5-godišnje preživljavanje Bez ne-plućnih viscelarnih Bilo koje vrednosti LDH 92% metastaza Loša prognostička grupa AFP < 1.000 ng/ml Ne-seminom Bilo koji od sledećih hCG < 5.000 IU/L (1.000 (16% slučajeva) kriterijuma ng/ml) LDH < 1.5 x ULN 5-godišnje PFS 67% Medijastinum primarno 5-godišnje preživljavanje Bez ne-plućnih viscelarnih Seminom (90% slučajeva) Svi sledeći kriterijumi: 72% metastaza 5-godišnje PFS 82% Bilo koja primarna lokacija AFP > 10.000 ng/ml ili 5-godišnje preživljavanje Bez ne-plućnih viscelarnih hCG > 50.000 IU/L ili 86% metastaza LDH > 10 x ULN Normalne vrednosti AFP Seminom Bilo koje vrednosti hCG Bilo koje vrednosti LDH Nema pacijenata koji su klasifikovani sa lošom prognozom Intermedijalna prognostička grupa PFS – preživljavanje bez progresije; ULN – gornja granica normalne vrednosti Ne-seminom (28% slučajeva) Svi sledeći kriterijumi: 5-godišnje PFS 75% Testis/RP primarni 5-godišnje preživljavanje Bez ne-plućnih viscelarnih 80% metastaza AFP 1.000–10.000 ng/ml ili hCG 5.000–50.000 IU/L ili LDH 1.5–10 x ULN 110 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 111 zone. Najmanje jedan proksimalan i jedan distalan isečak Tabela 4: Vodiči za dijagnozu i stejdžing funikulusa spermatikusa i jedan isečak iz suspektne regije karcinoma testisa je potreban. GR 3. M ikroskopske karakteristike i dijagnoza: histološki tip (navesti individualni tip i navesti ga u %); Ultrazvuk testisa je obavezan A • Prisustvo ili odsustvo perivenozne ili limfatične invazije Orhiektomija i biopsija testisa je neophodna u cilju A • Prisustvo ili odsustvo invazije albuginee, tunike vaginalis, dijagnostike bolesti i definisanja lokalnog širenja rete testis, epididimisa i funikulus spermatikusa bolesti. U životno ugrožavajućim situacijama usled • Prisustvo ili odsustvo intratubularne germinalne neo- raširene metastatske bolesti hemioterapija treba da plazije (TIN) i netumorske parenhimske intratubularne počne pre orhiektomije germinativne neoplazije Tumorski markeri (AFP, hCG i LDH) se moraju A 4. pT kategorija na osnovu TNM klasifikacije iz 2009. Godine uraditi pre i posle orhiektomije zbog stejdžinga i 5. Imunohistohemijske studije: kod seminoma i miksnog tu- prognoze bolesti mora germinativnih ćelija AFP i hCG. Treba proceniti raširenost bolesti u RP, A medijastinalne, supraklavikularne lgl, kao i u Tabela 5: Vodiči za lečenje karcinoma testisa viscelarne organe Seminom, stadijum 1 GR Aktivno praćenje je opcija tretmana (ukoliko A Patološko ispitivanje testisa su mogućnosti institucije i saglasnost pacijenta postojeći) Nakon orhiektomije patološko ispitivanje testisa uključuje sle- deće pretrage: Hemioterapija bazirana na Karboplatini (1 ciklus u B 1. Makroskopske karakteristike: stranu, veličinu testisa, mak- AUC 7) se preporučuje simalnu veličinu tumora i makroskopske karakteristike epi- Ne preporučuje se adjuvantna terapija kod A didimisa, funikulusa i tunike vaginalis. pacijenata sa niskim rizikom 2. Uzorkovanje: jedan cm2 od svakog cm maksimalnog tumor- Ne preporučuje se radioterapija kao adjuvantni A skog dijametra, uključujući normalni makroskopski pare- tretman nhim (ako je prisutan), albugineu, epididimis i suspektne 112 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 113 NSGCT, stadijum 1 GR Vodiči za lečenje metastatskog tumora GR CS 1 riziko-adaptirani tretmani, bazirani na germinativnih ćelija vaskularnoj invaziji ili praćenju, bez procene faktora 1. NSGCT stadijuma II A/B sa povišenim A rizika, su opcije u tretmanu tumorskim markerima, treba da se leči kao Riziko-adaptirano lečenje za CS 1 bazirano na uznapredovali NSGCT sa dobrom ili prosečnom vaskularnoj invaziji prognozom, sa 3 ili 4 ciklusa PEB CS 1A (pT1, bez vaskularne invazije): 2. Kod stadijuma II A/B bez porasta tumorskih B nizak rizik markera, histologija može da se obezbedi uz pomoć RPLND ili biopsijom. Ponovni stejdžing 1. Petogodišnje praćenje se preporučuje kod A može da se uradi nakon 6 nedelja praćenja, pre pacijenata voljnih za saradnju krajnje odluke o lečenju 2. Kod pacijenata sa niskim rizikom koji su A 3. Kod metastatskog NSGCT ( > stadijum od IIC ) sa A neodgovarajući za praćenje preporučuje se dobrom prognozom, tri ciklusa PEB predstavljaju adjuvantna hemioterapija ili poštedna optimalno lečenje „nerve-sparing“ RPLND. Ako nakon RPLND bude prisutna invazija lgl preporučuje se 4. Kod metastatskog NSGCT sa prosečnom ili lošom A hemioterapija sa dva ciklusa PEB. prognozom, tretman izbora je 4 ciklusa PEB i preporučuje se uključivanje u kliničke trajale CS 1B (pT2-pT4): visok rizik 5. Hirurška resekcija rezidualnih masa nakon A 1. Primarna hemioterapija sa dva ciklusa PEB se A hemioterapije NSGCT je indikovana u slučaju preporučuje (po kliničkim trajalima jedan vidljivih rezidualnih masa i kada su nivoi ciklus PEB) tumorskih markera normalni ili se normalizuju 2. Praćenje ili nerve-sparing PRLND se A 6. Seminom CS II A/B se može inicijalno lečiti radiote- A preporučuje kod pacijenata sa visokim rizikom, rapijom. Kada je neophodna hemioterapija se može kod onih koji ne žele da primaju adjuvantnu koristiti kao spašavajući tretman, sa istim rasporedom hemioterapiju. Ako se pri RPLND otkrije u skladu sa prognostičkim grupama NSGCT patohistološki stadijum 2, neophodna je dalja hemioterapija 114 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 115 7. Kod Seminoma stadijuma CS IIB hemioterapija B a) Interval između pregleda i dužina praćenja, treba da budu je alternativa radioterapiji (4xEP ili 3xPEB kod u skladu sa vremenom vezanim za maksimalni rizik od re- pacijenata sa dobrom prognozom). Verovatno da cidiva 4xEP ili 3xPEB dovode do sličnih efekata lečenja b) Testovi bi trebalo da budu usmereni na najverovatnija mesta recidiva i trebalo bi da budu precizni 8. Seminom stadijuma 2C i više bi trebalo da se A leči primarnom hemioterapijom u skladu sa c) Pojačan rizik od nastanka sekundarnog tumora, bilo na pri- principima za NSGCT marnom mestu ili u drugim tkivima usled izloženosti istim kancerogenima, ili ukoliko postoji epidemiološki dokazan po- EP – eposide, cisplatina; GR nivo preporuka; NSGCT ne-seminomski tumor ger- većan rizik, bi trebalo da vodi odabiru specifičnih testova. minativnih ćelija; PEB – cisplatina, eposide, bleomicin; RPLND retroperitonealna disekcija lgl d) Nemaligne komplikacije terapije takođe treba da se uzmu u obzir Relaps nakon hemioterapije Tabela 6: Preporuke za minimum praćenja u okviru „surveillance“: stadijum I ne-seminom Tretman relapsa GCT nakon hemioterapije je „salvage“ hemioterapija. Za pacijente sa prvim relapsom i dobrom prognozom Procedure Prva Druga Godine Godine (inicijalno dostizanje CR/PR M– i gonadalni primarni tumor) godina godina 3–5 6–10 predlaže se četiri ciklusa sa standardnim dozama hemioterapi- Fizikalni 4 puta 4 puta jednom jednom je. Za pacijente sa lošom prognozom (ekstragonadalni primarni pregled godišnje godišnje tumor i/ili inkompletni odgovor na primarnu hemioterapiju) i Tumorski 4 puta 4 puta jednom jednom za sve pacijente sa učestalim relapsima, visokodozna hemiote- markeri godišnje godišnje rapija sa autolognim stem ćelijama se preporučuje. Rtg grudnog 2 puta 2 puta koša Praćenje pacijenata sa karcinomom testisa CT abdomena 2 puta i male karlice (3 i 12 Cilj praćenja je detekcija relapsa u što ranijoj fazi, kao i pra- meseca) ćenje kontralateralnog testisa. U slučaju primene kurativne ili palijativne terapije za produženje života, treba se pridržavati sledećih principa: 116 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 117 Tabela 7: Preporuke za minimum praćenja nakon Tabela 9: Preporuke za minimum praćenja kada je u PRLND ili adjuvantne hemioterapije: pitanju uznapredovali NSGCT i seminom stadijum I ne-seminom Procedure Prva Druga Godine Nakon godina godina 3–5 toga Procedure Prva Druga Godine Godine godina godina 3–5 6–10 Fizikalni 4 puta 4 puta Dva puta Jednom pregled godišnje godišnje Fizikalni 4 puta 4 puta jednom jednom pregled godišnje godišnje Tumorski 4 puta 4 puta Dva puta Jednom markeri godišnje godišnje Tumorski 4 puta 4 puta jednom jednom markeri godišnje godišnje Rtg grudnog 4 puta 4 puta Dva puta Jednom koša godišnje godišnje Rtg grudnog 2 puta 2 puta koša CT abdomena 2 puta 2 puta i male karlice*$ CT abdomena i jednom jednom male karlice CT grudnog Ukoliko Ukoliko Ukoliko Ukoliko koša$# je indiko- je indiko- je indiko- je indikovano vano vano vano Tabela 8:Preporuke za minimum praćenja nakon CT endokrani- Ukoliko Ukoliko Ukoliko Ukoliko orhiektomije, radioterapije ili hemioterapije: juma+ je indiko- je indiko- je indiko- je indiko- stadijum I ne-seminom vano vano vano vano Procedure Prva Druga Treća Godine CT– kompjuterizovana tomografija godina godina godina 4–5 * CT abdomena se mora raditi jednom godišnje u slučaju kada je teratom nađen u RP Fizikalni 3 puta 3 puta jednom jednom Ukoliko se tokom evaluacije nakon sprovedene hemioterapije zbog $ pregled godišnje godišnje seminoma nađe masa>3cm, CT se ponavlja nakon 2 i 4 meseca kako bi se utvrdilo da li masa raste. Ukoliko je dostupno može se primeniti FDG-PET Tumorski 3 puta 3 puta jednom jednom skener markeri godišnje godišnje CT grudnog koša treba uraditi ukoliko je viđena abnormalnost na Rtg # Rtg grudnog 2 puta 2 puta pluća ili nakon resekcije pluća + U pacijenata sa glavoboljom, fokalnim neurološkim nalazom ili koša simptomima centralnog nervnog sistema CT abdomena i 2 puta 2 puta male karlice 118 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 119 Testikularni stromalni tumori Tumori Sertolijevih ćelija Oni su retki, ipak, tumori Sertolijevih i Lejdigovih ćelija imaju Oni su još ređi od tumora Lejdigovih ćelija, i mogu biti maligni klinički značaj. u 10–22% slučajeva. Morfološki znaci maligniteta su: • Velike dimenzije (više od 5 cm) Tumori Lejdigovih ćelija • Pleomorfni nukleusu sa nukleolusima • Povećana mitotska aktivnost Oni čine 1–3% testikularnih tumora kod odraslih, odnosno • Nekroza i vaskularna invazija 3% testikularnih tumora kod dece. Oko 10% ovih tumora je maligno i ima sledeće karakteristike: Oni se prezentuju ili kao uvećan testis ili kao slučajan nalaz na • Velike dimenzije (više od 5 cm) ultrazvuku. Hormonski disbalans je redak i tumorski markeri • Citološka atipija i DNK aneuploidija su negativni. Eho nalaz ukazuje na hipoehogenu promenu koja • Povećana mitotska aktivnost i pojačana MIB-1 ekspresija se teško razlikuje od tumora germinativnih ćelija osim u formi • Nekroza sub-tipa velikih kalcifikovalih ćelija, koji se obično povezuje • Vaskularna invazija infiltrativnih margina sa genetskim sindromima („Carney s complex, Peutz-Jeghers sindom“). Tumori Sertolijevih ćelija se često interpretiraju kao • Ekstenzija van testikularnog parenhima tumori germinativnih ćelija pa se orhiektomija često izvodi. Poštednu hirurgiju bi trebalo oprezno razmotriti ali u sluča- Ovi tumori se prezentuju kao bezbolno uvećan testis ili kao jevima histoloških znaka maligniteta orhiektomija i RPLND slučajan Eho nalaz u oko 80% svih slučajeva hormonalnih dis- treba da se uradi. balansa. Tumorski markeri su negativni, a u oko 30% pacijenata se javlja ginekomastija. Ovi tumori se obično leče ingvinalnom orhiektomijom jer se protumače kao tumori germina- Zaključci tivnih ćelija. Posebno kod pacijenata sa ginekomastijom ili sa hormonalnim disbalansom ili tipičnim nalazom ultrazvuka, Većina tumora testisa nastaje iz germinativnih ćelija i otkriva treba uraditi parcijalnu orhiektomiju (+ zamrznuti uzorci). U se u ranoj fazi. Za stejdžin se preporučuje TNM klasifikacija slučaju histoloških znakova maligniteta orhiektomija i RPLND iz 2009. Godine. je tretman izbora. IGCCCG stejdžin sistem se preporučuje za metastatsku bolest. Nakon orhiektomije odlično izlečenje se uočava kod pacijenata u ranim stadijumima bez obzira na tip lečenja, iako tip 120 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 121 i učestalost relapsa zavise od vrste lečenja. Kod metastatske VODIČI ZA LUTS bolesti, multidisciplinarni terapijski pristup nudi prihvatljivo (sindrom donjeg urinarnog trakta) preživljavanje. Praćenje ovih pacijenata treba da bude u skla- UKLJUČUJUĆI BPO du sa inicijalnim stejdžingom i vrstom tretmana. Testikularni stromalni tumori su retki i obično benigni. Kada se na njih sumnja i pato-histološki se verifikuju, mogu se tretirati pošted- nom hirurgijom. Ipak, u slučaju maligniteta (mali procenat) orhiektomija i RPLND su tretmani izbora. M. Oelke, A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, S. Gravas, M.C. Michel, J. N Dow, J. Nordling, J.J. de la Rosette Vodic EAU za LUTS muškarca je vodič organizovan prema kli- ničkim simptomima, i najviše orijentisan ka LUTS-u kao posle- dici benignog uvećanja prostate (BPE) i beniogne prostatične opstrukcije (BPO), preaktvnim detruzoprom ili preaktivnom bešikom (overactive bladder) i nokturijom kao posledicom noćne poliurije u muškaraca preko 40 godina. Multifaktorijalni etiološki činioci su prikazani na Figura 1. 122 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 123 • Imaju bilateralnu hidronefrozu BPO • Ukoliko su imali radikalnu operaciju OAB drugo • Prethodno imali neuspešan hirurški tretman. kamen noćna distalnog Shema 2. poliurija uretera Dodatni testovi hipoak- tumor tivnost LUTS bešike detrusora Neurološka oboljenja - neurogena disfunkcija bešike, LUTS izazvan lekovima, srčana oboljenja sa noćnom Pogoršanje bubrežne funkcije (kamen distalnog dela kamen bešike, tumor bešike, divertikulum bešike, Benigno uvećanje prostate (BPE), tumor prostate, neurogena stenoza karlični tumor, rezidualni urin, retencija urina, Infekcija urinarnog trakta, diabetes mellitus disfunkcija poliurijom, palpabilni karcinom prostate... uretre Stenoza uretre, disfunkcionalno mokrenje bešike Noćna poliurija, polidipsija - uretera ili TCC), prostatitis... poliurija, diabetes insipidus prosta- infekcija titis strano hidronefroza... telo Sistematski dijagnostički pristup je prikazan na Figuri 2. Anamneza, upitnici, fizikalni pregled, analiza urina, analiza krvi, ultrazvučni pregled prostate, bešike i bubrega, i urin-flo- metrija i merenje postrezidualnog urina preporučuju se kod svih bolesnika. Opcionalni testovi su dnevnik mokrenja, kod muškaraca sa polakisurijom i nokturijom; urodinamska evaluacija pre hiruškog lečenja treba primeniti kod muškaraca koji: Anamneza, fizikalni pregled Ultrazvuk (bešike, prostate, Benigna oboljenja bešike/ • Ne mogu izmokriti ≥150 ml Upitnici (npr. IPSS) Dnevnik mokrenja Analiza urina • Imaju max flow rate ≥15 ml/s Analiza krvi bubrega) prostate • Imaju između 50 i 80 godina starosti • Mogu da mokre ali imaju rezidualni urin >300 ml • Sumnja da postoji neurološka disfunkcija mokraćne bešike 124 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 125 Lečenje Tamsulosin 4–6 14–15 1x0.4 mg Konzervativni tretman OCAS „Watchful waiting (WW)“ treba preporučiti pacijentima sa mi- Terayosin 4–6 14–15 1x0.4 mg nimalnim ili srednje teškim simptomima koji nemaju ili imaju OCAS minimalni uticaj na kvalitet života tih pacijenata. Edukacija, Inhibitori 5 alfa reduktaze (za lečenje BRE) periodičan monitoring i promene stila života se preporučuju Dutasterid 1–3 3–5 ned. 1x0.5 mg za optimizaciju WW. Finasterid 2 6–8 1x5 mg Farmakoterapija Antimuskarinski lekovi (za lečenje OAB) Lekovi koji se koriste za lečenje različitih oblika muškog LUTS Darifenacin 7 13–19 1x7.5–15 mg su dati u tabeli. Fesoterodine 5 7 1x4–8 mg Oxybutynin IR 0.5–1 2–4 3–4x2.5–5 mg Tabela 1. Farmakokinetika i standardne doze lekova Oxybutynin Er 5 16 2–3x5 mg licenciranih u Evropi za tretman LUTS Propiverin 2.5 13.20 2–3x15 mg LEK tmax t1/2 Preporučena [sati] [sati] dnevna doza Propiverin ER 7 20 1x30 mg Alfa 1– adrenergički antagonisti (za tretman simptoma BPH) Solifenacin 4–6 45–68 1x5–10 mg Alfuzosin IR 1.5 4–6 3x2.5 mg Tolterodin IR 1–3 2–10 2x1–2 mg Alfuzosin SR 3 8 2x5 mg Tolterodin ER 4 6–10 1x4 mg Alfuzosin XL 9 11 1x10 mg Trospium 4–6 5–15 3x10–15 mg ili hlorid 2x10–20 mg Doxazosin IR 2–3 20 1x2–8 mg Antidiuretici za lečenje nokturne poliurije Doxazosin 8–12 20 1x4–8 mg GITS Desmopressin 1–2 3 1x0.1–0.4 mg per os pre Silodosin 2.5 11–18 1x4–8 mg spavanja Tamsulosin 6 10–13 1x0.4 mg MR 126 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 127 Inhibitori 5 fosfodiesteraze za lečenje ED ± LUTS kod efekti: suvoća usta, konstipacija, vrtoglavice, nazofaringitis. An- muškaraca timuskarinski lekovi se ne preporučuju kod muškaraca sa BPO zbog teoretskog smanjenja snage mokraćne bešike, što može Sildebafil 1 (0.5–2) 3–5 1x25–100 mg biti udruženo sa PVR ili retencijom urina. Međutim kratkotraj- Tadalafil 2 (0.5–12) 17.5 1x2.5–20 mg na terapija BPO antimuskarinskim lekovima je dozvoljena. Vardenafil 1 (0.5–2) 4–5 2x10 mg „Plant extracts“ (biljni ekstrakti) još uvek se ne mogu prepo- ručiti za terapiju LUTS i BPH. Dalja ispitivanja treba evaluirati Alfa 1 adrenergički antagonisti (alfa blokatori) su terapijska u randomizovanim, placebo-kontrolisanim trajalima sa dužim opcija za pacijente sa srednjim/teškim LUTS. Svi α1 blokato- vremenom praćenja. ri (alfuzosin, doksazosin, tamsulosin, terazosin) imaju sličnu Desmopressin je sintetski analog antidiuretskog hormona, ar- kliničku efikasnost, mada kada su u pitanju neželjeni efekti ginin-vazopresin, značajan u homeostazi vode i produkciji uri- alfuzosin i tamsulosin izgleda da imaju prednost. Efikasnost je na. Koristi se u terapiji nokturije usled nokturne poliurije kod bolja kod manjih prostata do 40 ml. Pojedini pacijenti zahtevaju starijih. Klinički efekat traje 8–12h. Najčešći neželjeni efekti: hirurški tretman zato što alfa blokatori ne dovode do redukcije glavobolja, nauzeja, dijarea, abdominalni bolovi, vrtoglavice, suva usta, hiponatremija. Kod dugotrajnog tretmana mogu se veličine prostate i ne mogu da spreče akutnu retenciju. Neželje- javiti periferni edemi i hipertenyija. ni efekti: astenija, vrtoglavice, ortostatska hipotenzija. alfa blokatorima I inhibitoprima 5 alfa redukataze je najbolje Inhibitori 5α reduktaze (finasterid ili dutasterid) su terapijska prepisivati dugotrajno (>12 meseci) muskarcima sa umereno do opcija za pacijente sa srednjim/teškim LUTS i uvećanom pro- izrazenim LUTS-om zbog rizika progresije bolesti (veći volumen statom (>30–40ml). Oba leka smanjuju volumen prostate za prostate, viši PSA nivo u u serumu, starija životna dob). Kombi- 20–30% i imaju sličnu kliničku efikasnost. Inhibitori 5α reduk- novana terapija je bolja nego monoterapija u smanjenju simptoma taze mogu prevenirati progresiju BPH. O temama kao što su i poboljsanju Qmax i bolja ne alfa blokatori u smanjenju rizika od dugoročna primena medikamentozne terapije, neželjeni efek- akutne retencije i hirurgije. i se mogu isključiti posle 6 meseci kod ti, cena, karcinom prostate, treba diskutovati sa pacijentima. muškaraca sa umereno izrazenim LUTS-om na početku terapi- Neželjeni efekti: smanjenje libida, ED, poremećaji ejakulacije, je, ali dugotrajno lečenje daje benefit za muškarce sa izrazenim 1–2% pacijenata mogu razviti ginekomastiju. LUTS-om (IPSS >20). Neželjena dejstva oba leka su saopštena. Antagonisti muskarinskih receptora se mogu koristiti kod muš- Kombinovana terapija alfa blokatorima i antagonistima mu- karaca sa manjom prostatom i nižim vrednostima PSA. Tolte- skarinskih receptora je mnogo efikasnija u smanjenju frekven- rodin signifikantno smanjuje urgentnu inkontinenciju. Noktu- cije mokrenja, nokturije ili IPSS. Takođe smanjuje urgentnu rija, urgencija i IPSS skor se takođe smanjuju ali bez statističke inkontineciju i poboljšava kvalitet života. PVR merenje se pre- značajnosti.Ovi lekovi se generalno dobro tolerišu. Neželjeni poručuje tokom primene kombinovane terapije. 128 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 129 Hirurška tretman Savet, dodavanje dezmopresina ⊝ Hirurški tretman je neophodan kod pacijenata sa čestim urinarnim retencijama, rekurentnim infekcijama urinarnog trakta, kalkulusima u mokraćnoj bešici ili divertikulima mokraćne bešike, u lečenju makroskopske hematurije u okviru BPH/BPE, Dodavanje antagonista Savet, sa kombinova- Savet sa/bez antago- ∙ muskarinskih recepto- nom terapijom (5-ARI nista muskarinskih poliurija Noćna ili usled dilatacije gornjih urinarnih puteva u okviru BPO sa ili receptora ∙ (bez apsolutnih indikacija za hiruško lečenje) bez renalne insuficijencije. OAB, simptomi Transuretralna resekcija TURP ili transuretralna incizija storniranja? prostate TUIP: prva terapijska opcija je transuretralna incizija LUTS muškarca Dugotrajno prostate (TUIP) za prostate <30ml i bez medijalnog lobusa, IPSS >7? + alfa blokatori) lečenje ∙ ∙ ⊝ transuretralna resekcija prostate (TURP) za prostate od 30–80 ml, i otvorena prostatektomija ukoliko je prostata >80 ml. Otvorena prostatektomija: najstariji hirurški tretman za lečenje Volumen pro- ⊝ state >40ml LUTS izazvanog BPO. Uklanjanjem prostatičnog tkiva reša- ⊝ ta/ sa savetom ili bez va se BPO a samim tim i LUTS. Perioperativne komplikacije uključuju mortalitet i transfuziju krvi. Dugoročne komplika- načina života I/ili alfa Rezidualni simptomi storniranja urina Savet, promena cije su inkontinencija urina, stenoze vrata mokraćne bešike i bloker stenoze uretre. Otvorena prostatektomija je najinvazivnija ali i ⊝ najefektivnija procedura u lečenju LUTS/BPO. Samo Holmium enukleacija (HoLEP) daje slične rezultate ali je manji morbi- sa/bez saveta Pračenje, ditet. Otvorena prostatektomija je metoda izbora za prostate veće od 80 ml. ⊝ Transuretralna mikrotalasna terapija TUMT emituje mikrota- lasne radijacije kroz intra uretralnu antenu što povećava tem- peraturu i dovodi do destrukcije tkiva, apoptoze, smanjujući Shema 3. Algoritam lečenja LUTS-a korišćenjem BPO/LUTS. Ova procedura predstavlja alternativu za starije medikalne ili hirurške opcije pacijente sa komorbitetima. Transuretralna ablacija prostate iglom TUNA obezbeđuje radiofrekventnu energiju niskog stepena u prostati kroz igle 130 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 131 koje se nalaze u prostatičnom parenhimu. Ovo dovodi do ko- agulacione nekroze u tranzicionoj zoni prostate što dovodi do smanjena volumena prostate. Indikovana kod visokorizičnih TUMT TUNA Stent ne pacijenata za hirurgiju. Transuretralna elektrovaporizacija (TUVP) je alternativa rurgija u opštoj da li može hi- anesteziji (greenlaser) TURP, posebno kod pacijenata sa visokim rizikom i sa malom HoLRP visok HoLEP KTP ne prostatom. Tretmani laserom (kao što su VLAP, ILC ili Holmiumlaser antikoagulanti resekcija) su indikovani u visoko rizičnih pacijenata koji za- da li se može prekinuti da htevaju invazivni tretman BPH. Holmiumlaser resekcija je (sa indikacijama za hiruško lečenje) alternativa TURP i otvorenoj prostatektomiji nezavisno od anatomske konfiguracije. Prostatični stentovi: oni su jedino indikovani kod visoko rizič- Hiruški LUTS rizik da nih pacijenata koji imaju rekurentne urinarne retencije, i koriste se kao alternativa kateterizacije za one koji nisu sposobni za druge vidove hirurgije. Komplikacije poput inkrustacije, infek- prostatekto- (greenlaser) Otvorena cije urinarnog trakta ili hroničnog bola se dešavaju često. >80ml HoLEP KTP mija Etanol ili botulinum toksin injekcije u prostatično tkivo samo u eksperimentalne svrhe. (greenlaser) volumen prostate HoLRP HoLEP TUMT TUNA TURP nizak 80ml KTP 30– TURP TUIP <30ml Shema 4. Algoritam lečenja LUTS-a koji je refraktoran na medikamentno lečenje 132 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 133 Praćenje VODIČI ZA EREKTILNU DISFUNKCIJU Pacijenti koji se leče od BPH moraju biti praćenji (WW uklju- I PREVREMENU EJAKULACIJU čeno). Plan praćenja zavisi od tipa terapije. U tabeli 2 možete videti preporuke za način praćenja. Tabela 1: Procena pacijenata sa BPH Preporuka Opcija Nije preporučeno E. Wespes, E. Amar, I. Eardley, F. Giuliano, D. Hatzichristou, K. Hatzi- • Medicinska • „Pressure- • Ekskretorna mouratidis, F. Montorsi, Y. Vardi istorija flow“ studija urografija • Simptom skor • Endoskopija • Cistometrija • Fizikalni pregled • Imidžing • Retrogradna Definicija, epidemiologija i faktori rizika • Laboratorija urinarnog uretrografija (PSA, kreatinin) trakta • CT Erektilna disfunkcija (ED) je perzistentna nesposobnost posti- • Analiza urina • Karton • MRI zanja i održavanja erekcije dovoljne za zadovoljavajući seksu- • Urofloumetrija mokrenja alni odnos. Iako je ED benigni poremećaj on utiče na fizičko • Rezidualni urin i psihosocijalno zdravlje i ima veliki uticaj na kvalitet života obolelog i njegove porodice. Skorašnji rezultati epidemioloških Tabela 2: P reporučeni test praćenja nakon tretmana BPH studija ukazuju da oko 5–20% muškaraca ima srednje tešku Modaliteti tretmana Prva godina nakon Na go- ili ozbiljnu ED. Razlika u incidencijama je verovatno nastala tretmana dišnjem usled različite metodologije, godina starosti, socioekonomskog 6 ned. 12 ned. 6 mes. nivou statusa ispitivanih populacija. „Watchful waiting“ – – + + ED ima zajedničke faktore rizika sa kardiovaskularnim bole- Inhibitori 5α – + + + stima: nedostatak fizičke aktivnosti, gojaznost, pošenje, hiper- redukraze holesterolemija, metabolički sindrom. Rizik od nastanka ED α blokatori + – + + se može smanjiti modifikovanjem ovih faktora rizika posebno sportskom aktivnošću i gubitkom težine. Dodatni faktor Hirurški ili + + + + rizika za ED je radikalna prostatektomija (RP) u bilo kom minimalno obliku (otvorena, laparoskopska, robotska), jer postoji rizik invazivni tretman od povrede kavernoznog nerva, hipoksije kavernoznih tela i 134 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 135 vaskularne insuficijencije. Oko 25–75% muškaraca koji su imali • Mladi pacijenti sa prethodnom povredom karlice ili peri- RP postoperativno dobije ED. Pacijenti kojima bi bila rađenja neuma bi mogli da imaju benefit od eventualne vaskularne RP sa poštedom nerva (NSRP) bi trebalo da budu potentni intervencije. i kavernozni nervi moraju biti očuvani kako bi se obezbedio • Pacijenti sa deformitetima penisa (npr. Peyronie bolest, kon- adekvatan oporavak ED nakon RP. genitalna kurvatura) bi mogli da imaju hiruršku korekciju. • Pacijenti sa složenim psihijatrijskim ili psihoseksualnim Dijagnoza poremećajima • Pacijenti sa ozbiljnim endokrinim poremećajima Za svakog pacijenta sa ED treba uraditi minimalnu dijagnostič- • Specifični testovi takođe mogu da budu indikovani na zahtev ku evaluaciju koja je prikazana (tabela 1). Usled potencijalnog pacijenta ili njegovog partnera. KVS rizika povezanog sa seksualnom aktivnošću, druga Prin- ceton Consensus Conference podelila je pacijente sa ED u tri • Iz medicinskih-pravnih razloga (implantacija penilne proteze, seksualno zlostavljanje). kategorije rizika (tabela 2.). Pacijenti niskog rizika su oni koji imaju asimptomatsku bolest i koji imaju < od tri faktora rizika Specifični dijagnostički testovi uključuju: za koronarnu bolest (isključujući muški pol), blaga ili stabilna angina (dijagnostikovana i ili lečena), nekomplikovan prethod- • NTPR (test noćne tumescencije) korišćenjem Regiscan; ni infarkt miokarda, disfunkcija leve komore, kongenstivno sr- • Vaskularne studije: čano popuštanje (NYHA klasa 1), nakon uspešne koronarne Intrakavernozna injekcija vazoaktivnog leka, revaskularizacije, kontrolisane hipertenzije i blage valvularne Dopler ultrazvuk kavernoznih arterija, bolesti. Svi ostali pacijenti su uključeni u kategoriju srednjeg ili Dinamska kavernozometrija /kavernozografija (DICC) visokog rizika i zahtevaju kardiološku konsultaciju. Interna pudendalna arteriografija • Neurološke studije (npr. Bulbokavernozna refleks latentnost, Specifična ispitivanja i testovi studije nervne kondukcije) • Endokrinološke studije i specijalizovana psihodijagnostička Kod nekih pacijenata sa ED su potrebni specificni dijagnostički evaluacija testovi: • Pacijenti sa primarnom ED (koja nije izazvana organskom bolešću ili psihogenim poremećajem). NPTR bi trebalo uraditi bar dve noći. Funkcionalnim erektil- nim mehanizamom se smatra erektilni nadražaj sa 60% čvrsto- će erekcije na vrhu penisa, u trajanju od 10 min ili duže. 136 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 137 Test ubrizgavanjem interkavernozne injekcije pruža ograničene Lečenje erektilne disfunkcije informacije o vaskularnom statusu. Ali dupleks UZ na jedno- Samo pojedini tipovi ED, imaju šansu da budu izlečeni poseb- stavan način daje informacije o vaskularnom statusu. Dalje nim tretmanima: vaskularno ispitivanje nije neophodno ako je nalaz dupleks UZ normalan (max sistolni protok veći od 30cm /s i indeks • Psihogena ED: psihoseksualna terapija se može primeniti rezistencije veći od 0.8). Ako je UZ abnormalan, arteriografiju kao samostalna i/ili sa drugim terapijskim pristupima, zah- i DICC treba primeniti samo u pacijenata koji su kandidati za teva vreme i ima različite rezultate. vaskularnu rekonstruktivnu hirurgiju. • Postraumatska arteriogena ED: kod mlađih pacijenata; hirurška revaskularizacija penisa ima 60–70% dugoročnu Preporuke za dijagnostikovanje bolesti stopu uspešnosti. Preporuke LE GR • ED uzrokovana hormonalnim disbalansom: testosteronska terapija je efikasna ali se može primeniti jedino ako su en- Klinička upotreba validiranih upitnika 3 B dokrini uzroci smanjenja testikularne funkcije isključeni. koji se odnose na ED može da pomogne u Trenutno, kontraindikovano je u muškaraca sa istorijom proceni ED i efekta specifičnih terapija karcinoma prostate i simptomima prostatizma. Oprezno Fizikalni pregled je neophodan za inicijalnu 4 B praćenje je neophodno uključujući DRE, PSA i hematokrit, procenu ED u cilju identifikovanja kao i praćenje eventualnog razvoja bolesti jetre i prostate. medicinskih stanja kao osnove ED Upotreba proerektilnih lekova nakon RP je veoma bitna u po- Rutinski laboratorijski testovi uključujući 4 B stizanju erektilne funkcije nakon operacije. Nekoliko trajala je glukozo-lipidni profil i ukupni testosteron pokazalo visoku stopu poboljšanja erektilne funkcije nakon RP su neophodni u identifikaciji i lečenju ma u pacijenata koji su primali bilo koji od fosfodiesteraza tip 5 kojih faktora rizika i promenljivih faktora (PDE5) inhibitora ili intrakavernozne injekcije. Sa terapijom vezanih za stil života treba krenuti što pre nakon RP. Specifični dijagnostički testovi su 4 B Većina muškaraca sa ED, će biti lečeni terapijskim opcijama indikovani samo u određenim stanjima. koje nisu uzročno specifične. Ovaj pristup zahteva terapijsku strategiju koja zavisi od efikasnosti, sigurnosti, invazivnosti, cene, kao i pacijentove i partnerove satisfakcije. Izbor terapijske opcije mora da uzme u obzir pacijentovu i partnerovu satisfak- ciju i ostale QoL faktore, kao i efikasnost i sigurnost. Terapijski algoritmi za ED su dati u tabeli 3. 138 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 139 Shema 1. M inimalna dijagnostička evaluacija za Shema 2. Algoritam tretmana u odnosu na kardiološki pacijente sa erektilnom disfunkcijom (ED) rizik Pacijent sa erektilnom disfunkcijom Seksualno istraživanje Medicinska i psihoseksualna istorija (upotreba validiranih Klinička evaluacija instrumenata, IIEF) Identifika- Identifikacija cija drugih Utvrditi Nizak rizik Srednji rizik Visoki rizik Identifikovati reverzibilnih seksualnih psihosocijal- uzrok ED faktora problema ni status rizika za ED izuzev ED Kardiovaskularna procena i Fokusirano psihološko ispitivanje restratifikacija Deformiteti Bolesti Znaci hipo- KVS i neuro- penisa prostate gonadizma loški status Inicirati ili nastaviti Odložiti seksualnu seksualnu aktivnost aktivnost do stabilizacije ili lečiti seksualnu srčanih problema disfunkciju Laboratorijski testovi Evaluacija faktora rizika i koronarnog oboljenja, Glukozo-lipidni status (ukoliko lečenje i praćenje svih pacijenata sa ED Nalaz testosterona, nije urađen poslednjih 12 totalni ili slobodni meseci) 140 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 141 Prva linija terapije – oralna farmakoterapija tmarketinške studije. Tadalafil takođe, poboljšava erekciju kod pacijenata koji se teško leče. Tri selektivna PDE5 inhibitora imaju dozvolu evropske medicinske agencije (EMEA) za lečenje ED. Oni nisu inicijatori VARDENAFIL (Levitra) erekcije bez seksualne stimulacije. Efikasnost se definiše kao čvrstoća erekcije koja je dovoljna za vaginalnu penetraciju. Licenciran je 2003. efektivan je nakon 30 minuta od administracije. Masni obrok (>57%) masnoće smanjuje njegov efekat. Daje se u dozama od 5, 10, 20 mg. Preporučena početna doza SILDENAFIL (Viagra) je 10 mg koja se koriguje u skladu sa odgovorom i neželjenim Otkriven je 1998. kao prvi PDE5 inhibitor. Pokazuje efikasnost efektima. In vitro 10 puta je potentniji nego Sildenafil. Premar- 30–60 min nakon administracije. Težak i masan obrok može re- ketinške studije pokazuju poboljšanje erekcije nakon 12 nedelja dukovati i prolongirati apsorpciju. Primenjuje se u dozama od lečenja za 66%, 76%m 80 % kod muškaraca koji su uzimali 25, 50 i 100 mg. Preporučena početna doza je 50mg i adaptira 5, 10, 20 mg ovog leka u poređenju sa 30% muškaraca koji se na osnovu odgovora pacijenta i neželjenih efekata. Efiksnost su uzimali placebo. Efikasnost su potvrdile postmarketinške može trajati i do 12h. U pre marketinškim studijama nakon 24 studije. Vardenafil takođe poboljšava erekciju kod pacijenata nedelje tretmana u dozno zavisnoj studiji, poboljšanje erektilne koji se teško leče. funkcije od 56%, 77% i 84% za muškarce koji su uzimali 25, 50 i 100 mg sildenafila, u poređenju sa 25% kod muškaraca koji Izbor različitih PDE5 inhibitora su uzimali placebo. Efikasnost sildenafila je dokazana gotovo u svakoj podgrupi pacijenata sa ED. Izbor leka zavisi od učestalosti odnosa (povremena upotreba ili regularna terapija, 3–4 puta nedeljno) i pacijentovog ličnog iskustva sa tim lekom. Pacijent mora da zna da li lek ima dugo TADALAFIL (Cialis) ili kratko trajanje, moguće neželjene efekte i način korišćenja. On je licenciran 2003 godine. Efektivan je nakon 30 min od administracije ali maksimum efikasnosti ima nakon 2h. Efi- Korišćenje PDE5 inhibitora po potrebi pacijenta kasnost se održava tokom 36h. Na njegovu efikasnost ne utiče ili hronična upotreba hrana. Daje se u dozama od 10 i 20 mg. Preporučuje se početna doza od 10 mg koja se koriguje u skladu sa pacijentovim odgo- Iako su se PDE5 inhibitori koristili još od 2008 godine kao vorom i neželjenim efektima. Premarketinške studije dokazuju tretman po potrebi pacijenata, korišćenje tadalafila svakodnev- da se nakon 12 nedelja tretmana erekcija poboljšava u 67%, no u dozama od 2,5 i 5 mg je odobreno. Dve studije koje su 81% muškaraca koji su uzimali 10 mg, 20 mg u odnosu na proučavale svakodnevno korišćenje 5 i 10 mg tadalafila tokom 35% onih koji su uzimali placebo. Rezultate su potvrdile pos- 12 nedelja kao i svakodnevno korišćenje 2, 5 i 5 mg tadalafila 142 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 143 tokom 24 nedelje, pokazale su da se svakodnevno korišćenje Kontraindikovana je upotreba nitrata sa svim PDE5 inhibitori- dobro toleriše i poboljšava erektilnu funkciju. Slični rezultati ma zbog nastanka nepredvidive hipotenzije. Dužina interakcije su potvrdjeni i kod dijabetičara. Ipak, ove studije nisu ispitivale između organskih nitrata i PDE5 inhibitora varira zavisno od korišćenju ovog leka u režimu po potrebi pacijenata. Svakod- tipa leka. Ako pacijent dobije napad angine dok koristi PDE5 nevno korišćenje tadalafila je alternativa povremenog korišće- inhibitor, drugi lek se može koristiti umesto nitroglicerina ili se nja leka kod parova koji preferiraju spontani i čest seks. Treba NTG može dati nakon određenog vremena (24h od uzimanja uskladiti seksualnu aktivnost sa doziranjem leka. Sildenafila ili Vardenafila i 48h nakon Tadalafila). Uopšte, neo- Druge studije dokazuju da hronična upotreba tadalafila po- čekivani događaji se ne povećavaju nakon korišćenja PDE5 inhi- boljšava endotelnu funkciju koja se održava nakon prekida bitora čak iako pacijent ima brojne antihipertenzivne lekove. uzimanja leka. Ovo je dokazano drugom studijom u kojoj su muškarci sa DM tip 2 hronično uzimali Sildenafil. Još jedna Interakcija sa alfa blokatorima RCT je našla da jednokratno dnevno uzimanje Vardenafila (10 Svi PDE5 inhibitori interreaguju sa alfa blokatorima sa koji- mg po danu) nema dugotrajan efekat nakon prekida tretmana ma mogu da uzrokuju ortostatsku hipotenziju. Nakon 4h od u poređenju sa povremenim uzimanjem vardenafila kod paci- uzimanja alfa blokatora ne sme se uzimati 50 ili 100 mg Sil- jenata sa blagom do srednje teškom ED. denafila. Korišćenje Vardenafila sa alfa blokatorima se takođe ne preporučuje. Bez obzira, koadministracija Vardenafila sa Neočekivan događaj (neželjeni efekti) Tamsulosinom nije vezana za značajnu hipotenziju. Tadalafil Najčešći neočekivani događaji su: glavobolja, crvenilo, vrtogla- je kontraindikovan kod pacijenata koji uzimaju alfa blokatore, vica, dispepsija i nazalna kongestija. Sildenafil i Vardenafil su izuzev Tamsulosima. povezani sa vizuelnim poremećajima u manje od 2% pacijenata dok Tadalafil uzrokuje bol-mialgiju kod 6% pacijenata. Doziranje leka Potrebno je davati manje doze PDE5 inhibitora kod pacijenata Kardiovaskularna sigurnost koji uzimaju: Ketokonazol, Itrakonazol, Eritromicin, Klaritro- Klinički trajali i postmarketinški rezultati o PDE5 inhibitorima micin i inhibitore HIV proteaze (Ritonavir, Saquinavir). Veće dokazuju da nema povećanja stopa infarkta miokarda. Nijedan doze PDE5 inhibitora su potrebne kod pacijenata koji uzimaju: od PDE inhibitora nije neočekivano uticao na dužinu ishemije i Rifampicin, Fenobarbiton, Fenitoin ili Karbamazepin. Pacijenti dostignut nivo opterećenja na testu opterećenja kod muškaraca sa oštećenom funkcijom jetre i bubrega moraju da koriguju sa stabilnom anginom. Naprotiv, oni su poboljšavali rezultate doze. Kod pacijenata sa hipogonadizmom suplementi andro- testa opterećenja. gena poboljšavaju erektilni odgovor. 144 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 145 Lečenje pacijenata koji ne reaguju na PDE5 inhibitore najefikasnija monoterapija, kada se koristi 5–40µg. Erekcija se Pacijenti ne reaguju na PDE5 inhibitore ili usled nekorektnog dešava nakon 5–10 minuta i traje zavisno od primenjene doze. korišćenja leka ili zbog slabe efikasnosti leka. Lekari bi trebalo Pacijenti prvo moraju da se obuče kako na korektan način da da provere da li pacijenti uzimaju adekvatne lekove i na ade- koriste terapiju. kvatan način (adekvatna seksualna stimulacija, doziranje, da li Stopa efikasnosti je 70% sa seksualnom aktivnošću od 94% na- je prošlo dovoljno vremena između uzimanja leka i odnosa). kon injekcije i stopom satisfakcije kod 87–93,5% pacijenata i Ukoliko pacijenti uzimaju PDE5 inhibitore adekvatno, postoji 86–90,3% partnera. Oko 41–68% pacijenata napusti primenu više načina da se poveća efikasnost leka. To se može učiniti leka obično u prva 2–3 meseca. Komplikacije nakon uzimanja modifikacijom faktora rizika, lečenjem hipogonadizma, za- Alpostadila su penilni bol (50% pacijenata nakon 11% injekci- menom leka, ili kontinuiranom primenom PDE5 inhibitora. ja), prolongirana erekcija (5%), prijapizam (1%) i fibroza (2%). Postoji mali broj dokaza koji potvrđuju ove pretpostavke. Kombinacije lekova (najčešće tri leka: Alpostadil+Papaverin+ Fentolamin), mogu da povećaju efikasnost do 90%. Fibroza je učestalija (5–10%) ukoliko se primenjuje Papaverin. Vakum uređaji Nakon 4h trajanja erekcije, pacijenti se savetuju da konsultuju Vakum uređaji (VCD) dovode negativan pritisak u penis čime lekara kako bi se izbeglo oštećenje intrakavernoznih mišića, dovode vensku krv u penis koja se zadržava korišćenjem kon- zato što bi to dovelo do permanentne impotencije. Neophodno striktora u vidu prstena, na bazi penisa. Ovaj metod je pri- je aspirirati krv iglom („19-gauge needle“) kako bi se smanjio hvatljiviji kod starijih pacijenata. Efikasnost je visoka oko 90%. intrakavernozni pritisak. Ova jednostavna tehnika je obično Stope satisfakcije efektom su od 27–94%. Dugotrajna upotreba dovoljna da učini penis flacidnim. Ukoliko penis postane po- VCD pada na 50–64% nakon dve godine. Većina muškaraca novo rigidan, treba ubrizgati Fenilefrin u intrakavernozno telo, prestane da koristi VCD nakon tri meseca. Neželjeni efekti su početna doza od 200µg svaka 5 minuta koja može da se pove- bol u penisu, utrnutost, odložena ejakulacija u < od 30% pa- ćava do 500µg ukoliko je neophodno. cijenata. Prostaglandin E1 se može administrirati intrauretralno kao semi solidne kuglice (125–1000 µg). Steznik na bazi penisa poboljšava rezultate. Klinički rezultati su gori u odnosu na Terapija druge linije primenu intrakavernoznih injekcija, međutim 70% pacijenata je zadovoljno ovim tretmanom. Neželjeni efekti su bol u penisu Pacijenti koji ne reaguju na oralnu terapiju bi mogli da koriste (29–41%), vrtoglavice (1.9–14%) i uretroragija (5%). interkavernozne injekcije. Alprostadil (Caverject, Edex/Viridal) je jedini lek registrovan za intrakavernozno lečenje ED. To je 146 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 147 Treća linija terapije (penilne proteze) Svakodnevna primena PDE 5 inhibitora može 1b A Hirurška implantacija penilne proteze se može razmotriti kod da poboljša i vrati erektilnu funkciju pacijenata kod kojih je medikamentozna terapija bila neuspeš- Neadekvatno /nekorektno prepisivanje leka 3 B na ili koji želi trajno rešenje. Proteze su ili semi rigidne ili na ili loša edukacija pacijenta su osnovni uzroci naduvavanje (dva ili tri dela). Većina pacijenata preferira tro- lošeg odgovora na PDE 5 inhibitore delne proteze na naduvavanje jer daju prirodniju erekciju, ali su Supstituciona terapija testosteronom vraća 1b B ove proteze skuplje. Stope satisfakcije su 70–87%. Dve najčešće efikasnost PDE 5 inhibitora kod hipogonadnih komplikacije penilnih proteza su mehaničko oštećenje (<5% pacijenata koji prethodno nisu dobro nakon petogodišnjeg praćenja korišćenja trodelnih proteza) i odgovorili na terapiju. infekcija. Sa antibiotskom profilaksom stopa infekcije je 2–3% i može se smanjiti korišćenjem antibiotski inpregniranog ili Apomorfin se može koristiti kod blage do 1b B hidrofilno obloženog implantata. Infekcija zahteva odstranje- umerene ED, psihogene ED ili kod pacijenata nje proteze, davanje antibiotika i reimplantaciju nakon 6–12 sa kontraindikacijama na PDE 5 inhibitore meseci. Bez obzira na to 82% je stopa uspeha nakon korišćenja Vakum pumpe se mogu koristiti od strane 4 C ove terapije, koja uključuje odstranjenje i reimplantaciju odmah pacijenata koji su u stalnoj vezi nakon obilne irigacije korpora sa antibiotskim rastvorom. Iako Intrakavernozna injekcija je terapija drugog 1b B dijabetes predstavlja veliki rizik od infekcije, ne postoje dokazi izbora u dosadašnjim studijama. Penilni implantanti su terapija treće linije 4 C Preporuke za lečenje ED Preporuke LE GR Promene u stilu života i modifikacija faktora 1b A rizika mora da prethodi ili prati lečenje ED Pro erektilni tretman treba primetiti što pre 1b A nakon radikalne prostatektomije Ukoliko se nađe kurabilni uzrok ED, njega 1b B prvo treba lečiti PDE 5 inhibitori su terapija prvog izbora 1a A 148 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 149 Shema 3. Algoritam tretmana ED PREVREMENA EJAKULACIJA Definicija, epidemiologija i faktori rizika Lečenje ED Postoje poteškoće u postizanju konsenzusa kada je u pitanju definicija prevremene ejakulacije (PE). Dve široko prihvaćene Promena načina Obezbediti eduka- definicije su: Identifikacija i tre- života i modifikacija ciju i savetovanje tman uzroka ED faktora rizika pacijenta i partnera • „Second International Consultation on Sexual and erectile Dysfunction“ definiše PE: ejakulacija uz minimalnu stimula- ciju nastala prevremeno, pre ili odmah nakon penertacije, što Utvrditi pacijentove potrebe i očekivanja, izaziva zabrinutost i stres, nad čim pacijent nema kontrolu“ zajedničko donošenje odluke, ponuditi psihosocijalni i medicinski tretman • „International Society for Sexual Medicine (ISSM)“ su adap- tirali i kompetirali novu definiciju primarne PE, koja je zasnovana na dokazima: prevremena ejakulacija predstavlja PDE5 inhibitori, Apomorfin SL, intrakavernozna injekcija, seksualnu disfunkciju u muškaraca koju karakteriše ejaku- vakum uredjaji lacija koja uvek ili skoro uvek nastaje pre ili oko jedan minut nakon penetracije, nesposobnost da se odloži ejakulacija pri skoro svakoj penetraciji, izaziva stres, zabrinutost, frustraci- ju, izbegavanje seksualne intimnosti. Terapijski odgovor: erektilni odgovor, neželjeni efekti, zadovoljstvo tretmanom PE se klasifikuje na primarnu PE („lifelong“) i sekundarnu PE („acquired“). Primarna PE se karakteriše prevremenom eja- Neadekvatni terapijski odgovor kulacijom od prvog seksualnog iskustva i predstavlja problem tokom čitavog života. Ejakulacija nastaje isuviše brzo, pre va- Obezbediti nove instrukcije i savetovanje, ginalne penertacije ili < 1–2 minuta nakon penetracije. Sekun- Re-trial, razmotriti alternativnu ili kombinovanu darna PE se karakteriše kao iznenada nastala PE u muškaraca terapiju koji su ranije imali normalnu ejakulaciju. Vreme ejakulacije je preuranjeno ali ne brzo kao i kod primarne PE. Neadekvatni terapijski odgovor PE predstavlja najčešću mušku seksualnu disfunkciju sa preva- lencijom od 20–30%. Ograničeni podaci pokazuju da je preva- Razmotriti implantaciju penilne proteze lencija primarnog PE oko 2–5%, koji se definiše sa IELT<1–2 150 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 151 min (Intravaginal ejaculatory latency time). Etiologija PE je Fizikalni pregled podrazumeva ispitivanje vaskularnog, endo- nepoznata, malo je dokaza koji podržavaju biološke i psiho- krinog, i nervnog sistema kako bi se utvrdio uzrok PE ili dru- loške hipoteze, uključujući strah, penilnu hipersensitivnost, i gih seksulanih disfunkcija. Mogući uzroci su hronične bolesti, disfunkciju serotoninskih receptora. Za razliku od erektilne endokrinopatije, neuropatija autonomnog nervnog sistema, disfunkcije, na prevalenciju PE ne utiču godine starosti. Faktori Peyronieva bolest, uretritis ili prostatitis. rizika za PE nisu poznati. PE utiče na samopouzdanje i na odnos sa partnerom. Može Preporuke za lečenje PE prouzrokovati psihički stres, strah, osećaj stida i depresiju. Me- Preporuke LE GR đutim većina muškaraca sa PE ne traži pomoć. Dijagnoza i klasifikacija PE je bazirana na medicinskoj i seksualnoj anamnezi Dijagnostika Treba biti multidimenziona i treba da 1a A proceni IELT, doživljavanje kontrole, distres, Dijagnoza PE se zasniva na medicinskoj i seksualnoj istoriji interpersonalne poteškoće usled ejakulatorne pacijenata. Na osnovu tih podataka treba klasifikovati PE na disfunkcije primarnu i sekundarnu, i utvrditi da li se PE dešava samo u Klinička upotreba IELT za samostalnu 2a B određenim situacijama i kada je u pitanju određen partner ili procenu je adekvatna. Merenje IELT je je konstantna. Posebno treba obratiti pažnju na vreme koje pro- neophodno u kliničkim trajalima tekne od stimulacije do ejakulacije, značaj seksualne aktivnosti za tog pacijenta, Qol i upotrebu ili zloupotrebu lekova. Takođe Izveštaji pacijenata su potrebni za identifika- 3 C je neophodno razlikovati PE od ED. ciju muškaraca sa PE. Dalja ispitivanja su po- Upotreba samo IELT nije dovoljna za definisanje PE, s obzirom trebna pre nego što ona uđu u preporuke da postoji preklapanje između muškaraca sa i bez PE. U svakod- Fizikalni pregled je neophodan u primarnoj 3 C nevnoj kliničkoj praksi samoprocenjivanje IELT nije dovoljno. proceni PE u cilju identifikacije skrivenih Nekoliko upitnika su napravljena iz potrebe da se objektivno stanja povezanih sa PE ili drugih seksulanih sagleda PE, kao što je npr. Premature Ejaculation Diagnostic disfunkcija, obično ED Tool (PEDT). Ostali upitnici koji se koriste za PE i određivanje Rutinski labarotorijski i neurofiziološki testovi 3 C efikasnosti tretmana su sledeći: Premature Ejaculation Profile se nepreporučuju. Dodatni testovi bi trebalo (PEP), Index of Premature Ejaculation (IPE), Male Sexual Health da se rade ako postoje specifični nalazi iz Questionnaire Ejaculatory Dysfunction (MSHQ-EjD). anamneze ili fizikalnog pregleda 152 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 153 Lečenje PE Lokalni anestetički agensi U mnogim slučajevima PE uzrokuje neznatne probleme. U tim Lidokain-prilokain krem (5%) se aplikuje 20–30 min pre od- slučajevima lečenje treba ograničiti na psihoseksualno saveto- nosa. Prolongirana aplikacija 30–45 minuta može dovesti do vanje. Pre započinjanja tretmana, neophodno je razgovarati sa gubitka erekcije zbog trnjenja penisa. Kondom je neophodan pacijentom o njegovim očekivanjima. ED ili druge seksualne kako bi se izbegla aplikacija anestektika u vaginu. U dve RCT disfunkcije kao i infekciju genitourinarnog trakta treba lečiti studije, lidokain-prilokain krema signifikantno povećava IELT pre ili u isto vreme kada i PE. u poređenju sa placebom. Nisu nađeni nikakvi neženjeni efekti. Različite bihevioralne tehnike su dale benefit u lečenju PE. Aerosol koji sadrži 7,5 mg lidokaina + 2,5 mg prilokaina (TEM- Kada je u pitanju primarna PE, ove tehnike se ne preporučuju PE) trenutno je pod evaluacijom i pokazuje slične rezultate. kao prva linija terapije. One zahtevaju saradnju partnera, zah- SS-krema je lokalni anestetik koji sadrži ekstrakte devet biljaka. tevaju duži vremenski period i mogu biti teške za sprovođenje. Aplikuje se na glans penisa jedan sat pre i spere se neposredno Farmakoterapija je osnov za lečenje primarne PE. Selektivni pre koitusa. Randomizovane, kontrolisane studije su pokazale inhibitori preuzimanja serotonina (SSRIs) kao i lokalna pri- da aplikacija 0,2g SS-kreme signifikantno poboljšava IELT i mena anestetika pokazuju efikasnost u lečenju PE. Algoritam zadovoljstvo pacijenta u poređenju sa placebom. Osećaj pecka- lečenja prikazan je u Grafikonu 4. nja i bola na mestu aplikacije je prijavljeno u 18,5% pacijenata. Neočekivani efekti i neželjeni efekti nisu nađeni. Psihološke/strategije ponašanja Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina Bihevioralne tehnike uključuju „stop-start“ program koji je predložio Semans kao i modifikaciju, „squeeze“ tehniku, pred- SSRIs se koriste kao prvi izbor u lečenju PE. U upotrebi su loženu od strane Masters i Johnson-a. Masturbacija pre započi- paroxetin (20–40 mg/dnevno), sertralin (25–200 mg/dnevno) njanja seksualnog odnosa je još jedna tehnika koju primenjuju i fluoxetin (10–60 mg/dnevno). Na osnovu sistemskih trajala i mlađi muškarci. Ukupna stopa uspešnosti ovih tehnika iznosi meta analiza SSRIs poboljšava IELT od 2,6 do 13,2. Paroxetin 50–60%. Duplo slepa, randomizirana studija je dokazala da pokazuje bolje rezultate u odnosu na druge lekove. Odlaganje farmakoterapija daje više vrednosti IELT u poređenju sa stra- ejakulacije može nastati par dana nakon uzimanja leka, među- tegijom ponašanja. Klinička iskustva pokazuju da poboljšanja tim najčešće se prvi efekti leka primećuju nakon 1–2 nedelje od koja se postižu tim tehnikama nisu dugoročna. primene leka. Najčešći neželjeni efekti SSRIs uključuju: zamor, pospanost, zevanje, nauzeja, povraćanje, suva usta, dijareja, znojenje. Smanjenje libida, anorgazmija, izostanak ejakulaci- 154 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 155 je kao i ED takođe su prijavljeni neželjeni efekti. Povremeno Preporuke za lečenje PE lečenje ima lošije efekte od svakodnevnog ali se može kombinovati, tako da se u početku daje dnevna doza ili manja doza Preporuke LE GR svakodnevno da bi se smanjili neželjeni efekti. ED, druge seksualne disfunkcije ili 2a B Dapoxetin je potentni SSRI koji je specijalno napravljen za genitourinarna infekcija (prostatitis) treba oralnu terapiju PE. Dve RCT studije u kojima je ispitivan Da- primarno lečiti poxetin od 30 i 60 mg, su pokazale signifikantno povećanje Tehnike ponašanja mogu poboljšati PE, mada 3 C IELT u poređenju sa placebom. Poboljšana kontrola ejakulacije su vremenski intenzivne i zahtevaju podršku od 51% i 58% za pacijente koji su primali 30 i 60 mg leka je do- partnera. Ponekad mogu biti teške za izvođenje kazana. Česti neželjeni efekti su: mučnina, dijareja, glavobolja i Farmakoterapija je osnovni tretman za 1a A vrtoglavice. Dapoxetin se od decembra 2008 godine koristi na dugoročno rešavanje PE zahtev pacijenata za lečenje PE u 7 evropskih zemalja (Švedska, Austrija, Finska, Nemačka, Španija, Italija i Portugalija). Ovo je Svakodnevna SSRI je linija prvog izbora. 1a A prvi i jedini lek koji se koristi u tim indikacijama. Farmkološki profil trenutno dostupnih SSRI nije adekvatan za samostalno doziranje Dapoxetin, SSRI kratkog dejstva su odobreni 1a A Inhibitori fosfodiesteraze tip 5 za samostalno korišćenje u terapiji PE u 7 evropskih zemalja Skorašnje studije dokazuju terapeutski efekat PDE5 inhibitora u PE. Mada postoji samo jedna RCT koja poredi efekat Sildenadila Topikalni anestetici predstavljaju alternativu 1b A i placeba. Iako IELT se ne poboljšava značajno Sildenafil pobolj- SSRI šava samopouzdanje i percepciju kontrole ejakulacije kao i opšte PDE 5 inhibitori. 2B C zadovoljstvo odnosom, smanjuje napetost i smanjuje refraktorni Recidiv se obično javlja nakon prekida lečenja 1b A period dostizanja ponovne erekcije nakon ejakulacije. U dve RTC studije, lidokain-prilokain monoterapija pokazuje Tehnike ponašanja pojačavaju efekat 3 C sličnu efikasnost ove kombinacije sa Sildenafilom, dok je efika- farmakoterapije u cilju prevencije relapsa snost pojedinačnog uzimanja Sildenafila veći nego efekat placeba. Druga studija pokazuje da Sildenafil značajno poboljšava IELT i zadovoljstvo, smanjuje napetost u poređenju sa nekoliko SSRI i tehnikama ponašanja. Nekoliko nelicenciranih studija pokazuju da je Sildenafil kombinovan sa SSRI bolji od SSRI monoterapije. 156 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 157 Shema 4. Algoritam za prevremenu ejakulaciju VODIČI ZA PENILNU KURVATURU Klinička dijagnoza PE zasnovana na istoriji pacijenta/partnera: IELT, stepen kontrole ejakulacije, stepen stresa, trajanje PE, psihosocijalna pitanja, medicinska istorija E. Wespes , K. Hatzimouratidis , I. Eardley, F. Giuliano, D. Hatzichristou, I. Moncada, A. Salonia, Y. Vardi Lečenje PE: savetovanje, razmatranje terapijskih opcija, ukoliko je PE u okviru ED, prvo lečiti ED Kongenitalna genitalna kurvatura Kongenitalna penilna kurvatura nastaje usled nepoznatog uzroka i javlja se sa stopom prevalencije od 4–10% slučajeva kod „Lifelong“ PE „Lifelong“ PE pacijenata bez uretralnih anormalnosti. Bolest se dijagnostikuje iz anamnestičkih podataka. Fizikalni Farmakoterapija, Bihevioralna terapija, pregled tokom erekcije olakšava detekciju kurvature i isključuje savetovanje, bihevioralna farmakoterapija, terapija, kombinovana savetovanje, kombinovana prisustvo druge patologije. Erektilna funkcija je normalna ali terapija terapija može biti i otežana kod većih kurvatura. Kongenitalna penilna kurvatura se leči hirurški koristeći iste principe kao i Peyronie- jeve bolesti (hirirgija se može izvoditi samo kod odraslih). Hi- rurškom korekcijom se rešava kurvatura u 67–97% slučajeva. Pokušaj obustave farmakoterapije nakon 6-8 nedelja Peyronie-jeva bolest Bihevioralna terapija obuhvata „stop-start“ tehniku; Farmakoterapija obuhvata selektivne inhibitore serotoninskih receptora i primenu lokalnih anestetika; preporučuje se kao prva linija tretmana za Epidemiologija, patofiziologija i prirodni tok „life-long“ Pe; razmotriti primenu depoxetina Uzrok Peyronie-jeve bolesti je nepoznat, mada se najčešće pret- postavlja da trauma t. albuginee dovodi do ove bolesti. Peyro- nie-jeva bolest je najčešće povezana sa dijabetesom, hiper- tenzijom, hiperlipidemijom, ishemijskom kardiomiopatijom, 158 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 159 erektilnom disfunkcijom, pušenjem i konzumiranjem alkohola. Konzervativno lečenje Bolest se javlja sa stopom prevalencije od 0.4–9%. Dupuytren- Ovaj vid lečenja se najčešće koristi u ranim fazama bolesti. Najče- ovo kontraktura se mnogo češće javlja kod pacijenata sa Peyro- šće korišćeni lekovi su vitamin E, K-paraaminobenzoat, tamoksi- nie-vom bolešću 9–39%, dok se Peyronie-jeva bolest javlja u fen, kolhicin, acetil-estri karnitina, pentoksifilin ili intraleziona 4% pacijenata sa Dupuytren-ovom kontrakturom. Još uvek nije terapija injekcijama (steroidi, verapamil, klostridijalna kolage- poznato kako ovi faktori dovode do Peyronie-jeve bolesti. naza, interferon) ili drugi topilani lekovi (verapamil, jonoforeza, U prvoj fazi bolesti postoji akutna inflamacija koja je često ekstrakorporalni šok, vakumi). Još uvek ne postoji konsenzus o praćena bolom, dok u drugoj fibrotičnoj fazi se stvaraju čvrsti lečenju kod muškaraca sa stabilnom i hroničnom bolešću. palpabilni plakovi koji mogu biti kalcifikovani. Tokom vremena penilna kurvatura se pogoršava u 30–50% slučajeva dok se Preporuke za ne-operativni tretman LE GR stabilizuje u 47–57%. Spontano poboljšanje se javlja u 3–13% Peyronie-jeve bolesti slučajeva i to češće u početnoj fazi bolesti. Bol se smanjuje kod Konzervativni tretman je izbor za lečenje Peyro- 3 C 90% muškaraca najčešće 12 meseci nakon početka bolesti. nie-jeve bolesti u početnoj fazi. To je izbor kod pacijenata kod kojih hirurgija nije opcija Evaluacija pacijenata Oralna primena K paraaminobenzoata može 1b B rezutirati u signifikantnom smanjenju veličine Posebna pažnja treba da se obrati na tok bolesti het od toga plaka i bola i dovesti do stabilizacije kurvature zavisi dalje lečenje. Pacijenti sa aktivnom bolešću najčešće Intraleziona aplikacija verapamila može 1b C imaju kratkotrajno trajanje simptoma, bol tokom erekcije ili dovesti do smanjenja penilne kurvature i skorašnja promena penilne kurvature. Ukoliko nakon 3 meseca volumena plaka od nastanka bolesti dođe do prestanka bola ili stabilizacije kurvature smatra se da je bolest stabilna i da je potrebna hirurška Intraleziona aplikacija klostridijum-kolagenaze 2b C intervencija. dovodi do smanjenja ugla devijacije, širine i dužine plaka Rutinskim genitor-urinarnim pregledom najčešće se uočava Intraleziona primena interferona dovodi do 1b B palpabilni nodus ili plak, ipak nije uočena korelacija između smanjenja kurvature, bola, veličine i gustine plaka veličine plaka i stepena kurvature. Erektilna disfunkcija se javlja u više od 50% ovih pacijenata usled vaskularnih bolesti. Topikalni verapamil gel 15% ima uticaj na 1b B penilnu kurvaturu i veličinu plaka Ultrazvučno merenje veličine plaka je neadekvatno, subjektiv- no i ne preporučuje se u kliničkoj praksi. Ultrazvuk se koristi Jonoforeza sa 5 mg verapamila i 8 mg 1b B samo u proceni vaskularnih parametara. deksometazona može uticati na kurvaturu i veličinu plaka 160 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 161 Ekstakorporalna terapija udarnim talasima 1b B resekcije i nabiranja t. albuginee ili u cilju korekcije složenih de- pobolšava kurvaturu i veličinu plaka, ali ne formiteta. Koriste se različite vrste graftova: autologni graftovi utiče na redukciju plaka. Ipak može ublažiti bol (koža, venski graft, t. albuginea, t. vaginalis, temporalna fascija, bukalna mukoza), alografti (kadaverični perikard, kadaverična Uređaji koji vrše trakciju penisa i vakum 3 C fascija lata, kadaverična dura mater, kadaverična koža), kseno- uređaji mogu redukovati deformaciju penisa i grafti (mali deo svinjske intestinalne submukoze, goveđi peri- povećati dužinu penisa kard, svinjska koža) ili sintetički graftovi (dakron, gorteks). Preporuke PROTIV Pacijenti sa ED i Peyronie-jevom bolešću koji ne reaguju na medi- Intralezioni tretman sa steroidima ne dovodi 1b B kamentozno lečenje treba da imaju hiruršku intervenciju kurvature do redukcije penilne kurvature, veličine plaka sa stavljanjem penilne proteze. Odluka o tipu hirurške intervencije ili bola i ne preporučuje se se zasniva na preoperativnoj proceni dužine penisa, stepena kurvature i ED. Ne postoje randomizovane, kontrolisane studije koje Oralna primena vitamina E i tamoksifena se 2b B evaluiraju korisnost hirurgije kod Peyronie-jeve bolesti. ne preporučuje Ostali oralni preparati (acetil-estri, karnitin, 3 C Preporuke za hirurški tretman penilne LE GR fenoksifilin) se ne proporučuju kurvature Hirurgija je indikovana ukoliko je Peyronie-jeva 3 C Hirurško lečenje bolest stabilna najmanje 3 meseca (bez bola i Iako konzervativni tretman Peyronie-jeve bolesti bi trebao da pogoršanja deformiteta), to se obično dešava na- reši bolne erekcije, samo mali % pacijenata oseti poboljšanje. kon 12 meseci od nastanka simptoma i ukoliko Cilj hirurgije je da ispravi kurvaturu i dozvoli adekvatan sek- je seksualni odnos otežan deformitetom sualni odnos. Hirurgija je indikovana samo kod pacijenata sa Dužina penisa, stepen kurvature, ED (uključujući 3 C stabilnom bolešću koja traje najmanje tri meseca mada se pre- odgovor na farmakoterapiju) kao i pacijentove poručuje da stabilni period traje 6–12 meseci. želje moraju biti procenjene pre hirurgije Postoje dva osnovna tipa intervencija u lečenju kongenitalne kur- Procedure skraćenja tunike, posebno tehnike 2b B vature ili Peyronie-jeve bolesti: skraćenje ili produženje penisa. nabiranja su najčešće terapijske opcije lečenja Skraćenje penisa podrazumeva resekciju po Nesbitu i tehnike kod penilne kongenitalne kurvature kao i nabiranja sa konveksne strane penisa. Procedure produženja kod Peyronie-jeve bolesti sa adekvatnom penisa se vrše sa konkavne strane penisa i zahtevaju korišćenje penilnom dužinom, kurvaturom manjom od grafta. Oni imaju za cilj sa smanje skraćenje penisa usled Nesbit 60% i odsustvom deformiteta 162 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 163 Tehnike sa upotrebom grafta se koriste kod 2b B Algoritam tretmana Peyronie-jeve bolesti pacijenata sa Peyronie-jevom bolešću sa neadekvatnom dužinom, kurvaturom većom Algoritam tretmana Peyronie- jeve bolesti od 60% i prisustvom deformiteta Implantacija penilnih proteza se preporučuje 2b B Diskusija o prirodnom toku bolesti Objašnjenje da je ovo benigna bolest kod Peyronie-jeve bolesti sa ED koja nije Diskusija o modalitetima lečenja Zajedničko odlučivanje odgovorila na farmakoterapiju Tabela 1: Resultati hirurškog tretmana Peyronie-jeve Aktivna bolest Stabilna bolest (nema bola, nema bolesti (rezultati različitih, ne-komparibilnih (bol, pogoršanje deformiteta, nema pogoršanja deformiteta, postoje kalcifikacija na eho-u) kalcifikacije na eho-u) studija) Procedure smanjena Procedure Konzervatvno lečenje Hirurško lečenje tunike produžava- nja tunike Bez ED ED Nesbit Nabiranje Graftovi Odgovor na Penilno skraćenje 4.7–30.8% 41–90% 0–40% da lečenje Penilno ojačavanje 79–100% 58–100% 74–100% Perzistentna ili 4–26.9% 7.7–10.6% 0–16.7% Adekvantna dužina Kratak penis; penisa; kurvatura kurvatura > 6o stepeni recidivantna < 60 stepeni; odsustvo prisustvo posebnih ne kirvatura posebnih defomiteta deformiteta Postoperativna ED 0–13% 0–22.9 0–15% Nesbit ili metode Porcedure pruzenja Penilna Penilna 2–21% 0–21.4% 0–16.7% plikacije tunike proteza hipoestezija Tehničke 1 Najmanje Različiti modifikacije 3 graftovi i tehnike 164 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 165 VODIČI ZA PROCENU I LEČENJE Dijagnoza MUŠKOG INFERTILITETA Pri postavljanju dijagnoze muškog fertiliteta treba obratiti pa- žnju na brojne poremećaje (Tabela 1). Uporedno ispitivanje ženskog partnera se preporučuje, iako su nađene abnormalnosti kod muškarca, od kad je WHO pokazala da u 1 od 4 parova A. Jungwirth, T.Diemer, G. R. Dohle, A. Giwercman, koji se leče zbog fertiliteta, i muškarac i žena imaju patološki Z. Kopa, C. Krausz, H. Tournaye nalaz. Tabela 1: Razlozi koji utiču na muški infertilitet Definicija • Kongenitalni faktori (kriptorhizam i testikularna disgenezija, kongenitalno odsustvo vas deferensa); „Infertilitet predstavlja nesposobnost seksualno aktivnog para, • Stečene urogenitalne abnormalnosti (obstrukcije, torzija koji ne koristi kontracepciju tokom jedne godine, da začne po- testisa, tumori testisa, orhitis); tomstvo“ (WHO, 2000). Oko 15% parova zatraži pomoć zbog • Infekcije urogenitalnog trakta; infertiliteta. Manje od 5% ne može da ima potomstvo. • Povišena temperatura skrotuma (posledica varikocele); • Endokrina oboljenja; • Genetičke abnormalnosti; Prognostički faktori • Imunološki faktori; • Sistemske bolesti; Glavni faktori koji utiču na prognozu infertiliteta su: • Egzogeni faktori (lekovi, toksini, zračenje, stil života); • Dužina trajanja infertiliteta • Idiopatski (u 40–50% slučajeva) • Primarni ili sekundarni infertilitet • Rezultati analize semene tečnosti Analiza semene tečnosti • Starost i fertilitet ženskog partnera Analiza semene tečnosti je osnov za donošenje važnih odluka Kao urogenitalni ekspert, urolog treba pregledati sve muškar- vezano za tretman. Analiza semene tečnosti se mora sprovoditi ce sa problemom fertiliteta zbog urogenitalnih abnormalnosti, u odgovarajućim laboratorijama (Tabela 2). kako bi dao odgovarajući savet ili tretman. 166 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 167 Tabela 2: Donje referentne vrednosti (95% interval Frekvencija izvođenja analize semene tečnosti poverenja) karakteristika semene tečnosti Ukoliko su vrednosti u okviru referentnih vrednosti po WHO WHO, 5th edn, 2010 kriterijumima, jedan test je dovoljan. Ukoliko su rezultati ab- Parametar Donja referentna normalni analizu treba ponoviti. Važno je napraviti razliku iz- vrednost među oligozospermije (manje od 15 miliona spermatozoida/ Volumen semene tečnosti (ml) 1.5 (1.4–1.7) ml), astenozospermije (manje od 40% pokretnih spermatozoida) i teratozospermije (manje od 4% normalnih formi). Često Ukupan broj spermatozoida 39 (33–46) se sve tri forme nađu istovremeno oligo-asteno-teratozospermi- (106 po ejakulatu) ja (OAT) sindrom. U retkim slučajevima OAT sindroma (manje Broj spermatozoida (106 po ml) 15 (12–16) od 1 milion spermatozoida/ml), kao i kod azospermije, nađena Ukupna pokretljivost (progresivna 40 (38–42) je povećana incidencija genetskih abnormalnosti i opstrukcija i ne-progresivna, %) muškog genitalnog trakta. Progresivna pokretljivost (%) 32 (31–34) Vitalnost (žive spermatozoe, %) 58 (55–63) Ispitivanje hormonalnog statusa morfologija spermatozoida 4 (3.0–4.0) Endokrine malformacije su češće u muškaraca sa inferlitetom, (normalne forme, %) u odnosu na opštu populaciju ali ipak, veoma retke. Hormon- ski skrining treba ograničiti na: folikulostimulirajući hormon Ostale vrednosti (FSH), luteinizirajući hormon (LH) i testosteron u slučaju pH ≥ 7.2 abnormalnih nalaza analize semene tečnosti. Kod muškaraca Peroksidaza pozitivni leukociti (106 po ml) < 1.0 sa azospermijom ili OAT, važno je napraviti razliku između MAR test (pokretljive spermatozoe sa < 50 opstruktivnog i neopstruktivnog uzroka. Na opstrukciju treba graničnim partikulama, %) posumljati ukoliko je nivo FSH normalan i ako postoji bilateralno normalan volumen testisa. Međutim, 29% muškaraca „Immunobead“ test (pokretljive < 50 sa normalnim vrednostima FSH imaju abnormalnu sperma- spermatozoe sa graničnim perlama, %) togenezu. Semeni cink (µmol/ejakulat) ≥ 2.4 Semena fruktoza (µmol/ejakulat) ≥ 13 Hipergonadotropni hipogonadizam (povišen FSH/LH) Semena neutralna glukozidaza ≥ 20 Poremećena spermatogeneza udružena sa povećanim nivoima (µU/ejakulat) gonadotropina, je čest problem i ukazuje na primarno testiku- larno oštećenje. Najčešći uzroci: 168 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 169 • Kongenitalni: Klinefelter-ov sindrom, anorhija, kriptorhi- Genetska evaluacija zam, mikrodelecija Y hromozoma. Značajan broj androgenih poremećaja fertiliteta koji su opisani • Stečeni: nakon orhitisa, torzije testisa, tumora testisa, sistem- kao idiopatski muški infertilitet ustvari ima genetsko poreklo. skih bolesti, citotoksične terapije. Značajan broj tih oboljenja može se otkriti uzimanjem detaljne anamneze i analizom kariotipa. Ovo daje doprinos kada je Hipogonadotropni hipogonadizam (deficit FSH/LH) u pitanju postavljanje dijagnoze bolesti ali i kada je u pitanju Niske vrednosti gonadotropina nastale zbog disfunkcije hipo- genetsko savetovanje. Kasnije može biti od značaja za ICSI fize ili hipotalamusa, su retke, nastaju kao rezultat: („intracytoplasmic sperm injection“), jer poremećaj fertiliteta • Kongenitalnih anomalija-idiopatski hipogonadotropni hi- i mogući genetski defekt može biti prenet na potomstvo. pogonadizam, Kalmanov sindrom; Hromozomske abnormalnosti su češće kod muškaraca sa OAT i • Stečene abnormalnosti – stečena oboljenja hipotalamusa/hipo- azospermijom. Najčešća hromozomska abnormalnost je Kline- fize (tumor, granulomatozna oboljenja, hiperprolaktinemija); felterov sindrom (47XXY), u 10% muškaraca sa azospermijom. Klinefelterov sindom karakteriše hipergonadotropni hipogona- • Egzogeni faktori– lekovi (anabolički steroidi, gojaznost, dizam, povremeno se nađe evnuhoidni fenotit i ginekomastija. zračenje). Oba testisa su manja i prisutna je tubularna skleroza. U oko Ukoliko nije poznat uzrok hipogonadotropnog hipogonadizma 60% svih pacijenata, smanjenje testosterona ide sa godinama i neophodno je sprovesti MR ili CT hipofize. zahteva androgenu nadoknadu. Kariotipizacija se preporučuje za sve muškarce koji su kandidati za ICSI sa nalazom OAT. Mikrobiološka ispitivanja Kod muškaraca sa slabijim kvalitetom semene tečnosti se mogu naći hromozomske translokacije i delecije, što može dovesti Indikacije za mikrobiološko ispitivanje su sledeće: abnormalni do spontanog pobačaja i kongenitalnih malformacija ploda. nalaz urina, infekcija urinarnog trakta, infekcija muških akce- U slučajevima azospermije i ozbiljne OAT, delecije u AZF (azo- sornih žlezda (MAGI) i seksualno prenosive bolesti (STDs). ospermic factor) regionu Y hromozoma se mogu naći, tako Kliniška značajnost nalaza leukocita u uzorku semene tečnosti da se testiranje savetuje. U ovoj grupi pacijenata prevalencija još uvek nije utvrđena. Ipak, u kombinaciji sa malim volume- delecije Y hromozoma iznosi oko 5%. Postojanje delecije Y hro- nom ejakulata ovo može ukazati na parcijalnu opstrukciju eja- mozoma znači da će defek biti prenet na muško potomstvo i da kulatornih kanala uzrokovanu hroničnom infekcijom prostate će sinovi biti infertilni. ili semenih kesica. Infekcija genitalnog trakta može dovesti do nastanka spermatotoksičnih slobodnih kiseoničnih radikala. Kada se sprovodi ICSI zbog postavljene dijagnoze CBAVD Opstrukciju genitalnog trakta mogu izazvati i Gonoreja i Hla- („congenital bilateral absence of the vas deferens“) oba partnera midija trahomatis. treba testirati na mutaciju CFTR („cystic fibrosis transmem- 170 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 171 brane regulator“) gena. Pored toga što izaziva cističnu fibrozu Patološke klasifikacije: (CF), ovaj gen je povezan sa CBAVD; 85% svih muškaraca sa • Odsustvo seminifernih kanalića (Tubularna skleroza) dijagnostikovanom CBAVD ima jenu ili dve CFTR genske mu- • Prisustvo samo sertolijevih ćelija (Sertoli cell only syndrome) tacije. U slučaju kada partner ima CFTR mutaciju, postoji šansa od 25% da dete ima CF ili CBAVD. Genetsko savetovanje je • „maturation arrest“ spermatogeneza stala na različitim nivoima obavezno u ovim slučajevima. • Hipospermatogeneza– svi tipovi ćelija do spermatozoida su Ultrazvuk prisutni, međutim postoji različito smanjenje u broju repro- duktivnih spermatogonija. Ultrazvuk se najčešće koristi za utvrđivanje intraskrotalnih de- Može se naći carcinom in situ testisa, naročito kod muškaraca fekata. Colour-Doppler ultrazvuk skrotuma može detektovati sa faktorima rizika za tumore germinativnih ćelija testisa (muš- varikocelu u oko 30% infertilnih muškaraca. Tumori testisa se ki infertilitet, kriptorhizam, atrofija testisa i istorija tumora te- mogu naći u 0.5% infertilnih muškaraca, mikrokalcifikacije testisa) kao i mikrokalcifikacije testisa. stisa (potencijalno premalnigne lezije) u oko 2–5% infertilnih muškaraca, posebno u pacijenata sa istorijom kriptorhizma. Transrektalni ultrazvuk (TRUS) je indikovan kod muškaraca Lečenje sa malim volumenom ejakulata (manje od 1.5 ml) kako bi se isključila opstrukcija ejakulatornih kanala. Savetovanje Često faktori određenog načina života mogu dovesti do lošeg Biopsija testisa kvaliteta semene tečnosti: npr. teški pušači, upotreba alkohola, Biopsija testisa se sprovodi kod pacijenata sa neopstruktivnom anaboličkih steroida, ekstremni sport, povećanje temperature azospermijom koji su odlučili da se podvrgnu ICSI. Savetuje se skrotuma termo vešom, sauna i profesionalnom izloženošću da se tkivo koje sadrži spermatozoide, krioprezervira za sledeće izvorima toplote. Određeni lekovi mogu uticati na spermato- pokušaje ICSI. Indikacije za sprovođenje biopsije testisa kod genezu. infertilnih muškaraca su ograničene na pacijente sa azospermijom, prisutnim normalnim volumenom testisa i normalnim Medicinski (hormonski) tretman vrednostima FSH. Biopsija ima za cilj da utvrdi razliku između Ne postoje studije koje su potvrdile primenu hormonske terapi- insuficijencije testisa i opstrukcije muškog genitalnog trakta. je kao što je HMG (human menopausal gonadotrophin), HCG (human chorionic gonadotrophin), andogeni, anti-estrogeni (clomiphene i tamoxifen), inhibitori prolaktina (bromocripti- ne) i steroidi, dovode do poboljšanja stopa trudnoća partnerki 172 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 173 muškaraca sa idiopatskim OAT. Međutim, pojedini primarni uključila i muškarce sa normalnom semenom tečnošću i one endokrini poremećaji mogu biti lećeni medikamentozno: sa subkliničkom varikocelom, i u ovoj seriji nije pokazan bene- • Smanjen nivo testosterona: supstitucija testosteronom, koja fit od tretmana. Medjutim, kod muškaraca sa sub-normalnim može imati negativni uticaj na spermatogenezu. Terapija vrednostima parametara spermograma, kliničkom varikocelom antiestrogenima može biti bolja alternativa za supstituciju ili inače, neobjašnjivim razlogom infertiliteta, operacija variko- (Tamoxifen 10 mg) cele može biti efikasna. • Hipogonadotropni hipogonadizam: započeti sa HCG 1500 IU sc 3 puta nedeljno, i dodati HMG ili rFSH 75–150 IU Mikrohirurgija/epididimovasotomija im tri puta nedeljno, nakon 6 meseci, ako je azospermija i Može je primeniti samo urolog koji ima iskustvo u mikrohi- dalje prisutna. rurgiji. S obzirom na ograničenu efikasnost kada je u pitanju • Hiperprolaktinemija, agonisti dopamina. stopa trudnoće (20–30%), savetuje se kombinacija vazo-epidi- dimostomije sa mikrohirurškom aspiracijom spermatozoida iz U pacijenata sa spermatičnim autoantutelima visoke doze kor- epididima (MESA), i krioprezervacijom za ICSI. Indikacija za tikosteroida mogu biti od koristi, ali se ne preporučuju zbog vazo-epididimostomiju je opstrukcija na nivou epididimisa u ozbiljnih neželjenih efekata. prisustvu normalne spermatogeneze (testikularna biopsija). Hirurški tretman Vasovasostomija Varikocele Može biti makroskopska i mikroskopska, ova druga je efi- U kliničkoj andrologiji tretman varikocela je kontraverzna kasnija u poboljšanju stope trudnoće. Verovatnoća začeća tema. Postoje dokazi koji ukazuju da nakon uspešnog tretmana je obrnuto proporcionalna dužini obstrukcije i iznosi manje varikocele dolazi do poboljšanja u parametrima semene teč- od 50% nakon 8 godina. Ostali važni prognostički faktori su nosti. Trenutna saznanja podržavaju hipotezu da u pojedinih kvalitet semene tečnosti nakon procedure i starost partnera. muškaraca prisustvo varikocele dovodi do progresivnog ošte- Okvirno u 15% muškaraca koji su podvrgnuti vasovasostomiji ćenja testisa od adolescencije na dalje, što dovodi do smanjenja dolazi do pogoršanja kvaliteta semene tečnosti, azospermije ili fertiliteta. Iako, tretman varikocele u adolescentnih muškaraca ekstremne oligospermije u okviru 1 godine. Smanjen kvalitet može biti efikasan, postoji rizik od „over-treatment“ pošto je semene tečnosti i postojanje antiteta na spermatozoide onemo- veliki broj neoperisanih dečaka kasnije fertilan tokom živo- gućavaju spontanu trudnoću, tako da je indikovana asistirana ta. Kohranova meta-analiza svih randomizovanih studija koje reprodukcija. su se bavile lečenjem varikocela u infertilnih muškaraca nije pokazala benefit od ligature varikocela. Ova meta analiza je 174 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 175 MESA Seksualna disfunkcija MESA u kombinaciji sa ICSI je indikovana u muškaraca sa op- Lečenje seksualne disfunkcije, videti EAU Vodiče za seksualnu struktivnom azospermijom kada se rekonstrukcija (vasovaso- disfunkciju stomija, vaso-epididimostomija) ne može primeniti ili kada je bila bezuspešna. Alternativa bi bila PESA (perkutana aspiracija spermatozoida iz glave epididimisa). Ukoliko MESA i PESA ne Poremećaji ejakulacije uspeju, treba učiniti biopsiju testisa kako bi se dobio sperma- Retrogradna ejakulacija i anejakulacija mogu nastati: tozoid (TESE) za ICSI. • Kod neuroloških bolesti: multipla skleroza, DM neuropatija, povrede kičmene moždine; TESE • Nakon operacije prostate, operacije vrata mokraćne bešike, U oko 50% muškaraca sa ne-opstruktivnom azospermijom simpatektomija i retroperitonealna hirurgija kao što je lim- (NOA), spermatozoidi se mogu naći u testisu za ICSI. Većina fadenektomija kod tumora testisa; autora predlaže da se uzme više uzoraka tkiva testisa. Uočava se • Tokom terapije antidepresivima. dobra koleracija između histološkog nalaza biopsije i nalaženja zrelih spermatozoida tokom njihovog preuzimanja i ICSI. Ne Često uzrok retrogradne ejakulacije se ne može otkriti. Dija- postoji jasna veza između kvaliteta obezbedjenih spermatozo- gnoza se zasniva na medicinskoj istoriji i laboratoriji i mikro- ida i koncentracije FSH, inhibin B ili testikularne zapremine. skopskom pregledu urina. Treba posumnjati na retrogradu U slučaju AZFa i AZFb mikrodelecija spermatozoidi se ne ejakulaciju ukoliko je volumen ejakulata mali (parcijalna retro- mogu obezbediti. Ekstrakcija spermatozoida je tehnika izbora gradna ejakulacija). Lečenje retrogradne ejakulacije se zasniva i ima mogućnost ponavljanja. Mikrohirurška ekstrakcija sper- na otklanjanju uzroka oboljenja ili prikupljanju spermatozoida matozoida može da poboljša stope obezbedjivanja spermija. iz post-koitalnog urina. Anejakulacija se može lečiti vibrostimulacijom ili elektroeja- Transuretralna incizija ejakulatornog duktusa kulacionim tehnikama. Moguće je izazvati ejakulaciju u oko ili srednje linije prostatične ciste 90% pacijenata sa traumatskim oštećenjem kičmenog stuba. Međutim, kvalitet ejakulata je često loš, sa malim brojem po- Distalna opstrukcija genitalnog trakta je najčešće uzrokovana kretnih spermatozoida. Ovo su razočaravajući rezultati kada infekcijama prostatične uretre i akcesornih žlezda ili cistom u je u pitanju uloga asistirane reprodukcije u vidu intrauterine- srednjoj liniji prostate. Terapija transuretralnom incizijom ciste inseminacije, u pacijenata sa povredama kičmenog stuba te je ili ejakulatornog duktusa može dovesti do poboljšanja kvalite- često neophodna in vitro fertilizacija i ICSI. ta semene tečnosti i ponekad dovodi do spontane fertilizacije. Dugotrajni rezultati su nažalost razočaravajući. 176 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 177 VODICI ZA MUŠKI HIPOGONADIZAM Etiologija i tipovi Muški hipogonadizam se može klasifikovati u 4 forme: • Primarni oblik izazvan testikularnom insuficijencijom • Sekundarni oblik izazvan hipotalamus-pituitarnom disfunk- G.R. Dohle, S. Arver, C. Bettocchi, S. Kliesch, M. Punab, W. de Ronde cijom • Kasni početak hipogonadizma Uvod • Muški hipogonadizam zbog androgene receptorne neosetljivosti Muški hipogonadizam je klinički sindrom uzrokovan androge- Glavni uzroci ovih različitih obilka hipogonadizma dati su u nom deficijencijom. Može negativno uticati na funkciju mno- tabeli 1. gih organa i kavlitet života. Androgeni imaju ključnu ulogu u Potrebno je utvrditi tip hipogonadizma jer to implicira dalju razvoju i održavanju muške reproduktivne i seksualne funkcije. evaluaciju pacijenta kao i tretman. Nizak nivo androgena u cirkulaciji može dovesti do smetnji u muškom seksualnom razvoju što može rezultirati u nastanku Tabela 1. Različite forme muškog hipogonadizma, kongenitalnih abnormalnosti muškog reproduktivnog siste- glavni uzroci ma. Kasnije tokom života to može prouzrokovati smanjenje fertiliteta, seksualnu disfunkciju, smanjenje mišićne mase i Primarne forme (testi- Glavni uzroci mineralizacije kostiju, poremećaje metabolizma masti kao i kularna insuficijencija) kognitivne disfunkcije. Nivo testosterone se smanjuje tokom Kongenitalna forma Klinefelterov sindrom starenja: simptomi i znaci nastali ovim padom testosterone se Testikularna disgenezija smatraju novmalnim za tu starosnu dob. Međutim, niži nivoi testosterone se mogu naći kod nekih hroničnih bolesti, tako Kongenitalna anorhia da pacijenti sa izraženim simptomima mogu imati benefit od Stečena forma Testikularni malignitet terapije testosteronom. Orhitis Smanjenje nivoa androgena se povećava sa godinama starosti, Medikamenti (hemioterapija) godišnji pad iznosi od 0.4–2.0%. U sredovečnih muškaraca incidencija iznosi 6%. Više je izražen kod starijih muškaraca, kod Sistemske bolesti gojaznih, kod onih sa komorbiditetom i kod muškaraca lošeg Stečena anorhia zdravstvenog stanja. 178 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 179 Sekundarni oblik iza- Glavni uzroci Dijagnoza zvan hipotalamus-pitui- Dijagnoza muškog hipogonadizma se zasniva na kliničkim zna- tarnom disfunkcijom cima I simptomima nedostatka androgena (tabela 2, 3), zajedno Kongenitalna forma Kallmann-ov sindrom sa konstantno niskim serumskim nivoom testosterone. Idiopatski hipogonadotropni hipogonadizam (IHH) Tabela 2. Simptomi i znaci koji ukazuju na hipogonadizam pre puberteta Stečena forma Tumori hipofize (prolaktinom) Mali testis Lekovi Kriptorhizam Sistemske bolesti (bubrežna insuficijencija, hipotireoidizam, Ginekomastija trauma, infekcije) Visok glas Zloupotreba anaboličkih Nezatvorene epifize steroida Linearan rast u odraslom dobu Morbidna gojaznost Evnuhoidni habitus Radioterapija „Sparse body“/kosmatost lica Kasni početak Starenje hipogonadizma Infertilitet Kombinovana Gojaznost Mala koštana masa testikularna i Hronične bolesti Sarcopenia hipotalamus-pituitarna Smanjena seksualna želja i aktivnost insuficijencija Loše zdravstveno stanje Neosetljivost androgenih Sindom parcijalne andogene receptora neosetljivosti PAIS 180 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 181 Tabela 3. Simtomi i znaci koji ukazuju na kasni Rutinski skrining za nedostatak testosterone nije indikovan. hipogonadizam Međutim, procena testosterone se treba uraditi kod muška- raca sa: Gubitak libido • Pituitarnom masom, nakon zračenja selarne regije I drugih Erektilna disfunkcija oboljenja hipotalamusa I selarne regije Sacropenia • Krajnji stadijum bubrežne bolesti, kod pacijenata na hemo- Mala koštana masa dijalizi Depresija • Lečenje medikamentima koji dovode do supresije nivoa testosterone: kortikosteroidi, opijati Promene raspoloženja, umor • Umerena do teška hronična opstruktivna bolest pluća Poremećaji sna • Neplodnost Gubitak maljavosti • Osteoporoza Ili prelomi izazvanim malom traumom Osećaj toplote • Virus humane imunodeficijencije HIV Gubitak energije • DM tip II Insulinska rezistencija Stečeni hipogonadotropni hipogonadizam (sekundarni oblik) može biti izazvan nekim lekovima, hormonima, anaboličkim Metabolički sindrom steroidima I tumorima hipofize. Snimanja (CT ili MRI) selarne Viscelarna gojaznost regije I kompletan endokrinološki pregled su neophodni kod Ginekomastija sumnje na tumor hipofize. Smanjene kognitivne funkcije Preporuke za skrining GR Skrining za testikularnu deficijenciju se preporučuje C samo kod odraslih muškaraca sa konstantnim simptomima i znacima navedenim u Tabelama 2,3 Odrasli muškarci sa utvrđenim ozbiljnim B hipogonadizmom traba da budu pregledani kako bi se isključila konkomitantna osteoporoza 182 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 183 Procenu totalnog testosterona trebalo bi učiniti bar A Tabela 5. Kontraindikacije za primenu testosterona dva puta relevantnom metodom. Karcinom prostate – Kod muškaraca sa vrednošću totalnog testosterona blizu donje granice (8–12 nmol/l), treba proceniti Vrednosti PSA> 4 ng/ml nivo slobodnog testosterone. Karcinom dojke kod muškaraca – Kod muškaraca sa sumnjom ili kod onih sa Ozbilja apnea pri spavanju abnormalnim nivoima sex-hormon-vezujućeg globina (SHBG), treba proceniti nivo slobodnog Muški infertilitet testosterona Hematokrit > 50% Ozbiljni simptomi donjeg urinarnog trakta udruženi sa BPE Lečenje Izbor terapije Cilj lečenja je da se vrati nivo testosterone u fiziološki opseg i time poboljša kvalitet života pacijenta. Indikacije i kontraindi- Testosteron supstituciona terapija (TRT ) je sigurna i efikasna, kacije su navedene u tabelama 4 i 5. može se primenjivati u obliku oralnih preparata, intramusku- Tabela 4. Indikacije za primenu testosterona larnih injekcija, trasdermalni gel, tabela 6. Odrasli muškarci sa konstantnim simptomima i znacima Tabela 6. Preparati testosterone navedenim u Tabelama 2,3 i niskim vrednostima Formula Administra- Prednosti Nedostaci testosterone cija Odloženi pubertet (idiopatski, Kallmann-ov sindrom) Oralno, 2–6 Absorbuju se Varijacije Klinefelterov sindrom sa hipogonadizmom kaps. na 6 h kroz limfni nivoa testo- Testosteron undecanoate Seksualna disfunkcija i nizak nivo testosterone sistem, sterone iznad pošteđena i ispod dozvo- Smanjena mišićna masa i koštana masa u hipogonadizmu jetra ljenog opsega. Hipopituitarizam Potreba za Testikularna insuficijencija i simptomatski hipogonadizam više doza dnevno uz jaku hranu 184 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 185 Intramusku- Sporo Moguće va- Sublingvalno, Brza absor- Lokalna larna injekcija delujući riranje nivoa dnevna apli- pcija i dosti- iritacija Sublingvalni Testosteron cypionate testosteron na 2–3 ne- preparat kojeg testosterona kacija zanje fiziološ- delje je moguće kih vrednosti ukinuti testosterona u slučaju Bukalna Brza absor- Iritacija i bol neželjenih tableta, dva pcija i dosti- na mestu testosteron efekata puta dnevno zanje fiziološ- aplikacije Subdermal- Bukalni Intramusku- Sporo Moguće va- kih vrednosti larna injekcija delujući riranje nivoa testosterona Testosteron enanthate na 2–3 ne- preparat kojeg testosterona Subdermal- Konstantan Rizik od delje je moguće ni implant nivo testo- infekcije ni depo ukinuti svakih 5–7 sterone u u slučaju meseci serumu neželjenih efekata Kod pacijenata sa sekundarnim hipogonadizmom, anti-estro- Intramusku- Bez variranja Dugo delujući gena ili hormonska stimulacija sa hCG ili FSH ili alternative larna injekcija vrednosti te- preparat kojeg GnRH može vratiti proizvodnju testosterone. na 10–14 ne- stosterona nije moguće delja ukinuti Preporuke GR undecanoate Testosteron u slučaju Pacijenti treba da budu upoznati sa svim neželjenim A neželjenih efektima i dobrim stranama svih terapijskih opcija. efekata Odluku o preparatu treba da donesu lekar i pacijent Gel ili Bez variranja Iritacije na zajedno pakovanja za vrednosti te- koži na mestu Kratkodelujući preparati se mogu primeni pre prime- B Transdermalni kožu, dnevna stosterona aplikacije, ne depo preparata, ukoliko izostanu neželjena dejstva testosteron aplikacija moguća in- terpersonalni transfer 186 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 187 hCG tretman se preporučuje samo kod B Preporuke za monitoring GR hipogonadalnih pacijenata koji primaju stimulativni Odgovor na terapiju treba proveriti nakon 3, 6 i C tretman za fertilitet 12 meseci od započinjanja terapije, nakon toga na godišnjem nivou Faktori rizika kod lečenja primenom testosterone Kod muškaraca sa abnormalnim mineralnim C • Prikazi slučaja i male kohortne studije ukazuju na moguću denzitetom kostiju BMD, nakon 6 i 12 meseci od koleraciju između TRT I pojave raka dojke početka terapije TRT treba proveravati BMD, nakon • Randomizovane kontrolisane studije podržavaju hipotezu da toga na godišnjem nivou TRT ne dovodi do promena u histologiji prostate, međutim Hematokrit treba proveravati na 3, 6, 12 meseci C ne postoje studije koje pokayuju dugoročne rezultate od početka tretmana TRT. Doze testosterone se • Terapija testosteronom nije povezana sa razvojem de novo smanjuju ili se ukida primena leka ukoliko vrednost kardiovaskularnih događaja. Međutim pacijenti sa ozbiljnim hematokrita padne ispod referentnih vrednosti KVS oboljenjima treba da budu pregledani od strane kardiologa pre nego otpočnu terapiju testosteronom. Treba učiniti proveru PSA na 3, 6, 12 meseci od C početka tretmana, nakon toga na godišnjem nivou Preporuke za početak tretmana GR Rutinski skrining na potencijalne KVS neželjene A Treba učiniti hematološki, kardiovaskularni pregled A efekte kod pacijenata kojima se ordinira TRT nije kao i pregled grudi i prostate pre otpočinjanja indikovan terapije Muškarce sa ozbiljnim KVS komorbiditetima treba C pre započinjanja terapije TRT pregledati kardiolog, i tokom terapije moraju biti pod KVS monitoringom Pregled prostate, DRE i PSA treba uraditi pre A započinjanja terapije TRT Kod pacijenata koji su lečeni zbog lokalizovanog C carcinoma prostate a nemaju recidiv bolesti, sa otpočinjanjem TRT terapije se mora sačekati maker godinu dana nakon terapije 188 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 189 VODIČI ZA URINARNU INKONTINENCIJU Preporuke GR Uzeti istoriju bolesti koja treba da sadrži sledeće: A* • Tip inkontinencije (stres, urgentna ili mešovita) • Vreme i ozbiljnost M. G. Lucas, J. L. H. R Bosch, F. Cruz, D. J. M. K. de Ridder, • Udruženost sa drugim urinarnim simptomima T. B. Madden, A. Nambiar, A. Neisius, R. S. Pickard, A. Tubaro, • Akušerska i ginekološka istorija W. H. Turner • Komorbiditet • Primena lekova Uvod Fizikalni pregled trba da obuhvati: A* • Abdominalni pregled kako bi se uočila uvećana Ovo džepno izdanje je sinteza važnih kliničkih poruka koje su bešika ili abdominalne/pelvične mase opisane u kompletnom tekstu. Cilj preporuka je da kliničarima • Pregled perineuma bude jasno sta treba ili ne treba da se radi u praksi. Preporuke • Digitalni vaginalni i rektalni pregled su su slobodno napisane u smislu aktivnosti: • Proceniti nivo estrogena kod žena • R azmisliti o delovanju, akciji. Ova se reč koristi kada • Proceniti spontanu kontrakciju pelvičnog dna nema dovoljno činjenica da li delovanje imalo benefita Razmotriti rano upućivanje specijalisti ukoliko A* ili rizika za pacijenta. Delovanje opciono postoji: • Ponuda delovanja. Ovo se odnosi kada postoje dobre či- • UI udružena sa bolovima njenice koje sugerišu delovanje.Ovo je odlična opcija • Hematurija • Učiniti. Ovo se odnosi kada postoje jake činjenice koje • Istorija rekurentnih UTI podrzvanju delovanje kliničara. Delovanje je obavezno. • Prethodna pelvična operacija ili zračenje • Sumnja na postojanje fistule • Izbeći delovanje. Ovo se koristi kada postoje činjenice • Bilo koja poteškoća izmokravanja koje ukazuju da delovanje je ili neefikasno ili može po- • Sumnja na neurološko oboljenje goršati stanje. Delovanje kontraidikovano. Panel je pokušao da izbegne narativni tekst i umesto toga pret- stavljeni su algoritmi, incijalni i specijalizovani u tretmanu muškarca i žene sa ne-neurogenom urinanom inkontinencijom (IU) 190 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 191 Dnevnik mokrenja Rezidualni urin nakon mokrenja treba pratiti kod B pacijenata koji su na terapiji koja može uzrokovati ili Preporuke GR pogoršati disfunkciju mokrenja Dnevnik mokrenja treba koristiti kod UI kako bi se A evaluirala disfunkcija mokrenja u kliničkoj praksi i u različitim istraživanjima Urodinamika Dnevnik mokrenja treba voditi 3–7 dana B Preporuke (ovo se odnosi samo na pacijente koji GR imaju UI koja nije neurološke prirode) Analiza urina i UTI Lekari koji vrše urodinamiku kod pacijenata sa C inkontinencijom treba da: Preporuke GR • Utvrde da je test u skladu sa simptomima pacijenta • Interpretiraju rezultate u skladu sa kliničkim Analiza urina treba da bude jedan od prvih pregleda A problemom kod pacijenata sa UI • Urade kontrolu kvaliteta snimanja Kod pocijenata sa urinarnom inkontinencijom treba A • Upamte da postoje fiziološki varijabilitet lečiti simptomatski UTI Savetovati pacijente da rezultati urodinamike mogu C Ne treba lečiti asimptomatsku bakteriuriju kod B biti korisni u izboru terapije starijih pacijenata u cilju poboljšanja UI Ne treba raditi rutinski urodinamiku kod pacijenata B koji se konzervativno leče od UI Rezidualni volumen nakon mokrenja Treba raditi urodinamiku ukoliko se misli da C različiti rezultati utiču na izbor hirurškog tretmana Preporuke GR Treba raditi urodinamiku pre hirurgije kod UI C Rezidualni urin treba izmeriti ultrazvukom A ukoliko postoje simptomi OAB, ukoliko je postojala Meriti rezidualni urin kod pacijenata sa UI koji B prethodna hirurška intervencija ili ako postoji imaju disfunkcije mokrenja sumnja na otežano mokrenje Meriti rezidualni volumen nakon mokrenja u cilju C Ne treba raditi rutinski „urethral pressure C procene komplikovane UI profilometry“ 192 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 193 Pad test Farmakološki tretman SUI ima za cilj zatvaranje uretre pove- ćanjem kontrakcije mišića i glatkoćom uretre. Pojedini lekovi Dobro dizajniran uložak će sadržati i minimalnu količinu urina mogu dovesti do ovog povećanja ali njihova mala efikasnost i/ili pa će se zato koristiti za kvantifikaciju inkontinencije. I dalje ne neželjeni efekti ograničavaju njihovu primenu. Pošto ne postoji postoji način za izvođenje standardizovanog Pad testa. kontrolisana studija koja proučava efekat parasimpatikomime- tika ili antagonista α1 adreno receptora na lečenje „overflow“ Preporuke GR inkontinencije, koriste se samo empirijska iskustva u izboru Koristiti Pad test kada je neophodna kvantifikacija UI C lekova. Efekat bilo kog leka za „overflow“ inkontinenciju mora Ponoviti Pad test samo ukoliko je potrebno proceniti C da se proceni poređenjem efekta eliminacije rezidualnog urina ishod lečenja (kao osnove za ovaj entitet) pomoću kateterizacije ili hirurgije. Do sada ne postoje podaci koji bi omogućili to poređenje. Iako postoje dobri dokazi da simptomi i citološke promene Imidžing urogenitalne atrofije mogu biti reverzibilne upotrebom male doze (lokalno, vaginalno) estrogena, trenutno ne postoje dokazi Preporuka GR da estrogeni, sa ili bez progesterona, treba da se koriste u tera- Rutinski ne sprovoditi imidžing gornjeg i A piji urinarne inkopntinencije, s obzirom da nema direktanog donjeg urinarnog trakta kod pacijentkinja sa efekata na donji urinarni trakt. nekomplikovanom stres inkontinencijom Dezmopresin se dobro toleriše po svim studijama i dovodi do značajnog poboljšanja u poređenju sa placebom u redukciji nokturije i povećanju broja sati mirnog sna. Rizik od hiponatremije Farmakoterapija (7,6%) izgleda da raste sa godinama, srčanom bolešću, poveća- njem volumena 24h urina, što dokazuju rezultati meta analiza. Lekovi za tretman urinarne inkontinencije mogu biti efikasni kod pojedinih pacijenata ali oni imaju neželjene efekte i obično se ne mogu koristiti u dužem vremenskom periodu. Na taj način oni Tretman UI kod muškaraca postaju dodatna terapija konzervativnom i hirurškom tretmanu. Antimuskarinski lekovi daju značajan doprinos u lečenju OAB. Inicijalna procena kod muškaraca bi trebalo da bude trijaža Ne postoji konsenzus o tome koji bi se lekovi koristili kao 1, onih pacijenata sa komplikovanom inkontinencijom koji zah- 2, 3 linija tretmana. Optimalna terapija bi trebala da bude in- tevaju specijalizovan tretman i onih koji su pogodni za obično dividualna u skladu sa komorbiditetom pacijenata, prisutnom lečenje. terapijom i farmakološkim profilom različitih lekova. 194 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 195 Preporuke za inicijalno lečenje UI kod muškaraca GR • Nakon cistektomije i neovezike kod karcinoma mokraćne Promena stila ponašanja NR bešike Superviziran trening mišića pelvičnog dna kod SUI B Post-traumatska nastale nakon prostatektomije • Nakon prostato-membranske disrupcije i rekonstrukcije Isplaniran režim mokrenja za OAB C uretre Ukoliko nema dokaza o signifikantnom C • Trauma karličnog dna rezidualnom urinu, antimuskarinski lekovi za • Ekstrofija i inkontinentna epispadija OAB simptome, u prisustvu ili bez urgentne Povezane sa mokraćnom bešikom inkontinencije • Refraktorna UUI (OAB) α-adrenergički antagonisti (α-blokatori) se mogu C dodati ukoliko postoji opstrukcija mokraćne bešike • Smanjen kapacitet mokraćne bešike Fistule Specijalista može da promeni inicijalni tretman ukoliko proceni da je prethodna terapija bila neadekvatna. UI kod muškaraca koja je pogodna za hiruršku intervenciju Tretman UI kod žena može da se klasifikuje po etilogiji na onu koja je vezana za sfinkter (postoperativna, posttraumatska i kongenitalna), mo- Kod žena bi trebalo napraviti trijažu onih pacijenatkinja sa kraćnu bešiku i fistule. komplikovanom inkontinencijom koje zahtevaju specijalizovan tretman i onih koje su pogodne za obično lečenje. Etiološka klasifikacija hirurški korigovane UI kod muškaraca Povezane sa sfinkterom • Post-operativne • Nakon prostatektomije zbog BPH • Nakon prostatektomije zbog karcinoma prostate • Nakon zračenja, brahiterapije, krioterapije, HIFU karcinoma prostate 196 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 197 Inicijalni menadžment urinarne inkontinencije kod žena „Burch“ procedure: laparoskopija (samo iskusni B laparoskopisti) Inkontinencija zbog Inkontinencija sa Inkontinencija ili Komplikovana inkonti- Istorija fizičke aktivnosti mešanim simptomima učestalo mokrenje, sa ili bez urgentne nencija, ponovna inkontinencija, inkontinencija Paravaginalno NR inkontinencije udružena sa: bolom hematurijom, ponovljenim infekcijama, zračenjem, MMK uretroplastika NR Klinička Generalna procena, procena urinarnih simpto- radikalnim operacijama procena ma, procena kvaliteta života, fizikalni pregled, testovi kako bi se utvrdila stres inkontinencija, u karlici, sumnjivim fistulama BN-sling: autologna fascija A analiza urina, urino-kultura, procena estrogenog statusa, procena kontrakcije mišića pelvičnog dna, rezidualni urin nakon mokrenja Sub-uretralni sling TVT A „Urethral bulking“ agensi B Pretpostavlje- Stres Mešana OAB ne dijagnoze inkontinencija inkontinencija Ukoliko su nadjene druge NR – bez preporuka, BNS – suspenzija vrata mokraćne bešike, GR – nivo prepo- Menadžment Promena načina života, trening mišića karličnog abnormalnosti: ruka, MMK – Marshall-Marchetti-Krantz, BN – vrat bešike signifikantni dna sa SUI ili OAB, ponovni trening za OAB, Du- rezidualni urin, loxetin (SUI) ili antimuskarinski (OAB + urgentna signifikantni inkontinencija) prolaps pel- vičnih organa, Inicijalni menadžment urinarne inkontinencije kod žena Lokalna mase u karlici regulativa Električna stimulacija, vaginalni Istorija, Inkontinencija Inkontinencija Inkontinencija uredjaji... Komplikovana inkonti- simptomi, zbog fizičke sa mešanim ili učestalo mokrenje, sa ili nencija, ponovna inkon- procena aktivnosti simptomima bez urgentne tinencija, inkontinencija Specijalni menadžment udružena sa: bolom he- inkontinencije maturijom, ponovljenim infekcijama, zračenjem, radikalnim operacijama Klinička Generalna procena, procena urinarnih simptoma, u karlici, sumnjivim Žene sa komplikovanom inkontinencijom koje su upućene spe- procena procena kvaliteta života, fizikalni pregled, testovi kako bi se utvrdila stres inkontinencija, analiza fistulama cijalisti obično bi trebalo da budu dodatno testirane kako bi urina, urino-kultura, procena estrogenog statusa, procena kontrakcije mišića pelvičnog dna, se otkrila eventualno neka druga patologija (treba uraditi npr. rezidualni urin nakon mokrenja citologiju, cisto – uretroskopiju ili imidžing tehnike urinarnog Pretpostavlje- Stres Mešana trakta). ne dijagnoze inkontinencija inkontinencija OAB Ukoliko su nađene druge abnormalnosti: signifikantni rezidualni Menadžment Promena načina života, trening mišića karličnog dna sa urin, signifikantni prolaps pelvičnih organa, Operacija urinarne inkontinencije kod žena SUI ili OAB, ponovni trening za OAB, Duloxetin (SUI) ili antimuskarinski (OAB + urgentna inkontinencija) mase u karlici Hirurške procedure GR Lokalna regulativa Električna stimulacija, vaginalni uredjaji... Prednja kolporafija NR Specijalni menadžment Transvaginalna BNS (needle) NR „Burch“ procedure: otvorena hirurgija A 198 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 199 Tretman UI kod osetljivih/starijih muškaraca i žena Lečenje neurogene UI Aktivno traganje i skrining za UI treba uraditi obzirom na ve- Prezervacija renalne funkcije je jedna od glavnih briga u leče- liku učestalost UI kod ovih osoba. Većina pacijenata se može nju ove bolesti zajedno sa uspostavljanjem kontrole mikcije. adekvatno lečiti korišćenjem algoritama. Kod pojedinih paci- Socijalni uticaj, nivo onesposobljenosti i QoL moraju se uzeti jenata je neophodan specijalistički pregled ukoliko imaju bol i u obzir. Za detaljnu dijagnozu LUT funkcije kod neuroloških hematuriju, komplikovan komorbiditet ili kod pacijenata koji pacijenata, istorija bolesti i fizikalni pregled nisu dovoljni, nisu dobro reagovali na inicijalni tretman. urodinamska evaluacija je neophodna za dijagnozu i prognozu Specijalizovani tretman treba da bude individualan u skladu bolesti. sa stanjem pacijenta. Godine nisu kontraindikacija za hirur- Ako inicijalni empirijski tretman ne uspe rani specijalizovani giju ali se mora načiniti precizno ispitivanje pre preocedure. tretman je indikovan za sve vrste neurogene inkontinencije. Kod nekih pacijenata jedini mogući ishod je i dalje prisutna UI (npr. ulošci). Inicijali menadžment neurološke Menadžment urinarne inkontinencije kod slabih urinarne inkontinencije i starijih žena i muškaraca Istorija, nivo lezije Cerebralna lezija (Parkinsonova bolest, CVI, multipla skleroza) Lezija kičmene moždine (trauma, multipla skleroza) Povreda perifernih nerava Istorija, procena Aktivno pronalaženje slučajeva Dalja istorija; dnevnik mokrenja i simptom skor; procena funkcionalnog stanja, kvaliteta simptoma Udružena sa: bolom Klinička života i želje za ozdravljenjem; fizikalni pregled; analiza urina i urinokultura, imidžing hematurijom, procena urinarnog trakta, kreainin, PVR (reziduum nakon mokrenja) Klinička procena ponovljenom Procena, lečenje i ponovna procena stanja infekcijom, masa u Dijagnoza SUI zbog Inkontinencija udružena UI zbog prevelike Delirium, infek- koja se mogu izlečiti sa osvrtom na komor- pelvisu, zračenje, nesposobnosti aktivnosti detrusora biditet. Procena kvaliteta života. Fizikalni sa smanjenom aktivnošću cija, ograničena operacije u karlici, sfinktera pregled uključujući i procenu pokretljivosti, detrusora/prevelikom aktiv- pokretljivost, prolapsi, suspektne nošću sfinktera kondicije, neurološka ispitivanja. Analiza Sa DSD Bez DSD izbegavati tretman fistule asimptomatske urina. Dnevnik mokrenja Konzervativ- Merenje vreme- Intermitentna Intermitentna IC, ponašanje, izazva- bakteriurije ni tretman na mokrenja, kateterizacija (IC), kateterizacija, no mokrenje, katete- Urgentna UI Signifikantni PVR Stres UI spoljni uređaji alfa 1 blokatori antimuskarinski rizacija + AM; spoljni Klinička dijagnoza agensi (AM) uredjaji + AM Inicijalni Arteficijalni sfinkter, Intrauretralni menadžment Promene stila života, bihevioralna terapija, Lečiti zatvor, razmotriti primenu alfa blokatora kod Menadžment kalkuloze inarne Hirurški tretman inkontinencije slingovi, trake, ope- stentovi, TUI sfinkter, SDAF („Sacral de- afferentation“) + Botulinum toksin, entero- antimuskularinski racije vrata mokraćne muškaraca, urinarni kateter botulinum IC, SDAF + SARS cistoplastika, bešike, agensi koji se lekovi ako je PVR 200-500 ml. ubrizgavaju u bešiku toksin („sacral anterior- augmentacija roots stim“) DSD („detrusor sphincter Ukoliko ne dođe do poboljšanja Stoma/derivacija u selektovanim slučajevima dyssnergica“) Ponovna procena Ako nema poboljšanja efekta ili su prisutni ozbiljni simptomi treba uputiti specijalisti u skladu sa pacijentovim stanjem i komorbiditetom 200 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 201 Terapija UI kod dece Specijalizovan menadžment UI kod dece Na osnovu ICCS konsenzusa iz 2006 godine. UI kod dece se definiše kao „umokravanje u neadekvatno vreme i na neade- Ekspertska Inkontinencija bez sumnje na Inkontinencija sa sumnjom na kvatnom mestu, kod dece iznad 5 godina starosti“. Enurezis istorija bolesti i fizikalni anomalije urinarnog trakta anomalije urinarnog trakta pregled nokturna mora da se razlikuje od UI. Pre dijagnostikovanja UI kao funkcionalne i pre lečenja, neophodno je uraditi pretrage u cilju nalaženja anatomskih anomalija urinarnog trakta. Klinička procena Analiza urina, lečenje disfunkcije creva, urodinamika, EHO, procena rezidualnog urina, protoci i elektromiografija, procena ponašanja. Ukoliko je sve navedeno abnormalno predlaže se: cistogram, scintigrarija bubrega, urodinamika, uretrocistoskopija i dr. Inicijalni tretman UI kod dece Dijagnoza Prevelika aktinost Poremećaj Anatomski uzroci dnevno±noćno SUI Istorija bolesti Enauresis nocturna Komplikovane detruzora mokrenja urinarne inkontinencije i simptomi (monosimptomatska) umokravanje; ± urgentno inkontinencije mokrenje/učestalo udružene sa: mokrenje; ± simptomi anomalijom mokrenja Lečenje Trening mišića Trening mokraćne Vreme mokrenja, relaksacija urinarnog trakta Korigovanje pelvičnog dna bešike, AM, lečenje poda pelvica, farmakoterapija intestinalnog (AM, alfa blokatori), anomalije trakta intermitentna kateterizacija, Klinička lečenje gastro-intestinalnog procena trakta, antibiotici Opšta procena; fizikalni pregled, procena funkcije creva, analiza urina i UK, procena rezidualnog urina AUS, sling, Botulinum toksin, intravezikalna augmentacija instilacija mokraćne bešike Mitrofanoff ukoliko ne uspe Pretpostavljene Monosimptomatska Urgentna Rekurentna Disfunkcionalno Detekcija intermitentna kateterizacija dijagnoze enauresis nocturna inkontinencija infekcija mokrenje neke druge abnormalnosti Edukacija; dnevnik Trening mokraćne Lečenje mokrenja, alarm, bešike, AM, alarm Dezmopresin i Dezmopresin Specijalizovani menadžment 202 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 203 VODIČI ZA INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA • Komplikovana UTI sa ili bez pijelonefritisa • Urosepsa • Uretritis M. Grabe, T. E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Wullt, M. Çek, K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner • Prostatitis, epididimitis, orhitis Definicije bakteriurije i piurije su u tabeli 2. Uvod Tabela 2: Signifikantna bakteriurija u odraslih Infekcije urinarnog trakta (UTI) predstavljaju ozbiljan zdrav- stveni problem najviše zbog svoje učestalosti. Klinički i ekspe- 1. ≥ 103 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina, akutni rimentalno je dokazano da je ascedentni put mikroorganizama nekomplikovani cistitis u žena uz uretru jedan od najčešćih načina nastanka UTI, posebno 2.≥ 104 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina, akutni kod mikroorganizama crevne flore (E. Colli i druge entero- nekomplikovani pijelonefritis u žena bakteriace). Ovo je logično objašnjenje veće učestalosti UTI 3. ≥ 105 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina kod žena kod žena nego muškaraca kao i većeg rizika od infekcije nakon ili ≥ 104 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina, kod kateterizacije mokraćne bešike. muškaraca, komplikovana UTI. 4. U slučaju suprabubične punkcije urina, nalaz bilo kog broja bakterija je relevantan. Klasifikacija i definicije Asimptomatska bakteriurija Iz praktičnih razloga UTI i infekcije muškog genitalnog trak- Ona je definisana kao dve pozitivne urinokulture koje su uzete ta su klasifikovane u entitete definisane na osnovu kliničkih u razmaku od više od 24h, koje sadrže 105 uropatogena/ml iste simptoma (Tabela 1). bakterijske loze (obično se može dokazati samo vrsta). Tabela 1:Klasifikacija urinarnih i infekcija muškog Piurija genitalnog trakta Predstavlja 10Le po HPF – „high power field“ (x400) u resus- • Ne-komplikovane infekcije donjeg urinarnog trakta (cistitis) pendovanom sedimentu centrifugovanog urina ili po mm3 uri- • Ne-komplikovani pijelonefritis na. Rutinske pretrage „dipstick“ metodom se mogu koristiti, • Urosepsa uključujući leukocitni esteraza test, kao i procenu vrednosti Hgb i nitrata. 204 Evropsko udruženje urologa Vodič za 2012 205 Uretritis dijagnostiku. Osim u izolovanim epizodama nekomplikovane Simptomatski uretritis karakteriše otežano mokrenje i puru- donje UTI (cistitis) kod zdravih žena u premenopauzi, UK se lentni iscedak. preporučuje se kod svih ostalih vrsta UTI, što omogućava da se antimikrobna terapija prilagodi na adekvatan način. Klasifikacija prostatitisa-sindrom hroničnog pelvičnog bola / Pijelonefritis chronic pelvic pain syndrome (CPPS) U slučaju sumnje na pijelonefritis može biti potrebno uraditi Preporučena je klasifikacija u skladu sa NIDDK/ NIH (Tabela 3). procenu gornjeg urinarnog trakta kako bi se isključila opstruk- Tabela 3: Klasifikacija prostatitisa po NIDDK/NIH cija ili nefrolitijaza. I Akutni bakterijski prostatitis (ABP) Uretritis II Hronični bakterijski prostatitis (CBP) Na piogeni uretritis ukazuje nalaz > od 5Le po HPF (x1000) u III Hronični pelvični bolni sindrom (CPPS) a. I nflamatorni CPPS: WBC u EPS/izmokrenog urina-3 (VB3)/ mrlji sekreta ili uretralnom razmazu, a u slučaju gonoreje, Go- semena tečnost nokok je lokalizovan intracelularno kao G-negativni diklokok. b. N e-inflamantorni CPPS: bez WBC/EPS/VB3/semena Pozitivan leukocitni esteraza test ili > od 10Le po HPF (x400) tečnost u prvom urinu je patognomoničan nalaz. IV Asimptomatski inflamatorni prostatitis (histološki verifikovan). Prostatitis /CPSS U pacijenata sa simptomima sličnim prostatitisu treba napraviti Epididimitis i orhitis diferencijalnu dijagnozu između bakterijskog prostatitisa i CPPS. Većina slučajeva epididimitisa, sa ili bez orhitisa, je izazvana obič- Ovo je najbolje uraditi testom četiri čaše po Mearse&Stamey, nim urinarnim patogenima. Opstrukcija mokraćne bešike i uro- ako se mogu prethodno isključiti akutna UTI i STD. đene genitalne malformacije su faktori rizika za ovaj tip infekcije. Kod mlađe populacije česta je infekcija hlamidijom trahomatis. Lečenje i profilaksa Dijagnoza Lečenje UTI zavisi od brojnih faktora. U tabeli 4 se nalazi UTI (opšte) prikaz najčešćih patogena, antimikrobnih agenasa i trajanja Istorija bolesti, fizikalni pregled, „dipstick“ urinanaliza, uklju- lečenja kod različitih bolesti. Profilaksa se preporučuje kod čujući i Le, Er i nitritnu reakciju, se preporučuje za rutinsku pacijenata sa rekurentnim UTI. U tabeli 5 se vidi preventivni efekat profilakse kod žena sa rekurentnom UTI. 206 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 207 Tabela 4: Preporuke za primenu antibiotske terapije u urologiji Dijagnoza Najčešći patogeni uzročnik Inicijalna, empirijska AB terapija Trajanje terapije Akutni cistitis, • E. colli • TMP-SMX 3 dana nekomplikovani • Klebsiella • Nitrofurantoin 5-7 dana • Proteus • Fosfomicin trometamol Jedan dan • Staphylococus • Pivmecillinam • Fluorohinolon 1,2 3-7 dana 1-3 dana Akutni pijelonefritis, • E. colli • Fluorohinoloni1 7-10 dana nekomplikovan • Proteus • Cephalosporin (3a grupa) • Klebsiella Alternative: • Ostale enterobakterije • Aminopenicilin /BLI • Staphylococus • Aminoglikozidi UTI sa komplikovanim • E. colli • Fluorohinoloni1 3-5 dana nakon faktorima • Enterococus • Aminopenicilin /BLI smanjenja • Pseudomonas • Cefalospirini (2 grupa) temperature • Staphylococus • Cefalosporini (3a grupa) Nazokomijalne UTI • Klebsiella U slučaju neuspeha inicijalne terapije • Proteus nakon 1-3 dana ili pogoršanja kliničke slike: Akutni pijelonefritis, • Enterobakter U slučaju Pseudomonasa: komplikovani • Ostale enterobakterije • Fluorohinoloni, ukoliko inicijalno nisu • Candida korišćeni • Acilaminopenicilini/BLI • Cefalosporini (3b) • Karbapenemi • Aminoglikozidi • U slučaju Kandide: • Flukonazol • Amfotericin B 208 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 209 Akutni prostatitis • E. coli • Fluorohinoloni1 Akutno: • Ostale enterobakterije Alternativa u slučaju bakterijskog 2-4 nedelje Akutni epididimitis • Pseudomonas prostatitisa: • Enterokokus • Cefalosporin (grupa 3a/b) • Stafilokok • U slučaju Chlamidije ili Ureoplasme: Hronično: • Chlanidija • Doxiciklin 4–6 nedelja ili duže • Ureoplasma • Makrolide Urosepsa • E. coli • Cefalosporin (3a/b) 3–5 dana nakon • Ostale enterobakterije • Fluorohinoloni1 smanjenja Nakon uroloških intervencija – • Anti-Pseudomonas aktivni temperature multirezistentni sojevi acilaminopenicilin/BLI • Pseudomonas • Karbapenem • Proteus • Aminoglikozidi • Serratia • Enterobakter BLI-inhibitori beta laktamaze, UTI– infekcija urinarnog trakta,1Fluorohinoloni sa dominantnom renalnom ekskrecijom,2Izbegavati fluorohinolone u nekomplikovanim cistitisima kad god je moguće. Posebna stanja UTI kod žena u postmenopauzi Kod žena sa rekurentnom infekcijom preporučuje se intravaginal- UTI u trudnoći ni estriol. Ukoliko to nije efikasno treba dodati AB profilaksu. Asimptomatska bakteriurija se leči prosečno 7 dana, na osnovu testa osetljivosti. Za rekurentne infekcije (simptomatske ili UTI kod dece asimptomatske) 125–250 mg/ dan Cefalexina ili Nitrofuranto- ina 50 mg/dan, može da se koristi kao profilaksa. Lečenje traje od 7–10 dana. Treba izbegavati korišćenje tetraci- klina i fluorohinolona zbog neželjenih dejstava na okoštavanje i denticiju. Akutna nekomplikovana UTI kod mlađih muškaraca Lečenje treba da traje minimalno 7 dana. 210 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 211 Komplikovana UTI usled uroloških poremećaja Tokom trudnoće Treba lečiti primarni poremećaj, najbolje nekom terapijskom • Cefalexin 125 mg/dnevno procedurom koja obezbeđuje permanentno izlečenje. Kad god • Cefaclor 250 mg/dnevno je moguće lečenje treba uskladiti sa nalazom UK kako bi se TMP – trimetoprim-sulfametoksazol izbegla rezistencija Praćenje pacijenata sa UTI Sepsa u urologiji (Urosepsa) • Za rutinsko praćenje nekomplikovane UTI i pijelonefritisa Pacijenti sa UTI mogu razviti sepsu. Rani znaci sistemskog in- kod žena dovoljan je nalaz analize urina. flamatornog odgovora (groznica ili hipotermija, tahikardija, tahipnea, hipotenzija, oligurija, leukopenija) treba da se prepo- • Kod žena sa rekurentnom UTI u okviru dve nedelje, prepo- znaju kao prvi znaci eventualnog multiorganskog popuštanja. ručuje se ponovno rađenje urinokulture kao i antimikrobno Uz adekvatnu antibiotsku terapiju, neophodna je i sistemska, testiranje i evaluacija urinarnog trakta. suportivna terapija a nekada i intenzivna nega koja bi imala za • Kod starih novootkrivena recidivantna UTI zahteva kom- cilj spašavanje života pacijenta. Bilo koja opstrukcija urinarnog pletnu evaluaciju UT trakta mora da se tretira drenažom. • Kod muškaraca sa UTI urološku evaluaciju treba uraditi kod adolescenata, pacijenata sa rekurentnim infekcijama kao i Tabela 5: Preporuke za antibiotsku profilaksu u svim slučajevima pijelonefritisa. Ova preporuka se treba rekurentnih nekomplikovanih UTI primeniti kod pacijenata sa prostatitisom, epididimitisom Standardni režim i orhitisom. • Nitrofurantoin 50 mg/dnevno • Kod dece pretrage su neophodne nakon javljanja dve epizode • Nitrofurantoin makrokristali 100 mg/dnevno UTI kod devojčica odnosno jedne epizode kod muškaraca. • TMP-SMX 40/200 mg/dnevno ili Preporučuje se ultrazvuk UT sa cisto-uretrografijom. tri puta nedeljno • TMP 100 mg/dnevno Uretritis • Fosfomicin trometamol 3g/10 dana Sledeći vodiči su u skladu sa preporukama centra za kontrolu bolesti i prevenciju. Za lečenje gonoreje preporučuje se sledeća „Breakthrough infections“ antimikrobna terapija: • Ciprofloxacin 125 mg/dnevno • Norfloxacin 200–400 mg/dnevno • Pefloxacin 800 mg/nedeljno 212 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 213 Prvi izbor Drugi izbor aminoglikozidi, penicilinski derivati, cefalosporini 3 generacije, Cefixim 400 mg per os kao Ciprofloxacin 500 mg per sve do vraćanja parametera infekcije na normalne vrednosti i jednokratna doza os ili normalizacije telesne temperature. U lakšim slučajevima flu- Ceftriaxon 1g i.m. kao Ofloxacin 400 mg per os ili orohinoloni se mogu dati oralno tokom 10 dana. Hronični jednokratna doza Levofloxacin 250 mg per os bakterijski prostatitis i inflamatorni CPPS zahtevaju oralnu (i.m sa lokalnim kao jednokratna doza terapiju fluorohinolonom ili trimetoprimom tokom 2 nedelje anestetikom) od postavljanja dijagnoze. Potrebno je ponovo pregledati pacijenta i nastaviti davanje antibiotika ukoliko su bakteriološke Kako je gonoreja često udružena sa infekcijom izazvanom kulture bile pozitivne pre tretmana ili ako pacijent navodi po- Chlamidijama, treba dodati i terapiju za Chlamidiju. boljšanje stanja. Ukupni period lečenja bi trebalo da bude od Sledeći tretman se pokazao efikasno u lečenju Chlamydia 4–6 nedelja. trachomatis infekcija: Prvi izbor Drugi izbor Kombinacija AB i alfa blokatora Azitromicin Eritromicin Urodinamske studije pokazuju povećan pritisak zatvaranja ure- 1g (= 4 caps. 250 mg) 4 puta dnevno 500 mg tre kod pacijenata koji imaju hronični prostatitis. Objavljeni per os kao jednokratna doza 7 dana su rezulatui da terapija AB i alfa blokatorima ima veću stopu per os Ofloxacin dva puta dnevno izlečenja nego monoterapija AB kod inflamatornih CPPS. Ovaj Doxiciklin 300 mg per os ili vid lečenja favorizuje većina urologa. dva puta dnevno 100 mg Levofloxacin jednom Hirurgija: uopšteno hirurgiju treba uzbegavati u lečenju pro- per os dnevno 500 mg per os 7 statitisa osim za drenažu apscesa prostate. 7 dana dana Ako terapija ne uspe treba razmotriti infekciju Trchomonas Epididimitis, orhitis vaginalis ili Mycoplasma spp. One se mogu lečiti kombinacijom Pre AB terapije treba uraditi mikrobiološku analizu brisa uretre Metronidazola (2gr per os kao singl doza) i Eritromicina (500 i analizu srednjeg mlaza urina. Prva terapija izbora su fluoro- mg per os 4xdnevno tokom 7 dana). hinoloni, posebno oni koji dobro reaguju protiv C. Trachomatis (npr. Ofloxacin, Levofloxacin) zbog njihovog širokog AB spek- Prostatitis tra i dobrog širenja u tkiva uro-genitalnog trakta. Akutni bakterijski prostatitis može biti ozbilja infekcija. Ne- ophodna je parenteralna primena visokih doza AB kao što sz 214 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 215 Tabela 6: Preporuke za peri-operativnu antibakterijsku profilaksu u urologiji Patogeni Profilaksa Antibiotici Dijagnostičke procedure Transrektalna biopsija Enterobacteriacae Svi pacijenti Fluorohinoloni Jednokratne doze su efikasne prostate TMP±SMX u pacijenata sa malim rizikom. Metronidazol Razmotriti produženu primenu u rizičnih pacijenata Cistoskopija Enterobacteriacae Ne TMP±SMX Razmotriti u rizičnih pacijenata Urodinamske studije Enterococus Cefalosporini 2 generacije Staphylococus Ureteroskopija Enterobacteriacae Ne TMP±SMX Bez studija Enterococus Cefalosporini 2 generacije Staphylococus Endourološka hirurgija i ESWL ESWL Enterobacteriacae Ne TMP±SMX U pacijenata sa stentom ili Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije nefrostomom ili ostali faktori Aminopenicilin/BLI rizika Ureteroskopija za Enterobacteriacae Ne TMP±SMX Razmotriti u rizičnih pacijenata nekomplikovan distalni Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije kamen Staphylococus Aminopenicilin/BLI Fluorohinoloni Ureteroskopija Enterobacteriacae Svi pacijenti TMP±SMX Kratkotrajno, dužina proksimalnog ili Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije individualna, IV prilikom inklaviranog kamena Staphylococus Aminopenicilin/BLI operacija i perkutana extrakcija Fluorohinoloni kamena 216 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 217 TUR prostate Enterobacteriacae Svi pacijenti TMP±SMX Pacijenti niskog rizika i kada Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije je u pitanju mala prostata, nije Aminopenicilin/BLI potrebna profilaksa TUR tumora mokraćne Enterobacteriacae Ne TMP±SMX Razmotriti kod rizičnih bešike Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije pacijenata i kod velikih tumora Aminopenicilin/BLI Otvorene ili laparoskopske operacije u urologiji Čiste operacije Patogeni povezani sa Ne Razmotriti u pacijenata sa kožom, Stafilokok, visokim rizikom. Kratkotrajna patogeni povezani sa postoperativna kateterizacija ne kateterom zahteva tretman Čiste kontaminirane Enterobacteriacae Preporučeno TMP±SMX Jednokratno peri-operativno (otvaranje urinarnog Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije trakta) Staphylococus Aminopenicilin/BLI Čiste/kontaminirane/ Enterobacteriacae Svi pacijenti Cefalosporini 2 i 3 generacije Kao kod kolo-rektalne hirurgije kontaminirane rane Enterococus Metronidazol (upotreba segmenta Anaerobi creva) Bakterije povezane sa kožom Implantacija proteze Bakterije povezane sa Svi pacijenti Cefalosporini 2 i 3 generacije kožom, Stafilokok Penicilin TMP-trimetoprim, SMX-sulfometoksal 218 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 219 U slučajevima infekcijom C. Trachomatis lečenje se može na- VODIČI NEUROGENE DISFUNKCIJE staviti sa 200 mg/ dan Doxaciklina, čime bi ukupni period leče- DONJEG URINARNOG TRAKTA nja bio bar dve nedelje. Makrolidni AB su alternativa. U slučaju infekcije C. Trachomatis treba lečiti i seksualnog partnera. Preoperativna AB profilaksa i urološka hirurgija M. Stohrer, B. Blok, D. Castro-Diaz, E.Chartier-Kastler, P. Denys, G. Kramer, J. Pannek, G. del Popolo, P. Radziszewski, J-J. Wyndaele Osnovni cilj antimikrobne profilakse je prevencija simptomatskih ili febrilnih genito-urinarnih infekcija kao što su: akutni pijelonefritis, prostatitis, epididimitis i urosepsa, kao i ozbiljne infekcije rana. Preporuke za kratkotrajnu perioperativnu AB Uvod profilaksu kod standardnih uroloških intervencija su navedene u tabeli 6. Pre 1980 godine značajan mortalitet je bio uzrokovan renal- nim popuštanjem kod pacijenata sa neurogenim popuštanjem donjeg urinarnog trakta (NLUTD). Većina pacijenata sa ovim oboljenjem zahteva doživotni tretman u cilju održanja kvaliteta života i produženja očekivanog vremena života. Značajna teh- nološka otkrića koja su se desila tokom poslednjih 30 godina su omogućila postizanje ovih ciljeva. Metodologija Kad god je bilo moguće upotrebljivan je (A–C) sistem gradiranja preporuka koji pomaže kliničarima u proceni validnosti istih. Terminologija Terminologiju dijagnostičkih procedura publikovalo je Inter- national Continence Societu (ICS). 220 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 221 Faktori rizika i epidemiologija Dijagnoza i lečenje Centralni i periferni neurološki poremećaji sa sobom nose rizik Kongenitalne i stečene NULTD bi trebale da budu što ranije od nastanka funkcionalnih poremećaja urinarnog trakta. dijagnostikovane i lečene, jer je moguće da se jave ireverzibilne promene u LUT, čak iako su neuropatološki znaci normalni. Takođe, treba upamtiti da NLUTD može sama po sebi biti po- Klasifikacija javna forma nekog od neuroloških patoloških poremećaja. Nekoliko klasifikacionih sistema je predloženo za NLUTD. Preporuke i klasifikacija motorne funkcije bazirana na urodi- Dijagnoza namskim i kliničkim nalazima se nalazi na Grafikonu 1. Procena pacijenata Grafikon 1. Dijagnoza NLUTD treba da bude bazirana na proceni neuro- Detrusor loških i ne-neuroloških stanja. Prvobitno treba uzeti detaljnu anamnezu, dobar fizikalni pregled i analizu urina. Over- Over- Over- Over- active active active active Istorija bolesti Detrusor Neophodno je uzeti detaljnu opštu i specifičnu anamnezu o Overactive Underactive Normo-active Overactive istoriji bolesti i poremećaja urinarnog trakta, creva, seksualne Urethral sphincter i neurološke funkcije. Posebno treba obratiti pažnju na upozo- Lesion: Spinal Lumbosacral Suprapontine Lumbosacral ravajuće simptome i znake poput: bola, infekcije, hematurije, Detrusor groznice, koji zahtevaju dalje ispitivanje. Under- Under- Under- Under- active active active active Fizikalni pregled Neurološki status treba detaljno opisati. Sve testove senzitivi- teta i refleksa u urogenitalnoj zoni treba uraditi kao i detaljne Underactive Normo-active Overactive Underactive Urethral sphincter testove funkcije analnog sfinktera kao i poda pelvisa (Grafikon Lesion: Subsacral Lumbosacral Sphincter only Sphincter only 2). Dostupnost kliničkih informacija je krucijalna za pouzdanu interpretaciju djagnostičkih testova. EAU – Maredsbacher klasifikacija 222 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 223 Figura 2_________________________________ Urodinamski testovi Treba voditi dnevnik o aktivnosti mokrenja u zadnja 2–3 dana. Uroflowmetrija i ultrazvučno odredjivanje rezidualnog urina treba raditi bar 2–3 puta kod pacijenata koji su u stanju nda mokre. Invazivne urodinamske studije su neophodne za procenu tačnog tipa NLUTD (Tabela 1). Tabela 1: Vodiči za urodinamske i uro-neurofiziološke testove u NLUTD GR Urodinamska ispitivanja su neophodna u A postavljanju dijagnoze disfunkcije LUT Savetuje se vođenje dnevnika mokrenja B Ne-invazivna testiranja su neophodna pre planirane A invazivne urodinamike Video urodinamika je trenutno metod koji se A preferira za invazivnu urodinamiku u pacijenata sa NLUTD. U slučaju da se ona ne može učiniti potrebna je retrogradna cistometrija sa uro-fow ispitivanjem. Za standardno urodinamsko testiranje, fiziološko A punjenje (ne brže od 20 ml/min) i tecnost telesne temperature se moraju koristiti Specifično uro-neurofiziološko testiranje i C provocirani manevri, predstavljaju elektivne procedure __________________________________ 224 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 225 „Filling“ cistometrija je jedina procedura koja odredjuje kapa- Lečenje citet punjenja mokraćne bešike. Mada, kada se samo koriste rezultati ovog testa oni imaju ograničen značaj na dijagnozu. Uvod Merenje „leak point“ (tačka likidža – curenja) pritiska m. de- Lečenje NLUTD ima za cilj da zaštiti gornji urinarni trakt, da trusora (DLPP): ima značajnu dijagnostičku vrednost ali uz poboljša kontinenciju, kvalitet života i kad god je moguće po- njega je potrebno uraditi i druge testove. boljša LUT funkciju. Video urodinamika kombinuje cistometriju i studije pritiska sa Kod pacijenata sa visokim pritiskom detrusora u fazi punje- radiološkim imaging tehnikama. Trenutno, video uro dinamika nja, osnovni cilj lečenja je da prevede preaktivnu („overactive) daje najbolje podatke za procenu NLUTD. bešiku, koja ima visok pritisak, u rezervoar sa niskim pritiskom, iako i ovo može da rezultuje visokim postmikcioniim Elektromiografija (EMG) je semikvantitativna analiza za aktiv- reziduumom. Pre bilo koje odluke o lečenju treba imati u vidu nost pelvičnog poda, koja može da utvrdi disinergiju detrusora/ poboljšanje kvaliteta života pacijenta. sfinktera i poremećaje relaksacije pelvičnog poda. Tabela 2: Karakteristični nalazi u NLUTD Konzervativno lečenje Lekovi za tretman neurogene prekomerne („overactivity“) de- Faza punjenja trusora (NDO) • Povišena, snižena ili odsutna senzacija mokraćne bešike • Ne-specifične vegetativne senzacije Antimuskarinski lekovi predstavljaju, najšire korišćeni tretman, • Niska komplijansa mokraćne bešike iako većina dostupnih lekova nije registrovana u lečenju ove • Visok kapacitet mokraćne bešike populacije. Takođe, antimuskarinski lekovi se mogu dati in- • Povećana aktivnost detrusora, spontana ili provocirana travezikalno. • Inkompletan mehanizam zatvaranja uretre Faza mokrenja Lečenje smanjene neurogene aktivnosti detrusora • Akontraktilni ili detrusor smanjene aktivnosti Još uvek ne postoje efikasni lekovi za tretman smanjene aktiv- • Opstrukcija pražnjenja mokraćne bešike nosti detrusora. • DSD (detrozor-sfinkter disinergija) • Nerelaksirajuća opstrukcija sfinktera uretre Lečenje smanjene rezistencije toka urina iz mokraćne bešike • Ovi simptomi zahtevaju dalju neurološku evaluaciju, Selektivni i neselektivni alfa blokatori su delimično uspešni u s obzirom da LUTD može biti jedan od simptoma smanjenju rezistencije toka urina iz mokraćne bešike, rezidu- neurološke bolesti. alnog urina i autonomne disrefleksije. 226 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 227 Kateterizacija Intravezikalni tretman Vaniloidom Intermitentna, samostalna ili od strane druge osobe vršena Resinifera toksin i Capsaicin imaju ograničenu kliničku efika- kateterizacija (IC) je zlatni standard za lečenje NLUTD. U po- snost u poređenju sa Botulin toksinom A, kada se ubrizgaju ređenju sa čistom IC, aseptična obezbeđuje značajan benefit u u detrusor. redukciji potencijalne kontaminacije. Najčešće se koristi kateter od 12–14Fr, 4–6 puta dnevno. Procedure na vratu mokraćne bešike i u uretri Transuretralnu IC, i u manjoj meri suprapubičnu cistostomiju, Da bi se zaštitio gornji urinarni trakt, čini se redukcija rezisten- trebalo bi izbegavati kao faktor rizika za UTI i značajne dugo- cije eliminacije urina iz mokraćne bešike, putem sfinkterotomi- trajne komplikcije. Ukoliko ipak postoji potreba za plasiranjem je ili hemijskom denervacijom sfinktera korišćenjem Botulinum katetera, iskustveno i na osnovu mišljenja eksperata, preporu- toksina A. Ugrađivanje uretralnih stentova se ne preporučuje. čuju se silikonski kateteri pre nego oni od lateksa. Povećanje rezistencije eliminacije urina iz mokraćne bešike upotrebom „bulking agents“, materija za aplikaciju u uretru ili Asistirano pražnjenje mokraćne bešike sličnih tehnika, se ne preporučuje za dugotrajno lečenje. Ne preporučuje se trigerovana refleksna mikcija zbog rizika od patološki povrćanog pritiska u mokraćnoj bešici. Jedino u slučaju nepostojanja ili hirurškim putem smanjene opstrukcije, NDO i refluks ovaj metod se može sprovesti. Tehnike kompresije mokraćne bešike (Crede) i Valsalva manevri stvaraju visok pritisak, pa Vezikoureteralni refluks bi trebao da se leči smanjivanjem in- mogu biti potencijalno opasni i treba da se izbegavaju. travezikalnog pritiska. Ako refluks perzistira koristi se „bulking agent“ ili ureteralna reimplantacija. Rehabilitacija Hirurški tretman U pojedinih pacijenata, vežbe za jačanje mišića karličnog dna, elek- trostimulacija pelvičnog dna i „biofeedback“, mogu biti od koristi. Povećana aktivnost detruzora Povećanje mokraćne bešike cistoplastikom je indikovano kod Minimalno invazivno lečenje povećane aktivnosti detrusora kada manje invazivne procedure nisu bile efektivne. Alternative su: samopovećanje mokraćne Botulinum toksin A injekcije u mokraćnu bešiku bešike (miomektomija), dorzalna rizotomija, sa ili bez sakralne Na ovaj način se obezbeđuje dugotrajna, oko 9 meseci, rever- anteriorne stimulacije korena (SARS) (kompletne lezije), neu- zibilna hemijska denervacija. romodulacija (inkompletne lezije). Zamena bilo kontinentnom 228 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 229 ili inkontinentnom urinarnom diverzijom je indikovana kod Kvalitet života malih, kontrakovanih, i mokraćnih bešika bez komplijanse. Kvalitet života je značajan aspekt u lečenju pacijenata sa NLUTD. Obnavljanje i održavanje pacijentovog kvaliteta života Grafikon 3. Hirurgija neurogene detruzor nestabilnosti bi trebalo da bude osnovni cilj. Kvalitet života bi trebalo da se Hirurgija neurogene detruzor nestabilnosti integriše u evaluaciju simptoma donjeg urinarnog trakta kod pacijenata sa NLUTD kao i kod lečenja neurogene disfunkcije Sve lezije Nekompletne lezije Kompletne lezije mokraćne bešike. BotulinumA toksin Neuromodulacija Deaferencijacija Praćenje pacijenata Auto-augmentacija Neurostimulacija Obazrivo praćenje je neophodno. Individualno praćenje pacijenata je neophodno zbog održavanja kvaliteta života i zbog Clam cistoplastika očekivanog trajanja života. Zavisno od patologije i stanja urinarnog trakta određuje se učestalost praćenja pacijenata. Enterocistoplastika Tabela 3: Minimun praćenja neophodan u pacijenata sa NLUTD Smanjena aktivnost detrusora Ispitivanje Učestalost GR SARS (kompletna lezija) i sakralna neuromodulacija (inkom- Analiza urina Jednom svakih 6 A pletna lezija) su efikasne u selektovanih pacijenata. meseci Ultrazvuk gornjeg urinarnog Na 6 meseci A Insuficijencija sfinktera (smanjena aktivnost uretre) trakta, mokraćne bešike, RU Veštački urinarni sfinkter je tretman koji se predlaže. Procedu- Fizikalni pregled, biohemijske Godišnje A re koje tretiraju nekompetentni sfinkter su korisne onda kada analize, mikrobiološke analize je aktivnost detrusora kontrolisana ili nema značajnog veziko- urina ureteralnog refluksa. 230 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 231 Urodinamsko ispitivanje Svake dve godine A VODIČI ZA TRAUME u pacijenata bez povećane UROGENITALNIH ORGANA aktivnosti detrusora i sa normalnom komplijansom mokraćne bešike Urodinamsko ispitivanje u Barem jednom A N. Djaković, Th. Lynch, L. Martinez-Pineiro, Y. Mor, E. Plas, E. Serafe- pacijenata sa povećanom godišnje tinides, L. Turkeri, R.A. Santucci, M. Hohenfellner aktivnošću detrusora i/ili sa smanjenom komplijansom mokraćne bešike Povrede bubrega Povrede bubrega broje od 1–5% svih trauma. Sažetak Tabela 1: Skala za gradiranje ozbiljnosti povrede NLUTD ima varijabilnu patologiju. Brojni dijagnostički testovi bubrega su neophodni pre započinjanja terapije. Lečenje mora da uzme Gradus Opis u obzir pacijentovo opšte stanje, očekivanja u budućem soci- 1 Kontuzija ili subkapsularni hematom koji se ne jalnom životu. uvećava, bez laceracija 2 Ne-ekspanzivni perirenalni hematom, kortikalna laceracija manja od 1cm dubine bez ekstravazacije 3 Kortikalna laceracija veća od 1 cm bez urinarne ekstravazacije 4 Laceracija: kroz kortikomedularni spoj u sabirni sistem ili vaskularna: povreda segmentne renalne arterije ili vene sa 5 hematomom Laceracija: razmrskan bubreg ili vaskularna: povreda renalne peteljke ili avulzija 232 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 233 Dijagnoza Shema 1. Evaluacija tupe bubrežne traume u odraslih • Istorija: vreme i okolnosti incidenta, prethodne operacije Suspektna tupa bubrežna trauma bubrega, poznate abnormalnosti bubrega. • Pregled: za ne-genitourinarne povrede: Odrediti hemodinamsku stabilnost • Lab: makrohematurija, analiza urina, hematokrit, početne stabilna nestabilna vrednosti serumskog kreatinina • Izbor pacijenata: tupe povrede sa makroskopskom ili mi- velika hematurija velike mikroskopska hematurija hitna laparotomija kroskopskom hematurijom i hipotenzijom; podatak o na- udružene povrede gloj decelerizaciji u osnovi povrede; i/ili ozbiljne udružene CT sken, IVP, angiografija, MRI povrede zahtevaju radiološku evaluaciju. Nalaz hematurije nakon penetrantnih abdominalnih ili povreda grudnog koša Gradus 3-4 Gradus 1-2 Observacija Normalan nalaz IVP zahteva hitan imidžing. • Imidžing: CT sa ili bez intravenskog kontrastnog sredstva Stabilno stanje Retroperitonealni hematom kod hemodinamski stabilnog pacijenta. Pacijenti kod kojih je neophodna eksploracija, zahtevaju intraoperativno Observacija, Gradus 5 polsativni ili onaj koji raste mirovanje, Eksploracija bubrega jedan snimak IVP, sa iv datim kontrastom u bolusu (2ml/ antibiotici Udružene povrede zahtevaju laparotomiju Abnormalan IVP kg). Ultrazvuk može biti od koristi tokom primarne evaluacije i tokom praćenja pacijenta. Standardna IVP, MRI i scintigrafija su metode druge linije. Angiografija može da se koristi u dijagnostičke svrhe i za selektivnu embolizaciju krvarećih sudova. Lečenje Indikacije za hirurški tretman su sledeće: hemodinamska ne- stabilnost, rastući ili pulsirajući perirenalni hematom, avulzija glavne renalne arterije, ili tromboza u jedinom bubregu. 234 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 235 Shema 2. Evaluacija penetrantne bubrežne traume Komplikacije (krvarenje, infekcija, perinefritički absces, sep- u odraslih sa, urinarne fistule, hipertenzija, ekstravazacija urina, urinom, hidronefroza, kalkuloza, hronični pijelonefritis, arteriovenske Suspektna penetrantna bubrežna trauma fistule i pseudoaneurizme) zahtevaju radiološku evaluaciju. Medikamentozna terapija i minimalne invazivne tehnike treba Odrediti hemodinamsku stabilnost da budu prvi izbor, dok treba pokušati sa spašavajućim operacijama bubrega u slučaju eksploracije. Nefrektomija može biti stabilna nestabilna neophodna. CT sken, IVP, angiogra- hitna laparotomija fija, MRI Povrede uretera Gradus 3 Gradus 5 Gradus 1-2 Observacija Uredan nalaz IVP Povrede uretera su retke. Na jatrogene povrede uretera otpada Stabilno Retroperitonealni hematom 75% povreda uretera, 18% su tupe povrede dok 7% su pene- stanje trantne povrede. Najčešća lokacija povrede uretera je donja Observacija, Udružene pulsativni ili onaj koji raste trećina (74%). povrede mirovanje, zahtevaju Eksploracija bubrega antibiotici laparotomij Abnormalan IVP Tabela 2: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda uretera Gradus Opis Post-operativna nega, praćenje i komplikacije 1 Samo hematom 2 Laceracija < 50% cirkumference Uloga ponovnog snimanja („imaging“) nije poznata. Pojedi- 3 Laceracija > 50% cirkumference ni eksperti predlažu ponovno snimanje nakon 2–4 dana od 4 Kompletni prekid sa < 2cm devaskularizacije povređivanja. Scintigrafija može biti od koristi u dokazivanju 5 Kompletni prekid sa > 2cm devaskularizacije funkcionalnog oporavka. Praćenje pacijenata: fizikalni pregled, analiza urina, individualno radiološko ispitivanje, serijsko merenje krvnog pritiska, odeđivanje vrednosti serumskog krea- Dijagnoza tinina. Dugotrajno praćenje treba da uključi i monitoring za Osnov za postavljanje dijagnoze je nalaz ekstravazacije radio- renovaskularnu hipertenziju. loškog kontrasta. Dijagnoza se najčešće postavlja intraopera- tivnim IVP (jedan snimak) i CT. Ukoliko CT-om ne postavimo dijagnozu, treba uraditi IVP ili retrogradnu pielografiju. 236 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 237 Lečenje Tabela 3: Skala gradiranja ozbiljnosti povrede Minimalne povrede se mogu tretirati ureteralnim stentom ili mokraćne bešike plasiranjem nefrostome. Povrede uretera, kao komplikacije, va- Gradus Opis skularnih „graft“ procedura su kontroverzne: najbolje je spasi- ti bubreg preciznom reparacijom uretera dok starija literatura 1 Hematom – kontuzija, intramuralni hematom predlaže imedijatnu nefrektomiju. Laceracija – parcijalno zadebljanje zida Kod kompletnih povreda tip rekonstrukcije zavisi od prirode 2 Laceracija – ekstraperitonealna laceracija zida i lokacije povrede: mokraćne bešike < 2 cm. 1. Gornja trećina: uretero-ureterostomija 3 Laceracija – ekstraperitonealna (>2 cm) ili 2. Srednja trećina: uretero-ureterostomija ili Boari flap i reim- intraperitonealna (<2cm) laceracija zida plantacija mokraćne bešike 3. Donja trećina: direktna reimplantacija ili „psoas hitch“ ili 4 Laceracija – intraperitonealna laceracija zida „Blandy“ cistoplastica mokraćne bešike > 2 cm 4. Kompletan gubitak uretera: ilealna interpozicija ili autotran- 5 Laceracija – intraperitonealna ili ekstraperito- splantacija (obe u odloženom vremenu). Prvo je potrebno nealna laceracija zida mokraćne bešike učiniti kontrolu oštećenja: podvezivanje uretera, plasiranje sa zahvatanjem vrata mokraćne bešike ili perkutane nefrostomije. uretralnog orificijuma (trigonuma) Dijagnoza Povreda mokraćne bešike Najčešći znaci i simptomi su: Tupe povrede u 67–86% dovode do rupture mokraćne bešike, • Makrohematurija, abdominalna osetljivost, nemogućnost najčešće izazvane nesrećama vožnjom motornih vozila. Mogu mokrenja, modrice u suprapubičnom predelu, distenzija se klasifikovati kao: ekstraperitonealne i intraperitonealne. abdomena. • Ekstravazacija urina može dovesti do otoka perineuma, skrotuma i/ili prednjeg trbušnog zida. • Fraktura karlice sa makroskopskom hematurijom, zahteva da se uradi cistografija. U pacijenata sa frakturom karlice i mikrohematurijom, imidžing treba sprovesti u pacijenata sa 238 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 239 frakturom prednjih ramusa pubične kosti i ozbiljnom povre- Tabela 4: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda uretre dom „Malgaigne type“. • Standardna dijagnostička procedura je retrogradna cistografi- Grupa Opis ja. Mokraćna bešika mora biti distendirana nakon ubrizgava- 1 Kontuzija – krv u uretralnom meatusu; normalni nja 350 ml kontrasnog sredstva. Treba napraviti snimak i na- uretrogram kon drenaže kontrasta. CT cistografija je odlična alternativa. 2 Povreda istezanja – elongacija uretre bez • Rutinska cistoskopija se predlaže nakon velikih ginekoloških ekstravazacije na uretrografiji operacija i/ili operacija inkontinencije. 3 Parcijalna disrupcija – ekstravazacija kontrasta Lečenje na mestu povrede sa kontrastom koji se • Ekstraperitonealne rupture se mogu rešiti samo plasiranjem vizualizuje u mokraćnoj bešici katetera radi drenaže. 4 Kompletna disrupcija– ekstra kontrasta na mestu • Zahvatanje vrata mokraćne bešike, prisustvo fragmenata kosti povrede bez vizualizacije u mokraćnoj u zidu mokraćne bešike zahteva hitnu hiruršku intervenciju. bešici; < 2 cm uretralne separacije • Intraperitonealne povrede zahtevaju hiruršku rekonstrukciju. 5 Kompletna disrupcija– kompletna transekcija sa > 2 cm uretralne separacije ili ekstenzije u Povrede uretre prostatu ili vaginu Povrede zadnje uretre (PU) su udružene sa frakturom karlične kosti, najčešće uzrokovane saobraćajnim nesrećama. Do povre- Dijagnoza da zadnje uretre (kod muškaraca) dolazi u 4–19% fraktura kar- • U odsustvu prisustva krvi u predelu meatusa uretre i penilnog lice, dok kod žena u 0–6%. Kombinovane povrede oba ramusa hematoma, teško da se radi o povredama uretre. Što se može pubične kosti sa dijastazom sakroilijačnog zgloba nose najveći utvrditi kateterizacijom. Krv u predelu meatusa uretre je prisut- rizik od povrede uretre. Povrede idu od običnog istezanja do na u 37–93% pacijenata sa povredom zadnje uretre i u oko 75% parcijalne rupture uretre pa i do kompletne disrupcije uretre. pacijenata sa povredama prednje uretre. Nalaz „high-riding“ Povrede uretre kod žena su retke. Kada su u pitanju deca, me- (pomerene put kranijalno) prostate, nije pouzdan nalaz. Izbega- hanizam povređivanja je sličan kao kod odraslih s tim što su vati instumentaciju sve dok se ne snimi uretra. Kod nestabilnih kod dece češće povrede prostate i vrata mokraćne bešike. pacijenata, alternativa je pokušati plasman uretralnog katetera, Povrede prednje uretre (AU) su najčešće uzrokovane frakturom međutim ukoliko postoje poteškoće treba plasirati suprapubični penisa (u toku seksualnog odnosa), penetrantnim povredama, kateter i kasnije učiniti retrogradnu uretrografiju. ili plasiranjem prstenova koji izazivaju konstrikciju penisa. 240 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 241 • Prisustvo krvi u introitusu vagine se nalazi u 80% žena sa Shema 3. M enadžment posteriorne povrede frakturom karlice i istovremenom povredom uretre. uretre u muškaraca • Iako je nespecifičan znak, nalaz hematurije u prvoj porciji urina može ukazati na povredu uretre. Količina krvarenja Suspektna povreda uretre iz uretre korelira sa težinom povrede. Bol pri mokrenju ili retrogradni uretrogram normalno nemogućnost mokrenja ukazuju na disrupciju uretre. • Retrogradna uretrografija predstavlja zlatni standard za eva- disrupcija kontuzija uretre luaciju povreda uretre. kompletna ruptura parcijalna ruptura lečiti suprapubičnim ili transuretralnim • U slučaju razmatranja odloženog primarnog zbrinjavanja, i kateterom kada se zadnja uretra ne vizualizuje adekvatno na cistogra- Penetrantna tupa tupa penetrantna mu i uretrogramu, MRI zadnje uretre i endoskopske meto- primarno otvorena de, kroz suprapubični pristup, se mogu primeniti. Kod žena primarno otvorena operacija, ukoliko je hitna hirurška indikacija: povreda vrata mokraćne operacija, ukoliko je pacijent nestabilan pacijent nestabilan uretroskopija može biti dodatna metoda za identifikaciju i suprapubična bešike, „pie-in-the-sky“ bešika, oštećenje rektuma suprapubična cistostomija suprapubična cistostomija cistostomija gradiranje uretralne povrede. Ne Ne Suprapubična cistostomija stenoza bez stenoze Suprapubična cistostomija uretrotomija Stenoza endoskopski tretman ukoliko je odložena plastika uretre stenoza pacijent stabilan (<14 dana) stenoza bez stenoze praćenje ukoliko je stenoza kratka (<1 cm) ukoliko je stenoza dugačka uretroplastika u endoskopska incizija referentnim centrima Lečenje 242 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 243 Predlaže se algoritam za zbrinjavanje povreda uretre. Shema 5. Tretman strikture uretre nakon radikalne prostatektomije Jatrogene povrede uretre Jatrogena striktura uretre, striktura anastomoze nakon radikalne prostatektomije Najčešća forma jatrogene povrede uretre je ona izazvana instrumentima. Najčešće lezije uretre izazvane jatrogenom traumom su strikture. Strikture se različite lokalizacije i ozbiljnosti. Često Endoskopska Endoskopska Dilatacija incizija vrata zahtevaju različite strategije lečenja. optička incizija vrata mokraćne bešike mokraćne bešike Simptomi jatrogenih povreda uretre Ukoliko ne uspe Simptomi povreda uretre izazvani neadekvatnom kateterizacijom ili upotrebom instrumenata su: Otvorena Urinarna • Penilni i/ili perinealni bol (100%) operacija derivacija • Uretroragija (86%) Shema 6. Tretman strikture uretre nakon velikih Shema 4. Tretman jatrogene povrede uretre izazvane abdominalnih operacija ili radioterapije neadekvatnim plasiranjem katetera • Suspektna jatrogena povreda uretre Striktura uretre nakon velike abdominalne operacije ili radioterapije • Uretroskopija • Konzervativan tretman, Lažni put Već postojeća stenoza • drenaža urina • Endoskopsko plasiranje vodiča i stavljanje katetera Suprapubična drenaža Urinarna Velika • Bez strikture Striktura Ako je striktura Ako je striktura derivacija rekonstrukcija • kratka dugačka • Praćenje Endoskopska optička incizija Ukoliko ne uspe Rekon- strukcija Komplikacije uretre Rizik od impotencije izazvan odloženom uretroplastikom je oko 5%, dok stopa inkontinencije oko 4%. 244 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 245 Shema 7. Tretman povrede prednje direktne traumatske povrede skrotuma. Kod žena, tupe po- uretre kod muškaraca vrede vulve se retko javljaju. Penetrantne povrede spoljašnjih genitalija se javljaju u sličnoj frekvenciji kao i povrede drugih Suspektna povreda uretre organa. Retrogradni uretrogram Shema 8. Menadžment povrede uretre kod žena Ekstravazacija Bez ekstravazacije Hematurija ili pojava krvi u introitusu vagine ili na labijama Kompletna disrupcija Parcijalna disrupcija Kontuzija uretre Suspektna povreda uretre Penetracija Tupa povreda Penetracija Uretroskopija Ukoliko je udru- žena sa penilnom rupturom Povreda vrata mokraćne bešike Bez lezije bešike-uretre ili uretre Suprapubična Primarna opera- Suprapubična Primarna opera- cistostomija ili Foley cija uretre cistostomija cija uretre kateter transuretralno Nestabilan pacijent Stabilan pacijent Evaluacija gornjeg urinarnog trakta Striktura Bez strikture Praćenje Suprapubična cistostomija Ukoliko je striktura kraća Ukoliko je striktura duža od 1 cm Odložena primarna rekonstrukcija Endoskopska optička incizija Rekonstrukcija uretre Povreda vrata mokraćne bešike ili proksimalne uretre Povreda distalne uretre Traume genitalnih organa Retropubična operacija Transvaginalna Direktan tup udarac u penis u erekciji može dovesti do frak- uretre, mokraćne bešike i pelvičnog dna operacija uretre i pelvičnog dana ture penisa. Tup udarac u predelu skrotuma može dovesti do dislokacije testisa, rupture testisa i/ ili subkutanog skrotalnog hematoma. Ruptura testisa je nađena u oko 50% slučajeva kod 246 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 247 Dijagnoza Tabela 6: Skala gradiranja ozbiljnosti povrede skrotuma • Informacije vezane za nesreću treba da uključe: sve osobe Grupa Opis koje su učestvovale u nesreći, životinje, vozilo i oružje. Tra- uma spoljašnjih genitalija može da bude uzrokovana seksu- 1 Kontuzija alnim napadom. U sumnjivim slučajevima (silovanje) foren- 2 Laceracija < 25% skrotalnog dijametra zičko ispitivanje je neophodno (fotodokumentacija). 3 Laceracija ≥ 25% skrotalnog dijametra • Prisustvo mikro ili makrohematurije zahteva retrogradnu 4 Avulzija < 50% uretrografiju; kod žena se preporučuje cistoskopija. • Kod žena sa genitalnim povredama i pojavom krvi u introi- 5 Avulzija ≥ 50% tusu vagine, ginekološko ispitivanje je indikovano. Tabela 7: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda testisa • Pacijenti sa penilnom frakturom prijavljuju pucketav ili zvuk lomljenja, udružen sa lokalnim bolom i i imedijantnom de- Grupa Opis tumescencijom. 1 Kontuzija ili hematom 2 Subklinička laceracija tunike albuginee Tabela 5: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda penisa 3 Laceracija tunike albuginee sa < 50% gubitka Grupa Opis parenhima 1 Kožna laceracija/kontuzija 4 Velika laceracija tunike albuginee ≥ 50% gubitka parenhima 2 Laceracija Bukove fascije bez gubitka tkiva 5 Totalna testikularna destrukcija ili avulzija 3 Kutana avulzija/laceracija kroz glans/meatus/ kavernozni ili uretralni defekt < 2cm Tabela 8: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda vulve 4 Kavernozni ili uretralni defekt > 2cm/parcijalna Grupa Opis penektomija 1 Kontuzija ili hematom 5 Totalna penektomija 2 Laceracija, površna (samo koža) 3 Laceracija, duboka u mišiće ili u masno tkivo 4 Avulzija; koža, masno tkivo ili mišić 5 Povreda koja zahvata okolne organe (anus, rektum, uretra, mokraćna bešika) 248 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 249 Tabela 9: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda vagine • Traumatska dislokacija testisa: može se učiniti manualna repozicija, sekundarna orhidopeksija se preporučuje. (Ukoliko Grupa Opis ne uspe manuelna repozicija, in situ orhidopeksija je indi- 1 Kontuzija ili hematom kovana). 2 Laceracija, površna (samo mukoza) • Laceracije kože skrotuma: hirurško zatvaranje kože. 3 Laceracija, duboka u masno tkivo ili mišiće • Penetrantne povrede skrotuma: hirurška eksploracija sa kon- 4 Laceracija, kompleksna, u cerviks ili peritoneum zervativnim debridmanom. 5 Povreda koja zahvata okolne organe (anus, rektum, • Ekstenzivna destrukcija tunike albuginee: flap tunike vagi- uretra, mokraćna bešika) nalis može se mobilisati za zatvaranje testisa. • Kompletna disrupcija funikulus spermatikusa: reimplantacija bez vazo-vazostomije. Lečenje Penilne traume Traume ženskih genitalija • Subkutani hematom bez rupture kavernozne tunike albugi- • Tupe povrede vulve koje se prezentuju hematomom: ne ste- nee i bez iznenadne detumescencije može se lečiti nestero- roidni antireumatici i hladne obloge ublažavaju bol. idnim analgeticima i ledom. • Veliki hematom vulve ili kod hemodinamski nestabilnih pa- • Fraktura penisa: hitna hirurška intervencija sa zatvaranjem cijenata: hirurška intervencija može biti indikovana. tunike albuginee. • Laceracija vulve: rekonstrukcija nakon konzervativnog de- • Penetrantne traume penisa: hirurška eksploracija i debrid- bridmana. man nekrotičnog tkiva se preporučuje sa primarnim zatva- • Vaginalne lezije: abdominalni CT zbog isključivanja dodat- ranjem u većini slučajeva. nih povreda. Traume skrotuma • Tupa trauma sa subkutanim hematomom: konzervativno Nesreće većih razmera, trijaža i tretman lečenje. Definicija • Velika hematocela ili ruptura testisa: hirurška eksploracija U ovim nesrećama broj povređenih osoba je značajno viši od sa ekscizijom nekrotičnog tkiva i zatvaranjem tunike albu- broja raspoloživih zdravstvenih radnika. ginee. 250 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 251 Uzroci Principi uroloških konsultacija Najčešći uzroci su: • Proceniti broj pacijenata koji zahtevaju hitnu hirurgiju. • Rušenje zgrade ili mosta • Izbeći nepotrebne procedure kao što su CT i retrogradna • Zemljotres uretrografija, ove se pretrage rade kasnije po ukudanju stanja • Poplave masovnog traumatizma • Cunami • Treba lečiti nestabilne pacijente koji zahtevaju hirurgiju po principima ovakvih situacija • Sudar voza • Stabilne pacijente sa suspektnom povredom bubrega tre- • Avionske nesreće ba smestiti u hirurške jedinice, bez prethodne imidžing • Terorizam dijagnostike. Procenjivati da li ima promena u njihovom hemodinamskom statusu, kada je to moguće u odnosu na Trijažom se pacijenti dele u 4 grupe: masovnost katastrofe. Pacijenti kojima je na ovaj način od- 5. Pacijenti u životnoj opasnosti koji zahtevaju hitnu interven- ložen tretman treba da budu lečeni u skladu sa standardnim ciju a imaju kompromitovane A (airway) – disajne puteve, B protokolima za lečenje trauma. (breathing) – popuštanje disanja i/ili C (circulatory) – cirku- • Minimum prihvatljivih procedura treba uraditi tokom tran- latorne poremećaje usled spoljnih krvarenja (ABC sistem) sporta pacijenata u hirurške jedinice, npr: suprapubična dre- 6. Pacijenti sa ozbiljnim ali ne životno ugrožavajućim povre- naža mokraćne bešike kada se sumnja na povredu bešike dama kojima lečenje može biti prihvatljivo odloženo: velike ili uretre, klemovanje i ligature oštećenih krvnih sudova u frakture, vaskularne povrede ekstremiteta i velike rane mekih regionu spoljašnjih genitalija itd. tkiva. 7. Pokretni ranjeni pacijenti sa manjim povredama. 8. Pacijenti koji su ozbiljno povređeni koji bi zahtevali vreme i brojne resurse čime bi se uskratila pomoć drugima. Ovi pacijenti treba da dobiju minimalni tretman ili da ne budu lečeni, njihova reevaluacija bi trebalo naknadno da se radi kada se steknu odgovarajući uslovi. Nepostoji jasna definicija ove grupe pošto je trijaža individualizovana u odnosu na broj i ozbiljnost povređenih i zavisi i od raspoloživih sredstava. 252 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 253 254 Shema 9. Povreda genito- Povreda genitourinarnog trakta kod žena urinarnog trakta kod žena Tupa Penetrantna Istorija bolesti, analiza Istorija bolesti, analiza urina, urina, analiza krvi analiza krvi Krv u introitusu vagine Hematurija Krv u introitusu vagine Inspekcija vagine Cistoskopija Inspekcija vagine CT abdomena i cistografija Povreda vagine Bez povrede vagine CT abdomena Konzervativno lečenje Hematom labia Operacija Bez udruženih povreda Udružene povrede Mali Veliki Konzervativno lečenje Analiza krvi, kateter Primarno zatvaranje Operacija Stabilna krvna slika Nestabilna krvna slika Konzervativno CT abdomena, transfuzi- Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije lečenje ja, drenaža Shema 10. Trauma genitourinarnog trakta kod muškaraca – 1 Vodič za 2012 Trauma genitourinarnog trakta kod muškarca Istorija bolesti, analiza urina, pregled Tupa Hematurija Evaluacija traume uretre Penis Testisi Sonografija, MRI Kontuzija Ruptura Dislokacija Hematom Fraktura penisa Sonografija, MRI Sonografija, MRI Sonografija, MRI skrotuma skrotuma skrotuma Konzervativni tretman Operacija Mali intratestikularni Veliki intratestikularni Operacija Hirurška repozicija hematom hematom Konzervativni tretman Operacija 255 Trauma genitourinarnog trakta kod muškarca – 2 storija bolesti, analiza urina, pregled, vakcinacija ukoliko je indikovano Penetrantna Stabilan pacijent Nestabilan pacijent CT abdomena Uretrografija Stabilizacija stanja Bez stabilizacije Bez ekstravazacije Hitna operacija, Bez udruženih povreda Udružene povrede Ekstravazacija CT rekonstrukcija ukoliko je moguće Debridman Drenaža urina, debridman Kateter transuretralno Videti vodič za traumu Udružene povrede i rekonstrukcija povreda uretre Drenaža urina, debridman Primarno zatvaranje i rekonstrukcija povreda 256 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 257 VODIČI ZA LEČENJE BOLA U UROLOGIJI Sistemska analgetska farmakoterapija: predstavlja glavnu pot- poru u lečenju bola kod onkoloških pacijenata. Iako postoji veliki broj drugih pocedura značajnih za ove pacijente, analgetici su neophodni gotovo u svakom slučaju. P. Bader, D. Echtle, V. Fonteyne, K. Livadas, G. De Meerleer, A. Paez Borda, E.G. Papaioannou, J.H. Vranken Analgetici se mogu podeliti u 3 grupe: • opioidni, • ne-opioidni i Opšti principi lečenja bola u onkologiji • adjuvantna analgezija. Strategija lečenja zavisi od 4 cilja: 1. Produžavanja preživljavanja Adjuvantna analgezija predstavlja lekove koji imaju drugu 2. Optimizacija komfora primarnu indikaciju ali mogu biti efikasni analgetici u lečenju 3. Optimizacija funkcije specifičnih stanja. Postoje tri grupe ovih lekova: 4. Smanjenja bola • kortikosteroidi, • neuroleptici Tabela 1: Generalni principi lečenja kancerskog bola • benzodijazepani. 1. Tretman mora da bude individualan za svakog pacijenta WHO je predložila analgetsku „lestvicu“ koja je korisna za 2. Kauzalna terapija treba da se preferira u odnosu na odabir leka. Kada se kombinuje sa vodičima za doziranje ovaj simptomatsku pristup može dovesti do smanjenja bola kod 70–90% pacijenata (Grafikon 1). 3. Lokalna terapija pre sistemske terapije 4. Sistemska terapija sa povećavajućom invazivnošću, WHO analgetska „lestvica“ 5. U skladu sa principima za palijativno lečenje 6. I psihološko savetovanje i fizikalna terapija od samog početka 258 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 259 Grafikon 1: WHO analgetska lestvica Triciklični antidepresivi (TCA) moraju se pažljivo A Treći korak koristiti u pacijenata sa KVS poremećajima, Ne-opioidni analgetici glaukomom i urinarnom retencijom + jaki opioidi Gabapentin i pregabalin su terapija prve linije A + adjuvantni analgetici za neuropatski bol, posebno ukoliko postoje kontraindikacije za primenu TCA. Drugi korak Ne-opioidni analgetici + slabi opioidi Lečenje bola kod uroloških karcinoma + adjuvantni analgetici Tabela 3: Docetaxel hemioterapija vs. Mitoxantron Prvi korak terapija u lečenju karcinoma prostate Ne-opioidni analgetici Stopa pijski agens Hemiotera- Frekvencija Plus ostala + adjuvantni analgetici odgovora terapija Bol Qol (%) (%) Tabela 2: Lečenje neuropatskog bola Docetaxel Prednison Svake 3 35 22 Lek Doza Frekvencija (max) nedelje Amitriptylin 25–75 mg Jednom dnevno Docetaxel Prednison Nedeljno 31 23 (nortriptylin) Mitoxantroone Prednison Svake 3 22 13 Gabapentin 600–1200 mg Tri puta dnevno nedelje Pregabalin 75–300 mg Dva puta dnevno Tramadol 50–100 mg Četiri puta dnevno Preporuke: antikancerska terapija LE GR Preporuke GR Hormonska terapija (orhiektomija, LHRH 1a A Amitriptylin i nortriptylin su prva linija za A analozi, ekvivalenti dietilstilbestrola) lečenje neuropatskog bola, nortriptylin ima manje Totalna androgena blokada: prevencija „flare“ 2b B neželjenih efekata sindroma, druga linija 260 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 261 Intermitentna androgena supresija: 3 B Sistemska terapija bola eksperimentalno WHO analgetska lestvica korak 1: NSAID ili 1a A Monoterapija antiandrogenima: trenutno se 1b A paracetamol ne preporučuje Administracija opioida Prva linija tretmana dovodi do kontrole Titracija doze 2 B bolesti tokom 12–18 meseci, sekundarna linija individualno Dostizanje analgezije 1b A Suportivna terapija Triciklični antidepresivi i/ili antikonvulzivni 1a A lekovi u slučaju neuropatskog bola Male doze glukokortikoida 1b B Hemioterapija Spoljašnje „beam“ zračenje Mitoxantron + Prednison 1b B • Pojedinačna radioterapija je odlična za palijativni tretman Etramustin + Vinblastin ili etoposid ili 2b B simptomatskih koštanih metastaza i dovodi do kompletnog paclitaxel ili delimičnog smanjenja bola u 20–50% odnosno 50–80% pacijenata. Docetaxel 1b A • Metastatska epiduralna kompresija kičmene moždine je oz- Terapija bola biljna komplikacija koja zahteva hitno lečenje. Direktna de- Odrediti karakteristike bola (Lokalizacija, tip, B kompresivna hirurgija je bolja od samostalne radioterapije. ozbiljnost, ukupan distres) Primarna radioterapija se preporučuje kod pacijenata koji Bol povezan sa metastazama u kostima (jedna lezija) nisu pogodni za hirurgiju. Spoljašnje zračenje 1b A • Kod potencijalnih patoloških fraktura, treba sprovesti pro- filaktičke ortopedske procedure. Bol povezan sa metastazama u kostima (više lezija) Primarna hormonska terapija 1a A Tabela 4: K riterijumi za selekciju pacijenata za primarnu Radioizotopi (stroncijum-89 2 B terapiju kompresije kičmene moždine ili samarium-153) Apsolutni kriterijumi Operacija Radioterapija Bifosfonati 1b A Operabilnost Operabilni Inoperabilni Trajanje paraplegije < 48h ≥ 48h 262 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 263 Očekivano trajanje života ≥ 3 meseca < 3 meseca 8–12 nedelja u slučaju rekurentnog bola (LE 2, GR: B). Radi- ofarmaci se ne daju ako je GF<30 ml/min kod trudnica i žena Radiosenzitivnost Visoko koje doje. Usled mijelosupresije preporučuje se kod osoba koje senzitivni imaju više od 3500 Le /µl i trombocita>100000/µl. Relativni kriterijumi Dijagnoza primarnog Nepoznata Poznata Terapija postoperativnog bola tumora Fragmenti kostiju sa Prisutni Odsutni Preporuke GR kompresijom Post-operativan bol treba lečiti adekvatno kako bi B Broj mesta sa kompresijom Jedna lokacija > lokacija se izbegle post-operativne komplikacije i razvoj hroničnog bola Radioizotopi Preoperativna procena i priprema dozvoljava mnogo A Najznačajniji izotopi su: efikasniju terapiju bola • 89 Sr (strontium-89 chloride) Adekvatna post-operativna terapija bola vodi u B • 153 Sm (samarium-153 lexidronam) znatno efikasniju kontrolu bola i smanjuje post-operativne komplikacije • i manje upotrebljavan 186Re (renium-186 etidronate) Terapija specifičnog bola tokom ESWL-a Ne postoji značajna razlika u terapijskim odgovorima na ove radiofarmake. Ali postoji razlika u vremenu početka i dužini Tabela 5: Opcije analgetske terapije tokom ESWL-a odgovora i toksičnosti. Za 153Sm i 156Re odgovor je brz ali je kraći od 89Sr. 89Sr i 153Sm su indikovani u lečenju koštanog bola Lek Doza Način Frekvencija izazvani multiplim metastazama, koji je vezan za osteoblasnu primene (max) aktivnost na scintigrafiji kostiju ali bez kompresije kičmene Alfentanil 0.5–1.0 Intravenski Na zahtev moždine (LE2, GR: B).Ukupna stopa odgovora na terapiju je mg/70 kg 60–80%. Smanjenje bola se ne dešava tokom prve nedelje već Fentanyl (ili 1µg/kg Intravenski Na zahtev (rizik tek pri kraju prvog meseca terapije. Analgetici bi trebalo da se sufentanil ili od respiratornog koriste sve do smanjenja bola. Ako se bol smanji na inicijalni remifentanil) distresa) tretman, terapija 153Sm može da se ponavlja u intervalima od 264 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 265 Preporuke GR Piritramid 15 i.v. ili sc 4 puta dnevno Analgetike treba davati na zahtev tokom ili nakon B Petidin 25–100 Oralno, im, 4–6 puta ESWL-a zato što svim pacijentima nije potrebna sc dnevno terapija bola Premedikacija sa NSAID ili midazolam često B Preporuke GR smanjuje potrebu za opioidima tokom procedure Postoperativni analgetici sa spazmolitičkim efektom C Intravenski opioidi i sedacija se mogu kombinovati C ili slabi opioidi se preporučuju tokom ESWL, doze su ograničene zbog respiratorne Antimuskarinski lekovi mogu biti od pomoći u B depresije. smanjenju diskomfora zbog katetera Nakon ESWL-a, analgetici sa spazmolitičkim C Antimuskarinski lekovi mogu smanjiti potrebu za B efektom se preporučuju opioidnim lekovima Terapija specifičnog bola nakon različitih uroloških Tabela 7: Opcije analgetske terapije nakon laparoskopske procedura hirurgije, operacije skrotuma, penisa i ingvinal- nog regiona ili transvaginalna urološka hirurgija Tabela 6: Opcije analgetske terapije nakon Lek Doza Način Frekvencija transuretralnih procedura (mg) primene (max) Lek Doza Način Frekvencija Metamizol 500–1000 Per os ili i.v. 4 puta dnevno (mg) primene (max) Paracetamol 500–1000 Per os ili i.v. 4 puta dnevno Diklofenak 50 Oralno 3 puta dnevno Tramadol 50–100 Per os, i.m., 4 puta dnevno 100 Rektalno Na 16h s.c., ili i.v. Metamizol 500–1000 Oralno ili i.v. 4 puta dnevno Morfijum 10 Intermitentno 8 puta dnevno Paracetamol 500–1000 Oralno ili i.v. 4 puta dnevno i.m. Tramadol 50–100 Oralno, i.m., 4 puta dnevno 1 mg u i.v. PCA sc, i.v. bolusu 266 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 267 Diclofenac 50 Per os 3 puta dnevno Tabela 8: Opcije analgetske terapije nakon velikih pe- 100 Rektalno Na 16h rinealnih otvorenih operacija, suprapubicnih ekstraperitonealnih, retroperitonealnih ili transperitonealnih laparotomija Preporuke GR Lek Doza Način admi- Frekven- Nizak intraabdominalni pritisak i dobra desuflacija A nistracije cija na kraju laparoskopske procedure smanjuje bolove nakon operacije Bupivakain 5–15 ml/sat Kontinuirana 0.25% + epiduralna NSAID često su dovoljni za kontrolu bola nakon B Fentanyl infuzija operacije 2µg/ml NSAID smanjuju potrebu za opioidima B Morfijum 1 mg u bolusu i.v. PCA Za post-operativnu kontrolu bola nakon manjih B Metamizol 500–1000 mg Per os ili i.v. 4 puta operacija skrotuma, penisa i ingvinalne regije, multi dnevno modalna analgezija sa kombinacijom NSAID ili paracetamol plus lokalni anestetik treba da se koristi Paracetamol 500–1000 mg Per os ili i.v. 4 puta dnevno Ukoliko je moguće izbegavati opioide za C ambulantne pacijente Tramadol 50–100 mg Per os, im, 4 puta sc, iv dnevno NSAID često su dovoljni nakon malih i srednjih B operacija Piritramid 15 mg i.v ili sc 4 puta dnevno PCA-analgezija kontrolisana od strane pacijenta 50 mg Per os 3 puta dnevno 100 mg Rektalno Na 16 h 268 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 269 Metanizol (Dipiron) Preporuke GR Ovo je efektivni antipiretik i analgetik koji se koristi u lečenju Najefektivniji metod za sistemsku primenu opioida A blagog do srednje teškog post-operativnog bola i renalne koli- je PCA, što poboljšava stanje pacijenta i smanjuje ke. Zabranjem je u USA i pojedinim evropskim zemljama zbog rizik od respiratornnih komplikacija opisanog jednog slučaja neutropenije i agranulocitoze. Dnev- Epiduralna analgezija, naročito PCEA, obezbeđuje A ne doze su 500–1000 mg 4x dnevno (per os, iv, ili rektalno). superiornu post-operativnu analgesiju, smanjujući Ako se daje iv daje se u vidu infuzije (1gr/100ml fiziološkog komplikacije i poboljšavajući stanje pacijenta. rastvora). PCEA– epiduralna analgesija kontrolisana od strane pacijenta Tabela 9: Lek, administracija, doziranje, primena Lek Način Pojedinačna Frekven- Max doza Analgezija primene doza mg cija (mg/24h) Antipiretici Preporuke GR Paracetamol Per os 500–1000 4 puta 4000 Paracetamol može biti od koristi u terapiji bola B dnevno (50mg/kg) nakon operacije, time se smanjuje upotreba opioida iv 1000 4 puta 4000 Paracetamol može ublažiti srednje post-operativne B dnevno (50mg/kg) bolove kao monoterapija bez većih neželjenih Rektalno 1000 4 puta 4000 efekata dnevno (50mg/kg) NSAID nisu dovoljni kao monoterapija nakon većih B Metamizol Per os 500–1000 4 puta 4000 operacija dnevno NSAID su često efektivni nakon manjih ili srednjih B iv 1000 4 puta 4000 operacija dnevno NSAID smanjuju potrebu za opioidima B NSAID (ne selektivni COX inhibitori) Ketorolac Per os ili iv 10–30 4 puta 40 per os, Izbegavati dugotrajnu primenu COX inhibitora u B dnevno 90iv ili im 60 pacijenata sa aterosklerotičnim oboljenjima KVS iv ili im (kod starijih) 270 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 271 Ibuprofen Per os 200–800 3 puta 2400 Petidin Per os, sc 25–150 4 puta 500 dnevno (meperidin) ili im dnevno Ketoprofen Per os ili iv 50 4 puta 200 Petidin Rektalno 100 4 puta 500 dnevno (meperidin) dnevno Diklofenak Per os ili iv 75 2 puta 150 Petidin iv 25–100 4 puta 500 dnevno (meperidin) dnevno Per os ili iv 50 3 puta 150 Oxycodon Per os, iv 5–10 4–6 puta 400 dnevno ili sc dnevno Rektalno 100 Na 16h 150 Slabi opioidi COX-2 selektivni inhibitori Tramadol 50–100 4–6 puta 400–600 Meloxicam Per os 15 Jednom 15 dnevno dnevno Codein 30–60 (+para- 4 puta 300 Lornoxicam Per os ili iv 4 3 puta 12 cetamol) dnevno dnevno Tabela 10: Zajedničko doziranje za parenteralnu i Celecoxib Per os 100–200 Jednom 400 oralnu primenu opioida dnevno Lek Parenteralno (mg) Oralno (mg) Parecoxib iv 40 1–2 puta 80 dnevno Morfijum 10 30 Opioidi Fentanil 0.1 – Jaki opioidi Petidin 75 300 Morfijum Per os ili Započeti sa 6–8 puta Nema max Oxycodon 15 20–30 rektalno 10 mg dnevno dozu Dextropropoxyphene – 50 Morfijum sc ili im Započeti sa 6–12 puta Nema max 5 mg dnevno dozu Tramadol 37.5 150 Morfijum iv Započeti sa 6–12 puta Nema max Codein 130 200 2 mg dnevno dozu 272 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 273 Tabela 11: P CA-analgezija kontrolisana od strane Tabela 13: PCEA, šema doziranja pacijenta, šema doziranja Lek Potrebna „lockout“ Konti- Lek Bolus „lockout“ Kontinuira- doza interval nuirana (koncentracija) interval na infuzija primena Morfijum 05–2.5 mg 5–10 min. 0.01–0.03 Morfijum 100–200 µg 10–15 300–600 (1mg/ml) mg/kg/h µg/h Fentanil 10–20 µg 5–10 min. 0.5–0.1 µg/ Fentanil 10–15 µg 6 80–120 (0.01 mg/ml) kg/h µg/h Petidin 5–25 mg 5–10 min. – Petidin 30 mg 30 – (10 mg/ml) Bupivacain 0.125 2 ml 10 4 ml/h + fentanil 4 µg/ml Preporuke GR Ropivacain 0.2% 2 ml 20 5 ml/h Intravenska PCA obezbeđuje superiorniju post- A + fentanil 5 µg/ml operativnu analgeziju, poboljšava stanje pacijenta i smanjuje rizik od respiratornih komplikacija PCEA– epiduralna analgesija kontrolisana od strane pacijenta PCA – analgezija kontrolisana od strane pacijenta Preporuke GR Tabela 12: Šema doziranja za epiduralnu primenu Epiduralna analgezija, naročito PCEA, obezbeđuje A Lek Pojedinačna Kontinuirana superiornu post-operativnu analgesiju, smanjujući doza infuzija komplikacije i poboljšavajući stanje pacijenta, zbog Morfijum 1–5 mg 0.1–1 mg/h toga je više preporučena od sistemske terapije Fentanil 50–100 µg 25–100 µg/h Sufentanil 10–50 µg 10–20 µg/h Petidin 10–30 mg 10–60 mg/h Bupivacain 0.125% 10–15 ml 2–6 ml/h ili ropivacain 0.2% + fentanil 2 µg/ml 274 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 275 Tabela 14: Primeri neuronskih blokada Lečenje perioperativnog bola kod dece Procedura Doza Lek Infiltarcija u 10–20 ml Bupivacain ili Tabela 15: P re-operativna analgezija i sedacija kod dece iliohipogastrični ili ropivacain Lek Doziranje i Dejstvo ilioingvinalni nerv nakon 0.25–05% način primene hernioplastike Morfin-sulfat 0.1 mg/kg Može prevenirati Infiltracija u 5–10 ml Bupivacain ili plač, što smanjuje interkostalne nerve ropivacain potrošnju kiseoni- 0.25–05% ka i plućnu vazo- Kontinuirana 10 ml/h Bupivacain ili konstrikciju intrapleuralna infuzija ropivacain Atropin 0.01–0.02 mg/kg Sprečava 0.1–0.2% iv, im, per os ili bradikardiju tokom Preporuke GR rektalno anestezije Multi modalni pristup u terapiji bola se treba B Pentobarbital 4–6 mg/kg im Pre-operativna primeniti kad god je to moguće, s obzirom da ima Ketamin 6 mg/kg per os sedacija i minimalne neželjene efekte ili intranasalno smanjenje Za postoperativnu kontrolu bola kod ambulantnih B anksioznosti kod Midazolam 0.5 mg/kg per dece pacijenata, treba koristiti multi modalni pristup kom- os, intranasalno binaciju NSAID ili paracetamol+ lokalni anestetik ili rektalno Multi modalni pristup i epiduralna analgezija su B izbor za starije pacijente Dexmedetomidin 4 µg/kg per os, Postoperativnu primenu opioida treba izbegavati u B intanasalno ili gojaznih pacijenata izuzev ukoliko je neophodno rektalno Epiduralna ili lokalna anestezija u kombinaciji B Clonidin 4 µg/kg per os sa NSAID ili paracetamolom predstavlja izbor u Chloral hydrate 50–100 mg/kg gojaznih pacijenata per os Nema dovoljno podataka koji bi podržali specifičnu C Methoexital 25–30 mg/kg terapiju postoperativnog bola kod teško obolelih ili rektalno pacijenata sa oštećenom kognitivnom funkcijom 276 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 277 EMLA Lidokain 2.5%, Lokalna aplikacija Pacijent-kontrolisana analgezija se može dati deci iznad 6 godi- prilocain 2.5% smanjuje bol kod na starosti. Kod mlađih koji ne mogu da koriste PCA, korisna je venopunkcije kontrolisana analgezija od strane medicinske sestre. Loko-regionalne tehnike kao što su infiltracija, blokada nerava, kaudalna Tabela 16: Post-operativna analgesija kod dece i epiduralna analgezija, mogu, takodje, biti uspešne. Lek Doziranje Primena Ozbiljnost hirurške procedure Ne-traumatski akutni bol u lumbalnom predelu Paracetamol 10–15 mg/kg Per os, Manja Urološki uzroci: na 4h rektalno Manja • bubrežni ili ureteralni kalkulusi 20–30 mg/kg na 6h • infekcija urinarnog trakta (pijelonefritis, pijelonefroza, abs- Ibuprofen 10–15 mg/kg Per os, iv, Manja, ces bubrega) na 6h rektalno srednja • opstrukcije UP segmenta Naproxen 6–8 mg/kg na Per os, iv, Manja, • renovaskularni poremećaj (infarkt bubrega, tromboza re- 8–12h rektalno srednja nalne vene) Codein 0.5–1 mg/kg Per os Manja, • papilarna nekroza na 3–4h srednja • intra ili perirenalno krvarenje Morfijum mg/kg na 2–4h 0.3 mg/kg Srednja, • torzija testisa Infuzija: 0.03 na 3–4h iv, manja mg/kg/h sc, per os Labarotorijska evaluacija Oxycodon 0.1–0.2 mg/kg Per os Srednja na 3–4h Svi pacijenti sa lumbalnim bolom zahtevaju analizu urina (Le, Er, bakterije, nitriti), krvnu sliku, serumski kreatinin. Febrilnim Hydromorphone 0.04–0.08 mg/ Per os Srednja pacijentima treba uraditi CRP (C-reaktivni protein) i urinokul- kg na 3–4h turu. Pijelonefritis ± opstruktivna uropatija su mogući kada Tramadol 1 mg/kg na iv Srednja, broj Le poraste iznad 15000/mm3. 4–6h velika Petidin 2–3 mg/kg na iv Srednja, 3–4 h velika 278 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 279 Dijagnostički imidžing Shema 2. Dijagnostički pristup u lečenju ne-traumatskog akutnog lumbalnog bola Preporuke GR Akutni lumbalni bol. Istorija bolesti, fizikalni pregled, temperatura, analiza urina → tretman bola Febrilni pacijenti (≥38C) sa akutnim lumbalnim B bolom i/ili sa jedinim bubregom zahtevaju hitan imidžing Eho-sonografija ili CT Spiralni CT bez uvećanja je imidžing metoda sa A Normalan nalaz Abdormalan nalaz najvećom senzitivnošću i specifičnošću za evaluaciju + normalan Normalan nalaz + abnormalan nalaz ne-taumatskog akutnog bola u lumbalnom predelu nalaz analize urina analize urina (leuko- citurija, hematurija, Abnormalnosti Ne-genito-urinarne Ultrazvuk može biti alternativa za CT u inicijalnoj A bakteriurija) genito-urinarnog trakta abnormalnosti Ne-urološki dijagnostici ne-traumatskog lumbalnog bola lumbalni bol Uputiti pacijenta dalje Uputiti Dalje ispitivanje i odgovarajući tretman Lečenje hitnih slučajeva pacijenta dalje Sistemska analgezija Smanjenje bola je obično prvi, najurgentniji terapijski korak: Bez hidronefroze Hidronefroza • spora iv infuzija ½ gr Dipirona je podjednako efikasna kao Diklofenak (bolus 75 mg)– LE: 1A. Bez kamena Kamen Bez kamena Kamen • iv 120 mg Papaverina može sigurno i efikasno da smanji bol pacijentima koji ne reaguju na konvencionalne lekove (Di- Obstrukcija uretera. Proveriti: klofenak) i može biti alternativa Diklofenaku kod pacijenata Bez UTI UTI tumor uretera, Bez UTI UTI Proveriti da li se (infekcija sa kontraindikacijama NSAIDS (LE : 1B). radi o: bubrežnom UT) papilarna nekroza, UPJ opstrukcija, infarktu, abscesu • Kombinacija iv Morfina + Ketorola je bolja od monoterapije bubrega, trombozi retroperitonealna fibroza renalne vene, bilo kojim zasebno. tumoru, cisti, Menadžment Lečiti Drenaža hematomu, kalkuloze infekciju Tretman kako urina ili urinomu, bi se smanjili lečenje Preporuke GR ekstrarenalnoj bolovi i obstrukcija infekcije masi NSAID koji su veoma efektivni u lečenju akutnog A lumbalnog bola su Diklofen (75 mg, bolus) i dipyron Menadžment (1–2 g, sporo iv) kalkuloze 280 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 281 Dekompresija gornjeg urinarnog trakta VODIČI ZA HRONIČNI PELVIČNI BOL Ako se smanjenje bola ne postigne medikametoznom terapijom a postoje znaci infekcije i smanjenje renalne funkcije, treba se izvesti drenaza gornjeg urinarnog trakta (stentiranje uretera ili perkutana nefrostoma). M. Fall, A.P. Baranowski, D. Engeler, S. Elneil, J. Hughes, E. J. Messelink, F. Oberpenning Indikacije za stentiranje u slučaju smanjenja bola kod opstrukcije: Dijagnoza i klasifikacija hroničnog pelvičnog bola (CPP) • Infekcije urina sa opstrukcijom urinarnog trakta Hronični (perzistentni) bol traje najmanje 3 meseca. Udružen je • Urosepsa sa promenama u CNS koje menjaju percepciju bola u odsustvu • Uporan bol i/ili povraćanje akutne povrede. Ove promene mogu takođe da pojačaju per- • Opstrukcija solitarnog ili transplantiranog bubrega cepciju, pa se ne bolni stimulusi osećaju kao bolni (alodinija), dok se bolni stimulusi osećaju još intenzivnije (hiperalgezija). • Bilateralna kalkuloza sa opstrukcijom Mišići npr. mišići pelvisa mogu postati hiperosetljivi na brojne • Ureteralna kalkuloza sa opstrukcijom u trudnoći okidače. Drugi organi takođe mogu da budu senzitivni, uterus kod dispareunije i dismenoreje ili crevo kod iritabilnog kolo- na. Promene u okviru CNS se dešavaju kroz ceo nervni sistem Etiološki tretman koje uz senzorne promene dovode do funkcionalnih promena Urolitijaza se treba lečiti u skladu sa EAU vodičima za uroli- (npr. iritabilni kolon) i strukturalnih promena (npr. neurogeni tijazu. edem kod pojedinih sindroma bola mokraćne bešike). Prome- Stanja nekomplikovanih infekcija, (npr. Akutni pijelonefritis kod ne u CNS takođe mogu biti odgovorne za pojedine psihološke zdravih) se leče odgovarajućim antibioticima i analgeticima. konsekvence koje takođe modifikuju bol. Osnovna ispitivanja se izvode u cilju isključivanja dobro definisanih patologija. Kada postoji dijagnoza opstrukcije UP segmenta, papilarna Negativni rezultat testiranja vodi u prilog nejasno definisane nekroza, infarkt bubrega, tromboza renalne vene, spontano patologije. Dodatna ispitivanja se jedino rade u specifičnim krvarenje bubrega ili torzija testisa, pacijenti treba da se leče u indikacijama. Vodiči EAU izbegavaju lažne dijagnostičke ter- skladu sa preporukama (videti dužu verziju vodiča). mine koji su povezani sa neadekvatnim ispitivanjima, lečenjem, pacijentovim očekivanjima i lošijom prognozom. 282 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 283 Klasifikacija u tabeli 1 se odnosi na urološke bolne sindrome. Sindrom bola Suprapubični bol povezan sa punjenjem Ona prepoznaje preklapanje mehanizama i simptoma kod ra- mokraćne bešike mokraćne bešike i pojačanom zličitih stanja koje se leče multidisciplinarno. Često je nemo- dnevnom i noćnom učestalošću guće definisati detaljnije nego bolni sindrom pelvisa „pelvic mokrenja, bez dokaza o urinarnoj pain syndrome“. Tabela 2 koristi terminologiju koja se koristi infekciji ili drugoj patologiji u CPP. Sindrom Rekurentni uretralni bol koji se javlja Tabela 2: Definicija hroničnog pelvičnog bola uretralnog bola u epizodama povezan sa mokrenjem, frekventnim dnevnim mokrenjem i Terminologija Opis nokturijom, bez dokaza o urinarnoj Hronični pelvični Ne-maligni bol nastao sa strukturama infekciji ili drugoj patologiji bol povezalnim sa karlicom, koji se javlja u Sindrom Bol u penisu koji ne nastaje primarno u oba pola. U slučaju dokumentovanog penilnog bola uretri, bez dokaza o urinarnoj infekciji nocioceptivnog bola koji postaje hro- ili drugoj patologiji ničan bol mora da bude kontinuiran ili rekurentan u zadnjih 6 meseci. Pri po- Sindrom bola Perzistentan ili rekurentan, epizodni stojanju ne-akutnog i bola sa mehaniz- prostate bol u prostati, povezan sa simptomima mom centralne senzacije, bol se može urinarnog trakta i/ili seksualne klasifikovati kao hronični nezavisno od disfunkcije, bez dokaza o urinarnoj vremenskog perioda. Bol je često pove- infekciji ili drugoj patologiji. zan sa negativnim kongnitivnim, bihe- Nacionalni institut za zdravlje je vioralnim, seksualnim i emocionalnim podelio ovaj bol u dva tipa, tipA posledicama inflamatorni, tip B ne-inflamatorni Sindrom Perzistentni ili rekurentni bol koji Sindrom Perzistentni ili rekurentni epizodni bol pelvičnog bola se javlja sporadično a povezan skrotalnog bola u skrotumu povezan sa simptomima je sa simptomima koji ukazuju urinarnog trakta ili seksualne na disfunkciju: urinarnog trakta, disfunkcije, bez dokazanog epididimo- seksualnu, crevnu ili ginekološku, bez orhitisa ili druge patologije dokazane infekcije ili druge očigledne patologije 284 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 285 Sindrom Perzistentni ili rekurentni bol Sindrom Vulvarno peckanje ili bol koji ne može testikularnog lokalizovan u testisu koji se javlja generalizovanog da bude jasno lokalizovan u jednoj bola tokom pregleda i koji je povezan sa vulvarnog bola tački. Vulvarni vestibulum može da simptomima urinarnog trakta ili bude uključen mada nelagodnost nije seksualne disfunkcije, bez dokazanog ograničena samo na njega. Bol može epididimo-orhitisa ili druge patologije da se desi sa ili bez provokacije (dodir Sindrom Bol u skrotumu koji prati vazektomiju pritisak, grebanje) bola nakon Sindrom Konzistentan bol jasno lokalizovan na vazektomije vestibularnog jednom ili više mesta u vestibulumu Sindrom bola u Perzistentan ili rekuretan bol koji se bola vulve, odredjen metodom „mappinga“ epididimusu javlja u epididimisu tokom pregleda po- pritiskom raznih tačaka vezan sa simptomima urinarnog trakta Sindrom Bol lokalizovan u klitorisu koji se javlja ili seksualne disfunkcije, bez dokazanog klitorisnog bola na pritisak (dodir) epididimo-orhitisa ili druge patologije Sindrom Perzistentan ili rekurentan epizodni Bol povezan sa Hronični ili rekurentni pelvični bol koji anorektalnog rektalni bol povezan sa rektalnim endometriozom je prisutan kod endometrioze ali ne bola okidačima, sa simptomima crevne objašnjava sve postojeće simptome disfunkcije, bez dokazane infekcije i Sindrom Perzistentan ili rekurentan epizodni duge patologije vaginalnog bola vaginalni bol povezan sa simptomato- Sindrom Neuropatski tip bola koji se javlja od logijom koja ukazuje na urinarni trakt pudendalnog strane pudendalnog nerva sa znacima ili seksualnu disfunkciju, bez dokazane bola urinarne, rektalne ili seksualne vaginalne infekcije ili druge patologije disfunkcije, bez jasne patologije (ovo Sindrom Perzistentni ili rekurentni epizodni nije isto kao pudendalna neuralgija) vulvarnog bola bol povezan ili sa mokrenjem ili sa simptomima urinarnog trakta ili seksualne disfunkcije, bez dokazane infekcije ili duge patologije 286 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 287 Sindrom Perzistentni ili rekurentni epizodni Hronični pelvični bol perinealnog bola perinealni bol koji je bilo povezan Urološki Cistitis, prosta- Lečenje na osnovu vodiča. Dodatne mere se preduzimaju sa mikcijom, bilo sa simptomima titis, uretritis, ukoliko tretman ne uspe i epididimo- urinarnog trakta ili seksualne orhitis bazirane su na lokaciju bola disfunkcije, bez dokazane infekcije ili Ukoliko Shema 1. Algoritam za dijagnostiku i menadžment hroničnog pelvičnog bola (CPP) Ostali. Bol Mokraćna bešika → cistoskopija, biopsija tretman lociran: druge patologije prostata → TRUS/PSA nema uretra → uretroskopija efekat, Uputiti Sindrom bola Perzistentan i rekurentan epizodni bol skrotum → EHO svi slučajevi → palpacija karličnog na tim za menad- mišića pelvičnog povezan sa okidačima koji su ili vezani dna (PFM) ili, žment poda za mikciju ili za simptome urinarnog Ginekološki Endometrioza Lečenje na osnovu vodiča. Dodat- bola trakta, creva, seksualne disfunkcije bez ne mere se preduzimaju ukoliko tretman ne uspe i bazirane su na dokazane infekcije ili druge patologije lokaciju bola uzrok Ostali. Bol bola nije Abdomen → histeroskopija, lapa- lociran: poznat roskopija, vaginalni EHO Anorektalni Proktitis, fisure Lečenje na osnovu vodiča. anusa, hemo- Dodatne mere se preduzimaju roidi ukoliko tretman ne uspe i bazirane su na lokaciju bola Ukoliko tretman Ostali. Bol Rektum → endoskopija/DRE nema lociran: anus → endo-analni US/DRE efekat, svi slučajevi → palpacija PFM Neuro-mišićni Pudendalni, Lečenje na osnovu vodiča. ili, neuropatski, Dodatne mere se preduzimaju sakralni deo ukoliko tretman ne uspe i kičmenog bazirane su na lokaciju bola stuba, patologija kičmene Pelvično dno → palpacija uzrok Uputiti moždine abdomen → palpacija bola nije na tim za perineum → EHO poznat menad- Ostali. Bol ostale lokacije → žment lociran: neurolofiziološki testovi bola svi slučajevi → traganje za okidačkim tačkama Ostalo Uputiti na tim za me- nadžment Tim se sastoji: specijalista anesteziologije, medicinske sestre bola mogu biti uključeni i psiholog i seksolog 288 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 289 Bolni sindrom prostate (PPS) Tabela 3: Lečenje bolnog sindroma prostate PPS Zasnovan na opštoj defeniciji (videti tabelu 2), termin PPS se Lek LE GR Komentar koristi umesto termina hronični prostatitis/hronični pelvični α-blokatori – – Bez efekta na osnovu bolni sindrom Nacionalnog instituta za dijabetes, digestivne velike randomizirane i bolesti bubrega (NIDDK). PSS predstavlja perzistentan dis- kontrolisane studije komfor ili bol u pelvisu, nalaz kultura je sterilana, sa ili bez značajnog nalaza Le u uzorcima (semene tečnosti, sekreta Antimikrobna 3 B Dati hinolone kod prostate i uzorka urina nakon masaže prostate). Zato što ne terapija prethodno nelečenih postoje klinički značajne razlike u dijagnozi i lečenju između pacijenata, preispitati inflamatornih i ne inflamatornih tipova, PSS se posmatra kao nakon 2–3 nedelje, u jedan entitet trajanju 4–6 nedelja Dijagnoza se zasniva na osnovu postojanja genitourinarnog Opioidi 3 C Kao deo multimodalne bola unazad 3 meseca i odsustva drugih patologija donjeg uri- terapije za refraktarni narnog trakta. Dokazuje se testom sa dve čaše ili testom pre– bol posle masaže (PPMT), kojim se identifikuje 96% pacijenata. Ne-steroidni 1b B Treba razmišljati o Nepoznata etiologija PPS znači da je lečenje često iskustveno. anti-inflamatorni dugoročnim neželjenih Većina pacijenata zahteva multimodalni tretman sa glavnim lekovi efektima akcentom na glavne simptome i komorbitete. Skoriji rezultati Inhibitori 5-α 1b B Ukoliko je prisutna BPH iz randomiziranih kontrolisanih studija dali su nova znanja reduktaze vezano za različite terapijske opcije (tabela 4). Fitoterapija 1b–3 B Vežbe relaksacije, 2a–3 B Kao suportivna, terapija Bolni sindom mokraćne bešike / intersticijalni cistitis promena načina druge linije (BPS/IC) života, masaža, akumpuktura, Ovaj široki heterogeni spekatar poremećaja je još uvek slabo meditacija definisan. Inflamacija je uzrok samo u molom broju pacijenata. BPS se odnosi na bol u regionu mokraćne bešike koji perzistira, dok se IC odnosi na specijalni tip hronične inflamacije mokraćne bešike. 290 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 291 Širok broj dijagnostičkih kriterijuma je otežavao definiciju ovog se javlja suprapubično, nekad se širi u prepone, vaginu, rektum, stanja pa se tek 1980 god. na osnovu konsenzusa NIDDKK sakrum. Nakon mokrenja, bol se smanji ali ubrzo se opet javlja. formulisala dijagnoza. ESSIC je skoro predložila standardizo- Postoje dva entiteta-klasični (Hunner) i neulcerozni tip bolesti. vane dijagnostičke kriterijume za poređenje različitih studija. Oni imaju različite prezentacije i starosnu distribuciju, različito Ona sugeriše da BPS treba da bude razmotren ukoliko postoji se leče i imaju različitu histopatologiju, imunologiju i neurobio- bol u predelu mokraće bešike, koji je praćen sa bar jednim od logiju. Vodiči za lečenje BPS/IC su navedeni u Tabeli 5 i 6. sledećih simptoma: učestalo mokrenje danju i/ili noću. Treba isključiti druge uzroke ovih simptoma. Cistoskopija sa hidrodi- Tabela 5: Medikamentozno lečenje BPS/IC stenzijom i biopsijom mogu biti indikovani (tabela 4). Lek LE GR Komentar Tabela 4: ESSIC klasifikacija BPS zasnovana na Analgetik 2b C Ograničen na cistoskopiji i biopsiji slučajeve koji čekaju dalje lečenje Cistoskopija sa hidrodistenzijom Hydroxyzin 1b A Standardna terapija Biopsija Nije Normalna Glomeru- Hunner- urađe- lacije ove lezije Amitriptilin 1b A Standardna terapija na (gradus sa/bez glo- Na-pentosanpolisulfat 1a A Standardna terapija 2–3) merulacija (PPS) Nije urađena XX 1X 2X 3X Ciklosporin A 1b A Pokazali su se kao Normalna XA 1A 2A 3A superiorniji od PPS, Bez XB 1B 2B 3B međutim imaju više zaključka neželjenih efekata pozitivna XC 1C 2C 3C Dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma, fizikalnog pregleda, analize urina, cistoskopije sa hidrodistenzijom i biopsijom. Pacijenti imaju karakterističan bol, učestalo mokrenje, koje je nekada veoma intenzivno i uvek praćeno nokturijom. Bol je ključni simptom. Povezan je sa nivoom punjenja mokraćne be- šike, tipično se povećava sa povećanjem zapremine urina. Bol 292 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 293 Tabela 6: Intravezikalna, interventna, alternativna i Shema 2. Dijagnostika i lečenje BPS/IC (bolni sindrom hirurška terapija BPS/IC mokraćne bešike/intersticialni cistitis) Tretman LE GR Komentar BPS/IC Intravesikalna PPS 1b A Detaljna istorija, ICSI skor, kar- Intravesikalna primena 2b B Klasičan ton mokrenja, cistometografija, cistoskopija sa hidrodistenzijom Ne-ulkus hijaluronske kiseline pod anestezijom, biopsija Intravezikalno 2b B TRUS/LASER Neinvazivna terapija: oralna terapija, TENS, hondroitin sulfat Neadekvatan odgovor komplementarna terapija Intravesikalno 1b A Neadekvatan odgovor dimetil-sulfoksid Intravezikalna terapija: PPS, Distenzija mokraćne 3 C Adekvatan odgovor: praćenje ili ponavljanje tretmana Hijaluronska kiselina, Hondro- itin sulfat, DMSO, EMDA bešike Administracija 3 B Neadekvatan odgovor „electromotive drug“ Samo za Tim za menadžment Poslednje je razmotriti Transuretralna resekcija NA NA Hunner-ove lezije bola hirurški zahvat kada je u pitanju ulcerativna Eksperimentalno: bolest ili mali kapacitet Blokada nerva/ 3 C Za rizične botoks, sakralna neuromodulacija Neadekvatan tretman mokraćne bešike epiduralne pumpe intervencije, utiču na bol Trening mokraćne 3 B Pacijenti sa slabim Sindrom bola u skrotumu bešike bolom Neophodan je fizikalni pregled, blaga palpacija sadržaja celog Manuelna i fizikalna 3 B skrotuma, digitorektalni pregled prostate i za otkrivanje abnor- terapija malnosti mišićnog poda karlice. Skrotalni UZ je od malog zna- Psihološka terapija 3 B čaja. Skrotalni bol može da nastane usled postojanja okidača u Hirurški tretman NA NA Postoje različiti podu pelvisa ili donjoj abdominalnoj muskulaturi. podaci, hirurško le- čenje predstavlja po- Sindom bola uretre slednju opciju, samo Ovo je loše definisan entitet. Njegovi znaci su osetljivost uretre iskusni hirurzi ili bol nakon palpacije kao i upaljena mukoza uretre koja se 294 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 295 uočava na endoskopiji. Pacijenti imaju bol ili nelagodnost to- Funkcija i disfunkcija karličnog dna kom mikcije uz odsustvo urinarne infekcije. Odsustvo urinarne infekcije se teško dijagnostikuje jer su metode za detekciju uri- Karlično dno ima tri funkcije: potpora, kontrakcija i relaksacija. narne infekcije slabo osetljive. Ne postoji konsenzus po pitanju Disfunkcija karličnog dna se klasifikuje na osnovu terminologi- tretmana. Lečenje može da zahteva multidisciplinarni pristup. je ICS. Klasifikacija je bazirana na osnovu simptoma, znakova i stanja. Simptomi su ono što nam pacijenti kažu; znaci ono što Pelvični bol u ginekološkoj praksi nalazimo fizikalnim pregledom. Palpacija se koristi za procenu kontrakcije i relaksacije poda pelvisa. Na osnovu rezultata Kompletna istorija bolesti, pregled i ispitivanja (genitalni brise- funkcija mišića poda karlice se klasifikuje kao: normalna, hi- vi, imidžing tehnike, dijagnostička laparoskopija,) su neophod- peraktivna, hipoaktivna ili neaktivna. Hiperaktivna patologija ni u identifikovanju izlečivih uzoraka. Bez obzira na to u 30% uzrokuje CPP. pacijenata uzrok se ne može naći. Najčešća stanja ginekološkog Ponovljena ili hronična mišićna aktivnost može aktivirati oki- bola uključuju dismenoreje, pelvične infekcije ili endometrioze. dače u samom mišiću. Okidači su hiperiritabilne tačke pove- Pelviče infekcije dobro reaguju na AB terapiju, mada hirurgija zane se hipersenzitivnim palpabilnim nodusima. Bol koji na- može biti neophodna kod dugotrajnih stanja. Ginekološki ma- staje iz okidača se pojačava specifičnim pokretima i smanjuje ligniteti se često prezentuju na sličan način. u određenim položajima. Bol može da se poveća pritiskom na Seksualna disfunkcija povezana sa pelvičnim bolom zahteva okidač (npr. bol prilikom koitusa), ili usled kontinuirane ili po- posebnu pažnju. Muška seksualna disfunkcija je obrađena de- novljene kontrakcije (npr. bol vezan za mokrenje ili defekaciju). taljnije u drugim poglavljima EAU vodiča. Ženska seksualna Prilikom fizikalnog pregleda palpacija i kompresija okidača će disfunkcija se teže leči ali je povezana i sa problemima vezanim dati lokalni i preneseni bol. Kod pacijenata sa CPP okidači se sa muškim partnerom. Preporučuje se da se žene ispituju za- nalaze često u mišićima pelvisa, abdominalnim, glutealnim, jedno sa partnerom u odgovarajućoj klinici. piriformnim mišićima. Treba lečiti hiperaktivnost poda pelvisa kod CPP. Specijalizovana fizioterapija može poboljšati funkciju Neurogena stanja i koordinaciju mišića poda pelvisa. Kada CPP ne može da se objasni lokalnom patologijom u maloj karlici, neurolog mora da isključi bilo koji oblik neurološke Psihološki faktori u CPP patologije. MR je metoda izbora jer pokazuje nerve i okolne strukture. Ako sva ispitivanja budu normalna treba uzeti u Oni mogu da utiču na razvoj perzitentnog pelvičnog bola, pri- obzir sindrom fokalnog bola npr. uklještenje n. pudendusa. lagođavanje na bol i ishod lečenja. Bol uzrokuje poteškoću i Lečenje mora biti individualno. gubitak brojnih aktivnosti. Pacijenti takođe brinu zbog ošte- 296 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 297 ćenja, bolesti i zbog produžene patnje. Postoje jasni dokazi o Depresija koja se 1a C Postoje studije u uključenosti kognitivne i emocionalne obrade bola. Nepostoji pripisuje bolu. „Kako koje su uključene alternativa široko primenjivanom modelu somatskih poreme- bolovi utiču na vas“. samo žene ćaja. Nedostatak značajnih fizičkih znaka ne isključuje psiho- „Kako bol utiče na vaše loške probleme. emocionalno stanje“ Kod žena anksioznost, depresija i seksualni problemi su česti kod Multipli psihološki 1a C CPP i treba da se procene i leče. Česta je prethodna istorija sek- simptomi/generalno sualne i fizičke zloupotrebe, mada se ona javlja i kod drugih po- zdravlje remećaja u kojih je teško ustanoviti povezanost. Kod muškaraca Istorija seksualne i 1a C Trenutna/skoraš- depresija i uznemirenost su povezani sa urološkim simptomima, psihološke zloupotrebe nja zloupotreba što može voditi u odustajanje od svakopdnevnih aktivnosti, često može biti važnija i seksualnih. Psihološka procena (tabela 7) je lakša uz pregled psihologa. Korisnije je direktno pitati pacijenta šta ga brine i šta Tabela 9: Fizikalna i psihološka terapija u lečenju CPP ga muči nego popunjavanje upitnika. Pacijent koji priznaje da je depresivan može adekvatno da bude lečen u skladu sa tim. Ot- Terapija LE GR Komentar krivanje postojanja fizičkog ili seksualnog zlostavljanja u detinj- Smanjenje tenzije, relak- 1b A Relaksacija +/–, stvu nema uticaj na tretman bola. Ukoliko se radi o sadašnjem sacija, smanjenje bola bioenergija +/– zlostavljanju neophodno ga je prijaviti nadležnim službama. Svi fizikalna terapija vidovi lečenja moraju se evaluirati kroz njihov uticaj na kvalitet Multidisciplinarno (1a) (A) Pacijenti sa bolom života. Pelvični bol kod žena često spontano ulazi u remisije. lečenje bola u karlici lečeni Upotreba kako fizikalnog tako i psihološkog lečenja predstavlja psihološkim najbolji tretman ovog bola kod muškaraca i žena. metodama, mali broj trajala Tabela 7: Psihološki faktori u proceni CPP Procena LE GR Komentar Anksioznost vezana za 1a C Postoje studije u Opšte lečenje CPP uzrok bola. Pitati „Da koje su uključene li brinete o tome šta je samo žene Postoji malo dokaza o upotrebi analgetika i ko-analgetika u uzrok vašeg bola“ lečenju CPP. Sadašnje preporuke, zasnovane na literaturi u op- štem bolu, zastupaju mišljenje da je CPP izazvan mehanizmima 298 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 299 sličnim kao i somatski, visceralni, neuropatski bol. U tabeli 10 Shema 3. Vodiči za neuropatsku analgeziju možete videti različite varijante lečenja. Obični analgetici Antidepresivi, prva linija tretmana Opisan bol sa Jednostavni NE neurološkim DA ukoliko ne postoje simptomima, analgetici → opijati Paracetamol se dobro toleriše i ima malo neželjenih efekata. kontraindikacije Može biti alternativa ili komplementarna terapija sa NSAID. Postoji malo dokaza o korišćenji NSAID u CPP. Većina studija Antidepresivi su ispitivale terapiju dismenoreje, i dokazuju da su NSAID bolji Bez kontraindikacija (skorašnji infarkt, aritmija, ozbiljna oboljenja jetre i bubrega) od placeba i verovatno bolji od paracetamola. Neuropatska analgezija i triciklični antidepresivi Amitriptilin, prva linija, 10 mg noću, povećavati dozu za 10 mg svakih 5-7 dana, Ako postoji povreda nerva ili centralni poremećaj senzibi- u slučaju odsustva neželjenih efekata maksimalna doza 150 mg/dan liteta pogledajte Grafikon 3. Triciklici su efektivni u lečenju neuropatskog bola. Postoji malo studija o lečenju selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina i korišćenju drugih an- Neželjeni efekti ili bez benefita Relativne kontraindikacije: starije osobe, upotreba mašina i prevoznih tidepresiva. sa 150 mg/dan nakon 6 nedelja tretmana sredstava Antikonvulzivna terapija Razmotriti: Fluoksetin, 20 mg ujutru, može se povećati do 40 mg, preporučuje se za depresiju. Dotiepin, 25 mg noću, max do 150 mg, neuropatski bol udružen sa anksioznošću. Imipramin 10 mg noću, max 150 mg, bol udružen sa prevelikom aktivnošću Ona se koristila za terapiju bola dugi niz godina. Može biti detruzor. Početna doza 10 mg, max 100 mg korisna kod neuropatskog bola ili centralnog poremećaja sen- zibiliteta. Za lečenje hroničnog neuropatskog bola u nekim zemljama je odobren Gabapentin, koji ima manje neželjenih Kontraindikacije, neželjeni efekti ili neuspeh terapije, razmotriti efekata u poređenju sa ranijom generacijom antikonvulzivnih primenu antiepileptika lekova. Antikonvulzivi se ne koriste za akutni bol. Opioidi Njihova primena kod urogenitalnog bola je slabo definisana. Nejasno je njihova korišćenje kod neuropatskog bola, mada meta analize sugerišu klinički benefit. 300 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 301 Tabela 8: Farmakološka terapija CPP Nervne blokade Ova metoda se obično koristi za dijagnozu i/ili lečenje od stra- Lek Tip bola LE GR Komentar ne anesteziologa. Teško je objasniti mehanizam ove terapije, Paracetamol Somatski 1b A Korist je zbog brojnih načina i puteva blokade nerva. Ova metoda se bol limitirana na mora veoma obazrivo izvoditi uz prisustvo iskusnog osoblja, artritisni bol dobrog monitoringa i opreme za resuscitaciju. Neophodno je COX2 1b A Izbegavati u korišćenje adekvatne opreme, korektnih igala za blokadu, ade- antagonisti KVS rizičnih kvatnih uredjaja i imaging tehnika ( npr. RTG, UZ, CT). pacijenata NSAIDs Dismenorea 1a B Bolji nego Suprapubična transkutana električna placebo stimulacija nerva (TENS) Triciklični Neuropatski 1a A antidepresivi bol Najveća studija koja je ispitivala TENS je imala 60 pacijenata (33 sa klasičnim IC, 27 sa neulceroznim tipom bolesti), 54% Pelvični bol 3 C Dokazi ukazuju pacijenata sa klasičnim tipom su imali poboljšanje nakon da je pelvični TENS. Lošiji terapijski odgovor imaju pacijenti sa ne-ulcero- bol sličan neu- znim tipom bolesti. Teško je tačno proceniti efikasnost TENS ropatskom bolu kod BPS/IC. Kontrolisane studije su teške da se dizajniraju Antikonvulzivi Neuropatski 1a A obzirom na visok intenzitet stimulacije na posebnim mestima Gabapentin bol tokom dugog vremenskog perioda. Opioidi Hronični 1a A Limitirano ne-maligni dugotrajno bol dejstvo, samo u Sakralna neuromomodulacija kod sindroma klinikama koje pelvičnog bola imaju iskustvo Neuropatski bol i kompleksni regionalni sindromi bola lečeni sa njihovom su uspešno neurostimulacijom dorzalnih krajeva i perifernih primenom nerava. Neuromodulacija se može koristiti kod CPP. Neuropatski 1a A Korist je klinič- bol ki signifikantna 302 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 303 Sažetak VODIČI ZA UROLITIJAZU Hronični pelvični bol obuhvata brojne kliničke prezentacije i raznovrsna stanja. Njihova etiologija i patogeneza je često nejasna. Uspešno lečenje zahteva detaljnu istoriju bolesti, pa- žljiv fizikalni pregled, laboratorijske testove, oprezno lečenje C. Turk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, M. Straub koje kreće od neinvazivnih ka invazivnim procedurama a sve u skladu sa sadašnjim vodičima. Ukoliko prethodne metode nisu uspešne može se razmotriti hirurško lečenje. Epidemiologija Svake godine između 1200–1400 na 1000,000 osoba će razviti urinarnu kalkulozu, odnos muško/žensko 3:1. Većina dobro poznatih faktora koji utiču na formiranje kalkuloze su opisani u proširenom izdanji vodiča za urolitijazu. Klasifikacija kalkulusa Korektna klasifikacija kalkulusa je važna s obzirom da utiče na izbor terapije i ishod lečenja. Urinarni kalkulusi mogu biti klasifikovani na osnovu sledećih karakteristika: veličine, lokacije, karakteristika X zraka, etiologije, mineralnog sastava, i rizične grupe za nastanak rekurentne kalkuloze. Tabela 1: Karakteristike u odnosu na X zrake Ne propušta X Slabo propušta Propušta X zrake zrake X zrake „radiolucent“ Kalcijum oksalat Magnezijum Mokraćna kiselina dihidrat amonijum fosfat 304 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 305 Kalcijum oksalat Apatit Amonium urat Mg-amonijum fosfat „struvite“ monohidrat Karbonati apatita (fosfati) „dahllite“ Kalcijum fosfat Cistin Xantin Kalcijum hidrogen fosfat „brushite“ 2,8-dihidroksiadenin Cistin „Drug-stones“ Xantin 2, 8 dihidroksiadenin Tabela 2: Klasifikacija kamena na osnovu njihove „Drug stones“ etiologije Ne-infektivna Infektivna Genetska Kalkuloza kalkuloza kalkuloze kalkuloza izazvana Rizične grupe za nastanak kalkuloze lekovima Status rizika je veoma značajan pošto definiše verovatnoću Kalcijum- Mg- cistin Indinavir recidiviranja, (ponovnog) rasta kalkulusa, kao i odgovora na oksalat amonijum primenjenu farmakološku terapiju. fosfat Kalcijum fosfat Apatit Xantin Tabela 4: Kalkuloza sa visokim rizikom Mokraćna Amonijum 2, 8-dihidrok- Generalni faktori kiselina urat siadenin Rano u životu nastala urolitijaza (naročito kod dece i omladine) Tabela 3: Klasifikacija kamena na osnovu njihovog Familijarna kalkuloza sastava Kalkulusi koji sadrže „brushite“ (Ca-hidrogen fosfat, Hemijski sastav Mineral CaHP04xH20) Kalcijum oksalat monohidrat „whewellite“ Kalkulusi koji sadrže mokraćnu kiselinu i urate Kalcijum oksalat dihidrat „wheddelite“ Infektivna kalkuloza Dihidrat mokraćne kiseline „uricite“ Jedini bubreg (naročito značajna prevencija recidiva) Amonijum urat Bolesti udružene sa kalkulozom 306 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 307 Hiperparatireoidizam Dijagnoza Nefrokalcinoza Dijagnostički imidžing Gastrointestinalna oboljenja i poremećaji (jejuno-ilealni Standardna evaluacija pacijenata podrazumeva: detaljnu isto- by-pass, resekcija creva, Kron, malabsorptivna stanja) riju bolesti, fizikalni pregled. Klinička dijagnoza treba da bude Sarkoidoza podrzana odgovarajucim imidžing procedurama. Genetski determinisana kalkuloza Preporuke LE GR Cistinurija (tip A, B, AB) U pacijenata sa povišenom temperaturom 4 A Primarna hiperoksalurija (PH) ili jedinim bubregom, kada se sumnja na Bubrežna tubularna acidoza (RTA) tip I kalkulozu, obavezno je sprovesti imedijatni imidžing. 2, 8 dihidroksiadenin Xantinuria Kao primarna procedura treba da se koristi eho-sonografija. KUB ne treba koristiti u slučajevima kada je urađena kompju- Lesh-Nyhan sindrom terizovana tomografija bez kontrasta (NCCT). Cistična fibroza Lekovi udruženi sa kalkulozom Evaluacija pacijenata sa akutnim bolom u slabini Anatomske abnormalnosti udružene sa nastankom kalkuloze NCCT je postala standard kada je u pitanju dijagnostika akutnog Tubularna ektazija (Medullary sponge kidney) bola u slabini i ima veću senzitivnost i specifičnosti od IVU. UPJ opstrukcija Preporuke LE GR Divetrikulum i ciste kaliksa CT bez kontrasta u dijagnozi kalkuloze u 1a A Stenoze uretera pacijenata sa akutnim lumbalnim bolom je Veziko-uretero-renalni refluks superiornija od IVU Potkovičast bubreg Preporuke LE GR Ureterocela U planiranju lečenja kalkuloze bubrega kon- 3 A trasno snimanje (IVU ili CT) je indikovano 308 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 309 Biohemijske analize • Kasno ponovno javljanje nakon prolongiranog vremena bez kalkulusa (GR: B) Svaki hitan pacijent sa urolitijazom zahteva biohemijsku analizu urina i krvi pored imidžing dijagnostike. Analitičke metode koje se preporučuju: • X-zrak difrakcija Preporuke: o snovne analize, hitni pacijenti sa • Infracrvena spektroskopija urolitijazom Urin GR Lečenje pacijenata sa renalnom kolikom Sediment urina, Le, Er, nitriti, pH, A Ublažavanje bola je prvi terapeutski korak u pacijenata sa bu- Urinokultura A brežnom kolikom. Krv Preporuke za ublažavanje bolova tokom i LE GR Kreatinin, mokraćna kiselina, jonizovani kalcijum, A prevencija rekurentne kolike Na, K Prva linija terapije: 1b A Krvna slika, CRP A Lečenje treba započeti NSAID Ukoliko se planira intervencija (testovi koagulacije A Diklofenak, Indometacin, Ibuprofen PTT, INR) Druga linija terapije: 4 C Hidromorfin, Pentazocin, Tramadol Analize natrijuma, kalijuma, CRP i vremena koagulacije mogu Diklofenak se preporučuje u prevenciji 1b A se zaobići u slučaju pacijenata koji nisu hitni. ponovnog napada nakon epizode bubrežne Samo pacijenti sa visikom rizikom od ponovne pojave kalkuloze kolike treba da budu podvrgnuti specifičnom analitičkom programu. Treća linija terapije: Analiza kamena treba da se sprovede u sledećim situacijama u Spazmolitici (metamizol) su alternativa svim slučajevima kada je kamen nastao po prvi put (GR: A) – i u slučajevima kada je parenteralna u sledećim situacijama: administracija ne-narkotičnih lekova • Ponovno javljanje i nakon farmakološke prevencije obavezna. • Rano ponovno javljanje nakon interventne terapije u kojoj je potpuno uklonjen kamen 310 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 311 Ukoliko se bol ne može kupirati medikamentoznom terapijom, Oslobađanje od kamena drenaža (korišćenjem stenta ili perkutane nefrostome), ili uklanjanje kamena su obavezni. Kada donosimo odluku između aktivnog uklanjanja kamena i konzervativnog lečenja upotrebom MET, treba pažljivo razmotriti sve individualne okolnosti pacijenta koje mogu uticati na lečenje. Terapija sepse u pacijenata sa opstrukcijom bubrega Preporuke LE GR Opstrukcija bubrega sa infekcijom predstavlja hitno stanje u U pacijenata sa novo otkrivenim kamenom 1a A urologiji. u ureteru < 10 mm i ukoliko nije indikovano hitno uklanjanje kamena, opservacija sa Preporuke LE GR periodičnom evaluacijom je opcija. Kod septičnih pacijenata sa opstruirajućim 1b A Takvim pacijentima treba ordinirati kalkulusom, potrebna je hitna drenaža PKS, odgovarajuću medikamentoznu terapiju kako bilo PNC ili stent bi se izazvala spontana eliminacija kalkulusa. Definitivni tretman kalkuloze se treba odložiti dok se razreši sepsa Opservacija pacijenata sa kalkulozom bubrega U posebnim slučajevima, sa ozbiljnom sepsom i/ili apscesom Još uvek se vode debate o tome da li kalkulozu bubrega treba bubrega, nefrektomija je neophodna. lečiti ili treba godišnje pratiti pacijente sa asimptomatskim ka- Preporuke GR licealnim kalkulusom, koji su stabilni unazad 6 meseci. Urin dobijen nakon dezopstrukcije treba dati na A Preporuke GR mikrobiološku analizu Kalkulozu bubrega treba lečiti u slučajevima: A Antibiotsku terapiju započeti odmah (intenzivna rasta kamena, u slučajevima ponovne opstrukcije, nega ukoliko je potrebno) udruženosti sa infekcijom, akutni i/ili hronični bol. Promeniti AB terapiju u odnosu na nalaz Komorbiditeti i socijalno stanje pacijenta treba da se C antibiograma. razmotri prilikom donošenja odluke o tretmanu. Ukoliko se kalkuloza bubrega ne leči, periodična A evaluacija je potrebna 312 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 313 MET „medical expulsive therapy“ Hemolitička razgradnja kamena Kod pacijenata sa kalkulusom uretera za koje se smatra da će se Oralna ili perkutana hemoliza kamena može biti od koristi kao spontano eliminisati, NSAID tablete ili supozitorije (diklofen su- prva linija terapije ili dodatak SWL, PNL, URS ili otvorenoj hi- poziterije, 100–150mg/dnevno, tokom 3–10 dana) mogu pomoći u rurgiji u eliminaciji rezidualnih fragmenata. Međutim, ukoliko se smanjenju inflamacije i smanjiti ponovnu pojavu bola. Alfa bloka- koristi kao prva linija terapije trebaće nedelje da bi bilo efekta. tori koji se svakodnevno koriste takođe smanjuju broj ponovljenih kolika. Tamsulosin je najčešće korišćen alfa blokator u studijama. Perkutana hemoliza Preporuke za MET LE GR Za MET, alfa blokatori ili nifedipin se A Preporuke GR preporučuju Prilikom perkutane hemolize potrebna su bar A Pacijenti treba da budu upućeni u prateće rizike A dva perkutana nefrostomska katetera, čime se MET, uključujući neželjene efekte, i treba da smanjuje drenaža hemolitičke tečnosti u mokraćnu budu upoznati da je njihova primena „off-label“ bešiku i samim tim se smanjuje rizik od povećanja intrarenalnog pritiska Pacijenti koji su izabrani za MET, moraju ima- A ti kontrolu bola i biti bez klinički manifestne Sistem kontrole protoka i pritiska preba primeniti sepse i adekvatnu bubrežnu funkciju ukoliko su dostupni Treba pratiti poziciju kamena i proceniti 4 A hidronefrozu Metode perkutane hemolize MET se ne primenjuje kod dece, s obzirom 4 C da postoji nedostatak informacija kada je u Sastav kamena Rastvor Komentar pitanju ova specifična populacija „Struvite“ 10% Hemiacidrin U kombinaciji sa Karbon-apatit sa pH 3.5–4 Suby’s ESWL za koralifor- Preporuke G mne kalkule MET ima efekat i na ekspulziju kalkulusa koji se nalaze u Rizik od srčanog proksimalnom delu uretera zastoja zbog hiper- magnezijemije Nakon SWL-a izgleda da MET povećava „stone free“ stopu 314 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 315 „Brushite“ Hemiacidrin Može se koristiti SWL Suby’s G kod rezidualne kal- Stopa uspešnosti SWL zavisi od efikasnosti litotriptera i: kuloze • Veličine, lokacije i mase kamena (ureter, pelvis ili caliksi), Cistin Trihidroksime- Zahteva više vre- sastava (tvrdoće) kamena tilamino metan mena nego kada su • Habitusa pacijenta (THAM; 0.3 ili 0.6 u pitanju kalkulusi mol/l) sa pH od mokraćne kiseline • Izvođenja samog SWL-a 8.5–9.0 N-acetilci- Kontraindikacije za SWL Može se koristiti za stein (200 mg/L) eliminaciju rezidu- • Trudnoća alne kalkuloze • Poremećaji koagulacije Mokraćna Trihidroksime- Oralna hemoliza se • Nekontrolisana infekcija urinarnog trakta kiselina tilamino metan preferira • Ozbiljne malformacije skeleta i ozbiljna gojaznost, što one- (THAM; 0.3 ili 0.6 mogućava pozicioniranje kamena mol/l) sa pH od • Arterijska aneurizma u blizini tretiranog kamena 8.5–9.0 • Anatomska opstrukcija distalno od kamena Oralna hemoliza Plasiranje JJ stenta pre SWL Pokazala je efekat samo kod uratnih kalkulusa. pH urina bi Kalkuloza bubrega trebalo da bude između 7.0 i 7.2. Plasiranje JJ stenta smanjuje komplikacije (renalna kolika) ali Preporuke GR ne smanjuje formiranje „steinstrasse“ ili komplikacije infekcije. Doziranje alkalnih medikamenata mora biti A modifikovano na osnovu pH urina Kamen uretera – preporuka LE GR Neophodan je monitoring pH urina tokom dana u re- A Rutinsko plasiranje stenta se ne preporučuje 1b A gularnim intervalima. Jutarnji urin mora biti uključen kao deo SWL procedure kamena u ureteru Lekar treba informisati pacijenta o značajnosti A njegove saradnje 316 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 317 Pejsmejker Antibiotska profilaksa Pacijenti sa pejsmejkerom mogu biti tretirani SWL ukoliko je Ne preporučuje se standardna antibiotska profilaksa koja pret- učinjena konsultacija kardiologa pre SWL. Pacijenti sa pejsmej- hodi SWL. kerom moraju imati poseban tretman, s obzirom da se pojedini Preporuka LE GR uređaji moraju deaktivirati tokom SWL. Moguće da ovo neće biti potrebno sa novom generacijom litotriptora. Antibiotici treba da se ordiniraju pre SWL, u 4 C slučajevima infektivne kalkuloze i bakteriurije Preporuke LE GR Optimalna frekvencija udarnih talasa je 1–1.5 Hz MET „medical expulsive therapy“ nakon SWL Broj udarnih talasa, energija i ponovljena sesija MET nakon SWL-a kalkulusa uretera ili bubrega može ubrzati ekspulziju i povećati „stone free“ stope kao i smanjiti potrebe Broj udarnih talasa koji se mogu upotrebiti tokom jedne za dodatnom terapijom analgeticima. sesije zavisi od tipa litotriptera i snage udarnih talasa. Započinjanje SWL malom energijom sa postepenim pove- ćanjem snage prevenira povredu bubrega. PNL-perkutana nefrolitolapaksija Klinička realnost je da je ponavljanje sesija izvodljivo (jedan Preporuke GR dan u slučaju kamena uretera). AUltrasonični, balistički i Ho:YAG uređaji se preporučuju za intrakorporalnu litotripsiju rigidnim Kontrola procedure nefroskopom Kada se koristi fleksibilni instrument, Ho: YAG laser Rezultati tretmana zavise od operatora. Pažljivo praćenje loka- je trenutno najefektivniji uređaj lizacije kamena doprineće boljem ishodu. Kontraindikacije: Kontrola bola • Sve kontraindikacije za primenu opšte anestezije Pažljiva kontrola bola tokom tretmana je neophodna kako bi se • Nelečena urinarna infekcija limitirali pokreti i preterana respiratorna aktivnost. • Atipična interpozicija creva 318 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 319 • Tumor u nivou pristupa za PNL • Fizikalni pregled (detektovati anatomske i kongenitalne ab- • Potencijalni maligni tumor bubrega normalnosti) • Trudnoća • Treba prekinuti upotrebu inhibitora agregacije trombocita i antikoagulacionu terapiju, međutim URS se može primeniti Pre-operativni imidžing-preporuke GR kod pacijenata sa poremećajima koagulacije, što umereno Uključuju kontrasna snimanja, koja su obavezna u A povećava rizik od komplikacija proceni kompozicije kamena, anatomije sabirnog • Imidžing sistema i da obezbede siguran pristup kamenu Preporuke GR Kratkotrajna antibiotska profilaksa (< 24h) treba biti A Pozicioniranje pacijenta ordinirana Tradicionalno pacijent leži na trbuhu za PNL, međutim mogu- će je da pacijent leži na leđima. Ovaj položaj ima prednosti kao Kontraindikacije što je kraće vreme operacije, mogućnost simultane retrogradne Izuzev onih koje se odnose na opštu anesteziju, URS se može transuretralne manipulacije, lakše davanje anestezije, nedostaci: primeniti u svih pacijenata. smanjena mogućnost manevrisanja instrumentima i potreba za odgovarajućom opremom. Pristup gornjem urinarnom traktu Nefrostomija i plasiranje stenta nakon PNL Najveći broj intervencija se sprovodi u opštoj anesteziji, me- Preporuka LE GR đutim i spinalna anestezija je moguća. Intravenska sedacija je U nekomplikovanim slučajevima, može se 1b A moguća kod distalnih konkremenata, naročito kod žena. An- procedura završiti bez nefrostome ili bez tegradna URS je opcija kod velikih impaktiranih kalkulusa u nefrostome i stenta. proksimalnom delu uretera. Aspekt bezbednosti URS-ureterorenoskopija Operaciona sala bi trebalo da bude opremljena fluoroskopskom Pre njenog izvođenja treba da budu poznate sledeće informa- opremom. Ukoliko ureteralni pristup nije moguć, insercija JJ cije: stenta, praćena ureterorenoskopijom nakon 7–14 dana pred- • Istorija bolesti stavlja alternativu. 320 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 321 Preporuke GR Preporuka LE GR Preporučuje se plasiranje sigurnosne žice vodilice A Plasiranje stenta je opciono pre i nakon 1a A nekomplikovanog URS Ekstrakcija kamena Otvorena operacija Cilj endouroloških intervencija je da se postigne kompletno uklanjanje kamena, dok „smash and go“ strategija vodi visokom riziku Najkompleksnije kalkule (koraliformne), primarno treba lečiti od ponovnog rasta kamena i od postoperativnih komplikacija. PNL ili kombinacijom PNL i SWL. Otvorena hirurgija može biti validna primarna opcija u selektovanim slučajevima. Preporuke LE GR Indikacije za otvorenu hirurgiju: Ekstrakciju kamena Dormia sondom 4 A • Kompleksna masivna kalkuloza („basket“) bez upotrebe endoskopske • Neuspeli tretman SWL ili PNL ili URS procedure vizualizacije kamena ne treba činiti • Intrarenalne anatomske abnormalnosti: stenoza infundibu- B3„Nitinol basket“ čuva defleksiju fleksibilnih luma, kamen u divertikulumu kaliksa, strikture UPJ ureteroskopa, čiji dizajn smanjuje rizik od • Morbidna gojaznost povrede mukoze • Deformacije skeleta, kontrakture ili deformacije „Nitinol basket“ se najviše koriste sa • Komorbiditet fleksibilnim URS • Konkomitantna (prateća) otvorena operacija Ho: YAG laser litotripsija je metod koji se B • Nefunkcionalni donji pol (parcijalna nefrektomija), nefunk- preferira za fleksibilnu URS cionalni bubreg (nefrektomija) • Izbor pacijenta nakon neuspeha manje invazivnih procedura Plasiranje stenta pre i nakon URS (presvega PNL) • Kamen u ektopičnom bubregu gde PNL ili SWL nije mo- Plasiranje stenta pre endouroloških tretmana, olakšava urete- guć rorenoskopiju, poboljšava „stone free“ stopu i smanjuje stopu • Za pedijatrijsku populaciju važe isti uslovi kao i za odrasle komplikacija. Stent treba plasirati pacijentima koji su pod ve- ćim rizikom od pojave komplikacija. 322 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 323 Laparoskopska hirurgija Laparoskopsku hirurgiju treba učiniti pre 3 C Laparoskopska uro-hirurgija sve više zamenjuje otvorenu hi- otvorene hirurgije; izuzetak je kada je u rurgiju. pitanju kompleksna masivna kalkuloza i /ili lokacija kamena Indikacije za laparoskopsku hirurgiju kamena bubrega: • Kompleksna masivna kalkuloza Za ureterolitotomiju, laparoskopija se 2 B preporučuje kod velikih kalkulusa ukoliko • Neuspeh prethodnog ESWL i/ili endouroloških procedura endoskopska litotripsija i SVL ne daju rezultat • Anatomske abnormalnosti • Morbidna gojaznost • Nefrektomija u slučaju nefunkcionalnog bubrega Indikacije za aktivno uklanjanje kamena i izbor procedure Ureter: Indikacije za laparoskopsku hirurgiju kamena uretera: • Kalkulusi sa malom verovatnoćom spontane eliminacije • Veliki inklavirani kalkulusi • Perzistentan bol uprkos adekvatnoj terapiji • Multipla kalkuloza uretera • Perzistentna opstrukcija • U slučaju drugih stanja koja istovremeno zahtevaju hirur- • Renalna insuficijencija (renalno popuštanje, bilateralna op- giju strukcija, solitarni bubreg) • Nakon neuspeha drugih ne invazivnih i manje invazivnih procedura Bubreg: • Rast kalkulusa Laparoskopska ureterolitotomija treba da se učini nakon neus- • Kalkulusi kod pacijenata sa visokim rizikom od nastanka peha drugih ne invazivnih i manje invazivnih procedura. kalkuloze • Opstrukcija izazvana kalkulusima Preporuke LE GR • Infekcija O laparoskopskoj ili otvorenoj hirurgiju 3 C • Simptomatska kalkuloza (npr. bol, hematurija) uklanjanja kamena treba razmisliti nakon • Kalkulusi > 15 mm neuspeha SWL, URS i PNL ili ukoliko je mala • Kalkulusi < 15 mm ako opservacija nije metod izbora verovatnoća da će ove procedure biti uspešne • Izbor pacijenta (medicinska i socijalna situacija) • Više od 2–3 godina od perzistiranja kalkuloze 324 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 325 Suspektna vrsta kalkulusa utiče na izbor tretmana. Preporuke GR Neophodno je pažljivo praćenje radioluscentnih A Preporuke GR kalkulusa u toku i nakon terapije Za asimptomatsku kalkulozu u kaliksima C neophodno je jednogodišnje praćenje simptoma Izbor procedura za rešavanje ureteralne kalkuloze bolesti i statusa kamena (KUB, ultrazvuk, NCCT) u razumnom periodu (2–3 godine), nakon tog perioda pacijentu se može predložiti intervencija. Prvi izbor Drugi izbor Opservacioni pristup može biti udružen sa C Proksimalni ureter SWL URS primenom invazivnijih tretmana < 10 mm Proksimalni ureter URS ili SWL > 10 mm Uklanjanje kamena Distalni ureter < 10 mm URS ili SWL Preporuke GR Distalni ureter > 10 mm URS SWL Urinokultura je obavezna pre bilo kog tretmana A Urinarna infekcija bi trebala da se leči pre planiranja A Preporuke GR intervencije Perkutano anterogradno uklanjanje ureteralnih A Antikoagulacionu terapiju uključujući salicilate B kalkulusa je alternativa SWL (kada postoje kontrain- treba isključiti pre planiranja intervencije, naročito dikacije ili je neuspešna procedura), i kada je gornji SWL urinarni trakt nepogodan za retrogradnu URS Ako je neophodna intervencija, a salicilna terapija Pacijenti treba da budu obavešteni da je URS A ne može da se prekine, retrogradna URS je tretman povezan sa boljim rezultatima u postizanju „stone izbora. free“ stanja jednom intervencijom, ali da ima češće komplikacije Radioluscentni uratni kamen, osim Na-urata i amonijum-urata, se može razlagati oralnom hemolizom. Odluka o vrsti lečenja „Steinstrasse“ se dešava u 4–7% slučajeva SWL-a, najčešći se dobija na osnovu urinarnog pH. uzrok nastanka je veličina kalkulusa. 326 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 327 Preporuke LE GR Indikacije za aktivno uklanjanje kamena i izbor procedure bazirano je na istim kriterijumima koji se koriste za primarno MET povećava stopu eliminacije kamena kod 1b A lečenje što uključuje i SWL procedure. steinstrasse Perkutana nefrostoma je indikovana kod UTI 4 C / febrilnosti povezane sa steinstrasse Lečenje urinarne kalkuloze i sličnih stanja u trudnoći SWL je indikovan za rešavanje steinstrasse sa 4 C Preporuke (GR: A) većim fragmentima Ultrazvuk je metod izbora za primarnu dijagnostiku Ureteroskopija je indikovana kod 4 C simptomatskog steinstrasse i kadabezuspešne Ograničeni IVU, MRU, ili izotopska renografija su korisne prethodne terapije dijagnostičke metode Ukoliko postoji adekvatna dijagnoza konzervativni tretman je metoda prvog izbora za lečenje nekomplikovane Rezidualna kalkuloza urolitijaze u trudnoći. Preporuke LE GR Ukoliko je potrebna intervencija, plasiranje stenta, perkutana nefrostoma ili URS su metode izbora Identifikacija biohemijskih faktora rizika 1b A i prevencija kalkuloze je indikovana kod Učestalo praćenje sve do uklanjanja kamena je neophodno pacijenata sa rezidualnom kalkulozom jer postoji povecana litogena aktivnost tokom trudnoće. Pacijenti sa rezidualnom kalkulozom treba da 4 C budu praćeni Lečenje kalkuloze kod dece Nakon SWL-a i URS adjuvantna terapija 1a A sa Tamsulosinom mogla bi da poboljša Spontana pasaža kalkulusa ili fragmenata nakon SWL se češće eliminaciju fragmenata i da smanji šansu od dešava kod dece nego kod odraslih (LE:4). Kod dece indikacije nastanka rezidualne kalkuloze za SWL i PNL su slične kao kod odrasnih, mada je kod njih lak- Kod dobro usitnjenih kalkulusa koji su 1a B ša pasaža fragmenata. Deca sa renalnom kalkuozom dijametra zaostali u donjem kaliksu inverziona terapija do 20 mm (300 mm2) su idealni kandidati za SWL. (pozicija) nakon intenzivne diureze i mehanička perkusija olakšavaju eliminaciju 328 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 329 Preporuke GR Kalkuloza SWL, RIRS ili laparoskopija Ultrazvuk je najbolja dijagnostička procedura kod A pelvičnog Za gojazne pacijente opcije su: SWL, dece i treba da obuhvata pregled bubrega, pune bubrega PNL, RIRS, otvorena hirurgija mokraćne bešike i uretera Pacijenti sa Kada je neophodno korigovati opstrukcijom „outflow“ nepravilnost, kalkuloza UPJ segmenta se može otkloniti ili perkutanom Kalkuloza u posebnim situacijama endopijelotomijom ili otvorenom rekonstruktivnom hirurgijom Kalkuloza SWL, PNL (ako je moguće) ili RIRS kaliksnog (Retrogradna intrarenalna hirurgija sa Transureteralna endopijelotomija divertikuluma fleksibilnim ureteroskopom) sa Ho:YAG laser endopijelotomija se može koristiti za korekciju Video endoskopska retroperitonealna abnormalnosti hirurgija Incizija sa „acucise“ balon kateterom Ako postoji samo uska komunikacija se može uraditi u cilju prevencije između vrata divertikuluma i renalnog upadanja kalkulusa u pelvo-ureteralnu sabirnog sistema, usitnjen kalkulusni inciziju materjal će ostati u prvobitnom položaju Kalkuloza PNL se preporučuje, SWL ili fleksibilna transplantiranog URS alternative Pacijenti mogu postati asimptomatski bubrega i ako se načini učini dezintegracija kalkulusa Kalkuloza u Individualno lečenje je neophodno pacijenata sa Za male kalkuluse SWL je efikasan Potkovičasti Može da se leči gore opisanim urinarnom bubreg procedurama diverzijom PNL i anterogradni fleksibilni URS se Pasaža fragmenata nakon SWL-a može često koriste biti loša Kalkuloza Predstavlja raznovrsan i težak problem formirana u Svaki problem se mora rešavati kontinentnom individualno rezervoaru 330 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 331 Kalkuloza kod Za uklanjanje kalkuloze primenjuje se Mali volumen urina Povećati unos tečnosti 1b A pacijenata sa individualni tip lečenja Distalna tubulska Fosfor citrat 2b B neurogenom Pažljivo praćenje i posebne strategije su acidoza bešikom potrebne Primarna Piridoksin 3 B hiperoksalurija Opšte preporuke za prevenciju kalkuloze • Dnevno uneti 2,5–3l tečnosti, neutralan pH • Balansirana ishrana Farmakološki tretman Ca-fosfatne kalkuloze • Promena stila života Faktori rizika Racionalno Medikamenti Visoko-rizični pacijenti: specifično praćenje metabolizma i farmakološka prevencija recidiva Hiperkalciurija Ekskrecija Hidrohlortiazid, Farmakološka prevencija kalkuloze je bazirana na pouzdanim Ca > 8 inicijalno 25 mg/dan, analizama kalkulusa kao i lab. analizama krvi i urina, uključu- mmol/dan povećavati do 50 mg/ jući dva uzastopna 24h uzorka urina. dan Neadekvatan pH pH L-Metionin, 200–500 Farmakološki tretman Ca-oksalatne kalkuloze urina konstantno mg 3 puta dnevno, sa > 6.2 ciljem da se smanji pH urina na 5.8–6.2 Faktor rizika Predložen tretman LE GR Infekcije Eradikacija Antibiotici Hiperkalciurija Tiazidi + Fosfo-citrat 1a A urinarnog trakta bakterija Hiperoksalurija Restrikcija oksalata 2b A Hipocitraturija Fosfor citrat 1b A Hiperparatireoidizam Enterična Fosfor citrat 3–4 C Povećanje vrednosti jonizovanog Ca u serumu zahteva proveru hiperoksalurija Suplement kalcijuma 2 B vrednosti paratireoidnog hormona PTH kako bi se potvrdio ili isključio suspektan hiperparatireoidizam HPT. Primarni HTP Absorpcija oksalata 3 B se može lečiti samo hirurški. 332 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 333 Farmakološki tretman kalkulusa mokraćne Struvitni i infektivni kalkulusi kiseline i amonijum urata Terapijske preporuke LE GR Faktori rizika Razlozi Medikamenti Ukoliko je moguće hirurški ukloniti kalkulus farmakološke terapije Kratkotrajna primena antibiotika 3 B Neadekvatna pH urina Bikarbonati, Dugotrajna primena antibiotika 3 B vrednost pH konstantno < 6.0 prevencija: ciljano Zakišeljavanje urina: amonijum hlorid 1 g x 3 B urina „acid arrest” kod urin pH 6.2–6.8. 2–3 dnevno kalkulusa mokraćne Hemodijaliza: kiseline targeted urin pH Zakišeljavanje urina: metionin, 200–500 mg, 3 B 7.0–7.2 1–3 puta dnevno pH urina Adekvatna AB Inhibitori ureaze 1b A konstantno > 6.5 terapija kod ITU, L- kod amonijum Metionin 200–500 Farmakološki tretman cistinske kalkuloze uratnih kalkulusa mg 3 puta dnevno, Faktori rizika Razlozi za farma- Medikamenti ciljano urin pH kološku terapiju 5.8–6.2 Cistinurija Ekskrecija cistina > Tiopronin, 250 Hiperuriko- Ekskrecija Alopurinol 100 mg/ 3.0–3.5 mmol/ dan mg/dan inicijalno, zurija mokraćne kiseline dan (LE 3, GR B) povećavati max > 4.0 mmol/dan doza je 2 g/dan Hiperurikozurija Alopurinol Moguća tahifilak- i hiperurikemija > 100–300 mg/ sija (LE 3, GR B) 380 µmol dan, zavisno od Neadekvatan Poboljšanje Alkalni citrate bubrežne funkcije pH urina solubilnosti cistina, ili bikarbonat. (LE 4, GR C) urin pH optimum Doziranje u 7.5–8.5 odnosu na pH urina (LE 3, GR B) 334 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 335 2,8–dihidroadeninska kalkuloza i ksantinski kalkulusi VODIČI Ovi kalkulusi su retki. U principu dijagnoza i prevencija je slič- ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA na kao kod kalkulusa mokraćne kiseline. Ispitivanje pacijenta sa kalkulusom nepoznate kompozicije Ispitivanje Razlozi za ispitivanje Medicinska istorija • Istorija kalkuloze (porodična isto- G. Karam, T. Kalble, A. Alcaraz, F. T. Aki, K. Budde, U. Humke, rija) F. Kleinclauss, G. Nicita, J. O. Olsburgh, C. Susal • Navike vezane za ishranu • Medicinski karton Imidžing • Ultrazvuk kod sumnje na kalkulus Donacija bubrega • NCCT Analiza krvi • Kreatinin Postoji veliki jaz između donacije i potrebe za transplantatima • Kalcijum (jonizovani ili ukupni Ca bubrega jer ne postoji dovoljan broj donora. Ipak ovaj trend + albumin) se poboljšava. • Mokraćna kiselina Preporuke za donaciju GR Analiza urina • pH urina (meriti nakon svakog mokrenja, minimum 4 puta dnevno) Kadaveri • “Dipstick” test: leukocitim eritroci- U zemljama u kojima ne postoji zakonska regulativa C ti, nitrati, proteini, pH urina, spe- o „prethodnoj saglasnosti“ povećani su napori za cifična težina regrutaciju donora ili nošenje donorske kartice • Urinokultura Preferira se uzimanje organa od pacijenata sa B • Sediment urina mikroskopski pre- srčanim zastojem (NHBD). gled (jutarnji urin) Treba pažljivo selektovati donore starije od 60 B godina za transplantaciju bubrega. Organi osoba starijih od 70 godina se moraju detaljno i individualno ispitati 336 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 337 Živi donori je pacijent dete, aktivni sifilis, druge virusne infekcije, sepsu, TBC, infekcije nepoznate etiologije, porodičnu anamnezu ili Donacija organa se smatra plemenitim činom, C klinične znake Creutzfeldt– Jacob bolest. društvo može da izrazi zahvalnost na različite Različite su okolnosti ako je pacijent već inficiran HIV ili he- načine. patitisom, kada postoji mogućnosti transplantacije od donora Razmotriti „living“ donaciju kod pacijenata koji se sa infektivnom bolešću, u odredjenim situacijaama. javljaju sa terminalnim popuštanjem bubrega. Prethodni malignitet obično nije kontraindikacija za donaci- Odluka o korišćenju multiplih renalnih arterija ju. Mada, apsolutne kontraindikacije su aktivni karcinomi ili ili graftova sa anatomskim anomalijama zavisi od metastatski kancer (izuzetak karcinom testisa), i kanceri sa vi- individualnog slučaja sokom stopom recidiva npr. limfomi. Isključiti metastaze kao Laparoskopska nefrektomija daje podjednak A uzrok intrakranijalne hemoragije od potencijalnog donora sa broj komplikacija, slični funkciju grafta i slično moždanom hemoragijom nepoznate etiologije. preživljavanje kao otvorena nefrektomija, s tim što Bubrezi graničnih donora se moraju ispitati na klirens kreatini- ima manji postoperativni morbiditet, kraći oporavak na (50–60 ml/min). Bubrezi sa klirensom nižim od navedenog i bolje estetske rezultate su jedino prihvatljivi kao obostrani transplantat. Zamena bubrega kod odredjenih parova, ukoliko je C skladu sa zakonom zemlje, ima za cilj da poveća broj Donori bez moždane aktivnosti transplantata bubrega. Preporuke GR Svaki komatozni pacijent bez moždane aktivnosti se Izbor donora i kriterijumi za isključivanje može smatrati potencijalnim donorom bez obzira na Fizičko stanje donora i posebno organa koji se doniraju, mno- godine starosti go je značajnije od starosti donora. Značajni faktori rizika za Neophodan je informisani pristanak članova porodice popuštanje organa su: dijabetes, ozbiljna hipertenzija sa pro- u skladu sa zakonom čak i kada je prethodno postojao menama na očnom dnu. Faktori za isključivanje donora jednog pristanak za donaciju od umrle osebe organa ili multiorganske donacije, su: prethodni infark miokarda, koronarni by-pass, ozbiljna sistemska vaskularna bolest, Uvek isključiti osobe koje su se protivile donaciji C dugotrajna hipotenzija, oligurija i produžena intenzivna nega. tokom života Potencijalni donori se moraju ispitati na HIV 1 i 2, HCV, HBs Ag, anti-HBc, enzime jetre, CMV, Epstein-Barr virus ukoliko 338 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 339 Mora se ozbiljno proceniti donor koji ima B Recipijent bubrega potencijalno transmisivnu bolest (infekcija, ili Neophodan je pažljiv preoperativni pregled svih kandidata za maligna bolest) u odnosu na risk/benefit za primaoca transplantaciju kako bi se poboljšalo preživljavanje u periodu na- Recipijentu se mora garantovati dobar kvalitet C kon intervencije. Potrebno je ove preglede redovno ponavljati. transplantiranog organa u skladu sa regulativom ustanove o prihvatljivosti organa. Svaki recipijent Terapija pre transplantacije mora da potvrdi da prihvata organ. Preporuke GR Živi donori Kod abnormalnog uro-genitalnog trakta B/C neophodno je veoma pažljivo ispitivanje, uraditi Preporuke GR urodinamska ispitivanja kao ključnu pretragu Transplatacija od živih donora ima bolji uspeh i B Ako su medikamentozna terapija ili intermitentna B/C smanjuje vreme čekanja kao i dijalizu kateterizacija nemogući, urinarna diverzija Hirurg je zadužen za procenu pogodnosti donora i B je neophodna sa korišćenjem pauča koji se doniranog organa kaketerizuje, kondiuta, cistoplastike Donoru treba uvek ostaviti bolji bubreg. B Potrebno je odstraniti bubrege sa autozomno B/C Transperitonealni pristup nosi sa sobom veći rizik dominantnom policističnom bolešću ukoliko od spleničnih i interstinalnih komplikacija nema dovoljno mesta za transplantat ili postoje Otvorena donorska nefrektomija se treba izvesti B komplikacije (hronična infekcija bubrega ili bubrezi ekstraperitonealnim pristupom preko subkostalne ili sa suspektnim tumorom) dorzalne lumbotomije Laparoskopska donorska nefrektomija (trans ili B retroperitonealno) treba da se izvodi od strane iskusnih lekara Robot asistirana donorska nefrektomija smanjuje B ishemiju u poređenju sa klasičnom laparoskopsom procedurom. 340 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 341 Ostale preporuke za recipijenta Pacijenti sa DM treba transplantirati. Oni zahtevaju B Preporuke GR adekvatnu preoperativnu pripremu Aktivni malignitet je kontraindikacija obzirom da B Gojaznost nije kontraindikacija za transplantaciju C imunosupresija može da pogorša malignitet i ugrozi iako se preporučuje redukcija telesne težine život pacijenta Pacijente sa rizikom od koagulopatije treba brižljivo C Pacijenti sa malignitetom treba da budu lečeni. B evaluirati u cilju prevencije ranih postoperativnih Vreme između transplantacije i nastanka maligniteta tromboza varira i zavisi od TNM stadijuma, gradusa tumora, Bolesti poput: divertikuloze, holecistolitijaze, C starosti i opšteg stanja pacijenta hiperparatireoidizma treba utvrditi i lečiti pre Aktivna infekcija se može pogoršati nakon B transplantacije transplantacije i ugroziti život pacijenta Godine starosti nisu kontraindikacija, ali recipijent B Neophodan je skrining na viruse i bakterije kod svih mora da bude evaluiran u cilju procene koristi i kandidata za transplantaciju (uključujući na HBV, rizika od intervencije HCV, HIV, CMV, TBC) Recidiv osnovne renalne bolesti je čest, mada C Pacijenti sa istorijom ili simptomima infekcije B gubitak grafta usled recidiva nije česta pojava. Samo moraju da budu pregledani od strane različitih pojedine retke bolesti sa visokim stopom recidiva specijalista u odnosu na lokalizaciju infekcije koje dovode do oštećenja grafta su kontraidikacije za transplantaciju. U tom smislu pacijenti sa Re-evaluacija zdravstvenog stanja recipijenta sa C rizikom od recidivantne bolesti treba dodatno da se ozbiljnim morbiditetom može biti neophodna posavetuju pre transplantacije U pre-transplantacijonom ispitivanju potrebno je B isključiti bolesti srca, presvega koronarnu bolest. Treba uraditi revaskularizaciju pre transplantacije Periferna arterijska bolest je česta kod uremičnih C pacijenata. Posebno pažnju treba obratiti na ilijačnu, perifernu i cerebrovaskularnu bolest na osnovu posebnih dijagnostičkih procedura 342 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 343 Poklapanje donora i recipijenta Preporuke za imunosupresivnu terapiju GR Preporuke GR Profilaksa odbacijavanja korišćenjem CNI trenutno A predstavlja izbor Određivanje ABO sistema krvnih krupa, B HLA-A,-B i DR fenotipova svih kandidata koji Izbor CNI (ciklosporin ili takrolimus) zavisi od A čekaju transplantaciju imunološkog rizika, karakteristika recipijenta, istovremenih imunosupresiva, socio-ekonomskog Kako bi se izbeglo hiper-akutno odbacijanje B statusa HRA, ukršteno mečovanje se mora uraditi pre transplantacije Provera biohemijskih analiza tokom primene CNI A je neophodna kako bi se preveniralo prekomerna Bubrege preminulih donora treba dati recipijentima sa najma- imunosupresija ili hronični neželjeni efekti, njim brojem HLA neslaganja. Lažno negativni rezultati tokom nefrotoksičnost mečovanja mogu nastati naročito kod autoimunih oboljenja. Mikofenolati su trenutni standard. Standardna doza A Potencijalni recipijenti sa visokim procentom panel-reaktivnih MMF u kombinaciji sa ciklosporinima je 1 g dva antitela (%PRA) mogu dalje biti analizirani kako bi se potvrdio puta dnevno ili EC-MPS 720 mg dva puta dnevno negativni rezultat „corss-match-a“. ABO mečovanje prevenira Kombinovana terapija Mikofenolata sa A HRA, međutim napredak tehnike je obezbedio uspešnost tran- takrolimusom nije formalno odobrena. Početna splantacije i kod ABO-inkompatibilnosti. doza MMF u kombinaciji sa takrolimusom je MMF 1g dva puta dnevno ili EC-MPS 720 mg dva puta dnevno Imunosupresija nakon transplantacije bubrega MPA monitoring se ne može preporučiti za sve A Trenutna standardna imunosupresija pruža odličan efekat i pacijente s obzirom na nedostatak dokaza. dobro se toleriše: „calcineurin“ inhibitor (CNI, ciklosporin ili Azathioprin se može koristiti u populaciji sa niskim A takrolimus) + MMF (mycophenol mofetil)+ kortikosteroidi. rizikom za inicijalnu imunosupresiju, naročito kod Induktivna terapija se takođe primenjuje. pacijenata koji su intolerantni na MPA Nedostaju čvrsti dokazi kada je u pitanju primena A azathioprina sa CNI i steroidima 344 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 345 Inicijalna terapija kortikosteroidima ostaje standard A T-ćelijska imunosupresivna terapija ne treba rutinski B u perioperativnom i ranom postoperativnom da se koristi kod recipijenata sa niskim rizikom od periodu odbacivanja transplantana Kako bi se smanjila neželjena dejstva steroidne A Pacijenti treba da budu obavešteni o povećanom B terapije, steroidi se mogu ukinuti nakon 3–12 meseci riziku za nastanak infekcije i kancera kada se primenjuju u kombinaciji sa CNI i MPA. Antitela na IL-2 receptore Oni smanjuju stopu akutnog odbacivanja A Preporuke za drugu imunosupresivnu terapiju transplantana, onemogućavajući CNI i steroid mTOR inhibitori (sirolimus, everolimus) GR poštednu terapiju Akutno odbacivanje se može prevenirati mTOR u A Nepostoje čvrsti dokazi koji opravdavaju ovu A kombinaciji sa CNI. Smanjiti dozu CNI kako bi se terapiju iako na to ukazuju pojedini klinički trajali smanjila nefrotoksičnost Inicijalna terapija mTOR inhibitora i MPA sa A Komplikacije steroidima bez CNI takođe može prevenirati akutno odbacivanje Hiperakutno odbacivanje je retko i obično se dešava u toku Profilaktička hirurška procena se mora sprovesti A par minuta ili sati od vaskularizacije mada se može desiti i na- kada se daju mTOR inhibitori u perioperativnom kon nedelju dana od transplantacije. Leči se odstranjivanjem periodu zato što smanjuju zarastanje rane grafta. mTOR inhibitori su alternativa CNI, u slučaju A Akutno odbacivanje alografta se može svrstati u akutno celu- ozbiljnih neželjenih efekata larno odbacivanje (ACR, posredovano T ćelijama) ili akutno humoralno odbacivanje (AHR, posredovano antitelima). Pa- T-ćelijska imunosupresivna terapija A cijente sa ACR treba odmah testirati na HLA IgG At reaktivno Potencijalno po život opasni neželjeni efekti: visoka A na graft. Steroidna bolus terapija se preporučuje kao primarni incidencija ozbiljnih oportunističkih infekcija tretman. Kod ozbiljnih, ili na steroide rezistentnih odbacivanja, i maligniteta, posebno post-transplantacione treba razmotriti intenziviranu imunosupresiju koja uključuje limfopriliferativne bolesti visoke doze steroida, konverziju na takrolimus i lekove za T T-ćelijska imunosupresivna terapija ne poboljšava A ćelijsku supresiju. Lečenje AHR podrazumeva steroidnu bolus ukupan ishod terapiju, konverziju na takrolimus, eliminaciju At i iv. terapiju 346 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 347 imunoglobulinima. Anti CD-20 (rituksimab) ili lekovi za T-će- VODIČI ZA PEDIJATRIJSKU UROLOGIJU lijsku supresiju mogu biti efikasni. Hronična disfunkcija alografta se može desiti nakon više meseci ili godina. Potrebno je izvesti biospiju bubrega i odrediti do- nor specifična alo antitela ako se promene jave tokom praćenja S. Tekgul, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, J.M. nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, krvnog pritiska, lipida, Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein. proteinurije. Ako se IF/TA dokaže treba započeti lečenje, npr. kontrola hipertenzije. Potrebno je promeniti terapiju u onu sa mTOR inhibitorima kod pacijenata sa trenutnom CNI terapijom i/ili sa histološkim znacima koji ukazuju na CNI tok- Fimoza sičnost bez značajne proteinurije (<800 mg/dan). Alternativa je redukcija CNI u okviru MPA protekcije ili kod pacijenata Na kraju prve godine života samo kod 50% dečaka je moguće sa hroničnim održavanjem, povećavanje CNI na račun MPA prevlačenje prepucijuma preko glansa. Fimoza može biti pri- i steroida. marna (fiziološka) bez ožiljaka i sekundarna (patološka) zbog Posttransplantacioni kancer je čest uzrok smrti. Većina mali- ožiljaka nastalih usled različitih oboljenja npr. balonitis xerotica gniteta pogađa kožu (40%) ili limfni sistem (11%). Treba save- obliterans. tovati pacijente sa karcinomom kože o preventivnim merama Fimozu treba razlikovati od normalnog slepljivanja prepuci- i treba obazrivo pratiti mlade pacijente koji primaju T-ćelijsku juma za glans što je fiziološki fenomen. Ukoliko otvor ostane imunosupresivnu terapiju. Jednogodišnji skrining na kancer i uzak a adhezije se odvoje, tokom mokrenja može doći do na- komorbiditetne bolesti je neophodan. kupljanja urina. Godišnji skrining Lečenje Svi pacijenti sa transplantatom se moraju pratiti na svakih 6–12 Lečenje fimoze kod dece zavisi od preferenci roditelja, plastična meseci do kraja života. Neophodno je praćenje bubrežne funk- i radikalna cirkumcizija, nakon završene druge godine života. cije i neželjenih efekata imunosupresivne terapije na svakih 4–8 Plastična cirkumcizija (dorzalna incizija, parcijalna cirkumci- nedelja. zija) nosi rizik od ponovne fimoze. Udruženost kratkog frenu- luma se rešava frenulotomijom. Meatoplastika samo ukoliko je neophodna. Cirkumciziju kod dece ne treba sprovoditi ukoliko ne postoje medicinski razlozi. 348 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 349 Cirkumcizija: indikacije i kontraindikacije proces spuštanja, ali može se retrahovati jakim refleksom kre- Apsolutna indikacija je sekundarna fimoza. Indikacije za ranu mastera, i zahteva samo opservaciju. Bilateralni ne-palpabilni operaciju u slučaju primarne fimoze su: ponovljeni balano- testisi sa sumnjom na seksualnu disfunkciju zahtevaju hitnu postitisi, rekurentne UTI u pacijenata sa abnormalnostima endokrinološku i genetičku evaluaciju. urinarnog trakta. Rutinska neonatalna cirkumcizija kako bi se Fizikalni pregled je jedini metod za diferenciranje palpabinog prevenirao karcinom penisa nije indikovana. i ne-palpabilnog testisa. Ne postoji korist od ultrazvuka, CT, Kontraindikacije za cirkumciziju su koagulopatija, akutna lo- MRI ili angiografije. Dijagnostička laparoskopija je jedina po- kalna infekcija, kongenitalne abnormalnosti penisa, hipospa- uzdana metoda koja potvrđuje ili isključuje intra-abdominalnu, dija, „buried“ penis, zato što je prepucijum potreban za rekon- ingvinalnu lokaciju testisa ili odsustvo testisa. Pre započinjanja struktivne procedure. laparoskopije, fizikalni pregled u opštoj anesteziji treba uraditi, zato što pojedini ne-palpabilni testisi se mogu napipati kada je Konzervativni tretman pacijent u opštoj anesteziji. Konzervativne opcije za lečenje primarne fimoze su kortikostero- idne masti i kreme (0.05–0.10%) koje se nanose dva puta dnevno Lečenje tokom 20–30 dana. Ovo lečenje nema neželjene efekte. Slepljiva- nje prepucijuma za glans ne leči se steroidnom terapijom. Medikamentozna terapija Kako bi se prevenirala histološka promena, medikamentozni Parafimoza i hirurški tretman treba sprovesti pre 12–18 meseca života. Parafimoza predstavlja hitno stanje. Karakteriše se retrahova- Medikamentozna terapija (humani horiogonadotropin ili go- nim prepucijumom koji formira konstriktivni prsten oko sul- nadotropin oslobađajući hormon) dovodi do spuštanja testisa kusa. Lečenje se sastoji u manuelnoj repoziciji edematoznog u 20% slučajeva. tkiva, kako bi se učinilo vraćanje prepucijuma preko glansa. Često je neophodna dorzalna incizija ili cirkumcizija. Operacija Operacija se razlikuje za palpabilne i ne-palpabilne testise. Or- hidofunikuloliza i orhidopeksija (ingvinalni pristup) se koristi Kriptorhizam za palpabilne testise (uspeh do 92%). Ingvinalna hirurška ek- U prvoj godini života skoro 1% dečaka ima ovu najčešću kon- sploracija se koristi za ne palpabine testise, dok abdomen treba genitalnu anomaliju. Klinička dijagnostika se zasniva na nalazu pretraživati laparoskopski. Laparoskopija se može koristiti za palpabilnih i ne-palpabilnih testisa. Retrahovani testis je završio uklaljanje testisa ili orhidolizu i orhiopeksiju. Otklanjanje in- 350 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 351 traabdominalnog testisa kod dečaka starijih od > 10 godina sa Komunikantna hidrocela varira u veličini, zavisno od aktiv- normalnim kontralateralnim testisom. Fowler-Stephens proce- nosti. Dijagnostikuje se na osnovu fizikalnom pregleda i ana- dura u jednom ili u dva akta, se može izvesti na bilateralnim in- mneze, otok je translucentan i prosvetljenje skrotuma olakšava traabdominalnim testisima ili kod dečaka mlađih od 10 godina. dijagnozu. Ako postoji sumnja na intraskrotalnu masu treba Mikrovaskularna autotransplantacija 90% stopu preživljavanja uraditi ultrazvuk. Takođe, treba obratiti pažnju da li postoji ali zahteva iskusne hirurge. oboljenje sa kontralateralne strane. Prognoza Lečenje Dečaci sa jednim nespuštenim testisom imaju niži fertilitet ali Hirurgija podjednako često dobijaju potomstvo kao dečaci sa obostrano Hirurški tretman ne bi trebalo sprovoditi u prvih 18–24 meseca spuštenim testisima. Dečaci sa nespuštemin testisom imaju 20 zbog tendencije kao spontanom povlačenju. Rana hirurgija je puta veću verovatnoću da dobiju malignitet testisa nezavisno indikovana kod sumnje od konkomitantne ingvinalne hernije od načina lečenja. Rana orhiopeksija može smanjiti rizik od na- ili skrivene testikularne patologije. Nema podataka da ovaj tip stanka testikularnog karcinoma pa se hirurška orhidoliza ili or- hidrocele dovodi do oštećenja testisa. Kod pedijatrijskih paci- hidopeksija trebaju izvesti od 12–18 meseca starosti. Pre ili post jenata operacija se svodi na ligiranje procesusa vaginalisa kroz operativna hormonska terapija može da poboljša fertilitet. ingvinalnu inciziju ostavljajuci distalni kraj otvorenim, kod hidrocela funikulusa cistična masa treba da se ekscidira ili otvori Hidrocela otklanjanjem gornjeg zida. Sklerozirajući agenti ne treba da se koriste zbog rizika od hemijskog peritonitisa u komunikan- Uvod tnom procesusu vaginalisu peritoneuma. Skrotalni pristup se koristi u lečenju sekundarne hidrocele bez komunikacije. Nekompletna obliteracija procesus vaginalisa peritoneuma dovodi do stvaranja komunikantne hidrocele, samostalne ili povezane sa intraskrotalnom patologijom (hernija). Javlja se Hipospadija kod 80–94% novorođenčati i kod 20% odraslih. Nekominikantna hidrocela nastaje sekundarno kao posledica Klasifikuje se na osnovu anatomske lokacije proksimalno dis- manje traume, testikularne torzije epididimitisa, operacije vari- lociranog orificijuma uretre: kocele, ili se može javiti kao recidiv nakon primarnog tretmana • D istalna-prednja hipospadija (glans, korona, distalno pe- komunikantne hidrocele. nilno) 352 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 353 • Intermedijalna-srednja (penilna) 1–2 god. 4.7±0.8 • Proksimalna-zadnja (penoskrotalna, skrotalna, perinealna) 2–3 god. 5.1±0.9 Nakon uklanjanja kože može se uočiti ozbiljnija patologija. 3–4 god. 5.5±0.9 4–5 god. 5.7±0.9 Procena bolesti 5–6 god. 6.0±0.9 Pacijenti sa hipospadijom bi trebalo da budu dijagnostikovani 6–7 god. 6.1±0.9 na rođenju. Dijagnostička evaluacija bi trebalo da uključi pro- 7–8 god. 6.2±1.0 cenu udruženih anomalija kao što su kriptorhizam, otvoren 8–9 god. 6.3±1.0 procesus vaginalis ili ingvinalna hernija. Incidencija anomalija gornjeg urinarnog trakta se ne razlikuje od opšte populacije 9–10 god. 6.3±1.0 osim kod ozbiljnih formi hipospadije. Ozbiljna hipospadija sa 10–11 god. 6.4±1.1 unilateralnim ili bilateralnim testisom koji ne može da se palpira Odrasli 13.3±1.6 ili sa ambivalentnim genitalijama zahteva kompletnu genetičku i endokrinu evaluaciju odmah nakon rođenja kako bi se isključio interseksualizam i kongenitalna adrenalna hipoplazija. Diferencijacija između funkcionalno neophodnih i estetski po- Dužina hipospadičnog penisa može da bude smanjena usled željnih operativnih procedura mora biti razmotrena. Pošto sve penilne kurvature, usled penoskrotalne transpozicije ili može hirurške procedure nose rizik od komplikacije preoperativno biti manje dužine usled hipogonadizma. Mikropenis se definiše savetovanje sa pacijentom je neophodno. Ciljevi terapije su ko- kao kratak ali u drugom smislu normalno formiran penis sa rigovanje penilne kurvature, formiranje nove uretre adekvatne maksimalnom dužinom < od 2,5 cm ± SD. dužine, postavljanje novog orificijuma na vrh glansa, i stvaranje adekvatnog estetskog izgleda. Tabela 1: Dužina penisa u dečaka (po Feldmanu i Smitu) Hirurgija Starost Srednja vrednost ±SD Primarna hipospadija se obično tretira kod dece starosti od Novorođenčad 3.5±0.4 6–18 meseci. Za reoperacije ne postoje adekvatni vodiči. 0–5 meseci 3.9±0.8 6–12 meseca 4.3±0.8 354 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 355 Ishod terapije Varikocela kod dece i adolescenata Odlični, dugotrajni, funkcioni ili estetski rezultati se postižu Nije česta kod dečaka mlađih od 10 godina ali postaje češća na nakon tretirnja prednje penilne hipospadije. Komplikacije na- početku puberteta. Problemi sa fertilitetom se javljaju u 20% kon tretmana proksimalne hipospadije su češće. Adolescenti adolescenata sa varikocelom. Negativni uticaj varikocele se kojima je tretirana hipospadija u detinjstvu su nešto više neza- povećava sa vremenom. Nakon varikocelektomije se uočava dovoljni veličinom penisa ali njihovo seksualno ponašanje je poboljšanje spermatogeneze i sazrevanje testisa. Varikocela je slično kao u kontrolnoj grupi. obično asimptomatska, retko uzrokuje bol u ovom uzrastu. Naj- češće je otkrivaju roditelji ili pedijatri. Dijagnoza i klasifikacija Shema 1. Menadžment hipospadije zavise od fizikalnog pregleda i nalaza ultrazvuka. Hipospadija Shema 2. Algoritam za dijagnostiku varikocele kod dece i adolescenata Dijagnoza na rođenju Intersex Varikocela kod dece Pedijatrijski urolog Bez rekonstrukcije i adolescenata Potrebna rekonstrukcija Fizikalni pregled u Eho sonografija uspravnom položaju Priprema Detektovan venski Gradus I – pozivitan reflux na Doppler Distalno Proksimalno Valsavla, Gradus II – ultrazvuku palpabilna, Gradus III Urođena hipos- Bez – vidljiva promena Veličine testis padija sa krivlje- njem penisa Lečenje Bez prezerva- Prezervacija Hirurška intervencija se bazira na ligiranju ili okluziji vene cije uretre uretre spermatike interne. Mikrohirurška limfatična-poštedna operacija (mikro ili laparoskopska) je povezana sa najnižom sto- Okolna koža, Lokalna koža, TIP, MAGPI bukalna mukoza bukalna mukoza pom recidiva i komplikacija. Ne postoje dokazi da tretiranje varikocele u pedijatrijskom dobu dovodi do boljeg androloškog 356 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 357 ishoda od operacije koja bi se izvela kasnije. Postoje ograničene šike u toku noći i mikcije tokom noći, mokraćna bešika može indikacije za varikocelektomiju u ovom uzrastu. lako da postane puna pa se dete ili probudi da isprazni mokrać- nu bešiku ili se umokri tokom sna. Praćenje Tokom adolescencije veličina testisa bi trebalo da se proverava Shema 4. Algoritam za dijagnozu i lečenje godišnje. Nakon adolescencije preporučuju se kontrolni sper- monosimptomatske eneuresis nocturna mogrami. Mokrenje u krevetu Shema 3. Algoritam za lečenje varikocele kod dece kao jedini simptom i adolescenata Mali kapacitet bešike Normalna diureza i Varikocela kod dece i Poliurija tokom noći mokraćna bešika adolescenata Konzervativni Alarm Operacija: Alarm tretman: indikacije, Desmopresin Uro-terapija mokrenja ili indikacije, tip mokrenja praćenje Desmopresin Mali testis, dodatna patologija testisa, bilateralno Simetrični testis, nor- Suv: nakon tri Alarm palpabilna varikocela, malan spermogram meseca mokrenja patološki spermogram, simptomatska varikocela Merenje veličine testisa Mokra: dodati tokom adolescencije, alarm mokrenja Mikrohirurški tretman ponavljati analizu sperme nakon adoles- Procena bolesti cencije Monosimptomatska enuresis nokturna Dnevnik mokrenja opisuje funkciju mokraćne bešike tokom dana i noći i omogućava lakše lečenje. Težina pelena ujutru Ona predstavlja inkontinenciju tokom noći. Svako umokrava- i procena zapremine jutarnje mokraće indirektno procenjuje nje tokom sna kod dece starijih od 5 godina je enureza. Treba količinu stvorenog urina noću. Merenjem dnevnog kapaciteta obratiti pažnju da kod ovog stanja postoji samo jedan simptom. mokraćne bešike procenjuje se kapacitet mokraćne bešike koji Usled poremećenog balansa između kapaciteta mokraćne be- se poredi sa vrednostima normalnim za odgovarajući uzrast. 358 Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije Vodič za 2012 359

Comments

Description